diff --git "a/medcd_icu_joint_rounds_records.csv" "b/medcd_icu_joint_rounds_records.csv" new file mode 100644--- /dev/null +++ "b/medcd_icu_joint_rounds_records.csv" @@ -0,0 +1,614 @@ +subject_id,hadm_id,name,gender,department,diagnosis,doc_time,doc_title,chief_complaint,physical_exam,exam_test_results,diagnosis_detail,disease_analysis_treatment_plan +6337299,3,江**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;感染性休克;高血压;贫血;头痛;下肢动脉粥样硬化;胸腔积液;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;椎动脉狭窄,2024/1/3 8:55,ICU联合查房记录,昏迷。,"查体：GCS评分：4+2+5，经鼻高流量吸氧，体温37.2℃，呼吸16次/分,心率64次/分，血压139/46mmHg。双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm，对光反射灵敏，右侧直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音2次/分，四肢肌力无法配合，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。",辅助检查：(2024-01-03 05:13，本院)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.455↑，二氧化碳分压 27.6mmHg↓，氧分压 58.2mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 19.4mmol/L↓，血氧饱和度 93%↓，钠 150mmol/L↑，血红蛋白浓度 110g/L↓，红细胞压积 33.6%↓，肺泡动脉氧分压差 197.1mmHg↑，氯 125mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 11.1mmol/L↑；血常规：白细胞计数 19.3×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 16.4×10^9/L↑，红细胞计数 3.52×10^12/L↓，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 178×10^9/L；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 599.8pg/ml↑；降钙素原定量检测、肾功能：无殊；白介素-6：IL-6 58.79pg/ml↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 4.9g/L↑；D二聚体)：D-二聚体 1.48mg/L FEU↑；肝素结合蛋白)：肝素结合蛋白 108ng/ml↑；肝功能：总蛋白 56.3g/L↓，白蛋白 33g/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 862U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 36U/L↑；C反应蛋白：C反应蛋白 66.5mg/L↑；,目前诊断：1.左侧椎动脉V4段动脉瘤 动脉瘤栓塞术后 双侧椎动脉开口中重度狭窄 2.蛛网膜下出血 3.高血压 4.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成,1.神志：患者目前昏迷，GCS评分：4+2+5，双侧瞳孔不等大，目前甘露穿降颅压、尼莫地平、法舒地尔改善脑缺血，复方脑肽节苷脂改善神经功能，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.循环：患者目前循环尚稳定，BNP较前升高，心肌酶谱相仿，密切监测血压、生命体征、出入量等；3.呼吸：评估患者全身情况后昨日拔除气管插管，目前经鼻高流量吸氧，氧浓度40%，氧合波动在92-99%，继续积极吸痰护理，必要时予纤支镜吸痰治疗，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；4.感染：患者今晨发热，体温38℃，复查炎症指标CRP升高，暂予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE中危，复查D-二聚体升高，因患者存在颅内活动性出血，故暂予物理预防；余予瑞舒伐他汀钙片调脂稳斑，化痰以及维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。现患者经鼻高流量吸氧，生命体征平稳，与专科医生沟通后，今转入神经外科进一步治疗。 +6337299,3,江**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;感染性休克;高血压;贫血;头痛;下肢动脉粥样硬化;胸腔积液;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;椎动脉狭窄,2024/1/2 11:00,ICU联合查房记录,昏迷。,"查体：GCS评分：2+T+3，气管插管接呼吸机辅助通气，体温37℃，呼吸12次/分,心率68次/分，血压134/38mmHg。双侧瞳孔不等大，左侧直径约1.5mm，对光反射灵敏，右侧直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音2次/分，四肢肌力无法配合，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。",辅助检查：(2024-01-02)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.408，二氧化碳分压 32.9mmHg↓，氧分压 101mmHg↑，体温 37.7℃↑；血常规：白细胞计数 19.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.3%↑，红细胞计数 3.61×10^12/L↓，血红蛋白测定 112g/L↓，血小板计数 193×10^9/L；肝功能：白蛋白 35.1g/L↓；C反应蛋白：C反应蛋白 53.1mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 870U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 35U/L↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 38.19ng/ml↑；D二聚体：D-二聚体 0.75mg/L FEU↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 425.8pg/ml↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 47.31pg/ml↑；(2024-01-01)行颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变。蛛网膜下腔出血，两侧侧脑室后角积血，局部较前2024-01-01 06:39:26略吸收，请结合临床复查。右侧小脑半球脑梗死考虑。(2024-01-02)行颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变。蛛网膜下腔出血，较前（2024-01-01 16:31:49）减少；两侧侧脑室后角积血，较前大致相仿，请结合临床复查。右侧小脑半球脑梗死伴出血考虑。附见：鼻窦炎。右侧筛骨纸板凹陷。(2024-01-02)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶胸膜下渗出考虑。右肺中间段支气管、左主支气管内痰液滞留。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺密度不均。胆囊腔内高密度影。左侧部分肋骨形态欠规整。,目前诊断：1.左侧椎动脉V4段动脉瘤 双侧椎动脉开口中重度狭窄 2.蛛网膜下出血 3.高血压 ,"患者此次因头痛入院，排除相关禁忌后，于2024-01-01行“经导管颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术,脑动脉造影术”，术后转入ICU进一步监护治疗。评估患者病情如下：1.神志：患者目前昏迷，GCS评分：2+T+3，予甘露穿降颅压、尼莫地平、法舒地尔改善脑缺血，复方脑肽节苷脂改善神经功能，今日复查颅脑CT提示颅内动脉瘤术后改变，蛛网膜下腔出血较前略吸收，密切监测神志变化，定期复查颅脑CT；2.循环：患者目前循环尚稳定，BNP、心肌酶谱升高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；3.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合稳定，今日复查肺部CT提示两肺下叶胸膜下渗出考虑，注意继续积极吸痰护理，必要时予纤支镜吸痰治疗，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；4.感染：患者今晨低热，炎症指标CRP升高，暂予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE中危，予物理预防；余予瑞舒伐他汀钙片调脂稳斑，化痰以及维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。" +6337324,3,谢**,男,心血管内科,二尖瓣反流;肺部感染;肺气肿;冠状动脉粥样硬化;咳嗽;卵圆孔未闭;慢性心功能不全急性加重;三尖瓣反流;肾结石;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;心包积液;胸腔积液,2024/1/3 12:47,ICU联合查房记录,患者神志清，无明显胸痛，,神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，两下肺湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-01-02 06:13，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.377，二氧化碳分压 30.7mmHg↓，氧分压 126mmHg↑，离子钙 1.03mmol/L↓，氯 113mmol/L↑；(2024-01-02 06:39，本院)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.2%↑，淋巴细胞百分比 13.8%↓，血红蛋白测定 106g/L↓；(2024-01-02 07:11，本院)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 195.4mg/L↑；(2024-01-02 07:11，本院)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 30.1g/L↓；(2024-01-02 07:11，本院)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1215U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 99U/L↑，乳酸脱氢酶 623U/L↑；(2024-01-02 07:18，本院)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 6.61ng/ml↑；(2024-01-02 07:27，本院)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.22mg/L FEU↑；(2024-01-02 07:27，本院)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.3s↑，国际标准化比值 1.24↑，活化部分凝血活酶时间 40.2s↑，纤维蛋白原 5.92g/L↑；(2024-01-02 11:18，本院)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1434.4pg/ml↑；(2024-01-02 00:24，本院)行右下肢动静脉彩超检查/左下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-02 00:24，本院)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁运动弥漫性减弱，前壁、侧壁及心尖部明显；左室收缩功能减退（EF：42%）；左心偏大；心包少量积液。(2024-01-02 08:48，本院)行床边卧位胸片检查提示：右肺感染。心脏增大，请结合临床。,目前诊断：1、呼吸困难：急性心梗？肺栓塞？病毒性心肌炎？ 2、心力衰竭 心功能III级（NYHA分级）3、肺部感染。,患者老年男性，此次因“呼吸困难伴咳嗽1天”入院，昨日心电图提示：高侧壁异常Q波，伴侧壁ST段抬高，呈弓背向上型，T波改变。与家属沟通后，行急诊冠脉造影提示：右冠优势型，左主干未见明显狭窄；前降支近-中段管状病变，狭窄程度40%；回旋支中-远段管状病变，狭窄程度30%；右冠未见明显狭窄。术后转入我科继续重症监护治疗。患者冠脉造影未见明显血管狭窄，心超提示存在室壁运动减弱，伴循环不稳，目前II型心梗、病毒性心肌炎不能排除，已予完善相关病原学监测，治疗上暂予去甲肾上腺素维持血压，营养心肌对症治疗。患者胸片提示右肺感染，炎症指标明显升高，予治疗上继续予奥马环素注射液0.1g+NS 100ml（首剂0.2g+ns 200ml）每日一次联合(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切关注呼吸及氧合情况。 +6337285,3,刘**,男,心血管内科,KillipI级;肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;心力衰竭;胸闷,2024/1/2 10:42,ICU联合查房记录,清醒，未诉胸闷、胸痛。,查体：神清，精神软，面罩吸氧（FiO2 53%），指脉氧饱和度100%，心电监护提示窦性心律，心率85次/分，血压141/66mmHg，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,辅检：(2024-01-01 14:20，本院)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室壁运动弥漫性减弱（以前间隔、前壁、侧壁、下壁显著）左室收缩功能减退（EF：35%）；2.下腔静脉测量值同上；3.双侧胸腔未见明显积液；4.腹腔未见明显积液；5.双下肢动脉显示段内膜稍毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-01 16:31，本院)行床边卧位胸片检查提示：两肺炎症并间质性水肿考虑。建议CT随诊。校正血液酸碱度 7.436，校正二氧化碳分压 35.5mmHg↓，校正氧分压 79.5mmHg，葡萄糖(POCT) 11.2mmol/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.332ng/ml↑；校正血液酸碱度 7.444，校正二氧化碳分压 32.7mmHg↓，校正氧分压 89.1mmHg，葡萄糖(POCT) 11.9mmol/L↑；白细胞计数 13×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78%↑，中性粒细胞绝对值 10.1×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，血红蛋白测定 159g/L，血小板计数 264×10^9/L；总蛋白 57.5g/L↓，白蛋白 34.3g/L↓；C反应蛋白 19mg/L↑；B型尿钠肽 836.2pg/ml↑；IL-6 124.66pg/ml↑；校正血液酸碱度 7.472↑，校正二氧化碳分压 32.6mmHg↓，校正氧分压 85.6mmHg，葡萄糖(POCT) 9.5mmol/L↑；心肌酶谱、肾功能、心肌酶谱、肝素结合蛋白、凝血功能常规、D二聚体、降钙素原定量检测未见明显异常,1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、心力衰竭 3、肺部感染。,患者入院完善相关检查，急诊手术指征明确，局麻下行冠脉造影，造影示：严重三支病变，左主干中度狭窄，前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠慢性闭塞，可见左侧冠脉逆向供血，延迟显影。患者血管病变严重，术后转至ICU进一步治疗。1.循环：患心电监护，注射用重组人脑利钠肽 0.5毫克 静脉注射(泵) 12小时一次改善心功能，监测生命体征、出入量、神志变化等。2.消化系统：禁食，予护胃预防应激性溃疡。3.感染：患者肺部CT提示双肺炎症，经验性予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，必要时根据痰培养及药敏调整治疗方案。4.泌尿系统：患者留置导尿状态，出入量平衡。5.神经系统：5.目前VTE中危，暂予物理预防，复查凝血相关指标等。患者目前生命体征平稳。可转专科进一步诊治。 +1246352,4,王*,男,神经外科,创伤性蛛网膜下腔出血;肝功能不全;开放性颅脑损伤中型;颅骨骨折;脑挫伤;外伤;硬膜外血肿,2024/1/3 8:49,ICU联合查房记录,清醒。,查体：体温36.9℃，心率85次/分，血压119/59mmHg，呼吸：18次/分，鼻导管2L/min吸氧。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，四肢无水肿，四肢肌力III级。,辅助检查：(2024-01-03)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.375，二氧化碳分压 41.7mmHg，氧分压 170mmHg↑；血常规：白细胞计数 14.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.5%↑，红细胞计数 3.89×10^12/L↓，血红蛋白测定 128g/L↓，血小板计数 217×10^9/L；D二聚体：D-二聚体 0.66mg/L FEU↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 4.01g/L↑；C反应蛋白：C反应蛋白 64.4mg/L↑；肝功能：白蛋白 39.3g/L↓；肾功能：尿素(急) 2.97mmol/L↓，肌酐(急) 47μmol/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 477U/L↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 119.93pg/ml↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 42.48ng/ml↑；(2024-01-02)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段未见明显异常；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-02)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，术区少许积血积气，建议复查。额骨右侧部、右侧顶骨、蝶骨大翼、颧弓、右侧额窦、筛窦及上颌窦壁多发骨折；周围软组织血肿并积气；鼻窦积血。左侧颧弓骨折考虑；左侧额部及颌面部软组织肿胀。,目前诊断：开放性颅脑损伤：右侧额叶脑挫裂伤并血肿 右侧额部硬膜外血肿 蛛网膜下腔出血 额骨右侧部、右侧顶骨、蝶骨大翼、颧弓、右侧额窦、筛窦及上颌窦壁多发骨折 ,"患者此次因“摔伤后头痛8小时”入院，急诊行“硬脑膜外血肿清除术,创伤性颅内血肿清除术,开放性颅脑损伤清创术,脑脊液漏修补术”，术后带气管插管转入ICU。评估患者病情如下：1.神志：患者目前清醒，GCS评分：4+5+6，昨日术后复查颅脑CT提示颅脑术后改变，术区少许积血积气，密切监测患者神志变化，定期复查颅脑CT；2.循环：患者目前循环稳定，BNP无殊，心肌酶谱偏高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；3.呼吸：评估患者氧合后，昨日拔除气管插管，患者目前鼻导管2L/min吸氧，氧合稳定，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；4.感染：患者目前无发热，炎症指标偏高，暂予头孢西丁钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标；5.其他：暂普通半流饮食，PPI护胃预防应激性溃疡；患者VTE中危，予物理预防；其余继续化痰以及维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化；6.与专科医生沟通后，今转入神经外科进一步治疗。" +1305462,14,柳**,女,神经外科,垂体恶性肿瘤;垂体恶性肿瘤;垂体瘤;高血压;甲状腺术后;颅内占位性病变;脑膜瘤;血肿瘤标志物升高,2024/1/5 8:25,ICU联合查房记录,清醒。,查体：GCS评分：4+5+6，体温：36.7 ℃ 呼吸：25次/分 脉搏：101次/分 血压：114/ 65mmHg 面罩5L/min吸氧，双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力II级。,辅助检查：(2024-01-05 05:42)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.367，二氧化碳分压 37.6mmHg，氧分压 158mmHg↑，血氧饱和度 100.2%↑，全血乳酸 3.4mmol/L↑，离子钙 1.09mmol/L↓，血红蛋白浓度 101g/L↓，红细胞压积 31%↓，肺泡动脉氧分压差 92.6mmHg↑，氯 111mmol/L↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 12.5mmol/L↑；(2024-01-05 06:57)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 10.2×10^9/L↑，红细胞计数 3.71×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓，血小板计数 198×10^9/L；(2024-01-05 07:10)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 78.15ng/ml↑；(2024-01-05 07:25)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 4.24g/L↑；(2024-01-05 07:25)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.18mg/L FEU↑；(2024-01-05 07:39)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 109.7pg/ml↑；(2024-01-05 07:46)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 38.1g/L↓；(2024-01-05 07:46)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 40μmol/L↓；(2024-01-05 07:46)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 61.3mg/L↑；(2024-01-05 07:46)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 37U/L↓；(2024-01-05 07:53)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：无殊；(2024-01-04 14:29)行(住院)冰冻标本病理学检查检查提示：1.鞍区肿瘤 垂体腺瘤。(2024-01-04 21:42)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-04 22:54)行颅底CT薄层扫描检查提示：前颅底鞍区术后，颅内多发积气，请结合临床复查。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦炎。(2024-01-04 23:03)行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增多，请结合临床。,目前诊断：1.前颅底脑膜瘤（蝶骨平台） 2.垂体神经内分泌肿瘤 3.高血压病 4.甲状腺术后 5.脂肪肝 ,"患者老年女性，此次因“检查发现前颅底、鞍区占位3月余”入院，排除相关禁忌后于2024-01-04行全麻下“颅底肿瘤切除术,颅底重建术,神经内镜下经鼻腔-蝶窦垂体病损切除术,视屏鼻窦镜下蝶窦开放术”，手术顺利，术后转入ICU监护治疗。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反射灵敏，密切监测患者神志及瞳孔变化，昨日复查颅脑CT提示术后改变，颅内多发积气；2.呼吸：目前面罩5L/min吸氧，予氨溴索化痰，氧合维持可，密切监测患者氧合，昨日床边卧位胸片提示两肺纹理增多，定期复查胸部CT；3.循环：复查BNP较前明显升高，肌钙蛋白无殊，血压波动，循环尚稳定，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP升高，目前头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.患者VTE中危，暂予物理预防联合一般预防；余予补液、护胃及维持电解质平衡等对症支持治疗。现患者面罩吸氧，生命体征平稳，与专科医生沟通后，今转入神经外科进一步治疗。" +6337606,3,S***************************,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;前列腺增生;肾结石;胸痛;脂肪肝,2024/1/3 9:38,ICU联合查房记录,患者神志清,患者神志清，鼻导管2L/min吸氧，呼吸：17次/分，体温：36.6℃，心率：71次/分，血压154/82mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分。双下肢无水肿。四肢肌力IV级。,白细胞计数 11.3×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 7.5×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，血红蛋白测定 124g/L↓，红细胞比积测定 37.8%↓，血小板压积 0.3%↑；肌酸激酶 587U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 52U/L↑，乳酸脱氢酶 375U/L↑；C反应蛋白 10.2mg/L↑；白蛋白 36.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 84U/L↑；B型尿钠肽 193.9pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 1.32ng/ml↑；肝素结合蛋白 13.68ng/ml↑；,1、急性下壁ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2、高血压 3、糖尿病,患者因反复胸痛2小时入院，昨日导管造影示：右冠近段支架内次全闭塞，中段原支架重度再狭窄，回旋支远端慢性闭塞，前降支轻中度狭窄，行右冠PTCA术+药物球囊2枚释放，术后转我科治疗，入科予阿司匹林片100mg 每日一次、替格瑞洛90mg 每日二次 口服抗血小板聚集，抗凝，护胃以及补液等对症治疗，目前患者神志清，鼻导管2L/min吸氧，氧合循环平稳，未诉胸闷、胸痛等不适，肌钙蛋白、心肌酶谱较前下降趋势，今予转科进一步治疗。 +914735,50,郑**,女,神经外科,静脉炎;三叉神经痛;三叉神经痛;抑郁状态,2024/1/5 8:46,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒状态，GCS评分：4+5+6，鼻导管吸氧，呼吸：12，体温_耳表：36.7，心率：85，血压124/81mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。头部手术切口敷料干洁，四肢肌力Ⅳ级。,辅助检查：(2024-01-04 18:22)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后，颅内少许积气，请结合临床复查。附见：右侧基底节区软化灶考虑，请结合临床，必要时MR检查。(2024-01-04 15:51)行床边卧位胸片检查提示：床边胸片未见明显异实质性病变。(2024-01-04 15:03)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-04 10:34)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：右侧基底节区软化灶。附见：鼻窦少许炎症。IL-6 28.88pg/ml↑；白蛋白 36.8g/L↓；C反应蛋白 22mg/L↑；D-二聚体 0.56mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 31.49ng/ml↑；白细胞计数 19.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.8%↑，淋巴细胞百分比 12.2%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.3%↓，中性粒细胞绝对值 16×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.1×10^9/L↑；氧分压 156mmHg↑，血氧饱和度 100.3%↑，离子钙 1.11mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 34.4mmHg↑，氯 109mmol/L↑；,目前诊断：1.右侧三叉神经痛 2.抑郁症 3.痔疮术后。,"患者中年女性，此次因“右侧面部发作性疼痛4年余”入院，4年余前无明显诱因下出现右侧面部疼痛，疼痛位于右侧上牙附近，疼痛呈刺痛样，持续数分钟后自行缓解，患者无下颌、咽部疼痛，无耳鸣，耳内疼痛等其他头面部感觉异常，自觉疼痛影响洗脸，刷牙、进食等日常生活。后上诉疼痛反复出现，遂至我院就诊，诊断考虑三叉神经痛，予加巴喷丁曾有效，后效果不佳。予奥卡西平+阿米替林后效果可，为行手术治疗入院���排除相关禁忌后于2023-01-04行全麻下“手术中神经生理监测,颅骨修补术,三叉神经微血管减压术”，过程顺利，术后拔除气管插管后转入ICU监护治疗。1.神志：患者目前清醒状态，GCS评分：4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，今日查房患者诉头晕，续观；2.呼吸：目前鼻导管吸氧，予氨溴索化痰，监测氧合可，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，血压维持尚可，心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP均无殊，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：患者目前半流状态，予奥美拉唑护胃治疗，今日复查肝功能无殊，白蛋白稍低，动态复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP、白细胞计数较前升高，继续予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检；6.患者VTE中危，复查D-二聚体稍高，暂予物理预防，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。患者现一般情况可，生命体征平稳，今专科医生查房示可转至普通病房进一步治疗。" +6337632,3,葛**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/1/3 9:26,ICU联合查房记录,神志清。,查体：神志清，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。,辅助检查：(2024-01-02 14:05，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 450mmHg，校正血液酸碱度(POCT) 7.431，校正二氧化碳分压(POCT) 33.3mmHg↓，校正氧分压(POCT) 91.7mmHg；(2024-01-02 15:50，本院)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：糖链抗原24-2 26.47U/ml↑；(2024-01-02 17:17，本院)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，红细胞 16.8/μL↑；(2024-01-02 17:43，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 393mmHg↓，氧浓度 29%，校正血液酸碱度(POCT) 7.403，校正二氧化碳分压(POCT) 37.5mmHg，校正氧分压(POCT) 113mmHg↑；(2024-01-02 18:39，本院)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.7%↑，淋巴细胞百分比 12.4%↓，血红蛋白测定 148g/L，血小板计数 347×10^9/L；(2024-01-02 19:07，本院)电解质四项(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总钙(急) 2.08mmol/L↓；(2024-01-03 06:24，本院)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 73.9%，淋巴细胞百分比 17.7%↓，血红蛋白测定 135g/L，血小板计数 309×10^9/L；(2024-01-03 07:20，本院)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.046ng/ml↑；(2024-01-03 07:59，本院)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 5.5μmol/L，直接胆红素 1.7μmol/L，总蛋白 58.9g/L↓，白蛋白 34.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 17U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 9U/L；B型纳尿肽定量测定、心肌酶谱、肾功能、凝血功能常规、D二聚体未见明显异常。(2024-01-02 16:19，本院)行右下肢动静脉彩超检查/左下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成。(2024-01-02 16:19，本院)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。,目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 。,"患者，中年男性，此次因“胸痛半小时”入院。我院急诊(2024-01-02)行心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁、前壁ST段抬高，呈J点上移型，提示符合急性心肌梗死样改变。急诊行经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影。手术顺利，术后转至我科病房继续监护治疗。现予阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次+替格瑞洛片 90毫克 口服 每日二次抗血小板，阿托伐他汀钙片 20毫克 口服 每日一次降脂。现患者神志清，病情较稳定，拟今日转至心血管内科病房。" +698046,30,应**,女,神经外科,白内障(术后);大脑中动脉瘤;动脉粥样硬化;恶性肿瘤靶向治疗;高血压;甲状腺结节;颈动脉狭窄;脑梗死个人史;前交通动脉动脉瘤;膝骨��节炎;膝骨关节炎;下肢静脉曲张(术后);腰椎间盘突出,2024/1/18 9:22,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：神清，鼻导管3L/min吸氧，右侧瞳孔不规则，左侧直径2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力III级。,辅助检查：(2024-01-18 05:09)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.391，校正二氧化碳分压 33.4mmHg↓，校正氧分压 91.7mmHg，实际碱剩余 -4.1mmol/L，实际碳酸氢根浓度 20.2mmol/L↓，全血乳酸 0.8mmol/L，离子钙 1.08mmol/L↓，氯 117mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 9.8mmol/L↑；(2024-01-18 06:37)血常规：白细胞计数 9.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.1%↑，红细胞计数 2.91×10^12/L↓，血红蛋白测定 96g/L↓，血小板计数 122×10^9/L↓；(2024-01-18 07:09)心肌酶谱：肌酸激酶 376U/L↑；(2024-01-18 07:09)肝功能：总胆红素 27.5μmol/L↑，直接胆红素 14.5μmol/L↑，总蛋白 48.6g/L↓，白蛋白 27.5g/L↓；(2024-01-18 07:09)C反应蛋白：C反应蛋白 33.9mg/L↑；(2024-01-18 07:09)肾功能：无殊；(2024-01-18 07:16)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 49.77ng/ml↑；(2024-01-18 07:25)D二聚体：D-二聚体 2.38mg/L FEU↑；(2024-01-18 07:25)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑，纤维蛋白原 4.24g/L↑；(2024-01-18 07:26)肌钙蛋白：无殊；(2024-01-18 08:11)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 217.8pg/ml↑；(2024-01-18 08:14)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.524ng/ml↑；(2024-01-18 08:14)白介素-6(IL-6)：IL-6 117.18pg/ml↑；头颅MRA（2024-1-17）：颅内动脉多发动脉瘤术后复查，请结合临床随诊。左侧侧脑室前角旁、两侧额叶、左侧顶叶皮层下新近脑梗死考虑，建议复查。右侧颈内动脉交通段动脉瘤考虑。脑动脉粥样硬化考虑。,目前诊断：1.左侧大脑中动脉动脉瘤 前交通动脉动脉瘤 右侧后交通动脉瘤 2.脑梗死待排 3.左肺腺癌术后（cTxNxMx） 4.高血压 5.脑卒中个人史 6.腰椎间盘突出 腰椎管狭窄 7.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 8.颈动脉狭窄 9.甲状腺结节 10.下肢静脉曲张术后 11.白内障术后 12、右膝骨关节炎,"患者2024.01.16排除禁忌症后行经导管颅内动脉瘤裸弹簧圈栓塞术,经颅动脉脑血管造影术,术后出现右上肢肌力下降，昨日王胜虎副主任医师评估患者后考虑患者脑梗死待排，遵专科医嘱加用丁苯酞联合尤瑞克林+依达拉奉等对症治疗，现患者一般情况较前好转，右上肢肌力较前稍好转，昨日复查头颅MR初步阅片见病灶较前吸收好转，现患者生命体征平稳，今日转回神经外科行后续治疗。" +698046,30,应**,女,神经外科,白内障(术后);大脑中动脉瘤;动脉粥样硬化;恶性肿瘤靶向治疗;高血压;甲状腺结节;颈动脉狭窄;脑梗死个人史;前交通动脉动脉瘤;膝骨关节炎;膝骨关节炎;下肢静脉曲张(术后);腰椎间盘突出,2024/1/17 10:31,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：神清，鼻导管2L/min吸氧，右侧瞳孔不规则，左侧直径2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。四肢肌力I级。,辅助检查：(2024-01-17)血常规：白细胞计数 6.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.3%↑，淋巴细胞百分比 11.3%↓，红细胞计数 3.48×10^12/L↓，血红蛋白测定 110g/L↓；D-二聚体 1.96mg/L FEU↑；IL-6 144.13pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.205ng/ml；高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；B型尿钠肽 467.9pg/ml↑；肝素结合蛋白 <5.90ng/ml；肝功能：总蛋白 58.5g/L↓，白蛋白 33.3g/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 658U/L↑；C反应蛋白 9.1mg/L↑；肌酐(急) 63μmol/L；甲状腺功能常规检查：促甲状腺素 5.19mIU/L↑；(2024-01-17)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，较前2024-01-16 15:01:50相仿，请结合临床。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心及两侧额顶叶缺血性改变。两侧基底节区软化灶。老年性脑改变。脑动脉硬化。前片示顶枕部皮下小结节。右侧顶骨高密度影。鼻窦炎症。(2024-01-17)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症，两肺轻度间质性水肿。对照2024-01-03CT为新出现。建议治疗后复查。左肺上叶术后改变；两肺多发实性结节及纤维灶。左心房增大，心包少量积液。主动脉及冠状动脉钙化。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。附见：食管裂孔疝，壁增厚，建议胃镜检查。两侧部分肋骨走行欠规整。甲状腺左叶钙化灶。甲状腺右叶结节。,诊断：1.左侧大脑中动脉动脉瘤 前交通动脉动脉瘤 右侧后交通动脉瘤 2.脑梗死待排 3.左肺腺癌术后（cTxNxMx） 4.高血压 5.脑卒中个人史 6.腰椎间盘突出 腰椎管狭窄 7.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 8.颈动脉狭窄 9.甲状腺结节 10.下肢静脉曲张术后 11.白内障术后 12、右膝骨关节炎,患者78岁女性，因右膝骨关节炎入我院骨科，因头颅CTA示：左大脑中动脉M1段及前交通动脉动脉瘤。两侧颈内动脉后交通段管腔见突起，动脉瘤考虑，转入神经外科，于昨日行“经导管颅内动脉瘤裸弹簧圈栓塞术”，术后带气管插管转入我科。评估患者病情：1.神志：患者目前清醒状态，GCS评分：3+2+6，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔不规则，左侧直径2.5mm，对光反射灵敏，术后复查颅脑CT较前相仿，今日予复查头颅CT，予法舒地尔、尼莫地平改善脑血管痉挛，双抗、他汀抗板调脂，监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：昨日术后评估患者呼吸功能稳定后，予拔除气管插管，现鼻导管2L/分吸氧，监测氧合维持尚可，注意气道管理，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者昨日最高体温37.8℃，今晨体温正常，IL-6水平明显升高，CRP轻度升高，暂继续观察，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP轻度升高，继续予口服单硝酸异山梨酯扩冠对症治疗，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化系统：予百普力补充肠内营养，护胃，关注患者腹部体征；6.其他：患者VTE高危，暂予物理预防，余予化痰、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 +1711875,10,池**,女,妇科,卵巢肿瘤;尿路感染;双侧卵巢高级别浆液性腺癌IIIC期;双侧输卵管绝育术后;双侧输尿管支架置入术后;下肢静脉血栓形成（已治疗）;右肾积水;中度贫血,2024/1/29 9:28,ICU联合查房记录,清醒。,查体：双侧鼻导管2L/min吸氧，呼吸：13，心率：89，体温_耳表：37.6，血压116/53mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，叩诊呈鼓音，腹部手术切口敷料干洁，盆腔引流管固定妥，引流通畅，双下肢中度水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-01-29)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.448，校正二氧化碳分压 35.3mmHg↓，校正氧分压 125mmHg↑，血氧饱和度 100.1%↑，血红蛋白浓度 70g/L↓；血常规：白细胞计数 10.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.1%↑，淋巴细胞百分比 10.4%↓，红细胞计数 2.02×10^12/L↓，血红蛋白测定 69g/L↓，血小板计数 83×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.014ng/ml；B型尿钠肽 153.1pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.592ng/ml↑；IL-6 92.59pg/ml↑；肌酐(急) 35μmol/L↓；C反应蛋白 111.5mg/L↑；肝功能：总蛋白 45.3g/L↓，白蛋白 28.4g/L↓；D-二聚体 4.22mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.6s↑，纤维蛋白原 4.49g/L↑；病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：正常菌群生长；尿液分析：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 >10000/μL↑，白细胞 6209.5/μL↑；,诊断：1.卵巢恶性肿瘤 手术前恶性肿瘤化学治疗2.双侧输卵管绝育术后3.右肾积水4.中度贫血5.尿路感染（已治疗）6.下肢静脉血栓形成（已治疗）,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者神志及瞳孔变化，必要时查颅脑CT；2.呼吸：目前鼻导管2L/min吸氧，氧合维持可，继续予氨溴索化痰，监测氧合可，密切监测患者氧合，必要时复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，查BNP、心肌酶谱无殊，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者今晨有低热，复查炎症指标较前下降，昨日专科医师已停用头孢曲松钠，患者炎症指标仍偏高，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时继续抗生素抗感染治疗；5.消化：患者反复呕吐，腹胀，查体腹部叩诊鼓音，今日予完善腹部CT排查肠梗阻可能，予留置胃管，胃肠减压，盐酸甲氧氯普胺对症止吐，关注患者腹部体征变化；6.其他：予PPI护胃预防应激性溃疡；患者VTE高危，既往下肢静脉血栓形成，予 (速碧林)那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 每日一次抗凝，定期复查凝血功能、双下肢动静脉彩超，余予补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。 +1711875,10,池**,女,妇科,卵巢肿瘤;尿路感染;双侧卵巢高级别浆液性腺癌IIIC期;双侧输卵管绝育术后;双侧输尿管支架置入术后;下肢静脉血栓形成（已治疗）;右肾积水;中度贫血,2024/1/28 10:40,ICU联合查房记录,清醒。,查体：双侧鼻导管2L/min吸氧，出量：105ML，呼吸：17，尿量：1650ML，入量：1356ML，体温_耳表：37，心率：84，血压high：124，血压Low：59，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，腹部手术切口敷料干洁，盆腔引流管固定妥，引流通畅，双下肢中度水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-01-27 14:39)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液；下腔静脉情况同上；双下肢动脉显示段硬化伴散在斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-28 05:52)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.445，校正二氧化碳分压 33.1mmHg↓，校正氧分压 123mmHg↑，血红蛋白浓度 68g/L↓，钾(POCT) 3.1mmol/L↓；(2024-01-28 06:48)血常规：白细胞计数 12.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78%↑，淋巴细胞百分比 12.1%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，中性粒细胞绝对值 9.8×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.2×10^9/L↑，红细胞计数 2.18×10^12/L↓，血红蛋白测定 73g/L↓，红细胞比积测定 21.8%↓，红细胞体积分布宽度 24.2%↑，血小板计数 88×10^9/L↓，血小板压积 0.09%↓；(2024-01-28 07:39)D二聚体：D-二聚体 2.96mg/L FEU↑；(2024-01-28 07:39)凝血功能常规：凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.12↑，纤维蛋白原 3.64g/L↑；(2024-01-28 07:43)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；(2024-01-28 07:44)C反应蛋白：C反应蛋白 133.9mg/L↑；(2024-01-28 07:44)肝功能：总蛋白 42.9g/L↓，白蛋白 27.4g/L↓，球蛋白 15.5g/L↓；(2024-01-28 08:05)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 162.88pg/ml↑；(2024-01-28 08:05)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.902ng/ml↑；B型尿钠肽、心肌酶谱、肾功能无殊。,目前诊断：1.卵巢恶性肿瘤 手术前恶性肿瘤化学治疗2.双侧输卵管绝育术后3.右肾积水4.中度贫血5.尿路感染（已治疗）6.下肢静脉血栓形成（已治疗）。,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者神志及瞳孔变化，必要时查颅脑CT；2.呼吸：目前鼻导管2L/min吸氧，氧合维持可，继续予氨溴索化痰，监测氧合可，密切监测患者氧合，必要时复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，查BNP、心肌酶谱无殊，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP升高，PCT稍下降，继续予头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，根据病情变化调整抗感染方案；5.禁食，PPI护胃预防应激性溃疡；患者VTE高危，既往下肢静脉血栓形成，予 (速碧林)那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 每日一次抗凝，定期复查凝血功能、双下肢动静脉彩超，余予补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。 +1711875,10,池**,女,妇科,卵巢肿瘤;尿路感染;双侧卵巢高级别浆液性腺癌IIIC期;双侧输卵管绝育术后;双侧输尿管支架置入术后;下肢静脉血栓形成（已治疗）;右肾积水;中度贫血,2024/1/27 7:59,ICU联合查房记录,清醒。,查体：体温：36.7℃，心率：99次/分，血压：106/45mmHg，呼吸：17次/分，鼻导管2L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，腹部手术切口敷料干洁，盆腔引流管固定妥，引流通畅，双下肢中度水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-01-27 05:33)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.388，二氧化碳分压 36.2mmHg，氧分压 131mmHg↑，离子钙 1.12mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 36.6mmHg↑，氯 113mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 7.1mmol/L↑；(2024-01-27 06:37)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.6×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 9.2×10^9/L↑，红细胞计数 2.67×10^12/L↓，血红蛋白测定 89g/L↓，血小板计数 114×10^9/L↓；(2024-01-27 07:04)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.95mg/L FEU↑；(2024-01-27 07:04)凝血功能常规、BNP、心肌酶谱、肾功能：无殊；(2024-01-27 07:35)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 50.5mg/L↑；(2024-01-27 07:35)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 47.1g/L↓，白蛋白 31.8g/L↓，球蛋白 15.3g/L↓；(2024-01-27 07:58)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原���量检测 1.172ng/ml↑；(2024-01-27 07:58)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 256.65pg/ml↑；,目前诊断：1.卵巢恶性肿瘤 手术前恶性肿瘤化学治疗2.双侧输卵管绝育术后3.右肾积水4.中度贫血5.尿路感染（已治疗）6.下肢静脉血栓形成（已治疗）,"患者老年女性，此次因“腹胀1年，卵巢恶性肿瘤第6次化疗后6天”入院，入院后完善相关检查，排除禁忌于2024-01-26行全麻下“卵巢癌根治术（盆腔淋巴结切除术,经腹全子宫切除术,双侧附件切除术,阑尾切除术,大网膜切除术,肠粘连松解术）,双侧输尿管支架置入术”，过程顺利，术后带管转入ICU进一步监护治疗。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，密切监测患者神志及瞳孔变化，必要时查颅脑CT；2.呼吸：昨日评估患者全身情况后拔除气管插管，目前鼻导管2L/min吸氧，予氨溴索化痰，监测氧合可，密切监测患者氧合，必要时复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，查BNP、心肌酶谱无殊，乌拉地尔静泵维持血压中，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP、PCT升高，予头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，根据病情变化调整抗感染方案；5.禁食，PPI护胃预防应激性溃疡；患者VTE高危，既往下肢静脉血栓形成，复查双下肢动静脉彩超未见血栓，暂予物理预防，必要时抗凝治疗；余予补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。" +200462,112,冯**,男,神经内科,抽搐;低钙血症;低钾血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑萎缩;帕金森病;贫血;室性期前收缩;糖尿病;糖尿病;心功能不全;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;硬膜下血肿;症状性癫痫[继发性癫痫];重症肺炎;主动脉硬化,2024/1/15 10:37,ICU联合查房记录,清醒。,清醒状态，GCS评分：3+T+6，双瞳不等圆等大，左侧瞳孔2.5mm，右侧瞳孔2mm，双侧对光反射灵敏，气切套管接文丘里28%氧浓度吸氧，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音2次/分。四肢肌力I级。,辅助检查：(2024-01-15 01:49)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正二氧化碳分压 37.9mmHg，校正氧分压 134mmHg↑，钠 155mmol/L↑，离子钙 1.12mmol/L↓，血红蛋白浓度 81g/L↓，红细胞压积 24.9%↓，肺泡动脉氧分压差 23.3mmHg↑，氯 122mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 8.7mmol/L↑；(2024-01-15 07:06)血常规：中性粒细胞百分比 77.4%↑，淋巴细胞百分比 12.9%↓，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，红细胞计数 2.66×10^12/L↓，血红蛋白测定 82g/L↓，红细胞比积测定 25%↓，血小板平均体积 11.8fl↑；(2024-01-15 07:47)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.079ng/ml↑；(2024-01-15 08:16)凝血功能常规：纤维蛋白原 5.06g/L↑；(2024-01-15 08:16)D二聚体：D-二聚体 3.17mg/L FEU↑；(2024-01-15 08:59)尿液分析：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 268.4/μL↑，白细胞 17.6/μL↑，上皮细胞 7.1/μL↑，管型 1.67/μL；(2024-01-15 09:36)白介素-6(IL-6)：IL-6 71.08pg/ml↑；(2024-01-15 09:36)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.733ng/ml↑；(2024-01-15 09:47)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 35.14ng/ml↑；,诊断同前。,"1.神志：患者现清醒状态，GCS：3+T+6，双侧瞳孔不等大，左侧直径2.5mm，右侧直径2mm，双侧对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前气切套管接文丘里28%氧浓度吸氧，氧合维持稳定，予氨溴索化痰,注意气道管理，密切监测患者氧合情况，动态监测血气，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定,密切监测患者血压、出入量、心脏指标变化；4.消化：肠内营养，关注患者腹部体征；5.感染：目前体温正常，复查炎症指标较前下降，继续(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.予今日转神经内科进一步专科治疗，建议复查头颅CT平扫，若硬膜下血肿无增大趋势，可恢复常规量抗血小板或抗凝治疗。" +373860,15,王**,男,普外科,腹腔感染;肝功能不全;冠心病 支架植入术后;急性坏疽性阑尾炎伴穿孔;急性弥漫性腹膜炎;阑尾炎;慢性阻塞性肺病;心房颤动,2024/1/3 9:19,ICU联合查房记录,清醒状态,"查体：心率86次/分，血压114/68mmHg，呼吸频率15次/分，鼻导管吸氧状态，SPO2 98%。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm,对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，右腹部引流管1根，引流通畅，敷料干燥，清洁，腹部平软，四肢无水肿，四肢肌力Ⅲ级。",降钙素原定量检测 0.719ng/ml↑；氧分压 117mmHg↑，校正二氧化碳分压 35.6mmHg↓，校正氧分压 115mmHg↑，总二氧化碳 20.6mmol/L↓，血氧饱和度 99.7%↑，离子钙 1.01mmol/L↓，血红蛋白浓度 113g/L↓，红细胞压积 34.7%↓，肺泡动脉氧分压差 128.5mmHg↑，氯 109mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 9.1mmol/L↑；白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.2%↑，淋巴细胞百分比 6.3%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，中性粒细胞绝对值 8.4×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，红细胞计数 4×10^12/L↓，血红蛋白测定 126g/L↓，红细胞比积测定 38.5%↓；总胆红素 28.6μmol/L↑，直接胆红素 11μmol/L↑，总蛋白 56.2g/L↓，白蛋白 35.2g/L↓；尿酸 242.3μmol/L，尿素(急) 6.61mmol/L，肌酐(急) 105μmol/L；肌酸激酶 58U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 9U/L，乳酸脱氢酶 155U/L；C反应蛋白 175.4mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑；降钙素原定量检测 1.951ng/ml↑；IL-6 479.57pg/ml↑；D-二聚体 0.33mg/L FEU；,目前诊断：1.急性坏疽性阑尾炎伴穿孔 2.急性弥漫性腹膜炎 3.冠心病 支架植入术后 4.慢性阻塞性肺病 5.心房颤动。,1.患者老年男性，此次急性起病，因“右下腹痛半天余”来院，急诊全腹CT平扫示“急性阑尾炎伴周围渗出考虑，胆囊结石”，遂决定急诊行“腹腔镜下阑尾切除术”。术后转入我科继续重症监护治疗。1.神志：患者目前清醒，GCS评分：4+5+6，密切监测患者神志变化，定期复查颅脑CT；2.循环：患者目前循环稳定，BNP偏高，心肌酶谱正常，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；3.呼吸：评估患者氧合后，昨日拔除气管插管，患者目前鼻导管3L/min吸氧，氧合稳定，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；4.感染：患者目前无发热，炎症指标偏高，暂予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次，密切监测炎症指标；5.其他：患者阑尾穿孔术后，需禁食，PPI护胃预防应激性溃疡；患者VTE中危，予物理预防；患者既往房颤病史，需利伐沙班抗凝治疗，其余继续化痰以及维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化；6.与专科医生沟通后，今转入普外科进一步治疗。 +1741962,3,杨**,女,神经外科,鼻窦炎;面肌痉挛;面肌痉挛;心动过缓;支气管扩张及闭塞，周围炎症考虑,2024/1/6 8:46,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：目前清醒状态，GCS评分：4+5+6，鼻导管1L/min吸氧，呼吸：14，体温_耳表：36.6，心率：67，血压98/60mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。头部手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软无压痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级。,"辅助检查：(2024-01-05 22:12)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-05 20:09)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变。颅内积气。附见：鼻窦炎。右面部局部皮肤增厚伴钙化。(2024-01-05 16:47)行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增多增粗，建议结合CT检查。(2024-01-05 10:37)行胸部CT平扫检查提示：呼吸伪影大，大致观察，左肺下叶局部支气管扩张及闭塞，周围炎症考虑，请结合专科并短期复查。两肺散在纤维增殖钙化灶。气管憩室。附见：右侧肱骨头透亮影。(2024-01-05 08:17)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。血液酸碱度 7.369，二氧化碳分压 35.8mmHg↓，氧分压 136mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 20.7mmol/L↓，血氧饱和度 99.8%↑，离子钙 1.12mmol/L↓，血红蛋白浓度 110g/L↓，红细胞压积 33.7%↓，肺泡动脉氧分压差 59.8mmHg↑，氯 116mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 6.4mmol/L↑；白细胞计数 10.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.9%↑，淋巴细胞百分比 9.2%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 9×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.32×10^12/L↓，血红蛋白测定 107g/L↓，红细胞比积测定 32.2%↓；D-二聚体 1.43mg/L FEU↑；B型尿钠肽 172.4pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.117ng/ml；高敏肌钙蛋白T 0.005ng/ml；C反应蛋白 4.8mg/L；总蛋白 54.8g/L↓，白蛋白 32.6g/L↓；肌酸激酶 219U/L↑。",目前诊断：1.右侧面肌痉挛 2.鼻窦炎 3.心动过缓。,"患者中年女性，诉“右侧面部不自主抽动6年”，为行手术治疗入院，排除相关禁忌后于2023-01-05行全麻下“面神经微血管减压术,颅骨修补术,手术中神经生理监测”，过程顺利，术后拔除气管插管转入ICU监护治疗。1.神��：患者目前清醒状态，GCS评分：4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，予丙戊酸钠 0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫治疗，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前拔除气管插管入我科治疗，予鼻导管1L/min吸氧，予氨溴索化痰，监测氧和可，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，血压维持尚可，心肌酶谱、肌钙蛋白正常，BNP升高，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：患者暂禁食，复查肝功能提示肝酶无殊，蛋白下降，暂无需特殊治疗，动态复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP、PCT无殊，予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检；6.患者VTE评分低危，拟行一般预防，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。今专科医生查房示可转至普通病房进一步治疗。" +6337984,3,孙**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/1/4 9:48,ICU联合查房记录,神志清。,查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，右桡动脉鞘管在位，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-01-04 02:19，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 340mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.379，校正二氧化碳分压(POCT) 40.5mmHg，校正氧分压(POCT) 101mmHg↑，钾(POCT) 3.5mmol/L，钠(POCT) 139mmol/L，葡萄糖(POCT) 7.4mmol/L↑；(2024-01-04 02:49，本院)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.031↑；(2024-01-04 07:05，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 388mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.405，校正二氧化碳分压(POCT) 38.7mmHg，校正氧分压(POCT) 114mmHg↑，钾(POCT) 3.9mmol/L，钠(POCT) 141mmol/L；(2024-01-04 07:21，本院)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 16.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77.5%↑，淋巴细胞百分比 16.2%↓，血红蛋白测定 147g/L，血小板计数 367×10^9/L↑；(2024-01-04 08:04，本院)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 2.3mg/L；(2024-01-04 08:04，本院)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 6.2μmol/L，直接胆红素 1.7μmol/L，总蛋白 61.1g/L↓，白蛋白 39.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 109U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 32U/L；(2024-01-04 08:04，本院)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1169U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 198U/L↑，乳酸脱氢酶 440U/L↑；(2024-01-04 08:16，本院)肌钙蛋白(急)(非首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.94ng/ml↑；(2024-01-04 08:17，本院)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 112.1pg/ml↑；(2024-01-04 08:35，本院)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.66mg/L FEU↑；(2024-01-04 09:17，本院)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 21.84ng/ml↑；凝血功能常规未见明显异常。(2024-01-04 01:12，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.前侧壁T波改变。(2024-01-04 07:11，本院)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1、急性ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2.窦性心动过速。,"患者青年男性，因“胸痛3天，再发2小时”。至我院急诊，急查：高敏肌钙蛋白T 0.501ng/ml↑↑，常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.下壁、前侧壁ST段抬高，呈弓背向上型，伴T波改变。遂于急诊行：经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物球囊扩张术,术中见：回旋支闭塞。与患者家属沟通后行回旋支开通+PTCA+药物球囊1枚释放术，手术顺利，术后收入我科。现予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，他汀调脂，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。拟今日转至心血管内科。" +1740520,4,倪**,男,心血管内科,KillipI级;高血压;高脂血症;急性ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;肾囊肿;胸痛,2024/1/5 9:03,ICU联合查房记录,神志清，���胸痛。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-01-04 13:42)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 254mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.428，校正二氧化碳分压(POCT) 34.2mmHg↓，校正氧分压(POCT) 73.6mmHg↓；(2024-01-04 15:02)血脂(生化检验)：总胆固醇 5.3mmol/L↑，甘油三酯 0.55mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.92mmol/L↑，游离脂肪酸 1091μmol/L↑；(2024-01-04 15:33)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白抗体 7.9IU/ml↑；(2024-01-04 16:01)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.3%，淋巴细胞百分比 20.5%，血红蛋白测定 126g/L↓，血小板计数 360×10^9/L↑；(2024-01-04 16:06)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，尿酮体 1+↑；(2024-01-04 17:51)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 283mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.427，校正二氧化碳分压(POCT) 34.5mmHg↓，校正氧分压(POCT) 81.7mmHg；(2024-01-04 20:08)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 49U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；(2024-01-04 20:16)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.087ng/ml↑；(2024-01-05 08:56)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 75.5%↑，淋巴细胞百分比 17.2%↓，血红蛋白测定 129g/L↓，血小板计数 367×10^9/L↑；肿瘤标志物、心肌酶谱未见明显异常。(2024-01-04 13:54)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁ST段呈弓背向上型略抬高，前侧壁ST段压低，广泛前壁、侧壁T波改变，提示急性心肌梗死，请结合临床； ；3.Q-Tc间期延长（484 ms）。(2024-01-04 15:08)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁节段性运动异常（前间隔、前壁明显）；主动脉瓣反流（轻度+）。(2024-01-04 15:09)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段未见明显异常；双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1、急性ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2、高血压 3、高脂血症。,"患者，46岁，男性，因“反复胸痛半年，加重4天余”入院，入院后完善常规十二导心电图检测提示：1.窦性心律；2.前间壁ST段抬高，呈弓背向上型，侧壁ST段压低，广泛前壁T波改变，提示急性心肌梗死。肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 0.228ng/ml↑。联系心内科会诊，与家属沟通病情后昨日急诊行：经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影。术中见：前降支重度狭窄，回旋支轻中度狭窄，右冠近中段弥漫性重度狭窄，远段慢性闭塞，可见左冠侧枝循环至右冠远段，延迟显影，与患者及家属沟通病情后决定拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。遂行前降支PTCA术+药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级手术顺利，术后收入我科。现予阿司匹林肠溶片0.1g qd联合替格瑞洛90mg bid抗血小板，他汀20mg qd调脂，泮托拉唑肠溶片40mg qd抑酸护胃预防应激性溃疡，依诺肝素钠注射液 0.4ml q12h抗凝，奥美沙坦酯片20mg qd降压，余予补液维持电解质平稳等对症支持治疗。现患者胸痛较前好转，病情平稳，拟今日转至心血管内科。" +1431737,8,宋**,女,神经外科,脑膜瘤;脑膜瘤;血小板增多;肢体麻木,2024/1/10 9:23,ICU联合查房记录,清醒，右侧肢体肌力下降。,"神志清楚，鼻导管3L/min吸氧，心率：83次/分，血压high 114,血压low 93,呼吸：12次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2mm，对光反射灵敏。头部手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体无肌力。",辅助检查：(2024-01-10 08:57)行床边卧位胸片检查提示：附见：两肺未见明显实质性病变。附见：气管插管中，其导管头端约位于第3胸椎水平。(2024-01-09 20:02)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑再次手术后改变，术区积液积气积血，请结合临床，随诊。颅内积气。附见：部分鼻窦炎。血液酸碱度 7.348↓，二氧化碳分压 30.3mmHg↓，氧分压 116mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 16.6mmol/L↓，血氧饱和度 99.3%↑，全血乳酸 4.8mmol/L↑，离子钙 1.14mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 135.4mmHg↑，氯 114mmol/L↑；白细胞计数 16.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.5%↑，淋巴细胞百分比 3.5%↓，单核细胞百分比 1.9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 15.2×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，血小板计数 635×10^9/L↑；C反应蛋白 9.3mg/L↑；肌酐(急) 40μmol/L↓；总蛋白 54.8g/L↓，白蛋白 31.8g/L↓；肌酸激酶 31U/L↓；D-二聚体 0.96mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 19.91ng/ml↑；IL-6 51.67pg/ml↑。,诊断：1.左侧大脑镰旁占位 脑膜瘤考虑 2.左顶部开颅术后。,患者48岁女性，因“左顶部术后16年，左前臂麻木无力1周”入院，排除手术禁忌后于昨日行“幕上深部病变切除术”，术后转入我科。目前清醒状态，昨日拔除气管插管，予鼻导管3L/分吸氧，目前氧合维持稳定。右侧肢体肌力下降，已联系主刀医师，拟转科途中完善头颅CT，现患者病情稳定，一般情况可，专科医师查房后予转入专科进一步后续治疗。 +6338085,4,童**,男,急诊医学科,2型糖尿病;低蛋白血症;肺部感染;基底节出血;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;截瘫;脑血管意外;尿路感染;癫痫样发作,2024/1/5 10:57,ICU联合查房记录,嗜睡，呼之可睁眼。,查体：气管插管接呼吸机辅助通气，嗜睡，双侧瞳孔等大2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，四肢肌力无法配合，肌张力正常，Babinski征双侧阴性。,辅助检查：(2024-01-04 20:31)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.397，校正二氧化碳分压 40.4mmHg，校正氧分压 104mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 318mmHg↓，氧浓度 35%；(2024-01-04 21:08)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 ±↑，尿酮体 2+↑，红细胞 113.8/μL↑，白细胞 1656/μL↑，上皮细胞 8.9/μL↑；(2024-01-05 08:28)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.8%↑，淋巴细胞百分比 8.2%↓，血红蛋白测定 116g/L↓，血小板计数 194×10^9/L；(2024-01-05 08:56)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 7.24mg/L FEU↑；(2024-01-05 08:56)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 16.5mg/L↑；(2024-01-05 08:56)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 855U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 33U/L↑；(2024-01-05 08:56)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 4.9μmol/L，直接胆红素 2μmol/L，总蛋白 54.3g/L↓，白蛋白 32.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 37U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 42U/L；(2024-01-05 08:56)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 5.95mmol/L，肌酐(急) 44μmol/L↓；(2024-01-05 09:08)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；(2024-01-05 09:36)血脂(生化检验)：总胆固醇 3.4mmol/L，甘油三酯 1.12mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.77mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.69g/L↓；(2024-01-05 10:33)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.77ng/ml↑；(2024-01-05 10:54)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 3.12ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 6.3ng/ml↑；(2024-01-05 08:56)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 11.7s；(2024-01-04 22:41)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，颅内积气，右侧基底节区脑出血破入脑室系统，较前2024-01-04 15:07:05部分吸收，建议复查。枕骨左侧透亮线影，请结合临床病史。附见：两侧额叶、侧脑室旁及基底节区软化灶。鼻窦炎。(2024-01-05 07:42)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能65%；舒张期心包腔内未见明显游离液性暗区；静息状态下左室壁未见节段性运动异常。显示部分双下肢动脉显示段内膜毛糙；显示部分双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-05 10:50)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁、侧壁T波改变。,诊断：1.右侧基底节出血破入脑室 2.2型糖尿病 3.脊柱外伤个人史 4.截瘫。,患者，男，56岁，因“意识不清5小时”入院。头颅CT提示右侧基底节出血破入脑室。既往糖尿病多年，规律服药，具体药物及血糖控制情况不详。昨日行右侧脑内血肿清除术，手术过程顺利，术后转入我科。患者截瘫，二便失禁，血炎症指标较高，需考虑尿路感染可能，拟今日完善尿培养等检查结果，现予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，乌拉地尔控制血压，抑酸护胃预���消化道溃疡，补液、维持电解质平衡等治疗，续观。 +111184,56,陈**,女,急诊医学科,肝功能不全;高血压;急性心肌梗死;凝血功能异常;肾功能不全;糖尿病;下肢静脉血栓形成;心功能Ⅳ级;胸痛,2024/1/5 11:26,ICU联合查房记录,深昏迷。,查体：气管插管接呼吸机辅助通气，昏迷，巩膜无黄染，结膜无苍白，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，腹软，双下肢无水肿，ECMO上机中。,辅助检查：(2024-01-05 01:57)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 21.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.9%↑，淋巴细胞百分比 7.9%↓，血红蛋白测定 90g/L↓，血小板计数 113×10^9/L↓；(2024-01-05 02:11)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 3+↑，红细胞 39.7/μL↑；(2024-01-05 02:29)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 10.42mg/L FEU↑；(2024-01-05 02:29)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 17.5s↑，国际标准化比值 1.55↑，活化部分凝血活酶时间 78.1s↑，凝血酶时间 >160s↑，纤维蛋白原 1.27g/L↓；(2024-01-05 02:30)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 174.33ng/ml↑；(2024-01-05 02:40)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 16.8μmol/L，直接胆红素 10μmol/L↑，总蛋白 38.7g/L↓，白蛋白 21.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 394U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 195U/L↑；(2024-01-05 02:40)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1929U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 300U/L↑，乳酸脱氢酶 845U/L↑；(2024-01-05 02:40)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 437.9μmol/L↑，尿素(急) 12.6mmol/L↑，肌酐(急) 104μmol/L↑；(2024-01-05 02:40)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 300.4pg/ml↑；(2024-01-05 02:43)粪便常规+OB(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便颜色 黄色，粪便隐血试验 2+；(2024-01-05 02:48)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 579.32pg/ml↑；(2024-01-05 03:12)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；(2024-01-05 04:46)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.8s↑，国际标准化比值 1.29↑，活化部分凝血活酶时间 47.6s↑，凝血酶时间 >160s↑；(2024-01-05 08:28)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.1%↑，淋巴细胞百分比 4.7%↓，血红蛋白测定 124g/L，血小板计数 117×10^9/L↓；(2024-01-05 08:53)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑，凝血酶时间 52.5s↑；(2024-01-05 08:53)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 9.15mg/L FEU↑；(2024-01-05 09:08)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；(2024-01-05 09:16)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 356.3μmol/L，尿素(急) 11.52mmol/L↑，肌酐(急) 82μmol/L↑；(2024-01-05 09:16)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 22.7μmol/L↑，直接胆红素 8.9μmol/L↑，总蛋白 63.2g/L↓，白蛋白 36.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 699U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 229U/L↑；(2024-01-05 09:16)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 9.3mg/L↑；(2024-01-05 09:16)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 4631U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 618U/L↑，乳酸脱氢酶 1323U/L↑；(2024-01-05 09:36)血脂(生化检验)：总胆固醇 2.76mmol/L，甘油三酯 0.79mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.96mmol/L↓，载脂蛋白B 0.47g/L↓；(2024-01-05 09:46)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.6s↑，国际标准化比值 1.27↑，活化部分凝血活酶时间 48.4s↑，凝血酶时间 >160s↑；(2024-01-05 11:26)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 68.54ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 110.21ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 18.8ng/ml↑；(2024-01-05 11:27)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白抗体 87IU/ml↑；C反应蛋白、降钙素原定量检测未见明显异常；(2024-01-05 07:40)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能减低 静息状态下左室壁仅见下壁微弱运动；2.腹腔积液；3.双侧胸腔未见明显积液；4.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢肌间静脉血栓形成；5.显示部分腹部超声未见急症。(2024-01-05 10:59)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓；2.偶发室性早搏；3.电轴右偏 + 97°；4.下壁、广泛前壁异常Q波，广泛��壁ST段弓背向上型抬高伴T波改变，符合急性心肌梗死样改变，请结合临床；5.左胸导联低电压； ；6.Q-Tc间期延长（583ms）。,诊断：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗死 Killip IV级 2、高血压 3、糖尿病 4、肝功能不全 5、肾功能不全 6、心功能不全 7、双下肢肌间静脉血栓形成。,"患者，75岁，女性，因“胸痛1天”入院，急诊查心电图示前壁ST段抬高，予阿司匹林、氯吡格雷片双联抗血小板，急诊行经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠脉造影。术中见前降支闭塞。行前降支开通+PTCA术。术中出现室颤，予心肺复苏，电除颤，呼救999团队，与患者家属沟通后行ECMO治疗。术后转至我科。患者病情危重，现ECMO维持循环，昨日予输注悬浮红细胞、血浆，输血过程顺利，今日停用去甲肾上腺素，现予乌司他丁控制血压；患者炎症指标高，考虑患者存在感染，昨日予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注一次抗感染后，复查血炎症指标较前升高，今升级为美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，继续关注血培养等检查结果；患者存在尿崩、腹泻，予蒙脱石散改善腹泻，垂体后叶注射液减少尿量，关注患者出入量；其余予补钾、补液、护肝、抑酸护胃等对症治疗，密切关注患者病情变化。" +131671,19,刘**,女,心血管内科,KillipII级;肺部感染;肝功能不全;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;室性期前收缩;胸闷,2024/1/6 9:38,ICU联合查房记录,神志清，胸痛较前缓解，咳嗽。,查体：神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双足水肿；双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-01-05 11:22)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.429，校正二氧化碳分压 28.7mmHg↓，校正氧分压 54.1mmHg↓，钠 139mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 155mmHg↓，钾(POCT) 4.4mmol/L；(2024-01-05 12:48)血脂(生化检验)：总胆固醇 5.39mmol/L↑，甘油三酯 0.48mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.24mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.7mmol/L↑，游离脂肪酸 1645μmol/L↑；(2024-01-05 13:36)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：促甲状腺素 0.05mIU/L↓，甲状腺球蛋白抗体 11.81IU/ml↑；(2024-01-05 13:40)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 35.87ng/ml↑；(2024-01-05 16:45)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 1+↑；(2024-01-05 16:51)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.9%↑，淋巴细胞百分比 13.9%↓，血红蛋白测定 119g/L，血小板计数 251×10^9/L；(2024-01-05 17:39)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 6165U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 931U/L↑，乳酸脱氢酶 1150U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 614U/L↑；(2024-01-05 17:39)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 443.8μmol/L↑，尿素(急) 11.47mmol/L↑，肌酐(急) 97μmol/L↑；(2024-01-05 17:42)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 2507.1pg/ml↑；(2024-01-05 20:32)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 11.94ng/ml↑；(2024-01-06 06:22)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 70.5%，淋巴细胞百分比 23.4%，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 237×10^9/L；(2024-01-06 07:18)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.23mg/L FEU↑；(2024-01-06 07:22)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1223pg/ml↑；(2024-01-06 07:29)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 5024U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 464U/L↑，乳酸脱氢酶 1937U/L↑；(2024-01-06 07:29)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 12.5μmol/L，直接胆红素 3.6μmol/L，总蛋白 57.4g/L↓，白蛋白 32g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 757U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 103U/L↑；(2024-01-06 07:29)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 18.2mg/L↑；(2024-01-06 07:29)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 479.3μmol/L↑，尿素(急) 12.62mmol/L↑，肌酐(急) 106μmol/L↑；(2024-01-06 07:48)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；降钙素原定量检测、白介素-6、凝血功能常规未见明显异常。(2024-01-05 12:30)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.广泛前壁异��Q波，伴前壁ST段抬高，提示急性心肌梗死样心电图改变，请结合临床； ；3.左胸导联低电压； ；4.电轴右偏 +132°； ；5.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床。(2024-01-05 15:35)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺感染性病变，建议治疗后复查。两肺小叶间隔增厚。两肺纤维增殖灶。右肺上叶肺气囊。主动脉及冠状动脉硬化。附见：甲状腺两侧叶饱满、密度欠均匀，左叶下叶结节灶。两肾低密度灶。约T5椎体血管瘤考虑。（。(2024-01-06 00:11)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁运动弥漫性减弱伴节段性运动异常 左室收缩功能减低（LVEF：30%）；左室增大。(2024-01-06 00:12)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1、急性ST段前壁抬高型心肌梗死 killip II级 2、高血压病2级，很高危 3、心功能不全 4、肝功能不全 5、肺部感染。,"患者，老年女性，此次因“胸痛15小时”入院。急诊完善心电图提示：1.窦性心动过速；2.完全性右束支传导阻滞；3.RV1>1.5mV，顺钟向转位，伴电轴右偏+154°，提示右心室肥大；4.前壁、前侧壁异常Q波，请结合临床。肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 9.349ng/ml↑。遂急诊行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠脉造影”，术中见：前降支闭塞，对角支重度狭窄，回旋支重度狭窄。与患者家属沟通后行前降支开通+PTCA术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后转入我科。予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，那屈肝素钙注射液抗凝；患者BNP高，昨日予利尿治疗后，今日复查BNP较前明显下降，继续关注患者出入量，动态复查血BNP，根据检查结果调整治疗方案；患者AST、ALT较前明显升高，予复方甘草酸苷注射液 20毫升 静脉滴注 每日一次护肝降酶；患者咳嗽，双肺可闻及湿音，血炎症指标高，昨日完善肺部CT提示两肺感染性病变，暂予甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次抗感染，已请呼吸科医师会诊，关注会诊结果，动态复查血炎症指标，续观。" +272716,4,王**,男,心血管内科,KillipI级;胆囊息肉;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;胸闷;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/6 8:05,ICU联合查房记录,神志清，胸痛较前缓解。,查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-01-05 13:19)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 215mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.403，校正二氧化碳分压(POCT) 28.2mmHg↓，校正氧分压(POCT) 71mmHg↓；(2024-01-05 14:15)血脂(生化检验)：总胆固醇 4.56mmol/L，甘油三酯 0.67mmol/L，游离脂肪酸 1027μmol/L↑；(2024-01-05 15:28)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 20.48ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 2.66ng/mL↑；(2024-01-05 17:41)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 220mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.368，校正二氧化碳分压(POCT) 30.9mmHg↓，校正氧分压(POCT) 79.4mmHg；(2024-01-05 19:25)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.1%↑，淋巴细胞百分比 11.5%↓，血红蛋白测定 124g/L↓，血小板计数 318×10^9/L；(2024-01-05 20:47)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 9.54mmol/L↑，肌酐(急) 71μmol/L；(2024-01-05 20:47)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2597U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 264U/L↑，乳酸脱氢酶 500U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 250U/L↑；(2024-01-06 06:22)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 71.9%，淋巴细胞百分比 17.9%↓，血红蛋白测定 119g/L↓，血小板计数 246×10^9/L；(2024-01-06 07:10)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 3.9ng/ml↑；(2024-01-06 07:16)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 8.18mmol/L↑，肌酐(急) 59μmol/L；(2024-01-06 07:16)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 15.5μmol/L，直接胆红素 4.3μmol/L，总蛋白 64.9g/L↓，白蛋白 38.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 288U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 91U/L↑；(2024-01-06 07:16)C反应蛋白(急)(急诊和夜���病房检验)：C反应蛋白 19.4mg/L↑；(2024-01-06 07:16)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2439U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 198U/L↑，乳酸脱氢酶 745U/L↑；(2024-01-06 07:18)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.12mg/L FEU↑；甲状腺功能全套、尿液分析、凝血功能常规未见明显异常；(2024-01-05 13:39)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性搏动； ；2.电轴左偏 -36 °； ；3.心室起搏心律，呈VVI(R)或DD(I)R方式（70次/分），起搏器功能未见异常。(2024-01-06 00:09)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1、急性ST段下壁抬高型心肌梗死 killip I级 2、肝功能不全 。,"患者，中年男性，此次因“胸痛15小时”入院。急诊查心电图提示：下壁ST段抬高，心超提示左室壁节段性运动异常，肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 13.246ng/ml↑；考虑急性心梗。与患方沟通并取得患方同意后，急诊行“冠状动脉血管内超声(IVUS),经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经静脉临时起搏器置入术,冠脉造影,血栓抽吸术”，术中见：前降支中度狭窄，回旋重度狭窄，右冠中段闭塞。与患者家属沟通，告知病情危重，随时可能出现病情加重甚至危及生命，拒绝外科搭桥手术。患者家属要求行右冠介入治疗，行右冠开通，右冠IVUS检查提示全程弥漫性狭窄，可见大量血栓，行血栓抽吸+PTCA术，术后TIMI血流2级；经右股静脉行临时起搏器植入术。手术顺利，术后转入我科。现阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次+替格瑞洛片 90毫克 口服 每日二次抗血小板，那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝，(20mg)阿托伐他汀钙片 20毫克 口服 每晚一次降脂稳斑，患者肝功能不全，予谷胱甘肽 1.2克 静脉滴注 每日一次护肝降酶。现患者神志清，胸痛较前缓解，拟今日转至心血管内科。" +152323,90,王**,男,心胸外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤个人史;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死后遗症,2024/1/22 9:20,ICU联合查房记录,清醒。,查体：经鼻高流量吸氧，吸氧浓度 50%，流速 50L/min，呼吸：21次/分，体温：37℃，心率：65次/分，血压：145/61mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及心脏杂音。腹软，无压痛反跳痛，四肢无水肿，四肢肌力IV级，病理征阴性。胸部及右下肢术区敷料干洁，心包、纵膈引流管固定妥，引流少量血性液体，右下肢切口引流管固定妥，接负压球，引流出血性液体。导尿管固定妥。,辅助检查：(2024-01-22)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.446，二氧化碳分压 41.1mmHg，氧分压 69.6mmHg↓；血常规：白细胞计数 16.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.9%↑，红细胞计数 3.5×10^12/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 95×10^9/L↓；凝血功能常规：凝血酶时间 13.8s↓，纤维蛋白原 6.92g/L↑；D二聚体：D-二聚体 1.61mg/L FEU↑；C反应蛋白：C反应蛋白 137.8mg/L↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 54.53ng/ml↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.093ng/ml↑；白介素-6：IL-6 45.69pg/ml↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 4.243ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 260.1pg/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 488U/L↑；肝功能：白蛋白 30.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 54U/L↑；一般细菌培养及鉴定(痰)：正常菌群生长；尿培养加菌落计数：无细菌生长；,目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.膀胱恶性肿瘤 3.高血压 4.脑梗个人史 5.肝囊肿 6.肾囊肿 7.前列腺囊肿 8.肺部感染 9.左下肢股浅动脉不全闭塞 ,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢肌力IV级，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气；2.呼吸：患者目前经鼻高流量吸氧，吸氧浓度 50%，流速 50L/min，氧合波动在94%-96%，密切监测患者氧饱及血气氧分压。患者痰粘稠，自诉有痰难咳，辅以氨溴索化痰治疗，注意气道管理。患者近期床边胸片提示右肺下野斑片影，左肺透亮度减低，床旁彩超提示右侧胸腔积液，拟今日完善胸部CT；3.感染：患者目前无发热，炎症指标CRP、PCT较前下降，今更换抗生素为注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前血压稳定，BNP和肌酸激酶稍高，肌钙蛋白呈下降趋势，予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：患者VTE高危，暂予一般及物理预防。普通半流，补充白蛋白，余予PPI护胃及维持电解质平衡等对症支持治疗；6。与专科医师沟通后，今转入心胸外科进一步治疗。 +152323,90,王**,男,心胸外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤个人史;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死后遗症,2024/1/21 8:58,ICU联合查房记录,清醒。,查体：经鼻高流量吸氧，吸氧浓度 40%，流速 50L/min，SPO2 95%以上，呼吸：15次/分，体温：36.8℃，心率：64次/分，血压：115/55mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及心脏杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，四肢肌力3级，病理征阴性。胸部及右下肢术区敷料干洁，心包、纵膈引流管固定妥，引流少量血性液体，右下肢切口引流管固定妥，接负压球，暂无液体引出。导尿管固定妥。,辅助检查：（2024-01-21）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.423，校正二氧化碳分压39.5mmHg，校正氧分压83.1mmHg；（2024-01-21）血常规(急)：白细胞计数21.8×10^9/L，中性粒细胞百分比87.7%，血红蛋白测定102g/L，血小板计数89×10^9/L；（2024-01-21）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.125ng/ml；（2024-01-21）B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽192.2pg/ml；（2024-01-21）凝血功能常规(急)：凝血酶原时间12.6s，凝血酶时间13.9s，纤维蛋白原5.47g/L；（2024-01-21）D二聚体(急)：D-二聚体0.54mg/L FEU；（2024-01-21）白介素-6(IL-6)：IL-6 100.2pg/ml；（2024-01-21）降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测8.531ng/ml；（2024-01-21）心肌酶谱(急)：肌酸激酶773U/L；（2024-01-21）肝功能(急)：总蛋白44.8g/L，白蛋白26.4g/L，球蛋白18.4g/L；（2024-01-21）C反应蛋白(急)：C反应蛋白190.6mg/L；（2024-01-21）肝素结合蛋白（急）：肝素结合蛋白99.92ng/ml；,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.膀胱恶性肿瘤 3.高血压 4.脑梗个人史 5.肝囊肿 6.肾囊肿 7.前列腺囊肿 8.肺部感染 9.左下肢股浅动脉不全闭塞。,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢肌力3级，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气；2.呼吸：患者目前经鼻高流量吸氧，吸氧浓度 40%，流速 50L/min，SPO2 95%以上，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以氨茶碱平喘治疗；3.感染：患者今日体温正常，CRP较前明显升高，PCT较前下降，继续予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前血压稳定，BNP和肌酸激酶稍高，肌钙蛋白较前略下降，予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食，肠内营养，补充白蛋白；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。 +152323,90,王**,男,心胸外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤个人史;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死后遗症,2024/1/20 9:49,ICU联合查房记录,清醒状态。,呼吸：15次/分，体温：36.8℃，心率：72次/分，血压：115/56mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及心脏杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，四肢肌力3级，病理征阴性。胸部及右下肢术区敷料干洁，心包、纵膈引流管固定妥，引流少量血性液体，右下肢切口引流管固定妥，接负压球，暂无液体引出。导尿管固定妥。,(2024-01-20)ICU-血气分析：氧分压 72.5mmHg↓，校正氧分压 71.6mmHg↓，总二氧化碳 20.8mmol/L↓，全血乳酸 4mmol/L↑，离子钙 1.12mmol/L↓，红细胞压积 38.4%↓，肺泡动脉氧分压差 206.7mmHg↑，氯 110mmol/L↑，钾(POCT) 4.7mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 9.9mmol/L↑；血常规：白细胞计数 25.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.2%↑，淋巴细胞百分比 2.8%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 22.4×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，单核细胞绝对值 2.3×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，血红蛋白测定 121g/L↓，红细胞比积测定 36.5%↓，血小板平均体积 12.8fl↑；C反应蛋白 99.2mg/L↑；肝功能：总蛋白 49.6g/L↓，白蛋白 29.9g/L↓，球蛋白 19.7g/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 952U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑，乳酸脱氢酶 307U/L↑；B型尿钠肽 114.4pg/ml↑；降钙素原定量检测 11.799ng/ml↑；IL-6 146.98pg/ml↑；肝素结合蛋白 47.43ng/ml↑；D-二聚体 0.81mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.7s↑，纤维蛋白原 3.73g/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.18ng/ml↑；(2024-01-20 00:09)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能基本正常；心包未见明显积液；左室壁运动欠协调。(2024-01-20 00:10)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：右侧胸腔积液。(2024-01-20 00:13)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：左下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；左下肢股浅动脉不全闭塞可能；左下肢静脉显示段血流通畅。,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.膀胱恶性肿瘤 3.高血压 4.脑梗个人史 5.肝囊肿 6.肾囊肿 7.前列腺囊肿 8.肺部感染 9.左下肢股浅动脉不全闭塞。,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢肌力3级，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气；2.呼吸：患者目前昨日拔除气管插管，氧合稳定，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以氨茶碱平喘治疗；3.感染：患者今日体温正常，CRP等炎症指标较前明显升高，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者昨日行主动脉-冠状动脉搭桥术，目前血压稳定，BNP和肌酸激酶稍高，肌钙蛋白较前略下降，予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。 +6338485,3,张**,男,神经外科,大脑前动脉闭塞;大脑中动脉闭塞和狭窄;高血压;脑血管意外,2024/1/8 9:41,ICU联合查房记录,嗜睡。,查体：GCS评分：3+1+6，体温：37℃，心率：107次/分，血压：140/72次/分，呼吸25次/分，面罩5L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，心率齐，未及明显病理性杂音，肺部呼吸音粗，未闻及干湿音，腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，右上肢肌力O级，其余肢体肌力III级。,辅助检查：(2024-01-08 06:59)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.435，二氧化碳分压 28.4mmHg↓，氧分压 59.7mmHg↓，离子钙 1.11mmol/L↓，红细胞压积 41.6%↓，肺泡动脉氧分压差 202.3mmHg↑，氯 114mmol/L↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 9.4mmol/L↑；(2024-01-08 07:16)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 391.8pg/ml↑；(2024-01-08 07:21)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 152.9mg/L↑；(2024-01-08 07:21)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1286U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 33U/L↑，乳酸脱氢酶 291U/L↑；(2024-01-08 07:21)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 485.2μmol/L↑，尿素(急) 10.25mmol/L↑；(2024-01-08 07:21)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 64.1g/L↓，白蛋白 38.2g/L↓，球蛋白 25.9g/L；(2024-01-08 07:33)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.8mg/L FEU↑；(2024-01-08 07:33)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑，纤维蛋白原 4.24g/L↑；(2024-01-08 07:47)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.038ng/ml↑；(2024-01-08 07:51)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 116.37pg/ml↑；(2024-01-08 07:56)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 56.25ng/ml↑；(2024-01-08 08:22)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.035↑，尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 1+↑，尿酮体 1+↑，红细胞 569/μL↑，白细胞 288.8/μL↑，上皮细胞 23.3/μL↑；痰细菌培养无殊,诊断：急性左侧大脑中动脉闭塞 左侧大脑中动脉重度狭窄 左侧大脑前动脉闭塞,1.神经系统：患者目前嗜睡，GCS评分：3+1+6，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，右上肢肌力0级，其余肢体肌力III级，继续替格瑞洛片 90毫克 鼻饲 每日二次联合阿司匹林肠溶片 0.1克 鼻饲 每日一次抗板治疗，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前面罩5L/min吸氧，监测氧合可，继续化痰、雾化等对症治疗，定期复查胸部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，目前比索洛尔、可乐定及尼卡地平联合降压中，监测血压可，查BNP、心肌酶谱明显升高，动态监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP升高，PCT较前相��，继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.患者VTE高危，胃肠减压仍有少量鲜血，暂予物理预防联合一般预防；余予调脂稳斑、预防癫痫、改善神经功能、护胃、补液及维持电解质平衡等对症治疗。目前患者面罩吸氧，生命体征平稳，与专科医生沟通后，今转入神经外科进一步治疗。 +6338485,3,张**,男,神经外科,大脑前动脉闭塞;大脑中动脉闭塞和狭窄;高血压;脑血管意外,2024/1/7 19:20,ICU联合查房记录,患者神志清，能配合，失语状态。,查体：双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应迟钝，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，心率齐，未及明显病理性杂音，肺部呼吸音粗，未闻及干湿音，腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，右上肢肌力O级，其余肢体肌力III级。,辅助检查：血液酸碱度 7.345↓，二氧化碳分压 40.2mmHg，氧分压 110mmHg↑；凝血酶原时间 12.6s↑，活化部分凝血活酶时间 29.9s，纤维蛋白原 2.57g/L；D-二聚体 9.23mg/L FEU↑；尿素(急) 9.8mmol/L↑，肌酐(急) 163μmol/L↑；总胆红素 17.2μmol/L，白蛋白 38.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 10U/L；C反应蛋白 41.2mg/L↑；肌酸激酶－MB(酶活性) 10U/L，乳酸脱氢酶 188U/L；白细胞计数 8.4×10^9/L，血红蛋白测定 141g/L，血小板计数 143×10^9/L；B型尿钠肽 77.3pg/ml；高敏肌钙蛋白T 0.05ng/ml↑；肝素结合蛋白 17.93ng/ml↑；IL-6 84.35pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.006ng/ml↑；,诊断：急性左侧大脑中动脉闭塞 左侧大脑中动脉重度狭窄 左侧大脑前动脉闭塞 ,1.神经系统，患者意识不清入院，目前神志转清，右上肢肌力偏差，其余肢体肌力III级，继续抗板治疗；2.呼吸方面，氧合稳定，已拔除气管插管；3.感染方面，感染指标升高，肺部渗出感染，今更改为特治星4.5g 静滴Q8H抗感染治疗；4.出血方面，目前鼻腔出血较前减少，胃肠减压仍有少量鲜血，暂停替罗非班，继续抗板治疗。 +390101,23,于**,女,普外科,腹痛;肝囊肿术后;高血压;弥漫性腹膜炎;胃穿孔;心力衰竭,2024/1/9 13:33,ICU联合查房记录,清醒。,"查体：经鼻高流量吸氧，氧浓度50%，呼吸：21，体温:36.2,心率：120，血压：130/69，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部手术切口敷料干洁，肝下、盆腔、脾窝引流管、空肠造瘘管、两根皮下引流管通畅在位，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，肠鸣音1次/分，四肢肌力III级。",辅助检查:(2024-01-09 05:57)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.389，二氧化碳分压 38mmHg，氧分压 56.9mmHg↓，肺泡动脉氧分压差 257.5mmHg↑，氯 109mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 7.7mmol/L↑；(2024-01-09 08:06)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 16×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 14.6×10^9/L↑，红细胞计数 2.76×10^12/L↓，血红蛋白测定 84g/L↓，血小板计数 109×10^9/L↓；(2024-01-09 08:12)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 9.49mmol/L↑，肌酐(急) 103μmol/L↑；(2024-01-09 08:12)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 52.6g/L↓，白蛋白 32.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 77U/L↑；(2024-01-09 08:12)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 173.8mg/L↑；(2024-01-09 08:12)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：无殊；(2024-01-09 08:20)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 9.07mg/L FEU↑；(2024-01-09 08:20)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶时间 13.8s↓，纤维蛋白原 6.52g/L↑；(2024-01-09 08:25)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 231.51ng/ml↑；(2024-01-09 08:49)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 932.4pg/ml↑；(2024-01-09 08:54)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.034ng/ml↑；(2024-01-09 09:05)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 4.956ng/ml↑；(2024-01-09 09:05)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 122.03pg/ml↑；(2024-01-09 06:59)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢肌间静脉多发血栓形成。,目前诊断：1.胃穿孔 弥漫性腹膜炎 2.腹腔出血 3.高血压 4.心力衰竭 5.脑梗死个人史 6.肝囊肿术后 7.血肿瘤标志物升高 8.下肢动脉硬化伴斑���形成 9.下肢肌间静脉血栓形成 10.肾功能不全 11.肝功能不全,1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切关注患者神志及瞳孔变化；2.消化：暂禁食，胃肠减压中，腹部引流管通畅在位，密切关注患者腹部体征及引流管引流情况；继续予奥曲肽止血，PPI抑酸护胃，定期复查腹部CT；复查肝功能较前好转，继续谷胱甘肽联合异甘草酸镁护肝，动态监测肝功能；3.循环：患者循环较前不稳，复查BNP较前升高、心肌酶谱无殊，今日房颤心率，心率维持在150-180次/分，伴血压下降，予胺碘酮静脉泵注抗心律失常治疗，目前心率、血压维持尚可，密切关注患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者今晨体温正常，复查炎症指标CRP、PCT较前下降，继续亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、乌司他丁抗炎治疗，密切关注患者炎症指标及体温变化；5.呼吸：患者今晨复查氧分压 56.9mmHg，较前下降，故调整吸氧方式为经鼻高流量吸氧，氧浓度为50%，监测氧合可，密切监测患者氧合，必要时复查肺部CT；6.其他：患者VTE高危，今复查D-二聚体呈持续上升趋势，复查双下肢动静脉彩超提示双下肢肌间静脉多发血栓形成，因患者出血风险高，暂予物理预防，密切关注凝血功能等指标；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +390101,23,于**,女,普外科,腹痛;肝囊肿术后;高血压;弥漫性腹膜炎;胃穿孔;心力衰竭,2024/1/8 10:20,ICU联合查房记录,清醒。,查体：鼻导管4L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部手术切口敷料干洁，肝下、盆腔、脾窝引流管、空肠造瘘管、两根皮下引流管通畅在位，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，肠鸣音1次/分，四肢肌力III级。,辅助检查：(2024-01-08 05:35)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.387，二氧化碳分压 44.2mmHg↑，氧分压 68mmHg↓，全血乳酸 0.5mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 176.6mmHg↑，氯 107mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 8.1mmol/L↑；(2024-01-08 06:28)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.9×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 10.5×10^9/L↑，红细胞计数 2.51×10^12/L↓，血红蛋白测定 77g/L↓，血小板计数 89×10^9/L↓；(2024-01-08 07:11)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 874.3pg/ml↑；(2024-01-08 07:12)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：活化部分凝血活酶时间 35.2s↑，纤维蛋白原 5.73g/L↑；(2024-01-08 07:12)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 7.23mg/L FEU↑；(2024-01-08 07:22)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 52.5g/L↓，白蛋白 34g/L↓，球蛋白 18.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 87U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 113U/L↑；(2024-01-08 07:22)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 12.83mmol/L↑，肌酐(急) 131μmol/L↑；(2024-01-08 07:22)心肌酶谱：无殊；(2024-01-08 07:22)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 273.3mg/L↑；(2024-01-08 07:47)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；(2024-01-08 07:51)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 145.43pg/ml↑；(2024-01-08 07:51)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 9.8ng/ml↑；(2024-01-08 08:02)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 42.42ng/ml↑；(2024-01-08 08:36)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 1+↑；,目前诊断：1.胃穿孔 弥漫性腹膜炎 2.腹腔出血 3.高血压 4.心力衰竭 5.脑梗死个人史 6.肝囊肿术后 7.血肿瘤标志物升高 8.下肢动脉硬化伴斑块形成 9.下肢肌间静脉血栓形成 10.肾功能不全 11.肝功能不全,1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切关注患者神志及瞳孔变化；2.消化：暂禁食，胃肠减压中，腹部引流管通畅在位，密切关注患者腹部体征及引流管引流情况；继续予奥曲肽止血，PPI抑酸护胃，定期复查腹部CT；复查肝功能提示肝酶较前下降，继续谷胱甘肽联合异甘草酸镁护肝，动态监测肝功能；3.循环：患者目前循环尚稳定，复查BNP较前升高、心肌酶谱无殊，血压维持尚可，血色素尚稳定，动态监测血色素及出入量等情况；4.感染：患者今晨体温正常，复查炎症指标CRP升高、PCT下降，痰培养无殊，继续亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、乌司他丁抗炎治疗，密切关注患者炎症指标及体温变化；5.呼吸：目前鼻导管4L/min吸氧，氧合稳定，密切监测患者氧合，必要时复查肺部CT；6.其他：患者VTE高危，双下肢超声提示动脉斑块形成，肌间静脉血栓形成，复查D-二聚体较前升高，考虑患者胃穿孔，腹腔出血，暂予物理预防，密切关注凝血功能等指标；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，拟明日转专科继续治疗。 +1733484,6,陈**,男,心胸外科,胆囊息肉;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈椎病;前列腺增生伴钙化灶;胸腺瘤;胸腺瘤;右侧大脑前动脉及左侧椎动脉中度狭窄;重症肌无力，轻度全身型,2024/1/9 9:43,ICU联合查房记录,清醒。,神志清楚，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：16次/分，体温：36.6℃，心率：59次/分，血压：141/63mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2mm，对光反射灵敏。胸部术区敷料干洁，可见右胸腔引流管1根，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力IV级。,辅助检查：(2024-01-09)高敏肌钙蛋白T 0.097ng/ml↑；C反应蛋白 13mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑；肌酐(急) 62μmol/L；肝功能：白蛋白 37.2g/L↓；D-二聚体 1.17mg/L FEU↑；血常规：白细胞计数 15.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.1%↑，红细胞计数 4.07×10^12/L↓，血红蛋白测定 121g/L↓；降钙素原定量检测 1.19ng/ml↑；IL-6 79.17pg/ml↑；B型尿钠肽 70.1pg/ml；,诊断：1.胸腺瘤 2.重症肌无力 3.高血压 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.右侧大脑前动脉及左侧椎动脉中度狭窄 6.颈椎病 7.前列腺增生伴钙化灶 8.肝囊肿 9.胆囊息肉,"患者69岁男性，因“胸腺瘤”入院，排除手术禁忌后于昨日行“胸腔镜下胸腺病损切除术(右),胸腔镜下胸腺扩大切除术”，术后转入我科。目前鼻导管3L/分吸氧下，氧合维持稳定，入科后血压偏高，乌拉地尔降压后目前血压控制可。现患者病情稳定，予今日转入专科进一步后续治疗。" +1539792,5,陈**,男,神经外科,肺结节;肝功能不全;高脂血症;前列腺钙化灶;三叉神经痛;三叉神经痛;上颌窦炎;肾囊肿,2024/1/10 9:38,ICU联合查房记录,清醒。,查体：GCS评分4+5+6，鼻导管1L/min吸氧，体温_耳表：37.2℃，心率：84次/分，呼吸：15次/分，巩膜无黄染，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆：2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力 Ⅳ级，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音请，未及明显干湿性音。手术切口敷料干洁。双下肢无明显水肿，病理征未引出。,辅助检查：（2024-01-10）血常规(急)：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞百分比81%，淋巴细胞百分比11.8%，中性粒细胞绝对值11.5×10^9/L，血红蛋白测定134g/L，血小板计数300×10^9/L；（2024-01-10）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.396，校正二氧化碳分压44.8mmHg，校正氧分压127mmHg；（2024-01-10）肝功能(急)：白蛋白38.2g/L；（2024-01-10）C反应蛋白(急)：C反应蛋白18.5mg/L；（2024-01-10）凝血功能常规(急)：凝血酶原时间10.5s，国际标准化比值0.89；（2024-01-10）D二聚体(急)：D-二聚体0.85mg/L FEU；（2024-01-10）白介素-6(IL-6)：IL-6 108.28pg/ml；(2024-01-09)颅骨CT扫描+三维重建:颅脑术后，颅内积气。附见：右上颌窦囊肿；(2024-01-09)床边卧位胸片:床边片：急诊胸片未见明显急症征象。,诊断：1.左侧三叉神经痛 （第II支）2.肝功能不全 3.高脂血症 4.右侧上颌窦炎 5.左肾囊肿伴囊壁钙化 左肾结晶 前列腺钙化灶 6.肺结节,患者昨日在全麻下行左侧三叉神经微血管减压+颅骨修补+手术中神经生理监测。术后送入ICU进一步监护治疗，予以头孢呋辛针1.5静滴q12h预防感染，鼻导管1L/min吸氧，维持血压稳定，禁食，护胃预防应激性溃疡以及维持电解质平衡等治疗，现患者生命体征稳定，一般情况可，转入专科进一步治疗。 +6338755,3,余**,女,心血管内科,KillipI级;肺结节;高血压;急性非ST段抬高型心肌梗死;慢性心功能不全急性加重;肾囊肿;室性期前收缩;糖尿病;胸闷;支气管炎,2024/1/8 8:57,ICU联合查房记录,目前神清，无明显不适主诉,双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 ,(2024-01-08 07:34)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.506ng/ml↑；(2024-01-08 08:25)电解质四项(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：钾(急) 3.91mmol/L；(2024-01-07 18:06)B型纳尿肽���量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1053.8pg/ml↑；,1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压病2级，很高危 3、糖尿病 4、支气管炎 5、慢性心功能不全急性加重 心功能III级（NYHA分级）6、肾囊肿 4、肺结节,患者老年女性，此次因“胸闷气喘半月”入院，完善检查，查肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 0.964ng/ml↑；B型尿钠肽 862.7pg/ml↑；考虑急性心梗可能，与家属沟通病情后于2024.1.7行急诊冠脉造影，术中见：右冠开口闭塞，左主干、前降支、对角支中重度狭窄伴钙化，家属考虑患者高龄、病情危重、家属要求药物保守治疗(具体见手术记录)。予抗血小板，他汀，稳定电解质，控制血压等，目前病情稳定，无明显不适主诉，今转至心内科病房继续治疗 +328818,11,陈**,男,神经外科,大脑中动脉狭窄;冠状动脉支架植入后状态;颅内占位性病变;脑膜瘤,2024/1/12 10:39,ICU联合查房记录,患者氧合可。,查体：患者神志清，鼻导管3L/min吸氧，指脉氧饱和度 99%，体温_耳表：38.6℃，血压：108/78mmHg，心率98次/分，头部辅料覆盖，双侧瞳孔等大2mm，对光反射迟钝，四肢肌力 Ⅳ级，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音请，未及明显干湿性音。手术切口敷料干洁。双下肢无明显水肿，病理征未引出。,辅助检查：(2024-01-12 05:36)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.378，二氧化碳分压 42.5mmHg，氧分压 111mmHg↑，全血乳酸 3.3mmol/L↑；血常规(急)：白细胞计数 18.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.5%↑，血红蛋白测定 83g/L↓；肾功能(急)：肌酐(急) 100μmol/L；肝功能(急)：总蛋白 49g/L↓，白蛋白 31.4g/L↓；C反应蛋白 82.8mg/L↑；心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性) 43U/L↑；肝素结合蛋白 11.37ng/ml；高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；B型尿钠肽 43.7pg/ml；凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 12.6s↑，活化部分凝血活酶时间 27.6s，D-二聚体 4.25mg/L FEU↑；IL-6 1886.49pg/ml↑；钙素原定量检测 2.881ng/ml↑；(2024-01-11 21:58)行颅脑CT平扫检查提示：脑膜瘤术后，术区积液积血，颅内积气，请结合临床并复查。附见：右侧颞部脑外间隙稍增宽。左侧额颞顶部头皮肿胀伴积气；左侧面部皮下积气。,诊断：1.左侧顶枕部脑膜瘤术后复发 2.冠心病 3.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 4.右肾多发囊肿 5.脂肪肝。,今术后第1天，患者神志清，昨日全麻下行“幕上深部病变切除术”，术后转我科。患者复苏后予呼吸锻炼，并顺利拔除气管插管。术后复查头颅CT提示术后改变。现患者神志清，鼻导管吸氧，氧合尚可，循环稳定，拟今转专科病房进一步治疗，专科医师查房后同意今日转科。嘱加强气道管理，关注患者氧合，鼓励患者咳嗽咳痰；监测体温、炎症指标，必要时调整抗生素；关注患者意识、瞳孔，定期复查头颅CT。 +6338792,3,李**,男,急诊医学科,高血压;基底动脉闭塞;脑梗死;脑积水,2024/1/9 15:01,ICU联合查房记录,患者昏迷状态，,查体：昏迷状态，气管插管呼吸机辅助通气，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，腹软，双下肢无水肿，余查体不能配合。,辅助检查：(2024-01-09 06:52)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 89.3%↑，淋巴细胞百分比 5%↓，血红蛋白测定 128g/L↓；(2024-01-09 07:41)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.13mg/L FEU↑；(2024-01-09 08:11)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 38.2g/L↓；(2024-01-09 08:11)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 40.5mg/L↑；(2024-01-09 11:14)行颈部CTA检查提示：左侧颈内动脉小动脉瘤或动脉圆锥考虑。基底动脉支架术后改变，请结合临床。左侧颈内动脉C1段管壁钙化斑块；两侧颈内动脉虹吸部钙化斑块。两侧椎动脉动脉硬化。,目前诊断：1.急性后循环脑梗死，基底动脉闭塞 2.高血压病。,患者老年男性，此次因“头晕伴恶心3小时余”入院，昨日行基底动脉机械取栓 + 基底动脉支架置入术术后，今神志昏迷，复查颈部CTA目前血管情况可，脑水肿明显，予加用甘露醇250mlQ6h脱水降颅压，关注患者神志，瞳孔变化。患者今炎症指标较前有上升，加用注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，关注体温及炎症指标变化。余治疗继续控制血压，阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板，他汀调脂稳定斑块，抑酸护胃预防消化道溃疡，补液，维持电解质平衡等积极对症治疗，患者无消化道出血，今予开通肠内营养支持，关注胃排空情况，密切关注患者病情变化。 +624355,9,赵**,男,心血管内科,KillipI级;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动���粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/1/8 9:27,ICU联合查房记录,患者神志清，鼻导管3L/min吸氧，氧合循环平稳。,患者神志清，鼻导管3L/min吸氧，指脉氧饱100%，呼吸：12次/分，体温：36.8℃，心率：88次/分，血压：155/86mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级。,IL-6 21.1pg/ml↑；尿酸 458.4μmol/L↑；白蛋白 36.4g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.387ng/ml↑；红细胞计数 3.79×10^12/L↓，血红蛋白测定 122g/L↓，红细胞比积测定 36.7%↓，血小板压积 0.27%↑；校正血液酸碱度 7.359，校正二氧化碳分压 42.7mmHg，校正氧分压 127mmHg↑，血氧饱和度 97.9%；,1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压危象 高血压病3级，很高危,患者胸痛10小时入院，急性心梗不能排除，收住院完善急诊冠脉造影，导管造影示：冠脉重度狭窄。建议介入治疗，患者及家属考虑后拒绝介入治疗，要求药物保守(具体见手术记录)。目前诊断考虑急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级，患者神志清，未诉胸闷、胸痛等不适，鼻导管3L/min吸氧，氧合循环平稳，监测心肌酶谱、肌钙蛋白较前下降，今予转科进一步治疗，监测心肌酶谱、肌钙蛋白、心脏彩超等化验检查。 +1296387,12,卢**,女,神经外科,鼻窦炎;三叉神经痛;三叉神经痛;中度贫血,2024/1/12 8:38,ICU联合查房记录,清醒。,查体：GCS评分4+5+6，鼻导管3L/min吸氧，体温_耳表：36.5℃，心率：50次/分，呼吸：12次/分，血压：101/56mmHg，皮肤巩膜无黄染，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆：3mm，对光反射灵敏，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。手术切口敷料干洁。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，四肢肌力III级，病理征未引出。,辅助检查：(2024-01-12 05:12)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.364，二氧化碳分压 36.4mmHg，氧分压 138mmHg↑，肺泡动脉氧分压差 56mmHg↑，氯 112mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 6.3mmol/L↑；(2024-01-12 06:06)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.8×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 13.1×10^9/L↑，红细胞计数 3.86×10^12/L，血红蛋白测定 85g/L↓，血小板计数 323×10^9/L；(2024-01-12 06:32)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：活化部分凝血活酶时间 22.3s↓；(2024-01-12 06:32)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.17mg/L FEU↑；(2024-01-12 06:35)降钙素原定量检测、肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白：无殊；(2024-01-12 06:35)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 32.17pg/ml↑；(2024-01-12 06:41)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 17.3mg/L↑；(2024-01-12 06:41)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 53.8g/L↓，白蛋白 32.4g/L↓；(2024-01-12 06:46)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 275.6pg/ml↑；(2024-01-11 16:56)行床边卧位胸片检查提示：两下肺少许渗出性改变，请结合临床复查。(2024-01-11 22:20)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后，颅内积气，请结合临床复查。附见：顶部皮下软组织稍左足，左侧为著。鼻窦炎。,目前诊断：1.右侧三叉神经痛（第II、III支） 2.三叉神经微血管减压术后 3.鼻窦炎 4.中度贫血,"患者中年女性，此次因“右侧面部发作性疼痛2年余”入院，入院后完善相关检查，排除禁忌后于2024-01-11行全麻下“术中神经电生理监测,颅骨修补术,三叉神经微血管减压术”，过程顺利，术后转入ICU进一步监护治疗。1.神志：患者昨日行微血管减压术，予丙戊酸钠预防癫痫治疗；目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，昨日复查颅脑CT提示：颅脑术后，颅内积气，未见明显急症征象，密切关注患者神志及瞳孔变化；2.呼吸：患者目前鼻导管3L/min吸氧，监测氧合可，昨日复查床边胸片提示：两下肺少许渗出性，密切监测患者氧合，必要时复查胸部CT；3.循环：目前循环尚稳定，查BNP升高，心肌酶谱、肌钙蛋白无殊，血压维持可，密切关注患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者目前无发热，查炎症指标CRP升高、PCT无殊，予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.入院后患者血色素呈下降趋势，暂不予特殊处理，动态复查血色素；患者VTE中危，予物理预防；余予止吐、补液及维持电解质平衡等对症���持治疗。现患者鼻导管吸氧，生命体征平稳，与专科医生沟通后，今转入神经外科进一步治疗。" +1742045,3,程**,女,神经外科,肺结节;肝硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛;脾大;肾结石;肾囊肿;血吸虫病个人史,2024/1/12 10:45,ICU联合查房记录,患者神志清，无不适,患者清醒状态，GCS评分3+5+6，鼻导管3L/min吸氧，体温_耳表：36.3℃，血压：157/69，心率：82次/分，呼吸：17次/分，巩膜无黄染，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆：3mm，对光反射灵敏，四肢肌力 III级，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音请，未及明显干湿性音。手术切口敷料干洁。双下肢无明显水肿，病理征未引出。,校正血液酸碱度 7.429，校正二氧化碳分压 35.8mmHg↓，校正氧分压 114mmHg↑，氧浓度 33%；降钙素原定量检测 0.092ng/ml；IL-6 90.65pg/ml↑；IL-6 90.65pg/ml↑；B型尿钠肽 87.9pg/ml；高敏肌钙蛋白T 0.01ng/ml，D-二聚体 0.74mg/L FEU↑；C反应蛋白 16mg/L↑白细胞计数 7.3×10^9/L，中性粒细胞绝对值 6.1×10^9/，L，血小板计数 117×10^9/L↓；；凝血功能、心肌酶谱、肝功能、肾功能、肌钙蛋白I 大致正常范围，(2024-01-11 18:17)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，颅内多发积气。附见：两侧侧脑室旁少许缺血性改变考虑，建议结合MR检查。鼻窦炎。(2024-01-11 16:39)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅；脂肪肝 肝形态失常，肝硬化可能；脾稍大。；,1.右侧面肌痉挛 2.血吸虫肝病 3.肝硬化 4.脾大 5.右肾多发结石 右肾囊肿 6.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 7.肺结节 8.右侧面神经微血管减压术后,"患者昨日行“右侧面神经微血管减压术,颅骨修补,术中神经电生理监测”" +6338799,3,吴*,女,心胸外科,低蛋白血症;低钾血症;二尖瓣关闭不全;肺部感染;肺部感染;感染性心内膜炎;呼吸衰竭;咯血;贫血;妊娠状态;肾功能不全;乙肝,2024/1/18 9:20,ICU联合查房记录,清醒。,查体：经鼻高流量30%氧浓度吸氧，氧流速60L/min，呼吸：30，体温_耳表：36.8，心率：96，血压high：95，血压Low：59，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，胸口手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心律齐，心音可，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力III级。,辅助检查：(2024-01-17 12:45)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：二尖瓣置换术后：人工瓣功能可 未见明显瓣周漏。(2024-01-17 12:47)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段未见明显异常；双下肢静脉显示段血流通畅；左下肢肌间静脉增宽。(2024-01-17 16:02)行床边卧位胸片检查提示：两肺渗出改变。右侧胸腔引流管置入后改变。附见：右侧深静脉置管，头端约T5/6水平。(2024-01-18 05:31)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.457↑，校正二氧化碳分压 35.7mmHg↓，校正氧分压 82.5mmHg，血红蛋白浓度 103g/L↓，红细胞压积 31.7%↓，肺泡动脉氧分压差 112.8mmHg↑，葡萄糖(POCT) 6.3mmol/L↑；(2024-01-18 06:29)血常规：白细胞计数 19.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.1%↑，淋巴细胞百分比 2.9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 17.7×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 2.94×10^12/L↓，血红蛋白测定 92g/L↓，红细胞比积测定 26.8%↓；(2024-01-18 07:07)凝血功能常规：纤维蛋白原 4.65g/L↑；(2024-01-18 07:07)D二聚体：D-二聚体 2.23mg/L FEU↑；(2024-01-18 07:26)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 574.5pg/ml↑；(2024-01-18 07:26)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 103.59pg/ml↑；(2024-01-18 07:26)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 2.942ng/ml↑；(2024-01-18 07:29)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.313ng/ml↑；(2024-01-18 07:35)心肌酶谱：肌酸激酶 642U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 28U/L↑，乳酸脱氢酶 301U/L↑；(2024-01-18 07:35)C反应蛋白：C反应蛋白 183.9mg/L↑；(2024-01-18 07:35)肝功能：总胆红素 40.9μmol/L↑，直接胆红素 17.4μmol/L↑，间接胆红素 23.5μmol/L↑，总蛋白 60.8g/L↓，白蛋白 36.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 60U/L↑；(2024-01-18 07:35)肾功能：肌酐 35μmol/L↓；(2024-01-18 07:50)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 33.94ng/ml↑；,目前诊断：1.急性呼吸衰竭 2.急性心功能不全 感染性心内膜炎伴赘生物形成 二尖瓣后叶脱垂伴极重度关闭不全 肺动脉高压 3.肺部感染 4.妊娠状态 孕7次 产2次 孕14+周 5.咯血 6.双侧胸腔少量积液 7.重度贫血 8.低白蛋白血症 9.低钾血症 10.乙肝（小三阳） 11.脾大,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者目前经鼻高流量30%氧浓度吸氧，氧合维持尚可，注意气道管理，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前体温正常，炎症指标较前升高，目前美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次联合盐酸万古霉素 1克静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，完善血培养、痰细菌培养等检查，密切监测炎症指标及体温变化，及时调整治疗方案；4.循环：患者循环平稳，继续密切监测血压变化，动态复查心脏指标；5.其他：患者二尖瓣机械瓣膜置换术后，予改(危)华法林钠片 3毫克 口服联合速碧林 0.4ml皮下注射抗凝治疗。现患者氧合循环稳定，予今日转心胸外科进一步专科治疗。 +6338799,3,吴*,女,心胸外科,低蛋白血症;低钾血症;二尖瓣关闭不全;肺部感染;肺部感染;感染性心内膜炎;呼吸衰竭;咯血;贫血;妊娠状态;肾功能不全;乙肝,2024/1/17 9:41,ICU联合查房记录,神志清。,查体：气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸：12，心率：89，体温_耳表：36.6，血压114/71mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，胸口手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，心音可，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力III级。,辅助检查：(2024-01-17)血常规：白细胞计数 19.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.7%↑，淋巴细胞百分比 1.6%↓，红细胞计数 2.86×10^12/L↓，血红蛋白测定 86g/L↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.12↑，活化部分凝血活酶时间 36.2s↑，凝血酶时间 28.8s↑；D-二聚体 2.74mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.73ng/ml↑；降钙素原定量检测 2.225ng/ml↑；IL-6 206pg/ml↑；肝素结合蛋白 33.78ng/ml↑；尿液分析：尿比重 1.032↑，尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 2+↑，尿酮体 2+↑，红细胞 1691.6/μL↑，白细胞 37.9/μL↑；B型尿钠肽 243.5pg/ml↑；C反应蛋白 20.9mg/L↑；肌酐(急) 34μmol/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 1420U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 64U/L↑，乳酸脱氢酶 341U/L↑；肝功能：总胆红素 44.6μmol/L↑，直接胆红素 21.9μmol/L↑，间接胆红素 22.7μmol/L↑，总蛋白 55.1g/L↓，白蛋白 34.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 76U/L↑；,诊断：1.急性呼吸衰竭 2.急性心功能不全 感染性心内膜炎伴赘生物形成 二尖瓣后叶脱垂伴极重度关闭不全 肺动脉高压 3.肺部感染 4.妊娠状态 孕7次 产2次 孕14+周 5.咯血 6.双侧胸腔少量积液 7.重度贫血 8.低白蛋白血症 9.低钾血症 10.乙肝（小三阳） 11.脾大 ,"患者34岁女性，妊娠状态，孕14+周，入院后心脏超声提示：二尖瓣后叶（P2、P3区）广泛脱垂、前叶A3近后联合区瓣叶裂考虑，二尖瓣极重度关闭不全（反流量5+），于昨日行“胸腔闭式引流术,胸腔镜下二尖瓣机械瓣膜置换术(右),心包开窗术,心脏瓣膜病损(赘生物)切除术”，术中诊断“感染性心内膜炎，二尖瓣关闭不全伴赘生物形成”，术后带气管插管转入我科。评估患者病情：1.神志：患者目前神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，今日予评估呼吸功能，可予拔除气管插管，注意气道管理，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前体温正常，炎症指标偏高，外院住院考虑肺炎并发脓毒血症，血培养金葡菌阳性（左侧需氧瓶），暂予美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次+盐酸万古霉素 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染，完善痰细菌培养等检查，根据检查结果及时调整治疗方案，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者血压偏低，昨日术后予输注血浆400ml，予去甲肾上腺素维持血压，查BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白较前降低，但仍处于较高水平，继续密切监测血压变化，动态复查心脏指标；5.其他：禁食，护胃，化痰、补充营养、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。" +6338989,3,马*,女,骨科,代谢性酸中毒;高钾血症;股骨骨折;急性肾损伤;凝血功能异常;失血性休克;外伤;腕舟骨骨折;重度贫血;胫骨骨折,2024/1/18 13:15,ICU联合查房记录,清醒状态。,体���：37℃，心率：95次/分，呼吸：18次/分，血压：108/68mmHg(暂未用血管活性药物）。鼻导管2L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，黏膜略苍白。浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音1次/分。左腿敷料干燥，左下肢全段肿胀明显，左足底片状青紫。左小腿周长长度（50cm）明显大于右小腿（45cm）。双下肢动脉搏动均不明显。四肢末梢温度冰冷。,(2024-01-18 01:47)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：氧分压 150mmHg↑，校正氧分压 150mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 27.2mmol/L↑，血氧饱和度 100.5%↑，离子钙 1.09mmol/L↓，血红蛋白浓度 68g/L↓，红细胞压积 20.8%↓，氯 107mmol/L↑；白细胞计数 15.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.2%↑，淋巴细胞百分比 4.9%↓，中性粒细胞绝对值 13.7×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.9×10^9/L↑，红细胞计数 2.1×10^12/L↓，血红蛋白测定 64g/L↓，红细胞比积测定 18.5%↓，红细胞体积分布宽度 15.5%↑，血小板计数 12×10^9/L↓↓，血小板压积 0.01%↓；(2024-01-18 07:14)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.086ng/ml↑；(2024-01-18 07:26)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 153.3ng/ml↑；(2024-01-18 07:28)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 157pg/ml↑；(2024-01-18 07:35)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 44.6μmol/L↑，直接胆红素 15.2μmol/L↑，间接胆红素 29.4μmol/L↑，总蛋白 43.3g/L↓，白蛋白 26.3g/L↓，球蛋白 17g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 62U/L↑；(2024-01-18 07:35)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 83.7mg/L↑；(2024-01-18 07:35)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2871U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 63U/L↑，乳酸脱氢酶 866U/L↑；(2024-01-18 08:11)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 17.22mg/L FEU↑；(2024-01-18 08:11)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑，纤维蛋白原 4.61g/L↑；(2024-01-18 08:19)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 247pg/ml↑；,诊断：1.失血性休克；2.左股骨骨折 3.左胫骨骨折 4.右手舟骨骨折 5.重度贫血；6.急性肾损伤 代谢性酸中毒 高钾血症; 7.凝血功能紊乱。,1.神志：患者目前清醒状态，密切关注患者神志、瞳孔、四肢肌力变化，必要时查头颅CT；2、循环系统：患者失血性休克，血色素及血小板低，予输注冷冻血浆及悬浮红细胞，血压稳定；余继续补液等对症支持治疗；3.呼吸：患者目前鼻导管2L/min吸氧，氧合稳定，密切监测患者氧合，必要时查肺部CT；4.感染：患者骨折手术术后，目前阵发低热，CRP较前升高，继续注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测炎症指标；5.消化：禁食，暂予抑酸护胃等对症治疗，关注患者腹胀及肛门排便排气情况；6.其他：患者VTE高危，暂予物理预防，继观患者病情变化。 +6338989,3,马*,女,骨科,代谢性酸中毒;高钾血症;股骨骨折;急性肾损伤;凝血功能异常;失血性休克;外伤;腕舟骨骨折;重度贫血;胫骨骨折,2024/1/17 12:48,ICU联合查房记录,清醒状态。,体温：37.3℃，心率：105次/分，呼吸：20次/分，血压：99/57mmHg(暂未用血管活性药物）。鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，黏膜略苍白。浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音1次/分。左腿敷料干燥，左下肢全段肿胀明显，左足底片状青紫。左小腿周长长度（50cm）明显大于右小腿（45cm）。双下肢动脉搏动均不明显。四肢末梢温度冰冷。,(2024-01-17 02:26)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.4%↑，淋巴细胞百分比 8.9%↓，中性粒细胞绝对值 11.3×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，红细胞计数 2.17×10^12/L↓，血红蛋白测定 64g/L↓，红细胞比积测定 18.8%↓，红细胞体积分布宽度 16%↑，血小板计数 15×10^9/L↓，血小板压积 0.01%↓；(2024-01-17 06:21)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.499↑，氧分压 127mmHg↑，体温 37.8℃↑，校正血液酸碱度 7.487↑，校正氧分压 131mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 28.1mmol/L↑，血氧饱和�� 100.4%↑，离子钙 1.11mmol/L↓，血红蛋白浓度 68g/L↓，红细胞压积 21%↓，肺泡动脉氧分压差 46.8mmHg↑，氯 107mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 5.9mmol/L↑；(2024-01-17 07:40)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.159ng/ml↑；(2024-01-17 08:18)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 19.8mg/L FEU↑；(2024-01-17 08:18)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑，活化部分凝血活酶时间 34.7s↑；(2024-01-17 08:21)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.832ng/ml↑；(2024-01-17 08:21)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 99.87pg/ml↑；(2024-01-17 08:28)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 245pg/ml↑；(2024-01-17 08:47)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 28.28ng/ml↑；(2024-01-17 09:31)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 9.03mmol/L↑，肌酐(急) 101μmol/L↑；(2024-01-17 09:31)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 4570U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 74U/L↑，乳酸脱氢酶 777U/L↑；(2024-01-17 09:31)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 70.6mg/L↑；,诊断：1.失血性休克；2.左股骨骨折 3.左胫骨骨折 4.右手舟骨骨折 5.重度贫血；6.急性肾损伤 代谢性酸中毒 高钾血症; 7.凝血功能紊乱。,1.神志：患者目前清醒状态，密切关注患者神志、瞳孔、四肢肌力变化，必要时查头颅CT；2、循环系统：患者失血性休克，血色素低，目前已无活动性出血，昨日及今日输注冷冻血浆及悬浮红细胞，血压稳定；凝血因子7偏低，请血液科会诊，关注会诊意见，余继续补液等对症支持治疗，左腿切口引流管引流淡血色液体；3.呼吸：患者目前鼻导管3L/min吸氧，氧合稳定，密切监测患者氧合，必要时查肺部CT；4.感染：患者骨折手术术后，失血性休克，目前阵发低热，CRP较前升高，改注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测炎症指标；5.消化：禁食，暂予抑酸护胃等对症治疗，关注患者腹胀及肛门排便排气情况；6.其他：患者VTE高危，暂予物理预防，继观患者病情变化。 +6338989,3,马*,女,骨科,代谢性酸中毒;高钾血症;股骨骨折;急性肾损伤;凝血功能异常;失血性休克;外伤;腕舟骨骨折;重度贫血;胫骨骨折,2024/1/16 10:52,ICU联合查房记录,清醒。,体温：36.8℃，心率：100次/分，呼吸：12次/分，血压：112/65mmHg(暂未用血管活性药物）。气管插管接呼吸机辅助通气（PC模式），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，黏膜略苍白。浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音1次/分。左腿敷料干燥，左下肢全段肿胀明显，左足底片状青紫。左小腿周长长度（50cm）明显大于右小腿（45cm）。双下肢动脉搏动均不明显。四肢末梢温度冰冷。,(2024-01-16 10:23)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.7%↑，红细胞计数 2.13×10^12/L↓，血红蛋白测定 60g/L↓，血小板计数 16×10^9/L↓；(2024-01-16 10:19)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.649↑；(2024-01-16 08:51)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.65ng/ml↑；(2024-01-16 08:51)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 100.84pg/ml↑；(2024-01-16 06:21)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 253pg/ml↑；(2024-01-16 06:21)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 267.2μmol/L，尿素(急) 8.9mmol/L↑，肌酐(急) 112μmol/L↑；(2024-01-16 06:21)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 4293U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 64U/L↑，乳酸脱氢酶 592U/L↑；(2024-01-16 06:21)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 60.5μmol/L↑，间接胆红素 55.3μmol/L↑，总蛋白 38g/L↓，白蛋白 28.9g/L↓，球蛋白 9.1g/L↓，白蛋白/球蛋白 3.2↑，天门冬氨酸氨基转移酶 71U/L↑；(2024-01-16 06:21)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 25.7mg/L↑；(2024-01-16 06:10)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.466ng/ml↑；(2024-01-16 06:10)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 11.01mg/L FEU↑；(2024-01-16 06:10)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.7s↑，国际标准化比值 1.19↑，活化部分凝血活酶时间 41.9s↑，凝血酶时间 15.8s，纤维蛋白原 1.13g/L↓；,诊断：1.失血性休克；2.左股骨骨折 3.左胫骨骨折 4.右手舟骨骨折 5.重度贫血；6.急性肾损伤 代谢性酸中毒 高钾血症; 7.凝血功能紊乱。,1.神志：患者目前清醒，密切关注患者神志、瞳孔、四肢肌力变化，必要时查头颅CT；2、循环系统：患者失血性休克，血色素低，目前暂无血管活性药物维持，血压稳定；但仍有活动性出血，凝血功能紊乱，血友病诊断不排除，今继续输注红细胞、血浆、血小板等，完善凝血因子全套+凝血因子7、8、9检查，余继续补液等对症支持治疗，关注左腿切口引流管引流情况；3.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气（PC模式），氧合稳定，密切监测患者氧合，必要时查肺部CT；4.感染：患者骨折手术术后，失血性休克，目前无发热，炎症指标较前升高，暂予头孢唑林钠 1g 静脉滴注 Q8H抗感染治疗，密切监测炎症指标；5.消化：禁食，暂予抑酸护胃等对症治疗，关注患者腹胀及肛门排便排气情况；6.其他：患者VTE高危，暂予物理预防，继观患者病情变化。 +6339036,3,郑**,男,消化内科,胆囊结石;低蛋白血症;腹腔积液;肝硬化失代偿期;高血糖;呕血;脾功能亢进;食管静脉曲张破裂出血;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/1/10 10:31,ICU联合查房记录,清醒状态。,清醒状态，经鼻导管2L/min吸氧。体温_耳表：36.6，心率：64，血压high：144，血压Low：44。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌力Ⅲ级。,辅助检查：(2024-01-09 11:48)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：食管静脉曲张套扎术；食管静脉曲张破裂出血硬化剂组织胶注射+钛夹夹闭止血术。二氧化碳分压 30.7mmHg↓，氧分压 122mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 19mmol/L↓，血氧饱和度 100%↑，离子钙 1.05mmol/L↓，血红蛋白浓度 60g/L↓↓，红细胞压积 18.3%↓，肺泡动脉氧分压差 50.6mmHg↑，氯 121mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 12.3mmol/L↑；白细胞计数 3.4×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 81.9%↑，淋巴细胞百分比 12.2%↓，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，红细胞计数 2.55×10^12/L↓，血红蛋白测定 61g/L↓，红细胞比积测定 19.2%↓，平均红细胞体积测定 75.4fl↓；凝血酶原时间 15.3s↑，国际标准化比值 1.34↑，纤维蛋白原 1.08g/L↓；D-二聚体 1.75mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；C反应蛋白 6.8mg/L↑；肌酸激酶－MB(酶活性) 38U/L↑；尿素(急) 10.33mmol/L↑，肌酐(急) 117μmol/L↑；直接胆红素 9.1μmol/L↑，总蛋白 47.6g/L↓，白蛋白 24.7g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓；IL-6 38.75pg/ml↑。,目前诊断：1.肝硬化 消化道出血。,1.循环系统：患者现血压平稳，予特利加压素、生长抑素止血，昨日予输血，现测血红蛋白测定 63g/L↓↓，继续密切监测患者生命体征，必要时输血。2.消化系统：暂禁食，予艾斯奥美拉唑护胃等对症治疗，昨日气管插管状态下胃镜下止血治疗，胃镜下见食管中下段可见中重度静脉曲张，红色征阳性，昨日已拔除气管插管；3.感染：患者体温可，CRP、PCT正常，予★注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，乌司他丁抗炎，动态监测炎症指标。4.呼吸系统：患者目前经鼻导管3L/min吸氧，目前氧合可，继续辅以化痰等治疗。5.神经系统：患者目前清醒状态。6.目前VTE低危，暂予物理预防，复查凝血相关指标等。现患者生命体征平稳，一般情况可，今专科医师查房后建议转至普通病房进一步治疗。 +32585,28,白**,女,口腔科,低蛋白血症;口底多间隙感染;口底多间隙感染;心功能不全;中度贫血,2024/1/18 9:21,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：清醒状态，鼻导管1L/分吸氧，呼吸：10，心率：84，体温_耳表：36.9，血压101/57mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部手术切口敷料干洁，引流管固定妥，引流通畅。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌力III级。,辅助检查：(2024-01-18)血常规：白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.7%↑，淋巴细胞百分比 12.5%↓，红细胞计数 2.61×10^12/L↓，血红蛋白测定 77g/L↓，血小板计数 381×10^9/L↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑，活化部分凝血活酶时间 22.3s↓；D-二聚体 6.82mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.087ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.313ng/ml；C反应蛋白 7.1mg/L↑；肌酐(急) 39μmol/L↓；肝功能：总蛋白 46.4g/L↓，白蛋白 26.7g/L↓；,诊断：1.口底多间隙感染 2.心功能��全 脓毒症心脏病 3.中度贫血 4.低白蛋白血症,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切关注患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前鼻导管吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧合，关注患者呼吸情况，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：体温正常，痰培养提示多噬伯克霍尔德氏菌大量，现亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 6小时一次联合奥硝唑 0.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染，复查炎症指标已基本恢复正常，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：血压波动，间断间羟胺维持血压，今复查心肌酶谱、肌钙蛋白较前继续下降趋势，BNP波动，考虑脓毒症心脏病可能，予他汀调脂，密切监测血压变化、出入量、心脏指标等；5.其他：患者VTE高危，低分子肝素抗凝，动态监测凝血功能；余予补充营养、维持电解质平衡等治疗。现患者病情平稳，联系专科医师今予转科进一步治疗。 +32585,28,白**,女,口腔科,低蛋白血症;口底多间隙感染;口底多间隙感染;心功能不全;中度贫血,2024/1/17 8:50,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：清醒状态，鼻导管1L/分吸氧，呼吸：15，体温_耳表：37.3，心率：83，血压102/60mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部手术切口敷料干洁，引流管固定妥，引流通畅。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌力III级。,辅助检查：(2024-01-17)血常规：白细胞计数 12.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.1%↑，淋巴细胞百分比 6.8%↓，红细胞计数 3.07×10^12/L↓，血红蛋白测定 91g/L↓，血小板计数 408×10^9/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.131ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑，活化部分凝血活酶时间 22.2s↓，纤维蛋白原 3.73g/L↑；D-二聚体 3.8mg/L FEU↑；降钙素原定量检测 0.431ng/ml；(2024-01-17)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：多噬伯克霍尔德氏菌 大量；,诊断：1.口底多间隙感染 2.心功能不全 缺血性心脏病可能,"患者昨日行“面部清创缝合术,任意皮瓣及皮管成形术”，术后转入ICU监护，评估患者病情：1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切关注患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前鼻导管吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧合，关注患者呼吸情况，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：体温正常，今晨痰培养提示多噬伯克霍尔德氏菌 大量，现亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 6小时一次+奥硝唑 0.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染，地塞米松消肿，复查炎症指标较前降低，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：血压波动偏低，间断间羟胺维持血压，今复查心肌酶谱、肌钙蛋白较前相似，BNP波动升高，考虑缺血性心脏病可能，予他汀调脂，密切监测血压变化、出入量、心脏指标等；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，低分子肝素抗凝，动态监测凝血功能；余予补充白蛋白、化痰、补充营养、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。" +32585,28,白**,女,口腔科,低蛋白血症;口底多间隙感染;口底多间隙感染;心功能不全;中度贫血,2024/1/11 9:54,ICU联合查房记录,清醒。,查体：呼吸：19，心率：90，体温_耳表：36.6，血压119/55mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。左颌下、颏部肿胀，皮肤发红，触之可及捻发音，张口度2指，口底肿胀。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌力II级。,辅助检查：(2024-01-11)血常规：白细胞计数 17.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.4%↑，淋巴细胞百分比 5.6%↓，红细胞计数 3.74×10^12/L↓，血红蛋白测定 113g/L↓，血小板计数 120×10^9/L↓；凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 22.7s↓，纤维蛋白原 4.49g/L↑；D-二聚体 22.48mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 120.42ng/ml↑；肝素结合蛋白 120.42ng/ml↑；C反应蛋白 94.1mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 16U/L，乳酸脱氢酶 304U/L↑；肾功能：尿素(急) 10.42mmol/L↑，肌酐(急) 42μmol/L；肝功能：总蛋白 49.7g/L↓，白蛋白 27.4g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.375ng/ml↑；降钙素原定量检测 4.94ng/ml↑；IL-6 147.09pg/ml↑；B型尿钠肽 1322.2pg/ml↑；(2024-01-10)行颈部CT平扫检查提示：咽旁间隙切开引流术后改变：左侧咽旁间隙、颏下口底软组织肿胀、积气，口底皮肤缺损，左侧梨状隐窝变窄，请结合临床，必要时CT增强检查。附见：甲状腺体积增大、密度不均，请结合超声检查。(2024-01-10)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁节段性运动减弱 左室收缩功能减低(双平面法测得LVEF约40%)。(2024-01-10)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1.口底多间隙感染 2.心功能不全,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射固定，密切关注患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：昨日评估呼吸稳定后予拔除气管插管，现鼻导管吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧合，关注患者呼吸情况，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：体温正常，现亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 6小时一次+奥硝唑 0.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染，地塞米松消肿，复查炎症指标较前降低，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：血压维持稳定，复查BNP较昨日略升高，心肌酶谱、肌钙蛋白较前下降，昨日出入量：+174ml，予呋塞米利尿、单硝酸异山梨酯扩冠，患者心功能不全冠心病可能，今日请心内科会诊协助诊治，密切监测血压变化、出入量、心脏指标等；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，复查D二聚体升高明显，予低分子肝素抗凝，动态监测凝血功能；余予补充白蛋白、化痰、补充营养、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 +32585,28,白**,女,口腔科,低蛋白血症;口底多间隙感染;口底多间隙感染;心功能不全;中度贫血,2024/1/10 10:01,ICU联合查房记录,清醒。,查体：呼吸：12，体温_耳表：37，心率：82，血压128/66mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。左颌下、颏部肿胀，皮肤发红，触之可及捻发音，张口度2指，口底肿胀。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌力II级。,辅助检查：(2024-01-10)尿液分析：尿葡萄糖 1+↑，尿胆原 1+↑；血常规：白细胞计数 19.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.8%↑，淋巴细胞百分比 3.3%↓，红细胞计数 4×10^12/L，血红蛋白测定 122g/L，血小板计数 138×10^9/L；D-二聚体 30.94mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.7s↑，纤维蛋白原 6.92g/L↑；肝功能：直接胆红素 12.4μmol/L↑，总蛋白 51.8g/L↓，白蛋白 28.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 73U/L↑；肌酐(急) 45μmol/L；C反应蛋白 270.9mg/L↑；肝素结合蛋白 >300.00ng/ml↑；B型尿钠肽 1240pg/ml↑；降钙素原定量检测 7.853ng/ml↑；IL-6 83.37pg/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 190U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 44U/L↑，乳酸脱氢酶 299U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.73ng/ml↑；,诊断：1.口底多间隙感染 2.心功能不全 ,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射固定，密切关注患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持可，密切监测患者氧合，关注患者呼吸情况，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：体温正常，昨日调整亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 6小时一次+奥硝唑 0.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染，地塞米松消肿，今日复查炎症指标较前降低，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：血压维持稳定，复查BNP有明显升高，心肌酶谱、肌钙蛋白较前相仿，昨日24小时入/出量：3006/1860ml，予呋塞米利尿、单硝酸异山梨酯扩冠，密切监测血压变化、出入量、心脏指标等；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，复查D二聚体升高明显，予低分子肝素抗凝，动态监测凝血功能；余予补充白蛋白、化痰、补充营养、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 +32585,28,白**,女,口腔科,低蛋白血症;口底多间隙感染;口底多间隙感染;心功能不全;中度贫血,2024/1/9 10:43,ICU联合查房记录,清醒。,查体：呼吸：18，心率：109，体温_耳表：37.1，血压high：115，血压Low：70，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射固定。左颌下、颏部肿胀，皮肤发红，触之可及捻发音，张口度2指，口底肿胀。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌力II级。,辅助检查：(2024-01-09)血常规：白细胞计数 1.6×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 93.3%↑，淋巴细胞百分比 5.8%↓，红细胞计数 3.56×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓，血小板计数 128×10^9/L；尿液分析：尿潜血 ±，尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 3+↑，尿酮体 1+↑，红细胞 54.8/μL↑，白细胞 43.5/μL↑，上皮细胞 53.8/μL↑；降钙素原定量检测 4.041ng/ml↑；ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.422，校正二氧化碳分压 27.7mmHg↓，校正氧分压 139mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 18mmol/L↓，血氧饱和度 99.9%↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；血常规：白细胞计数 7.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 95.3%↑，淋巴细胞百分比 3.4%↓，红细胞计数 3.65×10^12/L↓，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 130×10^9/L；C反应蛋白 200.5mg/L↑；肝功能：直接胆红素 13.4μmol/L↑，总蛋白 46.6g/L↓，白蛋白 27.9g/L↓；肾功能：肌酐(急) 56μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 13U/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 15.1s↑，国际标准化比值 1.32↑，纤维蛋白原 6.15g/L↑；D-二聚体 7.86mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 >300.00ng/ml↑；B型尿钠肽 47.7pg/ml；高敏肌钙蛋白T 0.031ng/ml↑；IL-6 6755.34pg/ml↑；降钙素原定量检测 11.443ng/ml↑；磷 0.33mmol/L↓；(2024-01-09)床旁心超：左室收缩功能减低；静息状态下左室壁运动弥漫性减弱，左室前壁，侧壁，室间隔，心尖部几乎无运动心包未见明显积液。(2024-01-09)行下腔静脉彩超检查检查提示：下腔静脉超声未见明显异常。,诊断：1.口底多间隙感染 ,"患者71岁女性，因“左下颌肿胀4天”就诊我院，昨日在全麻下行“咽旁间隙切开引流术,创面封闭式负压引流术（VSD)”，术后转入我科。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射固定，密切关注患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持可，密切监测患者氧合，关注患者呼吸情况，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：目前无发热，炎症指标偏高，暂遵专科意见予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次+奥硝唑 0.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染，地塞米松消肿，密切监测炎症指标及体温变化，必要时升级抗生素抗感染；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、心肌酶谱无殊，心肌钙蛋白偏高，床旁心超提示左室收缩功能减弱、心肌运动弥漫性减弱，嘱复查心超，邀心内科会诊协助诊治，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，D二聚体偏高，动态监测凝血功能；余予化痰、补充营养、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。" +6338737,3,全**,男,心胸外科,创伤性气胸;呼吸衰竭;肋骨骨折;外伤,2024/1/14 12:35,ICU联合查房记录,镇静。,查体：呼吸：38，体温_耳表：36.8，心率：84，血压high：102，血压Low：62，经鼻高流量吸氧，氧浓度60%，流速50L/分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，四肢多处见挫伤血痂，右肩活动受限，左侧季肋部捻发音，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音稍低，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢肌力III级，双侧病理征阴性。,辅检：(2024-01-14)尿潜血 3+↑，尿蛋白质 ±↑，尿胆原 1+↑，红细胞 481.9/μL↑，白细胞 13.7/μL↑；白细胞计数 6.4×10^9/L，血红蛋白测定 118g/L↓，血小板计数 251×10^9/L；D-二聚体 6.63mg/L FEU↑；活化部分凝血活酶时间 22.4s↓，纤维蛋白原 9.23g/L↑；肌酐(急) 37μmol/L↓；C反应蛋白 40.8mg/L↑；总蛋白 55.8g/L↓，白蛋白 31.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 70U/L↑；肝素结合蛋白 44.67ng/ml↑；(2024-01-14 06:55)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 65.26pg/ml↑；降钙素原定量检测 2.4ng/ml↑；校正血液酸碱度 7.408，校正二氧化碳分压 40.2mmHg，校正氧分压 73.5mmHg↓；心肌酶谱、肌钙蛋白无殊,诊断同前。,1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，密切监测患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：目前经鼻高流量吸氧，氧浓度60%，流速50L/分，予化痰、雾化等治疗，氧合维持可，患者痰多，继续积极气道管理及吸痰治疗，必要时纤支镜吸痰，密切监测患者氧合，定期复查胸部CT；3.循环：患者循环尚稳定，血压维持可，复查BNP、心肌酶谱降至正常，继续密切监测患者血压及心脏指标变化；今复查血色素较前回升，密切关注血色素变化；4.消化：禁食，胃肠减压，予百普力肠内营养，PPI护胃预防应激性溃疡，关注患者腹部体征；5.感染：患者今晨体温正常，复查炎症指标CRP下降，继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切关注患者体温及炎症指标变化；6.患者白蛋白低，予人血白蛋白治疗；患者VTE中危，予物理预防；余予补液及维持电解质平衡等对症支持治疗，密切关注患者病情变化。 +6338737,3,全**,男,心胸外科,创伤性气胸;呼吸衰竭;肋骨骨折;外伤,2024/1/13 11:42,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：体温_耳表：36.7，呼吸：28，心率：73，血压134/68mmHg，经鼻高流量吸氧，氧浓度40%，流速35L/分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，四肢多处见挫伤血痂，右肩活动受限，左侧季肋部捻发音，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音稍低，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢肌力III级，双侧病理征阴性。,辅助检查：(2024-01-13)血常规：白细胞计数 5.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 76.2%↑，淋巴细胞百分比 9%↓，红细胞计数 3.71×10^12/L↓，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数 213×10^9/L；C反应蛋白 83.7mg/L↑；肝功能：总蛋白 51.2g/L↓，白蛋白 30.1g/L↓；肌酐(急) 38μmol/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 452U/L↑；肝素结合蛋白 191.76ng/ml↑；D-二聚体 4.13mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶时间 13.8s↓，纤维蛋白原 8.96g/L↑；降钙素原定量检测 4.139ng/ml↑；IL-6 39.62pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.005ng/ml；B型尿钠肽 219.6pg/ml↑；(2024-01-12)行肺高分辨率CT平扫检查提示：对照前片2024-01-09左侧胸腔内气体影明显吸收；左侧胸壁气肿，较前明显好转。两肺渗出性改变，两侧胸腔积液伴肺组织不张，右侧较前进展，左侧较前稍减轻。两侧胸膜增厚。右肺肺大泡。两肺增殖灶。左肺下叶支气管内高密度影。附见：肋骨骨折术后改变。肝脏低密度灶。,诊断：1.车祸外伤 创伤性湿肺 左侧多发肋骨骨折 气胸 急性呼吸衰竭 2.软组织挫伤 3.肝脏囊肿。,1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，密切监测患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：昨日评估患者呼吸稳定后，予拔除气管插管，目前经鼻高流量吸氧，氧浓度40%，流速35L/分，予化痰、雾化等治疗，氧合维持可，患者痰多，继续积极气道管理及吸痰治疗，必要时纤支镜吸痰，昨日复查肺部CT示左侧气胸明显吸收，密切监测患者氧合，定期复查胸部CT；3.循环：患者循环尚稳定，血压维持可，复查BNP、心肌酶谱略升高，继续密切监测患者血压及心脏指标变化；今复查血色素较前回升，密切关注血色素变化；4.消化：禁食，胃肠减压，予百普力肠内营养，PPI护胃预防应激性溃疡，关注患者腹部体征；5.感染：患者今晨体温正常，复查炎症指标CRP下降，继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切关注患者体温及炎症指标变化；6.患者白蛋白低，予人血白蛋白治疗；患者VTE中危，予物理预防；余予补液及维持电解质平衡等对症支持治疗，密切关注患者病情变化。 +6338737,3,全**,男,心胸外科,创伤性气胸;呼吸衰竭;肋骨骨折;外伤,2024/1/12 10:27,ICU联合查房记录,清醒。,查体：体温：36.9 ℃ 呼吸：21次/分 脉搏：75次/分 血压：120/65mmHg 气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，四肢多处见挫伤血痂，右肩活动受限，左侧季肋部捻发音，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音稍低，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢肌力III级，双侧病理征阴性。,辅助检查：(2024-01-12 05:25)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.407，二氧化碳分压 43.6mmHg，氧分压 157mmHg↑，肺泡动脉氧分压差 151.5mmHg↑，氯 108mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 12.9mmol/L↑；(2024-01-12 06:05)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.3×10^9/L，中性粒细胞绝对值 6×10^9/L，红细胞计数 3.39×10^12/L↓，血红蛋白测定 104g/L↓，血小板计数 164×10^9/L；(2024-01-12 06:41)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 47.3g/L↓，白蛋白 28g/L↓，球蛋白 19.3g/L↓；(2024-01-12 06:41)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 40μmol/L↓；(2024-01-12 06:41)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 170mg/L↑；(2024-01-12 06:41)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 443U/L↑；(2024-01-12 06:41)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 69.99ng/ml↑；(2024-01-12 06:41)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.004ng/ml；(2024-01-12 06:43)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 3.11mg/L FEU↑；(2024-01-12 06:43)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶时间 13.4s↓，纤维蛋白原 9.8g/L↑；(2024-01-12 06:46)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 118pg/ml↑；(2024-01-12 06:57)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 54.1pg/ml↑；(2024-01-12 06:57)降钙素原定量检测(���)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 5.116ng/ml↑；,目前诊断：1.车祸外伤 创伤性湿肺 左侧多发肋骨骨折 气胸 急性呼吸衰竭 2.软组织挫伤 3.肝脏囊肿,"1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，密切监测患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，氧浓度50%，予化痰、雾化等治疗，氧合维持可，患者痰多，继续积极气道管理及吸痰治疗，必要时纤支镜吸痰，密切监测患者氧合；患者昨日行全麻下“胸廓成形术,胸腔镜下胸膜粘连松解术,肋骨骨折切开复位钢板内固定术”，过程顺利，定期复查胸部CT；3.循环：患者循环尚稳定，血压维持可，复查BNP、心肌酶谱升高，继续密切监测患者血压及心脏指标变化；今复查血色素较前回升，密切关注血色素变化；4.消化：禁食，胃肠减压，予百普力肠内营养，PPI护胃预防应激性溃疡，关注患者腹部体征；5.感染：患者今晨体温正常，复查炎症指标CRP、PCT下降，继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切关注患者体温及炎症指标变化；6.患者白蛋白低，予人血白蛋白治疗；患者VTE中危，予物理预防；余予补液及维持电解质平衡等对症支持治疗，密切关注患者病情变化。" +6332432,6,张**,女,重症医学科,低蛋白血症;动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;高镁血症;高钠血症;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;蛛网膜下出血;主动脉夹层［任何部分］;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/12 12:04,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒，GCS评分：4+5+6，呼吸：29，体温_耳表：36.3，心率：74，血压high：121，血压Low：48，，双侧瞳孔等大等圆，右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，双侧肢体肌力4级。,辅检：(2024-01-12)白细胞计数 18.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.3%↑，中性粒细胞绝对值 15.9×10^9/L↑，血红蛋白测定 91g/L↓，血小板计数 333×10^9/L；D-二聚体 0.8mg/L FEU↑；凝血酶原时间 17.6s↑，国际标准化比值 1.56↑，纤维蛋白原 6.01g/L↑；肌酐(急) 107μmol/L↑；C反应蛋白 154.1mg/L↑；总蛋白 62.7g/L↓，白蛋白 34.3g/L↓；乳酸脱氢酶 352U/L↑；降钙素原定量检测 0.617ng/ml↑；IL-6 98.09pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.08ng/ml↑；B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；病房-尿培养加菌落计数(微生物)：培养2天无细菌生长；病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：正常菌群生长；校正二氧化碳分压 29.9mmHg↓，校正氧分压 126mmHg↑，钾(POCT) 3.1mmol/L↓；,目前诊断：1.颅内动脉瘤栓塞术后 2.蛛网膜下腔出血 3.主动脉夹层 4.高血压 5.高镁血症 低钾血症 6.肾功能不全,1.神经系统：患者目前GCS评分：4+5+6，现清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸系统：患者现经鼻高流量吸氧，FiO2 85%，流速60L/min，氧合维持不佳，今重新气管插管连接呼吸机辅助通气，继续目前抗感染，关注培养结果及药敏。密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者现尼卡地平降压，循环目前稳定，患者今查B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑仍高，予呋塞米、脑利钠肽利尿，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压中，与PPI预防应激性溃疡，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今无发热，CRP呈上升趋势，继续予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE中危，予物理预防联合一般预防；需控制INR1.8-2.5，现INR偏高，未服用抗凝药物，定期复查凝血功能，余予补液、盐酸尼卡地平注射液降压及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +6332432,6,张**,女,重症医学科,低蛋白血症;动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;高镁血症;高钠血症;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;蛛网膜下出血;主动脉夹层［任何部分］;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/11 14:07,ICU联合查房记录,镇静。,查体：镇静，GCS评分：4+5+6，，呼吸：26，体温_耳表：37，心率：99，血压high：136，血压Low：50，双侧瞳孔等大等圆，右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，双侧肢体肌力4级。,辅检：(2024-01-11 )白细胞计数 24.1×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 21.1×10^9/L↑，红细胞计数 3.51×10^12/L↓，血小板计数 401×10^9/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.095ng/ml↑；B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；D-二聚体 1.04mg/L FEU↑；凝血酶原时间 34.5s↑，国际标准化比值 3.25↑，活化部分凝血活酶时间 41.7s↑，纤维蛋白原 5.06g/L↑；C反应蛋白 99.8mg/L↑；白蛋白 36.6g/L↓；乳酸脱氢酶 387U/L↑；肌酐(急) 101μmol/L↑；IL-6 117.66pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.896ng/ml↑；钙 2.03mmol/L↓，镁 1.15mmol/L↑；校正血液酸碱度 7.511↑，校正二氧化碳分压 32mmHg↓，校正氧分压 61.8mmHg↓，全血乳酸 1.1mmol/L；,目前诊断：1.颅内动脉瘤栓塞术后 2.蛛网膜下腔出血 3.主动脉夹层 4.高血压 5.高镁血症 6.肾功能不全,1.神经系统：患者目前GCS评分：4+5+6，现镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸系统：患者现经鼻高流量吸氧，FiO2 70%，流速60L/min，氧合维持可，继续目前抗感染，关注培养结果及药敏。密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者现尼卡地平降压，循环目前稳定，患者今查B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑明显升高，乳酸脱氢酶升高；今晨咳粉红色泡沫痰，初步考虑容量负荷增多有关，予呋塞米、脑利钠肽利尿、毛花苷、吗啡强心，现患者未再克粉红色泡沫痰，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压中，与PPI预防应激性溃疡，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者昨有发热，炎症指标呈上升趋势，汇报上级医师予升级抗生素为(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE中危，予物理预防联合一般预防；需控制INR1.8-2.5，现INR偏高，未服用抗凝药物，定期复查凝血功能，余予补液、盐酸尼卡地平注射液降压及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +142361,20,陈**,女,心血管内科,低蛋白血症;高尿酸血症;高血压;脑动脉硬化;脑梗死;肾功能不全;糖尿病;下肢动脉闭塞;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全,2024/1/16 9:01,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：清醒状态，GCS评分：4+5+6，经鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔不规则，右侧瞳孔2mm，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧瞳孔对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅱ级。,辅助检查：(2024-01-15 11:20)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：脑动脉硬化，其中右侧大脑中动脉、右侧大脑后动脉及左侧大脑前动脉局部管腔轻度狭窄。左侧大脑前动脉A1段纤细，颈部动脉硬化伴多发狭窄，其中两侧颈内动脉虹吸部中度狭窄。左侧椎动脉优势型，右侧椎动脉局部纤细。附见；迷走右侧锁骨下动脉。氧分压 106mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 27mmol/L↑，血氧饱和度 99%↑，离子钙 1.11mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 53.2mmHg↑，葡萄糖(POCT) 13mmol/L↑；白细胞计数 9.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87%↑，淋巴细胞百分比 8.6%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 8.4×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞体积分布宽度 15.4%↑；高敏肌钙蛋白T 0.035ng/ml↑；活化部分凝血活酶时间 23.3s↓，纤维蛋白原 5.06g/L↑；D-二聚体 2.98mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 19.8ng/ml↑；B型尿钠肽 578pg/ml↑；IL-6 47.15pg/ml↑。,目前诊断：1.急性脑梗死 右侧大脑中动脉机械取栓术后 2.心功能不全 心功能IV级 3.心房颤动 4.高血压 5.糖尿病 6.左髋骨折钢板固定术后 7.肾功能不全 8.肝功能不全 9.高尿酸血症 10.低蛋白血症 11.右侧N动脉闭塞 双侧胫前动脉管腔不均狭窄伴局部管腔闭塞 12. 左侧股总静脉、N静脉及双下肢肌间静脉多发血栓形成 13.脑动脉硬化。,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔不规则，右侧瞳孔2mm，密切监测患者瞳孔及神志变化，昨日完善颅脑CT检查提示脑动脉硬化，其中右侧大脑中动脉、右侧大脑后动脉及左侧大脑前动脉局部管腔轻度狭窄。左侧大脑前动脉A1段纤细，颈部动脉硬化伴多发狭窄，其中两侧颈内动脉虹吸部中度狭窄。左侧椎动脉优势型，右侧椎动脉局部纤细；2.呼吸：昨日评估后予拔除气管插管，现经鼻导管3L/min吸氧，予氨溴索化痰，监测氧和可，密切监测患者氧和，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，血压维持尚可，BNP、肌钙蛋白升高，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：暂禁食，胃肠减压中，予泮托拉唑护胃治疗，复查肝功能提示肝酶正常，白蛋白稍低，动态复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP较前降低，PCT正常，暂予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检；6.患者VTE高危，出血风险高，予请心内科会诊后考虑有抗凝强指征，但患者高龄病情复杂且重、脑部术后，抗凝出血风险高，建议征求患方同意后半量使用低分子肝素针剂皮下注射，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。现患者一般情况可，生命体征平稳，今专科医师查房后建议转至普通病房进一步治疗。 +142361,20,陈**,女,心血管内科,低蛋白血症;高尿酸血症;高血压;脑动脉硬化;脑梗死;肾功能不全;糖尿病;下肢动脉闭塞;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全,2024/1/15 8:59,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：清醒状态，GCS评分：3+T+6，气管插管接呼吸机辅助通气，FiO2 35%，PEEP 5cmH2O，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔不规则，右侧瞳孔2mm，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧瞳孔对光反射固定，双肺呼吸音粗，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅱ级。,辅助检查：(2024-01-14 22:41)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：1.下腔静脉情况如上述；2.双侧胸腔积液；3.腹腔未见明显积液；4.双下肢动脉多发斑块形成； 右侧N动脉、双侧胫前动脉及足背动脉内血流稀疏，重度狭窄至闭塞考虑； 双侧深静脉高凝状态； 左侧股总静脉、N静脉及双下肢肌间静脉多发血栓形成。(2024-01-14 22:33)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁弥漫性运动减弱 左室收缩功能减低（LVEF约45%）；右心收缩功能减低；二尖瓣关闭不全（中度）；三尖瓣关闭不全（轻-中度） 肺动脉收缩压偏高（40mmHg）；双房增大 心律失常。(2024-01-14 18:11)行床边卧位胸片检查提示：右侧胸腔积液考虑，右肺渗出性改变，请结合CT检查。心脏增大，主动脉增宽。血液酸碱度 7.459↑，氧分压 149mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 29.8mmol/L↑，血氧饱和度 100.2%↑，离子钙 0.98mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 91.3mmHg↑，钾(POCT) 6mmol/L↑↑，葡萄糖(POCT) 7.7mmol/L↑；中性粒细胞百分比 83.8%↑，淋巴细胞百分比 9.2%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，中性粒细胞绝对值 7×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，血小板压积 0.31%↑；纤维蛋白原 4.48g/L↑；D-二聚体 2.53mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.034ng/ml↑。,目前诊断：1.急性脑梗死 右侧大脑中动脉机械取栓术后 2.心功能不全 心功能IV级 3.心房颤动 4.高血压 5.糖尿病 6.左髋骨折钢板固定术后 7.肾功能不全 8.肝功能不全 9.高尿酸血症 10.低蛋白血症 11.右侧N动脉闭塞 双侧胫前动脉管腔不均狭窄伴局部管腔闭塞 12. 左侧股总静脉、N静脉及双下肢肌间静脉多发血栓形成。,患者老年女性，此次因“胸闷5月余，再发加重伴气短2天”入院，患者5月余前无明显诱因下出现胸闷，阵发性，持续数分钟可好转，伴头晕，诊断“1.心功能不全 心功能II级 2.心房颤动”，予螺内酯片、呋塞米片利尿，地高辛片强心，依诺肝素钠注射液抗凝，降压降糖等治疗后好转。2天前患者无明显诱因下再次出现胸闷，伴气急，难以平卧，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，伴头晕，现为进一步诊治，门诊拟“心房颤动 心功能不全”收住我院。入院后昨日患者突发左侧肢体无力，请神经内科会诊考虑急性脑梗死，予急诊行脑血管造影+右侧大脑中动脉机械取栓术。术后转入我科监护下进一步治疗。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔不规则，右侧瞳孔2mm，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧瞳孔对光反射固定，密切监测患者瞳孔及神志变化，今日予完善颅脑CT检查，关注结果回报；2.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，予氨溴索化痰，监测氧和可，密切监测患者氧和，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，血压维持尚可，BNP、肌钙蛋白升高，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：暂禁食，胃肠减压中，予泮托拉唑护胃治疗，复查肝功能提示肝酶正常，白蛋白稍低，动态复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP较前降低，PCT正常，暂予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检；6.患者VTE高危，出血风险高，复查D-二聚体较前下降，昨日行双下肢彩超检查提示：双下肢动脉多发斑块形成，右侧N动脉、双侧胫前动脉及足背动脉内血流稀疏，重度狭窄至闭塞考虑，双侧深静脉高凝状态，左侧股总静脉、N静脉及双下肢肌间静脉多发血栓形成。行物理预防，考虑肝素抗凝治疗，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +206492,3,杨**,男,神经外科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性脑室出血;脑挫伤;软组织挫伤;上颌窦骨折;外伤;中度贫血;肱骨大结节骨折,2024/1/13 11:02,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：GCS：2+T+3，气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5cmH2O，FiO2 40%。呼吸：12，心率：94，体温_耳表：37.2，血压131/53mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软无压痛，肠鸣音3次/分。查体不能配合，双侧肢体无水肿。,辅助检查：(2024-01-13)血常规：白细胞计数 11.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.1%↑，淋巴细胞百分比 3.8%↓，红细胞计数 2.91×10^12/L↓，血红蛋白测定 88g/L↓，血小板计数 152×10^9/L；肝功能：总蛋白 56.9g/L↓，白蛋白 33.3g/L↓；肌酐(急) 69μmol/L；C反应蛋白 82.2mg/L↑；肝素结合蛋白 44.6ng/ml↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 6.92g/L↑；D-二聚体 1.33mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.178ng/ml；IL-6 146.98pg/ml↑；B型尿钠肽 276.4pg/ml↑；病房-尿培养加菌落计数：表皮葡萄球菌 >10^5cfu/ml；病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：正常菌群生长；(2024-01-12)行颅脑CT平扫检查提示：左侧额叶脑挫裂伤伴血肿，较前2024-01-10相仿；蛛网膜下腔出血，较前相仿。脑干后缘高密度影，脑挫裂伤或环池积血可能，同前，建议复查。大脑镰、小脑幕少许硬膜下血肿考虑，较前局部略进展。脑室积血，左侧脑室引流后，脑室积血较前稍减少；颅内积气，较前减少。左侧上颌窦窦壁骨折，腔内积血、积液。顶部皮下软组织肿胀。,诊断：1.颅脑损伤：左额叶脑挫伤 创伤性蛛网膜下腔出血 脑室系统积血 左侧上颌窦窦壁骨折 软组织挫伤 2.左肱骨大结节骨折 3.高血压 4.冠心病。,1.神志：患者目前昏迷状态，GCS：2+T+3，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，复查颅脑CT示：大脑镰、小脑幕少许硬膜下血肿考虑，较前局部略进展。继续予改善脑血管痉挛，预防癫痫，脱水降颅压治疗，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：昨日予气管插管呼吸机辅助通气，监测氧合稳定，继续予氨溴索化痰，严密关注患者氧合及咳痰情况，定期复查肺部CT。3.循环：患者目前循环尚稳定，继续予盐酸尼卡地平注射液 30毫克 静脉注射(泵)，维持血压，密切关注监测患者血压心率变化，动态监测心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP水平；4.消化：暂禁食，胃肠减压中，予百普力肠内营养，予奥美拉唑护胃治疗，动态复查肝功能；5.感染：患者仍有低热，今日尿培养提示表皮葡萄球菌，暂继续注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化。6.患者VTE中危，予物理预防，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +206492,3,杨**,男,神经外科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性脑室出血;脑挫伤;软组织挫伤;上颌窦骨折;外伤;中度贫血;肱骨大结节骨折,2024/1/12 10:41,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：GCS：2+1+3，气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5cmH2O，FiO2 50%。呼吸：28，体温_耳表：38.3，心率：102，血压high：134，血压Low：51，双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm，左侧直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软无压痛，肠鸣音3次/分。��体不能配合，双侧肢体无水肿。,辅助检查：(2024-01-12 09:19)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺炎症，建议治疗后复查。左肺上叶磨玻璃影，较前2024-01-10相仿，建议复查。慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡。两肺纤维增殖钙化灶。两侧部分支气管粘液潴留。心脏饱满。两侧胸腔积液较前增多。两侧胸膜局限性增厚。附见：甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。左侧第3肋骨欠规则。胃肠道置管留置。男性两侧乳腺发育。(2024-01-12 09:29)行颅脑CT平扫检查提示：左侧额叶脑挫裂伤伴血肿，较前2024-01-10相仿；蛛网膜下腔出血，较前相仿。脑干后缘高密度影，脑挫裂伤或环池积血可能，同前，建议复查。大脑镰、小脑幕少许硬膜下血肿考虑，较前局部略进展。脑室积血，左侧脑室引流后，脑室积血较前稍减少；颅内积气，较前减少。左侧上颌窦窦壁骨折，腔内积血、积液。顶部皮下软组织肿胀。(2024-01-12 02:02)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：氧分压 72.6mmHg↓；(2024-01-12 10:34)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正二氧化碳分压 36.1mmHg，校正氧分压 81mmHg，实际碳酸氢根浓度 26.1mmol/L↑，血红蛋白浓度 95g/L↓；(2024-01-12 06:17)血常规：白细胞计数 19.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.2%↑，淋巴细胞百分比 1.8%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 17.1×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.3×10^9/L↓，单核细胞绝对值 1.7×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.02×10^12/L↓，血红蛋白测定 93g/L↓，红细胞比积测定 27.3%↓，血小板压积 0.28%↑，血小板平均体积 13.2fl↑；(2024-01-12 06:25)凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 21.9s↓，凝血酶时间 13.9s↓，纤维蛋白原 5.51g/L↑；(2024-01-12 06:25)D二聚体：D-二聚体 1.53mg/L FEU↑；(2024-01-12 06:25)肝功能：总蛋白 59.4g/L↓，白蛋白 35.8g/L↓；(2024-01-12 06:25)心肌酶谱：肌酸激酶 448U/L↑，乳酸脱氢酶 261U/L↑；(2024-01-12 06:25)C反应蛋白：C反应蛋白 51.8mg/L↑；(2024-01-12 06:44)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.031ng/ml↑；(2024-01-12 06:46)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 657.8pg/ml↑；(2024-01-12 06:46)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 19.2ng/ml↑；(2024-01-12 07:02)白介素-6(IL-6)：IL-6 56.85pg/ml↑；肾功能、降钙素原定量无殊；,目前诊断：1.颅脑损伤：左额叶脑挫伤 创伤性蛛网膜下腔出血 脑室系统积血 左侧上颌窦窦壁骨折 软组织挫伤 2.左肱骨大结节骨折 3.高血压 4.冠心病。,1.神志：患者目前昏迷状态，今晨意识下降，GCS：2+1+3，双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm，左侧直径约3mm，对光反射灵敏，予复查颅脑CT示：大脑镰、小脑幕少许硬膜下血肿考虑，较前局部略进展。继续予改善脑血管痉挛，预防癫痫，脱水降颅压治疗，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者意识状态下降，氧合不稳定，予气管插管呼吸机辅助通气，目前氧合可，复查血气：校正二氧化碳分压 36.1mmHg，校正氧分压 81mmHg；继续予氨溴索化痰，严密关注患者氧合及咳痰情况。3.循环：患者目前循环尚稳定，继续予盐酸尼卡地平注射液 30毫克 静脉注射(泵)，维持血压，密切关注监测患者血压心率变化，动态监测心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP水平；4.消化：暂禁食，胃肠减压中，予百普力肠内营养，予奥美拉唑护胃治疗，动态复查肝功能；5.感染：患者体温升高，予病房细菌痰培养、甲乙流病毒抗原检测，停用头孢呋辛升级为拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化。6.患者VTE中危，予物理预防，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +206492,3,杨**,男,神经外科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性脑室出血;脑挫伤;软组织挫伤;上颌窦骨折;外伤;中度贫血;肱骨大结节骨折,2024/1/11 11:43,ICU联合查房记录,昏迷。,查体：GCS评分4+1+4，出量：63ML，呼吸：17，尿量：1400ML，入量：2066ML，体温_耳表：37，心率：72，血压high：116，血压Low：51，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软无压痛，肠鸣音3次/分。查体不能配合，双侧肢体无水肿。,辅助检查：(2024-01-11 05:18)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正二氧化碳分压 32.7mmHg↓，校正氧分压 110mmHg↑，血红蛋白浓度 81g/L↓，肺泡动脉氧分压差 67.6mmHg↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 8.3mmol/L↑；(2024-01-11 06:45)血常规：白细胞计数 10.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.5%↑，淋巴细胞百分比 2.6%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，红细胞计数 2.81×10^12/L↓，血红蛋白测定 84g/L↓，红细胞比积测定 25.8%↓，血小板计数 111×10^9/L↓；(2024-01-11 07:39)D二聚体：D-二聚体 2.15mg/L FEU↑；(2024-01-11 07:50)白介素-6(IL-6)：IL-6 47.15pg/ml↑；(2024-01-11 08:03)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.023ng/ml↑；(2024-01-11 08:06)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 35.9pg/ml；(2024-01-11 08:09)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 28.64ng/ml↑；(2024-01-11 07:56)C反应蛋白：C反应蛋白 47.8mg/L↑；心肌酶谱、降钙素原定量、肝肾功能无殊。,目前诊断：1.颅脑损伤：左额叶脑挫伤 创伤性蛛网膜下腔出血 脑室系统积血 左侧上颌窦窦壁骨折 软组织挫伤 2.左肱骨大结节骨折 3.高血压 4.冠心病。,1.神志：患者昨日于气管插管全身麻醉下行颅内镜下脑内血肿清除+脑室外引流术，目前昏迷状态，GCS评分：4+1+4，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，术后予尼莫地平改善脑血管痉挛，丙戊酸钠注射用浓溶液 0.4克 静脉滴注 8小时一次预防癫痫，甘露醇注射液 125毫升 静脉滴注 8小时一次脱水降颅压，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者今晨肌力可，咳嗽反射可，呼吸锻炼两小时氧合稳定，予拔除气管插管，面罩6L/分吸氧，鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰，予氨溴索化痰，严密关注患者氧合及咳痰情况。3.循环：患者目前循环尚稳定，予盐酸尼卡地平注射液 30毫克 静脉注射(泵)，血压维持尚可，完善床边心超。密切关注监测患者血压心率变化，动态监测心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP水平；4.消化：暂禁食，胃肠减压中，予百普力肠内营养，予奥美拉唑护胃治疗，动态复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，查炎症指标CRP升高，暂予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检，6.患者VTE中危，予物理预防，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +6339153,3,周**,男,神经外科,肺不张;肺部感染;高血压;骨良性肿瘤;脑血管意外;脑疝;糖尿病;胸腔积液;脂肪肝;颞顶叶脑出血,2024/1/10 9:40,ICU联合查房记录,患者昏迷。,查体：神志昏迷，GCS评分2+T+2，气管插管接呼吸机辅助通气，瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌张力正常。双侧巴氏征阳性。余查体无法配合。,辅助检查：(2024-01-09 16:04)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.036↑，尿葡萄糖 4+↑，尿酮体 1+↑，白细胞 29/μL↑，上皮细胞 9.2/μL↑；(2024-01-09 18:27)β-羟丁酸(急诊和夜间病房检验)：β-羟丁酸 0.33mmol/L↑；(2024-01-10 06:16)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 234mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.426，校正二氧化碳分压(POCT) 34.7mmHg↓，校正氧分压(POCT) 88.1mmHg，钾(POCT) 3.3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 14.2mmol/L↑；(2024-01-10 07:12)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.3%↑，淋巴细胞百分比 5.5%↓，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 154×10^9/L；(2024-01-10 07:56)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 22.8μmol/L，直接胆红素 8.7μmol/L↑，总蛋白 56g/L↓，白蛋白 34.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 38U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 95U/L↑；(2024-01-10 07:56)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 33.9mg/L↑；(2024-01-10 07:56)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 3.94mmol/L，肌酐(急) 43μmol/L↓；(2024-01-10 07:59)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.27mg/L FEU↑；(2024-01-10 08:07)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 13.83ng/ml↑；(2024-01-10 08:23)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.038ng/ml↑；(2024-01-10 09:29)血脂(生化检验)：总胆固醇 2.69mmol/L，甘油三酯 0.8mmol/L，游离脂肪酸 851μmol/L↑；心肌酶谱、凝血功能常规、降钙素原定量检测未见明显异常；(2024-01-09 20:51)行头颅CTA检查提示：右侧优势椎动脉，右侧椎动脉及基底动脉迂曲、延长，请结合临床。附见：颅脑术后改变。部分鼻窦炎。左侧顶骨骨瘤。(2024-01-09 21:44)床旁超声检查提示：床边检查：；1.左室收缩功能正常范围； 心包未���明显积液；2.膀胱内见导尿管球囊；双肾、输尿管、前列腺超声未见明显异常；3.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-10 08:41)行床边卧位胸片检查提示：床边片：胸部正位片未见明显异常X线征象。右侧深静脉置管，头端位于T5椎体水平。气管插管头端位于T3椎体水平。,诊断：1、右侧颞顶叶脑出血 2、脑疝 3、脑血管畸形 4、高血压 5、肺部感染。,"患者，42岁男性，此次因“被发现意识不清1小时余”入院，120送至我院急诊，急查头颅CT平扫检查提示：右侧颞顶叶脑出血。遂急诊行脑内血肿清除术,颅骨去骨瓣减压术。手术过程顺利，术后转入我科。现患者昏迷，病情危重，暂予丙泊酚镇静，患者血压较高，予盐酸尼卡地平注射液控制血压，矛头蝮蛇血凝酶止血，奥美拉唑钠护胃预防应激性溃疡，能全力肠内营养；患者炎症指标高，C反应蛋白 33.9mg/L，肝素结合蛋白 13.83ng/ml，暂予克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 8小时一次抗感染，继续关注痰培养等检查结果，动态复查血炎症指标；密切关注患者呼吸氧合情况，评估患者有无脱机指征，续观。" +1517938,15,成**,男,普外科,膀胱结石;腹主动脉夹层;高血压;肾功能不全;胸主动脉夹层;胸主动脉瘤，未提及破裂;主动脉夹层形成,2024/1/12 10:14,ICU联合查房记录,清醒。,"患者清醒状态，鼻导管吸氧（2L/min）,体温_耳表：36.2℃，血压：152/62mmHg，心率87次/分，呼吸：17次/分，巩膜无黄染，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大1.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力 Ⅳ级，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音请，未及明显干湿性音。手术切口敷料干洁。双下肢无明显水肿，病理征未引出。",(2024-01-12 06:10)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 89%↑，红细胞计数 2.79×10^12/L↓，血红蛋白测定 76g/L↓；(2024-01-12 06:25)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 28mg/L↑；(2024-01-12 06:35)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 13.51mg/L FEU↑；(2024-01-12 06:44)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.032ng/ml↑；(2024-01-12 07:02)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 95.18pg/ml↑；(2024-01-12 07:02)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 33.69ng/ml↑；(2024-01-12 09:42)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.42，二氧化碳分压 34.5mmHg↓，氧分压 155mmHg↑，全血乳酸 1.1mmol/L；,1.主动脉夹层动脉瘤（Debakey Ⅲ型）2.高血压 3.膀胱结石 4.肾功能不全 5.胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术 颈动脉支架经皮置入术 锁骨下动脉覆膜支架置入术,现目前患者神志清醒，患者咳嗽能力可，1-11予拔除气管插管，目前患者生命体征平稳，一般情况可，请示上级医师后予以今日转科。 +178132,63,骆**,男,重症医学科,肠梗阻;代谢性酸中毒;高钾血症;梗阻性肾衰竭;呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺疾病;脑积水;脑膜瘤;尿路感染;直肠癌术后,2024/1/22 10:40,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：昏迷状态，GCS评分：1+T+3，脑室引流52ml，呼吸：18，心率：109，体温_耳表：36.9，血压133/79mmHg，气管插管接呼吸机辅助通气，右侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射固定，左侧瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，左上肢肌力1级，右上肢肌力2级，病理征阴性。左肾造瘘引流管固定妥，引流出黄褐色液体。胃管、导尿管固定妥。左下腹部结肠造口高于平面2cm，造口袋固定在位，有排气排便。,辅助检查：(2024-01-22)血常规：白细胞计数 18.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.1%↑，淋巴细胞百分比 2.9%↓，红细胞计数 3.4×10^12/L↓，血红蛋白测定 99g/L↓，血小板计数 219×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.032ng/ml↑；D-二聚体 9.99mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.7s↑，活化部分凝血活酶时间 23.1s↓；肝素结合蛋白 21.59ng/ml↑；IL-6 118.96pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.232ng/ml；B型尿钠肽 143pg/ml↑；肝功能：总蛋白 51.3g/L↓，白蛋白 26.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 67U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 188U/L↑；肾功能：尿素(急) 18.76mmol/L↑，肌酐(急) 63μmol/L；C反应蛋白 27.8mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 114U/L↑，乳酸脱氢酶 346U/L↑；尿液分析：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 8377.4/μL↑，白细胞 1074.1/μL↑，上��细胞 118.3/μL↑；,诊断：1.脑积水 2.急性肾功能不全 3.左肾造瘘 4.直肠癌术后 5.高血压 6.慢性阻塞性肺疾病 7.肠梗阻 ,1.神志：患者昨日出现右侧瞳孔直径5mm，光反消失，急诊头颅CT示幕上脑积水，神经外科急会诊后行“脑室外引流[EVD]装置置入术(右)”。目前昏迷状态，患者脑积水病因待排，予完善脑脊液常规、生化、培养、脱落细胞学等系列检查，密切监测患者瞳孔及神志变化，必要时查颅脑CT；2.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，辅以雾化化痰治疗，氧合维持稳定，注意气道管理，密切监测患者氧饱及血气氧分压，定期复查肺部CT；3.感染：患者体温正常，CRP等炎症指标较前相仿，治疗上予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环稳定，血压控制可，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：患者腹部CT示下腹部肠梗阻考虑，请消化内科、普外科会诊后暂不考虑手术治疗，予继续禁食、胃肠减压，补充肠内营养；予以PPI护胃、生长抑素抑制消化液分泌，关注患者腹部体征；6、其他：患者VTE高危，D-二聚体升高，予低分子肝素抗凝加物理预防，定期复查凝血功能及双下肢血管超声，余予谷胱甘肽保护肝肾功能、维持水电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +690369,8,巴**,男,心血管内科,KillipI级;单纯疱疹;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;尿路感染;胸痛,2024/1/12 9:51,ICU联合查房记录,神志清，胸痛较前好转。,查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-01-11 06:51)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.9%↑，淋巴细胞百分比 8.5%↓，血红蛋白测定 128g/L↓，血小板计数 224×10^9/L；(2024-01-11 07:42)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 6.44ng/ml↑；(2024-01-11 07:47)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.57mg/L FEU↑；(2024-01-11 08:12)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 8.33mmol/L↑，肌酐(急) 72μmol/L；(2024-01-11 08:12)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 29.7mg/L↑；(2024-01-11 08:12)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 3812U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 337U/L↑，乳酸脱氢酶 1222U/L↑；(2024-01-11 08:12)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 14.1μmol/L，直接胆红素 4.2μmol/L，总蛋白 62.8g/L↓，白蛋白 38.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 377U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 74U/L↑；(2024-01-11 10:53)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 304mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.447，校正二氧化碳分压(POCT) 33.9mmHg↓，校正氧分压(POCT) 111mmHg↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；(2024-01-11 18:10)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86%↑，淋巴细胞百分比 6.5%↓，血红蛋白测定 135g/L，血小板计数 221×10^9/L；(2024-01-11 23:03)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 8.12ng/ml↑；(2024-01-11 23:15)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2145U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 167U/L↑，乳酸脱氢酶 1371U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 264U/L↑；(2024-01-11 23:44)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.4%↑，淋巴细胞百分比 8.5%↓，血红蛋白测定 132g/L，血小板计数 222×10^9/L；(2024-01-12 06:45)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81%↑，淋巴细胞百分比 10.1%↓，血红蛋白测定 131g/L，血小板计数 233×10^9/L；(2024-01-12 07:13)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.08mg/L FEU↑；(2024-01-12 07:13)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 5.73g/L↑；(2024-01-12 07:29)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 6.46ng/ml↑；(2024-01-12 08:22)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 18.7μmol/L，直接胆红素 5.8μmol/L，总蛋白 60.4g/L↓，白蛋白 35.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 176U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 62U/L↑；(2024-01-12 08:22)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1304U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 96U/L↑，乳酸脱氢酶 1278U/L↑；(2024-01-12 08:22)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 144.2mg/L↑；(2024-01-12 08:22)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 7.67mmol/L，肌酐(急) 87μmol/L；(2024-01-10 14:05)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左胸导联低电压； ；3.前壁、高侧壁异常Q波，前壁、侧壁ST段呈弓背向上型抬高伴T波改变，符合急性心肌梗死样心电图改变，请结合临床。(2024-01-11 07:14)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.偶发房性早搏； ；3.电轴左偏 -36 °； ；4.顺钟向转位； ；5.前间壁、前壁、高侧壁异常Q波，前间壁、前壁ST段呈弓背向上型抬高，符合急性心肌梗死样心电图改变，请结合临床。(2024-01-11 07:52)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁节段性运动异常 左室收缩功能减低（LVEF约35%）；心包未见明显积液。(2024-01-11 14:40)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.偶发房性早搏；3.左前分支传导阻滞；4.顺钟向转位； ；5.前间壁、前壁、高侧壁异常Q波，前间壁、前壁ST段呈弓背向上型抬高，符合急性心肌梗死样心电图改变，请结合临床。(2024-01-12 07:25)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能减低（LVEF约45%）；左室壁节段性运动减低。(2024-01-12 08:55)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.左前分支传导阻滞；3.频发房性早搏，时伴室内差异性传导；4.偶发室性早搏；5.顺钟向转位；6.前壁异常Q波，广泛前壁ST段弓背向上型抬高，伴T波改变，符合急性心肌梗死样改变，请结合临床。,诊断：1、急性ST段抬高型前间壁心肌梗塞 killip I级 2、高血压病1级，很高危。,"患者，中年男性，此次因胸痛1小时入院，心电图提示前间壁ST段抬高，呈弓背向上型，诊断急性心肌梗死，冠脉造影提示前降支闭塞，对角支闭塞，行前降支开通+IVUS+PTCA术+药物支架1枚植入术，术后阿司匹林片100毫克 每日一次联合替格瑞洛90毫克 每日二次 抗血小板聚集；昨日患者胸痛仍不缓解，复查肌钙蛋白6.44ng/ml，心电图提示前间壁、前壁ST段呈弓背向上型抬高。联系心血管内科医师急会诊，予复查冠脉造影。取得患方同意后，急行冠状动脉血管内超声(IVUS),经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术。术中见：前降支近段原支架内闭塞。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行前降支开通+IVUS+PTCA术+药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后再次转入我科。现予阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、盐酸替罗非班抗血小板，阿托伐他汀钙片降脂稳斑，沙库巴曲缬沙坦钠片、琥珀酸美托洛尔缓释片、达格列净片、单硝酸异山梨酯扩冠、改善心衰，护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。现患者胸痛未再发，今日复查心超左室收缩功能较前好转，肌钙蛋白未再继续升高，拟今日转至心血管内科。" +690369,8,巴**,男,心血管内科,KillipI级;单纯疱疹;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;尿路感染;胸痛,2024/1/10 12:39,ICU联合查房记录,神志清，胸痛。,查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-01-10 07:04)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 164mmHg↓，校正二氧化碳分压(POCT) 32.6mmHg↓，校正氧分压(POCT) 57.8mmHg↓；(2024-01-10 08:15)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.048↑，尿潜血 3+↑，红细胞 36.9/μL↑；(2024-01-10 09:57)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白 0.8ng/ml↓，甲状腺球蛋白抗体 48.99IU/ml↑；(2024-01-10 10:09)血脂(生化检验)：总胆固醇 4.59mmol/L，甘油三酯 1.15mmol/L，脂蛋白α 407.3mg/L↑；(2024-01-10 10:24)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 18.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89%↑，淋巴细胞百分比 6.9%↓，血红���白测定 141g/L，血小板计数 288×10^9/L；(2024-01-10 11:16)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 8.8mmol/L↑，肌酐(急) 63μmol/L；(2024-01-10 11:16)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2436U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 224U/L↑，乳酸脱氢酶 499U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 193U/L↑；电解质四项、肿瘤标志物未见明显异常；(2024-01-10 12:09)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能减低；心包未见明显积液。(2024-01-10 12:21)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁、前壁异常Q波，伴ST段抬高，呈弓背向上型，高侧壁、前间壁、前壁T波改变，提示急性心肌梗死，请结合实验室检查及临床。,诊断：1、急性ST段抬高型前间壁心肌梗塞 killip I级 2、高血压病1级，很高危。,"患者，中年男性，此次因“胸痛1小时”入院，心电图提示V1-V3导联ST段抬高，考虑急性心梗，急诊行经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠脉造影。术中见前降支闭塞，对角支闭塞。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行前降支开通+PTCA术+药物支架2枚植入术，对角支PTCA术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后转入我科。现予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗，患者胸痛明显，予盐酸吗啡注射液 5毫克 静脉注射一次止痛，复查心电图仍存在ST段抬高，复查心超提示左室收缩功能15%，较昨日明显下降，联系心内科急会诊医师会诊，关注会诊意见；密切关注患者病情变化。" +6339349,3,蒋**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;高钠血症;高血压;急性呼吸衰竭;脑动脉狭窄;脑积水;脑血管意外;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/1/15 14:46,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：GCS评分：3+T+6，气管插管接呼吸机辅助通气，PC模式，呼吸：12，心率：104，体温_耳表：38.1，血压157/82mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。,(2024-01-15 07:05)血常规(急)：白细胞计数 13.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82%↑，红细胞计数 3.91×10^12/L↓，血红蛋白测定 121g/L↓；D-二聚体 1.19mg/L FEU↑；IL-6 68.66pg/ml↑；(2024-01-15 09:44)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.384，二氧化碳分压 39.4mmHg，氧分压 123mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 23.5mmol/L；C反应蛋白 133.1mg/L↑；肝功能(急)：天门冬氨酸氨基转移酶 64U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 73U/L↑；心肌酶谱(急)：肌酸激酶 304U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 16U/L，乳酸脱氢酶 309U/L↑；(2024-01-15 14:36)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，原2024-01-13颅内积气基本吸收。左侧小脑半球梗死伴局部出血，较前密度略减低；脑干梗死改变，较前变化不明显，环池显示欠清；大脑镰、小脑幕密度增高，较前相仿，建议复查。右侧额部软组织肿胀。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。鼻窦炎。脑动脉硬化。,诊断：1.大脑动脉闭塞脑梗死（大面积脑梗死，左侧小脑，左侧椎动脉闭塞） 脑积水 急性呼吸衰竭 2.右侧椎动脉远段、基底动脉狭窄，右侧大脑前动脉A2段管腔中重度狭窄考虑 3.高血压 4.肺部感染。,1.神志：患者目前镇静，GCS评分：3+T+6，较前好转，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，继续予甘露醇降颅压，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT，必要时抗血小板治疗；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持稳定，予雾化、氨溴索化痰，关注患者呼吸情况，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前仍有发热，炎症指标较前下降，继续注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，血压偏高，尼卡地平微泵降压中，BNP、肌钙蛋白无殊，LDH偏高，继续密切监测血压变化、出入量、心肌酶谱等；5.消化：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡；6、其他：患者VTE高危，暂予物理预防，余予补充营养、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 +6339349,3,蒋**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;高钠血症;高血压;急性呼吸衰竭;脑动脉狭窄;脑积水;脑血管意外;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/1/14 8:41,ICU��合查房记录,昏迷。,查体：GCS评分：2+T+4，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，呼吸：12，心率：110，体温_耳表：37.5，血压152/56mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。,辅检：(2024-01-14)校正血液酸碱度 7.389，校正二氧化碳分压 36.6mmHg，校正氧分压 96.6mmHg↑；白细胞计数 17.5×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 14.9×10^9/L↑，血红蛋白测定 120g/L↓，血小板计数 253×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；D-二聚体 0.8mg/L FEU↑；凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑，纤维蛋白原 6.15g/L↑；IL-6 88.87pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.321ng/ml；肝素结合蛋白 179.52ng/ml↑；B型尿钠肽 19.5pg/ml；C反应蛋白 176.1mg/L↑；肌酐(急) 82μmol/L；直接胆红素 7μmol/L↑，总蛋白 63.7g/L↓，白蛋白 35.4g/L↓；肌酸激酶 536U/L↑，乳酸脱氢酶 282U/L↑；(2024-01-13 15:14)行床旁超声心动图提示：1. 左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2. 双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成； 双下肢静脉显示段高凝状态。(2024-01-13 16:33)行床边卧位胸片检查提示：床边胸片未见明显异常X线征象。,诊断同前。,1.神志：患者目前昏迷，GCS评分：2+T+4，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，予甘露醇降颅压，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持稳定，予雾化、氨溴索化痰，关注患者呼吸情况，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前有低热，最高37.8，炎症指标较前升高，暂予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP无殊，肌钙蛋白偏高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，予物理预防，余予补充营养、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 +6339349,3,蒋**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;高钠血症;高血压;急性呼吸衰竭;脑动脉狭窄;脑积水;脑血管意外;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/1/13 9:11,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：GCS评分：1+T+1，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，呼吸：12，心率：84，体温_耳表：37.1，血压130/68mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。,辅助检查：(2024-01-13)血常规：白细胞计数 23.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.1%↑，淋巴细胞百分比 4.4%↓，红细胞计数 3.96×10^12/L↓，血红蛋白测定 128g/L↓，血小板计数 253×10^9/L；D-二聚体 1.94mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶时间 32.8s↑；肝功能：直接胆红素 8.7μmol/L↑，白蛋白 37.5g/L↓；肌酐(急) 111μmol/L；血淀粉酶(急) 502.2U/L↑；肌酸激酶 687U/L↑；C反应蛋白 65.7mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.023ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.317ng/ml；IL-6 72.21pg/ml↑；肝素结合蛋白 106.07ng/ml↑；B型尿钠肽 48.9pg/ml；尿液分析：尿比重 1.04↑，尿潜血 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 76/μL↑，白细胞 50.3/μL↑；(2024-01-12)行颅脑CT平扫检查提示：左侧小脑半球梗死伴局部出血，较前2024-01-11 17:12:00CT梗死区密度稍增高；脑干梗死改变，较前变化不明显；大脑镰、小脑幕密度增高，较前相仿，建议复查。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。左侧颞部脑外间隙稍增宽。鼻窦炎。脑动脉硬化。右侧额骨骨瘤可能。(2024-01-13)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，颅内积气。左侧小脑半球梗死伴局部出血，较前2024-01-12 21:41:04CT出血密度略减低；脑干梗死改变，较前变化不明显；大脑镰、小脑幕密度增高，较前相仿，建议复查。右侧额部软组织肿胀、内少量积气。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。左侧颞部脑外间隙稍增宽。鼻窦炎。脑动脉硬化。右侧额骨骨瘤可能。,诊断：1.大脑动脉闭塞脑梗死（大面积脑梗死，左侧小脑，左侧椎动脉闭塞） 脑积水 急性呼吸衰竭 2.右侧椎动脉远段、基底动脉狭窄，右侧大脑前动脉A2段管腔中重度狭窄考虑 3.高血压 4.肺部感染。,"患者67岁男性，急性病程，3天前活动时突发头晕，伴视物旋转，口齿含糊，右侧肢体无力麻木，右侧肢体基本不能活动，浦江第二人民医院诊断“脑梗死”，予阿替普酶静脉溶栓，症状改善不明显。昨日夜间出现口角左偏，重度构音障碍，右侧偏瘫，右侧偏身针刺觉减退，对光反射不佳，双侧巴氏征阳性,急诊行“颅骨去骨瓣减压术,侧脑室引流术,硬脑膜补片修补术”。1.神志：患者目前昏迷，GCS评分：1+T+1，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，今晨复查头颅CT示颅内改变较前相仿，予甘露醇降颅压，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持稳定，予雾化、氨溴索化痰，关注患者呼吸情况，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，炎症指标偏高，暂予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP无殊，肌钙蛋白偏高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，予物理预防，余予补充营养、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。" +6339667,3,练**,男,普外科,慢性非萎缩性胃炎;失血性休克;消化道出血;消化道出血;小肠憩室;重度贫血,2024/1/12 10:15,ICU联合查房记录,镇静。,"查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，体温36.8℃，呼吸20次/分,心率120次/分，血压83/62mmHg（间羟胺。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，贫血貌。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未及病理杂音，腹软，脐周压痛，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，右腹股沟手术切口敷料干洁，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿。",辅助检查：(2024-01-12)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.345↓，二氧化碳分压 40.1mmHg，氧分压 185mmHg↑；血常规：白细胞计数 9.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.7%↑，红细胞计数 2.03×10^12/L↓，血红蛋白测定 64g/L↓，血小板计数 94×10^9/L↓；D二聚体：D-二聚体 0.72mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑，纤维蛋白原 1.24g/L↓；肾功能：尿素(急) 2.79mmol/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 366U/L↑；肝功能：白蛋白 24.5g/L↓；白介素-6：IL-6 49.57pg/ml↑；C反应蛋白、肌钙蛋白、B型纳尿肽定量测定、肝素结合蛋白、降钙素原定量检测：无殊；(2024-01-12)行胃十二指肠镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎。(2024-01-12)行电子肠镜检查提示：小肠出血考虑。,目前诊断：1.消化道出血：小肠出血考虑 失血性休克 2.慢性非萎缩性胃炎 ,"患者此次因“腹痛伴便血2天”入院，完善床边胃肠镜未见明显出血灶，排除相关禁忌后，于2024-01-12行全麻下“腹腔干动脉造影,肠系膜上动脉造影,肠系膜下动脉造影”,未见明显造影剂外溢及血管畸形。普外科会诊考虑患者未再解血便，血色素尚稳定，建议继续目前内科治疗。评估患者病情如下：1.消化：禁食，胃肠减压中，暂予艾斯奥美拉唑抑酸护胃，生长抑素止血治疗，床边胃肠镜检查及腹腔主要动脉造影未见明显出血灶，目前首先考虑小肠出血。患者未再解血便，继续内科保守治疗，密切关注患者腹部体征及血便情况；2.循环：患者循环欠稳定，复查BNP无殊，血常规提示血红蛋白偏低，今晨予输血治疗，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；3.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，氧合稳定，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；4.神志：患者目前镇静状态，瞳孔等大等圆，密切关注患者神志及瞳孔变化；5.其他：患者VTE中危，予物理预防，拟完善双下肢动静脉超声；患者炎症指标无殊，暂未使用抗生素，密切关注患者体温情况；余予补液、维持电解质平衡等对症支持治疗。" +6332432,6,张**,女,重症医学科,低蛋白血症;动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;高镁血症;高钠血症;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;蛛网膜下出血;主动脉夹层［任何部分］;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/10 12:19,ICU联合查房记录,镇静。,查体：镇静，GCS评分：4+5+6，呼吸：14，体温_耳表：38.2，心率：111，血压high：166，血压Low：68，双侧瞳孔不等大等圆，右侧瞳孔直径约3.5mm，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，双侧肢体肌力3级。,辅检：(2024-01-09 )淋巴细胞总数 1228M/L↓；凝血酶原时间 30.9s↑，国际标准化比值 2.88↑，活化��分凝血活酶时间 35.8s↑，纤维蛋白原 4.18g/L↑；白细胞计数 17×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.8%↑，红细胞计数 3.72×10^12/L↓，血红蛋白测定 104g/L↓，血小板计数 386×10^9/L↑；降钙素原定量检测 1.051ng/ml↑；IL-6 33.9pg/ml↑；乳酸脱氢酶 275U/L↑；白蛋白 36.3g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.083ng/ml↑；B型尿钠肽 4216.6pg/ml↑；校正血液酸碱度 7.51↑，校正二氧化碳分压 28.1mmHg↓，校正氧分压 60.8mmHg↓，全血乳酸 2.3mmol/L↑；(2024-01-09 15:49)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-09 15:48)行床边卧位胸片检查提示：结合病史，主动脉夹层介入治疗术后改变。两肺渗出性改变较前明显好转，请结合临床。肾功能、系统性血管炎(ANCA+抗肾小球基底膜抗体+AECA)无殊,目前诊断：1.颅内动脉瘤栓塞术后 2.蛛网膜下腔出血 3.主动脉夹层 4.高血压,患者中年女性，急性发病；因“头痛2天，加重2小时。”入院，病史符合动脉瘤破裂出血表现；颅脑CT及CTA考虑颅内动脉瘤破裂出血。入院后于2024-01-09行颅内动脉瘤栓塞术，术后转至ICU监护下治疗。1.神经系统：患者目前GCS评分：4+5+6，躁动不安，与(危)★盐酸右美托咪定注射液 0.2毫克 静脉注射(泵)，现镇静状态，双侧瞳孔不等大等圆，右侧瞳孔直径约3.5mm，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸系统：患者氧合维持不佳，改经鼻高流量吸氧，FiO2 80%，流速45L/min，氧合95%，继续目前抗感染，关注培养结果及药敏。密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者目前异丙肾上腺素使用中，血压偏高，心率较快，尼卡地平降压，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；患者夜间频发室早伴短阵室速。予以维持血钾，并加胺碘酮微泵维持。后夜开始患者短阵室速发作逐渐频繁合并室颤，复查心电图考虑尖端扭转性室速表现。停用胺碘酮，予以利多卡因针100mg静推1次。硫酸镁2.5g微泵。室速过程中有阿斯发作，准备电除颤时患者室颤自行终止。继续对症支持治疗，心内科急会诊室速考虑蛛血相关？冠脉病变？患者目前蛛血合并幕上脑室局部稍大，冠脉造影风险极高，预后较差，建议复查肌钙蛋白、心肌酶谱，继续补钾、补镁维持电解质平衡，密切关注患者心律；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压中，与PPI预防应激性溃疡，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今有发热，最高38.2，复查炎症指标提示PCT、CRP较前升高，继续予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时升级抗生素；6.患者VTE中危，予物理预防联合一般预防；余予补液、盐酸尼卡地平注射液降压及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +178132,63,骆**,男,重症医学科,肠梗阻;代谢性酸中毒;高钾血症;梗阻性肾衰竭;呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺疾病;脑积水;脑膜瘤;尿路感染;直肠癌术后,2024/1/24 9:29,ICU联合查房记录,昏迷。,"查体;GCS评分：2+T+3，呼吸：23，体温_耳表：37.2，心率：101，血压high：107，血压Low：68，右脑室引流量：112ml，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，呼吸频率：12次/分，FiO2:30%，PEEP：5cmH20,双侧瞳孔不等大，右侧直径约2.5mm，对光反射固定，左侧直径约2mm，对光反射迟钝，颈项强直。双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，左上肢肌力1级，右上肢肌力2级，病理征阴性。左肾造瘘引流管固定妥，引流出黄褐色液体。胃管、导尿管固定妥。左下腹部结肠造口高于平面2cm，造口袋固定在位，有排气排便。",辅助检查：(2024-01-23 17:12)行全腹部CT增强检查提示：下腹部肠梗阻考虑，较前2024-01-21大致相仿，请结合临床复查。直肠癌术后改变，左下腹壁肠造瘘术后改变，术区渗出改变，骶前间隙、左下腹造瘘口区不规则条片影及下腹部局部肠壁增厚，较前片大致相仿，右侧输尿管下端及膀胱后壁受累考虑，局部转移不除外，盆腔及腹膜后多发增大淋巴结，转移考虑，请结合临床复查。左肾造瘘术后，右侧肾盂肾盏及上段输尿管略扩张，双侧肾盂及输尿管走行段内双J管。左肾小结石；两肾周少许渗出。胆囊炎考虑，请结合临床。右肾强化程度减低，建议复查。附见：两肺炎症，部分间质性改变；两侧胸腔积液，建议复查。腹水。两肾囊肿��左侧肾上腺内支增粗。前列腺钙化灶。右侧心膈角区淋巴结增大，右侧臀中肌环形强化结节，转移考虑，建议PETCT进一步检查。(2024-01-24 05:38)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正二氧化碳分压 32.1mmHg↓，校正氧分压 128mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 21.9mmol/L↓，全血乳酸 1.7mmol/L，血红蛋白浓度 80g/L↓，红细胞压积 24.5%↓，肺泡动脉氧分压差 54.2mmHg↑；(2024-01-24 06:25)血常规：白细胞计数 13.