diff --git "a/medcd_daily_hospital_course_records.csv" "b/medcd_daily_hospital_course_records.csv" new file mode 100644--- /dev/null +++ "b/medcd_daily_hospital_course_records.csv" @@ -0,0 +1,431 @@ +subject_id,hadm_id,name,gender,department,diagnosis,doc_time,doc_title,chief_complaint,physical_exam,exam_test_results,diagnosis_detail,disease_analysis_treatment_plan +25942,63,杨**,男,感染科,肠系膜上静脉血栓形成;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺结节;腹腔积液;肝硬化;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;门静脉血栓形成;脾静脉血栓形成;脾术后;肾囊肿;十二指肠球炎;胃体病变;胸腔感染;胸腔积液;腰椎退行性病变;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;肿瘤标记物升高,2024/1/7 22:51,日常病程记录,患者活动后胸闷，无胸痛，无发热。,查体：神清，精神可，肝病面容，左眼结膜充血，皮肤及巩膜黄染，右下肺呼吸音低，男性双乳发育，腹膨隆，未及压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期 胸腔积液 腹腔积液 2.胆囊结石 胆囊炎 3.脾术后 4.门静脉血栓形成 5.脾静脉血栓形成 6.肠系膜上静脉血栓形成 7.肿瘤标志物升高 8.肺结节 9.肾囊肿 10.腰椎退行性病变 11.结直肠多发息肉 12.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 十二指肠球炎 胃体炎 13.低蛋白血症。,患者活动后胸闷，右下肺呼吸音低，肝脏增强MR附见右侧大量胸腔积液，胸引管引流量0，予床边冲管顺畅，关注引流量，药物上继续抗乙肝病毒、输注白蛋白、利尿、护肝退黄、保护胃黏膜等对症治疗，继观。 +869721,7,斯**,男,精神卫生科,高泌乳素血症;高尿酸血症;甲状腺结节;强迫性障碍;强迫状态,2024/1/7 12:19,日常病程记录,。,查体无殊,精神检查：接触合作，意识清，情绪改善，夜眠可，自知力存在,。,观察病情变化。 +869721,7,斯**,男,精神卫生科,高泌乳素血症;高尿酸血症;甲状腺结节;强迫性障碍;强迫状态,2024/1/6 10:10,日常病程记录,烦躁减轻，睡眠可。,精神检查：接触可，未见异常思维内容，对答切题，烦躁减轻，不敢看书，睡眠可，会想到一些不好的事情“眼珠抠出来”等，联想存在，自知力存在,。,今查房,，患者诉因为在医院脱离学校，没有事情诱发自己去反复思考，自觉较前减轻，烦躁减轻，今氟伏沙明加量至75mg/晚改善焦虑情绪，关注病情变化。 +62052,132,骆**,女,精神卫生科,阿尔茨海默病;白内障;便秘;玻璃体混浊;肝功能检查的异常结果;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;咳嗽;脑萎缩;强迫性障碍;强迫性障碍;抑郁状态;龈炎,2024/1/20 9:27,日常病程记录,乏力改善。,查体：生命体征平稳，其余查体无补充。精神检查：意识清，情绪较前改善，交谈可见笑容，胃纳尚可，睡眠改善，白天卧床较前减少，病房内适量活动，自知力存在,。,今,查房示：患者现呕吐好转，食欲改善，今日复查肝肾功能等指标评估是否与药物浓度有关，其余治疗无改，嘱患者多饮水多活动，续观病情变化，关注药物副作用。 +62052,132,骆**,女,精神卫生科,阿尔茨海默病;白内障;便秘;玻璃体混浊;肝功能检查的异常结果;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;咳嗽;脑萎缩;强迫性障碍;强迫性障碍;抑郁状态;龈炎,2024/1/14 12:16,日常病程记录,担心询问自己毛病会不会好起来，有大便困难。,查体：同前。,精神检查：情绪尚平稳，担心疾病愈后，睡眠胃纳尚可，活动偏少，大便困难。,今,方平主治医师查房示：患者卧床休息，表情神态自如，自觉情绪尚平稳，询问疾病能否彻底治好，予以心理安抚，督促患者适量白天增加活动。复查生化提示血脂偏高，嘱患者停止每日甘蔗进食，定期复查。患者大便困难，予乳果糖对症治疗，嘱患者多饮水，多进食蔬菜水果，适当活动。 +62052,132,骆**,女,精神卫生科,阿尔茨海默病;白内障;便秘;玻璃体混浊;肝功能检查的异常结果;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;咳嗽;脑萎缩;强迫性障碍;强迫性障碍;抑郁状态;龈炎,2024/1/13 10:47,日常病程记录,心情好转，还是会有控制不住想去吃别人东西的想法。,精神检查：意识清，接触可，低落情绪部分好转，昨日再次出现讨要食物的行为，诉控制不住想尝一尝，尝到过就好，对已经尝试过的食物不会重复讨要或想念，昨夜眠尚可，自知力存在。,(2024-01-13)血常规：单核细胞百分比 11.9%↑，单核细胞绝对值 0.9×10^9/L↑，血小板体积分布宽度 10.1%↓；尿液分析：白细胞 34.7/μL↑；生化常规：甘油三酯 3.21mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.7mmol/L↑，谷氨酰转肽酶 95U/L↑，血淀粉酶 140.5U/L↑,；,今日复查肝功能甘油三酯较前升高，目前继续护肝治疗 +62052,132,骆**,女,精神卫生科,阿��茨海默病;白内障;便秘;玻璃体混浊;肝功能检查的异常结果;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;咳嗽;脑萎缩;强迫性障碍;强迫性障碍;抑郁状态;龈炎,2024/1/6 9:37,日常病程记录,肢体抖动、腹泻等较前好转。,查体无殊，精神检查：焦虑情绪，记忆力下降，睡眠可。,辅检：(2024-01-06)尿液分析：白细胞酯酶 2+↑，白细胞 117/μL↑，上皮细胞 24.3/μL↑；粪便常规+OB无殊。,今,查房示：患者目前躯体症状较前改善，仍有控制不住的想去吃别人吃的东西的想法，睡眠，大小便良好，无明显消极行为消极想法，患者尿路指标不佳，嘱多喝水，患者现接触交流可，病情较前好转，药物治疗方案暂不变，嘱注意监测有无药物不良反应，续观。 +339864,20,朱**,女,精神卫生科,便秘;肺结节;复发性抑郁障碍，目前为中度发作;肝功能检查的异常结果;脑萎缩;上呼吸道感染;血小板减少;抑郁状态;脂肪肝;脂肪瘤;子宫萎缩,2024/1/13 8:32,日常病程记录,睡眠改善，仍感觉无动力。,精神检查：接触可，胃纳夜眠可，仍自觉不开心，懒动，无动力，意志活动改善，否认消极意念，自知力存在。,辅检：(2024-01-12 11:52)文拉法辛+0-去甲文拉法辛(外送)(药物浓度及基因检测)：文拉法辛+0-去甲文拉法辛 862.3ng/ml↑；氟西汀+去甲氟西汀无殊。,今,查房，患者心慌改善，昨夜间醒来一次后1H内难以入睡，目前患者服药未见不适，治疗方案暂无调整，续观患者病情变化。 +339864,20,朱**,女,精神卫生科,便秘;肺结节;复发性抑郁障碍，目前为中度发作;肝功能检查的异常结果;脑萎缩;上呼吸道感染;血小板减少;抑郁状态;脂肪肝;脂肪瘤;子宫萎缩,2024/1/21 9:36,日常病程记录,今晨起来还是会有阵发的紧张。,精神检查：患者接触可，表情放松，未见明显焦虑情绪，患者表示前几天早上起来紧张感都没有，今天早上起来紧张感又有，过一会又消失，其他都没有不舒服,。,,今查房，患者现晨起偶有紧张感，持续一段时间后自行缓解，药物方案暂不变，嘱患者晨起起床动作慢点，继观。 +339864,20,朱**,女,精神卫生科,便秘;肺结节;复发性抑郁障碍，目前为中度发作;肝功能检查的异常结果;脑萎缩;上呼吸道感染;血小板减少;抑郁状态;脂肪肝;脂肪瘤;子宫萎缩,2024/1/20 9:24,日常病程记录,心情好转。,精神检查：表情较前稍放松，胃纳夜眠可，思维反应可，情绪较前改善，仍感动力不足，自知力存在,。,今,查房示：患者目前心情好转，仍有动力不足，关注药物起效，患者诉阴道不适，完善阴超检查，待检查结果完善继续下一步治疗方案，续观。 +339864,20,朱**,女,精神卫生科,便秘;肺结节;复发性抑郁障碍，目前为中度发作;肝功能检查的异常结果;脑萎缩;上呼吸道感染;血小板减少;抑郁状态;脂肪肝;脂肪瘤;子宫萎缩,2024/1/14 12:07,日常病程记录,仍觉没动力，还剩一点点紧张，大便仍有困难。,查体同前，,精神检查,：情绪较前好转，大便困难，动力仍不足，自知力存在。,今查房：患者对动力不足仍较为担心，予以安抚，大便困难，停聚乙二醇，改进口乳果糖30ml/天处理，继续观察。 +339864,20,朱**,女,精神卫生科,便秘;肺结节;复发性抑郁障碍，目前为中度发作;肝功能检查的异常结果;脑萎缩;上呼吸道感染;血小板减少;抑郁状态;脂肪肝;脂肪瘤;子宫萎缩,2024/1/7 10:28,日常病程记录,。,查体无殊,精神检查：接触合作，意识清，情绪改善，有醒来，白天进食可，自知力存在,。,观察病情变化。 +339864,20,朱**,女,精神卫生科,便秘;肺结节;复发性抑郁障碍，目前为中度发作;肝功能检查的异常结果;脑萎缩;上呼吸道感染;血小板减少;抑郁状态;脂肪肝;脂肪瘤;子宫萎缩,2024/1/6 9:23,日常病程记录,仍有夜间多醒，考虑环境因素所致，愉悦感增多。,精神检查：意识清，接触良好，胃纳可，夜眠波动，否认幻觉，未引出妄想，思维反应尚可，情绪仍偏低，愉悦感改善，心慌紧张减轻，意志活动减退，否认消极意念，自知力存在。,"辅检：(2024-01-05)行海马相+颅脑MR平扫检查提示：两侧海马轻度萎缩（MTA-1），较前2023-05-28相仿。两侧额叶皮层下缺血性改变。(2024-01-05 )行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 甲状腺弥漫性病变，请结合实验室检查；2. 脂肪肝；3. 双肾、双侧输尿管、显示部分膀胱超声未见明显异常；4. 子宫萎缩。",补充诊断：脑萎缩，子宫萎缩。,今查房患者今日情绪改善，仍有夜间睡眠不佳，容易醒来，小便无殊，患者诉有大便难解，嘱多喝水改善通便，必要时继续使用开塞露，药物治疗方案暂不变，嘱注意监测有无药物不良反应，继���。脑轻度萎缩，嘱减少电子产品使用，建议患者增加思考的时间，观察有无记忆力下降，后续可神经内科门诊随诊。子宫萎缩考虑与年级相关，暂无特殊处理 +1740989,3,杨**,男,感染科,2型糖尿病;胆囊切除术后状态;发热;肝功能不全;甲状腺结节;酒精性肝病;脾大;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/8 0:27,日常病程记录,患者仍有乏力，无发热。,查体：神志清，精神尚可，双侧瞳孔等大等圆，皮肤及巩膜无黄染，两肺未闻及音，心脏听诊无明显杂音，腹平软，全腹未及压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区叩击痛阴性，双下肢未见水肿。 ,辅助检查：(2024-01-06)降钙素原定量检测(急)： 0.779ng/ml↑；凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.4s↑，国际标准化比值 1.16↑，活化部分凝血活酶时间 45.8s↑，纤维蛋白原 4.21g/L↑，D-二聚体 1.36mg/L FEU↑；电解质四项(生化检验)：钙 2.08mmol/L↓；肝功能常规检查(生化检验)：白蛋白 34.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 107U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 84U/L↑，谷氨酰转肽酶 94U/L↑；血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 5×10^9/L，血红蛋白测定 131g/L，C反应蛋白 18.9mg/L↑；肾功能未见异常,目前诊断：1.乏力 2.2型糖尿病 3.酒精性肝病 4.脂肪肝 5.甲状腺多发结节 6.发热 7.肿瘤标志物升高（细胞角蛋白19片段）8.胆囊切除术后 9.脾大 ,患者体温正常，复查PCT、降钙素原较前下降，予动态监测，复查肝功能有所反弹，今调整异甘草酸镁联合注射用谷胱甘肽加强护肝，续观。 +671826,4,王**,男,感染科,肝功能不全;慢性活动型乙型病毒性肝炎;肿瘤标记物升高,2024/1/7 23:35,日常病程记录,患者未诉不适。,查体：神志清，皮肤巩膜黄染，腹平软，未及压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩痛阴性，墨菲氏征阴性。,辅助检查暂无更新。,目前诊断：1.慢性活动型乙型病毒性肝炎 2.肿瘤标记物升高,患者无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，复查肝功能好转，凝血酶原稳定，药物上暂无更改，继观病情变化。 +917339,20,粟*,男,医务部,急性胰腺炎;颈椎病,2024/1/4 22:03,日常病程记录,,,,, +917339,20,粟*,男,医务部,急性胰腺炎;颈椎病,2024/5/23 13:58,日常病程记录,1,1,1,1,1 +917339,20,粟*,男,医务部,急性胰腺炎;颈椎病,2024/5/23 13:56,日常病程记录,,,,, +917339,20,粟*,男,医务部,急性胰腺炎;颈椎病,2024/1/4 16:24,日常病程记录,1,1,1,1,1 +1017474,7,余**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;混合性焦虑和抑郁障碍;贫血;叶酸缺乏;肿瘤标记物升高,2024/1/6 10:42,日常病程记录,情绪低落，不愿意沟通，想要出院。,精神检查：患者现接触被动，情绪偏低，问之不答，胃纳、夜眠可，二便无殊。今日想要出院，自知力差。,辅检：(2024-01-05)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.甲状腺超声未见明显异常；3.肝胆脾胰超声未见明显异常；4.双肾、输尿管、显示部分膀胱超声未见明显异常。(2024-01-06)胸部CT平扫检查提示：细支气管炎症；两肺散在增殖灶。,诊断无新增。,今查房，患者不愿意与人交流，想要出院，自知力差，母亲非常焦虑，仍有情绪低落不愿意交流，目前药物治疗方案暂不变，嘱注意监测有无药物不良反应，继观。 +32105,53,黄**,男,感染科,动脉斑块形成;反流性食管炎;腹腔积液;干燥综合征\[舍格伦\];肝恶性细胞瘤;肝细胞癌;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;肝硬化失代偿期;精索鞘膜积液;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脾大;肾囊肿;十二指肠球部溃疡;胸腔积液;重症肌无力;睾丸鞘膜积液,2024/1/8 11:55,日常病程记录, 患者无胸闷，腹胀较前缓解。,查体：神清，精神尚可，双眼睑下垂有所缓解，未见肝掌、蜘蛛痣，扑翼样震颤阴性，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及音，腹稍隆，无压痛、反跳痛，左侧腹股沟区可扪及一5cm肿块，质软，边界清，可还纳，肝肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢水肿，四肢肌力五级，病理征阴性。 ,辅助检查：暂无更新。 ,目前诊断：1.肝硬化失代偿期 腹腔积液 胸腔积液 脾大 2.肝恶性肿瘤 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 十二指肠球部溃疡 反流性食管炎 食管胃底静脉曲张（中-重度）4.重症肌无力 5.干燥综合征 6.肾囊肿 7.双下肢动脉斑块形成 ,患者自觉症状改善，腹胀缓解，继续当前治疗方案，继观。 +6335616,3,刘**,女,血液内科,EB病毒感染;霍奇金淋巴瘤;淋巴结肿大,2024/1/7 16:57,日常病程记录,今仍有发热 ,神志清，精神可，无贫血貌，可见口腔溃疡，咽无明显红肿充血，无镜面舌，皮肤黏膜未见明显瘀点瘀斑，右侧颈部淋巴结肿大，伴压痛，胸骨中下段无压痛，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，神经系统阴性。,(2024-01-06 )凝血功能全套)：凝血酶原时间 12.8s↑，纤维蛋白原 2.07g/L，D-二聚体 1.86mg/L FEU↑；(2024-01-06 )生化常规：甘油三酯 1.75mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.55mmol/L↓，乳酸脱氢酶 406U/L↑，总胆红素 5.6μmol/L，总蛋白 63.4g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，肌酐 61μmol/L，β2微球蛋白 8.99mg/L↑，超敏C反应蛋白 8.5mg/L↑，钙 1.99mmol/L↓，估计肾小球滤过率 88ml/min・1.73m2↓；(2024-01-06 )血常规：白细胞计数 6.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 42.9%，红细胞计数 3.25×10^12/L↓，血红蛋白测定 98g/L↓，血小板计数 128×10^9/L；微生物培养检出铜绿假单胞菌。,1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 IV期 B组 IPS评分4分 2.EB病毒感染,今查房，患者仍有发热，病原学检查阴性，考虑原发病相关，予药物退热等支持治疗，嘱患者做好个人卫生，预防感染，患者培养检出阳性，拟动态复查，必要时予抗感染对症处理；目前基础疾病需进一步化疗或放疗治疗，已联系患者家属，诉下周来院谈话，余暂无特殊治疗，关注患者病情变化，随时调整治疗方案，择期化疗。 +30771,188,测*,男,门诊事务部,1型糖尿病伴有昏迷;1型糖尿病性白内障;创伤性上肢切断后遗症;上消化道出血,2024/3/13 13:56,日常病程记录,1,2,3,4,5 +30771,188,测*,男,门诊事务部,1型糖尿病伴有昏迷;1型糖尿病性白内障;创伤性上肢切断后遗症;上消化道出血,2024/3/13 13:42,日常病程记录,,111,,, +30771,188,测*,男,门诊事务部,1型糖尿病伴有昏迷;1型糖尿病性白内障;创伤性上肢切断后遗症;上消化道出血,2024/1/4 18:43,日常病程记录,1,1,2,1,2 +30771,188,测*,男,门诊事务部,1型糖尿病伴有昏迷;1型糖尿病性白内障;创伤性上肢切断后遗症;上消化道出血,2024/1/4 15:56,日常病程记录,1,1,1,1,1 +151640,40,丁*,男,精神卫生科,白细胞减少;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;精神障碍;器质性精神障碍;肿瘤标记物升高;癫痫,2024/1/13 11:09,日常病程记录,心情好、夜眠好。,精神检查：患者能主动说话、打招呼，面有微笑，能予同病房病友沟通交流，接触交流尚可，对答切题，个人卫生能自理，胃纳、夜眠可，二便无殊,。辅检：(2024-01-13 10:18)生化常规(生化检验)：总蛋白 63.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓；血常规无殊。(2024-01-12 08:19)行阳性和阴性精神症状评定（PANSS）量表检查提示：[阳性与阴性精神症状量表总分]：50 阳性：7阴性：19一般病理：24 反应缺乏：13思维障碍：4激活性：4偏执：4抑郁：5攻击：6；汉密尔顿抑郁量表：5；汉密尔顿焦虑量表：6。(2024-01-12 13:51)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.RV1>1.0mV，请结合临床。,今,查房示：患者现病情较前好转，复查血常规无殊，现接触交流较前好转，服药后无不适， +151640,40,丁*,男,精神卫生科,白细胞减少;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;精神障碍;器质性精神障碍;肿瘤标记物升高;癫痫,2024/1/14 12:33,日常病程记录,交谈声音较前洪亮，面部表情较前丰富。,查体：生命体征平稳，其余查体无补充。,精神检查：意识清，交谈合作主动，表情可见笑容，声音洪亮。复查：(2024-01-13 08:19)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.9×10^9/L↓，血小板平均体积 11.8fl↑；,今,查房：母亲觉当前表现与生病前无明显异常，患者自觉好多了，暂无明显不适，拟近期安排出院。 +1615900,9,季**,男,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;混合性焦虑和抑郁障碍;上呼吸道感染;肾囊肿,2024/1/21 10:11,日常病程记录,还是会有点担心、紧张，白天感乏力。,精神检查：,患者现接触交流可，小便无殊，晨起还是会有紧张、担心，白天感乏力，夜间睡眠中会有喊叫、做梦，胃纳可。,今查房，患者白天乏力与药物有关，嘱患者注意防跌倒，后续待患者焦虑、紧张减轻后调整剂量，患者夜间有喊叫，建议加强家属陪伴及支持，,适当转移注意力。 +1615900,9,季**,男,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;混合性焦虑和抑郁障碍;上呼吸道感染;肾囊肿,2024/1/20 10:04,日常病程记录,晨起胸闷。,精神检查：接触交谈合作，胃纳尚可，昨睡眠时手指指指点点、乱喊，情绪偏焦虑，事后无法回忆，仍有关注躯体不适，担心药物副反应，自知力存在,。,今,查房示：患者昨夜睡眠不佳，反复询问药物治疗��否能接续，白天精神不佳，嘱放松心情，静待药物起效，药物治疗无改，续观。 +1615900,9,季**,男,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;混合性焦虑和抑郁障碍;上呼吸道感染;肾囊肿,2024/1/13 10:18,日常病程记录,晨起仍有心慌，感觉小便费力，夜间无殊。,精神检查：患者表现安静，接触可，对答切题，能自主小便，总是担心自己小便，阵发性心慌，胃纳可，夜眠尚可，自知力存在 ,。,今,查房示：患者仍然担心自己小便，但是夜间无明显小便费力，嘱患者放松心情，转移注意力，今试停日间劳拉西泮，改为奥沙西泮15mg qd、7.5mg qd12、7.5mg qd16，停用夜间奥氮平，更换为米氮平 7.5mg qn，注意监测有无药物不良反应，嘱注意动作缓慢，防跌倒。 +420533,18,何**,男,精神卫生科,低钾血症;动脉斑块形成;动脉硬化;肺气肿合并肺大泡;高血压;黑便病;甲状腺结节;脑萎缩;器质性精神综合征;器质性精神综合征;前列腺钙化灶;前列腺炎;肾结石;肾囊肿;糖尿病;肿瘤标记物升高,2024/1/6 10:23,日常病程记录,夜间睡眠、饮食可，腹部不适改善。,精神检查：患者接触尚可，情绪仍显紧张、焦虑，倾诉欲望强烈，皱眉多，思维局限在自己躯体不适上，现腹部胀痛主诉较前减轻，现有脚部不适，否认幻觉、妄想障碍，有多疑敏感，思维反应迟缓，粗测记忆、计算减退，情绪低落，焦虑，易激惹，语速快，语音响，觉得自己得不好的毛病，说自己活不久，意志活动减退，不能坚持工作，自知力不全。,辅检：(2024-01-04)海马相+颅脑MR平扫检查提示：右侧海马萎缩（MTA 2级），左侧海马萎缩（MTA 1级）。两侧侧脑室旁、半卵圆中心及额顶叶皮层下缺血灶。右侧颞叶、左侧基底节区、丘脑软化灶考虑。附见：部分空泡蝶鞍。左侧筛骨纸板凹陷。鼻窦炎。(2024-01-04)胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺尖间隔旁肺气肿、肺大泡。两肺少许纤维增殖钙化灶。两肺多发支气管增宽，部分扩张。气管内痰液。主动脉及冠状动脉硬化。附见：甲状腺右侧叶结节，请结合超声。两侧部分肋骨局部欠规整，密度欠均匀。T3棘突致密结节影。,诊断：1.器质性精神综合征 2.高血压 3.糖尿病 4.前列腺炎 5.黑便病 6.低钾血症 7.动脉斑块形成 8.甲状腺结节 9.肾囊肿 10.前列腺钙化灶 11.肿瘤标记物升高 12.脑萎缩 13.肺气肿合并肺大泡 ,今查房，患者现接触交流可，病情较前好转，患者MR提示海马萎缩，遵神经内科会诊意见予阿司匹林肠溶片100mg po qd、阿托伐他汀钙片20mg po qd，多奈哌齐片5mg po qn，1月后酌情加量至10mg po qn，目前降糖方案无调整，今日拟完善全腹部CT检查明确腹痛病因，药物治疗方案暂不变。肺气肿合并肺大泡，现无胸闷、呼吸困难等表现，嘱后续呼吸科门诊随诊。嘱注意监测有无药物不良反应，继观。 +1510979,7,黄**,男,精神卫生科,便秘;动脉斑块形成;高血压;甲状腺结节;焦虑状态;脑萎缩;躯体疾病所致精神障碍;铁蛋白升高;右肾囊肿;脂肪肝,2024/1/7 12:54,日常病程记录,。,查体无殊,。精神检查：接触合作，意识清，焦虑改善，夜眠可，自知力存在,。,观察病情变化。 +1716393,11,吴**,女,血液内科,恶性肿瘤维持性化学治疗;肺炎;干眼症;甲状腺结节;结膜炎;弥漫大B细胞淋巴瘤;肾结石;脂肪肝,2024/1/18 21:20,日常病程记录,患者无恶心呕吐，无胸闷气促，无腹痛腹泻等不适。,神清，精神可，轻度贫血貌，皮肤黏膜无黄染，皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，左腹股沟可及淋巴结，较前缩小，胸骨无压痛，心肺听诊无殊。腹软，肝脾未及，无压痛反跳痛，双下肢无明显水肿。,无,"1.恶性肿瘤维持性化疗 非霍奇金淋巴瘤淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤 IV期 GCB型；aaIPI 3分，高危；NCCN-IPI 5分，中高危 染色体复杂核型 FISH：IGH 阳性（30%）,BCL-6、C-MYC、BCL-2 阴性。） 2.右肺炎症（慢性） 3.脂肪肝 4.甲状腺结节 5.双肾结石 6.干眼症 结膜炎",。今患者R-CHOP方案（利妥昔单抗 562mg d0，多柔比星脂质体20mgd1-2，长春地辛 4mg d1，环磷酰胺 1.15g d1，地塞米松 15mg d1-5）d3天，继续予地塞米松静滴治疗，明予复查血常规，生化常规、凝血功能，继观。 +28132,14,吴**,女,血液内科,低钾血症;房室传导阻滞;肺部感染;肺动脉高压;肺结节;感染性发热;高血压;骨髓增生异常综合征;骨髓增殖性肿瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;流行性感冒;凝血功能异常;肾功能不全;肾结石;肾上腺肿物;食管裂孔疝;心动过速;心功能不全;血小板减少;血小板减少;血肿瘤标志物升高;真菌感染;脂肪肝;重度贫血,2024/1/22 16:31,日常病程记录,咽喉痛 ,神志清，精神软，贫血貌，口腔粘膜光滑，未见溃疡及白斑，咽无明显红肿充血，无镜面舌，双上肢可见少许瘀斑瘀点，浅表淋巴结未及明显肿大，胸骨中下段无压痛，两肺散在湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，神经系统阴性。,(2024-01-20 08:43)白介素-6：IL-6 89.52pg/ml↑；(2024-01-20 09:28)生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 0.7mmol/L↓，乳酸脱氢酶 355U/L↑，白蛋白 32.5g/L↓，肌酐 177μmol/L↑，超敏C反应蛋白 94.6mg/L↑，钾 3.64mmol/L，钙 2.01mmol/L↓，估计肾小球滤过率 25ml/min・1.73m2↓；(2024-01-20 09:37)血常规：白细胞计数 2.3×10^9/L↓，红细胞计数 1.76×10^12/L↓，血红蛋白测定 53g/L↓，血小板计数 46×10^9/L↓；(2024-01-20 10:25)凝血功能全套：凝血酶原时间 15.7s↑，国际标准化比值 1.38↑，纤维蛋白原 5.07g/L↑，D-二聚体 6.8mg/L FEU↑；(2024-01-19 17:57)骨髓穿刺组织病理学检查检查提示：（1.骨髓活检）造血组织增生极度活跃伴病态造血及纤维化，请结合临床考虑MDS可能。,1.白细胞减少 重度贫血 血小板减少 2.真菌感染 肺部感染 感染性发热 3.肾功能不全 4，低钾血症 5.心动过速 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全 二度I型房室传导阻滞 6.高血压 7.甲状腺结节术后 8.食管裂空疝 9.肺结节 10.肾上腺结节 11.脂肪肝 12.双肾结石 左肾上极血管平滑肌脂肪瘤 13.脐尿管结石 14.血肿瘤标志物升高 15 肺动脉高压 16 凝血功能异常 17 流行性感冒,今查房，患者诉咳嗽后咽喉痛明显，予加用金果饮及西吡氯铵含片改善咽喉痛，继续药物化痰止咳，亚胺培南联合伏立康唑抗感染，十一酸睾酮促造血，补充叶酸、甲钴胺等造血原料，呋塞米联合螺内酯利尿减低心脏负荷；今骨髓活检提示MDS/MPN可能，目前患者感染明显，继续抗感染，促造血治疗，关注患者病情，随时调整治疗方案。 +1615900,9,季**,男,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;混合性焦虑和抑郁障碍;上呼吸道感染;肾囊肿,2024/1/14 13:00,日常病程记录,自觉整体心情较前好转，主要担心小便困难。,查体同前，,精神检查：情绪焦虑整体较前减轻，存在小便焦虑感，担心自己解不出，解的时间长，夜眠尚可，容易思睡，活动中否认乏力等不适。,今,查房：患者担心较前减轻，对小便关注仍较多，嘱患者适量增加活动，转移注意力，放松心情，继续当前方案治疗，继续观察。 +28132,14,吴**,女,血液内科,低钾血症;房室传导阻滞;肺部感染;肺动脉高压;肺结节;感染性发热;高血压;骨髓增生异常综合征;骨髓增殖性肿瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;流行性感冒;凝血功能异常;肾功能不全;肾结石;肾上腺肿物;食管裂孔疝;心动过速;心功能不全;血小板减少;血小板减少;血肿瘤标志物升高;真菌感染;脂肪肝;重度贫血,2024/1/28 10:32,日常病程记录,咳嗽好转,神志清楚 精神可 ,辅助检查同前。,1.骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤，非特指型 重度贫血 血小板减少 2.肺部感染 感染性发热 真菌感染 3.肾功能不全 4，低钾血症 5.心动过速 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全 二度I型房室传导阻滞 6.高血压 7.甲状腺结节术后 8.食管裂空疝 9.肺结节 10.肾上腺结节 11.脂肪肝 12.双肾结石 左肾上极血管平滑肌脂肪瘤 13.脐尿管结石 14.血肿瘤标志物升高 15 肺动脉高压 16 凝血功能异常 17 流行性感冒,今患者一般情况尚可，咳嗽好转，继续当前药物化痰止咳、抗感染、促造血、维持内环境稳定等支持治疗，警惕血栓及出血的发生，密切检查血常规及凝血功能变化，随时调整治疗方案。 +28132,14,吴**,女,血液内科,低钾血症;房室传导阻滞;肺部感染;肺动脉高压;肺结节;感染性发热;高血压;骨髓增生异常综合征;骨髓增殖性肿瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;流行性感冒;凝血功能异常;肾功能不全;肾结石;肾上腺肿物;食管裂孔疝;心动过速;心功能不全;血小板减少;血小板减少;血肿瘤标志物升高;真菌感染;脂肪肝;重度贫血,2024/1/28 10:23,日常病程记录,乏力及咳嗽稍好转 ,神志清，精神软，贫血貌，口腔粘膜光滑，未见溃疡及白斑，咽无明显红肿充血，无镜面舌，双上肢可见少许瘀斑瘀点，浅表淋巴结未及明显肿大，胸骨中下段无压痛，两肺散在湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，神经系统阴性。,(2024-01-27 08:37)B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 333.2pg/ml↑；(2024-01-27 09:41)血常规+CRP：白细胞计数 1.4×10^9/L↓，中性粒细胞绝���值 0.6×10^9/L↓，红细胞计数 1.94×10^12/L↓，血红蛋白测定 59g/L↓，血小板计数 26×10^9/L↓，C反应蛋白 78.8mg/L↑；(2024-01-27 11:01)生化常规：乳酸脱氢酶 338U/L↑，总胆红素 6.9μmol/L，碱性磷酸酶 171U/L↑，谷氨酰转肽酶 219U/L↑，肌酐 153μmol/L↑，超敏C反应蛋白 82.2mg/L↑，钙 2.07mmol/L↓，估计肾小球滤过率 29ml/min・1.73m2↓；(2024-01-27 11:05)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 15.4s↑，国际标准化比值 1.35↑，纤维蛋白原 5.07g/L↑，D-二聚体 10.43mg/L FEU↑；,1.骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤，非特指型 重度贫血 血小板减少 2.肺部感染 感染性发热 真菌感染 3.肾功能不全 4，低钾血症 5.心动过速 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全 二度I型房室传导阻滞 6.高血压 7.甲状腺结节术后 8.食管裂空疝 9.肺结节 10.肾上腺结节 11.脂肪肝 12.双肾结石 左肾上极血管平滑肌脂肪瘤 13.脐尿管结石 14.血肿瘤标志物升高 15 肺动脉高压 16 凝血功能异常 17 流行性感冒 ,今血结果提示炎症指标较前下降，血红蛋白稍上升，血小板下降，D=D聚体偏高，白细胞低下，目前患者出血与血栓风险并存，密切关注有无出血及血栓表现，今予人粒细胞刺激因子促造血，继续TPO联合十一酸睾酮、促红素等促造血，左氧氟沙星联合伏立康唑抗感染，必要时临时予低分子肝素预防血栓形成，密切关注患者病情变化，随时调整治疗方案。 +17061,54,蒋**,男,精神卫生科,2型糖尿病;高血压;混合痔;甲状腺结节;脑萎缩;双相情感障碍;双相情感障碍;腰椎间盘突出;腰椎退行性病变;脂肪肝,2024/1/13 10:59,日常病程记录,心情改善，夜眠差。,精神检查：患者现烦躁较前减轻，夜间仍感眠差，其他较前无殊。,今,查房示,：患者目前仍有睡眠不佳，心情紧张焦虑，患者现接触交流可，药物治疗方案暂不变，续观药物疗效，嘱注意监测有无药物不良反应，继观。 +1743602,3,赵**,男,消化内科,腹痛;肝血管瘤;甲状腺结节;结肠息肉;胃结石;胃溃疡,2024/1/15 14:01,日常病程记录,无明显腹痛、便血等不适。,神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：无补充。,1.胃石症 内镜下碎石术 胃多发溃疡 2.结肠息肉 内镜下切除术 3.肝血管瘤 4.甲状腺结节穿刺术。,患者一般情况可，今予出院。 +420542,23,苏*,女,精神卫生科,低钾血症;甲状腺结节;肾错构瘤;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍;脂肪肝,2024/1/20 10:03,日常病程记录,情绪改善，无新增不适。,查体：生命体征平稳，其余查体同前。精神检查：患者紧张、手抖等表现较前缓解，与人接触一般，胃纳、夜眠可，二便无殊,。,今谢海岩副主任医师,查房示： +420542,23,苏*,女,精神卫生科,低钾血症;甲状腺结节;肾错构瘤;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍;脂肪肝,2024/1/14 12:58,日常病程记录,仍有消极想法，体重入院后增加1kg。,查体同前，,精神检查提示情绪仍偏低落，表情变化少，情感偏平淡，偶有笑容可见，夜眠尚可，自知力存在。,今,患者仍有消极想法体验，有出院想法，白天活动少，整体动力仍不足，嘱患者继续留院观察， +420542,23,苏*,女,精神卫生科,低钾血症;甲状腺结节;肾错构瘤;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍;脂肪肝,2024/1/13 11:25,日常病程记录,情绪改善。,精神检查：患者表现安静，接触合作，低落情绪仍存在，走路时双上肢摆动偏僵硬，胃纳、夜眠可，与家属沟通交流尚可，二便无殊,辅检：(2024-01-12)颅脑MRI平扫+T2flair检查提示：右侧额叶脑白质高信号，请结合临床随诊。,今,查房示：患者想要出院，心情改善，想要出去活动，目前无明显不适主诉，嘱患者多运动建议多看书改善心情，患者现接触交流可，病情较前好转，药物治疗方案暂不变，嘱注意监测有无药物不良反应，继观。头颅MR提示高信号，建议完善神经内科会诊。 +1220024,24,周**,男,感染科,2型糖尿病;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝炎后肝硬化失代偿期;肝炎后肝硬化失代偿期;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;脾功能亢进;肾结石;肾囊肿;胃底静脉曲张;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;隐性梅毒;自发性腹膜炎,2024/2/6 16:13,日常病程记录,患者胸闷、乏力稍好转，昨夜Tmax 37.6℃。,查体：神清，精神软，双肺未闻及音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢水肿，肠鸣音3��/分。,辅助检查：(2024-02-04)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 4.4×10^9/L，单核细胞百分比 15.6%↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，血小板计数 85×10^9/L↓，C反应蛋白 12.9mg/L↑；凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 17.3s↑，国际标准化比值 1.53↑，D-二聚体 35.79mg/L FEU↑；肝功能常规检查(生化检验)：总胆红素 19.3μmol/L，直接胆红素 9.9μmol/L↑，白蛋白 28.5g/L↓；电解质四项(生化检验)：钾 3.18mmol/L↓，钠 134.6mmol/L↓，钙 2mmol/L↓；肾功能常规检查(生化检验)：肌酐 77μmol/L，估计肾小球滤过率 96ml/min・1.73m2；,目前诊断：1.乙型肝炎后肝硬化失代偿 自发性腹膜炎 腹腔积液 2.肝恶性肿瘤 3.肺部感染 胸腔积液 4.低蛋白血症 5.2型糖尿病 6.高血压 7.甲状腺结节 8.双侧肾结石 9.脾功能亢进 10.胃底静脉曲张 11.双侧肾囊肿 12.骨质疏松 13.电解质紊乱 14.隐性梅毒 15.右侧肌间静脉多发血栓。,目前肝脓肿引流管无液体流出，02-04予拔除肝脓肿引流管。现患者一般情况较前稍好转，炎症指标较前下降，请示王新国主任医师同意后予带药出院。 +311409,25,杜**,女,心血管内科,便秘;高血压;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑萎缩;肾囊肿;心房颤动;抑郁状态,2024/1/13 10:51,日常病程记录,睡眠差，大便有时不通畅。,精神检查：患者安静，接触交流可，情绪较前有所改善，胃纳较前好转，偶有乏力感，与家属沟通交流尚可，白天可在病房内活动，夜眠可，二便无殊，自知力存在。,辅检：(2024-01-12 09:38)抗链球菌溶血素O(ASO)(免疫学检验)：抗链球菌溶血素O 310.4IU/ml↑；类风湿因子(RF)、系统性血管炎(ANCA+抗肾小球基底膜抗体+AECA)无殊。,今,查房示：患者今日乏力较前改善，已完善风湿科会诊，患者现接触交流可，病情较前好转，药物治疗方案暂不变，嘱注意监测有无药物不良反应，继观。 +6338599,2,田**,女,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血;右锁骨骨折,2024/1/15 19:48,日常病程记录,患儿置小床，大气吸入下氧饱和度可维持在正常范围，无发热，无少哭少吃少动，奶量65ml每3小时一次经口喂养完成可，无呕吐，无腹胀，晨测经皮胆红素12.2mg/dl。,查体：神志清，反应可，前囟平，皮肤轻度黄染，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，未闻及明显湿音，心律齐，心音中，未闻及明显心脏杂音。腹软不胀，未见肠型，腹部无明显触痛，肠鸣音正常。右上肢弹力绷带固定中，肢体活动正常，右侧锁骨可触及一包块，轻压痛。肢端暖，毛细血管充盈时间约2秒。,辅助检查：(2024-01-15 10:18)血常规+CRP：白细胞计数 13.7×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 37.4%↓，血红蛋白测定 116g/L↓，血小板计数 246×10^9/L，C反应蛋白 <0.20mg/L，提示贫血，余未见明显异常；(2024-01-15 11:53)甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1.89nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 4.76pmol/L，甲状腺素 137.82nmol/L，游离甲状腺素 15.57pmol/L，促甲状腺素 9.81mIU/L↑，示促甲状腺素稍高，嘱出院后复查；(2024-01-15 12:09)急诊生化全套：总胆红素 179.5μmol/L↑，间接胆红素 167.6μmol/L↑，总蛋白 50.1g/L，白蛋白 34.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 29U/L，尿素(急) 2.42mmol/L，肌酐(急) 21μmol/L，示总胆红素水平较高，但未达光疗指征。,目前诊断：1、新生儿ABO溶血性黄疸 2、新生儿ABO溶血性贫血 3、右侧锁骨骨折。,处理：现患儿皮肤黄染较前消退，生命体征稳定，一般情况良好，今予出院，嘱门诊随访。 +1220024,24,周**,男,感染科,2型糖尿病;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝炎后肝硬化失代偿期;肝炎后肝硬化失代偿期;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;脾功能亢进;肾结石;肾囊肿;胃底静脉曲张;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;隐性梅毒;自发性腹膜炎,2024/2/6 16:06,日常病程记录,患者稍感胸闷、乏力，昨夜无发热，Tmax 37.2℃。,查体：神清，精神软，双肺未闻及音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢水肿，肠鸣音3次/分。,辅助检查：暂无新增。,目前诊断：1.乙型肝炎后肝硬化失代偿 自发性腹膜炎 腹腔积液 2.肝恶性肿瘤 3.肺部感染 胸腔积液 4.低蛋白血症 5.2型糖尿病 6.高血压 7.甲状腺结节 8.双侧肾结石 9.脾功能亢进 10.胃底静脉曲张 11.双侧肾囊肿 12.骨质疏松 13.电解质紊乱 14.隐性梅毒 15.右侧肌间静脉多发血栓。,治疗上继续予阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂 2TAB Q12H口服联合左氧氟沙星氯化钠注射��� 100ml 静脉滴注每日一次抗感染治疗中，昨日肝脓肿引流管引出0ml，继续监测患者生命体征及血象变化，其余治疗暂同前，续观。 +311409,25,杜**,女,心血管内科,便秘;高血压;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑萎缩;肾囊肿;心房颤动;抑郁状态,2024/1/20 9:13,日常病程记录,后半夜无法入睡，会感觉背后发热，仍有便秘。,查体：无补充。精神检查：意识清，接触合作，情绪好转，后半夜无法入睡，大便第四天未解，有发作性潮热出汗，自知力存在,。,今,查房示患者现接触交流可，仍有入睡困难，予谷维素片/每日三次，右佐匹克隆片 1.5毫克/晚，嘱多运动多喝水，继续服用通便药物乳果糖，嘱注意监测有无药物不良反应，继观。 +311409,25,杜**,女,心血管内科,便秘;高血压;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑萎缩;肾囊肿;心房颤动;抑郁状态,2024/1/14 12:19,日常病程记录,自觉有一阵阵潮热出汗。,查体同前，,精神检查提示情绪较前好转，睡眠尚可，胃纳一般，记忆减退，反复询问营养粉应该吃几次，伴植物神经功能紊乱表现，阵发性潮热出汗。自知力存在。,查房,：患者情绪尚平稳，记忆减退，蛋白粉和营养奶粉自备补充，阵发潮热出汗，对症谷维素20mg/bid处理，其余方案同前，适量督促活动，继续观察。 +1293042,3,沈**,男,消化内科,肺部感染;肺大疱;肺气肿;高尿酸血症;黑便;急性胃肠炎;弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症[Graves病];室性心律失常,2024/1/16 10:41,日常病程记录,无腹痛腹泻、呕血黑便等不适。,查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：无补充。,1.腹泻：急性胃肠炎 2.高尿酸血症 3.甲状腺功能亢进症（Graves病考虑） 4.心律失常 室性早搏频发 5.肺部感染 烟曲霉感染考虑首先考虑 6.肺气肿、肺大疱。,患者一般情况可，今予出院。 +1061638,15,钟**,女,精神卫生科,肝功能检查的异常结果;高泌乳素血症;高脂血症;甲状腺结节;躯体化障碍;躯体形式障碍;肿瘤标记物升高;子宫肌瘤,2024/1/13 10:07,日常病程记录,患者目前头胀、舌尖疼痛减轻，仍有少许脚麻等不适。,精神检查：意识清，接触良好，诉躯体不适症状减轻，疼痛感有减轻，头胀、下肢发麻感存在，焦虑情绪较前改善，意志活动减退，否认消极意念，自知力存在。,辅检：(2024-01-12)行全腹部CT平扫检查提示：肝左叶低密度灶。胆囊壁略厚。附见：腹主动脉粥样硬化。L4椎体许莫氏结节,。今查房，,患者度洛西汀已加量至90mg/日，目前患者头胀，脚麻等躯体不适减轻 +6338935,3,陈**,女,皮肤科,变应性皮肤血管炎;变应性血管炎;高血压;甲状腺结节;视神经萎缩;糖尿病,2024/1/10 19:29,日常病程记录,患者晚餐后血糖17.6mmol/L，予普通胰岛素4单位皮下注射，继续监测血糖，继观。,,,, +1469995,6,徐**,女,骨科,扁桃体术后;肺结节;肝钙化灶;流行性感冒;内踝骨折;三尖瓣反流;外伤;腺样体术后,2024/1/21 22:16,日常病程记录,咽部不适；手术切口疼痛，NRS评分1分。,神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；患肢敷料覆盖完好、干洁，切口愈合良好，未见异常渗血及渗液，周围皮肤未见红肿及破溃，患肢末梢血运及感觉未见明显异常。,辅检：无更新。,1.左内踝骨折；2.扁桃体术后；3.腺样体术后；4.三尖瓣反流；5.肺结节；6.肝钙化灶,今查房，患者术后恢复期，目前病情平稳，今予完善呼吸道抗原八联，同时继续当前对症支持治疗，续观。 +1718804,6,陈**,男,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺结节;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍;叶酸缺乏;脂肪肝,2024/1/14 12:21,日常病程记录,睡眠可，自觉情绪平稳。,查体同前，,精神检查：意识清，,胃纳睡眠尚可，白天活动偏少，在院期间无躁动表现。,今查房：患者自觉情绪睡眠平稳，暂无明显不适体验，嘱家属加强看护，适量督促日常活动，继续观察病情变化。 +1718804,6,陈**,男,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺结节;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍;叶酸缺乏;脂肪肝,2024/1/13 8:44,日常病程记录,情绪稳定，患者诉不想上学。,精神检查：意识清，接触良好，胃纳尚可，情绪不稳，易变化，自诉自己经常想死亡相关，诸如安乐死，���眠尚可，多卧床为主，自知力存在。,辅检;(2024-01-12 14:10)行颅脑彩超检查提示：颅脑超声未见明显异常。,今,查房示：患者情绪改善，自杀念头减退，目前患者出院后不想上学，目前建议患者可以看一些娱乐的书籍，防止消极，继续当前治疗方案，续观患者病情变化。 +1732048,6,吴**,女,普外科,胆囊切除术后状态;高血压;呼吸道感染;甲状腺术后;结肠术后;脾动脉瘤;脾动脉瘤,2024/1/14 8:40,日常病程记录,患者昨日夜间无发热。,神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。,检验检查无更新，,诊断：1.脾动脉瘤 2.高血压 3.结肠癌术后 4.胆囊术后 5.甲状腺术后 6.呼吸道感染。,患者体温下降，咳嗽较前缓解，结合呼吸科会诊意见，完善痰培养检查，请示朱越锋主任后同意加用莫西沙星片抗感染治疗，嘱患者适当加强营养摄入，继观。 +6314926,13,陈**,男,血液内科,胆囊结石;恶性肿瘤维持性化学治疗;冠状动脉粥样硬化;急性髓系白血病;急性髓系白血病;甲状腺结节;慢性乙型病毒性肝炎;前列腺增生;肾囊肿;支气管炎;脂肪肝,2024/1/15 15:46,日常病程记录,无不适主诉，一般情况尚可,神志清楚 精神可 ,WT1 0%。,1.恶性肿瘤维持性化学治疗 急性髓系白血病 （NPM1; TET2 ; KRAS;ROBO2 突变）2.慢性乙型病毒性肝炎 3 胆囊结石 4 甲状腺结节 5 支气管炎 6脂肪肝 7 肾囊肿 8 前列腺增生 9 冠状动脉粥样硬化,患者入院后完善检查，未见化疗禁忌，予2024.1.11行地西他滨联合维奈克拉方案化疗（地西他滨34mgd1-d5 维奈克拉 200mgd1 300mgd2 400mgd3-14)化疗，今化疗第3天，未见明显化疗禁忌，继续按期化疗，关注有无不良反应，继续关注患者病情变化，随时调整治疗方案。 +1491101,10,潘**,男,神经外科,肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑出血恢复期;脑出血恢复期;脑梗死后遗症;糖尿病,2024/1/16 14:07,日常病程记录,患者目前一般情况良好，,查体：神志昏迷，GCS4+T+5，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，额纹对称，颈软，左侧肌力III级，右侧肌力0级，双侧刺痛反应均存在，左侧病理征阴性，右侧babinski征阳性。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双下肢无水肿。,辅检暂无更新。,目前诊断：1.左侧基底节区脑出血 2.高血压3级 3.II型糖尿病 4.脑梗死个人史 5.椎动脉支架植入术后 6.肺结节 7.冠状动脉粥样硬化心脏病 ,目前患者病情平稳，予以加强翻身拍背等气道及卧床护理，继续当前治疗，继观。 +221743,130,骆**,男,精神卫生科,2型糖尿病;阿尔茨海默病;动脉斑块形成;冠状动脉粥样硬化性心脏病;喉癌术后;甲状腺结节;颈动脉狭窄;咳嗽;脑萎缩;贫血;器质性精神综合征;器质性精神综合征;肾功能检查的异常结果;铁蛋白升高;完全性右束支传导阻滞;肿瘤标记物升高,2024/1/20 9:52,日常病程记录,昨晚做梦时仍有出汗，梦境偏紧张。,精神检查：患者意识清，接触可，回答问题声嘶，记忆力有下降，思维反应一般，还是存在内感性不适，存在嫉妒妄想，情绪不稳定，记忆力下降，有时易怒，伴冲动行为，昨夜眠一般，仍有做梦出汗，自知力无,。,(2024-01-19 14:07)行颅脑彩超检查提示：双侧中脑水平黑质回声增强；中缝核回声减低；请结合临床。,患者昨夜睡眠时发汗，与做梦相关，建议完善睡眠监测，患者今日血糖高，考虑奥氮平副作用，奥氮平片减量至 2.5毫克/晚，加用富马酸喹硫平片 50毫克/晚改善睡眠，谷维素片加量至30毫克/每日三次改善植物神经功能紊乱，继续监测血糖变化，其余治疗无改，续观。 +830863,133,朱**,男,血液内科,2型糖尿病;多发性骨髓瘤;多发性骨髓瘤;恶性肿瘤维持性化学治疗;骨痛;骨质疏松伴有病理性骨折;甲状腺结节;前列腺增生;肾功能不全;糖尿病性周围神经病;胸椎压缩性骨折,2024/1/23 20:54,日常病程记录,无不适主诉 ,神志清，精神可，慢性病容，贫血貌,(2024-01-20 10:26)血清M蛋白定量检测(免疫学检验)：总蛋白 56.6g/L↓，M蛋白百分比 7.9%，M蛋白含量 4.5g/L；,1.恶性肿瘤维持性化疗 多发性骨髓瘤 (IgG k型 DS分期 Ⅲ期A组，ISS分期 III期 FISH:IGH、RB1、D13S319阳性） 2.2型糖尿病 糖尿病伴周围神经损害 3.骨质疏松伴有病理性骨折 胸4椎体压缩性骨折 4.肾功能不全 5.甲状腺结节 6.前列腺增生 7.骨痛,今查房，患者一般情况可，昨日开始新疗程化疗，今继续按期化疗，予硼替佐米2mg皮下注射，余继续原方案降血糖、预防疱疹病毒、补钙等支持治疗，若化疗顺利，择期出院。 +461489,17,吴**,男,耳鼻咽喉科,高血压;特发性突聋;特发性突聋,2024/2/4 16:28,日常病程记录,自觉左耳听力提高，无明显头晕。,查体：呼吸：17次，脉搏：59次，体温_耳表：36.9℃，体重：63.85，血压high：116mmHg，血压Low：64mmHg，,,,明日复查凝血功能，停用上呼吸道感染药物，关注病情变化。 +461489,17,吴**,男,耳鼻咽喉科,高血压;特发性突聋;特发性突聋,2024/2/2 8:49,日常病程记录,左耳听力较前稍好转，耳鸣。,查体：呼吸：19次，脉搏：68次，体温_耳表：36.4℃，双耳鼓膜完整。左耳听力下降。,,诊断：左侧特发性突聋；高血压病；甲型H1N1流行性感冒。,患者今诉左耳听力较前稍好转，头痛好转。予复查电测听。明日复查凝血功能。监测血压。 +73059,85,楼**,女,血液内科,出血;出血斑点;高血压;骨髓增生异常综合征;甲状腺结节;肾结石;肾囊肿;血小板减少症;胰腺占位性病变;肿瘤标记物升高,2024/2/11 18:21,日常病程记录,患者今有口腔血泡，伴皮肤出血点，感乏力，无发热，无头晕头痛不适,神志清，精神可，贫血貌，口腔可见血疱，未见溃疡及白斑，咽无明显红肿充血，无镜面舌，皮肤散在出血点，浅表淋巴结未及明显肿大，胸骨中下段无压痛，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，神经系统阴性。,辅助检查 无。,1.血小板减少 出血（皮肤黏膜） 2.骨髓增生异常综合征 3.高血压 4.甲状腺结节术后 5.肾囊肿 6.肾结石 7.血肿瘤标志物升高 8.胰腺导管内乳头状粘液瘤 ,患者现仍血小板重度减少伴出血表现，已预约血小板，待血小板到库予输注支持治疗，余继续支持等对症治疗，继续绝对卧床，谨防出血加重，继观。 +1061638,15,钟**,女,精神卫生科,肝功能检查的异常结果;高泌乳素血症;高脂血症;甲状腺结节;躯体化障碍;躯体形式障碍;肿瘤标记物升高;子宫肌瘤,2024/1/14 12:53,日常病程记录,躯体不适主诉多，夜眠尚可。,查体同前，精神检查：躯体不适主诉多，倾诉欲望强，情绪偏焦虑，睡眠胃纳尚可，自知力存在。,今,查房,：患者诉双下肢麻木，头晕，双下肢有蚁趴感，较前稍有缓解，但仍存在，予以床边安抚和安慰，继续当前方案，观察药物效果。必要时完善肌电图检查。 +482802,22,骆**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;肺结节;肺术后;复发性抑郁障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度发作;高血压;高脂血症;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;脑萎缩;内痔;十二指肠囊肿;咽痛;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/1/13 11:21,日常病程记录,无明显不适主诉。,精神检查：意识清，接触合作，情绪偏低落，食欲胃纳尚可，意志活动一般，病房内自由活动，自知力存在。,辅检：(2024-01-13 08:19)血常规(血液学检验)：单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，血小板计数 351×10^9/L↑，血小板压积 0.36%↑，血小板体积分布宽度 11.8%↓；(2024-01-13 10:17)生化全套(生化检验)：甘油三酯 1.81mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.8mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.87g/L↓，脂蛋白α 430.9mg/L↑，肌酸激酶 27U/L↓，总蛋白 64g/L↓，肌酐 37μmol/L↓，血清淀粉样蛋白A 31.91mg/L↑，超敏C反应蛋白 8.5mg/L↑；(2024-01-13 10:34)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 2.39ng/mL↑，糖链抗原125 129U/mL↑；(2024-01-13 10:34)铁蛋白(免疫学检验)：铁蛋白 301.09ng/ml↑；血沉、性激素常规检查（PRL LH FSH PGN E2 TES）、免疫球蛋白+补体、甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)、叶酸、维生素B12(VB12)无殊。(2024-01-12 14:08)行颅脑彩超检查提示：中缝核回声中断，请结合临床。,补充诊断：肿瘤标志物升高、高脂血症。,今查房示:患者今日无新增不适主诉患者现接触交流可，病情较前好转，药物治疗方案暂不变，嘱注意监测有无药物不良反应，继观。 +482802,22,骆**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;肺结节;肺术后;复发性抑郁障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度发作;高血压;高脂血症;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;脑萎缩;内痔;十二指肠囊肿;咽痛;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/1/20 9:48,日常病程记录,烦躁，下午坐立不安，担心自己身体，有时胸口一阵一阵发热。,查体：同前，其余查体无补充。精神检查：意识清，接触合作，情绪低落，担心自己肿瘤情况，意志活动一般，家属陪护下会外出活动，自知力存,在。,今,查房示：患者担心自己身体情况，躯体不适多，肿瘤科会诊意见进一步完善胃肠镜检查，患者焦虑症状明显，有发热发汗，予谷维素片10毫克/每日三次，其余方案同前，防冲动，防消极，续观患者病情变化。 +482802,22,骆**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;肺结节;肺术后;复发性抑郁障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度发作;高血压;高脂血症;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;脑萎缩;内痔;十二指肠囊肿;咽痛;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/1/14 12:51,日常病程记录,询问出院时间，有出院想法。,查体同前。,精神检查提示情绪较前好转，今否认消极想法，自知力存在。,今方平主治医师,查房示：患者觉症状改善，消极想法消失，但整体动力仍偏不足，建议继续观察，下周二拟肺部手术拆线。 +1740427,3,陈**,女,精神卫生科,分离［转换］性障碍;甲状腺结节;上呼吸道感染;心境［情感］障碍;抑郁发作，其他的;窦性心动过速,2024/1/14 12:24,日常病程记录,自觉眠差，仍有消极想法。,查体：生命体征平稳，其余查体同前无补充。精神检查：,意识清，对答被动，白天卧床偏多，诉夜眠不佳，今晨仍有消极想法。自知力存在。,今,查房：患者母亲陪护在侧，自觉仍有消极想法，嘱家属加强看护，24小时防消极，白天减少卧床时间，保持昼夜节律，继续观察夜眠，必要时及时调整药物方案。 +1740427,3,陈**,女,精神卫生科,分离［转换］性障碍;甲状腺结节;上呼吸道感染;心境［情感］障碍;抑郁发作，其他的;窦性心动过速,2024/1/13 8:52,日常病程记录,走路时感乏力，喘气，咽痛，无明显红肿。,精神检查：接触合作，仪态整，语音低，表情忧虑，今晨感情绪较前改善，目前否认消极意念，自知力存在。,辅检：无更新。,今,查房示，患者加药后情绪稳定，感觉走路时会喘气，感觉乏力，会想要躺到床上，胃口欠佳，考虑药物副作用，咽痛情况，予对症处理，并嘱多饮水。建议患者多下床活动，目前治疗方案无调整，续观患者病情变化。 +1206465,12,贾**,男,普外科,下肢动脉硬化闭塞症;下肢动脉硬化闭塞症,2024/1/14 8:37,日常病程记录,患者下肢疼痛好转，较昨日无殊。,查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左足皮温温暖，左足背溃疡较前缩小，左外踝部皮肤新发溃疡，双侧胫后动脉搏动未及。,今日无检验检查更新。,诊断：1.下肢动脉硬化闭塞症 2.高血压 3.左眼失明。,患者目前下肢疼痛好转，病情平稳，暂继续当前对症支持治疗。 +1216480,4,施**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;胆囊结石;胆囊炎;肺结节;高泌乳素血症;抑郁状态,2024/1/14 13:10,日常病程记录,情绪睡眠可，无不适主诉。,精神检查：,当前情绪平稳，夜眠胃纳尚可，无不适主诉。,今查房,：患者半卧位，交谈顺畅，无不适体验，自居情绪胃纳尚可，继续当前方案治疗，继续观察病情变化。 +1599928,5,曹*,女,精神卫生科,便秘;胆囊息肉;高泌乳素血症;甲状腺结节;心境［情感］障碍;抑郁状态,2024/1/14 12:55,日常病程记录,情绪起伏波动大，眠浅易醒，手脚麻木。,查体同前。,精神检查提示情绪不稳定，自诉波动较大，夜眠浅，晨起稍有头晕，手脚麻木，否认恶心想吐。,今,查房：患者有较多不适体验，需要考虑药物初期不良反应，建议继续观察，情绪起伏大，夜眠仍不佳，今 +61464,52,毛**,女,精神卫生科,阿尔茨海默病;低钾血症;肺部阴影;干眼症;骨关节炎;骨质疏松;甲状腺结节;认知障碍;肿瘤标记物升高,2024/1/14 13:08,日常病程记录,自诉脐周有疼痛感。,查体腹软，无明显压痛反跳痛。,精神检查提示认知功能减退，记忆差，情绪不稳定，夜眠尚可。,今,查房：患者诉腹痛，程度不明显，查体未见明显压痛反跳痛，既往胃肠镜未见明显重大疾病，建议继续观察，患者担心自己病情活不久，希望用最好的药，予以床边安抚。 +6339660,4,徐*,男,骨科,外伤;下肢开放性伤口,2024/1/17 17:21,日常病程记录,手术切口疼痛，NRS评分1分。,神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；右下肢VSD敷料干洁，负压存在，未引流出明显渗液，右踝及右足趾背伸无明显受限，趾端血运感觉可。,辅检：暂无更新。,1.右下肢开放性损伤,今查房，患者术后恢复期，目前病情平稳，今予拆除VSD装置，见切口对合可，周围��明显红肿渗液。今予停用头孢呋辛，同时继续当前止痛、消肿等对症支持治疗，续观。 +1461282,14,楼**,男,精神卫生科,冻疮;肝功能检查的异常结果;高尿酸血症;皮炎;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍,2024/1/21 10:01,日常病程记录,昨晚夜眠差，晨起有困意，情绪较前无殊,今查房,患者现病情较前无特殊变化，,考虑患者有生活事件影响，,支持和安慰，嘱患者规律作息，继观。 +1461282,14,楼**,男,精神卫生科,冻疮;肝功能检查的异常结果;高尿酸血症;皮炎;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍,2024/1/20 9:44,日常病程记录,自觉无聊，后半夜入睡困难。,精神检查：语音低沉，表情忧虑，胃纳一般，夜眠不佳，后半夜入睡困难，目前有昼夜颠倒，情绪低落时想要发泄情绪，感觉无聊，多卧床，自知力存在,。,今,查房示：患者目前仍有昼夜颠倒，白天睡觉，晚上后半夜睡觉困难，嘱白天可以多走走，少卧床，目前感无聊，一天中心情变化大，饮食不规律，嘱患者生活规律，目前药物无调整，关注药物副作用，续观病情变化。 +101135,139,何**,女,精神卫生科,肺结节;复发性抑郁障碍，目前为中度发作;肝功能检查的异常结果;肝囊肿;高泌乳素血症;甲状腺结节;结缔组织病;脑缺血灶;贫血;双肾结石;心律失常;血小板减少;抑郁发作，其他的,2024/1/21 9:21,日常病程记录,还是会感觉没胃口，吃不下。,,今查房,，,患者现情绪较前好转，夜眠可，药物方案暂不变，嘱患者适当活动，继观。 +76869,143,郑**,男,感染科,不安腿综合征;低钾血症;动脉硬化;发热;肺结节;慢性肾脏病3期;慢性胃炎伴胆汁反流;慢性支气管炎伴肺气肿;前列腺切除术后状态;前列腺肿瘤;肾术后;睡眠障碍;腰大肌脓肿;腰椎间盘变性;腰椎间盘突出;肿瘤标记物升高,2024/1/26 0:56,日常病程记录,昨日Tmax 37.3℃，穿刺部位疼痛。,神清，精神软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，腹部可见陈旧性手术瘢痕，右下腹可见造瘘口，全腹无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-01-21)病房-血培养(双侧双瓶)(微生物)：培养7天无菌生长。,目前诊断：1.腰大肌脓肿 2.前列腺肿瘤 前列腺膀胱切除术后 肠代膀胱术后 3.左肾切除术后 4.慢性肾脏病 5.慢性支气管炎伴肺气肿 6.两肺磨玻璃结节 7.慢性胃炎伴胆汁返流 8.腰椎间盘变性、膨出、突出 9.睡眠障碍 10.不安腿综合征 11.低钾血症 12.肿瘤标志物升高（糖链抗原125、鳞状细胞癌相关抗原）13.双下肢动脉硬化。,患者腰肌脓肿引流术后体温、血象好转，予充分脓液引流，注意病原学结果回报，药物上暂继续当前方案，关注生命体征等变化。 +30847,30,黄**,男,精神卫生科,2型糖尿病;伴有躯体症状的中度抑郁发作;耳鸣;高脂血症;甲状腺结节;咳嗽;脑萎缩;前列腺囊肿;痛风;抑郁状态;鼾症,2024/1/27 9:39,日常病程记录,夜眠胃纳尚可，有时左耳会有耳鸣。,精神检查：患者接触交流可，胃纳睡眠尚可，基本和在家中一样，心情尚可，睡前还是会有干咳，无痰，白天无咳嗽,。辅检：(2024-01-26 10:08)生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 1.14mmol/L↓，总蛋白 62.8g/L↓，估计肾小球滤过率 84ml/min・1.73m2↓；TSH受体抗体(血清)、TSH(血清)无殊。(2024-01-25 10:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。（2024-01-25）睡眠呼吸监测(精神卫生科)提示：单纯性鼾症。,今方平主治医师,查房示：患者睡眠呼吸监测未见明显异常，提示睡眠时间短，呼吸内科会诊意见予必要时可完善激发试验及FENO检查，药物上可予孟鲁司特钠 10mg qn，生化常规提示蛋白低，建议多补充营养，患者诉有时会有耳鸣，考虑神经性，建议可以听歌转移注意力，其余治疗暂无调整，续观。 +30847,30,黄**,男,精神卫生科,2型糖尿病;伴有躯体症状的中度抑郁发作;耳鸣;高脂血症;甲状腺结节;咳嗽;脑萎缩;前列腺囊肿;痛风;抑郁状态;鼾症,2024/1/20 9:17,日常病程记录,担心自己脂肪肝问题，诉有夜间耳鸣，入睡困难，入院后体重无明显改变。,精神检查：意识清，接触主动，情绪偏焦虑，入睡困难，仍有担心自己脂肪肝等指标，记忆力下降，意志活动减退，入院后体重无明显改变，自知力存在,。,辅检无新增,，今查房示:患者仍有担心自己的肝情况，感觉自己的肝不好，睡眠不佳，入睡困难，今加曲唑酮25mg/晚，如血压正常则停止米氮平，关注有无药物不良反应，续观。 +1620756,8,张**,女,消化内科,高脂血症;急性重症胰腺炎;胰腺炎;脂肪肝,2024/1/30 17:06,日常病程记录,进食后感腹胀，无腹痛，无恶心呕吐，有排气排便，昨体温最高37.5℃。,查体：神志清晰，精神可，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3-4/分，双下肢无水肿。,,诊断：1、急性重症胰腺炎 2.高脂血症 3.脂肪肝 ,患者病情好转，拟明日复查相关指标，继观。 +278179,87,李**,女,精神卫生科,动脉斑块形成;肺结节;复发性抑郁障碍;复发性抑郁障碍，目前为中度发作;高泌乳素血症;脑萎缩;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高;左肾结石,2024/1/21 9:56,日常病程记录,情绪较前好转，无不适。,精神检查：患者现接触交流较前自然放松，情绪较前好转，胃纳、夜眠可，服药后无不适，二便无殊,。,,今查房，患者现病情较前好转，服药后无不适，继续目前的药物治疗方案，继观。 +278179,87,李**,女,精神卫生科,动脉斑块形成;肺结节;复发性抑郁障碍;复发性抑郁障碍，目前为中度发作;高泌乳素血症;脑萎缩;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高;左肾结石,2024/1/20 9:37,日常病程记录,睡眠好，心情好转。,精神检查：接触合作，问话回答，胃纳尚可，夜眠改善，情绪改善，否认消极想法及消极行为，意志活动减退，自知力存在,。,今,查房示：患者现接触交流可，病情较前好转，药物治疗方案暂不变，嘱注意监测有无药物不良反应，继观。 +275215,67,杨**,女,血液内科,鼻窦炎;恶性肿瘤化学治疗后的随诊检查;非霍奇金淋巴瘤;非霍奇金淋巴瘤;肺大疱;肺结节;肺气肿;高血压;宫腔积液;股骨头缺血性坏死;甲状腺结节;弥漫大B细胞淋巴瘤;肾结石;肾囊肿;膝骨关节炎;腰椎骨折;腰椎管狭窄;支气管炎,2024/1/23 20:19,日常病程记录,有腹痛不适 ,神志清楚 精神可 隐约有腹痛 压痛不明显 ,(2024-01-20 11:49)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎淋巴瘤术后改变；前片2022-04-16MRI腰3椎体周围软组织信号影未见明显显示。腰1椎体压缩性改变，局部椎管狭窄。腰椎退行性改变、脊柱腰段侧弯。腰部皮下软组织水肿。,1.恶性肿瘤化疗后随诊检查 非霍奇金淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 （Ann-brbor分期 IV期 IPI评分 3分 高中危 IGH 、BCL-2 基因断裂阳性 MYC、BCL-6、P53 阴性 MF-2级 累及骨髓） 2.腰椎管狭窄 3.腰椎病理性骨折术后 4.左膝关节炎 5.高血压病 6.肺结节 7 甲状腺结节 8 鼻窦炎 9 支气管炎 肺气肿 肺大泡 10肾结石,今查房，患者诉隐约有腹部不适，拟预约完善腹部CT检查，关注检查结果；今腰椎MRI结果提示较前相仿，无明显进展，继续动态观察，治疗上同前，继续关注患者病情变化，随时调整治疗方案。 +1746936,4,苏*,女,精神卫生科,伴有精神病性症状的重度抑郁发作;精神障碍;上呼吸道感染;肿瘤标记物升高;窦性心动过速,2024/1/28 10:35,日常病程记录,感起床后头脑清醒，不像以前一样贪睡，感觉自己反应没有以前迟钝，想回家。,精神检查：意识清，接触交流合作，对答较前切题流畅，较前主动，思维迟钝改善，站在母亲边上发呆，面部可见笑容，否认既往心情高涨、精力旺盛经历，感辞职后一直不开心，胃纳睡眠可，自知力存在,。,今查房：,患者2024-01-24常规心电图示窦性心动过速，今测心率90次/分，血压104/62，予盐酸普萘洛尔片10mg bid控制心率，密切关注心率血压变化；暂药物治疗方案同前，续观。 +1746936,4,苏*,女,精神卫生科,伴有精神病性症状的重度抑郁发作;精神障碍;上呼吸道感染;肿瘤标记物升高;窦性心动过速,2024/1/27 10:43,日常病程记录,情绪改善，与母亲交流。,精神检查：接触交流可，对答较前流畅，表情愉悦，对答时有笑容，自觉情绪较前稳定可控，思维迟钝发呆改善，在与母亲聊天，胃纳睡眠可，自知力存在。,今,查房,示：患者现接触交流可，情绪改善，药物治疗方案暂不变，嘱注意监测有无药物不良反应，继观。 +1746936,4,苏*,女,精神卫生科,伴有精神病性症状的重度抑郁发作;精神障碍;上呼吸道感染;肿瘤标记物升高;窦性心动过速,2024/1/21 9:59,日常病程记录,情绪较前改善，胃纳、夜眠可。,精神检查：患者接触交较前适切，情绪较前好转，服药后无不适，胃纳、夜眠可，二便无殊,。,,今查房，患者现病情较前好转，无相关药物不良反应，继续目前的药物方案，嘱家属加强看护，注意防意外。 +1746936,4,苏*,女,精神卫生科,伴有精神病性症状的重度抑郁发作;精神障碍;上呼吸道感染;肿瘤标记物升高;窦性心动过速,2024/1/20 9:39,日常病程记录,情况较入院时改善。,精神检查：意识清，接触合作，目前否���幻觉，未引出妄想，思维反应较前好转，言语有逻辑，情绪焦虑伴低落，情绪不稳定，意志活动减退，自知力存在,。,今,查房示：患者诉精神、心情较入院时改善，神志清晰，可以回答问题，诉之前发呆是因为思考一些事情，现患者正在想一些出院和工作的事情，嘱少卧床多运动，多饮水促进药物代谢，其余治疗无调整，续观。 +16958,10,丁**,女,血液内科,肺部感染;肝硬化;甲状腺结节;流行性感冒;慢性阻塞性肺病;脾大;血小板减少;血小板减少;直肠肿物;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/1/28 8:41,日常病程记录,今大便未解,神志清楚，精神可，贫血貌，腹部见陈旧性瘀点瘀斑，肛周无新发出血。,辅助检查：同前。,1.血小板减少 重症贫血 2.慢性阻塞性肺疾病 肺部感染 3.肝硬化 脾肿大 4.甲状腺结节（TI-RADS 3类） 5.肿瘤标记物升高（CA724）6 流行性感冒 7.直肠肿物（性质待定）。,今患者无新增不适，昨日复查血小板较前上升，治疗有效，继续当前十一酸睾酮联合TPO促造血，今加用EPO继续促红细胞生成，辅以卡络磺钠联合酚磺乙胺止血，药物化痰止咳、辅助通便等支持治疗，待血小板恢复后，再评估肛周肿物情况，继续关注患者病情变化。 +16958,10,丁**,女,血液内科,肺部感染;肝硬化;甲状腺结节;流行性感冒;慢性阻塞性肺病;脾大;血小板减少;血小板减少;直肠肿物;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/1/22 16:05,日常病程记录,咳嗽咳痰稍好转，有低热 ,神志清楚，精神可，贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，左下肢可见一瘀斑，神经系统查体阴性。,(2024-01-20 08:25)粪便常规+OB(体液检验)：粪便颜色 黄色，粪便隐血试验 阴性，真菌 未见；,1.血小板减少 重症贫血 2.慢性阻塞性肺疾病 肺部感染 3.肝硬化 脾肿大 4.甲状腺结节（TI-RADS 3类） 5.肿瘤标记物升高（CA724）。6 流行性感冒 ,患者入院后有发热，予奥马环素抗感染，仍有低热，查呼吸道病原体示流感病毒IgM阳性，予经验性加用奥司他韦75mgBID抗病毒治疗，余治疗上继续卡络磺钠联合酚磺乙胺药物止血，辅以药物化痰止咳等支持治疗，患者血小板低下，再出血风险大，予备输血小板降低出血风险，继续等待骨髓检查结果，评估病情后再调整治疗方案。 +1749074,3,冉**,男,骨科,动脉斑块形成;二尖瓣反流;跟骨骨折;跟骨骨折;三尖瓣反流;外踝骨折;乙型肝炎小三阳;支气管扩张(症),2024/2/8 8:44,日常病程记录,手术切口疼痛，NRS评分1分。,神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；左足敷料干洁，未见明显渗血渗液，左足及左踝活动略受限，远端血运感觉活动可。,辅检：暂无更新。,1.左跟骨粉碎性骨折；2.左外踝撕脱骨折；3.乙型肝炎小三阳；4.二尖瓣、三尖瓣返流；5.动脉斑块形成；6.支气管扩张,今查房，患者术后恢复期，目前病情平稳。今予换药，见切口干洁，无明显渗血渗液。今继续当前对症支持治疗，续观。 +1533895,24,楼**,女,产科,产0次;先兆流产;孕1次;孕26+周;孕27周,2024/1/25 14:02,日常病程记录,活动后有偶有下腹紧缩感。,查体：生命体征平稳，腹软，未及宫缩，胎心147次/分，无阴道流血流液。,今暂停硫酸镁针静滴保胎治疗，口服地屈孕酮片，观察阴道流血及下腹痛等情况，嘱注意胎动。告知目前病情尚稳定，可予出院，患者要求继续住院观察，拟明日出院。,, +1357382,11,杜**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺结节;颈椎间盘突出症;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍;支气管扩张(症),2024/1/27 10:59,日常病程记录,自觉情绪改善。,精神检查：意识清，接触尚合作，交流较前流畅，情绪改善，胃纳夜眠尚可，目前否认幻觉，情绪不稳，今日看手机视频时可见笑容，自知力存在。,辅检：(2024-01-27 09:19)行腰椎CT平扫检查提示：腰椎生理曲度变直。,今,查房示：患者现接触交流可，情绪改善，药物治疗方案暂不变，颈椎间盘突出，腰椎生理曲度变直，康复科会诊建议患者注意姿势，后期可至门诊康复治疗，嘱注意监测有无药物不良反应，继观。 +1357382,11,杜**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺结节;颈椎间盘突出症;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍;支气管扩张(症),2024/1/21 10:09,日常病程记录,无不适，情绪较前平稳。,精神检查：,患者表现安静，坐于床，接触交流可���与家属沟通交流尚可，未见明显异常情绪，胃纳、夜眠可，二便无殊,。,今查房，患者现情绪较前改善，药物方案不变，注意监测有无药物不良反应，嘱家属心理治疗、物理治疗，继观。 +1749125,4,何**,男,骨科,肺部炎症;肋骨骨折;三尖瓣反流;锁骨骨折;锁骨骨折,2024/1/30 20:49,日常病程记录,手术切口轻度疼痛，NRS评分1分,神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；左肩敷料干洁，未见明显渗血渗液，肢体远端血运感觉活动可。,辅检：暂无更新。,1.左锁骨骨折；2.三尖瓣返流；3.右肺上叶炎症；4.左侧4-7肋骨骨折,今查房，患者术后恢复期，目前病情平稳，今继续当前对症支持治疗，续观。 +279104,12,叶**,男,皮肤科,胆囊息肉;肝功能不全;高尿酸血症;高血压;甲癣;慢性肾炎 肾移植术后;皮肤鳞状细胞癌;软组织感染;肾囊肿;手癣;疣,2024/1/25 10:58,日常病程记录,患者体温39.4度，无明显寒颤，予对乙酰氨基酚片退热处理，并完善血培养检查，继观。,,,, +826746,7,吴**,女,精神卫生科,肺部感染;甲状腺结节;贫血;心境［情感］障碍;抑郁发作，其他的;肿瘤标记物升高,2024/1/28 9:44,日常病程记录,患者自觉情绪改善，有出院诉求。,精神检查：接触可，情绪平稳，否认幻觉，未引出妄想，否认消极想法，胃纳及睡眠尚可，自知力存在,。,今,患者有出院诉求，拟近日复查血化验后出院，余治疗无改。 +826746,7,吴**,女,精神卫生科,肺部感染;甲状腺结节;贫血;心境［情感］障碍;抑郁发作，其他的;肿瘤标记物升高,2024/1/27 11:28,日常病程记录,情绪改善，想要出院。,精神检查：患者现表现安静，接触交流可，能与家属沟通交流，服药后夜眠可，胃口较前改善，咳嗽较前减轻，情绪改善，二便无殊，自知力存在,。,今,查房示：患者现接触交流可，情绪改善，目前患者家属觉症状改善想要出院，嘱多运动多饮水，药物治疗方案暂不变，嘱注意监测有无药物不良反应，继观。 +1743211,5,许**,男,精神卫生科,"肺部感染;肝功能检查的异常结果;慢性阻塞性肺疾病;双肾结石;双相情感障碍;双相情感障碍,目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作;乙肝表面抗原阳性;右肾囊肿",2024/1/28 11:18,日常病程记录,自觉焦虑较前改善，想出院回去上班。,精神检查：意识清，接触合作，交流语速快、语量较多，关注此次住院与既往住院对比及检验检查结果，面容焦虑，但较前稍有好转，胃纳睡眠可，二便无殊,。,今查房：,患者面容焦虑，交谈时语速快、语量较多，较前改善，今予复行量表评估，若一般情况良好可予明日带药出院，嘱关注情绪变化，门诊随访，续观。 +1743211,5,许**,男,精神卫生科,"肺部感染;肝功能检查的异常结果;慢性阻塞性肺疾病;双肾结石;双相情感障碍;双相情感障碍,目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作;乙肝表面抗原阳性;右肾囊肿",2024/1/27 11:23,日常病程记录,情绪平稳，仍有咳嗽咳痰，暂无出院的想法。,精神检查：患者床边进食，晨起思睡，夜间打鼾明显，呼噜声响，情绪尚平稳，未见明显冲动消极行为，因现实生活饮食影响，情绪稍偏低，服药后夜眠可，二便无殊。,辅检：抗角蛋白抗体无殊。(2024-01-26 10:09)行海马相+颅脑MR平扫检查提示：左侧海马萎缩（MTA=1）。右侧额叶软化灶及皮层下缺血性改变。附见：右侧上颌窦粘膜下囊肿。,今,查房示：患者今日情绪平稳，睡眠尚可，今停氯硝西泮，患者现接触交流可，情绪改善，拟复查血象、完善药物浓度监测，患者头颅MR提示左侧海马萎缩（MTA=1），嘱患者规律作息，均衡饮食，继观。 +1266409,27,程*,女,精神卫生科,"高泌乳素血症;甲状旁腺囊肿;甲状腺结节;强迫性障碍,其他的;上呼吸道感染;抑郁状态",2024/1/28 9:58,日常病程记录,有流涕鼻塞，看东西基本正常，心情还可以，想出院。,精神检查：意识清，接触配合可，视物变形明显改善，情绪稳定，睡眠稍浅，二便无殊,。补充诊断：上呼吸道感染。,患者,有流涕鼻塞，予芙朴感冒颗粒对症治疗，睡眠浅，予阿立哌唑加量至5mg/晚改善睡眠及改善视物变形，考虑症状情绪有明显改善，明日指示上级医生予带药出院，定期随访；余治疗同前，续观。 +1266409,27,程*,女,精神卫生科,"高泌乳素血症;甲状旁腺囊肿;甲状腺结节;强迫性障碍,其他的;上呼吸道感染;抑郁状态",2024/1/27 10:12,日常病程记录,心情改善，早饭后偶有胸闷，会不开心。,精神检查：接触合作，应答切题，胃纳改善，感觉胸口憋气不适好转��近两日看自己手指变性减少，情绪改善，院外否认消极厌世言行，意志活动减退，自知力存在,。,今,查房时：患者今日睡眠饮食可，症状改善，考虑治疗有效，药物治疗方案暂不变，嘱注意监测有无药物不良反应，继观。 +1719246,3,朱**,男,精神卫生科,肺部阴影;高泌乳素血症;幻觉症;甲状腺结节;精神分裂症,2024/1/27 11:06,日常病程记录,昨夜发热，有咽痛，目前否认幻听。,精神检查：接触可，情绪尚可，目前否认幻觉，否认院内幻听，昨夜发热，睡眠不佳，白天玩手机为主，情感反应欠协调，自知力不存在,。辅检：(2024-01-26 18:40)血常规+CRP：中性粒细胞百分比 81.7%↑，淋巴细胞百分比 6.4%↓，单核细胞百分比 10.7%↑，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑；(2024-01-26 19:20)发热生化筛查：乳酸脱氢酶 111U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓；降钙素原定量检测(急)无殊。,今,查房示：患者昨晚有发热，今日体温降至正常，目前予对乙酰氨基酚对症降温，咽痛嘱多喝水，其余治疗无改，关注患者体温变化，续观。 +113722,107,陶**,男,感染科,胆管错构瘤(可疑);耳鸣;肝囊肿;肝硬化;慢性肝病;肾囊肿;牙周脓肿,2024/1/29 22:57,日常病程记录,患者牙痛较前好转，上腹部不适。,查体:浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌及蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，腹软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝区无叩痛，墨菲征阴性，肾区无叩痛，双下肢无水肿，病理征阴性。,辅助检查：(2024-01-27 08:38)血常规+CRP+SAA(血液学检验)：C反应蛋白 9.8mg/L↑，淀粉样蛋白A 65.5mg/L↑；。,诊断：1.慢性肝病 2.肝多发囊肿 3.肾囊肿 4.Caroli病或肝内胆管错构瘤考虑 5.牙周脓肿 6.耳鸣。,今日查房：患者诉牙痛较前好转，上腹部偶有不适，考虑奥硝唑副作用，嘱口腔科门诊随诊；昨日耳鼻咽喉科会诊耳鸣予药物治疗；现已完善肝脏MR增强检查，结果未回，患者拒绝完善肝穿刺活检，暂无特殊诊疗，今日办理出院手续，嘱门诊随诊，关注肝脏MR增强结果回报。 +1614654,10,王**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;多囊卵巢综合征;甲状腺结节;卵巢囊肿;贫血;痛经;抑郁发作，其他的,2024/1/28 10:04,日常病程记录,夜眠不是很好，很早醒来，心情还可以。,精神检查：意识清，接触配合，面容平静，焦虑情绪较前改善，白日卧床居多，胃纳睡眠尚可，二便无殊,。,今查房：患者,鼻咽顶后壁略厚，请耳鼻喉科会诊协助诊疗，遵会诊意见回报，嘱患者定期复查鼻内镜，不适随诊；余治疗同前，续观。 +1750901,3,黄**,女,皮肤科,多形性红斑;发热;妊娠状态;系统性红斑狼疮;血肿瘤标志物升高,2024/1/24 21:18,日常病程记录,患者体温39.7度，有寒颤，无恶心不适。予,对乙酰氨基酚缓释片口服对症退热，嘱其适量饮水，待血培养等结果，继观。,,, +303869,11,赵**,男,重症医学科,2型糖尿病;创伤性脑疝;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;高钠血症;高血压;肋骨骨折;颅内损伤;脑挫伤;软组织挫伤;失血性休克;外伤;消化道出血;支气管扩张伴感染;中枢性呼吸衰竭;颞骨骨折,2024/1/25 6:45,日常病程记录,患者老年男性，以“车祸致昏迷半天”为主诉入院。,昏迷。GCS评分：1+T+1，呼吸：17次/分，体温：38.2℃，心率：88次/分，血压：145/70mmHg*（去甲肾上腺素8mg/50ml走1），气管插管接呼吸机辅助通气，右侧瞳孔约6mm，左侧瞳孔约5mm，对光反射固定，头部敷料有渗血，颜面部轻度肿胀，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射固定，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，四肢无水肿，病理征阴性，肌力无法配合,(2024-01-24 18:06)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：氧分压 113mmHg↑，血氧饱和度 98.9%↑，全血乳酸 1.9mmol/L，氧浓度 40%；(2024-01-24 07:44)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 62.5mg/L↑；降钙素原定量检测 18.763ng/ml↑；C反应蛋白 62.5mg/L↑；IL-6 733.58pg/ml↑；(2024-01-24 07:44)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 181μmol/L↑；肌酐(急) 181μmol/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶 345U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 65U/L↑；肌酸激酶－MB(酶活性) 73U/L↑；,1.脑疝形成 右侧巨大硬膜下血肿 多发脑挫伤 右侧颞骨骨折 2.失血性休克 3.左侧第8、9肋骨折 4.左肘关节肿胀 5.高血压 6.糖尿病 7.支气管扩张伴感染 8.多处软组织挫伤,。李珉主任、胡颖红主任医师查房后指示：床��查看患者患者目前循环差，尿崩状态，继续补液稳定循环，垂体后叶素对症治疗。2.患者糖尿病病史，目前循环差，暂停肠内营养，胰岛素控制血糖正常范围。3.患者口插管接呼吸机辅助通气下氧合可。目前患者昏迷状态，1+T+1，刺激有微弱咳嗽反射，继续予安宫牛黄丸促醒等治疗。 +6341995,3,张**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺结节;上呼吸道感染;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍,2024/1/28 10:45,日常病程记录,睡眠一般，心情不好，很容易想到家里不开心的事情。,精神检查：意识清，接触被动欠合作，对和医生交流较为抗拒，紧张较前改善，情绪低落、不稳定，面容淡漠，鲜见表情，胃纳睡眠尚可，二便无殊,。,今查房：,患者情绪低落、不稳定，接触被动欠合作，今喹硫平加量至25mg qn，加强心理治疗，关注病情变化进一步调整治疗方案，余治疗同前，续观。 +6341995,3,张**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺结节;上呼吸道感染;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍,2024/1/27 10:46,日常病程记录,睡眠改善，容易发脾气，吃药后偶有头晕，吃饭少，服药后偶有胃部不适，看手机时会比较开心。,精神检查示：接触合作，仪态整，貌龄相称，问话回答，胃纳欠佳，夜眠改善，有情绪不稳，大部分情绪低落，容易发脾气，自知力存在。,辅检：铜蓝蛋白(外送)无殊。(2024-01-26 09:01)行颅脑MRI平扫+T2flair检查提示：颅脑MR平扫+T2Flair成像未见明显异常征象。,今,查房示：患者现接触交流可，情绪改善，药物治疗方案暂不变，嘱注意监测有无药物不良反应，下床多运动，继观。 +172600,17,吴*,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺结节;哮喘;心境［情感］障碍;抑郁状态,2024/2/4 10:09,日常病程记录,一说出院回家就会有手抖，还是不想回家过年。,精神检查：患者交流配合，情绪尚平稳，胃纳、夜眠可，二便无殊，还是对家人有看法，不想回家过年，其余心情都还好,。,今查房，,住院期间情绪、夜眠尚可，药物方案暂不变，患者因生活经历影响，对家庭较回避，建议加强心理治疗，注意监测患者有无药物不良反应，继观。 +172600,17,吴*,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺结节;哮喘;心境［情感］障碍;抑郁状态,2024/1/28 10:26,日常病程记录,晚上有盗汗，感流涕鼻塞、乏力、后背痛，胃口不好，吃不了东西，担心感冒引起哮喘发作会喘不上气。,精神检查：意识清，接触合作，对答切题，情绪不佳伴焦虑，易烦躁，担心哮喘发作会喘不上气，有乏力、后背痛，夜眠一般，夜间盗汗，胃纳差，二便尚可,。,今查房：,患者胃纳差，予VitC输液补充营养，夜间有盗汗，予谷维素片20mg/晚对症治疗；流涕鼻塞明显，调整芙朴颗粒剂量至10g/每日两次，孟鲁司特片治疗哮喘，余治疗同前，续观。 +172600,17,吴*,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺结节;哮喘;心境［情感］障碍;抑郁状态,2024/1/27 10:34,日常病程记录,睡眠不佳，多噩梦，伴有紧张感，会出汗，创伤体验大。,精神检查：患者表现安静，接触可，对答切题，倾诉欲较强，服药后夜眠可，胃纳一般，否认幻觉妄想，情绪不开心，易烦躁，伴较多躯体不适，昨夜眠入睡困难，后半夜眠浅易醒多梦，需要抱着人紧张情绪会缓解，自知力存在。,辅检：铜蓝蛋白(外送)无殊。(2024-01-26 14:14)行颅脑彩超检查提示：颅脑超声未见明显异常。,今,查房示：患者诉夜间多噩梦，紧张体验强，与父母关系不佳，想到他们就会做噩梦，目前患者情绪不稳，睡眠不佳，药物治疗上鲁拉西酮加量至40mg/晚，曲唑酮50mg/晚，关注有无药物副反应，关注患者睡眠及情绪变化，续观。 +1561253,4,王**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;急性而短暂的精神病性障碍;急性而短暂的精神病性障碍;甲状腺结节;上呼吸道感染;维生素B12缺乏;肿瘤标记物升高,2024/2/4 10:25,日常病程记录,情绪、夜眠可，服药后无不适,。精神检查：,患者现多卧床，接触偏被动，情绪较前改善，胃纳、夜眠可，二便无殊。,今查房,，患者现接触被动，服药后无不适，暂继续目前的药物方案。患者泌乳素偏高，考虑与药物有关，嘱患者多饮水，家属加强看护，注意防意外。 +1561253,4,王**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;急性而短暂的精神病性障碍;急性而短暂的精神病性障碍;甲状腺结节;上呼吸道感染;维生素B12缺乏;肿瘤标记物升高,2024/1/28 10:51,日常病程记录,觉得之前在学校听到的同学议论声是真实发生的，不想接受治疗，想回家。,精神检查：意识清，接触被动，坚信之前听到的同学议论自己是真实事件，否认住院期间听到议论自己的声音，院内有被洞悉感，无自知力，胃纳睡眠尚可，二便无殊,。,今查房：,患者目前暂无自知力，情绪低落且不稳定，精神症状暴露不充分，在院期间仍有不安全感，嘱家属配合监督患者依嘱服药，多加沟通配合治疗，暂药物治疗方案同前，续观。 +1662430,37,赵**,男,血液内科,恶性肿瘤维持性化学治疗;急性髓系白血病;急性髓系白血病;粒细胞缺乏;前臂骨折;血小板减少症;重度贫血,2024/2/6 22:22,日常病程记录,今大便3次 ,神志清楚 精神可 腹软 ,血培养阴性,1、恶性肿瘤维持性化学治疗 2、急性髓系白血病M2（CEBPA，GATA2，NPM1 ，PMS2，RELN，EZH2，NUDT15突变） 3.左前臂骨折术后,患者今化疗第6天，无明显化疗不良反应，继续按期化疗，今大便已通常，继续当前通便治疗，警惕腹泻发生，动态复查血常规等指标，余治疗同前，继续关注患者病情变化，随时调整治疗方案。 +31394,43,吴**,女,精神卫生科,肝血管瘤;广泛性焦虑障碍;广泛性焦虑障碍;甲状腺结节;惊恐发作;躯体疾病所致精神障碍;乳房结节;心律失常;子宫肌瘤;子宫颈腺囊肿;左心耳血栓,2024/1/28 9:53,日常病程记录,胃纳夜眠尚可，无明显心慌、紧张。,精神检查：意识清，接触合作，胃纳睡眠尚可，情绪改善，表情舒缓，关注检验检查结果及药物，入院后未见发作，自知力存在,。,今查房：患者,焦虑较前改善，但仍有担心，今草酸艾司西肽普兰加量至15mg/日改善情绪，关注药物不良反应及心脏彩超结果回报，余治疗同前，续观。 +6341350,5,童**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;高泌乳素血症;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;贫血;双肾囊肿,2024/1/28 10:58,日常病程记录,心情不好，感觉双腿乏力、右臂麻木感，胃口差，不想吃东西，睡觉不好，感觉医生什么检查结果都不和自己说，觉得自己的病治不好了，不想治疗了，想出院。,精神检查：意识清，接触欠合作，对医生不相信，情绪低落伴焦虑，很悲观，面容愁苦，关注躯体不适及相关检查结果，伴有乏力、右臂麻木，胃纳睡眠差，意志活动减退，自知力存在,。,今查房：,患者面容愁苦，情绪低落伴焦虑，心态悲观，对治疗有怀疑，予奥氮平片加量至2.5mg qn，嘱家属密切关注患者不良反应及消极想法，多沟通多心理疏导，余治疗同前，续观。 +249355,19,赵**,男,精神卫生科,便潜血;低钾血症;动脉斑块形成;肺结节;肝功能检查的异常结果;高尿酸血症;酒精依赖综合征;酒精依赖综合征;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;脑缺血灶;脑萎缩;肾结石;铁蛋白升高;胃石;血小板减少;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝;肿瘤标记物升高;骶5、尾1椎体椎体骨折,2024/2/4 9:15,日常病程记录,接触可，无心慌、手抖等不适,精神检查：患者表现安静，意识清，接触交流可，对答切题，未见明显异常情绪，无心慌、手抖等,。,今,查房，患者现病情较前好转，继续目前的药物治疗方案，嘱注意保暖，继观。 +249355,19,赵**,男,精神卫生科,便潜血;低钾血症;动脉斑块形成;肺结节;肝功能检查的异常结果;高尿酸血症;酒精依赖综合征;酒精依赖综合征;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;脑缺血灶;脑萎缩;肾结石;铁蛋白升高;胃石;血小板减少;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝;肿瘤标记物升高;骶5、尾1椎体椎体骨折,2024/1/28 9:21,日常病程记录,睡眠不好，二便无殊，感觉浑身不适，看远处物体有重影，单眼视物无重影。,精神检查：意识清，接触交谈尚合作，表情平淡，存在内感性不适，双腿乏力，手抖，胸闷，心慌较前改善，看远处物体有重影，情绪改善，意志活动减退，白天半躺为主，否认饮酒意念，自知力,存在,。辅助检查：(2024-01-27 16:20)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺上叶淡薄小结节影，较2023-04-08CT前片相仿，请随访。右肺散在磨玻璃小结节，较前新发，炎性病变首先考虑，建议随诊。两肺散在增殖灶。两肺细支气管炎考虑。主动脉及冠脉钙化。附见：脂肪肝。两侧部分肋骨不规整。胃腔内条片状稍低密度影，胃石考虑，建议内镜检查。补充诊断：肺结节，脂肪肝，胃石待排。,今查房：患者末次饮酒史为2024-01-25上午，将满戒酒72h危险期，氯硝西泮中午服用后减量至0.5mg tid，饮食改善，停补钾，嘱家属密切关注是否有延迟发生的谵妄；双眼看远处物体有重影，单眼无殊，请眼科会诊协助诊疗；仍有胸闷、心慌，肺结节，请心胸外科会诊协助诊疗。脂肪肝，嘱清淡饮食，定期复查，减重，禁酒，肝病科随诊。骶5、尾1椎体骨折，予洛索洛芬凝胶贴镇痛，嘱患者避免后���坐位，多加休息，1月后门诊复查。胃石考虑，建议内镜检查，患者既往饮食不规律，待病情好转后与家属沟通。 +1752410,3,龚**,男,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;便秘;低钾血症;肺结节;肝功能检查的异常结果;高泌乳素血症;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;皮炎;抑郁状态;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/2/4 10:42,日常病程记录,情绪一般，全身仍有皮疹,。精神检查：患者现胃纳、夜眠可，全身可见散在皮疹，左手背较前有所减轻，现担心身体皮疹情况,。,今查房，,患者现有全身皮疹，已完善皮肤科会诊，目前已予对症治疗，嘱患者多饮水，防感染，清淡饮食，药物方案暂不变，继观。 +356642,18,盛**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;肝血管瘤;高泌乳素血症;高血压;高脂血症;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;脑萎缩;轻度贫血;丘疹;抑郁状态;直肠息肉;子宫肌瘤,2024/2/4 10:04,日常病程记录,情绪还是不好，感乏力，身体虚,。精神检查：患者现仍有乏力、感体虚，今晨对胃肠镜表示犹豫，担心身体吃不消做胃肠镜，胃纳、夜眠尚可,。,今查房，,患者现情绪仍偏低，昨日药物已加量，嘱继续观察，嘱家属加强看护，注意防意外。 +34403,15,黄**,女,血液内科,白细胞减少;出血;低钾血症;感染性发热;呼吸道感染;呼吸道合胞病毒感染;流行性感冒;血小板减少;血小板减少,2024/2/5 17:18,日常病程记录,咳嗽咳痰较前好转，无出血表现，,神清，精神可，下肢及上腹部及颈前散在出血点较前好转。,暂缺,,患者目前一般情况较前好转，出血倾向好转，予明日复查血常规等，可考虑出院。 +1265662,8,胡**,男,精神卫生科,肺部感染;高泌乳素血症;器质性精神综合征;情绪障碍;上呼吸道感染;肾功能检查的异常结果;肾结石,2024/2/4 10:39,日常病程记录,话多不安心住院，反复要求出院。,精神检查：患者接触主动，服药后睡眠可，清醒状态下反复走动，言语多，反复要求出院，认为自己好了没有问题，同时夜间会有坏人来弄他的手机，还要打110报警，胃纳可，二便无殊,。,今查房，患者现,家属加强看护，注意防意外、防外跑。 +1639021,4,郭**,男,精神卫生科,肺部感染;肺结节;高泌乳素血症;甲状腺结节;咳嗽;情绪障碍;心境［情感］障碍;叶酸缺乏;肿瘤标记物升高,2024/2/4 10:50,日常病程记录,情绪、夜眠可，无不适，想明日出院,。精神检查：患者现接触交流可，服药后无不适，胃纳、夜眠可，二便无殊,。,今查房，,患者现情绪、夜眠较前改善，药物方案暂不变，拟近期出院。患者现感染治疗，病情逐渐好转，建议完善呼吸科会诊，指导出院用药。嘱家属加强看护。 +166165,25,朱**,女,精神卫生科,阿尔茨海默病;便秘;不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;动脉斑块形成;肺部阴影;复发性抑郁障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度发作;高脂血症;甲状腺结节;脑梗死个人史;下肢静脉肌间血栓形成;肿瘤标记物升高,2024/2/4 10:46,日常病程记录,还是有大便困难，夜眠一般。,精神检查：患者卧于床，接触被动，情绪仍低，仍有大便困难，胃纳、夜眠一般，白天可在家属陪同下在病房内活动，余较前无殊,。,今查房，患者,大便仍困难，已于乳果糖对症治疗，嘱患者多饮水、进食蔬菜水果，适当活动。患者情绪仍偏低，药物方案已制定，继续观察。 +839772,6,金**,男,耳鼻咽喉科,鼻息肉;慢性鼻窦炎;慢性鼻窦炎;糖尿病,2024/2/5 11:11,日常病程记录,鼻少许出血, 呼吸：18次，脉搏：88次，体温_耳表：36.4℃，专科：双侧扁桃体窝白色伪膜，未见活动性出血。,,,患者鼻腔术后，术腔有感染风险，今继续头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 Q8H预防感染等对症治疗。明日可出院。 +307639,46,刘**,女,精神卫生科,白内障;白细胞减少;反流性食管炎;肺部感染;肝囊肿;高血压;骨关节炎;骨质疏松;冠状动脉硬化;甲状腺结节;焦虑状态;焦虑状态;结肠息肉;颈动脉斑块形成;老视;慢性萎缩性胃炎;慢性阻塞性肺疾病;脑缺血灶;贫血;支气管扩张(症);左肾囊肿,2024/2/4 9:47,日常病程记录,还是会有痰，咳嗽较前改善。,精神检查：患者焦急表情，对有痰很在意，之前感冒都很快好，这次怎么这么久才好，很担心，夜间睡眠也一般，起夜好几次，认为只要咳嗽咳痰好了，睡眠、情绪都会好,。,今,查房，床旁与患者沟通交流，患者现同意使用乙酰半胱氨酸，予开具乙酰半胱氨酸泡腾片 0.6克 冲服 每日二次治疗医嘱，嘱患者多饮水，同时再次完善呼吸科会诊，指导相关治疗方案。嘱患者注意保暖，继观。 +283702,9,叶**,女,耳鼻咽喉科,��血压;特发性突聋;特发性突聋,2024/2/4 16:26,日常病程记录,头晕好转，右耳听力较昨日无明显改善。,查体：呼吸：17次，脉搏：65次，体温_耳表：37.1℃，血压high：122mmHg，血压Low：79mmHg，,,,明日复查凝血功能，完善冠脉CTA，头晕好转后可适当床边活动，关注病情变化。 +283702,9,叶**,女,耳鼻咽喉科,高血压;特发性突聋;特发性突聋,2024/2/2 8:58,日常病程记录,右耳听力下降，眩晕。,查体：呼吸：18次，脉搏：68次，体温_耳表：36.2℃，血压high：129mmHg，血压Low：76mmHg，双侧外耳道通畅，鼓膜完整，音叉提示右侧神经性聋。,,诊断：右侧特发性突聋；高血压病。,患者右耳突发性聋，眩晕，听力无明显变化。治疗上继续当前激素冲击治疗，前列地尔、银杏叶提取物滴剂、甲钴胺片、甲磺酸倍他司汀等改善微循环，营养神经性等对症治疗。监测血压。定期复查听力。 +968738,16,金**,女,精神卫生科,动脉斑块形成;动脉硬化;肺部感染;肺结节;高脂血症;混合性焦虑和抑郁障碍;甲状腺结节;心境［情感］障碍;亚临床甲状腺功能减退;肿瘤标记物升高,2024/2/4 10:00,日常病程记录,情绪还好，昨天今天都未解大便。,精神检查：患者现情绪较前改善，夜间睡眠可，服药后无不适，有2天未解大便，否认腹胀腹痛等不适,。,今,查房，患者现情绪及睡眠较前好转，药物方案暂不变，患者胸部CT提示慢性炎症，予莫西沙星对症治疗，注意监测患者心电图、肝肾功能等指标，嘱患者多饮水，注意保暖，继观。 +1146477,30,陈**,男,耳鼻咽喉科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;特发性突聋;特发性突聋,2024/2/3 19:01,日常病程记录,左耳听力无好转。,查体：呼吸：18次，脉搏：68次，血压high：145mmHg，血压Low：90mmHg，双侧外耳道通畅，鼓膜完整，音叉提示左侧神经性聋。,(2024-02-03 06:48)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶时间 23.5s↑，纤维蛋白原 0.59g/L↓；(2024-02-03 06:46)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 43U/L↓；,,患者左耳突发性聋，听力未见提高。治疗上继续激素冲击，改善微循环，营养神经性及护胃等对症治疗。今日纤维蛋白原结果未达标，明日继续复查凝血功能。 +6343279,3,彭**,男,骨科,软组织挫伤;外伤;跖骨骨折;跗骨骨折;跗跖关节骨折脱位[Lisfranc骨折脱位];骰骨骨折,2024/2/4 9:52,日常病程记录,右足肿痛，nrs2分。,左肘关节未见明显肿胀畸形，局部压痛（-），伸直受限，左手感觉血供正常。左膝前方软组织擦伤。右下肢支具固定中，右足肿胀较前衰退，压痛（+），右足活动受限，足趾活动可，足背动脉可及，感觉无殊。,(2024-02-03 08:28)行右足CT平扫检查提示：右足内、中、外侧楔骨、骰骨、第2-4跖骨近端、第2跖骨远端骨折。右足第2-5跖骨脱位。,1.右足跖跗关节骨折伴脱位；2.右足第1-3楔骨骨折；3.右足骰骨骨折；4.右足1-4跖骨基底部骨折；5.右足第二跖骨头骨折；6.右足软组织擦伤,。今查房示：患者目前诊断已基本明确，继续完善术前检查，拟近期安排手术，续观。 +1727469,6,汪**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/5 8:26,日常病程记录,咽痛稍好转，评分1分，无出血, 呼吸：20次，脉搏：88次，体温_耳表：36.6℃，专科：双侧扁桃体窝白色伪膜，未见活动性出血。,,,患者扁桃体腺样体术后，创面与食物直接接触，有感染风险，今继续头孢呋辛钠 0.5克 静脉滴注 Q8H预防感染，激素雾化消肿等对症治疗。明日可出院。 +1665025,4,何**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;慢性扁桃体炎,2024/2/5 10:09,日常病程记录,咽痛稍好转，评分1分，无出血, 呼吸：18次，脉搏：100次，体温_耳表：36.8℃，专科：双侧扁桃体窝白色伪膜，未见活动性出血。,,,患者扁桃体术后，创面与食物直接接触，有感染风险，今继续头孢曲松 2.0克 静脉滴注 QD预防感染，激素雾化消肿等对症治疗。明日可出院。 +856189,11,郭**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/4 16:18,日常病程记录,咽痛稍好转，评分1分，无出血, 查体：呼吸：18次，脉搏：96次，体温_耳表：37.4℃，血压high：92mmHg，血压Low：55mmHg，专科：双侧扁桃体窝白色伪膜，未见活动性出血。,,,患者扁桃体腺样体术后，创面与食物直接接触，有感染风险，今继续头孢呋辛钠 0.375克 静脉滴注 Q8H预防感染，激素雾化消肿等对症治疗。明日可出院。 +485372,23,黄**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大;慢性扁桃体炎,2024/2/5 11:19,日常病程记录,咽痛稍好转，评分1分，无出血, 呼吸：20次，脉搏：90次，体温_耳表：37℃，专科：双侧扁桃体窝白色伪膜，未见活动性出血。,,,患者扁桃体腺样体术后，创面与食物直接接触，有感染风险，今继续头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 Q8H预防感染，激素雾化消肿等对症治疗。明日可出院。 +947687,11,钱**,男,耳鼻咽喉科,鼻息肉;鼻息肉;鼻窦炎;高脂血症,2024/2/5 10:27,日常病程记录,鼻塞, 呼吸：18次，脉搏：73次，体温_耳表：36.9℃，专科：鼻腔无活动性出血。,,,患者鼻腔术后，鼻腔无活动性出血，有感染风险，今继续头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 Q8H预防感染等对症治疗。明日可出院。 +1746173,6,陈**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;扁桃体炎;鼾症,2024/2/5 10:05,日常病程记录,咽痛稍好转，评分1分，无出血, 呼吸：18次，脉搏：87次，体温_耳表：36.5℃，专科：双侧扁桃体窝白色伪膜，未见活动性出血。,,,患者扁桃体腺样体术后，创面与食物直接接触，有感染风险，今继续头孢呋辛钠 0.25克 静脉滴注 Q8H预防感染，激素雾化消肿等对症治疗。明日可出院。 +573017,13,陈**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;分泌性中耳炎;分泌性中耳炎,2024/2/4 16:08,日常病程记录,咽痛稍好转，评分1分，无出血, 查体：呼吸：19次，脉搏：94次，体温_耳表：37.3℃，血压high：99mmHg，血压Low：57mmHg，专科：双侧扁桃体窝白色伪膜，未见活动性出血。,,,患者扁桃体腺样体术后，创面与食物直接接触，有感染风险，今继续头孢呋辛钠 0.5克 静脉滴注 Q8H预防感染，激素雾化消肿等对症治疗。明日可出院。 +1334491,6,周**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;腺样体肥大,2024/2/5 10:14,日常病程记录,咽痛稍好转，评分1分，无出血, 呼吸：21次，脉搏：101次，体温_耳表：38.1℃，专科：双侧扁桃体窝白色伪膜，未见活动性出血。,(2024-02-04 16:52)呼吸道病原体核酸检测(八项)(分子诊断和遗传)：腺病毒DNA 阳性；,,患者扁桃体腺样体术后，创面与食物直接接触，有感染风险，今继续★注射用阿奇霉素 0.25克 静脉滴注 每日一次预防感染，激素雾化消肿等对症治疗。明日可出院。 +1744752,9,朱**,男,耳鼻咽喉科,鼻炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/5 8:03,日常病程记录,咽痛，较前稍好转，无发热。,查体：呼吸：20次，脉搏：103次，体温_耳表：37.1℃，血压high：93mmHg，血压Low：63mmHg，双侧扁桃体窝白膜覆盖，无污秽及出血。,,,今日继续头孢呋辛抗感染，鼓励冷流质进食，明日可出院 +1618238,7,陈**,男,耳鼻咽喉科,鼻炎;扁桃体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/5 11:24,日常病程记录,咽痛稍好转，评分1分，无出血, 呼吸：20次，脉搏：125次，体温_耳表：36.8℃，专科：双侧扁桃体窝白色伪膜，未见活动性出血。,,,患者扁桃体腺样体术后，创面与食物直接接触，有感染风险，今继续头孢呋辛钠 0.5克 静脉滴注 Q8H预防感染，激素雾化消肿等对症治疗。明日可出院。 +1755167,4,陈**,女,精神卫生科,肝功能检查的异常结果;高血压;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;近视;脑萎缩;桥本甲状腺炎;肾功能检查的异常结果;视网膜病;腰椎退行性病变;抑郁状态;脂肪肝;子宫肌瘤,2024/2/4 9:53,日常病程记录,夜间睡眠可，偶尔还是烦躁，会有咳嗽咳痰，感乏力。,精神检查：,患者接触被动，表情愁苦，感乏力，会有咳嗽咳痰，易烦躁，胃纳、夜眠可，二便无殊,。,今查房，患者现同意继续完善血尿免疫固定电泳等检查及化验，予开具相关化验医嘱，患者现有咳嗽咳痰表现，予复查胸部CT，排除相关躯体疾病，患者现仍有烦躁，予草酸艾司西酞普兰加至10mg/日，余药物方案暂不变，嘱家属加强看护，注意防意外，继观。 +6343674,3,朱**,女,骨科,外伤;胫骨平台骨折,2024/2/12 11:23,日常病程记录,主诉：患肢疼痛。,查体：左下肢石膏外固定中，肿胀较前减退，未见皮损出血，压痛（+），膝关节活动受限。左足感觉活动及血供佳。,检查检验：暂无更新。,当前诊断：1.左胫骨平台骨折；2，左膝前交叉韧带损伤；3.左膝外侧副韧带损伤。,患者一般情况可，治疗同前。嘱患者抬高患肢。待肿胀消退后择期行手术治疗。继观。 +25676,205,蒋**,男,骨科,鼻骨骨折;骨盆骨折;肋骨骨折;外伤,2024/2/12 10:30,日常病程记录,患者诉腹部稍胀，数天未解大便。,生命体征平稳，腹部稍膨隆，无明显压痛及反跳痛。,检查：明日复查血。,当前诊断：1.骨盆多发骨折 2.肋骨骨折 3.鼻骨骨折 4.糖尿病 5.高血压 6.冠脉支架植入术后 7.胃大部切除术后 8.胆囊切除术后 9.颈椎术后 10.肾结石,。患者目前生命体征平稳，炎症指标无升高趋势，予停用抗生素，继续同前治疗。患者便秘，予通便治疗，密切关注患者生命体征变化。 +105329,23,陈**,男,消化内科,2型糖尿病;胆囊息肉;肺结节;结肠多发性肿物;结肠良性肿瘤;慢性胃炎伴糜烂;直肠良性肿瘤,2024/2/10 17:13,日常病程记录,患者无腹痛腹胀，无黑便血便等不适，,腹平软，无压痛反跳痛。,,诊断：1.直肠、乙状结肠多发性息肉样病变 ESD及钳除术 2.慢性胃炎伴糜烂 3.糖尿病 4.胆囊息肉 5.肺结节 ,患者ESD术后，无出血穿孔征象，今开放半流饮食，继续补液，继观。 +1389287,9,宋**,男,骨科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肌腱损伤;开放性掌骨骨折;皮肤撕脱伤;神经损伤，操作中;手部开放性损伤伴骨折;外伤;血管损伤,2024/2/12 11:19,日常病程记录,手术切口疼痛,。神志清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，光敏，双眼视力视野粗测可，眼球各方向活动可，双侧听力粗测可，额纹对称，伸舌居中，鼻唇沟对称，无面部感觉异常，颈软，双肺呼吸音清，腹软，无压痛反跳痛。右手石膏外固定完好，VSD敷料覆盖，引流通畅，指端血运尚可，感觉减退，活动因疼痛受限。辅检：暂未见明显异常。,辅检：无更新。,1.右第3-5掌骨开放性骨折；2.右手软组织开放性损伤；3.右手开放性神经、血管、肌腱损伤；4.右手皮肤撕脱伤；5.高血压；6.冠心病,遵主管医师意见，今日拆除VSD，创面换药。 +41603,61,朱**,女,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;高血压;股骨粗隆间骨折;皮脂腺囊肿;贫血;外伤;下肢动脉血栓形成;下肢静脉血栓形成;心房颤动,2024/2/12 11:26,日常病程记录,主诉：诉大便数日未解。,"体格检查：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，腹软，腹部无压痛，病理征阴性。左髋部无明显肿胀，左下肢短缩外旋畸形，左腹股沟中点处压痛明显，左下肢纵轴叩痛(+),左髋关节功能障碍，左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。",辅检：(2024-02-12 09:12)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白测定 104g/L↓；(2024-02-12 09:12)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 80.5%↑，血红蛋白测定 104g/L↓；(2024-02-12 09:49)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.18mg/L FEU↑；(2024-02-12 10:10)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 33g/L↓，C反应蛋白 42.5mg/L↑；(2024-02-12 10:13)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 23.88ng/ml↑；,"诊断： +1.左股骨粗隆骨折 2.高血压 3.皮脂腺术后。",患肢今日血提示低白蛋白，告知加强营养，患肢CRP持续上升趋势，予盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片150mg Q8h继续经验性抗感染治疗。余软化大便等对症治疗。定期复查血生化等。 +608460,3,骆**,女,骨科,动脉斑块形成;动脉硬化;二尖瓣反流;高尿酸血症;高血压;骨质疏松;股骨粗隆间骨折;三尖瓣反流;糖尿病;下肢静脉血栓形成,2024/2/12 11:33,日常病程记录,主诉：患肢疼痛。,体格检查：神清，精神可，查体配合，自主体位，右下肢短缩外旋畸形，右髋部未见明显红肿、皮肤破溃。右髋活动疼痛，疼痛评分2分。局部皮温无明显升高。双侧足背动脉搏动正常。双下肢肢端感觉活动血运无殊。,辅助检查：(2024-02-12 07:26)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 2.43×10^12/L↓，血红蛋白测定 78g/L↓，红细胞比积测定 23.4%↓；(2024-02-12 08:00)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 34g/L↓，C反应蛋白 26.9mg/L↑，肌酐(急) 155μmol/L↑，总钙(急) 1.92mmol/L↓。,诊断：1.右股骨粗隆间骨折；2.高血压病；3.糖尿病；4.高尿酸血症,治疗计划：对症支持治疗，告知患者血栓预防措施，加强营养，监测患者生命体征，继观。 +6344267,3,乃********,女,感染科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺大疱;腹腔积液;肝硬化;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化失代偿期;慢性非萎缩性胃炎;慢性肝衰竭;脾大;全血细胞减少;肾炎;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;直肠息肉,2024/2/24 22:23,日常病程记录,患者无不适，,查体：神志清，扑翼样震颤阴性，巩膜无明显黄染，无肝掌蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸音清，双肺未闻及音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，腹部软，无压痛、反跳痛，包块未触及，肝肋下未及，脾肋下两指，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，病理征阴性。,辅助检查：(2024-02-23 11:29)D-二聚体(血液学检验)：D-二聚体 4.19mg/L FEU↑；(2024-02-23 11:29)凝血酶原时间(PT)(血液学检验)：凝血酶原时间 19.9s↑，国际标准化比值 1.78↑；(2024-02-23 12:11)甲状腺功能常规检查(血清)(内分泌类检查)：甲状腺素 40.41nmol/L↓；(2024-02-24 08:34)血常规(血液学检验)：白细胞计数 2.1×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.3×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，血红蛋白测定 74g/L↓，血小板计数 36×10^9/L↓；,诊断：1.慢性肝衰竭 2.肝硬化失代偿期 腹腔积液 脾大 食管静脉曲张（轻度） 3.低白蛋白血症 4.房间隔膨出瘤 5.全血细胞减少 6.电解质紊乱 7.血肿瘤标志物升高 8.胸腔积液 肺大泡 9.肾炎 10.慢性非萎缩性胃炎 直肠息肉,今日查房：患者现无不适主诉，今日体重继续较前下降，无腹胀及双下肢水肿，病情较前好转，复查肝功能好转，白蛋白升高、凝血功能较前变化不大，今复查血常规提示白细胞较前升高，现病情稳定较前好转，请示王新国主任医师，予出院带药，办理出院手续，告知患者出院注意事项，嘱门诊随诊。 +6344267,3,乃********,女,感染科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺大疱;腹腔积液;肝硬化;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化失代偿期;慢性非萎缩性胃炎;慢性肝衰竭;脾大;全血细胞减少;肾炎;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;直肠息肉,2024/2/19 16:46,日常病程记录, 患者无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐。, 查体：神志清，巩膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸音清，双肺未闻及音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，腹部软，无压痛、反跳痛，包块未触及，肝肋下未及，脾肋下两指，移动性浊音阴性，双下肢水肿，病理征阴性。,辅助检查：系统性血管炎阴性，(2024-02-17)尿红细胞形态(体液检验)：红细胞 70.2/μL↑，红细胞形态 混合型，异型红细胞比例 50%；随机尿肾功能(生化检验)：尿肌酐 39638μmol/L↑，蛋白含量 785.5mg/L↑，尿微量白蛋白 645.1mg/L↑，尿转铁蛋白 18.71mg/L↑，尿免疫球蛋白G 73.18mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 143.87mg/g.Cr↑；α1抗胰蛋白酶(外送)(血清)：α1抗胰蛋白酶 <0.20g/L↓；(2024-02-16)行胃十二指肠镜检查检查提示：慢性非萎缩性胃炎；食管静脉曲张（轻度）；胃窦粘膜下隆起 外压首先考虑 建议结合其他检查；胃底及胃体上段充盈差，影响观察（建议患者完善无痛胃镜检查）。行电子肠镜检查（住院无痛）检查提示：结肠多发粘膜充血、糜烂.横结肠粘膜下隆起，建议结合EUS；直肠息肉，建议择期内镜下治疗 , 目前诊断：1.慢性肝衰竭 2.肝硬化失代偿期 腹腔积液 脾大 食管静脉曲张（轻度） 3.低白蛋白血症 4.先天性心脏病 卵圆孔未闭 II孔型房间隔缺损 5.全血细胞减少 6.电解质紊乱 7.血肿瘤标志物升高 8.胸腔积液 肺大泡 9.血尿 蛋白尿 10.慢性非萎缩性胃炎 直肠息肉。 , 患者血尿、蛋白尿，尿红细胞形态混合型，异型比例50%，请肾病科会诊协助诊治，患者甲状腺素偏低，予加用左甲状腺素钠对症治疗，胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，食管静脉曲张（轻度），胃窦粘膜下及横结肠粘膜下隆起，拟择期复查，余药物暂无更改，续观。 +6344267,3,乃********,女,感染科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺大疱;腹腔积液;肝硬化;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化失代偿期;慢性非萎缩性胃炎;慢性肝衰竭;脾大;全血细胞减少;肾炎;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;直肠息肉,2024/2/15 10:57,日常病程记录,患者未诉不适。,查体：神清，精神可，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染，腹软，未及压痛、反跳痛，脾肋下两指，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。, 辅助检查：暂无更新。, 目前诊断：1.肝硬化失代偿期 腹腔积液 脾大 2.慢性肝衰竭 3.低白蛋白血症 4.先天性心脏病 卵圆孔未闭 II孔型房间隔缺损 5.全血细胞减少 6.电解质紊乱 7.血肿瘤标志物升高。 , 患者未诉不适，药物上继续当前补蛋白、利尿等治疗，关注全腹部CT增强等结果回报，续观。 +6344259,3,楼**,男,骨科,肝挫伤;股骨头骨折;肋骨骨折;肾上腺血肿;肾肿物;外伤;胸腔积液;主动脉夹层形成;胫骨骨折;腓骨骨折;髋关节脱位,2024/2/11 9:28,日常病程记录,左髋部疼痛，NRS：2分。,"神清，精神可，查体配合，自主体位。胸壁未见明显创面及出血，双侧胸壁压痛，双肺底呼吸音增粗，可闻及少许湿音。心律齐，心率100次/分，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分。左下肢短缩外旋畸形，左小腿石膏外固定杂味，左小腿肿胀明显，可见少许皮肤瘀斑。左髋及左膝压痛，左小腿可触及骨擦感，局部皮温无明显升高。左踝、髋等关节活动因疼痛受限。双侧足背动脉搏动正常。双下肢肢端感觉活动血运无殊。 +",(2024-02-10 15:34)行全腹部CT增强检查提示：肝挫裂伤考虑。右侧肾上腺血肿考虑。左肾混杂密度影，考虑复杂囊肿或肿瘤性病变，挫伤待排。中上腹网膜、肠系膜间隙局部模糊、渗出改变。右侧腹膜增厚，右肝下缘微量积液。胆囊小结石考虑，壁毛糙。附见：左侧股骨近段粉碎性骨折，关节脱位，关节积液。,1.左侧股骨头骨折 2.左髋关节脱位 3.左胫腓骨骨折 4.肝裂伤 5.右侧肾上腺血肿 6.多发肋骨骨折 7.左肾肿物 8.胸腔积液,雷涛主治医师查看患者后指示：患者全身多发伤住院，外伤较重，患者外院检查提示干挫裂伤、肾上腺血肿及肾肿物等并发症，请普外科及泌尿外科会诊，暂予保守治疗，告知患者及家属腹部出血风险，嘱患者绝对静卧，避免坐起及下地，予心电监护，密切关注生命体征变化。左髋及左胫腓骨外伤骨折暂予石膏外固定，待血肿稳定后择期手术治疗。患者VTE高危，出血风险高危，告知血栓形成风险情况，加强补液，目前暂予一般及物理预防，暂不予低分子肝素药物预防，适当活动健侧肢体，多饮水，继续监护治疗。目前暂予雾化祛痰、镇痛、消肿、通便、护胃及改善循环等治疗。 +6344380,3,朱**,男,骨科,创伤性脑出血;肋骨骨折;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤,2024/2/12 10:42,日常病程记录,未诉明显不适。,查体：神志清，精神软，头面部肿胀，右肩部肿胀，淤青，手指活动感觉可。 ,辅助检查：未回报。,目前诊断：多发伤 右锁骨骨折 肋骨骨折 脑出血 。,患者目前生命体征尚平稳，予锁骨带固定，预约头颅MRI，密切观察，必要时急查头颅CT。 +167425,15,吴**,女,骨科,低蛋白血症;高血压;骨质疏松;股骨颈骨折;股骨头骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性失血性贫血;肋骨骨折;糖尿病;外伤;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;坐骨神经损伤;髋关节脱位;髋臼骨折,2024/2/12 11:42,日常病程记录,"主诉;患肢麻木，右下肢疼痛。 +","查体：神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，右侧下胸壁压痛，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性。右下肢皮牵引固定，右足下垂，局部皮肤可见擦伤，右髋部及腹股沟部位压痛，右下肢皮肤感觉较对侧减退，右下肢肌力2级，髋、膝及踝关节屈伸无力，右踝及右足背伸受限，跖屈未见明显受限，右下肢稍短缩，足背动脉可及。 +",辅检：(2024-02-12 09:26)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 8.89mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.94mmol/L↑，肌酸激酶 369U/L↑，总蛋白 53.8g/L↓，白蛋白 34.4g/L↓，球蛋白 19.4g/L↓，碱性磷酸酶 44U/L↓，谷氨酰转肽酶 6U/L↓，血清淀粉样蛋白A 97.61mg/L↑，超敏C反应蛋白 11.4mg/L↑，钙 2mmol/L↓，估计肾小球滤过率 75ml/min・1.73m2↓；(2024-02-12 09:31)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 81.2%↑，淋巴细胞百分比 10.8%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 2.87×10^12/L↓，血红蛋白测定 91g/L↓，红细胞比积测定 27.2%↓，红细胞体积分布宽度 15.5%↑，血小板体积分布宽度 12.5%↓；(2024-02-12 10:07)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 120.1pg/ml↑；(2024-02-12 10:20)D-二聚体(血液学检验)：D-二聚体 2.85mg/L FEU↑；,诊断：1.右股骨头骨折 2.右股骨颈骨折 3.右髋关节脱位 4.右髋臼骨折 5.肋骨骨折 6.坐骨神经损伤 7.糖尿病 8.高血压 9.冠状动脉粥样硬化性心脏病 10.急性失血贫血 11.低蛋白血症 ,宋兵华主任医师查看患者后指示：患者因车祸致全身导出损伤，目前主要损伤集中于右髋部及肋骨。患者右股骨头及股骨颈骨折，髋关节脱位，外伤后出现右下肢麻木伴活动受限症状，考虑外伤所致坐骨神经损伤，目前暂无手术条件，予患肢牵引固定，予营养神经等治疗。患者VTE高危，予低分子肝素药物预防。入院后给予镇痛、消肿、雾化祛痰、补液等对症治疗。关注患者生命体征变化，继续完善术前检查排除手术禁忌症，拟择期行手术治疗。继观。 +1497822,12,何**,男,感染科,胆囊结石;低蛋白血症;低蛋白血症;低钾血症;肺结节;腹腔积液;肝囊肿;慢性非萎缩性胃炎;脑梗死个人史;贫血;肾囊肿;胃占位性病变;胃潴留;胸腔积液;肿瘤标记物升高,2024/2/19 9:18,日常病程记录,患者稍微腹胀。,查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性���音，腹部稍膨隆，张力稍大，左下腹轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音3次/分，双肾区叩痛阴性，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性对称性水肿。,辅助检查：(2024-02-18)血常规：白细胞计数 3.3×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.8×10^9/L，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，红细胞计数 3.22×10^12/L↓，血红蛋白测定 99g/L↓，血小板计数 172×10^9/L；电解质四项(生化检验)：钙 1.85mmol/L↓；肝功能常规检查(生化检验)：总蛋白 40g/L↓，白蛋白 25.4g/L↓，球蛋白 14.6g/L↓，碱性磷酸酶 35U/L↓；维生素9项质谱测定)：维生素B5 24.74ng/mL↓，25羟基维生素D 6.93ng/mL↓，25羟基维生素D3 6.07ng/mL↓；,诊断：1.低蛋白血症 胸腔积液2.脑梗死个人史 3.肿瘤标记物升高 4.肝囊肿 胆囊息肉 5.下肢动脉硬化伴斑块形成 6.肺结节 7.右肾结石。,目前患者病情稳定，治疗方案暂同前，拟明日完善胃镜检查，根据检查结果调整治疗方案。 +759940,19,王**,女,感染科,肝回声不均;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肝病;血肿瘤标志物升高,2024/2/19 17:49,日常病程记录,患者无腹痛、发热等不适。,查体：神志清，精神可，未见肝掌，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜未见黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，腹壁未见静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-02-16)血常规：血红蛋白测定 111g/L↓，红细胞比积测定 34.3%↓，血小板平均体积 11.5fl↑，血小板体积分布宽度 12.9%↓；戊型肝炎抗体IgM 阴性；血清铁 13.8μmol/L。,诊断：1.慢性肝病？2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 3.血肿瘤标志物升高。,患者今要求出院，汇报王新国主任医师同意后予办理出院，嘱患者关注肝脏增强MR结果，1周肝病感染门诊就诊咨询肝脏病理结果。 +22739,24,陈**,男,耳鼻咽喉科,急性会厌炎;急性会厌炎,2024/2/18 21:18,日常病程记录,咽痛好转，无呼吸困难。,查体：大便次数：1次，呼吸：20次，脉搏：86次，体温_耳表：36.4℃，血压high：137mmHg，血压Low：74mmHg，会厌舌面稍红肿，较前好转。,,,今继续★注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注 每日一次，左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次，监测血糖，关注呼吸情况。 +44274,1141,宋**,男,肾病科,胆囊息肉;高钾血症;高血压;甲状腺术后;慢性肝病;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脾大;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;血液透析状态;药物过量;药物过量;乙肝;肿瘤标记物升高,2024/2/19 9:49,日常病程记录,无明显不适。,查体：神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm大小。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢抖动明显。生理反射存在，病理征未引出。,辅助检查：(2024-02-17 10:57)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺细支气管炎考虑。两肺下叶慢性炎症考虑，较前2023-06-26CT大致相仿，请结合临床。两肺少许纤维增殖灶，原右肺下叶结节（SN2，IM186-188）较前吸收。气管小憩室。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺右叶未见显示。肝脏低密度灶。两肾体积缩小。右侧第8-10肋骨骨折后改变。(2024-02-16)24小时动态脑电图(住院)检查提示：快活动增多。,目前诊断：1. 药物过量考虑 2.慢性肾病 维持性血液透析 慢性肾脏病5期 心功能不全 高钾血症 3.高血压病 4.乙肝 慢性肝病 5.甲状腺癌根治术后 6.双肾囊肿 7.8-10肋骨陈旧性骨折 8.胆囊息肉 9.肿瘤标志物异常 10.下肢动脉硬化伴斑块形成。,患者复查肺部CT较前无明显改变，暂无特殊处理。脑电图提示快活动增多，无特殊处理。继续血透、降压、促造血、补充甲状腺素等治疗，明日完善肝胆胰脾彩超。 +824432,31,姜**,女,产科,A胎脐带真结;产1次;肝功能不全（已好转）;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并轻度贫血;妊娠期肝内胆汁淤积症;妊娠期高血压;双胎活产;双胎妊娠（单绒双羊）;胎盘早剥(已排除）;先兆早产;孕1次;孕34+周;早产;早产儿;中度贫血,2024/3/28 10:30,日常病程记录,少量阴道流血。,"生命体征平稳，血压133/85mmHg,一般情况可。腹软，宫底脐下2指，无压痛及反跳���，腹部切口愈合佳，敷料未见渗血渗液。",(2024-03-28 08:39)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 14.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.3%↑，血红蛋白测定 97g/L↓，C反应蛋白 211mg/L↑；(2024-03-28 10:18)D-二聚体(血液学检验)：D-二聚体 1.82mg/L FEU↑；,目前诊断：胎盘早剥(已排除），双胎妊娠（单绒双羊），妊娠期高血压，肝功能不全，经急症剖宫产术的分娩，妊娠期肝内胆汁淤积症，妊娠合并轻度贫血，妊娠合并甲状腺功能减退，孕1次，产1次，孕34+周，双胎活产，A胎脐带真结，早产，早产儿。,产妇现术后2天，腹部切口隐痛，活动自如，今复查血白细胞、中性粒细胞较前下降，crp较前上升，昨夜间体温最高37.9℃，今晨体温37.1℃，今继续关注体温变化，必要时续用抗生素。今复查D二聚体较前下降，无明显血栓形成征象，继续予低分子肝素0.4ml皮下注射每日一次抗凝治疗，嘱多下床活动。昨日血压波动在131-140/85-100mmHg，目前继续予拉贝洛尔100MG口服Q8H降压治疗，关注血压变化情况。继续护肝补铁对症治疗。 +6344776,3,金**,女,康复医学科,肺部感染;甲状腺结节;颈内动脉瘤;脑梗死;脑积水;脑血管意外;偏瘫;吞咽困难;血肿瘤标志物升高;抑郁状态;椎动脉狭窄,2024/3/18 14:35,日常病程记录,患者无新增不适主诉，,查体：神清，精神可，双瞳等大正圆 ，直径约3mm，光反射灵敏，留置胃管，伸舌偏左，双肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，全身无水肿，双侧肢体感觉对称，四肢肌力IV级，左侧指鼻试验欠稳准，左侧巴氏征阳性，坐位平衡2级，立位平衡1级，肌张力正常。双侧腱反射对称引出。,无新增辅检。,1.急性脑梗死 溶栓术后 脑积水 脑室外引流术后 去骨瓣减压术后 吞咽障碍 平衡协调障碍 日常生活活动依赖 卒中后抑郁 2.高血压 3.左侧颈内动脉虹吸部动脉瘤（未破裂）4.左侧椎动脉V2段完全闭塞 V4段重度狭窄 5.甲状腺结节 6.肺部感染 7.肿瘤标志物升高 9.右侧顶骨骨瘤,患者病情稳定，治疗方案暂无调整。 +1758076,4,姚**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;腺样体肥大,2024/2/18 21:20,日常病程记录,咽痛稍好转，评分1分，无出血, 大便次数：0次，呼吸：18次，脉搏：102次，体温_耳表：36.6℃，血压high：103mmHg，血压Low：66mmHg，专科：双侧扁桃体窝白色伪膜，未见活动性出血。,,,患者扁桃体腺样体术后，创面与食物直接接触，有感染风险，今继续头孢呋辛钠 0.5克 静脉滴注 Q8H预防感染，激素雾化消肿等对症治疗。明日可出院。 +421567,13,程**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/18 21:32,日常病程记录,咽痛稍好转，评分1分，无出血, 查体：呼吸：16次，脉搏：96次，体温_耳表：36.6℃，血压high：95mmHg，血压Low：58mmHg，专科：双侧扁桃体窝白色伪膜，未见活动性出血。,,,患者扁桃体腺样体术后，创面与食物直接接触，有感染风险，今继续头孢呋辛钠 0.6克 静脉滴注 Q8H预防感染，激素雾化消肿等对症治疗。明日可出院。 +276970,108,陈**,女,精神卫生科,2型糖尿病;伴有躯体症状的中度抑郁发作;胆汁反流;肺结节;肝功能检查的异常结果;高血压;甲状腺结节;焦虑障碍;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑萎缩;胃息肉;腰椎退行性病变;脂肪肝;肿瘤标记物升高;蛛网膜囊肿,2024/2/18 10:03,日常病程记录,仍有轻微头昏感，夜眠较前有改善，胃纳可，二便无殊。,查体较前无殊。精神检查：接触交谈合作，情绪较前改善，焦虑情绪有缓解，意志活动可，主动病房内活动，自知力存在。,辅助检查：(2024-02-17 13:49)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：动态血压监测未见明显异常。昼夜节律为杓型(夜间收缩压下降率11.2%) ；晨峰血压未升高(17mmHg)；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(113/65mmHg)。,治,疗同前，嘱健康膳食，少食多餐，平素注意监测并控制血糖。 +1758711,4,杨**,男,耳鼻咽喉科,鼻出血;鼻出血;高血压,2024/2/22 9:19,日常病程记录,昨日未再鼻出血，无手抖。,查体呼吸：19次，脉搏：63次，血压high：117mmHg，血压Low：57mmHg，双侧鼻腔未见血迹。,,,患者现病情稳定，未再活动性鼻出血，可考虑出院，患者及家属要求继续观察一天，予明日出院。 +1758711,4,杨**,男,耳鼻咽喉科,鼻出血;鼻出血;高血压,2024/2/18 21:22,日常病程记录,无鼻出血，稍乏力。,查体：呼吸：19次，脉搏：76次，体温_耳表：36.9℃，血压high：129mmHg，血压Low：56mmHg，双侧鼻腔无活动性出血。,(2024-02-18 10:05)电解质四项(生化检验)：��� 3.18mmol/L↓；(2024-02-18 07:32)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；(2024-02-18 10:38)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在纤维增殖灶。右肺下叶胸膜下线状肺不张。右肺上叶肺大泡。主动脉及冠状动脉钙化。附见：肝脏及右肾低密度灶。,,患者今日未再活动性鼻出血，继续达芬霖喷鼻，保守观察。继续补钾，定期复查。遵会诊意见排查心脏疾患，治疗酒精戒断反应。 +320914,12,余*,男,康复医学科,肺部感染;肝功能不全;高血压;颅内动脉瘤(术后);脑出血恢复期;脑出血恢复期;前列腺增生;认知障碍;肾囊肿;吞咽困难;言语障碍,2024/3/26 16:38,日常病程记录,患者今仍有头晕伴恶心，,神志清，精神软，对答基本切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm。对光反射灵敏，双侧眼球活动查体欠配合，伸舌基本居中；双肺呼吸音粗，双肺可闻及音；心律齐，未及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛。四肢肌力查体欠配合，双上肢肌力粗侧4级，双下肢肌力4级，双侧感觉查体无法完成，双侧腱反射正常，双侧巴氏征阴性。,辅助检查无新增，,诊断同前，,继续予抗眩晕治疗。 +320914,12,余*,男,康复医学科,肺部感染;肝功能不全;高血压;颅内动脉瘤(术后);脑出血恢复期;脑出血恢复期;前列腺增生;认知障碍;肾囊肿;吞咽困难;言语障碍,2024/3/26 16:37,日常病程记录,患者仍有头晕，,神志清，精神软，对答基本切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm。对光反射灵敏，双侧眼球活动查体欠配合，伸舌基本居中；双肺呼吸音粗，双肺可闻及音；心律齐，未及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛。四肢肌力查体欠配合，双上肢肌力粗侧4级，双下肢肌力4级，双侧感觉查体无法完成，双侧腱反射正常，双侧巴氏征阴性。,辅助检查暂无新增，,1.脑出血恢复期（右侧小脑半球出血破入脑室） 内镜下脑内血肿清除术+侧脑室外引流术后 运动障碍 言语障碍 吞咽困难 平衡障碍 认知障碍 日常生活活动能力受限 2.前交通动脉瘤夹闭术后 3.高血压 4.肝功能不全 5.肺部感染,患者病情稳定，治疗方案暂无调整。 +423005,37,陈**,女,耳鼻咽喉科,鼻出血;鼻出血;鼻炎,2024/2/22 9:38,日常病程记录,鼻腔少量暗红色液体渗出，无头晕，无发热。,查体：呼吸：18次，脉搏：68次，体温_耳表：37.2℃，右鼻填塞物固定妥，无活动性出血。咽后壁净。,(2024-02-21 12:14)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺斜裂旁磨玻璃结节，建议复查。两肺散在增殖钙化灶。两肺少许线样肺不张，下叶为主。冠脉钙化。附见：右侧第4肋骨及左侧第2肋骨形态欠规整。,诊断：右鼻出血。,患者现病情稳定，未再出血，继续止血、抗感染对症，择期出院。 +614778,16,黄**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;慢性扁桃体炎;慢性扁桃体炎,2024/2/22 9:32,日常病程记录,咽痛稍好转，评分1分，无出血, 呼吸：20次，脉搏：74次，体温_耳表：36.7℃，专科：双侧扁桃体窝白色伪膜，未见活动性出血。,,,患者扁桃体腺样体术后，创面与食物直接接触，有感染风险，今继续克林霉素磷酸酯注射液 0.3克 静脉滴注 8小时一次 预防感染，激素雾化消肿等对症治疗。明日可出院。 +1308024,8,谷**,女,耳鼻咽喉科,蝶骨良性肿瘤;特发性突聋;耵聍栓塞,2024/2/22 9:13,日常病程记录,右耳听力较前提高，耳鸣好转。,查体：呼吸：20次，脉搏：97次，体温_耳表：36.8℃，血压high：122mmHg，血压Low：80mmHg，双耳鼓膜完整，标志清。韦伯试验偏向左侧。,颞骨CT、内听道MRI阅片未见器质性疾病。(2024-02-22 06:56)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 1.87g/L；,诊断：右耳特发性突聋。,继续当前治疗方案，今日再次使用巴曲酶5BU改善内耳循环，明日复查纯音听阈。 +1561253,4,王**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;急性而短暂的精神病性障碍;急性而短暂的精神病性障碍;甲状腺结节;上呼吸道感染;维生素B12缺乏;肿瘤标记物升高,2024/1/27 9:17,日常病程记录,觉得自己身上被妖怪附身，想要去道观驱魔，夜间睡眠尚可。,精神检查：意识清，接触交谈尚合作，略显被动，思维不暴露，胃纳夜眠尚可，仍存在思维被洞悉感，感觉自己身上被妖魔鬼怪附身，情绪低落，意志活动减退，自知力不存在。,辅检：(2024-01-26)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：全天舒张压降低；夜间收缩压降低；昼夜节律为杓型(夜间收缩压下降率15.3%)；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(89/48mmHg)。(2024-01-26)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测��查提示：1.窦性心律，时伴不齐，心率： 47～138次/分（平均：77次/分）；2.偶发房性早搏共2次，单发。(2024-01-26 15:06)行肺高分辨率CT平扫检查提示：左肺上叶小增殖灶,。,今查房：患者夜眠饮食尚可，自诉被鬼怪附身，联系了道士想要去驱魔，为此与母亲吵了一架，去拜道士的意愿不是很强烈，自知力不存在，情绪不稳，患者血压偏低，尿酸偏高，嘱多喝水多下床活动，当前治疗无改，根据病情调整下一步诊治方案，严防冲动，必要时保护性约束。左肺上叶小增殖灶，嘱患者定期复查。 +1707658,16,赵**,女,血液内科,白细胞减少;恶性肿瘤维持性化学治疗;急性早幼粒细胞白血病(M3型);外痔;中度贫血,2024/1/18 22:59,日常病程记录,患者无明显不适主诉。,神清，精神可，贫血貌，皮肤黏膜无黄染，皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及，胸骨无压痛，心肺听诊无殊。腹软，肝脾未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，神经系统检查阴性。,无,"1.恶性肿瘤维持性化疗 急性早幼粒细胞白血病（AML-M3,高危 CR1） 2.中度贫血 3.痔疮术后",今查房，患者今IA方案（伊达比星10mgQD d1-d3 + 阿糖胞苷0.065g q12h d1-d5天）巩固治疗第3天，继续原方案治疗，定期复查血常规，生化常规等指标，继观。 +30847,30,黄**,男,精神卫生科,2型糖尿病;伴有躯体症状的中度抑郁发作;耳鸣;高脂血症;甲状腺结节;咳嗽;脑萎缩;前列腺囊肿;痛风;抑郁状态;鼾症,2024/1/28 9:45,日常病程记录,昨夜睡眠不好，胃纳尚可，二便无殊。,精神检查：意识清，接触合作，胃纳尚可，夜眠欠佳，情绪较前相仿。,(2024-01-26)泌乳素(PRL)：泌乳素 656mIU/L↑,。,患者夜眠欠佳，今盐酸曲唑酮片加量至100mg bid，嘱患者密切关注晨起头晕等药物不良反应；泌乳素高考虑药物相关，续观。 +1357382,11,杜**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺结节;颈椎间盘突出症;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍;支气管扩张(症),2024/1/28 11:05,日常病程记录,睡眠一般，醒得很早，心情不错，感觉乏力有改善，想回家。,精神检查：意识清，接触合作，对答流畅切题，较前主动，情绪愉悦，谈及出院后回家烤红薯面露笑容，有自己想做的事情，胃纳睡眠可，二便无殊,。,今查房：,患者乏力较前改善，嘱多运动改善乏力，现患者情绪改善，接触交流可，较前主动，暂治疗方案同前，复查血化验、药物浓度及心电图，若一般情况稳定可予择期带药出院，续观。 +1614654,10,王**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;多囊卵巢综合征;甲状腺结节;卵巢囊肿;贫血;痛经;抑郁发作，其他的,2024/1/27 10:15,日常病程记录,睡眠尚可，白天有困意，晨起时感觉心情不佳，想要哭泣，早醒，醒来后能入睡，,精神检查：患者表现安静，接触合作，困意较大，低落焦虑情绪较前改善，现仍有头晕、烦躁等不适，与家人沟通交流可，二便无殊，自知力存在。,辅检：(2024-01-26)总铁结合力：血清铁 4.6μmol/L↓；转铁蛋白(外送)无殊。(2024-01-26)颅脑彩超检查提示：颅脑超声未见明显异常。,补充诊断：多囊卵巢综合征，痛经，右侧卵巢囊肿。今,查房示：患者今日心情仍有焦虑，睡眠一般，早醒，情绪不稳，鲁拉西酮加量至40mg/晚，其余治疗暂无调整，已完善妇科会诊，注意关注患者月经情况，续观。 +1745656,4,徐**,男,耳鼻咽喉科,鼻息肉;鼻息肉;鼻窦炎;腺样体肥大,2024/2/4 16:16,日常病程记录,鼻塞，较前稍好转，无发热。,查体：呼吸：18次，脉搏：95次，体温_耳表：37℃，血压high：102mmHg，血压Low：66mmHg，右鼻填塞物固定妥，鼻前庭少量渗血,,,今日继续头孢呋辛抗感染，关注有无鼻出血，明日可出院 +196715,37,李**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/18 21:16,日常病程记录,咽痛稍好转，评分1分，无出血, 查体：呼吸：18次，脉搏：96次，体温_耳表：37.2℃，血压high：94mmHg，血压Low：62mmHg，专科：双侧扁桃体窝白色伪膜，未见活动性出血。,,,患者扁桃体腺样体术后，创面与食物直接接触，有感染风险，今体温最高38.7℃，热峰较昨日下降，继续头孢呋辛钠 0.5克 静脉滴注 Q8H预防感染，激素雾化消肿等对症治疗。关注症状，预防出血。 +66430,18,孙**,男,精神卫生科,低钾血症;动脉硬化;肝功能检查的异常结果;高泌乳素血症;甲状腺结节;酒精戒断状态;酒精依赖综合征;脑萎缩;肾囊肿;双髋骨关节炎;血小板减少;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/14 12:31,日常病程记录,少许手抖，咨询出院时间。,查体：生命体征平稳，其余查体无补充。,精神检查：,今,查房，患者觉住院无聊，询问出院时间，嘱当前治疗尚未达到理想程度，建议继续留院观察，患者同意。 +1652378,29,吴**,男,血液内科,恶性肿瘤维持性化学治疗;肝囊肿;高血压;急性髓系白血病;前列腺增生;轻度贫血;肾结石;髋关节置换术后,2024/1/18 23:31,日常病程记录,患者无恶心呕吐，无胸闷气促不适,神清，精神可，无贫血貌，皮肤黏膜无黄染，皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及，胸骨无压痛，心肺听诊无殊。腹软，肝脾未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，神经系统检查阴性。,无,1.恶性肿瘤维持性化疗 急性髓系白血病 AML-M5b CR1 2、高血压 3、髋关节术后 4、肾结石 5、肝囊肿 6、前列腺增大伴多发钙化,今查房，患者今第5疗程VA方案（阿扎胞苷 100mg d1-7，维奈克拉 200mg d1-14）化疗第4天，继续原方案治疗，明予复查血常规，生化常规，继观。 +75362,37,万**,男,肾病科,白内障;肺气肿;肺占位性病变;高血压;黄斑变性;甲状腺结节;慢性肾衰竭;慢性阻塞性肺病;泌尿道感染;脑血管病;前列腺增生;前列腺增生;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;下肢动脉狭窄;心功能不全;胸腔积液;血小板减少;血液透析;乙型肝炎小三阳;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/2/5 10:00,日常病程记录,少量咳嗽咳痰。,查体：颈部透析导管置管部位辅料干洁，导管固定妥，余无殊。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：1.糖尿病性肾病 糖尿病肾病5期 心力衰竭 血液透析 2.前列腺增生 3.二型糖尿病 糖尿病伴周围神经并发症 4.高血压 5.慢性阻塞性肺疾病 肺气肿 右肺占位性病变 6.乙肝 7.脑血管病 8.白内障 9.甲状腺结节 10.双眼黄斑变性 11.肿瘤标记物升高 12.肾囊肿 13.双下肢胫前动脉狭窄考虑 14.重度贫血 15.泌尿系感染 16.颈部透析导管置入术后 17.肝素相关性血小板减少。,患者糖尿病肾脏病5期，目前已行颈部半永久透析导管置入，阿加曲班抗凝下血透治疗，目前患者下肢水肿基本消退，无胸闷气促、腹痛腹胀等不适，考虑病情稳定。治疗上暂无更新用药。 +541760,8,金**,女,耳鼻咽喉科,鼻炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/4 15:54,日常病程记录,咽痛，较前稍好转，无发热。,查体：呼吸：20，脉搏：92，体温_耳表：37，体重：22，血压high：100，血压Low：64，,,,今日继续头孢呋辛抗感染，鼓励冷流质进食，明日可出院 +695321,26,许**,男,感染科,低蛋白血症;低钾血症;发热;发热;肝恶性肿瘤;肝功能不全;高胆红素血症;精神病个人史;中度贫血,2024/3/14 16:02,日常病程记录,患者仍有发热畏寒，昨日最高体温为39.6℃。,查体：神志清，精神软，慢性面容，皮肤巩膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，腹部无压痛反跳痛，肝脾脏肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，双下肢无水肿，病理征阴性，扑翼样震颤阴性。,(2024-03-09 13:16)结核感染T细胞检测(TB-IGRA)(分子诊断和遗传)：结核感染T细胞检测判断 阴性pg/ml；,诊断：1.发热（肿瘤性）2.肝恶性肿瘤可能 3.精神疾病史 4.肝功能不全 5.高胆红素血症 6.低蛋白血症 7.中度贫血。,患者昨夜间有发热，体温最高39.6℃，目前考虑肿瘤性发热，继续等待肝穿活检病理结果，治疗同前，续观。 +695321,26,许**,男,感染科,低蛋白血症;低钾血症;发热;发热;肝恶性肿瘤;肝功能不全;高胆红素血症;精神病个人史;中度贫血,2024/3/14 15:22,日常病程记录,患者仍有发热畏寒，昨日最高体温为39.4℃。,查体：神志清，精神软，慢性面容，皮肤巩膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，腹部无压痛反跳痛，肝脾脏肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，双下肢无水肿，病理征阴性，扑翼样震颤阴性。,辅助检查：暂无新增。,诊断：1.发热（肿瘤性）2.肝恶性肿瘤可能 3.精神疾病史 4.肝功能不全 5.高胆红素血症 6.低蛋白血症 7.中度贫血。,患者昨夜间有发热，体温最高39.4℃，予降温对症，继续等待肝穿活检病理结果，治疗同前，续观。 +1308024,8,谷**,女,耳鼻咽喉科,蝶骨良性肿瘤;特发性突聋;耵聍栓塞,2024/2/28 8:49,日常病程记录,右耳听力稍好转，耳鸣稍好转,呼吸：19次，脉搏：80次，体温_耳表：36.5℃，查体：双���鼓膜完整，标志清,(2024-02-26 06:39)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 10.9s，纤维蛋白原 1.49g/L↓；,,患者自觉右耳听力稍好转，耳鸣稍好转，无头晕头痛。继续当前治疗方案。今日再次使用巴曲酶5单位静滴治疗。观察病情变化 +1308024,8,谷**,女,耳鼻咽喉科,蝶骨良性肿瘤;特发性突聋;耵聍栓塞,2024/2/25 19:58,日常病程记录,右耳听力稍好转，耳鸣稍好转。,查体：呼吸：18次，脉搏：82次，体温_耳表：36.4℃，血压high：113mmHg，血压Low：72mmHg，双耳外耳道通畅，鼓膜完整。韦伯试验偏左。,,,患者自觉右耳听力稍好转，耳鸣稍好转，无头晕头痛。继续当前治疗方案。拟明日复查凝血功能，决定是否再次予巴曲酶抗凝溶栓。 +1655309,4,王**,女,耳鼻咽喉科,感音神经性听觉丧失;高血压;特发性突聋;特发性突聋,2024/2/28 8:38,日常病程记录,左耳听力较前提高，可对话交流,呼吸：16次，脉搏：55次，体温_耳表：36.5℃，查体：双侧外耳道通畅，鼓膜完整,(2024-02-27 06:37)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 1g/L↓；,,患者一般状况尚可，自觉听力较前略提高，能交流，治疗上继续同前，同时再次使用巴曲酶5单位静滴治疗，观察病情变化。 +1655309,4,王**,女,耳鼻咽喉科,感音神经性听觉丧失;高血压;特发性突聋;特发性突聋,2024/2/25 19:14,日常病程记录,左耳听力稍好转。,查体：呼吸：16次，脉搏：63次，血压high：144mmHg，血压Low：85mmHg，体温_耳表：36.4℃，双侧外耳道通畅，鼓膜完整。,,,患者左耳突发性聋，治疗后听力稍提高。治疗上继续当前激素冲击，前列地尔扩血管，银杏叶提取物滴剂改善循环，甲钴胺片营养神经等对症治疗。昨日复查凝血功能示纤维蛋白原低于1.0g/L，拟明日继续复查凝血功能，评估能否使用巴曲酶。续观。 +25676,207,蒋**,男,康复医学科,2型糖尿病;鼻骨骨折;胆囊切除术后状态;低钠血症;多发性骨盆骨折;多发性骨盆骨折;反流性食管炎;附睾囊肿;高血压;冠状动脉支架植入后状态;颈椎病(术后);肋骨骨折;贫血;前列腺增生;肾结石;肾囊肿,2024/3/13 10:57,日常病程记录,患者无新增不适主诉，,神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，胸带固定中，腹部紧张，无压痛反跳痛，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性。双下肢无水肿，双上肢肌力正常，右下肢肌力2级，左下肢肌力3级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 ,辅助检查暂无新增，,诊断同前，,今查房，患者病情稳定，治疗同前。 +25676,207,蒋**,男,康复医学科,2型糖尿病;鼻骨骨折;胆囊切除术后状态;低钠血症;多发性骨盆骨折;多发性骨盆骨折;反流性食管炎;附睾囊肿;高血压;冠状动脉支架植入后状态;颈椎病(术后);肋骨骨折;贫血;前列腺增生;肾结石;肾囊肿,2024/3/13 10:56,日常病程记录,患者仍诉口干，口苦，,神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，胸带固定中，腹部紧张，无压痛反跳痛，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性。