| subject_id,hadm_id,name,gender,department,diagnosis,doc_time,doc_title,chief_complaint,physical_exam,exam_test_results,diagnosis_detail,disease_analysis_treatment_plan | |
| 1734439,5,吴**,男,耳鼻咽喉科,肺部感染;咽旁间隙感染;咽旁间隙感染,2024/1/3 14:25,科主任查房记录,咽痛，评分1分，稍有吞咽不畅。,呼吸：20次，脉搏：101次，体温_耳表：36.4℃，心率：95次，血压high：103mmHg，血压Low：67mmHg，氧饱和度：100%，咽后壁见一破溃口，伴少许脓性分泌物。,(2024-01-01 18:00，本院)行喉咽部CT平扫检查提示：右侧咽旁间隙区占位，恶性肿瘤考虑，上缘达颅底鼻咽水平，局部包绕上颈椎，邻近寰椎骨质破坏改变，咽腔受压变窄，请结合临床，建议进一步检查。右颈部多发肿大淋巴结。,诊断：咽旁间隙感染。,患者喉咽部CT提示右侧咽旁间隙区占位，邻近寰椎骨质破坏改变，恶性肿瘤考虑。拟请脊柱外科会诊，评估病情，继续完善喉咽部MR增强。今日继续行咽喉部脓肿破溃口扩张，引流出脓液少许，继续注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次；奥硝唑注射液 0.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 80毫克 静脉滴注 每日一次抗炎消肿及护胃补液等对症治疗，关注呼吸情况。 | |
| 576603,22,贾**,男,呼吸与危重症医学科,低钠血症;肺癌个人史;肺部感染;高血压;冠脉钙化;呼吸道感染;急性呼吸衰竭;脑积水;脑继发恶性肿瘤;脑转移癌个人史;尿路感染;器质性精神障碍;前列腺癌个人史;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/11 16:23,科主任查房记录,一般情况同前，今日无发热，咳嗽咳痰仍明显，深部咳痰难以咳出。,神志模糊，精神软，口齿含糊，查体部分配合，瞳孔对光反应灵敏，眼球活动检查不配合。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力3级，肌张力正常，双下肢腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在，右侧巴氏征阳性可疑。指鼻、跟膝胫试验不配合，脑膜刺激征阴性。,床边监护提示氧饱和度维持在90-93%左右（面罩吸氧）,,目前咳嗽咳痰仍多，难以咳出。间断有氧饱和度下降表现，和家属沟通后建议进一步转呼吸RICU气道治疗。家属同意。联系呼吸RICU后拟转入进一步行气道管理。监测炎症指标及体温。 | |
| 576603,22,贾**,男,呼吸与危重症医学科,低钠血症;肺癌个人史;肺部感染;高血压;冠脉钙化;呼吸道感染;急性呼吸衰竭;脑积水;脑继发恶性肿瘤;脑转移癌个人史;尿路感染;器质性精神障碍;前列腺癌个人史;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/11 16:14,科主任查房记录,咳嗽咳痰仍明显，间断低热。,神志模糊，精神软，口齿含糊，查体部分配合，瞳孔对光反应灵敏，眼球活动检查不配合。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力3级，肌张力正常，双下肢腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在，右侧巴氏征阳性可疑。指鼻、跟膝胫试验不配合，脑膜刺激征阴性。,氧饱和度波动在90-95%（面罩吸氧）,,患者此次咳嗽咳痰明确，考虑肺部感染明显，目前抗感染治疗效果欠佳，呼吸科会诊，并调整抗生素为美罗培南 1g q8h。关注炎症指标及意识情况。 | |
| 1736469,5,徐**,男,神经外科,高血压;慢性硬膜下血肿;头晕,2024/1/10 18:49,科主任查房记录,患者无新发不适；,生命体征平稳，无发热，进食可，神经查体同前；,(2024-01-04 15:04)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-05 21:04)行颅脑CT平扫检查提示：两侧硬膜下血肿钻孔引流术后改变，引流管拔除，颅内积气较前2024-01-03CT明显减少，请结合临床复查。附见：左侧蝶窦囊肿考虑。,诊断：1.双侧额颞顶部慢性硬膜下血肿 2.高血压 3.慢性支气管炎、肺气肿、多发肺大泡,患者术后恢复可，复查颅脑CT如上，今予换药拔除双侧硬膜下血肿腔引流管，改一级护理，余治疗同前，续观。 | |
| 62052,132,骆**,女,精神卫生科,阿尔茨海默病;白内障;便秘;玻璃体混浊;肝功能检查的异常结果;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;咳嗽;脑萎缩;强迫性障碍;强迫性障碍;抑郁状态;龈炎,2024/1/22 11:10,科主任查房记录,躯体不适好转，想吃别人食物的想法还是有，有想出院想法,。查体较前无殊。精神检查：,患者接触可，躯体不适好转，胃纳、夜眠可，目前还是会有想吃别人食物的想法，但程度没有那么强烈，二便无殊,。新增辅助检查：(2024-01-21)血常规：血小板体积分布宽度 10.1%↓；生化常规：总胆固醇 5.22mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 2.28mmol/L↑，谷氨酰转肽酶 104U/L↑，估计肾小球滤过率 86ml/min・1.73m2↓；(2024-01-21)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.前壁T波改变。尿液分析、D-二聚体，均未见明显异常。,今查房，患者现躯体不适好转，予 | |
| 62052,132,骆**,女,精神卫生科,阿尔茨海默病;白内障;便秘;玻璃体混浊;肝功能检查的异常结果;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;咳嗽;脑萎缩;强迫性障碍;强迫性障碍;抑郁状态;龈炎,2024/1/15 11:15,科主任查房记录,不开心较前减轻，还是会去想吃别人的东西。,精神检查：患者表现安静，接触合作，对答切题，低落情绪较前好转，仍有想去吃别人的东西的想法，其他都还好,。,今,今查房，患者现药物治疗方案已制定，效果欠佳，建议完善 | |
| 281968,20,陈**,女,精神卫生科,便潜血阳性;不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;凝血功能异常;上呼吸道感染;药物过量;一过性意识丧失;肿瘤标记物升高,2024/1/8 11:34,科主任查房记录,仍有低落情绪，胃纳、夜眠可。,精神检查：患者表现安静，,接触可，对答切题，仍有低落情绪，服药后胃纳、夜眠可，二便无殊,。,患者现情绪仍显低落，患者有生活事件影响，药物治疗方案暂不变，建议加强心理治疗，帮助患者改善情绪，甲状腺功能异常，予以明日复查，继观。 | |
| 339864,20,朱**,女,精神卫生科,便秘;肺结节;复发性抑郁障碍，目前为中度发作;肝功能检查的异常结果;脑萎缩;上呼吸道感染;血小板减少;抑郁状态;脂肪肝;脂肪瘤;子宫萎缩,2024/1/22 10:29,科主任查房记录,开心不起来，感觉做事还是无动力。,精神检查：患者接触可，胃纳夜眠尚可，情绪偏低，目前仍感觉做事没有动力，卧床多，否认消极意念。,辅助检查：(2024-01-22)睡眠质量指数评定：12。汉密尔顿抑郁量表：14。汉密尔顿焦虑量表：16。,今,患者目前仍感觉做事无动力，无明显其他躯体不适，睡眠饮食佳，根据药物基因监测结果，建议文拉法辛联合米那普仑抗抑郁治疗，今日拟申请米那普仑联合使用，其余治疗无调整，续观。 | |
| 339864,20,朱**,女,精神卫生科,便秘;肺结节;复发性抑郁障碍，目前为中度发作;肝功能检查的异常结果;脑萎缩;上呼吸道感染;血小板减少;抑郁状态;脂肪肝;脂肪瘤;子宫萎缩,2024/1/15 11:10,科主任查房记录,感觉没动力，夜间因为小便起来2次，躺会后可很快入睡。,精神检查：接触可，胃纳夜眠可，仍自觉不开心，懒动，无动力，不想进行活动，治疗配合,。,诊断无新增。,患者目前心慌等改善，仍感觉行为无动力，不愿意去想事情，目前排便情况改善，今日拟完善监测药物浓度、复查肝肾功能进行下一步药物治疗。 | |
| 1017474,7,余**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;混合性焦虑和抑郁障碍;贫血;叶酸缺乏;肿瘤标记物升高,2024/1/8 11:31,科主任查房记录,无不适，想明日出院。,，,自知力存在。,,今查房，患者现病情较前好转，服药后无不适， | |
| 87876,61,陈**,男,肾病科,IgA肾病;IgA肾病;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾病3期;慢性肾炎综合征;糖尿病;糖尿病伴有神经的并发症;糖尿病伴有肾的并发症;膝关节置换术后;肿瘤标记物升高,2024/1/9 13:43,科主任查房记录,患者无不适主诉。,查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻微凹陷性水肿。,(2024-01-08 11:36)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧额顶颞叶皮层下、侧脑室旁、半卵圆中心、基底节区、右侧小脑半球多发缺血性改变、白质高信号。,诊断：1.IgA肾病 慢性肾炎综合征 慢性肾脏病3期 2.糖尿病 糖尿病伴肾并发症 糖尿病性周围神经病变 3.高血压病 4.右膝关节置换术后 5.肿瘤标志物升高,嘱患者及家属加强血压及血糖控制，现药量已调整，予以今日带药出院。 | |
| 345798,9,徐**,男,耳鼻咽喉科,中耳胆脂瘤;中耳炎,2024/1/8 10:16,科主任查房记录,切口痛，评分1分，无头晕，无发热。,呼吸：18次，脉搏：71次，体温_耳表：36.5℃，,专科：右耳后敷料干洁，外耳道口棉球血性分泌物。,诊断：（右）中耳胆脂瘤；,患者术后恢复可，无头晕，无面瘫等不适，今予带药出院。 | |
| 556390,12,沈**,女,神经外科,白内障;陈旧性肋骨骨折;陈旧性脑梗死;高血压;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎病;脑梗死后遗症;脑积水;下肢动脉硬化伴多发细小斑块;下肢骨折;腰椎间盘突出;脂肪肝;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/1/19 17:45,科主任查房记录,患者切口疼痛缓解；,生命体征平稳，CCS：4+5+6，头部及腹部敷料干洁在位，换药见切口干洁无渗出，双侧瞳孔等大正圆，直径2.5mm，光敏，颈软，心肺无殊，腹部膨隆缓解，四肢遵嘱活动，上肢肌力5级，下肢肌力5-级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。左下肢针刺觉减退，双侧深感觉对称存在，双侧巴氏征阳性。,(2024-01-19 10:28)行全腹部CT平扫检查提示：阑尾增粗伴粪石，建议复查，必要时进一步检查。胆囊内结石考虑。左肾结石。左肾低密度灶。子宫萎缩。右侧腹腔置管影。附见：两侧胸腔积液。,诊断：1.脑积水 2.颈椎病 3.腰椎间盘突出 4.高血压 5.陈旧性脑梗死 6.脂肪肝 7.左肾囊肿 8.焦虑抑郁状态 9.下肢动脉硬化伴多发细小斑块 10.肿瘤标志物升高 11.颈动脉硬化伴多发斑块 12.右腿骨折手术史 13.右侧肋骨骨折史 14.白内障 左眼白内障术后,患者术后恢复可，今停特护，改一级护理，嘱患者进普食，余对症治疗同前，续观。 | |
| 96896,9,薛**,男,神经外科,大脑中动脉狭窄;低钠血症;动脉硬化;肺结节;肝功能不全;高血压;股骨大转子骨折;基底节出血;脑血管意外;前交通动脉瘤;前列腺钙化灶,2024/1/22 14:34,科主任查房记录,患者无新发不适；,"生命体征平稳，GCS：4+2+5，瞳孔等大正圆，直径2.5mm,光敏，眼裂对称，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，颈软，左侧肢体肌力IV级，右上肢肌力0级，右下肢肌力I级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。", ,诊断：1.左侧基底节区脑出血 脑室积血 2.高血压 3.前交通动脉瘤 4.多发动脉硬化 右侧大脑中动脉M2段狭窄 5.多发肺结节 6.右股骨大转子骨折 7.前列腺钙化灶 8.肝功能不全 9.低钠血症,复查血电解质及颅脑CT，无殊可予近期转康复后续治疗。 | |
| 96896,9,薛**,男,神经外科,大脑中动脉狭窄;低钠血症;动脉硬化;肺结节;肝功能不全;高血压;股骨大转子骨折;基底节出血;脑血管意外;前交通动脉瘤;前列腺钙化灶,2024/1/22 14:33,科主任查房记录,无殊；,生命体征平稳，查体同前。,(2024-01-12 11:51)行颅脑CT平扫检查提示：左侧额顶颞叶交界区-基底节区脑出血破入脑室，对比2024-01-07片血肿密度略减低，两侧脑室积血较前密度减低，建议复查。两侧脑室旁缺血性改变。老年性脑改变。附见：鼻窦炎。,诊断：1.左侧基底节区脑出血 脑室积血 2.高血压 3.前交通动脉瘤 4.多发动脉硬化 右侧大脑中动脉M2段狭窄5.多发肺结节 6.右股骨大转子骨折考虑 7.前列腺钙化灶,患者无新发不适，复查颅脑CT如上，颅内血肿吸收缓慢，妥善告知患者住院时间较长，恢复缓慢，续观。 | |
| 1615900,9,季**,男,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;混合性焦虑和抑郁障碍;上呼吸道感染;肾囊肿,2024/1/22 10:35,科主任查房记录,2-3小时上厕所，每次解小便约200ml，阵发性背部发麻。,精神检查：焦虑面容，对排尿频率及尿量紧张、担心，白天感乏力，夜间睡眠中有喊叫、大幅度动作，不可回忆梦的内容，仍频繁排尿，担忧排尿情况，胃纳可,。补充外院辅助检查：（2023.10.27 杭州空军疗养院）头颅MR平扫：两侧大脑皮层下及深部脑白质散在缺血性改变，附见：左侧上颌窦少许积液。,今,患者夜间睡眠中有喊叫、大幅度动作，焦虑仍突出，频繁上厕所排尿，建议完善睡眠呼吸监测进一步明确睡眠情况，考虑患者症状存在一定强迫性质，今停艾司西酞普兰，改盐酸帕罗西汀片20mgQD，加用阿戈美拉汀片25mgQN改善夜眠，续观病情进一步调整。患者焦虑、紧张症状不排除老年性脑改变可能，今予完善记忆、认知相关量表评估与海马相+头颅MR检查排除器质性疾病，患者拒绝进一步完善头颅MR海马相，嘱患者放松心情，勿过分担心排尿频率及尿量，减少排尿频率，明日复查血常规、肝肾功能，续观。 | |
| 482692,123,贾**,男,肾病科,IgA肾病;胆囊息肉;肺结节;高血压;淋巴结肿大;慢性活动性病毒性肝炎;慢性肾脏病5期;脓毒血症;肾病综合征;肾结石;肾囊肿;肾囊肿;肾萎缩;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/1/9 9:40,科主任查房记录,患者血压控制不佳。,查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢未见水肿。,(2024-01-08 13:52)系统性血管炎(ANCA+抗肾小球基底膜抗体+AECA)(免疫学检验)：抗髓过氧化物酶（MPO）抗体 <2.00RU/mL；(2024-01-08 14:47)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧分压 35mmHg↓，离子钙 1.04mmol/L↓，葡萄糖 14.7mmol/L↑，红细胞压积 39%↓，氯 107mmol/L↑；(2024-01-08 17:01)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧分压 30.7mmHg↓，全血乳酸 0.4mmol/L↓，离子钙 1.12mmol/L↓，血红蛋白浓度 87g/L↓，红细胞压积 26.8%↓，葡萄糖(POCT) 6.4mmol/L↑；(2024-01-08 18:44)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧分压 30.5mmHg↓，血红蛋白浓度 91g/L↓，红细胞压积 28%↓，葡萄糖(POCT) 13mmol/L↑；,诊断：1.IgA肾病 慢性肾脏病5期 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 2.高血压 3.肺结节4.左肾结石 左肾囊肿 5.慢性活动性乙型肝炎 6.肿瘤标志物升高 7.淋巴结肿大,患者昨日床边血透时血压偏高，194/112mmHg，予以尼卡地平微泵，血压降至138/94mmHg后暂停尼卡地平组，今日科主任查房表示患者肾脏病系恶性高血压损害所致，嘱强化血压控制。 | |
| 6338014,4,李*,女,精神卫生科,不伴有躯体症状的中度抑郁发作;肝囊肿;高泌乳素血症;精神障碍;贫血;谵妄,2024/1/8 11:15,科主任查房记录,意识清，否认幻觉妄想，情绪较前好转。,否认幻觉妄想等症状，胃纳、夜眠可，二便无殊,。新增辅助检查：(2024-01-08)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.甲状腺实质回声增粗；3.肝囊肿；4.右肾多发结晶。(2024-01-08)动态脑电图（小于24小时）检查提示：轻度异常（双侧额颞部为著）。补充诊断：肝囊肿。,今,今查房，患者现意识清，接触可，精神症状较前好转，查体未见明显异常，予停心电监护，病情较前好转，予改一级护理， | |
| 1480356,10,王**,女,妇科,异位妊娠;异位妊娠;子宫肌瘤,2024/1/8 11:02,科主任查房记录,阴道少量流血，色暗，无其余不适。一般情况可，生命体征平稳。,体格检查：生命体征平稳，腹软，无明显压痛、反跳痛；妇科检查：外阴阴性，阴道畅，阴道内见少量血性分泌物；内诊未行。,(2024-01-08 06:39)绒毛膜促性腺激素β 758IU/L↑。,目前诊断：异位妊娠，子宫肌瘤。,"依据患者病史、体格检查及辅助检查，患者目前异位妊娠考虑。患者生命体征平稳，后续无生育要求，今血HCG较前上升，患者有强烈保守意愿，目前无药物保守治疗绝对禁忌，患者要求行甲氨蝶呤保守治疗，拟今予甲氨蝶呤注射液78mg 肌注一次。充分告知保守治疗过程中有出现以下情况可能：如恶心呕吐、口腔溃疡等药物副反应，肝肾功能异常，骨髓抑制，甚至超敏反应等危及生命可能；住院时间长，费用高；药物保守失败，必要时再次药物治疗；期间出现突发腹痛，继发腹腔内大出血等需急诊手术可能。患者VTE低危，嘱患者适当活动，预防下肢血栓形成。 | |
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| 1558489,8,马**,男,耳鼻咽喉科,甲状舌管囊肿;甲状舌管囊肿;颈部脓肿,2024/1/19 8:38,科主任查房记录,患者切口痛，头痛，疼痛评分2分,查体：呼吸：19次，脉搏：95次，体温_耳表：38.0℃，血压high：110mmHg，血压Low：70mmHg，专科：颈部切口换药，挤压无明显脓液。,,,患者体温波动，头痛考虑发热及流感病毒感染引起，继续当前治疗，每日换药。 | |
| 1558489,8,马**,男,耳鼻咽喉科,甲状舌管囊肿;甲状舌管囊肿;颈部脓肿,2024/1/9 9:13,科主任查房记录,颈部疼痛，评分，1分。,呼吸：22次，脉搏：90次，体温_耳表：37℃，专科：颈部正中红肿隆起，质软，波动感。,(2024-01-08 09:29)行喉咽部MRI平扫检查提示：甲状舌管囊肿考虑，DWI呈高信号伴周围少许渗出性改变，合并感染待排，请结合临床及相关检查。,诊断：甲状舌管囊肿；颈部脓肿；,患儿颈部红肿、疼痛较入院时明显缓解，继续当前抗感染治疗。喉咽部MR提示甲状舌管囊肿伴感染，继续目前治疗方案。继观。 | |
| 1539792,5,陈**,男,神经外科,肺结节;肝功能不全;高脂血症;前列腺钙化灶;三叉神经痛;三叉神经痛;上颌窦炎;肾囊肿,2024/1/12 15:06,科主任查房记录,患者诉昨晚左侧面部发作性疼痛再现，疼痛程度较术前减轻，持续约40分钟缓解，现无面部发作性疼痛；,生命体征：呼吸：20次，脉搏：82次，体温_耳表：37.1℃，血压：111/72mmHg，神清，语利，精神好，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。,(2024-01-11 13:52)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP:未见明显异常。,诊断：1.左侧三叉神经痛 （第II支）2.肝功能不全 3.高脂血症 4.右侧上颌窦炎 5.左肾囊肿伴囊壁钙化 左肾结晶 前列腺钙化灶 6.肺结节,患者术后一般情况可，下床活动良好，面部发作性疼痛较术前明显缓解，复查听力可；患者昨晚左侧面部疼痛再现，予患者解释病情，续观疼痛缓解情况，今改二级护理，若疼痛再发加重，可予药物对症治疗，续观。 | |
| 1574431,25,姚**,女,妇科,试管婴儿;试管婴儿妊娠状态;先兆流产,2024/1/9 9:50,科主任查房记录,患者阴道少量出血，咳嗽较前好转，胃纳同前。,查体：神志清，腹软无压痛及反跳痛，妇科查体：未查。,(2024-01-08 14:33)粪便常规+OB正常。,目前诊断：先兆流产，试管婴儿。,患者一般情况可， | |
| 663568,20,张*,男,耳鼻咽喉科,鼻出血;鼻出血;鼻息肉;真菌性鼻窦炎,2024/1/12 8:59,科主任查房记录,左侧面部胀痛，疼痛评分1分，左侧鼻塞。,呼吸：19次，脉搏：73次，体温_耳表：36.6℃，,,诊断：左鼻出血；左鼻腔肿物；左真菌性上颌窦炎；,患者左侧面部胀痛较前有所缓解，继续洗鼻，头孢呋辛 0.75克 静脉滴注 Q8H 抗感染及注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注 每日一次消肿治疗。继观。 | |