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.6%↑，淋巴细胞百分比 4.5%↓，中性粒细胞绝对值 12×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，红细胞计数 2.65×10^12/L↓，血红蛋白测定 79g/L↓，红细胞比积测定 24.4%↓，红细胞体积分布宽度 15.7%↑，血小板平均体积 13fl↑；(2024-01-24 06:25)血常规：白细胞计数 13.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.6%↑，淋巴细胞百分比 4.5%↓，中性粒细胞绝对值 12×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，红细胞计数 2.65×10^12/L↓，血红蛋白测定 79g/L↓，红细胞比积测定 24.4%↓，红细胞体积分布宽度 15.7%↑，血小板平均体积 13fl↑；(2024-01-24 06:38)D二聚体：D-二聚体 4.65mg/L FEU↑；(2024-01-24 06:38)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑；(2024-01-24 06:57)肾功能：尿素 28.31mmol/L↑；(2024-01-24 06:57)肝功能：总蛋白 47.4g/L↓，白蛋白 27.1g/L↓；(2024-01-24 06:57)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 69U/L↑，乳酸脱氢酶 261U/L↑；(2024-01-24 06:58)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 158.9pg/ml↑；(2024-01-24 07:03)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.055ng/ml↑；(2024-01-24 07:09)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 56.04pg/ml↑；(2024-01-24 08:43)病房-真菌培养及鉴定(痰)：白色念珠菌 大量；肝素结合蛋白、降钙素原定量监测无殊。,目前诊断：1.脑积水 2.急性肾功能不全 3.左肾造瘘 4.直肠癌术后 5.高血压 6.慢性阻塞性肺疾病 7.肠梗阻。,1.神志：目前昏迷状态，GCS：2+T+3，昨日脑室引流112ml，双侧瞳孔不等大，疼痛刺激等反应不佳，患者脑积水病因待排，昨日多学科会诊示：脑积水应首先考虑交通性脑积水，肿瘤、其他脑炎因素待排，予今日完善颅脑增强MRI、脑脊液脱落细胞学等检查筛查可能病因，待结果回报，指导后续治疗，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，辅以雾化化痰治疗，氧合维持稳定，注意气道管理，密切监测患者氧饱及血气氧分压，定期复查肺部CT；3.感染：患者体温正常，CRP较前相仿，暂继续予美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者血压波动，现血压偏低，间断间羟胺、去甲肾上腺素泵注维持血压，予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液 500毫升 补液，输注人血白蛋白，复查BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：予继续禁食、胃肠减压，补充肠内营养；予以PPI护胃、生长抑素抑制消化液分泌，关注患者腹部体征；6、其他：患者VTE高危，D-二聚体升高，予低分子肝素抗凝加物理预防，定期复查凝血功能及双下肢血管超声，余予谷胱甘肽保护肝肾功能、维持水电解质平衡、镇痛等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +178132,63,骆**,男,重症医学科,肠梗阻;代谢性酸中毒;高钾血症;梗阻性肾衰竭;呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺疾病;脑积水;脑膜瘤;尿路感染;直肠癌术后,2024/1/23 10:24,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：昏迷状态，GCS评分：2+T+3，脑室引流113ml，呼吸：22，心率：108，体温_耳表：37.1，血压90/63mmHg，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3.5mm，对光反射固定，左侧直径约2mm，对光反射灵敏，颈项强直。双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，左上肢肌力1级，右上肢肌力2级，病理征阴性。左肾造瘘引流管固定妥，引流出黄褐色液体。胃管、导尿管固定妥。左下腹部结肠造口高于平面2cm，造口袋固定在位，有排气排便。,辅助检查：(2024-01-22)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：热带念珠菌 大量；(2024-01-22)脑脊液生化：脑脊液蛋白 432.2mg/L，脑脊液氯 148.3mmol/L↑，脑脊液葡萄糖 5.35mmol/L↑，脑脊液腺苷脱氨酶 <1.5U/L，脑脊液乳酸脱氢酶 112U/L↑；(2024-01-22)脑脊液常规：颜色 无色，性状 清澄，潘氏试验 阴性，红细胞计数 0×10^6/L，有核细胞计数 0×10^6/L；(2024-01-22)病房-一般细菌涂片��查(痰)：未见细菌；(2024-01-23)血常规：白细胞计数 19.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.5%↑，淋巴细胞百分比 3.8%↓，红细胞计数 3.29×10^12/L↓，血红蛋白测定 97g/L↓，血小板计数 203×10^9/L；肾功能：尿素(急) 21.73mmol/L↑，肌酐(急) 94μmol/L；肝功能：总蛋白 49.7g/L↓，白蛋白 25.2g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 102U/L↑；C反应蛋白 42.2mg/L↑；肝素结合蛋白 18.63ng/ml↑；IL-6 62.51pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.309ng/ml；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 101U/L↑，乳酸脱氢酶 325U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.047ng/ml↑；凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 21.7s↓，纤维蛋白原 3.64g/L↑；D-二聚体 4.32mg/L FEU↑；,诊断：1.脑积水 2.急性肾功能不全 3.左肾造瘘 4.直肠癌术后 5.高血压 6.慢性阻塞性肺疾病 7.肠梗阻 ,1.神志：目前昏迷状态，GCS：2+T+3，昨日脑室引流113ml，双侧瞳孔不等大，疼痛刺激等反应不佳，患者脑积水病因待排，脑脊液常规、生化未见化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等证据，予完善脑脊液墨汁染色筛查隐球菌感染性脑膜炎可能，完善颅脑MR增强检查，今日予请多学科会诊协助诊治，指导后续治疗，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，辅以雾化化痰治疗，氧合维持稳定，注意气道管理，密切监测患者氧饱及血气氧分压，定期复查肺部CT；3.感染：患者体温正常，CRP较前升高，暂继续予美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者血压波动，现血压偏低，间断间羟胺维持血压，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：患者腹部CT示下腹部肠梗阻考虑，请消化内科、普外科会诊后暂不考虑手术治疗，予继续禁食、胃肠减压，补充肠内营养；予以PPI护胃、生长抑素抑制消化液分泌，关注患者腹部体征；6、其他：患者VTE高危，D-二聚体升高，予低分子肝素抗凝加物理预防，定期复查凝血功能及双下肢血管超声，余予谷胱甘肽保护肝肾功能、维持水电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/3/6 9:17,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：气管切开接呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5MH2O，FiO2：35%，呼吸：15，体温_耳表：36.5，心率：120，血压high：118，血压Low：59，皮肤巩膜未见黄染，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，全身重度水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，双侧病理征阴性。,检查：(2024-03-06 05:39)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度 7.513↑，校正二氧化碳分压 21.2mmHg↓，校正氧分压 88.9mmHg，血氧饱和度 98.4%↑，钾(POCT) 3.9mmol/L，葡萄糖(POCT) 12.7mmol/L↑；(2024-03-06 06:58)凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 15.2s↑，国际标准化比值 1.33↑，活化部分凝血活酶时间 33s，纤维蛋白原 1.46g/L↓；(2024-03-06 06:58)D二聚体(急)：D-二聚体 10.9mg/L FEU↑；(2024-03-06 06:59)肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T 0.049ng/ml↑；(2024-03-06 07:01)血常规(急)：白细胞计数 7.8×10^9/L，红细胞计数 2.57×10^12/L↓，血红蛋白测定 72g/L↓，血小板计数 31×10^9/L↓；(2024-03-06 07:06)肝功能(急)：总胆红素 36.9μmol/L↑，直接胆红素 28μmol/L↑，总蛋白 44.6g/L↓，白蛋白 28.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 58U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 36U/L；(2024-03-06 07:06)心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑；(2024-03-06 07:06)C反应蛋白(急)：C反应蛋白 40.9mg/L↑；(2024-03-06 07:06)肾功能(急)：肌酐(急) 59μmol/L；(2024-03-06 07:12)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽 498.6pg/ml↑；(2024-03-06 07:41)降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测 0.533ng/ml↑；(2024-03-06 07:41)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 172.87pg/ml↑；,诊断同前。,1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管切开接呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5MH2O，FiO2：35%，氧合维持可，患者尝试脱机数��均失败，考虑呼吸机依赖性脱机困难，完善肌电图检查提示神经病变，患者再次完善脑脊液检查未见蛋白细胞分离，mdt神经内科考虑格林巴利综合征，予以血浆置换QOD治疗，完善郎飞氏结相关抗体谱1检查结果阴性，周围神经病谱1检查结果阴性，需评估血浆置换疗效，待请示上级医师及联系专科医师后评估后续是否继续行血浆置换治疗，嘱密切关注神经肌肉肌力变化，如病情好转后可尝试脱机。3.感染：患者体温正常，复查炎症指标有升高趋势，暂继续哌拉西林他唑巴坦钠4.5Q8h+SMZ1.44gBID抗感染治疗，甲泼尼龙8mgQD抗炎治疗，密切监测炎症指标及体温变化，必要时升级抗生素；4.循环：患者全身水肿，复查BNP，心肌酶谱较前相仿，患者肌酐偏高，考虑肾前性，继续监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压；予以硫糖铝联合PPI护胃、通便治疗；肝功能逐渐好转，继续护肝治疗；6、其他：患者VTE高危，患者HB反复降低，反复出现便血，目前外科缝合后，现主要考虑粘膜出血，予可吸收线缝合止血等治疗后好转，后再发出血，昨日行直肠黏膜悬吊术，过程顺利，嘱密切关注患者生命体征。 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/3/8 10:06,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：GCS：4+T+6，气管切开接呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5MH2O，FiO2：35%，呼吸：23，体温_耳表：37.3，心率：112，血压high：93，血压Low：61，皮肤巩膜未见黄染，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，全身重度水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，双侧病理征阴性。,(2024-03-08 04:48)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.469↑，二氧化碳分压 31.3mmHg↓，氧分压 198mmHg↑，校正血液酸碱度 7.472↑，校正二氧化碳分压 31mmHg↓，校正氧分压 198mmHg↑，总二氧化碳 22mmol/L↓，血氧饱和度 100.3%↑，全血乳酸 3.1mmol/L↑，离子钙 1.11mmol/L↓，血红蛋白浓度 65g/L↓，红细胞压积 19.9%↓，肺泡动脉氧分压差 268.4mmHg↑，氯 107mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 10.4mmol/L↑；(2024-03-08 06:06)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 93.8%↑，淋巴细胞百分比 4.6%↓，单核细胞百分比 1.5%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 8.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 2.4×10^12/L↓，血红蛋白测定 63g/L↓，红细胞比积测定 19.5%↓，平均红细胞体积测定 81.3fl↓，平均红细胞血红蛋白量 26.2pg↓，红细胞体积分布宽度 21.6%↑，血小板计数 33×10^9/L↓，血小板压积 0.04%↓，血小板平均体积 11.8fl↑；(2024-03-08 06:27)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 54μmol/L↑，直接胆红素 43.9μmol/L↑，总蛋白 42.1g/L↓，白蛋白 26.5g/L↓，球蛋白 15.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 60U/L↑；(2024-03-08 06:27)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 14.79mmol/L↑，肌酐(急) 85μmol/L↑；(2024-03-08 06:27)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 34.8mg/L↑；(2024-03-08 06:27)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 33U/L↓，乳酸脱氢酶 366U/L↑；(2024-03-08 06:32)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 16.7s↑，国际标准化比值 1.51↑，活化部分凝血活酶时间 44.7s↑，纤维蛋白原 1.25g/L↓；(2024-03-08 06:32)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 4.75mg/L FEU↑；(2024-03-08 06:33)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.043ng/ml↑；(2024-03-08 06:44)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 341.5pg/ml↑；(2024-03-08 07:28)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 54.86pg/ml↑；(2024-03-08 07:28)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.845ng/ml↑；(2024-03-07 16:20)行全腹部CT平扫检查提示：肝右叶稍低密度影，建议MR增强进一步检查。胆囊显示不清，请结合临床及相关病史。附见：肝硬化、脾大、腹盆腔积液。腹部脂肪间隙浑浊。肝脏钙化灶。左肾钙化灶。胃内置管。膀胱置管。回盲部憩室。腹壁皮下水肿。(2024-03-07 16:12)行胸部CT平扫检查提示：两肺渗出、部分肺膨胀不全，以两肺下叶为著，较前2024-02-29部分吸收，两肺水肿考虑，请结合临床随诊。心脏增大，心包及两侧胸腔少量积液、较前略吸收。右肺散在小增殖灶。肺动脉稍宽；主动脉及冠状动脉硬化。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。肝钙化灶，胃内置管。肝硬化征象，腹水，腹腔脂肪间隙模糊。左乳腺结节考虑，右乳术后考虑，请结合病史。两侧腹部皮下软组织略肿胀。,诊断同前。,1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管切开接呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5MH2O，FiO2：35%，氧合维持可，患者尝试脱机数次均失败，考虑呼吸机依赖性脱机困难，完善肌电图检查提示神经病变，患者再次完善脑脊液检查未见蛋白细胞分离，mdt神经内科考虑格林巴利综合征，继续行血浆置换QOD治疗，完善郎飞氏结相关抗体谱1检查结果阴性，周围神经病谱1检查结果阴性，密切关注神经肌肉肌力变化，如病情好转后可尝试脱机。3.感染：患者体温正常，复查炎症指标较前相仿，暂继续哌拉西林他唑巴坦钠4.5Q8h+SMZ1.44gBID抗感染治疗，甲泼尼龙减量至4mgQD抗炎治疗，密切监测炎症指标及体温变化，必要时升级抗生素，肺部CT提示两肺渗出较前好转，续观；4.循环：患者全身水肿，复查BNP，心肌酶谱较前相仿，继续监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压；予以硫糖铝联合PPI护胃、通便治疗；胆红素较前升高，继续护肝治疗，腹部CT提示腹水多，今日行腹腔穿刺放液；6、其他：患者VTE高危，患者HB反复降低，反复出现便血，直肠黏膜悬吊术后，关注患者便血情况及创口愈合情况，定期换药。 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/3/7 14:18,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：GCS：4+T+6，气管切开接呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5MH2O，FiO2：35%，呼吸：23，体温_耳表：37.3，心率：112，血压high：93，血压Low：61，皮肤巩膜未见黄染，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，全身重度水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，双侧病理征阴性。,(2024-03-07 02:18)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.478↑，二氧化碳分压 22.1mmHg↓，体温 37.6℃↑，校正血液酸碱度 7.469↑，校正二氧化碳分压 22.6mmHg↓，总二氧化碳 15.6mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 16.3mmol/L↓，全血乳酸 7.7mmol/L↑，离子钙 1.1mmol/L↓，血红蛋白浓度 74g/L↓，红细胞压积 22.6%↓，肺泡动脉氧分压差 139.1mmHg↑，氯 109mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 8.5mmol/L↑；(2024-03-07 06:08)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.3%↑，淋巴细胞百分比 3.6%↓，单核细胞百分比 2%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 10.8×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 2.65×10^12/L↓，血红蛋白测定 72g/L↓，红细胞比积测定 21.5%↓，平均红细胞体积测定 81.3fl↓，红细胞体积分布宽度 21.5%↑，血小板计数 38×10^9/L↓，血小板压积 0.04%↓；(2024-03-07 06:41)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1427.1pg/ml↑；(2024-03-07 06:42)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.134ng/ml↑；(2024-03-07 06:43)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 17.8s↑，国际标准化比值 1.58↑，活化部分凝血活酶时间 42.4s↑，纤维蛋白原 1.08g/L↓；(2024-03-07 06:43)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 9.75mg/L FEU↑；(2024-03-07 06:55)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 64.2mg/L↑；(2024-03-07 06:55)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 26U/L↓，乳酸脱氢酶 554U/L↑；(2024-03-07 06:55)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 42.1μmol/L↑，直接胆红素 35μmol/L↑，总蛋白 40.2g/L↓，白蛋白 26.2g/L↓，球蛋白 14g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 86U/L↑；(2024-03-07 06:55)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 13.58mmol/L↑，肌酐(急) 91μmol/L↑���(2024-03-07 07:50)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.414ng/ml↑；(2024-03-07 07:50)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 288.71pg/ml↑；,诊断同前。,1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管切开接呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5MH2O，FiO2：35%，氧合维持可，患者尝试脱机数次均失败，考虑呼吸机依赖性脱机困难，完善肌电图检查提示神经病变，患者再次完善脑脊液检查未见蛋白细胞分离，mdt神经内科考虑格林巴利综合征，继续行血浆置换QOD治疗，完善郎飞氏结相关抗体谱1检查结果阴性，周围神经病谱1检查结果阴性，密切关注神经肌肉肌力变化，如病情好转后可尝试脱机。3.感染：患者体温正常，复查炎症指标有升高趋势，暂继续哌拉西林他唑巴坦钠4.5Q8h+SMZ1.44gBID抗感染治疗，甲泼尼龙减量至4mgQD抗炎治疗，密切监测炎症指标及体温变化，必要时升级抗生素；4.循环：患者全身水肿，复查BNP，心肌酶谱较前相仿，患者肌酐偏高，考虑肾前性，继续监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压；予以硫糖铝联合PPI护胃、通便治疗；肝功能逐渐好转，继续护肝治疗；6、其他：患者VTE高危，患者HB反复降低，反复出现便血，直肠黏膜悬吊术后，关注患者便血情况及创口愈合情况，定期换药。 +769536,25,黄**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;肺部感染;呼吸衰竭;坏疽，不可归类在他处者;慢性支气管炎;弥漫性腹膜炎;下肢动脉闭塞;消化道穿孔;消化道穿孔;小肠部分切除术后状态;小肠憩室;中度贫血;肱动脉闭塞,2024/1/13 9:31,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：气管插管接呼吸机辅助通气，GCS评分：1+T+5，呼吸：10，心率：90，体温_耳表：36.5，血压91/59mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹紧张，肠鸣音3次/分，右手稍肿胀，3-4指末端发黑，右侧肱动脉、桡动脉未及搏动，左足趾端紫绀，左N动脉搏动正常，左足级、胫后动脉搏动未及。双侧病理征阴性，腹部切口敷料干燥。,辅助检查：(2024-01-13)血常规：白细胞计数 16.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.7%↑，淋巴细胞百分比 2.7%↓，红细胞计数 2.15×10^12/L↓，血红蛋白测定 66g/L↓，血小板计数 37×10^9/L↓；肝功能：总蛋白 45.9g/L↓，白蛋白 26.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 58U/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 1187U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 28U/L↑，乳酸脱氢酶 389U/L↑；C反应蛋白 70.3mg/L↑；肾功能：尿素(急) 10.26mmol/L↑，肌酐(急) 80μmol/L；肝素结合蛋白 23.37ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.176ng/ml↑；D-二聚体 1.26mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.4s↑，国际标准化比值 1.16↑，纤维蛋白原 3.73g/L↑；降钙素原定量检测 3.102ng/ml↑；IL-6 132.73pg/ml↑；B型尿钠肽 429.2pg/ml↑；(2024-01-12)行(VTE)右上肢动静脉超声检查检查提示：右肱动脉局部闭塞可能；双上肢静脉血流通畅；双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成 部分管腔节段性狭窄可能；双下肢深静脉血流通畅。,诊断：1.小肠穿孔 2.弥漫性腹膜炎 3.小肠部分切除术后 4.肠穿孔修补术后 5.小肠憩室 6.阿尔兹海默症 7.中度贫血 8.低白蛋白血症 9.慢性支气管炎 10.右肱动脉局部闭塞 11.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 12.血小板减少 ,1.消化：禁食，胃管置入，予以乌司他丁抑制胰酶活性，辅以奥美拉唑护胃等对症支持治疗，定期复查腹部CT；2.神志：患者目前昏迷状态，GCS评分：1+T+5，双侧瞳孔2mm，对光反射灵敏，关注患者神志及瞳孔变化；3.呼吸：患者昨日鼻导管吸氧下出现氧合下降，予重新插入气管插管，目前氧合维持稳定，密切监测患者氧合及二氧化碳分压变化，注意气道管理，定期复查肺部CT；4.感染：患者目前体温正常，炎症指标较前未上升，暂继续亚胺培南 0.5g 静脉滴注 Q6H抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.循环：患者循环稳定，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；血管B超提示右肱动脉局部闭塞可能，双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成，部分管腔节段性狭窄可能。现患者右手稍肿胀，3-4指末端发黑，右侧肱动脉、桡动脉未及搏动，左足趾端紫绀，左N动脉搏动正常，左足级、胫后动脉搏动未及。目前多发动脉闭塞原因待查。血管外科会诊建议前列地尔扩血管、低分子肝素抗凝治疗，注意肢体保暖；完善右上肢、双下肢动脉CTA，若患者家属有意愿可考虑造影检查，必要时手术处理。6.血液系统：患者中度贫血，血小板低，昨日予输注血浆350ml，今日血红蛋白测定 66g/L，血小板计数 37×10^9/L↓，定期复查，必要时输血治疗。6.其他：患者VTE评分高危，予低分子肝素抗凝加物理预防；余予抑酸护胃，补充白蛋白、补液，维持水电解质、酸碱平衡等对症处理，密切关注患者病情变化。 +769536,25,黄**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;肺部感染;呼吸衰竭;坏疽，不可归类在他处者;慢性支气管炎;弥漫性腹膜炎;下肢动脉闭塞;消化道穿孔;消化道穿孔;小肠部分切除术后状态;小肠憩室;中度贫血;肱动脉闭塞,2024/1/12 10:50,ICU联合查房记录,患者镇静状态。,患者镇静，气管插管接呼吸机辅助通气，PSV模式，体温：36.5℃ 呼吸：8次/分 脉搏：76次/分 血压：103/43 mmHg 。双侧瞳孔等大等圆，直径约1mm，双侧瞳孔固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹紧张，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。,(2024-01-11 07:25)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.2s↑，国际标准化比值 1.24↑，活化部分凝血活酶时间 42.1s↑；(2024-01-11 07:25)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.86mg/L FEU↑；(2024-01-11 07:28)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.089ng/ml↑；(2024-01-11 07:45)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 95.3%↑，红细胞计数 2.23×10^12/L↓，血红蛋白测定 68g/L↓，血小板计数 42×10^9/L↓；(2024-01-11 07:47)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 580.2μmol/L↑，尿素(急) 13.81mmol/L↑；(2024-01-11 07:47)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1202U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 57U/L↑；(2024-01-11 07:47)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 77.5mg/L↑；(2024-01-11 10:00)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 4.65ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 3.4ng/ml↑；(2024-01-11 14:36)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.434，二氧化碳分压 34.2mmHg↓，氧分压 169mmHg↑，全血乳酸 0.7mmol/L，钾(POCT) 3.2mmol/L↓；(2024-01-11 07:55)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1. 左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液；2. 下腔静脉情况同上；3. 右肱动脉局部闭塞可能；4. 双上肢静脉血流通畅；5. 双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成 部分管腔节段性狭窄可能；6. 双下肢深静脉血流通畅。1. 左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液；2. 下腔静脉情况同上；3. 右肱动脉局部闭塞可能；4. 双上肢静脉血流通畅；5. 双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成 部分管腔节段性狭窄可能；6. 双下肢深静脉血流通畅(2024-01-11 08:55)行床边卧位胸片检查提示：胸廓对称，气管居中。两肺纹理略增多，所见肺野内未见明显异常密度灶。(2024-01-11 08:55)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺未见明显实质性病变。附见：右侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于第7胸椎上缘水平。气管插管中，其导管头端约位于第4胸椎水平。,1.小肠穿孔 2.弥漫性腹膜炎 3.小肠部分切除术后 4.肠穿孔修补术后 5.小肠憩室 6.阿尔兹海默症 7.轻度贫血 8.低白蛋白血症 9.慢性支气管炎,1.消化：禁食，胃管置入，予以乌司他丁抑制胰酶活性，辅以奥美拉唑护胃、化痰等对症支持治疗，定期复查腹部CT；2.神志：患者目前镇静镇痛状态，双侧瞳孔1mm，密切监测患者神志变化，必要时复查颅脑CT；3.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，PSV模式，氧合可，密切监测患者氧合及二氧化碳分压变化，必要时查肺部CT；4.感染：患者昨体温正常，炎症指标稍有上升趋势，暂继续亚胺培南 0.5g 静脉滴注 Q6H抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.循环：患者循环稳定，血压126/62mmHg，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；6.其他：患者VTE评分高危，暂行物理预防，必要时抗凝治疗。 +1045170,51,骆**,女,神经外科,胆囊结石伴胆囊炎;低钠血症;肺癌伴转移;肺癌伴转移;高血糖;高血压;脑积水,2024/1/12 9:15,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：昏迷状态，GCS评分：4+1+5，文丘里40%氧浓度吸氧，指脉氧饱100%。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，头部手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力无法评估。,辅助检查：(2024-01-11 11:03)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊结石伴胆囊炎考虑。胆总管及胰管轻度扩张。腹腔游离气体影，请结合临床病史。两肾周渗出影。盆腔内脂肪间隙浑浊。右侧髂窝及盆腔少量积液。膀胱壁毛糙。附见：肝内低密度影，请结合其他检查。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑。尿路置管。腹壁水肿。十二指肠憩室。(2024-01-11 10:47)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺中叶磨玻璃影，较前2024-01-10CT大致相仿，请结合临床复查。右肺上叶结节，较前相仿，建议复查。两肺纤维增殖灶考虑。气管及右侧主支气管内黏痰考虑。心包少量积液。主动脉及冠脉硬化。两侧胸膜增厚。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑，较前进展。附见：胆囊结石。甲状腺术后考虑。右侧第5-6肋骨骨折伴骨痂形成。左侧第3肋、T5右侧椎弓横突、T6左侧椎弓横突、左肱骨头骨质密度增高，胸8椎体压缩变扁。(2024-01-11 09:56)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变，请结合MR检查。老年性脑改变。右侧脑室置管，右侧额颞顶部皮下软组织肿胀、积气。鼻窦炎。(2024-01-11 08:52)行床边卧位胸片检查提示：床边片：左上肺感染性病变伴少量胸腔积液考虑，建议复查。附见：胃管位于胃内。(2024-01-11 00:12)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：间隔、前壁运动稍减弱 左室收缩功能正常范围；心包少量积液；下腔静脉情况同上；双下肢动脉显示段内膜毛糙散在斑点；双下肢静脉显示段血流通畅。尿潜血 2+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 172.3/μL↑，白细胞 188.2/μL↑；二氧化碳分压 34.4mmHg↓，氧分压 74mmHg↓，校正二氧化碳分压 35mmHg↓，总二氧化碳 21.7mmol/L↓，全血乳酸 0.4mmol/L↓，钠 125mmol/L↓，离子钙 0.94mmol/L↓，血红蛋白浓度 106g/L↓，红细胞压积 32.4%↓，肺泡动脉氧分压差 172.9mmHg↑；中性粒细胞百分比 82.9%↑，淋巴细胞百分比 10.7%↓，中性粒细胞绝对值 7.2×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 3.55×10^12/L↓，血红蛋白测定 112g/L↓，红细胞比积测定 33%↓；D-二聚体 1.59mg/L FEU↑；纤维蛋白原 4.18g/L↑；C反应蛋白 15.9mg/L↑；肌酸激酶 516U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 31U/L↑，乳酸脱氢酶 302U/L↑；总蛋白 54.6g/L↓，白蛋白 33.4g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑；B型尿钠肽 109.2pg/ml↑；IL-6 82.08pg/ml↑。,诊断：1.肺腺癌多发脑转移 2.脑积水 3.高血压 4.高血糖 5.胆囊结石伴胆囊炎 6.低钠血症,患者73岁女性，因“行走不稳，小便失禁2月，意识模糊1天”入院，排除相关禁忌后于2023-01-10行全麻下“腹腔镜下脑室腹腔分流术”，术后带管转入我科监护治疗。1.神志：患者目前昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，昨日复查急诊头颅CT未见明显急症征象；2.呼吸：昨日评估后予拔除气管插管，予氨溴索化痰，监测氧和可；3.循环：患者目前循环尚稳定，血压维持尚可，继续监测患者血压变化；4.消化：暂予奥美拉唑护胃治疗；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP、PCT异常，暂予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化。现患者病情稳定，今日转入普通病房进一步后续治疗。 +1045170,51,骆**,女,神经外科,胆囊结石伴胆囊炎;低钠血症;肺癌伴转移;肺癌伴转移;高血糖;高血压;脑积水,2024/1/11 9:30,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：GCS评分：3+T+5，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光反射灵敏，头部手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力无法评估。,辅助检查：(2024-01-11 00:12)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：前间隔、前壁运动稍减弱 左室收缩功能正常范围；心包少量积液；下腔静脉情况同上；双下肢动脉显示段内膜毛糙散在斑点；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-11 08:52)行床边卧位胸片检查提示：床边片：左上肺感染性病变伴少量胸腔积液考虑，建议复查。附见：胃管位于胃内。B型尿钠肽 180.3pg/ml↑；二氧化碳分压 35.5mmHg↓，血氧饱和度 98.3%↑��钠 128mmol/L↓，离子钙 1.01mmol/L↓，红细胞压积 36.9%↓，肺泡动脉氧分压差 157.2mmHg↑；白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.7%↑，中性粒细胞绝对值 8.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，红细胞计数 3.56×10^12/L↓，血红蛋白测定 110g/L↓，红细胞比积测定 33.1%↓；肝素结合蛋白 7.81ng/ml；D-二聚体 1.95mg/L FEU↑；总蛋白 50.7g/L↓，白蛋白 31.9g/L↓，球蛋白 18.8g/L↓；肌酸激酶 439U/L↑，乳酸脱氢酶 255U/L↑；C反应蛋白 8.4mg/L↑；IL-6 292.26pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.061ng/ml；高敏肌钙蛋白T 0.033ng/ml↑。,目前诊断：1.肺腺癌多发脑转移 2.脑积水 3.高血压 4.高血糖 5.胆囊结石伴胆囊炎 6.低钠血症。,患者老年女性，此次因“行走不稳，小便失禁2月，意识模糊1天”入院，患者既往肺腺癌伴多发脑转移2年余，抗肿瘤治疗中，2月前逐渐出现行走不稳，小便失禁，反应变慢，近1月前晨起后出现言语不利，不能正确应答，伴恶心呕吐1次，呕吐物为少量胃内容物，至我院急诊就诊，行颅脑CT示脑室增宽，予以补钠治疗后言语好转。昨晚无明显诱因下出现意识模糊，呼之不应，双上肢稍有震颤，呕吐1次胃内容物，至我院急诊，急诊头颅CT未见明显急症征象；头颅MRI平扫+DWI未见脑梗征象，脑积水较前进展。告知家属脑室腹腔分流为姑息手术，为求进一步手术治疗，以“肺腺癌多发脑转移 脑积水”为诊断收治入院。排除相关禁忌后于2023-01-10行全麻下“腹腔镜下脑室腹腔分流术”，术后带管转入ICU治疗。1.神志：患者目前昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，今日复查颅脑CT，关注结果回报；2.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，氧浓度40%，予氨溴索化痰，监测氧和可，考虑今日拔除气管插管，复查肺部CT，关注结果回报；3.循环：患者目前循环尚稳定，血压维持尚可，心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP异常，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：予奥美拉唑护胃，复查肝功能提示肝酶正常，白蛋白稍低，动态复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP、PCT异常，暂予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检；6.患者VTE中危，出血风险高，复查D-二聚体较前升高，暂予物理预防，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +113347,18,韦**,女,骨科,骨盆恶性肿瘤;股骨头无菌性坏死;继发性血小板增多症;盆骨肿瘤;下肢深静脉血栓形成;胸腺瘤;胸腺瘤,2024/1/17 10:49,ICU联合查房记录,清醒。,查体：GCS评分：4+5+6，出量：290ML，呼吸：14，尿量：2580ML，入量：2917ML，体温_耳表：37.3，心率：92，血压high：98，血压Low：53，神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，胸部可见陈旧性手术刀疤，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。右下肢远端无感觉及血运异常，余肢体未见明显异常。,辅助检查：(2024-01-17 02:19)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.382，校正二氧化碳分压 47.4mmHg↑，校正氧分压 130mmHg↑，离子钙 1.13mmol/L↓，血红蛋白浓度 86g/L↓，红细胞压积 26.3%↓，肺泡动脉氧分压差 50.7mmHg↑；(2024-01-17 06:31)血常规：白细胞计数 10.2×10^9/L↑，淋巴细胞百分比 16%↓，单核细胞百分比 13.4%↑，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，中性粒细胞绝对值 7.2×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.4×10^9/L↑，红细胞计数 2.79×10^12/L↓，血红蛋白测定 83g/L↓，红细胞比积测定 25.3%↓，平均红细胞体积测定 90.7fl；(2024-01-17 07:08)D二聚体：D-二聚体 1.47mg/L FEU↑；(2024-01-17 07:08)凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 34.7s↑，纤维蛋白原 4.24g/L↑；(2024-01-17 08:28)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 100pg/ml↑；(2024-01-17 08:35)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 119.2pg/ml↑；,目前诊断：1.右骨盆转移性肿瘤 2.右侧股骨头坏死 3.左肺结节切除术后 4.胸腺肿瘤切除术后。,1.神志：患者现清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：现鼻导管3L/分吸氧，氧合维持稳定，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.循环：患者昨日循环波动，予(危)重酒石酸去甲肾上腺素注射液 4毫克 静脉注射(泵)维持血压，现循环维持稳定，予停用去甲肾上腺素，肌钙蛋白无殊，BNP偏高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；4.感染：患者目前无发热，炎症指标偏高，继续予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；5.其他：患者VTE高危，暂予物理预防；余予护胃、止痛镇静、化痰、维持电解质平衡等治疗，患者目前病情稳定，予今日转至骨科进一步专科治疗。 +113347,18,韦**,女,骨科,骨盆恶性肿瘤;股骨头无菌性坏死;继发性血小板增多症;盆骨肿瘤;下肢深静脉血栓形成;胸腺瘤;胸腺瘤,2024/1/16 10:20,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，胸部可见陈旧性手术刀疤，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。右下肢远端无感觉及血运异常，余肢体未见明显异常。,辅助检查：(2024-01-16)呼吸道甲、乙流感病毒抗原检测(咽拭子)：甲型流感病毒抗原(胶体金法) 阴性，乙型流感病毒抗原(胶体金法) 阴性；血常规：白细胞计数 11.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 76%↑，淋巴细胞百分比 12.9%↓，红细胞计数 3.6×10^12/L↓，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 188×10^9/L；D-二聚体 4.5mg/L FEU↑；肺炎衣原体、肺炎支原体抗体IgM检测：肺炎支原体抗体IgM 阴性，肺炎衣原体抗体IgM 阴性；IL-6 79.17pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.133ng/ml；C反应蛋白 46.3mg/L↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.76mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.86g/L↓，载脂蛋白B 0.54g/L↓；甲状腺功能常规检查：甲状腺素 34.23nmol/L↓；肌酐(急) 51μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 1880U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 45U/L↑，乳酸脱氢酶 312U/L↑；肝功能：总蛋白 36.2g/L↓，白蛋白 23.9g/L↓；,诊断：1.右骨盆转移性肿瘤 2.右侧股骨头坏死 3.左肺结节切除术后 4.胸腺肿瘤切除术后 ,"患者明确诊断“右骨盆转移性肿瘤”，昨日行“全髋关节置换(右),半侧骨盆截断术(右)”，术后带气管插管转入我科。评估患者病情：1.神志：患者现清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：昨日评估患者呼吸稳定后予拔除气管插管，现鼻导管3L/分吸氧，氧合维持稳定，患者术后制动，电话咨询专科医师意见后，予床头抬高体位，避免坠积性肺炎，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，炎症指标偏高，暂予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、肌钙蛋白无殊，心肌酶谱偏高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：今晨患者有恶心呕吐一次，予甲氧氯普胺对症止吐、PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，暂予物理预防；余予止痛镇静、化痰、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。" +6339485,3,王**,男,心血管内科,肺部感染;高尿酸血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;脑梗死个人史;肾功能不全;下肢动脉硬化闭塞症;心房颤动;胸腔积液;胸痛;右束支传导阻滞,2024/1/12 9:29,ICU联合查房记录,药物镇静状态。,查体：鼻导管3L/min吸氧，呼吸：16次/分，体温：36.5℃，心率：74次/分，血压：131/74mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射固定，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双上肢肌力IV级，双下肢肌力III级，双侧病理征未引出。,辅助检查：(2024-01-12 05:13)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.377，二氧化碳分压 36.3mmHg，氧分压 91.6mmHg，钠 147mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 102.9mmHg↑，氯 117mmol/L↑；(2024-01-12 06:05)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞绝对值 5×10^9/L，红细胞计数 4.49×10^12/L，血红蛋白测定 138g/L，血小板计数 250×10^9/L；(2024-01-12 06:28)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.72mg/L FEU↑；(2024-01-12 06:28)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑，活化部分凝血活酶时间 33.6s↑，纤维蛋白原 3.82g/L↑；(2024-01-12 06:34)肾功能、降钙素原：无殊；(2024-01-12 06:34)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 30U/L↑；(2024-01-12 06:34)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 38.9mg/L↑；(2024-01-12 06:34)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 7.7μmol/L↑，总蛋白 64.7g/L↓，白蛋白 36.5g/L↓；(2024-01-12 06:37)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.614ng/ml↑；(2024-01-12 06:46)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 351.2pg/ml↑；(2024-01-12 06:46)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 34.02ng/ml↑；(2024-01-12 07:02)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 36.33pg/ml↑；(2024-01-11 16:42)行各系统彩超检查提示：左房增大；左室收缩功能正常；心包未见明显积液；肝脾双肾超声未见明显异常；双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；右侧股浅动脉闭塞；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-11 16:52)行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增多，两肺透亮度减低，请结合临床复查。左侧胸腔少量积液。,目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架置入术后 2.高血压病3级 很高危 3.心房颤动 4.肺部感染 5.双下肢动脉内膜毛糙伴多发斑块形成 右侧股浅动脉闭塞 6.左侧胸腔积液,"患者老年男性，此次因“胸痛伴咳嗽3天”入院，入院后完善相关检查，排除禁忌后于2024-01-11行局麻下“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”，过程顺利，术后转入ICU进一步监护治疗。1.神志：入科后患者躁动不安，予镇静镇痛治疗，目前药物镇静状态，双侧瞳孔等大，对光反射固定，密切关注患者神志及瞳孔变化；2.呼吸：患者目前鼻导管3L/min吸氧，予氨溴索化痰，监测氧合可，昨日床旁胸片提示两肺纹理增多，两肺透亮度减低，左侧胸腔少量积液，密切监测患者氧合，必要时复查胸部CT；3.循环：患者PCI术后，入科后血压明显升高，予乌拉地尔静注降压治疗，目前血压维持可，复查BNP、肌钙蛋白升高，心超提示：左房增大、左室收缩功能正常，未见明显急症征象，目前阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次联合替格瑞洛片 90毫克 口服 每日二次抗板治疗，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者目前体温正常，查CRP下降、PCT无殊，暂无抗感染指征，密切关注患者体温及炎症指标变化；5.患者VTE高危，予物理预防联合一般预防，目前那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 每日一次抗凝治疗；余予护胃、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。现患者鼻导管吸氧，生命体征平稳，与专科医生沟通后，今转入心血管内科进一步治疗。" +161186,173,田**,男,急诊医学科,2型糖尿病;高血压3级，很高危组;急性非ST段抬高型心肌梗死;脑梗死个人史;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴眼并发症;糖尿病伴有神经的并发症;糖尿病肾病III期;胸闷,2024/1/12 10:52,ICU联合查房记录,神志清，呕吐，胸闷较前缓解。,查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-01-11 14:57)血脂(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L↓；(2024-01-11 15:43)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 3.11ng/mL↑；(2024-01-11 18:23)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿蛋白质 3+↑，尿葡萄糖 4+↑；(2024-01-11 19:37)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.1%↑，淋巴细胞百分比 12.2%↓，血红蛋白测定 103g/L↓，血小板计数 396×10^9/L↑；(2024-01-11 20:08)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 30U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 9U/L↓；(2024-01-11 20:16)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.049ng/ml↑；(2024-01-12 06:45)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 19.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.1%↑，淋巴细胞百分比 4.4%↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 358×10^9/L↑；(2024-01-12 07:19)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.64g/L↑；(2024-01-12 07:27)急诊生化常规检查(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 19.74mmol/L↑，尿素(急) 14.5mmol/L↑，肌酐(急) 237μmol/L↑，总钙(急) 2.02mmol/L↓；(2024-01-12 07:27)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 451U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 66U/L↑；(2024-01-12 07:28)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.79ng/ml↑；(2024-01-12 08:04)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 173.7pg/ml↑；(2024-01-11 15:42)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 1.33nmol/L；(2024-01-12 07:19)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.19mg/L FEU；(2024-01-11 02:52)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5+SV1= 4.279mV）。(2024-01-11 14:08)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-01-11 16:28)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁稍厚；左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-12 08:39)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床。,诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、2型糖尿病 糖尿病肾病3期 糖尿病周围神经病变 糖尿病伴大血管病变（双侧颈动脉、双下肢动脉硬化伴多发斑块） 糖尿病性视网膜病变 3.脑梗死个人史 4.高血压病3级 很高危。,患者，中年男性，此次因“反复胸闷4天”入院，至我院急诊就诊，查心电图：正常心电图，肌钙蛋白升高，考虑急性心肌梗死。与患方沟通，取得患方同意后，急诊行冠脉造影，术中见：严重三支病变，前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠慢性闭塞。手术过程顺利，术后转入我科。入科后予阿司匹林肠溶片及氯吡格雷抗血小板，苯磺酸氨氯地平片降压，他汀调脂，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。患者昨日夜间胸痛较前明显，复查心电图提示前壁ST段水平型压低，请心血管内科医师会诊，考虑心绞痛发作，建议予单硝酸异山梨酯静脉泵注扩冠治疗，关注血压变化；复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图及心超，患者冠脉严重三支病变，合并糖尿病、慢性肾病，药物保守治疗效果不佳，待患者明确手术方式后尽早开通血管；今晨复查肌钙蛋白较前升高，心肌酶谱较前升高，考虑患者目前病情尚不稳定，患方决定今日转至外院治疗，告知患方相关风险，患方表示知情理解，要求仍要转院，予今日办理出院。 +6339428,3,胡**,男,心胸外科,肝囊肿;眶骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;肾囊肿;头部外伤;硬膜下血肿;脂肪肝,2024/1/14 10:38,ICU联合查房记录,清醒。,查体：GCS评分：3+T+6，呼吸：18，呼吸：18，体温_耳表：36.8，心率：100，血压high：134，血压Low：70，巩膜无黄染，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔不等大：右1.5mm，左1mm对光反射灵敏，四肢肌力 II级，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音请，未及明显干湿性音。手术切口敷料干洁。双下肢无明显水肿，病理征未引出。,辅检：(2024-01-14 )白细胞计数 7.7×10^9/L，血红蛋白测定 109g/L↓，血小板计数 225×10^9/L，C反应蛋白 109mg/L↑；肌酐(急) 55μmol/L↓；肌酸激酶 239U/L；C反应蛋白 101.6mg/L↑；直接胆红素 14.8μmol/L↑，总蛋白 52.6g/L↓，白蛋白 30.3g/L↓；D-二聚体 4.28mg/L FEU↑；纤维蛋白原 6.82g/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.009ng/ml；肝素结合蛋白 67.88ng/ml↑；B型尿钠肽 40.3pg/ml；降钙素原定量检测 0.212ng/ml；IL-6 51.67pg/ml↑；病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：流感嗜血杆菌 大量；校正血液酸碱度 7.472↑，校正二氧化碳分压 39mmHg，校正氧分压 54.7mmHg↓，钠 147mmol/L↑，氯 109mmol/L↑；,诊断：1.外伤 肋骨骨折 右侧眼眶内侧壁骨折 右侧顶叶脑挫裂伤大脑镰旁硬膜下血肿 2.胸廓成形术后 肋骨骨折切开复位内固定术后 3.脂肪肝 4.肝囊肿 5.右肾囊肿 6.胆囊术后,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔不等大：右1.5mm，左1mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查头颅CT；2.呼吸：现气管插管接呼吸机辅助通气，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定，予呼吸锻炼，拟今拔除气管插管，予氨溴索化痰，监测氧和可，密切监测患者氧和，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，血压维持尚可，复查心肌酶谱、BNP、肌钙蛋白无殊，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：暂经口禁食，留置胃管补充肠内营养，予艾斯奥美拉唑护胃治疗，关注腹部体征；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP下降，暂予(特治星)注射用哌拉西林钠他���巴坦钠 4.5克 静脉滴注 抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE高危，予物理预防，定期复查D-二聚体，动态监测患者凝血功能；余予补充白蛋白、补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +6339428,3,胡**,男,心胸外科,肝囊肿;眶骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;肾囊肿;头部外伤;硬膜下血肿;脂肪肝,2024/1/13 10:43,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：GCS评分：3+T+6，呼吸：16，心率：69，体温_耳表：36.5，血压118/54mmHg，巩膜无黄染，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔不等大：右1.5mm，左1mm对光反射灵敏，四肢肌力 Ⅳ级，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音请，未及明显干湿性音。手术切口敷料干洁。双下肢无明显水肿，病理征未引出。,辅助检查：(2024-01-13)血常规：白细胞计数 7.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.8%↑，淋巴细胞百分比 10.4%↓，红细胞计数 3.53×10^12/L↓，血红蛋白测定 115g/L↓；肌酐(急) 53μmol/L↓；C反应蛋白 196.1mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 585U/L↑；肝功能：直接胆红素 10.5μmol/L↑，总蛋白 51.5g/L↓，白蛋白 29.1g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.011ng/ml；D-二聚体 2.53mg/L FEU↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 5.92g/L↑；肝素结合蛋白 49.05ng/ml↑；B型尿钠肽 15.6pg/ml；降钙素原定量检测 0.279ng/ml；IL-6 117.34pg/ml↑；(2024-01-12)行颅脑CT平扫检查提示：右侧顶叶脑挫裂伤，大脑镰旁硬膜下血肿考虑，较前2024-01-11相仿，请结合临床复查。附见：透明隔腔形成。老年脑改变。右顶骨小骨瘤。右侧眼眶内侧壁骨折。鼻窦炎。(2024-01-12)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两侧多发肋骨骨折，部分肋骨骨折术后改变，右侧胸壁局部积气，请结合临床并随诊。两肺渗出性改变，部分实变。右侧少许气胸（<5%）。两肺散在微小纤维增殖灶。气管痰液考虑。纵隔稍大淋巴结。主动脉及冠脉钙化。两侧胸膜增厚。两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全。附见：胃肠道置管留置，肝脏钙化灶；胆囊术后缺如。(2024-01-12)双下肢动静脉超声：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成。,诊断：1.外伤 肋骨骨折 右侧眼眶内侧壁骨折 右侧顶叶脑挫裂伤大脑镰旁硬膜下血肿 2.胸廓成形术后 肋骨骨折切开复位内固定术后 3.脂肪肝 4.肝囊肿 5.右肾囊肿 6.胆囊术后 ,"1.神志：患者目前镇静状态，双侧瞳孔不等大：右1.5mm，左1mm，对光反射灵敏，昨日复查头颅CT示：右侧顶叶脑挫裂伤，大脑镰旁硬膜下血肿考虑较前相仿，右侧眼眶内侧壁骨折。患者现无鼻腔及外耳道流血流液等，暂不考虑有脑脊液漏可能，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：现气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 50%,控制压力21cmH2O，PEEP 5cmH2O，予氨溴索化痰，监测氧和可，密切监测患者氧和，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，血压维持尚可，复查心肌酶谱、BNP、肌钙蛋白无殊，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：暂经口禁食，留置胃管补充肠内营养，予艾斯奥美拉唑护胃治疗，关注腹部体征；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP升高，暂予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE高危，予物理预防，定期复查D-二聚体，动态监测患者凝血功能；余予补充白蛋白、补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。" +6339428,3,胡**,男,心胸外科,肝囊肿;眶骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;肾囊肿;头部外伤;硬膜下血肿;脂肪肝,2024/1/12 10:13,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：GCS评分：3+T+4，呼吸：16，体温_耳表：37.7，心率：80，血压high：127，血压Low：61，巩膜无黄染，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔不等大：右1.5mm，左1mm对光反射灵敏，四肢肌力 Ⅳ级，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音请，未及明显干湿性音。手术切口敷料干洁。双下肢无明显水肿，病理征未引出。,辅助检查：(2024-01-12 07:12)血常规：中性粒细胞百分比 83.5%↑，淋巴细胞百分比 10.9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 3.55×10^12/L↓，血红蛋白测定 117g/L↓，红细胞比积测定 34.4%↓；(2024-01-12 07:36)凝血功能常规：纤维蛋白原 5.22g/L↑；(2024-01-12 07:36)D二聚体：D-二聚体 2mg/L FEU↑；(2024-01-12 07:48)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 26.9pg/ml；(2024-01-12 07:49)心肌酶谱：肌酸激酶 1351U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 35U/L↑，乳酸脱氢酶 295U/L↑；(2024-01-12 07:49)肝功能：直接胆红素 8.5μmol/L↑，总蛋白 51g/L↓，白蛋白 30.2g/L↓；(2024-01-12 07:49)C反应蛋白：C反应蛋白 179.8mg/L↑；(2024-01-12 07:49)白介素-6(IL-6)：IL-6 311.01pg/ml↑；(2024-01-12 08:00)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；(2024-01-12 09:05)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 38.94ng/ml↑；(2024-01-12 09:35)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正二氧化碳分压 44.7mmHg↑，校正氧分压 114mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 27.4mmol/L↑，离子钙 1.12mmol/L↓，血红蛋白浓度 116g/L↓，红细胞压积 35.4%↓，肺泡动脉氧分压差 193.2mmHg↑；(2024-01-12 09:45)甲状腺功能常规检查：促甲状腺素 0.22mIU/L↓；肾功能、降钙素原定量监测无殊,目前诊断;1.外伤 肋骨骨折 右侧眼眶内侧壁骨折 右侧顶叶脑挫裂伤大脑镰旁硬膜下血肿 2.胸廓成形术后 肋骨骨折切开复位内固定术后 3.脂肪肝 4.肝囊肿 5.右肾囊肿 6胆囊术后。,"1.神志：患者目前镇静状态，双侧瞳孔不等大：右1.5mm，左1mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，予今日复查头颅CT；2.呼吸：气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 50%,控制压力21cmH2O，PEEP 5cmH2O，予氨溴索化痰，监测氧和可，密切监测患者氧和，今日予复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，血压维持尚可，心肌酶谱指标较前下降，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：暂禁食，今晨予胃肠减压，予艾斯奥美拉唑护胃治疗5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP升高，暂予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE高危，予物理预防，定期复查D-二聚体，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。" +39339,43,朱**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;低蛋白血症;肺部感染;高血压;跟骨区Ⅰ期压疮;脑梗塞;脑血管意外;贫血;下肢静脉血栓形成;心房颤动;胸腔积液;足踝区Ⅰ期压疮;骶尾区Ⅰ期压疮,2024/1/14 14:21,ICU联合查房记录,镇静。,查体患者镇静，GCS评分3+2+5，今晨呼吸：19，体温_耳表：36.5，心率：72，血压high：129，血压Low：57，鼻导管3L/min吸氧，氧合稳定，巩膜无黄染，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆：2mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢不自主运动，手术切口敷料干洁。,辅检：(2024-01-14)白细胞计数 8.3×10^9/L，血红蛋白测定 94g/L↓，血小板计数 173×10^9/L；总蛋白 53.4g/L↓，白蛋白 29.7g/L↓；C反应蛋白 186mg/L↑；肌酸激酶 578U/L↑；凝血酶原时间 14.1s↑，国际标准化比值 1.23↑，活化部分凝血活酶时间 35.3s↑，纤维蛋白原 5.47g/L↑；D-二聚体 2.42mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；肝素结合蛋白 92.25ng/ml↑；B型尿钠肽 477.6pg/ml↑；IL-6 288.58pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.354ng/ml；病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：正常菌群生长；校正血液酸碱度 7.459↑，校正二氧化碳分压 36.5mmHg，校正氧分压 115mmHg↑；肾功能无殊,诊断同前。,1.神经系统：患者目前GCS评分：3+2+5，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸系统：患者现鼻导管吸氧，氧合稳定，继续化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者目前未使用血管活性药物使用中，循环稳定，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压中，PPI预防应激性溃疡，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；肝功能提示总蛋白、白蛋白低，今日继续补充白蛋白；5.感染：患者今晨无发热，炎症指标上升，继续予拉氧头孢钠 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.联系专科后，择期转科。 +39339,43,朱**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;低蛋白血症;肺部感染;高血压;跟骨区Ⅰ期压疮;脑梗塞;脑血管意外;贫血;下肢静脉血栓形成;心房颤动;胸腔积液;足踝区Ⅰ期压疮;骶尾区Ⅰ期压疮,2024/1/13 9:22,ICU联合查房记录,患者昏迷状态，氧合循环稳定,患者昏迷，GCS评分3+2+5，今晨体温_耳表：36.6℃，心率：85次/分，血压140/58mmHg，呼吸：21次/分，鼻导管3L/min吸氧，氧合稳定，巩膜无黄染，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆：2mm，对光反射迟钝，双��呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢不自主运动，手术切口敷料干洁。24小时入量：2590ML，尿量：2960ML，,B型尿钠肽 233.2pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.262ng/ml；IL-6 113.3pg/ml↑；凝血酶原时间 14.3s↑；国际标准化比值 1.24↑；活化部分凝血活酶时间 36.1s↑；纤维蛋白原 5.02g/L↑；D-二聚体 2.12mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 75.62ng/ml↑；C反应蛋白 183.8mg/L↑；白蛋白 27.5g/L↓；肌酐(急) 55μmol/L↓；白细胞计数 6.6×10^9/L，血红蛋白测定 95g/L↓，血小板计数 136×10^9/L；校正血液酸碱度 7.441，校正二氧化碳分压 39mmHg，校正氧分压 123mmHg↑，氧浓度 33%；(2024-01-12 11:57)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；左下肢肌间静脉血栓形成。,1.急性左侧大脑中动脉闭塞 2.房颤 3.肌间静脉血栓形成,1.神经系统：患者目前GCS评分：3+2+5，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸系统：患者昨日拔除气管插管，现鼻导管吸氧，氧合稳定，继续化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者目前未使用血管活性药物使用中，循环稳定，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压中，PPI预防应激性溃疡，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；肝功能提示总蛋白、白蛋白低，今日继续补充白蛋白；5.感染：患者今晨无发热，炎症指标可，继续予拉氧头孢钠 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.联系专科后，今日予转科。 +39339,43,朱**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;低蛋白血症;肺部感染;高血压;跟骨区Ⅰ期压疮;脑梗塞;脑血管意外;贫血;下肢静脉血栓形成;心房颤动;胸腔积液;足踝区Ⅰ期压疮;骶尾区Ⅰ期压疮,2024/1/12 10:59,ICU联合查房记录,昏迷。,查体：患者昏迷，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，呼吸：12，体温_耳表：36.7，心率：94，血压high：114，血压Low：52，巩膜无黄染，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆：2mm，对光反射迟钝，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音请，未及明显干湿性音。手术切口敷料干洁。四肢肌力无法配合双下肢无明显水肿，病理征未引出,辅检：(2024-01-12)B型尿钠肽 332.1pg/ml↑；白细胞计数 9.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 88%↑，血红蛋白测定 109g/L↓，血小板计数 143×10^9/L；总蛋白 48.7g/L↓，白蛋白 24.8g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓；肌酐(急) 48μmol/L↓；肌酸激酶 25U/L↓；C反应蛋白 120mg/L↑；B型尿钠肽 233.5pg/ml↑；凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑，活化部分凝血活酶时间 34.7s↑，纤维蛋白原 5.82g/L↑；D-二聚体 4.5mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；肝素结合蛋白 101.72ng/ml↑；IL-6 242.41pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.224ng/ml；校正血液酸碱度 7.462↑，校正二氧化碳分压 34.7mmHg↓，校正氧分压 135mmHg↑，全血乳酸 0.7mmol/L；(2024-01-12 00:10)行床边卧位胸片检查提示：左膈显示不清，左下肺渗出考虑。心影增大。主动脉硬化。（。(2024-01-12 03:30)行颅脑CT平扫检查提示：左侧大脑中动脉M1-2段管状、结节状致密影，脑内血管显示，提示术后改变；部分脑沟内高密度影，以左侧大脑半球明显，较前2024-01-11 21:44:11CT局部稍增多，请结合临床复查。左侧局部脑沟回显示不清，提示脑肿胀。左侧顶叶区近颅板下类圆形稍高密度影，较前新发。附见：右侧基底节区及侧脑室旁软化灶。两侧脑室旁缺血性改变。脑萎缩。左侧顶部皮下软组织稍肿胀。甲状腺功能常规检查无殊,目前诊断1.1.急性左侧大脑中动脉闭塞 2.房颤 3..低白蛋白血症 4.高血压。,"患者活动时突发意识不清伴双眼左侧凝视，至我院急诊就诊，启动溶栓流程，查头颅CT平扫未见明显出血，诊断“脑梗死可能”，因高龄、具体发病时间不确切且近期有外伤，考虑出血风险高，家属拒绝溶栓，神经外科急诊行“经皮左侧大脑中动脉球囊成形术,左侧大脑中动脉支架经皮置入术,经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术”，术后转入我科。1.神经系统：患者目前GCS评分：3+T+5，密切监测患者瞳孔及神志变化，今予复查颅脑CT，头颅CTA检查，关注结果；2.呼吸系统：患者现气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，氧合维持可。继续化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT，拟今日拔除气管插管；3.循环系统：患者目前未使用血��活性药物使用中，尼卡地平降压，循环稳定，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压中，PPI预防应激性溃疡，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；肝功能提示总蛋白、白蛋白低，予补充白蛋白治疗；5.感染：患者今晨无发热，查CRP持续升高，予拉氧头孢钠 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE高危，予抗血小板治疗联合一般预防；余予液、抗血小板，强化他汀及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。" +744348,6,毛**,女,心血管内科,KillipI级;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型前壁心肌梗塞;脑梗死个人史;糖尿病;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/1/12 9:27,ICU联合查房记录,神志清，胸痛较前好转。,查体：神志清，GCS评分4+5+6，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-01-12 01:49)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿葡萄糖 4+↑，白细胞 632/μL↑；(2024-01-12 02:12)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 399mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.379，校正二氧化碳分压(POCT) 33.6mmHg↓，校正氧分压(POCT) 114mmHg↑；(2024-01-12 02:25)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.1%↑，淋巴细胞百分比 14.8%↓，血红蛋白测定 120g/L，血小板计数 298×10^9/L；(2024-01-12 03:27)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 897U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 145U/L↑，乳酸脱氢酶 298U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 80U/L↑；(2024-01-12 03:40)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 4.11ng/ml↑；(2024-01-12 03:42)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 472.2pg/ml↑；(2024-01-12 06:38)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 74.5%，淋巴细胞百分比 18.8%↓，血红蛋白测定 126g/L，血小板计数 295×10^9/L；(2024-01-12 07:09)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 5.02g/L↑；(2024-01-12 07:27)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 3.73ng/ml↑；(2024-01-12 07:29)急诊生化常规检查(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 7.75mmol/L；(2024-01-12 07:29)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 837U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 136U/L↑，乳酸脱氢酶 378U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 85U/L↑；D二聚体未见明显异常。(2024-01-12 07:26)床旁超声检查提示：1. 左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2. 双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗塞 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、糖尿病 4、脑梗死个人史。,"患者，老年女性，本次因“胸痛6.5小时”入院。曾于浦江县人民医院，查心电图未见明显异常，查肌钙蛋白I 0.76 ng/mL，考虑急性心梗，予“阿司匹林 0.3g，氯吡格雷300mg，阿托伐他汀40mg，泮托拉唑 40mg”口服，患者胸痛稍缓解，后患者胸痛再次加重，复查心电图提示广泛前壁ST段抬高，立即再次给予氯吡格雷300mg 口服，单硝酸异山梨酯静脉泵注，患者胸痛稍缓解，为求进一步诊治，PCI转至我院急诊，复查心电图提示V1-3导联ST段抬高。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-01-11，20:30心血管内科行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”，造影示：前降支重度狭窄。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行前降支PTCA术+乐普可吸收药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后转入我科。现予阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次+硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 口服 每日一次抗板，阿托伐他汀钙片 20毫克 口服 每日一次降脂，依诺肝素钠注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝，泮托拉唑钠肠溶片 40毫克 口服 每日一次保护胃黏膜、预防应激性溃疡，维持电解质平衡等支持治疗。现患者神志清，胸痛较前好转，拟今日转至心血管内科。" +6339667,3,练**,男,普外科,慢性非萎缩性胃炎;失血性休克;消化道出血;消化道出血;小肠憩室;重度贫血,2024/1/15 8:59,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒状态，鼻导管2L/min吸氧，呼吸：15，体温_耳表：36.6，心率：82，血压high：118，血压Low：59，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，贫血貌。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未及病理杂音，腹软，脐周压痛，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，右腹股沟手术切口敷料干洁，盆腔引流管一根通畅在位，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力III级。,辅助检查：(2024-01-15)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.407，二氧化碳分压 45.3mmHg↑，氧分压 155mmHg↑；血常规：白细胞计数 3.4×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 74.7%，红细胞计数 1.98×10^12/L↓，血红蛋白测定 61g/L↓，血小板计数 103×10^9/L↓；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.04ng/ml↑；D二聚体：D-二聚体 4.26mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶时间 13.8s↓，纤维蛋白原 4.36g/L↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 71.15ng/ml↑；一般细菌培养及鉴定(痰)：大量金黄色葡萄球菌；尿液分析：无殊；,目前诊断：1.小肠出血 小肠部分切除术 小肠小肠吻合术后 2.小肠憩室 3.失血性休克 4.慢性非萎缩性胃炎 5.重度贫血 ,1.消化：患者“小肠部分切除术 小肠小肠吻合术”后第二天，继续予禁食，胃肠减压，艾斯奥美拉唑抑酸护胃，生长抑素止血对症治疗，密切关注患者腹部体征及血便情况；2.循环：目前未用血管活性药物，血压尚稳定，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；3.呼吸：患者目前鼻导管2L/min吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；4.神志：患者目前清醒状态，瞳孔等大等圆，密切关注患者神志及瞳孔变化；5.感染：患者目前无发热，痰培养提示大量金黄色葡萄球菌感染，抗菌谱可覆盖，继续予头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 6小时一次抗感染，必要时根据药敏结果调整治疗方案，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.其他：患者VTE中危，予物理预防，完善双下肢动静脉超声无殊；患者昨日血红蛋白60g/L，予输注1.5单位悬浮红细胞，今晨复查血常规较前略改善；余予补充白蛋白、补液、维持电解质平衡等对症支持治疗。7.与专科医师沟通后，今转入普外科进一步治疗。 +6339667,3,练**,男,普外科,慢性非萎缩性胃炎;失血性休克;消化道出血;消化道出血;小肠憩室;重度贫血,2024/1/14 10:15,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒状态，经鼻高流量吸氧，FiO2 45%，流速50L/min，呼吸：18，体温_耳表：37.2，心率：106，血压high：118，血压Low：51，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，贫血貌。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未及病理杂音，腹软，脐周压痛，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，右腹股沟手术切口敷料干洁，肠鸣音0次/分，双下肢无水肿。,辅检：(2024-01-14)白细胞计数 5×10^9/L，血红蛋白测定 60g/L↓，血小板计数 67×10^9/L↓；D-二聚体 6.89mg/L FEU↑；凝血酶原时间 13.4s↑，国际标准化比值 1.16↑，活化部分凝血活酶时间 52.4s↑；高敏肌钙蛋白T 0.077ng/ml↑；总蛋白 41.8g/L↓，白蛋白 29g/L↓，球蛋白 12.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 7U/L↓；肌酸激酶 315U/L↑，乳酸脱氢酶 119U/L↓；C反应蛋白 169.9mg/L↑；尿素(急) 3.04mmol/L↓；肝素结合蛋白 14.2ng/ml↑；B型尿钠肽 182.3pg/ml↑；IL-6 126.32pg/ml↑；降钙素原定量检测 2.057ng/ml↑；校正血液酸碱度 7.414，校正二氧化碳分压 42.7mmHg，校正氧分压 122mmHg↑；(2024-01-13 16:41)行床边卧位胸片检查提示：左下肺渗出、胸腔积液考虑，建议结合CT检查。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。,"目前诊断：1.小肠部分切除术,小肠小肠吻合术后 2.慢性非萎缩性胃炎 3.重度贫血。","1.消化：患者昨因血红蛋白进行性降低，行小肠镜检查见：回肠距回盲瓣约100cm处可见搏动性出血及大量新鲜血凝块。急诊行“小肠部分切除术,小肠小肠吻合术”，今晨复查血红蛋白60g/L，继续予禁食，胃肠减压，艾斯奥美拉唑抑酸护胃，生长抑素止血对症治疗，密切关注患者腹部体征及血便情况；2.循环：目前未用血管活性药物，血压尚稳定，复查BNP较前上升，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；3.呼吸：患者目前经鼻高流量吸氧，FiO2 45%，流速50L/min��氧合维持可，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；4.神志：患者目前清醒状态，瞳孔等大等圆，密切关注患者神志及瞳孔变化；5.感染：患者体温低热，血炎症指标较前上升，调整抗生素为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 6小时一次抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.其他：患者VTE中危，予物理预防，双下肢动静脉超声无殊；余予补充白蛋白、补液、维持电解质平衡等对症支持治疗。" +6339667,3,练**,男,普外科,慢性非萎缩性胃炎;失血性休克;消化道出血;消化道出血;小肠憩室;重度贫血,2024/1/13 10:19,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，呼吸：18，心率：117，体温_耳表：36.5，血压116/50mmHg（间羟胺。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，贫血貌。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未及病理杂音，腹软，脐周压痛，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，右腹股沟手术切口敷料干洁，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-01-13)血常规：白细胞计数 5×10^9/L，中性粒细胞百分比 85.1%↑，淋巴细胞百分比 10.5%↓，红细胞计数 2.15×10^12/L↓，血红蛋白测定 64g/L↓，血小板计数 57×10^9/L↓；肝素结合蛋白 <5.90ng/ml；肌酐(急) 64μmol/L；肝功能：总蛋白 34.4g/L↓，白蛋白 23.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 7U/L↓；C反应蛋白 15.8mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 9U/L，乳酸脱氢酶 89U/L↓；B型尿钠肽 25.2pg/ml；降钙素原定量检测 0.261ng/ml；IL-6 293.21pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.013ng/ml；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.4s↑，活化部分凝血活酶时间 33.8s↑，纤维蛋白原 1.24g/L↓；D-二聚体 1.43mg/L FEU↑；(2024-01-12)行无痛气囊小肠镜检查（经肛）检查提示：小肠出血考虑；肠腔积血。,诊断：1.消化道出血：小肠出血考虑 失血性休克 2.慢性非萎缩性胃炎 3.重度贫血 ,"1.消化：患者昨日血红蛋白进行性降低，行小肠镜检查见：回肠距回盲瓣约100cm处可见搏动性出血及大量新鲜血凝块。予输血稳定内环境等处理后，急诊行“小肠部分切除术,小肠小肠吻合术”，今晨复查血红蛋白64g/L，已稳定，继续予禁食，胃肠减压，艾斯奥美拉唑抑酸护胃，生长抑素止血对症治疗，密切关注患者腹部体征及血便情况；2.循环：目前间羟胺维持下血压尚稳定，复查BNP无殊，予适当补液，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；3.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，氧合稳定，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；4.神志：患者目前镇静状态，瞳孔等大等圆，密切关注患者神志及瞳孔变化；5.感染：患者体温正常，血炎症指标偏高，暂予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.其他：患者VTE中危，予物理预防，双下肢动静脉超声无殊；余予补充白蛋白、补液、维持电解质平衡等对症支持治疗。" +1003069,4,黄**,女,呼吸与危重症医学科,肝功能不全;冠状动脉粥样硬化;急性肺栓塞;甲状腺结节;脑动脉粥样硬化;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心律失常;胸闷;腰椎间盘突出;中耳炎,2024/1/13 10:24,ICU联合查房记录,神志清。,查体：神志清晰，精神软，下颌可见约2cm伤口，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-01-12 21:53)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.4%↑，淋巴细胞百分比 13.2%↓，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 199×10^9/L；(2024-01-13 07:01)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.1%↑，淋巴细胞百分比 16.6%↓，血红蛋白测定 103g/L↓，血小板计数 191×10^9/L；(2024-01-13 07:11)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞酯酶 1+↑，尿酮体 1+↑，白细胞 95/μL↑；(2024-01-13 07:39)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：活化部分凝血活酶时间 36.2s↑；(2024-01-13 07:39)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 4.2mg/L FEU↑；(2024-01-13 07:40)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：乳酸脱氢酶 265U/L↑；(2024-01-13 07:40)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 12.3μmol/L，直接胆红素 3.2μmol/L，总蛋白 60.2g/L↓，白蛋白 32.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 24U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 15U/L；(2024-01-13 07:40)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 18.8mg/L↑；(2024-01-13 07:50)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 4.26mg/L FEU↑；(2024-01-13 07:57)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.147ng/ml↑；(2024-01-13 10:02)血脂(生化检验)：总胆固醇 4.6mmol/L，甘油三酯 0.54mmol/L，游离脂肪酸 1334μmol/L↑；肾功能、肿瘤标志物、甲状腺功能全套未见明显异常。(2024-01-12 16:33)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：(2024-01-12 16:33)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常心电图。(2024-01-12 21:21)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双房及右室偏大。,诊断：1、肺栓塞 2、冠状动脉粥样硬化。,患者老年女性，此次因“胸闷1天，再发伴晕厥7小时”入院。至我院就诊，查肺动脉CTA检查提示：两侧肺动脉分支多发栓塞。心电图正常，肌钙蛋白升高，D二聚体升高。急诊行冠脉造影，术中见，冠脉轻度狭窄（右冠近-中段管状病变，狭窄程度30%）。手术过程顺利，术后转入我科。患者肺栓塞，病情危重，昨日请呼吸科医师会诊，建议予肝素抗凝治疗（100单位/Kg体重，患者60Kg左右，可暂时低分子肝素6000单位 皮下注射 q12h），监测D二聚体、血色素、血小板动态变化，监测出血风险；予单硝酸异山梨酯注射液 40毫克 静脉注射一次扩冠。其余予补液等对症治疗，续观。 +769536,25,黄**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;肺部感染;呼吸衰竭;坏疽，不可归类在他处者;慢性支气管炎;弥漫性腹膜炎;下肢动脉闭塞;消化道穿孔;消化道穿孔;小肠部分切除术后状态;小肠憩室;中度贫血;肱动脉闭塞,2024/1/12 10:45,ICU联合查房记录,清醒状态。,患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约1mm，双侧瞳孔固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹紧张，肠鸣音3次/分，右手稍肿胀，3-4指末端发黑，右侧肱动脉、桡动脉未及搏动，左足趾端紫绀，左N动脉搏动正常，左足级、胫后动脉搏动未及。双侧病理征阴性，腹部切口敷料干燥。,(2024-01-12)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.478↑，氧分压 136mmHg↑，体温 36.4℃↓，校正血液酸碱度 7.487↑，校正二氧化碳分压 35.5mmHg↓，校正氧分压 134mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 27mmol/L↑，血氧饱和度 100%↑，钠 153mmol/L↑，离子钙 1.06mmol/L↓，血红蛋白浓度 74g/L↓，红细胞压积 22.7%↓，肺泡动脉氧分压差 58.3mmHg↑，氯 118mmol/L↑；血常规：白细胞计数 18.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.1%↑，淋巴细胞百分比 2%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 17.1×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 2.35×10^12/L↓，血红蛋白测定 73g/L↓，红细胞比积测定 21%↓，红细胞体积分布宽度 15.2%↑，血小板计数 23×10^9/L↓，血小板压积 0.03%↓，血小板平均体积 12.6fl↑；D-二聚体 8.18mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.161ng/ml↑；降钙素原定量检测 4.942ng/ml↑；IL-6 228.52pg/ml↑；B型尿钠肽 953.6pg/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 3468U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 70U/L↑，乳酸脱氢酶 474U/L↑；C反应蛋白 63.4mg/L↑；肾功能：尿酸 480.4μmol/L↑，尿素(急) 11.64mmol/L↑；肝功能：总蛋白 44.9g/L↓，白蛋白 28.5g/L↓，球蛋白 16.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 101U/L↑；肝素结合蛋白 21.23ng/ml↑,1.小肠穿孔 2.弥漫性腹膜炎 3.小肠部分切除术后 4.肠穿孔修补术后 5.小肠憩室 6.阿尔兹海默症 7.中度贫血 8.低白蛋白血症 9.慢性支气管炎 10.右肱动脉局部闭塞 11.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 12.血小板减少 ,1.消化：禁食，胃管置入，予以乌司他丁抑制胰酶活性，辅以奥美拉唑护胃等对症支持治疗，定期复查腹部CT；2.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔3mm，关注患者神志变化；3.呼吸：患者昨日暂停机械通气，拔除气管插管改双侧鼻导管3L/min治疗，氧合可，密切监测患者氧合及二氧化碳分压变化，必要时查肺部CT；4.感染：患者目前体温正常，炎症指标较前未上升，暂继续亚胺培南 0.5g 静脉滴注 Q6H抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.循环：患者血压116/63mmHg，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；血管B超提示右肱动脉局部闭塞可能，双下肢动脉显示段��化伴多发斑块形成，部分管腔节段性狭窄可能。现患者右手稍肿胀，3-4指末端发黑，右侧肱动脉、桡动脉未及搏动，左足趾端紫绀，左N动脉搏动正常，左足级、胫后动脉搏动未及。目前多发动脉闭塞原因待查。血管外科会诊建议前列地尔扩血管、低分子肝素抗凝治疗，注意肢体保暖；完善右上肢、双下肢动脉CTA，若患者家属有意愿可考虑造影检查，必要时手术处理。6.血液系统：患者中度贫血，血小板低，昨日予输注血浆，今日血红蛋白测定 73g/L，血小板计数 23×10^9/L↓，定期复查，必要时输血治疗。6.其他：患者VTE评分高危，暂行物理预防，必要时抗凝治疗。患者目前生命体征平稳，今日转入普外科继续专科治疗 +1718520,5,龚**,男,骨科,胆管结石;高血压;高血压性肾病;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间及粗隆下骨折;盲，单眼;脑梗死个人史;外伤,2024/1/16 9:46,ICU联合查房记录,清醒。,查体：体温：36.8℃，心率：105次/分，呼吸：20次/分，血压：169/68mmHg，鼻导管吸氧，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔无法观察，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分，双下肢轻度水肿，双上肢及左下肢肌力III级，右下肢制动。,"辅助检查：(2024-01-16)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.394，二氧化碳分压 42.2mmHg，氧分压 127mmHg↑；血常规：白细胞计数 7.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.1%↑，红细胞计数 2.62×10^12/L↓，血红蛋白测定 79g/L↓，血小板计数 173×10^9/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.7s↑，国际标准化比值 1.19↑，凝血酶时间 13.6s↓，纤维蛋白原 4.65g/L↑；D二聚体：D-二聚体 8.93mg/L FEU↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 24.98ng/ml↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 321.69pg/ml↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.587ng/ml↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.03ng/ml↑；肾功能：尿酸 505.5μmol/L↑，尿素(急) 12.21mmol/L↑；肝功能：直接胆红素 9.6μmol/L↑，白蛋白 30.2g/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 1071U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 36U/L↑；C反应蛋白：C反应蛋白 105.7mg/L↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.94mmol/L↓，载脂蛋白B 0.44g/L↓；(2024-01-16)行床旁超声心动图检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查提示：显示部分肝胆胰脾双肾超声未见异常。行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；右下肢肌间静脉血栓形成。",目前诊断：1.右股骨上段骨折 2.高血压 3.高血压肾病 4.脑梗 5.左眼失明 ,患者此次因“摔伤致右髋部疼痛伴活动障碍4小时余”入院，排除相关禁忌后，于2024-01-15行全麻下“股骨骨折闭合复位髓内针内固定术(右)”，过程顺利，术后带气管插管转入ICU进一步监护治疗。评估患者病情如下：1.呼吸：评估患者氧合情况后，昨日拔除气管插管，目前鼻导管吸氧，氧合稳定，密切关注患者氧合情况，定期复查胸部CT；2.神志：患者目前清醒，GCS评分：4+5+6，密切监测神志变化，必要时完善颅脑CT；3.感染：患者目前无发热，复查炎症指标升高，暂予头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测患者体温及炎症指标；4.循环：患者目前循环稳定，血压偏高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等，必要时予降压药控制血压；5.其他：患者高危，予物理预防；余予PPI护胃预防应激性溃疡、氨溴索化痰、镇静镇痛补液以及维持电解质平衡等治疗。6.与专科医师沟通后，今转入骨科进一步治疗。 +613573,7,朱**,男,骨科,胆囊结石伴慢性胆囊炎;低蛋白血症;肺炎;肝囊肿;股骨粗隆间骨折;帕金森病;贫血;外伤,2024/1/16 10:55,ICU联合查房记录,患者诉手术部位稍疼痛不适，无发热、咳嗽咳痰等不适。,查体：神志清，体温36.8℃，心率110次/分，呼吸13次/分，血压：111/69mmHg。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，双侧病理征未引出。,辅助检查：(2024-01-16 05:02)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.398，校正二氧化碳分压 42.9mmHg，校正氧分压 61.5mmHg↓，实际碱剩余 1.4mmol/L，实际碳酸氢根浓度 26.5mmol/L↑，氯 110mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 8mmol/L↑；(2024-01-16 06:20)血常规：白细胞计数 11.4×10^9/L↑��中性粒细胞百分比 93.7%↑，中性粒细胞绝对值 10.7×10^9/L↑，红细胞计数 2.63×10^12/L↓，血红蛋白测定 77g/L↓，血小板计数 202×10^9/L；(2024-01-16 06:52)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 23.37ng/ml↑；(2024-01-16 06:54)尿液分析：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 2+↑，红细胞 767.4/μL↑，白细胞 92.4/μL↑，上皮细胞 14.2/μL↑；(2024-01-16 06:58)C反应蛋白：C反应蛋白 136.1mg/L↑；(2024-01-16 06:58)心肌酶谱：肌酸激酶 895U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 31U/L↑，乳酸脱氢酶 269U/L↑；(2024-01-16 06:58)肝功能：总蛋白 63.1g/L↓，白蛋白 35.4g/L↓；(2024-01-16 06:58)肾功能：肌酐 49μmol/L↓；(2024-01-16 06:59)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.011ng/ml；(2024-01-16 07:36)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑，纤维蛋白原 3.91g/L↑；(2024-01-16 07:36)D二聚体：D-二聚体 54.4mg/L FEU↑；(2024-01-16 09:00)降钙素原定量检测：无殊；(2024-01-16 09:00)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 123.36pg/ml↑；(2024-01-16 09:14)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：无殊；,诊断：1.右侧股骨粗隆间骨折 全髋关节置换术后；2.帕金森病；3.膀胱癌术后。,患者目前昨日排除禁忌症后行“全髋关节置换术（右）”，过程顺利，现患者生命体征平稳，无胸闷气促、无恶心呕吐等不适，拟今日转回骨科行后续治疗。 +6339808,3,傅**,女,骨科,胆囊切除术后状态;肝血管瘤;高血压;股骨颈骨折;股骨颈骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;外伤;左肾囊肿,2024/1/23 9:06,ICU联合查房记录,患者现无明显不适。,查体：清醒状态，经鼻导管3L/min吸氧，呼吸：18次/分，体温：36.8℃，心率：101次/分，血压：125/58mmHg(药物降压)，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，右髋部手术切口敷料干洁，四肢无水肿病理征阴性。,辅助检查：(2024-01-22 16:46)行床边卧位胸片检查提示：床边片：胸部正位片未见明显异常X线征象。附见：气管插管中，其导管头端位于第2胸椎水平。二氧化碳分压 45.1mmHg↑，氧分压 151mmHg↑，血氧饱和度 99.8%↑，全血乳酸 0.5mmol/L↓，血红蛋白浓度 108g/L↓，红细胞压积 33%↓，肺泡动脉氧分压差 38mmHg↑，氯 107mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 6.6mmol/L↑；中性粒细胞百分比 84%↑，淋巴细胞百分比 7%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.52×10^12/L↓，血红蛋白测定 107g/L↓，红细胞比积测定 31.5%↓；C反应蛋白 23.6mg/L↑；总蛋白 57g/L↓，白蛋白 32.8g/L↓；肌酸激酶 231U/L↑；肝素结合蛋白 18.81ng/ml↑；降钙素原定量检测 1.909ng/ml↑；IL-6 207.98pg/ml↑；D-二聚体 7.14mg/L FEU↑；纤维蛋白原 4.65g/L↑。,诊断：1.右股骨颈骨折 2.高血压 3.冠心病（重度狭窄） 4.胆囊切除术后 5. 肝ca待查。,患者昨日已拔除气管插管，目前监测氧合可，现一般情况可，今日可转回至骨科继续治疗，严密关注患者症状、体征、辅助检查变化。 +328784,11,骆**,男,急诊医学科,电解质紊乱;肺部感染;肝功能不全;高钾血症;高钠血症;高乳酸血症;高血压;呼吸心跳骤停;急性冠脉综合征;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性心肌梗死;凝血功能异常;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;消化道出血;心肺复苏术后;心源性休克;重度贫血,2024/1/14 9:13,ICU联合查房记录,昏迷。,查体：神志昏迷，GCS评分1+T+1，气管插管接呼吸机辅助呼吸状态，ECMO支持状态，双侧瞳孔固定，直径约3mm，对光反射消失，心音未闻及，颈动脉搏动未触及。,辅助检查：(2024-01-13 14:52)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿蛋白质 1+↑；(2024-01-13 15:08)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 17482.3pg/ml↑；(2024-01-13 15:13)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 36.2s↑，国际标准化比值 3.43↑，活化部分凝血活酶时间 >170s↑，凝血酶时间 >160s↑；(2024-01-13 18:37)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 44.1s↑，国际标准化比值 4.25↑↑，活化部分凝血活酶时间 >170s↑，凝血酶时间 >160s↑，纤维蛋白原 <0.5g/L↓；(2024-01-13 23:16)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 26×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.2%↑，淋巴细胞百分比 9.4%↓，血红蛋白测定 84g/L↓，血小板计数 154×10^9/L；(2024-01-13 23:27)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 39.7s↑，国际标准化比值 3.79↑，活化部分凝血活酶时间 >170s↑，凝血酶时间 105s↑，纤维蛋白�� 0.22g/L↓；(2024-01-14 05:17)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 36.1s↑，国际标准化比值 3.41↑，活化部分凝血活酶时间 >170s↑，凝血酶时间 51.2s↑，纤维蛋白原 0.2g/L↓；(2024-01-14 07:01)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 28.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.2%↑，淋巴细胞百分比 12.3%↓，血红蛋白测定 56g/L↓↓，血小板计数 148×10^9/L，C反应蛋白 2mg/L；(2024-01-14 07:11)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；(2024-01-14 07:17)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 >300ng/ml↑；(2024-01-14 07:26)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 151.4pg/ml↑；(2024-01-14 07:33)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 36.8s↑，国际标准化比值 3.49↑，活化部分凝血活酶时间 >170s↑，凝血酶时间 56.7s↑，纤维蛋白原 0.2g/L↓；(2024-01-14 07:33)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 194.34mg/L FEU↑；(2024-01-14 08:31)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 2.594ng/ml↑；(2024-01-13 12:48)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.心脏未见明显电活动及搏动，请结合临床；2.右下肢股浅动脉呈小慢波，余动脉未见明显血流，请结合临床； 双下肢静脉显示段同上。,诊断：1.急性心肌梗死 Killip IV级；2.呼吸心跳骤停 心肺复苏后 ECMO术后；3.心源性休克；4.急性呼吸衰竭 呼吸窘迫综合征；5.缺血缺氧性脑病；6.高乳酸血症；7.高血压；8.电解质紊乱：高钾血症、高钠血症；9.消化道出血；10.凝血功能异常；11.肝功能异常；12.肾功能异常；13.重度贫血；14.肺部感染。,"患者，中年男性，此次因“意识丧失3小时余”入院，发病前曾诉有胸闷胸痛，120至现场评估患者呼吸心跳骤停，予CPR抢救，并送至我院急诊。急诊予CPR、气管插管、ECMO等抢救。患者有冠脉造影指征，结合患者抢救情况，告知家属，患者预后极差，造影甚至PCI术可能不能挽回生命，患者家属表示知晓预后不佳，仍坚持冠脉造影，遂行冠脉造影,PTCA,冠状动脉血栓抽吸术。术中见：前降支近段闭塞，回旋支闭塞，右冠近段重度狭窄，远段闭塞。与患者家属沟通，告知病情危重，预后差，随时可能出现病情加重甚至危及生命，拒绝外科搭桥手术。患者家属要求行前降支、回旋支介入治疗，行前降支血栓抽吸+PTCA术，回旋支PTCA术，术后TIMI血流2级。手术过程顺利，术后返回病房。患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助呼吸状态，ECMO支持状态，入科后予肝素抗凝，盐酸肾上腺素维持循环，乌司他丁控制血压，患者白介素高，炎症指标高，予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，予补液、护肝、护胃抑酸等对症支持治疗。现仍昏迷，告知患者家属，患者预后极差，患方考虑后决定今日放弃治疗。" +1738071,10,曾**,女,神经外科,肺部感染;颈内动脉闭塞;颈内动脉狭窄;脑梗死;脑血管意外;视网膜动脉栓塞,2024/1/14 8:18,ICU联合查房记录,神志清，左手麻木感，发热。,查体：神志清，对答切题，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球活动正常。双肺呼吸音清，未闻及明显湿罗音。颈软，右上肢肌力5级，余肢体肌力粗测4级，左上肢感觉稍减退（麻木感），肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 ,辅助检查：(2024-01-13 18:58)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 2+↑，尿酮体 1+↑，红细胞 136.5/μL↑；(2024-01-14 06:42)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.2%↑，淋巴细胞百分比 8.2%↓，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 249×10^9/L；(2024-01-14 06:58)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 17μmol/L，直接胆红素 6.1μmol/L，总蛋白 52.7g/L↓，白蛋白 34.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 7U/L；(2024-01-14 06:58)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 58U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 8U/L，乳酸脱氢酶 204U/L；(2024-01-14 06:58)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 1.73mmol/L↓，肌酐(急) 47μmol/L；(2024-01-14 06:58)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 38.5mg/L↑；(2024-01-14 07:11)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.008ng/ml；(2024-01-14 07:17)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑；(2024-01-14 07:17)D二聚体(急)(急诊和夜间病���检验)：D-二聚体 2.11mg/L FEU↑；(2024-01-14 07:21)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 38.43ng/ml↑；(2024-01-14 07:26)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.428ng/ml↑；(2024-01-14 07:26)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 119.6pg/ml↑；B型纳尿肽定量测定未见明显异常；(2024-01-13 17:03)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：右侧额、顶叶及枕颞叶交界区散在稍低、稍高密度影，较前（2024-01-13 10:43:08）稍高密度灶为新发，部分脑沟脑裂新发稍高密度影，造影剂残留可能，建议复查。(2024-01-13 17:05)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-14 09:15)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发感染，建议治疗后复查。(2024-01-14 09:57)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉管壁稍毛糙，左侧颈内虹吸段少许混合斑块形成伴相应管腔轻微狭窄，请结合临床。,诊断：1.急性右侧前循环脑梗死，右侧颈内动脉闭塞 右侧颈内动脉取栓 + 球囊成形术后 2.右眼视网膜动脉栓塞 3.肺部感染。,患者，中年女性，此次因“反复左侧肢体乏力23小时余 ”入院。患者反复出现左手僵硬，伴有手腕下垂，后出现口齿不清，口角歪斜，至我院急诊就诊，头颅CT见右侧大脑半球多发皮层梗死灶，MRI提示右侧分水岭梗死，多模式CTA提示右侧颈内动脉闭塞，右侧前循环大面积缺血半暗带。建议进一步行取栓手术治疗遂收治。急诊行脑血管造影 + 右侧颈内动脉取栓 + 球囊成形术，术中见右侧颈内动脉闭塞，取栓后开通正向血流，但颈内动脉C4-C7段重度狭窄，予球囊成形。手术过程顺利，术后转入我科。入科后予阿司匹林肠溶片0.1克每日一次+硫酸氢氯吡格雷片5毫克每日一次+替罗非班8ml/h抗血小板，阿托伐他汀钙片40毫克每晚一次降脂稳斑，丁苯酞氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日二次改善脑循环，甘露醇注射液 125毫升 静脉滴注 8小时一次降颅压，予抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗，今日复查头颈部CTA提示右颈内动脉仍闭塞，继续关注患者病情。患者入科后有发热，今日复查血炎症指标升高，今日复查肺部CT提示肺部感染，暂予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染对症治疗；昨日傍晚评估患者呼吸氧合尚可，有拔管指征，遂拔管，现神志清，联系神经外科医师，考虑近期可转至神经外科。 +1056995,5,黄**,男,重症医学科,高血压;颈动脉狭窄;颈内动脉瘤;脑梗死;脑血管意外;心房颤动;椎动脉狭窄,2024/1/14 8:50,ICU联合查房记录,昏迷。,查体：昏迷。GCS评分：1+T+4，呼吸机接恒温湿化灌辅助通气，体温36.1℃，呼吸：14，体温_耳表：36.6，心率：67，血压high：121，血压Low：51，。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音1次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。,辅检：(2024-01-14 )校正血液酸碱度 7.304↓，校正二氧化碳分压 41.3mmHg，校正氧分压 81.8mmHg；白细胞计数 7.9×10^9/L，血红蛋白测定 51g/L↓↓，血小板计数 265×10^9/L；D-二聚体 0.77mg/L FEU↑；凝血酶原时间 14.9s↑，国际标准化比值 1.3↑；总蛋白 54.8g/L↓，白蛋白 29.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓；C反应蛋白 27.4mg/L↑；肌酸激酶 19U/L↓，乳酸脱氢酶 113U/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；肝素结合蛋白 11.82ng/ml↑；B型尿钠肽 466.4pg/ml↑；IL-6 129.17pg/ml↑；隐血试验 2+；(2024-01-13 16:34)行床边卧位胸片检查提示：心影增大，主动脉钙化，请结合临床。右肺渗出改变。(2024-01-14 00:13)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-14 00:15)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双房增大 心率不齐。肾功能、降钙素原定量检测无殊,目前诊断：1.急性后循环脑梗死 基底动脉栓塞 2.颈内动脉狭窄 椎动脉狭窄 3.左侧颈内动脉C7段动脉瘤 4.高血压 5.房颤。,患者老年男性，急性起病，前驱症状为头晕恶心，后突发神志不清，符合脑卒中表现。查体神志昏迷，四肢肌力下降，巴氏征阳性。CTA提示基底动脉闭塞。入我院急诊于2024/1/13行颅内动脉取栓术，术后转入ICU监护下治疗。1.神经系统：患者目前GCS评分：1+T+4，现昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，今行颅脑CT，关注结果，定期复查颅脑CT；2.呼吸系统：患者现高频吸氧，氧合维持尚可，加强气道管理，化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，今行胸部CT，关注结果，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者目前乌拉地尔控制血压，循环尚稳定，BNP较前下降，继续予利尿，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；查肝功能提示白蛋白低，营养状况差，继观；5.感染：患者今晨无发热，复查炎症指标提示CRP上升，继续予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE高危，予物理预防联合一般预防；余予溶栓、补液、奥美拉唑护胃及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +1056995,5,黄**,男,重症医学科,高血压;颈动脉狭窄;颈内动脉瘤;脑梗死;脑血管意外;心房颤动;椎动脉狭窄,2024/1/16 10:08,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：昏迷状态。GCS评分：1+T+4，气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸：12，心率：76，体温_耳表：36.7，血压126/47mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音1次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。,辅助检查：(2024-01-16)高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；肌酐(急) 126μmol/L↑；肝功能：总蛋白 57.8g/L↓，白蛋白 29.5g/L↓；C反应蛋白 116mg/L↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 15.2s↑，国际标准化比值 1.33↑，活化部分凝血活酶时间 34.5s↑，纤维蛋白原 4.33g/L↑；D-二聚体 1.34mg/L FEU↑；B型尿钠肽 356.9pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.243ng/ml；IL-6 141.63pg/ml↑；(2024-01-15)行颅脑CT平扫检查提示：两侧小脑半球脑梗死考虑，第四脑室受压，环池结构不清，脑干受压、密度稍减低，较前2024-01-14大致相仿，请结合临床。大脑镰及小脑幕密度稍增高，请结合临床。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变、梗塞灶。附见：老年性脑改变。鼻窦炎。左侧额部头皮下脂肪瘤考虑。,诊断：1.急性后循环脑梗死 基底动脉栓塞 2.颈内动脉狭窄 椎动脉狭窄 3.左侧颈内动脉C7段动脉瘤 4.高血压 5.房颤。,1.神经系统：患者目前GCS评分：1+T+4，现昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，昨日复查颅脑CT颅内情况较前相仿，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸系统：现气管插管接呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，加强气道管理，化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者目前乌拉地尔控制血压，循环尚稳定，BNP较前下降，继续予利尿，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，经胃管补充肠内营养，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今晨无发热，复查炎症指标提示CRP上升，继续予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE高危，予物理预防联合一般预防；余予溶栓、补液、奥美拉唑护胃及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。患者家属要求今日出院，予今日办理出院。 +1056995,5,黄**,男,重症医学科,高血压;颈动脉狭窄;颈内动脉瘤;脑梗死;脑血管意外;心房颤动;椎动脉狭窄,2024/1/15 9:22,ICU联合查房记录,昏迷。,查体：昏迷状态。GCS评分：1+T+4，呼吸机接恒温湿化灌辅助通气，体温36.1℃，呼吸：14，体温_耳表：36.6，心率：67，血压high：121，血压Low：51。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音1次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。,辅检：(2024-01-14 09:48)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺炎症，建议治疗后复查。两侧胸腔及左侧叶间裂少量积液伴邻近两肺下叶部分肺不张，建议复查。两肺散在纤维增殖钙化灶考虑，随诊。两侧胸膜增厚钙化。气管内黏液栓。心脏增大，主动脉及冠脉粥样硬化。心包积液。腹水。(2024-01-14 09:41)行颅脑CT平扫检查提示：两侧小脑半球脑梗死考虑，第四脑室受压，环池结构不清，脑干受压，请结合临床。大脑镰及小脑幕密度增���，请结合临床。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变、梗塞灶。附见：老年性脑改变。鼻窦炎。左侧额部头皮下脂肪瘤考虑。血液酸碱度 7.341↓，氧分压 100mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 21.3mmol/L↓，血氧饱和度 99%↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，离子钙 1.15mmol/L，血红蛋白浓度 64g/L↓，红细胞压积 19.6%↓，肺泡动脉氧分压差 70.8mmHg↑，氯 109mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 7.4mmol/L↑；中性粒细胞百分比 89.1%↑，淋巴细胞百分比 4.6%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 8.1×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 2.63×10^12/L↓，血红蛋白测定 62g/L↓，红细胞比积测定 19.8%↓；高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；凝血酶原时间 14.7s↑，国际标准化比值 1.28↑，活化部分凝血活酶时间 34.2s↑；D-二聚体 1.61mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 59.32ng/ml↑。,目前诊断：1.急性后循环脑梗死 基底动脉栓塞 2.颈内动脉狭窄 椎动脉狭窄 3.左侧颈内动脉C7段动脉瘤 4.高血压 5.房颤。,1.神经系统：患者目前GCS评分：1+T+4，现昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，今行颅脑CT，关注结果，定期复查颅脑CT；2.呼吸系统：患者现高频吸氧，氧合维持尚可，加强气道管理，化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，昨日行胸部CT提示两肺炎症，两侧胸腔及左侧叶间裂少量积液伴邻近两肺下叶部分肺不张，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者目前乌拉地尔控制血压，循环尚稳定，BNP较前下降，继续予利尿，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；今晨测血红蛋白浓度 64g/L↓，昨日已输血，密切观察；4.消化系统：目前禁食，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；查肝功能提示白蛋白低，营养状况差，继观；5.感染：患者今晨无发热，复查炎症指标提示CRP上升，继续予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE高危，予物理预防联合一般预防；余予溶栓、补液、奥美拉唑护胃及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +6339992,3,陈*,男,神经外科,低钾血症;高血压;高脂血症;基底节出血;基底节出血;脑动脉狭窄;脑血管意外,2024/1/16 9:19,ICU联合查房记录,患者神经清，氧合循环稳定,查体：患者神志清，鼻导管吸氧1L/min，氧合可，今晨体温_耳表：37.1℃，心率：80次/分，血压121/73mmHg，头部手术切口辅料干燥，双侧瞳孔等大，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双肺未闻明显干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，额纹对称，颈软，右侧肌力IV级，左侧肌力无，全身轻度水肿 。,(2024-01-16)ICU-血气分析：总二氧化碳 20.6mmol/L↓，血氧饱和度 98.3%↑，离子钙 1.13mmol/L↓，红细胞压积 40%↓，肺泡动脉氧分压差 106.9mmHg↑，氯 113mmol/L↑，钾(POCT) 3.2mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 8.6mmol/L↑；(2024-01-16 04:43)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 24.2/μL↑，白细胞 36.2/μL↑；氧分压 71.4mmHg↓，校正氧分压 70.4mmHg↓，总二氧化碳 21.1mmol/L↓，全血乳酸 0.6mmol/L↓，红细胞压积 40.9%↓，肺泡动脉氧分压差 123.5mmHg↑，氯 111mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 7.3mmol/L↑；白细胞计数 17.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.1%↑，淋巴细胞百分比 8%↓，中性粒细胞绝对值 14.6×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.5×10^9/L↑；肌酸激酶 783U/L↑；C反应蛋白 87.7mg/L↑；白蛋白 37.9g/L↓；凝血酶时间 13.8s↓，纤维蛋白原 6.92g/L↑；IL-6 139.62pg/ml↑；,1.脑出血（右侧基底节区） 开颅脑内血肿清除术后 2.高血压 3.低钾血症 4.高脂血症 5.脑动脉狭窄 ,1.神志：患者目前神志清，左侧肌力无，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者目前鼻导管吸氧，氧合维持稳定，关注患者呼吸情况，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前低热，体温37.9℃，炎症指标较前升高，继续予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白无殊，密切监测血压变化、生命体征、24小时出入量等；5.消化：暂禁食、胃肠减压；PPI护胃预防应激性溃疡；6、患者VTE高危，予物理预防，余予补充营养、维持电解质平衡等治疗。患者情况稳定，今日转神经外科治疗。 +6339992,3,陈*,男,神经外科,低钾血症;高血压;高脂血症;基底节出血;基底节出血;脑动脉狭窄;脑血管意外,2024/1/15 11:11,ICU联合查房记录,清醒。,患者清醒，GCS评分3+T+6分，气管插管连呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大，左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及散在哮鸣音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，额纹对称，颈软，右上肢及右下肢肌力3级，余未查出。,(2024-01-15 06:59)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.5%↑；(2024-01-15 08:16)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.009ng/ml；(2024-01-15 08:36)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 42.33ng/ml↑；(2024-01-15 09:25)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.452↑，二氧化碳分压 32.4mmHg↓，氧分压 107mmHg↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 6mmol/L↑；(2024-01-15 09:36)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 83.86pg/ml↑；(2024-01-15 09:36)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.061ng/ml；(2024-01-15 10:30)无机磷(Phos)(生化检验)：磷 0.73mmol/L↓；(2024-01-15 10:30)血脂(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.99mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.72mmol/L↑；(2024-01-15 07:52)行胸部CT平扫检查提示：两肺背侧渗出性改变，请结合临床及复查。气管内少许痰栓考虑。附见：脂肪肝。,1.脑出血 2.高血压 3.低钾血症。4、肺部感染？,1.神志：患者目前昏迷，GCS评分：3+T+6，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，今复查头颅MRA，关注复查结果，治疗上予以瑞芬太尼镇痛、丙戊酸钠抗癫痫治疗，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持稳定，予雾化、氨溴索化痰，关注患者呼吸情况，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，炎症指标偏高，暂予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，尼卡地平微泵维持降压中，BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白无殊，密切监测血压变化、生命体征、24小时出入量等；5.消化：暂禁食、胃肠减压；PPI护胃预防应激性溃疡；6、患者VTE高危，予物理预防，余予补充营养、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 +6340091,3,陈**,女,神经外科,高血压;呼吸道感染;基底节出血;脑血管意外,2024/1/15 15:17,ICU联合查房记录,患者昏迷状态，,查体：昏迷状态，GCS 1+T+4，气管插管呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，四肢肌力查体不能配合，肌张力正常，右侧Babinski征阳性。,辅助检查：(2024-01-15 06:28)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 89.2%↑，淋巴细胞百分比 5.4%↓；(2024-01-15 07:02)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 22mg/L↑；(2024-01-15 07:02)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 33μmol/L↓；(2024-01-15 07:02)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 35.4g/L↓；(2024-01-15 07:07)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.35mg/L FEU↑；(2024-01-14 14:09)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-14 14:50)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-15 08:03)行床边卧位胸片检查提示：右侧锁骨下置管，头端位于约平T6椎体水平。(2024-01-15 09:09)行颅脑CT平扫检查提示：左侧半卵圆中心-基底节区脑出血术后改变。脑干可疑低密度影，请结合临床。附见：鼻窦炎。左侧额颞顶部头皮软组织肿胀。(2024-01-15 11:07)行颅脑CT平扫检查提示：左侧半卵圆中心-基底节区脑出血术后改变，建议复查。脑干可疑低密度影，请结合临床。附见：鼻窦炎。左侧额颞部头皮软组织肿胀。,目前诊断：1.左侧基底节脑出血 2.高血压。,患者中年女性，因“被发现意识不清4小时”入院，入院后完善检查诊断左侧基底节脑出血。排除禁忌后急诊行开颅脑内血肿清除术，术后转我科重症监护治疗。患者今日复查头颅CT提示脑出血术后改变，未见新发出血及明显脑肿胀，暂不予甘露醇脱水，患者目前引流管未拔除，继续予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 12小时一次预防感染，监测体温及炎症指标情况，关注患者神志及双侧瞳孔变化。余治疗继续予控制血压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗，今予开通肠内营养，关注胃排空，根据病情变化调整药物。 +1743682,3,成**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;房间隔缺损;房间隔缺损(继发孔型);三尖瓣关闭不全,2024/1/26 9:35,ICU联合查房记录,患者现无明显不适。,查体：清醒状态，体温36.7℃，心率50次/分，血压113/42mmHg。经鼻高流量吸氧50L/min，氧浓度45%，SpO2 98%。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。,辅助检查：(2024-01-25 22:24)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：全心增大；肺动脉收缩压升高；心包少量积液。(2024-01-25 16:21)行床边卧位胸片检查提示：床边片：1.两肺感染考虑，较前2024-1-24进展，伴右肺透亮度增加，右侧胸壁积气，右膈显示不清，建议结合CT检查。2.心脏增大，房间隔缺损伴心脏瓣膜病变术后改变。附见：右侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于第5胸椎上缘水平。二氧化碳分压 51.4mmHg↑，氧分压 120mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 29.1mmol/L↑，血氧饱和度 99.5%↑，离子钙 1.14mmol/L↓，血红蛋白浓度 117g/L↓，红细胞压积 35.8%↓，肺泡动脉氧分压差 148.2mmHg↑；白细胞计数 12×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82%↑，血红蛋白测定 112g/L↓；凝血酶原时间 16.4s↑，国际标准化比值 1.44↑，纤维蛋白原 3.65g/L↑；D-二聚体 0.68mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.368ng/ml↑；肝素结合蛋白 61.61ng/ml↑；C反应蛋白 80.6mg/L↑；肌酸激酶 1003U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 37U/L↑，乳酸脱氢酶 383U/L↑；总胆红素 27.7μmol/L↑，直接胆红素 13.1μmol/L↑，总蛋白 56g/L↓，白蛋白 35g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 79U/L↑；IL-6 169.17pg/ml↑；降钙素原定量检测 4.278ng/ml↑。,目前诊断：1、房间隔缺损，二尖瓣反流，三尖瓣反流 肺动脉高压 2、房性早搏 3、完全性右束支传导阻滞 4、胆囊多发息肉 5、尿蛋白升高 6、前列腺钙化灶。,昨日评估患者情况后予拔除气管插管，目前经鼻高流量吸氧50L/min，氧浓度45%，SpO2 98%，氧合可。患者现一般情况可，专科医师查房后建议今日可转回至心胸外科继续治疗，严密关注患者症状、体征、辅助检查变化。 +1743682,3,成**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;房间隔缺损;房间隔缺损(继发孔型);三尖瓣关闭不全,2024/1/25 9:23,ICU联合查房记录,药物镇静状态。,"查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，体温36.5℃，呼吸12次/分,心率100次/分，血压118/72mmHg。双侧瞳孔不等大，右侧直径约3mm，左侧直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。","辅助检查：(2024-01-25 08:42)行床边卧位胸片检查提示：床边片：1.右下肺感染性病变，建议复查。2.心脏增大，房间隔缺损伴心脏瓣膜病变术后改变，请结合临床。附见：右侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于第5胸椎上缘水平。气管插管中，其导管头端约位于第3胸椎下缘水平。(2024-01-25 07:15)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1. 显示部分右肾囊肿；2.双侧胸腔积液；3.腹腔未见明显积液；4.双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-25 07:12)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：右心及左房增大；肺动脉收缩压升高；心包少量积液。二氧化碳分压 33.7mmHg↓，氧分压 95.4mmHg↑，校正二氧化碳分压 33.1mmHg↓，总二氧化碳 18.5mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 20.4mmol/L↓，血氧饱和度 98.2%↑，全血乳酸 8mmol/L↑，钠 148mmol/L↑；白细胞计数 12.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.4%↑，淋巴细胞百分比 2.2%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 11.7×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.399ng/ml↑；C反应蛋白 18.7mg/L↑；直接胆红素 10μmol/L↑，总蛋白 54.3g/L↓，白蛋白 34.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 118U/L↑；肌酸激酶 1469U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 70U/L↑，乳酸脱氢酶 473U/L↑；肝素结合蛋白 29.37ng/ml↑；IL-6 181.16pg/ml↑；降钙素原定量检测 7.092ng/ml↑；B型尿钠肽 420.1pg/ml↑；D-二聚体 1mg/L FEU↑；凝血酶原时间 13.7s↑，国际标准化比值 1.19↑，活化部分凝血活酶时间 32s，凝血酶时间 25.8s↑，纤维蛋白原 1.79g/L↓。","目前诊断：1、二尖瓣成形术,三尖瓣成形术,房间隔缺损修补术,心包开窗术,左心房减容术 2、房性早搏 3、完全性右束支传导阻滞 4、胆囊多发息肉 5、尿蛋白升高 6、前列腺钙化灶。",患者目前：1.神志：患者目前药物镇静状态，唤醒后神清，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，予氨溴索化痰，监测氧和可，密切监测患者氧和，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，血压维持尚可，心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP升高，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：暂禁食，胃肠减压中，予艾斯奥美拉唑护胃治疗，复查肝功能提示肝酶异常，动态复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP、PCT较前升高，暂予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检；6.患者VTE高危，出血风险高，复查D-二聚体异常，暂予一般及物理预防，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +1712523,3,刘**,女,神经外科,面肌痉挛;面肌痉挛,2024/1/17 8:51,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒状态，GCS 4+5+6，头部敷料覆盖妥，干洁无渗出，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音，腹软，压痛反跳痛无法配合，四肢肌力查体无法配合，双侧巴氏征未引出。,(2024-01-16 14:52)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-16 16:56)行床边卧位胸片检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。(2024-01-16 19:10)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，颅内多发积气，请结合临床并复查。附见：少许鼻窦炎。氧分压 147mmHg↑，校正氧分压 148mmHg↑，总二氧化碳 22mmol/L↓，血氧饱和度 99.6%↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，离子钙 1.13mmol/L↓，血红蛋白浓度 111g/L↓，红细胞压积 34.2%↓，氯 107mmol/L↑；白细胞计数 11.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77.9%↑，淋巴细胞百分比 16%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 8.9×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 3.63×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓，红细胞比积测定 32.9%↓；IL-6 26.12pg/ml↑；纤维蛋白原 3.73g/L↑；D-二聚体 0.63mg/L FEU↑；降钙素原定量检测 0.023ng/ml；高敏肌钙蛋白T 0.004ng/ml；B型尿钠肽 67.9pg/ml；肝素结合蛋白 9.47ng/ml。,1.左侧面肌痉挛,"1.患者中年女性，此次急性起病，因“左侧面部不自主抽动7年余”来院，排除禁忌后择期行“术中神经电生理监测,颅骨修补术,面神经微血管减压术”。术后转入我科继续重症监护治疗。1.神志：患者目前清醒，GCS评分：4+5+6，昨日术后复查颅脑CT提示颅脑术后改变，颅内多发积气，密切监测患者神志变化，定期复查颅脑CT；2.循环：患者目前循环稳定，BNP、心肌酶谱无殊，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；3.呼吸：患者目前鼻导管3L/min吸氧，氧合稳定，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；4.感染：患者目前无发热，术后PCT、肝素蛋白等炎症指标正常，暂予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡；患者VTE低危，予物理预防；其余继续化痰以及维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化；6.与专科医生沟通后，今转入神经外科进一步治疗。" +1026041,5,陈**,女,神经外科,大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;高血压;后交通动脉动脉瘤;上呼吸道感染;头痛;脂肪肝,2024/1/15 10:36,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒，GCS：4+5+6，鼻导管3L/min吸氧，SPO2 99%，呼吸 17次/分，血压 110/60mmHg，心率 72次/分，体温36.7℃，，双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，对光反射固定，额纹对称，颈软，四肢查体不配合。,检验检查结果：（2024-01-14）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)：校正血液酸碱度(POCT)7.312，校正二氧化碳分压(POCT)50.8mmHg，校正氧分压(POCT)87.9mmHg；(2024-01-14 22:18)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 1+↑，红细胞 25.2/μL↑；（2024-01-14）肝功能(急)：总胆红素23.8μmol/L，白蛋白37.1g/L；（2024-01-14）C反应蛋白(急)：C反应蛋白7.7mg/L；（2024-01-14）凝血功能常规(急)：凝血酶原时间12.7s，活化部分凝血活酶时间53.5s，凝血酶时间13.7s；（2024-01-15）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.412，校正二氧化碳分压34.8mmHg，校正氧分压89.3mmHg；（2024-01-15）血常规(急)：白细胞计数10.8×10^9/L，中性粒细胞百分比83.9%，中性粒细胞绝对值9.1×10^9/L；（2024-01-15）D二聚体(急)：D-二聚体0.6mg/L FEU；（2024-01-15）白介素-6(IL-6)：IL-6 39.62pg/ml；（2024-01-15）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.445，校正二氧化碳分压35.2mmHg，校正氧分压109mmHg；（2024-01-15）血栓五项：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)8.21ng/ml；(2024-01-14)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析:左室收缩功能正常范围；主动脉瓣流速增快；(2024-01-14)下腔静脉彩超检查:1.双侧胸腔未见明显积液；2.下腔静脉情况如上述；3.双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉目前血流通畅；(2024-01-14)颅脑CT平扫:颅脑术后改变，脑实质稍肿胀，请结合临床及复查。附见：两侧脑室旁缺血性改变。鼻窦炎；(2024-01-15)胸部CT平扫:两肺背侧渗出考虑，请结合临床。冠脉钙化。附见：脂肪肝；,诊断：1.左侧大脑中动脉瘤 右侧后交通动脉瘤 颅内动脉瘤栓塞术后 2.自发性蛛网膜下腔出血 3.高血压 4.脂肪肝 ,"患者昨日急诊行经导管颅内动脉瘤裸弹簧圈栓塞术,脑血管造影，术后转入我科。予尼莫地平、法舒地尔改善脑缺血、尼卡地平降压、甘露醇降颅压，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗，现患者生命体征平稳，转入专科进一步治疗。" +6340145,3,盛**,女,普外科,肝左叶血管瘤;局限性腹膜炎;空肠穿孔;消化道穿孔(待查);乙肝小三阳;右6、7肋骨骨折;右侧肩锁关节损伤;右肩冈上肌肌腱撕裂;右下颌骨骨折;左侧额颞顶部硬膜下血肿,2024/1/17 9:09,ICU联合查房记录,清醒。,查体：GCS评分：3+5+6，鼻导管3L/min吸氧。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。皮肤巩膜无黄染，右脸散在擦伤。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，有压痛反跳痛，腹部手术切口敷料干洁，盆腔引流管、空肠造瘘管、伤口引流管通畅在位。肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音1次/分，双肾区叩痛阴性，四肢肌力II级，右肩部轻度水肿。,辅助检查：(2024-01-17)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.443，二氧化碳分压 40.5mmHg，氧分压 169mmHg↑；血常规：白细胞计数 3.1×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 78.4%↑，红细胞计数 2.88×10^12/L↓，血红蛋白测定 88g/L↓，血小板计数 104×10^9/L↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.4s↑，国际标准化比值 1.16↑，纤维蛋白原 5.82g/L↑；D二聚体：D-二聚体 9.21mg/L FEU↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 151pg/ml↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 40.61ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 147.5pg/ml↑；,"目前诊断：1.空肠穿孔修补术,空肠造瘘术后 2.局限性腹膜炎 3.左侧额颞顶部硬膜下血肿 外伤性蛛血 右下颌骨骨折 4.右6.7肋肋骨骨折 5.右侧肩关节冈上肌肌腱撕裂 右侧肩锁关节损伤 右肩软组织水肿 6.乙肝小三阳 7.肝左叶血管瘤 ",1.消化：禁食，胃肠减压中，予PPI护胃预防应激性溃疡，生长抑素抑制消化液分泌，患者腹部仍有压痛及反跳痛，密切关注患者腹部体征及引流管引流情况，拟今日复查腹部CT；2.循环：患者目前循环稳定，复查血常规血色素呈下降趋势，BNP骤升，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；3.呼吸：评估患者氧合后，昨日拔除气管插管，目前氧合稳定，继续氨溴索化痰治疗，拟今日复查胸部CT；4.感染：患者目前无发热，继续予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标；5.神志：患者目前清醒，GCS评分：3+5+6，密切监测神志变化，拟今日复查颅脑CT；6.其他：患者VTE中危，予物理预防；患者血糖控制欠佳，临时予胰岛素降糖治疗，动态监测患者血糖；余继续补液以及维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 +6340145,3,盛**,女,普外科,肝左叶血管瘤;局限性腹膜炎;空肠穿孔;消化道穿孔(待查);乙肝小三阳;右6、7肋骨骨折;右侧肩锁关节损伤;右肩冈上肌肌腱撕裂;右下颌骨骨折;左侧额颞顶部硬膜下血肿,2024/1/16 10:14,ICU联合查房记录,清醒。,查体：GCS评分：3+T+6，气管插管呼吸机辅助通气。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。皮肤巩膜无黄染，右脸散在擦伤。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，腹部手术切口敷料干���，盆腔引流管、空肠造瘘管、伤口引流管通畅在位。肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音1次/分，双肾区叩痛阴性，四肢肌力II级，右肩部轻度水肿。,辅助检查：(2024-01-16)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.414，二氧化碳分压 37.1mmHg，氧分压 118mmHg↑；血常规：白细胞计数 4.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 75.2%↑，红细胞计数 2.99×10^12/L↓，血红蛋白测定 91g/L↓，血小板计数 97×10^9/L↓；尿液分析：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 ±↑，尿酮体 1+↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 37.07ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 14.6s↑，国际标准化比值 1.27↑，凝血酶时间 13.7s↓，纤维蛋白原 5.22g/L↑；D二聚体：D-二聚体 8.06mg/L FEU↑；白介素-6：IL-6 126.09pg/ml↑；C反应蛋白：C反应蛋白 110.3mg/L↑；肝功能：直接胆红素 10.1μmol/L↑，白蛋白 30.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 54U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 53U/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 356U/L↑；(2024-01-15)行床旁超声心动图检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-15)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-15)行床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：腹腔少量积液。(2024-01-15)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：双侧胸腔未见明显积液。(2024-01-15)行下腔静脉彩超检查提示：下腔静脉测值同上。,"目前诊断：1.空肠穿孔修补术,空肠造瘘术后 2.局限性腹膜炎 3.左侧额颞顶部硬膜下血肿 外伤性蛛血 右下颌骨骨折 4.右6.7肋肋骨骨折 5.右侧肩关节冈上肌肌腱撕裂 右侧肩锁关节损伤 右肩软组织水肿 6.乙肝小三阳 7.肝左叶血管瘤 ",1.消化：禁食，胃肠减压中，予PPI护胃预防应激性溃疡，生长抑素抑制消化液分泌，昨日完善腹腔积液彩超提示少量腹腔积液，暂无特殊处理，密切关注患者腹部体征及引流管引流情况，必要时复查腹部CT；患者肝酶指标较前下降，动态监测肝功能；2.循环：患者目前循环稳定，复查血常规血色素略下降，BNP、肌钙蛋白无殊，心肌酶谱偏高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；3.呼吸：患者目前氧合稳定，拟今日拔除气管插管，密切关注患者氧合情况，定期复查胸片及胸部CT；4.感染：患者目前无发热，炎症指标略升高，暂予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标；5.神志：患者目前清醒，GCS评分：3+T+6，密切监测神志变化，定期复查颅脑CT；6.其他：患者VTE中危，予物理预防；昨日骨科会诊建议右肩悬吊固定，病情稳定后骨科门诊随诊；其余继续化痰以及维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 +6340145,3,盛**,女,普外科,肝左叶血管瘤;局限性腹膜炎;空肠穿孔;消化道穿孔(待查);乙肝小三阳;右6、7肋骨骨折;右侧肩锁关节损伤;右肩冈上肌肌腱撕裂;右下颌骨骨折;左侧额颞顶部硬膜下血肿,2024/1/15 10:25,ICU联合查房记录,镇静。,查体：GCS评分：3+T+6，气管插管呼吸机辅助通气。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。皮肤巩膜无黄染，右脸散在擦伤。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，腹部手术切口敷料干洁，盆腔引流管、空肠造瘘管、伤口引流管通畅在位。肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音1次/分，双肾区叩痛阴性，四肢肌力III级。,辅助检查：(2024-01-15)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.342↓，二氧化碳分压 37.5mmHg，氧分压 171mmHg↑；血常规：白细胞计数 5.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.4%↑，红细胞计数 3.46×10^12/L↓，血红蛋白测定 107g/L↓，血小板计数 115×10^9/L↓；肝功能：总胆红素 21.5μmol/L↑，直接胆红素 10.7μmol/L↑，白蛋白 28.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 57U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 58U/L↑；C反应蛋白：C反应蛋白 97mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 239U/L↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.4s↑，国际标准化比值 1.16↑，纤维蛋白原 3.82g/L↑；D二聚体：D-二聚体 8.44mg/L FEU↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 15.48ng/ml↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 190.54pg/ml↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.541ng/ml↑；(2024-01-15)行床边卧位胸片检查提示：左肺透亮度略减低，请结合临床。,"目前诊断：1.空肠穿孔修补术,空肠造瘘术后 2.局限性腹膜炎 3.左侧额颞顶部硬膜下血肿 外伤性蛛血 右下颌骨骨折 4.右6.7肋肋骨骨折 5.右侧肩关节冈上肌肌腱撕裂 右侧肩锁关节损伤 右肩软组织水肿 6.乙肝小三阳 7.肝左��血管瘤 ","患者此次因“摔伤2天”入院，急诊行“剖腹探查术,空肠穿孔修补术,空肠造瘘术，腹腔冲洗术”，术后带气管插管转入ICU。评估患者病情如下：评估患者病情如下：1.消化：禁食，胃肠减压中，予PPI护胃预防应激性溃疡，生长抑素抑制消化液分泌，密切关注患者腹部体征及引流管引流情况，必要时复查腹部CT；患者肝酶指标偏高，动态监测肝功能；2.循环：患者目前循环稳定，复查血常规血色素稳定，BNP、肌钙蛋白无殊，心肌酶谱偏高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；3.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助治疗，氧合稳定；床边胸片提示左肺透亮度略减低，定期复查胸片及胸部CT；4.感染：患者今晨低热，炎症指标偏高，暂予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标；5.神志：患者目前镇静，GCS评分：3+T+6，密切监测神志变化，定期复查颅脑CT；6.其他：患者VTE中危，予物理预防；患者外伤入院，右侧肩关节冈上肌肌腱撕裂，右侧肩锁关节损伤，右肩软组织水肿，请骨科会诊协助诊治；其余继续化痰以及维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。" +54414,70,程**,女,神经外科,颅内占位性病变;脑膜瘤;尿路感染,2024/1/17 8:58,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒，GCS评分4+5+6，心率81次/分，血压 115/58mmHg，呼吸22次/分，耳温 37.3℃，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，头部手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力Ⅳ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：（2024-01-16）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)：校正血液酸碱度(POCT)7.495，校正二氧化碳分压(POCT)33.7mmHg，校正氧分压(POCT)192mmHg；（2024-01-16）血常规(急)：血红蛋白测定98g/L；（2024-01-16）D二聚体(急)：D-二聚体0.65mg/L FEU；（2024-01-16）肝功能(急)：白蛋白29.7g/L；（2024-01-16）尿液分析(急)：尿潜血1+，白细胞29.6/μL；（2024-01-17）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.391，校正二氧化碳分压43.2mmHg，校正氧分压120mmHg；（2024-01-17）血常规(急)：白细胞计数17.1×10^9/L，中性粒细胞百分比92.5%，血红蛋白测定114g/L；（2024-01-17）D二聚体(急)：D-二聚体1.16mg/L FEU；（2024-01-17）白介素-6(IL-6)：IL-6 400.44pg/ml；(2024-01-16)(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查:双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅；(2024-01-16)颅脑CT平扫:颅脑术后改变，术区积血、积液、积气，请结合临床复查；右侧颞叶、侧脑室旁低密度灶，建议随诊。右侧额颞顶部颅骨内板下及小脑幕下局限性积液。右侧额颞枕部、两侧顶部软组织肿胀、积气。,诊断：1.右顶枕部占位性病变 脑膜瘤考虑 2.幕上深部病变切除术,患者行颅脑增强+DWI+T2FLAIR检查提示：右侧颞枕顶部占位，考虑脑膜瘤。排除手术禁忌后昨日行幕上深部病变切除术，手术顺利，术后带气管插管转入ICU进一步治疗。予ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等，丙戊酸钠预防癫痫，PPI预防应激性溃疡，注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，化痰以及维持电解质平衡等治疗。现患氧合循环稳定，一般情况可，转入神经外科进一步专科治疗。 +1497729,4,覃**,男,骨科,骨盆骨折;上颌骨骨折;外伤,2024/1/16 14:19,ICU联合查房记录,患者神志清，,查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分。左髋部压痛，双膝关节擦伤，右下肢支具固定，双下肢无水肿。病理征阴性。,辅助检查：(2024-01-16 06:58)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 17.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.5%↑，淋巴细胞百分比 10.4%↓，血红蛋白测定 99g/L↓；(2024-01-16 08:47)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 35.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 63U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 43U/L↑；(2024-01-16 08:47)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2464U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 63U/L↑，乳酸脱氢酶 595U/L↑；(2024-01-16 08:47)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 60.4mg/L↑；(2024-01-16 09:20)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.4s↑，国际标准化比值 1.25↑；(2024-01-16 09:20)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 16.45mg/L FEU↑；(2024-01-16 10:17)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.013ng/ml；(2024-01-16 11:48)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.374，二氧化碳分压 43.5mmHg，氧分压 124mmHg↑，钠 132mmol/L↓；(2024-01-15 15:29)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动静脉显示段血流通畅；3.双侧髂动脉显示部分血流通畅。(2024-01-15 19:08)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-01-16 10:22)行颅脑CT平扫(外伤)/骨盆CT平扫检查提示：1.两侧额叶斑点状密度增高影，脑挫裂伤待排；大脑镰、小脑幕密度略增高，较前2024-01-15相仿，建议复查。颅骨及颌面部多发骨折；上下颌骨多发骨折累及牙槽；两侧颞下颌关节对位欠佳。颌面部软组织肿胀积气，较前稍减轻，请结合临床及复查。附见：鼻窦内积血、鼻窦炎。2.骶骨左侧翼、左侧髂骨、两侧耻骨上支、两侧坐骨支多发骨折，左侧骶髂关节间隙增宽，周围软组织肿胀、渗出。附见：盆腔少量积液。,诊断：外伤1.左侧髂内动脉出血 2.脑外伤 脑挫伤？ 颅骨多发骨折 颌面部多发骨折 3.骨盆多发骨折 骶骨骨折 左侧髂骨骨折 两侧耻骨骨折。 ,患者年轻男性，此次因外伤入院，昨日急诊行“髂内动脉栓塞术(左)”，术后转我科监护治疗，目前神志清，今复查头颅CT颅内未见明显出血，生命体征平稳，监测血色素未见明显下降，今开通饮食，关注进食后是否有不适及排便情况，患者颌面部多发骨折，目前无明显出血，骨盆多发骨折，骨盆带固定。治疗上继续注射用头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次抗感染，护胃补液治疗，目前一般情况稳定，今联系骨科会诊评估是否可进一步转专科病房继续治疗，密切关注病情变化。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/1/18 10:48,ICU联合查房记录,昏迷状态。,"查体：GCS评分;2+T+5,气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，呼吸频率：12次/分，FiO2：70%，PPEP：5cmH2O，呼吸：13，心率：67，体温_耳表：36.7，血压131/52mmHg，双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm，左侧直径约2mm，右侧对光反射固定，左侧迟钝，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，余查体无法配合。",辅助检查：(2024-01-18)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.451↑，校正二氧化碳分压 30.6mmHg↓，校正氧分压 110mmHg↑，血氧饱和度 99.3%↑；血常规：白细胞计数 8×10^9/L，中性粒细胞百分比 91.4%↑，淋巴细胞百分比 6%↓，红细胞计数 2.38×10^12/L↓，血红蛋白测定 64g/L↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 14.7s↑，国际标准化比值 1.28↑，纤维蛋白原 5.51g/L↑；D-二聚体 1.21mg/L FEU↑；B型尿钠肽 96.9pg/ml；高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；C反应蛋白 238.4mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 760U/L↑；肝功能：总蛋白 43.8g/L↓，白蛋白 23.3g/L↓；肌酐(急) 71μmol/L；肝素结合蛋白 78.61ng/ml↑；降钙素原定量检测 1.356ng/ml↑；IL-6 213.92pg/ml↑；病房-尿培养加菌落计数：培养2天无菌生长；病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：大量金黄色葡萄球菌；,诊断：1.右侧颈内动脉闭塞 急性脑梗死 2.右侧颈内动脉C3段假性动脉瘤 3.右侧颈内动脉眼段支架辅助动脉瘤栓塞术后 4.鼻咽癌 5.吸入性肺炎 II型呼吸衰竭 ,1.神志：患者目前昏迷状态，双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm，左侧直径约2mm，对光反射固定，密切监测患者瞳孔及神志变化，继续尼莫地平抗脑血管痉挛、丁苯酞改善神经功能、丙戊酸钠预防癫痫，今晨专科医师予替罗非班减量，加用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，定期复查头颅CT；2.呼吸：患者拔除气管插管后出现氧合减低，气道痰液偏多，与家属沟通后昨日行气管插管接呼吸机辅助通气，目前氧合稳定，继续予氨溴索化痰，密切监测患者氧和，注意气道管理；3.循环：患者乌拉地尔静泵维持血压，目前循环尚稳定，复查肌酸激酶、BNP正常，肌钙蛋白稍升高，继续阿托伐他汀调脂稳斑，继续监测患者血压，动态复查心脏指标；4.消化：暂禁食，留置胃管补充肠内营���，予艾斯奥美拉唑护胃治疗，复查肝肾功能正常范围；5.感染：患者目前体温正常，炎症指标CRP较前升高，痰培养提示有大量金黄色葡萄球菌，暂继续拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时调整抗生素；6.患者VTE高危，予物理预防，复查D-二聚体较前稍升高，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗。余继续予补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/1/17 11:20,ICU联合查房记录,昏迷。,"查体：GCS评分;2+T+5,气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，呼吸频率：12次/分，FiO2：70%，PPEP：5cmH2O，呼吸：22，尿量：3100ML，入量：2754ML，体温_耳表：36.5，心率：94，血压high：110，血压Low：52，双侧瞳孔不等大，右侧直径约7mm，左侧直径约2mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，余查体无法配合。",辅助检查：(2024-01-17 05:11)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.375，校正二氧化碳分压 33.4mmHg↓，校正氧分压 85.2mmHg，实际碳酸氢根浓度 19.6mmol/L↓，全血乳酸 4.2mmol/L↑，血红蛋白浓度 70g/L↓，红细胞压积 21.6%↓，肺泡动脉氧分压差 196.7mmHg↑，氯 107mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 7.3mmol/L↑；(2024-01-17 06:46)血常规：中性粒细胞百分比 96.2%↑，淋巴细胞百分比 1.8%↓，单核细胞百分比 2%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 8.7×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.2×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 2.59×10^12/L↓，血红蛋白测定 69g/L↓，红细胞比积测定 21.5%↓，平均红细胞体积测定 83fl↓，平均红细胞血红蛋白量 26.8pg↓；(2024-01-17 07:11)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑；(2024-01-17 07:37)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑，纤维蛋白原 3.91g/L↑；(2024-01-17 07:37)D二聚体：D-二聚体 1.77mg/L FEU↑；(2024-01-17 08:28)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.81ng/ml↑；(2024-01-17 08:28)白介素-6(IL-6)：IL-6 882pg/ml↑；(2024-01-17 08:28)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 54.95ng/ml↑；(2024-01-17 08:59)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.381；,目前诊断：1.右侧颈内动脉闭塞 急性脑梗死 2.右侧颈内动脉C3段假性动脉瘤 3.右侧颈内动脉眼段支架辅助动脉瘤栓塞术后 4.鼻咽癌 ,1.神志：患者目前昏迷状态，双侧瞳孔不等大，右侧直径约7mm，左侧直径约2mm，对光反射固定，密切监测患者瞳孔及神志变化，继续尼莫地平抗脑血管痉挛、丁苯酞改善神经功能、丙戊酸钠预防癫痫、盐酸替罗非班抗板治疗，定期复查头颅CT；2.呼吸：患者昨日神志清楚，予拔除气管插管，但拔管后咳嗽咳痰差，氧合下降，普通吸痰无法维持，今晨与家属沟通病情经家属知情同意后再次行气管插管接呼吸机辅助通气，继续予氨溴索化痰，密切监测患者氧和，注意气道管理；3.循环：患者尼卡地平、乌拉地尔静泵维持血压，目前循环尚稳定，复查肌酸激酶、BNP较前升高，肌钙蛋白稍升高，继续阿托伐他汀调脂稳斑，继续监测患者血压，动态复查心脏指标；4.消化：暂禁食，留置胃管补充肠内营养，予艾斯奥美拉唑护胃治疗，复查肝肾功能正常范围；5.感染：患者目前体温正常，炎症指标CRP较前升高，予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE高危，予物理预防，复查D-二聚体较前稍升高，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗。余继续予补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/1/16 12:27,ICU联合查房记录,清醒，精神软。,查体：GCS评分：2+T+6，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，呼吸频率：10次/分，FiO2：35%，PPEP：8cmH2O，出量：0ML，呼吸：12，尿量：1500ML，入量：2461ML，体温_耳表：37，心率：62，血压high：121，血压Low：56，双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm，左侧直径约2mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，余查体无法配合。,辅助检查：(2024-01-16 01:32)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.下腔静脉同上；3.双下肢动脉显示段内膜毛糙伴散在斑块形成； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-16 08:44)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺炎症考虑，下野为主，请结合临床。(2024-01-16 04:48)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.499↑，校正二氧化碳分压 24.2mmHg↓，校正氧分压 138mmHg↑，；(2024-01-16 06:20)血常规：白细胞计数 9.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.5%↑，血红蛋白测定 78g/L↓；(2024-01-16 07:05)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.034ng/ml↑；(2024-01-16 07:59)D二聚体：D-二聚体 1mg/L FEU↑；(2024-01-16 07:59)凝血功能常规：凝血酶原时间 12.5s↑，纤维蛋白原 3.82g/L↑；(2024-01-16 08:59)白介素-6(IL-6) 211.9pg/ml↑；(2024-01-16 08:59)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.955ng/ml↑；(2024-01-16 09:13)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 91.3pg/ml；(2024-01-16 10:08)心肌酶谱：肌酸激酶 764U/L↑；(2024-01-16 10:08)C反应蛋白：C反应蛋白 44.7mg/L↑；(2024-01-16 10:08)肝功能：总蛋白 53.4g/L↓，白蛋白 28.8g/L↓；,目前诊断:1.右侧颈内动脉闭塞 急性脑梗死 2.右侧颈内动脉C3段假性动脉瘤 3.右侧颈内动脉眼段支架辅助动脉瘤栓塞术后 4.鼻咽癌 ,1.神志：患者目前清醒，但因聋哑沟通困难；2.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，氧合稳定，予氨溴索化痰，密切监测患者氧和，注意气道管理，专科医师要求拔管，予今日呼吸锻炼，根据病情评估能否尽早拔除气管导管，定期复查肺部CT；3.循环：患者尼卡地平静泵维持血压，目前循环尚稳定，继续阿托伐他汀调脂稳斑，复查肌酸激酶较前升高，BNP正常，肌钙蛋白稍升高，考虑机体应激反应，继续监测患者血压，动态复查心脏指标；4.消化：暂经口禁食，留置胃管补充肠内营养，予艾斯奥美拉唑护胃治疗，复查肝肾功能正常范围；5.感染：患者目前体温正常，炎症指标CRP较前升高，予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE高危，予物理预防，复查D-二聚体较前稍降低，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗。余继续予补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。 +1694444,6,黄**,男,神经外科,2型糖尿病;高血压;慢性膀胱炎;面肌痉挛;面肌痉挛;肾结石;肾囊肿;听力下降,2024/1/19 9:24,ICU联合查房记录,患者无明显不适。,查体：患者目前清醒状态，双鼻导管3L/min吸氧，呼吸：16，体温_耳表：36.8，心率：96，血压high：141，血压Low：78，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，头部手术切口敷料干洁。心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-01-18 22:01)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，颅内积气，请结合临床随诊。(2024-01-18 20:04)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成。(2024-01-18 20:03)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。B型尿钠肽 237.1pg/ml↑；活化部分凝血活酶时间 21.4s↓；D-二聚体 3.04mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml↑；C反应蛋白 8.8mg/L↑；总蛋白 56.7g/L↓，白蛋白 34.4g/L↓。,目前诊断：1.左侧面肌痉挛 2.高血压 3.2型糖尿病。,患者中年男性，此次因“左侧面部发作性抽动4年，加重2年”入院，4年前无明显诱因下出现左侧面部不自主抽动，当时以眼角处抽搐较明显，2年前症状加重，伴左侧面部及左侧嘴角抽动，情绪紧张激动时加重，无头晕头痛，无左侧听力下降，外院行针灸、中药治疗后无好转。现患者为求进一步手术治疗来我院门诊，拟“左侧面肌痉挛”收住入院，排除相关禁忌后于2024-01-18行全麻下“面神经微血管减压术”，过程顺利，术后转入ICU监护治疗。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏，目前丙戊酸钠预防癫痫，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前双鼻导管3L/min吸氧，氧予氨溴索化痰，监测氧和可，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定；4.消化：暂禁食，予泮托拉唑护胃治疗，复查肝功能提示肝酶支持，白蛋白稍低，动态复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP、PCT较前升高，暂予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化。患者现一般情况可，今日可转回至神经外科继续治疗，严密关注患者症状、体征、辅助检查变化。 +708059,29,张**,女,神经外科,鼻窦炎;肺结节;高血压;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;脑膜瘤;轻度贫血;肾功能不全,2024/1/19 9:57,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：神志清，鼻导管2L/min吸氧，呼吸：16，心率：64，体温_耳表：36.6，血压113/63mmHg，头部手术切口敷料干洁，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，四肢肌力III级。,辅助检查：(2024-01-19)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.388，校正二氧化碳分压 35.5mmHg↓，校正氧分压 86.7mmHg，血氧饱和度 98.1%↑，全血乳酸 2.2mmol/L↑；血常规：白细胞计数 11.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.2%↑，淋巴细胞百分比 9.2%↓，红细胞计数 3.45×10^12/L↓，血红蛋白测定 95g/L↓，血小板计数 227×10^9/L；D-二聚体 1.69mg/L FEU↑；肌酐(急) 63μmol/L；肝功能：总蛋白 56.5g/L↓，白蛋白 32.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 10U/L↓；C反应蛋白 4.4mg/L；高敏肌钙蛋白T 0.007ng/ml；肝素结合蛋白 11.96ng/ml↑；B型尿钠肽 257.4pg/ml↑；IL-6 28.71pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.034ng/ml；,诊断：1.颅内占位 右侧额顶部 脑膜瘤考虑 2.高血压 3.鼻窦炎 4.肺结节 5.轻度贫血 6.高脂血症 7.肾功能不全 8.双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成,患者55岁女性，因颅内占位入我院神经外科，考虑脑膜瘤，于昨日行经颅脑肿瘤切除术，术后转入我科监护。评估患者病情：1.神志：患者清醒状态，GCS评分：4+5+6，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前鼻导管吸氧，氧合维持稳定，注意气道管理，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，IL-6、肝素结合蛋白轻度升高，暂予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP轻度升高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.现患者病情稳定，联系神经外科后同意转科，予今日转专科后续治疗。 +1692842,4,郑**,女,神经外科,肺结节;三叉神经痛;三叉神经痛,2024/1/19 9:15,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒。GCS评分4+5+6，双鼻导管1L/min吸氧，呼吸：11，体温_耳表：37.3，心率：81，血压high：114，血压Low：59，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，头部手术切口敷料干洁。心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：（2024-01-18）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)：校正血液酸碱度(POCT)7.358，校正二氧化碳分压(POCT)42.5mmHg，校正氧分压(POCT)215mmHg；（2024-01-18）肝功能(急)：白蛋白38.4g/L；（2024-01-18）白介素-6(IL-6)：IL-6 16.42pg/ml；（2024-01-18）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.359，校正二氧化碳分压38.7mmHg，校正氧分压153mmHg；（2024-01-19）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.431，校正二氧化碳分压42.7mmHg，校正氧分压156mmHg；（2024-01-19）肝功能(急)：白蛋白34.4g/L；（2024-01-19）C反应蛋白(急)：C反应蛋白12.7mg/L；（2024-01-19）D二聚体(急)：D-二聚体0.52mg/L FEU；（2024-01-19）血常规(急)：白细胞计数13.3×10^9/L，中性粒细胞百分比78.6%，血红蛋白测定106g/L；（2024-01-19）白介素-6(IL-6)：IL-6 36.15pg/ml；(2024-01-18)床边卧位胸片:床边片：两肺未见明显实质性病变，请结合临床；(2024-01-18)颅骨CT扫描+三维重建:颅脑术后改变，颅内散在积气，请结合临床复查。,诊断：1.右侧三叉神经痛 （第2-3支） 2.胆囊息肉 3.肺结节,患者右侧面部发作性疼痛，右侧鼻翼旁存在典型“扳机点”，口服卡马西平后疼痛可缓解，诊断考虑三叉神经痛，范围涉及第二、三支，完善术前检查及相关准备，无绝对手术禁忌，于2024-1-18全麻下行右侧三叉神经微血管减压+颅骨修补+手术中神经生理监测术，手术顺利，术后转��科监护治疗。予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，丙戊酸钠注射用浓溶液 0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫，卡马西平片 0.2克 口服 每日一次缓解头痛，盐酸氨溴索化痰，暂禁食，艾司奥美拉唑预防应激性溃疡，余补液、维持电解质平衡等对症支持治疗，现患者生命体征平稳，一般情况可，无需ICU连续监护或ICU治疗，予转入神经外科进一步专科治疗。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/1/17 10:34,ICU联合查房记录,神志昏迷。,查体：神志昏迷，气管插管状态，GCS1+T+2，双侧瞳孔右侧直径4mm，左侧直径2mm，固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，稍闻及湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，余查体不能配合。,"辅助检查：(2024-01-16 11:20)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：鳞状细胞癌相关抗原 6.8ng/ml↑；(2024-01-16 15:32)病房-一般细菌涂片检查(痰)(微生物)：低倍镜下上皮细胞>25, WBC<10，可见上呼吸道混合菌群；(2024-01-17 06:29)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.9%↑，淋巴细胞百分比 7.2%↓，血红蛋白测定 134g/L，血小板计数 136×10^9/L；(2024-01-17 07:13)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 4.65g/L↑；(2024-01-17 08:46)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 55.5g/L↓，白蛋白 33g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓；(2024-01-17 08:46)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 149.8mg/L↑；(2024-01-17 08:46)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 5.66mmol/L，肌酐(急) 47μmol/L↓；甲状腺功能全套、肌钙蛋白、D二聚体、心肌酶谱未见明显异常；(2024-01-15 21:39)行床旁超声检查提示：1. 左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2. 双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-16 09:15)行颅脑CT平扫检查提示：动脉瘤术后改变，请结合临床病史并复查。蛛网膜下腔出血，脑干受压，较前（2024-01-15 17:46:05）局部高密度影吸收；脑室系统积血较前略减少，请结合临床复查。幕上脑室扩张。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。(2024-01-16 10:24)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺未见明显实质性病灶。右侧深静脉置管影，头端位于T7椎体水平。(2024-01-17 07:44)行颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变。蛛网膜下腔出血，脑干受压，较前（2024-01-16）变化不明显；脑室系统积血，较前大致相仿。幕上脑室扩张；右侧侧脑室引流术后改变。颅内少许积气；左侧额颞部及大脑镰旁少许硬膜下积液考虑。额部软组织肿胀。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。",诊断：1.右侧大脑后动脉多发动脉瘤 自发性蛛网膜下腔出血 2.右侧颈内动脉虹吸段重度狭窄 3.高血压 4.糖尿病 5.阑尾炎术后 6.肺部感染？。,"患者73岁男性，因“意识不清3小时”入院，本院检查提示蛛血、颅内动脉瘤。急诊行“经导管颅内动脉瘤裸弹簧圈栓塞术,脑血管造影”治疗。术后收入我科。予以克林霉素抗感染、控制血压等对症处理。昨日联合查房，主刀医师建议复查头颅CT,拟行脑室引流。排除禁忌后昨日全麻下行“脑室外引流[EVD]装置置入术”，术程顺利，术后带气管插管转入我科。入科后予甘露醇注射液 125毫升 静脉滴注 8小时一次降颅压，盐酸法舒地尔、复方脑肽节苷脂注射液改善脑循环，盐酸尼卡地平、尼莫地平控制血压，阿托伐他汀钙片降脂，丙戊酸钠镇静，予肠内营养、补液、维持电解质平衡等对症治疗；患者痰较多，CRP较前升高，误吸可能性大，考虑可能存在肺部感染，继续关注痰培养结果，停用克林霉素，升级为哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g静脉滴注8小时一次抗感染。续观。" +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/1/16 9:25,ICU联合查房记录,昏迷，,查体：药物镇静，气管插管状态，GCS1+T+2，双侧瞳孔右侧直径4mm，左侧直径2mm，固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，稍闻及湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，余查体不能配合。,(2024-01-15 17:53)行颅脑CT平扫检查提示：动脉瘤术后改变，请结合临床病史并复查。蛛网膜下腔出血，脑干受压，较前（2024-01-15 11:29:28）局部范围扩大，密度增高；脑室系统积血较前增多，请结合临床复查。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。(2024-01-16 06:58)血常规(急)：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.8%↑，淋巴细胞百分比 9.6%↓，血红蛋白测定 138g/L，血小板计数 138×10^9/L；(2024-01-16 08:44)C反应蛋白 29.2mg/L↑；,目前诊断：1.右侧大脑后动脉多发动脉瘤 自发性蛛网膜下腔出血 2.右侧颈内动脉虹吸段重度狭窄 3.高血压 4.糖尿病 5.阑尾炎术后,"患者老年男性，因“意识不清3小时”入院。本院检查提示蛛血、颅内动脉瘤。急诊行“经导管颅内动脉瘤裸弹簧圈栓塞术,脑血管造影”治疗。术后收入我科。目前予以克林霉素抗感染、控制血压等对症处理。今联合查房，主刀医师建议复查头颅CT,拟行脑室引流。胡建主任医师：术后返回监护室，注意患者体温、呼吸、血压、神志及瞳孔变化。" +1708984,11,刘**,男,心血管内科,KillipII级;房性期前收缩[房性早搏];冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;结肠息肉个人史;慢性支气管炎伴肺气肿;肾上腺结节性增生;胃息肉;胸闷,2024/1/16 10:42,ICU联合查房记录,患者无胸痛胸闷，,查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。右腕部加压包扎，无明显渗血。,辅助检查：(2024-01-16 01:27)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：1.左室壁运动欠协调 左室收缩功能尚可； 右心大 三尖瓣中度返流； 心包积液；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-15 19:14)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁r波递增不良，ST段略呈弓背向上型抬高，伴T波改变，请结合临床； ；3.前壁、侧壁T波改变。(2024-01-16 06:58)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 82%↑，淋巴细胞百分比 10.5%↓，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 244×10^9/L；(2024-01-16 08:34)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1127.4pg/ml↑；(2024-01-16 08:44)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 74μmol/L；(2024-01-16 08:44)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 30.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 55U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 63U/L↑；,诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip II级 2、I型呼吸衰竭 3、结肠多发息肉 内镜下摘除术 4、胃术后（毕Ⅱ式） 残胃炎 吻合口炎 5、残胃多发息肉 部分摘除术 6、右侧肾上腺结节，腺瘤可能 7、慢性支气管炎、肺气肿 8、房性期前收缩。,患者老年男性，因“胸闷5天”入院。心内予急诊介入术，造影示：严重三支病变。前降支重度狭窄伴钙化，回旋支重度狭窄伴钙化，右冠近段闭塞伴钙化。心胸外科会诊：建议可行冠脉搭桥，但家属仍要求考虑商议后再决定。目前予以阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，阿托伐他汀钙调脂、护胃等对症处理。循环氧合稳定。今日拟转心内科继续治疗。注意血压、心率及呼吸变化。 +1347245,62,陈**,男,急诊医学科,2型糖尿病;低蛋白血症;腹膜透析;高磷血症;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾性贫血;糖尿病伴多个并发症;糖尿病肾病V期;心功能不全;心肌梗死,2024/1/16 12:12,ICU联合查房记录,患者无胸闷胸痛,神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。,(2024-01-16 06:58)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 74.2%，淋巴细胞百分比 12.1%↓，血红蛋白测定 99g/L↓，血小板计数 245×10^9/L；(2024-01-16 08:39)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 420U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 19U/L；(2024-01-16 10:20)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急��和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.335ng/ml↑；(2024-01-16 08:39)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 1182μmol/L↑；(2024-01-16 08:39)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 26g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 31U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 26U/L；,1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 腹膜透析 慢性肾脏病骨矿物质代谢障碍 心功能不全 低蛋白血症 高磷血症 3.2型糖尿病 糖尿病伴有多个并发症 4.高血压3级 很高危 5.甲状腺功能减退症。,患者因发现肌钙蛋白高10分钟入院，心内科会诊后，建议完善冠脉造影，导管造影示：冠脉轻中度狭窄。因患者肾功能不全，长期腹透，不排除肾脏原因引起肌钙蛋白升高。患者及家属要求今日出院，请示心内科医师后，今予以出院。建议肾病科、心内科随访。嘱如有胸闷胸痛等不适及时就诊。 +849334,66,楼**,男,心血管内科,KillipI级;肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性胃炎;胸闷;窦性心动过缓,2024/1/16 10:47,ICU联合查房记录,患者无胸痛胸闷。,查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。右手加压包扎固定。,(2024-01-16 01:30)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-16 06:58)血常规(急)：白细胞计数 7.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 71.9%，淋巴细胞百分比 20.7%，血红蛋白测定 146g/L，血小板计数 161×10^9/L；(2024-01-16 08:34)肝功能(急)：总胆红素 28.2μmol/L↑，直接胆红素 9.2μmol/L↑，白蛋白 38.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 61U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 18U/L；(2024-01-16 08:34)C反应蛋白 0.4mg/L；,目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病,患者老年男性，本次因“胸闷10小时余”入院。急诊行造影示：冠脉中度狭窄。目前予以阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀钙调脂，护胃等对症处理。患者目前循环氧合稳定、拟转入心内病房继续治疗。注意神志、血压、心率变化。 +6340379,3,吴**,男,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;肺气肿;肝功能不全;高血压;骨质疏松;呼吸暂停;静脉血栓形成;慢性支气管炎;贫血;破伤风;清创术后;认知障碍;软组织挫伤;软组织感染;心肺复苏术后;心源性休克;运动障碍;张口受限;中枢性呼吸衰竭;足骨折;腓骨骨折,2024/1/26 12:34,ICU联合查房记录,镇静。,"查体：药物镇静状态，GCS评分1+T+2,气管切开接呼吸机辅助呼吸，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，直径3mm,对光反射迟钝，颈强直，双肺呼吸音清，可闻及干音，腹软，压痛反跳痛无法配合，四肢肌力无法配合，肌张力高，余查体无法配合。",辅助检查：(2024-01-26 07:13)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 83.1%↑，淋巴细胞百分比 9.5%↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 279×10^9/L；(2024-01-26 07:47)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 4.5μmol/L，直接胆红素 2.5μmol/L，总蛋白 48.3g/L↓，白蛋白 27.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 75U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 50U/L；(2024-01-26 07:47)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 13.73mmol/L↑，肌酐(急) 65μmol/L；(2024-01-26 07:47)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 64.3mg/L↑；(2024-01-26 07:47)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1755U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 42U/L↑，乳酸脱氢酶 310U/L↑；(2024-01-26 07:49)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑；(2024-01-26 08:19)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 7.69mg/L FEU↑；(2024-01-26 08:19)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.2s↑，国际标准化比值 1.24↑，纤维蛋白原 6.65g/L↑；(2024-01-26 09:50)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种，对哌拉西林钠他唑巴坦敏感。,诊断：1.破伤风 清创术后 2.软组织感染 3.呼吸心跳骤停 心肺复苏术术后 4.心源性休克 5.软组织损伤 6.���血压 7.中枢性呼吸衰竭 8.右足骨折 9.肝功能不全 10.肺部感染 11.低蛋白血症。,"患者，老年男性，此次因“摔伤至右足肿痛2月余，张嘴困难2天，呼吸心跳骤停2小时”入院。至我院就诊，急诊留抢期间患者突发呼吸心跳停止，予以紧急气管插管，心肺复苏等积极抢救后，患者恢复自主呼吸、心跳。入院后予破伤风人免疫球蛋白肌注，2023.1.16-2024.1.23予奥硝唑注射液 0.5克 静脉滴注 12小时一次+阿莫西林钠克拉维酸钾 0.6克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，患者炎症指标未见下降，2024.1.23至今升级为(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，予降酶护肝、控制血压、镇静、缓解肌张力、抗凝、通便、补液、护胃等对症治疗，患者症状改善不明显，有手术指征。患者家属手术意愿强烈，要求手术，遂昨日行“创面封闭式负压引流术（VSD)(右),皮肤和皮下坏死组织切除清创术(右)”。术中见：右足外侧远端创面取出黑色坏死区后，可见创面较深，与骨面通。适当扩大切口，搔刮窦道，常规反复大量生理盐水、双氧水、pvp-I冲洗创面。擦干后，再次常规反复大量生理盐水、双氧水、pvp-I冲洗创面。擦干后，置换手术，重新铺单。创面覆盖施乐辉公司提供的海绵一片，接负压无漏气手术过程顺利，术后转入我科。入科后继续予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，予降酶护肝、控制血压、镇静、缓解肌张力、抗凝、通便、补液、护胃等对症治疗，今日复查血炎症指标较前下降，提示治疗有效，药物上暂无调整，拟今日拔除负压引流管，敞开伤口，继续关注患者病情变化。" +6340574,3,朱**,女,急诊医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;肝功能不全;高钾血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性心肌梗死;凝血功能异常;肾功能不全;失血性休克;消化道出血;心房颤动;心肺复苏术后;心源性休克;血小板减少;中枢性呼吸衰竭,2024/1/17 12:57,ICU联合查房记录,神志昏迷。,查体：昏迷，GCS评分1+T+1，气管插管、体外膜肺支持状态，双侧瞳孔等大，直径2mm，对光反射消失，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心率缓，腹膨隆，双下肢无水肿，余查体无法配合。,辅助检查：(2024-01-16 17:29)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 6.821↓↓，校正二氧化碳分压 31.3mmHg↓，校正氧分压 487mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 202.4mmHg，校正氧合指数(pO2/FIO2) 487mmHg；(2024-01-16 17:30)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 20.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.8%↑，淋巴细胞百分比 6.5%↓，血红蛋白测定 66g/L↓，血小板计数 153×10^9/L；(2024-01-16 18:08)粪便常规+OB(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便颜色 褐色，粪便白细胞 3-6/HP↑，粪便隐血试验 3+；(2024-01-16 18:09)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.111ng/ml；(2024-01-16 18:14)肾功能(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 25.39mmol/L↑，肌酐(急) 528μmol/L↑；尿酸 621.8μmol/L↑，肌酐(急) 528μmol/L↑；(2024-01-16 18:14)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 242U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 183U/L↑，乳酸脱氢酶 844U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 210U/L↑；(2024-01-16 20:14)血栓弹力图试验(血液学检验)：R值 50.1min↑，K值 10.7min↑，角度α 18.6deg↓，CI -34.8↓；(2024-01-16 22:08)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 67.6s↑，国际标准化比值 6.77↑↑，活化部分凝血活酶时间 >170s↑，凝血酶时间 >160s↑，纤维蛋白原 1.36g/L↓；(2024-01-17 06:27)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.6%↑，淋巴细胞百分比 7.8%↓，血红蛋白测定 74g/L↓，血小板计数 67×10^9/L↓；(2024-01-17 07:04)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 5.79ng/ml↑；(2024-01-17 07:32)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87%↑，淋巴细胞百分比 6.7%↓，血红蛋白测定 75g/L↓，血小板计数 62×10^9/L↓；(2024-01-17 07:38)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 60.7s↑，国际标准化比值 6.02↑↑，活化部分凝血活酶时间 >170s↑，凝血酶时间 >160s↑，纤维蛋白原 1.42g/L↓；(2024-01-17 07:38)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 91.75mg/L FEU↑；(2024-01-17 09:05)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1702U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 455U/L↑，乳酸脱氢酶 7919U/L↑；(2024-01-17 09:05)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 549.7μmol/L↑，尿素(急) 21.43mmol/L↑，肌酐(急) 387μmol/L↑；(2024-01-17 09:05)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 2.2mg/L；(2024-01-17 09:05)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 20μmol/L，直接胆红素 10.6μmol/L↑，总蛋白 49.1g/L↓，白蛋白 28.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 3287U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 2494U/L↑；(2024-01-17 09:11)血脂(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.46mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.47g/L↓，载脂蛋白B 0.33g/L↓；(2024-01-17 09:16)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：甲状腺素 47.84nmol/L↓；(2024-01-17 11:19)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 128.1s↑，国际标准化比值 13.58↑↑，活化部分凝血活酶时间 >170s↑，凝血酶时间 >160s↑，纤维蛋白原 0.7g/L↓；(2024-01-16 17:15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.下壁、前侧壁ST段压低，伴aVR导联略抬高，建议查心肌酶谱及肌钙蛋白，请结合临床。(2024-01-17 07:33)行床旁超声检查提示：左室壁运动欠协调 左室收缩功能减低；右心饱满；双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发细小斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1.冠脉粥样硬化性心脏病 2.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 3.心源性休克 4.中枢性呼吸衰竭 5.糖尿病 6.肾功能不全 7.高钾血症 8.消化道出血 9.肝功能不全 10贫血 血小板减少。,患者老年女性，因“胸闷数年，神志不清半小时余”入院。入抢救室呼吸、心跳停止。予以气管插管、心肺复苏等积极抢救。自主心律恢复，予以体外膜肺支持。请心内科会诊，急诊行冠脉造影。影示：前降支重度狭窄，右冠重度狭窄。患者病情危重，与家属沟通后暂不考虑行介入手术。冠脉造影后转入我科。患者病情危重，告知患方，患者预后不佳，患方要求积极治疗，入院后予输注红细胞、血浆，今日复查血，患者凝血功能仍较差，拟今日输注冷沉；患者循环不稳定，予重酒石酸去甲肾上腺素维持循环；患者昨日行冠脉造影、ECMO术，血白细胞高，继续予美罗培南 0.5克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染；患者消化道出血，暂予生长抑素止血，艾司奥美拉唑钠抑酸护胃；患者肝功能较差，予谷胱甘肽 1.2克 静脉滴注 每日一次护肝降酶，其余继续补液、维持水电解质平衡等对症治疗，继续关注患者病情变化，根据病情调整治疗计划。 +341360,6,刘*,女,神经外科,面肌痉挛;面肌痉挛,2024/1/19 8:41,ICU联合查房记录,患者现无明显不适。,查体：体温36.6℃，心率85次/分，血压127/70mmHg。鼻导管吸氧1L/min，SpO2 100%。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。,(2024-01-18 21:03)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，请结合临床病史。(2024-01-18 20:04)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成。,诊断：1.右侧面肌痉挛 2.右侧面瘫个人史。,一般情况可，今日可转回至神经外科继续治疗，严密关注患者症状、体征、辅助检查变化。 +891918,4,邵**,男,心血管内科,KillipI级;低蛋白血症;肝功能不全;高尿酸血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;轻度贫血;肾功能不全;胸闷,2024/1/17 9:48,ICU联合查房记录,神志清，今晨血压71/47mmHg，无头晕头痛等不适。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-01-16 18:58)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.509↑，校正二氧化碳分压 26.7mmHg↓，校正氧分压 118mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 414mmHg；(2024-01-17 00:39)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.3%↑，淋巴细胞百分比 10.7%↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 213×10^9/L；(2024-01-17 01:05)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；(2024-01-17 01:54)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 523.2μmol/L↑，尿素(急) 13.33mmol/L↑，肌酐(急) 115μmol/L↑；(2024-01-17 02:12)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2619U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 297U/L↑，乳酸脱氢酶 482U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 267U/L↑；(2024-01-17 02:25)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，尿蛋白质 ±↑；(2024-01-17 06:33)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 84%↑，淋巴细胞百分比 10.6%↓，血红蛋白测定 95g/L↓，血小板计数 195×10^9/L；(2024-01-17 07:04)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；(2024-01-17 07:10)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 4.09mg/L FEU↑；(2024-01-17 08:36)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 348.9pg/ml↑；(2024-01-17 08:46)电解质四项(急)(急诊和夜间病房检验)：总钙(急) 1.99mmol/L↓；(2024-01-17 09:10)血脂(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.88mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.79g/L↓，脂蛋白α 694.9mg/L↑；凝血功能常规未见明显异常；(2024-01-17 07:30)行床旁超声检查提示：左室壁节段性运动减弱 左室收缩功能减低；双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2、高血压 3、心功能不全 4、肝功能不全。,患者因“胸闷14小时，头晕伴黑8小时”入院。查心电图：1.窦性心律2.一度房室传导阻滞3.下壁异常Q波，请结合临床4.下壁、侧壁ST段压低5.前侧壁T波改变。高敏肌钙蛋白T 0.775ng/ml、肌酸激酶 857U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 93U/L↑，考虑急性非ST段抬高型心肌梗死，予“阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀”治疗，行急诊冠脉造影检查，术中可见：前降支中度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠闭塞，家属拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行右冠血栓抽吸+PTCA术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后转入我科。入科后予阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次+替格瑞洛片 90毫克 口服 每日二次抗血小板，阿托伐他汀钙片 20毫克 口服 每晚一次降脂，那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝，单硝酸异山梨酯注射液扩冠。患者既往高血压，今晨血压偏低，但患者无头晕头痛等不适，电话联系心血管内科医师，拟今日转至心内科病房，进一步行专科治疗。 +433399,9,叶**,男,心血管内科,壁冠状动脉;肋骨骨折;胸痛;脂肪肝,2024/1/17 8:40,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒状态，双鼻导管2L/min吸氧，呼吸：19，体温_耳表：36.9，心率：67，血压high：131，血压Low：86，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，心率齐，未及明显病理性杂音，肺部呼吸音清，未闻及干湿音，腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力IV级。,辅助检查：(2024-01-17)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.395，二氧化碳分压 42.6mmHg，氧分压 53.1mmHg；血常规：白细胞计数 7.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 60.3%，红细胞计数 4.48×10^12/L，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 143×10^9/L；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.198ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑，纤维蛋白原 3.91g/L↑；肝功能：白蛋白 38.4g/L↓；C反应蛋白：C反应蛋白 13.8mg/L↑；,目前诊断：胸痛待查 心肌桥 ,患者此次因“反复胸痛1周，加重6小时余”入院，急诊行冠脉造影提示前降支中段管状病变、心肌桥，狭窄程度30%，术后转入ICU监护治疗。评估患者病情如下：1.循环：患者目前循环稳定，心肌酶谱无殊，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；2.呼吸：患者目前鼻导管2L/min吸氧，氧合稳定，密切监测患者氧合，必要时完善肺部CT；3.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大等圆，密切监测神志变化，必要时完善颅脑CT；4.感染：患者目前体温正常，炎症指标CRP略有下降，密切监测患者体温及炎症指标情况；5.其他：患者VTE低危，予物理预防；余予补液及维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化；6.与专科医生沟通后，今转入心血管内科进一步治疗。 +765659,4,吴**,男,普外科,肠坏死;肠套叠;腹痛;慢性支气管炎伴肺气肿;轻度贫血;胃癌术后,2024/1/19 10:06,ICU联合查房记录,清醒。,查体：呼吸：14，体温_耳表：36.9，心率：67，血压high：144，血压Low：60，双侧瞳孔等大，直径为3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部手术切口敷料干洁，肠鸣音2次/分，双下肢无水���，四肢肌力III级。,辅助检查：(2024-01-19 06:21)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.4%↑，红细胞计数 3.36×10^12/L↓，血红蛋白测定 99g/L↓，血小板计数 194×10^9/L；(2024-01-19 06:58)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑，纤维蛋白原 5.51g/L↑；(2024-01-19 06:58)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.71mg/L FEU↑；(2024-01-19 07:14)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 136.5mg/L↑；(2024-01-19 07:14)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 372U/L↑；(2024-01-19 07:14)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：；(2024-01-19 07:14)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 62g/L↓，白蛋白 37.3g/L↓；(2024-01-19 07:20)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 234.6pg/ml↑；(2024-01-19 07:21)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 76.98ng/ml↑；(2024-01-19 07:21)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；(2024-01-19 07:30)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 143.3pg/ml↑；(2024-01-19 07:30)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 2.069ng/ml↑；(2024-01-19 08:58)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：阴性；(2024-01-19 09:31)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.418，校正二氧化碳分压 47.4mmHg↑，校正氧分压 101mmHg↑，实际碱剩余 5.3mmol/L，实际碳酸氢根浓度 30.7mmol/L↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 7.2mmol/L↑；,目前诊断：1.肠套叠 2.肠坏死 3.肠粘连 4.胃癌术后 5.乙肝,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者目前已拔除气管插管，咳嗽反射可，目前经鼻导管吸氧，氧合维持尚可；3.感染：患者目前体温正常，炎症指标较前相仿，继续予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗；4.循环：患者血压维持稳定，查心肌酶谱、肌钙蛋白较前相仿，动态复查心脏指标；5.患者目前病情平稳，拟今日转回普外科行行后续治疗。 +765659,4,吴**,男,普外科,肠坏死;肠套叠;腹痛;慢性支气管炎伴肺气肿;轻度贫血;胃癌术后,2024/1/18 12:54,ICU联合查房记录,清醒。,查体：神志清，经鼻导管2L/min吸氧，呼吸：19，体温_耳表：37，心率：73，血压high：119，血压Low：49，双侧瞳孔等大，直径为3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部手术切口敷料干洁，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力III级。,"辅助检查：(2024-01-17 16:18)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺支气管炎考虑，请结合临床病史参考。(2024-01-17 16:31)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-17 16:31)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝实质回声增粗 餐后胆囊。(2024-01-17 16:32)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅；双下肢肌间静脉多发血栓形成。(2024-01-18 04:49)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：全血乳酸 5.9mmol/L↑，离子钙 1.14mmol/L↓，血红蛋白浓度 103g/L↓，红细胞压积 31.6%↓，肺泡动脉氧分压差 66.3mmHg↑，葡萄糖(POCT) 9.9mmol/L↑；(2024-01-18 06:26)血常规：白细胞计数 11.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.8%↑，淋巴细胞百分比 4.9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 10.7×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.34×10^12/L↓，血红蛋白测定 101g/L↓，红细胞比积测定 31.2%↓；(2024-01-18 07:11)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；(2024-01-18 07:16)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 59.78ng/ml↑；(2024-01-18 07:55)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.7s↑，国际标准化比值 1.19↑；(2024-01-18 07:55)D二聚体：D-二聚体 3.26mg/L FEU↑；(2024-01-18 08:11)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 250.8pg/ml↑；(2024-01-18 08:13)C反应蛋白：C反应蛋白 57.1mg/L↑；(2024-01-18 08:13)肝功能：总蛋白 59.8g/L↓，白蛋白 36.2g/L↓；(2024-01-18 08:13)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 2.697ng/ml↑；(2024-01-18 08:13)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 214.63pg/ml↑；肾功能、心肌酶谱正常范围；",目前诊断���1.肠套叠 2.肠坏死 3.肠粘连 4.胃癌术后 5.乙肝。,"1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者昨日神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，充分评估后予拔除气管插管，目前经鼻导管2L/min吸氧，氧合维持尚可，予硫酸特布他林雾化吸入用溶液、吸入用丙酸倍氯米松混悬液、吸入用乙酰半胱氨酸溶液雾化祛痰治疗，注意气道管理，密切监测患者氧合；3.感染：患者目前体温正常，炎症指标较前升高，继续予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者血压维持稳定，查心肌酶谱、肌钙蛋白较前相仿，BNP较前升高，继续密切监测血压变化，动态复查心脏指标；5.患者昨日行“小肠部分切除术,空肠造口术,十二指肠造口术,小肠排列术,肠粘连松解术”，予护胃，补充白蛋白等对症支持治疗。患者VTE高危，复查D-二聚体较前升高，予(万脉清)那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 每日一次抗凝联合物理预防，关注患者病情变化。" +1586066,6,蒋*,男,神经外科,肝肿物;脑积水;脑血管意外;丘脑出血;乙型肝炎小三阳,2024/1/20 8:56,ICU联合查房记录,镇静状态。,气管插管辅助通气，GCS：3+T+6 呼吸：12，体温_耳表：37.4，心率：69，血压：131/75mmHg，双侧瞳孔等大，直径为2mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，双下肢无水肿，左上肢肌力2级，，左下肢肌力1级，右侧肌力无。,(2024-01-20 02:20)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.469↑，二氧化碳分压 34.4mmHg↓，氧分压 131mmHg↑，校正血液酸碱度 7.473↑，校正二氧化碳分压 34mmHg↓，校正氧分压 130mmHg↑，总二氧化碳 21.7mmol/L↓，血氧饱和度 99.7%↑，肺泡动脉氧分压差 43.6mmHg↑，氯 108mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 8.4mmol/L↑；(2024-01-20 06:19)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.1%↑，淋巴细胞百分比 11.1%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 7.8×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 4.28×10^12/L↓，平均红细胞体积测定 103.8fl↑，平均红细胞血红蛋白量 35pg↑；(2024-01-20 07:04)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 31.9μmol/L↑，直接胆红素 15.1μmol/L↑，白蛋白 35.5g/L↓；(2024-01-20 07:04)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 70.9mg/L↑；(2024-01-20 07:04)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 35U/L↓；(2024-01-20 07:12)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 59.11pg/ml↑；(2024-01-20 07:12)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.529ng/ml↑；(2024-01-20 07:28)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.85mg/L FEU↑；(2024-01-20 07:28)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 7.13g/L↑；(2024-01-20 07:32)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 70.29ng/ml↑；,1.左丘脑出血破入脑室；2.脑积水；3.肺部感染 1型呼吸衰竭；4.乙肝。,1.神志：患者今日镇静状态，GCS评分：3+T+6，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，予安宫牛黄丸改善神志，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持稳定。今日暂继续呼吸机支持，氨溴索化痰，关注患者呼吸情况，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前肺部感染，炎症指标较前略下降，继续(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、肌钙蛋白无殊，血压偶有偏高，予尼卡地平控制血压密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.血液系统：患者直接胆红素升高，予熊去氧胆酸胶囊 250毫克 鼻饲 每日一次，关注胆红素变化。6.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，予物理预防，余予补充营养、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 +1586066,6,蒋*,男,神经外科,肝肿物;脑积水;脑血管意外;丘脑出血;乙型肝炎小三阳,2024/1/19 8:49,ICU联合查房记录,患者药物镇静状态，唤醒后神志清，右侧肌力变差。,气管插管辅助通气，GCS：3+T+6 呼吸：13，体温_耳表：37.5，心率：85，血压：150/78mmHg，双侧瞳孔等大，直径为2mm，对光反射灵敏，颈���，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，双下肢无水肿，左上肢肌力2级，右侧肌力无，肌张力无增减，巴氏征未引出。,(2024-01-19 01:51)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.474↑，二氧化碳分压 34.5mmHg↓，氧分压 110mmHg↑，体温 37.9℃↑，校正血液酸碱度 7.46↑，校正二氧化碳分压 35.9mmHg↓，校正氧分压 115mmHg↑，总二氧化碳 21.9mmol/L↓，血氧饱和度 99.3%↑，肺泡动脉氧分压差 65.5mmHg↑，葡萄糖(POCT) 10.5mmol/L↑；(2024-01-19 06:06)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.4%↑，淋巴细胞百分比 5.2%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 12.9×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 4.28×10^12/L↓，平均红细胞体积测定 104.9fl↑，平均红细胞血红蛋白量 35.2pg↑；(2024-01-19 06:32)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 6.52g/L↑；(2024-01-19 06:32)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.02mg/L FEU↑；(2024-01-19 06:40)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 82.6mg/L↑；(2024-01-19 06:40)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 48μmol/L↓；(2024-01-19 06:40)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 35.7μmol/L↑，直接胆红素 16.5μmol/L↑，间接胆红素 19.2μmol/L↑，总蛋白 64.9g/L↓，白蛋白 36.1g/L↓；(2024-01-19 06:50)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 93.37ng/ml↑；(2024-01-19 07:14)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 239.79pg/ml↑；(2024-01-18 21:38)行颅脑CT平扫检查提示：左侧基底节区出血，破入脑室，较前2024-01-17 相仿；幕上脑积水考虑，较前稍减轻；右侧侧脑室置管，请结合临床随诊。附见：两侧基底节区腔隙性脑梗塞、软化灶。鼻窦炎；左侧上颌窦囊肿。,1.左丘脑出血破入脑室；2.脑积水；3.肺部感染 1型呼吸衰竭；4.乙肝。,1.神志：患者药物镇静状态，GCS评分：3+T+6，昨晚有一过性意识障碍，复查头颅CT脑出血情况较前相仿，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，予安宫牛黄丸改善神志，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持稳定。今日暂继续呼吸机支持，氨溴索化痰，关注患者呼吸情况，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前肺部感染，炎症指标较前升高，(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次+盐酸米诺环素胶囊 100毫克 鼻饲 12小时一次经验性抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、肌钙蛋白无殊，血压偶有偏高，予尼卡地平控制血压密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.血液系统：患者直接胆红素升高，予熊去氧胆酸胶囊 250毫克 鼻饲 每日一次，关注胆红素变化。6.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，予物理预防，余予补充营养、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 +1586066,6,蒋*,男,神经外科,肝肿物;脑积水;脑血管意外;丘脑出血;乙型肝炎小三阳,2024/1/18 12:54,ICU联合查房记录,镇静状态。,气管插管辅助通气，GCS：3+T+6 呼吸：13，体温_耳表：37.5，心率：73，血压：129/69mmHg，双侧瞳孔等大，直径为2mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，双下肢无水肿，左上肢肌力2级，其余肢体肌力3级，肌张力无增减，巴氏征未引出。,血液酸碱度 7.46↑，二氧化碳分压 35.2mmHg↓，氧分压 134mmHg↑，体温 38.1℃↑，校正氧分压 140mmHg↑，总二氧化碳 21.8mmol/L↓，血氧饱和度 99.6%↑，离子钙 1.13mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 40.3mmHg↑，氯 111mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 8.4mmol/L↑；白细胞计数 14.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.6%↑，淋巴细胞百分比 6.2%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 12.7×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，平均红细胞体积测定 104.6fl↑，平均红细胞血红蛋白量 35.4pg↑；IL-6 126.56pg/ml↑；肝素结合蛋白 33.53ng/ml↑；C反应蛋白 23.6mg/L↑；肌酐(急) 50μmol/L↓；总胆红素 30.9μmol/L↑，直接胆红素 14.2μmol/L↑，总蛋白 63.4g/L↓，白蛋白 37.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 47U/L↑；D-二聚体 1.57mg/L FEU↑；(2024-01-17 16:29)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-17 16:30)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-17 20:00)行颅脑CT平扫检查提示：左侧基底节区出血，破入脑室；幕上脑积水考虑，较前2024-01-17 10:15大致相仿；右侧侧脑室置管，请结合临床随诊。附见：两侧基底节区腔隙性脑梗塞、软化灶。鼻窦炎；左侧上颌窦囊肿。(2024-01-17 20:52)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶渗出性改变，两侧少量胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前2024-01-16新发，请结合临床。两肺上叶少许小增殖灶。气管内痰液潴留。附见：两侧部分肋骨形态欠规则。,1.左丘脑出血破入脑室；2.脑积水；3.肺部感染 1型呼吸衰竭；4.乙肝。,1.神志：患者目前镇静状态，GCS评分：3+T+6，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，予安宫牛黄丸改善神志，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持稳定。结合肺部影像学，考虑存在肺部感染。今日暂继续呼吸机支持，氨溴索化痰，关注患者呼吸情况，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：患者阵发性低热，炎症指标较前略升高，暂予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP无殊，肌钙蛋白偏高，血压偶有偏高，予尼卡地平控制血压密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，予物理预防，余予补充营养、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 +6340651,3,王**,女,心胸外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后;慢性肾功能不全;脑血管意外;糖尿病;心功能不全,2024/1/18 8:48,ICU联合查房记录,乏力，咳嗽。,查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-01-17 14:31)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 19.56ng/ml↑；(2024-01-17 14:39)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 15.73pg/ml↑；(2024-01-17 14:39)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.12ng/ml；(2024-01-17 14:43)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1379pg/ml↑；(2024-01-17 17:43)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 268mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.443，校正二氧化碳分压(POCT) 32.4mmHg↓，校正氧分压(POCT) 77.3mmHg；(2024-01-17 19:37)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.9%↑，淋巴细胞百分比 16.3%↓，血红蛋白测定 104g/L↓，血小板计数 173×10^9/L；(2024-01-17 20:00)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.82g/L↑；(2024-01-17 20:02)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 431.3μmol/L↑，尿素(急) 9.88mmol/L↑，肌酐(急) 182μmol/L↑；(2024-01-17 20:02)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 558U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 54U/L↑，乳酸脱氢酶 334U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 83U/L↑；(2024-01-17 20:11)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.61ng/ml↑；(2024-01-18 00:28)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 3+↑，白细胞 765/μL↑；(2024-01-18 07:00)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 61.8%，淋巴细胞百分比 29.5%，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 171×10^9/L；(2024-01-18 07:36)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 16.6mg/L↑；(2024-01-18 07:36)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 426.5μmol/L↑，尿素(急) 10.29mmol/L↑，肌酐(急) 179μmol/L↑；(2024-01-18 07:36)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 365U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 46U/L↑，乳酸脱氢酶 355U/L↑；(2024-01-18 07:36)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 9.9μmol/L，直接胆红素 3.8μmol/L，总蛋白 66g/L，白蛋白 37.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 64U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 19U/L；(2024-01-18 07:43)电解质四项(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总钙(急) 2.05mmol/L↓；(2024-01-18 07:43)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.25ng/ml↑；(2024-01-18 07:56)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.91g/L↑；D二聚体、甲状腺功能全套未见明显异常；(2024-01-17 13:38)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5+SV1=3.818 mV）； ；3.前间壁异常Q波，请结合临床； ；4.下壁、侧壁ST段压低； ；5.Q-Tc间期延长（534ms）。(2024-01-17 14:37)行床旁超声检查提示：左室壁运动减弱 左室收缩功能正常低值（EF约50%）。,诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗塞 killip II级 2、心功能不全 3、高血压病3级，很高危 4、糖尿病 5、慢性肾脏病3期 6、甲状腺术后。,患者，老年女性，既往高血压、糖尿病、慢性肾病，此次因“头晕伴双下肢乏力16小时”入院，急诊完善颅脑MRI未见梗死灶，心电图提示下壁、前壁、侧壁ST段压低，伴aVR导联抬高，肺部CT提示两肺肺水肿，心超提示左室前壁及侧壁心尖段运动稍减弱，钾 3.17mmol/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；肌酸激酶 95U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L；B型尿钠肽 433pg/ml↑；诊断“低钾血症，心功能不全”，予补钾，改善头晕等治疗后头晕乏力较前好转；后复查肌钙蛋白 0.076ng/ml↑，予呋塞米利尿，“一包药”口服，单硝酸异山梨酯扩冠等治疗，目前无胸闷、胸痛不适，拟“急性心梗”收住院，完善冠脉造影。术中见：严重三支病变，左主干轻度狭窄，前降支闭塞，回旋支次全闭塞，右冠重度狭窄伴钙化。手术过程顺利，术后转入我科。入科后予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，他汀调脂；患者咳嗽，予复方福尔可定口服溶液 10毫升 口服 每日三次止咳对症治疗；患者血压控制较差，予盐酸乌拉地尔注射液联合苯磺酸氨氯地平片控制血压，余抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。现患者病情平稳，拟今日转至心血管内科。 +1631659,10,刘**,男,神经外科,面肌痉挛;面肌痉挛;乙肝表面抗原阳性,2024/1/20 9:28,ICU联合查房记录,清醒状态。,清醒，GCS评分：4+5+6，呼吸：17次/分，体温：36.5℃，心率：92次/分，血压：140/82mmHg，鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，四肢无肌力，病理征阴性。头部敷料干洁。,(2024-01-20 01:48)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：氧分压 130mmHg↑，校正氧分压 129mmHg↑，总二氧化碳 21.7mmol/L↓，血氧饱和度 99.6%↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，离子钙 1.13mmol/L↓，红细胞压积 41.1%↓，肺泡动脉氧分压差 3.2mmHg↓，氯 109mmol/L↑；(2024-01-20 06:19)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.8%↑，淋巴细胞百分比 12.9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 11.7×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，平均红细胞体积测定 75.6fl↓，平均红细胞血红蛋白量 24.1pg↓，红细胞体积分布宽度 16.3%↑；(2024-01-20 06:50)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 40U/L↑；(2024-01-20 06:50)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 13.8mg/L↑；(2024-01-20 06:50)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 56.1g/L↓，白蛋白 36.2g/L↓，球蛋白 19.9g/L↓；(2024-01-20 06:52)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 45.18ng/ml↑；(2024-01-20 07:11)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 32.35pg/ml↑；,1.左侧面肌痉挛 2.乙肝大三阳,1.神志：患者目前清醒状态，GCS评分：4+5+6，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者目前鼻导管3L/min吸氧，氧合维持稳定。予氨溴索化痰，关注患者呼吸情况，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：患者体温正常，炎症指标不高，暂予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，注射用丙戊酸钠 0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫，密切监测炎症指标及体温变化；患者乙肝大三阳，予恩替卡韦分散片 0.5毫克 口服 每日一次治疗。4.循环：患者目前循环稳定，BNP、肌钙蛋白无殊，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，予物理预防，余予补充营养、维��电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。患者术前面部不自主抽动，左侧可见侧方电位，MRI可见血管神经关系密切，患者及家属积极要求手术，排除相关禁忌，昨日行左侧面神经微血管减压，术后转入我科。患者目前生命体征平稳，今日转入神经外科专科治疗。 +6340701,3,张**,男,普外科,低蛋白血症;肺部感染;肺结节;急性肾功能不全;急性胃穿孔;慢性支气管炎;弥漫性腹膜炎;胸闷,2024/1/19 10:15,ICU联合查房记录,清醒，腹部按压痛。,"患者神志清，双鼻导管3L/min吸氧，SpO2 98%,今晨体温_耳表：37.6℃， 呼吸：18次/分，心率：82次/分，血压：143/60mmHg，双侧瞳孔等大，直径为2mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部手术切口敷料干洁。盆腔引流管，固定妥，敷料干洁，引流出淡血性液体。2根腹腔引流管，固定妥，敷料干洁，引流出淡血性液，双下肢无水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力III级。入量:2447ml(其中治疗量:2407ml) 出量:1440ml(其中尿量:1400ml,盆腔引流:40ml) 平衡:1047ml。",(2024-01-19)凝血功能常规：凝血酶原时间 14.4s↑，国际标准化比值 1.25↑，纤维蛋白原 4.33g/L↑；(2024-01-19)D二聚体：D-二聚体 2.57mg/L FEU↑；(2024-01-19)肾功能：尿素(急) 10.13mmol/L↑，肌酐(急) 183μmol/L↑；(2024-01-19)C反应蛋白：C反应蛋白 173.7mg/L↑；(2024-01-19)肝功能：总蛋白 49.6g/L↓，白蛋白 27.9g/L↓；(2024-01-19)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.043ng/ml↑；(2024-01-19)B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 147.1pg/ml↑；(2024-01-19)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 104.12ng/ml↑；(2024-01-19)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 23.72ng/ml↑；(2024-01-19)白介素-6：IL-6 176.77pg/ml↑；(2024-01-19)血常规：白细胞计数 12.5×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 11.5×10^9/L↑，血红蛋白测定 66g/L↓，血小板计数 233×10^9/L；(2024-01-19)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.333↓，校正二氧化碳分压 38.5mmHg，校正氧分压 90.5mmHg；,1. 消化道穿孔 胃穿孔修补术后 2.弥漫性腹膜炎 3.低蛋白血症 4.肺部感染 5.肺结节 6.急性肾功能不全 ,1.呼吸系统：患者目前鼻导管吸氧氧合可，鼓励患者咳嗽、咳痰加强翻身扣背；2.循环系统：无血管活性药物应用，循环稳定；3.消化系统：患者目前无明显腹痛，引流管引流液、引流量可；严密监测患者腹部体征，引流液、引流量变化；4.感染：患者炎症指标呈下降趋势，目前体温尚可，暂继续目前抗生素应用，必要时调整抗生素方案；5.肾功能:患者肌酐水平偏高，关注尿量水平；6.其他：辅以补充补白蛋白，维持电解质平衡等对症支持治疗；患者一般生命体征平稳，联系专科医师后，拟今日转回专科行进一步治疗。 +6340701,3,张**,男,普外科,低蛋白血症;肺部感染;肺结节;急性肾功能不全;急性胃穿孔;慢性支气管炎;弥漫性腹膜炎;胸闷,2024/1/18 9:55,ICU联合查房记录,患者未诉腹痛,"患者神志清，双鼻导管3L/min吸氧，SpO2 100%,今晨体温_耳表：37.6℃， 呼吸：23次/分，心率：93次/分，血压：141/59mmHg，双侧瞳孔等大，直径为2mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部手术切口敷料干洁。盆腔引流管，固定妥，敷料干洁，引流出淡血性液体。2根腹腔引流管，固定妥，敷料干洁，引流出淡血性液，双下肢无水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级。入量:1868ml(其中治疗量:1868ml) 出量:830ml(其中尿量:750ml,右腹引:60ml,腹腔引流:10ml,盆腔引流:10ml) 平衡:1038ml",校正血液酸碱度 7.336↓，校正二氧化碳分压 37.3mmHg，校正氧分压 100mmHg↑，氧浓度 33%；三碘甲状腺原氨酸 0.48nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 2.03pmol/L↓，促甲状腺素 0.09mIU/L↓；B型尿钠肽 253.3pg/ml↑；IL-6 156.95pg/ml↑；降钙素原定量检测 38.614ng/ml↑；总胆红素 6.7μmol/L，直接胆红素 3.6μmol/L，间接胆红素 3.1μmol/L，白蛋白 27.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 23U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 18U/L；C反应蛋白 111.3mg/L↑；肌酐(急) 190μmol/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.039ng/ml↑；肝素结合蛋白 70.07ng/ml↑；D-二聚体 2.66mg/L FEU↑；凝血酶原时间 13.7s↑，国际标准化比值 1.19↑，纤维蛋白原 3.73g/L↑；(白细胞计数 19.2×10^9/L↑，血红蛋白测定 77g/L↓，血小板计数 268×10^9/L；心肌酶谱大致正常范围。,1. 消化道穿孔 胃穿孔修补术后 2.弥漫性腹膜炎 3.低蛋白血症 4.肺部感染 5.肺结节 6.急性肾功能不全 ,"患者昨日行“胃组织活检术,胃穿孔修补术,���腔冲洗术,鼻空肠营养管置入术,”，术后转入我科，1.呼吸系统：患者昨日拔除气管插管，目前鼻导管吸氧氧合可，鼓励患者咳嗽、咳痰加强翻身扣背；" +132799,12,匡**,男,心血管内科,KillipI级;肥胖症;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征;糖尿病;痛风性关节炎;心功能不全;周围神经病,2024/1/18 9:20,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音，腹软，压痛反跳痛无法配合，四肢肌力Ⅳ级，双侧巴氏征未引出。,二氧化碳分压 44.6mmHg↑，氧分压 108mmHg↑，体温 36.3℃↓，校正氧分压 104mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 27.1mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 77.2mmHg↑，氯 108mmol/L↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 8.8mmol/L↑；D-二聚体 0.64mg/L FEU↑；纤维蛋白原 3.56g/L↑；(2024-01-18 07:14)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 6.37ng/ml；高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；；IL-6 113.13pg/ml↑；尿酸 611.1μmol/L↑；肌酸激酶 2667U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 269U/L↑，乳酸脱氢酶 1116U/L↑；总蛋白 61g/L↓，白蛋白 37g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 324U/L↑；C反应蛋白 29mg/L↑。,1、急性ST段抬高型下壁心肌梗塞 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、糖尿病 4、痛风性关节炎 5、肥胖症,"1.患者中年男性，此次急性起病，因“胸痛1天，再发2小时”来院，急诊行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠脉造影”。急诊冠脉造影示：1.左主干未见明显狭窄，前降支近-中段弥漫性病变，狭窄程度40%-50%，回旋支中段管状病变，狭窄程度30%。2.右冠中段管状病变，狭窄程度40%，右冠远段弥漫性病变、急性完全闭塞病变，狭窄程度100%。行右冠血栓抽吸+PTCA术，术后TIMI血流3级。术后转入我科继续重症监护治疗。1.神志：患者目前清醒，GCS评分：4+5+6，密切监测患者神志变化，定期复查颅脑CT；2.循环：患者目前循环稳定，BNP无殊，肌钙蛋白、心肌酶谱偏高，密切监测心肌损伤标志物变化、血压变化、生命体征、出入量等；3.呼吸：患者目前鼻导管3L/min吸氧，氧合稳定，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；4.感染：患者目前无发热，PCT无殊，CRP偏高，密切监测炎症指标；5.其他：暂禁食；患者VTE高危，予物理联合那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次药物预防；其余予阿司匹林联合替格瑞洛抗板，阿托伐他汀调脂稳定斑块，泮托拉唑护胃预防应激性溃疡，化痰以及维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化；6.与专科医生沟通后，今转入心血管内科进一步治疗。" +6340638,3,王**,男,神经外科,创伤性硬脑膜下血肿;昏迷(待查);甲状腺肿物;肋骨骨折;颅底骨折;颅骨骨折;弥漫性轴索损伤;脑挫伤;癫痫,2024/1/24 9:13,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：GCS评分：1+T+5，气切套管接文丘里30%氧浓度吸氧，呼吸频率：12次/分，体温：37.7℃，心率：76次/分，血压136/62mmHg，双侧瞳孔等大，直径为2mm，对光反射迟钝，头部手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，双下肢无水肿，四肢肌力无法配合。,辅助检查：血液酸碱度 7.462↑，氧分压 154mmHg↑，体温 37.7℃↑，校正血液酸碱度 7.452↑，校正氧分压 158mmHg↑，总二氧化碳 27.4mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 29.5mmol/L↑，血氧饱和度 100%↑，全血乳酸 0.5mmol/L↓，离子钙 1.14mmol/L↓，血红蛋白浓度 99g/L↓，红细胞压积 30.2%↓，肺泡动脉氧分压差 16.6mmHg↑，氯 109mmol/L↑；白细胞计数 10.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 75.1%↑，淋巴细胞百分比 13.1%↓，单核细胞百分比 11.5%↑，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，中性粒细胞绝对值 7.9×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.2×10^9/L↑；凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑，纤维蛋白原 9.31g/L↑；D-二聚体 3.64mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 29.73ng/ml↑；IL-6 87.58pg/ml↑；总蛋白 55.1g/L↓，白蛋白 29.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 135U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 235U/L↑；乳酸脱氢酶 423U/L↑；C反应蛋白 87.7mg/L↑；尿素(急) 9.55mmol/L↑。,诊断同前。,患者仍昏迷，GCS评分：1+T+5，气切已脱机，现一般情况可，今日可转回至神经外科继续治疗，严密关注患者症状、体征、辅助检查变化。 +402588,17,周**,女,心血管内科,肺部感染;肺水肿;高血压;股骨骨折术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;昏迷;睡眠障碍;糖尿病;心功能Ⅱ级;心功能不全;中度贫血,2024/1/21 17:22,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：患者药物镇静镇痛状态，气管插管辅助通气，A/C模式，呼吸：12，体温_耳表：37.4，心率：90，血压high：147，血压Low：56，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。四肢肌力2级，肌张力正常，巴氏征阴性。,辅助检查：（2024-01-21）ICU-血气分析：校正血液酸碱度7.511，校正二氧化碳分压40.1mmHg，校正氧分压137mmHg；（2024-01-21）血常规(急)：白细胞计数7.6×10^9/L，中性粒细胞百分比77.9%，血红蛋白测定85g/L，血小板计数177×10^9/L；B型尿钠肽250.4pg/ml；D-二聚体3.83mg/L FEU；凝血功能常规(急)：纤维蛋白原3.65g/L；IL-6 48.12pg/ml；降钙素原定量检测4.028ng/ml；肝功能(急)：白蛋白31.1g/L，丙氨酸氨基转移酶(急)71U/L；心肌酶谱(急)：乳酸脱氢酶434U/L；肾功能(急)：尿素(急)12.13mmol/L，肌酐(急)119μmol/L；C反应蛋白8.8mg/L；,诊断同前。,1.神志：患者目前镇静，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢肌力2级，密切监测患者瞳孔及神志变化，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO235%，PEEP 5cmH2O，监测氧合100%以上，咳嗽能力一般，患者家属拒绝气管切开，继续密切监测患者氧合及血气，注意气道管理。余辅以氨溴索化痰治疗；3.感染：患者今日仍有发热，体温最高38.0度，CRP较前稍有回升，PCT较前下降，予完善痰涂片痰培养，继续予哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时静脉滴注，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前单硝酸异山梨酯微泵扩冠中，BNP明显下降，肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、BNP、心肌酶谱、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE评分高危，D二聚体较前升高，暂行物理预防，继观关注患者病情变化。 +402588,17,周**,女,心血管内科,肺部感染;肺水肿;高血压;股骨骨折术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;昏迷;睡眠障碍;糖尿病;心功能Ⅱ级;心功能不全;中度贫血,2024/1/20 14:56,ICU联合查房记录,镇静状态。,患者药物镇静镇痛状态，气管插管辅助通气，A/C模式，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。四肢肌力2级，肌张力正常，巴氏征阴性。,(2024-01-20 02:04)ICU-血气分析：校正二氧化碳分压 49.2mmHg↑，总二氧化碳 31.8mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 34mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 9mmol/L↑；(2024-01-20 06:43)血常规(急)：红细胞计数 2.87×10^12/L↓，血红蛋白测定 89g/L↓；(2024-01-20 06:58)肝功能(急)：总蛋白 53.4g/L↓，白蛋白 32g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 70U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 101U/L↑；肾功能(急)：尿素(急) 10.43mmol/L↑，肌酐(急) 101μmol/L↑；心肌酶谱(急)：肌酸激酶 256U/L↑，乳酸脱氢酶 471U/L↑；C反应蛋白 7.1mg/L↑；B型尿钠肽 207.6pg/ml↑；IL-6 59.28pg/ml↑；降钙素原定量检测 4.934ng/ml↑；(2024-01-20 07:47)凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 12.8s↑；D-二聚体 9.82mg/L FEU↑；,诊断同前。,1.神志：患者目前镇静，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢肌力2级，密切监测患者瞳孔及神志变化，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO240%，PEEP 5cmH2O，监测氧合95%以上，咳嗽能力一般，患者家属拒绝气管切开，继续密切监测患者氧合及血气，注意气道管理。余辅以氨溴索化痰治疗；3.感染：患者今日仍有发热，体温最高38.5度，CRP较前下降，PCT较前上升，继续予哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时静脉滴注，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前单硝酸异山梨酯微泵扩冠中，BNP明显下降，肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、BNP、心肌酶谱、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE评分高危，D二聚体较前升高，暂行物理预防，继观关注患者病情变化。 +402588,17,周**,女,心血管内科,肺部感染;肺水肿;高血压;股骨骨折术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;昏迷;睡眠障碍;糖尿病;心功能Ⅱ级;心功能不全;中度贫血,2024/1/19 15:03,ICU联合查房记录,镇静。,患者药物镇静镇痛状态，气管插管辅助通气，A/C模式，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。四肢肌力2级，肌张力正常，巴氏征阴性。,(2024-01-19 06:32)凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.12↑，D-二聚体 7.38mg/L FEU↑；肾功能(急)：尿酸 269.7μmol/L，尿素(急) 9.98mmol/L↑，肌酐(急) 105μmol/L↑；肝功能(急)：直接胆红素 9.8μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 117U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 109U/L↑；心肌酶谱(急)：乳酸脱氢酶 454U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.252ng/ml↑；降钙素原定量检测 7.758ng/ml↑；B型尿钠肽 462.9pg/ml↑；血常规(急)：白细胞计数 4.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 65.2%，红细胞计数 2.53×10^12/L↓，血红蛋白测定 78g/L↓，血小板计数 230×10^9/L；(2024-01-19 13:32)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.446，二氧化碳分压 41.8mmHg，氧分压 118mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 28.7mmol/L↑；,诊断：1.肺部感染 肺水肿 急性呼吸衰竭；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 心功能不全 3.高血压 4.糖尿病 5.中度贫血 6.右侧骨折术后。,1.神志：患者目前镇静，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢肌力2级，密切监测患者瞳孔及神志变化，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO240%，PEEP 5cmH2O，监测氧合95%以上，咳嗽能力一般，患者家属拒绝气管切开，继续密切监测患者氧合及血气，注意气道管理。