双下肢无水肿，双上肢肌力正常，右下肢肌力2级，左下肢肌力3级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 ,辅助检查暂无新增，,诊断同前。,患者仍诉口干，口苦，邀消化科会诊。 +25676,207,蒋**,男,康复医学科,2型糖尿病;鼻骨骨折;胆囊切除术后状态;低钠血症;多发性骨盆骨折;多发性骨盆骨折;反流性食管炎;附睾囊肿;高血压;冠状动脉支架植入后状态;颈椎病(术后);肋骨骨折;贫血;前列腺增生;肾结石;肾囊肿,2024/3/13 10:54,日常病程记录,患者无新增不适主诉，,神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，胸带固定中，腹部紧张，无压痛反跳痛，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性。双下肢无水肿，双上肢肌力正常，右下肢肌力2级，左下肢肌力3级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。,辅助检查暂无新增，,诊断同前。,辅助检查暂无新增。 +1688727,10,黄**,女,康复医学科,大脑中动脉狭窄;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;动脉硬化;肺不张;肺部感染;高血压;静脉血栓形成;脑梗塞;脑梗死恢复期;偏瘫;轻度贫血;肾功能不全;肾囊肿;肾上腺皮质腺瘤;肾上腺肿瘤;糖尿病;吞咽困难;胸腔积液;言语障碍;脂肪肝;脂肪瘤;中风病：气阴两虚证;中枢性面神经麻痹;转氨酶升高,2024/3/17 0:16,日常病程记录,右侧肢体无力，坐立不能，无发热，无恶心呕吐等。,查体：神清，精神软，GCS评分4+3+6，失语，查体配合，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双眼无凝视，心律齐，未闻及明显杂音；两肺低呼吸音低，少许湿罗音；腹软，无明显压痛、反跳痛；四肢无明显水肿；专科查体：颈软，无抵抗，口角左歪，伸舌居中，左侧肢体肌力4级，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级，肢体麻木因患者失语无法评估。左侧肢体及右上肢腱反射正常，右下肢腱反射消失，左侧Babinski征阴性，右侧Babinski征阳性。右侧上肢-手-下肢Brunnstrom分期：1-1-1。坐位平衡和立位平衡不能完成。洼田饮水试验：2级。ADL评分：15分（大便 10分，小便 5分）。,无新增辅检。,查体：1.右侧肾上腺肿物术后 2.右肾肿物 3.脑梗死 偏瘫 中枢性面瘫 平衡障碍 言语障碍 吞咽障碍 肩痛 日常生活能力部分依赖 4.高血压 5.2型糖尿病 6.脑动脉硬化 右侧大脑前动脉A2段局部闭塞 左侧大脑中动脉M1段、左侧大脑后动脉P2段重度狭窄 7.胸腔积液 肺不张 8.双肾囊肿 9.脂肪肝 10.胆囊切除术后 11.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成 12.低蛋白血症 13.轻度贫血,患者病情稳定，继续当前药物及康复治疗，继观。 +161064,18,王**,女,耳鼻咽喉科,高脂血症;喉炎;急性喉炎,2024/2/25 11:28,日常病程记录,咽痛好转，呼吸顺畅，能进软食；疼痛评分：1分。,查体：呼吸：16次，脉搏：79次，体温_耳表：36.5℃，杓区水肿好转。,(2024-02-24 16:40)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许纤维增殖灶。两肺多发肺大泡、囊性灶考虑。附见：甲状腺右侧叶钙化结节。左侧乳腺钙化灶。主动脉钙化。胆囊切除术后改变。,,患者咽痛好转，无呼吸困难，无声嘶，仍有咳嗽咳痰。治疗上予停用激素，继续头孢曲松抗感染对症治疗。继续当前止咳化痰药物治疗。续观。 +72596,127,龚**,男,感染科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺大疱;腹腔积液;腹痛;腹主动脉溃疡;腹主动脉粥样硬化;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化失代偿期;甲状腺功能减退症;酒精性肝硬化;慢性胃炎伴糜烂;慢性支气管炎伴肺气肿;脾大;脾功能亢进;桥本甲状腺炎;维生素缺乏;胃底静脉曲张;消化道出血;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;腰椎间盘变性;腰椎间盘突出;腰椎退行性病变;腰椎压缩性骨折;周围神经病,2024/3/4 11:46,日常病程记录,腹痛好转。,查体：神志清，精神可，慢性肝病面容，可见肝掌，扑翼样震颤未引出，巩膜黄染，双肺呼吸音清，未闻及音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹稍隆，未见腹壁静脉曲张，剑突下压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无明显水肿。,辅助检查：暂无。,诊断：1.酒精性肝硬化失代偿期 胃底静脉曲张 胸腔积液 腹腔积液 低蛋白血症 2.腹痛：胃食管反流？ 3.脾大 脾功能亢进 4.2型糖尿病 5.桥本性甲状腺炎 甲状腺功能减退症 6.腹主动脉硬化 局部穿透性溃疡 7.慢性支气管炎 两肺气肿 肺大泡 肺间质病变 8.腰椎压缩性骨折 腰椎间盘突出 腰椎退行性变 腰椎间盘变性 9.胆囊结石伴胆囊炎 10.双下肢周围神经源性损害 11.血肿瘤标记物升高 12.维生素缺乏 13.电解质紊乱 14.消化道出血。,患者现腹痛好转，继续艾司奥美拉唑抑酸护胃，硫糖铝保护胃黏膜，利福昔明抑制产氨细菌等治疗，继续关注患者腹痛情况，续观。 +247786,6,龚**,男,感染科,阑尾术后;流行性感冒;慢性乙型病毒性肝炎;血肿瘤标志物升高;乙肝;脂肪肝;左肾结石,2024/2/25 8:54,日常病程记录,昨体温正常，无明显不适。,查体：神志清，精神可，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜轻度黄染，皮肤未见黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，右下腹可见3cm左右陈旧性手术瘢痕，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-02-23)铜蓝蛋白 0.24g/L；巨细胞病毒抗体：巨细胞病毒抗体IgG 90.53U/mL↑，巨细胞病毒抗体IgM 0.38AU/mL；新型冠状病毒核酸检测(鼻咽拭子) 阴性；呼吸道病原体核酸检测：乙型流感病毒RNA 阳性；(2024-02-24)甲、戊肝抗体：甲肝抗体IgM 阴性，戊型肝炎抗体IgM 阴性；(2024-02-24)EB病毒VCA抗体(IgG+IgM)：EB病毒VCA抗体IgG 383.3U/ml↑，EB病毒VCA抗体IgM 0.73U/ml。 ,诊断：1.慢性乙型病毒性肝炎 2.阑尾术后 3.脂肪肝 4.左肾结石 5.流行性感冒 6.血肿瘤标志物升高。,患者乙型流感病毒RNA 阳性，流行性感冒诊断明确，予飞沫隔离，玛巴洛沙韦40mg 口服一次抗病毒治疗，昨体温恢复正常，继续观察体温变化，明日予复查���常规、凝血功能、肝肾功能等。 +46688,59,姜**,男,肾病科,2型糖尿病;IgG相关性肾病;IgG相关性肾病;胆囊结石;胆囊炎;动脉硬化;肺部感染;肺结节;肺气肿;腹膜后肿物;肝囊肿;高血压;梗阻性肾病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肾损伤;甲状腺结节;结肠息肉个人史;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾病3期;慢性支气管炎;慢性阻塞性肺病;前列腺增生;肾积水;食管裂孔疝;糖尿病性肾病;心功能不全;腰椎骨折;腰椎间盘突出;右侧腹股沟疝,2024/3/4 10:32,日常病程记录,咳嗽咳痰，胃纳较前好转。,查体：神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音粗。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢无明显水,辅助检查暂无新增。,诊断同前。,患者目前咳嗽咳痰、胃纳情况较前好转，治疗上暂无更新，择期复查血象。 +340963,8,虞**,女,康复医学科,胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;动脉粥样硬化;肺部感染;肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;脊髓灰质炎病史;脑梗死;脑血管意外;偏瘫;丘脑梗死;缺血性心肌病;射频消融术后;肾功能不全;糖尿病;吞咽困难;膝骨关节炎;膝关节积液;言语障碍;脂肪肝;脂膜炎,2024/3/16 18:35,日常病程记录,患者嗜睡，无发热，生命体征平稳。,意识清，查体欠配合，对答部分切题，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动灵敏。双侧鼻唇沟对称，留置胃管，伸舌不配合。左侧肌力4+级，右上肢肌力3级，右下肢2级，肌张力正常，双下肢腱反射减弱。双侧深浅感觉检查配合欠佳，双侧巴氏征未引出。指鼻、跟膝胫试验不配合，脑膜刺激征阴性。,(2024-03-16 09:54)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：校正二氧化碳分压 34.6mmHg↓，校正氧分压 174mmHg↑，血氧饱和度 99.4%↑，氯 109mmol/L↑，葡萄糖 9.9mmol/L↑，校正肺泡动脉氧分压差 73mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 434mmHg。,诊断同前。,患者面罩吸氧后血气分析提示二氧化碳分压较前升高，呼吸平稳，治疗同前，继观。 +1762710,4,徐**,男,感染科,陈旧性肺结核;肺结节;肝囊肿;高脂血症;黄疸;甲状腺功能检查的异常结果;慢性阻塞性肺疾病;肾囊肿;双肾结石;药物性肝损害;肿瘤标记物升高,2024/3/17 9:25,日常病程记录,痰液粘稠，反酸烧心。,查体示：神志清，精神可，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，右手食指术后，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音3次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。,辅助检查：暂无更新。,诊断：1.肝功能不全：药物性肝损害考虑 2.慢性阻塞性肺疾病 3.陈旧性肺结核 4.肝囊肿 5.肾囊肿 6.高脂血症 7.甲状腺功能异常 8.肿瘤标记物升高 9.双肾结石 10.右肺磨玻璃结节。,患者诉痰液粘稠不易咳出，建议患者行雾化治疗，患者拒绝，遂加用氨溴索分散片30mgtid化痰对症治疗。患者诉夜间反酸烧心明显，伴恶心干呕，查体腹部无明显阳性体征，今加用莫沙比利调节胃肠道功能。患者现腹部皮肤仍黄染明显，自诉尿色较前变浅，目前继续予护肝、退黄、激素抗炎治疗方案。 +250108,5,吴**,男,感染科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;腹腔积液;肝性脑病;肝硬化;肝硬化伴食管静脉曲张;慢加急性肝衰竭;消化道出血;胸腔积液;血二系减少;乙型病毒性肝炎;脂肪肝,2024/3/3 12:08,日常病程记录,患者诉胸闷、气急，腹部不适，无发热，无恶心、呕吐；,神志清，精神软，查体欠配合，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，双肺呼吸音可，未闻及干湿性音，心音可，未闻及病理性杂音，腹膨隆，腹软，未及压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阴性，扑翼样震颤不能配合，双下肢中度水肿，四肢肌力未查，Babinski征双侧阴性。,(2024-03-02)D二聚体(急)：6.17mg/L FEU↑；凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 36.5s↑，国际标准化比值 3.46↑，活化部分凝血活酶时间 123.4s↑，凝血酶时间 34.3s↑，纤维蛋白原 0.71g/L↓；降钙素原定量检测(急)：0.38ng/ml；,1.慢加急性肝衰竭 B型 晚期 乙型病毒性肝炎 2.肺部感染 3.动脉斑块 4.脂肪肝 5.血二系减少 6.低蛋白血症 7.电解质紊乱 8.食管胃底静脉曲张 9.胸腔积液 10.腹腔积液 ,患者今��精神极软，诉有胸腹部不适，难以描述，家属代诉腹胀、胸闷，否认呕吐、黑便血便等情况，尿色深，今日血压稍高，予以利尿后关注出入量及血压情况，联系床边超声完善胸腹水超声、心超、残余尿超声等检查；目前肝衰竭明确，凝血功能极差，予以输血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物改善凝血功能；患者目前体温、CRP、PCT等均正常，WBC偏高考虑与使用激素有关可能性大，暂未予以抗生素，予以碱性漱口水漱口。患者病情危重，预后极差，再次与家属沟通，家属表示接受并理解。 +10490,7,骆**,女,肾病科,胆囊管结石;胆囊结石;低T3综合征;低蛋白血症;低钾血症;肝功能不全;感染性发热;高血压;尿路感染;脓毒血症;软组织感染;糖尿病;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;特发性血小板减少性紫癜;下肢动脉狭窄;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;乙肝;骶尾区Ⅲ期压疮,2024/3/10 12:05,日常病程记录,昨日Tmax 38.6，目前体温正常，精神状态可。,查体同前。,辅助检查：(2024-03-08 11:42)万古霉素(外送)(药物浓度及基因检测)：万古霉素 13.4mg/L；(2024-03-09 08:35)尿培养加菌落计数(微生物)：白色念珠菌。,目前诊断：1.尿路感染 脓毒血症 2.软组织感染 3.糖尿病 糖尿病伴视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病伴大血管病变 糖尿病伴周围神经病变 4.高血压病 5.双足小指截断术后 6.乙肝 7.胆囊结石 胆囊管结石 8.胸腔积液 9.特发性血小板减少性紫癜 10.低白蛋白血症 11.低T3综合征 12.右腕关节骨髓水肿伴周围软组织肿胀 13.肝功能不全：药物性考虑 14.下肢静脉附壁血栓形成 15.双下肢动脉局限性狭窄 16.尾骶III期压疮。,患者入院后予美罗培南联合万古霉素抗感染，期间肝功能有波动，不排除药物相关副反应，查万古霉素血药浓度尚可，暂继续当前抗感染方案；患者反复查尿培养提示白色念珠菌，今联系感染科评估抗真菌治疗必要性。余治疗暂无更新。 +12852,207,方**,男,感染科,D-二聚体升高;EB病毒感染;白塞病;白细胞减少;高血压;急性淋巴细胞白血病;焦虑状态;慢性活动型乙型病毒性肝炎;躯体化障碍;特发性震颤;血二系减少;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/12 11:05,日常病程记录, 患者晨测体温36.8℃，未诉不适。 , 查体：神志清，精神一般，颈软，双肺未闻及音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。,辅助检查：暂无更新。 , 目前诊断：1.急性白血病 2.慢性活动性乙型病毒性肝炎 3.高血压 4.白塞病 5.特发性震颤可能 6.躯体化障碍 焦虑状态 7.血二系减少 8.脂肪肝 9.肿瘤标记物升高 10.EB病毒感染 11.D二聚体升高 , 患者发热考虑急性白血病，家属决定今日至浙一治疗，予办理出院。 +12852,207,方**,男,感染科,D-二聚体升高;EB病毒感染;白塞病;白细胞减少;高血压;急性淋巴细胞白血病;焦虑状态;慢性活动型乙型病毒性肝炎;躯体化障碍;特发性震颤;血二系减少;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/3 12:33,日常病程记录, 昨日Tmax 37.7℃，肢体震颤。, 神志清，精神一般，颈软，双肺未闻及音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。,辅助检查：(2024-03-02)铁蛋白 16598.1ng/ml↑；EB病毒VCA抗体IgG >750.0U/ml↑；全血钙 1.29mmol/L↓；柯萨奇病毒抗体IgM阴性。 ,1.发热：感染性？非感染性？ 2.慢性活动性乙型病毒性肝炎 3.高血压 4.白塞病 5.震颤 6.躯体化障碍 焦虑状态 7.血二系减少 8.脂肪肝 9.肿瘤标记物升高 10.EB病毒感染 11.D二聚体升高。,患者今日肢体震颤症状同前，余无明显新增不适，拟下周完善浅表淋巴结超声、骨髓穿刺检查进一步排查有无血液系统疾病；药物上暂无更改，续观。 +386789,20,赵**,男,康复医学科,2型糖尿病;多个大脑动脉闭塞和狭窄;构音障碍;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性阻塞性肺病;脑梗死个人史;偏瘫;前列腺术后;三叉神经疾患(术后);吞咽困难;哮喘;中风病,2024/3/15 13:45,日常病程记录,患者无新增不适主诉，,神志淡漠，查体欠配合，口齿含糊，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，留置胃管，牙齿缺损，伸舌偏左，咽反射、呕吐反射减弱，四肢肌力4级，双下肢伸肌张力1级，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉检查不��合，巴宾斯基征阳性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。洼田饮水试验5级，坐位平衡2级，立位平衡1级，改良Barthel指数：40分。,辅助检查暂无新增，,诊断同前，,患者病情稳定，治疗方案暂无调整。 +466016,43,毛**,男,感染科,闭塞性细支气管炎;胆囊结石伴胆囊炎;多发性浆膜炎;房室传导阻滞;肺结节;肝硬化失代偿期;高血压;股骨骨坏死;股骨颈骨折;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;尿路感染;脾大;前列腺增生;肾积水伴肾结石;肾囊肿;心房颤动;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/3/14 13:59,日常病程记录,患者左腿痛较前稍缓解。,查体：神志清，精神一般，扑翼样震颤未引出，时间地点人物定向力尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，右下肢缺如，左下肢无明显水肿，神经查体阴性。,辅助检查：暂无更新。,诊断：1.乙肝肝硬化失代偿期 脾大 2.多浆膜腔积液（腹腔、胸腔、心包） 3.慢性支气管炎伴肺气肿 肺结节 4.胆囊结石 胆囊炎 5.肾积水伴结石 肾囊肿 6.高血压病 7.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 8.阵发性心房颤动 一度房室传导阻滞 9.双侧颈动脉硬化斑块形成 10.前列腺增生术后 11.右侧股骨颈缺血坏死 右下肢截肢术后 12.左侧股骨颈骨折 13.甲状腺结节 14.尿路感染。,现腹胀较前明显缓解，病情好转，要求出院，请示王新国主任医师同意后拟今日出院，出院后定期肝病感染门诊随诊。 +55712,36,戚**,男,感染科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;动脉硬化;肝功能不全;肝术后;肝衰竭;甲状腺结节;脾大;肾囊肿;乙型肝炎肝硬化;肿瘤标记物升高,2024/3/17 9:19,日常病程记录,乏力。,查体示：神志清，精神尚可，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，心肺听诊无明显异常，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，病理征阴性。,辅助检查：暂无更新。,诊断：1.乙型肝炎后肝硬化 脾大 2.肝恶性肿瘤术后 3.2型糖尿病 4.肿瘤标记物升高 5.甲状腺结节 6.动脉硬化 7.胆囊结石胆囊炎 8.肾囊肿。,患者近期感乏力较前明显，皮肤巩膜黄染明显，拟择期复查肝功能、凝血功能等，药物治疗同前，续观。 +1569030,4,陈**,女,耳鼻咽喉科,特发性突聋;听力下降,2024/3/12 10:11,日常病程记录,患者左耳鸣，听力下降较前稍改善。,查体见双侧鼓膜完整，标志清。,(2024-03-07 11:25)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 0.5g/L↓；,,"目前诊断特性突聋，今复查凝血功能，纤维蛋白原<1,故，暂不予巴曲酶静滴，嘱注意预防跌倒，余治疗同前。续观病情变化。" +1766575,5,吴**,女,神经内科,颅内静脉窦非脓性血栓形成;颅内静脉窦非脓性血栓形成(可疑),2024/3/10 8:11,日常病程记录,患者今诉头晕不适较前好转。,查体：神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性，布氏征、克氏征均阴性。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：颅内静脉窦非脓性血栓形成。,患者目前头痛较前好转，继续甘露醇脱水治疗，拟择期复查头颅MRI。 +1766575,5,吴**,女,神经内科,颅内静脉窦非脓性血栓形成;颅内静脉窦非脓性血栓形成(可疑),2024/3/9 9:06,日常病程记录,患者今诉起床时稍头晕不适。,查体：神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性，布氏征、克氏征均阴性。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：颅内静脉窦非脓性血栓形成。,今日徐旭华副主任兼主治医师查房示：患者目前仍头痛不适，考虑低颅压可能，继续补液治疗，密切关注��者头痛症状及有无恶心呕吐等。 +1753139,7,吴*,男,耳鼻咽喉科,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;鼾症,2024/3/10 20:51,日常病程记录,患者咽痛，评分2分，无发热。,呼吸：18，脉搏：75，体温_耳表：36.6，血压high：126，血压Low：82，,专科：双扁桃体窝伪膜覆盖，缝线在位。,目前诊断1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,患者无口咽部出血，继续当前抗感染治疗，流质饮食。 +238598,15,金**,女,感染科,大肠杆菌败血症;低T3综合征;低钾血症;发热;高血压;甲状腺结节;肾囊肿;肾脓肿;糖尿病伴有酮症酸中毒;腕管综合征;眩晕,2024/3/20 12:06,日常病程记录, 患者体温正常，体位变动会有眩晕。 , 神志清，精神可，无浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，未及压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区叩痛阴性，病理征未引出。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：1.大肠杆菌败血症 2.肾脓肿 3.腕管综合征 4.糖尿病伴有酮症酸中毒 5.低T3综合征可能 6.低钾血症 7.甲状腺结节 8.高血压 9.肾囊肿 ,患者体温持续正常，今完善头颅MR检查后出院，嘱关注结果回报，3天门诊复查血常规+CRP等检查。 +238598,15,金**,女,感染科,大肠杆菌败血症;低T3综合征;低钾血症;发热;高血压;甲状腺结节;肾囊肿;肾脓肿;糖尿病伴有酮症酸中毒;腕管综合征;眩晕,2024/3/14 18:38,日常病程记录,患者昨日体温正常，腰部酸胀。,神志清，精神可，无浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，未及压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区叩痛阴性，病理征未引出,辅助检查：暂无更新。, 目前诊断：1.败血症 2.腕管综合征 3.糖尿病伴有酮症酸中毒 4.低T3综合征可能 5.低钾血症 6.甲状腺结节 7.高血压 , 患者血培养提示大肠埃希菌，全腹部CT增强提示左肾稍低强化灶，伴周围渗出，炎症考虑；现体温好转，关注肾脏增强MR结果，药物上继续当前治疗方案，继观。 +22546,123,金**,女,内分泌科,2型糖尿病;肠道菌群失调;陈旧性脑梗死;肺结节;高血压病2级（极高危）;骨质疏松伴有病理性骨折;甲状腺结节;颈椎病;慢性非萎缩性胃炎;贫血;桥本甲状腺炎;肾囊肿;肾上腺术后;肾上腺肿物;糖尿病伴大血管病变;腰椎间盘突出;腰椎术后;肿瘤标记物升高,2024/3/14 20:57,日常病程记录,颈、腰椎不适，下腹痛改善。,查体：神志清，精神可，无贫血貌，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。,粪便隐血阴性，粪便常规未见明显异常。,1.2型糖尿病 糖尿病伴大血管病变 2.高血压病2级 极高危 3.右肾上腺腺瘤术后 4.骨质疏松并病理性骨折 腰椎压缩性骨折术后 5.陈旧性脑梗死 6.腰椎间盘突出症并腰椎管狭窄 腰椎术后 7.颈椎病 颈椎术后 8.桥本甲状腺炎 9.甲状腺结节 10.慢性非萎缩性胃炎 11.肺结节 12.肾囊肿 13.肿瘤标志物升高（细胞角蛋白21-1片段） 14.轻度贫血 15.肠道菌群失调。,患者目前下腹痛好转，已完善全腹增强CT，待结果回报，必要时完善肠镜；已完善动态血压、心电图，待结果回报；患者血糖稍有波动，但整体稳定，降糖方案暂无调整，继观。 +358902,33,王**,女,神经内科,低钾血症;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;脊髓炎(可疑);甲状腺结节;轻度贫血;先天性肌病,2024/3/10 8:35,日常病程记录,患者血氧饱和度可。,查体：神清，精神可，鼻导管吸氧，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。左视眼震。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音偏低，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，颈部、四肢近侧肌力弱。,辅助检查：(2024-03-09 08:59)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 68.1mmHg↑，校正二氧化碳分压 68.5mmHg↑，总二氧化碳 39.4mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 37.3mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 34mmol/L↑，血氧浓度 5.8mmol/L↓，氧合血红蛋白百分比 92.2%↓，碳氧血红蛋白百分比 2.5%↑，葡萄糖 6.7mmol/L↑，血红蛋白浓度 100g/L↓，红细胞压积 31%↓，标准碱剩余 11.5mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 84.9mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 84mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 231mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 233mmHg↓。,目前诊断：1.双下肢乏力待查：运动神经元病？腰椎间盘突出？ 2.肺部感染 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 4.高血压 5.低钾血症 6.轻度贫血 7.甲状腺结节 8.II型呼吸衰竭。,��日徐旭华副主任兼主治医师查房示：患者目前氧饱和度尚可，鼻导管吸氧（3L/分），患者目前肺部感染，今日抗生素到期，予继续使用，余治疗同前，密切关注患者生命体征。 +67076,7,金**,男,内分泌科,2型糖尿病;肠道菌群失调;胆囊息肉;干眼症;肝功能不全;肝囊肿;甲状腺结节;肾上腺肿物;糖尿病;糖尿病性周围神经病;乙肝;脂肪肝,2024/3/14 20:03,日常病程记录,患者未诉明显不适。,查体：神志清，精神可，无贫血貌，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，心肺查体无殊，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动正常可及。,,诊断：1.2型糖尿病 糖尿病性周围神经病变 2.肝功能不全（好转） 3.乙肝 4.脂肪肝 5.肝囊肿 6.胆囊息肉 7.甲状腺结节 8.肾上腺结节 9.干眼症 10.肠道菌群失调。,患者监测血糖可，空腹血糖稍高，降糖方案暂无调整，继续监测血糖变化；若无殊拟明日出院。 +6348107,3,徐**,男,神经内科,高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;食道溃疡;头晕(待查);消化道出血;小脑梗死;血肿瘤标志物升高;椎动脉狭窄,2024/3/10 7:34,日常病程记录,患者头晕，右侧肢体无力较前改善。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。左侧肌力正常，右上肢肌力4+级，右下肢肌力4-级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。右侧肢体浅感觉减退，双侧巴氏征阴性。左侧指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：暂无。,目前诊断：1.脑梗死（右侧小脑） 2.高血压 3.食道溃疡 4.消化道出血 5.肠道息肉摘除术后 6.血肿瘤标志物升高 7.颈动脉硬化伴多发斑块形成。,目前患者病情平稳，暂继续予以当前治疗，拟今日完善颈部CTA评估椎动脉。 +6348107,3,徐**,男,神经内科,高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;食道溃疡;头晕(待查);消化道出血;小脑梗死;血肿瘤标志物升高;椎动脉狭窄,2024/3/9 8:19,日常病程记录,患者右侧肢体仍感无力。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。左侧肌力5-级，右上肢肌力4-级，右下肢肌力3级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。右侧肢体浅感觉减退，双侧巴氏征阴性。左侧指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：(2024-03-08)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心动过缓，心率： 44～91次/分（平均：54次/分）。2.房性早搏共249次，占总心搏数的0.4%，其中短阵房性心动过速21阵，最长持续12个心搏，成对房早25对，单发房早106次，时呈未下传，共检测到1次二联律发生。3.偶发室性早搏共11次，占总心搏数的<0.1%，单发多源。4.偶见交界性早搏。,目前诊断：1.脑梗死（右侧小脑）2.高血压 3.食道溃疡 4.消化道出血 5.肠道息肉摘除术后 6.血肿瘤标志物升高 7.颈动脉硬化伴多发斑块形成。,治疗上继续予抗血小板、稳定斑块、改善微循环、护胃、改善头晕等对症支持治疗。 +45972,6,陈*,女,神经内科,肺部感染;肺结节;颈内动脉瘤;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前庭神经炎;头晕,2024/3/10 8:33,日常病程记录,患者头晕呕吐好转,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右侧听力下降。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：(2024-03-08 09:08)尿液分析(随机尿)(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，白细胞 61/μL↑，上皮细胞 40.7/μL↑；(2024-03-09)行头颅MRA+DWI3.0T检查提示：右侧颈内动脉虹吸部见一小突起，动脉圆锥或动脉瘤考虑，请结合临床及相关检查。,目前诊断：1.前庭神经炎 2.肺部感染 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.突聋 5.肺结节 6.颈内动脉瘤。,患者右侧听力下降，考虑突发性耳聋，拟明日完善颞骨CT平扫及内听道MRI检查；请神经外科会诊评估动脉瘤手术指征。 +45972,6,陈*,女,神经内科,肺部感染;肺结节;颈内动脉瘤;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前庭神经炎;头晕,2024/3/9 9:28,日常病程记录,患者头晕、呕吐好转，诉右侧听力仍欠佳。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右侧听力下降。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：(2024-03-09)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎退行性变。附见：鼻窦炎。两侧腭扁桃体肥大。,目前诊断：1.前庭神经炎 2.肺部感染 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.突聋 5.肺结节。,今日徐旭华副主任兼主治医师查房示：患者听力下降，昨日邀请耳鼻咽喉科会诊示双耳鼓膜完整，建议完善颞骨CT平扫及内听道MRI检查，拟择期完善颞骨CT平扫及内听道MRI检查，余治疗同前，继观。 +557257,72,骆**,女,神经内科,胆囊息肉;肺动脉栓塞;肝功能检查的异常结果;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森病;器质性精神综合征;肾囊肿;吸入性肺炎;下肢静脉肌间血栓形成;虚劳类病：阴阳失调证;支气管扩张伴感染,2024/3/31 8:59,日常病程记录,患者今日仍异动，家属诉其昨夜血压下降。查体：,面具脸，神清，颜面部无红疹，张口稍受限，胃管留置，头部及四肢无明显不自主活动，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力4级，四肢肌张力较前降低，双侧腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在。,辅助检查暂无更新。,目前诊断：1.帕金森病；2.焦虑抑郁状态；3.异动症；4.肺动脉栓塞；5.肌间静脉血栓血栓形成；6.胆囊息肉；7.支气管扩张；8.吸入性肺炎。,患者目前仍异动明显，昨日血压下降明显，予多巴胺对症处理后好转，患者昨日夜间血压下降考虑美多芭副作用相关，暂继续当前治疗方案，拟明日复查相关指标，密切关患者异动、生命体征变化，继观。 +557257,72,骆**,女,神经内科,胆囊息肉;肺动脉栓塞;肝功能检查的异常结果;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森病;器质性精神综合征;肾囊肿;吸入性肺炎;下肢静脉肌间血栓形成;虚劳类病：阴阳失调证;支气管扩张伴感染,2024/3/30 21:04,日常病程记录,患者仍有异动。,查体：面具脸，神清，颜面部无红疹，张口稍受限，胃管留置，头部及四肢无明显不自主活动，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力4级，四肢肌张力较前降低，双侧腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在。,辅助检查：暂无。,目前诊断：1.帕金森病；2.焦虑抑郁状态；3.异动症；4.肺动脉栓塞；5.肌间静脉血栓血栓形成；6.胆囊息肉；7.支气管扩张；8.吸入性肺炎。,患者体温峰值较前下降，炎症指标较前下降，暂继续予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，注意关注患者体温情况。 +557257,72,骆**,女,神经内科,胆囊息肉;肺动脉栓塞;肝功能检查的异常结果;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森病;器质性精神综合征;肾囊肿;吸入性肺炎;下肢静脉肌间血栓形成;虚劳类病：阴阳失调证;支气管扩张伴感染,2024/3/24 10:00,日常病程记录,患者异动较前好转。,查体：面具脸，神清，颜面部红疹较前消退，张口稍受限，胃管留置，头部及四肢可见不自主抖动，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力4级，四肢肌张力较前稍降低，双侧腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在。,辅检：(2024-03-23)血常规+CRP+SAA(血液学检验)：淋巴细胞百分比 16.8%↓，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，红细胞计数 3.45×10^12/L↓，血红蛋白测定 112g/L↓，红细胞比积测定 34.2%↓，血小板体积分布宽度 12.7%↓，C反应蛋白 31.1mg/L↑，淀粉样蛋白A 636.95mg/L↑；IL-6 19.31pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；心肌酶谱常规检查(生化检验)：肌酸激酶 416U/L↑，乳酸脱氢酶 289U/L↑；凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.5s↑，国际标准化比值 1.11↑，纤维蛋白原 6.79g/L↑，D-二聚体 1.68mg/L FEU↑；。,目前诊断：1.帕金森病；2.焦虑抑郁状态；3.异动症；4.肺动脉栓塞；5.肌间静脉血栓血栓形成；6.胆囊息肉；7.支气管扩张。,患者昨日加用氯氮平片(恩华) 12.5毫克 口服 每日一次，其余帕金森病相关治疗未调整，今日患者异动较前好转；现患者仍有低热，昨日复查炎症指标较前上升，目前予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，密切监测炎症指标；患者血压尚可，继续密切监测。 +557257,72,骆**,女,神经内科,胆囊息肉;肺动脉栓塞;肝功能检查的异常结果;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森病;器质性精神综合征;肾囊肿;吸入性肺炎;下肢静脉肌间血栓形成;虚劳类病：阴阳失调证;支气管扩张伴感染,2024/3/22 20:16,日常病程记录,患者昨日最高体温38.2度,查体：面具脸，神清，颜面部红疹较前消退，张口稍受限，胃管留置，头部及四肢可见不自主抖动，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力4级，肌张力较前稍降低，双侧腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在。,辅助检查：暂无。,目前诊断：1.帕金森病；2.焦虑抑郁状态；3.异动症；4.肺动脉栓塞；5.肌间静脉血栓血栓形成；6.胆囊息肉；7.支气管扩张。,患者仍有发热，注意关注今日抽血结果，如炎症指标升高，抗生素可升级为哌拉西林他唑巴坦4.5g Q8H。昨日患者血压可，暂继续关注患者血压。 +557257,72,骆**,女,神经内科,胆囊息肉;肺动脉栓塞;肝功能检查的异常结果;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森病;器质性精神综合征;肾囊肿;吸入性肺炎;下肢静脉肌间血栓形成;虚劳类病：阴阳失调证;支气管扩张伴感染,2024/3/17 12:09,日常病程记录,患者今日无幻觉。,查体：面具脸，神清，张口受限较前好转，头部及四肢不自主抖动，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力4级，肌张力升高，双侧腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在。,(2024-03-17 09:27)D二聚体(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 41.41mg/L FEU↑。,目前诊断：1.帕金森病；2.焦虑抑郁状态；3.异动症；4.胆囊息肉；5.支气管扩张。,今日徐旭华副主任代主治医师查房示：患者目前吞咽困难较前好转，今日复查二聚体较前升高，警惕血栓、肺栓形成风险，予预防性抗凝治疗。 +557257,72,骆**,女,神经内科,胆囊息肉;肺动脉栓塞;肝功能检查的异常结果;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森病;器质性精神综合征;肾囊肿;吸入性肺炎;下肢静脉肌间血栓形成;虚劳类病：阴阳失调证;支气管扩张伴感染,2024/3/10 8:06,日常病程记录,今晨进食无明显呛咳。今日无发热。,查体：呼吸：18次，脉搏：84次，血压high：140mmHg，血压Low：84mmHg。面具脸，神清，张口首先（开口约1指），双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力4级，四肢肌张力增高，双侧腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：1.帕金森病；2.焦虑抑郁状态；3.胆囊息肉；4.支气管扩张。,今日徐旭华副主任兼主治医师查房示：患者目前胃管拔除，今晨进食无明显呛咳，今日无发热，暂继续当前治疗。 +557257,72,骆**,女,神经内科,胆囊息肉;肺动脉栓塞;肝功能检查的异常结果;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森病;器质性精神综合征;肾囊肿;吸入性肺炎;下肢静脉肌间血栓形成;虚劳类病：阴阳失调证;支气管扩张伴感染,2024/3/9 9:01,日常病程记录,患者目前仍构音障碍、吞咽困难。,查体：面具脸，神清，张口首先（开口约1指），双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力4级，四肢肌张力增高，双侧腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：1.帕金森病；2.焦虑抑郁状态；3.胆囊息肉；4.支气管扩张。,今日徐旭华副主任兼主治医师查房示：患者今日进食早餐时仍吞咽困难、偶呛咳，强烈要求拔除胃管，告知家属自行拔除胃管后后续误吸风险大，存在吸入性肺炎可能，建议继续留置胃管，患方表示知晓但仍强烈要求拔除胃管，多次劝阻无效后予拔除。密切关注患者呛咳、生命体征及吞咽困难、构音障碍改善情况。 +155301,157,吴**,男,感染科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;腹腔积液;肝恶性肿瘤(术后);肝肾综合征;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;甲状腺结节;结缔组织病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾病;慢性肾脏病3期;门脉高压性胃病;脾大;脾功能亢进;肾性骨病;肾性贫血;痛风;胸腔积液;血二系减少;肿瘤标记物升高;骶髂关节炎，不可归类在他处者,2024/3/17 18:27,日常病程记录,患者无自觉不适。,查体：神志清，精神可，巩膜无黄染，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音。腹稍隆，触诊软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无明显水肿。,辅助检查：(2024-03-16)血常规：白细胞计数 2.1×10^9/L↓，淋巴细胞百分比 15.2%↓，单核细胞百分比 11.9%↑，中性粒细��绝对值 1.5×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.3×10^9/L↓，红细胞计数 3.12×10^12/L↓，血红蛋白测定 71g/L↓，红细胞比积测定 23.2%↓，平均红细胞体积测定 74.4fl↓，平均红细胞血红蛋白量 22.8pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度 306g/L↓，红细胞体积分布宽度 17.5%↑，血小板计数 36×10^9/L↓；(2024-03-16)电解质六项：钾 3.54mmol/L，钙 1.99mmol/L↓；(2024-03-16)肾功能常规：尿素 20.54mmol/L↑，肌酐 203μmol/L↑，尿酸 518.5μmol/L↑，估计肾小球滤过率 30ml/min・1.73m2↓；(2024-03-16)肝功能常规：总蛋白 55.3g/L↓，白蛋白 32g/L↓；D-二聚体 1.97mg/L FEU↑；凝血酶原时间(PT)：凝血酶原时间 15s↑，国际标准化比值 1.35↑；(2024-03-15 22:27)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝硬化、脾大，腹水；肝脏肿瘤射频消融术后改变，目前病灶稳定，未见肿瘤活性残留，请随诊。胆囊多发结石伴胆囊炎。肝内胆管扩张；胆总管囊状扩张，较前片2023.10.16相仿。脾脏含铁血黄素沉积考虑。肝脏膈顶强化结节，不典型增生结节考虑，请随诊。附见：右侧胸腔大量积液。,诊断：1.肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 脾大 腹腔积液 2.肝癌术后 3.慢性肾病 慢性肾脏病3期 肝肾综合征 肾性骨病 肾性贫血 4.血三系减少：脾功能亢进考虑 5.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 6.胆囊结石伴胆囊炎 7.痛风 8.结缔组织病 骶髂关节炎 9.肿瘤标记物升高 10.甲状腺结节 11.肺结节 12.胸腔积液。,患者昨行肝脏增强MR检查，提示目前病灶稳定，未见肿瘤活性残留，予随诊；另MR检查附见右侧胸腔大量积液，予复查胸腔积液彩超，关注患者有无胸闷、发热等不适。查血钾正常值低限，予口服小剂量氯化钾缓释片预防低血钾。 +155301,157,吴**,男,感染科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;腹腔积液;肝恶性肿瘤(术后);肝肾综合征;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;甲状腺结节;结缔组织病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾病;慢性肾脏病3期;门脉高压性胃病;脾大;脾功能亢进;肾性骨病;肾性贫血;痛风;胸腔积液;血二系减少;肿瘤标记物升高;骶髂关节炎，不可归类在他处者,2024/3/11 17:58,日常病程记录,患者腹胀稍有缓解，其余无明显不适。,查体：神志清，精神可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张；呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆，触诊软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，移动性浊音阳性，肝区、肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿，双侧巴氏征阴性。,辅助检查:(2024-03-08)促红细胞生成素 167mIU/ml↑；乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml。(2024-03-08)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶近胸膜结节，良性病变考虑，较前2023-10-10CT大致相仿。右侧胸腔积液，伴邻近肺组织膨胀不全，较前减轻；左侧胸腔较前新发少许积液。右肺慢性炎症，较前相仿，请结合临床。左肺下叶胸膜下少许渗出性改变。慢性支气管炎，肺气肿，伴多发肺大泡形成。左肺下叶局部支气管扩张。主动脉、冠脉钙化。附见：右侧第4肋骨高密度影。左侧部分肋骨骨皮质欠规整。肝硬化，脾大，腹水。肝右叶稍低密度灶，建议进一步检查。胆囊窝区高密度影，肝内外胆管扩张，请结合相关检查。腹膜后稍大淋巴结。(2024-03-08)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示室壁运动欠协调； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大；双下肢动静脉彩超检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。,诊断：1.肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 脾大 腹腔积液 2.肝癌术后 3.慢性肾病 慢性肾脏病3期 肝肾综合征 肾性骨病 肾性贫血 4.血三系减少：脾功能亢进考虑 5.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 6.胆囊结石伴胆囊炎 7.痛风 8.结缔组织病 骶髂关节炎 9.肿瘤标记物升高 10.甲状腺结节 11.肺结节 12.胸腔积液。,患者腹胀较前稍有缓解，今体重58.5K，较入院时下降4kg，继续当前利尿、护肾、补铁、升血小板等治疗，明日予复查血常规、肝肾功能、电解质等，观察病情变化。 +260837,28,仝*,女,神经内科,便潜血;肝囊肿;颈内动脉瘤;卵圆孔未闭;脑梗死;脑血管病;脂肪肝,2024/3/9 8:30,日常病程记录,患者头晕较前稍好转,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性。��鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阴性。,辅助检查：(2024-03-08)抗核抗体常规：抗核抗体 1:1000(2+) 着丝点型，抗着丝点抗体 +++ [57]；(2024-03-08)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：全天舒张压降低；昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-3.3%)。(2024-03-08 )24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 60～119次/分（平均：78次/分）。2.24小时动态心电图未见明显心律失常。(2024-03-08)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧小脑半球、枕叶、丘脑、额顶叶及右侧海马散在新近脑梗死。两侧额叶、侧脑室旁缺血性改变。附见：鼻窦炎。,目前诊断：目前诊断：1.脑梗死 2.卵圆孔未闭 3.脂肪肝 4.肝囊肿。,患者双侧多发性脑梗死，右室声学造影提示卵圆孔未闭，目前考虑心源性脑梗死，但仍需完善颈部CTA排查颅内动脉狭窄，注意关注检查结果，暂继续予以抗血小板、稳定斑块、改善微循环等对症支持治疗。患者卵圆孔未闭，邀请心血管内科会诊评估手术指征。抗核抗体常规可见 +122467,64,季**,男,耳鼻咽喉科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;喉炎;呼吸道感染;急性喉炎;前列腺切除术后状态,2024/3/10 20:47,日常病程记录,患者咽痛，评分2分，咳嗽，粘痰。,呼吸：19，脉搏：90，体温_耳表：36.7，体重：75，血压high：125，血压Low：54，,,目前考虑诊断急性喉炎；呼吸道感染，,患者仍咽痛，继续当前抗感染、雾化吸入及化痰等对症治疗。 +973374,6,金*,女,神经内科,感染性发热;骨折外固定装置的安装;甲状腺结节;甲状腺术后;结缔组织病;乳腺癌术后;舌下腺囊肿;头晕,2024/3/10 7:37,日常病程记录,患者诉昨日仍持续发热，今晨体温37.3℃，稍头痛不适。,查体：基本同前。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：,1.感染性发热 2.乳腺癌术后 3.甲状腺癌术后 3.阑尾切除术后 4.舌下腺囊肿切除术后 5.左下肢骨折外固定 6.甲状腺结节。今日徐旭华副主任兼主治医师查房，再次详细询问病史，患者示20余年前曾出现类似症状，当时最高体温40摄氏度，予当地诊所、偏方治疗后好转。分析病情如下：患者目前发热、头痛病因仍未明确，昨日感染科会诊示：患者目前低热考虑 感染后变态反应？病毒感染？，患者自述既往有类似病史，不能排除风湿免疫疾病可能，拟进一步完善相关检验检查，明确患者发热病因。 +973374,6,金*,女,神经内科,感染性发热;骨折外固定装置的安装;甲状腺结节;甲状腺术后;结缔组织病;乳腺癌术后;舌下腺囊肿;头晕,2024/3/9 8:48,日常病程记录,患者今晨体温体温_耳表：37.2℃，咳嗽明显，无咳痰。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，左侧病理征无法配合，右侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性，左下肢骨折外固定。,辅助检查：(2024-03-08 16:55)新型冠状病毒核酸检测(痰(分子诊断和遗传)：新型冠状病毒核酸检测(鼻咽拭子) 阴性(Negative)；(2024-03-08 15:35)病房-一般细菌涂片检查(脑脊液)(微生物)：无殊。