| 1740002,5,金**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;鼾症,2024/1/12 8:26,科主任查房记录,主诉：咽痛稍好转。疼痛评分1分。,呼吸：19次，脉搏：80次，体温_耳表：36.5℃，血压high：125mmHg，血压Low：75mmHg。专科：双扁桃体窝伪膜覆盖。,,,患者一般情况平稳，患者要求下今予出院。嘱出院后药物预防感染，流质饮食。 | |
| 311409,25,杜**,女,心血管内科,便秘;高血压;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑萎缩;肾囊肿;心房颤动;抑郁状态,2024/1/22 10:22,科主任查房记录,还是会有身上出汗，其他都还好，想明天出院回去。,查体较前无殊。精神检查：患者表现安静，接触交流可，身上出汗还是会有一些，进食、夜眠较前改善，服药后无不适，二便无殊,。,今,今查房，患者现仍有出汗，予谷维素加至30mg/一日3次 | |
| 6334360,7,刘**,男,消化内科,IgA肾病;反流性食管炎;高血压;高血压;高脂血症;结肠息肉;慢性肾病;慢性萎缩性胃炎;气管憩室;肾结石;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/1/12 11:01,科主任查房记录,仍有浮肿等不适。,查体：神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。,(2024-01-10 09:41)24小时尿蛋白定量(生化检验)：蛋白含量 961.7mg/L↑，24h尿量 0.7L↓，24小时尿蛋白 673.2mg/24h↑；(2024-01-10 12:20)结核感染T细胞检测(TB-IGRA)(分子诊断和遗传)：结核感染T细胞检测判断 阴性pg/ml；,1.IgA肾病 慢性肾脏病3期 2.高血压 3.血肿瘤标志物升高 4.乙肝 5.高脂血症 6.慢性萎缩性胃炎 7.反流性食管炎（LA-C级）8.结肠多发息肉。,患者中年男性，此次因“头晕4月，乏力1月”入院；患者4月前出现头晕，测血压160/120mmHg。1月前感乏力，外院查血压偏高，血肌酐233umol/L，2023.12.17至我科住院，于2023-12-22行肾脏穿刺活检，病理示符合IgA肾病，乙肝沉积可疑患者现无明显不适，患者肾穿提示IgA肾病伴硬化，结合患者病史症状体征及实验室检查，目前考虑患者肾脏病变为慢性病变，再次使用继续及免疫抑制剂收益不大，建议继续目前恩替卡韦抗病毒及坎地沙坦保守降蛋白治疗，严格血压控制，患者诉有结肠息肉有处理意愿，今日予以转科。 | |
| 51395,21,陈*,男,耳鼻咽喉科,扁桃体炎;慢性扁桃体炎;鼾症,2024/1/12 8:28,科主任查房记录,主诉：咽痛稍好转。疼痛评分1分,呼吸：18次，脉搏：86次，体温_耳表：36.2℃，血压high：107mmHg，血压Low：65mmHg。专科：双扁桃体窝伪膜覆盖。,,,患者一般情况平稳，患者要求下今予出院，嘱药物继续治疗，流质饮食，不适就诊。 | |
| 442513,11,向*,女,妇科,胆囊息肉;异常子宫出血;异常子宫出血;中度贫血;子宫肌瘤;左肾囊肿;瘢痕子宫,2024/1/10 13:50,科主任查房记录,患者无阴道出血，无头晕乏力。,体格检查：腹软，无压痛及反跳痛。妇科检查未查。,今复查血常规：白细胞计数 10.1×10^9/L↑，血红蛋白测定 70g/L↓，血小板计数 306×10^9/L。,目前诊断：子宫肌瘤，异常子宫出血，中度贫血，瘢痕子宫，左肾囊肿，胆囊息肉。,患者入院予以输注红细胞3单位改善贫血，今复查白细胞计数 10.1×10^9/L↑，血红蛋白测定 70g/L↓，血小板计数 306×10^9/L，考虑治疗有效。目前血红蛋白仍偏低，子宫肌瘤剔除术中出血风险大，建议GnRH-a3.75mg治疗2-4个周期后手术。患者目前无明显阴道出血，要求先药物治疗，今予以GnRH-a3.75mg注射一针，蔗糖铁注射液0.2g静滴、维生素C片、多糖铁复合物胶囊口服，予今日出院，嘱门诊定期复查血红蛋白，择期手术。出院医嘱:多糖铁复合物胶囊 300毫克 口服 每日一次 4盒；，维生素C片 0.1克 口服 每日一次 1瓶。健康教育:注意休息、适当活动，加强营养，富铁饮食。随访计划: 1.继续补铁治疗，若有明显腹痛、阴道流血多、月经异常、发热等不适及时就诊；2.1月后妇科门诊就诊，复查血常规，拟第2针GnRH-a3.75mg治疗（金祖坚医生门诊：周一上午、周三上午宫颈阴道病门诊，周四下午、周六上午子宫内膜异位症门诊)。3.肾囊肿，泌尿外科随诊。4.胆囊息肉外科随访。 | |
| 206492,3,杨**,男,神经外科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性脑室出血;脑挫伤;软组织挫伤;上颌窦骨折;外伤;中度贫血;肱骨大结节骨折,2024/2/19 10:11,科主任查房记录,气切口愈合可，, ,(2024-02-16 10:13)行颈部CT平扫检查提示：甲状腺密度欠均匀。两侧声带、左侧杓状会厌皱襞稍增厚，请结合临床。附见：左侧上颌窦外后壁骨折。鼻窦炎。,诊断：1.颅脑损伤：左额叶脑挫伤 创伤性蛛网膜下腔出血 左侧丘脑出血破入脑室 左侧上颌窦窦壁骨折 软组织挫伤 2.左肱骨大结节骨折 3.高血压 4.冠心病 5.肺部感染 6.中度贫血 7.电解质紊乱（高钠 低钙 高钾 低钠）8.低白蛋白血症,患者一般情况可，明晨复查血，无殊拟近期转康复后续治疗。 | |
| 206492,3,杨**,男,神经外科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性脑室出血;脑挫伤;软组织挫伤;上颌窦骨折;外伤;中度贫血;肱骨大结节骨折,2024/2/9 12:37,科主任查房记录,患者一般情况可，,生命体征：呼吸：19次，体温_耳表：36.7℃，心率：77次，血压high：137mmHg，血压Low：80mmHg，氧饱和度：100%，查体：GCS：4+1+5，失语，颈部金属气切套管已封堵，双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。心肺腹未及新发异常，左上肢支具固定，远端活动可，肌力约II级，左下肢肌力II级，右侧肢体未见明显活动，双下肢无水肿，双侧病理征未引出。,(2024-02-08 09:34)行颅脑CT平扫检查提示：左侧额叶脑挫裂伤伴血肿术后，术区积血较前2024-01-24基本吸收，周围水肿明显；蛛网膜下腔出血，较前有吸收。左侧丘脑血肿有吸收。右侧侧脑室积血，较前吸收。左侧上颌窦窦壁骨折。顶部皮下软组织肿胀，较前减轻。附见：鼻窦炎。(2024-02-08 09:32)行胸部CT平扫检查提示：右侧少许胸腔积液并部分肺膨胀不全，肺内渗出性改变，右侧胸腔积液较前2024-01-19减少，请结合临床。慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡。两肺纤维增殖钙化灶。右肺上叶磨玻璃结节，建议结合临床并复诊。两侧部分支气管粘液潴留。心脏饱满。两侧胸膜局限性增厚。附见：甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。左侧第3-4肋骨欠规则。胃肠道置管留置。男性两侧乳腺发育。,诊断：1.颅脑损伤：左额叶脑挫伤 创伤性蛛网膜下腔出血 左侧丘脑出血破入脑室 左侧上颌窦窦壁骨折 软组织挫伤 2.左肱骨大结节骨折 3.高血压 4.冠心病 5.肺部感染 6.中度贫血 7.电解质紊乱（高钠 低钙 高钾）8.低白蛋白血症,患者今晨复查头/胸CT，恢复可，今予拔除金属气切套管，凡士林纱布封堵气切口，余对症支持治疗同前，续观。 | |
| 206492,3,杨**,男,神经外科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性脑室出血;脑挫伤;软组织挫伤;上颌窦骨折;外伤;中度贫血;肱骨大结节骨折,2024/2/3 13:29,科主任查房记录,患者无发热，一般情况良好；,生命体征：呼吸：19次，体温_耳表：37.3℃，心率：79次，血压high：123mmHg，血压Low：67mmHg，氧饱和度：99%，查体同前，右侧肢体无力无显著改善；, ,诊断：1.颅脑损伤：左额叶脑挫伤 创伤性蛛网膜下腔出血 左侧丘脑出血破入脑室 左侧上颌窦窦壁骨折 软组织挫伤 2.左肱骨大结节骨折 3.高血压 4.冠心病 5.肺部感染 6.中度贫血 7.电解质紊乱（高钠 低钙 高钾）8.低白蛋白血症,患者恢复可，近期可予封堵气切口观察患者耐受情况，余治疗同前，续观。 | |
| 206492,3,杨**,男,神经外科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性脑室出血;脑挫伤;软组织挫伤;上颌窦骨折;外伤;中度贫血;肱骨大结节骨折,2024/2/1 17:12,科主任查房记录,患者一般情况同前，,生命体征：呼吸：18次，体温_耳表：37.2℃，心率：84次，血压high：136mmHg，血压Low：74mmHg，氧饱和度：99%，GCS：4+T+5，双侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏。气切管固定良好，心律齐，呼吸音粗，腹软无压痛，左上肢支具固定，远端活动可，肌力约II级，左下肢肌力II级，右侧肢体未见明显活动，双下肢无水肿，双侧病理征未引出。,(2024-01-25 12:25)行颅脑CT平扫检查提示：左侧额叶脑挫裂伤伴血肿术后，术区积血较前2024-01-19稍吸收，较前2024-01-17血肿部分吸收；蛛网膜下腔出血，较前大致相仿。前片示脑干后缘稍高密度影，此次吸收。前片示大脑镰、小脑幕及两侧顶枕部颅板下少许硬膜下血肿考虑，此次吸收。脑室积血，较前稍好转。左侧上颌窦窦壁骨折，腔内积血、积液。顶部皮下软组织肿胀，较前稍好转。(2024-01-26 09:55)行左肩关节CT平扫检查提示：左肱骨大结节骨折后改变，请结合临床。 ,诊断：1.颅脑损伤：左额叶脑挫伤 创伤性蛛网膜下腔出血 左侧丘脑出血破入脑室 左侧上颌窦窦壁骨折 软组织挫伤 2.左肱骨大结节骨折 3.高血压 4.冠心病 5.肺部感染 6.中度贫血 7.电解质紊乱（高钠 低钙 高钾）8.低白蛋白血症,患者一般情况可，已复查颅脑CT，现颅内情况基本稳定，已复查左肩CT，再次请骨科会诊评估治疗，无殊拟近期转康复后续治疗；患者气切已10天，请耳鼻咽喉科会诊协助更换金属气切套管，余治疗同前，续观。 | |
| 482802,22,骆**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;肺结节;肺术后;复发性抑郁障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度发作;高血压;高脂血症;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;脑萎缩;内痔;十二指肠囊肿;咽痛;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/1/22 11:28,科主任查房记录,还是会感觉很烦躁、紧张、担心，感觉药物没有用。,精神检查：患者,新增辅助检查：(2024-01-21)全腹部CT增强检查提示：胆囊壁稍增厚毛糙，请结合临床及超声检查。两肾囊肿。附见：左侧胸腔积液。,今,患者现有现实因素存在，紧张、焦虑情绪明显是正常现象，待完善胃肠镜检查，根据结果拟行下一步治疗方案，嘱家属加强看护，注意防意外。 | |
| 482802,22,骆**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;肺结节;肺术后;复发性抑郁障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度发作;高血压;高脂血症;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;脑萎缩;内痔;十二指肠囊肿;咽痛;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/1/15 11:46,科主任查房记录,低落情绪较前改善，有乏力感。,但还是会有不开心、提不起兴趣的表现，白天有乏力感，胃纳、夜眠可，二便无殊,。,今,患者现病情较前好转，仍有不开心表现，建议患者继续住院治疗，建议将草酸艾司西酞普兰加至15mg/日、劳拉西泮减至0.25mg/日，余药物治疗方案不变，患者胸部手术明日2周，建议完善心胸外科会诊，评估病情。 | |
| 1216480,4,施**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;胆囊结石;胆囊炎;肺结节;高泌乳素血症;抑郁状态,2024/1/15 11:33,科主任查房记录,情绪较前改善，睡眠可。,精神检查：接触可，情绪改善，自诉紧张减轻，睡眠稍浅，消极想法减少，自知力存在。,辅助检查：(2024-01-13 16:21)行肺高分辨率CT平扫检查提示：左肺下叶实性结节，建议复查。左侧胸膜局部结节状增厚。附见：胆囊多发结石。,补充诊断：肺结节。,患者现实因素存在，情绪较前改善，紧张减轻，故当前治疗方案暂无改动。肺结节，完善心胸外科会诊，评估病情。 | |
| 61464,52,毛**,女,精神卫生科,阿尔茨海默病;低钾血症;肺部阴影;干眼症;骨关节炎;骨质疏松;甲状腺结节;认知障碍;肿瘤标记物升高,2024/1/15 11:59,科主任查房记录,易烦躁，计算力下降明显，远记忆尚可。,精神检查：今接触可，情绪焦虑，想要快速改善记忆力问题，对答过多时烦躁，不想回答，自知力部分存在,。辅助检查：(2024-01-13 15:01)行海马相+颅脑MR平扫检查提示：两侧海马萎缩（MTA 3级）。两侧侧脑室旁、额叶皮层下缺血灶。脑萎缩。附见：鼻窦炎。,今,患者情绪紧张，担心自己记忆力，服药有自主性，脑萎缩较前加重，但治疗上建议减少石衫碱甲，因为与多奈哌齐同作用机制，患者目前觉得无效，再继续减少疗效不好，故维持治疗。 | |
| 579617,5,陆**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;便秘;高泌乳素血症;甲状腺结节;轻度贫血;抑郁发作，其他的;左肾囊肿,2024/1/15 11:37,科主任查房记录,情绪仍有波动，会有抠自己皮肤行为。,精神检查：患者表现安静，接触被动，情绪显低落，问之能答，语速慢、语调低、语量少，胃纳、夜眠可，二便无殊。,新增辅助检查：(2024-01-13)粪便常规+OB：粪便红细胞 10-20/HP↑；尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，红细胞 590.5/μL↑；(2024-01-15)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.甲状腺双侧叶多发胶质结节 TI-RADS 2类；3.肝胆脾胰超声未见明显异常；4.左肾囊肿。,补充诊断：甲状腺结节，肾囊肿 ,患者现情绪仍有不好，考虑患者有现实生活刺激事件影响，建议联合心理治疗，药物治疗方案暂不变， | |
| 1746484,3,贾**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;胆囊切除术后状态;高血压;慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流;脑萎缩;抑郁发作，其他的,2024/1/15 10:59,科主任查房记录,情绪较前好转。,精神检查：患者表现安静，接触可，对答切题，低落情绪较前好转，服药后无不适，胃纳、夜眠可。,新增辅助检查：(2024-01-13)海马相+颅脑MR平扫检查提示：两侧海马萎缩（MTA=1）。两侧脑室旁及额叶缺血性改变。,补充诊断：脑萎缩 ,今查房，患者现情绪较前好转，建议帕罗西汀加至20mg/日继续改善情绪。脑萎缩，予完善相关量表评估，待结果回报后拟行下一步治疗方案，继观。 | |
| 1461282,14,楼**,男,精神卫生科,冻疮;肝功能检查的异常结果;高尿酸血症;皮炎;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍,2024/1/22 10:16,科主任查房记录,情绪低落，夜眠欠佳，入睡前较为紧张，伴有乏力。,精神检查：语音低沉，表情忧虑，胃纳一般，夜眠不佳，白天卧床久，活动量少，情绪仍低，自我感觉差，与父母接触抗拒，有想出院想法。,辅检：(2024-01-22)常规十二导心电图：1.窦性心动过速。,今,患者情绪低落，建议加强心理治疗，复查量表评估及血化验，余治疗同前，续观状态进一步调整治疗方案。窦性心动过速，暂继续观察。 | |
| 1461282,14,楼**,男,精神卫生科,冻疮;肝功能检查的异常结果;高尿酸血症;皮炎;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍,2024/1/15 11:45,科主任查房记录,情绪紧张，与父母交流抵触。,精神检查：接触可，情绪紧张，抵触父母，平素与护工交流可，入睡时间长，睡不着时感觉看见黑影，自知力存在。,辅助检查：(2024-01-14 13:13)丙戊酸(外送)(血清)(药物浓度及基因检测)：丙戊酸 19.2μg/ml↓；,今,患者易紧张，与父母交流时明显，建议加强心理治疗。并予父母疾病宣教，嘱加强家庭沟通，余治疗无改。 | |
| 101135,139,何**,女,精神卫生科,肺结节;复发性抑郁障碍，目前为中度发作;肝功能检查的异常结果;肝囊肿;高泌乳素血症;甲状腺结节;结缔组织病;脑缺血灶;贫血;双肾结石;心律失常;血小板减少;抑郁发作，其他的,2024/1/22 11:02,科主任查房记录,食欲不佳，解稀便，仍觉得吃饭不香，早醒。,精神检查：患者接触合作，对答切题，白天多卧床，仍感胃纳不佳，夜眠少，睡眠5小时后感觉无法入睡，烦躁较前减轻。,(2024-01-22)汉密尔顿抑郁量表：30。汉密尔顿焦虑量表：25。常规十二导心电图：1.窦性心动过缓（56次/分）；2.一度房室传导阻滞；3.非特异性心室内阻滞；4.频发室性早搏，呈二联律，多源；5.左胸导联低电压,。,患者今日仍感胃口不佳，解稀便，今加用莫沙必利改善胃肠动力，停维生素B6片，拟复查血常规，生化常规。焦虑、抑郁评分较前稍下降，继续目前治疗方案。患者感觉血压低，对此感到焦虑，总体监测舒张压时有偏低，心率偏慢，考虑与美托洛尔有关，心电图提示心律失常，QTC较前稍下降，继续观察。 | |
| 30847,30,黄**,男,精神卫生科,2型糖尿病;伴有躯体症状的中度抑郁发作;耳鸣;高脂血症;甲状腺结节;咳嗽;脑萎缩;前列腺囊肿;痛风;抑郁状态;鼾症,2024/1/22 10:57,科主任查房记录,夜间睡眠还是睡不实，其他都还好。,查体较前无殊。精神检查：患者接触合作，对答切题，情绪较前好转，服药后无不适，夜间睡眠仍有不适，胃口较前有所改善。,新增辅助检查：(2024-01-17)海马相+颅脑MR平扫检查提示：左侧海马周围侧脑室颞角较对侧略增宽，提示海马轻度萎缩（MTA 1级）请结合临床。两侧额叶皮层下、侧脑室旁少许缺血腔梗灶。附见：鼻窦炎。(2024-01-22)[韦氏记忆测验]：42，短时记忆：24，长时记忆：18；[简明心理状况测验]：22；[蒙特利尔认知评估]：15；[汉密尔顿抑郁量表]：22；[汉密尔顿焦虑量表]：21；[睡眠质量指数评定]：18。,补充诊断：脑萎缩 ,今查房，患者现情绪、胃口较前好转，夜间会有睡眠不实，考虑浑浊氯硝西泮未来也不能长时间服用，建议将奥氮平加至2.5mg/晚助眠，后续将氯硝西泮逐渐减停 | |
| 6333305,9,黄**,男,耳鼻咽喉科,鼻息肉;鼻窦炎;冠状动脉性心脏病;真菌性鼻窦炎,2024/1/16 9:03,科主任查房记录,偶头痛，疼痛评分1分,查体：体温：36.6 ℃ 呼吸：17次/分 脉搏：86次/分 血压：100/ 67mmHg。双侧鼻腔中道未见明显分泌物,(2024-01-16 08:16)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：室间隔稍增厚；二尖瓣、三尖瓣轻度返流。,（左）慢性鼻窦炎；冠状动脉粥样硬化性心脏病,患者一般情况可，心内科会诊，调整抗凝治疗，完善相关术前检查。关注会诊及检查结果。 | |
| 278179,87,李**,女,精神卫生科,动脉斑块形成;肺结节;复发性抑郁障碍;复发性抑郁障碍，目前为中度发作;高泌乳素血症;脑萎缩;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高;左肾结石,2024/1/22 10:42,科主任查房记录,睡眠、心情好转。,精神检查：接触可，情绪好转，服药后未见不适，躯体不适明显减轻，二便无殊，胃纳、夜眠可，意志活动改善，自知力存在,。,今,患者今日感症状好转，心情、睡眠尚可，拟复查肝肾功能、药物浓度监测药物副反应，拟明日出院。 | |
| 51395,25,陈*,男,耳鼻咽喉科,扁桃体术后;扁桃体术后;慢性扁桃体炎,2024/1/18 9:51,科主任查房记录,无痰中带血等不适,查体：呼吸：19次，脉搏：86次，体温_耳表：36.5℃，血压high：105mmHg，血压Low：66mmHg，专科：双侧扁桃体窝伪膜覆盖，分布不均匀。,,,患者一般情况平稳，患者要求出院。嘱出院后继续药物预防感染，不适就诊。 | |
| 1746936,4,苏*,女,精神卫生科,伴有精神病性症状的重度抑郁发作;精神障碍;上呼吸道感染;肿瘤标记物升高;窦性心动过速,2024/1/29 10:44,科主任查房记录,情绪改善，思维迟缓改善。,精神检查：意识清，接触交流合作，较前主动，思维迟钝改善，对答切题、有逻辑，情绪基本平稳，目前玩手机次数较前增多，发呆减少，面部可见笑容，自知力存在,。辅助检查：喹硫平(药物浓度及基因检测)：喹硫平 359ng/ml。,补充诊断：上呼吸道感染。今,患者今日情绪改善，自诉发呆思维迟缓较前缓解，想出院后工作，和母亲，弟弟一起回家过年，既往情绪有波动，自诉可以锻炼自己的脾气。追问病史，患者否认情绪高涨、兴奋话多体验，主要以反应迟钝、情绪不佳为主诉，且目前未见明显不协调情感反应、精神病性症状，故修正诊断为：伴有精神病性症状的重度抑郁发作。患者有鼻塞流涕，昨已予芙朴颗粒对症，上呼吸道感染，嘱多饮水，监测体温。其余治疗无改。现总体病情好转，喹硫平浓度正常范围内，拟择日出院。 | |