余辅以氨溴索化痰治疗；3.感染：患者今日发热，体温最高38.4度，CRP较前下降，PCT较前上升，继续予哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时静脉滴注，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前单硝酸异山梨酯微泵扩冠中，BNP明显下降，肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、BNP、心肌酶谱、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE评分高危，暂行物理预防，继观关注患者病情变化。 +6341110,3,郭**,男,口腔科,肺部感染;面部裂伤;外伤;中度贫血,2024/1/20 20:40,ICU联合查房记录,清醒状态。,体温：39 ℃ 呼吸：21次/分 脉搏：125次/分 血压：107/ 55mmHg。面部敷料干洁，右侧瞳孔无法观察，左侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，四肢肌力4级，病理征阴性。,(2024-01-20 02:13)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 35.8mmHg↓，氧分压 102mmHg↑，校正二氧化碳分压 35.8mmHg↓，校正氧分压 102mmHg↑，总二氧化碳 20.7mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 21.3mmol/L↓，血氧饱和度 98.5%↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，离子钙 1.06mmol/L↓，血红蛋白浓度 69g/L↓，红细胞压积 21%↓，氯 110mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 6.2mmol/L↑；(2024-01-20 06:25)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 18.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.6%↑，淋巴细胞百分比 10.2%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 15.2×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.5×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 2.15×10^12/L↓，血红蛋白测定 66g/L↓，红细胞比积测定 19.4%↓；(2024-01-20 06:52)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 541U/L↑，乳酸脱氢酶 113U/L↓；(2024-01-20 06:52)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 46.7g/L↓，白蛋白 31g/L↓，球蛋白 15.7g/L↓；(2024-01-20 06:52)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 33.4mg/L↑；(2024-01-20 07:08)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.069ng/ml↑；(2024-01-20 07:28)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 29.32ng/ml↑；(2024-01-20 07:32)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 33.04pg/ml↑；(2024-01-20 08:43)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑；(2024-01-19 16:05)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常范围； 心包未见明显积液；2.下腔静脉宽约1.56cm，应变率>30%；3.双侧胸腔及腹腔未见明显游离积液；4.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。,1.左面部外伤 2.中度贫血 3.肺部感染,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢肌力4级，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前未吸氧，氧合可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。3.感染：患者今日发热，体温最高39度，予吲哚美辛降温，CRP等炎症指标较前升高，PCT正常，予完善呼吸道病原学监测，治疗上以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次+奥硝唑注射液 1克 静脉滴注 每日一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前血压稳定，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6.血液系统：患者目前中度贫血，监测血色素变化，必要时输血治疗。7、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。 +1748805,4,傅**,男,放射科,肺结节;脾大;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;乙肝后肝硬化,2024/1/20 8:27,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：鼻导管吸氧2L/min，呼吸：16，体温_耳表：36.8，心率：69，血压high：128，血压Low：68，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。,ICU-血气分析：氧分压 147mmHg↑，校正氧分压 146mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 26.2mmol/L↑，血氧饱和度 100.8%↑，离子钙 1.04mmol/L↓，血红蛋白浓度 71g/L↓，红细胞压积 21.8%↓，肺泡动脉氧分压差 43.2mmHg↑，钾(POCT) 3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 7.8mmol/L↑；(2024-01-20 07:07)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 79.6%↑，淋巴细胞百分比 13.3%↓，淋巴细胞绝对值 0.5×10^9/L↓，红细胞计数 2.14×10^12/L↓，血红蛋白测定 67g/L↓，红细胞比积测定 19.2%↓，血小板计数 37×10^9/L↓，血小板压积 0.04%↓；(2024-01-20 07:43)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 319U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑，乳酸脱氢酶 403U/L↑；(2024-01-20 07:43)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 21mg/L↑；(2024-01-20 07:43)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 2.88mmol/L↓；(2024-01-20 07:43)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 10.2μmol/L↑，总蛋白 52.2g/L↓，白蛋白 30.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 266U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 217U/L↑；(2024-01-20 07:58)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 279.7pg/ml↑；(2024-01-20 08:09)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 86.61pg/ml↑；(2024-01-20 08:10)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 7.19mg/L FEU↑；(2024-01-20 08:10)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 15.1s↑，国际标准化比值 1.32↑，纤维蛋白原 1.38g/L↓；,1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2.乙肝肝硬化 肝功能不全 脾大 3.肺结节 4.中度贫血 5.血小板减少。,"1.消化：禁食补液，艾司奥美拉唑钠抑酸护胃，生长抑素、特利加压素止血，康复新液、硫糖铝保护胃黏膜。1-19行经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS手术],食管-胃底静脉栓塞术，术后无不适；复查肝酶较前稍好转，继续予异甘草酸镁注射液 50毫克 静脉滴注 每日一次护肝治疗。2.神志：患者目前清醒状态，密切监测患者神志变化；3.呼吸：目前鼻导管低流量吸氧，氧合可，密切监测患者氧合及二氧化碳分压变化，必要时查肺部CT；4.感染：患者炎症指标CRP较前略升高，体温正常，继续注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次预防感染。密切监测患者体温及炎症指标变化；5.循环：患者循环稳定，血色素低，定期复查，必要时输血；白蛋白低，予输注白蛋白，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；6.其他：患者VTE评分高危，暂行物理预防，必要时抗凝治疗。" +1748805,4,傅**,男,放射科,肺结节;脾大;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;乙肝后肝硬化,2024/1/21 8:47,ICU联合查房记录,清醒。,查体：鼻导管吸氧2L/min，呼吸：16，体温_耳表：36.7，心率：89，血压high：108，血压Low：56，神清��精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。,辅助检查：（2024-01-21）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.435，校正二氧化碳分压40.5mmHg，校正氧分压95.2mmHg；（2024-01-21）血常规(急)：白细胞计数2.9×10^9/L，中性粒细胞百分比78.3%，血红蛋白测定64g/L，血小板计数31×10^9/L；（2024-01-21）D二聚体(急)：D-二聚体8.55mg/L FEU；（2024-01-21）凝血功能常规(急)：凝血酶原时间14.8s，国际标准化比值1.29，纤维蛋白原1.61g/L；（2024-01-21）C反应蛋白(急)：C反应蛋白36.3mg/L；（2024-01-21）肝功能(急)：总蛋白48.9g/L，白蛋白28.9g/L，天门冬氨酸氨基转移酶193U/L，丙氨酸氨基转移酶(急)220U/L；（2024-01-21）肾功能(急)：肌酐(急)54μmol/L；（2024-01-21）白介素-6(IL-6)：IL-6 43.26pg/ml；（2024-01-21）B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽690pg/ml；,诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2.乙肝肝硬化 肝功能不全 脾大 3.肺结节 4.中度贫血 5.血小板减少 6.低蛋白血症 ,1.消化：禁食补液，艾司奥美拉唑钠抑酸护胃，生长抑素、特利加压素止血，康复新液、硫糖铝保护胃黏膜。肝酶较前升高，予异甘草酸镁注射液 50毫克 静脉滴注 每日一次护肝治疗。2.神志：患者目前清醒状态，密切监测患者神志变化；3.呼吸：患者昨日拔除气管插管，改鼻导管吸氧，氧合可，密切监测患者氧合及二氧化碳分压变化，必要时查肺部CT；4.感染：患者炎症指标较前略升高，继续注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次预防感染。密切监测患者体温及炎症指标变化；5.循环：患者循环稳定，血色素低，定期复查，必要时输血；白蛋白低，予输注白蛋白，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；6.其他：患者VTE评分高危，暂行物理预防，必要时抗凝治疗。 +1748805,4,傅**,男,放射科,肺结节;脾大;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;乙肝后肝硬化,2024/1/19 10:04,ICU联合查房记录,清醒状态。,患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，PC模式，呼吸：12，体温_耳表：36.8，心率：67，血压high：119，血压Low：65，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。,(2024-01-19 01:59)ICU-血气分析：二氧化碳分压 34.8mmHg↓，氧分压 128mmHg↑，校正二氧化碳分压 34.7mmHg↓，校正氧分压 128mmHg↑，总二氧化碳 22.6mmol/L↓，血氧饱和度 100.4%↑，离子钙 0.99mmol/L↓，血红蛋白浓度 68g/L↓，红细胞压积 20.9%↓，肺泡动脉氧分压差 46.3mmHg↑，氯 108mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 13.5mmol/L↑(2024-01-19 02:44)血常规(急)：中性粒细胞百分比 87.8%↑，淋巴细胞百分比 8.9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，淋巴细胞绝对值 0.5×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 2.2×10^12/L↓，血红蛋白测定 68g/L↓，红细胞比积测定 19.8%↓，血小板计数 48×10^9/L↓，血小板压积 0.05%↓；(2024-01-19 06:40)心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑；(2024-01-19 06:40)肝功能(急)：总蛋白 49g/L↓，白蛋白 28.3g/L↓；D-二聚体 2.3mg/L FEU↑；(2024-01-19 06:41)凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 14.3s↑，国际标准化比值 1.24↑，纤维蛋白原 1.19g/L↓；B型尿钠肽 228.5pg/ml↑；IL-6 44.4pg/ml↑；,诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2.乙肝肝硬化 脾大 3.肺结节 4.中度贫血 5.血小板减少,"1.消化：禁食补液，艾司奥美拉唑钠抑酸护胃，生长抑素、特利加压素止血，康复新液、硫糖铝保护胃黏膜。昨日完善胃镜，目前考虑消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑，今日行经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS手术],食管-胃底静脉栓塞术；2.神志：患者目前清醒状态，密切监测患者神志变化；3.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，PC模式，氧合可，密切监测患者氧合及二氧化碳分压变化，必要时查肺部CT；4.感染：患者炎症指标正常，予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次预防感染。密切监测患者体温及炎症指标变化；5.循环：患者循环稳定，血色素低，定期复查，必要时输血；白蛋白低，予输注白蛋白，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；6.其他：患者VTE评分高危，暂行物理预防，必要时抗凝治疗。" +1745548,3,周**,女,神经外科,肺结节;肝功能不全;高血压;颈动脉硬化;面肌痉挛;面肌痉挛;脂肪肝,2024/1/19 9:14,ICU联合查房记录,清醒状态,查体：清醒状态，GCS 4+5+6，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音，腹软，无压痛反跳痛，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征未引出。,氧分压 142mmHg↑，校正氧分压 143mmHg↑，血氧饱和度 99.5%↑，离子钙 1.11mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 49.1mmHg↑，氯 107mmol/L↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；白细胞计数 15.6×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 11.2×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 3.5×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.9×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，血小板压积 0.28%↑；D-二聚体 0.6mg/L FEU↑；纤维蛋白原 3.64g/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶 42U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 63U/L↑；C反应蛋白 7mg/L↑；肝素结合蛋白 26.31ng/ml↑；IL-6 33.73pg/ml↑。,1.左侧面肌痉挛 2.高血压 3.肝功能不全 4.肺结节 5.双侧颈动脉硬化 6.脂肪肝。,"1.患者中老年女性，此次慢性病程，因“左侧面部不自主抽动1年半”来院，排除手术禁忌后行“左侧面神经微血管减压术,颅骨修补术,手术中神经生理监测”。术后转入我科继续重症监护治疗。" +6340873,3,肖**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;头痛;胸痛，其他的,2024/1/18 9:48,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒，呼吸：21，体温_耳表：37.6，心率：66，血压：149/84mmHg，双侧瞳孔等大，直径为3mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，右上肢制动，左上肢及双下肢肌力IV级，肌张力无增减，巴氏征未引出。,辅助检查：（2024-01-17）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.205ng/ml；（2024-01-17）B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽166.9pg/ml；（2024-01-17）尿液分析(急)：尿比重1.033；（2024-01-18）凝血功能常规(急)：凝血酶原时间13.4s，国际标准化比值1.16，活化部分凝血活酶时间>170s，凝血酶时间>160s，纤维蛋白原1.98g/L；（2024-01-18）肝功能(急)：总蛋白64.5g/L，白蛋白38.7g/L；（2024-01-18）心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性)31U/L；（2024-01-18）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.422，校正二氧化碳分压37.2mmHg，校正氧分压97.1mmHg；（2024-01-18）心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性)27U/L；（2024-01-18）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.193ng/ml；（2024-01-18）肝功能(急)：白蛋白36.7g/L；（2024-01-18）肾功能(急)：肌酐(急)54μmol/L；（2024-01-18）B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽203.9pg/ml；（2024-01-18）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.146ng/ml；(2024-01-18)(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查:双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅；(2024-01-18)床边卧位胸片:床边片：胸部正位片未见明显异常X线征象；,诊断：1、急性ST段抬高型前间壁心肌梗塞 killip I级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病,患者急性心肌梗死入院，行急诊冠脉造影后转入我科，予阿司匹林联合替格瑞洛抗板，那屈肝素抗凝，阿托伐他汀调脂稳斑，奥美拉唑护胃预防应激性溃疡，以及维持电解质平衡等治疗，现患者生命体征平稳，一般情况可，转入专科进一步治疗。 +673926,9,黄**,女,心血管内科,KillipII级;痴呆;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性左心衰竭;帕金森病;糖尿病;胸闷;抑郁状态,2024/1/19 9:19,ICU联合查房记录,镇静。,查体：镇静，GCS：3+T+6，气管插管呼吸机辅助呼吸，呼吸：16，体温_耳表：37.0，心率：93，血压：151/53mmHg，双侧瞳孔等大，直径为2mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力不自主活动，肌张力无增减，巴氏征未引出。,辅助检查：（2024-01-18）B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽430.5pg/ml；（2024-01-18）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.423，校正二氧化碳分压35.5mmHg，校正氧分压109mmHg；（2024-01-18）血常规(急)：白细胞计数19.1×10^9/L，中性粒细胞百分比90%，红细胞计数2.93×10^12/L，血红蛋白测定80g/L；（2024-01-18）D二聚体(急)：D-二聚体1.14mg/L FEU；（2024-01-18）凝血功能常规(急)：纤维蛋白原5.47g/L；（2024-01-18）肝功能(急)：白蛋白38g/L；（2024-01-18）C反应蛋白(急)：40.1mg/L；（2024-01-18）B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽479.9pg/ml；（2024-01-18）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.136ng/ml；（2024-01-18）白介素-6(IL-6)：IL-6 141.16pg/ml；（2024-01-18）降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测2.326ng/ml；（2024-01-18）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.435，校正二氧化碳分压37.5mmHg，校正氧分压97.6mmHg；(2024-01-18)(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查:双下肢动脉显示段硬化伴散在斑点形成；双下肢静脉显示段血流通畅；,诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 急性左心衰竭 killip III级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、肺部感染 4、高血压病3级，很高危 5、糖尿病 6、抑郁症 7、痴呆 8、帕金森,患者目前气管插管呼吸机辅助呼吸，今日评估是否可拔除气管插管；继续予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，那屈肝素抗凝，阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板，阿托伐他汀调脂稳斑，苯磺酸氨氯地平降压，布美他尼利尿降压，余予护胃、化痰、抗帕金森及维持电解质平衡等对症治疗。 +673926,9,黄**,女,心血管内科,KillipII级;痴呆;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性左心衰竭;帕金森病;糖尿病;胸闷;抑郁状态,2024/1/19 8:36,ICU联合查房记录,清醒。,查体：鼻导管5L/min吸氧，呼吸：16，体温_耳表：36.6，心率：74，血压：130/45mmHg，双侧瞳孔等大，直径为2mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力III级，肌张力无增减，巴氏征未引出。,辅助检查：(2024-01-19 04:36)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：血液酸碱度 7.458↑，二氧化碳分压 42.2mmHg，氧分压 101mmHg↑，离子钙 1.09mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 144.3mmHg↑，钾(POCT) 3.1mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 13.7mmol/L↑；(2024-01-19 06:06)血常规(急)：白细胞计数 15.5×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 12.9×10^9/L↑，红细胞计数 2.87×10^12/L↓，血红蛋白测定 78g/L↓，血小板计数 351×10^9/L↑；(2024-01-19 06:35)肝功能(急)：白蛋白 38.3g/L↓；(2024-01-19 06:35)心肌酶谱、肾功能：无殊；(2024-01-19 06:35)C反应蛋白(急)：C反应蛋白 233.6mg/L↑；(2024-01-19 06:44)肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T 0.201ng/ml↑；(2024-01-19 06:50)凝血功能常规(急)：纤维蛋白原 6.82g/L↑；(2024-01-19 06:50)D二聚体(急)：D-二聚体 0.67mg/L FEU↑；(2024-01-19 06:57)肝素结合蛋白（急）：肝素结合蛋白 56ng/ml↑；(2024-01-19 06:59)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽 215.8pg/ml↑；(2024-01-19 07:14)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 109.58pg/ml↑；(2024-01-19 07:14)降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测 3.126ng/ml↑；,目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 急性左心衰竭 killip III级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、肺部感染 4、高血压病3级，很高危 5、糖尿病 6、抑郁症 7、痴呆 8、帕金森,1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：评估患者全身情况后于昨日拔除气管插管，目前鼻导管5L/min吸氧，予氨溴索化痰，监测氧合可，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.循环：患者PCI术后，目前替格瑞洛片 90毫克 鼻饲 每日二次联合阿司匹林肠溶片 0.1克 鼻饲 每日一次抗板、那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝、阿托伐他汀调脂稳斑等治疗，复查心肌酶谱无殊，BNP、肌钙蛋白较前下降；目前硝苯地平降压治疗中，监测血压可，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP、PCT明显升高，目前哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，关注培养结果回报，必要时调整抗感染方案；5.根据患者既往史，予盐酸普拉克索、多奈哌齐联合多巴丝肼改善帕金森症状，盐酸度洛西汀肠溶胶囊改善抑郁症状；患者VTE中危，暂予物理预防，余予护胃、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。 +980316,3,陈**,男,心血管内科,KillipI级;高脂血症;急性ST段抬高型心肌梗死;前列腺囊肿;胸痛;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/19 8:04,ICU联合查房记录,神志清，胸痛较前好转。,查体：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，��膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-01-18 13:22)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 16.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.6%↑，淋巴细胞百分比 4.4%↓，血红蛋白测定 134g/L，血小板计数 325×10^9/L；(2024-01-18 14:29)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酮体 1+↑；(2024-01-18 15:36)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺素 152.02nmol/L↑，游离甲状腺素 20.25pmol/L↑；(2024-01-18 15:40)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.21↓，糖链抗原24-2 32.88U/ml↑，糖链抗原72-4 13.22U/ml↑；(2024-01-18 15:50)血脂(生化检验)：总胆固醇 5.47mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.85mmol/L↑，游离脂肪酸 2514μmol/L↑；(2024-01-18 17:54)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.2%↑，淋巴细胞百分比 6.2%↓，血红蛋白测定 124g/L↓，血小板计数 302×10^9/L；(2024-01-18 18:17)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 826U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 122U/L↑，乳酸脱氢酶 261U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 84U/L↑；(2024-01-18 18:24)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 4.85ng/ml↑；(2024-01-19 00:29)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.5%↑，淋巴细胞百分比 8.8%↓，血红蛋白测定 125g/L↓，血小板计数 314×10^9/L；(2024-01-19 06:48)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.7%↑，淋巴细胞百分比 9.4%↓，血红蛋白测定 130g/L，血小板计数 340×10^9/L；(2024-01-19 07:29)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 644U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 81U/L↑，乳酸脱氢酶 337U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 80U/L↑；(2024-01-19 07:44)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.96mg/L FEU↑；(2024-01-19 07:44)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.56g/L↑；(2024-01-19 07:48)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 11.2μmol/L，直接胆红素 2.7μmol/L，总蛋白 57.6g/L↓，白蛋白 36.5g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.7，天门冬氨酸氨基转移酶 80U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 22U/L；(2024-01-19 07:48)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 4.39mmol/L，肌酐(急) 70μmol/L；(2024-01-19 07:48)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 7.8mg/L↑；(2024-01-19 08:02)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.71ng/ml↑；(2024-01-18 13:20)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-18 14:01)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-18 14:02)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成。,诊断：1.急性ST段抬高型前间壁心肌梗死 KilliP I级。,"患者，59岁男性，此次因“胸痛1.5小时”入院，曾至大陈卫生院就诊，行心电图（2024.1.18 10:37）：窦性心律，T波高尖，考虑心肌梗死，予心梗一包药口服，送至我院急诊，复查心电图：1.窦性心律2.前间壁r波递增不良，ST段呈斜直型抬高，T波高耸，符合超急性期心肌梗死心电图表现3.下壁、侧壁ST段压低。考虑急性ST段抬高型心肌梗死，予急诊经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影。术中见，前降支近段闭塞。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行前降支开通+血栓抽吸+PTCA术+药物支架1枚植入术，对角支PTCA术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。入科后予阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、替罗非班抗血小板，他汀调脂，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗，现患者胸痛较前好转，病情平稳，拟今日转至心血管内科。" +920764,13,柴**,男,普外科,胆囊结石;低蛋白血症;腹腔内出血;腹痛;肝恶性肿瘤;脾大;肾结石;糖尿病;已知病毒的流行性感冒;乙型肝炎肝硬化;中度贫血,2024/1/21 8:24,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，体温 36.7℃，心率 71次/分，血压 131/56mmHg，呼吸 13次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对��反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，可见瘀斑，腹肌软，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。病理征阴性。,辅助检查：校正血液酸碱度7.416，校正二氧化碳分压39.1mmHg，校正氧分压129mmHg；（2024-01-21）血常规(急)：白细胞计数3.9×10^9/L，中性粒细胞百分比81.8%，血红蛋白测定66g/L，血小板计数37×10^9/L；（2024-01-21）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.179ng/ml；（2024-01-21）肝功能(急)：直接胆红素7.5μmol/L，总蛋白48.3g/L，白蛋白29.2g/L，球蛋白19.1g/L，白蛋白/球蛋白1.5，天门冬氨酸氨基转移酶118U/L，丙氨酸氨基转移酶(急)118U/L；（2024-01-21）心肌酶谱(急)：肌酸激酶902U/L，肌酸激酶－MB(酶活性)62U/L；（2024-01-21）C反应蛋白(急)：C反应蛋白34.2mg/L；（2024-01-21）D二聚体(急)：D-二聚体17.11mg/L FEU；（2024-01-21）凝血功能常规(急)：凝血酶原时间12.9s，国际标准化比值1.11；,1、肝癌 2.腹腔内出血 3.胆囊结石 4.乙肝肝硬化 5.糖尿病 6.中度贫血 7.低蛋白血症 8.脾大 9.右肾结石 ,入我科予气管插管接辅助通气，禁食，予注射用谷胱甘肽 1.8克 静脉滴注 每日一次护肝，补充白蛋白、血浆、输注红细胞，予胰岛素降糖，(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，氨溴索化痰，辅以降钾、补钙、护胃、镇痛、补液及维持电解质平衡等对症治疗，现患者已拔除气管插管，生命体征平稳，予转入普外科进一步专科治疗。 +920764,13,柴**,男,普外科,胆囊结石;低蛋白血症;腹腔内出血;腹痛;肝恶性肿瘤;脾大;肾结石;糖尿病;已知病毒的流行性感冒;乙型肝炎肝硬化;中度贫血,2024/1/20 14:48,ICU联合查房记录,清醒状态。,清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，体温 37.1℃，心率 100次/分，血压 125/58mmHg，呼吸 18次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，可见瘀斑，腹肌软，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。病理征阴性。,离子钙 1.1mmol/L↓，血红蛋白浓度 69g/L↓，红细胞压积 21.1%↓，肺泡动脉氧分压差 102.6mmHg↑，氯 109mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 15.3mmol/L↑；中性粒细胞百分比 87.8%↑，淋巴细胞百分比 7.1%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，淋巴细胞绝对值 0.3×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 1.99×10^12/L↓，血红蛋白测定 63g/L↓，红细胞比积测定 18.4%↓，红细胞体积分布宽度 15.8%↑，血小板计数 31×10^9/L↓，血小板压积 0.03%↓；肌酸激酶 1412U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 81U/L↑，乳酸脱氢酶 256U/L↑；总胆红素 32μmol/L↑，直接胆红素 15μmol/L↑，总蛋白 50.3g/L↓，白蛋白 31.4g/L↓，球蛋白 18.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 177U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 154U/L↑；C反应蛋白 41.7mg/L↑；IL-6 42.29pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.114ng/ml↑；B型尿钠肽 318pg/ml↑；(2024-01-20 08:25)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 10.71mg/L FEU↑；凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑；,诊断：1、肝癌 2.腹腔内出血 3.胆囊结石 4.乙肝肝硬化 5.糖尿病 6.中度贫血 7.低蛋白血症 8.脾大 9.右肾结石 ,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前鼻导管3L/min吸氧，予氨溴索化痰，监测氧合可，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.循环：患者肝癌切除术后，中度贫血，血小板低，凝血功能不佳，白蛋白低，血压不稳定，予补充白蛋白、血浆、输注红细胞，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者目前体温正常，查炎症指标CRP升高趋势，PCT正常，继续(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切关注体温及炎症指标；5.患者VTE高危，暂予物理预防，肝功能异常，予注射用谷胱甘肽 1.8克 静脉滴注 每日一次护肝，予胰岛素降糖，降钾、补钙、护胃、镇痛、补液及维持电解质平衡等对症治疗。 +1597698,4,张**,男,神经外科,肺部感染;高血压;高血压;基底节出血;颈内动脉狭窄;颅内感染;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/21 16:30,ICU联合查房记录,昏迷。,查体：患者昏迷，GCS评分：2+T+5，气管插管接呼吸机辅助通气，体温37.0℃，呼吸：16次，心率：96次，血压high：134mmHg，血压Low：79mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清��未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛配合欠佳。四肢查体不能配合。病理征阴性。,辅助检查：（2024-01-21）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.418，校正二氧化碳分压43mmHg，校正氧分压131mmHg；（2024-01-21）血常规(急)：白细胞计数10.6×10^9/L，血红蛋白测定113g/L；（2024-01-21）肝功能(急)：总蛋白54.1g/L，白蛋白32.8g/L；（2024-01-21）C反应蛋白(急)：C反应蛋白56.7mg/L；（2024-01-21）B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽132.7pg/ml；（2024-01-21）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.163ng/ml；（2024-01-21）凝血功能常规(急)：纤维蛋白原6.01g/L；（2024-01-21）肝素结合蛋白（急）：肝素结合蛋白13.3ng/ml；（2024-01-21）白介素-6(IL-6)：IL-6 47.95pg/ml；,诊断：1.脑血管意外 2.高血压 3.颅内镜下脑内血肿清除术后,"1.神志：患者目前昏迷状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，予安宫牛黄丸改善神志；2.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，予氨溴索化痰，监测氧合可，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前血压稳定，复查BNP、心肌酶谱未见明显异常，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者今日体温正常,复查炎症指标CRP上升趋势，PCT正常，注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，关注体温及炎症指标，必要时调整抗感染方案；5.患者VTE高危，暂予物理预防，余予护胃、镇痛、补液及维持电解质平衡等对症治疗。" +1597698,4,张**,男,神经外科,肺部感染;高血压;高血压;基底节出血;颈内动脉狭窄;颅内感染;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/20 13:42,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：患者镇静，GCS评分：2+T+5，气管插管接呼吸机辅助通气，体温37℃，呼吸：14次，心率：90次，血压high：120mmHg，血压Low：80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛配合欠佳。四肢查体不能配合。病理征阴性。,(2024-01-20 02:18)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：实际碳酸氢根浓度 26.1mmol/L↑，钠 148mmol/L↑，血红蛋白浓度 119g/L↓，红细胞压积 36.4%↓，肺泡动脉氧分压差 84.4mmHg↑，氯 113mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 7.5mmol/L↑；(2024-01-20 07:07)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.8%↑，淋巴细胞百分比 10.7%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 11.1×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.9×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.57×10^12/L↓，血红蛋白测定 115g/L↓，红细胞比积测定 34.6%↓；(2024-01-20 07:45)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 56.3g/L↓，白蛋白 35.2g/L↓；(2024-01-20 07:45)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 52.6mg/L↑；(2024-01-20 07:52)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 104.2pg/ml↑；(2024-01-20 08:01)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 16.77ng/ml↑；(2024-01-20 08:09)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 56.85pg/ml↑；(2024-01-20 08:46)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.58mg/L FEU↑；(2024-01-20 08:46)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 4.65g/L↑；(2024-01-20 09:34)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.111ng/ml↑；,诊断：1.脑血管意外 2.高血压 3.颅内镜下脑内血肿清除术后,"1.神志：患者目前镇静状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，予安宫牛黄丸改善神志；2.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，予氨溴索化痰，监测氧合可，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前血压稳定，复查BNP、心肌酶谱未见明显异常，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者今日体温正常,复查炎症指标CRP上升趋势，PCT正常，注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，关注体温及炎症指标，必要时调整抗感染方案；5.患者VTE高危，暂予物理预防，余予护胃、镇痛、补液及维持电解质平衡等对症治疗。" +1597698,4,张**,男,神经外科,肺部感染;高血压;高血压;基底节出血;颈内动脉狭窄;颅内感染;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/19 9:18,ICU联合查房记录,镇静。,查体：患者镇静，GCS评分：2+T+5，气管插管接呼吸机辅助通气，体温38.1℃，呼吸：14次，心率：109次，血压high：150mmHg，血压Low：80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛配合欠佳。四肢查体不能配合。病理征阴性。,辅助检查（2024-01-19）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.412，校正二氧化碳分压38mmHg，校正氧分压108mmHg；（2024-01-19）血常规(急)：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞百分比92.5%，血红蛋白测定125g/L；（2024-01-19）C反应蛋白(急)：C反应蛋白17.1mg/L；（2024-01-19）心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性)35U/L；（2024-01-19）肝功能(急)：白蛋白37.6g/L；（2024-01-19）B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽172.6pg/ml；（2024-01-19）肝素结合蛋白（急）：肝素结合蛋白13.42ng/ml；（2024-01-19）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.086ng/ml；（2024-01-19）白介素-6(IL-6)：IL-6 41.16pg/ml；(2024-01-18)颅脑CT平扫:颅脑术后改变，术区少许积液积血，颅内积气，建议随诊复查。脑室积血较前2024-01-18 13:19:55减少，建议随诊复查。大脑镰及小脑幕局部密度稍增高。附见：左侧顶部皮下软组织肿胀；(2024-01-18)（ICU）常规十二导心电图检测:1.窦性心动过速； ；2.左心室高电压（RV5=2.944mV）；3.aVR导联ST段抬高，伴下壁、前壁、侧壁ST段压低，T波改变，请结合临床及实验室检查；：,诊断：1.脑血管意外 2.高血压 3.颅内镜下脑内血肿清除术后,"1.神志：患者目前镇静状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，予氨溴索化痰，监测氧合可，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前予盐酸尼卡地平注射液 30毫克 静脉注射(泵)降压，复查BNP、心肌酶谱未见明显异常，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者今晨发热，体温38.1℃,复查炎症指标CRP上升趋势，PCT正常，注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，关注体温及炎症指标，必要时调整抗感染方案；5.患者VTE高危，暂予物理预防，余予护胃、镇痛、补液及维持电解质平衡等对症治疗。" +628078,8,陈**,男,心血管内科,KillipI级;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;胸闷,2024/1/19 8:20,ICU联合查房记录,神清，胸闷较前好转。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-01-19 00:29)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 66.1%，淋巴细胞百分比 26.9%，血红蛋白测定 151g/L，血小板计数 136×10^9/L；(2024-01-19 01:32)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑；(2024-01-19 06:47)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 71.2%，淋巴细胞百分比 21.7%，血红蛋白测定 151g/L，血小板计数 140×10^9/L；(2024-01-19 07:34)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 18.3μmol/L，直接胆红素 4.9μmol/L，总蛋白 61.1g/L↓，白蛋白 34.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 20U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 21U/L；(2024-01-19 07:34)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 2.6mg/L；(2024-01-19 07:58)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；(2024-01-19 09:26)电解质四项(生化检验)：钙 2.04mmol/L↓；(2024-01-19 09:40)血脂(生化检验)：总胆固醇 6.38mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.93mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 0.97g/L↓，载脂蛋白B 1.29g/L↑；尿液分析、凝血功能常规、B型纳尿肽定量测定、心肌酶谱、肾功能、D二聚体未见明显异常；(2024-01-18 22:43)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁T波改变。(2024-01-19 07:53)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-19 07:55)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；室前间壁、壁侧壁运动稍减弱。,诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高脂血症 3.双下肢动脉多发斑块。,"患者，75岁男性，此次因“反复胸闷3天，加���1天”入院，至我院就诊，查心电图示1.窦性心律2.一度房室传导阻滞3.前壁T波改变。肌钙蛋升高，考虑急性非ST段抬高型心肌梗死，予心梗一包药，予急诊经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影。术中见，前降支重度狭窄，对角支重度狭窄。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行前降支PTCA术+药物支架2枚植入术。术后转入我科。入科后予阿司匹林肠溶片 +替格瑞洛片抗血小板，阿托伐他汀钙片降脂，单硝酸异山梨酯注射液扩冠，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。现患者神志清，胸闷较前好转，病情平稳，拟今日转入心血管内科。" +6341107,3,周**,男,神经外科,肺部感染;高血压病2级（极高危）;颈内动脉闭塞;脑梗死;脑血管意外;肾囊肿;心房扑动;心功能不全,2024/1/22 10:11,ICU联合查房记录,清醒。,查体：GCS评分：3+5+6，鼻导管1L/min吸氧，出量：300ML，呼吸：29，尿量：1900ML，入量：1868ML，体温_耳表：36.7，心率：66，血压high：131，血压Low：60，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛。四肢肌力可。病理征阴性。,辅助检查：(2024-01-22 05:05)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.438，校正二氧化碳分压 38.5mmHg，校正氧分压 109mmHg↑；(2024-01-22 06:00)血常规：中性粒细胞百分比 85%↑，淋巴细胞绝对值 0.2×10^9/L↓，红细胞计数 2.98×10^12/L↓，血红蛋白测定 82g/L↓，红细胞比积测定 26%↓，平均红细胞血红蛋白浓度 315g/L↓；(2024-01-22 06:30)D二聚体：D-二聚体 4.26mg/L FEU↑；(2024-01-22 06:30)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑，活化部分凝血活酶时间 33.8s↑；(2024-01-22 06:30)肝功能：总蛋白 48.3g/L↓，白蛋白 28.4g/L↓，球蛋白 19.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 16U/L，丙氨酸氨基转移酶 7U/L↓；(2024-01-22 06:30)C反应蛋白：C反应蛋白 49.8mg/L↑；(2024-01-22 06:30)心肌酶谱：乳酸脱氢酶 253U/L↑；(2024-01-22 06:33)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 45.03ng/ml↑；(2024-01-22 06:40)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.069ng/ml↑；(2024-01-22 06:43)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 1668.8pg/ml↑；(2024-01-22 06:53)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 31.83pg/ml↑；肾功能、降钙素原定量无殊，,"目前诊断：1.急性脑梗塞 右侧颈内动脉闭塞 2.高血压 3.心律失常 心脏起搏器植入术后 4.肺部感染 5.肾囊肿 +",1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，继续丁苯酞氯化钠改善神经功能，丙戊酸钠预防癫痫，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前鼻导管1L/min吸氧，氨溴索化痰，监测氧和可，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，血压维持尚可，BNP较前下降，心肌酶谱、肌钙蛋白无明显变化，继续予阿托伐他汀降脂稳定斑块。监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：暂禁食，予艾司奥美拉唑护胃治疗，动态复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，炎症指标CRP、PCT较前降低，继续予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检；6.患者VTE高危，出血风险低危，复查D-二聚体较前略升高，暂予一般及物理预防，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗。现患者病情稳定，予今日转普通病房继续专科治疗。 +6341107,3,周**,男,神经外科,肺部感染;高血压病2级（极高危）;颈内动脉闭塞;脑梗死;脑血管意外;肾囊肿;心房扑动;心功能不全,2024/1/21 15:36,ICU联合查房记录,患者神志转清，,"查体：清醒状态，GCS：4+5+6，,鼻导管2L/min吸氧，脉搏：60次，体温_耳表：36.8℃，心率：起搏心率，血压high：108mmHg，血压Low：53mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛配合欠佳。右股切口敷料干洁，四肢查体不能配合。病理征阴性。",辅助检查：,诊断：1.急性右侧颈内动脉闭塞 2.肾囊肿 3.肺部感染,1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，继续丁苯酞氯化钠改善神经功能，丙戊酸钠预防癫痫，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前鼻导管2L/min吸氧，氨溴索化痰，监测氧和可，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，血压维持尚可，BNP较前下降，心肌酶谱、肌钙蛋白无明显变化，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：暂禁食，予艾司奥美拉唑护胃治疗，白蛋白较前上升，动态复查肝功能；予阿托伐他汀降脂稳定斑块。5.感染：患者目前体温正常，炎症指标CRP、PCT较前升高，考虑肺部感染，予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检；6.患者VTE高危，出血风险低危，复查D-二聚体较前略下降，暂予一般及物理预防，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +6341107,3,周**,男,神经外科,肺部感染;高血压病2级（极高危）;颈内动脉闭塞;脑梗死;脑血管意外;肾囊肿;心房扑动;心功能不全,2024/1/20 10:23,ICU联合查房记录,清醒状态。,"查体：清醒状态，GCS：4+5+6，,鼻导管2L/min吸氧，脉搏：63次，体温_耳表：36℃，心率：起搏心率，血压high：119mmHg，血压Low：54mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛配合欠佳。右股切口敷料干洁，四肢查体不能配合。病理征阴性。","(2024-01-20 01:50)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 33.9mmHg↓，氧分压 131mmHg↑，校正二氧化碳分压 34.4mmHg↓，校正氧分压 133mmHg↑，总二氧化碳 21.2mmol/L↓，血氧饱和度 100.1%↑，离子钙 1.09mmol/L↓，血红蛋白浓度 94g/L↓，红细胞压积 28.9%↓，肺泡动脉氧分压差 65.9mmHg↑，氯 113mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 6.6mmol/L↑；(2024-01-20 06:21)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 89.1%↑，淋巴细胞百分比 4.3%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，淋巴细胞绝对值 0.3×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.26×10^12/L↓，血红蛋白测定 91g/L↓，红细胞比积测定 28.1%↓；(2024-01-20 06:47)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑；(2024-01-20 06:47)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 7.15mg/L FEU↑；(2024-01-20 06:58)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 41.66ng/ml↑；(2024-01-20 07:01)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 26.2μmol/L↑，直接胆红素 11.7μmol/L↑，总蛋白 50.8g/L↓，白蛋白 30.1g/L↓；(2024-01-20 07:01)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 49.5mg/L↑；(2024-01-20 07:01)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：乳酸脱氢酶 306U/L↑；(2024-01-20 07:04)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.062ng/ml↑；(2024-01-20 07:12)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 2617.1pg/ml↑；(2024-01-20 07:32)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.689ng/ml↑；(2024-01-20 07:32)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 220.45pg/ml↑；(2024-01-19 07:37)行颅脑CT平扫检查提示：大脑镰、小脑幕及颅内血管密度增高，对比剂残留待排，请结合临床。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变，建议MR检查。(2024-01-19 16:34)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：床边检查，图像质量差：1.左肾囊肿；2.双房增大；肺动脉收缩压增高；左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液；3.双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。",诊断：1.急性右侧颈内动脉闭塞 2.肾囊肿 3.肺部感染,1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，继续丁苯酞氯化钠改善神经功能，丙戊酸钠预防癫痫，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者昨日拔除气管导管，目前鼻导管2L/min吸氧，氨溴索化痰，监测氧和可，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，血压维持尚可，BNP较前下降，心肌酶谱、肌钙蛋白无明显变化，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：暂禁食，予艾斯奥美拉唑护胃治疗，白蛋白降低，动态复查肝功能；予阿托伐他汀降脂稳定斑块。5.感染：患者目前体温正常，炎症指标CRP、PCT较前升高，考虑肺部感染，予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检；6.患者VTE高危，出血风险低危，复查D-二聚体较前略下降，暂予一般及物理预防，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +6341107,3,周**,男,神经外科,肺部感染;高血压病2级（极高危）;颈内动脉闭塞;脑梗死;脑血管意外;肾囊肿;心房扑动;心功能不全,2024/1/19 10:05,ICU联合查房记录,麻醉未醒状态。,查体：麻醉未醒状态，气管插管接呼吸机辅助通气，脉搏：64次，体温_耳表：36℃，心率：64次，血压high：128mmHg，血压Low：68mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约1mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛配合欠佳。右股切口敷料干洁，四肢查体不能配合。病理征阴性。,辅助检查：,目前诊断：急性右侧颈内动脉闭塞。,"患者老年男性，此次因“醒后乏力3小时”入院，患者昨夜18点睡前无殊，夜间12点醒后肢体乏力，无恶心呕吐胸闷胸痛等其余不适，遂至当地医院，完善检查提示颈内动脉闭塞，予补液护胃对症处理。为进一步诊治，拟“脑血管意外”收住抢救室，神经外科会诊后建议手术治疗，排除相关禁忌后于2024-01-19行全麻下“经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影”，过程顺利，术后带管转入ICU监护治疗。1.神志：患者目前麻醉未醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约1mm，对光反射固定，予丁苯酞氯化钠改善神经功能，予丙戊酸钠预防癫痫，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，予氨溴索化痰，监测氧和可，待患者病情稳定后评估是否拔除气管导管，密切监测患者氧和，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，血压维持尚可，心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP升高，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：暂禁食，予艾斯奥美拉唑护胃治疗，复查肝功能提示肝酶无殊，白蛋白降低，动态复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP、PCT无殊，暂不予抗生素抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检；6.患者VTE高危，出血风险低危，复查D-二聚体较前升高，暂予一般及物理预防，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。" +6341102,3,陈*,男,骨科,胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;多发伤;肺部感染;肝功能不全;肋骨骨折;脾损伤;贫血 血小板减少;软组织挫伤;双侧股骨干骨折;双侧开放性胫腓骨干骨折;头皮裂伤;外伤;胸腔积液;左侧开放性多发性足骨折,2024/1/27 10:32,ICU联合查房记录,神志清。,查体：神志清，GCS评分4+T+6，头部伤口暴露，无明显渗血渗液，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹部未见明显外伤，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双侧大腿纱布覆盖，双侧胫骨可见外固定钢针，双侧跟骨可见克氏针，VSD负压吸引中，余查体不能配合。,辅助检查：(2024-01-27 07:07)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 83.8%↑，淋巴细胞百分比 8.9%↓，血红蛋白测定 75g/L↓，血小板计数 215×10^9/L；(2024-01-27 07:44)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 21.42ng/ml↑；(2024-01-27 07:57)D二聚体(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 18.51mg/L FEU↑；(2024-01-27 07:57)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑；(2024-01-27 07:58)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.068ng/ml↑；(2024-01-27 08:22)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 5.35mmol/L，肌酐(急) 55μmol/L↓；(2024-01-27 08:22)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 31.6mg/L↑；(2024-01-27 08:22)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 40.2μmol/L↑，直接胆红素 21.5μmol/L↑，总蛋白 50.9g/L↓，白蛋白 31g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 46U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 41U/L；(2024-01-27 08:22)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1196U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑，乳酸脱氢酶 374U/L↑。,诊断：1.双侧胫腓骨开放性骨折 2.双侧股骨干骨折 切开复位内固定术后 3.左足多发骨折 4.头皮撕脱伤 5.多处软组织挫伤 6.贫血 血小板减少 7.低白蛋白血症 8.肝功能不全 9.血电解质紊乱 10.脾周积液 胸腔积液 11.肺部感染。,"患者，青年男性，此次因“车祸后多发伤半小时”入院。至我院急诊，查(2024-01-19 02:51)颅脑CT平扫(外伤)/颈椎CT平扫检查提示：颅脑周围软组织损伤，局部致密影，异物待排，请结合临床。C5椎体前上缘稍凹陷，许莫氏结节形成与骨折鉴别，请��合临床。(2024-01-19 03:23)行双下肢动脉CTA检查提示：两侧小腿动脉部分远端细小分支显示欠清，局部损伤考虑，请结合临床。患者生命体征不稳，拟行急诊手术，急诊拟“多发伤”收治入院。入院后2024.1.19行“胫骨外固定术(双侧),胫骨开放性骨折清创术(双侧),创面封闭式负压引流术（VSD)(双侧),头皮裂伤清创缝合术(双侧),跟骨牵引术(双侧)”手术过程顺利，术后转入我科。予甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次抗感染，输血，控制血压，补液维持电解质平稳等对症支持治疗。患者病情稳定，昨日复查血红蛋白 92g/L，遂于昨日行“双侧股骨骨折闭合复位髓内针内固定术（备切开复位钢板内固定术）+清创VSD术”。手术过程顺利，术后再次转入我科。入科后患者血压下降，予重酒石酸去甲肾上腺素注射液维持循环，予输血治疗后，血压回升，继续动态监测患者血压；患者现神志清，呼吸氧合平稳，评估患者有脱机指征，拟今日拔除气管插管，余继续予注射用甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次抗感染，甘露醇消肿，镇痛、降酶护肝、抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗，拟今日复查双下肢X线，关注检查结果。" +6341102,3,陈*,男,骨科,胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;多发伤;肺部感染;肝功能不全;肋骨骨折;脾损伤;贫血 血小板减少;软组织挫伤;双侧股骨干骨折;双侧开放性胫腓骨干骨折;头皮裂伤;外伤;胸腔积液;左侧开放性多发性足骨折,2024/1/20 10:58,ICU联合查房记录,神志昏迷。,查体:患者昏迷状态，GCS评分2+T+4，头皮撕脱伤，目前已缝合，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹部未见明显外伤，腹软，肝脾肋下未及，压痛反跳痛不能配合，双侧胫骨可见外固定钢针，双侧跟骨可见克氏针，余查体不能配合。,"辅助检查：(2024-01-19 09:27)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.5%↑，淋巴细胞百分比 8.2%↓，血红蛋白测定 78g/L↓，血小板计数 110×10^9/L↓；(2024-01-19 10:27)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.9s↑，国际标准化比值 1.3↑，活化部分凝血活酶时间 52.6s↑，凝血酶时间 25.9s↑，纤维蛋白原 0.97g/L↓；(2024-01-19 10:36)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 26.86ng/ml↑；(2024-01-19 10:40)生化全套(生化检验)：总胆固醇 1.7mmol/L，甘油三酯 0.38mmol/L，总胆红素 14.7μmol/L，直接胆红素 7.3μmol/L↑，总蛋白 34.6g/L↓，白蛋白 22.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 80U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 146U/L↑，尿素 6.31mmol/L，肌酐 61μmol/L，超敏C反应蛋白 10.6mg/L↑，钾 2.93mmol/L↓，钙 1.73mmol/L↓，镁 0.65mmol/L↓；(2024-01-19 10:46)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 2.555ng/ml↑；(2024-01-19 10:46)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.085ng/ml↑；(2024-01-19 11:12)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，尿潜血 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 1550.5/μL↑，白细胞 53.2/μL↑，上皮细胞 31.3/μL↑；(2024-01-19 12:24)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 0.54nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 2.02pmol/L↓，甲状腺素 52.82nmol/L↓；(2024-01-19 12:24)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 0.54nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 2.02pmol/L↓，甲状腺素 52.82nmol/L↓；(2024-01-19 14:17)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.5%↑，淋巴细胞百分比 7.2%↓，血红蛋白测定 70g/L↓，血小板计数 115×10^9/L↓；(2024-01-19 16:52)病房-一般细菌涂片检查(痰)(微生物)：低倍镜下WBC>25，上皮细胞<10，见大量阴性杆菌。(2024-01-19 22:08)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.6%↑，淋巴细胞百分比 5.4%↓，血红蛋白测定 79g/L↓，血小板计数 96×10^9/L↓；(2024-01-20 06:19)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 91%↑，淋巴细胞百分比 5%↓，血红蛋白测定 68g/L↓，血小板计数 72×10^9/L↓；(2024-01-20 07:05)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 130.1mg/L↑；(2024-01-20 07:05)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 18.2μmol/L，直接胆红素 8.6μmol/L↑，总蛋白 46.6g/L↓，白蛋白 30.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 139U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 74U/L↑；(2024-01-20 07:05)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房��验)：肌酸激酶 7564U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 143U/L↑，乳酸脱氢酶 574U/L↑；(2024-01-20 07:05)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 7.18mmol/L，肌酐(急) 77μmol/L；(2024-01-20 07:28)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 43.17ng/ml↑；(2024-01-20 07:50)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.06ng/ml↑；(2024-01-20 07:53)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 15.8s↑，国际标准化比值 1.39↑，活化部分凝血活酶时间 41.3s↑；(2024-01-19 08:15)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1.脂肪肝； 脾回声欠均伴下极脾周局灶性少许积液 请结合其它检查；2.肝肾隐窝、肠间隙及盆腔目前未见明显积液；3.左侧胸腔少量积液。(2024-01-19 08:15)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-19 08:18)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段未见明显异常；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-19 11:26)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.左胸导联低电压。(2024-01-19 15:21)行床边卧位胸片检查提示：右下肺少许渗出，请结合CT检查。(2024-01-19 16:35)行阴囊彩超检查检查提示：目前：双侧阴囊、睾丸超声未见明显异常。",诊断：1.双侧胫腓骨开放性骨折 2.双侧股骨干骨折 3.左足多发骨折 4.头皮撕脱伤 5.多处软组织挫伤 6.贫血 血小板减少 7.低白蛋白血症 8.肝功能不全 9.血电解质紊乱 10.脾周积液 胸腔积液 11.肺部感染。,"患者，青年男性，此次因“车祸后多发伤半小时”入院。至我院急诊，查(2024-01-19 02:51)颅脑CT平扫(外伤)/颈椎CT平扫检查提示：颅脑周围软组织损伤，局部致密影，异物待排，请结合临床。C5椎体前上缘稍凹陷，许莫氏结节形成与骨折鉴别，请结合临床。(2024-01-19 03:23)行双下肢动脉CTA检查提示：两侧小腿动脉部分远端细小分支显示欠清，局部损伤考虑，请结合临床。患者生命体征不稳，拟行急诊手术，急诊拟“多发伤”收治入院。入院后行“胫骨外固定术(双侧),胫骨开放性骨折清创术(双侧),创面封闭式负压引流术（VSD)(双侧),头皮裂伤清创缝合术(双侧),跟骨牵引术(双侧)”，术中可见：双下肢肿胀畸形，多处开放性损伤，右小腿创面较大，可见较多游离骨碎片，左足局部开放伤，肿胀明显。予双侧胫骨置入外固定钢针，牵拉复位后锁紧卡扣。C臂机透视见双侧胫骨对位对线可。考虑开放性骨折污染较大，予疏松缝合创口，创面覆盖施乐辉海绵共4块，负压良好无漏气。双侧跟骨置入3.5克氏针作骨牵引用。手术顺利，术中出血少，术后转入我科。患者病情危重，入科后予重酒石酸去甲肾上腺素注射液维持循环，甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次预防性抗感染，后查胸片患者右下肺可见渗出，血炎症指标高，考虑患者存在肺部感染，暂不调整抗感染方案，继续监测患者炎症指标；患者入科后双大腿肿胀明显，请骨科医师会诊，建议予以骨牵引治疗，后续骨科继续会诊，待生命体征进一步平稳后限期行手术治疗，后再次电话联系骨科医师，建议予甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注 每日一次、甘露醇注射液 250毫升 静脉滴注 12小时一次消肿，那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 每日一次抗凝，但患者目前凝血功能较差，血红蛋白较低，予输注悬浮红细胞及血浆，继续监测患者血常规及凝血功能等；患者肝酶较前升高，今日加用复方甘草酸苷注射液 40毫升 静脉滴注 每日一次联合谷胱甘肽降酶护肝；患者白蛋白低，予人血白蛋白补充，今日暂予(能全力)肠内营养混悬液(TPF) 500毫升 鼻饲补充营养，其余继续乌司他丁控制血压，镇静镇痛、抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗，续观。" +6341110,3,郭**,男,口腔科,肺部感染;面部裂伤;外伤;中度贫血,2024/1/22 10:16,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：呼吸：22，心率：89，体温_耳表：37，血压133/mmHg，面部敷料干洁，右侧瞳孔无法观察，左侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，四肢肌力4级，病理征阴性。,辅助检查：(2024-01-22)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.382，校正二氧化碳分压 45.3mmHg↑，校正氧分压 100mmHg↑，血氧饱和度 99.3%↑，血红蛋白浓度 60g/L↓↓；血常规��白细胞计数 10.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.1%↑，淋巴细胞百分比 10%↓，红细胞计数 2.01×10^12/L↓，血红蛋白测定 62g/L↓；肝素结合蛋白 36.39ng/ml↑；C反应蛋白 12.4mg/L↑；降钙素原定量检测 0.075ng/ml；IL-6 33.04pg/ml↑；凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 23.8s↓，凝血酶时间 13.9s↓，纤维蛋白原 4.24g/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 313U/L↑，乳酸脱氢酶 105U/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.034ng/ml↑；肌酐(急) 70μmol/L；肝功能：总蛋白 51.4g/L↓，白蛋白 32.7g/L↓；尿液分析：尿潜血 1+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 53.8/μL↑，白细胞 15.1/μL↑；,诊断：1.左面部外伤 2.中度贫血 3.肺部感染,"1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢肌力4级，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前未吸氧，氧合可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。复查床边彩超示双侧胸腔、腹腔未见明显积液。3.感染：患者昨日体温最高38.3℃，今晨体温37℃，CRP等炎症指标较前下降，PCT正常，予完善呼吸道病原学监测，治疗上以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次,抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前血压稳定，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6.血液系统：患者血红蛋白测定54g/L，昨日予输悬浮红细胞1单位，今晨复测血红蛋白测定 62g/L，继续动态复查血常规；7、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。现患者病情稳定，予今日转专科后续治疗。" +6341110,3,郭**,男,口腔科,肺部感染;面部裂伤;外伤;中度贫血,2024/1/21 16:36,ICU联合查房记录,清醒。,查体：呼吸：13，体温_耳表：36.9，心率：79，血压high：123，血压Low：/61，面部敷料干洁，右侧瞳孔无法观察，左侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，四肢肌力4级，病理征阴性。,辅助检查：（2024-01-21）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.4，校正二氧化碳分压44.8mmHg，校正氧分压95.4mmHg；（2024-01-21）血常规(急)：白细胞计数9.1×10^9/L，血红蛋白测定54g/L；（2024-01-21）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.043ng/ml；（2024-01-21）白介素-6(IL-6)：IL-6 73.99pg/ml；（2024-01-21）凝血功能常规(急)：凝血酶原时间12.8s；（2024-01-21）C反应蛋白(急)：C反应蛋白25mg/L；（2024-01-21）心肌酶谱(急)：肌酸激酶502U/L，乳酸脱氢酶94U/L；（2024-01-21）肝功能(急)：总蛋白46g/L，白蛋白29.6g/L，球蛋白16.4g/L；（2024-01-21）肝素结合蛋白（急）：肝素结合蛋白22.04ng/ml；(2024-01-21)床边彩超检查(腹腔积液):双侧胸腔未见明显积液；腹腔未见明显积液；,诊断：1.左面部外伤 2.中度贫血 3.肺部感染,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢肌力4级，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前未吸氧，氧合可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。复查床边彩超示双侧胸腔、腹腔未见明显积液。3.感染：患者今日体温正常，CRP等炎症指标较前下降，PCT正常，予完善呼吸道病原学监测，治疗上以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次+奥硝唑注射液 1克 静脉滴注 每日一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前血压稳定，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6.血液系统：患者目前中度贫血，监测血色素变化，今晨血红蛋白测定54g/L，今日积极备血输血；7、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。 +6339485,5,王**,男,心血管内科,KillipII级;高血压病3级（极高危）;股浅动脉血栓形成;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;心房颤动;胸痛,2024/1/22 9:57,ICU联合查房记录,患者无胸闷胸痛，,查体：神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，两下肺闻及湿音；心律绝对不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂���；腹软，无明显压痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-01-21 13:03)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.399，二氧化碳分压 31mmHg↓，氧分压 116mmHg↑；(2024-01-21 19:21)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.1%↑，淋巴细胞百分比 12.7%↓；(2024-01-21 20:32)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2341U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 327U/L↑，乳酸脱氢酶 845U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 306U/L↑；(2024-01-21 20:32)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；(2024-01-21 20:34)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 415.7pg/ml↑；(2024-01-22 08:30)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 34.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 228U/L↑；(2024-01-21 13:49)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率； ；2.电轴左偏 -31 °； ；3.完全性右束支传导阻滞； ；4.前间壁、前壁异常Q波，广泛前壁ST段略呈弓背向上型抬高伴T波改变，符合急性心肌梗死，请结合临床。(2024-01-21 14:08)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁节段性运动异常（详见描述） 心尖部室壁瘤形成 左室收缩功能减低（LVEF约37%）；三尖瓣关闭不全（中度） 肺动脉收缩压正常高值（40mmHg）。(2024-01-21 14:17)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：1.右侧股浅动脉血栓栓塞考虑 远心显示段血流稀疏； 左侧胫前动脉、足背动脉内血流信号不明显 ； 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；2.双下肢深静脉显示段目前血流通畅。(2024-01-21 15:40)行双下肢动脉CTA检查提示：双下肢动脉硬化，其中右侧股浅动脉闭塞考虑，两侧小腿三分支节段性闭塞考虑。,诊断：1、急性ST段前壁抬高型心肌梗死 killip II级 2、高血压病3级，很高危 3、心房颤动 4、凝血功能异常。,"患者老年男性，因“胸痛伴咳嗽13天，再发6小时”入院，既往完善冠脉造影提示：前降支重度狭窄,回旋支重度狭窄，行前降支PTCA术+药物支架2枚植入术，术后给予利伐沙班10mg每天一次联合氯吡格雷75mg 每天一次抗栓治疗，6小时前患者诉有胸痛，完善检查考虑急性ST段前壁抬高型心肌梗死，排除禁忌后急行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠脉造影,”，术中见：前降支原支架闭塞，回旋支重度狭窄。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。患者极度不配合，行前降支血栓抽吸+PTCA术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。予阿司匹林片100毫克 每日一次联合氯吡格雷75毫克 每日一次抗血小板，低分子肝素 皮下注射 q12h抗凝，辅以护胃补液、调脂对症，患者入院后评估双下肢彩超提示1.右侧股浅动脉血栓栓塞考虑 远心显示段血流稀疏； 左侧胫前动脉、足背动脉内血流信号不明显，血管外科会诊后建议完善双下肢动脉CTA，示右侧股浅动脉闭塞考虑，两侧小腿三分支节段性闭塞考虑。再次请示血管外科会诊医师，考虑慢性闭塞，暂无急诊处置指征，目前患者一般情况可，今予转心血管内科进一步专科治疗。" +627094,8,裴*,男,心血管内科,KillipI级;肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸闷,2024/2/20 8:57,ICU联合查房记录,患者无胸闷胸痛，,查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-02-20 06:34)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 64.6%，淋巴细胞百分比 28.4%，血红蛋白测定 145g/L，血小板计数 218×10^9/L；(2024-02-20 07:16)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.054ng/ml↑；(2024-02-20 07:23)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 65μmol/L；(2024-02-20 07:23)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 39.4g/L↓；(2024-02-20 07:23)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 11.7mg/L↑；,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压。,"患者49岁男性，本次因“反复胸闷6天”入院。排除手术禁忌昨日急诊行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉生物可吸收支架置入术,冠脉造影”，造影示：前降支中度狭窄，钝缘支重度狭窄，右冠重度狭窄伴斑块破裂，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者家属决定今日行冠脉介入治疗。行右冠PTCA+生物可吸收支架1枚植入术，术后转入我科。予阿司匹林片100毫克 每日一次联合替格瑞洛90毫克 每日二次抗血小板，他汀调脂稳定斑块，依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每12小时一次（1天）抗凝，辅以护胃补液对症治疗，目前患者一般情况可，无不适，今转心血管内科进一步行专科治疗。" +920764,13,柴**,男,普外科,胆囊结石;低蛋白血症;腹腔内出血;腹痛;肝恶性肿瘤;脾大;肾结石;糖尿病;已知病毒的流行性感冒;乙型肝炎肝硬化;中度贫血,2024/1/19 9:34,ICU联合查房记录,镇静。,患者药物镇静镇痛状态，气管插管辅助通气，体温 38.1℃，心率 103次/分，血压 155/58mmHg，呼吸 14次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，可见瘀斑，腹肌软，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。病理征阴性。,辅助检查：（2024-01-19）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.352，校正二氧化碳分压38.4mmHg，校正氧分压123mmHg；（2024-01-19）肝功能(急)：总胆红素36μmol/L，直接胆红素16.2μmol/L，间接胆红素19.8μmol/L，总蛋白43.3g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白15.7g/L，白蛋白/球蛋白1.8，天门冬氨酸氨基转移酶164U/L，丙氨酸氨基转移酶(急)115U/L；（2024-01-19）肾功能(急)：尿素(急)11.75mmol/L；（2024-01-19）心肌酶谱(急)：肌酸激酶584U/L，肌酸激酶－MB(酶活性)50U/L，乳酸脱氢酶225U/L；（2024-01-19）C反应蛋白(急)：C反应蛋白22.1mg/L；（2024-01-19）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.015ng/ml；（2024-01-19）凝血功能常规(急)：凝血酶原时间13.4s，国际标准化比值1.16；（2024-01-19）D二聚体(急)：D-二聚体8.14mg/L FEU；（2024-01-19）白介素-6(IL-6)：IL-6 74.48pg/ml；（2024-01-19）血常规(急)：白细胞计数5.7×10^9/L，中性粒细胞百分比87.5%，血红蛋白测定64g/L，血小板计数36×10^9/L；（2024-01-19）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.374，校正二氧化碳分压35.6mmHg，校正氧分压105mmHg；, 诊断：1.肝细胞肝癌 2.糖尿病 3.乙肝 4.肝硬化 5.中度贫血 6.低蛋白血症,1.神志：患者目前镇静镇痛状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，目前A/C模式，FiO2 30%，PEEP 5cmH2O，予氨溴索化痰，监测氧合可，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.循环：患者肝癌切除术后，中度贫血，凝血功能不佳，白蛋白低，血压不稳定，予补充白蛋白、血浆、输注红细胞，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者目前有发热，查炎症指标CRP升高趋势，PCT正常，予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切关注体温及炎症指标；5.患者VTE高危，暂予物理预防，肝功能异常，予注射用谷胱甘肽 1.8克 静脉滴注 每日一次护肝，予胰岛素降糖，降钾、补钙、护胃、镇痛、补液及维持电解质平衡等对症治疗。 +1227258,10,方**,女,神经外科,鼻窦炎;肺结节;高脂血症;梗阻性脑积水;弥漫性中线胶质瘤 WHO IV级;三脑室肿瘤;头痛,2024/1/28 10:03,ICU联合查房记录,清醒。,"查体：GCS评分:4+5+6,",辅助检查：(2024-01-27 10:22)行(住院)冰冻标本病理学检查检查提示：（颅内）上皮样异型细胞伴丰富血管间质，肿瘤首先考虑，具体类型待常规及免疫组化。(2024-01-27 14:45)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段血流通畅；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-27 16:59)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，颅内积气，建议复查。三脑室后壁-松果体区占位性病变，继发幕上脑室积水扩张及侧脑室周围间质性脑水肿。(2024-01-28 05:36)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度 7.436，校正二氧化碳分压 38.4mmHg，校正氧分压 158mmHg↑，；(2024-01-28 06:43)血常规(急)：白细胞计数 14.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 76.9%↑；(2024-01-28 07:38)肝功能(急)：总蛋白 54.4g/L↓，白蛋白 35.5g/L↓，球蛋白 18.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 11U/L↓；(2024-01-28 07:38)心肌酶谱(急)：肌酸激酶 24U/L↓；(2024-01-28 07:44)肝素结合蛋白（急）：肝素结合蛋白 29.77ng/ml↑；(2024-01-28 07:56)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 21.1pg/ml↑；B型脑钠肽、C反应蛋白、肾功能、肌钙蛋白、凝血功能、D-二聚体、降钙素原定量无殊。,目前诊断：1.颅内占位：三脑室后壁-松果体区-左侧背侧丘脑占位 生殖细胞瘤考虑 梗阻性脑积水 2.右肺结节 3.高脂血症 4.鼻窦炎。,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，继续予丙戊酸钠预防癫痫，甘露醇降颅压，甲钴胺营养神经，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者目前鼻导管3L/min吸氧，继续予氨溴索化痰，监测氧合可，关注患者氧合变化；3.感染：患者体温正常，复查炎症指标较前相仿，继续予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 预防感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，复查BNP无殊、心肌酶谱无殊，继续密切监测血压，动态复查心肌酶谱、BNP、肌钙蛋白等指标；5.消化：患者目前普通半流饮食，予泮托拉唑钠护胃预防应激性溃疡，关注患者腹部体征；动态复查肝功能；6、患者现一般情况可，今日可转回专科继续治疗。 +6341237,3,余**,男,神经外科,高血压;昏迷;基底节出血;腰椎术后,2024/1/20 10:45,ICU联合查房记录,神志昏迷。,查体：昏迷状态，GCS2+T+4，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，余查体不能配合。,辅助检查：(2024-01-20 02:43)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6×10^9/L，中性粒细胞百分比 90.2%↑，淋巴细胞百分比 8.1%↓，血红蛋白测定 116g/L↓，血小板计数 141×10^9/L；(2024-01-20 06:15)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6×10^9/L，中性粒细胞百分比 92.5%↑，淋巴细胞百分比 6.5%↓，血红蛋白测定 118g/L↓，血小板计数 132×10^9/L；(2024-01-20 06:46)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.032↑，尿酮体 1+↑；(2024-01-20 06:47)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 6.03mmol/L，肌酐(急) 52μmol/L↓；(2024-01-20 06:47)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 945U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 41U/L↑，乳酸脱氢酶 274U/L↑；(2024-01-20 06:47)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 7.2μmol/L，直接胆红素 3.1μmol/L，总蛋白 56.6g/L↓，白蛋白 36.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 33U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 27U/L；(2024-01-20 07:53)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；(2024-01-20 07:59)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 4.94mg/L FEU↑；(2024-01-20 09:52)血脂(生化检验)：总胆固醇 2.96mmol/L，甘油三酯 0.22mmol/L，载脂蛋白AⅠ 0.98g/L↓，载脂蛋白B 0.41g/L↓；(2024-01-20 10:39)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：促甲状腺素 0.34mIU/L↓；C反应蛋白、降钙素原定量检测、凝血功能常规、凝血功能常规、B型纳尿肽定量测定未见明显异常；(2024-01-20 02:38)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.显著窦性心动过缓。(2024-01-20 07:32)行颅脑CT平扫检查提示：右侧颅内血肿清除术后改变；右侧基底节区、侧脑室、第三及第四脑室部分积血；颅内积气，请结合临床复查。附见：鼻窦炎，左侧上颌窦囊肿。(2024-01-20 07:53)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-20 07:53)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1.右侧基底节出血破入脑室 2.高血压 3.腰椎、下肢术后。,患者，男，41岁，因“突发神志不清4小时”入院。至我院急诊就诊，测血压220/112mmHg，(2024-01-19 20:42)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：右侧额颞叶及基底节区脑出血，破入脑室，两侧侧脑室、第三及第四脑室积血。为进一步手术治疗，拟“右侧基底节区脑出血”为诊断收治入院。完善相关检查排除禁忌症后，脑外科急诊行“颅内血肿清除”治疗，术后转至我科病房继续监护治疗。入科后予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 12小时一次预防性抗感染，予镇静镇痛，控制血压，预防应激性溃疡，抑酸护胃，补液，改善颅内循环，维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +1371075,6,应**,男,心血管内��,KillipI级;肥胖;肝功能不全;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛;腰椎间盘突出,2024/1/20 10:52,ICU联合查房记录,患者无诉不适，,清醒，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：16，体温_耳表：36.1，心率：84，血压high：138，血压Low：68 。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧瞳孔灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。,(2024-01-20 00:52)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁节段性运动异常 左室收缩功能正常低值（EF约52%）。2024-01-20高敏肌钙蛋白T3.52，2024-01-20降钙素原定量检测0.049，2024-01-20C反应蛋白17.6，,1、急性ST段抬高型前间壁心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、肥胖症 4、腰椎间盘突出症。,"患者昨日行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”，术后转我科，予治疗后病情可，拟今日转普通病房继续治疗。" +255569,449,倪**,男,重症医学科,多个脑室出血;呼吸衰竭;昏迷;慢性肾病;脑疝;肾性贫血;糖尿病伴多个并发症;糖尿病肾病V期;糖尿病性视网膜增厚性视网膜病;心功能不全;血液透析状态;乙型病毒性肝炎,2024/1/22 11:17,ICU联合查房记录,患者昏迷。,"查体:GCS评分：1+T+3，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，呼吸频率：12次/分，FiO2:30%，PEEP:5cmH2O,双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应固定。双肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，肠鸣音2次/分。患者左上肢内瘘听诊杂音存在，触及震颤明显，双下肢无水肿，四肢肌力暂无法评估，后背、颈部皮肤发红。头部手术切口敷料干洁。带入脑室引流管，固定妥，敷料干洁，引流出血性液体。",辅助检查：(2024-01-21 11:03)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，左侧引流管置入。颅内积气较前2024-01-20 16:04:01稍吸收。脑室内积血、局部积气，右侧侧脑室积气较前吸收，左侧侧脑室积气较前增多，蛛网膜下腔出血，请结合临床复查。颅内血管高密度影较前密度减低，侧脑室体部旁及左侧额叶多发高密度影，请结合临床复查。脑积水表现。附见：脑室旁多发缺血性改变。鼻窦炎。(2024-01-21 11:11)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓；；2.一度房室传导阻滞 ；3.左心室高电压（RV5= 2.744mV）；4.下壁、前壁、侧壁T波改变。(2024-01-21 11:21)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺炎性病变，部分肺膨胀不全，建议治疗后复查。两肺少许纤维增殖灶；左下肺实性结节，较前2024-01-20CT相仿。主动脉及冠脉硬化。附见：右侧部分肋骨骨皮质欠规整。胆囊腔密度增高。胃肠道置管留置。(2024-01-21 16:04)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：室间隔偏厚 ；主动脉瓣硬化伴多发斑块 ；肥动脉收缩压增高（45mmHg）；双房增大 心包微量积液。(2024-01-22 05:18)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.566↑，校正二氧化碳分压 36.1mmHg，校正氧分压 73.4mmHg↓，血红蛋白浓度 98g/L↓，钾(POCT) 5.4mmol/L↑；(2024-01-22 06:01)血常规：白细胞计数 22.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.9%↑，淋巴细胞百分比 3%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 20.9×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，单核细胞绝对值 1.2×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.18×10^12/L↓，血红蛋白测定 98g/L↓，红细胞比积测定 29.4%↓；(2024-01-22 06:30)D二聚体：D-二聚体 1.26mg/L FEU↑；(2024-01-22 06:30)凝血功能常规：凝血酶原时间 14.3s↑，国际标准化比值 1.24↑，纤维蛋白原 4.75g/L↑；(2024-01-22 06:31)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 42.21ng/ml↑；(2024-01-22 06:38)肾功能：尿素 12.22mmol/L↑，肌酐576μmol/L↑；(2024-01-22 06:38)C反应蛋白C反应蛋白 157.8mg/L↑；(2024-01-22 06:38)肝功能：总蛋白 54.9g/L↓，白蛋白 28.5g/L↓；(2024-01-22 06:40)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.038ng/ml↑；(2024-01-22 06:53)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 321.57pg/ml↑；(2024-01-22 06:53)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.841ng/ml↑；(2024-01-22 06:59)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 1648.9pg/ml↑；(2024-01-22 08:49)尿液分析(体液检验)：尿pH 9↑，尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 3+↑，尿葡萄糖 2+↑，红细胞 671.7/μL↑，白��胞 716.3/μL↑；心肌酶谱无殊，,目前诊断：1.脑疝 脑室出血伴铸型 2.肾功能衰竭 血液透析状态 左肾结石 3.糖尿病 4.高血压 ,1、神志：昏迷，GCS评分 1+T+3，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应固定，复查颅脑CT示颅内积气较前2024-01-20 16:04:01稍吸收。左侧侧脑室积气较前增多，蛛网膜下腔出血。颅内血管高密度影较前密度减低，侧脑室体部旁及左侧额叶多发高密度影。脑积水表现。继续予丙戊酸钠预防癫痫，尼莫地平预防脑血管痉挛，安宫牛黄丸醒脑治疗，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，氧合维持稳定，继续予氨溴索化痰，密切监测患者氧合及血气，注意气道管理；3.感染：患者体温正常，炎症指标较前上升，复查肺部CT示两肺炎性病变，予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：尼卡地平微泵控制血压，目前血压维持稳定，BNP较前升高，肌钙蛋白、肌酸激酶较前相仿，继续密切监测血压变化、BNP、心肌酶谱、出入量等；5.消化：暂禁食，予百普力肠内营养，艾斯奥美拉唑护胃；6、其他：患者VTE评分高危，复查D二聚体较前稍升高，予以物理预防；余维持电解质平衡。今晨血钾5.4mmol/L，予50%葡萄糖注射液联合胰岛素注射液5单位微泵注射，复查血钾4.4mmol/L；患者糖尿病10余年，糖尿病性肾脏 慢性肾脏病5期 血液透析状态，复查肾功能肌酐较前升高，予胰岛素控制血糖，今日予床旁CRRT治疗。 +255569,449,倪**,男,重症医学科,多个脑室出血;呼吸衰竭;昏迷;慢性肾病;脑疝;肾性贫血;糖尿病伴多个并发症;糖尿病肾病V期;糖尿病性视网膜增厚性视网膜病;心功能不全;血液透析状态;乙型病毒性肝炎,2024/1/21 11:28,ICU联合查房记录,昏迷。,查体：昏迷，GCS评分 1+T+3，体温：36.2℃，呼吸：12次/分，心率：58次/分 ，血压：93/38mmhg。气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5cmH2O，FiO2 35%，SpO2 100%。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，肠鸣音2次/分。患者左上肢内瘘听诊杂音存在，触及震颤明显，双下肢无水肿，四肢肌力暂无法评估，后背、颈部皮肤发红。头部手术切口敷料干洁。带入脑室引流管，固定妥，敷料干洁，引流出血性液体。,辅助检查：（2024-01-21）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.421，校正二氧化碳分压28.1mmHg，校正氧分压153mmHg；（2024-01-21）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.032ng/ml；（2024-01-21）B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽681.3pg/ml；（2024-01-21）白介素-6(IL-6)：IL-6 277.18pg/ml；（2024-01-21）降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测0.502ng/ml；（2024-01-21）凝血功能常规(急)：凝血酶原时间13.8s，国际标准化比值1.2；（2024-01-21）D二聚体(急)：D-二聚体0.72mg/L FEU；（2024-01-21）C反应蛋白(急)：C反应蛋白23.7mg/L；（2024-01-21）心肌酶谱(急)：肌酸激酶29U/L；（2024-01-21）肾功能(急)：肌酐(急)441μmol/L；（2024-01-21）肝功能(急)：白蛋白29.2g/L，天门冬氨酸氨基转移酶10U/L，丙氨酸氨基转移酶(急)8U/L；（2024-01-21）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.445，校正二氧化碳分压32.8mmHg，校正氧分压100mmHg；(2024-01-21)胸部CT平扫＋三维重建:两肺炎性病变，部分肺膨胀不全，建议治疗后复查。两肺少许纤维增殖灶；左下肺实性结节，较前2024-01-20CT相仿。主动脉及冠脉硬化。附见：右侧部分肋骨骨皮质欠规整。胆囊腔密度增高。胃肠道置管留置。；(2024-01-21)（ICU）常规十二导心电图检测:1.窦性心动过缓； ；2.一度房室传导阻滞； ；3.左心室高电压（RV5= 2.744mV）； ；4.下壁、前壁、侧壁T波改变；,目前诊断：1.脑疝 脑室出血伴铸型 2.肾功能衰竭 血液透析状态 左肾结石 3.糖尿病 4.高血压,1、神志：昏迷，GCS评分 1+T+3，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应灵敏，予丙戊酸钠预防癫痫，安宫牛黄丸醒脑治疗，密切监测患者瞳孔及神志变化，今日完善颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5cmH2O，FiO2 35%，SpO2 100%，继续密切监测患者氧合及血气，注意气道管理；3.感染：患者体温正常，炎症指标较前上升，予停用头孢呋辛钠升级为拉氧头孢1g Q12H抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，今日完善肺部CT；4.循环：尼莫地平微泵控制血压，BNP明显下降，肌钙蛋白、肌酸激酶较前相仿，继续密切��测血压变化、BNP、心肌酶谱、出入量等；5.消化：消化系统无殊；6、其他：患者VTE评分高危，出血高危，予以物理预防，禁食，护胃预防应激性溃疡，维持电解质平衡，胰岛素控制血糖。 +6315489,11,芮**,男,心血管内科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;肺大疱;肺炎;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;贫血;缺血性心肌病;肾结石;胃出血术后;下肢动脉斑块形成;心功能Ⅱ级(NYHA分级);主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/1/30 10:13,ICU联合查房记录,清醒。,查体：GCS评分：4+5+6，呼吸：16次/分，体温：36.7℃，心率：63次/分，血压：142/55mmHg，鼻导管1L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，四肢无水肿，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢制动，病理征阴性。带入经左股静脉临时起搏器，设置起搏心律50次/分。左侧及右侧腹股沟手术区域敷料干洁。,"辅助检查：(2024-01-30)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.408，二氧化碳分压 38.5mmHg，氧分压 121mmHg↑；血常规：白细胞计数 7.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.9%↑，红细胞计数 2.96×10^12/L↓，血红蛋白测定 92g/L↓，血小板计数 239×10^9/L；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.092ng/ml↑；C反应蛋白：C反应蛋白 16.4mg/L↑；肾功能：尿酸 485.3μmol/L↑；肝功能：白蛋白 32.6g/L↓；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 290.5pg/ml↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 128.22pg/ml↑；D二聚体：D-二聚体 2.35mg/L FEU↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 4.65g/L↑；血脂：总胆固醇 5.61mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.59mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.62mmol/L↑，脂蛋白α 597.5mg/L↑，游离脂肪酸 1216μmol/L↑；甲状腺功能常规检查：游离甲状腺素 57.08pmol/L↑；(2024-01-29)行术中经食管三维心超监测检查提示：人工主动脉瓣TAVR术中超声监测：人工主动脉瓣血流、压差正常范围，少量瓣周漏。(2024-01-29)行床旁超声心动图提示：左室壁增厚伴节段性运动异常 左室收缩功能正常低值；主动脉瓣退行性变伴中度狭窄；左心偏大；心包少量积液。(2024-01-29 16:21)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-29 16:37)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查提示：胆囊多发结石；脾脏探查不清；双肾多发结石；(2024-01-29 16:44)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺支气管病变。心影区网状高密度影，请结合临床。附见：T12椎体术后改变。",目前诊断：1.主动脉瓣狭窄伴关闭不全 主动脉瓣置换术后 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 3.高血压病2级，很高危 4.2型糖尿病 5.缺血性心肌病 心功能II级（NYHA分级） 6.脑梗死个人史 7.胃出血术后 8.胆囊结石伴胆囊炎 9.肺炎 肺大泡 10.肾结石 11.贫血 12.下肢动脉斑块形成 ,患者此次因“胸闷胸痛4月”入院，排除相关禁忌后，昨日行“经皮主动脉瓣置换术”，术后转入ICU进一步监护治疗。评估患者病情如下：1.循环：患者目前循环稳定，复查心肌酶谱无殊，BNP呈下降趋势，术后予阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板，动态监测血压变化、生命体征、出入量等；2.呼吸：患者目前鼻导管1L/min吸氧，氧合波动在95%-100%，完善卧位胸片提示两肺支气管病变，暂予盐酸氨溴索化痰治疗，密切监测患者氧合，必要时复查肺部CT；3.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切关注患者神志及瞳孔情况，必要时完善颅脑CT；4.感染：患者目前无发热，复查炎症指标CRP略偏高，暂予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，密切监测炎症指标；5.其他：暂半流糖尿病饮食，PPI护胃预防应激性溃疡；患者VTE高危，暂予药物联合物理预防；余予维持电解质平衡等治疗；6.与专科医生沟通后，今转入心血管内科进一步治疗。 +172045,63,李**,男,重症医学科,癌性疼痛;癌性疼痛;恶性肿瘤支持治疗;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺占位性病变;腹部肿物;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;甲状腺术后;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;乙肝,2024/1/25 9:20,ICU联合查房记录,清醒状态。,体温36.8℃，呼吸21次/分，心率82次/分，血压144/54mHg，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音��心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。,辅助检查：(2024-01-25 02:29)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.496↑，校正二氧化碳分压 31.2mmHg↓，校正氧分压 47mmHg↓，总二氧化碳 23.5mmol/L，实际碱剩余 0.8mmol/L，实际碳酸氢根浓度 24.2mmol/L，钠 120mmol/L↓，离子钙 1.03mmol/L↓，血红蛋白浓度 61g/L↓，氯 92mmol/L↓，钾(POCT) 3.2mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 6.3mmol/L↑；,目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血 2. 肝恶性肿瘤 腹壁转移瘤 肺转移瘤考虑 癌性疼痛 恶性肿瘤综合治疗 3.右甲状腺癌射频消融术后 4.乙肝 5.肺大泡。,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前拒绝吸氧，监测氧合可，继续氨溴索化痰，床边坐位锻炼，注意气道管理，密切监测患者氧合情况，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，血压维持可，今晨血气提示血红蛋白测定 61g/L↓，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：暂禁食，生长抑素、特利加压素止血，低白蛋白血症，予PPI护胃，关注患者腹部体征；5.感染：患者体温正常，复查炎症指标无殊，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE评分中危，D-二聚体水平偏高，予一般及物理预防，今日李珉主任医师联合普外科专科医师查房示可考虑转至普外科专科进一步治疗 +1750586,5,朱**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;卵圆孔未闭;脑梗死;脑血管意外,2024/1/23 9:22,ICU联合查房记录,患者清醒状态。,"清醒状态，运动性失语，GCS评分：4+2+6，鼻导管3L/min吸氧，头部手术敷料干燥，体温：36.5℃，呼吸13次/分,心率83次/分，血压125/80mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，伸舌右偏，右侧肌力0级，左侧肌力4级，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。",(2024-01-23 02:21)ICU-血气分析：氧分压 105mmHg↑，校正氧分压 104mmHg↑，血氧饱和度 99.1%↑，全血乳酸 0.4mmol/L↓，离子钙 1.1mmol/L↓，血红蛋白浓度 115g/L↓，红细胞压积 35.3%↓，肺泡动脉氧分压差 59.6mmHg↑，氯 110mmol/L↑，钾(POCT) 3.1mmol/L↓；(2024-01-23 06:29)血常规(急)：白细胞计数 10.7×10^9/L↑，淋巴细胞百分比 18.7%↓，中性粒细胞绝对值 7.5×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑，红细胞计数 4.13×10^12/L↓，血红蛋白测定 118g/L↓，红细胞比积测定 34.9%↓；IL-6 47pg/ml↑；D-二聚体 0.56mg/L FEU↑；凝血功能常规(急)：纤维蛋白原 3.56g/L↑；(2024-01-23 09:27)肝功能(急)：总胆红素 26.9μmol/L↑，直接胆红素 8.9μmol/L↑，间接胆红素 18μmol/L，总蛋白 61.5g/L↓，白蛋白 36.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓；肾功能(急)：尿素(急) 2.9mmol/L↓，肌酐(急) 52μmol/L↓；C反应蛋白 35.5mg/L↑；(2024-01-22 11:14)行头颅CTA检查提示：脑动脉CTA未见明显异常。,诊断：1.脑梗死 左侧大脑中动脉M2闭塞 2.肺部感染。,1.神志：患者神清，运动性失语，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，右侧肌力0级，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，予尼莫地平改善脑血管痉挛，予阿司匹林0.2g 每日1次抗血小板，阿托伐他汀 40mg 每日1次降脂稳定斑块，予依达拉奉，丁苯酞改善脑微循环。2.呼吸：患者目前鼻导管吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者目前无发热，昨日体温升高，最高38.9℃，CRP等炎症指标较前略高，密切监测炎症指标及体温变化，必要时加用抗生素；4.循环：患者循环稳定，血压不高，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶无殊，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：半流饮食；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。血钾偏低，予补钾治疗。现患者神志清，鼻导管吸氧，氧合可，循环稳定，失语状态，总体病情尚稳定，与专科医师沟通后，拟今转专科病房进一步治疗，请示上级医师后，同意今日转神经外科专科治疗。 +1750586,5,朱**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;卵圆孔未闭;脑梗死;脑血管意外,2024/1/22 12:56,ICU联合查房记录,失语，神清。,"清醒状态，运动性失语，GCS评分：4+2+6，鼻导管3L/min吸氧，头部手术敷料干燥，体温：36.5℃，呼吸19次/分,心率75次/分，血压101/75mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，伸舌右偏，右侧肌力0级，左侧肌力4级，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。",(2024-01-22 02:44)ICU-血气分析：氧分压 107mmHg↑，校正氧分压 105mmHg↑，血氧饱和度 98.9%↑，离子钙 1.08mmol/L↓；(2024-01-22 02:59)尿液分析(急)：尿潜血 1+↑，白细胞酯酶 1+↑，红细胞 41.8/μL↑，白细胞 45.9/μL↑；(2024-01-22 06:17)血常规(急)：白细胞计数 14.2×10^9/L↑，淋巴细胞百分比 19%↓，中性粒细胞绝对值 10.4×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑，红细胞计数 4.2×10^12/L↓，血红蛋白测定 119g/L↓，红细胞比积测定 35.7%↓；(2024-01-22 07:04)肝功能(急)：总胆红素 26.4μmol/L↑，直接胆红素 7.4μmol/L↑，总蛋白 59.2g/L↓，白蛋白 36.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；C反应蛋白 7.5mg/L↑；IL-6 57.01pg/ml↑；(2024-01-22 08:48)镁(Mg)(生化检验)：镁 0.66mmol/L↓；(2024-01-22 08:48)血脂(生化检验)：甘油三酯 2.01mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.88mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.2mmol/L；(2024-01-22 10:52)血栓五项(血液学检验)：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 7.13ng/ml↑；(2024-01-21 20:31)行颅脑CT平扫检查提示：左侧基底节区-颞顶叶斑片状高密度影，较前2024-01-21 13:13:49新发，原左侧基底节区低密度影较前范围缩小，左侧脑室旁低密度影较前相仿。(2024-01-22 00:58)行颅脑CT平扫检查提示：左侧基底节区-颞顶叶斑片状高密度影，较前2024-01-21 20:21:03范围略缩小，原左侧基底节区及侧脑室旁低密度影较前相仿。(2024-01-22 01:00)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在渗出改变。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。两肺纤维增殖钙化灶。附见：胆囊密度增高。(2024-01-22 11:14)行头颅CTA检查提示：脑动脉CTA未见明显异常。,诊断:1.脑梗死 左侧大脑中动脉M2闭塞。,1.神志：患者神清，运动性失语，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，右侧肌力0级，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，昨日行左侧大脑中动脉下干支架取栓3次，术后复查造影提示：左侧大脑中动脉血流恢复正常，今日复查头颅CTA未见明显异常；予尼莫地平改善脑血管痉挛，予阿司匹林0.2g 每日1次抗血小板，阿托伐他汀 40mg 每日1次降脂稳定斑块，予依达拉奉，丁苯酞改善脑微循环。2.呼吸：患者今晨呼吸锻炼后顺利拔除气管插管，目前鼻导管吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者体温正常，CRP等炎症指标不高，不考虑感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者循环稳定，血压不高，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶无殊，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。 +6341554,3,呼**,女,神经外科,低钾血症;肺部感染;高血压;脑血管意外;前交通动脉瘤;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/22 16:09,ICU联合查房记录,患者意识模糊，遵嘱欠佳，GCS 3+3+5，,查体：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，腹软，双下肢无水肿，四肢可见不自主活动。,辅助检查：(2024-01-22 09:56)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-22 09:56)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-22 11:08)行颅脑CT平扫检查提示：鞍区致密影，请结合病史。蛛网膜下腔出血，脑室内积血，较前2024-01-21增多。右侧小脑、两侧基底节区及侧脑室旁低密度影，考虑缺血梗死灶，建议MR检查。附见：右侧额骨骨瘤考虑。,1.自发性蛛网膜下腔出血 前交通动脉瘤 左侧胼周动脉瘤 2.高血压 3.肺部感染。,患者诊断明确，“脑动脉造影术+经导管颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术”术后第一天，今评估后予拔除气管插管，现患者呼吸氧合稳定。今查头颅CT及胸部CT，蛛血较前增多，右侧小脑、两侧基底节区及侧脑室旁低密度影，考虑缺血梗死灶，治疗上予甘露醇125ml Q8H脱水降颅压，预防脑血管痉挛，控制血压等对症治疗。密切关注患者病情变化。 +6341554,5,呼**,女,神经外科,额叶出血;高血压;呼吸衰竭;急性硬膜下出血;颅内动脉瘤;脑血管意外;脑疝;贫血;前交通动脉瘤;下肢静脉肌间血栓形成,2024/2/20 11:41,ICU联合查房记录,药物镇静状态。,查体：昏迷，GCS评分：1+T+2，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔2.5mm，右侧3.0mm，光反迟钝，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不能配合。,(2024-02-19 16:14)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-19 16:15)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-02-20 06:34)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.6%↑，淋巴细胞百分比 4.7%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 13.1×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 2.84×10^12/L↓，血红蛋白测定 97g/L↓，红细胞比积测定 28.7%↓，平均红细胞体积测定 100.9fl↑；(2024-02-20 07:07)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.91g/L↑；(2024-02-20 07:07)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.32mg/L FEU↑；(2024-02-20 07:18)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 222U/L↑；(2024-02-20 07:18)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 37μmol/L↓；(2024-02-20 07:18)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 54.6g/L↓，白蛋白 33g/L↓；(2024-02-20 07:18)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 40.8mg/L↑；(2024-02-20 07:20)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.065ng/ml↑；(2024-02-20 07:24)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 102.2pg/ml↑；(2024-02-20 10:14)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 3.71ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 4.3ng/ml↑；(2024-02-20 10:15)血脂(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.01mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.87g/L↓，载脂蛋白B 0.31g/L↓；,目前诊断：1.左侧大脑胼周动脉瘤出血，双侧额叶血肿，左侧急性硬膜下血肿，脑疝；2.左侧前交通动脉瘤夹闭术后；3.高血压病；4.脑梗死个人史；5.肺部感染；6.呼吸衰竭；7.贫血。,患者 +6341645,3,朱**,男,神经外科,基底动脉闭塞脑梗死;急性脑血管病;脑动脉硬化;糖尿病;椎动脉闭塞脑梗死;椎动脉狭窄,2024/1/23 11:52,ICU联合查房记录,患者生命体征平稳。,查体：体温_耳表：36.7，心率：77，血压high：138，血压Low：62，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未及明显干湿音，心律齐无杂音，腹软无压痛反跳痛。四肢肌力III级，双下肢无水肿。 ,今晨辅检：校正血液酸碱度 7.395，校正二氧化碳分压 41.8mmHg，校正氧分压 120mmHg↑，全血乳酸 0.5mmol/L↓，钠 138mmol/L，氧浓度 33%，钾(POCT) 3.7mmol/L；白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92%↑，淋巴细胞百分比 3.7%↓，红细胞计数 4.25×10^12/L↓，血红蛋白测定 125g/L↓，红细胞比积测定 37.6%↓，血小板计数 87×10^9/L↓；IL-6 108.93pg/ml↑；C反应蛋白 17.7mg/L↑；白蛋白 36.5g/L↓；(2024-01-23 10:43)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：双侧颈总动脉局部非钙化斑块形成，左侧颈总动脉分叉混合斑块形成，两侧颈内动脉虹吸部硬化，相应管腔轻度狭窄。左侧椎动脉闭塞考虑；右侧椎动脉起始部见斑片状混合密度影附着，管腔明显狭窄。双侧胚胎型大脑后动脉，P2段硬化；右侧大脑前动脉A2段局部局限性中度狭窄。,1.急性后循环脑梗死，基底动脉闭塞，右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉发育不良，脑动脉硬化 2.糖尿病 ,患者“脑血管造影 + 右侧椎基底动脉取栓 + 右侧椎动脉起始部球囊成形术”术后第一天，目前神志清楚，气管插管已拔除，生命体征平稳，予转专科进一步治疗。 +1722650,3,高**,女,神经外科,肺炎;肝囊肿;面肌痉挛;面肌痉挛;青光眼;血小板增多;支气管炎;窦性心动过缓,2024/1/26 9:22,ICU联合查房记录,清醒状态。,清醒，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：14次/分，体温_耳表：36.3℃，心率：61次/分，血压127/58mmHg，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔不规则，对光反射固定，右侧：3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双侧足背动脉搏动弱。,(2024-01-26 05:07)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：��分压 156mmHg↑，校正氧分压 156mmHg↑，血氧饱和度 100.1%↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 38mmHg↑，氯 111mmol/L↑；(2024-01-26 06:12)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.6%↑，淋巴细胞百分比 15.3%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 10.7×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，血小板计数 396×10^9/L↑，血小板压积 0.4%↑；(2024-01-26 06:45)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 58.8g/L↓，白蛋白 38.3g/L↓；(2024-01-26 06:45)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 39μmol/L↓；(2024-01-26 06:45)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 11.1mg/L↑；(2024-01-26 07:30)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 50.22pg/ml↑；,1.左侧面肌痉挛 2.青光眼 3.血小板增多 4.窦性心动过缓 5.肝囊肿 6.左肺上叶炎症 两肺支气管炎。,患者诊断“左侧面肌痉挛”，排除相关禁忌后，于2024-01-25行“左侧面神经微血管减压术，颅骨修补术，手术中神经生理监测”，术后转入ICU进一步监护治疗。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔不规则，对光反射固定，右侧：3mm，对光反射灵敏。予注射用丙戊酸钠 0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前鼻导管3L/min吸氧，氧合稳定，密切监测患者氧饱及血气氧分压；3.感染：患者今日体温正常，CRP、IL6轻度升高，PCT无殊，肺部CT提示左肺上叶炎症，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：普食，予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE中危，出血低危，暂予一般及物理预防。患者生命体征平稳，今日转入神经外科专科治疗。 +6341686,3,朱**,男,放射科,肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;急性上消化道出血;急性上消化道出血;脾大;乙肝后肝硬化;重度贫血,2024/1/25 12:17,ICU联合查房记录,神清，乏力。,查体：神志清，精神软，贫血貌，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。,辅助检查：(2024-01-24 14:29)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5×10^9/L，中性粒细胞百分比 74.8%，淋巴细胞百分比 13.8%↓，血红蛋白测定 56g/L↓↓，血小板计数 57×10^9/L↓；(2024-01-24 22:55)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 1.6×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 71.5%，淋巴细胞百分比 16.9%↓，血红蛋白测定 40g/L↓↓，血小板计数 30×10^9/L↓；(2024-01-25 07:12)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 1.7×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 77%↑，淋巴细胞百分比 12.1%↓，血红蛋白测定 49g/L↓↓，血小板计数 36×10^9/L↓；(2024-01-25 07:46)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；(2024-01-25 07:53)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 18.3mg/L↑；(2024-01-25 07:53)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：乳酸脱氢酶 275U/L↑；(2024-01-25 07:53)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 6.79mmol/L，肌酐(急) 54μmol/L↓；(2024-01-25 07:53)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 17.6μmol/L，直接胆红素 9.4μmol/L↑，总蛋白 38.6g/L↓，白蛋白 25.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 201U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 141U/L↑；(2024-01-25 07:57)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 402.8pg/ml↑；(2024-01-25 09:14)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 5.73mg/L FEU↑；(2024-01-25 09:14)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.8s↑，国际标准化比值 1.29↑，活化部分凝血活酶时间 43.6s↑，纤维蛋白原 1.11g/L↓；(2024-01-24 13:59)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。血氨、降钙素原定量检测未见明显异常。,诊断：1.急性上消化道出血 TIPS术后 2.乙肝肝硬化 3.低白蛋白血症 4.贫血 血小板减少 白细胞减少。,"患者，男，40岁，因“呕血黑便3天”入院。完善相关检查排除禁忌症后，消化内科行急诊胃镜治疗，术后我科病房继续监护治疗。入科后予输血，降低门静脉压��，止血，抑酸抑酶，补液等积极对症治疗。期间多次复查血常规，患者血红蛋白仍呈下降趋势，考虑患者仍有活动性出血，请放射科医师会诊，考虑患者存在TIPS指证，但该患者肝内门静脉细，脾肾分流道粗大，手术时间长，术中出现大呕血甚至死亡风险较大，建议先行内镜下止血，如患者及家属同意可安排行TIPS+PARTO手术。与患方沟通后，于今日行“经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS手术],弹簧圈辅助逆行静脉栓塞术,食管-胃底静脉栓塞术,腹腔干动脉造影,肠系膜上动脉造影”。手术过程顺利，术后再次转入我科。入科后予艾司奥美拉唑，生长抑素抑酸护胃，特利加压素对症，补液，维持电解质平衡等治疗。术后复查血常规，患者血红蛋白仍呈下降趋势，血小板亦呈下降趋势，予输注悬浮红细胞对症后，今日复查血常规，血红蛋白测定 49g/L↓↓，今日继续为患者预约悬浮红细胞及血小板，已请普外科医师会诊，建议：1.严密观察，如果出血继续建议急诊行脾切除+贲门周围血管离断，告知患者家属手术风险高，2.如出血情况稳定，建议一般情况改善后行脾切除+贲门周围血管离断治疗，3.余同意目前治疗。拟今日与患方沟通普外科会诊意见。患者白细胞低，炎症指标较高，感染风险高，继续予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染。患者凝血功能较差，继续动态监测，必要时可输注血浆；患者乙肝肝硬化，长期服用恩替卡韦，今查肝功能，肝酶指标较前升高，今加用恩替卡韦分散片(润众) 0.5毫克 口服 每晚一次抗乙肝病毒，必要时可加用护肝药；患者目前禁食，今加用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液肠外营养，继续关注患者病情变化。" +6341749,3,刘**,男,神经外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;基底动脉闭塞脑梗死;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/1/23 9:10,ICU联合查房记录,清醒。,"查体：GCS评分：4+5+6，呼吸：19次/分，体温：36.9℃，心率：89次/分，血压：140/74mmHg，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径3mm,对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，目前肢体无水肿。",辅助检查：(2024-01-23)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.427，二氧化碳分压 38.7mmHg，氧分压 107mmHg↑；血常规：白细胞计数 13.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.7%↑，红细胞计数 4.18×10^12/L↓，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 279×10^9/L；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.023ng/ml↑；D二聚体：D-二聚体 3.52mg/L FEU↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 69.6pg/ml↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.573ng/ml↑；(2024-01-23)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，建议复查。附见：鼻窦少许炎症。,目前诊断：1.急性后循环脑梗死，基底动脉重度狭窄伴急性闭塞，左侧椎动脉闭塞，脑动脉硬化 2.高血压病 3.冠心病 ,患者此次因“口角歪斜伴口齿不清3小时”入院，急诊排除相关禁忌后于昨日行“脑血管造影 + 椎基底动脉机械取栓 + 基底动脉球囊扩张术”，术后带气管插管转入ICU。评估患者病情如下：1.神志：患者清醒，GCS评分：4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切关注患者神志及瞳孔变化，拟今日完善颅脑CTA，予甘露醇降颅压，丁苯酞改善脑功能；2.呼吸：评估患者氧合后，昨日拔除器官插管，目前未吸氧状态，氧合稳定，密切关注患者氧合情况，予氨溴索化痰治疗，必要时复查肺部CT；3.循环：患者循环稳定，复查BNP、心肌酶谱无殊，予盐酸替罗非班预防急性冠脉综合征，阿托伐他汀调酯稳斑，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；4.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP较前略升高，不排除应激性升高，暂无特殊处理；5.其他：患者VTE高危，予物理预防，今日术后第一天，予阿司匹林抗血小板聚集，完善双下肢动静脉超声，动态检测D二聚体及凝血功能；余予PPI护胃预防应激性溃疡，补液及维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 +6341942,3,胡**,男,心血管内科,低钾血症;房室折返性心动过速;房性心动过速;肺大疱;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;前列腺增生;腮腺结节;肾错构瘤;胸闷;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/24 8:12,ICU联合查房记录,神志清，胸闷较前好转。,查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，浅表淋巴结未及肿大，无颈静脉怒张，双肺呼吸音好粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢无明显水肿，四肢肌力5级，肌张力无增减，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-01-24 03:17)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.092ng/ml↑；(2024-01-24 06:50)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 61.3%，淋巴细胞百分比 31.4%，血红蛋白测定 136g/L，血小板计数 263×10^9/L；(2024-01-24 07:12)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿葡萄糖 1+↑；(2024-01-24 07:14)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 11.4μmol/L，直接胆红素 3.1μmol/L，总蛋白 59.7g/L↓，白蛋白 36.3g/L↓，C反应蛋白 15mg/L↑，尿素(急) 4.59mmol/L，肌酐(急) 58μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 38U/L；(2024-01-24 07:24)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.02mg/L FEU↑；(2024-01-24 07:25)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.097ng/ml↑；(2024-01-24 08:07)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 250.4pg/ml↑；电解质三项、心肌酶谱、凝血功能常规未见明显异常；(2024-01-23 20:36)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-01-23 23:18)行床旁超声检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1、房室折返性心动过速 房性心动过速 2.高血压病2级，很高危。,患者中年男性，因“心悸5年，加重伴胸闷3天”入院，遂就诊我院，查心电图提示室上性，予valsalva动作及维拉帕米静脉治疗后心悸无好转，监护仍提示室上速，心率160-180次/分，拟“室上速”收住院。入院后完善相关检验检查，排除禁忌后急诊局麻下行“冠脉造影术，左侧旁道射频消融术”，今在局麻下行射频消融术。其后行冠脉造影检查，冠脉造影结束后，再行心室刺激，提示时有CS 1-2逆传A波最早，考虑旁道部分恢复，遂于原消融靶点附近巩固消融数次，再次观察15分钟，期间反复心室刺激均提示室房分离，再静推ATP后，提示室房分离；考虑患者心动过速发作时间长，心衰风险大，拟择期再行房速射频消融术。术后转入我科。予补钾，控制血压，缓慢补液等对症支持治疗。现患者窦性心律，胸闷较前好转，病情平稳，拟今日转入心血管内科。 +6341988,3,杨**,女,神经外科,肺部感染;肺水肿;高血压;呼吸衰竭;脑血管意外;脂肪肝;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,2024/1/27 10:00,ICU联合查房记录,昏迷。,查体：GCS评分：2+T+5，体温：36.3，心率：74，血压：134/75，呼吸：12，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，颈部强直，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢不自主活动，双侧病理征未引出。,辅助检查：血液酸碱度 7.431，二氧化碳分压 36.8mmHg，氧分压 119mmHg↑，全血乳酸 1.5mmol/L，离子钙 1.12mmol/L↓，氯 113mmol/L↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 10.1mmol/L↑；白细胞计数 17.8×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 15.5×10^9/L↑，红细胞计数 3.69×10^12/L↓，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 247×10^9/L；活化部分凝血活酶时间 19.4s↓，纤维蛋白原 4.83g/L↑；D-二聚体 3.39mg/L FEU↑；B型尿钠肽 761.6pg/ml↑；肌酸激酶 453U/L↑，乳酸脱氢酶 373U/L↑；C反应蛋白 15.2mg/L↑；白蛋白 38.4g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 61U/L↑；降钙素原定量检测 1.125ng/ml↑；IL-6 62.03pg/ml↑；肝素结合蛋白 201.77ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.211ng/ml↑；尿培养无殊。,目前诊断：1.蛛网膜下腔出血 右椎动脉夹层动脉瘤 2.高血压 3.急性呼吸衰竭 神经源性肺水肿？ 4.脂肪肝,1.神志：患者目前昏迷状态，GCS评分：2+T+5，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，继续甘露醇降颅压、法舒地尔改善脑缺血、尼莫地平预防缺血性神经损伤、丙戊酸钠预防癫痫、安宫牛黄丸促醒等对症治疗，密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，予氨溴索化痰，监测氧和可，密切监测患者氧合，继续积极气道管理及吸痰治疗，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，复查BNP、心肌酶谱较前下降，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者今晨体温正常，复查炎症指标CRP、PCT较前下降，继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.禁食，予百普力肠内营养；复查肝功能提示���酶较前下降，暂无特殊处理，关注后续变化；患者VTE高危，暂予物理预防，关注凝血功能等指标；余予护胃、镇静镇痛、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗，密切关注患者病情变化。 +6341988,3,杨**,女,神经外科,肺部感染;肺水肿;高血压;呼吸衰竭;脑血管意外;脂肪肝;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,2024/1/26 8:56,ICU联合查房记录,药物镇静状态。,查体：GCS评分：2+T+5，气管插管呼吸机辅助通气，体温：36.8，心率：53，血压：121/74，呼吸：16。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，颈部强直，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合。双下肢无水肿，四肢不自主活动，病理征未引出。,辅助检查：血液酸碱度 7.359，二氧化碳分压 40.1mmHg，氧分压 91.5mmHg，肺泡动脉氧分压差 116.2mmHg↑，氯 116mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 7.9mmol/L↑；白细胞计数 21.8×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 18.9×10^9/L↑，红细胞计数 3.56×10^12/L↓，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 211×10^9/L；D-二聚体 2.61mg/L FEU↑；活化部分凝血活酶时间 20.8s↓，纤维蛋白原 5.06g/L↑；肝素结合蛋白 109.4ng/ml↑；肌酸激酶 748U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 32U/L↑，乳酸脱氢酶 392U/L↑；C反应蛋白 27.3mg/L↑；总蛋白 61.9g/L↓，白蛋白 35.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 57U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 64U/L↑；肾功能：无殊；高敏肌钙蛋白T 0.228ng/ml↑；IL-6 73.83pg/ml↑；降钙素原定量检测 2.028ng/ml↑；B型尿钠肽 1166.3pg/ml↑；(2024-01-25 14:31)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能稍减弱（EF:50%）；心包未见明显积液。,目前诊断：1.蛛网膜下腔出血 右椎动脉夹层动脉瘤 2.高血压 3.急性呼吸衰竭 神经源性肺水肿？ 4.脂肪肝,1.神志：目前药物镇静状态，GCS评分：2+T+5，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，继续甘露醇降颅压、法舒地尔改善脑缺血、尼莫地平预防缺血性神经损伤、丙戊酸钠预防癫痫、安宫牛黄丸促醒等对症治疗，密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，予氨溴索化痰，监测氧和可，密切监测患者氧合，继续积极气道管理及吸痰治疗，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，复查BNP、心肌酶谱较前下降，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者今晨无发热，复查炎症指标CRP、PCT较前下降，继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次抗炎治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.禁食，予百普力肠内营养；复查肝功能提示肝酶波动，暂无特殊处理，关注后续变化；患者VTE高危，暂予物理预防，关注凝血功能等指标；余予护胃、镇静镇痛、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗，密切关注患者病情变化。 +6341988,3,杨**,女,神经外科,肺部感染;肺水肿;高血压;呼吸衰竭;脑血管意外;脂肪肝;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,2024/1/25 9:06,ICU联合查房记录,镇静。,查体：镇静状态，GCS评分：3+T+5，气管插管呼吸机辅助通气。体温：38，心率：118，血压：143/103，呼吸：18。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，颈部强直，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合。双下肢无水肿，四肢不自主活动，病理征未引出。,辅助检查：(2024-01-25)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.543↑，二氧化碳分压 26.4mmHg↓，氧分压 121mmHg↑；血常规：白细胞计数 29.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.1%↑，红细胞计数 3.76×10^12/L↓，血红蛋白测定 116g/L，血小板计数 229×10^9/L；心肌酶谱：肌酸激酶 944U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 42U/L↑，乳酸脱氢酶 422U/L↑；C反应蛋白：C反应蛋白 70.7mg/L↑；肝功能：白蛋白 34.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 78U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 51U/L↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 49.09pg/ml↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 3.335ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 2028.8pg/ml↑；D二聚体：D-二聚体 2.79mg/L FEU↑；凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 23s↓，纤维蛋白原 4.18g/L↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.47ng/ml↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 125ng/ml↑；(2024-01-24）行颅脑CT平扫检查提示：蛛网膜下腔出血，两侧侧脑室、第三及第四脑室内积血，两侧侧脑室及颞角扩大，��结合临床复查。(2024-01-24)行胸部CT平扫检查提示：两肺肺水肿考虑，合并感染待排，请结合临床并复查。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。附见：脂肪肝。(2024-01-24)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-24)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变。蛛网膜下腔出血，两侧侧脑室、第三及第四脑室内积血，较前2024-01-24部分吸收，两侧侧脑室及颞角扩大，请结合临床复查。附见：脑干周围金属影。,目前诊断：1.蛛网膜下腔出血 右椎动脉夹层动脉瘤 2.高血压 3.急性呼吸衰竭 神经源性肺水肿？ 4.脂肪肝 ,"1.神志：患者“经导管椎动脉裸弹簧圈栓塞术,脑血管造影,脑室外引流[EVD]装置置入术”术后第一天，目前镇静状态，GCS评分：3+T+5，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，术后复查颅脑CT提示脑积血较前部分吸收。予甘露醇降颅压，法舒地尔改善脑缺血，尼莫地平预防缺血性神经损伤，丙戊酸钠预防癫痫。密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，监测氧和可，予氨溴索化痰，昨日复查肺部CT提示两肺肺水肿考虑，合并感染待排。密切监测患者氧合，继续积极气道管理及吸痰治疗，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，停用血管活性药物，复查BNP、心肌酶谱较前升高，肌钙蛋白较前下降，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者昨日夜间发热，复查炎症指标CRP升高，升级抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，继续予甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次抗炎治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.复查肝功能提示肝酶较前下降，暂无特殊处理，关注后续变化；患者VTE高危，暂予物理预防，关注凝血功能等指标；余予护胃、镇静镇痛、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。" +6342010,3,徐**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;细支气管炎;胸痛,2024/1/25 9:17,ICU联合查房记录,胸痛较前好转，头痛。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-01-24 12:38)血脂常规检查(血清)(生化检验)：总胆固醇 5.5mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.82mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 4.33mmol/L↑；(2024-01-24 16:43)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 76.2%↑，淋巴细胞百分比 17.8%↓，血红蛋白测定 132g/L，血小板计数 282×10^9/L；(2024-01-24 17:31)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2491U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 233U/L↑，乳酸脱氢酶 481U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 179U/L↑；(2024-01-24 17:31)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 4.79mmol/L，肌酐(急) 58μmol/L；(2024-01-25 07:00)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.5%↑，淋巴细胞百分比 12.5%↓，血红蛋白测定 129g/L↓，血小板计数 268×10^9/L；(2024-01-25 07:45)电解质四项(急)(急诊和夜间病房检验)：钾(急) 3.68mmol/L，钠(急) 139.2mmol/L，氯(急) 106.1mmol/L；(2024-01-25 07:54)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.52ng/ml↑；(2024-01-25 07:56)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 256pg/ml↑；(2024-01-25 07:57)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 6.1μmol/L，直接胆红素 1.7μmol/L，总蛋白 61.1g/L↓，白蛋白 38g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 262U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 55U/L；(2024-01-25 07:57)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 14.4mg/L↑；(2024-01-25 07:57)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 3322U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 361U/L↑，乳酸脱氢酶 783U/L↑；(2024-01-25 07:57)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 3.2mmol/L，肌酐(急) 59μmol/L；甲状腺功能常规检查、肿瘤标志物、凝血功能常规、D二聚体未见明显异常；(2024-01-24 11:08)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁、前侧壁ST段抬高，呈弓背向上型，伴前间壁、aVR、aVL导联ST段压低，请结合临床。(2024-01-24 16:30)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功��正常；心包未见明显积液。(2024-01-24 16:30)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-24 19:43)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁异常Q波，Ⅲ、aVF导联ST段略呈弓背向上型抬高伴T波改变，符合急性心肌梗死心电图表现； ；3.逆钟向转位。,诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 药物支架植入术后。,"患者，中年男性，此次因“胸痛1小时”入院。至我院就诊，查心电图示下壁ST段抬高，考虑急性心肌梗死，于心梗一包药口服。急诊行冠状动脉血管内超声(IVUS),经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术。术中见：前降支重度狭窄，回旋支闭塞，钝缘支闭塞。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行回旋支PTCA+药物支架2枚植入术,钝缘支开通+PTCA术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后转入我科。入科后予阿司匹林肠溶片、替格瑞洛抗血小板，他汀调脂，那曲肝素钙抗凝，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；患者诉头痛，拟今日完善颅脑CT。现患者胸痛较前好转，生命体征平稳，拟今日转至心血管内科。" +1751707,4,牟**,男,骨科,多发伤;多发性骨盆骨折;肺部感染;呼吸衰竭;消化道出血;腰肌血肿;腰椎横突骨折;右胫骨骨折;右腓骨骨折;左股骨粗隆间骨折,2024/1/25 10:04,ICU联合查房记录,镇静。,"查体：镇静状态，GCS评分1+T+3,气管插管接呼吸机通气，左侧前额可见皮肤挫伤，贫血貌，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，肠鸣音正常，骨盆带固定，双手背皮肤挫伤肿胀，左大腿稍肿胀、皮牵引，右小腿局部肿胀明显、畸形、皮温高，支具固定，四肢肌张力不高，双侧巴氏征阴性。余查体无法配合。",辅助检查：(2024-01-24 16:50)尿液分析(急)(随机尿)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.033↑，尿潜血 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 62.9/μL↑；(2024-01-24 17:11)白介素-6(IL-6)(全血)(生化检验)：IL-6 73.51pg/ml↑；(2024-01-24 20:31)隐血试验(体液)(急)(呕吐物)(体液检验)：隐血试验 2+；(2024-01-25 07:11)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.6%↑，淋巴细胞百分比 2.8%↓，血红蛋白测定 51g/L↓↓，血小板计数 28×10^9/L↓；(2024-01-25 07:46)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml↑；(2024-01-25 08:06)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 8.41mmol/L，肌酐(急) 79μmol/L；(2024-01-25 08:06)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 139.8mg/L↑；(2024-01-25 08:06)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2480U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 65U/L↑，乳酸脱氢酶 427U/L↑；(2024-01-25 08:06)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 12.9μmol/L，直接胆红素 6.5μmol/L，总蛋白 47.5g/L↓，白蛋白 31g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 94U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 30U/L；(2024-01-25 08:35)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 114.7pg/ml↑；(2024-01-25 08:43)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：活化部分凝血活酶时间 40.7s↑；(2024-01-25 08:43)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 43.25mg/L FEU↑；(2024-01-25 08:44)白介素-6(IL-6)(全血)(生化检验)：IL-6 41.97pg/ml↑；(2024-01-25 08:44)降钙素原定量检测(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 28.174ng/ml↑；(2024-01-25 09:07)血脂常规检查(血清)(生化检验)：总胆固醇 2.35mmol/L，甘油三酯 1.82mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.49mmol/L↓；(2024-01-25 09:12)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 36.21ng/ml↑；(2024-01-25 09:14)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 0.53nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 1.97pmol/L↓，甲状腺素 41.65nmol/L↓；(2024-01-24 16:28)行床旁超声检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-24 16:30)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-24 16:46)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-01-25 06:49)行阴囊彩超检查检查提示：双侧睾丸及附睾未见明显异常；左侧阴囊皮下软组织水肿。,诊断：1.多发伤 骨盆多发骨折（髂骨、耻骨、骶骨）盆腔��动性出血 右侧腰大肌血肿伴活动性出血 2.左侧股骨骨折 3.右侧胫腓骨骨折 4.腰椎横突骨折 5.肺部感染 6.呼吸衰竭 7.贫血 血小板减少 。 ,"患者，老年男性，此次因“车祸外伤致全身多处损伤2天”入院。外院完善“胫腓骨CT平扫：右侧右侧胫腓骨中段粉碎性骨折。腹盆腔CT平扫：腰3、腰4、腰5左侧横突骨折，骶椎、右侧髂骨、右侧耻骨上支、左侧耻骨上下支骨折，左侧股骨粗隆间骨折；头颅CT：左侧颞部颅骨内板下可疑条形略高密度，两侧基底节区低密度，予氨甲环酸止血、破伤风抗毒素预防破伤风、头孢呋辛钠1.5g q8h预防感染等对症治疗，今9:40因患者呼吸窘迫予气管插管机械通气”，患者家属要求转至上级医院就诊，遂至我院急诊，拟“外伤”留抢。入院后急诊完善腹部增强CT提示：盆腔活动性出血，右侧腰大肌血肿伴活动性出血考虑。遂急诊行“腰动脉栓塞术(右),髂内动脉栓塞术(双侧)”。手术过程顺利，术后转入我科。入科后予甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次+美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，氨溴索化痰，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。今日复查血炎症指标，较入院时明显好转，提示当前抗感染有效，继续甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次+美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染。患者昨日术中已输血，今日复查血常规，血红蛋白仍较前下降、血小板亦下降，拟今日继续为患者预约悬浮红细胞及血小板，凝血功能较前好转，继续动态复查患者凝血功能，必要时可输注血浆，继续关注患者病情变化。 " +1746583,4,严**,男,神经外科,陈旧性眼损伤;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤考虑;颈动脉硬化;面肌痉挛;面肌痉挛;气管憩室;前列腺钙化灶;纵隔淋巴结肿大,2024/1/31 9:15,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：鼻导管2L/min吸氧，呼吸：20次/分，心率：98次/分，体温：37.7℃，血压123/66mmHg，左侧瞳孔直径2mm，右侧瞳孔直径6mm，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级。,辅助检查：(2024-01-31)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.319↓，校正二氧化碳分压 45.4mmHg↑，校正氧分压 148mmHg↑，血氧饱和度 99.4%↑，全血乳酸 4.6mmol/L↑，钾(POCT) 4.7mmol/L↑；血常规：白细胞计数 17.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.5%↑，淋巴细胞百分比 4%↓，红细胞计数 4.29×10^12/L↓，血红蛋白测定 136g/L，血小板计数 186×10^9/L；肝功能：总蛋白 61.8g/L↓，白蛋白 37.6g/L↓；肌酐(急) 60μmol/L；C反应蛋白 9.6mg/L↑；肝素结合蛋白 10ng/ml；B型尿钠肽 156.9pg/ml↑；D-二聚体 0.8mg/L FEU↑；降钙素原定量检测 0.265ng/ml；IL-6 36.85pg/ml↑；尿液分析：尿潜血 2+↑，红细胞 46.7/μL↑，白细胞 22.6/μL↑；高敏肌钙蛋白T 0.008ng/ml；(2024-01-30)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，请结合临床。附见：右侧眼眶上缘结节伴钙化，请结合临床。(2024-01-30)双下肢血管超声：床边检查，图像质量差：双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-30)行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增多增浓，肺内弥漫分布小结节，请结合临床病史参考。,诊断：1.右侧面肌痉挛 2.右眼外伤个人史 3.肝多发囊肿 4.肝血管瘤考虑 5.肺结节 6.气管憩室 7.纵隔淋巴结增大 8.双侧颈动脉硬化 9.前列腺钙化。,"患者62岁男性，因“右侧面部发作性不自主抽动1年余”入院，昨日行“右侧面神经微血管减压术,颅骨修补术,手术中神经生理监测”，术后转入ICU监护治疗。入科后予鼻导管吸氧、氨溴索化痰，监测氧合稳定，予丙戊酸钠预防癫痫，头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染，护胃、维持水电解质平衡等治疗。现患者一般情况稳定，予今日转专科进一步治疗。" +6342038,3,吕**,男,心胸外科,下肢静脉血栓形成;胸痛;主动脉夹层A型,2024/2/24 9:20,ICU联合查房记录,患者氧合循环可，炎症指标偏高,"患者神志清，予改经鼻高流量氧浓度50%，流速40L/min，呼吸：22次/分，体温_耳表：36.5℃，心率：112次/分，血压：130/70mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。四肢无水肿，四肢肌力Ⅲ级，双侧病理征未引出。带入左胸腔闭式引流管和右胸腔闭式引流管各一根，均固定妥，敷料干洁，引流出血性液体。入量:1805ml(其中治疗���:1705ml,饮食量:100ml) 出量:1390ml(其中尿量:600ml,汗液:500ml,左侧脑室引流:60ml,右侧脑室引流:100ml,左胸腔引流:0ml,右胸腔引流:130ml) 平衡:415ml",(2024-02-24 04:58)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.468↑，校正二氧化碳分压 39.2mmHg，校正氧分压 131mmHg↑，氧浓度 50%；(2024-02-24 05:49)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.7×10^9/L↑，血红蛋白测定 87g/L↓，血小板计数 263×10^9/L；(2024-02-24 06:35)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.033ng/ml↑；(2024-02-24 06:49)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 71.6pg/ml；(2024-02-24 06:53)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 22.02mg/L FEU↑；(2024-02-24 06:53)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑，纤维蛋白原 3.64g/L↑；(2024-02-24 06:53)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 1045.37pg/ml↑；(2024-02-24 06:53)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.229ng/ml；(2024-02-24 07:43)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 66μmol/L；(2024-02-24 07:43)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 73.7mg/L↑；(2024-02-24 07:43)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 12.8μmol/L，直接胆红素 7.2μmol/L↑，间接胆红素 5.6μmol/L，白蛋白 30.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 41U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 42U/L；心肌酶谱大致正常范围(2024-02-23 23:40)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.心包积液； 心动过速；2.双侧胸腔积液；3.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅； 双下肢肌间静脉血栓形成。, 1.主动脉夹层A型 2.胸腔积液 3. 心包积液 4.肌间静脉血栓形成 5.胸骨愈合不良,患者昨日行“纵膈清创术”术后转入我科，昨日一般情况可，予拔除气管插管；目前经鼻高流量吸氧，氧合可，循环尚稳定；感染方面：患者今晨炎症指标呈上升趋势，予更改抗生素为(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 6小时一次，后续关注炎症指标、体温变化，及相关培养结果 +6342038,3,吕**,男,心胸外科,下肢静脉血栓形成;胸痛;主动脉夹层A型,2024/1/29 9:50,ICU联合查房记录,高流量50%吸氧，,经鼻高流量吸氧，氧流速60L/min，呼吸：15，心率：89，体温_耳表：36.9，血压：136/59mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。前胸部手术切口敷料干洁，引流管通畅，四肢肌力Ⅲ级。,2024-01-29IL-6 107.8，2024-01-29降钙素原定量检测0.88，2024-01-29C反应蛋白25.8，2024-01-29总胆红素31.2，,诊断：主动脉夹层A型，,患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，密切监测患者瞳孔及神志变化；现高流量吸氧，氧合稳定，无发热，一般情况可，联系专科医师后拟今日转普通病房继续治疗。 +6342038,3,吕**,男,心胸外科,下肢静脉血栓形成;胸痛;主动脉夹层A型,2024/1/28 12:25,ICU联合查房记录,清醒。,查体：经鼻高流量吸氧，氧浓度65%，氧流速60L/min，出量：100ML，呼吸：19，尿量：1670ML，入量：1552ML，体温_耳表：36.7，心率：76，血压high：142，血压Low：61，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。前胸部手术切口敷料干洁，引流管通畅，四肢无水肿，四肢肌力Ⅲ级，双侧病理征未引出。,辅助检查：(2024-01-28 06:41)血常规：白细胞计数 13.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.7%↑，淋巴细胞百分比 3.1%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 12.5×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.7×10^12/L↓，血红蛋白测定 114g/L↓，红细胞比积测定 35.1%↓，血小板计数 72×10^9/L↓，血小板压积 0.08%↓；(2024-01-28 07:22)心肌酶谱：肌酸激酶 356U/L↑，乳酸脱氢酶 346U/L↑；(2024-01-28 07:22)C反应蛋白：C反应蛋白 44.3mg/L↑；(2024-01-28 07:22)肝功能：总胆红素 30μmol/L↑，直接胆红素 11.1μmol/L↑，总蛋白 57.6g/L↓，白蛋白 32g/L↓；(2024-01-28 07:35)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 282.3pg/ml↑；(2024-01-28 07:37)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.143ng/ml↑；(2024-01-28 07:46)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 155.5ng/ml↑；(2024-01-28 07:51)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 105.37pg/ml↑；(2024-01-28 07:51)降钙素原定量检测��降钙素原定量检测 1.356ng/ml↑；(2024-01-28 07:59)凝血功能常规：纤维蛋白原 4.01g/L↑；(2024-01-28 07:59)D二聚体：D-二聚体 20.79mg/L FEU↑；肾功能无殊。,目前诊断：主动脉夹层A型。,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前经鼻高流量吸氧，氧浓度65%，氧流速60L/min，予雾化、化痰治疗，监测氧和可，密切监测患者氧和，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前尼卡地平静泵维持血压，复查心肌酶谱、BNP相仿，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：予低盐低脂饮食，艾斯奥美拉唑护胃，患者三天未解大便，拒绝使用开塞露，遂予乳果糖缓解便秘，动态复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP较前下降，继续现抗感染、乌司他丁抗炎治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE高危，出血风险高，复查D-二聚体较前升高，予阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次抗板，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +6342038,3,吕**,男,心胸外科,下肢静脉血栓形成;胸痛;主动脉夹层A型,2024/1/27 8:50,ICU联合查房记录,清醒。,查体：经鼻高流量吸氧，氧浓度75%，氧流速60L/min，呼吸：15，体温_耳表：36.8，心率：73，血压129/53mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。前胸部手术切口敷料干洁，引流管通畅，四肢无水肿，四肢肌力Ⅲ级，双侧病理征未引出。,辅助检查：(2024-01-27 05:41)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.442，二氧化碳分压 39.2mmHg，氧分压 99.5mmHg↑，肺泡动脉氧分压差 399mmHg↑，氯 107mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 7.9mmol/L↑；(2024-01-27 07:13)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 18.1×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 16.7×10^9/L↑，红细胞计数 3.71×10^12/L↓，血红蛋白测定 115g/L↓，血小板计数 61×10^9/L↓；(2024-01-27 07:36)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 69.8mg/L↑；(2024-01-27 07:36)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 824U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 28U/L↑，乳酸脱氢酶 363U/L↑；(2024-01-27 07:36)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 9.3μmol/L↑，总蛋白 56.6g/L↓，白蛋白 32.1g/L↓；(2024-01-27 07:36)肾功能：无殊；(2024-01-27 07:47)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 152.16ng/ml↑；(2024-01-27 07:57)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 279.1pg/ml↑；(2024-01-27 08:20)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 18.63mg/L FEU↑；(2024-01-27 08:20)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 4.04g/L↑；痰细菌培养无殊。,目前诊断：主动脉夹层A型。,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前经鼻高流量吸氧，氧浓度75%，氧流速60L/min，予雾化、化痰治疗，监测氧和可，密切监测患者氧和，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前尼卡地平静泵维持血压，复查心肌酶谱、BNP下降，继续监测患者血压、心脏指标变化；患者血色素较前下降，密切关注血色素变化，必要时输血；4.消化：暂禁食，胃肠减压中，予艾斯奥美拉唑护胃治疗，动态复查肝功能；5.感染：患者炎症指标有波动，更改抗生素为哌拉西林他唑巴坦针4.5 q8h抗感染，乌司他丁抗炎治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化。 +6342038,3,吕**,男,心胸外科,下肢静脉血栓形成;胸痛;主动脉夹层A型,2024/1/26 9:14,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：经鼻高流量吸氧，氧浓度75%，氧流速60L/min，呼吸：12，体温_耳表：36.3，心率：63，血压104/48mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。前胸部手术切开敷料干洁，引流管通畅，四肢肌力Ⅲ级。,辅助检查：(2024-01-25 07:07)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常低值；2.双侧胸腔积液；3.腹腔未见明显积液；4.左侧股总动脉内低回声 壁间血肿？建议复查；双下肢静脉显示段血流通畅；5.双上肢动脉显示段内膜毛糙；双上肢静脉显示段血流通畅；6.显示部分肝胆双肾超声未见明显异常。(2024-01-25 16:14)行床边卧位胸片检查提示：床边片：右肺术后改变。左侧胸腔少许积液。主动脉支架植入术后。实际碳酸氢根浓度 28.1mmol/L↑，离子钙 1.11mmol/L↓，红细胞压积 39%↓，肺泡动脉氧分压差 411.4mmHg↑，氯 108mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 8.7mmol/L↑；白细胞计数 19.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.6%↑，淋巴细胞百分比 3.1%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 17.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.98×10^12/L↓，血红蛋白测定 124g/L↓；D-二聚体 16.71mg/L FEU↑；纤维蛋白原 3.82g/L↑；肝素结合蛋白 41.55ng/ml↑；直接胆红素 9.5μmol/L↑，总蛋白 59.6g/L↓，白蛋白 35.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 60U/L↑；肌酸激酶 1252U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 32U/L↑，乳酸脱氢酶 427U/L↑；C反应蛋白 100mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.268ng/ml↑；IL-6 135.58pg/ml↑；降钙素原定量检测 4.298ng/ml↑；B型尿钠肽 330.1pg/ml↑；血液酸碱度 7.453↑，体温 37.8℃↑，实际碳酸氢根浓度 28.3mmol/L↑，血氧饱和度 98.2%↑，离子钙 1.11mmol/L↓，红细胞压积 38.2%↓，肺泡动脉氧分压差 409.3mmHg↑，氯 109mmol/L↑，钾(POCT) 3.8mmol/L，葡萄糖(POCT) 8.4mmol/L↑。,目前诊断：主动脉夹层A型。,1.神志：患者目前麻醉未醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：昨日评估患者后拔除气管插管，目前经鼻高流量吸氧，氧浓度75%，氧流速60L/min，予氨溴索化痰，监测氧和可，密切监测患者氧和，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前血压维持尚可，肌钙蛋白、心肌酶谱、BNP升高，继续监测患者血压、心脏指标变化，昨日复查胸腹主动脉CTA后请普外科会诊，考虑CTA提示右股总动脉夹层受累，真腔小，查体右下肢皮温正常，建议继续观察随访；4.消化：暂禁食，胃肠减压中，予艾斯奥美拉唑护胃治疗，动态复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP、PCT较前升高，予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，乌司他丁抗炎，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检；6.患者VTE高危，出血风险高，复查D-二聚体波动，予一般及物理预防，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +6342038,3,吕**,男,心胸外科,下肢静脉血栓形成;胸痛;主动脉夹层A型,2024/1/25 9:06,ICU联合查房记录,麻醉未醒状态。,查体：气管插管接呼吸机辅助呼吸，呼吸：12，体温_耳表：36.3，心率：63，血压104/48mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。前胸部手术切开敷料干洁，引流管通畅，上肢肌力II级，下肢肌力Ⅰ级。,辅助检查：(2024-01-25 07:07)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常低值；2.双侧胸腔积液；3.腹腔未见明显积液；4.左侧股总动脉内低回声 壁间血肿？建议复查； 双下肢静脉显示段血流通畅；5.双上肢动脉显示段内膜毛糙； 双上肢静脉显示段血流通畅；6.显示部分肝胆双肾超声未见明显异常。血液酸碱度 7.299↓，氧分压 71.3mmHg↓，血氧饱和度 93.7%↓，全血乳酸 12.7mmol/L↑，离子钙 1.05mmol/L↓，血红蛋白浓度 119g/L↓，红细胞压积 36.4%↓；白细胞计数 20.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.9%↑，淋巴细胞百分比 6.5%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 17.4×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.5×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.61×10^12/L↓，血红蛋白测定 114/L↓，红细胞比积测定 34.6%↓；高敏肌钙蛋白T 0.309ng/ml↑；肝素结合蛋白 196.6ng/ml↑；IL-6 194.69pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.93ng/ml↑；凝血酶原时间 12.7s↑，活化部分凝血活酶时间 42.1s↑，凝血酶时间 43.8s↑；D-二聚体 18.3mg/L FEU↑；尿潜血 3+↑，尿蛋白质 2+↑，尿葡萄糖 3+↑，红细胞 695.8/μL↑，上皮细胞 56.4/μL↑。,目前诊断：主动脉夹层A型。,患者老年男性，此次因“胸痛3小时”入院，外院检查提示主动脉夹层，为行手术治疗入院，排除相关禁忌后于2024-01-25行全麻下“升主动脉部分切除伴人工血管置换术”，过程顺利，术后转入ICU监护治疗。1.神志：患者目前麻醉未醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，予氨溴索化痰，监测氧和可，密切监测患者氧和��定期复查肺部CT；3.循环：患者目前血管活性药物使用中，血压维持尚可，肌钙蛋白升高，心肌酶谱、BNP无殊，继续监测患者血压、心脏指标变化，今日复查胸腹主动脉CTA；4.消化：暂禁食，胃肠减压中，予艾斯奥美拉唑护胃治疗，动态复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP、PCT较前升高，予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，乌司他丁抗炎，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检；6.患者VTE高危，出血风险高，复查D-二聚体较前下降，予一般及物理预防，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +1752328,3,洪**,女,肾病科,肺部感染;甲状旁腺功能亢进症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;三发性甲状旁腺功能亢进症;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析,2024/2/1 9:35,ICU联合查房记录,清醒。,查体：呼吸：22次/分，体温：37.2℃，心率：83次/分，血压：142/55mmHg，鼻导管3L/min吸氧，指脉氧饱100%，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音1次/分，四肢肌力II级。带入颈部皮下引流管，固定妥，敷料干洁，引流出血性液体。,辅助检查：(2024-01-31 15:57)行床边卧位胸片检查提示：床边片：；左下肺渗出性改变，请结合临床。(2024-02-01 05:02)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：离子钙 1.1mmol/L↓，血红蛋白浓度 96g/L↓；(2024-02-01 07:02)血常规：中性粒细胞百分比 85.1%↑，红细胞计数 2.95×10^12/L↓，血红蛋白测定 94g/L↓，红细胞比积测定 28.7%↓；(2024-02-01 07:19)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 12.59ng/ml↑；(2024-02-01 07:28)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 757pg/ml↑；(2024-02-01 07:33)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 162.91pg/ml↑；(2024-02-01 07:33)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 1.072ng/ml↑；(2024-02-01 07:38)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.038ng/ml↑；(2024-02-01 07:49)肝功能：总蛋白 61.3g/L↓，白蛋白 33.1g/L↓；(2024-02-01 07:49)肾功能：尿酸 453μmol/L↑，尿素 24.23mmol/L↑，肌酐967μmol/L↑；(2024-02-01 07:49)C反应蛋白：C反应蛋白 53.3mg/L↑；(2024-02-01 08:03)凝血功能常规：纤维蛋白原 5.22g/L↑；(2024-02-01 09:34)总钙(CA)(生化检验)：钙 2.03mmol/L↓；,目前诊断：1.三发性甲状旁腺功能亢进 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 心功能不全 3.甲状腺结节 4.颈动脉硬化伴斑块形成 5.肾囊肿 6.肾结石,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者昨日神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，予拔除气管导管，现鼻导管3L/min吸氧，氧合稳定，继续予密切监测患者氧饱及血气氧分压，注意气道管理；3.感染：患者体温正常，复查CRP较前升高，PCT无殊，密切监测炎症指标及体温变化，必要时予抗生素治疗；4.循环：患者目前循环稳定，肌酸激酶、肌钙蛋白较前相仿，BNP较前升高，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：予低盐低脂优质低蛋白饮食；患者昨晚血钾4.7mmol/L，予胰岛素注射液 6国际单位 静脉注射(泵)联合50%葡萄糖注射液 50毫升 静脉注射(泵)降血钾，今晨复查血钾4.4mmol/L；6、其他：患者VTE高危，继续予物理预防。患者甲状旁腺术后，继续予碳酸思维拉姆控制血磷，叶酸片、甲钴胺营养神经，根据血钙结果调整静脉补钙剂量。患者血色素偏低，继续多糖铁复合物、罗沙司他对症贫血。患者肾功能指标较前升高，予转科后继续行透析治疗；现患者呼吸循环稳定，予今日转普通病房继续治疗。 +242842,22,骆**,女,神经外科,鼻窦炎;大脑中动脉闭塞;胆囊切除术后状态;肺部感染;高血压;喉水肿;颈动脉闭塞脑梗死;脑动脉硬化;脑梗死个人史;脑血管意外;射频消融术后;心房颤动;中枢性呼吸衰竭,2024/1/26 9:35,ICU联合查房记录,昏迷。,"查体：神志昏迷，气管插管接呼吸机辅助通气状态，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，直径2mm,对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，腹软，双下肢无水肿，余查体无法配合。",辅助检查：(2024-01-25 19:40)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，尿蛋白质 1+↑；(2024-01-25 20:05)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 42.94pg/ml↑；(2024-01-25 20:05)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.023ng/ml；(2024-01-25 20:05)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间���房检验)：肝素结合蛋白 14.87ng/ml↑；(2024-01-25 20:14)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 179.3pg/ml↑；(2024-01-26 07:20)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.3%↑，淋巴细胞百分比 14.2%↓，血红蛋白测定 105g/L↓，血小板计数 180×10^9/L；(2024-01-26 07:54)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 13.3μmol/L，直接胆红素 5.4μmol/L，总蛋白 62.6g/L↓，白蛋白 33.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 20U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 11U/L；(2024-01-26 07:54)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 4.23mmol/L，肌酐(急) 75μmol/L；(2024-01-26 07:54)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 79U/L；(2024-01-26 07:54)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 13.1mg/L↑；(2024-01-26 07:57)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 8.38mg/L FEU↑；(2024-01-26 07:57)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.56g/L↑；(2024-01-26 08:03)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.014ng/ml；(2024-01-26 09:27)血栓弹力图试验(血液学检验)：R值 4.7min↓，角度α 72.4deg↑，LY30 0%，MA 71.9mm↑；(2024-01-25 17:53)行颅脑CT平扫检查提示：大脑镰、小脑幕及颅内血管密度增高，对比剂残留考虑，建议随诊复查。附见：两侧脑室旁少许缺血性改变，较前2024-01-25 13:15:46相仿。左侧枕叶、脑干、两侧丘脑、左侧脑室旁软化灶，请结合临床及其他检查。老年性脑改变。部分鼻窦炎。鼻咽部黏膜增厚伴积液。(2024-01-25 18:18)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.房性早搏，时呈未下传； ；3.前侧壁T波改变。(2024-01-25 23:21)行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增粗，两侧少量胸腔积液与胸膜增厚鉴别，请结合临床。心影增大。,诊断：1.急性左侧前循环脑梗死，左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉M1段闭塞，脑动脉硬化 2.脑梗死个人史 3.心房颤动 射频消融术后（2次） 4.高血压病 5.胆囊切除术后 6.中枢性呼吸衰竭 7.喉头水肿。,患者老年女性，因“右手麻木1天余，意识障碍2小时余 ”入院。送至我院急诊，考虑缺血性卒中，多模式CTA提示左侧颈内动脉-大脑中动脉闭塞，大体积缺血半暗带。急诊全麻下急诊行脑血管造影 + 左侧颈内动脉/大脑中动脉机械取栓术，术后转入我科。入科后予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，阿托伐他汀钙片 40毫克 鼻饲 每晚一次降脂稳斑，阿司匹林肠溶片 0.2克 鼻饲 每晚一次抗血小板，依诺肝素钠注射液 0.4毫升 皮下注射 每日一次抗凝，甘露醇注射液 125毫升 静脉滴注 8小时一次降颅压， 抑酸护胃，化痰，维持电解质平衡等治疗；患者气管插管过程中可见喉头水肿，今加用甲泼尼龙琥珀酸钠消肿治疗；患者心电图提示1.心房颤动伴正常心室率，伴室内差异性传导，既往房颤病史，已请心血管内科医师会诊，关注会诊意见；拟今日复查头颅CTA，关注检查结果，续观。 +6342203,3,叶**,女,心血管内科,低蛋白血症;乏力;肺栓塞;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;脑梗死;轻度贫血;糖尿病;下肢静脉血栓形成;心功能不全;心源性休克,2024/1/29 10:13,ICU联合查房记录,清醒。,查体：鼻导管2L/min吸氧，体温_耳表：36.4，心率：80，血压high：120，血压Low：45，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，左侧口唇和面颊部、鼻梁及双侧手背可见擦伤及淤青，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力III级，肌张力无增减，巴氏征未引出。,(2024-01-29 06:31)血常规：白细胞计数 8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.2%↑，红细胞计数 3.62×10^12/L↓，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 200×10^9/L；(2024-01-29 07:10)B型纳尿肽定量测定(BNP)：无殊；(2024-01-29 07:12)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.321ng/ml↑；(2024-01-29 07:14)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 30U/L↑，乳酸脱氢酶 314U/L↑；(2024-01-29 07:27)肝功能：总蛋白 57.8g/L↓，白蛋白 30.7g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓；(2024-01-29 07:27)肾功能：无殊；(2024-01-29 07:27)C反应蛋白：C反应蛋白 203.6mg/L↑；(2024-01-29 07:38)降钙素原定量检测：无殊；(2024-01-29 07:38)白介素-6(IL-6)：IL-6 81.27pg/ml↑；(2024-01-29 07:45)凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 33.9s↑，纤维蛋白原 6.52g/L↑；(2024-01-29 07:45)D二聚体：D-二聚体 6.85mg/L FEU↑；(2024-01-29 09:23)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.429，校正二氧化碳分压 36mmHg，校正氧分压 89.2mmHg，总二氧化碳 22.3mmol/L↓，实际碱剩余 -0.4mmol/L，实际碳酸氢根浓度 24mmol/L，全血乳酸 0.5mmol/L↓，氯 107mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 11.6mmol/L↑；(2024-01-29 09:55)尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 4+↑，尿胆原 1+↑，红细胞 272/μL↑，白细胞 173.5/μL↑；(2024-01-29 10:08)病房-尿培养加菌落计数：大肠埃希菌。,诊断同前。,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前鼻导管氧合可；患者肺栓塞诊断明确，继续那屈肝素钙注射液 0.2毫升 皮下注射 12小时一次抗凝治疗，定期复查肺动脉CTA评估病情变化；3.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标较前降低，暂继续观察，密切监测炎症指标及体温变化，必要时抗生素抗感染；4.循环：患者目前循环稳定，继续阿司匹林抗板、阿托伐他汀抗板调脂，定期复查心脏相关指标，密切监测血压、生命体征、出入量等；5.其他：患者肿瘤指标明显升高，完善腹部CT示肠系膜脂膜炎，左侧肾上腺脂肪瘤。患者VTE高危，继续予药物预防联合物理预防；辅以PPI护胃预防应激性溃疡、维持电解质平衡等治疗。患者目前病情平稳，李珉主任医师及专科医师充分评估患者病情拟今日转回转科行后续治疗。 +6342203,3,叶**,女,心血管内科,低蛋白血症;乏力;肺栓塞;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;脑梗死;轻度贫血;糖尿病;下肢静脉血栓形成;心功能不全;心源性休克,2024/1/28 14:01,ICU联合查房记录,清醒。,查体：鼻导管3L/min吸氧，出量：0ML，呼吸：22，尿量：1920ML，入量：1940ML，体温_耳表：36.6，心率：99，血压high：129，血压Low：46，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，左侧口唇和面颊部、鼻梁及双侧手背可见擦伤及淤青，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力III级，肌张力无增减，巴氏征未引出。,辅助检查：(2024-01-27 12:32)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊颈部壁局部稍增厚，请结合临床及其他检查。考虑肠系膜脂膜炎。腹膜后淋巴结肿大。附见：脂肪肝。胰腺脂肪替代。左侧肾上腺脂肪瘤。膀胱导尿中。两侧骶髂关节退变。(2024-01-28 00:08)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.353ng/ml↑；(2024-01-28 00:11)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 36U/L↑，乳酸脱氢酶 361U/L↑；(2024-01-28 01:41)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.403，校正二氧化碳分压 39.1mmHg，校正氧分压 127mmHg↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 14.7mmol/L↑；(2024-01-28 03:35)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 37U/L↑，乳酸脱氢酶 357U/L↑；(2024-01-28 03:43)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.353ng/ml↑；(2024-01-28 06:49)血常规：白细胞计数 11.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.6%↑，淋巴细胞百分比 9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 9.9×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，血红蛋白测定 110g/L↓，红细胞比积测定 34.3%↓；(2024-01-28 07:29)C反应蛋白：C反应蛋白 84.1mg/L↑；(2024-01-28 07:29)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 38U/L↑，乳酸脱氢酶 354U/L↑；(2024-01-28 07:29)肝功能：总蛋白 59.9g/L↓，白蛋白 32.7g/L↓；(2024-01-28 07:38)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.359ng/ml↑；(2024-01-28 07:44)D二聚体：D-二聚体 5.31mg/L FEU↑；(2024-01-28 07:44)凝血功能常规：纤维蛋白原 4.75g/L↑；(2024-01-28 07:56)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 195.88pg/ml↑；(2024-01-28 10:42)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 36U/L↑，乳酸脱氢酶 376U/L↑；(2024-01-28 10:50)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.285ng/ml↑；肾功能、降钙素原定量无殊，,诊断同前。,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前鼻导管3L/分吸氧，予雾化、化痰治疗，监测氧合可；患者肺栓塞诊断明确，继续那屈肝素钙注射液 0.2毫升 皮下注射 12小时一次抗凝治疗，定期复查肺动脉CTA评估病情变化；3.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP较前稍升高、PCT无殊，暂继续观察，密切监测炎症指标及体温变化，必要时抗生素抗感染；4.循环：患者目前循环稳定，复查BNP无殊，心肌酶谱、肌钙蛋白下降，继续阿司匹林抗板、阿托伐他汀抗板调脂，定期复查心脏相关指标，密切监测血压、生命体征、出入量等；5.其他：患者肿瘤指标明显升高，完善腹部CT示肠系膜脂膜炎，左侧肾上腺脂肪瘤。患者VTE高危，继续予药物预防联合物理预防；辅以PPI护胃预防应激性溃疡、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 +6342203,3,叶**,女,心血管内科,低蛋白血症;乏力;肺栓塞;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;脑梗死;轻度贫血;糖尿病;下肢静脉血栓形成;心功能不全;心源性休克,2024/1/27 9:47,ICU联合查房记录,清醒。,查体：鼻导管3L/min吸氧，呼吸：23，体温_耳表：36.7，心率：79，血压：121/41mmHg，双侧瞳孔等大，直径为3mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，左侧口唇和面颊部、鼻梁及双侧手背可见擦伤及淤青，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力III级，肌张力无增减，巴氏征未引出。,辅助检查：(2024-01-27 06:17)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.365，二氧化碳分压 43.6mmHg，氧分压 119mmHg↑，全血乳酸 0.5mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 70.2mmHg↑，氯 113mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 13.3mmol/L↑；(2024-01-27 07:57)B型纳尿肽定量测定、肾功能、降钙素原、凝血功能：无殊；(2024-01-27 08:00)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 34U/L↑，乳酸脱氢酶 348U/L↑；(2024-01-27 08:00)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 79.2mg/L↑；(2024-01-27 08:00)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 57.5g/L↓，白蛋白 32g/L↓；(2024-01-27 08:07)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 46.01pg/ml↑；(2024-01-27 08:08)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.444ng/ml↑；(2024-01-27 08:15)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 4.76mg/L FEU↑；,诊断同前，,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前鼻导管3L/分吸氧，予雾化、化痰治疗，监测氧合可；患者肺栓塞诊断明确，昨日请呼吸内科会诊评估转科指征，建议继续那屈肝素钙注射液 0.2毫升 皮下注射 12小时一次抗凝治疗，暂不转科，定期复查肺动脉CTA评估病情变化；3.循环：患者目前循环稳定，复查BNP无殊，心肌酶谱、肌钙蛋白下降，继续阿司匹林抗板、阿托伐他汀抗板调脂，定期复查心脏相关指标，密切监测血压、生命体征、出入量等。 +6342203,3,叶**,女,心血管内科,低蛋白血症;乏力;肺栓塞;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;脑梗死;轻度贫血;糖尿病;下肢静脉血栓形成;心功能不全;心源性休克,2024/1/26 11:03,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：鼻导管3L/min吸氧，呼吸：21，体温_耳表：36.5，心率：90，血压：155/60mmHg，双侧瞳孔等大，直径为3mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，左侧口唇和面颊部、鼻梁及双侧手背可见擦伤及淤青，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力III级，肌张力无增减，巴氏征未引出。,辅助检查：(2024-01-26)尿液分析：尿比重 1.036↑，尿潜血 ±，尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 3+↑，白细胞 50/μL↑；ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.412，校正二氧化碳分压 37.4mmHg，校正氧分压 103mmHg↑，血氧饱和度 98.9%↑，钾(POCT) 3mmol/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 415U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 63U/L↑，乳酸脱氢酶 387U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.335ng/ml↑；血常规：白细胞计数 8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 76.4%↑，淋巴细胞百分比 15.5%↓，红细胞计数 4.32×10^12/L，血红蛋白测定 121g/L，血小板计数 145×10^9/L；C反应蛋白 34mg/L↑；尿素(急) 2.98mmol/L↓，肌酐(急) 52μmol/L；肝功能：白蛋白 36.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 42U/L↑；IL-6 95.34pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.133ng/ml；B型尿钠肽 65.7pg/ml；D-二聚体 14.28mg/L FEU↑；血栓五项：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 34.34ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 5.13μg/ml↑，组织纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物(t-PAIC) 19.76ng/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 35.09μg/ml↑；(2024-01-25)床旁心超：左室收缩功能临界；主动脉瓣退行性变伴（轻度+）返流。(2024-01-25)四肢血管超声：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢肌间静脉血栓形成；双上肢动脉超声未见明显异常；双上肢静脉血流通畅。,诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、肺栓塞 3、高血压病1级，很高危 3、糖尿病 糖尿病伴眼并发症 4、脑缺血 5.双下肢肌间静脉血栓形成。 ,患者78岁老年女性，因乏力伴反���摔倒3天就诊我院，急诊完善检查后诊断肺栓塞，因肌钙蛋白升高，昨日行冠脉造影术后转入我科监护治疗。评估患者情况：1.神志：患者神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前鼻导管3L/分吸氧，氧合维持稳定，双下肢血栓形成，肺部CTA提示：两侧肺动脉分支多发栓塞，患者肺栓塞诊断明确，予(速碧林)那屈肝素钙注射液 0.2毫升 皮下注射 12小时一次抗凝治疗，辅以雾化、化痰，密切关注患者氧合情况，定期复查肺动脉CTA评估病情变化；3.感染：目前无发热，炎症指标偏高，暂继续观察，密切监测炎症指标及体温变化，必要时抗生素抗感染；4.循环：昨日冠脉造影提示：前降支中重度狭窄，回旋支轻度狭窄，右冠轻度狭窄，左室后支分支重度狭窄，专科医师建议继续药物治疗，予阿司匹林、阿托伐他汀抗板调脂，患者目前循环稳定，BNP无殊，心肌酶谱、肌钙蛋白偏高，定期复查心脏相关指标变化，密切监测血压、生命体征、出入量等；5.其他：患者VTE高危，予肝素抗凝联合物理预防；辅以PPI护胃预防应激性溃疡、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 +6342297,3,王**,男,重症医学科,急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;脑梗塞;脑血管意外;脓毒性休克;帕金森病;心房颤动;重症肺炎,2024/1/26 12:17,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：药物镇静，气管插管状态，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，腹软，双下肢无水肿，余查体无法配合。,辅助检查：(2024-01-26 00:37)白介素-6(IL-6)(全血)(生化检验)：IL-6 26.81pg/ml↑；(2024-01-26 00:45)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.042↑，尿潜血 1+↑，尿蛋白质 3+↑，尿葡萄糖 2+↑，尿胆原 1+↑，红细胞 70.7/μL↑；(2024-01-26 07:13)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84%↑，淋巴细胞百分比 8.5%↓，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 149×10^9/L；(2024-01-26 07:47)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 5.9mg/L；(2024-01-26 07:47)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 11.7μmol/L，直接胆红素 4μmol/L，总蛋白 48.5g/L↓，白蛋白 28.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 9U/L；(2024-01-26 07:47)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 6.97mmol/L，肌酐(急) 81μmol/L；(2024-01-26 07:47)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 62U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L，乳酸脱氢酶 147U/L；(2024-01-26 07:48)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.035ng/ml↑；(2024-01-26 08:03)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 14.92mg/L FEU↑；(2024-01-26 08:03)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 11.9s；(2024-01-26 09:10)白介素-6(IL-6)(全血)(生化检验)：IL-6 103.27pg/ml↑；(2024-01-26 09:44)血脂(生化检验)：总胆固醇 4.01mmol/L，甘油三酯 0.95mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.95mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.81g/L↓，游离脂肪酸 870μmol/L↑；(2024-01-26 10:03)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：总前列腺特异性抗原 4.045ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 1.913ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 2.67ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 3.8ng/ml↑；(2024-01-25 23:39)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：左侧额顶部高密度影，请结合临床。大脑镰、小脑幕及颅内血管密度增高，对比剂残留考虑。附见：两侧侧脑室旁、基底节区、右侧小脑半球缺血性改变，部分软化，较前2024-01-25 19:54:49相仿，请结合MR检查。脑萎缩。(2024-01-26 00:14)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。,诊断：1.急性左侧前循环脑梗死，左侧颈内动脉极重度狭窄伴急性闭塞 2.右侧颈内动脉极重度狭窄，脑动脉硬化 3.高血压病 4.脑梗死个人史 5.帕金森病。,患者老年男性，因“突发右侧肢体乏力1小时余”入院。至我院急诊就诊，测血压240/122mmHg。急查多模式CTA:左侧椎动脉颅内段狭窄硬化，远端闭塞，左侧颈总动脉分叉处-左侧颈内动脉虹吸部闭塞，左侧大脑前动脉A1段、中动脉M1段狭窄，左侧椎动脉V1-2段、两侧颈内动脉虹吸部、右侧颈内动脉起始部狭窄硬化，局部管腔中重度狭窄。予以静脉溶栓后，急诊全麻下行脑血管造影 +左侧颈内动脉机械取栓 + 左侧颈内动脉球囊成形术 。术后转入我科，入科后予盐酸替罗非班氯化钠抗血小板，阿托伐他汀钙片 40毫克 口服 每日一次降脂稳斑，甘露醇注射液 125毫升 静脉滴注 8小时一次降颅压；���者白细胞较高，IL-6高，考虑可能存在感染，今日加用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，患者肌钙蛋白持续升高，已请心内科医师会诊，关注会诊意见，其余继续抑酸护胃，化痰，控制血压，维持电解质平衡等治疗，拟今日复查头颅CTA，完善肺部CT等检查，关注检查结果。 +6342348,3,方**,女,心血管内科,KillipI级;肝功能不全;高尿酸血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;肾功能不全;糖尿病;胸痛,2024/1/26 9:23,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒，鼻导管吸氧，呼吸：16，体温_耳表：36，心率：96，血压：161/95mmHg，双侧瞳孔等大，直径为2mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力III级，肌张力无增减，巴氏征未引出。,血液酸碱度 7.339↓，二氧化碳分压 33.5mmHg↓，氧分压 163mmHg↑，体温 36℃↓，总二氧化碳 17.1mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 18mmol/L↓，血氧饱和度 99.7%↑，全血乳酸 3.6mmol/L↑，血红蛋白浓度 99g/L↓，红细胞压积 30.5%↓，肺泡动脉氧分压差 37.5mmHg↑，氯 108mmol/L↑，校正二氧化碳分压(POCT) 32.1mmHg↓，校正氧分压(POCT) 158mmHg↑，葡萄糖(POCT) 8.7mmol/L↑；,1、急性ST抬高型下壁心肌梗死 killip I级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、高血压病1级，很高危 4、糖尿病,"1.患者老年女性，此次急性起病，因“胸痛9.5小时”来院，急诊行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”。术后转入我科继续重症监护治疗。1.神志：患者目前清醒，GCS评分：4+5+6，密切监测患者神志变化，定期复查颅脑CT；2.循环：目前循环稳定，BNP、心肌酶谱无殊，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；3.呼吸：患者目前鼻导管1L/min吸氧，氧合稳定，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；4.感染：患者目前无发热，炎症指标偏高，密切监测炎症指标；5.其他：暂半流饮食，PPI护胃预防应激性溃疡；患者PCI术后，予替格瑞洛+阿司匹林肠溶片双联抗血小板，调脂，盐酸替罗非班氯化钠注射液抗凝。患者VTE高危，予物理预防；其余继续维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。" +1657469,5,周**,女,神经外科,大脑后动脉狭窄;高血压;后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;颈内动脉狭窄;脑动脉硬化;脑梗死个人史;头痛;椎动脉狭窄,2024/1/27 14:18,ICU联合查房记录,患者一般生命体征平稳。,神志清，精神一般。浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，心率齐，未及明显病理性杂音，肺部呼吸音粗，未闻及干湿音，腹软，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力无。,今晨辅助检查示：白细胞计数11.7×10^9/L，血红蛋白测定102g/L，血小板计数272×10^9/L，C反应蛋白18mg/L，降钙素原定量检测0.125ng/ml，B型尿钠肽184.5pg/ml，凝血酶原时间12.1s，活化部分凝血活酶时间25.1s。,目前诊断：1.左侧后交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 2.脑动脉硬化，脑供血动脉多发狭窄，右侧颈内动脉起始部重度狭窄，右侧大脑后动脉P2段重度狭窄 3.高血压 4.脑出血个人史。,患者术后瞳孔不等大，后神志逐渐转清，目前一般生命体征平稳。暂无特殊治疗，今日给与转回专科继续诊治。 +1610444,5,陈**,男,消化内科,电解质紊乱;肝功能不全;高血糖;高脂血症;急性肾损伤;急性重症胰腺炎;血肿瘤标志物升高;胰腺炎;脂肪肝,2024/1/30 9:34,ICU联合查房记录,清醒。,查体：双鼻导管3L/分吸氧，呼吸：25，体温_耳表：37.9，心率：90，血压high：117，血压Low：59，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，腹部膨隆，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级。,辅助检查：(2024-01-30 05:30)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.429，校正二氧化碳分压 34mmHg↓，校正氧分压 96mmHg↑，实际碱剩余 -1.4mmol/L，实际碳酸氢根浓度 22.3mmol/L，离子钙 1.1mmol/L↓，氯 108mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 11.9mmol/L↑；(2024-01-30 06:55)血常规：白细胞计数 4.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 62.4%，红细胞计数 2.86×10^12/L↓，血红蛋白测定 92g/L↓，血小板计数 108×10^9/L↓；(2024-01-30 07:10)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.048ng/ml↑；(2024-01-30 07:22)凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 22.2s↓，纤维蛋白原 4.75g/L↑；(2024-01-30 07:22)D二聚体：D-二聚��� 20.51mg/L FEU↑；(2024-01-30 07:30)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 75.05ng/ml↑；(2024-01-30 07:38)C反应蛋白：C反应蛋白 78.9mg/L↑；(2024-01-30 07:38)肾功能：无殊；(2024-01-30 07:38)心肌酶谱：乳酸脱氢酶 1700U/L↑；(2024-01-30 07:38)肝功能：总蛋白 50.6g/L↓，白蛋白 29.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 68U/L↑；(2024-01-30 07:38)血淀粉酶：无殊；(2024-01-30 07:39)B型纳尿肽定量测定(BNP)：无殊；(2024-01-30 08:04)白介素-6(IL-6)：IL-6 122.68pg/ml↑；(2024-01-30 08:04)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 4.718ng/ml↑；(2024-01-30 08:12)尿液分析：尿比重 1.034↑，尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 4+↑，尿酮体 3+↑；(2024-01-30 09:09)血脂：总胆固醇 5.19mmol/L↑，甘油三酯 8.11mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.55mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.75g/L↓，载脂蛋白B 1.3g/L↑，游离脂肪酸 1048μmol/L↑；,目前诊断：1.急性重症胰腺炎 2.高脂血症 3.高血糖 4.急性肾损伤 低钠低氯血症 高钾血症 5.肝功能异常 6.脂肪肝。,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，关注患者神志、瞳孔、四肢肌力变化，必要时复查头颅CT；2.呼吸：患者目前鼻导管3L/min吸氧，氧合可，密切关注患者氧分压及二氧化碳分压变化，必要时复查肺部CT；3.感染：患者目前哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，今日复查炎症指标较前下降，继续当前抗感染方案治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；4.循环：患者循环尚稳定，继续予盐酸艾司洛尔注射液泵注控制心率，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：患者急性重症胰腺炎，血脂异常升高，定期CRRT治疗，继续予禁食，阿昔莫司联合非诺贝特降脂、乌司它丁抑制胰酶活性、生长抑素抑制胰液分泌、甘草酸单铵半胱氨酸护肝、PPI护胃等支持治疗，动态监测血脂及电解质水平，必要时查腹部CT；6.其他：患者目前一般情况可，今日联系专科医师充分评估患者病情后可转科进一步治疗。 +1752850,3,陈**,女,心胸外科,二尖瓣脱垂伴关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;卵圆孔未闭;三尖瓣关闭不全;心房颤动;心功能不全,2024/2/2 9:48,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：神志清，双鼻导管3L/min吸氧，呼吸：15，心率：63，体温_耳表：36.5，血压151/59mmHg，双侧瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝。右侧胸壁辅料覆盖，右胸腔引流管1根，固定妥，敷料干洁，引流出血性液体，双肺呼吸音粗，未闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及明显杂音。腹软，无压痛反跳痛，四肢无水肿，肌力IV级，病理征阴性。导尿管固定妥。,(2024-02-01 )（ICU）常规十二导心电图：1.交界性逸搏心律； ；2.左心室高电压（RV5= 3.359mV）。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析：1.DVP术后 房间隔缺损修补术后 ；2.下腔静脉内径宽约2.1cm；3.双侧胸腔积液。ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 28.3mmol/L↑，血氧饱和度 98.3%↑，离子钙 1.09mmol/L↓，血红蛋白浓度 89g/L↓，肺泡动脉氧分压差 106.6mmHg↑，葡萄糖(POCT) 7.3mmol/L↑；降钙素原定量检测 1.578ng/ml↑；IL-6 562.44pg/ml↑；)心肌酶谱：肌酸激酶 1191U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 38U/L↑，乳酸脱氢酶 377U/L↑；肾功能：尿素(急) 10.93mmol/L↑；C反应蛋白 134.2mg/L↑；肝功能：总蛋白 45.6g/L↓，白蛋白 27.9g/L↓，球蛋白 17.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 83U/L↑；肝素结合蛋白 68.42ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 1.38ng/ml↑；B型尿钠肽 239.2pg/ml↑；D-二聚体 0.75mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 17.3s↑，国际标准化比值 1.53↑，纤维蛋白原 3.91g/L↑；血常规：白细胞计数 13.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.9%↑，淋巴细胞百分比 4.3%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 12.6×10^9/L↑，红细胞计数 2.93×10^12/L↓，血红蛋白测定 86g/L↓；,1、风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣脱垂伴关闭不全 2.二尖瓣反流 三尖瓣反流 3.卵圆孔未闭 4.心房颤动 5.二尖瓣成形术后 房间隔缺损修补术后 三尖瓣成形术后 心脏射频消融术后。,"患者中老年女性，因“胸闷3天”入我院心胸外科，诊断“风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣脱垂伴关闭不全”，“胸腔镜下二尖瓣成形术,房间隔缺损修补术,左心房减容术,三尖瓣成形术,心脏射频消融术,心包开窗术,胸膜粘连松解术,胸腔闭式引流术”后，术后带气管插管转入ICU。评估患者病情：1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，关注患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：昨日评估患者呼吸情况，予拔除气管插管，现患者双鼻导管3L/min吸氧，氧合维持稳定，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，炎症指标偏高，暂继续予头孢唑林钠 2克 静脉滴注 12小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，查心肌酶谱、肌钙蛋白仍偏高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；患者房颤、心脏瓣膜病术后，予华法林抗凝，监测患者INR变化；5.其他：予PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，予华法林抗凝联合物理预防，定期复查外周血管超声；余予化痰、补充营养、维持电解质平衡等对症治疗，关注患者病情变化；患者甲状腺功能异常，定期复查甲功。今予转回心胸外科继续专科治疗。" +1752850,3,陈**,女,心胸外科,二尖瓣脱垂伴关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;卵圆孔未闭;三尖瓣关闭不全;心房颤动;心功能不全,2024/2/1 10:54,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气（PC模式 PC 15cmH2O，PEEP 5cmH2O，FiO2 40%），呼吸：12，心率：76，体温_耳表：37，血压136/48mmHg，双侧瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝。右侧胸壁辅料覆盖，右胸腔引流管1根，固定妥，敷料干洁，引流出血性液体，双肺呼吸音粗，未闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及明显杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，肌力不配合，病理征阴性。导尿管固定妥。,辅助检查：(2024-02-01)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.519↑，校正二氧化碳分压 31.4mmHg↓，校正氧分压 99.9mmHg↑，血氧饱和度 99.7%↑，全血乳酸 5.1mmol/L↑；血常规：白细胞计数 13.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.6%↑，淋巴细胞百分比 2%↓，红细胞计数 3.51×10^12/L↓，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 188×10^9/L；IL-6 105.93pg/ml↑；降钙素原定量检测 2.457ng/ml↑；D-二聚体 1.06mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.6s↑，国际标准化比值 1.18↑，活化部分凝血活酶时间 41.4s↑，凝血酶时间 57.8s↑；B型尿钠肽 119.2pg/ml↑；肝素结合蛋白 60.47ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 1.61ng/ml↑；C反应蛋白 44.7mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 2143U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 68U/L↑，乳酸脱氢酶 417U/L↑；肾功能：尿素(急) 10.92mmol/L↑，肌酐(急) 72μmol/L；肝功能：总蛋白 46.3g/L↓，白蛋白 30g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 116U/L↑；磷 0.71mmol/L↓；镁 1.08mmol/L↑；甲状腺功能常规检查：游离三碘甲状腺原氨酸 2.02pmol/L↓，促甲状腺素 0.1mIU/L↓；血栓五项：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 19.7ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 2.64μg/ml↑，组织纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物(t-PAIC) 24.31ng/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 22.33μg/ml↑；,诊断：1、风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣脱垂伴关闭不全 2.二尖瓣反流 三尖瓣反流 3.卵圆孔未闭 4.心房颤动 5.二尖瓣成形术后 房间隔缺损修补术后 三尖瓣成形术后 心脏射频消融术后,"患者59岁女性，因“胸闷3天”入我院心胸外科，诊断“风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣脱垂伴关闭不全”，于昨日行“胸腔镜下二尖瓣成形术,房间隔缺损修补术,左心房减容术,三尖瓣成形术,心脏射频消融术,心包开窗术,胸膜粘连松解术,胸腔闭式引流术”，术后带气管插管转入我科。评估患者病情：1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持稳定，今日予评估患者呼吸情况，尽早拔除气管插管，注意气道管理，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，炎症指标偏高，暂予头孢唑林钠 2克 静脉滴注 12小时一次抗感染，乌司他丁 20万单位 静脉注射(泵) 8小时一次抗炎，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，间断去甲肾上腺素维持血压，查心肌酶谱、肌钙蛋白偏高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；患者房颤、心脏瓣膜病术后，予华法林抗凝，监测患者INR变化；5.其他：予PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，予华法林抗凝联合物理预防，定期复查外周血管超声；余予化痰、补充营养、维持电解质平衡等对症治疗，关注患者病情变化；患者甲状腺功能异常，定期复查甲功。" +6342607,3,W********,男,重症医学科,闭合性颅脑损伤特重型;创伤性蛛网膜下腔出血;低钾血症;额颞叶出血;急性呼吸衰竭;急性硬膜下出血;颅骨骨折;脑疝;意识丧失,2024/1/28 11:10,ICU联合查房记录,药物镇静状态。,查体：GCS评分：1+T+2，10h��计出入量：0ML，出量：45ML，出量累计时间：10小时，呼吸：19，尿量：500ML，入量：1860ML，入量累计时间：10小时，体温_耳表：39.2，心率：143，血压high：103，血压Low：54，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，余查体无法配合。,辅助检查：(2024-01-28 06:11)ICU-血气分析：校正血液酸碱度 7.417，校正二氧化碳分压 22.9mmHg↓，校正氧分压 175mmHg↑，钾(POCT) 3.2mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 6.4mmol/L↑；(2024-01-28 06:48)血常规：中性粒细胞百分比 79%↑，淋巴细胞百分比 14.6%↓，红细胞计数 2.53×10^12/L↓，血红蛋白测定 80g/L↓，血小板计数 76×10^9/L↓；D-二聚体 19.32mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑，纤维蛋白原 1.79g/L↓；(2024-01-28 07:59)肝功能：总胆红素 43.7μmol/L↑，直接胆红素 29.2μmol/L↑，总蛋白 48.1g/L↓，白蛋白 26.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 334U/L↑，丙氨酸氨基转移酶 79U/L↑；C反应蛋白：102.5mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 13020U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 279U/L↑，乳酸脱氢酶 669U/L↑；血脂(生化检验)：甘油三酯 2.48mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.95g/L↓，游离脂肪酸 997μmol/L↑；镁 0.56mmol/L↓；磷 0.43mmol/L↓；甲状腺功能常规检查：游离甲状腺素 19.13pmol/L↑；肾功能无殊；,目前诊断：1.特重型颅脑损伤，脑疝，双侧额颞叶脑挫裂伤，双侧急性硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折 2.急性呼吸衰竭 3.低钾血症。,1.神志：患者药物镇静状态，GCS评分：1+T+2，双侧瞳孔等大，对光反射固定，继续予注射用丙戊酸钠预防癫痫，安宫牛黄丸促醒，密切关注患者神志及瞳孔变化；2.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，继续予氨溴索化痰，监测氧和可，密切监测患者氧合；3.循环：患者目前血压维持尚稳定，复查心肌酶谱较前下降，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；4.感染：患者今晨体温39.2℃，予吲哚美辛栓塞肛，现体温38.7℃，复查CRP较前升高，继续予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染；密切监测患者体温及炎症指标变化；5.消化：禁食，予百普力肠内营养，PPI护胃；7.其他：患者VTE中危，予物理预防；余予补液及维持电解质平衡等治疗。患者病情危重，充分告知家属患者病情，家属表示拒绝行进一步检查及治疗，要求出院，请示上级，予今日带药出院。 +1098265,5,童**,男,普外科,肠梗阻;肺炎;感染性休克;结肠癌;弥漫性腹膜炎;消化道穿孔;小肠梗阻,2024/2/2 11:16,ICU联合查房记录,患者神志清。,神志清，鼻导管3L/min吸氧，指脉氧包100%，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部术区敷料干洁，腹部平软，腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音未闻及，四肢肌力II级。,辅助检查：(2024-02-02 05:31)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.404，校正二氧化碳分压 41.1mmHg，校正氧分压 127mmHg↑，总二氧化碳 23.4mmol/L，实际碱剩余 0.8mmol/L，实际碳酸氢根浓度 25.7mmol/L，钠 129mmol/L↓，离子钙 1.1mmol/L↓；(2024-02-02 06:02)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 23.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93%↑，淋巴细胞百分比 4.4%↓，红细胞计数 3.84×10^12/L↓，血红蛋白测定 120g/L↓，血小板计数 159×10^9/L；(2024-02-02 06:32)D二聚体：D-二聚体 8mg/L FEU↑；(2024-02-02 06:32)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑，活化部分凝血活酶时间 36.7s↑，凝血酶时间 13.5s↓；(2024-02-02 06:39)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 227.7pg/ml↑；(2024-02-02 06:39)肾功能：肌酐 56μmol/L↓；(2024-02-02 06:39)C反应蛋白：C反应蛋白 173mg/L↑；(2024-02-02 06:39)肝功能：总蛋白 51g/L↓，白蛋白 30.4g/L↓；(2024-02-02 06:39)心肌酶谱：肌酸激酶 509U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑；(2024-02-02 06:40)肌钙蛋白：无殊；(2024-02-02 06:40)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 237.1ng/ml↑；(2024-02-02 07:30)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 21.455ng/ml↑；(2024-02-02 07:30)白介素-6(IL-6)：IL-6 470.03pg/ml↑；(2024-02-02 11:18)白细胞特异性抗体：无殊；, 1.消化道穿孔；2.小肠梗阻 3.结肠癌术后 4.疝术后；4.感染性休克、弥漫性腹膜炎,现患者神志清，一般情况稳定，拟今日转回专科行后续治疗，密切监测炎症指标，留取相关培养，必要时更改抗感染治疗。 +6342652,3,W********,男,神经外科,抽搐;大脑中动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;呼吸衰竭;蛛网膜下出血,2024/1/31 9:07,ICU联合查房记录,意识水平同前。,查体：昏迷状态，GCS：1+T+5，气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸：12，体温_耳表：38，心率：83，血压151/81mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢可见不自主活动，双侧病理征阴性，余查体无法配合。,辅检：(2024-01-30)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：流感嗜血杆菌；(2024-01-31)白细胞计数 10.7×10^9/L↑，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 156×10^9/L；肌酸激酶 2238U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 48U/L↑；C反应蛋白 170.4mg/L↑；尿素(急) 2.6mmol/L↓；总蛋白 62g/L↓，白蛋白 35.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 52U/L↑；凝血酶时间 13.8s↓，纤维蛋白原 10.44g/L↑；D-二聚体 1.63mg/L FEU↑；IL-6 68.5pg/ml↑；B型纳尿肽定量测定、降钙素原定量检测、肌钙蛋白无殊,目前诊断,1.神志：患者目前昏迷状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢可见不自主活动，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气；目前予注射用丙戊酸钠 0.4g 静脉注射 12小时一次预防癫痫，盐酸法舒地尔注射液 30MG 静脉滴注 8小时一次+尼莫地平注射液 10mg 静脉注射 8小时一次改善脑血管痉挛，甘露醇注射液 250ml 静脉滴注 6小时一次+呋塞米注射液 10mg静脉注射 8小时一次降颅压；今复查颅脑CT，关注结果；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，氧合稳定，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者体温升高，最高38.2，CRP，IL6等炎症指标较前下降，PCT无殊，痰培养提示：流感嗜血杆菌阳性，考虑肺部感染，予★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前血压偏高，目前尼卡地平降压，肌酸激酶升高，BNP、肌钙蛋白尚可，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，暂予一般及物理预防。 +6342652,3,W********,男,神经外科,抽搐;大脑中动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;呼吸衰竭;蛛网膜下出血,2024/1/30 9:58,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：昏迷状态，GCS：1+T+5，气管插管接呼吸机辅助通气，体温：37.4 ℃ 心率：78次/分 呼吸：12次/分 血压：145/ 78mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/分，双下肢无水肿，四肢可见不自主活动，双侧病理征阴性，余查体无法配合。,(2024-01-30 01:29)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.487↑，二氧化碳分压 32.2mmHg↓，氧分压 103mmHg↑，体温 37.9℃↑，校正血液酸碱度 7.473↑，校正二氧化碳分压 33.5mmHg↓，校正氧分压 107mmHg↑，总二氧化碳 22.3mmol/L↓，离子钙 1.11mmol/L↓，血红蛋白浓度 109g/L↓，红细胞压积 33.4%↓，肺泡动脉氧分压差 147.6mmHg↑，氯 109mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 9.8mmol/L↑；(2024-01-30 06:58)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.4%↑，淋巴细胞百分比 6.7%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 11.8×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，单核细胞绝对值 1.1×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.83×10^12/L↓，血红蛋白测定 113g/L↓，红细胞比积测定 34.4%↓，血小板平均体积 12.8fl↑；(2024-01-30 07:00)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 6.97g/L↑；(2024-01-30 07:00)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.52mg/L FEU↑；(2024-01-30 07:38)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 161.7pg/ml↑；(2024-01-30 07:45)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 2.14mmol/L↓；(2024-01-30 07:45)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2024U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 39U/L↑；(2024-01-30 07:45)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 233.7mg/L↑；(2024-01-30 07:45)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 59.3g/L↓，白蛋白 35.4g/L↓；(2024-01-30 07:57)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 131.07pg/ml↑；(2024-01-29 11:19)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，术区积血积液积气，积气较前（2024-1-28）减少，积血稍增多，周围软组织肿胀，请结合临床复查。脑室积血，蛛网膜下腔出血，请结合临床。左侧额部硬膜下积液，较前新发。附见：颅内动脉钙化。鼻窦炎。(2024-01-28 18:15)行床边卧位胸片检查提示：两肺少许渗出，建议复查。,1.左侧大脑中动脉M2段动脉瘤 2.蛛网膜下腔出血 3.肺部感染 急性呼吸衰竭 。,1.神志：患者目前昏迷状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢可见不自主活动，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，昨日复查头颅CT提示水肿较前略加重；予注射用丙戊酸钠 0.4g 静脉注射 12小时一次预防癫痫，盐酸法舒地尔注射液 30MG 静脉滴注 8小时一次+尼莫地平注射液 10mg 静脉注射 8小时一次改善脑血管痉挛，甘露醇注射液 250ml 静脉滴注 6小时一次+呋塞米注射液 10mg静脉注射 8小时一次降颅压；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，氧合稳定，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者阵发性体温升高，CRP，IL6等炎症指标明显升高，PCT无殊，调整抗生素为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前血压偏高，目前尼卡地平降压，肌酸激酶，BNP稍高、肌钙蛋白尚可，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，暂予一般及物理预防 +6342652,3,W********,男,神经外科,抽搐;大脑中动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;呼吸衰竭;蛛网膜下出血,2024/1/29 10:35,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：昏迷状态，GCS：2+T+5，气管插管接呼吸机辅助通气，体温：37.4 ℃ 呼吸：18次/分 血压：135/ 76mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/分，双下肢无水肿，四肢可见不自主活动，双侧病理征阴性，余查体无法配合。,体温 38.3℃↑，校正氧分压 99.2mmHg↑，总二氧化碳 22mmol/L↓，离子钙 1.14mmol/L↓，血红蛋白浓度 117g/L↓，红细胞压积 35.8%↓，肺泡动脉氧分压差 151mmHg↑，氯 109mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 8.1mmol/L↑；白细胞计数 16.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.2%↑，淋巴细胞百分比 4.5%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 14.1×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，单核细胞绝对值 1.5×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 4×10^12/L↓，血红蛋白测定 116g/L↓，红细胞比积测定 36%↓，血小板平均体积 12.1fl↑；B型尿钠肽 157.2pg/ml↑；纤维蛋白原 5.06g/L↑；D-二聚体 0.73mg/L FEU↑；C反应蛋白 138.5mg/L↑；尿素(急) 2.4mmol/L↓；总蛋白 56.8g/L↓，白蛋白 35g/L↓；肌酸激酶 549U/L↑；IL-6 184.48pg/ml↑；尿比重 1.033↑，尿潜血 2+↑，红细胞 57.1/μL↑；,1.左侧大脑中动脉M2段动脉瘤 2.蛛网膜下腔出血,1.神志：患者目前昏迷状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢可见不自主活动，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；予注射用丙戊酸钠 0.4g 静脉注射 12小时一次预防癫痫，盐酸法舒地尔注射液 30MG 静脉滴注 8小时一次+尼莫地平注射液 10mg 静脉注射 8小时一次改善脑血管痉挛，甘露醇注射液 250ml 静脉滴注 6小时一次降颅压；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，氧合稳定，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者昨日发热，体温最高38℃，今日体温较前好转，CRP，IL6等炎症指标明显升高，PCT无殊，考虑肺部感染，药物相互作用，予调整抗生素为克林霉素磷酸酯注射液 0.3g 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前血压偏高，目前尼卡地平降压，患者尿量多，予醋酸去氨加压素片 0.1mgX30/0.1mg 鼻饲 每日三次，BNP稍高、肌钙蛋白、肌酸激酶尚可，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，暂予一般及物理预防。 +320914,10,余*,男,神经外科,肝功能不全;高血压;前交通动脉瘤术后;头晕;小脑出血,2024/1/31 9:49,ICU联合查房记录,清醒。查体：患者目前清醒状态，GCS评分：3+T+6，气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5cm H2O，FiO2 50%，呼吸：11，体温_耳表：37.7，心率：82，血压high：119，血压Low：68，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双侧病理征未引出。辅检：(2024-01-31 05:31)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.462↑，体温 37.7℃↑，钠 148mmol/L↑，氯 109mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 7.9mmol/L↑；(2024-01-31 06:59)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 84.6%↑，淋巴细胞百分比 9.4%↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓；(2024-01-31 07:44)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 62.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓；(2024-01-31 07:44)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 66.7mg/L↑；(2024-01-31 07:44)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 6.65g/L↑；(2024-01-31 07:44)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.51mg/L FEU↑；(2024-01-31 07:49)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 95.34pg/ml↑；(2024-01-31 07:49)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.76ng/ml↑；1.右侧小脑半球出血破入脑室 2.前交通动脉瘤夹闭术后 3.高血压。4.肺炎今李珉主任医师联合专科医师查房示：1.神经系统：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，拟今日继续复查颅脑CT，注意关注结果；2.呼吸系统：患者气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5cm H2O，FiO2 50%，氧合维持尚可。床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增粗，继续化痰、雾化等对症治疗，今继续复查肺部CT，密切监测患者氧合及血气变化；3.循环系统：患者目前循环尚可，予盐酸尼卡地平注射液 30mg 静脉滴注降压，心率正常，BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白无殊，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前胃肠减压，留置胃管处理，鼻饲肠内营养混悬液 500ml 每日三次，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今晨低热，最高37.7，复查炎症指标提示CRP较前下降，予头哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注8小时一次抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.其他：患者VTE高危，予物理预防；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。,.,.,.,. +320914,10,余*,男,神经外科,肝功能不全;高血压;前交通动脉瘤术后;头晕;小脑出血,2024/1/30 10:30,ICU联合查房记录,清醒。,查体：患者目前清醒状态，GCS评分：3+T+6，气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5cm H2O，FiO2 40%，呼吸：13，体温_耳表：37.3，心率：94，血压high：137，血压Low：81，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双侧病理征未引出。,辅检：(2024-01-29)免疫T细胞PD-1、CD28检测：淋巴细胞总数 868M/L↓；(2024-01-29 )病房-一般细菌涂片检查(痰)：低倍镜下WBC>25，上皮细胞<10，未见细菌。；(2024-01-30)白细胞计数 10.9×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 9.5×10^9/L↑，血红蛋白测定 129g/L↓；凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑，纤维蛋白原 5.73g/L↑；C反应蛋白 108.6mg/L↑；总蛋白 58.7g/L↓，白蛋白 34.1g/L↓；IL-6 133.44pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.341ng/ml↑；校正血液酸碱度 7.446，校正二氧化碳分压 40.5mmHg，校正氧分压 72.1mmHg↓；肌钙蛋白、D二聚体、B型纳尿肽定量测定、肾功能无殊。(2024-01-29 13:54)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后，右侧小脑半球肿胀伴积血，术区颅板下积血积液积气，脑室积血积气；颅板下积血积液积气，积气较前2024-01-28局部稍吸收，请结合临床。颅内动脉瘤术后改变，术区软化灶，右侧额叶积气，请结合临床病史。左侧额部及两侧顶部皮下软组织肿胀。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。鼻窦少许炎症。,诊断同前。,1.神经系统：患者目前清醒状态，双侧瞳孔不等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，头颅CT提示：颅脑术后，右侧小脑半球肿胀伴积血，术区颅板下积血积液积气，脑室积血积气；颅板下积血积液积气，积气较前2024-01-28局部稍吸收，颅内动脉瘤术后改变，术区软化灶，右侧额叶积气，左侧额部及两侧顶部皮下软组织肿胀。密切监测患者瞳孔��神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸系统：患者气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5cm H2O，FiO2 40%，氧合维持尚可。床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增粗，继续化痰、雾化等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT，必要时行气切；3.循环系统：患者目前循环尚可，予盐酸尼卡地平注射液 30mg 静脉滴注降压，心率正常，BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白无殊，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前胃肠减压，留置胃管处理，鼻饲肠内营养混悬液 500ml 每日三次，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今晨发热，最高38.1复查炎症指标提示CRP较前上升，继续予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注8小时一次抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.其他：患者VTE高危，予物理预防；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +320914,10,余*,男,神经外科,肝功能不全;高血压;前交通动脉瘤术后;头晕;小脑出血,2024/1/29 10:24,ICU联合查房记录,清醒,查体：患者目前清醒状态，GCS评分：3+T+6，气管插管呼吸机辅助通气，FiO2 40%，呼吸：13，体温_耳表：37.4，心率：88，血压high：137，血压Low：62，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双侧病理征未引出。,(2024-01-28 10:12)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，右侧小脑半球肿胀伴积血，术区颅板下积血积液积气；脑室积血积气；颅板下积血积液积气，请结合临床。颅内动脉瘤术后改变，术区软化灶，右侧额叶积气，请结合临床病史。左侧额部及两侧顶部皮下软组织肿胀。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。鼻窦少许炎症。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。如怀疑颅底骨折，建议颅底薄层高分辨扫描；如怀疑腔隙性梗死，建议MR检查。）。(2024-01-28 18:20)行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增粗，请结合临床。(2024-01-29 07:04)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：红细胞压积 41.2%↓，肺泡动脉氧分压差 162.7mmHg↑，葡萄糖(POCT) 7mmol/L↑；(2024-01-29 07:30)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.4%↑，淋巴细胞百分比 5.1%↓；(2024-01-29 08:00)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 62.4g/L↓；(2024-01-29 08:00)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 51μmol/L↓；(2024-01-29 08:00)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 89.7mg/L↑；(2024-01-29 08:01)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 94.37pg/ml↑；(2024-01-29 08:01)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.823ng/ml↑；(2024-01-29 08:15)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.7s↑，纤维蛋白原 3.91g/L↑；,1.右侧小脑半球出血破入脑室 2.前交通动脉瘤夹闭术后 3.高血压。,1.神经系统：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，头颅CT提示：颅脑术后，右侧小脑半球肿胀伴积血，术区颅板下积血积液积气；脑室积血积气；颅板下积血积液积气。颅内动脉瘤术后改变，术区软化灶，右侧额叶积气，请结合临床病史。密切监测患者瞳孔及神志变化，今继续复查颅脑CT，注意关注结果；2.呼吸系统：患者气管插管呼吸机辅助通气，FiO2：40%，PEEP 5mmHg，氧合维持尚可。行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增粗，继续化痰、雾化等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者目前循环尚可，予盐酸尼卡地平注射液 30mg 静脉滴注降压，心率正常，BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白无殊，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前胃肠减压，留置胃管处理，鼻饲肠内营养混悬液 500ml 每日三次，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今晨无明显发热，复查炎症指标提示CRP、PCT较前上升，继续予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注8小时一次抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.其他：患者VTE高危，予物理预防；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +6342689,3,田**,男,急诊医学科,代谢性酸中毒;肺部感染;肝梗死;感染性休克;高钾血症;高血压;基底节出血;急性肾功能不全;脑血管意外;脓毒血症;小肠梗阻,2024/1/31 9:12,ICU联合查房记录,药物镇静状态。,查体：药物镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹部肌紧张，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，余查体不能配合。