,目前诊断：1.感染性发热 2.乳腺癌术后 3.甲状腺癌术后 3.阑尾切除术后 4.舌下腺囊肿切除术后 5.左下肢骨折外固定 6.甲状腺结节。,患者颅内感染依据不足，反复低热，邀请感染科会诊协助明确诊断，今诉咳嗽明显，予加用阿斯美止咳治疗，密切关注感染科会诊结果回报，继观。 +1165260,6,张**,男,神经内科,鼻窦炎;动脉斑块形成;动脉粥样硬化;二尖瓣反流;肺结节;肺气肿;肝功能检查的异常结果;高血压;高脂血症;脑缺血灶;帕金森综合征;三尖瓣反流;肾结石;特发性震颤;中耳炎;肿瘤标记物升高;锥体外系综合征;窦性心动过缓,2024/3/10 8:24,日常病程记录,患者诉今日仍转身、迈步困难，左膝关节稍疼痛不适。,查体：面具脸，神清，冻结步态，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，四肢肌张力稍增高，双侧深浅感觉对称存在。,辅助检查：(2024-03-09)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧脑室旁及额叶皮层下缺血灶。两侧额部硬膜下积液。老年性脑改变。附见：右侧中耳乳突炎。鼻窦炎。,目前诊断：原发性进行性冻结步态首先考虑；2.特发性震颤；3.高血压；4.高脂血症；5.动脉粥样硬化（主动脉、冠状动脉）；6.肺结节；7.肺气肿；8.左肾结石；9.窦性心动过缓；10.二尖瓣、三尖瓣返流（���度）；11.肿瘤标记物升高；12.中耳乳突炎；13.鼻窦炎 14.颈动脉硬化伴多发斑块形成；15.肝功能检查的异常结果。,今日徐旭华副主任兼主治医师查房示：患者症状同前，暂继续降压降脂等对症。 +597812,109,虞**,男,普外科,低蛋白血症;肺部感染;肝恶性肿瘤个人史;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;高血压;甲状腺恶性肿瘤;慢性肾病;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;双侧腹股沟疝,2024/3/13 13:24,日常病程记录,患者稍感染恶心，少许咳嗽，无咳痰，无呕吐，无腹痛。,查体：神志清，精神尚可，皮肤巩膜无黄染，肝掌，颈部蜘蛛痣可见，浅表淋巴结未及肿大，颈软，双侧乳腺发育，双肺未闻及音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹未及压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性,辅助检查：暂无更新,目前诊断：1.酒精性肝硬化失代偿期 腹腔积液 脾大 2.肝恶性肿瘤术后 3.甲状腺乳头状癌 甲状腺结节TI-RADS 6类 4.高血压 5.左肾萎缩 慢性肾脏病 肝肾综合征 6.腹股沟疝 7.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 食管白斑 反流性食管炎（LA-B）十二指肠球炎 8.直肠炎 9.肺结节 10.贫血 11.肿瘤标记物升高 12.肾动脉瘤考虑 13.低蛋白血症 ,患者目前病情稳定，继续护胃、止咳，输注白蛋白对症治疗，拟转普外科行甲状腺手术治疗，续观。 +45171,5,杨**,男,感染科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;蛋白尿;低蛋白血症;腹腔积液;门脉高压性胃病;脾大;食管胃底静脉曲张套扎术后;心包积液;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;乙肝后肝硬化;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/3/15 17:00,日常病程记录,患者稍有咳嗽，腹胀较前缓解，无余不适主诉。,查体：神志清，精神软，定向力计算力可，慢性肝病面容，皮肤巩膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹膨隆，可见脐疝，肝脾脏因腹膨隆触诊欠佳，肾区叩痛阴性，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿，病理征阴性，扑翼样震颤阴性。,辅助检查：暂无新增。,1.乙肝肝硬化失代偿期 脾大 大量腹腔积液 右侧胸腔积液 低蛋白血症 2.食管胃静脉曲张套扎术后 门脉高压性胃病 3.胆囊结石伴胆囊炎 4.2型糖尿病 5.蛋白尿 ,继续予放腹水，患者稍有咳嗽，加予强力枇杷露止咳，余治疗同前，续观。 +445525,79,楼**,男,消化内科,低蛋白血症;腹腔积液;腹胀;结肠憩室;慢性肾炎;肾囊肿;十二指肠憩室;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/3/18 21:39,日常病程记录,患者无腹胀腹痛、咳嗽咳痰等。,查体：体重 75kg，腹围 94cm，24h出量 2100ml。神清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，移动性浊音可疑阳性，腹部无压痛、反跳痛，双下肢凹陷性水肿。,辅助检查：无补充。,目前诊断：1.下肢水肿：低白蛋白血症相关考虑 2.乙肝肝硬化失代偿期 食管胃底静脉重度曲张 内镜下组织胶硬化剂注射止血术后 脾大 脾动脉栓塞术后 3.慢性肾炎 4.低白蛋白血症 5.腹腔积液 6.肿瘤标志物升高。,继续当前诊疗。 +25942,73,杨**,男,感染科,肠系膜上静脉血栓形成;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;腹腔积液;肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;门静脉血栓形成;脾术后;贫血;肾囊肿;十二指肠球炎;胃体病变;胸腔积液;腰椎退行性病变;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;肿瘤标记物升高,2024/3/18 23:23,日常病程记录,活动后胸闷，无胸痛。,神志清，精神可，左眼结膜充血，皮肤巩膜无黄染，腹部见一陈旧性疤痕，右下肺呼吸音低，心音可，律齐，未闻及病理性杂音；男性双乳发育，腹膨隆，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无明显水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性,辅助检查：暂无更新。, 目前诊断：1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期 胸腔积液 腹腔积液 食管胃底静脉曲张 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.脾术后 4.门静脉血栓形成 5.肠系膜上静脉血栓形成 6.肿瘤标志物升高 7.肺结节 8.肾囊肿 9.腰椎退行性病变 10.结直肠多发息肉 11.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 十二指肠球炎 胃体炎 12.贫血 , 患者肝硬化失代偿期，活动后胸闷，继续胸腔引流，择期复查肝功能等检查，药物上暂无更改，续观。 +786217,10,金**,女,感染科,发热;肺部感染;肺结节;肝功能不全;高血压;高脂血症;甲状腺术后;脂肪肝,2024/3/14 17:39,日常病程记录,患者未诉不适。,查体：神清，精神可，心肺听诊无异常，腹软，未及压痛、反跳痛，双肾区无叩痛，病理征阴性。,辅助检查：(2024-03-13)降钙素原定量检测(急)： 0.196ng/ml；血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 4.8×10^9/L，C反应蛋白 10.6mg/L↑；肝功能常规检查(生化检验)：丙氨酸氨基转移酶 56U/L↑，谷氨酰转肽酶 99U/L↑；肾功能常规检查(生化检验)：尿素 1.88mmol/L↓；电解质四项(生化检验)：钙 2.06mmol/L↓； ,目前诊断：1.肺部感染 2.高血压病 3.高脂血症 4.甲状腺术后 5.肺结节 6.肝功能不全 7.脂肪肝 ,患者复查CRP明显好转，降钙素原正常，未诉不适，病情稳定，今改二级护理，拟明日出院。 +588487,18,楼**,女,消化内科,肺大疱;肺结节;肺气肿;腹痛;肝囊肿;甲状腺结节;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;肾囊肿;胃下垂;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性;窦性心动过缓,2024/3/15 9:54,日常病程记录,患者无腹痛腹胀，无黑便血便等不适，查体：,神志清晰，精神可，心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。,,诊断：1.结肠息肉 内镜下黏膜切除术 2.慢性萎缩性胃炎C3 高位胃体黏膜隆起：NET？ 3.窦性心动过缓伴不齐 4.肺结节 慢支 肺气肿 肺大泡 5.乙肝表面抗原阳性 6.肿瘤标志物升高 7.胃下垂 8.肝囊肿 9.肾囊肿 ,患者昨行结肠息肉内镜下黏膜切除术，术后无出血穿孔征象，今予开放流质，继续补液，关注大便性状。 +758791,42,方**,男,感染科,2型糖尿病;D-二聚体升高;胆囊结石;低蛋白血症;肺结节;腹腔积液;肝癌破裂出血;肝硬化伴食管静脉曲张;感染性发热;流行性感冒;慢加急性肝衰竭;慢性活动型乙型病毒性肝炎;脾大;肾功能不全;消化道出血;血小板减少;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;重度贫血,2024/3/19 9:02,日常病程记录,无发热，咳嗽好转。,查体：神志清，精神可，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，可于左肋下5指处触及脾脏，墨菲氏征阴性，肝区叩痛阳性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，病理征阴性，扑翼样震颤阴性。,辅助检查：暂无。,诊断：1.肝癌破裂出血 重度贫血 2.慢加急性肝衰竭 3.乙型肝炎后肝硬化失代偿期 腹腔积液 食管静脉曲张 脾大 低蛋白血症 4.感染性发热：腹腔来源考虑 5.胆囊结石 6.2型糖尿病 7.消化道出血 8.肾功能不全 9.D-二聚体升高 10.血小板减少 11.血肿瘤标志物升高 12.流行性感冒（乙流） 13.肺结节,王新国主任医生查房：患者现无发热，咳嗽好转，考虑感染好转，近期炎症指标升高考虑病毒感染所致，今予停用美罗培南，余继续利尿、抗乙肝病毒、护肝、降糖、补液及维持水电解质平衡等对症治疗，患者仍有腹胀，关注24小时出入量，续观。 +72913,9,傅**,男,神经内科,房性期前收缩[房性早搏];肺大疱;肺气肿;高血压;格林巴利综合征;股骨骨折(术后);肌无力;颈动脉硬化;阑尾术后;慢性乙型病毒性肝炎;慢性支气管炎;泌尿道感染;肾结石;室性期前收缩;支气管扩张伴感染;肿瘤标记物升高;主动脉钙化,2024/3/17 12:00,日常病程记录,无不适主诉。,查体：神清，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球活动稍迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射减弱。双侧病理征阴性。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：1.格林巴利综合征；2.心律失常（室性早搏、房性早搏）；3.高血压；4.肺大泡；5.支气管扩张伴感染；6.胸膜增厚；7.慢性乙型病毒性肝炎；8.肾结石（鹿角状）；9.动脉钙化（主动脉、冠状动脉）；10.颈动脉硬化；11.肺气肿；12.股骨骨折术后；13.阑尾术后；14.泌尿系统感染；15.慢性支气管炎；16.肿瘤标记物升高。,患者目前肌力较前好转，继续当前治疗方案。 +162968,12,骆*,女,感染科,EB病毒感染;低蛋白血症;肝功能不全;肝功能检查的异常结果;甲状腺结节;颈部淋巴结肿大;轻度贫血;肿瘤标记物升高,2024/3/20 12:56,日常病程记录,患者无头晕头痛，与人交流可。,查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无异常，腹平软，未及压痛反跳痛，肝脾脏肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，病理征阴性，扑翼样震颤阴性。,暂无新增辅检。,目前诊断： 1.肝功能异常 2.发热（EB病毒感染） 3.甲状腺双侧叶多发胶质���节 TI-RADS 2类 4.双颈部多发淋巴结偏大 5.肿瘤标志物升高。,患者无不适主诉，体温正常，继续予更昔洛韦抗病毒，患者及家属暂拒绝腰穿检查。继续关注患者病情变化。 +1770720,4,宁**,男,神经内科,高血压;脑干梗死;脑血管意外;双肾囊肿;原发性高血压;脂肪肝,2024/3/17 12:03,日常病程记录,无不适主诉。,查体：意识清，对答切题，轻度构音障碍，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，示齿口角左偏，伸舌右偏。右侧肢体肌力近端5级，远端5-级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：1.脑干梗死 2.原发性高血压 3.脂肪肝 4.双肾囊肿。,患者目前一般情况较前好转，继续当前治疗方案 ，继观。 +6349093,3,谢**,女,神经内科,动脉斑块形成;附件肿物;高血压;焦虑抑郁状态;器质性精神综合征;意识模糊;子宫萎缩,2024/3/17 11:45,日常病程记录,患者今日诉全身疼痛不适。,查体：神清，反应迟钝，定向力部分正常，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肢体肌力粗测5级，肌张力配合不佳，双侧腱反射对称引出。双侧病理征阴性。脑膜刺激征阴性。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：1.精神障碍 2.高血压 3.脑梗死个人史 4.左侧颈动脉斑块形成。,患者今日诉全身疼痛不适，考虑心理因素，继续当前治疗方案，拟择期出院 。 +82010,60,翁**,男,感染科,胆囊结石伴慢性胆囊炎;电解质紊乱;发热;肺结节;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;感染性发热;慢性肝衰竭;慢性萎缩性胃炎;门静脉血栓形成;脾大;脾动脉瘤;脾动脉栓塞;脾静脉血栓形成;前列腺增生;胃溃疡;胸腔积液;血二系减少;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;左肾囊肿,2024/3/17 9:14,日常病程记录,患者今晨36.5℃，24小时入量出量2950/3250ml。,查体示：慢病面容，神志清，精神软，可见肝掌，巩膜黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，墨菲征阴性，双下肢无凹陷性水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，扑翼样震颤阴性，babinski征双侧阴性。,辅助检查：暂无更新。,诊断：1.慢性肝衰竭 乙型肝炎后肝硬化失代偿期 经颈内静脉肝内门体分流术后 腹腔积液 胸腔积液 2.感染性发热 3.食管胃底静脉曲张 胃镜下食管静脉曲张硬化剂注射术后 胃冠状静脉栓塞术后 4.脾大 脾动脉栓塞术后 脾动脉瘤 5.血二系减少 6.血肿瘤标志物升高 7.胃溃疡 慢性萎缩性胃炎 8.门脉主干、脾静脉血栓形成 9.肺结节 10.左肾囊肿 前列腺增大 11.电解质紊乱。,患者今晨体温正常，当前体温高峰较前下降，目前患者仍首先考虑感染性发热，考虑当前经验性抗感染有效，继续予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次联合奥司他韦抗病毒治疗，继续关注体温变化。患者昨日24小时入量出量2950/3250ml，尿量偏多，床边查体双下肢水肿较前消退，择期复查相关检查。 +876653,14,周**,男,精神卫生科,抽搐;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;动脉斑块形成;动脉硬化;肺部感染;肝功能检查的异常结果;高血压;甲状腺结节;酒精依赖综合征;慢性酒精性脑综合征;脑缺血灶;脑萎缩;外伤;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液;脂肪肝;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/3/31 10:25,日常病程记录,胃纳可，夜眠可，自主活动增多。,精神检查：意识清，接触良好，对答合作，自主活动增多，情绪睡眠均可，自知力存在。,辅检：暂无,。,患者情绪较前改善，服药后未见不适，咳痰减轻，思维情绪可，交流顺畅，自主活动增多，予床边戒酒宣教，嘱家属加强陪护，鼓励患者积极活动。续观。 +876653,14,周**,男,精神卫生科,抽搐;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;动脉斑块形成;动脉硬化;肺部感染;肝功能检查的异常结果;高血压;甲状腺结节;酒精依赖综合征;慢性酒精性脑综合征;脑缺血灶;脑萎缩;外伤;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液;脂肪肝;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/3/31 10:23,日常病程记录,对答可，自主活动可。,精神检查：意识清，接触良好，对答合作，积极活动，病房散步，情绪基本平稳，胃纳可，夜眠可，否认饮酒渴求，自知力存在。,辅检：(2024-03-29）行动态脑电图检查提示：部分a节律偏慢,。,患者情绪改善，服药后未见不适，对答可，活动可，远记忆尚可，嘱家属加强陪护，鼓励患者积极活动。患者入院时脑电图提示界线性脑电图，现总体病情好转，复查脑电图提��部分a节律偏慢。续观。 +30643,109,孙*,男,感染科,2型糖尿病;低蛋白血症;低钾血症;腹壁静脉曲张;腹腔积液;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;慢性活动型乙型病毒性肝炎;脾大;脾静脉曲张;食管静脉曲张;胃底静脉曲张;血小板减少;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/3/17 10:00,日常病程记录,无新发不适，昨引流腹水2000ml。昨24小时尿量1000ml，今体重较入院减轻8.15kg。,查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜未见明显黄染，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹腔引流管通畅、固定妥，无压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿。,辅助检查：(2024-03-17)血清蛋白电泳：白蛋白(EL-ALB) 61.8%，γ球蛋白 18.1%↑，M蛋白百分比 0%。,诊断：1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期 腹腔积液 脾大 TIPS术后 食管胃底静脉、脾静脉、腹壁静脉曲张 低蛋白血症 2.血小板减少 3.低钾血症 4.冠状动脉粥样硬化 5.高血压 6.2型糖尿病 7.肝多发囊肿 8.甲状腺结节 9.肾功能不全 蛋白尿 10.高尿酸血症。,患者白蛋白低，尿蛋白明显增加，已完善血尿轻链、血清蛋白电泳，予肾病科会诊，其余继续腹水引流、补白蛋白、利尿等治疗，观察出入量、腹围、体重等变化。 +1625352,15,尹**,女,产科,产1次;前置胎盘伴出血;妊娠合并中度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;胎儿宫内生长受限;胎盘血池;先兆早产不伴分娩;孕2次;孕32+周,2024/3/18 18:26,日常病程记录,盐酸静滴5滴/分，现患者无腹痛，无阴道流血，自觉胎动如常，大便无殊。,查体：生命体征平稳，腹软，未及宫缩，胎心监护反应型。,,,今继续盐酸利托君静滴保胎治疗，观察出血及宫缩情况，嘱患者自测胎动，适当活动。 +1625352,15,尹**,女,产科,产1次;前置胎盘伴出血;妊娠合并中度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;胎儿宫内生长受限;胎盘血池;先兆早产不伴分娩;孕2次;孕32+周,2024/3/18 18:23,日常病程记录,少许阴道褐色分泌物，昨夜间自觉有宫缩，疼痛感不明显，昨夜病情变化后改盐酸利托君静滴患者宫缩缓解，现无明显不适，自觉胎动如常。,查体：生命体征平稳，胎心正常范围，胎心监护反应型，未及明显宫缩。,,,今日盐酸利托君静滴保胎治疗，嘱患者适当活动，保持大便通畅，加强营养，自测胎动。 +520200,30,傅**,男,感染科,胆道感染;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;肺大疱;肺气肿;干眼症;肝功能不全;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;肾囊肿;痛风;下肢静脉曲张;脂肪肝,2024/3/17 10:25,日常病程记录,无新发不适。,查体示：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺未闻及音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，全腹未触及包块，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，肝区叩击痛阴性，左下肢色素沉着，双下肢未见水肿。,辅助检查：(2024-03-16)行上腹部MRI增强检查提示：胆总管结石并上方胆管轻度扩张，胆囊结石并慢性炎症。肝脏小囊肿；肝左叶不典型血管瘤考虑。两肾囊肿；右肾复杂囊肿。脾脏散在钙化灶。附见：十二指肠降部憩室。,诊断：1.发热、肝功能不全：胆道感染 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.（左下肢）静脉曲张伴皮炎 4.慢性支气管炎 肺气肿 肺大泡 5.痛风 6.脂肪肝 7.肝囊肿 8.胆总管结石 胆囊结石伴胆囊炎 9.肾囊肿 10.干眼症 ,患者上腹部增强MR示胆总管结石并上方胆管轻度扩张，胆囊结石并慢性炎症，拟请消化科会诊协助诊治，药物上暂无更改，续观。 +520200,30,傅**,男,感染科,胆道感染;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;肺大疱;肺气肿;干眼症;肝功能不全;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;肾囊肿;痛风;下肢静脉曲张;脂肪肝,2024/3/17 10:23,日常病程记录,无新发不适。,查体示：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺未闻及音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，全腹未触及包块，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，肝区叩击痛阴性，左下肢色素沉着，双下肢未见水肿。,辅助检查：暂无更新。,诊断：1.发热、肝功能不全：胆道感染 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.（左下肢）静脉曲张伴皮炎 4.慢性支气管炎 肺气肿 肺大泡 5.痛风 6.脂肪肝 7.肝囊肿 8.胆囊结石伴胆囊炎 9.肾囊肿 10.干眼症 。,今张洁冰主治医师查房示：患者体温持续正常，拟今日完善上腹部增强MR，药物上暂无调整。 +6349478,3,洪**,女,神经内科,鼻窦炎;胆囊切除术后状态;高血压;格林巴利综合征;格林巴利综合征;呼吸道感染;慢性乙型病毒性肝炎;睡眠障碍;腕管综合征;心房颤动(术后),2024/3/17 11:58,日常病程记录,患者诉乏力较前好转。,查体：神清语晰，精神软，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力4+级，肌张力正常，双侧腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性。指鼻、跟膝胫试验不配合，脑膜刺激征阴性，闭目难立征试验不配合。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：1.格林巴利综合征考虑；2.急性上呼吸道感染；3.高血压；4.腕管综合征；5.胆囊切除术后；6.慢性乙型病毒性肝炎 7.心房颤动术后；8.睡眠障碍 9.鼻窦炎。,患者目前丙种球蛋白治疗第4天，无力较前好转，继续当前治疗方案。 +1220024,30,周**,男,感染科,2型糖尿病;低蛋白血症;肺部感染;腹腔积液;肝术后;肝硬化失代偿期;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;脾功能亢进;肾结石;肾囊肿;胃底静脉曲张;胸腔积液;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;隐性梅毒,2024/3/17 8:30,日常病程记录,未诉不适。,查体示：神清，精神可，胸前可见蜘蛛痣，未见肝掌，扑翼样震颤阴性，巩膜无黄染，右下肺呼吸音低，腹软，右上腹压痛不明显，未及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢水肿，四肢肌力五级，病理征阴性。,辅助检查：胸水涂片：未见细菌、真菌、抗酸杆菌。,诊断：1.乙型肝炎后肝硬化失代偿 腹腔积液 2.肝术后 3.肺部感染 胸腔积液 4.低蛋白血症 5.2型糖尿病 6.高血压 7.甲状腺结节 8.双侧肾结石 9.脾功能亢进 10.胃底静脉曲张 11.双侧肾囊肿 12.骨质疏松 13.隐性梅毒。, 患者现无胸闷、腹胀不适，胸水涂片未见阳性结果，继续当前抗乙肝病毒，控制血压、血糖，输注白蛋白，利尿等对症治疗，续观。 +1220024,30,周**,男,感染科,2型糖尿病;低蛋白血症;肺部感染;腹腔积液;肝术后;肝硬化失代偿期;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;脾功能亢进;肾结石;肾囊肿;胃底静脉曲张;胸腔积液;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;隐性梅毒,2024/3/17 8:22,日常病程记录,偶有上腹部隐痛。,查体示：神清，精神可，胸前可见蜘蛛痣，未见肝掌，扑翼样震颤阴性，巩膜无黄染，右下肺呼吸音低，腹软，右上腹压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢水肿，四肢肌力五级，病理征阴性。,辅助检查：(2024-03-15)胸水常规：性状 微浑，李凡他试验 阳性，红细胞计数 10000×10^6/L，有核细胞计数 615×10^6/L，中性粒细胞百分比 7%，淋巴细胞百分比 52%；(2024-03-16)胸水生化：胸水总蛋白 36.8g/L，胸水白蛋白 15.1g/L，胸水乳酸脱氢酶 136U/L，胸水葡萄糖 10.16mmol/L，胸水腺苷脱氨酶 10.2U/L，胸水CRP 0.9mg/L；(2024-03-15)行胸部CT平扫检查提示：右侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前2024-01-30CT积液明显吸收，左侧胸腔积液已吸收，随诊。两肺微小增殖灶。冠脉钙化。附见：甲状腺低密度灶。肝术后改变。,诊断：1.乙型肝炎后肝硬化失代偿 腹腔积液 2.肝术后 3.肺部感染 胸腔积液 4.低蛋白血症 5.2型糖尿病 6.高血压 7.甲状腺结节 8.双侧肾结石 9.脾功能亢进 10.胃底静脉曲张 11.双侧肾囊肿 12.骨质疏松 13.隐性梅毒。,今张洁冰主治医师查房示：患者昨日行右侧胸腔积液穿刺置管引流，术后引流出微浑血性液体，胸水常规：李凡他试验 阳性。胸水生化示：胸水白蛋白/血白蛋白>0.5，胸水CRP不高，目前无胸闷、发热不适，关注胸水涂片及培养结果，药物上暂继续当前治疗，续观。 +6344954,6,胡**,女,康复医学科,低钾血症;肺不张;高血压;脑出血恢复期;脑出血恢复期;脑出血恢复期;尿路感染;偏瘫;神经源性膀胱;睡眠障碍;吞咽困难;膝关节退行性病变;胸腔积液,2024/3/17 13:03,日常病程记录,患者左侧肢体不能活动。,神清，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm，光反应灵敏，额纹对称，闭眼完全，视力视野粗测可，伸舌居中，粗测双耳听力正常，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧Babinski征阳性。Brunnstrom分期（左上肢-左手-左下肢）：1-1-1，坐位、站立平衡不能完成，ADL 10分。,辅检无。,诊断同前。,现患者尿管通畅，尿色澄清，无发热等不适，抗生素疗程已到，今停用，定期复查尿常规，尿培养。 +628237,7,梁*,女,感染科,纯红细胞再生障碍性贫血;胆汁淤积性肝炎;高脂血症;黄疸;慢性胆囊炎;维生素A缺乏;维生素D缺乏,2024/4/3 15:23,日常病程记录,患者无明显不适主诉。,查体示：神志清，精神可，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，呼吸平稳，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查：(2024-03-31)血常规+CRP(全血)：白细胞计数 7.4×10^9/L，淋巴细胞百分比 64.8%↑，血红蛋白测定 99g/L↓，血小板计数 504×10^9/L↑；凝血酶原时间(PT)：凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.15↑；肝功能(生化检验)：总胆红素 233.7μmol/L↑，直接胆红素 189.6μmol/L↑，白蛋白 36.5g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 47U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 105U/L↑，总胆汁酸 209.2μmol/L↑；血脂：总胆固醇 22.42mmol/L↑，甘油三酯 6.8mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.47mmol/L↑；,目前诊断：1.胆汁淤积性肝炎 2.纯红细胞再生障碍性贫血 3.高脂血症 4.慢性胆囊炎 5.维生素缺乏（A、D）。,患者血脂明显升高、胆红素无明显下降，征求患者知情同意并告知风险后加用非诺贝特降血脂，利福平退黄；现患者无腹胀、腹痛，复查胆红素、血脂仍高，凝血酶原较前相仿，请示王新国主任医师同意后予今日出院。 +628237,7,梁*,女,感染科,纯红细胞再生障碍性贫血;胆汁淤积性肝炎;高脂血症;黄疸;慢性胆囊炎;维生素A缺乏;维生素D缺乏,2024/4/3 15:11,日常病程记录,患者无明显不适主诉。,查体示：神志清，精神可，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，呼吸平稳，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查：暂无新增。,目前诊断：1.胆汁淤积性肝炎 2.纯红细胞再生障碍性贫血 3.高脂血症 4.慢性胆囊炎 5.维生素缺乏（A、D）。,患者复查血生化示总胆红素仍较前变化不大，较前轻微升高，患者同意加用利福平改善於胆，经报告王新国主任医师后加用利福平改善於胆治疗，密切关注患者病情变化。 +628237,7,梁*,女,感染科,纯红细胞再生障碍性贫血;胆汁淤积性肝炎;高脂血症;黄疸;慢性胆囊炎;维生素A缺乏;维生素D缺乏,2024/3/22 9:04,日常病程记录,无新发不适。,查体示：神志清，精神软，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，前胸壁见一红色瘀点，颈软，气管居中，呼吸平稳，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查：暂无更新。,1.肝功能异常 胆汁淤积性 2.纯红细胞再生障碍性贫血 3.高脂血症 4.巨细胞病毒感染。,患者昨日24小时入出量2595/2800ml，患者现精神状态好转，皮肤巩膜仍黄染明显，目前继续当前治疗，拟明日复查血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂等。 +628237,7,梁*,女,感染科,纯红细胞再生障碍性贫血;胆汁淤积性肝炎;高脂血症;黄疸;慢性胆囊炎;维生素A缺乏;维生素D缺乏,2024/3/20 13:49,日常病程记录,无新发不适。,查体示：神志清，精神软，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，前胸壁见一红色瘀点，颈软，气管居中，呼吸平稳，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查：(2024-03-20)行肝纤维化及脂肪肝超声监测检查提示：肝脏硬度 E（kPa）： 5.5；脂肪衰减 CAP（dB/m）：163。,1.肝功能异常 胆汁淤积性 2.纯红细胞再生障碍性贫血 3.高脂血症 4.巨细胞病毒感染。,患者完善肝脏纤维化及脂肪肝超声检测未见明显异常，患者肝衰首先考虑急性病程，当前予非诺贝特降脂，阿昔洛韦片 0.2克 口服 每日三次抗巨细胞病毒治疗，定期复查肝功能、凝血功能等。 +628237,7,梁*,女,感染科,纯红细胞再生障碍性贫血;胆汁淤积性肝炎;高脂血症;黄疸;慢性胆囊炎;维生素A缺乏;维生素D缺乏,2024/3/17 10:07,日常病程记录,患者解便出少量血。,查体示：神志清，精神软，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，前胸壁见一红色瘀点，颈软，气管居中，呼吸平稳，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查：(2024-03-17)B病毒VCA抗体IgG 220.7U/ml↑；甲肝抗体IgM 阴性，戊型肝炎抗体IgM 阴性；,诊断：1.肝功能异常 胆汁淤积性 2.纯红细胞再生障碍性贫血 3.高脂血症。,患者现解便出血，既往痔疮病史，询问患者出血量较少，患者现凝血功能尚处于正常范围内，遂予药物外用缓解痔疮治疗，续观。患者今排查病毒性肝损伤未见明显阳性实验室检查结果，当前仍首先考虑药物性肝损伤。 +628237,7,梁*,女,感染科,纯红细胞再生障碍性贫血;胆汁淤积性肝炎;高脂血症;黄疸;慢性胆囊炎;维生素A缺乏;维生素D缺乏,2024/3/17 10:03,日常病程记录,皮肤巩膜黄染明显。,查体示：神志清，精神软，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，前胸壁见一红色瘀点，颈软，气管居中，呼吸平稳，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查：(2024-03-16)α1抗胰蛋白酶 1.5g/L；,诊断：1.肝功能异常 胆汁淤积性 2.纯红细胞再生障碍性贫血 3.高脂血症。,患者现丁二磺酸腺苷蛋氨酸 、甲泼尼龙片、熊去氧胆酸片、谷胱甘肽退黄护肝抗氧化治疗中，现患者仍黄染明显，未诉明显瘙痒等不适。患者当前肝损原因首先考虑药物相关，但仍需排除病毒感染等因素。患者当前逐渐减量甲泼尼龙剂量为4mg。 +514731,14,毛**,女,消化内科,肝囊肿;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;食管肿物;食管肿物;乙肝表面抗原阳性;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/18 15:05,日常病程记录,患者无胸痛，无呕血黑便，无呛咳等不适，查体：,神志清晰，精神可，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。,诊断：,1.食管肿物 内镜下粘膜下层剥离术 2.慢性非萎缩性胃炎 3.幽门螺旋杆菌感染 4.甲状腺结节, 患者食管ESD术后，现无出血穿孔征象，病情稳定，予开放半流饮食，患者甲状腺结节4a类，请普外科会诊。 +366219,20,李**,男,心血管内科,大脑前动脉闭塞;肺结节;高血压;脑动脉硬化;脑梗死个人史;脑血管意外;心房颤动;心源性晕厥;支气管炎,2024/3/17 12:05,日常病程记录,无不适主诉，腹胀较前好转。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。左下肢肌力5-，其余5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，左侧巴氏征阳性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：1.心源性晕厥 2.脑梗死后遗症 3.心房颤动 4.高血压 5.脑动脉硬化 右侧大脑前动脉闭塞 6.慢性支气管炎 肺结节；7.房性早搏。,今日徐旭华副主任代主治患者目动态心电图提示发房性早搏，心内科会诊后建议行视频消融治疗，患者商议后决定行射频消融术，遂转至心内科。 +221500,102,楼**,女,神经内科,动脉斑块形成;房性期前收缩[房性早搏];高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死后遗症;脑梗死后遗症;前庭性眩晕;前庭周围性眩晕;胸腔积液;胸腔积液;眩晕;支气管扩张伴感染;支气管扩张伴感染,2024/3/17 11:47,日常病程记录,头晕较前好转。,神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，口角向左侧歪斜，伸舌左偏。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：(2024-03-16 15:31)行颈部CTA检查提示：双侧颈总动脉局部非钙化斑块及钙化斑块形成，双侧颈内动脉起始管壁混合斑块形成，双侧颈内动脉虹吸部局部钙化，管腔轻度狭窄。,目前诊断：1.前庭周围性眩晕 2.脑梗死个人史 3.颈动脉硬化伴多发斑块形成 4.房性期前收缩 5.高血压 6.胸腔积液 7.支气管扩张伴感染,今徐旭华副主任代主治医师查房示：患者目前头晕 较前好转，继续完善下肢B超检查 ，继续当前治疗方案。 +28816,181,朱**,男,感染科,胆囊结石伴胆囊炎;蛋白尿;肺部感染;肺结节;腹股沟斜疝;腹腔积液;肝恶性肿瘤个人史;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;高血糖;高血压;静脉血栓形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾脏病2期;门脉高压性胃病;脑梗死个人史;脾大;脾功能亢进;全血细胞减少;射频消融术后;肾结石;肾囊肿;肾性贫血;十二指肠球部息肉;胃息肉;血尿;直肠静脉曲张;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/3/20 13:52,日常病程记录,患者昨晚有低热，最高体温为37.5℃。,查体示：神志清，精神可，反应灵敏，计算力正常，慢性肝病面容，皮肤巩膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹膨隆，腹部无压痛反跳痛，肝脾脏肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，双下肢凹陷性水肿，病理征阴性，扑翼样震颤阴性。,辅助检查：暂无更新。,诊断：1.肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张（重度） 腹腔积液 脾大 2.肝恶性肿瘤个人史 射频消融术后 3.高血压 4.高血糖 5.脑梗死个人史 6.胆囊结石伴胆囊炎 7.腹股沟疝 8.右肾结石 右肾囊肿 9.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 胃窦小息肉 十二指肠球部粘膜增生 10.门脉高压性肠病 直肠静脉曲张 11.全血细胞减少 12.肺结节 13.慢性肾脏病 II期 肾性贫血 14.血尿 蛋白尿 15.肿瘤标记物升高 16.右侧肌间静脉多发血栓 17.肺部感染 18.中度贫血。,患者自前夜间发热至38.3℃，无特殊处理退热，患者至今体温正常，继续关注。 +28816,181,朱**,男,感染科,胆囊结石伴胆囊炎;蛋白尿;肺部感染;肺结节;腹股沟斜疝;腹腔积液;肝恶性肿瘤个人史;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;高血糖;高血压;静脉血栓形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾脏病2期;门脉高压性胃病;脑梗死个人史;脾大;脾功能亢进;全血细胞减少;射频消融术后;肾结石;肾囊肿;肾性贫血;十二指肠球部息肉;胃息肉;血尿;直肠静脉曲张;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/3/17 10:19,日常病程记录,患者诉昨日至今晨解黄色稀便伴腹痛，解便后腹痛缓解。,查体示：神志清，精神可，反应灵敏，计算力正常，慢性肝病面容，皮肤巩膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹膨隆，腹部无压痛反跳痛，肝脾脏肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，双下肢凹陷性水肿，病理征阴性，扑翼样震颤阴性。,辅助检查：暂无更新。,诊断：1.肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张（重度） 腹腔积液 脾大 2.肝恶性肿瘤个人史 射频消融术后 3.高血压 4.高血糖 5.脑梗死个人史 6.胆囊结石伴胆囊炎 7.腹股沟疝 8.右肾结石 右肾囊肿 9.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 胃窦小息肉 十二指肠球部粘膜增生 10.门脉高压性肠病 直肠静脉曲张 11.全血细胞减少 12.肺结节 13.慢性肾脏病 II期 肾性贫血 14.血尿 蛋白尿 15.肿瘤标记物升高 16.右侧肌间静脉多发血栓 17.肺部感染。,患者诉昨日至今晨解黄色稀便伴腹痛，解便后腹痛缓解，患者现特利加压素治疗中，考虑药物副反应，现暂先停用乳果糖通便治疗，其余先续观。 +28816,181,朱**,男,感染科,胆囊结石伴胆囊炎;蛋白尿;肺部感染;肺结节;腹股沟斜疝;腹腔积液;肝恶性肿瘤个人史;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;高血糖;高血压;静脉血栓形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾脏病2期;门脉高压性胃病;脑梗死个人史;脾大;脾功能亢进;全血细胞减少;射频消融术后;肾结石;肾囊肿;肾性贫血;十二指肠球部息肉;胃息肉;血尿;直肠静脉曲张;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/3/17 10:10,日常病程记录,患者腹胀较前缓解。,查体示：神志清，精神可，反应灵敏，计算力正常，慢性肝病面容，皮肤巩膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹膨隆，腹部无压痛反跳痛，肝脾脏肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，双下肢凹陷性水肿，病理征阴性，扑翼样震颤阴性。,辅助检查：(2024-03-15)粪便隐血试验 1+；行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶及两肺下叶炎性改变考虑，较前（2024-02-12）部分吸收、部分密度增高，请结合临床。两肺结节及纤维灶，较前相仿，建议复查。右肺中叶肺大泡。主动脉及冠脉钙化。附见：左侧第7肋骨局部低密度灶。两侧男乳发育。肝右叶稍低密度灶，建议进一步检查。肝硬化，脾大，腹水。胆囊结石。行右下肢动静脉彩超检查/左下肢动静脉彩超检查检查提示：1. 双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成； 右侧肌间静脉多发血栓形成；3. 腹腔积液；左侧胸腔少量积液。,诊断：1.肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张（重度） 腹腔积液 脾大 2.肝恶性肿瘤个人史 射频消融术后 3.高血压 4.高血糖 5.脑梗死个人史 6.胆囊结石伴胆囊炎 7.腹股沟疝 8.右肾结石 右肾囊肿 9.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 胃窦小息肉 十二指肠球部粘膜增生 10.门脉高压性肠病 直肠静脉曲张 11.全血细胞减少 12.肺结节 13.慢性肾脏病 II期 肾性贫血 14.血尿 蛋白尿 15.肿瘤标记物升高 16.右侧肌间静脉多发血栓 17.肺部感染。,患者现腹腔置管引流中，昨日引流出约1500ml黄色液体，患者现双下肢水肿消退，现仅见双足背轻微凹陷性水肿，目前继续予特利加压素改善肾脏微循环、利尿消肿治疗，监测每日出入量。患者右下肢B超见右侧肌间静脉多发血栓形成，患者D二聚体高，但较前下降趋势，凝血功能示凝血酶原时间 14.2s↑，国际标准化比值 1.27↑；异常凝血酶原 303.9mAU/mL↑；现患者可适当下床运动，暂续观。 +1516923,7,孙**,女,神经内科,胆囊结石;胆囊炎;胆囊占位性病变;低钾血症;肺结节;肝功能不全;高血压;间质性肺病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎;N动脉闭塞;N动脉闭塞;脑梗死个人史;脑血管意外;轻度贫血;糖尿病;心房颤动;胸腔积液;硬膜下出血(急性)(非创伤性);硬膜下出血(急性)(非创伤性);症状性癫痫[继发性癫痫],2024/3/24 15:44,日常病程记录,患者精神可。,查体：神清，精神软，口齿欠清，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌左偏。颈部肌力3级，左上肢肌力2级，左下肢肌力4级，右侧肌力5-级，上肢肌张力升高。双侧深浅感觉配合欠佳，双侧巴氏征阴性。指鼻、跟膝胫试验不能完成，脑膜刺激征阴性。,辅检暂缺。,目前诊断：1.右侧硬膜下积血 2.高血压 3.糖尿病 4.心房颤动 5.脑梗死个人史 6.继发性癫痫 7.肺结节 8.慢性支气管炎 9.间质性肺病 10.轻度贫血 11.低钾血症（好转） 12.胆囊恶性肿瘤 胆囊多发结石 胆囊炎 13.肝功能不全 14.颈动脉硬化伴多发斑块形成 15.胸腔积液。,今日查房，患者现病情稳定，继续当前对症治疗，拟明日再复查血结果，如结果好转拟明日出院。 +1516923,7,孙**,女,神经内科,胆囊结石;胆囊炎;胆囊占位性病变;低钾血症;肺结节;肝功能不全;高血压;间质性肺病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎;N动脉闭塞;N动脉闭塞;脑梗死个人史;脑血管意外;轻度贫血;糖尿病;心房颤动;胸腔积液;硬膜下出血(急性)(非创伤性);硬膜下出血(急性)(非创伤性);症状性癫痫[继发性癫痫],2024/3/22 18:36,日常病程记录,患者精神可,查体：神清，精神软，口齿欠清，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌左偏。粗测颈部肌力2级，左上肢肌力1级，左下肢肌力4-级，右侧肌力5-级，上肢肌张力升高。双侧深浅感觉配合欠佳，双侧巴氏征阴性。指鼻、跟膝胫试验不能完成，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：暂无。,目前诊断：1.右侧硬膜下积血 2.高血压 3.糖尿病 4.心房颤动 5.脑梗死个人史 6.继发性癫痫 7.肺结节 8.慢性支气管炎 9.间质性肺病 10.轻度贫血 11.低钾血症（好转） 12.胆囊恶性肿瘤 胆囊多发结石 胆囊炎 13.肝功能不全 14.颈动脉硬化伴多发斑块形成,目前患者一般情况可，暂继续予以当前治疗。患者长期卧床，合并胆囊肿瘤，血栓形成风险较高，嘱患者多在床上活动，避免血栓形成。患者双侧胸腔积液，暂予以呋塞米利尿，必要时加用螺内酯，注意保持入量小于出量。 +1516923,7,孙**,女,神经内科,胆囊结石;胆囊炎;胆囊占位性病变;低钾血症;肺结节;肝功能不全;高血压;间质性肺病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎;N动脉闭塞;N动脉闭塞;脑梗死个人史;脑血管意外;轻度贫血;糖尿病;心房颤动;胸腔积液;硬膜下出血(急性)(非创伤性);硬膜下出血(急性)(非创伤性);症状性癫痫[继发性癫痫],2024/3/17 11:32,日常病程记录,吞咽困难，胃管留置状态。,查体：神清，精神软，口齿不清，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌左偏。粗测颈部肌力2级，左上肢肌力1级，左下肢肌力4-级，右侧肌力5-级，上肢肌张力升高。双侧深浅感觉配合欠佳，双侧巴氏征阴性。指鼻、跟膝胫试验不能完成，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：(2024-03-17 10:39)肾功能常规检查(生化检验)：估计肾小球滤过率 70ml/min・1.73m2↓；(2024-03-17 10:39)肝功能常规检查(生化检验)：直接胆红素 8.8μmol/L↑，总蛋白 63.9g/L↓，白蛋白 31.7g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，丙氨酸氨基转移酶 54U/L↑，天门冬氨酸��基转移酶 71U/L↑，碱性磷酸酶 976U/L↑，谷氨酰转肽酶 528U/L↑.,目前诊断：1.右侧硬膜下积血 2.高血压 3.糖尿病 4.心房颤动 5.脑梗死个人史 6.继发性癫痫 7.肺结节 8.慢性支气管炎 9.间质性肺病 10.轻度贫血 11.低钾血症。,今日徐旭华副主任代主治医师查房示：患者目前仍有吞咽困难，继续予安宫牛黄丸改善脑病，阿托伐他汀降脂，左乙拉西坦抗癫痫、降糖、雾化化痰、护胃护肝、补液等对症治疗，患者肿瘤标记物升高，考虑恶性肿瘤可能，告知患方后患方表示知晓拒绝进一步检查，患者炎症指标指标升高，继续头孢曲松钠抗感染治疗。 +1739069,9,陈*,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并慢性高血压;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;双侧输卵管绝育术后;孕36+周;孕37+周;孕4次,2024/3/21 9:28,日常病程记录,腹部切口隐痛，少量阴道流血。,腹部切口无明显红肿渗出，阴道流血不多，色红，无异味。,辅助检查：(2024-03-21 08:47)行(住院)全器官切除标本病理学检查检查提示：（1.胎盘及脐带）晚期胎盘组织，绒毛发育符合孕周； 胎膜组织； 脐带组织（2A1V）。,目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并慢性高血压，经选择性剖宫产术的分娩，输卵管绝育术后，肠粘连，单胎活产，妊娠期糖尿病，高龄经产妇，孕4次，产2次，孕37+周。,现剖宫产术后第3天，产妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常。腹部伤口愈合可，活动时隐痛，少量阴道流血；无其他不适主诉。现产妇肛门已排气，予改半流饮食。其余处理同前，缩宫素20u每日一次静滴促进子宫收缩复旧。观产妇生命体征及腹部伤口愈合情况、子宫复旧情况。予速碧林0.4ml每日一次预防。 +189076,73,赵**,女,神经内科,白内障术后(大泡性无晶状体的)角膜病变;胆囊切除术后状态;倒睫;高血压;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化;呼吸道感染;面神经炎;输尿管结石;输尿管扩张;双肾囊肿;周围性面神经麻痹;左肾结石,2024/3/17 10:58,日常病程记录,仍口角歪斜。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧额纹基本对称，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右偏，伸舌向右歪斜。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：(2024-03-16 10:49)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 1+↑，白细胞酯酶 2+↑，白细胞 145.1/μL↑。,目前诊断：1.面神经炎 2.高血压 3.冠状动脉硬化 4.双眼白内障术后 5.胆囊切除术后 6.输尿管结石取石术后 7.骨质疏松 8.双肾多发囊肿 9.右侧输尿管上段扩张 10.左肾结石,今日徐旭华副主任代主治医师查房示 ：患者目前口角歪斜较前好转，继续针灸治疗，拟择期 出院。 +1666922,11,易**,男,神经内科,2型糖尿病;鼻窦炎;大脑动脉狭窄脑梗死;大脑中动脉狭窄;二尖瓣反流;复视;高尿酸血症;高血压;高脂血症;颈内动脉狭窄;脑梗死后遗症;三尖瓣反流;肾功能不全;肾囊肿;糖尿病性周围神经病;隐性梅毒,2024/3/17 11:39,日常病程记录,患者今日无 明显不适主诉。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，左眼内收欠佳，其余眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阴性。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：1.复视待查：脑梗死？周围神经病？ 2.高血压 3.糖尿病 4.脑梗死个人史 5.梅毒。