| 221743,130,骆**,男,精神卫生科,2型糖尿病;阿尔茨海默病;动脉斑块形成;冠状动脉粥样硬化性心脏病;喉癌术后;甲状腺结节;颈动脉狭窄;咳嗽;脑萎缩;贫血;器质性精神综合征;器质性精神综合征;肾功能检查的异常结果;铁蛋白升高;完全性右束支传导阻滞;肿瘤标记物升高,2024/1/22 11:32,科主任查房记录,夜间出汗还是会有，其他无不适。,精神检查：患者接触交流尚配合，主诉有夜间出汗，其他无不适,。,今,患者现病情较前无特殊变化，继续目前药物治疗方案，出汗仍存在，已予谷维素对症治疗，药物方案暂无特殊改变。 | |
| 1006261,5,陈**,男,耳鼻咽喉科,急性会厌炎;急性会厌炎;咽旁间隙感染,2024/1/18 9:45,科主任查房记录,咽痛较前好转，疼痛评分1分,查体：体温：36.3 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：100次/分 血压：109/ 75mmHg。专科：右侧扁桃体充血及咽侧壁充血肿胀较前减轻，会厌充血肿胀。,辅检：(2024-01-18 08:17)血常规(全血)(血液学检验)：白细胞计数 14.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.2%↑；(2024-01-18 08:30)尿液分析(随机尿)(体液检验)：尿葡萄糖 1+↑；,急性会厌炎；咽旁间隙感染,结合病史、查体及辅检，目前考虑上述诊断，患者自觉咽痛明显较前好转，饮食无妨碍。目前感染明确，治疗上予以注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 80毫克 静脉滴注 每日一次抗炎消肿及护胃等对症治疗。 | |
| 1747591,5,张**,男,消化内科,鼻出血;鼻出血;胆囊结石伴胆囊炎;反流性食管炎;肺结节;甲状腺结节;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;脂肪肝,2024/1/21 8:01,科主任查房记录,无鼻塞,查体：体温：36.3 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：77次/分 血压：120/ 65mmHg。专科：右侧纳吸棉在位，未见活动性出血,,,患者一般情况平稳，无再发出血，鼻腔填塞物待自行吸收，消化科会诊后转至专科继续治疗。 | |
| 1747591,5,张**,男,消化内科,鼻出血;鼻出血;胆囊结石伴胆囊炎;反流性食管炎;肺结节;甲状腺结节;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;脂肪肝,2024/1/19 8:34,科主任查房记录,无鼻出血,体温：36.4 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：72次/分 血压：131/ 65mmHg。专科：右侧纳吸棉在位，未见活动性出血,(2024-01-19 08:20)血常规(血液学检验)：白细胞计数 10.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78.8%↑，血红蛋白测定 152g/L；,鼻出血；鼻炎,结合病史、查体及，辅检，考虑上述诊断，治疗上继续予注射用矛头蝮蛇血凝酶 1国际单位 静脉注射 每日一次止血，（成人装）盐酸羟甲唑啉喷雾剂 1喷 喷鼻 每日2次，头孢呋辛酯片 0.25克 口服 每日二次预防预防感染对症治疗。 | |
| 1357382,11,杜**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺结节;颈椎间盘突出症;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍;支气管扩张(症),2024/1/22 10:28,科主任查房记录,诉晨起乏力，感腰椎处有血液流动感，情绪较前相仿。,精神检查：患者表现安静，接触交流可，胃纳睡眠可，情绪尚平稳，玩手机多。,"辅助检查：(2024-01-22)肝,胆,胰,脾彩超：肝胆脾胰超声未见明显异常。(2024-01-20)颅脑MRI平扫+T2flair+DWI：颅脑MR平扫+DWI+T2Flair成像未见明显异常征象。附见：所示颈3-5椎体水平脊髓T2WI高信号影可能，建议必要时颈椎MRI进一步检查。左侧上颌窦炎。",今,患者情绪尚平稳，自觉躯体不适较前无明显改善，今予喹硫平加量至0.15g QN，加强心理治疗，查颅脑MR示颈3-5椎体水平脊髓T2WI高信号可能，今予完善颈椎MR，余治疗同前，续观。 | |
| 70583,45,石**,男,精神卫生科,高血压;甲状腺功能减退症;焦虑状态;结肠多发息肉;惊恐障碍［间歇发作性焦虑］;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;内痔;十二指肠球炎;食管白斑;食管炎;乙型肝炎病毒携带者;直肠炎,2024/1/22 10:38,科主任查房记录,乏力感还是有，紧张、心慌较前好转，夜间睡眠可。,查体较前无殊。精神检查：患者安静坐于床，接触交流可，对答切题，仍有焦虑情绪，还是会有紧张、担心，程度较前减轻，身体乏力感还是存在，夜间睡眠可，服药后无相关不适，二便无殊。,"新增辅助检查：(2024-01-21)铜蓝蛋白，未见明显异常；(2024-01-19)[惊恐障碍评定量表]总分为：16（阳性）；[睡眠质量指数评定]总分为：6；[强迫症状评定量表]：总分为：7（轻），强迫思维记分：3，强迫行为记分：4，艾森克人格问卷：内外向45.34，神经质72.72，精神质54.39，掩饰程度22.84。(2024-01-22)动态脑电图（小于24小时）检查提示：未见明显异常。(2024-01-22)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常心电图。(2024-01-22)男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：双肾、输尿管、前列腺显示部分超声未见明显异常。",今,患者现相关检查及化验结果均未见明显异常，故目前仍考虑惊恐障碍［间歇发作性焦虑］，药物方案暂不变，患者夜眠可，可停劳拉西泮0.5mg睡前，后续可将草酸艾司西酞普兰逐渐加量，余药物方案暂不变。注意监测患者有无药物不良反应。患者既往有甲状腺功能减退症病史，建议完善内分泌科会诊，评估病情并指导治疗。结合惊恐障碍［间歇发作性焦虑］跟踪随访，患有该疾病的患者后续都有心脏方面的疾病，故建议完善心血管内科会诊，评估是否可进一步完善相关检查，排除心脏器质性疾病，避免遗漏疾病。 | |
| 1743211,5,许**,男,精神卫生科,"肺部感染;肝功能检查的异常结果;慢性阻塞性肺疾病;双肾结石;双相情感障碍;双相情感障碍,目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作;乙肝表面抗原阳性;右肾囊肿",2024/1/29 12:46,科主任查房记录,想出院回家，体温较前好转，情绪较前改善。,今日晨起体温：37.7℃，心率87次/分，呼吸20次/分，血压126/74mmHg。精神检查：患者接触合作，,。新增辅助检查：(2024-01-29 09:26)泌乳素(PRL)(免疫学检验)：泌乳素 623mIU/L↑；,今,患者现有发热，结合患者血常规等检查结果，考虑患者有细菌性感染，建议予抗生素对症治疗，予头孢呋辛酯片 0.25克 口服 每日二次抗感染治疗，嘱患者多饮水，后续复查。患者现情绪状态尚可，药物治疗方案暂不变。 | |
| 1266409,27,程*,女,精神卫生科,"高泌乳素血症;甲状旁腺囊肿;甲状腺结节;强迫性障碍,其他的;上呼吸道感染;抑郁状态",2024/1/29 10:03,科主任查房记录,眠可，仍时有视物变大，较前减少。,精神检查：胃纳夜眠可，情绪改善，躯体不适减轻，视物变性减少，自知力存在,。,"诊断：1.强迫性障碍,其他的 2.高泌乳素血症 3.甲状腺结节 4.甲状旁腺囊肿 5.上呼吸道感染。",患者经过治疗，现病情较前好转，无明显药物副反应，今予带药出院，嘱患者出院后规律服药，2周内精神科门诊复诊。患者VTE评估低危，予一般预防，嘱多活动。 | |
| 1719246,3,朱**,男,精神卫生科,肺部阴影;高泌乳素血症;幻觉症;甲状腺结节;精神分裂症,2024/1/29 14:58,科主任查房记录,情绪平稳，对耳边语有动摇。,精神检查：对答切题，胃纳夜眠可，情绪平稳，牵连观念、幻听开始动摇，愿意回家服药观察，自知力部分恢复。,辅助检查：(2024-01-29)常规十二导心电图：1.窦性心律；2.电轴右偏 + 140°。,诊断：1.精神分裂症 2.高泌乳素血症 3.肺部阴影 4.甲状腺结节。,患者经过治疗现对幻觉有动摇，愿意配合服药，情绪基本平稳，药物副反应不明显，今予带药出院。嘱患者出院后规律服药，2周内精神科门诊复诊。患者VTE评估低危，予一般预防，嘱多活动。 | |
| 461489,17,吴**,男,耳鼻咽喉科,高血压;特发性突聋;特发性突聋,2024/2/1 10:28,科主任查房记录,头痛较前好转，耳鸣，听力下降。,查体：呼吸：16次，脉搏：77次，体温_耳表：36.8℃，左耳听力下降。,(2024-02-01 09:28)凝血功能常规检查(血液学检验)：纤维蛋白原 2.27g/L；(2024-01-31 11:07)呼吸道甲、乙流感病毒抗原检测(咽拭子)(急)(急诊和夜间病房检验)：甲型流感病毒抗原(胶体金法) 阳性；,诊断：左侧特发性突聋；高血压病；甲型H1N1流行性感冒；,患者今日凝血功能达标，继续使用巴曲酶5BU静滴一次，关注上呼吸道感染症状，定期复查听力。 | |
| 461489,17,吴**,男,耳鼻咽喉科,高血压;特发性突聋;特发性突聋,2024/1/25 8:30,科主任查房记录,眩晕好转，仍有耳鸣，听力下降,查体：呼吸：19次，脉搏：83次，体温_耳表：37.6℃，血压high：103mmHg，血压Low：63mmHg，双侧鼓膜完整，左侧听力下降,,,患者眩晕较前好转，今复查凝血功能，必要时使用巴曲酶，继续予激素冲击，营养神经，改善微循环等对症治疗。 | |
| 1614654,10,王**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;多囊卵巢综合征;甲状腺结节;卵巢囊肿;贫血;痛经;抑郁发作，其他的,2024/1/29 11:42,科主任查房记录,有时会控制不住去找监控，会控制不住去想一些不好的事情，有要出院回老家的意愿。,精神检查：患者现低落情绪较前好转，表情较前放松，胃纳、夜眠较前好转，二便无殊。患者表述有时会有反复控制不住去找监控，会做噩梦，梦里会控制不住去伤害医生,。,今,患者现情绪较前改善，经沟通交流，患者既往否认情绪高涨，会有烦躁表现，考虑青少年情绪易受周围环境影响，建议予氟西汀加至40mg/日改善情绪，余药物治疗暂不变，患者有出院意愿，予预约明日出院，嘱患者家属加强看护，保管药物，注意防意外，后续我科门诊随诊。 | |
| 684948,47,陈**,男,骨科,创伤后脑积水;创伤性颅脑损伤;创伤性硬膜下出血;低蛋白血症;额骨骨折;额叶挫伤;肺部感染;高血压;颈椎退行性病变;上颌骨骨折;上颌窦骨折;糖尿病;外伤;胸腔积液;肱骨骨折,2024/1/29 11:53,科主任查房记录,患者无新发不适，,生命体征平稳，GCS:4+5+6，神清，对答切题，精神好，瞳孔等大正圆，直径2.5mm，光敏，右侧额部，眼睑及面部肿胀淤青较前缓解，面纹对称，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，颈软，心肺腹部未及特殊异常，右上肢石膏固定，余肢体遵嘱活动可，肌力感觉正常，病理征阴性。,(2024-01-26 08:47)病房-尿培养加菌落计数(随机尿)(微生物)：微生物 -99；,诊断：1.颅脑损伤 右额叶脑挫伤 右侧额部、左侧颞枕部硬膜下（外）血肿 额骨右侧骨折 上颌骨右侧骨折 右侧上颌窦前壁骨折 右侧上颌窦、筛窦积血 头面部软组织挫伤 2.脑积水 3.糖尿病 4.右侧肱骨远端骨折 5.颈椎退变 C5-T1椎体终板炎,患者恢复可，予二级护理，治疗同前，周末复查颅脑CT，无殊拟下周一转骨科后续手术治疗。 | |
| 6341995,3,张**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺结节;上呼吸道感染;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍,2024/1/29 10:49,科主任查房记录,睡眠佳，饮食可，偶有鼻塞干咳。,精神检查：意识清，接触被动，一问一答，情绪较前改善，紧张较前减轻，有阵发性不开心，胃纳睡眠尚可，二便无殊,。,今,患者与母亲交流少，自诉情绪不佳与家庭因素有关，仍需进一步加强心理治疗，总体情绪较前有所改善，鼻塞干咳减轻，药物治疗暂无改，续观。 | |
| 172600,17,吴*,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺结节;哮喘;心境［情感］障碍;抑郁状态,2024/2/5 10:22,科主任查房记录,眠差，情绪紧张，倾诉时有哭泣行为。,精神检查：倾诉欲望强，谈及幼时遭遇时表情容易愤怒和哭泣，目前无法独立生活，诉之前一个人住时有过闪回，晚上做噩梦等。,辅助检查：尿液分析、(2024-02-04)碳酸锂(药物浓度及基因检测)：碳酸锂 0.43mmol/L↓；,今,今晨查房追问病史，患者幼时和青少年期间生活不愉快，长期受打压，近两年发病后有创伤后应激障碍表现，无法独立生活，同时与家人关系相处较差，不愿回家。情绪波动较大，有时倾诉欲望强烈，想跟人说话，有时情绪低落易崩溃哭泣，继续加强心理疏导，观察后续躯体抖动症状改善情况。 | |
| 172600,17,吴*,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺结节;哮喘;心境［情感］障碍;抑郁状态,2024/1/29 12:34,科主任查房记录,发抖好转，情绪较前平稳。,身体发抖表现较前好转，在医院里心情都还好，一想到要回家面对之前的那些人和事就会有点烦躁。,新增辅助检查：(2024-01-26)躁狂状态评定量表：13（阳性）；自杀意念自评量表：总分17，掩饰1，乐观3，睡眠4，绝望10。,今,患者现情绪状态较前好转，继续目前的药物治疗方案，予改一级护理。患者现有生活因素存在，建议继续联合心理治疗，帮助患者改善情绪。服药期间注意监测患者有无药物不良反应。 | |
| 1561253,4,王**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;急性而短暂的精神病性障碍;急性而短暂的精神病性障碍;甲状腺结节;上呼吸道感染;维生素B12缺乏;肿瘤标记物升高,2024/2/5 9:57,科主任查房记录,否认想法被人知道。,精神检查：接触合作，思维内容较前暴露，否认幻觉，未引出妄想，情绪较前改善，自知力部分存在,。,诊断：1.急性而短暂的精神病性障碍 2.高泌乳素血症 3.肿瘤标记物升高 4.维生素B12缺乏 5.上呼吸道感染 6.甲状腺结节。,患者现未引出精神病性症状，情绪改善，愿意配合服药治疗，今予带药出院，嘱患者出院后规律服药，2周内精神科门诊复诊。患者VTE评估低危，予一般预防，嘱多活动。 | |
| 1561253,4,王**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;急性而短暂的精神病性障碍;急性而短暂的精神病性障碍;甲状腺结节;上呼吸道感染;维生素B12缺乏;肿瘤标记物升高,2024/1/29 10:52,科主任查房记录,诉前天耳边语消失。,精神检查：意识清，接触被动，情绪偏低，住院期间听到议论自己的声音较前减少，院内有被洞悉感，想要回家，无自知力，胃纳睡眠尚可，二便无殊,。(2024-01-29)彩超：1. 甲状腺双侧叶多发胶质结节 TI-RADS 2类；2. 肝胆脾胰超声未见明显异常；3. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。颅脑MRI平扫+T2flair：颅脑MR平扫+DWI+T2Flair成像未见明显异常征象。,补充诊断：甲状腺结节。,患者今日情绪偏低落，卧床为主，诉耳边语消失较前减少，告知药物起效需要时间，安抚家属情绪，患者用药后手部有轻微震颤等椎体外系症状，予 | |
| 31394,43,吴**,女,精神卫生科,肝血管瘤;广泛性焦虑障碍;广泛性焦虑障碍;甲状腺结节;惊恐发作;躯体疾病所致精神障碍;乳房结节;心律失常;子宫肌瘤;子宫颈腺囊肿;左心耳血栓,2024/2/1 10:38,科主任查房记录,头晕乏力较前好转，昨夜受环境影响夜眠差，听到声音容易心慌。,精神检查：意识清，接触合作，应答切题，情绪显焦虑，谈及睡眠和心超检查时易紧张担心，胃纳可，打嗝、腹胀感较前好转，夜眠欠佳，头晕乏力较前改善，自知力存在。,(2024-02-01)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 2+↑，红细胞 46.9/μL↑，白细胞 35.9/μL↑，上皮细胞 26.2/μL↑,。,患者入院时有胸闷气急，查24小时心电图提示房性早搏共13326次，既往24小时心电图提示房早4000-8000次不等，动态心电图检查异常先于发作性胸闷、呼吸困难出现，考虑胸闷气急症状部分由心脏器质性疾病引起可能，惊恐发作不能完全解释，故专科诊断修正为1.躯体疾病所致精神障碍 2.惊恐发作 3.广泛性焦虑障碍。患者夜眠欠佳，情绪焦虑，夜间有心慌不适，今加用阿普唑仑片0.4mg qn改善睡眠及情绪，心超提示左心耳可疑血栓，今完善经食道超声明确，嘱患者放松，少担心周边环境及自身睡眠，余治疗同前。尿白细胞、红细胞偏高，考虑经血污染有关，嘱月经干净后复查，续观。 | |
| 31394,43,吴**,女,精神卫生科,肝血管瘤;广泛性焦虑障碍;广泛性焦虑障碍;甲状腺结节;惊恐发作;躯体疾病所致精神障碍;乳房结节;心律失常;子宫肌瘤;子宫颈腺囊肿;左心耳血栓,2024/1/29 10:38,科主任查房记录,心慌改善，偶有打嗝。,精神检查：意识清，接触合作，胃纳睡眠尚可，情绪改善，表情较前放松，偶有打嗝，入院后未见发作，自知力存在,。辅检：(2024-01-28)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：双侧额叶皮层下散在小缺血灶。附见：部分空泡蝶鞍。(2024-01-29)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 49～125次/分（平均：65次/分）；2.房性早搏共13326次，占总心搏数的15.0%，单发，共检测到547次二联律和13次三联律发生。(2024-01-29)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左心耳口偏强回声，血栓待排，必要时TEE检查；二尖瓣、三尖瓣轻度返流。,今,24小时动态心电图提示房性早搏共13326次，心律失常，且心超提示：左心耳口偏强回声，血栓待排，必要时TEE检查 | |
| 6341350,5,童**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;高泌乳素血症;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;贫血;双肾囊肿,2024/1/29 12:41,科主任查房记录,情绪偏低，想回家，感觉看不好。,精神检查：患者情绪低落伴焦虑，表情愁苦，对未来没有希望，对治疗没有信心，一直认为看不好，想要出院，胃口还是欠佳，夜眠可，二便无殊。,"新增辅助检查：(2024-01-28)海马相+颅脑MR平扫检查提示：左侧脑室旁小缺血灶。附见：鼻窦炎。(2024-01-28)CTU(双肾,输尿管,膀胱)增强检查提示：两肾囊肿。附见：子宫形态欠规整，子宫前壁与前腹壁紧贴。",今,患者现有焦虑抑郁情绪，继续目前的抗抑郁治疗，后续逐渐加量。患者有焦虑情绪，建议加用劳拉西泮0.25/日2次改善焦虑情绪。患者现增强CT结果已出，建议完善泌尿外科会诊。 | |
| 352607,16,方**,男,耳鼻咽喉科,慢性化脓性中耳炎，其他的;外耳道肿物;外耳道肿物,2024/1/26 8:38,科主任查房记录,右耳听力下降，无耳痛流脓,体温：36.5℃ 呼吸：19次/分 脉搏：72次/分 血压：125/65mmHg。专科：右侧外耳道新生物阻塞，左侧鼓膜完整,(2024-01-26 08:05)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 6.4×10^9/L，血红蛋白测定 130g/L；,右侧外耳道肿物；右侧慢性化脓性中耳炎,结合病史、查体及辅检，患者长期有掏耳史，不排除右耳耳道新生物为增厚鼓膜可能，活检意义不大，仍需与中耳胆脂瘤等相鉴别，CT目前未见明显骨质破坏。嘱关注增强MR结果，制定手术方案。 | |
| 249355,19,赵**,男,精神卫生科,便潜血;低钾血症;动脉斑块形成;肺结节;肝功能检查的异常结果;高尿酸血症;酒精依赖综合征;酒精依赖综合征;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;脑缺血灶;脑萎缩;肾结石;铁蛋白升高;胃石;血小板减少;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝;肿瘤标记物升高;骶5、尾1椎体椎体骨折,2024/2/1 10:14,科主任查房记录,偶感乏力，手抖有改善，想出院。,精神检查：意识清，接触合作，对答切题，谈及想出院时焦虑、紧张，手抖有改善，胃纳夜眠尚可，否认饮酒意念,。,今,患者昨日氯硝西泮减量后夜眠欠佳，嘱白天减少睡眠，增加活动，白天精力尚可，暂药物治疗方案同前，复行精神量表评估。患者血压偏高，心率偏快，复测后心率正常，续观。 | |
