diff --git "a/medcd_operation_records.csv" "b/medcd_operation_records.csv" new file mode 100644--- /dev/null +++ "b/medcd_operation_records.csv" @@ -0,0 +1,6205 @@ +subject_id,hadm_id,name,gender,department,diagnosis,doc_time,doc_title,operation_name,operation_procedure_results +6337140,3,谭**,女,血液内科,低蛋白血症;低钾血症;非霍奇金淋巴瘤(B细胞型);腹痛;肝功能不全;流行性感冒,2024/1/5 17:09,操作记录,, +6337299,3,江**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;感染性休克;高血压;贫血;头痛;下肢动脉粥样硬化;胸腔积液;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;椎动脉狭窄,2024/1/13 19:26,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.462↑，校正二氧化碳分压 42.3mmHg，校正氧分压 95mmHg，氧浓度 40%。充分评估后19:09予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6337299,3,江**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;感染性休克;高血压;贫血;头痛;下肢动脉粥样硬化;胸腔积液;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;椎动脉狭窄,2024/1/8 11:06,操作记录,腰椎穿刺,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见淡黄色脑脊液流出，测压力190mmH2O。缓慢放液20mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +6337299,3,江**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;感染性休克;高血压;贫血;头痛;下肢动脉粥样硬化;胸腔积液;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;椎动脉狭窄,2024/1/8 10:12,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，中等量白稀痰。操作过程顺利，生命体征稳定。 +6337299,3,江**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;感染性休克;高血压;贫血;头痛;下肢动脉粥样硬化;胸腔积液;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;椎动脉狭窄,2024/1/7 16:41,操作记录,左侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示左侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取左侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，继续丙泊酚镇静，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约13cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +6337299,3,江**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;感染性休克;高血压;贫血;头痛;下肢动脉粥样硬化;胸腔积液;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;椎动脉狭窄,2024/1/6 16:35,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，少量混合性血痰。操作过程顺利，术后生命体征稳定。 +6337299,3,江**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;感染性休克;高血压;贫血;头痛;下肢动脉粥样硬化;胸腔积液;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;椎动脉狭窄,2024/1/6 10:39,操作记录,气管插管记录,与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。 +6337299,3,江**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;感染性休克;高血压;贫血;头痛;下肢动脉粥样硬化;胸腔积液;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;椎动脉狭窄,2024/1/2 19:30,操作记录,拔除气管插管记录,患者肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度7.462↑，二氧化碳分压28.3mmHg↓，氧分压154mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6337324,3,谢**,男,心��管内科,二尖瓣反流;肺部感染;肺气肿;冠状动脉粥样硬化;咳嗽;卵圆孔未闭;慢性心功能不全急性加重;三尖瓣反流;肾结石;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;心包积液;胸腔积液,2024/1/1 19:53,操作记录,右锁骨下深经脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，取右侧锁骨中下1厘米处为穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约5厘米回抽得暗红色血液。进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入Bioptimal中心静脉导管套件7Fr（2.4mm）双腔14cm（16/16Ga）。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 +1016213,8,王**,男,泌尿外科,泌尿道感染;尿道结石;前列腺增生;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;血尿;血尿,2024/1/3 12:26,操作记录,膀胱镜检查,"患者今日于门诊手术室局麻下行膀胱镜检查,术中膀胱镜进入膀胱内,见到尿道结石，前列腺术后改变，其余未见明显异常." +460540,4,曾**,男,泌尿外科,PSA升高;前列腺增生;前列腺增生,2024/1/3 14:32,操作记录,无痛前列腺穿刺活检,"术前评估：前列腺大小约4.60*3.55*3.11cm，右侧移行带见2.63*2.06cm低回声结节，界清。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。20s后开始显影，上述结节造影呈等增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +1618603,19,汪**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠期肝内胆汁淤积症;孕1次;孕40+周;孕41周,2024/1/9 16:16,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2cm，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +1565291,23,李**,男,肾病科,2型糖尿病;高血压;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺病;脑动脉硬化;脑缺血灶;肾病综合征;支气管哮喘;周围神经病;周围神经病,2024/1/12 1:35,操作记录,右股静脉临时血透导管拔管操作记录,核对患者信息无误，拆开覆盖敷料，消毒，剪刀拆除缝线，拔除右股静脉临时血透导管，按压15分钟，无活动性出血后再次消毒，敷贴覆盖，沙袋压迫。导管尖端送培养。中u密切观察出血情况 +1565291,23,李**,男,肾病科,2型糖尿病;高血压;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺病;脑动脉硬化;脑缺血灶;肾病综合征;支气管哮喘;周围神经病;周围神经病,2024/1/2 15:35,操作记录,股静脉临时透析导管置入术,"今在局麻下行右股静脉留置临时透析导管术。患者平卧位，右下肢屈膝屈髋外展位，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点,2%利多卡因局麻，细针穿刺局部麻醉，后改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，置入科惠24cm*13.5Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，给予1:1000肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。" +1733719,9,董**,男,消化内科,癌胚抗原CEA升高;高血压;结肠多发息肉;慢性胃炎伴胆汁反流;慢性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;肿瘤标记物升高,2024/1/5 17:17,操作记录,(2024-01-02 11:14)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉，EMR术+钳除术。,乙状结肠：退镜20cm见一处1.0cm带蒂息肉，予粘膜下注射生理盐水-亚甲蓝-肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，钛夹1枚夹闭创面，旁见一处0.5cm增生样息肉，予钳��。 +91842,83,虞**,女,神经外科,肺肿物;高血压;高血压;颈动脉狭窄;颈内动脉狭窄,2024/1/11 16:01,操作记录,,术前评估：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经浅表静脉弹丸注入1.2ml。颈动脉13s后开始显影，左侧颈总动脉球部局部充盈缺损（大小约1.33*0.37cm，狭窄率约50%），未见明显模样结构。全程充盈缺损处未见造影剂进入，无增强。 +278891,12,吴**,女,心胸外科,胆囊息肉;胸闷;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/2 11:11,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1251483,21,傅**,男,消化内科,反流性食管炎;肝囊肿;骨质增生;结肠息肉;结肠息肉;肾结石;肾囊肿;腰椎间盘突出;乙肝表面抗原阳性,2024/1/5 17:33,操作记录,(2024-01-02 11:35)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：乙状结肠息肉，EMR术。,乙状结肠：退镜约20cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无出血，钛夹1枚夹闭创面。 +1737226,9,吕*,男,神经内科,鼻窦炎;动眼神经损伤;糖尿病;糖尿病性动眼神经麻痹;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/3 14:49,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压210mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +334683,24,张**,男,血液内科,高血压;红细胞增多;真性红细胞增多症,2024/1/1 17:04,操作记录,红细胞分离,核患对者信息无误后，患者今下午14:00左右开始行红细胞术。术前测血压141/92mmHg，心率83次/分，呼吸18次/分。患者取平卧位，取双侧肘静脉常规穿刺，接入COBE SPECtra血细胞分离机，逐渐增加全血流速至30-32ml/min，入路/AC13：1，采集红细胞悬液950ml。术中予10%葡酸钙10ml加入生理盐水250ml中静滴，预防低钙反应。经过顺利，术中术后患者无明显不适。术后复测血压164/78mmHg，心率82次/分，呼吸18次/分。 +39064,88,宗**,男,消化内科,肝血管瘤;高血压;结肠息肉;结肠息肉（术后）;慢性胃炎伴糜烂;肾结石;肾囊肿;乙肝,2024/1/4 16:30,操作记录,结肠多发息肉粘膜切除术（EMR术）+钳除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛30cm见一直径约1cm息肉，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，创面焦白无渗血，钛夹1枚夹闭。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：见一直径约0.4cm息肉，活检钳除。 +152615,7,王*,女,妇科,宫颈妊娠;中度贫血;瘢痕子宫,2024/1/3 13:36,操作记录,宫腔填塞物取出术,取膀胱截石位，常规消毒外阴，铺巾。予血管钳完整取出宫腔填塞纱布，观察阴道流血少，予缩宫素20u宫颈注射促进子宫收缩。手术顺利，清点器械及纱布无误，患者无不适，安返病房。 +541861,25,谢**,女,消化内科,陈旧性肺结核;大便异常，其他的;反流性食管炎;高血压;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺病;肾囊肿;腰椎压缩性骨折;脂肪肝,2024/1/11 12:58,操作记录,内镜下结肠息肉切除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：距肛27cm处见一枚1.2cm息肉样隆起，给予黏膜下注射肾上腺素+亚甲蓝+生理盐水，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无渗血，钛夹一枚封闭创面。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：距肛67cm处见一枚1.5cm息肉样隆起，给予黏膜下注射肾上腺素+亚甲蓝+生理盐水，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无渗血，钛夹一枚封闭创面，其旁见一枚0.4cm息肉，钳除术；距肛57cm处见一枚1.0cm息肉样隆起，圈套器冷凝切除，钛夹1枚封闭创面。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。" +82184,117,任**,男,普外科,肠梗阻;肠梗阻;胆囊炎;肝囊肿;高血压;帕金森病;肾囊肿,2024/1/9 8:01,操作记录,, +6337470,3,张**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;���性阻塞性肺疾病;脑动脉硬化;脑梗死;脑血管意外;前列腺疾患;吸入性肺炎;心房颤动;心功能不全,2024/1/2 15:57,操作记录,拔除气管插管记录,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼一小时氧合稳定，充分评估后15:50予拔除气管插管，改予高流量吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1677943,10,楼**,男,肾病科,药物过量;药物过量;抑郁状态(心境障碍）,2024/1/2 0:13,操作记录,右股静脉临时透析导管置入术,患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入百特20cm*12/Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1724677,5,吴**,女,心胸外科,肺结节;肺良性结节,2024/1/3 8:19,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +54253,20,虞**,男,泌尿外科,高血压;前列腺增生;肾结石;输尿管结石;输尿管支架置入术后,2024/1/3 14:09,操作记录,无痛前列腺穿刺活检,"术前评估：前列腺大小约5.24*3.43*3.25cm，左侧移行带见1.27*1.15cm低回声结节。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。20s后开始显影，上述结节造影呈等增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +1493894,6,方**,男,消化内科,反流性食管炎;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;直肠息肉,2024/1/4 14:47,操作记录,结直肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,"(2024-01-03 13:48)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结直肠多发息肉 内镜下黏膜切除术。(2024-01-03 13:48)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：距肛10cm见一丘状息肉约0.7cm，予黏膜下注射后圈套切除，钛夹1枚夹闭创面，无活动性出血。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：见2枚丘状息肉分别予钳除、圈套器冷切。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分,总分 7 分。" +1333792,4,陈**,女,消化内科,肺大疱;甲状腺结节;结肠多发息肉;结肠多发息肉;颈内动脉粥样硬化;类风湿性关节炎;慢性非萎缩性胃炎;肾结石,2024/1/3 16:38,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术,直肠：见0.5cm扁平息肉，表面稍充血，予活检钳除，创面持续渗血，予钛夹1枚夹闭创面。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛约40cm见0.5cm扁平息肉，表面稍充血，予活检钳除，创面持续渗血，予钛夹1枚夹闭创面。横结肠：未见异常。升结肠：距肛约65cm见约扁平长条息肉，予分次活检钳除；见约0.7cm息肉，予圈套器冷切，创面持续渗血，予钛夹2枚夹闭创面。 +69127,189,吴**,男,普外科,2型糖尿病;陈旧性肺结核;肝血管瘤;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;甲状腺结节;颈动脉斑块;慢性阻塞性���疾病;肾囊肿,2024/1/2 17:05,操作记录,, +576603,22,贾**,男,呼吸与危重症医学科,低钠血症;肺癌个人史;肺部感染;高血压;冠脉钙化;呼吸道感染;急性呼吸衰竭;脑积水;脑继发恶性肿瘤;脑转移癌个人史;尿路感染;器质性精神障碍;前列腺癌个人史;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/2/9 12:17,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +576603,22,贾**,男,呼吸与危重症医学科,低钠血症;肺癌个人史;肺部感染;高血压;冠脉钙化;呼吸道感染;急性呼吸衰竭;脑积水;脑继发恶性肿瘤;脑转移癌个人史;尿路感染;器质性精神障碍;前列腺癌个人史;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/2/9 3:43,操作记录,床边支气管镜治疗,气管插管术后，再次核对患者信息无误。经气管插管进镜，可见气管插管在位。【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右侧支气管可见较多粘痰，吸除后管腔通畅。左主支气管少量痰液，吸除后管腔通畅。余左右各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物。操作过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +576603,22,贾**,男,呼吸与危重症医学科,低钠血症;肺癌个人史;肺部感染;高血压;冠脉钙化;呼吸道感染;急性呼吸衰竭;脑积水;脑继发恶性肿瘤;脑转移癌个人史;尿路感染;器质性精神障碍;前列腺癌个人史;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/2/9 3:35,操作记录,气管插管术,患者氧合下降，High-Flow调整吸入氧浓度100%后SPO2 80%-85%，点头样呼吸。再次和家属确认气管插管事宜，并告知风险和可能发生的情况，家属知情并要求气管插管。床边准备气管插管物品，经可视喉镜下插入7.5#气管插管，进入声门置管，距门齿22cm，接呼吸机并听诊确认在位后固定。操作顺利。 +576603,22,贾**,男,呼吸与危重症医学科,低钠血症;肺癌个人史;肺部感染;高血压;冠脉钙化;呼吸道感染;急性呼吸衰竭;脑积水;脑继发恶性肿瘤;脑转移癌个人史;尿路感染;器质性精神障碍;前列腺癌个人史;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/2/8 12:02,操作记录,床边支气管镜治疗,核对患者信息无误，局部气道麻醉后经鼻进镜，【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管及左侧各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物；双侧支气管少许脓性分泌物，予吸除送检；右肺下叶术后改变。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +576603,22,贾**,男,呼吸与危重症医学科,低钠血症;肺癌个人史;肺部感染;高血压;冠脉钙化;呼吸道感染;急性呼吸衰竭;脑积水;脑继发恶性肿瘤;脑转移癌个人史;尿路感染;器质性精神障碍;前列腺癌个人史;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/2/2 16:14,操作记录,床边支气管镜治疗,核对患者信息无误，局部气道麻醉后经鼻进镜，【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管及左侧各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物；右侧支气管少许脓性分泌物，予吸除送检；右肺下叶术后改变。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +576603,22,贾**,男,呼吸与危重症医学科,低钠血症;肺癌个人史;肺部感染;高血压;冠脉钙化;呼吸道感染;急性呼吸衰竭;脑积水;脑继发恶性肿瘤;脑转移癌个人史;尿路感染;器质性精神障碍;前列腺癌个人史;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/28 7:36,操作记录,床边气管镜吸痰治疗,经鼻进镜，右侧鼻腔可见血痂。【声门】声带对称，开闭可；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右侧支气管大量脓性分泌物予吸除，并送检；右下叶术后改变；左主支气管管腔及余左侧各叶段支气管开口均通畅未见明显分���物。过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +576603,22,贾**,男,呼吸与危重症医学科,低钠血症;肺癌个人史;肺部感染;高血压;冠脉钙化;呼吸道感染;急性呼吸衰竭;脑积水;脑继发恶性肿瘤;脑转移癌个人史;尿路感染;器质性精神障碍;前列腺癌个人史;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/12 13:04,操作记录,床边气管镜操作记录,"(2024-01-12 13:04)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：检查印象：声门闭合不全；右下叶术后改变；支气管镜检查术。检查所见：【声门】声带对称，闭合不全；【气管】管腔通畅，粘膜正常，气管管腔可见中等量痰液；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右下叶未见，呈术后改变，左右主支气管、左侧各段支气管、右上叶、右中叶可见少量白粘痰，予吸出送检； +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +441819,17,董**,男,普外科,边缘区淋巴瘤;高血压;甲状腺结节;甲状腺结节;慢性乙型病毒性肝炎;糖尿病,2024/1/2 17:09,操作记录,, +1261440,5,王**,男,消化内科,肺结节;回肠末端炎;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;肾囊肿,2024/1/4 10:01,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术；末端回肠炎,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。肠道准备欠佳，见较多粪水、粪块，粘膜影响观察。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛缘30cm处可见一有蒂息肉，约0.8cm，予圈套器冷切。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：见多发淋巴滤泡样粘膜增生。 +174049,28,刘**,女,消化内科,肺结节;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性胃炎;气管炎,2024/1/4 8:44,操作记录,结肠多发息肉 CSP+CFP,经肛门插镜至横结肠，开始退镜，距肛30cm见一约1.0cm息肉，给予圈套器冷凝切除，距肛20cm见两枚约0.6cm扁平息肉均给予活检钳除，距肛15cm见一枚0.5cm息肉样隆起，钳除 +21485,278,黄**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;腹泻;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节切除术后;降结肠息肉;结肠息肉个人史;结肠息肉个人史;脂肪肝;窦性心动过缓,2024/1/4 8:46,操作记录,降结肠息肉 内镜下黏膜切除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛45cm见一丘状息肉约0.7cm，予圈套器冷切。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。" +25942,63,杨**,男,感染科,肠系膜上静脉血栓形成;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺结节;腹腔积液;肝硬化;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;门静脉血栓形成;脾静脉血栓形成;脾术后;肾囊肿;十二指肠球炎;胃体病变;胸腔感染;胸腔积液;腰椎退行性病变;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;肿瘤标记物升高,2024/1/8 17:23,操作记录,胸腔穿刺置管引流,告知患者胸腔穿刺术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行胸腔穿刺术。嘱患者取胸靠椅背坐位，双人核对患者身份无误后，超声下定位，以背肩胛骨下第9肋间下肋上缘为穿刺点，叩诊浊音处为穿刺点，消毒铺巾，取30ml注射器沿穿刺点边进针边回抽至抽出黄色澄清液体，抽胸水30ml送检常规、生化、细菌培养、涂片等检查，共抽胸水1000ml做脱落细胞检查，再次消毒后外敷辅料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +1135320,16,邵**,男,泌尿外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;肺结节;后循环缺血;颈内动脉狭窄;脑动脉硬化;前列腺增生;前列腺增生;认知障碍;神经源性膀胱;听力下降,2024/1/9 10:11,操作记录,膀胱镜检查,患者取结石位，常规消毒铺巾，丁卡因胶浆尿道局部浸润麻醉，检查结果见膀胱镜报告单。 +1018580,4,张**,女,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;D-二聚体升高;肺结核;甲状腺结节;脾大;先天性心脏病术后;胸腔积液;胸痛;血肿瘤标志物升高;中度贫血,2024/1/5 16:04,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物。于右下叶外后基底段行BAL,送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物；支气管镜检查术，肺灌洗术" +178654,115,黄**,男,普外科,肝恶性细胞瘤;肝恶性肿瘤;肝囊肿;前列腺增生;糖尿病;胸腔积液;乙肝;右肝癌术后,2024/1/5 16:35,操作记录,, +178654,115,黄**,男,普外科,肝恶性细胞瘤;肝恶性肿瘤;肝囊肿;前列腺增生;糖尿病;胸腔积液;乙肝;右肝癌术后,2024/1/4 17:17,操作记录,, +91985,56,黄**,男,消化内科,肺大疱;肺结节;肺气肿;腹泻;腹泻：胃肠功能紊乱首先考虑;肝功能不全;高血压;结肠息肉;慢性胃炎伴胆汁反流;慢性支气管炎;腰椎术后;脂肪肝;直肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/1/7 8:45,操作记录,结直肠多发息肉 内镜下粘膜切除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：可见一处息肉样隆起，直径约0.6cm，予圈套器套扎后冷凝切除。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：可见一处息肉样隆起，直径约0.7cm，予圈套器套扎后冷凝切除。 +升结肠：可见散在小憩室。另可见3处息肉样隆起，直径0.5cm-0.7cm，均予圈套器套扎后冷凝切除。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。" +1739677,3,徐**,男,呼吸与危重症医学科,非小细胞肺癌;肺占位性病变;骨关节炎;甲状腺结节;间质性肺炎;肋骨骨折;前列腺增生;肾囊肿;肾萎缩;胸腔积液,2024/1/12 14:53,操作记录,超声支气管镜下检查活检,"行左舌叶及左下叶基底段支气管开口狭窄，EBUS-TBNA，支气管镜检查术，超声支气管镜下肺活组织活检术，支气管肺泡灌洗术 +检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管及右侧各叶段支气管开口通畅；左主支气管及左上叶支气管开口通畅，左侧固有上叶支气管开口通畅，左舌叶支气管开口呈外压性狭窄，BF-260支气管镜不能通过，左下叶支气管开口通畅，左下叶基底段支气管开口明显狭窄，BF-260支气管镜可以通过可见左下叶基底段支气管远端通畅，左下叶背段支气管开口通畅；超声支气管镜所见：左下叶开口部位可见低回声影，内部回声均匀，边界清楚，大小约为40.2×37.5mm，用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度30mm，负压吸引后穿刺3针，获取组织结满意，送检组织病理学检查。左下叶基底段支气管行灌洗液送检细胞学及微生物学检查；【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +95376,23,虞**,男,消化内科,大隐静脉剥除术后;反流性食管炎;高血压;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;十二指肠息肉;十二指肠息肉;胃良性肿瘤;膝关节半月板撕裂;贲门炎,2024/1/5 15:41,操作记录,十二指肠球部多发性息肉，EMR术；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；反流性食管炎（LA-B级）， 建议治疗后复查；胃底黏膜下隆起 必要时超声内镜检查；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：下端粘膜充血， 可见2处黏膜破损， 长径大于0.5cm。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：可见两处0.2-0.5cm黏膜下隆起。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。伴糜烂。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜可见多发性约0.4-2.5cm息肉样隆起， 表面黏膜充血，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套基本钳除， 共用8枚钛夹夹闭。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1737591,5,傅**,女,心胸外科,肺继发恶性肿瘤;肺结节;肺良性结节;胸膜继发性恶性肿瘤,2024/1/3 8:11,操作记录,CT引导下双上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1736465,6,杨**,男,心胸外科,肺大疱;肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/3 7:55,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1521029,32,赖**,男,呼吸与危重症医学科,"带状疱疹;带状疱疹;低钾血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺鳞癌术后rT1cN3M0,ⅢB期;肝囊肿;甲状腺结节;慢性阻塞性肺病;皮炎;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;肾上腺皮质功能减退症;糖尿病;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;胸腔积液;腰椎间盘突出",2024/1/5 10:40,操作记录,气管镜检���,"【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左上叶粘膜肿胀，左上叶段支气管略狭窄；左下叶及右上叶管腔通畅；右中间段可见新生物阻塞，表面血管丰富，予活检，灌洗送检，活检后出血明显，于右侧卧位、冰盐水、肾上腺素局部止血，并予垂体后叶素全身止血后，观察无活动性出血后退镜。 +【各支气管粘膜】部分粘膜碳末样色素沉着； +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：5ml。" +6335496,6,陈**,女,消化内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;脑梗死个人史;肾囊肿;胃多发息肉;胃息肉;直肠炎,2024/1/4 8:34,操作记录,胃多发息肉 内镜下切除术；结肠多发息肉 内镜下切除术；直肠炎,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：见一大小约1.2cm条状息肉，圈套器冷切困难，改电凝切除，创面予钛夹1枚夹闭。胃体：大弯侧见大小约0.4-1.0cm多发扁平息肉，大者予圈套器冷切。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。 +经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜散在充血。乙状结肠：未见异常。降结肠：肝曲见约0.4cm息肉予活检钳除；距肛约60cm见约0.7cm扁平息肉，予分次活检钳除。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。" +1741265,3,何**,女,消化内科,肺结节;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;轻度贫血;子宫颈糜烂,2024/1/4 10:51,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术,乙状结肠：距肛约16cm见约1.1cm亚蒂息肉，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，创面予钛夹1枚夹闭。 +1000134,107,周**,女,肿瘤科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤术后;胆管支架置入术后;低蛋白血症;动脉粥样硬化;肺结节;腹腔继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤cTxNxM1 IV期;肝功能不全;高胆红素血症;高血压;梗阻性黄疸;急性龋;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;偶发交界性早搏;轻度贫血;亚临床甲状腺功能减退症;子宫切除术后状态;左肾上腺继发恶性肿瘤,2024/1/23 17:04,操作记录,,"PTCD术前评估：肝内胆管扩张，较宽处约0.79cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，进针点用手术刀切小口，PCN针超声引导下刺入扩张胆管内，观察到白色胆汁流出拔出针芯，导丝沿PCN针插入胆管内后，7F猪尾巴退出针芯后，扩张管扩张针道，沿导丝插入引流管送入至胆管最佳位置，退出导丝及套管。皮肤固定，置管深度19cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1660091,15,贾**,男,消化内科,肝囊肿;慢性非萎缩性胃炎;咽异感;幽门螺旋杆菌感染;贲门术后;贲门狭窄,2024/1/3 15:57,操作记录,贲门术后改变伴狭窄，内镜下支架置入术,进镜至食管腔内，食管粘膜无殊，食管距门齿约40cm可见疤痕，伴狭窄，普通及超细内镜镜身无法通过。再次常规普通胃镜进镜至疤痕处，予内镜活检孔道置入导丝，退镜，经导丝置入支架，内镜直视下释放支架，予活检钳钳住支架回收线，随镜往外拔后，支架上端距门齿约35cm，镜身可通过，倒镜可见支架远端在胃腔内，位置合适，退镜。 +1730215,5,傅**,男,心胸外科,肺结节;肺结节;高血压;肾移植状态,2024/1/3 11:03,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +283820,20,吴**,男,神经内科,肝囊肿;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化;颈椎退行性病变;前列腺增生;手肌肉萎缩;腰椎退行性病变;运动神经元病,2024/1/4 11:42,操作记录,腰穿记录,核对患者姓名、病历号、床位等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压180mmH2O，取5ml送检脑脊液常规、生化、涂片、IgG指数、病理学检查，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术后患者未诉不适。嘱去枕平���4-6小时，继续密切观察病情。 +37286,45,方**,女,感染科,肝功能不全;肝功能不全;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠球部溃疡,2024/1/3 15:47,操作记录,, +529745,13,徐*,女,肿瘤科,肠系膜继发恶性肿瘤;恶性肿瘤靶向治疗;肺结节;腹膜后和腹膜继发性恶性肿瘤;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高血压;姑息性化疗;甲状腺结节;结肠癌;盆腔继发恶性肿瘤;直肠恶性肿瘤 cTxNxM1 Ⅳ期 KRAS突变,2024/1/3 16:04,操作记录,, +558989,11,陈**,男,消化内科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;腹腔积液;腹腔积液;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;肝占位性病变;酒精性肝硬化;脾功能亢进;消化道出血;肿瘤标记物升高;自发性腹膜炎,2024/1/7 11:04,操作记录,腹腔穿刺术,患者今行腹腔穿刺置管术：嘱患者排空膀胱后取平卧位，B超定位点为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针沿定位点进针回抽出血性腹水，沿穿刺针置入导丝，沿导丝置入Arrow管约14cm，拔出导丝，接引流袋，透明敷贴固定包扎，送检腹水生化、常规、培养、细胞学检查，术后患者无胸闷气急、腹痛腹胀等不适。 +615682,18,丁**,男,消化内科,便血;出血性内痔;肺结节;高血压病2级（高危）;黄色瘤;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;肾囊肿(术后);脂肪肝,2024/1/3 16:50,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛约40cm见约0.6cm扁平息肉，予活检钳除。横结肠：距肛约65cm见约0.7cm宽基息肉，予圈套器冷切切除，创面渗血予钛夹1枚夹闭。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1005102,13,吴*,女,肾病科,甲状腺功能检查的异常结果;慢性肾炎;肾炎,2024/1/3 14:32,操作记录,, +95603,45,胡**,女,消化内科,甲状腺术后;结肠息肉(术后);慢性胃炎;轻度贫血;胃息肉;胃息肉,2024/1/4 14:22,操作记录,胃体息肉样隆起 内镜下黏膜切除术；胃体增生样隆起 部分钳除,(2024-01-03 14:04)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：胃体息肉样隆起 内镜下黏膜切除术；胃体增生样隆起 部分钳除。(2024-01-03 14:04)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜红白相间， 附有粘液。胃体：上部黏膜红白相间，黏膜散在粗糙增生，予钳除2处；中部前壁近大弯侧可见1枚约0.8cm息肉样隆起，附有粘液，予黏膜下注射后圈套电凝切除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1699246,26,曾**,女,肿瘤科,多部位淋巴结继发恶性肿瘤;恶性腹水;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔继发恶性肿瘤;姑息性化疗;卵巢恶性肿瘤;卵巢恶性肿瘤;肾上腺继发性恶性肿瘤 待排;网膜继发恶性肿瘤;右侧胸膜继发性恶性肿瘤,2024/1/19 16:18,操作记录,, +1022688,40,周**,女,肿瘤科,肺癌伴转移;肺部感染;肺结节;肺腺癌脑转移术后复发 rTxNxM1 Ⅳ期;肝囊肿;骨继发恶性肿瘤;肌间隙继发恶性肿瘤;脑继发恶性肿瘤;肾囊肿,2024/1/10 11:12,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +751234,9,陈**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/1/3 14:51,操作记录,, +1728146,7,白**,男,脊柱外科,带状疱疹;带状疱疹神经痛;颈椎病;颈椎病 颈椎间盘突出（C6/7、C7/T1）,2024/1/13 16:22,操作记录,软组织内封闭术,患者俯卧位，左肩胛处压痛，常规消毒，铺单，再次确认左肩胛中部内侧压痛点，利多卡因5ml+生理盐水5ml稀释，注射器垂直进针，回抽无血性液，注射稀释利多卡因10ml，无菌敷贴覆盖。操作顺利，患者无不适。术毕，患者局部疼痛减轻。 +1741381,3,张**,男,泌尿外科,高血压;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染;肿瘤标记物升高,2024/1/5 17:13,操作记录,, +1347799,11,戴**,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节,2024/1/2 17:13,操作记录,, +698046,30,应**,女,神经外科,白内障(术后);大脑中动脉瘤;动脉粥样硬化;恶性肿瘤靶向治疗;高血压;甲状腺结节;颈动脉狭窄;脑梗死个人史;前交通动脉动脉瘤;膝骨关节炎;膝骨关节炎;下肢静脉曲张(术后);腰椎间盘突出,2024/1/16 21:58,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.38，二氧化碳分压 40.3mmHg，氧分压 136mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1471293,28,陈**,女,普外科,反流性食管炎;肺结节;肝胆管恶性肿瘤;肝胆管恶性肿瘤;肝功能不全;肝性脑病;高血压;梗阻性黄疸;肾结石;食管鳞状上皮乳头状瘤,2024/1/3 16:48,操作记录,, +1666087,6,李*,女,产科,产1次;地中海贫血;胎儿基因异常;孕24+周;孕25+周;孕3次;中期人工流产,2024/1/4 9:22,操作记录,利凡诺尔羊膜腔内注射引产术,B超定位后，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，穿刺针从穿刺点垂直进针，回抽见羊水，色清，予缓慢回抽抽出见羊水，后缓慢注射利凡诺尔100mg，拔针，压迫止血，敷贴覆盖穿刺点，术毕。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，术后安返病室，注意观察患者阴道血及腹痛情况。 +281968,20,陈**,女,精神卫生科,便潜血阳性;不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;凝血功能异常;上呼吸道感染;药物过量;一过性意识丧失;肿瘤标记物升高,2024/1/2 21:47,操作记录,超声引导下股静脉临时透析导管置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，超声引导下取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入巴德20cm*12Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6337590,4,楼**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊息肉;低蛋白血症;肺不张;肺鳞状细胞癌;肺炎;肝功能不全;肝囊肿;甲状腺结节;慢性鼻炎;脾脉管瘤;前列腺增生;轻度贫血;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;阻塞性肺炎,2024/1/8 16:27,操作记录,支气管检查,"排除禁忌后行支气管镜检查，所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左主支气管末端、左下叶支气管开口，左上叶支气管粘膜浸润性改变，左上叶支气管开口气管镜不能通过，可见较多脓性分泌物，于左上叶支气管开口粘膜活检，该处灌洗并送检；左下叶支气管开口以下支气管通畅，粘膜正常；右主支气管管腔及右侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常；【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：左主支气管末端、左下叶支气管开口，左上叶支气管粘膜浸润性改变，活检，肺泡灌洗术。" +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/2/18 0:58,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管管腔及各叶段支气管开口均通畅，左侧支气管中段开口处可疑新生物堵塞，中等量白稀痰，予充分吸引；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/2/17 11:16,操作记录,B超引导下左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，B超引导下取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/2/17 7:29,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管管腔及各叶段支气管开口均通畅，左侧支气管中段开口处可疑新生物堵塞，中等量白稀痰，予充分吸引；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/2/16 17:13,操作记录,胸腔闭式引流术,患者平卧位，取右腋中线第6肋间为置管部位，常规消毒铺巾，1%利多卡因针10ml局部浸润麻醉，作一0.5cm长切口，血管钳钝性分离，将带针芯胸管缓慢垂直置入右侧胸膜腔，并妥善固定于皮肤，接水封瓶见少许暗血性不凝胸水引出，水柱波动良好，术毕。注意观察引流情况，注意生命体征。 +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/2/16 14:01,操作记录,支气管下吸痰,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管管腔及各叶段支气管开口均通畅，左侧支气管中段开口处可疑新生物堵塞，中等量黄稀痰，予充分吸引；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/2/15 14:48,操作记录,支气管下吸痰,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管管腔及各叶段支气管开口均通畅，左侧支气管中段开口处可疑新生物堵塞，中等量黄稀痰，予充分吸引；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/2/14 12:22,操作记录,支气管下吸痰,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【���管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管管腔及各叶段支气管开口均通畅，左侧支气管中段开口处可疑新生物堵塞，中等量黄稀痰，予充分吸引；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/2/11 13:25,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，左侧支气管中段开口处可疑新生物堵塞，中等量黄稀痰，予充分吸引；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/2/8 15:19,操作记录,纤支镜治疗记录,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取右肺上叶及左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌等）；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/2/6 15:29,操作记录,支气管镜检查,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，左侧支气管中段开口处可疑新生物堵塞，中等量白痰，予充分吸引；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/1/28 15:42,操作记录,支气管,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，左侧支气管中段开口处可疑新生物堵塞，中等量黄稀痰，予充分吸引；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/1/26 8:52,操作记录,, +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;���继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/1/22 11:45,操作记录,CT引导下右侧胸腔积血闭式引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取左侧卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入16F引流管1根，引出暗红色液体。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/1/11 15:25,操作记录,胸腔穿刺置管引流术,患者无明显手术禁忌，床边核对患者信息无误，患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放在椅背上，前额伏在前臂上，在B超定位点给予碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜壁层局部麻醉，抽出少量血性液体，左手固定手术区皮肤，右手持穿刺针缓慢进入，感抵抗感消失后抽出血性液体，置入导丝，退出穿刺针后置入胸腔闭式引流管约15cm，接三通管、引流袋，并引流血性液体600ml，予以送检胸水常规、生化、肿瘤指标、胸水培养及脱落细胞等检查。患者胸闷气急较前相仿，无加重，穿刺点少许胸痛，嘱平卧休息，心肺听诊同前。 +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/1/8 17:56,操作记录,, +1262703,7,徐**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/3 11:12,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1711875,10,池**,女,妇科,卵巢肿瘤;尿路感染;双侧卵巢高级别浆液性腺癌IIIC期;双侧输卵管绝育术后;双侧输尿管支架置入术后;下肢静脉血栓形成（已治疗）;右肾积水;中度贫血,2024/1/26 18:21,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度7.377，二氧化碳分压38.3mmHg，氧分压184mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +200462,112,冯**,男,神经内科,抽搐;低钙血症;低钾血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑萎缩;帕金森病;贫血;室性期前收缩;糖尿病;糖尿病;心功能不全;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;硬膜下血肿;症状性癫痫[继发性癫痫];重症肺炎;主动脉硬化,2024/1/25 16:57,操作记录,, +200462,112,冯**,男,神经内科,抽搐;低钙血症;低钾血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑萎缩;帕金森病;贫血;室性期前收缩;糖尿病;糖尿病;心功能不全;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;硬膜下血肿;症状性癫痫[继发性癫痫];重症肺炎;主动脉硬化,2024/1/10 10:33,操作记录,经皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +200462,112,冯**,男,神经内科,抽搐;低钙血症;低钾血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑萎缩;帕金森病;贫血;室性期前收缩;糖尿病;糖尿病;心功能不全;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;硬膜下血肿;症状性癫痫[继发性癫痫];重症肺炎;主动脉硬化,2024/1/6 16:30,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管管壁稍水肿，右侧支气管见少量白粘痰，左侧主支气管及上中下段细支气管均见大量黄白粘痰堵塞气道，操作过程顺利，术后生命体征稳定。 +200462,112,冯**,男,神经内科,抽搐;低钙血症;低钾血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑萎缩;帕金森病;贫血;室性期前收缩;糖尿病;糖尿病;心功能不全;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;硬膜下血肿;症状性癫痫[继发性癫痫];重症肺炎;主动脉硬化,2024/1/6 16:12,操作记录,气管插管记录,"患者意识模糊，自主咳嗽咳痰能力差，储氧面罩吸氧，血气分析提示I型呼吸衰竭，有紧急气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，力月西针镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，继续呼吸皮囊鼓肺通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +200462,112,冯**,男,神经内科,抽搐;低钙血症;低钾血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑萎缩;帕金森病;贫血;室性期前收缩;糖尿病;糖尿病;心功能不全;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;硬膜下血肿;症状性癫痫[继发性癫痫];重症肺炎;主动脉硬化,2024/1/5 14:38,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压90mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +402588,15,周**,女,重症医学科,2型糖尿病;肺水肿;肝功能不全;高血压;股骨骨折术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸困难;急性呼吸衰竭;肋骨骨折;肾功能不全;肾结石;完全性左束支传导阻滞;重症肺炎,2024/1/10 8:19,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.467↑，校正二氧化碳分压 42.7mmHg，校正氧分压 119mmHg↑，氧浓度 35%。充分评估后10:30予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6337748,3,聂*,男,重症医学科,不适;代谢性酸中毒;低钾血症;多脏器功能衰竭;高乳酸血症;呼吸心跳骤停;急性肝功能衰竭;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;凝血功能障碍;缺血缺氧性脑病;外伤;循环衰竭,2024/1/3 8:10,操作记录,体外膜肺氧合支持撤除操作记录,"患者生命体征无法维持，ECMO无法维持转流，宣布临床死亡后，行床边ECMO撤机。 +与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。分别拔除动脉插管和静脉插管，并行荷包缝合术，压迫。" +6337748,3,聂*,男,重症医学科,不适;代谢性酸中毒;低钾血症;多脏器功能衰竭;高乳酸血症;呼吸心跳骤停;急性肝功能衰竭;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;凝血功能障碍;缺血缺氧性脑病;外伤;循环衰竭,2024/1/2 23:19,操作记录,体外膜肺氧合支持（ECMO）操作记录,"患者因外伤后呼吸心跳骤停，持续心肺复苏约30分钟后未恢复ROSC，存在ECMO上机指征，立即启动ECMO，团队赴往浦江二院实施ECMO上机。经与家属谈话告知并签署相关知情同意书后，与ECMO护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。评估患者有ECMO指征，B超评估血管（双侧股动静脉）。扩大消毒区域并铺巾，超声引导下穿刺右股静脉并植入超滑导丝，穿刺点破皮并逐级扩张，后植入美敦力19Fr股静脉插管，深度40cm。超声引导下穿刺左股动脉，置入超滑导丝后逐级扩张，后植入美敦力15Fr股动脉插管。深度15cm左右。 +上机建立V-A转流，转速2170转/分钟，ECMO流量2.4L/分钟。术后复查心脏无搏动，平流状态，注意穿刺部位渗血情况及ECMO流量等。" +241009,24,楼**,男,感染科,2型糖尿病;高血压;甲状腺结节;颈动脉斑块;慢性乙型病毒性肝炎;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性;原发性胆汁性胆管炎 待排,2024/1/8 17:55,操作记录,, +280347,5,金**,男,消化内科,反流性食管炎;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性胃炎伴糜烂;食管裂孔疝;脂肪肝,2024/1/9 17:02,操作记录,(2024-01-04 15:13)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术；直乙交界多发增生 部分钳除。,"乙状结肠：距肛30cm见2枚丘状息肉约0.4-0.5cm，充血，予钳除。直乙交界见散在白色增生性息肉样隆起，较大者钳除5枚。 +降结肠：距肛55cm见一扁平息肉约1cm，予粘膜下注射后抬举征阳性，息肉扁平无法圈套，留取组织后电凝灼除，其旁另见一小息肉予钳除距肛40cm见一丘状息肉约0.7cm，予圈套器冷切。 +横结肠：近肝曲见一丘状息肉约0.7cm，予圈套器冷切。" +1726358,11,王**,男,消化内科,便秘;高尿酸血症;高血压;结肠多发息肉;肾结石伴有积水和感染;输尿管狭窄,2024/1/9 14:35,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术," +检查所见： +经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：进镜约40cm见黏膜息肉样隆起，短蒂，直径约0.9cm，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，创面予钛夹1枚夹闭。退镜约45cm见约0.3cm扁平小息肉，予活检钳除。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：退镜约55cm见黏膜息肉样隆起，直径约0.8cm；退镜约50cm见黏膜息肉样隆起，直径约0.7cm，均予圈套器冷切。。