,辅助检查：(2024-01-30 10:09)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：流感嗜血杆菌，对美罗培南敏感；(2024-01-30 12:52)隐血试验(体液)(急)(呕吐物)(体液检验)：隐血试验 2+；(2024-01-30 23:10)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 34.4pg/ml；(2024-01-31 02:51)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.1%↑，淋巴细胞百分比 8.6%↓，血红蛋白测定 119g/L↓，血小板计数 115×10^9/L↓；(2024-01-31 03:02)粪便隐血试验(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 4+；(2024-01-31 03:15)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 22.8μmol/L，直接胆红素 15.5μmol/L↑，总蛋白 40.2g/L↓，白蛋白 23g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 243U/L↑，C反应蛋白 197.4mg/L↑，钾(急) 3.35mmol/L↓，钠(急) 161.1mmol/L↑↑，氯(急) 123mmol/L↑，尿素(急) 10.65mmol/L↑，肌酐(急) 134μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 190U/L↑；(2024-01-31 03:27)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 50.08ng/ml↑；(2024-01-31 03:34)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 >41135pg/ml↑；(2024-01-31 03:34)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 3.247ng/ml↑；(2024-01-31 07:00)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 86%↑，淋巴细胞百分比 4.5%↓，血红蛋白测定 112g/L↓，血小板计数 109×10^9/L↓；(2024-01-31 07:34)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 189.93ng/ml↑；(2024-01-31 07:40)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 9.172ng/ml↑；(2024-01-31 07:41)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 39.47mg/L FEU↑；(2024-01-31 07:43)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 179.4mg/L↑；(2024-01-31 07:54)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 51.2pg/ml；(2024-01-31 08:20)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.151ng/ml↑；(2024-01-30 23:41)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：急诊床边检查，图像质量差：；1.左室收缩功能正常范围； 心包未见明显积液； 心动过速；2.双上肢尺动脉及桡动脉流速偏慢； 双上肢深静脉超声未见明显异常；3.双下肢内中膜不均增厚，毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-31 00:36)行颅脑CT平扫检查提示：左侧颅内血肿清除术后改变，术区少许积血积液积气，颅内积气，积气2024-01-28较前稍减少。蛛网膜下腔出血及脑室积血较前有所吸收。附见：鼻窦炎。双侧颈内动脉、椎动脉颅内段粥样硬化。(2024-01-31 00:49)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃小结节，较前2024-01-28相仿，建议随诊。支气管炎表现，两肺下叶少许渗出改变。两肺少许增殖钙化灶。两侧胸膜增厚。主动脉钙化。附见：胃腔置管、紧贴胃壁；肝内多发积气；腹腔积液；胆囊内高密度影，请结合临床。（。(2024-01-31 01:03)行全腹部CT增强检查提示：小肠梗阻，小肠粘膜下多发积气，肠气囊肿症考虑，合并肝内及门脉主干、门脉左支、脾静脉、肠系膜上静脉远端分支走行区多发积气，请结合临床。肝脏强化减低，梗死可能，建议复查。腹盆腔积液，脂肪间隙浑浊。附见：胆囊腔内见高密度影，请结合临床；胃腔置管，紧贴胃壁；膀胱置管，前列腺钙化灶。,诊断：1.左侧基底节区脑出血 2.高血压病 3.肺部感染 4.小肠梗阻 小肠部分切除、小肠造瘘术后 5.感染性休克 6.肝脏梗死？。,"患者，老年男性，此次因“突发意识不清3小时余”入院，我院急诊急查头颅CT提示脑出血，神经外科急行“脑内血肿清除术,脑室钻孔引流术”，手术过程顺利，术后转入我科。先后予头孢呋辛钠、甲苯磺酸奥马环素抗感染，予控制血压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。昨日夜间患者血压下降，予以补液及去甲肾上腺素升压后，血压无明显上升，查体见腹部膨隆，腹部胀气显著，胃肠减压可见淡红色液体流出，可见胃肠内容物从口腔中流出，立即完善相关检查：(2024-01-31 01:03)行全腹部CT增强检查提示：小肠梗阻，小肠粘膜下多发积气，肠气囊肿症考虑，合并肝内及门脉主干、���脉左支、脾静脉、肠系膜上静脉远端分支走行区多发积气，请结合临床。肝脏强化减低，梗死可能，建议复查。腹盆腔积液，脂肪间隙浑浊。附见：胆囊腔内见高密度影，请结合临床；胃腔置管，紧贴胃壁；膀胱置管，前列腺钙化灶。普外科及消化内科会诊后，考虑患者病情危重，有剖腹探查指征，但手术风险极大，死亡率极高，充分告知患者家属病情及手术风险，患者家属要求手术治疗。遂急诊行“小肠部分切除术,小肠造瘘”。术中见：腹腔内大量腹水，酸臭味，距屈氏韧带约40cm至距回盲部170cm处的小肠发黑，呈缺血坏死性改变，肠管扩张，肝脏呈缺血改变，胃、结肠、胆囊、脾脏等余腹腔脏器探查未见明显坏死。取正中腹部纵行切口长约25cm，逐层进腹，探查腹腔如上述。用电刀及能量平台游离病变的小肠系膜，将病变小肠予直线切割闭合器离断，远端小肠封闭，近端小肠行造瘘；温生理盐水冲洗腹腔，腹腔彻底止血，排列小肠；腹腔放置引流管2根，清点器械无误后，关闭腹腔，皮下放置贝朗瓶1个。手术过程顺利，术后再次转入我科。入科后抗生素升级为美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，继续控制血压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。患者家属要求今日转至当地医院就诊，予今日办理出院。" +6342689,3,田**,男,急诊医学科,代谢性酸中毒;肺部感染;肝梗死;感染性休克;高钾血症;高血压;基底节出血;急性肾功能不全;脑血管意外;脓毒血症;小肠梗阻,2024/1/29 12:10,ICU联合查房记录,患者药物镇静，,查体：药物镇静状态，GCS 1+T+1，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，余查体不能配合。,辅助检查：(2024-01-28 09:42)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.452ng/ml；(2024-01-28 11:54)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：总前列腺特异性抗原 4.742ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 1.127ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 2.26ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 4.3ng/ml↑；(2024-01-28 08:11)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2024-01-28 10:31)行颅脑CT平扫检查提示：左侧颅内血肿清除术后改变，术区少许积血积液积气，颅内积气。蛛网膜下腔出血及脑室积血较前2024-01-28 03:14:55有所吸收。附见：鼻窦炎。双侧颈内动脉、椎动脉颅内段粥样硬化。,诊断：1.左侧基底节区脑出血 2.高血压病 3.肺部感染。,"患者老年男性，此次因“突发意识不清3小时余”入院，我院急诊急查头颅CT提示脑出血，神经外科急行“脑内血肿清除术,脑室钻孔引流术”，手术过程顺利，术后转入我科。目前气管插管呼吸机辅助通气，术后予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，乌拉地尔、尼卡地平控制血压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗，今予复查头颅CT，密切关注病情变化。" +1605532,16,赵**,男,心血管内科,KillipIV级;肺部感染;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;昏迷;急性ST段抬高型高侧壁心肌梗塞;焦虑抑郁状态;贫血;消化道出血;心肺复苏术后;心脏停搏;血小板减少;右侧气胸,2024/1/29 14:56,ICU联合查房记录,患者嗜睡，,查体：神志嗜睡，GCS评分3+T+6，ECMO支持状态，气管插管接呼吸机辅助通气，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-01-29 06:51)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77.9%↑，淋巴细胞百分比 15.6%↓，血小板计数 115×10^9/L↓；(2024-01-29 07:33)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.169ng/ml；(2024-01-29 07:33)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.73ng/ml↑；(2024-01-29 07:37)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 27.6μmol/L↑，直接胆红素 9.8μmol/L↑，白蛋白 35.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 89U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 62U/L↑；(2024-01-29 07:37)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 39.3mg/L↑；(2024-01-29 07:37)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1481U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 53U/L↑，���酸脱氢酶 399U/L↑；(2024-01-29 07:37)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1481U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 53U/L↑，乳酸脱氢酶 399U/L↑；(2024-01-29 07:50)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 55.58ng/ml↑；(2024-01-29 08:06)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.43mg/L FEU↑；(2024-01-29 08:06)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.6s↑，活化部分凝血活酶时间 36.7s↑，纤维蛋白原 3.56g/L↑；(2024-01-29 11:30)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 653.8pg/ml↑；(2024-01-29 11:23)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能减低（51%） 左室壁节段性运动异常。,目前诊断：1、急性ST段抬高型高侧壁心肌梗塞 心脏停搏 心肺复苏术后 killip IV级 2、血小板减少 3、ECMO术后 4、右侧气胸 5.肝功能不全 6、肺部感染 7、消化道出血 。,"患者中年男性，此次因“反复胸痛2年余，再发1小时”入院，期间出现心跳骤停，予心肺复苏成功后予去甲升压、ECMO支持。心电图提示侧壁ST段抬高，呈弓背向上型，伴下壁ST段压低，考虑“急性心肌梗死”，ECMO维持下行“冠状动脉血管内超声(IVUS),经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”，术中见：左主干中度狭窄，前降支近段重度狭窄，中段支架未见狭窄。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行左主干、前降支IVUS检查：前降支近段最小面积2.07平方毫米；行左主干、前降支PTCA术+药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后转入我科。目前患者循环稳定，今复查心超心功能较前稍有好转，继续ECMO维持，予阿司匹林肠溶片、替格瑞洛抗血小板，他汀调脂稳定斑块，患者目前药物镇静，气管插管呼吸机辅助通气，昨日胸片提示右侧气胸，胸外科会诊示患者目前气胸量不多，监测患者生命体征，今予复查胸片。肺部CT可见渗出，白细胞高，肺部感染考虑，今复查炎症指标无明显升高，继续(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，患者胃内引流物隐血试验3+，消化科会诊予加强抑酸护胃治疗，密切关注出血及血色素变化，余治疗继续补液维持电解质平稳等对症支持治疗，关注患者出入量情况，续观。" +166708,24,刘**,女,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;卵圆孔未闭;脑梗塞;脑血管意外,2024/1/29 10:49,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：清醒状态，鼻导管3L/分吸氧，呼吸：15，心率：65，体温_耳表：36.2，血压142/61mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。四肢肌力IV级。,辅助检查：(2024-01-29 05:16)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.457↑，校正二氧化碳分压 34.4mmHg↓，校正氧分压 102mmHg↑，血氧饱和度 99%↑；(2024-01-29 06:35)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.3%↑，淋巴细胞百分比 12.1%↓，红细胞计数 3.29×10^12/L↓，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 167×10^9/L；肝素结合蛋白 7.85ng/ml；D-二聚体 2.39mg/L FEU↑；B型尿钠肽 272pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.007ng/ml；(2024-01-29 07:21)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 22.3μmol/L↑，总蛋白 60.5g/L↓，白蛋白 33.9g/L↓；C反应蛋白 10.8mg/L↑；肌酐(急) 58μmol/L；降钙素原定量检测 0.074ng/ml；IL-6 33.38pg/ml↑；,诊断：1.急性左侧大脑中动脉闭塞 2.寰枢关节半脱位 3.肺Ca术后,患者76岁女性，因神志不清伴呕吐就诊我院，急诊头颅CTA示：左侧大脑中动脉M1、2段节段性闭塞。急诊行“经皮颅内动脉取栓术”，术后带气管插管转入我科。评估患者病情：1.神志：患者现清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，术后复查颅脑CT未见异常，密切监测患者瞳孔及神志变化，今日再予复查颅脑CT评估颅内情况；2.呼吸：昨日入科后评估患者呼吸稳定，予拔除气管插管，改鼻导管吸氧，氧合稳定，继续氨溴索化痰，关注患者氧合、自主咳嗽等情况；3.感染：患者目前无发热，炎症指标偏高，暂予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者乌拉地尔静脉泵注下血压控制稳定，查心脏指标无殊，���环尚稳定，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：予PPI护胃预防应激性溃疡，维持电解质平衡等治疗，患者VTE高危，物理预防，密切关注患者病情变化。现患者病情尚稳定，联系专科医师后，予今日转专科进一步后续治疗。 +6342743,3,翁**,男,神经外科,顶骨骨折;额骨骨折;脑挫伤;外伤性蛛网膜下腔出血;硬膜外血肿;硬膜下血肿,2024/1/29 14:21,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：昏迷状态，GCS 2+T+5，双侧瞳孔不等大，左侧直径为2.5mm，右侧直径为2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，四肢肌力无法配合，肌张力无增减，Babinski征双侧阳性。,辅助检查：(2024-01-29 11:30)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：促甲状腺素 0.17mIU/L↓；(2024-01-29 10:57)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.21↓，鳞状细胞癌相关抗原 1.9ng/ml↑；(2024-01-29 10:00)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.494↑，二氧化碳分压 30.2mmHg↓，全血乳酸 0.6mmol/L↓，钾(POCT) 3.1mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 6.8mmol/L↑；(2024-01-29 07:58)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 13.6mg/L FEU↑；(2024-01-29 07:58)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶时间 13.6s↓，纤维蛋白原 6.52g/L↑；(2024-01-29 07:38)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 396.01pg/ml↑；(2024-01-29 07:27)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 714U/L↑，乳酸脱氢酶 262U/L↑；(2024-01-29 07:27)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 53μmol/L↓；(2024-01-29 07:27)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 55.3μmol/L↑，直接胆红素 21.1μmol/L↑，间接胆红素 34.2μmol/L↑，总蛋白 58g/L↓，白蛋白 36.1g/L↓；(2024-01-29 07:27)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 98.2mg/L↑；(2024-01-29 06:51)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 17×10^9/L↑；(2024-01-29 08:55)行床边卧位胸片检查提示：右上肺野可疑斑片影，请结合临床随诊复查。(2024-01-29 00:13)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，术区肿胀积气并引流中，颅内积气，左侧额叶脑组织肿胀，请结合临床复查。两侧额颞叶多发脑挫裂伤，较2024-01-28前片血肿部分清除，建议复查。左侧额顶颞部及右侧额颞部硬膜下/外积血，较前减少，大脑镰硬膜下血肿考虑，较前减轻。蛛网膜下腔出血。额骨及右侧顶骨骨折，累及左侧额窦及矢状缝。附见：透明隔间腔形成。鼻窦炎。,诊断：1.双侧额颞叶多发脑挫裂伤伴血肿形成；2.左侧额顶颞部硬膜下血肿；3.右侧额颞部硬膜下血肿；4.大脑镰硬膜下血肿 5.蛛网膜下腔出血；6.额骨骨折；7.两侧顶骨骨折,术后返回监护室，继续予以气管插管接呼吸机辅助通气，甘露醇注射液 125毫升 静脉滴注 6小时一次降颅压，厄贝沙坦氢氯噻嗪片 1片 口服 每日一次降压，克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗抗感染治疗，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；注意患者体温、呼吸、血压、神志及瞳孔变化。 +878888,135,盛**,男,心胸外科,2型糖尿病;创伤性湿肺;创伤性血胸;肺结节;肝囊肿;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性糖尿病性周围神经病变;肋骨多处骨折;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病肾病III期;糖尿病性视网膜病变;外伤;胸腔积液,2024/1/31 9:34,ICU联合查房记录,清醒。,查体：文丘里面罩35%吸氧，体温：36.8 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：96次/分 血压：150/73mmHg。颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，左胸部手术切口敷料干洁，左胸腔闭式引流管通畅在位，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分，双下肢无浮肿，四肢肌力III级，神经系统检查阴性。,"辅助检查：(2024-01-31)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.397，二氧化碳分压 41.3mmHg，氧分压 82.9mmHg，钾(POCT) 4.7mmol/L↑；血常规：白细胞计数 11.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.4%↑，红细胞计数 2.96×10^12/L↓，血红蛋白测定 87g/L↓，血小板计数 139×10^9/L；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 146.5pg/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 818U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 37U/L↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.203ng/ml↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 16.13ng/ml↑；C反应蛋白：C反应蛋白 147.1mg/L↑；白介素-6：IL-6 118.63pg/ml↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 11.87ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.4s↑，纤维蛋白原 3.56g/L↑；D二聚体：D-二聚体 5.17mg/L FEU↑；肝功能：白蛋白 24.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 51U/L↑；肾功能：尿素(急) 21.32mmol/L↑，肌酐(急) 511μmol/L↑；尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 20.3/μL↑，白细胞 16.6/μL↑，上皮细胞 13.7/μL↑；(2024-01-30)行床旁超声心动图提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-30)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢肌间静脉血栓形成。(2024-01-30)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查提示：肝多发囊肿 肝内多发偏强回声 血管瘤可能。(2024-01-30)行床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：腹腔未见明显积液。(2024-01-30)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：左侧胸腔积液。(2024-01-30)行床边卧位胸片检查提示：床边片：1.左侧创伤性湿肺伴胸腔积液，请结合临床随诊。2.左侧肋骨术后改变。附见：气管插管中，头端约平T2下缘水平。",目前诊断：1.创伤性血胸 2.左侧多发肋骨骨折 肋骨骨折内固定术后 3.糖尿病肾病G5A3期 慢性肾脏病5期 肾性贫血 为肾透析的人工血管造瘘术后 血液透析 心功能不全 肾性骨病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 心功能不全 5.高血压病3级 很高危 6.梅毒 7.肺结节 8.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变II-III期 糖尿病伴大血管病变 9.下肢静脉血栓形成 10.肝囊肿 11.创伤性湿肺 胸腔积液 ,"患者此次因“外伤致胸部疼痛4小时”入院，排除相关禁忌后于2024-01-29行“胸廓成形术(左),开胸探查术(左)”，术后引流较多，于2024-01-30行“胸腔镜下胸腔止血术(左)”，术后转入ICU进一步监护治疗。评估患者病情如下：1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大等圆，密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：评估患者氧合后，昨日拔除气管插管，现文丘里面罩35%吸氧，氧合稳定；患者左侧多发肋骨骨折，今术后第一天，床边胸片提示左侧创伤性湿肺伴胸腔积液，现左胸腔闭式引流管通畅在位，引流出淡血性液体，密切关注患者氧合及引流情况，定期复查胸部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，BNP、心肌酶谱升高，昨日输注300ml自体血，今复查血色素87g/L，较前相仿，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；4.感染：患者目前无发热，复查炎症指标CRP、PCT升高，考虑患者外伤及术后感染风险大，暂予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 12小时一次预防感染；5.泌尿：患者糖尿病肾病G5A3期，慢性肾脏病5期，复查肌酐 511μmol/L，拟今日行血透，动态监测肾功能；6.其他：患者VTE高危，予一般联合物理预防；肝功能提示白蛋白偏低，肝酶指标偏高，予人血白蛋白补充治疗，动态监测肝功能；余予PPI护胃预防应激性溃疡、化痰及维持电解质平衡等对症支持治疗。患者目前病情有好转，今予以转科。" +1045446,4,朱**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型下壁心肌梗死;胸痛,2024/1/29 9:01,ICU联合查房记录,清醒。,查体：鼻导管2L/min吸氧，呼吸：12，体温_耳表：36.7，心率：67，血压high：140，血压Low：75，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分。四肢肌力IV级。,辅助检查：(2024-01-29)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.44，二氧化碳分压 34.3mmHg↓，氧分压 114mmHg↑；血常规：白细胞计数 11×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.5%↑，红细胞计数 4.95×10^12/L，血红蛋白测定 140g/L，血小板计数 191×10^9/L；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 2.63ng/ml↑；D二聚体：D-二聚体 1.32mg/L FEU↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 41pg/ml↑；肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶 211U/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 4023U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 347U/L↑，乳酸脱氢酶 543U/L↑；(2024-01-29)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律（95次/分）；2.阵发性室性心动过速。(2024-01-29)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-29)行床旁超声心动图检查提示：左室收缩功能正常；心包��见明显积液；左室心尖部运动不协调，请结合心电图。,目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 ,"患者此次因“胸痛3小时”入院，排除相关禁忌后于2024-01-29行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉药物球囊扩张成形术,冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影,血栓抽吸术”，术后转入ICU。评估患者病情如下：1.神志：患者清醒，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，密切关注患者神志及瞳孔变化；2.循环：患者目前循环稳定，心肌酶谱、肌钙蛋白偏高，BNP无殊，昨日复查心电图提示阵发性室性心动过速，完善心超提示左室收缩功能正常，左室心尖部运动不协调，继续予替格瑞洛联合阿司匹林抗板，阿托伐他汀调脂稳斑；今晨患者胸痛明显，请心血管内科会诊后建议加用替罗非班泵注，10ml/h，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；3.呼吸：患者目前鼻导管3L/min吸氧，氧合稳定，密切监测患者氧合，必要时复查肺部CT；4.感染：患者体温正常，炎症指标CRP、PCT无殊，暂无特殊处理；5.其他：患者VTE中危，予物理预防联合一般预防；患者肝酶指标较前上升，动态监测肝功能；余予PPI护胃预防应激性溃疡，化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；6.与专科医师沟通后，今转入心血管内科进一步治疗。" +474542,11,金**,男,心血管内科,低钾血症;肺大疱;肺结节;肺气肿;高血压;冠状动脉肌桥;冠状动脉粥样硬化;颈动脉斑块;慢性气管炎;前列腺增生;胸闷;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/2/6 9:39,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：生命体征平稳，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区均可闻及收缩期杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。,检查：(2024-02-05 16:31)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，红细胞计数 3.9×10^12/L↓，血红蛋白测定 124g/L↓，血小板计数 233×10^9/L；(2024-02-05 16:53)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 20.5s↑，国际标准化比值 1.84↑，活化部分凝血活酶时间 >170s↑；(2024-02-05 16:53)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.25mg/L FEU↑；(2024-02-05 17:07)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.038ng/ml；(2024-02-05 17:07)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 11.37pg/ml↑；(2024-02-05 17:07)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 59.08ng/ml↑；(2024-02-05 17:07)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.138ng/ml↑；(2024-02-05 17:16)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；(2024-02-05 17:28)血栓五项(血液学检验)：血栓调节蛋白(TM) 11.65TU/ml，凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 13.75ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 1.5μg/ml↑，组织纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物(t-PAIC) 6.58ng/ml，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 5.81μg/ml↑；(2024-02-05 18:34)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑；(2024-02-05 18:34)血淀粉酶(急)(急诊和夜间病房检验)：血淀粉酶(急) 96U/L；(2024-02-05 18:34)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 85μmol/L；(2024-02-05 18:34)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 12.6μmol/L，总蛋白 62.2g/L↓，白蛋白 35.9g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 23U/L；(2024-02-05 18:34)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 3.6mg/L；(2024-02-06 09:21)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 1.22nmol/L，甲状腺素 86.61nmol/L，促甲状腺素 5.4mIU/L↑；(2024-02-05 16:55)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两下肺感染性病变，请结合临床随诊。附见：右侧颈部深静脉置管，其导管头端位于第4胸椎水平。(2024-02-05 17:13)行术中经食管三维心超监测检查提示：人工主动脉瓣TAVR术中超声监测：人工主动脉瓣血流、压差正常范围，微量瓣周漏；(2024-02-05 23:10)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.TAVI术后 生物瓣功能可 微量瓣周漏； 右心起搏器植入术后；2.双下肢动脉硬化伴多发斑点形成； 双下肢深静脉目前血流通畅。,诊断：1.主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 主动脉瓣置换术后 2.高血压 3.颈动脉斑块 4.前列腺增生 5.慢性气管炎 6.肺气肿 肺大泡 7.肺结节 8.冠脏动脉粥样硬化 心肌桥（左前降支远段）,1.神经系统：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸系统：患者鼻导管吸氧，氧合维持尚可，继续化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化；3.循环系统：患者昨日由心血管内科转入我科，目前循环尚可，入科后复查BNP正常水平，心电监护提示心律以自主心律为主，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：患者现无明显腹痛腹胀等不适，予以PPI护胃、预防应激性溃疡，关注患者后续腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者主动脉瓣置换术后，术后予注射用头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染，患者现体温正常，炎症指标提示CRP正常水平，嘱密切关注患者生命体征及炎症指标变化，避免术后感染；6其他：患者昨日转入我科，至今晨6点患者入量2830ml，出量1200ml，尿量1150ml，患者诉尿痛不适，无明显肉眼血尿，现患者生命体征平稳，联系心血管内科医师后予今日安排转科。 +1200741,32,刘**,女,神经外科,肺结节;肝功能不全;颅内占位性病变;脑膜瘤;乳腺癌术后,2024/2/2 10:31,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：清醒状态，GCS：3+5+6，鼻导管吸氧，头部手术切口敷料干洁，双侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，病理征阴性，余查体不配合。,(2024-02-02 02:15)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 35.5mmHg↓，氧分压 138mmHg↑，体温 36.3℃↓，校正二氧化碳分压 34.4mmHg↓，校正氧分压 135mmHg↑，总二氧化碳 21.3mmol/L↓，血氧饱和度 98.3%↑，离子钙 1.12mmol/L↓，血红蛋白浓度 96g/L↓，红细胞压积 29.4%↓，肺泡动脉氧分压差 58.1mmHg↑，氯 110mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 8mmol/L↑；(2024-02-02 06:32)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：活化部分凝血活酶时间 21.7s↓；(2024-02-02 06:32)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.64mg/L FEU↑；(2024-02-02 07:01)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 54.2g/L↓，白蛋白 32.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 259U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 86U/L↑；(2024-02-02 07:01)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 2.25mmol/L↓，肌酐(急) 32μmol/L↓；(2024-02-02 07:01)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 11468U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 276U/L↑，乳酸脱氢酶 367U/L↑；(2024-02-02 07:01)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 21.7mg/L↑；(2024-02-02 07:32)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 124.78pg/ml↑；(2024-02-02 07:46)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.4%↑，淋巴细胞百分比 5.5%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 11.5×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.02×10^12/L↓，血红蛋白测定 91g/L↓，红细胞比积测定 27.5%↓；,诊断：1.右侧桥小脑角区占位 脑膜瘤考虑 2.右乳癌（pT2N1M0 IIB期 HR阳性，HER2阴性型）,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；予丙戊酸钠片 0.2g 口服 每日二次预防癫痫；2.呼吸：患者目前鼻导管吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.循环：患者循环稳定，血压正常，肌酸激酶较前明显升高，肌钙蛋白、BNP无殊，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；4.消化系统：予止泻止吐对症治疗，患者肝酶高，定期复查，必要时护肝治疗。5.消化：半流饮食；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。 +6342879,3,柳**,男,重症医学科,房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;肾囊肿;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心功能不全;心室颤动;心源性休克,2024/2/1 10:12,ICU联合查房记录,患者深镇静状态。,查体：气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，呼吸频率：12次/分，FiO2:60%，PEEP：5cmH2O，鼻饲：470ML，尿量：4100ML，入量：3231ML，体温_耳表：37，心率：71，血压high：108，血压Low：85，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未��及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力查体不能配合。,辅助检查：(2024-01-31 08:29)行床边卧位胸片检查提示：床边片：；两肺感染性病变伴少量胸腔积液，与2024-01-29前片对照肺内感染性病变明显吸收好转。左心室略增大，请结合临床。附见：胃管头端位于食道下段第12胸椎水平。左侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于上腔静脉第8胸椎上缘水平。气管插管中，其导管头端约位于第4胸椎水平。(2024-01-31 21:18)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左心增大；左室收缩功能减低；左室壁运动弥漫性减弱，左室壁节段性运动异常；心包未见明显积液。(2024-02-01 01:46)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.533↑，血红蛋白浓度 83g/L↓，葡萄糖(POCT) 10.7mmol/L↑；(2024-02-01 03:26)D二聚体：D-二聚体 9.75mg/L FEU↑；(2024-02-01 03:26)凝血功能常规：凝血酶原时间 15.9s↑，国际标准化比值 1.4↑，活化部分凝血活酶时间 43.1s↑，凝血酶时间 51.8s↑；(2024-02-01 03:29)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；(2024-02-01 03:39)心肌酶谱：肌酸激酶 1329U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 117U/L↑，乳酸脱氢酶 1468U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 358U/L↑；(2024-02-01 06:56)血常规：中性粒细胞百分比 85.2%↑，淋巴细胞百分比 7.9%↓，中性粒细胞绝对值 7.1×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，红细胞计数 2.46×10^12/L↓，血红蛋白测定 73g/L↓，红细胞比积测定 21.9%↓，血小板计数 51×10^9/L↓，血小板压积 0.07%↓，血小板平均体积 13.4fl↑；(2024-02-01 07:21)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 97.76ng/ml↑；(2024-02-01 07:21)D二聚体：D-二聚体 6mg/L FEU↑；(2024-02-01 07:21)凝血功能常规：凝血酶原时间 16.1s↑，国际标准化比值 1.42↑，活化部分凝血活酶时间 37.6s↑，凝血酶时间 25.1s↑；(2024-02-01 07:33)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；(2024-02-01 07:33)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 226.74pg/ml↑；(2024-02-01 07:33)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 12.44ng/ml↑；(2024-02-01 07:36)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；(2024-02-01 08:07)心肌酶谱：肌酸激酶 1068U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 97U/L↑，乳酸脱氢酶 1242U/L↑；(2024-02-01 08:07)C反应蛋白：C反应蛋白 140.7mg/L↑；(2024-02-01 08:07)肾功能：尿素 16.05mmol/L↑，肌酐 154μmol/L↑；(2024-02-01 08:07)肝功能：总蛋白 50.1g/L↓，白蛋白 24.8g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 283U/L↑，丙氨酸氨基转移酶 319U/L↑；,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型心肌梗死 心功能不全 2.肺部感染 急性呼吸衰竭 3.双下肢肌间静脉血栓形成 4.左肾囊肿 5.频发房性早搏 6.心跳呼吸骤停 室颤 心肺复苏术后 7.心源性休克 8.高血压病1级，很高危。,1.神志：患者现深度镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，必要时予复查颅脑CT；2.呼吸：现气管插管接呼吸机辅助通气，氧合维持稳定，继续化痰、抗感染等治疗，注意气道管理，密切关注患者氧合变化，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，复查炎症指标CRP较前升高，PCT较前下降，继续予美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：目前床边ECMO维持，复查心肌酶谱较前降低，BNP、肌钙蛋白仍处于较高水平，暂继续予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，阿托伐他汀调脂，单硝酸异山梨酯、新活素、布美他尼扩冠利尿等保守治疗，密切监测血压变化、心脏指标、出入量等；5.其他：予PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，双下肢肌间静脉血栓形成，已口服双抗抗血小板，暂予物理预防，动态复查双下肢血管超声。目前循环尚稳定，充分告知家属患者病情及可能不良预后，家属商议表示暂不考虑行冠脉手术治疗，考虑转当地医院治疗。 +6342879,3,柳**,男,重症医学科,房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;肾囊肿;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心功能不全;心室颤动;心源性休克,2024/1/31 9:42,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未��及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力III级。,辅助检查：(2024-01-31)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.475↑，校正二氧化碳分压 40.6mmHg，校正氧分压 315mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 30mmol/L↑，血氧饱和度 100.6%↑，全血乳酸 2.3mmol/L↑，钠 149mmol/L↑，血红蛋白浓度 90g/L↓；血常规：白细胞计数 7.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.1%↑，淋巴细胞百分比 5.8%↓，红细胞计数 2.73×10^12/L↓，血红蛋白测定 81g/L↓，血小板计数 70×10^9/L↓；肝素结合蛋白 30.69ng/ml↑；D-二聚体 21.81mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 14.8s↑，国际标准化比值 1.29↑，凝血酶时间 26.2s↑；降钙素原定量检测 15.309ng/ml↑；IL-6 178.31pg/ml↑；B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；肾功能：尿酸 453.9μmol/L↑，尿素(急) 17.68mmol/L↑，肌酐(急) 142μmol/L↑；肝功能：总蛋白 55g/L↓，白蛋白 27.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 670U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 521U/L↑；C反应蛋白 51.4mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 2466U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 255U/L↑，乳酸脱氢酶 1776U/L↑；高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；(2024-01-31)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺感染性病变伴少量胸腔积液，与2024-01-29前片对照肺内感染性病变明显吸收好转。左心室略增大，请结合临床。附见：胃管头端位于食道下段第12胸椎水平。左侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于上腔静脉第8胸椎上缘水平。气管插管中，其导管头端约位于第4胸椎水平。(2024-01-30)床旁心超：左室收缩功能明显减低（LVEF:25%）；左室壁运动弥漫性减弱、节段性运动异常；心包未见明显积液；左心增大；二尖瓣、三尖瓣中度返流；肺动脉压轻度增高。,诊断：,患者昨日突发室颤，予电除颤、心肺复苏、留置气管插管、使用血管活性药物等抢救措施后，患者生命体征恢复，告知家属相关病情变化后，予床边ECMO治疗。评估患者病情：1.神志：患者现镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：现气管插管接呼吸机辅助通气，氧合维持稳定，复查床边胸片提示两肺感染性病变较前明显吸收，继续化痰、抗感染等治疗，注意气道管理，密切关注患者氧合变化，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，复查炎症指标较前升高，昨日予停用拉氧头孢改美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：目前床边ECMO维持，昨日请心内科会诊后建议：因手术风险大及预后等原因、家属商议表示暂不考虑行冠脉介入手术。目前循环尚稳定，复查心肌酶谱较前减低，BNP、肌钙蛋白仍处于较高水平，暂继续予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，阿托伐他汀调脂，单硝酸异山梨酯、新活素、布美他尼扩冠利尿等保守治疗，密切监测血压变化、心脏指标、出入量等；5.其他：予PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，双下肢肌间静脉血栓形成，已口服双抗抗血小板，暂予物理预防，动态复查双下肢血管超声，密切关注患者病情变化。 +6342879,3,柳**,男,重症医学科,房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;肾囊肿;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心功能不全;心室颤动;心源性休克,2024/1/30 10:02,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：神志清，面罩吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力III级。,"辅助检查：(2024-01-30)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.44，校正二氧化碳分压 34.5mmHg↓，校正氧分压 102mmHg↑，血氧饱和度 98.5%↑；血常规：白细胞计数 4.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.9%↑，淋巴细胞百分比 13.7%↓，红细胞计数 3.45×10^12/L↓，血红蛋白测定 102g/L↓，血小板计数 60×10^9/L↓；肝素结合蛋白 21.83ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；B型尿钠肽 2672.7pg/ml↑；D-二聚体 9.48mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑；IL-6 112.33pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.616ng/ml↑；肝功能：白蛋白 32.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 1156U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 690U/L↑；C反应蛋白 30mg/L↑；肾功能：尿酸 430.6μmol/L↑，尿素(急) 11.92mmol/L↑，肌酐(急) 101μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 4796U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 457U/L↑，乳酸脱氢酶 2032U/L↑；(2024-01-29)床边卧位胸片：两肺弥漫感染性病变伴少量胸腔积液，建议复查。左心室增大，请结合临床。(2024-01-29)肝,胆,胰,脾双肾彩超：胆囊未探及，胆总管增宽；左肾囊肿。(2024-01-29)床旁心超：左室壁运动弥漫性减弱；左室收缩功能减退；心包未见明显积液；左心增大；二尖瓣、三尖瓣中度返流；肺动脉压轻度增高。(2024-01-29)双下肢血管超声：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅；双下肢肌间静脉血栓形成。(2024-01-29)常规心电图：1.窦性心律；2.aVR导联ST段呈弓背向上型抬高，下壁、侧壁ST段压低伴T波改变，符合急性心肌梗死心电图改变；3.频发房性早搏，部分成对；4.V1、Ⅲ、aVF导联异常Q波，请结合临床；5.非特异性心室内阻滞；6.偶发室性早搏。",诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型心肌梗死 心功能不全 2.肺部感染 3.双下肢肌间静脉血栓形成 4.左肾囊肿 5.频发房性早搏 6.高血压病1级，很高危 ,患者76岁男性，因“剑突下疼痛4小时”入院，考虑急性心肌梗死，急诊行冠脉造影术，术后转入我科监护治疗，评估患者病情：1.神志：患者现清醒状态，意识状态、刺激定位等评估可，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者现面罩吸氧，氧合维持稳定，床边胸片提示两肺弥漫感染性病变，予拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切关注患者氧合变化，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，炎症指标偏高，床边胸片示肺部感染，暂予予拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者昨日冠脉造影示严重三支病变，因家属无法决定治疗方案未行介入治疗，请心胸外科会诊后建议可行冠脉搭桥，再与患者家属沟通病情，根据家属意愿决定后续进一步治疗措施。患者目前循环尚稳定，复查心肌酶谱较前减低，BNP、肌钙蛋白仍处于较高水平，暂予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，阿托伐他汀调脂，单硝酸异山梨酯、新活素扩冠利尿等保守治疗，密切监测血压变化、心脏指标、出入量等；5.其他：予PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，双下肢肌间静脉血栓形成，已口服双抗抗血小板，暂予物理预防，动态复查双下肢血管超声，密切关注患者病情变化。 +6342881,3,陆**,男,普外科,高血压;肾衰竭;胸主动脉壁内血肿;胸主动脉夹层;主动脉夹层B型,2024/1/30 9:26,ICU联合查房记录,清醒状态，患者现无明显不适。,查体：清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，体温：37.1℃ 呼吸：16次/分 脉搏：79次/分 血压：151/59 mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。右侧腹股沟区域敷料干洁，无明显渗血渗液，右颈内血透管固定妥。,辅助检查：(2024-01-30 04:01)行全腹部CT增强检查提示：胆囊、尿路、部分肠管内高密度影，造影剂残留考虑。两肾强化不均匀。附见：肝及两肾囊肿。胸主动脉术后改变。 两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。左下肺支扩伴慢性感染考虑。骶管囊肿。食管旁见增粗血管影。二氧化碳分压 45.5mmHg↑，氧分压 138mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 26.4mmol/L↑，血氧饱和度 100.2%↑，离子钙 1.09mmol/L↓，血红蛋白浓度 75g/L↓，红细胞压积 22.9%↓，肺泡动脉氧分压差 46.9mmHg↑；中性粒细胞百分比 85.2%↑，淋巴细胞百分比 6.6%↓，中性粒细胞绝对值 6.4×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.5×10^9/L↓，红细胞计数 2.77×10^12/L↓，血红蛋白测定 74g/L↓，红细胞比积测定 22.6%↓，平均红细胞体积测定 81.7fl↓；D-二聚体 5.54mg/L FEU↑；凝血酶原时间 13.6s↑，国际标准化比值 1.18↑，活化部分凝血活酶时间 49.9s↑，凝血酶时间 30.1s↑；B型尿钠肽 590.9pg/ml↑；C反应蛋白 36.8mg/L↑；尿素(急) 13.5mmol/L↑，肌酐(急) 537μmol/L↑；总蛋白 60.1g/L↓，白蛋白 33.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 6U/L↓；IL-6 314.69pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.61ng/ml↑；尿比重 1.035↑，尿潜血 1+↑，尿蛋白质 4+↑；高敏肌钙蛋白T 0.044ng/ml↑。,诊断：1.胸主动脉夹层 2.胸主动脉壁间血肿 3.高血压 4.肾功能衰竭 5.糖尿病。,患者现一般情况可，生命体征平稳。昨日评估患者情况后予拔除气管插管，目前��醒状态，予鼻导管3L/min吸氧，目前氧合稳定。今日可转回至普外科继续治疗，严密关注患者症状、体征、辅助检查变化。 +6342873,3,庭**,男,心胸外科,肺部感染;肝功能不全;高血压;心功能不全;胸腔积液;主动脉夹层A型;主动脉夹层[任何部分],2024/2/1 9:42,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：清醒状态，经鼻高流量吸氧，呼吸：24次/分，心率：104次/分，体温：37℃，血压high：146/81mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级。心包、纵膈引流管各1根，固定妥，引流出淡血性液体，胸部敷料干洁，无明显渗血渗液。,"辅助检查：(2024-02-01)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.443，校正二氧化碳分压 37.1mmHg，校正氧分压 73.7mmHg↓，血氧饱和度 95.8%，钠 152mmol/L↑，血红蛋白浓度 90g/L↓；血常规：白细胞计数 21.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.8%↑，淋巴细胞百分比 2.2%↓，红细胞计数 3.91×10^12/L↓，血红蛋白测定 89g/L↓，血小板计数 116×10^9/L↓；肝素结合蛋白 27.94ng/ml↑；IL-6 29.34pg/ml↑；降钙素原定量检测 4.92ng/ml↑；C反应蛋白 110.2mg/L↑；B型尿钠肽 267.1pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.412ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶时间 13.9s↓，纤维蛋白原 5.22g/L↑；D-二聚体 17.9mg/L FEU↑；心肌酶谱：肌酸激酶 7601U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 136U/L↑，乳酸脱氢酶 863U/L↑；肝功能：总蛋白 55.6g/L↓，白蛋白 31.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 243U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 125U/L↑；肾功能：尿素(急) 16.85mmol/L↑，肌酐(急) 128μmol/L↑；(2024-01-31)行胸腹主动脉CTA检查提示：左锁骨下动脉起始处、主动脉弓及降主动脉起始处支架植入术后改变，支架周围低密度影内见少许造影剂渗入（SN8,IM200）；支架下方至肾动脉上方水平腹主动脉夹层，累及腹腔干及肠系膜上动脉起始处，请结合临床及病史。腹主动脉硬化。附见：胃管置入。右肾结石，盆腔少量积液。右肺渗出，两侧胸腔积液，伴邻近肺组织膨胀不全。(2024-01-31)床旁心超：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；(2024-02-01)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（主动脉壁）脉管壁见少量血栓，壁内局部泡沫细胞聚集，符合主动脉夹层。(2024-01-31)床旁超声：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成；双上肢动脉、静脉超声未见明显异常。",诊断：1.主动脉夹层 2.高血压 3.肺部感染 胸腔积液,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前经鼻高流量吸氧，氧浓度65%，予氨溴索化痰、雾化，监测氧和可，密切监测患者氧和，定期复查肺部CT；3.循环：尼卡地平、苯磺酸氨氯地平使用下血压维持尚可，复查肌钙蛋白、心肌酶谱持续降低，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：经胃管补充肠内营养，护胃治疗，复查肝、肾功能较前好转，予异甘草酸镁、谷胱甘肽保护肝肾功能，动态复查肝肾功能；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标较前好转，暂予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检；6.昨日复查胸腹主动脉CTA，联系专科医师评估患者情况后，拟予今日转专科后续治疗。 +6342873,3,庭**,男,心胸外科,肺部感染;肝功能不全;高血压;心功能不全;胸腔积液;主动脉夹层A型;主动脉夹层[任何部分],2024/1/31 9:36,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：清醒状态，经鼻高流量吸氧，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约3mm，左侧瞳孔直径约3.5mm，双侧对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分，四肢肌力III级。心包、纵膈引流管个1根，固定妥，引流出淡血性液体，胸部敷料干洁，无明显渗血渗液。,辅助检查：血液酸碱度 7.511↑，氧分压 64.8mmHg↓，校正血液酸碱度 7.517↑，总二氧化碳 29.2mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 31.4mmol/L↑，血氧饱和度 94.9%↓，全血乳酸 2.3mmol/L↑，钠 151mmol/L↑，离子钙 1.05mmol/L↓，血红蛋白浓度 94g/L↓，红细胞压积 28.7%↓；白细胞计数 22.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.3%↑，淋巴细胞百分比 3.4%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 20.7×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，单核细胞绝对值 1.4×10^9/L↑，红细胞计数 3.95×10^12/L↓，血红蛋白测定 91g/L↓，红细胞比积测定 27.7%↓；肝素结合蛋白 12.97ng/ml↑；B型尿钠肽 325.2pg/ml↑；凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑，凝血酶时间 15.1s，纤维蛋白原 3.82g/L↑；D-二聚体 17.55mg/L FEU↑；尿素(急) 16.97mmol/L↑，肌酐(急) 156μmol/L↑；肌酸激酶 18448U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 395U/L↑，乳酸脱氢酶 1307U/L↑；C反应蛋白 174.4mg/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶 389U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 121U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.775ng/ml↑；IL-6 72.7pg/ml↑；降钙素原定量检测 9.864ng/ml↑.,目前诊断：1.主动脉夹层 2.高血压。,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔不等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：昨日拔除气管插管，目前经鼻高流量吸氧，氧浓度65%，监测氧和可，密切监测患者氧和，定期复查肺部CT；3.循环：血压维持尚可，肌钙蛋白、心肌酶谱、BNP升高，继续监测患者血压、心脏指标变化，今日完善胸腹主动脉CTA检查；4.消化：暂禁食，予护胃治疗，复查肝功能异常，予异甘草酸镁注射液 200毫克 静脉滴注 每日一次护肝，动态复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP、PCT较前升高，予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检；6.患者VTE高危，出血风险高，复查D-二聚体升高，暂予物理预防，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +6342873,3,庭**,男,心胸外科,肺部感染;肝功能不全;高血压;心功能不全;胸腔积液;主动脉夹层A型;主动脉夹层[任何部分],2024/1/30 10:06,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：镇静状态，GCS评分：1+T+1，气管插管接呼吸机辅助通气，PC模式，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔固定，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力无法配合。心包、纵膈引流管个1根，固定妥，引流出淡血性液体，胸部敷料干洁，无明显渗血渗液。,辅助检查：血液酸碱度 7.194↓，二氧化碳分压 54.2mmHg↑，总二氧化碳 20.5mmol/L↓，全血乳酸 14mmol/L↑，血红蛋白浓度 97g/L↓，红细胞压积 29.7%↓，肺泡动脉氧分压差 284.3mmHg↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.194↓↓；白细胞计数 15.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.2%↑，淋巴细胞百分比 2.9%↓，单核细胞百分比 2.9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 14.9×10^9/L↑，红细胞计数 4.01×10^12/L↓，血红蛋白测定 94g/L↓，红细胞比积测定 28.8%↓，平均红细胞体积测定 71.8fl↓；尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 856.1/μL↑，白细胞 36.1/μL↑；尿素(急) 11.18mmol/L↑，肌酐(急) 132μmol/L↑；总蛋白 47g/L↓，白蛋白 28.6g/L↓，球蛋白 18.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 68U/L↑；肌酸激酶 857U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 71U/L↑，乳酸脱氢酶 472U/L↑；C反应蛋白 23.7mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 1.3ng/ml↑；降钙素原定量检测 4.982ng/ml↑；B型尿钠肽 140.1pg/ml↑；D-二聚体 5.85mg/L FEU↑；活化部分凝血活酶时间 56.5s↑，凝血酶时间 >160s↑。,目前诊断：1.主动脉夹层 2.高血压。,1.神志：患者目前药物镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射固定，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，氧浓度50%，监测氧和可，密切监测患者氧和，予氨溴索化痰，定期复查肺部CT；3.循环：去甲肾、盐酸肾上腺素维持血压，血压维持尚可，肌钙蛋白无殊，心肌酶谱、BNP升高，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：暂禁食，予护胃治疗，复查肝功能异常，动态复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP、PCT较前升高，暂予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检；6.患者VTE高危，出血风险高，复查D-二聚体升高，暂予物理预防，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +1054149,7,何**,男,神经外科,胆囊结石;胆囊炎;肺炎;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅骨肿瘤;面肌痉挛;面肌痉挛;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾盂旁囊肿;糖尿病,2024/2/2 9:29,ICU联合查房记录,患者神清。,查体：神清，精神软，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，双肺呼吸音清，未闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及明显杂音。腹软，无压痛反跳痛，四肢无水肿，肌力不配合，病理征阴性。,辅助检查：(2024-02-02)：氧分压 120mmHg↑，校正氧分压 119mmHg↑，总二氧化碳 22.5mmol/L↓，血氧饱和度 99.5%↑；：尿葡萄糖 2+↑，尿酮体 1+↑；白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.2%↑，淋巴细胞百分比 7.1%↓，中性粒细胞绝对值 8.7×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓；肝素结合蛋白 21.84ng/ml↑；肌酐(急) 52μmol/L↓；丙氨酸氨基转移酶(急) 7U/L↓；C反应蛋白 26.7mg/L↑；行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅；右下肢肌间静脉高凝状态。行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅内术后改变，颅内多发积气，请结合临床复查。两侧额部皮下软组织略肿胀。附见：两侧侧脑室旁少许缺血性改变。额骨、右侧顶骨骨瘤考虑。,"目前诊断：1.右侧面肌痉挛 右侧面神经微血管减压术,颅骨修补术 2.高血压 3.糖尿病 4.肠息肉术后 5.胆囊炎 胆囊多发结石 6.右肺下叶磨玻璃影，炎性灶考虑 7.双侧颈动脉硬化伴左侧多发斑块形成 8.右肾肾盂旁囊肿 9.前列腺增大伴钙化灶 10.额骨、右侧顶骨骨瘤考虑","患者老年男性，因“右侧面部不自主抽动1年余”入院，患者右侧面肌痉挛，告知患者可予保守观察或注射肉毒素等治疗，患者要求手术治疗，完善术前检查后，于2024-01-31行“右侧面神经微血管减压术,颅骨修补术，手术中神经生理监测”，术后转入我科监护治疗。1.神志：神清，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏；2.呼吸：鼻导管3L/min吸氧，氧合、生命体征稳定，密切监测患者氧合；3.循环：患者目前循环尚稳定，复查BNP波动，肌钙蛋白无殊，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者无发热，复查CRP较前略上市，必要时用抗生素经验性术后抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；现患者清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，生命体征稳定，脑外科床边查看后示患者目前病情稳定，与患者家属沟通后，拟今日转入神经外科普通病房进行专科治疗。" +6342935,3,洪**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;肺部感染;肝功能不全;高尿酸血症;脑梗死;偏瘫;心房颤动;心房扑动;心功能不全,2024/2/3 8:40,ICU联合查房记录,失语状态。,查体：呼吸：16，体温_耳表：37，心率：76，血压high：141，血压Low：79，GCS评分3+1+6分。双鼻导管3/min吸氧。,辅检：(2024-02-02 )巨细胞病毒抗体IgG 3.35U/mL↑；尿潜血 3+↑，尿葡萄糖 4+↑，红细胞 330.8/μL↑，白细胞 23.1/μL↑；(2024-02-03)校正血液酸碱度 7.442，校正二氧化碳分压 35.6mmHg↓，校正氧分压 81.9mmHg；白细胞计数 14.2×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 12.7×10^9/L↑，血小板计数 262×10^9/L；直接胆红素 7.2μmol/L↑，总蛋白 62.3g/L↓，白蛋白 38.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 53U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 70U/L↑；肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑，乳酸脱氢酶 345U/L↑；C反应蛋白 27.6mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 1.49ng/ml↑；活化部分凝血活酶时间 22.6s↓，纤维蛋白原 6.01g/L↑；D-二聚体 1.14mg/L FEU↑；B型尿钠肽 1174.8pg/ml↑IL-6 84.35pg/ml↑；单纯疱疹病毒抗体血轻链、呼吸道病原体感染抗体谱、系统性血管炎、肾功能、降钙素原定量检测无殊；(2024-02-02 17:18)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：双侧胸腔未见明显积液；腹腔未见明显积液；双下肢N动脉散在斑块形成；双下肢N静脉显示段血流通畅；左室收缩功能正常；心包积液。,目前诊断：1.心功能不全 心功能II级 2.心房扑动 3.急性左侧前循环脑梗死，左侧大脑中动脉闭塞 4.房颤射频消融术后 5.肝功能不全 6.高尿酸血症 7.肺部感染 8.阑尾切除术后 9.心包积液。,1.神志：患者目前考虑失语状态，继续予甘露醇降颅内压，丁苯酞改善脑卒中，关注患者神志变化；2.呼吸：患者目前双鼻导管3/min吸氧，氧合可，肺部感染，炎症指标上升，予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，继续予祛痰等治疗，加强气道管理；3.循环：患者目前血压平稳，循环稳定，予胺碘酮控制心律，地高辛强心，缬沙坦降压等治疗，继续密切监测血压变化、BNP、心肌酶谱、出入量等；4.消化：暂予泮托拉唑钠护胃预防应激性溃疡，查肝功能ALT、AST高，予异甘草酸镁护肝。5.患者VTE高危，予物理预防，予利伐沙班预防血栓，动态监测患者凝血功能；余继续予补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。患者现生命体征平稳，今日予转至神经外科继续治疗。 +6342935,3,洪**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;肺部感染;肝功能不全;高尿酸血症;脑梗死;偏瘫;心房颤动;心房扑动;心功能不全,2024/2/2 11:40,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：呼吸：12，尿量：200ML，其他：550ML，入量：1728ML，体温_耳表：36.5，心率：77，血压high：103，血压Low：45，GCS评分2+T+3分。气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 40%，PEEP 5cmH2O。,(2024-02-02 )常规十二导心电图：1.窦性心律； ；2.下壁、侧壁ST段压低； ；3.下壁、前壁、侧壁T波改变。胸部CT平扫：两侧胸腔积液，建议复查。两肺少许纤维增殖灶。气管内少许痰液。心脏增大。心包少量积液。附见：左侧第5肋骨形态不规则。巨细胞病毒抗体IgG 3.35U/mL↑；二氧化碳分压 31.3mmHg↓，氧分压 138mmHg↑，校正二氧化碳分压 31.3mmHg↓，校正氧分压 138mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 21.7mmol/L↓，离子钙 0.96mmol/L↓，血红蛋白浓度 115g/L↓，肺泡动脉氧分压差 113.9mmHg↑，葡萄糖(POCT) 5.9mmol/L↑；凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 102.85ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 0.91μg/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 6.63μg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 1.38ng/ml↑；B型尿钠肽 579.9pg/ml↑；总蛋白 50.2g/L↓，白蛋白 31.1g/L↓，球蛋白 19.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 53U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 75U/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 32U/L↑，乳酸脱氢酶 290U/L↑；IL-6 75.13pg/ml↑；D-二聚体 1.4mg/L FEU↑；凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑，活化部分凝血活酶时间 21.7s↓；白细胞计数 12.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.7%↑，淋巴细胞百分比 5.1%↓，中性粒细胞绝对值 11.1×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，红细胞计数 3.98×10^12/L↓，血红蛋白测定 122g/L↓；尿葡萄糖 2+↑，红细胞 12.4/μL↑，白细胞 13.1/μL↑；,1.心功能不全 心功能II级 2.心房扑动 3.急性左侧前循环脑梗死，左侧大脑中动脉闭塞 4.房颤射频消融术后 5.肝功能不全 6.高尿酸血症 7.肺部感染 8.阑尾切除术后。,患者51岁男性，因“咳嗽20天，胸闷1周”入院，昨日行“脑血管造影 + 左侧大脑中动脉取栓术”。1.神志：镇静状态，GCS评分 2+T+4，呼唤可睁眼，对答无反应，今予复查头颅、颈部动脉CTA，予甘露醇降颅内压，丁苯酞改善脑卒中，关注患者神志变化；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合可，肺部感染，炎症指标尚可，今日予行胸部CT检查，予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，继续予祛痰等治疗，加强气道管理；3.循环：患者目前血压平稳，循环稳定，继续密切监测血压变化、BNP、心肌酶谱、出入量等；4.消化：暂予泮托拉唑钠护胃预防应激性溃疡，查肝功能ALT、AST高，予异甘草酸镁护肝。5.患者VTE高危，予物理预防，予利伐沙班预防血栓，动态监测患者凝血功能；余继续予补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。其他治疗同前，严密关注病情变化，续观。 +6342946,3,杨**,女,普外科,低蛋白血症;腹腔积液;腹痛;急性腹膜炎;食管裂孔疝;胃穿孔;胃占位性病变;中度贫血,2024/1/31 9:10,ICU联合查房记录,嗜睡。,查体：患者嗜睡，鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力I级。胃穿孔下缘引流管、右腹腔引流管、盆腔引流管固定妥，引流出淡血性液体。空肠造瘘管固定妥。,辅助检查：(2024-01-30 16:44)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两下肺感染性病变伴胸腔积液。(2024-01-31 05:14)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正氧分压 71.2mmHg↓，血红蛋白浓度 66g/L↓；(2024-01-31 06:07)血常规：白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.4%↑，淋巴细胞百分比 3.3%↓；(2024-01-31 06:24)肾功能：尿素 9.14mmol/L↑；(2024-01-31 06:24)肝功能：总蛋白 46.3g/L↓，白蛋白 27.6g/L↓，球蛋白 18.7g/L↓；(2024-01-31 06:24)C反应蛋白：C反应蛋白 194.8mg/L↑；(2024-01-31 06:31)D二聚体：D-二聚体 7.27mg/L FEU↑；(2024-01-31 06:31)凝血功能常规：凝血酶原时间 16.4s↑，国际标准化比值 1.44↑，活化部分凝血活酶时间 34.5s↑，纤维蛋白原 5.06g/L↑；(2024-01-31 06:33)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 117.39ng/ml↑；(2024-01-31 06:40)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.023ng/ml↑；(2024-01-31 07:02)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 301.9pg/ml↑；(2024-01-31 07:03)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 22.574ng/ml↑；(2024-01-31 07:03)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 838.31pg/ml↑；心肌酶谱无殊。,目前诊断：1.胃穿孔 弥漫性腹膜炎 2.高血压,1.神志：患者目前嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者充分评估后予拔除气管插管，目前鼻导管3L/min吸氧，氧合维持稳定，继续予雾化、化痰等治疗，注意气道管理；3.消化：患者胃穿孔，胃造瘘术、空肠造瘘术后，引流管固定妥，引流通畅，继续予生长抑素、艾司奥美拉唑抑制消化液分泌，密切关注患者腹部体征及引流管引流情况，定期复查腹部CT；4.感染：患者目前体温正常，床旁胸片示：两下肺感染性病变伴胸腔积液，复查炎症指标较前升高，予改亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化；5.循环：患者目前循环稳定，心肌酶谱及肌钙蛋白较前相仿，BNP较前升高，予密切监测血压变化、生命体征、出入量等；6.患者目前生命体征稳定，予今日转普通病房继续治疗。 +6342946,3,杨**,女,普外科,低蛋白血症;腹腔积液;腹痛;急性腹膜炎;食管裂孔疝;胃穿孔;胃占位性病变;中度贫血,2024/1/30 9:35,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射固定，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音1次/分，双下肢无水肿，四肢肌力I级。胃穿孔下缘引流管、右腹腔引流管、盆腔引流管固定妥，引流出淡血性液体。空肠造瘘管固定妥。,辅助检查：(2024-01-30)甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 0.49nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 2.17pmol/L↓，促甲状腺素 0.22mIU/L↓；肝功能：直接胆红素 7.3μmol/L↑，总蛋白 46.9g/L↓，白蛋白 30.3g/L↓；肾功能：尿素(急) 10.22mmol/L↑，肌酐(急) 53μmol/L；C反应蛋白 20.7mg/L↑；IL-6 8754.7pg/ml↑；降钙素原定量检测 14.05ng/ml↑；D-二聚体 4.95mg/L FEU↑；B型尿钠肽 133.6pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；肝素结合蛋白 7.05ng/ml；血常规：白细胞计数 2.6×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 85.3%↑，淋巴细胞百分比 11%↓，红细胞计数 3.43×10^12/L↓，血红蛋白测定 71g/L↓，血小板计数 171×10^9/L；(2024-01-29)行全腹部CT增强检查提示：食管裂孔疝改变，胃体、胃窦部胃壁增厚水肿，胃窦部局部胃壁不连，胃周多发气体，穿孔考虑，胃窦部壁增厚，肿瘤待排，请结合临床。升结肠及回盲部壁略增厚。附见：肝S4、S5包膜下强化灶，血管畸形可能。肝及两肾囊肿。胆囊胆泥淤积。腹盆腔积液，系膜、网膜增厚模糊。 左髋关节置换术后改变。心脏增大。肝胃间隙稍大淋巴结。(2024-01-30)行胸部CT平扫检查提示：两下肺近膈面炎症、膨胀不全。两肺纤维增殖钙化灶。心脏增大。肺动脉略增宽。主动脉钙化。附见：甲状腺结节及钙化灶。,诊断：1.胃穿孔 弥漫性腹膜炎 2.高血压 ,"患者89岁高龄女性，因“腹痛9小时”入院，完善检查后考虑胃穿孔，急诊行“胃造瘘术,胃组织活检,空肠造瘘术,腹腔冲洗术”，术后转入我科监护治疗。评估患者病情：1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大，对光反射固定，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持稳定，今日予评估呼吸情况后，尝试拔管，密切监测患者氧合，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.消化：患者胃穿孔，胃造瘘术、空肠造瘘术后，引流管固定妥，引流通畅，予生长抑素、艾司奥美拉唑抑制消化液分泌，密切关注患者腹部体征及引流管引流情况，定期复查腹部CT；4.感染：患者目前无发热，炎症指标偏高，暂予头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 6小时一次抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化；5.循环：患者目前循环稳定，心肌酶谱无殊，BNP、肌钙蛋白偏高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；6.其他：患者VTE高危，D-二聚体升高，暂予物理预防；余予化痰、补充营养、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化；患者甲状腺功能异常，定期复查甲功。" +6342952,3,徐**,男,神经外科,肺结节;高血压;基底节出血;意识模糊,2024/2/1 9:54,ICU联合查房记录,嗜睡状态。,查体：嗜睡状态，GCS评分：2+3+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双��肢无水肿，左侧肢体肌力无，右侧肢体肌力Ⅲ级，头部手术切口少许渗液。,辅助检查：(2024-02-01)血常规：白细胞计数 12.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84%↑，淋巴细胞百分比 5.4%↓，红细胞计数 3.89×10^12/L↓，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数 155×10^9/L；肝素结合蛋白 165.54ng/ml↑；B型尿钠肽 222.9pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml↑；D-二聚体 1.62mg/L FEU↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 5.06g/L↑；肌酐(急) 58μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 406U/L↑，乳酸脱氢酶 262U/L↑；C反应蛋白 112.6mg/L↑；肝功能：总蛋白 62.3g/L↓，白蛋白 35.8g/L↓；IL-6 139.14pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.099ng/ml；,诊断：1、右侧基底节出血 2、高血压 3、肺结节,1.神志：患者目前嗜睡状态，GCS评分：2+3+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，继续丙戊酸钠预防癫痫，密切监测患者瞳孔及神志变化，患者头颅手术切口少许渗液，今日予换药一次；2.呼吸：昨日评估患者呼吸稳定后，予拔除气管插管，监测氧和稳定，继续氨溴索化痰；3.循环：患者目前循环尚稳定，继续尼卡地平、可乐定等控制血压，心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP升高，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：予泮托拉唑护胃、肠内营养，复查肝功能无殊，动态复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP、肝素结合蛋白升高，PCT无殊，继续头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检；6.患者VTE高危，出血风险高，复查D-二聚体较前下降，暂予物理预防，动态监测患者凝血功能。现患者病情尚稳定，联系专科医师评估患者病情后，予今日转科后续治疗。 +6342952,3,徐**,男,神经外科,肺结节;高血压;基底节出血;意识模糊,2024/1/31 9:21,ICU联合查房记录,神志清。,"查体：神志清，GCS评分：1+T+6，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，体温37.1℃，呼吸15次/分,心率64次/分，血压133/70mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，左侧肢体肌力无，右侧肢体肌力Ⅲ级。",辅助检查：(2024-01-30 15:33)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，颅内积气，右侧基底节区血肿较前2024-01-29明显缩小。脑室积血，较前稍增多。附见：透明隔腔形成。松果体囊肿。鼻窦炎。(2024-01-30 15:53)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺透亮度减低伴散在小结节、斑片影，左肺为主，请结合临床病史及职业史。心脏增大。高敏肌钙蛋白T 0.036ng/ml↑；IL-6 154.22pg/ml↑；D-二聚体 2.91mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 71.95ng/ml↑；B型尿钠肽 105.7pg/ml↑；肌酸激酶 600U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑；总蛋白 58.7g/L↓，白蛋白 36g/L↓；C反应蛋白 56.2mg/L↑；白细胞计数 11.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.3%↑，淋巴细胞百分比 7.6%↓，单核细胞百分比 10.1%↑，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，红细胞计数 3.81×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓；总二氧化碳 21.8mmol/L↓，全血乳酸 0.5mmol/L↓，离子钙 1.1mmol/L↓，血红蛋白浓度 109g/L↓，红细胞压积 33.5%↓，肺泡动脉氧分压差 166.2mmHg↑。,目前诊断：1、右侧基底节出血 2、高血压 3、肺结节。,1.神志：患者目前神志清，GCS评分：1+T+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约1mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，予氨溴索化痰，监测氧和可，今日评估患者状况可予拔除气管插管，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，血压维持尚可，心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP升高，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：予泮托拉唑护胃治疗，复查肝功能无殊，动态复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP升高，PCT无殊，暂予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检；6.患者VTE高危，出血风险高，复查D-二聚体较前下降，暂予物理预防，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +391029,9,张**,女,神经外科,鼻窦炎;胆囊结石;肺结节;孤立性纤维性肿瘤;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;乳突炎;下肢静脉肌间血栓形成,2024/2/3 9:08,ICU联合查房记录,患者目前神清，,查体：生命体征平稳， 神清，精神可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，心肺无殊，腹软，无压痛，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。,辅助检查：(2024-02-03 06:42)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.763ng/ml↑；(2024-02-03 06:18)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 45μmol/L；(2024-02-03 06:18)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 34.7g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 11U/L；(2024-02-03 06:18)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 41.3mg/L↑；(2024-02-03 06:18)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L；(2024-02-03 05:56)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 18.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.4%↑，血红蛋白测定 122g/L，血小板计数 118×10^9/L↓。,1.左侧颞顶部血管周细胞肿瘤术后 复发考虑 2.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 3.鼻窦炎 4.左侧乳突炎 ,患者目前病情尚平稳，今予以转科 +6343228,3,孟**,男,神经外科,基底动脉闭塞脑梗死;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/2/1 9:14,ICU联合查房记录,神志清。,查体：体温：36.7℃ 呼吸：12次/分 脉搏：85次/分 血压：118/73mmHg，神志清，指令性动作部分配合，GCS 4+5+6，NHISS 6分，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球向右侧不全凝视，右侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音。颈软，右侧肢体肌力4级，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。洼田饮水不评，发病前mRS 0分，ASPECT 10分（无意义）。 ,血气分析：二氧化碳分压 42.2mmHg，氧分压 156mmHg↑，钾(POCT) 3.5mmol/L；血常规：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.3%↑，血红蛋白测定 130g/L，血小板计数 192×10^9/L；D-二聚体 0.24mg/L FEU；高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；肝功能：白蛋白 36.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 24U/L；肾功能：肌酐(急) 66μmol/L；C反应蛋白 9.7mg/L↑；B型尿钠肽 23.6pg/ml；降钙素原定量检测 0.088ng/ml；,诊断：1.急性后循环脑梗死，基底动脉闭塞，右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉发育不良 ,患者，男，47岁，因“右上肢麻木乏力5小时”入院。5小时余前患者无明显诱因出现右上肢麻木乏力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，伴头晕眼花感，无发热寒战，无四肢抽搐，无意识丧失，无大小便失禁等不适，遂至我院急诊就诊。查多模式CTA见双侧椎动脉颅内段及基底动脉近中段闭塞考虑，2024.1.31行脑血管造影 + 基底动脉/右侧椎动脉机械取栓术，造影见右侧椎动脉/基底动脉闭塞，现患者神志清，无发热，炎症指标较前下降，暂继续予克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，辅以降颅压、护胃、抗板、祛痰等对症治疗。患者目前一般情况尚稳定，可考虑予今日转神经外科病房行进一步专科治疗。 +127025,51,陈**,男,放射科,胆囊切除术后状态;肺部感染;肝性脑病;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;凝血功能异常;脾大;糖尿病;胸腔积液;重度贫血,2024/2/3 8:31,ICU联合查房记录,嗜睡状态。,查体：体温：36.7℃，心率：58次/分，呼吸：12次/分，血压111/53mmHg，嗜睡，GCS评分：3+5+6，贫血貌，双侧瞳孔2mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，右上腹轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。,(2024-02-03 02:49)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.426，校正二氧化碳分压 33.1mmHg↓，校正氧分压 126mmHg↑，钠 142mmol/L，氯 112mmol/L↑；粪便隐血试验 1+；(2024-02-03 06:41)血常规：白细胞计数 7.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.1%↑，血红蛋白测定 64g/L↓，血小板计数 54×10^9/L↓；(2024-02-03 06:41)血常规：白细胞计数 7.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.1%↑，血红蛋白测定 64g/L↓，血小板计数 54×10^9/L↓；(2024-02-03 06:41)血常规：白细胞计数 7.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.1%↑，血红蛋白测定 64g/L↓，血小板计数 54×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.035ng/ml↑；D-二聚体 17.68mg/L FEU↑；(2024-02-03 07:32)肝功能：总胆红素 28.9μmol/L↑，白蛋白 29.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 102U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 69U/L↑；C反应蛋白 43.3mg/L↑；(2024-02-03 07:32)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑；(2024-02-02 17:24)行床边卧位胸片检查提示：床边胸片示：左肺门影增浓，其旁斑片状密度增高影，炎症可能，左侧肋膈角变钝，请结合临床。,诊断：1.消化道出血 2.肝硬化失代偿期 3.贫血 4.凝血功能异常 5.脾大 脾脏栓塞术后 6.食管胃底静脉曲张 7.肺部感染。,患者昨日行TIPS，手术过程顺利，呼吸锻炼后已予脱机拔管，目前生命体征平稳。患者目前复查炎症指标较前升高，胸片提示肺部炎症，今予加用(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，监测患者炎症指标及体温变化。患者目前粪便OB 1+，血色素62g/L，需监测患者血色素，定期复查粪便OB，关注消化道出血情况。 +127025,51,陈**,男,放射科,胆囊切除术后状态;肺部感染;肝性脑病;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;凝血功能异常;脾大;糖尿病;胸腔积液;重度贫血,2024/2/2 8:35,ICU联合查房记录,无发热。,查体：体温：36.7℃，心率：58次/分，呼吸：12次/分，血压111/53mmHg，神清，精神软，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，右上腹轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。,(2024-02-02 05:49)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.391，校正二氧化碳分压 36.9mmHg，校正氧分压 104mmHg↑，钠 140mmol/L，氯 112mmol/L↑；(2024-02-02 06:57)血常规：白细胞计数 7.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.6%↑，血红蛋白测定 51g/L↓↓，血小板计数 69×10^9/L↓；D-二聚体 23.6mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；(2024-02-02 07:35)肝功能：白蛋白 31.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 20U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 15U/L；C反应蛋白 8.1mg/L↑；(2024-02-02 07:35)肾功能：肌酐(急) 53μmol/L↓；(2024-02-02 07:35)心肌酶谱：肌酸激酶 40U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 39U/L↑；,诊断：1.消化道出血 2.肝硬化失代偿期 3.贫血 4.凝血功能异常 5.脾大 脾脏栓塞术后 6.食管胃底静脉曲张。,"患者老年男性，既往肝硬化病史，因“乏力20余天，加重伴呕血性物3天”入院。患者无明显诱因下出现乏力20余天，期间于当地医院就诊，查血常规：血红蛋白60g/l（报告未见）,予输血治疗后上述症状缓解（具体输血量不详），3天前上述症状加重，伴有呕血性物1次，为胃内容物,伴有胸闷，头晕。存在“经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术”指征。患者昨日行急诊胃镜予行胃底静脉曲张组织胶硬化剂注射术及食管静脉曲张套扎术，予以生长抑素、特利加压素止血治疗，抑酸护胃、护痰，补液、维持电解质平衡等治疗，拟今予行“经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术”。患者目前血色素偏低，必要时继续予输血治疗。患者D二聚体升高明显，双下肢动静脉超声提示肌间静脉血栓形成，目前消化道出血，抗凝禁忌，暂予观察，关注患者生命体征变化。" +6343434,3,范**,男,神经外科,高血压;脑血管意外;食管裂孔疝;消化道出血;支气管炎;颞叶出血,2024/2/5 10:57,ICU联合查房记录,嗜睡状态。,查体：GCS评分：3+5+6，呼吸：21次/分，体温：36.3℃，心率：61次/分，血压129/63mmHg，鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，四肢肌力III级。,辅助检查：(2024-02-05 06:38)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 9.25mg/L FEU↑；(2024-02-05 07:00)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 12.7mg/L↑；(2024-02-05 07:00)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 33.4g/L↓；(2024-02-05 07:01)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 21.88ng/ml↑；(2024-02-05 07:17)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 55.07pg/ml↑；,目前诊断：1.左颞叶出血破入脑室 2.高血压。,1.神经系统：患者目前嗜睡状态，GCS评分：3+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。继续予尼莫地平注射液 10毫克 静脉注射(泵) 8小时一次+盐酸法舒地尔注射液 30毫克 静脉滴注 每日二次改善血管痉挛，丙戊酸钠注射用浓溶液 0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫，密切监测患者瞳孔及神志变化，予今日复查颅脑CT；2.呼吸系统：患者鼻导管吸氧，氧合维持尚可。予化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化；3.循环系统：患者目前循环尚稳定，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前肠内营养，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今晨无发热，复查炎症指标提示CRP较前略下降，继续予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.现患者病情稳定，予今日转普通病房继续治疗。 +241181,15,付**,男,心血管内科,KillipIV级;陈旧性肺结核;肺部感染;冠状动��粥样硬化性心脏病;急性心肌梗死;矽肺;胸痛,2024/2/3 10:36,ICU联合查房记录,稍感胸闷。,查体：神志清晰，GCS：4+5+6，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,高敏肌钙蛋白T 6.42ng/ml↑；(2024-02-03 00:50)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 280U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 447U/L↑；(2024-02-03 06:01)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.48↑，校正二氧化碳分压 36.3mmHg，校正氧分压 172mmHg↑，钠 144mmol/L，氯 109mmol/L↑；(2024-02-03 06:34)血常规：白细胞计数 13.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.2%↑，血红蛋白测定 124g/L↓，血小板计数 147×10^9/L；D-二聚体 1.58mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 5.03ng/ml↑；B型尿钠肽 416.9pg/ml↑；(2024-02-03 07:36)肾功能：肌酐(急) 74μmol/L；(2024-02-03 07:36)肝功能：总胆红素 33.5μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 376U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 79U/L↑；C反应蛋白 72.2mg/L↑；(2024-02-02 05:29)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁异常Q波，请结合临床； ；3.下壁、V4、V5导联ST段压低。(2024-02-02 08:04)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。左侧小脑半球软化灶。两侧筛窦炎。左侧上颌窦囊肿考虑。(2024-02-02 08:10)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症考虑，建议短期随诊复查。两肺小叶间隔增厚，较前新发，肺水肿可能。两上肺团片状、条片状及索条状高密度影，两肺多发小结节，较前进展，请结合职业史。左主支气管痰液。主动脉及冠脉硬化。两侧胸腔少许积液，较前新发。附见：左侧第12肋骨走行欠规整。肝内钙化灶。胆囊内高密度影。两肾高密度影。(2024-02-02 08:15)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊壁水肿。胆囊内高密度影，两侧尿路高密度影，考虑造影剂残留。 ；盆腔部分小肠肠腔密度增高，请结合临床。附见：肝内钙化灶。胰腺饱满。前列腺钙化灶。尿路置管。膀胱内高密度影，考虑造影剂残留。(2024-02-02 15:37)行床边卧位胸片检查提示：两肺感染性病变，建议复查。右侧深静脉置管影。,诊断：1.急性心肌梗死 Killip IV级 2.肺部感染 3.陈旧性肺结核 4.矽肺。,患者，老年男性，此次因“胸痛1.5小时，胸闷40分钟”入院，心电图示AVR导联抬高，前壁ST段压低，考虑急性心肌梗死，予“阿司匹林、替格瑞洛”负荷，40分钟前(2024.2.2 2：:16)患者突发胸闷气促，伴咳嗽，坐位可缓解，氧和下降，鼻导管吸氧氧和约在85%，无发热，无背痛，遂予行紧急气管插管，予药物镇静镇痛，呼吸机辅助通气，排除禁忌后行急诊冠脉造影检查，导管造影示：左主干轻度狭窄，钝缘支重度狭窄，回旋支重度狭窄，余冠脉中度狭窄，与家属沟通后未予介入治疗。现患者复查肌钙蛋白及心肌酶谱较前下降，暂继续阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗，现患者炎症指标较前升高，无发热，肺部CT提示两肺炎症，暂继续予哌拉西林钠他唑巴坦4.5g q8h抗感染，关注患者体温及炎症治疗变化。患者目前肝酶较前下降，胆红素稍高，间胆为主，腹部CT提示胆囊壁水肿。胆囊内高密度影，请普外科会诊，治疗上继续予护肝、抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。 +738614,4,斯**,男,神经外科,肺部感染;基底动脉闭塞脑梗死;脑动脉硬化;脑血管意外;脂肪肝;中枢性面神经麻痹,2024/2/4 10:27,ICU联合查房记录,患者拔管后生命体征平稳，神志清楚。,鼻导管3L/min吸氧，心率：72次/分，呼吸：18次/分，血压：112/69mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，左侧肢体肌力II级，右侧肢体肌力无，其余查体无法配合。,(2024-02-03 12:30)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺多发炎症，两侧胸腔少许积液，两肺小叶间隔稍增厚，请结合临床复查。气管插管。气管及右主支气管腔内黏痰考虑。右肺上叶增殖灶。冠脉钙化。(2024-02-03 10:38)行头颅CTA检查提示：双侧颈内动脉虹吸部局部钙化，管腔轻度狭窄。右侧椎动脉V3-4段支架植入术后改变，请随诊。右侧大脑后动脉硬化，P3段节段性闭塞。,1.急性椎基底动脉闭塞 右��椎动脉V3-4段支架植入术后改变 右侧大脑后动脉硬化，P3段节段性闭塞 2.高血压病 3.两肺炎症 4.脂肪肝,患者拔除气管插管后，生命体征平稳，一般情况可，昨日复查肺部CT两肺少量渗出性改变，考虑肺部感染，；头颅CT呈椎动脉支架植入术后改变，治疗上拟继续加强抗感染、营养神经、制酸护胃等对症支持治疗。密切关注患者神经功能变化。今转科。 +1453902,11,朱**,男,心血管内科,KillipI级;动脉斑块形成;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;慢性阻塞性肺疾病;肾囊肿;消化不良;胸闷,2024/2/3 9:19,ICU联合查房记录,无胸闷胸痛。,查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，双侧巴氏征阴性。,(2024-02-03 06:30)血常规：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 74.9%，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数；D-二聚体 2.34mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.744ng/ml↑；(2024-02-03 07:15)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L；C反应蛋白 20.6mg/L↑；(2024-02-03 07:15)肾功能：肌酐(急) 96μmol/L；(2024-02-03 07:15)肝功能：白蛋白 34.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 22U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 38U/L；,诊断：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、慢性阻塞性肺疾病 4、慢性肾脏病,"患者，老年男性，此次因“胸痛6天”入院，患者6天前无明显诱因下突感胸闷胸痛，无头晕头痛，无畏寒发热，无恶心呕吐等不适，至浦江人民医院住院，对症治疗后患者症状较前好转。外院心电图提示前壁ST段抬高型心梗，我院急诊行“冠状动脉血管内超声(IVUS),经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”造影示：前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄，行前降支IVUS检查+PTCA+药物支架2枚植入术，术后TIMI3级(具体见手术记录)。患者目前监测肌钙蛋白较前下降，心肌酶谱无殊，监测患者肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等变化，暂予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀调脂，苯磺酸氨氯地平降压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗，可予今日转心血管内科进一步行转科治疗。" +6343554,3,任**,女,骨科,创伤性蛛网膜下出血;创伤性蛛网膜下腔出血;肺挫伤;肝囊肿;骨盆骨折;骨盆骨折;急性呼吸窘迫综合征;颈椎骨折;肋骨骨折;肋骨骨折;轻度贫血;肾囊肿;头皮裂伤;外伤;消化道穿孔;消化道穿孔;胸椎骨折;胸椎骨折;腰椎骨折;乙型病毒性肝炎,2024/2/3 8:55,ICU联合查房记录,无发热。,查体：昏迷状态，GCS:4+T+5，瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，气管插管接呼吸机辅助通气，颈托固定，贫血貌，头部敷料干燥，双肺呼吸音粗，可闻及少许音，腹稍膨隆，切口敷料干燥，腹腔引流管在位，引流畅，骨盆外固定，留置尿管状态，右下肢纱布敷料固定，双下肢未见水肿，余查体无法配合。,(2024-02-03 02:44)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度(POCT) 7.239↓，校正二氧化碳分压(POCT) 53.1mmHg↑，校正氧分压(POCT) 43mmHg↓↓，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；(2024-02-03 03:51)尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 278.3/μL↑；(2024-02-03 03:52)血常规：白细胞计数 5×10^9/L，中性粒细胞百分比 89.6%↑，血红蛋白测定 94g/L↓，血小板计数 79×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml↑；D-二聚体 29.29mg/L FEU↑；(2024-02-03 07:12)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 59U/L↑；(2024-02-03 07:12)肾功能：肌酐(急) 47μmol/L；(2024-02-03 07:12)肝功能：白蛋白 29.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 67U/L↑；B型尿钠肽 231.5pg/ml↑；IL-6 472.79pg/ml↑；降钙素原定量检测 9.593ng/ml↑；(2024-02-03 03:12)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析提示：1. 左室收缩功能正常；心包少量积液；2. 双侧胸腔积液；3. 腹腔积液；4. 双下肢显示部分动脉显示段内膜毛糙； 双下肢显示部分静脉显示段高凝状态。,诊断;1.外伤 2.创伤性休克 3.第1颈椎粉碎性骨折 4.颈6、7棘突骨折 5.胸椎1、2棘突骨折 6.右侧第1肋骨骨折 7.腰2、3右侧横突骨折 8.骨盆多发骨折 9.头皮撕裂伤,"患者老年女性，因“车祸外伤致全身疼痛1天”入院，患者1天前行走时与一汽车相撞致全身多处疼痛，头部前额可见长约20cm皮肤裂口，渗血明显，胸廓畸形，遂前往横店文荣医院就诊，完善腹部CTA提示：降结肠局部损伤考虑���破损不除外，腹腔游离气体，提示空腔脏器穿孔可能，腹盆腔积液，腰2、3、4、右侧横突骨折，骨盆多发骨折，左腰部皮下软组织广泛肿胀。全腹部CT平扫提示：腹、盆腔积液（血），肝囊肿考虑，腰2、3、4右侧横突骨折，骶骨左翼、左侧髂骨及两侧髋臼、耻骨上下支骨折。肋骨CT平扫及上腹部CT提示：右侧第一肋骨骨折，胸1、2棘突及胸4椎体、腰2、3右侧横突骨折。颈椎椎体平扫提示：颈1椎体粉碎性骨折，颈6、7棘突骨折，胸1、2棘突骨折。外院予头部皮肤清创缝合、骨盆外固定术，现患者为求进一步治疗来我院急诊就诊。急诊全麻下行“髂内动脉栓塞术(左),胃十二指肠动脉栓塞术,肾动脉造影术(双侧),腹腔干动脉造影,髂动脉造影(双侧)”+“小肠穿孔修补术,剖腹探查术”，术后入我科予禁食，继续药物镇、镇痛，呼吸机辅助通气；患者目前炎症指标升高，无发热，暂继续予注射用甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次（首剂加倍）联合注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次，预防感染，护胃预防应激性溃疡，化痰，适当补液、维持电解质平衡等治疗，告知患者家属，患者目前病情危重，预后差，随时有死亡风险，患者家属表示理解。关注患者生命体征变化。" +6324583,5,杨**,男,急诊医学科,低钾血症;肺部感染;呼吸衰竭;黄疸;急性呼吸窘迫综合征;脑动脉硬化;脑梗死;脑血管意外;糖尿病;心房颤动;乙肝;肿瘤标记物升高;椎动脉闭塞脑梗死;椎动脉狭窄,2024/2/4 9:44,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：气管插管，GCS1+T+1，双侧视力正常、视野粗测可，右侧瞳孔直径3.5mm，左侧瞳孔3mm，对光反射固定，心律齐，肺部听诊无殊，腹软，双侧巴氏征未引出，其余查体无法配合。,(2024-02-04 06:01)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.283↓，校正二氧化碳分压 35.6mmHg↓，校正氧分压 144mmHg↑，钠 140mmol/L，氯 106mmol/L；(2024-02-04 06:24)血常规：白细胞计数 10.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.8%↑，血红蛋白测定 140g/L，血小板计数 153×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；B型尿钠肽 137.2pg/ml↑；C反应蛋白 25.6mg/L↑；(2024-02-04 07:13)肾功能：肌酐(急) 77μmol/L；(2024-02-04 07:13)肝功能：白蛋白 37.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 31U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 35U/L；(2024-02-04 07:13)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L；D-二聚体 5.66mg/L FEU↑；,1.急性后循环脑梗死，左侧椎动脉闭塞，右侧椎动脉发育不良，右侧椎动脉多节段重度狭窄，脑动脉硬化 2.糖尿病 ,患者老年男性，因“头晕伴口齿不清40分钟”入院，患者40分钟前洗脸时突发头晕伴口齿不清，伴左侧肢体麻木感，遂至我院急诊查(2024-02-03 10:24)头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注提示：右侧椎动脉纤细，左侧椎动脉起始至C3段栓塞；右侧大脑后动脉P2段栓塞。左侧大脑中动脉M1段硬化，局部管腔显示中度狭窄。右侧颈总动脉分叉、双侧颈内动脉起始混合斑块形成，左侧颈内动脉虹吸部钙化，相应管腔轻度狭窄。排除禁忌后我院急诊行“脑血管造影 + 右侧椎动脉球囊成形术 ”，予右侧椎动脉球囊成形，反复尝试后无法开通左侧椎动脉。患者今晨出现昏迷，GCS评分1+1+1，遂予行气管插管，接呼吸机辅助通气，关注患者氧合情况。告知患者家属，患者目前脑梗死范围较大，预后较差，随时有生命风险，患者家属表示理解。治疗上暂予双倍阿司匹林抗血小板，双倍阿托伐他汀调脂，甘露醇125mlq8h降颅压，丁苯酞每日两次，改善循环，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。患者尿量较多3000+ml，考虑中枢性尿崩可能，予去氨加压素片对症治疗，关注患者出入量情况。患者胸部CT提示两肺下叶结节，炎性考虑，目前CRP稍高，予★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。 +1364075,7,张**,女,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;高血压;脑梗死;脑血管意外;心房颤动[心房纤颤],2024/2/5 10:11,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：昏迷状态，GCS：4+1+5，鼻导管3L/分吸氧，呼吸：21次/分，心率：95次/分，体温_耳表：36.9℃，血压136/51mmHg，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约1.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力暂无法评估。。,辅助检查：(2024-02-05)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.485↑，校正二氧化碳分压 34.1mmHg↓，校正氧分压 83.7mmHg，血氧饱和度 98.2%↑，血���蛋白浓度 113g/L↓；血常规：白细胞计数 6.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.4%↑，淋巴细胞百分比 8.9%↓，红细胞计数 3.64×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓，血小板计数 171×10^9/L；C反应蛋白 43.4mg/L↑；白蛋白 37.9g/L↓；肌酐(急) 50μmol/L；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 300U/L↑；肝素结合蛋白 14.99ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；D-二聚体 1.47mg/L FEU↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 4.33g/L↑；降钙素原定量检测 0.108ng/ml；IL-6 60.41pg/ml↑；B型尿钠肽 322.9pg/ml↑；尿液分析：尿潜血 1+↑，尿葡萄糖 1+↑，红细胞 28.6/μL↑；(2024-02-04)行颅脑CT平扫检查提示：左侧鞍旁、鞍上池及侧裂池高密度影，较前2024-02-03部分吸收、范围缩小，请结合临床复查。左侧额颞顶叶低密度影，考虑缺血梗死灶，请结合临床复查。左侧额颞部脑沟内、大脑镰及小脑幕高密度影，较前片部分吸收、密度减低。右侧顶叶、两侧额叶及基底节区低密度影，较前片相仿。附见：鼻窦炎。,诊断：1.急性左侧大脑中动脉闭塞 2.高血压 3.房颤 ,1.神志：患者目前昏迷，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，昨日复查头颅CT提示：左侧鞍旁、鞍上池及侧裂池高密度影，较前2024-02-03部分吸收、范围缩小。现患者GCS评分较前好转，继续甘露醇降颅压，阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀降脂稳定斑块，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：昨日评估患者呼吸情况后予拔除气管插管，现鼻导管吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压，注意气道管理；3.感染：患者体温正常，CRP、肝素结合蛋白较前略升高，PCT正常，继续头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者循环稳定，血压偏高，予苯磺酸氨氯地平、尼卡地平降压治疗，BNP稍高，肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予物理预防。现患者病情稳定，联系专科医师后，予今日转专科后续进一步治疗。 +1364075,7,张**,女,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;高血压;脑梗死;脑血管意外;心房颤动[心房纤颤],2024/2/4 7:57,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：昏迷状态，GCS：3+T+5，气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸：12，体温_耳表：36.9，心率：85，血压high：138，血压Low：60，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔直径约1.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力暂无法评估。,(2024-02-04 01:45)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：氧分压 108mmHg↑，校正氧分压 108mmHg↑，总二氧化碳 21.4mmol/L↓，血氧饱和度 99.2%↑，全血乳酸 0.4mmol/L↓，离子钙 1.05mmol/L↓，血红蛋白浓度 99g/L↓，红细胞压积 30.3%↓，肺泡动脉氧分压差 61.7mmHg↑，氯 113mmol/L↑；(2024-02-04 06:52)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.89mg/L FEU↑；(2024-02-04 07:03)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；(2024-02-04 07:06)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 54.3g/L↓，白蛋白 32g/L↓；(2024-02-04 07:06)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 2.39mmol/L↓；(2024-02-04 07:06)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 85.15pg/ml↑；(2024-02-04 07:09)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 80.8%↑，淋巴细胞百分比 9.5%↓，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，红细胞计数 3.26×10^12/L↓，血红蛋白测定 96g/L↓，红细胞比积测定 28.9%↓；(2024-02-04 07:37)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 209.6pg/ml↑；,1.急性左侧大脑中动脉闭塞。,1.神志：患者目前昏迷，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；予阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀降脂稳定斑块。2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者体温正常，CRP等炎症指标较前略升高，PCT正常，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者循环稳定，血压偏高，予尼卡地平降压治疗，BNP稍高，肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续���切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予物理预防。 +155967,53,金**,女,普外科,胆囊穿孔;肺结节;腹痛;弥漫性腹膜炎;肾结石;十二指肠穿孔,2024/2/5 10:28,ICU联合查房记录,患者镇静状态，,气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，呼吸：12，体温_耳表：36.8，心率：84，血压high：143，血压Low：49，。双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反射固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音0次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。十二指肠造瘘、T管造瘘固定妥，两根腹腔冲洗引流管，固定妥；皮下引流管，固定妥，导尿管，固定妥。,辅助检查：(2024-02-05)二氧化碳分压 35.3mmHg↓，氧分压 98.2mmHg↑，校正二氧化碳分压 35mmHg↓，校正氧分压 97.2mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 19.7mmol/L↓，血氧饱和度 98.9%↑，血红蛋白浓度 70g/L↓，红细胞压积 21.3%↓，肺泡动脉氧分压差 76.9mmHg↑；白细胞计数 14×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.3%↑，中性粒细胞绝对值 12.8×10^9/L↑，红细胞计数 2.2×10^12/L↓，血红蛋白测定 68g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.083ng/ml↑；肝素结合蛋白 13.74ng/ml↑；D-二聚体 7.56mg/L FEU↑；肌酸激酶 214U/L↑；凝血酶原时间 16.9s↑，国际标准化比值 1.49↑，活化部分凝血活酶时间 36.5s↑，纤维蛋白原 3.73g/L↑；C反应蛋白 326.3mg/L↑；IL-6 848.83pg/ml↑；降钙素原定量检测 4.729ng/ml↑；B型尿钠肽 446.6pg/ml↑；尿潜血 ±，白细胞酯酶 1+↑，白细胞 38.5/μL↑；尿素(急) 16.58mmol/L↑，肌酐(急) 238μmol/L↑；总胆红素 40.2μmol/L↑，直接胆红素 28.3μmol/L↑，白蛋白 26g/L↓；,1.十二指肠球部穿孔 胃大部切除术 胃空肠毕II式吻合术 胆囊切除术 十二指肠造瘘术 2.弥漫性腹膜炎 3.肺癌术后 4.双肾小结石 5.肺结节 肿瘤待排 7.左下肢肌间静脉血栓形成 8.肾功能不全 9.肿瘤标记物升高。。,患者术后第二天，目前生命体征稳定，去甲已较昨天减量。各个系统评估：1.神志：患者目前镇静，双侧瞳孔等大，对光反射固定，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，C反应蛋白 326.3mg/L↑；IL-6 848.83pg/ml↑；降钙素原定量检测 4.729ng/ml↑；CRP较前升高，PCT、IL-6 较前下降，继续予注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环不稳，予去甲肾上腺素走1维持血压，BNP、心肌酶谱较前升高，肌钙蛋白较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压；乌司他丁抗炎，予以PPI护胃治疗，今加用生长抑素抑制消化液分泌，继续检查患者排便和腹部体征情况；6.血液：患者昨日输注悬浮红细胞2个单位，今复查血红蛋白浓度 70g/L↓，较前升高，定期复查血常规及凝血功能。7、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。密切监测患者生命体征变化。 +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/27 9:07,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：患者神志清，经鼻高流量吸氧，FiO2 50%，指脉氧饱和度95%以上，心电监护提示窦性心律，心率112次/分，血压152/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，胸部呈术后状态，敷料覆盖，心包、纵膈、胸腔引流管各1根，固定妥，引流出淡血性液体，引流通畅。双肺呼吸音粗，可闻及双肺湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，腹软，压痛及反跳痛不配合，肝脾肋下未及，肠鸣音2次/分，双侧病理征阴性，四肢肌力Ⅲ级，左下肢引流管接负压球，引流出少量淡血性液体。,检查：(2024-02-27 05:25)ICU-血气分析：校正血液酸碱度 7.424，校正二氧化碳分压 37.7mmHg，校正氧分压 79.3mmHg，血氧饱和度 96.9%，钾(POCT) 3.7mmol/L，葡萄糖(POCT) 13mmol/L↑；血常规(急)：白细胞计数 11.5×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 10.4×10^9/L↑，红细胞计数 2.28×10^12/L↓，血红蛋白测定 72g/L↓；凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 12s，活化部分凝血活酶时间 25s，纤维蛋白原 6.54g/L↑；D-二聚体 2.9mg/L FEU↑；肝功能(急)：总胆红素 7.1μmol/L，总蛋白 51.3g/L↓，白蛋白 30.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 26U/L；C反应蛋白 226.2mg/L↑；心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L；肾功能(急)：肌酐(急) 89μmol/L；B型尿钠肽 1669.1pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.187ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.31ng/ml；IL-6 44.94pg/ml↑；粪便隐血试验：阴性；(2024-02-26 16:38)行床边卧位胸片检查提示：两肺感染，较前2024-2-14局部有所吸收，建议定期复查。两侧胸腔积液，较前进展。,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心源性休克 急性呼吸衰竭 2.消化道出血 十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+A2期） 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.高血压 5.肝囊肿术后 6.肾结石 7.幽门螺旋杆菌感染 8.中度贫血。,1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者昨日呼吸锻炼后顺利拔除气管插管，现经鼻高流量吸氧状态，氧合维持可，继续密切监测患者血气氧分压、二氧化碳分压等。注意气道管理。辅以化痰治疗。3.感染：患者今日体温正常，复查炎症指标较前略升高，目前已调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠针2.0静滴q6h经验性抗感染。密切监测炎症指标及体温变化，继续动态送检标本等，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者循环稳定，去甲肾上腺素已停用，继续硫酸氢氯吡格雷片 75mg 鼻饲 执行一次+阿司匹林肠溶片 0.1g 鼻饲 每日1次抗血小板，阿托伐他汀钙片 20mg 鼻饲 每晚一次降脂稳定斑块，予单硝酸异山梨酯注射液 20mg 静脉注射(泵) 12小时一次扩冠，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量、BNP、心肌酶谱等；5.消化：禁食状态，予以PPI，硫糖铝口服混悬液 10ml 鼻饲 每日三次护胃治疗、甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液 200ml 静脉滴注 每日一次护肝治疗；6、患者目前病情尚稳定，专科医师查房后考虑今可转专科进一步治疗，请示上级医师后，同意办理转科。 +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/26 16:50,ICU联合查房记录,清醒。,查体：患者药物镇静状态，唤醒后神志清，呼吸机辅助通气（PC模式 PC 15cmH2O，PEEP 5cmH2O，FiO2 40%），指脉氧饱和度100%，心电监护提示窦性心律，心率73次/分，血压103/50mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，胸部呈术后状态，敷料覆盖，心包、纵膈、胸腔引流管各1根，固定妥，引流出淡血性液体，引流通畅。双肺呼吸音粗，可闻及双肺湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，腹软，压痛及反跳痛不配合，肝脾肋下未及，肠鸣音2次/分，双侧病理征阴性，四肢肌力Ⅲ级，左下肢引流管接负压球，引流出少量淡血性液体。,(2024-02-26 03:05)血常规(急)：白细胞计数 12.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87%↑，红细胞计数 2.14×10^12/L↓，血红蛋白测定 67g/L↓，血小板计数 385×10^9/L↑，血小板压积 0.37%↑；心肌酶谱(急)：乳酸脱氢酶 299U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.314ng/ml↑；D-二聚体 1.63mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.287ng/ml↑；C反应蛋白 235.1mg/L↑；B型尿钠肽 645.7pg/ml↑；IL-6 131.78pg/ml↑；(2024-02-26 09:30)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.466↑，二氧化碳分压 31.4mmHg↓，氧分压 77.6mmHg，实际碳酸氢根浓度 22.6mmol/L；,诊断同前。,1.神志：患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，氧合维持可，拟今改呼吸锻炼，评估拔管指征，继续密切监测患者血气氧分压、二氧化碳分压等。注意气道管理。辅以化痰治疗。3.感染：患者今日无发热，炎症指标较前升高，今日停用哌拉西林钠他唑巴坦钠针，改为头孢哌酮钠舒巴坦钠针2.0静滴q6h抗感染。密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者去甲肾上腺素升压微泵维持，血压波动，BNP较前略升高，肌钙蛋白，肌酸激酶较前下降，继续硫酸氢氯吡格雷片 75mg 鼻饲 执行一次+阿司匹林肠溶片 0.1g 鼻饲 每日1次抗血小板，阿托伐他汀钙片 20mg 鼻饲 每晚一次降脂稳定斑块，予单硝酸异山梨酯注射液 20mg 静脉注射(泵) 12小时一次扩冠，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量、BNP、心肌酶谱等；5.消化：禁食；予以PPI，硫糖铝口服混悬液 10ml 鼻饲 每日三次护胃治疗、甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液 200ml 静脉滴注 每日一次护肝治疗；6、其他：患者VTE高危，出血高危，予一般及物理预防。 +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/25 9:46,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：患者药物镇静状态，唤醒后神志清，呼吸机辅助通气（PC模式 PC 18cmH2O，PEEP 5cmH2O，FiO2 50%），指脉氧饱和度98%，心电监护提示窦性心律，心率72次/分，血压98/51mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，胸部呈术后状态，敷料覆盖，心包、纵膈、胸腔引流管各1根，固定妥，引流出淡血性液体，引流通畅。双肺呼吸音粗，可闻及双肺湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，腹软，压痛及反跳痛不配合，肝脾肋下未及，肠鸣音2次/分，双侧病理征阴性，四肢肌力Ⅲ级，左下肢引流管接负压球，引流出少量淡血性液体。,(2024-02-25 02:37)ICU-血气分析：二氧化碳分压 27mmHg↓，体温 37.8℃↑，校正二氧化碳分压 28mmHg↓，总二氧化碳 16.5mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 17.1mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 7.5mmol/L↑；心肌酶谱(急)：乳酸脱氢酶 368U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.4ng/ml↑；(2024-02-25 06:26)血常规(急)：白细胞计数 15×10^9/L↑，红细胞计数 2.39×10^12/L↓，血红蛋白测定 75g/L↓，血小板计数 423×10^9/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.354ng/ml↑；心肌酶谱(急)：乳酸脱氢酶 334U/L↑；C反应蛋白 62.6mg/L↑；肝功能(急)：总蛋白 49.8g/L↓，白蛋白 29g/L↓；B型尿钠肽 491.3pg/ml↑；凝血功能常规(急)：活化部分凝血活酶时间 23.4s↓，纤维蛋白原 6.15g/L↑；D-二聚体 5.03mg/L FEU↑；IL-6 195.9pg/ml↑；,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心源性休克 急性呼吸衰竭 2.消化道出血 十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+A2期） 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.高血压 5.肝囊肿术后 6.肾结石 7.幽门螺旋杆菌感染 8.中度贫血。,"患者2024-02-14行冠脉造影，示：冠脉三支病变。前降支重度狭窄，对角支慢性闭塞，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄。心胸外科会诊后考虑有手术指征，且家属有手术意愿，转ICU监护保守治疗病情稳定后，于昨日行“三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包开窗术”，术后转回ICU治疗。1.神志：患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前考虑心源性肺水肿，气管插管接呼吸机辅助通气，氧合维持可，继续密切监测患者血气氧分压、二氧化碳分压等。注意气道管理。辅以化痰治疗。3.感染：患者今日无发热，炎症指标较前略升高，继续予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者去甲肾上腺素升压微泵维持，血压波动，BNP较前略升高，肌钙蛋白，肌酸激酶较前下降，遵专科要求，今开始硫酸氢氯吡格雷片+阿司匹林肠溶片双联抗血小板，阿托伐他汀钙片 20mg 鼻饲 每晚一次降脂稳定斑块，予单硝酸异山梨酯注射液扩冠，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量、BNP、心肌酶谱等；5.消化：禁食；予以PPI，硫糖铝口服混悬液 10ml 鼻饲 每日三次护胃治疗，注射用生长抑素 3mg 静脉注射(泵) 12小时一次治疗十二指肠溃疡，白蛋白低，予补充人血白蛋白，予甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液 200ml 静脉滴注 每日一次护肝治疗；6、其他：患者VTE高危，出血高危，予一般及物理预防。" +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/17 14:20,ICU联合查房记录,昏迷。,气管插管呼吸机辅助通气，呼吸：16，体温_耳表：37.7，心率：75，血压high：132，血压Low：66，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及双肺湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，腹软，压痛及反跳痛不配合，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。肠鸣音2次/分，双侧病理征阴性，四肢肌力不合作。,辅检：(2024-02-17)白细胞计数 11.8×10^9/L↑，血红蛋白测定 69g/L↓，血小板计数 351×10^9/L↑；凝血酶原时间 12.6s↑，活化部分凝血活酶时间 23.7s↓，纤维蛋白原 8.03g/L↑；D-二聚体 1.7mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 83.9ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 4.02ng/ml↑；B型尿钠肽 1275.3pg/ml↑；降钙素原定量检测 3.903ng/ml↑；IL-6 159.5pg/ml↑；肌酸激酶 604U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 31U/L↑，乳酸脱氢酶 671U/L↑；C反应蛋白 232.4mg/L↑；肌酐(急) 117μmol/L↑；总蛋白 48.6g/L↓，白蛋白 27.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 49U/L↑；(2024-02-17)病房-尿培养加菌落计数：培养2天无细菌生长；(2024-02-17)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：正常菌群生长；校正血液酸碱度 7.443，校正二氧化碳分压 46.9mmHg↑，校正氧分压 126mmHg↑；(2024-02-16 17:12)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：床边检查，超声图像质量差：；1.左心功能不全（LVEF:32%）；2.下腔静脉内径宽约2.18cm，内血流通畅，呼吸变化率<30%；3.双侧胸腔积液；4.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断同前。,1.神志：患者目前镇静，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前考虑心源性肺水肿，气管插管接呼吸机辅助通气，氧合维持可，二氧化碳分压偏高，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。予利尿治疗，辅以雾化化痰治疗，关注患者出入量及BNP、心肌酶谱等变化；3.感染：患者今日体温高峰较前下降，体温最高38.4度，CRP、PCT下降，胸片提示两肺感染，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者去甲肾上腺素升压、肾上腺素强心微泵维持，目前循环稳定，血压正常，BNP较前上升，肌钙蛋白，肌酸激酶较前下降，继续当前治疗。余予以予吲哚布芬片 0.1G 鼻饲 每日二次抗血小板，阿托伐他汀钙片 20mg 鼻饲 每晚一次降脂稳定斑块，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等，必要时上ECMO治疗；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI，硫糖铝口服混悬液 10ml 鼻饲 每日三次护胃治疗，注射用生长抑素 3mg 静脉注射(泵) 12小时一次治疗十二指肠溃疡；6、其他：患者VTE高危，出血高危，暂予一般及物理预防。 +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/16 15:09,ICU联合查房记录,镇静状态。,镇静状态。气管插管呼吸机辅助通气，呼吸：23，体温_耳表：36.9，心率：100，血压high：120，血压Low：62，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及双肺湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，腹软，压痛及反跳痛不配合，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。肠鸣音2次/分，双侧病理征阴性，四肢肌力不合作。,(2024-02-16 06:50)肌钙蛋白(急)：5.04ng/ml↑；B型尿钠肽 954.5pg/ml↑；肾功能(急)：肌酐(急) 117μmol/L↑；肝功能(急)：白蛋白 28.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 99U/L↑；心肌酶谱(急)：肌酸激酶 928U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 60U/L↑，乳酸脱氢酶 818U/L↑；C反应蛋白 300.1mg/L↑；IL-6 150.62pg/ml↑；降钙素原定量检测 6.775ng/ml↑；(2024-02-16 09:35)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.447，二氧化碳分压 47.8mmHg↑，氧分压 75.8mmHg；(2024-02-16 10:34)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。鼻窦炎。(2024-02-16 10:47)行胸部CT平扫检查提示：两侧胸腔积液伴邻近两肺下叶部分肺不张；两肺间质性肺水肿考虑，请结合临床复查。附见：左侧第3肋骨骨质形态欠规整。肝内多发低密度灶，肝右叶低密度灶伴钙化灶。胆囊腔密度增高。左侧肾上腺低密度灶。,诊断同前。,1.神志：患者目前镇静，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前考虑心源性肺水肿，气管插管接呼吸机辅助通气，氧合维持可，二氧化碳分压偏高，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。予利尿治疗，辅以雾化化痰治疗，关注患者出入量及BNP、心肌酶谱等变化；3.感染：患者今日体温下降，体温最高39度，CRP等炎症指标较前升高，PCT下降，胸片提示两肺感染，停拉氧头孢针，改注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者去甲��上腺素升压、肾上腺素强心微泵维持，目前循环稳定，血压正常，BNP，肌钙蛋白，肌酸激酶较前下降，继续当前治疗。余予以予吲哚布芬片 0.1G 鼻饲 每日二次抗血小板，阿托伐他汀钙片 20mg 鼻饲 每晚一次降脂稳定斑块，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等，必要时上ECMO治疗；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI，硫糖铝口服混悬液 10ml 鼻饲 每日三次护胃治疗，注射用生长抑素 3mg 静脉注射(泵) 12小时一次治疗十二指肠溃疡；6、其他：患者VTE高危，出血高危，暂予一般及物理预防。 +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/15 16:19,ICU联合查房记录,镇静状态。,镇静状态。气管插管呼吸机辅助通气，呼吸：23，体温_耳表：39，心率：97，血压high：120，血压Low：63，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及双肺湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，腹软，压痛及反跳痛不配合，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。肠鸣音2次/分，双侧病理征阴性，四肢肌力不合作。,(2024-02-15 04:55)ICU-血气分析：二氧化碳分压 44.8mmHg↑，体温 39℃↑，校正二氧化碳分压 48.9mmHg↑，全血乳酸 3.5mmol/L↑，钠 150mmol/L↑，离子钙 1.1mmol/L↓；血常规(急)：白细胞计数 17.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.2%↑，红细胞计数 2.52×10^12/L↓，血红蛋白测定 83g/L↓，血小板计数 399×10^9/L↑；C反应蛋白 235.5mg/L↑；肾功能(急)：尿酸 535.9μmol/L↑，肌酐(急) 146μmol/L↑；肝功能(急)：总蛋白 53g/L↓，白蛋白 31.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 167U/L↑；心肌酶谱(急)：肌酸激酶 2121U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 160U/L↑，乳酸脱氢酶 749U/L↑；肝素结合蛋白 34.12ng/ml↑；凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 12.7s↑，纤维蛋白原 6.28g/L↑；D-二聚体 2.35mg/L FEU↑；B型尿钠肽 1530.6pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 5.87ng/ml↑；降钙素原定量检测 8.708ng/ml↑；IL-6 846.24pg/ml↑；尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 90.4/μL↑，白细胞 12.8/μL↑，上皮细胞 19.1/μL↑；(2024-02-15 12:43)免疫T细胞PD-1、CD28检测(血液学检验)：淋巴细胞总数 370M/L↓，CD3+CD28+% 85.35%↑，CD3+ 236.24M/L↓，CD3+CD28+ 201.62M/L↓，CD4+ 153.59M/L↓，CD4+CD28+ 152.38M/L↓，CD8+ 66.8M/L↓，CD8+CD28+ 46.57M/L↓；(2024-02-14 16:34)行床边卧位胸片检查提示：两肺感染，建议定期复查。左侧胸腔少量积液。(2024-02-14 10:02)行床旁超声心动图提示：1.左室收缩功能减低 静息状态下左室壁运动减弱；2.下腔静脉内径宽约2.0cm；3.双侧胸腔积液；4.腹腔未见明显积液；5.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅；,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心源性休克 急性呼吸衰竭 2.消化道出血 十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+A2期） 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.高血压 5.肝囊肿术后 6.肾结石 7.幽门螺旋杆菌感染。,患者昨日急诊行冠脉造影示：冠脉三支病变。前降支重度狭窄，对角支慢性闭塞，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄。1.神志：患者目前药物镇静状态，唤醒后神志清，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前考虑心源性肺水肿，气管插管接呼吸机辅助通气，氧合维持可，二氧化碳分压偏高，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。予利尿减轻心脏负荷治疗，辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日发热，体温最高39度，CRP等炎症指标较前明显升高，PCT上升，胸片提示两肺感染，予注射用拉氧头孢钠 1g 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环稳定，血压正常，BNP，肌钙蛋白，肌酸激酶较前明显升高，目前急性心肌梗死，予吲哚布芬片 0.1G 鼻饲 每日二次抗血小板，阿托伐他汀钙片 20mg 鼻饲 每晚一次降脂稳定斑块，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等，必要时上ECMO治疗；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI，硫糖铝口服混悬液 10ml 鼻饲 每日三次护胃治疗，注射用生长抑素 3mg 静脉注射(泵) 12小时一次治疗十二指肠溃疡；6、其他：患者VTE高危，出血高危，暂予一般及物理预防。 +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜���;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/4 9:23,ICU联合查房记录,清醒状态。,清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：15，体温_耳表：36.5，心率：97，血压high：112，血压Low：61，，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。肠鸣音2次/分，双侧病理征阴性，四肢肌力IV级。,(2024-02-04 01:54)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.257↓，二氧化碳分压 44.4mmHg↑，氧分压 126mmHg↑，校正血液酸碱度 7.263↓，校正氧分压 124mmHg↑，总二氧化碳 19.7mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 19.8mmol/L↓，血氧饱和度 99.4%↑，血红蛋白浓度 69g/L↓，红细胞压积 21.2%↓，肺泡动脉氧分压差 60.2mmHg↑，氯 118mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 8.9mmol/L↑；(2024-02-04 06:17)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.1×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 7.5×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 2.06×10^12/L↓，血红蛋白测定 69g/L↓，红细胞比积测定 20.4%↓；(2024-02-04 06:35)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：活化部分凝血活酶时间 20.3s↓；(2024-02-04 07:02)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 48.7g/L↓，白蛋白 31.7g/L↓，球蛋白 17g/L↓；(2024-02-04 07:02)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 503.8μmol/L↑，尿素(急) 15.75mmol/L↑，肌酐(急) 119μmol/L↑；(2024-02-04 07:03)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 12.48ng/ml↑；(2024-02-04 07:11)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.179ng/ml↑；(2024-02-04 07:36)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 106.83pg/ml↑；(2024-02-03 18:43)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃粘膜贫血相；十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+A2期），内镜下止血术。(2024-02-03 21:53)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-04 09:13)行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增多，请结合临床。,1.消化道出血 十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+A2期） 2.失血性休克 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.高血压 5.冠心病 6.肝囊肿术后 7.肾结石 。,患者1天前步行时出现胸闷，伴心悸、乏力、头晕，活动后加重。我院急诊解血便1次。急诊测血压 64/49mmHg，血常规示血红蛋白测定: 93g/L↓，红细胞比积测定:27.8%↓，考虑消化道失血，急诊予禁食补液、输血、生长抑素静脉泵注止血治疗，为气管插管保护下行胃镜检查转入我科监护治疗。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前鼻导管吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，炎症指标无殊，予注射用头孢曲松钠 2g 静脉滴注 每日一次预防感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者血压偏低，予去甲肾上腺素维持血压，患者昨日胸痛，查心电图无殊，BNP、肌酸激酶正常，肌钙蛋白略升高，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：昨日行胃十二指肠镜检查，提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃粘膜贫血相；十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+A2期），予内镜下止血术。禁食、胃肠减压；予以注射用生长抑素 3mg 静脉注射 12小时一次治疗，PPI护胃治疗；6、其他：患者目前生命体征平稳，血色素稳定，拟今转至普通病房继续治疗。。 +580691,37,黄**,女,心血管内科,腹胀;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合性高脂血症,2024/2/4 9:55,ICU联合查房记录,无明显胸痛。,查体：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,(2024-02-04 06:18)血常规：白细胞计数 5.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 65.2%，血红蛋白测定 127g/L，血小板计数 216×10^9/L；B型尿钠肽 66.5pg/ml；D-二聚体 0.26mg/L FEU；(2024-02-04 07:24)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L；(2024-02-04 07:24)急诊生化全套：白蛋白 39.3g/L↓，肌酐(急) 40μmol/L↓，丙氨��氨基转移酶(急) 10U/L；高敏肌钙蛋白T 0.117ng/ml↑；,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,患者，老年，女性，因“反复胸痛10天，加重13小时”入院，患者10天前出现胸痛，位于胸骨下段及剑突下，呈隐痛，进食可缓解，患者未重视未就诊。13小时前患者与人吵架后再发胸痛，程度较前加重，持续不缓解，遂至我院就诊，查心电图示正常心电图。肌钙蛋白危急值。急诊行冠脉造影示：前降支中度狭窄，右冠中度狭窄(具体见手术记录)。暂予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗，患者目前无明显胸闷胸痛等不适，可计划予今日转专科行进一步治疗。 +6343660,3,邹**,女,重症医学科,代谢性酸中毒;低钾血症;房间隔缺损修补术后;高血压;高脂血症;急性肾功能不全;脑梗死;脑血管意外;脑疝;心房颤动;中枢性呼吸衰竭,2024/2/8 9:20,ICU联合查房记录,昏迷。,查体：GCS评分1+T+4，气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 30%，PEEP 5cmH2O。双瞳等圆等大，直径约2mm，光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌偏左。右侧肌力不自主，左侧肌力无，肌张力正常，余查体不能配合。,辅检：(2024-02-07 )病房-一般细菌涂片检查(痰)：低倍镜下WBC>25，上皮细胞<10，见中量阳性球菌；(2024-02-08)校正血液酸碱度 7.415，校正二氧化碳分压 32.7mmHg↓，校正氧分压 100mmHg↑；白细胞计数 15.3×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 13.9×10^9/L↑，血红蛋白测定 112g/L↓，血小板计数 161×10^9/L；D-二聚体 5.83mg/L FEU↑；凝血酶原时间 13.6s↑，国际标准化比值 1.18↑，纤维蛋白原 12.03g/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.046ng/ml↑；乳酸脱氢酶 2497U/L↑；C反应蛋白 324.9mg/L↑；(总蛋白 63.9g/L↓，白蛋白 36.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 97U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 145U/L↑；尿素(急) 10.98mmol/L↑，肌酐(急) 174μmol/L↑；肝素结合蛋白 116.48ng/ml↑；IL-6 466.92pg/ml↑；降钙素原定量检测 6.958ng/ml↑；B型尿钠肽 89.8pg/ml；,诊断同前。,1.神经系统：患者目前昏迷状态，GCS评分：1+T+4，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，患者颅内高压，目前甘露醇注射液 250毫升 静脉滴注 6小时一次甘露醇降颅压治疗，呋塞米利尿，今脑外科医生床边拔除皮下引流管，定期复查颅脑CT；2.呼吸系统：患者气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2：30%，PEEP 5cmH2O，氧合维持尚可，继续止咳化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化；3.循环系统：患者目前循环尚可，心率偏快，继续予艾司洛尔降心率，复查BNP正常水平，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压，今无液体引出，予以PPI护胃、预防应激性溃疡，关注患者后续腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者现体温升高，最高37.6，炎症指标提示CRP、PCT反跳，目前予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，嘱密切关注患者生命体征及炎症指标变化，必要时感染科会诊升级抗生素；6其他：患者VTE高危，予一般预防加物理预防，余予补液、维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +6343660,3,邹**,女,重症医学科,代谢性酸中毒;低钾血症;房间隔缺损修补术后;高血压;高脂血症;急性肾功能不全;脑梗死;脑血管意外;脑疝;心房颤动;中枢性呼吸衰竭,2024/2/7 10:36,ICU联合查房记录,昏迷。,查体：GCS评分1+T+5，气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 30%，PEEP 5cmH2O。双瞳等圆等大，直径约1.5mm，光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌偏左。右侧肌力不自主，左侧肌力无，肌张力正常，余查体不能配合。,辅检：(2024-02-06)凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 18.99ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 1.96μg/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 18.36μg/ml↑；淋巴细胞总数 465M/L↓；尿潜血 2+↑，红细胞 312/μL↑；白细胞计数 14.9×10^9/L↑，血红蛋白测定 118g/L，血小板计数 159×10^9/L；D-二聚体 4.35mg/L FEU↑；凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑，纤维蛋白原 7.46g/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.041ng/ml↑；IL-6 870.41pg/ml↑；降钙素原定量检测 4.868ng/ml↑；肌酐(急) 145μmol/L↑；C反应蛋白 253.9mg/L↑；总胆红素 22.7μmol/L↑，直接胆红素 7.2μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 189U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 154U/L↑；肌酸激酶 226U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 30U/L↑，乳酸脱氢酶 1994U/L↑；肝素结合蛋白 190.9ng/ml↑；校正血液酸碱度 7.471↑，校正二氧化碳分压 28.9mmHg↓，校正氧分压 73.5mmHg↓���钠 151mmol/L↑；B型纳尿肽定量测定无殊；(2024-02-06 11:34)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：右侧颅脑术后，颅内少许积气，较前2024-02-05略吸收，头皮软组织肿胀伴少许积气，请结合临床。附见：鼻骨前方高密度假体影。（。(2024-02-06 11:36)行胸部CT平扫检查提示：两肺渗出改变，肺水肿考虑，两下肺感染考虑，较前2024-02-03稍进展，建议复查。心脏增大。肺动脉增宽。冠脉钙化。右肺中叶综合征。两肺少许增殖灶。胸骨术后改变。纵隔淋巴结增大。附见：右侧肱骨近端斑片状高密度影。胆囊腔密度增高（未扫全）。（。(2024-02-06 15:11)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室前壁及前间隔运动减弱 左室收缩功能正常低值；双房增大；肺动脉收缩压升高。(2024-02-06 15:21)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1.大脑动脉闭塞脑梗死 颅骨去骨瓣减压术 2.右侧颈内动脉闭塞、右侧大脑中动脉及前动脉重度狭窄或闭塞、脑动脉硬化 3.心房颤动 4.房间隔缺损开胸术后 5.两下肺感染 肺水肿 6.高脂血症 7.肾功能不全 8.肿瘤标记物升高 9.肝功能不全。,1.神经系统：患者目前昏迷状态，GCS评分：1+T+5，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏，患者颅内高压，目前甘露醇注射液 250毫升 静脉滴注 6小时一次甘露醇降颅压治疗，呋塞米利尿，昨行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：右侧颅脑术后，颅内少许积气，较前略吸收，头皮软组织肿胀伴少许积气。密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸系统：患者气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2：30%，PEEP 5cmH2O，氧合维持尚可，继续止咳化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化；3.循环系统：患者目前循环尚可，心率偏快，予艾司洛尔降心率，复查BNP正常水平，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压，今无液体引出，予以PPI护胃、预防应激性溃疡，关注患者后续腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者现体温正常，炎症指标提示CRP反跳，目前予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，嘱密切关注患者生命体征及炎症指标变化，必要时感染科会诊升级抗生素；6其他：患者VTE高危，予一般预防加物理预防，余予补液、维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +6343660,3,邹**,女,重症医学科,代谢性酸中毒;低钾血症;房间隔缺损修补术后;高血压;高脂血症;急性肾功能不全;脑梗死;脑血管意外;脑疝;心房颤动;中枢性呼吸衰竭,2024/2/6 10:43,ICU联合查房记录,镇静。,查体：GCS评分3+T+6，气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 35%，PEEP 5cmH2O。昏睡，呼之可睁眼，偶有简单言语，口齿含糊，双瞳等圆等大，直径约1.5mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌偏左。左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力2级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，左侧病理征阳性。左侧指鼻、跟膝胫试验配合不能，脑膜刺激征阴性。,(2024-02-06 06:50)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，红细胞计数 3.72×10^12/L↓，血红蛋白测定 117g/L，血小板计数 152×10^9/L；(2024-02-06 07:20)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 13.2μmol/L，总蛋白 65.7g/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 13U/L；(2024-02-06 07:20)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 249U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L；(2024-02-06 07:20)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 86μmol/L↑；(2024-02-06 07:20)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 13.6mg/L↑；(2024-02-06 07:41)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 57pg/ml；(2024-02-06 07:44)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml↑；(2024-02-06 07:45)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 343.53pg/ml↑；(2024-02-06 07:45)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.145ng/ml；(2024-02-06 07:45)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 17.15ng/ml↑；(2024-02-06 07:48)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 5.4mg/L FEU↑；(2024-02-06 07:48)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12s，活化部分凝血活酶时间 22.8s↓；(2024-02-06 08:16)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.012，尿潜血 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 974.6/μL↑，白细胞 38.6/μL↑；(2024-02-06 09:05)无机磷(Phos)(生化检验)：磷 0.77mmol/L↓；(2024-02-06 09:05)镁(Mg)(生化检验)：镁 0.86mmol/L；(2024-02-06 09:05)血脂(生化检验)：总胆固醇 4.38mmol/L，甘油三酯 1.69mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.93mmol/L；(2024-02-06 09:11)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 1.21nmol/L，甲状腺素 128.39nmol/L，促甲状腺素 5.48mIU/L↑；(2024-02-06 09:31)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.45，校正二氧化碳分压 33mmHg↓，校正氧分压 145mmHg↑，血氧饱和度 99.8%↑，氧浓度 35%；(2024-02-06 09:37)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 23.36ng/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 6.8ng/ml↑；(2024-02-06 10:30)血栓五项(血液学检验)：血栓调节蛋白(TM) 11.82TU/ml，凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 18.99ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 1.96μg/ml↑，组织纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物(t-PAIC) 8.18ng/ml，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 18.36μg/ml↑；(2024-02-05 22:45)行颅脑CT平扫检查提示：右侧颅脑术后，请结合临床。附见：鼻骨前方高密度假体影。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）；(2024-02-06 09:14)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺渗出改变，请结合临床。心影增大，请结合临床。胸骨术后改变。,诊断：1.大脑动脉闭塞脑梗死 颅骨去骨瓣减压术 2.右侧颈内动脉闭塞、右侧大脑中动脉及前动脉重度狭窄或闭塞、脑动脉硬化 3.心房颤动 4.房间隔缺损开胸术后 5.低钾血症 6.高脂血症 7.肾功能不全 8.肿瘤标记物升高。,1.神经系统：患者脑梗死入院，颅脑MR示右侧大面积脑梗，中线移位明显，具有手术去骨瓣减压指征，，排除禁忌后行颅骨去骨瓣减压术，于2024.2.5转入我科，患者目前镇静状态，GCS评分：3+T+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏，患者颅内高压，联系神经外科医师后拟加用甘露醇降颅压治疗，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸系统：患者气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2：35%，PEEP 5cmH2O，氧合维持尚可，继续止咳化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化；3.循环系统：患者目前循环尚可，心率正常，复查BNP正常水平，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压，今引出褐色胃内容物，予以PPI护胃、预防应激性溃疡，关注患者后续腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者现体温正常，炎症指标提示CRP稍高，排除禁忌后予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次联合克林霉素磷酸酯注射液 0.3克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染治疗，嘱密切关注患者生命体征及炎症指标变化；6其他：患者VTE高危，予一般预防加物理预防，余予补液、维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +1146179,10,黄**,男,肾病科,房室传导阻滞;肺部感染;高钾血症;呼吸衰竭;肾衰竭;心力衰竭;心源性休克;胸闷,2024/2/23 9:02,ICU联合查房记录,清醒。,双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，左锁骨下手术切口敷料固定妥，无渗血、渗液，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音4次/分，双下肢水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力3级。,辅助检查：(2024-02-23 06:43)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 3.3×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 67.1%，红细胞计数 1.78×10^12/L↓，血红蛋白测定 60g/L↓，血小板计数 99×10^9/L↓；(2024-02-23 07:24)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 36mg/L↑；(2024-02-23 07:24)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 22.61mmol/L↑，肌酐(急) 450μmol/L↑；(2024-02-23 07:24)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 61.7g/L↓，白蛋白 30.8g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 1U/L↓；(2024-02-23 07:24)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 35U/L↓；(2024-02-23 07:26)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.131ng/ml↑；(2024-02-23 07:27)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1578.8pg/ml↑；(2024-02-23 07:34)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 4.7mg/L FEU↑；(2024-02-23 07:34)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 23.2s↑，国际标准化比值 2.11↑，活化部分凝血活酶时间 39.6s↑，纤维蛋白原 3.65g/L↑；(2024-02-23 07:55)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：无殊；(2024-02-23 07:56)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.085ng/ml↑；(2024-02-23 07:56)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 38.64pg/ml↑；,目前诊断：1.心功能不全 2.三度房室传导阻滞 起搏器置入术后 3.肾功能不全 高钾血症 4.高血压 5.肺部感染,患者目前一般情况可，无头晕、胸闷、发热等不适，2024-02-21排除禁忌症后行起搏器植入术，过程顺利，昨日邀请肾内科会诊示：如心内科无特殊处理后续可转回肾内科行后续治疗，拟今日转回专科行后续治疗。 +1720046,5,杜**,女,重症医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺动脉高压;肺栓塞;肝功能不全;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内静脉血栓形成;脑梗死个人史;偏执型精神分裂症;人工髋关节;肾功能不全;室性心动过速;下肢动脉粥样硬化;下肢深静脉栓塞;心房颤动;胸腔积液;血小板减少;重度贫血;子宫内膜癌;子宫内膜癌,2024/2/9 8:27,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：气管插管辅助通气，PC模式，FiO2 40%，PEEP 5cmH2O，24小时入/出量：3766/1350ml，呼吸：13，体温_耳表：37.2，心率：77，血压high：128，血压Low：67，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射正常，双肺呼吸音清，未闻及音。心律齐，心音可，未闻及杂音，腹软，腹部手术切口敷料干洁，带入盆腔引流管，固定妥，敷料干洁，引流出血性液体，肠鸣音1次/分，四肢无水肿，四肢肌力不可评，病理征阴性，左手手指末端发黑。,辅助检查：（2024-02-09）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.394，校正二氧化碳分压34.7mmHg，校正氧分压108mmHg；（2024-02-09）血常规(急)：白细胞计数18.8×10^9/L，中性粒细胞百分比91.7%，血红蛋白测定77g/L，血小板计数56×10^9/L，血小板压积0.06%；（2024-02-09）凝血功能常规(急)：凝血酶原时间13.9s，国际标准化比值1.21，活化部分凝血活酶时间50.4s，纤维蛋白原1.46g/L；（2024-02-09）D二聚体(急)：D-二聚体10.74mg/L FEU；（2024-02-09）肝素结合蛋白（急）：肝素结合蛋白42.02ng/ml；（2024-02-09）B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽> 5000.0pg/ml；（2024-02-09）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.282ng/ml；（2024-02-09）白介素-6(IL-6)：IL-6 146.03pg/ml；（2024-02-09）降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测1.019ng/ml；（2024-02-09）心肌酶谱(急)：肌酸激酶39U/L，乳酸脱氢酶282U/L；（2024-02-09）肾功能(急)：肌酐(急)94μmol/L；（2024-02-09）C反应蛋白(急)：C反应蛋白58.7mg/L；（2024-02-09）肝功能(急)：总胆红素22μmol/L，直接胆红素13.7μmol/L，总蛋白44g/L，白蛋白27.2g/L；(2024-02-08)床边彩超检查(胸腔积液):双侧胸腔积液；,诊断：1.子宫内膜腺癌 2.肺部感染 胸腔积液 3.极重度贫血 4.阵发性心房颤动 5.脑梗死个人史 6.偏执型精神分裂症 7.人工髋关节（右侧） 8.肺栓塞 9.双下肢深静脉血栓形成 左颈内静脉血栓形成 10.双侧颈动脉硬化伴多发斑块 双下肢动脉硬化伴多发斑块 11.肺动脉高压 12.低蛋白血症 13.血小板减低。,1.神志：患者偏执型精神分裂症病史，间断镇静状态，GCS评分：1+T+6，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前气管插管呼吸机辅助通气，目前吸氧浓度40%，氧合欠佳，继续密切监测患者氧合，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：患者昨日偶有低热，今晨体温正常，复查炎症指标较前稍上升，继续予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者昨日心律失常，考虑右颈内导管置入过深，予调整导管深度，予胺碘酮、电复律等治疗后好转；目前去甲肾上腺素4ml/h泵注维持，昨日输注2单位悬浮红细胞、10单位血小板，监测血压波动，查BNP、肌钙蛋白未减低，昨日24小时出入量+2416ml，床边心超见心脏收缩功能不佳，予利尿、强心改善心功能，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：患者VTE高危，外周血管多发血栓，但出血风险较高，暂予物理预防，前列地尔改善微循环；余予化痰、PPI护胃预防应激性溃疡、肠内营养、补充白蛋白、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 +1720046,5,杜**,女,重症医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺动脉高压;肺栓塞;肝功能不全;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内静脉血栓形成;脑梗死个人史;偏执型精神分裂症;人工髋关节;肾功能不全;室性心动过速;下肢动脉粥样硬化;下肢深静脉栓塞;心房颤动;胸腔积液;血小板减少;重度贫血;���宫内膜癌;子宫内膜癌,2024/2/8 8:55,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：气管插管辅助通气，PC模式，FiO2 45%，PEEP 5cmH2O，24小时入/出量：3221/1220ml，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射正常，双肺呼吸音清，未闻及音。心律齐，心音可，未闻及杂音，腹软，腹部手术切口敷料干洁，带入盆腔引流管，固定妥，敷料干洁，引流出血性液体，肠鸣音1次/分，四肢无水肿，四肢肌力不可评，病理征阴性，左手手指末端发黑。,辅助检查：(2024-02-08)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.42，校正二氧化碳分压 32.3mmHg↓，校正氧分压 141mmHg↑，血氧饱和度 100.3%↑，血红蛋白浓度 58g/L↓↓；血常规：白细胞计数 11.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.7%↑，淋巴细胞百分比 1.9%↓，红细胞计数 1.97×10^12/L↓，血红蛋白测定 58g/L↓↓，血小板计数 32×10^9/L↓；D-二聚体 9.44mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.7s↑，活化部分凝血活酶时间 49.9s↑，纤维蛋白原 1.49g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.212ng/ml↑；肌酐(急) 76μmol/L；肝功能：总蛋白 41.1g/L↓，白蛋白 26.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 8U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 5U/L↓；C反应蛋白 48.3mg/L↑；B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；肝素结合蛋白 63.71ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.866ng/ml↑；IL-6 48.3pg/ml↑；(2024-02-07)行双侧颈动脉彩超检查/双侧颈静脉彩超检查检查提示：1.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；2.双侧颈静脉超声未见明显异常；附见：双侧锁骨上多发低回声结节 肿大淋巴结首先考虑。(2024-02-07)行腹腔冲洗液脱落细胞学检查(液基)检查提示：（腹腔冲洗液液基细胞学检查）未见肿瘤细胞。(2024-02-07)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺感染性病变伴胸腔积液。心影饱满、增大，主动脉硬化。附见：右侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于第8胸椎上缘水平。气管插管中，其导管头端约位于第4胸椎上缘水平。,诊断：1.子宫内膜腺癌 2.肺部感染 胸腔积液 3.极重度贫血 4.阵发性心房颤动 5.脑梗死个人史 6.偏执型精神分裂症 7.人工髋关节（右侧） 8.肺栓塞 9.双下肢深静脉血栓形成 左颈内静脉血栓形成 10.双侧颈动脉硬化伴多发斑块 双下肢动脉硬化伴多发斑块 11.肺动脉高压 12.低蛋白血症 13.血小板减低。,1.神志：患者偏执型精神分裂症病史，间断镇静状态，GCS评分：3+T+6，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前气管插管呼吸机辅助通气，昨日氧合不佳，予调整吸氧浓度45%，目前氧合尚可，继续密切监测患者氧合，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：患者昨日体温最高39℃，今晨体温正常，复查CRP、肝素结合蛋白较前升高，IL-6、PCT较前减低，予停用头孢曲松钠改(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前去甲肾上腺素减至 4mg 2ml/h泵注维持，监测血压波动，查BNP较昨日进一步升高，肌钙蛋白减低，昨日24小时出入量+2000ml，床边心超见心脏收缩功能不佳，予利尿、强心改善心功能，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；患者血小板危急值、循环不稳，昨日输注血浆300ml、血小板10单位，复查循环较前稍好转；5.其他：患者VTE高危，外周血管多发血栓，但出血风险较高，暂予物理预防，前列地尔改善微循环；余予化痰、PPI护胃预防应激性溃疡、肠内营养、补充白蛋白、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 +1720046,5,杜**,女,重症医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺动脉高压;肺栓塞;肝功能不全;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内静脉血栓形成;脑梗死个人史;偏执型精神分裂症;人工髋关节;肾功能不全;室性心动过速;下肢动脉粥样硬化;下肢深静脉栓塞;心房颤动;胸腔积液;血小板减少;重度贫血;子宫内膜癌;子宫内膜癌,2024/2/7 9:21,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：气管插管辅助通气，PC模式，FiO2 35%，PEEP 5cmH2O，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射正常，双肺呼吸音清，未闻及音。心律齐，心音可，未闻及杂音，腹软，腹部手术切口敷料干洁，带入盆腔引流管，固定妥，敷料干洁，引流出血性液体，肠鸣音1次/分，四肢无水肿，四肢肌力不可评，病理征阴性，左手手指末端发黑。,辅助检查：(2024-02-07)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.423，校正二氧化碳分压 32.1mmHg↓，校正氧分压 156mmHg↑，血氧饱和度 100%↑，血红蛋白浓度 94g/L↓；血常规：白��胞计数 14.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 95.3%↑，淋巴细胞百分比 0.7%↓，红细胞计数 2.96×10^12/L↓，血红蛋白测定 89g/L↓，血小板计数 26×10^9/L↓；D-二聚体 6.67mg/L FEU↑；凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 37.9s↑，纤维蛋白原 1.65g/L↓；C反应蛋白 23.1mg/L↑；肌酐(急) 55μmol/L；肝功能：总胆红素 24.9μmol/L↑，直接胆红素 10.4μmol/L↑，总蛋白 44.4g/L↓，白蛋白 27.7g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.432ng/ml↑；B型尿钠肽 3427.3pg/ml↑；肝素结合蛋白 13.04ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.97ng/ml↑；IL-6 90.75pg/ml↑；(2024-02-06)外周血管超声：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；右侧股总静脉、股浅静脉、双下肢肌间静脉血栓形成；双上肢动脉超声未见明显异常；右上肢腋静脉附壁血栓形成。(2024-02-07)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺感染性病变伴胸腔积液。心影饱满、增大，主动脉硬化。附见：右侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于第8胸椎上缘水平。气管插管中，其导管头端约位于第4胸椎上缘水平。,诊断：1.子宫内膜腺癌 2.肺部感染 胸腔积液 3.极重度贫血 4.阵发性心房颤动 5.脑梗死个人史 6.偏执型精神分裂症 7.人工髋关节（右侧） 8.肺栓塞 9.双下肢深静脉血栓形成 左颈内静脉血栓形成 10.双侧颈动脉硬化伴多发斑块 双下肢动脉硬化伴多发斑块 11.肺动脉高压 12.低蛋白血症 13.血小板减低 ,"患者69岁女性，因子宫内膜癌入院，入院后检查提示下肢血管多发血栓，血管外科行下腔静脉滤器置入术后，于昨日妇科行“盆腔淋巴结部分切除术,肠粘连松解术,双侧输尿管支架置入术(双侧),双侧附件切除术,经腹全子宫切除术”，术后转入我科监护治疗。评估患者病情：1.神志：患者目前镇静状态，GCS评分：3+T+6，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持稳定，密切监测患者氧合，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，炎症指标偏高，床边胸片提示肺部感染，暂予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者血压偏低，目前去甲肾上腺素 8mg 5ml/h泵注维持，监测血压100-110/60-70mmHg波动，查BNP、肌钙蛋白升高明显，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：患者VTE高危，外周血管多发血栓，但出血风险较高，暂予物理预防，前列地尔改善微循环；余予化痰、PPI护胃预防应激性溃疡、补充营养、维持电解质平衡等治疗，患者手术长，手术范围广，基础情况差，术后密切关注生命体征及腹部伤口情况，今日予腹部切口换药，关注病理结果汇报，关注患者病情变化。" +62061,16,吴**,女,心血管内科,肺部感染;高尿酸血症;高血压;呼吸衰竭;精神分裂症;肾功能不全;肾结石;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸闷;胸腔积液;中度贫血,2024/2/16 9:12,ICU联合查房记录,清醒，,查体：出量：300ML，呼吸：25，尿量：1150ML，入量：1403ML，体温_耳表：36.2，心率：84，血压high：145，血压Low：64，文丘里面罩40%氧浓度吸氧，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，两肺散在湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-02-15 15:55)行床边卧位胸片检查提示：两肺渗出，两侧胸腔积液，左侧为著，较前2024-02-05局部稍进展，建议定期复查。两肺上叶陈旧性病灶。心影增大。附见：右侧腋下置管留置。(2024-02-16 05:15)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血红蛋白浓度 80g/L↓；(2024-02-16 06:06)血常规：血红蛋白测定 75g/L↓；(2024-02-16 06:39)D二聚体：D-二聚体 1.33mg/L FEU↑；(2024-02-16 06:39)凝血功能常规：纤维蛋白原 5.22g/L↑；(2024-02-16 06:51)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.03ng/ml↑；(2024-02-16 07:00)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 180pg/ml↑；(2024-02-16 07:09)C反应蛋白：C反应蛋白 10.3mg/L↑；(2024-02-16 07:09)肝功能：总蛋白 51.3g/L↓，白蛋白 30.7g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.5，天门冬氨酸氨基转移酶 44U/L↑；(2024-02-16 07:09)肾功能：尿素 9.76mmol/L↑，肌酐 123μmol/L↑；(2024-02-16 07:09)心肌酶谱：肌酸激酶 26U/L↓；(2024-02-16 08:48)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 20.64pg/ml↑；,诊断同前。,"1.神志：目前清醒状态，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者氧合维持稳定，予改文丘里面罩40%氧浓度吸氧，继续予雾化、化痰、孟鲁司特平喘等，关注患者氧合，注意气道管理，复查床旁胸片示：两肺渗出较前进展，考虑心源性；3.感染：患者目前无发热，炎症指标较前相仿，停用抗生素，动态监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环尚稳定，复查BNP较前相仿；患者房颤心律，继续予低分子肝素抗凝、地高辛控制心室率，密切监测血压心率变化、出入量,动态复查BNP等指标；5.其他：禁食，(能全力)肠内营养混悬液肠内营养，PPI护胃，盐酸甲氧氯普胺止吐，盐酸小檗碱片改善肠炎，患者VTE高危，予肝素抗凝联合物理预防，余继续予补充营养、维持电解质平衡等对症治疗，患者目前病情稳定，予今日转普通病房继续转科治疗。" +1030073,10,吴**,男,心血管内科,KillipI级;反流性食管炎;急性冠脉综合征;急性心肌梗死;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;脑梗死个人史;胰腺占位性病变,2024/2/5 10:09,ICU联合查房记录,清醒。,清醒状态，鼻导管5L/min吸氧，呼吸：21次/分，体温：37℃，心率：76次/分，血压106/78mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力III级。,(2024-02-05 )尿液分析：尿比重 1.05↑，尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，尿酮体 2+↑，红细胞 80.9/μL↑；B型尿钠肽 322.5pg/ml↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 5.32ng/ml↑；C反应蛋白 8.4mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 3933U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 419U/L↑，乳酸脱氢酶 621U/L↑；肝功能：总蛋白 59.4g/L↓，白蛋白 33.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 280U/L↑；肝素结合蛋白 19.48ng/ml↑；D-二聚体 0.63mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.4s↑；IL-6 50.54pg/ml↑；血常规：白细胞计数 11.8×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 8.3×10^9/L↑，红细胞计数 3.56×10^12/L↓，血红蛋白测定 121g/L↓；ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：总二氧化碳 21.8mmol/L↓，离子钙 1.04mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 105.4mmHg↑，钾(POCT) 2.9mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 9.7mmol/L↑；,目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、陈旧性脑梗死 3、结肠息肉 4、慢性萎缩性胃炎 反流性食管炎 5、胰腺占位性病变 神经内分泌肿瘤考虑,"1.神志：患者目前神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前鼻导管5L/min吸氧辅助通气，予氨溴索化痰，监测氧和可，密切监测患者氧和，关注患者呼吸变化；3.循环：患者“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”术后，目前循环尚稳定，心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP异常，继续监测患者血压、心脏指标变化；4.消化：予半流低盐低脂饮食鼻饲，复查肝功能提示天门冬氨酸氨基转移酶偏高，白蛋白低，动态复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP、PCT异常，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时留取标本送检；6.患者VTE中危，复查D-二聚体较前下降，予物理预防，动态监测患者凝血功能；余予补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。今患者神志清，生命体征平稳，予拔除右桡动脉鞘管，今予转入心血管内科行专科治疗。" +6343746,3,齐**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛;中度贫血,2024/2/7 9:45,ICU联合查房记录,患者清醒状态。,查体：呼吸：16次/分，体温_耳表：36.2℃，心率：90次/分，血压109/60mmHg，氧饱和度：100%，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,检查检验结果：血常规：白细胞计数 11.8×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 10×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.2×10^9/L，血红蛋白测定 90g/L↓；肝素结合蛋白 24.09ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.526ng/ml↑；：IL-6 41.81pg/ml↑；D-二聚体 0.66mg/L FEU↑；凝血酶原时间 12.6s↑；C反应蛋白 28.2mg/L↑；血气分析：校正血液酸碱度 7.464↑，校正二氧化碳分压 34.2mmHg↓，校正氧分压 129mmHg↑，全血乳酸 2.4mmol/L↑；BNP、肝肾功能、心肌酶谱等指标基本正常。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。,诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死。,1.神经系统：患者目前清醒状态，GCS评分：4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。2.呼吸系统：患者鼻导管吸氧，氧合维持尚可。密切监测患者氧合及血气变化；3.循环系统：患者目前循环尚稳定，已停用去甲肾上腺素，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化，暂予以阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片抗血小板治疗，依诺肝素钠注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝，泮托拉唑钠肠溶片护胃，阿托伐他汀钙片稳定斑块，呋塞米注射液利尿，氯雷他定片抗过敏等对症治疗；5.其他：现患者病情稳定，联合心血管内科医生床旁查房评估后，拟今日转普通病房继续治疗。 +6343746,3,齐**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛;中度贫血,2024/2/5 10:13,ICU联合查房记录,稍感胸痛。,查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,(2024-02-05 00:58)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：全血乳酸 1.8mmol/L，氯 103mmol/L，校正血液酸碱度(POCT) 7.421，校正二氧化碳分压(POCT) 45.6mmHg，校正氧分压(POCT) 27.7mmHg，钾(POCT) 3.6mmol/L；(2024-02-05 06:55)血常规：白细胞计数 6.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.6%，血红蛋白测定 116g/L↓，血小板计数 183×10^9/L；D-二聚体 0.58mg/L FEU↑；(2024-02-05 07:38)急诊生化全套：白蛋白 31.1g/L↓，C反应蛋白 3.6mg/L，肌酐(急) 67μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 15U/L，总钙(急) 1.99mmol/L↓；(2024-02-05 07:38)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 20U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 25U/L；高敏肌钙蛋白T 0.392ng/ml↑；(2024-02-05 09:58)尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 阴性，红细胞 2.6/μL；查降钙素原、肿瘤标志物、B型钠尿肽等无殊(2024-02-05 01:03)(急诊)常规十二导心电图检测提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5= 2.788mV）。,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死,患者，老年男性，本次因“胸痛10小时”入院。患者10小时前（13点左右）于家中做卫生时发作胸痛，位于胸骨上段，呈水平带状胀痛，伴有左侧肩胛区胀痛，程度较剧伴大汗，持续约5分钟后好转，间隔10余分钟后再发胸痛伴左侧背痛，无呼吸困难、心悸、乏力，无胸背部撕裂样疼痛，无恶心、呕吐，无面色苍白，反复发作后就诊浦江医院，查心电图提示下壁心梗（报告未见），口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，阿托伐他汀钙片40mg，120转至我院，现患者胸痛较前缓解，查心电图未见ST段抬高，测高敏肌钙蛋白T 0.031ng/ml↑；4小时后复测高敏肌钙蛋白T 0.192ng/ml↑，心电图同前；考虑“急性心梗”收住院；完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-02-05，00:20心血管内科行“冠脉造影术”，造影示：左主干末端重度狭窄，前降支开口重度狭窄，中段重度狭窄，高位对角支中度狭窄，第二对角支重度狭窄，回旋支中度狭窄，右冠中重度狭窄(具体见手术记录)。联系心胸外科会诊评估搭桥指征。予以（阿司匹林+氯吡格雷）双抗+阿托伐他汀钙片调脂，依诺肝素0.4ml抗凝治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，维持电解质平衡等支持治疗。 +506548,63,宣**,男,心血管内科,KillipI级;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;慢性阻塞性肺病;室性期前收缩;心律失常;胸痛,2024/2/6 9:39,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：神志清，鼻导管3L/min吸氧，指脉氧饱100%，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿音，心音可，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，四肢肌力IV级。,辅助检查：(2024-02-06)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.358，校正二氧化碳分压 55.8mmHg↑，校正氧分压 101mmHg↑，血氧饱和度 98%；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑，乳酸脱氢酶 212U/L；肝功能：总蛋白 59.2g/L↓，白蛋白 32.6g/L↓；C反应蛋白 37.4mg/L↑��肌酐(急) 71μmol/L；白细胞计数 7.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 73.3%，淋巴细胞百分比 15.2%↓，红细胞计数 4.26×10^12/L↓，血红蛋白测定 124g/L↓，血小板计数 138×10^9/L；肝素结合蛋白 45.77ng/ml↑；B型尿钠肽 108.6pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.47ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.102ng/ml；IL-6 29.06pg/ml↑；D-二聚体 0.4mg/L FEU；凝血功能常规：纤维蛋白原 6.01g/L↑；,诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、慢性阻塞性肺病,患者73岁男性，因“胸痛6小时”入院，完善检查考虑急性心肌梗死，急诊行冠脉造影示：前降支重度狭窄，余冠脉轻中度狭窄，与患者及家属沟通后行前降支PTCA+IVUS检查+可吸收支架1枚植入术，术后转入ICU监护治疗。入科后予低分子肝素抗凝，阿司匹林、替格瑞罗双联抗血小板，阿托伐他汀调脂稳斑，尼卡地平控制血压，维持水电解质平衡等对症治疗。现患者无胸闷胸痛主诉，意识清醒，今联系专科医师后，予今日转专科后续治理。 +668079,358,蔡**,男,心胸外科,肺水肿;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾病;肾功能不全;肾功能不全;糖尿病;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/19 10:09,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒状态，呼吸：13，体温_耳表：36.8，心率：95，血压high：127，血压Low：68，鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔直径约1.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，四肢肌力IV级，胸部手术切口敷料干洁，心包引流管、左胸腔引流管、纵膈引流管固定妥。,辅助检查：(2024-02-18 14:52)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：左侧胸腔积液。(2024-02-18 14:53)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-18 14:54)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能减低 左室壁运动减弱；心包未见明显积液。(2024-02-19 01:50)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血红蛋白浓度 87g/L↓，红细胞压积 26.6%↓，钾(POCT) 4.7mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 15.2mmol/L↑；(2024-02-19 03:02)血常规：白细胞计数 17.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.5%↑，血红蛋白测定 83g/L↓；(2024-02-19 03:27)凝血功能常规：凝血酶原时间 15.1s↑，国际标准化比值 1.32↑，活化部分凝血活酶时间 41.8s↑，纤维蛋白原 7.64g/L↑；(2024-02-19 03:27)心肌酶谱：肌酸激酶 592U/L↑；(2024-02-19 03:32)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.399ng/ml↑；(2024-02-19 07:37)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 106.28ng/ml↑；(2024-02-19 07:41)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.393ng/ml↑；(2024-02-19 07:46)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 977.2pg/ml↑；(2024-02-19 08:13)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 93.153ng/ml↑；(2024-02-19 08:13)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 793.31pg/ml↑；(2024-02-19 08:13)C反应蛋白：C反应蛋白 288.8mg/L↑；(2024-02-19 08:13)心肌酶谱：肌酸激酶 561U/L↑；(2024-02-19 08:13)肝功能：总蛋白 57.9g/L↓，白蛋白 32.3g/L↓；(2024-02-19 08:13)肾功能：尿素 14.22mmol/L↑，肌酐 690μmol/L↑；(2024-02-19 08:57)D二聚体：D-二聚体 4.85mg/L FEU↑；(2024-02-19 08:57)凝血功能常规：凝血酶原时间 14.7s↑，国际标准化比值 1.28↑，活化部分凝血活酶时间 58.2s↑，纤维蛋白原 8.24g/L↑；,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、急性心力衰竭 心功能III级（NYHA分级）胸腔积液 肺水肿 3、糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 血液透析 4.糖尿病 糖尿病性视网膜病变（III期） 糖尿病周围神经病变 糖尿病大血管并发症 5.高血压病3级 很高危组 6.胸腔积液 7.肿瘤标志物升高 8.高钾血症,1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔不等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者目前鼻导管吸氧，监测氧合维持可，注意气道管理，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者今晨体温37.7℃，炎症指标较前有明显升高，继续予注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者冠脉搭桥术后，目前循环尚稳定，查BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白较前相仿，继续予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀调脂治疗，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：患者高血钾，基础CKD5期长期血液透析治疗，复查血钾(POCT) 4.7mmol/L↑，肾功能指标较前升高，动态复查。现患者呼吸循环稳定，予今日转普通病房继续专科治疗。 +668079,358,蔡**,男,心胸外科,肺水肿;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾病;肾功能不全;肾功能不全;糖尿病;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/18 11:02,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔直径约1.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，四肢肌力IV级，胸部手术切口敷料干洁，心包引流管、左胸腔引流管、纵膈引流管固定妥。,辅助检查：(2024-02-18 06:25)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.347↓，校正二氧化碳分压 36.2mmHg，校正氧分压 96.3mmHg↑，血氧饱和度 98.3%↑，全血乳酸 3.3mmol/L↑，血红蛋白浓度 98g/L↓，钾(POCT) 5.7mmol/L↑；(2024-02-18 06:45)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 63.6g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 8U/L↓；(2024-02-18 06:45)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 10.39mmol/L↑，肌酐(急) 626μmol/L↑；(2024-02-18 06:45)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1007U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑；C反应蛋白 158.5mg/L↑；降钙素原定量检测 72.922ng/ml↑；IL-6 1734.05pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.482ng/ml↑；B型尿钠肽 950.5pg/ml↑；肝素结合蛋白 72.68ng/ml↑；D-二聚体 4.87mg/L FEU↑；(2024-02-18 08:13)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑，活化部分凝血活酶时间 38.2s↑，纤维蛋白原 5.82g/L↑；(2024-02-17 17:22)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1. 左室壁运动稍弱 左室收缩功能正常低值；2. 双侧胸腔未见明显积液；3. 双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、急性心力衰竭 心功能III级（NYHA分级）胸腔积液 肺水肿 3、糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 血液透析 4.糖尿病 糖尿病性视网膜病变（III期） 糖尿病周围神经病变 糖尿病大血管并发症 5.高血压病3级 很高危组 6.胸腔积液 7.肿瘤标志物升高 8.高钾血症,"患者48岁男性，因“胸闷1周，加重10小时”入院，冠脉造影提示：前降支近-中段弥漫性病变，狭窄程度70%，右冠近-中段管状病变，狭窄程度80%，右冠远段慢性完全闭塞病变，狭窄程度100%。于昨日行“二根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包开窗术”，术后转入ICU监护治疗。评估患者病情：1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔不等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前鼻导管吸氧，监测氧合维持可，注意气道管理，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，炎症指标较前有明显升高，今日予升级抗生素注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者冠脉搭桥术后，目前循环尚稳定，查BNP偏高，心肌酶谱、肌钙蛋白较前稍升高，予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀调脂治疗，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：患者高血钾，基础CKD5期长期血液透析治疗，今日予继续血透、高糖胰岛素降钾，动态复查血气；患者VTE高危，予物理预防；余予护胃、控制血压血糖、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。" +668079,358,蔡**,男,心胸外科,肺水肿;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾病;肾功能不全;肾功能不全;糖尿病;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/7 8:23,ICU联合查房记录,未诉明显胸痛。,"查体：神清，精神一般，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，两肺湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音不亢；双下肢轻度水肿,阴性双侧巴氏征阴性。 右上肢动静脉内瘘杂音减弱，震颤减弱。",(2024-02-06 15:32)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：氯 109mmol/L↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.398，校正二氧化碳分压(POCT) 31.1mmHg↓，校正氧分压(POCT) 93mmHg，钾(POCT) 5mmol/L↑；降钙素原定量检测 0.612ng/ml↑；IL-6 39.62pg/ml↑；肝素结合蛋白 8.4ng/ml；(2024-02-06 21:25)血常规：白细胞计数 9.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 91.7%↑，血红蛋白测定 114g/L↓，���小板计数 146×10^9/L；(2024-02-06 21:42)凝血功能常规：国际标准化比值 1.06，活化部分凝血活酶时间 29.1s，纤维蛋白原 6.52g/L↑；(2024-02-06 21:46)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 13U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；(2024-02-06 21:46)肾功能：肌酐(急) 789μmol/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.077ng/ml↑；(2024-02-07 09:22)甲状腺功能全套：促甲状腺素 1.31mIU/L，甲状腺球蛋白 1.17ng/ml↓，甲状腺球蛋白抗体 6.65IU/ml↑；(2024-02-07 09:28)肿瘤标志物：癌胚抗原 6.46ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 4.28ng/mL↑，糖链抗原125 112.9U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.5ng/ml↑；,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、急性心力衰竭 心功能III级（NYHA分级）胸腔积液 肺水肿 3、糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 血液透析 4.糖尿病 糖尿病性视网膜病变（III期） 糖尿病周围神经病变 糖尿病大血管并发症 5.高血压病3级 很高危组 6.胸腔积液 7.肿瘤标志物升高,患者，中年男性，因“胸闷1周，加重10小时”入院，患者1周前夜间出现胸闷气急，无法平躺，坐起站立时好转，伴干咳，未进一步诊治。10小时前再次出现胸闷，心前区持续性胸闷，持续无好转，就诊我院急诊，查心电图提示窦性心动过速，高侧壁、V6导联T波改变，肺部CT提示两肺肺水肿及渗出性改变，两肺炎症，两肺胸腔积液；高敏肌钙蛋白T 0.138ng/ml↑↑；B型尿钠肽 3814.4pg/ml↑；心肌酶谱无殊；急诊行冠脉造影，导管造影示：前降支弥漫性中重度狭窄，右冠闭塞(具体见手术记录)。患者冠脉病变严重，心胸外科会诊后考虑患者冠脉搭桥手术指征存在，但患者肾功能不全，血管狭窄较为弥漫，手术风险大，电话咨询患者家属后同意行冠脉搭桥手术，今予转心胸外科行进一步治疗。治疗上予规律血液透析，予阿司匹林、替格瑞洛抗板，阿托伐他汀调脂，泮托拉唑护胃预防应激性溃疡等治疗。 +212024,5,朱**,男,急诊医学科,高血压病3级（高危）;急性心肌梗塞;下肢动脉粥样硬化;胸闷;血糖升高;中耳炎,2024/2/7 9:57,ICU联合查房记录,右手稍水肿。,查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,(2024-02-07 01:57)血常规：白细胞计数 3.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 52.6%，血红蛋白测定 93g/L↓，血小板计数 222×10^9/L；(2024-02-07 02:04)尿液分析：尿比重 1.049↑，尿潜血 阴性，尿蛋白质 阴性，红细胞 6.3/μL，上皮细胞 1.2/μL；(2024-02-07 02:30)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 13U/L；(2024-02-07 02:30)肾功能：肌酐(急) 95μmol/L；降钙素原定量检测 0.15ng/ml；IL-6 81.43pg/ml↑；(2024-02-07 07:34)血常规+CRP：白细胞计数 5.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.1%，血红蛋白测定 99g/L↓，血小板计数 237×10^9/L，C反应蛋白 16.5mg/L↑；(2024-02-07 08:08)凝血功能常规：国际标准化比值 1.06，活化部分凝血活酶时间 30.8s；D-二聚体 1.68mg/L FEU↑；(2024-02-07 08:09)肝功能：白蛋白 31.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 19U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 11U/L；(2024-02-07 08:09)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 16U/L；(2024-02-07 08:09)肾功能：肌酐(急) 91μmol/L；高敏肌钙蛋白T 0.114ng/ml↑；(2024-02-07 09:31)肿瘤标志物：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.18↓；(2024-02-07 09:42)血脂：载脂蛋白AⅠ 0.96g/L↓，游离脂肪酸 906μmol/L↑；(2024-02-06 23:37)(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声提示：左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。,诊断： 1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、糖尿病 4、左侧中耳乳突炎 5、双下肢动脉硬化伴多发斑块,患者老年男性，因“胸痛9小时”入院。患者9小时前（9点左右）无明显诱因下出现剑突下胀痛，范围约一拳大小，程度不重，呈持续性，伴有头晕及双下肢乏力，4小时前就诊我院，查心电图未见ST段抬高，高敏肌钙蛋白T 0.043ng/ml↑；4小时后复查高敏肌钙蛋白T 0.103ng/ml↑↑；现患者胸痛缓解，仍有头晕。急诊行冠脉造影：造影导管造影示：前降支重度狭窄，回旋支中度狭窄，右冠中度狭窄。与患者家属沟通，告知病情及治疗方法，患者及家属要求先药物保守治疗。入我科后暂予阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀钙片调脂，抑酸护胃，适当补液、维持电解质平衡等治疗���患者目前右手水肿，考虑静脉回流不畅可能，暂予抬高上肢，关注患者胸闷胸痛等症状。今患者家属商议后要求出院回家，已告知出院后随时有可能出现再次胸闷胸痛，心律失常，甚至呼吸心跳骤停等风险，家属表示知情同意，理解，已签字，嘱按时吃药，如有不适立即至医院就诊。 +1081824,4,应**,男,心血管内科,KillipI级;肺炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;慢性非萎缩性胃炎;胃溃疡;胸痛,2024/2/7 10:21,ICU联合查房记录,目前无明显胸痛。,查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,(2024-02-07 02:31)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：氯 101mmol/L，校正血液酸碱度(POCT) 7.425，校正二氧化碳分压(POCT) 41.2mmHg，校正氧分压(POCT) 129mmHg↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；(2024-02-07 03:20)尿液分析：尿比重 1.05↑，尿潜血 ±，红细胞 10/μL，白细胞 0.7/μL；(2024-02-07 06:14)血常规：白细胞计数 15.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 75.1%↑，血红蛋白测定 140g/L，血小板计数 281×10^9/L；D-二聚体 0.22mg/L FEU；(2024-02-07 06:48)肝功能：白蛋白 30.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 72U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 56U/L；C反应蛋白 112.5mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 2.19ng/ml↑；(2024-02-07 06:50)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 57U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 73U/L↑；(2024-02-07 06:50)电解质三项：钾(急) 3.92mmol/L；(2024-02-07 06:50)肾功能：肌酐(急) 41μmol/L↓；B型尿钠肽 239.4pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.225ng/ml；IL-6 46.4pg/ml↑；,诊断：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗死 killip I级 2、慢性非萎缩性胃炎 胃溃疡,患者中年男性，因“胸痛1周，加重2小时”入院。患者1周前反复出现上午步行时胸痛，呈胸骨下段胀痛，范围约一拳大小，程度不重，患者取卧位约10余分钟后胸痛自行缓解，3天前晨起后再发上诉胸痛，持续约2小时后缓解，就诊义乌市中心医院，查心电图、心超、肌钙蛋白无殊；2小时前（2-6 22:30左右）无明显诱因再发胸痛，部位性质同前，程度较前明显加重，持续胸痛不缓解。急性局麻下行冠脉造影术:前降支重度狭窄，对角支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠中度狭窄；行前降支PTCA+IVUS检查+药物球囊2枚扩张术，对角支PTCA+药物球囊扩张术，术后TIMI3级(具体见手术记录)。术后转入我科，予阿司匹林+替格瑞洛抗板、那曲肝素钙0.4ml q12h抗凝，阿托伐他汀调脂，泮托拉唑抑酸护胃等对症治疗。患者目前炎症指标稍高，无明显咳嗽咳痰、无明显腹痛腹胀，无尿频尿急等不适，暂予观察。现患者无明显不适，予今日转心血管内科进一步行专科治疗。 +6344043,3,杨**,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;胸痛,2024/2/8 9:01,ICU联合查房记录,无明显胸痛。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-02-08)血常规：白细胞计数 12×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 73.3%，血红蛋白测定 136g/L，血小板计数 179×10^9/L；(2024-02-08 00:37)凝血功能常规：国际标准化比值 1.02，活化部分凝血活酶时间 28.3s；高敏肌钙蛋白T 5.55ng/ml↑；(2024-02-08 00:58)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 247U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 136U/L↑；(2024-02-08 00:58)肾功能：肌酐(急) 60μmol/L；C反应蛋白 2.4mg/L；(2024-02-08 07:24)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 171U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 131U/L↑；高敏肌钙蛋白T 5.42ng/ml↑；IL-6 23.44pg/ml↑；肝素结合蛋白 8.4ng/ml；(2024-02-07 21:05)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；左房饱满。(2024-02-07 22:59)(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1、急性ST段抬高性下壁心肌梗死 Killip I级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 3、2型糖尿病。,患者，男，55岁，因“胸痛3小时”入院。患者3小时前（2024.2.7 14时）突发胸痛，位于左侧胸部，呈闷痛，持续性，程度较剧，伴双上肢疼痛，伴大汗淋漓，遂至浦江县人民医院就诊，查心电图示下壁ST段抬高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，吗啡止痛，为冠脉造影检查送至我院。造影示：右冠支架内重度狭窄伴血栓形成，前降支重度狭窄，左主干轻度狭窄，回旋支原支架未见明显狭窄。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，要求行冠脉介入治疗。遂予右冠球囊扩张+血栓抽吸+药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后入我科，予阿司匹林+替格瑞洛抗板，阿托伐他汀调脂，依诺肝素0.4ml q12h抗凝，抑酸护胃等对症治疗，现患者无明显胸痛，一般情况可，予转心血管内科进一步行专科治疗。 +1572013,5,陈**,女,神经外科,肺部感染;高血压;脑血管意外(可疑);贫血;丘脑出血,2024/2/8 8:14,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：神志昏迷，GCS：1+T+4，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射固定，额纹对称，舌位于口内居中，颈软，四肢肌力无法配合，疼痛刺激可见四肢不自主活动，肌张力正常，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阳性。,(2024-02-08 05:58)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.357，校正二氧化碳分压 41.6mmHg，校正氧分压 131mmHg↑，全血乳酸 2.8mmol/L↑，氯 105mmol/L，钾(POCT) 3.6mmol/L；(2024-02-08 06:56)血常规：白细胞计数 8.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 86%↑，血红蛋白测定 95g/L↓，血小板计数 190×10^9/L；C反应蛋白 16.1mg/L↑；(2024-02-08 07:24)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 8U/L；(2024-02-08 07:24)肾功能：肌酐(急) 53μmol/L；(2024-02-08 07:24)肝功能：白蛋白 33.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 15U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 17U/L；D-二聚体 1.88mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；(2024-02-08 07:26)颅脑CT平扫提示：左侧基底节区、侧脑室旁脑出血破入脑室系统引流术后复查，对比2024-02-07CT，左侧基底节区、侧脑室旁血肿较前明显吸收，颅内少量积气。两侧侧脑室旁缺血性改变。附见：鼻窦炎。(2024-02-07 22:57)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；三尖瓣反流（中度-）。(2024-02-07 22:56)(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(急诊)常规十二导心电图提示：1.窦性心律；2.高侧壁T波改变。,诊断：1.左侧丘脑出血破入脑室 2.高血压,"患者，女，58岁，因“突发神志不清2小时”入院。2小时前患者解手示时突发呕吐，呕吐物为胃内容物，随后即出现神志不清，呼之不应。立即送来我院急诊，行颅脑CT平扫（2024-02-07 本院）示：左侧基底节区、侧脑室旁脑出血，破入脑室系统。急诊行颅内镜下脑内血肿清除术,脑室冲洗术,脑室钻孔引流术,术后入我科，予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、抑酸护胃、维持水电解质平稳等对症治疗。患者目前脑室引流管引流淡红色液体，管路通畅，今晨复查颅脑CT提示血肿较前吸收，关注患者炎症指标及体温变化。" +671406,18,任**,女,心血管内科,KillipI级;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸闷,2024/2/8 9:12,ICU联合查房记录,无明显胸痛。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：血常规：白细胞计数 11.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 72.2%，血红蛋白测定 119g/L，血小板计数 242×10^9/L；凝血功能常规：国际标准化比值 0.99，活化部分凝血活酶时间 29.9s；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 21U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 19U/L；肾功能：肌酐(急) 34μmol/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.229ng/ml↑；EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：氯 109mmol/L↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.369，校正二氧化碳分压(POCT) 40.4mmHg，校正氧分压(POCT) 129mmHg↑，钾(POCT) 3.7mmol/L；血常规：白细胞计数 10.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 67.8%，血红蛋白测定 130g/L，血小板计数 261×10^9/L；肝功能：白蛋白 41g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 26U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 14U/L；肾功能：肌酐(急) 37μmol/L↓；(2024-02-08 07:23)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 39U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.259ng/ml↑；D-二聚体 0.4mg/L FEU；(2024-02-08 07:34)凝血功能常规：国际标准化比值 0.95，活化部分凝血活酶时间 34.9s↑，纤维蛋白原 2.66g/L；(2024-02-07 20:58)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床。(2024-02-07 23:00)(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-07 23:00)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；左室前壁、心尖部运动减弱。,诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压。,患者，女，47岁，因“反复胸闷10天”入院。患者10天前活动时出现胸闷，位于胸骨上段，休息可缓解，反复发作，2小时前至我院就诊，查心电图：1.窦性心动过速2.电轴右偏 +92°3.下壁、前壁、侧壁ST段压低，伴aVR导联ST段略抬高，请结合临床。肌钙蛋白升高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服。行急诊冠脉造影检查示：前降支重度狭窄，对角支重度狭窄，右冠轻中度狭窄，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者家属拒绝冠脉搭桥，决定行冠脉介入治疗。行前降支PTCA术+药物支架1枚植入术，对角支PTCA+药物球囊扩张术，术后TIMI3级(具体见手术记录)。术后入我科，予阿司匹林+替格瑞洛抗板，依诺肝素0.4ml q12h，阿托伐他汀调脂，抑酸护胃等对症治疗，现患者无明显胸痛，可予今日转心血管内科进一步行专科治疗。 +772804,11,方**,女,放射科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;动脉粥样硬化;腹腔积液;肝硬化失代偿期;高血压;呕血;呕血;肾功能不全;食管胃底静脉曲张破裂出血;膝骨关节炎;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血,2024/2/20 9:34,ICU联合查房记录,清醒。,神志清，精神可，呼吸：23，体温_耳表：37.3，心率：73，血压high：138，血压Low：47，心肺听诊无殊，腹软，肠鸣音4次/分，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。,辅助检查：(2024-02-20 06:16)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 3.6×10^9/L，红细胞计数 2.18×10^12/L↓，血红蛋白测定 61g/L↓，血小板计数 103×10^9/L↓；(2024-02-20 06:55)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 95μmol/L↑；(2024-02-20 06:55)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 45.1g/L↓，白蛋白 23.6g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓；(2024-02-20 06:55)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 12.3mg/L↑；(2024-02-20 06:55)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：无殊；(2024-02-20 07:02)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑；(2024-02-20 07:07)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 454.2pg/ml↑；(2024-02-20 07:07)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 13.85ng/ml↑；(2024-02-20 07:15)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 23.84mg/L FEU↑；(2024-02-20 07:15)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.4s↑，国际标准化比值 1.16↑，纤维蛋白原 1.5g/L↓；(2024-02-20 07:16)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：无殊；(2024-02-20 07:16)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 67.12pg/ml↑；,1.消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 重度贫血 2.肝硬化 低白蛋白血症 腹腔积液 3.高血压 5.胆囊术后 6.右膝术后 7.肾功能不全 8.肩关节脱位 复位术后 9.血肿瘤标志物升高 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 双下肢肌间静脉血栓形成（左侧多发）,现患者一般情况可，昨日已拔除气管插管，目前鼻导管吸氧，氧饱和度可，目前无呕血、胸闷气促等不适，拟今日转回专科行后续治疗。 +6343041,8,王**,女,心胸外科,肺部感染;肺部感染;高血压;高血压;心功能不全;胸腔积液;主动脉瓣关闭不全;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/2/17 9:03,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒，呼吸：15，体温_耳表：36.4，心率：71，血压high：124，血压Low：49，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，左侧、右上肢肢体肌力3级，右下肢制动。,辅检：(2024-02-17)校正血液酸碱度 7.342↓，校正二氧化碳分压 51.6mmHg↑，校正氧分压 96.2mmHg↑，钾(POCT) 4.6mmol/L↑；白细胞计数 16.4×10^9/L↑，血红蛋白��定 92g/L↓，血小板计数 139×10^9/L；C反应蛋白 178.7mg/L↑；肌酸激酶 781U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 46U/L↑，乳酸脱氢酶 285U/L↑；总蛋白 58.9g/L↓，白蛋白 31.5g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 58U/L↑；B型尿钠肽 1094.7pg/ml↑；肝素结合蛋白 159.84ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.543ng/ml↑；IL-6 114.25pg/ml↑；D-二聚体 4.55mg/L FEU↑；凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.12↑，纤维蛋白原 5.92g/L↑；(2024-02-16 23:05)行床边心包积液检查检查提示：心包腔内未见明显积液；双侧胸腔积液。(2024-02-16 23:06)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。,1、心脏瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄伴中重度关闭不全 2、心功能不全 3、肺部感染 4、高血压 5.双侧胸腔积液 ,"患者，女，81岁，半月前出现胸闷，伴气急，伴胸前区闷痛，持续性，行走数步需要停下休息，当地医院肌钙0.144ng/ml，排除手术禁忌后于2024-02-16在全麻下行“经心尖主动脉瓣生物瓣膜置换术,心包开窗术,经静脉临时起搏器置入术,主动脉造影术”，术后带管入ICU监护。1.循环：患者目前血压可，继续监测患者生命体征，动态复查血象。2.呼吸系统：患者现鼻导管3L/min吸氧，氧合维持尚可，继续化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；2.消化系统：禁食，予护胃预防应激性溃疡。3.感染：患者体温正常，CRP逐渐升高，PCT正常，术后予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，动态监测炎症指标。4.患者清醒状态，继续关注患者神志变化，动态复查颅脑CT。5.目前VTE高危，华法林钠片 3毫克 每日一次抗凝，复查凝血相关指标等，辅以化痰、止吐、抑酸护胃、降压、补液以及维持电解质平衡等治疗。现患者病情平稳，联系专科医生转入专科进一治疗" +6336682,5,陈**,女,消化内科,低钾血症;腹水;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;脑梗死个人史;呕血(待查);上肢静脉血栓形成;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血;肱动脉血栓形成,2024/2/19 10:02,ICU联合查房记录,清醒，左上肢疼痛。,查体：鼻导管吸氧 2L/min，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音。心律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，四肢无水肿，四肢肌力III级，左上肢皮温凉。,辅助检查：(2024-02-19 05:34)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.474↑，校正二氧化碳分压 37.2mmHg，校正氧分压 128mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 27.4mmol/L↑，离子钙 1.12mmol/L↓，血红蛋白浓度 65g/L↓，葡萄糖(POCT) 8.6mmol/L↑；(2024-02-19 06:58)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 2.7×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 68.5%，红细胞计数 2.15×10^12/L↓，血红蛋白测定 62g/L↓，血小板计数 55×10^9/L↓；(2024-02-19 07:39)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；(2024-02-19 07:46)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 389.7pg/ml↑；(2024-02-19 08:05)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 7.55mg/L FEU↑；(2024-02-19 08:05)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.2s↑，国际标准化比值 1.24↑，纤维蛋白原 0.86g/L↓；(2024-02-19 08:11)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2220U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 59U/L↑；(2024-02-19 08:11)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 30.6mg/L↑；(2024-02-19 08:11)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 40μmol/L↓；(2024-02-19 08:11)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 10.2μmol/L↑，总蛋白 47.4g/L↓，白蛋白 25g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 68U/L↑；(2024-02-19 08:13)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 142.62pg/ml↑；(2024-02-19 08:13)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：无殊；(2024-02-19 08:14)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 125.7/μL↑，白细胞 122.9/μL↑；,1.消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血 2.肝硬化 3.脑梗个人史 4.右下肢肌间静脉血栓形成 双上肢肘正中静脉血栓形成,现患者一般情况可，血色素较前升高，炎症指标较前降低，无腹痛、无血便等，联系专科医师后拟今日转回专科进一步治疗 +6344343,3,严**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;肝硬化;高血压;脑梗塞;脑血管意���;心房颤动[心房纤颤];乙肝表面抗原阳性,2024/2/12 9:07,ICU联合查房记录,清醒。,患者神志清，GCS评分：4+5+6，双鼻导管3L/min吸氧，呼吸：15次/分，FiO2:35%，PEEP:5cmH2O，体温：36.2℃，心率：89次/min，血压：117/78mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，对光反射固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音0次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。右股手术切口敷料干洁，沙袋加压。,"(2024-02-12,)床边卧位胸片：两肺渗出性改变。心影增大。两侧胸膜增厚或少量胸腔积液考虑。ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.455↑，二氧化碳分压 29.2mmHg↓，校正血液酸碱度 7.456↑，校正二氧化碳分压 29mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 20.5mmol/L↓，血氧饱和度 98.2%↑，离子钙 1.09mmol/L↓，血红蛋白浓度 114g/L↓，葡萄糖(POCT) 8.3mmol/L↑；B型尿钠肽 592.4pg/ml↑；IL-6 315.06pg/ml↑；肝素结合蛋白 13.75ng/ml↑；D-二聚体 2.82mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 24.8s↑，国际标准化比值 2.27↑，活化部分凝血活酶时间 38.5s↑；高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 128U/L↑，乳酸脱氢酶 326U/L↑；肝功能：总胆红素 43.2μmol/L↑，直接胆红素 13.3μmol/L↑，间接胆红素 29.9μmol/L↑，总蛋白 58.6g/L↓，白蛋白 32.7g/L↓；C反应蛋白 7.4mg/L↑；血常规：中性粒细胞百分比 77%↑，淋巴细胞百分比 15.2%↓，红细胞计数 3.55×10^12/L↓，血红蛋白测定 116g/L↓；",1.左侧大脑中动脉急性栓塞 急性脑梗死 2.房颤 3.乙肝 肝硬化 4.高血压。,"患者老年男性，此次因右侧肢体无力4小时入院，昨日于全麻下行“经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术”,各个系统评估：1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大，对光反射固定，今晨复查颅脑CT，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，予昨夜拔除气管导管，今日行胸部CT检查，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，C反应蛋白、IL-6、降钙素原定量检测较前升高，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环尚稳定，BNP较前升高，肌钙蛋白较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡，继续监测；6.其他：患者VTE评分高危，暂予物理预防；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化。今予转入神经外科病区。 " +6344395,3,张**,男,心血管内科,KillipI级;胆囊结石;肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;轻度贫血;胸痛,2024/2/12 8:32,ICU联合查房记录,患者无胸闷、胸痛等不适主诉。,查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-02-11 23:10)行胸部CT平扫检查提示：两肺局部小叶间隔稍厚伴少许渗出，肺水肿考虑。两肺磨玻璃结节，请随诊。冠脉钙化。两侧胸膜增厚。附见：胆囊结石。（。(2024-02-11 21:24)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁、前壁异常Q波，伴ST段弓背向上型抬高，T波改变，符合急性心肌梗死恢复期改变，请结合临床。(2024-02-11 21:37)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 31.3mmHg↓，氧分压 98.7mmHg↑，总二氧化碳 49mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 20.9mmol/L↓，血氧饱和度 98.5%↑，离子钙 1.05mmol/L↓，血红蛋白浓度 101g/L↓，红细胞压积 30.9%↓，肺泡动脉氧分压差 15.3mmHg↑，氯 109mmol/L↑，校正二氧化碳分压(POCT) 31.6mmHg↓，校正氧分压(POCT) 99.8mmHg↑，葡萄糖(POCT) 7.2mmol/L↑；(2024-02-12 00:12)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，尿胆原 2+↑，红细胞 35.6/μL↑；(2024-02-12 01:30)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；(2024-02-12 01:48)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 4067U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 334U/L↑，乳酸脱氢酶 898U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 422U/L↑；(2024-02-12 06:42)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 80%↑，淋巴细胞百分比 11.4%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，血红蛋白测定 99g/L↓，红细胞比积测定 30.8%↓，平均红细胞体积测定 63.9fl↓，平均红细胞血红蛋白量 20.5pg↓；(2024-02-12 07:14)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.8mg/L FEU↑；(2024-02-12 07:14)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑；(2024-02-12 07:26)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 137.8pg/ml↑；(2024-02-12 07:29)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2932U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 258U/L↑，乳酸脱氢酶 1010U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 408U/L↑；(2024-02-12 07:29)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 8.1μmol/L↑，总蛋白 64.3g/L↓，白蛋白 39.6g/L↓，C反应蛋白 26.3mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 87U/L↑，总钙(急) 2mmol/L↓；(2024-02-12 07:30)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑。,目前诊断：1、急性ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、轻度贫血。,"患者，老年男性，本次因“胸痛1小时”入院。于2024-02-11，20:33心血管内科行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠脉造影”，造影示：前降支闭塞，回旋支中度狭窄，右冠重度狭窄。术后予（阿司匹林0.1g qd+替格瑞洛90mg bid）双抗+阿托伐他汀钙片20mg qd 抗动脉粥样硬化治疗，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝，泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗。目前病情稳定，今转至专科进一步治疗，关注病情变化。" +490965,15,桑**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合型高脂血症;急性ST段抬高型下壁心肌梗死;胸闷,2024/2/13 8:49,ICU联合查房记录,无胸闷胸痛,查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-02-13 06:23)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.8%↑，淋巴细胞百分比 12.9%↓，血红蛋白测定 117g/L↓，血小板计数 234×10^9/L；(2024-02-13 07:09)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 303.3μmol/L，尿素(急) 5.25mmol/L，肌酐(急) 72μmol/L；(2024-02-13 07:09)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 12.8μmol/L，直接胆红素 3.1μmol/L，间接胆红素 9.7μmol/L，白蛋白 39.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 143U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 54U/L；(2024-02-13 07:09)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1159U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 106U/L↑，乳酸脱氢酶 368U/L↑；(2024-02-13 06:56)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 4.31ng/ml↑；(2024-02-12 21:13)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室壁运动节段性稍异常（以下壁明显）；2.双下肢动脉毛糙伴右侧斑块形成； 双下肢静脉显示段血流通畅。,目前考虑：急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级,患者老年男性，因“胸痛1小时”入院。急诊冠脉造影提示：前降支轻中度狭窄伴瘤样扩张，中间支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠闭塞，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者家属拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。行右冠开通+PTCA+血栓抽吸+药物支架1枚植入术，术后TIMI3级。术后转入我科。予以阿司匹林片100毫克 每日一次联合替格瑞洛90毫克 每日二次 抗血小板；依诺肝素0.4毫克皮下注射每12小时一次抗凝治疗，阿托伐他汀钙调脂，补液等对症处理。现患者无胸痛胸闷，心率、血压稳定。同意转专科继续治疗。 +112131,5,马**,男,神经外科,大脑动脉闭塞脑梗死;高血压;颈动脉闭塞脑梗死;脑动脉硬化;脑梗死个人史;脑血管意外;心房颤动,2024/2/15 9:40,ICU联合查房记录,昏迷。,昏迷状态，GCS评分：3+2+5，今晨呼吸：13次/分，体温_耳表：36.8℃，心率：74次/分，血压128/66mmHg，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约2mm，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射固定，双肺呼吸音粗。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，肠鸣音2次/分，四肢无水肿，四肢不自主运动,(2024-02-15 05:25)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.473↑，二氧化碳分压 37.4mmHg，氧分压 103mmHg↑；(2024-02-15 06:12)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.5%↑，红细胞计数 3.89×10^12/L↓；(2024-02-15 06:36)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 121.83pg/ml↑；(2024-02-15 07:05)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 300.4pg/ml↑；(2024-02-15 07:06)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 264U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 36U/L↑，乳酸脱氢酶 330U/L↑；(2024-02-15 07:06)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 35.1μmol/L↑，直接胆红素 11.7μmol/L↑，间接胆红素 23.4μmol/L↑；(2024-02-15 07:06)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 36.1mg/L↑；(2024-02-15 07:10)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.56mg/L FEU↑；(2024-02-15 07:10)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.2s↑，国际标准化比值 1.24↑，纤维蛋白原 4.18g/L↑；,1.急性左侧前循环脑梗死，左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉闭塞，脑动脉硬化 2.高血压病 3.房颤 4.腰椎骨折内固定术后 5.脑梗死个人史。,1.神志：目前鼻导管吸氧，4L/min，氧饱和度可昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者神志变化，定期复查颅脑CT；2.循环：患者目前循环稳定，BNP较前下降，心肌酶谱较前相仿，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；3.消化：辅以泮托拉唑预防应激性溃疡；4.呼吸：患者目前鼻导管吸氧，辅以氨溴索化痰，定期吸痰护理，患者目前氧合可，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；5.感染：患者目前无发热，继续予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，密切监测炎症指标；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，他汀降脂；患者VTE高危，予一般预防辅以物理预防；其余继续化痰以及维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化 +6344550,3,陈**,男,神经外科,鼻窦炎;肺结节;脑出血;脑出血恢复期;吸入性肺炎;小脑幕下海绵状血管畸形伴蛛网膜下腔出血;脂肪肝,2024/2/14 14:40,ICU联合查房记录,神志清。,神志清，呼吸：12，体温_耳表：37.6，心率：68，血压high：131，血压Low：80，鼻导管3L/min吸氧，SpO2 100%。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及散在湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力IV级。,(2024-02-14 06:38)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 71.6%，血红蛋白测定 164g/L，血小板计数 152×10^9/L；(2024-02-14 07:22)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.73g/L↑；(2024-02-14 07:22)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.81mg/L FEU↑；(2024-02-14 07:25)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：无殊；(2024-02-14 07:25)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 57.9g/L↓，白蛋白 35.6g/L↓；(2024-02-14 07:25)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 52.2mg/L↑；(2024-02-14 07:25)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：无殊；(2024-02-14 07:37)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：无殊；(2024-02-14 07:41)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 19.74ng/ml↑；(2024-02-14 07:44)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 149.35pg/ml↑；(2024-02-14 07:44)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：无殊；(2024-02-14 09:53)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：无殊；(2024-02-14 09:28)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.444，校正二氧化碳分压 37.4mmHg，校正氧分压 128mmHg↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，钠 137mmol/L，离子钙 1.13mmol/L↓；,1.脑出血 2.肺部感染 3.脂肪肝,患者神志清，目前一般情况尚可，炎症指标稍偏高，经专科医师充分评估后具备转科指征，拟今日转回专科行后续治疗。 +6344528,3,钟**,女,放射科,咯血;咯血;肾萎缩;心房颤动;胸腔积液;支气管动脉-肺动脉瘘;支气管动脉畸形;支气管扩张伴咯血,2024/2/15 10:11,ICU联合查房记录,患者清醒状态，,查体：鼻导管3L/min吸氧，出量：150ML，尿量：2650ML，入量：1975ML，体温_耳表：37，心率：115，血压high：130，血压Low：60，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，四肢无水肿，四肢肌力正常，病理征阴性。,辅助检查：(2024-02-15)血液酸碱度 7.466↑，氧分压 108mmHg↑，校正血液酸碱度 7.466↑，校正氧分压 108mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 27.3mmol/L↑，血氧饱和度 99.4%↑，全血乳酸 0.5mmol/L↓；：白细胞计数 11.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.2%↑，淋巴细胞百分比 6.6%↓，中性粒细胞绝对值 9.9×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，红细胞计数 3.4×10^12/L↓，血红蛋白测定 104g/L↓；凝血酶原时间 12.5s↑，纤维蛋白原 4.36g/L↑；D-二聚体 2.37mg/L FEU↑；直接胆红素 7.2μmol/L↑，白蛋白 31.8g/L↓；肌酸激酶 31U/L↓，乳酸脱氢酶 446U/L↑；C反应蛋白 36.2mg/L↑；IL-6 75.73pg/ml↑；：B型尿钠肽 140.7pg/ml↑；目前诊断：1.支气管动脉畸形 2.支气管扩张伴咯血 3.支气管动脉肺动脉瘘 4.二尖瓣置换术后 5.胸腔积液。,目前诊断：1.支气管动脉畸形 2.支气管扩张伴咯血 3.支气管动脉肺动脉瘘 4.二尖瓣置换术后 5.胸腔积液。,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者神志变化，必要时复查颅脑CT；2.循环：患者目前循环稳定，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；患者目前呼吸道已无明显出血，血红蛋白测定104g/L，较前显著上升，关注患者呼吸道出血情况，患者二尖瓣置换术后，继续予华法林抗凝；3.呼吸：患者鼻导管3L/min吸氧，氧合稳定，辅以氨溴索化痰，定期吸痰护理，患者目前氧合可，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；5.感染：患者今日无发热，继续予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，密切监测炎症指标；5.其他：患者暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，控制血糖，神经营养治疗；患者VTE低危，予一般预防辅以物理预防；其余继续维持电解质平衡等治疗。患者现生命体征稳定，血红蛋白测定 104g/L↓，放射科医师床边查看后建议转入普通病房进一步专科治疗。 +1757533,3,石**,女,神经外科,肺结节;高血压;高脂血症;三叉神经痛;三叉神经痛;硬膜下血肿,2024/2/17 9:13,ICU联合查房记录,患者神志清，氧合循环稳定,"呼吸：13次/分，脉搏：93次/分，体温_耳表：36.2℃，血压：124/67mmHg，鼻导管3L/min吸氧 血氧饱和度100%。患者神志清，头部术区敷料干洁，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性，入量:2048ml(其中治疗量:1848ml,饮食量:200ml) 出量:2000ml(其中尿量:2000ml) 平衡:48ml。",降钙素原定量检测 0.039ng/ml；IL-6 58.95pg/ml↑，C反应蛋白 22.2mg/L↑；D-二聚体 13.57mg/L FEU↑，白细胞计数 7.1×10^9/L，血红蛋白测定 97g/L↓，血小板计数 121×10^9/L↓；校正血液酸碱度 7.442，校正二氧化碳分压 38.5mmHg，校正氧分压 118mmHg↑，氧浓度 29%；高敏肌钙蛋白T 、肝、肾功能、心肌酶谱、凝血功能、B型尿钠肽大致正常范围，(2024-02-16 16:58)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：床边检查，图像质量差：；双下肢动脉内膜毛糙伴散在细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-16 16:19)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，颅内积气，左侧额颞部颅内板下方少量血肿考虑，请结合临床。(2024-02-16 16:27)行床边卧位胸片检查提示：床边胸片未见明显异常X线征象,1.左侧三叉神经痛 2.高血压病 3.高血脂 4.肺结节,"患者目前神志清，氧合循环稳定，炎症指标可，拟今日复查头颅CT,转回专科行进一步治疗。" +6344632,3,徐**,男,神经外科,低蛋白血症;高血压;颅内占位性病变;脑胶质瘤;贫血;前列腺钙化灶;前列腺增生;下肢动脉硬化;下肢静脉肌间血栓形成,2024/2/16 9:14,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：鼻导管吸氧，全身消瘦，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；四肢肌力II级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-02-16)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.384，校正二氧化碳分压 52.3mmHg↑，校正氧分压 140mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 31.1mmol/L↑，血氧饱和度 99.9%↑，血红蛋白浓度 81g/L↓，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；血常规：白细胞计数 6.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 84%↑，淋巴细胞百分比 11.1%↓，红细胞计数 2.42×10^12/L↓，血红蛋白测定 77g/L↓，血小板计数 56×10^9/L↓；B型尿钠肽 287.1pg/ml↑；肝素结合蛋白 55.99ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑；D-二聚体 3.51mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 14.2s↑，国际标准化比值 1.24↑；降钙素原定量检测 0.263ng/ml；IL-6 96.3pg/ml↑；肌酐(急) 41μmol/L↓；肝功能：总蛋白 50.1g/L↓，白蛋白 29.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 57U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 66U/L↑；C反应蛋白 83.5mg/L↑；,诊断：1.右侧颅内占位 脑膜瘤？胶质瘤？ 2.高血压 3.肝功能异常 4.血小板减低 5.贫血,1.神志：患者今晨清醒，GCS评分：3+5+6，双侧瞳孔等大，光反灵敏，继续丙戊酸钠预防癫痫，密切关注患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：昨日评估患者呼吸稳定后，予拔除气管插管改鼻导管吸氧，监测氧合维持稳定，继续密切监测患者氧合，必要时吸痰护理，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，复查CRP较前升高，暂继续盐酸万古霉素 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者昨日输注新鲜冰冻血浆400ml，目前循环稳定，BNP、肌钙蛋白稍偏高，定期复查相关指标，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：予PPI护胃预防应激性溃疡，化痰、补充营养、维持电解质平衡等治疗，患者VTE高危，暂物理预防，密切关注患者病情变化。专科医师床边评估患者病情后，考虑可予转科，今日予转普通病房进一步后续治疗。 +6344632,3,徐**,男,神经外科,低蛋白血症;高血压;颅内占位性病变;脑胶质瘤;贫血;前列腺钙化灶;前列腺增生;下肢动脉硬化;下肢静脉肌间血栓形成,2024/2/15 9:38,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：气管插管接呼吸机辅助通气，全身消瘦，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；四肢肌力II级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-02-15)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.47↑，校正二氧化碳分压 34.7mmHg↓，校正氧分压 135mmHg↑，血氧饱和度 100.4%↑，血红蛋白浓度 74g/L↓；血常规：白细胞计数 6.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.7%↑，淋巴细胞百分比 16.2%↓，红细胞计数 2.27×10^12/L↓，血红蛋白测定 73g/L↓，血小板计数 51×10^9/L↓；肌酐(急) 48μmol/L↓；C反应蛋白 32mg/L↑；肝功能：直接胆红素 7.6μmol/L↑，总蛋白 45.3g/L↓，白蛋白 28.2g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.04ng/ml↑；肝素结合蛋白 34.35ng/ml↑；B型尿钠肽 167.4pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.307ng/ml；IL-6 291.15pg/ml↑；D-二聚体 15.81mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑，活化部分凝血活酶时间 35s↑，纤维蛋白原 1.32g/L↓；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 < 0.31nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 1.95pmol/L↓；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.81mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.67g/L↓，载脂蛋白B 0.43g/L↓；磷 0.64mmol/L↓；镁 0.69mmol/L↓；(2024-02-14)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，颅内积气，右侧颞枕术区积血、积液；右侧颞枕部硬膜下血肿，请结合临床复查。