| 1752410,3,龚**,男,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;便秘;低钾血症;肺结节;肝功能检查的异常结果;高泌乳素血症;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;皮炎;抑郁状态;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/2/1 11:29,科主任查房记录,有流涕头痛，“感觉自己不像个人了，反应很慢，也没有胃口，不想睡觉”，腰痛手肘痛。,精神检查：意识清，胃纳睡眠欠佳，表情忧虑，情绪焦虑，倾诉欲强，反复倾诉反应迟钝及多处躯体不适，意志活动减退，自知力部分存在。,(2024-02-01)尿培养加菌落计数(微生物)：无殊。,今,患者胃纳夜眠欠佳，情绪焦虑紧张，反复倾诉多处躯体不适，存在疑病观念，疾病自知力不够，拒绝心理治疗，考虑喹硫平不敏感，故今停用富马酸喹硫平片、阿普唑仑，予氯硝西泮0.25mg qn，奥氮平片2.5mg qn，密切关注病情变化及药物不良反应。尿培养结果无殊，告知患者，嘱减少对疾病担忧，续观。 | |
| 1752410,3,龚**,男,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;便秘;低钾血症;肺结节;肝功能检查的异常结果;高泌乳素血症;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;皮炎;抑郁状态;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/29 10:57,科主任查房记录,自觉全身不适，思维迟缓，坚信脑部有问题，左耳不适。,精神检查：意识清，接触交谈合作，胃纳差，觉得没胃口，不愿意服药，思维反应偏慢，注意下降，记忆减退，多处躯体不适，担心自己身体，意志活动减退，兴趣、动力下降，存在消极意念，否认消极行为，自知力部分存在。,辅检：(2024-01-29)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 脂肪肝；3. 双肾、输尿管、前列腺超声未见明显异常；4. 甲状腺双侧叶多发胶质结节 TI-RADS 2类。(2024-01-29)行肝纤维化及脂肪肝超声监测检查提示：肝脏硬度 E（kPa）：4.8 ；脂肪衰减 CAP（dB/m）：325。,补充诊断：甲状腺结节。,患者对于身体仍存在焦虑，感觉全身不适，坚信脑部有问题，既往尿液分析异常，今复查尿常规。白天乏力，考虑阿普唑仑药物引起，今阿普唑仑减量0.2mg/每日三次。续观患者病情变化，甲状腺结节，普外科定期随诊 | |
| 356642,18,盛**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;肝血管瘤;高泌乳素血症;高血压;高脂血症;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;脑萎缩;轻度贫血;丘疹;抑郁状态;直肠息肉;子宫肌瘤,2024/2/5 10:07,科主任查房记录,仍乏力，情绪差。,查体：生命体征平稳，其余查体同前无补充。精神检查：意识清，情绪仍偏低，感乏力，精力不足，做胃肠镜感焦虑，反复询问注意事项，担心自己身体不能耐受，胃纳睡眠一般，自知力存在,。,今,患者有刺激因素导致情绪低落，行心理治疗观察情绪效果，加强心理疏导，嘱患者多饮水，改善胃肠道准备情况，关注胃肠镜结果，要求治疗继续目前方案。 | |
| 356642,18,盛**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;肝血管瘤;高泌乳素血症;高血压;高脂血症;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;脑萎缩;轻度贫血;丘疹;抑郁状态;直肠息肉;子宫肌瘤,2024/1/29 11:51,科主任查房记录,情绪还是不好，睡眠浅，乏力。,查体较前无殊。精神检查：患者表现安静，接触合作，对答切题，情绪仍显低落，还是会有睡眠浅、乏力感，二便无殊,。新增辅助检查：(2024-01-27)海马相+颅脑MR平扫检查提示：两侧海马萎缩（MTA 2级）。右侧额叶缺血性改变。(2024-01-29)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.甲状腺右叶结节 TI-RADS 2类；3.肝内偏高回声团，血管瘤考虑；4.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；5.子宫多发肌瘤，建议阴超复查。,目前诊断：1.伴有躯体症状的中度抑郁发作 2.轻度贫血 3.高脂血症 4.高泌乳素血症 5.脑萎缩 6.甲状腺结节 7.肝血管瘤 8.子宫多发肌瘤。,今查房，患者现情绪仍不好，继续目前的药物治疗方案，患者现泌乳素仍偏高，建议将阿立哌唑加至5mg/日，予停舒必利。 | |
| 320914,10,余*,男,神经外科,肝功能不全;高血压;前交通动脉瘤术后;头晕;小脑出血,2024/2/15 17:02,科主任查房记录,患者颈部皮肤发红，,生命体征平稳，GCS：4+T+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，额部及右枕部手术切口已愈合拆线，无红肿渗液，颈软，气切套管固定妥，颈部皮肤稍红，心律齐，未闻及病理性杂音，呼吸音稍粗，腹软无压痛，四肢遵嘱活动，肌力IV级，双下肢无水肿，双侧病理征未引出。, ,诊断：1.右侧小脑半球出血破入脑室 2.前交通动脉瘤夹闭术后 3.高血压 4.肝功能不全,患者颈部皮肤发红，请皮肤科会诊协助，予更换金属气切套管，明日完善颅脑CTA检查，无殊拟近期转康复治疗，余同前，续观。 | |
| 320914,10,余*,男,神经外科,肝功能不全;高血压;前交通动脉瘤术后;头晕;小脑出血,2024/2/9 11:05,科主任查房记录,患者主动睁眼，简单遵嘱；,生命体征：呼吸：19次，体温_耳表：36.2℃，心率：82次，血压high：130mmHg，血压Low：84mmHg，氧饱和度：97%，GCS：4+T+6，气切套管固定妥，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，额部及右枕部手术切口干洁愈合可，无红肿渗液，颈软，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，四肢遵嘱活动，肌力IV级，双下肢无水肿，双侧病理征未引出。,(2024-02-08 06:23)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 76.4%↑，淋巴细胞百分比 15.2%↓，中性粒细胞绝对值 6.6×10^9/L↑，红细胞计数 4.2×10^12/L↓，红细胞比积测定 39.1%↓，血小板压积 0.32%↑；(2024-02-08 06:50)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.04mg/L FEU↑；(2024-02-08 06:50)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.12↑，纤维蛋白原 4.9g/L↑；(2024-02-08 07:02)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 35.8g/L↓，C反应蛋白 14.8mg/L↑，肌酐(急) 56μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 71U/L↑；(2024-02-08 07:04)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 <5.90ng/ml；(2024-02-08 09:59)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，右侧小脑半球肿胀伴积血，较前2024-02-04CT部分吸收好转；术区颅板下积血积液，脑室积血较前吸收，请结合临床复查。左侧基底节区稍高密度灶，较前相仿，请结合临床复查。颅内动脉瘤术后改变，术区软化灶，较前基本相仿，请结合临床病史。左侧额部及两侧顶部皮下软组织稍肿胀。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变，建议结合MR检查。附见：鼻窦及鼻咽腔少许炎症。脑动脉硬化。,诊断：1.右侧小脑半球出血破入脑室 2.前交通动脉瘤夹闭术后 3.高血压 4.肝功能不全 ,患者小脑出血术后，目前神志转清，一般情况可，今晨复查颅脑CT如上，脑肿胀较前消退，今甘露醇降频至125ml q8h，逐渐减停，动态复查；患者肝功能不全，予异甘草酸镁注射液 200毫克 静脉滴注 每日一次 护肝降酶；今予拔除尿管；患者手术切口干洁愈合可，今予换药拆线；余控制血压，营养支持治疗同前，续观。 | |
| 1265662,8,胡**,男,精神卫生科,肺部感染;高泌乳素血症;器质性精神综合征;情绪障碍;上呼吸道感染;肾功能检查的异常结果;肾结石,2024/2/5 10:51,科主任查房记录,话多，经常打电话，住院不安心，口齿稍显含糊，无鼻塞流涕。,精神检查：接触较前合作，胃纳改善，夜眠尚可，仍有话多，反复找医生问检查结果、要求办理出院证明，经劝慰可接受继续治疗，情绪高涨较前稍回落,。,今,患者现总体病情较前部分改善，今请神经内科会诊评估抗病毒药物使用疗程，停氟哌啶醇，观察患者情绪、活动情况，必要时奥氮平加量，患者口齿稍显含糊，需考虑锥体外系反应，今加用苯海索2mg qn对症治疗。现鼻塞流涕好转，无明显咳嗽，停连花清瘟。注意监测肝肾功能。续观。 | |
| 1265662,8,胡**,男,精神卫生科,肺部感染;高泌乳素血症;器质性精神综合征;情绪障碍;上呼吸道感染;肾功能检查的异常结果;肾结石,2024/2/1 11:16,科主任查房记录,仍有话多，无头痛、穿刺部位疼痛，想出院给爷爷奶奶过大寿，想给爷爷奶奶买电子智能手表和传家宝，想赚100万给妈妈买奢侈品包。,精神检查：意识清，合作尚可，主观上想立刻出院但劝说后可配合检验检查及治疗，对答基本切题，仍有话多、兴奋、到处乱走，有时自己说的话记不住，近记忆力欠佳，远记忆力初测正常，定向力尚全，自知力不存在，胃纳睡眠尚可。,(2024-01-31)脑脊液生化、结核菌涂片检查(脑脊液)、一般细菌涂片检查(脑脊液)、新型隐球菌涂片检查(脑脊液)、真菌涂片检查(脑脊液)未见明显异常；(2024-01-31)行心脏彩色多普勒超声+甲状腺、肝胆脾胰、双肾双输尿管前列腺膀胱B超检查提示：1. 三尖瓣轻度返流； 心动过速；2. 甲状腺实质回声增粗；3. 肝胆脾胰超声未见明显异常；4. 双肾、输尿管、膀胱显示部分、前列腺超声未见明显异常。(2024-01-31)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺下叶少许炎症，建议治疗后复查。右肺少许小增殖灶。附见：右肾结石。,今,患者仍有话多，兴奋，到处乱走，入院后未见明显情绪低落表现，入院前有发热病史，行腰穿完善脑脊液常规、生化、培养均未见明显异常，结合患者病史、精神检查，仍需首先考虑病毒性脑炎引起精神症状，继续抗病毒治疗。现患者规律氟哌啶醇针抗精神病治疗，未见明显锥体外系反应，今调整东莨菪碱剂量为0.15mg bid。左肺下叶少许炎症，请呼吸科会诊，肾结石，现无临床症状，嘱定期复查，泌尿外科随诊。续观。 | |
| 1720229,7,罗**,女,精神卫生科,玻璃体混浊;肺结节;肝囊肿;高泌乳素血症;广泛性焦虑障碍;慢性非萎缩性胃炎;内痔;前房角狭窄;强迫状态;强迫状态;乳腺增生;视网膜疾患;腰椎退行性病变;乙肝;子宫萎缩,2024/2/2 9:09,科主任查房记录,偶有胸闷，眠浅易醒，想出院。,精神检查：意识清，接触合作主动，情绪焦虑紧张，话多，关注自己的检验检查结果及躯体不适，会往消极、最坏的结果想，自觉记忆力差，胃纳睡眠尚可，二便无殊。,辅检：(2024-02-01)铜蓝蛋白无殊；(2024-02-01)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎；胃粘膜下隆起，建议定期复查，必要时进一步完善超声内镜；肠粘膜大致正常；附见内痔。(2024-02-01)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎退行性改变。附见：甲状腺右叶低密度影，建议结合超声检查。,诊断：1.强迫状态 2.广泛性焦虑障碍 3.乙肝 4.子宫萎缩 5.肺结节 6.高泌乳素血症 7.乳腺增生 8.肝囊肿 9.腰椎退行性病变 10.双眼玻璃体混浊 左眼视网膜疾患 双眼前房狭窄 11.慢性非萎缩性胃炎 12.内痔。今,患者入院后夜眠较前改善，情绪较前部分改善，目前仍偏焦虑，患者有出院诉求，今予带药出院，嘱按时服药，门诊随诊。患者VTE评估低危，予一般预防，嘱多活动。慢性非萎缩性胃炎，病理结果未回，胃粘膜下隆起，建议定期复查，必要时进一步完善超声内镜，建议消化内科随诊。内痔，建议肛肠科随诊。颈椎退行性改变，嘱骨科随诊。 | |
| 166165,25,朱**,女,精神卫生科,阿尔茨海默病;便秘;不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;动脉斑块形成;肺部阴影;复发性抑郁障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度发作;高脂血症;甲状腺结节;脑梗死个人史;下肢静脉肌间血栓形成;肿瘤标记物升高,2024/2/2 10:40,科主任查房记录,怕冷，偶尔有后背发麻的感觉，睡的不好。,精神检查：意识清，接触被动，注意不集中，多问少答，反应慢，有时好像不理解问话意思，过一会才能回答，面容呆板，反应迟钝，胃纳一般，夜眠欠佳，可定向力可，意志活动减退，自知力存在。,辅检：(2024-02-01)铜蓝蛋白(外送)无殊；(2024-02-01)行海马相+颅脑MR平扫检查提示：两侧海马轻度萎缩（MTA 1-2级）。两侧侧脑室旁、两侧额叶皮层下及脑干缺血性改变，局部软化灶。,今,患者情绪低落易紧张，面容呆板，反应迟钝，考虑抑郁发作与阿尔兹海默症共同引起，海马萎缩情况同前无明显进展，暂继续当前方案治疗，续观患者病情变化进一步调整。 | |
| 839772,6,金**,男,耳鼻咽喉科,鼻息肉;慢性鼻窦炎;慢性鼻窦炎;糖尿病,2024/1/31 10:20,科主任查房记录,鼻塞，无余明显不适,体温：37.1 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：81次/分 血压：116/ 69mmHg 体重：59.3Kg 身高：173cm。专科：双侧鼻息肉样新生物阻塞,(2024-01-31 08:54)糖化血红蛋白(全血)(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 9.67%↑，糖化血红蛋白A1c 7.9%↑；,双侧慢性鼻窦炎；双侧鼻息肉；糖尿病,结合病史查体及辅检，目前考虑上述诊断，需与鼻腔鼻窦肿瘤等相鉴别。监测血糖，请内分泌科会诊，控制围手术期血糖。 | |
| 307639,46,刘**,女,精神卫生科,白内障;白细胞减少;反流性食管炎;肺部感染;肝囊肿;高血压;骨关节炎;骨质疏松;冠状动脉硬化;甲状腺结节;焦虑状态;焦虑状态;结肠息肉;颈动脉斑块形成;老视;慢性萎缩性胃炎;慢性阻塞性肺疾病;脑缺血灶;贫血;支气管扩张(症);左肾囊肿,2024/2/5 9:36,科主任查房记录,昨夜眠可，抱怨雾化无效。,精神检查：接触合作，表情忧虑，情绪偏焦虑，担心多想，期待化痰效果，否认消极想法及消极行为，意志活动一般，自知力存在。,今,卢蕴容,患者 | |
| 391029,9,张**,女,神经外科,鼻窦炎;胆囊结石;肺结节;孤立性纤维性肿瘤;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;乳突炎;下肢静脉肌间血栓形成,2024/2/9 10:48,科主任查房记录,患者术区疼痛明显缓解，精神好，下床活动可；,生命体征：呼吸：18次，脉搏：79次，体温_耳表：36.8℃，血压high：154mmHg，血压Low：80mmHg，神清，言语较前流畅，对答切题，精神可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，头部敷料干洁在位，皮下引流固定妥，通畅引出淡血性皮下积液约20ml，粗测视力、听力可，面纹口角对称，伸舌居中，颈软，心肺腹未及特殊异常，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。,(2024-02-07 14:14)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴散在斑点形成；双下肢深静脉高凝状态。(2024-02-07 14:44)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，术区积血积液，颅内积气，较前2024-02-02部分吸收，两侧脑室积血较前基本吸收，请结合临床。左侧侧脑室增大，两侧侧脑室周围、基底节区缺血性改变。附见：鼻窦炎。左侧乳突炎。(2024-02-08 15:52)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（肿瘤、额颞交界肿瘤2、脑肿瘤1、脑肿瘤2）孤立性纤维性肿瘤，Grade 3，（脑肿瘤2）伴多量瘤巨细胞。, 诊断：1.左侧额颞顶部 孤立性纤维性肿瘤 Grade 3，血管周细胞肿瘤术后 2.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 3.鼻窦炎 4.左侧乳突炎 5.肺结节 6.胆囊结石 7.左侧肌间静脉血栓形成,患者昨晨查血示低钾，对症补钾治疗后血钾恢复正常，(2024-02-07 16:45)：钾(急) 3.85mmol/L；患者双下肢动静脉超声已复查，左侧肌间静脉血栓无进展；颅脑CT复查结果如上，颅内情况稳定，昨日已停用甘露醇，患者耐受良好，无恶心头痛等特殊不适；今予手术切口换药，见切口干洁愈合良好，皮下少量积液，因患者肿瘤术后脑膜局部缺损，皮下沟通颅内，预计皮下引流管留置＞3天，今使用★头孢呋辛酯片 0.25克 口服 每日二次 预防感染；患者病理已回报，妥善告知患者及家属病情相关，建议手术切口愈合拆线后肿瘤专科咨询放疗等后续抗肿瘤治疗，余对症支持治疗同前，续观。 | |
| 283702,9,叶**,女,耳鼻咽喉科,高血压;特发性突聋;特发性突聋,2024/1/31 10:02,科主任查房记录,右耳听力下降，眩晕,体温：36.5 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：75次/分 血压：116/ 59mmHg。专科：双侧鼓膜完整，右侧听力下降,(2024-01-31 08:21)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.5%↑，血小板计数 292×10^9/L；(2024-01-31 09:46)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.49mmol/L↑，总蛋白 58.8g/L↓，白蛋白 35.9g/L↓，钾 3.41mmol/L↓；,右侧特发性突聋；高血压病,结合病史查体及体健目前考虑上述诊断，需完善内听道MR等相关检查，与听神经瘤等相鉴别。治疗上予以★甲钴胺片 0.5毫克 口服 每日三次，银杏叶提取物滴剂 2毫升 口服 每日三次营养神经，※前列地尔注射液 10微克 静脉注射 每日一次扩张血管，★注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注 每日一次冲击，及控制血压等对症治疗。关注凝血功能是否使用巴曲酶。 | |
| 183781,44,陈**,女,耳鼻咽喉科,急性会厌炎;急性会厌炎,2024/1/31 10:08,科主任查房记录,咽痛明显好转，疼痛评分1分,体温：36.6 ℃ 呼吸：19 次/分 脉搏：99次/分 血压：120/ 67mmHg 专科：双侧扁桃体2度，表面白色分泌物，会厌舌面充血略肿,(2024-01-31 09:42)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.5mmol/L↑，总胆固醇 5.35mmol/L↑，钾 3.68mmol/L；(2024-01-31 08:32)血常规(血液学检验)：白细胞计数 9.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.5%↑，血红蛋白测定 144g/L，血小板计数 239×10^9/L；(2024-01-31 08:13)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑；,急性会厌炎,结合病史查体及辅检，目前考虑上述诊断，仍需与扁桃体炎等相鉴别。患者一般情况平稳，无呼吸困难，改二级护理。患者感染征象明确，予以★注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 80毫克 静脉滴注 每日一次抗炎消肿，★注射用阿奇霉素 0.5克 静脉滴注 每日一次抗感染及护胃等对症治疗。患者一般 | |
| 968738,16,金**,女,精神卫生科,动脉斑块形成;动脉硬化;肺部感染;肺结节;高脂血症;混合性焦虑和抑郁障碍;甲状腺结节;心境［情感］障碍;亚临床甲状腺功能减退;肿瘤标记物升高,2024/2/5 10:30,科主任查房记录,情绪尚可，,精神检查：夜间睡眠可，情绪尚稳定，,辅助检查：痰培养提示正常菌群生长。(2024-02-05)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常心电图,。今,患者目前在行莫西沙星治疗慢性肺部炎症，症状逐渐缓解，继续当前方案治疗，监测效果。今心电图提示QTC间期454ms，需继续密切监测心电图，明日复查血常规和生化常规观察药物是否影响肝肾功能。 | |