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 1 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分,总分 5分。" +12782,21,李**,男,血液内科,2型糖尿病;2型糖尿病;B细胞淋巴瘤;甲状腺结节;脑梗死个人史;盆腔恶性肿瘤;前列腺增生;肾结石,2024/1/22 15:40,操作记录,,"术前评估：甲状腺左叶中上极可见一0.49*0.55cm低回声结节，界不清，呈直立状。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片 4 张 1 瓶，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 4分。疼痛评分：1分。" +130382,9,金**,男,神经内科,2型糖尿病;2型糖尿病性周围神经病;前列腺钙化灶;前列腺增生;脂肪肝;周围神经病;腓骨肌萎缩,2024/1/5 15:18,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压175mmH2O，取15ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +433478,37,代*,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;先兆临产;羊水偏少;孕2次;孕38周,2024/1/5 11:13,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予注射器针头行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +1740786,4,王**,男,心胸外科,肺结节;肺结节;高血压,2024/1/5 8:00,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +992823,7,贾**,女,消化内科,胆总管结石;胆总管结石;肝囊肿;乳腺增生;肾囊肿;肾上腺增粗;输尿管结石;���痛;胰腺肿物,2024/1/10 15:03,操作记录,无痛超声胃镜治疗,"进镜至贲门部，贲门及胃底未见活动性出血。 +超声所见： +胰腺颈部见一处多发囊性病灶，整体截面大小约22.1*22.4mm，其中一枚截面大小约8.0*10.9mm，与主胰管相通，主胰管未见明显扩张。 +诊断：胰腺颈部多发囊性灶，IPMN考虑，建议定期复查" +756074,53,朱**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肝癌术后复发伴转移;肝囊肿;肾囊肿;双肺阴影：免疫检查点抑制剂相关性肺炎;双下肢动脉硬化伴散在斑块形成;血肿瘤标志物升高;腰椎术后;乙型病毒性肝炎;周围神经病;左肺下叶脊柱旁肺气囊并积液,2024/1/8 11:05,操作记录,支气管镜,"【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物。于左下叶背段、左下叶外后基底段行BAL,灌洗送检微生物及细胞学。；【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +1742330,3,方**,男,肿瘤科,肠癌cTxNxM1 IV期;胆总管肿物可能;低蛋白血症;电解质紊乱;恶性腹水;肺部感染;肺栓塞;腹水;肝功能不全;高胆红素血症;十二指肠溃疡;幽门梗阻待排;贲门溃疡,2024/1/5 17:14,操作记录,, +64452,61,黄**,女,心血管内科,便潜血;低蛋白血症;肺部感染;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;消瘦;心包积液;心功能IV级(NYHA分级);心功能不全;心功能不全;心源性休克;腰椎术后,2024/1/10 9:37,操作记录,心包穿刺引流术,患者仰卧位，常规消毒剑突下周围区域，剑突下利多卡因局麻，于剑突下0.5cm左右针头斜向左肩进针，边回抽边进针，进针3cm左右回抽出血性不凝液体，其后沿针芯送入导引钢丝，撤出穿刺针，沿导引钢丝扩皮，撤出扩皮针，沿导引钢丝送入双腔Arrow管至心包内，深度15cm，其后注射器回抽出150ml左右不凝血性心包积液，固定引流管，接引流袋。患者生命体征平稳，送回病房。 +180097,9,王**,男,心胸外科,冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;右肺恶性肿瘤,2024/1/16 7:59,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +410369,8,贾**,男,神经内科,低钾血症;肺结节;肺气肿合并肺大泡;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎;慢性阻塞性肺病;前列腺增生;完全性右束支传导阻滞;腰椎退行性病变;肢体麻木;肿瘤标记物升高;周围神经病;窦性心动过速,2024/1/8 10:34,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压90mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1431737,8,宋**,女,神经外科,脑膜瘤;脑膜瘤;血小板增多;肢体麻木,2024/1/10 7:42,操作记录,拔除气管插管,患者神志清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1742007,4,杨**,男,神经内科,胆囊息肉;肌无力;进行性肌萎缩;颈椎术后;听力下降;下运动神经元综合征,2024/1/8 10:49,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，完善评估，征得患者同意下行腰椎穿刺。核对患者姓名、病历号、床位号等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压160mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、涂片、培养检查，外送视神经脊髓炎谱系，寡克隆带抗体。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +703538,18,成**,女,消化内科,肠系膜上动脉狭窄伴斑块形成;胆囊息肉;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;缺血性肠病,2024/1/5 19:20,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回肠末端，结肠迂曲，升结肠反复寻找未见息肉。直肠：距肛约10cm见约0.6cm扁平息肉，予活检钳除。 +556390,12,沈**,女,神经外科,白内障;陈旧性肋骨骨折;陈旧性脑梗死;高血压;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎病;脑梗死后遗症;脑积水;下肢动脉硬化伴多发细小斑块;下肢骨折;腰椎间盘突出;脂肪肝;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/1/10 10:07,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压170mmH2O，取30ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +666584,53,宁**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/5 11:11,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +153351,53,喻**,女,重症医学科,I型呼吸衰竭;代谢性酸中毒;二尖瓣机械瓣置换状态;肝功能不全;高乳酸血症;急性肺水肿;急性肾功能不全;急性心力衰竭;脑梗死个人史;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/9 15:52,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +153351,53,喻**,女,重症医学科,I型呼吸衰竭;代谢性酸中毒;二尖瓣机械瓣置换状态;肝功能不全;高乳酸血症;急性肺水肿;急性肾功能不全;急性心力衰竭;脑梗死个人史;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/5 16:08,操作记录,右侧动脉鞘管置入术,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入术。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下缘2cm为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入动脉鞘管10cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，固定导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +153351,53,喻**,女,重症医学科,I型呼吸衰竭;代谢性酸中毒;二尖瓣机械瓣置换状态;肝功能不全;高乳酸血症;急性肺水肿;急性肾功能不全;急性心力衰竭;脑梗死个人史;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/5 16:05,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +842337,31,李**,男,泌尿外科,前列腺增生;前列腺增生,2024/1/5 15:18,操作记录,, +1512681,6,张**,男,心胸外科,动脉硬化性心脏病;肺结节;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性阻塞性肺病;乙肝;右肺恶性肿瘤,2024/1/9 11:15,操作记录,CT引导下右上肺、右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +370633,50,王**,女,呼吸与危重症医学科,高血压病2级（中危）;间质性肺病;间质性肺炎;血肿瘤标志物升高;腰椎管狭窄;腰椎间盘脱出,2024/1/8 16:10,操作记录,气管镜检查,"【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常，于左肺下叶基底段行肺泡灌洗术并送检； +【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +747342,124,缪**,女,神经内科,鼻窦炎;胆囊息肉;肺结节;肝囊肿;甲状腺术后;脾大;痛性眼肌麻痹;痛性眼肌麻痹,2024/1/8 12:51,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压160mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +272716,4,王**,男,心血管内科,KillipI级;胆囊息肉;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;胸闷;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/5 16:43,操作记录,右侧颈内静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，头偏向左侧，B超定位右侧颈内静脉穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，B超引导下穿刺针进针2cm，回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +1028567,27,蒋**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠期糖尿病;试管婴儿;头位顺产;先兆早产;孕1次;孕37+周,2024/1/22 20:38,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口1.5指松，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +1184682,6,梁**,男,感染科,胆囊息肉;肝功能不全;上呼吸道感染;乙肝表面抗原阳性;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/8 17:56,操作记录,, +6337946,2,李***,男,儿科,头皮血肿;新生儿败血症;新生儿败血症;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;睾丸鞘膜积液,2024/1/7 19:44,操作记录,, +33349,7,吴**,男,泌尿外科,2型糖尿病;前列腺增生;前列腺增生,2024/1/10 18:31,操作记录,膀胱镜检查,患者取结石位，常规消毒铺巾，丁卡因胶浆尿道局部浸润麻醉，检查结果见膀胱镜报告单。 +1742155,3,吕**,女,消化内科,单纯疱疹病毒感染;肺结节;肝功能不全;肝功能不全;肝囊肿;黄疸 自身免疫性肝病可能;肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/10 15:27,操作记录,, +201376,158,张**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;便秘;胆囊切除术后状态;低钙血症;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;非小细胞肺癌;肺癌;肺部感染;肺栓塞;肝囊肿;高血压;骨继发恶性肿瘤;甲状腺结节;淋巴结继发恶性肿瘤;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心包积液;腰椎退行性病变;左肾结石,2024/1/9 14:25,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管及左侧各叶段支气管、右中叶支气管管腔通畅，未见新生物，予右中叶灌洗送微生物及细胞学；右上叶后段支气管开口闭塞，右下叶支气管开口手术盲端，右侧第二隆突及右下叶术区粘膜肿胀增厚。【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：右上叶后段支气管闭塞，右下叶支气管术后改变。气管镜检查术，气管镜灌洗术" +482692,123,贾**,男,肾病科,IgA肾病;胆囊息肉;肺结节;高血压;淋巴结肿大;慢性活动性病毒性肝炎;慢性肾脏病5期;脓毒血症;肾病综合征;肾结石;肾囊肿;肾囊肿;肾萎缩;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/1/5 16:50,操作记录,右股静脉临时透析导管置入术,患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入巴德20cm*12/Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +402153,17,骆**,男,呼吸与危重症医学科,便潜血;肺部感染;肺结节;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;慢性乙型病毒性肝炎;气管狭窄;气管狭窄;前列腺囊肿;前列腺增生;肾囊肿;食管疾病;腰椎间盘突出;腰椎术后;支气管炎;脂肪肝,2024/1/9 11:05,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】声门下管腔狭窄，管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】气道通畅，右上叶尖后段予灌洗送检微生物及细胞学；【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物；声门下管腔狭窄；支气管镜检查术，肺灌洗术" +1066483,9,邵**,男,消化内科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔积液;呕血;脾功能亢进;全血细胞减少;肾结石;肾囊肿;食管胃底静脉曲张破裂出血;糖尿病高渗高血糖状态;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/1/7 14:13,操作记录,拔除气管插管,患者神志清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1066483,9,邵**,男,消化内科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔积液;呕血;脾功能亢进;全血细胞减少;肾结石;肾囊肿;食管胃底静脉曲张破裂出血;糖尿病高渗高血糖状态;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/1/6 22:24,操作记录,内镜下硬化剂组织胶注射+套扎术,重症监护室插管镇静麻醉下，进镜至食管腔内，见食管全程静脉曲张，呈蛇形，中下段呈结节状，局部红色征阳性，胃底可见结节状曲张静脉，红色征阴性，黏膜触之易出血，胃粘膜苍白，十二指肠球降部黏膜无殊，退镜。告知患者家属内镜下表现，目前未见明显活动性出血及出血灶，但鉴于患者静脉曲张严重且存在出血情况，建议内镜下处理，但存在诱发活动性出血、止血失败等情况，患者家属经考虑后同意行内镜下治疗。 +1194631,5,王**,男,神经内科,便潜血;胆囊息肉;低钾血症;肝囊肿;格林巴利综合征;呼吸衰竭;脑血管意外;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝;左肾囊肿,2024/1/14 16:42,操作记录,股静脉临时血透管拔管术,常规消毒，剪刀剪开血透管缝线，缓慢拔出右股静脉临时血透管，穿刺点局部手动压迫，留取导管尖端培养，敷贴固定，床边手动按压10分钟，患者生命体征平稳，未诉明显不适，嘱再予沙袋压迫1小时，观察局部有无渗血、渗液情况，2小时内尽量卧床休息 +1194631,5,王**,男,神经内科,便潜血;胆囊息肉;低钾血症;肝囊肿;格林巴利综合征;呼吸衰竭;脑血管意外;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝;左肾囊肿,2024/1/12 11:24,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压120mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数、脱落细胞学，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1194631,5,王**,男,神经内科,便潜血;胆囊息肉;低钾血症;肝囊肿;格林巴利综合征;呼吸衰竭;脑血管意外;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝;左肾囊肿,2024/1/6 16:48,操作记录,右股静脉临时透析导管置管,今在局麻下行右股静脉留置临时透析导管术。患者平卧位，右下肢屈膝屈髋外展位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，细针穿刺，可见静脉回血，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩张后，置入BARD20cm*12Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，给予生理盐水封管，患者无不适，生命体征平稳，拟上机治疗 +6338286,3,龚**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;高尿酸血症;高血压;急性胃溃疡伴有出血;慢性非萎缩性胃炎;脑梗死个人史;前列腺增生;肾功能不全;肾结石;十二指肠球炎;消化道出血;血肿瘤标志物升高,2024/1/12 15:13,操作记录,, +750597,15,蔡*,男,肾病科,低钙血症;低钠血症;电解质紊乱;肺炎;急性肾功能不全;慢性肾病;慢性肾衰竭;凝血功能异常;心功能不全;脂肪肝,2024/1/12 10:19,操作记录,临时透析导管置管术,患者取仰卧位，双下肢稍屈曲外展，右下肢腹股沟处消毒铺巾。在彩超定位下予以利多卡因局部浸润麻醉，然后在彩超定位下行穿刺针穿刺，穿刺针置入股静脉中，置入导丝，扩皮器扩张皮肤后，沿导丝置入临时透析导管，拔除导丝，针筒抽吸顺畅，固定导管，��部消毒后敷料覆盖包扎。 +152323,90,王**,男,心胸外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤个人史;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死后遗症,2024/1/22 10:32,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-01-20 09:37)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.413，氧分压 77mmHg，血氧饱和度 96.8%，氧浓度 40%。充分评估后: 12:30予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +960004,17,徐**,男,心胸外科,肺隔离症;社区获得性肺炎，非重症;社区获得性肺炎，非重症,2024/1/16 8:37,操作记录,支气管镜检查,(2024-01-15)行支气管镜治疗检查提示：两侧支气管均通畅，未见新生物检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜散在充血点（气道痉挛呛咳后出现），于左下叶行肺泡灌洗术并送检；【操作经过】经鼻进镜，气管痉挛，予甲强龙40mg 静脉推注解痉，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +115503,6,石**,女,消化内科,胆管结石;胆管扩张;胆总管结石;动脉硬化;乏力;高血糖;高血压;高血压;甲状腺结节;颈动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;淋巴结肿大;慢性肾病;凝血功能异常;贫血;肾功能不全;肾囊肿;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;中度贫血;肿瘤标记物升高;周围神经病;主动脉硬化,2024/1/16 15:28,操作记录,胆总管巨大结石 憩室内乳头；胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 碎石困难 胆管塑料支架置入（ERBD）；建议3月后复查腹部CT、MRCP评估结石大小，再决定再次ERCP或手术治疗,"TIME OUT！清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头位于憩室内。导丝引导下切开刀插管，导丝进入胰管2次，再次插管顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.8cm，内可见一2*1.6cm大小充盈缺损，肝内胆管扩张。行乳头小切开，置入1.2-1.5cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至1.4cm，以碎石反复碎石，碎石困难，取出泥沙样结石。因碎石困难，遂决定置入7Fr*7cm双猪尾胆管支架，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：142/73mmHg，P 92次/分，氧饱和度100%。" +6338485,3,张**,男,神经外科,大脑前动脉闭塞;大脑中动脉闭塞和狭窄;高血压;脑血管意外,2024/1/7 14:08,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.371，二氧化碳分压 35.8mmHg↓，氧分压 76.7mmHg。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +289713,97,虞**,男,泌尿外科,2型糖尿病;膀胱癌;膀胱恶性肿瘤;输尿管支架置入术后,2024/1/8 14:19,操作记录,, +11233,170,骆**,女,消化内科,胆囊息肉;高血压;宫内节育器（IUD）;结肠多发息肉;结肠息肉;精神分裂症;慢性肾炎;慢性胃炎伴糜烂;肾结石;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝,2024/1/8 15:06,操作记录,结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛32cm、30cm分别见一扁平息肉约0.6cm，予钳除；25cm见一处1.2cm丘状息肉，予粘膜下注射后圈套电凝切除；退镜16cm见一处1.2cm丘状息肉，予粘膜下注射后圈套电凝切除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠2 分, 总分 7 分" +390101,23,于**,女,普外科,腹痛;肝囊肿术后;高血压;弥漫性腹膜炎;胃穿孔;心力衰竭,2024/1/11 8:17,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.402，校正二氧化碳分压 41.7mmHg，校正氧分压 100mmHg↑，氧浓度 35%。充分评估后14:12予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +725323,11,傅**,男,急诊医学科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺部感染;肝功能不全;高钠血症;高血压;纳差;脑梗死后遗症;肾功能不全,2024/1/8 16:49,操作记录,右侧股静脉临��血液透析管置管,患者拟行CRRT。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展30度，常规消毒铺巾，以2%利多卡因局部浸润麻醉，取右侧腹股沟区股动脉搏动最强点内0.5cm穿刺，见回血后置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入箭牌一次性使用双腔血液透析导管（12Fr/20cm），回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 +720772,43,杨**,男,感染科,复合性溃疡;甲状腺结穿刺术后;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性乙型病毒性肝炎;乙肝;肿瘤标记物升高,2024/1/8 17:54,操作记录,, +1743442,3,楼**,女,重症医学科,动脉斑块形成;肺部感染;肝囊肿;感染性休克;骨折术后;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;老年痴呆性谵妄;慢性肾功能不全;脑血管意外;乳腺恶性肿瘤,2024/1/24 7:50,操作记录,右侧颈内静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧颈内B超定位点为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间24小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：无抗凝。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +1743442,3,楼**,女,重症医学科,动脉斑块形成;肺部感染;肝囊肿;感染性休克;骨折术后;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;老年痴呆性谵妄;慢性肾功能不全;脑血管意外;乳腺恶性肿瘤,2024/1/19 19:42,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，少量血性稀痰，左侧支气管近端可见出血。操作过程顺利，生命体征稳定。 +1743442,3,楼**,女,重症医学科,动脉斑块形成;肺部感染;肝囊肿;感染性休克;骨折术后;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;老年痴呆性谵妄;慢性肾功能不全;脑血管意外;乳腺恶性肿瘤,2024/1/18 10:16,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁充血水肿明显，鲜红色泡沫样痰，予吸除泡沫样痰。操作过程顺利，生命体征稳定。 +1743442,3,楼**,女,重症医学科,动脉斑块形成;肺部感染;肝囊肿;感染性休克;骨折术后;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;老年痴呆性谵妄;慢性肾功能不全;脑血管意外;乳腺恶性肿瘤,2024/1/18 10:14,操作记录,气管插管记录,与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门19cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +1743442,3,楼**,女,重症医学科,动脉斑块形成;肺部感染;肝囊肿;感染性休克;骨折术后;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;老年痴呆性谵妄;慢性肾功能不全;脑血管意外;乳腺恶性肿瘤,2024/1/12 14:10,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.402，氧分压 98.3mmHg↑，血氧饱和度 98.5%↑，氧浓度 30%。充分评估后予13:50拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1743442,3,楼**,女,重症医学科,动脉斑块形成;肺部感染;肝囊肿;感染性休克;骨折术后;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;老年痴呆性谵妄;慢性肾功能不全;脑血管意外;乳腺恶性肿瘤,2024/1/6 17:53,操作记录,右侧股静脉管子植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +6308677,34,林**,男,重症医学科,房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺恶性肿瘤;高血压;急性呼吸衰竭;肾上腺皮质功能不全;胸闷,2024/1/8 9:36,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见左侧下叶中等量黏痰，给予吸尽，右肺中下夜支气管分叉处新生物，无法进镜。操作过程顺利，术后生命体征稳定。 +6308677,34,林**,男,重症医学科,房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺恶性肿瘤;高血压;急性呼吸衰竭;肾上腺皮质功能不全;胸闷,2024/1/6 19:01,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，中等量黄脓痰，右肺中下段开口有阻塞。操作过程顺利，术中患者血压下降，予小剂量去甲维持，术后生命体征稳定。 +1743431,4,吕**,女,消化内科,肠梗阻;腹痛;肝囊肿;甲状腺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脂肪肝,2024/1/12 8:23,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术,横结肠：退镜约60cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.7cm，圈套冷凝切除，钛夹2枚夹闭创面。 +6338586,3,张*,男,骨科(创伤骨科病区),便秘：气滞湿阻证;骨盆骨折;颈椎骨折;颈椎骨折;肋骨骨折;脾切除术后;外伤;胸腔积液;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/2/20 21:46,操作记录,左侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示左侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取左侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，予以利多卡因局部麻醉，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约13cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +6338586,3,张*,男,骨科(创伤骨科病区),便秘：气滞湿阻证;骨盆骨折;颈椎骨折;颈椎骨折;肋骨骨折;脾切除术后;外伤;胸腔积液;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/2/15 17:37,操作记录,左侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示左侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取左侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，穿刺针进针约2cm，回抽出淡黄色血性液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约8cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +6338586,3,张*,男,骨科(创伤骨科病区),便秘：气滞湿阻证;骨盆骨折;颈椎骨折;颈椎骨折;肋骨骨折;脾切除术后;外伤;胸腔积液;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/1/13 11:39,操作记录,B超引导下右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，B超引导下取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6338586,3,张*,男,骨科(创伤骨科病区),便秘：气滞湿阻证;骨盆骨折;颈椎骨折;颈椎骨折;肋骨骨折;脾切除术后;外伤;胸腔积液;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/1/12 14:26,操作记录,(2024-01-12 14:25)行肠梗阻导管置入术检查提示：肠梗阻导管置入术。,(2024-01-12 14:25)行肠梗阻导管置入术检查提示：常规胃镜检查后，预置肠梗阻导管，用胃镜将导管头端带入胃腔，顺将导管头端置入降部，导管沿导丝进入降部，注水30ml充盈前水囊，固定导管后退镜，留置90cm，退出导丝，过程顺利。 +1707056,48,谢**,女,心胸外科,肺结节;高血压;慢性肾病;血液透析状态;左肺恶性肿瘤,2024/1/9 7:47,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定��刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +529461,39,包**,男,消化内科,肝功能不全;高尿酸血症;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脂肪肝,2024/1/9 11:01,操作记录,结肠多发息肉内镜下切除,"(2024-01-08 15:44)行肠镜(组合)检查提示：结肠多发息肉内镜下切除。(2024-01-08 15:44)行肠镜(组合)检查提示：经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛50cm见一丘状息肉约0.6cm，圈套器冷凝切除。横结肠：距肛95cm见3mm息肉样增生，活检摘除，距肛90cm近脾曲见一丘状息肉约0.6cm，圈套器冷凝切除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2分、横结肠 3 分、左侧结肠 2分, 总分7 分。" +1558489,8,马**,男,耳鼻咽喉科,甲状舌管囊肿;甲状舌管囊肿;颈部脓肿,2024/1/16 8:55,操作记录,颈部脓肿切开引流,患者仰卧位，头后仰，颈部正中隆起，皮肤充血、质软，伴有波动感，常规消毒铺巾，尖刀沿隆起处横行做一长约1.5cm切口，见大量脓性分泌物溢出，放置引流条。加压包扎。 +189113,21,张**,男,消化内科,2型糖尿病;横结肠息肉;结肠息肉;颈动脉硬化伴多发斑块形成;乙肝表面抗原阳性;直肠息肉,2024/1/9 14:46,操作记录,结直肠息肉样隆起，内镜下摘除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：见一直径约0.4cm息肉样隆起，予活检钳除。 +乙状结肠：见一直径约0.7cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。 +降结肠：见一直径约0.6cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：近肝曲见2枚直径分别约1.0cm、1.2cm扁平息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，后者无法圈套断裂，予电凝切除，分别予钛夹1枚夹闭创面。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。" +74957,27,陶**,女,心胸外科,2型糖尿病;肺恶性肿瘤;肺结节;慢性胃炎,2024/1/9 7:59,操作记录,CT引导下左上肺、左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1286522,6,金**,男,消化内科,胆源性胰腺炎;胆总管结石;腹痛;肝内外胆管扩张 胰管扩张;高血压;脊柱术后;慢性皮炎;贫血;胃术后,2024/1/17 19:00,操作记录,毕II术术后 胆总管结石 乳头开口未见明显占位 胆总管扩张明显 ；胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT！清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，见胃腔呈毕II式术后改变。寻索输入输出攀，找到十二指肠盲肠及乳头，乳头松软，开口充血，未见明显占位性病变。导丝引导下切开刀插管，顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张扭曲，最大径约2cm，内可见2处约4-5mm小充盈缺损，肝内胆管扩张。行乳头小切开，置入1.2cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至1.0cm，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出少量泥沙样结石，取石后造影胆总管显示欠佳。于乳头开口胰管附近活检3块，创面少许出血。沿导丝置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 + +术后生命体征：血压：159/83mmHg，P 87次/分，氧饱和度100%。" +1743743,4,郑**,女,感染科,低蛋白血症;动脉斑块形成;腹腔积液;肝包膜下积血;肝功能不全;肝脓肿;高血压;盆腔积液;贫血;肾囊肿;糖尿病;糖尿病;糖尿病性酮症;胸腔积液;髋关节术后,2024/1/26 15:21,操作记录,, +1743743,4,郑**,女,感染科,低蛋白血症;动脉斑块形成;腹腔积液;肝包膜下积血;肝功能不全;肝脓肿;高血压;盆腔积液;贫血;肾囊肿;糖尿病;糖尿病;糖尿病性酮症;胸腔积液;髋关节术后,2024/1/8 17:05,操作记录,CT引导下肝脓肿穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入12F��流管1根，引出乳白色液体。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +858576,15,代**,男,消化内科,肺结节;结肠多发息肉;结肠黑变病;结肠息肉,2024/1/8 15:07,操作记录,结肠多发息肉 内镜下摘除；结肠黑变病,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：黑色素沉着。乙状结肠：黑色素沉着。降结肠：距肛55cm见一扁平息肉，予粘膜下注射后抬举征阳性，息肉扁平圈套失败，予留取组织后电凝灼除 ，距肛40cm见一丘状息肉予0.5cm，予钳除。横结肠：黑色素沉着。升结肠：黑色素沉着。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，见2枚丘状息肉约0.5-0.6cm，予钳除。波士顿（Boston）评分：右侧结肠2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分" +84528,41,陈**,女,消化内科,反流性食管炎;肺结节;腹泻;肝囊肿;结肠息肉;卵巢术后;慢性非萎缩性胃炎;轻度贫血;乳房结节;子宫肌瘤,2024/1/9 9:25,操作记录,结肠息肉 内镜下摘除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛约30cm可见一处息肉样隆起，直径约0.7cm，予圈套器套扎后冷凝切除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：肝曲可见一处丘状息肉样隆起，直径约0.6cm，予活检钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3分、左侧结肠2分, 总分7 分" +1330581,6,许**,男,消化内科,胆囊腺肌症;反流性食管炎;肝囊肿;结肠多发息肉;结肠息肉个人史;慢性胃炎伴胆汁反流;肾囊肿;胃息肉(术后);血肿瘤标志物升高;腰椎间盘突出,2024/1/8 23:33,操作记录,结肠及回盲部多发息肉摘除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。横结肠：近肝曲处可见两颗息肉，分别约0.6cm有蒂、0.5cm扁平，均予钳除。升结肠：可见散在最大约0.5cm息肉，予钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，可见多发最大约0.4cm息肉，予基本钳除。 +1698403,12,梁**,女,消化内科,结肠多发息肉;结肠息肉,2024/1/9 11:53,操作记录,结肠多发息肉ESD+EMR+圈套器冷切摘除术+活检钳钳除术,经肛门插镜至升结肠，见一长径约1.5m扁平息肉，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器头端环大半周肠腔切开粘膜并剥离部分，圈套器套取后电凝电切摘除，创面5枚钛夹夹闭。距肛28cm、20cm各见约0.8cm、0.6cm息肉，均圈套器冷切摘除，活检钳钳除残余。 +617505,13,李**,女,消化内科,副脾;肝血管瘤;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;胃多发息肉;胃息肉;子宫术后,2024/1/11 15:20,操作记录,内镜下胃息肉切除术,进镜至胃底见1枚小息肉约0.4cm、胃体见2枚息肉在0.5-0.7cm，均活检钳除； +1023316,12,汪**,男,消化内科,高血压;结肠息肉;脑梗死个人史;胃溃疡;血肿瘤标志物升高;乙肝,2024/1/10 8:51,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术,循近期肠镜检查，距肛约30cm见粘膜息肉样隆起，直径约1cm，予粘膜下注射抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭创面。 +1739810,5,万**,男,感染科,2型糖尿病;肝结节;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性;乙型肝炎肝硬化;脂肪肝,2024/1/10 15:26,操作记录,, +150813,32,李**,女,消化内科,肺结节;肝囊肿;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠炎;胃肿物,2024/1/8 22:06,操作记录,结肠多发息肉，内镜下粘膜切除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。横结肠：肝曲见一颗丘状息肉，大小约0.8cm，圈套器冷切。升结肠：近回盲瓣见一颗息肉，大小约1.0cm，圈套器冷切，创面予1枚钛夹夹闭。 +1743109,3,杨*,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉,2024/1/9 8:54,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术,经肛门插镜至乙状结肠距肛20cm可见一亚蒂息肉样隆起，大小约1.5cm，予粘膜下注射，圈套器套扎后电凝切除，创面焦白无渗血，予2枚钛夹夹闭创面。 +564405,22,祝**,男,消化内科,胆囊术后;反流性食管炎;高血压;回肠溃疡;甲状腺结节;结肠息肉个人史;结肠息肉个人史;结肠炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;食管裂孔疝;胃多发息肉;血糖升高,2024/1/9 10:41,操作记录,胃多发息肉 内镜下钳除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：下端可见1处条状糜烂，长径大于0.5cm。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊，倒镜可见疝囊。胃体：黏膜粗糙、颗粒样改变，可见2处息肉样隆起，直径分别约0.7cm、0.5cm，均予活检钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见多发隆起糜烂及少许黄色胆汁斑附着。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +76124,27,吴**,男,消化内科,白内障;陈旧性肺结核;腹胀;干眼症;高血压;结肠多发息肉;阑尾术后;慢性胃炎伴糜烂;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/8 15:04,操作记录,结直肠多发息肉 内镜下粘膜切除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：距肛12cm见一丘状息肉约0.4cm，予钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛50cm、35cm分别见一丘状息肉约0.8cm，予粘膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚、2枚夹闭创面，无活动性出血。横结肠：未见异常。升结肠：近肝曲见2枚息肉，一约0.6cm，丘状，予圈套器冷切，一约1cm，亚蒂，予粘膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +134881,49,吴**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊腺肌症;低钾血症;肝功能不全;呼吸道感染;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;肾囊肿;糖耐量受损;心包积液;肿瘤标记物升高;纵隔淋巴结肿大,2024/1/12 11:13,操作记录,支气管镜治疗(住院无痛)检查提示,【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】气管、左上叶、右下叶可见中等量黄浓痰，管腔通畅，左上叶予灌洗送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物；支气管镜检查术，肺灌洗术 +328818,11,陈**,男,神经外科,大脑中动脉狭窄;冠状动脉支架植入后状态;颅内占位性病变;脑膜瘤,2024/1/11 21:07,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.489↑，二氧化碳分压 31mmHg↓，氧分压 205mmHg↑，全血乳酸 3.6mmol/L↑。充分评估后 予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1740479,7,姜**,女,消化内科,高血压;结肠多发息肉;无痛胃肠镜检查,2024/1/11 15:49,操作记录,内镜下结肠息肉切除术,经肛门插镜至回盲部，可见一处息肉样隆起，直径约0.6cm，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器冷切摘除。近肝曲见一约0.4cm息肉，圈套器冷切摘除。距肛62cm横结肠可见一处息肉样隆起，直径约1.0cm，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器冷切摘除。距肛20cm乙状结肠见多发约0.4cm-0.8cm灰白色扁平息肉冷切，圈套器冷切摘除。 +6338792,3,李**,男,急诊医学科,高血压;基底动脉闭塞;脑梗死;脑积水,2024/1/8 12:01,操作记录,右锁骨下深静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，取右侧锁骨中下1厘米处为穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约5厘米回抽得暗红色血液。进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入Bioptimal中心静脉导管套件7Fr（2.4mm）双腔14cm（16/16Ga）。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 +314004,41,金**,男,呼吸与危重症医学科,不完全性右束支传导阻滞;低钾血症;肺栓塞;高血压病2级（极高危）;甲状腺功能亢进史;慢性阻塞性肺病;脑梗死后遗症;轻度贫血;下肢动脉血栓形成;胸痛;肿瘤标记物升高;阻塞性肺炎,2024/1/11 12:19,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分4+T+6，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼1小时氧合稳定，充分评估后拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰 +515372,6,吕**,女,肾病科,药物过量;药物过量;抑郁状态,2024/1/10 10:32,操作记录,股静脉临时透析导管拔出术,告知患者及家属拔管必要性及风险并签署知情同意书后，核对患者信息无误，拆开右股静脉导管敷料，局部消毒，拆除固定缝线，予以拔除导管，局部压迫20分钟后，未见明显活动性出血，予以纱布覆盖固定。导管尖端送培养。拔管处沙袋压迫，嘱密切观察出血、生命体征变化。 +515372,6,吕**,女,肾病科,药物过量;药物过量;抑郁状态,2024/1/8 2:17,操作记录,右股静脉临时血透管穿刺置管术,与床边医生共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入ARROW 12Fr*20cm临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1520940,26,赵**,男,泌尿外科,膀胱肿瘤;恶性肿瘤手术后的随诊检查;积聚类病：脾虚湿阻证;前列腺增生,2024/1/13 9:30,操作记录,膀胱镜检查,"患者今日于门诊手术室局麻下行膀胱镜检查，术中发现尿道狭窄，使用F21扩棒予以扩张。扩张后软镜进入膀胱发现右侧输尿管支架管在位，置入异物钳予以取出。过程顺利,术后安返病房." +1004897,23,楼**,男,泌尿外科,膀胱继发恶性肿瘤;更换输尿管支架;淋巴结继发恶性肿瘤;前列腺增生;输尿管恶性肿瘤;输尿管恶性肿瘤,2024/1/16 15:19,操作记录,输尿管支架置换术(右侧),"术区消毒,铺单,更换右侧支架管,经原切口置入导丝，于导丝引导下置入库克单J管,留尿通畅,外留长度12cm,扣造口袋后送病房" +159943,49,李*,男,感染科,胆囊息肉;反流性食管炎;肝纤维化;高血压;急性胃黏膜病变;结肠黑变病;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠溃疡;双肾结石;双肾囊肿;脂肪肝;脂肪肝;肿瘤标记物升高;贲门松弛,2024/1/10 15:27,操作记录,, +1743602,3,赵**,男,消化内科,腹痛;肝血管瘤;甲状腺结节;结肠息肉;胃结石;胃溃疡,2024/1/11 17:01,操作记录,, +1743602,3,赵**,男,消化内科,腹痛;肝血管瘤;甲状腺结节;结肠息肉;胃结石;胃溃疡,2024/1/10 14:27,操作记录,胃石，内镜下碎石术,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜无殊。 +胃体：见一直径约5.0cm胃石，下部大弯侧散在多发小溃疡，覆白苔。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +524220,20,陈**,男,泌尿外科,冠状动脉粥样硬化;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生;肾囊肿;肾囊肿;腰痛;腰痛,2024/1/11 17:03,操作记录,, +1744271,3,米**,女,产科,产0次;孕1次;孕26+周;中期人工流产,2024/1/9 10:42,操作记录,利凡诺尔羊膜腔内注射引产术,B超定位后，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，穿刺针从穿刺点垂直进针，回抽见羊水，色清，后缓慢注射利凡诺尔100mg，拔针，压迫止血，敷贴覆盖穿刺点，术毕。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，术后安返病室，注意观察患者阴道血及腹痛情况。 +1038496,4,季**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺肿物;高血压,2024/1/9 13:23,操作记录,无痛气管镜检查术,"(2024-01-09 09:01)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物。于右下叶行BAL,送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。(2024-01-09 09:01)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物；支气管镜检查术，肺灌洗术。" +815677,14,章**,女,心胸外科,肺结节;肾囊肿;右肺恶性肿瘤,2024/1/9 8:18,操作记录,CT引导下右上肺、右中肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +420243,40,施**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕40+周,2024/1/10 13:12,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口未开，先露棘上1.5，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +99948,107,韦**,男,泌尿外科,白内障;胆囊炎;二型糖尿病;房室传导阻滞;甲状腺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;前列腺恶性肿瘤;前列腺增生;前列腺肿物;肾囊肿;十二指肠球部溃疡;脂肪肝,2024/1/10 14:58,操作记录,,"术前评估：前列腺大小约4.38*4.06*3.28cm，左侧外周带见一2.05*1.05cm低回声结节。 +超声造影��使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。18s后开始显影，左侧外周带结节呈快进快退。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +1736596,9,张**,男,泌尿外科,PSA升高;高血压;前列腺增生;前列腺增生,2024/1/10 14:56,操作记录,,"术前评估：前列腺外形增大，大小约4.70*5.64*3.93cm,外周带明显变薄，移行带突向膀胱内，腺体内见多发结节，其一位于左侧移行带，大小约2.75*2.09cm。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。17s后开始显影，左侧移行带结节呈等增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +1743295,4,吴**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;肺恶性肿瘤 ( T4N2Mx);肺结节;肺肿物;肝囊肿;呼吸衰竭;咯血;肾囊肿;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;血肿瘤标志物升高,2024/1/9 13:59,操作记录,支气管镜,【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左主气管及左侧段支气管管腔通畅；右上叶管腔可见坏死样物质；右主支气管开口及右中间段支气管粘膜浸润性改变，表面血管迂曲充血明显，右中间段下段新生物、右主支气新生物分别予活检送病理，并予肾上腺素局部止血，无活动性出血后退镜。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。 +1726332,5,郭**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/1/9 10:55,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +250447,71,蒋**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎 肝囊肿;肺结节 肺气肿 肺大疱;高血压病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;前列腺增生;肾囊肿;室性早搏;萎缩性胃炎;胃早癌 内镜下黏膜下剥离术后 慢性萎缩性胃炎;血肿瘤标志物升高,2024/1/10 11:14,操作记录,回盲部、结肠多发息肉样隆起，内镜下摘除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见一直径约0.8cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。降结肠：见一直径约0.5cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。横结肠：未见异常。升结肠：见2枚直径均约0.3cm息肉样隆起，予活检钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，见一直径约0.2cm息肉样隆起，予活检钳除。回肠末端：未见异常。 +1723696,5,陈**,男,泌尿外���,前列腺增生;前列腺增生;乙肝,2024/1/10 18:40,操作记录,膀胱镜检查,患者取结石位，常规消毒铺巾，丁卡因胶浆尿道局部浸润麻醉，检查结果见膀胱镜报告单。 +6338896,3,周**,女,普外科,肠梗阻;腹痛;卵巢恶性肿瘤术后伴腹腔广泛转移,2024/1/19 15:36,操作记录,(2024-01-08 17:40)行肠梗阻导管置入术检查提示：肠梗阻导管置入术；附见：胃多发溃疡； 胃息肉。,"(2024-01-08 17:40)行肠梗阻导管置入术检查提示：常规胃镜检查后，预置肠梗阻导管，用胃镜将导管头端带入胃腔，顺将导管头端置入降部，导管沿导丝进入降部，注水15ml充盈前水囊，固定导管后退镜，退出导丝，过程顺利。 +附见：胃窦2处约直径0.8cm-1.0cm溃疡，胃体见一约0.5cm息肉。" +1544534,6,傅**,男,泌尿外科,PSA升高;膀胱结石;高血压;前列腺炎性疾病;前列腺炎性疾病;前列腺增生;下肢静脉曲张,2024/1/12 16:12,操作记录,, +1742504,3,戴**,女,消化内科,胆囊切除术后状态;结肠息肉;结肠息肉;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原携带者;子宫息肉(术后),2024/1/10 9:20,操作记录,横结肠息肉，内镜下粘膜切除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。横结肠：距肛45cm见一扁平宽基底增生样息肉，粘膜下注射混合液，抬举征阳性，一侧边界不明显，圈套器套住部分冷切，部分活检钳除，边界不明显。 +986256,16,金**,男,消化内科,背部脂肪瘤考虑;肺结节;肝囊肿;结肠息肉;慢性龈炎;前列腺增大伴多发钙化灶;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/1/9 15:02,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛27cm见一扁平息肉样隆起约0.8cm，予粘膜下注射抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹4枚夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +746713,22,舒**,女,消化内科,高血压;高脂血症;混合痔;结肠肿物;慢性非萎缩性胃炎;血肿瘤标志物升高;乙状结肠良性肿瘤,2024/1/13 10:41,操作记录,乙状结肠侧向发育型腺瘤， ESD术,"(2024-01-10 15:25)行无痛肠ESD检查提示：乙状结肠侧向发育型腺瘤， ESD术。(2024-01-10 15:25)行无痛肠ESD检查提示：经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见一颗宽基底息肉，大小约1.5cm，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后Dual刀切开后圈套电切，创面用4枚钛夹夹闭降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 3 分、横结肠 3 分、左侧结肠 3 分,总分 9 分。" +17907,103,陈**,女,消化内科,壁冠状动脉;胆囊切除术后状态;腹主动脉夹层;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;室性期前收缩;头晕;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/10 13:18,操作记录,乙状结肠息肉样增生摘除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见息肉样扁平增生发白，予活检摘除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +386523,32,朱**,女,消化内科,肺大疱;肝囊肿;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;脂肪肝;子宫肌瘤(术后),2024/1/11 16:51,操作记录,乙状结肠多发息肉，内镜下摘除（包含EMR术）,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛28cm处见一枚0.5cm息肉样隆起，活检钳除，钛夹一枚夹闭创面，距肛25cm处见一枚蒂宽约3cm的长蒂息肉，头端明显发红、充血，予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无出血，钛夹4枚夹闭创面。