脑干斑片状稍低密度影，建议MR检查。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。如怀疑颅底骨折，建议颅底薄层高分辨扫描；如怀疑腔隙性梗死，建议MR检查。）,诊断：1.右侧颅内占位 脑膜瘤？胶质瘤？ 2.高血压,患者59岁男性，因“幻觉伴行走不稳2周，意识模糊2天”入院，外院头颅MR提示右侧颞部巨大占位，我院颅脑CT增强提示：右侧颞枕叶区域占位，脑外来源肿瘤考虑，于昨日行“幕上深部病变切除术”，术后转入ICU监护治疗。评估患者病情：1.神志：患者今晨清醒，GCS评分：3+T+6，双侧瞳孔等大，光反灵敏，继续丙戊酸钠预防癫痫，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持稳定，今日予改锻炼模式尝试拔管，注意气道管理，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，炎症指标偏高，根据专科医师要求，予注射用盐酸万古霉素 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、肌钙蛋白稍偏高，暂定期复查相关指标，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；患者凝血功能异常，术中出血，遵专科医师意见予备血，输新鲜血浆；5.其他：予PPI护胃预防应激性溃疡，化痰、补充��养、维持电解质平衡等治疗，患者VTE高危，暂物理预防，密切关注患者病情变化。 +955032,10,张**,男,神经外科,大脑后动脉狭窄;大脑中动脉狭窄;低钾血症;肺结节;高血压;高脂血症;颈内动脉闭塞;脑梗塞;脑梗死后遗症;脑血管意外,2024/2/15 10:37,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：GCS：3+2+6，文丘里面罩40%氧浓度吸氧，运动性失语，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢可见自主活动，左下肢4-，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉不配合，双侧病理征阴性。指鼻试验完成可，脑膜刺激征阴性。,(2024-02-15 01:55)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.323↓，校正血液酸碱度 7.326↓，校正氧分压 56.2mmHg↓，全血乳酸 2.8mmol/L↑，红细胞压积 41.4%↓，氯 109mmol/L↑，钾(POCT) 3.2mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 9.4mmol/L↑；(2024-02-15 06:13)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.3%↑，淋巴细胞百分比 7.2%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 9.3×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 4.19×10^12/L↓，血红蛋白测定 127g/L↓，红细胞比积测定 36.4%↓；(2024-02-15 07:03)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 8.7mg/L↑；(2024-02-15 07:03)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 350U/L↑；(2024-02-15 07:03)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 26.2μmol/L↑，直接胆红素 10.4μmol/L↑；(2024-02-15 07:05)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 161.3pg/ml↑；(2024-02-15 09:31)血脂(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.06mmol/L↓，载脂蛋白B 0.43g/L↓；(2024-02-15 09:31)无机磷(Phos)(生化检验)：磷 0.67mmol/L↓；(2024-02-14 13:08)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：左侧半卵圆中心稍低密度灶，较2024-01-19片大致相仿，建议结合MRI检查。附见：右侧基底节区-侧脑室旁软化灶。(2024-02-14 14:23)行头颅MRA+DWI3.0T检查提示：左侧颈内动脉C2段及以远、左大脑后动脉中重度狭窄，局部闭塞，请结合CTA检查。右侧大脑后动脉P1段局限性狭窄硬化。左侧椎动脉远端纤细，狭窄待排。脑动脉硬化。左侧额顶颞叶散在新近梗塞灶。(2024-02-14 17:54)行颅脑CT平扫检查提示：左侧半卵圆中心稍低密度灶，较2024-02-14 12:50:06片相仿，建议结合MRI检查。附见：右侧基底节区-侧脑室旁软化灶。(2024-02-14 20:43)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-15 08:55)行床边卧位胸片检查提示：床边片：；两肺纹理增多，请结合临床。,1.大脑动脉闭塞脑梗死 2.多个大脑动脉闭塞和狭窄 ：左侧颈内动脉床突上段闭塞考虑；左大脑后动脉重度狭窄，局部闭塞可能；右侧大脑后动脉P3段局部管腔重度狭窄；右大脑中动脉M1段及大脑后动脉P1段轻度狭窄 3.高血压 4.脑梗死后遗症 5.肺结节 6.低钾血症 7.高脂血症。,"患者入科后嗜睡，言语减少，失语，有强哭行为，患者及家属有手术意愿，完善头颅MRA提示左侧分水岭新发脑梗死，考虑低灌注相关。与患者家属沟通后同意进一步介入治疗，排除手术禁忌症后行“经皮颈动脉球囊扩张成形术,经皮颅内动脉支架置入术,经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影”，手术过程顺利，现为加强术后监护转入我科行后续治疗。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；予阿司匹林肠溶片 0.1g 鼻饲 每日一次+替格瑞洛片 90mg 鼻饲 每日一次抗血小板，阿托伐他汀钙片 40mg 鼻饲 每日一次降脂稳定斑块，丁苯酞，尤瑞克林改善脑循环等治疗；2.呼吸：患者目前文丘里面罩40%氧浓度吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，CRP等炎症指标略升高，PCT无殊，予哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前血压偏高，予尼卡地平降压，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。患者今日生���体征平稳，转入神经外科进一步治疗。" +6344708,3,吴**,男,重症医学科,创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;代谢性酸中毒;肺部感染;高钾血症;高钠血症;开放性颅脑损伤特重型;颅骨骨折;脑挫伤;脑脊液耳漏;脑疝;外伤;中枢性呼吸衰竭,2024/2/17 9:14,ICU联合查房记录,昏迷。,查体：昏迷状态，GCS：1+T+1，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大，直径约6mm，对光反射固定，头部手术切口敷料干洁，头后枕部头皮下引流管固定在位，无明显渗血、渗液，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，四肢肌力肌张力查体不能配合，双侧巴氏征未引出。,辅检：(2024-02-17)白细胞计数 7.9×10^9/L，血红蛋白测定 90g/L↓，血小板计数 33×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.086ng/ml↑凝血酶原时间 20.8s↑，国际标准化比值 1.87↑，纤维蛋白原 4.75g/L↑；D-二聚体 15.86mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 30.92ng/ml↑；B型尿钠肽 313.8pg/ml↑；尿酸 631.3μmol/L↑，尿素(急) 15.24mmol/L↑，肌酐(急) 225μmol/L↑；总胆红素 39.2μmol/L↑，直接胆红素 16.8μmol/L↑，间接胆红素 22.4μmol/L↑，总蛋白 48.2g/L↓，白蛋白 34.1g/L↓，球蛋白 14.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 65U/L↑；肌酸激酶 1899U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 59U/L↑，乳酸脱氢酶 602U/L↑；C反应蛋白 139.7mg/L↑；降钙素原定量检测 18.015ng/ml↑；IL-6 64.49pg/ml↑；校正血液酸碱度 7.397，校正二氧化碳分压 35.2mmHg↓，校正氧分压 137mmHg↑，全血乳酸 2.6mmol/L↑，钠 191mmol/L↑↑，离子钙 1.37mmol/L↑，氯 156mmol/L↑，钾(POCT) 2.5mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 28mmol/L↑↑；(2024-02-17 08:31)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：粘质沙雷氏菌 中量；(2024-02-17 08:43)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：流感嗜血杆菌 中量;阴沟肠杆菌 中量；,诊断同前,1.神志：患者目前昏迷，GCS评分：1+T+1，双侧瞳孔扩大，对光反射固定，患者病情较重，预后不佳，继续丙戊酸钠预防癫痫，甘露醇、呋塞米降颅压，氨甲环酸止血，安宫牛黄丸醒脑保守治疗，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，患者病情危重暂无拔管指征，注意气道管理，密切监测患者氧合情况，定期复查肺部CT；3.感染：患者昨日夜间最高体温39.3℃，予补液、降温、抗感染等治疗后，今晨体温正常，复查炎症指标较前进一步升高，暂予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环不稳，血压波动，同时合并有尿崩症，血钾持续危急值，予大量补液补钾，间羟胺间断维持血压，醋酸去氨加压素片、垂体后叶素减少尿量，目前生命体征尚平稳，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：患者VTE高危，暂予物理预防；留置胃管，百普力补充肠内营养，PPI护胃预防应激性溃疡，补充白蛋白，胰岛素控制血糖，化痰，维持水电解质酸碱平衡等治疗，密切关注患者病情变化。 +6344708,3,吴**,男,重症医学科,创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;代谢性酸中毒;肺部感染;高钾血症;高钠血症;开放性颅脑损伤特重型;颅骨骨折;脑挫伤;脑脊液耳漏;脑疝;外伤;中枢性呼吸衰竭,2024/2/16 10:26,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：昏迷状态，GCS：1+T+1，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大，直径约6mm，对光反射固定，头部手术切口敷料干洁，头后枕部头皮下引流管固定在位，无明显渗血、渗液，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，四肢肌力肌张力查体不能配合，双侧巴氏征未引出。,辅助检查：(2024-02-16)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.318↓，校正二氧化碳分压 43mmHg，校正氧分压 99.8mmHg↑，血氧饱和度 98.5%↑，全血乳酸 2.3mmol/L↑，钠 176mmol/L↑↑，离子钙 1.46mmol/L↑，钾(POCT) 1.6mmol/L↓↓；血常规：白细胞计数 12.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.6%↑，淋巴细胞百分比 5.6%↓，红细胞计数 3.9×10^12/L↓，血红蛋白测定 123g/L↓，血小板计数 68×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.078ng/ml↑；肝素结合蛋白 49.41ng/ml↑；B型尿钠肽 428.8pg/ml↑；C反应蛋白 200.4mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 608U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑，乳酸脱氢酶 441U/L↑；肌酐(急) 145μmol/L↑；肝功能：直接胆红素 11.5μmol/L↑，总蛋白 54.7g/L↓，白蛋白 37.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 55U/L↑；D-二聚体 25.37mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 18.7s↑，国际标准化比值 1.67↑，凝血酶时间 13.9s↓，纤维蛋白原 5.22g/L↑；降钙素原定量检测 7.321ng/ml↑；IL-6 179.21pg/ml↑；,诊断：1.特重型开放性颅脑损伤：右侧额颞顶枕急性硬膜下血肿，脑疝，右侧额颞叶脑挫裂伤 创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折，脑脊液耳漏,1.神志：患者目前昏迷，GCS评分：1+T+1，双侧瞳孔扩大，对光反射固定，患者病情较重，预后不佳，继续丙戊酸钠预防癫痫，甘露醇、呋塞米降颅压，氨甲环酸止血，安宫牛黄丸醒脑保守治疗，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；今日予床边头部手术部位换药；2.呼吸：目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，患者病情危重暂无拔管指征，注意气道管理，密切监测患者氧合情况，定期复查肺部CT；3.感染：患者昨日夜间最高体温39.7℃，予补液、降温、抗感染等治疗后，今晨体温正常，复查炎症指标较前进一步升高，暂予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环不稳，血压波动，同时合并有尿崩症，昨日24小时入6877ml，出5980ml，其中尿量5780ml，血钾持续危急值，予大量补液补钾，间羟胺间断维持血压，加用醋酸去氨加压素片减少尿量，目前生命体征尚平稳，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：患者VTE高危，暂予物理预防；留置胃管，百普力补充肠内营养，PPI护胃预防应激性溃疡，补充白蛋白，胰岛素控制血糖，化痰，维持水电解质酸碱平衡等治疗，密切关注患者病情变化。 +6344708,3,吴**,男,重症医学科,创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;代谢性酸中毒;肺部感染;高钾血症;高钠血症;开放性颅脑损伤特重型;颅骨骨折;脑挫伤;脑脊液耳漏;脑疝;外伤;中枢性呼吸衰竭,2024/2/15 10:44,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：昏迷状态，GCS：1+T+1，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔不等大，左侧直径约5mm，右侧直径约6mm，对光反射固定，头部手术切口敷料干洁，头后枕部头皮下引流管固定在位，无明显渗血、渗液，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，四肢肌力肌张力查体不能配合，双侧巴氏征未引出。,辅助检查：(2024-02-15)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.488↑，校正二氧化碳分压 27mmHg↓，校正氧分压 118mmHg↑，血氧饱和度 98.5%↑；血常规：白细胞计数 14.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.4%↑，淋巴细胞百分比 3%↓，红细胞计数 4.53×10^12/L，血红蛋白测定 144g/L，血小板计数 102×10^9/L↓；肝素结合蛋白 7.78ng/ml；肝功能：直接胆红素 8.6μmol/L↑，总蛋白 56.1g/L↓，白蛋白 35.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 46U/L↑；肌酐(急) 89μmol/L；C反应蛋白 111.6mg/L↑；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 405U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.178ng/ml↑；降钙素原定量检测 3.393ng/ml↑；IL-6 356.63pg/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 14.5s↑，国际标准化比值 1.26↑，纤维蛋白原 3.82g/L↑；D-二聚体 33.38mg/L FEU↑；B型尿钠肽 402.6pg/ml↑；,诊断：1.特重型开放性颅脑损伤：右侧额颞顶枕急性硬膜下血肿，脑疝，右侧额颞叶脑挫裂伤 创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折，脑脊液耳漏,"患者62岁男性，因“高坠致意识不清1小时余”入院，完善头颅CT等检查考虑特重型开放性颅脑损伤，昨日急诊行“颅内血肿清除术(右),颅骨去骨瓣减压术(右)”，术后转入ICU监护治疗。评估患者病情：1.神志：患者目前昏迷，GCS评分：1+T+1，双侧瞳孔不等大，对光反射固定，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；患者颅脑损伤较重，手术医师已反复与家属沟通病情，建议左侧硬膜下血肿手术治疗，家属考虑后要求保守治疗，暂予丙戊酸钠预防癫痫，甘露醇、呋塞米降颅压，氨甲环酸止血，安宫牛黄丸醒脑保守治疗；2.呼吸：目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，患者病情危重暂无拔管指征，注意气道管理，密切监测患者氧合情况，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，炎症指标升高明显，暂予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者术后生命体征不稳定，经补液、间羟胺等血管活性药物维持等处理后，目前循环尚稳定，生命体征平稳，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等，必要时血管活性药物维持生命体征；5.其���：患者VTE高危，暂予物理预防；留置胃管，百普力补充肠内营养，PPI护胃预防应激性溃疡，补充白蛋白，胰岛素控制血糖，化痰，维持水电解质酸碱平衡等治疗，密切关注患者病情变化。" +1758094,3,戴**,女,神经外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈内动脉狭窄脑梗死;脑动脉硬化;脑梗死后遗症;脑血管意外;糖尿病,2024/2/15 9:51,ICU联合查房记录,嗜睡状态。,查体：嗜睡状态，GCS3+2+6，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，左上肢肌力II级，左下肢III级，右侧肌力V级，左上肢肌张力亢进，其余肢体肌张力正常，双侧浅感觉对称，左上肢腱反射亢进，左侧病理征(+)，右侧(-)。,(2024-02-15 01:02)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.39，校正二氧化碳分压 39.4mmHg，校正氧分压 85mmHg，钠 142mmol/L，氯 110mmol/L↑；(2024-02-15 03:07)尿液分析：尿比重 1.05↑，尿潜血 阴性，尿蛋白质 阴性，尿胆原 正常，红细胞 5.6/μL；(2024-02-15 07:01)血常规：白细胞计数 10.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.5%↑，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 301×10^9/L；D-二聚体 <0.15mg/L FEU；(2024-02-15 07:35)凝血功能常规：国际标准化比值 1.05，活化部分凝血活酶时间 27.3s，纤维蛋白原 2.75g/L；高敏肌钙蛋白T 0.013ng/ml；C反应蛋白 3.9mg/L；(2024-02-15 07:41)肝功能：总胆红素 10.1μmol/L，白蛋白 36.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 13U/L；(2024-02-15 07:41)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L；(2024-02-15 07:41)肾功能：尿酸 337.3μmol/L，肌酐(急) 65μmol/L；降钙素原定量检测 0.015ng/ml；B型尿钠肽 26.9pg/ml；(2024-02-15 09:36)血脂：总胆固醇 2.71mmol/L，甘油三酯 2.4mmol/L↑，游离脂肪酸 1072μmol/L↑；(2024-02-15 07:17)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：脑干、两侧半卵圆中心及两侧侧脑室旁缺血性改变，部分软化灶，请结合MRI检查。附见：老年性脑改变。鼻窦少许炎症。两侧外耳道高密度影。,目前诊断：1.右侧颈内动脉重度狭窄 脑动脉多发硬化伴狭窄 急性脑梗死 2.高血压 3.糖尿病 4.冠心病 PCI术后 5.脑梗死后遗症期。,"患者老年女性，因“言语不能伴左侧肢体无力2天，加重半天”入院。患者2天前无明显诱因出现言语不能，左侧肢体乏力，有头晕头痛，伴有胸闷、胸痛。半天前家属发现上述症状加重，左上肢屈曲僵硬活动困难，伴疼痛，来院急诊予以行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注（2024-02-14 本院）示：两侧颈总动脉、颈内动脉及两侧椎动脉非钙化斑块及混合斑块形成，两侧颈内动脉虹吸部局部少许钙化，管腔轻度狭窄。脑动脉硬化,左大脑前动脉、左大脑中动脉及两侧大脑后动脉非钙化斑块，管腔轻度狭窄。颅脑MRI提示右侧额顶叶散在新发脑梗死。急诊局部浸润麻醉下行“颈动脉支架经皮置入术,脑动脉造影术”，术后转入我科。予抗血小板，调脂，控制血压、血糖；抑酸护胃、化痰、适当补液、维持电解质平衡等治疗；现患者嗜睡状态，氧合循环尚稳定，可予今日转神经外科行进一步治疗。" +1050430,20,吴**,女,放射科,代谢性酸中毒;肺癌;肝癌破裂出血;肝肾综合征;高钾血症;高血压;高脂血症;急性肾损伤;糖尿病;糖尿病性视网膜病变;头晕,2024/2/17 9:38,ICU联合查房记录,清醒。,查体：鼻导管4L/min吸氧，呼吸：19，体温_耳表：37.2，心率：96，血压high：144，血压Low：55，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，双上肢肢体肌力3级，双下肢肌力1级。,辅检：(2024-02-17)白细胞计数 24×10^9/L↑，血红蛋白测定 58g/L↓↓，血小板计数 140×10^9/L；肝素结合蛋白 147.03ng/ml↑；凝血酶原时间 14.3s↑，国际标准化比值 1.24↑，纤维蛋白原 5.73g/L↑；D-二聚体 28.89mg/L FEU↑；B型尿钠肽 1069.7pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 2.65ng/ml↑；IL-6 197.36pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.699ng/ml↑；C反应蛋白 105.5mg/L↑；尿酸 508.2μmol/L↑，尿素(急) 23.04mmol/L↑，肌酐(急) 527μmol/L↑；总蛋白 55.8g/L↓，白蛋白 29.1g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 874U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 935U/L↑；肌酸激酶 736U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 45U/L↑，乳酸脱氢酶 1902U/L↑；校正血液酸碱度 7.399，校正二氧化碳分压 44.4mmHg↑，校正氧分压 71.5mmHg↓，全血乳酸 2.4mmol/L↑，钾(POCT) 4.7mmol/L↑；,诊断同前。,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前鼻导管4L/min，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以化痰治疗；3.感染：患者今日体温升高，炎症指标较前明显升高，停用目前拉氧头孢钠针，抗生素予改用(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，送检相关培养，继续密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前血压稍高，必要时尼卡地平降压治疗，BNP、肌钙蛋白较前明显升高，考虑肝脏问题引起，继续密切监测；血色素58g/L，继续申请悬浮红细胞；5.消化：患者肝动脉栓塞术后，禁食，予以PPI护胃治疗，肝酶较前明显升高，继续异甘草酸镁注射液 200毫克 静脉滴注 每日一次、注射用谷胱甘肽 1.2克 静脉滴注 每日一次护肝治疗；6.肾脏：患者目前急性肾损伤，肌酐较前升高，血钾降低，继续观察，必要时CRRT治疗；7.其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。 +1050430,20,吴**,女,放射科,代谢性酸中毒;肺癌;肝癌破裂出血;肝肾综合征;高钾血症;高血压;高脂血症;急性肾损伤;糖尿病;糖尿病性视网膜病变;头晕,2024/2/16 10:27,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：鼻导管3L/min吸氧，呼吸：15，体温_耳表：37，心率：85，血压high：142，血压Low：55，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，四侧肢体肌力3级。,(2024-02-16 02:31)血常规(急)：白细胞计数 20.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.6%↑，红细胞计数 1.82×10^12/L↓，血红蛋白测定 56g/L↓↓；高敏肌钙蛋白T 1.9ng/ml↑；凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 14s↑，国际标准化比值 1.22↑；D-二聚体 31.48mg/L FEU↑；B型尿钠肽 258.6pg/ml↑；肾功能(急)：尿酸 523.7μmol/L↑，尿素(急) 22.5mmol/L↑，肌酐(急) 469μmol/L↑；心肌酶谱(急)：肌酸激酶 901U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 69U/L↑，乳酸脱氢酶 2918U/L↑；肝功能(急)：天门冬氨酸氨基转移酶 1352U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 911U/L↑；(2024-02-16 09:17)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.407，二氧化碳分压 49.5mmHg↑，氧分压 90.1mmHg，实际碳酸氢根浓度 31.1mmol/L↑，全血乳酸 2.3mmol/L↑，钾(POCT) 4.8mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 12.9mmol/L↑；(2024-02-15 10:32)床边卧位胸片检查提示：床边片：右肺术后改变。右肺感染性病变伴两侧少量胸腔积液。(2024-02-15 16:40)床旁超声心动图提示：左室收缩功能正常；心包积液；双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流高凝状态；右侧胸腔积液；腹腔积液。,诊断：1.肝恶性肿瘤破裂出血；2.急性肾损伤 高钾血症 代谢性酸中毒 肝肾综合征？；3.右肩关节脱位（复位后）；4.右肺癌术后；5.高血压；6.糖尿病 糖尿病性视网膜病变；7.高脂血症。,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前鼻导管3L/min，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，CRP较前上升，今加拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，继续密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前血压稍高，必要时尼卡地平降压治疗，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前明显升高，考虑肝脏问题引起，继续密切监测；血色素56g/L，今继续申请悬浮红细胞 2U输注；5.消化：患者肝动脉栓塞术后，禁食，予以PPI护胃治疗，肝酶较前明显升高，今加以异甘草酸镁注射液 200毫克 静脉滴注 每日一次、注射用谷胱甘肽 1.2克 静脉滴注 每日一次护肝治疗；白蛋白30g/L，继续观察；6.肾脏：患者目前急性肾损伤，肌酐较前升高，血钾降低，继续观察，必要时CRRT治疗；7.其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。 +1050430,20,吴**,女,放射科,代谢性酸中毒;肺癌;肝癌破裂出血;肝肾综合征;高钾血症;高血压;高脂血症;急性肾损伤;糖尿病;糖尿病性视网膜病变;头晕,2024/2/15 10:31,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：GCS评分：4+T+6，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：18，体温_耳表：36.3，心率：105，血压high：90，血压Low：45，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未���及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，左侧肢体肌力3级，右侧肢体无活动。,(2024-02-15 01:57)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.213↓，二氧化碳分压 28.2mmHg↓，氧分压 143mmHg↑，总二氧化碳 11.3mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 11.4mmol/L↓，血氧饱和度 99.4%↑，血红蛋白浓度 74g/L↓，红细胞压积 22.8%↓，肺泡动脉氧分压差 59.1mmHg↑，氯 121mmol/L↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.216↓，校正二氧化碳分压(POCT) 28mmHg↓，校正氧分压(POCT) 142mmHg↑，钾(POCT) 6.8mmol/L↑↑，葡萄糖(POCT) 14.5mmol/L↑；(2024-02-15 02:43)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.9%↑，淋巴细胞百分比 9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 10.5×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 2.19×10^12/L↓，血红蛋白测定 67g/L↓，红细胞比积测定 20.2%↓；(2024-02-15 03:07)凝血功能常规(急)：活化部分凝血活酶时间 23.6s↓；D-二聚体 9.98mg/L FEU↑；肾功能(急)：尿素(急) 23.91mmol/L↑，肌酐(急) 339μmol/L↑；肝功能(急)：总蛋白 48.8g/L↓，白蛋白 26.9g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑；肝素结合蛋白 22.81ng/ml↑；白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 82.58pg/ml↑；(2024-02-15 08:26)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：活化部分凝血活酶时间 23.6s↓；(2024-02-15 09:36)血脂(生化检验)：甘油三酯 2.78mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.77mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.08mmol/L，载脂蛋白AⅠ 0.96g/L↓，脂蛋白α 570.5mg/L↑；(2024-02-15 09:36)无机磷(Phos)(生化检验)：磷 0.65mmol/L↓；(2024-02-15 09:45)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：游离三碘甲状腺原氨酸 2.27pmol/L↓，甲状腺素 57.68nmol/L↓；(2024-02-15 10:20)血栓五项(血液学检验)：血栓调节蛋白(TM) 26.17TU/ml↑，凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 22.57ng/ml↑，组织纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物(t-PAIC) 25.63ng/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 24.73μg/ml↑；(2024-02-15 12:43)免疫T细胞PD-1、CD28检测(血液学检验)：淋巴细胞总数 832M/L↓，CD3+% 42.56%↓，CD3+ 353.91M/L↓，CD3+CD28+ 260.68M/L↓，CD4+ 232.82M/L↓，CD8+ 117.35M/L↓，CD8+CD28+ 39.38M/L↓；(2024-02-15 14:16)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.031↑，尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 3+↑，尿葡萄糖 1+↑，红细胞 229.9/μL↑，白细胞 36.7/μL↑，上皮细胞 22.3/μL↑；,诊断：1.肝恶性肿瘤破裂出血；2.急性肾损伤 高钾血症 代谢性酸中毒 肝肾综合征？；3.右肩关节脱位（复位后）；4.右肺癌术后；5.高血压；6.糖尿病 糖尿病性视网膜病变；7.高脂血症。,"患者全腹部CT增强检查提示：肝S4段恶性占位，伴活动性出血，肿瘤破裂考虑，伴肝周、盆腔积液。两肾周围渗出性改变。附见：肝右叶占位。放射科会诊后急诊行肝动脉栓塞术,肝动脉造影。术后送入ICU进一步支持治疗。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前鼻导管3L/min，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，CRP等炎症指标无殊，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前血压偏高，必要时尼卡地平降压治疗，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：患者肝动脉栓塞术后，禁食，予以PPI护胃治疗，白蛋白低，予输注人血白蛋白；6.肾脏：患者目前急性肾损伤，肌酐高，血钾高，积极降钾、碳酸氢钠纠酸；7.其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。胰岛素降糖治疗。" +6344776,3,金**,女,康复医学科,肺部感染;甲状腺结节;颈内动脉瘤;脑梗死;脑积水;脑血管意外;偏瘫;吞咽困难;血肿瘤标志物升高;抑郁状态;椎动脉狭窄,2024/2/20 12:47,ICU联合查房记录,清醒状态，拟今日拔除气管插管。,查体：神志清，GCS：3+T+6，气管插管接呼吸机辅助通气，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音2次/分，全身无水肿，四肢肌力III级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。,二氧化碳分压 45.8mmHg↑，氧分压 111mmHg↑，校正二氧化碳分压 45.8mmHg↑，校正氧分压 111mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 27.7mmol/L↑，血氧饱和度 98.6%↑，钠 153mmol/L↑，血红蛋白浓度 107g/L↓，红细胞压积 32.9%↓，肺泡动脉氧分压差 50.9mmHg↑，氯 116mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 12.7mmol/L↑；白细胞计数 10.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.8%↑，淋巴细胞百分比 12.7%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.3%↓，中性粒细胞绝对值 8.5×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，红细胞计数 3.59×10^12/L↓，血红蛋白测定 104g/L↓，红细胞比积测定 32.2%↓，血小板压积 0.3%↑；IL-6 73.68pg/ml↑；肝素结合蛋白 83ng/ml↑；D-二聚体 3.77mg/L FEU↑；凝血酶原时间 12.6s↑，纤维蛋白原 8.09g/L↑；白蛋白 33g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓；C反应蛋白 121.5mg/L↑；肌酸激酶 389U/L↑；,诊断：1.急性脑梗死（左侧小脑） 溶栓后 2.高血压 3.左侧颈内动脉虹吸部动脉瘤 4.左侧椎动脉V2段完全闭塞 V4段重度狭窄 5.甲状腺结节 6.肺部感染 7.肿瘤标志物升高 8.幕上脑积水 9.右侧顶骨骨瘤可能 10.去骨瓣减压术后。,1.神志：患者神志清，GCS评分：3+T+6，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，甘露醇注射液 125ml 静脉滴注 6小时一次降颅压，尤瑞克林保护脑功能，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查头颅CT；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，今日尝试拔管，予雾化、氨溴索化痰，注意气道管理，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，炎症指标较前下降，继续头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白无殊，患者动脉瘤，予硝苯地平 10mg 鼻饲 每日三次控制血压，维持收缩压于140mmHg水平，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，百普力肠内营养，患者VTE高危，予物理预防，关注患者病情变化。 +6344776,3,金**,女,康复医学科,肺部感染;甲状腺结节;颈内动脉瘤;脑梗死;脑积水;脑血管意外;偏瘫;吞咽困难;血肿瘤标志物升高;抑郁状态;椎动脉狭窄,2024/2/19 15:32,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：神志清，GCS：3+T+6，气管插管接呼吸机辅助通气，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音2次/分，全身无水肿，四肢肌力III级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。,(2024-02-19 05:20)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：氧分压 118mmHg↑，校正氧分压 117mmHg↑，总二氧化碳 22.8mmol/L↓，血氧饱和度 99%↑，全血乳酸 0.5mmol/L↓，钠 149mmol/L↑，血红蛋白浓度 114g/L↓，红细胞压积 34.9%↓，肺泡动脉氧分压差 50.3mmHg↑，氯 116mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 8.4mmol/L↑；(2024-02-19 06:10)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 76.8%↑，淋巴细胞百分比 14.3%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 8.2×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.9×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 3.7×10^12/L↓，血红蛋白测定 108g/L↓，红细胞比积测定 33.2%↓，血小板压积 0.26%↑；(2024-02-19 06:48)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 66.78ng/ml↑；(2024-02-19 06:56)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 62.9g/L↓，白蛋白 32.3g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓；(2024-02-19 06:56)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 79μmol/L↑；(2024-02-19 06:56)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 171.1mg/L↑；(2024-02-19 06:56)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 58.22pg/ml↑；(2024-02-19 07:03)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.8s↑，纤维蛋白原 6.28g/L↑；(2024-02-19 07:03)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.09mg/L FEU↑；(2024-02-19 14:16)免疫T细胞PD-1、CD28检测(血液学检验)：CD4+PD-1+% 46.17%↑，CD3+PD-1+ 593.17M/L↑，CD3+CD28+ 1147.25M/L↑，CD4+PD-1+ 452.16M/L↑，CD4+CD28+ 912.74M/L↑；(2024-02-19 10:26)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶少许炎症，较前2024-02-15稍进展，建议治疗后复查。两肺纤维增殖钙化灶。右主支气管内痰栓考虑。两肺下叶肺组织膨胀不全，较前右肺下叶进展。主动脉及冠状动脉硬化。两侧胸膜增厚。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。胃内置管影。(2024-02-19 10:10)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，颅脑引流术后，较前2024-02-17颅内积气基本吸收，请结合临床病史。两侧小脑半球脑梗死改变，较前右侧小脑半球新发，请结合MRI检查。幕上脑积水改变。附见：两侧侧脑室旁缺血性���变。透明隔间腔形成。鼻咽部后壁软组织增厚。右侧顶骨骨瘤可能。,诊断：1.急性脑梗死（左侧小脑） 溶栓后 2.高血压 3.左侧颈内动脉虹吸部动脉瘤 4.左侧椎动脉V2段完全闭塞 V4段重度狭窄 5.甲状腺结节 6.肺部感染 7.肿瘤标志物升高 8.幕上脑积水 9.右侧顶骨骨瘤可能 10.去骨瓣减压术后。,1.神志：患者神志清，GCS评分：3+T+6，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，甘露醇注射液 125ml 静脉滴注 6小时一次降颅压，尤瑞克林保护脑功能，密切监测患者瞳孔及神志变化，今日复查颅脑CT提示较前2024-02-17颅内积气基本吸收，两侧小脑半球脑梗死改变，较前右侧小脑半球新发，幕上脑积水改变，定期复查；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，予雾化、氨溴索化痰，注意气道管理，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，今日完善肺部CT提示右肺中叶少许炎症，较前2024-02-15稍进展，炎症指标较前升高，暂予头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白无殊，患者动脉瘤，予硝苯地平 10mg 鼻饲 每日三次控制血压，维持收缩压于140mmHg水平，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，百普力肠内营养，患者VTE高危，予物理预防，关注患者病情变化。 +6344776,3,金**,女,康复医学科,肺部感染;甲状腺结节;颈内动脉瘤;脑梗死;脑积水;脑血管意外;偏瘫;吞咽困难;血肿瘤标志物升高;抑郁状态;椎动脉狭窄,2024/2/18 14:23,ICU联合查房记录,清醒。,查体：神志清，GCS：3+T+6，气管插管接呼吸机辅助通气，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音2次/分，全身无水肿，四肢肌力III级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。,辅助检查：(2024-02-18)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.388，校正二氧化碳分压 39.6mmHg，校正氧分压 155mmHg↑，血氧饱和度 99.5%↑，血红蛋白浓度 118g/L↓；血常规：白细胞计数 11.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78%↑，淋巴细胞百分比 15%↓，红细胞计数 3.87×10^12/L，血红蛋白测定 115g/L，血小板计数 258×10^9/L；肝功能：总蛋白 63.4g/L↓，白蛋白 33.6g/L↓；C反应蛋白 58.7mg/L↑；肌酐(急) 57μmol/L；降钙素原定量检测 0.052ng/ml；IL-6 88.71pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.007ng/ml；D-二聚体 0.76mg/L FEU↑；B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；肝素结合蛋白 98.56ng/ml↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.91mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.93g/L↓，载脂蛋白B 0.58g/L↓，脂蛋白α 593.2mg/L↑；肿瘤标志物：神经元特异烯醇化酶 33.93ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 3.04ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.6ng/ml↑；血栓五项：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 18.74ng/ml↑，组织纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物(t-PAIC) 18.32ng/ml↑；(2024-02-17)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，颅脑引流术后，颅内少许积气，请结合临床病史。左侧小脑半球脑梗死改变，较前（2024-02-17 07:12:14）大致相仿，请结合MRI检查。幕上脑积水改变，较前稍进展，建议复查。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。透明隔间腔形成。鼻咽部后壁稍饱满。右侧顶骨骨瘤可能。,诊断：1.急性脑梗死（左侧小脑） 溶栓术后 2.高血压 3.左侧颈内动脉虹吸部动脉瘤 4.左侧椎动脉V2段完全闭塞 V4段重度狭窄 5.甲状腺结节 6.肺部感染 7.肿瘤标志物升高 8.幕上脑积水 9.右侧顶骨骨瘤可能,"患者49岁女性，因“头晕伴行走不稳1小时”入我院神经内科，查颅脑CT提示：左侧小脑半球脑梗死改变，幕上脑积水改变，请神经外科会诊后于昨日行“颅骨去骨瓣减压术,硬脑膜补片修补术,脑室外引流[EVD]装置置入术”，术后转入ICU监护治疗。评估患者病情：1.神志：患者神志清，GCS评分：3+T+6，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，予尼卡地平改善脑血管痉挛，甘露醇降颅压，尤瑞克林保护脑功能，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，予雾化、氨溴索化痰，注意气道管理，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，炎症指标偏高，暂予头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白无殊，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，百普力肠内营养，患者VTE高危，予物理预防，关注患者病情变化。" +1667565,8,刘**,男,神经外科,颅内占位性病变;颅咽管肿瘤;脑积水,2024/2/21 8:46,ICU联合查房记录,清醒。,患者清醒，GCS评分：4+5+6，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：21，体温_耳表：36.8，心率：95，血压high：126，血压Low：76，双侧瞳孔等大正圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，头部手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力3级，巴氏征未引出。,(2024-02-20)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，术区积血、积液；脑室系统积血、积气，请结合临床复查。脑室系统稍扩张积水。两侧额颞部硬膜下积液、积气。两侧额顶颞部软组织肿胀、积气。尿液分析：尿葡萄糖 1+↑，白细胞 44.8/μL↑；血常规：白细胞计数 23.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.6%↑，淋巴细胞百分比 14.8%↓，中性粒细胞绝对值 19.4×10^9/L↑；肝功能：总蛋白 62.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；血淀粉酶(急) 160U/L↑；凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 22.2s↓；D-二聚体 1.25mg/L FEU↑；IL-6 27.87pg/ml↑；尿葡萄糖 2+↑；(2024-02-21)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正二氧化碳分压 32.2mmHg↓，校正氧分压 126mmHg↑，总二氧化碳 19.7mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 21.8mmol/L↓；,目前诊断：鞍区肿物 颅咽管瘤考虑 脑积水。,"患者青年男性，此次因间断头痛3天，检查发现颅内占位1天入院，昨日于全麻下行“幕上深部肿瘤切除术”,各个系统评估：1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态副查颅脑CT；2.呼吸：患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，予昨夜拔除气管导管，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，C反应蛋白、IL-6、降钙素原定量检测正常，术后予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环尚稳定，BNP较前升高，肌钙蛋白正常，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡，继续监测；6.其他：患者VTE评分高危，暂予物理预防；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化。今予转入神经外科病区。 " +1757063,6,盛**,男,心胸外科,二尖瓣狭窄伴有关闭不全;肝功能不全;高血压;心房颤动;心房颤动;心功能不全;主动脉瓣关闭不全,2024/2/23 9:28,ICU联合查房记录,清醒。,查体：患者神志清，经鼻高流量吸氧，氧浓度50%，流量60L/分，SPO2 95%以上，呼吸：22次/分，心率：73次/分，体温：37.1℃，血压145/77mmHg，神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，手术切口敷料干洁，心包引流管通畅在位，纵膈引流管通畅在位，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，四肢肌力III级。,辅助检查：(2024-02-23 06:43)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 17.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.3%↑，淋巴细胞百分比 6.2%↓，红细胞计数 3.28×10^12/L↓，血红蛋白测定 96g/L↓，血小板计数 103×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T 1.34ng/ml↑；B型尿钠肽 201.7pg/ml↑；D-二聚体 1.98mg/L FEU↑；(2024-02-23 07:41)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 19.3s↑，国际标准化比值 1.73↑，活化部分凝血活酶时间 35.9s↑，纤维蛋白原 5.82g/L↑；IL-6 339.84pg/ml↑；降钙素原定量检测 2.617ng/ml↑；C反应蛋白 245.1mg/L↑；(2024-02-23 08:14)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 811U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 51U/L↑，乳酸脱氢酶 1516U/L↑；肌酐(急) 81μmol/L；(2024-02-23 08:14)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 9.9μmol/L↑，总蛋白 54.4g/L↓，白蛋白 31.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 613U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 500U/L↑；肝素结合蛋白 114.78ng/ml↑；,诊断：1、风湿性心脏病 二尖瓣中重度狭窄伴关闭不全 主动脉瓣中度关闭不全 心房颤动 2、高血压2级（高危组） 3、腹泻（好转）,1.神志：患者目前清醒状态，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：昨日评估患者呼吸稳定后予拔除气管插管，改经鼻高流量吸氧，目前50%吸氧浓度，流量60L/分下维持氧合95%以上，密切关注患者氧合情况，继续予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染，乌司他丁抗炎，定期复查炎症指标及肺部CT；3.循环：患者人工瓣置换术后、射频消融术后，查凝血功能正常，予口服华法林抗凝，心电监护提示窦性心律，继续密切监测患者血压、心律、出入量等；5.其他：电话汇报专科医师目前患者情况后，考虑可予转专科后续治疗，予今日办理转科。 +1757063,6,盛**,男,心胸外科,二尖瓣狭窄伴有关闭不全;肝功能不全;高血压;心房颤动;心房颤动;心功能不全;主动脉瓣关闭不全,2024/2/22 9:33,ICU联合查房记录,清醒。,查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，气管插管接呼吸机辅助通气，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，手术切口敷料干洁，心包引流管通畅在位，纵膈引流管通畅在位，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，四肢肌力III级。,辅助检查：(2024-02-22)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.465↑，校正二氧化碳分压 33.9mmHg↓，校正氧分压 93.9mmHg，血氧饱和度 99.1%↑，全血乳酸 3.4mmol/L↑，血红蛋白浓度 115g/L↓，钾(POCT) 4.4mmol/L；血常规：白细胞计数 10.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.3%↑，淋巴细胞百分比 6%↓，红细胞计数 3.93×10^12/L↓，血红蛋白测定 115g/L↓，血小板计数 121×10^9/L↓；D-二聚体 1.99mg/L FEU↑；IL-6 180.38pg/ml↑；降钙素原定量检测 3.051ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 1.29ng/ml↑；肝素结合蛋白 31.07ng/ml↑；B型尿钠肽 157.7pg/ml↑；磷 0.8mmol/L↓；(2024-02-21)双下肢血管超声：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-22)行床边卧位胸片检查提示：床边片：右下肺感染性病变。心脏人工二尖瓣置换术后改变，请结合临床。附见：右侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于第5胸椎水平。气管插管中，其导管头端约位于第4胸椎水平。,诊断：1、风湿性心脏病 二尖瓣中重度狭窄伴关闭不全 主动脉瓣中度关闭不全 心房颤动 2、高血压2级（高危组） 3、腹泻（好转）,"患者43岁男性，因“心悸3年余”入我院心内科，入院后完善检查考虑诊断“风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄 主动脉瓣中度关闭不全 心房颤动”，遂转入心胸外科于昨日行“主动脉瓣生物瓣膜置换术,二尖瓣生物瓣膜置换术,主动脉窦成形术,左心房减容术,心脏射频消融术，开胸心脏按摩,心包纵隔引流术”，术后带气管插管转入ICU监护治疗。评估患者病情：1.神志：患者目前清醒状态，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，拟今日予改呼吸机锻炼，评估呼吸功能稳定后可予早期拔除气管插管，患者床边胸片示右肺下叶感染性病变，现(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染，乌司他丁抗炎，密切关注患者氧合情况，定期复查炎症指标及肺部CT；3.循环：患者人工瓣置换术后、射频消融术后，查凝血功能正常，予口服华法林抗凝，胺碘酮抗心律失常，美托洛尔控制心率，心电监护提示窦性心律，循环尚稳定（去甲4mg 3ml/h），继续密切监测患者血压、心律、出入量等；5.其他：患者VTE高危，予华法林抗凝联合物理预防，辅以PPI护胃预防应激性溃疡、化痰、补充营养、维持电解质平衡等治疗，密切关注患者病情变化。" +51854,94,黄**,男,心胸外科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;糖尿病伴有多个并发症,2024/2/26 9:49,ICU联合查房记录,清醒，氧合循环可。,"查体：经鼻高流量吸氧，吸氧浓度40%，流速50L/分，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。胸部手术切口敷料干洁，心包引流管、纵隔引流管、胸腔引流管固定妥，引流通畅，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌力III级，入量:3068ml(其中治疗量:868ml,饮食量:2200ml) 出量:2895ml(其中尿量:2220ml,切口引流:5ml,胸腔闭式引流:160ml,纵膈引流:80ml,心包引流:90ml,右胸腔闭式引流:310ml,皮下引流:10ml,左胸腔闭式引流:20ml) 平衡:173ml。",白细胞计数 10.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.3%↑，淋巴细胞百分比 9.9%↓；高敏肌钙蛋白T 0.144ng/ml↑；降钙素原定量检测 8.362ng/ml↑；IL-6 246.65pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.14ng/ml↑；B型尿钠肽 208.7pg/ml↑；C反应蛋白 207.9mg/L↑；,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 2.2型糖尿病 糖尿病伴心脏并发症 糖尿病伴神经病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病性肾病 3.肿瘤标志物升高。,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前经鼻高流量吸氧，吸氧浓度45%，流速50L/分，关注患者氧合变化，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：今患者炎症指标可体温正常，继续予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环稳定，BNP较前升高，肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，予阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 每日一次+硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服 每日一次抗血小板，瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 每日一次降脂稳定斑块，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：半流饮食；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，暂予一般及物理预防 +51854,94,黄**,男,心胸外科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;糖尿病伴有多个并发症,2024/2/25 8:29,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：经鼻高流量吸氧，吸氧浓度40%，流速50L/分，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。胸部手术切口敷料干洁，心包引流管、纵隔引流管、胸腔引流管固定妥，引流通畅，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌力III级。。,血液酸碱度 7.334↓，二氧化碳分压 45.5mmHg↑，氧分压 103mmHg↑，校正血液酸碱度 7.334↓，校正二氧化碳分压 45.5mmHg↑，校正氧分压 103mmHg↑，总二氧化碳 22.6mmol/L↓，血氧饱和度 98.4%↑，血红蛋白浓度 113g/L↓，红细胞压积 34.5%↓，肺泡动脉氧分压差 134mmHg↑，氯 114mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 9.5mmol/L↑；中性粒细胞百分比 85.6%↑，淋巴细胞百分比 9.4%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 7.5×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.51×10^12/L↓，血红蛋白测定 108g/L↓，红细胞比积测定 31.8%↓，红细胞体积分布宽度 15.3%↑；乳酸脱氢酶 264U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.208ng/ml↑；纤维蛋白原 5.06g/L↑；D-二聚体 1.9mg/L FEU↑；总蛋白 53.2g/L↓，白蛋白 32.5g/L↓；尿素(急) 9.6mmol/L↑；C反应蛋白 58.2mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.189ng/ml↑；B型尿钠肽 211.6pg/ml↑；IL-6 366.1pg/ml↑；降钙素原定量检测 9.875ng/ml↑；,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 2.2型糖尿病 糖尿病伴心脏并发症 糖尿病伴神经病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病性肾病 3.肿瘤标志物升高。,"患者2024.2.15行冠脉造影提示冠脉严重三支病变伴钙化，心胸外科会诊后考虑存在冠脉搭桥手术指征，患者及家属商议后有手术意愿，转心胸外科于2024-02-24行“四根或以上冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包引流，胸腔闭式引流”，术后转ICU监护治疗。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前经鼻高流量吸氧，吸氧浓度40%，流速50L/分，关注患者氧合变化，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，CRP等炎症指标较前升高，调整抗生素为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环稳定，BNP较前升高，肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，予阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 每日一次+硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服 每日一次抗血小板，瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 每日一次降脂稳定斑块，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：半流饮食；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，暂予一般及物理预防。" +1758531,3,杨**,女,心胸外科,二尖瓣狭窄;肺动脉高压;呼吸道感染;精神分裂症;卵圆孔未闭;心房颤动,2024/2/27 9:07,ICU联合查房记录,清醒。,查体：经鼻高流量吸氧，氧浓度45%，流速50L/分，呼吸：12，心率：68，体温_耳表：36.3，血压：93/53mmHg，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音1次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。胸部手术切口敷料干洁，心包、纵膈、右胸腔引流管通畅、固定妥。,辅助检查：(2024-02-27)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.386，校正二氧化碳分压 44.6mmHg↑，校正氧分压 83.8mmHg，实际碳酸氢根浓度 27mmol/L↑，血氧饱和度 97.7%，全血乳酸 3.6mmol/L↑，血红蛋白浓度 124g/L；血常规：白细胞计数 19.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91%↑，淋巴细胞百分比 3%↓，红细胞计数 4.16×10^12/L，血红蛋白测定 120g/L，血小板计数 164×10^9/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑，凝血酶时间 25.2s↑；D-二聚体 1.35mg/L FEU↑；心肌酶谱：肌酸激酶 674U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 60U/L↑，乳酸脱氢酶 360U/L↑；C反应蛋白 45.2mg/L↑；(2024-02-27 07:25)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 53.2g/L↓，白蛋白 36.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 82U/L↑；肌酐(急) 87μmol/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.833ng/ml↑；肝素结合蛋白 54.78ng/ml↑；B型尿钠肽 259.7pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.505ng/ml↑；IL-6 391.17pg/ml↑；,诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 双房增大 二尖瓣轻重度狭窄伴轻度关闭不全 肺动脉高压 2.心力衰竭3.心房颤动（快室率）4.肺部感染 5.精神分裂症 6.痛风 7.甲状腺结节 8.右肾囊肿 9.双下肢肌间静脉血栓形成 ,"患者51岁女性，因“风湿性心脏瓣膜病 心功能不全”入院，心胸外科会诊后建议转科，完善术前检查排除手术禁忌后，于昨日行“胸腔闭式引流术,二尖瓣机械瓣膜置换术,房间隔缺损修补术,心包开窗术,左心房减容术”，术后转ICU监护。入科后患者出现氧合不佳，予改经鼻高流量吸氧维持，目前45%氧浓度，流速50L/分下氧合维持稳定。药物予头孢唑林钠 2克 12小时一次抗感染，乌司他丁抗炎，速碧林、华法林抗凝，达格列净改善心脏重构，枸橼酸坦度螺酮胶囊、氯氮平治疗精神分裂症，辅以PPI预防应激性溃疡、雾化化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。现患者神志清，复查心肌酶谱、肌钙蛋白呈下降趋势，病情稳定，可予今日转普通病房后续治疗。" +6344779,3,黄**,男,心胸外科,肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;咯血;心功能不全,2024/2/27 8:51,ICU联合查房记录,镇静状态，氧合较差。,查体：经鼻高流量吸氧，氧浓度80%，流速60L/min，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显杂音。胸部手术切口敷料干洁，心包、纵膈、胸腔引流管通畅在位。腹软，肠鸣音2次/分，肝脾肋下未及。四肢肌力3级。,检查：(2024-02-27 00:11)心肌酶谱：肌酸激酶 480U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 23U/L，乳酸脱氢酶 410U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 47U/L↑；(2024-02-27 00:14)肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T 1.17ng/ml↑；(2024-02-27 05:18)ICU-血气分析：校正血液酸碱度 7.53↑，校正二氧化碳分压 29.8mmHg↓，校正氧分压 116mmHg↑，血氧饱和度 99.5%↑，钾(POCT) 3.5mmol/L；(2024-02-27 06:43)血常规：白细胞计数 20.6×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 18.8×10^9/L↑，红细胞计数 3.24×10^12/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 335×10^9/L；(2024-02-27 07:25)肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T 1.19ng/ml↑；B型尿钠肽：1062.8pg/ml↑；C反应蛋白 264.1mg/L↑；(2024-02-27 07:35)肾功能：肌酐(急) 90μmol/L；(2024-02-27 07:35)肝功能：总胆红素 15.9μmol/L，总蛋白 60.2g/L↓，白蛋白 32g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 18U/L；(2024-02-27 07:35)心肌酶谱：肌酸激酶 346U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 24U/L，乳酸脱氢酶 418U/L↑；(2024-02-27 07:48)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑，活化部分凝血活酶时间 29.9s，纤维蛋白原 6.54g/L↑；(2024-02-27 07:48)D二聚体：D-二聚体 3.3mg/L FEU↑；降钙素原定量检测 2.835ng/ml↑；IL-6 183.7pg/ml↑；(2024-02-26 11:51)行胸部CT平扫检查提示：右肺少许炎症，较前2024-02-15部分吸收，建议结合临床并复查。右肺下叶小叶间隔增厚。气管及右主支气管内痰栓考虑。心脏增大。冠脉钙化。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑。纵隔区及两侧前胸壁皮下气肿。胸骨区术后改变。附见：两侧部分肋骨骨质形态欠规整。肝脏低密度灶。T12椎体稍变扁。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。,诊断同前。,1.神志：患者目前清醒，镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前经鼻高流量吸氧，氧浓度80%，流速60L/min，患者吸氧状态下氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压，必要时更改吸氧方式。注意气道管理。余辅以雾化��痰治疗；患者依从性欠佳，多次自行拔除吸氧管，予床边宣教遵嘱、提高依从性；3.感染：患者今日体温维持正常，复查CRP炎症指标高水平状态下较前稍升高，目前已调整为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉注射经验性抗感染，乌司它丁抗炎，密切监测炎症指标及体温变化，继续动态送检痰标本、引流液标本等检查，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、肌钙蛋白较前相仿，余继续阿司匹林、替格瑞洛抗板，阿托伐他汀调脂，地尔硫卓控制心率，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：患者目前半流质饮食，予以PPI护胃治疗，无腹痛黑便等不适，嘱密切关注患者大便及血色素水平；6、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防；患者夜间睡眠欠佳、多动、依从性欠佳，予床边宣教，必要时精神卫生科医师会诊指导诊疗。 +6344779,3,黄**,男,心胸外科,肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;咯血;心功能不全,2024/2/26 15:03,ICU联合查房记录,清醒状态，氧合较差。,查体：经鼻高流量吸氧，氧浓度80%，流速60L/min，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显杂音。胸部手术切口敷料干洁，心包、纵膈、胸腔引流管通畅在位。腹软，肠鸣音2次/分，肝脾肋下未及。四肢肌力3级。,(2024-02-26 06:33)血常规：白细胞计数 19.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.9%↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，红细胞计数 3.58×10^12/L↓，血红蛋白测定 110g/L↓；(2024-02-26 07:22)C反应蛋白：C反应蛋白 262mg/L↑；(2024-02-26 07:22)心肌酶谱：肌酸激酶 760U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 34U/L↑，乳酸脱氢酶 417U/L↑；高敏肌钙蛋白T 1.22ng/ml↑；D-二聚体 4.07mg/L FEU↑；B型尿钠肽 2256.6pg/ml↑；IL-6 314.18pg/ml↑；降钙素原定量检测：3.305ng/ml↑；(2024-02-26 14:18)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.499↑，二氧化碳分压 28.2mmHg↓，氧分压 73.1mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 21.9mmol/L↓；,诊断同前。,1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前经鼻高流量吸氧，氧浓度80%，流速60L/min，患者氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，但CRP、PCT等炎症指标较前升高，今停用(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠，改头孢哌酮钠舒巴坦钠针2.0静滴q6h抗感染，乌司它丁抗炎，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、肌钙蛋白较前略升高，阿司匹林、替格瑞洛抗板，阿托伐他汀调脂，地尔硫卓控制心率，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：今改半流质；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。 +6344779,3,黄**,男,心胸外科,肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;咯血;心功能不全,2024/2/25 9:09,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：经鼻高流量吸氧，氧浓度55%，流速60L/min，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。胸部手术切口敷料干洁，心包、纵膈、胸腔引流管通畅在位。腹软，肠鸣音2次/分，肝脾肋下未及。四肢肌力无法配合。,(2024-02-25 02:09)ICU-血气分析：校正二氧化碳分压 28.5mmHg↓，校正氧分压 59.2mmHg↓，总二氧化碳 18mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 19.8mmol/L↓，血氧饱和度 93.8%↓，离子钙 1.06mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 8.7mmol/L↑；血常规(急)：白细胞计数 24.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88%↑，红细胞计数 3.93×10^12/L↓，血红蛋白测定 122g/L↓，红细胞比积测定 35.6%↓，血小板计数 387×10^9/L↑；心肌酶谱(急)：肌酸激酶 748U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 40U/L↑，乳酸脱氢酶 393U/L↑；肝功能(急)：总蛋白 60.4g/L↓，白蛋白 32.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 63U/L↑；C反应蛋白 84.2mg/L↑；凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑，纤维蛋白原 4.9g/L↑；D-二聚体 3.51mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 24.5ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 1.05ng/ml↑；B型尿钠肽 1386.7pg/ml↑；降钙素原定量检测 2.53ng/ml↑；IL-6 448.33pg/ml↑；血脂(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.58mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.05mmol/L，载脂蛋白AⅠ 0.71g/L↓，游离脂肪酸 1409μmol/L↑；,诊断：1.急性���ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 心功能II-III级（NYHA分级） 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.肺部感染 4.咯血。,"患者考虑急性非ST段抬高型心肌梗死，患者家属商议后有行冠脉搭桥手术意愿，请心胸外科会诊后于02-20转入心胸外科。排除手术禁忌后于02-24行“二根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包开窗术”，术后转ICU监护治疗。1.神志：患者目前镇静，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前经鼻高流量吸氧，氧浓度55%，流速60L/min，患者氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，CRP、PCT等炎症指标较前升高，停用注射用头孢唑林，改(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，乌司它丁抗炎，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前略升高，阿司匹林、替格瑞洛抗板，阿托伐他汀调脂，地尔硫卓控制心率，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。" +6344779,3,黄**,男,心胸外科,肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;咯血;心功能不全,2024/2/16 9:56,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,(2024-02-16 06:53)血常规：白细胞计数 11×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.6%↑，血红蛋白测定 131g/L，血小板计数 192×10^9/L；(2024-02-16 07:29)凝血功能常规：国际标准化比值 1.09，活化部分凝血活酶时间 30s，纤维蛋白原 6.01g/L↑；D-二聚体 1.18mg/L FEU↑；降钙素原定量检测 1.161ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 4.63ng/ml↑；B型尿钠肽 1907.7pg/ml↑；(2024-02-16 07:57)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 80U/L↑，乳酸脱氢酶 701U/L↑；(2024-02-16 07:57)肾功能：肌酐(急) 79μmol/L；(2024-02-16 07:57)肝功能：总胆红素 15.1μmol/L，白蛋白 30.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 152U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 24U/L；(2024-02-15 18:40)(急诊)常规十二导心电图提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=2.802 mV）；3.前间壁异常Q波，伴V3导联ST段略抬高，前壁T波改变，结合临床及实验室检查；4.侧壁ST段压低，伴T波改变；5.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床。(2024-02-15 21:08)(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.肺部感染 3.咯血。,患者，男，68岁，因“反复胸闷2天”入院。患者2天前出现胸闷，位于心前区及胸骨下段，有气促，有咳嗽咳痰，痰中带血，自诉有发热，具体体温不详。上述症状反复发作，遂至我院就诊，查肺部CT：右肺炎症，建议治疗后复查。心电图：1.窦性心动过速2.前间壁异常Q波，请结合临床3.左心室高电压（RV5=2.808 mV）4.侧壁ST段压低，伴T波改变。肌钙蛋白升高。考虑肺部感染。予抗感染治疗。复查肌钙蛋白进行性升高，急性心肌梗死不能排除，予双联抗血小板，行急诊冠脉造影检查提示：左主干、前降支、回旋支重度狭窄伴钙化，家属商议后决定要求心胸外科会诊评估后决定下一步治疗方案(具体见手术记录)，暂予阿司匹林、氯吡格雷片抗血小板，他汀调脂稳定斑块，★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、奥司他韦抗病毒治疗。 +6344954,3,胡**,女,神经外科,肺不张;高血压;基底节出血;脑血管意外;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液,2024/2/18 8:29,ICU联合查房记录,无恶心呕吐。,查体：嗜睡，言语含糊，GCS:3+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，额纹对称，伸舌居中，颈软，左侧肌力I级，右侧肌力Ⅲ级，肌张力正常，腱反射对称存在无明显增减，双侧babinski征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,(2024-02-17 06:11)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.437，校正二氧化碳分压 35.5mmHg↓，校正氧分压 147mmHg↑，钠 145mmol/L，氯 112mmol/L↑；(2024-02-17 07:01)血常规：白细胞计数 16.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.5%↑，血红蛋白测定 127g/L，血小板计数 240×10^9/L；(2024-02-17 07:37)肾功能：肌酐(急) 51μmol/L；(2024-02-17 07:37)肝功能：总胆红素 24.8μmol/L↑，白蛋白 33.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 24U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 27U/L；(2024-02-17 07:37)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L；C反应蛋白 30.1mg/L↑；IL-6 30.23pg/ml↑；肝素结合蛋白 19.99ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.032ng/ml↑；(2024-02-17 07:49)凝血功能常规：国际标准化比值 1.07，活化部分凝血活酶时间 26.7s，纤维蛋白原 5.02g/L↑；D-二聚体 5.48mg/L FEU↑；B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；(2024-02-16 21:30)(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；左下肢肌间静脉血栓形成。(2024-02-16 21:29)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。,诊断：1.右侧基底节出血破入脑室 2.高血压,"患者，老年女性，急性病程，因“左侧肢体无力9天”入院，患者9天前出现左侧肢体无力，不能活动，伴饮水呛咳，伴口齿含糊，无意识丧失，2024.2.7至浦江县人民医院，完善检查提示右侧基底节脑出血，先后于浦江县人民医院、浦江县中医院治疗，予以止血、护脑、脱水降颅压、护胃等治疗。家属为进一步诊治至我院急诊，查(2024-02-16 12:50)行颅脑CT平扫检查提示：右侧基底节区脑出血。急诊行“脑内血肿清除术,立体定向颅内血肿穿刺引流术,”术后入我科。胸部CT提示两肺渗出考虑，CRP稍高，治疗上予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，抑酸护胃、雾化祛痰、补液维持水电解质平衡等对症治疗。患者D二聚体升高，双下肢动静脉超声提示左下肢肌间静脉血栓形成，目前脑出血术后，暂予观察，关注患者氧合情况。" +6325559,6,王**,男,心胸外科,低蛋白血症;肺部感染;失血性休克;食管癌;食管肿物;胸腔积液,2024/2/24 9:20,ICU联合查房记录,清醒。,查体：神志清晰，鼻导管吸氧，呼吸：14，心率：99，体温_耳表：36.8，血压103/59mmHg，胸部及腹部手术切口敷料干洁，胸腔引流管通畅、固定妥，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2mm，对光反射灵敏，消瘦，皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上浅表淋巴结无明显肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。,辅助检查：(2024-02-24)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.435，校正二氧化碳分压 39.6mmHg，校正氧分压 158mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 26.6mmol/L↑，血氧饱和度 100.2%↑，血红蛋白浓度 74g/L↓；血常规：白细胞计数 11.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.5%↑，淋巴细胞百分比 3.1%↓，红细胞计数 2.53×10^12/L↓，血红蛋白测定 71g/L↓，血小板计数 53×10^9/L↓；D-二聚体 7.51mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.12↑，活化部分凝血活酶时间 37s↑；肝素结合蛋白 53.02ng/ml↑；B型尿钠肽 888.9pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.012ng/ml；IL-6 58.36pg/ml↑；降钙素原定量检测 2.946ng/ml↑；肌酐(急) 71μmol/L；肝功能：直接胆红素 15.4μmol/L↑，总蛋白 43.7g/L↓，白蛋白 25.3g/L↓；C反应蛋白 62.1mg/L↑；病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：正常菌群生长；,诊断：1、食管恶性肿瘤T4NxM0 2.胸腹联合切口食管病损切除术 3.胆囊结石 4.胆囊炎 5.失血性休克,"患者55岁男性，因“发现食管占位3月余，进食哽噎感1月余”入院，诊断为食管癌，排除禁忌后于02-20行“食管部分切除术,食管胃弓下吻合术,胃代食管术,腹腔镜下胃部分切除术”，术后患者出现循环不稳，血红蛋白进行性下降，于02-23行腹腔镜探查，清除腹腔内积血，术后转入ICU监护。入科后评估患者呼吸稳定后，予拔除气管插管，予化痰、雾化，去甲肾上腺素维持血压，(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染，乌司他丁抗感染，补液、输血、输白蛋白，人白介素-11促血小板生成等对症治疗。现患者血红蛋白、循环稳定，病情平稳，联系专科医师后予今日转专科后续治疗。" +6344966,3,陈**,男,神经外科,脑梗死;脑血管意外;糖尿病,2024/2/17 8:52,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒，GCS评分：4+5+6，呼吸：16，体温_耳表：37.5，心率：77，血压high：134，血压Low：64，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，��软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力I级。,辅检：(2024-02-16)隐血试验(体液)：隐血试验 4+；(2024-02-17)校正血液酸碱度 7.391，校正二氧化碳分压 37.3mmHg，校正氧分压 94.6mmHg；白细胞计数 8.7×10^9/L，血红蛋白测定 126g/L↓，血小板计数 137×10^9/L；肝素结合蛋白 87.69ng/ml↑；IL-6 70.04pg/ml↑；D-二聚体 0.58mg/L FEU↑；C反应蛋白 13.7mg/L↑；总蛋白 52.4g/L↓，白蛋白 31.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；降钙素原定量检测、肌钙蛋白、凝血功能常规、B型纳尿肽定量测定、心肌酶谱、肾功能无殊；(2024-02-16 23:03)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。,目前诊断：右侧大脑中动脉闭塞,"患者老年男性，因“左侧肢体无力17小时”入院。急查颅脑CT提示：右基底节区、岛叶急性脑梗死考虑，请结合临床及相关检查。附见：左侧额叶、两侧半卵圆中心、侧脑室旁缺血性改变，部分小软化灶形成。脑萎缩。少许鼻窦炎。颅内血管粥样硬化。于急诊全麻下行经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术，术后转入我科。1.神经系统：患者目前GCS评分：4+5+6，双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反射灵敏，，予以注射用丙戊酸钠预防癫痫发作，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸系统：患者昨拔除气管插管，现鼻导管3L/min吸氧，氧合维持尚可，关注培养结果及药敏。继续化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者目前循环尚稳定，血压可，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压中，PPI护胃，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今晨低热，CRP较前上升，必要时加用抗生素抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE高危，目前；余予补液、奥美拉唑护胃、阿托伐他汀稳定斑块及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。现患者病情平稳，转入专科进一步治疗。" +1758288,4,潘**,男,心血管内科,变异型心绞痛;房性期前收缩[房性早搏];高血压病2级（高危）;冠状动脉粥样硬化;胸痛,2024/2/17 8:37,ICU联合查房记录,无明显胸闷胸痛。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 ,(2024-02-17 06:46)血常规：白细胞计数 6.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 65.9%，血红蛋白测定 154g/L，血小板计数 181×10^9/L；(2024-02-17 07:10)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L，乳酸脱氢酶 118U/L↓；(2024-02-17 07:10)肝功能：总胆红素 18.9μmol/L，白蛋白 35.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 11U/L；(2024-02-17 07:10)肾功能：肌酐(急) 52μmol/L↓；(2024-02-17 07:10)电解质四项：钾(急) 4.14mmol/L，总钙(急) 2.05mmol/L↓；C反应蛋白 3.6mg/L；高敏肌钙蛋白T 0.049ng/ml↑；(2024-02-17 07:32)凝血功能常规：国际标准化比值 0.93，活化部分凝血活酶时间 27.6s，纤维蛋白原 1.79g/L↓；D-二聚体 <0.15mg/L FEU；床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。,目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.高血压,患者老年男性，急性病程，因“反复胸痛半年余，再发1周”入院，患者半年余前出现胸痛，位于胸骨中段，多在夜间出现，呈闷痛，持续10分钟至半小时不等，患者未重视未就诊。1周前患者夜间再发胸痛，位于胸骨中段，呈闷痛，持续10余分钟后缓解，今日至我院就诊，查心电图1.窦性心动过缓2.前侧壁T波改变。肌钙蛋白升高。急性心肌梗死考虑，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查示：钝缘支重度狭窄，鞘内注射硝酸甘油后冠脉轻中度狭窄(具体见手术记录)。术后入我科。治疗上予阿司匹林、替格瑞洛抗板，阿托伐他汀调脂，抑酸护胃、补液、维持水电解质平衡等对症治疗；患者目前无明显胸闷气急等不适，予今日转心血管内科行进一步治疗。 +6344982,3,潘**,女,心胸外科,高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;静脉血栓形成;肾上腺肿物;��闷;主动脉瓣关闭不全,2024/2/28 8:59,ICU联合查房记录,嗜睡。,嗜睡，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：17次/分，体温_耳表：36.7℃，心率：71次/分，血压121/47mmHg，双侧瞳孔等大正圆，直径约3:3mm，对光反射灵敏，胸部手术敷料干洁，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，胸腔引流管通畅在位，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力III级，病理征阴性。,(2024-02-28 05:34)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.291↓，校正氧分压 112mmHg↑，总二氧化碳 17.5mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 18.5mmol/L↓，血氧饱和度 99.1%↑，离子钙 1.1mmol/L↓，血红蛋白浓度 109g/L↓，葡萄糖(POCT) 12.8mmol/L↑；(2024-02-28 06:20)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 18.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.5%↑，淋巴细胞百分比 3.8%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 16.8×10^9/L↑，红细胞计数 3.54×10^12/L↓，血红蛋白测定 107g/L↓；(2024-02-28 06:48)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.493ng/ml↑；(2024-02-28 06:53)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.57mg/L FEU↑；(2024-02-28 07:29)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 40.03ng/ml↑；(2024-02-28 07:29)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 648.87pg/ml↑；(2024-02-28 07:29)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.916ng/ml↑；(2024-02-28 07:37)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 325U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 41U/L↑，乳酸脱氢酶 314U/L↑；(2024-02-28 07:37)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 57.1g/L↓，白蛋白 34.7g/L↓；(2024-02-28 07:37)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 6.7mg/L↑,1.主动脉瓣关闭不全 2.冠状动脉粥样硬化心脏病 3.高血压3级 很高危组 4.神经性耳聋 5.脑血管瘤。,"患者老年女性，此次因胸闷伴心悸20天入院，昨日于全麻下行“经心尖主动脉瓣生物瓣膜置换术(左),心包开窗术,经静脉临时起搏器置入术,主动脉造影术”,各个系统评估：1.循环：患者目前循环尚稳定，予乌司他丁控炎，BNP较前升高，肌钙蛋白较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；2.神志：患者目前嗜睡，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态副查颅脑CT；3.呼吸：患者神志清楚，鼻导管3L/min吸氧，氧合可，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者主动脉瓣生物瓣膜置换术后，今日体温正常，C反应蛋白、IL-6、降钙素原定量检测较高，予★注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次预防感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡，继续监测；6.其他：患者VTE评分高危，暂予一般预防结合物理预防，予华法林预防血栓；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化。今予转入心胸外科病区。 " +1618883,4,吴**,女,急诊医学科,胆囊结石;肺部感染;肺大疱;肺结节;肺气肿;高血压;急性呼吸衰竭;慢性支气管炎;脑实质出血继发蛛网膜下腔出血;脑血管意外;丘脑出血;乙肝;肱骨骨折术后;髋关节置换术后,2024/2/17 9:34,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：GCS1+T+5，双侧瞳孔右侧直径4mm，左侧直径2mm，固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音稍粗，稍有湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，余查体不能配合。,(2024-02-17 06:09)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.392，校正二氧化碳分压 35.2mmHg↓，校正氧分压 114mmHg↑，钠 142mmol/L，氯 113mmol/L↑；(2024-02-17 06:48)血常规：白细胞计数 5.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.7%，血红蛋白测定 105g/L↓，血小板计数 138×10^9/L；(2024-02-17 07:10)肝功能：总胆红素 13.6μmol/L，白蛋白 31.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 28U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 24U/L；(2024-02-17 07:10)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 13U/L；C反应蛋白 2.5mg/L；(2024-02-17 07:10)肾功能：尿酸 280.3μmol/L，肌酐(急) 53μmol/L；D-二聚体 1.1mg/L FEU↑；(2024-02-17 07:19)凝血功能常规：国际标准化比值 1.15↑，纤维蛋白原 1.98g/L；高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.047ng/ml；IL-6 26.69pg/ml↑；B型尿钠肽 109.4pg/ml↑；,诊断：1.右侧丘脑出血 破入脑室 脑积水 蛛网膜下腔出血 2.高血压病 3.肺���感染 肺结节 4.胆囊结石 5.左侧肱骨骨折术后 6.右侧髋关节置换术后 7.急性呼吸衰竭 8.乙肝。,患者，女，79岁，因“头晕伴左侧肢体无力3小时”入院。3小时前患者出现头晕，伴口角右偏，左侧肢体无力，至普济医院行头颅CT示脑出血，为进一步治疗，转至我院，转运途中恶心呕吐胃内容物一次，我院急诊以“脑出血”留抢。进一步完善颅脑CTA示右侧丘脑出血破入脑室，脑积水，脑外科急诊行“脑室外引流[EVD]装置置入术”治疗，术后转至我科病房继续监护治疗。患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测患者血氧饱和度，治疗上予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染，暂予抑酸护胃，补液，维持血压稳定，维持电解质平衡等治疗，必要时输血治疗。予左乙拉西坦注射用浓溶液 500毫克 静脉滴注 12小时一次预防癫痫等治疗。 +1352007,4,陶**,男,神经外科,颈内动脉斑块;颈内动脉闭塞;脑梗塞;脑血管意外;下肢动脉粥样硬化;心房颤动,2024/2/19 10:01,ICU联合查房记录,患者清醒状态。,查体：神清，GCS：3+3+6，文丘里吸氧，氧合稳定，呼吸：23次/分，体温_耳表：36.4℃，心率：139次/分，血压146/85mmHg，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔不规则，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，左侧肌力II级，右侧肌力III级。,辅助检查：(2024-02-19)体温 36.4℃↓，总二氧化碳 22.1mmol/L↓，血氧饱和度 98.1%↑，离子钙 1.13mmol/L↓，血红蛋白浓度 112g/L↓，红细胞压积 34.2%↓，肺泡动脉氧分压差 112.5mmHg↑；中性粒细胞百分比 89.1%↑，淋巴细胞百分比 5.9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，红细胞计数 3.5×10^12/L↓，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 117×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.044ng/ml↑；肝素结合蛋白 65.84ng/ml↑；B型尿钠肽 1148.2pg/ml↑；D-二聚体 1.51mg/L FEU↑；凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑，活化部分凝血活酶时间 45s↑，纤维蛋白原 4.18g/L↑；肌酸激酶 349U/L↑；直接胆红素 8.7μmol/L↑，白蛋白 32g/L↓；C反应蛋白 79mg/L↑；降钙素原定量检测 1.977ng/ml↑；IL-6 75.87pg/ml↑；,诊断：1.急性脑梗死 经皮颅内动脉取栓术 2.右侧颈内动脉闭塞 ,"患者老年男性，“经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影,股动脉造影(双侧)”，术后第2天。评估患者病情：1.神志：患者目前清醒，GCS评分：3+3+6，左侧瞳孔不规则，对光反射灵敏，予安宫牛黄丸醒脑，丁苯酞、尤瑞克林保护脑功能，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者昨日拔除气管插管，目前经鼻高流量吸氧，氧浓度35%，流速60L/min，氧合维持尚可，注意气道管理，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，床边胸片提示两肺少许炎症，查炎症指标偏高，暂予拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、肌钙蛋白较前相仿，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，百普力补充肠内营养，患者VTE高危，予物理预防；余予化痰、补充营养、维持电解质平衡等治疗。神经外科医师床边查看后示患者目前病情稳定，已拔除气管插管，氧合稳定，建议今日转至普通病房进一步专科治疗。" +1352007,4,陶**,男,神经外科,颈内动脉斑块;颈内动脉闭塞;脑梗塞;脑血管意外;下肢动脉粥样硬化;心房颤动,2024/2/18 13:35,ICU联合查房记录,昏迷。,查体：昏迷状态，GCS：1+T+5，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔不规则，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，双下肢无水肿，四肢肌力查体无，余查体不配合。,辅助检查：(2024-02-18 05:08)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血氧饱和度 99.7%↑，血红蛋白浓度 118g/L↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.476↑，校正二氧化碳分压(POCT) 30.1mmHg↓，校正氧分压(POCT) 139mmHg↑；(2024-02-18 06:12)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.2%↑，淋巴细胞百分比 7.8%↓，红细胞计数 3.57×10^12/L↓，血红蛋白测定 112g/L↓，血小板计数 120×10^9/L↓；肌酐(急) 99μmol/L；C反应蛋白 59.4mg/L↑；(2024-02-18 06:25)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 27.5μmol/L↑，直接胆红素 13μmol/L↑，总蛋白 52.5g/L↓，白蛋白 29.1g/L↓；肝素结合蛋白 114.25ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.046ng/ml↑；IL-6 209.85pg/ml↑；降钙素原定量���测 3.065ng/ml↑；B型尿钠肽 375.1pg/ml↑；D-二聚体 2.44mg/L FEU↑；(2024-02-18 08:09)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑，活化部分凝血活酶时间 40.5s↑，纤维蛋白原 3.56g/L↑；(2024-02-18 13:27)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，红细胞 282.6/μL↑，白细胞 43.7/μL↑；,诊断：1.急性脑梗死 2.右侧颈内动脉闭塞 ,"患者87岁男性，因“左侧肢体无力5小时”入院，完善检查考虑急性脑梗死、右侧颈内动脉闭塞，急诊行“经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影,股动脉造影(双侧)”，术后转入ICU监护治疗。评估患者病情：1.神志：患者目前昏迷，GCS评分：1+T+5，左侧瞳孔不规则，对光反射灵敏，予安宫牛黄丸醒脑，丁苯酞、尤瑞克林保护脑功能，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，注意气道管理，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，床边胸片提示两肺少许炎症，查炎症指标偏高，暂予拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、肌钙蛋白偏高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，百普力补充肠内营养，患者VTE高危，予物理预防；余予化痰、补充营养、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。" +305264,24,骆**,男,神经外科,乏力;高血压病3级（极高危）;后交通动脉动脉瘤;颈内动脉闭塞;流感嗜血杆菌性肺炎;心房扑动;阵发性心房颤动,2024/2/19 9:21,ICU联合查房记录,患者清醒状态。,查体：神志清，GCS：3+2+6，文丘里面罩50%吸氧，呼吸：12，体温_耳表：36.7，心率：48，血压high：134，血压Low：51，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。留置胃管，腹软，肝脾肋下未及，腹部手术切口敷料干洁。留置导尿，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力无。,辅助检查：(2024-02-19)血液酸碱度 7.453↑，二氧化碳分压 33.3mmHg↓，校正血液酸碱度 7.455↑，血氧饱和度 98.1%↑，血红蛋白浓度 114g/L↓，红细胞压积 34.9%↓；白细胞计数 12.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86%↑，中性粒细胞绝对值 11×10^9/L↑，红细胞计数 3.56×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.027ng/ml↑；D-二聚体 8.1mg/L FEU↑；纤维蛋白原 4.36g/L↑；：肝素结合蛋白 64.6ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.567ng/ml↑；C反应蛋白 99.7mg/L↑；白蛋白 34.6g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 8U/L↓；尿素(急) 1.77mmol/L↓；B型尿钠肽 1049.5pg/ml↑；,诊断：1.左侧颈内动脉末端闭塞 左侧大脑中动脉M2段闭塞 经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术 经皮颅内动脉取栓术 2.左侧后交通动脉瘤 3.高血压,患者患者术后第2天，目前一般情况稳定，评估患者病情：1.神志：患者目前清醒，GCS评分：3+2+6，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，予尼卡地平改善脑血管痉挛，法舒地尔改善脑缺血，丙戊酸钠预防癫痫，丁苯酞、尤瑞克林保护脑功能，甘露醇降颅压，安宫牛黄丸醒脑，阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班抗血小板，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者昨日拔除气管插管，目前文丘里面罩50%吸氧，氧合维持尚可，注意气道管理，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，炎症指标CRP、IL-6较前升高，PCT较前相仿，暂予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP较前升高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：暂禁食，百普力肠内营养，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，暂物理预防；余予化痰、镇静镇痛、维持电解质平衡等治疗。今神经外科医师床边查看后示患者术后生命体征稳定，目前文丘里面罩吸氧，氧合维持尚可，建议转至普通病房进一步专科治疗。 +305264,24,骆**,男,神经外科,乏力;高血压病3级（极高危）;后交通动脉动脉瘤;颈内动脉闭塞;流感嗜血杆菌性肺炎;心房扑动;阵发性心房颤动,2024/2/18 12:07,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：神志清，GCS：3+T+6，气管插管呼吸机辅助呼吸，呼吸：12，心率：48，体温_耳表：36.7，血压134/51mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。留置胃管，腹软，肝脾肋下未及，腹部手术切口敷料干洁。留置导尿，左侧肢体肌力II级，右侧肢体肌力无。,辅助检查：(2024-02-18 05:00)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.375，校正二氧化碳分压 36.8mmHg，校正氧分压 114mmHg↑，血氧饱和度 99.2%↑，血红蛋白浓度 106g/L↓；(2024-02-18 06:11)血常规：白细胞计数 11.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.4%↑，淋巴细胞百分比 6.9%↓，红细胞计数 3.46×10^12/L↓，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 227×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.027ng/ml↑；C反应蛋白 69mg/L↑；肌酐(急) 94μmol/L；肝功能：总蛋白 50g/L↓，白蛋白 27.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 10U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 6U/L↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑；D-二聚体 9.95mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 40.16ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.591ng/ml↑；IL-6 48.15pg/ml↑；B型尿钠肽 400pg/ml↑；(2024-02-18)行头颅CTA检查提示：左侧后交通动脉瘤术后改变，颅内少许积气，请结合临床病史。脑动脉取栓术后，请结合临床病史。脑动脉硬化：双侧大脑后动脉节段性狭窄；右后交通动脉动脉瘤形成，请结合临床。双侧颈内动脉虹吸部管腔轻度狭窄。,诊断：1.左侧颈内动脉末端闭塞 左侧大脑中动脉M2段闭塞 2.左侧后交通动脉瘤 3.高血压,"患者74岁男性，因“突发意识不清伴右侧肢体无力1.5h”入院，查头颅CTA示左侧颈内动脉末端闭塞 左侧大脑中动脉M2段闭塞，昨日急诊行“经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术,经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影”，术后转入ICU监护治疗。评估患者病情：1.神志：患者目前清醒，GCS评分：3+T+6，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，予尼卡地平改善脑血管痉挛，法舒地尔改善脑缺血，丙戊酸钠预防癫痫，丁苯酞、尤瑞克林保护脑功能，甘露醇降颅压，安宫牛黄丸醒脑，阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班抗血小板，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，注意气道管理，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，炎症指标偏高，暂予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP偏高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：暂禁食，百普力肠内营养，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，暂物理预防；余予化痰、镇静镇痛、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。" +1298196,17,李**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;二尖瓣关闭不全;高血压;三尖瓣反流;心房颤动;心功能不全,2024/2/21 8:57,ICU联合查房记录,清醒。,查体：面罩吸氧，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性音，心律齐，手术切口敷料干洁，腹软，压痛及反跳痛不能配合，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力III级，babinski征双侧阴性。,辅助检查：(2024-02-21)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.395，校正二氧化碳分压 42.2mmHg，校正氧分压 97.2mmHg↑，血氧饱和度 98.2%↑，钾(POCT) 4.7mmol/L↑；血常规：白细胞计数 10.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.6%↑，淋巴细胞百分比 4.1%↓，红细胞计数 4×10^12/L↓，血红蛋白测定 127g/L↓，血小板计数 96×10^9/L↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.5s↑；D-二聚体 6.41mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 4.34ng/ml↑；肝功能：总蛋白 45.7g/L↓，白蛋白 30.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 143U/L↑；C反应蛋白 16.1mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 820U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 66U/L↑，乳酸脱氢酶 437U/L↑；肾功能：尿素(急) 9.68mmol/L↑，肌酐(急) 110μmol/L↑；降钙素原定量检测 3.763ng/ml↑；IL-6 474.45pg/ml↑；B型尿钠肽 149.8pg/ml↑；(2024-02-21 09:19)血脂(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.76mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.6g/L↓，载脂蛋白B 0.44g/L↓，游离脂肪酸 1065μmol/L↑；,诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全 三尖瓣反流 2.高血压 3.房颤,"患者53岁男性，因“胸闷伴发热2年，加重1周”入院，完善检查后考虑诊断“风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全”，有手术指征，于昨日行“二尖瓣机械瓣膜置换术,三尖瓣成形术,左心房减容术,心脏射频消融术,心脏起搏器置入术,心包纵隔引流，胸腔闭式引流”，术后转入ICU监护治疗。入科后予���面罩吸氧，头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，胺碘酮抗心律失常，速碧林抗凝，异甘草酸镁护肝等对症治疗。现患者神志清楚，氧合稳定，病情尚平稳，可予今日转专科后续治疗。" +899996,7,张**,女,重症医学科,大脑中动脉闭塞;低钾血症;肺部感染;高血压;股骨骨折术后;脑梗死;脑梗死后遗症;脑血管意外;心房颤动;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭,2024/2/19 10:18,ICU联合查房记录,昏迷状态，,查体：昏迷状态，GCS：1+T+3，气管插管呼吸机辅助呼吸，呼吸：12，体温_耳表：36.3，心率：75，血压high：144，血压Low：75，，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌力无法配合。,辅助检查：(2024-02-19)血液酸碱度 7.473↑，二氧化碳分压 31.6mmHg↓，氧分压 110mmHg↑，总二氧化碳 21.4mmol/L↓，血氧饱和度 99.4%↑，离子钙 1.14mmol/L↓，血红蛋白浓度 101g/L↓，红细胞压积 31.1%↓，肺泡动脉氧分压差 208.9mmHg↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.467↑，校正二氧化碳分压(POCT) 32.1mmHg↓；中性粒细胞百分比 77.8%↑，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，红细胞计数 3.05×10^12/L↓，血红蛋白测定 99g/L↓；D-二聚体 1.2mg/L FEU↑；凝血酶原时间 13.8s↑，国际标准化比值 1.2↑；高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑；肝素结合蛋白 38.45ng/ml↑；B型尿钠肽 410.8pg/ml↑；：C反应蛋白 39.5mg/L↑；降钙素原定量检测 1.369ng/ml↑；：IL-6 91.05pg/ml↑；肌酸激酶 1019U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 36U/L↑；(2024-02-18)行床边卧位胸片检查提示：床边卧位胸片示：；右肺渗出考虑，请结合临床复查。心影增大、形态失常，纵隔钙化影，请结合CT检查。(2024-02-18)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；双房增大 房颤；肺动脉压增高；心包未见明显积液。(2024-02-18)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。,"诊断：1.急性左侧前循环脑梗死 左侧大脑中动脉上干闭塞 脑动脉腔内血栓取出术,脑动脉造影术 2.高血压 3.房颤 4.脑梗死后遗症 5.左侧股骨骨折内固定术后 6.低钾血症",患者今术后第2天，评估患者病情：1.神志：患者目前昏迷，GCS评分：1+T+3，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，继续予尤瑞克林保护脑功能，丙戊酸钠预防癫痫，安宫牛黄丸醒脑，密切监测患者瞳孔及神志变化，昨日查颅脑CT：大脑镰及两侧小脑幕高密度影，左侧部分脑沟内稍高密度影，较前2024-02-18 03:25稍吸收，请结合临床。左侧部分脑沟变浅，脑组织稍肿胀，请结合临床及MR检查。附见：右侧岛叶及额叶低密度影。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦炎；2.呼吸：患者专科医生昨日要求拔管，拔管后患者咳嗽欠佳，反复吸痰后出血，氧合欠佳，有气管插管指征，今再次气管插管，目前氧合维持尚可，注意气道管理，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，炎症指标较前升高，暂予头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、肌钙蛋白偏高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：暂禁食，百普力肠内营养，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，房颤病史，予利伐沙班抗凝联合物理预防；余予化痰、控制血压血糖、维持电解质平衡等治疗，继续关注患者病情变化，动态调整治疗方案。 +899996,7,张**,女,重症医学科,大脑中动脉闭塞;低钾血症;肺部感染;高血压;股骨骨折术后;脑梗死;脑梗死后遗症;脑血管意外;心房颤动;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭,2024/2/18 12:39,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：昏迷状态，GCS：1+T+3，气管插管呼吸机辅助呼吸，呼吸：12，心率：75，体温_耳表：36.3，血压144/75mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌力无法配合。,辅助检查：(2024-02-18)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血氧饱和度 100.4%↑，血红蛋白浓度 105g/L↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.606↑↑，校正二氧化碳分压(POCT) 21.2mmHg↓，校正氧分压(POCT) 283mmHg↑，钾(POCT) 2.8mmol/L↓；血常规：白细胞计数 4.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 88.6%↑，淋巴细胞百分比 8.3%↓，红细胞计数 2.82×10^12/L↓，血红蛋白测定 94g/L↓，血小板计数 152×10^9/L；尿液分析：尿比重 1.031↑，尿潜血 2+↑，红细胞 54.8/μL↑；肌酐(急) 44μmol/L；C反应蛋白 1.4mg/L；肝功能：总蛋白 56.9g/L↓，白蛋白 34.1g/L↓；血淀粉酶(急) 45U/L；D-二聚体 0.9mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑；降钙素原定量检测 0.047ng/ml；IL-6 12.25pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；肝素结合蛋白 <5.90ng/ml；B型尿钠肽 331.1pg/ml↑；磷 0.73mmol/L↓；肿瘤标志物：糖链抗原125 142.8U/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 3.6ng/ml↑；(2024-02-18)行颅脑CT平扫检查提示：大脑镰及两侧小脑幕高密度影，左侧部分脑沟内稍高密度影，较前2024-02-18 03:25稍吸收，请结合临床。左侧部分脑沟变浅，脑组织稍肿胀，请结合临床及MR检查。附见：右侧岛叶及额叶低密度影。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦炎。,诊断：1.急性左侧前循环脑梗死 左侧大脑中动脉上干闭塞 2.高血压 3.房颤 4.脑梗死后遗症 5.左侧股骨骨折内固定术后 6.低钾血症 ,"患者85岁男性，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力4小时”入院，完善检查考虑左侧大脑中动脉M2闭塞，急诊行“脑动脉腔内血栓取出术,脑动脉造影术”，术后转入ICU监护治疗。评估患者病情：1.神志：患者目前昏迷，GCS评分：1+T+3，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，予尤瑞克林保护脑功能，丙戊酸钠预防癫痫，安宫牛黄丸醒脑，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，注意气道管理，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，炎症指标IL-6轻度升高，暂予头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、肌钙蛋白偏高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：暂禁食，百普力肠内营养，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，房颤病史，予利伐沙班抗凝联合物理预防；余予化痰、控制血压血糖、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。" +6345149,3,傅**,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合性高脂血症;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;胸痛,2024/2/18 8:54,ICU联合查房记录,无明显胸闷胸痛等不适。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,(2024-02-18 00:59)血常规：白细胞计数 15.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.9%↑，血红蛋白测定 140g/L，血小板计数 249×10^9/L；(2024-02-18 01:19)凝血功能常规：国际标准化比值 0.85↓，活化部分凝血活酶时间 26.2s，纤维蛋白原 3.14g/L；D-二聚体 0.28mg/L FEU；(2024-02-18 01:40)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 261U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 126U/L↑；(2024-02-18 01:40)急诊生化全套：总胆红素 8.3μmol/L，白蛋白 43.3g/L，C反应蛋白 2.5mg/L，钠(急) 131.7mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 48U/L，总钙(急) 2.12mmol/L；高敏肌钙蛋白T 0.696ng/ml↑↑；(2024-02-18 03:51)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.437，校正二氧化碳分压 27.4mmHg↓，校正氧分压 81.3mmHg，钠 131mmol/L↓，氯 104mmol/L；(2024-02-18 04:33)尿液分析：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 阴性，尿葡萄糖 4+↑，尿酮体 2+↑；(2024-02-18 03:57)(急诊)常规十二导心电图提示：1.窦性心律；2.下壁异常Q波，请结合临床；3.左胸导联低电压；4.前侧壁T波改变。,诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级,患者，中年男性，此次因“反复胸痛14小时”入院，心电图示下壁ST段略抬高，肌酸激酶 1987U/L↑、肌酸激酶－MB(酶活性) 261U/L↑、高敏肌钙蛋白T 0.696ng/ml，复查心电图：1.窦性心律2.下壁异常Q波，ST段呈弓背向上型抬高，T波改变，符合急性心肌梗死心电图表现3.前侧壁T波改变。考虑急性心肌梗死，予“阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀钙片”口服，行急诊冠脉造影检查。造影示：右冠闭塞，余冠脉轻中度狭窄，与患者家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者家属拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。行右冠开通+血栓抽吸+药物球囊扩张术。术后转入我科。予阿司匹林、替格瑞洛抗板，低分子肝素抗凝。他汀调脂稳斑，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗，现患者无明显胸闷胸痛���不适，于今日转心血管内科行进一步治疗。 +460578,7,应**,男,心胸外科,肝囊肿;高血压;食管癌;胃肿物;心脏起搏器植入术后;乙状结肠息肉,2024/3/1 9:02,ICU联合查房记录,患者清醒，诉切口疼痛，,查体：神志清，精神软，鼻导管3L/min吸氧，腹引管：150ML，呼吸：14，尿量：700ML，其他：250ML，入量：1128ML，体温_耳表：36.2，心率：70，血压high：130，血压Low：50，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，起搏心率，未闻及明显病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双肾区叩痛阴性，四肢肌力II级，双侧巴氏征阴性，双下肢无水肿。留置胸腔引流管、腹腔引流管、胃管、导尿管。,辅助检查：(2024-03-01)血液酸碱度 7.286↓，氧分压 109mmHg↑，体温 36.2℃↓，校正血液酸碱度 7.298↓，总二氧化碳 17.7mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 19mmol/L↓，血氧饱和度 98.7%↑，全血乳酸 5.6mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 83.1mmHg↑；白细胞计数 11.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.8%↑，淋巴细胞百分比 3.6%↓，中性粒细胞绝对值 10.2×10^9/L↑，红细胞计数 3.49×10^12/L↓，血红蛋白测定 117g/L↓，血小板计数 115×10^9/L↓；白蛋白 34.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 72U/L↑；肌酐(急) 123μmol/L↑；C反应蛋白 12.4mg/L↑；肌酸激酶 957U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 43U/L↑，乳酸脱氢酶 272U/L↑；肝素结合蛋白 15.44ng/ml↑；降钙素原定量检测 3.082ng/ml↑；IL-6 325.99pg/ml↑；：D-二聚体 7.12mg/L FEU↑；,目前诊断：1.食管癌 2.高血压3级 很高危 3.肺大泡 4.心脏起搏器植入术后 5.乙状结肠息肉 钳除 6.肝囊肿,1.神志：清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者鼻导管3L/min吸氧，氧合稳定，予氨溴索化痰，监测氧和可；继续积极气道管理及吸痰治疗，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，心脏起搏器植入术后，复查BNP、肌钙蛋白无殊，暂予尼卡地平降压，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者无发热，予注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.患者VTE高危，暂予物理预防，余予护胃、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。心胸外科医师床边查看后示患者目前病情稳定，建议今日转至普通病房进一步专科治疗。 +62914,128,陶**,男,肾病科,2型糖尿病;单克隆免疫球蛋白升高;胆囊切除术后状态;肺结节;高血压;高脂血症;甲状腺结节;结肠息肉个人史;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结增大;慢性非萎缩性胃炎;慢性肾病;慢性肾脏病5期;前列腺增生;腔隙性脑梗死;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;十二指肠溃疡伴出血;糖尿病性视网膜病变;痛风;痛风;痛风性关节炎;消化道出血;心功能不全;休克;血液透析;肿瘤标记物升高;重度贫血;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/20 9:38,ICU联合查房记录,清醒，,查体：鼻导管3L/min吸氧，体温：36.5℃，心率：77次/分，血压136/49mmHg，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，双下肢无浮肿。,辅助检查：(2024-02-19 09:14)行胸部CT平扫检查提示：对比2024-01-26前片，两侧胸腔积液吸收、不张肺组织复张。两肺多发纤维增殖灶。右肺下叶少许间质性改变，随诊。两肺慢性支气管炎。左肺下叶局限性肺气肿。主动脉及冠状动脉硬化。心脏饱满，心包少许积液。附见：肝脏、左肾低密度灶。两侧肩关节旁钙化结节。(2024-02-19 21:38)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：十二指肠球部溃疡（A2）；胃内食糜残留。(2024-02-19 22:53)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左房增大，左室收缩功能正常；心包未见明显积液；下腔静脉同上；双侧胸腔未见明显积液；腹腔未见明显积液。(2024-02-20 09:28)行床边卧位胸片检查提示：床边片：左中下肺感染性病变，请结合临床随诊。(2024-02-20 05:21)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：离子钙 1.14mmol/L↓，血红蛋白浓度 44g/L↓↓，红细胞压积 13.6%↓，钾(POCT) 4.7mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 8.6mmol/L↑；(2024-02-20 06:19)血常规：中性粒细胞百分比 78.7%↑；(2024-02-20 06:19)血常规：中性粒细胞百分比 78.7%↑，红细胞计数 1.37×10^12/L↓，血红蛋白测定 42g/L↓↓，红细胞比积测定 12.4%↓；(2024-02-20 06:54)D二聚体：D-二聚体 0.69mg/L FEU↑；(2024-02-20 06:54)凝血功能常规：凝血酶原时间 12.6s↑；(2024-02-20 06:55)肝功能：总蛋白 41.1g/L↓，白蛋白 26.4g/L↓，球蛋白 14.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 10U/L↓；(2024-02-20 06:55)心肌酶谱：肌酸激酶 39U/L↓，乳酸脱氢酶 97U/L↓；(2024-02-20 06:55)C反应蛋白：C反应蛋白 5.6mg/L；(2024-02-20 06:55)肾功能：尿素 35.89mmol/L↑，肌酐 429μmol/L↑；(2024-02-20 06:58)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.086ng/ml↑；(2024-02-20 07:16)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 1.782ng/ml↑；(2024-02-20 07:16)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 21.23pg/ml↑；,诊断：1.消化道出血 十二指肠球部溃疡 2.自体动静脉内瘘狭窄 3.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 4.高血压病 5.痛风 痛风性关节炎 6.2型糖尿病 糖尿病性周围神经病 7.肾结石 8.高脂血症 9.胆囊切除术后 10.前列腺增生 前列腺结节 11.甲状腺结节 12.颈动脉硬化伴斑块形成 13.慢性非萎缩性胃炎 14.结肠息肉切除术后 15.肺结节 16.肿瘤标记物升高 17.单克隆免疫球蛋白增多 18.腔隙性脑梗死 19.锁骨上淋巴结肿大 20.消化道出血,1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，必要时复查头颅CT；2.呼吸：患者昨日行气管插管保护下行内镜下止血治疗，术后患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，予拔除气管导管，现鼻导管3L/min吸氧，氧合维持可，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压，注意气道管理；3.感染：今晨体温正常，炎症指标无殊，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：目前循环稳定，心肌酶谱、肌钙蛋白较前相仿，BNP无殊，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量及心脏功能指标；5.消化：今复查血红蛋白测定 42g/L↓↓，仍较低，继续予积极备血输血，生长抑素止血、PPI护胃、补液及维持电解质平衡等对症治疗；动态监测肝功能；6.患者目前呼吸循环稳定，予今日转普通病房继续专科治疗。 +6345249,3,马**,男,心胸外科,2型糖尿病;低蛋白血症;肥厚性心肌病;肺部感染;肺结节;腹主动脉溃疡;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;甲状腺结节;菌血症;贫血;心功能不全;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/3/7 9:40,ICU联合查房记录,清醒状态,"查体：患者清醒状态，体温：36.3℃，心率：105次/分，呼吸：19次/分，血压100/39mmHg,鼻导管2L/分吸氧，带入一根胸腔闭式引流管（左侧），右股及左胸手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心音可，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音1次/分，四肢肌力IV级。",辅检：(2024-03-07)行床边卧位胸片检查提示：床边片：心脏介入治疗术后改变，请结合临床。左侧少量胸腔积液。附见：右侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于第5胸椎水平。(2024-03-07 )ICU-血气分析：二氧化碳分压 36.8mmHg，氧分压 126mmHg↑，总二氧化碳 21.6mmol/L↓，血红蛋白浓度 101g/L↓；血常规：白细胞计数 11.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93%↑，淋巴细胞百分比 4.5%↓，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 106×10^9/L↓；肾功能：肌酐(急) 58μmol/L；C反应蛋白 18.2mg/L↑；肝功能：直接胆红素 8.9μmol/L↑，总蛋白 62.1g/L↓，白蛋白 28.8g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓；心肌酶谱：肌酸激酶 493U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 40U/L↑，乳酸脱氢酶 346U/L↑；D-二聚体 5.09mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑；高敏肌钙蛋白T 0.379ng/ml↑；肝素结合蛋白 58.11ng/ml↑；B型尿钠肽 440.9pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.501ng/ml↑；IL-6 106.07pg/ml↑；红细胞沉降率 29mm/h↑；,诊断：1、主动脉瓣极重度狭窄伴轻度关闭不全 心功能不全 心功能II级 2、肥厚性梗阻性心肌病 3、肺部感染 4、高血压3级，极高危 5、冠状动脉粥样硬化性心肌病 6、两肺磨玻璃结节 7、甲状腺结节 8.腹主动脉穿透性溃疡形成 9.膀胱憩室 10.轻度贫血 11.低白蛋白血症,"患者昨日全麻下行“经心尖主动脉瓣生物瓣膜置换术(左),心包开窗术,经静脉临时起搏器置入术，术后转入我科。现系统评估如下：1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，继续密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT；2.呼吸：鼻导管2L/分吸氧，氧和维持可，注意气道管理3.感染：患者体温正常，炎症指标较前升高，继续抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环尚稳定，继续关注生命体征、出入量等；5.其他：患者目前尿量可，肝肾功能尚可。目前患者生命体征平稳，拟今日���心胸外科进一步治疗。" +6345258,3,朱**,男,神经外科,低蛋白血症;低钠血症;肺部感染;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;脑积水;脑积水;糖尿病;小脑后下动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;意识丧失,2024/2/19 13:30,ICU联合查房记录,患者昏迷，有发热，,查体：药物镇静状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，头部可见引流管通畅，GCS 1+T+1，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射消失，颈软，气管居中，双肺呼吸音微弱，心音可，腹软，余查体不能配合。,辅助检查：(2024-02-19 03:27)白介素-6(IL-6)(全血)(生化检验)：IL-6 166.72pg/ml↑；(2024-02-19 06:21)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 95.8%↑，淋巴细胞百分比 2%↓，血红蛋白测定 120g/L↓，血小板计数 97×10^9/L↓；(2024-02-19 06:59)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 34.9g/L↓；(2024-02-19 07:03)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.98mg/L FEU↑；(2024-02-19 07:03)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：活化部分凝血活酶时间 22.6s↓；(2024-02-19 07:11)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.054ng/ml↑；(2024-02-19 02:17)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。,目前诊断：1.右侧小脑后下动脉动脉瘤破裂致脑室出血，急性脑积水 2.肺部感染 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉支架植入术后 4.高血压病 5.糖尿病 6.高脂血症。,患者老年男性，此次因全身不适1小时，意识不清半小时入院，我院急查颅脑CT平扫检查提示：小脑蚓部及四脑室区脑出血，破入脑室系统。蛛网膜下腔出血并脑室系统扩张。予急诊全身麻醉下行“开颅右侧小脑后下动脉动脉瘤夹闭 + 脑内血肿清除 + 侧脑室穿刺置管引流 + 去骨瓣减压术 ”术后转入我科。目前药物镇静状态，今晨停镇静后评估神志GCS 1+T+1，双侧瞳孔等大固定，今予复查头颅CT情况，密切关注神志及瞳孔变化。患者今日有发热，入院时肺部CT提示两肺炎症，继续予★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，关注体温及炎症指标变化情况。余治疗予甘露醇脱水降颅压，化痰护胃及维持水电解质平衡等对症治疗。 +339752,18,胡**,男,普外科,肠梗阻;腹腔感染;下肢静脉血栓形成;小肠梗阻,2024/2/21 8:48,ICU联合查房记录,清醒。,神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，下腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-02-21 06:43)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.5%↑，红细胞计数 3.96×10^12/L↓，血红蛋白测定 120g/L↓，血小板计数 173×10^9/L；(2024-02-21 07:21)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.8s↑，国际标准化比值 1.29↑，纤维蛋白原 5.02g/L↑；(2024-02-21 07:21)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 9.77mg/L FEU↑；(2024-02-21 07:30)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 68.57ng/ml↑；(2024-02-21 07:30)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：；(2024-02-21 07:36)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：无殊；(2024-02-21 07:55)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 158.52pg/ml↑；(2024-02-21 07:55)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 3.213ng/ml↑；(2024-02-21 08:00)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：乳酸脱氢酶 253U/L↑；(2024-02-21 08:00)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 12.03mmol/L↑；(2024-02-21 08:00)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 7.8μmol/L↑，总蛋白 48.8g/L↓，白蛋白 27.7g/L↓；(2024-02-21 08:00)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 161.6mg/L↑；,目前诊断：1.肠梗阻 2.胃癌根治术后 3.右肾小结石 4.肝脏多发囊肿 5.两肾囊肿 6.前列腺增生 7.盆腔积液。,患者目前一般情况可，昨日已拔除气管插管，目前鼻导管吸氧，氧饱和度可，咳嗽咳痰咳痰能力可，无胸闷气促、无发热等不适，拟今日转回专科行后续治疗。 +381069,46,张**,女,神经外科,高血压;甲状腺术后;阑尾术后;颅内占位性病变;脑膜瘤;内痔;剖宫产个人史,2024/2/23 8:38,ICU联合查房记录,清醒。,体温：37.1呼吸：19，体温_耳表：37.1，心率：79，血压high：117，血压Low：63，神志清，GCS评分4+5+6分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏，双���呼吸音粗，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力III级，肌张力正常，其查体不配合。,辅检：(2024-02-23)校正血液酸碱度 7.384，校正二氧化碳分压 51.3mmHg↑，校正氧分压 136mmHg↑；白细胞计数 8.7×10^9/L，血红蛋白测定 112g/L↓，血小板计数 161×10^9/L；C反应蛋白 8.3mg/L↑；总蛋白 58.1g/L↓，白蛋白 36.4g/L↓；D-二聚体 1.28mg/L FEU↑；IL-6 82pg/ml↑；肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、B型纳尿肽定量测定、凝血功能常规、降钙素原定量检测无殊；(2024-02-22 16:31)行床边卧位胸片检查提示：床边片：胸部正位片未见明显异常X线征象。附见：右侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于上腔静脉第5胸椎下缘水平。气管插管中，其导管头端约位于第2胸椎下缘水平。(2024-02-22 22:07)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变。两侧顶部皮下软组织肿胀，其内低密度积气影。,1.右侧小脑幕脑膜瘤 2.高血压病 3.双相情感障碍 4.甲状腺术后 阑尾术后 痔疮术后 剖宫产术后 ,"患者,女,52岁,因“检查发现右侧枕部占位1年”于入院排除手术禁忌后于2024-02-22全麻下行“经颅脑肿瘤切除术,神经导航下颅内病灶切除术”，术后今我科评估，转至ICU继续治疗。1.神经系统：患者经颅脑肿瘤切除术,神经导航下颅内病灶切除术后第一天，术后复查颅脑CT示颅脑术后改变。两侧顶部皮下软组织肿胀，其内低密度积气影，目前神志转清，予丙戊酸钠预防癫痫，继续关注患者神志变化，动态复查颅脑CT。2.循环：患者目前予血压可，继续监测患者生命体征，动态复查血象。3.患者昨拔除气管插管，现双鼻导管2L/min吸氧，氧合可，动态复查肺部CT；4.消化系统：禁食，予护胃预防应激性溃疡。5.感染：患者体温正常，CRP、IL-6较前升高，术后予克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 8小时一次防性抗感染治疗，动态监测炎症指标。6.目前VTE中危，暂予一般预防及物理预防，复查凝血相关指标等。7.现患者一般生命体征平稳，已拔除气管插管，拟今转回神经外科进一步治疗。" +728803,90,毛**,女,心血管内科,Ⅲ度房室传导阻滞;肺结节;风湿性心脏病;风湿性主动脉瓣狭窄;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;轻度贫血;肾病综合征;胸腔积液;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤,2024/2/25 8:00,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：神志清，经鼻高流量吸氧，氧浓度50%，走速50L/min，呼吸：18，体温_耳表：36.2，心率：84，血压high：125，血压Low：59，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，反应固定，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，闻及术后正常心音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。,(2024-02-25 01:57)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：体温 36.2℃↓，总二氧化碳 22.7mmol/L↓，血红蛋白浓度 100g/L↓，红细胞压积 30.6%↓，肺泡动脉氧分压差 220mmHg↑，氯 112mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 7.2mmol/L↑；(2024-02-25 03:44)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 325U/L↑，乳酸脱氢酶 271U/L↑；(2024-02-25 03:49)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.291ng/ml↑；(2024-02-25 06:53)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.9%↑，淋巴细胞百分比 10.9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 9.5×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 2.95×10^12/L↓，血红蛋白测定 93g/L↓，红细胞比积测定 27.4%↓，红细胞体积分布宽度 15.1%↑；(2024-02-25 07:19)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 57.6g/L↓，白蛋白 30.9g/L↓；(2024-02-25 07:19)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 91.8mg/L↑；(2024-02-25 07:19)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 276U/L↑；(2024-02-25 07:24)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.44mg/L FEU↑；(2024-02-25 07:24)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 15.2s↑，国际标准化比值 1.33↑，纤维蛋白原 4.24g/L↑；(2024-02-25 07:32)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 14.76ng/ml↑；(2024-02-25 07:32)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.306ng/ml↑；(2024-02-25 07:39)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 881.9pg/ml↑；,诊��：1.风湿性心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣生物瓣膜置换术后 2.子宫肌瘤 3.高血压病 4.肾病综合征 5.轻度贫血,1.神志：患者神志清，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者目前经鼻高流量吸氧，氧浓度50%，走速50L/min，氧合维持稳定，注意继续积极吸痰护理，密切监测患者氧合；3.感染：患者目前无发热，炎症指标较前升高，暂予注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次抗炎，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环尚稳定，华法林抗凝，复查BNP较前升高，肌钙蛋白较前相仿，密切监测血压变化、生命体征，动态复查心脏指标；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，予华法林抗凝联合物理预防，余予化痰、补充营养、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。患者生命体征平稳，今日转入心胸外科专科治疗。 +728803,90,毛**,女,心血管内科,Ⅲ度房室传导阻滞;肺结节;风湿性心脏病;风湿性主动脉瓣狭窄;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;轻度贫血;肾病综合征;胸腔积液;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤,2024/2/24 13:18,ICU联合查房记录,清醒。,查体：神志清，气管插管接呼吸机辅助通气治疗，呼吸：14，心率：71，体温_耳表：36.5，血压：118/57mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，反应固定，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，闻及术后正常心音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。,辅助检查：(2024-02-24)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.488↑，校正二氧化碳分压 23.3mmHg↓，校正氧分压 128mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 17.7mmol/L↓，血氧饱和度 99.8%↑，全血乳酸 2.6mmol/L↑，血红蛋白浓度 109g/L↓，钾(POCT) 3.2mmol/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 563U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 30U/L↑，乳酸脱氢酶 279U/L↑；C反应蛋白 18.5mg/L↑；肌酐(急) 50μmol/L；白蛋白 34.1g/L↓；肝素结合蛋白 20ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.308ng/ml↑；B型尿钠肽 373.3pg/ml↑；IL-6 94.69pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.518ng/ml↑；D-二聚体 2.11mg/L FEU↑；尿液分析：尿比重 1.05↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 25.5/μL↑；,诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣生物瓣膜置换术后 2.子宫肌瘤 3.高血压病 4.肾病综合征 5.轻度贫血 ,"患者69岁女性，因“绝经10余年，发现盆腔包块2年余”入我院妇科，住院期间查心超提示主动脉瓣狭窄（中重度），心胸外科会诊后转科于昨日行“经心尖主动脉瓣生物瓣膜置换术(左),心包开窗术”。评估患者病情：1.神志：患者神志清，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持稳定，评估患者呼吸稳定后再予拔除气管插管，注意继续积极吸痰护理，密切监测患者氧合；3.感染：患者目前无发热，炎症指标偏高，暂予注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次抗炎，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环尚稳定，华法林抗凝，复查BNP、肌钙蛋白较前稍升高，密切监测血压变化、生命体征，动态复查心脏指标；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，予华法林抗凝联合物理预防，余予化痰、补充营养、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。" +6332238,6,王**,男,神经外科,肝囊肿;肝血管瘤;高血压;三叉神经痛;三叉神经痛,2024/2/23 9:55,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：清醒状态，GCS评分：4+5+6，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：11，体温_耳表：36.6，心率：70，血压high：148，血压Low：79，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射正常，双肺呼吸音清，未闻及明显音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，无明显压痛反跳痛，四肢无水肿，四肢肌力III级，病理征阴性。,(2024-02-23 05:11)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 44.1mmHg↑，氧分压 104mmHg↑，校正氧分压 101mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 26.2mmol/L↑，血氧饱和度 98.6%↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，红细胞压积 40.8%↓，肺泡动脉氧分压差 84.3mmHg↑，氯 112mmol/L↑；(2024-02-23 06:21)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 76%↑，淋巴细胞百分比 16.7%↓，中���粒细胞绝对值 7×10^9/L↑，红细胞计数 4.08×10^12/L↓，血红蛋白测定 128g/L↓，红细胞比积测定 38%↓；(2024-02-23 06:43)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.48mg/L FEU↑；(2024-02-23 06:44)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 14.7mg/L↑；(2024-02-23 06:44)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 54.3g/L↓，白蛋白 32.8g/L↓；(2024-02-23 06:47)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 19.5ng/ml↑；(2024-02-23 06:48)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 135.4pg/ml↑；(2024-02-23 07:25)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 50.78pg/ml↑；(2024-02-22 18:17)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变。附见：额骨骨瘤考虑。两侧侧脑室旁缺血性改变。鼻窦炎。,1.左侧三叉神经痛 2.高血压病。,"患者老年男性，左侧面部发作性疼痛，三叉神经MRI检查提示：两侧三叉神经根部与小脑上动脉分支关系密切。口服卡马西平片、普瑞巴林胶囊，效果不明显。排除手术禁忌后于2024-02-22全麻下行“左侧三叉神经微血管减压术,术中神经电生理监测,颅骨修补术”，术后转至ICU。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，必要时查颅脑CT；予注射用丙戊酸钠 0.4g 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫；2.呼吸：患者鼻导管3L/min吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者体温正常，炎症指标不高，予注射用头孢呋辛钠 1.5g 静脉滴注 8小时一次预防感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：普食；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE低危，出血低危，暂予一般及物理预防。患者生命体征平稳，今日转入神经外科专科治疗。" +209902,12,吴**,女,心胸外科,房间隔缺损(继发孔型);房间隔缺损(继发孔型),2024/2/26 9:26,ICU联合查房记录,清醒。,神志清，鼻导管吸氧下呼吸氧合平稳，出量：180ML，呼吸：22，尿量：1750ML，入量：2316ML，体温_耳表：36.2，心率：67，血压high：132，血压Low：71，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸部呈术后状，引流管少量暗血性引出，双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。,辅助检查：(2024-02-26 03:37)心肌酶谱：肌酸激酶 736U/L↑，乳酸脱氢酶 293U/L↑；(2024-02-26 03:41)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.15ng/ml↑；(2024-02-26 05:22)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正二氧化碳分压 40.5mmHg，校正氧分压 93.9mmHg，总二氧化碳 25.1mmol/L，实际碱剩余 1.6mmol/L，实际碳酸氢根浓度 26.4mmol/L↑，离子钙 1.1mmol/L↓，血红蛋白浓度 87g/L↓，氯 108mmol/L↑；(2024-02-26 06:00)血常规：白细胞计数 11.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 74.2%，红细胞计数 3.58×10^12/L↓，血红蛋白测定 77g/L↓，血小板计数 249×10^9/L；(2024-02-26 06:22)凝血功能常规：凝血酶原时间 18.9s↑，国际标准化比值 1.69↑，纤维蛋白原 6.65g/L↑；(2024-02-26 06:22)D二聚体：D-二聚体 1.42mg/L FEU↑；(2024-02-26 06:38)C反应蛋白：C反应蛋白 168.4mg/L↑；(2024-02-26 06:38)心肌酶谱：肌酸激酶 706U/L↑，乳酸脱氢酶 264U/L↑；(2024-02-26 06:38)肝功能：总蛋白 56.8g/L↓，白蛋白 32.4g/L↓；(2024-02-26 06:38)肾功能：无殊；(2024-02-26 06:45)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 135.77ng/ml↑；(2024-02-26 06:52)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 346pg/ml↑；(2024-02-26 06:53)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.135ng/ml↑；(2024-02-26 07:00)白介素-6(IL-6)：IL-6 45.38pg/ml↑；(2024-02-26 07:00)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.951ng/ml↑；(2024-02-26 08:43)尿液分析：无殊；(2024-02-26 08:48)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：无殊；,目前诊断：1、房间隔缺损（继发孔型) 房间隔缺损修补术后。,患者目前一般情况可，无胸痛、无胸闷气促等不适，评估病情后拟今日转回专科行后续治疗。 +209902,12,吴**,女,心胸外科,房间隔缺损(继发孔型);房间隔缺损(继发孔型),2024/2/25 8:04,ICU联合查房记录,患者拔管后生命体征平稳。,查体：神志清，鼻导管吸氧下呼吸氧合平稳，心率：111次/分，体温：37.3℃，呼吸：27次/分，血压：129/62mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2mm���反应固定，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸部呈术后状，引流管少量暗血性引出，双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。,(2024-02-24 10:00)行床边卧位胸片检查提示：两肺渗出改变，请复查。(2024-02-24 09:54)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.房性早搏； ；3.电轴右偏+103°； ；4.前壁ST段抬高，呈J点上移型，提示心室早期复极； ；5.Q-Tc间期延长（497 ms）(2024-02-24 09:54)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.房性早搏； ；3.电轴右偏+103°； ；4.前壁ST段抬高，呈J点上移型，提示心室早期复极； ；5.Q-Tc间期延长（497 ms。(2024-02-25 06:46)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 407.1pg/ml↑；(2024-02-25 06:38)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.54ng/ml↑；(2024-02-25 06:34)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.224ng/ml↑；(2024-02-25 06:20)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 152.6mg/L↑；(2024-02-25 06:20)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑，乳酸脱氢酶 316U/L↑；(2024-02-25 06:20)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 15.2μmol/L，直接胆红素 5.4μmol/L，白蛋白 35g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 53U/L↑；(2024-02-25 06:20)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 51μmol/L；(2024-02-25 06:19)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 15.4s↑，国际标准化比值 1.35↑，活化部分凝血活酶时间 26.3s；(2024-02-25 06:12)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 19.2×10^9/L↑，血红蛋白测定 85g/L↓，血小板计数 309×10^9/L；,1、房间隔缺损（继发孔型) 房间隔缺损修补术后,患者昨日生命体征平稳，经评估后给予拔除气管插管，换文丘里吸氧下呼吸氧合稳定，逐步降低吸氧条件，目前患者一般情况可，遵专科要求给予抗凝、预防感染、补液等对症支持治疗。 +209902,12,吴**,女,心胸外科,房间隔缺损(继发孔型);房间隔缺损(继发孔型),2024/2/24 10:02,ICU联合查房记录,清醒。,查体：神志清，气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸：15，心率：60，体温_耳表：36.7，血压：122/62mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2mm，反应固定，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。,辅助检查：(2024-02-24)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.456↑，校正二氧化碳分压 30.3mmHg↓，校正氧分压 88.6mmHg，血氧饱和度 98.5%↑，全血乳酸 3.3mmol/L↑，血红蛋白浓度 85g/L↓；血常规：白细胞计数 17.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.2%↑，淋巴细胞百分比 8.3%↓，红细胞计数 3.97×10^12/L，血红蛋白测定 86g/L↓，血小板计数 333×10^9/L；肝素结合蛋白 113.49ng/ml↑；D-二聚体 0.46mg/L FEU；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.7s↑，活化部分凝血活酶时间 22.2s↓；D-二聚体 0.46mg/L FEU；B型尿钠肽 193.4pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.336ng/ml↑；肝功能：总蛋白 55.9g/L↓，白蛋白 34.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 81U/L↑；肌酐(急) 53μmol/L；C反应蛋白 38.1mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 1567U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 58U/L↑，乳酸脱氢酶 439U/L↑；降钙素原定量检测 2.256ng/ml↑；IL-6 147.89pg/ml↑；,诊断：1、房间隔缺损（继发孔型) 房间隔缺损修补术后,"患者31岁女性，因“活动后胸闷气短8年余，加重2年”入院，心超提示房间隔缺损（继发孔型，左向右分流），排除手术禁忌后于昨日行“胸腔镜下房间隔缺损修补术,左心房减容术,心包开窗术,胸膜粘连松解术,胸腔闭式引流术”，术后转入我科。评估患者病情：1.神志：患者神志清，双侧瞳孔等大，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持稳定，今日予改呼吸机锻炼模式，评估患者呼吸功能后早期拔管，注意患者气道管理，密切关注患者氧合情况；3.感染：患者目前体温正常，炎症指标偏高，暂予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环尚稳定，BNP稍高，心肌酶谱、肌钙蛋白下降趋势，予尼卡地平控制血压、华法林抗凝，密切���测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，予物理预防，余予化痰、补充营养、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。" +6343228,5,孟**,男,急诊医学科,肺部感染;高血压;基底动脉闭塞脑梗死;脑血管意外;中枢性呼吸衰竭;椎动脉闭塞脑梗死,2024/2/23 9:27,ICU联合查房记录,发热。,查体：昏迷状态，GCS:3+1+5，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光敏，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不能配合。,(2024-02-23 05:54)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.375，校正二氧化碳分压 35.2mmHg↓，校正氧分压 100mmHg↑，钠 141mmol/L，氯 108mmol/L↑；(2024-02-23 06:49)血常规：白细胞计数 13.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.6%↑，血红蛋白测定 140g/L，血小板计数 213×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；(2024-02-23 08:05)凝血功能常规：国际标准化比值 1.01，活化部分凝血活酶时间 24.9s，纤维蛋白原 5.22g/L↑；D-二聚体 1.81mg/L FEU↑；(2024-02-23 08:33)肝功能：总胆红素 19.9μmol/L，白蛋白 39.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 21U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 41U/L；(2024-02-23 08:33)肾功能：肌酐(急) 62μmol/L；C反应蛋白 67.7mg/L↑；(2024-02-23 08:33)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L；,诊断：1.急性后循环脑梗死 2.基底动脉闭塞 3.右侧椎动脉狭窄伴急性闭塞 左侧椎动脉发育不良 4.高血压病 5.肺部感染 6.中枢性呼吸衰竭。,患者中年男性，因“意识不清3小时余”入院，患者3小时前2024-02-22 5:00醒来时诉头晕，后逐渐出现意识不清，到东阳人民医院就诊，查头颅CTA提示双侧椎动脉闭塞，2024-02-22 7:57至我院急诊就诊，诊断“脑梗死可能”，因存在溶栓禁忌（22天前脑梗死），拟行动脉取栓治疗。患者现为求进一步诊治，拟“脑梗死”收住入院。急诊行“脑血管造影 + 基底动脉/右侧椎动脉机械取栓术”，术后转入我科。予替罗非班抗血小板、阿托伐他汀调脂、抑酸护胃，补液，控制血压，维持电解质平衡等治疗。患者目前有发热，体温最高39.7℃，痰多，肺部听诊呼吸音粗，考虑肺部感染可能，且炎症指标升高，暂予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染，关注炎症指标，如有必要复查CT；患者目前心率偏快，呼吸促，如病情进一步加重需要再次行气管插管。告知患者家属患者病情重，预后差，随时有死亡风险，患者家属表示理解，今予气管插管。 +698046,32,应**,女,神经外科,大脑中动脉闭塞;肺癌;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉分叉段动脉瘤;脑血管意外;频发性房性期前收缩;下肢静脉肌间血栓形成,2024/3/10 10:55,ICU联合查房记录,患者神志清，氧合可,患者神志清，双鼻导管3L/min吸氧，氧合可，今晨体温_耳表：36.5℃，心率：63次/分，呼吸：15次/分，血压106/69mmHg，呼吸：13次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mmg，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢肌力IV级，术区敷料干洁，入量：1833ML，尿量：1300ML。,(校正血液酸碱度 7.413，校正二氧化碳分压 35.3mmHg↓，校正氧分压 154mmHg↑，氧浓度 33%；IL-6 56.32pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.03ng/ml，B型尿钠肽 115.3pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；D-二聚体 4.71mg/L FEU↑；血常规、凝血功能、肝功能、心肌酶谱、肾功能、C反应蛋白大致正常范围(2024-03-09 23:16)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅(2024-03-09 23:15)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：双房增大 肺动脉收缩压增高（47mmHg）；左室收缩功能正常；心包未见明显积液。,诊断：1.急性左侧大脑中动脉下干闭塞 2.双房增大 肺动脉收缩压增高 ,"患者昨日行“经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影,脑动脉内溶栓术,”" +133475,91,李**,男,神经外科,额叶出血;下肢静脉血栓形成;意识模糊;髋关节积液,2024/1/20 9:39,ICU联合查房记录,嗜睡。,查体：嗜睡，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-01-19 17:26)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.5×10^9/L，���性粒细胞百分比 78.9%↑，淋巴细胞百分比 14.2%↓，血红蛋白测定 118g/L↓，血小板计数 128×10^9/L；(2024-01-19 18:00)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 6.89mmol/L，肌酐(急) 77μmol/L；(2024-01-19 18:06)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1565U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 35U/L↑；(2024-01-19 18:06)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑；(2024-01-20 00:26)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.048↑，尿潜血 1+↑，尿蛋白质 ±↑，尿酮体 1+↑，红细胞 159/μL↑；(2024-01-20 06:19)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.6%↑，淋巴细胞百分比 8.3%↓，血红蛋白测定 116g/L↓，血小板计数 123×10^9/L↓；(2024-01-20 06:52)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 14.8μmol/L，直接胆红素 5.9μmol/L，总蛋白 61.8g/L↓，白蛋白 34.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 40U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 17U/L；(2024-01-20 06:52)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1463U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 37U/L↑；(2024-01-20 06:52)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 29mg/L↑；(2024-01-20 06:52)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 6.12mmol/L，肌酐(急) 73μmol/L；(2024-01-20 07:24)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 30.52ng/ml↑；(2024-01-20 07:28)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 515.7pg/ml↑；(2024-01-20 07:36)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.11mg/L FEU↑；(2024-01-20 07:50)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.028ng/ml；(2024-01-20 07:59)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.032ng/ml↑；(2024-01-20 08:51)血脂(生化检验)：总胆固醇 2.56mmol/L，甘油三酯 0.3mmol/L，载脂蛋白AⅠ 0.97g/L↓，载脂蛋白B 0.39g/L↓；(2024-01-20 07:36)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 11.8s；(2024-01-20 09:34)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 4.78ng/ml；(2024-01-19 20:57)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：左侧额叶脑出血，蛛网膜下腔出血，请结合临床。颅顶部软组织肿胀。附见：双侧颈内动脉、椎动脉颅内段粥样硬化。鼻窦炎症；蝶窦囊肿。(2024-01-20 00:14)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-20 00:19)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢肌间静脉多发血栓形成。(2024-01-20 09:13)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。,诊断：1.左侧额叶脑出血 蛛网膜下腔出血 2.甲状腺术后 3.心功能不全 4.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 双下肢肌间静脉多发血栓形成。,患者，老年男性，此次因“被人发现神志不清8小时”入院。送至我院急诊，(2024-01-19 09:03)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：左侧额叶脑出血，蛛网膜下腔出血。急诊行脑血管造影，结果：患者配合欠佳，图像运动伪影较多，近颅底动脉显示欠清，必要时复查头颅CTA。 基底动脉、双侧颈内动脉虹吸部动脉硬化，管腔轻微狭窄。手术过程顺利，术后转入我科。入科后予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染，甘露醇注射液 125毫升 静脉滴注 8小时一次降颅压，控制血压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。患者双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，双下肢肌间静脉多发血栓形成，但目前出血风险高，暂不予抗凝治疗，必要时可请血管外科医师会诊；昨日复查颅脑CT较前未见进展，现患者嗜睡，生命体征尚平稳，拟近期转至神经外科。 +54842,119,陈**,男,心血管内科,KillipI级;陈旧性心肌梗死;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;类风湿性关节炎;轻度贫血;肾功能不全;十二指肠穿孔;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;下肢静脉血栓形成;消化道出血;消化道溃疡;胸闷;胸腔积液;阵发性房颤;肿瘤标记物升高,2024/1/20 9:46,ICU联合查房记录,神志清，胸痛较前好转。,查体:神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，腹软，双下肢无明显水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-01-19 23:05)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.62ng/ml↑；(2024-01-19 23:08)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 433.1μmol/L↑，尿素(急) 14.03mmol/L↑，肌酐(急) 147μmol/L↑；(2024-01-19 23:08)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 44U/L↑，乳酸脱氢酶 448U/L↑；(2024-01-20 06:15)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4×10^9/L，中性粒细胞百分比 53.5%，淋巴细胞百分比 29.7%，血红蛋白测定 83g/L↓，血小板计数 219×10^9/L；(2024-01-20 06:49)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 6.5μmol/L，直接胆红素 4μmol/L，总蛋白 59.2g/L↓，白蛋白 26.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 40U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 11U/L；(2024-01-20 06:49)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 462.6μmol/L↑，尿素(急) 13.71mmol/L↑，肌酐(急) 146μmol/L↑；(2024-01-20 06:49)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 44U/L↑，乳酸脱氢酶 418U/L↑；(2024-01-20 06:49)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 29.5mg/L↑；(2024-01-20 06:49)电解质四项(急)(急诊和夜间病房检验)：总钙(急) 1.84mmol/L↓；(2024-01-20 07:50)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.34ng/ml↑；(2024-01-20 07:59)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑；(2024-01-20 07:59)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 5.52mg/L FEU↑；(2024-01-20 00:21)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；右下肢肌间静脉血栓形成。(2024-01-20 00:27)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左心增大 左室壁弥漫性运动减弱 左室收缩功能减低（EF约25%）；主动脉瓣返流（轻度+） 三尖瓣轻度返流 肺动脉压增高（41mmhg）。(2024-01-20 09:22)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.完全性左束支传导阻滞； ；3.肢导联低电压。,诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 3、肾功能不全 4、阵发性房颤 5、类风湿关节炎 6、轻度贫血 7、低蛋白血症 8、胸腔积液 9、十二指肠穿孔 消化道溃疡 消化道出血 10.肺部感染 11.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 右下肢肌间静脉血栓形成。,"患者，老年男性，本次因“胸痛3年余，再发3天”入院。患者既往曾在我院诊断急性非ST段抬高型心肌梗死急诊冠脉造影提示前降支重度狭窄，行前降支球囊扩张加药物支架2枚植入术，术后不规律服用抗血小板及他汀等药物治疗，后自行停药；本次胸痛再发，至我院急诊就诊。查高敏肌钙蛋白T 1.86ng/ml↑↑，(2024-01-19 16:11)急诊床边心超：1.左室壁运动弥漫性减弱,运动不协调；左室收缩功能减低（LVEF:42%）；2.心包未见明显积液。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-01-19，16:23心血管内科行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物球囊扩张术,冠脉造影,”，造影示：右冠次全闭塞，前降支支架未见狭窄。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。患者既往胃肠道出血病史，拒绝支架植入术。行右冠PTCA术+药物球囊1枚释放，术后TIMI血流3级。术后转入我科。入科后予硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 口服 每日一次+阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次抗血小板，阿托伐他汀钙片 20毫克 口服 每晚一次降脂稳斑，单硝酸异山梨酯注射液 40毫克 静脉注射一次扩冠缓解胸痛，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜等支持治疗。患者双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，右下肢肌间静脉血栓形成，但患者目前出血风险较高，暂不予抗凝。现患者神志清，胸痛较前好转，拟今日转至心血管内科,转科后继续使用抗生素，根据炎症指标及体温调整。" +255569,449,倪**,男,重症医学科,多个脑室出血;呼吸衰竭;昏迷;慢性肾病;脑疝;肾性贫血;糖尿病伴多个并发症;糖尿病肾病V期;糖尿病性视网膜增厚性视网膜病;心功能不全;血液透析状态;乙型病毒性肝炎,2024/1/23 10:02,ICU联合查房记录,昏迷。,"查体：GCS评分：1+T+3，气管插管接呼吸机辅助通气，BIPAP/ASSIST模式，呼吸频率：12次/分，FiO2:30%，PEEP:5cmH2O,双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应固定。双肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，肠鸣音2次/分。患者左上肢内瘘听诊杂音���在，触及震颤明显，双下肢无水肿，四肢肌力暂无法评估，后背、颈部皮肤发红。头部手术切口敷料干洁。带入脑室引流管，固定妥，敷料干洁，引流出血性液体。",辅助检查：(2024-01-23 05:05)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.487↑，校正二氧化碳分压 38.3mmHg，校正氧分压 112mmHg↑，血红蛋白浓度 95g/L↓，红细胞压积 29%↓；(2024-01-23 05:55)血常规：白细胞计数 14.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.7%↑，淋巴细胞百分比 6%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 12.5×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 2.94×10^12/L↓，血红蛋白测定 91g/L↓，红细胞比积测定 27.6%↓；(2024-01-23 06:36)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 18.56ng/ml↑；(2024-01-23 06:43)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.033ng/ml↑；(2024-01-23 06:48)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 720.3pg/ml↑；(2024-01-23 06:49)凝血功能常规：凝血酶原时间 14.1s↑，国际标准化比值 1.23↑，纤维蛋白原 6.65g/L↑；(2024-01-23 06:49)D二聚体：D-二聚体 2.69mg/L FEU↑；(2024-01-23 06:54)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.892ng/ml↑；(2024-01-23 06:54)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 124.78pg/ml↑；(2024-01-23 07:02)C反应蛋白：C反应蛋白 221.2mg/L↑；(2024-01-23 07:02)心肌酶谱：肌酸激酶 35U/L↓；(2024-01-23 07:02)肾功能：尿素 14.5mmol/L↑，肌酐 556μmol/L↑；(2024-01-23 07:02)肝功能：总蛋白 56.8g/L↓，白蛋白 28.7g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，丙氨酸氨基转移酶 7U/L↓；,目前诊断：1.脑疝 脑室出血伴铸型 2.肾功能衰竭 血液透析状态 左肾结石 3.糖尿病 4.高血压,1、神志：昏迷，GCS评分 1+T+3，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应固定，继续予丙戊酸钠预防癫痫，尼莫地平预防脑血管痉挛，安宫牛黄丸醒脑治疗，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，氧合维持稳定，继续予氨溴索化痰，密切监测患者氧合及血气，注意气道管理；3.感染：患者体温正常，炎症指标较前下降，继续予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：尼卡地平、异丙肾上腺素微泵控制血压，目前血压维持稳定，BNP较前下降，肌钙蛋白、肌酸激酶较前相仿，继续密切监测血压变化、BNP、心肌酶谱、出入量等；5.消化：暂禁食，予百普力肠内营养，艾斯奥美拉唑护胃；6、其他：患者VTE评分高危，复查D二聚体较前升高，予以物理预防；余维持电解质平衡。患者糖尿病10余年，糖尿病性肾脏 慢性肾脏病5期 血液透析状态，复查肾功能较前好转，予定期床旁RRT治疗，动态监测肾功能及电解质水平。 +1748387,6,陈**,男,心血管内科,肥胖症;肺炎;肝功能不全;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;心房颤动;胸闷;脂肪肝,2024/1/29 9:54,ICU联合查房记录,清醒状态，患者未诉明显不适。,查体：清醒状态，经鼻高流量吸氧，体温_耳表：36.3，心率：91，血压high：125，血压Low：78，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧病理征阴性。,辅助检查：(2024-01-28 18:28)行床边卧位胸片检查提示：床边胸片未见明显异常X线征象。(2024-01-28 14:56)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁增厚 左心偏大 左室壁弥漫性运动稍减弱 左室收缩功能正常低值（EF约55%）；双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅；下腔静脉情况同上。二氧化碳分压 49.9mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 27.7mmol/L↑，红细胞压积 50.8%↑，肺泡动脉氧分压差 141.5mmHg↑，氯 109mmol/L↑，血浆渗透压 296.2mmol/kg；单核细胞百分比 10.5%↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.033ng/ml↑；尿酸 533.2μmol/L↑；总胆红素 28.3μmol/L↑，直接胆红素 9.7μmol/L↑，间接胆红素 18.6μmol/L，总蛋白 62.3g/L↓，白蛋白 37.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 48U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 76U/L↑；乳酸脱氢酶 255U/L↑；C反应蛋白 12.4mg/L↑；肝素结合蛋白 66.1ng/ml↑；IL-6 60.25pg/ml↑，,目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化 2、高血压病3级，很高危 3、心房颤动 4、脂肪肝 肝功能不全 5、肥胖症。,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前经鼻高流量吸氧中，浓度40%，流速50L/min，现氧合维持可，继续予氨溴索化痰，密切监测患者氧和，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，复查肌钙蛋白、心肌酶谱较前相仿，BNP无殊，继续阿托伐他汀调脂稳斑，硝苯地平控制血压，辅酶Q10片 10毫克 口服 每日三次+重组人脑利钠肽 0.5毫克 静注(泵)改善心功能、继续监测患者血压，动态复查心脏指标；4.消化：普食，泮托拉唑护胃治疗，定期复查肝功能；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP较前稍升高、PCT无殊，暂不予抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时予抗生素；6.患者VTE高危，予物理预防，动态监测患者凝血功能；余继续予补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。现患者目前一般情况可，生命体征平稳，专科医师查房示可转至普通病房进一步治疗。 +1748387,6,陈**,男,心血管内科,肥胖症;肺炎;肝功能不全;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;心房颤动;胸闷;脂肪肝,2024/1/28 14:14,ICU联合查房记录,清醒。,查体：出量：100ML，呼吸：30，尿量：2600ML，入量：1418ML，入量累计时间：9小时，体温_耳表：37，心率：115，血压high：154，血压Low：82，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧病理征阴性。,辅助检查：(2024-01-28 02:42)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.349↓，校正二氧化碳分压 43.7mmHg，校正氧分压 62.4mmHg↓，钾(POCT) 3.1mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 6.3mmol/L↑；(2024-01-28 03:35)心肌酶谱：乳酸脱氢酶 284U/L↑；(2024-01-28 03:44)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.041ng/ml↑；(2024-01-28 06:51)血常规：淋巴细胞百分比 18.1%↓，中性粒细胞绝对值 6.4×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.9×10^9/L↑，红细胞计数 6.06×10^12/L↑，血红蛋白测定 189g/L↑，红细胞比积测定 58.5%↑，血小板平均体积 11.6fl↑；(2024-01-28 07:37)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 800.6pg/ml↑；(2024-01-28 07:37)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 32.84ng/ml↑；(2024-01-28 07:38)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.037ng/ml↑；(2024-01-28 07:46)肾功能：尿酸 512.1μmol/L↑；(2024-01-28 07:46)肝功能：总胆红素 29.6μmol/L↑，直接胆红素 8.7μmol/L↑，间接胆红素 20.9μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 80U/L↑；(2024-01-28 07:46)C反应蛋白：C反应蛋白 8.3mg/L↑；(2024-01-28 07:46)心肌酶谱：乳酸脱氢酶 303U/L↑；(2024-01-28 07:47)凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 27.1s，凝血酶时间 15.9s，纤维蛋白原 3.82g/L↑；(2024-01-28 07:58)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 40.65pg/ml↑；(2024-01-28 09:32)血脂(生化检验)：甘油三酯 2.64mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.82mmol/L↓；(2024-01-28 09:32)无机磷(Phos)(生化检验)：磷 0.83mmol/L↓；D-二聚体，降钙素原定量、甲状腺功能无殊。,目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化 2、高血压病3级，很高危 3、心房颤动 4、脂肪肝 肝功能不全 5、肥胖症。,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者今晨氧合有一过性降低，复查氧分压偏低，考虑呼吸睡眠暂停综合征，予经鼻高流量吸氧，浓度50%，流速60L/min，现氧合维持可，继续予氨溴索化痰，密切监测患者氧和，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，复查肌钙蛋白、心肌酶谱较前相仿，BNP升高，继续阿托伐他汀调脂稳斑，硝苯地平控制血压，辅酶Q10片 10毫克 口服 每日三次+重组人脑利钠肽 0.5毫克 静注(泵)改善心功能、继续监测患者血压，动态复查心脏指标；4.消化：普食，泮托拉唑护胃治疗；5.感染：患者目前体温正常，复查炎症指标CRP较前稍升高、PCT无殊，暂不予抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时予抗生素；6.患者VTE高危，予物理预防，动态监测患者凝血功能；余继续予补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。 +630549,6,陈**,男,神经外科,面肌痉挛;面肌痉挛,2024/1/31 9:37,ICU联合查房记录,"清醒,氧合循环稳定 ","查体：清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，今晨体温36.1℃，呼吸16次/分,心率83次/分，血压122/72mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，���肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性,四肢肌力III级,入量:3302ml(其中治疗量:2882ml,饮食量:420ml) 出量:3800ml(其中尿量:3800ml) 平衡:-498ml。",氧分压 140mmHg↑，全血乳酸 2.3mmol/L↑，红细胞压积 40.2%↓，氯 108mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 6.8mmol/L↑；白细胞计数 13×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.1%↑，淋巴细胞百分比 12.4%↓，红细胞计数 4.05×10^12/L↓，血红蛋白测定 127g/L↓；D-二聚体 1.32mg/L FEU↑；C反应蛋白 20.8mg/L↑；总蛋白 59.3g/L↓；肝素结合蛋白 77.27ng/ml↑；IL-6 24.73pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.141ng/ml；,1.右侧面肌痉挛 2.右膝手术史,1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前鼻导管吸氧，氧合维持稳定，继续予氨溴索化痰，关注患者呼吸情况，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：患者目前体温正常，炎症指标CRP较前升高，暂予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP无殊，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：予注射用丙戊酸钠 0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗，6.患者VTE高危，予物理预防，现患者病情稳定，与家属交谈后拟转回原科室进一步治疗。 +43811,65,王**,女,重症医学科,肠穿孔(非创伤性);肺结核，经证实的;腹腔感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;急性呼吸衰竭;卡氏肺孢子菌肺炎;免疫性血小板减少;肾功能不全;糖尿病;新型冠状病毒感染;胸闷;重症肺炎,2024/2/4 18:18,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：清醒状态，GCS：3+T+6，文丘里35%氧浓度吸氧。呼吸：18，体温_耳表：37.4，心率：95，血压high：132，血压Low：77，全身可见多发瘀斑、出血点。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双肺呼吸音稍粗，未及明显干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平，可见腹腔引流管两根，右下腹小肠造瘘，肠鸣音未及。右上肢肿胀，双下肢无水肿，左小腿静脉曲张。四肢肌力暂无法评估。,"(2024-02-04 01:10)血常规(急)：中性粒细胞百分比 92.6%↑，淋巴细胞百分比 5.9%↓，单核细胞百分比 1.5%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，淋巴细胞绝对值 0.3×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.2×10^12/L↓，血红蛋白测定 92g/L↓；(2024-02-04 01:26)D二聚体(急) 6.16mg/L FEU↑；(2024-02-04 01:26)凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 14s↑，国际标准化比值 1.22↑，活化部分凝血活酶时间 38.8s↑；(2024-02-04 01:41)肾功能(急)：尿素(急) 11.77mmol/L↑，肌酐(急) 86μmol/L↑；(2024-02-04 01:41)肝功能(急)：总蛋白 45g/L↓，白蛋白 26.4g/L↓，球蛋白 18.6g/L↓；(2024-02-04 01:41)C反应蛋白(急) 114.7mg/L↑；(2024-02-04 01:41)血淀粉酶(急)：血淀粉酶(急) 186.1U/L↑；(2024-02-04 01:41)心肌酶谱(急)：肌酸激酶 26U/L↓；(2024-02-04 01:41)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急) 843.2pg/ml↑；(2024-02-04 01:41)降钙素原定量检测(急) 4.025ng/ml↑；(2024-02-04 09:39)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 813pg/ml↑；(2024-02-04 17:04)真菌(1,3)-B-D葡聚糖定量(G试验)(外送)(免疫学检验)：真菌(1,3)β-D葡聚糖定量 3535.06pg/ml↑；(2024-02-04 04:53)行床边卧位胸片检查提示：两肺斑片影，炎症考虑，建议复查。考虑两侧胸膜增厚或少量胸腔积液。心影增大。(2024-02-04 15:52)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢肌间静脉多发血栓形成（部分陈旧性）；附见：双下肢浅静脉扩张部分伴血栓形成。",1.小肠穿孔 腹腔感染 2.肺部感染：肺结核 新冠感染 3.免疫性血小板减少 4.高血压3级 极高危 5.2型糖尿病 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后状态 7.轻度贫血 8.双下肢肌间静脉血栓形成 ,"患者昨日因腹痛急诊行全腹增强CT提示腹腔游离气体，考虑消化道穿孔，普外科急会诊，与患者家属沟通后决定手术治疗。急诊行小肠部分切除术,小肠造口术,腹腔冲洗术，术后带气管插管转入ICU监护治疗。1.神志：患者目前镇静，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢肌力3级，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前文丘里35%氧浓度吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者2024.2.3痰NGS结果回报结核分枝杆菌复合群48244序列，耶氏肺孢子菌3739序列，巨细胞病毒748序列，人疱疹病毒1型 415序列。结合我院G试验阴性。浙一呼吸内科王雪芬主任会诊，患者肺部病灶从2023.12.21即存在，1.30进展，多发、实变，与新冠肺炎、耶氏肺孢子菌典型表现不符，考虑结核杆菌为主要责任病原微生物。请示李珉主任医师后加用异烟肼注射液0.3g QD抗结核+卡泊芬净50mg QD覆盖真菌治疗+左氧氟沙星氯化钠注射液 静脉滴注 每日一次+注射用亚胺培南西司他丁钠 0.5g静脉滴注 6小时一次抗感染。密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环稳定，BNP较前下降，肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压、补液；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血高危，暂予一般及物理预防。患者血色素低，予悬浮红细胞输注，定期复查。" +388902,7,黄**,男,消化内科,2型糖尿病;高脂血症;急性胰腺炎;急性胰腺炎;前列腺钙化灶;肾囊肿;糖尿病伴有酮症酸中毒;心动过速;脂肪肝,2024/2/2 9:52,ICU联合查房记录,清醒。,查体：鼻导管3L/min吸氧，呼吸：16次/分，体温：36.6℃，心率：99次/分，血压：112/86mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级。,辅助检查：(2024-02-02 06:54)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：葡萄糖(POCT) 12.7mmol/L↑；(2024-02-02 07:27)血常规：白细胞计数 13.4×10^9/L↑，血红蛋白测定 119g/L↓，血小板压积 0.29%↑，血小板平均体积 11.4fl↑；(2024-02-02 07:58)凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 21.4s↓，纤维蛋白原 5.51g/L↑；(2024-02-02 07:58)D二聚体：D-二聚体 2.06mg/L FEU↑；(2024-02-02 08:10)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 22.82ng/ml↑；(2024-02-02 08:13)肾功能：尿酸 491.4μmol/L↑，肌酐(急) 50μmol/L↓；(2024-02-02 08:13)肝功能验)：总蛋白 55.3g/L↓，白蛋白 29.2g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 8U/L↓，丙氨酸氨基转移酶 6U/L↓；(2024-02-02 08:13)C反应蛋白：C反应蛋白 78.3mg/L↑；(2024-02-02 08:13)心肌酶谱：肌酸激酶 16U/L↓，乳酸脱氢酶 110U/L↓；(2024-02-02 08:13)β-羟丁酸：β-羟丁酸 1.69mmol/L↑；(2024-02-02 08:13)血淀粉酶：血淀粉酶 55U/L；,诊断：1.重症高脂血症型胰腺炎 2.2型糖尿病 酮症酸中毒 3.脂肪肝,1.神志：清醒状态，言语、定位、肢体活动等评估正常，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：鼻导管吸氧下氧合维持稳定，继续予氨溴索化痰，注意气道管理，密切监测患者氧合；3.感染：患者目前无发热，炎症指标较前下降，继续亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 6小时一次抗感染、乌司他汀抗炎治疗，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白无殊，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：行床边血脂分离治疗后晨复查血脂较前已明显减低，继续口服阿昔莫司、非诺贝特降血脂，艾司奥美拉唑护胃，生长抑素抑制消化液分泌等保守治疗，定期复查血脂、血淀粉酶等指标，关注患者腹部体征变化；6.其他：患者VTE高危，予低分子肝素抗凝联合物理预防，定期复查凝血功能、四肢血管超声；余予维持水电解质酸碱平衡、控制血糖等治疗，关注患者病情变化。予今日拔除腹透管转消化内科继续专科治疗。 +1529777,10,陈**,男,心血管内科,KillipII级;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征;颈内动脉狭窄,2024/2/2 9:51,ICU联合查房记录,无胸痛。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,(2024-02-02 06:41)血常规：白细胞计数 5.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 65.7%，血红蛋白测定 113g/L↓，血小板计数 150×10^9/L；D-二聚体 0.32mg/L FEU；高敏肌钙蛋白T 3.16ng/ml↑；B型尿钠肽 1254pg/ml↑；(2024-02-02 07:30)肝功能：直接胆红素 7μmol/L↑，白蛋白 32.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 65U/L↑；(2024-02-02 07:30)心肌酶谱：肌酸激酶 404U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 59U/L↑；(2024-02-02 07:30)肾功能：肌酐(急) 118μmol/L↑；C反应���白 27.9mg/L↑；,诊断：1.急性心肌梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 3.高血压 4.颈内动脉狭窄,"患者，男，83岁，因“胸痛3天”入院，患者3天前出现胸痛，位于左侧胸部，持续性，程度不剧可忍，1小时前至当地卫生院就诊，查心电图示前壁ST段抬高。遂送至我院，查心电图示：1.窦性心动过缓2.V2、V3导联ST段略抬高，呈J点上移型，请结合实验室检查及临床。考虑急性心肌梗死，完善相关检查排除禁忌后，心血管内科予急诊行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉药物球囊扩张成形术,冠脉造影”示：前降支原支架内重度狭窄，回旋支重度狭窄，钝缘支重度狭窄，右冠中重度狭窄，与患者家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，行前降支PTCA术+药物球囊2枚扩张术，术后TIMI3级(具体见手术记录)。患者目前神志清，无明显胸闷胸痛等不适，复查肌钙蛋白较前稍升高，肌酸激酶-MB降低，治疗上继续予阿司匹林片100毫克QD联合氯吡格雷75毫克 qd 双抗治疗，他汀稳定斑块治疗，低分子肝素抗凝，泮托拉唑抑酸护胃，补液维持水电解质平衡等治疗。患者目前血肌酐较前升高，嘱患者适当多饮水，关注患者尿量及肾功能变化。" +155967,53,金**,女,普外科,胆囊穿孔;肺结节;腹痛;弥漫性腹膜炎;肾结石;十二指肠穿孔,2024/2/6 9:19,ICU联合查房记录,患者镇静状态。,查体：文丘里面罩40%浓度吸氧，出量：430ML，呼吸：19，尿量：2430ML，入量：3197ML，体温_耳表：36.2，心率：74，血压high：112，血压Low：34，双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力3级，双侧病理征阴性。十二指肠造瘘、T管造瘘固定妥，两根腹腔冲洗引流管，固定妥；皮下引流管，固定妥，导尿管，固定妥。,辅助检查：(2024-02-06)：血液酸碱度 7.266↓，二氧化碳分压 45.8mmHg↑，氧分压 160mmHg↑，体温 36.2℃↓，校正血液酸碱度 7.277↓，校正二氧化碳分压 44.2mmHg↑，校正氧分压 155mmHg↑，总二氧化碳 19.6mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 20.8mmol/L↓，血氧饱和度 99.6%↑，离子钙 1.12mmol/L↓，血红蛋白浓度 118g/L↓；白细胞计数 11.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.7%↑，中性粒细胞绝对值 10×10^9/L↑，红细胞计数 2.09×10^12/L↓，血红蛋白测定 64g/L↓；凝血酶原时间 15.3s↑，国际标准化比值 1.34↑，活化部分凝血活酶时间 38.1s↑；D-二聚体 7.71mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.056ng/ml↑；肝素结合蛋白 148.92ng/ml↑；降钙素原定量检测 3.136ng/ml↑；IL-6 213.09pg/ml↑；C反应蛋白 201mg/L↑；B型尿钠肽 820.1pg/ml↑；总胆红素 56.3μmol/L↑，直接胆红素 43.1μmol/L↑，白蛋白 30.8g/L↓；尿素(急) 15.45mmol/L↑，肌酐(急) 241μmol/L↑；,目前诊断：1.十二指肠球部穿孔 胃大部切除术 胃空肠毕II式吻合术 胆囊切除术 十二指肠造瘘术 2.弥漫性腹膜炎 3.肺癌术后 4.双肾小结石 5.肺结节 肿瘤待排 7.左下肢肌间静脉血栓形成 8.肾功能不全 9.肿瘤标记物升高。,患者今术后第3天，目前生命体征稳定，昨日拔除气管插管。各个系统评估：1.神志：患者目前镇静，昨日有清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者昨日拔除气管插管，现文丘里面罩40%浓度吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，C反应蛋白、IL-6、降钙素原定量检测较前下降，继续予注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环稳定，BNP较前升高，肌钙蛋白较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压；乌司他丁抗炎，予以PPI护胃，生长抑素抑制消化液分泌，继续监测；6.血液：患者凝血功能紊乱，昨日输血浆300ml，今复查凝血功能较前好转，定期复查血常规及凝血功能。7、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。患者术后恢复良好，目前意识、呼吸功能较术后好转，炎症指标较前下降，继续进一步监测患者病情变化。 +155967,53,金**,女,普外科,胆囊穿孔;肺结节;腹痛;弥漫性腹膜炎;肾结石;十二指肠穿孔,2024/2/4 13:19,ICU联合查房记录,镇静状态。,镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，呼吸���12，体温_耳表：36.5，心率：94，血压high：118，血压Low：41，（去甲维持血压）。双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反射固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音0次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。十二指肠造瘘、T管造瘘固定妥，两根腹腔冲洗引流管，固定妥；皮下引流管，固定妥，导尿管，固定妥。,(2024-02-04 02:35)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 27.5mmHg↓，氧分压 130mmHg↑，校正血液酸碱度 7.456↑，校正二氧化碳分压 26.9mmHg↓，校正氧分压 129mmHg↑，总二氧化碳 18.6mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 19mmol/L↓，血氧饱和度 100.1%↑，全血乳酸 3.3mmol/L↑，离子钙 0.98mmol/L↓，血红蛋白浓度 58g/L↓↓，红细胞压积 17.9%↓，肺泡动脉氧分压差 89.2mmHg↑，氯 111mmol/L↑；(2024-02-04 06:06)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.8%↑，淋巴细胞百分比 7.3%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.3%↓，中性粒细胞绝对值 11.5×10^9/L↑，淋巴(2024-02-04 06:34)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 40.5μmol/L↑，直接胆红素 27.8μmol/L↑，总蛋白 48.3g/L↓，白蛋白 26.1g/L↓；(2024-02-04 06:34)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 187.3mg/L↑；(2024-02-04 06:34)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 17.21mmol/L↑，肌酐(急) 184μmol/L↑；(2024-02-04 06:34)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 310U/L↑；(2024-02-04 06:44)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.072ng/ml↑；(2024-02-04 06:46)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 7.84mg/L FEU↑；(2024-02-04 06:46)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.5s↑，国际标准化比值 1.26↑，纤维蛋白原 3.91g/L↑；(2024-02-04 07:03)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 45.89ng/ml↑；(2024-02-04 07:11)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 233.7pg/ml↑；(2024-02-04 07:28)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 7.093ng/ml↑；(2024-02-04 07:28)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 7415.9pg/ml↑；(2024-02-04 09:57)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：游离甲状腺素 19.15pmol/L↑；(2024-02-04 10:21)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 10.19ng/mL↑，糖链抗原125 39.5U/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 7.9ng/ml↑；细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 1.95×10^12/L↓，血红蛋白测定 60g/L↓，红细胞比积测定 18%↓；,目前诊断：1.十二指肠球部穿孔 2.弥漫性腹膜炎 3.肺癌术后 4.双肾小结石 5.肺结节 肿瘤待排 7.左下肢肌间静脉血栓形成 8.肾功能不全 9.肿瘤标记物升高。,"患者，96岁女性，因“腹痛半月余，加重半天余。”入院，全腹部CT增强检查提示：腹腔游离气体，十二指肠球部穿孔考虑，右侧腹部脂肪间隙浑浊。排除手术禁忌后，2024/2/3行胃大部切除术,胃空肠毕II式吻合术,胆囊切除术,胆总管T管引流术,十二指肠造瘘术，胃造瘘术，腹腔冲洗术，术后转入我科监护治疗。1.神志：患者目前镇静，双侧瞳孔等大，对光反射固定，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，CRP等炎症指标高，PCT上升，考虑弥漫性腹膜炎，予注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前血压偏低，予去甲肾上腺素维持血压，BNP、心肌酶谱稍高，肌钙蛋白较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压；乌司他丁抗炎，予以PPI护胃治疗；6.血液：患者血红蛋白低，凝血功能差，予输注血浆，必要时输注悬浮红细胞，定期复查血常规及凝血功能。7、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。" +916412,19,张**,男,重症医学科,低血压;肝功能不全;急性肾损伤;急性心肌梗死;室间隔穿孔;心功能Ⅳ级;心源性休克;中度贫血,2024/2/6 10:21,ICU联合查房记录,昏迷。,查体：昏迷状态，ECMO机器运行中GCS评分;1+T+1，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，呼吸：13，体温_耳表：36.8，心率：78，血压high：131，血压Low：79，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力无，其余查体无法配合。,辅检：(2024-02-06)白细胞计数 13.2×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 9.8×10^9/L↑，血红蛋白测定 86g/L↓，血小板计数 219×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 6.26ng/ml↑；凝血酶原时间 13.6s↑，国际标准化比值 1.18↑，活化部分凝血活酶时间 44.4s↑，凝血酶时间 21.3s↑，纤维蛋白原 6.52g/L↑；B型尿钠肽 2339.3pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.87ng/ml↑；IL-6 125.49pg/ml↑；尿素(急) 11.55mmol/L↑，肌酐(急) 105μmol/L↑；肌酸激酶 605U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 57U/L↑，乳酸脱氢酶 1900U/L↑；C反应蛋白 101.9mg/L↑；直接胆红素 8.6μmol/L↑，总蛋白 50.1g/L↓，白蛋白 28g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 730U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 401U/L↑；校正血液酸碱度 7.54↑，校正二氧化碳分压 24.7mmHg↓，校正氧分压 147mmHg↑；病房-尿培养加菌落计数：培养2天无细菌生长；(2024-02-05 16:45)行(心内科)床旁心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左室壁节段性运动异常，心尖部室壁瘤形成伴前间隔下段心肌多处穿孔考虑；2. 左房增大，右房饱满； 左室收缩功能减低（LVEF=49%），右室纵向收缩功能正常范围；2. 下腔静脉增宽，变异度减低；3. 三尖瓣少量反流。,诊断：1、急性ST段前壁抬高型心肌梗死 Killip IV级 心源性休克 室壁瘤 ；2、急性肾损伤；3.肿瘤标记物升高；4.室间隔穿孔？,1.神志：患者目前昏迷状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢肌力无法配合，继续观察患者神志变化；2.呼吸：患者气管插管；连接呼吸机辅助通气，PC模式，FiO2 45%，PEEP 8cmH2O，ECMO机器维持中，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压、二氧化碳分压等。注意气道管理；3.感染：患者今日体温正常，CRP较前明显下降，继续予哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前血压偏低，予去甲肾上腺素维持血压，患者昨晚感胸闷气急明显，心电图提示室性心动过速，予胺碘酮转窦，血压下降予电除颤，生命体征不稳定且病情逐渐加重趋势，患者家属同意后予ECMO机器维持，今停呋塞米，继续密切监测生命体征、出入量、BNP、心肌酶等；5.消化：禁食，胃肠减压；辅以泮托拉唑护胃治疗，患者肝酶高，甘草酸单铵半胱氨酸护肝，继续关注肝酶指标变化；6、其他：患者VTE高危，出血低危，心梗PCI术后，现ECMO维持循环，今停双抗、肝素。继观患者病情变化。 +916412,19,张**,男,重症医学科,低血压;肝功能不全;急性肾损伤;急性心肌梗死;室间隔穿孔;心功能Ⅳ级;心源性休克;中度贫血,2024/2/5 12:52,ICU联合查房记录,清醒状态，血压不稳定，依赖大剂量血管活性药物维持。,查体：清醒状态，文丘里氧浓度50%吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，呼吸：36，体温_耳表：36.2，心率：92，血压high：77，血压Low：51（去甲维持血压），巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力四级，其余查体无法配合。,(2024-02-05 03:12)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1146U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 81U/L↑，乳酸脱氢酶 1284U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 129U/L↑；(2024-02-05 04:17)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 6.49ng/ml↑；(2024-02-05 06:30)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 72.3%，红细胞计数 3.24×10^12/L↓，血红蛋白测定 104g/L↓；(2024-02-05 07:11)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.141ng/ml↑；(2024-02-05 07:11)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 103.11pg/ml↑；(2024-02-05 07:17)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 354.3μmol/L，尿素(急) 11.74mmol/L↑，肌酐(急) 105μmol/L↑；(2024-02-05 07:17)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：天门冬氨酸氨基转移酶 123U/L↑；(2024-02-05 07:17)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 141.2mg/L↑；(2024-02-05 07:27)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.4s↑，纤维蛋白原 7.29g/L↑；(2024-02-05 07:34)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 2711pg/ml↑；(2024-02-05 09:18)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.536↑，二氧化碳分压 23.2mmHg↓，氧分压 70.7mmHg↓，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；,诊断：1、急性ST段前壁抬高型心肌梗死 Killip IV级 心源性休克 室壁瘤 ；2、急性肾损伤；3.肿瘤标记物升高；4.室间隔穿孔？,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢肌力4级，继续观察患者神志变化；2.呼吸：患者目前文丘里氧浓度50%吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压、二氧化碳分压等。注意气道管理；3.感染：患者今日体温正常，CRP较前明显下降，继续予哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前血压偏低，予去甲肾上腺素维持血压，今嘱患者适量饮水补充容量，提高血压，以减少去甲肾上腺素用量；患者BNP较前升高，肌钙蛋白、肌酸激酶较前下降，今加以呋塞米联合螺内酯利尿，地高辛片强心，余继续琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 每日一次减慢心率降低心肌耗氧治疗，继续密切监测生命体征、出入量、BNP、心肌酶等；5.消化：已普通半流质饮食；辅以泮托拉唑护胃治疗，患者肝酶高，今加以甘草酸单铵半胱氨酸护肝，继续关注肝酶指标变化；6、其他：患者VTE高危，出血低危，心梗PCI术后，暂予阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 每日一次+替格瑞洛片 90mg 口服 每日二次抗血小板，那屈肝素钙注射液 0.4ml 皮下注射 12小时一次抗凝治疗。继观患者病情变化。 +916412,19,张**,男,重症医学科,低血压;肝功能不全;急性肾损伤;急性心肌梗死;室间隔穿孔;心功能Ⅳ级;心源性休克;中度贫血,2024/2/4 13:06,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：清醒状态，鼻导管5L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，呼吸：28，体温_耳表：36.7，心率：87，血压high：97，血压Low：60（去甲维持血压），巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力III级，其余查体无法配合。,(2024-02-04 01:57)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.487↑，二氧化碳分压 24.3mmHg↓，体温 36.2℃↓，校正血液酸碱度 7.499↑，校正二氧化碳分压 23.5mmHg↓，总二氧化碳 16.6mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 18.4mmol/L↓，离子钙 1.09mmol/L↓，红细胞压积 37.1%↓，肺泡动脉氧分压差 177.6mmHg↑，氯 110mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 7.7mmol/L↑；(2024-02-04 03:26)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 6.85ng/ml↑；(2024-02-04 03:31)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2583U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 186U/L↑，乳酸脱氢酶 1507U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 277U/L↑；(2024-02-04 07:00)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 8.47g/L↑；(2024-02-04 07:00)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.36mg/L FEU↑；(2024-02-04 07:06)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 13.81ng/ml↑；(2024-02-04 07:07)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 21.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78.8%↑，淋巴细胞百分比 12.2%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 17.1×10^9/L↑，单核细胞绝对值 2×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.55×10^12/L↓，血红蛋白测定 117g/L↓，红细胞比积测定 34%↓，血小板压积 0.28%↑；(2024-02-04 07:10)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 6.25ng/ml↑；(2024-02-04 07:17)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 2189.5pg/ml↑；(2024-02-04 07:23)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 470.1μmol/L↑，尿素(急) 13.05mmol/L↑，肌酐(急) 135μmol/L↑；(2024-02-04 07:23)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 59.5g/L↓，白蛋白 34.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 254U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 62U/L↑；(2024-02-04 07:38)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 101.97pg/ml↑；(2024-02-04 07:38)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.583ng/ml↑；(2024-02-04 07:23)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 276.9mg/L↑；(2024-02-04 10:07)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 10.83ng/ml↑，神经元特异烯醇化酶 38.11ng/ml↑；(2024-02-04 10:08)无机磷(Phos)(生化检验)：磷 1.67mmol/L↑；(2024-02-04 10:08)血脂(生化检验)：游离脂肪酸 1589μmol/L↑；,诊断：1、急性ST段前壁抬高型心肌梗死 Killip IV级 2、肿瘤标记物升高 ,"患者中年男性，急性起病，患者2天前出现胸痛，位于左侧胸部，遂至我院就诊，测血压74/57mmHg，心电图：前间壁、前壁异常Q波，广泛前壁ST段呈弓背向上型抬高，T波改变，符合急性心肌梗死心电图表现。急诊行“冠状动脉血管内超声(IVUS),经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠脉造影,”。术后转入我科监护治疗。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢肌力3级，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前鼻导管吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，CRP较前升高，继续予哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前血压偏低，予去甲肾上腺素维持血压，BNP较前升高，肌钙蛋白、肌酸激酶较前下降，予琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 每日一次改善心功能，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血低危，心梗PCI术后，暂予阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 每日一次+替格瑞洛片 90mg 口服 每日二次抗血小板，那屈肝素钙注射液 0.4ml 皮下注射 12小时一次治疗。" +6343041,8,王**,女,心胸外科,肺部感染;肺部感染;高血压;高血压;心功能不全;胸腔积液;主动脉瓣关闭不全;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/2/19 9:49,ICU联合查房记录,患者清醒状态，,查体：文丘里面罩50%吸氧，SpO2 100%。查体：呼吸：12，体温_耳表：36.2，心率：75，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。胸口敷料干洁，心包、纵膈引流管各一根，引流出少量血性液。腹平软，肠鸣音未及。双下肢无水肿，右下肢敷料覆盖制动。双上肢肌力IV级，双下肢肌力III级。,辅助检查：(2024-02-19)二氧化碳分压 56.9mmHg↑，氧分压 107mmHg↑，体温 36.2℃↓，校正二氧化碳分压 54.9mmHg↑，校正氧分压 103mmHg↑，总二氧化碳 31.9mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 33.4mmol/L↑，血氧饱和度 98.9%↑；白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.7%↑，单核细胞百分比 10.1%↑，中性粒细胞绝对值 9×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，单核细胞绝对值 1.1×10^9/L↑，红细胞计数 2.99×10^12/L↓，血红蛋白测定 89g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.374ng/ml↑；肝素结合蛋白 176.78ng/ml↑；B型尿钠肽 746pg/ml↑；凝血酶原时间 53.7s↑，国际标准化比值 5.26↑↑，活化部分凝血活酶时间 51.1s↑，纤维蛋白原 6.82g/L↑；D-二聚体 2.24mg/L FEU↑；天门冬氨酸氨基转移酶 86U/L↑；肌酸激酶 670U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 31U/L↑，乳酸脱氢酶 333U/L↑；C反应蛋白 240.9mg/L↑；降钙素原定量检测 0.15ng/ml；IL-6 84.33pg/ml↑；,"1、心脏瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄伴中重度关闭不全 经心尖主动脉瓣生物瓣膜置换术,心包开窗术,经静脉临时起搏器置入术,主动脉造影术 2、心功能不全 3、肺部感染 4、高血压 5.双侧胸腔积液",患者术后第三天，各系统评估：1.循环：患者目前血压可，继续监测患者生命体征，动态复查血象。2.呼吸系统：患者现文丘里面罩50%吸氧，氧合维持尚可，继续化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；2.消化系统：禁食，予护胃预防应激性溃疡。3.感染：患者体温正常，复查炎症指标CRP较前升高，PCT正常，IL-6较前下降，昨日停用特治星，改用注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，动态监测炎症指标。4.患者清醒状态，继续关注患者神志变化，动态复查颅脑CT。5.目前VTE高危，华法林钠片 3毫克 每日一次抗凝，复查国际标准化比值 5.26，危急值，予密切监测，调整华法林用量，辅以化痰、止吐、抑酸护胃、降压、补液以及维持电解质平衡等治疗。今心胸外科医生床边查看后示患者目前病情稳定，建议转至普通病房进一步专科治疗，关注患者凝血功能。 +6343041,8,王**,女,心胸外科,肺部感染;肺部感染;高血压;高血压;心功能不全;胸腔积液;主动脉瓣关闭不全;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/2/18 12:32,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒，呼吸：22，心率：82，体温_耳表：36.5，血压145/54mmHg，双侧���孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，左侧、右上肢肢体肌力3级，右下肢制动。,辅助检查：(2024-02-18)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.346↓，校正二氧化碳分压 55.3mmHg↑，校正氧分压 69.4mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 30.2mmol/L↑，血氧饱和度 94.6%↓，血红蛋白浓度 90g/L↓；血常规：白细胞计数 14.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.2%↑，淋巴细胞百分比 3.5%↓，红细胞计数 2.91×10^12/L↓，血红蛋白测定 87g/L↓，血小板计数 137×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.522ng/ml↑；肌酐(急) 79μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 418U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑，乳酸脱氢酶 323U/L↑；肝功能：总蛋白 57.4g/L↓，白蛋白 29.6g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 54U/L↑；C反应蛋白 195mg/L↑；肝素结合蛋白 264.27ng/ml↑；B型尿钠肽 383.6pg/ml↑；IL-6 198.83pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.183ng/ml；D-二聚体 3.26mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 17.9s↑，国际标准化比值 1.59↑，活化部分凝血活酶时间 37s↑，纤维蛋白原 6.16g/L↑；,诊断：1、心脏瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄伴中重度关闭不全 2、心功能不全 3、肺部感染 4、高血压 5.双侧胸腔积液,1.循环：患者目前血压可，继续监测患者生命体征，动态复查血象。2.呼吸系统：患者现鼻导管3L/min吸氧，氧合维持尚可，继续化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；2.消化系统：禁食，予护胃预防应激性溃疡。3.感染：患者体温正常，复查炎症指标较前升高，继续予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，动态监测炎症指标。4.患者清醒状态，继续关注患者神志变化，动态复查颅脑CT。5.目前VTE高危，华法林钠片 3毫克 每日一次抗凝，复查凝血相关指标等，辅以化痰、止吐、抑酸护胃、降压、补液以及维持电解质平衡等治疗。 +424284,10,华**,男,神经外科,大面积脑梗死;大脑中动脉闭塞;高甘油三酯血症;高尿酸血症;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗塞;前列腺增生;阵发性房颤;脂肪肝;主动脉瓣生物瓣置换状态,2024/2/12 8:03,ICU联合查房记录,清醒。,"神志清，鼻导管3L/min吸氧辅助呼吸，呼吸：15，尿量：2000ML，其他：0ML，入量：1726ML，体温_耳表：36.6，心率：88，血压high：113，血压Low：59，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，GCS 3+T+6，失语，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力4级,肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，病理征阴性。",(2024-02-12)床边卧位胸片：两肺渗出性改变，建议复查。心影区高密度影，考虑术后改变。左侧下胸壁重叠区斑点状高密度影；B型尿钠肽 457.1pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.136ng/ml↑；D-二聚体 20.36mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 37.3s↑，国际标准化比值 3.54↑，活化部分凝血活酶时间 45.1s↑，纤维蛋白原 4.36g/L↑；肝素结合蛋白 16.01ng/ml↑；总蛋白 59.8g/L↓，白蛋白 30.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓；肾功能：尿酸 436.9μmol/L↑；C反应蛋白 21.7mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 30U/L↓，乳酸脱氢酶 297U/L↑；血常规：白细胞计数 9.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.7%↑，淋巴细胞百分比 10.6%↓，中性粒细胞绝对值 7.8×10^9/L↑，红细胞计数 3.29×10^12/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓；ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：二氧化碳分压 32.7mmHg↓，校正二氧化碳分压 32.7mmHg↓，肺泡动脉氧分压差 118mmHg↑，葡萄糖(POCT) 7.2mmol/L↑；(2024-02-11)下肢动静脉超声：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴散在斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：AVR术后 人工瓣功能可 未见明显瓣周漏；左室壁增厚；左室收缩功能正常；心包未见明显积液。颅脑CT平扫：左侧额颞顶叶部分脑回增厚伴强化，脑沟变浅，脑梗死首先考虑，请结合临床及其他检查。颅内血管、大脑镰及小脑幕高密度影，请结合临床。两侧额叶及半卵圆中心缺血灶改变，右侧额叶软化灶考虑。附见：鼻窦炎。,1.左侧大脑中动脉M2闭塞 急性脑梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压病 3级 很高危 4.主动脉瓣置换术后 5.脂肪肝 6.前列腺增生 7.高甘油三酯血症 8.高脂血症 9.高尿酸血症。,"患者老年男性，此次因突发右侧肢体无力伴失语3小时入院，昨日于全麻下行“经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术”,各个系统评估：1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态副查颅脑CT；2.呼吸：患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，予昨夜拔除气管导管，今日行头部CT检查，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，C反应蛋白、IL-6、降钙素原定量检测无明显升高，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环尚稳定，继续予乌拉地尔控制血压预防再脑梗，BNP较前升高，肌钙蛋白较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡，继续监测；6.其他：患者VTE评分高危，暂予物理预防；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化。今予转入神经外科病区。 " +1540201,5,罗**,女,肾病科,2型糖尿病;耻骨骨折;代谢性酸中毒;胆囊结石;多浆膜腔积液;高钾血症;高血压;骨盆骨折;急性肾衰竭;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肋骨骨折;慢性肾病;脑缺血灶;尿路感染;肾性骨病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围血管病;外伤;下肢静脉肌间血栓形成;心律失常;胸腔积液;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓;髋关节脱位;髋臼骨折,2024/2/23 9:08,ICU联合查房记录,清醒。,查体：呼吸：12次/分，体温：36.8℃，心率：68次/分，血压146/51mmHg，双鼻导管4L/min吸氧，指脉氧饱100%，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，左下肢肌力I级，余肢体肌力III级。,辅助检查：(2024-02-21 14:00)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；左下肢肌间静脉血栓形成。(2024-02-22 15:45)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1. 左心饱满，肺动脉主干增宽；2. 双侧胸腔积液；3. 腹腔少量积液；4. 双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢肌间静脉多发血栓形成。(2024-02-22 16:01)行床边卧位胸片检查提示：两肺渗出，两侧胸腔少许积液考虑，请结合CT检查并复查。心影增大。(2024-02-23 05:45)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血红蛋白浓度 84g/L↓，葡萄糖(POCT) 13.3mmol/L↑；(2024-02-23 06:43)血常规：白细胞计数 16×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.4%↑，血红蛋白测定 80g/L↓；(2024-02-23 07:26)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 484.2pg/ml↑；(2024-02-23 07:27)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.049ng/ml↑；(2024-02-23 07:40)D二聚体：D-二聚体 4.12mg/L FEU↑；(2024-02-23 07:55)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 29.49ng/ml↑；(2024-02-23 07:56)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 153.64pg/ml↑；(2024-02-23 08:05)C反应蛋白：C反应蛋白 24.6mg/L↑；(2024-02-23 08:05)心肌酶谱：乳酸脱氢酶 284U/L↑；(2024-02-23 08:05)肝功能：总蛋白 42.7g/L↓，白蛋白 23.6g/L↓，球蛋白 19.1g/L↓；(2024-02-23 08:05)肾功能：尿素(急) 13.78mmol/L↑，肌酐(急) 132μmol/L↑；,目前诊断：1.骨盆骨折：左侧髋臼、左侧耻骨骨折；2.左侧髋关节脱位 3.肋骨骨折 胸腔积液4.高血压 5.2型糖尿病 6.周围神经病变 7.左下肢肌间静脉血栓,1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，必要时复查头颅CT；2.呼吸：患者昨日神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，予拔除气管导管，现双鼻导管4L/min吸氧，氧合维持尚可，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压，注意气道管理，余继续辅以雾化化痰治疗；3.感染：今晨体温正常，炎症指标较前升高，继续予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者既往高血压，目前尼卡地平，苯磺酸氨氯地平控制血压，呋塞米利尿，血压维持尚可，BNP较前下降，心肌酶谱较前相仿，予密切监测患者心率血压，动态复查心脏功能指标；5.消化：患者肝功能指标白蛋白偏低，已予人血白蛋白治疗，今复查血白蛋白较前升高； 6.患者VTE高危，左下肢肌间静脉血栓形成，予那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 每晚一次抗凝。7.患者目前呼吸循环稳定，予今日转普通病房继续专科治疗。 +1517350,27,王**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;二尖瓣反流;肝功能不全;肝血管瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性阻塞性肺病;脑梗塞;前列腺增生;三尖瓣反流;肾功能不全;肾囊肿;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸腔积液;抑郁状态;意识模糊;胫前动脉狭窄,2024/2/15 8:31,ICU联合查房记录,无发热。,查体：神志模糊，GCS4+1+5，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，额纹对称，口角稍右偏，颈软，四肢肌力无法配合，可见不自主活动，右侧稍弱，肌张力正常，腱反射对称存在无明显增减，右侧Babinski征（+），左侧病理征阴性。,(2024-02-15 00:15)尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 阴性，尿葡萄糖 3+↑，红细胞 152.3/μL↑；降钙素原定量检测 0.111ng/ml；IL-6 17.2pg/ml↑；(2024-02-15 06:53)血常规：白细胞计数 6.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 89.3%↑，血红蛋白测定 96g/L↓，血小板计数 225×10^9/L；C反应蛋白 18mg/L↑；(2024-02-15 07:37)肾功能：尿素(急) 12.77mmol/L↑，肌酐(急) 141μmol/L↑；(2024-02-15 07:37)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 10U/L；(2024-02-15 07:37)肝功能：白蛋白 29.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 15U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 26U/L；高敏肌钙蛋白T 1.79ng/ml↑；IL-6 54.72pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.167ng/ml；B型尿钠肽 1090pg/ml↑；(2024-02-15 08:14)凝血功能常规：国际标准化比值 0.97，活化部分凝血活酶时间 27s，纤维蛋白原 3.14g/L；D-二聚体 9.83mg/L FEU↑；(2024-02-14 22:04)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析提示：全心增大 左室壁弥漫性运动减弱 左室收缩功能减低（EF37%）；三尖瓣返流（中度） 肺动脉压增高（55mmHg）；二尖瓣返流（中度-）；双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。,目前诊断：1.左侧大脑中动脉栓塞 急性脑梗死 2.心功能不全 心功能II-III级 3.二尖瓣中大量反流 三尖瓣中等量反流 4.胸腔积液 5.慢性阻塞性肺病 6.肝功能不全 7.肾功能不全 8.肝血管瘤 9.肾囊肿 10.前列腺增生 11.双侧胫前动脉狭窄 12.冠心病,患者老年男性因“突发意识模糊1小时”入院。患者1小时前无明显诱因突然出现意识模糊，无法交流，无四肢抽搐，无恶心呕吐，无发热寒战，立即紧急送来我院急诊，予以行颈部CTA（2024-02-14 本院）示：左侧颈总动脉末端混合斑块，管腔中度狭窄；右侧颈总动脉中部及末端钙化斑块，管腔轻度狭窄。左侧颈内动脉混合、钙化斑块，管腔轻度狭窄；右侧颈内动脉C6段钙化斑块，管腔轻度狭窄。附见：左侧大脑中动脉闭塞。立即予以溶栓治疗。急诊静脉麻醉下行“经皮颅内动脉取栓术+脑血管造影术”，术后转入我科。予调脂，以及抑酸护胃、适当补液、维持电解质平衡等治疗，入院后查肌钙蛋白升高，心电图下壁ST段较前稍抬高，急诊冠脉造影明确冠脉病变；造影提示：前降支中度狭窄，回旋支远段重度狭窄，右冠中度狭窄；未见斑块破裂影及血栓影(具体见手术记录)。患者D二聚体升高，双下肢动静脉超声未见明显血栓形成，反复多次使用抗栓药物增加围手术期出血风险，关注患者有无皮肤瘀点瘀斑及生命体征变化等，可计划予今日转神经外科行进一步治疗。 +1608042,5,黄**,男,神经外科,鼻腔恶性肿瘤;大脑后动脉动脉瘤;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺结节;颅内占位性病变;前列腺增生;锁骨上淋巴结肿大;重度贫血;左肾囊肿;颌下淋巴结肿大;颌下淋巴结肿大,2024/2/19 10:02,ICU联合查房记录,清醒。,清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分。双下肢无水肿。四肢肌力III级。,(2024-02-19)IL-6 55.01pg/ml↑；肝素结合蛋白 11.67ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.031ng/ml↑；D-二聚体 6.02mg/L FEU↑；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 100U/L↓；C反应蛋白 18.4mg/L↑；肝功能：直接胆红素 7.8μmol/L↑，总蛋白 49.1g/L↓，白蛋白 32.6g/L↓，球蛋白 16.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓；血常规：白细胞计数 13.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.4%↑，淋巴细胞百分比 4.6%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 11.8×10^9/L↑，红细胞计数 2.56×10^12/L↓，血红蛋白测定 78g/L↓；ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正氧分压 132mmHg↑，总二氧化碳 21.6mmol/L↓，离子钙 1.1mmol/L↓，血红蛋白浓度 82g/L↓，红细胞压积 25.2%↓，肺泡动脉氧分压差 62.4mmHg↑；,,"患者中老年男性，此次因突发嗅觉减退半年，头痛伴视物重影半月，昨日于全麻下行“颅底肿瘤切除术,颅底重建术,脑脊液漏修补术,视屏内镜下筛窦开放术,内镜下鼻窦病损切除术”,各个系���评估：1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态副查颅脑CT；2.呼吸：患者神志清楚，鼻导管吸氧，氧合可，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压，注意气道管理，予雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温稍高，C反应蛋白、IL-6、PCT检测无明显升高，继续目前抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环尚稳定，BNP、肌钙蛋白较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.患者神志清，一般生命体征平稳，今予转入神经外科病区。 " +899996,7,张**,女,重症医学科,大脑中动脉闭塞;低钾血症;肺部感染;高血压;股骨骨折术后;脑梗死;脑梗死后遗症;脑血管意外;心房颤动;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭,2024/2/20 9:29,ICU联合查房记录,昏迷状态，,查体：昏迷状态，GCS：1+T+3，气管插管呼吸机辅助呼吸，出量：150ML，尿量：1400ML，入量：1926ML，体温_耳表：37，心率：61，血压high：118，血压Low：58，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌力无法配合。,辅助检查：(2024-02-20)血液酸碱度 7.458↑，二氧化碳分压 28.7mmHg↓，氧分压 143mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 20.3mmol/L↓，血氧饱和度 99.9%↑，全血乳酸 3.1mmol/L↑，离子钙 1.14mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 73.5mmHg↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.458↑；中性粒细胞百分比 84.4%↑，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，红细胞计数 2.7×10^12/L↓，血红蛋白测定 89g/L↓；B型尿钠肽 259.8pg/ml↑；白蛋白 29.8g/L↓；C反应蛋白 59.7mg/L↑；肝素结合蛋白 65.89ng/ml↑；降钙素原定量检测 1.268ng/ml↑；IL-6 43.33pg/ml↑；凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑；D-二聚体 0.63mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.028ng/ml↑；肌酸激酶 689U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑；,诊断同前。,患者今术后第3天，评估患者病情：1.神志：患者目前昏迷，GCS评分：1+T+3，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，继续予尤瑞克林保护脑功能，丙戊酸钠预防癫痫，安宫牛黄丸醒脑，密切监测患者瞳孔及神志变化，今日拟复查颅脑CT；2.呼吸：患者气管插管辅助通气状态，目前氧合维持尚可，患者昨日咳嗽欠佳反复吸痰，口腔鼻腔有出血，口腔科会诊示口腔内未见出血部位，耳鼻喉科会诊示右鼻腔见血凝块，无明显血凝块，考虑目前无活动性出血，暂不予填塞，建议达芬霖喷鼻，石蜡油滴鼻。注意患者的气道管理，关注鼻腔出血情况，密切监测患者氧合，今日拟复查肺部CT；3.感染：患者目前无发热，C反应蛋白 59.7mg/L↑；肝素结合蛋白 65.89ng/ml↑较前升高，降钙素原定量检测 1.268ng/ml↑、IL-6 43.33pg/ml↑较前略下降，暂继续予头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，BNP、肌钙蛋白偏高，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：暂禁食，百普力肠内营养，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，房颤病史，予利伐沙班抗凝联合物理预防；余予化痰、控制血压血糖、维持电解质平衡等治疗，密切关注患者病情变化。 +6345446,3,王**,女,重症医学科,脑梗死;脑梗死后遗症;脑血管意外;心房颤动,2024/2/21 9:11,ICU联合查房记录,昏迷状态，,查体：GCS：3+2+5，双鼻导管3L/min吸氧，呼吸：21，体温_耳表：36.3，心率：64，血压high：122，血压Low：49，双侧瞳孔等大，瞳孔直径约2mm，对光反射固定，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，四肢肌力查体不配合，肌张力正常，余查体不配合。,辅助检查：(2024-02-21)二氧化碳分压 35.8mmHg↓，氧分压 161mmHg↑，校正血液酸碱度 7.455↑，校正二氧化碳分压 34.7mmHg↓，血氧饱和度 100.1%↑，全血乳酸 0.5mmol/L↓，红细胞压积 27.3%↓，肺泡动脉氧分压差 32.7mmHg↑；血红蛋白测定 85g/L↓；D-二聚体 1.44mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 28.79ng/ml↑；B型尿钠肽 214.3pg/ml↑；(2024-02-21 07:47)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 24.77pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.043ng/ml；C反应蛋白 17.9mg/L↑；白蛋白 28.1g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 6U/L↓；行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1. 左室收缩功能正常；心包未见明显积液； 双房增大； 主动脉瓣慢性病变，主动脉瓣狭窄（中度）； 中度三尖瓣返流伴中度肺动脉高压；2. 下腔静脉同上；3. 腹腔未见明显积液；4. 双侧胸腔未见明显积液；5. 双下肢动脉显示段内膜毛糙； 左侧N动脉局部闭塞； 双下肢静脉显示段血流通畅。,目前诊断：1.左侧颈内动脉闭塞 急性脑梗死 左侧颈外动脉闭塞 经皮颅内动脉取栓术 脑动脉造影术 2.房颤 3.脑梗死后遗症。,患者一般情况稳定，今日转回义乌中医院进行后续康复锻炼，请示李珉主任医师后给予今日出院。 +6345446,3,王**,女,重症医学科,脑梗死;脑梗死后遗症;脑血管意外;心房颤动,2024/2/20 9:37,ICU联合查房记录,镇静状态，,"查体：GCS：3+T+4，气管插管呼吸机辅助通气状态，SPONT模式，FiO2：30%，PEEP:5,出量：0ML，呼吸：14，尿量：300ML，入量：1356ML，体温_耳表：36.3，心率：84，血压high：132，血压Low：59，双侧瞳孔等大，瞳孔直径约2mm，对光反射固定，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，四肢肌力查体不配合，肌张力正常，余查体不配合。",辅助检查：(2024-02-20)氧分压 112mmHg↑，体温 36.3℃↓，校正氧分压 109mmHg↑，血氧饱和度 99.3%↑，血红蛋白浓度 96g/L↓，红细胞压积 29.5%↓，肺泡动脉氧分压差 57.4mmHg↑；红细胞计数 3.26×10^12/L↓，血红蛋白测定 93g/L↓；C反应蛋白 8.6mg/L↑；白蛋白 30.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓；D-二聚体 1.68mg/L FEU↑；B型尿钠肽 335.7pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑；肝素结合蛋白 24.21ng/ml↑；IL-6 29.64pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.027ng/ml；行颅脑CT平扫检查提示：临床提示“取栓后复查”，左侧基底节区稍高密度影，对比2024-02-19片密度减低，请结合临床。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。左侧基底节区、侧脑室旁软化灶。老年性脑改变。鼻窦炎。,目前诊断：1.左侧颈内动脉闭塞 急性脑梗死 左侧颈外动脉闭塞 经皮颅内动脉取栓术 脑动脉造影术 2.房颤 3.脑梗死后遗症。,患者82岁老年女性，因“突发右侧肢体无力3小时”入院。2024-2-19急诊行“行经皮颅内动脉取栓术+脑动脉造影术”，术后转入我科监护，各系统评估：1.神志：昏迷状态，GCS：3+T+4，双侧瞳孔等大，瞳孔直径约2mm，对光反射固定，予尤瑞克林改善循环、法舒地尔改善脑循环、安宫牛黄丸改善脑功能等对症治疗；密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气状态，SPONT模式，FiO2：30%，PEEP:5，氧合稳定，予氨溴索化痰，监测氧和可；密切监测患者氧合，继续积极气道管理及吸痰治疗，定期复查肺部CT，今日拟进行呼吸锻炼，尝试拔除气管插管；3.循环：患者目前循环尚稳定，复查BNP波动，肌钙蛋白较前相仿，密切监测患者血压及心脏指标变化，予乌拉地尔降压、那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝，阿托伐他汀降脂稳斑等治疗；4.感染：患者无发热，C反应蛋白 8.6mg/L↑，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.禁食，患者VTE高危，暂予物理预防，余予镇静镇痛、PPI预防应激性溃疡、补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。患者一般情况稳定，专科医师查房后同意转病房继续治疗。 +1759452,5,王**,男,神经外科,高血压;面肌痉挛;面肌痉挛,2024/2/23 9:57,ICU联合查房记录,清醒。,查体：GCS评分：4+5+6，呼吸：19，体温_耳表：36.9，心率：77，血压high：126，血压Low：67，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常，双肺呼吸音清，未闻及明显音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，无明显压痛反跳痛，四肢无水肿，四肢肌力III级，病理征阴性。,检查检验结果：血常规：白细胞计数 13.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.6%↑，淋巴细胞百分比 8%↓，中性粒细胞绝对值 11.9×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，血小板计数 122×10^9/L↓；肝素结合蛋白 11.67ng/ml↑；肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 62.1g/L↓，白蛋白 38.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓；IL-6 20.05pg/ml↑；颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变。床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增多。,诊断：1.左侧面肌痉挛 2.高血压病,"患者,男性,58岁,因“左侧面部不自主抽动10余年，加重2年”于入院排除手术禁忌后于2024-02-22全麻下行“左侧面神经微血管减压术,术中神经电生理监测,颅骨修补术”，术后今我科评估，转至ICU继续治疗。1.神经系统：患者左侧面神经微血管减压术,术中神经电生理监测,颅骨修补术术后第一天，术后复查颅脑CT示颅脑术后改变。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变，目前患者清醒，GCS评分4+5+6，继续关注患��神志变化，动态复查颅脑CT。2.循环：患者目前予血压可，暂予以氨氯地平片降压治疗，继续监测患者生命体征，动态复查血象。3.患者入科清醒状态，现普通面罩5L/min吸氧，氧合可，动态复查肺部CT；4.消化系统：禁食，予护胃预防应激性溃疡。5.感染：患者体温正常，CRP正常，IL-6较前升高，术后予头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次防性抗感染治疗，动态监测炎症指标。6.目前VTE中危，暂予一般预防及物理预防，复查凝血相关指标等。7.现患者一般生命体征平稳，已拔除气管插管，拟今转回神经外科进一步治疗。" +1672959,4,彭**,女,心血管内科,房室结折返性心动过速;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;胸闷(待查),2024/2/21 9:18,ICU联合查房记录,患者无胸闷胸痛，,查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-02-21 06:25)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 84.4%↑，淋巴细胞百分比 11.5%↓，血红蛋白测定 114g/L↓；(2024-02-21 07:04)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.08ng/ml↑；(2024-02-21 07:06)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 40μmol/L↓；(2024-02-21 07:06)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 10.2mg/L↑；(2024-02-21 07:06)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 36.4g/L↓；(2024-02-21 07:19)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 176.2pg/ml↑；(2024-02-20 14:59)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-20 15:56)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。,目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。,患者中年女性，本次因“胸闷伴心悸1天”入院。考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服后送至我院。我院复查心电图示正常心电图，肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 0.506ng/ml↑；考虑“急性心肌梗死”收住院，行急诊冠脉造影检查。造影示：前降支远段中度狭窄，静注硝酸甘油后狭窄程度减轻。术后转入我科。予阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板，他汀调血脂，补液等积极对症，目前一般情况稳定，可计划转心血管内科进一步行转科治疗。 +1758701,3,陈*,男,心胸外科,胆囊息肉;畸胎瘤;畸胎瘤;上腔静脉综合征,2024/2/22 9:13,ICU联合查房记录,清醒。,查体：鼻导管3L/分吸氧，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，右侧胸腔引流管通畅在位，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。,辅助检查：(2024-02-22)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.424，校正二氧化碳分压 39.5mmHg，校正氧分压 148mmHg↑，血氧饱和度 99.7%↑；血常规：白细胞计数 19.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 95.3%↑，淋巴细胞百分比 1.3%↓，红细胞计数 4.84×10^12/L，血红蛋白测定 138g/L，血小板计数 238×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.167ng/ml↑；IL-6 208.68pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.547ng/ml↑；C反应蛋白 16.2mg/L↑；肝功能：总蛋白 68g/L，白蛋白 39.2g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 5U/L↓；肌酐(急) 70μmol/L；B型尿钠肽 64.5pg/ml；D-二聚体 6.3mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.7s↑，纤维蛋白原 3.56g/L↑；肝素结合蛋白 68.53ng/ml↑；,诊断：1.前纵膈肿物：畸胎瘤 2.胆囊息肉 3.上腔静脉综合征。,"患者36岁男性，因“发现畸胎瘤1年”入院，于昨日行“胸腔镜下胸膜粘连松解术,胸腔镜下纵隔病损切除术,心包部分切除术”，术后转ICU监护。入科后评估患者呼吸稳定予拔除气管插管，药物上予头孢呋辛钠 1.5g 8小时一次抗感染，维持水电解质平衡，控制血压等对症治疗。现患者神志清楚，监测氧合可，生命体征平稳，无需监护治疗，可予今日转专科后续治疗。" +1760987,4,任**,男,心胸外科,二尖瓣狭窄伴关闭不全;二尖瓣狭窄伴有关闭不全;三尖瓣关闭不全,2024/2/27 9:08,ICU联合查房记录,清醒。,神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律不齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，胸前手术切口敷料包扎妥，无明显渗血渗液，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。,辅助检查：(2024-02-27 07:48)白介素-6(IL-6)：IL-6 252.5pg/ml↑；(2024-02-27 07:48)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 1.421ng/ml↑；(2024-02-27 07:34)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 434.1pg/ml↑；(2024-02-27 07:28)C反应蛋白：C反应蛋白 64.5mg/L↑；(2024-02-27 07:28)心肌酶谱：肌酸激酶 907U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 83U/L↑，乳酸脱氢酶 501U/L↑；(2024-02-27 07:28)肝功能：总蛋白 51.8g/L↓，白蛋白 32.1g/L↓，球蛋白 19.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 103U/L↑；(2024-02-27 07:28)肾功能：无殊；(2024-02-27 07:25)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 92.38ng/ml↑；(2024-02-27 07:25)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.678ng/ml↑；(2024-02-27 07:11)D二聚体：D-二聚体 1.08mg/L FEU↑；(2024-02-27 07:11)凝血功能常规：纤维蛋白原 3.73g/L↑；(2024-02-27 06:43)血常规：白细胞计数 11.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.5%↑，红细胞计数 4.15×10^12/L↓，血红蛋白测定 130g/L，血小板计数 114×10^9/L↓。