| 1146477,30,陈**,男,耳鼻咽喉科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;特发性突聋;特发性突聋,2024/2/2 9:16,科主任查房记录,左耳听力下降。,查体：呼吸：18次，脉搏：76次，体温_耳表：36.5℃，血压high：135mmHg，血压Low：78mmHg，双侧鼓膜完整，音叉提示左侧神经性聋。,辅助检查：(2024-02-01 08:32)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 1+↑，白细胞 17.6/μL↑，上皮细胞 7.1/μL↑；(2024-02-01 09:15)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 10.03%↑，糖化血红蛋白A1c 7.8%↑；(2024-01-31 15:02)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁、前侧壁T波低平。(2024-02-01 09:22)行颞骨CT平扫+三维重建检查提示：两侧中耳乳突CT平扫未见明显异常征象。附见：部分鼻窦炎；两侧上颌窦囊肿。,诊断：左侧特发性突聋；高血压病；冠心病；糖尿病。,患者左耳突发听力下降，既往高血压、糖尿病、冠心病病史。治疗上予予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(临时) 40毫克 静脉滴注 每日一次 冲击治疗，前列地尔注射液、银杏叶提取物滴剂、甲钴胺片、甲磺酸倍他司汀片等改善微循环，营养神经性及补钾等对症治疗。患者凝血酶原大于1.0g/L，故予以巴曲酶10BU静滴一次抗凝溶栓治疗。隔日复查凝血功能。定期复查听力。监测及药物控制血压、血糖，请内分泌科会诊协助调整血糖。继续观察患者病情变化。 | |
| 6343099,3,S*********************,男,神经外科,2型糖尿病;创伤性硬膜下血肿;低蛋白血症;低钙血症;蝶窦炎;高钠血症;高血压;冠状动脉搭桥术后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;昏迷;脑挫伤;脑梗死个人史;轻度贫血;肾功能不全;外伤性蛛网膜下腔出血;吸入性肺炎;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;枕骨骨折,2024/2/9 12:21,科主任查房记录,患者间断发热，目前体温正常，昏迷状态；,生命体征：呼吸：25次，体温_耳表：37.1℃，心率：76次，血压high：147mmHg，血压Low：51mmHg，氧饱和度：100%，,GCS：1+1+3，右侧瞳孔直径1.0mm，固定，左侧眼疾，无法观察瞳孔，右上肢刺痛屈曲，余肢体未见明显活动，心律齐，张口呼吸浅快，腹部膨隆，余查体不能配合。(2024-02-08 08:44)血气分析(急)+乳酸+血糖(急诊和夜间病房检验)：氧分压 240mmHg↑，校正二氧化碳分压 44.8mmHg↑，校正氧分压 241mmHg↑，血氧浓度 5.8mmol/L↓，血氧饱和度 98.9%↑，高铁血红蛋白百分比 2.4%↑，葡萄糖 7mmol/L↑，血红蛋白浓度 93g/L↓，红细胞压积 28.7%↓，校正肺泡动脉氧分压差 3.4mmHg↓，氧合指数(pO2/FIO2) 584mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 588mmHg↑；(2024-02-08 08:49)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 75.1%↑，淋巴细胞百分比 12.8%↓，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，红细胞计数 3.18×10^12/L↓，血红蛋白测定 94g/L↓，红细胞比积测定 29.1%↓，血小板压积 0.26%↑，血小板平均体积 12.3fl↑；(2024-02-08 09:22)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 55.6g/L↓，白蛋白 28.5g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，脂肪酶 93.8U/L↑，C反应蛋白 49.4mg/L↑，钠(急) 168.4mmol/L↑↑，氯(急) 130.6mmol/L↑，尿素(急) 26.58mmol/L↑，肌酐(急) 195μmol/L↑，总钙(急) 1.83mmol/L↓；,诊断：1.右侧额颞顶枕部及左侧额颞部硬膜下血肿 左额叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 枕骨骨折 左侧蝶窦炎症考虑伴积血积液 2.高血压病2级，很高危 3.糖尿病 4.脑梗死个人史 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉搭桥术后 心功能不全 心功能II级（NYHA分级）6.右下肢骨折内固定术后 7.吸入性肺炎 8.肾功能不全 9.高钠血症 10.低钙血症 11.低白蛋白 12.轻度贫血,患者病情危重，预后不良，妥善告知患者家属病情相关，同前抗感染，控制血糖血压，水化降钠对症支持，再次请内分泌会诊协助诊治，动态复查血电解质，续观。 | |
| 117448,48,刘**,男,耳鼻咽喉科,2型糖尿病;会厌囊肿;咽旁脓肿;咽旁脓肿,2024/2/9 8:40,科主任查房记录,咽痛好转，疼痛评分：1分。,查体：呼吸：18次，脉搏：78次，体温_耳表：36.7℃，空腹血糖5.7mmol/L，右侧咽侧壁肿胀较前明显好转，表面少许分泌物。,(2024-02-08 14:28)行颈部软组织MR平扫检查提示：口咽、喉咽右侧壁增厚并异常信号，感染并脓肿形成考虑，咽腔稍狭窄，右侧会厌G及梨状隐窝稍窄，会厌增厚水肿，病灶较前2024-02-06MRI缩小，建议复查。右侧颌下腺体积增大。右侧颈部肌间隙异常信号，较前显示。颈部多发淋巴结，部分增大。,,患者自诉疼痛明显好转，要求今日出院。昨日复查颈部磁共振见炎性病灶较前缩小。建议患者继续住院输液抗感染等对症治疗，患者拒绝，要求出院。予谈话签字，带药出院。嘱患者出院后注意饮食，注意休息，1周后耳鼻咽喉科门诊复诊。如出现疼痛加重、呼吸困难、发热等及时就诊。同时监测血糖，控制血糖。2周后内分泌科门诊复诊。 | |
| 117448,48,刘**,男,耳鼻咽喉科,2型糖尿病;会厌囊肿;咽旁脓肿;咽旁脓肿,2024/2/5 17:59,科主任查房记录,咽痛好转，评分3分，无气急。,查体：呼吸：19次，心率：86次，氧饱和度：98%，右侧咽侧壁肿胀较前好转，表面分泌物。,喉镜：咽部充血，右侧咽侧壁粘膜充血肿胀，表面见脓性分泌物，会厌形态正常，左侧咽侧壁及右侧会厌舌面见囊肿样新生物，双侧声带粘膜光滑，活动对称，闭合佳，杓区粘膜稍水肿。(2024-02-05 15:19)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许纤维增殖灶，对比2021-06-17片大致相仿。附见：右侧第5肋骨局部密度增高。,诊断：咽旁脓肿，2型糖尿病，会厌囊肿。,患者右侧咽痛，吞咽困难，急性起病，颈部软组织磁共振提示右颈部、颈根部及颈部肌间隙感染性病变考虑，右侧颌下腺体积增大，颈部多发淋巴结，部分增大，考虑目前诊断咽旁脓肿。治疗上予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 12小时一次抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注 每日一次消肿，雾化，护胃，补液等对症治疗。昨日夜间疼痛剧烈，予曲马多静注效果不佳，今日加用曲马多缓释片口服镇痛，请感染科会诊协助使用抗生素。今日口腔科予穿刺，未抽出脓液，结合CT及磁共振，考虑脓腔未完全形成可能，予完善颈部增强磁共振。患者吞咽困难，进食少，请营养科会诊营养指导。患者糖尿病病史，使用激素后血糖控制不佳，请内分泌科会诊协助调整血糖。监测血糖。密切关注病情变化。 | |
| 400859,69,吴**,男,重症医学科,白内障术后;胆囊息肉;肺大疱;肺结节;肺气肿;肝囊肿;呼吸衰竭;急性呼吸衰竭;甲状腺结节;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;气管切开术后;轻度贫血;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉肌间血栓形成;真菌性肺炎;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/2/19 15:30,科主任查房记录,清醒。,查体：神清，精神软，呼吸：24，心率：88，体温_耳表：36.9，血压122/63mmHg，气管切开状态，气切套管接文丘里30%氧浓度，胸廓桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性音及少量哮鸣音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，四肢无水肿，四肢肌力IV级，病理征阴性。,(2024-02-19 06:33)血常规(急)：白细胞计数 7.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.3%↑，红细胞计数 3.31×10^12/L↓，血红蛋白测定 104g/L↓；IL-6 38.05pg/ml↑；C反应蛋白 9.7mg/L↑；(2024-02-19 09:29)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.406，二氧化碳分压 57.2mmHg↑，氧分压 98.8mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 35.9mmol/L↑；,诊断同前,1.神经系统：患者目前清醒状态，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查头颅CT；2.呼吸系统：患气切套管接文丘里30%氧浓度，氧合维持尚可，二氧化碳分压较前稍上升，密切监测患者氧合及血气变化，动态复查胸部CT，辅以化痰等对症治疗；3.循环系统：患者目前循环尚可，血压偏低，心率稍快，BNP正常水平，继续密切关注患者血压、出入量、尿量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压，肠内营养，予以PPI护胃等对症支持治疗，预防应激性溃疡，关注患者后续腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今晨无发热，炎症指标降至正常，继续予注射用头孢他啶 2克 静脉滴注 12小时一次+注射用硫酸艾沙康唑 200毫克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染，甲泼尼龙片 16毫克 鼻饲 每日一次抗炎平喘，激素缓慢减量，嘱动态复查血炎症指标等相关检查，必要时调整抗生素；6其他：患者VTE高危，予一般预防加物理预防，余予补液、护胃及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 | |
| 1567091,4,金**,男,神经外科,鼻骨骨折;鼻窦炎;创伤性蛛网膜下腔出血;低钠血症;顶骨骨折;肺部感染;肺气肿;高血压;间质性肺炎;脑挫伤;帕金森病;乳突炎;软组织挫伤;上颌骨骨折;外伤;硬膜下血肿;枕骨骨折;阵发性房颤;支气管炎;中耳炎,2024/2/15 16:10,科主任查房记录,患者精神可；,GCS：4+5+6，简单对答良好，精神可，右眼睑肿胀完全消退，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼视力粗测可，后枕部局部头皮肿胀消退，面纹对称，伸舌居中，双侧听力粗测可，颈软，气管居中，心肺腹未及新发异常，四肢遵嘱活动，肌力IV级，感觉无殊，肌张力无增减，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。,(2024-02-14 06:15)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 77.5%↑，淋巴细胞百分比 10.4%↓，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，红细胞计数 3.23×10^12/L↓，血红蛋白测定 97g/L↓，红细胞比积测定 28.2%↓，血小板计数 86×10^9/L↓，血小板压积 0.1%↓；(2024-02-14 06:54)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 50.8g/L↓，白蛋白 32.9g/L↓，球蛋白 17.9g/L↓，胆碱脂酶 5KU/L↓，C反应蛋白 27.3mg/L↑，钠(急) 131.9mmol/L↓，总钙(急) 1.86mmol/L↓；,诊断：1.颅脑损伤 右侧额颞叶及左侧小脑挫裂伤 右侧额颞顶部硬膜下积血、积液 右侧侧脑室积血 创伤性蛛网膜下腔出血 左侧顶枕骨骨折 头皮软组织挫伤 2.右侧鼻骨骨折 左上颌骨额突骨折 蝶窦左房积血 3.鼻窦炎 左侧中耳乳突炎 4.肺部感染 两肺支气管病变、肺气肿 间质性肺炎 5.帕金森病 6.低钠血症,患者一般情况可，低钠，低白蛋白，已对症补钠治疗，嘱患者加强营养，动态复查，今医院春节后常规检查已全面恢复，完善相关检查，余对症治疗同前，续观。 | |
| 6344550,3,陈**,男,神经外科,鼻窦炎;肺结节;脑出血;脑出血恢复期;吸入性肺炎;小脑幕下海绵状血管畸形伴蛛网膜下腔出血;脂肪肝,2024/2/15 16:52,科主任查房记录,患者吞咽功能良好，要求经口进食；,生命体征：呼吸：19次，体温_耳表：37.2℃，心率：72次，血压high：123mmHg，血压Low：89mmHg，氧饱和度：99%，GCS：4+5+6，神清，对答切题，精神较前好，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及散在湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，四肢遵嘱活动，肌力V级，感觉无殊，双侧病理征阴性。,(2024-02-15 05:51)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 75.6%↑，淋巴细胞百分比 17.1%↓，中性粒细胞绝对值 8.1×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑；(2024-02-15 06:30)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 28.8μmol/L↑，直接胆红素 9μmol/L↑，间接胆红素 19.8μmol/L↑，C反应蛋白 83.7mg/L↑；(2024-02-15 06:36)凝血全套(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 6.15g/L↑，D-二聚体 1.76mg/L FEU↑；(2024-02-15 12:43)免疫T细胞PD-1、CD28检测(血液学检验)：CD3+CD28+ 1409.94M/L↑，CD4+PD-1+ 277.98M/L↑，CD4+CD28+ 1150.19M/L↑；,1.脑出血 左侧小脑半球多发海绵状血管畸考虑 2.吸入性肺炎 3.肺结节 4.脂肪肝 5.鼻窦炎,患者一般情况良好，今停特护，改一级护理，拔除鼻饲管，予经口进食，预约完善颅脑增强MRI检查，同前★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次 治疗吸入性肺炎，余对症支持治疗同前，续观。 | |
| 6344632,3,徐**,男,神经外科,低蛋白血症;高血压;颅内占位性病变;脑胶质瘤;贫血;前列腺钙化灶;前列腺增生;下肢动脉硬化;下肢静脉肌间血栓形成,2024/2/29 10:32,科主任查房记录,患者一般情况同前，无新发不适；,生命体征：呼吸：18次，脉搏：84次，体温_耳表：36.7℃，血压：153/87mmHg，全身消瘦，自主睁眼，对答流畅。GCS评分：4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，右侧头部切口干洁愈合可；四肢肌力IV级，双侧巴氏征阴性。,(2024-02-21 15:46)行颅脑增强+DWI+T2FLAIR（钆布醇）检查提示：右侧颅脑术后改变，术区部分边缘及右侧脑室后角区异常强化影，请结合临床关注；邻近侧脑室受压变窄，术区积血考虑，请结合临床，随诊。右侧颞顶枕部硬膜下血肿，建议复查。两侧侧脑室后角少许积血考虑。两侧额叶皮层下少许缺血性改变。附见：双侧中耳乳突炎考虑。(2024-02-21 10:43)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（幕上深部肿瘤）高级别胶质瘤（胶质母细胞瘤），WHO 4级，IDH野生型。,诊断：1.右侧颞顶部占位 胶质母细胞瘤，WHO 4级，IDH野生型 2.高血压 3.右下肢肌间静脉血栓形成 4.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 5.贫血 6.低白蛋白血症,患者病理已回报，妥善告知患方病情相关，继续加强营养对症治疗，拟下周一拆线后出院至肿瘤专科医院后续抗肿瘤治疗。 | |
| 22739,24,陈**,男,耳鼻咽喉科,急性会厌炎;急性会厌炎,2024/2/16 8:04,科主任查房记录,咽痛好转，疼痛评分：2分，可进食流质。,查体：呼吸：16次，体温_耳表：36.3℃，心率：75次，血压high：132mmHg，血压Low：86mmHg，氧饱和度：96%，会厌舌面粘膜肿，较前好转。,(2024-02-14 14:16)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许纤维增殖灶。左肺下叶肺大泡。气管憩室。(2024-02-15 15:23)行喉动态镜检查检查提示：咽喉部充血，双侧扁桃体不大，舌根淋巴滤泡增生，会厌舌面粘膜稍水肿，双侧声带粘膜光滑，活动对称，闭合佳，杓区粘膜水肿，双侧梨状窝对称。,诊断：急性会厌炎。,患者治疗后自觉咽痛及喉咙异物感较前明显好转。昨日复查喉镜见会厌粘膜水肿较前明显好转。继续左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 80毫克 静脉滴注 每日一次抗炎消肿及护胃补钾等对症治疗。关注病情变化。 | |
| 179409,129,黄**,男,精神卫生科,胆囊结石伴胆囊炎;肝肿物;高泌乳素血症;甲状腺肿瘤;精神分裂症后抑郁;精神分裂症后抑郁;前列腺钙化灶;铁蛋白升高;脂肪肝,2024/2/26 12:01,科主任查房记录,仍不说话，仅点头摇头示意，情绪不佳。,查体：双上肢肌张力无增高。精神检查：意识清，接触部分合作，缄默不语，仅点头摇头回答，与家人无交流，否认幻听，仍有自笑，自觉情绪不佳，会主动送东西给病友,。,今,患者家属否认患者既往发病时类似症状，现仍缄默不语，情绪不佳，帕潘立酮浓度不高，今予帕利哌酮加量至12mg/天，密切关注患者精神症状变化， | |
| 179409,129,黄**,男,精神卫生科,胆囊结石伴胆囊炎;肝肿物;高泌乳素血症;甲状腺肿瘤;精神分裂症后抑郁;精神分裂症后抑郁;前列腺钙化灶;铁蛋白升高;脂肪肝,2024/2/19 10:32,科主任查房记录,缄默，对答不配合。,精神检查：接触差，不配合，缄默，问话不答，有时行为怪异，会突然床上做起，自己控制饮食，睡眠可，二便无殊。,辅助检查：(2024-02-19 08:19)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.三尖瓣轻度返流；2.甲状腺右叶结节 TI-RADS 4b类；3.脂肪肝 肝内低回声结节； 胆囊结石 胆囊炎；4.前列腺多发钙化灶。,诊断：1.精神分裂症后抑郁 2.高泌乳素血症 3.铁蛋白升高 4.胆囊结石伴胆囊炎 5.脂肪肝 6.甲状腺结节 7.前列腺钙化灶。,患者仍缄默不语，考虑仍精神症状明显，今舒必利加量至0.3g/日，关注病情变化，待药物起效。胆囊结石伴胆囊炎，患者目前未见不适，嘱普外科门诊随诊。脂肪肝，嘱减重，定期复查。甲状腺结节，普外科会诊，定期复查。前列腺钙化灶，建议泌尿外科随诊。 | |
| 1100113,14,陈**,女,精神卫生科,低钾血症;高泌乳素血症;高尿酸血症;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;咳嗽;双相情感障碍;双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作,2024/2/19 10:51,科主任查房记录,兴奋，多语，打扮自己。,精神检查：接触主动，要求多，喜欢与人交流，对未来想法多，易发脾气，睡眠改善，自知力存在。,辅助检查：脑电图未见异常。(2024-02-18 11:14)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2024-02-19 09:04)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 肝胆脾胰超声未见明显异常；3. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；4. 甲状腺实质回声增粗伴双侧叶多发结节 TI-RADS 2类。,诊断：1.双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作 2.高泌乳素血症 3.低钾血症 4.咳嗽 5.高尿酸血症 6.甲状腺结节。,患者情绪仍偏兴奋，多语，喜欢打扮自己，今治疗上碳酸锂加量0.9g/日，联合稳定情绪，奥氮平加量至10mg/晚，择期复查泌乳素，注意关注月经情况。甲状腺结节：3-6月复查甲状腺彩超，普外科门诊随诊。 | |