；距肛20cm处见一枚1.2cm息肉样隆起，予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无出血，钛夹2枚夹闭创面。 +6334360,7,刘**,男,消化内科,IgA肾病;反流性食管炎;高血压;高血压;高脂血症;结肠息肉;慢性肾病;慢性萎缩性胃炎;气管憩室;肾结石;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/1/16 18:03,操作记录,结肠息肉切除术,经肛门插镜至升结肠，退镜见横结肠距肛70cm可见2枚0.6-1.0cm息肉，给予生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器冷切及电凝电切摘除，其中一处创面2枚钛夹夹闭。距肛20cm肛侧乙状结肠及直肠见多枚约0.3cm-0.6cm扁平息肉，均圈套器冷切摘除。 +755806,9,王**,男,呼吸与危重症医学科,肥胖;肺部感染;肺部感染;静脉炎;流行性感冒;脂肪肝,2024/1/9 11:09,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主支气管及各叶段支气管管腔通畅，未见明显新生物。【各支气管粘膜】左右主支气管及各叶段支气管粘膜光整。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。右下前外支气管予以生理盐水灌洗80ml回收17ml送检病原学和病理学。 +检查印象：1、两侧支气管均通畅，未见新生物；2、支气管镜下BAL术" +29354,131,叶**,女,消化内科,肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;结肠息肉;结肠息肉;结肠息肉个人史;结肠憩室;慢性萎缩性胃炎;认知障碍;血肿瘤标志物升高;腰椎间盘突出;抑郁状态,2024/1/10 8:52,操作记录,结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术+摘除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：中段见粘膜息肉样隆起3处，直径约0.5-0.8cm，较大者予圈套冷切除，较小者活检钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +239139,11,陶**,女,消化内科,慢性胃炎;盆腔积液;食管贲门黏膜撕裂综合征;胃息肉;胃炎,2024/1/10 14:56,操作记录,胃体多发息肉 内镜下粘膜切除；贲门粘膜撕裂,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，见条状粘膜破损糜烂，无活动性出血。胃底：粘膜无殊。胃体：高位胃体前壁见2枚扁平息肉约0.2cm、0.6cm，较小者钳除，较大者圈套器冷切。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1216590,8,王**,男,消化内科,反流性食管炎;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;胃黏膜病变;血肿瘤标志物升高,2024/1/10 8:24,操作记录,乙状结肠息肉，内镜下粘膜切除术；直肠息肉，钳除,距肛20cm见一丘状息肉，直径约0.8cm，表面充血，圈套器冷切，直肠见散在直径约0.2-0.4cm小息肉，均活检钳除。 +53774,34,黄**,女,消化内科,结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/11 8:19,操作记录,结直肠息肉，EMR术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：可见1枚约1.0cm息肉，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切，创面用1枚钛夹夹闭。乙状结肠：黏膜散在充血， 可见枚约1.0cm扁平侧向发育息肉，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切，创面用1枚钛夹夹闭。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +6338935,3,陈**,女,皮肤科,变应性皮肤血管炎;变应性血管炎;高血压;甲状腺结节;视神经萎缩;糖尿病,2024/1/9 15:58,操作记录,皮肤活检术,"1.床旁核对患者信息，取俯卧位，常规消毒、铺巾、局麻。 +2.左下肢屈侧红斑溃疡部位作1梭形切口，切除红斑及周围正常皮肤约1.2*0.3cm大小，深达皮下脂肪层，常规缝合，包扎。" +31418,15,滕**,女,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高血压;甲状腺术后;慢性萎缩性胃炎;内痔;肾结石;肾囊肿;十二指肠球降炎;糖尿病;直肠息肉;直肠息肉;贲门炎,2024/1/10 8:27,操作记录,直肠息肉，内镜下粘膜切除术,行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：近肛缘见一颗丘状息肉，大小约1.0cm，粘膜下注射混合液，抬举征阳性，圈套器电凝电切，创面焦白，予1枚钛夹夹闭。 +1492376,5,陈**,女,消化内科,肝囊肿;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃息肉;胃息肉;肿瘤标记物升高,2024/1/11 16:01,操作记录,胃息肉 切除术,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜无殊，见一枚直径约0.7cm息肉，予圈套器圈套冷切切除，创面少许渗血，钛夹1枚夹闭，生理盐水冲洗观察未见活动性出血。 +胃体：粘膜无殊。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +1740265,6,姚**,女,内分泌科,2型糖尿病伴多个并发症;肺结节;高胆固醇血症;骨量减少;甲状腺结节;结肠息肉;咳嗽;慢性萎缩性胃炎;湿疹;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性酮症;糖尿病性酮症（已纠正）;血肿瘤标志物升高;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/12 15:56,操作记录,, +513752,15,何**,女,精神卫生科,胆囊息肉;肝功能检查的异常结果;高泌乳素血症;甲状腺结节;躯体化障碍;躯体化障碍;乳房结节;乳腺囊肿;乳腺增生;肾结石;脂肪肝,2024/1/10 16:30,操作记录,, +6337909,5,李*,女,产科,产3次;外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）;孕25+周;孕5次;中度贫血;中期人工流产,2024/1/9 10:41,操作记录,利凡诺尔羊膜腔内注射引产术,B超定位后，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，穿刺针从穿刺点垂直进针，回抽见羊水，色清，后缓慢注射利凡诺尔100mg，拔针，压迫止血，敷贴覆盖穿刺点，术毕。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，术后安返病室，注意观察患者阴道血及腹痛情况。 +863304,12,袁**,男,消化内科,肺结节 肺大疱;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;肾结石 肾囊肿;十二指肠球部溃疡 十二指肠球部后壁黏膜隆起 慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流 食管,2024/1/9 14:23,操作记录,结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜约43cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.6cm，圈套冷切除，钛夹1枚夹闭创面；退镜约40cm见粘膜息肉样隆起，直径约1.2cm，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭创面；退镜约30cm见粘膜指状息肉，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭创面；退镜约20cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，予圈套电凝切除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +85154,48,魏**,女,消化内科,高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;睡眠障碍;肿瘤标记物升高;子宫腺肌症,2024/1/10 10:04,操作记录,内镜下黏膜切除术,"直肠：见一直径约0.5cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，予钛夹1枚夹闭创面。 +乙状结肠：见一直径约0.5cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。降结肠：未见异常。横结肠：见一直径约0.8cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，钛夹1枚夹闭创面。 +升结肠：未见异常。" +1744567,3,姜**,女,消化内科,肺结节;腹痛;高脂血症;慢性非萎缩性胃炎;胃多发息肉;胸膜粘连;直肠息肉;直肠炎,2024/1/9 15:28,操作记录,直肠炎；直肠息肉，内镜下粘膜切除术,进镜顺利，插至末端回肠。退镜观察：{回肠末段}：黏膜无殊。{回盲部}：回盲瓣呈唇样型，粘膜皱襞光滑，未见异常。{升结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{横结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{降结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{乙状结肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{直肠}：见点片状粘膜充血，距肛7cm见一扁平宽基底息肉，大小约1.0cm，圈套器冷切，残留部分再次圈套冷切，创面予1枚钛夹夹闭。 +654487,10,刘**,男,消化内科,胆囊腺肌症可能;甲状腺功能异常;甲状腺结节 甲状腺右叶下极后方低回声结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;幽门螺旋杆菌感染;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/1/10 11:28,操作记录,乙状结肠双息肉样隆起，内镜下摘除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见2枚直径分别约0.8cm、0.6cm息肉样隆起，表面略充血，予圈套器圈套冷凝。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：黏膜无殊。 +1408765,16,林**,女,妇科,肝功能不全;稽留流产;妊娠状态,2024/1/9 16:13,操作记录,,手术开始时间：2024-01-09 16:15，手术结束时间：2024-01-09 16:25。术者：彭斌。麻醉方式：宫颈局部浸润麻醉。核对患者无误后，取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。宫颈局部麻醉妥善后操作：探查子宫（前位），宫腔深（8）cm。用大号刮匙搔刮宫腔1周，直至宫腔表面呈粗糙感。刮出标本外观为破碎绒毛及蜕膜样组织，再次探查宫腔深7.5cm。手术结束。标本予以送病理检查。术后病人生命体体征平稳，刮出标本予以送病理检查。手术顺利，清点器械及纱布无误，患者无不适，安返病房。术后予口服头孢呋辛酯片 0.25克 口服 每日二次预防感染3天，明晨复查血常规等检查，关注生命体征及阴道出血。 +37729,559,骆**,男,放射科,"2型糖尿病;多发性骨髓瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性阻塞性肺病;躯体形式障碍,其他的;睡眠障碍;糖尿病性周围神经病;小细胞肺癌;小细胞肺癌;胸腔积液;髋关节置换术后",2024/1/8 16:47,操作记录,CT引导下胸腔积液穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取右侧卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入8F引流管1根，引出淡粉色液体。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +6338799,3,吴*,女,心胸外科,低蛋白血症;低钾血症;二尖瓣关闭不全;肺部感染;肺部感染;感染性心内膜炎;呼吸衰竭;咯血;贫血;妊娠状态;肾功能不全;乙肝,2024/1/17 20:21,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可，充分评估后 予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1068962,7,卢**,男,消化内科,肝肿物;脊髓灰质炎病史;甲状旁腺的疾患;甲状腺结节;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;肾上腺结节性增生;幽门螺旋杆菌感染;直肠恶性肿瘤;直肠肿物,2024/1/17 14:08,操作记录,结直肠多发性息肉，EMR术；直肠ESD术后改变,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：直径1处ESD创面， 直肠可见2枚大小约0.4cm息肉，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后钳除。乙状结肠：可见1枚大小约1.5cm息肉黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电凝电切，创面用2枚钛夹夹闭。。降结肠：可见2枚约0.5及1枚约1.0cm扁平息肉黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电电凝电切创面用2枚钛夹夹闭。横结肠：可见2枚约0.5-0.6cm扁平息肉黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切及钳除，创面用1枚钛夹夹闭 。升结肠：可见3枚约0.5-0.6cm扁平息肉黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切及钳除， 创面用1枚钛夹夹闭 。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。" +6338940,3,赵**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;便潜血;胆囊结石;低蛋白血症;肺部感染;肺部感染;肺动脉高压;肺真菌感染;肝血管瘤;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;轻度贫血;肾结石;室性期前收缩;心功能不全;血肿瘤标志物升高,2024/1/19 15:31,操作记录,气管镜检查术,核对患者信息无误，经气管插管进镜，检查所见：气管导管在位通畅，气管、左、右主支气管管腔通畅，双上叶少量白色分泌物，双下叶可见中等量黄脓分泌物，予吸出后送检。并发症：无；出血量：0ml。检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物 +6338940,3,赵**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;便潜血;胆囊结石;低蛋白血症;肺部感染;肺部感染;肺动脉高压;肺真菌感染;肝血管瘤;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;轻度贫血;肾结石;室性期前收缩;心功能不全;血肿瘤标志物升高,2024/1/16 9:04,操作记录,床边气管镜检查术,核对患者信息无误，经气管插管进镜，检查所见：气管导管在位通畅，气管、左、右主支气管管腔及两侧各段支气管可见大量黄脓分泌物；予吸出后送检。并发症：无；出血量：0ml。检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物。 +6338940,3,赵**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;便潜血;胆囊结石;低蛋白血症;肺部感染;肺部感染;肺动脉高压;肺真菌感染;肝血管瘤;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;轻度贫血;肾结石;室性期前收缩;心功能不全;血肿瘤标志物升高,2024/1/13 20:31,操作记录,右侧颈内静脉置管术,患者无明显手术禁忌，床边核对患者信息无误，患者取卧位，以穿刺点为中心给予碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因在穿刺点自皮肤局部麻醉，左手固定手术区皮肤，右手持穿刺针，针体与皮肤成45度角，缓慢进入，见到暗红色静脉血回血后置入导丝，退出穿刺针后置入深静脉穿刺管约15cm，退出导丝后固定CVC管，穿刺点敷料干洁无渗血，予抽回血，回血好，患者无明显不适，继续观察。 +6338940,3,赵**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;便潜血;胆囊结石;低蛋白血症;肺部感染;肺部感染;肺动脉高压;肺真菌感染;肝血管瘤;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;轻度贫血;肾结石;室性期前收缩;心功能不全;血肿瘤标志物升高,2024/1/13 16:46,操作记录,床边气管镜检查术,核对患者信息无误，经气管插管进镜，检查所见：气管导管在位通畅，气管、左、右主支气管管腔及两侧各段支气管可见中等量黄脓分泌物；予吸出后送检。并发症：无；出血量：0ml。检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物。 +6338940,3,赵**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;便潜血;胆囊结石;低蛋白血症;肺部感染;肺部感染;肺动脉高压;肺真菌感染;肝血管瘤;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;轻度贫血;肾结石;室性期前收缩;心功能不全;血肿瘤标志物升高,2024/1/13 16:45,操作记录,气管插管术,患者呼吸衰竭，与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +399414,26,何**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;肺部感染;肺恶性肿瘤;肺结核(仅痰涂片证实);肝囊肿;甲状腺结节;乙肝表面抗原携带者,2024/1/9 11:21,操作记录,支气管镜治疗(住院无痛)检查,"两侧支气管均通畅，未见新生物；气管下段近隆突处膜部向前突出；支气管镜检查术，肺灌洗术 +检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔近隆突处膜部向前突出，管腔略狭窄，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】气道通畅，右中叶外侧段亚段可见少量痰液，予灌洗送微生物及细胞学；【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +325486,36,杨**,女,血液内科,急性白血病;急性白血病;甲状腺结节;疼痛;周围神经病,2024/1/12 14:40,操作记录,腰椎穿刺,患者今取右侧卧位，选取两侧髂后上棘连线中点，第3-4腰椎间隙，后往下至第4-5腰椎间隙作为穿刺点，予局部消毒后行局麻，取腰穿针局部逐层进针，获突空感后拔取针芯，见清亮脑脊液匀速滴出，连接脑脊液测压管测脑脊液压力240mm水柱，后匀速留取3ml脑脊液送检常规、生化、免疫分型，整个腰穿过程顺利，患者无明显不适主诉，嘱术后去枕平卧6h，注意全身反应，密观 +183066,6,吴**,女,消化内科,便血;胆囊结石伴胆囊炎;反流性食管炎;黑便;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;直肠息肉;子宫术后,2024/1/10 15:37,操作记录,直肠息肉 内镜下钳除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：距肛约10cm可见一处息肉样隆起，直径约0.4cm，予活检钳除。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3分、左侧结肠 2分, 总分7分" +1556728,8,谢**,女,呼吸与危重症医学科,食管癌;支气管狭窄;肿瘤标记物升高;阻塞性肺炎;左全肺不张 阻塞性肺炎 左支气管支架置入术后 食管癌复发？,2024/1/9 16:09,操作记录,无痛支气管镜检查,(2024-01-09)支气管镜治疗(住院无痛)示：左主支气管阻塞；左主支气管支架置入术后。检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管及各叶段支气管管腔通畅，未见明显新生物；左主支气管管腔支架在位，开口可见大量黄浓分泌物，予吸出，支架上端肉芽组织增生，远端管腔未见，易出血，术中冰生理盐水止血。无活动性出血后退镜。 +1220024,24,周**,男,感染科,2型糖尿病;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝炎后肝硬化失代偿期;肝炎后肝硬化失代偿期;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;脾功能亢进;肾结石;肾囊肿;胃底静脉曲张;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;隐性梅毒;自发性腹膜炎,2024/2/1 20:13,操作记录,胸腔穿刺术,彩超提示右侧胸腔积液，有呼吸困难情况。于右侧腋后线彩超定位点，常规消毒铺洞巾，2%利多卡因逐层麻醉至壁层胸膜，回抽后有棕红色液体流出，固定针头，换50ml针筒回抽液体，共抽查600ml液体，50ml送常规检查。手中术后生命体征稳定，胸闷稍缓解。 +1220024,24,周**,男,感染科,2型糖尿病;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝炎后肝硬化失代偿期;肝炎后肝硬化失代偿期;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;脾功能亢进;肾结石;肾囊肿;胃底静脉曲张;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;隐性梅毒;自发性腹膜炎,2024/1/26 16:31,操作记录,胸腔穿刺术,彩超提示右侧胸腔积液，有呼吸困难情况。于右侧背部彩超定位点���常规消毒铺洞巾，2%利多卡因逐层麻醉至壁层胸膜，回抽后有淡红色液体流出，固定针头，换50ml针筒回抽液体，共抽查100ml液体。术后生命体征稳定，胸闷稍缓解。 +1220024,24,周**,男,感染科,2型糖尿病;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝炎后肝硬化失代偿期;肝炎后肝硬化失代偿期;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;脾功能亢进;肾结石;肾囊肿;胃底静脉曲张;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;隐性梅毒;自发性腹膜炎,2024/1/25 20:51,操作记录,腹腔穿刺术,患者腹胀明显，结合今日腹腔超声结果，右右侧腹腔故叩诊浊音处，常规消毒铺洞巾，2%利多卡因逐层麻醉至腹腔（进针3cm），注射针头固定，换成50ml注射器回抽腹水，共抽出295ml黄色腹水。术中术后患者生命体征稳定，腹胀稍缓解。 +1220024,24,周**,男,感染科,2型糖尿病;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝炎后肝硬化失代偿期;肝炎后肝硬化失代偿期;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;脾功能亢进;肾结石;肾囊肿;胃底静脉曲张;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;隐性梅毒;自发性腹膜炎,2024/1/24 19:10,操作记录,腹腔穿刺术,"患者腹胀明显，结合昨日腹部CT检查影像，患者垂直膈下脓肿引流管的皮外点垂直进入2.88cm可穿刺出膈下积液，故叩诊此处浊音，遂于此处常规消毒铺洞巾，2%利多卡因逐层麻醉至腹腔（进针3cm），注射针头固定，换成50ml注射器回抽腹水，共抽出50ml粉红色腹水，送检。随后拔除此引流管，拔除后创口处向外涌粉红色腹水，随应用伤口造瘘袋帖于创口，术中术后患者生命体征稳定，腹胀胸闷稍缓解。 + +操作者：王新国" +1220024,24,周**,男,感染科,2型糖尿病;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝炎后肝硬化失代偿期;肝炎后肝硬化失代偿期;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;脾功能亢进;肾结石;肾囊肿;胃底静脉曲张;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;隐性梅毒;自发性腹膜炎,2024/1/16 15:24,操作记录,,"术前评估：腹腔内见游离液性暗区，其中肝周深约2.66cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，8F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度19cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1220024,24,周**,男,感染科,2型糖尿病;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝炎后肝硬化失代偿期;肝炎后肝硬化失代偿期;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;脾功能亢进;肾结石;肾囊肿;胃底静脉曲张;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;隐性梅毒;自发性腹膜炎,2024/1/12 15:57,操作记录,, +1220024,24,周**,男,感染科,2型糖尿病;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝炎后肝硬化失代偿期;肝炎后肝硬化失代偿期;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;脾功能亢进;肾结石;肾囊肿;胃底静脉曲张;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;隐性梅毒;自发性腹膜炎,2024/1/9 16:19,操作记录,, +6338989,3,马*,女,骨科,代谢性酸中毒;高钾血症;股骨骨折;急性肾损伤;凝血功能异常;失血性休克;外伤;腕舟骨骨折;重度贫血;胫骨骨折,2024/1/17 10:56,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正二氧化碳分压 45mmHg↑，校正氧分压 118mmHg↑，总二氧化碳 27.8mmol/L↑，氧浓度 30%。充分评估后9:20予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6338989,3,马*,女,骨科,代谢性酸中毒;高钾血症;股骨骨折;急性肾损伤;凝血功能异常;失血性休克;外伤;腕舟骨骨折;重度贫血;胫骨骨折,2024/1/8 22:49,操作记录,, +6339024,3,崔**,男,消化内科,便血;胆汁反流;急性十二指肠溃疡伴有出血;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;重度贫血,2024/1/17 14:44,操作记录,(2024-01-10 10:16)行胃十二指肠镜检查（住院无痛）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流；十二指肠球部溃疡（Forrest Ib期）内镜下止血术；胃粘膜贫血相；建议治疗后复查。,"(2024-01-10 10:16)行胃十二指肠镜检查（住院无痛）检查提示：进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜苍白，可见片状粘膜充血。胃体：粘膜苍白,可见胆汁潴留。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜苍白。胃窦：粘膜苍白，粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：后壁可见一大小约1.2cm凹陷性溃疡，表面可见少量活动性渗血，与患者家属沟通后，予粘膜下多点注射生理盐水+肾上腺素混合液，共6ml，观察30秒，无活动性出血。十二指肠降部：粘膜无殊。" +6339036,3,郑**,男,消化内科,胆囊结石;低蛋白血症;腹腔积液;肝硬化失代偿期;高血糖;呕血;脾功能亢进;食管静脉曲张破裂出血;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/1/9 14:26,操作记录,拔除气管插管,患者神志清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6339036,3,郑**,男,消化内科,胆囊结石;低蛋白血症;腹腔积液;肝硬化失代偿期;高血糖;呕血;脾功能亢进;食管静脉曲张破裂出血;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/1/9 11:50,操作记录,"食管静脉曲张套扎术,食管静脉曲张破裂出血硬化剂组织胶注射+钛夹夹闭止血术","ICU气管插管静脉复合麻醉状态，常规胃镜检查，发现胃窦体粘膜颗粒样改变，胃底未见静脉曲张；食管中下段可见中重度静脉曲张，红色征阳性。3点处曲张静脉最粗，直径达0.8cm，局部呈结节状，分别于食管下段密集吸引套扎5处，距门齿27cm见一处白色血栓头，触碰后少量渗血，给予三明治法注射聚桂醇10ml、组织胶0.5ml，仍少量渗血，给予2枚钛夹夹闭后血止。 +" +6339036,3,郑**,男,消化内科,胆囊结石;低蛋白血症;腹腔积液;肝硬化失代偿期;高血糖;呕血;脾功能亢进;食管静脉曲张破裂出血;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/1/9 10:13,操作记录,气管插管记录,患者消化道出血，为行气管插管气道保护下内镜治疗予床边气管插管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。病人取仰卧位，仰额抬颏法开放气道，面罩加压给氧，患者氧合97%以上，静推丙泊酚3ml，左手持可视喉镜沿病人口腔右侧向左推开舌体，挑起会厌，暴露声门，右手持7.5#气管插管导管沿镜片对准声门送入气管内，拔除导丝，插管深度21cm，确认导管在位，固定导管。 +32585,28,白**,女,口腔科,低蛋白血症;口底多间隙感染;口底多间隙感染;心功能不全;中度贫血,2024/1/10 14:38,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-01-10 13:40)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.4，二氧化碳分压 35mmHg↓，氧分压 135mmHg↑，全血乳酸 2.2mmol/L↑，氧浓度 30%。充分评估后 予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6338737,3,全**,男,心胸外科,创伤性气胸;呼吸衰竭;肋骨骨折;外伤,2024/1/19 16:34,操作记录,无痛气管镜检查术,(2024-01-19 11:16)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：检查印象：左下叶痰栓阻塞。检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左下叶可见大量黄浓痰阻塞管腔，反复予吸出送检后，管腔通畅。左上叶、右支气管及右侧各段支气管均通畅，未见出血及新生物。【各支气管粘膜】左下叶粘膜略肿胀；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +6338737,3,全**,男,心胸外科,创伤性气胸;呼吸衰竭;肋骨骨折;外伤,2024/1/12 20:47,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.448，氧分压 93.4mmHg，氧浓度 50%。充分评估后19:00拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6338737,3,全**,男,心胸外科,创伤性气胸;呼吸衰竭;肋骨骨折;外伤,2024/1/12 19:13,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入右支气管，镜下见主支气管管壁水肿轻度水肿，见大量黄脓痰，进入左支气管见大量黄脓痰堵塞气道，吸净后进入舌段、中段及基底段见大量黄脓痰，吸净后退镜。操作过程顺利，术后生命体征稳定 +6338737,3,全**,男,心胸外科,创伤性气胸;呼吸衰竭;肋骨骨折;外伤,2024/1/11 15:40,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入右支气管，镜下见主支气管管壁水肿轻度水肿，中等量黄脓痰，进入左支气管见大量黄脓痰堵塞气道，吸净后进入舌段、中段及基底段见大量黄脓痰，吸净后退镜。操作过程顺利，术后生命体征稳定。 +6338737,3,全**,男,心胸外科,创伤性气胸;呼吸衰竭;肋骨骨折;外伤,2024/1/10 9:55,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入右支气管，镜下见主支气管管壁水肿轻度水肿，中等量黄脓痰，进入左支气管见大量黄脓痰堵塞气道，吸净后进入各细支气管见大量黄脓痰，吸净后退镜。操作过程顺利，术后生命体征稳定。 +6332432,6,张**,女,重症医学科,低蛋白血症;动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;高镁血症;高钠血症;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;蛛网膜下出血;主动脉夹层［任何部分］;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/16 17:38,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +" +6332432,6,张**,女,重症医学科,低蛋白血症;动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;高镁血症;高钠血症;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;蛛网膜下出血;主动脉夹层［任何部分］;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/12 17:00,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，中等量白稀痰，予充分吸引。操作过程顺利。 +6332432,6,张**,女,重症医学科,低蛋白血症;动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;高镁血症;高钠血症;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;蛛网膜下出血;主动脉夹层［任何部分］;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/12 13:11,操作记录,气管插管记录,"患者呼吸衰竭，有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予地佐辛注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +6332432,6,张**,女,重症医学科,低蛋白血症;动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;高镁血症;高钠血症;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;蛛网膜下出血;主动脉夹层［任何部分］;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/12 13:10,操作记录,B超引导下右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，B超引导下取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +109396,23,金**,男,泌尿外科,PSA升高;高血压;前列腺结节;前列腺结节;睡眠障碍;头晕;乙型病毒性肝炎病原携带者,2024/1/12 14:03,操作记录,, +36370,80,钱**,女,脊柱外科,胆囊切除术后;混合性焦虑和抑郁障碍;肾功能不全;双足[外翻;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;乙肝,2024/1/13 8:48,操作记录,软组织内封闭术,患者俯卧位，常规消毒腰部、左臀部，铺无菌单，再次确认腰部、左臀部压痛点，利多卡因1ml+倍他米松1ml+生理盐水8ml配置阻滞液，L4/5棘突间垂直进针，回抽无血性���、无透明液，注射阻滞液约6ml，左臀部外上方进针，回抽无血性液，注射阻滞液约4ml，操作顺利，无副损伤，患者无不适，操作结束，无菌敷贴覆盖。 +6339102,3,成**,男,普外科,腹痛;甲状腺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;窦性心律失常,2024/1/10 9:26,操作记录,结肠多发息肉内镜下切除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：距肛20cm见1cm球形息肉样增生，黏膜下注射后圈套器电凝切除。 +降结肠：距肛40cm见7mm扁平息肉，圈套器冷凝切除。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +1741299,3,陈**,男,普外科,腹股沟术后;甲状腺结节;阑尾术后;双侧甲状腺结节,2024/1/9 15:50,操作记录,, +1732230,5,许*,女,普外科,甲状腺结节;阑尾术后;双侧甲状腺结节,2024/1/9 16:15,操作记录,, +799201,22,李**,女,心胸外科,肺结节;原位癌,2024/1/10 7:55,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +391005,24,陈**,男,内分泌科,2型糖尿病;2型糖尿病;肺结节;肝功能不全;甲状腺结节;毛囊炎;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性周围神经病;脂肪肝,2024/1/11 16:59,操作记录,, +525654,14,王*,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;上呼吸道感染,2024/1/10 11:53,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1300357,16,王**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/10 12:11,操作记录,CT引导下右中肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +538885,14,陈**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;肺结节;高血糖;高血压;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;食管炎;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/11 8:32,操作记录,结肠息肉内镜下切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。横结肠：退镜约50cm见粘膜息肉样隆起，短蒂，直径约0.9cm，予圈套器冷切，创面渗血予钛夹3枚夹闭。 +142361,20,陈**,女,心血管内科,低蛋白血症;高尿酸血症;高血压;脑动脉硬化;脑梗死;肾功能不全;糖尿病;下肢动脉闭塞;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全,2024/1/16 6:25,操作记录,拔除气管插管,患者神志清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +206492,3,杨**,男,神经外科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性脑室出血;脑挫伤;软组织挫伤;上颌窦骨折;外伤;中度贫血;肱骨大结节骨折,2024/1/26 16:25,操作记录,, +206492,3,杨**,男,神经外科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性脑室出血;脑挫伤;软组织挫伤;上颌窦骨折;外伤;中度贫血;肱骨大结节骨折,2024/1/16 10:32,操作记录,纤支镜引导下皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，纤维支气管镜下见穿刺针，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +206492,3,杨**,男,神经外科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性脑室出血;脑挫伤;软组织挫伤;上颌窦骨折;外伤;中度贫血;肱骨大结节骨折,2024/1/12 10:56,操作记录,气管插管,患者昏迷状态，呼吸频率偏快，呼吸异常，予床边气管插管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。病人取仰卧位，仰额抬颏法开放气道，面罩加压给氧，患者氧合97%以上，静推丙泊酚3ml，左手持可视喉镜沿病人口腔右侧向左推开舌体，挑起会厌，暴露声门，右手持7.5#气管插管导管沿镜片对准声门送入气管内，拔除导丝，插管深度21cm，确认导管在位，固定导管。 +206492,3,杨**,男,神经外科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性脑室出血;脑挫伤;软组织挫伤;上颌窦骨折;外伤;中度贫血;肱骨大结节骨折,2024/1/11 11:36,操作记录,拔除气管插管记录,患者肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6339153,3,周**,男,神经外科,肺不张;肺部感染;高血压;骨良性肿瘤;脑血管意外;脑疝;糖尿病;胸腔积液;脂肪肝;颞顶叶脑出血,2024/1/13 16:00,操作记录,, +6339153,3,周**,男,神经外科,肺不张;肺部感染;高血压;骨良性肿瘤;脑血管意外;脑疝;糖尿病;胸腔积液;脂肪肝;颞顶叶脑出血,2024/1/11 16:29,操作记录,纤支镜下吸痰,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由口插管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜无充血红肿，可见少量白黏痰，予以吸出。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +6339153,3,周**,男,神经外科,肺不张;肺部感染;高血压;骨良性肿瘤;脑血管意外;脑疝;糖尿病;胸腔积液;脂肪肝;颞顶叶脑出血,2024/1/9 19:43,操作记录,右侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +1743067,4,周**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/10 7:44,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1517938,15,成**,男,普外科,膀胱结石;腹主动脉夹层;高血压;肾功能不全;胸主动脉夹层;胸主动脉瘤，未提及破裂;主动脉夹层形成,2024/1/11 21:08,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-01-11 17:21)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.278↓，二氧化碳分压 38mmHg，氧分压 170mmHg↑，全血乳酸 0.8mmol/L。充分评估后 予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1739148,4,徐*,男,消化内科,反流性食管炎;复合性溃疡;肝囊肿;混合痔;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流;肾结石;血肿瘤标志物升高;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;直肠息肉;直肠息肉,2024/1/11 8:29,操作记录,直肠息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：距肛约5cm见约1.0cm息肉，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，于蒂处带基底圈套器冷切切除。 +1521008,8,杨**,男,心胸外科,肺结节;高血压;原位癌,2024/1/10 11:43,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +178132,63,骆**,男,重症医学科,肠梗阻;代谢性酸中毒;高钾血症;梗阻性肾衰竭;呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺疾病;脑积水;脑膜瘤;尿路感染;直肠癌术后,2024/1/31 11:12,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点B超寻找右股静脉。引导下以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +" +178132,63,骆**,男,重症医学科,肠梗阻;代谢性酸中毒;高钾血症;梗阻性肾衰竭;呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺疾病;脑积水;脑膜瘤;尿路感染;直肠癌术后,2024/1/23 14:36,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管17cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +178132,63,骆**,男,重症医学科,肠梗阻;代谢性酸中毒;高钾血症;梗阻性肾衰竭;呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺疾病;脑积水;脑膜瘤;尿路感染;直肠癌术后,2024/1/21 14:05,操作记录,气管插管记录,患者需要行手术治疗，行气管插管与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。 +1707658,16,赵**,女,血液内科,白细胞减少;恶性肿瘤维持性化学治疗;急性早幼粒细胞白血病(M3型);外痔;中度贫血,2024/1/12 9:51,操作记录,腰椎穿刺术+鞘内注射,核对患者信息无误后，患者今日行腰穿术。取左侧抱膝卧位，以腰3、4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，取腰穿针进针后，见脑脊液色清，测压150mmH2O水柱。各取1.5ml送检常规、生化、脑脊液免疫分型。并鞘内注射氯化钠注射液2毫升加注射用阿糖胞苷0.05克加地塞米松磷酸钠注射液5毫克。拔出腰穿针，局部敷料包扎。嘱去枕平卧6h。经过顺利，患者无主诉不适。 +713152,8,陈**,男,心血管内科,低蛋白血症;肝功能不全;感染;急性胆囊炎;心包积液;心脏压塞;胸腔积液;肿瘤标记物升高,2024/1/10 17:52,操作记录,心包穿刺引流术,患者仰卧位，消毒剑突下区域，铺巾，利多卡因局麻，剑突下穿刺针朝左颈部斜向上进针，边进针边回抽，直至回抽出暗红色不凝液体，造影剂注射后可见DSA下造影剂沿心影扩散并沉积于心包中，送指引导丝至心包内，扩皮，送猪尾巴导管至心包，回抽250ml左右心包积液，接心包引流管。 +32020,228,陈**,男,消化内科,肺结节;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;高血压病2级（低危）;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性活动型乙型病毒性肝炎;门脉高压性胃肠病;脑梗死个人史;脾切除术后;十二指肠球部溃疡;乙肝后肝硬化;肿瘤标记物升高,2024/1/15 17:10,操作记录,结肠多发息肉，内镜下摘除,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：可见3个大小约0.5cm息肉，活检钳除。 +乙状结肠：散在粘膜下毛细血管扩张，退镜距肛门约50cm可见3个大小约0.5-0.7cm息肉，较大者予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器冷切切除，较小者活检钳除。 +降结肠：散在粘膜下毛细血管扩张，可见一大小约0.5cm息肉，活检钳除。 +横结肠：散在粘膜下毛细血管扩张，可见一大小约0.5cm息肉，活检钳除。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。" +137353,41,楼**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;低钾血症;肺部阴影;肺部阴影伴低氧血症待查：肺部感染？双侧胸腔积液致肺不张？肝肺综合症？;高胆红素血症;慢性乙型活动性肝炎;睡眠障碍;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/15 14:59,操作记录,气管镜检查,"(2024-01-12 08:57)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物。于右肺中叶及右下叶前基底段行BAL,送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。(2024-01-12 08:57)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：两侧支气管均通畅，未见新生物；支气管镜检查术，肺灌洗术" +14289,110,王**,男,消化内科,膀胱肿瘤(术后);肺结节;高血压;高脂血症;混合痔;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生;肾结石;肾囊肿,2024/1/10 13:02,操作记录,直乙交界息肉， EMR术；直乙交界黏膜增生， 钳除,"电子结肠镜插入50cm达降结肠，降。乙状结肠黏膜未见明显异常，直乙交界处可见1枚约0.7cm扁平息肉，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切，另可见1处黏膜增生，钳除 +波士顿（Boston）评分：左半结肠2分" +781361,180,刘*,女,消化内科,克罗恩病;克罗恩病;慢性非萎缩性胃炎;缺铁性贫血;社区获得性肺炎，非重症,2024/1/19 16:31,操作记录,气管镜检查术,(2024-01-12 09:20)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：检查印象：两侧支气管均通畅，粘膜肿胀；支气管镜检查术，肺灌洗术。检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】气管及左右各段支气管可见中等量黄浓痰，双下叶基底段更明显。气管及左下叶外后基底段开口可见伪膜样改变，左下叶及右下叶基底段予灌洗送检；【各支气管粘膜】粘膜充血肿胀；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +221049,47,毛**,女,心胸外科,肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;右肺恶性肿瘤,2024/1/10 11:07,操作记录,CT引导下右上肺、右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +915989,12,伍*,女,消化内科,回盲部息肉;回盲部息肉;慢性胃炎伴胆汁反流,2024/1/15 16:10,操作记录,回盲部侧向发育型息肉，EMR术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，阑尾孔附近可见一扁平约1.2cm侧向发育型息肉，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切，创面用4枚钛夹夹闭。回肠末端：未见异常。 +1476371,49,周**,女,肿瘤科,白细胞减少;肠系膜继发恶性肿瘤;大网膜继发恶性肿瘤;反流性食管炎;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;姑息性化疗;化疗后骨髓抑制;甲状腺功能减退症;卵巢继发恶性肿瘤;盆腔积液;胃癌;胃恶性肿瘤;消化道出血;血小板减少;重度贫血,2024/1/30 15:27,操作记录,,"术前评估：腹腔内见游离液性暗区，其中左下腹深约6.69cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度19cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1476371,49,周**,女,肿瘤科,白细胞减少;肠系膜继发恶性肿瘤;大网膜继发恶性肿瘤;反流性食管炎;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;姑息性化疗;化疗后骨髓抑制;甲状腺功能减退症;卵巢继发恶性肿瘤;盆腔积液;胃癌;胃恶性肿瘤;消化道出血;血小板减少;重度贫血,2024/1/24 15:06,操作记录,,"术前评估：腹腔内见游离液性暗区，其中盆腔深约9.99cm，已定位，进针约1.76cm；肝周深约3.37cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，8F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度20cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1744096,3,徐**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/10 12:00,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利��卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +906172,21,叶**,男,消化内科,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;帕金森病;十二指肠溃疡;血肿瘤标志物升高;乙肝;幽门螺旋杆菌感染;直肠息肉;直肠息肉,2024/1/12 14:26,操作记录,直肠息肉，EMR术,"(2024-01-10 14:27)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：直肠息肉，EMR术。(2024-01-10 14:27)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：距肛10cm处见一枚1.0cm息肉样隆起，予黏膜下注射后圈套电凝切除。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分,总分 6 分。" +1275815,6,徐**,男,骨科,三踝骨折;外伤;踝关节骨折,2024/1/11 14:33,操作记录,, +690369,8,巴**,男,心血管内科,KillipI级;单纯疱疹;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;尿路感染;胸痛,2024/1/10 10:40,操作记录,留置动脉鞘管拔除术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +1741990,3,杨**,男,泌尿外科,PSA升高;PSA升高;肝囊肿;前列腺增生,2024/1/12 14:33,操作记录,, +21484,121,吕**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;肠梗阻;肝功能不全;肝囊肿;急性呼吸衰竭;呕血(可疑);帕金森病;前列腺增生;肾囊肿;消化道出血;心包积液;乙肝表面抗原阳性;趾动脉粥样硬化;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/1/25 16:13,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁未见明显水肿，少量黄黏痰，操作过程顺利，术中患者血压下降，予小剂量去甲维持，术后生命体征稳定。 +21484,121,吕**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;肠梗阻;肝功能不全;肝囊肿;急性呼吸衰竭;呕血(可疑);帕金森病;前列腺增生;肾囊肿;消化道出血;心包积液;乙肝表面抗原阳性;趾动脉粥样硬化;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/1/22 14:41,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，中等量黄脓痰，左侧支气管近端可见出血。操作过程顺利，术中患者血压下降，予小剂量去甲维持，术后生命体征稳定。 +21484,121,吕**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;肠梗阻;肝功能不全;肝囊肿;急性呼吸衰竭;呕血(可疑);帕金森病;前列腺增生;肾囊肿;消化道出血;心包积液;乙肝表面抗原阳性;趾动脉粥样硬化;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/1/19 19:43,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁无明显水肿，大量黄脓痰，左侧支气管较多，予吸除。操作过程顺利，生命体征稳定。 +21484,121,吕**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;肠梗阻;肝功能不全;肝囊肿;急性呼吸衰竭;呕血(可疑);帕金森病;前列腺增生;肾囊肿;消化道出血;心包积液;乙肝表面抗原阳性;趾动脉粥样硬化;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/1/17 16:40,操作记录,纤支镜治疗记录,"患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显,左侧支气管见大量黄脓痰堵塞气道，右侧支气管见中等量黄脓痰。操作过程顺利，术后生命体征稳定。 " +21484,121,吕**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;肠梗阻;肝功能不全;肝囊肿;急性呼吸衰竭;呕血(可疑);帕金森病;前列腺增生;肾囊肿;消化道出血;心包积液;乙肝表面抗原阳性;趾动脉粥样硬化;重症��炎;髋关节置换术后,2024/1/16 20:51,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管14cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +21484,121,吕**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;肠梗阻;肝功能不全;肝囊肿;急性呼吸衰竭;呕血(可疑);帕金森病;前列腺增生;肾囊肿;消化道出血;心包积液;乙肝表面抗原阳性;趾动脉粥样硬化;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/1/16 16:15,操作记录,气管插管记录,"与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。" +85080,18,盛**,男,泌尿外科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;更换输尿管支架;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;泌尿道感染;贫血;心律失常;胸腔积液,2024/2/5 8:56,操作记录,胸腔闭式引流术,患者左侧大量胸腔积液，于床旁行胸腔穿刺闭式引流，患者取右侧卧位，B超定位点为穿刺点常规消毒、铺巾，5%利多卡因逐层浸润麻醉，突破胸膜后回抽见淡黄色澄清胸水，沿穿刺针置入导丝，扩皮后置入2.8mm引流管1根，置入深度15cm，接引流袋引流通畅，再次消毒后敷料覆盖。操作顺利，患者未诉特殊不适。 +6339261,3,刘**,男,普外科,肠梗阻 肠系膜扭转;腹痛;胃术后,2024/1/18 16:35,操作记录,肠梗阻导管置入术,常规胃镜检查后，胃全切除术后改变，预置肠梗阻导管，用胃镜将导管头端带入输出袢，注水5ml充盈前水囊，固定导管后退镜，退出导丝，过程顺利。 +246527,7,何**,男,心胸外科,肺结节;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;左肺恶性肿瘤,2024/1/11 11:02,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +759536,16,王*,女,消化内科,胆囊切除术后状态;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;乳腺术后;胃息肉,2024/1/12 8:25,操作记录,回盲部多发息肉样增生，活检钳钳除,回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。