,目前诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 2.心房颤动 3.心功能不全 心功能3级。,患者目前一般情况稳定，充分评估病情后拟今日转回普通病房行后续治疗。 +1759348,10,宗**,女,心胸外科,二尖瓣脱垂;二尖瓣脱垂伴关闭不全;感染性心内膜炎;心功能不全,2024/2/24 8:54,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒状态，经鼻高流量吸氧，吸氧浓度50%，流量50L/分，呼吸：19，心率：72，体温_耳表：36.8，血压109/64mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，术后正常心音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。,辅助检查：(2024-02-24)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.392，校正二氧化碳分压 43.4mmHg，校正氧分压 132mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 26.4mmol/L↑，血氧饱和度 99.6%↑，血红蛋白浓度 90g/L↓，钾(POCT) 4.9mmol/L↑；血常规：白细胞计数 14×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.7%↑，淋巴细胞百分比 3.9%↓，红细胞计数 3.47×10^12/L↓，血红蛋白测定 87g/L↓，血小板计数 242×10^9/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑，纤维蛋白原 3.56g/L↑；D-二聚体 1.56mg/L FEU↑；B型尿钠肽 189.7pg/ml↑；肝素结合蛋白 79.62ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.142ng/ml↑；IL-6 77.91pg/ml↑；降钙素原定量检测 2.051ng/ml↑；肌酐(急) 57μmol/L；C反应蛋白 36.1mg/L↑；肝功能：总蛋白 62.5g/L↓，白蛋白 32.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 46U/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 1441U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 48U/L↑，乳酸脱氢酶 313U/L↑；,诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全（中度） 感染性心内膜炎 2.心功能不全 心功能3级,"患者48岁女性，因“反复咳嗽咳痰半年，加重伴胸闷1周”入院，完善检查后考虑诊断“风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全（中度）”，排除手术禁忌后于昨日行“胸腔镜下二尖瓣机械瓣膜置换术,左心房减容术,心包开窗术,胸膜粘连松解术,胸腔闭式引流术”，术后转入ICU监护。入科后监测患者氧合不佳，予改经鼻高流量吸氧维持，患者术中见二尖瓣赘生物，考虑感染性心内膜炎可能，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，辅以华法林抗凝、补液、维持水电解质平衡等对症治疗。现患者神志清，病情稳定，联系专科医师评估后予今日转专科后续治疗。" +1688727,10,黄**,女,康复医学科,大脑中动脉狭窄;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;动脉硬化;肺不张;肺部感染;高血压;静脉血栓形成;脑梗塞;脑梗死恢复期;偏瘫;轻度贫血;肾功能不全;肾囊肿;肾上腺皮质腺瘤;肾上腺肿瘤;糖尿病;吞咽困难;胸腔积液;言语障碍;脂肪肝;脂肪瘤;中风病：气阴两虚证;中枢性面神经麻痹;转氨酶升高,2024/3/5 8:59,ICU联合查房记录,清醒状态，,查体：GCS���4+2+6，面罩吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，余查体不配合。右肾引流管引流通畅，导尿管、胃管通畅。,辅助检查：(2024-03-05 )二氧化碳分压 35.2mmHg↓，氧分压 106mmHg↑，校正二氧化碳分压 34.8mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 20.8mmol/L↓，血红蛋白浓度 102g/L↓，红细胞压积 31.2%↓；中性粒细胞百分比 76.9%↑，淋巴细胞百分比 10.4%↓，单核细胞百分比 10.2%↑，淋巴细胞绝对值 0.5×10^9/L↓，红细胞计数 3.23×10^12/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓，红细胞比积测定 29.7%↓；凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑，纤维蛋白原 5.82g/L↑；D-二聚体 2.95mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 21.22ng/ml↑；尿素(急) 2.46mmol/L↓；C反应蛋白 72.3mg/L↑；直接胆红素 7μmol/L↑，总蛋白 53g/L↓，白蛋白 31g/L↓；肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；IL-6 36.13pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.804ng/ml↑；(2024-03-04 17:00)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺未见明显实质性病变。附见：气管插管中，其导管头端约位于第3胸椎水平。右侧肺部条片状密度增高改变，以外来伪影重叠考虑，请结合临床随诊。,诊断同前,"患者行“腹腔镜下肾上腺病损切除术(右),腹腔镜下肾部分切除术(右)”术后第5天，行“脑血管造影+机械取栓术+颅内动脉狭窄球囊扩张+备支架植入”术后第2天，目前诊断：1.右侧肾上腺肿物 2.右肾肿物 3.脑梗死 4.高血压 5.2型糖尿病 6.双肾囊肿 7.脂肪肝 8.胆囊切除术后 9.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成 。各系统评估：1.神志：清醒状态，GCS评分：4+2+6，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者昨日拔除气管插管，目前面罩吸氧，予氨溴索化痰，监测氧和可；密切监测患者氧合，继续积极气道管理及吸痰治疗，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，复查BNP无殊，目前替罗非班抗凝，阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者无发热，暂继续注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.禁食，患者VTE高危，暂予物理预防，关注凝血功能等指标；余予护肝、护胃、镇静镇痛、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗，密切关注患者病情变化。神经外科医师床边查看后示患者目前病情稳定，已拔除气管插管，氧合稳定，建议今日转至普通病房进一步专科治疗。" +1688727,10,黄**,女,康复医学科,大脑中动脉狭窄;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;动脉硬化;肺不张;肺部感染;高血压;静脉血栓形成;脑梗塞;脑梗死恢复期;偏瘫;轻度贫血;肾功能不全;肾囊肿;肾上腺皮质腺瘤;肾上腺肿瘤;糖尿病;吞咽困难;胸腔积液;言语障碍;脂肪肝;脂肪瘤;中风病：气阴两虚证;中枢性面神经麻痹;转氨酶升高,2024/3/5 8:57,ICU联合查房记录,镇静状态，,查体：GCS：2+T+4，气管插管接呼吸机辅助通气状态，PSV模式，Fi02:40%，PEEP：5cmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，余查体不配合。右肾引流管引流通畅，导尿管、胃管通畅。,"辅助检查：(2024-03-04)二氧化碳分压 33.7mmHg↓，氧分压 104mmHg↑，校正二氧化碳分压 33.7mmHg↓，校正氧分压 104mmHg↑，总二氧化碳 19.5mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 21.1mmol/L↓，全血乳酸 0.6mmol/L↓，离子钙 1.07mmol/L↓，血红蛋白浓度 110g/L↓，红细胞压积 33.8%↓，肺泡动脉氧分压差 177.2mmHg↑；中性粒细胞百分比 85.8%↑，淋巴细胞百分比 6.2%↓，红细胞计数 3.43×10^12/L↓，血红蛋白测定 107g/L↓；肌酐(急) 86μmol/L↑；总胆红素 23.6μmol/L↑，直接胆红素 10.8μmol/L↑，白蛋白 29.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 43U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 53U/L↑；C反应蛋白 125mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.023ng/ml↑；D-二聚体 1.66mg/L FEU↑；凝血酶原时间 13.8s↑，国际标准化比值 1.2↑，活化部分凝血活酶时间 33.6s↑，纤维蛋白原 5.22g/L↑；肝素结合蛋白 42.83ng/ml↑；降钙素原定量检测 1.566ng/ml↑；IL-6 121.83pg/ml↑；(2024-03-03 23:46)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1.脂肪肝； 胆囊切除术后；2.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；3.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成； 双下肢静脉显示段血流通畅。",目前诊断：1.右侧肾上腺肿物 2.脑梗死 3.高血压 4.2型糖尿病 5.双肾囊肿 6.脂肪肝 7.胆囊切除术后 8.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成,"患者行“腹腔镜下肾上腺病损切除术(右),腹腔镜下肾部分切除术(右)”术后第4天，行“脑血管造影+机械取栓术+颅内动脉狭窄球囊扩张+备支架植入”术后第1天，各系统评估：1.神志：镇静状态，GCS评分：2+T+4，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者气管插管接呼吸机辅助通气状态，PSV模式，Fi02:40%，PEEP：5cmHg，予氨溴索化痰，监测氧和可；密切监测患者氧合，继续积极气道管理及吸痰治疗，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，复查BNP无殊，目前替罗非班持续泵注治疗，阿司匹林肠溶片 0.1g 鼻饲 每日一次+硫酸氢氯吡格雷片 75mg 鼻饲 每日一次抗血小板，阿托伐他汀钙片 40mg 鼻饲 每日一次降脂稳定斑块；密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者无发热，暂继续注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.禁食，患者VTE高危，暂予物理预防，关注凝血功能等指标；余予护肝、护胃、镇静镇痛、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗，密切关注患者病情变化。" +629481,5,王**,女,心血管内科,KillipI级;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/2/22 9:14,ICU联合查房记录,无明显胸闷胸痛等不适。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,(2024-02-22 06:36)血常规：白细胞计数 5.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.3%↑，血红蛋白测定 118g/L，血小板计数 212×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 1.63ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.197ng/ml；(2024-02-22 07:17)凝血功能常规：国际标准化比值 0.95，活化部分凝血活酶时间 26.8s，纤维蛋白原 2.05g/L；D-二聚体 0.18mg/L FEU；(2024-02-22 07:27)肾功能：肌酐(急) 57μmol/L；(2024-02-22 07:27)肝功能：白蛋白 34.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 86U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 33U/L；(2024-02-22 07:27)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 63U/L↑，乳酸脱氢酶 319U/L↑；C反应蛋白 4.8mg/L；B型尿钠肽 152.9pg/ml↑；,诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 2、高血压。,患者老年女性，急性病程，因“反复胸痛5天，加重3小时”入院，患者5天前出现胸痛，位于胸骨后，呈烧灼感，持续数分钟可缓解，2天前至义乌中心医院就诊，予护胃治疗无缓解。3小时前（2024.2.21 6时）患者再发胸痛，位于胸骨后，呈烧灼感，持续不缓解，伴双肩疼痛，遂至我院就诊，查心电图示1.窦性心律2.一度房室传导阻滞3.前壁、侧壁ST段压低，伴T波改变，提示符合超急性期心肌梗死心电图表现，请结合实验室检查及临床。考虑急性心肌梗死。予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查示：前降支重度狭窄，回旋支中度狭窄，右冠闭塞，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者及家属拒绝冠脉搭桥，决定行冠脉介入治疗。行右冠开通+PTCA+药物支架1枚植入术，术后TIMI3级，术中血压心率下降，予阿托品0.5mg静注(具体见手术记录)。予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，瑞舒伐他汀钙片调脂稳定斑块，苯磺酸氨氯地平降压，泮托拉唑护胃，那屈肝素0.4mlq12h抗凝治疗；患者目前无明显胸闷胸痛等不适，予今日转心血管内科行进一步专科治疗。 +6345796,3,陈**,男,普外科,肺结节;高血压;甲状腺结节;三尖瓣关闭不全;胸痛;主动脉弓夹层,2024/2/23 9:07,ICU联合查房记录,清醒，未诉明显胸痛不适。,查体：鼻导管吸氧，呼吸：13次/分，心率：73次/分，体温：37.2℃，血压：120/70mmHg，神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力III级。,辅助检查：(2024-02-23)血常规：白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.4%↑，淋巴细胞百分比 9.6%↓，红细胞计数 3.74×10^12/L↓，血红蛋白测定 118g/L↓，血小板计数 115×10^9/L↓；B型尿钠肽 339.5pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；肝素结合蛋白 48.9ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.242ng/ml；IL-6 74.56pg/ml↑；C反应蛋白 39.2mg/L↑；肌酐(急) 78μmol/L；肝功能：直接胆红素 7.8μmol/L↑，总蛋白 59.4g/L↓，白蛋白 34.9g/L↓；D-二聚体 10.59mg/L FEU↑；(2024-02-22 14:40)双下肢血管超声：双下肢动脉显示段内膜毛糙；右下肢肌间静脉增宽。,诊断：1.主动脉弓夹层 2.三尖瓣关闭不全 3.高血压 4.肺结节 5.左肾结石 6.甲状腺结节,1.神志：患者神志清，继续关注患者神志、瞳孔等变化；2.呼吸：目前鼻导管吸氧下，氧合维持稳定，肺部CT提示少许炎性灶，炎症指标较前升高，暂继续观察，注意气道管理，必要时抗生素抗感染，定期复查肺部CT；3.循环：目前胸痛等不适较前有明显好转，循环尚稳定，暂继续予尼卡地平、艾司洛尔等控制血压心率，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：现患者一般情况稳定，专科医师评估后可转科早期手术治疗，予今日办理转科。 +215843,5,胡*,男,神经外科,肺结节;肝功能不全;高血压;基底节出血;基底节出血;基底节出血;脑血管意外;尿道狭窄;尿道下裂;脂肪肝,2024/2/26 9:58,ICU联合查房记录,患者神志清，右侧肌力偏差,"患者神志清楚，文丘里50%氧浓度吸氧，SpO2 98%以上，今晨血压123/64mmHg，心率：89次/分，呼吸：20次/分，体温_耳表：36.8℃，头部手术切口敷料干洁，双侧瞳孔不等大，右侧直径约2.5mm，左侧直径约2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。引流管通畅在位。腹软，肝脾肋下未及，双下肢肌力II级，左上肢肌力III级，右上肢肌力无，四肢无水肿，入量:3899ml(其中治疗量:2649ml,饮食量:1250ml) 出量:4620ml(其中尿量:4600ml,血肿引流:20ml) 平衡:-721ml。",校正血液酸碱度 7.445，校正二氧化碳分压 41.6mmHg，校正氧分压 104mmHg↑，氧浓度 50%；B型尿钠肽 149pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.343ng/ml；IL-6 25.36pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.012ng/ml；肌酐(急) 58μmol/L；C反应蛋白 56.3mg/L↑，D-二聚体 1.14mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 62.49ng/ml↑；白细胞计数 11×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77.3%↑，血红蛋白测定 143g/L，血小板计数 189×10^9/L；凝血功能、肝功能、心肌酶谱正常范围；,1.左侧基底节区脑出血 2.高血压 3.肺结节 4.脂肪肝 5.肝功能不全 6.血肿瘤标志物升高 7.小脑幕小脂肪瘤 8.尿道下裂 尿道口狭窄,1.神经系统：患者目前神志清，右侧肌力偏差，后续病情稳定后可联系康复科行康复治疗；2.循环系统：患者目前血压控制可，严密监测血压，必要时调整降压药物；3.感染：患者今日体温正常，炎症指标可，继续注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；5.其他：患者VTE高危，暂予一般及物理预防。 +215843,5,胡*,男,神经外科,肺结节;肝功能不全;高血压;基底节出血;基底节出血;基底节出血;脑血管意外;尿道狭窄;尿道下裂;脂肪肝,2024/2/25 10:19,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：GCS：4+5+6，文丘里50%氧浓度吸氧。头部手术切口敷料干洁，带入引流管一根，双侧瞳孔不等大，右侧直径约1.5mm，左侧直径约1mm，对光反射固定。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。引流管通畅在位。腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力无法配合。,(2024-02-25 01:55)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：总二氧化碳 22.4mmol/L↓，钠 148mmol/L↑，离子钙 1.05mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 154.2mmHg↑，氯 117mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 6.7mmol/L↑；(2024-02-25 06:54)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 17.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77.4%↑，淋巴细胞百分比 11.2%↓，单核细胞百分比 10.7%↑，中性粒细胞绝对值 13.3×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.8×10^9/L↑，血小板平均体积 12.9fl↑；(2024-02-25 07:24)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 59.3g/L↓，白蛋白 34.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 54U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 143U/L↑；(2024-02-25 07:24)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 37.1mg/L↑；(2024-02-25 07:24)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 8.06mmol/L↑；(2024-02-25 07:35)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.7s↑，纤维蛋白原 5.22g/L↑；(2024-02-25 07:35)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.31mg/L FEU↑；(2024-02-25 07:42)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 85.69ng/ml↑；(2024-02-25 08:22)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 97.9pg/ml↑；,1.左侧基底节区脑出血 2.高血压 3.肺结节 4.脂肪肝 5.肝功能不全 6.血肿瘤标志物升高 7.小脑幕小脂肪瘤 8.尿道下裂 尿道口狭窄 ,"患者青年男性，急性病程，本次因“被发现倒地16小时”入院，既往高血压病史。头颅CT提示左侧基底节区-半卵圆中心脑出血。患者2024-2-23复查颅脑CT提示左侧基底节区-半卵圆中心脑出血，较前2024-02-21血肿范围稍增大，周围水肿范围稍扩大，神经外科医师会诊建议手术治疗，排除禁忌后于02-24行“脑内血肿清除术,立体定向颅内血肿穿刺引流术”，术后转ICU监护。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，予丙戊酸钠预防癫痫，安宫牛黄丸醒脑，予甘露醇注射液 250ml 静脉滴注 8小时一次降颅压，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前文丘里40%氧浓度吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，CRP等炎症指标较前升高，停用注射用头孢呋辛，改(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者予硝苯地平片 10mg 鼻饲 每日三次降压，必要时加用尼卡地平，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，暂予一般及物理预防。" +1657587,27,张**,女,放射科,丙型肝炎后肝硬化失代偿期;胆囊交界恶性肿瘤;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝肿瘤;脑术后;脾大;肾囊肿;重度贫血,2024/3/4 10:33,ICU联合查房记录,患者神志清，无呕血,神志清，精神软，鼻导管2L/min吸氧，SpO2 100%，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力III级，24小时入量：2149ML，尿量：1200ML，,校正血液酸碱度 7.446，校正二氧化碳分压 29.4mmHg↓，校正氧分压 98.7mmHg↑，氧浓度 33%；B型尿钠肽 822.1pg/ml↑；IL-6 214.83pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.785ng/ml↑；凝血酶原时间 15.3s↑，国际标准化比值 1.34↑，活化部分凝血活酶时间 32.5s，凝血酶时间 15.6s，纤维蛋白原 1.93g/L；D-二聚体 9.99mg/L FEU↑；肌酸激酶 9U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 8U/L，乳酸脱氢酶 496U/L↑；C反应蛋白 80mg/L↑；肌酐(急) 37μmol/L↓；总胆红素 11.5μmol/L，直接胆红素 6.6μmol/L，间接胆红素 4.9μmol/L，白蛋白 28.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 490U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 252U/L↑；白细胞计数 17.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.9%↑，血红蛋白测定 66g/L↓，血小板计数 44×10^9/L↓；,1.右肝癌术后 TACE术后 TIPS术后 2.丙肝 肝硬化失代偿期 腹水 脾大 食管胃底静脉曲张 低蛋白血症 3.中度贫血 4.脑出血术后 5.肝囊肿 6.左肺结节 7.血小板降低 ,"患者“经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS手术],食管-胃底静脉栓塞术,肝动脉造影,肠系膜上动脉造影,”" +1657587,27,张**,女,放射科,丙型肝炎后肝硬化失代偿期;胆囊交界恶性肿瘤;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝肿瘤;脑术后;脾大;肾囊肿;重度贫血,2024/3/3 10:37,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：神志清，精神软，鼻导管2L/min吸氧，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，腹软，双下肢无水肿。,(2024-03-03 01:44)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 31.6mmHg↓，氧分压 98.1mmHg↑，校正二氧化碳分压 31.9mmHg↓，校正氧分压 99.1mmHg↑，总二氧化碳 18.5mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 18.9mmol/L↓，血氧饱和度 98.9%↑，离子钙 1.13mmol/L↓，血红蛋白浓度 66g/L↓，红细胞压积 20.2%↓，肺泡动脉氧分压差 102.1mmHg↑，氯 111mmol/L↑，钾(POCT) 3.2mmol/L↓；(2024-03-03 01:57)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 17.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.9%↑，淋巴细胞百分比 3.6%↓，单核细胞百分比 2.3%↓，中性粒细胞绝对值 16.1×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，红细胞计数 2.25×10^12/L↓，血红蛋白测定 65g/L↓，红细胞比积测定 19.4%↓，红细胞体积分布宽度 16.5%↑，血小板计数 37×10^9/L↓，血小板压积 0.04%↓；(2024-03-03 07:08)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.023ng/ml↑；(2024-03-03 07:10)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 15U/L↓，乳酸脱氢酶 720U/L↑；(2024-03-03 07:10)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 18.4mg/L↑；(2024-03-03 07:10)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 35μmol/L↓；(2024-03-03 07:10)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 49.1g/L↓，白蛋白 30g/L↓，球蛋白 19.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 603U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 232U/L↑；(2024-03-03 07:18)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 538.08pg/ml↑；(2024-03-03 07:18)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 50.66ng/ml↑；(2024-03-03 07:20)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 692.5pg/ml↑；(2024-03-03 07:47)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 11.12mg/L FEU↑；(2024-03-03 07:47)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.9s↑，国际标准化比值 1.21↑，纤维蛋白原 1.41g/L↓；,目前诊断：1.右肝癌术后 TACE术后 TIPS术后 2.丙肝 肝硬化失代偿期 腹水 脾大 食管胃底静脉曲张 3.中度贫血 4.脑出血术后 5.肝囊肿 6.左肺结节 7.血小板降低。,1.神志：患者清醒状态，精神软，2.呼吸：患者目前鼻导管2L/min吸氧，氧饱和度尚可。3.循环：患者循环维持可，关注患者出入量，腹水变化，有无活动性出血。4.血液：患者肝功能失代偿，现患者凝血功能无殊，血小板减少，暂予利可君片 20mg 口服 每日三次+升血小板胶囊 1.8g 口服 每日三次+生血宝合剂 15ml 口服 每日三次改善贫血，蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml 口服 每日二次补铁，必要时专科会诊。5.消化：患者黑便，粪便未见明显红细胞，血红蛋白维持稳定，暂不考虑急性消化道出血，继续予禁食，胃肠减压，奥美拉唑护胃预防应激性溃疡，予注射用特利加压素 3mg 静脉注射 12小时一次，醋酸奥曲肽注射液 0.3mg 静脉注射(泵) 8小时一次止血；患者肝硬化失代偿期，肝酶、胆红素较前升高，予甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液 200ml 静脉滴注 每日一次护肝治疗。6.感染：患者体温正常，炎症指标较前升高，予注射用头孢曲松钠 2g 静脉滴注 每日一次抗感染治疗.7.VTE：患者VTE高危，且存在门静脉主干栓塞、肠系膜上静脉栓塞。但因持续低血小板及可疑消化道出血，目前出血风险极高。暂不予以抗凝治疗。持续予以监测。 +1657587,27,张**,女,放射科,丙型肝炎后肝硬化失代偿期;胆囊交界恶性肿瘤;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝肿瘤;脑术后;脾大;肾囊肿;重度贫血,2024/3/1 15:05,ICU联合查房记录,无明显不适,入科查体：神志清，精神软，气管插管拔除状态，鼻导管2L/min吸氧，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，腹软，双下肢无水肿,二氧化碳分压 32.3mmHg↓，氧分压 120mmHg↑，血红蛋白浓度 73g/L↓；血常规：白细胞计数 2.7×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 69.5%，红细胞计数 2.49×10^12/L↓，血红蛋白测定 70g/L↓，血小板计数 57×10^9/L↓；C反应蛋白 9.5mg/L↑；总蛋白 52.7g/L↓，白蛋白 32.4g/L↓；D-二聚体 3.92mg/L FEU↑；IL-6 11.71pg/ml↑；淋巴细胞总数 566M/L↓，CD3+% 41.51%↓，CD3+CD28+% 82.14%↑，CD3+ 234.78M/L↓；白细胞特异性抗体 阴性；心肌酶谱，肌钙蛋白，肝素结合蛋白，凝血功能无殊,1.右肝癌术后 TACE术后 TIPS术后 2.丙肝 肝硬化失代偿期 腹水 脾大 食管胃底静脉曲张 3.中度贫血 4.脑出血术后 5.肝囊肿 6.左肺结节 7.血小板降低,"患者神志清，精神软，呼吸：气管导管拔除后，鼻导管2L/min吸氧，氧饱和度尚可。循环：患者肝癌术后，丙肝肝硬化失代偿期，腹水，TIPS术后，目前血压152/80mmHg,循环尚可" +169047,19,葛**,女,心胸外科,肝功能不全;糖尿病;心功能不全;主动脉瓣疾患;主动脉瓣疾患,2024/2/28 8:59,ICU联合查房记录,清醒。,查体：鼻导管吸氧，神志清，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射迟钝，胸部手术敷料干洁，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力II级，病理征阴性。,辅助检查：(2024-02-28)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.423，校正二氧化碳分压 41.3mmHg，校正氧分压 135mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 27.1mmol/L↑，血氧饱和度 99.8%↑，全血乳酸 2.5mmol/L↑；血常规：白细胞计数 13.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.2%↑，淋��细胞百分比 5%↓，红细胞计数 4.16×10^12/L，血红蛋白测定 122g/L，血小板计数 141×10^9/L；肝功能：总蛋白 50.6g/L↓，白蛋白 32.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 131U/L↑；C反应蛋白 19.2mg/L↑；心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1676U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 83U/L↑，乳酸脱氢酶 460U/L↑；肌酐(急) 48μmol/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.12↑；D-二聚体 0.52mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.899ng/ml↑；B型尿钠肽 692.7pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.752ng/ml↑；IL-6 139.88pg/ml↑；肝素结合蛋白 12.42ng/ml↑；,诊断：1.主动脉瓣重度狭窄 2.糖尿病 ,"患者55岁女性，因“胸闷气急半年，加重伴晕厥1天”入院，完善检查后考虑主动脉瓣重度狭窄，有手术指征，于昨日行“胸腔镜下主动脉瓣机械瓣膜置换术,主动脉窦成形术,心包开窗术,胸膜粘连松解术,胸腔闭式引流”，术后带气管插管转入我科。入科后评估患者呼吸稳定予拔除气管插管改鼻导管吸氧，头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染，乌司他丁抗炎，去甲肾上腺素、尼卡地平控制血压，华法林抗凝，补液等治疗。现患者神志清，鼻导管吸氧下氧合稳定，生命体征平稳，联系专科医师后，可予今日转普通病房。" +367653,32,陆**,男,心胸外科,半月板损伤;肺部感染;肺结节;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;心功能不全;心律失常,2024/3/10 9:58,ICU联合查房记录,患者清醒。,查体：清醒，鼻导管吸氧，SpO2：96%-99%。呼吸：28次/分，体温_耳表：36.7℃，心率：86次/分，血压140/81mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力III级，双侧巴氏征阴性。左侧胸腔闭式引流管引流畅，引流畅淡血性液体。,辅检：行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：双侧胸腔未见明显积液。行床边心包积液检查检查提示：心包腔内未见明显积液。行床边卧位胸片检查提示：左肺多发渗出性改变，请结合CT检查。心影稍增大。ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：全血乳酸 2.7mmol/L↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.365，校正二氧化碳分压(POCT) 44.6mmHg↑，校正氧分压(POCT) 78mmHg；血常规：白细胞计数 15.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.2%↑，血红蛋白测定 122g/L↓，血小板计数 234×10^9/L；C反应蛋白：C反应蛋白 45.7mg/L↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 347.55pg/ml↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 4.357ng/ml↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 201.08ng/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 1258U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 35U/L↑，乳酸脱氢酶 264U/L↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.013ng/ml；B型纳尿肽定量测定验)：B型尿钠肽 86.9pg/ml；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.4s↑；D二聚体：D-二聚体 4.16mg/L FEU↑；肝功能：白蛋白 34.9g/L↓；,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.频发室性早搏 3.肺部慢性炎症 4.颈动脉斑块形成 5.肺结节 6.肝囊肿 7.低白蛋白血症。,"患者昨日全麻下行“胸腔镜下一根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包开窗术,胸膜粘连松解，胸腔闭式引流术”，术后转入我科，现系统评估如下：1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；2.循环：患者尼卡地平泵降压，目前血压稳定；继续关注生命体征、出入量、引流量等；3.呼吸：经鼻高流量吸氧，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者体温正常，炎症指标升高，暂予注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 12小时一次预防感染，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：暂禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡；6.其他：患者冠脉搭桥术后，暂予替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板，动态监测凝血功能；目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分高危，D-二聚体升高，暂予一般及物理预防；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化" +6345858,3,芮**,男,神经内科,2型糖尿病;大脑后动脉狭窄;高血压;高血压伴脑并发症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;颈动脉狭窄脑梗死;脑动脉狭窄;脑梗死个人史;右侧颈内动脉狭窄;左侧颈内动脉狭窄,2024/2/29 9:39,ICU联合查房记录,清醒状态。,GCS评分：4+5+6，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：15，体温_耳表：37.8，心率：61，血压high：135，血压Low：52，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm���双侧瞳孔对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力2级。,(2024-02-29 01:53)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 32.4mmHg↓，氧分压 129mmHg↑，体温 37.7℃↑，校正二氧化碳分压 33.4mmHg↓，校正氧分压 133mmHg↑，总二氧化碳 19.8mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 21.5mmol/L↓，血氧饱和度 99.6%↑，离子钙 1.05mmol/L↓，血红蛋白浓度 111g/L↓，红细胞压积 34%↓，肺泡动脉氧分压差 41.3mmHg↑，氯 117mmol/L↑，钾(POCT) 3.2mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 10.9mmol/L↑；(2024-02-29 06:26)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.4%↑，淋巴细胞百分比 9.3%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 10.6×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 3.76×10^12/L↓，血红蛋白测定 118g/L↓，红细胞比积测定 34.6%↓；(2024-02-29 06:56)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；(2024-02-29 07:15)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 58.6g/L↓，白蛋白 33.4g/L↓；(2024-02-29 07:29)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 54.72pg/ml↑；(2024-02-29 07:38)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.03mg/L FEU↑；(2024-02-28 23:31)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴散在斑点形成；双下肢深静脉目前血流通畅。(2024-02-28 16:57)行床边卧位胸片检查提示：床边卧位胸片未见明显异常X线征象。,诊断：1.脑梗死（双侧额顶叶）左侧颈内动脉重狭 2.脑梗个人史 3.2型糖尿病 4.高血压 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.左椎动脉闭塞 右侧大脑后动脉重度狭窄 左颈内动脉重度狭窄 右颈内动脉中度狭窄 。,患者因右侧肢体无力再发，血管情况差，结合影像学有颈动脉支架指征，于（2024-2-28）行经皮颈动脉支架植入术，术后查体发现患者右侧肢体无力，言语欠清，考虑术中脑梗死，给予尿激酶30W单位动脉溶栓，替罗非班6ml/H持续泵入，术后转入ICU。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力2级，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，今日复查颅脑CT，关注结果；继续替罗非班泵注抗血小板治疗，丁苯酞、依达拉奉改善脑微循环等治疗；2.呼吸：患者目前鼻导管3L/min吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，CRP等炎症指标不高，不考虑感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环稳定，血压偏高，予乌拉地尔降压，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食，予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。患者生命体征平稳，今日转入神经内科专科治疗。 +583697,10,吴**,男,神经外科,大面积脑梗死;高血压;扩张型心肌病;颅骨缺损修补;脑梗死后遗症;糖尿病,2024/3/7 8:56,ICU联合查房记录,患者清醒。,GCS：3+5+6，鼻导管吸氧，FiO2:33%，SpO2：97%-99%。呼吸：17，体温_耳表：36.7，心率：93，血压high：121，血压Low：69。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射固定，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，右上肢肌力I级，余肢体肌力III级。,辅检：(2024-03-06 16:14)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，术区颅板下少量出血及积气，建议复查。左侧大脑半球、基底节区及右侧枕叶软化灶。(2024-03-06 17:11)行床边卧位胸片检查提示：右侧上腔静脉置管，头端位于T5水平。(2024-03-07 04:38)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.383，校正二氧化碳分压 39.9mmHg，校正氧分压 121mmHg↑，血氧饱和度 99.4%↑；(2024-03-07 06:02)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.1%↑，中性粒细胞绝对值 6.6×10^9/L↑，血红蛋白测定 159g/L，血小板计数 118×10^9/L↓；(2024-03-07 06:26)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 21.9mg/L↑；(2024-03-07 06:36)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 10.31ng/ml；(2024-03-07 07:08)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 24.33pg/ml↑；(2024-03-07 07:08)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.619ng/ml↑；(2024-03-07 06:50)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；(2024-03-07 06:44)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 120.7pg/ml↑；(2024-03-07 06:31)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.4s↑；(2024-03-07 06:26)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 38.4g/L↓；,诊断：1、左侧额颞顶枕颅骨缺损 左侧大面积脑梗去骨瓣减压术后 2、扩张性心肌病 3、高血压 4、糖尿病,患者昨日全麻下行“颅骨修补术”，术后转入我科。现系统评估如下：1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔瞳孔等大等圆，对光反射固定，目前右上肢肌力I级，余肢体肌力III级，继续密切监测患者瞳孔、肌力及神志变化，动态复查颅脑CT；2.呼吸：鼻导管33%浓度吸氧，氧和维持可，注意气道管理，余辅以化痰治疗；3.感染：患者体温正常，炎症指标较前升高，继续注射用盐酸万古霉素 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前循环尚稳定稳定，继续关注生命体征、出入量等；5.其他：患者目前尿量可，肝肾功能尚可，VTE评分高危，D-二聚体升高，暂予一般及物理预防，监测凝血功能。目前患者生命体征平稳，拟今日转神经外科进一步治疗。 +1080120,11,金**,女,心血管内科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺功能减退症;胸痛,2024/2/23 8:46,ICU联合查房记录,患者无胸闷胸痛，,查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-02-23 05:29)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 76%↑，淋巴细胞百分比 19.7%↓；(2024-02-23 06:01)肾功能(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 28μmol/L↓；(2024-02-23 06:01)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 212U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑；(2024-02-23 06:01)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 212U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑；(2024-02-23 07:31)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.374ng/ml↑；(2024-02-23 07:31)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 4.93mg/L FEU↑；(2024-02-23 07:49)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 75.4%↑，淋巴细胞百分比 19.9%↓；(2024-02-23 08:08)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 212U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑；(2024-02-23 08:08)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 34.8g/L↓；(2024-02-23 08:08)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 28μmol/L↓；(2024-02-22 23:56)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-23 01:49)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：急诊床边心超：；1.左室收缩功能正常范围； 心包未见明显积液；2.双下肢动脉内膜毛糙增厚伴少许细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-23 01:49)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：急诊床边心超：；1.左室收缩功能正常范围； 心包未见明显积液；2.双下肢动脉内膜毛糙增厚伴少许细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。,诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高脂血症 3、甲状腺功能减退。,患者中年女性，因“胸痛12小时”入院。考虑急性心肌梗死，急诊行冠脉造影示：前降支近段中度狭窄，中段重度狭窄，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者及家属决定今日行冠脉介入治疗。行前降支PTCA+药物球囊扩张术。术后转入我科。予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，他汀调脂，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。患者一般情况可，今予转心血管内科病房进一步行专科治疗。 +518407,9,张**,女,心血管内科,白内障;壁冠状动脉;变异型心绞痛;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏��;肿瘤标记物升高,2024/2/25 8:26,ICU联合查房记录,无胸痛胸闷,查体：神志清，精神可，无贫血貌，口腔黏膜光滑，未见溃疡及白斑，咽无明显红肿充血，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，神经系统病理征阴性。,辅助检查：(2024-02-25 06:21)血常规(急)：白细胞计数 6×10^9/L，中性粒细胞百分比 73.5%，淋巴细胞百分比 20.5%，血红蛋白测定 103g/L↓，血小板计数 166×10^9/L；(2024-02-25 06:52)肌钙蛋白(急)：高敏肌钙蛋白T 0.611ng/ml↑；(2024-02-25 07:05)：D-二聚体 0.54mg/L FEU↑；(2024-02-25 07:05)凝血功能常规：凝血酶原时间 10.9s，活化部分凝血活酶时间 22.6s↓；(2024-02-25 07:05）C反应蛋白 1mg/L；(2024-02-25 07:05)肝功能(急)：总胆红素 11.5μmol/L，白蛋白 37g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 30U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 24U/L；(2024-02-25 07:05)肾功能(急)：肌酐(急) 55μmol/L；(2024-02-25 07:05)心肌酶谱(急)：肌酸激酶 109U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 20U/L；,目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.高血压3级（极高危）,患者老年女性，急性病程，因“胸闷3天”入院，急诊冠脉造影提示前降支可见心肌桥，冠脉轻度狭窄。入科后予以阿司匹林、替格瑞洛抗板，地尔硫卓扩张冠脉，阿托伐他汀调脂，暂予补液，维持电解质平衡等治疗。现患者循环氧合稳定，同意转专科进一步治疗。 +6346210,3,石**,女,心血管内科,KillipI级;肺气肿;高血压3级，很高危组;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型前壁心肌梗塞;慢性气管炎;心功能III级(NYHA分级);心功能不全;胸闷,2024/2/25 9:02,ICU联合查房记录,无胸闷胸痛,神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-02-25 06:12)血常规(急)：白细胞计数 7.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 89.3%↑，淋巴细胞百分比 9%↓，血红蛋白测定 124g/L，血小板计数 316×10^9/L；(2024-02-25 06:42）D-二聚体 0.21mg/L FEU；(2024-02-25 06:46)B型尿钠肽 122.3pg/ml↑；(2024-02-25 03:21)心肺功能三项检测(全血)：肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 0.051ng/ml，肌酸激酶－MB(质量)(POCT) 26.07ng/mL↑；(2024-02-25 03:45)急诊生化全套(急)：总胆红素 9.3μmol/L，直接胆红素 2.3μmol/L，间接胆红素 7μmol/L，白蛋白 45.7g/L，C反应蛋白 1.2mg/L，肌酐(急) 39μmol/L↓；,目前考虑：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危,患者老年女性，本次因“胸闷6小时”入院。急诊完善术前准备，急诊造影示：前降支闭塞，钝缘支重度狭窄，余冠脉轻中度狭窄，行前降支开通+PTCA+血栓抽吸+药物支架1枚植入术。术后转入我科。入科后予以阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板，阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗。现患者循环氧合稳定，同意转入专科继续治疗。 +111717,7,朱**,男,心血管内科,肺部感染;肺栓塞;高血压;冠状动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸闷;支气管炎;主动脉瓣反流,2024/2/26 9:25,ICU联合查房记录,神清，患者未诉胸闷胸痛等不适。,查体：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及哮鸣音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,(2024-02-26 06:56)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 3.8×10^12/L↓，血红蛋白测定 113g/L↓；(2024-02-26 07:30)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 52.9g/L↓，白蛋白 30.6g/L↓；(2024-02-26 07:30)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 423.5μmol/L↑，尿素(急) 11.19mmol/L↑；(2024-02-26 07:30)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 38U/L↓；(2024-02-26 07:44)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.173ng/ml↑；(2024-02-26 07:49)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 8.76mg/L FEU↑；(2024-02-26 07:51)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 127.3pg/ml↑；(2024-02-25 13:08)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左心增大，左室收缩功能正常低值；心包少量积液。(2024-02-25 13:08)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成。(2024-02-25 14:20)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.室性早搏； ；3.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床； ；4.非特异性室内传导阻滞。,诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.高血压 3.慢性支气管炎 ,患者昨日冠脉造影提示冠脉轻度狭窄，目前行★(20mg)阿托伐他汀钙片 20毫克 口服 每日一次降血脂，★(双鹤)单硝酸异山梨酯注射液 40毫克 静脉注射(泵) 执行一次扩冠等对症治疗，余治疗上予以补液及维持电解质平衡等对症处理，今患者胸闷较前好转，转心血管内科继续治疗。 +1530147,4,朱**,女,神经外科,肺结节;肝囊肿;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛;肾结石,2024/2/28 8:52,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：清醒状态，GCS：4+5+6，鼻导管1L/min吸氧，呼吸：17，体温_耳表：36.2，心率：71，血压high：124，血压Low：56，双侧瞳孔等大正圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，头部手术敷料干洁，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力III级，病理征阴性。,"(2024-02-28)ICU-血气分析：校正血液酸碱度 7.472↑，校正二氧化碳分压 33.1mmHg↓，校正氧分压 149mmHg↑，葡萄糖(POCT) 6.3mmol/L↑；血常规(急)：白细胞计数 15.6×10^9/L↑，红细胞计数 3.69×10^12/L↓，血红蛋白测定 111g/L↓；凝血功能常规(急)：活化部分凝血活酶时间 23s↓,D-二聚体 1.32mg/L FEU↑；B型尿钠肽 165.5pg/ml↑；肝功能(急)：总蛋白 60.2g/L↓，白蛋白 36.8g/L↓；心肌酶谱(急)：肌酸激酶 243U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑；C反应蛋白 6.5mg/L↑；IL-6 42.17pg/ml↑；肝素结合蛋白 41ng/ml↑；(2024-02-27 19:11)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：右侧面神经微血管减压术后改变，颅内积气，建议复查。(2024-02-28 00:36)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。",诊断：右侧面肌痉挛。,"患者右侧面部不自主抽动，诊断考虑面肌痉挛，告知患者可予保守/注射肉毒素等治疗，患者要求微血管减压手术治疗，完善术前检查排除手术禁忌后，于2024-02-27全麻下行“右侧面神经微血管减压术,颅骨修补术,手术中神经生理监测”，手术顺利，术毕转ICU监护治疗。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，术后复查颅脑CT无殊，续观；2.呼吸：患者目前鼻导管1L/min吸氧，监测氧合可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。辅以化痰治疗；3.感染：患者体温正常，CRP等炎症指标不高，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者循环稳定，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE中危，出血低危，暂予一般及物理预防。患者生命体征平稳，今日转入神经外科专科治疗。" +378192,3,何**,男,骨科(运动与关节一病区),肺部感染;高血压;肩关节脱位;肩关节脱位;慢性支气管炎;脑梗死;糖尿病;外伤;转氨酶升高;肱骨近端骨折,2024/3/14 9:04,ICU联合查房记录,一般生命体征稳定。,查体：清醒，呼吸：20次/分，心率：76次/分，体温_耳表：36.7℃，血压104/60mmHg；鼻导管吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力查体不配合。左上臂伤口引流管，引流血性液体。,"检查：(2024-03-14 04:58)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.411，校正二氧化碳分压 38.2mmHg，校正氧分压 102mmHg↑，血氧饱和度 98.7%↑，钾(POCT) 4.4mmol/L，葡萄糖(POCT) 8.8mmol/L↑；(2024-03-14 05:52)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.2×10^9/L↑，红细胞计数 3.21×10^12/L↓，血红蛋白测定 95g/L↓，血小板计数 352×10^9/L↑；(2024-03-14 06:34)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L；(2024-03-14 06:34)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 133.1mg/L↑；(2024-03-14 06:34)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 7.5μmol/L，直接胆红素 3.2μmol/L，总蛋白 61.5g/L↓，白蛋白 33.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 19U/L；(2024-03-14 06:34)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 98μmol/L；(2024-03-14 06:45)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.86mg/L FEU↑；(2024-03-14 06:45)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 11.2s，活化部分凝血活酶时间 28.5s，纤维蛋白原 5.82g/L↑；(2024-03-14 06:49)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 63.7pg/ml；(2024-03-14 06:54)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 30.79ng/ml↑；(2024-03-14 07:00)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；(2024-03-14 07:11)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.251ng/ml；(2024-03-14 07:11)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 50.78pg/ml↑；(2024-03-13 16:18)行床边卧位胸片检查提示：床边片：右下肺感染性病变。心影增大，请结合临床。附见：左侧肱骨头置换术后改变。 +","1.左肩关节脱位 2.左肱骨骨折 3.高血压病 4.糖尿病 5.急性脑梗塞 6.慢性支气管炎 7.转氨酶升高 8.肺部感染 +",1.神经系统：患者目前镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸系统：患者昨日拔除气管插管，过程顺利，现鼻导管吸氧状态下氧合维持可，继续化痰、雾化等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，昨日床边胸部DR示肺部感染，目前注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗中，嘱密切关注患者生命体征及炎症指标变化，动态复查胸部CT；3.循环系统：患者目前循环可，心率正常，BNP、肌钙蛋白未见明显异常，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，留置胃管处理，予以PPI护胃，预防应激性溃疡等治疗，关注患者后续腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者现体温正常，昨日行骨科手术，排除禁忌后于2024.3.13予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染；6其他：患者VTE高危，予物理预防，余予补液、维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。患者现鼻导管吸氧，氧合维持可，一般情况可，生命体征平稳，联系骨科医师后于今日安排转科。 +6346300,3,吴**,男,心血管内科,2型糖尿病;白内障;陈旧性脑梗死;高胆固醇血症;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;急性ST段抬高型心肌梗死;肾功能不全;胸痛;翼状胬肉,2024/2/26 9:32,ICU联合查房记录,患者无明显胸痛等不适。,查体：鼻导管2L/min吸氧，SPO2 100%，今晨血压119/66mmHg，神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。右侧肢体肌力II级，肌张力可。,今日辅检：(2024-02-25 23:51)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发细小斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-25 23:51)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁运动节段性异常（前壁、心尖部为主）。(2024-02-26 06:56)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.3%，C反应蛋白 8.5mg/L↑，淀粉样蛋白A 15.64mg/L↑；凝血酶原时间 11.1s，活化部分凝血活酶时间 31.6s；D-二聚体 1.13mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；天门冬氨酸氨基转移酶 286U/L↑；肌酐(急) 211μmol/L↑；肌酸激酶 3451U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 599U/L↑；B型尿钠肽 525.3pg/ml↑；游离甲状腺素 20.12pmol/L↑，促甲状腺素 6.17mIU/L↑；总胆固醇 7.28mmol/L↑。,目前诊断：1.急性ST段抬高型前壁心肌梗死 Killip I级 2.高血压 3.糖尿病 4.陈旧性脑梗死 5.肾功能不全 6.高胆固醇血症。,患者，66岁男性，因“胸痛7小时”入院，查心电图示：(2024-02-25 16:47)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁、前侧壁异常Q波，伴ST段呈弓背向上型抬高，符合急性心肌梗死样改变，请结合临床。肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 0.622ng/ml↑，肌酸激酶－MB(质量)(POCT) 8ng/mL↑。考虑急性ST段抬高型心肌梗死，急诊行冠脉造影：前降支闭塞，余冠脉中度狭窄，行前降支开通+血栓抽吸+PTCA+药物支架1枚植入术。术后转入我科，予阿司匹林、替格瑞洛抗板，依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每12小时一次（2天）抗凝，抑酸护胃，控制血压，维持电解质平衡等治疗。拟今日转心血管内科进一步治疗。 +147254,13,方**,女,神经外科,鼻窦炎;肺结节;高血压;甲状腺术后;颈动脉硬化伴多发斑块形成;乳突炎;三叉神经痛;三叉神经痛;肾囊肿;硬膜下血肿,2024/2/28 8:57,ICU联合查房记录,清醒。,生命体征：出量：150ML，呼吸：13，尿量：1290ML，入量：1340ML，入量累计时间：19小时，出量：150ML，呼吸：13，尿量：1290ML，入量：1340ML，体温_耳表：36.7，心率：59，血压high：139，血压Low：72，神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出,辅助检查：(2024-02-28 05:22)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.441，校正二氧化碳分压 46.8mmHg↑，校正氧分压 86.6mmHg，总二氧化碳 29.6mmol/L↑，实际碱剩余 6.8mmol/L，实际碳酸氢根浓度 32mmol/L↑，离子钙 1.1mmol/L↓，血红蛋白浓度 104g/L↓；(2024-02-28 06:20)血常规：白细胞计数 6.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.5%↑，红细胞计数 3.13×10^12/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 137×10^9/L；(2024-02-28 06:48)D二聚体：D-二聚体 9.61mg/L FEU↑；(2024-02-28 07:18)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 56.8g/L↓，白蛋白 32.4g/L↓；(2024-02-28 07:29)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 28.02ng/ml↑；(2024-02-28 07:29)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 53.69pg/ml↑；凝血功能常规、C反应蛋白、肌钙蛋白、肾功能、降钙素原定量检测均未见明显异常。,1.右侧三叉神经痛 2.高血压 3.甲状腺术后,患者目前病情稳定，无明显右侧面部疼痛不适，无发热，无口角歪斜等不适，充分评估病情后拟今日转回专科行后续治疗。 +1587394,13,张**,男,神经外科,胆囊息肉;颈动脉硬化;三叉神经痛;三叉神经痛;三尖瓣反流;乙肝表面抗原携带者;脂肪肝,2024/3/1 9:24,ICU联合查房记录,患者清醒，,查体：神志清，双侧鼻导管3L/min吸氧，呼吸：13，体温_耳表：36.2，心率：78，血压high：138，血压Low：79，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反应灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-01)氧分压 116mmHg↑，体温 36.2℃↓，血氧饱和度 99.6%↑，红细胞压积 37.7%↓，肺泡动脉氧分压差 73.7mmHg↑；白细胞计数 14.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.5%↑，淋巴细胞百分比 9.5%↓，中性粒细胞绝对值 12.1×10^9/L↑，红细胞计数 3.7×10^12/L↓，血红蛋白测定 117g/L↓；肌酐(急) 54μmol/L↓；C反应蛋白 18.7mg/L↑；IL-6 34.51pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.109ng/ml；D-二聚体 1.89mg/L FEU↑；活化部分凝血活酶时间 23.4s↓；肝素结合蛋白 70.4ng/ml↑；白蛋白 35.2g/L↓；(2024-02-29)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后，术区少许积气。小脑幕密度增高，蛛网膜下腔出血考虑，请结合临床病史并复查。附见：两侧额部脑外间隙增宽。鼻窦炎。(2024-02-29)行床边卧位胸片检查提示：床边片：左上肺少量感染性病变考虑。左侧肋膈角欠清，请结合临床随诊。,目前诊断：1.右侧三叉神经痛（第2支）2.脂肪肝 3.胆囊息肉 4.三尖瓣轻度返流 5.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成 6.乙肝小三阳 7.肺部感染。,"患者“右侧三叉神经微血管减压术,术中神经电生理监测,颅骨修补术”后第1天，各系统评估：1.神志：患者清醒，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，继续丙戊酸钠、卡马西平预防癫痫，密切关注患者神志及瞳孔变化，昨日术后复查颅脑CT：颅脑术后，术区少许积气。小脑幕密度增高，蛛网膜下腔出血考虑，请结合临床病史并复查，定期复查；2.呼吸：患者双侧鼻导管3L/min吸氧，予氨溴索化痰，监测氧和可，继续积极气道管理及吸痰治疗，昨日床旁胸片示：左上肺少量感染性病变考虑。左侧肋膈角欠清，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，复查BNP，肌钙蛋白无殊，暂予乌拉地尔降压，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者无发热，复���炎症指标较前升高，暂继续注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.患者VTE高危，暂予物理预防，关注凝血功能等指标；余予护胃、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗，密切关注患者病情变化。今神经外科医师床边查看后示患者目前病情稳定，建议今日转至普通病房进一步专科治疗。" +1631634,6,刘**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;扁桃体肥大;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,2024/2/28 8:58,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：清醒状态，鼻导管1L/min吸氧，呼吸：18次/分，脉搏：92次，体温_耳表：37.1℃，血压128/81mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直接约1.5mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。,检查：(2024-02-28 05:15)ICU-血气分析：校正血液酸碱度 7.393，校正二氧化碳分压 35.7mmHg↓，校正氧分压 112mmHg↑，血氧饱和度 98.6%↑，钾(POCT) 4mmol/L，葡萄糖(POCT) 8.8mmol/L↑；血常规(急)：白细胞计数 8.4×10^9/L，中性粒细胞绝对值 7.6×10^9/L↑，红细胞计数 4.72×10^12/L，血红蛋白测定 141g/L，血小板计数 231×10^9/L；凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 12.1s，活化部分凝血活酶时间 26.8s，凝血酶时间 16.1s；D-二聚体 0.39mg/L FEU；肾功能(急)：肌酐(急) 64μmol/L；肝功能(急)：总胆红素 7.5μmol/L，直接胆红素 2μmol/L，总蛋白 68.5g/L，白蛋白 40.6g/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 17U/L；C反应蛋白 7.9mg/L↑；心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性) 10U/L；降钙素原定量检测 0.113ng/ml；B型尿钠肽 49.9pg/ml；肝素结合蛋白 30.91ng/ml↑；(2024-02-27 23:51)行床边卧位胸片检查提示：左肺上叶条状影，左肺下叶肋膈角区斑片状影，炎性病变可能，请结合CT检查。,诊断：1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 2.扁桃体肥大。,1.神经系统：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射迟钝，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸系统：患者阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，2024-02-27全麻下行悬雍垂腭咽成形术，扁桃体切除术，手术过程顺利，术后于2024.2.27予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次预防性抗感染，予氨甲环酸注射液 0.25克 静脉滴注 每日一次预防性止血治疗，患者入科时气管插管接呼吸机辅助通气状态，予床边调节呼吸机参数后患者逐渐清醒，昨日呼吸锻炼后顺利拔除气管插管，目前鼻导管1L/min吸氧，氧合维持可，继续予加强气道管理等对症支持治疗；3.循环系统：患者术后血压升高，予盐酸乌拉地尔注射液 200毫克 静脉注射(泵)维持血压，患者目前循环可，心率正常，查BNP、肌钙蛋白正常水平，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，患者无腹痛恶性等不适，嘱密切关注患者后续腹部体征及有无腹泻等症状，必要时可以PPI护胃预防应激性溃疡；5.感染：患者现体温正常，复查炎症指标提示CRP有上升趋势，目前予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次预防性抗感染，嘱密切关注患者生命体征及炎症指标变化；6其他：患者VTE低危，予一般预防，余予补液、护胃止吐及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化；现患者呼吸平稳、生命体征平稳，请示上级医师后予今日安排转科。 +127323,10,金**,女,神经外科,二尖瓣反流;颈动脉硬化伴多发斑块形成;三叉神经痛;三叉神经痛;三叉神经痛(术后);三尖瓣反流,2024/3/1 9:31,ICU联合查房记录,患者现神清，未诉明显不适。,查体：体温37.6℃，心率96次/分，血压134/62mmHg。鼻导管吸氧3L/min，SpO2 97%。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双肺呼吸音稍粗，双下肺呼吸音偏低，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-02-29 16:18)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，颅内积气，请结合临床复查。附见：部分鼻窦炎。(2024-03-01 09:19)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.446；校正二氧化碳分压 35.3mmHg↓；校正氧分压 167mmHg↑；全血乳酸 0.6mmol/L↓；钾(POCT) 3.2mmol/L↓；葡萄糖(POCT) 6.3mmol/L↑；,诊断：1.右侧三叉神经痛（第2-3支） 2.左侧三叉神经痛术后 3.二尖瓣、三尖瓣轻度返流 4.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。,患者目前病情平稳，昨日复查CT未见明显异常，今日予转至神经外科继续治疗，严密关注患者症状、体征��辅助检查变化。 +80664,26,陈**,女,心血管内科,2型糖尿病;肺部感染;肺结节;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;痛风;下肢动脉粥样硬化;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/2/27 9:09,ICU联合查房记录,神志清。,查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,(2024-02-27 01:42)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.377，校正二氧化碳分压 45.4mmHg↑，校正氧分压 207mmHg↑，钠 145mmol/L，氯 111mmol/L↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；(2024-02-27 01:57)血常规：白细胞计数 4.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 59.2%，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 145×10^9/L；(2024-02-27 02:44)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 17U/L；(2024-02-27 02:44)肾功能：尿素(急) 4.15mmol/L，肌酐(急) 41μmol/L；(2024-02-27 06:49)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 4.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 58.5%，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 126×10^9/L，C反应蛋白 14mg/L↑，淀粉样蛋白A 63.25mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑；(2024-02-27 07:37)肝功能：总胆红素 7.8μmol/L，白蛋白 37.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 18U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 8U/L；(2024-02-27 07:37)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L；(2024-02-27 07:37)肾功能：肌酐(急) 40μmol/L↓；B型尿钠肽 70.9pg/ml；D-二聚体 0.36mg/L FEU；(2024-02-27 07:48)凝血功能常规：国际标准化比值 0.98，活化部分凝血活酶时间 26.5s，纤维蛋白原 2.57g/L；,诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.高血压病1级，很高危 3.2型糖尿病 4.焦虑抑郁状态 5.痛风 6.甲状腺结节 7.肺部感染。,患者老年女性，急性病程，因胸闷1天入院，1天前无明显诱因出现胸闷，伴气急，伴咳嗽，少量白痰，呈持续胸闷，今日至义乌市第二人民医院就诊，检查肌钙蛋白升高，肺部CT提示肺部感染。为进一步治疗，就诊我院，完善术前准备，急诊行冠脉造影，示：冠脉轻度狭窄。术后转入我科。予阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷抗血小板，他汀调脂，降糖，抗焦虑，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。患者肺部CT提示肺部感染，予口服头孢呋辛酯片 0.25克 口服 每日二次抗感染治疗。现患者无明显胸闷胸痛等不适。予今日转心血管内科行进一步治疗。 +6346497,3,潘*,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征;乙肝表面抗原阳性,2024/2/27 8:30,ICU联合查房记录,无明显胸闷胸痛。,查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,(2024-02-26 22:39)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.4，校正二氧化碳分压 38.3mmHg，校正氧分压 89.8mmHg，钠 141mmol/L，氯 110mmol/L↑；(2024-02-27 03:10)尿液分析：尿比重 1.05↑，尿蛋白质 阴性，红细胞 8.9/μL，白细胞 12.5/μL↑；(2024-02-27 06:49)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 10.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 61.6%，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 259×10^9/L，C反应蛋白 5mg/L，淀粉样蛋白A 12.04mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 1.97ng/ml↑；B型尿钠肽 42pg/ml；(2024-02-27 07:44)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 105U/L↑，乳酸脱氢酶 354U/L↑；(2024-02-27 07:44)肾功能：肌酐(急) 50μmol/L↓；(2024-02-27 07:44)肝功能：总胆红素 12.5μmol/L，白蛋白 37.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 106U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 43U/L；(2024-02-27 07:48)凝血功能常规：国际标准化比值 0.95，活化部分凝血活酶时间 30.2s，纤维蛋白原 2.75g/L；D-二聚体 <0.15mg/L FEU；,1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、乙型肝炎小三阳 。,患者因“胸痛1天”入院。患者1天前（25号18点左右）无明显诱因下出现胸痛，呈胸骨中段紧缩感，范围约一手掌大小，程度不重，持续5-6余分钟后胸痛自行缓解，间隔约10-30分钟左右再发胸痛，外院就诊查肌钙蛋白 0.1ng/ml，复查肌钙蛋白 0.16 ng/ml，予阿司匹林 0.1g，阿托伐他汀20mg，酒石酸美托洛尔片25mg 口服后患者无胸痛发作，感持续性胸闷，程度不重。为进一步治疗就诊我��。急诊行经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA]+冠状动脉药物球囊扩张术+冠脉造影术：造影示：前降支轻度狭窄，回旋支闭塞，右冠中度狭窄，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者及家属决定行冠脉介入治疗。行回旋支开通+PTCA+药物球囊扩张术。术后转入我科。予以阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛片抗血小板，他汀调脂，那屈肝素肝素抗凝，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗，患者目前无明显胸闷胸痛等不适，可转心血管内科行进一步治疗。 +493440,56,张**,男,心血管内科,肺部感染;肺栓塞;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;缺血性心肌病;褥疮;肾功能不全;肾结石;心房颤动;心功能Ⅲ级;心功能不全;心源性休克;休克,2024/3/12 12:00,ICU联合查房记录,清醒。,查体： 查体：GCS评分：4+5+6，经鼻高流量吸氧，氧浓度：30%，流速：30L/min，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直接约2.5mm，左侧直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。,辅助检查：(2024-03-12 05:07)血液酸碱度 7.473↑；血液酸碱度 7.473↑，二氧化碳分压 40.4mmHg，氧分压 90.2mmHg；白细胞计数 3.7×10^9/L，血红蛋白测定 85g/L↓，血小板计数 175×10^9/L；总蛋白 57.3g/L↓，白蛋白 31.7g/L↓；尿素(急) 11.09mmol/L↑；C反应蛋白 12.4mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.078ng/ml↑；活化部分凝血活酶时间 23.1s↓，纤维蛋白原 4.75g/L↑；D-二聚体 3.53mg/L FEU↑；B型尿钠肽 879.9pg/ml↑；IL-6 16.07pg/ml↑；,诊断：1.肾功能衰竭 代谢性酸中毒 2.肺部感染 1型呼吸衰竭 3.脑梗后遗症 左侧偏瘫 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.肺栓塞史 6.心功能不全 房颤 心源性休克？ 7.双肾小结石，右侧肾盂输尿管移行处结石 8.褥疮 9.心肌梗塞？10.轻度贫血 11.低白蛋白血症 ,1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔不等大，对光反射灵敏，继续密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT；2.呼吸：经鼻30%浓度吸氧，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化治疗；3.感染：患者体温正常，炎症指标较前下降，暂不予抗感染药物使用，密切监测炎症指标及体温变化，根据病情变化调整治疗方案；4.循环：患者目前血压尚稳定，继续予地高辛强心控制心室率，间羟胺及米多君维持血压，关注生命体征、出入量等；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡；6.其他：患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分高危，D-二聚体较前相仿，暂予一般及物理预防，监测凝血功能；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化。现患者症状改善，今拟转入心血管内科行进一步治疗。 +118537,8,邓**,女,心胸外科,高血压;阑尾炎术后;糖尿病;心功能不全;胸痛，其他的;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/1 11:57,ICU联合查房记录,清醒状态。,呼吸：18，尿量：1580ML，入量：1463ML，体温_耳表：36.4，心包引流：20ML，心率：78，血压high：112，血压Low：58，右胸腔闭式引流：120ML，纵膈引流：120ML，经鼻高流量吸氧，流速60L/min，氧浓度50%。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，神经系统病理征阴性。,血液酸碱度 7.456↑，二氧化碳分压 38.4mmHg，氧分压 84.7mmHg；白细胞计数 13.2×10^9/L↑，红细胞计数 2.78×10^12/L↓，血红蛋白测定 88g/L↓，血小板计数 103×10^9/L↓；肌酸激酶 413U/L↑；C反应蛋白 136.2mg/L↑；总蛋白 50.1g/L↓，白蛋白 30.9g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.151ng/ml↑；肝素结合蛋白 72.37ng/ml↑；B型尿钠肽 335.2pg/ml↑；D-二聚体 4.48mg/L FEU↑；降钙素原定量检测 2.986ng/ml↑；IL-6 51.65pg/ml↑；肾功能、凝血功能常规未见明显异常。,1.主动脉夹层 A型 2.高血压 3.糖尿病 4.阑尾炎术后,评估患者病情如下：1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者神志变化，定期复查颅脑CT；2.循环：患者目前，BNP较前明显升高，心肌酶谱较前相仿，需保持出入量负平衡，密切监测血压变化、生命体征等；3.消化：暂禁食；4.呼吸：患者目前经鼻高流量吸氧，流速60L/min，氧浓度50%，，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；予加用吸入用丙酸倍氯米松混悬液 0.8毫克 氧气雾化吸入 扩张气管；5.感染：患者目前无发热，继续抗感染治疗，密切监测炎症指标；5.其他：艾司洛尔稳定循环；患者VTE低危，予一般预防辅以物理预防；其余继续化痰以及维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 +1759753,8,庞*,女,心胸外科,肺癌;肺结节;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;心功能不全,2024/3/11 10:17,ICU联合查房记录,清醒状态,查体：文丘里40%吸氧，SpO2：96%-98%。呼吸：24，体温_耳表：36.6，心率：99，血压high：87，血压Low：40。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，心包引流管、纵隔引流管、左侧胸腔引流管、2根皮下引流管均引流淡血性液体，双下肢无水肿，四肢肌力III级，双侧巴氏征阴性。,辅检：(2024-03-10 )行床边卧位胸片检查提示：冠脉搭桥及左肺术后改变，左侧气胸，左肺压缩约10%，左侧胸腔少量积液；心影轻度增大。建议随诊。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。行床边卧位胸片检查提示：冠脉搭桥及左肺术后，左肺体积减小，残余左肺透亮度减低，左侧胸腔积液，心影轻度增大，请结合临床并随诊。(2024-03-11)ICU-血气分析：氧分压 72.8mmHg↓，校正氧分压 70.5mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 28.1mmol/L↑，血红蛋白浓度 98g/L↓；血常规：白细胞计数 15.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.3%↑，淋巴细胞百分比 11.5%↓，血红蛋白测定 95g/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 463U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.131ng/ml↑；肝素结合蛋白 122.69ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.17↑，凝血酶时间 13.8s↓，纤维蛋白原 6.54g/L↑；D-二聚体 1.99mg/L FEU↑；B型尿钠肽 300.3pg/ml↑高敏肌钙蛋白T 0.113ng/ml↑；C反应蛋白 276.7mg/L↑；肾功能：肌酐(急) 47μmol/L；肝功能：总胆红素 59.9μmol/L↑，直接胆红素 37.1μmol/L↑，间接胆红素 22.8μmol/L↑，总蛋白 51.8g/L↓，白蛋白 31.1g/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 451U/L↑；IL-6 226.54pg/ml↑；降钙素原定量检测 5.302ng/ml↑；尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，尿胆原 1+↑，尿胆红素 1+↑，尿酮体 1+↑，红细胞 325/μL↑；,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉搭桥术后2.肺结节 3.高血压 4.主动脉钙化 5.冠脉钙化 6.胸腔积液 7.轻度贫血,"患者全麻下行“三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,肺叶部分切除术(左上),心包纵隔引流术,胸腔闭式引流术”，术后第2天。目前系统评估如下：1.循环：患者目前去甲维持血压偏低，予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板，监测凝血功能，关注生命体征、出入量等；2.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；3.呼吸：文丘里40%吸氧，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者体温正常，CRP、PCT升高趋势，予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 Q8H抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡；6.其他：完善胸部CT，胸腔积液彩超、心超。" +1759753,8,庞*,女,心胸外科,肺癌;肺结节;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;心功能不全,2024/3/10 8:29,ICU联合查房记录,患者清醒。,查体：文丘里40%吸氧，SpO2：95%-96%。呼吸：26，体温_耳表：37.4，心率：90，血压high：113，血压Low：60。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，心包引流管、纵隔引流管、左侧胸腔引流管、2根皮下引流管均引流淡血性液体，双下肢无水肿，四肢肌力III级，双侧巴氏征阴性。,辅检：(2024-03-09 23:19)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常低值（估测EF:50-55%）；心包未见明显积液。(2024-03-09 23:19)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：双侧胸腔积液。(2024-03-09 23:21)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：左下肢动脉显示段硬化伴多发斑块；左下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-10 02:46)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.343↓，校正二氧化碳分压 41.1mmHg，校正氧分压 78.7mmHg，全血乳酸 5.4mmol/L↑；(2024-03-10 03:01)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.9%���，中性粒细胞绝对值 11.1×10^9/L↑，血红蛋白测定 102g/L↓，血小板计数 262×10^9/L；(2024-03-10 07:42)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 62.6mg/L↑；(2024-03-10 08:06)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 2.885ng/ml↑；(2024-03-10 08:06)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 931.51pg/ml↑；(2024-03-10 07:16)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 7.93ng/ml；(2024-03-10 07:18)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.138ng/ml↑；(2024-03-10 07:42)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 350U/L↑，乳酸脱氢酶 255U/L↑；(2024-03-10 07:51)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 3.64mg/L FEU↑；(2024-03-10 07:42)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 34.8g/L↓；,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.肺结节 3.高血压 4.主动脉钙化 5.冠脉钙化 6.胸腔积液 7.轻度贫血 ,"患者昨日全麻下行“三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,肺叶部分切除术(左上),心包纵隔引流术,胸腔闭式引流术”，术后转入我科加强监护。目前系统评估如下：1.循环：患者目前去甲维持血压，予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板，监测凝血功能，关注生命体征、出入量等；2.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；3.呼吸：文丘里40%吸氧，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者体温37.4，CRP、PCT、IL-6升高趋势，改抗生素为(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 Q8H抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：PPI护胃；6.其他：余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化。" +6346265,6,杨**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;焦虑抑郁状态;心脏神经官能症,2024/2/28 8:36,ICU联合查房记录,无胸闷胸痛，,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-02-28 06:43)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.8%↑，淋巴细胞百分比 5.3%↓，单核细胞百分比 1.8%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓；(2024-02-28 07:20)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 0.2mg/L；(2024-02-28 07:20)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 39.8g/L↓；(2024-02-28 07:20)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 57μmol/L；(2024-02-28 07:20)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；(2024-02-27 21:26)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁、高侧壁T波改变。,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.痔疮术后。,患者59岁女性，因“反复胸痛1周，加重1天”入院。1周前检查提示肌钙蛋白稍升高。考虑急性冠脉综合征，建议行冠脉造影检查，患者拒绝要求先完善冠脉CTA检查。1天前患者夜间再发胸痛，冠脉CTA示左前降支近段管壁见混合斑块，管腔重度狭窄。收至抢救室，复查心电图：1.窦性心律2.前壁、高侧壁T波改变。肌钙蛋白升高。考虑急性心肌梗死。予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。示：前降支开口重度狭窄，余冠脉轻中度狭窄，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者及家属决定今日行冠脉介入治疗。行前降支PTCA+IVUS检查+药物支架1枚植入术，术后TIMI3级。术后转我科继续监护治疗。予阿司匹林片100毫克 每日一次联合替格瑞洛90毫克 每日二次抗血小板，他汀调脂稳定斑块，依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每12小时一次（1天）抗凝，辅以护胃补液维持水电解质平衡治疗，目前一般情况可，今予转心血管内科病房进一步行专科治疗。 +578763,8,叶**,男,神经外科,低蛋白血症;肺部感染;高血压;呼吸衰竭;基底节出血;静脉血栓形成;脑血管意外;贫血;癫痫,2024/2/28 10:50,ICU联合查房记录,昏迷，偶有抽搐。,"昏迷，气管插管接呼吸机辅助呼吸，GCS1+T+2，双瞳孔直径3.0mm,光反射迟钝，双肺呼吸音粗，刺激右侧肢体无活动，左侧可见活动，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性，余查体无法配合。",辅助检查：(2024-02-28 10:03)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，颅内积气，左侧基底���区积血，脑室积血，蛛网膜下腔出血，建议复查。附见：右侧侧脑室旁软化灶。(2024-02-28 08:03)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：1. 左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2. 双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-28 05:28)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房扑动，呈2：1房室传导； ；2.左心室高电压（RV5= 2.934mV）； ；3.前壁、前侧壁ST段压低。(2024-02-28 10:26)血脂(生化检验)：总胆固醇 3.38mmol/L，甘油三酯 1.7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.93mmol/L↓；(2024-02-28 10:26)血脂(生化检验)：总胆固醇 3.38mmol/L，甘油三酯 1.7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.93mmol/L↓；(2024-02-28 10:09)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 1.2nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 4.04pmol/L，甲状腺素 84.15nmol/L，促甲状腺素 1.99mIU/L；(2024-02-28 07:29)肾功能(急)：肌酐(急) 83μmol/L；(2024-02-28 07:29)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 318U/L↑；肌酸激酶－MB(酶活性) 22U/L；(2024-02-28 07:29)肝功能(急)：总胆红素 14μmol/L，直接胆红素 5.7μmol/L，间接胆红素 8.3μmol/L，白蛋白 35.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 28U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 30U/L；(2024-02-28 07:29)C反应蛋白 6.7mg/L↑；(2024-02-28 07:20)高敏肌钙蛋白T 0.115ng/ml↑；(2024-02-28 06:48)血常规(急)：白细胞计数 11.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.4%↑，淋巴细胞百分比 8.6%↓；(2024-02-28 06:48)血常规(急)：白细胞计数 11.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.4%↑，血红蛋白测定 121g/L↓；,目前诊断：1.左基底节区脑出血 2.高血压病 3.继发性癫痫。,"患者青年男性，因“突发意识不清1小时余”入院。急诊头CT提示脑出血，神经外科医师急诊行“颅内血肿清除术”，术后转入我科。今患者频繁抽搐，加用力月西，联合丙戊酸钠止抽。复查头颅CT，主刀医师建议甘露醇125ml,静滴，q8h,脱水降颅压。予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，注意体温及炎症指标变化；予(百普力)肠内营养混悬液（SP) 500毫升 鼻饲 每日三次加强肠内营养，注意腹泻情况。余治疗继续控制血压、抑酸护胃预防应激性溃疡，镇静镇痛等对症处理。继观。" +438210,7,柯**,男,心血管内科,高血糖;高血压3级，很高危组;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/2/29 9:45,ICU联合查房记录,患者稍感胸闷胸痛，,查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-02-29 06:41)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 17.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85%↑，淋巴细胞百分比 9.5%↓；(2024-02-29 07:22)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 14.08mmol/L↑，白蛋白 38.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 213U/L↑，尿酸 502.5μmol/L↑，C反应蛋白 10mg/L↑；(2024-02-29 07:28)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 131.1pg/ml↑；(2024-02-29 07:30)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.94ng/ml↑；(2024-02-28 18:09)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律( 100次/分)； ；2.长PR间期型的二度房室传导阻滞，房室呈2:1下传； ；3.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床； ；4.III、aVF导联异常Q波，请结合临床； ；5.下壁ST段抬高，呈上斜型，符合超急性期心肌梗死心电图表现； ；6.高侧壁ST段压低； ；7.前壁、侧壁T波改变。(2024-02-28 21:43)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常范围。(2024-02-28 21:44)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉内膜毛糙；双下肢深静脉目前血流通畅。,目前诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、高血糖。,"患者中年男性，本次因“胸痛8小时”入院。查心电图（16:03）提示下壁心肌梗死，立即服用“一包药”，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-02-28，16:38心血管内科行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠脉造影,”，造影示：前降支中重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠闭塞，与���者家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者及家属拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。行右冠开通+PTCA+血栓抽吸，因患者血栓负荷重，与家属沟通后，择日行冠脉介入治疗。术后转入我科。予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝，抗心衰，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗，患者目前稍感胸闷胸痛，生命体征暂平稳，胸外科会诊暂无急诊冠脉搭桥指征，今转心血管内科进一步行专科治疗。" +1765069,4,沈**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;二尖瓣腱索断裂;三尖瓣关闭不全;心功能不全;乙肝,2024/3/10 8:11,ICU联合查房记录,患者清醒。,查体：经鼻高流量吸氧60L/min，SpO2：95%-100%。呼吸：17，体温_耳表：37.2，心率：72，血压high：107，血压Low：47。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，右侧胸腔闭式引流管引流出血性液体，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力III级，双侧巴氏征阴性。,辅检：(2024-03-09 16:03)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：双侧胸腔积液。(2024-03-09 16:02)行床边心包积液检查检查提示：心包腔内未见明显积液。(2024-03-09 16:08)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：MVR术后 机械瓣功能可 未见明显瓣周漏；三尖瓣返流（轻度+） 肺动脉压增高。(2024-03-09 18:55)行床边卧位胸片检查提示：心脏瓣膜置换术后改变，心影增大，请结合临床。右肺少许渗出，较前2024-03-09 02:56片吸收。两侧胸腔少量积液考虑。附见：右侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于第6胸椎水平。（。(2024-03-09 23:22)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：双侧胸腔积液。(2024-03-10 02:19)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度 7.465↑，校正二氧化碳分压 38.8mmHg，校正氧分压 83.7mmHg，全血乳酸 1mmol/L，离子钙 1.07mmol/L↓；(2024-03-10 03:01)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.5%↑，血红蛋白测定 81g/L↓，血小板计数 84×10^9/L↓；(2024-03-10 07:59)C反应蛋白(急)：C反应蛋白 116mg/L↑；(2024-03-10 08:06)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 235.42pg/ml↑；(2024-03-10 08:06)降钙素原定量检测 0.885ng/ml↑；(2024-03-10 07:59)心肌酶谱(急)：肌酸激酶 433U/L↑，乳酸脱氢酶 273U/L↑；(2024-03-10 07:21)高敏肌钙蛋白T 1.27ng/ml↑；(2024-03-10 07:36)B型尿钠肽 914.2pg/ml↑；(2024-03-10 07:59)肝功能(急)：白蛋白 29.3g/L↓；,诊断：1.二尖瓣腱索断裂 二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全（中-重度） 三尖瓣关闭不全（轻-中度） 2.乙肝小三阳 3.胸腔积液 4.轻度贫血 5.低白蛋白血症。,患者目前系统评估如下：1.神经系统：患者目前清醒，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化。2.呼吸系统：经鼻高流量吸氧，氧合维持尚可，继续化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化；3.循环系统：昨日白天血常规提示血色素下降，予输血今复查血色素81g/L，继续动态监测血常规；目前血压尚稳定；继续关注生命体征、出入量等。 4.感染：患者今晨无发热，但CRP、IL-6升高趋势，WBC、PCT较前下降，继续予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化。5.消化：暂禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡；6.其他：患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分高危，D-二聚体升高，暂予一般及物理预防，监测凝血功能；今日专科医师查看患者并评估病情，暂不抗凝，生命体征尚可，予转至专科继续治疗。 +1765069,4,沈**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;二尖瓣腱索断裂;三尖瓣关闭不全;心功能不全;乙肝,2024/3/9 9:09,ICU联合查房记录,气管插管状态。,麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸：17，体温_耳表：36.9，心率：63，血压high：105，血压Low：74，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音2次/分。四肢肌力III级。,(2024-03-09)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.417，二氧化碳分压 42mmHg，氧分压 62.1mmHg↓，血红蛋白浓度 81g/L↓，葡萄糖(POCT) 6.8mmol/L↑；血常规：白细胞计数 13×10^9/L↑，中性粒细胞��对值 10.6×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.2×10^9/L↑，血红蛋白测定 77g/L↓，血小板计数 98×10^9/L↓；病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：培养2天无细菌生长；(2024-03-08)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右侧胸腔团块、结片影，考虑血肿形成，较前2024-03-04新发，请结合临床及相关病史。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑，较前新发。两肺散在纤维增殖钙化灶。纵隔及右侧胸壁皮下气肿。心脏术后改变。心脏增大，心包积液考虑。右侧胸腔引流术后改变。附见：肝脏低密度灶。右侧第3肋骨皮质不规则。行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：心包腔内未见明显积液；右侧胸腔积液。行床边卧位胸片检查提示：床边片：；心脏二尖瓣置换术后改变，请结合临床。右肺团片影伴周围渗出，心影增大，请结合CT复查。两侧胸腔积液，右侧局部积气可能。附见：右侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于第5胸椎下缘水平。,诊断同前。,1.神经系统：患者目前麻醉未醒状态，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化。2.呼吸系统：患者气管插管接呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，继续化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化；3.循环系统：昨日白天血常规提示血色素下降明显，予大量输血、输血浆后血色素改善不明显，夜间心胸外科周金山主任予床边穿刺行胸腔闭式引流术，术后持续血性液体流出，同时行血常规提示血色素下降，考虑胸腔活动性出血可能，与患者家属沟通后，心胸外科急诊全麻下行“胸腔镜下胸腔止血术”，术中予充分止血，术后带气管插管转回我科。 4.感染：患者今晨无发热，但炎症指标升高趋势，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化。 +1765069,4,沈**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;二尖瓣腱索断裂;三尖瓣关闭不全;心功能不全;乙肝,2024/3/8 9:12,ICU联合查房记录,清醒状态,查体：清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：15，体温_耳表：36.8，心率：71，血压high：101，血压Low：67，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音2次/分。四肢肌力III级。,辅检：(2024-03-07 )行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：1.二尖瓣置换术后 机械瓣功能可 未见明显瓣周漏； 左房增大；2.双侧胸腔未见明显积液；3.双下肢动脉未见明显狭窄； 双下肢深静脉未见明显血栓形成。(2024-03-08)ICU-血气分析：二氧化碳分压 41.1mmHg，氧分压 102mmHg↑，血氧饱和度 99%↑，血红蛋白浓度 84g/L↓；血常规：白细胞计数 15.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85%↑，淋巴细胞百分比 8.2%↓，血红蛋白测定 77g/L↓，血小板计数 101×10^9/L↓；肝素结合蛋白 68.94ng/ml↑；D-二聚体 0.36mg/L FEU；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.19↑，纤维蛋白原 3.56g/L↑；B型尿钠肽 177.8pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 2.13ng/ml↑；肝功能：直接胆红素 9.3μmol/L↑，总蛋白 45.6g/L↓，白蛋白 27g/L↓，球蛋白 18.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 95U/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 698U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 34U/L↑，乳酸脱氢酶 345U/L↑；C反应蛋白 134.9mg/L↑；肾功能：尿素(急) 12.15mmol/L↑，肌酐(急) 82μmol/L；降钙素原定量检测 1.732ng/ml↑；IL-6 88.13pg/ml↑；,诊断：1.二尖瓣腱索断裂 二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全（中-重度） 三尖瓣关闭不全（轻-中度） 2.乙肝小三阳。,1.神经系统：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化。2.呼吸系统：患者鼻导管3L/min吸氧，氧合维持尚可，继续化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：换瓣术后第2天，昨日右侧胸腔引流出30ml血性液体；继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；完善超声：1.二尖瓣置换术后 机械瓣功能可 未见明显瓣周漏； 左房增大；2.双侧胸腔未见明显积液；拟今日转心胸外科进一步治疗 4.感染：患者今晨无发热，但炎症指标升高趋势，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化。 +1765069,4,沈**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;二尖瓣腱索断裂;三尖瓣关闭不全;心功能不全;乙肝,2024/3/7 9:23,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：清醒状态，气管插管���呼吸机辅助通气，SpO2:98%，呼吸：15，体温_耳表：36.9，心率：70，血压high：93，血压Low：52，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音2次/分。四肢肌力III级。,辅助检查：血液酸碱度 7.433，二氧化碳分压 35mmHg↓，氧分压 133mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 23.3mmol/L，肺泡动脉氧分压差 185.5mmHg↑；白细胞计数 13.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.8%↑，淋巴细胞百分比 2%↓，血红蛋白测定 127g/L↓，血小板计数 87×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T 1.75ng/ml↑；D-二聚体 1.1mg/L FEU↑；凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑；B型尿钠肽 164.8pg/ml↑；C反应蛋白 35.2mg/L↑；肌酸激酶 1701U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 72U/L↑，乳酸脱氢酶 480U/L↑；总胆红素 33.3μmol/L↑，直接胆红素 18μmol/L↑，总蛋白 55.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 153U/L↑；肌酐(急) 83μmol/L；肝素结合蛋白 26.89ng/ml↑；白介素-6：180.97pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.983ng/ml↑；行床边卧位胸片检查提示：床边片：心脏二尖瓣置换术后改变，请结合临床。附见：右侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于第5胸椎下缘水平。气管插管中，其导管头端约位于第4胸椎水平。,诊断：1.二尖瓣腱索断裂 二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全（中-重度） 三尖瓣关闭不全（轻-中度） 2.乙肝小三阳。,1.神经系统：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化。2.呼吸系统：患者气管插管接呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，继续化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：换瓣术后第1天，循环尚稳定，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：奥美拉唑护胃，关注患者腹部体征；5.感染：患者今晨无发热，但白细胞、淋巴细胞百分比及CRP等炎症指标升高，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE高危，暂予一般及物理预防；余予补液、及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +1578189,5,李**,女,康复医学科,低蛋白血症;顶枕叶脑出血;动静脉畸形;肺部感染;昏迷;脑疝;贫血;新型冠状病毒感染;硬膜下血肿;癫痫样发作,2024/3/1 14:22,ICU联合查房记录,无抽搐、呕吐等。,查体：昏迷状态，GCS1+T+5，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大，左侧瞳孔3.0mm，右侧3.0mm，光反射迟钝，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧病理征可疑阳性，四肢肌张力增高。余查体不配合。,辅助检查：(2024-03-01 06:05)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.406，校正二氧化碳分压 28.6mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 18mmol/L↓，全血乳酸 3.6mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 484mmHg，葡萄糖(POCT) 6.9mmol/L↑；(2024-03-01 06:33)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 17.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.5%↑，淋巴细胞百分比 4.3%↓，血红蛋白测定 83g/L↓，C反应蛋白 41mg/L↑，淀粉样蛋白A 154.9mg/L↑；(2024-03-01 07:21)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.056ng/ml↑；(2024-03-01 07:21)白介素-6：237.77pg/ml↑；(2024-03-01 07:31)B型纳尿肽定量测定：114.6pg/ml↑；(2024-03-01 07:44)降钙素原定量检测：1.21ng/ml↑；(2024-03-01 07:44)白介素-6：237.08pg/ml↑；(2024-03-01 07:53)肝功能：白蛋白 29.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 21U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 22U/L；(2024-03-01 07:53)肾功能：尿酸 155.1μmol/L，尿素(急) 5.97mmol/L，肌酐(急) 55μmol/L；(2024-03-01 07:53)心肌酶谱：肌酸激酶 89U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L，乳酸脱氢酶 162U/L；(2024-03-01 08:15)D二聚体：4.53mg/L FEU↑；(2024-03-01 08:15)凝血功能常规：凝血酶原时间 12.1s，凝血酶时间 15.3s，纤维蛋白原 2.75g/L；(2024-03-01 10:01)甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1.08nmol/L，甲状腺素 112.52nmol/L，促甲状腺素 0.49mIU/L；(2024-03-01 10:38)肿瘤标志物（女）：鳞状细胞癌相关抗原 5.5ng/ml↑；(2024-03-01 10:56)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.383，校正二氧化碳分压 31.1mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 18.5mmol/L↓，血红蛋白浓度 82g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 465mmHg；(2024-03-01 11:39)血脂：总胆固醇 3.34mmol/L，甘油三酯 0.53mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.07mmol/L↓；(2024-03-01 13:14)抗核抗体常规：抗核抗体 ���性；(2024-03-01 13:58)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.398，校正二氧化碳分压 30.7mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 18.8mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 485mmHg，葡萄糖(POCT) 6.3mmol/L↑；(2024-02-29 17:30)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.一度房室传导阻滞。(2024-03-01 00:02)行床边卧位胸片检查提示：床边胸片未见明显异常X线征象。(2024-03-01 00:48)行头颅CTA检查提示：右侧顶枕部血管团，动静脉畸形考虑，请结合临床。左侧胚胎型大脑后动脉。右侧后交通动脉开放。附见：颅脑术后改变，颅脑引流术后，术区少许积气，颅内多发积气。(2024-03-01 13:09)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。,目前诊断：1.脑疝 右侧顶枕叶脑出血 右侧额颞顶硬膜下血肿 2.肺部感染。,"患者中年女性，因“突发神志不清1小时”入院，查颅脑CT示脑疝、右侧顶枕叶脑出血、硬膜下血肿，于急诊行“颅骨去骨瓣减压术,脑内血肿清除术”，术后转入我科。现患者昏迷，气管插管接呼吸机辅助通气。患者术后第1天，炎症指标升高，入院时肺部CT提示存在肺部感染，继续予头孢呋辛1.5g q8h静滴经验性抗感染，动态复查血象，监测体温。余暂禁食，予丙戊酸钠预防癫痫，控制血压，化痰、护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。" +6321160,6,胡*,男,心胸外科,胆红素升高;低白蛋白血症;高血压;轻度贫血;肾功能不全;睡眠呼吸暂停综合征;心包积液;胸闷;胸腔积液;脂肪肝;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/5 10:19,ICU联合查房记录,患者清醒。,查体：经鼻高流量吸氧，FiO2:75%，SpO2：91%-100%。皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧病理征阴性。,辅检：(2024-03-05 06:17)血常规：白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.2%↑，中性粒细胞绝对值 8.7×10^9/L↑，血红蛋白测定 92g/L↓，血小板计数 147×10^9/L；D-二聚体 4.53mg/L FEU↑；凝血酶原时间 14.2s↑，国际标准化比值 1.24↑，纤维蛋白原 6.01g/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.117ng/ml↑；C反应蛋白 69.5mg/L↑；肝素结合蛋白 80.47ng/ml↑；降钙素原定量检测 3.144ng/ml↑；IL-6 45.96pg/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 473U/L↑，乳酸脱氢酶 312U/L↑；肾功能：尿酸 471μmol/L↑，尿素(急) 23.61mmol/L↑，肌酐(急) 113μmol/L↑；肝功能：总胆红素 37.5μmol/L↑，直接胆红素 26.8μmol/L↑，白蛋白 29.4g/L↓；血气分析：校正血液酸碱度 7.435，校正二氧化碳分压 40.8mmHg，校正氧分压 62.4mmHg↓，血氧饱和度 92.9%↓，全血乳酸 0.8mmol/L；,诊断：1.主动脉夹层 2.心包积液 3.胸腔积液 4.高血压 5.睡眠呼吸暂停综合征 6.脂肪肝 7.轻度贫血 8.低白蛋白血症 9.肾功能不全 10.胆红素升高,"1.循环：患者目前循环稳定，继续密切监测。心肌酶、肌钙蛋白等指标较前略下降，监测心脏指标、出入量等，定期复查心脏相关；2.呼吸：患者现经鼻高流量吸氧，FiO2:75%,SPO2：91%-100%，血气提示氧分压偏低，氧合尚稳定，继续肺功能锻炼，密切监测患者氧饱及血气氧分压；3.神志：患者清醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；4.感染：患者今日体温正常，肝素结合蛋白、IL-6较前升高，白细胞、CRP、PCT较前下降趋势，继续注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗；动态复查患者炎症指标及体温 5.消化：予以PPI护胃，密切监测肝功能；6.患者肾功能不全，今复查肌酐较前下降趋势，继续动态监测。" +6347028,3,王**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;室性期前收缩;胸闷,2024/3/1 11:05,ICU联合查房记录,无胸闷胸痛。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-03-01 00:45)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：离子钙 1.06mmol/L↓，血红蛋白浓度 110g/L↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.409，校正二氧化碳分压(POCT) 31mmHg↓，钾(POCT) 2.9mmol/L↓；(2024-03-01 01:41)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 32U/L↑；(2024-03-01 01:41)肾功能：尿酸 289.6μmol/L，尿素(急) 4.72mmol/L，肌酐(急) 80μmol/L；(2024-03-01 06:31)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 7.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 67.2%，淋巴细胞百分比 24.5%，血红蛋白测定 115g/L↓，C反应蛋白 4.4mg/L，淀粉样蛋白A <2.00mg/L；(2024-03-01 07:11)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.482ng/ml↑；(2024-03-01 07:19)凝血功能常规：凝血酶原时间 11.9s，国际标准化比值 1.02；(2024-03-01 07:19)D二聚体：0.35mg/L FEU；(2024-03-01 07:31)B型纳尿肽定量测定：53pg/ml；(2024-03-01 07:53)肝功能：白蛋白 32.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 30U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 14U/L；(2024-03-01 07:53)肾功能：尿酸 307.2μmol/L，尿素(急) 5.53mmol/L，肌酐(急) 98μmol/L；(2024-03-01 07:53)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 30U/L↑；(2024-03-01 10:01)甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1.56nmol/L，甲状腺素 92.57nmol/L，促甲状腺素 1.76mIU/L；(2024-03-01 10:38)肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 7.15ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.2ng/ml↑；(2024-02-29 19:52)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。,目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 PCI术后 2.高血压。,患者因“胸闷1天”入院，查肌钙蛋白I升高，结合病史考虑急性心肌梗死，行急诊冠脉造影示：前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，左室后支重度狭窄，与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后暂不考虑今日行介入治疗，要求外科会诊后决定下一步治疗方案。术后后转入我科，治疗上予阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板，阿托伐他汀调脂稳定斑块，肝素抗凝，辅以护胃补液补钾等对症治疗，目前患者一般情况可，今转入心血管内科进一步治疗。 +6347059,3,陈**,男,普外科,创伤性肝破裂;创伤性脾破裂全脾切除术后;创伤性蛛网膜下腔出血;多发伤;肺挫伤;肋骨骨折;脑挫伤;十二指肠损伤;双下肢肌间静脉血栓形成;外伤;腰骶横突骨折;右侧额骨骨折;右侧额颞顶创伤性硬膜下血肿;右侧肾上腺损伤;左足第5跖骨基底骨折,2024/3/11 9:42,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：GCS：3+3+5，鼻导管3L/min吸氧，右侧瞳孔3.5mm，左侧3mm，呼吸：25次/分，体温_耳表：36.6℃，心率：79次/分，血压：102/58mmHg，总入量：2067ml， 总出量：1600ml 膈下引流管：25ml， 右肝下引流管：25ml。 对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，眼睑轻度水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，术区敷料干洁，腹部引流管3根通畅在位，引出血性液体，皮下引流管1根通畅在位，左下肢石膏固定，双下肢足背动脉不可及，四肢不自主活动。,(2024-03-11 06:55)血常规：白细胞计数 13.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77.6%↑，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 1003×10^9/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；肝素结合蛋白 50.15ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.124ng/ml；IL-6 17.39pg/ml↑；活化部分凝血活酶时间 23.4s↓，纤维蛋白原 6.54g/L↑；D-二聚体 31.23mg/L FEU↑；C反应蛋白 44.5mg/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶 46U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 81U/L↑；肌酸激酶 100U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L，乳酸脱氢酶 402U/L↑；(2024-03-10 15:55)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段透声欠佳。,诊断：1.脾破裂全脾切除术后 2.肝破裂 3.右侧肾上腺损伤 4.十二指肠挫伤 5.脑挫伤；蛛网膜下腔出血 6.肋骨骨折 7.L1-2椎体右侧横突骨折 8.左足第5跖骨基底部骨折 9.肺挫伤 10.右侧额颞顶硬膜下血肿 11.右侧额骨骨折 12. 双下肢肌间静脉血栓形成 ,患者急诊行“全脾切除术，肝破裂修补术，右侧肾上腺破裂修补术”，手术顺利，转入ICU治疗。病情危重，予气管插管接呼吸机辅助通气，丙泊酚镇静，地佐辛止痛治疗生长抑素止血，(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，间羟胺升压维持，PPI预防应激性溃疡，余予化痰以及维持电解质平衡等治疗；现患者病情稳定，症状改善，予拔除气管插管改鼻导管吸氧，转入普外科行进一步专科治疗。转运途中关注生命体征。 +6347015,3,齐**,男,神经外科,鼻窦骨折;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;蝶骨骨折;额骨骨折;肺部感染;肝功能不全;脑挫伤;软组织挫伤;头皮血肿;外伤,2024/3/2 10:19,ICU联合查房记录,神志清。,查体：神志清，GCS评分3+T+6，双侧瞳孔不等大，右侧直径2mm，左侧直径1.5mm，对光均灵敏，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，肌张力正常，四肢肌力III级，双侧病理征未引出。,辅助检查：(2024-03-02 02:27)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.434，校正二氧化碳分压 36.2mmHg，校正氧分压 103mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 23.9mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 316mmHg↓；(2024-03-02 06:41)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 44μmol/L↓；(2024-03-02 06:41)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 32.8μmol/L↑，直接胆红素 14.5μmol/L↑，白蛋白 31.6g/L↓；(2024-03-02 06:41)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 666U/L↑；(2024-03-02 07:09)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 100.09pg/ml↑；(2024-03-02 07:24)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.84mg/L FEU↑；(2024-03-02 07:24)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.7s↑，纤维蛋白原 5.47g/L↑；(2024-03-02 07:58)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 73.5%，淋巴细胞百分比 13.1%↓，红细胞计数 2.82×10^12/L↓，血红蛋白测定 97g/L↓，血小板计数 154×10^9/L，C反应蛋白 106.2mg/L↑，淀粉样蛋白A 261.35mg/L↑；(2024-03-02 09:08)血脂(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.58mmol/L↑；(2024-03-02 10:05)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.13↓，神经元特异烯醇化酶 35.2ng/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.5ng/ml↑；(2024-03-02 10:17)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白 3.43ng/ml↓；(2024-03-02 10:26)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.448，校正二氧化碳分压 36.1mmHg，校正氧分压 99.7mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 25mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 336mmHg↓，钾(POCT) 3.2mmol/L↓；肌钙蛋白(急)(非首诊)、B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(全血)、肝素结合蛋白（急）、降钙素原定量检测无殊。(2024-03-01 14:34)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.前壁ST段抬高，呈J点上移型，提示心室早期复极； ；3.下壁、侧壁T波改变。(2024-03-01 18:17)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：颅脑术后改变，术区积血、积液，颅内积气，请结合临床及手术病史；两侧额顶颞部硬膜下血肿，较前2024-03-01 08:12:31吸收；蛛网膜下腔出血；两侧脑实质肿胀，请结合临床复查。额骨、右侧眼眶壁、右侧筛窦壁、右侧颧骨、右侧蝶骨大翼骨折。两侧额顶颞部头皮软组织肿胀伴血肿形成。附见：大枕大池。部分鼻窦炎。（。(2024-03-01 18:53)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段高凝状态；双侧睾丸未见明显异常；阴囊下方高回声团。,目前诊断：1.两侧额颞叶脑挫裂伤，两侧额顶颞部硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 2.额骨、右侧眼眶壁、右侧筛窦壁、右侧颧骨、右侧蝶骨大翼骨折 3.软组织挫伤 头皮血肿 4.肺部感染 5.贫血 ,患者中年男性，急性病程，因“摔伤致意识不清2天余”入院，外院头颅CT示右额颞部硬膜下血肿，两额叶及右颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。至我院完善检查后患者意识水平进一步下降，复查颅脑CT：两侧额颞叶脑挫裂伤；两侧额顶颞部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血。昨日急诊行“脑膜切开伴硬脑膜下腔血肿清除术，脑内血肿清除术”，术后入我科。今晨评估患者神志清，能遵嘱，复查头颅CT未见新发出血，予行呼吸锻炼，如呼吸氧合可予拔除气管插管，告知家属患者目前脑水肿高峰期未过，仍存在病情恶化可能，密切关注瞳孔及神志情况，定期复查头颅CT。患者今复查炎症指标较前升高，入院时肺部CT存在肺部感染情况，继续予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染，监测体温及炎症指标情况。今加用甘露醇125mlQ8h脱水减轻脑水肿，能全力鼻饲开通肠内营养支持，余治疗继续丙戊酸钠预防癫痫，控制血压，化痰、护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。患者阴囊后方有一囊性管状凸起，完善阴囊超声示阴囊下方高回声团，请泌尿外科会诊，考虑会阴疝���能，建议完善盆腔CT检查；密切关注病情变化。 +261248,17,张**,女,心胸外科,二尖瓣关闭不全;高血压;脑梗塞;三尖瓣关闭不全;肾功能不全;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心房颤动;心功能不全;虚劳类病：阴虚内燥证,2024/3/12 14:04,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气（A/C模式，PEEP 5cmH2O，FiO2 30%），呼吸：21，体温_耳表：36.2，心率：111，血压108/53mmHg（肾上腺素2mg，8ml/h，去甲肾上腺素4mg，5ml/h），氧饱和度：96-100%，双侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双下肢巴氏征阴性。,辅检：(2024-03-12)血常规：白细胞计数 15.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.5%↑，淋巴细胞百分比 2.1%↓，血红蛋白测定 129g/L；ICU-血气分析：血液酸碱度 7.341↓，二氧化碳分压 38.8mmHg，氧分压 42.9mmHg，全血乳酸 13.8mmol/L↑；凝血功能常规：凝血酶时间 20s；D-二聚体 2.63mg/L FEU↑；肾功能：尿素(急) 10.91mmol/L↑，肌酐(急) 105μmol/L↑；肝功能：总蛋白 53.8g/L↓，白蛋白 35g/L↓，球蛋白 18.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 169U/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 812U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 105U/L↑，乳酸脱氢酶 667U/L↑；C反应蛋白 10.8mg/L↑；肝素结合蛋白 21.93ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 6.15ng/ml↑；B型尿钠肽 150.6pg/ml↑；降钙素原定量检测 5.114ng/ml↑；IL-6 190.04pg/ml↑；血栓弹力图试验(血液学检验)：K值 1.7min；白细胞特异性抗体 阴性；,诊断：1.心脏瓣膜病：二尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能不全，心功能II级 2.高血压病3.轻度贫血4.肾功能不全 ,"患者昨日行二尖瓣生物瓣膜置换术,三尖瓣成形术,左心房减容术,心脏射频消融术,心脏起搏器置入术,心包纵隔引流术，术后第1天，目前系统评估如下：1.循环：患者目前去甲维持血压，予(速碧林)那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 执行一次抗凝，监测凝血功能；关注生命体征、出入量等；2.神志：患者镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；3.呼吸：予气管插管连接呼吸机辅助通气，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者体温正常，CRP、PCT升高趋势，调整抗生素为注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，乌司他汀抗炎，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡；6.其他：患者目前尿量可，肾功能肌酐偏高，VTE评分高危，D-二聚体升高，暂予药物及物理预防，监测凝血功能；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化。" +1762445,3,傅**,男,心胸外科,二尖瓣狭窄;风湿性心脏病;高血压;胸闷;乙肝;主动脉瓣狭窄,2024/3/12 8:57,ICU联合查房记录,镇静状态。,"查体：镇静状态,气管导管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2：40%，PEEP：压力22cmH2O，PEEP：5cmH2O，入量2686ml，引流出量：330ML，尿量：1050Ml，呼吸：12，体温_耳表：36.2，心率：82，血压high：119/58mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心包引流管，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性双下肢无水肿，双侧病理征阴性。",血液酸碱度 7.453↑，二氧化碳分压 32.2mmHg↓，氧分压 99.6mmHg↑，全血乳酸 4.6mmol/L↑；白细胞计数 10.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.6%↑，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 69×10^9/L↓；C反应蛋白 43.5mg/L↑；降钙素原定量检测 12.087ng/ml↑；IL-6 147.98pg/ml↑；白蛋白 25.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 176U/L↑；肌酐(急) 139μmol/L↑；D-二聚体 2.15mg/L FEU↑；(2024-03-12 00:31)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。,"目前诊断：1.主动脉瓣机械瓣膜置换术,二尖瓣机械瓣膜置换术，升主动脉部分切除伴人工血管置换术后 2.高血压 3.甲状腺功能结果异常 4.乙型肝炎病毒感染","患者因胸闷，查心超示主动脉瓣狭窄，2024-03-05转心胸外科。排除手术禁忌后于2024-03-11于全麻下行“主动脉瓣机械瓣膜置换术,二尖瓣机械瓣膜置换术,主动脉窦修补术,心包开窗术,左心房减容术,经静脉临时起搏器置入术,升主动脉部分切除伴人工血管置换术”，手术过程顺利，术后入ICU进一步留观。现系统评估如下：1.循环：患者昨日行主动脉瓣、二尖瓣半膜置换、主动脉部分人工血管置换术，目前肾上腺素维持血压111/54mmHg、心率82次/分，药物维持循环尚稳定，查BNP、肌钙蛋白、心肌酶谱较前维持稳定，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量及心脏功能指标等；2.神志：患者目前麻醉状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，必要时查颅脑CT；3.呼吸：患者现气管导管接呼吸机辅助通气，氧合维持92-95%，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者今日体温偏低，C反应蛋白高，IL-6、降钙素原定量检测升高，继续予头孢唑林钠1g 18h抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；5.消化：禁食、胃肠减压；予以PPI护胃、乌司他丁抑制消化酶，患者AST升高，动态监测肝功能；6.患者肾功能稳定，尿量1050ml，监测尿量及肌酐变化；7.其他：患者VTE高危，暂予一般及物理预防。密切监测患者病情变化。" +412041,35,金**,男,心血管内科,带状疱疹性神经痛;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;脑梗死个人史;胃恶性肿瘤(术后);胃恶性肿瘤个人史,2024/3/2 9:04,ICU联合查房记录,无胸闷胸痛。,神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-01 20:10)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.508↑，校正二氧化碳分压 30.8mmHg↓，校正氧分压 110mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 24.4mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 372mmHg↓；(2024-03-01 23:59)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，红细胞 11.5/μL↑；(2024-03-02 02:07)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7×10^9/L，中性粒细胞百分比 69.7%，淋巴细胞百分比 18.8%↓，红细胞计数 3.26×10^12/L↓，血红蛋白测定 91g/L↓，血小板计数 194×10^9/L；(2024-03-02 02:41)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 542U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 79U/L↑，乳酸脱氢酶 303U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 75U/L↑；(2024-03-02 06:06)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 73.8%，红细胞计数 3.27×10^12/L↓，血红蛋白测定 91g/L↓，血小板计数 183×10^9/L，C反应蛋白 11.4mg/L↑，淀粉样蛋白A 67.47mg/L↑；(2024-03-02 06:45)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 435U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 61U/L↑，乳酸脱氢酶 286U/L↑；(2024-03-02 06:45)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 64.2g/L↓，白蛋白 31g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓，天门冬氨酸氨基转移酶 69U/L↑；(2024-03-02 06:55)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.15ng/ml↑；(2024-03-02 06:59)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 119.5pg/ml↑；(2024-03-02 08:04)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑；(2024-03-02 08:04)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.23mg/L FEU↑；(2024-03-01 19:41)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5=2.9 mV）； ；3.完全性右束支传导阻滞； ；4.V2、V3导联T波改变。(2024-03-01 23:59)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：1.主动脉硬化 主动脉瓣退行性变； 左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段硬化伴散在斑点； 双下肢静脉显示段血流通畅。 ,1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 4、陈旧性脑梗死 5、颈动脉狭窄 6、胃恶性肿瘤 6、带状疱疹性神经痛,患者老年男性，急性病程，本次因“胸痛15余小时”入院。入院后查高敏肌钙蛋白T: 1.13ng/ml，急诊行“冠脉造影术，血管内超声，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支中度狭窄，回旋支中度狭窄，钝缘支重度狭窄，右冠闭塞。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉��桥，要求行冠脉介入治疗。于昨日行右冠开通加血管内超声检查加中-远段2枚药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后转入我科。予以ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、胸痛胸闷等症状变化；复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；予以依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），（阿司匹林+氯吡格雷）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗。患者目前无胸闷胸痛，生命体征平稳，今转心血管内科进一步行专科治疗。 +14089,57,骆**,男,神经外科,创伤性蛛网膜下腔出血;高血压;颅骨骨折;脑挫伤;外伤;硬膜下血肿;症状性癫痫[继发性癫痫],2024/3/14 10:46,ICU联合查房记录,昏睡状态。,"查体;GCS评分：3+2+5,鼻导管吸氧3L/min，出量：210ML，呼吸：14，尿量：950ML，，入量：2424ML，体温_耳表：37.1，心率：86，血压156/46mmHg，双侧瞳孔不等大，右侧直径约2.5mm，左侧2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，左下腹可见造瘘，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。头部皮下引流管1根。",血液酸碱度 7.39，二氧化碳分压 36.7mmHg，氧分压 81.2mmHg，全血乳酸 2.2mmol/L↑；白细胞计数 12.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.4%↑，血红蛋白测定 98g/L↓；纤维蛋白原 6.52g/L↑；D-二聚体 3.17mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 88.43ng/ml↑；C反应蛋白 63.1mg/L↑；降钙素原定量检测 1.574ng/ml↑；IL-6 498.44pg/ml↑；磷 1.72mmol/L↑；床旁超声提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。胸部CT平扫：两侧胸腔少量积液，右肺下叶炎症，左肺下叶实变并不张，较前2024-03-03新出现。建议随诊。右肺上叶少许炎性病变，较前部分新发。右肺上叶前段磨玻璃小结节影，建议复查。两肺少许纤维增殖灶。心包少量积液。主动脉及冠脉粥样硬化。附见：两侧多发肋骨骨折后改变。T7椎体右侧横突、右侧肩胛骨骨折后改变。右侧锁骨形态欠规整。右侧肱骨头透亮影。脂肪肝，肝右叶稍低密度灶。头颅CT平扫：颅脑术后改变，颅内积气，较前2024-03-13稍吸收；左侧额顶颞部积液积血，较前相仿；大脑镰旁、小脑幕硬膜下血肿，较前相仿；中线结构右移，基本同前，请结合临床复查。左侧额颞叶脑挫裂伤，局部血肿形成，较前相仿。右侧额顶骨骨折。鼻骨骨皮质欠规整。附见：两侧额叶皮层下、侧脑室旁缺血性改变考虑，右侧顶叶软化灶可能，请结合MR检查。老年性脑改变。部分颅内动脉管壁钙斑。,诊断：1.头部外伤血肿清除术后：左侧额顶颞部硬膜下血肿、左侧额颞叶挫伤伴血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、左侧顶骨骨折；2.高血压病 3.脂肪肝,患者因头部受撞击，诉头痛，伴意识丧失，保守治疗效果不佳，2024-3-13行颅内血肿清除术”，术后转入带气管插管转入ICU。现系统评估如下：1.神志：患者目前昏睡，双侧瞳孔不等大，对光反射灵敏，今日复查头颅CT提示颅内积气较前减少，血肿较前相仿，密切监测患者瞳孔及神志变化，复查头颅CT；继续予甘露醇降颅压治疗 2.呼吸：昨日拔除气管插管，现鼻导管吸氧，氧饱维持95-99%，氧合维持尚可，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压，辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温较前稍升高，C反应蛋白高，IL-6、降钙素原定量检测较前上升，肺部CT提示肺部少许炎症较前新发，现予头孢哌酮舒巴坦钠4.5q8h抗感染治疗密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：循环尚稳定，乌拉地尔降压，血压在135/50mmHg，BNP、肌钙蛋白较前下降，心肌酶谱无明显异常；5.消化：禁食、胃管置入，胃肠减压，6.患者肾功能稳定，监测肾功能变化；7.其他：患者VTE高危，暂予一般及物理预防。密切监测患者病情变化 +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/3/13 10:17,ICU联合查房记录,镇静状态，ECMO维持。,查体：镇静，呼吸：18，体温_耳表：36，心率：99，血压：93/61，气管插管呼吸机辅助通气，FIO2:45% PEEP:9。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；双下肢无水肿，余查体无法配合。,血液酸碱度 7.346↓，二氧化碳分压 32.6mmHg↓，氧分压 244mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 17.8mmol/L↓，全血乳酸 26mmol/L↑；白细胞计数 17×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.9%↑，血红蛋白测定 66g/L↓，血小板计数 146×10^9/L；凝血酶原时间 35.5s↑，国际标准化比值 3.33↑，活化部分凝血活酶时间 >170s↑，凝血酶时间 83.9s↑，纤维蛋白原 5.22g/L↑；高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；肌酸激酶 2074U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 198U/L↑，乳酸脱氢酶 1028U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 429U/L↑；肝素结合蛋白 75.92ng/ml↑；降钙素原定量检测 14.54ng/ml↑；IL-6 991.5pg/ml↑；B型尿钠肽 1572.2pg/ml↑；D-二聚体 21.41mg/L FEU↑；尿酸 501.5μmol/L↑，尿素(急) 12.54mmol/L↑，肌酐(急) 229μmol/L↑；C反应蛋白 186mg/L↑；总胆红素 34.8μmol/L↑，直接胆红素 23.7μmol/L↑，总蛋白 38.3g/L↓，白蛋白 23.7g/L↓，球蛋白 14.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 1038U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 580U/L↑；(2024-03-12 22:02)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.完全性右束支传导阻滞； ；3.广泛前壁异常Q波，伴前壁、前侧壁ST段抬高，提示符合急性心肌梗死样改变，请结合临床； ；4.前壁T波改变； ；5.Q-Tc间期延长（ 497ms）(2024-03-12 23:20)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁运动弥漫性减弱，左室前壁、侧壁、后壁几乎无运动；左室收缩功能明显减低（LVEF:21%）；心包未见明显积液,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心源性休克 2.急性肾损伤 3.呼吸衰竭 4.高血压 II级 高危 5.脑梗死 6.胸腔积液 7.慢性支气管炎 肺气肿。,1.神经系统：患者目前镇静状态，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，密切监测患者瞳孔及神志变化。2.呼吸系统：患者昨日21:47心跳呼吸骤停，予心肺复苏，再次行气管插管，21:49评估患者颈动脉搏动恢复，继续化痰、雾化、平喘、扩张气道等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者现ecmo维持生命体征，今拟行MDT进一步讨论后续诊治意见，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：泮托拉唑钠护胃，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：因目前ECMO维持，予更改抗生素，注射用亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 静脉滴注 8小时一次及注射用盐酸万古霉素 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.余予补液、及维持电解质平衡等对症治疗。患者目前ECMO维持，心功能差，一般情况差，很可能预后不佳，与家属沟通病情。 +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/3/12 9:28,ICU联合查房记录,清醒。,"查体：清醒，呼吸：23次/分，体温_耳表：37.8℃，心率：113次/分，血压：134/63，经鼻高流量吸氧，流量70%，流速60L/min,SPO2 96%，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；双下肢无水肿。",辅助检查：白细胞计数 11.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.2%↑，淋巴细胞百分比 5.3%↓，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 159×10^9/L；凝血酶原时间 17s↑，国际标准化比值 1.54↑，活化部分凝血活酶时间 41.6s↑，纤维蛋白原 5.22g/L↑；高敏肌钙蛋白T 3.37ng/ml↑；肌酸激酶 2974U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 318U/L↑，乳酸脱氢酶 572U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 317U/L↑；尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，红细胞 99.5/μL↑；血液酸碱度 7.424，二氧化碳分压 37.8mmHg，氧分压 72.1mmHg↓；肝素结合蛋白 40.12ng/ml↑；IL-6 1103.12pg/ml↑；降钙素原定量检测 14.823ng/ml↑；C反应蛋白 285.5mg/L↑；直接胆红素 10.6μmol/L↑，总蛋白 46.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 428U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 70U/L↑；(2024-03-12 01:11)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室心尖段各壁运动明显减弱 左室收缩功能减低（LVEF约45-50%）；心包未见明显积液。,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 II级 高危 3.脑梗死 4.睡眠障碍 5.心动过缓 6.胸腔积液。,"1.神经系统：患者目前神清，密切监测患者瞳孔及神志变化。2.呼吸系统：患者昨日拔除气管插管，经鼻高流量吸氧，流量70%，流速60L/min,氧合尚可，继续化痰、雾化、平喘、扩张气道等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者行三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包引流术,胸腔闭式引流术，术后第2天，昨晚诉胸闷不适，查心电图示前壁ST段稍抬高，肌钙蛋白较前升高，冠脉病变不能排除，与患者家属商议后予行冠脉造影检查评估冠脉情况，完善冠脉造影示：冠脉三支病变，内乳动脉至前降支远段血管通畅，静脉桥血管未探及。术后安返病房，遵专科要求，加强扩管治疗，继续严密监测患者心电图及心肌酶谱和肌钙蛋白等检查。目前血压尚可，心率偏快，继续予硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 口服 每日一次联合阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次抗板，阿托伐他汀钙片 20毫克 口服 每晚一次降脂稳斑，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：继续泮托拉唑钠护胃，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今晨低热，crp升高，其余炎症指标下降，继续予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次术后抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化。" +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/3/11 12:15,ICU联合查房记录,清醒。,"查体：清醒，呼吸：16次/分，体温_耳表：36.3℃，心率：57次/分，血压：113/52，GCS:3+T+6,气管插管接呼吸机辅助通气，FiO2:40% PEEP:5MH20，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；双下肢无水肿，余查体无法配合。",辅助检查：血液酸碱度 7.276↓，二氧化碳分压 44.2mmHg↑，氧分压 132mmHg↑；白细胞计数 13.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.1%↑，血红蛋白测定 131g/L，血小板计数 230×10^9/L；凝血酶原时间 13.6s↑，国际标准化比值 1.21↑；高敏肌钙蛋白T 0.559ng/ml↑；肝素结合蛋白 16.16ng/ml↑；D-二聚体 2.82mg/L FEU↑；B型尿钠肽 164pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.412ng/ml↑；IL-6 13056.3pg/ml↑；降钙素原定量检测 14.49ng/ml↑；C反应蛋白 19.1mg/L↑；直接胆红素 13.4μmol/L↑，总蛋白 51.1g/L↓，白蛋白 32.7g/L↓，球蛋白 18.4g/L↓；肌酐(急) 117μmol/L↑；,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 II级 高危 3.脑梗死 4.睡眠障碍 5.心动过缓 6.胸腔积液。,"1.神经系统：患者目前GCS评分：3+T+6，双侧瞳孔等大，密切监测患者瞳孔及神志变化。2.呼吸系统：患者气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2：40%，peep：5cmH2O，饱和度95%左右，继续化痰、雾化、平喘、扩张气道等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者行三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包引流术,胸腔闭式引流术，术后第1天，目前需去甲肾上腺素维持血压，予硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 口服 每日一次联合阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次抗板，阿托伐他汀钙片 20毫克 口服 每晚一次降脂稳斑，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压中，泮托拉唑钠护胃，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今晨无发热，炎症指标升高，予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次术后抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.余予适当补液、及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。" +6347373,3,张**,女,康复医学科,2型糖尿病;颈内动脉闭塞;脑梗死;脑梗死;脑血管意外;偏瘫;胸腔积液,2024/3/4 9:30,ICU联合查房记录,清醒状态。,"查体;GCS评分：4+5+6,鼻导管吸氧1-3L/min，血压high：129，血压Low：77，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射固定，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力3级。","血液酸碱度 7.372，二氧化碳分压 38.6mmHg，氧分压 148mmHg↑；白细胞计数 12.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.7%↑，血红蛋白测定 123g/L，血小板计数 227×10^9/L；C反应蛋白 14.3mg/L↑；D-二聚体 0.51mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 29.52ng/ml↑；IL-6 32.89pg/ml↑；降钙素��定量检测 0.079ng/ml；(2024-03-03 )行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧基底节区、侧脑室旁、额叶多发新近脑梗死，请结合临床，随诊。两侧额叶、侧脑室旁少许缺血性改变。附见：鼻窦炎。鼻咽顶后壁软组织略增厚。颅脑CT平扫检查提示：左侧基底节区及半卵圆中心脑梗死考虑，较前2024-03-02范围略增大，必要时MRI检查。附见：松果体区钙化灶。鼻窦炎。行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1.肝胆脾胰双肾超声未见明显异常；2.腹腔未见明显积液；3.左侧胸腔少量积液。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.下腔静脉如上所述。行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发细小斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。",目前诊断：1.脑梗死 左侧颈内动脉闭塞 2.糖尿病 3.左侧胸腔积液。,患者入院前一天晨起出现右侧肢体无力，右上肢写字费力，右下肢走路拖步，逐渐加重，3.2下午14:20我院急诊就诊，当时不能自己行走，急诊完善头颅CT提示左侧基底节区可疑低密度影，予阿司匹林、阿托伐他汀治疗，后右侧肢体无力加重，右侧肢体勉强抬起，入神经内科后予完善急诊头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：左侧颈内动脉自C2椎体至岩骨段闭塞考虑，神经外科会诊建议行介入取栓，术后拟转重症监护室密切监护生命体征。现系统评估如下：1.神志：患者目前清醒状态，GCS评分：4+5+6。双侧瞳孔等大，对光反射固定，密切监测患者瞳孔及神志变化，必要时查颅脑CT；术后继续予双抗、替罗非班抗凝、降至治疗。2.呼吸：患者氧合维持尚可，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，C反应蛋白高，IL-6、稍升高，予头孢呋辛酯1.5g q8h抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环尚稳定，BNP、肌钙蛋白较前下降，心肌酶谱正常水平，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量及心脏功能指标等；5.其他：禁食、胃肠减压；予以PPI护胃，目前肝肾功能维持稳定，密切；7.其他：患者目前监测生命体征维持稳定，今日转入神经内科继续治疗。 +6347613,3,李**,男,心血管内科,肺结节;急性ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸痛;脂肪肝,2024/3/4 8:18,ICU联合查房记录,胸痛较前好转。,神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-03 14:23)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.337↓，校正二氧化碳分压 38.4mmHg，校正氧分压 141mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 20.6mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 496mmHg，葡萄糖(POCT) 10.8mmol/L↑；甘油三酯 2.21mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.68g/L↑，游离脂肪酸 4352μmol/L↑；(2024-03-03 20:57)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 64.8%，中性粒细胞绝对值 5.9×10^9/L，淋巴细胞绝对值 2.5×10^9/L，红细胞计数 4.77×10^12/L，血红蛋白测定 151g/L，血小板计数 188×10^9/L；(2024-03-03 21:02)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.046↑，尿潜血 ±，尿葡萄糖 3+↑，尿酮体 1+↑，白细胞 15.8/μL↑；高敏肌钙蛋白T 5.06ng/ml↑；肌酐(急) 42μmol/L↓；肌酸激酶 3028U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 231U/L↑，乳酸脱氢酶 566U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 254U/L↑；(2024-03-04 07:01)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 62%，中性粒细胞绝对值 6.3×10^9/L，淋巴细胞绝对值 3.2×10^9/L，红细胞计数 4.46×10^12/L，血红蛋白测定 139g/L，血小板计数 180×10^9/L；钠(急) 135.8mmol/L↓，总钙(急) 2.02mmol/L↓；肌酐(急) 56μmol/L↓；肌酸激酶 1589U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 119U/L↑，乳酸脱氢酶 540U/L↑；总蛋白 57.1g/L↓，白蛋白 37.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 151U/L↑；高敏肌钙蛋白T 3ng/ml↑；C反应蛋白(急)、凝血功能常规(急)、D二聚体无殊。(2024-03-03 14:39)行(急诊)常规十二导心电图检测���查提示：1.窦性心律不齐； ；2.非阵发性房性心动过速； ；3.下壁异常Q波，伴ST段呈弓背向上型抬高，下壁、前侧壁T波改变，符合急性早期心肌梗死心电图表现。(2024-03-03 19:39)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室下壁运动减弱 左室收缩功能正常。(2024-03-03 19:39)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 ,诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级。 ,患者，男性，急性病程，本次因“胸痛1小时”入院。查心电图（12:56）提示下壁心肌梗死，立即服用“一包药”收住院行急诊冠脉造影。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-03，13:21急诊行“冠脉造影术，血栓抽吸术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：右冠急性闭塞。与患者沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者获悉后拒绝冠脉搭桥，决定行冠脉介入治疗。行右冠开通加血栓抽吸加药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（3天）等治疗。目前患者胸闷胸痛缓解，生命体征平稳，今转心血管内科进一步行专科治疗。 +52106,30,楼**,男,骨科(运动与关节二病区),股骨颈骨折(右);股骨颈骨折(右);前列腺术后;全胃切除术后;腰椎术后,2024/3/7 9:28,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：今晨体温_耳表：36.6℃，，心率：80次/分，血压141/67mmHg，呼吸：21次/分，GCS评分：4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力IV级。,检查：(校正血液酸碱度 7.423，校正二氧化碳分压 37.4mmHg，校正氧分压 124mmHg↑，血氧饱和度 99.7%↑，钾(POCT) 3.7mmol/L，葡萄糖(POCT) 6.9mmol/L↑；白细胞计数 5.9×10^9/L，红细胞计数 3.33×10^12/L↓，血红蛋白测定 91g/L↓，血小板计数 207×10^9/L；D-二聚体 4.06mg/L FEU↑；凝血酶原时间 12.5s↑，活化部分凝血活酶时间 29.4s，纤维蛋白原 4.49g/L↑；肌酐(急) 59μmol/L；肌酸激酶－MB(酶活性) 24U/L；(C反应蛋白 47.4mg/L↑；总胆红素 20.2μmol/L，直接胆红素 8.1μmol/L↑，总蛋白 55.2g/L↓，白蛋白 33.2g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 19U/L；肝素结合蛋白 100.12ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；B型尿钠肽 120.7pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.13ng/ml；IL-6 252.11pg/ml↑；,诊断：1.右股骨颈骨折 人工股骨头置换术 2.全胃切除术后 3.腰椎术后 4.前列腺术后。,1.神经系统：患者目前清醒状态，GCS评分 4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸系统：患者于2024.3.6拔除气管插管，目前鼻导管吸氧状态，氧合维持尚可，继续化痰、雾化等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化；3.循环系统：患者目前循环可，心率正常，BNP、肌钙蛋白稍高于正常，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前无明显腹痛黑便等不适，予以PPI护胃，预防应激性溃疡，今予开通肠内营养；5.感染：患者术后予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染治疗，现患者体温正常，炎症指标稍有升高，嘱密切关注患者体温及炎症指标变化；6.其他：患者VTE高危，予一般预防加物理预防，余予补液、维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。现患者一般情况可，生命体征平稳，联系骨科医师后予今日安排转科。 +1192575,6,徐*,男,神经外科,前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;头痛,2024/3/4 8:59,ICU联合查房记录,头痛较前好转。,神志清，精神软，GCS 4+5+6，颈软，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常。伸舌居中，口角无歪斜。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧巴氏征阴性。 ,辅助检查：(2024-03-04 00:36)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：实际碳酸氢根浓度 23mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 544mmHg↑，氧浓度 40%，校正血液酸碱度(POCT) 7.523↑，校正二氧化碳分压(POCT) 27.8mmHg↓，校正氧分压(POCT) 214mmHg↑；(2024-03-04 00:54)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，尿酮体 1+↑；(2024-03-04 06:58)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 76.4%↑，淋巴细胞百分比 17%↓，红细胞计数 4.05×10^12/L↓，血红蛋白测定 129g/L↓，血小板计数 216×10^9/L；D-二聚体 1.81mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 16.78ng/ml↑；肌酐(急) 53μmol/L↓；(2024-03-04 08:05)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 38g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓；IL-6 25.95pg/ml↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)、凝血功能常规(急)、肌钙蛋白(急)(非首诊)、心肌酶谱(急)、C反应蛋白(急)、降钙素原定量检测无明显异常。(2024-03-04 00:19)行颅脑CT平扫检查提示：蛛网膜下腔出血较前片2024.3.2稍明显，脑室内少许出血，请复查。前交通动脉瘤术后改变。脑室系统不对称。(2024-03-04 00:42)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。 ,诊断：1.前交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 ,患者，男性，44岁，本次因“头痛1天 ”入院，查头颅CT提示蛛网膜下腔出血。而后来我院急诊就诊，查头颅CTA见前交通动脉瘤，建议急诊手术治疗，神经外科急诊予脑血管造影 + 前交通动脉瘤单纯弹簧圈栓塞术，术后转入我科。予气管插管呼吸机辅助通气，患者神志转清呼吸锻炼后予拔除气管插管，目前双鼻导管吸氧下呼吸氧合可，余治疗继续予控制收缩压120-160mmHg，法舒地尔、尼莫地平抗血管痉挛，甘露醇125ml q8h预防脑水肿，辅以护胃，适当补液、维持电解质平衡等治疗。现患者生命体征平稳，今转神经外科进一步行专科治疗。 +6347681,3,皇***,男,心血管内科,KillipI级;高脂血症;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;胸痛;血肿瘤标志物升高,2024/3/4 8:30,ICU联合查房记录,胸痛较前好转。,神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-03 23:35)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.385，校正二氧化碳分压 37.4mmHg，校正氧分压 83.3mmHg，实际碳酸氢根浓度 22.3mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 389mmHg↓，氧浓度 21%；高敏肌钙蛋白T 5.8ng/ml↑；肌酸激酶 2933U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 235U/L↑，乳酸脱氢酶 510U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 200U/L↑；(2024-03-04 07:01)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77.1%↑，淋巴细胞百分比 18.2%↓，中性粒细胞绝对值 9.4×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 2.2×10^9/L，红细胞计数 4.53×10^12/L，血红蛋白测定 143g/L，血小板计数 278×10^9/L；(2024-03-04 07:46)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 7.1ng/ml↑；B型尿钠肽 165.6pg/ml↑；(2024-03-04 07:53)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 30.5μmol/L↑，间接胆红素 24.2μmol/L↑，白蛋白 41.7g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 279U/L↑，C反应蛋白 10.4mg/L↑，钾(急) 4.08mmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 69U/L↑；降钙素原定量检测(急)、凝血功能常规(急)、D二聚体无殊。 (2024-03-03 20:37)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.阵发性室性心动过速。(2024-03-04 00:15)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段未见明显异常；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-04 00:16)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；左室壁后壁、下壁、侧壁运动减弱。 ,目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 ,患者，34岁，男性，本次因“背部酸胀5小时伴胸痛3小时”入院。5小时（14点左右）前患者无明显诱因感背部酸胀，呈持续性，当时无胸痛，无胸背部撕裂样疼痛，与体位改变无关，未重视；3小时前（16点左右）突发胸骨后疼痛，呈压榨性疼痛，范围约一拳大小，程度较重，伴大汗，伴恶心，呕吐1次，呕出清水样物质10ml，持续1小时后稍缓解，间隔20分钟后再发胸痛，性质部位同前，持续不缓解，无呼吸困难，无心悸、晕厥等不适，遂就诊义乌苏溪卫生院（18:16），查心电图（18：18）提示下壁心肌梗死，立即服用“阿司匹林 0.3g 口服；替格瑞洛 180mg 口服；”（18:20）后救护车转入我院急诊，现患者仍有持续背部酸胀及胸痛，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-03，19:22-19:59心血管内科行“冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：右冠远段血栓影，左室后支急性闭塞。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后决定行冠脉介入治疗。行左室后支开通加右冠远段-左室后支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗，目前患者生命体征平稳，今转心血管内科进一步行专科治疗。 +6347678,3,梁**,男,重症医学科,胆囊结石;高热;高血压;脑干出血;脑血管意外;肾囊肿;吸入性肺炎;下肢动脉粥样硬化;脂肪肝;中枢性呼吸衰竭;中枢性尿崩症,2024/3/7 9:49,ICU联合查房记录,昏迷。,"查体：GCS 1+T+3，PSV模式，FiO2%:35%,PEEP:5cmH2O。呼吸：15，体温_耳表：37.4，心率：75，血压high：132，血压Low：73，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未可闻及明显干湿音，心音可，心律齐，未闻及额外心音和病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力无法配合，双下肢无凹陷性水肿，双侧巴氏征阴性。",辅助检查：血液酸碱度 7.446，二氧化碳分压 40.6mmHg，氧分压 111mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 27.9mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 129.7mmHg↑；白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.3%↑，淋巴细胞百分比 6.9%↓，血红蛋白测定 137g/L，血小板计数 173×10^9/L；总蛋白 63.7g/L↓，白蛋白 35.9g/L↓；肌酸激酶 1294U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 42U/L↑；肌酐(急) 40μmol/L↓；C反应蛋白 44.2mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.006ng/ml；凝血酶原时间 12.4s↑，纤维蛋白原 6.65g/L↑；D-二聚体 3.68mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 42.84ng/ml↑；B型尿钠肽 18.4pg/ml；降钙素原定量检测 0.393ng/ml；IL-6 85.94pg/ml↑；(2024-03-06 16:45)行床边卧位胸片检查提示：心影增大，请结合临床。左侧胸腔积液，两下肺渗出改变。胸2椎体左侧缘导管尖端影。,诊断同前。,"患者脑干出血术后第3天，目前系统评估如下：1.神经系统：患者昏迷，目前GCS评分：1+T+3，术后复查颅脑CT示术区后缘（SN2,IM9)见斑片状高密度影，较前2024-03-04新发，出血灶或脑室积血考虑，继续密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT；2.呼吸系统：患者昨日行纤支镜引导下皮气管切开术，现氧合维持尚可，继续予氨溴索化痰等对症治疗，今日拟行脱机训练，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者目前循环尚稳定，患者尿崩，昨日尿量4720ml，继续予去氨加压素联合垂体后叶素控制尿崩症状，关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压中，泮托拉唑钠护胃，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今晨体温37.4℃，今复查IL-6较前升高，WBC、CRP、PCT、肝素结合蛋白较前下降，继续予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE高危，暂予一般及物理预防；余予补液、及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。" +6347678,3,梁**,男,重症医学科,胆囊结石;高热;高血压;脑干出血;脑血管意外;肾囊肿;吸入性肺炎;下肢动脉粥样硬化;脂肪肝;中枢性呼吸衰竭;中枢性尿崩症,2024/3/5 10:23,ICU联合查房记录,患者昏迷。,"查体：GCS 1+T+3，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，PC:12cmH2O,PEEP:5cmH2O。FiO2:97%-100%。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未可闻及明显干湿音，心音可，心律齐，未闻及额外心音和病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力无法配合，双下肢无凹陷性水肿，双侧巴氏征阴性。",辅检：(2024-03-04 16:53)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，术区少量积血、术区及右侧侧脑室积气，建议复查。附见：两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变，部分形成软化灶，建议结合MR检查。鼻窦炎考虑。床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺未见明显实质性病变。血气分析：校正血液酸碱度 7.439，校正二氧化碳分压 36.4mmHg，校正氧分压 94.1mmHg，全血乳酸 0.6mmol/L↓；血常规：白细胞计数 13.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.2%↑，中性粒细胞绝对值 11.1×10^9/L↑，红细胞计数 4.46×10^12/L，血小板计数 143×10^9/L；肝素结合蛋白 46.83ng/ml↑；IL-6 53.11pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.934ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.01ng/ml；B型尿钠肽 58.7pg/ml；肌酸激酶 1694U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 46U/L↑，乳酸脱氢酶 251U/L↑；肾功能：肌酐(急) 41μmol/L↓；肝功能：白蛋白 36.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 46U/L↑；：尿pH 8.5↑，尿潜血 1+↑。,诊断：1.脑干出血 中枢性高热 2.吸入性肺炎 中枢性呼吸衰竭 3.尿崩 4.高血压 5.脂肪肝 6.胆囊结石 7.肾囊肿 8.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。 ,患者昨日行“立体定向脑干血肿清除+引流术”，术后转回我科加强监护。目前系统评估如下：1.神经系统：患者目前GCS评分：1+T+3，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸系统：患者气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，PC：12cmH2O，PEEP：5cmH2O，氧合维持尚可，继续予氨溴索化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者目前血压、心率尚稳定，心超未见明显异常，患者尿崩，昨日尿量4000mL，予去氨加压素联合垂体后叶素控制尿崩症状，继续关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压中，泮托拉唑钠护胃，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今晨体温36.7℃，今复查WBC、肝素结合蛋白、IL-6较前升高，PCT较前下降，昨日术后复查床旁卧位胸片：两肺未见明显实质性病变，暂继续注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者尿崩，考虑中枢性导致，予对症补液，垂体治疗。 +6347698,3,严**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;胸闷;乙肝表面抗原阳性,2024/3/4 9:38,ICU联合查房记录,患者清醒，无不适主诉。,查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,"辅检：(2024-03-03 23:32)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1.肝胆脾胰双肾超声未见明显异常；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-03 23:33)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-04 02:05)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.443，校正二氧化碳分压 39.5mmHg，校正氧分压 128mmHg↑，全血乳酸 0.5mmol/L↓；(2024-03-04 03:06)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1290U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 89U/L↑，乳酸脱氢酶 757U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 148U/L↑；(2024-03-04 03:06)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 4.41ng/ml↑；(2024-03-04 03:10)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78.5%↑，中性粒细胞绝对值 7.5×10^9/L↑，血红蛋白测定 126g/L↓；(2024-03-04 07:24)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 37g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 136U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 80U/L↑；(2024-03-04 07:24)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 69.1mg/L↑；(2024-03-04 07:40)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 179.5ng/ml↑；(2024-03-04 07:56)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.97mg/L FEU↑；(2024-03-04 08:07)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 82.15pg/ml↑；(2024-03-04 08:07)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.167ng/ml；(2024-03-04 08:12)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 339.7pg/ml↑；",诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 2.冠状动脉粥样硬化型心脏病 3.乙肝小三阳 4.肝功能不全 ,患者中年男性，急性病程，既往体健，因“胸闷1天，胸痛3.5小时”入院。诊断“急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级”。予急诊行“冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术”，术后转回我科进行加强监护治疗。现系统评估如下：1.循环：患者目前循环稳定，乌拉地尔4mg/L静脉��注，Bp：110/97mmHg，继续密切监测，及时调整血管活性药物，予生理盐水40ml+替罗非班针2.5mg微泵维持，以14ml/h维持24小时，监测血常规q6h，如血小板低于70x10^9/L，则停用。今复查心肌酶、肌钙蛋白等指标较前稍下降，继续监测心脏指标、出入量等，定期复查心脏相关；2.呼吸：患者鼻导管吸氧2L/min，氧合维持尚可，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压，注意气道管理；3.神志：患者清醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，4.感染：体温正常，CRP、IL-6、PCT、肝素结合蛋白较前升高趋势，动态复查患者炎症指标予体温 5.其他：替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板、阿托伐他汀调脂稳斑，补钾、PPI护胃，异甘草酸镁护肝患者目前一般情况可，生命体征平稳，拟今日转心血管内科进一步治疗。 +1753139,7,吴*,男,耳鼻咽喉科,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;鼾症,2024/3/6 9:01,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：清醒，鼻导管吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级，双侧病理征未引出。,检查：(2024-03-06 05:20)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.323↓，校正二氧化碳分压 50.1mmHg↑，校正氧分压 70.3mmHg↓，血氧饱和度 92.4%↓，钾(POCT) 4mmol/L，葡萄糖(POCT) 11.6mmol/L↑；(2024-03-06 06:40)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 16×10^9/L↑，红细胞计数 4.47×10^12/L，血红蛋白测定 153g/L，血小板计数 219×10^9/L；(2024-03-06 06:59)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 31.4pg/ml；(2024-03-06 07:03)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L；(2024-03-06 07:03)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 14.2mg/L↑；(2024-03-06 07:03)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 11.7μmol/L，直接胆红素 3.6μmol/L，总蛋白 69.6g/L，白蛋白 40.4g/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 40U/L；(2024-03-06 07:03)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 46μmol/L↓；(2024-03-06 07:04)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.005ng/ml；(2024-03-06 07:05)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 11.6s，活化部分凝血活酶时间 30.3s，纤维蛋白原 3.73g/L↑；(2024-03-06 07:05)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.63mg/L FEU↑；(2024-03-06 07:16)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 38.95ng/ml↑；(2024-03-06 08:10)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.035ng/ml；(2024-03-06 08:10)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 26.98pg/ml↑；(2024-03-05 17:35)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺感染性病变伴左侧少量胸腔积液考虑，请结合临床随诊。附见：气管插管中，其导管头端位于第2胸椎水平。(2024-03-05 21:26)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 。,1.神经系统：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸系统：患者昨日拔除气管插管，目前鼻导管1-3L/min吸氧状态下氧合维持尚可，继续化痰、雾化等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化；3.循环系统：患者目前循环可，心率正常，BNP、TNT正常水平，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，予以PPI护胃，预防应激性溃疡，关注患者后续腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者现体温正常，无明显畏寒寒战不适，炎症指标未见明显升高，昨日行耳鼻咽喉科手术治疗，术后予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染，予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注 每日一次抗炎调节免疫治疗，嘱密切关注患者生命体征；6其他：患者VTE中危，予一般预防加物理预防，余予补液、维持电解质平衡等对症治疗；患者现生命体征平稳，一般情况平稳，联合耳鼻咽喉科专科医师后予今日安排转科。 +25784,70,斯**,男,心血管内科,低蛋白血症;乏力;肺结节;肝恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;肝炎后肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脾大;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;下肢静脉血栓形成;血小板减少,2024/3/5 9:47,ICU联合查房记录,心前区疼痛。,查体：呼吸：16，体温_耳表：36.3，心率：58，血压119/53，神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-03-05 )血液酸碱度 7.413，氧分压 117mmHg↑，校正二氧化碳分压 35.5mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 23.3mmol/L，肺泡动脉氧分压差 17mmHg↑；白细胞计数 4.5×10^9/L，血红蛋白测定 117g/L↓，血小板计数 75×10^9/L↓；C反应蛋白(急) 18.9mg/L↑；肌酸激酶 220U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 87U/L↑，乳酸脱氢酶 482U/L↑；尿素(急) 12.31mmol/L↑，肌酐(急) 57μmol/L；总胆红素 33.9μmol/L↑，直接胆红素 13.7μmol/L↑，间接胆红素 20.2μmol/L↑，总蛋白 64.8g/L↓，白蛋白 26.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 128U/L↑；B型尿钠肽 783.5pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.646ng/ml↑；IL-6 149.15pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.188ng/ml；凝血酶原时间 13.9s↑，国际标准化比值 1.21↑；D-二聚体 1.42mg/L FEU↑；(2024-03-04 )双下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅；左下肢肌间静脉血栓形成可能。,诊断：1、急性心肌梗死 冠心病 2、血小板减少 3、原发性肝癌（cT3NxM0） 4、肝继发恶性肿瘤 5、脾动脉栓塞术后状态 6、肝炎后肝硬化失代偿期 Child-Pugh B级 7、肺结节 8、脾大 9.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 10.左下肢肌间静脉血栓形成。,1.神经系统：患者目前神志清，精神软，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射固定，神经系统体征无殊；2.呼吸系统：患者鼻导管吸氧，氧合指数尚可，血气未见明显异常，继续对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化。3.循环系统：患者目前血压心率维持尚可，昨日行急诊冠脉造影检查，造影导管造影示：前降支轻度狭窄，回旋支轻度狭窄，右冠远段闭塞。暂予阿司匹林抗血小板，单硝酸异山梨酯改善心绞痛，患者家属获悉后暂未决定是否行冠脉介入治疗。继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，肝癌病史3年，目前免疫治疗中，肝功能不全，暂继续免疫及对症治疗，辅以抑酸护胃预防应激性溃疡，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者体温正常，炎症指标无殊，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE低危，左下肢肌间静脉血栓形成可能，嘱患者多活动，暂予一般及物理预防；余予补液、及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +1281377,6,管*,男,神经外科,肺结节;面肌痉挛;面肌痉挛;糖尿病,2024/3/8 9:58,ICU联合查房记录,患者清醒。,查体：GCS：4+5+6，鼻导管吸氧3L/min，SpO2：100%。呼吸：14次/分，体温：37.8℃，心率：87次/分，血压：124/79mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级。,辅检：(2024-03-07 14:40)行床边卧位胸片检查提示：两肺未见明显实质性病变。(2024-03-07 16:42)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉未见明显狭窄； 双下肢深静脉未见明显血栓形成。(2024-03-07 17:19)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，周围软组织及颅内少量积气，颅内血管密度稍增高，请结合临床。附见：鼻窦炎。（。(2024-03-08 05:54)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77.3%↑，中性粒细胞绝对值 9.8×10^9/L↑，血小板计数 259×10^9/L；(2024-03-08 06:28)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 23.62ng/ml↑；(2024-03-08 06:32)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 74.4mg/L↑；(2024-03-08 07:28)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.49ng/ml；(2024-03-08 06:26)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.87mg/L FEU↑；(2024-03-08 06:26)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.4s↑，纤维蛋白原 5.22g/L↑；(2024-03-08 06:32)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 53μmol/L↓；(2024-03-08 09:42)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.374，校正二氧化碳分压 43.4mmHg，校正氧分压 148mmHg↑；,诊断：1、右侧面肌痉挛 2、血糖升高 3、右肺结节,"患者昨日全麻下行“术中神经电生理监测,颅骨修补术,面神经微血管减压术”，术后转入我科加强监护治疗。现患者系统评估如下：1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，继续密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT；2.呼吸：鼻导管吸氧3L/min，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者体温37.8℃，炎症指标较前升高，继续予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查结果调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环稳定，关注生命体征、出入量等；5.其他：患者一般情况可，今予转科进一步治疗。" +6348168,4,方**,男,心血管内科,KillipI级;高脂血症;骨折术后;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸闷,2024/3/7 8:05,ICU联合查房记录,无胸闷胸痛不适。,查体：神志清，GCS评分：4+5+6，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-06 11:52)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 22.9mmol/L，血红蛋白浓度 179g/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 531mmHg↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.476↑，校正二氧化碳分压(POCT) 31.2mmHg↓；尿液分析：尿潜血 2+↑，红细胞 31.1/μL↑；(2024-03-06 17:37)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.432，校正二氧化碳分压 35.7mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 23.8mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 311mmHg↓；高敏肌钙蛋白T：4.09ng/ml↑；心肌酶谱：备注 标本已二次测定，请结合临床。肌酸激酶 3183U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 224U/L↑，乳酸脱氢酶 570U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 234U/L↑；(2024-03-07)血常规：白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.2%↑，淋巴细胞百分比 13.4%↓，血红蛋白测定 163g/L；D二聚体：0.55mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶时间 24.2s↑；肌钙蛋白：1.76ng/ml↑；降钙素原定量检测：0.086ng/ml；急诊生化全套：白蛋白 38.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 130U/L↑，C反应蛋白 13.8mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 50U/L；B型纳尿肽定量测定(BNP)：99.3pg/ml；(2024-03-06)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.电轴左偏 - 40°。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：床边检查，图像质量差：左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉内中膜稍增厚毛糙伴细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。,目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2.高脂血症 3.右手腕骨折术后 4.右膝骨折术后。,患者，57岁男性，此次因“心前区不适1天，加重2小时”入院。患者1天前无明显诱因下出现心前区不适，位于胸骨左侧，持续性，无法描述，感胸闷，2小时前加重，伴出冷汗，伴恶心呕吐，伴反酸。既往运动后或爬楼梯时也有类似症状。复测血压155/99mmHg。120送至我院，完善肌钙蛋白稍有升高，复查肌钙蛋白较前明显升高。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-06心血管内科急诊行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支中段慢性闭塞，可见侧枝循环，回旋支远段急性闭塞，右冠中度狭窄。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行回旋支开通加药物球囊扩张术。术后转入我科。入科后予双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，补液等支持治疗，昨血压波动，伴头晕，予降压后平稳。现患者神志清，生命体征平稳，无胸闷不适，转入心血管内科进一步治疗。 +305436,126,虞**,男,放射科,肝炎后肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管静脉曲张;双侧腹股沟疝;直肠静脉曲张;重度贫血;窦性心动过缓,2024/4/2 9:45,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，指脉氧饱95%，呼吸：14次/分，体温：36.8℃，心率：68次/分，血压144/66mmHg，慢性肝病面容，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级。,检查检验结果：(2024-04-02 02:52)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血氧饱和度 98.1%↑，离子钙 1.11mmol/L↓，血红蛋白浓度 61g/L↓，红细胞压积 18.7%↓，肺泡动脉氧分压差 160.5mmHg↑，氯 114mmol/L↑，钾(POCT) 3.1mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 6.2mmol/L↑；(2024-04-02 06:39)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.7%↑，淋巴细胞百分比 8.3%↓，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，红细胞计数 2.22×10^12/L↓，血红蛋白测定 64g/L↓，血小板计数 102×10^9/L↓；(2024-04-02 07:13)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 23.74ng/ml↑；(2024-04-02 07:25)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 274pg/ml↑；(2024-04-02 07:26)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；(2024-04-02 07:33)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 29.2μmol/L↑，直接胆红素 15.2μmol/L↑，总蛋白 46.9g/L↓，白蛋白 26g/L↓；(2024-04-02 07:33)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 8.3mg/L↑；(2024-04-02 07:59)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.9s↑，国际标准化比值 1.34↑，纤维蛋白原 0.73g/L↓；(2024-04-02 07:59)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 16.16mg/L FEU↑；(2024-04-02 07:59)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 79.81pg/ml↑；(2024-04-02 09:34)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血氧饱和度 98.6%↑，离子钙 1.1mmol/L↓，血红蛋白浓度 65g/L↓，红细胞压积 19.8%↓，肺泡动脉氧分压差 102.1mmHg↑，氯 116mmol/L↑，钾(POCT) 3.2mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 7.1mmol/L↑；,诊断：1.乙型肝炎肝硬化失代偿期 门脉高压伴侧枝循环形成 脾大 腹腔积液 2.消化道出血 3.胃粘膜病变 4.食管胃底静脉曲张 食管胃底静脉曲张套扎术+组织胶注射术 经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术 食管胃底静脉栓塞术 5.结肠息肉钳除术后 6.直肠静脉曲张 7.冠状动脉粥样硬化性心脏病 8.肾囊肿 9.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 10.腹股沟疝 11.甲状腺回声增粗伴双侧叶多发结节 12.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 13.心动过缓合并房早。,1.神经系统：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸系统：患者气管插管拔除，现鼻导管3L/min吸氧，氧合维持可，动态复查血气，关注患者氧合；3.循环系统：患者血压维持尚可，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：患者消化道出血，昨日排除禁忌症后行TIPS手术+食管胃底静脉栓塞术，血色素尚稳定，血红蛋白测定 64g/L，密切监测。5.感染：患者目前无发热，炎症指标较前略下降，继续头孢曲松钠2g 每日一次抗感染治疗；6.其它：目前患者清醒状态，无明显活动性出血，心率、血压控制尚可，转至专科行下一步治疗。 +305436,126,虞**,男,放射科,肝炎后肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管静脉曲张;双侧腹股沟疝;直肠静脉曲张;重度贫血;窦性心动过缓,2024/3/20 9:32,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：清醒状态，鼻导管1L/min吸氧，呼吸：17次/分，体温：37.4℃，心率：55次/分，血压：115/49mmHg，慢性肝病面容，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分，双下肢轻度水肿，四肢肌力Ⅲ级。,辅助检查：(2024-03-20 03:10)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 73.6%，红细胞计数 1.78×10^12/L↓，血小板计数 76×10^9/L↓；血液酸碱度 7.423，二氧化碳分压 38mmHg，氧分压 86.4mmHg；高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；肝素结合蛋白 19.79ng/ml↑；总蛋白 50.1g/L↓，白蛋白 27.3g/L↓；肌酸激酶 23U/L↓；C反应蛋白 15.5mg/L↑；B型尿钠肽 429.4pg/ml↑；,诊断：1.乙型肝炎肝硬化失代偿期 门静脉增宽 脾大 腹腔积液 2.消化道出血 3.胃粘膜病变 4.食管胃底静脉曲张 食管胃底静脉曲张套扎术+组织胶注射术 5.结肠息肉钳除术后 6.直肠静脉曲张 7.冠状动脉粥样硬化性心脏病 8.��囊肿 9.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 10.腹股沟疝 11.甲状腺回声增粗伴双侧叶多发结节 12.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 13.心动过缓合并房早 14.血三系减少,1.神经系统：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸系统：患者今予鼻导管1L/min吸氧，氧合维持98-99%，密切监测患者氧合及血气变化；3.循环系统：患者目前循环尚可，心率正常，关注血压变化，监测出入量及心脏指标变化；4.消化系统：患者消化道出血，予特利加压素、生长抑素、PPI等药物控制消化道出血，监测血色素及凝血功能等。5.其他：现患者生命体征平稳，今转专科行进一步治疗。 +6348276,3,金**,女,急诊医学科,D-二聚体升高;低蛋白血症;肺部感染;肝功能不全;高乳酸血症;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;凝血功能异常;贫血;肾功能不全;双相情感障碍;新型冠状病毒感染;心肺复苏术后;心功能不全;心功能不全;心律失常;血小板增多;脂肪肝,2024/3/8 10:52,ICU联合查房记录,无抽搐。,镇静状态，GCS评分1+T+4，双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，口唇紫绀，双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及散在湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆、软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，余查体无法配合，双侧巴氏征未引出。,辅助检查：(2024-03-08 06:04)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.367，校正二氧化碳分压 44.7mmHg↑，校正氧分压 37.2mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 26.2mmol/L，血红蛋白浓度 83g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 53mmHg↓，氧浓度 80%；(2024-03-08 06:41)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.5%↑，淋巴细胞百分比 13.4%↓，中性粒细胞绝对值 12.4×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 2×10^9/L，红细胞计数 2.65×10^12/L↓，血红蛋白测定 80g/L↓，血小板计数 134×10^9/L；肌酸激酶 8168U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 326U/L↑，乳酸脱氢酶 6001U/L↑；肌酐(急) 109μmol/L↑；总胆红素 22.2μmol/L↑，直接胆红素 12.5μmol/L↑，总蛋白 43.4g/L↓，白蛋白 26.3g/L↓，球蛋白 17.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 5294U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 3956U/L↑；C反应蛋白 89.4mg/L↑；肝素结合蛋白 126.44ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 1.25ng/ml↑；降钙素原定量检测 17.351ng/ml↑；D-二聚体 85.94mg/L FEU↑；凝血酶原时间 17.1s↑，国际标准化比值 1.54↑，活化部分凝血活酶时间 69.1s↑，凝血酶时间 >160s↑；B型尿钠肽 145pg/ml↑；(2024-03-08 09:49)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：卡他莫拉氏菌； (2024-03-07 09:01)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.短P-R间期征； ；3.Q-Tc间期延长（549 ms）； ；4.下壁、前壁、侧壁ST段压低。(2024-03-07 16:12)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：1.左室收缩功能减低；2.显示部分右下肢动脉显示段内膜毛糙； 显示部分右下肢静脉显示段血流通畅；3.双侧胸腔未见明显积液；4.腹腔少量积液。 ,1.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 2.心律失常 3.心功能不全 4.肺部感染 5.呼吸衰竭 6.高乳酸血症 7.肝功能不全 8.肾功能不全 9.双相情感障碍 10.低白蛋白血症 11.贫血 12.肋骨骨折。 ,患者中年女性，急性起病，因“被发现意识不清6小时”入院。入院后查心电图提示急性心肌梗死待排，肌红蛋白、肌钙蛋白均升高，排除禁忌症，于2024-03-07心血管内科急诊行“冠脉造影术”，术中见：1.左主干未见明显狭窄，前降支未见明显狭窄，回旋支未见明显狭窄。2.右冠近段局限性病变，狭窄程度20%。术后继续我科治疗，ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；禁食、予ECMO维持循环呼吸，哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 q8h抗感染、补液维持电解质平稳、CRRT改善内环境、碳酸氢钠纠正酸中毒、维持血压、镇静镇痛等对症。查肝酶升高，请感染科会诊，考虑心跳骤停缺血缺氧所致，病情危重可能进展，继续异甘草酸镁、谷胱甘肽治疗，加用丁二磺酸腺苷蛋氨酸建议1g qd护肝。今新型冠状病毒核酸检测(鼻咽拭子) 阳性，汇报胡建主任后，予加用奈玛特韦片/利托那韦片组合包装 150mg/100mg鼻饲抗新冠病毒治疗。查白蛋白偏低，予以输注人血白蛋白治疗。患者目前血压控制可，行ECMO脱机。完善痰培养示卡他莫拉氏菌，等待药敏结果，根据结果调整抗感染方案。患者可见口腔、鼻腔出血，查血色素逐渐降低，动态监测血常规变化。 +1765595,4,吴**,男,神经外科,低蛋白血症;后天性颅骨缺损;颅内占位性病变;贫血;糖尿病合并高血压;听神经良性肿瘤,2024/3/13 9:05,ICU联合查房记录,患者清醒。,查体：GCS：4+5+6，鼻导管1L/min吸氧，SpO2：97%-100%。呼吸：21次/分，体温_耳表：38.3℃，心率：113次/分，血压：117/61mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，四肢肌力IV级。,辅检：(2024-03-12 23:19)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，术区积液、积血，颅内散在积气，请复查。两侧侧脑室少量积血。附见：鼻窦炎。右侧额骨局部欠规整。枕大池蛛网膜囊肿可能。（。(2024-03-12 23:25)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：床边检查，图像质量差：；1.左房偏大；心动过速；左室收缩功能正常范围； 心包未见明显积液；2.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅；3.胆囊壁稍厚，毛糙； 双肾显示不满意。(2024-03-13 05:00)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.438，校正二氧化碳分压 37.9mmHg，校正氧分压 92.8mmHg，全血乳酸 2.9mmol/L↑；(2024-03-13 06:23)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.4%↑，中性粒细胞绝对值 7.9×10^9/L↑，血红蛋白测定 103g/L↓；(2024-03-13 06:49)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 21.05ng/ml↑；(2024-03-13 07:03)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 14.9mg/L↑；(2024-03-13 07:44)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 117.02pg/ml↑；(2024-03-13 07:44)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.514ng/ml↑；(2024-03-13 06:41)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.12mg/L FEU↑；(2024-03-13 07:03)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 36.2g/L↓；,诊断：1.右侧听神经瘤术后复发，右侧枕部颅骨缺损 2.高血压 3.糖尿病 4.轻度贫血 5.低白蛋白血症。,"患者昨日行“经乙状窦后入路听神经瘤切除术,术中神经电生理监测,颅骨修补术”，术后转入我科。现系统评估如下：1.神志：清醒，继续密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT；2.循环：患者目前血压尚稳定，关注生命体征、出入量等；3.呼吸：鼻导管吸氧，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者体温38.3，炎症指标较前升高，暂予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查结果调整抗生素治疗方案；5.其他：患者一般情况可，联系神经外科今予转科进一步治疗。" +6348315,3,白**,男,重症医学科,低蛋白血症;低钠血症;高血压;基底节出血;脑积水;脑血管意外;烟雾病;中枢性呼吸衰竭,2024/3/7 9:27,ICU联合查房记录,患者昏迷。,查体：GCS：1+T+2，气管插管接呼吸机辅助通气，FiO2:30%，PC：15cmH2O，PEEP：5cmH2O，SpO2：97%-99%。体温_耳表：37.8，心率：85，血压high：133，血压Low：51，入科8h入量：816 出量：1368。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，,辅检：(2024-03-07 08:06)行头颅CTA检查提示：两侧大脑中动脉及大脑前动脉管腔闭塞，远端侧枝血管形成，烟雾病可能，请结合临床其他检查。两侧颈内动脉虹吸部混合斑块伴管腔轻-中度狭窄。右侧椎动脉纤细，V4段显示不清。两侧胚胎型大脑后动脉。附见：颅脑引流术后，请结合临床。左侧基底节区脑出血，脑室系统多发积血。床边卧位胸片：两肺纹理增多，请结合临床。附见：胃管头端位于左上腹食道下端近贲门部。(2024-03-07 05:12)ICU-血气分析：校正血液酸碱度 7.423，校正二氧化碳分压 34mmHg↓，校正氧分压 97.9mmHg↑，全血乳酸 1.5mmol/L，离子钙 1.07mmol/L↓；血常规：白细胞计数 7.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 90.9%↑，中性粒细胞绝对值 7×10^9/L↑，血红蛋白测定 130g/L，血小板计数 164×10^9/L；C反应蛋白 12.7mg/L↑；肝素结合蛋白 12.69ng/ml↑；IL-6 56.47pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.261ng/ml；：凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑；D-二聚体 0.76mg/L FEU↑；肌酸激酶 48U/L↓；B型尿钠肽 135.5pg/ml↑；促甲状腺素 0.32mIU/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；,诊断：1.左侧基底节区脑出血破入脑室 2.高血压 3.脑积水 4.烟雾病���,患者昨日急诊行“颅骨钻孔引流术”，术后转入我科予加强监护。现系统评估如下：1.神志：患者昏迷，双侧瞳孔等大，对光反射固定，目前四肢肌力无法配合，继续密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT；2.呼吸：气管插管接呼吸机辅助通气，氧合维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今晨体温37.8，复查PCT、IL-6、CRP较前升高，继续予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查结果调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前尼卡地平静脉泵注控制血压尚稳定，继续关注生命体征、出入量等；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡；6.其他：患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分高危，D-二聚体升高，暂予一般及物理预防，监测凝血功能；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化。 +6348339,3,杨**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷;脂肪肝,2024/3/7 9:51,ICU联合查房记录,感胸闷。,查体：神志清晰，精神可，GCS评分：4+5+6，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-03-06 21:34)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 25.4mmol/L，血红蛋白浓度 149g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 280mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.424，校正二氧化碳分压(POCT) 38.8mmHg；降钙素原定量检测：0.049ng/ml；B型纳尿肽定量测定(BNP)：< 10.0pg/ml；(2024-03-07)血常规：白细胞计数 13.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 71.4%，淋巴细胞百分比 23.3%，血红蛋白测定 145g/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.3s；高敏肌钙蛋白T：>10ng/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 4082U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 326U/L↑，乳酸脱氢酶 785U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 374U/L↑；肾功能：尿酸 410.6μmol/L，尿素(急) 6.9mmol/L，肌酐(急) 60μmol/L；血常规：白细胞计数 13.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 66.6%，淋巴细胞百分比 25.7%，血红蛋白测定 143g/L，血小板计数 198×10^9/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.1s；D二聚体：1.08mg/L FEU↑；尿液分析：尿比重 1.05↑，尿葡萄糖 1+↑；高敏肌钙蛋白T：>10ng/ml↑；肾功能：尿酸 406.7μmol/L，尿素(急) 6.46mmol/L，肌酐(急) 63μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 3408U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 288U/L↑，乳酸脱氢酶 843U/L↑；肝功能：白蛋白 40.5g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 351U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 59U/L；C反应蛋白：6mg/L；血脂：总胆固醇 4.57mmol/L，甘油三酯 2.18mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.79mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.88g/L↓；(2024-03-06)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁、前侧壁ST段抬高，呈J点上移型，提示心室早期复极。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常范围 舒张期心包腔内未见明显游离液性暗区；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。,目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级。,患者，44岁男性，此次因“胸闷2.5小时”入院。患者2.5小时前（2024.3.6 18:00）出现胸闷，位于心前区，持续性，遂至浦江第二医院就诊，查心电图（2024.3.6 18:15）示下壁ST段抬高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，120送至我院，行急诊冠脉造影检查。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-06心血管内科急诊行“冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：回旋支远段急性闭塞。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治。今日行回旋支开通加血栓抽吸加药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后转入我科。治疗上予双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，补液等支持治疗。现患者神志清，偶有胸闷，未诉其他不适，监测生命体征平稳，转入心血管内科进一步治疗。 +6348377,3,骆**,男,神经外科,肺炎;基底节出血;脑血管意外;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液;右肾囊肿;蛛网膜下出血,2024/3/13 9:26,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：GCS：3+T+6，气切套管接文丘里30%氧浓度吸氧，呼吸：21，体温_耳表：36.9，心率：72，血压high：128，血压Low：57，对光反射灵敏。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，痰鸣音明显，心律齐，未闻及病理性杂音，术区敷料干洁。,(2024-03-13 02:15)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：氧分压 113mmHg↑，校正氧分压 114mmHg↑，血氧饱和度 99.1%↑，离子钙 1.13mmol/L↓，血红蛋白浓度 105g/L↓，红细胞压积 32.2%↓，肺泡动脉氧分压差 60.6mmHg↑，氯 109mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 11.5mmol/L↑；(2024-03-13 06:15)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 78.4%↑，淋巴细胞百分比 12.2%↓，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 3.26×10^12/L↓，血红蛋白测定 103g/L↓，红细胞比积测定 30.7%↓；(2024-03-13 07:02)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 9.06mg/L FEU↑；(2024-03-13 07:02)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 7.64g/L↑；(2024-03-13 07:04)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 180.7pg/ml↑；(2024-03-13 07:10)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 11.06mmol/L↑；(2024-03-13 07:10)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 36.8mg/L↑；(2024-03-13 07:10)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 61.1g/L↓，白蛋白 32.1g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 46U/L↑；(2024-03-13 07:20)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；(2024-03-13 07:32)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 29.93pg/ml↑；(2024-03-13 07:44)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 16.92ng/ml↑；,诊断：1.左侧基底节区脑出血 蛛网膜下腔出血 左侧额颞部硬膜下积液 2.肾囊肿 3.右下肢肌间静脉血栓形成。,1.神志：患者目前清醒状态，GCS:3+T+6，双侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，定期复查头颅CT；2.呼吸：患者目前气切套管接文丘里30%氧浓度吸氧，氧合维持可，注意气道管理，予雾化吸痰对症治疗；3.感染：患者今日体温正常，今复查炎症指标较前下降，痰培养提示鲍曼不动杆菌（+），肺炎克雷伯氏菌肺炎（+），继续予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者目前血压偏高，予苯磺酸氨氯地平片5mg 鼻饲 每日一次降压，必要时尼卡地平降压治疗，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，D二聚体较前下降，暂予一般及物理预防。患者生命体征平稳，今日转入神经外科专科治疗。 +6348377,3,骆**,男,神经外科,肺炎;基底节出血;脑血管意外;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液;右肾囊肿;蛛网膜下出血,2024/3/8 9:29,ICU联合查房记录,嗜睡状态。,查体：GCS：3+T+6，气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸：14，体温_耳表：37.8，心率：89，血压high：139，血压Low：57，左侧瞳孔2mm，右侧瞳孔2.5mm，双侧瞳孔对光反射灵敏。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，术区敷料干洁。,(2024-03-08 02:14)ICU-血气分析：二氧化碳分压 33.9mmHg↓，氧分压 107mmHg↑，校正二氧化碳分压 34.7mmHg↓，校正氧分压 109mmHg↑，葡萄糖(POCT) 7.7mmol/L↑；血常规(急)：白细胞计数 23.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.1%↑，淋巴细胞百分比 5.5%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，红细胞计数 3.62×10^12/L↓，血红蛋白测定 113g/L↓，红细胞比积测定 34.1%↓；(2024-03-08 07:26)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 144.8/μL↑，白细胞 279.5/μL↑，上皮细胞 16.7/μL↑；凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑，纤维蛋白原 3.91g/L↑；D-二聚体 4.84mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 102.66ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；B型尿钠肽 138.6pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.628ng/ml↑；IL-6 666.28pg/ml↑；心肌酶谱(急)：肌酸激酶 991U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 31U/L↑；C反应蛋白 89.2mg/L↑；肝功能(急)：总蛋白 58.8g/L↓，白蛋白 32.1g/L↓；,目前诊断：1.左侧基底节区脑出血 蛛网膜下腔出血 左侧额颞部硬膜下积液。,1.神志：患者目前嗜睡状态，GCS评分3+T+6分，左侧瞳孔2mm，右侧瞳孔2.5mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，定期复查头颅CT；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，AC模式，FiO2 30%，PEEP 5cmH2O，监测氧合可；患者此次左侧基底节区大面积脑出血，考虑影响吞咽功能，且患者口水多，气道保护能力差，建议气管切开，神经外科专科查房后要求尝试拔管，与患者家属沟通病情，患者家属要求尝试拔管。与患者家属充分沟通拔管后可能出现气道保护能力差，窒息，需重新紧急气管插管等，患者家属表示理解。今予改呼吸功能锻炼，尝试拔管，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日低热，CRP等炎症指标较前升高，今日改(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前血压稳定，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血高危，暂予一般及物理预防。 +6348377,3,骆**,男,神经外科,肺炎;基底节出血;脑血管意外;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液;右肾囊肿;蛛网膜下出血,2024/3/7 12:18,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：GCS：2+T+2，气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸：15，体温_耳表：36，心率：88，血压high：120，血压Low：62，左侧瞳孔2mm，右侧瞳孔2.5mm，双侧瞳孔对光反射灵敏。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，术区敷料干洁。,(2024-03-07 05:48)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 33.4mmHg↓，氧分压 153mmHg↑，体温 36.4℃↓，校正二氧化碳分压 32.6mmHg↓，校正氧分压 150mmHg↑，总二氧化碳 19.5mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 21.5mmol/L↓，血氧饱和度 99.9%↑，全血乳酸 3.5mmol/L↑，离子钙 1.09mmol/L↓，红细胞压积 38.1%↓，肺泡动脉氧分压差 94.9mmHg↑，氯 107mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 7.5mmol/L↑；(2024-03-07 06:44)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.9%↑，淋巴细胞百分比 7.9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 11.3×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.88×10^12/L↓，血红蛋白测定 122g/L↓，红细胞比积测定 36.5%↓；(2024-03-07 07:08)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.68mg/L FEU↑；(2024-03-07 07:33)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；(2024-03-07 07:47)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 63.2g/L↓，白蛋白 35.3g/L↓；(2024-03-07 07:48)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 17.25pg/ml↑；(2024-03-07 09:13)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.031↑，尿潜血 3+↑，红细胞 109.9/μL↑，白细胞 45.8/μL↑，上皮细胞 6.2/μL↑；(2024-03-07 10:51)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：左侧基底节区-侧脑室旁脑出血术后改变，请结合临床复查。两侧侧脑室积血；蛛网膜下腔出血，建议复查。颅内积气。左侧额颞部硬膜下积液。左侧额顶颞枕部软组织肿胀积气；右侧顶部皮下软组织增厚。附见：两侧额叶、脑室旁、半卵圆中心、右侧基底节区缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦炎。,目前诊断：1.左侧基底节区脑出血 蛛网膜下腔出血 左侧额颞部硬膜下积液。,"老年男性，急性起病，病史及查体符合脑卒中表现。头颅CT明确左侧基底节区脑出血，急诊行脑内血肿清除术,手术顺利，转入ICU治疗。1.神志：患者目前昏迷状态，左侧瞳孔2mm，右侧瞳孔2.5mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，今日复查颅脑CT提示左侧基底节区-侧脑室旁脑出血术后改变。两侧侧脑室积血；蛛网膜下腔出血。左侧额颞部硬膜下积液。定期复查；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，AC模式，FiO2 30%，PEEP 5cmH2O，监测氧合100%，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，CRP等炎症指标不高，治疗上予注射用拉氧头孢钠 0.5gX1/1g 静脉滴注 8小时一次预防感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前血压稳定，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血高危，暂予一般及物理预防。" +6348518,3,方**,男,神经外科,大脑动脉闭塞脑梗死;肺部感染;腹股沟直疝;高血压;脑动脉硬化;脑血管意外;心房颤动,2024/3/8 10:03,ICU联合查房记录,无抽搐。,昏迷状态，GCS评分 1+T+5，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不配合。,辅助检查：(2024-03-08 06:14)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.396，校正二氧化碳分压 42.1mmHg，校正氧分压 97.8mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 25.8mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 322mmHg↓，氧浓度 30%；(2024-03-08 06:31)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 76%↑，淋巴细胞百分比 16.6%↓，中性粒细胞绝对值 4.3×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 4.26×10^12/L↓，血红蛋白测定 130g/L，血小板计数 101×10^9/L↓；总蛋白 57g/L↓，白蛋白 35g/L↓；C反应蛋白 6.4mg/L↑；肌酸激酶 38U/L↓；凝血酶原时间 12.7s↑；D-二聚体 0.7mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；B型尿钠肽 261.8pg/ml↑；高密度脂蛋白胆固醇 0.67mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.78g/L↓，载脂蛋白B 0.45g/L↓；肾功能(急)、降钙素原定量检测无殊。(2024-03-07 20:30)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：右侧顶颞叶软组织稍肿胀，请结合临床。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变，局部软化灶形成。老年性脑改变。寰椎前弓稍毛糙。小脑幕局限性脂肪沉积考虑。鼻窦炎。(2024-03-07 20:51)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率，时呈室内差异性传导； ；2.左心室高电压（RV5= 3.129mV）； 3.室性早搏。(2024-03-07 23:29)行床边卧位胸片检查提示：两肺下野少许渗出可能，左侧肋膈角变钝，请结合临床。心影饱满。 ,目前诊断：1.急性右侧前循环脑梗死，右侧大脑中动脉分叉部闭塞，脑动脉硬化 2.高血压病 3.房颤 4.腹股沟疝（术后复发）5.肺部感染。 ,患者老年男性，急性病程，因“突发失语2小时余”入院，患者2小时余前无明显诱因下突发失语，伴左侧无力，家属送至浦江当地医院就诊，完善头颅CT未见出血，为进一步治疗，转来我院急诊。入抢救室后完善头颅取栓CTA，阅片后急诊行“脑血管造影+右侧大脑中动脉机械取栓术”，造影见：右侧大脑中动脉闭塞，取栓后开通正向血流，少许血栓逃逸。术后入我科，予重症监护，继续呼吸机辅助通气；暂禁食，予甘露醇注射液125ml 静脉滴注 q8h降颅压，替罗非班抗血小板，阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，控制血压，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；患者既往房颤，不规律服用华法林，此次入院：国际标准化比值: 1.03，请心内科会诊，协助诊治。患者取栓术后第1天，予复查取栓CTA评估血管情况，密切关注病情变化。 +1233704,12,吴**,男,急诊医学科,低钾血症;肺部感染;肝功能不全;高血压;急性呼吸窘迫综合征;急性肾功能不全;慢性乙型病毒性肝炎;脑干出血;脑血管意外;凝血功能异常;气胸;下肢静脉肌间血栓形成;中枢性呼吸衰竭;自发性蛛网膜下腔出血,2024/3/9 14:15,ICU联合查房记录,昏迷状态，无抽搐。,查体：镇静状态，GCS评分1+T+1，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔固定，直径约6mm，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆、软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，余查体无法配合，双侧巴氏征未引出。脑干血肿腔引流管固定妥，引流出淡血性液体。,辅助检查：(2024-03-08)病房-一般细菌涂片检查(痰)：未见细菌；(2024-03-09 06:01)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.436，校正二氧化碳分压 33.2mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 22.6mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 360mmHg↓，氯 120mmol/L↑；血常规：白细胞计数 17.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.1%↑，淋巴细胞百分比 4.1%↓，血红蛋白测定 143g/L；肾功能：尿酸 159.5μmol/L，尿素(急) 3.41mmol/L，肌酐(急) 58μmol/L；C反应蛋白：188.7mg/L↑；肝功能：总胆红素 44μmol/L↑，直接胆红素 13.3μmol/L↑，间接胆红素 30.7μmol/L↑，白蛋白 33.8g/L↓，天门冬氨酸氨��转移酶 45U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 36U/L；心肌酶谱：肌酸激酶 325U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 21U/L，乳酸脱氢酶 176U/L；D二聚体：0.75mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 14s↑，国际标准化比值 1.22↑，凝血酶时间 14.7s，纤维蛋白原 4.18g/L↑；高敏肌钙蛋白T：0.017ng/ml↑；降钙素原定量检测：0.494ng/ml；B型纳尿肽定量测定：18.5pg/ml；(2024-03-08)(急诊)常规十二导心电图：1.窦性心动过速； ；2.下壁、前壁、侧壁T波改变。颅脑CT平扫检查提示：脑干血肿术后，请结合临床。小脑幕密度略增高，请复查。附见：鼻窦炎。(2024-03-09)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；右下肢肌间静脉多发血栓形成。,"目前诊断：1.脑干出血 脑干血肿清除,脑室外引流[EVD]装置置入术 2.高血压 3.慢性乙型病毒性肝炎 4.右下肢肌间静脉多发血栓形成。",患者3小时余前（2024-03-06 16:00左右）工作时无明显诱因下突发意识不清，呼之不应，伴肢端湿冷，无四肢抽搐，无双眼凝视，无二便失禁，无呕吐，无角弓反张等，120送至稠州医院，完善颅脑CT：脑干出血，破入第四脑室。立即送至我院急诊，予紧急气管插管、控制血压等治疗，拟“脑干出血”收住入院。完善相关检查，排除相关禁忌后于2024-03-08，11:52行脑干血肿清除，脑室外引流[EVD]装置置入术，术后继续我科治疗。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等，继续呼吸机辅助通气；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等，术后4-6小时复查颅脑CT示脑干血肿术后，明日再次复查颅脑CT；3、暂禁食，患者术后炎症指标明显升高，调整为奥马环素首日0.2g，此后0.1g qd静滴抗感染，监测体温及炎症指标，余治疗继续予丙戊酸钠预防癫痫，控制血压，护胃预防应激性溃疡，止血，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗，维持生命体征稳定，术后持续引流；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、彩超提示右下肢肌间静脉多发血栓形成，暂不予抗凝，动态复查D-二聚体及双下肢彩超。 +757866,144,曾**,男,重症医学科,鲍曼不动杆菌性肺炎;陈旧性肺结核;代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺癌;肺部感染;肺恶性肿瘤;感染性休克;高血压3级，很高危组;骨髓抑制;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死个人史;肾功能不全;心房颤动;心力衰竭;心源性休克,2024/3/16 16:01,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：GCS：3+T+6，气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，Fi02:30%，PEEP：7cmHg，呼吸：12，体温_耳表：36.8，心率：66，血压high：102，血压Low：46，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔不等大等圆，左侧瞳孔直径约1.5mm，右侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，腹部平、软，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不配合。导尿管、胃管、左右胸腔引流管固定在位，通畅。,检查：(2024-03-16 06:17)血常规(急)：白细胞计数 11.7×10^9/L↑，红细胞计数 3.05×10^12/L↓，血红蛋白测定 86g/L↓，血小板计数 100×10^9/L↓；(2024-03-16 06:40)D二聚体(急)：D-二聚体 8.72mg/L FEU↑；(2024-03-16 06:40)凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 12.7s↑，国际标准化比值 1.13↑，活化部分凝血活酶时间 31.2s；(2024-03-16 06:40)心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性) 8U/L；(2024-03-16 06:40)肾功能(急)：肌酐(急) 190μmol/L↑；(2024-03-16 06:40)C反应蛋白(急)：36.7mg/L↑；(2024-03-16 06:40)肝功能(急)：总胆红素 4.7μmol/L，总蛋白 44.2g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 23U/L；(2024-03-16 06:50)肌钙蛋白(急)(非首诊)： 1.13ng/ml↑；(2024-03-16 06:55)肝素结合蛋白（急)：10.35ng/ml；(2024-03-16 07:10)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：4927.6pg/ml↑；(2024-03-16 07:13)降钙素原定量检测(急)：0.273ng/ml；(2024-03-16 07:13)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 49.75pg/ml↑；(2024-03-16 10:25)心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性) 8U/L；(2024-03-16 13:12)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度 7.372，校正二氧化碳分压 35.1mmHg↓，校正氧分压 111mmHg↑，血氧饱和度 98.6%↑，钾(POCT) 3.9mmol/L，葡萄糖(POCT) 11.8mmol/L↑��(2024-03-16 15:36)心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性) 10U/L；(2024-03-15 11:27)行颅脑CT平扫检查提示：右侧顶叶结节状高密度影，请结合MRI增强检查。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变，部分软化灶形成，请结合MRI检查。老年性脑改变。两侧脑外间隙增宽。(2024-03-15 11:32)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不；2.室性逸搏；3.前壁ST段压低；4.下壁、前侧壁T波改变。(2024-03-15 12:45)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶术后改变，术区周围斑片影，较前2024-3-7CT大致相仿，请结合临床。两肺炎症考虑，较前有所吸收；右侧胸腔积液、邻近肺组织膨胀不全较前好转。两肺间质性肺炎、纤维化。两肺部分支气管腔变窄，较前相仿，复查。慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡；两肺纤维增殖钙化灶。两肺门及纵隔多发淋巴结增大，较前大致相仿。心脏增大，心包少量积液，较前增多；主动脉、冠状动脉粥样硬化。前纵隔结节，较前相仿，建议复查。附见：左侧第8肋骨折后改变。肝脏多发低密度灶。(2024-03-15 14:37)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：二尖瓣前叶脱垂样运动伴关闭不全（中度-）；左房增大；心包少量积液；下腔静脉情况同上。(2024-03-15 17:26)行胸水脱落细胞学检查（液基）检查提示：（右侧胸水液基细胞学检查）找到腺癌细胞。(2024-03-15 17:28)行胸水脱落细胞学检查（液基）检查提示：（左侧胸水液基细胞学检查）找到少量非典型细胞。建议反复送检。,诊断同前。,患者行“冠脉造影术”，今术后第2天，各系统评估：1.循环：患者循环欠佳，目前去甲维持血压中，3.14行经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术，目前双抗抗血小板治疗，其余调脂稳斑、扩冠，复查bnp较之前相仿，复查心超示二尖瓣前叶脱垂样运动伴关闭不全（中度-）；左房增大；心包少量积液，嘱动态复查心超，继续密切监测患者血压及心脏指标变化；2.神志：镇静状态，GCS评分：3+T+6，双侧瞳孔不等大等圆，继续密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT；3.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，予氨溴索化痰，监测氧和可，继续密切监测患者氧合变化，积极气道管理及吸痰治疗，必要时纤支镜下吸痰，定期复查肺部CT，加强气道管理；4.感染：患者无发热，复查炎症指标较前相仿，呈上升趋势，暂继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时升级抗生素；5.禁食，予护胃、镇静镇痛、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗，患者VTE高危，复查D-二聚体较前下降，暂继续予物理预防，密切关注患者病情变化。 +757866,144,曾**,男,重症医学科,鲍曼不动杆菌性肺炎;陈旧性肺结核;代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺癌;肺部感染;肺恶性肿瘤;感染性休克;高血压3级，很高危组;骨髓抑制;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死个人史;肾功能不全;心房颤动;心力衰竭;心源性休克,2024/3/15 9:53,ICU联合查房记录,镇静状态，,查体：GCS：3+T+6，气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，Fi02:30%，PEEP：7cmHg，呼吸：12，体温_耳表：36.9，心率：61，血压high：127，血压Low：54，，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔不等大等圆，左侧瞳孔直径约1.5mm，右侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，腹部平、软，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不配合。导尿管、胃管、左右胸腔引流管固定在位，通畅。,辅助检查：(2024-03-15)二氧化碳分压 33.7mmHg↓，氧分压 121mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 21.2mmol/L↓，血氧饱和度 99.3%↑，肺泡动脉氧分压差 55.1mmHg↑；白细胞计数 13.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.9%↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 3.33×10^12/L↓，血红蛋白测定 92g/L↓，血小板计数 117×10^9/L↓；乳酸脱氢酶 324U/L↑；B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；纤维蛋白原 5.22g/L↑；D-二聚体 8.61mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 1.59ng/ml↑；C反应蛋白 34.4mg/L↑；乳酸脱氢酶 346U/L↑；尿素15.38mmol/L↑，肌酐 190μmol/L↑；总蛋白 46.2g/L↓，白蛋白 26.5g/L↓，球蛋白 19.7g/L↓；IL-6 70.77pg/ml↑；病房-胸水培养及鉴定(血培养瓶)(微生物)：培养7天无细菌生长；,目前诊断：1.冠心病 急性心肌梗死 心力衰竭 经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术 2.肺部感染 急性呼吸衰�� 3.右上肺腺癌术后复发（rT3N3M0 IIIC期，基因检测：TP53 p.H193R突变，PD-L1 阳性 PS评分1分）化疗后骨髓抑制 4.慢性阻塞性肺病 5.高血压病3级 很高危 6.心房颤动 7.脑梗死个人史 8.陈旧性肺结核 9.左侧肾上腺结节。,患者昨日行“冠脉造影术”，今术后第1天，各系统评估：1.循环：患者循环不稳，目前去甲维持血压中，昨日行经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术，目前阿司匹林肠溶片 0.1克 鼻饲 每日一次+硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 鼻饲 每日一次抗血小板，其余调脂稳斑、扩冠，复查bnp较之前相仿，今日复查心超，继续密切监测患者血压及心脏指标变化；2.神志：镇静状态，GCS评分：3+T+6，双侧瞳孔不等大等圆，继续密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT；3.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，予氨溴索化痰，监测氧和可，继续密切监测患者氧合变化，积极气道管理及吸痰治疗，必要时纤支镜下吸痰，定期复查肺部CT；4.感染：患者无发热，复查炎症指标较前相仿，继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.禁食，予护胃、镇静镇痛、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗，患者VTE高危，复查D-二聚体较前下降，暂继续予物理预防，密切关注患者病情变化。 +26103,59,周**,男,普外科,高血压;颈内动脉狭窄;糖尿病;下肢动脉硬化闭塞症;下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽,2024/3/16 9:46,ICU联合查房记录,清醒。,查体：GCS评分3+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音2次/分，四肢无水肿，四肢肌III级，双侧病理征未引出。,检查：(2024-03-16 05:30)ICU-血气分析：校正血液酸碱度 7.422，校正二氧化碳分压 29.3mmHg↓，校正氧分压 98.6mmHg↑，血氧饱和度 99.1%↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 7.4mmol/L↑；(2024-03-16 06:17)血常规(急)：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，红细胞计数 3.37×10^12/L↓，血红蛋白测定 124g/L↓，血小板计数 179×10^9/L；(2024-03-16 06:40)心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L；(2024-03-16 06:40)C反应蛋白 19.1mg/L↑；(2024-03-16 06:40)肝功能(急)：总胆红素 8.8μmol/L，总蛋白 59.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 23U/L；(2024-03-16 06:40)肾功能(急)：肌酐(急) 65μmol/L；(2024-03-16 06:54)高敏肌钙蛋白T 0.008ng/ml；(2024-03-16 07:09)凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 10.9s，活化部分凝血活酶时间 23.8s↓；D-二聚体 0.39mg/L FEU；(2024-03-16 07:10)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)26.7pg/ml；(2024-03-16 07:53)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 17.39pg/ml↑；(2024-03-16 07:53)降钙素原定量检测(急)0.089ng/ml；(2024-03-15 14:44)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-15 15:53)行床边卧位胸片检查提示：左下肺条索影，请结合临床。右侧上纵隔增宽，体位因素首先考虑。(2024-03-15 16:20)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；左侧股浅动脉支架植入术后：支架内血流尚通畅；右侧显示段动脉频谱异常，提示近端狭窄考虑；双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1.双侧颈内动脉狭窄 左颈内动脉支架内再狭窄 2.左下肢动脉硬化闭塞症、股浅动脉支架植入术后 3.右下肢动脉硬化闭塞 4.2型糖尿病 5.高血压病 6.右足趾溃疡。,"患者昨日行左侧颈内动脉成形术,颈动脉内膜剥脱术,迷走神经根粘连松解术,颈外动脉外膜剥离术,任意皮瓣及皮管成形术，过程顺利，术后转入ICU监测，现患者清醒，鼻导管吸氧状态下氧合维持可，生命体征平稳，请示上级医师联系专科医师后予今日安排转科。" +6348711,3,童**,女,神经外科,头痛;蛛网膜下腔出血恢复期,2024/3/9 9:44,ICU联合查房记录,感头痛、嗜睡。,查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射；灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，四肢肌力5级肌张力正常，巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-09 00:36)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.431，校正二氧化碳分压 31.4mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 20.9mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 514mmHg↑，葡萄糖(POCT) 6.7mmol/L↑；尿液分析：尿比重 1.046↑，尿pH 8.5↑，尿潜血 2+↑；(2024-03-09 05:50)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.44，校正二氧化碳分压 29.1mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 20.2mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 524mmHg↑；血常规：白细胞计数 17.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.2%↑，淋巴细胞百分比 8.4%↓，血红蛋白测定 107g/L↓；肾功能：尿酸 147μmol/L，尿素(急) 3.09mmol/L，肌酐(急) 43μmol/L；肾功能：尿酸 147μmol/L，尿素(急) 3.09mmol/L，肌酐(急) 43μmol/L；C反应蛋白：2.5mg/L；肝功能：白蛋白 36.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 12U/L；心肌酶谱：肌酸激酶 72U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 8U/L，乳酸脱氢酶 154U/L；高敏肌钙蛋白T：<0.003ng/ml；D二聚体：0.7mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.9s，国际标准化比值 1.02，活化部分凝血活酶时间 25.6s，凝血酶时间 15.8s，纤维蛋白原 2.53g/L；降钙素原定量检测：0.028ng/ml；白介素-6：13.19pg/ml↑；B型纳尿肽定量测定：72pg/ml；(急诊)常规十二导心电图：1.窦性心律；2.正常范围心电图。,目前诊断：1.自发性蛛网膜下腔出血。