| 1758711,4,杨**,男,耳鼻咽喉科,鼻出血;鼻出血;高血压,2024/2/21 9:19,科主任查房记录,晨起少量鼻出血，可自止。,查体：呼吸：16次，脉搏：76次，体温_耳表：37.3℃，血压high：116mmHg，血压Low：63mmHg，双侧鼻腔少量陈旧血迹，无活动性出血。,"(2024-02-20 08:57)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝；肝多发囊肿；胆囊结石，胆囊炎；右肾囊肿。(2024-02-20 14:23)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；(2024-02-20 14:15)电解质四项(急)(急诊和夜间病房检验)：钾(急) 4.19mmol/L；(2024-02-20 13:55)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白测定 130g/L；心肌酶谱无殊。",,患者入院后间断少量鼻出血，可继续保守用药观察，继续外用达芬琳，头孢呋辛预防感染，药物控制酒精戒断反应，控制血压，预防心血管意外，续观。 | |
| 308732,15,黄*,男,精神卫生科,肺结节;高泌乳素血症;甲状腺结节;双相情感障碍;双相情感障碍;睡眠呼吸暂停低通气综合征;铁蛋白升高;脂肪肝,2024/2/19 10:02,科主任查房记录,睡眠少，兴奋，脑子里想法多，情绪波动大。,精神检查：接触交谈合作，食欲佳，反应偏慢，情绪波动大，一天内情绪变化大，低落与兴奋交替，夜眠差，睡眠需求少，目前否认消极。,辅助检查：(2024-02-18)粪便常规、粪便隐血试验无殊。(2024-02-19)超声：1. 三尖瓣轻度返流；2. 脂肪肝；3. 双肾、输尿管、膀胱、前列腺超声未见明显异常；4. 甲状腺实质回声增粗伴左叶多发结节 TI-RADS 2类。,补充诊断：甲状腺结节。,患者自觉脑子里疯狂想各种事情，不想睡觉，夜眠不佳，目前处于混合发作，情绪波动大，低落与兴奋交替快，仍需密切关注情绪变化，防冲动、防消极，今予碳酸锂加量至0.9g/天，加用丙戊酸钠500mg qd18稳定情绪，氯硝西泮加量至1.5mg qn，注意监测血锂浓度，防跌倒。陪护诉患者夜间打鼾，梦呓，建议完善睡眠监测检查。甲状腺结节，嘱定期复查，普外科随诊。续观。 | |
| 6344986,3,郑**,男,神经外科,鼻窦炎;陈旧性脑梗死;高血压;高血压脑出血;脑血管意外;睾丸鞘膜积液,2024/2/19 8:32,科主任查房记录,患者嗜睡状态，易唤醒，发热好转，偶有胡话。,生命体征：呼吸：20次，体温_耳表：38.1℃，心率：93次，血压high：124mmHg，血压Low：94mmHg，氧饱和度：99%，嗜睡，GCS：3+5+6，较易唤醒，对答切题，言语稍含糊，粗测双侧视野左侧偏盲，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。,(2024-02-18 14:45)行颅脑CT平扫检查提示：右侧颞顶叶脑出血，较前2024-02-17 08:07:41变化不大，随诊。右侧额叶、两侧基底节区腔隙性梗死灶、软化灶，两侧侧脑室旁缺血性改变，请结合MRI检查。大枕大池。附见：少许鼻窦炎。,诊断：1.右侧颞顶叶脑出血 2.高血压病 3.陈旧性脑梗死 4.大枕大池 5.鼻窦炎 6.右侧睾丸鞘膜积液,患者嗜睡，发热较前好转，考虑脑出血后吸收热，嘱温水擦拭物理降温，继续当前保守治疗，若病情进展，必要时行急诊手术，密切关注患者生命体征变化。 | |
| 1608240,21,黄**,女,精神卫生科,伴有精神病性症状的重度抑郁发作;不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;低钾血症;肺结节;高泌乳素血症;脑萎缩;尿路感染,2024/2/26 11:56,科主任查房记录,情绪仍低，食欲不佳。,精神检查：表情忧虑，胃纳差，进食约平时一半饭量，夜眠一般，睡眠维持约6-7小时，情绪低落，自我感觉差，兴趣动力不足，反应偏慢，大便4天未解。,辅助检查：(2024-02-25)文拉法辛+0-去甲文拉法辛：文拉法辛+0-去甲文拉法辛 396.1ng/ml。,今,患者文拉法辛血药浓度在正常范围上限，现情绪仍低，院外艾司西酞普兰重新使用后疗效不佳，今停用艾司西酞普兰，联合西酞普兰20mg qd18改善情绪，注意监测肝肾功能、心电图指标。大便4天未解，考虑与进食少有关，现患者无明显腹胀，乳果糖口服，继续观察。 | |
| 1695042,16,周**,女,精神卫生科,2型糖尿病;白内障;动脉斑块形成;肺部感染;脑萎缩;肾小球滤过率下降;双相情感障碍;双相情感障碍;胸椎压缩性骨折;亚临床甲状腺功能减退;锥体外系综合征,2024/2/26 11:33,科主任查房记录,手抖较前稍能控制一些，睡眠多。,精神检查：接触良好，胃纳夜眠尚可，情绪基本平稳，手抖较前部分缓解，自知力存在。,辅助检查：(2024-02-25)胸椎CT平扫：T9椎体压缩性骨折。胸椎退行性改变，T6-8椎体边缘Schmorl结节形成。附见：甲状腺饱满。纵隔多发稍大淋巴结。两侧胸腔少量积液。食管壁稍增厚。左肺下叶炎症。(2024-02-26)心超：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流；左心偏大。,诊断：1.双相情感障碍 2.糖尿病 3.亚临床甲状腺功能减退 4.动脉斑块形成 5.脑萎缩 6.白内障 7.肺部感染 8.锥体外系综合征 9.肾小球滤过率下降 10.胸椎压缩性骨折。,患者经过治疗，现震颤稍能控制一些，自觉夜眠可，睡眠偏多，今予美多芭调整为早餐前半片，中餐前及晚餐前四分之一片，喹硫平减量至37.5mg qn，总体病情较前好转，复查CRP下降，咳嗽好转，今予带药出院，嘱患者出院后2周精神科门诊复诊，1月复查肺部CT，呼吸科随诊。胸椎CT提示椎体压缩性骨折，告知患者及女儿脊柱外科会诊建议，患方表示目前无明显疼痛症状，要求继续观察，暂不考虑手术，嘱患者骨科随诊。患者VTE评估低危，予一般预防，嘱多活动。 | |
| 1757828,3,徐**,男,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;伴有躯体症状的中度抑郁发作;肝血管瘤;心动过缓,2024/2/26 11:20,科主任查房记录,白天有昏沉感、乏力感。,精神检查：患者现低落情绪较前改善，表情较前放松，,。新增辅助检查：(2024-02-26)血常规：淋巴细胞百分比 18%↓，嗜酸性粒细胞百分比 8.4%↑；肾功能常规检查，未见明显异常；肝功能：白蛋白 39.1g/L↓，谷氨酰转肽酶 64U/L↑；,今,患者现情绪较前改善，白天感乏力、昏沉，予奥沙西泮减至22.5mg/日治疗，余药物治疗方案暂不变，继观。 | |
| 1308024,8,谷**,女,耳鼻咽喉科,蝶骨良性肿瘤;特发性突聋;耵聍栓塞,2024/2/25 19:42,科主任查房记录,自觉右耳听力有提高，有耳鸣，较前好转。,查体：呼吸：20次，脉搏：80次，体温_耳表：36.5℃，血压high：113mmHg，血压Low：62mmHg，双耳鼓膜完整，标志清。韦伯试验偏左。,,,患者自觉右耳听力较入院时改善。今日复查听力示右耳125-250HZ阈值：75-90dBHL，较前稍有提高。予继续当前激素冲击，扩血管，改善循环，营养神经等对症支持治疗。拟明日复查凝血功能，如纤维蛋白原大于1.0g/L，可再次予静滴巴曲酶一次。继续观察患者病情变化。 | |
| 1655309,4,王**,女,耳鼻咽喉科,感音神经性听觉丧失;高血压;特发性突聋;特发性突聋,2024/2/22 9:22,科主任查房记录,听力较前好转，无头晕。,查体：呼吸：16次，脉搏：88次，体温_耳表：36.5℃，血压high：125mmHg，血压Low：75mmHg，双侧鼓膜完整，标志清。,(2024-02-21 10:43)行颞骨CT平扫+三维重建检查提示：两侧颞骨CT平扫未见明显异常征象。(2024-02-21 15:42)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。,诊断：左耳特发性突聋，高血压。,患者自觉听力较前好转，今日继续同前治疗方案，明日可复查凝血功能，复查纯音听阈。 | |
| 318566,59,宋**,女,精神卫生科,2型糖尿病;伴有精神病性症状的重度抑郁发作;胆囊息肉;低钾血症;肺结节;高泌乳素血症;高血压;甲状腺结节;甲状腺切除术后;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死个人史;脑萎缩;器质性精神障碍;肿瘤标记物升高,2024/2/26 11:59,科主任查房记录,精神状态较前改善，否认幻视，胡言乱语，紧张、担心较前减轻。,查体较前无殊。精神检查：患者表现安静，接触被动，表情较前放松，家属诉患者现精神状态较入院前好转，夜间睡眠可，否认有胡言乱语表现，紧张、担心、害怕较前好转，胃纳可，二便无殊。有出院意愿,。,,患者现病情较前好转，服药后无不适，治疗方案暂不变，嘱家属加强看护，注意防跌倒。患者及家属有出院意愿，拟预约明日出院。 | |
| 221693,8,傅**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;高泌乳素血症;高血压;甲状腺结节;脑缺血灶;抑郁发作，其他的;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/2/26 11:53,科主任查房记录,仍有不开心，话少。,精神检查：表情忧虑，胃纳夜眠尚可，睡眠维持约5小时，情绪低落，愉悦感不足，兴趣减退，不想走路、说话,。,今,患者现文拉法辛已加量至150mg，目前药物尚未起效，继续观察，明日复查肝肾功能等，注意监测血药浓度。嘱家属加强看护，转移注意力，续观。 | |
| 278105,76,况**,男,精神卫生科,分离［转换］性障碍;高泌乳素血症;甲状腺结节;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍;癫痫,2024/2/26 12:05,科主任查房记录,在病房内学习，夜眠可，情绪尚平稳。,查体较前无殊。精神检查：患者表现安静，接触交流可，情绪较前平稳，未见明显异常言行，否认情绪高涨体验，昨晚夜间睡眠可，胃纳可,。,今,患者现病情较前好转，药物治疗方案暂不变，嘱家属加强看护，注意防意外。 | |
| 31600,92,黄**,女,血液内科,"肺不张;肺部感染;肺水肿;高血压;骨髓增生异常综合征;昏迷;粒细胞缺乏;双相情感障碍,目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;糖尿病;血小板减少;药物过量;意识丧失;重度贫血",2024/2/26 12:55,科主任查房记录,精神状态较前改善，还是会有痰，咳嗽减少。,查体：双肺呼吸音粗，存在痰鸣音，余较前无殊。精神检查：患者现精神状态较前好转，能自主进食，交流可，对答切题，表情较前放松，可有微笑，胃纳、夜眠可，二便无殊，与家属沟通交流可,"。新增辅助检查：(2024-02-26)血常规：白细胞计数 1.6×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 36.4%↓，淋巴细胞百分比 57.9%↑，中性粒细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 1.89×10^12/L↓，血红蛋白测定 70g/L↓，红细胞比积测定 21.4%↓，平均红细胞体积测定 113.2fl↑，平均红细胞血红蛋白量 37pg↑，血小板计数 34×10^9/L↓；(2024-02-26)动态脑电图（小于24小时）检查提示：未见明显异常。(2024-02-26)24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率：53～99次/分（平均：66次/分）。2.房性早搏共690次，占总心搏数的0.7%，其中短阵房性心动过速6阵，最长持续12个心搏，成对房早18对，单发房早610次，时呈室内差异性传导，共检测到4次二联律发生。3.偶发室性早搏共48次，均单发，共检测到2次三联律发生，多源。(2024-02-26)24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1.全天收缩压增高, 夜间舒张压增高, 2.血压晨峰：0 mmHg (参考值：<35 mmHg), 3. 昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率0.7%),4.清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(141/74mmHg)。",,今查房，患者现精神状态较前好转，我科药物方案暂不变，患者仍有痰，予加用桉柠蒎肠溶软胶囊 | |
| 1759786,5,陈**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;鼻炎;低钾血症;肺气肿;肺炎;高泌乳素血症;高血压;高脂血症;甲状腺结节;进食障碍;咳嗽;脑萎缩;贫血;肾功能检查的异常结果;铁蛋白升高;肿瘤标记物升高,2024/2/26 11:48,科主任查房记录,咽部不适较前好转，无抠吐。,精神检查：接触良好，对答切题，胃纳改善，夜眠尚可，睡眠维持约8小时，内感性不适较前减轻，情绪好转，现无明显抠吐行为，主动在病区内活动。,辅助检查：(2024-02-25)粪便常规、粪便隐血试验无殊。(2024-02-26)尿液免疫固定电泳(外送)(随机尿)：未见明显单克隆条带,。,患者经过治疗，病情较前好转，停白天阿普唑仑使用，现肾病科相关检查结果已返，再次请肾病科会诊。抗生素使用已满3日，复查胸部CT及血化验，必要时呼吸科会诊指导用药。余治疗无改，续观。 | |
| 161064,18,王**,女,耳鼻咽喉科,高脂血症;喉炎;急性喉炎,2024/2/23 9:11,科主任查房记录,咽痛明显好转，咳嗽咳痰，无气急。,查体：呼吸：19次，脉搏：80次，体温_耳表：36.6℃，血压high：122mmHg，血压Low：71mmHg，,昨日复查视频喉镜：杓区水肿，较前明显消退，会厌舌面稍有肿胀。,诊断：急性喉炎。,患者入院用药后咽痛症状明显好转，继续注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注 每日一次对症，止咳化痰等对症，关注病情变化。 | |
| 34074,76,宣**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;肺部感染;肺结节;高泌乳素血症;高血压;混合性焦虑和抑郁障碍;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;颈动脉硬化伴斑块形成;咳嗽;慢性血吸虫肝病;脑缺血灶,2024/2/26 11:16,科主任查房记录,情绪较前改善，夜间睡眠可,情绪较前改善，白天与家属沟通交流尚可，夜间睡眠可，胃纳可，白天有乏力感,。新增辅助检查：(2024-02-25)病房一般细菌涂片、病房一般细菌培养及鉴定、肺炎支原体RNA、新型冠状病毒核酸、甲乙型流感病毒RNA：未见明显异常。,今,患者现病情较前改善，夜间睡眠可，予奥沙西泮减至3.75mg晚口服，余药物治疗方案暂不变，患者头颅MR提示有老年性脑改变，[简明心理状况测验]：22，建议予石杉碱甲改善认知治疗。患者现仍有咳痰，继续莫西沙星抗感染治疗，注意监测患者有无药物不良反应。 | |
| 1162392,13,黄**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;肺结节;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;老年性耳聋;脑出血个人史;脑血管瘤;尿路感染;神经性耳鸣,2024/2/26 11:49,科主任查房记录,情绪较前有所改善，还是会烦躁、脑鸣、耳鸣。,查体较前无殊。精神检查：患者表现安静，接触交流可，对答切题，低落情绪较前减轻，还是会有脑鸣、耳鸣、还是会感烦躁，会有口苦、口干。,新增辅助检查：(2024-02-26)24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 65～116次/分（平均：78次/分）。2.偶发房性早搏共20次，其中短阵房性心动过速1阵，持续4个心搏，成对房早1对，单发房早14次，时呈未下传。3.偶发室性早搏共5次，均单发，单源。,,患者现低落情绪较前减轻，药物方案暂不变，患者有口苦、口干、乏力，考虑与药物有关，后续可逐渐调整药物方案，嘱患者注意防跌倒。 | |
| 325974,5,许**,男,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;肺结节;甲状腺结节;脑萎缩;前列腺增生;抑郁发作，其他的;肿瘤标记物升高,2024/2/26 12:45,科主任查房记录,情绪较前有所改善，感记忆力下降，夜眠可，胃纳可。,查体较前无殊。精神检查：患者安静坐于床，接触交流可，对答切题，表情较前放松，可有笑容，胃纳、夜眠可，二便无殊,。新增辅助检查：(2024-02-26)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉硬化；二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2.甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；3.肝胆脾胰超声未见明显异常；4.前列腺增生。,目前诊断：1.不伴有精神病性症状的重度抑郁发作 2.肺结节 3.甲状腺结节 4.肿瘤标记物升高 5.脑萎缩 6.前列腺增生 ,患者现情绪较前改善，服药后无不适，药物方案暂不变，嘱家属加强看护，注意防跌倒。患者肿瘤标记物升高，予以完善腹部CT，排除相关躯体疾病。脑萎缩，相关量表提示异常，平素有记忆力下降，建议予石杉碱甲改善认知治疗。前列腺增生，现无相关不适，嘱后续泌尿外科门诊随诊。 | |
| 63761,131,王**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;肺部感染;腹泻;咳嗽;肾囊肿;完全性左束支传导阻滞;主动脉硬化;子宫萎缩,2024/2/26 10:54,科主任查房记录,偶有头晕，还是会有紧张、没力气。,查体较前无殊，精神检查：患者表现安静，接触可，对答切题，焦虑情绪较前改善，但仍存有乏力、心悸、头晕等不适，胃纳、夜眠可,"新增辅助检查：(2024-02-24)病房-真菌涂片检查(痰)(微生物)：未见明显异常；(2024-02-24 )病房-一般细菌涂片检查(痰)(微生物)：低倍镜下WBC>25，上皮细胞<10，见少量阴性杆菌,少量阳性球菌；(2024-02-24)病房-一般细菌涂片检查(大便)(大便)(微生物)：细菌数量明显减少，以阳性球菌为主，少量革兰阴性杆菌，少量真菌孢子；(2024-02-24)病房-真菌涂片检查(大便)(大便)(微生物)：见少量酵母样真菌孢子；(2024-02-25)病房-一般细菌培养及鉴定(大便)(大便)(微生物)：肠道正常菌群；(2024-02-25)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：正常菌群生长；(2024-02-26)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度反流；二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2.肝多发钙化；胆囊壁多发胆固醇结晶；3.左肾囊肿；4.甲状腺弥漫性病变，请结合实验室检查。",诊断：1.伴有躯体症状的中度抑郁发作 2.肺部感染 3.腹泻 4.完全性左束支传导阻滞 5.子宫萎缩 6.主动脉硬化 7.肾囊肿。,患者现焦虑情绪较前减轻，但紧张、担心仍存在，继续目前的药物治疗方案。左肾囊肿，建议后续泌尿外科门诊随诊。患者既往有腹泻，现大便培养提示有异常，建议完善消化科会诊，指导相关治疗。 | |
| 1054812,6,黄**,男,精神卫生科,肝血管瘤(可疑);高泌乳素血症;混合性焦虑和抑郁障碍;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;肾结石;肿瘤标记物升高,2024/2/26 11:09,科主任查房记录,还是会有烦躁、口苦、夜间会睡的很沉。,精神检查：患者接触合作，对答切题，仍有紧张、担心、烦躁情绪，现夜间睡眠可，睡的很实，胃纳可。,新增辅助检查：(2024-02-26 08:42)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 甲状腺多发结节（右叶中极结节 TI-RADS 4b类；余结节 TI-RADS 2-3类）；3.肝内多发偏高回声，血管瘤可能；4.双肾多发结晶；前列腺增大伴多发钙化。,目前诊断：1.混合性焦虑和抑郁障碍 2.肾结石 3.高泌乳素血症 4.肿瘤标记物升高 5.甲状腺结节 6.肝血管瘤？。,患者现夜间睡眠可，感睡的沉，予氯硝西泮减至0.25mg | |
| 1288293,37,王**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;玻璃体混浊;干眼症;肝囊肿;高血压;颈椎病;颈椎退行性病变;慢性萎缩性胃炎;肾积水;肾结石;肾囊肿;肾萎缩;肾小球滤过率下降;血脂异常;抑郁状态;周围神经病,2024/2/26 11:28,科主任查房记录,有咽痛、咳嗽、咳痰，情绪还是不好。,查体较前无殊。精神检查：患者现接触合作，情绪仍显低落，还是会有颈肩部不适，胃纳、夜眠可，二便无殊。,新增辅助检查：(2024-02-26)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2.肝多发囊肿；3.右肾积水；双肾多发结石；4.甲状腺弥漫性病变伴结节样改变，请结合实验室检查。,伴有躯体症状的中度抑郁发作 2.高血压 3.肾结石 4.血脂异常 5.肾小球滤过率下降 6.肝囊肿 7.肾积水。,患者现情绪较前无特殊变化，药物方案暂不变。患者有咽痛、咳嗽咳痰，予牛黄上清胶囊、桉柠蒎肠溶软胶囊对症治疗，嘱患者多饮水，注意保暖。患者有假牙，MR检查均不能完善，予改为CT检查，患者检查提示肝囊肿，嘱后续普外科门诊随诊；肾积水、肾结石，建议完善泌尿外科会诊，指导治疗。 | |