可见多发白色疤痕形成，散在约0.2cm-0.6cm息肉样增生隆起，均活检钳钳除。 +10979,149,陈**,女,肾病科,鼻窦炎;肠系膜交界性肿瘤;宫颈锥形切除术后;脑膜瘤;肾炎;血尿;血尿;脂肪肝,2024/1/16 11:53,操作记录,膀胱镜检查,患者今日门诊手术室局麻下行膀胱镜检查，膀胱镜检查未见明显异常。 +291988,7,傅**,女,心胸外科,肺结节;高脂血症;锁骨上淋巴结肿大;右肺恶性肿瘤;转氨酶升高,2024/1/11 11:14,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +6339349,3,蒋**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;高钠血症;高血压;急性呼吸衰竭;脑动脉狭窄;脑积水;脑血管意外;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/1/29 13:37,操作记录,纤支镜引导下皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，纤维支气管镜下见穿刺针，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的��肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +6339349,3,蒋**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;高钠血症;高血压;急性呼吸衰竭;脑动脉狭窄;脑积水;脑血管意外;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/1/29 13:21,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.418，二氧化碳分压 35.6mmHg↓，氧分压 104mmHg↑。充分评估后16:14予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6339349,3,蒋**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;高钠血症;高血压;急性呼吸衰竭;脑动脉狭窄;脑积水;脑血管意外;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/1/26 16:44,操作记录,腰椎穿刺记录,患者右侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约4cm后脱空感，拔出枕芯，见血性脑脊液流出，后变为淡黄色脑脊液流出，测压力90mmH2O。缓慢放液20mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +6339349,3,蒋**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;高钠血症;高血压;急性呼吸衰竭;脑动脉狭窄;脑积水;脑血管意外;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/1/17 15:19,操作记录,气管插管记录,"患者氧合差，自主咳嗽咳痰能力差，需辅助吸痰，有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +1653258,20,范**,男,重症医学科,膀胱切除术后状态;肠梗阻;胆囊结石;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺继发恶性肿瘤;腹壁疝;高血压;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;呼吸衰竭;急性肾功能不全;结肠癌;脑继发恶性肿瘤;肾恶性肿瘤;肾恶性肿瘤;吸入性肺炎;消化道出血;休克,2024/1/18 5:29,操作记录,肠梗阻导管置入术；食管炎；胃窦溃疡（A2）,ICU气管插管镇静下操作：常规胃镜检查见食管粘膜充血，胃窦见散在粘膜充血糜烂，前壁见一颗溃疡，大小约1.0cm，粘膜充血，胃腔见大量粪水样物，未见活动性出血十二指肠粘膜无殊，预置肠梗阻导管，用胃镜将导管头端带入胃腔，顺将导管头端置入降部，导管沿导丝进入降部，注水20ml充盈前水囊，固定导管后退镜，退出导丝，过程顺利。 +1442437,10,张**,女,消化内科,高脂血症;回盲部息肉;回盲部息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;胰腺脂肪化;脂肪肝;主动脉硬化,2024/1/15 14:47,操作记录,回盲瓣LST， EMR术," +检查所见： +经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，见约1.5cm扁平腺瘤样增生，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切，创面用1枚钛夹，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 3 分、横结肠 2 分、左侧结肠 9 分,总分 9 分。" +868599,32,谢**,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;内痔;肿瘤标记物升高,2024/1/12 8:46,操作记录,结肠息肉 钳除,检查所见：经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛约22cm见一0.8cm息肉，钳除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +87999,97,龚**,女,消化内科,反流性食管炎;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;升结肠侧向发育型息肉;升结肠息肉,2024/1/11 16:35,操作记录,升结肠息肉样隆起，内镜下摘除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：近肝曲见一直径约1.0cm扁平息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，钛夹1枚夹闭创面。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。" +1445150,14,龚**,女,消化内科,2型糖尿病;肺结节;甲状腺结节;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;缺血性肠���;胃炎,2024/1/12 8:37,操作记录,结肠多发息肉 钳除,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛15cm见0.7cm扁平息肉，周边毛细血管显露，钳除。降结肠：距肛30cm见0.5cm扁平息肉，钳除。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/3/8 13:44,操作记录,腹腔穿刺置管引流,患者腹内积液，联系B超定位后，床边行腹腔穿刺置管引流。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者取平卧位，以B超标记部位为穿刺点，并以此为中心PVP碘消毒3遍，穿无菌操作衣、戴无菌手套，铺无菌洞巾。用2%利多卡因3ml沿穿刺点皮肤逐层浸润麻醉至腹膜，并以此针进行试穿，约进针4cm抽出液体，换穿刺针后由此点进针，回抽见液体，进入导丝，沿导丝送入腹腔引流管12cm固定。操作过程顺利，患者生命体征平稳。引流液送常规、生化及培养。 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/3/8 13:41,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，左下肢外展。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下缘2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管10cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/2/29 12:16,操作记录,腰椎穿刺,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约2cm后脱空感，拔出枕芯，见淡黄色脑脊液流出，测压力65mmH2O。缓慢放液19mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/2/23 13:09,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/2/7 17:00,操作记录,(2024-02-07 16:53)行电子肠镜检查（住院无痛）检查提示：直肠息肉，建议择期内镜下治疗；内痔；,经肛门插镜至横结肠，全程插镜通过顺利，横结肠可见成形黄色粪块潴留，影响观察，无法继续进镜，予退镜观察，可见肠腔内大量黄色粪水、粪渣潴留，影响观察，退镜距肛门约12cm可见一大小约1.0cm息肉，所见直肠粘膜未见明显占位性病变，近肛门可见内痔。 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/1/28 8:43,操作记录,右侧锁骨下深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧锁骨中外1/3下方约1.5cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，换穿刺针进行试穿，约进针5cm可回抽出暗红色血液，送入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。拍床边胸片确定导管位置。 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/1/24 9:34,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，中等量白粘痰，左侧支气管近端可见出血，予充分吸引，操作过程顺利。 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/1/23 17:15,操作记录,气管切开术,患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。颈前皮肤注射利多卡因浸润麻醉，从环状软骨下缘至胸骨上窝一横指，沿颈正中线切口。依次切开皮肤、皮下组织，沿颈白线钝性分离颈前带状肌，拉钩，充分暴露气管前壁，找到气管3-4环。在气管前壁2-4环范围内，做倒U形切口，沿切口置入7.5号硅胶套管并抽出管芯，吸除分泌物，固定套管，充分止血后，将切口上、下方各缝合1针，放置气切纱布，拔出气管插管，缝合切口，术毕。手术顺利，术中出血不多，无并发症。术毕。 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/1/16 10:06,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/1/12 15:49,操作记录,气管插管记录,"患者咳嗽咳痰能力弱，氧合明显下降，呼吸衰竭，予紧急气管插管。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门22cm。听诊两肺���吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予地佐辛注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +68404,24,陈**,男,消化内科,肺结节;结肠息肉;结肠息肉;阑尾增生;前列腺增生;胃息肉;胃息肉,2024/1/15 13:39,操作记录,胃多发息肉 内镜下摘除术；结肠息肉 内镜下粘膜切除术,"胃底见1处息肉样隆起，直径约0.5cm，予活检钳除，另可见一处直径约1.0cm息肉样隆起，予圈套器套扎后冷凝切除。胃体见多发0.3-0.5cm息肉样隆起，共约5处，予活检钳除，另大弯侧可见1.2cm左右息肉样隆起，予圈套器套扎后冷凝切除。 +降结肠距肛约45cm可见一处息肉样隆起，直径约1.0cm，予粘膜下注射，圈套器套扎后电凝切除，创面焦白无渗血。" +365449,13,潘*,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;阑尾术后;慢性非萎缩性胃炎;尿路感染;剖宫产个人史,2024/1/12 8:45,操作记录,结肠息肉 EMR术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：近肝曲可见一处息肉样隆起，直径约1.0cm，表面充血，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，残余部分基底予活检钳钳除，创面少量出血，予钛夹2枚夹闭。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +403595,12,楼**,女,消化内科,肠功能紊乱;肺部感染;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎,2024/1/16 16:53,操作记录,结肠息肉切除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。回盲部见一约0.5cm息肉，活检钳钳除。升结肠见一约0.4cm息肉，活检钳钳除。肝曲见一约0.8cm长蒂息肉，圈套器电凝电切摘除，创面1枚钛夹夹闭。距肛20cm乙状结肠见一约1.0cm息肉，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器电凝电切摘除，创面3枚钛夹夹闭。 +1733456,5,王*,女,产科,产0次;脐动脉血流异常;胎盘囊肿;胎盘血肿;孕1次;孕22+周;中期人工流产,2024/1/10 20:20,操作记录,利凡诺尔羊膜腔内注射引产术,操作前超声检查胎盘位于前壁，增厚明显，可见胎盘囊肿，B超定位后，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，超声引导下穿刺针从穿刺点垂直进针，超声引导下回抽羊水呈咖啡色，后超声监视下缓慢注射利凡诺尔100mg，拔针，压迫止血，敷贴覆盖穿刺点，术毕。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，术后安返病室，注意观察患者阴道血及腹痛情况。 +1593281,9,尉**,男,消化内科,腹痛;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,2024/1/14 21:48,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除,"(2024-01-11 15:22)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉 内镜下切除。(2024-01-11 15:22)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛18cm见7mm息肉，圈套器冷切，创面少许渗血，予钛夹1枚夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：中部距肛65cm见一大小约7mm息肉，予黏膜下注射后圈套器电凝切除，66-70cm见2枚大小约0.5-0.6cm息肉，予圈套器切除及活检钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠3分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分。" +437287,83,章**,女,消化内科,肺大疱;肺结节;高血压;结肠息肉;结肠息肉;类风湿性关节炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃息肉;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/11 16:49,操作记录,回盲部多发息肉EMR术,经肛门插镜至回盲部，见回盲瓣呈唇状，可见2处息肉样隆起，相邻，直径分别为0.7cm、1.0cm，均生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器电凝电切摘除，创面均3枚钛夹夹闭 +1594042,3,陈*,女,消化内科,慢性胃炎;胃息肉;胃息肉;胃息肉;乙肝,2024/1/12 13:56,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；胃多发息肉样隆起，内镜下摘除术,"食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：散在多发直径约0.4-0.5cm息肉样隆起，表面光滑，较大者予圈套器圈套冷凝。 +胃体：散在多发直径约0.3cm-0.7cm息肉样隆起，表面光滑，较小者予活检钳除，较大者予圈套器圈套冷凝。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血，大弯近前壁见一直径约0.6cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +769536,25,黄**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;肺部感染;呼吸衰竭;坏疽，不可归类在他处者;慢性支气管炎;弥漫性腹膜炎;下肢动脉闭塞;消化道穿孔;消化道穿孔;小肠部分切除术后状态;小肠憩室;中度贫血;肱动脉闭塞,2024/1/24 15:44,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射偏差，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.553↑，二氧化碳分压 26.4mmHg↓，氧分压 144mmHg↑；充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +769536,25,黄**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;肺部感染;呼吸衰竭;坏疽，不可归类在他处者;慢性支气管炎;弥漫性腹膜炎;下肢动脉闭塞;消化道穿孔;消化道穿孔;小肠部分切除术后状态;小肠憩室;中度贫血;肱动脉闭塞,2024/1/12 15:52,操作记录,气管插管记录,"患者咳嗽咳痰能力差，氧合下降明显，予紧急气管插管； +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予地佐辛镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +769536,25,黄**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;肺部感染;呼吸衰竭;坏疽，不可归类在他处者;慢性支气管炎;弥漫性腹膜炎;下肢动脉闭塞;消化道穿孔;消化道穿孔;小肠部分切除术后状态;小肠憩室;中度贫血;肱动脉闭塞,2024/1/11 14:30,操作记录,拔除气管插管记录,"患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.468↑,二氧化碳分压 29.5mmHg↓,氧分压 148mmHg↑。充分评估后14:00予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 " +1045170,51,骆**,女,神经外科,胆囊结石伴胆囊炎;低钠血症;肺癌伴转移;肺癌伴转移;高血糖;高血压;脑积水,2024/1/11 15:30,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-01-11 15:24)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.416，二氧化碳分压 35.4mmHg↓，氧分压 82.6mmHg，全血乳酸 0.6mmol/L↓，氧浓度 40%；。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1256235,11,江**,女,泌尿外科,高血压;肾结石;肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/12 12:01,操作记录,左侧输尿管支架管置入术,患者取截石位，常规消毒铺巾。以Fr9.8号输尿管镜入膀胱，观察膀胱见左侧输尿管口，将斑马导丝置入左侧输尿管口至合适长度，在斑马导丝引导下于左侧输尿管置入Fr6输尿管支架管一根顺利。过程顺利。送回病房。 +75362,37,万**,男,肾病科,白内障;肺气肿;肺占位性病变;高血压;黄斑变性;甲状腺结节;慢性肾衰竭;慢性阻塞性肺病;泌尿道感染;脑血管病;前列腺增生;前列腺增生;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;下肢动脉狭窄;心功能不全;胸腔积液;血小板减少;血液透析;乙型肝炎小三阳;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/1/16 17:38,操作记录,股静脉临时透析导管置入术,"今在局麻下行右股静脉留置临时透析导管术。患者平卧位，右下肢屈膝屈髋外展位，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点,2%利多卡因局麻，细针穿刺局部麻醉，后改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，置入24cm*13.5Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，给予1:1000肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 。" +633723,14,陈**,男,泌尿外科,PSA升高;结肠息肉;前列腺恶性肿瘤;前列腺增生;胃息肉,2024/1/12 15:44,操作记录,, +91762,17,骆**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/12 7:47,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！��者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +431971,13,周**,男,消化内科,肝囊肿;慢性非萎缩性胃炎;脂肪肝;直肠息肉;直肠息肉,2024/1/12 10:25,操作记录,直肠息肉 EMR术,直肠：距肛约7cm可见一大小约0.8cm腺瘤样息肉，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，予圈套器电凝电切除，创面焦白，予钛夹2枚夹闭。 +1575136,20,俞**,男,消化内科,肺部感染;肺大疱;肺结节(术后);肺气肿;高血糖;慢性支气管炎;食管癌术后;食管溃疡;食管术后;食管狭窄;乙肝;阴茎术后;营养不良;右髂内动脉狭窄,2024/1/23 15:01,操作记录,食管狭窄球囊扩张，并胃管置入,(2024-01-18 11:42)行胃十二指肠镜（无痛治疗-食管扩张）检查提示：食管狭窄球囊扩张，并胃管置入。(2024-01-18 11:42)行胃十二指肠镜（无痛治疗-食管扩张）检查提示：超细内镜进镜至食管距门齿约30cm可见明显狭窄，伴黏膜充血水肿糜烂，无法继续进镜，换用常规胃镜，直视下用食管球囊扩张器，分2次扩张至8mm，狭窄部可见少量出血，可见扩张换用超细内镜能够通过食管狭窄部，并放置胃管。 +1575136,20,俞**,男,消化内科,肺部感染;肺大疱;肺结节(术后);肺气肿;高血糖;慢性支气管炎;食管癌术后;食管溃疡;食管术后;食管狭窄;乙肝;阴茎术后;营养不良;右髂内动脉狭窄,2024/1/12 15:41,操作记录,食管异物取出，食管狭窄，内镜下胃营养管置入,无痛胃镜下治疗：见食管中上段大量食糜潴留，胃镜下取出食糜后见距门齿28cm食管狭窄明显。换用超细胃镜仍无法通过狭窄处。流质胃管通过困难。换用空肠营养管导丝引导下置入70cm。听诊确认在位，回抽及气体。 +113347,18,韦**,女,骨科,骨盆恶性肿瘤;股骨头无菌性坏死;继发性血小板增多症;盆骨肿瘤;下肢深静脉血栓形成;胸腺瘤;胸腺瘤,2024/2/5 9:34,操作记录,清创缝合术,患者取平卧位，常规消毒、铺巾；术中见：手术切口交界处创面对合差，局部较多白色坏死组织，予反复清除创面坏死组织，创面周围予碘伏消毒后间断缝合两针。术毕，患者生命体征平稳，无不适主诉。 +1591774,7,贾**,女,肾病科,肺结节;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;淋巴结肿大;慢性非萎缩性胃炎;慢性肾病;慢性肾脏病1期;脑动脉硬化;乳腺增生;肾囊肿;食管裂孔疝;水肿;子宫萎缩,2024/1/15 14:52,操作记录,,"术前评估：右侧颌下可见多枚低回声结节，界清，皮髓质结构不清，其一大小约2.64*1.58*1.03cm。 +操作经过：患者平卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入上述结节内，总进针 2 次，组织取材 2 条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +449008,30,花**,男,消化内科,陈旧性肺结核;肝囊肿;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑术后;轻度贫血;肾囊肿;十二指肠球炎;胃结石;胃溃疡;胃内异物;心包积液;胸膜炎;血肿瘤标志物升高,2024/1/12 15:34,操作记录,胃石 碎石术；未完全切碎，建议大量饮可乐充分软化后再次尝试碎石,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：见2枚黑色胃石，长度4-5cm,1枚为“L”型，予碎石器、圈套器反复尝试切断，但碎片仍较大，手术时间过长暂中止。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血糜烂，前壁见一较深溃疡，覆白苔，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：球腔变形，前壁见溃疡瘢痕，粘膜充血。" +96590,8,吴**,男,泌尿外科,肺结核;高血压;肾积水;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/12 15:51,操作记录,, +6339530,3,俞**,男,骨科,便血;动脉斑块形成;动脉硬化;腹泻;肝钙化灶;骨折病：虚实夹杂证;股骨骨折;前列腺钙化灶;三尖瓣反流;肾结石;外伤,2024/1/11 15:40,操作记录,右跟骨骨牵引术,患者右股骨骨折移位明显，为进一步治疗需行右跟骨骨牵引，充分告知患者及家属相关风险及并发症，患者及家属表示理解，愿意接受操作，签署知情同意书。核对患者信息无误后，以右跟骨结节与内踝尖连线中点为穿刺进针点，常规消毒铺巾，以利多卡因作局部浸润麻醉至骨膜层。取克氏针垂直下肢力线从进针点敲入，连接牵引弓，牵引重量设置为4Kg。操作过程顺利，出血不多，密切关注末梢血运及感觉。 +1746010,4,施**,男,心胸外科,高血压;结核性胸腔积液;肾结石;胸腔积液,2024/1/11 16:11,操作记录,右侧胸腔闭式引流术,患者取坐位，以胸水超声定位处为中心消毒、铺巾。2%利多卡因局部浸润麻醉至胸膜腔直至回抽见淡黄色胸水。更换套管针再次穿刺，置入导丝，扩张器扩张皮肤、肌肉。置入8fr胸腔穿刺引流管，深度12cm，接水封瓶见胸水引流通畅。再次消毒、固定。过程顺利，嘱患者深呼吸，适当咳嗽，促进肺部复张。留取适量胸水标本送常规、生化、细胞学检查。 +453918,46,丁**,女,脊柱外科,带状疱疹;高血压;颈椎病;颈椎病;尿路感染;偏头痛;心脏射频消融术后;腰椎术后,2024/1/12 13:56,操作记录,超声引导下右侧C6、C7神经根阻滞,"患者于术前治疗室内，左侧卧位下，常规心电、血压及血氧饱和度监测。右侧肩颈部常规消毒铺巾后，超声定位右侧C6、C7神经根。予以1%利多卡因5ml进行区域注射，注射前回抽，避免局麻药入血。全程过程顺利，无明显胸闷、心慌等不适反应，鼻导管状态下SP02：100% ，呼吸：16次,血压：115 /64 mmHg，心率：76 次。神经阻滞后观察半小时，安返病房。" +327857,56,张*,男,消化内科,膀胱炎;肠道感染;肠功能紊乱;胆囊结石伴胆囊炎;反流性食管炎;房间隔缺损(继发孔型);腹腔积液;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;十二指肠球降炎;嗜酸粒细胞性胃肠炎;嗜酸性粒细胞增多;先天性心脏病;胸腔积液;血肿瘤标志物升高,2024/1/16 10:15,操作记录,结肠多发息肉，内镜下粘膜切除术,进镜顺利，插至末端回肠。退镜观察：{回肠末段}：黏膜充血，予活检。{回盲部}：回盲瓣呈唇样型，粘膜充血，予活检。{升结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，散在粘膜充血，予活检。{横结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，散在粘膜充血，予活检。{降结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛37cm见一颗粗蒂息肉，大小约1.5cm，表面充血发红，粘膜下注射混合液，抬举征阳性，圈套器电凝电切，创面予2枚钛夹夹闭。{乙状结肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛20cm见一颗息肉，大小约0.4cm，活检钳除。 +48329,18,潘**,男,肾病科,巴特综合征[Bartter综合征];低钾血症;低钾血症;动脉斑块形成;肝囊肿;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肝病;慢性乙型病毒性肝炎;前列腺增生;肾上腺结节性增生;食管胃黏膜异位;异位胰腺;肿瘤标记物升高,2024/1/15 14:53,操作记录,,"术前评估：右侧下极可见大小约0.85*0.84cm低回声结节，界清，呈直立状，周边见一强回声光斑；峡部见一大小约3.49*1.57cm囊实性结节，界清，形态规则 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，峡部涂片 2 张，右侧涂片 2 张 1瓶，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：右侧弹性评分： 3分，峡部弹性评分： 2分。疼痛评分：1分。" +291138,36,王**,男,肿瘤科,多发淋巴结继发恶性肿瘤（双侧颈部、右侧锁骨、肺门、纵隔）;高血糖;姑息性化疗;喉恶性肿瘤;喉鳞癌 cT3N2cM0 IVA期;双肺结节,2024/1/13 8:05,操作记录,更换金属套管,患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。吸痰，松解绑带，抽空套管气囊，拔除原硅胶套管，置入8#金属气切套管，固定套管，充分止血后，放置气切纱布。操作顺利，术中出血不多，无并发症。术毕。 +6339387,3,陈**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺癌;肺鳞状细胞癌;肺肿物;主动脉及冠状动脉硬化;纵隔淋巴结肿大;阻塞性肺炎,2024/1/12 15:31,操作记录,, +6336967,5,饶**,男,消化内科,肾结石;胃角溃疡伴出血;消化道出血;乙肝;中度贫血,2024/1/15 10:42,操作记录,胃角溃疡伴血管裸露，内镜下止血术,进镜至胃腔内，见胃角一直径约1.8cm溃疡，覆白苔，胃窦一侧可见一钛夹，中央可见血管裸露，予热止血钳电凝止血，但因钛夹遮挡，无法操作，予圈套器圈套钛夹，随镜拔除，再次进镜至胃角病变处，予热止血钳夹住裸露血管，予电凝时可见较粗血管搏动性出血，再次予夹住血管，电凝后血管变焦白后反复冲洗未见活动性出血，退镜。 +6339479,3,王**,女,消化内科,1型呼吸衰竭;肠系膜脂膜炎考虑;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;肺部感染 两侧胸腔积液;肺结节;间擦疹;呕血;贫血;上消化道大出血;食管下端粘膜渗血待排 内镜下止血术;血肿瘤标志物升高;乙型病毒性肝炎后肝硬化 脾大;自身敏感性皮炎,2024/1/19 15:06,操作记录,无痛胃镜治疗,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：退镜时齿状线上可见粘膜渗血，予热止血钳电凝。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +6339479,3,王**,女,消化内科,1型呼吸衰竭;肠系膜脂膜炎考虑;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;肺部感染 两侧胸腔积液;肺结节;间擦疹;呕血;贫血;上消化道大出血;食管下端粘膜渗血待排 内镜下止血术;血肿瘤标志物升高;乙型病毒性肝炎后肝硬化 脾大;自身敏感性皮炎,2024/1/15 15:44,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6339479,3,王**,女,消化内科,1型呼吸衰竭;肠系膜脂膜炎考虑;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;肺部感染 两侧胸腔积液;肺结节;间擦疹;呕血;贫血;上消化道大出血;食管下端粘膜渗血待排 内镜下止血术;血肿瘤标志物升高;乙型病毒性肝炎后肝硬化 脾大;自身敏感性皮炎,2024/1/15 15:43,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁可，少量白粘痰。操作过程顺利，术中术后生命体征稳定。 +6339479,3,王**,女,消化内科,1型呼吸衰竭;肠系膜脂膜炎考虑;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;肺部感染 两侧胸腔积液;肺结节;间擦疹;呕血;贫血;上消化道大出血;食管下端粘膜渗血待排 内镜下止血术;血肿瘤标志物升高;乙型病毒性肝炎后肝硬化 脾大;自身敏感性皮炎,2024/1/11 15:55,操作记录,气管插管记录,"与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予布托啡诺注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +21723,35,黄**,女,消化内科,肺部感染;肺结节;肝内钙化点;高血压;甲状腺术后;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃息肉;胃息肉;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性,2024/1/14 10:41,操作记录,胃息肉 内镜下切除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。胃体：粘膜无殊，腔内可见少量胆汁潴留。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，可见一大小约1.0cm息肉，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，创面予钛夹2枚夹闭。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血、糜烂，腔内可见少量胆汁潴留。幽门：孔圆，收缩稍差，可见少量胆汁反流。 +1743935,4,姚**,男,消化内科,慢性萎缩性胃炎;直肠息肉;直肠息肉,2024/1/12 15:18,操作记录,直肠息肉样隆起，内镜下摘除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：见一直径约0.7cm充血息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：粘膜无殊 +362139,18,陈**,女,消化内科,胆囊腺肌症;多发性肝囊肿;肺结节;高血压;甲状腺结节;结肠多发息肉;结肠息肉;血肿瘤标志物升高;子宫肌瘤,2024/1/15 9:17,操作记录,回盲部、结肠多发息肉样隆起，内镜下摘除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：见一直径约0.7cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。横结肠：未见异常。升结肠：见2枚直径分别约0.3cm、0.8cm息肉样隆起，均予圈套器圈套，前者冷凝，后者予电凝，后者钛夹1枚夹闭创面。回盲部：见一直径约0.4cm息肉样隆起，予活检钳除；回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +6333129,5,吴**,女,康复医学科,低蛋白血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颅骨骨折;脑挫伤;脑疝;神经源性膀胱;神经源性肠;痛痹：气滞血瘀证;吞咽困难;膝骨关节炎;胸腔积液;言语障碍;硬膜下血肿;硬膜下血肿;运动障碍;蛛网膜下腔出血恢复期,2024/1/19 10:36,操作记录,拔除气管插管操作记录,患者神清，精神可，持续堵管中，无咳嗽咳痰，炎症指标无明显异常，符合拔管指症，患者平卧位，予吸痰，拔除气切套管，胶布固定气切口，拔管结束，患者无不适，生命体征平稳，注意关注生命体征变化。 +1338754,4,张**,男,神经内科,鼻窦炎;高甘油三酯血症;高尿酸血症;流行性感冒;头痛;转氨酶升高,2024/1/12 16:02,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压220mmH2O，取10ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +1434515,7,田**,男,消化内科,结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;血肿瘤标志物升高;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/14 19:38,操作记录,结肠多发息肉样增生，内镜下切除,"(2024-01-12 16:36)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉样增生，内镜下切除，注意病理，定期复查。(2024-01-12 16:36)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜约见多发粘膜扁平增生样隆起，直径约0.7cm，活检摘除。降结肠：未见异常。横结肠：距肛60cm见粘膜扁平增生，活检摘除。升结肠：见2处粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，粘膜下注射后圈套器电凝切除，分别予2枚钛夹夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。" +6339428,3,胡**,男,心胸外科,肝囊肿;眶骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;肾囊肿;头部外伤;硬膜下血肿;脂肪肝,2024/1/14 9:51,操作记录,拔除气管插管,患者神志清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +39339,43,朱**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;低蛋白血症;肺部感染;高血压;跟骨区Ⅰ期压疮;脑梗塞;脑血管意外;贫血;下肢静脉血栓形成;心房颤动;胸腔积液;足踝区Ⅰ期压疮;骶尾区Ⅰ期压疮,2024/1/13 8:25,操作记录,拔除气管插管记录,患者肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.389，校正二氧化碳分压 33.6mmHg↓，校正氧分压 117mmHg↑，氧浓度 35%；。充分评估后19:00予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6339667,3,练**,男,普外科,慢性非萎缩性胃炎;失血性休克;消化道出血;消化道出血;小肠憩室;重度贫血,2024/1/13 16:20,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度7.333↓，二氧化碳分压38.1mmHg，氧分压140mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6339667,3,练**,男,普外科,慢性非萎缩性胃炎;失血性休克;消化道出血;消化道出血;小肠憩室;重度贫血,2024/1/12 23:42,操作记录,(2024-01-12 23:41)行无痛气囊小肠镜检查（经肛）检查提示：小肠出血考虑；肠腔积血。,(2024-01-12 23:41)行无痛气囊小肠镜检查（经肛）检查提示：ICU气管插管下镇静麻醉，先后由熊娇燕主任医师、戴一扬主任医师经肛单气囊小肠镜检查：肠腔大量血凝块、血液残留，视野差。进镜至回肠距回盲瓣约100cm。可见搏动性出血及大量新鲜血凝块，视野差无法充分暴露粘膜面，无法继续进镜，予钛夹1枚标记。 +1162185,10,洪**,男,消化内科,TIPSS肝内支架狭窄;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔积液;肝硬化失代偿期;门脉高压性胃病;呕血;脾梗死;脾功能亢进;肾结石;食管胃底静脉曲张破裂出血;血小板减少;重度贫血,2024/1/13 20:32,操作记录,床边胃镜,"检查所见：ICU气管插管下床边内镜：进镜至胃��，胃腔内见大量黑褐色食糜，视野差，仅见部分胃体黏膜，见多发樱桃红斑点。食管下端及贲门见曲张静脉显露，红色征阳性，未见明显血栓头，食管腔内见大量褐色食糜。 +诊断：食管静脉曲张 中度；门脉高压性胃病；大量食糜残留（胃底无法暴露，目前无活动性出血，建议充分禁食后再次胃镜检查）" +1162185,10,洪**,男,消化内科,TIPSS肝内支架狭窄;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔积液;肝硬化失代偿期;门脉高压性胃病;呕血;脾梗死;脾功能亢进;肾结石;食管胃底静脉曲张破裂出血;血小板减少;重度贫血,2024/1/13 14:23,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度7.394，二氧化碳分压37.9mmHg，氧分压209mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1162185,10,洪**,男,消化内科,TIPSS肝内支架狭窄;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔积液;肝硬化失代偿期;门脉高压性胃病;呕血;脾梗死;脾功能亢进;肾结石;食管胃底静脉曲张破裂出血;血小板减少;重度贫血,2024/1/12 15:39,操作记录,食管胃底静脉曲张，轻中度，门脉高压性胃病，胃食物潴留；食管胃无活动性出血迹象,ICU气管插管下床边内镜：进镜至十二指肠降部，胃腔内见大量褐色食糜，视野差，仅见部分胃体黏膜，见多发樱桃红斑点。十二指肠球降部未见明显溃疡出血灶，主乳头无出血。食管下端及贲门见曲张静脉显露，红色征阳性，未见明显血栓头。 +1162185,10,洪**,男,消化内科,TIPSS肝内支架狭窄;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔积液;肝硬化失代偿期;门脉高压性胃病;呕血;脾梗死;脾功能亢进;肾结石;食管胃底静脉曲张破裂出血;血小板减少;重度贫血,2024/1/12 3:01,操作记录,气管插管记录,"患者因消化道出血，拟在气管插管保护下行内镜下治疗。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +57064,28,牟**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺腺癌;肺炎;肝血管瘤;甲状腺结节;淋巴结肿大;轻度贫血;肾囊肿;蛛网膜囊肿;左肺下叶恶性肿瘤,2024/1/15 14:45,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右中叶支气管粘膜碳末沉积伴疤痕性狭窄，于该处行肺泡灌洗术并送检；左上叶术后改变；左、右主支气管管腔及余两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常；CP-EBUS探及于第4R组、7组淋巴结部位探及低回声影，4R组大小约15.3x14.4mm，用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度20mm，负压吸引后在4R组淋巴结穿刺3针，送检组织病理学及细胞学；7组大小约14.5x17.6mm，用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度15mm，负压吸引后在4R组淋巴结穿刺2针，送检组织病理学及细胞学。【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。 +检查印象：1.右中叶支气管粘膜碳末沉积伴疤痕性狭窄，肺泡灌洗术；2.CP-EBUS探及于第4R组、7组淋巴结部位探及低回声影，EBUS-TBNA；3.左上叶术后改变" +1636557,15,潘**,女,消化内科,不完全性肠梗阻;腹痛;高血压;焦虑抑郁状态;结肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;直肠溃疡;主动脉硬化,2024/1/24 16:11,操作记录,结肠多发息肉切除；直肠多发溃疡,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜见多发溃疡。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：近肝曲见多发3-8mm息肉，圈套器及活检切除，较大创面者予2枚钛夹夹闭。 +升结肠：见约8mm息肉，圈套器冷凝切花超。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +1746350,3,汤**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊息肉;肺部阴影;肺结节;流行性感冒;血肿瘤标志物升高;子宫肌瘤,2024/1/18 17:29,操作记录,气管镜检查,"【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常，于左上叶舌段行肺泡灌洗术��送检； +【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +701862,14,乔**,女,泌尿外科,肾囊肿;肾囊肿,2024/1/13 14:50,操作记录,,"术前评估：左肾囊肿大小约5.28*4.34cm，界清，透声佳。 +操作经过：患者俯卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,皮下用18G*15cm针注入上述囊肿内，抽出淡黄色液体35ml，盐酸利多卡因10ml注入囊内，无水酒精20ml注入囊内，反复冲洗3次回抽出约20ml；术中病人无不适，术后安返。" +1745128,4,吴**,女,肾病科,2型糖尿病;高血压;急性肾损伤;泌尿系统恶性肿瘤;肾肿物;糖尿病伴有眼的并发症;糖尿病性肾病,2024/1/18 10:26,操作记录,CT引导下右肾肿物穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +6338557,3,贾**,女,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;肺部阴影;呼吸衰竭;贫血;细支气管炎;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;右肺下叶肿块：炎症首先考虑 肿瘤待排;右下肺背段支气管闭塞;左侧锁骨上、两肺门及纵隔内淋巴结肿大;左肺实变：炎症首先考虑 肿瘤待排,2024/1/15 14:36,操作记录,支气管镜,(2024-01-15 13:39)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右下叶背段疤痕性闭塞，左、右主支气管管腔及余两侧各叶段支气管开口通畅，左侧支气管粘膜肿胀，两侧支气管可见较多脓性分泌物；于左侧支气管行肺泡灌洗术并送检；于左舌叶支气管行刷检并送检；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。 +754683,12,张**,女,呼吸与危重症医学科,动脉硬化伴斑块形成;肺部感染;肺部感染;肺动脉收缩压高压;肺结核(初治，抗酸染色（1+））;肺结节;甲状腺结节;流行性感冒;支气管扩张(症);肿瘤标记物升高,2024/1/18 15:31,操作记录,支气管镜下肺泡灌洗术,"核对患者身份无误，经鼻进镜，过程顺利。 +检查提示：【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口通畅，右上叶尖段支气管粘膜碳末沉积，余粘膜正常，于左下叶基底段行肺泡灌洗术并送检； +检查结果：两侧支气管均通畅，未见新生物。" +48119,86,陈**,女,心胸外科,肺癌;高血压;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性胃炎;脑动脉硬化;肾功能不全;肾炎;头痛;胃息肉;抑郁状态,2024/1/17 8:20,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +6339653,3,陆*,男,神经内科,白细胞减少;低蛋白血症;肺部感染;腹腔积液;肝功能不全;高钠血症;急性播散性脑脊髓炎;酒精的有害使用;酒精的有害使用;脱髓鞘病;消化道出血;胸腔积液;血小板减少;症状性癫痫[继发性癫痫];重度贫血,2024/1/17 13:25,操作记录,拔除气管插管记录,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼一小时氧合稳定，充分评估后13:06予拔除气管插管，改予高流量吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6339653,3,陆*,男,神经内科,白细胞减少;低蛋白血症;肺部感染;腹腔积液;肝功能不全;高钠血症;急性播散性脑脊髓炎;酒精的有害使用;酒精的有害使用;脱髓鞘病;消化道出血;胸腔积液;血小板减少;症状性癫痫[继发性癫痫];重度贫血,2024/1/15 20:55,操作记录,右侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +6339653,3,陆*,男,神经内科,白细胞减少;低蛋白血症;肺部感染;腹腔积液;肝功能不全;高钠血症;急性播散性脑脊髓炎;���精的有害使用;酒精的有害使用;脱髓鞘病;消化道出血;胸腔积液;血小板减少;症状性癫痫[继发性癫痫];重度贫血,2024/1/12 23:20,操作记录,右侧股静脉穿刺置管术,与床边护士核对患者信息无误，患者平卧位，右下肢外展30度，常规消毒铺巾，B超引导下取右侧腹股沟韧带下方1cm，股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度20cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。 +6339653,3,陆*,男,神经内科,白细胞减少;低蛋白血症;肺部感染;腹腔积液;肝功能不全;高钠血症;急性播散性脑脊髓炎;酒精的有害使用;酒精的有害使用;脱髓鞘病;消化道出血;胸腔积液;血小板减少;症状性癫痫[继发性癫痫];重度贫血,2024/1/12 14:51,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者家属同意下行腰椎穿刺术。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压400mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1724646,6,季**,男,血液内科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;白细胞分类计数异常;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性粒细胞白血病(CML);前列腺增生;心功能不全;血尿;支气管哮喘;肿瘤标记物升高,2024/1/20 10:29,操作记录,超声定位下胸腔腔穿刺置管记录, 患者胸腔积液彩超提示双侧胸腔积液，床边B超定位后，拟床边行左侧超声定位下胸腔穿刺置管引流。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout），穿无菌操作衣、戴无菌手套。患者取坐位，B超定位于左侧胸壁背侧定位穿刺点，并以此为中心氯己定消毒3遍，铺无菌洞巾。用2%利多卡因3ml沿穿刺点皮肤逐层浸润麻醉至胸膜，并以此针进行试穿，约进针3cm抽出淡黄色液体，换穿刺针后由此点进针，回抽见淡黄色液体，进入导丝，扩皮后沿导丝送入爱贝尔胸腔引流管20cm左右，固定。操作过程顺利，患者生命体征平稳。引流液送常规、生化及培养。 +1639639,15,沈**,男,呼吸与危重症医学科,低钾血症;恶性肿瘤;恶性肿瘤维持性化学治疗;腹股沟疝;肝囊肿;脑萎缩;前列腺增生伴钙化;肾囊肿;双下肢动脉多发斑块形成;左肺上叶低分化腺癌 cT2N2M1c IVB期 纵膈淋巴结转移 肺门淋巴结转移,2024/1/17 11:55,操作记录,CT引导下左上肺肿物穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +928869,20,王**,男,心胸外科,带状疱疹后遗症;肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤;肺术后;高血压;慢性阻塞性肺疾病,2024/1/15 15:32,操作记录,气管镜检查操作记录,【操作经过】经鼻进镜，【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左上叶前段开口处粘膜浸润性改变，邻近亚支开口闭塞，于该处行活检术、肺泡灌洗术并送检；右上叶支气管术后改变；左、右主支气管管腔及余两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常，右侧支气管可见较多脓性分泌物，予吸除送检；CP-EBUS于第7组淋巴结部位探及低回声影，用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度15mm，负压吸引后在7组淋巴结穿刺4针，送检组织病理学及细胞学；过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。印象：1.左上叶前段开口处粘膜浸润性改变，邻近亚支开口闭塞，活检术；2.CP-EBUS于第7组淋巴结部位探及低回声影，EBUS-TBNA；3.右上叶支气管术后改变 +35208,16,王**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊息肉;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节 良性滤泡结节（Bethesda Ⅱ类）;间质性肺炎伴纤维化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性浅表萎缩性胃炎;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺增生;肾囊肿;肾上腺腺瘤;双下肢动脉硬化;血肿瘤标志物升高;右肩关节肌腱撕裂,2024/1/15 15:22,操作记录,,"术前评估：右叶上极可见大小约1.69*1.16cm低回声结节，界欠清，形态欠规则，内部可见多发钙化斑。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片 4 张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3分。疼痛评分：1分。" +1491101,10,潘**,男,神经外科,肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑出血恢复期;脑出血恢复期;脑梗死后遗症;糖尿病,2024/1/24 17:03,操作记录,更换气管套管,患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。吸除分泌物，抽吸气囊，取出硅胶套管，置入8号金属套管，固定套管，充分止血后，放置气切纱布，术毕。手术顺利，术中出血不多，无并发症。术毕。 +1718520,5,龚**,男,骨科,胆管结石;高血压;高血压性肾病;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间及粗隆下骨折;盲，单眼;脑梗死个人史;外伤,2024/1/15 22:52,操作记录,拔除气管插管,患者神志清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1718520,5,龚**,男,骨科,胆管结石;高血压;高血压性肾病;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间及粗隆下骨折;盲，单眼;脑梗死个人史;外伤,2024/1/12 17:12,操作记录,右侧胫骨结节牵引术,患者右股骨上段骨折，短缩错位，为进一步治疗需行右胫骨结节牵引术，充分告知患者及家属相关风险及并发症，患者及家属表示理解，愿意接受操作，签署知情同意书。核对患者信息无误后，以右胫骨结节两侧旁开2cm为穿刺进出针点，常规消毒铺巾，以利多卡因作局部浸润麻醉至骨膜层。取斯氏针垂直下肢力线从胫骨结节外侧进针点敲入，连接牵引弓，牵引重量设置为4Kg。操作过程顺利，出血不多，密切关注末梢血运及感觉。 +6339808,3,傅**,女,骨科,胆囊切除术后状态;肝血管瘤;高血压;股骨颈骨折;股骨颈骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;外伤;左肾囊肿,2024/1/22 20:40,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.428，二氧化碳分压 38.6mmHg，氧分压 77.1mmHg。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6339841,3,黄**,女,神经内科,病毒性脑炎;抽搐;低钾血症;肝功能不全;急性脑病综合征;颅内感染;特指的癫痫综合征;脂肪肝;癫痫持续状态,2024/1/17 15:00,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，完善评估，征得患者同意下行腰椎穿刺。核对患者姓名、病历号、床位号等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压200mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、涂片、培养检查。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +328784,11,骆**,男,急诊医学科,电解质紊乱;肺部感染;肝功能不全;高钾血症;高钠血症;高乳酸血症;高血压;呼吸心跳骤停;急性冠脉综合征;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性心肌梗死;凝血功能异常;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;消化道出血;心肺复苏术后;心源性休克;重度贫血,2024/1/18 15:24,操作记录,侧支循环建立术,患者左下肢皮温降低，皮肤颜色稍发白。考虑存在左下肢动脉缺血表现，拟建立左下肢股浅动脉侧支循环。常规消毒铺巾，定位左下肢ECMO管路附近探查股浅动脉，B超引导下取7号针在超声引导下穿刺入左侧股浅动脉，置入引导导丝，沿导丝置入侧支循环套件，建立侧支循环，敷贴固定。 +328784,11,骆**,男,急诊医学科,电解质紊乱;肺部感染;肝功能不全;高钾血症;高钠血症;高乳酸血症;高血压;呼吸心跳骤停;急性冠脉综合征;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性心肌梗死;凝血功能异常;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;消化道出血;心肺复苏术后;心源性休克;重度贫血,2024/1/14 10:39,操作记录,VA-ECMO撤离术,患者无心脏搏动，心率0次/分，ECMO转速2000转/分，流量约0.5L/min左右，预后极差，与家属充分沟通后，家属拒绝继续ECMO治疗，拟ECMO脱机拔管。10:00行ECMO停机后予拔除右股静脉ECMO导管，予缝合止血。随后拔除左股动脉ECMO导管，予缝合止血，关注穿刺点出血情况，下机后完善心电图，于10:27心电图呈一条直线，宣布临床死亡。 +328784,11,骆**,男,急诊医学科,电解质紊乱;肺部感染;肝功能不全;高钾血症;高钠血症;高乳酸血症;高血压;呼吸心跳骤停;急性冠脉综合征;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性心肌梗死;凝血功能异常;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;消化道出血;��肺复苏术后;心源性休克;重度贫血,2024/1/13 17:05,操作记录,VA-ECMO上机术,患者呼吸心跳骤停，家属强烈要求ECMO治疗，存在VA-ECMO上机指征，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。B超评估血管（右股静脉0.9cm，左股动脉0.6cm），选取美敦力15Fr灌注管，美敦力19Fr引流管。取右股静脉为穿刺点，扩大消毒区域并铺巾，超声引导下穿刺并植入超滑导丝。右侧股静脉导丝超声定位于下腔静脉。穿刺点破皮并逐级扩张，后植入19Fr股静脉插管，深度48cm。在右股静脉外侧0.5cm右股动脉波动最强处穿刺点，超声引导下穿刺放入超滑导丝，破皮并逐级扩张，后植入15Fr左股动脉置管，深度18cm左右。上机建立V-A转流，上调转速至3000转/分钟，ECMO流量3.0L/分钟左右，氧浓度100%，气血比1:1。超声检查管道在位，过程顺利。予肝素5000单位静推，监测凝血功能。术后监测心率0次/分，血压未测出，SpO2 80%，呼吸机支持力度，PC 18cmH2O，PEEP 8cmH2O，FiO2 40%，潮气量500ml左右，呼吸频率约12次/分。术后注意穿刺部位渗血情况及ECMO流量等。 +1738071,10,曾**,女,神经外科,肺部感染;颈内动脉闭塞;颈内动脉狭窄;脑梗死;脑血管意外;视网膜动脉栓塞,2024/1/13 21:08,操作记录,右颈内静脉深静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入Bioptimal中心静脉导管套件7Fr（2.4mm）双腔20cm（16/16Ga），深度15cm。