,患者，中年女性，此次因“突发头痛4小时”入院，我院急诊急查蛛网膜下腔出血。CTA阴性，神经外科急行“脑血管造影术”，未见明显动脉瘤/动静脉畸形样高危结构，另见牛型弓、双侧后交通圆锥。手术过程顺利，术后转入我科。患者脑血管造影未见动脉瘤，首先考虑自发性蛛网膜下腔出血，仍感头痛、嗜睡，予克林霉素1.2g q8h预防感染，厄贝沙坦氢氯噻嗪片控制血压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗，现生命体征平稳，转入神经外科进一步治疗。 +6348577,3,卢**,男,神经外科,大脑血管动静脉畸形;脑室出血;头晕,2024/3/10 10:10,ICU联合查房记录,患者神志清，氧合可,患者鼻导管3L/min吸氧，氧合可，体温_耳表：37.8℃，心率：108次/分，血压112/72mmHg，皮肤巩膜无黄染，眼睑轻度水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢肌力IV级，双下肢无水肿，右股手术切口敷料干洁，无渗血渗，液,校正血液酸碱度 7.435，校正二氧化碳分压 41.9mmHg，校正氧分压 124mmHg↑，氧浓度 33%B型尿钠肽 37.2pg/ml；IL-6 24.33pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.056ng/ml；肝素结合蛋白 13.43ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.009ng/ml；D-二聚体 1.35mg/L FEU↑，C反应蛋白 16.1mg/L↑；白细胞计数 10.4×10^9/L↑，血红蛋白测定 134g/L，血小板计数 109×10^9/L↓；凝血功能、肾功能、肝功能、心肌酶谱大致正常范围(2024-03-09 16:00)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-09 16:00)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。,1.左侧颞部动静脉畸形破裂致脑室出血 2.高血压病 ,患者昨日行“脑血管造影 + 颅内动静脉畸形栓塞术 ”，术后转入我科，术后氧合可，予拔除气管插管，目前鼻导管吸氧氧合尚稳定，循环可，炎症指标不高，拟今日转回专科行进一步治疗。 +1545962,7,张**,男,消化内科,唇炎;低蛋白血症;低钾血症;酒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;呕血;脾大;下肢动脉粥样硬化;重度贫血,2024/3/10 9:09,ICU联合查房记录,解黑糊便。,清醒状态，GCS评分 3+5+6，鼻导管吸氧，皮肤巩膜黄染，前胸壁见蜘蛛痣，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，双下肢无明显水肿，四肢肌力V级。,辅助检查：(2024-03-10 05:38)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.432，校正二氧化碳分压 32.2mmHg↓，校正氧分压 85mmHg，实际碳酸氢根浓度 21.6mmol/L↓，血红蛋白浓度 65g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 306mmHg↓；血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.9%↑，淋巴细胞百分比 15.1%↓，红细胞计数 1.82×10^12/L↓，血红蛋白测定 59g/L↓↓，血小板计数 25×10^9/L↓；D-二聚体 1.47mg/L FEU↑；凝血酶原时间 14.2s↑，国际标准化比值 1.27↑，纤维蛋白原 1.54g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑；C反应蛋白 9.7mg/L↑；直接胆红素 11.3μmol/L↑，总蛋白 47g/L↓，白蛋白 27.4g/L↓，球蛋白 19.6g/L↓；尿素(急) 12.75mmol/L↑，肌酐(急) 123μmol/L↑；心肌酶谱(急)无明显异常。(2024-03-09 10:06)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.显著窦性心动过缓； ；2.下壁、前壁、前侧壁T波高尖，呈帐篷样，请结合血钾。(2024-03-09 )行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：胃底静脉曲张组织胶注射术；食管曲张静脉套扎术。(2024-03-09 )行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-09)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。,目前诊断：1.消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血 贫血 2.酒精性肝硬化失代偿期 3.脾大 4.低蛋白血症 5.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。,患者老年男性，急性病程，因“呕血黑便3小时”入院，患者3小时前无明显诱因下出现呕血，量约500ml，色暗红，带血凝块，后排黑便，量约300g，伴腹胀，急诊予抑酸、护胃、补液、升血压等对症支持治疗。入院后患者仍有黑便，予补液，去甲肾上腺素维持血压，药物镇静镇痛下行气管插管，呼吸机辅助通气，予行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：胃底静脉曲张组织胶注射术 食管曲张静脉套扎术。术后予：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等，患者呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后于昨日拔除气管插管，改予鼻导管吸氧；暂予禁食，左氧氟沙星抗感染，去甲肾上腺素维持血压，生长抑素抑酸抑酶，护胃，以及补液、维持电解质平衡等治疗。患者仍有黑糊便，血色素持续降低，予以输血治疗，郑伟峰副主任建议加强抑酸护胃，加用凝血酶散(原凝血酶冻干粉)，继续生长抑素、特利加压素止血治疗，介入科会诊，评估有无介入手术指征。患者白蛋白27.4g/L，予以输注人血白蛋白治疗。 +1448568,14,张**,男,骨科(创伤骨科病区),创伤性脾破裂;低蛋白血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肋骨骨折;轻度贫血;外伤;胫骨骨折;胫腓骨干骨折;腓骨骨折,2024/3/10 9:17,ICU联合查房记录,患者清醒。,查体：神志清，鼻导管吸氧，SpO2：96%-96%。呼吸：13次/分，体温_耳表：36.6℃，心率：103次/分，血压107/58mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。盆腔引流管、腹腔引流管、切口引流管通畅，均引流淡血性液体，右侧手腕部外伤。左下肢肿胀石膏固定，四肢肌力III级，双侧巴氏征阴性。,辅检：行右下肢+左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。行床边卧位胸片检查提示：左肺多发渗出性改变，左侧胸壁内侧丘状隆起，请结合CT检查。左侧部分肋骨骨折。ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.31↓，校正二氧化碳分压 48.5mmHg↑，校正氧分压 91mmHg；：白细胞计数 9.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92%↑，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 91×10^9/L↓；C反应蛋白 70.1mg/L↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 6.21ng/ml；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 1.797ng/ml↑；白介素-6：IL-6 112.79pg/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 741U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑，乳酸脱氢酶 251U/L↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；肝功能：白蛋白 30.2g/L↓；D二聚体：D-二聚体 8.47mg/L FEU↑；,诊断：1.外伤 脾破裂 2.高血压 3.冠心病 4.双侧肋骨多发骨折 5.轻度贫血 6.低白蛋白血症。,患者老年男性，昨日车祸外伤后1h至我院急诊就诊，急诊全麻下行“全脾切除术”，术后转入我科加强监护。现系统评估如下：1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：鼻导管吸氧，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；3.循环：患者昨日血色素偏低，予输血治疗，今复查血色素108g/L，目前生命体征尚稳定，继续关注生命体征、出入量等，动态监测血常规；4.感染：患者体温正常，炎症指标升高，予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：暂禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡；6.其他：患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分中危，D-二聚体升高，暂予一般及物理预防，监测凝血功能；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化。患者生命体征稳定，拟今转专科继续治疗�� +6348852,3,童**,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;房性期前收缩[房性早搏];急性ST段抬高型前壁心肌梗塞;睡眠障碍;消化道出血;心血管性神经官能症;胸痛,2024/3/10 8:54,ICU联合查房记录,无胸痛。,神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-10)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 73.5%，中性粒细胞绝对值 6.2×10^9/L，淋巴细胞绝对值 1.7×10^9/L，红细胞计数 3.88×10^12/L↓，血红蛋白测定 124g/L↓，血小板计数 155×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 2.18ng/ml↑；纤维蛋白原 5.06g/L↑；总钙(急) 2.06mmol/L↓；肌酸激酶 646U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 49U/L↑，乳酸脱氢酶 458U/L↑；C反应蛋白 25.2mg/L↑；总蛋白 62g/L↓，白蛋白 37.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 75U/L↑；D二聚体(急)、肾功能(急)无殊。(2024-03-09)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁ST段呈J点上移型抬高，符合心肌梗死心电图表现。(2024-03-09)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；左室壁前壁、前间隔中间段至心尖部运动减弱；心包未见明显积液。 ,目前诊断：1.急性ST段抬高型前壁心肌梗塞 killip I级 2.2型糖尿病 3.房性期前收缩 4.消化道出血史。,患者，老年男性，急性起病，此次因“胸痛2天，加重8小时”入院。患者2天前无明显诱因下出现胸痛，胸骨上段紧缩感，伴后背部放射痛，持续10余分钟后胸痛自行缓解；8小时前（3点多）睡眠中感胸痛，部位性质同前，持续不缓解，遂就诊浦江第二医院（9:30左右），查心电图（9:38）提示前壁心肌梗死。来我院急诊就诊，完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-09，11:47-12:29心血管内科行“冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，可见血栓影。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定行冠脉介入治疗。行前降支血栓抽吸加药物支架1枚植入术，第二对角支药物球囊扩张术。术后转入我科。予以ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗。现患者无胸闷胸痛等不适，生命体征平稳，今转心血管内科进一步行专科治疗。 +766195,33,方**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性心肌梗死;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];肺水肿;高血压病3级（极高危）;股动脉栓塞;冠状动脉粥样硬化性心脏病;横纹肌溶解症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;软组织感染;肾功能不全;室性期前收缩;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;胸腔积液;右下肢坏死;中枢性呼吸衰竭,2024/3/15 11:40,ICU联合查房记录,右下肢肿胀。,查体：昏迷，GCS评分1+T+4，气管插管接呼吸机，双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，胃管留置状态，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软，左腹股沟可见血透管，未见明显渗血，导尿管留置状态，右下肢皮温低，苍白，双下肢水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不配合。,辅助检查：(2024-03-15 05:55)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.278↓，校正二氧化碳分压 34.5mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 16.2mmol/L↓，血红蛋白浓度 117g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 381mmHg↓，钾(POCT) 4.7mmol/L↑；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 15.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86%↑，淋巴细胞百分比 5%↓，血红蛋白测定 90g/L↓，C反应蛋白 40.5mg/L↑，淀粉样蛋白A 12.19mg/L↑；D二聚体：3.92mg/L FEU↑；B型纳尿肽定量测定：69.1pg/ml；高敏肌钙蛋白T：0.229ng/ml↑；肝素结合蛋白：28.57ng/ml↑；白介素-6：56.61pg/ml↑；降钙素原定量检测：1.436ng/ml↑；肾功能：尿酸 170.5μmol/L，尿素(急) 11.49mmol/L↑，肌酐(急) 174μmol/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 21143U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 239U/L↑，乳酸脱氢酶 641U/L↑；肝功能：白蛋白 32.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 272U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 103U/L↑；白细胞特异性抗体：阴性；凝血功能常规：凝血酶原时间 12s，纤维蛋白原 5.73g/L↑；(2024-03-14)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室增大；左室收缩功能减低，EF30%；前间隔、室间隔运动减弱。(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙 血流稀疏，血流缓慢；右下肢动脉频谱近似静脉频谱；双下肢静脉显示段血流通畅。双下肢动脉CTA检查提示：双下肢动脉硬化伴管腔多发狭窄，右侧股动脉局部闭塞，右侧小腿三分支闭塞；左侧股浅动脉中下段局部闭塞，请结合临床。(2024-03-15)24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率：66～124次/分（平均：86次/分）。2.偶发房性早搏共12次，占总心搏数的<0.1%，单发。3.频发室性早搏共30458次，占总心搏数的24.7%，其中短阵室性心动过速355阵，最长持续22个心搏，最快频率162次/分，成对室早252对，单发室早28775次，共检测到1375次二联律和799次三联律发生，多源（一源为主）。,目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.急性心肌梗死 3.呼吸心跳骤停 心肺复苏后术后 4.糖尿病 5.高血压 6.心功能不全 心包积液 7.肺水肿 8.胸腔积液 9.中枢性呼吸衰竭 10.右股动脉急性栓塞 股动脉取栓术后 11.频发室性早搏 偶发房性早搏。,患者右下肢肿胀，彩超示右下肢动脉频谱近似静脉频谱，进一步完善双下肢动脉CTA示右股动脉急性栓塞，于2024-03-14血管外科楼炎波主刀医师行“股动脉内膜切除术(右)，股动脉取栓术(右)，股动脉成形术(右)，股动脉造影(右)”，术后继续我科治疗。患者肌酸激酶升高，予碳酸氢碱化。患者入院已5天，呕吐物OB3+，暂继续禁食、充分补液、抑酸护胃，待OB好转后开通肠内营养。治疗上继续予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗、乌司他丁改善微循环，泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗。 +766195,33,方**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性心肌梗死;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];肺水肿;高血压病3级（极高危）;股动脉栓塞;冠状动脉粥样硬化性心脏病;横纹肌溶解症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;软组织感染;肾功能不全;室性期前收缩;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;胸腔积液;右下肢坏死;中枢性呼吸衰竭,2024/3/10 9:43,ICU联合查房记录,昏迷状态，无抽搐。,昏迷，GCS评分1+T+2，气管插管，ECMO支持，双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，胃管留置状态，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软，右腹股沟可见ECMO导管，未见明显渗血，导尿管留置状态，双下肢水肿，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-10 06:28)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.314↓，校正二氧化碳分压 50.2mmHg↑，校正氧分压 35.3mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 26.2mmol/L，氧浓度 40%，葡萄糖(POCT) 11.1mmol/L↑；血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 22.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.2%↑，淋巴细胞百分比 4%↓，中性粒细胞绝对值 20.7×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 4.55×10^12/L，血红蛋白测定 139g/L，血小板计数 233×10^9/L，C反应蛋白 11.7mg/L↑，淀粉样蛋白A 13.33mg/L↑；肝素结合蛋白 58ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.395ng/ml↑；B型尿钠肽 324.8pg/ml↑；总蛋白 51.2g/L↓，白蛋白 31.9g/L↓，球蛋白 19.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 110U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 62U/L↑；尿素(急) 9.49mmol/L↑，肌酐(急) 125μmol/L↑；肌酸激酶 788U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 80U/L↑，乳酸脱氢酶 551U/L↑；降钙素原定量检测 7.034ng/ml↑；IL-6 53.26pg/ml↑；D-二聚体 18.41mg/L FEU↑；凝血酶原时间 12.5s↑，国际标准化比值 1.11↑，活化部分凝血活酶时间 55.5s↑，凝血酶时间 >160s↑，纤维蛋白原 4.48g/L↑；(2024-03-10)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.室性早搏； ；3.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床； ；4.前间壁、前壁r波递增不良，伴前壁ST段略呈弓背向上型抬高，侧壁T波改变，符合急性心肌梗死样改变，请结合临床； ；5.Q-Tc间期延长（ 493ms）。 ,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.急性心肌梗死 3.呼吸心跳骤停 心肺复苏后术后 4.��尿病 5.高血压 6.心功能不全 7.肺水肿 8.胸腔积液 9.中枢性呼吸衰竭。,患者3天前出现胸闷气促，伴咳嗽咳痰，咳白色粘痰，痰不易咳出，自行服药稍有缓解，曾就诊当地医院，完善相关检查（具体未见，予以头孢等对症处理）。4小时前（大概完善18:30）左右胸闷气促加重，呼叫120，紧急送至我院，过床时评估大动脉搏动消失，立即予以紧急气管插、胸外按压、ECMO支持，补液等对症处理，患者生命体征逐渐恢复，完善相关检查，排除相关禁忌后于2024-03-09，22:16行急诊冠脉造影术，造影示：左主干-前降支支架内未见明显狭窄，回旋支轻度狭窄，右冠重度狭窄，TIMI血流3级(具体见手术记录)。与患者家属沟通，告知病情，患者家属决定今日暂缓冠脉介入治疗。术后继续我科治疗，予以ICU护理常规，心电监护，气管插管辅助呼吸机通气，ECMO支持，监测生命体征、出入量、胸痛胸闷等症状变化；予以盐酸氨溴索化痰，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗，患者目前瞳孔对光反射存在，暂不行头颅CT检查，患者右冠重度狭窄，心肌梗死不能排除，暂不使用强心药物，复查心超检查。患者出现右下肢皮温低，苍白，请血管外科会诊，行急诊造影术治疗，复查双下肢动静脉超声检查。 +6348994,3,李**,男,心血管内科,KillipI级;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;胸痛,2024/3/10 10:20,ICU联合查房记录,患者清醒。,查体：神清，鼻导管吸氧，FiO2:33%，SpO2：98%-100%。呼吸：15，体温_耳表：36.7，心率：71，血压high：145，血压Low：79。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，右上肢制动，右下肢及左侧肢体肌力IV级，双侧巴氏征阴性。,辅检：(2024-03-09 22:42)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-09 23:07)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-10 04:53)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.435，校正二氧化碳分压 36.2mmHg，校正氧分压 136mmHg↑，全血乳酸 2mmol/L；(2024-03-10 06:24)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 74.3%；(2024-03-10 06:52)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 1.2mg/L；(2024-03-10 07:01)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 19.99ng/ml↑；(2024-03-10 07:11)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 14pg/ml↑；(2024-03-10 07:11)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.051ng/ml；(2024-03-10 06:52)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 622U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 72U/L↑；(2024-03-10 06:52)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.04ng/ml↑；(2024-03-10 07:16)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 17.8pg/ml；(2024-03-10 06:52)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 38.9g/L↓；(2024-03-10 06:38)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：国际标准化比值 0.89↓，活化部分凝血活酶时间 22.2s↓；(2024-03-10 06:38)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.17mg/L FEU；,诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗塞 killip I级,患者中年男性，昨日突发胸痛3小时，就诊义乌中医院，查心电图（22:14）提示下壁心肌梗死，立即服用“一包药”（22：16）后救护车转入我院急诊，我院急诊行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术”，术后转入我科。现系统评估如下：1.循环：患者循环稳定，今复查肌钙蛋白及心肌酶谱较前稍升高，暂继续观察，予动态监测；患者PTCA术后，予★(危)(速碧林)那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝，替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板，动态监测凝血功能；2.呼吸：鼻导管吸氧，FiO2:33 %，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；3.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔不等大，对光反射灵敏，继续监测患者瞳孔及神志变化；4.感染：患者体温正常，肝素结合蛋白及IL-6升高趋势，继观，动态监测炎症指标及体温变化；5.消化：予PPI抑酸护胃；6.其他：患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分中危，D-二聚体正常，暂予���般预防，监测凝血功能；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化。今日转至心内科继续治疗。 +1462654,38,田**,男,心血管内科,急性非ST段抬高型心肌梗死;继发性甲状腺功能减退症;胸痛,2024/3/10 11:19,ICU联合查房记录,患者神志清，未述胸痛,患者清醒状态，鼻导管2L/min吸氧，氧合可，血压142mmHg/91mmHg，心率：75次/分，体温_耳表：36.4℃，呼吸：14次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢肌力可，,辅助检查：校正血液酸碱度 7.425，校正二氧化碳分压 35.2mmHg↓，校正氧分压 111mmHg↑，氧浓度 29%(，高敏肌钙蛋白T 0.736ng/ml↑；肝素结合蛋白 9.73ng/ml；肌酸激酶 543U/L↑；IL-6 20.2pg/ml↑；(B型尿钠肽 950.3pg/ml↑；：D-二聚体 、血常规、凝血功能、肝功能、C反应蛋白、肾功能、降钙素原大致正常范围；,诊断： 1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2、继发性甲状腺功能减退症,患者昨日行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术” +515727,32,王**,女,神经外科,肺结节;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛,2024/3/13 8:53,ICU联合查房记录,患者清醒，,"查体：GCS：4+5+6,鼻导管3L/mion吸氧，SpO2 98-100% 。呼吸：14，体温_耳表：36.7，心率：72，血压high：122，血压Low：55，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双上肢肢体无肿胀，双下肢无水肿，病理征阴性，四肢肌力Ⅲ级。",辅助检查：(2024-03-13)氧分压 155mmHg↑，血氧饱和度 99.6%↑，全血乳酸 3mmol/L↑，血红蛋白浓度 119g/L↓，肺泡动脉氧分压差 35mmHg↑；白细胞计数 16.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.6%↑，红细胞比积测定 34.1%↓；D-二聚体 0.56mg/L FEU↑；C反应蛋白 12.7mg/L↑；白蛋白 37.9g/L↓；IL-6 28.02pg/ml↑；肝素结合蛋白 19.48ng/ml↑；B型尿钠肽 121.4pg/ml↑；(2024-03-12 16:46)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，颅内积气，建议复查。附见：鼻窦少许炎症。(2024-03-12 14:41)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-13 08:41)行床边卧位胸片检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。,目前诊断：1.右侧面肌痉挛 右侧面神经微血管减压术后 2.高血压 3.肺结节 4.双侧颈动脉硬化伴斑块形成（左侧多发）。,"患者60岁女性，行“右侧面神经微血管减压术,手术中神经生理监测,颅骨修补术”后第1天，系统评估如下：1.神志：清醒状态，GCS评分：4+5+6，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，继续予丙戊酸钠注射用浓溶液 0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫，密切关注患者神志及瞳孔变化，昨日术后复查颅脑CT示：颅脑术后改变，颅内积气，建议复查；2.呼吸：患者鼻导管3L/mion吸氧，监测氧和可，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，复查BNP较前略升高，肌钙蛋白无殊，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者无发热，暂继续注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.禁食，患者VTE中危，暂予物理预防；余予护胃、镇静镇痛、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。神经外科医师床边查看后示患者目前病情稳定，建议今日转至普通病房进一步专科治疗。" +6348984,3,王*,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/3/11 11:06,ICU联合查房记录,无胸闷、胸痛等不适。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-03-10 16:41)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 23.2mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 423mmHg，校正血液酸碱度(POCT) 7.441，校正二氧化碳分压(POCT) 33.8mmHg↓，葡萄糖(POCT) 6.7mmol/L↑；尿液分析：尿比重 1.049↑，尿葡萄糖 4+↑；(2024-03-10 22:10)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.413，校正二氧化碳分压 36.1mmHg，实际碳酸氢根浓度 23.1mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 435mmHg，葡萄糖(POCT) 13.1mmol/L↑；心肌酶谱：肌酸���酶 251U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 37U/L↑；降钙素原定量检测：0.018ng/ml；高敏肌钙蛋白T：0.576ng/ml↑；血常规：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 60.1%，淋巴细胞百分比 31.3%，血红蛋白测定 145g/L，血小板计数 217×10^9/L；心肌酶谱：肌酸激酶 192U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 32U/L↑；急诊生化全套：白蛋白 37.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 34U/L，C反应蛋白 4.4mg/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 29U/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.5s，纤维蛋白原 3.2g/L；D二聚体：0.3mg/L FEU；高敏肌钙蛋白T：0.384ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：51.7pg/ml；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.67mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.74g/L↓，游离脂肪酸 901μmol/L↑；肿瘤标志物（男）：糖链抗原19-9 141.97U/ml↑，糖链抗原24-2 43.59U/ml↑；甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：三碘甲状腺原氨酸 1.29nmol/L，甲状腺素 101.22nmol/L，促甲状腺素 1.25mIU/L；(2024-03-10)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.Ⅲ、aVF导联可疑异常Q波，请结合临床。,目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.肿瘤标记物升高。,患者中年男性，急性病程，此次因“胸闷2天”入院，急诊查心电图无殊，高敏肌钙蛋白T 0.064ng/ml，复查高敏肌钙蛋白T 0.089ng/ml，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服。排除禁忌症，2024-03-10心血管内科急诊行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术”，造影示：左主干中重度狭窄，前降支重度狭窄，回旋支次全闭，右冠次全闭，可见血栓影。予右冠药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。术后入我科治疗，予重症监护，治疗上予双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，依诺肝素抗凝，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗，现病情平稳，转入心血管内科进一步治疗。 +1653812,15,黄**,男,神经外科,胆囊术后;肺气肿;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;脑膜瘤;帕金森病;前列腺钙化灶;前列腺增生,2024/3/15 10:17,ICU联合查房记录,清醒状态,呼吸：21，体温_耳表：36.9，心率：84，血压high：132，血压Low：61，神清，语利，精神可，右眼鼻侧及下方视野暗点，左眼残留鼻侧局部视野，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，右侧肌力V级，左侧肌力IV级，深浅感觉存在，左侧肌张力增高，伴静止性震颤，病理征未引出。,(2024-03-14 22:25)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。颅脑术后，颅内积气，请结合临床床边胸片未见明显异常X线征象氧分压 98.5mmHg↑，离子钙 1.13mmol/L↓，氯 110mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 6.2mmol/L↑；白细胞计数 11.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.9%↑，血红蛋白测定 136g/L，血小板计数 148×10^9/L；直接胆红素 7.1μmol/L↑，总蛋白 54.1g/L↓，白蛋白 34.9g/L↓，球蛋白 19.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；C反应蛋白 10.2mg/L↑；IL-6 42.46pg/ml↑；肝素结合蛋白 38.42ng/ml↑；肾功能，心肌酶谱，肌钙蛋白，凝血功能，PCT，B型钠尿肽无殊,1.鞍区占位 脑膜瘤考虑 2.帕金森病 3.高血压 4.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 5.胆囊切除术后 6.肺气肿 7.前列腺增大伴多发钙化灶,患者中老年男性，无不适主诉，鞍旁占位诊断明确，完善术前检验检查，无绝对手术禁忌 +1223798,7,金**,女,神经外科,高血压;鼓膜穿孔;面神经疾患;三叉神经痛;三叉神经痛,2024/3/15 9:58,ICU联合查房记录,清醒状态,呼吸：13，体温_耳表：36.4，心率：82，血压high：138，血压Low：63，,(2024-03-14 15:41)行床边卧位胸片检查提示：床边片：胸部正位片未见明显异常X线征象。颅脑术后，颅内少许积气，请结合临床。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。右侧基底节区腔隙灶。右侧侧脑室颞角旁囊性灶，脉络膜裂囊肿考虑，建议结合MR检查。老年性脑改变。（氧分压 152mmHg↑，血红蛋白浓度 105g/L↓，钾(POCT) 3.2mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 8.7mmol/L↑；白细胞计数 7.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 89.7%↑，红细胞计数 3.23×10^12/L↓，血红蛋白测定 103g/L↓；总蛋白 59.5g/L↓，白蛋白 36.4g/L↓；C反应蛋白 9mg/L↑；IL-6 52.82pg/ml↑；D-二聚体 1.1mg/L FEU↑；肾功能，凝血功能，PCT，肌钙蛋白，心肌酶谱，B型钠尿肽无殊,1.左侧三叉神经痛（第1、2支） 2.高血压病 3.左侧面瘫后遗症 4.肝囊肿 5.轻度贫血 6.主动脉瓣轻度反流,"患者中老年女性，左侧面部发作性疼痛，诊断考虑三叉神经痛，完善检查，排除禁忌，（2024-3-14）行颅骨修补术,神经电生理监测下左三叉神经微血管减压术,术后转入我科，1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前鼻导管3L/min吸氧，氧合可，密切监测患者氧饱及血气氧分压，动态调整呼吸机参数，继续加强气道管理。3.感染：患者体温正常，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：监测血压变化、生命体征、出入量等，患者血压维持尚可；6、其他：关注患者" +6347115,4,胡**,男,神经外科,鼻窦炎;胆囊息肉;肺炎;肝囊肿;肝内钙化点;颈动脉硬化;前列腺钙化灶;前列腺增生;三叉神经痛;三叉神经痛;上颌窦囊肿;肾结石;右束支传导阻滞;左肱骨旁肌肉区脂肪瘤考虑,2024/3/15 9:19,ICU联合查房记录,意识清醒。,体温：36.8℃ 呼吸：15次/分，脉搏：76次，血压high：119mmHg，血压Low：54mmHg ，总入量：2274ml，总出量：1250ml，神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。入院辅助检查无。,(2024-03-14)行床边卧位胸片检查提示：床边片：；两肺感染考虑，请结合临床。行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后，颅内多发积气，请结合临床。附见：鼻窦炎，右侧上颌窦粘膜下囊肿。行双下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。血液酸碱度 7.431，二氧化碳分压 39.1mmHg，氧分压 166mmHg↑；白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.9%↑，淋巴细胞百分比 7.4%↓，红细胞计数 3.87×10^12/L↓，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 196×10^9/L；肝素结合蛋白 62.62ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；IL-6 65.51pg/ml↑；C反应蛋白 25.9mg/L↑；D-二聚体、凝血功能常规、BNP、降钙素原定量检测、肝功能、肾功能、心肌酶谱未见明显异常。,1.双侧三叉神经痛 微血管减压术 颅骨修补术 2.肺部感染,1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切关注患者神志及瞳孔变化，动态复查头颅CT；2.呼吸：患者目前鼻导管3L/min吸氧，密切监测氧和可；3.循环：患者目前循环良好，BNP正常；4.感染：患者今日无发热，肺部CT示肺部感染，今日血象提示白细胞、CRP、IL-6略升高，予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗；动态复查炎症指标；4.余以甘露醇降颅内压、抗癫痫、护胃抑酸、补液及维持电解质平衡等对症治疗，待病情稳定后联系专科继续治疗；患者VTE评分中危，予一般及物理预防。 +875545,7,朱**,女,神经外科,胆囊术后;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;慢性肺炎;脑膜瘤;输卵管术后;腰椎术后;窦性心动过缓,2024/3/16 7:56,ICU联合查房记录,患者无明显不适主诉，,神志清，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。,辅检：(2024-03-15 14:22)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；(2024-03-15 14:14)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.011ng/ml；(2024-03-15 14:14)电解质四项(急)(急诊和夜间病房检验)：氯(急) 110.6mmol/L↑，总钙(急) 1.98mmol/L↓；(2024-03-15 14:14)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 74μmol/L；,诊断：1.右侧额部占位 脑膜瘤考虑 2.高血压 3.胆囊切除术后 4.腰椎骨折术后 5.输卵管结扎术后 6.慢性肺炎 7.双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成 8.窦性心动过缓,患者目前病情尚平稳，今予以转科。 +308607,58,方**,男,消化内科,电解质紊乱;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;门静脉血栓形成;呕血;脾切除术后;乙肝表面抗原阳性;中度贫血,2024/3/13 9:48,ICU联合查房记录,患者神志清，一般生命体征平稳。,今晨无明显不适主诉，昨夜仍有少量黑便，呕吐少量血凝块。今晨体温_耳表：36.9℃，心率：98次/分，血压120/70mmHg，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴��未及肿大，甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿,。今晨辅助检查示：总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素4μmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶25U/L，丙氨酸氨基转移酶(急)17U/L，白细胞计数11.7×10^9/L，血红蛋白测定81g/L，血小板计数129×10^9/L。,1.消化道出血：肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血 2.门静脉血栓可能 3.脾切术后 4.中度贫血。,患者昨日顺利脱机拔管，目前一般生命体征平稳。夜间仍少量暗血便，考虑陈旧性积血。现符合ICU转出指征，可转回转科继续诊治。关注可能的再出血。 +1767789,5,郭**,男,神经外科,颈动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛;三尖瓣反流,2024/3/15 9:30,ICU联合查房记录,清醒状态,呼吸：15，体温_耳表：36.7，心率：79，血压high：130，血压Low：58，神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；右侧面部可见不自主抽动，面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。,(2024-03-15 00:28)行床边卧位胸片检查提示：床边胸片未见明显异常X线征象。白细胞计数 13.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.6%↑，红细胞计数 4.21×10^12/L↓，血红蛋白测定 129g/L↓；白蛋白 39g/L↓；肌酐(急) 48μmol/L↓；氧分压 164mmHg↑，葡萄糖(POCT) 6.5mmol/L↑；肝素结合蛋白 121.1ng/ml↑；C反应蛋白 23.1mg/L↑；IL-6 48.73pg/ml↑；纤维蛋白原 6.52g/L↑；PCT，甲状腺功能无殊,1.右侧面肌痉挛 2.三尖瓣轻度反流 3. 双侧颈动脉多发斑块形成 4.右侧颈总动脉中度狭窄。,患者，中老年男性，右侧面部肌肉不自主抽动，诊断考虑面肌痉挛，完善术前检查无绝对手术禁忌， +1475104,43,吕**,男,消化内科,膀胱恶性肿瘤 肺部转移性恶性肿瘤;低钾血症;肺部感染;肝硬化失代偿期 低白蛋白血症;高血压病;上消化道出血 消化道溃疡首先考虑 食管胃底静脉曲张破裂出血待排;双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成 左下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心律失常：频发房性早搏;血肿瘤标志物升高;中度贫血,2024/3/12 8:46,ICU联合查房记录,乏力，无呕血。,清醒状态，GCS评分4+5+6，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，双下肢无明显水肿，余查体不配合。,辅助检查：(2024-03-12 05:48)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.475↑，校正二氧化碳分压 35mmHg↓，校正氧分压 147mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 25.9mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 516mmHg↑，氧浓度 29%，钾(POCT) 3.1mmol/L↓；血常规：白细胞计数 10.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 76.6%↑，淋巴细胞百分比 13.8%↓，中性粒细胞绝对值 8×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.4×10^9/L，红细胞计数 2.56×10^12/L↓，血红蛋白测定 75g/L↓，血小板计数 136×10^9/L；C反应蛋白 87.2mg/L↑；总蛋白 58.5g/L↓，白蛋白 27.3g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓；肌酸激酶 32U/L↓，乳酸脱氢酶 295U/L↑；D-二聚体 2.8mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑；降钙素原定量检测 1.871ng/ml↑；血氨(急)、肾功能(急)、凝血功能常规(急)无明显异常。(2024-03-11 15:52)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.频发房性早搏。(2024-03-11 20:14)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：上消化道出血：消化性溃疡首先考虑，食管静脉曲张破裂出血待排。(2024-03-12 00:29)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成； 左下肢肌间静脉血栓形成；3.腹腔未见明显积液。(2024-03-12 00:29)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成； 左下肢肌间静脉血栓形成；3.腹腔未见明显积液。 ,1.上消化道出血 消化道溃疡首先考虑 食管胃底静脉曲张破裂出血待排 中度贫血 2.肝硬化失代偿期 低白蛋白血症 3.膀胱恶性肿瘤 肺部转移性恶性肿瘤 4.高血压病 5.肺部感染 6.低钾血症 7.心律失常：频发房性早搏 8.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成 左下肢肌间静脉血栓形成 ,患者老年男性，急性病程，因“乏力纳差3月余，呕血1天”入院，患者3月余前出现乏力纳差，至浦江第二医院就诊，查血红蛋白63g/L，白蛋白25.9*g/L，予护胃、护肝、补液、抗休克等对症治疗，浦江第二医院住院期间出现呕血，完善胃镜检查提示：1.急性胃出血 2.食管静脉曲张（重度），转至我院，急诊拟“消化道出血”留抢。入院后药物镇静镇痛下行气管插管，呼吸机辅助通气，予行上消化道出血 内镜下止血术，检查提示：经口进镜至食管，食管中下段可见数条直行曲张静脉，最大径约6-7mm；胃腔内可见大量陈旧性积血，倒进大致观察胃底未见曲张静脉；胃角见陈旧性积血附着， 冲洗后未见明显出血灶；胃窦可见3处深凹溃疡，覆厚白苔，大小约10mm，2处局部似见血管头裸露，予热凝钳电凝，病变处焦白；十二指肠球部尚可， 球降交界可见多处椭圆形溃疡，大小约4*12mm，覆苔，降部未见新鲜血迹。术后转入我科，予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；患者呼吸锻炼两小时氧合稳定，于昨日拔除气管插管；患者昨日血色素低，予以输注悬浮红细胞2U治疗，今复查血红蛋白 75g/L。暂予禁食，头孢哌酮舒巴坦2g q12h 静滴抗感染，生长抑素抑酸抑酶，特利加压素治疗食管静脉曲张出血，艾司奥美拉唑护胃，辅以康复新及硫糖铝保护胃黏膜，余以补液、维持电解质平衡等治疗。现患者症状较前好转，生命体征平稳，今转消化内科进一步行专科治疗。 +6349471,3,陈**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;焦虑状态;心血管性神经官能症;胸痛,2024/3/12 8:34,ICU联合查房记录,胸痛较前好转，稍感胸闷。,神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-12)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.389，校正二氧化碳分压 38.9mmHg，校正氧分压 145mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 23.5mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 501mmHg↑，氧浓度 29%；血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 74.8%，中性粒细胞绝对值 7.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.8×10^9/L，红细胞计数 4.47×10^12/L，血红蛋白测定 139g/L，血小板计数 207×10^9/L；肌酸激酶 1904U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 177U/L↑，乳酸脱氢酶 442U/L↑；总蛋白 62.1g/L↓，白蛋白 39.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 164U/L↑；高敏肌钙蛋白T 6.44ng/ml↑；D-二聚体 1.16mg/L FEU↑；C反应蛋白(急)、肾功能(急)、凝血功能常规(急)无明显异常。(2024-03-11)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-03-12)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：前间隔、左室前壁运动减弱 左室收缩功能正常低值（LVEF约55%）；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 ,1.急性ST段抬高型前壁心肌梗死 Killip I级。,患者，男性，本次因“胸痛半小时”入院。患者半小时前无明显诱因下出现胸痛，位于胸骨下段，持续性，程度较剧，性质无法描述，遂至我院急诊，查心电图示广泛前壁ST段抬高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-11，22:57心血管内科行“冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术”，造影示：前降支闭塞。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后决定行冠脉介入治疗。行前降支开通加血栓抽吸加药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。术后转入我科，予以重症监护，（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃保护胃黏膜、预防应激性溃疡，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天）等治疗，患者肝酶升高，加用谷胱甘肽护肝治疗。现患者症状较前好转，生命体征平稳，今转心血管内科进一步行专科治疗。 +6349489,3,龚**,男,神经外科,肺部感染;肺气肿合并肺大泡;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;脑血管意外;气胸;丘脑出血,2024/3/13 13:00,ICU联合查房记录,镇静状态，无抽搐。,查体：镇静状态，GCS评分2+T+2，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆、软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，余查体无法配合，双侧巴氏征未引出。脑室引流管在位，固定妥，引流出血性液体。,辅助检查：(2024-03-12 11:51)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙实际碳酸氢根浓度 23.3mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 189mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.325↓，校正二氧化碳分压(POCT) 44.6mmHg↑；尿液分析：尿潜血 ±，红细胞 5.6/μL；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.85mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.87g/L↓，载脂蛋白B 0.38g/L↓；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1.13nmol/L，甲状腺素 95.98nmol/L，促甲状腺素 0.56mIU/L；肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 8.51ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 7.9ng/ml↑；(2024-03-13 06:17)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.376，校正二氧化碳分压 42.9mmHg，实际碳酸氢根浓度 25.1mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 231mmHg↓，氧浓度 35%；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 9.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 89.7%↑，淋巴细胞百分比 3.9%↓，血红蛋白测定 137g/L，血小板计数 96×10^9/L↓，C反应蛋白 58.3mg/L↑，淀粉样蛋白A 277.26mg/L↑；高敏肌钙蛋白T：0.01ng/ml；肝素结合蛋白：10.84ng/ml；白介素-6：388.11pg/ml↑；降钙素原定量检测：0.597ng/ml↑；D二聚体：1.53mg/L FEU↑；肝功能：总胆红素 21.7μmol/L，直接胆红素 10.3μmol/L↑，间接胆红素 11.4μmol/L，白蛋白 35.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 21U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 18U/L；凝血功能常规、肾功能、心肌酶谱、抗核抗体常规未见异常；(2024-03-12)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。床旁心超：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段内膜毛糙；左侧N静脉血流瘀滞。颅脑CT平扫：左侧丘脑出血术后改变，术区多发积气。脑室积血积气，积血较前2024-03-12 03:04减少。蛛网膜下腔出血。左侧额颞部硬膜下血肿考虑。两侧半卵圆中心、侧脑室旁缺血性改变，建议MR检查。附见：脑萎缩。额骨骨性突起影，骨瘤考虑。胸部CT平扫：右侧气胸，气体约占30-40%，请结合临床。右肺上叶实变，请结合临床。两肺胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑。慢性支气管炎，两肺肺气肿及肺大疱。两肺增殖钙化灶。两肺间质性改变。冠状动脉致密影。附见：肝钙化灶。,目前诊断：1.左侧丘脑出血破入脑室 2.高血压病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心脏支架植入术后 4.右侧气胸 5.肺部感染 6.慢性支气管炎 肺气肿 肺大疱。,"患者老年男性，急性病程，此次因“突发右侧肢体无力8小时”入院，既往冠心病支架植入术后。患者8小时前突发右侧肢体无力，120送至我院急诊就诊，颅脑CT平扫示：左侧丘脑脑出血，破入脑室。入院后完善相关检查，排除相关禁忌后于2024-03-12，09:06行颅内镜下脑内血肿清除术,脑室钻孔引流术,脑室冲洗术，术后转入我科。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，动态复查头颅CT等；3、予以抗感染，抗血管痉挛，预防癫痫，消肿降低颅内压，营养支持，护胃，补液、营养神经等治疗等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周。昨完善胸部CT示右侧气胸，床边行胸腔穿刺闭式引流术，引流畅，择期复查胸部CT。患者肺实变，今CRP较前升高，PCT、IL-6明显升高，继续予★克林霉素磷酸酯注射液 0.3克 静脉滴注 8小时一次抗感染，听诊双肺痰鸣音明显，拟行床边纤支镜冲洗。治疗上继续予抗血管痉挛，营养支持，护胃，补液、营养神经等治疗等治疗。" +6349510,3,周**,男,心血管内科,高血压;高血压肾脏病伴有肾衰竭;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸痛;血液透析状态,2024/3/13 11:47,ICU联合查房记录,无胸闷胸痛。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳��，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-03-12 13:18)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 26mmol/L，血红蛋白浓度 104g/L↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.44，校正二氧化碳分压(POCT) 38.2mmHg，校正氧分压(POCT) 129mmHg↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.79mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.95g/L↓，载脂蛋白B 0.57g/L↓，游离脂肪酸 1671μmol/L↑；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1.19nmol/L，甲状腺素 110.34nmol/L，促甲状腺素 1.28mIU/L；肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 4.34ng/mL↑；血常规：白细胞计数 2.3×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 61%，淋巴细胞百分比 24.5%，血红蛋白测定 103g/L↓，血小板计数 91×10^9/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 34U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 5U/L↓；肾功能：尿酸 327.8μmol/L，尿素(急) 16.21mmol/L↑，肌酐(急) 950μmol/L↑；高敏肌钙蛋白T：0.097ng/ml↑；(2024-03-13)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 3.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 73.4%，淋巴细胞百分比 17.1%↓，血红蛋白测定 103g/L↓，血小板计数 91×10^9/L↓，C反应蛋白 0.5mg/L，淀粉样蛋白A <2.00mg/L；高敏肌钙蛋白T：0.097ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：1509.9pg/ml↑；肝功能：白蛋白 35.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 6U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 4U/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 32U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 16U/L，乳酸脱氢酶 166U/L；肾功能：尿酸 372μmol/L，尿素(急) 18.33mmol/L↑，肌酐(急) 1073μmol/L↑；凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 23s↓；D二聚体：0.58mg/L FEU↑；(2024-03-12)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=2.895 mV）；3.下壁、侧壁ST段压低；4.侧壁T波改变。床边心超：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。,目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压 3.高血压肾病 血液透析状态。,患者中年男性，急性病程，此次因“反复胸痛1周”入院，既往高血压肾病病史。1周前出现胸痛，位于心前区，休息及活动时均可出现，活动时明显，性质无法描述，程度较剧，持续1-2分钟缓解，胸痛反复发作，持续时间较前延长，我院就诊，查心电图：1.窦性心律2.左心室高电压（RV5=2.757 mV）3.下壁、前侧壁ST段压低4.高侧壁T波改变。高敏肌钙蛋白T 0.1ng/ml。考虑急性冠脉综合征。予“阿司匹林、氯吡格雷”抗血小板，他汀治疗，行急诊冠脉造影检查。完善术前检查，排除相关禁忌后于2024-03-12，11：55-12:28行冠脉造影术，造影示：前降支中度狭窄，回旋支轻度狭窄，右冠慢性闭塞伴明显钙化。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日尝试开通右冠，未能成功。术后转入我科。予（阿司匹林+氯吡格雷）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗。患者右冠开通未成功，存在冠脉搭桥指征，心胸外科医师与家属充分谈话后，家属暂不考虑搭桥，要求保守治疗。患者既往高血压肾病，规律血透，肌酐 1073μmol/L↑，联系肾病科建议转科后常规行血液透析。现患者神志清，生命体征平稳，转入心血管内科进一步就诊。 +75831,36,朱**,女,急诊医学科,闭合性颅脑损伤特重型;创伤性小脑出血;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;高血压;脑挫伤;外伤;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心脏起搏器植入术后;心脏停搏;休克;阵发性房颤;中度贫血;中枢性呼吸衰竭,2024/3/26 10:25,ICU联合查房记录,昏迷。,查体：昏迷状态，GCS评分：2+T+2，气管切开接呼吸机辅助通气，心率58次/分，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆、软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，余查体无法配合，双侧巴氏征未引出。,辅助检查：(2024-03-26 05:58)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.45，校正二氧化碳分压 27.6mmHg↓，校正氧分压 156mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 19.1mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 383mmHg↓；(2024-03-26 08:28)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.5%↑，淋巴细胞百分比 3.6%↓，中性粒细胞绝对值 7.8×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.3×10^9/L↓，红细胞计数 2.57×10^12/L↓，血红蛋白测定 72g/L↓，C反应蛋白 53.4mg/L↑，淀粉样蛋白A 256mg/L↑；尿酸 457μmol/L↑，尿素(急) 35.88mmol/L↑，肌酐(急) 133μmol/L↑；总蛋白 57g/L↓，白蛋白 27.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 64U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 68U/L↑；肌酸激酶 584U/L↑，乳酸脱氢酶 548U/L↑；血淀粉酶(急) 182U/L↑；B型尿钠肽 617.9pg/ml↑；肝素结合蛋白 57.66ng/ml↑；D-二聚体 19.44mg/L FEU↑；凝血酶原时间 14.3s↑，国际标准化比值 1.28↑，活化部分凝血活酶时间 37s↑；高敏肌钙蛋白T 0.043ng/ml↑；降钙素原定量检测 1ng/ml↑；IL-6 135.49pg/ml↑；神经元特异烯醇化酶 22.37ng/ml↑；(2024-03-26 08:03)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率； ；2.心室起搏心律，呈VVI方式（60 次/分），可见室性融合波，起搏器功能未见异常。 ,目前诊断：1.多发脑挫伤 右侧小脑半球出血 颅骨去骨瓣减压术 脑内血肿清除术 硬脑膜补片修补术 脑室外引流[EVD]装置置入术 2.高血压 3.糖尿病 4.中度贫血 5.下肢动脉斑块形成 6.左下肢肌间静脉血栓形成 7.胆囊结石伴胆囊炎 8.阵发性房颤 9.肺部感染 10.窦性停搏 心肺复苏术后 临时起搏器植入术后。,"患者老年女性，急性起病，因“摔倒后神志不清3小时”入院。患者3小时前不慎从车上摔倒，当时神志清，后逐步出现意识障碍，急诊送我院头颅CT提示多发脑挫伤伴有右侧小脑半球出血，为求进一步手术治疗收住入院。完善相关检查，排除相关禁忌后于2024-03-12，14:03行颅骨去骨瓣减压术,脑内血肿清除术,硬脑膜补片修补术,脑室外引流[EVD]装置置入术。术后转入我科。在院期间发现反复心率下降，最低20次/分，伴血压下降，2024-03-25 13:07出现心脏停搏2次，考虑窦性停搏，心血管内科建议临时起搏器治疗观察，与家属沟通手术指征及风险后，家属同意今日行临时起搏器植入术；完善术前准备，排除手术禁忌，于2024-03-25 15:55心血管内科行“临时起搏器植入术”，术后继续我科治疗。予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予以哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h静滴抗感染、尼莫地平缓解脑血管痉挛、甘露醇降颅压、谷胱甘肽护肝、控制血压、血糖、补液抑酸、改善胃肠动力等治疗。患者痰液粘稠，不易咳出，加用盐酸氨溴索注射液 15毫克 静脉注射 每日三次化痰治疗。目前腹泻，请营养科会诊，协助诊治。 " +75831,36,朱**,女,急诊医学科,闭合性颅脑损伤特重型;创伤性小脑出血;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;高血压;脑挫伤;外伤;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心脏起搏器植入术后;心脏停搏;休克;阵发性房颤;中度贫血;中枢性呼吸衰竭,2024/3/13 16:05,ICU联合查房记录,镇静状态，无抽搐。,查体：镇静状态，GCS评分：1+T+1，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆、软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，余查体无法配合，双侧巴氏征未引出。脑室引流管在位，固定妥，引流畅。,辅助检查：(2024-03-12)尿液分析：尿潜血 3+↑，红细胞 238.3/μL↑；肝素结合蛋白：6.06ng/ml；B型纳尿肽定量测定：172.1pg/ml↑；(2024-03-13 06:27)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.425，校正二氧化碳分压 33.9mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 22.3mmol/L，血红蛋白浓度 77g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 318mmHg↓；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 3.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 90.1%↑，淋巴细胞百分比 5.1%↓，血红蛋白测定 72g/L↓，血小板计数 55×10^9/L↓，C反应蛋白 6.1mg/L↑，淀粉样蛋白A 41.54mg/L↑；高敏肌钙蛋白T：0.013ng/ml；肝素结合蛋白：8.38ng/ml；B型纳尿肽定量测定：292.2pg/ml↑；降钙素原定量检测：0.276ng/ml；白介素-6：141.25pg/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 85U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 48U/L↑，乳酸脱氢酶 201U/L；血淀粉酶：51.5U/L；肝功能：白蛋白 30.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 35U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 29U/L；肾功能：尿酸 241.5μmol/L，尿素(急) 7.93mmol/L，肌酐(急) 60μmol/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.8s↑，国际标准化比值 1.14↑，活化部分凝血活酶时间 37.3s↑，凝血酶时间 17.5s，纤维蛋白原 1.72g/L↓；D二聚体：3.6mg/L FEU↑；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 0.77nmol/L，甲状腺素 102.97nmol/L，促甲状腺素 0.84mIU/L；肿瘤标志物（女）：细胞角蛋白21-1 3.41ng/mL↑，糖链抗原125 108U/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 3.5ng/ml↑��抗核抗体常规：抗核抗体 1:320(+) 核颗粒型，抗R052抗体 +++ [120]，抗nRNP抗体 + [18]；(2024-03-12)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓；2.III、aVF、V6导联异常Q波，请结合临床；3.侧壁T波改变。颅脑CT平扫：颅脑术后，术区积血、积气，周围小脑实质及脑干水肿，建议复查。两侧额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，较前2024-03-12 12:28:19相仿。第三、四脑室及两侧侧脑室脑积血，较前增多。附见：枕部头皮软组织肿胀。胸部CT平扫：两肺渗出性改变，请结合临床并复查。左侧胸腔积液；两下肺膨胀不全。慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡。右肺上叶磨玻璃结节，请随诊。两肺纤维增殖钙化灶。气管插管中，管头位于右主支气管起始处，请结合临床。气管、两侧主支气管及左肺下叶部分支气管内痰栓。心脏增大，肺动脉增宽，心包少量积液，主动脉及冠状动脉钙化。附见：胆囊结石伴胆囊炎考虑。腹水，腹腔脂肪间隙模糊。肝内低密度灶。慢性肝病。脾大。右侧第6肋骨欠规则。两侧颈根部及背部软组织积气。(2024-03-13)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；右下肢肌间静脉血栓形成。,目前诊断：1.多发脑挫伤 右侧小脑半球出血 颅骨去骨瓣减压术 脑内血肿清除术 硬脑膜补片修补术 脑室外引流[EVD]装置置入术 2.高血压 3.糖尿病 4.中度贫血 5.下肢动脉斑块形成 6.右下肢肌间静脉血栓形成。,"患者老年女性，急性病程，此次因“摔倒后神志不清3小时”入院，既往高血压、糖尿病病史。患者3小时前不慎从车上摔倒，当时神志清，后逐步出现意识障碍，急诊送我院头颅CT提示多发脑挫伤伴有右侧小脑半球出血，为求进一步手术治疗收住入院。完善相关检查，排除相关禁忌后于2024-03-12，14:03行颅骨去骨瓣减压术,脑内血肿清除术,硬脑膜补片修补术,脑室外引流[EVD]装置置入术。术后转入我科，予头孢呋辛1.5g q8h静滴预防性抗感染、尼莫地平缓解脑血管痉挛、丙戊酸钠预防癫痫、控制血压、血糖，予补液抑酸、护脑，营养支持等治疗。患者脑出血术后，动态复查颅脑CT。患者右下肢肌间静脉血栓形成，考虑脑出血术后2日，暂不予抗凝对症。" +1766810,6,韩*,男,心血管内科,房室结双径路;房室折返性心动过速;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;痛风;胸痛,2024/3/13 11:15,ICU联合查房记录,患者无胸闷胸痛，,查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，四肢肌力可。,辅助检查：(2024-03-13 07:09)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 18.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.8%↑，淋巴细胞百分比 14.8%↓；(2024-03-13 07:45)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 6.08ng/ml↑；(2024-03-13 08:00)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.75mg/L FEU↑；(2024-03-13 08:23)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2895U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 206U/L↑，乳酸脱氢酶 760U/L↑；(2024-03-13 08:23)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 19mg/L↑；(2024-03-13 08:23)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 39.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 248U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 84U/L↑；(2024-03-13 09:18)血脂(生化检验)：总胆固醇 6.35mmol/L↑，甘油三酯 4.25mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.95mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 4.3mmol/L↑，游离脂肪酸 1120μmol/L↑；(2024-03-12 19:18)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床。,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心室颤动 Killip IV级 2.痛风。,患者中年男性，因“反复胸痛半月，加重1小”入院。考虑急性心肌梗死，予“阿司匹林0.3毫克、替格瑞洛180毫克、瑞舒伐他汀钙片20毫克”口服，建议患者行冠脉造影检查，在抢救室期间突发室颤，予紧急气管插管，行电除颤一次。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-12，16:54-17:42心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术”，造影示：前降支急性闭塞，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方��，患者家属获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行前降支开通加球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。予重症监护，（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗。患者停药物镇静后神志清，予呼吸锻炼后拔除气管插管，改双鼻导管吸氧，呼吸氧合可。患者存在冠脉搭桥指征，联系心胸外科会诊，家属暂要求继续内科治疗，目前一般情况可，今转心血管内科进一步专科治疗。 +1134671,12,赵**,男,神经外科,鼻咽癌;高血压;颈内动脉闭塞;颈外动脉闭塞;颈总动脉闭塞;脑梗死;脑血管意外(待查,2024/3/13 10:04,ICU联合查房记录,患者生命体征平稳。,查体：神清，精神软，对答部分切题，右侧瞳孔直径1.5mm，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未及明显音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹软无压痛，肠鸣音2次/分，四肢肌力III级，肌张力正常。,(2024-03-13)行颅脑CT平扫检查提示：对比2024-3-12CT，左侧额叶高密度影基本已吸收，部分脑沟内高密度影，建议复查。左侧额叶稍低密度影，局部脑沟变窄，请结合MRI检查。附见：鼻咽顶后壁软组织增厚，蝶骨体部骨质破坏，两侧乳突炎。血液酸碱度 7.383，二氧化碳分压 37.1mmHg，氧分压 137mmHg↑；肝素结合蛋白 19.2ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑；D-二聚体 0.94mg/L FEU↑；凝血酶时间 >160s↑；IL-6 11.98pg/ml↑；糖链抗原72-4 14.69U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.8ng/ml↑；BNP、降钙素原定量检测、血淀粉酶、肾功能、C反应蛋白、肝功能、心肌酶谱未见明显异常。,目前诊断：1.脑梗死 左侧颈总动脉闭塞 左侧颈内动脉闭塞 双侧颈外动脉闭塞 2.鼻咽癌 3.高血压。,患者入科后予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板、阿托伐他汀降脂稳定斑块治疗，丙戊酸钠抗癫痫，余护胃祛痰补液等治疗。2024.3.13 00:05充分评估患者拔管指征，予拔除气管插管，今监测患者氧合良好；现患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，一般情况良好，予今日转至神经外科继续专科治疗。 +6350006,3,王**,女,急诊医学科,尺骨骨折;尺桡关节脱位;创伤性脑出血;创伤性脑疝;创伤性湿肺;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;动脉硬化;肝功能不全;骨盆骨折;呼吸衰竭;静脉血栓形成;肋骨骨折;颅骨骨折;凝血功能异常;贫血;气胸;肾裂伤;外伤;胸腔积液;硬膜下血肿;桡骨骨折,2024/3/15 10:01,ICU联合查房记录,昏迷状态，无抽搐。,查体：昏迷状态，气管插管接呼吸机，GCS评分：1+T+1，双侧瞳孔不等大，左侧3mm，对光反射固定，右侧2mm，对光反射固定，皮肤温暖，全身皮肤多处破损，左小腿后侧可见约5*5cm伤口，纱布固定，见少量渗血，左前臂高分子夹板固定妥，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，余查体不配合，头部伤口引流管固定妥。,辅助检查：(2024-03-14 14:55)病房-一般细菌涂片检查(痰)：可见上呼吸道混合菌群。(2024-03-15 02:13)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.224↓，校正二氧化碳分压 48.3mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 19.6mmol/L↓，全血乳酸 6.1mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 146mmHg↓；血常规：白细胞计数 17.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.4%↑，淋巴细胞百分比 9.3%↓，血红蛋白测定 74g/L↓，血小板计数 84×10^9/L↓；D二聚体：29.33mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 16.7s↑，国际标准化比值 1.51↑；高敏肌钙蛋白T：0.31ng/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 1505U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 59U/L↑，乳酸脱氢酶 1043U/L↑；肝功能：白蛋白 26g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 310U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 364U/L↑；C反应蛋白：74.9mg/L↑；肾功能：尿酸 314.3μmol/L，尿素(急) 10.94mmol/L↑，肌酐(急) 134μmol/L↑；白介素-6：197.56pg/ml↑；降钙素原定量检测：17.623ng/ml↑；病房-一般细菌培养及鉴定(痰）：阴性；(2024-03-14)胸部CT平扫：右侧气胸，压缩面积约10%。两肺肺挫伤可能，两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全。前纵隔结节灶，请随诊。附见：右乳结节灶。两侧肋骨多发骨折。颅脑CT平扫：较前2024-03-13左侧额顶颞叶新发脑出血；左侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧额颞叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血，脑室积血，较前增多；脑疝可能。颅内散在积气，较前稍吸收。脑组织肿胀表现。右侧颞顶枕骨、右侧颧弓、左侧颞骨及蝶骨多��骨折，累及乳突、蝶骨大翼。附见：鼻窦炎。右侧中耳乳突积液。左踝正侧位/左胫腓骨正侧位(包膝关节)/骨盆正位检查提示：体位配合欠佳，大致观察：左髂骨、耻骨骨折考虑，建议结合CT检查。左踝周围软组织肿胀。急诊左胫腓骨中上段X线未见明显骨折、脱位征象。附见：左跟骨退变。右髂骨骨岛考虑。右肘关节CT平扫/左腕关节CT平扫检查提示：右侧尺骨上端后缘、桡骨头骨折；右侧肱骨滑车外侧缘毛糙，请结合临床。左腕关节外固定术后改变，左侧尺桡骨远段粉碎性骨折，尺桡远侧关节脱位考虑，左腕关节积液。(2024-03-14 23:13)行颅脑CT平扫检查提示：颅内血肿清除术后，较前（2024-03-14 15:41:20）左侧额顶颞叶脑出血减少；右侧额颞叶挫裂伤，较前范围稍增大；蛛网膜下腔出血，脑室积血，较前减少。颅内少许积气，较前稍吸收。脑组织肿胀情况较前稍好转。右侧额顶部少量硬膜下血肿，较前新增。右侧颞顶枕骨、右侧颧弓、左侧颞骨及蝶骨多发骨折，累及乳突、蝶骨大翼。右侧颞枕部头皮血肿并积气。附见：鼻窦炎。右侧中耳乳突积液。,目前诊断：1.脑出血 脑疝可能 2.左肾撕裂伤 动脉栓塞术后；3.左肾周血肿；4.左侧额颞顶部硬膜下血肿；5.蛛网膜下腔出血；6.两侧多发肋骨骨折；7.左髂骨、耻骨、坐骨、髋臼骨折；8.右侧颞顶枕骨、颧弓骨折；9.左侧颞骨及蝶骨多发骨折；10.右侧气胸 11.中度贫血 12.肝功能不全 13.右下肢肌间静脉多发血栓形成 14.肺挫伤可能 15.左侧尺桡骨远段粉碎性骨折 16.右侧尺骨上端后缘、桡骨头骨折。,患者老年女性，急性病程，因“车祸致意识丧失半小时”入院，患者半小时前因车祸致意识丧失，左腕、左下肢可见畸形，后枕部可见擦伤，遂来我院急诊就诊，查全腹部CT增强：左肾撕裂；造影剂外溢，提示活动性出血，请结合临床；左肾周血肿。完善术前检查，排除禁忌症，2024-03-13急诊放射科行“左肾动脉及两侧髂内动脉造影及栓塞术”，术后入我科。入科后发现瞳孔改变，颅脑CT示：较前2024-03-13左侧额顶颞叶新发脑出血；左侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧额颞叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血，脑室积血，较前增多。于2024-03-14，17:55神经外科急诊行“创伤性颅内血肿清除术，创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术”，术后继续我科住院治疗。继续呼吸机辅助通气；暂禁食，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染感染。乌司他丁改善微循环，去甲肾上腺素控制血压，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。患者术后安返病房后发现瞳孔再次改变，复查颅脑CT示右侧新增额顶部少量硬膜下血肿，联系家属后拒绝手术，暂予保守治疗。患者血压不稳，去甲肾上腺素走速至80ml/H，血流动力学不稳定，加强灌注，予输血、补充白蛋白，降去甲，密切关注基础生命体征。患者肝酶、肌酐进一步升高，继续谷胱甘肽、复方甘草酸苷护肝降酶。 +6350006,3,王**,女,急诊医学科,尺骨骨折;尺桡关节脱位;创伤性脑出血;创伤性脑疝;创伤性湿肺;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;动脉硬化;肝功能不全;骨盆骨折;呼吸衰竭;静脉血栓形成;肋骨骨折;颅骨骨折;凝血功能异常;贫血;气胸;肾裂伤;外伤;胸腔积液;硬膜下血肿;桡骨骨折,2024/3/14 9:12,ICU联合查房记录,昏迷状态，无抽搐。,昏迷状态，GCS评分：1+T+1，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，皮肤湿冷，见散在皮下出血，左小腿后侧可见约5*5cm伤口，左腕伤口纱布固定，左肘部、右侧后枕部可见擦伤，无活动性出血，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。余查体不配合。,辅助检查：(2024-03-14)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.394，校正二氧化碳分压 37.8mmHg，校正氧分压 84.4mmHg，实际碳酸氢根浓度 22.7mmol/L，全血乳酸 3.8mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 169mmHg↓，氧浓度 45%；血常规：白细胞计数 20.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.9%↑，淋巴细胞百分比 7.1%↓，中性粒细胞绝对值 18×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.5×10^9/L，红细胞计数 2.61×10^12/L↓，血红蛋白测定 77g/L↓，血小板计数 117×10^9/L↓；D-二聚体 68.69mg/L FEU↑；凝血酶原时间 12.8s↑，国际标准化比值 1.14↑，纤维蛋白原 1.39g/L↓；尿酸 441.4μmol/L↑，尿素(急) 9.62mmol/L↑，肌酐(急) 103μmol/L↑；肌酸激酶 1397U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 91U/L↑，乳酸脱氢酶 954U/L↑；C反应蛋白 31.1mg/L↑；总蛋白 50.6g/L↓，白蛋白 33g/L↓，球蛋白 17.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 302U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 239U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.509ng/ml↑；降钙素原定量检测 24.509ng/ml↑；IL-6 227.42pg/ml↑；(2024-03-13)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-03-135)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁增厚；左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-13)行床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：目前腹腔未见明显积液。(2024-03-13)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：目前双侧胸腔未见明显积液。(2024-03-13)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：左侧小腿敷料遮挡无法扫查。右下肢肌间静脉多发血栓形成，其一大小约2.45*0.83cm。余双下肢血管显示部分血流通畅。 ,1.左肾撕裂伤 动脉栓塞术后；2.左肾周血肿；3.左侧额颞顶部硬膜下血肿；4.蛛网膜下腔出血；5.两侧多发肋骨骨折；6.左髂骨、耻骨、坐骨、髋臼骨折；7.右侧颞顶枕骨、颧弓骨折；8.左侧颞骨及蝶骨多发骨折；8.右侧气胸 9.中度贫血 10.肝功能不全 11.右下肢肌间静脉多发血栓形成。,患者老年女性，急性病程，因“车祸致意识丧失半小时”入院，患者半小时前因车祸致意识丧失，左腕、左下肢可见畸形，后枕部可见擦伤，遂来我院急诊就诊，查全腹部CT增强：左肾撕裂；造影剂外溢，提示活动性出血，请结合临床；左肾周血肿。完善术前检查，排除禁忌症，于2024-03-13急诊放射科行“左肾动脉及两侧髂内动脉造影及栓塞术”，术后入我科。予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；继续呼吸机辅助通气；暂禁食，患者多发伤，白细胞明显升高，伴发热，体温峰值38.7摄氏度，予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染感染。乌司他丁改善微循环，去甲肾上腺素控制血压，护胃预防应激性溃疡，谷胱甘肽、复方甘草酸苷护肝，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；复查胸部CT、颅脑CT，完善右肘关节、左腕关节CT，左踝正侧位、左胫腓骨正侧位、骨盆正位等检查。患者多发伤，失血性休克，予以输注悬浮红细胞3U，血浆 400 毫升治疗，今复查血常规示血红蛋白77g/L。 +1770167,4,李**,女,神经外科,肺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;脑膜瘤;视野缺损,2024/3/16 9:30,ICU联合查房记录,清醒。,查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音2次/分，四肢无水肿，四肢肌III级，双侧病理征未引出。,检查：(2024-03-16 06:17)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.8×10^9/L↑，红细胞计数 3.58×10^12/L↓，血红蛋白测定 105g/L↓，血小板计数 253×10^9/L；(2024-03-16 06:40)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.43mg/L FEU↑；(2024-03-16 06:40)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 11.7s，活化部分凝血活酶时间 25s；(2024-03-16 06:48)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 49μmol/L；(2024-03-16 06:48)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 6.9μmol/L，总蛋白 57.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 13U/L；(2024-03-16 06:48)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L；(2024-03-16 06:48)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 14.6mg/L↑；(2024-03-16 06:55)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.006ng/ml；(2024-03-16 07:10)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 54.4pg/ml；(2024-03-16 07:12)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 62.65ng/ml↑；(2024-03-16 07:19)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 58.36pg/ml↑；(2024-03-16 07:19)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.264ng/ml；(2024-03-16 08:44)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.437，校正二氧化碳分压 40.8mmHg，校正氧分压 126mmHg↑，血氧饱和度 99.6%↑，钾(POCT) 3.4mmol/L；(2024-03-15 14:42)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-15 15:50)行床边卧位胸片检查提示：急诊床边胸片未见明显急症征象。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-03-15 18:39)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，术区积血、积液、积气，请结合临床复查。颅内积气。顶部软组织肿胀积气。附见：空蝶鞍。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。如怀疑颅底骨折，建议颅底薄层高分辨扫描；如怀疑腔隙性梗死，建议MR检查。）。,诊断：1.颅内占位性病变 2.左肺结节 3.右侧颈动脉斑块形成。,"患者昨日行矢状窦旁脑膜瘤切除术,硬脑膜补片修补术,神经导航辅助外科MR/MRA,过程顺利，现患者鼻导管吸氧状态下氧合维持可，生命体征平稳，请示上级医师、联系专科医师后予今日安排转科。" +310441,31,朴**,女,神经外科,颅内占位性病变;脑膜瘤;乙肝,2024/3/17 9:13,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：患者清醒，经鼻导管1L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力无法配合，双侧病理征未引出。术区敷料干洁无渗液。,辅助检查：(2024-03-17 05:21)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙:血液酸碱度 7.376，二氧化碳分压 38.5mmHg，氧分压 148mmHg↑；白细胞计数 9×10^9/L，中性粒细胞百分比 84.9%↑，血红蛋白测定 97g/L↓，血小板计数 108×10^9/L↓；D-二聚体 7.87mg/L FEU↑；纤维蛋白原 1.68g/L↓；肝素结合蛋白 125.57ng/ml↑；C反应蛋白 8mg/L↑；尿素(急) 1.95mmol/L↓，肌酐(急) 36μmol/L↓；直接胆红素 7.4μmol/L↑，总蛋白 59.8g/L↓，白蛋白 37.4g/L↓；IL-6 123.88pg/ml↑；,"诊断：1.右侧额部占位 脑膜瘤？血管外皮细胞瘤？ 2.乙型肝炎 +","患者2024.3.16行神经导航辅助外科MR/MRA,大脑镰脑膜病损切除术,硬脑膜补片修补术，手术过程顺利，术后转入ICU监测生命体征。予注射用头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次预防感染，注射用丙戊酸钠 0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防性抗癫痫，辅以PPI护胃抑酸预防应激性溃疡、止咳祛痰、维持电解质平衡、抗乙肝病毒等对症治疗；现患者生命体征平稳，今转入神经外科继续治疗。 " +6350125,3,金*,男,急诊医学科,肝功能不全;高血压;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;痛风;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;心源性休克;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;肿瘤标记物升高,2024/3/14 9:36,ICU联合查房记录,昏迷。,昏迷，气管插管，GCS评分：1+T+1，双侧瞳孔固定，直径约5mm，皮肤巩膜无黄染，胃管留置状态，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软，右腹股沟可见ECMO导管，未见明显渗血，导尿管留置状态，右下肢皮温低，苍白，双下肢水肿，双侧巴氏征阴性。余查体无法配合。,辅助检查：(2024-03-14)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.027↓↓，校正二氧化碳分压 33.6mmHg↓，校正氧分压 437mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 9.3mmol/L↓，全血乳酸 31mmol/L↑，血红蛋白浓度 69g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 457mmHg；血常规：白细胞计数 11.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 73.8%，红细胞计数 2.19×10^12/L↓，血红蛋白测定 67g/L↓，血小板计数 98×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；肌酸激酶 11472U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 888U/L↑，乳酸脱氢酶 3062U/L↑； 尿酸 760.5μmol/L↑，肌酐(急) 159μmol/L↑；总蛋白 39.7g/L↓，白蛋白 24.9g/L↓，球蛋白 14.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 1231U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 904U/L↑；R值 33.9min↑，K值 9.6min↑，角度α 24.1deg↓，CI -24.4↓；高密度脂蛋白胆固醇 0.33mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.41g/L↓，载脂蛋白B 0.39g/L↓；ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性，不规则抗体筛查 阴性；C反应蛋白 2.5mg/L；(2024-03-13 19:52)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.电轴右偏 +93 °；3.频发室性早搏；4.左胸导联低电压；5.Q-Tc间期延长（ 93ms）。(2024-03-13 21:03)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：心室壁水肿增厚；心包积液；左室收缩功能约10%。(2024-03-14 08:15)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.心室壁明显增厚；心包积液；左室收缩功能约10%；2.双侧胸腔少量积液；3.���腔未见明显积液。,1.急性非ST段抬高型心肌梗死 2.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 3.缺血缺氧性脑病 4.心源性休克 5.心功能不全 6.中枢性呼吸衰竭 7.高血压 8.痛风 9.肾功能不全 10.肝功能不全 11.横纹肌溶解。,患者3小时前（03.13 14:45左右）跑步时倒地，呼之不应，无抽搐，无双眼凝视，无二便失禁，红十字医护予心肺复苏，呼救120，医护到达时评估大动脉搏动消失，瞳孔散大、面色苍白，伴双眼向上凝视、口吐白沫，呈叹息样呼吸，立即予以紧急气管插管、胸外按压、维持血压等，到院后予ECMO、补液等支持治疗，现为求进一步诊疗，拟“呼吸心跳骤停”收住入院。入院后完善相关检查，排除相关禁忌后于2024-03-13，16:28-17:49行冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术，造影示：前降支次全闭，回旋支重度狭窄，右冠慢性闭塞，可见来自回旋支的侧枝循环。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后决定行冠脉介入治疗。行前降支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科，予以ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量等症状变化。患者血压降低，循环不稳定，予以ECMO穿刺置管术，完善凝血功能示活化部分凝血活酶时间 113.4秒，查血红蛋白示 52g/L，出现危急值，予以输注血浆，悬浮红细胞治疗，q4复查血常规、凝血功能。肝酶升高，予以谷胱甘肽 1.2克 静脉滴注 每日一次护肝治疗，查白蛋白24.9g/L，予以输注人血白蛋白治疗。完善床边心超示心室壁水肿增厚；心包积液，行心包穿刺术。患者白细胞升高，暂予美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，动态监测患者炎症指标变化。余治疗继续去甲肾上腺素维持血压，乌司他丁改善循环衰竭，阿托伐他汀钙片降脂，奥美拉唑钠护胃抑酸，CRRT维持循环，强心，镇静，维持电解质平稳等治疗。目前患者病情危重，请心内科，心胸外科，神经内科，重症医学科，血液科多学科讨论，协助后续诊治。 +46381,8,陈**,男,心血管内科,胆囊息肉;肺气肿合并肺大泡;肝囊肿;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;肾囊肿;心律失常;胸痛;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/3/14 8:19,ICU联合查房记录,无胸痛。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查： (2024-03-13 12:43)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 61.4%，中性粒细胞绝对值 3.8×10^9/L，淋巴细胞绝对值 1.9×10^9/L，红细胞计数 5.18×10^12/L，血红蛋白测定 161g/L，血小板计数 213×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.075ng/ml↑；高密度脂蛋白胆固醇 1.06mmol/L↓，肌酐 52μmol/L↓；抗乙型肝炎病毒表面抗体 115.74mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.12↑；癌胚抗原 6.5ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.17↓，细胞角蛋白21-1 2.48ng/mL↑；糖化血红蛋白A1c 5.8%；ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.427，校正二氧化碳分压 38.1mmHg，校正氧分压 130mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 25.2mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 454mmHg，氧浓度 29%；(2024-03-14 01:53)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 67%，中性粒细胞绝对值 5.5×10^9/L，淋巴细胞绝对值 2×10^9/L，红细胞计数 4.57×10^12/L，血红蛋白测定 143g/L，血小板计数 196×10^9/L，C反应蛋白 0.5mg/L，淀粉样蛋白A <2.00mg/L；(2024-03-14 01:56)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.413，校正二氧化碳分压 39.4mmHg，校正氧分压 121mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 25.3mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 426mmHg，氧浓度 29%；肌酐(急) 53μmol/L↓；尿液分析、凝血功能全套、肌酸激酶-MB(CK-MB)、B型纳尿肽定量测定(BNP)、甲状腺功能常规检查、心肌酶谱(急)(血清)无明显异常。(2024-03-13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-13)行胸部CT平扫检查提示：肺气肿。左肺上叶胸膜下肺大泡。两肺纤维增殖钙化灶。冠脉硬化。附见：肝脏多发低密度灶。左肾复杂囊肿考虑。(2024-03-13)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-14)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁��动分析检查提示：左室前壁运动稍减弱 左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液。双下肢动、静脉血流通畅。 ,1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.心律失常：窦性心动过缓 3.肺气肿 肺大泡 4.左肾复杂囊肿 ,患者老年男性，急性起病，本次因“胸痛1天”入院。患者1天前出现胸痛，位于心前区，呈闷痛，偶感针刺样疼痛，持续1-2分钟缓解，伴背痛，程度不剧，今至我科门诊就诊，查心电图1.窦性心动过缓。肌钙蛋白升高。考虑急性冠脉综合征，建议患者至急诊就诊，待诊时再发胸痛，复查心电图示下壁、前侧壁ST段压低，呈下斜型，伴下壁、前壁、侧壁T波改变，符合急性心肌梗死的心电图改变。考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-13，19:07-19:44心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后决定行冠脉介入治疗。行前降支近段药物球囊扩张术，第一对角支球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每12小时一次（ 2天）。患者症状较前好转，生命体征平稳，今转心血管内科进一步行专科治疗。 +6346455,7,王**,男,神经外科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死恢复期;脑梗死恢复期;血肿瘤标志物升高;右侧颈内动脉狭窄,2024/3/19 9:07,ICU联合查房记录,清醒状态。,"查体：神志清，GCS：4+5+6，鼻导管4L/min吸氧，呼吸：15，体温_耳表：37，心率：73，血压high：145，血压Low：63，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性,双下肢无水肿。",血液酸碱度 7.454↑，氧分压 170mmHg↑，校正血液酸碱度 7.454↑，校正氧分压 170mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 26.5mmol/L↑，血氧饱和度 99.8%↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，离子钙 1.12mmol/L↓，红细胞压积 40.1%↓，肺泡动脉氧分压差 24.2mmHg↑，氯 107mmol/L↑；(中性粒细胞百分比 81.4%↑，淋巴细胞百分比 10.8%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.3%↓，中性粒细胞绝对值 6.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 4.19×10^12/L↓，血红蛋白测定 127g/L↓，红细胞比积测定 38.1%↓；凝血酶原时间 12.4s↑，纤维蛋白原 3.64g/L↑；D-二聚体 0.71mg/L FEU↑；IL-6 17.98pg/ml↑；肌酐(急) 50μmol/L↓；直接胆红素 7.4μmol/L↑，白蛋白 33.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 82U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 102U/L↑；(2024-03-19 09:08)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 13.1mg/L↑；,诊断：1.脑梗死恢复期 右侧颈内动脉重度狭窄 2.高血压病 3.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 4.房性早搏5.血肿瘤标记物升高。,"患者昨日行“颈动脉内膜剥脱术,颈内动脉成形术,任意皮瓣及皮管成形术”。术后转至ICU进一步监护治疗。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前鼻导管4L/min吸氧，患者氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰、氨茶碱平喘治疗；3.感染：患者今日体温正常，炎症指标轻度升高，头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环稳定，予硝苯地平控释片 30mg 口服 每日一次降压，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，暂予一般及物理预防，予阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 每日一次抗血小板，阿托伐他汀钙片20mg 口服 每晚一次降脂稳定斑块。患者生命体征平稳，今日转入神经外科专科治疗。" +6350183,3,楼**,女,泌尿外科,乏力;高血糖;盆腔囊肿;气肿型肾盂肾炎 右输尿管积水;心包积液;胸腔积液;子宫肿物,2024/3/15 10:19,ICU联合查房记录,患者清醒，,呼吸：19，体温_耳表：36.9，心率：107，血压high：154，血压Low：82，双鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力IV级，肌张力无增减，病理征阴性。左侧肾造瘘管2根，固定在位，引流血性液体，导管闹固定妥，引流通畅。,辅助检查：(2024-03-15)二氧化碳分压 33.9mmHg↓，氧分压 140mmHg↑，血氧饱和度 99.5%↑，血红蛋白浓度 93g/L↓，红细胞压积 28.6%↓，肺泡动脉氧分压差 57.5mmHg↑；白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.8%↑，淋巴细胞百分比 7.3%↓，单核细胞百分比 2.9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 9.1×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.03×10^12/L↓，血红蛋白测定 91g/L↓，红细胞比积测定 26.3%↓，血小板计数 49×10^9/L↓，血小板压积 0.06%↓，血小板平均体积 12.4fl↑；凝血酶原时间 13.4s↑，国际标准化比值 1.2↑，纤维蛋白原 6.82g/L↑；D-二聚体 4.14mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 13.81ng/ml↑；IL-6 76.75pg/ml↑；降钙素原定量检测 7.061ng/ml↑；C反应蛋白 120.3mg/L↑；肌酸激酶 4U/L↓，乳酸脱氢酶 368U/L↑；尿素(急) 10.67mmol/L↑；总蛋白 46.7g/L↓，白蛋白 24.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓；(2024-03-14)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺未见明显实质性病变。行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。,目前诊断：1.左侧气肿性肾盂肾炎 右侧输尿管中上段扩张积水2.血糖升高 3.子宫巨大占位性病变 肌瘤首先考虑 4.盆腔囊性灶 5.左侧胸腔积液 6.心包积液 ,患者昨日行CT引导下经皮肾穿刺引流术，今术后第1天，各系统评估：1.神志：患者清醒，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者鼻导管3L/min吸氧，监测氧和可；继续积极气道管理及吸痰治疗，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，复查BNP、肌钙蛋白无殊，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者今日无发热，炎症指标较前下降，暂予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，必要时根据培养结果及药敏调整治疗方案；5.其余护胃抑酸、止咳祛痰、补充白蛋白等对症支持治疗。密切关注患者病情变化。患者今日一般情况稳定，专科医师床边查看后建议转至普通病房。 +438479,8,吴**,男,心胸外科,胆囊结石;肝囊肿;肝硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;完全性右束支传导阻滞;血肿瘤标志物升高,2024/3/24 8:57,ICU联合查房记录,清醒,鼻导管 3L/min吸氧，SpO2 94-98%，呼吸 24次/分，心率 83次/分，血压122/67mmHg，体温36.6℃ ，双侧瞳孔等大等圆直径2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；双下肢无水肿，双侧肢体肌力Ⅱ级；左胸腔、心包、纵膈引流管各1根，引流出淡血性液体。,辅检：(2024-03-23 )行床边卧位胸片检查提示：心脏术后改变。两肺炎症考虑；左肺渗出、左侧胸腔积液，请结合临床复查。行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：左下肢动脉内中膜稍增厚伴斑块形成；左下肢深静脉血流通畅；右下肢包裹状态，右下肢显示段血管股总动脉及股总静脉内血流通畅，余右下肢血管无法检查；建议绷带解除后复查。(2024-03-24 )ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.392，二氧化碳分压 34.2mmHg↓，氧分压 102mmHg↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.6s；血常规：白细胞计数 18×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.6%↑，淋巴细胞百分比 6.3%↓，血红蛋白测定 118g/L↓；肝素结合蛋白 50.04ng/ml↑；C反应蛋白 52.1mg/L↑；肾功能(：肌酐(急) 126μmol/L↑；肝功能：总蛋白 55g/L↓，白蛋白 30.6g/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 187U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 13U/L；高敏肌钙蛋白T 0.091ng/ml↑；IL-6 775.32pg/ml↑；降钙素原定量检测 18.093ng/ml↑；D-二聚体 1.13mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.2s；B型尿钠肽 224.2pg/ml↑；,1.冠状动脉粥样硬化心脏��� 2.肝囊肿 3.肿瘤标志物升高 4.完全性右束支传导阻滞 5.胆囊结石 6.肝硬化,"患者三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包纵隔引流,胸腔闭式引流术后第1天，目前系统评估如下：1.循环：患者目前血压可，阿托伐他汀钙片稳定斑块，监测凝血功能，关注生命体征、出入量等；2.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；3.呼吸：鼻导管 3L/min吸氧，氧和维持可，注意气道管理，余辅以化痰治疗；4.感染：患者体温正常，CRP、PCT升高趋势，予拉氧头孢 1.0克 静脉滴注 8小时一次抗感染，乌司他丁 20万单位 静脉注射(泵) 8小时一次抗炎，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：予PPI护胃；6.其他：余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化。" +1030067,28,陈**,男,神经外科,甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉狭窄;帕金森病;糖耐量受损;头晕(待查);脂肪肝;椎动脉闭塞脑梗死,2024/3/19 9:13,ICU联合查房记录,患者清醒。,查体：清醒状态，GCS评分4+5+6，鼻导管3L/min吸氧，SpO2：95%-100%。呼吸：17，体温：38.2，心率：94，血压high：144，血压Low：70。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，左侧肢体肌力III级，右上肢肌力III级，右下肢制动。,辅检：(2024-03-19 00:42)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常范围；心包腔内未见明显积液。(2024-03-19 00:42)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉内膜毛糙；双下肢深静脉目前血流通畅。(2024-03-19 04:55)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.389，校正二氧化碳分压 44.1mmHg↑，校正氧分压 162mmHg↑；(2024-03-19 07:58)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 29.49pg/ml↑；,诊断：1.左椎动脉闭塞 急性脑梗死 2.双侧颈内动脉狭窄 3.帕金森病 4.颈动脉硬化伴斑块形成 5.脂肪肝 6.高血糖 7.甲状腺左侧叶结节,"患者昨日急诊行经皮椎动脉支架置入术,经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影，术后转入我科监护治疗。现系统评估如下：1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，左侧肢体肌力III级，右上肢肌力III级，右下肢制动，继续密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT；2.循环：患者目前循环尚稳定，继续关注生命体征、出入量等；3.呼吸：鼻导管吸氧3L/min，SpO2：95%-100%，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者今晨体温38.2，IL-6较前升高，余炎症指标不高，暂予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查结果调整抗生素治疗方案；5.其他：定期复查头颅CT，监测一般生命体征、出入量、神志变化，监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等。" +54842,124,陈**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;肺部感染;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;类风湿性关节炎;肾功能不全;十二指肠溃疡;微量元素缺乏症;下肢静脉肌间血栓形成;消化道出血;心房颤动;心功能不全;胸闷;胸腔积液;中度贫血,2024/4/2 9:15,ICU联合查房记录,神志清醒。,查体：清醒，鼻导管2L/分吸氧，呼吸：78，心率：78，血压high：113，血压Low：43，神清，精神软，双侧瞳孔2mm，等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，颈部无压痛，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，闻及湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧肢体肌力Ⅲ级，双侧病理征阴性。,辅助检查：（2024-04-02）ICU-血气分析：校正血液酸碱度 7.532↑，校正二氧化碳分压 37mmHg，校正氧分压 72.3mmHg↓，总二氧化碳 29.4mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 31.1mmol/L↑，全血乳酸 0.7mmol/L。血常规：白细胞计数 4.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 71.8%，红细胞计数 2.46×10^12/L↓，血红蛋白测定 74g/L↓，血小板计数 56×10^9/L↓。高敏肌钙蛋白T 1.15ng/ml↑。D-二聚体 11.15mg/L FEU↑。凝血功能常规：凝血酶原时间 12.4s↑，活化部分凝血活酶时间 36.9s↑，凝血酶时间 18.3s，纤维蛋白原 1.21g/L↓。肝功能：总胆红素 23.9μmol/L，直接胆红素 15.9μmol/L↑，总蛋白 58.7g/L↓，白蛋白 31.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 57U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 105U/L↑。C反应蛋白 41.1mg/L↑。肾功能：肌酐(急) 183μmol/L↑。心肌酶谱：肌酸激酶 27U/L↓。降钙素原定量检测 0.268ng/ml。白介素-6(IL-6)：IL-6 54.42pg/ml↑。B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑。,目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip II级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 心功能不全 3、肾功能不全 4、阵发性房颤 5、类风湿关节炎 6、贫血 7、胸腔积液 8、十二指肠穿孔 消化道溃疡 消化道出血 9、下肢静脉肌间血栓形成。10、微量元素缺乏。,1.神经系统：患者目前神志清醒，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，必要时完善颅脑CT；2.呼吸系统：患者鼻导管2L/分吸氧，氧合维持尚可，继续拉氧头孢 1g q12h抗感染，药物化痰、雾化等处理，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者目前血压心率尚可，予氯吡格雷联合阿司匹林抗板、扩冠、利尿等治疗，目前间羟胺维持血压，昨日加用米多君改善低血压，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化，必要时加用血管活性药物，关注患者容量负荷；4.消化系统：今日复查血色素暂稳定，考虑目前消化道无活动性出血，暂继续PPI护胃、抑酸，嘱关注患者腹部症状体征；5.感染：患者体温维持正常，CRP较前相仿，密切监测患者体温及炎症指标变化，继续拉氧头孢钠1g q12h抗感染治疗；6.泌尿系：患者肾功能不全，今复查肌酐水平基本同前，目前呋塞米、螺内酯利尿，患者目前尿量尚可，动态复查肾功能，必要时予肾脏代替治疗；7.患者VTE高危，予抗板治疗，余予补液、及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化；患者下肢静脉血栓形成，目前双抗抗板治疗中，有消化道出血，考虑出血风险高，暂不予抗凝治疗，暂制动下肢，关注氧合变化，警惕肺栓塞发生。 +54842,124,陈**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;肺部感染;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;类风湿性关节炎;肾功能不全;十二指肠溃疡;微量元素缺乏症;下肢静脉肌间血栓形成;消化道出血;心房颤动;心功能不全;胸闷;胸腔积液;中度贫血,2024/3/25 9:12,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：鼻导管3L/分吸氧，呼吸：23次/分，体温_耳表：36.5℃，心率：85次/分，血压：98/43mmHg，神清，精神软，双侧瞳孔2mm，等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，颈部无压痛，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，闻及湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧肢体肌力Ⅲ级，双侧病理征阴性。,检查：(2024-03-25 05:20)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.538↑，校正二氧化碳分压 31mmHg↓，校正氧分压 106mmHg↑，血氧饱和度 99.8%↑，钾(POCT) 3.6mmol/L，葡萄糖(POCT) 7.6mmol/L↑；(2024-03-25 06:27)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.9×10^9/L，红细胞计数 2.21×10^12/L↓，血红蛋白测定 65g/L↓，血小板计数 93×10^9/L↓；(2024-03-25 06:57)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.74ng/ml↑；(2024-03-25 07:16)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；(2024-03-25 07:20)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 91μmol/L；(2024-03-25 07:20)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 30.8mg/L↑；(2024-03-25 07:20)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 18.2μmol/L，直接胆红素 11.7μmol/L↑，总蛋白 60.7g/L↓，白蛋白 31.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 51U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 26U/L；(2024-03-25 07:20)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 44U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L，乳酸脱氢酶 319U/L↑；(2024-03-25 07:20)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.58ng/ml↑；(2024-03-25 07:20)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 51.21pg/ml↑；(2024-03-25 07:39)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 6.39mg/L FEU↑；(2024-03-25 07:39)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.4s↑，国际标准化比值 1.29↑，活化部分凝血活酶时间 43.1s↑；(2024-03-25 08:56)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.022，尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 2+↑，红���胞 119.7/μL↑，白细胞 169.5/μL↑；(2024-03-24 12:12)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左心及右房增大，左室收缩功能减低；主动脉瓣反流（中度-）；肺动脉压增高（46mmHg）。(2024-03-24 12:14)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；左下肢肌间静脉血栓形成。(2024-03-24 16:27)行床边卧位胸片检查提示：两肺感染考虑，请结合临床复查。两侧少许胸腔积液考虑。心脏增大。,诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip II级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 心功能不全 3、肾功能不全 4、阵发性房颤 5、类风湿关节炎 6、轻度贫血 7、胸腔积液 8、十二指肠穿孔 消化道溃疡 消化道出血 9、下肢静脉肌间血栓形成。,1.神经系统：患者目前神志清醒，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，必要时完善颅脑CT；2.呼吸系统：患者鼻导管3L/分吸氧，氧合维持尚可，予化痰、雾化等治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者行冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，目前血压心率尚可，予硫酸氢氯吡格雷片联合阿司匹林肠溶片抗板、扩冠等治疗，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：予以PPI护胃抑酸，嘱关注患者腹部诊治体征；5.感染：患者体温维持正常，CRP较前稍升高，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时予抗生素治疗；6.泌尿系：患者肾功能不全，予床边RT治疗，今复查肾功能较前好转，暂继续当前治疗；7.患者VTE高危，予抗板治疗，余予补液、及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化；患者下肢静脉血栓形成，目前双抗抗板治疗中，有消化道出血，考虑出血风险高，暂不予抗凝治疗。 +54842,124,陈**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;肺部感染;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;类风湿性关节炎;肾功能不全;十二指肠溃疡;微量元素缺乏症;下肢静脉肌间血栓形成;消化道出血;心房颤动;心功能不全;胸闷;胸腔积液;中度贫血,2024/3/22 9:04,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：鼻导管3L/分吸氧，呼吸：14次/分，体温_耳表：36.3℃，心率：81次/分，血压：106/53，神清，精神软，双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，颈部无压痛，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，闻及湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。,(2024-03-22)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 3.71ng/ml↑；ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：氧分压 107mmHg↑，校正氧分压 105mmHg↑，血红蛋白浓度 84g/L↓，氯 108mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 6mmol/L↑；血常规：白细胞计数 4.7×10^9/L，血红蛋白测定 80g/L↓，血小板计数 190×10^9/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 15.2s↑，国际标准化比值 1.37↑，活化部分凝血活酶时间 34.5s↑，纤维蛋白原 1.46g/L↓；D二聚体：D-二聚体 4.17mg/L FEU↑；C反应蛋白：C反应蛋白 16.9mg/L↑；肾功能：尿酸 428.3μmol/L↑，肌酐(急) 133μmol/L↑；肝功能：白蛋白 28.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 7U/L↓；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 287U/L↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 42.66ng/ml↑；(2024-03-21)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺感染性病变伴少量胸腔积液，请结合临床随诊。左右心室增大；主动脉硬化。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左心及右房增大，左室收缩功能减低；主动脉瓣退行性变伴中度反流；轻中度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压。行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅；双下肢肌间静脉血栓形成。,目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip II级 经皮冠状动脉血管成形术后 药物支架植入术后 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 心功能不全 3、肾功能不全 4、阵发性房颤 5、类风湿关节炎 6、轻度贫血 7、胸腔积液 8、十二指肠穿孔术后 消化道溃疡 9.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 双下肢肌间静脉血栓形成。,1.神经系统：患者目前神志清醒，双侧瞳��等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化。2.呼吸系统：患者鼻导管3L/分吸氧，氧合维持尚可，予化痰、雾化等治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者行冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，术后第1天，目前血压心率尚可，予硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 口服 每日一次联合阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次抗板，阿托伐他汀钙片 20毫克 口服 每晚一次降脂稳斑，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：关注患者腹部体征；5.感染：患者今晨无发热，炎症指标较前相仿，完善床边胸片提示两肺感染性病变伴少量胸腔积液，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时予抗生素治疗；6.患者VTE高危，双下肢动静脉B超提示双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 双下肢肌间静脉血栓形成，予阿司匹林肠溶片 0.1克 鼻饲 每日一次，硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 鼻饲 每日一次抗血小板；余予补液、及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +6354322,3,贾*,女,心胸外科,肺部感染;肺水肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;类风湿性关节炎;贫血;糖尿病;心功能不全;胸闷;胸腔积液,2024/4/5 9:44,ICU联合查房记录,清醒。,"查体：神志清,鼻导管3L/min吸氧，呼吸：18，体温_耳表：36.5，心率：95，血压high：105，血压Low：55，自主体位，双手畸形，尺侧偏斜，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，右下肺呼吸音减低明显，双上肺闻及湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。",辅助检查：血气分析：血液酸碱度 7.464↑，二氧化碳分压 36.7mmHg，离子钙 1.08mmol/L↓，血红蛋白浓度 96g/L↓；白细胞计数 8.2×10^9/L，血红蛋白测定 95g/L↓；C反应蛋白 24.4mg/L↑；IL-6 33.92pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.682ng/ml↑；肝素结合蛋白 30.7ng/ml↑；乳酸脱氢酶 384U/L↑；高敏肌钙蛋白T 1.31ng/ml↑；B型尿钠肽 3540.7pg/ml↑；总胆红素 23.8μmol/L↑，直接胆红素 11.4μmol/L↑，总蛋白 53.5g/L↓，白蛋白 26g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓，天门冬氨酸氨基转移酶 202U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 505U/L↑；尿素(急) 11.13mmol/L↑，肌酐(急) 153μmol/L↑；,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 严重三支病变 心功能Ⅲ~Ⅳ级 2.糖尿病酮症酸中毒 3.肺部感染 肺水肿 胸腔积液 4.类风湿性关节炎。,患者老年女性，此次因“咳嗽咳痰2周余，加重伴胸闷气促1天”入院，完善检查，排除禁忌。（2024-04-04）行冠脉造影检查示：1.左主干管状病变、钙化病变，狭窄程度30%，前降支近段弥漫性病变、钙化病变，狭窄程度80%-90%，回旋支近段弥漫性病变、钙化病变，狭窄程度80%，回旋支中段弥漫性病变、钙化病变，狭窄程度100%。2.右冠近段弥漫性病变、钙化病变，狭窄程度100%。患者术后第一天1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前鼻导管3L/min吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，CRP等炎症指标较前略下降，继续哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者循环不稳定，昨日多巴酚丁胺输注维持血压，BNP较前下降，肌钙蛋白，肌酸激酶较前略下降，患者半卧位诉气促胸闷，CT见冠脉严重钙化，心超提示左室收缩功能24%，患者心功能极差，昨日行冠脉造影提示三支严重病变，心内科，心胸外科会诊评估患者进一步治疗，暂予阿司匹林抗血小板，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；患者肝酶较前下降，继续异甘草酸镁注射液 50mg 静脉滴注 每日一次+注射用谷胱甘肽 1.8g 静脉滴注 每日一次护肝治疗。6、其他：患者VTE高危，出血低危，予那屈肝素钙注射液 0.4ml 皮下注射 每日一次抗凝治疗。患者肌酐高，定期复查。现患者诊断明确，一般情况可，生命体征平稳，今日转入专科进一步诊治。 +438479,8,吴**,男,心胸外科,胆囊结石;肝囊肿;肝硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏��;冠状动脉粥样硬化性心脏病;完全性右束支传导阻滞;血肿瘤标志物升高,2024/3/25 9:19,ICU联合查房记录,清醒。,清醒状态，鼻导管4L/min吸氧，指脉氧饱97-98%，呼吸 10次/分，心率 96次/分，血压118/70mmHg，体温36.3℃ ，双侧瞳孔等大等圆直径2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音，左胸腔、心包、纵膈引流管各1根，引流出淡血性液体。双下肢无水肿，四肢肌力III级。,血液酸碱度 7.433，二氧化碳分压 39.4mmHg，氧分压 74.3mmHg↓；白细胞计数 19.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.4%↑，血红蛋白测定 113g/L↓；C反应蛋白 265.4mg/L↑；IL-6 550.19pg/ml↑；肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L；高敏肌钙蛋白T 0.071ng/ml↑；肌酐(急) 150μmol/L↑；白蛋白 29.7g/L↓；尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，白细胞 183.5/μL↑；(2024-03-24 )行床心超提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.完全性右束支传导阻滞； 3.左胸导联低电压。,诊断：1.冠状动脉硬化行心脏病 冠状动脉搭桥术 2.肝囊肿 3.肿瘤标志物升高 4.完全性右束支传导阻滞 5.胆囊结石 6.肝硬化,系统评估如下：1.循环：患者目前血压可，BNP、加钙蛋白、心肌酶无明显升高，心超提示心脏收缩功能正常，关注生命体征、出入量等；2.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；3.呼吸：鼻导管 5L/min吸氧，氧和维持可，注意气道管理，余辅以化痰治疗；4.感染：患者体温正常，炎症指标有上升趋势，现拉氧头孢 1.0克 静脉滴注 8小时一次抗感染，完善病原学检查，密切监测炎症指标及体温变化，必要时更改抗生素；5.现患者鼻导管5L/min吸氧，氧合循环维持稳定，今予转科进一步治疗。 +1142620,8,楼**,女,神经内科,肺结节;高血压;基底动脉闭塞脑梗死;类风湿关节炎;脑血管意外;心房颤动;心律失常;肿瘤标记物升高,2024/2/26 10:35,ICU联合查房记录,嗜睡状态，无呕吐等不适,查体：嗜睡状态，GCS 3+5+6，左侧瞳孔不规则，右侧瞳孔2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，余查体不能配合。,检查：(2024-02-26 01:50)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 46.5mmHg↑，氧分压 174mmHg↑，葡萄糖(POCT) 7.7mmol/L↑；(2024-02-26 06:52)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.3×10^9/L↑，红细胞计数 3.46×10^12/L↓，血红蛋白测定 103g/L↓；(2024-02-26 07:30)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 14mg/L↑；(2024-02-26 07:30)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 63.6g/L↓，白蛋白 33.6g/L↓；(2024-02-26 07:41)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.027ng/ml↑；(2024-02-26 07:49)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 49.61pg/ml↑；(2024-02-26 07:52)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 543.9pg/ml↑；(2024-02-26 07:58)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 5.8mg/L FEU↑；(2024-02-26 09:53)血脂(生化检验)：脂蛋白α 648.1mg/L↑，游离脂肪酸 835μmol/L↑；(2024-02-26 09:54)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺过氧化物酶抗体 22.62IU/ml↑；(2024-02-26 10:17)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：鳞状细胞癌相关抗原 2.1ng/ml↑；(2024-02-25 19:23)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：部分脑沟、大脑镰、小脑幕密度增加，造影剂残留考虑，请结合临床复查。附见：双侧颈内动脉颅内段钙化。鼻窦炎。左侧上颌窦粘膜下囊肿。(2024-02-25 20:34)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.前侧壁T波改变； ；3.Q-Tc间期延长（ 516ms）。,诊断：1.急性脑梗死 基底动脉闭塞 2.高血压。,患者目前仍处于嗜睡状态，昨晚已行气管插管拔除，今复查头颅+胸部CT，关注其结果，予以盐酸甲氧氯普胺注射液 10毫克 静脉注射 执行一次止吐治疗，★(危)盐酸乌拉地尔注射液 200毫克 静脉注射(泵) 立即使用降压治疗，因患者胸部CT提示左肺炎症，嘱予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，余治疗行补液、维持电解质平衡等对症治疗，今转神经内科继续治疗。 +118537,8,邓**,女,心胸外科,高血压;阑尾炎术后;糖尿病;心功能不全;胸痛，其他的;主动脉夹层［任何部分］,2024/2/29 9:04,ICU联合查房记录,清醒状态。,呼吸：14，尿量：1580ML，入量：1463ML���体温_耳表：36.7，心包引流：10ML，心率：83，血压high：110，血压Low：56，右胸腔闭式引流：270ML，纵膈引流：90ML，经鼻高流量吸氧，流速60L/min，氧浓度50%。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，神经系统病理征阴性。,实际碳酸氢根浓度 26.8mmol/L↑，血氧饱和度 98.7%↑，离子钙 1.08mmol/L↓，血红蛋白浓度 96g/L↓，红细胞压积 29.3%↓，肺泡动脉氧分压差 226.2mmHg↑，氯 112mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 10.2mmol/L↑；(2024-02-29 06:31)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.7%↑，淋巴细胞百分比 3.7%↓，中性粒细胞绝对值 10.8×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，血红蛋白测定 92g/L↓，血小板计数 99×10^9/L↓；(2024-02-29 06:56)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.3ng/ml↑；(2024-02-29 07:14)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 321.6pg/ml↑；(2024-02-29 07:25)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 4.48g/L↑；(2024-02-29 07:29)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 209.76pg/ml↑；(2024-02-29 07:29)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 4.328ng/ml↑；总胆红素 23.4μmol/L↑，直接胆红素 9.3μmol/L↑，总蛋白 50.7g/L↓，白蛋白 32.3g/L↓，球蛋白 18.4g/L↓；(2024-02-29 07:29)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 76.5mg/L↑；肌酸激酶 596U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 33U/L↑，乳酸脱氢酶 308U/L↑；(2024-02-29 07:46)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 30.54ng/ml↑；,1.主动脉夹层 A型 2.高血压 3.糖尿病 4.阑尾炎术后,评估患者病情如下：1.神志：患者清醒状态，今晨查房嘱停镇静，每日唤醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者神志变化，定期复查颅脑CT；2.循环：患者昨日手术出血较多，术中输悬浮红2单位，血红蛋白测定92g/L，测肝功能见白蛋白偏低；患者目前循环欠稳，BNP较前明显升高，心肌酶谱较前相仿，密切监测血压变化、生命体征、出入量等；3.消化：暂禁食；4.呼吸：患者目前氧合欠稳，经鼻高流量吸氧，流速60L/min，氧浓度50%，，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；5.感染：患者目前无发热，PCT、CRP较前稍上升，暂予乌司他丁抗炎，注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标；5.其他：艾司洛尔稳定循环；患者VTE低危，予一般预防辅以物理预防；其余继续化痰以及维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 +6321160,6,胡*,男,心胸外科,胆红素升高;低白蛋白血症;高血压;轻度贫血;肾功能不全;睡眠呼吸暂停综合征;心包积液;胸闷;胸腔积液;脂肪肝;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/4 9:31,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：气管插管接呼吸机辅助通气，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧病理征阴性。,辅检：血液酸碱度 7.511↑，二氧化碳分压 33.9mmHg↓，氧分压 96.2mmHg↑，全血乳酸 8mmol/L↑；白细胞计数 7.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 95.8%↑，血红蛋白测定 89g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.184ng/ml↑；肌酸激酶－MB(酶活性) 33U/L↑；肌酐(急) 174μmol/L↑；总胆红素 87.3μmol/L↑，直接胆红素 46μmol/L↑，间接胆红素 41.3μmol/L↑；肝素结合蛋白 26.36ng/ml↑；降钙素原定量检测 14.287ng/ml↑；IL-6 243.43pg/ml↑；(2024-03-02 01:49)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.主动脉夹层人工血管置换术后； 升主动脉稍增宽； 主动脉瓣轻度反流 ；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅；3.双侧胸腔显示部分未见明显积液。,目前诊断：1.主动脉夹层 2.心包积液 3.胸腔积液4.高血压 5.睡眠呼吸暂停综合征 6.脂肪肝 7.轻度贫血 8.肾功能不全 9.高尿酸血症 10.低白蛋白血症。 ,"患者中年男性，此次因“胸闷1天余”入院。查体阴性。昨日行全麻下行“升主动脉部分切除伴人工血管置换术,主动脉窦修补术,全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术,心包纵隔引流,胸腔闭式引流”，术后转回我科进行加强监护治疗。现系统评估如下：1.循环：患者血管活性药物维持治疗，现血压维持尚可：113/59mmHg，继续密切监测，及时调整血管活性要药物维持。术后复查心肌酶、肌钙蛋白等指标稍高，监测心脏指标、出入量等，定期复查心脏相关；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压，注意气道管理；3.神志：患者清醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，4.感染：低热，CRP、IL-6、PCT、肝素结合蛋白较前升高趋势，考虑左氧氟沙星不能覆盖病原菌，患者青霉素过敏，升级抗生素为★注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次；复查患者炎症指标予体温 5.消化：禁食、胃肠减压；予以PPI护胃，密切监测肝功能；6.患者肾功能不全，动态监测，必要时予床旁CRRT治疗；7.其他：患者VTE中危，予一般预防结合物理预防。密切监测患者病情变化" +1766028,6,张**,男,心血管内科,不完全性右束支传导阻滞;低钾血症;急性ST段抬高型心肌梗死;心律失常;胸痛,2024/3/2 9:24,ICU联合查房记录,嗜睡。,嗜睡状态，GCS评分 3+T+6。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，余查体不配合。,辅助检查：(2024-03-01 18:02)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.306↓，校正二氧化碳分压 40.6mmHg，校正氧分压 86.5mmHg，实际碳酸氢根浓度 20.3mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 216mmHg↓；(2024-03-01 21:07)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.037↑，尿潜血 2+↑，尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 ±，尿酮体 2+↑，红细胞 79.8/μL↑；(2024-03-01 23:54)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.4%↑，淋巴细胞百分比 5.7%↓，中性粒细胞绝对值 10.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，红细胞计数 3.6×10^12/L↓，血红蛋白测定 118g/L↓，血小板计数 225×10^9/L；肌酸激酶 1816U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 164U/L↑，乳酸脱氢酶 281U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 131U/L↑；(2024-03-02 00:25)肾功能(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 52μmol/L↓；(2024-03-02 05:24)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.373，校正二氧化碳分压 41.7mmHg，校正氧分压 127mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 24.1mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 312mmHg↓；(2024-03-02 06:06)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.7%↑，淋巴细胞百分比 13%↓，红细胞计数 3.63×10^12/L↓，血红蛋白测定 121g/L↓，血小板计数 220×10^9/L，C反应蛋白 10.2mg/L↑，淀粉样蛋白A 27mg/L↑；(2024-03-02 06:57)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.59ng/ml↑；(2024-03-02 07:02)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 7.5μmol/L↑，白蛋白 38.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 228U/L↑；(2024-03-02 07:02)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2977U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 233U/L↑，乳酸脱氢酶 402U/L↑；(2024-03-02 07:09)白介素-6(IL-6)(全血)(生化检验)：IL-6 34.66pg/ml↑；(2024-03-02 07:44)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 1.79g/L↓；B型纳尿肽定量测定、降钙素原定量检测、D二聚体无殊。(2024-03-01 18:37)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁异常Q波，ST段略呈弓背向上型抬高，伴T波改变，符合急性下壁心肌梗死样改变，请结合临床。(2024-03-02)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。,目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级,患者中年男性，急性病程，因“神志不清20分钟余”入院，患者20分钟前突发神志不清，发作前有头晕、四肢无力症状，伴胸痛，以胸骨后为主，抢救室行心电图检查提示急性心肌梗死，急诊行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形”，术中见右冠急性完全闭塞。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥及冠脉支架植入术，要求行血管开通加简单球囊扩张。于昨日行右冠开通加球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术中患者出现室性心动过速、心室颤动，予电除颤、气管插管。术后予以：1.ICU护理常规，心电监护，气管插管，监测生命体征、���入量、神志变化等；2.复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，暂禁食，留置胃管，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、依诺肝素0.4毫升 皮下注射 每12小时一次（3天），替罗非班停用后开始用，关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +546742,13,朱**,女,神经外科,鼻窦炎;胆囊息肉;肺结节;高血压;甲状腺功能减退症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛;银屑病;中耳炎,2024/3/8 9:47,ICU联合查房记录,无不适。,查体：鼻导管3L/min吸氧，氧饱和度99%，呼吸：13，体温_耳表：37，心率：95，血压high：146，血压Low：67，神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。,(2024-03-07 16:32)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成。主动脉弓钙化颅脑术后改变，请结合临床。附见：两侧脑室旁缺血性改变。右侧顶骨低密度影，随诊。鼻骨前方致密影。少许鼻窦炎。血液酸碱度 7.417，氧分压 167mmHg↑，葡萄糖(POCT) 8.5mmol/L↑；白细胞计数 11.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.7%↑，红细胞计数 3.67×10^12/L↓，血小板计数 98×10^9/L↓；肝素结合蛋白 56.71ng/ml↑；IL-6 68.87pg/ml↑；D-二聚体 2.09mg/L FEU↑；C反应蛋白 11mg/L↑；肝肾功能，心肌酶谱，凝血功能，降钙素原,诊断：1.左侧面肌痉挛 2.高血压 3.甲减 4.银屑病 5.胆囊息肉 6.颈动脉右侧斑块形成。,患者左侧面神经微血管减压+颅骨修补+手术中神经生理监测术后 1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：患者目前鼻导管3L/min吸氧，氧合可。3.感染：患者体温正常，炎症指标较前略升高，原方案预防性抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；4循环：患者循环稳定，血压正常。昨日术后复查头颅CT提示术后改变。现患者神志清，精神可，病情尚稳定，建议转入专科进一步治疗。 +1271612,6,林**,男,神经外科,高血压;冠状动脉支架植入后状态;脑梗塞;脑血管意外;脑疝;贫血;三尖瓣关闭不全;糖尿病;痛风;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;胫前动脉闭塞,2024/3/8 10:01,ICU联合查房记录,昏迷状态。,"查体;GCS评分：1+T+1,气管导管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2：30%，PEEP：5cmH2O，出量：103ML，呼吸：32，尿量：700ML，入量：1493ML，体温_耳表：38.4，心率：60，血压high：136/74mmHg，双侧瞳孔不等大，右侧1.5mm，对光反射灵敏，左侧2mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛查体不配合，双下肢无水肿，刺痛左侧肢体可见活动，右侧肢体无活动，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。",血液酸碱度 7.559↑，二氧化碳分压 26.7mmHg↓，氧分压 147mmHg↑；白细胞计数 20.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.9%↑，血红蛋白测定 115g/L↓；D-二聚体 7.62mg/L FEU↑；纤维蛋白原 3.56g/L↑；白蛋白 35.1g/L↓；C反应蛋白 94.4mg/L↑；IL-6 130.03pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.341ng/ml；B型尿钠肽 305.5pg/ml↑；肌酸激酶－MB(酶活性) 13U/L，乳酸脱氢酶 214U/L；凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 13.36ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 1.06μg/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 19.72μg/ml↑；(2024-03-07)胸片：两肺纹理增粗，左肺透亮度减低，建议复查。心影饱满。 ；右侧深静脉置管术后，头端约位于T6椎体水平。 ；附见：右肱骨上段内固定术后改变。(2024-03-08)行颅骨CT扫描：颅脑术后改变，现左侧大脑半球肿胀，左侧额顶颞枕叶脑实质密度减低，左侧额顶颞叶可疑小出血灶，建议复查。对比2024-03-07片原左侧基底节区、侧脑室旁稍高密度影范围略缩小、密度减低，原左侧顶叶稍高密度灶显示不清；两侧部分脑沟裂池稍高密度影，大脑镰、小脑幕密度增高，较前好转；左侧部分脑实质右移，较��好转；右侧侧脑室扩张积水，较前好转，请结合临床及复查。两侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区、脑干缺血灶，右侧基底节区软化灶。老年性脑改变。附见：少许鼻窦炎；右侧颌窦囊肿可能。,1.左侧大面积脑梗死 脑疝 左侧大脑中动脉取栓术后 2.房颤 3.心功能不全 4.冠心病支架植入术后 5.高血压病 6.糖尿病 7.焦虑症 8.痛风。,患者意识模糊，失语，右侧肢体活动障碍，就诊永康第一人民医院，CTA提示左大脑中动脉闭塞，行脑血管造影+取栓术，术后血流恢复，复查CT提示左侧大脑半球肿胀，保守治疗，复查CT脑水肿加重，患者意识障碍持续加重，3.7日我院行左侧颅骨去骨瓣减压术，术后转入iCU治疗，系统评估如下：1.神志：患者目前昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔对光反射固定，患者大面积脑梗死、脑水肿，治疗上予依达拉奉、丁苯酞改善脑循。密切监测患者瞳孔及神志变化，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者现气管导管接呼吸机辅助通气，氧合维持尚在98-100%，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；3.循环：患者目前去甲肾上腺素维持血压，输注白蛋白后使用利尿药物，减轻组织水肿，关注入出量，血压维持在120-140/70-75mmHg，患者既往冠心病支架植入术后，房颤、心功能不齐全，复查心脏超声，评估心功能、明确血栓是否来源于心脏。BNP偏高、肌钙蛋白心肌酶谱无升高，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量及心脏功能指标等；4.感染：患者今日体温38.8，C反应蛋白高，IL-6、CRP升高，帕拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染治疗，控制体温，密切监测炎症指标及体温变化5.消化：禁食、胃肠减压；予以PPI预防应激性溃疡 6.肝肾功能无明显损伤，定期复查；7.其他：患者VTE高危，超声提示下肢血管血栓，请专科会诊，密切监测患者病情变化 +757866,144,曾**,男,重症医学科,鲍曼不动杆菌性肺炎;陈旧性肺结核;代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺癌;肺部感染;肺恶性肿瘤;感染性休克;高血压3级，很高危组;骨髓抑制;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死个人史;肾功能不全;心房颤动;心力衰竭;心源性休克,2024/3/17 16:01,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：GCS：3+T+6，气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，Fi02:30%，PEEP：7cmHg，呼吸：15，体温_耳表：37.3，心率：98，血压high：95，血压Low：56，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔不等大等圆，左侧瞳孔直径约1.5mm，右侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，腹部平、软，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不配合。导尿管、胃管、左右胸腔引流管固定在位，通畅。,辅助检查：血液酸碱度 7.432，二氧化碳分压 34.8mmHg↓，氧分压 114mmHg↑；白细胞计数 10.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.7%↑，红细胞计数 3.02×10^12/L↓，血红蛋白测定 85g/L↓，血小板计数 115×10^9/L↓；D-二聚体 8.49mg/L FEU↑；纤维蛋白原 5.22g/L↑；B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.866ng/ml↑；肝素结合蛋白 14.47ng/ml↑；C反应蛋白 31.2mg/L↑；总蛋白 45.2g/L↓，白蛋白 24.6g/L↓；尿素(急) 14.63mmol/L↑，肌酐(急) 197μmol/L↑；乳酸脱氢酶 298U/L↑；IL-6 49.32pg/ml↑；乳酸脱氢酶 324U/L↑；,诊断同前。,患者行“冠脉造影术”，今术后第3天，各系统评估：1.循环：患者循环欠佳，目前去甲维持血压中，3.14行经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术，目前双抗抗血小板治疗，其余调脂稳斑、扩冠，复查bnp较之前相仿，复查心超示二尖瓣前叶脱垂样运动伴关闭不全（中度-）；左房增大；心包少量积液，嘱动态复查心超，继续密切监测患者血压及心脏指标变化；2.神志：镇静状态，GCS评分：3+T+6，双侧瞳孔不等大等圆，继续密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT；3.呼吸：患者目前气管插管呼吸机辅助通气，予氨溴索化痰，监测氧和可，继续密切监测患者氧合变化，积极气道管理及吸痰治疗，必要时纤支镜下吸痰，定期复查肺部CT，加强气道管理；4.感染：患者无发热，复查炎症指标较前相仿，呈上升趋势，暂继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化，必要时升级抗生素；5.禁食，予护胃、镇静镇痛、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗，患者VTE高危，复查D-二聚体较前下降，暂继续予物理预防，密切关注患者病情变化。 +1633749,8,纪**,女,骨科(创伤骨科病区),尺骨鹰嘴骨折;肺挫伤;腹内器官伴盆腔器官损伤;肝损伤;肝血肿;骨盆骨折;肋骨骨折;气胸;肾损伤;失血性休克;外伤;肱骨远端骨折,2024/3/13 9:20,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：呼吸：24，体温_耳表：36.5，心率：112，血压high：101，血压Low：55，神志清晰，精神软，鼻导管1L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，额面部小面积挫伤，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，右胸廓处触痛，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，右上肢制动状态，左上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅳ级，Babinski征双侧阴性。,(2024-03-13 02:21)ICU-血气分析：氧分压 167mmHg↑，体温 36.3℃↓，校正氧分压 164mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 26.6mmol/L↑，全血乳酸 0.4mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 5.9mmol/L↑；血常规(急)：白细胞计数 3.7×10^9/L↓，红细胞计数 2.12×10^12/L↓，血红蛋白测定 62g/L↓，血小板计数 111×10^9/L↓；心肌酶谱(急)：肌酸激酶 928U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑，乳酸脱氢酶 487U/L↑；C反应蛋白 19.8mg/L↑；肾功能(急)：肌酐(急) 25μmol/L↓；肝功能(急)：总蛋白 53.7g/L↓，白蛋白 32.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 65U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 90U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.023ng/ml↑；D-二聚体 14.95mg/L FEU↑；凝血功能常规(急)：纤维蛋白原 3.91g/L↑；IL-6 17.39pg/ml↑；降钙素原定量检测 2.166ng/ml↑；,诊断：1.多发伤 失血性休克；2.闭合性胸部创伤 右侧第1肋骨骨折 两肺挫伤 双侧气胸；3.闭合性腹部损伤 肝挫裂伤 肝周血肿 右肾损伤 肾周血肿；4.骨盆骨折 骶骨偏右侧、右侧耻骨上下支骨折；5.右侧肱骨远端、尺骨近端骨折；6.左肾囊肿；7.中度贫血。,1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，继续密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT；2.循环：患者目前血压尚稳定，关注生命体征、出入量等；3.呼吸：鼻导管吸氧1L/min，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗。定期复查肺部CT；4.感染：患者今日体温正常，今复查炎症指标较前下降，继续予注射用头孢曲松钠 1.5克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：患者肝挫裂伤，今复查肝酶较前下降，暂禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸联合复方甘草酸苷护肝对症，动态监测肝功能；6.其他：患者血红蛋白较前略有下降，复查腹部CT提示较前略好转，继续严密监测，定期复查血常规，警惕活动性出血。患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分高危，D-二聚体较前略升高，暂予一般及物理预防，监测凝血功能；余补液及维持电解质平衡等对症治疗。患者目前生命体征尚平稳，与专科医师沟通后，拟转入骨科进一步治疗。嘱继续监测血常规，必要时输血治疗，复查胸腹水B超、腹部CT等。 +488328,48,许**,男,神经外科,肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颅内占位性病变;盲，单眼;矢状窦旁脑膜瘤;痛风,2024/3/15 9:28,ICU联合查房记录,清醒,"查体：清醒状态，GCS：4+5+6,鼻导管3L/min吸氧，呼吸：15，体温_耳表：37.7，心率：89，血压high：121，血压Low：63。右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔无法观察；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双上肢肢体无肿胀，双下肢无水肿，病理征阴性，四肢肌力Ⅲ级。",辅检：(2024-03-14 )行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-14)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺未见明显实质性病变。附见：气管插管中，头端约位于T4上缘水平。右侧颈内深静脉置管，头端约位于T4椎体水平。行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，术区低密度影，颅内多发积气，请结合临床。附见：鼻窦炎。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。如怀疑颅底骨折，建议颅底薄层高分辨扫描；如怀疑腔隙性梗死，建议MR检查。）。(2024-03-15 )ICU-血气分析：二氧化���分压 39mmHg，氧分压 83.1mmHg，体温 37.7℃↑，红细胞压积 36.7%↓；血常规：白细胞计数 17.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.2%↑，淋巴细胞百分比 5.1%↓，血红蛋白测定 117g/L↓；D-二聚体 5.42mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.2s；心肌酶谱：肌酸激酶 83U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 17U/L；C反应蛋白 50.9mg/L↑；肾功能：肌酐(急) 63μmol/L；肝功能：总蛋白 55.2g/L↓，白蛋白 32g/L↓；肝素结合蛋白 93.23ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑；B型尿钠肽 213.4pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.581ng/ml↑；IL-6 205.07pg/ml↑；,1.右侧额部占位 脑膜瘤考虑 矢状窦旁脑膜瘤切除术 硬脑膜补片修补术 2.高血压 3.冠心病 4.肺结节。,"患者昨日行矢状窦旁脑膜瘤切除术,硬脑膜补片修补术，术后第1天；目前系统评估如下：1.循环：患者目前尼卡地平维持血压尚稳定，监测凝血功能；关注生命体征、出入量等；2.神志：患者清醒状态，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔无法观察，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；3.呼吸：鼻导管3L/min吸氧，氧和维持可，注意气道管理，余辅以化痰治疗；4.感染：患者体温37.7，CRP、PCT升高趋势，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：普通半流饮食，辅以PPI预防应激性溃疡；6.其他：患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分低危，D-二聚体升高，暂予一般及物理预防，监测凝血功能；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化；待病情稳定后联系专科继续治疗。" +1198868,7,杨*,男,心血管内科,甲状腺结节;胸腔积液;胸痛,2024/3/12 8:21,ICU联合查房记录,胸痛较前好转。,神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-11)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.382，校正二氧化碳分压 42.8mmHg，校正氧分压 127mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 25.4mmol/L，血红蛋白浓度 146g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 433mmHg，氧浓度 29%； (2024-03-12)肝功能：总蛋白 63g/L↓，白蛋白 38.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 11U/L↓；C反应蛋白 20.1mg/L↑；总钙(急) 2mmol/L↓；D-二聚体 0.55mg/L FEU↑；血常规：白细胞计数 9.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 75.9%↑，淋巴细胞百分比 15.1%↓，中性粒细胞绝对值 7.4×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.5×10^9/L，红细胞计数 4.91×10^12/L，血红蛋白测定 148g/L，血小板计数 190×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；尿液分析(急)、心肌酶谱(急)、肾功能(急)、凝血功能常规(急)无明显异常。(2024-03-11)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.一度房室传导阻滞。(2024-03-12)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 ,1.胸痛待查：急性心肌炎？急性冠脉指征？胸膜炎？ ,患者，中年男性，本次因“胸痛5小时”入院。患者5小时前出现胸痛，位于心前区，持续性，活动不加重，性质无法描述，至我院就诊查心电图：1.窦性心律2.一度房室传导阻滞3.下壁、前侧壁ST段轻度压低。肌钙蛋白稍偏高。急性冠脉综合征不能排除，拟行急诊冠脉造影检查。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-11，14:01-14:08心血管内科行“冠脉造影术”，造影示：冠脉未见明显狭窄。术后转入我科，予以辅酶Q10营养心肌，泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，适当补液等支持治疗。患者症状较前好转，生命体征平稳，今转心血管内科进一步诊治。 +1030067,28,陈**,男,神经外科,甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉狭窄;帕金森病;糖耐量受损;头晕(待查);脂肪肝;椎动脉闭塞脑梗死,2024/3/20 9:01,ICU联合查房记录,清醒,查体：清醒状态，鼻导管2L/min吸氧，SpO2：98%-100%。呼吸：13次/分，体温：36.7℃，心率：85次/分，血压：143/76mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双侧肢体肌力III级。,辅检:(2024-03-20 )ICU-血气分析：血液酸碱度 7.399，二氧化碳分压 45.4mmHg↑，氧分压 136mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 28mmol/L↑；血常规：白细胞计数 8.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 63.8%，淋巴细胞百分比 25.2%，血小板压积 0.27%↑；高敏肌钙蛋白T 0.008ng/ml；肝素结合蛋白 <5.90ng/ml；B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；心肌酶谱：肌酸激酶 85U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L；C反应蛋白 12.8mg/L↑；肾功能：肌酐(急) 66μmol/L；肝功能：总蛋白 60.4g/L↓，白蛋白 36g/L↓；降钙素原定量检测 0.056ng/ml；IL-6 15.77pg/ml↑；,诊断同前,"患者行经皮椎动脉支架置入术,经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影，术后第2天。现系统评估如下：1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力III级，继续密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT；2.循环：患者目前循环稳定，予阿司匹林、替格瑞洛双联抗血小板，继续关注生命体征、出入量等；3.呼吸：鼻导管吸氧2L/min，SpO2：98%-100%，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.其他：患者目前一般生命体征平稳，今予转科进一步治疗，复查头颅CT，关注影像结果，监测一般生命体征、出入量、神志变化，监测血常规、生化、血气、凝血功能等。" +659908,4,施**,女,骨科(运动与关节二病区),胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;股骨颈骨折;股骨颈骨折;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;肾囊肿;外伤;下肢动脉粥样硬化;心包积液;胸腔积液;脂肪肝;髋关节置换术后,2024/3/15 10:38,ICU联合查房记录,清醒状态," 呼吸：14，体温_耳表：37.4，心率：76，血压high：135，血压Low：58，神志清，精神可，双手震颤。左髋部无明显肿胀，左下肢短缩外旋畸形，左腹股沟中点处压痛明显，左下肢纵轴叩痛(+),左髋关节功能障碍，左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。",(2024-03-15 09:40)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺感染性病变伴少量胸腔积液，请结合临床随诊。心影呈主动脉型，左心室增大。氧分压 98.1mmHg↑，血红蛋白浓度 93g/L↓，红细胞压积 28.4%↓，钾(POCT) 3.3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 7.3mmol/L↑；白细胞计数 7.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.9%↑，红细胞计数 2.7×10^12/L↓，血红蛋白测定 87g/L↓，血小板计数 361×10^9/L↑；总蛋白 56.9g/L↓，白蛋白 33g/L↓；B型尿钠肽 204.3pg/ml↑；IL-6 141.64pg/ml↑；C反应蛋白 14.4mg/L↑；,1.左股骨颈骨折 2.帕金森病 3.甲型流感 4.双侧颈动脉、下肢动脉硬化伴多发斑块形成 5.胆囊结石 胆囊炎 6.右肾囊肿 7.脂肪肝 8.肺结节 9.胸腔积液 10.心包积液 11.右髋关节置换术后。,"患者老年女性，摔伤致左髋部疼痛伴活动受限，长期卧床，病毒性肺炎，完善检查，排除相关禁忌，（2024-3-14）硬膜外神经阻滞下行人工股骨头置换术(左),术后转入我科，1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前面罩吸氧，5L/min,氧合维持可,密切监测患者氧饱及血气氧分压，动态调整呼吸机参数，继续加强气道管理。3.感染：患者胸部CT及实验室检查提示病毒性肺炎 （甲流）。呼吸科会诊建议 玛巴洛沙韦 40mgst，抗病毒口服液10mltid 孟鲁司特10mgqn 强力枇杷露10mltid ；甲强龙40mg ivqd*3天。密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：患者VTE高危，" +480619,18,孙**,男,心血管内科,壁冠状动脉;高脂血症;胸闷,2024/3/16 10:00,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：GCS评分4+5+6，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,检查：(2024-03-16 06:15)血常规(急)：白细胞计数 9.4×10^9/L，红细胞计数 4.56×10^12/L，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 199×10^9/L；(2024-03-16 06:39)C反应蛋白(急)：C反应蛋白 0.9mg/L；(2024-03-16 06:39)心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L；(2024-03-16 06:39)肝功能(急)：总胆红素 9μmol/L，直接胆红素 2.5μmol/L，总蛋白 55.5g/L↓，白蛋白 35.7g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 21U/L；(2024-03-16 06:39)肾功能(急)：肌酐(急) 59μmol/L；(2024-03-16 06:40)凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 10.9s，活化部分凝血活酶时间 30.5s；(2024-03-16 06:40)D二聚体(急)：D-二聚体 0.18mg/L FEU；(2024-03-16 06:55)肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T 0.005ng/ml；(2024-03-16 07:10)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽 11.5pg/ml；(2024-03-16 07:13)降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测 0.054ng/ml；(2024-03-16 07:13)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 13.33pg/ml↑；(2024-03-16 09:21)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.396，校正二氧化碳分压 42.2mmHg，校正氧分压 97.8mmHg↑，血氧饱和度 98.2%↑，钾(POCT) 4mmol/L，葡萄糖(POCT) 4.1mmol/L；(2024-03-15 16:08)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-15 16:28)行床边卧位胸片检查提示：床边卧位胸片未见明显异常X线征象。,诊断：1.冠状动脉肌桥。,患者中年男性，急性病程，既往吸烟史；主要表现为安静状态下出现胸痛，呈心前区闷胀痛，发作时伴有四肢发凉，冷汗，每次持续20-30秒后以上均自行缓解，程度不重，反复发作；入院查体呼吸音清，未闻及音，心律齐，未闻及杂音；4、心电图、心肺快速三项未见明显异常。排除禁忌后于2024.3.15行急诊冠脉造影，术中见：1.左主干未见明显狭窄，前降支中段心肌桥，狭窄程度30%，回旋支未见明显狭窄。2.右冠未见明显狭窄。过程顺利，术后转入ICU监测生命体征；现患者神志清，生命体征平稳，请示上级医师联系专科医师后予今日安排转科。 +6350369,3,傅**,男,神经外科,阿尔茨海默病;低钾血症;额叶出血;肺炎;肝功能不全;急性脑血管病;脑动脉硬化;脑梗塞;脑梗死;脑内出血;糖耐量受损;下肢静脉血栓形成,2024/4/1 9:38,ICU联合查房记录,昏迷。,昏迷，1+T+4，呼吸：26，体温_耳表：37.4，心率：87，血压：149/85，气切套管接文丘里面罩40%吸氧，头部呈术后状态，双瞳等圆等大等圆，直径约2mm，光反射迟钝，听诊双肺呼吸音无殊，心律齐，无杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分，四肢肌力检查不配合，左侧巴氏征阳性。,辅助检查：(2024-04-01 )ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.472↑，二氧化碳分压 31.7mmHg↓，氧分压 88.5mmHg；白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.3%↑，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 178×10^9/L；肝素结合蛋白 11.56ng/ml↑；D-二聚体 8.01mg/L FEU↑；纤维蛋白原 4.71g/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑；尿素(急) 15.21mmol/L↑；C反应蛋白 34.9mg/L↑；总蛋白 51.7g/L↓，白蛋白 29.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 79U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 87U/L↑；肌酸激酶 346U/L↑，乳酸脱氢酶 478U/L↑；IL-6 25.51pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.645ng/ml↑；尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 30.5/μL↑；(2024-03-31 )行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成； 双下肢N静脉、胫后静脉、腓静脉血栓形成； 双下肢肌间静脉多发血栓形成。,诊断同前,患者现气切套管接文丘里面罩40%吸氧，药物上予注射用头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次抗感染，阿托伐他汀钙片 20毫克 每晚一次降脂稳斑，辅以降压、降糖、化痰、护胃、改善脑侧支循环以及维持电解质平衡等治疗，动态复查颅脑CT提示患者颅内积气、出血较前吸收；因患者脱机困难，于（2024-3-28）行纤支镜下皮气管切开术，术后患者呼吸氧合可。现患者生命体征平稳，予转入神经外科行进一步治疗。 +6350392,3,周**,男,普外科,腹主动脉壁内血肿;腹主动脉夹层;胸闷;胸主动脉夹层;腰椎间盘突出,2024/3/22 9:52,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：患者清醒状态，鼻导管5L/min吸氧，呼吸：22，体温_耳表：36.6，心率：62，血压high：133，血压Low：62，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。,(2024-03-22 05:51)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：总二氧化碳 22.6mmol/L↓，全血乳酸 0.4mmol/L↓，离子钙 1.04mmol/L↓，红细胞压积 41.3%↓，肺泡动脉氧分压差 162.6mmHg↑；(2024-03-22 07:30)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.8%↑，淋巴细胞百分比 7.6%↓，中性粒细胞绝对值 11.2×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，单核细胞绝对值 1.1×10^9/L↑，血小板平均体积 12.2fl↑；(2024-03-22 07:36)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 79.6mg/L↑；(2024-03-22 07:36)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 21U/L↓；(2024-03-22 07:36)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 59.8g/L↓，白蛋白 35g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 11U/L↓；(2024-03-22 08:25)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 5.04g/L↑；(2024-03-22 08:25)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 10.7mg/L FEU↑；(2024-03-22 09:09)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 138.13pg/ml↑；,诊断：胸主动脉夹层,"患者胸主动脉夹层诊断明确，取得知情同意排除禁忌后予2024.3.21行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术,锁骨下动脉支架置入术(左),颈动脉支架经皮置入术(左),胸主动脉造影,腹主动脉造影，手术过程顺利，术后转入ICU监测生命体征。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前鼻导管5L/min吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，CRP等炎症指标较前升高，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环稳定，予苯磺酸氨氯地平控制血压，BNP、肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：普食；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，暂予一般及物理预防。患者生命体征平稳，今日转入血管外科专科治疗。" +486038,12,郑**,男,心胸外科,高血压;主动脉夹层A型;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/26 9:03,ICU联合查房记录,患者清醒。,查体：清醒状态，GCS：4+5+6，经鼻高流量吸氧，FiO2：35%，60L/min吸氧，呼吸：12，入量：2870ML，出量：1700ML，体温_耳表：36.6，心率：80，血压138/70mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/分，四肢无水肿，双上肢肌力IV级，双下肢肌力III级，双侧病理征未引出。,辅检：血气分析：校正血液酸碱度 7.496↑，校正二氧化碳分压 31.9mmHg↓，校正氧分压 94.7mmHg，离子钙 1.1mmol/L↓，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；白细胞计数 11.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.1%↑，血红蛋白测定 96g/L↓；C反应蛋白 53.5mg/L↑；降钙素原定量检测 0.223ng/ml；IL-6 21.52pg/ml↑；B型尿钠肽 259.9pg/ml↑；肌酸激酶 516U/L↑，乳酸脱氢酶 304U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.035ng/ml↑；白蛋白 25.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 52U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 111U/L↑；D-二聚体 6.88mg/L FEU↑；,诊断：1、主动脉夹层（Debakey Ⅰ型） 2、高血压 3.胸腔积液 4.轻度贫血 5.低钾血症 低钙血症 6.低白蛋白血症 7.转氨酶升高。,1.神经系统：清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸系统患者昨日呼吸锻炼后予拔除气管导管，目前经鼻高流量吸氧，FiO2：35%，氧合维持96%-100%，继续监测患者氧合及血气变化；3.循环系统患者目前循环尚稳定，今复查肌钙蛋白较前下降，BNP较前升高，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化，控制液体入量；4.感染：患者发热，今日体温36.℃，现拉氧头孢1g Q8H联合万古霉素1.0g Q12H抗感染，复查CRP等炎症指标有下降趋势，继续动态监测体温及炎症指标；5.其他：患者现一般情况可，联系专科医师后今予转科进一步治疗，密切关注患者病情变化。 +486038,12,郑**,男,心胸外科,高血压;主动脉夹层A型;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/17 8:28,ICU联合查房记录,清醒。,查体：查体：呼吸：22，体温_耳表：36.3，心率：78，血压high：135，血压Low：67，GCS评分：4+5+6，经鼻高流量吸氧，80%氧浓度，60L/min，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/分，四肢肌力III级，双侧病理征未引出。,辅助检查：血液酸碱度 7.403，二氧化碳分压 39.4mmHg，氧分压 65.5mmHg↓；白细胞计数 20.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.6%↑，淋巴细胞百分比 6.7%↓，血红蛋白测定 117g/L↓，血小板计数 103×10^9/L↓；B型尿钠肽 348pg/ml↑；纤维蛋白原 6.92g/L↑；D-二聚体 2.23mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.294ng/ml↑；(2024-03-16 )行床边卧位胸片检查提示：两肺透过度减低，建议结合CT检查。主动脉夹层术后改变。,诊断：1、主动脉夹层（Debakey Ⅰ型） 2、高血压。,"1.神经系统：患者目前清醒状态，GCS评分：4+5+6,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸系统：患者经鼻高流量吸氧，80%氧浓度，氧流量60L/min以上，氧合仍有波动。继续化痰、雾化等对症治疗，必要时气管插管呼吸机辅助通气，密切监测患者氧合及血气变化；3.循环系统：患者目前循环可，心率正常，BNP、TNT较前相仿，诉有后背痛，今拟复查胸腹主动脉CTA，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：予以PPI护胃，预防应激性溃疡，关注患者后续腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今晨体温正常，复查炎症指标较前下降，继续予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，必要时升级抗生素；6其他：补液、维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。" +486038,12,郑**,男,心胸外科,高血压;主动脉夹层A型;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/16 8:24,ICU联合查房记录,清醒。,查体：GCS评分：4+5+6，气管插管呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音1次/分，四肢无水肿，四肢肌力III级，双侧病理征未引出。,(2024-03-16 07:08)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.452↑，校正二氧化碳分压 39.6mmHg，校正氧分压 175mmHg↑，钾(POCT) 4.3mmol/L；(2024-03-16 07:43)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.4×10^9/L↑，红细胞计数 3.82×10^12/L↓，血红蛋白测定 118g/L↓，血小板计数 96×10^9/L↓；(2024-03-16 08:05)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 11s，活化部分凝血活酶时间 23.4s↓；(2024-03-16 08:05)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.33mg/L FEU↑；(2024-03-16 08:12)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 49U/L↑；(2024-03-16 08:12)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 20.2μmol/L，直接胆红素 8.9μmol/L↑，总蛋白 55.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 49U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 23U/L；(2024-03-16 08:12)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 62mg/L↑；(2024-03-16 08:12)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 82μmol/L；(2024-03-16 08:18)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.453ng/ml↑；(2024-03-16 08:29)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 136pg/ml↑；(2024-03-16 09:39)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 0.7nmol/L，甲状腺素 83.42nmol/L；(2024-03-16 10:00)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.3×10^9/L↑，红细胞计数 3.92×10^12/L↓，血红蛋白测定 120g/L↓，血小板计数 105×10^9/L↓；(2024-03-16 10:01)无机磷(Phos)(生化检验)：磷 1.02mmol/L；(2024-03-16 10:01)镁(Mg)(生化检验)：镁 1.04mmol/L↑；(2024-03-16 10:01)血脂(生化检验)：总胆固醇 2.6mmol/L，甘油三酯 0.99mmol/L；(2024-03-16 07:31)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：1.左室收缩功能可；心包未见明显积液；2.双侧胸腔未见明显积液；3.腹腔未见明显积液。,诊断同前。,"1.神经系统：患者目前清醒状态，GCS评分：4+5+6,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸系统：患者气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，考虑行呼吸锻炼尝试拔管，继续化痰、雾化等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化；3.循环系统：患者目前循环可，心率正常，BNP、TNT较前相仿，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：予以PPI护胃，关注患者后续腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今晨体温正常，复查炎症指标较前升高，今改为拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，必要时升级抗生素；6其他：余予补液、维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。" +6350516,3,赵**,男,骨科(创伤骨科病区),创伤性血胸;单侧或未特指的腹股沟疝，不伴有梗阻或坏疽;肋骨骨折;内踝骨折;外伤;外伤性蛛网膜下腔出血;下尺桡关节脱位;腰椎峡部裂;掌骨骨折;桡骨远端骨折,2024/3/20 9:08,ICU联合查房记录,患者清醒。,查体：清醒状��，鼻导管吸氧5L/min，SpO2：93%-100%。呼吸：16次/分，体温：37.4℃，心率：94次/分，血压99/61mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，右下肢制动，余肢体肌力III级。右侧胸腔引流管通畅，引流出血性液体。,辅检：(2024-03-19 09:05)行床边卧位胸片检查提示：右侧创伤性湿肺伴胸腔积液，请结合临床。右上多发性肋骨骨折内固定术后改变。血气分析：校正血液酸碱度 7.463↑，校正二氧化碳分压 37.3mmHg，校正氧分压 108mmHg↑，全血乳酸 0.4mmol/L↓；血常规：白细胞计数 9.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.8%↑，中性粒细胞绝对值 8.1×10^9/L↑，血红蛋白测定 110g/L↓；C反应蛋白 92.8mg/L↑；IL-6 72.81pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.145ng/ml；肝素结合蛋白 78.49ng/ml↑；肌酸激酶 1065U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑；D-二聚体 4.63mg/L FEU↑；白蛋白 34g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.4，天门冬氨酸氨基转移酶 61U/L↑。,诊断：1.多发肋骨骨折 创伤性血胸2.肺挫伤 2.左手第5掌骨基底部骨折 3.左侧桡骨远端骨折 4.右侧内踝骨折 5.右侧腹股沟疝 6.L5椎体椎弓峡部裂 7.蝶窦壁骨折 8.蛛网膜下腔出血,1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右下肢制动，余肢体肌力III级，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；2.循环：患者目前血压稳定，关注生命体征、出入量等；3.呼吸：鼻导管吸氧5L/min，SpO2：93%-100%，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.其他：患者神志清，鼻导管吸氧下氧合循环平稳，今予转科进一步治疗。 +6350516,3,赵**,男,骨科(创伤骨科病区),创伤性血胸;单侧或未特指的腹股沟疝，不伴有梗阻或坏疽;肋骨骨折;内踝骨折;外伤;外伤性蛛网膜下腔出血;下尺桡关节脱位;腰椎峡部裂;掌骨骨折;桡骨远端骨折,2024/3/19 9:43,ICU联合查房记录,患者清醒。,查体：清醒状态，鼻导管吸氧5L/min，SpO2：95%-100%。呼吸：19，体温_耳表：37.5，心率：111，血压high：109，血压Low：55。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，左侧肢体肌力III级，右侧上肢肌II级，右下肢制动。右侧胸腔引流管通畅，引流出血性液体。,辅检：(2024-03-19 00:44)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常范围；心动过速。(2024-03-19 00:47)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：1.右侧胸腔积液；2.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。血气分析：校正血液酸碱度 7.431，校正二氧化碳分压 39.4mmHg，校正氧分压 112mmHg↑；肝素结合蛋白 88.37ng/ml↑；C反应蛋白 59.6mg/L↑；降钙素原定量检测 0.184ng/ml；IL-6 40.41pg/ml↑；白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.4%↑，血红蛋白测定 105g/L↓；癌胚抗原 10.64ng/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.5ng/ml↑；白蛋白 33g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 74U/L↑；肌酸激酶 3334U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 57U/L↑，乳酸脱氢酶 300U/L↑；凝血酶原时间 12.5s↑，国际标准化比值 1.11↑；D-二聚体 2.34mg/L FEU↑；,诊断：1.多发肋骨骨折 创伤性血胸2.肺挫伤 2.左手第5掌骨基底部骨折 3.左侧桡骨远端骨折 4.右侧内踝骨折 5.右侧腹股沟疝 6.L5椎体椎弓峡部裂 7.蝶窦壁骨折 8.蛛网膜下腔出血。,患者青年男性，因“车祸致全身多处疼痛10小时”入院。入院影像学提示右侧多发肋骨骨折，存在手术指征，于3.18在全麻下行“胸腔镜下肋骨骨折切开复位内固定术”，术后复苏氧合情况欠佳，转重症医学科监护治疗。现系统评估如下:1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧肢体肌力III级，右侧上肢肌II级，右下肢制动，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；2.循环：患者目前血压尚稳定，关注生命体征、出入量等；3.呼吸：鼻导管吸氧5L/min，SpO2：95%-100%，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者体温正常，IL-6较前升高趋势，余炎症指标较前下降，予拉氧头孢钠 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；5.其他：患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分高危，D-二聚体升高，暂予一般及物理预防，监测凝血功能；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化。 +176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感染;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/3/17 10:25,ICU联合查房记录,昏迷，ECMO维持中。,查体：气管插管机械通气，A/C模式，FI02：100%，PC 15，PEEP:15，呼吸：15，体温_耳表：36.7，心率：121，血压high：97，血压Low：57（肾上腺素10mg化50mlGS，8ml/h+去甲肾上腺素10mg化50mlGS，20ml/h）。昏迷状态，GCS：1+T+1，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反应迟钝，全身皮肤散在花斑，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿音，心音杂乱，律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢水肿。,辅助检查：血液酸碱度 7.389，二氧化碳分压 47.9mmHg↑，氧分压 216mmHg↑；白细胞计数 19.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.2%↑，淋巴细胞百分比 8.9%↓，红细胞计数 3.16×10^12/L↓，血小板计数 81×10^9/L↓；凝血酶原时间 17.5s↑，国际标准化比值 1.58↑，活化部分凝血活酶时间 38.4s↑，凝血酶时间 24.3s↑；D-二聚体 139.01mg/L FEU↑；B型尿钠肽 1779.8pg/ml↑；肌酸激酶 53440U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 1818U/L↑，乳酸脱氢酶 7645U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 3770U/L↑；C反应蛋白 70.2mg/L↑；尿酸 443.3μmol/L↑，尿素(急) 12.74mmol/L↑，肌酐(急) 341μmol/L↑；总蛋白 41.4g/L↓，白蛋白 26.2g/L↓，球蛋白 15.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 3770U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 1273U/L↑；IL-6 5132.37pg/ml↑；降钙素原定量检测 >100.000ng/ml↑（稀释后231ng/ml↑）；高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑（稀释后82.6ng/ml↑）；血栓弹力图试验(血液学检验)：R值 11.5min↑；(2024-03-16 16:05)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：1.双侧胸腔少量积液；2.腹腔未见明显积液。(2024-03-16 17:42)行床边卧位胸片检查提示：两肺渗出性改变；两侧胸腔少量积液，建议结合CT检查。(2024-03-16 21:39)行颅脑CT平扫检查提示：右侧枕顶部硬膜下血肿可能，请结合临床。附见：鼻窦炎。(2024-03-16 22:54)行床边卧位胸片检查提示：两肺实变，较前2024-03-16透亮度略变高，请结合临床。(2024-03-16 22:57)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺实质弥漫性实变，请结合临床。冠脉多发钙化。,1.呼吸心脏骤停后 心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架置入术后 3.急性肾损伤 代谢性酸中毒 高钠血症 4.肺部感染 急性呼吸衰竭 5.肝功能不全 6.低蛋白血症 7.硬膜下血肿 8.消化道出血。,今李珉主任医师联合主刀医师查房示：患者因“突发呼吸心脏骤停4小时余”入院，患者运动后突发昏迷，呼吸心跳骤停，遂行心肺复苏。至复元医院留抢，行机械通气，ECMO循环支持，肾上腺素注射（具体剂量不详），后转入我院，我科拟"呼吸心脏骤停 心肺复苏后"收治入院。患者入院后行冠脉造影检查，提示左主干中重度狭窄，前降支瘤样扩张伴闭塞，回旋支瘤样扩张伴重度狭窄，右冠近段中重度狭窄，中远段弥漫性瘤样扩张，中段支架未见明显狭窄，左室后支次全闭，后降支闭塞。当前具体病情分析如下：1、神经系统：患者仍处于深昏迷状态，GCS评分为1+T+1分，双侧瞳孔等大，对光反应迟钝，头颅CT提示右侧枕顶部硬膜下血肿可能，暂未见明显脑肿胀，行目标体温控制管理减轻脑氧耗及水肿进展；请专科会诊评估颅内情况，密切监测患者瞳孔及神志变化；2、呼吸系统：患者气管插管接呼吸机辅助通气，FiO2 100%，PC15，PEEP15，指末氧100%，肺部CT提示两肺实质弥漫性实变，拟加强气道管理，密切关注患者氧合情况，必要时予纤支镜吸痰。3、循环系统：心跳骤停原因考虑心源性，近期复查EF：38%，考虑心源性休克，给予ECMO支持、IABP泵支持（反搏比1:2）及肾上腺素、去甲肾上腺素强心升压，输注血制品及晶体抗休克和纠正凝血功能等治疗，当前循环尚可，今拟床旁超声评估心肌收缩功能，继续ECMO辅助下维持全身氧输送；肌钙蛋白、CK-MB仍较高，予吲哚布芬片及氯吡格雷抗血小板治疗，监测血栓弹力图，关注出血事件；4.肝肾功能：患者因脏器低灌注导致急性肾功能不全，肌酐升高伴内环境紊乱，乳酸酸中毒及低钙、低钾、高钠血症等，给予床边CRRT持续肾功能替代治疗及对症补钾治疗，目标维持出入量略负；肝酶升高，予对症护肝治疗；5、胃肠道���统：患者有消化道出血，考虑目前患者冠脉病变严重，汇报李珉主任后今日继续使用双联抗血小板，关注消化道出血，治疗上加强制酸护胃保护胃黏膜等措施，因目前生命体征尚不稳定，暂不加肠内营养；6、免疫及感染：患者目前体温为目标控制中，PCT呈明显升高趋势，CRP指标稍升高，长时间复苏及全身多处有创插管为感染高危导管，治疗上予替考拉宁 600毫克 静脉滴注 12小时一次★联合美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗；7、凝血功能：目前肝素125U/h抗凝，目标维持ACT200-210s，继续监测凝血功能，关注出血事件；8、ECMO相关：患者目前ECMO转流尚稳定，转速3100r/min，流量2.9L/min，根据右侧桡动脉血气评估ECMO逆向血流与心脏自身血流交界平面在升主动脉区域；右下肢穿刺处可见瘀斑，穿刺点可见渗血，予加压包扎，拟定期监测下肢血流及皮肤血运情况。 +1015206,9,虞**,男,心血管内科,2型糖尿病;变异型心绞痛;高血压2级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸痛,2024/3/17 8:11,ICU联合查房记录,患者目前无明显不适主诉。,查体：体温：36.9 ℃、呼吸：19次/分、脉搏：88次/分、血压：120/80mmHg；神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-17 07:39)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 71μmol/L；(2024-03-17 07:39)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 40.4g/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 24U/L；(2024-03-17 07:39)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 6.8mg/L↑；(2024-03-17 07:18)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：活化部分凝血活酶时间 34.5s↑；(2024-03-17 07:04)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.014ng/ml；(2024-03-17 03:41)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L。,诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 2.高血压2级，很高危 3.糖尿病,患者目前病情尚平稳，今予以转科。 +1015206,9,虞**,男,心血管内科,2型糖尿病;变异型心绞痛;高血压2级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸痛,2024/3/17 8:07,ICU联合查房记录,患者目前神清，,查体：体温：36.7 ℃、呼吸：20次/分、脉搏：80次/分、血压：130/80mmHg；神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-16 14:09)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.035ng/ml↑；(2024-03-16 14:06)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L；(2024-03-16 13:17)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.391，二氧化碳分压 40.3mmHg，氧分压 148mmHg↑，实际碱剩余 -0.5mmol/L，全血乳酸 0.6mmol/L↓。,诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 2.高血压2级，很高危 3.糖尿病 ,患者目前病情尚平稳，继续予以抗血小板、稳定斑块、护胃抑酸等治疗，关注肌钙蛋白及心肌酶谱情况。续观。 +6350640,3,陈**,女,神经外科,高血压;后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;脑梗死后遗症;脑血管意外;乳腺癌术后,2024/3/17 9:32,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：鼻导管1L/min吸氧，神清，精神软，言语清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈强（+），四肢肌力V级，肌张力正常，右侧偏身感觉障碍，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。,辅助检查：入院完善相关检验：(2024-03-16 11:32)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.307↓，二氧化碳分压 37.8mmHg，氧分压 140mmHg↑；白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 83.8%↑，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数 135×10^9/L；C反应蛋白 9.2mg/L↑；肌酐(急) 33μmol/L↓；总蛋白 63.2g/L↓；D-二聚体 2.51mg/L FEU↑；凝血酶原时间 12.7s↑，国际标准化比值 1.13↑，活化部分凝血活酶时间 51.2s↑，凝血酶时间 >160s↑；肝素结合蛋白 41.56ng/ml↑；(2024-03-17 04:57)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.476↑，二氧化碳分压 29mmHg↓，氧分压 102mmHg↑；白细胞计数 8.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.3%↑，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 128×10^9/L；B型尿钠肽 322.5pg/ml↑；肝素结合蛋白 27.26ng/ml↑；IL-6 27.43pg/ml↑；C反应蛋白 28.4mg/L↑；尿素(急) 1.75mmol/L↓，肌酐(急) 40μmol/L↓；总蛋白 57.5g/L↓，白蛋白 38.6g/L↓，球蛋白 18.9g/L↓；入院完善相关检查：(2024-03-16 11:08)行颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变。蛛网膜下腔出血；两侧脑室内积血。(2024-03-16 16:07)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液(2024-03-16 16:07)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴细小斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅(2024-03-16 17:43)行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增多，请结合临床。,诊断：1.左侧后交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 2.高血压 3.乳腺Ca术后 4.脑梗死后遗症 ,入科后予患者气管插管呼吸机辅助通气，待病情平稳排除禁忌后拔除气管插管，予尼莫地平+法舒地尔改善颅脑循环，其余PPI护胃抑酸预防应激性溃疡、止咳祛痰、调脂稳斑等对症支持治疗。现患者生命体征平稳，予转入专科行进一步治疗。 +6350790,3,杜**,男,心血管内科,KillipI级;动脉斑块形成;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;尿路感染;肾功能不全;胸痛,2024/3/17 8:59,ICU联合查房记录,感胸痛及左上肢疼痛较前好转。,查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-16 17:02)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 20.4mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 517mmHg↑，氧浓度 29%，校正血液酸碱度(POCT) 7.455↑，校正二氧化碳分压(POCT) 28.9mmHg↓，校正氧分压(POCT) 147mmHg↑；尿液分析：尿潜血 ±；血常规：白细胞计数 17.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.1%↑，淋巴细胞百分比 5.8%↓，血红蛋白测定 150g/L；肾功能：尿酸 236.4μmol/L，尿素(急) 4.59mmol/L，肌酐(急) 50μmol/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 2140U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 266U/L↑，乳酸脱氢酶 525U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 192U/L↑；(2024-03-17)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 19.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.1%↑，淋巴细胞百分比 8%↓，血红蛋白测定 145g/L，C反应蛋白 4.7mg/L，淀粉样蛋白A 20.19mg/L↑；B型纳尿肽定量测定：142.8pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T：2.58ng/ml↑；肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶 387U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 82U/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 4522U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 553U/L↑，乳酸脱氢酶 838U/L↑；D二聚体、凝血功能常规、电解质三项、肾功能未见异常；(2024-03-16 17:00)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁异常Q波，下壁、前侧壁ST段呈弓背向上型抬高，高侧壁、前间壁ST段压低，符合急性心肌梗死样改变，请结合临床。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室下壁、后壁、侧壁运动减弱；左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-16 19:58)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁异常Q波，下壁、前侧壁ST段呈弓背向上型抬高，符合急性心肌梗死样改变。(2024-03-17)(VTE)左上肢动静脉超声检查检查提示：左上肢动脉、静脉超声未见明显异常。,目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 2.肾功能不全 3.双下肢动脉斑块形成。,患者，男性，34岁，本次因“胸闷半小时”入院。患者半小时前（约2024.3.16 15：20）无明显诱因下出现胸闷，位于心前区，伴大汗淋漓，程度较剧不能忍，持续不缓解，无胸痛，无心悸，无恶心呕吐，遂至我院急诊就诊，查心电图示1.窦性心律；2.下壁ST段抬高，呈弓背向上型，提示急性心肌梗死改变，请结合临床。考虑急性心肌梗死，予“心梗一包药”口服。完善术前检查，排除禁忌症，于2024-03-16，16:04-16:40心血管内科行“ 冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血��成形术”，造影示：右冠闭塞。与患者及朋友沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及朋友获悉后决定今日行冠脉介入治疗。行右冠开通加血栓抽吸加球囊扩张术，术后TIMI血流3级。因血栓负荷重，与患者沟通，拟择期再进一步冠脉介入治疗。术后予（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化，欣康扩冠，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗。现一般情况平稳，转入心血管内科进一步治疗。 +1012527,14,朱**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性心肌梗死;肺部感染;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性心力衰竭;缺血性心肌病;肾功能不全;胸闷,2024/3/17 9:14,ICU联合查房记录,患者胸痛胸闷症状较前好转。,查体：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,(2024-03-17 09:11)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 5.41mmol/L，肌酐(急) 98μmol/L；(2024-03-17 09:11)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 19.1mg/L↑；(2024-03-17 09:11)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 128U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 21U/L；(2024-03-17 09:11)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 20μmol/L，直接胆红素 9.1μmol/L↑，白蛋白 27.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 21U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 19U/L；(2024-03-17 08:27)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.057ng/ml；(2024-03-17 07:04)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.707ng/ml↑；,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭 2.陈旧性心肌梗死 3.陈旧性脑梗死 4.高血压 5.糖尿病 6.肺部感染,1、患者昨日因胸闷加重入院，诊断考虑冠心病，行冠脉造影检查示前降支轻中度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠轻度狭窄；目前胸闷不适较前好转，结合心肌酶谱及肌钙蛋白等指标较前下降趋势，拟定期复查心超及心肌酶谱等指标进一步评估心脏功能；2、患者目前治疗上继续给予双抗、欣康扩冠、护胃等对症支持治疗；3、经与专科沟通后，拟转至普通病房继续治疗。续观。 +1248432,6,蒋**,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;高血压病3级（极高危）;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛，其他的,2024/3/19 9:44,ICU联合查房记录,清醒,清醒状态，鼻导管1L/min吸氧，指脉氧饱100%，体温：36.9℃，呼吸20次/分，脉搏74次/分，血压156/85mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级。,辅检：(2024-03-18 14:20)行床边卧位胸片检查提示：床边胸片未见明显异常X线征象。(2024-03-18 )行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1. 左室收缩功能65%；舒张期心包腔内未见明显游离液性暗区；静息状态下左室壁未见节段性运动异常。2. 双侧胸腔未见明显积液；3. 下腔静脉内径宽约2.0cm；（本急诊报告仅提供急诊或床边相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁、前侧壁T波改变。(2024-03-19)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：二氧化碳分压 43.9mmHg，氧分压 85.8mmHg；心肌酶谱：肌酸激酶 57U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.254ng/ml↑；血常规：白细胞计数 13.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 58.9%，淋巴细胞百分比 33.6%，血小板计数 364×10^9/L↑；D-二聚体 0.16mg/L FEU；凝血功能常规：纤维蛋白原 4.18g/L↑；B型尿钠肽 78.4pg/ml；肝素结合蛋白 131.21ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.251ng/ml↑；IL-6 24.77pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.012ng/ml；心肌酶谱：肌酸激酶 52U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L；肾功能：肌酐(急) 54μmol/L↓；C反应蛋白 7.5mg/L↑；肝功能：总蛋白 60.7g/L↓，白蛋白 33.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓；,1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、2型糖尿病 4、高脂血症,患者行冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术后第1天，目前系统评估如下：1.循环：患者目前循环平稳，关注生命体征、出入量等；2.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；3.呼吸：鼻导管吸氧，氧和维持可，余辅以化痰治疗；4.感染：患者体温正常，密切监测炎症指标及体温变化；5.其他：现生命体征平稳，今日转心血管内科。 +1366385,10,陈**,女,神经外科,鼻窦炎;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛;右下肢静脉曲张术后;脂肪肝,2024/3/22 10:08,ICU联合查房记录,患者现无明显不适。,查体：体温37.5℃，心率96次/分，血压154/73mmHg。鼻导管吸氧3L/min，SpO2 98%。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-03-22 09:27)ICU-血气分析：校正血液酸碱度(POCT) 7.442；校正二氧化碳分压(POCT) 39.9mmHg；校正氧分压(POCT) 113mmHg↑；钾(POCT) 3.8mmol/L；钠(POCT) 143mmol/L；葡萄糖(POCT) 5.3mmol/L；全血乳酸 2.5mmol/L↑；(2024-03-22 08:21)降钙素原定量检测(急) 0.041ng/ml；(2024-03-22 08:12)白蛋白 38.9g/L↓；C反应蛋白 17.9mg/L↑；肌酐(急) 44μmol/L；(2024-03-22 07:30)血常规(急)：白细胞计数 21.1×10^9/L↑；中性粒细胞百分比 89.6%↑；血红蛋白测定 119g/L；血小板计数 227×10^9/L。颅脑CT：颅脑术后改变，颅内积气，请结合临床。附见：鼻窦炎症。双侧颈内动脉、左侧椎动脉颅内段钙化。,诊断：1.右侧面肌痉挛 2.高血压病 3.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 4.右下肢静脉曲张术后 5.鼻窦炎 6.脂肪肝。,患者目前生命体征平稳，今日予转至神经外科继续治疗。 +1057895,38,张**,女,心胸外科,垂体瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后,2024/3/25 8:53,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒状态，鼻导管4L/min吸氧，SpO2:93%-95%，呼吸 28次/分， 心率 85次/分，体温36.3℃，血压97/45mmHg，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏，心包、纵膈、胸腔闭式引流管各1根，引流出淡血性液体，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心律齐，未及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，双下肢无明显水肿，四肢肌力II级。,辅检：(2024-03-24 21:03)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁、前壁、侧壁T波改变。血气分析：校正血液酸碱度 7.471↑，校正二氧化碳分压 33.7mmHg↓，校正氧分压 55.2mmHg↓；高敏肌钙蛋白T 0.33ng/ml↑；肌酸激酶 1056U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 32U/L↑，乳酸脱氢酶 257U/L↑；B型尿钠肽 429.7pg/ml↑；血常规：白细胞计数 16.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.7%↑，血红蛋白测定 79g/L↓；肝素结合蛋白 147.36ng/ml↑；C反应蛋白 228.7mg/L↑；IL-6 1141.89pg/ml↑；降钙素原定量检测 24.841ng/ml↑；肌酐(急) 117μmol/L↑；白蛋白 25.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 41U/L↑；凝血酶原时间 18.1s↑，国际标准化比值 1.64↑，活化部分凝血活酶时间 40.5s↑；,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病2级（极高危） 3.垂体术后 尿崩症 甲状腺功能减退症 4.中度贫血 ,"患者“三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包开窗术”术后第2天，目前系统评估如下：1.循环：患者目前血压可，今复查肌钙蛋白及心肌酶谱均较前下降趋势，继续予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板，阿托伐他汀调脂稳定斑块，监测凝血功能，关注生命体征、出入量等；2.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；3.呼吸：鼻导管5L/min吸氧，氧合有波动，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者体温正常，肝素结合蛋白、CRP、PCT升高趋势，继续予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，乌司他丁抗炎，密切监测炎症指标及体温变化；5.其他：患者神志清，一般生命体征平稳，今予转科进一步治疗。" +1057895,38,张**,女,心胸外科,垂体瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后,2024/3/24 9:57,ICU联合查房记录,神志清,鼻导管4L/min吸氧，呼吸 26次/分，心率 93次/分，体温37 ℃，血压106/50mmHg，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心包、纵膈、胸腔闭式引流管各1根，引流出淡血性液体，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，双下肢无明显水肿，四肢肌力Ⅱ级。,辅检：(2024-03-23 )行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增粗。两侧胸膜反应。胸部术后改变。(2024-03-24)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：双侧胸腔未见���显积液。行床边心包积液检查检查提示：心包少量积液。行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：左下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；左下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-24 )ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.446，二氧化碳分压 34.4mmHg↓，氧分压 77.3mmHg，血红蛋白浓度 88g/L↓；血常规：白细胞计数 12.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 72.4%，淋巴细胞百分比 20.2%；D-二聚体 0.58mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.2s；C反应蛋白 48.7mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 568U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 28U/L↑；肾功能：肌酐(急) 91μmol/L↑；肝功能：总蛋白 40.6g/L↓，白蛋白 23g/L↓，球蛋白 17.6g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.49ng/ml↑；肝素结合蛋白 46.38ng/ml↑；降钙素原定量检测 1.145ng/ml↑；IL-6 2406.7pg/ml↑；B型尿钠肽 522.8pg/ml↑；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 0.46nmol/L↓，促甲状腺素 <0.004mIU/L↓；,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病2级（极高危） 3.垂体术后 尿崩症 甲状腺功能减退症,"患者“三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包开窗术”术后第1天，目前系统评估如下：1.循环：患者目前血压可，予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板，阿托伐他汀调脂稳定斑块，监测凝血功能，关注生命体征、出入量等；2.神志：患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；3.呼吸：鼻导管4L/min吸氧，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者体温正常，CRP、PCT升高趋势，今日予拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：以PPI护胃治疗；6.其他：余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化。" +1443987,23,朱**,女,神经外科,非创伤性脑内血肿;肺部感染;帕金森病;糖尿病;意识模糊;硬膜下出血(急性)(非创伤性),2024/3/22 9:50,ICU联合查房记录,昏迷。,查体：昏迷状态，GCS：2+1+5，鼻导管3L/min吸氧。呼吸：20次/分，体温_耳表：37℃，心率：100次/分，血压：105/38mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧肢体肌力不自主。,辅助检查：(2024-03-22)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.497↑，二氧化碳分压 34.3mmHg↓，氧分压 131mmHg↑；白细胞计数 16.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.6%↑，淋巴细胞百分比 9.9%↓，血红蛋白测定 90g/L↓，血小板计数 298×10^9/L；D-二聚体 0.9mg/L FEU↑；纤维蛋白原 6.61g/L↑；总蛋白 63.4g/L↓，白蛋白 33.7g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓；C反应蛋白 38mg/L↑；B型尿钠肽 147.2pg/ml↑；IL-6 24.77pg/ml↑；肝素结合蛋白 96.26ng/ml↑；(2024-03-21 09:38)行颅脑CT平扫检查提示：左侧脑出血术后复查：术区积血，颅内积气，较前（2024-03-19）积气稍吸收，建议复查。左侧额颞顶部少量硬膜下血肿，较前相仿。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦少许炎症。(2024-03-21 09:41)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺胸膜下间质性改变。两肺支气管炎症，两肺增殖灶。两侧胸腔少量积液，较前2024-03-18新发。冠状动脉、主动脉粥样硬化；请结合心超检查。部分胸椎压缩性改变。,1.左侧颞枕叶脑出血 左颞硬膜下血肿 2.帕金森 3.糖尿病 4.中度贫血 5.低白蛋白血症 6.低钾血症。," 1.神志：昏迷状态，GCS：2+1+5,双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，目前四肢肌力不自主，继续予丙戊酸钠抗癫痫，予甘露醇降颅压；密切监测患者瞳孔及神志变化，复查颅脑CT示：术区积血，颅内积气，较前积气稍吸收；2.循环：患者目前尼卡地平静脉泵注控制血压尚稳定，关注生命体征、出入量等；3.呼吸：昨日拔除气管插管，予鼻导管吸氧，氧合维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者体温正常，CRP、PCT较前下降，继续予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查结果调整抗生素治疗方案；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡，6.其他：现患者生命体征平稳，转入专科行进一步治疗。" +1443987,23,朱**,女,神经外科,非创伤性脑内血肿;肺部感染;帕金森病;糖尿病;意识模糊;硬膜下出血(急性)(非创伤性),2024/3/21 9:16,ICU联合查��记录,昏迷,查体：昏迷状态，GCS：2+T+5，气管插管接呼吸机辅助通气，P/C模式，FiO2:30%，SPC：10cmH20，PEEP：5cmH20，SpO2：98%-100%。呼吸：12，体温_耳表：36.5，心率：74，血压high：129，血压Low：49。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双侧肢体肌力不自主。,辅检：(2024-03-21 )ICU-血气分析：血液酸碱度 7.446，二氧化碳分压 34.9mmHg↓，氧分压 123mmHg↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，血红蛋白浓度 78g/L↓；血常规：白细胞计数 11.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80%↑，淋巴细胞百分比 14.9%↓，红细胞计数 2.48×10^12/L↓，血红蛋白测定 74g/L↓；D-二聚体 0.66mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶时间 13.9s↓，纤维蛋白原 5.06g/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；B型尿钠肽 90.9pg/ml；肾功能：肌酐(急) 51μmol/L；C反应蛋白 38.3mg/L↑；肝功能：总蛋白 51.4g/L↓，白蛋白 28.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 8U/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 47U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L；降钙素原定量检测 0.322ng/ml；IL-6 96.59pg/ml↑；肝素结合蛋白 72.68ng/ml↑；,诊断同前,"现系统评估如下:1.神志：昏迷状态，GCS：2+T+5,双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，目前四肢肌力不自主，继续予丙戊酸钠抗癫痫，予甘露醇降颅压；密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT；2.循环：患者目前尼卡地平静脉泵注控制血压尚稳定，关注生命体征、出入量等；3.呼吸：气管插管接呼吸机辅助通气，P/C模式，FiO2:30%，PC：10cmH20，PEEP：5cmH20，氧合维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者体温正常，CRP、PCT较前下降，继续予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查结果调整抗生素治疗方案；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡，6.其他：患者既往糖尿病，监测血糖偏高，继续监测血糖，必要时胰岛素治疗；患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分高危，D-二聚体不高，暂予一般及物理预防，监测凝血功能；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化；复查颅脑胸部CT。" +1443987,23,朱**,女,神经外科,非创伤性脑内血肿;肺部感染;帕金森病;糖尿病;意识模糊;硬膜下出血(急性)(非创伤性),2024/3/19 10:13,ICU联合查房记录,患者昏迷。,查体：昏迷状态，GCS：1+T+3，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2:40%，SPC：15cmH20，PEEP：5cmH20，SpO2：100%。呼吸：12，体温_耳表：36.8，心率：70，血压high：141，血压Low：49。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，余查体无法配合。头部皮下引流管引流畅，引流出血性液体。,辅检：(2024-03-19 07:04)行颅脑CT平扫检查提示：左侧脑出血术后复查：术区积血，颅内积气，建议复查。左侧少量硬膜下血肿。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦少许炎症。(2024-03-19 05:37)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度 7.457↑，校正二氧化碳分压 28.9mmHg↓，校正氧分压 167mmHg↑；(2024-03-19 06:17)血常规(急)：白细胞计数 11.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.1%↑，中性粒细胞绝对值 10.3×10^9/L↑，血红蛋白测定 99g/L↓；(2024-03-19 07:52)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 71.93pg/ml↑；(2024-03-19 09:07)C反应蛋白(急) 9.9mg/L↑；(2024-03-19 09:07)肝功能(急)：白蛋白 28g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 11U/L↓；(2024-03-19 07:10)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 9.41mg/L FEU↑；,诊断：1.左侧颞枕叶脑出血 左颞硬膜下血肿 2.帕金森 3.糖尿病 4.轻度贫血 5.低白蛋白血症 ,"患者老年女性，昨日因“突发神志不清半天”急诊送来我院，(2024-03-18 17:07)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：左侧颞顶叶脑出血，蛛网膜下腔出血，左侧额颞部硬膜下血肿。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦少许炎症。急诊气管插管，神经外科会诊后急诊行脑膜切开伴硬脑膜下腔血肿清除术,脑内血肿清除术,术后转入我科监护治疗。现系统评估如下:1.神志：昏迷状态，GCS：1+T+3,双侧瞳孔等大等圆，对光反射固定，目前四肢肌力不自主，予丙戊酸钠抗癫痫，继续密切监测患者瞳孔及神志变化，��态复查颅脑CT；2.循环：患者目前尼卡地平静脉泵注控制血压尚稳定，关注生命体征、出入量等；3.呼吸：气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2:40%，SPC：15cmH20，PEEP：5cmH20，SpO2：100%，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者体温正常，WBC较前降低，余炎症指标较前升高，暂予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查结果调整抗生素治疗方案；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡，6.其他：患者既往糖尿病，入科后监测血糖偏高，予※(危)胰岛素注射液 48国际单位 静脉泵注控制血糖，继续监测血糖；患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分高危，D-二聚体下降。，暂予一般及物理预防，监测凝血功能；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化。" +1593524,84,喻**,女,神经外科,多囊肝;多囊肾;高血压;颈内动脉虹吸弯和分叉部蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤;慢性肾病;慢性肾功能不全尿毒症期;肾性贫血;头痛,2024/3/21 9:35,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：GCS评分2+T+5，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，呼吸12，FiO2 35%，PEEP 5cmH2O，呼吸：12，体温_耳表：36.4，心率：66，血压high：124，血压Low：62，双侧瞳孔不等大，左侧3mm，对光迟钝，右侧6mm，对光固定，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力无法配合，双侧病理征未引出。,(2024-03-21 02:33)ICU-血气分析：氧分压 139mmHg↑，体温 36.3℃↓，校正氧分压 135mmHg↑，血氧饱和度 99.8%↑，全血乳酸 2.6mmol/L↑；血常规(急)：白细胞计数 10.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93%↑，红细胞计数 2.78×10^12/L↓，血红蛋白测定 81g/L↓；肾功能(急)：肌酐(急) 125μmol/L↑；心肌酶谱(急)：肌酸激酶 266U/L↑；肝功能(急)：总蛋白 58.7g/L↓，白蛋白 33.6g/L↓；C反应蛋白 94.8mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.093ng/ml↑；B型尿钠肽 1093.5pg/ml↑；IL-6 73.25pg/ml↑；降钙素原定量检测 2.574ng/ml↑；凝血功能常规(急)：纤维蛋白原 4.01g/L↑；D-二聚体 7.88mg/L FEU↑；,诊断同前。,1.神经系统：患者目前昏迷状态，GCS评分2+T+5，双侧瞳孔不等大，左侧3mm，对光迟钝，右侧6mm，对光固定，予尼卡地平+法舒地尔改善脑循环，密切监测患者瞳孔及神志变化。予左乙拉西坦注射用浓溶液 500MG 静脉滴注 12小时一次预防癫痫。2.呼吸系统：患者气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，呼吸12，FiO2 35%，PEEP 5cmH2O，氧合维持可。予止咳祛痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，加强气道管理；3.循环系统：患者目前循环尚可，心率正常，BNP、肌钙蛋白较前上升，嘱密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化，必要时血管活性药物支持治疗；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压留置胃管处理，予以PPI护胃、预防应激性溃疡，关注患者后续腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者外科术后，现体温正常，CRP，IL-6、PCT呈升高趋势，予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，嘱密切关注患者体温及炎症指标变化；6.其他：患者VTE高危，予一般预防加物理预防，余予补液、维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +1593524,84,喻**,女,神经外科,多囊肝;多囊肾;高血压;颈内动脉虹吸弯和分叉部蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤;慢性肾病;慢性肾功能不全尿毒症期;肾性贫血;头痛,2024/3/20 9:55,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：GCS评分2+T+4，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，呼吸12，FiO2 35%，PEEP 5cmH2O，体温36.5，血压104/66mmHg，双侧瞳孔不等大，左侧3mm，对光迟钝，右侧6mm，对光固定，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力无法配合，双侧病理征未引出。(2024-03-19 10:55)脑脊液常规(体液检验)：颜色 红色，性状 血性，潘氏试验 阳性，红细胞计数 780000×10^6/L，有核细胞计数 1720×10^6/L，中性粒细胞百分比 68%，淋巴细胞百分比 30%，单核细胞百分比 2%，嗜酸性粒细胞百分比 0%；脑脊液生化(生化检验)：脑脊液蛋白 18239mg/L↑，脑脊液腺苷脱氨酶 2.6U/L，脑脊液乳酸脱氢酶 96U/L↑；ICU-血气分析：氧分压 120mmHg↑，体温 36.4℃↓，校正氧分压 117mmHg↑，葡萄糖(POCT) 7.3mmol/L↑���血常规(急)：白细胞计数 13.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.7%↑，红细胞计数 2.97×10^12/L↓，血红蛋白测定 89g/L↓，红细胞比积测定 27.4%↓；肝功能(急)：总蛋白 63.1g/L↓，白蛋白 37.5g/L↓；肾功能(急)：肌酐(急) 177μmol/L↑；C反应蛋白 68.4mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.19ng/ml↑；B型尿钠肽 966.8pg/ml↑；IL-6 93.67pg/ml↑；降钙素原定量检测 2.755ng/ml↑；肝素结合蛋白 39.16ng/ml↑；D-二聚体 18.77mg/L FEU↑；尿液分析：尿比重 1.037↑，尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 489.3/μL↑，白细胞 76.9/μL↑；(2024-03-20 09:51)ICU-血气分析：氧分压 135mmHg↑，校正氧分压 134mmHg↑，总二氧化碳 22.5mmol/L↓，血氧饱和度 99.7%↑，全血乳酸 3.5mmol/L↑；,(2024-03-19 01:02)行颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变，请结合临床。蛛网膜下腔出血，两侧侧脑室及第四脑室积血，请复查。(2024-03-19 11:04)行颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变，请结合临床。蛛网膜下腔出血，两侧侧脑室及第四脑室积血，较前2024-03-19 00:50:42略吸收，请复查。(2024-03-19 11:07)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺渗出性改变，两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前2024-3-18稍进展，请复查。右肺上叶小增殖灶。两肺散在纤维灶。气管痰栓。附见：肝及两肾多发低密度灶。(2024-03-19 14:57)行床旁超声心动图提示：左室增大，左室壁运动弥漫性减弱；左室收缩功能减低45%；心包未见明显积液。,诊断：1.右侧颈内动脉交通段破裂致蛛网膜下腔出血（血泡样动脉瘤？） 2.右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤 急性呼吸衰竭 3.肺部感染 4.慢性肾病 多囊肾 慢性肾脏病5期 肾性贫血 慢性心功能不全 血液透析 凝血功能异常 5.多囊肝 6.高血压。,1.神经系统：患者目前镇静状态，GCS评分2+T+4，双侧瞳孔不等大，左侧3mm，对光迟钝，右侧6mm，对光固定，予尼卡地平+法舒地尔改善脑循环，昨日完善头颅CT提示两侧侧脑室及第四脑室积血，较前2024-03-19 00:50:42略吸收，密切监测患者瞳孔及神志变化；昨日完善腰椎穿刺术，关注脑脊液结果。予左乙拉西坦注射用浓溶液 500MG 静脉滴注 12小时一次预防癫痫。2.呼吸系统：患者气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，呼吸12，FiO2 35%，PEEP 5cmH2O，氧合维持可。予止咳祛痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，加强气道管理，昨日完善胸部CT提示两肺渗出性改变，两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前2024-3-18稍进展；3.循环系统：患者目前循环尚可，心率正常，BNP、肌钙蛋白较前上升，嘱密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化，必要时血管活性药物支持治疗；4.消化系统：目前肠内营养中，予以PPI护胃、预防应激性溃疡，关注患者后续腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者外科术后，现体温正常，CRP，IL-6、PCT呈升高趋势，予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，嘱密切关注患者体温及炎症指标变化；6.其他：患者VTE高危，予一般预防加物理预防，余予补液、维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +6351391,3,袁**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;腹痛：气滞湿阻证;肝功能不全;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;急性坏死性胰腺炎，重症;急性胰腺炎;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重度营养不良伴消瘦,2024/5/7 9:57,ICU联合查房记录,清醒状态 ,查体：文丘里面罩35%氧浓度吸氧，呼吸：17，体温_耳表：37.9，心率：110，血压high：150，血压Low：80，24小数总入量1896ml，出量1430ml，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及。双上肢肌力IV级，双下肢肌力III及，肌张力正常，巴氏征阴性。全身无水肿。,行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症，两侧胸腔积液并邻近肺组织膨胀不全，较前2024-04-25CT积液减少，两肺下叶部分复张，请复查。左肺下叶支气管欠通畅。右肺下叶小增殖灶。心包少量积液；冠状动脉粥样硬化。附见：急性坏死性胰腺炎表现。左侧第4肋骨骨皮质扭曲。行全腹部CT平扫检查提示：急性坏死性胰腺炎复查，腹腔内多发包裹性坏死，较前2024-04-25CT明显，累及邻近胃壁、部分小肠、结肠，腹腔多发渗出，腹盆腔、腹膜后脂肪间隙模糊伴团片状、结节状稍低密度影，较前稍吸收，请结合临床并复查。胆囊结石待排；两肾小结石。腹盆腔少许积液，较前减少。附见：十二指肠置管后。两肾低密度灶。膀胱内置管。校正二氧化碳分压 34.8mmHg↓，校正氧分压 60.1mmHg↓，总二氧化碳 22.5mmol/L↓，血氧饱和度 90%↓，全血乳酸 0.6mmol/L↓，钠 147mmol/L↑，离子钙 1.09mmol/L↓，血红蛋白浓度 68g/L↓，红细胞压积 20.7%↓，肺泡动脉氧分压差 167.8mmHg↑，氯 112mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 15mmol/L↑；尿素(急) 14.21mmol/L↑，肌酐(急) 204μmol/L↑；直接胆红素 12.8μmol/L↑，白蛋白 27.3g/L↓，球蛋白 41.9g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.7↓；C反应蛋白 262.5mg/L↑；肌酸激酶 19U/L↓；D-二聚体 3.94mg/L FEU↑；凝血酶原时间 14.9s↑，国际标准化比值 1.34↑，活化部分凝血活酶时间 33.6s↑，纤维蛋白原 5.64g/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.107ng/ml↑；降钙素原定量检测 4.039ng/ml↑；IL-6 163.69pg/ml↑；,诊断同前 ,1.消化系统：患者重症胰腺炎，继续生长抑素抑酸抑酶，艾司奥美拉唑抑酸护胃；2.循环系统：患者目前循环血压尚可，关注患者24h出入量、尿量、肾功能变化，根据病情调整治疗；3.感染：患者昨日右侧需氧、右侧厌氧培养(两套血培养)示G+球菌，经验性予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染；4.呼吸：患者目前吸氧方式为文丘里面罩30%氧浓度吸氧密切监测患者氧合；5.其他：患者VTE中危，继续肝素钠抗凝治疗，关注凝血功能指标，余治疗同前.现患者总体情况可，今日转消化内科。 +6351391,3,袁**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;腹痛：气滞湿阻证;肝功能不全;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;急性坏死性胰腺炎，重症;急性胰腺炎;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重度营养不良伴消瘦,2024/5/6 9:15,ICU联合查房记录,清醒状态 ,查体：文丘里面罩35%氧浓度吸氧，呼吸：17，体温_耳表：36.5，心率：101，血压high：131，血压Low：59，24小数总入量2536ml，出量1290ml，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及。双上肢肌力IV级，双下肢肌力III及，肌张力正常，巴氏征阴性。全身无水肿。,校正血液酸碱度 7.455↑，校正氧分压 104mmHg↑，血氧饱和度 99.2%↑，离子钙 1.12mmol/L↓，血红蛋白浓度 65g/L↓，红细胞压积 19.9%↓，肺泡动脉氧分压差 97.1mmHg↑，氯 109mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 12.2mmol/L↑；白细胞计数 13.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86%↑，淋巴细胞百分比 7.9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，中性粒细胞绝对值 12×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，红细胞计数 2.1×10^12/L↓，血红蛋白测定 62g/L↓，红细胞比积测定 18.8%↓；尿素(急) 14.37mmol/L↑，肌酐(急) 187μmol/L↑；C反应蛋白 190.9mg/L↑；肌酸激酶 14U/L↓；直接胆红素 12.8μmol/L↑，白蛋白 28.1g/L↓，球蛋白 43.2g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.7↓；D-二聚体 3.59mg/L FEU↑；凝血酶原时间 14.3s↑，国际标准化比值 1.28↑，纤维蛋白原 4.71g/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.112ng/ml↑；尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 88.6/μL↑，白细胞 134/μL↑，上皮细胞 15.3/μL↑；IL-6 390.47pg/ml↑；降钙素原定量检测 3.101ng/ml↑；,诊断同前,1.消化系统：患者重症胰腺炎，继续生长抑素抑酸抑酶，艾司奥美拉唑抑酸护胃；2.循环系统：患者目前循环血压尚可，继续布美他尼利尿，关注患者24h出入量、尿量、肾功能变化，根据病情调整治疗；患者复查血红蛋白危急值，持续下降趋势，予输注红细胞改善贫血；3.感染：患者现体温正常，经验性予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染；4.呼吸：患者目前吸氧方式为文丘里面罩30%氧浓度吸氧密切监测患者氧合；5.其他：患者VTE中危，继续肝素钠抗凝治疗，关注凝血功能指标，余治疗同前.现患者总体情况可。 +6351404,3,彭**,男,神经外科,颈内动脉闭塞;脑梗死;脑血管意外,2024/3/20 9:25,ICU联合查房记录,患者清醒，,查体：GCS评分：4+5+6，呼吸：13，体温_耳表：36.9，心率：75，双鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律不齐，未闻及及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力II级，双下肢无水肿，余查体不能配合。导尿管、胃管固定妥，引流通畅。,辅助检查：(2024-03-20)氧分压 112mmHg↑，总二氧化碳 22.6mmol/L↓，血氧饱和度 99.1%↑，肺泡动脉氧分压差 78.6mmHg↑；白细胞计数 12.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.5%↑，淋巴细胞百分比 11.3%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，中性粒细胞绝对��� 10.4×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.9×10^9/L↑，红细胞计数 4.2×10^12/L↓；IL-6 47.27pg/ml↑；肝素结合蛋白 15.66ng/ml↑；C反应蛋白 32.1mg/L↑；总蛋白 60.6g/L↓，白蛋白 37.3g/L↓；尿素(急) 1.57mmol/L↓，肌酐(急) 56μmol/L↓；B型尿钠肽 145.4pg/ml↑；,目前诊断：1.右侧颈内动脉闭塞 急性右侧前循环梗死。,1.神志：患者清醒，今术后第1天，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，继续予丙戊酸钠抗癫痫，尼莫地平预防缺血性神经损伤、尤瑞克林及安宫牛黄丸改善脑功能等对症治疗；密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：目前双鼻导管3L/min吸氧，目前氧合稳定，继续积极气道管理及吸痰治疗，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，尼卡地平降压，昨日神经外科医师查看后暂停用阿司匹林及波立维，改替罗非班抗板，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者无发热，复测CRP较前升高，暂继续头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.禁食，余予护胃、镇静镇痛、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗；患者VTE高危，暂予物理预防，关注凝血功能等指标。神经外科医师床边查看后示患者目前病情稳定，建议今日转至普通病房进一步专科治疗。 +6351404,3,彭**,男,神经外科,颈内动脉闭塞;脑梗死;脑血管意外,2024/3/19 9:33,ICU联合查房记录,患者清醒，,查体：GCS评分：4+5+6，呼吸：10，脉搏：73，体温_耳表：36.6，心率：73，血压high：115，血压Low：79，双鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律不齐，未闻及及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力II级，双下肢无水肿，余查体不能配合。,辅助检查：(2024-03-19)：二氧化碳分压 29.9mmHg↓，氧分压 73mmHg↓，校正二氧化碳分压 29.4mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 18mmol/L↓，红细胞压积 52.3%↑，肺泡动脉氧分压差 108.4mmHg↑；白细胞计数 15.4×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 11.1×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 3.4×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑；凝血酶时间 22.4s↑；D-二聚体 0.53mg/L FEU↑；C反应蛋白 13.4mg/L↑；肌酐(急) 52μmol/L↓；总胆红素 30.6μmol/L↑，直接胆红素 11.3μmol/L↑，间接胆红素 19.3μmol/L↑；肌酸激酶－MB(酶活性) 39U/L↑；(2024-03-19 06:58)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑取栓术后复查，请结合临床复查。附见：颅内血管显影。鼻窦炎。,目前诊断：1.右侧颈内动脉闭塞 急性右侧前循环梗死。,1.神志：清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，予丙戊酸钠抗癫痫，尼莫地平预防缺血性神经损伤、尤瑞克林及安宫牛黄丸改善脑功能等对症治疗；密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者今呼吸锻炼后拔除气管插管，目前双鼻导管3L/min吸氧，目前氧合稳定，继续积极气道管理及吸痰治疗，定期复查肺部CT；3.循环：患者目前循环尚稳定，尼卡地平降压，阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集，密切监测患者血压及心脏指标变化；4.感染：患者无发热，暂继续头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；5.禁食，余予护胃、镇静镇痛、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗；患者VTE高危，暂予物理预防，关注凝血功能等指标，密切关注患者病情变化。 +6351537,3,席**,男,耳鼻咽喉科,喉外伤;喉外伤;喉异物,2024/3/20 10:39,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：气管插管镇静，皮肤巩膜无黄染，颈部敷料干，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-03-20)EICU-血气分析：实际碳酸氢根浓度 23.4mmol/L，全血乳酸 0.9mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 378mmHg↓，氧浓度 35%，校正血液酸碱度(POCT) 7.347↓，校正二氧化碳分压(POCT) 42.6mmHg，校正氧分压(POCT) 131mmHg↑；血常规：白细胞计数 8.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 91.5%↑，淋巴细胞百分比 7.3%↓，红细胞计数 4.36×10^12/L，血红蛋白测定 123g/L↓，血小板计数 147×10^9/L；直接胆红素 7.5μmol/L↑，总蛋白 61.1g/L↓；高密度脂蛋白胆固醇 1.56mmol/L↑；鳞状细胞癌相关抗原 1.6ng/ml↑；C反应蛋白(急)、肾功能(急)、心肌酶谱(急)、肝素结合蛋白（急）、降钙素原定量检测(急)、肌钙蛋白(急)、D二聚体(急)、凝血功能常规(急)、尿液分析(急)、甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)无殊。(2024-03-20 00:18)行(急诊)常规十��导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.左心室高电压（RV5=2.607 mV）； ；3.注:部分时段干扰。(2024-03-20 03:36)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-20 03:37)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 ,目前诊断：1.喉外伤 喉异物 2.肺部感染 ,"患者男性，53岁，此次因“喉部外伤6小时余”入院，患者6小时前凿铁时铁屑飞入颈部，致喉部外伤，伴有少量出血，吞咽痛，无发热、气促、呼吸困难等，就诊浦江县人民医院，CT提示颈5椎体前缘喉部区见致密影，长约5mm，右侧咽部、颈部、食道上段周围及纵膈见多发气体密度影，诊断“喉外伤”，建议上级医院就诊，遂前往我院就诊，复查CT提示：C5椎体水平喉咽后部区域异物存留，请结合临床及其他检查。颈部软组织、后部、咽后壁肿胀、积气；食管上段气肿；上纵隔少量积气。附见：两肺上叶胸膜下肺大疱。诊断“喉外伤”，拟行急诊手术治疗，排除禁忌后耳鼻咽喉科于2024-03-19，21:51行内镜下食管镜检查，术中见：食道入口粘膜水肿明显,反复检查食道,未见未及明显异物，请示上级医生,建议消肿后再择期处理。术后转入我科，予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；暂予甲泼尼龙抗炎消肿，加用泮托拉唑抑酸护胃保护胃黏膜，雾化，患者术区及肺部感染可能，近期有饮酒史，患者青霉素过敏，予以克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，耳鼻咽喉科主刀医师查房后示克林霉素抗感染能力弱，建议改为奥马环素抗感染治疗。继续消肿，控制炎症等治疗2天，尝试拔除气管插管，择期手术治疗。拟今日复查食道CT、肺部CT等检查。 " +141129,31,陈**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性脑梗死;低钾血症;高血压病2级（极高危）;高脂血症;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;尿路感染;肾积水伴输尿管结石;肾囊肿;胸闷;脂肪肝,2024/3/20 9:16,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：鼻导管1-3L/min吸氧，呼吸：12次，体温_耳表：36.8℃，心率：64次，血压high：116mmHg，血压Low：67mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。,(2024-03-20 03:25)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：氧分压 137mmHg↑，总二氧化碳 20.9mmol/L↓，血氧饱和度 99.5%↑，红细胞压积 51.2%↑，肺泡动脉氧分压差 53.4mmHg↑，校正氧分压(POCT) 134mmHg↑，葡萄糖(POCT) 8.5mmol/L↑；(2024-03-20 04:27)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 32U/L↑；(2024-03-20 04:27)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.175ng/ml↑；(2024-03-20 08:33)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.8%↑，淋巴细胞百分比 11.2%↓，中性粒细胞绝对值 8.9×10^9/L↑；(2024-03-20 09:16)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 916U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 94U/L↑；(2024-03-20 09:16)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 64.7g/L↓，白蛋白 39.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 81U/L↑；(2024-03-20 09:16)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 54μmol/L↓；,1、急性ST段抬高型下壁心肌梗塞 KillipI级 药物支架植入；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病；4、陈旧性脑梗死；5、高脂血症。,患者今日凌晨查心电图（0:49）提示下壁、前侧壁ST段斜直型抬高，考虑“急性心梗”，立即给予“阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg”口服，行急诊“冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术”，术后转入ICU。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前鼻导管1-3L/min吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.循环：患者急性心梗支架植入术后，予阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 每日一次+替格瑞洛片 90mg 口服 每日二次抗血小板，阿托伐他汀钙片 20mg 口服 每日一次降脂稳定斑块，目前循环稳定，BNP��常，肌钙蛋白、肌酸激酶略升高，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：糖尿病饮食；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血低危，予那屈肝素钙注射液 0.4ml 皮下注射 12小时一次抗凝治疗。患者今日生命体征稳定，转入心血管内科专科治疗。 +6351572,3,赵**,男,心胸外科,食管破裂;胸腔积液;胸痛,2024/3/21 10:38,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：12，体温_耳表：367，心率：109，血压132/72mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，胸腔引流管、纵膈引流管引流出血性液体。,辅助检查：血液酸碱度 7.526↑，二氧化碳分压 25.5mmHg↓，氧分压 112mmHg↑；白细胞计数 7.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.6%↑，淋巴细胞百分比 15%↓，血红蛋白测定 103g/L↓，血小板计数 163×10^9/L；B型尿钠肽 180pg/ml↑；肝素结合蛋白 210.36ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；IL-6 644.88pg/ml↑；降钙素原定量检测 9.555ng/ml↑；C反应蛋白 225mg/L↑；总胆红素 34.2μmol/L↑，直接胆红素 18.7μmol/L↑，总蛋白 48.3g/L↓，白蛋白 30.5g/L↓，球蛋白 17.8g/L↓；肌酐(急) 51μmol/L↓；肌酸激酶 974U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 31U/L↑；凝血酶原时间 15s↑，国际标准化比值 1.35↑，凝血酶时间 13.4s↓，纤维蛋白原 4.87g/L↑；D-二聚体 5.44mg/L FEU↑；(2024-03-20 14:51)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发细小斑点形成；双下肢静脉显示段血流通畅(2024-03-20 14:59)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺感染性病变伴胸腔积液，请结合临床随诊。右侧颈部软组织内积气。附见：气管插管改变，头端位于T3水平。胃管位于胃内。,1.食管破裂 2.纵隔气肿 3.右侧胸壁气肿 4.左侧气胸 5.双侧胸腔积液。,1.神经系统：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化。2.呼吸系统：患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.422，二氧化碳分压 34.3mmHg↓，氧分压 96.5mmHg↑，血氧饱和度 97.3%，氧浓度 30%。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰，继续化痰、雾化对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者血压心率尚可，心超未见明显异常，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压中，患者因“胸痛伴呼吸困难3小时”入院，影像学提示食管破裂，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，昨日在全麻下行“食管穿孔修补术”，术后控制感染，PPI护胃。5.感染：患者今晨无发热，CRP异常增高，IL-6及PCT无殊，食管破裂，术中见大量食物残渣入胸腔，有发热伴炎症指标偏高，考虑感染，暂予★注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，后续根据培养结果及药敏，调整治疗方。6.患者VTE低危，予一般及物理预防；余予补液、及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +6351428,3,何*,男,神经外科,肺部感染;高血压;基底节出血;肋骨骨折;脑血管意外;下肢静脉血栓形成;脂肪肝,2024/3/22 8:45,ICU联合查房记录,清醒状态。