,患者目前无复视，拟今日完善头颅MRAI、颈部CTA，密切关注相关结果回报。 +1567200,14,侯**,男,神经内科,癌胚抗原CEA升高;短暂性脑缺血发作;短暂性脑缺血发作;慢性支气管炎伴肺气肿;脑缺血;脂肪肝,2024/3/17 12:14,日常病程记录,患者未诉不适。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：暂无更新 。,目前诊断：目前诊断：1.短暂性脑缺血发作 2.脂肪肝 3.慢性支气管炎伴肺气肿 4.癌胚抗原CEA升高。,今日徐旭华副主任代主治查房示：患者拟今日完善头颅MRA，密切关注相关结果回报。 +6349525,7,连**,女,感染科,胆囊息肉;发热;肝功能不全;感染性发热;甲状腺结节;肾结石;脂肪肝;子宫萎缩,2024/3/18 11:17,日常病程记录,昨体温最高37.7℃，发热时感腰酸。,查体：神志清，精神可，咽部未见充血，扁桃体未见肿大，结膜未见充血水肿，颈软，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩痛阴性。双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-17)甲、戊肝抗体：甲肝抗体IgM 阴性，戊型肝炎抗体IgM 阴性；肥达氏试验阴性；病房一般细菌培养及鉴定(痰)：正常菌群生长。,诊断：1.发热：上呼吸道感染？血流感染？ 2.肝功能不全 3.脂肪肝 4.胆囊息肉 5.左肾结石 6.甲状腺结节。,昨体温高峰较前下降，暂继续哌拉西林他唑巴坦联合多西环素抗感染治疗，明予复查血常规、CRP、铁蛋白、肝肾功能等，观察指标变化情况。 +56587,45,王**,男,精神卫生科,肺结节;高泌乳素血症;甲状腺结节;强迫性障碍;强迫性障碍;双相情感障碍;咽痛;肿瘤标记物升高,2024/3/31 10:04,日常病程记录,思睡，夜眠可，情绪较前好转。,精神检查：接触交谈合作，胃纳一般，思睡，昨夜夜眠可，焦虑减轻，有内感性不适较前好转，自主活动增多，治疗尚配合。,辅检：暂无,。,患者喉咙痛持续不缓解，请耳鼻咽喉科会诊，无特出处理，建议口腔科会诊。今患者情绪较前好转，自主活动增多，强迫发作减轻，时间减轻，考虑治疗有效，继续当前药物治疗；鼓励患者多活动，转移注意力；续观。 +56587,45,王**,男,精神卫生科,肺结节;高泌乳素血症;甲状腺结节;强迫性障碍;强迫性障碍;双相情感障碍;咽痛;肿瘤标记物升高,2024/3/30 14:13,日常病程记录,情绪较前好转，今早喝水时感强迫犯了。,精神检查：接触交谈合作，胃纳一般，入睡尚可，晨起自觉焦虑尚可，白天时有脑子里想一些刺激画面，时间缩短，有内感性不适较前好转，逃避现实感，出去后不知做什么，治疗尚配合。,辅检：暂无,。,患者情绪较前好转，自主活动增多，早起诉喝水时强迫犯了，可自行缓解，尽量早期出院，恢复社会功能；床边心理疏导，鼓励患者多活动，寻找可以转移注意力的事情；续观。 +1767130,5,金**,男,精神卫生科,"便秘;高泌乳素血症;双相情感障碍;双相情感障碍,目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作",2024/3/31 10:15,日常病程记录,洗澡，不和别人交谈。,精神检查：接触被动，问话点头摇头，病房主动言语主动行为均少，稍有手抖，排便不畅，否认情绪低落，反应迟缓，易紧张，胃纳夜眠尚可，自知力部分。,辅检：暂无,。,今晨查房，患者自主洗澡，日上生活料理可，家属诉患者少言少语，不和别人交谈，鼓励患者适当社交、积极活动、娱乐；患者三天未解大便，拒用开塞露，嘱患者多喝水、多食蔬菜，继续观察；续观。 +1767130,5,金**,男,精神卫生科,"便秘;高泌乳素血症;双相情感障碍;双相情感障碍,目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作",2024/3/30 14:15,日常病程记录,情绪仍不高兴，少语。,精神检查：接触被动，问话点头摇头，少言少语，应答简单，追问既往病史患者不回答，反应迟钝好转，否认情绪低落，胃纳夜眠尚可，自知力部分。,辅检：暂无,。,今查房，症状改善开始不明显，但未见异常言语，家属陪同下可病房散步，与医生交谈时会紧张。今治疗无改，鼓励患者积极活动、娱乐，续观。 +969574,38,卢*,男,精神卫生科,鼻炎;高泌乳素血症;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;前列腺钙化灶;前列腺囊肿;肾结石;双相情感障碍;双相情感障碍;肿瘤标记物升高,2024/3/31 11:18,日常病程记录,思绪仍多，有时前言不搭后语。,精神检查：接触良好，胃纳一般，昨夜夜眠可，晨起表情平静，思绪繁多，反应稍慢，自我感觉良好，觉得情绪在好转，自知力存在。,辅检：暂无,。,患者今早表情平静，诉思绪繁多，口齿稍含糊，考虑药物相关，嘱继续观察；继续当前药物治疗，关注患者情绪变化，嘱家属加强陪护，鼓励患者积极活动，防跌倒，续观。 +969574,38,卢*,男,精神卫生科,鼻炎;高泌乳素血症;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;前列腺钙化灶;前列腺囊肿;肾结石;双相情感障碍;双相情感障碍;肿瘤标记物升高,2024/3/30 14:04,日常病程记录,情绪不稳定，食欲亢进，话多。,精神检查：接触良好，胃纳一般，夜眠欠佳，入睡前焦虑，反复走路，情绪波动大，情绪偏兴奋，食欲亢进，家属诉话多，想什么就说什么，不能斟酌是否可以说出来，自我感觉良好，晨起呕吐，自己不能回忆。,辅检：暂无,。,患者���绪偏高，家属诉话多，食欲亢进，想到什么就说什么，不能斟酌是否可以讲出，昨日已调整药物，关注患者情绪变化；患者做噩梦后感紧张，予床边安抚，嘱家属加强看护，续观。 +111137,23,陈**,男,消化内科,高血压;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增大伴钙化灶;肾结石;肾囊肿;食管黏膜不典型增生;食管黏膜不典型增生;肿瘤标记物升高,2024/4/2 21:18,日常病程记录,右侧胸部疼痛，无明显胸闷气急、畏寒发热不适。,查体：神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分，无减弱亢进。双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-03-29 07:09)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.8×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 10.5×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，C反应蛋白 122.2mg/L↑。,目前诊断：1.食管黏膜病变 内镜下黏膜下剥离术（ESD） 2.高血压 3.甲状腺结节 4.肿瘤标志物升高 5.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 6.左肾结石 7.右肾囊肿 8.前列腺增大伴钙化。,患者2天前内镜下食管黏膜病变剥离术，术后患者出现发热，予头孢曲松静脉抗感染治疗，后患者逐渐热退，今复查白细胞较前下降，考虑当前抗感染效果可，继续当前治疗。患者今感右侧胸痛，肺部听诊无殊，建议患者复查胸部CT，患者表示拒绝，要求继续当前药物治疗，密切关注患者病变变化。 +1165711,5,黄**,男,感染科,胆囊炎;复合性溃疡;呼吸道合胞病毒感染;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;脾大;脾功能亢进;血小板减少;乙肝;乙型肝炎肝硬化;幽门螺旋杆菌感染;肿瘤标记物升高,2024/3/25 15:52,日常病程记录,患者偶有干咳，无胸闷胸痛等不适。,查体：神志清，精神可，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，呼吸平稳，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查：暂无新增。,诊断：1.乙型肝炎肝硬化 脾大 2.血小板减少 3.呼吸道合胞病毒感染 4.肿瘤标记物升高 5.慢性萎缩性胃炎（C2）伴糜烂 6.复合型溃疡 7.胆囊炎 8.幽门螺旋杆菌感染。,治疗上同前，续观。 +1767534,4,陈**,男,泌尿外科,腹股沟淋巴结肿大;阴茎恶性肿瘤;阴茎恶性肿瘤,2024/3/26 17:22,日常病程记录,(2024-03-25 09:00)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.阴茎肿物）高分化鳞状细胞癌（肿块大小：3.5*2.2cm），侵及海绵体组织，可见脉管内癌栓，手术离断面切缘阴性。（2.左腹股沟淋巴结肿物）淋巴结5枚，3枚查见癌转移（3/5）。（3.右腹股沟淋巴结肿物）淋巴结3枚，1枚查见癌转移（1/3）。,,,, +196627,38,陈**,女,感染科,半月板损伤;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;肺水肿;腹腔积液;肝肺综合征(可疑);肝硬化伴食管胃底静脉曲张(术后);肝硬化失代偿期;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;阑尾术后;盆腔积液;脾切除术后;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;阴道出血;中度贫血;子宫肌瘤;子宫息肉(待查);左肾囊肿,2024/3/25 8:57,日常病程记录,偶有干咳。24小时入量出量800/1950ml。,查体示：神清，精神可，无扑翼样震颤，皮肤巩膜黄染，面部无水肿，双手杵状指，未见肝掌，胸前可见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及明显杂音。腹软，腹部可见多处陈旧性手术瘢痕，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，腹部平软，四肢肌力正常，双下肢无凹陷性水肿。,辅助检查：(2024-03-24 08:54)血常规：白细胞计数 5.6×10^9/L，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，血红蛋白测定 73g/L↓；(2024-03-24 10:15)性激素常规检查（PRL LH FSH PGN E2 TES）：泌乳素 571mIU/L↑，睾酮 <0.087nmol/L↓；(2024-03-24 10:29)D-二聚体：D-二聚体 5.96mg/L FEU↑；(2024-03-24 10:29)凝血酶原时间(PT)：凝血酶原时间 18.9s↑，国际标准化比值 1.72↑；,诊断：1.乙型肝炎肝硬化失代偿期 低蛋白血症 腹腔积液 盆腔积液 2.胃底食管静脉曲张套扎术后 3.脾切除术后 4.胆囊切除术后 5.阑尾切除术后 6.左肾囊肿 7.甲状腺结节 甲状腺功能异常 8.肝肺综合征考虑 9.右膝半月板损伤 10.血肿瘤标志物升高 11.阴道出血 宫腔息肉待排 12.低钾血症 13.低钙血症 14.中度贫血 15.子宫肌瘤 。,今日查房：患者今日复查血常规提示白细胞正常，血红蛋白稳定，患者近期低热偶有咳嗽，无其它不适，��用氨溴索、肺力咳对症治疗，炎症指标正常，暂继续关注体温变化，关注其它检查结果回报。。 +196627,38,陈**,女,感染科,半月板损伤;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;肺水肿;腹腔积液;肝肺综合征(可疑);肝硬化伴食管胃底静脉曲张(术后);肝硬化失代偿期;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;阑尾术后;盆腔积液;脾切除术后;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;阴道出血;中度贫血;子宫肌瘤;子宫息肉(待查);左肾囊肿,2024/3/22 8:47,日常病程记录,解便多次，无腹泻。,查体示：神清，精神可，无扑翼样震颤，皮肤巩膜黄染，面部无水肿，双手杵状指，未见肝掌，胸前可见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及明显杂音。腹软，腹部可见多处陈旧性手术瘢痕，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，腹部稍膨隆，四肢肌力正常，双下肢无凹陷性水肿。,辅助检查：(2024-03-21 08:26)血常规+CRP(全血)：白细胞计数 6.4×10^9/L，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，血红蛋白测定 78g/L↓，C反应蛋白 4.6mg/L；(2024-03-21 09:56)肝功能常规检查：总胆红素 59.9μmol/L↑，直接胆红素 30.1μmol/L↑，间接胆红素 29.8μmol/L↑，白蛋白 28.4g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 69U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 59U/L↑，碱性磷酸酶 216U/L↑，谷氨酰转肽酶 173U/L↑；(2024-03-21 09:56)电解质四项：钾 3.51mmol/L，氯 111mmol/L↑，钙 1.91mmol/L↓；(2024-03-21 10:00)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 17.4s↑，国际标准化比值 1.57↑，活化部分凝血活酶时间 39.3s↑，D-二聚体 5.46mg/L FEU↑；肾功能正常。,诊断：1.乙型肝炎肝硬化失代偿期 低蛋白血症 腹腔积液 盆腔积液 2.胃底食管静脉曲张套扎术后 3.脾切除术后 4.胆囊切除术后 5.阑尾切除术后 6.左肾囊肿 7.甲状腺结节 甲状腺功能异常 8.肝肺综合征考虑 9.右膝半月板损伤 10.血肿瘤标志物升高 11.阴道出血 12.低钾血症 13.低钙血症 14.中度贫血。,王新国主任医生查房：患者现每日解便约4次，解黄色成形便，予完善粪常规+粪隐血试验，加用止泻、利福昔明抗肠道感染处理。患者血红蛋白较前下降，当前中度贫血状态，患者当前阴道持续少量出血，口服止血药物治疗中，其余未见明显出血征象，患者无头晕头痛、一过性\懵等贫血状态，患者既往长期贫血状态，考虑当前耐受状态，予定期复查。患者今复查肝功能较前好转，继续补充白蛋白、护肝退黄抗病毒治疗，续观。 +196627,38,陈**,女,感染科,半月板损伤;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;肺水肿;腹腔积液;肝肺综合征(可疑);肝硬化伴食管胃底静脉曲张(术后);肝硬化失代偿期;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;阑尾术后;盆腔积液;脾切除术后;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;阴道出血;中度贫血;子宫肌瘤;子宫息肉(待查);左肾囊肿,2024/3/20 13:45,日常病程记录,昨日体温37.7摄氏度，腹胀稍好转。,查体示：神清，精神可，无扑翼样震颤，皮肤巩膜黄染，面部轻度水肿，双手杵状指，未见肝掌，胸前可见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及明显杂音。腹软，腹部可见多处陈旧性手术瘢痕，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，腹部稍膨隆，四肢肌力正常，双下肢无凹陷性水肿。,辅助检查：(2024-03-19)行HPV E6 /E7 mRNA检测检查提示：高危型HPV ( E6/E7 mRNA)：阴性；HPV16 ( E6/E7 mRNA):阴性；HPV18/45 ( E6/E7 mRNA):阴性。,诊断：1.乙型肝炎肝硬化失代偿期 低蛋白血症 腹腔积液 盆腔积液 2.胃底食管静脉曲张套扎术后 3.脾切除术后 4.胆囊切除术后 5.阑尾切除术后 6.左肾囊肿 7.甲状腺结节 甲状腺功能异常 8.肝肺综合征考虑 9.右膝半月板损伤 10.血肿瘤标志物升高 11.阴道出血 12.低钾血症。,今日查房：患者绝经1年后近期1月余反复阴道少量出血，当前氨甲环酸片 0.5克 口服 每日二次止血治疗中，完善HPV感染阴性，待妇科超声后再次复诊，关注阴道流血情况。患者现腹腔积液，每日补充白蛋白利尿消肿中，昨日24小时入出量902/2125ml，昨日白天尿量少予临时呋塞米一支静推，继续关注尿量情况，患者低钾拟明日复查相关检查。 +119484,12,张**,男,泌尿外科,2型糖尿病;胆囊息肉;肾肿瘤;肾肿物;十二指肠球部溃疡;脂肪肝;左肾结石,2024/3/26 17:20,日常病程记录,患者无明显不适主诉，疼痛较前减轻,，腹部平软，无压痛、反跳痛，双肺呼吸音粗，,排尿排便正常，,离床活动无不适，拟明日出院, +6350534,2,成*,女,精神卫生科,高泌���素血症;混合痔;甲状腺结节;精神分裂症;精神障碍;糖耐量受损;肿瘤标记物升高,2024/4/4 14:44,日常病程记录,患者不愿交流，看见弟弟会有笑容，医生问话回答少。,精神检查：接触一般，看见家人有愉悦表情，不愿与医生交谈，家属诉易发脾气，不耐心，饮食及睡眠尚可。,辅检：(2024-04-03)粪便常规：粪便红细胞 20-40/HP↑。粪便隐血试验：粪便隐血试验 2+。(2024-04-04)血常规：白细胞计数 8.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 45.4%，淋巴细胞绝对值 3.9×10^9/L↑，红细胞计数 4.03×10^12/L，血红蛋白测定 117g/L，血小板计数 459×10^9/L↑；肾功能：肌酐 37μmol/L↓；泌乳素(PRL)：泌乳素 812mIU/L↑；肝功能未见异常。,今查房患者情绪尚可，看见家人有笑容，否认幻听。告知患者家属患者多次进行智力测验时易烦躁，不能配合完成检查，但不排除智力问题，患者家属表知晓并理解，嘱患者需要长期服药，不可漏服，停服，加强陪护，表同意。粪便隐血，现已予对症药物治疗，今药物无改，,续观。 +6350534,2,成*,女,精神卫生科,高泌乳素血症;混合痔;甲状腺结节;精神分裂症;精神障碍;糖耐量受损;肿瘤标记物升高,2024/3/31 11:08,日常病程记录,发脾气，拔下留置针。,精神检查：接触被动，对答配合欠佳，询问有无幻听时转头不配合，会和家人会发脾气，今早拔下留置针，觉得自己不需要吃药，病房内走动，自知力存在。,辅检：暂无,。,患者少言少语，今早自行拔除留置针，觉得自己不需要服药，考虑患者胃纳可，暂停补液， +6350534,2,成*,女,精神卫生科,高泌乳素血症;混合痔;甲状腺结节;精神分裂症;精神障碍;糖耐量受损;肿瘤标记物升高,2024/3/30 13:47,日常病程记录,仍有自言自语，爱发脾气，不注意卫生。,精神检查：接触被动，对答配合欠佳，少言少语，会发脾气，家属反映有扔药行为、拒绝洗澡，自知力不存在。,辅检：暂无,。,患者问答不配合，时有自言自语、自笑，家属反映患者拒绝洗澡、不注意个人卫生，予床边宣教，患者血糖情况尚可，调整血糖次数为三餐后，其余治疗同前，续观。 +127741,63,王**,男,神经内科,白内障;陈旧性肺结核;大脑动脉狭窄脑梗死;高甘油三酯血症;高血压;颈动脉狭窄;静脉血栓形成;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;脑动脉狭窄;脑血管意外;人工晶体植入术后,2024/3/24 13:48,日常病程记录,患者右侧肢体无力同前，右手肿胀。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍右偏。左侧肌力5级，右侧上肢1级，下肢4级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，右侧巴氏征阳性。左侧指鼻试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅检：暂缺。,目前诊断：1.脑梗死 2.高血压 3.颈部动脉硬化伴多发狭窄 4.颅内动脉硬化伴多发局限性狭窄 5.慢性肾病 6.慢性阻塞性肺病 7.陈旧性肺结核 8.白内障 左眼人工晶体植入术后 9.卒中后抑郁。,患者右侧肢体无力同前，继续床边康复锻炼，告知患者可转康复；患者右手肿胀，拟完善VTE；治疗上继续予以抗血小板、稳定斑块、护胃等对症支持治疗。 +127741,63,王**,男,神经内科,白内障;陈旧性肺结核;大脑动脉狭窄脑梗死;高甘油三酯血症;高血压;颈动脉狭窄;静脉血栓形成;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;脑动脉狭窄;脑血管意外;人工晶体植入术后,2024/3/22 19:33,日常病程记录,患者右侧肢体无力,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍右偏。左侧肌力5级，右侧上肢1级，下肢4级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，右侧巴氏征阳性。左侧指鼻试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：暂无。,目前诊断：1.脑梗死 2.高血压 3.颈部动脉硬化伴多发狭窄 4.颅内动脉硬化伴多发局限性狭窄 5.慢性肾病 6.慢性阻塞性肺病 7.陈旧性肺结核 8.白内障 左眼人工晶体植入术后 9.卒中后抑郁,患者肢体无力同前，暂继续予以抗血小板、稳定斑块、护胃、康复训练等对症支持治疗。患者既往粪便隐血试验阳性，暂继续复查血常规及粪便隐血试验。 +1248795,19,郭**,女,产科,产3次;单胎活产;高龄经产妇;妊娠期肝内胆汁淤积症;头位顺产;乙肝表面抗原携带者;孕38+周;孕5次,2024/3/21 8:58,日常病程记录,平产后第1天，少量阴道流血。,子宫质硬，脐下1指。,辅助检查：(2024-03-21 08:27)血常规(血液学检验)：白细胞计数 10.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77.4%↑，淋巴细胞百分比 15.5%↓，血红蛋白测定 106g/L↓；,"���娠期肝内胆汁淤积症，单胎活产，头位顺产，乙型肝炎病毒携带者，高龄经产妇,孕5次，产3次，孕38+周。",产妇昨日经阴道分娩一活婴，产时经过顺利。今产妇平产后第1天，主要需观察的内容：1.子宫复旧情况。正常产褥期患者子宫的宫底应以每日1-2cm的速度下降，平产者相对快一些，产后1天一般宫底在脐下1指左右，该产妇基本相符，子宫无压痛，无感染征象；2.阴道流血情况：产后出血的高危期主要在3天以内，一般产后3天内为血性恶露，多呈逐渐减少趋势。该产妇目前恶露少于月经量，并较昨夜减少，符合产褥期正常变化。3.体温变化。产后产妇的体温变化是反映有无感染的指标之一，产后1-2天患者体温可有应激性上升，该产妇体温正常。4.会阴切口情况。该产妇会阴未破，产后需观察擦伤皮肤愈合情况，注意有无水肿发红情况，必要时可予湿敷等处理。今日产后复查血象，炎症指标较稍高，目前产妇体温正常，无明显感染征象，考虑应激引起，暂不予特殊处理。嘱产妇适当下床活动，预防下肢静脉血栓形成。观察体温、子宫收缩及阴道流血情况。 +6350924,3,李**,女,康复医学科,大脑动脉狭窄脑梗死;高血压;颈动脉狭窄;脑血管意外;皮肤感觉障碍;偏瘫;上呼吸道感染;糖尿病;脂肪肝;椎动脉狭窄,2024/3/24 9:36,日常病程记录,患者右侧肢体无力同前。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，右侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，口角向右侧歪斜。右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅检暂缺。,目前诊断：1.急性脑梗死 2.高血压 3.颈动脉轻度狭窄 4.椎动脉中-重度狭窄 5.双下肢动脉斑块 6.脂肪肝 7.糖尿病。,患者目前右侧肢体无力同前，告知患者可转康复，待家属考虑，今日治疗同前，续观。 +6350924,3,李**,女,康复医学科,大脑动脉狭窄脑梗死;高血压;颈动脉狭窄;脑血管意外;皮肤感觉障碍;偏瘫;上呼吸道感染;糖尿病;脂肪肝;椎动脉狭窄,2024/3/22 20:21,日常病程记录,患者右侧肢体无力,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，右侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，口角向右侧歪斜。右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：,目前诊断：1.急性脑梗死 2.高血压 3.颈动脉轻度狭窄 4.椎动脉中-重度狭窄 5.双下肢动脉斑块 6.脂肪肝 7.糖尿病,目前患者肢体无力同前，暂继续予以当前治疗，加强康复训练。 +1748513,6,林**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并子宫瘢痕;胎儿宫内窘迫;孕2次;孕39+周;瘢痕子宫,2024/3/27 9:38,日常病程记录,腹部切口隐痛，少量阴道流血。,腹部切口无明显红肿渗出，阴道流血不多，色红，无异味。,辅助检查：暂无。,目前诊断：胎儿宫内窘迫，经急症剖宫产术的分娩，脐带绕颈1圈，单胎活产，肠粘连，妊娠合并子宫瘢痕，孕2次，产2次，孕39+周。,现剖宫产术后第4天，产妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常。腹部伤口愈合可， +1748513,6,林**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并子宫瘢痕;胎儿宫内窘迫;孕2次;孕39+周;瘢痕子宫,2024/3/21 9:32,日常病程记录,腹部切口隐痛，少量阴道流血。,腹部切口无明显红肿渗出，阴道流血不多，色红，无异味。,辅助检查(2024-03-21 09:02)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 3.78mg/L FEU↑。,目前诊断：胎儿宫内窘迫，经急症剖宫产术的分娩，单胎活产，肠粘连，妊娠合并子宫瘢痕，孕2次，产2次，孕39+周。,现剖宫产术后第2天，产妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常。腹部伤口愈合可，活动时隐痛，少量阴道流血；无其他不适主诉。现产妇肛门已排气，予改半流饮食。其余处理同前，缩宫素20u每日一次静滴促进子宫收缩复旧。观产妇生命体征及腹部伤口愈合情况、子宫复旧情况。 +1332659,7,方**,男,感染科,2型糖尿病;带状疱疹后遗症;胆管炎;胆囊结石伴胆囊炎;低T3综合征;低蛋白血症;低钾血症;动脉斑块形成;二尖瓣疾病(术后);肺动脉高压;肺结节;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝硬化失代偿期;脾大;肾囊肿;下肢静脉肌间血栓形成;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/3/31 15:11,日常病程记录,患者乏力好转，无腹胀���腹痛。,查体：神志清，精神软，皮肤巩膜黄染，双肺未闻及音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：暂缺 ,目前诊断：1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期 低蛋白血症 腹腔积液 脾大 2.肝恶性肿瘤 TACE术后 免疫治疗后 肝内、淋巴结转移 3.肺结节 4.2型糖尿病 5.二尖瓣置换术后 6.胆管炎 胆囊炎伴胆囊结石 7.低钾血症（好转） 8.左下肢肌间静脉血栓 9.双下肢动脉斑块形成 10.肺动脉高压 11.低T3综合征 12.带状疱疹后遗神经痛 13.肝囊肿 ,患者肝恶性肿瘤伴肝内、淋巴结转移，胆管炎病史，复查胆红素较前好转，肝酶、胆酶升高，考虑肿瘤相关，预后差，药物上暂继续当前治疗，续观。 +6350328,3,黄**,女,神经内科,鼻窦炎;大脑动脉狭窄脑梗死;胆囊切除术后状态;乏力;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎病;乳突炎;肾囊肿;糖尿病;腕管综合征;原发性高血压,2024/3/22 18:41,日常病程记录,患者颈部疼痛。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：(2024-03-21 15:13)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 56～104次/分（平均：69次/分）。2.房性早搏共111次，其中短阵房性心动过速9阵，最长持续6个心搏，成对房早1对，单发房早72次，偶呈室内差异性传导，呈未下传3次。3.频发室性早搏共1486次，占总心搏数的1.6%，单发双源，共检测到1次二联律发生，偶呈间位型。(2024-03-23)头颅MRA+DWI3.0T：右侧大脑中动脉M1段局部管腔未见明显显示，提示重度狭窄。右侧侧脑室旁新近脑梗死考虑。,目前诊断：1.脑梗死；2.腕管综合征；3.颈椎病；4.原发性高血压；5.高脂血症；6.颈动脉粥样硬化伴斑块形成；7.鼻窦炎；8.胆囊切除术后 9.糖尿病 10.肾囊肿。,"患者中老年女性，急性病程，既往有高血压、糖尿病病史。临床表现为反复发作性左侧肢体无力，发作后症状完全缓解。入院查体无神经系统阳性体征，NIHSS评分0分。辅检MRA示右侧侧脑室旁新近脑梗死。患者脑梗死诊断明确，需进行病因学鉴别：1、大动脉粥样硬化型：有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥），对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，其载体动脉有粥样硬化斑块或任何程度的粥样硬化性狭窄；2、心源性：急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶，大片梗死或伴早期出血转化；无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；3、穿支动脉疾病：与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小；载体动脉无粥样硬化斑块或任何程度狭窄。 +患者右侧大脑中动脉M1段重度狭窄。根据TOAST分型考虑大动脉粥样硬化型，治疗上予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板，辅以降脂稳定斑块，改善侧枝循环，护胃，补液，降压等对症治疗。患者腕管综合征，暂予以甲钴胺营养神经，后续病情稳定后可考虑骨科就诊。血压较高，降压方案调整为沙库巴曲缬沙坦钠片 200毫克 口服 每日一次，注意继续监测血压。" +1768806,6,叶**,女,产科,B胎儿宫内生长受限;产1次;肠粘连;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;试管婴儿;双胎妊娠;双胎妊娠（双绒双羊）;双胎选择性生长不一致;右侧输卵管切除术后;孕36+周;孕4次;早产;早产儿;中度贫血;子痫前期（重度）;左侧卵巢囊肿,2024/3/24 18:29,日常病程记录,无明显不适。,体温：36.8℃，血压145/100mmHg，,患者自觉无明显不适。,"动态血压：(2024-03-23 14:05)行24小时动态血压检查提示：1. 全天收缩压增高, 全天平均舒张压增高，夜间舒张压增高。 ；2. 血压晨峰：8 mmHg (参考值：<35 mmHg)。 ；3. 血压昼夜节律异常，其中，收缩压非勺型异常(2.2%)，舒张压非勺型异常(2.4%)。 4. 动态动脉硬化指数（0.43，参考值：<0.55）正常。",因血压控制不理想，予调整拉贝洛尔100mg 8小时一次口服。继续低分子肝素预防性抗凝治疗，嘱患者适当活动，及时排空乳汁，继续监测血压。 +1368797,20,方**,男,神经内科,阿尔茨海默病;大脑中动脉闭塞;肺部感染;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎伴肺气肿;器质性精神综合征;前列腺增生;癫痫,2024/3/24 10:37,日常病程记录,患者昨日最高体温38.7度，咳嗽咳痰同前。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅检：暂无。,目前诊断：1.认知障碍：阿尔兹海默病？血管性痴呆？ 2.高血压 3.肺部感染 4.慢性支气管炎 肺气肿 5.脑萎缩 6.劲动脉斑块 7.大脑中动脉闭塞。,患者仍有发热，考虑到抗生素昨日调整，暂继续予以哌拉西林他唑巴坦抗感染、辅以止咳化痰、雾化等对症支持治疗，密切关注患者症状变化。患者右侧大脚趾头痛，根据风湿免疫科会诊意见，痛风可疑，建议低嘌呤饮食，定期复查尿酸，必要时降尿酸治疗。 +1368797,20,方**,男,神经内科,阿尔茨海默病;大脑中动脉闭塞;肺部感染;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎伴肺气肿;器质性精神综合征;前列腺增生;癫痫,2024/3/22 19:53,日常病程记录,患者昨日晕倒，昨日最高体温38.7度,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：(2024-03-23)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 75.2%↑，红细胞计数 3.14×10^12/L↓，血红蛋白测定 104g/L↓，血小板计数 226×10^9/L，C反应蛋白 99.3mg/L↑，淀粉样蛋白A 555.55mg/L↑；IL-6 89.44pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.146ng/ml；(2024-03-22 09:19)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：； ；1. 全天血压正常。 ；2. 血压晨峰：6 mmHg (参考值：<35 mmHg)。 ；3. 收缩压昼夜节律减弱(5.6%)。(2024-03-22 09:20)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 82～131次/分（平均：99次/分）。 ； ；2.房性早搏共209次，占总心搏数的0.2%，其中成对房早1对，单发房早207次，时呈未下传。(2024-03-22 09:23)行头颅MRA+DWI3.0T检查提示：右侧颈内动脉交通段-大脑中动脉闭塞，周围多发侧支循环形成，请结合临床。右侧胚胎型大脑后动脉。DWI未见明显弥散受限。,目前诊断：1.认知障碍：阿尔兹海默病？血管性痴呆？ 2.高血压 3.肺部感染 4.慢性支气管炎 肺气肿 5.脑萎缩 6.劲动脉斑块 7.大脑中动脉闭塞。,患者昨日再次出现意识障碍，不排除癫痫发作可能，注意关注脑电图检查结果。患者以近事记忆下降为主，头颅MRI可见脑萎缩，患者拒绝完善腰椎穿刺，目前考虑器质性精神综合征，阿尔兹海默病可能，暂予以多奈哌齐改善认知。患者头颅MRA+DWI3.0T检查提示：右侧颈内动脉交通段-大脑中动脉闭塞，暂予以阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀稳定斑块等对症支持治疗。患者昨日最高体温38.7度，头孢曲松已使用2天，今日复查炎症指标无明显下降，抗生素升级为哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，注意关注患者呼吸道症状，复查炎症指标。患者左侧大脚趾红肿疼痛，暂予以依托考昔止痛，邀请风湿免疫科会诊。 +30444,8,赵**,男,神经内科,阿尔茨海默病(待查);大脑前动脉狭窄;胆囊息肉;肺术后;肺占位性病变;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉海绵窦段动脉瘤;器质性精神综合征;前列腺增生;认知障碍;脂肪肝,2024/3/22 19:37,日常病程记录,患者未诉不适，无背痛及头痛等不适。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：(2024-03-22 09:18)行头颅MRA+DWI3.0T检查提示：左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤考虑，请结合CTA检查。左侧大脑前动脉A2段局部狭窄闭塞。右侧大脑后动脉较对侧纤细、显影浅淡，P3段及以远狭窄闭塞考虑，请结合临床。DWI未见明显弥散受限。,目前诊断：1.器质性精神综合征 2.阿尔兹海默病可能 3.右肺鳞癌切除术后 4.左肺下叶斑片影：肿瘤待排 5.脂肪肝 6.胆囊多发息肉 7.前列腺增大 8.颈动脉斑块 9. 左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤 10.脑血管狭窄。,患者记忆力下降，考虑阿尔兹海默病可能，已外送血阿尔兹海默病血液标志物，检查结果未出，暂予以盐酸美金刚片 5毫克 每日一次+盐酸多奈哌齐片 5毫克 每晚一次改善认知。患者肺部CT提示：左肺下叶斑片影，较前2021-06-04进展，肿瘤待排；邀请心胸外科会诊建议完善术前检查，排除其余器官转移情况之后转心胸外科行手术切除，患者及家属暂不考虑。患者头颅MRA提示左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤考虑，神经外科考虑出血风险低，建议随访观察，1-2年后复查头颅MRA；患者大脑后动脉狭窄暂不需特殊干预，建议继续他汀类药物治疗。目前患者一般情况可，今予以带药出院。 +20022,215,何**,女,康复医学科,房室传导阻滞;肺结节;高血压;骨质疏松;脊髓损伤;肩袖损伤;精神抑郁症;颈部脊髓损伤;颈椎病;慢性乙型病毒性肝炎;四肢瘫痪;痛痹：气滞血瘀证;完全性右束枝传导阻滞;膝骨关节炎;血肿瘤标志物升高;椎动脉狭窄,2024/3/26 14:15,日常病程记录,患者无新增不适主诉，,神清，口齿清晰，对答切题，定时定向力可，计算记忆力可。眼球活动可，面部感觉对称，咽反射对称，伸舌居中。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，左侧深浅感觉较右侧减弱，膝反射、踝反射亢进，右侧踝震挛阳性，左侧踝震挛阴性。右侧巴氏征(十)。腹软，无明显压痛，双下肢无水肿。,辅助检查暂无新增，,诊断同前，,患者病情稳定，治疗方案暂无调整。 +1766350,6,张**,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;宫颈裂伤;脐带绕颈1圈;妊娠合并贫血;头位顺产;羊水III度污染;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕39+周,2024/3/28 10:41,日常病程记录,会阴切口隐痛。,腹软，双乳不胀，会阴水肿较前好转，母乳喂养好，宫底脐下3指，质硬，会阴切口愈合尚可。,"(2024-03-27 15:26)行经腹子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，如孕3月大，宫腔中下段见范围约4.92*3.89cm不均回声，内可见血流信号，来自于后壁，宫壁回声均匀。",目前诊断：产后出血，宫颈裂伤，头位顺产，单胎活产，羊水偏少，羊水III度污染，脐带绕颈1圈，妊娠合并贫血，孕1次，产1次，孕39+周。,今产后6天，现一般情况可，体温正常，昨日复查超声提示宫腔内不均回声，谈话后暂不清宫，1周后门诊复查，目前恢复良好，请示赵红花主任医师后拟今日出院。出院医嘱:★多糖铁复合物胶囊 150毫克 口服 每日一次 3盒（5天后开始口服）。缩宫素 10单位 肌注 每日1次 7支（门诊带药）健康教育: 1.注意休息营养； 2.禁止盆浴性生活42天； 3.适当活动，警惕产褥期栓塞性疾病发生，如有异常及时相关科室就诊；随访计划: 1.产后42天本院产科门诊复查（赵颖副主任医师，赵红花主任医师）；恶露完全干净后行盆底肌电评估（周一至周六，需自备盆底评估探头）。 2.阴道流血多于月经或一月未干净、腹痛、发热需复诊。 3.下周三赵颖专家门诊复查超声，查看会阴切口情况。 +315644,108,吕**,女,感染科,胆囊结石伴胆囊炎;肝功能不全;肝功能不全;回盲部恶性肿瘤;脾大;脾功能亢进;肾囊肿;肾上腺结节性增生;血二系减少;子宫肌瘤,2024/3/25 9:14,日常病程记录,无新发不适。,查体示：神志清，精神可，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，呼吸平稳，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查：(2024-03-24)血常规：白细胞计数 2×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1×10^9/L↓，红细胞计数 3.24×10^12/L↓，血红蛋白测定 107g/L↓，红细胞比积测定 32.5%↓，血小板计数 73×10^9/L↓；凝血酶原时间 14.6s↑，国际标准化比值 1.31↑；总胆红素 28.3μmol/L↑，直接胆红素 12.7μmol/L↑，间接胆红素 15.6μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 399U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 193U/L↑，碱性磷酸酶 148U/L↑，谷氨酰转肽酶 214U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 121.1U/L↑；,诊断： 1.肝功能不全 脾大 2.结肠癌术后 3.胆囊结石 胆囊炎 4.肾囊肿 5.肾上腺结节 6.子宫多发肌瘤 7.白细胞减少。,患者今复查丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶仍高，但较前明显下降，胆红素较前轻微下降，凝血功能好转，考虑当前护肝治疗有效，继续予异甘草酸镁注射液 200毫克 静脉滴注 每日一次，注射用谷胱甘肽 1.8克 静脉滴注 每日一次护肝降酶治疗。 +315644,108,吕**,女,感染科,胆囊结石伴胆囊炎;肝功能不全;肝功能不全;回盲部恶性肿瘤;脾大;脾功能亢进;肾囊肿;肾上腺结节性增生;血二系减少;子宫肌瘤,2024/3/25 9:10,日常病程记录,无新发不适。,查体示：神志清，精神可，口唇无紫绀，皮肤���膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，呼吸平稳，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查：(2024-03-23)甲肝抗体IgM 阴性，戊型肝炎抗体IgM 阴性；EB病毒VCA抗体IgG >750.0U/ml↑；(2024-03-23)行全腹部CT增强检查提示：右半结肠切除+回肠-横结肠吻合术后改变，系膜区及腹膜后淋巴结稍大，较2023-11-08CT大致相仿，请结合临床病史并随诊。胆囊结石伴胆囊炎。脾大、脾脏钙化灶。左肾囊肿。两侧肾上腺结节，考虑腺瘤或结节样增生，较前相仿。子宫多发肌瘤考虑。两侧输卵管结扎术后。盆腔少量积液。,诊断： 1.肝功能不全 脾大 2.结肠癌术后 3.胆囊结石 胆囊炎 4.肾囊肿 5.肾上腺结节 6.子宫多发肌瘤。,患者现异甘草酸镁注射液 200毫克 静脉滴注 每日一次，、注射用谷胱甘肽 1.8克 静脉滴注 每日一次抗氧化护肝治疗中，排查甲戊肝抗体、巨细胞病毒抗体、IgG4、EB病毒DNA等肝损原因未见异常，全腹部增强CT未见慢性肝病征象，目前首先考虑药物性肝损。 +1775473,5,朱**,女,精神卫生科,伴有精神病性症状的重度抑郁发作;胆囊多发息肉;低钾血症;肝功能不全;高泌乳素血症;精神障碍;肿瘤标记物升高,2024/3/31 10:53,日常病程记录,思睡，思维较前清晰。,精神检查：意识清，思睡，问题回答不上来时有皱眉愁苦面容，思维较前清晰，但不可回忆进医院的事，交谈较前顺畅好转，情绪较前好转，面带笑容，饮水量少，诉担忧排尿，家属陪伴下病房内活动。,辅检：暂无,。,患者情绪较前放松，问答基本配合，回答不上来时有愁苦面容，交流较前顺畅，诉排尿不畅，鼓励患者增加饮水量，积极排尿；治疗方案暂不变，继观。 +1775473,5,朱**,女,精神卫生科,伴有精神病性症状的重度抑郁发作;胆囊多发息肉;低钾血症;肝功能不全;高泌乳素血症;精神障碍;肿瘤标记物升高,2024/3/31 10:52,日常病程记录,情绪较前改善，面带笑容。,精神检查：意识清，仍有皱眉愁苦面容，交谈较前顺畅好转，情绪较前好转，面带笑容，仍有紧张害怕，饮水量少，诉担忧排尿，家属陪伴下病房内活动。,辅检：暂无,。,今查房，患者情绪较前放松，仍有紧张害怕，但可见笑容，交流较前顺畅，仍担忧排尿，鼓励患者增加饮水量，积极排尿；建议将草酸艾司西酞普兰加至20mg/日继续改善紧张担心情绪，其余治疗同前，嘱家属加强看护，加强沟通交流，继观。 +743003,33,骆**,男,神经内科,丹毒;肺结节;高尿酸血症;酒精的有害使用;酒精性大脑变性;脑缺血;前交通动脉动脉瘤;前列腺增生;肾囊肿;原发性高血压;支气管扩张(症);肿瘤标记物升高;谵妄,2024/3/24 10:12,日常病程记录,患者昨夜有胡言乱语、幻觉。,查体：神清，口齿含糊，双瞳等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，四肢抬举时可见不自主震颤，双侧腱反射对称存在，左手指鼻试验欠稳准，右手指鼻稳准。双侧跟膝胫试验阴性，双侧病理征阴性。,"辅检：(2024-03-23)24小时动态血压：1. 全天收缩压增高,全天平均舒张压增高， 夜间舒张压增高；2. 血压晨峰：8 mmHg (参考值：<35 mmHg)；3. 血压昼夜节律异常，其中，收缩压勺型倒置异常(-2.8%)，舒张压勺型倒置异常(-6.0%)；4. 动态动脉硬化指数（0.50，参考值：<0.55）正常",目前诊断：1.意识丧失待查：脑梗死？心源性晕厥？；2.脑缺血；3.支气管扩张；4.肺结节；5.高尿酸血症；6.高同型半胱氨酸血症；7.高血压。,患者昨夜有胡言乱语、幻觉，不排除酒精戒断综合征，已加用奥氮平片 1.25毫克 口服 每晚一次改善精神症状，暂继续观察。 +1774645,3,赵**,男,神经内科,胆囊息肉;高血压;高脂血症;前列腺增生;强直性脊柱炎;肾囊肿;糖尿病;震颤;震颤,2024/3/24 15:34,日常病程记录,患者目前无明显手抖。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅检：暂缺。,目前诊断：1.手抖待查：酒精性？帕金森病？ 2.高血压 3.糖尿病 4.高脂血症 5.强直性脊柱炎 6.胆囊多发息肉 7.双肾囊肿 8.前列腺增大,患者目前无明显手抖，继续当前治疗，待今日完善头颅MR，如无殊拟明日出��。 +213828,32,吴**,男,神经内科,胆囊息肉;高血压;焦虑状态;颈动脉硬化;前列腺钙化灶;前列腺增生;头晕;小脑梗死;血肿瘤标志物升高,2024/3/24 10:08,日常病程记录,患者头晕较前好转。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌右歪。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成尚可，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阴性。,辅检暂缺。,目前诊断：1.脑梗死 2.高血压 3.血肿瘤标志物升高 4.颈动脉硬化伴多发斑块形成 5.焦虑状态 6.前列腺增生伴钙化。,今日查房，患者头晕较前好转，完善MRA评估血管，其余继续当前脑梗死对症治疗，续观。 +1363988,11,王**,女,消化内科,胆囊息肉;发热：感染首先考虑;腹胀;肝功能不全;肝囊肿;结肠癌;结肠息肉;肾囊肿;幽门螺旋杆菌感染;直肠息肉;中度贫血,2024/3/31 15:04,日常病程记录,诉纳差、恶心，无发热、腹痛等。,神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。,辅助检查：无补充。1.发热：感染首先考虑 2.腹胀：结肠癌考虑 伴多发淋巴结转移 肝转移 肺转移 骨转移可能 3.结直肠息肉 内镜下摘除 4.肝功能不全 5.中度贫血 6.肝囊肿 7.胆囊结石 8.肾囊肿,,继续当前诊疗。 +221172,19,纪**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺功能检查的异常结果;躁狂状态;躁狂状态,2024/4/4 15:29,日常病程记录,患者情绪较前改善，可回忆近期部分事情，睡眠尚可，昨日至今为再发呕吐。,精神检查：患者安静坐于床，接触主动，问之能答，情绪较前平稳，胃纳一般，服药后夜眠可，昨天至今有恶心，但无再发呕吐。,辅检：(2024-04-04 10:28)喹硫平(外送)(血清)(药物浓度及基因检测)：喹硫平 58ng/ml↓；(2024-04-04 10:28)丙戊酸(外送)(血清)(药物浓度及基因检测)：丙戊酸 125.2μg/ml↑；,患者情绪较前改善，合作交流可，嘱适量活动，调整用药后昨日起无呕吐，继续观察呕吐情况，治疗方案暂无调整，,观察病情变化。 +221172,19,纪**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺功能检查的异常结果;躁狂状态;躁狂状态,2024/3/31 11:23,日常病程记录,思睡，仍感想吐，未再发脾气。,精神检查：患者接触被动，现白天仍有思睡，还是会有呕吐表现。,辅检：暂无,。,患者今早未再发脾气，思睡，可回忆部分之前的事，后续予心理治疗，关注患者情绪变化；患者今早呕吐1次，考虑药物相关，停用碳酸锂，丙戊酸钠加量至1500mg/天，嘱患者少食多餐，加强饮水，关注药物浓度和呕吐情况；其余治疗同前，续观。 +221172,19,纪**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺功能检查的异常结果;躁狂状态;躁狂状态,2024/3/31 11:22,日常病程记录,思睡，情绪较前平稳。,精神检查：患者现未见明显异常言行，情绪较前平稳，白天还是会感困倦，白天会有呕吐表现。,辅检：暂无,。,患者今早思睡，家属诉情绪较前平稳，继续当前药物治疗。患者仍有呕吐，考虑药物相关，继续观察，关注碳酸锂药物浓度。继观。 +1014918,41,黄**,女,产科,产1次;持续性枕后位;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠期高血压;妊娠期糖尿病;先兆早产;相对头盆不称;孕1次;孕37+周,2024/4/8 14:08,日常病程记录,不规律下腹痛；,查体：生命体征平稳，不规则下腹痛，程度不剧，双下肢无肿痛，血压正常，胎心监护反应型，偶有宫缩。,检查结果：(2024-04-07 09:43)24小时尿蛋白定量：24小时尿蛋白 252.8mg/24h↑；,诊断：妊娠期高血压，妊娠期糖尿病，妊娠合并肥胖，孕1次，产0次，孕37+周；,孕妇现一般情况可，血压正常，昨日予3.75单位缩宫素催产，停缩宫素后宫缩偶有，痛感不强，今阴道检查示宫口未开，消退70%，拟今予5单位缩宫素催产，密切关注胎心胎动及孕妇宫缩情况，必要时人工破膜治疗。孕妇合并妊娠期高血压，予完善24小时尿蛋白稍偏高，但未达300mg/24h，考虑孕妇目前血压控制可，继续予监测血压，若有异常及时处理。 +724209,14,傅**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;垂体囊肿;甲状腺结节;乳腺增生;双眼屈光不正;抑郁发作，其他的;肿瘤标记物升高;子宫萎缩,2024/3/31 11:28,日常病程记录,晨起还是会偶有头晕，会有排便不畅。,精神检查：患者表示昨夜夜眠可，低落情绪较前���转，偶有头晕，排便不畅。,辅检：暂无,。,患者情绪较前好转，偶有头晕，嘱患者注意监测血压，注意防跌倒，患者排便不畅，已予乳果糖对症治疗，嘱患者多饮水，继续当前药物治疗，续观。 +724209,14,傅**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;垂体囊肿;甲状腺结节;乳腺增生;双眼屈光不正;抑郁发作，其他的;肿瘤标记物升高;子宫萎缩,2024/3/31 11:27,日常病程记录,夜眠差，情绪较前改善，仍有头晕,精神检查：患者表示昨夜夜眠差，情绪较前好转，偶有头晕。,辅检：暂无,。,患者昨夜夜眠差，情绪较前改善，偶有头晕，嘱患者延迟睡觉时间，文拉法辛加至150mg/日，关注药物浓度、副反应；防跌倒，嘱患者适当活动，明日完善垂体增强MRI，关注检查结果；续观。 +1662430,50,赵**,男,血液内科,恶性肿瘤维持性化学治疗;急性髓系白血病;急性髓系白血病;甲状腺结节;前臂骨折;脂肪肝,2024/4/2 16:48,日常病程记录,口腔溃疡,神志清楚 精神可 口腔溃疡,(2024-03-30 08:10)血常规：白细胞计数 3.4×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 86.9%↑，淋巴细胞百分比 8.1%↓，单核细胞百分比 1.2%↓，中性粒细胞绝对值 3×10^9/L，红细胞计数 2.87×10^12/L↓，血红蛋白测定 91g/L↓，红细胞比积测定 27.6%↓，血小板计数 101×10^9/L↓；(2024-03-30 09:56)生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 0.72mmol/L↓，肌酸激酶 49U/L↓，总胆红素 12.1μmol/L，白蛋白 39.5g/L↓，尿酸 509μmol/L↑，超敏C反应蛋白 8.4mg/L↑，估计肾小球滤过率 144ml/min・1.73m2；,1.恶性肿瘤维持性化学治疗 急性髓系白血病M2（CEBPA，GATA2，NPM1 ，PMS2，RELN，EZH2，NUDT15突变） 2.左前臂骨折术后 3.脂肪肝 4.甲状腺结节 ,今查房，患者诉口腔溃疡，予补充维生素B及药膏外用，余治疗上无特殊调整，今查血常规示血细胞下降趋势，目前体温正常，继续IA方案（伊达比星10mgd1-d3 + 阿糖胞苷 0.089g q12h d1-d7）第6天化疗，辅以止吐水化碱化支持治疗，若化疗结束，一般情况可，可予化疗后出院。 +92234,72,吴**,女,精神卫生科,2型糖尿病;白细胞减少;肺大疱;复发性抑郁障碍;复发性抑郁障碍;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺功能减退症;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑动脉硬化;脑萎缩;维生素B12缺乏;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/3/31 11:30,日常病程记录,情绪平稳，二便无殊，咳嗽好转。,精神检查：患者接触交流可，对答切题，情绪平稳，夜眠一般，二便无殊，偶有咳嗽。,辅检：暂无,。,患者情绪较前改善，咳嗽好转，体温正常，予停连花清瘟胶囊，嘱患者多喝水，继续关注患者咳嗽、体温等情况，其余治疗同前，续观。 +92234,72,吴**,女,精神卫生科,2型糖尿病;白细胞减少;肺大疱;复发性抑郁障碍;复发性抑郁障碍;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺功能减退症;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑动脉硬化;脑萎缩;维生素B12缺乏;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/3/31 11:29,日常病程记录,情绪较前改善，偶有咳嗽。,精神检查：患者现表现安静，接触交流可，对答切题，情绪、夜眠可，二便无殊，偶有咳嗽。,辅检：(2024-03-30)行头颅MRA检查提示：脑动脉硬化改变。,补充诊断：脑动脉硬化。,患者完善头颅MRA，提示脑动脉硬化，嘱患者神经内科门诊定期随诊；患者今日情绪较前改善，偶有咳嗽，加用连花清瘟颗粒，关注患者咳嗽、体温等情况，其余治疗同前，续观。 +1037530,10,黄**,女,康复医学科,带状疱疹;低钾血症;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;吞咽困难;新型隐球菌脑膜炎;心功能不全;言语障碍;言语障碍;运动障碍;直肠溃疡,2024/4/1 0:01,日常病程记录,患者卧床，不能言语，四肢肌紧张。,"神清,精神可,查体配合，可发声，音量低，右侧瞳孔4mm,左侧瞳孔3mm,对光反射灵敏，双侧额纹对称,嘴角偏左，留置胃管，伸舌不能，四肢肿胀，四肢肌力3级，四肢肌张力增高，双侧巴氏征阴性。",(2024-03-31 09:36)尿液分析(随机尿)(体液检验)：白细胞酯酶 3+↑，白细胞 278.3/μL↑。,1、 新型隐球菌性脑膜脑炎 吞咽困难 言语障碍 运动障碍 日常生活活动受限 2. 高血压 3.糖尿病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.带状疱疹病毒感染 6.心功能不全 7.肺结节 8.直肠溃疡 9.低钾血症,患者尿白细胞偏高，无明显不适症状，嘱适当增加鼻饲温水，定期复查尿常规，余治疗同前，继观。 +1760704,8,熊**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;双侧输卵管系膜囊肿;先兆临产;引产失败;孕1次;孕40+周,2024/3/29 14:20,日常病程记录,剖宫产术后恢复期���无腹痛，无胸闷气急，无头晕头痛等不适。,生命体征平稳，昨日最高体温37.7℃，今晨体温正常，双乳不涨，腹软，宫底脐下3指，无压痛及反跳痛，腹部切口愈合佳，敷料无渗血渗液,。辅助检查：(2024-03-31 08:44)病房-一般细菌培养及鉴定：阴性。,目前诊断：引产失败，经急症剖宫产术的分娩，双侧输卵管系膜囊肿，孕1次，产1次，孕40+周，单胎活产，产后贫血。,产妇今剖宫产术后第4天，现子宫收缩好，阴道流血少，昨日最高体温37.7℃，今晨正常，宫颈分泌物未见异常，目前无病原学感染证据，今继续头孢西丁钠 2克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，明日复查血象评估疗效。关注体温变化及阴道流血情况。 +1760704,8,熊**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;双侧输卵管系膜囊肿;先兆临产;引产失败;孕1次;孕40+周,2024/3/29 14:18,日常病程记录,无明显不适。,昨日最高体温38℃，今晨体温正常，腹软，宫底脐下3指，无压痛及反跳痛，肛门已排气，腹部切口愈合佳，敷料可见少量渗血渗液。,辅助检查暂无更新。,目前诊断：引产失败，经急症剖宫产术的分娩，双侧输卵管系膜囊肿，孕1次，产1次，孕40+周，单胎活产，产后贫血。,今查房：产妇现剖宫产术后第3天，昨日体温38℃，考虑产褥感染风险大，昨日下午起予头孢西丁钠 2克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，今晨正常，现子宫复旧可，阴道流血少，今继续同前抗感染治疗，关注体温情况。嘱产妇多下床活动，预防血栓形成。观产妇生命体征及腹部伤口愈合情况、子宫复旧情况。 +1402205,18,阿*****,女,产科,产0次;妊娠合并贫血;妊娠期阴道炎;双胎妊娠;先兆早产;先兆早产;孕1次;孕32+周,2024/3/26 8:25,日常病程记录,全身偶有瘙痒，手心、腹部、胸部为主，无明显阴道分泌物，下腹不适较前明显缓解，胎动如常。,生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，监护未见明显宫缩，自觉胎动如常。,暂无更新。,目前诊断：先兆早产，双胎妊娠（双绒双羊），孕1次，产0次，孕32+1周，妊娠期阴道炎（已治疗），妊娠合并贫血，妊娠期肝内胆汁淤积症？。,孕妇因“停经31+周，下腹紧缩感1月余”入院，现一般情况可，无明显阴道流血，无腹痛等不适，胎心胎动可。孕妇双胎妊娠，首先考虑宫缩先兆早产可能，目前宫颈管较长，未见临产征象，今继续予硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，阴道分泌物培养已取未报，继续地塞米松针6mg肌注 12小时一次促胎肺成熟，嘱适当下床活动，预防静脉血栓。昨日查总胆汁酸(TBA)(生化检验)：总胆汁酸 16.9μmol/L↑；孕妇自诉非空腹抽血，但孕妇自诉近期手掌脚掌瘙痒，暂不能排除妊娠期肝内胆汁淤积症，暂予熊去氧胆酸片 0.25克 口服 每日二次降胆酸治疗，今复查胆汁酸，关注结果。密切关注孕妇阴道流血、腹痛及胎心胎动情况，适时复查超声。 +1011151,13,王**,男,感染科,肝囊肿;慢性活动型乙型病毒性肝炎;肾结石;乙肝;肿瘤标记物升高,2024/3/31 18:52,日常病程记录,患者胃纳改善，无恶心、呕吐。, 查体：神志清，精神可，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无异常，腹平软，未及压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区叩痛阴性，病理征阴性。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：1.慢性活动性乙型病毒性肝炎 2.肝囊肿 3.肾结石 4.肿瘤标志物升高 ,患者消化道症状较前改善，拟明日复查肝功能等检查，药物上暂无更改，续观。 +1521061,4,张**,女,精神卫生科,白细胞减少;不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;低蛋白血症;低钾血症;肺结节;肝功能检查的异常结果;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;酒精非成瘾性滥用;酒精性肝炎;慢性非萎缩性胃炎;梅毒;心境［情感］障碍;血小板减少;脂肪肝;肿瘤标记物升高;贲门息肉(待查),2024/4/4 14:38,日常病程记录,患者一般情况可，情绪稳定，睡眠胃纳可。,精神检查：患者安静，接触交流可，情绪平稳，可见仍有手抖，无其他不适。,辅检：(2024-04-04)肝纤维化指标：Ⅳ型胶原 488.93ng/ml↑，Ⅲ型前胶原 31.68ng/ml↑，透明质酸 174.7ng/ml↑；,患者情绪稳定，无明显烦躁不安，感染科会诊结合病史及检查结果考虑酒精性肝炎，同意目前护肝对症治疗，建议完善肝纤维化B超、甲戊肝、自免肝、铜蓝蛋白、IgG4检查进一步排查肝损病因，,遵期会诊意见完善相关检查，关注结果回报，治疗方案暂无调整，续观。 +1521061,4,张**,女,精神卫生科,白细胞减少;不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;低蛋白血症;低钾血症;肺结节;肝功能检查的异常结果;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;酒精非成瘾性滥用;酒精性肝炎;慢性非萎缩性胃炎;梅毒;心境［情感］障碍;血小板减少;脂肪肝;肿瘤标记物升高;贲门息肉(待查),2024/3/31 11:05,日常病程记录,胃纳、夜眠可，偶有手抖。,精神检查：患者表现安静，接触交流可，情绪尚平稳，胃纳、夜眠可，偶有手抖，与家属沟通交流可，自知力存在。,辅检：暂无,。,今查房，患者现无明显酒精戒断症状，暂停奥沙西泮15mg qd，嘱患者控制饮食；患者偶有手抖、乏力，考虑药物相关，嘱家属加强陪护，鼓励患者白天加强活动，其余治疗同前，续观。 +1521061,4,张**,女,精神卫生科,白细胞减少;不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;低蛋白血症;低钾血症;肺结节;肝功能检查的异常结果;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;酒精非成瘾性滥用;酒精性肝炎;慢性非萎缩性胃炎;梅毒;心境［情感］障碍;血小板减少;脂肪肝;肿瘤标记物升高;贲门息肉(待查),2024/3/31 11:04,日常病程记录,情绪尚可，昨夜夜眠差，易醒。查体较前无殊。,精神检查：患者表现安静，接触交流可，对答切题，情绪尚可，昨夜夜眠差，易醒，白天可在病房内活动，与家属沟通交流可，自知力存在。,辅检：暂无,。,今查房，患者现情绪可，昨夜夜眠差，易醒，予床边安抚；嘱家属加强陪护，鼓励患者白天加强活动，其余治疗同前，续观。 +1455473,13,方**,女,骨科(创伤骨科病区),取除骨折内固定装置;胸椎骨折,2024/4/10 17:04,日常病程记录,未诉明显不适，NRS评分0分。,神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；切口敷料干洁，未见明显渗血渗液，肢端活动血运可，稍麻木，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。,辅检：暂无更新,1.胸12椎体压缩性骨折术后,今查房，患者术后恢复期，目前病情平稳，今继续当前对症支持治疗，续观。 +758163,20,柴**,男,神经内科,阿尔茨海默病;肝囊肿;脊柱肿瘤(术后);焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森综合征;器质性精神综合征;维生素缺乏;脂肪肝,2024/3/31 9:16,日常病程记录,患者夜间睡眠可。,查体：神清口齿稍含糊，动作缓慢，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。计算力减弱，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：1..器质性精神综合征 、帕金森综合征考虑 2.脊柱肿瘤术后。,患者目前帕金森病考虑，目前一般情况可，若无明显异常，拟明日出院。 +758163,20,柴**,男,神经内科,阿尔茨海默病;肝囊肿;脊柱肿瘤(术后);焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森综合征;器质性精神综合征;维生素缺乏;脂肪肝,2024/3/30 19:20,日常病程记录,患者夜间睡眠可,查体：神清口齿稍含糊，动作缓慢，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。计算力减弱，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：暂无。,目前诊断：1.器质性精神综合征 、帕金森综合征考虑 2.脊柱肿瘤术后,目前患者夜间睡眠可，自诉走路较前稍改善，继续予以多巴丝肼控制症状、改善情绪等对症支持治疗，同时完善海马相+颅脑MRI评估患者有无脑萎缩。 +637920,21,谢*,女,骨科(创伤骨科病区),取除骨折内固定装置;腰椎骨折,2024/4/2 18:33,日常病程记录,手术切口疼痛，NRS评分1分。,生命体征平稳，心肺腹查体无殊；背部敷料干洁，未见明显渗血渗液，双下肢血运感觉活动可。,辅检：无更新。,1.腰椎压缩性骨折（L1)术后,今查房，患者术后恢复期，目前病情平稳，今继续当前对症支持治疗，拟明日出院，续观。 +813404,14,钟**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;不伴有躯体症状的中度抑郁发作,2024/3/31 11:10,日常病程记录,情绪较前好转。,精神检查：接触良好，少动多躺，情绪改善，与他人交流偏少，不敢出去社交及工作，心因存在，意志活动减退，治疗配合。,辅检：暂无,。,今查房，患者情绪较前有所好转，与他人交流仍偏少，鼓励患者适当社交，加强心理治疗，嘱患者白天增加活动，续观。 +813404,14,钟**,女,精神卫生科,不伴有精神病性���状的重度抑郁发作;不伴有躯体症状的中度抑郁发作,2024/3/30 13:49,日常病程记录,思睡，少语，心因相关。,精神检查：接触良好，卧床多，情绪较稍放松，与家庭相关，胃纳、夜眠可，思睡，意志活动减退，治疗配合。,辅检：暂无,。,患者情绪较前有所好转，仍有头晕、思睡、乏力，考虑药物副反应，继续观察；患者少言少语，鼓励患者多与病友交谈，加强心理治疗，续观。 +1470555,38,张*,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;胎盘粘连;孕39周;孕5次,2024/3/29 14:12,日常病程记录,无明显不适。,生命体征平稳，体温正常，双乳不胀，腹软，无压痛，宫底脐下3指，质硬，无压痛，腹部切口无渗血，阴道流血少，色暗红，无异味。,暂无更新。,目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，肠粘连，经选择性剖宫产术的分娩，孕5次，产2次，孕39周，单胎活产，胎盘粘连 。,产妇今剖宫产术后第4天，现子宫收缩好，阴道流血少，复查各项指标未见明显异常，腹部切口愈合佳，未见明显渗血渗液，现恢复可，要求出院，予今日出院。产后42天本院产科门诊复查；恶露完全干净后产科门诊行盆底肌电评估。 +1470555,38,张*,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;胎盘粘连;孕39周;孕5次,2024/3/29 14:07,日常病程记录,无明显不适。,生命体征平稳，体温正常，双乳不胀，腹软，无压痛，宫底脐下2指，质硬，无压痛，腹部切口无渗血，阴道流血少，色暗红，无异味。,辅助检查：(2024-03-29 17:30)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.4%↑，C反应蛋白 41.5mg/L↑；(2024-03-29 18:14)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.058ng/ml；,目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，肠粘连，经选择性剖宫产术的分娩，孕5次，产2次，孕39周，单胎活产，胎盘粘连 。,现剖宫产术后第3天，产妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常，现活动可。现子宫复旧可，阴道流血少，继续予缩宫素20iu静滴。昨日体温偏高考虑奶涨引起，嘱及时排空乳汁，拟明日复查血常规+CRP，嘱产妇多下床活动，预防血栓形成。观产妇生命体征及腹部伤口愈合情况、子宫复旧情况。 +6353023,3,成**,男,神经内科,2型糖尿病;胆囊结石;肺结节;高血压;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑动脉硬化;脑梗死;肾功能不全;肾囊肿;脂肪肝,2024/3/31 9:39,日常病程记录,患者无不适主诉。,查体：脉搏：86次，血压high：182mmHg，血压Low：112mmHg，神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：1.脑梗死 2.高血压 3.糖尿病 3.肾功能不全 4.脂肪肝 5.胆囊结石 6.肺结节 7.颈动脉硬化伴多发斑块形成 8.肾囊肿。,1.患者目前脑梗死诊断明确，予抗血小板、稳定斑块等对症支持治疗；2.患者目前血糖控制欠佳，内分泌科会诊后建议加用恩格列净治疗，动态监测患者血糖变化；3.患者目前血压控制欠佳，昨日已加用硝苯地平控制血压，关注患者血压变化，继观。 +6353023,3,成**,男,神经内科,2型糖尿病;胆囊结石;肺结节;高血压;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑动脉硬化;脑梗死;肾功能不全;肾囊肿;脂肪肝,2024/3/30 19:37,日常病程记录,患者未诉不适。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：24小时尿蛋白定量：24小时尿蛋白 3369.3mg/24h↑；C-肽(空腹) 1.542nmol/L；抗核抗体、ANCA、类风湿因子、免疫球蛋白+补体、血尿轻链无殊。头颅MRA+DWI3.0T检查提示：胼胝体多发新近脑梗死。脑动脉硬化表现：两侧大脑后动脉及椎基底动脉局限性狭窄。(两肢)神经传导速度测定+肌电图+F波检查提示：右正中、尺神经F波潜伏期延长。余所查神经和肌肉未见明显异常。,目前诊断：1.脑梗死 2.高血压 3.糖尿病 3.肾功能不全 4.脂肪肝 5.胆囊结石 6.肺结节 7.颈动脉硬化伴多发斑块形成 8.肾囊肿。,患者脑梗死诊断明确，颅内大动脉无中度以上狭窄，心电图、心脏���声无殊，目前首先考虑小动脉闭塞型，暂继续予以抗血小板、稳定斑块等对症支持治疗。患者尿蛋白，肾功能不全，风湿免疫指标等未见异常，结合糖尿病病史及糖尿病视网膜病变，目前首先考虑糖尿病肾病，后续可加重达格列净、缬沙坦等降蛋白药物。患者血糖仍高，空腹C肽已完善，邀请内分泌科会诊评估。 +1767498,5,卢**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;不伴有躯体症状的中度抑郁发作;甲状腺结节;肿瘤标记物升高,2024/3/31 11:16,日常病程记录,思睡，少语。,查体：左上臂陈旧性划痕。精神检查：意识清，接触良好，表情平静，少言少语，但问话可回答，不想上学，情绪较入院前改善，否认当前有消极念头，自知力存在。,辅检：暂无,。,患者思睡，少言少语，音量偏小，鼓励患者积极活动，嘱家属加强陪护、加强交流；加强心理治疗，其余治疗同前，续观。 +1767498,5,卢**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;不伴有躯体症状的中度抑郁发作;甲状腺结节;肿瘤标记物升高,2024/3/30 13:52,日常病程记录,打游戏，情绪较前改善。,查体：左上臂陈旧性划痕。精神检查：意识清，接触良好，表情平静，胃纳可，夜眠改善，查房时可见在打游戏，烦躁减轻，服药后未见不适，意志活动减退，自知力存在。,辅检：暂无,。,患者情绪较前改善，晨查房时可见打游戏，鼓励患者积极活动，嘱家属加强陪护；其余治疗同前，续观。 +216822,7,柳**,男,神经内科,高血压;脑梗死;肾结石;头晕;脂肪肝,2024/3/31 9:12,日常病程记录,患者头晕较前好转。,神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阳性。 ,,目前诊断：1.脑梗死（右侧基底节区及侧脑室旁） 2.高血压 3.脂肪肝 4.肾结石。,今日徐旭华副主任代主治医师查房示：患者目前脑梗死诊断明确，目前予抗板、改善微循环等对症治疗，今日头晕较前好转，拟明日出院。 +216822,7,柳**,男,神经内科,高血压;脑梗死;肾结石;头晕;脂肪肝,2024/3/30 19:14,日常病程记录,患者头晕较前好转。,查体：神清语晰，动作迟缓，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阳性。,辅助检查：脑脊液常规、生化、Ig指数无关。头颅MRA+DWI3.0T检查提示：右侧基底节区及侧脑室旁新近脑梗死。左侧部分胚胎型大脑后动脉。,目前诊断：1.脑梗死（右侧基底节区及侧脑室旁） 2.高血压 3.脂肪肝 4.肾结石。,患者头晕伴行走不稳，脑脊液检查无殊，头颅MRA提示右侧基底节区及侧脑室旁新近脑梗死，目前脑梗死诊断明确。患者颅内大动脉无中度以上狭窄，动态心电图、心脏超声无殊，目前首先考虑小动脉闭塞型，予以阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀稳定斑块、血塞通胶囊改善循环等对症支持治疗。 +475109,22,李**,女,精神卫生科,2型糖尿病;伴有躯体症状的中度抑郁发作;伴有躯体症状的中度抑郁发作;甲状腺结节;脑萎缩;帕金森病;器质性精神综合征;肾囊肿;心律失常,2024/4/6 8:16,日常病程记录,患者夜眠可，仍感乏力，活动少。,精神检查：接触被动，问之少答，感乏力，少动多躺，情绪较前改善，夜眠可。,辅检：暂无新增。,今查房，患者仍感乏力，活动少，嘱适当运动，现夜眠可，情绪较前改善，继续当前治疗。另患者已完善胰岛功能检查，内分科会诊建议继续当前降糖方案，监测血糖，门诊随诊,，续观。 +475109,22,李**,女,精神卫生科,2型糖尿病;伴有躯体症状的中度抑郁发作;伴有躯体症状的中度抑郁发作;甲状腺结节;脑萎缩;帕金森病;器质性精神综合征;肾囊肿;心律失常,2024/4/4 9:00,日常病程记录,患者诉乏力，睡眠较前好转。,精神检查：患者感乏力，少动多躺，接触被动，问之少答，情绪较前改善，睡眠较前好转，反应偏慢。,辅检：暂无新增。,患者感乏力，白天卧床较多，嘱适当活动。血糖偏高，遵期会诊意见加用米格列醇50mg tid降糖，完善糖耐量试验，关注结果，继续密切监测血糖，余治疗不变，,续观。 +475109,22,李**,女,精神卫生科,2型糖尿病;伴有躯体症状的中度抑郁发作;伴有躯体症状的中度抑郁发作;甲状腺结节;脑萎缩;帕金森病;器质性精神综合征;肾囊肿;心律失常,2024/3/31 13:37,日常病程记录,夜眠差，乏力少动，血糖控制不佳。,精神检查：患者少动多躺，接触被动，问之少答，情绪较前改善，昨夜夜眠差，感乏力，反应偏慢。,辅检：暂无,。,患者夜眠一般，血糖控制较差，昨日空腹、餐后血糖均偏高，今早空腹血糖较前稍好转，遵内分泌医嘱暂停二甲双胍，早餐前和晚餐前胰岛素加量至8unit皮下注射，密切关注患者血糖、酮体情况，嘱患者控制饮食；患者少动，嘱家属加强陪护，嘱患者适当活动，其余治疗同前，续观。 +475109,22,李**,女,精神卫生科,2型糖尿病;伴有躯体症状的中度抑郁发作;伴有躯体症状的中度抑郁发作;甲状腺结节;脑萎缩;帕金森病;器质性精神综合征;肾囊肿;心律失常,2024/3/31 13:36,日常病程记录,夜眠一般，血糖控制不佳。,精神检查：患者安静坐于出床，接触被动，问之少答，情绪较前改善，昨夜夜眠一般，仍乏力。,(2024-03-30)血气分析：碳氧血红蛋白百分比 2.4%↑，肺泡动脉氧分压差 28.5mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 29.2mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 375mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 372mmHg↓；β-羟丁：β-羟丁酸 0.6mmol/L↑。,。,患者夜眠一般，昨日血糖波动大，空腹7.5，晚餐后2h20.1，调整门冬胰岛素为三餐前6unit，继续监测血糖，嘱患者控制饮食；患者少动，嘱家属加强陪护，嘱患者适当活动，其余治疗同前，续观。 +247063,44,张**,女,骨科(创伤骨科病区),阿尔茨海默病;尺骨鹰嘴骨折;动脉斑块形成;动脉硬化;耳道肿物;二尖瓣反流;梅毒;三尖瓣反流;外伤;下肢静脉血栓形成;胸椎术后;抑郁状态;主动脉瓣反流;肱骨近端骨折,2024/4/10 17:10,日常病程记录,伤处疼痛，NRS评分2分,神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。左眼眶周淤血，皮肤擦伤，左耳后方及下方可见肿胀和瘀斑，左上肢支具固定在位，左上肢肿胀，未见软组织损伤，左上肢局部压痛，未触及骨擦感，左上肢因疼痛活动受限，左上肢感觉未见明显异常，双侧桡动脉搏动可，远端血运可。,,1.左肱骨近端、左侧尺骨鹰嘴骨折；2.阿尔兹海默症；3.抑郁状态；4.胸椎术后；5.梅毒；6.动脉硬化 动脉斑块形成；7.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣返流；8.左下肢肌间静脉血栓形成；9.左耳道肿物,今查房，患者目前病情平稳，今继续当前对症支持治疗，续观。 +413890,11,周**,女,精神卫生科,高血压;精神分裂症后抑郁;静脉血栓形成;脑萎缩;药物过量;药物过量;自杀企图史,2024/4/4 14:26,日常病程记录,患者意识清，情绪低落，否认耳边有声音，睡眠一般。,查体：双上肢仍会有不自主抖动，余未见明显异常。精神检查：患者接触交流可，对答切题，否认耳边有声音，反应较前灵敏，情绪低落。,辅检：(2024-04-03)氯氮平(外送)(药物浓度及基因检测)：氯氮平 279ng/ml↓；,今查房患者安静平卧在床，情绪低落，否认耳边有声音，丈夫补充说实际有声音，昨天为患者洗脸时会扇其巴掌，症状下午会改善一些，一天好一些，隔一天又差一些，好转时情绪较稳定，否认过激行为，会听从丈夫意见。,治疗方案暂无调整，继续完善头颅MR+海马相，24小时动态血压，关注结果回报，密切关注患者病情变化。 +1405118,17,傅**,男,康复医学科,肺部感染;高血压;脑出血恢复期;脑出血恢复期;脑出血恢复期;偏瘫;气管切开术后;肾恶性肿瘤(术后);中风病,2024/4/16 14:50,日常病程记录,患者无新增不适主诉，,"清醒状态 GCS评分4+T+6,气管切开接高浓度吸氧，查体配合，右侧额部可见手术缝合，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射正常，双肺呼吸音粗，闻及少许音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。右侧肢体肌力3级，左侧肢体未见活动。",辅助检查暂无新增，,诊断同前，,患者病情稳定，治疗方案暂无调整。 +474975,24,朱**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;轻度贫血;胎儿宫内窘迫;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;右侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕37+周,2024/3/30 9:52,日常病程记录,少量阴道流血。,生命体征平稳，腹软，宫底脐下3指，质硬，恶露少，无异味，腹部切口敷料干洁，无明显渗血渗液。,辅助检查无更新。,现诊断：胎儿宫内窘迫，经急症剖宫产术的分娩，羊水污染Ⅲ度，右侧输卵管系膜囊肿，孕37+周，孕1次，产1次，单胎活产，轻度贫血。,患者今剖宫产术后第3天，一般情况可，体温正常，少量阴道流血，无异味，无腹痛发热等不适，查体切口对合良好，无明显渗血渗液等不适，嘱患者多下床活动，关注患者体温及不适主诉。产妇术后恢复可，电话请示王彩凤主治医师，拟明日出院。出院医嘱:★多糖铁复合物胶囊 0.15克 口服 每日一次 2盒；益母草（自备）；健康教育: 1.注意休息营养，富铁饮食；2.禁止盆浴性生活42天；严格避孕2年。3.适当活动，警惕产褥期栓塞性疾病发生，如有异常及时相关科室就诊；随访计划: 1.产后42天恶露完全干净后本院产科门诊复查并咨询病理结果，行盆底肌电评估（周一至周六，需自备盆底评估探头）。（杨慧燕主任医师：周一、周四上午专家门诊，周三下午特需门诊，周四一下午一体化门诊；王彩凤主治医师：周二、周三上午资深产科门诊）。2.阴道流血多于月经或一月未干净、腹痛、发热需复诊。 +829437,41,潘**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄初产妇;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;头位顺产;血小板减少;羊水偏少;羊水污染Ⅱ度;孕1次;孕39+周,2024/3/30 9:47,日常病程记录,少量阴道流血，会阴肿。,生命体征平稳，体温正常，双乳不胀，泌乳可，宫缩好，宫底脐下2指，质硬，无压痛，恶露量少，暗红色，无异味。,(2024-03-29 14:41)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-30 08:16)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.94mg/L FEU↑；,现诊断：妊娠期糖尿病，羊水偏少，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，羊水污染Ⅱ度，血小板减少，高龄初产妇，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕1次，产1次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。,今产妇今产后第2天，产后出血不多，子宫无压痛，恶露不多，无异味，无尿频尿急尿痛，无咳嗽咳痰等不适，嘱产妇适当下床活动，预防下肢静脉血栓形成，会阴略肿胀，予硫酸镁湿敷消肿。关注阴道流血及子宫复旧情况。现产后恢复可，电话请示王彩凤主治医师，拟明日出院。出院医嘱:益母草（自备）健康教育: 1.注意休息营养饮食；2.禁止盆浴性生活42天；3.适当活动，警惕产褥期栓塞性疾病发生，如有异常及时相关科室就诊；随访计划: 1.产后42天本院产科门诊复查OGTT及血常规，恶露完全干净后行盆底肌电评估（每周一至周六；自备盆底评估探头）；2.阴道流血多于月经或一月未干净、腹痛、发热需复诊。 +643280,6,张**,女,产科,产2次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;孕2次;孕38+周,2024/4/2 10:24,日常病程记录,少量恶露。,生命体征平稳，体温正常，腹软，不胀，宫底脐下2指，质硬，无压痛，腹部切口无明显红肿渗出，少量恶露。,今无。,"妊娠合并子宫瘢痕，经选择性剖宫产术的分娩，肠粘连，妊娠期糖尿病，妊娠合并肥胖，孕2次，产2次，孕38+周，单胎活产，产后贫血。 + 潘永超住院医师查房：",目前产妇剖宫产术后第3天，恶露不多，无诉不适，无发热、腹痛等明显感染征象。昨血D二聚体无殊，嘱继续适当活动，预防血栓形成。改二级护理，病情续观。关注切口愈合及阴道流血情况。 +399320,6,周**,女,精神卫生科,动脉斑块形成;肺部感染;冠状动脉粥样硬化;混合性焦虑和抑郁障碍;甲状腺结节;甲状腺切除术后;焦虑状态;糖耐量受损;肿瘤标记物升高,2024/4/4 13:57,日常病程记录,患者情绪较前明显改善，夜间睡眠一般，多梦。,精神检查：接触交流合作，紧张、担心、不开心情绪明显好转，交谈时可面带笑容，夜间睡眠一般，易多梦，眠浅，偶感乏力，胃纳可。,辅检：暂无新增。,今查房，,患者情绪总体稳定，继续当前方案治疗，嘱可适当病房内活动，续观。 +399320,6,周**,女,精神卫生科,动脉斑块形成;肺部感染;冠状动脉粥样硬化;混合性焦虑和抑郁障碍;甲状腺结节;甲状腺切除术后;焦虑状态;糖耐量受损;肿瘤标记物升高,2024/3/31 10:36,日常病程记录,服药后夜眠可，多汗。,精神检查：患者安静坐于床，接触合作，对答切题，胃纳可，服药后夜眠可，担忧多汗，否认消极想法及消极行为，意志活动一般，自知力存在。,辅检：新型冠状病毒核酸检测未见明显异常；睡眠呼吸监测：N1（23min，占总睡眠时间5.7%，占总睡眠间期时间4.0%），N2（69.1min，占总睡眠时间17.1%，占总睡眠间期时间12.0%），N3（178.0min，占总睡眠时间44.1%，占总睡眠间期时间30.9%），R（133.5min，占总睡眠时间33.1%，占总睡眠间期时间23.2%），清醒期（179.0min，占总睡眠间期时间29.9%），最低血氧饱和度87.0%,。,患者完善睡眠呼吸监测，提示轻度低氧血症，暂不考虑睡眠呼吸暂停低通气综合征、单纯性鼾症，建议侧卧，精神科睡眠门诊随诊；患者汗多，调整谷维素片至20毫克/每日三次 +399320,6,周**,女,精神卫生科,动脉斑块形成;肺部感染;冠状动脉粥样硬化;混合性焦虑和抑郁障碍;甲状腺结节;甲状腺切除术后;焦虑状态;糖耐量受损;肿瘤标记物升高,2024/3/31 10:34,日常病程记录,夜眠一般，情绪较前好转，头晕较前好转。,精神检查：患者安静坐于床，接触合作，对答切题，胃纳可，服药后夜眠可，情绪较前好转，头晕较前好转，否认消极想法及消极行为，意志活动一般，自知力存在。,辅检：暂无,。回顾患者病史，患者查HbA1c6.1%，监测空腹血糖7mmol/L以内，餐后血糖11.1mmol/L以内。补充诊断：糖耐量受损。,患者情绪较前好转，仍有低落，加用盐酸度洛西汀肠溶胶囊 30毫克/每日18时，盐酸曲唑酮片 50毫克/每晚一次，继续关注患者情绪等情况，鼓励患者适当活动，防跌倒；其余治疗同前，续观。 +1133356,8,方**,男,神经内科,肝囊肿;高血压;肋骨骨折;慢性支气管炎伴肺气肿;脑震荡;射频消融术后;肾结石;肾上腺增生;糖尿病;外伤;下肢动脉粥样硬化;心房颤动;意识丧失;脂肪肝;纵隔肿物,2024/3/31 9:53,日常病程记录,患者诉左肩关节疼痛不适。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。左侧第2-3肋骨压痛。,目前诊断：,1.意识丧失待查：脑震荡？癫痫？ 2.左侧第2-3肋骨骨折 3.纵隔肿物 4.肾上腺结节 5.高血压 6.糖尿病 7.房颤射频消融术后 8.肾结石 9.脂肪肝 10.肝囊肿 11.双下肢动脉斑块 12.慢性支气管炎 肺气肿。,今日徐旭华副主任代主治医师查房示：患者目前意识丧失待查，继续完善头颅MRI检查明确病因，患者今日诉左肩疼痛不适，警惕肩关节骨折可能，拟完善双肩关节X线检查，明确有无骨折。 +1133356,8,方**,男,神经内科,肝囊肿;高血压;肋骨骨折;慢性支气管炎伴肺气肿;脑震荡;射频消融术后;肾结石;肾上腺增生;糖尿病;外伤;下肢动脉粥样硬化;心房颤动;意识丧失;脂肪肝;纵隔肿物,2024/3/30 20:24,日常病程记录,患者胸痛较前好转。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。左侧第2-3肋骨压痛。,辅检 动态血压监测提示：夜间收缩压增高；昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率2.8%)；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(125/70mmHg)。24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 51～98次/分（平均：66次/分）；2.偶发房性早搏共48次，其中短成对房早1对，单发房早46次，共检测到1次二联律发生；3.室性早搏共147次，单发双源，时呈间位型，一源为主。肺高分辨率CT平扫检查提示：慢支、肺气肿，肺大泡形成。左侧胸腔微量积液考虑。两肺多发磨玻璃结节，请随诊。两肺纤维增殖钙化灶考虑。前纵隔小结节灶，倾向良性，请随诊。主动脉钙化。气管内痰液滞留。附见：两肾低密度灶。左侧部分肋骨骨折考虑。双肾上腺CT增强检查提示：两侧肾上腺稍增粗，增生可能，请结合临床。附见：脾脏脉管瘤考虑。两肾多发囊肿，左肾部分复杂囊肿。右肾小结石。肝内钙化灶。肝囊肿。,目前诊断：1.意识丧失待查：脑震荡？癫痫？ 2.左侧第2-3肋骨骨折 3.纵隔肿物 4.肾上腺结节 5.高血压 6.糖尿病 7.房颤射频消融术后 8.肾结石 9.脂肪肝 10.肝囊肿 11.双下肢动脉斑块 12.慢性支气管炎 肺气肿。,患者心脏超声、动态心电图等未见异常，目前心源性晕厥可排除，继续完善动态脑电图、颅脑MRI等进一步排除脑梗死、癫痫等病因。 +333811,14,方**,女,精神卫生科,便秘;肝功能检查的异常结果;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;躯体化的自主神经功能障碍;躯体化的自主神经功能障碍;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/4/7 12:05,日常病程记录,情绪平稳，夜眠胃纳可。,精神检查：接触交流合作，情绪稳定，颈部稍不适，胃纳夜眠可，排便不畅，小便无殊。,辅检：,。患者情绪平稳，夜眠胃纳可，面带笑容，颈部不适好转，考虑治疗有效，继续当前治疗,，患者诉排便不畅，要求开通便药，若病情稳定，拟定明日出院。 +333811,14,方**,女,精神卫生科,便秘;肝功能检查的异常结果;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;躯体化的自主神经功能障碍;躯体化的自主神经功能障碍;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/4/6 10:14,日常病程记录,患者情绪总体稳定，夜眠可。,精神检查：接触交流合作，情绪改善，躯体不适明显好转，胃纳夜眠可，二便无殊。,辅检：,患者情绪总体稳定，,夜眠可，交流时可见笑容，治疗方案暂无调整，续观。 +333811,14,方**,女,精神卫生科,便秘;肝功能检查的异常结果;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;躯体化的自主神经功能障碍;躯体化的自主神经功能障碍;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/4/4 13:52,日常病程记录,患者情绪稳定，睡眠可。,精神检查：接触交流合作，情绪改善，可见笑容，主动在病区内活动，胃纳夜眠可。,辅检：(2024-04-03)肾功能、血常规未见异常。,夜间睡眠可，予阿普唑仑减量至0.2mg bid，关注调药后睡眠情况，余治疗同前，嘱适当活动，,续观。 +333811,14,方**,女,精神卫生科,便秘;肝功能检查的异常结果;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;躯体化的自主神经功能障碍;躯体化的自主神经功能障碍;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/3/31 10:30,日常病程记录,夜眠差，胃纳可，偶有头晕，排便通畅。,精神检查：接触合作，仪态整，貌龄相称，问话回答，胃纳可，睡眠半夜易醒，醒后可继续入睡，情绪较前改善，偶有头晕，排便通畅，活动少，会觉得自己乏力，不敢走路，自知力存在。,辅检：暂无,。,患者今早排便顺畅，拒绝服药聚乙二醇，嘱停，继续关注患者排便情况，多饮水。患者少动，偶有头昏，考虑药物相关，夜间易醒，醒后可入睡，故继续观察，嘱患者白日适度活动，家属加强陪护，鼓励患者适当锻炼；其余治疗同前，续观。 +333811,14,方**,女,精神卫生科,便秘;肝功能检查的异常结果;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;躯体化的自主神经功能障碍;躯体化的自主神经功能障碍;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/3/31 10:28,日常病程记录,胃纳可，排便不畅，情绪较前好转。,精神检查：接触合作，仪态整，貌龄相称，问话回答，胃纳可，昨夜夜眠可，情绪较前改善，紧张缓解，表情较前愉悦，担心自己血压、血糖，排便不畅，否认消极想法及消极行为，意志活动减退，自知力存在。,辅检：暂无,。补充诊断：便秘，,患者排便不畅，血糖有波动，加用聚乙二醇，关注患者排便情况，患者血压尚可，血糖尚可，继续关注患者血压、血糖情况，嘱家属加强陪护，鼓励患者适当锻炼；患者胃纳可，拟后续暂停补液；其余治疗同前，续观。 +650793,16,黄**,女,神经内科,阿尔茨海默病;肝囊肿;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;认知障碍;肾错构瘤;肾囊肿,2024/3/31 10:36,日常病程记录,患者未诉不适。,神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：1.认知障碍待查：阿尔茨海默病？血管性痴呆？。,今日徐旭华副主任代主治医师查房示：患者进行性记忆力下降，以近事记忆下降为主，首先考虑阿尔兹海默病，拟完善头颅MRA+DWI、海马相+头颅MR进一步评估脑萎缩情况，必要时完善腰椎穿刺 +650793,16,黄**,女,神经内科,阿尔茨海默病;肝囊肿;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;认知障碍;肾错构瘤;肾囊肿,2024/3/30 21:51,日常病程记录,患者未诉不适,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：暂无。,目前诊断：1.认知障碍待查：阿尔茨海默病？血管性痴呆？,患者记忆力下降，进行性加重，以近事记忆下降为主，目前首先考虑阿尔兹海默病，拟完善头颅MRA+DWI、海马相+头颅MR进一步评估脑萎缩情况，必要时完善腰椎穿刺。 +115668,177,骆**,男,感染科,2型糖尿病;包裹性脓胸;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺结节;肺气肿;腹腔积液;肝囊肿;肝性脑病;肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;冠状动脉粥样硬化;慢性肝衰竭;脑梗死个人史;脾大;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;右肾囊肿;主动脉硬化,2024/4/1 9:14,日常病程记录,胸腔穿刺置管引流量少，24h入出量1900/1950ml。,查体示：神志清，精神可，慢性肝病面容，皮肤巩膜黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，右侧胸腔引流管在位；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部稍膨隆，腹壁静脉曲张，可见少许瘀斑，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝区、肾区无叩痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，扑翼样震颤阴性，双下肢无凹陷性水肿。,辅助检查：暂无新增。,诊断：1.肝性脑病 2.慢性肝衰竭 3.乙型肝炎后肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 脾大 血三系减少 低蛋白血症 腹腔积液 4.包裹性脓胸 胸腔积液 5.2型糖尿病 6.肺结节 肺气肿 7.胆囊结石伴慢性胆囊炎 8.血肿瘤标志物升高 9.冠状动脉粥样硬化 10.主动脉硬化 11.右肾囊肿 12.肝囊肿 13.脑梗死个人史。,今日查房：患者双手不自觉抖动，首先考虑与肝性脑病相关，排除颅脑病变完善颅脑MRI，现无明显不适主诉，双手抖动较前好转，暂继续目前治疗，明日复查相关检查。 +115668,177,骆**,男,感染科,2型糖尿病;包裹性脓胸;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺结节;肺气肿;腹腔积液;肝囊肿;肝性脑病;肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;冠状动脉粥样硬化;慢性肝衰竭;脑梗死个人史;脾大;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;右肾囊肿;主动脉硬化,2024/4/1 9:11,日常病程记录,无新发不适，24h入出量1330/2050ml。,查体示：神志清，精神可，慢性肝病面容，皮肤巩膜黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，右侧胸腔引流管在位；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部稍膨隆，腹壁静脉曲张，可见少许瘀斑，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝区、肾区无叩痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，扑翼样震颤阴性，双下肢无凹陷性水肿。,辅助检查：胸水培养：嗜麦芽寡养单胞菌。,诊断：1.肝性脑病 2.慢性肝衰竭 3.乙型肝炎后肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 脾大 血三系减少 低蛋白血症 腹腔积液 4.包裹性脓胸 胸腔积液 5.2型糖尿病 6.肺结节 肺气肿 7.胆囊结石伴慢性胆囊炎 8.血肿瘤标志物升高 9.冠状动脉粥样硬化 10.主动脉硬化 11.右肾囊肿 12.肝囊肿 13.脑梗死个人史。,患者胸水培养见嗜麦芽寡养单胞菌，结合患者既往胸水细菌培养结果和患者临床表现，暂无需抗菌处理，继续胸腔冲洗，择期复查。24小时尿量可，双下肢水肿好转，无明显腹胀，继续补充白蛋白、利尿、抗肝性脑病、降糖、退黄、对症治疗，续观。 +1778732,3,单**,女,神经内科,低钾血症;肝囊肿;甲状腺结节;焦虑状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;球麻痹;吞咽困难;肿瘤标记物升高,2024/3/31 10:16,日常病程记录,患者吞咽困难同前。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，软腭上抬无力，咽反射减弱。四肢肌力4级，肌张力正常，四肢腱反射+。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可。,目前诊断,：1.吞咽困难待查：运动神经元病？重症肌无力？ 2、颈动脉硬化伴多发斑块形成 3、甲状腺结节 4、肝囊肿。,今日徐旭华副主任代主治医师查房示：继续完善检查，治疗同前。 +1778732,3,单**,女,神经内科,低钾血症;肝囊肿;甲状腺结节;焦虑状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;球麻痹;吞咽困难;肿瘤标记物升高,2024/3/30 20:42,日常病程记录,患者吞咽困难同前。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，软腭上抬无力，咽反射减弱。四肢肌力4级，肌张力正常，四肢腱反射+。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可。,辅助检查 胸腺CT增强：胸腺CT增强未见明显异常。食管中上段管壁稍增厚，建议内镜进一步检查。心包少量积液。附见：甲状腺右侧叶结节。肝左叶囊肿。右肺中叶炎症并部分肺实变，请结合临床治疗后复查。,目前诊断：1.吞咽困难待查：运动神经元病？重症肌无力？ 2、颈动脉硬化伴多发斑块形成 3、甲状腺结节 4、肝囊肿。,完善头颅MRA+DWI、新斯的明试验等排查颅内器质性病变及重症肌无力，必要时完善腰椎穿刺。 +425406,56,梁**,男,感染科,低蛋白血症;肝囊肿;肝性脑病;肝硬化失代偿期;酒精性肝病;酒精性肝硬化;慢性肝功能衰竭;脾功能亢进;全血细胞减少;肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/4/1 8:53,日常病程记录,胸腔溃破结痂，24h入出量1900/1950ml。,查体示：神志清，精神可，慢性肝病面容，定向力可、计算力下降，巩膜轻度黄染，皮肤无明显黄染，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢轻中度水肿，病理征阴性，扑翼样震颤阴性。,辅助检查：暂无更新。,诊断：1.肝性脑病 2.慢性肝衰竭 3.酒精性肝硬化失代偿期 低蛋白血症 4.血三系减少：脾功能亢进考虑 5.肾囊肿 6.血肿瘤标志物升高 7.肝囊肿。,患者胸前区红肿块，自行抓挠破溃，现已结痂，皮肤科会诊示暂外用莫匹罗星软膏，可出院当天或择期皮肤科门诊就诊激光治疗或活检病理检查。 +425406,56,梁**,男,感染科,低蛋白血症;肝囊肿;肝性脑病;肝硬化失代偿期;酒精性肝病;酒精性肝硬化;慢性肝功能衰竭;脾功能亢进;全血细胞减少;肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/4/1 8:40,日常病程记录,胸腔红肿溃破已结痂，24小时入出量1330/2050ml。,查体示：神志清，精神可，慢性肝病面容，定向力可、计算力下降，巩膜轻度黄染，皮肤无明显黄染，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢轻中度水肿，病理征阴性，扑翼样震颤阴性。,辅助检查：暂无更新。,诊断：1.肝性脑病 2.慢性肝衰竭 3.酒精性肝硬化失代偿期 低蛋白血症 4.血三系减少：脾功能亢进考虑 5.肾囊肿 6.血肿瘤标志物升高 7.肝囊肿。,患者胸前区见一红肿块，伴明显瘙痒，予请皮肤科会诊，继续予门冬氨酸鸟氨酸注射液 10克 静脉滴注 每日一次降血氨治疗，监测24小时出入量，辅以利尿、升白、护胃、通便、补充维生素B1改善肝脏能量循环对症治疗，动态复查肝功能，血氨。 +1515228,48,陈*,女,神经内科,短暂性脑缺血发作;短暂性脑缺血发作;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑动脉狭窄;室性期前收缩;糖尿病;糖尿病性周围神经病;子宫肌瘤;子宫切除术后状态,2024/3/31 7:31,日常病程记录,患者未诉不适,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：(2024-03-30)葡萄糖空腹及餐后2小时测定 11.13-8.72mmol/L↑；胰岛素、C肽释放试验2次：胰岛素 68.6pmol/L-42.2pmol/L，C-肽 1.547-1.095nmol/L；,1.短暂性脑缺血发作 2.高血压 3.糖尿病 糖尿病周围神经病变 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.大脑动脉多发狭窄 6.子宫肌瘤 子宫切除术后 7.乳腺纤维腺瘤切除术后 8.肺结节 9.颈动脉硬化伴多发斑块形成 10.房性期前收缩 11.室性期前收缩。,患者馒头餐试验提示患者胰岛功能较差，内分泌科会诊建议加用格列齐特缓释片。现患者右侧肢体无力未再发，请示上级医师后今予以带药出院。 +6312409,5,汪**,女,精神卫生科,心境［情感］障碍;心境［情感］障碍;叶酸缺乏,2024/3/31 10:47,日常病程记录,消极应答，音量小。,精神检查：接触良不佳，消极应答，感觉什么都所谓，主动交流少，音量小，进食不规律，思睡，情绪差，否认幻觉，未引出妄想，无愉悦感，病房活动少，多卧床，自知力存在。,辅检：(2024-03-30)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 49～144次/分（平均：74次/分）；2.24小时动态心电图未见明显异常,。,今查房，患者思睡，情绪仍低落，应答消极，家属补充可能与感情方面相关，拒绝回答心理问题，嘱家属下午陪护患者积极活动，防消极；加强心理治疗，其余治疗同前，续观。 +6312409,5,汪**,女,精神卫生科,心境［情感］障碍;心境［情感］障碍;叶酸缺乏,2024/3/31 10:46,日常病程记录,思睡，情绪仍低���。,精神检查：接触不佳，对答切题，进食不规律，思睡，情绪仍低落，具体心因不暴露，白天自己做手工，厌世，不愿意和母亲及其他人交流，卧床多，有多次过量服药及自伤行为，自知力存在。,辅检：暂无,。,今查房，患者思睡，情绪仍低落，不愿意配合回答，嘱家属下午陪护患者积极活动，关注药物浓度、副反应，家属严加陪护，严防消极，其余治疗同前，续观。 +6338586,5,张*,男,康复医学科,膀胱结石;胆囊炎;地中海贫血;肝功能不全;骨盆骨折;骨盆骨折;骨折病：气滞血瘀证;股骨骨折;颈椎骨折;肋骨骨折;胸腔积液;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/4/17 15:56,日常病程记录,患者无新增不适主诉， ,神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。腹部可见手术瘢痕，脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。颈前部可见手术切口，愈合可，右侧大腿外侧可见手术切口愈合可，右膝关节活动受限，左侧骨盆处切口对合可，无渗血，周围未见软组织红肿。切口周围软组织轻压痛，皮温稍升高。左髋部活动受限，双下肢抬离床面困难。,(2024-04-02 07:13)D二聚体：D-二聚体 4.37mg/L FEU↑；(2024-04-02 06:40)血常规+CRP：血红蛋白测定 91g/L↓，红细胞比积测定 30%↓，平均红细胞体积测定 63.8fl↓，平均红细胞血红蛋白量 19.3pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度 303g/L↓，血小板计数 1040×10^9/L↑；,1、外伤 脾破裂术后 胰腺挫伤术后 横结肠损伤 颈椎骨折术后 颈椎半脱位 胸椎骨折 腰椎骨折 骨盆骨折术后 胸腔积液 肋骨骨折 右股骨中上段骨折术后 2.颈椎骨折脱位（C6/7）3.颈椎关节突关节交锁（C6/7） 4.肝功能异常 5.胆囊炎 6.膀胱结石 7.贫血 8.地中海贫血,患者病情稳定，治疗方案暂无调整。 +16937,37,楼**,女,神经内科,短暂性脑缺血发作;肺结节;高脂血症;宫外孕(术后);脑缺血;脂肪肝;子宫肌瘤(术后);睑裂斑,2024/3/31 7:29,日常病程记录,患者未诉不适，无视物重影。