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1738071,10,曾**,女,神经外科,肺部感染;颈内动脉闭塞;颈内动脉狭窄;脑梗死;脑血管意外;视网膜动脉栓塞,2024/1/13 18:05,操作记录,拔除气管插管记录,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼一小时氧合稳定，充分评估后18:06，予拔除气管插管，改予鼻导管吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1745870,4,艾**,男,肾病科,蛋白尿;肝囊肿;高血压3级，很高危组;甲状腺结节;颈内动脉闭塞;颈内动脉粥样硬化;前列腺钙化灶;屈光不正;肾结石;肾囊肿;肾上腺结节性增生;肾炎;糖耐量受损;肿瘤标记物升高;胫前动脉闭塞,2024/1/22 15:37,操作记录,,"穿刺目标：左肾。 +操作经过：患者俯卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入肾实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。 " +1746857,4,何**,男,重症医学科,肺性脑病;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;胸闷;乙肝,2024/1/16 13:52,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.387，校正二氧化碳分压 67.6mmHg↑，校正氧分压 73.8mmHg↓，氧浓度 35%。充分评估后12:40予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1746857,4,何**,男,重症医学科,肺性脑病;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;胸闷;乙肝,2024/1/13 17:57,操作记录,气管内插管,"患者呼吸衰竭有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予氢吗啡酮注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +179440,15,陈**,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,2024/1/15 12:36,操作记录,直肠息肉 内镜下摘除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：退镜约20cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，予分次活检钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔被粪渣覆盖未见。 +339356,7,黄*,男,肾病科,低钙血症;低钾���症;乏力;肺部感染;高钾血症;高磷血症;高血压;慢性肾脏病5期;前列腺增生;肾性贫血;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/1/26 15:33,操作记录,, +843115,6,陈*,女,肾病科,高血压;甲状腺结节;慢性肾病;肾超声检查异常;肾结石;脂肪肝,2024/1/17 15:26,操作记录,,"术前评估：甲状腺右叶中极见一大小约0.83*0.58cm低回声结节，界清，形态欠规则，内回声不均。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片 4 张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 4分。疼痛评分：1分。" +1323557,15,吴*,男,重症医学科,肝恶性肿瘤;感染性休克;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾病;脓毒血症;糖尿病;糖尿病肾病V期;血液透析;胫前动脉闭塞,2024/2/10 21:09,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +1323557,15,吴*,男,重症医学科,肝恶性肿瘤;感染性休克;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾病;脓毒血症;糖尿病;糖尿病肾病V期;血液透析;胫前动脉闭塞,2024/1/23 18:05,操作记录,左股静脉临时透析导管拔除,常规消毒，剪刀剪开血透管缝线，缓慢拔出左股静脉临时血透管，穿刺点局部手动压迫，留取导管尖端培养，敷贴固定，床边手动按压10分钟，患者生命体征平稳，未诉明显不适，嘱再予沙袋压迫1小时，观察局部有无渗血、渗液情况，2小时内尽量卧床休息。 +1323557,15,吴*,男,重症医学科,肝恶性肿瘤;感染性休克;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾病;脓毒血症;糖尿病;糖尿病肾病V期;血液透析;胫前动脉闭塞,2024/1/23 18:04,操作记录,右股静脉临时透析导管置管, 今在局麻下行右股静脉留置临时透析导管术。患者平卧位，右下肢屈膝屈髋外展位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，细针穿刺，可见静脉回血，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩张后，置入BARD20cm*12Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，给予生理盐水封管，患者无不适，生命体征平稳，拟上机治疗 +1669128,11,侯**,女,消化内科,直肠恶性肿瘤;直肠肿物,2024/1/24 11:05,操作记录,直肠NET ESD术,(2024-01-17 13:20)行无痛肠ESD检查提示：直肠NET ESD术。(2024-01-17 13:20)行无痛肠ESD检查提示：电子结肠插入直肠， 距肛约10cm处可见约0.6x0.8cm扁平发黄黏膜， 表面伴凹陷，Dual刀标记病变边缘， 黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后用套扎器套扎肿瘤组织，用圈套器在套扎圈的根部电切， 完整切除病变， 肌层可见小穿孔， 共用7枚钛夹夹闭创面，无明显出血。 +962785,20,楼**,男,血液内科,2型糖尿病;出血;低蛋白血症;电解质紊乱;多发性骨髓瘤;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺栓塞;肺炎克雷伯杆菌感染;高钙血症;高免疫球蛋白血症;高血压;骨质破坏;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭;假膜性肠炎[难辨梭状芽孢杆菌肠炎];流行性感冒;难辨梭状芽胞杆菌感染;脑梗死个人史;脑血管意外;尿路感染;凝血功能异常;前列腺增生;曲霉菌性肺炎;肾功能不全;室间隔肥大;消化道出血;心功能不全;血小板减少;真菌感染;重度贫血,2024/2/3 16:34,操作记录,右股静脉临时透析导管拔除术,患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，充分暴露导管，导管固定处拆线，并顺势将导管拔出，沙袋压迫止血15min，予纱布覆盖包扎。 +962785,20,楼**,男,血液内科,2型糖尿病;出血;低蛋白血症;电解质紊乱;多发性骨髓瘤;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺栓塞;肺炎克雷伯杆菌感染;高钙血症;高免疫球蛋白血症;高血压;骨质破坏;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭;假膜性肠炎[难辨梭状芽孢杆菌肠炎];流行性感冒;难辨梭状芽胞杆菌感染;脑梗死个人史;脑血管意外;尿路感染;凝血功能异常;前列腺增生;曲霉菌性肺炎;肾功能不全;室间隔肥大;消化道出血;心功能不全;血小板减少;真菌感染;重度贫血,2024/1/24 15:52,操作记录,右股静脉临时透析导管置入术,患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入巴德20cm*12/Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6322228,7,蒋**,女,普外科,胆总管结石;胆总管结石伴慢性胆囊炎;肝功能不全;肝囊肿,2024/1/16 13:45,操作记录,胆总管多发结石 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT!清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头膨大倒挂，可见黄色小结石排出。导丝引导下切开刀插管，顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.1cm，内可见多发小充盈缺损，肝内胆管扩张。行乳头小切开，置入0.8cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至0.8cm，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出多枚黄色完整结石及泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：129/93mmHg，P 92次/分，氧饱和度100%。" +6339992,3,陈*,男,神经外科,低钾血症;高血压;高脂血症;基底节出血;基底节出血;脑动脉狭窄;脑血管意外,2024/1/16 8:03,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-01-15 05:27)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.369，校正二氧化碳分压 40.7mmHg，校正氧分压 118mmHg↑，氧浓度 40%。充分评估后15:00予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6339934,3,傅**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;肺部感染;高血压;股浅动脉闭塞;冠状动脉粥样硬化性心脏病;口腔念珠菌感染;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;上肢静脉血栓形成;肾积水;下肢静脉血栓形成;心包积液;胸闷;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;阵发性心房颤动,2024/1/18 18:43,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-01-18 13:42)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.375，二氧化碳分压 56.6mmHg↑，氧分压 97.9mmHg↑，钠 151mmol/L↑，氧浓度 30%；。充分评估后 : 予18:20拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +414087,9,朱**,女,心胸外科,肺癌;肺结节,2024/1/15 7:50,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +15797,27,孙**,女,消化内科,2型糖尿病;胆囊术后;腹泻;高血压;甲状腺结节;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;腰椎间盘突出;直肠息肉;肿瘤标记物升高;子宫术后,2024/1/15 17:03,操作记录,直肠息肉 内镜下钳除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：近肛门可见一处息肉样隆起，直径约0.6cm，予活检钳除。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：可见散在小憩室。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3分、左侧结肠2 分, 总分7分" +1588702,5,吴**,女,消化内科,胆囊结石伴慢性胆囊炎;胆囊结石伴慢性胆囊炎;胆总管结石;肝血管瘤;左肾囊肿,2024/1/18 13:13,操作记录,胆总管多发结石 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT!清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头倒挂，开口绒毛状。导丝引导下切开刀插管，顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.0cm，内可见多发小充盈缺损，肝内胆管扩张。行乳头中切开，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出3枚褐色色完整结石及少量泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：159/93mmHg，P 112次/分，氧饱和度97%。" +333999,14,钟*,男,消化内科,高尿酸血症;结肠息肉;结肠息肉;内痔;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/15 15:12,操作记录,结肠息肉，内镜下粘膜切除术,进镜至距肛40cm见一处指状息肉，约0.8cm，表面发红，予活检钳除。 +1721325,7,瞿**,女,消化内科,胆囊息肉;肺结节;肝血管瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;十二指肠球降炎;胃多发息肉;胃多发息肉;脂肪肝;直肠息肉;贲门炎,2024/1/15 16:07,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；胃多发息肉，内镜下粘膜切除术；十二指肠球降炎；贲门口炎,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜充血。胃底：可见2个大小约0.6-0.7cm息肉，均圈套器冷切。胃体：大弯侧可见散在3颗大小约0.4-0.5cm息肉，均活检钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜充血。十二指肠降部：粘膜充血。 +6340091,3,陈**,女,神经外科,高血压;呼吸道感染;基底节出血;脑血管意外,2024/1/19 10:53,操作记录,气管插管拔除术,患者GCS评分3+T+5，咳嗽反射尚可，PSV模式下PS 3cmH2O、PEEP 5cmH2O呼吸锻炼后氧合稳定，充分评估后13:00予拔除气管插管，拔管后予双鼻导管2L/min吸氧，指脉氧合98%-100%，注意严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6340091,3,陈**,女,神经外科,高血压;呼吸道感染;基底节出血;脑血管意外,2024/1/14 18:27,操作记录,锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下1厘米处为穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约5厘米回抽得暗红色血液。进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入双腔15cm。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1734540,7,杜**,男,儿科,复杂性热性惊厥;急性上呼吸道感染;脑炎(可疑);腺病毒感染,2024/1/15 12:14,操作记录,, +1743682,3,成**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;房间隔缺损;房间隔缺损(继发孔型);三尖瓣关闭不全,2024/1/25 18:07,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.401，校正二氧化碳分压 46mmHg↑，校正氧分压 85.4mmHg，氧浓度 30%。充分评估后 13:10予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1745730,3,邓**,女,消化内科,反流性食管炎;腹胀;肝囊肿;回肠末端炎;慢性非萎缩性胃炎;胃多发息肉;胃息肉;乙状结肠炎;直肠炎,2024/1/16 9:22,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；胃多发息肉，钳除；反流性食管炎（LA-A级）,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线不齐，见舌状红斑。胃底：粘膜无殊。胃体：下部前壁见3颗扁平息肉，均活检钳除。胃角：形态规则，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +6340090,3,陈**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;阑尾切除术后;右侧可复性腹股沟疝,2024/1/14 12:22,操作记录,,"术前评估：胆囊大小约6.98*3.50cm。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入胆囊内，拔出针芯，观察到褐色胆汁流出退出套管针芯，同时将套管继续送入至胆囊最佳位置。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1711987,4,徐**,男,消化内科,反流性食管炎;高脂血症;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;乙肝表面抗原阳性,2024/1/15 15:51,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术；直肠多发息肉 钳除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：见3枚扁平息肉样隆起约0.5cm，分别予钳除。乙状结肠：距肛30cm见一宽基底息肉样隆起，充血，约1cm，予黏膜下注射后圈套电凝切除，并灼烧创面周围，钛夹2枚夹闭创面，无活动性出血。乙状结肠另见散在扁平增生样隆起，发白，予活检钳除。降结肠：未见异常。横结肠：距肛60cm见一扁平息肉样隆起约0.6cm，予黏膜下注射后息肉扁平，予分块钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +65566,30,周**,男,消化内科,胆囊结石;反流性食管炎;肺结节;腹痛;高尿酸血症;高血压;功能性腹痛;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;回盲部炎症;间质性肺病;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾功能不全;胃息肉;血肿瘤标志物升高;贲门炎,2024/1/15 16:05,操作记录,结直肠多发息肉，内镜下粘膜切除术；升结肠憩室；回盲部炎,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：距肛10cm见2颗扁平息肉，均活检钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛40cm见一颗息肉，大小约1.0cm，圈套器冷切，创面予2枚钛夹夹闭。横结肠：距肛70cm见2颗息肉，大小约0.6-0.8cm，均圈套器冷切。升结肠：见一处憩室样改变。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，少许粘膜充血。(2024-01-15 14:49)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示： +349596,22,冯**,男,心胸外科,肺肉芽肿;肝囊肿;甲状腺结节;结肠多发息肉;结肠息肉;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;无痛胃肠镜检查,2024/1/16 8:31,操作记录,回盲部息肉样隆起 内镜下钳除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，见多发散在0.3-0.5cm息肉样隆起，钳除。回肠末端：未见异常。 +530437,37,吴**,女,消化内科,胆囊切除术后状态;胆汁反流;反流性食管炎;肺结节;高血压;高脂血症;结肠多发息肉;结肠息肉个人史;慢性非萎缩性胃炎;胃多发息肉;脂肪肝;直肠炎,2024/1/16 9:36,操作记录,胃多发息肉 钳除,进镜至十二指肠降部，过程顺利。贲门：齿状线不齐，见舌状红斑。胃体：大弯见多发息肉，大小约0.4-0.5cm，均活检钳除，腔内可见少量胆汁潴留。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血，腔内可见少量胆汁潴留。幽门：孔圆，收缩稍差，可见少量胆汁反流。 +969675,18,刘**,男,消化内科,反流性食管炎;肺大疱;结直肠多发息肉;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性萎缩性胃炎;乙肝表面抗原阳性;窦性心动过缓,2024/1/16 8:51,操作记录,结直肠多发息肉，内镜下粘膜切除术,进镜顺利，插至末端回肠。退镜观察：{升结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{横结肠}：距肛70cm见2颗息肉，大小约0.6-0.8cm，表面充血，均圈套器冷切。{直肠}：距肛10cm见一颗扁平息肉，大小约0.4cm，表面充血，圈套器冷切。 +1436895,18,吴*,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;消化不良,2024/1/24 16:18,操作记录,,"PTCD术前评估：肝内胆管扩张，较宽处约0.50cm，位于肝VI段。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，进针点用手术刀切小口，PCN针超声引导下刺入扩张胆管内，观察到黄色胆汁流出拔出针芯，导丝沿PCN针插入胆管内后，7F猪尾巴退出针芯后，扩张管扩张针道，沿导丝插入引流管送入至胆管最佳位置，退出导丝及套管。皮肤固定，置管深度21cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +76869,143,郑**,男,感染科,不安腿综合征;低钾血症;动脉硬化;发热;肺结节;慢性肾脏病3期;慢性胃炎伴胆汁反流;慢性支气管炎伴肺气肿;前列腺切除术后状态;前列腺肿瘤;肾术后;睡眠障碍;腰大肌脓肿;腰椎间盘变性;腰椎间盘突出;肿瘤标记物升高,2024/1/19 10:26,操作记录,CT引导下腰大肌脓肿穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入12F引流管1根，引出乳白色液体。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +116615,15,宗**,男,消化内科,肺结节;高脂血症;颈动脉硬化;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;食管炎;直肠息肉;直肠息肉,2024/1/16 9:16,操作记录,直肠息肉，EMR术。,进镜距肛8cm见丘状宽基底息肉，大小约1.0cm，粘膜下注射混合液，抬举征阳性，圈套器电凝电切，创面予1枚钛夹夹闭 +1620958,11,叶**,女,皮肤科,肺结节;甲状腺结节;结肠炎;慢性非萎缩性胃炎;特应性皮炎(中重度);特应性皮炎(中重度);血肿瘤标志物升高,2024/1/15 16:29,操作记录,皮肤及皮肤活组织检查 ,"今15:20至15:37在床边行皮肤和皮下组织活组织检查。患者取仰卧位，右上肢常规消毒、铺巾，1%利多卡因5ml+1滴肾上腺素局部浸润麻醉，红斑处沿皮纹做梭型切口，取1处大小约0.5×1.0cm的皮肤病变组织，组织切除到皮下脂肪层,术中探查见组织完整，并送组织病理检查，常规缝合、止血、包扎，术程顺利，无不适，术中出血约0.5ml。 " +784846,4,王**,女,肾病科,肺部感染;肺水肿;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;慢性肾脏病5期贫血;肾性骨病;为肾透析的动静脉造瘘;心功能不全;胸闷;胸腔积液;血液透析;肿瘤标记物升高,2024/1/14 17:08,操作记录,超声引导下股静脉临时透析导管置管,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入巴德20cm*12Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 +6340143,3,诸***,女,脊柱外科,陈旧性肺结核;腹主动脉狭窄;肝囊肿;高血压;股动脉狭窄;甲状腺结节;颈动脉狭窄;尿路感染;轻度贫血;肾结石;心房颤动;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎间盘突出;肢体无力;肿瘤标记物升高;胫后动脉闭塞;胫前动脉闭塞,2024/1/15 16:37,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压125mmH2O，取10ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +1026041,5,陈**,女,神经外科,大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;高血压;后交通动脉动脉瘤;上呼吸道感染;头痛;脂肪肝,2024/1/15 7:35,操作记录,拔除气管插管记录,"患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.383,二氧化碳分压 38.8mmHg，氧分压 112mmHg↑。充分评估后22:30予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 " +111558,8,龚**,女,消化内科,不完全性肠梗阻;不完全性肠梗阻;肺部感染;肺结节;肝囊肿;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;肾结石;胃溃疡;直肠息肉;主动脉瓣生物瓣置换状态,2024/1/23 8:52,操作记录,直肠息肉圈套器冷切摘除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：距肛8cm见一约0.8cm息肉，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器冷切摘除，活检钳钳除残余，1枚钛夹夹闭创面。 +6340145,3,盛**,女,普外科,肝左叶血管瘤;局限性腹膜炎;空肠穿孔;消化道穿孔(待查);乙肝小三阳;右6、7肋骨骨折;右侧肩锁关节损伤;右肩冈上肌肌腱撕裂;右下颌骨骨折;左侧额颞顶部硬膜下血肿,2024/1/16 14:20,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.416，二氧化碳分压 35.8mmHg↓，氧分压 129mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6340206,3,祁**,女,普外科,腹痛;急性阑尾炎;阑尾脓肿;慢性萎缩性胃炎;脂肪肝,2024/1/17 16:03,操作记录,,"术前评估：右下腹扫查可见范围约6.26*4.44cm混合回声包块，与阑尾相连。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，8F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到脓性液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度11cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +54414,70,程**,女,神经外科,颅内占位性病变;脑膜瘤;尿路感染,2024/1/17 9:02,操作记录,拔除气管插管,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.391；校正二氧化碳分压 43.2mmHg；校正氧分压 120mmHg。充分评估后17:00予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +178729,158,郑**,男,感染科,2型糖尿病;2型糖尿病伴有肾的并发症;肝功能检查的异常结果;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性乙型病毒性肝炎;脾大;双肾结石;糖尿病肾病I期;血小板减少;乙肝;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/16 17:24,操作记录,,"穿刺目标：肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针1次，组织取材1条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +141539,58,施**,男,消化内科,胆囊结石 胆囊息肉;肺磨玻璃结节;高血压;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流;肾结石;胃炎;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/17 10:13,操作记录,内镜下息肉摘除术。,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：见一直径约1.2cm息肉样隆起，表面略充血。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：距肛约30cm见一直径约1.0cm息肉样隆起。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠1分、横结肠2分、左侧结肠3分, 总分6分" +131724,20,徐**,女,心胸外科,肺结节;玫瑰痤疮;右肺恶性肿瘤,2024/1/16 11:01,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +401381,5,龚**,男,消化内科,胆囊息肉;肺结节;结肠息肉;结肠息肉;乙肝,2024/1/17 9:36,操作记录,内镜下黏膜切除术,循近期肠镜检查，距肛30cm见一颗亚蒂息肉，大小约0.8cm，表面充血发红，蒂部见局部血管扩张，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭创面 +16436,39,金**,男,泌尿外科,PSA升高;PSA升高;高血压,2024/1/17 16:18,操作记录,"术前评估：前列腺部分术后，残余腺体大小约3.80*3.02*2.83cm，右侧外周带见一大小约0.56*0.61cm低回声结节。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。19s后开始显影，腺体内广泛扫查见右侧外周带低回声结节呈等增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得2条16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。", +168449,71,楼**,女,神经内科,2型糖尿病;痴呆;痴呆;胆囊息肉;反流性食管炎;骨质疏松;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性支气管炎;梅毒;双肾囊肿;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性周围神经病;支气管扩张(症);脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/17 15:43,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压55mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数、TRUST+TP，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +737998,32,金**,男,泌尿外科,高血压;前列腺增生;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;心脏起搏器植入术后,2024/1/17 16:22,操作记录,"术前评估：前列腺大小约4.78*5.08*3.87cm，左侧外周带见一大小约0.71*0.44cm低回声结节。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。23s后开始显影，腺体内广泛扫查见左侧外周带低回声结节呈不均匀低增强。 +已核对病人姓���、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。 +", +29130,55,李**,女,消化内科,高脂血症;混合痔;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乳房结节;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;子宫肌瘤,2024/1/17 11:14,操作记录,盲肠息肉 冷凝切除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，旁可见约8mm扁平息肉样增生，圈套器冷凝切除。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分7 分" +579273,9,黄**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;高血糖;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;十二指肠球部溃疡;胃息肉;胃息肉;血肿瘤标志物升高;贲门炎,2024/1/16 15:24,操作记录,胃多发息肉 钳除 结肠息肉 侧向发育型 EMR术 ,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：下端见舌状粘膜破损，大于5mm。胃体：大弯前壁见2颗0.5-0.7cm息肉，钳除。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。十二指肠球部：见1.0cm左右溃疡，上覆白苔，周边粘膜充血水肿。经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。横结肠：见1.2cm左右扁平侧向发育型粘膜增生，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，剩余周边基底部分钳除，创面少量渗血，钛夹2枚夹闭。 +510426,34,邱**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/17 11:12,操作记录,CT引导下右上肺、右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1680596,17,丁**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;肩难产;脐带绕颈1圈;胎儿宫内窘迫;头位顺产;先兆临产;孕39+周;孕3次;中度贫血,2024/1/16 15:55,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2.5CM，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g Q8H 静滴预防感染。 +1329575,23,姜**,男,呼吸与危重症医学科,肺鳞癌（T2bN2M1 IVa期 基因阴性 PD-L1 TPS 50%）左侧胸腔;高尿酸血症;冠状动脉钙化;甲状腺功能减退症;颈部淋巴结肿大;慢性阻塞性肺病;肾囊肿;锁骨上淋巴结肿大;下肢静脉血栓形成;左肺恶性肿瘤,2024/1/16 17:23,操作记录,,"术前评估：左侧锁骨上可见一大小约3.46*2.89cm低回声结节，界清，皮髓质分界不清，部分融合，内可见散在血流信号。 +操作经过：患者平卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*15cm针穿刺进入上述结节内，总进针 2 次，组织取材 2 条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +6340099,4,周**,女,呼吸与危重症医学科,高血压;咳嗽;社区获得性肺炎，非重症;糖尿病;支气管哮喘;支原体感染,2024/1/16 17:34,操作记录,气管镜,"查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，右下叶各段支气管可见少量白��粘痰，管腔粘膜肿胀，管腔通畅，于右下叶行灌洗，送检微生物及细胞学。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物；支气管镜检查术，肺灌洗术" +23156,18,赵**,男,消化内科,大便习惯改变;反流性食管炎;肺结节;高血糖;高血压;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;气管憩室;食管裂孔疝,2024/1/17 10:36,操作记录,结肠多发息肉切除,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛20cm见5mm扁平息肉，活检摘除。降结肠：距肛50cm见7mm扁平息肉，圈套器冷凝切除。横结肠：中部距肛70cm见8mm扁平息肉，圈套器冷凝切除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分,总分 7 分" +1746013,5,陆**,男,骨科,肺结节;骨肿瘤;软组织交界性肿瘤;乙型病毒性肝炎,2024/1/15 14:42,操作记录,,"术前评估：右侧大腿肌层可见4.53*3.10cm低回声肿块，形态不规则，血流信号丰富。 +操作经过：患者平卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入上述结节内，总进针 2 次，组织取材 2 条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +1642466,4,蒋**,男,皮肤科,甲状腺结节;梅毒;梅毒,2024/1/16 15:37,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压200mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、TP+TRUST、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +569933,6,朱**,女,消化内科,垂体疾患，其他的;胆囊息肉;肺结节;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乳房结节;十二指肠溃疡;胃息肉;胸闷;乙肝;幽门螺旋杆菌感染;子宫肌瘤,2024/1/17 16:30,操作记录,,"术前评估：甲状腺左叶上极见一大小约0.37*0.49cm低回声结节，边缘模糊，呈直立状。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片 4 张 1 瓶，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3-4分。疼痛评分：1分。" +1746487,4,傅**,男,普外科,肺大疱;肺结核;慢性阻塞性肺气肿;消化道出血;直肠癌;直肠癌,2024/2/15 14:07,操作记录,肠梗阻导管置入术,(2024-01-24 10:42)行肠梗阻导管置入术检查提示：常规胃镜检查后，预置肠梗阻导管，用胃镜将导管头端带入胃腔，顺将导管头端置入降部，导管沿导丝进入降部，注水25ml充盈前水囊，固定导管后退镜，退出导丝，过程顺利。 +1746487,4,傅**,男,普外科,肺大疱;肺结核;慢性阻塞性肺气肿;消化道出血;直肠癌;直肠癌,2024/1/31 10:48,操作记录,肠梗阻导管置入术,Time out！核对病人信息无误!患者取仰卧位，口咽表麻满意后，经右侧鼻孔送入导引导管及超长导丝，将导引导管送入空肠，撤导引导管，沿超长导丝送入空肠营养管，送至十二指肠远端端，注入造影剂确认导管位置，点片确认位置后，鼻端固定导管，送返病房。 +467438,40,严**,男,消化内科,高胆固醇血症;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;血尿;直肠息肉,2024/1/17 8:44,操作记录,直肠息肉 内镜下粘膜切除术+摘除术,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜无殊。 +胃体：粘膜散在充血。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血、糜烂。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +1078237,10,陈**,男,消化内科,反流性食管炎;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;乙肝表面抗原阳性,2024/1/17 8:19,操作记录,横结肠息肉样增生，圈套器冷凝切除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：距肛65cm见8mm扁平增生发白，圈套器冷凝切除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠2 分, 总分7 分" +1743860,6,邵**,男,消化内科,反流性食管炎;腹痛;高血压;甲状腺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠球部溃疡;血肿瘤标志物升高;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/17 15:07,操作记录,结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术+摘除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。共用钛夹5枚。直肠：可见0.5cm息肉，圈套冷切除，钛夹夹闭创面。乙状结肠：距肛15-30cm分别可见0.5-0.8cm多发息肉，较小者予活检钳除，较大者圈套冷切除，钛夹夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：距肛60cm、58cm、48cm分别可见0.5-0.7cm息肉。较小者予活检钳除，较大者圈套冷切除，钛夹夹闭创面。升结肠：起始部见一丘状息肉约0.6cm息肉，予钳除，近肝曲可见3枚0.6-0.7cm息肉。较小者予活检钳除，较大者圈套冷切除，钛夹夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +183229,85,吴**,女,骨科,肝囊肿;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;肾囊肿;输卵管积水;胃溃疡;血管瘤;肿瘤标记物升高;子宫囊肿,2024/1/17 11:45,操作记录,结肠息肉样隆起，内镜下粘膜切除术，性质待病理,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：距肛约70cm可见一处息肉样隆起，直径约1.0cm，予粘膜下注射，圈套器套扎后电凝切除，剩余部分活检钳除。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。" +280205,15,叶**,男,消化内科,慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;胃息肉;脂肪肝;直肠恶性肿瘤;直肠肿物,2024/1/17 14:54,操作记录,胃体息肉EMR术，直肠粘膜下隆起ESD术。,进镜至胃体，见下段胃体前壁一处扁平粘膜隆起，生理盐水粘膜下注射抬高基底，圈套器电凝电器摘除，创面焦白。经肛门插镜至直肠距肛5cm见粘膜下隆起，表面发白。注射后20MHz超声内镜扫描见隆起为起源于粘膜下层低回声团块，向腔内外凸起，实测截面大小为7.0mm*4.3mm。甘油果糖-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，DUAL刀环周切开并全程剥离，剥离过程中创面少量出血，给予热活检止血。创面6枚钛夹夹闭。过程顺利。 +6302447,9,潘**,男,普外科,高血压病3级（极高危）;甲状腺结节;甲状腺结节;脑梗死个人史;心房颤动,2024/1/16 15:47,操作记录,,"术前评估：甲状腺右叶可见一大小约2.12*1.40cm等回声结节，界清；左叶可见一大小约8.00*4.13*4.10cm囊性结节，界清， +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，右侧涂片 2 张，左侧涂片 6 张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3-4分（右侧），弹性评分： 2分（左侧）。疼痛评分：1分。" +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/2/22 14:38,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/2/22 14:37,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/2/19 16:44,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点B超寻找左股静脉。引导下以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，��约20cm，缝皮固定。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/2/16 13:27,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/2/11 10:01,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁可，左侧支气管近端，左下肺中等量白稀痰。操作过程顺利，术中术后生命体征稳定。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/2/7 15:47,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁可，中等量黄白痰。操作过程顺利，术中生命体征稳定。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/2/6 9:32,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁可，中等量黄白痰。操作过程顺利，术中术后生命体征稳定。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/2/5 11:17,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁可，大量黄黏痰。操作过程顺利，术中术后生命体征稳定。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/1/26 13:58,操作记录,右侧胸腔穿刺置管记录,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者仰卧位，充分暴露右侧腋中、后线，B超下取胸水最深处定位。常规消毒铺巾，取定位点为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见淡黄色清亮胸水流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见淡黄色清亮胸水，进入导丝，沿导丝送入引流管管14cm，固定。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/1/26 13:05,操作记录,胸腔闭式引流术,患者左侧气胸，于床旁行胸腔穿刺闭式引流，患者取平卧位，左锁骨中线第2肋间穿刺点常规消毒、铺巾，5%利多卡因逐层浸润麻醉，突破胸膜后回抽见无色气泡，沿穿刺针置入导丝，扩皮后置入2.8mm引流管1根，置管深度15cm，接胸瓶引流通畅，再次消毒后敷料覆盖。操作顺利，患者未诉特殊���适 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/1/24 16:44,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁无明显水肿，无炎症出血表现。操作过程顺利，术中术后生命体征稳定。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/1/22 16:35,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁充血，左侧偏多，给予吸尽。操作过程顺利，术后生命体征稳定。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/1/18 20:42,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁红肿，左右侧支气管近端可见少量血性液体，洗干净后无明显出血。操作过程顺利，术中术后生命体征稳定。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/1/17 20:24,操作记录,气管插管记录,"患者气道分泌物较多，气道保护能力差，存在气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/1/16 15:37,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-01-16 13:15)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：血液酸碱度 7.5↑，二氧化碳分压 28.9mmHg↓，氧分压 80.6mmHg，血氧饱和度 97.7%。充分评估后 予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/1/15 23:17,操作记录,纤支镜吸痰,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁光滑，右肺下叶粘膜呈红色斑片状，余气道内可见少量痰液，予以吸除。操作过程顺利。 +630328,20,朱**,男,消化内科,腹痛;甲状腺结节 甲状腺功能异常;结肠息肉个人史;胃息肉;肿瘤标志物升高;椎间盘膨突,2024/1/17 15:52,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃底粘膜多发增生样隆起，活检钳除；十二指肠球部粘膜下隆起 囊肿？必要时EUS,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：见粘膜多发增生样扁平隆起，较大者活检钳除。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：见多发粘膜下隆起，个别呈半透���，质软。十二指肠降部：粘膜无殊。 +111142,80,华**,女,消化内科,腹痛;高血压病;甲状腺术后;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃溃疡;血肿瘤标志物升高,2024/1/16 15:02,操作记录,结肠多发息肉样隆起，内镜下摘除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：见2枚直径均约0.3cm发白息肉样隆起，予活检钳除。 +降结肠：见一直径约0.6cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。 +横结肠：见一直径约0.8cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。" +725157,43,楼**,男,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病伴有肾的并发症;胆囊结石;胆囊炎;电解质紊乱;肝囊肿;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;骨关节炎;骨继发恶性肿瘤;甲状腺结节;酒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性肾病3期;慢性阻塞性肺疾病;慢性阻塞性肺疾病;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾上腺结节;双肾囊肿;心房颤动;心脏瓣膜置换术后;血肿瘤标志物升高;中度贫血;阻塞性肺炎;左肺大细胞癌 cT4N3M1b ⅣA期,2024/1/17 11:47,操作记录,支气管镜检查，超声支气管镜下淋巴结活检术,核对患者姓名、病历号无误后，行支气管镜检查，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管及右侧各段支气管管腔通畅，左主支气管粘膜充血，左上叶管腔粘膜浸润性改变，左上叶固有段管腔狭窄，左上叶舌段外压性狭窄。左下叶支气管管腔通畅，气道通畅。超声支气管镜所见：4R、7组、11L组淋巴结部位可见低回声影，内部回声均匀，边界清楚，4R组大小约为24.5× 41mm，7组大小约为15.9×15.5mm，11L组大小约为27.2×36.6mm，用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度20mm，负压吸引后在4R组淋巴结穿刺3针，7组淋巴结穿刺3针，11L组淋巴结穿刺1针，获取组织结满意，送检病理。出血明显，予镜下肾上腺素止血，无活动性出血后退镜。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：10ml。检查印象：左上叶管腔粘膜浸润性改变，左上叶固有段管腔狭窄，左上叶舌段外压性狭窄；支气管镜检查，超声支气管镜下淋巴结活检术，支气管镜下止血术。 +454250,14,郭**,女,肿瘤科,右肺结节;右乳结节;右乳浸润性癌cT2N0M0,2024/1/16 16:22,操作记录,,"术前评估：右乳外下象限见一大小约4.25*3.26cm低回声包块，界欠清，形态欠规则，局部成角，内回声不均，内见多发强光斑，周边见高回声晕环，血流信号较丰富。 +操作经过：患者平卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用16G*10cm针穿刺进入上述结节内，总进针 2 次，组织取材 2 条。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分：4-5分；疼痛评分：2分。 +术前评估：右腋下见一大小约2.12*1.07cm低回声结节，界清，皮质同心均匀性增厚，皮髓质分界清。 +操作经过：患者平卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*15cm针穿刺进入上述结节内，总进针 2 次，组织取材 2 条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/2/16 0:57,操作记录,股静脉临时血透管置入术,与床边医生共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入Arrow 13.5Fr*19.5cm临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/2/6 17:47,操作记录,股静脉临时血透管置入术,与床边医生共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，左下肢外展30度。常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入左侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入Arrow 13.5Fr*19.5cm临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/2/6 10:40,操作记录,纤维支气管镜下肺泡灌洗术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，右手持纤维支气管镜，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见双侧支气管壁尚清，主气道见少量白黏痰，灭菌注射用水冲洗后吸出，双侧支气管分别吸出中等量黄稠痰。支气管壁少量出血。轻柔操作，予以充分吸引后见正常支气管壁。并观察片刻未见活动性出血后退出纤支镜。操作过程顺利，术中患者生命体征无异常波动。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/2/4 16:01,操作记录,左侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取左侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/1/27 10:21,操作记录,右侧腋静脉深静脉置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，利多卡因针局部麻醉，取右侧肱骨结节下2cm处为穿刺点，在B超引导下针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约6厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度19cm，外敷贴覆盖。注意导管深度及防治导管感染，术后行床边胸片确认导管位置。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/1/26 18:22,操作记录,空肠营养管置入术,EICU床边胃镜：进镜至十二指肠水平部以下，由活检孔置入空肠营养管，将营养管置入水平部以下，逐渐退镜，营养管由鼻腔引出并外固定，留置营养管120cm。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/1/25 14:43,操作记录,纤维支气管镜下肺泡灌洗术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，丙泊酚镇静。戴无菌手套，右手持纤维支气管镜，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见双侧支气管壁尚清，主气道见少量白黏痰，灭菌注射用水冲洗后吸出。支气管壁少量出血。轻柔操作，予以充分吸引后见正常支气管壁。并观察片刻未见活动性出血后退出纤支镜。操作过程顺利，术中患者生命体征无异常波动。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/1/23 17:41,操作记录,纤支镜吸痰,患者氧合差，咳嗽反射弱，痰不易咳出，听诊双肺湿罗音，予纤支镜吸痰，核对患者身份��息无误，患者取平卧位，术者右手持纤维支气管镜，经气切套管进入气管，见气切套管位置正常，分别进入左右支气管镜，镜下见双侧少量拉丝白粘痰，予以充分吸引后见正常支气管壁，术毕，术中患者生命体征平稳。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/1/22 15:27,操作记录,纤支镜吸痰,患者氧合差，咳嗽反射弱，痰不易咳出，听诊双肺湿罗音，予纤支镜吸痰，核对患者身份信息无误，患者取平卧位，术者右手持纤维支气管镜，经气切套管进入气管，见气切套管位置正常，分别进入左右支气管镜，镜下见双侧泡泡样稀痰，予以充分吸引后见正常支气管壁，术毕，术中患者生命体征平稳。患者考虑容量过负荷，予CRRT加强脱水，关注血压、氧合情况。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/1/22 13:59,操作记录,右侧股静脉临时血液透析管置管,患者拟行CRRT。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展30度，常规消毒铺巾，以2%利多卡因局部浸润麻醉，取右侧腹股沟区股动脉搏动最强点内0.5cm穿刺，见回血后置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入箭牌一次性使用双腔血液透析导管（12Fr/20cm），回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/1/20 14:47,操作记录,纤支镜吸痰,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由气切管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜无充血红肿，可见中等量血性黏痰，予以吸出。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/1/18 18:18,操作记录,纤支镜吸痰,患者痰较多，不易咳出，呼吸机支持下氧合不佳，听诊双肺可及湿罗音，吸痰效果不佳，予纤支镜吸痰，核对患者身份信息无误，患者取平卧位，术者右手持纤维支气管镜，经气切套管进入气管，见气切套管位置正常，分别进入左右支气管镜，镜下见双侧大等量黄脓痰，予以充分吸引后见正常支气管壁，支气管壁无明显红肿，术毕，术中患者生命体征平稳。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/1/18 17:48,操作记录,常规气管切开术,患者取仰卧位，肩下垫高，颈强直，头无法后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。颈前皮肤注射利多卡因浸润麻醉，从环状软骨下缘至胸骨上窝一横指，沿颈正中线切口。依次切开皮肤、皮下组织，沿颈白线钝性分离颈前带状肌，拉钩，充分暴露气管前壁，找到气管2-3环。在气管前壁2-4环范围内，做倒U形切口，沿切口置入7.5号硅胶套管并抽出管芯，吸除分泌物，固定套管，充分止血后，将切口上方缝合1针，下方缝合2针，放置气切纱布，拔出气管插管，缝合切口，术毕。手术顺利，术中出血不多，无并发症。术毕。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/1/18 11:42,操作记录,左锁骨下深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，取左侧锁骨中下1厘米处为穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约5厘米回抽得暗红色血液。进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入Bioptimal中心静脉导管套件7Fr（2.4mm）双腔15cm（16/16Ga）。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/1/15 19:22,操作记录,右锁骨下深静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，取右侧锁骨中下1厘米处为穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约5厘米回抽得暗红色血液。