| 1569030,4,陈**,女,耳鼻咽喉科,特发性突聋;听力下降,2024/3/10 20:55,科主任查房记录,左耳听力下降稍改善，耳鸣。,呼吸：18次，脉搏：72次，体温_耳表：36.7℃，血压high：98mmHg，血压Low：60mmHg，,,左侧特发性突聋,患者听力较前稍改善，继续当前治疗。 | |
| 1569030,4,陈**,女,耳鼻咽喉科,特发性突聋;听力下降,2024/3/5 14:20,科主任查房记录,左耳听力下降，耳鸣，无头晕。,呼吸：18次，脉搏：92次，体温_耳表：36.8℃，血压high：115mmHg，血压Low：60mmHg，,(2024-03-04 09:25)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 1.77g/L↓；,左侧特发性突聋,患者目前听力无明显改善，今予巴曲酶注射液 10蒲式耳 静脉滴注 执行一次抗凝溶栓治疗，继续予甲强龙80毫克 静滴 每日一次， 前列地尔(凯时) 10微克 静滴每日一次；甲钴胺注射液 0.5毫克 静脉注射 隔日一次；银杏叶提取物滴剂 2毫升 口服 每日三次，护胃及吸氧等对症治疗。继续观察患者病情变化。 | |
| 122467,64,季**,男,耳鼻咽喉科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;喉炎;呼吸道感染;急性喉炎;前列腺切除术后状态,2024/3/8 16:05,科主任查房记录,咽痛，评分2分。咳嗽。,呼吸：16次，脉搏：79次，体温_耳表：36.3℃，血压high：125mmHg，血压Low：74mmHg，,(2024-03-08 10:37)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺局限性气肿，左肺上叶肺大泡。两肺散在纤维灶；两肺底盘状肺不张，较前（2022-09-14CT）相仿。冠状动脉粥样硬化。附见：甲状腺低密度结节。两肾低密度灶。胆囊结石。,诊断：急性喉炎；呼吸道感染；,患者咳嗽，咽痛，目前无明显发热，继续当前抗感染治疗，呼吸科会诊后予止咳、抗病毒等对症治疗，继观。 | |
| 1762593,7,杨*,女,耳鼻咽喉科,中耳胆脂瘤;中耳胆脂瘤,2024/3/13 16:38,科主任查房记录,切口痛，评分1分，无头晕。,呼吸：18次，脉搏：82次，体温_耳表：36.8℃，血压high：112mmHg，血压Low：65mmHg，,,目前诊断中耳胆脂瘤，贫血,患者术后恢复可，今予带药出院。 | |
| 6347164,11,吴**,男,心血管内科,二尖瓣生物瓣置换状态;感染性心内膜炎;感染性心内膜炎;脑梗死个人史;心脏瓣膜病;胸腔积液;血肿瘤标志物升高,2024/3/20 15:18,科主任查房记录,患者未诉不适。,神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,嗜酸性粒细胞百分比 25.9%↑，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 1.29×10^9/L↑，红细胞计数 1.95×10^12/L↓，血红蛋白测定 58g/L↓↓，红细胞比积测定 17.5%↓，红细胞体积分布宽度 20.1%↑，血小板压积 0.27%↑，C反应蛋白 7.9mg/L↑；(2024-03-20 07:09)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 21U/L↓；钠(急) 134.6mmol/L↓，氯(急) 96.1mmol/L↓，总钙(急) 2.08mmol/L↓；(2024-03-20 07:09)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 37.9g/L↓；(2024-03-20 07:19)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；(2024-03-20 07:22)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 223pg/ml↑；,诊断：1.感染性心内膜炎 2.二尖瓣置换术后 3.脑梗死个人史 4.肿瘤标志物升高 5.胸腔积液。,患者感染性心内膜炎术后，术后予 | |
| 345798,19,徐**,男,耳鼻咽喉科,2型糖尿病;耳廓软骨膜炎;中耳胆脂瘤;中耳胆脂瘤,2024/3/29 12:03,科主任查房记录,右耳疼痛，无头晕。,呼吸：16次，脉搏：89次，体温_耳表：37.1℃，血压high：113mmHg，血压Low：81mmHg，,,目前诊断左中耳胆脂瘤术后，左侧耳廓软骨膜炎,继续当前抗感染治疗，密切监测血糖，调整血糖，继观。 | |
| 345798,19,徐**,男,耳鼻咽喉科,2型糖尿病;耳廓软骨膜炎;中耳胆脂瘤;中耳胆脂瘤,2024/3/26 8:48,科主任查房记录,右耳稍有不适，无疼痛。,：右侧耳廓畸形，挛缩，无充血，无触痛。,辅助检查暂无更新。,：右侧耳廓软骨膜炎 右中耳胆脂瘤术后。,患者右侧耳廓软骨膜炎清创术后，目前一般情况可，术后恢复可，予以今日带药出院。 | |
| 345798,19,徐**,男,耳鼻咽喉科,2型糖尿病;耳廓软骨膜炎;中耳胆脂瘤;中耳胆脂瘤,2024/3/15 13:24,科主任查房记录,右耳痛，评分1分。,呼吸：18次，脉搏：80次，体温_耳表：37.2℃，血压high：105mmHg，血压Low：63mmHg，专科：右耳敷料干燥。,,诊断：右中耳胆脂瘤术后，右侧耳廓软骨膜炎；,患者术后炎症指标高，血糖波动大，予更换抗生素为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗。关注耳痛情况。 | |
| 6349001,4,吴**,女,耳鼻咽喉科,鼻出血;鼻出血;高血压;糖尿病;乙肝,2024/3/13 11:08,科主任查房记录,无口鼻出血。,呼吸：18次，脉搏：80次，专科：双侧鼻腔未见明显分泌物及血迹，咽后壁净。,辅检无补充。,诊断：鼻出血，高血压，糖尿病，乙肝,患者一般情况可，无鼻出血，继续关注口鼻出血情况。 | |
| 274071,10,何*,女,耳鼻咽喉科,中耳胆脂瘤;中耳良性肿瘤;中耳炎,2024/4/13 21:24,科主任查房记录,左耳痛好转，评分1分，,呼吸：19次，脉搏：76次，体温_耳表：37℃，查体：左耳术腔见白色上皮样物，切口皮肤充血较前稍好转。,,,左耳术区切口皮肤充血较前好转，术腔见白色上皮样物，嘱继续换药。患者糖尿病病史，伤口愈合慢，耳后切口中间连续，上下段仍未愈合，嘱继续当前★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染对症治疗。余治疗同前。监测血糖。 | |
| 274071,10,何*,女,耳鼻咽喉科,中耳胆脂瘤;中耳良性肿瘤;中耳炎,2024/4/5 9:29,科主任查房记录,左耳痛，评分1分。,呼吸：18次，脉搏：71次，体温_耳表：37.1℃，血压high：106mmHg，血压Low：58mmHg，专科：左耳术腔无明显分泌物，周围皮肤充血较前好转。,,,患者术腔分泌物较前减少。 | |
| 274071,10,何*,女,耳鼻咽喉科,中耳胆脂瘤;中耳良性肿瘤;中耳炎,2024/3/29 15:34,科主任查房记录,左耳痛，评分1分。,呼吸：20次，脉搏：84次，体温_耳表：37.3℃，血压high：133mmHg，血压Low：76mmHg，专科：左耳术区少量白色沉积物，耳后切口少量脓性分泌物，周围皮肤稍肿，稍充血。,,,患者中餐后、晚餐后血糖升高，继续监测。每日术腔换药。 | |
| 274071,10,何*,女,耳鼻咽喉科,中耳胆脂瘤;中耳良性肿瘤;中耳炎,2024/3/29 15:21,科主任查房记录,左耳痛，评分1分。,查体：呼吸：18次，脉搏：82次，体温_耳表：37.4℃，体重：52.95，血压high：116mmHg，血压Low：68mmHg，术区乳突腔内见豆腐渣样物及白色乳头状物，乳突尖方向见白色伪膜样物。,(2024-03-21 08:31)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.左中耳肿物（冰冻）及术后送检标本）鳞状上皮乳头状瘤样增生，大量角化物及化脓性炎，局灶鳞状上皮非典型增生；（2.中耳胆脂瘤）角化物，可符合胆脂瘤。伤口分泌物培养提示奇异变形杆菌。,,结合病理结果，明确诊断：中耳胆脂瘤、中耳良性肿瘤。继续每日换药，清理术腔，更换碘仿纱条，切口周围皮肤较前稍好转。嘱其补充营养，高蛋白饮食，予以★注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 12小时一次抗感染及支持对症，续观。 | |
| 274071,10,何*,女,耳鼻咽喉科,中耳胆脂瘤;中耳良性肿瘤;中耳炎,2024/3/13 14:29,科主任查房记录,左耳痛，评分3分，左耳听力下降。,呼吸：16次，脉搏：76次，体温_耳表：37.5℃，血压high：155mmHg，血压Low：79mmHg，,,诊断：左侧中耳肿瘤，左侧外耳道肿瘤,患者仍有耳痛，继续当前抗感染治疗及对症治疗，完善内听道增强MR。继观。 | |
| 1562438,4,黄**,男,耳鼻咽喉科,高血压;特发性突聋;特发性突聋;纵隔肿瘤,2024/3/20 10:15,科主任查房记录,左耳仍耳闷、耳鸣，听力稍好转。,呼吸：18次，脉搏：74次，血压high：124mmHg，血压Low：75mmHg，,(2024-03-20 08:24)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 1.2g/L↓；,,今复查凝血功能：纤维蛋白原 1.2g/L↓，予巴曲酶注射液 5蒲式耳 静脉滴注 执行一次，余治疗同前。续观 | |
| 1562438,4,黄**,男,耳鼻咽喉科,高血压;特发性突聋;特发性突聋;纵隔肿瘤,2024/3/15 13:31,科主任查房记录,左耳听力下降，耳鸣，无头晕。,呼吸：18次，脉搏：70次，血压high：116mmHg，血压Low：72mmHg，,(2024-03-14 09:18)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶及左肺下叶磨玻璃结节，建议随诊。两肺散在纤维增殖钙化灶，陈旧性病变考虑。两肺门及纵隔稍大淋巴结。两肺尖胸膜下肺大泡；两肺尖胸膜增厚黏连。主动脉及冠状动脉硬化。附见：肝脏钙化灶。右侧部分肋骨局部欠规整。,诊断：特发性突聋（左）、高血压、纵膈肿瘤；,继续当前治疗，关注全身有无出血情况。继续完善内听道MR。 | |
| 56587,45,王**,男,精神卫生科,肺结节;高泌乳素血症;甲状腺结节;强迫性障碍;强迫性障碍;双相情感障碍;咽痛;肿瘤标记物升高,2024/4/1 10:58,科主任查房记录,仍有脑中重复没意义的句子，晨起稍恶心，情绪较前改善。,精神检查：接触合作，胃纳尚可，夜眠可，情绪较前改善，有时稍低落，强迫思维减少，焦虑减轻，意志活动可，否认消极意念，自知力存在,。,诊断：1.强迫性障碍 2.双相情感障碍 3.肺结节 4.高泌乳素血症 5.肿瘤标志物升高 6.咽痛 7.甲状腺结节。,患者经过治疗，现强迫思维较前减少，情绪改善，烦躁不安减轻，患者对自我不适关注，嘱出院后规律服药，定期心理门诊就诊，丰富生活内容，转移注意力。续观。 | |
| 1767130,5,金**,男,精神卫生科,"便秘;高泌乳素血症;双相情感障碍;双相情感障碍,目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作",2024/4/1 11:37,科主任查房记录,反应仍慢，紧张，手抖。,查体：双上肢轻微细颤，双上肢肌张力稍增高，步态尚稳。精神检查：对答切题，无视线交流，眼神低垂，一问一答，显紧张，反应仍偏慢，进食需母亲喂，昨夜眠欠佳，否认情绪低落，否认消极意念,。,今,患者现反应仍慢，表现略紧张，但患者否认心里紧张感，母亲反映患者手抖、昨未拿住饭盘，查体双上肢肌张力稍增高，目前抗精神病药物剂量较大，考虑药物锥体外系反应，加用苯海索2mg bid对症治疗，阿普唑仑0.2mg tid缓解紧张。余药物无改，继续关注患者症状变化。 | |
| 1773499,3,田**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;高泌乳素血症;甲状腺结节;情绪障碍,2024/3/25 11:04,科主任查房记录,情绪、夜眠较前改善。,查体较前无殊。精神检查：患者现表现安静，接触交流可，对答切题，低落情绪较前改善，与家属沟通交流一般，胃纳、夜眠可，二便无殊,。,今,患者现情绪较前好转，服药后无不适，药物方案暂不变，患者既往有蛋白偏低，红细胞偏低，建议复查 | |
| 176842,24,黄**,男,耳鼻咽喉科,高血压;急性会厌炎;急性会厌炎,2024/4/1 17:09,科主任查房记录,痰多，咽异物感。,大便次数：1次，呼吸：18次，脉搏：69次，血压high：125mmHg，血压Low：68mmHg，,,,患者会厌水肿较入院时稍缓解，杓区仍较水肿，今予带药出院，嘱定期门诊复查。 | |
| 176842,24,黄**,男,耳鼻咽喉科,高血压;急性会厌炎;急性会厌炎,2024/3/19 15:25,科主任查房记录,咽痛，评分1分。声嘶，无气急。,呼吸：20次，脉搏：80次，体温_耳表：36.4℃，血压high：133mmHg，血压Low：68mmHg，,,诊断：急性会厌炎；高血压,患者气急较前明显好转，今日复查喉镜。继续当前治疗方案。关注呼吸、体温。 | |
| 6351002,3,陈**,男,骨科(创伤骨科病区),耳廓开放性损伤;前臂骨折;外伤,2024/3/19 10:54,科主任查房记录,右伤口痛，评分2分，无头晕。,呼吸：18次，脉搏：82次，体温_耳表：37℃，心率：70次，血压high：105mmHg，血压Low：59mmHg，氧饱和度：100%，,(2024-03-18 06:24)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.9%↑，淋巴细胞百分比 6.8%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 10.9×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，血小板压积 0.26%↑，C反应蛋白 60.3mg/L↑；(2024-03-18 09:02)血清淀粉样蛋白A(生化检验)：血清淀粉样蛋白A 274.57mg/L↑；,诊断：耳廓开放性损伤（右侧）；桡骨骨折（右）；,患者耳廓开放性损伤清创后，今换药见伤口愈合可，无红肿。继续当前抗感染治疗，定期换药。 | |
| 623336,10,毛**,女,耳鼻咽喉科,咽部肿物;咽部肿物,2024/3/22 8:50,科主任查房记录,咽痛，评分2分。,呼吸：19次，脉搏：80次，体温_耳表：36.3℃，,,,患者术后恢复可，今予带药出院，嘱软食2周。 | |
| 757774,5,李**,男,骨科(运动与关节一病区),胆囊息肉;股骨头缺血性坏死;甲状腺结节;酒精戒断状态;酒精依赖综合征;痛风;腰椎椎管狭窄;脂肪肝,2024/3/25 11:36,科主任查房记录,情绪还是容易烦躁，想要抽烟，夜间睡眠可。,精神检查：患者意识清，表现安静，卧于床，接触交流可，对答切题，患者表示现在不想喝酒，就想抽烟，会烦躁，夜间睡眠还好，胃口也还好，白天可在病房内散步,。,今,患者现情绪状态及戒酒反应均较前好转，继续目前的药物方案。患者现肝功能、血钾均正常，今予停护肝、补液、补钾治疗医嘱，予氯硝西泮减至0.5mg/日2次，嘱家属加强看护，注意防跌倒。 | |
| 1588327,10,徐**,男,精神卫生科,白细胞减少;动脉硬化;肺气肿;分离［转换］性障碍;甲状腺结节;脑萎缩;贫血;器质性精神综合征;双肾囊肿;维生素B12缺乏;叶酸缺乏,2024/3/25 10:41,科主任查房记录,情绪、夜眠较前改善。,查体较前无殊。精神检查：患者接触交流可，对答切题，语气语调正常，表情较前自然，可有微笑，胃纳可，服药后夜眠可，在家属陪同下可在病房内活动，二便无殊。,新增辅助检查：(2024-03-25)血常规：白细胞计数 3.4×10^9/L↓，单核细胞百分比 12.5%↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，红细胞计数 3.46×10^12/L↓，血红蛋白测定 108g/L↓，红细胞比积测定 32.6%↓，血小板压积 0.27%↑；生化常规：葡萄糖(空腹) 3.89mmol/L↓，高密度脂蛋白胆固醇 0.9mmol/L↓，总蛋白 56.9g/L↓，白蛋白 35.7g/L↓，钙 2.08mmol/L↓；(2024-03-25)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。,,今查房，患者现情绪、夜眠可，接触交流可，未见明显异常言行，药物治疗方案暂不变。患者血红蛋白、红细胞、白细胞仍偏低，继续目前的药物治疗方案，嘱加强营养，均衡饮食。 | |
| 6351537,3,席**,男,耳鼻咽喉科,喉外伤;喉外伤;喉异物,2024/3/25 16:47,科主任查房记录,咽痛，评分1分。,呼吸：18次，脉搏：52次，体温_耳表：36.5℃，心率：51次，血压high：132mmHg，血压Low：73mmHg，氧饱和度：98%，,,诊断：喉外伤；喉异物,患者目前杓区水肿明显，血象高，继续当前注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染及注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注 每日一次抗炎消肿治疗。鼻饲流质。继观 | |
| 1775473,5,朱**,女,精神卫生科,伴有精神病性症状的重度抑郁发作;胆囊多发息肉;低钾血症;肝功能不全;高泌乳素血症;精神障碍;肿瘤标记物升高,2024/4/1 11:51,科主任查房记录,患者愁苦面容，易紧张，思维较前清晰，思睡。,精神检查：意识尚清，思睡，反应较迟钝，对答声音较轻，问题回答不上来时有皱眉愁苦面容，接触交流较被动，易紧张、焦虑，思维较前清晰，交谈较前顺畅，家属陪伴下病房内活动。,辅检：(2024-04-01)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.高侧壁异常Q波，请结合临床；3.左胸导联低电压；4.逆钟向转位。,诊断：暂无新增。,患者愁苦面容，思维较前清晰，对答尚流畅，家属诉患者傍晚服药后易思睡，需唤醒，故予舒必利减量至0.05g/日，氯硝西泮减量至0.5mg/晚，密切关注患者调整药物后的睡眠、情绪情况，余治疗同前，继续完善相关检查全面评估病情，根据检查结果及病情变化及时调整治疗方案续观。 | |
| 1775473,5,朱**,女,精神卫生科,伴有精神病性症状的重度抑郁发作;胆囊多发息肉;低钾血症;肝功能不全;高泌乳素血症;精神障碍;肿瘤标记物升高,2024/3/25 11:57,科主任查房记录,接触被动不合作，问之不答，眯着眼。,查体较前无殊，精神检查：患者表现安静，接触被动不合作，问之不答，易紧张，表情愁苦，问叫什么名字，患者不答，问1加1等于多少，患者也不答，问心情怎么样，患者也不回答，问床边有几个医生，患者也不回答，全程眯着眼。,新增辅助检查：(2024-03-25)血常规：淋巴细胞百分比 18.8%↓，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，血小板压积 0.3%↑，血小板平均体积 11.5fl↑；电解质六项，均未见明显异常；(2024-03-25)膀胱残余尿量测定检查提示：排尿后膀胱残余尿量约270ml,"。辅检：(2024-03-24)肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊多发息肉。补充诊断：胆囊多发息肉 ",今查房，患者现接触被动，问之不答，现分离转换性障碍暂不能排除，建议继续目前的药物治方案。患者现尿仍不能自主排尿，建议完善泌尿外科会诊，指导相关治疗。患者现接触仍被动，问之不答，建议予草酸艾司西酞普兰加至10mg/日、奥氮平减至2.5mg/晚改善病情，嘱家属加强看护，注意防意外。 | |
| 206630,59,丁**,男,精神卫生科,不安腿综合征(待查);胆囊息肉;肺气肿;副脾;高脂血症;混合痔;甲状腺结节;肾结石;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍,2024/3/25 14:01,科主任查房记录,自感夜间兴奋、夜间不睡，白天会睡，脂肪瘤想要做手术。,精神检查：患者现表现安静，接触交流可，对答切题，白天会思睡，夜间不睡，自感夜间会有兴奋感，胃纳可，二便无殊,。,今,今查房，患者现情绪仍不稳定，夜间感兴奋，考虑患者既往一直存在作息节律紊乱，嘱家属保持正常作息节律，药物方案及剂量后续根据情绪变化调整。 | |
| 1778273,3,黄**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;副脾;强迫状态;上颌窦囊肿;抑郁状态,2024/3/25 10:59,科主任查房记录,情绪仍不好，还是会有胸闷、紧张感。,查体较前无殊。精神检查：患者接触交流可，仍诉有胸闷、心慌感，胃纳一般、夜眠可，情绪仍不好、不开心。,"新增辅助检查：(2024-03-25)肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1.副脾；2.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；3.甲状腺超声未见明显异常。(2024-03-25)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。",补充诊断：副脾 ,今查房，患者现情绪仍不好，仍存在胸闷、心慌等不适，予舍曲林加至50mg/日继续改善情绪，予劳拉西泮减至0.25mg/日改善紧张情绪，注意监测有无药物不良反应，继观。 | |