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：(2024-03-31)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧额顶叶皮层下、侧脑室旁少许缺血灶。老年性脑改变。附见：鼻窦炎，两侧上颌窦囊肿。,目前诊断：1.复视:短暂性脑缺血发作可能 2.高脂血症 3.宫外孕术后 4.子宫肌瘤切除术后 5.肺结节 6.脂肪肝 7.脑缺血。,患者颅脑MRI可见缺血灶，与患者沟通后暂加用阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀稳定斑块。目前患者未诉不适，一般情况可，请示上级医师后今予以带药出院。 +16937,37,楼**,女,神经内科,短暂性脑缺血发作;肺结节;高脂血症;宫外孕(术后);脑缺血;脂肪肝;子宫肌瘤(术后);睑裂斑,2024/3/30 20:50,日常病程记录,患者未诉不适。,查体：查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。,辅助检查：(2024-03-29 14:01)行纵膈CT增强检查提示：纵隔CT增强未见明显异常。,目前诊断：1.短暂性脑缺血发作 2.高脂血症 3.宫外孕术后 4.子宫肌瘤切除术后 5.肺结节 6.脂肪肝。,患者一过性复视，重复电刺激试验及纵膈增强CT未见异常，重症肌无力暂不考虑，拟今日完善头颅MRA+DWI进一步排查有无脑梗死。 +1412,185,徐**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;孕2次;孕37+周;孕37+周,2024/4/2 10:43,日常病程记录,少量恶露。,生命体征平稳，体温正常，腹软，不胀，宫底脐下2指，质硬，无压痛，腹部切口愈合良好，阴道流血不多，色红，无异味。,今无。,妊娠合并子宫瘢痕，经选择性剖宫产术的分娩，肠粘连，妊娠合并贫血，孕2次，产2次，孕37+周，单胎活产。,目前产妇剖宫产术后第3天，恶露不多，无诉不适，无发热、腹痛等明显感染征象，肛门已排气，改半流饮食。昨血D二聚体无殊，嘱继续适当活动，预防血栓形成。改二级护理，病情续观。关注切口愈合及阴道流血情况。 +1770150,4,李*,女,产科,产2次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;孕2次;孕37+周,2024/3/29 14:01,日常病程记录,无明显不适。,生命体征平稳，体温正常，双乳不胀，腹软，无压痛，宫底脐下3指，质硬，无压痛，腹部切口无渗血，阴道流血少，色暗红，无异味。,辅助检查：(2024-03-31 07:17)血常规+CRP(全血)(急)：白细胞计数 10.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78.3%↑，血红蛋白测定 102g/L↓，C反应蛋白 62.1mg/L↑。,目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，肠粘连，经急症剖宫产术的分娩，孕2次，产2次，孕37+周，单胎活产，产后贫血。,现剖宫产术后第3天，产妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常，现活动可。现子宫复旧可，阴道流血少，继续予缩宫素20iu静滴。嘱产妇多下床活动，预防血栓形成。观产妇生命体征及腹部伤口愈合情况、子宫复旧情况。 +1770150,4,李*,女,产科,产2次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;孕2次;孕37+周,2024/3/29 14:00,日常病程记录,剖宫产术后2天，无不适。,生命体征平稳，体温正常，双乳不胀，腹软，无压痛，宫底脐下2指，质硬，无压痛，腹部切口无渗血，阴道流血少，色暗红，无异味。,(2024-03-29 11:27)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-30 07:43)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.8%↑，血红蛋白测定 102g/L↓，C反应蛋白 90.4mg/L↑；(2024-03-30 08:16)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.9mg/L FEU↑。,目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，肠粘连，经急症剖宫产术的分娩，孕2次，产2次，孕37+周，单胎活产，产后贫血。 ,患者今剖宫产后第2天，宫底脐下1指，目前子宫复旧情况可，子宫无压痛，无感染征象；嘱继续缩宫素20u静滴QD促进子宫收缩，昨日复查双下肢超声无殊，勤下床活动，预防血栓形成，促进胃肠功能恢复。注意产妇生命体征、子宫收缩情况、阴道流血情况。 +1597589,14,金*,女,产科,产0次;妊娠剧吐;妊娠剧吐;孕16+周;孕1次,2024/4/2 10:10,日常病程记录,恶心呕吐较入院时缓解。,可少量进食，无头晕头痛，恶心呕吐等不适，出入量平衡。,(2024-03-31 09:28)尿液分析：尿酮体 2+↑；(2024-03-31 14:03)尿液分析：尿酮体 阴性；,妊娠剧吐，孕16+周，孕1次，产0次。,今孕妇能少量进食，复查尿酮体如上，昨日入出量平衡，无腹痛腹胀、腹泻便秘等不适。予出院。 +231192,201,王**,男,康复医学科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;肺炎;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能减退症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;良性阵发性眩晕;脑梗死后遗症;脑梗死恢复期;脑梗死恢复期;帕金森综合征;偏瘫;前列腺增生;肾错构瘤;肾囊肿;糖尿病;下肢动脉粥样硬化闭塞症;心境[情感]障碍;肿瘤标记物升高,2024/3/31 19:29,日常病程记录,患者诉双下肢轻浮乏力，能步行距离短。,神清，精神可，对答切题，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显杂音；肺部呼吸音粗，未闻明显痰鸣音；腹软，无明显压痛、反跳痛；专科查体：左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍偏左。颈软，无抵抗，四肢肌张力正常，左下肢肌力4级，余肢体肌力5级，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。三级平衡检测法:坐位平衡3级，站位平衡2级。洼田饮水试验4级。,无新增。,诊断同前。,患者双下肢无力，缓慢挪动步行，嘱预防跌倒，余治疗同前，继观。 +617246,6,周**,女,神经内科,高血压;肾错构瘤;肾结石;糖尿病;意识丧失;肿瘤标记物升高;癫痫,2024/3/31 8:54,日常病程记录,患者未诉不适。,神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阴性。,辅助检查暂无更新。,目前诊断：1.意识丧失待查：癫痫？癔症？ 2.高血压 3.糖尿病 4.双肾结石。,今日徐旭华副主任代主治医师查房示：患者目前意识丧失待查，目前无不适主诉，拟今日完善头颅MRI检查，密切关注相关结果回报，继观。 +856193,11,刘**,女,精神卫生科,分离［转换］性障碍;分离［转换］性障碍;高泌乳素血症;甲状腺结节,2024/3/31 10:12,日常病程记录,情绪尚可，睡眠可。,精神检查：意识清，接触交谈合作，胃纳夜眠可，反映较前改善，情绪较前改善，偶有头昏沉感，意志活动减退，精力下降，���认当前有消极意念，否认消极行为，自知力存在。,辅检：,。,今查房，患者昨夜睡眠可，偶感头昏沉，反应较前改善，继续当前药物治疗，嘱家属加强陪护，鼓励患者适当活动，续观。 +195585,47,张**,男,神经内科,2型糖尿病;大脑动脉闭塞脑梗死;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉狭窄;脑梗死后遗症;前列腺增生;双肾囊肿;椎动脉狭窄,2024/3/31 9:43,日常病程记录,患者反应迟钝。,查体：神清，面具脸，语速慢，口齿欠清，计算力减退，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。鼻唇沟右侧偏浅，伸舌右偏。四肢肌力5级，肌张力升高，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阴性。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：1.反应迟钝待查：脑梗死？痴呆？ 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 3.脑梗死个人史 4.2型糖尿病 5.双肾囊肿 6.前列生增生。,今日徐旭华副主任代主治医师查房示：患者目前反应迟钝待查，继续完善相关检验检查明确有无再发脑梗死可能，密切关注相关结果回报，继观。 +1769911,3,张**,男,神经内科,痴呆;胆囊息肉;低蛋白血症;脑动脉硬化;帕金森综合征;器质性精神综合征;前列腺增生;轻度贫血;肾结石;升主动脉扩张;肿瘤标记物升高,2024/3/31 9:51,日常病程记录,患者反应迟钝。,查体：神清，反应迟钝，地点、时间定向力障碍，计算力障碍，面具脸，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球向上活动可疑受限，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力偏高（四肢僵硬配合度不佳），双侧腱反射对称活跃。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻试验完成可，脑膜刺激征阴性。双侧对指试验难以完成。坐立位、行走时身体向前屈曲。,目前诊断：,1.认知障碍待查：阿尔茨海默病？路易体痴呆？ 2.轻度贫血 3.低蛋白血症 4.肿瘤标记物升高 5.前列腺增生。,继续完善检查，评估病情后治疗。 +667333,37,赵**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;盆腔子宫内膜异位症I期;脐带绕臂1圈;妊娠合并贫血;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;先兆临产;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕40+周,2024/3/31 8:45,日常病程记录,少量阴道流血，切口部位隐痛。,生命体征平稳，体温正常，腹软，宫底脐下2指，质硬，无压痛，腹部切口无明显红肿渗液，阴道流血流液不多，色红无异味。,(2024-03-31 07:17)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.3%↑，血红蛋白测定 92g/L↓，C反应蛋白 48.7mg/L↑；(2024-03-31 07:34)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.98mg/L FEU↑；(2024-03-30 14:18)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅。,现诊断：胎儿宫内窘迫，经急症剖宫产术的分娩，羊水污染I度，盆腔子宫内膜异位症I期，脐带绕臂1圈，胎膜早破，妊娠合并贫血，孕1次，产1次，孕40+周，单胎活产。,患者今剖宫产后第2天，体温正常，现少量阴道流血，切口疼痛较前好转，目前子宫复旧情况可，子宫无压痛，无感染征象；嘱继续缩宫素20单位静滴促进子宫收缩，勤下床活动，预防血栓形成，促进胃肠功能恢复。注意产妇生命体征、子宫收缩情况、阴道流血情况。 +1631235,21,杨**,女,产科,不全子宫纵膈;产1次;单胎活产;帆状胎盘;急性胎儿宫内窘迫;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈2圈;妊娠合并贫血;妊娠期高血压;胎膜早破;孕1次;孕40+周;孕40+周;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/30 9:13,日常病程记录,少量阴道流血， 切口部位隐痛。,体格检查：昨日夜间体温正常：110-120+/60-80+mmHg。体温正常，无恶心呕吐，无头痛头晕，腹软，不胀，宫底脐下1指，质硬，无压痛，阴道流血不多，色红，无异味。,(2024-03-30 08:32)血常规(血液学检验)：白细胞计数 14.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.2%↑，血红蛋白测定 98g/L↓；,现诊断：急性胎儿宫内窘迫，经急症剖宫产术的分娩，脐带绕颈2圈，帆状胎盘，胎膜早破，妊娠合并贫血，不全子宫纵膈，左侧输卵管系膜囊肿，孕1次，产1次，孕40+周，单胎活产，妊娠期高血压。,产妇昨因急性胎儿宫内窘迫行子宫下段横切口剖宫产术，手术经过顺利，结果达到预期，术毕安返病房。术后处理：1、因剖宫产手术，且有潜在感染风险，术后给予头孢唑林1g静滴一次预防感染。今日复查血结果示白细���计数、中性粒细胞及超敏C反应蛋白稍高，现产妇体温正常，无腹痛腹胀、尿频尿急、咳嗽咳痰等明显感染征象，指标变化首先考虑手术应激引起，关注产妇体温变化情况，必要时续用抗生素。2.予缩宫素20u每日一次静滴促进子宫收缩及子宫复旧；3.患者今肛门未排气，继续流质饮食，关注排气情况；4.妊娠及产褥期为血栓发生高危时期，患者术后VTE中危，予物理预防（弹力袜预防+肢体气压泵预防），今完善检查，嘱患者多饮水，尽早下床活动，预防静脉血栓形成；继续观产妇生命体征、子宫收缩情况、阴道流血情况。 +834594,57,郑**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;妊娠合并子宫多发肌瘤;妊娠期糖尿病;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕36+周;早产;早产儿,2024/3/31 8:50,日常病程记录,少量阴道流血。,体格检查：体温正常，心肺听诊无殊，乳汁分泌少，腹软，宫底脐下2指，质硬无压痛，恶露量少，色暗红，无异味，外阴无水肿。,"(2024-03-30 15:58)行经腹子宫,双侧附件彩超检查提示：子宫前位，如孕3月+大，宫腔上段见宽约0.82cm条状强回声，内无血流。宫腔下段见宽约1.42cm絮状回声，内无血流。子宫右侧壁可见5.65*4.48cm低回声，界清。(2024-03-30 11:44)行双下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-31 07:17)血常规+CRP：白细胞计数 11.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 72.8%，C反应蛋白 58.2mg/L↑；(2024-03-31 07:34)D二聚体：2.28mg/L FEU↑；",现诊断：胎膜早破，头位顺产，妊娠期糖尿病，妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗），妊娠合并子宫多发肌瘤，孕1次，产1次，孕36+周，单胎活产，早产，早产儿，产后贫血。,产妇今产后第2天，产后出血不多，子宫无压痛，恶露不多，无异味，无尿频尿急尿痛，无咳嗽咳痰等不适，嘱产妇适当下床活动，预防下肢静脉血栓形成，治疗上继续予缩宫素肌注促进子宫收缩。产时胎盘人工剥离，复查B超如上述，充分告知病情及风险后，产妇及家属要求暂不处理，嘱产后2周复查超声， +834594,57,郑**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;妊娠合并子宫多发肌瘤;妊娠期糖尿病;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕36+周;早产;早产儿,2024/3/30 9:31,日常病程记录,少量阴道流血。,体格检查：体温正常，心肺听诊无殊，乳汁分泌少，腹软，宫底脐下1指，质硬无压痛，恶露量少，色暗红，无异味，外阴无水肿。,(2024-03-30 08:32)血常规(血液学检验)：白细胞计数 18.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78.8%↑，血红蛋白测定 101g/L↓；(2024-03-30 09:27)D-二聚体：8.62mg/L FEU↑；,现诊断：胎膜早破，头位顺产，妊娠期糖尿病，妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗），妊娠合并子宫多发肌瘤，孕1次，产1次，孕36+周，单胎活产，早产，早产儿，产后贫血。,产妇昨日经阴道分娩一活婴，产时经过顺利。今产妇平产后第1天，主要需观察的内容：1.子宫复旧情况。正常产褥期患者子宫的宫底应以每日1-2cm的速度下降，平产者相对快一些，产后1天一般宫底在脐下1指左右，该产妇基本相符，子宫无压痛，无感染征象；2.阴道流血情况：产后出血的高危期主要在3天以内，一般产后3天内为血性恶露，多呈逐渐减少趋势。该产妇目前恶露少于月经量，并较昨夜减少，符合产褥期正常变化。3.体温变化。产后产妇的体温变化是反映有无感染的指标之一，产后1-2天患者体温可有应激性上升，该产妇体温正常。4.会阴切口情况。该产妇会阴正中切开，产后需观察皮肤愈合情况，注意有无水肿发红情况，必要时可予湿敷等处理。今日产后复查血象，炎症指标较高，目前产妇体温正常，无明显感染征象，考虑应激引起，暂不予特殊处理。查血红蛋白偏低，予补充诊断：产后贫血，嘱富铁饮食，予多糖铁口服纠正贫血治疗。查D-二聚体偏高，目前产妇无胸闷心悸，无下肢酸胀等不适，考虑产褥期血液高凝状态及分娩应激相关，暂不予特殊处理，择期复查D二聚体，关注结果回报，嘱多饮水，适当下床活动，同时予气压治疗预防血栓性疾病。嘱产妇适当下床活动，预防下肢静脉血栓形成，今完善双下肢超声。观察体温、子宫收缩及阴道流血情况 +1277462,31,罗**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;头位顺产;先兆临产;孕38+周;孕3次,2024/4/2 14:16,日常病程记录,血性恶露，量少，无异味，下腹部阵发性隐痛。,一般状态良好，无不适主诉，双乳不胀，阴道少许流血，色暗红，双下肢无肿痛。母乳喂养好。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：分娩时I度会阴裂伤，妊娠合并贫血，孕3次，产2次，孕38+周，头位顺产，单胎活产。,目前产妇一般情况可，体温正常，子宫复旧可，阴道流血少，要求出院，汇报杨慧燕主任医师同意后，予今日出院，告知出院相关注意事项：出院医嘱:★多糖铁复合物胶囊 150毫克 口服 每日一次 2盒，益母草（自备）；健康教育:1.注意休息营养，富铁饮食；2.禁止盆浴性生活42天；3.适当活动，警惕产褥期栓塞性疾病发生，如有异常及时相关科室就诊；随访计划: 1.产后42天本院产科门诊复查；行盆底肌电评估（周一至周六，需自备盆底评估探头）2.阴道流血多于月经或一月未干净、腹痛、发热需复诊。 +1277462,31,罗**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;头位顺产;先兆临产;孕38+周;孕3次,2024/3/30 9:55,日常病程记录,少量阴道流血。,体格检查：体温正常，心肺听诊无殊，乳汁分泌少，腹软，宫底脐下2指，质硬无压痛，恶露量少。,(2024-03-30 08:14)血常规(血液学检验)：白细胞计数 10.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77.1%↑，血红蛋白测定 102g/L↓，血小板体积分布宽度 10.4%↓；(2024-03-30 09:28)D-二聚体(血液学检验)：D-二聚体 2.81mg/L FEU↑；,目前诊断：分娩时I度会阴裂伤，妊娠合并贫血，孕3次，产2次，孕38+周，头位顺产，单胎活产。,产妇今产后第1天，产后出血不多，子宫无压痛，恶露不多，无异味，无尿频尿急尿痛，无咳嗽咳痰等不适，嘱产妇适当下床活动，预防下肢静脉血栓形成，关注阴道流血及子宫复旧情况。 +1602295,30,王**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;乙型肝炎病毒携带者;孕1次;孕37周,2024/3/31 8:58,日常病程记录,少量阴道流血。,体格检查：体温正常，心肺听诊无殊，乳汁分泌少，腹软，宫底脐下1指，质硬无压痛，恶露量少，色暗红，无异味，外阴无水肿。,(2024-03-30 08:31)血常规(血液学检验)：白细胞计数 14.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 70%，血红蛋白测定 104g/L↓；,现诊断：胎膜早破，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，乙型肝炎病毒携带者，妊娠合并贫血，孕1次，产1次，孕37周，头位顺产，单胎活产。,产妇昨日经阴道分娩一活婴，产时经过顺利。今产妇平产后第1天，主要需观察的内容：1.子宫复旧情况。正常产褥期患者子宫的宫底应以每日1-2cm的速度下降，平产者相对快一些，产后1天一般宫底在脐下1指左右，该产妇基本相符，子宫无压痛，无感染征象；2.阴道流血情况：产后出血的高危期主要在3天以内，一般产后3天内为血性恶露，多呈逐渐减少趋势。该产妇目前恶露少于月经量，并较昨夜减少，符合产褥期正常变化。3.体温变化。产后产妇的体温变化是反映有无感染的指标之一，产后1-2天患者体温可有应激性上升，该产妇体温正常。4.会阴切口情况。该产妇会阴I度裂伤，产后需观察皮肤愈合情况，注意有无水肿发红情况，必要时可予湿敷等处理。今日产后复查血象，炎症指标较高，目前产妇体温正常，无明显感染征象，考虑应激引起，暂不予特殊处理。查血红蛋白考虑产后贫血，富铁饮食，予口服铁剂纠正贫血。今关注双下肢超声及D二聚体结果回报，嘱多饮水，适当下床活动，同时予气压治疗预防血栓性疾病。嘱产妇适当下床活动，预防下肢静脉血栓形成。观察体温、子宫收缩及阴道流血情况 +1774386,4,朱**,女,产科,产3次;单胎活产;高龄经产妇;妊娠合并贫血;头位顺产;先兆临产;乙肝表面抗原携带者;孕38+周;孕5次,2024/3/31 9:10,日常病程记录,少量阴道流血。,体温正常，心肺听诊无殊，腹软，宫底脐下1指，质硬无压痛，恶露量少，色暗红，无异味，外阴无水肿。,(2024-03-31 08:57)血常规(血液学检验)：白细胞计数 8.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 61%，血红蛋白测定 85g/L↓；(2024-03-31 09:09)D-二聚体(血液学检验)：D-二聚体 3.97mg/L FEU↑；,现诊断：头位顺产，高龄经产妇，乙肝表面抗原携带者，妊娠合并贫血，孕5次，产3次，孕38+周，单胎活产。,产妇昨日经阴道分娩一活婴，产时经过顺利。今产妇平产后第1天，主要需观察的内容：1.子宫复旧情况。正常产褥期患者子宫的宫底应以每日1-2cm的速度下降，平产者相对快一些，产后1天一般宫底在脐下1指左右，该产妇基本相符，子宫无压痛，无感染征象；2.阴道流血情况：产后出血的高危期主要在3天以内，一般产后3天内为血性恶露，多呈逐渐减少趋势。该产妇目前恶露少于月经量，并较昨夜减少，符合产褥期正常变化。3.体温变化。产后产妇的体温变化是反映有无感染的指标之一，产后1-2天患者体温可有应激性上升，该产妇体温正常。4.会阴切口情况。该产妇会阴I度裂伤，产后需观察皮肤愈合情况，注意有无水肿发红情况，必要时可予湿敷等处理。今日产后复查血象，炎症指标较高，目前产妇体温正常，无明显感染征象，考虑应激引起，暂不予特殊处理。C产妇产前贫血，产后查血红蛋白下降情况符合产时及产后出血情况，嘱富铁饮食，予口服铁剂纠正贫血。关注双下肢超声结果回报，嘱多饮水，适当下床活动，同时予气压治疗预防血栓性疾病。嘱产妇适当下床活动，预防下肢静脉血栓形成。观察体温、子宫收缩及阴道流血情况 +1774386,4,朱**,女,产科,产3次;单胎活产;高龄经产妇;妊娠合并贫血;头位顺产;先兆临产;乙肝表面抗原携带者;孕38+周;孕5次,2024/3/30 9:57,日常病程记录,阵发性下腹痛。,孕妇今一般情况良好，无阴道流血流液等，自数胎动如常，大小便无殊。查体：体温正常，血压脉搏平稳，腹软，胎心145次/分。,入院血常规：血红蛋白测定 97g/L↓；余血凝、血生化、术前免疫等检查未见明显异常。,现诊断：先兆临产，高龄经产妇，乙肝表面抗原携带者，孕5次，产2次，孕38+周，妊娠合并贫血。,孕妇今孕39周，经产妇，有急产史，今晨出现不规则宫缩，胎动如常，无阴道流血流液不适，拒绝阴道检查，今晨胎心监护有反应型。继续关注产程进展。根据入院血常规结果补充诊断：妊娠合并贫血，予口服铁剂纠正贫血治疗。 +1062212,6,李*,女,产科,产0次;妊娠合并肥胖;妊娠合并慢性高血压;妊娠期高血压;乙肝表面抗原携带者;孕13+周;孕1次,2024/4/1 16:03,日常病程记录,无特殊不适主诉。,生命体征平稳，一般情况稳定。血压high：100-128mmHg，血压Low：61-82mmHg，,暂无回报。,妊娠合并慢性高血压，妊娠合并肥胖，乙肝表面抗原携带者，孕13+周，孕1次，产0次,患者昨日血压平稳，一般情况稳定，拟继续当前降压方案，无头晕头痛、腹痛腹胀、阴道流血流液等不适，病情续观。 +404746,30,梁**,男,神经内科,肺结节;副脾;结核性脑膜炎(待查);慢性活动型乙型病毒性肝炎;脑炎;症状性癫痫[继发性癫痫];自身免疫性脑炎;髋关节置换术后,2024/4/16 13:54,日常病程记录,今查房，诉头痛完全缓解。,查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。辅助检查：暂无。诊断：1.抗mog抗体相关脑炎 2.结核性脑膜炎个人史 3.症状性癫痫 4.双侧髋关节置换术后 5.慢性活动型乙型病毒性肝炎 6.肺结节 7.副脾。今查房示：患者激素静滴疗程已结束，今改口服药带药出院。,,, +270373,85,何**,男,普外科,L2右侧横突骨折;痴呆;肺气肿;腹盆腔积血积液;肝挫伤;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;进行性核上性麻痹;慢性支气管炎;脑梗死;脑积水;帕金森病;脾出血;脾脏挫裂伤伴周围包裹性积血;脐尿管结石;前列腺钙化灶;肾结石;肾囊肿;胸腔积液;右侧基底节区、两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变;右肺多发支气管扩张伴右肺上叶慢性感染;左侧部分肋骨骨折;左侧肾上腺结节（腺瘤可能）;左前臂肌腱修补术后,2024/3/30 10:24,日常病程记录,今彭竞锋副主任医师查房：患者生命体征平稳，心率81次/分，血压：146/90mmhg，呼吸20次/分钟，查体：全腹平软，无明显压痛及反跳痛，目前患者脾破裂诊断明确，暂无消化道损伤证据，自入院后患者血色素进行性下降至9.3g/L，今早复查血常规：9.9g/L，联系患者家属沟通，目前患者可能保守治疗效果不佳，脾破裂出血仍存在，建议手术治疗，患者家属考虑今早血色素稳定，考虑患者基础疾病较多，手术风险高，暂时继续保守治疗，嘱继续监测血色素，如仍有持续性下降，则强烈建议手术治疗，签字表示知晓。,,,, +384928,12,王**,女,精神卫生科,动脉斑块形成;肺结节;混合性焦虑和抑郁障碍;混合性焦虑和抑郁障碍;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;脑萎缩;肿瘤标记物升高,2024/4/4 11:06,日常病程记录,患者情绪稳定，睡眠可。,精神检查：接触交流可，情绪较前明显改善，胃纳、夜眠可，服药后无明显不适，头晕较前好转。,辅检：暂无新增。,患者情绪平稳，心情睡眠尚可，继续当前治疗。另患者血脂偏高，进一步完善颈动脉彩超排除器质性病变，关注结果,，续观。 +173147,14,黄**,女,精神卫生科,肺结节;甲状腺结节;颈部斜角肌炎;躯体化障碍;躯体化障碍;松果体囊肿,2024/4/7 9:35,日常病程记录,患者情绪夜眠可，仍感颈部不适。,精神检查：接触交流主动，情绪较前明显好转，大便不规律，仍感右颈部疼痛不适，夜眠胃纳可。,辅检：暂无新增。,今查房，患者与人交谈，诉心情还好，夜眠可，偶有头晕，仍感颈部不适，骨科会诊建议予巴氯芬、氟比洛芬贴膏对症治疗，遵期会诊意见药物治疗，嘱患者注意休息，余药物暂无调整，续观,。 +173147,14,黄**,女,精神卫生科,肺结节;甲状腺结节;颈部斜角肌炎;躯体化障碍;躯体化障碍;松果体囊肿,2024/4/6 9:01,日常病程记录,患者情绪总体平稳，仍感右颈部软组织不适，躺下时明显，睡前感脑鸣，夜眠一般。,精神检查：,接触合作良好，胃纳可，睡前感脑鸣，昨夜睡眠一般，情绪较前改善，右颈部疼痛不适较为关注，躺下后明显，关注颈部不适时情绪偏焦虑。,新增辅助检查：(2024-04-05)肌骨彩超(右颈部软组织胸锁乳突肌附近)检查提示：右侧中斜角肌增厚 炎性考虑 请结合临床。,今查房，患者安静，对答切题，情绪稳定，我科治疗暂无调整。关注颈部疼痛不适，现已完善肌骨彩超，拟邀骨科会诊协助诊治。另患者颅脑MRI提示双侧内听道囊性病灶，神经外科会诊考虑脑脊液可能，暂无特殊处理，建议门诊随诊。 +173147,14,黄**,女,精神卫生科,肺结节;甲状腺结节;颈部斜角肌炎;躯体化障碍;躯体化障碍;松果体囊肿,2024/4/4 10:32,日常病程记录,患者诉心情还好，颈部疼痛不适时会有不开心，担心，夜间睡眠可。,精神检查：接触良好，胃纳夜眠可，颈部疼痛不适较为关注，疼痛明显时偏焦虑，治疗配合。,辅检：(2024-04-03)颅脑MRI平扫+T2flair检查提示：两侧侧脑室旁、额叶皮层下缺血性改变。松果体区囊肿考虑。附见：鼻窦炎。两侧内听道可疑囊性灶，脑脊液影可能，请结合临床，必要时进一步检查。补充诊断：松果体囊肿。,今查房患者心情尚可，无焦虑情绪，昨夜夜眠可。诉仍有颈部不适，告知神经内科会诊意见，患者表知晓并理解，遵期会诊意见完善神经传导NCV+F波检查，关注结果回报。,现患者睡眠尚可，情绪较前改善，予停用白天劳拉西泮0.25mg，余治疗同前，继续关注患者情绪及睡眠情况。松果体囊肿，现无临床症状，嘱患者神经外科定期复查。 +737723,15,张**,女,产科,产0次;妊娠合并贫血;肾积水;先兆流产;孕1次;孕23+周;孕24+周,2024/4/9 14:34,日常病程记录,无下腹发紧感，无阴道流血流液，无胸闷气急等不适，,查体：生命体征平稳，腹软，无压痛，无反跳痛，无双下肢肿痛。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：先兆流产，肾积水，孕24+3周，产1次，孕0次。,今查房，孕妇安宝静滴下无不适，无流产征象，拟明复查血象，改口服安宝，继续关注宫缩等情况。 +737723,15,张**,女,产科,产0次;妊娠合并贫血;肾积水;先兆流产;孕1次;孕23+周;孕24+周,2024/4/9 14:29,日常病程记录,无下腹发紧感，无阴道流血流液等，,查体：生命体征平稳，腹软，无压痛，无反跳痛，无双下肢肿痛。,辅助检查：暂无更新。,目前诊断：先兆流产，肾积水，孕24+2周，产1次，孕0次,.今查房昨日孕妇改口服安宝后宫缩频繁，予改安宝静滴，现安宝静滴下无宫缩，继续同上治疗，关注不适。 +670418,28,娄**,女,精神卫生科,恶心和呕吐;焦虑状态;神经性呕吐;乙肝表面抗原阳性,2024/4/4 8:01,日常病程记录,情绪好转，未见呕吐行为。,查体：生命体征平稳，其余查体同前。,精神检查提示情绪较前改善，胃纳睡眠尚可，未见呕吐行为，自知力存在。,今方平主治医师查房,患者及家属提出出院请求，鉴于病情较前稳定，如期安排出院，建议出院后门诊定期随诊复查。家属加强陪护，必要时继续加强心理治疗。 +6340188,8,A********************,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并子宫肌瘤;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕41周,2024/4/1 20:16,日常病程记录,少量阴道流血。,体格检查：体温正常，心肺听诊无殊，乳汁分泌少，腹软，宫底平脐，质硬无压痛，恶露量少，色暗红，无异味，外阴无水肿。,辅助检查无更新。,现诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，头位顺产，孕1次，产1次，孕41周，妊娠合并子宫肌瘤，单胎活产。,产妇今晨经阴道分娩一活婴，产时经过顺利。主要需观察的内容：1.子宫复旧情况。正常产褥期患者子宫的宫底应以每日1-2cm的速度下降，平产者相对快一些，产后1天一般宫底在脐���1指左右，该产妇基本相符，子宫无压痛，无感染征象；2.阴道流血情况：产后出血的高危期主要在3天以内，一般产后3天内为血性恶露，多呈逐渐减少趋势。3.体温变化。产后产妇的体温变化是反映有无感染的指标之一，产后1-2天患者体温可有应激性上升，该产妇体温正常。4.会阴切口情况。该产妇会阴I度裂伤，产后需观察皮肤愈合情况，注意有无水肿发红情况，必要时可予湿敷等处理。关注相关结果回报，嘱多饮水，适当下床活动，同时予气压治疗预防血栓性疾病。嘱产妇适当下床活动，预防下肢静脉血栓形成。观察体温、子宫收缩及阴道流血情况 +1719804,16,杨**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕40周,2024/3/31 9:14,日常病程记录,偶有下腹痛。,查体：体温正常，心肺听诊无殊，腹软，无压痛，胎心145次/分。,入院血常规、血凝、血生化、尿常规未见明显异常。,现诊断：先兆临产，孕1次，产0次，孕39+周。,分娩四要素为：产力、产道、胎儿及精神因素。（1）产道：由骨产道及软产道组成，是胎儿娩出的通道；软产道指子宫下段、子宫颈、阴道、会阴，骨产道指骨盆，可通过骨盆测量了解骨盆情况。（2）产力：主要指宫缩力，其次为腹肌收缩力，产力在分娩中起重要作用，依靠宫缩力使子宫颈管消失，子宫口逐渐扩张，胎头下降。宫口开全后，由于胎头压迫产生向下用力、屏气的感觉使腹肌收缩用力。（3）胎儿：胎儿的大小、胎位对分娩十分重要。胎儿过大可能增加分娩困难。胎位示指胎儿在母体内所处的位置，大约97%为头位，2%-4%为臀位，0.25%为横位。头位是正常胎位，但即使是头位，由于头的屈伸程度不同，胎头与骨盆的关系不同也有异常情况。（4）精神因素：指产妇分娩过程的精神状态。紧张、害怕、担心都有可能增加难产的机会。该孕妇骨盆外测量正常，跨耻征阴性，估计胎儿体重正常范围内，孕妇有阴道试产意愿，目前宫缩偶有，胎膜未破，可等待自然宫缩发动。 +1782757,5,唐**,女,感染科,2型糖尿病;EB病毒感染;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;发热;肺结节;肝血管瘤;甲状腺结节;结缔组织病;粒细胞缺乏;桥本甲状腺炎;缺铁性贫血;新型冠状病毒感染;心包积液;血肿瘤标志物升高;支气管炎;脂膜炎,2024/4/7 17:58,日常病程记录,患者感乏力，体温正常，无明显腹痛。,查体：神志清，精神偏软，消瘦貌，腹部稍凹陷，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-04-06)IL-6 47.57pg/ml↑；血培养阴性；凝血功能全套：凝血酶原时间 12.8s↑，国际标准化比值 1.14↑，活化部分凝血活酶时间 34.2s↑，D-二聚体 6.09mg/L FEU↑；红细胞沉降率 49mm/h↑；电解质四项：钾 4.48mmol/L，钠 134.4mmol/L↓，氯 95.3mmol/L↓；肝功能常规检查：总蛋白 60g/L↓，白蛋白 29.5g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，碱性磷酸酶 147U/L↑；肾功能常规：尿素 9.09mmol/L↑，肌酐 64μmol/L，估计肾小球滤过率 88ml/min・1.73m2↓；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 23.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.3%↑，淋巴细胞百分比 7.9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 20.5×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.2×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，嗜碱性粒细胞绝对值 0.14×10^9/L↑，血红蛋白测定 88g/L↓，红细胞比积测定 28.9%↓，平均红细胞体积测定 71.7fl↓，平均红细胞血红蛋白量 21.8pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度 304g/L↓，C反应蛋白 21.3mg/L↑，淀粉样蛋白A 12.57mg/L↑。,诊断：1.新型冠状病毒感染 2.脂膜炎 3.粒细胞缺乏 4.缺铁性贫血 5.2型糖尿病 6.胆囊切除术后 7.桥本甲状腺炎 甲状腺左叶多发结节（TI-RADS 3类） 甲状腺右叶囊性结节（TI-RADS 2类） 8.肺结节 9.支气管炎 10.低蛋白血症 11.血肿瘤标志物升高（CA-125、鳞状细胞癌相关抗原） 12.心包积液 13.肝血管瘤 14.EB病毒感染 15.低钾血症。,今复查血白细胞计数明显升高，考虑升白治疗有效，予停用人粒细胞刺激因子及利可君片；患者体温持续正常，奈玛特韦片/利托那韦片治疗5天，疗程已足，予停药。昨监测血压偏低，最低85/47mmHg，当时患者无明显不适，嘱多饮水，后复测血压可，予继续观察。 +1484661,6,吴**,女,血液内科,动脉硬化;肝囊肿;甲状腺结节;流行性感冒;免疫性血小板减少,2024/4/9 20:12,日常病程记录,患者无明显不适主诉 ,神清，精神可，无贫血貌，皮肤黏膜无黄染，皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及，胸骨无压痛，心肺听诊无殊。腹软，肝脾未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，神经系统检查阴性。,无,1.成人原发免疫性血小板减少症 出血评分1分 2.流行性感冒,今查房，患者昨日复查血小板较前升高，现无明显不适，今治疗方案无调整，嘱明复查血常规，检测血小板水平变化。 +1727601,20,王*,女,产科,产3次;帆状胎盘（B胎）;经急症剖宫产术的分娩;脐血流异常（B胎）;妊娠合并轻度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;双胎活产;双胎妊娠（单绒双羊）;选择性宫内生长受限;选择性胎儿生长受限;孕31+周;孕5次;早产;早产儿,2024/4/1 10:34,日常病程记录,少量阴道流血，切口部位隐痛。,生命体征平稳，体温正常，无恶心呕吐，头晕头痛，腹软，宫底脐上1指，质硬，无压痛，腹部切口无明显红肿渗液，阴道流血流液不多，色红无异味。,(2024-03-31 08:04)血常规(血液学检验)：白细胞计数 13.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 75.8%↑，血红蛋白测定 120g/L；,术后诊断：脐血流异常（B胎），双胎妊娠（单绒双羊），经急症剖宫产术的分娩，双胎活产，早产，早产儿，选择性胎儿生长受限，妊娠期糖尿病，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并轻度贫血，帆状胎盘（B胎），孕5次，产3次，孕31+周。,患者今剖宫产后第1天，体温正常，现少量阴道流血，切口疼痛隐痛，今日复查血结果示白细胞计数、中性粒细胞及超敏C反应蛋白稍高，现产妇体温正常，无腹痛腹胀、尿频尿急、咳嗽咳痰等明显感染征象，指标变化首先考虑手术应激引起，继续予头孢唑琳1g静滴每8小时一次预防感染，关注产妇体温变化情况；今宫底质硬，阴道流血不多，今予取出宫腔填塞纱条，嘱继续缩宫素20单位静滴促进子宫收缩，勤下床活动，预防血栓形成，促进胃肠功能恢复。注意产妇生命体征、子宫收缩情况、阴道流血情况。 +1783998,3,彭**,女,精神卫生科,伴有精神病性症状的重度抑郁发作;高泌乳素血症;精神障碍;湿疹;月经不调,2024/4/7 12:00,日常病程记录,患者情绪夜眠好转，否认幻听。,精神检查：接触交谈合作，表情放松，情绪较前改善，胃纳睡眠可，现否认幻听，二便无殊，想要出院。,辅检：暂无新增。,今查房，患者安静卧床，情绪平稳，否认幻听，考虑治疗有效，继续予当前治疗；另患者尿白细胞升高，否认尿频、尿急、尿痛等症状，嘱多饮水，复查尿液，患者表知晓并理解，若病情稳定，可拟近日出院,。 +1783998,3,彭**,女,精神卫生科,伴有精神病性症状的重度抑郁发作;高泌乳素血症;精神障碍;湿疹;月经不调,2024/4/6 9:54,日常病程记录,患者情绪较前改善，仍有评论性幻听，较前稍减少。,精神检查：接触交谈合作，表情放松，仍有幻听，较前减少，晨起较烦躁，下午减轻，会主动在病房内适当活动，夜间睡眠尚可。,辅检：(2024-04-05)尿液分析：尿pH 8.5↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 36/μL↑，白细胞 345.6/μL↑；粪便隐血试验、粪便常规均无异常。,今张瑜主治医师查房，患者安静，接触交流合作，诉幻听较前减少，睡眠可，继续予当前治疗，,尿白细胞升高明显，复查尿常规，完善尿培养，关注结果回报，续观。 +1783998,3,彭**,女,精神卫生科,伴有精神病性症状的重度抑郁发作;高泌乳素血症;精神障碍;湿疹;月经不调,2024/4/4 13:43,日常病程记录,患者情绪平稳，仍有幻听，睡眠较前改善。,精神检查：接触交谈合作，表情放松，仍有幻听，主要表现为别人在骂自己，白天和晚上都有，情绪尚平稳，意志活动可，会在病房内适当活动，夜间睡眠尚可。,辅检：暂无新增。,今查房患者情绪稳定，诉仍听到有一男性在骂自己，白天和晚上都有，但较前减少，夜间睡眠尚可，继续当前方案治疗，关注患者幻听情况，可以适当活动，嘱家属严密陪护，,避免跌倒。 +6354208,3,丁**,男,神经内科,2型糖尿病;便潜血;低钾血症;多发性脑梗死;高血压病3级（极高危）;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内出血(非创伤性);脑梗死后遗症;脑血管意外;前列腺增生;肾囊肿;糖尿病性视网膜病变;下肢动脉粥样硬化;血肿瘤标志物升高;脂肪肝;窦性心动过缓,2024/4/7 8:44,日常病程记录,患者仍有头痛,查体：意识清，对答切题，语言清晰，面部表情减少。双瞳不等大，左侧瞳孔直径约3.0mm，直接、间接对光反应可，右侧瞳孔直径约3.0mm，直接间接对光反应迟钝。鼻唇沟尚对称，示齿口角稍左偏，伸舌居中。右侧肢体肌力5级，左侧肢体轻瘫阳性，四肢肌张力正常。双侧指鼻稳准。颈强直，双侧巴氏征阳性。,辅助检查：(2024-04-07)高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；(2024-04-07)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 11.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78.9%↑，红细胞计数 3.95×10^12/L↓，血红蛋白测定 135g/L，血小板计数 190×10^9/L，C反应蛋白 2mg/L；,目前诊断：1.脑出血 2.脑梗死后遗症 3.高血压3级 很高危 4.糖尿病 糖尿病性视网膜病变 5.血肿瘤标志物升高 6.窦性心动过速 7.低钾血症。,患者心电图提示ST段压低，今日复查肌钙蛋白较前稍上升，拟今日复查心电图，必要时心血管内科再次会诊。目前患者脑出血1周，复查病灶较前稍吸收，病情相对稳定，今日停用特级护理，注意继续关注患者头痛情况。 +6354208,3,丁**,男,神经内科,2型糖尿病;便潜血;低钾血症;多发性脑梗死;高血压病3级（极高危）;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内出血(非创伤性);脑梗死后遗症;脑血管意外;前列腺增生;肾囊肿;糖尿病性视网膜病变;下肢动脉粥样硬化;血肿瘤标志物升高;脂肪肝;窦性心动过缓,2024/4/5 17:17,日常病程记录,患者仍有头痛,查体：意识清，对答切题，语言清晰，面部表情减少。双瞳不等大，左侧瞳孔直径约3.0mm，直接、间接对光反应可，右侧瞳孔直径约3.0mm，直接间接对光反应迟钝。鼻唇沟尚对称，示齿口角稍左偏，伸舌居中。右侧肢体肌力5级，左侧肢体轻瘫阳性，四肢肌张力正常。双侧指鼻稳准。颈强直，双侧巴氏征阳性。,辅助检查：暂无。,目前诊断：1.脑出血 2.脑梗死后遗症 3.高血压3级 很高危 4.糖尿病 糖尿病性视网膜病变 5.血肿瘤标志物升高 6.窦性心动过速 7.低钾血症 ,患者左侧侧脑室积血较前吸收，目前患者仍有头痛，暂继续予以降颅压、止痛等对症支持治疗。患者空腹及餐后血糖仍高，甘精胰岛素加量至20U，注意继续监测血糖。患者昨日胸痛伴左肩疼痛，心血管内科会诊建议密切关注患者胸闷胸痛等情况，注意动态复查心电图、心肌酶肌钙蛋白。 +1118378,38,慕*,女,产科,产1次;单胎活产;脐带绕颈1圈;妊娠合并甲状腺功能减退;胎儿宫内窘迫(可疑);头位顺产;羊水污染Ⅰ度;孕2次;孕40+周,2024/4/8 14:25,日常病程记录,平产后1天，少量阴道流血。,体格检查：体温正常，腹软，宫底脐下1指，质硬无压痛，恶露量少，色暗红，无异味，外阴无水肿。,(2024-04-07 08:32)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅。(2024-04-07 08:26)血常规(血液学检验)：白细胞计数 13.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.2%↑，血红蛋白测定 114g/L↓；(2024-04-07 09:47)D-二聚体(血液学检验)：D-二聚体 12.84mg/L FEU↑；,现诊断：头位顺产，羊水污染Ⅰ度，脐带绕颈1圈，妊娠合并甲状腺功能减退，孕2次，产1次，孕40+周，单胎活产。,产妇昨日经阴道分娩一活婴，产时经过顺利。今产妇平产后第1天，主要需观察的内容：1.子宫复旧情况。正常产褥期患者子宫的宫底应以每日1-2cm的速度下降，平产者相对快一些，产后1天一般宫底在脐下1指左右，该产妇基本相符，子宫无压痛，无感染征象；2.阴道流血情况：产后出血的高危期主要在3天以内，一般产后3天内为血性恶露，多呈逐渐减少趋势。该产妇目前恶露少于月经量，并较昨夜减少，符合产褥期正常变化。3.体温变化。产后产妇的体温变化是反映有无感染的指标之一，产后1-2天患者体温可有应激性上升，该产妇体温正常。4.会阴切口情况。该产妇会阴I度裂伤，产后需观察皮肤愈合情况，注意有无水肿发红情况，必要时可予湿敷等处理。今日产后复查血象，炎症指标较高，目前产妇体温正常，无明显感染征象，考虑应激引起，暂不予特殊处理。查D-二聚体偏高，双下肢B超无殊，目前产妇无胸闷心悸，无下肢酸胀等不适，考虑产褥期血液高凝状态及分娩应激相关，暂不予特殊处理，择期复查D二聚体，关注结果回报，嘱多饮水，适当下床活动，同时予气压治疗预防血栓性疾病。嘱产妇适当下床活动，预防下肢静脉血栓形成。观察体温、子宫收缩及阴道流血情况 +1118378,38,慕*,女,产科,产1次;单胎活产;脐带绕颈1圈;妊娠合并甲状腺功能减退;胎儿宫内窘迫(可疑);头位顺产;羊水污染Ⅰ度;孕2次;孕40+周,2024/4/6 19:17,日常病程记录,胎动如常，偶有宫缩。,查体：体温正常，血压脉搏平稳，腹软，无压痛，胎心136次/分。,辅助检查无更新。,现诊断：先兆临产，妊娠合并甲状腺功能减退，孕2次，产0次，孕40+3周。,孕妇今孕40+3周，生命体征平稳，偶有宫缩，无腹痛阴道流血不适，胎动如常，NST有反应型，今继续予缩宫素静滴引产，关注宫缩情况。 +1602295,30,王**,女,产科,产1��;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;乙型肝炎病毒携带者;孕1次;孕37周,2024/3/31 9:01,日常病程记录,少量阴道流血。,体温正常，心肺听诊无殊，乳汁分泌少，腹软，宫底脐下2指，质硬无压痛，恶露量少，色暗红，无异味。,(2024-03-31 07:20)血常规+CRP(全血)：白细胞计数 12×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 65.9%，血红蛋白测定 105g/L↓，C反应蛋白 20.9mg/L↑；(2024-03-31 07:34)D-二聚体 1.82mg/L FEU↑。,现诊断：胎膜早破，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，乙型肝炎病毒携带者，妊娠合并贫血，孕1次，产1次，孕37周，头位顺产，单胎活产。,今王彩凤主治医师查房：产妇今产后第2天，产后出血不多，子宫无压痛，恶露不多，无异味，无尿频尿急尿痛，无咳嗽咳痰等不适，嘱产妇适当下床活动，预防下肢静脉血栓形成，治疗上继续予缩宫素肌注促进子宫收缩，关注阴道流血及子宫复旧情况，牙龈出血嘱注意口腔卫生。现产后恢复可，产妇要求出院，予今日出院。出院医嘱:★多糖铁复合物胶囊 0.15克 口服 每日一次 2盒；益母草（自备）；健康教育: 1.注意休息营养，富铁饮食；2.禁止盆浴性生活42天；3.适当活动，警惕产褥期栓塞性疾病发生，如有异常及时相关科室就诊；随访计划: 1.产后42天本院产科门诊复查，恶露完全干净后行盆底肌电评估（每周一至周六；自备盆底评估探头）；2.阴道流血多于月经或一月未干净、腹痛、发热需复诊。 +55712,36,戚**,男,感染科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;动脉硬化;肝功能不全;肝术后;肝衰竭;甲状腺结节;脾大;肾囊肿;乙型肝炎肝硬化;肿瘤标记物升高,2024/3/17 9:22,日常病程记录,乏力、纳差。,查体示：神志清，精神一般，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，心肺听诊无明显异常，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，病理征阴性。,辅助检查：(2024-03-17)粪便隐血试验 阴性；,诊断：1.乙型肝炎后肝硬化 脾大 2.肝恶性肿瘤术后 3.2型糖尿病 4.肿瘤标记物升高 5.甲状腺结节 6.动脉硬化 7.胆囊结石胆囊炎 8.肾囊肿。,患者淤胆性肝炎，皮肤巩膜黄染明显，胃纳差，拟明日复查肝功能、凝血等指标，暂继续当前抗乙肝病毒、护肝退黄、控制血糖、营养神经等对症治疗，继观。 +1716393,17,吴**,女,血液内科,恶性肿瘤维持性化学治疗;肺部感染;干眼症;甲状腺结节;结膜炎;弥漫大B细胞淋巴瘤;肾结石;脂肪肝,2024/4/4 20:30,日常病程记录,患者现无明显不适主诉。,神清，精神可，无贫血貌，皮肤黏膜无黄染，皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及，胸骨无压痛，心肺听诊无殊。腹软，肝脾未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，神经系统检查阴性。,无,"1.恶性肿瘤维持性化疗 非霍奇金淋巴瘤淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤 IV期 GCB型；aaIPI 3分，高危；NCCN-IPI 5分，中高危 染色体复杂核型 FISH：IGH 阳性（30%）,BCL-6、C-MYC、BCL-2 阴性。） 2.右肺炎症（慢性） 3.脂肪肝 4.甲状腺结节 5.双肾结石 6.干眼症 结膜炎",今查房，患者今化疗最后一天，无明显不适，继续按计划予地塞米松治疗，明予复查血常规，继观。 +552955,20,徐**,女,产科,产2次;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期细菌性阴道炎（已治疗）;胎盘低置状态;阴道炎;孕17+周;孕3次;中期人工流产,2024/4/2 17:08,日常病程记录,患者诉少量阴道流血，偶有下腹部隐痛。,一般状态良好，无不适主诉，双乳不胀，阴道少许流血，色暗红，无异味，双下肢无肿痛。,"辅助检查：(2024-03-30 09:30)行经腹子宫,双侧附件彩超检查提示：子宫前位，如孕40+天大，宫腔上段见宽约0.83cm条状强回声，内无血流。宫腔下段见1.15cm絮状回声，内无血流。",目前诊断：中期人工流产，妊娠合并子宫瘢痕，胎盘低置状态，妊娠期细菌性阴道炎（已治疗），孕3次，产2次，孕17+周。,患者今引产后第1天，恢复好，体温正常，双乳不胀，阴道流血少于月经量，子宫收缩好，因胎盘自娩粗糙复查超声结果如上述，告知相关风险后要求暂不清宫、出院观察，告知感染、晚期产后出血等风险，表示知情理解，嘱2周门诊复查B超，阴道流血多、腹痛发热等不适及时就诊，汇报杨慧燕主任医师同意后，予今日出院。 +1631235,21,杨**,女,产科,不全子宫纵膈;产1次;单胎活产;帆状胎盘;急性胎儿宫内窘迫;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈2圈;妊娠合并贫血;妊娠期高血压;胎膜早破;孕1次;孕40+周;孕40+周;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/31 8:48,日常病程记录,少量阴道流血。,体格检查：血压正常范围，体温正常，无恶心呕吐，无头痛头晕，腹软，不胀，宫底脐下2指，质硬，无压痛，阴道流血不多。,(2024-03-31 07:20)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 71.6%，血红蛋白测定 92g/L↓，血小板体积分布宽度 16.4%，C反应蛋白 9.7mg/L↑；,现诊断：急性胎儿宫内窘迫，经急症剖宫产术的分娩，脐带绕颈2圈，帆状胎盘，胎膜早破，妊娠合并贫血，不全子宫纵膈，左侧输卵管系膜囊肿，孕1次，产1次，孕40+周，单胎活产，妊娠期高血压。,患者今剖宫产后第2天，体温正常，现少量阴道流血，切口疼痛较前好转，目前子宫复旧情况可，子宫无压痛，无感染征象；嘱继续缩宫素20单位静滴促进子宫收缩、继续口服铁剂纠正贫血，勤下床活动，预防血栓形成，促进胃肠功能恢复。注意产妇生命体征、子宫收缩情况、阴道流血情况。