进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入Bioptimal中心静脉导管套件7Fr（2.4mm）双腔15cm（16/16Ga）。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 +467740,22,王**,男,泌尿外科,PSA升高;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺恶性肿瘤;糖尿病;胃多发息肉;胃溃疡;胃息肉,2024/1/19 15:08,操作记录,"术前评估：前列腺大小约4.74*5.01*3.94cm，包膜不光整，内见多个簇状钙化回声，其一位于左侧移行带，大小约1.77*1.18cm，左侧精囊腺受累。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。14s后开始显影，腺体内广泛扫查见左侧移行带结节呈快进快退模式 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。", +467740,22,王**,男,泌尿外科,PSA升高;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺恶性肿瘤;糖尿病;胃多发息肉;胃溃疡;胃息肉,2024/1/17 11:17,操作记录,(2024-01-16 15:03)行胃治疗+肠镜检查(无痛住院)检查提示：食管多发静脉瘤；慢性萎缩性胃炎伴糜烂；胃体多发溃疡（Forrest IIC+A2期），建议治疗后复查；胃多发息肉，内镜下摘除。,(2024-01-16 15:03)行胃治疗+肠镜检查(无痛住院)检查提示：进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：中上段见多发紫蓝色静脉结节。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜充血，可见陈旧性血迹附着。胃体：中部大弯侧见2枚息肉分别约0.6cm、0.4cm，较大者圈套器冷切切除，较小者活检钳除，大弯侧可见散在大小约0.6-1.2cm溃疡，部分溃疡表面覆黑色血痂，可见陈旧性血迹附着，部分溃疡表面覆白苔，周围粘膜充血水肿。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，可见散在点片状粘膜充血、糜烂。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1562222,10,陈**,男,消化内科,肺炎;高血压;冠状动脉粥样硬化;结肠多发息肉;结肠多发息肉;结肠恶性肿瘤;结肠原位癌;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃多发息肉;幽门螺旋杆菌感染;支气管哮喘;脂肪肝;主动脉硬化,2024/1/17 8:13,操作记录,结肠多发息肉 EMR术 性质待病理 若切缘阳性，进一步治疗,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛约25cm可见一处息肉样隆起，带蒂，头端直径约3cm，表面粗糙，粘膜注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水，抬举征阳性，圈套器电凝电切除，创面渗血明显，钛夹4枚夹闭创面。距肛约18cm可见一处息肉样隆起，直径约0.8cm，钳除。降结肠：未见异常。横结肠：肝曲可见一处息肉样隆起，直径约0.5cm，钳除。距肛约60cm可见一处息���样隆起，直径约0.7cm，钳除。升结肠：近肝曲可见2处息肉样隆起，带蒂，头端直径约1.5-1.8cm，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水，抬举征阳性，圈套器电凝电切除，分别钛夹1枚夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。可见4处0.7-2.0cm不等息肉样隆起，较大者带蒂，头端直径约2.0cm，较小者直径约0.7cm，较小者圈套器冷切，其余息肉粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水，抬举征阳性，圈套器电凝电切除，创面共4枚钛夹夹闭。 +回肠末端：未见异常。" +40313,45,王**,男,消化内科,陈旧性脑梗死;乏脂性湿疹;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;淋巴结肿大（左锁骨上多发）;食管术后;食管狭窄;食管肿瘤;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;支气管扩张;肿瘤标记物升高;纵膈淋巴结肿大,2024/1/19 15:25,操作记录,食管狭窄，内镜下扩张术,"食管切除术后 +距门齿约20cm见吻合口，可见吻合钉，管腔狭窄，镜身可通过，予内镜直视下气囊5.5个大气压扩张约2.5分钟，扩张后局部可见少量血迹，未见活动性出血，胸腔胃，胃粘膜红白相间，胃窦部散在斑点状充血，胃窦小弯侧局部粘膜发白，十二指肠球降部粘膜无殊。" +40313,45,王**,男,消化内科,陈旧性脑梗死;乏脂性湿疹;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;淋巴结肿大（左锁骨上多发）;食管术后;食管狭窄;食管肿瘤;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;支气管扩张;肿瘤标记物升高;纵膈淋巴结肿大,2024/1/18 10:52,操作记录,吻合口狭窄，内镜下扩张术,"食管切除术后 +距门齿约20cm见吻合口，可见吻合钉，管腔狭窄，镜身无法通过，予内镜直视下气囊5个大气压扩张约3分钟，内镜可通过，胸腔胃，胃粘膜红白相间，胃窦部散在斑点状充血，胃窦小弯侧局部粘膜发白，十二指肠球降部粘膜无殊。" +779614,25,王**,男,消化内科,胆囊多发息肉;肺结节;高血压;冠状动脉斑块形成伴管腔狭窄;甲状腺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;慢性阻塞性肺病 肺气肿 肺大泡;脑动脉硬化 两侧大脑后动脉多发局限性狭窄;肾囊肿 前列腺增生;头晕或眩晕待查：前庭周围性眩晕？;胃术后;胃术后,2024/1/19 10:13,操作记录,直肠息肉样隆起，内镜下摘除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：近乙状结肠见一直径约0.7cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +154025,111,许**,女,肿瘤科,2型糖尿病;癌性淋巴管炎;癌性疼痛;低蛋白血症;肺部感染;肺继发恶性肿瘤;腹腔继发恶性肿瘤;腹水;肝部继发性恶性肿瘤;肝功能不全;高胆红素血症;高钾血症;高尿酸血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;急性呼吸衰竭;结肠恶性肿瘤个人史;乳腺恶性肿瘤;肾功能不全;胸壁继发恶性肿瘤;胸腔积液;循环衰竭;左乳癌术后复发（HER-2阳性）,2024/1/29 15:30,操作记录,,"术前评估：左侧胸腔内见游离液性暗区，深约7cm。 +操作经过：患者右侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度20cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +703515,6,万**,男,泌尿外科,PSA升高;高血压;前列腺增生;前列腺增生,2024/1/17 16:21,操作记录,"术前评估：前列腺大小约4.28*4.03*2.90cm，右侧移行带见一大小约1.58*1.33cm低回声结节。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。15s后开始显影，腺体内广泛扫查右侧移行带低回声结节呈等增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，��地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。 +", +396144,325,朱**,男,肿瘤科,癌性疼痛;白内障;胆囊炎考虑;低蛋白血症;恶性肿瘤灌注治疗;房间隔缺损修补术后;肺恶性肿瘤;腹腔积液;干眼症;肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;骨继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑继发恶性肿瘤;睡眠障碍;心房扑动 射频消融术 不完全性右束支传导阻滞;左侧肾上腺增粗伴结节状影：转移？;左肺恶性肿瘤伴多发转移 IV期,2024/1/26 14:47,操作记录,, +1585574,16,任*,女,妇科,异常子宫出血;异常子宫出血;重度贫血;子宫多发肌瘤,2024/1/23 8:35,操作记录,分段诊刮术+放环术,者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，窥阴器撑开阴道，消毒宫颈阴道。用小号刮匙轻轻骚刮宫颈管一周，刮出少量组织，送常规病理；探查子宫（前位），探针探宫腔深（9cm）， 用中号刮匙全面搔刮宫腔一周，刮出中等内膜组织，再次探查宫腔深9cm，宫腔内放置曼月乐1枚，尾丝留于宫颈管外口。手术经过顺利。标本剖检：标本外观为1.少量颈管组织；2.中等量内膜组织，色淡红，质软。所有标本予病理检查。 +999326,24,黄**,女,妇科,药流不全;药物流产;瘢痕子宫,2024/1/16 16:19,操作记录,, +552491,38,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;易栓症;易栓症;孕1次;孕39+周,2024/1/18 16:27,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口未开，先露棘上1.5，宫颈评分7分，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，量多，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +87539,173,虞**,女,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;肾造瘘术后;输尿管闭锁和狭窄;输尿管支架置入术后,2024/1/18 19:53,操作记录,左侧输尿管支架置换术 右侧肾造瘘管置换术,患者取平卧位，操作部位消毒，经输尿管支架置入导丝，拔除输尿管支架，置入库克单J管，进入约10cm后感明显阻力，考虑输尿管狭窄，取输尿管镜进镜发现输尿管狭窄，镜体无法通过，留置单J管于适当位置，告知留置位置不佳可能，置入造口袋后，扣造口袋。置换右侧肾造瘘管。术毕。 +1623504,30,黄**,女,呼吸与危重症医学科,肺术后;高血压;脑出血个人史;气管切开术后;气管狭窄;气管狭窄 支气管镜介入治疗术后;主动脉 冠状动脉粥样硬化,2024/1/18 16:46,操作记录,气管镜治疗,"【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】声门下方约3cm处气管狭窄明显，气管镜不能顺利通过。粘膜可见挛缩狭窄样改变。 +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔和粘膜】治疗后气管镜可顺利通过狭窄处，可见左右支气管及各叶段支气管管腔通畅，未见明显新生物；粘膜光整。 +【操作经过】经鼻进镜通过声门后，可见声门下方约3cm处环形狭窄，口径约直径3mm，气管镜外径（4.9mm）不能通过。予以ND-YAG激光局部治疗后，活检钳清理坏死组织后，口径约直径1cm ，左右支气管及各段支气管管腔可见中等量黄浓痰，左下叶术后改变。无活动性出血后退镜。建议1周后再次复查气管镜。" +1744112,4,方**,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节,2024/1/16 17:23,操作记录,,"术前评估：甲状腺右叶可见一大小约1.10*0.75cm囊实性结节，界清，形态规则；左叶可见一大小约2.51*2.17cm囊实性结节，界清，形态规则。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，右侧涂片 2 张，左侧涂片 4 张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 2-3分。疼痛评分：1分。" +6340379,3,吴**,男,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;肺气肿;肝功能不全;高血压;骨质疏松;呼吸暂停;静脉血栓形成;慢性支气管炎;贫血;破伤风;清创术后;认知障碍;软组织挫伤;软组织感染;心肺复苏术后;心源性休克;运动障碍;张口受限;中枢性呼吸衰竭;足骨折;腓骨骨折,2024/2/15 11:07,操作记录,气切套管更换金属套管,患者气管切开术后，现患者神志清，气切套管接文丘里面罩吸氧，氧合稳定，咳痰能力佳，今予拔除普通气切套管，更换为7号金属气切套管。 +6340379,3,吴**,男,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;肺气肿;肝功能不全;高血压;骨质疏松;呼吸暂停;静脉血栓形成;慢性支气管炎;贫血;破伤风;清创术后;认知障碍;软组织挫伤;软组织感染;心肺���苏术后;心源性休克;运动障碍;张口受限;中枢性呼吸衰竭;足骨折;腓骨骨折,2024/1/30 17:46,操作记录,空肠营养管置入术,EICU镇静下操作：常规胃镜检查后，进镜至十二指肠水平部以下，由活检孔置入空肠营养管，将营养管置入水平部以下，逐渐退镜，营养管由鼻腔引出并外固定，留置营养管100cm。 +6340379,3,吴**,男,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;肺气肿;肝功能不全;高血压;骨质疏松;呼吸暂停;静脉血栓形成;慢性支气管炎;贫血;破伤风;清创术后;认知障碍;软组织挫伤;软组织感染;心肺复苏术后;心源性休克;运动障碍;张口受限;中枢性呼吸衰竭;足骨折;腓骨骨折,2024/1/24 17:23,操作记录,纤支镜肺泡灌洗,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由气切管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜充血红肿，可见少量白黏痰，予以吸出。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +6340379,3,吴**,男,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;肺气肿;肝功能不全;高血压;骨质疏松;呼吸暂停;静脉血栓形成;慢性支气管炎;贫血;破伤风;清创术后;认知障碍;软组织挫伤;软组织感染;心肺复苏术后;心源性休克;运动障碍;张口受限;中枢性呼吸衰竭;足骨折;腓骨骨折,2024/1/24 15:06,操作记录,经皮扩张气管切开术,患者拟行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予以镇静，呼吸机氧浓度调为90%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，颈前皮肤消毒铺巾，予以利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿18cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，回抽见气体，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝导入气管腔，术者经穿刺点做颈前约1.5cm的皮肤横切口，予以扩张器扩张，插入气管套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，术后生命体征平稳，未见明显出血。 +6340379,3,吴**,男,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;肺气肿;肝功能不全;高血压;骨质疏松;呼吸暂停;静脉血栓形成;慢性支气管炎;贫血;破伤风;清创术后;认知障碍;软组织挫伤;软组织感染;心肺复苏术后;心源性休克;运动障碍;张口受限;中枢性呼吸衰竭;足骨折;腓骨骨折,2024/1/20 16:47,操作记录,纤维支气管镜吸痰,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由口插管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜无充血红肿，可见少量白黏痰，予以吸出，留痰涂片、痰培养。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +6340379,3,吴**,男,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;肺气肿;肝功能不全;高血压;骨质疏松;呼吸暂停;静脉血栓形成;慢性支气管炎;贫血;破伤风;清创术后;认知障碍;软组织挫伤;软组织感染;心肺复苏术后;心源性休克;运动障碍;张口受限;中枢性呼吸衰竭;足骨折;腓骨骨折,2024/1/17 12:35,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者家属同意下行腰椎穿刺术。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次进针8cm后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压160mmH2O，取20ml送检脑脊液常规，生化，细菌、真菌涂片、培养，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者生命体征稳定。嘱去枕平卧4-6小时，适量补液。 +6340379,3,吴**,男,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;肺气肿;肝功能不全;高血压;骨质疏松;呼吸暂停;静脉血栓形成;慢性支气管炎;贫血;破伤风;清创术后;认知障碍;软组织挫伤;软组织感染;心肺复苏术后;心源性休克;运动障碍;张口受限;中枢性呼吸衰竭;足骨折;腓骨骨折,2024/1/16 15:43,操作记录,右侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +6340535,3,季**,男,消化内科,肺结节;肝血管瘤 肝囊肿;结肠肿物;慢性浅表性胃炎;脑梗死个人史;肾囊肿;乙状结肠原位癌;脂肪肝,2024/1/18 10:04,操作记录,乙状结肠息肉样肿物，内镜下黏膜下剥离术（ESD）,经肛门插镜至乙状结肠，见一直径约2.0cm息肉样肿物，表面充血糜烂，予��膜下注射肾上腺素-生理盐水-玻璃酸钠-亚甲蓝混合液，抬举征阳性，予DUAL刀环周切开后剥离，完整剥离病灶，创面焦白，随镜取出病灶。再次进镜至创面处，予钛夹夹闭创面。 +1250917,11,赵**,男,泌尿外科,PSA升高;阿尔茨海默病;阿尔茨海默病;肺结节;骨质疏松;帕金森综合征;前列腺肿物;上呼吸道感染;胸椎压缩性骨折;腰椎间盘突出,2024/1/26 15:07,操作记录,,"术前评估：前列腺大小约4.60*4.12*3.32cm。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。21s后开始显影，腺体内广泛扫查未见明显异常造影剂充盈及缺损区。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +1250917,11,赵**,男,泌尿外科,PSA升高;阿尔茨海默病;阿尔茨海默病;肺结节;骨质疏松;帕金森综合征;前列腺肿物;上呼吸道感染;胸椎压缩性骨折;腰椎间盘突出,2024/1/19 16:19,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，完善评估，征得患者同意下行腰椎穿刺。核对患者姓名、病历号、床位号等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压130mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、培养检查，外送阿尔茨海默病（AD）5项。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +6340554,3,陈**,男,重症医学科,肺部感染;肝功能不全;高血压;呼吸衰竭;急性呼吸衰竭;急性心力衰竭;静脉血栓形成;脑梗死;前列腺钙化灶;肾功能不全;心源性休克;胸腔积液,2024/1/23 22:49,操作记录,体外膜肺氧合支持（ECMO）操作记录,"患者班内循环进行性变差，逐步增加血管活性药物使用剂量后，查血气分析呈代谢性酸中毒合并乳酸升高趋势，双下肢大片花斑形成，考虑心源性休克，严重低心排导致机体灌注不够，存在ECMO上机指征。经与家属沟通病情后签署知情同意书，完善术前评估，给予床边ECMO穿刺置管上机。 +与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。评估患者有ECMO指征，B超评估血管（双侧股动静脉）。继续成分的镇痛、镇静。取双侧腹股沟为穿刺点，扩大消毒区域并铺巾，超声引导下穿刺左股动脉后植入7Fr鞘管，回抽见回血；超声引导下行左股浅动脉穿刺，植入8Fr鞘管预留侧枝灌注管。取右侧股静脉临时血透管置入超滑导致，破皮并逐级扩张，后植入19Fr股静脉插管。沿原左股动脉鞘管放入超滑导丝，并拔出鞘管后破皮并逐级扩张，后植入15Fr动脉置管，深度15cm左右。 +上机过程中患者循环进行性变差，血压下降，大剂量血管活性药物无法维持，立即建立V-A转流，转速1500转/分钟，ECMO流量0.8L/分钟，流量逐渐下降，给予积极输液后仍无法正常转流，此时血压40/21mmHg，伴心率下降，立即床边心肺复苏，详见抢救记录。" +6340554,3,陈**,男,重症医学科,肺部感染;肝功能不全;高血压;呼吸衰竭;急性呼吸衰竭;急性心力衰竭;静脉血栓形成;脑梗死;前列腺钙化灶;肾功能不全;心源性休克;胸腔积液,2024/1/23 16:46,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过���顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间12小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：无抗凝。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。 +6340554,3,陈**,男,重症医学科,肺部感染;肝功能不全;高血压;呼吸衰竭;急性呼吸衰竭;急性心力衰竭;静脉血栓形成;脑梗死;前列腺钙化灶;肾功能不全;心源性休克;胸腔积液,2024/1/21 16:23,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，中等量白粘痰，操作过程顺利，术中患者血压下降，予小剂量去甲维持，术后生命体征稳定。 +6340554,3,陈**,男,重症医学科,肺部感染;肝功能不全;高血压;呼吸衰竭;急性呼吸衰竭;急性心力衰竭;静脉血栓形成;脑梗死;前列腺钙化灶;肾功能不全;心源性休克;胸腔积液,2024/1/21 14:08,操作记录,气管插管记录,"患者气管插管中见气囊破裂，充气后迅速漏气，考虑气囊漏气，有更换气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。" +6340554,3,陈**,男,重症医学科,肺部感染;肝功能不全;高血压;呼吸衰竭;急性呼吸衰竭;急性心力衰竭;静脉血栓形成;脑梗死;前列腺钙化灶;肾功能不全;心源性休克;胸腔积液,2024/1/18 15:39,操作记录,纤支镜吸痰治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，中等量黄白黏痰。操作过程顺利，术后生命体征稳定。 +6340554,3,陈**,男,重症医学科,肺部感染;肝功能不全;高血压;呼吸衰竭;急性呼吸衰竭;急性心力衰竭;静脉血栓形成;脑梗死;前列腺钙化灶;肾功能不全;心源性休克;胸腔积液,2024/1/18 12:14,操作记录,膀胱穿刺造瘘术,今日患者于ICU床旁行膀胱穿刺造瘘术。操作过程：核对患者信息无误后，常规消毒、铺单，耻骨上两横指处5ml针筒予以局部浸润麻醉，确认膀胱深度后，将穿刺针与膀胱造瘘管穿刺入膀胱，可见澄清尿液流出，造瘘管水囊取以5ml生理盐水注入鼓起，将穿刺针拔除，固定造瘘管，造瘘管引流通畅，操作完成。 +6340554,3,陈**,男,重症医学科,肺部感染;肝功能不全;高血压;呼吸衰竭;急性呼吸衰竭;急性心力衰竭;静脉血栓形成;脑梗死;前列腺钙化灶;肾功能不全;心源性休克;胸腔积液,2024/1/17 13:13,操作记录,纤支镜吸痰治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，中等量黄脓痰，操作过程顺利，术后生命体征稳定。 +369584,7,徐**,女,骨科,高血压病;高脂血症;阑尾术后;上肢局部肿物;左手腱鞘巨细胞瘤,2024/1/16 17:22,操作记录,,"术前评估：左侧手掌背侧肌腱旁见一大小约1.94*0.87cm低回声团，界清，形态规则，内见蜂窝样暗区，未见明显血流信号。 +操作经过：患者坐位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*10cm针穿刺进入上述低回声团内，总进针 1 次，组织取材 1 条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +1718388,7,傅**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/17 12:22,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +988388,21,华*,女,肿瘤科,肺继发恶性肿瘤;肺占位性病变;肝囊肿;姑息性化疗;甲状腺结节;淋巴结继发恶性肿瘤;尿路感染;肾囊肿;右侧N静脉附壁血栓;右肺支气管扩张伴感染;右肾结石;子宫切除术后状态;左侧乳腺癌术后复发cT0NxM1 IV期;左肾下极结节,2024/1/19 10:14,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1745015,5,林**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;高血压;类风湿,2024/1/17 11:01,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1204973,5,李**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;肺结节;高血压,2024/1/17 8:30,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1470514,39,张**,女,感染科,D-二聚体升高;胆囊结石;胆囊炎;动脉粥样硬化;肺不张;肺部感染;肺部感染;肺结节;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;肝硬化失代偿期;高尿酸血症;酒精性肝硬化;慢性肝衰竭;门静脉高压;脾大;脾栓塞(术后);全血细胞减少;肾功能不全;维生素A缺乏;维生素D缺乏;胸腔积液;肿瘤标记物升高,2024/1/31 17:51,操作记录,腹腔穿刺术,患者目前胸腔引流液通畅，结合临床和影像学检查，患者胸水为膈下在胸腔负压下吸引至胸腔，腹腔CT提示平脐右侧10cm处可见液体，叩诊呈浊音，遂于此处给予给予常规消毒铺洞巾，2%利多卡因逐层麻醉至腹腔，持18号静脉套管针垂直进针2.1cm，回抽针芯，可见液体回流至套管针内。拔除针芯，再次软管进1cm，固定，等待后期引流胸水至腹腔，术中术后患者无明显不适，生命体征稳定。 +1470514,39,张**,女,感染科,D-二聚体升高;胆囊结石;胆囊炎;动脉粥样硬化;肺不张;肺部感染;肺部感染;肺结节;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;肝硬化失代偿期;高尿酸血症;酒精性肝硬化;慢性肝衰竭;门静脉高压;脾大;脾栓塞(术后);全血细胞减少;肾功能不全;维生素A缺乏;维生素D缺乏;胸腔积液;肿瘤标记物升高,2024/1/27 16:06,操作记录,腹腔穿刺,患者目前胸腔引流液通畅，结合临床和影像学检查，患者胸水为膈下在胸腔负压下吸引至胸腔，昨日腹腔CT提示平脐右侧10cm处可见液体，叩诊呈浊音，遂于此处给予给予常规消毒铺洞巾，2%利多卡因逐层麻醉至腹腔，持18号静脉套管针垂直进针2.1cm，回抽针芯，可见液体回流至套管针内。拔除针芯，再次软管进1cm，固定。后三通管连通胸腔引流管和套管针的进液端。等病人稳定后给予打开三通，观察引流后情况。术中术后患者无明显不适，生命体征稳定。 +1470514,39,张**,女,感染科,D-二聚体升高;胆囊结石;胆囊炎;动脉粥样硬化;肺不张;肺部感染;肺部感染;肺结节;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;肝硬化失代偿期;高尿酸血症;酒精性肝硬化;慢性肝衰竭;门静脉高压;脾大;脾栓塞(术后);全血细胞减少;肾功能不全;维生素A缺乏;维生素D缺乏;胸腔积液;肿瘤标记物升高,2024/1/17 17:29,操作记录,胸腔积液置管术,患者右侧胸腔大量积液，胸闷气急明显，告知患者胸腔穿刺置管术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行胸腔穿刺置管引流术。嘱患者取胸靠椅背坐位，双人核对患者身份无误后，超声下定位点、叩诊浊音处为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器抽取利多卡因逐层浸润麻醉直至抽取出黄色胸水，另取穿刺针沿原穿刺部位进针，抽取胸水后置入导丝及引流管，抽取50ml送检常规、生化、细菌培养、涂片等检查，再次消毒后外敷辅料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +6340553,3,赖**,女,消化内科,肺部感染;黑便;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠溃疡伴出血;脂肪肝;中度贫血,2024/1/22 14:48,操作记录,(2024-01-17 10:37)行胃十二指肠镜检查（住院无痛）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；十二指肠球部溃疡（Forrest IIa期）内镜下止血术；胃粘膜贫血相；HP感染胃相；建议治疗后复查。,(2024-01-17 10:37)行胃十二指肠镜检查（住院无痛）检查提示：十二指肠球部：球腔变形，可见一大小约0.8cm溃疡，中央凹陷，可见血管头裸露，予电凝烧灼血管头，创面焦白，予粘膜下多点注射生理盐水+肾上腺素，共8ml，过程顺利，观察30秒无活动性出血。 +74629,50,张**,女,感染科,2型糖尿病;低钾血症;肝功能不全;高血压;轻度贫血;腰椎术后;药物性肝损害,2024/1/19 16:07,操作记录,, +276394,76,蒋**,男,肿瘤科,恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肝恶性肿瘤;肝细胞癌;高血压;慢性乙型病毒性肝炎;门静脉瘤栓;盆腔继发恶性肿瘤可能;双肾结石,2024/1/18 10:56,操作记录,CT引导下肝肿物穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +45389,54,叶**,女,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染 胸腔积液 心包少量积液;肺动脉高压;肺门及纵隔内淋巴结增大并部分钙化;肝功能不全;高血压3级，很高危组;节段性肺不张;粒细胞缺乏;慢性阻塞性肺病伴有急性加重 I型呼衰;脑梗死后遗症;尿潴留;肾功能不全 尿潜血 蛋白尿;肾性贫血;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;心功能不全;胸闷;抑郁症;中度贫血,2024/1/25 14:13,操作记录,股静脉临时透析导管置入术,"今在局麻下行右股静脉留置临时透析导管术。患者平卧位，右下肢屈膝屈髋外展位，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点,2%利多卡因局麻，细针穿刺局部麻醉，后改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，置入24cm*13.5Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，给予1:1000肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 。" +1480878,8,王**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/17 8:10,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +6340574,3,朱**,女,急诊医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;肝功能不全;高钾血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性心肌梗死;凝血功能异常;肾功能不全;失血性休克;消化道出血;心房颤动;心肺复苏术后;心源性休克;血小板减少;中枢性呼吸衰竭,2024/1/16 17:33,操作记录,VA-ECMO上机术,患者反复呼吸心跳骤停，拟行急诊冠脉造影，胡建主任指示，患者术中发生呼吸心跳骤停风险大，存在VA-ECMO上机指征，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。B超评估血管（右股静脉 1.2cm，右股动脉0.8cm），选取美敦力17Fr灌注管，美敦力21Fr引流管。取右股静脉为穿刺点，扩大消毒区域并铺巾，超声引导下穿刺并植入超滑导丝。右侧股静脉导丝超声定位于下腔静脉。穿刺点破皮并逐级扩张，后植入21Fr股静脉插管，深度45cm。在右股静脉外侧0.5cm右股动脉波动最强处穿刺点，超声引导下穿刺放入超滑导丝，破皮并逐级扩张，后植入17Fr右股动脉置管，深度18cm左右。上机建立V-A转流，上调转速至3500转/分钟，ECMO流量4.1L/分钟左右，逐渐下调转速至2000转/分钟，ECMO流量至2.0L/分钟左右，氧浓度100%，气血比1:1。超声检查管道在位，过程顺利。术后监测心率61次/分，血压128/53mmHg，SPO2 86%，呼吸皮囊辅助通气。术后注意穿刺部位渗血情况及ECMO流量等。 +6340473,4,万**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/17 11:35,操作记录,CT引导下左上肺、右上肺、右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚，患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +321275,33,樊**,女,呼吸与危重症医学科,肺部阴影：炎性？肿瘤？;肺门及纵膈淋巴结肿大;肺占位性病变;肝血管瘤;局部支气管狭窄;肾结石;肾囊肿;下肢动脉硬化伴斑块形成,2024/1/19 14:40,操作记录,支气管镜检查,"(2024-01-19)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：1.两侧支气管均通畅，未见新生物；2.CP-EBUS探及4R、7组、12L淋巴结部位低回声影，EBUS-TBNA；支气管镜检查术，超声支气管镜下淋巴结活检术，肺灌洗术检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅。于左上叶舌段行BAL,送检微生物及细胞学。超声支气管镜所见：4R、7组、12L淋巴结部位可见低回声影，内部回声均匀，边界清楚，4R组大小约为18×17.4mm，7组大小约为21.4×13.6mm，12L组大小约为13.3×10.8mm， 用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度分别为20mm、20mm、15mm，负压吸引后在4R组淋巴结穿刺3针，7组淋巴结穿刺4针，12L组淋巴结穿刺1针，送检组织病理学及细胞学。观察无活动性出血后退镜。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：2ml。" +1748472,3,俞**,男,皮肤科,甲状腺结节;梅毒;梅毒,2024/1/17 16:20,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压130mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、TRUST+TP、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1447980,47,武**,男,普外科,胆囊切除术后状态;结肠息肉;胃癌术后;胃恶性肿瘤个人史,2024/1/18 11:46,操作记录,(2024-01-18 11:45)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：直肠多发息肉，内镜下摘除术（包含EMR）；建议禁食1天，流质2天，半流少渣饮食1周，如有腹痛、黑便血便立即就诊。,结合近期肠镜报告，进镜至横结肠，过程顺利，直肠：退镜距肛门约12cm可见一大小约1.0cm带蒂息肉，予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无出血，钛夹2枚夹闭创面。距肛15cm见一颗丘状息肉，大小约0.8cm，表面充血，予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无出血，钛夹3枚夹闭创面，旁可见3个大小约0.4-0.5cm白色扁平息肉样增生，活检钳除，近肛门可见一侧向发育黏膜隆起，表面充血，大小约0.8cm，角度刁钻，反复尝试予圈套器圈套，不能成功，予活检一枚，剩余部分电凝灼除。 +1703640,5,吴**,女,妇科,药流不全;药物流产,2024/1/17 18:10,操作记录,超声引导下电吸清宫术,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈，予利多卡因宫旁阻滞麻醉。麻醉妥善后操作：探查子宫（前位），宫腔深（8）cm。用宫颈管扩张棒从小到大逐渐扩张宫颈管至（7.5）号扩张棒。用（7号）吸头在400mmHg及300mmHg负压下吸引宫腔两周，直至宫腔表面呈粗糙感。用6号吸头在200mmHg负压下吸引宫腔及两侧宫角。术中B超提示可见宫腔线清，宫腔内未见明显宫腔内容物残留。再次探查宫腔深（7.5）cm。手术结束。吸刮出标本外观为少量破碎蜕膜样组织，标本予以送病理检查。手术顺利，清点器械及纱布无误，患者无不适，安返病房。 +268254,45,王**,男,泌尿外科,前列腺增生;前列腺增生,2024/1/17 16:19,操作记录,"术前评估：前列腺大小约4.90*3.80*2.48cm，左侧移行带见一大小约0.81*0.68cm低回声结节。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。17s后开始显影，腺体内广泛扫查见左侧移行带低回声结节呈等增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧���缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。", +155882,64,周**,女,产科,A胎足先露;产1次;产后出血;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并血小板减少;妊娠合并血小板减少;试管婴儿，双胎活产;双胎妊娠;孕1次;孕37+周;中度贫血,2024/1/19 11:24,操作记录,,常规外阴阴道消毒：缓慢牵引纱条尾端，完整取出阴道内纱条1，再次消毒阴道，宫颈外口出缓慢牵引纱条尾端，宫取出完整纱条4块，两两相连，与护士双人核对纱布数量及完整性无殊。取出经过顺利，阴道未见活动性出血。孕妇昨夜体温升高，体温最高37.5℃，结合昨日清宫操作，考虑感染风险高，今予升级抗生素为头孢西丁2.0g静滴每8小时一次经验性治疗72小时，继续观察产妇体温、血压、自觉症状、宫缩及阴道流血等情况。 +155882,64,周**,女,产科,A胎足先露;产1次;产后出血;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并血小板减少;妊娠合并血小板减少;试管婴儿，双胎活产;双胎妊娠;孕1次;孕37+周;中度贫血,2024/1/18 16:17,操作记录,清宫术,取膀胱截石位，常规消毒外阴，铺巾。窥阴器打开阴道，常规消毒阴道和宫颈。宫颈钳钳夹宫颈前唇。B超检查见宫腔内不均偏高回声，予清除宫腔及阴道积血约300ml，同时予宫腔填塞纱布4块，阴道填塞纱布1块，目前患者生命体征尚平稳，贫血貌，阴道出血不多，因宫腔内操作，术后抗生素改为每8小时一次静滴预防感染至术后24小时，必要时升级抗生素。 +244072,29,方**,男,泌尿外科,PSA升高;PSA升高,2024/1/17 16:20,操作记录,"术前评估：前列腺大小约3.47*3.30*2.90cm，左侧中央区见一大小约0.87*0.75cm低回声结节。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。15s后开始显影，腺体内广泛扫查见左侧中央区低回声结节呈不均低增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； + 第六针：左侧中央区，得2条16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。", +740232,37,谢**,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;卵巢囊肿;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/19 8:53,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：近肛缘可见一0.5cm息肉，予圈套器冷切。乙状结肠：距肛缘约28cm可见一0.8cm丘状息肉，予圈套器冷切。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +765659,4,吴**,男,普外科,肠坏死;肠套叠;腹痛;慢性支气管炎伴肺气肿;轻度贫血;胃癌术后,2024/1/17 15:20,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +26916,19,黄**,女,皮肤科,甲状腺结节;皮炎;脂膜炎,2024/1/22 10:19,操作记录,皮肤和皮下组织活组织检查,"今15:00至15:17在床边行皮肤和皮下组织活组织检查。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因5ml+1滴肾上腺素局部浸润麻醉,左下肢红斑处沿皮纹做梭型切口，取1处大小约0.5×1.0cm的皮肤病变组织，组织切除到皮下脂肪层,术中探查见组织完整，并送组织病理检查，常规缝合、止血、包扎，术程顺利，无不适，术中出血约0.5ml。术后安返病房。 " +6316610,12,田**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/1/18 10:23,操作记录,CT引导下右中肺、右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +164395,17,陈**,男,心胸外科,肺癌;肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/1/18 7:55,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁少量出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +6340715,3,刘**,女,消化内科,胆汁反流;腹痛;结肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;血肿瘤标志物升高;腰椎间盘突出;乙肝表面抗原阳性;子宫囊肿,2024/1/26 14:29,操作记录,横结肠LST ESD+EMR切除；乙状结肠息肉 EMR切除," +检查所见： +经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 + +直肠：粘膜无殊。 + +乙状结肠：退镜距肛约20cm可见一大小约0.7cm息肉，予黏膜下注射后圈套电凝切除。 + +降结肠：未见异常。 + +横结肠：肝曲可见一大小约1.0cm侧向发育息肉样隆起，表面分叶状，略粗糙，予黏膜下注射后抬举征阳性，Dual刀沿病灶周围部分切开后圈套器电凝切除，钛夹2枚夹闭创面，无活动性出血。 + +升结肠：未见异常。 + +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 + +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠3 分、左侧结肠 2分, 总分7 分。" +1744606,5,胡**,女,普外科,多发性肝囊肿;肝囊肿;肝囊肿（术后）;血尿,2024/1/18 11:23,操作记录,CT引导下肝囊肿硬化治疗术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后抽出约330ml清亮液体，然后注入20ml聚桂醇泡沫硬化剂约100ml。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +6340371,3,吴**,男,心胸外科,肺结节;高血压;乙肝;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/18 11:48,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +106719,131,骆**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱术后;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性阻塞性肺病;输尿管造口维护,2024/1/25 11:52,操作记录,输尿管支架置换术(双侧),"术区消毒,铺单,首先更换右侧支架管,经原切口置入导丝过程受阻,考虑管腔狭窄,导丝无法通过,取出原支架管后更换斑马导丝,润滑后顺利置入输尿管,于导丝引导下置入库克单J管,留尿通畅,外留长度12cm,同法处理左侧,更换支架顺利,双侧支架管留尿通畅,扣造口袋后送病房" +881147,47,张**,女,普外科,肝恶性肿瘤个人史;慢性活动型乙型病毒性肝炎;慢性活动型乙型病毒性肝炎;贫血,2024/1/17 12:39,操作记录,CT引导下皮下脓肿穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入10F引流管1根，引出乳白色液体。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +65164,81,余**,女,呼吸与危重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;低钾血症;电解质紊乱;发热;高钠血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;脑梗死个人史;脓毒血症;双下肢静脉肌间血栓形成;糖尿病;糖尿病高渗性昏迷;糖尿病性酮症酸中毒;消化道出血;心房颤动;心功能不全;右颈内静脉血栓形成;躁狂症;直肠溃疡;重症肺炎;左股骨人工关节置换术后;左腋静脉血栓形成,2024/1/22 21:44,操作记录,内镜下止血术,进镜至直肠，可见较多暗红色血性液体及血凝块粪渣，继续进镜至距肛约30cm可见黄色粪渣，未见血性液体，边冲洗边退镜，见直乙交界一处半环形溃疡， +65164,81,余**,女,呼吸与危重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;低钾血症;电解质紊乱;发热;高钠血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;脑���死个人史;脓毒血症;双下肢静脉肌间血栓形成;糖尿病;糖尿病高渗性昏迷;糖尿病性酮症酸中毒;消化道出血;心房颤动;心功能不全;右颈内静脉血栓形成;躁狂症;直肠溃疡;重症肺炎;左股骨人工关节置换术后;左腋静脉血栓形成,2024/1/18 16:48,操作记录,B超引导下右侧深静脉穿刺置管, 患者血压波动，在使用血管活性药物，为建立静脉补液通路，同时检测CVP指导临床液体管理，予B超引导下留置右侧颈内静脉导管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，B超查看右侧颈前动静脉位置，B超引导下以右颈内静脉为穿刺方向，以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针带负压进针进行试穿，见暗红色血液流出，换穿刺针后再次B超下沿此路径进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，B超下评估见导丝位于静脉血管内，予扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，B超下评估见导管位于静脉血管内，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +391089,51,许**,女,心胸外科,肺结节;肺原位癌;乙型肝炎小三阳,2024/1/18 10:14,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1445432,6,赵**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;肺真菌感染;精神分裂症,2024/1/19 16:36,操作记录,无痛气管镜检查术,"(2024-01-19 08:55)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物；支气管镜检查术，肺灌洗术。检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物。于左上叶舌段行BAL,送检微生物及细胞学。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +1586066,6,蒋*,男,神经外科,肝肿物;脑积水;脑血管意外;丘脑出血;乙型肝炎小三阳,2024/1/22 15:43,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.445，二氧化碳分压 34.4mmHg↓，氧分压 142mmHg↑。充分评估后12:45予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1586066,6,蒋*,男,神经外科,肝肿物;脑积水;脑血管意外;丘脑出血;乙型肝炎小三阳,2024/1/18 11:03,操作记录,右侧锁骨下深静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，利多卡因针局部麻醉，取锁骨中外1/3、锁骨下2.5厘米处为穿刺点，B超引导下进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger置入双腔中心静脉导管，导管深度15.0厘米，敷贴固定导管、外敷贴覆盖。注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +1244437,6,高**,女,心胸外科,肺结节;左肺恶性肿瘤,2024/1/18 11:46,操作记录,CT引导下左肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +946239,8,颜**,男,肿瘤科,（左肺门、纵隔）多发淋巴结继发恶性肿瘤;癌性疼痛;白细胞减少;胆囊结石伴胆囊炎;电解质紊乱;肺结节;肺占位性病变;肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;慢性支气管炎伴肺气肿;脑继发恶性肿瘤考虑;双侧股骨头坏死;左肺恶性肿瘤cTxN2M1 IV期,2024/1/22 10:17,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +134787,28,吴**,男,消化内科,房室传导阻滞;高血压;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃多发息肉;窦性心动过缓,2024/1/19 8:45,操作记录,回盲部多发性息肉， EMR及钳除；建议定期肠镜随访," +经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：��膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：反复多次进镜及退镜， 均未发现息肉。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，可见2枚大小约0.3-1.0cm，分别钳除及黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素， 圈套电切，创面用2枚钛夹夹闭。回肠末端：未见异常。" +10430,119,丁**,女,风湿免疫科,痹证类病：气虚血瘀证;骨质疏松伴病理性骨折;甲状腺结节（左叶较大两枚结节伴钙化 TI-RADS 4a类）;颈椎退行性病变;类风湿关节炎;类风湿关节炎;贫血;右股骨颈骨折内固定术后;右下肢肌间静脉血栓可能,2024/1/22 15:39,操作记录,,"术前评估：甲状腺左叶上极可见两枚结节，大小分别约1.33*0.49cm、0.75*0.47cm，界尚清，形态尚规则，内均可见数枚强光斑。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片 4 张 1 瓶，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3分。疼痛评分：1分。" +1743612,3,黄**,女,消化内科,干眼症;高血压;甲状腺术后;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;肾术后,2024/1/22 15:31,操作记录,(2024-01-18 15:50)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠炎症愈合后改变；结肠多发息肉圈套器电凝电切摘除术+圈套器冷切摘除术。,(2024-01-18 15:50)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛22cm见数处0.4cm-0.6cm扁平息肉，圈套器冷切摘除。距肛20cm见一约0.8cm息肉，圈套器电凝电切摘除，创面2枚钛夹夹闭。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：多处条状白色瘢痕形成。多处指状、条状、类圆形息肉样增生，均圈套器冷切摘除。回盲部：多处条状白色瘢痕形成，回盲瓣变形，长开状态，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +901987,123,杨**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;肺结节;腹腔积液;肝动脉栓塞;肝恶性肿瘤;肝硬化伴食管静脉曲张;急性上消化道出血;门静脉-肝动脉瘘;脾大;十二指肠球部溃疡伴出血;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;重度贫血,2024/1/17 20:30,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +901987,123,杨**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;肺结节;腹腔积液;肝动脉栓塞;肝恶性肿瘤;肝硬化伴食管静脉曲张;急性上消化道出血;门静脉-肝动脉瘘;脾大;十二指肠球部溃疡伴出血;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;重度贫血,2024/1/17 15:45,操作记录,气管插管记录,"与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予 丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予布托啡诺注射液 镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +901987,123,杨**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;肺结节;腹腔积液;肝动脉栓塞;肝恶性肿瘤;肝硬化伴食管静脉曲张;急性上消化道出血;门静脉-肝动脉瘘;脾大;十二指肠球部溃疡伴出血;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;重度贫血,2024/1/17 14:01,操作记录,腹腔穿刺置管引流,患者腹内积液，B超定位后，床边行腹腔穿刺置管引流。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者取平卧位，以B超标记部位为穿刺点（右侧麦氏点），并以此为中心PVP碘消毒3遍，穿无菌操作衣、戴无菌手套，铺无菌洞巾。用2%利多卡因3ml沿穿刺点皮肤逐层浸润麻醉至腹膜，并以此针进行试穿，约进针5cm抽出液体，回抽见清亮，操作过程顺利，患者生命体征平稳。引流液送常规、生化。 +524561,91,黄**,女,呼吸与危重症医学科,癌性胸腔积液;胆囊息肉;低蛋白血症;动脉硬化;恶性肿瘤免疫治疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺不张（肺膨胀不全）;肺继发恶性肿瘤;肺腺癌;肺腺癌;肝继发恶性肿瘤;高血压病2级（高危）;骨继发恶性肿瘤;冠状动脉粥样硬化;化疗后骨髓抑制;甲状���结节;淋巴结继发恶性肿瘤;脑继发恶性肿瘤;尿路感染;上颌窦炎;睡眠障碍;特发性震颤;胃结节;下肢静脉血栓形成;小细胞低色素性贫血;支气管狭窄;肱骨骨折术后,2024/1/24 15:23,操作记录,,"术前评估：左侧胸腔内见游离液性暗区，深约6.85cm。 +操作经过：患者坐位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度20cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +524561,91,黄**,女,呼吸与危重症医学科,癌性胸腔积液;胆囊息肉;低蛋白血症;动脉硬化;恶性肿瘤免疫治疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺不张（肺膨胀不全）;肺继发恶性肿瘤;肺腺癌;肺腺癌;肝继发恶性肿瘤;高血压病2级（高危）;骨继发恶性肿瘤;冠状动脉粥样硬化;化疗后骨髓抑制;甲状腺结节;淋巴结继发恶性肿瘤;脑继发恶性肿瘤;尿路感染;上颌窦炎;睡眠障碍;特发性震颤;胃结节;下肢静脉血栓形成;小细胞低色素性贫血;支气管狭窄;肱骨骨折术后,2024/1/23 13:49,操作记录,右侧胸腔穿刺置管引流术,患者无明显手术禁忌，床边核对患者信息无误，患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放在椅背上，前额伏在前臂上，在B超定位点给予碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜壁层局部麻醉，抽出少量淡黄色液体，左手固定手术区皮肤，右手持穿刺针缓慢进入，感抵抗感消失后抽出淡黄色液体，置入导丝，退出穿刺针后置入胸腔闭式引流管约15cm，接三通管、引流袋，并引流淡黄色液体550ml，予以送检胸水常规、生化、肿瘤指标、胸水培养及脱落细胞等检查。术后患者无特殊不适。 +6340701,3,张**,男,普外科,低蛋白血症;肺部感染;肺结节;急性肾功能不全;急性胃穿孔;慢性支气管炎;弥漫性腹膜炎;胸闷,2024/1/17 20:27,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可，充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6339326,5,杨**,女,消化内科,肝硬化;结肠息肉;结直肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎,2024/1/19 8:23,操作记录,结直肠多发息肉，内镜下摘除术；,肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：距肛约8-10cm见约6mm息肉，予活检钳除。乙状结肠：见散在扁平增生。升结肠：见约6-7mm2颗息肉，均予活检钳除。 +1740361,3,傅**,男,消化内科,胆囊结石;反流性食管炎;肺结节;甲状腺术后;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;肾囊肿;脂肪肝,2024/1/19 8:25,操作记录,结肠多发息肉EMR术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。乙状结肠：距肛约20cm见一约1.0cm息肉，表面充血，后于粘膜下多次注射亚甲蓝-肾上腺素混合液，抬举征阳性，再予圈套器套扎电凝切除，创面焦白无活动性出血，2枚钛夹夹闭创面，组织送病理检查，过程顺利。横结肠：距肛67cm见一约0.8cm息肉，圈套器冷切除。回肠末端：见多发粘膜隆起增生。 +136466,91,龚**,男,泌尿外科,2型糖尿病伴多个并发症;2型糖尿病伴有眼的并发症;PSA升高;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;前列腺肿瘤;肾病综合征;心房颤动;髂总动脉夹层,2024/1/19 15:12,操作记录,"术前评估：前列腺大小约4.60*3.71*2.59cm，左侧外周带见一大小约1.09*0.64cm低回声结节。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。18s后开始显影，腺体内广泛扫查见左侧外周带低回声结节呈快进快退模式。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得2条16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。", +40361,8,楼**,男,普外科,肺气肿;肝囊肿;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;胃恶性肿瘤;胃粘膜病变;纵隔肿物,2024/1/19 15:09,操作记录,内镜下定位,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜充血肿胀。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜充血肿胀。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血，近胃角小弯见一IIc+IIb发红病变，覆白苔，于病灶口侧及肛侧分别钛夹1枚夹住定位。