,"查体：患者清醒状态，文丘里面罩吸氧,氧合尚可,呼吸：16次/分，体温_耳表：37.1℃，心率：103次/分，血压125/73mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，余右侧肌力III级,左下肢肌力I级,左上肢肌力无。",(2024-03-21)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，右侧基底节区少许脑出血、积气，较前2024-03-20 16:59:48积气吸收，积血密度减低，请结合临床复查。附见：左侧基底节区腔隙灶。鼻窦炎。(2024-03-21)行胸部CT平扫检查提示：两侧胸腔少许积液，较前2024-03-20稍增多，合并肺膨胀不全改变，较前稍进展。两肺少许纤维增殖钙化灶。气管腔内痰液考虑。附见：右侧第5、6肋骨不全性骨折考虑。 脂肪肝。(2024-03-21)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多���斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅；右下肢肌间静脉血栓形成。,诊断：1.右基底节区脑出血 2.高血压病 3.吸入性肺炎 4.脂肪肝 5.肌间静脉血栓形成 6.肋骨骨折。,"1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，加用予甘露醇注射液 125ml 静脉滴注 8小时一次脱水降颅压，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，昨日复查颅脑CT提示右侧基底节区少许脑出血、积气，较前2024-03-20 16:59:48积气吸收，积血密度减低；2.呼吸：患者目前文丘里面罩吸氧,氧合尚可,嘱严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰；完善胸部CT提示两侧胸腔少许积液，较前2024-03-20稍增多，合并肺膨胀不全改变，较前稍进展。3.感染：患者今日体温正常，患者炎症指标增高，予哌拉西林钠他唑巴坦4.5静滴q8h抗感染。关注培养结果及药敏。密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环稳定，予硝苯地平片 10mg 鼻饲 6小时一次控制血压，BNP，肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血高危，暂予一般及物理预防。" +6351428,3,何*,男,神经外科,肺部感染;高血压;基底节出血;肋骨骨折;脑血管意外;下肢静脉血栓形成;脂肪肝,2024/3/21 9:09,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：患者清醒状态，GCS：3+T+6，气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸：12，体温_耳表：36.8，心率：96，血压high：137，血压Low：71，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，余查体无法配合。一根脑室引流管夹闭状态。,(2024-03-21 02:23)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：总二氧化碳 20.5mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 161.7mmHg↑，氯 115mmol/L↑；(2024-03-21 07:01)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77.8%↑，淋巴细胞百分比 12.6%↓，中性粒细胞绝对值 10.2×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.1×10^9/L↑，平均红细胞体积测定 83.5fl↓，平均红细胞血红蛋白量 26.9pg↓；(2024-03-21 07:44)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 58.6mg/L↑；(2024-03-21 07:44)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 514.2μmol/L↑，肌酐(急) 126μmol/L↑；(2024-03-21 07:44)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 60.3g/L↓，白蛋白 35.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 10U/L↓；(2024-03-21 08:13)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.94mg/L FEU↑；(2024-03-21 08:18)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 105.2pg/ml↑；,诊断：1.右基底节区脑出血 2.高血压病 3.吸入性肺炎 4.脂肪肝 5.肌间静脉血栓形成 6.肋骨骨折,患者1天前上厕所时突发左侧肢体无力，伴语言模糊，遂120至我院急诊，完善CT检查提示脑出血，予控制血压对症治疗，复查CTA未见动脉瘤及血管畸形。昨日行“立体定向脑内血肿清除术+引流术”，术后转入ICU。1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，予安宫牛黄丸 1PIL 鼻饲 每日一次，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，监测氧合95-98%，患者昨日误吸，痰较前明显增多，予多次吸痰，今日予复查胸部CT.密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，患者炎症指标增高，昨夜CT复查见两下肺新发炎症。考虑患者呕吐病史。目前诊断吸入性肺炎。今日暂经验性更改抗感染方案：停用头孢呋辛钠。改为哌拉西林钠他唑巴坦4.5静滴q8h抗感染。关注培养结果及药敏。今日复查颅脑CT同时再次复查肺部CT，目的为评估吸入性肺炎的进展情况以及脱机拔管的辅助评估。如情况允许拟尽早脱机拔管。密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环稳定，予硝苯地平片 10mg 鼻饲 6小时一次控制血压，BNP，肌钙蛋白、肌酸激酶较前无明显变化，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血高危，暂予一般及物理预防。 +1695261,10,陈**,男,神经外科,2型糖尿病;阿尔茨海默病;大脑镰下疝[扣带回疝];低蛋白血症;肝硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性硬膜下血肿;慢性支气管炎;脑血管意外;血小板减少,2024/3/21 9:29,ICU联合查房记录,清醒,查体：清醒，鼻导管3L/min吸氧，SpO2 96-99%，呼吸：16次/分，体温：37℃，心率：62次/分，血压107/39mmHg。右侧瞳孔不规则，左侧瞳孔直径约2mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅲ级。,辅检：行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：左侧额颞顶部硬膜下血肿引流后改变。附见：鼻窦炎。左侧额顶部头皮软组织肿胀积气。行床边卧位胸片检查提示：急诊胸片未见明显急症征象。(2024-03-21 )ICU-血气分析：血液酸碱度 7.392，二氧化碳分压 39.2mmHg，氧分压 86.6mmHg，血红蛋白浓度 102g/L↓；血常规：白细胞计数 5.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.7%↑，淋巴细胞百分比 9.7%↓，红细胞计数 2.88×10^12/L↓，血红蛋白测定 96g/L↓，血小板计数 59×10^9/L↓；D-二聚体 2.84mg/L FEU↑；凝血功能常规(：凝血酶原时间 12.6s↑，国际标准化比值 1.12↑，纤维蛋白原 1.63g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；肝功能：总胆红素 35.3μmol/L↑，直接胆红素 14.1μmol/L↑，间接胆红素 21.2μmol/L↑，总蛋白 56g/L↓，白蛋白 30g/L↓；C反应蛋白 8.9mg/L↑；肾功能：尿素(急) 9.8mmol/L↑，肌酐(急) 90μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 76U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 20U/L；B型尿钠肽 180.7pg/ml↑；IL-6 119.94pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.161ng/ml；肝素结合蛋白 40.92ng/ml↑；,诊断：1.左侧亚急性硬膜下血肿 大脑镰下疝 2.阿尔兹海默症 3.冠心病 4.慢性支气管炎 5.2型糖尿病 6.肝硬化 7.慢性肾病 8.颈动脉斑块,患者颅内镜下脑内血肿引流术(左)后第1天，目前系统评估如下：1.循环：患者目前血压稳定，关注生命体征、出入量等；2.神志：患者清醒状态，右侧瞳孔不规则，左侧瞳孔直径约2mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，予左乙拉西坦预防癫痫，复查颅脑CT：左侧额颞顶部硬膜下血肿引流后改变，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；3.呼吸：鼻导管3L/min吸氧，氧和维持可，注意气道管理，余辅以化痰治疗；4.其他：患者现生命体征平稳，今日转入普通病房治疗。 +1642665,7,王*,男,心血管内科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/3/21 10:04,ICU联合查房记录,未诉明显不适。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-03-20 22:25)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.423，校正二氧化碳分压 32.6mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 21.2mmol/L↓，血红蛋白浓度 152g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 477mmHg，氧浓度 21%，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；血常规：白细胞计数 8.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 59.4%，淋巴细胞百分比 27.3%，血红蛋白测定 145g/L，血小板计数 320×10^9/L；肾功能：尿酸 376.9μmol/L，尿素(急) 5.45mmol/L，肌酐(急) 64μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 574U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 50U/L↑，乳酸脱氢酶 266U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 49U/L↑；(2024-03-21)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 64.3%，淋巴细胞百分比 25.4%，血红蛋白测定 163g/L，血小板计数 305×10^9/L，C反应蛋白 2.5mg/L，淀粉样蛋白A 6.64mg/L；肾功能：尿酸 378.2μmol/L，尿素(急) 4.33mmol/L，肌酐(急) 69μmol/L；肝功能：白蛋白 42.9g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 54U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 29U/L；心肌酶谱：肌酸激酶 525U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 48U/L↑，乳酸脱氢酶 304U/L↑；电解质三项：钾(急) 4.17mmol/L，钠(急) 140.5mmol/L，氯(急) 104.6mmol/L；D二聚体：<0.15mg/L FEU；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.1s，纤维蛋白原 3.16g/L；B型纳尿肽定量测定：28.1pg/ml；高敏肌钙蛋白T：0.79ng/ml↑；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1.33nmol/L，甲状腺素 72.43nmol/L，促甲状腺素 1.97mIU/L；(2024-03-20)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。,目前诊断：1.急性非ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级。,患者青年男性，既往吸烟史，急性起病，此次因“反复胸痛5天，加重7小时”入院。查心电图：1.窦性心律；2.一度房室传导阻滞；3.下壁、前侧壁T波改���。高敏肌钙蛋白T逐渐升高。急性心肌梗死不能排除。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-20，16:22-17:10心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术”，造影示：前降支重度狭窄，可见编织样反应，回旋支未见明显狭窄，右冠重度狭窄伴血栓影。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后决定行生物可吸收支架植入术。行右冠生物可吸收支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。术后转入我科，予（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗。现患者未诉明显不适，转心血管内科进一步治疗。 +6352027,3,应**,男,神经外科,肺部感染;基底节出血;脑梗死;脑血管意外;脑疝;肾功能不全;痛风,2024/3/29 11:27,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：GCS评分1+T+1，气切套管接呼吸机辅助通气 A/C模式，FIO2 35% PEEP 5MH2O，呼吸：16，体温_耳表：36.8，心率：68，血压high：146，血压Low：77，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔2mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，肠鸣音4次/分，。双下肢无水肿。,检查：(2024-03-29 06:33)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.2×10^9/L↑，红细胞计数 3.27×10^12/L↓，血红蛋白测定 97g/L↓，血小板计数 218×10^9/L；(2024-03-29 06:52)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.8s↑，国际标准化比值 1.14↑，活化部分凝血活酶时间 25.9s；(2024-03-29 06:52)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.47mg/L FEU↑；(2024-03-29 07:14)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 98.3mg/L↑；(2024-03-29 07:14)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 3.6μmol/L，总蛋白 61.7g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 20U/L；(2024-03-29 07:14)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 111μmol/L↑；(2024-03-29 07:14)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L；(2024-03-29 07:25)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 57.49pg/ml↑；(2024-03-29 07:25)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.502ng/ml↑；(2024-03-29 07:33)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 39.4pg/ml；(2024-03-29 10:17)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.382，校正二氧化碳分压 45.9mmHg↑，校正氧分压 119mmHg↑，血氧饱和度 99.1%↑，钾(POCT) 4.3mmol/L；(2024-03-28 17:04)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，术区积血、积气，较2024-03-26片积气稍减少，请结合临床并复查。脑干、胼胝体、左侧额颞顶枕叶、基底节区及两侧脑室旁多发低密度影，较前变化不明显，梗塞灶考虑，请结合临床及MRI检查。附见：鼻窦炎。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。如怀疑颅底骨折，建议颅底薄层高分辨扫描；如怀疑腔隙性梗死，建议MR检查。）。(2024-03-28 17:19)行胸部CT平扫检查提示：两肺渗出、实变，较2024-03-26减轻，建议复查。两侧少量胸腔积液伴邻近肺不张，较前相仿，建议复查。附见：肝内钙化灶。胃管置管。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）,诊断同前。,1.神志：患者目前昏迷状态，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔2mm，对光反射固定，予亚低温治疗保护脑功能。密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT；2.呼吸：患者昨日行气管切开，目前气切套管接呼吸机辅助通气 A/C模式，FIO2 35% PEEP 5MH2O，氧合维持可，行呼吸锻炼尝试脱机。3.感染：患者今日体温正常，复查CRP较前下降，PCT较前相仿，继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注Q8H抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化；4.其他：患者VTE高危予以一般加物理预防，关注患者病情变化，续观。 +6352027,3,应**,男,神经外科,肺部感染;基底节出血;脑梗死;脑血管意外;脑疝;肾功能不全;痛风,2024/3/28 9:19,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：GCS评分1+T+3，气管插管接呼吸机辅助通气 A/C模式，FIO2 30% PEEP 5MH2O，呼吸：14，体温_耳表：36.2，心率：48，血压high：147，血压Low：74，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔2mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双��呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，腹部外形无殊，肠鸣音4次/分。,(2024-03-28 02:17)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：氧分压 125mmHg↑，校正氧分压 123mmHg↑，总二氧化碳 22.5mmol/L↓，血氧饱和度 99.2%↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，钠 156mmol/L↑，血红蛋白浓度 104g/L↓，红细胞压积 32%↓，肺泡动脉氧分压差 109.5mmHg↑，氯 122mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 9.5mmol/L↑；(2024-03-28 07:26)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 76.6%↑，淋巴细胞百分比 11.9%↓，中性粒细胞绝对值 9.4×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.1×10^9/L↑，红细胞计数 3.62×10^12/L↓，血红蛋白测定 108g/L↓，红细胞比积测定 33.3%↓；(2024-03-28 07:50)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 8.55g/L↑；(2024-03-28 07:50)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.11mg/L FEU↑；(2024-03-28 07:56)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 63.91pg/ml↑；(2024-03-28 07:56)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.46ng/ml；(2024-03-28 08:04)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 9.37mmol/L↑；(2024-03-28 08:04)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 64.9g/L↓，白蛋白 36.7g/L↓；(2024-03-28 08:04)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 370U/L↑，乳酸脱氢酶 294U/L↑；(2024-03-28 08:04)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 143.4mg/L↑；,诊断：1、左侧基底节区脑出血 2、脑疝 3、脑梗死4、肺部感染 5、肾功能不全 6、痛风,1.神志：患者目前昏迷状态，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔2mm，较前缩小，对光反射固定，予亚低温治疗保护脑功能。密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5MH2O，FiO2：30%，氧合维持可，预计患者机械通气时间长，今日行气管切开，密切监测患者氧饱及血气氧分压。3.感染：患者今日体温正常，复查CRP较前升高，PCT正常，继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注Q8H抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者心率偏慢，予异丙肾上腺素+阿托品升心率，SBP控制在120-130mmHg，继续监测血压变化、生命体征、出入量等；5.其他：患者VTE高危予以一般加物理预防，续观。 +6352027,3,应**,男,神经外科,肺部感染;基底节出血;脑梗死;脑血管意外;脑疝;肾功能不全;痛风,2024/3/27 9:56,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：GCS评分1+T+3，气管插管接呼吸机辅助通气 A/C模式，FIO2 30% PEEP 5MH2O，呼吸：18，体温_耳表：36.6，心率：69，血压high：140，血压Low：75，右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔直径2mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。,(2024-03-27 02:22)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.472↑，二氧化碳分压 33.9mmHg↓，氧分压 65.2mmHg↓，体温 37.8℃↑，校正血液酸碱度 7.46↑，校正二氧化碳分压 35.1mmHg↓，校正氧分压 68.6mmHg↓，总二氧化碳 22.7mmol/L↓，血氧饱和度 93.4%↓，全血乳酸 0.6mmol/L↓，钠 151mmol/L↑，离子钙 1.08mmol/L↓，血红蛋白浓度 110g/L↓，红细胞压积 33.7%↓，肺泡动脉氧分压差 110.8mmHg↑，氯 119mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 8.1mmol/L↑；(2024-03-27 06:17)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.2%↑，淋巴细胞百分比 6.7%↓，中性粒细胞绝对值 10.2×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，单核细胞绝对值 1.2×10^9/L↑，红细胞计数 3.61×10^12/L↓，血红蛋白测定 110g/L↓，红细胞比积测定 33.3%↓；(2024-03-27 07:15)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.5s↑，国际标准化比值 1.11↑，纤维蛋白原 6.89g/L↑；(2024-03-27 07:15)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 12.16mg/L FEU↑；(2024-03-27 07:39)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 200.58pg/ml↑；(2024-03-27 07:39)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.566ng/ml↑；(2024-03-27 08:50)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 532U/L↑；(2024-03-27 08:50)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 70.1mg/L↑；(2024-03-27 08:50)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 9.58mmol/L↑，肌酐(急) 114μmol/L↑；(2024-03-27 08:50)肝功能(急)(急诊和夜间病���检验)：总蛋白 58.7g/L↓，白蛋白 33.2g/L↓；,诊断：1、左侧基底节区脑出血 2、脑疝 3、脑梗死4、肺部感染 5、肾功能不全 6、痛风,患者昨日意识水平较前下降，复查头颅CT提示脑疝，昨日神经外科行急诊“颅骨去骨瓣减压术”，术后继续ICU治疗。1.神志：患者目前昏迷状态，GCS评分1+T+3，右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔直径2mm，对光反射固定，行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，术区积血、积气。脑干、胼胝体、左侧额颞顶枕叶、基底节区及两侧脑室旁多发低密度影，梗塞灶考虑，予亚低温治疗保护脑功能，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5MH2O，FiO2：30%，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压，动态调整呼吸机参数，继续加强气道管理，定期复查。3.感染：患者体温36.6℃，复查CRP较前下降，继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注Q8H抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者循环尚平稳，继续监测血压变化、生命体征、出入量等；关注患者病情变化，续观。 +6352027,3,应**,男,神经外科,肺部感染;基底节出血;脑梗死;脑血管意外;脑疝;肾功能不全;痛风,2024/3/24 14:02,ICU联合查房记录,昏迷,GCS评分1+T+5，气管插管接呼吸机辅助通气 A/C模式，FIO2 30% PEEP 5MH2O，呼吸：16，体温_耳表：37.6，心率：81，血压high：159，血压Low：88，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，肠鸣音4次/分，。双下肢无水肿。,辅检：(2024-03-24 )ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.431，二氧化碳分压 37.3mmHg，氧分压 82.7mmHg；血常规：白细胞计数 17×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.6%↑，淋巴细胞百分比 8.7%↓，血红蛋白测定 122g/L↓；C反应蛋白 111.5mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 297U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 20U/L；肾功能：肌酐(急) 108μmol/L↑；肝功能：总蛋白 61.1g/L↓，白蛋白 34.5g/L↓；肝素结合蛋白 32.26ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.3ng/ml↑；D-二聚体 2.98mg/L FEU↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 6.79g/L↑；B型尿钠肽 110pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.7ng/ml↑；IL-6 59.53pg/ml↑；,诊断同前,患者颅脑术后第3日，各系统评估如下：1.神志：患者目前昏迷，GCS评分1+T+5，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5MH2O，FiO2：30%，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压，动态调整呼吸机参数，继续加强气道管理。3.感染：患者体温37.6℃，复查CRP升高，继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注Q8H抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者脑出血术后，SBP控制在120-130mmHg，继续监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、PPI护胃6、其他：患者VTE高危予以一般加物理预防，关注患者病情变化。 +6352027,3,应**,男,神经外科,肺部感染;基底节出血;脑梗死;脑血管意外;脑疝;肾功能不全;痛风,2024/3/23 14:10,ICU联合查房记录,昏迷状态。,GCS评分1+T+5，气管插管接呼吸机辅助通气 A/C模式，FIO2 30% PEEP 5MH2O，呼吸：16，体温_耳表：36.8，心率：94，血压high：133，血压Low：72，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。,检查检验结果：总二氧化碳 20.5mmol/L↓，氯 111mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 8.9mmol/L↑；白细胞计数 19.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.8%↑，淋巴细胞百分比 10.5%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 15.7×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.9×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，血红蛋白测定 129g/L↓；D-二聚体 1.81mg/L FEU↑；纤维蛋白原 4.28g/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.32ng/ml↑；肝素结合蛋白 68.21ng/ml↑；B型尿钠肽 135pg/ml↑；IL-6 81.56pg/ml↑；降钙素原定量检测 2.754ng/ml↑；C反应蛋白 76.6mg/L↑；肌酐(急) 122μmol/L↑；总蛋白 64.2g/L↓，白蛋白 38.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 47U/L↑；肌酸激酶 556U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 31U/L↑；白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 1+↑，白细胞 280.4/μL↑，上皮细胞 22.8/μL↑；(2024-03-22 16:26)行床边卧��胸片检查提示：两肺渗出性改变考虑。(2024-03-22 16:27)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。,诊断：1、左侧基底节区脑出血 2、脑疝 3、肺部感染 4、肾功能不全 5、痛风。,患者颅脑术后第二日，各系统评估如下：1.神志：患者目前昏迷，GCS评分1+T+5，双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反射迟钝，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5MH2O，FiO2：30%，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压，动态调整呼吸机参数，继续加强气道管理。3.感染：患者有低热，最高38.1℃，复查血象、IL-6、CRP等炎症指标升高，继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注Q8H抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者脑出血术后，予甘露醇注射液 125毫升 静脉滴注 执行一次降颅内压，继续监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、PPI护胃。6、其他：患者VTE高危予以一般加物理预防，关注患者病情变化，续观。 +6352027,3,应**,男,神经外科,肺部感染;基底节出血;脑梗死;脑血管意外;脑疝;肾功能不全;痛风,2024/3/22 12:24,ICU联合查房记录,镇静状态,镇静状态，GCS评分1+T+1，气管插管接呼吸机辅助通气 A/C模式，FIO2 30% PEEP 5MH2O，呼吸：15，体温_耳表：36.6，心率：80，血压high：133，血压Low：68，皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。,(2024-03-22 09:40)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，请结合临床并随诊。氧分压 118mmHg↑，全血乳酸 2.7mmol/L↑；白细胞计数 15×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.7%↑，血红蛋白测定 128g/L↓；总蛋白 56.5g/L↓，白蛋白 34.7g/L↓；尿酸 424.4μmol/L↑，肌酐(急) 103μmol/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.057ng/ml↑；肝素结合蛋白 12.82ng/ml↑；IL-6 30.97pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.458ng/ml↑；C反应蛋白 ，B型尿钠肽 ,1、左侧基底节区脑出血 2、脑疝 3、肾功能不全 4、痛风。,患者中青年男性，“突发意识不清1小时余”入院，入我院完善相关检查考虑脑出血，（2024-3-1） +52638,164,龚**,男,重症医学科,胆囊结石;低钾血症;肺部感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉闭塞;脑梗死个人史;前列腺增生;缺血性心肌病;肾囊肿;室性期前收缩;心肺复苏术后;心功能III级(NYHA分级);胸闷;血小板减少;中度贫血;癫痫,2024/3/24 10:54,ICU联合查房记录,昏迷,"查体：体温：36.7 ℃ 呼吸：14次/分 脉搏：94次/分 血压：118/ 67mmHg GCS评分：1+T+1，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 60%,PEEP 8mmH2O ，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力无，双侧病理征未引出。",辅检：(2024-03-24)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.461↑，二氧化碳分压 44.8mmHg↑，氧分压 125mmHg↑，血红蛋白浓度 104g/L↓；血常规：白细胞计数 7.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 88.7%↑，淋巴细胞百分比 4.6%↓，血红蛋白测定 99g/L↓；D-二聚体 1.38mg/L FEU↑；凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 36.1s↑，纤维蛋白原 3.59g/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.131ng/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 5157U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 89U/L↑，乳酸脱氢酶 523U/L↑；肾功能：肌酐(急) 65μmol/L；C反应蛋白 100.3mg/L↑；肝功能：直接胆红素 8.5μmol/L↑，总蛋白 42.4g/L↓，白蛋白 26.8g/L↓，球蛋白 15.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 149U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 48U/L；肝素结合蛋白 221.37ng/ml↑；IL-6 78.35pg/ml↑；降钙素原定量检测 4.071ng/ml↑；B型尿钠肽 102.6pg/ml↑；病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：正常菌群生长；,诊断同前,患者冠脉造影术术后第3日，系统评估如下：1.循环：患者目前ECMO运行顺利，予氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块，监测凝血功能；关注生命体征、出入量等；2.神志：患者昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射固定，监测电解质及肝肾功功能，暂予以丙戊酸钠注射用浓溶液 0.8克 静脉注射(泵) 8小时一次预防癫痫发作，予(危)氯硝西泮片 1毫克 鼻饲 8小时一次控制癫痫，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；3.呼吸：气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 60%，氧和维持可，注意气道管理；4.感染：患者体温正常，CRP升高趋势，PCT、IL-6下降，予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡；6.其他：患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分低危，D-二聚体升高，暂予一般及物理预防，监测凝血功能；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化，续观。 +52638,164,龚**,男,重症医学科,胆囊结石;低钾血症;肺部感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉闭塞;脑梗死个人史;前列腺增生;缺血性心肌病;肾囊肿;室性期前收缩;心肺复苏术后;心功能III级(NYHA分级);胸闷;血小板减少;中度贫血;癫痫,2024/3/23 14:26,ICU联合查房记录,昏迷。,"查体：体温：36.9 ℃ 呼吸：10次/分 脉搏：67次/分 血压：106/ 82mmHg GCS评分：1+T+1，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 60%,PEEP 8mmH2O ，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力无法配合，双侧病理征未引出。",检查检验结果：校正血液酸碱度 7.538↑，校正二氧化碳分压 26.9mmHg↓，校正氧分压 99.9mmHg↑，总二氧化碳 20.6mmol/L↓，离子钙 1.13mmol/L↓，氯 109mmol/L↑；中性粒细胞百分比 86.6%↑，淋巴细胞百分比 7.7%↓，中性粒细胞绝对值 7.4×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，血红蛋白测定 113g/L↓，血小板计数 87×10^9/L↓；D-二聚体 5.44mg/L FEU↑；凝血酶原时间 13.9s↑，国际标准化比值 1.24↑，活化部分凝血活酶时间 75s↑；高敏肌钙蛋白T 0.143ng/ml↑；IL-6 112.06pg/ml↑；降钙素原定量检测 5.782ng/ml↑；B型尿钠肽 150.9pg/ml↑；肝素结合蛋白 100.81ng/ml↑；C反应蛋白 83.4mg/L↑；总胆红素 28.7μmol/L↑，直接胆红素 12.1μmol/L↑，总蛋白 44.2g/L↓，白蛋白 27.4g/L↓，球蛋白 16.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 164U/L↑；D-二聚体 3.3mg/L FEU↑；凝血酶原时间 14.7s↑，国际标准化比值 1.32↑，活化部分凝血活酶时间 80.2s↑，凝血酶时间 >160s↑；(2024-03-22 14:28)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左心增大，左室壁运动弥漫性减弱；左室收缩功能减退；心包未见明显积液；二尖瓣反流（中度+）；2.下腔静脉如上所述。(2024-03-22 14:32)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成 双下肢动脉壁明显增厚伴部分管腔血流充盈差；双下肢静脉显示段血流通畅。肌酸激酶 9280U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 135U/L↑，乳酸脱氢酶 641U/L↑；,诊断：1.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 缺血性心肌病 3.心功能Ⅱ-III级(NYHA分级) 4.高血压 5.脑梗死个人史 6.室性期前收缩 7.肾囊肿 8.前列腺增生 9.颈动脉硬化伴多发斑块形成 10.颈内动脉闭塞 11.胆囊结石 12.肺部感染。,患者冠脉造影术术后第二日，系统评估如下：1.循环：患者目前ECMO运行顺利，予氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块，监测凝血功能；关注生命体征、出入量等；2.神志：患者昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射固定，神经内科会诊，考虑患者缺血缺氧性脑病后继发癫痫发作，可经验性甘露醇125ml q8h降颅压，监测电解质及肝肾功功能，暂予以丙戊酸钠注射用浓溶液 0.8克 静脉注射(泵) 8小时一次预防癫痫发作，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；3.呼吸：气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 60%，氧和维持可，注意气道管理；4.感染：患者体温正常，CRP升高趋势，PCT、IL-6下降，予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡；6.其他：患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分低危，D-二聚体升高，暂予一般及物理预防，监测凝血功能；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化，续观。 +52638,164,龚**,男,重症医学科,胆囊结石;低钾血症;肺部感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬��性心脏病;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉闭塞;脑梗死个人史;前列腺增生;缺血性心肌病;肾囊肿;室性期前收缩;心肺复苏术后;心功能III级(NYHA分级);胸闷;血小板减少;中度贫血;癫痫,2024/3/22 9:51,ICU联合查房记录,昏迷,"体温：36.9 ℃ 呼吸：10次/分 脉搏：67次/分 血压：106/ 82mmHg GCS评分：1+T+2，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 60%,PEEP 8mmH2O 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力无法配合，双侧病理征未引出。 ",辅检：(2024-03-22 )行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：双侧侧脑室旁缺血性改变。右侧基底节区软化灶；左侧顶枕叶、左侧小脑半球软化灶。老年性脑改变。颈内动脉、椎动脉颅内段钙化。鼻窦炎。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。如怀疑颅底骨折，建议颅底薄层高分辨扫描；如怀疑腔隙性梗死，建议MR检查。）。行胸部CT平扫检查提示：两肺渗出改变，两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，建议复查。2024-02-24CT所示两肺磨玻璃小结节显示不清，建议复查。两肺少许纤维增殖灶。纵隔淋巴结增大。冠状动脉、主动脉粥样硬化，冠脉支架植入，左室大；请结合临床。附见：胆囊结石并急性炎症。右肾上极类圆形稍高密度灶；左肾低密度灶。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）；行全腹部CT平扫检查提示：结肠肠管较多积液、管腔局部略宽。胆囊结石，胆囊炎。两肾结石。附见：两肾高及低密度灶。两肾、输尿管、膀胱内高密度影，考虑对比剂残留。膀胱导尿中。前列腺钙化灶。考虑苗勒氏管囊肿。胃管留置中。下腔静脉置管后，右侧股动脉置管。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-03-22)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.414，二氧化碳分压 41.3mmHg，氧分压 >550mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 26.4mmol/L↑；血常规：白细胞计数 12.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.6%↑，淋巴细胞百分比 4.3%↓；B型尿钠肽 595.3pg/ml↑；D-二聚体 23.75mg/L FEU↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 1.77g/L↓；肾功能：尿酸 739.7μmol/L↑，尿素(急) 12.62mmol/L↑，肌酐(急) 110μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 4334U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 85U/L↑，乳酸脱氢酶 611U/L↑；C反应蛋白 9.5mg/L↑；肝功能：直接胆红素 8μmol/L↑，总蛋白 48.9g/L↓，白蛋白 29.8g/L↓，球蛋白 19.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 129U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 66U/L↑；尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 306.1/μL↑，白细胞 54.9/μL↑，上皮细胞 16.4/μL↑；IL-6 155pg/ml↑；降钙素原定量检测 9.066ng/ml↑；肝素结合蛋白 120.49ng/ml↑；甲状腺功能常规检查：甲状腺素 77.17nmol/L；高敏肌钙蛋白T 0.242ng/ml↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 524.7mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.59↑；,诊断：1.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 缺血性心肌病 3.心功能Ⅱ-III级(NYHA分级) 4.高血压 5.脑梗死个人史 6.室性期前收缩 7.肾囊肿 8.前列腺增生 9.颈动脉硬化伴多发斑块形成 10.颈内动脉闭塞 11.胆囊结石 12.肺部感染,目前系统评估如下：1.循环：患者目前ECMO运行顺利，予氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块，监测凝血功能；关注生命体征、出入量等；2.神志：患者昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射固定，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；3.呼吸：气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 60%，氧和维持可，注意气道管理；4.感染：患者体温正常，CRP、PCT升高趋势，予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡；6.其他：患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分低危，D-二聚体升高，暂予一般及物理预防，监测凝血功能；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化；完善血管超声。 +6352049,3,黄**,男,消化内科,2型糖尿病性酮症;代谢性酸中毒;胆囊结石;反流性食管炎;腹痛;高乳酸血症;高血压病2级（极高危）;急性食管溃疡伴有出血;上消化道大出血;重度���血;贲门肿物,2024/3/23 8:52,ICU联合查房记录,患者清醒。,查体：鼻导管3L/min吸氧，出量：100ML，呼吸：11，尿量：1650ML，入量：2404ML，体温_耳表：37，心率：82，血压high：125，血压Low：59，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，上腹部轻压痛、反跳痛，四肢活动正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。,检查检验结果：实际碳酸氢根浓度 28.3mmol/L↑，钠 154mmol/L↑，离子钙 1.03mmol/L↓，氯 116mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 11.7mmol/L↑；白细胞计数 23.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90%↑，淋巴细胞百分比 5%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 20.9×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.2×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，血红蛋白测定 64g/L↓，血小板计数 121×10^9/L↓；活化部分凝血活酶时间 22.3s↓；总蛋白 45.5g/L↓，白蛋白 27.2g/L↓，球蛋白 18.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 56U/L↑；尿酸 519.8μmol/L↑，尿素(急) 26.09mmol/L↑，肌酐(急) 130μmol/L↑；肌酸激酶 946U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 42U/L↑，乳酸脱氢酶 285U/L↑；C反应蛋白 48.8mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.027ng/ml↑；IL-6 14.89pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.411ng/ml↑；白细胞酯酶 2+↑，白细胞 31.8/μL↑；,诊断：1.急性消化道出血 2.代谢性酸中毒 3.高乳酸血症 4.糖尿病 酮症 5.高血压 6.中度贫血。,患者老年男性，因急性消化道出血入院，各系统评估如下：1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，必要时复查颅脑CT；2.呼吸：患者已拔除气管导管，目前鼻导管3L/min吸氧，辅以氨溴索雾化化痰治疗，目前氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压；3.感染：患者今日体温正常，复查血象、IL-6较前好转，CRP、PCT上升，予注射用头孢曲松钠 2g 静脉滴注 每日一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环稳定，BNP无殊，肌酸激酶稍升高，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：患者消化道出血，行内镜下止血后无再次出血，目前禁食；予以PPI，硫糖铝护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血高危，暂予一般及物理预防。余以降糖补液及维持电解质平衡等对症治疗，消耗内科医师床旁评估患者，目前神志清醒，循环较前稳定，内镜下止血后暂无出血，拟今日转消化内科继续专科治疗，注意转运途中患者安全。 +6352114,3,张*,女,急诊医学科,创伤性湿肺;大多角骨骨折;低蛋白血症;多发伤;肺挫伤;肝挫伤;肝功能不全;骨盆骨折;股骨骨折;股骨骨折;呼吸心跳骤停;机械性窒息;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;距骨骨折;距骨骨折;肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;内踝骨折;内踝骨折;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤;小多角骨骨折;心肺复苏术后;血小板减少;重度贫血;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/4/16 9:04,ICU联合查房记录,全身散在皮疹,昏迷状态，GCS评分：2+T+2，气管切开呼吸机辅助通气，双侧瞳孔3mm，对光反射灵敏，全身散在皮疹，双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合，术区敷料干燥，切口愈合可，无明显红肿渗液。,(2024-04-16 07:09)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 37U/L↑，乳酸脱氢酶 331U/L↑；(2024-04-16 07:09)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 44.7mg/L↑；(2024-04-16 07:09)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 33.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 54U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 47U/L↑；(2024-04-16 07:07)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；(2024-04-16 07:07)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 10.22mg/L FEU↑；(2024-04-16 06:13)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：体温 37.6℃↑，校正血液酸碱度 7.467↑，校正二氧化碳分压 35.1mmHg↓，总二氧化碳 58.8mmol/L↑，血红蛋白浓度 106g/L↓，葡萄糖(POCT) 6mmol/L↑；,1.呼吸心跳骤停 2.多发伤 肝右叶挫裂伤 骨盆多发骨折 肋骨骨折 锁骨骨折 左侧肱骨骨折 寰枢关节半脱位待排 脑挫伤待排 3.缺血缺氧性脑病 4.呼吸衰竭 5.创伤性湿肺。,患者昨日行手术治疗，术程顺利，术后转入我科监护治疗。目前患者处昏迷状态，GCS 2+T+2，生命体征平稳，继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，谷胱甘肽护肝护肾，重酒石酸去甲肾上腺素升压，镇静镇痛、补液等支持治疗。患者昨天仅左肩处有皮疹，皮肤科会诊后考虑毛囊炎可能，予以药物外用，现患者全身散在多发皮疹，再次邀请皮肤科会诊，协助治疗，病情续观。 +6352114,3,张*,女,急诊医学科,创伤性湿肺;大多角骨骨折;低蛋白血症;多发伤;肺挫伤;肝挫伤;肝功能不全;骨盆骨折;股骨骨折;股骨骨折;呼吸心跳骤停;机械性窒息;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;距骨骨折;距骨骨折;肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;内踝骨折;内踝骨折;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤;小多角骨骨折;心肺复苏术后;血小板减少;重度贫血;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/4/12 8:15,ICU联合查房记录,昏迷状态,昏迷状态，GCS评分：1+T+2，气管切开呼吸机辅助通气，双侧瞳孔3.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合，左上、下肢手术敷料干燥，切口愈合可，无明显红肿渗液。,(2024-04-12 07:35)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 65.9mg/L↑；(2024-04-12 07:35)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：乳酸脱氢酶 272U/L↑；(2024-04-12 07:35)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 30.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 58U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 47U/L↑；(2024-04-12 07:13)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 6.64mg/L FEU↑；(2024-04-12 07:13)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 5.56g/L↑；(2024-04-12 07:12)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；(2024-04-12 06:40)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 2.7×10^9/L↓，血红蛋白测定 77g/L↓；(2024-04-12 06:30)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：校正二氧化碳分压 35.5mmHg↓，钾 3.4mmol/L↓，葡萄糖 7.6mmol/L↑，血红蛋白浓度 75g/L↓，校正肺泡动脉氧分压差 32.1mmHg↑；,1.呼吸心跳骤停 2.多发伤 肝右叶挫裂伤 骨盆多发骨折 肋骨骨折 锁骨骨折 左侧肱骨骨折 寰枢关节半脱位待排 脑挫伤待排 3.缺血缺氧性脑病 4.呼吸衰竭 5.创伤性湿肺,患者昨日行手术治疗，术程顺利，术后转入我科监护治疗。目前患者诉双下肢抽搐，翻身后时明显，查体见右上肢皮肤明显高于左上肢，患者既往呼吸心跳骤停，考虑缺血缺氧性脑病引起可能，予继续观察。目前患者生命体征稳定，今晨复查血象提示炎症指标、肝酶较前下降，继续当前哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，谷胱甘肽护肝护肾，重酒石酸去甲肾上腺素升压，甘露醇脱水，镇静镇痛、补液等支持治疗，病情续观。 +6352114,3,张*,女,急诊医学科,创伤性湿肺;大多角骨骨折;低蛋白血症;多发伤;肺挫伤;肝挫伤;肝功能不全;骨盆骨折;股骨骨折;股骨骨折;呼吸心跳骤停;机械性窒息;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;距骨骨折;距骨骨折;肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;内踝骨折;内踝骨折;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤;小多角骨骨折;心肺复苏术后;血小板减少;重度贫血;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/4/9 10:06,ICU联合查房记录,镇静状态,镇静状态，GCS评分：1+T+2，气管切开呼吸机辅助通气，双侧瞳孔3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合，左上、下肢手术敷料干燥，切口愈合可，无明显红肿渗液。,(2024-04-09 07:02)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：体温 37.6℃↑，校正血液酸碱度 7.456↑，总二氧化碳 57.7mmol/L↑，血红蛋白浓度 88g/L↓，葡萄糖(POCT) 6.4mmol/L↑；(2024-04-09 07:18)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 76.8%↑，血红蛋白测定 88g/L↓，血小板计数 467×10^9/L↑；(2024-04-09 07:53)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 31g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 58U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 67U/L↑；(2024-04-09 07:53)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 52.8mg/L↑；(2024-04-09 07:53)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 272U/L↑，乳酸脱氢酶 314U/L↑；(2024-04-09 08:02)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 9.56mg/L FEU↑；(2024-04-09 08:02)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.4s↑，纤维蛋白原 4.71g/L↑；,1.呼吸心跳骤停 2.多发伤 肝右叶挫裂伤 骨盆多发骨折 肋骨骨折 锁骨骨折 左侧肱骨��折 寰枢关节半脱位待排 脑挫伤待排 3.缺血缺氧性脑病 4.呼吸衰竭 5.创伤性湿肺,患者昨日行手术治疗，术程顺利，术后转至我科进一步监护治疗。目前患者生命体征稳定，予以哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，谷胱甘肽护肝护肾，重酒石酸去甲肾上腺素升压，镇静镇痛、补液等支持治疗。患者长期卧床、D-二聚体、血小板升高，予复查双下肢静脉超声，注意排查深静脉血栓。关注患者病情变化，及时予对症处理。 +6352114,3,张*,女,急诊医学科,创伤性湿肺;大多角骨骨折;低蛋白血症;多发伤;肺挫伤;肝挫伤;肝功能不全;骨盆骨折;股骨骨折;股骨骨折;呼吸心跳骤停;机械性窒息;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;距骨骨折;距骨骨折;肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;内踝骨折;内踝骨折;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤;小多角骨骨折;心肺复苏术后;血小板减少;重度贫血;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/3/23 10:50,ICU联合查房记录,右下肢抽动。,查体：镇静状态，GCS评分：1+T+1，气管插管呼吸机辅助通气，双侧瞳孔3mm，对光反射固定，双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合，左侧上肢、下肢支具固定，右下肢绷带固定。,辅助检查：(2024-03-22 12:43)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 24.7mmol/L，全血乳酸 3mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 133mmHg↓，血浆渗透压 301.1mmol/kg，校正血液酸碱度(POCT) 7.261↓，校正二氧化碳分压(POCT) 54mmHg↑，校正氧分压(POCT) 60.9mmHg↓，钾(POCT) 3.2mmol/L↓；尿液分析：尿比重 1.037↑，尿潜血 3+↑，尿葡萄糖 2+↑，红细胞 965/μL↑；IL-6：223.91pg/ml↑；肝素结合蛋白：51.15ng/ml↑；甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：三碘甲状腺原氨酸 1.5nmol/L，甲状腺素 78.4nmol/L，游离甲状腺素 12.54pmol/L，甲状腺球蛋白 264ng/ml↑；肿瘤标志物（女）：神经元特异烯醇化酶 40.64ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 31.43ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 3.7ng/ml↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.94mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.93g/L↓，载脂蛋白B 0.42g/L↓；肾功能：尿酸 323.8μmol/L，尿素(急) 5.53mmol/L，肌酐(急) 48μmol/L；C反应蛋白：1.6mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶 3179U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 139U/L↑，乳酸脱氢酶 771U/L↑；肝功能：白蛋白 28.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 301U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 199U/L↑；D-二聚体：38.6mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 14.5s↑，国际标准化比值 1.3↑，纤维蛋白原 1.07g/L↓；(2024-03-23 06:26)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.338↓，校正二氧化碳分压 37.5mmHg，实际碳酸氢根浓度 19.9mmol/L↓，全血乳酸 4.2mmol/L↑，血红蛋白浓度 134g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 410mmHg，氧浓度 40%；血常规：白细胞计数 11.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89%↑，淋巴细胞百分比 6.4%↓，血红蛋白测定 98g/L↓，血小板计数 142×10^9/L；IL-6：140.76pg/ml↑；降钙素原定量检测：2.232ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T：0.044ng/ml↑；B型尿钠肽：67.7pg/ml；肝素结合蛋白：9.09ng/ml；C反应蛋白：52.3mg/L↑；肾功能：尿酸 149.4μmol/L，尿素(急) 4.8mmol/L，肌酐(急) 49μmol/L；肝功能：白蛋白 28.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.5，天门冬氨酸氨基转移酶 232U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 189U/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 7190U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 131U/L↑，乳酸脱氢酶 724U/L↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.4s↑，国际标准化比值 1.2↑，活化部分凝血活酶时间 34.5s↑；D-二聚体：29.31mg/L FEU↑；(2024-03-22)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.前壁T波改变；3.Q-Tc间期延长（504 ms）。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段未见明显异常；双下肢静脉显示段血流通畅。床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：盆腔积液 肝肾隐窝回声稍紊乱；胸腔积液彩超：双侧胸腔未见明显积液。颅脑CT平扫：2024-3-22CT前片中两侧颞叶及左侧额叶可疑小斑点稍高密度影，本次未见明显显示，必要时MRI检查。附见：部分鼻窦炎。左侧上颌窦囊肿。左颞骨局部骨质欠规整，请结合临床。左肱骨CT平扫/左股骨CT平扫检查提示：左侧肱骨中段、左侧股骨中上段骨折，断端错位明显。附见：左侧部分肋骨骨折。所示骨盆组成骨多发骨折。右踝关���CT平扫检查提示：右侧内踝骨折；右足距骨撕脱性骨折可能。,目前诊断：1.呼吸心跳骤停 2.多发伤 肝右叶挫裂伤 骨盆多发骨折 肋骨骨折 锁骨骨折 左侧肱骨骨折 寰枢关节半脱位待排 脑挫伤待排 股骨骨折 内踝骨折 距骨撕脱性骨折 3.缺血缺氧性脑病 4.呼吸衰竭 5.创伤性湿肺 6.肝功能不全 7.低蛋白血症 8.盆腔积液 9.癫痫样发作。,"患者青年女性，急性起病，既往体健，此次因“车祸致意识丧失半小时”入院。患者半小时前被车撞击，当即出现意识丧失,全身多处出血及结构异常，120抵达现场后评估患者为多发伤伴呼吸心跳骤停，予气管插管、心肺复苏后送至我院急诊。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-22，10:10放射科行“腰动脉造影术，髂内动脉栓塞术(右)，肝动脉造影，髂动脉造影（双侧）”，术后入我科，予以哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，谷胱甘肽护肝护肾，重酒石酸去甲肾上腺素升压，镇静镇痛、补液等支持治疗。患者入科后反复右下肢抽动，已予丙戊酸钠、力月西泵注，神经内科会诊后考虑癫痫样发作，加用左乙拉西坦500mg bid，甘露醇脱水降颅压，尽早完善脑电图，现抽动较前好转，暂继续当前抗癫痫药物使用，必要时神经内科、神经外科会诊。" +6352424,3,方**,男,神经内科,鼻窦炎;大脑动脉闭塞脑梗死;低钾血症;高血压;慢性支气管炎;脑梗死;脑萎缩;脑血管意外;前列腺增生;痛风;心房颤动[心房纤颤];主动脉钙化,2024/3/24 9:18,ICU联合查房记录,乏力。,神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。右侧肢体肌力4级。,辅助检查：(2024-03-24)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.41，校正二氧化碳分压 34.8mmHg↓，校正氧分压 172mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 22mmol/L，全血乳酸 0.9mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 523mmHg↑；血常规：白细胞计数 9×10^9/L，中性粒细胞百分比 89.2%↑，淋巴细胞百分比 7%↓，中性粒细胞绝对值 8×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，红细胞计数 3.87×10^12/L↓，血红蛋白测定 127g/L↓，血小板计数 78×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；C反应蛋白 15.6mg/L↑；总蛋白 56.6g/L↓，白蛋白 34.2g/L↓；B型尿钠肽 221.7pg/ml↑；凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.16↑，纤维蛋白原 1.74g/L↓；D-二聚体 1.99mg/L FEU↑；高密度脂蛋白胆固醇 0.87mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.78g/L↓，游离脂肪酸 828μmol/L↑；降钙素原定量检测(急)、肾功能(急)、心肌酶谱(急)无殊。(2024-03-23)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。请结合临床，必要时复查或进一步检查。附见：两侧侧脑室旁、基底节区缺血性改变，部分软化灶，请结合临床。少许鼻窦炎。大脑镰、两侧小脑幕及颅内血管密度增高，请结合临床。(2024-03-23 18:42)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率。(2024-03-23)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-23)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。 ,1.急性脑梗死 左侧大脑中动脉闭塞 2.心房颤动 3.高血压,患者老年男性，急性病程，因“头晕2小时余”入院，患者2小时余前无明显诱因下出现头晕，伴嘴角歪斜，伴言语不清，至我院急诊查颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：左侧颈内动脉交通段未见显影，局部闭塞，血栓可能性大，请结合DSA检查。右侧颈总动脉末端管壁混合斑块；两侧颈内动脉颅内段钙化斑块，管腔轻度狭窄。左侧胚胎型大脑后动脉。考虑急性脑梗死，于2024-03-23，16:50神经内科急诊行“脑血管造影+左侧大脑中动脉取栓术”，术后入我科，予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予尤瑞克林 0.15PNA单位 静脉滴注 每日一次改善脑梗死，并给予护胃、改善循环等治疗。现患者症状较前好转，生命体征平稳，拟今日转入神经内科进一步专科治疗。 +6352525,3,楚**,男,心血管内科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型前壁心肌梗塞;下肢动脉硬化伴斑块形成;胸痛;肿瘤标记物升高;窦性心动过速,2024/3/24 9:30,ICU联合查房记录,胸痛较前好转。,神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-24)尿液分析：尿比重 1.05↑，尿葡萄糖 4+↑；EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.476↑，校正二氧化碳分压 27.3mmHg↓，校正氧分压 166mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 20mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 566mmHg↑，钾(POCT) 3.1mmol/L↓；血常规：白细胞计数 8.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.4%，红细胞计数 4.82×10^12/L，血红蛋白测定 153g/L，血小板计数 202×10^9/L；B型尿钠肽 111pg/ml↑；肌酸激酶 1246U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 79U/L↑，乳酸脱氢酶 587U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 121U/L↑；总蛋白 62.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 105U/L↑；C反应蛋白 30.9mg/L↑；肌酸激酶 1101U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 66U/L↑，乳酸脱氢酶 518U/L↑； 高敏肌钙蛋白T 1.88ng/ml↑；纤维蛋白原 3.74g/L↑；甘油三酯 2.27mmol/L↑；电解质三项(急)、D二聚体(急)无殊。(2024-03-23 21:57)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床； ；3.广泛前壁异常Q波，伴ST段呈斜直型抬高，符合急性期心肌梗死的心电图改变； ；4.顺钟向转位。 ,1、急性ST段抬高型前壁心肌梗塞 killip I级 2、窦性心动过速,患者，男性，本次因“胸痛13小时”入院。患者13小时前（晨7点左右）无明显诱因下出现胸骨后胀痛，范围约一拳大小，程度不重，持续不缓解，伴有胸闷，无心悸、乏力、呼吸困难，无颈咽部紧缩感、下颌、左上肢及肩背部放射痛，无胸背部撕裂样疼痛，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，未重视未治疗；2小时前（19：28）因胸闷不缓解，无加重，就诊浦江二院急诊，查心电图（19:37）提示前壁心肌梗死，立即服用“阿司匹林 0.3g 口服，替格瑞洛 180mg，阿托伐他汀40mg口服，肝素3000u 静注”（19:40）后救护车转入我院急诊，浦江二院回报肌钙蛋白、心肌酶谱升高，现患者胸痛较前好转，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-23，21:01-21:33心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠散在斑块。与患者及老板沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及老板获悉后决定行冠脉介入治疗。行前降支药物球囊扩张术，第二对角支球囊扩张术，第三对角支球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科，予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃保护胃黏膜、预防应激性溃疡，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天）等治疗。现患者症状较前好转，生命体征平稳，拟今日转入心血管内科进一步治疗。 +6352522,3,吴**,男,神经内科,鼻出血;昏迷;器质性精神综合征;癫痫;癫痫持续状态,2024/3/26 9:15,ICU联合查房记录,清醒。,查体：查体：清醒状态，鼻导管1L/min吸氧；体温：36.9，℃，呼吸14次/分，心率78次/分，血压98/54mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双上肢肢体无肿胀，双下肢无水肿，四肢肌力IV级。,(2024-03-26 )ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.387，二氧化碳分压 43.9mmHg，氧分压 131mmHg↑；白细胞计数 5.9×10^9/L，血红蛋白测定 119g/L↓，血小板计数 202×10^9/L；IL-6 33.33pg/ml↑；尿素(急) 2.02mmol/L↓，肌酐(急) 51μmol/L↓；白蛋白 39.8g/L↓；,诊断：1.癫痫持续状态,予鼻导管吸氧，左乙拉西坦 500毫克 静脉滴注 每日二次、苯巴比妥钠 0.1克 肌注 12小时一次、拉莫三嗪片 100毫克 口服 每日二次、托吡酯片 50毫克 口服 每日二次控制癫痫，现患者生命体征稳，癫痫暂未再次发作，今日转入神经内科行进一步治疗。 +6352647,4,傅**,男,心血管内科,KillipI级;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征,2024/3/25 10:58,ICU联合查房记录,���明显不适。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-03-24 16:57)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.422，校正二氧化碳分压 39.3mmHg，实际碳酸氢根浓度 25.6mmol/L，血红蛋白浓度 142g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 473mmHg；血常规：白细胞计数 9.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 59.7%，淋巴细胞百分比 30.8%，血红蛋白测定 136g/L；心肌酶谱：肌酸激酶 61U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 19U/L，乳酸脱氢酶 156U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 29U/L；肾功能：尿酸 321.6μmol/L，尿素(急) 5.08mmol/L，肌酐(急) 72μmol/L；尿液分析未见异常；(2024-03-25)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 63.8%，淋巴细胞百分比 25.8%，血红蛋白测定 130g/L；高敏肌钙蛋白T：0.093ng/ml↑；D-二聚体：0.15mg/L FEU；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.2s，纤维蛋白原 2.37g/L；B型尿钠肽：10.8pg/ml；电解质三项：钾(急) 4.19mmol/L，钠(急) 141.3mmol/L，氯(急) 108mmol/L；肝功能：白蛋白 39g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 24U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 39U/L；心肌酶谱：肌酸激酶 68U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 16U/L，乳酸脱氢酶 134U/L；肾功能：尿酸 315.2μmol/L，尿素(急) 4.46mmol/L，肌酐(急) 71μmol/L；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1.23nmol/L，甲状腺素 94.84nmol/L，促甲状腺素 1.52mIU/L；(2024-03-24)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-03-25)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段硬化伴散在斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。,目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级。,患者中年男性，既往体健，此次因“反复胸闷1周”入院。患者1周前出现胸闷，位于心前区，持续5-10分钟缓解，伴双肩胀痛及咽部紧缩感，反复发作，今至我院就诊，查心电图示正常心电图，肌钙蛋白升高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-24，16:27心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，其余冠脉未见明显狭窄。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行前降支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科，予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，那屈肝素钙0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗。现患者一般情况可，转入心血管内科进一步治疗。 +163253,6,滕**,男,心血管内科,胆囊结石;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脂肪肝;主动脉夹层(手术后)(术后);主动脉夹层［术后］;主动脉血栓形成;窦性心动过缓,2024/3/25 10:55,ICU联合查房记录,未诉明显不适。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-03-24 18:09)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.451↑，校正二氧化碳分压 33.1mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 22.9mmol/L，血红蛋白浓度 165g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 307mmHg↓，氧浓度 29%，钾(POCT) 3.1mmol/L↓；尿液分析：尿比重 1.05↑，尿蛋白质 ±↑，尿胆原 2+↑，尿酮体 1+↑；(2024-03-25)血常规：白细胞计数 7.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 67.5%，淋巴细胞百分比 22.5%，血红蛋白测定 153g/L；高敏肌钙蛋白T：0.891ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 10.9s；D-二聚体：1.01mg/L FEU↑；肾功能：尿酸 381.2μmol/L，尿素(急) 7.17mmol/L，肌酐(急) 59μmol/L；肝功能：白蛋白 38.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 51U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 31U/L；心肌酶谱：肌酸激酶 330U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 48U/L↑，乳酸脱氢酶 280U/L↑；C反应蛋白：15.5mg/L↑；血脂：甘油三酯 3.77mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.57mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.88g/L↓；(2024-03-24)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁、前壁、侧壁ST段压低；3.Q-Tc间期延长（ 502ms）。(2024-03-25)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段血流通畅；双下肢静脉显示段血流通畅。,目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.主动脉夹层术后 3.高血压。,患者，中年男性，既往高血压、主动脉夹层术后，急性起病，本次因“反复胸痛12小时”入院。患者12小时前出现胸痛，位于心前区，伴双上肢麻木，持续10分钟后缓解，后胸痛反复发作，6小时前至我院急诊就诊，查心电图：1.窦性心律2.左心室高电压（RV5=2.954 mV）3.下壁、侧壁ST段压低4.下壁、前壁、侧壁T波改变5.Q-Tc间期略延长（458 ms）。肌钙蛋白、心肌酶谱升高。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-24，16:52-17:50心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠中度狭窄。与患者沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行回旋支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科，予以阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板，那屈肝素钙0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗。现患者生命体征平稳，未诉明显不适，转入心血管内科进一步治疗。 +6352729,3,方**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;大脑中动脉狭窄;高血压病3级（极高危）;脑梗死;脑血管意外;心房颤动[心房纤颤],2024/3/25 8:43,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：GCS评分3+2+6，鼻导管 2L/分吸氧，呼吸：14，体温_耳表：36.9，心率：79，血压high：143，血压Low：62，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔无法观察；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双上肢肢体无肿胀，双下肢无水肿，病理征阴性，四肢肌力II级。,(2024-03-25)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：氧分压 147mmHg↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，氯 111mmol/L↑；血常规：白细胞计数 12.2×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 10.4×10^9/L↑，血红蛋白测定 139g/L，血小板计数 219×10^9/L；肝功能：白蛋白 36.7g/L↓；心肌酶谱、肾功能：未见明显异常；C反应蛋白： 8mg/L↑；肝素结合蛋白：33.25ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)： 201.7pg/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.4s↑，凝血酶时间 24.5s↑，纤维蛋白原 0.93g/L↓；D二聚体：D-二聚体 4mg/L FEU↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.02ng/ml；白介素-6(IL-6)：IL-6 70.04pg/ml↑；(2024-03-24)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：左侧额叶及两侧脑室旁缺血性改变，较前（2024-03-24 16:14:07）相仿，请结合临床。老年性脑改变。右侧中耳乳突炎。鼻窦炎。左眼球改变，请结合临床病史。行床边卧位胸片检查提示：右肺少许渗出考虑。主动脉迂曲，主动脉结突出、钙化。(2024-03-25)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。,目前诊断：1.左侧大脑中动脉M1闭塞 急性脑梗死 经皮颅内动脉取栓术后 2.左侧大脑中动脉M1重度狭窄 左侧大脑前动脉闭塞 3.高血压 4.房颤 5.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。,患者老年男性，“被发现意识不清2小时余”入院，入我院完善相关检查考虑脑梗死，排除禁忌后于昨日全身麻醉下行经皮颅内动脉取栓术、脑动脉造影术，术后转入我科监测生命体征，患者术后第一天，1.神志：患者目前清醒状态，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔无法观察，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT；2.呼吸：患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，入科后予昨日22:00拔除气管插管，目前鼻导管2L/分吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压，继续加强气道管理。3.感染：患者体温正常，炎症指标升高，暂不予抗生素治疗，密切监测炎症指标及体温变化，根据病情调整治疗；4.循环：患者脑梗死术后，目前予盐酸尼卡地平控制血压，继续监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、PPI护胃6、其他：患者VTE高危予以物理预防联合替���非班抗凝治疗，关注患者出血事件。 +184091,14,楼**,男,心血管内科,KillipI级;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;心功能不全;胸痛,2024/3/25 11:01,ICU联合查房记录,未诉明显不适。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-03-24 20:12)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.421，校正二氧化碳分压 36.2mmHg，实际碳酸氢根浓度 23.6mmol/L，血红蛋白浓度 132g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 462mmHg；尿液分析：尿比重 1.045↑，白细胞酯酶 阴性，尿蛋白质 阴性，白细胞 0.4/μL；血常规：白细胞计数 3.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 65.3%，淋巴细胞百分比 23.9%，血红蛋白测定 124g/L↓，血小板计数 189×10^9/L；肾功能：尿酸 284.9μmol/L，尿素(急) 8.52mmol/L，肌酐(急) 66μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 444U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 64U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 77U/L↑；高敏肌钙蛋白T：0.686ng/ml↑；(2024-03-25)血常规：白细胞计数 4.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 68.6%，淋巴细胞百分比 21.5%，血红蛋白测定 132g/L，血小板计数 208×10^9/L；D-二聚体：0.8mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.4s，活化部分凝血活酶时间 37.3s↑；高敏肌钙蛋白T：0.956ng/ml↑；降钙素原定量检测：0.047ng/ml；B型尿钠肽：72.9pg/ml；肝功能：白蛋白 36.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 104U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 20U/L；肾功能：尿酸 285.1μmol/L，尿素(急) 6.64mmol/L，肌酐(急) 66μmol/L；C反应蛋白：1mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶 584U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 80U/L↑，乳酸脱氢酶 296U/L↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.95mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.96g/L↓，游离脂肪酸 1034μmol/L↑；甲状腺功能全套：三碘甲状腺原氨酸 1nmol/L，甲状腺素 65.42nmol/L，促甲状腺素 2.31mIU/L；(2024-03-24)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=2.67mV）。(2024-03-25)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。,目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级。,患者老年男性，本次因“反复胸痛3天”入院。患者3天前出现胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，持续数秒缓解，程度不剧，患者未重视未就诊，半天前患者干农活后再发胸痛，同前相仿，遂至我院急诊就诊，查心电图示1.窦性心律2.下壁ST段略抬高，呈J点上移型，请结合临床。肌钙蛋白升高。考虑急性冠脉综合征，拟行急诊冠脉造影检查。完善术前检查，排除禁忌症，于2024-03-24，18:32-19:11心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄伴血栓影。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行右冠远段药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科，予（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗。现患者一般情况可，转入心血管内科进一步治疗。 +6352737,3,梁**,男,心血管内科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸痛,2024/3/26 9:19,ICU联合查房记录,清醒状态。,查体：体温_耳表：37.2℃，心率：80次/分，血压141/75mmHg。神志清，精神软，鼻导管吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音可，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。,检查：(2024-03-26 05:37)ICU-血气分析：校正血液酸碱度 7.42，校正二氧化碳分压 39.8mmHg，校正氧分压 117mmHg↑，血氧饱和度 99%↑，钾(POCT) 4mmol/L，葡萄糖(POCT) 6.3mmol/L↑；血常规(急)：白细胞计数 10.4×10^9/L↑，红细胞计数 4.56×10^12/L，血红蛋白测定 134g/L，血小板计数 195×10^9/L；B型尿钠肽 41.7pg/ml；高敏肌钙蛋白T 0.072ng/ml↑；D-二聚体 0.16mg/L FEU；凝血功能常规(急)：凝血酶原时��� 11s，活化部分凝血活酶时间 27.1s；降钙素原定量检测 0.029ng/ml；IL-6 57.63pg/ml↑；肾功能(急)：肌酐(急) 87μmol/L；心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L；C反应蛋白 8.4mg/L↑；肝功能(急)：总胆红素 7.9μmol/L，总蛋白 66.6g/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 25U/L；(2024-03-25 13:37)行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理显示增多，请结合临床。(2024-03-25 15:41)行床旁超声心动图提示：1. 左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2. 双下肢动脉显示段硬化伴多发细小斑块形成； 双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 KillipI级 2.动脉斑块形成。,1.神经系统：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸系统：患者鼻导管吸氧状态，氧合维持可，继续止咳祛痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化、加强气道管理；3.循环系统：患者目前循环可，心率正常，BNP正常，肌钙蛋白稍高于正常，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化，患者昨日行冠脉造影 支架植入术，过程顺利，现患者无明显胸痛、发热等不适，嘱密切关注患者生命体征，予阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次+替格瑞洛片 90毫克 口服 每日二次双抗抗板治疗，嘱关注有无异常出血；予那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次术后抗凝治疗；4.消化系统：目前低盐低脂饮食，予以PPI护胃，预防应激性溃疡，关注患者后续腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今晨体温正常，炎症指标稍高于正常，暂不予抗生素治疗，嘱密切关注患者生命体征及炎症指标变化；6其他：患者无明显胸闷胸痛不适，病情尚稳定，拟今转专科病房进一步治疗。 +121998,11,陈**,男,心血管内科,KillipI级;陈旧性脑梗死;胆囊息肉;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾功能不全;脑出血个人史;前列腺囊肿;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;完全性右束支传导阻滞;下肢动脉粥样硬化;胸痛;左前分支传导阻滞,2024/3/26 8:16,ICU联合查房记录,胸痛较前好转。,神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，右侧肌力V级，左上肢肌力III级，左下肢IV级。,辅助检查：(2024-03-25)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 23.3mmol/L，血红蛋白浓度 104g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 426mmHg，校正血液酸碱度(POCT) 7.469↑，校正二氧化碳分压(POCT) 32.2mmHg↓，校正氧分压(POCT) 124mmHg↑；尿液分析：尿比重 1.037↑；血常规：白细胞计数 6×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.7%↑，淋巴细胞百分比 12.8%↓，红细胞计数 2.84×10^12/L↓，血红蛋白测定 87g/L↓，血小板计数 235×10^9/L；尿酸 509.3μmol/L↑，尿素(急) 10.03mmol/L↑，肌酐(急) 147μmol/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.47ng/ml↑；B型尿钠肽 519.7pg/ml↑；IL-6 14.3pg/ml↑； 凝血功能常规(急)、心肌酶谱(急)、降钙素原定量检测(急)无殊。(2024-03-25)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.完全性右束支传导阻滞；3.左前分支传导阻滞 ；4.前壁、前侧壁ST段压低 ；5.前壁、侧壁T波改变。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：心包少量积液；左室收缩功能正常。行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。,1.急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2.高血压病3级（极高危）；3.陈旧性脑梗死 4.慢性肾功能不全 5.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 ,患者，男性，72岁，本次因“胸痛4天，加重13小时”入院。患者4天前无明显诱因下出现心前区胀痛，放射至双肩及后背，每次持续2-3分钟后可自行缓解；13小时前（0点左右）睡眠中突发胸痛，呈胸骨后压榨感，伴双肩及后背痛，程度较前加重，可忍受，持续约3小时后自行缓解，未就诊；今晨起后仍感胸痛，呈胸骨后胀痛，程度不重。心电图：1.窦性心律；2.完全性右束支传导阻滞；3.左前分支传导阻滞；4.顺钟向转位；5.下壁、前壁、侧壁ST段压低；6.侧壁T波改变。高敏肌钙蛋白T 0.193ng/ml↑↑；考虑急性心肌梗死，完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-25，13:06-14:46心血管内科行“冠脉造影术，血管内超声，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，第一对角支重度狭窄，回旋支中度狭窄，右冠轻度狭窄。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定行冠脉介入治疗。行前降支血管内超声检查加近段药物支架1枚植入术，第一对角支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，那屈肝素0.4毫升　皮下注射　每日一次（2天）抗凝，降压，补钾等支持治疗。现患者症状较前好转，生命体征平稳，拟今日转入心血管内科进一步治疗。 +1779959,3,冯**,男,普外科,帕金森病;下肢静脉曲张伴有溃疡;直肠恶性肿瘤;直肠肿瘤,2024/3/30 8:19,ICU联合查房记录,清醒状态。,清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：13，体温_耳表：37.2，心率：56，血压high：146，血压Low：61，尿量：2100ML，入量：2224ML，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部术后改变，双下肢无水肿，上肢肌力三级，下肢肌力二级，双侧巴氏征阴性。2根盆腔引流管畅，引流出淡血性液体，1根肛管引流畅。,"(2024-03-30 06:47)行床旁超声心动图提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：显示部分肝胆胰脾双肾超声未见异常。(2024-03-30 06:48)行床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：腹腔未见明显积液。(2024-03-30 06:48)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：双侧胸腔未见明显积液。(2024-03-30 06:48)行(VTE)双下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅；附见：右小腿浅静脉曲张。血液酸碱度 7.401，二氧化碳分压 46.3mmHg↑；白细胞计数 11×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.3%↑，血红蛋白测定 113g/L↓；D-二聚体 2.29mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；总蛋白 54g/L↓，白蛋白 33.6g/L↓；IL-6 33.92pg/ml↑；C反应蛋白 18.7mg/L↑；降钙素原定量检测 0.816ng/ml↑；B型尿钠肽 282.4pg/ml↑；肝素结合蛋白 50.73ng/ml↑；心肌酶谱，凝血功能，肾功能无殊。",诊断：1.直肠肿瘤（绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变）腹腔镜下直肠癌根治术后 2.高血压 3.帕金森病 4.下肢静脉曲张 5.右下肢肌间静脉血栓形成 6.左肾结石 7.双下肢动脉斑块形成 ,"患者老年男性，既往高血压，帕金森病史，此次因大便次数增多2年余入院，增强CT（2024-3-13）示直肠下段占位，考虑癌性病变，完善检查，排除禁忌，（2024-03-28）行全身麻醉下腹腔镜下直肠癌根治,术后转入我科监测生命体征，1.神志：患者目前清醒，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者目前气管导管拔除，鼻导管3L/min吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压，动态调整呼吸机参数，继续加强气道管理。3.感染：患者体温正常，CRP,PCT较前升高，IL-6较前下降，暂用拉氧头孢 1g Q12h预防性抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化，完善痰涂片，痰培养等病原学检查调整抗生素方案；4.循环：患者血压心律可，循环稳定，继续监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压；予以PPI护胃、6、其他：余补液及维持电解质平衡等对症治疗。患者目前神志清，鼻导管吸氧，氧合尚可，循环稳定，专科医师查房后，同意转专科病房进一步治疗，请示上级医师后，同意今办理转科。" +1000195,9,李**,女,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性脑梗死;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;轻度贫血;肾结石;晕厥;肿瘤标记物升高,2024/3/26 8:29,ICU联合查房记录,偶有胸痛。,神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-25)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：实��碳酸氢根浓度 24.9mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 550mmHg↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.447，校正二氧化碳分压(POCT) 36mmHg，校正氧分压(POCT) 158mmHg↑；尿液分析：尿葡萄糖 1+↑，红细胞 26.6/μL↑；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 76%↑，淋巴细胞百分比 17.2%↓，中性粒细胞绝对值 7.2×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.6×10^9/L，红细胞计数 3.41×10^12/L↓，血红蛋白测定 102g/L↓，血小板计数 189×10^9/L，C反应蛋白 1.6mg/L，淀粉样蛋白A 7.69mg/L；总蛋白 62.3g/L↓，白蛋白 35.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 99U/L↑；肌酸激酶 590U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 69U/L↑，乳酸脱氢酶 291U/L↑；高敏肌钙蛋白T 1.58ng/ml↑；D-二聚体 0.76mg/L FEU↑；B型尿钠肽 355.7pg/ml↑；电解质三项(急)(血清)、肾功能(急)、凝血功能常规(急)无殊。(2024-03-25)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁ST段呈弓背向上型抬高，伴T波改变，提示符合急性心肌梗死样心电图改变（较前图有变化） ；3.前侧壁T波改变。(2024-03-25)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-25 22:57)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；静息状态下左室壁前间壁，下壁，侧壁运动减弱。 ,1、急性非ST段抬高型心肌梗死；2、2型糖尿病；3、高血压病3级（极高危）；4、陈旧性脑梗死 ,患者老年女性，因“胸痛半年，加重2小时”入院。患者半年前开始出现步行5-10分钟后出现胸痛，呈咽部至剑突下胀痛，停止步行休息4-5分钟后胸痛可缓解，每天发作4-5次；2小时前（18:20左右）步行时再发胸痛，仍呈咽部至剑突下胀痛，程度较前明显加重，持续5分钟左右出现意识丧失，呼之不应，周围目击者诉呼之不应持续约5分钟，清醒后仍有持续胸痛，部位性质同前，程度较前减轻。心内科会诊考虑急性心肌梗死；完善相关检查，排除相关禁忌于2024-03-25，21:07行冠脉造影，造影示：前降支、回旋支弥漫性钙化严重狭窄，右冠近段中段弥漫性钙化严重狭窄 右冠远段闭塞，冠脉病变严重。术后转入我科。予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等治疗。请心胸外科会诊，暂不考虑行急诊搭桥手术，建议先保守治疗，待肌钙蛋白下降、病情稳定后再行搭桥手术。现患者偶有胸痛，加用单硝酸异山梨酯缓释片治疗，生命体征平稳，拟今日转入心血管内科进一步专科治疗。 +1780630,3,郭**,女,神经外科,颈动脉硬化;颅内占位性病变;脑膜瘤,2024/3/29 9:28,ICU联合查房记录,患者清醒。,查体：GCS：4+5+6，鼻导管吸氧，FiO2:33%，SpO2：98%-100%。呼吸：12，体温_耳表：36.2，心率：83，血压high：111，血压Low：70。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧巴氏征阴性。,辅检：(2024-03-28 10:41)行(住院)冰冻标本病理学检查检查提示：（1.右顶枕部）脑膜瘤，WHO 1级。(2024-03-28 15:43)行床边卧位胸片检查提示：床边片：胸部正位片未见明显异常X线征象。(2024-03-28 18:38)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，术区少许积血，颅内少许积气，周围软组织肿胀，请结合临床。(2024-03-29 05:50)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.395，校正二氧化碳分压 40.9mmHg，校正氧分压 159mmHg↑；(2024-03-29 06:27)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 75.7%↑，中性粒细胞绝对值 6.9×10^9/L↑，血红蛋白测定 105g/L↓；(2024-03-29 07:00)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 22.4mg/L↑；(2024-03-29 06:57)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 10.41ng/ml；(2024-03-29 07:16)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 111.62pg/ml↑；(2024-03-29 07:16)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.082ng/ml；(2024-03-29 07:10)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.81mg/L FEU↑；(2024-03-29 07:00)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 33.6g/L↓；,诊断：1.右顶枕部脑膜瘤 WHO 1级 2.双侧颈动脉硬化 3.轻度贫血。,患者中年女性，因“因“检查发现右侧顶枕部占位5年余”入院，完善检查检验后考虑”颅内占位性病变 右顶枕部 脑膜瘤？”，排除禁忌后于2024-03-28全麻下行“经颅脑肿瘤切除术”，术后转入我科加强监护治疗。现系统评估如下：1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢肌力IV级，术后复查颅脑CT提示术区少许积血，颅内少许积气，予丙戊酸钠预防癫痫，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT；2.循环：患者目前循环稳定，BNP、肌钙蛋白正常范围，关注生命体征、出入量等；3.呼吸：鼻导管吸氧3L/min，FiO2:33 %，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者体温正常，CRP、IL-6较前升高趋势，PCT较前相仿，继续注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 Q12H抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查结果调整抗生素治疗方案；5.消化：予半流饮食，关注有无黑便、腹泻或腹胀等消化道异常情况；6.其他：患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分高危，D-二聚体高，暂予一般及物理预防，监测凝血功能；辅以补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化。 +6353164,3,田**,男,心血管内科,2型糖尿病;2型糖尿病;胆囊息肉;高血压病2级（极高危）;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛，其他的;脂肪肝,2024/3/27 9:23,ICU联合查房记录,未诉明显不适。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-03-26 21:19)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 23.1mmol/L，血红蛋白浓度 149g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 459mmHg，校正血液酸碱度(POCT) 7.427，校正二氧化碳分压(POCT) 34.9mmHg↓，校正氧分压(POCT) 93.6mmHg，钾(POCT) 3.2mmol/L↓；降钙素原定量检测：0.018ng/ml；IL-6：11.71pg/ml↑；B型尿钠肽：34.4pg/ml；尿液分析：尿比重 1.04↑，尿潜血 1+↑，尿葡萄糖 4+↑，红细胞 36.4/μL↑；(2024-03-27)血常规：白细胞计数 11.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 68.1%，淋巴细胞百分比 24.2%，血红蛋白测定 144g/L，血小板计数 269×10^9/L；肝功能：白蛋白 42.2g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 52U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 16U/L；C反应蛋白：2.5mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶 717U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 84U/L↑，乳酸脱氢酶 261U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 52U/L↑；肾功能：尿酸 341.1μmol/L，尿素(急) 6.71mmol/L，肌酐(急) 69μmol/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 9.5s↓，国际标准化比值 0.83↓，活化部分凝血活酶时间 18.5s↓；高敏肌钙蛋白T：0.834ng/ml↑；电解质四项：钾(急) 3.7mmol/L，钠(急) 141.6mmol/L；(2024-03-26)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段未见明显异常；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-27)(急诊)常规十二导心电图：1.窦性心律；2.正常范围心电图。,目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压 3.2型糖尿病。,患者，男性，41岁，本次因“反复胸痛12小时”入院。患者12小时前出现胸痛，位于胸骨下段，呈闷痛，持续数分钟缓解，患者未重视未就诊。7小时前再发胸痛，位于心前区，呈闷痛，进行性加重，持续不缓解，遂至我院就诊，查心电图示正常心电图，肌钙蛋白、心肌酶谱升高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。肌钙蛋白升高，考虑急性心肌梗死，行急诊冠脉造影。完善术前检查，排除禁忌症，于2024-03-26，20:33-20:54心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：左主干轻度狭窄，前降支中度狭窄，回旋支轻度狭窄，第四钝缘支闭塞，右冠细小，中度狭窄。与患者及朋友沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及朋友获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行第四钝缘支开通加药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科，予（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗。现患者一般情况可，转入心血管内科进一步治疗。 +61490,15,黄**,男,心血管内科,KillipI级;高血压病2级（极高危）;急性非ST段抬高型心肌梗死;双下肢��化伴多发斑块形成;胸闷;血肿瘤标志物升高,2024/3/27 9:38,ICU联合查房记录,无明显不适。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。右前额可见约5*5cm伤口。,辅助检查：(2024-03-26 22:43)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 21.9mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 424mmHg，校正血液酸碱度(POCT) 7.438，校正二氧化碳分压(POCT) 32.1mmHg↓，校正氧分压(POCT) 117mmHg↑；尿液分析：尿潜血 阴性，尿酮体 1+↑，白细胞 22.3/μL↑；降钙素原定量检测：0.035ng/ml；IL-6：16.51pg/ml↑；B型尿钠肽：41.5pg/ml；(2024-03-27)血常规：白细胞计数 8.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 85.5%↑，淋巴细胞百分比 10%↓，血红蛋白测定 135g/L，血小板计数 185×10^9/L；D-二聚体：1.09mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 10s，国际标准化比值 0.88↓；高敏肌钙蛋白T：0.311ng/ml↑；C反应蛋白：3.2mg/L；肝功能：白蛋白 35.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 27U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 11U/L；肾功能：尿酸 280.8μmol/L，尿素(急) 4.45mmol/L，肌酐(急) 67μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 295U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 22U/L，乳酸脱氢酶 211U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 27U/L；(2024-03-26)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-27)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。,目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压。,患者老年男性，急性起病，此次因“胸闷4小时”入院。4小时前干农活后出现胸闷，程度较剧，位于胸骨后，伴头晕，当时有摔倒，予速效救心丸口服，并呼叫120，120车中予心梗一包药口服。至我院急诊，查心电图1.显著窦性心动过缓伴不齐2.左心室高电压（RV5=3.373 mV）。肌钙蛋白升高，考虑急性心肌梗死。完善术前检查，排除禁忌症，于2024-03-26，21:20-21:59心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术”，造影示：前降支中度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄伴血栓影。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行右冠药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后转入我科，予（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗。现患者一般情况可，转入心血管内科进一步治疗。 +1310831,6,傅**,男,普外科,房颤;肺炎 肺气肿 肺结节 肺大疱;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝肿瘤;高血压;甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3）;颈动脉斑块形成;脑梗死(溶栓后);脾切除术后;贫血;前列腺增大伴钙化;胃癌术后;乙肝;肿瘤标记物升高;主动脉钙化,2024/4/10 9:21,ICU联合查房记录,清醒,，GCS：4+5+6 鼻导管4L/min吸氧，双侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无明显黄染，结膜无殊，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性，四肢肌力4级。,辅检：(2024-04-09 )行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增粗，左肺门区斑片影，请结合临床。右侧深静脉置管，头端位于第5胸椎水平。(2024-04-09 )ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.378，二氧化碳分压 42.3mmHg，氧分压 116mmHg↑；血常规：白细胞计数 8.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 75.8%↑，淋巴细胞百分比 14.4%↓，血红蛋白测定 98g/L↓；尿液分析：尿潜血 2+↑，红细胞 109.4/μL↑，白细胞 14.2/μL↑；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 30U/L↑，乳酸脱氢酶 435U/L↑；C反应蛋白 5.6mg/L；血淀粉酶(急) 262.8U/L↑；肝功能：总蛋白 62.4g/L↓，白蛋白 37g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 200U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 111U/L↑；肾功能：尿酸 432.3μmol/L↑，尿素(急) 10.36mmol/L↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.2s；D-二聚体 4.17mg/L FEU↑；降钙素原定量检测 0.032ng/ml；IL-6 72.08pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；肝素结合蛋白 19.17ng/ml↑；B型尿钠肽 329.2pg/ml↑；(2024-04-10)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.464↑，二氧化碳分压 40.8mmHg，氧分压 86mmHg；血常规：白细胞计数 20.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85%↑，淋巴细胞百分比 5.9%↓；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 543U/L↑；肝功能：总蛋白 58.3g/L↓，白蛋白 34g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 354U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 179U/L↑；肾功能：肌酐(急) 73μmol/L；C反应蛋白 24.8mg/L↑；B型尿钠肽 513.1pg/ml↑；D-二聚体 8.37mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.4s↑；IL-6 466.33pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.24ng/ml；高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑；血脂(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.05mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.91g/L↓，载脂蛋白B 0.34g/L↓；磷 1.47mmol/L；镁 0.88mmol/L；,诊断;1.肝恶性肿瘤 2.脑梗死（溶栓后） 3.房颤 4. 肺炎 肺气肿 肺结节 肺大疱 5.主动脉钙化 6.高血压 7、胃癌术后 8、脾切除术后 9、甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3） 10、乙肝 11、双侧颈动脉斑块形成 12、前列腺增大伴钙化 13、肿瘤标志物升高 14、贫血 15、肝功能异常 ,"患者肝组织活检术,腹腔镜下复杂肝癌切除术,腹腔镜下肠粘连松解术后第1天,目前系统评估如下：1.循环：患者目前血压尚可，监测凝血功能；关注生命体征、出入量等；2.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；3.呼吸：鼻导管4L/min吸氧，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者体温正常，CRP升高趋势，予头孢呋辛 1.5g q8h静滴预防感染，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡，患者肝功能异常，予护肝治疗；6.其他：患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分高危，D-二聚体升高，暂予一般及物理预防，监测凝血功能；余抗病毒、护肝、补液及维持电解质平衡等对症治疗，现生命体征平稳，今日转普外科。" +123156,57,曹**,女,泌尿外科,低蛋白血症;肺炎;腹痛;感染性休克;高血压;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管息肉;输尿管狭窄;下肢深静脉血栓形成;心房颤动,2024/3/28 9:03,ICU联合查房记录,清醒。,查体：呼吸：17，体温_耳表：36.3，心率：106，血压：116/44，鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，右肾引流管，导尿管固定妥。,辅助检查：血液酸碱度 7.469↑，二氧化碳分压 29.4mmHg↓，氧分压 105mmHg↑；D-二聚体 6.35mg/L FEU↑；纤维蛋白原 6.79g/L↑；肌酸激酶 19U/L↓；总蛋白 52.1g/L↓，白蛋白 22.7g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.8↓；C反应蛋白 120.8mg/L↑；尿素(急) 11.17mmol/L↑，肌酐(急) 88μmol/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.033ng/ml↑；B型尿钠肽 754.8pg/ml↑；白细胞计数 20.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.3%↑，淋巴细胞百分比 4.3%↓，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 130×10^9/L；降钙素原定量检测 57.036ng/ml↑；IL-6 157.45pg/ml↑；(2024-03-27 15:13)行肾（膀胱）造瘘(单管)检查提示：床旁超声引导下经皮穿刺右肾造瘘术 手术顺利(2024-03-27 16:58)行床边卧位胸片检查提示：床边胸片未见明显异常X线征象。,诊断：1.脓毒血症 2.右肾感染 右输尿管结石伴积水 3.高血压 4.肺炎 5.房颤 6.下肢血栓形成。 ,"1.神经系统：患者目神清，精神可，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化。2.呼吸系统：鼻导管3L/min吸氧，氧合维持尚可，继续化痰、雾化、平喘、扩张气道等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者目前血压心率可，房颤病史，利伐沙班抗凝，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压中，泮托拉唑钠护胃，人血白蛋白 100毫升 静脉滴注 每日一次补蛋白，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今晨无发热，PCT及IL-6较昨日增高，予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次，完善脓液培养；6.患者VTE高危，双下肢深静脉血栓形成，目前利伐沙班片 10毫克 口服 每日一次抗凝治疗，关注双下肢水肿情况；余予补液、及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 + +" +1565573,7,舒**,女,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;发热;高血压;急性肾衰竭;慢性肾脏病5期;肾恶性肿瘤;肾衰竭;手术后谵妄;胸腔积液;右肾结石;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/4/10 9:08,ICU联合查房记录,清醒。,"查体：清醒，鼻导管3L/min吸氧，GCS:3+5+6,皮肤巩膜无明显黄染，结膜无殊，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。",辅助检查：(2024-04-10 05:21)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.386，二氧化碳分压 42.3mmHg，氧分压 123mmHg↑；白细胞计数 9.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.6%↑，血红蛋白测定 67g/L↓，血小板计数 136×10^9/L；B型尿钠肽 111.8pg/ml↑；D-二聚体 12.27mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.059ng/ml↑；C反应蛋白 73.7mg/L↑；肌酐(急) 537μmol/L↑；总蛋白 41.7g/L↓，白蛋白 23.9g/L↓，球蛋白 17.8g/L↓；降钙素原定量检测 1.801ng/ml↑；IL-6 135.88pg/ml↑；高密度脂蛋白胆固醇 0.26mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.31g/L↓，载脂蛋白B 0.24g/L↓；镁 0.56mmol/L↓；。(2024-04-10 )行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴散在斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1.左肾肾癌 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 为肾透析半永久静脉插管术(右)后 胸腔积液 3.右肾多发结石 右肾重度积水 4.高血压 5.胆囊结石 胆囊炎 6.双下肢动脉硬化伴散在斑块形成。, 患者血肌酐升高明显，我院肾脏超声提示左肾盂内低回声团 CA考虑；双肾积水（右肾显著）；右肾皮质菲薄，考虑慢性肾衰，患者诉既往已行ECT提示右肾无功能，目前有肾脏代替治疗指征，充分与患者及家属沟通后患方愿意接受肾脏替代，于2024-3-28行为肾透析半永久静脉插管术(右)，并开始血液透析治疗。入院后完善腹部CT增强提示左肾占位，考虑肾癌术后复发，侵犯邻近肾周结构，左侧输尿管上段受侵考虑，继发左肾积水，有手术指征，住院期间持续持续低热，感染定位体征不明确，感染性发热诊断证据不足，首先考虑肿瘤性发热，肿瘤坏死伴感染不能排除，留取血培养后经验性予以哌拉西林他巴坦抗感染，3-30为行肾脏肿瘤手术转入泌尿外科。完善相关术前检查、排除手术紧急后于2024-4-9行“单侧肾切除术(左)”，术后转至我科进一步诊疗。入科后予气管插管接呼吸机辅助通气，哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h静滴预防感染，氨溴索化痰，奥美拉唑护胃，继续药物纠酸、补充甲状腺素、降尿酸等处理。现患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，充分评估后予拔除气管插管改鼻导管3L/min吸氧，现患者生命体征平稳，拟转入专科行进一步治疗。 +1759189,3,彭**,女,心胸外科,二尖瓣狭窄;肺部感染;风湿性心脏病;颈动脉闭塞和狭窄;脑梗死;轻度贫血;三尖瓣关闭不全;心包积液;心房颤动;心房颤动;心功能不全;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全;左房血栓,2024/4/5 8:44,ICU联合查房记录,患者清醒。,"查体：清醒，GCS：4+5+6 ,鼻导管3L/min吸氧，呼吸：12，体温_耳表：36.6，心率：80，血压high：113，血压Low：65，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力III级，双侧病理征阴性。心包、纵膈引流管引流畅，引流畅淡血性液体。",辅检：(2024-04-04 08:09)行床边卧位胸片检查提示：左下肺感染考虑。心脏术后改变。(2024-04-04 21:54)行床旁超声心动图：1. DVR术后：左室收缩功能减低（LVEF约48%），建议复查；2. 双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。血气分析校正血液酸碱度 7.396，校正二氧化碳分压 40.8mmHg，校正氧分压 133mmHg↑；高敏肌钙蛋白T 0.532ng/ml↑；C反应蛋白 152.9mg/L↑；降钙素原定量检测 0.522ng/ml↑；IL-6 226.74pg/ml↑；白细胞计数 12.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.8%↑，血红蛋白测定 87g/L↓，血小板计数 92×10^9/L↓；白蛋白 34.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 57U/L↑；D-二聚体 1.51mg/L FEU↑；凝血酶原时间 17.1s↑，国际标准化比值 1.54↑，活化部分凝血活酶时间 35.3s↑；B型尿钠肽 459pg/ml↑；,诊断：1.风湿性心脏病合并瓣膜病变：二尖瓣重度狭窄 主动脉瓣轻中度关闭不全伴轻度狭窄 三尖瓣少-中等量反流 2.心包积液 3.心律失常 心房颤动 4.左心房血栓 5.脑梗死个人史 6.右侧颈总动脉中远段及右侧颈内动脉起始处闭塞 7.两肺间质性肺水肿 肺结节 肺部感染 8.轻���贫血。,"患者“主动脉瓣机械瓣膜置换术,二尖瓣机械瓣膜置换术,三尖瓣成形术,主动脉窦成形术,左心房折叠术,心包纵隔引流”术后第2天。1.神经系统：患者目前神清，精神可，双侧瞳孔等大，直径约3mm，密切监测患者瞳孔及神志变化。2.呼吸系统：患者昨日气管导管已拔除，目前鼻导管3L/min吸氧，氧合维持尚可，继续化痰、雾化、平喘、扩张气道等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者目前血压心率可，今复查BNP较前升高，肌钙蛋白及心肌酶谱较前相仿，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：PPI护胃，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.患者生命体征稳定，今日予转回至心胸外科继续治疗。" +6353389,3,张**,女,心血管内科,2型糖尿病;胆囊息肉;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征;轻度贫血;肾囊肿;室性期前收缩;肿瘤标记物升高,2024/3/28 8:03,ICU联合查房记录,胸痛较前好转。,神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-27 17:17)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.414，校正二氧化碳分压 35.9mmHg↓，校正氧分压 134mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 22.8mmol/L，全血乳酸 0.6mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 449mmHg；尿液分析：尿比重 1.032↑，尿葡萄糖 4+↑，尿酮体 2+↑，白细胞 27.7/μL↑；血常规：白细胞计数 13.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.7%↑，淋巴细胞百分比 12.4%↓，中性粒细胞绝对值 10.5×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.6×10^9/L，红细胞计数 3.48×10^12/L↓，血红蛋白测定 104g/L↓，血小板计数 265×10^9/L；肌酸激酶 259U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 41U/L↑，乳酸脱氢酶 382U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 58U/L↑；(2024-03-28)血常规：白细胞计数 12.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 72.8%，中性粒细胞绝对值 9.2×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 2.3×10^9/L，红细胞计数 3.31×10^12/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 331×10^9/L；纤维蛋白原 6.79g/L↑；D-二聚体 0.67mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 1.58ng/ml↑；电解质三项(急)、肾功能(急)无殊。(2024-03-27)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前侧壁ST段略呈弓背向上型抬高，下壁、前侧壁T波改变，符合急性心肌梗死样改变，请结合临床。 ,1.急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2.2型糖尿病,患者，女性，57岁，本次因“胸痛3天”入院。患者3天前（25号3点左右）无明显诱因下出现胸骨下段压榨性疼痛，范围约一拳大小，程度较重，伴大汗，持续发作4小时后就诊浦江第二医院，查心电图提示V1-V3 r波上升不良，肌钙蛋白I 0.48ng/nl，白细胞 13.04*10^9/L，给予头孢曲松2.0 qd抗感染，阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块，营养心肌、护胃、补钾等治疗无明显缓解，1天前（26号0点左右）胸痛自行缓解；7小时前浦江二院完善冠脉CTA提示冠心病，复查肌钙蛋白I 12.51ng/nl，4小时前患者再发胸痛，部位性质同前，持续约半小时。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-27，16:12-16:34心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，回旋支急性闭塞，右冠轻度狭窄。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后决定行冠脉介入治疗。行回旋支开通加远段药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予以（阿司匹林+氯吡格雷）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压，依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每12小时一次（ 2天）抗凝等支持治疗。现患者症状较前好转，生命体征平稳，拟今日转入心血管内科进一步专科治疗。 +748994,8,钱**,男,心血管内科,KillipI级;胆囊术后;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;胸痛;窦性心动过缓,2024/3/29 9:45,ICU联合查房记录,清醒。,查体：GCS评分4+5+6，鼻导管吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩���无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力无法配合，双侧病理征未引出。,检查：(2024-03-29 05:25)ICU-血气分析：血氧饱和度 99.6%↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.403，校正二氧化碳分压(POCT) 35.8mmHg↓，校正氧分压(POCT) 126mmHg↑，钾(POCT) 3.1mmol/L↓；血常规(急)：白细胞计数 7×10^9/L，红细胞计数 3.65×10^12/L↓，血红蛋白测定 112g/L↓，血小板计数 160×10^9/L；凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 11.4s，活化部分凝血活酶时间 29.9s；D-二聚体 0.57mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 8.72ng/ml；高敏肌钙蛋白T 2.39ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.065ng/ml；IL-6 33.62pg/ml↑；B型尿钠肽 241.5pg/ml↑；心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性) 123U/L↑；肝功能(急)：总胆红素 9.4μmol/L，直接胆红素 3.4μmol/L，总蛋白 55.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 146U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 33U/L；C反应蛋白 6mg/L；肾功能(急)：肌酐(急) 61μmol/L；(2024-03-28 16:20)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.Ⅲ、aVF导联异常Q波，请结合临床； ；3.左心室高电压（RV5= 2.949mV）； ；4.前壁、前侧壁ST段压低，T波改变； ；5.Q-Tc间期延长（497 ms）。(2024-03-28 16:30)行床边卧位胸片检查提示：床边胸片未见明显异常X线征象。(2024-03-28 16:42)行床旁超声心动图提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-28 16:42)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2.高血压病3级（极高危）3.窦性心动过缓。,1.神经系统：患者目前清醒状态，GCS评分：4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸系统：患者鼻导管吸氧状态，氧合维持尚可，予化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化、注意气道管理；3.循环系统：患者血压尚可，心率略偏慢，今晨异丙肾上腺素已停用，严密监测心率、血压，必要时复查心电图、心超等；4.消化系统：继续予以PPI护胃，预防应激性溃疡，关注患者后续腹部体征及有无腹泻等症状，关注有无药物性消化道异常出血；5.感染：患者目前体温正常，复查CRP指标正常、IL-6稍高，嘱密切关注检查结果，必要时加用抗生素治疗；6其他：患者神志清，鼻导管吸氧，氧合循环尚稳定，病情尚稳定，拟今转专科病房进一步治疗。 +36976,83,陶**,女,心血管内科,肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征(可疑);心功能不全,2024/3/29 9:50,ICU联合查房记录,无明显不适。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-03-28 22:16)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 22.4mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 320mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.415，校正二氧化碳分压(POCT) 34.6mmHg↓，校正氧分压(POCT) 88.5mmHg，钾(POCT) 4.9mmol/L↑；血常规：白细胞计数 9.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.6%↑，淋巴细胞百分比 7.9%↓，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 235×10^9/L；心肌酶谱：肌酸激酶 408U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 83U/L↑，乳酸脱氢酶 263U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 44U/L↑；肾功能：尿酸 283.6μmol/L，尿素(急) 5.03mmol/L，肌酐(急) 48μmol/L；尿液分析：尿潜血 阴性，白细胞酯酶 阴性，红细胞 6.1/μL，白细胞 7.4/μL；(2024-03-29)D-二聚体：0.81mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11s，国际标准化比值 0.97，活化部分凝血活酶时间 26.8s，凝血酶时间 15.7s，纤维蛋白原 3.31g/L；高敏肌钙蛋白T：0.719ng/ml↑；B型尿钠肽：75.6pg/ml；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 10.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.5%↑，淋巴细胞百分比 9.3%↓，血红蛋白测定 120g/L，血小板计数 240×10^9/L，C反应蛋白 14.2mg/L↑，淀粉样蛋白A 37.16mg/L↑；电解质三项：钾(急) 4.14mmol/L，钠(急) 139.5mmol/L，氯(急) 103.5mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 662U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 101U/L↑，乳酸脱氢酶 265U/L↑；肾功能：尿酸 252.5μmol/L，尿素(急) 3.78mmol/L，肌酐(急) 49μmol/L；肝功能：总胆红素 44.9μmol/L↑，直接胆红素 14μmol/L↑，间接胆红素 30.9μmol/L↑，白蛋白 39.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 74U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 23U/L；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1.26nmol/L，甲状腺素 116.72nmol/L，促甲状腺素 2.05mIU/L；(2024-03-28)心电图：1.窦性心动过缓； ；2.下壁、前侧壁ST段抬高，呈J点向上型抬高，提示急性心肌梗死可能，请结合临床及心肌酶谱等检查。,目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 2.高血压。,患者老年女性，既往高血压病史，急性起病，本次因“反复胸痛2天”入院。2天前晚饭后出现胸痛，位于胸骨下段及剑突下，性质无法描述，持续20分钟后缓解，患者未就诊。1天前患者再发胸痛，部位相同，程度较前减轻，遂至我院就诊，查心电图示1.窦性心律2.前壁、前侧壁T波改变。肌钙蛋白升高，复查心电图（2023.3.27 16;21）：1.窦性心律2.房性早搏未下传3.下壁、前侧壁ST段抬高，呈弓背向上型。考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，建议患者行冠脉造影检查，家属拒绝。今晨复查肌钙蛋白较前升高，予行急诊冠脉造影。完善术前检查，排除禁忌症，于2024-03-28，13:02-14:34心血管内科行“冠脉造影术，血管内超声，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术”，造影示：前降支中度狭窄，回旋支远段重度狭窄，右冠轻中度狭窄，左室后支重度狭窄。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行回旋支血管内超声检查加药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后转入我科，予（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗。现患者一般情况可，转入心血管内科进一步治疗。 +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/4/22 8:54,ICU联合查房记录,昏迷。,查体：GCS：2+T+3，A/C模式，FiO2 30%，PEEP 5cmH2O，呼吸：21次/分，体温：37.6℃，心率：83次/分，血压：131/58mmHg，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔直径2mm，对光反应灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢肌力肌张力不配合，刺痛无屈曲，全身无水肿，双侧病理征未引出。头部切口敷料干洁在位。 ,辅助检查：血液酸碱度 7.506↑，二氧化碳分压 29.1mmHg↓，氧分压 106mmHg↑；白细胞计数 7.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 89.5%↑，淋巴细胞百分比 5.5%↓，血红蛋白测定 77g/L↓，血小板计数 53×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.224ng/ml↑；凝血酶原时间 16.6s↑，国际标准化比值 1.5↑，活化部分凝血活酶时间 41.8s↑；D-二聚体 27.05mg/L FEU↑；C反应蛋白 75.5mg/L↑；直接胆红素 10.5μmol/L↑，总蛋白 51.6g/L↓，白蛋白 27.6g/L↓；肝素结合蛋白 50.34ng/ml↑；B型尿钠肽 2049.2pg/ml↑；IL-6 62.01pg/ml↑；尿比重 1.04↑，尿潜血 2+↑，红细胞 139.5/μL↑；,诊断同前。,患者“经后颅窝去骨瓣减压术 脑内减压术+ 脑室外引流”术后第3天。系统评估如下：1.神志：患者昏迷，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，继续予以甘露醇脱水降颅压，阿托伐他汀降脂稳斑，低分子肝素桥接抗凝，今复查颅脑CT，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.循环：患者目前单硝酸异山梨酯静脉泵注控制心衰，目前循环血压尚可，BNP较前有下降趋势，心肌酶谱正常，密切观察生命体征、24小时出入量及心脏指标；3.呼吸：气管插管接呼吸机辅助通气，加强气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者体温正常，血炎症指标有下降趋势，继续予以哌拉西林钠他唑巴坦4.5g q8h抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查结果调整抗生素治疗方案；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡；6.其他：患者VTE评分高危，D-二聚体升高，暂予低分子肝素抗凝，监测凝血功能；补充人血白蛋白及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化。 +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/4/20 10:26,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：GCS：1+T+1，双侧瞳孔直径2mm，对光反应迟钝，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢肌力肌张力不配合，刺痛无屈曲，全身无水肿，双侧病理征未引出。头部切口敷料干洁在位。 ,(2024-04-19 13:18)行颅脑CT平扫检查提示：两侧小脑片状低密度影，脑梗死考虑，请结合临床。第四脑室变窄；两侧侧脑室扩大，脑积水考虑。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。两侧筛窦、上颌窦少许高低混杂密度影，请结合临床。(2024-04-19 13:30)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：慢性支气管病变，肺气肿，肺大泡。两肺纤维增殖灶，右肺上叶较大结节较前2024-3-28CT大致相仿。两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全，较前新发；左肺下叶局部支气管欠通畅。心脏术后，心脏增大；主动脉及冠脉钙化。左侧胸腔置管；左侧胸壁皮下积气。纵隔稍大淋巴结。附见：肝硬化；肝脏钙化灶。胆囊切除术后；胃腔置管；腹腔积液，脂肪间隙浑浊。两侧肾上腺稍增粗。(2024-04-19 15:10)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：双侧颈内动脉颅内段钙化斑块形成伴管腔轻-中度狭窄。左侧椎动脉颅内段钙化斑块形成伴管腔轻度狭窄。右侧大脑后动脉较对侧显影浅淡，局部管腔狭窄可能。两侧颈总动脉分叉处混合斑块形成，管腔轻微狭窄。左椎优势型。附见：所示小脑半球肿胀、四脑室受压变窄，局部小脑动脉分支毛糙、显影不均；幕上脑室扩张。主动脉弓、左锁骨下动脉及头臂干钙化。鼻窦炎，局部黏液滞留考虑。校正血液酸碱度 7.487↑，校正二氧化碳分压 31.6mmHg↓，总二氧化碳 21.7mmol/L↓；红细胞计数 2.25×10^12/L↓，血红蛋白测定 82g/L↓，红细胞比积测定 24.3%↓，血小板计数 54×10^9/L↓；白蛋白 24.8g/L↓；C反应蛋白 65.8mg/L↑；肝素结合蛋白 20.43ng/ml↑；D-二聚体 10.12mg/L FEU↑；B型尿钠肽 1655.4pg/ml↑；IL-6 193.95pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.689ng/ml↑；痰液细菌培养提示中量流血嗜血杆菌。,目前诊断：1.双侧急性小脑梗死（右侧显著），继发脑积水 2.心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，三尖瓣脱垂伴重度关闭不全，心功能不全，下肢水肿 3.心房颤动，射频消融术后 4.频发性房性早搏，房性心动过速，室性期前收缩，室性心动过速 5.慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化，肝结节，肿瘤标记物升高，高胆红素血症 6.肺结节，慢性支气管炎伴肺气肿，肺大泡 7.胆囊切除术后 8.颈动脉硬化伴多发斑块形成 9.肾动脉狭窄 10.肾囊肿 11.凝血功能异常 12.血小板减少 13.低蛋白血症,患者昨日全麻下行后颅窝去骨瓣减压术 脑内减压术+ 脑室外引流，术后转回我科行加强监护治疗。系统评估如下：1.神志：患者昏迷，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，继续予以甘露醇脱水降颅压，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT。患者二尖瓣成形术后华法林抗凝治疗，根据患者病情暂不予以华法林，考虑后续与家属沟通予以低分子肝素桥接抗凝治疗；2.循环：患者目前单硝酸异山梨酯静脉泵注控制心衰，目前循环血压尚可，BNP较前降低，心肌酶谱正常，密切观察生命体征、24小时出入量及心脏指标；3.呼吸：气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2:50%，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者体温正常，白细胞计数正常，肝素结合蛋白、CRP较前降低，IL-6较前升高，继续予以哌拉西林钠他唑巴坦4.5g q8h抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查结果调整抗生素治疗方案；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡；6.其他：患者病情危重，可能预后不佳，反复与家属沟通病情。 +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/4/19 9:29,ICU联合查房记录,镇静。,查体：气管插管接呼吸机辅助通气，FiO2：30%；PEEP 5；呼吸：16次/分；心率：68次/分，体温36.3℃，血压：111/55mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿音，心音可，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛查体不配合，双下肢无水肿，四肢肌力2级。,辅助检查：(2024-04-19 02:16)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：血液酸碱度 7.545↑，二氧化碳分压 32mmHg↓，氧分压 82.7mmHg，钾(POCT) 4.8mmol/L↑；肌酸激酶 725U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 37U/L↑，乳酸脱氢酶 268U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 67U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.679ng/ml↑；白细胞计数 11.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.2%↑，淋巴细胞百分比 8.3%↓，血红蛋白测定 96g/L↓，血小板计数 72×10^9/L↓；D-二聚体 3.25mg/L FEU↑；凝血酶原时间 14.2s↑，国际标准化比值 1.27↑；C反应蛋白 70.3mg/L↑；尿素(急) 11.66mmol/L↑；总胆红素 30.5μmol/L↑，直接胆红素 17.4μmol/L↑，总蛋白 59.9g/L↓，白蛋白 26.6g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.8↓，天门冬氨酸氨基转移酶 70U/L↑；IL-6 161.65pg/ml↑；(2024-04-18 09:26)行术中经食管三维心超监测检查提示：经心尖二尖瓣缘对缘修复术超声引导监测：；1.二尖瓣缘对缘修复术后，二尖瓣微量反流；2.三尖瓣脱垂伴重度关闭不全；3.卵圆孔未闭；4.左室心肌节段性运动异常（如上述）(2024-04-18 09:37)行床边卧位胸片检查提示：心脏术后改变，术区及左侧胸壁积气，左下肺野渗出改变，请结合临床。(2024-04-18 10:10)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左胸导联低电压 ；3.下壁ST段抬高，呈凹面向上型，请结合临床。(2024-04-18 12:53)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1、经心尖导管内二尖瓣成形术后，二尖瓣口流速、压差正常范围，未见明显反流；2、三尖瓣重度关闭不全（较前相仿）；3、右心增大，下腔静脉明显增宽伴变异度明显减低；4、左室收缩功能正常范围，显示段内未见节段性运动异常，必要时TEE；（患者肋间隙狭小，大范围显示不清，必要时TEE或MRI辅助诊断）。,诊断同前。,"患者经心尖导管内二尖瓣成形术后第2天,目前系统评估如下：1.循环：患者目前血压心率尚可，去甲肾上腺素维持血压；呋塞米注射液利尿，华法林抗凝，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；2.神志：患者目前停镇静后神志未转清，严密观察，必要时行头颅CT检查；3.呼吸：气管插管接呼吸机辅助通气，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者体温正常，IL-6下降，CRP、PCT升高趋势，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染；注射用乌司他丁 20万单位 静脉注射 8小时一次抗炎，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡；6.其他：患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分高危，现华法林抗凝治疗，监测凝血功能；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化；" +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/4/18 9:15,ICU联合查房记录,清醒。,查体：气管插管接呼吸机辅助通气，FiO230%；PEEP 5；呼吸：16次/分；心率：68次/分，体温36.3℃，血压：111/55mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿音，心音可，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力2级。,辅检：(2024-04-17)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.频发房性早搏，时成对； ；3.电轴右偏+99°； ；4.顺钟向转位； ；5.室性早搏； ；6.心室起搏心搏，呈VVI方式（60 次/分），起搏器起搏及感知功能不良。行术中经食管三维心超监测检查提示：经心尖二尖瓣缘对缘修复术超声引导监测：；1.二尖瓣缘对缘修复术后，二尖瓣微量反流；2.三尖瓣脱垂伴重度关闭不全；3.卵圆孔未闭；4.左室心肌节段性运动异常（如上述）。行下腔静脉彩超检查检查提示：1.二尖瓣成形术后 瓣尖（部分与腱索分界不清）偏高回声 请结合临床 ； 右心增大 三尖瓣对合错位伴返流（中量+） 右心起搏器植入术后？； 左室心尖圆顿，左室壁运动减弱，前壁明显；2.腹部超声未见明显急症征象；附见：肝硬化；3.下腔静脉内径宽约2.3cm ；4.双侧胸腔未见明显积液；5.腹腔未见明显积液；6.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-04-18)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.394，二氧化碳分压 28.9mmHg↓，氧分压 131mmHg↑；高敏肌钙蛋白T 1.06ng/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 530U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 52U/L↑，乳酸脱氢酶 263U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 56U/L↑；血常规：白细胞计数 11.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.7%↑，淋巴细胞百分比 4.9%↓，血红蛋白测定 105g/L↓；肝素结合蛋白 28.1ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.843ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.7s↑，国际标准化比值 1.22↑，活化部分凝血活酶时间 36.2s↑，凝血酶时间 54.3s↑；D-二聚体 4.79mg/L FEU↑；B型尿钠肽 994.5pg/ml↑；C反应蛋白 10.3mg/L↑；肝功能：直接胆红素 14.3μmol/L↑，白蛋白 26.3g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.7↓，天门冬氨酸氨基转移酶 57U/L↑；肾功能：尿素(急) 12.03mmol/L↑，肌酐(急) 67μmol/L；IL-6 196.68pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.723ng/ml↑；,诊断：1.心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，三尖瓣脱垂伴重度关闭不全，心功能不全，下肢水肿 卵圆孔未闭 急性心肌梗死？ 2.心房颤动，射频消融术后 3.频发性房性早搏，房性心动过速，室性期前收缩，室性心动过速 4.慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化，肝结节，肿瘤标记物升高，高胆红素血症 5.肺结节，慢性支气管炎伴肺气肿，肺大泡 6.胆囊切除术后 7.颈动脉硬化伴多发斑块形成 8.肾动脉狭窄9.肾囊肿,"患者经心尖导管内二尖瓣成形术后第1天,目前系统评估如下：1.循环：患者仍需升压药维持血压，已停临时起搏器；呋塞米注射液利尿，(危)肝素钠注射液抗凝，监测凝血功能；关注生命体征、出入量等；2.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；3.呼吸：气管插管接呼吸机辅助通气，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者体温正常，CRP、PCT升高趋势，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染；注射用乌司他丁 20万单位 静脉注射(泵) 8小时一次抗炎，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡；6.其他：患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分高危，D-二聚体升高，暂予一般及物理预防，监测凝血功能；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化；患者白蛋白偏低，予补充白蛋白。" +1720753,12,王**,男,心胸外科,感染性心内膜炎;感染性心内膜炎;心脏瓣膜病,2024/4/12 9:33,ICU联合查房记录,清醒。,清醒，鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心律齐，主动脉瓣A2区可闻及舒张期杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力无，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。,辅助检查：血液酸碱度 7.415，二氧化碳分压 36.4mmHg，氧分压 84.8mmHg，钾(POCT) 5mmol/L↑；白细胞计数 20.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89%↑，血红蛋白测定 86g/L↓，血小板计数 112×10^9/L↓；肝素结合蛋白 >300.00ng/ml↑；B型尿钠肽 1083.1pg/ml↑；凝血酶原时间 14.8s↑，国际标准化比值 1.33↑，活化部分凝血活酶时间 40.1s↑，纤维蛋白原 6.34g/L↑；D-二聚体 2.24mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.719ng/ml↑；降钙素原定量检测 5.314ng/ml↑；IL-6 546.78pg/ml↑；肌酸激酶 713U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 32U/L↑，乳酸脱氢酶 484U/L↑；C反应蛋白 240.4mg/L↑；总蛋白 58.9g/L↓，白蛋白 32.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 61U/L↑；尿素(急) 8.71mmol/L↑，肌酐(急) 147μmol/L↑；尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 351.6/μL↑，白细胞 66.4/μL↑；(2024-04-11 00:03)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：双侧胸腔未见明显积液。(2024-04-11 00:07)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段未见明显异常；双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断同前。," 患者4-10排除禁忌症后行主动脉瓣机械瓣膜置换术,二尖瓣机械瓣膜置换术,主动脉成形术,左房折叠，心包纵膈引流术,术后转入我科监护，予注射用青霉素钠 320万单位 ��脉滴注 6小时一次联合硫酸阿米卡星注射液 0.4克 静脉滴注 12小时一次抗感染，华法林抗凝，辅以护胃，补液，维持电解质平衡等治疗，今IL-6、CRP及PCT较前进一步升高，暂继续当前抗感染治疗方案，必要时请相关科室会诊调整用药，现患者生命体征平稳，拟转入专科行进一步治疗。" +1720753,12,王**,男,心胸外科,感染性心内膜炎;感染性心内膜炎;心脏瓣膜病,2024/4/11 9:20,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体,体温：36.6 ℃ 呼吸：13次/分 脉搏：83次/分 血压：104/48mmHg 镇静，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 35%，PEEP 5cmH2O 双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心律齐，主动脉瓣A2区可闻及舒张期杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力无，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。白细胞计数 19×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.1%↑，血红蛋白测定 95g/L↓，血小板计数 185×10^9/L；B型尿钠肽 192.7pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 1.03ng/ml↑；肝素结合蛋白 >300.00ng/ml↑；D-二聚体 5.5mg/L FEU↑；凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.16↑，活化部分凝血活酶时间 35.9s↑，凝血酶时间 16.5s，纤维蛋白原 3.38g/L；IL-6 268.31pg/ml↑；降钙素原定量检测 4.266ng/ml↑；白蛋白 32.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 75U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 16U/L；肌酐(急) 153μmol/L↑；C反应蛋白 60.2mg/L↑；肌酸激酶 807U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 58U/L↑，乳酸脱氢酶 444U/L↑；,1.感染性心内膜炎 2.主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣机械瓣膜置换术后 二尖瓣机械瓣膜置换术后 ,"患者1月前因发热、行超声检查提示主动脉瓣以及二尖瓣赘生物，宏基因检查提示链球菌感染，近1周全身乏力、盗汗等情况较严重，我院住院，4-10行主动脉瓣机械瓣膜置换术,二尖瓣机械瓣膜置换术,主动脉成形术,左房折叠，心包纵膈引流术,术后转入我科，1.神志：患者目前镇静，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化，必要时查颅脑CT；2.呼吸：患者现气管导管接呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温36.3，白细胞、C反应蛋白高，IL-6、等炎症指标明显升高，予注射用青霉素钠 320万单位 静脉滴注 6小时一次，硫酸阿米卡星注射液 0.4克 静脉滴注 12小时一次抗感染；根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前去甲肾上腺素维持血压，循环尚稳定，BNP、肌钙蛋白、心肌酶谱轻度升高，患者心脏术后，考虑手术、应激引起的心肌酶偏高，，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量及心脏功能指标等；5.消化：予以PPI护胃。6.患者肾功能稳定，继续予床旁CRRT治疗；7.其他：患者血钾偏高，关注电解质稳定、心功能，降血钾，患者VTE高危，华法林抗凝。密切监测患者病情变化，补液维持电解质治疗；待生命体征平稳后转入专科治疗。" +6352839,4,施**,男,心血管内科,2型糖尿病;鼻中隔偏曲;便潜血;陈旧性脑梗死;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;肝囊肿;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;黑;甲状腺结节;慢性支气管炎;尿路感染;前列腺增生;肾囊肿;心源性晕厥;主动脉瓣狭窄;主动脉狭窄;主动脉硬化,2024/4/9 8:59,ICU联合查房记录,患者清醒。,查体：鼻导管吸氧，FiO2:33%，SpO2：95%-99%。呼吸：17，体温_耳表：36.8，心率：78，血压high：137/48，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力III级，双侧巴氏征阴性。,辅检：(2024-04-08 23:46)行床旁超声心动图：TAVI术后 生物瓣功能可 可见微量瓣周漏；室间隔增厚。双下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉目前血流通畅。床边卧位胸片：两肺纹理增多增粗，请结合临床。心脏饱满，升主动脉增宽。血气分析：校正血液酸碱度 7.394，校正二氧化碳分压 40.8mmHg，校正氧分压 123mmHg↑；尿潜血 3+↑，红细胞 3762.6/μL↑，白细胞 107.1/μL↑；高敏肌钙蛋白T 0.927ng/ml↑；肌酸激酶 552U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 41U/L↑，乳酸脱氢酶 460U/L↑；B型尿钠肽 130.7pg/ml↑；白细胞计数 12.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.6%↑；肝素结合蛋白 19.21ng/ml↑；C反应蛋白 35.1mg/L↑；降钙素原定量检测 0.281ng/ml；IL-6 140.96pg/ml↑；白蛋白 35.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 68U/L↑。,诊断：1.主动脉重度狭窄 2.II型糖尿病 3.高血压I级 高危 4.陈旧性脑梗史 5.慢性支气管炎 6.甲状腺结节 7.前列腺增生 8.多发性肝囊肿 9.鼻中隔偏曲 10.痔疮 11.便潜血（好转） 12.肺结节 13.肾囊肿 14.动脉斑块 15.腹主动脉狭窄 16.频发室早。,患者老年男性，因“黑4年余”入院，主诊断“主动脉重度狭窄”，昨日全麻下行“经导管主动脉瓣置换术”，术后转我科加强监护，现系统评估如下：1.神志：患者清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，四肢肌力III级，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查颅脑CT；2.循环：患者目前尼卡地平静脉泵注，循环尚稳定；今复查肌钙蛋白及心肌酶谱较前升高，BNP较前下降，继续予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板，密切监测生命体征、出入量及心脏指标；3.呼吸：鼻导管吸氧，FiO2: 33%，氧和维持可，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；4.感染：患者体温正常，炎症指标较前升高，暂予头孢呋辛钠1.5g Q8H 预防感染，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡；6.其他：患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分高危，暂予一般及物理预防，监测凝血功能；辅以化痰、补液、补钾等对症治疗，密切监测患者病情变化。 +6353532,3,黄**,男,心胸外科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;贫血;心功能不全;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/3/29 10:04,ICU联合查房记录,感胸闷，端坐呼吸。,查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-28 22:25)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 16mmol/L↓，全血乳酸 2.4mmol/L↑，血红蛋白浓度 100g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 442mmHg，氧浓度 29%，校正血液酸碱度(POCT) 7.465↑，校正二氧化碳分压(POCT) 22.1mmHg↓，校正氧分压(POCT) 125mmHg↑；血常规：白细胞计数 11.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.4%↑，淋巴细胞百分比 9.7%↓，血红蛋白测定 96g/L↓，血小板计数 231×10^9/L；心肌酶谱：肌酸激酶 156U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 19U/L，乳酸脱氢酶 319U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 30U/L；肾功能：尿酸 562.3μmol/L↑，尿素(急) 8.16mmol/L，肌酐(急) 85μmol/L；尿液分析：尿潜血 阴性，白细胞酯酶 阴性，红细胞 0.4/μL，白细胞 0.7/μL；(2024-03-29)肾功能：尿酸 587.9μmol/L↑，尿素(急) 8.57mmol/L，肌酐(急) 96μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 158U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 17U/L，乳酸脱氢酶 309U/L↑；肝功能：白蛋白 39.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 29U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 23U/L；电解质三项：钾(急) 4.69mmol/L，钠(急) 136.2mmol/L↓，氯(急) 100.4mmol/L；B型尿钠肽：3013.5pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T：1.15ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.1s，纤维蛋白原 4.15g/L↑；D-二聚体：0.91mg/L FEU↑；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.4%↑，淋巴细胞百分比 7.4%↓，血红蛋白测定 97g/L↓，血小板计数 233×10^9/L，C反应蛋白 29.4mg/L↑，淀粉样蛋白A 18.31mg/L↑；(2024-03-28)心电图：1.窦性心动过速；2.左心室高电压（RV5+SV1=4.333 mV）；3.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床；4.前间壁异常Q波，请结合临床；5.前侧壁ST段压低，T波改变；6.Q-Tc间期延长（513 ms）。,目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠状动脉支架植入术后 3.缺血性心肌病 急性心力衰竭 心功能III级,患者老年男性，本次因“反复胸闷3月，加重1天 ”入院。3月前活动时出现胸闷，伴气促，至浦江县第二医院就诊，查心超示左房增大，左室壁广泛运动减弱，左心功能不全，二尖瓣中度反流，轻度三尖瓣反流。考虑“心功能不全”，予“呋塞米、螺内酯”利尿、“地高辛”强心等治疗，胸闷好转后出院。出院后患者仍偶有胸闷，活动时出现，程度不剧。1月前患者自行停药。1天前患者无明显诱因下胸闷加重，活动及久卧时明显，8小时前至浦江县第二医院就诊，查心电图示前间壁异常Q波。肌钙蛋白I 1.37ng/ml。考虑“急性心肌梗死、心功能不全”，予心梗一包药口服。我院急诊查心电图：1.窦性心动过速2.左心室高电压（RV5=2.723 mV）3.前间壁异常Q波，请结合临床4.前侧壁ST段压低，T波改变 5.Q-Tc间期延长（476 ms）。高敏肌钙蛋白T 0.949ng/ml、B型尿钠肽 2872.6pg/ml，急诊行冠脉造影检查。完善术前检查，排除禁忌症，于2024-03-28，15:59-16:07心血管内科行“冠脉造影术”，造影示：左主干重度狭窄，前降支支架内重度狭窄，回旋支支架末端重度狭窄，右冠近段闭塞，可见侧枝循环(具体见手术记录)。术后转入我科，予（阿司匹林+氯吡格雷）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，那屈肝素抗凝，欣康扩冠，适当补液等支持治疗。患者三支病变，进一步请心胸外科会诊，考虑病情危重、手术风险极大，家属要求保守治疗。现患者生命体征平稳，转入心血管内科进一步治疗。 +517125,4,沈**,男,心血管内科,高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;三尖瓣关闭不全;肾囊肿;心房颤动;心功能不全;胸闷,2024/3/30 9:24,ICU联合查房记录,患者胸痛胸闷较前好转。,清醒，鼻导管吸氧，SpO2：99%。体温：36.8℃，心率：60次/分，血压：137/72mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧巴氏征阴性。,(2024-03-30 09:06)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：活化部分凝血活酶时间 29.9s，纤维蛋白原 2.13g/L；(2024-03-30 08:16)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.106ng/ml；(2024-03-30 08:16)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 73.1pg/ml↑；(2024-03-30 07:37)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.219ng/ml↑；(2024-03-30 07:36)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 477.1pg/ml↑；(2024-03-30 07:08)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 3.86mmol/L，肌酐(急) 68μmol/L；(2024-03-30 07:08)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 10.7mg/L↑；(2024-03-30 07:08)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 30.1μmol/L↑，直接胆红素 10.9μmol/L↑，间接胆红素 19.2μmol/L↑，白蛋白 33.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 28U/L；(2024-03-30 07:08)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L，乳酸脱氢酶 216U/L；(2024-03-30 06:20)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.1%↑，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 95×10^9/L↓；,1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2、高血压病2级（极高危）3、心房颤动,患者昨日行冠脉造影检查示前降支近中段至中段70%狭窄、余冠脉轻度狭窄，治疗上给予双抗、护胃、补液等对症支持治疗，复查心电图及心肌酶谱肌钙蛋白均好转。拟今日转至普通病房继续治疗。今转科。 +6332786,8,林**,男,神经内科,大脑动脉闭塞脑梗死;肺炎;肺源性心脏病;高血压;慢性阻塞性肺病;脑梗死后遗症;脑血管意外;室性期前收缩;下肢动脉粥样硬化;心包积液;心房颤动;心功能Ⅲ级;心力衰竭,2024/3/30 8:18,ICU联合查房记录,昏迷。,"昏迷，GCS评分3+T+5，气管插管接呼吸机辅助呼吸，颈软，双侧瞳孔等大，直径3mm,对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，腹软，双下肢无水肿，余查体无法配合。",辅助检查：(2024-03-30)尿液分析：尿比重 1.034↑，红细胞 12.7/μL↑；EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.337↓，校正二氧化碳分压 43.8mmHg，校正氧分压 129mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 23.6mmol/L，全血乳酸 0.9mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 382mmHg↓，氧浓度 35%；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 7.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.6%↑，淋巴细胞百分比 12.3%↓，红细胞计数 3.8×10^12/L↓，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 109×10^9/L↓，C反应蛋白 0.9mg/L，淀粉样蛋白A 2.01mg/L；高敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml↑；肝素结合蛋白 63.68ng/ml↑；B型尿钠肽 220.5pg/ml↑；IL-6 70.47pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.059ng/ml；(2024-03-30)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：脑梗死取栓术后改变。两侧小脑半球、基底节区、半卵圆中心、侧脑室旁、右侧额顶叶、左侧额叶多发缺血性改变，部分软化灶考虑，请结合MRI检查。大脑镰、小脑幕密度增高，造影剂残留考虑。附见：老年性脑改变。鼻窦炎。 ,1.脑梗死 左侧颈内动脉闭塞 2.心房颤动 3.高血压 4.脑梗死后遗症 5.肺源性心脏病 心力衰竭 心功能III级 NYHA分级 心包积液 6.慢性阻塞性肺疾病 7.肺部感染,患者老年男性，因“突发右侧肢体无力伴言语不能7.5小时”入院。患者7.5小时前2024-03-30 01:09活动时突发右侧肢体无力伴言语不能，2024-03-29 12:09至我院急诊就诊，查头颅CT平扫未见明显出血，诊断“脑梗死可能”，完善头颈部CTA+CTP提示左侧颈内动脉闭塞。完善相关检查，排除术前禁忌后于2024-03-29，22:29神经内科行“脑血管造影+左侧颈内动脉取栓术”，术后转入我科，予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；呼吸机辅助通气；暂禁食，患者肺部CT提示肺部感染，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，尤瑞克林改善脑梗死，化痰、调脂、护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；复查头颅CT。 +6354013,3,刘*,男,神经外科,鼻窦骨折;创伤性脑疝;创伤性硬脑膜外血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;额骨骨折;肺部感染;急性硬膜下出血;颈椎棘突骨折;眶骨骨折;弥漫性轴索损伤;脑挫伤;皮肤裂伤;贫血;软组织挫伤;头皮血肿;外伤;腰椎骨折;乙肝;腓骨骨折;颞骨骨折,2024/3/30 9:37,ICU联合查房记录,麻醉未醒,气管插管接呼吸机辅助通气 A/C模式，FIO2 40%，PEEP 5MH20,氧分压 61mmHg↓，葡萄糖(POCT) 7.5mmol/L↑；白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.9%↑，血红蛋白测定 80g/L↓，血小板计数 71×10^9/L↓；C反应蛋白 15.2mg/L↑；肝素结合蛋白 13.74ng/ml↑；肌酸激酶 594U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 28U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.036ng/ml↑；总蛋白 36.6g/L↓，白蛋白 22.8g/L↓，球蛋白 13.8g/L↓；肾功能无殊,诊断：1.脑疝 左侧颞顶颞叶挫伤 右侧颞部硬膜外血肿 左侧额顶颞部硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 弥漫性轴索损伤 右侧侧脑室及第三脑室内积血 左侧基底节区脑出血 大脑镰右侧高密度结节 2.右侧额骨、眼眶内侧缘、额窦、蝶窦、颞骨骨折 右侧乳突积血 右侧额顶部头皮血肿 颈6-7棘突骨折 3.左侧腓骨中下段骨折 腰3右侧横突骨折 4.左侧小腿皮肤裂伤 全身多处软组织挫裂伤 5.乙肝 6.中度贫血,"患者中年男性，既往乙肝病史，此次因外伤后神志不清3小时入院，颅脑CT平扫(外伤)检查提示：右侧颞部硬膜外/下血肿，左侧额顶颞部颅板硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，左侧颞叶挫伤可能，完善检查，排除禁忌（2024-03-30）全身麻醉下行双侧创伤性颅内血肿清除术,双侧颅骨去骨瓣减压术,患者术后第一天，系统评估如下 1.神志：患者目前昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射固定，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；(外配)复方脑肽节苷脂注射液 4毫升 静脉滴注 每日一次促进脑组织代谢 2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气， 辅以化痰治疗，氧合维持可，密切监测患者氧饱及血气氧分压，动态调整呼吸机参数，继续加强气道管理。3.感染：患者体温正常，予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：患者心率，血压可，循环稳定，继续监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压；PPI护胃、6、其他：患者VTE中危，予一般，物理预防，关注患者脑出血状况、动态复查颅脑CT。余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化。" +6354111,3,李**,男,心血管内科,KillipI级;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷,2024/3/31 8:38,ICU联合查房记录,无胸闷胸痛等不适。,查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：(2024-03-30 16:53)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 22.3mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 401mmHg，校正血液酸碱度(POCT) 7.417，校正二氧化碳分压(POCT) 34.7mmHg↓，校正氧分压(POCT) 117mmHg↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；尿液分析：尿比重 1.05↑，尿酮体 2+↑，红细胞 15.4/μL↑，白细胞 18.1/μL↑；血常规：白细胞计数 9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 69.1%，淋巴细胞百分比 23.4%，血红蛋白测定 130g/L，血小板计数 225×10^9/L，血小板压积 0.21%；心肌酶谱：肌酸激酶 764U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 86U/L↑，乳酸脱氢酶 238U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 68U/L↑��肾功能：尿酸 272.1μmol/L，尿素(急) 2.7mmol/L↓，肌酐(急) 60μmol/L；高敏肌钙蛋白T：1.02ng/ml↑；(2024-03-31)血常规：白细胞计数 9.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.1%，淋巴细胞百分比 20.5%，血红蛋白测定 136g/L，血小板计数 213×10^9/L；肾功能：尿酸 257.4μmol/L，尿素(急) 2.35mmol/L↓，肌酐(急) 64μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 710U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 78U/L↑，乳酸脱氢酶 280U/L↑；C反应蛋白：5mg/L；肝功能：白蛋白 38.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 82U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 25U/L；高敏肌钙蛋白T：1.15ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.5s，纤维蛋白原 2.95g/L；D-二聚体：<0.15mg/L FEU；(2024-03-30)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。,目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级。,患者中年男性，急性起病，此次因“反复胸闷10小时”入院。10小时前休息时出现胸闷，位于胸骨中段，持续数分钟后缓解。后走路时再发（约200米），位于胸骨中段，程度较前加重，休息数分钟可缓解，我院查心电图正常，肌钙蛋白升高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-30，15:14-16:13心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支闭塞，回旋支重度狭窄，中间支重度狭窄，右冠重度狭窄。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行前降支开通加近-中段药物支架2枚植入术，中间支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后转入我科，予（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，依诺肝素抗凝等支持治疗。现患者无胸闷胸痛等不适，转入心血管内科进一步治疗。 +823392,12,周**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;肺动脉高压;腹腔积液;心功能不全;心脏瓣膜病;胸腔积液,2024/4/15 9:13,ICU联合查房记录,清醒，,查体：清醒，氧浓度30%，呼吸：14次/分，体温：37℃，心率：72次/分，血压：157/70mmHg，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双上肢肢体无肿胀，双下肢无水肿，病理征阴性，四肢肌力3级。,辅助检查：(2024-04-15 05:27)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.463↑，二氧化碳分压 32.6mmHg↓，氧分压 165mmHg↑；白细胞计数 7.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.6%↑，淋巴细胞百分比 12.7%↓，血红蛋白测定 86g/L↓，血小板计数 115×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.236ng/ml↑；肌酐(急) 39μmol/L↓；总蛋白 55.8g/L↓，白蛋白 33.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 61U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 91U/L↑；C反应蛋白 44.9mg/L↑；肌酸激酶 402U/L↑，乳酸脱氢酶 447U/L↑；肝素结合蛋白 57.13ng/ml↑；凝血酶原时间 16.8s↑，国际标准化比值 1.52↑，纤维蛋白原 4.28g/L↑；D-二聚体 3.62mg/L FEU↑；B型尿钠肽 3664pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.073ng/ml↑；IL-6 43.77pg/ml↑；,诊断：1.心脏瓣膜病 二尖瓣极重度关闭不全 三尖瓣少量反流 二尖瓣机械瓣膜置换术后 心功能Ⅱ-Ⅲ级 2.重度肺动脉高压 3.胸腔积液 腹腔积液。,"入院后暂予卡格列净片 0.1克 口服 每日一次改善心功能，螺内酯片 20毫克 口服 每日二次 呋塞米片 20毫克 口服 每日一次利尿，地高辛片 0.25毫克 口服 每日一次强心治疗，富马酸比索洛尔片 5毫克 口服 每日一次降低心肌氧耗，沙库巴曲缬沙坦钠片改善心肌重构。患者胸闷不适，加用注射用重组人脑利钠肽 0.5毫克 静脉注射改善心功能。患者存在二尖瓣重度关闭不全病情，可考虑介入治疗或外科行瓣膜置换治疗，患者要求相关治疗，转入胸外科，于（4-10）行胸腔镜下二尖瓣生物瓣置换术(右),胸腔镜下心包开窗术(右),髂动脉球囊扩张成形术(双侧),髂动脉造影(双侧),术后转入我科进一步监护，予气管插管呼吸机辅助通气，注射亚胺培南针 0.5g 静滴 q6h 抗感染，乌司他丁 20万单位 静脉注射(泵) 8小时一次控制血压、辅以护胃化痰、补液等对症治疗。目前患者神清，肌力可，咳嗽反射可，充分评估后予拔除气管插管，现患者生命体征平稳，予转入专科行进一步治疗。" +823392,12,周**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;肺动脉高压;腹腔积���;心功能不全;心脏瓣膜病;胸腔积液,2024/4/13 10:10,ICU联合查房记录,镇静,"查体：镇静，气管插管呼吸机辅助通气，FiO2:30%,PEEP:10，呼吸：12次/分，体温：37℃，心率：71次/分，血压：143/57mmHg，右侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双上肢肢体无肿胀，双下肢无水肿，病理征阴性，四肢肌力3级。",辅检：(2024-04-12 )行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.阵发性多形性室性心动过速。行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺肺水肿表现；两肺渗出，两肺叶间裂及两侧胸腔积液，较2024-03-29前片明显，请结合临床。心脏增大。主动脉及冠脉钙化。二尖瓣术后改变，纵隔积气。右侧胸腔置管影，右侧胸壁皮下广泛积气。两肺纤维增殖灶考虑。附见：腹腔积液。胃管留置。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。行全腹部CT平扫检查提示：盆腔（右侧髂骨前方）血肿伴周围渗出性改变考虑，请结合临床病史，建议必要时CT增强检查进一步评估。腹盆腔积血积液。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。冠脉钙化。心脏术后改变。胆囊胆汁淤积。胃管置入术后。阑尾粪石。胸腹壁软组织肿胀积气。右侧髂骨、耻骨上、下支形态欠规整，骨折后改变考虑，请结合临床病史。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-04-13 )ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.48↑，二氧化碳分压 35.3mmHg↓，氧分压 113mmHg↑；血常规：白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.6%↑，淋巴细胞百分比 8.8%↓；D-二聚体 3.16mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 24.7s↑，国际标准化比值 2.27↑，活化部分凝血活酶时间 35.9s↑；高敏肌钙蛋白T 0.361ng/ml↑；B型尿钠肽 2176.7pg/ml↑；降钙素原定量检测 4.069ng/ml↑；IL-6 59.24pg/ml↑；肝素结合蛋白 84.66ng/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 798U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 28U/L↑，乳酸脱氢酶 585U/L↑；C反应蛋白 107.6mg/L↑；肾功能：肌酐(急) 57μmol/L；肝功能：总蛋白 49.3g/L↓，白蛋白 30.2g/L↓，球蛋白 19.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 198U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 102U/L↑；病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：正常菌群生长；,诊断同前,1.神经系统：患者目前镇静，右侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，密切监测患者瞳孔及神志变化。2.呼吸系统：患者昨日拔除气管插管后，主诉胸闷明显，氧合难以维持，予气管插管。目前气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，继续化痰、雾化、平喘、扩张气道等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者4-10行二尖瓣机械瓣膜置换术，予注射用乌司他丁 20万单位 静脉注射(泵) 8小时一次控制血压，目前血压心率可，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压中，PPI护胃，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；肝酶升高，予异甘草酸镁注射液 200毫克 静脉滴注 每日一次护肝治疗5.感染：患者今晨无发热，CRP及PCT下降，继续予注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE中危，予华法林抗凝；余予补液、及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +823392,12,周**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;肺动脉高压;腹腔积液;心功能不全;心脏瓣膜病;胸腔积液,2024/4/12 10:12,ICU联合查房记录,镇静。,查体：,辅助检查：白细胞计数 14.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.8%↑，淋巴细胞百分比 7.3%↓，血红蛋白测定 88g/L↓，血小板计数 77×10^9/L↓；血液酸碱度 7.438，二氧化碳分压 38.3mmHg，氧分压 111mmHg↑，全血乳酸 2.3mmol/L↑；肝素结合蛋白 30.16ng/ml↑；B型尿钠肽 1056.2pg/ml↑；D-二聚体 0.72mg/L FEU↑；凝血酶原时间 17.4s↑，国际标准化比值 1.57↑；高敏肌钙蛋白T 0.31ng/ml↑；降钙素原定量检测 6.947ng/ml↑；IL-6 97.76pg/ml↑；总蛋白 47.6g/L↓，白蛋白 31.2g/L↓，球蛋白 16.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 52U/L↑；C反应蛋白 143mg/L↑；肌酸激酶 1036U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑，乳酸脱氢酶 354U/L↑,诊断同前,1.神经系统：患者目前镇静，右侧瞳孔直径约3.5mm，左侧瞳���直径约3mm，对光反射迟钝，密切监测患者瞳孔及神志变化。2.呼吸系统：气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，继续化痰、雾化、平喘、扩张气道等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者4-10行二尖瓣机械瓣膜置换术，予注射用乌司他丁 20万单位 静脉注射(泵) 8小时一次控制血压，呋塞米注射液利尿，目前血压心率可，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压中，PPI护胃，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今晨无发热，CRP异常增高，IL-6及PCT下降，继续予注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE中危，予华法林抗凝；余予补液、及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +823392,12,周**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;肺动脉高压;腹腔积液;心功能不全;心脏瓣膜病;胸腔积液,2024/4/11 9:22,ICU联合查房记录,镇静。,"查体：镇静，气管插管呼吸机辅助通气，FiO2:55%,PEEP:6，呼吸：23次/分，体温：36.3℃，心率：87次/分，血压：97/69mmHg，右侧瞳孔直径约3.5mm，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双上肢肢体无肿胀，双下肢无水肿，病理征阴性，四肢肌力无法配合。",辅助检查：(2024-04-11 01:37)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.241↓，二氧化碳分压 38.3mmHg，氧分压 125mmHg↑，全血乳酸 10mmol/L↑；降钙素原定量检测 1.572ng/ml↑；IL-6 275.05pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.294ng/ml↑；凝血酶原时间 19.4s↑，国际标准化比值 1.76↑，纤维蛋白原 1.04g/L↓；D-二聚体 4.72mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 124.32ng/ml↑；B型尿钠肽 405.1pg/ml↑；总蛋白 41.3g/L↓，白蛋白 27.1g/L↓，球蛋白 14.2g/L↓；血淀粉酶(急) 236U/L↑；肌酸激酶 1012U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 63U/L↑，乳酸脱氢酶 331U/L↑；肌酐(急) 52μmol/L↓；B型尿钠肽 394.5pg/ml↑；肝素结合蛋白 34.78ng/ml↑；尿比重 1.039↑，尿葡萄糖 4+↑，红细胞 22.4/μL↑，白细胞 19.6/μL↑；直接胆红素 8.2μmol/L↑，总蛋白 52.6g/L↓，白蛋白 36.1g/L↓，球蛋白 16.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 47U/L↑；(2024-04-11 02:46)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：MVR术后 机械瓣功能可 未见明显瓣周漏；左室收缩功能减退（LVEF：34%） 左室壁弥漫性运动减弱；肺动脉压增高（RVSP:80mmHg）；左心增大，右房增大(2024-04-11 02:46)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅(2024-04-11 02:50)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：1. 右侧胸腔积液；2. 腹腔积液；3. 后腹膜超声扫查显示不清。,诊断:1.心脏瓣膜病 二尖瓣极重度关闭不全 三尖瓣少量反流 二尖瓣机械瓣膜置换术后 心功能Ⅱ-Ⅲ级 2.重度肺动脉高压 3.胸腔积液 腹腔积液。,"1.神经系统：患者目前镇静，右侧瞳孔直径约3.5mm，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，密切监测患者瞳孔及神志变化。2.呼吸系统：气管插管呼吸机辅助通气，FiO2:55%,PEEP:6，呼吸：23次/分，氧合维持尚可，继续化痰、雾化、平喘、扩张气道等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者4-10行二尖瓣机械瓣膜置换术，予注射用乌司他丁 20万单位 静脉注射(泵) 8小时一次控制血压，目前血压心率可，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压中，PPI护胃，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今晨无发热，炎症指标异常增高，予注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化；6.患者VTE中危，予一般及物理预防；余予补液、及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。" +6354175,3,田**,女,神经外科,后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;颅内出血(非创伤性);脑血管意外,2024/4/1 10:16,ICU联合查房记录,清醒。,"查体：清醒。GCS：4+5+6,呼吸：20，体温_耳表：37.7，心率：65，血压：129/70，入量：6164ml，尿量：6350ml，皮下引流管：270ml，鼻导管1L/min吸氧，皮肤巩膜无黄染，右侧瞳孔直径7mm，左侧瞳孔直径2mm，对光反射固定，颈部浅表��巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹部外形无殊，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，腹软，无明显反跳痛及压痛；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。",辅助检查：血液酸碱度 7.471↑，二氧化碳分压 28.1mmHg↓，氧分压 139mmHg↑，全血乳酸 0.5mmol/L↓；白细胞计数 9.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.4%↑，淋巴细胞百分比 9.9%↓，血红蛋白测定 76g/L↓，血小板计数 140×10^9/L；D-二聚体 1.68mg/L FEU↑；凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.15↑，凝血酶时间 13.7s↓，纤维蛋白原 3.83g/L↑；肝素结合蛋白 24.91ng/ml↑；尿素(急) 2.02mmol/L↓；C反应蛋白 78.9mg/L↑；总蛋白 58.9g/L↓，白蛋白 34.5g/L↓；肌酸激酶 318U/L↑；IL-6 77.48pg/ml↑；(2024-03-31 01:44)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，术区肿胀积气；右侧颞叶血肿部分清除术后改变；脑室积血，蛛网膜下腔出血；请结合临床复查。颅内动脉瘤夹闭术后。附见：鼻窦炎。(2024-03-31 07:31)行头颅CTA检查提示：颅内动脉瘤术后改变。右侧部分胚胎型大脑后动脉(2024-03-31 15:12)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成； 双下肢静脉显示段血流通畅；3.下腔静脉同上(2024-03-31 19:45)行床边卧位胸片检查提示：床边片：胸部正位片未见明显异常X线征象。,诊断： 1.右侧颞叶出血 蛛网膜下腔出血 2.右侧后交通动脉瘤。,入科后予气管插管呼吸机辅助通气，患者颅内血肿清除术后，予法舒地尔注射液 30毫克 静脉滴注 8小时一次改善脑循环，丙戊酸钠0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫发作，甘露醇注射液 250毫升 静脉滴注减轻脑水肿。患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，充分评估后（2024-3-31）予拔除气管插管改鼻导管1L/min吸氧，现患者生命体征平稳，拟转入专科行进一步治疗。 +6354175,3,田**,女,神经外科,后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;颅内出血(非创伤性);脑血管意外,2024/3/31 14:38,ICU联合查房记录,烦躁不安，镇静状态。,"GCS：4+T+6,体温：37.2℃，心率：65次/分，血压：126/73mmHg,入量：1454ml，尿量：2900ml，皮下引流管：140ml，气管插管辅助通气，A/C模式，FI02 40%,PEEP 5MH20，皮肤巩膜无黄染，右侧瞳孔直径7mm，左侧瞳孔直径2mm，对光反射固定，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹部外形无殊，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，腹软，无明显反跳痛及压痛；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。",(2024-03-31)行颅骨CT扫描示：颅脑术后改变，术区肿胀积气；右侧颞叶血肿部分清除术后改变；脑室积血，蛛网膜下腔出血；请结合临床复查。颅内动脉瘤夹闭术后。附见：鼻窦炎。行头颅CTA检查提示：颅内动脉瘤术后改变。右侧部分胚胎型大脑后动脉。血液酸碱度 7.545↑，二氧化碳分压 24mmHg↓，氧分压 153mmHg↑；白细胞计数 7.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.5%↑，淋巴细胞百分比 12.8%↓，红细胞计数 3.04×10^12/L↓，血红蛋白测定 77g/L↓，血小板计数 144×10^9/L；肌酸激酶 467U/L↑；白蛋白 33.3g/L↓；D-二聚体 3.12mg/L FEU↑；IL-6 98.93pg/ml↑；CRP、肾功能、肌钙蛋白、凝血功能常规、肝素结合蛋白、BNP、PCT、甲状腺功能常规未见明显异常。,1.右侧后交通动脉瘤 右侧颞叶出血 蛛网膜下腔出血,"1.神志：患者目前镇静状态，GCS：4+T+6,右侧瞳孔直径7mm，左侧瞳孔直径2mm，对光反射固定，今日复查头颅CT示颅脑术后改变，术区肿胀积气；右侧颞叶血肿部分清除术后改变；脑室积血，蛛网膜下腔出血；请结合临床复查。颅内动脉瘤夹闭术后；密切关注患者神志及瞳孔变化；予甘露醇 125ml q8h脱水降颅压，丙戊酸钠抗癫痫治疗；2.呼吸：患者肌力可，咳嗽反射可，今日予评估拔管指征，加强气道护理；3.循环：患者目前循环尚稳定，尼莫地平降压治疗中，血压尚可，维持出入量负平衡500-1000ml，监测患者心率、心律、血压、出入量、中心静脉压情况；4.感染：患者今日无发热，今日血象提示白细胞、CRP、IL-6、降钙素原指标正常，暂予拉氧头孢 1g q8h抗感染治疗；5.患者VTE高危，予一般及物理预防，余予维持水电解质平衡、营养支持等治疗，根据检查结果调整治疗方案。" +6354257,3,金**,男,心血管内科,胆囊息肉;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;痛风;胸痛;脂肪肝,2024/3/31 10:54,ICU联合查房记录,胸痛较前缓解。,神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,冠脉造影结果示：1.左主干未见明显狭窄，前降支中段急性完全闭塞病变，狭窄程度100%，回旋支中段弥漫性病变，狭窄程度60%。行前降支近中段支架植入术，植入支架1枚，术后TIMI血流3级。2.右冠近段管状病变，狭窄程度80%，右冠中-远段弥漫性病变，狭窄程度50%-70%，左室后支管状病变，狭窄程度50%。（2024.3.31）血液酸碱度 7.384，二氧化碳分压 42.9mmHg，氧分压 130mmHg↑；肌酸激酶 2347U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 242U/L↑，乳酸脱氢酶 425U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 168U/L↑；白细胞计数 13.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86%↑，淋巴细胞百分比 9.4%↓，红细胞计数 4.71×10^12/L，血红蛋白测定 141g/L，血小板计数 197×10^9/L；D-二聚体 0.95mg/L FEU↑；天门冬氨酸氨基转移酶 388U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 73U/L↑；尿酸 499μmol/L↑；肝素结合蛋白 40.61ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 6.95ng/ml↑；IL-6 24.92pg/ml↑；凝血功能常规、CRP、降钙素原定量检测、BNP未见明显异常。,1.急性ST段抬高型前壁心肌梗死 Killip I级 2.痛风,患者入院后予阿司匹林片100mg qd联合替格瑞洛90mg bid双联抗血小板聚集，依诺肝素0.4ml q12h抗凝，他汀降脂稳定斑块，辅以补液，维持水电解质等治疗。现患者生命体征平稳，一般情况良好，予转至心内科继续专科治疗。 +754994,7,陈**,男,神经外科,大脑前动脉闭塞;脑梗死恢复期;肾结石;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;椎管狭窄,2024/4/5 9:56,ICU联合查房记录,无明确遵嘱动作。,"GCS：4+1+5 鼻导管3L/min吸氧,皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，腰部伤口敷料干燥，伤口愈合可，伤口对合可，肌力不配合，左侧腱反射减弱，Babinski征（+）。",辅检：(2024-04-04 )行颅脑CT平扫检查提示：颅脑取栓术后，颅内血管走行区、大脑镰、小脑幕及右侧脑沟裂池高密度影，请结合临床随诊。两侧脑室旁、基底节区及半卵圆中心多发缺血性改变，建议结合MR检查。附见：鼻窦炎。(2024-04-05)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.415，二氧化碳分压 39.5mmHg，氧分压 119mmHg↑；血常规：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.8%↑，淋巴细胞百分比 6.5%↓；凝血功能常规：凝血酶时间 15.5s；D-二聚体 3.37mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 138.65ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.12ng/ml；IL-6 294.37pg/ml↑；B型尿钠肽 63.5pg/ml；肾功能：肌酐(急) 84μmol/L；肝功能：总蛋白 49.7g/L↓，白蛋白 30g/L↓，球蛋白 19.7g/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 95U/L；C反应蛋白 61.8mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；尿液分析：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，红细胞 828.2/μL↑，白细胞 65.1/μL↑；,1.急性脑梗塞 右侧大脑前动脉A2段闭塞 2.腰椎间盘突出（L3/4、L5/S1椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出（右后型））；3、椎管狭窄；4、两肾结石。,"患者经皮颅内动脉取栓术,右侧大脑前动脉A2段重度狭窄球囊成形术，脑血管造影术后第1天；目前系统评估如下：1.循环：患者目前尼莫地平维持，予替罗非班抗板；监测凝血功能；关注生命体征、出入量等；2.神志：患者GCS：4+1+5，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；3.呼吸：鼻导管3L/min吸氧，氧和维持可，注意气道管理；4.感染：患者体温37.4，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡；6.其他：患者目前尿量可，肾功能尚可；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化；予注射用丙戊酸钠预防癫痫；复查颅脑CT，今日转神经外科。" +6353639,2,刘**,女,神经外科,鼻窦炎;胆囊结石;肝功能不全;脑动脉硬化;脑膜瘤;脑膜瘤;脂肪肝,2024/4/7 9:11,ICU联合查房记录,清醒，氧合循环可。,"清醒状态 GCS：4+4+6,双鼻导管3L/min吸氧 呼吸：14次/分，体温_耳表：36.9℃，心率：94次/分，血压,125/65mmHg，双侧瞳孔不等大等圆，左侧4mm，右侧2.5mm，左侧瞳孔对光反射固定，右侧瞳孔光反灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳��，双下肢无水肿，右侧肢体无力，左侧肢体肌力Ⅲ级。",今晨化验：血液酸碱度 7.428，二氧化碳分压 38.6mmHg，氧分压 119mmHg↑，全血乳酸 2.6mmol/L↑；白细胞计数 33.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.4%↑，血红蛋白测定 99g/L↓；C反应蛋白 64.7mg/L↑；降钙素原定量检测 0.112ng/ml；纤维蛋白原 4.56g/L↑；白蛋白 30.1g/L↓；肌酐(急) 43μmol/L；,1.左侧桥小脑角区及鞍区占位，颅底肿瘤切除术 2.鞍区肿瘤术后 3.胆囊结石 4.脂肪肝。,患者入院后完善相关检查，4.4行颅底肿瘤切除术，术后转入我科进一步治疗，予头孢呋辛钠预防性抗感染，甘露醇降颅内压，尼卡地平控制血压，监测患者血压维持稳定，鼻导管吸氧氧合96-100%，氧合可，四肢肌力情况较前相仿，可对答成句，联系专科后予办理转科。 +6353639,2,刘**,女,神经外科,鼻窦炎;胆囊结石;肝功能不全;脑动脉硬化;脑膜瘤;脑膜瘤;脂肪肝,2024/4/6 12:03,ICU联合查房记录,清醒,"清醒状态 GCS：3+3+6,双鼻导管3L/min吸氧 呼吸：12，体温_耳表：37.8，心率：94，血压high：108，血压Low：60，双侧瞳孔不等大等圆，左侧4mm，右侧2mm，右侧瞳孔对光反射迟钝，左侧瞳孔对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，右侧肢体无力，左侧肢体肌力Ⅲ级。 ",血液酸碱度 7.355，二氧化碳分压 27.2mmHg↓，体温 37.8℃↑，血氧饱和度 99.3%↑，全血乳酸 5.3mmol/L↑，离子钙 1.1mmol/L↓，血红蛋白浓度 112g/L↓；白细胞计数 22.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.3%↑，红细胞计数 3.67×10^12/L↓，血红蛋白测定 111g/L↓；C反应蛋白 35.6mg/L↑；IL-6 76.75pg/ml↑；肝素结合蛋白 16.85ng/ml↑；肌酸激酶 513U/L↑；总蛋白 52.4g/L↓，白蛋白 30.6g/L↓；(2024-04-06 07:44)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.28mg/L FEU↑；高密度脂蛋白胆固醇 1.05mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.91g/L↓；磷 0.83mmol/L↓；镁 0.66mmol/L↓；降钙素原，高敏肌钙蛋白T，BNP，肾功能，凝血功能，甲状腺功能无殊,诊断：,患者中年男性，鞍区肿瘤术后11年，术后伽马刀治疗1次，恢复良好，（2024-3-26）浦江人民医院复查头颅增强MR提示：左侧CPA角及鞍区肿瘤复发。现为进一步治疗来院，拟行手术治疗。神经外科会诊后于（2024-04-05）行导航下颅底肿瘤切除术，术后转入重症医学科进一步治疗 +6354317,3,牛**,男,神经外科,低蛋白血症;基底节出血;脑血管意外,2024/4/3 9:23,ICU联合查房记录,血压维持稳定。,查体：昏迷，GCS：4+2+5，鼻导管1L/min吸氧。呼吸：21，体温_耳表：37.3，心率：81，血压high：131，血压Low：77，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应迟钝。双肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，肠鸣音2次/分。双下肢无水肿。四肢肌力暂无法评估。,(2024-04-03 02:04)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：氧分压 107mmHg↑，校正氧分压 109mmHg↑，总二氧化碳 22.2mmol/L↓，离子钙 1.07mmol/L↓，红细胞压积 40.1%↓，肺泡动脉氧分压差 80.5mmHg↑，氯 108mmol/L↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 8.1mmol/L↑；(2024-04-03 06:27)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：淋巴细胞百分比 19.7%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 4.25×10^12/L↓，红细胞比积测定 39.2%↓；(2024-04-03 07:02)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；(2024-04-03 07:12)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 23.15pg/ml↑；(2024-04-03 07:20)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 6.32g/L↑；(2024-04-03 07:20)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.77mg/L FEU↑；(2024-04-03 07:26)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 90.76ng/ml↑；(2024-04-03 08:36)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 42μmol/L↓；(2024-04-03 08:36)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 61.5g/L↓，白蛋白 37.5g/L↓；(2024-04-03 08:36)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 413U/L↑；(2024-04-03 08:36)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 28.8mg/L↑；,诊断：左侧基底节出血。,1.神志：患者目前镇静状态，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气；予安宫牛黄丸 1PIL 鼻饲 每日一次改善神志，丙戊酸钠注射用浓溶液 0.4g 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫；定期复查头颅CT。2.呼吸：患者今日改鼻导管1L/min吸氧，氧合维持可。密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，CRP较前下降，PCT正常，予注射用头孢呋辛钠 1.5g 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者循环稳定，予硝苯地平控释片 30mg 口服 每日一次降压治疗，必要时加用尼卡地平，血压维持可，BNP、肌钙蛋白无殊，肌酸激酶较前略升高，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。患者生命体征平稳，今日转入神经外科专科治疗。 +6354317,3,牛**,男,神经外科,低蛋白血症;基底节出血;脑血管意外,2024/4/2 9:18,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：镇静状态，GCS：4+2+5，鼻导管3L/min吸氧。呼吸：23，体温_耳表：37.7，心率：79，血压high：118，血压Low：73，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应迟钝。双肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，肠鸣音2次/分。双下肢无水肿。四肢肌力暂无法评估。,(2024-04-02 05:11)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.459↑，二氧化碳分压 32mmHg↓，氧分压 112mmHg↑，体温 37.7℃↑，校正二氧化碳分压 33mmHg↓，校正氧分压 116mmHg↑，总二氧化碳 20.5mmol/L↓，全血乳酸 0.6mmol/L↓，离子钙 1.14mmol/L↓，红细胞压积 36.9%↓，肺泡动脉氧分压差 27.2mmHg↑，氯 112mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 9.3mmol/L↑；(2024-04-02 06:39)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 86.5%↑，淋巴细胞百分比 8%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 3.85×10^12/L↓，血红蛋白测定 117g/L↓，红细胞比积测定 35.6%↓；(2024-04-02 07:12)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 61.98ng/ml↑；(2024-04-02 07:28)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 5.56g/L↑；(2024-04-02 07:28)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.55mg/L FEU↑；(2024-04-02 07:30)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 56.8g/L↓，白蛋白 34.9g/L↓；(2024-04-02 07:30)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 599U/L↑；(2024-04-02 07:30)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 58.3mg/L↑；(2024-04-02 07:30)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 53μmol/L↓；(2024-04-02 07:59)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 45.52pg/ml↑；,诊断：左侧基底节出血。,1.神志：患者目前镇静状态，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气；予安宫牛黄丸 1PIL 鼻饲 每日一次改善神志，丙戊酸钠注射用浓溶液 0.4g 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫；定期复查头颅CT。2.呼吸：患者昨日拔除气管插管，目前鼻导管3L/min吸氧。密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，CRP较前略上升，PCT正常，予注射用头孢呋辛钠 1.5g 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前血压偏高，予硝苯地平控释片 30mg 口服 每日一次降压治疗，BNP、肌钙蛋白无殊，肌酸激酶较前略升高，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。 +6354317,3,牛**,男,神经外科,低蛋白血症;基底节出血;脑血管意外,2024/4/1 14:08,ICU联合查房记录,昏迷状态。,查体：昏迷状态，定向力障碍，4+T+4，气管插管呼吸机辅助通气，A/C-PC模式，PC 15cmH2O，PEEP 5cmH2O，FiO2 30%，SpO2 100%。呼吸：21，体温_耳表：37.5，心率：101，血压high：120，血压Low：73。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应迟钝。双肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，肠鸣音2次/分。双下肢无水肿。四肢肌力暂无法评估。,(2024-04-01 05:13)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.574↑，二氧化碳分压 21.7mmHg↓，氧分压 117mmHg↑，校正血液酸碱度 7.567↑，校正二氧化碳分压 22.1mmHg↓，校正氧分压 119mmHg↑，总二氧化碳 17.8mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 20.1mmol/L↓，离子钙 1.09mmol/L↓，红细胞压积 37.4%↓，肺泡动脉氧分压差 70.5mmHg↑，氯 118mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 6.1mmol/L↑；(2024-04-01 06:47)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.1×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 7.4×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 3.83×10^12/L↓，血红蛋白测定 117g/L↓，红细胞比积测定 34.7%↓，血小板压积 0.26%↑；(2024-04-01 07:18)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 790U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑；(2024-04-01 07:18)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 17.2mg/L↑；(2024-04-01 07:18)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 2.87mmol/L↓；(2024-04-01 07:18)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 52.9g/L↓，白蛋白 34.4g/L↓，球蛋白 18.5g/L↓；(2024-04-01 07:26)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.8mg/L FEU↑；(2024-04-01 07:32)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 129.05pg/ml↑；(2024-04-01 08:05)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿酮体 2+↑，红细胞 242.1/μL↑，白细胞 161.6/μL↑，上皮细胞 20.8/μL↑；(2024-04-01 09:14)血脂(生化检验)：甘油三酯 2.06mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.43mmol/L↑；(2024-04-01 09:51)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：促甲状腺素 0.33mIU/L↓；(2024-03-31 21:32)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，颅内积气，请结合临床。右侧基底节区腔隙灶考虑，请结合MR检查。附见：鼻窦炎。(2024-04-01 01:39)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1. 左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2. 双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-04-01 08:12)行床边卧位胸片检查提示：左侧肋膈角模糊，请结合临床。气管插管状态，头端位于T4椎体水平。附见：胃管置入，头端未摄入。左侧部分肋骨形态欠规整。(2024-04-01 12:10)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后，术区少许积血，较前2024-03-31大致相仿，积气较前稍吸收，请结合临床复查。右侧基底节区腔隙灶考虑。附见：鼻窦炎。,诊断：左侧基底节出血。,"患者昨日急查头颅CT平扫检查提示：左侧基底节区脑出血。入院完善相关检查，急诊行“脑内血肿清除术,颅压监护探极置入术”，术后转入ICU治疗。1.神志：患者目前清醒状态，定向力障碍，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，今日复查颅脑CT提示颅脑术后，术区少许积血，较前2024-03-31大致相仿，积气较前稍吸收；予安宫牛黄丸 1PIL 鼻饲 每日一次改善神志，丙戊酸钠注射用浓溶液 0.4g 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫；2.呼吸：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，A/C-PC模式，PC 15cmH2O，PEEP 5cmH2O，FiO2 30%，SpO2 100%。今日拟拔除气管插管，密切监测患者氧饱及血气氧分压。注意气道管理。余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，CRP等炎症指标较前略上升，予注射用头孢呋辛钠 1.5g 静脉滴注 8小时一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前血压偏高，目前乌拉地尔降压，BNP、肌钙蛋白无殊，肌酸激酶较前略升高，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量等；5.消化：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；6、其他：患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。" +6354237,3,林*,男,心血管内科,肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;糖尿病;胸闷;脂肪肝,2024/4/1 11:06,ICU联合查房记录,无明显胸闷胸痛。,神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-31 16:01)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.421，二氧化碳分压 35.9mmHg↓，氧分压 120mmHg↑；(2024-03-31 21:00)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.038↑；(2024-03-31 21:36)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.393，二氧化碳分压 40.1mmHg，氧分压 130mmHg↑，离子钙 1.14mmol/L↓，钾(POCT) 3.3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 8.4mmol/L↑；(2024-03-31 22:56)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2308U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 149U/L↑，乳酸脱氢酶 529U/L↑，天门冬氨��氨基转移酶 199U/L↑；(2024-03-31 22:56)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.98ng/ml↑；(2024-04-01 06:49)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1799U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 112U/L↑，乳酸脱氢酶 605U/L↑；(2024-04-01 06:49)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 7.8mg/L↑；(2024-04-01 07:05)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.04ng/ml↑；(2024-03-31 16:42)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁异常Q波，请结合临床； ；3.前侧壁T波改变。,诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 3、2型糖尿病 4、脂肪肝,患者，青中年男性，因“胸闷1年，再发17小时”入院，入院后肌钙蛋白持续升高，联系心内科会诊考虑急性冠脉综合征，排除禁忌后于2024-03-31行急诊冠脉造影，造影示：前降支中度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠支架开口闭塞。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，行右冠开通加远段支架内药物扩张术，术后TIMI血流3级 +6353071,3,田**,女,心胸外科,肺结节;肺炎性肿块,2024/4/2 8:35,ICU联合查房记录,清醒。,查体：清醒，呼吸：22，体温_耳表：36.2，心率：88，血压：103/50。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力无法配合，双侧巴氏征阴性。胸腔引流管1根，引流淡血性液体。,辅助检查：(2024-04-02 02:04)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.371，二氧化碳分压 36.4mmHg，氧分压 141mmHg↑；白细胞计数 21×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.3%↑，血红蛋白测定 98g/L↓，血小板计数 132×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.096ng/ml↑；总蛋白 53g/L↓，白蛋白 34.3g/L↓，球蛋白 18.7g/L↓；C反应蛋白 32.3mg/L↑；肌酸激酶 787U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 32U/L↑；降钙素原定量检测 1.046ng/ml↑；IL-6 138.22pg/ml↑；D-二聚体 2.08mg/L FEU↑；纤维蛋白原 1.79g/L↓；(2024-04-01 23:47)行床边卧位胸片检查提示：右肺术后改变，请结合临床随诊。左下肺近肋膈角区斑片影，建议结合CT检查。附见：右侧深静脉置管，管头约T5/6水平(2024-04-02 03:09)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：双侧胸腔未见明显积液；左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。,诊断：1、右上肺结节 2、副脾 3、右肾囊肿 4、甲状腺结节 5、双下肢动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成 6.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。," 患者女，因“发现肺结节5天”入院，体格检查无殊，肺部CT提示肺结节，排除禁忌后于2024-04-01全麻下行“肺叶部分切除术(右上),胸腔镜中转开胸探查术(右)”，术后转入我科加强监护治疗。予注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗，现患者生命体征平稳，予转入专科行进一步治疗。" +6354322,3,贾*,女,心胸外科,肺部感染;肺水肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;类风湿性关节炎;贫血;糖尿病;心功能不全;胸闷;胸腔积液,2024/4/16 9:33,ICU联合查房记录,药物镇静状态，唤醒时烦躁明显，意识不佳。,查体：经鼻高流量吸氧，吸氧浓度40%，氧流量60L/min，呼吸：20次，体温_耳表：37℃，心率：100次，血压high：153mmHg，血压Low：74mmHg，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，双手畸形，尺侧偏斜，胸部呈术后状态，敷料覆盖，心包、纵膈、右侧胸腔引流管各1根，引流出少量血性液体，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，肝脾肋下未触及。双下肢绷带包扎，皮下引流管各1根，引流出血性液体。双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，四肢肌力无法配合，清醒时下肢肌力I-II级。,辅助检查：（2024-04-16）血常规：白细胞计数 12.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 73%，红细胞计数 2.51×10^12/L↓，血红蛋白测定 72g/L↓，血小板计数 43×10^9/L↓。凝血功能常规：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.18↑，纤维蛋白原 1.64g/L↓。D-二聚体 1.36mg/L FEU↑。高敏肌钙蛋白T 0.316ng/ml↑。心肌酶谱无殊。肝功能：总胆红素 15.3μmol/L，直接胆红素 8.8μmol/L↑，总蛋白 48.1g/L↓，白蛋白 30.5g/L↓。C反应蛋白 86.7mg/L↑。肾功能：尿酸 444.6μmol/L↑，尿素(急) 14.36mmol/L↑，肌酐(急) 179μmol/L↑。B型尿钠肽 3613.2pg/ml↑。降钙素原定量检测 6.196ng/ml↑。IL-6 115.41pg/ml↑。一般细菌培养及鉴定(痰)：培养2天无细菌生长。(2024-04-16 10:19)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：老年性脑改变。,目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能Ⅲ~Ⅳ级 严重冠脉三支病变 三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植术 2.糖尿病酮症酸中毒 3.肺部感染 肺水肿 胸腔积液 4.类风湿性关节炎。,1.神志：暂停药物镇静，唤醒后患者偏烦躁，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，下肢肌力I-II级，今予复查颅脑CT暂未见急症征象，暂无特殊处理，继续密切监测患者瞳孔及神志变化，关注下肢肌力变化。2.呼吸：患者已拔除气管插管，目前双腔鼻导管吸氧，生命征暂稳定，患者冠脉搭桥术后，心包、纵膈、右侧胸腔引流管各1根，引流少量血性液体，今予复查肺部CT，关注结果回报，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压。3.感染：患者冠脉搭桥术后，术后复查炎症指标偏高，目前体温正常，炎症指标有下降趋势，暂继续予哌拉西林钠他唑巴坦4.5g q8h抗感染治疗，根据病情调整。4.循环：患者冠脉搭桥术后，入科后血色素有波动，伴血小板偏低，昨日予输注2unit红细胞，目前血色素 72g/L，血小板计数 43×10^9/L，暂稳定，继续抗血小板、预防血管痉挛、升白处理，继续密切监测引流管量及血色素变化。5.消化：患者需长期卧床，禁止进口喂食，预防误吸可能，予百普利鼻饲增加肠内营养，因患者血糖波动较大，可考虑更改为瑞代鼻饲，减少血糖波动。6.内分泌：患者入院后血糖偏高明显，伴乏力、纳差、全身湿冷，需考虑DKA，今追问家属相关病史：否认口干多饮多尿、体重消瘦，否认糖尿病病史，目前暂继续补液、降糖处理，继续监测血糖变化。7.肾脏：患者基础血肌酐水平正常，目前冠脉搭桥术后，血肌酐有升高趋势，首先考虑肾前性所致，暂继续积极补液，关注尿量变化，监测血肌酐波动情况，必要时可行肾脏代替治疗。8.其他：患者VTE高危，D-二聚体较前下降，继续抗血小板、降脂稳斑治疗，密切监测患者病情变化。 +6354322,3,贾*,女,心胸外科,肺部感染;肺水肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;类风湿性关节炎;贫血;糖尿病;心功能不全;胸闷;胸腔积液,2024/4/15 9:35,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，AC模式，FiO2 30%，PEEP 5cmH2O，呼吸：12次，体温_耳表：37.3℃，心率：76次，血压high：117mmHg，血压Low：51mmHg，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，双手畸形，尺侧偏斜，胸部呈术后状态，敷料覆盖，心包、纵膈、右侧胸腔引流管各1根，引流出少量血性液体，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，肝脾肋下未触及。双下肢绷带包扎，皮下引流管各1根，引流出血性液体。双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，四肢肌力无法配合。,(2024-04-15 03:15)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.7×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 10×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 3.7×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，红细胞计数 2.35×10^12/L↓，血红蛋白测定 70g/L↓，红细胞比积测定 19.9%↓，红细胞体积分布宽度 15.7%↑，血小板计数 41×10^9/L↓，血小板压积 0.05%↓，血小板平均体积 11.7fl↑；(2024-04-15 03:48)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.565ng/ml↑；(2024-04-15 05:38)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.526↑，氧分压 98.6mmHg↑，校正血液酸碱度 7.522↑，校正氧分压 99.9mmHg↑，总二氧化碳 32.2mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 33.7mmol/L↑，血氧饱和度 99.4%↑，钠 153mmol/L↑，血红蛋白浓度 69g/L↓，红细胞压积 21.3%↓，肺泡动脉氧分压差 67.4mmHg↑，葡萄糖(POCT) 7.9mmol/L↑；(2024-04-15 06:39)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.9×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 10.6×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，红细胞计数 2.28×10^12/L↓，血红蛋白测定 67g/L↓，红细胞比积测定 19.4%↓，红细胞体积分布宽度 16%↑，血小板计数 42×10^9/L↓，血小板压积 0.05%↓，血小板平均体积 12.5fl↑；(2024-04-15 06:58)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.522ng/ml↑；(2024-04-15 07:11)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 32.13ng/ml↑；(2024-04-15 07:15)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1130pg/ml↑；(2024-04-15 07:28)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.4s↑，国际标准化比值 1.2↑，纤维蛋白原 1.3g/L↓；(2024-04-15 07:28)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.43mg/L FEU↑；(2024-04-15 07:36)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 13.958ng/ml↑；(2024-04-15 07:36)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 71.49pg/ml↑；(2024-04-15 07:40)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 489.6μmol/L↑，尿素(急) 15.43mmol/L↑，肌酐(急) 170μmol/L↑；(2024-04-15 07:40)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 46mg/L↑；(2024-04-15 07:40)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 32.7μmol/L↑，直接胆红素 17.3μmol/L↑，总蛋白 47.4g/L↓，白蛋白 32.5g/L↓，球蛋白 14.9g/L↓；(2024-04-15 08:14)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 104.6/μL↑，上皮细胞 24.4/μL↑；,目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 严重三支病变 心功能Ⅲ~Ⅳ级 2.糖尿病酮症酸中毒 3.肺部感染 肺水肿 胸腔积液 4.类风湿性关节炎。,1.神志：予唤醒，患者躁动状态，予镇静，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：患者气管插管接呼吸机辅助通气，AC模式，FiO2 30%，PEEP 5cmH2O，目前氧合维持尚可，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压，定期复查胸部CT；3.感染：体温正常，目前炎症指标较前升高，暂继续予哌拉西林钠他唑巴坦4.5g q8h抗感染治疗，根据病情调整；4.循环：患者冠脉搭桥术后，入科后血色素有波动伴血小板偏低，昨日予多次输血，现血色素血红蛋白测定 70g/L↓，血小板计数 41×10^9/L↓，患者心包引流80ml淡血性液体、纵膈引流20ml淡血性液体、右侧胸腔闭式引流80ml淡血性液体。予阿司匹林 100mg QD鼻饲抗血小板聚集治疗，地尔硫卓预防血管痉挛，重组人血小板生成素注射液 15000单位 皮下注射 每日一次升血小板治疗，继续密切监测血色素及引流管量等情况，密切关注患者出血情况及血压、心率、心电监护等；5.消化：逐步开放肠内营养，PPI预防应激性溃疡。6.其他：患者VTE高危，D-二聚体较前下降，继续抗血小板、降脂稳斑治疗，密切监测患者病情变化。 +6354322,3,贾*,女,心胸外科,肺部感染;肺水肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;类风湿性关节炎;贫血;糖尿病;心功能不全;胸闷;胸腔积液,2024/4/14 15:43,ICU联合查房记录,镇静状态。,查体：气管插管接呼吸机辅助通气，AC模式，FiO2 30%，PEEP 5cmH2O，呼吸：14次/分，体温：36.2℃，心率：105次/分，血压：128/63mmHg，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，双手畸形，尺侧偏斜，胸部呈术后状态，敷料覆盖，心包、纵膈、右侧胸腔引流管各1根，引流出少量血性液体，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，肝脾肋下未触及。双下肢绷带包扎，皮下引流管各1根，引流出血性液体。双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，四肢肌力无法配合。,(2024-04-14)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.465↑，二氧化碳分压 30.7mmHg↓，氧分压 162mmHg↑，全血乳酸 12mmol/L↑，钠 153mmol/L↑，血红蛋白浓度 73g/L↓，氯 108mmol/L↑，钾(POCT) 2.9mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 15.8mmol/L↑；血常规：白细胞计数 6.2×10^9/L，血红蛋白测定 79g/L↓，血小板计数 12×10^9/L↓↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 16.2s↑，国际标准化比值 1.46↑，活化部分凝血活酶时间 35.2s↑，凝血酶时间 21.4s↑，纤维蛋白原 0.99g/L↓；D二聚体：D-二聚体 3.85mg/L FEU↑；C反应蛋白：C反应蛋白 30.8mg/L↑；肾功能：尿酸 448.4μmol/L↑，尿素(急) 14.37mmol/L↑，肌酐(急) 121μmol/L↑；肝功能：总胆红素 30.3μmol/L↑，白蛋白 27.2g/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 74U/L；β-羟丁酸：β-羟丁酸 0.67mmol/L↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 28.38ng/ml↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.413ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 3051.4pg/ml↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 9.777ng/ml↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 106.8pg/ml↑；行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：左侧胸腔少量积液。行床边心包积液检查检查提示：心包少量积液。,目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 严重三支病变 心功能Ⅲ~Ⅳ级 2.糖尿病酮症酸中毒 3.肺部感染 肺水肿 胸腔积液 4.类风湿性关节炎。,1.神志：镇静状态，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，密切监测患者瞳孔及神志变化，定期复查颅脑CT；2.呼吸：气管插管呼吸机辅助通气，AC模式，FiO2 30%，PEEP 5cmH2O，目前氧合维持尚可，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压，定期复查胸部CT；3.感染：体温正常，目前炎症指标较前升高，暂继续予哌拉西林钠他唑巴坦4.5g q8h抗感染治疗，根据病情调整；4.循环：患者冠脉搭桥术后，昨日活化部分凝血活酶时间 121.3秒，血红蛋白测定 79g/L↓，昨日予多次输注悬浮红、血浆，今术后第一天，入科后血色素有波动伴血小板偏低，现血色素血红蛋白测定 79g/L↓，血小板计数 12×10^9/L↓，电话联系手术医师后要求今日予阿司匹林 100mg QD鼻饲抗血小板聚集治疗，继续密切监测血色素及引流管量等情况，密切关注患者血压、心率、心电监护等；5.消化：PPI预防应激性溃疡。6.其他：患者VTE高危，D-二聚体较前下降，继续抗血小板、降脂稳斑治疗，密切监测患者病情变化 +520397,6,张**,男,消化内科,高胆红素血症;高血压;上消化道大出血;食管血肿;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/3/31 20:25,ICU联合查房记录,意识清醒。,"鼻导管5L/min吸氧，体温：36.8℃，血压：112/52mmHg,呼吸：16次/min，入量：2193ml，出量：2300ml，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌力肌张力正常，巴氏征阴性。",血液酸碱度 7.435，二氧化碳分压 32.9mmHg↓，氧分压 113mmHg↑；白细胞计数 9.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 71.5%，红细胞计数 3.71×10^12/L↓，血红蛋白测定 115g/L↓，血小板计数 224×10^9/L；尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 ±↑；IL-6 31.85pg/ml↑；粪便隐血试验 4+；总胆红素 30.1μmol/L↑，直接胆红素 9.6μmol/L↑，间接胆红素 20.5μmol/L↑，总蛋白 49.4g/L↓，白蛋白 32.4g/L↓；PCT、BNP、肌钙蛋白、肝素结合蛋白、D-二聚体、凝血功能常规、肾功能、心肌酶谱未见明显异常。,诊断：1.消化道出血 食道血肿 失血性休克 2.高血压,"1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切关注患者神志及瞳孔变化；2.呼吸：患者肌力可，咳嗽反射可，呼吸锻炼两小时氧合稳定，今晨充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况；鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰，目前鼻导管5L/min吸氧，密切监测氧和可；3.循环：患者目前循环尚稳定，血管活性药物已停用，BNP、肌钙蛋白正常范围内；4.感染：患者今日无发热，予拉氧头孢经验性抗感染治疗；患者5.腹部CT提示：食管下段、贲门管壁偏侧性明显增厚，考虑血肿并活动性出血，昨日行膈动脉栓塞术,胃左动脉栓塞术；目前生长抑素止血治疗中，关注患者血色素、粪便隐血结果；VTE中危，出血高危，故暂予一般及物理预防；余予化痰、护胃、维持水电解质平衡治疗。" +35067,17,蒋**,女,神经外科,带状疱疹性神经痛;脑血管意外;糖尿病;蛛网膜下出血,2024/2/23 8:43,ICU联合查房记录,稍感头晕。,查体：神志清，精神软，对答切题，指令性动作配合，GCS 4+5+6，Hunt-Hess 2级，颈抵抗，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，伸舌居中，口角无歪斜。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。,(2024-02-23 06:15)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.456↑，校正二氧化碳分压 38.3mmHg，校正氧分压 117mmHg↑，钠 139mmol/L，氯 104mmol/L；高敏肌钙蛋白T 0.054ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.375ng/ml；(2024-02-23 07:49)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.7%↑，血红蛋白测定 115g/L，血小板计数 205×10^9/L，C反应蛋白 2.7mg/L，淀粉样蛋白A 13.28mg/L↑；IL-6 35.69pg/ml↑；B型尿钠肽 95.2pg/ml；(2024-02-23 08:25)凝血功能常规：国际标准化比值 0.87↓，活化部分凝血活酶时间 23.4s↓，纤维蛋白原 2.66g/L；D-二聚体 7.38mg/L FEU↑；(2024-02-23 08:30)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 25U/L；(2024-02-23 08:30)肾功能：肌酐(急) 36μmol/L↓；(2024-02-23 08:30)肝功能：总胆红素 11.5μmol/L，白蛋白 40g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 29U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 14U/L；,诊断：1.蛛网膜下腔出血 2.2型糖尿病 3.肺结节。,患者老年女性，因“突发头痛头晕4小时 ”入院。患者4小时前无明显诱因下出现头痛头晕，难以忍受，伴恶心呕吐，被送至东阳人民医院就诊，查颅脑CT见蛛网膜下腔出血，CTA提示右侧颈内动脉末段突起，动脉瘤可能。家属要求转至上级医院治疗，转至我院急诊，脑血管造影提示：未见明显动脉瘤/动静脉畸形样高危结构，CTA报告右侧颈内动脉C4段隆起处考虑动脉圆锥。术后入我科，予降压、抑酸护胃、祛痰，祛痰等对症治疗，现患者神志清，一般情况可，今转神经外科行进一步治疗。 +673982,18,郑*,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;慢性扁桃体炎;阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,2024/3/20 9:15,ICU联合查房记录,清醒状态,鼻导管1L/min吸氧，呼吸：15，体温_耳表：36.8，心率：78，血压high：136，血压Low：77，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力正常。,(2024-03-18 16:13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2024-03-19 14:59)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动、静脉血流通畅。氧分压 150mmHg↑；白细胞计数 15.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77%↑；肌酐(急) 54μmol/L↓；肝素结合蛋白 30.88ng/ml↑；C反应蛋白；IL-6 ；降钙素原定量检测；肝功能，心肌酶谱，B型尿钠肽 无殊,1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 扁桃体切除+悬雍垂腭咽成型术,患者青年男性，间断睡眠时打鼾 +123156,57,曹**,女,泌尿外科,低蛋白血症;肺炎;腹痛;感染性休克;高血压;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管息肉;输尿管狭窄;下肢深静脉血栓形成;心房颤动,2024/3/29 9:23,ICU联合查房记录,清醒。,查体：呼吸：17，体温_耳表：36.8，心率：77，血压：125/51，鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，右肾引流管，导尿管固定妥。,辅助检查：(2024-03-29 )ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.486↑，二氧化碳分压 30.3mmHg↓，氧分压 110mmHg↑；白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.3%↑，淋巴细胞百分比 9.5%↓，血红蛋白测定 95g/L↓，血小板压积 0.15%；D-二聚体 6.45mg/L FEU↑；纤维蛋白原 6.79g/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.038ng/ml↑；降钙素原定量检测 23.566ng/ml↑；IL-6 125.63pg/ml↑；C反应蛋白 76.5mg/L↑；肌酸激酶 11U/L↓；总蛋白 52g/L↓，白蛋白 25.7g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓；B型尿钠肽 188.3pg/ml↑；尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 640.1/μL↑，白细胞 231.5/μL↑；,诊断同前。,1.神经系统：患者目神清，精神可，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化。2.呼吸系统：鼻导管3L/min吸氧，氧合维持尚可，继续化痰、雾化、平喘、扩张气道等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化，定期复查肺部CT；3.循环系统：患者目前血压心率可，房颤病史，利伐沙班抗凝，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化；4.消化系统：目前禁食，胃肠减压中，泮托拉唑钠护胃，人血白蛋白 100毫升 静脉滴注 每日一次补蛋白，关注患者腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者今晨无发热，PCT、IL-6及CRP较昨日下降，继续予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次，完善脓液培养；6.患者VTE高危，双下肢深静脉血栓形成，目前利伐沙班片 10毫克 口服 每日一次抗凝治疗，关注双下肢水肿情况；余予补液、及维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +218234,108,徐**,男,心血管内科,便潜血;不适;房性期前收缩[房性早搏];房性心动过速;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/3/28 8:14,ICU联合查房记录,头痛较前好转。,神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂��，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。,辅助检查：(2024-03-27)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：实际碳酸氢根浓度 22.1mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 278mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.451↑，校正二氧化碳分压(POCT) 31.8mmHg↓，校正氧分压(POCT) 81.3mmHg，钾(POCT) 3.2mmol/L↓；(2024-03-28)尿液分析：尿比重 1.047↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 53.9/μL↑，上皮细胞 9.5/μL↑；血常规：白细胞计数 8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 85.5%↑，淋巴细胞百分比 8.7%↓，红细胞计数 4.67×10^12/L，血红蛋白测定 138g/L，血小板计数 150×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 1.45ng/ml↑；B型尿钠肽 155.6pg/ml↑；C反应蛋白 11.1mg/L↑；总蛋白 58.4g/L↓，白蛋白 36.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 85U/L↑；钾(急) 3.31mmol/L↓；肌酸激酶 989U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 114U/L↑，乳酸脱氢酶 256U/L↑；D-二聚体 1.38mg/L FEU↑；肾功能(急)、 凝血功能常规(急)无殊。(2024-03-27)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.房性早搏。 ,1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2、高血压病3级（极高危）；3、乙型肝炎小三阳 4.心律失常：房性早搏 ,患者，男性，本次因“头痛3天”入院。患者3天前无明显诱因下出现头痛，呈左侧枕部胀痛，伴有左侧上肢酸胀痛，呈持续性，无恶心呕吐，无视物旋转、单侧肢体乏力、言语含糊，无胸闷胸痛，无呼吸困难等不适症状，今日头痛无明显缓解，我院急诊就诊，查颅脑CT未见明显异常，高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑，心电图未见ST段异常；6小时后复查高敏肌钙蛋白T 0.081ng/ml↑，现无胸闷、胸痛不适，无背痛、恶心、晕厥等不适，拟“急性心梗”收住院。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-27，21:05-21:45心血管内科行“冠脉造影术”，造影示：前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠细小，重度狭窄。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定行冠脉介入治。行回旋支球囊扩张术，钝缘支球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。予以ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，硫糖铝口服混悬液保护胃黏膜、预防应激性溃疡，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天）等治疗。现患者症状较前好转，生命体征平稳，拟今日转入心血管内科进一步专科治疗。 +748994,8,钱**,男,心血管内科,KillipI级;胆囊术后;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;胸痛;窦性心动过缓,2024/3/28 9:12,ICU联合查房记录,清醒。,查体：GCS评分4+5+6，鼻导管吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力无法配合，双侧病理征未引出。,检查：(2024-03-28 08:33)ICU-血气分析：血氧饱和度 99.3%↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.392，校正二氧化碳分压(POCT) 38mmHg，校正氧分压(POCT) 118mmHg↑，钾(POCT) 3.6mmol/L；血常规(急)：白细胞计数 7.8×10^9/L，红细胞计数 3.73×10^12/L↓，血红蛋白测定 117g/L↓，血小板计数 176×10^9/L；,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2.高血压病3级（极高危）3.窦性心动过缓。,1.神经系统：患者目前清醒状态，GCS评分：4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，密切监测患者瞳孔及神志变化；2.呼吸系统：患者鼻导管吸氧状态，氧合维持尚可，予化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化、注意气道管理；3.循环系统：患者今晨行冠脉造影 支架植入术，术中患者出现心脏停搏、阿斯发作，短暂胸外按压恢复意识，术后为加强监护治疗转入我科。患者目前循环可，心率偏慢，已复查BNP、肌钙蛋白、心肌酶谱等检查，嘱密切关注检查结果，继续密切关注患者血压、出入量及心脏指标变化，拟术后复查超声等检查评估病情；4.消化系统：目前禁食，予以PPI护胃，预防应激性溃疡，关注患者后续腹部体征及有无腹泻等症状；5.感染：患者目前体温正常，已复查血常规、血炎症指标等检查，嘱密切关注检查结果，必要时加用抗生素治疗；6其���：患者VTE中危，予一般预防加物理预防，余予补液、维持电解质平衡等对症治疗，密切关注患者病情变化。 +161476,5,陈**,女,神经外科,非创伤性脑出血;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;流感嗜血杆菌性肺炎;颅内动脉瘤;脑血管意外;蛛网膜下出血,2024/3/30 8:54,ICU联合查房记录,昏迷。,昏迷，GCS评分1+T+2，气管插管接呼吸机辅助呼吸，双瞳等大等圆，直径约3mm，光敏，颈软，双肺呼吸音粗，腹软，双下肢无水肿，余查体无法配合。,辅助检查：(2024-03-30)尿液分析：尿潜血 2+↑，红细胞 87.5/μL↑，白细胞 38.3/μL↑；EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.429，校正二氧化碳分压 37.2mmHg，校正氧分压 101mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 24.7mmol/L，全血乳酸 2.4mmol/L↑，血红蛋白浓度 98g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 295mmHg↓，氧浓度 35%；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 9.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 79%↑，淋巴细胞百分比 13.1%↓，血红蛋白测定 92g/L↓，红细胞比积测定 28.6%↓，血小板计数 238×10^9/L； 肝素结合蛋白 48.3ng/ml↑；D-二聚体 0.98mg/L FEU↑；B型尿钠肽 137.7pg/ml↑；IL-6 81.42pg/ml↑；肌酸激酶 213U/L↑；总蛋白 56.4g/L↓，白蛋白 31.5g/L↓；肌钙蛋白(急)(非首诊)、凝血功能常规(急)、降钙素原定量检测(急)、肾功能(急)无殊。(2024-03-30)行颅脑CT平扫检查提示：右侧额顶颞叶脑出血术后改变，蛛网膜下腔出血，请结合临床复查。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。鼻窦炎。 ,1.右侧额颞叶脑出血 2.蛛网膜下腔出血 3.左侧颈内动脉瘤可能 4.高血压 5.冠心病,患者老年女性，因“突发头痛伴右侧肢体乏力4小时”入院。4小时前患者情绪激动后突发头痛，并出现右侧肢体乏力，言语含糊不清，急诊送往义乌中医院行颅脑CT示右侧额颞叶脑出血并蛛网膜下腔出血，行颅脑CTA示左侧颈内动脉末端突起，考虑动脉瘤可能，后送来我院急诊科，患者多次呕吐，呕吐物为胃内容物，(2024-03-29 18:51)行颅脑CT平扫检查提示：右侧额顶颞叶脑出血，蛛网膜下腔出血，请结合临床复查。完善相关检查，排除相关禁忌后于2024-03-29，19:22神经外科行“脑内血肿清除术”，术后收入我科，予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；继续呼吸机辅助通气；暂禁食，患者白细胞升高，颅脑术后，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，乌拉地尔控制血压，泮托拉唑钠 护胃预防应激性溃疡，盐酸氨溴索化痰，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。 +1656802,6,傅**,男,神经外科,后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;头痛,2024/3/30 8:20,ICU联合查房记录,头痛较前好转。,神清，精神软，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，腹软，双下肢无水肿，余查体无法配合。,辅助检查：(2024-03-30)尿液分析：尿比重 1.045↑，尿酮体 1+↑，红细胞 21/μL↑；EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.403，校正二氧化碳分压 41.3mmHg，校正氧分压 147mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 25.7mmol/L，全血乳酸 1.9mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 510mmHg↑，钾(POCT) 3.1mmol/L↓；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 13.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.7%↑，淋巴细胞百分比 8.8%↓，中性粒细胞绝对值 11.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.2×10^9/L，红细胞计数 4.43×10^12/L，血红蛋白测定 126g/L↓，血小板计数 201×10^9/L，C反应蛋白 1.3mg/L，淀粉样蛋白A 6.12mg/L；D-二聚体 0.66mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 46.97ng/ml↑；凝血功能常规(急)、肌钙蛋白(急)(非首诊)无殊。(2024-03-29)行颅脑CT平扫检查提示：动脉瘤术后改变，部分脑池、脑沟、大脑镰、小脑幕密度增高，造影剂残留可能，蛛血待排；左侧侧脑室后角少量积血，建议复查。附见：鼻窦少许炎症。 ,1.左侧后交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 2.尾椎骨折内固定植入术后 3.低钾血症 ,患者中年男性，因“头痛呕吐4天”入院。4天前患者突发额部及枕部疼痛，阵发性，较剧烈，伴恶心呕吐。至当地卫生院药物保守治疗未好转，未进一步检查，后感头痛程度逐渐加重，进食少，来我院查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，头颅CTA检查提示：左侧颈内动脉后交段动脉瘤。右侧胚胎型大脑前动脉。双侧颈内动脉动脉硬化。急诊于2024-03-29，21:35神经外科行“脑血管造影 + 左侧后交通动脉瘤单纯弹簧圈栓塞术 ”，术后收入我科，予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；乌拉地尔控制血压，氨溴索化痰，盐酸法舒地尔改善脑缺血，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。患者症状逐渐好转，于昨日拔除气管插管，目前鼻导管吸氧，生命体征平稳，拟今日转神经外科进一步专科治疗。 +520397,6,张**,男,消化内科,高胆红素血症;高血压;上消化道大出血;食管血肿;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/4/1 10:06,ICU联合查房记录,意识清醒。,查体：鼻导管3L/min吸氧，呼吸：16，体温_耳表：37.2，心率：63，血压high：138，血压Low：72，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌力肌张力正常，巴氏征阴性。,(2024-04-01 02:45)血常规(急)：中性粒细胞百分比 79.6%↑，淋巴细胞百分比 13.4%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.3%↓，中性粒细胞绝对值 6.5×10^9/L↑，红细胞计数 3.43×10^12/L↓，血红蛋白测定 108g/L↓，红细胞比积测定 31.9%↓；(2024-04-01 05:11)ICU-血气分析：氧分压 116mmHg↑，校正氧分压 117mmHg↑，全血乳酸 0.5mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 7.6mmol/L↑；血常规(急)：中性粒细胞百分比 79.9%↑，红细胞计数 3.54×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓；肝素结合蛋白 12.4ng/ml↑；肝功能(急)：直接胆红素 8.1μmol/L↑，总蛋白 56g/L↓，白蛋白 35.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；C反应蛋白 28.9mg/L↑；IL-6 25.8pg/ml↑；,诊断同前。,"1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切关注患者神志及瞳孔变化；2.呼吸：患者目前鼻导管3L/min吸氧，氧合维持可；鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰，严密关注患者氧合及咳痰情况；3.循环：患者目前循环尚稳定，BNP、肌钙蛋白正常范围内；4.感染：患者今日无发热，予拉氧头孢经验性抗感染治疗；5.患者腹部CT提示：食管下段、贲门管壁偏侧性明显增厚，考虑血肿并活动性出血，已行膈动脉栓塞术,胃左动脉栓塞术；目前生长抑素止血治疗中，关注患者血色素、粪便隐血结果；VTE中危，出血高危，故暂予一般及物理预防；余予化痰、护胃、维持水电解质平衡治疗。患者目前神志清，鼻导管吸氧，氧合可，循环稳定，与专科医师沟通后，拟今日转入放射科专科治疗，请示上级医师后，同意办理转科。"