| 1778125,3,陈**,女,精神卫生科,2型糖尿病;低钾血症;高脂血症;甲状腺结节;焦虑状态;焦虑状态;脑萎缩;尿路感染,2024/3/25 13:58,科主任查房记录,自觉乏力，心情睡眠一般。,查体：生命体征平稳，其余查体同前。,精神检查：意识清，接触主动，躯体不适主诉多，睡眠心情一般，有乏力体验，自知力存在。,今,患者躯体不适主诉仍较为，情绪偏焦虑，睡眠一般，今予以帕罗西汀加量至20mg/天，劳拉西泮减至0.25mg/日、劳拉西泮0.5mg/晚改善情绪及睡眠，其余方案同前，继续观察病情变化。 | |
| 221172,19,纪**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺功能检查的异常结果;躁狂状态;躁狂状态,2024/4/1 13:33,科主任查房记录,对答切题，情绪较前改善，语气仍偏生硬，白天还是会有呕吐表现。,查体较前无殊。精神检查：患者安静坐于床，接触交流合作，对答切题，患者表示白天还是会有呕吐表现，情绪比之前好一些，与家属沟通交流尚可，胃纳一般，服药后夜眠可，二便无殊,。,,患者现病情较前改善，但还是会有呕吐表现，每天都是在午饭后、下午1、2点左右呕吐，考虑与药物有关，予丙戊酸钠缓释片减至500mg/日2次，嘱患者清淡饮食。 | |
| 221172,19,纪**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺功能检查的异常结果;躁狂状态;躁狂状态,2024/3/25 13:51,科主任查房记录,交谈仍不情愿，抗拒接触。,查体：同前，无特殊补充。精神检查：意识清，交谈被动，抗拒，情绪不稳定，夜眠尚可，自知力存在。,辅助检查：铜蓝蛋白、HCG：未见明显异常。(2024-03-24 09:55)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.逆钟向转位。,今,患者交谈仍被动，问答和接触抗拒，睡眠夜间尚可，今完善HCG等检查未见明显异常，治疗上予喹硫平加至0.2g/日改善病情，继续观察病情变化。 | |
| 724209,14,傅**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;垂体囊肿;甲状腺结节;乳腺增生;双眼屈光不正;抑郁发作，其他的;肿瘤标记物升高;子宫萎缩,2024/4/1 10:46,科主任查房记录,情绪、夜眠较前好转，还是会有头晕表现。,表现安静，,较前好转，胃纳夜眠可，还是会有头晕感。,(2024-03-31)垂体MR增强检查提示：垂体偏右侧Rathke囊肿考虑，请结合临床病史并随诊。补充诊断：垂体囊肿 ,今查房，患者现情绪较前有所改善，继续目前的药物治疗方案，患者有上午头晕感，予 | |
| 724209,14,傅**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;垂体囊肿;甲状腺结节;乳腺增生;双眼屈光不正;抑郁发作，其他的;肿瘤标记物升高;子宫萎缩,2024/3/25 10:47,科主任查房记录,还是会不开心，但程度较前减轻，夜眠可。,查体较前无殊。精神检查：患者表现安静，接触交流可，对答切题，情绪仍显低落，表情仍凝重，患者表示在病房内情绪比之前好些，夜间睡眠可，胃口尚可，二便无殊,"，新增辅助检查：(2024-03-25)经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫萎缩；左附件区囊性暗区。(2024-03-25)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：三尖瓣轻度返流。(2024-03-25)女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1.甲状腺右叶胶质结节 TI-RADS 2类；2.双乳增生症；双乳多发低至无回声灶 BI-RADS 2-3类；3.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。",目前诊断：1.不伴有精神病性症状的重度抑郁发作 2.肿瘤标记物升高 3.子宫萎缩 4.甲状腺结节 5.乳腺增生 ,今查房，患者现情绪仍有低落，考虑有现实因素存在，建议加强家属与患者的沟通交流。药物治疗方案暂不变，后续根据病情变化调整治疗剂量，注意监测患者有无药物不良反应。子宫萎缩，后续妇科门诊随诊。甲状腺结节、乳腺增生，普外科门诊随诊。 | |
| 92234,72,吴**,女,精神卫生科,2型糖尿病;白细胞减少;肺大疱;复发性抑郁障碍;复发性抑郁障碍;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺功能减退症;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑动脉硬化;脑萎缩;维生素B12缺乏;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/3/25 10:53,科主任查房记录,有时会多想，担心身体，夜间容易醒。,精神检查：患者表现安静，接触交流可，对答切题，会有紧张、担心情绪，胃纳可，夜间醒的多,"新增辅助检查：(2024-03-25)肝纤维化指标，未见明显异常；(2024-03-25)肝纤维化及脂肪肝超声监测检查提示：肝脏硬度 E（kPa）：3.5；脂肪衰减 CAP（dB/m）：237。(2024-03-25)肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1.肝胆脾胰超声未见明显异常；2.双肾、输尿管超声未见明显异常；3.甲状腺超声未见明显异常。(2024-03-25)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流。",,患者现仍有紧张担心，考虑患者检查提示有乙肝阳性，有现实因素影响，继续目前的改善情绪治疗，夜间睡眠易醒，醒后能入睡，考虑仍与情绪有关，待相关检查及化验结果回报后完善感染科会诊，指导相关治疗。 | |
| 1521061,4,张**,女,精神卫生科,白细胞减少;不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;低蛋白血症;低钾血症;肺结节;肝功能检查的异常结果;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;酒精非成瘾性滥用;酒精性肝炎;慢性非萎缩性胃炎;梅毒;心境［情感］障碍;血小板减少;脂肪肝;肿瘤标记物升高;贲门息肉(待查),2024/4/1 13:42,科主任查房记录,情绪还好，服药后夜眠可，无心慌、手抖表现。,精神检查：患者接触合作，对答切题，紧张、烦躁情绪较前改善，与家属沟通交流可，胃纳可，服药后夜眠可，二便无殊,。,,患者现情绪及躯体不适均较前好转，服药后无不适，药物方案暂不变，后续复查相关异常指标。 | |
| 234008,30,陈**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,2024/4/1 17:18,科主任查房记录,咽痛较前好转，查体：出院：呼吸：18，脉搏：77，体温_耳表：37，血压high：115，血压Low：73，,双扁桃体窝伪膜覆盖。,,,现患者一般情况可，嘱其进食软食，予以带药出院。 | |
| 475109,22,李**,女,精神卫生科,2型糖尿病;伴有躯体症状的中度抑郁发作;伴有躯体症状的中度抑郁发作;甲状腺结节;脑萎缩;帕金森病;器质性精神综合征;肾囊肿;心律失常,2024/4/1 10:55,科主任查房记录,患者乏力，夜眠差，血糖偏高。,查体：生命体征平稳，神清，颈软，两肺呼吸音清，腹软，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧病理征阴性。精神检查：意识清，定向力全，患者少动多躺，接触较前改善，问答反应偏慢，回应尚切题，夜间睡眠较差，感乏力，情绪较前改善。,辅检：(2024-03-29)颅脑彩超检查提示：颅脑超声未见明显异常。,诊断：无新增诊断。,患者仍有夜间睡眠差，感乏力，予停硝西泮，调整为奥沙西泮30mg qn，并加用盐酸曲唑酮片25mg qn、右佐匹克隆3mg 睡前改善睡眠，关注夜间睡眠情况。另患者活动少，感乏力，继续予补液对症治疗，嘱患者可以适当活动。患者既往2型糖尿病病史，长期胰岛素联合口服降糖药治疗，入院后监测血糖控制不佳，内分泌会诊予调整降糖方案，目前餐后、餐前血糖仍偏高，继续密切监测血糖，控制饮食，根据血糖变化调整胰岛素剂量，余治疗同前，续观。 | |
| 413890,11,周**,女,精神卫生科,高血压;精神分裂症后抑郁;静脉血栓形成;脑萎缩;药物过量;药物过量;自杀企图史,2024/4/1 13:42,科主任查房记录,患者接触一般，反应较前灵敏，否认耳边有声音。,查体：颈软，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。精神检查：接触合作，对答较配合，胃纳一般，否认耳边有声音，思维较前清晰，反应较前改善，情绪有波动性低落，但较前好转，意志活动减退，否认消极意念、行为，自知力不存在。 ,辅检：(2024-04-01 06:53)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 66.2%，红细胞计数 3.62×10^12/L↓，血红蛋白测定 104g/L↓，血小板计数 170×10^9/L，C反应蛋白 13.8mg/L↑；(2024-04-01 07:44)急诊生化常规检查(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 5.94mmol/L，钾(急) 3.51mmol/L，肌酐(急) 42μmol/L，总钙(急) 2.07mmol/L↓；(2024-04-01 12:02)氯氮平(外送)(药物浓度及基因检测)：氯氮平 173ng/ml↓；,,患者今早仍情绪低落，对答反应迟钝，但思维较前清晰，否认耳边有声音，家属诉患者下午时情绪逐渐好转，时有面带笑容，可主动交流，予氨磺必利加至200mg/日2次，停用舍曲林，加用文拉法辛胶囊75mg/日改善病情，密切关注患者情绪变化；复查氯氮平血药浓度较前显著下降，完善心电图未见明显异常，继续予当前方案治疗；另患者入院后监测体温有升高，但可自行下降，暂不排除感染，现已拔出血透管，密切关注体温变化。继续动态监测氯氮平血药浓度，关注药物副反应；另患者病程长，严防患者消极、吞药；继续完善相关检查，根据检查结果及病情变化及时调整治疗方案。 | |
| 399320,6,周**,女,精神卫生科,动脉斑块形成;肺部感染;冠状动脉粥样硬化;混合性焦虑和抑郁障碍;甲状腺结节;甲状腺切除术后;焦虑状态;糖耐量受损;肿瘤标记物升高,2024/4/1 11:44,科主任查房记录,患者情绪平稳，头晕、胸痛较前好转，夜间睡眠尚可，易多汗。,精神检查：患者安静坐于床，接触合作，对答切题，胃纳可，服药后夜眠可，头晕、胸痛较前好转，仍有多汗，否认消极想法及消极行为，意志活动尚可，自知力存在。,辅检：暂无新增。,诊断：无新增诊断。,患者情绪较前改善，头晕、胸痛较前好转，夜间睡眠可，仍有多汗，予曲唑酮加至75mg/日、度洛西汀胶囊调整为60mg/日顿服，密切关注情绪及睡眠情况。另患者监测空腹血糖仍偏高，嘱注意控制饮食，适当活动，后内分泌科门诊随诊，续观。 | |
| 856193,11,刘**,女,精神卫生科,分离［转换］性障碍;分离［转换］性障碍;高泌乳素血症;甲状腺结节,2024/4/1 11:32,科主任查房记录,反应灵活，否认情绪不佳。,精神检查：接触良好，对答切题，表情放松，胃纳可，夜眠可，反应灵活，情绪基本平稳，否认消极意念,。,今,追问病史，患者诉本次发作前有情绪不佳，和同学关系不良，当时有莫名担惊受怕，否认既往类似症状，目前否认情绪不佳，交谈时反应灵活。结合患者起病前明确心因事件，发作性症状表现，目前诊断明确。患者现情绪好转，出院意愿，自诉有转学打算，拟明日带药出院。 | |
| 732527,59,吴**,男,肾病科,大脑动脉闭塞脑梗死;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;动脉硬化;房性期前收缩[房性早搏];高血压;股浅动脉狭窄;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肾损伤;急性肾盂肾炎;急性胰腺炎;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;慢性阻塞性肺疾病;脑血管意外(待查);尿潴留;脓毒血症;贫血;前列腺增生;肾囊肿;输尿管结石;下肢静脉肌间血栓形成;消化道出血;心功能不全;血小板增多;血肿瘤标志物升高,2024/4/2 13:56,科主任查房记录,无发热，记出入量：入2400ml 出800ml。,查体：皮肤巩膜无明显黄染，结膜无殊，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；左上肢肌力0级，左下肢肌力2级。,(2024-04-01 14:27)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 1+；(2024-04-01 14:59)尿红细胞形态(体液检验)：红细胞 9.5/μL；(2024-04-01 14:59)尿液分析(体液检验)：尿潜血 阴性，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 1+↑，尿亚硝酸盐 阴性，白细胞 204.4/μL↑，上皮细胞 20.2/μL↑；粪便常规无异常；(2024-04-01 11:20)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 49～142次/分（平均：91次/分）。2.频发房性早搏共32883次，占总心搏数的27.0%，其中短阵房性心动过速567阵，最长持续280个心搏，成对房早1211对，单发房早27562次，时呈未下传，共检测到2794次二联律和326次三联律发生。3.室性早搏共280次，占总心搏数的0.2%，单发双源；(2024-04-01 14:27)行彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 2-3类；2. 左肾囊肿 右侧肾盂分离伴输尿管扩张； 右侧输尿管结石；3. 排尿后膀胱残余尿量约265ml。(2024-04-01 14:53)行彩超检查提示：1. 左室收缩功能减低（EF:43.7%）； 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双下肢动脉硬化伴多发斑块； 双侧股浅动脉狭窄（重度）； 双下肢N静脉呈小慢波。,"目前诊断：1.脓毒血症 尿路感染 2.大脑动脉闭塞脑梗死（右侧颈内动脉闭塞考虑）3.消化道出血个人史 4.冠心病 冠脉支架植入术后 频发房性早搏 5.慢性阻塞性肺疾病 6.高血压 7.左下肢肌间静脉血栓形成 8.肾功能不全 肾囊肿 输尿管结石 残尿 9.胆囊结石 胆囊炎； | |
| 10.甲状腺结节 11.双下肢动脉硬化伴多发斑块；双侧股浅动脉狭窄（重度）",今患者少尿，完善彩超彩超提示“右侧肾盂分离伴输尿管扩张，右侧输尿管结石，排尿后膀胱残余尿量约265ml”，请泌尿外科协助诊治，现告知患者家属导尿必要性，家属(儿子)表示知情了解，予留置导尿。另患者既往脑梗史，下肢彩超提示“ 双侧股浅动脉狭窄（重度），双下肢N静脉呈小慢波”，请普外科会诊评估病情。患者既往高血压、冠心病、脑梗死个人史，长期抗板调脂药物口服，现动态心电图提示“频发房性早搏共32883次，占总心搏数的27.0%”、心脏超声提示“左室收缩功能减低（EF:43.7%）”请心血管内科会诊，协助评估病情及指导用药。余我科继续同前治疗，美罗培南 1g Q12H抗感染治疗第4天，明日复查尿液常规及培养、血常规及PCT、血生化、无机磷等检查评估疗效，监测患者血压、出入量、心率心律、血氧饱和度等生命体征。 | |
| 384928,12,王**,女,精神卫生科,动脉斑块形成;肺结节;混合性焦虑和抑郁障碍;混合性焦虑和抑郁障碍;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;脑萎缩;肿瘤标记物升高,2024/4/1 11:31,科主任查房记录,患者情绪低落，感烦躁，仍有头晕、阵发性胸闷，服药后未诉明显不适。,查体：神志清，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未见异常。精神检查：接触合作，仪态整，貌龄相称，问话回答，胃纳可，昨夜夜眠尚可，情绪较前稍好转，有阵发性头晕、胸闷等，较关注药物，服药后未诉明显不适，否认消极想法及消极行为，自知力存在。 ,辅检：(2024-03-31)粪便常规、铜蓝蛋白未见异常；(2024-04-01)B超检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺右叶结节 TI-RADS 2类；3. 肝胆脾胰超声未见明显异常；4. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常,诊断：诊断：1.混合性焦虑和抑郁障碍 2.肿瘤标志物升高 3.甲状腺功能检查的异常结果 4.肺结节 5.甲状腺结节,患者情绪仍有低落，感烦躁，但较前好转，较为关注药物，夜间睡眠尚可，考虑治疗有效，继续予当前治疗，密切关注患者情绪及睡眠情况。入院完善甲状腺B超提示甲状腺右叶结节，甲状腺抗体稍异常，嘱每年定期复查甲状腺B超，如有不适及时就诊。患者服药后未诉明显不适，治疗上暂无调整，继续完善相关检查，根据检查结果及病情变化及时调整治疗方案，续观。 | |
| 173147,14,黄**,女,精神卫生科,肺结节;甲状腺结节;颈部斜角肌炎;躯体化障碍;躯体化障碍;松果体囊肿,2024/4/1 11:20,科主任查房记录,入睡困难，右颈部隐痛，活动时连带右手臂痛。,查体：右颈部硬块，边界清。精神检查：接触良好，表情忧虑，胃纳可，入睡困难，存在颈部隐痛，胸口不适，情绪焦虑，关注躯体不适症状。,辅助检查：(2024-03-31)铜蓝蛋白无殊。常规十二导心电图：1.窦性心律；2.下壁T波改变。(2024-04-01)超声：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类。脑电图：未见明显异常。,补充诊断：甲状腺结节。,患者有右颈部隐痛，伴活动时右臂痛，左侧无殊，影响夜眠，触诊可及右颈部一硬块，建议进一步完善颈部血管及淋巴结等超声检查明确。现情绪仍偏焦虑，入睡困难，加用右佐匹克隆3mg hs助眠。甲状腺结节，今请普外科会诊，关注会诊建议。续观。 | |
| 780913,77,吕**,女,精神卫生科,低钾血症;房性期前收缩[房性早搏];分离［转换］性障碍;肝功能检查的异常结果;高泌乳素血症;混合性焦虑和抑郁障碍;甲状腺结节;神经性呕吐,2024/4/1 11:48,科主任查房记录,现无呕吐，否认情绪不佳，有出院意愿。,精神检查：接触合作，胃纳可，受环境影响夜眠欠佳，住院不安心，反复要求出院，现无呕吐症状，未见情绪低落，治疗尚配合。,"辅助检查：(2024-03-31)汉密尔顿抑郁：22。汉密尔顿焦虑：17。中学生心理健康2.5，人际关系紧张与敏感、偏执、学习压力、强迫症状、情绪不平衡、抑郁、焦虑偏高。社会支持评定量表：客观支持、支持利用度偏低。常规十二导心电图：1.窦性心律；2.房性早搏。(2024-04-01)经腹子宫,双侧附件彩超：子宫正常大。脑电图未见明显异常。",补充诊断：房性期前收缩。,患者现无呕吐，情绪尚平稳，进食量可，无明显贪食表现，暂继续观察，若总体平稳，拟明日出院。今改一级护理，停氯丙嗪静滴，予药物无改，房性早搏，嘱患者定期复查心电图，心内科随诊。 | |
| 80348,17,朱**,女,疼痛科,高血压;脑梗死个人史;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出;脂肪肝,2024/4/3 9:20,科主任查房记录,腰痛伴左下肢麻木10余年，加重1周,NRS评分3-5分，阵发性，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，见陈旧手术瘢痕，无明显压痛、反跳痛；腰椎正常曲度存在；无叩击痛，左下肢后侧感觉减退，左侧股四头肌肌力、腓肠肌肌力及[趾背伸肌力4级，左侧股神经牵拉试验阳性，右膝反射正常引出，双侧跟腱反射可引出，病理反射未引出。,(2024-04-01 11:31)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性骨关节病，L3~L5终板慢性炎症；L4以上脊柱轻度向前滑移；腰背部皮下软组织水肿。腰椎间盘变性；L4/5椎间盘膨突，相应水平椎管狭窄；L5/S1椎间盘突出（中央型）；L1/2、L2/3、L3/4椎间盘膨出。,1.腰椎间盘突出症 2.高血压 3.脑梗死个人史 4.脂肪肝,患者目前腰椎MRI结果显示腰椎间盘突出伴滑脱，下肢疼痛首先考虑为腰椎间盘突出所致，请脊柱外科会诊是否需进一步行手术治疗改善疼痛。如脊柱外科暂不行手术，我科可考虑进一步行神经根阻滞治疗改善疼痛症状。密切关注双下肢疼痛情况。患者昨日右头晕症状，查体未见明显肌力减弱等，停用曲马多，观察头晕症状，请神经内科会诊会诊协助头晕不适治疗。 | |
| 83706,7,李**,女,口腔科,局部肿物;腮腺良性肿瘤,2024/4/5 8:24,科主任查房记录,术后三天，,查：患者神志清，精神可，饮食尚可，伤口愈合良好，轻微肿胀，负压引流管在位，引流物为血性液体，几无,暂无,左腮腺良性肿瘤,患者引流量较少，可今日拔除负压引流管，伤口换药，加压包扎，今日出院。 | |