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。" +1480008,4,方**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺肿物;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性膀胱炎可能;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;腔隙性脑梗死;肾结石;肾囊肿;升结肠多发憩室;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;右侧小脑半球强化影;右肺小细胞癌 cT2aN3M1a(胸膜) IVA期 PS2分;左侧髂总、髂内动脉管腔局限性重度狭窄,2024/1/19 11:25,操作记录,支气管镜,"【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，右主支气管粘膜、右上叶粘膜、右中间段粘膜浸润性改变，管腔通畅。超声支气管镜所见：4R、7组、11R组淋巴结部位可见低回声影，内部回声均匀，边界清楚，4R组大小约为31.9×33.8mm，用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度25mm，穿刺3针；7组大小约为30.5×28.4mm，进针深度30mm，穿刺3针；11R组大小约为37.5×27.7mm，进针深度25mm，穿刺3针；获取组织结满意，送检病理。观察无活动性出血后退镜。 +结果：右主支气管粘膜、右上叶粘膜、右中间段粘膜浸润性改变 +支气管镜检查术，超声支气管镜下淋巴结活检术" +370148,12,金**,男,神经内科,高脂血症;阑尾炎;面肩肱型肌营养不良症;面肩肱型肌营养不良症;肾结石;肿瘤标记物升高,2024/1/18 14:05,操作记录,肌肉活检,为明确四肢无力诊断，今下午在病房行肌肉活检术。患者取平卧位，常规消毒、铺巾，以左侧肱二头肌明显处为切口，利多卡因局部浸润麻醉，切开长约3cm切口，暴露肌肉组织后切除肌肉组织1块，直径分别约4mm，术闭创面以棉球按压止血。术中、术后患者无不适。术后将活检组织送病理检查，妥善包扎切口。术后注意观察创面出血、疼痛等情况。 +1701829,6,李**,女,妇科,药物流产失败;孕11周;孕12+周;早期人工流产,2024/1/20 14:40,操作记录,超声引导下电吸人流术,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。麻醉妥善后操作：探查子宫（前位），破水后宫腔深（11）cm，随即可见胎儿排出。用宫颈管扩张棒从小到大逐渐扩张宫颈管至（9.5）号扩张棒。用（7号）吸头在400mmHg及300mmHg负压下吸引宫腔两周，直至宫腔表面呈粗糙感。用6号吸头在200mmHg负压下吸引宫腔及两侧宫角。术中B超提示可见宫腔线清，宫腔内未见明显宫腔内容物残留。再次探查宫腔深（10）cm。手术结束。吸刮出标本外观为胎儿及破碎胎盘组织，标本予以送病理检查。手术顺利，清点器械及纱布无误，患者无不适，安返病房。 +6340638,3,王**,男,神经外科,创伤性硬脑膜下血肿;昏迷(待查);甲状腺肿物;肋骨骨折;颅底骨折;颅骨骨折;弥漫性轴索损伤;脑挫伤;癫痫,2024/1/22 12:32,操作记录,经皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入8.0#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +145256,12,胡**,女,消化内科,甲状腺结节;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/19 8:20,操作记录,结肠多发息肉，内镜下切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。肠道准备差，部分粘膜观察不清。直肠：退镜约15cm见约0.7cm息肉，邻近见2颗约0.6cm息肉，均予活检钳除。降结肠：退镜约48cm见约0.5cm息肉，见多发白色扁平粘膜增生，息肉及部分增生予活检钳除。横结肠：退镜约65cm见约0.6cm息肉，予圈套器冷切，残端予活检钳除，创面予钛夹1枚夹闭；退镜约55cm见约0.6-0.7cm两颗邻近息肉，予圈套器冷切。回肠末端：见粘膜增生。 +1748805,4,傅**,男,放射科,肺结节;脾大;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;乙肝后肝硬化,2024/1/19 18:54,操作记录,拔除气管插管记录,"患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.375,二氧化碳分压 40.6mmHg,氧分压 74.7mmHg↓。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 " +1748805,4,傅**,男,放射科,肺结节;脾大;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;乙肝后肝硬化,2024/1/18 13:52,操作记录,气管插管记录,"患者拟行内镜下治疗，有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予布托啡诺注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +566436,39,陈**,女,呼吸与危重症医学科,陈旧性肺结核;肺结核;肺门淋巴结肿大;乳腺结节术后;双乳增生;右中叶新生物 右下叶开口新生物 性质不明;纵隔淋巴结肿大,2024/1/23 10:35,操作记录,支气管镜检查术,【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右中叶外侧段可见新生物阻塞，表面附着黄白色坏死，右中叶予灌洗；右下叶开口前壁可见一圆形新生物，大小约5mm，表面少量坏死组织，右下叶前外后基底段疤痕狭窄改变。右下叶内基底段、背段、右上叶、左主支气管及左侧各段支气管管腔通畅。并发症：无；出血量：0ml。术后安返病房。 +6311923,7,陈**,男,消化内科,肝血管瘤;胃息肉;胃息肉;乙肝表面抗原阳性;直肠肿物,2024/1/22 15:03,操作记录,(2024-01-18 16:47)行肠镜(组合)检查提示：直肠息肉EMR术+活检钳钳除术；肠道准备欠佳。,"(2024-01-18 16:47)行肠镜(组合)检查提示：经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：距肛10cm见一约1.0cm息肉，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器电凝电切摘除，活检钳钳除残余。2枚钛夹夹闭创面。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：较多浑浊粪水及粪渣，充分冲洗吸引后所见粘膜未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。" +6311923,7,陈**,男,消化内科,肝血管瘤;胃息肉;胃息肉;乙肝表面抗原阳性;直肠肿物,2024/1/22 15:02,操作记录,(2024-01-18 16:28)行胃治疗+肠治疗(无痛住院)检查提示：胃体息肉圈套器电凝电切摘除术。,(2024-01-18 16:28)行胃治疗+肠治疗(无痛住院)检查提示：进镜至胃体，见上段大弯侧一约0.8cm息肉，圈套器电凝电切摘除，创面无活动性渗血。过程顺利。 +175703,35,朱**,女,消化内科,胆囊息肉;肺结节;高脂血症;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;颈椎退行性变 颈椎间盘突出 椎管稍狭窄;慢性非萎缩性胃炎;乳腺增生 乳房囊肿;直肠炎,2024/1/19 10:53,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：距肛60cm见一颗息肉，直径约1.0cm，予粘膜下注射，圈套器套扎后电凝切除，创面焦白无渗血，予1枚钛夹夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3分、左侧结肠2分, 总分7分" +150549,78,单**,女,肾病科,包裹性脓胸;代谢性酸中毒;肺结节;高钾血症;高血糖;高血压;梗阻性肾病;结肠造口状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;慢性肾病;慢性肾衰竭;脓毒血症;肾性贫血;输尿管狭窄伴有感染;输尿管支架置入术后;心功能不全;胸腔积液;血液透析;肿瘤标记物升高;子宫术后,2024/2/1 16:38,操作记录,,"术前评估��右侧胸腔内见深约7.04cm液性暗区。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度15cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +150549,78,单**,女,肾病科,包裹性脓胸;代谢性酸中毒;肺结节;高钾血症;高血糖;高血压;梗阻性肾病;结肠造口状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;慢性肾病;慢性肾衰竭;脓毒血症;肾性贫血;输尿管狭窄伴有感染;输尿管支架置入术后;心功能不全;胸腔积液;血液透析;肿瘤标记物升高;子宫术后,2024/1/19 16:04,操作记录,, +1747591,5,张**,男,消化内科,鼻出血;鼻出血;胆囊结石伴胆囊炎;反流性食管炎;肺结节;甲状腺结节;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;脂肪肝,2024/1/23 8:17,操作记录,降结肠息肉 钳除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：距肛45cm见一扁平息肉约0.5cm，予钳除。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +1217793,71,赵**,女,脊柱外科,骨质疏松;类风湿性关节炎;胃食管反流;腰椎术后;腰椎术后感染,2024/2/1 8:36,操作记录,CT引导下腰大肌脓肿穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入12F引流管1根，未引出确切液体。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1217793,71,赵**,女,脊柱外科,骨质疏松;类风湿性关节炎;胃食管反流;腰椎术后;腰椎术后感染,2024/1/29 16:35,操作记录,,"术前评估：腰背部可见多处液性暗区，可见相互融合，较大一处范围约5.27*2.51cm。 +操作经过：患者右侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，进针点用手术刀切小口，于两处放置两根8F猪尾巴管，超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，抽出少许陈旧性血性液体，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度均为10cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1217793,71,赵**,女,脊柱外科,骨质疏松;类风湿性关节炎;胃食管反流;腰椎术后;腰椎术后感染,2024/1/19 16:05,操作记录,, +1145547,12,杨**,女,心胸外科,胆囊息肉;肺癌;肺结节;肝囊肿;高血压,2024/1/19 8:05,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +614281,41,徐**,男,血液内科,红细胞增多;睡眠呼吸暂停低通气综合征;血细胞分离术后,2024/1/18 23:47,操作记录,红细胞分离,核对患者信息无误后，患者今下午14:20左右开始行外周红细胞分离术。术前测血压102/67mmHg，心率101次/分，呼吸20次/分。患者取平卧位，取双侧肘静脉常规穿刺，接入COBE SPECtra血细胞分离机，逐渐增加全血流速至40ml/min，入路/AC8：1，循环量5426ml，采集红细胞悬液600ml。术中予10%葡酸钙20ml加入生理盐水250ml中静滴，预防低钙反应。经过顺利，术中术后患者无明显不适。术后复测血压128/68mmHg，心率80次/分，呼吸18次/分。 +1748964,3,赵**,女,心胸外科,畸胎瘤;纵隔肿物,2024/1/23 17:36,操作记录,胸腔闭式引流术,核对患者无误后，座位，取B超定位点为穿刺点，先行右侧穿刺，常规消毒铺巾后，双人核对2%利多卡因无误后，逐层浸润麻醉至胸膜腔见有淡黄色液体，换用穿刺针置入胸膜腔后，置入导丝，扩皮后置入8Frarrow管，深度12cm，回抽见有淡黄色液体流出，连接引流瓶，穿刺点再次消毒后固定引流管。同样方法左侧置入8Fr arrow管，深度12cm。操作过程顺利，患者无不适。 +1743729,3,范**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;高血压,2024/1/19 10:00,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释���乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +504423,12,余*,女,普外科,发热;黑便;贫血;胃恶性肿瘤;消化道出血,2024/1/19 15:23,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；胃巨大溃疡，CA考虑，密切关注病理,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：后壁至小弯见巨大浅溃疡，基底尚净，粘膜粗糙，周围部分不规则，部分皱襞走形紊乱，见浅环堤，予多点活检，质脆易出血。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +980316,3,陈**,男,心血管内科,KillipI级;高脂血症;急性ST段抬高型心肌梗死;前列腺囊肿;胸痛;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/18 19:00,操作记录,留置动脉鞘管拔除术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压15分钟后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +1713117,11,王*,女,血液内科,恶性肿瘤维持性化学治疗;肺部感染;肺结节;急性早幼粒细胞白血病;急性早幼粒细胞白血病;类固醇性糖尿病;贫血;中枢神经系统白血病,2024/1/22 15:47,操作记录,腰椎穿刺+鞘内注射,核对患者信息无误后，患者今日行腰穿术。取左侧抱膝卧位，以腰3、4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，取腰穿针进针后，见脑脊液色清，测压210mm水柱。各取2ml送检常规、生化及脑脊液流式。并鞘内注射阿糖胞苷50mg和地塞米松5mg。拔出腰穿针，局部敷料包扎。嘱去枕平卧6h。经过顺利，患者无主诉不适。 +402588,17,周**,女,心血管内科,肺部感染;肺水肿;高血压;股骨骨折术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;昏迷;睡眠障碍;糖尿病;心功能Ⅱ级;心功能不全;中度贫血,2024/1/24 9:31,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.45，二氧化碳分压 45.3mmHg↑，氧分压 135mmHg↑。充分评估后15:30予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +402588,17,周**,女,心血管内科,肺部感染;肺水肿;高血压;股骨骨折术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;昏迷;睡眠障碍;糖尿病;心功能Ⅱ级;心功能不全;中度贫血,2024/1/19 15:53,操作记录,B超引导下右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，B超引导下约进针1cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm。操作过程顺利，关注局部有无渗血、血肿 +1315274,61,楼**,女,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤个人史;恶性肿瘤免疫治疗;高血压;甲状腺切除术后;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA);尿路感染,2024/1/22 10:24,操作记录,双侧输尿管造口支架管置换术,今日患者于日间手术中心行双侧单J管置换。操作过程：核对患者信息无误后，常规消毒、铺单，拔除右侧单J管，重新置入COOK单J管一枚至25cm，可见尿液流出通畅，撤除导丝，同法处理对侧单J管，确认双侧尿液均流出通畅后，留取双侧支架管合适长度后更换双侧造口袋，妥善将支架管放于造口袋中，操作结束，送患者返回病房。 +36969,25,陈**,女,消化内科,腹痛;慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流伴糜烂;十二指肠息肉;胃息肉;乙肝;左肺上叶实性结节 左肺下叶及右肺中叶磨玻璃结节,2024/1/19 18:14,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流伴糜烂；胃息肉 内镜下粘膜切除术；十二指肠降部粘膜隆起性病变 钳除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：可见粘液湖黄染。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血，后壁见一直径约1.0cm息肉样隆起，表面略充血，予圈套器圈套电凝切除，2枚钛夹夹闭创面；前壁一处黏膜糜烂。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：可见一处粘膜隆起，活检钳除。 +1747926,4,叶**,男,消化内科,胆囊癌;低蛋白血症;乏力;肝囊肿;慢性支气管炎 肺气肿 肺大疱 肺术后;脑膜增厚;轻度贫血;通气功能障碍,2024/1/22 11:01,操作记录,CT引导下腹腔肿物穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1427561,5,张*,男,消化内科,胆囊术后;肺结节;高血糖;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠多发息肉;结肠多发息肉;肾结石;胃溃疡;心功能不全;血肿瘤标志物升高,2024/1/23 16:53,操作记录,结肠多发息肉，内镜下摘除（包含EMR术）,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：可见散在6个大小约0.5-0.6cm息肉，活检钳除。降结肠：可见散在5个大小约0.5-0.6cm息肉，活检钳除,较大者创面予钛夹一枚夹闭。横结肠：可见散在6个大小约0.5-0.8cm息肉，较大者2枚分别予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除、冷切切除，创面焦白无出血，钛夹1枚夹闭创面，较小者活检钳除。升结肠：肝曲可见2个大小约0.2-0.8cm息肉，较大者予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无出血，钛夹1枚夹闭创面，较小者活检钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。" +892771,8,沈**,男,呼吸与危重症医学科,肺炎;肝功能不全;高血压;前列腺增大伴多发钙化灶;社区获得性肺炎，非重症;左肾囊肿,2024/1/30 21:15,操作记录,气管镜检查,"【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物。于左下叶行BAL,灌洗85ml，回收26ml，送检微生物及细胞学。 +【各支气管粘膜】正常； +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +1118031,12,路**,男,消化内科,复合性溃疡;复合性溃疡;肝囊肿;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;肾囊肿;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/23 17:37,操作记录,乙状结肠息肉样增生EMR术,(2024-01-19 09:54)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：乙状结肠息肉样增生EMR术。(2024-01-19 09:54)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结合近期肠镜检查，经肛门插镜至乙状结肠距肛25cm见2处并排指状息肉，头端发红，长约1.2cm，黏膜下注射后圈套器电凝切除。创面焦白无渗血。 +1298486,6,邵**,女,消化内科,肠功能紊乱;大便异常，其他的;肝囊肿;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;胃息肉;心包积液;肿瘤标记物升高,2024/1/22 10:29,操作记录,(2024-01-19 11:28)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，胆汁返流（轻度）；胃息肉，圈套器冷切术。(2024-01-19 11:47)行肠镜(组合)检查提示：结肠多发息肉，钳除术。,(2024-01-19 11:28)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：胃体：上部前壁见一处0.8cm丘状息肉，予粘膜下注射生理盐水-亚甲蓝-肾上腺素，抬高基底，圈套器冷切切除，腔内可见少量胆汁潴留。(2024-01-19 11:47)行肠镜(组合)检查提示：乙状结肠：退镜20cm见一处0.8cm扁平息肉，予钳除。(2024-01-19 11:47)行肠镜(组合)检查提示：升结肠：退镜70cm见2处0.5-0.7cm扁平息肉，予钳除。 +1511096,10,洪**,女,泌尿外科,胆囊结石;肝血管瘤;肝血管瘤;肾结石;肾结石伴有积水和感染,2024/1/23 16:23,操作记录,,"术前评估：甲状腺右叶中极可见一大小约0.69*0.63*0.58cm低回声结节，呈直立状，内见强回声，后伴声影。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片 4 张 1 瓶，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 4分。疼痛评分：1分。" +686241,18,耿**,男,消化内科,反流性食管炎;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球降炎;食管粘膜下隆起 食管黏膜病变,2024/1/19 16:15,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：可见一直径约0.8cm扁平息肉样隆起，圈套器切除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1557410,9,傅**,女,消化内科,肝囊肿;高血压;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;乳腺增生;肾囊肿 肾结石;胃息肉;血肿瘤标志物升高;右乳肿块 双乳良性钙化 双乳纤维囊性改变 左乳多发低回声灶 右乳多发囊肿;贲门息肉,2024/1/19 18:13,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；贲门息肉 内镜下粘膜切除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，圈套冷切除。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +302649,19,黄**,男,消化内科,肺结节;腹痛;腹痛伴便血：左半结肠炎 缺血性肠病考虑;高血压;结肠息肉;声带术后;血肿瘤标志物升高,2024/1/23 20:19,操作记录,结肠双息肉样隆起，内镜下摘除术；左半结肠炎：缺血性肠病？请结合病史及其他辅助检查；肠道准备较差，影响观察,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：黏膜充血水肿。降结肠：黏膜充血水肿。横结肠：见一直径约0.4cm息肉样隆起，予活检钳除。升结肠：见一直径约0.7cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1220107,15,丁**,男,肾病科,半身水肿;肠梗阻;低蛋白血症;低钾血症;腹腔肿瘤;梗阻性肾病;急性肾损伤;慢性肾脏病5期贫血;前列腺增生;肾积水;胸腔积液,2024/1/20 15:25,操作记录,临时透析导管置管术,患者取仰卧位，双下肢稍屈曲外展，右下肢腹股沟处消毒铺巾。在彩超定位下予以利多卡因局部浸润麻醉，然后在彩超定位下行穿刺针穿刺，穿刺针置入股静脉中，置入导丝，扩皮器扩张皮肤后，沿导丝置入临时透析导管，拔除导丝，针筒抽吸顺畅，固定导管，局部消毒后敷料覆盖包扎。 +6340978,3,李**,男,脊柱外科,低蛋白血症;低钠血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺部感染;肝功能不全;骨髓增生异常综合征;冠状动脉粥样硬化性心脏病;淋巴细胞减少;慢性支气管炎;贫血;双下肢动脉硬化;腰大肌脓肿;腰椎骨折术后,2024/1/29 11:07,操作记录,CT引导下腰大肌脓肿穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入12F引流管1根，引出乳白色液体。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1490196,22,黄**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;阿尔茨海默病;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺炎克雷伯杆菌感染;肝功能不全;甲状腺结节（TI-RADS 3类）;结肠破裂术后;结肠造瘘;脑梗死个人史;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;双下肢静脉肌间血栓形成;新型冠状病毒感染;心功能不全;心律失常;血肿瘤标志物升高;右侧股骨颈骨折（陈旧性考虑）;右下肺异物;重症肺炎,2024/1/29 10:05,操作记录,床边气管镜吸痰、异物取出术,经鼻进镜，【声门】声带对称，开闭可；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，两侧支气管腔内均可见大量脓性分泌物，予吸除，并送检；吸除分泌物后，可见右下叶前基底段异物（骨性物质），周围肉芽增生，用活检钳钳取，共2块。过程顺利。并发症：无；出血量：2ml。 +1490196,22,黄**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;阿尔茨海默病;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺炎克雷伯杆菌感染;肝功能不全;甲状腺结节（TI-RADS 3类）;结肠破裂术后;结肠造瘘;脑梗死个人史;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;双下肢静脉肌间血栓形成;新型冠状病毒感染;心功能不全;心律失常;血肿瘤标志物升高;右侧股骨颈骨折（陈旧性考虑）;右下肺异物;重症肺炎,2024/1/19 15:03,操作记录,床边气管镜操作记录,核对患者信息无误，经鼻分别进镜，检查所见：经鼻进镜【气管】管腔通畅，粘膜正常；左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管可见大量黄脓痰，予吸出送检，右下叶基底段可见异物可疑，可见少量出血；并发症：无；出血量：0.5ml。检查印象：右下叶基底段异物可疑。 +896835,5,王**,女,普外科,肠梗阻;腹痛;干燥综合征;肝囊肿;高血压;焦虑症;类风湿关节炎,2024/2/5 15:25,操作记录,(2024-01-18 14:36)行肠梗阻导管置入术检查提示：肠梗阻导管置入术。,(2024-01-18 14:36)行肠梗阻导管置入术检查提示：常规胃镜检查后，预置肠梗阻导管，用胃镜将导管头端带入胃腔，顺��导管头端置入降部，导管沿导丝进入降部，注水20ml充盈前水囊，固定导管后退镜，退出导丝，过程顺利。 +382361,18,吴**,女,感染科,肝功能不全;高血压;高脂血症;脂肪肝;脂肪肝;子宫切除术后状态;髌骨骨折术后,2024/1/23 15:41,操作记录,,"穿刺目标：肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针1次，组织取材1条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +415798,27,毛**,男,消化内科,陈旧性心肌梗死;胆囊结石;肺气肿;高钾血症;高尿酸血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;精神分裂症;慢性支气管炎;呕血;肾功能不全;食管贲门黏膜撕裂综合征;心包积液;中度贫血,2024/1/26 15:14,操作记录,无痛胃镜治疗,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：下端近贲门见2处纵行糜烂伴少许黑色陈旧性出血。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：近贲门充血。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +" +1285716,12,曹**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;脂肪肝;左肺下叶炎症,2024/1/19 17:16,操作记录,直肠隆起性病变，息肉考虑；结直肠息肉样隆起，内镜下摘除术,进镜至直肠，见一隆起性病变，表面如常。超声所见：直肠隆起性病变处见黏膜层增厚，截面直径约8.4mm。超声检查结束后，予进镜至回盲部，退镜观察，见肝曲一直径约0.3cm息肉样隆起，予活检钳除，降结肠见一直径约0.7cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，直肠病变处予黏膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝混合液，抬举征阳性，予圈套器圈套电凝电切，创面焦白无渗血，钛夹2枚夹闭创面。 +183481,42,陈**,女,消化内科,壁冠状动脉;胆囊结石;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;腹痛;高血压病3级（极高危）;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性胃炎伴胆汁反流;糖尿病;胃多发息肉;脂肪肝,2024/1/19 14:55,操作记录,慢性胃炎伴胆汁反流；胃体炎；胃多发息肉，钳除,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊，见黄色胆汁残留。胃体：散在粘膜充血，中下部大弯散在多发息肉，0.5-0.8cm，活检钳除。胃角：形态规则，弧度存在，粘膜充血。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1505155,29,朱**,男,泌尿外科,PSA升高;高血糖;前列腺增生;前列腺增生,2024/1/19 15:13,操作记录,,"术前评估：前列腺大小约4.52*5.03*3.93cm。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。17s后开始显影，腺体内广泛扫查未见明显异常造影剂灌注缺损。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +920764,13,柴**,男,普外科,胆囊结石;低蛋白血症;腹腔内出血;腹痛;肝恶性肿瘤;脾大;肾结石;糖尿病;已知病毒的流行性感冒;乙型肝炎肝硬化;中度贫血,2024/1/19 12:24,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.387，二氧化碳分压 34.3mmHg↓，氧分压 101mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者���合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +67170,56,陈**,女,神经内科,肺结节;格林巴利综合征;尿路感染;肾囊肿;肢体麻木,2024/1/22 12:52,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，完善评估，征得患者同意下行腰椎穿刺。核对患者姓名、病历号、床位号等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压150mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、涂片、培养检查。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1375476,6,李*,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;阑尾术后;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;剖宫产个人史;十二指肠球炎,2024/1/22 15:20,操作记录,(2024-01-19 11:22)行肠镜(组合)检查提示：结肠息肉EMR术。,"(2024-01-19 11:22)行肠镜(组合)检查提示：经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛20cm见一约1.0cm亚蒂息肉，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器电凝电切摘除，创面2枚钛夹夹闭未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分。" +1748853,5,孙**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;食管炎;脂肪肝,2024/1/19 10:59,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜约20cm见约0.4cm息肉予圈套器冷切。降结肠：退镜约36cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，予圈套器冷切。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +363288,5,吴**,女,消化内科,2型糖尿病;肺结节;腹痛;肝囊肿;高血压;高脂血症;功能性腹痛;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;肘部血管瘤,2024/1/19 17:22,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜约30cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，圈套冷切除，钛夹1枚夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：退镜约55cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，圈套冷切除，钛夹1枚夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1597698,4,张**,男,神经外科,肺部感染;高血压;高血压;基底节出血;颈内动脉狭窄;颅内感染;胸腔积液;脂肪肝,2024/2/5 9:43,操作记录,腰椎穿刺,患者右侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎4.5间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见无色澄清脑脊液流出，测压力255mmH2O。缓慢放液6mL，留标本送脑脊液常规、生化、培养。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳。 +1597698,4,张**,男,神经外科,肺部感染;高血压;高血压;基底节出血;颈内动脉狭窄;颅内感染;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/30 14:58,操作记录,腰椎穿刺,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见淡黄色脑脊液流出，测压力210mmH2O。缓慢放液12mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +1597698,4,张**,男,神经外科,肺部感染;高血压;高血压;基底节出血;颈内动脉狭窄;颅内感染;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/29 22:56,操作记录,气管切开术,患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。颈前皮肤注射利多卡因浸润麻醉，从环状软骨下缘至胸骨上窝一横指，沿颈正中线切口。依次切开皮肤、皮下组织，沿颈白线钝性分离颈前带状肌，拉钩，充分暴露气管前壁，找到气管3-4环。在气管前壁2-4环范围内，做倒U形切口，沿切口置入8号硅胶套管并抽出管芯，吸除分泌物，固定套管，充分止血后，将切口下方缝合1针，放置气切纱布，拔出气管插管，缝合切口，术毕。手术顺利，术中出血不多，无并发症。术毕。 +1597698,4,张**,男,神经外科,肺部感染;高血压;高血压;基底节出血;颈内动脉狭窄;颅内感染;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/26 11:36,操作记录,腰椎穿刺,患者���侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见淡黄色脑脊液流出，测压力200mmH2O。缓慢放液10mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +1597698,4,张**,男,神经外科,肺部感染;高血压;高血压;基底节出血;颈内动脉狭窄;颅内感染;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/25 19:48,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，大量白稀痰，予充分吸引，操作过程顺利，术中术后生命体征稳定。 +1597698,4,张**,男,神经外科,肺部感染;高血压;高血压;基底节出血;颈内动脉狭窄;颅内感染;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/24 14:37,操作记录,腰椎穿刺,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见极淡血性脑脊液流出，测压力360mmH2O。缓慢放液20mL，留标本送脑脊液常规、生化、培养。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +1597698,4,张**,男,神经外科,肺部感染;高血压;高血压;基底节出血;颈内动脉狭窄;颅内感染;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/22 16:19,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，中等量白稀痰。操作过程顺利，术后生命体征稳定。 +1597698,4,张**,男,神经外科,肺部感染;高血压;高血压;基底节出血;颈内动脉狭窄;颅内感染;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/22 14:47,操作记录,腰椎穿刺,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见淡黄色脑脊液流出，测压力200mmH2O。缓慢放液10mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +1597698,4,张**,男,神经外科,肺部感染;高血压;高血压;基底节出血;颈内动脉狭窄;颅内感染;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/20 20:03,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，大量黄脓痰，予充分吸引，操作过程顺利。 +1597698,4,张**,男,神经外科,肺部感染;高血压;高血压;基底节出血;颈内动脉狭窄;颅内感染;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/19 16:59,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，B超引导下约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm。操作过程顺利，关注局部有无渗血、血肿等。 +628078,8,陈**,男,心血管内科,KillipI级;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;胸闷,2024/1/19 0:50,操作记录,留置动脉鞘管拔除术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压20分钟后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +6341107,3,周**,男,神经外科,肺部感染;高血压病2级（极高危）;颈内动脉闭塞;脑梗死;脑血管意外;肾囊肿;心房扑动;心功能不全,2024/1/19 20:31,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.358，二氧化碳分压 29.5mmHg↓，氧分压 177mmHg↑。充分评估后16:30予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6341102,3,陈*,男,骨科,胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;多发伤;肺部感染;肝功能不全;肋骨骨折;脾损伤;贫血 血小板减少;软组织挫伤;双侧股骨干骨折;双侧开放性胫腓骨干骨折;头皮裂伤;外伤;胸腔积液;左侧开放性多发性足骨折,2024/1/27 10:10,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分3+T+5，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定，充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰 +6341102,3,陈*,男,骨科,胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;多发伤;肺部感染;肝功能不全;肋骨骨折;脾损伤;贫血 血小板减少;软组织挫伤;双侧股骨干骨折;双侧开放性胫腓骨干骨折;头皮裂伤;外伤;胸腔积液;左侧开放性多发性足骨折,2024/1/19 10:47,操作记录,右侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +6341110,3,郭**,男,口腔科,肺部感染;面部裂伤;外伤;中度贫血,2024/1/19 18:56,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.371，二氧化碳分压 37mmHg，氧分压 152mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +694762,75,黄**,女,神经内科,2型糖尿病;鼻窦炎;胆囊切除术后状态;肝硬化;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑动脉硬化;脾大;射频消融术后;肾囊肿;头痛;肿瘤标记物升高,2024/1/19 10:36,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压110mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数、病原学检测，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +984423,11,叶**,女,消化内科,肠梗阻;胆囊结石;腹痛;肝囊肿;肾萎缩;胃术后;子宫腔内积液伴结节影,2024/1/20 20:44,操作记录,毕Ⅰ式术后 残胃炎 吻合口炎；肠梗阻胆管置入术,毕Ⅰ式术后，吻合口粘膜充血肿胀，伴胆汁返流，残胃胃体粘膜充血水肿。贲门、食管粘膜无殊。预置肠梗阻导管，用胃镜将导管头端带入胃腔，顺将导管头端置入降部，导管沿导丝进入降部，注水20ml充盈前水囊，固定导管后退镜，退出导丝，过程顺利。 +1749253,4,张**,男,呼吸与危重症医学科,陈旧性肺结核;低蛋白血症;肺部感染 耶氏肺孢子菌感染;肺结节;肝功能不全;皮疹,2024/2/6 17:13,操作记录,无痛支气管镜,"(2024-01-23 10:37)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：右上叶尖段、后段外压性闭塞；左上叶、左下叶、右上叶开口碳末样色素沉着；支气管镜检查术，肺灌洗术 +检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右上叶碳末样色素沉着，粘膜肿胀，右上叶尖段、后段外压性闭塞；右中叶、右下叶、左主支气管及左侧段支气管管腔通畅；于右下叶行BAL,灌洗60ml，回收42ml，送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】左上叶、左下叶、右上叶开口碳末样色素沉着；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +698976,14,叶**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺恶性肿瘤;肺腺癌(术后);慢性胃炎;慢性阻塞性肺病;血小板增多;中度贫血,2024/1/25 11:04,操作记录,气管镜检查,"【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】右下叶支气管术后改变；左、右主支气管管腔及余两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常，右上叶支气管扩张样改变，于右上叶、右中叶行肺泡灌洗术并送检； +【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +1398517,19,陈*,女,产科,产1次;产后贫血;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;脐带绕颈1圈;妊娠期高血压;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕38+周;孕38+周,2024/1/24 9:11,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +15561,23,吴**,男,重症医学科,充血性心力衰竭;肺部感染;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾功能不全;十二指肠溃疡伴急性出血;室性期前收缩;心包积液;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/3/7 14:51,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，超声引导下取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +15561,23,吴**,男,重症医学科,充血性心力衰竭;肺部感染;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾功能不全;十二指肠溃疡伴急性出血;室性期前收缩;心包积液;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/3/1 16:38,操作记录,右侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示右侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取左侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，继续丙泊酚镇静，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约15cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +15561,23,吴**,男,重症医学科,充血性心力衰竭;肺部感染;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾功能不全;十二指肠溃疡伴急性出血;室性期前收缩;心包积液;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/2/23 16:18,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，超声引导下取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +15561,23,吴**,男,重症医学科,充血性心力衰竭;肺部感染;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾功能不全;十二指肠溃疡伴急性出血;室性期前收缩;心包积液;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/2/21 10:48,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取B超定位点为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管13cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +15561,23,吴**,男,重症医学科,充血性心力衰竭;肺部感染;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾功能不全;十二指肠溃疡伴急性出血;室性期前收缩;心包积液;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/2/17 10:47,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁充血水肿明显，中等量白稀痰，双侧支气管近端可见出血。操作过程顺利，术中患者血压下降，予小剂量去甲维持，术后生命体征稳定。 +15561,23,吴**,男,重症医学科,充血性心力衰竭;肺部感染;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾功能不全;十二指肠溃疡伴急性出血;室性期前收缩;心包积液;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/2/16 10:00,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁充血水肿明显，见中等量白稀痰，见气道塌陷。操作过程顺利，术后生命体征稳定。 +15561,23,吴**,男,重症医学科,充血性心力衰竭;肺部感染;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾功能不全;十二指肠溃疡伴急性出血;室性期前收缩;心包积液;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/2/13 0:34,操作记录,十二指肠球部溃疡伴出血Forrest Ib+IIb，内镜下止血夹止血,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：见胃管存留，未见明显出血点。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜苍白。胃体：粘膜苍白，可见新鲜血迹附着，予生理盐水局部冲洗，未见活动性出血。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜苍白。胃窦：粘膜苍白，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：球部及球降交界见2处溃疡，近前壁处基底红苔，无活动性出血，近后壁偏上角处见1溃疡钛夹残留伴血痂附着，见活动性渗血，予2枚大钛夹及2枚小钛夹夹闭夹紧残留钛夹周边粘膜，并予肾上腺素生理盐水反复冲洗。仍有少许渗血。病情告知家属。十二指肠降部：见新鲜血迹。 +建议：加强药物治疗，必要时外科会诊评估手术指征。" +15561,23,吴**,男,重症医学科,充血性心力衰竭;肺部感染;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾功能不全;十二指肠溃疡伴急性出血;室性期前收缩;心包积液;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/2/7 16:58,操作记录,(2024-02-07 16:58)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；十二指肠球部溃疡（Forrest Ib+IIa+A2期），内镜下止血术；胃粘膜贫血相；食管粘膜隆起，建议结合EUS。,十二指肠球部：大弯侧可见一大小约0.6*1.5cm溃疡，可见一钛夹残留，可见局部血管头裸露，予电凝烧灼，粘膜下多点注射生理盐水+肾上腺素，共4.5ml，近球降交界可见一大小约2.0*3.0cm溃疡，底覆白苔，可见一血管头露露，少量活动性渗血，予电凝烧灼，创面焦白，仍有少量渗血，予钛夹一枚夹闭创面，局部粘膜下多点注射生理盐水+肾上腺素，共5ml，观察30秒，未见活动性出血。 +15561,23,吴**,男,重症医学科,充血性心力衰竭;肺部感染;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾功能不全;十二指肠溃疡伴急性出血;室性期前收缩;心包积液;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/2/1 20:44,操作记录,气管插管记录,与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +15561,23,吴**,男,重症医学科,充血性心力衰竭;肺部感染;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾功能不全;十二指肠溃疡伴急性出血;室性期前收缩;心包积液;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/2/1 20:02,操作记录,"(2024-02-01 20:02)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：十二指肠球部多发溃疡,ForrestIb+IIc期 内镜下止血术。",(2024-02-01 20:02)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：常规进镜，见胃腔淡血性液体，十二指肠球部：大弯侧可见一大小约0.6*1.5cm溃疡，其上可见一簇血凝块，可见间歇性鲜红色血液波动涌出，予生理盐水冲洗，钛夹4枚夹闭创面，粘膜下多点注射生理盐水+肾上腺素，共8ml，近球降交界可见一大小约2.0*3.0cm溃疡，底覆白苔，可见少许黑色血痂附着，予局部喷洒生理盐水+去甲肾上腺素。观察未见活动性出血。 +15561,23,吴**,男,重症医学科,充血性心力衰竭;肺部感染;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾功能不全;十二指肠溃疡伴急性出血;室性期前收缩;心包积液;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸腔积液;��枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/1/26 18:25,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度7.368，二氧化碳分压31.6mmHg↓，氧分压124mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +15561,23,吴**,男,重症医学科,充血性心力衰竭;肺部感染;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾功能不全;十二指肠溃疡伴急性出血;室性期前收缩;心包积液;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/1/26 16:30,操作记录,气管插管记录,"患者消化道出血，行气管插管保护气道。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予布托啡诺注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +15561,23,吴**,男,重症医学科,充血性心力衰竭;肺部感染;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾功能不全;十二指肠溃疡伴急性出血;室性期前收缩;心包积液;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/1/26 16:29,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管14cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +15561,23,吴**,男,重症医学科,充血性心力衰竭;肺部感染;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾功能不全;十二指肠溃疡伴急性出血;室性期前收缩;心包积液;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/1/26 10:37,操作记录,胃镜治疗：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+IIc期），内镜下止血术；食管粘膜隆起，建议结合EUS；胃潴留；胃粘膜贫血相,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：距门齿约38cm可见一大小约1.0cm粘膜隆起，表面似呈分叶状。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：可见大量食糜、液体潴留，胃底未见。 +胃体：可见大量食糜、液体潴留，所见无殊。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜苍白。 +胃窦：粘膜苍白，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：可见一巨大血凝块潴留，予圈套器移除血凝块，大弯侧可见一大小约0.6*1.5cm溃疡，可见血管头裸露，予粘膜下多点注射生理盐水+肾上腺素，共10ml，圈套器头端电凝血管头，创面焦白，近球降交界可见一大小约2.0*3.0cm，表面覆黑色血痂，予局部喷洒生理盐水+去甲肾上腺素，观察30秒，无活动性出血。 +十二指肠降部：可见新鲜血迹附着，粘膜无殊。" +600862,61,杨**,女,妇科,滴虫性阴道炎;宫颈HPV感染;绝经后出血;绝经后出血;流行性感冒 甲型;双侧输卵管绝育术后;子宫颈鳞状细胞癌ⅡA1期,2024/1/29 10:45,操作记录,阴道镜检查,患者今行阴道镜检查。开始操作前Time out！核对患者信息，确认知情同意书签署完善。患者取膀胱截石位，暴露外阴，外阴未见异常赘生物或皮肤破损。置入中号窥阴器，暴露宫颈，可见宫颈III型转化区，宫颈12点、3点、7点方向见醋白增厚及碘不染，予以宫颈搔刮、醋白增厚及碘不染区活检。检查完毕。操作完毕，Time out！检查器械完全无遗漏，仪器运行正常。患者无明显不适，安返病房。 +87061,109,方**,男,感染科,癌性疼痛;肠道感染(可疑);胆管结石伴有胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;恶性肿瘤介入治疗;腹腔感染(可疑);腹腔积液;肝恶性肿瘤伴多发转移;肝衰竭;肝性脑病;甲状腺结节;慢性活动型乙型病毒性肝炎;门静脉高压;脾大;脾静脉曲张;贫血;前列腺增生;肾结石;肾衰竭;食管静脉��张;下肢动脉斑块形成;消化道出血;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;真菌感染,2024/1/19 18:37,操作记录,腹腔穿刺置管术,患者肝硬化失代偿期 腹腔积液，腹胀明显，为明确腹水性质、缓解腹胀症状，告知患者腹腔穿刺置管术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行腹腔穿刺置管术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以脐水平与右腋前线浊音处为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器抽取2% 利多卡因5ml逐层浸润麻醉，麻醉完毕后再次取穿刺针沿原穿刺位点行腹腔穿刺，抽出淡黄色腹水后置入导丝、置入引流管，回抽顺畅，取10ml淡黄色液体送检腹水常规、生化，接引流袋、再次消毒后外敷辅料，复查生命体征稳定，打开腹腔引流，见淡黄色腹水缓慢流出，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +494683,90,龚**,女,普外科,轻度贫血;乳腺恶性肿瘤;乳腺恶性肿瘤;手术后恶性肿瘤化学治疗,2024/1/19 15:19,操作记录,, +658667,8,张**,男,消化内科,2型糖尿病;恶心和呕吐;高血压;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;梅毒个人史;肾功能不全;十二指肠球部溃疡;胃角溃疡;胃窦黄色瘤;血肿瘤标志物升高,2024/1/23 8:31,操作记录,结肠息肉，钳除；肠道准备极差，堵塞镜腔，影响观察，建议充分肠道准备后检查,进镜距肛65cm见肠腔大量粪水粪渣，堵塞镜腔，黏膜窥视不清，随退镜，距肛60cm见一处增生样息肉，大小约0.5cm，分次活检钳除。 +1749816,6,高**,男,消化内科,操作后胰腺炎;胆囊炎;胆总管结石;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;梗阻性黄疸;黄疸;凝血功能障碍;胸腔积液;乙肝,2024/2/1 19:01,操作记录,梗阻性黄疸：胆总管结石，乳头炎考虑，肝炎不能排除 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT!TIME OUT!清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，降部黏膜见充血糜烂，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头呈乳头状，开口绒毛状，似可见小黄色结石乳头口卡顿。导丝引导下切开刀插管，导丝进入胰管3次，行预切开，再次顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管轻度扩张，最大径约0.9cm，内未见明显充盈缺损，下段显示欠清，肝内胆管无名下扩张。行乳头中切开，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出少量黄色泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：129/93mmHg，P 82次/分，氧饱和度97%。" +133475,91,李**,男,神经外科,额叶出血;下肢静脉血栓形成;意识模糊;髋关节积液,2024/1/19 18:32,操作记录,右侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +6329791,7,杨**,男,重症医学科,膀胱术后;肺部感染;肝囊肿;高血压;急性呼吸衰竭;脑出血后遗症;肾功能不全;胸闷;胸腔积液;血小板减少;中度贫血,2024/1/23 17:51,操作记录,气管切开术,患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。颈前皮肤注射利多卡因浸润麻醉，颈前正中可见气管切开术后瘢痕组织，局部切开，依次切开皮肤、皮下组织，沿颈白线钝性分离颈前带状肌，拉钩，充分暴露气管前壁，找到气管切口。沿切口置入7.5号硅胶套管并抽出管芯，吸除分泌物，固定套管，充分止血后，放置气切纱布，拔出气管插管，缝合切口，术毕。手术顺利，术中出血不多，无并发症。术毕。 +1745077,7,叶*,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺部阴影 结核考虑;肺大疱;胸腔积液：结核性胸膜炎考虑;血肿瘤标志物升高,2024/1/23 11:34,操作记录,胸腔穿刺置管术,患者无明显手术禁忌，床边核对患者信息无误，患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放在椅背上，前额伏在前臂上，在B超定位点给予碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜壁层局部麻醉，抽出少量淡黄色液体，左手固定手术区皮肤，右手持穿刺针缓慢进入，感抵抗感消失后抽出淡黄色液体，置入导丝，退出穿刺针后置入胸腔闭式引流管约13cm，接三通管、引流袋，并引流淡黄色液体300ml，予以送检胸水常规、生化、肿瘤指标、胸水培养及脱落细胞等检查。患者穿刺点少许胸痛，嘱平卧休息，并予以吸氧。 +1704890,6,石**,男,肾病科,肺结节;腹膜透析相关性腹膜炎;高血压;慢性肾炎;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;肾萎缩;肾性贫血,2024/1/29 3:05,操作记录,右下肢临时透析导管取出术,患者取平卧位，暴露右下肢，打开敷料，导管完整无破损。予以充分消毒后，无菌剪剪断固定线，缓慢拔除临时血液透析导管，留取剪断送培养，手工按压止血5分钟后未见明显出血，予以敷料包扎。操作结束。嘱患者家属继续手工按压15分钟，用沙袋按压止血2小时，注意观察敷料是否有渗血，如有明显渗血及时告知医生。 +1704890,6,石**,男,肾病科,肺结节;腹膜透析相关性腹膜炎;高血压;慢性肾炎;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;肾萎缩;肾性贫血,2024/1/19 21:31,操作记录,临时透析导管置管术,患者取仰卧位，双下肢稍屈曲外展，右下肢腹股沟处消毒铺巾。在彩超定位下予以利多卡因局部浸润麻醉，然后在彩超定位下行穿刺针穿刺，穿刺针置入股静脉中，置入导丝，扩皮器扩张皮肤后，沿导丝置入临时透析导管，拔除导丝，针筒抽吸顺畅，固定导管，局部消毒后敷料覆盖包扎。 +6341071,3,胡**,女,骨科,耳聋;肋骨骨折;外伤;胫腓骨干骨折;胫腓骨干骨折,2024/1/19 20:59,操作记录,左跟骨骨牵引术,患者左胫腓骨骨折移位明显，为进一步治疗需行左跟骨骨牵引，充分告知患者及家属相关风险及并发症，患者及家属表示理解，愿意接受操作，签署知情同意书。核对患者信息无误后，以左跟骨结节与内踝尖连线中点为穿刺进针点，常规消毒铺巾，以利多卡因作局部浸润麻醉至骨膜层。取克氏针垂直下肢力线从进针点敲入，连接牵引弓，牵引重量设置为4Kg。操作过程顺利，出血不多，密切关注末梢血运及感觉。 +1227258,10,方**,女,神经外科,鼻窦炎;肺结节;高脂血症;梗阻性脑积水;弥漫性中线胶质瘤 WHO IV级;三脑室肿瘤;头痛,2024/2/5 9:53,操作记录,腰椎穿刺,患者取左侧卧位，屈膝屈髋，取腰4/5间隙为穿刺点，常规消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉，9号穿刺针垂直进针4.0cm后有突破感，拔除针芯后可见无色清亮脑脊液流出，测定压力200mmH2O，缓慢释放脑脊液共约15ml，送常规、生化及培养检查。穿刺过程顺利，患者无特殊不适，嘱患者去枕平卧6小时。 +1227258,10,方**,女,神经外科,鼻窦炎;肺结节;高脂血症;梗阻性脑积水;弥漫性中线胶质瘤 WHO IV级;三脑室肿瘤;头痛,2024/1/27 14:22,操作记录,拔除气管插管,患者神志清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +258475,6,张**,男,重症医学科,肺部感染;肺大疱;肺气肿;股骨骨折术后;股骨转子间骨折;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;外伤;胸腔积液,2024/2/16 10:42,操作记录,左侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示左侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取左侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，继续丙泊酚镇静，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约18cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +258475,6,张**,男,重症医学科,肺部感染;肺大疱;肺气肿;股骨骨折术后;股骨转子间骨折;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;外伤;胸腔积液,2024/2/8 15:10,操作记录,经皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +258475,6,张**,男,重症医学科,肺部感染;肺大疱;肺气肿;股骨骨折术后;股骨转子间骨折;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;外伤;胸腔积液,2024/2/3 18:41,操作记录,更换气管插管记录,患者意识不清，气管插管气囊漏气考虑，予床边更换气管插管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。病人取仰卧位，拔除原气管插管���仰额抬颏法开放气道，面罩加压给氧，患者氧合95%以上，静推丙泊酚3ml，左手持可视喉镜沿病人口腔右侧向左推开舌体，挑起会厌，暴露声门，右手持7.5#气管插管导管沿镜片对准声门送入气管内，拔除导丝，插管深度23cm，导管气囊充气，确认导管在位，固定导管。 +258475,6,张**,男,重症医学科,肺部感染;肺大疱;肺气肿;股骨骨折术后;股骨转子间骨折;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;外伤;胸腔积液,2024/1/23 8:24,操作记录,气管插管,患者意识欠清，咳痰能力差，饱和度难以维持，血气提示严重呼吸衰竭，(2024-01-22 21:41)ICU-血气分析：校正氧分压 36.9mmHg；予床边紧急气管插管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。病人取仰卧位，仰额抬颏法开放气道，面罩加压给氧，患者氧合95%以上，静推丙泊酚3ml，左手持可视喉镜沿病人口腔右侧向左推开舌体，挑起会厌，暴露声门，右手持7.5#气管插管导管沿镜片对准声门送入气管内，拔除导丝，插管深度23cm，导管气囊充气，确认导管在位，固定导管。 +1001942,4,蒋**,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;肠梗阻;陈旧性肺结核;动脉硬化;发热;肺部感染;腹股沟斜疝;感染性休克;高血压;呼吸道梗阻;甲状腺结节;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/24 5:03,操作记录,气管插管记录,"患者因肠梗阻，拟在气管插管保护下行内镜下置入肠梗阻导管，存在气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +6341200,3,郭**,男,神经内科,鼻窦炎;低钾血症;高血糖;高血压;脑梗死;脑萎缩;脑血管意外;脑炎;肾结石;肾上腺结节性增生;癫痫,2024/1/23 10:53,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压160mmH2O，取10ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +255569,449,倪**,男,重症医学科,多个脑室出血;呼吸衰竭;昏迷;慢性肾病;脑疝;肾性贫血;糖尿病伴多个并发症;糖尿病肾病V期;糖尿病性视网膜增厚性视网膜病;心功能不全;血液透析状态;乙型病毒性肝炎,2024/1/22 14:40,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +855444,7,周**,女,消化内科,肺结节;结肠息肉;结肠息肉;结肠息肉;肾结石,2024/1/23 10:15,操作记录,结肠多发息肉圈套器冷切摘除术,经肛门插镜至距肛20cm见纵行白色疤痕，口侧端及肛侧端均见约0.6cm息肉样隆起，均圈套器冷切摘除，创面无活动性渗血，息肉送病理。 +200261,5,虞**,男,消化内科,陈旧性肋骨骨折;胆囊切除术后状态;反流性食管炎;肺结节;腹腔积液;腹泻;肝结节;肝硬化失代偿期;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎;慢性支气管炎伴肺气肿;脾大;脾血管瘤;肾功能不全;肾囊肿;肾上腺结节性增生;十二指肠球部溃疡;血肿瘤标志物升高,2024/1/25 15:05,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：退镜约10cm见约0.7cm息肉，予圈套器冷切。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：退镜约65cm见约0.8cm息肉，临近见约0.9cm长条状息肉样增生，均予圈套器冷切，创面予钛夹3枚夹闭。升结肠：近回盲部见约0.7cm息肉，表面发红，予圈套器冷切切除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1725963,8,丁**,男,泌尿外科,白内障;胆囊结石;肝恶性肿瘤个人史;梗阻性肾病;骨继发恶性肿瘤;急性肾损伤;淋巴结继发恶性肿瘤;脑梗死恢复期;前列腺恶性肿瘤;胃癌术后;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成,2024/1/26 17:22,操作记录,, +752040,11,许**,女,肾病科,高血压;甲状腺结节;慢性肾炎;肿瘤标记物升高,2024/1/22 14:01,操作记录,,"穿刺目标：左肾。 +操作经过：患者俯卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入肾实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +1738982,5,王**,女,肾病科,胡桃夹综合征;慢性肾炎综合征;肾炎;糖耐量受损,2024/1/22 15:38,操作记录,,"穿刺目标：左肾。 +操作经过：患者俯卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入肾实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +119512,19,叶**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;肝功能不全;高血压;肾囊肿;输液港置入;痛风;胰腺癌伴肝转移 腹膜后淋巴结转移 左肾上腺转移;胰腺占位性病变;肿瘤标记物升高,2024/1/22 16:06,操作记录,,"穿刺目标：肝内见数枚肿块，其一位于左肝，大小约2.96*2.00cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +585132,10,张**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;前上纵膈结节;血肿瘤标志物升高;左侧胸腔积液：结核性考虑,2024/1/22 16:03,操作记录,,"术前评估：左侧胸腔内见游离液性暗区，深约4.5cm。 +操作经过：患者右侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +6341233,4,金**,女,重症医学科,冠状动脉粥样硬化;急性呼吸衰竭;流行性感冒伴有肺炎，季节性流感病毒被标明;脓毒性休克;肾结石;糖尿病伴有酮症酸中毒，其他特指的;糖尿病性酮症酸中毒并昏迷(可疑);完全性右束支传导阻滞;重症肺炎,2024/1/24 11:21,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，左下肢外展。常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下缘2cm为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管10cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1750304,4,张**,男,脊柱外科,颈脊髓损伤;颈椎骨折C7;颈椎骨折伴脱位（C5-C7）;强直性脊柱炎,2024/1/20 23:02,操作记录,, +1750269,4,周**,女,消化内科,肺部感染;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;甲状腺结节;结肠多发息肉;结肠息肉;结肠原位癌;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾功能不全;下肢动脉闭塞;肿瘤标记物升高,2024/1/23 8:29,操作记录,结肠多发息肉圈套器冷切摘除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。降结肠、乙状结肠、直肠：见多颗约0.4cm-0.8cm息肉，均圈套器冷切摘除。横结肠：见多颗约0.4cm-1.0cm息肉，均圈套器冷切摘除。升结肠：较多浑浊粪水，影响观察。见7-8颗约0.5cm-0.8cm息肉，均圈套器冷切摘除。肝曲见一约1.2cm息肉，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器冷切摘除。 +347260,57,虞**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;腹腔感染;腹痛;腹痛：降结肠旁炎相关考虑;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性支气管炎;肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/24 13:29,操作记录,CT引导下结肠脓肿穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后抽血乳白色液体约7ml。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +347260,57,虞**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;腹腔感染;腹痛;腹痛：降结肠旁炎相关考虑;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性支气管炎;肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/22 10:39,操作记录,结肠息肉 活检钳除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：退镜约55cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.6cm，活检钳除。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分" +266636,54,陶*,男,消化内科,胆囊息肉;肺结节;高脂血症;结肠多发息肉;结肠多发息肉,2024/1/23 8:27,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,"经肛门插镜至横结肠，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：距肛25cm见一丘状息肉约1cm，予黏膜下注射后圈套电凝切除，创面焦白无活动性出血。 +降结肠：距肛35cm见2枚扁平息肉约0.6cm、0.8cm，分别予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹各1枚夹闭创面，无活动性出血。 +横结肠：距肛65cm见一丘状息肉约0.7cm，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面，无活动性出血。" +172045,63,李**,男,重症医学科,癌性疼痛;癌性疼痛;恶性肿瘤支持治疗;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺占位性病变;腹部肿物;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;甲状腺术后;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;乙肝,2024/2/2 16:45,操作记录,胃底曲张静脉伴出血组织胶注射术；食管曲张静脉套扎术,"麻醉镇静气管插下胃镜检查，胃腔内见大量暗红色血液及血凝块，胃底贲门附近见数条曲张静脉，可见喷射状出血，食管下段可见3条曲张静脉，红色征阳性，最大宽径约1.0cm，用聚桂醇3ml+组织胶1ml+聚桂醇4ml分别在顺镜及倒镜下于贲门、胃底出血静脉处进行注射，注射后曲张静脉发白，活动性出血停止，退镜后安装套扎器，在食管曲张静脉处，齿状线上方螺旋向上套扎3环，冲洗后无活动性出血后退镜，过程顺利。 +出血量：0.5ml +" +172045,63,李**,男,重症医学科,癌性疼痛;癌性疼痛;恶性肿瘤支持治疗;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺占位性病变;腹部肿物;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;甲状腺术后;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;乙肝,2024/1/30 14:35,操作记录,气管插管记录,"与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予布托啡诺注射液 镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +172045,63,李**,男,重症医学科,癌性疼痛;癌性疼痛;恶性肿瘤支持治疗;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺占位性病变;腹部肿物;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;甲状腺术后;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;乙肝,2024/1/22 14:43,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-01-22 13:16)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.534↑，二氧化碳分压 29.7mmHg↓，氧分压 157mmHg↑，实际碱剩余 2.3mmol/L，实际碳酸氢根浓度 25mmol/L，全血乳酸 3.4mmol/L↑，氧浓度 29%，充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +172045,63,李**,男,重症医学科,癌性疼痛;癌性疼痛;恶性肿瘤支持治疗;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺占位性病变;腹部肿物;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;甲状腺术后;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;乙肝,2024/1/21 23:05,操作记录,胃底曲张静脉伴出血组织胶注射术；食管曲张静脉套扎术,麻醉镇静气管插下胃镜检查，胃腔内见大量暗红色血液及血凝块，胃底贲门附近见数条曲张静脉，可见喷射状出血，食管下段可见3条曲张静脉，红色征阳性，最大宽径约1.0cm，用聚桂醇3ml+组织胶1ml+聚桂醇4ml分别在顺镜及倒镜下于贲门、胃底出血静脉处进行注射，注射后曲张静脉发白，活动性出血停止，退镜后安装套扎器，在食管曲张静脉处，齿状线上方螺旋向上套扎3环，冲洗后无活动性出血后退镜，过程顺利。出血量：0.5ml +1748617,3,罗**,男,神经内科,扁桃体良性肿瘤;胆囊切除术后状态;肺结节;肺气肿;肌萎缩侧索硬化症(ALS);肌无力;���动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎间盘突出症;通气功能障碍;血肿瘤标志物升高,2024/1/24 14:47,操作记录,皮肤活检术,为明确诊断，今下午在病房行皮肤活检术。患者取平卧位，常规消毒、铺巾，以右侧上臂内侧皮肤为切口，利多卡因局部浸润、多点麻醉后切除皮肤组织1块，直径约4mm，术闭创面以棉球按压止血，并缝合创面。术中、术后患者无不适。术后将活检组织送病理检查，妥善包扎切口。术后注意观察创面出血、疼痛等情况。 +816763,34,应**,男,消化内科,肝血管瘤病;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;胃息肉(术后);贲门炎,2024/1/23 8:32,操作记录,降结肠息肉 内镜下黏膜切除术,进镜至升结肠，降结肠见一约0.8cm扁平息肉隆起，予圈套器冷切，创面无活动性出血。 +310040,93,陈*,女,消化内科,肺术后;结肠多发息肉;结肠息肉;压力性尿失禁;子宫术后,2024/1/22 14:53,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,经肛门插镜至横结肠开始退镜，退镜距肛40cm见一约0.6cm广基息肉，给予黏膜下注射亚甲蓝+生理盐水+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器冷凝切除，钛夹1枚封闭创面；距肛30cm见一约0.8cm亚蒂息肉，给予黏膜下注射亚甲蓝+生理盐水+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器冷凝切除，有少许渗血，给予电凝止血，钛夹2枚封闭创面； +6340127,5,王**,男,重症医学科,肠梗阻;肺部感染;肝功能不全;高血压;基底节出血;基底节出血(手术后);急性呼吸衰竭;胸腔积液,2024/1/22 20:24,操作记录,右侧锁骨下深静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，利多卡因针局部麻醉，取锁骨中外1/3、锁骨下2.5厘米处为穿刺点，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger置入双腔中心静脉导管，导管深度15.0厘米，敷贴固定导管、外敷贴覆盖。注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +6340127,5,王**,男,重症医学科,肠梗阻;肺部感染;肝功能不全;高血压;基底节出血;基底节出血(手术后);急性呼吸衰竭;胸腔积液,2024/1/22 12:03,操作记录,腰椎穿刺,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见淡黄色脑脊液流出，测压力220mmH2O。缓慢放液10mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +209918,101,吴**,男,心胸外科,2型糖尿病;肺部感染;肝囊肿;肝硬化;高血压;咯血;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染;脑梗死后遗症;球麻痹;上消化道出血;食管恶性肿瘤;脂肪肝,2024/1/26 10:26,操作记录,DSA引导下胃管置入术,TIME OUT！核对病人信息无误!患者取仰卧位，口咽表麻满意后，经右侧鼻孔送入导胃管及泥鳅导丝，将泥鳅导丝送入胃腔，沿导丝送入胃管，放置胃底部，注入造影剂确认导管位置，点片确认位置后，鼻端固定导管，送返病房。 +435248,37,汤**,女,感染科,肝功能不全;脂肪肝;脂肪肝;左肾结石,2024/1/22 15:59,操作记录,,"穿刺目标：肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针1次，组织取材1条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +1743486,4,许**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/22 10:27,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1750600,5,曹**,女,肾病科,代谢性酸中毒;低蛋白血症;低钙血症;动脉粥样硬化;高血压;骨折术后;呼吸困难;精神障碍;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾性贫血;睡眠障碍;痛风;心力衰竭;胸腔积液;重度贫血,2024/1/26 9:34,操作记录,右股静脉临时血透导管拔管操作记录,核对患者信息无误，拆开覆盖敷料，消毒，剪刀拆除缝线，拔除右股静脉临时血透导管，按压15分钟，无活动性出血后再次消毒，敷贴覆盖，沙袋压迫。导管尖端送培养。中u密切观察出血情况 +1750600,5,曹**,女,肾病科,代谢性酸中毒;低蛋白血症;低钙血症;动脉粥样硬化;高血压;骨折术后;呼吸困难;精神障碍;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾性贫血;睡眠障碍;痛风;心力衰竭;胸腔积液;重度贫血,2024/1/21 16:40,操作记录,股静脉临时血透管置入术,与床边医生共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带上方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入Arrow 13.5Fr*19cm临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +821245,9,李**,男,消化内科,肝硬化;高脂血症;结肠多发息肉;结肠多发息肉;十二指肠溃疡;乙肝表面抗原携带者,2024/1/24 15:45,操作记录,结肠多发息肉样增生内镜下切除,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：近肝曲可见2处息肉样隆起，直径均约0.6cm，活检多次摘除。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。可见一处息肉样隆起，表面粗糙发红，直径约1.1cm，抬起征阳性，粘膜下注射后圈套器电凝切除，1枚大钛夹+2枚小钛夹夹闭创面。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3分、左侧结肠 2 分, 总分7 分" +1277258,5,傅**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉,2024/1/23 19:31,操作记录,(2024-01-22 15:29)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉圈套器冷切摘除术+活检钳钳除术。,(2024-01-22 15:29)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至升结肠，退镜见横结肠距肛50cm一约0.8cm息肉，圈套器冷切摘除。距肛30cm、22cm均见约0.8cm息肉样隆起，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器冷切摘除，其中距肛22cm创面1枚钛夹夹闭。距肛18cm见一约0.6cm息肉，活检钳钳除。 +1747433,6,黎**,男,消化内科,结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性支气管炎;肾结石;血肿瘤标志物升高;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;直肠炎,2024/1/23 10:41,操作记录,结肠多发息肉，内镜下黏膜切除术,距肛40cm见2颗0.8cm丘状息肉，均圈套器冷切，距肛30cm见3颗0.4-0.6cm扁平息肉，均圈套器冷切。 +1607147,13,吴**,男,消化内科,结肠息肉;直肠息肉,2024/1/23 15:05,操作记录,(2024-01-22 15:04)行电子肠镜（治疗）检查提示：直肠息肉圈套器冷切摘除术。,(2024-01-22 15:04)行电子肠镜（治疗）检查提示：进镜至直肠距肛5cm见一约0.8cm息肉，圈套器冷切摘除，创面无活动性渗血，息肉回收送病理。 +982729,5,楼**,女,消化内科,胆囊术后;胆总管结石;胆总管结石;肺结节;腹腔积液;高血糖;高血压;肾结石;肾囊肿;心房颤动;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/25 14:42,操作记录,胆总管多发结石 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT！清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头呈乳头状。导丝引导下切开刀插管，顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.5cm，内可见2处约1.0-1.1cm大小充盈缺损，肝内胆管扩张。行乳头小切开，置入1.2cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至1.1cm，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出2枚黄色完整结石及大量泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：119/83mmHg，P 82次/分，氧饱和度100%。" +114707,43,马**,女,重症医学科,动脉硬化;多囊肾;腹膜透析;腹膜炎;腹痛;感染性休克;呼吸衰竭;甲状腺结节;淋巴结肿大;慢性肾脏病5期;梅毒;肾性骨病;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/2 19:59,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,"患者原右股静脉临时性血透管双腔均无回血，多次调整无效。超声探查置管在靠近股静脉的侧枝中。予以拔除，并重新穿刺置管。 +与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm。超声探查，并在超声定位点为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针在超声引导下由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液。超声直视下确认位置，并进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注���部有无渗血、血肿等。置管成功后继续床旁CRRT治疗。" +114707,43,马**,女,重症医学科,动脉硬化;多囊肾;腹膜透析;腹膜炎;腹痛;感染性休克;呼吸衰竭;甲状腺结节;淋巴结肿大;慢性肾脏病5期;梅毒;肾性骨病;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/1 20:03,操作记录,胃镜探查,(2024-02-01 19:52)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：见全食管弥漫性瘀斑。贲门：齿状线清，粘膜可见瘀斑。胃底：见条状瘀斑。胃体：见条状粘膜充血发红。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。 +114707,43,马**,女,重症医学科,动脉硬化;多囊肾;腹膜透析;腹膜炎;腹痛;感染性休克;呼吸衰竭;甲状腺结节;淋巴结肿大;慢性肾脏病5期;梅毒;肾性骨病;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/1 17:29,操作记录,气管插管记录,"患者呼吸衰竭，有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予瑞芬太尼针注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +114707,43,马**,女,重症医学科,动脉硬化;多囊肾;腹膜透析;腹膜炎;腹痛;感染性休克;呼吸衰竭;甲状腺结节;淋巴结肿大;慢性肾脏病5期;梅毒;肾性骨病;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/1 11:36,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，左下肢外展。常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下缘2cm为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管10cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +114707,43,马**,女,重症医学科,动脉硬化;多囊肾;腹膜透析;腹膜炎;腹痛;感染性休克;呼吸衰竭;甲状腺结节;淋巴结肿大;慢性肾脏病5期;梅毒;肾性骨病;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/1/22 20:23,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +114707,43,马**,女,重症医学科,动脉硬化;多囊肾;腹膜透析;腹膜炎;腹痛;感染性休克;呼吸衰竭;甲状腺结节;淋巴结肿大;慢性肾脏病5期;梅毒;肾性骨病;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/1/22 17:22,操作记录,临时透析导管置管术,患者取仰卧位，双下肢稍屈曲外展，右下肢腹股沟处消毒铺巾。在彩超定位下予以利多卡因局部浸润麻醉，然后在彩超定位下行穿刺针穿刺，穿刺针置入股静脉中，置入导丝，扩皮器扩张皮肤后，沿导丝置入临时透析导管，拔除导丝，针筒抽吸顺畅，固定导管，局部消毒后敷料覆盖包扎。 +1750586,5,朱**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;卵圆孔未闭;脑梗死;脑血管意外,2024/1/23 8:33,操作记录,拔除气管插管记录,患者咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.427，校正二氧化碳分压 38.8mmHg，校正氧分压 91.9mmHg，氧浓��� 30%；。充分评估后09:50予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6341554,3,呼**,女,神经外科,低钾血症;肺部感染;高血压;脑血管意外;前交通动脉瘤;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/22 14:17,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分3+T+5，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，充分评估后11：52予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰 +6341630,2,任**,女,心胸外科,胆囊多发息肉;肺结节;高血压;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胸痛,2024/1/24 14:24,操作记录,,"术前评估：甲状腺右叶中极可见一大小约0.67*0.64*0.60cm低回声结节，界欠清，呈直立状，内见强光斑；左叶中下极可见一大小约0.55*0.61cm低回声结节，界欠清，呈直立状，内见强光斑 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，右侧涂片 2 张 1 瓶，左侧涂片 4 张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 5分。疼痛评分：1分。" +209659,53,隆**,男,血液内科,骨髓增殖性肿瘤;红细胞增多;真性红细胞增多症,2024/1/23 20:10,操作记录,红细胞分离,核对患者信息无误后，患者今下午14:00左右开始行外周红细胞分离术。术前测血压137/68mmHg，心率88次/分，呼吸18次/分。患者取平卧位，取双侧肘静脉常规穿刺，接入COBE SPECtra血细胞分离机，逐渐增加全血流速至24ml/min，入路/AC8：1，采集红细胞悬液624ml。术中予10%葡酸钙20ml加入生理盐水500ml中静滴，预防低钙反应。经过顺利，术中术后患者无明显不适。术后复测血压138/78mmHg，心率82次/分，呼吸18次/分。 +340328,16,朱**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石伴胆管炎;腹胀;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脂肪肝;左肾囊肿,2024/1/23 13:20,操作记录,胆总管结石 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT!清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头扁平呈乳头状。导丝引导下切开刀插管，导丝进入胰管3次，行预切开，再次插管顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.5cm，内似可见一小充盈缺损，肝内胆管扩张。行乳头小切开，置入0.8cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至0.8cm，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出2枚黑色砂砾样结石及少量泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：149/93mmHg，P 82次/分，氧饱和度100%。" +1750628,4,贾**,女,消化内科,回盲部息肉;结肠术后;结肠息肉;结肠原位癌;卵巢囊肿,2024/1/25 11:37,操作记录,回盲部息肉样肿物，内镜下黏膜下剥离改良术；回盲部息肉样隆起，内镜下摘除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利，见一直径约2.5cm息肉样肿物，予黏膜下注射肾上腺素-玻璃酸钠-亚甲蓝混合液，抬举征阳性，予DUAL刀环周切开后，予圈套器圈套电凝电切，创面焦白无渗血，钛夹夹闭创面；近升结肠见一直径约0.8cm片状息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，钛夹2枚夹闭创面，随镜取出病灶。 +192249,41,方**,女,血液内科,2型糖尿病;恶性肿瘤维持性化学治疗;肝囊肿;急性早幼粒细胞白血病;急性早幼粒细胞白血病;贫血,2024/2/1 7:58,操作记录,腰椎穿刺+鞘内注射,对患者信息无误后，患者今日行腰穿术。取左侧抱膝卧位，以腰3、4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，取腰穿针进针后，见脑脊液色清，测压110mm水柱。各取2ml送检常规、生化及免疫分型。并鞘内注射阿糖胞苷50mg和地塞米松5mg。拔出腰穿针，局部敷料包扎。嘱去枕平卧6h。经过顺利，患者无主诉不适。 +708184,10,林*,女,心胸外科,肺结节;右肺下叶恶性肿瘤,2024/1/22 11:13,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1467116,24,单**,女,产科,产0次;结肠部分切除术后状态;妊娠合并宫颈息肉（术后）;先兆流产;孕12+周;孕14+周;孕1次,2024/1/26 16:48,操作记录,宫颈息肉摘除,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道，消毒宫颈，见宫颈外口约1*1.5cm赘生物，色淡红，触之易出血，予2号可吸收线套扎宫颈赘生物蒂部，套扎2道，套扎后赘生物颜色变暗，剪除宫颈管外赘生物，组织大小约0.5*1.0*1.5cm，质软，色暗红。创面无明显出血，手术结束，术后于头孢西丁2.0g 静滴一次后停用抗生素。 +102786,43,胡**,男,心胸外科,胆囊切除术后状态;肺结节;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;肾囊肿;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/23 7:47,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +6341645,3,朱**,男,神经外科,基底动脉闭塞脑梗死;急性脑血管病;脑动脉硬化;糖尿病;椎动脉闭塞脑梗死;椎动脉狭窄,2024/1/22 20:41,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.357，二氧化碳分压 39.2mmHg，氧分压 90.2mmHg。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1030073,8,吴**,男,消化内科,反流性食管炎;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;脑梗死个人史;胃食管反流;胰腺占位性病变;支气管炎;脂肪肝,2024/1/25 8:37,操作记录,结肠多发息肉，EMR术+钳除术,升结肠：近肝区见一处1.0cm丘状息肉，予粘膜下注射肾上腺素-亚甲蓝-生理盐水，抬举征阳性，圈套器电凝电切切除，钛夹3枚夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，近回盲瓣见一处0.9cm丘状息肉，予粘膜下注射肾上腺素-亚甲蓝-生理盐水，抬举征阳性，圈套器冷切切除，活检钳钳除剩余部分，钛夹2枚夹闭创面，阑尾孔无殊。 +1010011,7,刘**,女,妇科,妊娠状态;药物流产失败;孕10+周;早期人工流产;瘢痕子宫,2024/1/25 11:41,操作记录,无痛人流术,"患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。麻醉妥善后操作：探查子宫前位，宫腔深11cm。用宫颈管扩张棒从小到大逐渐扩张宫颈管至7.5号扩张棒。B超引导下用7号-6号吸头在400-300mmHg负压下吸引宫腔，用刮匙轻轻搔刮两侧宫角，术中B超提示可见宫腔线清，宫腔内未见明显宫腔内容物残留。再次探查宫腔深10cm，手术结束。 + 标本剖检：吸刮出标本外观为宫内妊娠组织组织，标本予以送病理检查" +449008,32,花**,男,普外科,陈旧性肺结核;低蛋白血症;肝囊肿;积聚类病：脾虚湿阻证;颅脑肿瘤术后;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;轻度贫血;肾囊肿;十二指肠球炎;胃溃疡;胃内异物;胃内异物;心包积液;胸膜增厚;肿瘤标记物升高,2024/1/24 8:24,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃窦多发溃疡（A1）；胃多发结石 内镜下碎石术（部分） （注意石头排出过程中肠梗阻可能）,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：见4块石头残留，表面光滑，质地较硬，用圈套器及碎石器将石头部分切碎，圈套器2根断裂残留，反复予抓钳、活检钳尝试抓碎石头表面后顺利将残留圈套器取出，较大胃石表面多点注射可乐。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在多发片状溃疡形成，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +1014700,5,黄**,女,消化内科,肠脂肪瘤;胆囊结石伴胆囊炎;腹痛;肝血管瘤;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;直肠息肉,2024/1/23 11:13,操作记录,直肠息肉 内镜下粘膜切除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，圈套冷切除，钛夹2枚夹闭创面。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +326516,23,张**,女,心胸外科,肺结节;左肺恶性肿瘤,2024/1/23 8:20,操作记录,CT引导下左上肺、左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1178732,8,杨**,女,感染科,肝功能不全;肝功能不全;肝内偏高回声 血管瘤可能;脾大;全血细胞减少;缺铁性贫血;左肾偏高回声 错构瘤考虑,2024/1/23 15:18,操作记录,,"穿刺目标：肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针1次，组织取材1条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +796474,10,王**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃肿物;胃肿物;直肠炎,2024/1/24 17:45,操作记录,胃底黏膜下肿物，内镜下黏膜下挖除术；局限性腹膜炎考虑,内镜中心插管镇静麻醉下，进镜至胃腔内，倒镜观察，见胃底近贲门一黏膜下肿物，表面光滑，予黏膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝混合液，抬举征阳性，沿瘤体周围予黏膜切开刀切开，切开后剥离，见黄白色瘤体，沿着瘤体表面剥离，边黏膜下注射边剥离，局部可见全层切开，剥离剩余极小部分后予圈套器圈套，残留极小部分，予活检钳除，观察创面未见瘤体残留，予黏膜切开刀处理后，随镜取出病灶。再次进镜至胃腔内，予钛夹夹闭创面，内镜直视下置入胃管，退镜。 +1436572,18,李**,男,消化内科,胆囊息肉;副脾;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,2024/1/25 14:32,操作记录,结肠多发性息肉， EMR术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：分别可见1枚约0.6及0.7cm息肉，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电凝电切， 创面用1枚钛夹夹闭。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +169638,75,陈**,男,呼吸与危重症医学科,低钾血症;肺部感染;肺部感染;冠状动脉粥样硬化;鸡眼;类风湿性关节炎;两肺多发肺结节;皮炎,2024/1/24 13:32,操作记录,支气管镜检查,"(2024-01-23)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：右肺中叶外侧段亚段粘膜碳末样色素沉着伴狭窄；支气管镜检查术，肺灌洗术检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右肺中叶可见黄白色分泌物，右肺中叶外侧段亚段粘膜碳末样色素沉着伴狭窄，并可见黄白色分泌物；于右中叶行BAL,灌洗60ml，回收29ml，送检微生物及细胞学。右上叶、右下叶、左主支气管及左侧各段支气管管腔通畅。【各支气管粘膜】部分粘膜碳末样色素沉着；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +781705,27,于**,男,消化内科,胆囊息肉;胆汁反流;低钾血症;肺结节;高血压;回盲瓣肿胀;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性胃炎伴糜烂;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/23 11:14,操作记录,结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术。,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：退镜约20cm见粘膜息肉样隆起2处，直径约0.6-0.8cm，分别予圈套冷切除，钛夹2枚夹闭创面。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：近肝曲见粘膜息肉样隆起2处，直径约1.5cm，分别予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭创面。退镜约60cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.6cm，活检钳除；退镜约55cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.9cm，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +65174,15,朱**,男,感染科,2型糖尿病;反流性食管炎;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性活动型乙型病毒性肝炎;胃底静脉曲张;乙肝,2024/1/23 15:40,操作记录,,"穿刺目标：肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针1次，组织取材1条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +1171296,4,孟**,男,消化内科,高甘油三酯血症;结肠多发息肉;结肠多发息肉;结肠黑变病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾炎;乙肝,2024/1/26 14:58,操作记录,结肠多发性息肉， EMR及钳除,"(2024-01-24 13:04)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：所见肠粘膜：结肠多发性息肉， EMR及钳除。经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：可见5枚约0.3-1.0cm黏膜扁平息肉状隆起，黏膜下注射亚甲蓝-��理盐水-肾上腺素后钳除。降结肠：未见异常。横结肠：可见2枚约0.6cm黏膜扁平息肉状隆起，钳除。升结肠：可见2枚约0.6cm黏膜扁平息肉状隆起，冷切及钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 1 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 5 分。" +65995,91,金**,男,消化内科,肝血管瘤;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;胃黄色斑;胃粘膜病变;直肠息肉,2024/1/24 8:47,操作记录,结直肠多发息肉 内镜下摘除术。,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：距肛约10cm可见散在息肉样隆起，直径0.3-0.5cm，予活检钳除。乙状结肠：乙降交界进境时距肛约35cm可见一处扁平息肉样隆起，直径约0.7cm，予圈套器套扎后冷凝切除。降结肠：距肛约40cm可见一处息肉样隆起，直径约0.8cm，予圈套器套扎后冷凝切除。横结肠：距肛约70cm可见一处息肉样隆起，直径约0.7cm，予圈套器套扎后冷凝切除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。可见一处息肉样隆起，直径约0.8cm，予圈套器套扎后冷凝切除。 +388804,84,吴**,女,消化内科,2型糖尿病;肠脂肪瘤;胆汁反流;反流性食管炎;肺结节;高血压;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;十二指肠球部溃疡;肿瘤标记物升高,2024/1/25 8:31,操作记录,结肠多发息肉 内镜下摘除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：可见2处息肉样隆起，直径分别为0.4cm、0.7cm，均予活检钳除。降结肠：未见异常。横结肠：可见2处息肉样隆起，直径约0.6cm，均予活检钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +18529,141,吴**,女,消化内科,肺结节;广泛性焦虑障碍;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉个人史;慢性萎缩性胃炎;轻度认知障碍;肾囊肿,2024/1/23 17:23,操作记录,横结肠息肉 钳除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：肝曲见一丘状息肉约0.6cm，予钳除。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分7 分" +1521869,11,郑**,男,消化内科,肺结节;高血压;结肠多发息肉;结肠息肉;结肠憩室;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿,2024/1/24 11:04,操作记录,结肠多发息肉 EMR术,回盲部见粘膜息肉样隆起，长蒂，头粗1.5cm，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺-生理盐水后抬举征阳性，予圈套器电凝电切除，创面焦白，予钛夹1枚夹闭。近肝曲见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺-生理盐水后抬举征阳性，予圈套器电凝电切除，创面少量渗血，予钛夹3枚夹闭。退镜约55cm见粘膜息肉样隆起，直径约1.5cm，短蒂，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺-生理盐水后抬举征阳性，予圈套器电凝电切除，创面少量渗血，予钛夹3枚夹闭。 +747899,12,楼**,男,泌尿外科,肺结节 肿瘤考虑;肺炎;高血压;脑梗死;脑萎缩;输尿管炎;血尿;血肿瘤标志物升高,2024/1/31 16:06,操作记录,, +1349338,9,王**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊息肉;肺部感染;肝功能不全;肝囊肿;骨质疏松;咯血;咯血;流感嗜血杆菌性肺炎;系统性硬化症;抑郁症;自身免疫性肝病,2024/1/23 13:40,操作记录,支气管镜检查,"【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，右主支气管侧壁、右上叶尖段少量白色分泌物，予吸出送检，并于右肺上叶行BAL,送检微生物及细胞学。更换为超声探头，未探及低回声区。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物 +支气管镜检查术，超声支气管镜探查术，支气管镜肺灌洗术" +1748462,5,林**,女,呼吸与危重症医学科,鼻咽肿物;血血肿瘤标志物升高（糖链抗原72-4）;支气管狭窄;支气管肿物：肿瘤？结核？炎症？;左主支气管狭窄 气管支架置入术,2024/1/31 10:57,操作记录,气管镜检查,(2024-01-30 12:51)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管及右侧各段支气管管腔通畅。左主支气管可见覆膜支架，支架内可见坏死组织，支架上下端少量肉芽组织，予活检。支架上端位于左主支气管开口处，支架下端位于左主支气管末端，支架在位及膨胀良好，支架远端支气管通畅。无活动性出血后退镜。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +1748462,5,林**,女,呼吸与危重症医学科,鼻咽肿物;血血肿瘤标志物升高（糖链抗原72-4）;支气管狭窄;支气管肿物：肿瘤？结核？炎症？;左主支气管狭窄 气管支架置入术,2024/1/24 10:48,操作记录,支气管镜,"咽喉部可见一光滑肿物【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管及右侧各段支气管管腔通畅。左主支气管外压性狭窄，重度狭窄，狭窄程度约90%，长度约25mm,予活检，BF260强行通过，左上叶、左下叶段支气管管腔通畅。经支气管镜于左主支气管置入支气管支架导丝后退出支气管镜，再次经鼻进镜，在支气管镜直视下置入波士顿科技覆膜支架（12*30mm），支架上端位于左主支气管开口处，支架下端位于左主支气管末端，支架在位及膨胀良好，支架远端支气管通畅。无活动性出血后退镜。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：5ml。 +左主支气管重度狭窄 气管镜下支架植入术 气管镜检查术，气管镜活检术" +162393,26,胡**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;肺结节;高血压;急性肾损伤;脑梗死后遗症;频发性房性期前收缩;糖尿病;吸入性肺炎;心房颤动;胸闷;血三系减少;乙型流感;重度贫血;重症肺炎,2024/2/21 15:42,操作记录,B超引导下右侧深静脉穿刺置管记录,为建立静脉补液通路，同时检测CVP指导临床液体管理，予B超引导下留置右侧颈内静脉导管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，B超查看右侧颈前动静脉位置，B超引导下以右颈内静脉为穿刺方向，以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针带负压进针进行试穿，见暗红色血液流出，换穿刺针后再次B超下沿此路径进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，B超下评估见导丝位于静脉血管内，予扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，B超下评估见导管位于静脉血管内，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1603541,12,陈**,男,消化内科,肝功能不全;高血压;梗阻性黄疸;前列腺增生;胃术后;血肿瘤标志物升高;胰腺占位性病变;胰腺占位性病变;症状性癫痫[继发性癫痫],2024/1/25 13:42,操作记录,胰腺癌伴梗阻性黄疸 毕II式术后 胃粘膜息肉样增生；内镜逆行胰管造影（ERP） 胰管支架置入（ERPD） 胆管插管不成功,(2024-01-25 13:40)行ERCP检查提示：TIME OUT!清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，见胃毕II式术后改变，粘膜充血糜烂，可见息肉样增生。沿输入攀进入十二指肠盲端，退镜观察，寻及十二指肠副乳头及主乳头，可见主乳头粘膜充血水肿明显糜烂明显。导丝反复进入胰管，置入5Fr*5cm胰管支架。再次反复尝试胆管插管不成功，告知患者家属沟通后决定中止操作。术后生命体征：血压：141/71mmHg，P 82次/分，氧饱和度97%。 +1422817,6,吕**,女,感染科,胆囊结石;胆囊炎;肝功能检查的异常结果;高血压;右肾囊肿;脂肪肝;脂肪肝;左肾结石,2024/1/23 15:09,操作记录,,"穿刺目标：肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针1次，组织取材1条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +623166,8,庄**,女,消化内科,胆囊炎;肺结节;慢性胃炎;十二指肠溃疡伴出血;消化道出血(待查);乙肝,2024/1/29 16:58,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；十二指肠球部粘膜深大溃疡（A1）,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：见粘膜深大溃疡，底覆白苔。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1423425,24,杨**,女,肾病科,低钾血症;肺结节;甲状腺结节;慢性肾炎;慢性肾炎;缺铁性贫血;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/24 15:03,操作记录,,"术前评估：甲状腺左叶可见一大小约2.55*2.28*1.26cm的等回声结节，界清，内见数枚强光斑。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片 6 张 1 瓶，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3-4分。疼痛评分：1分。" +6341686,3,朱**,男,放射科,肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;急性上消化道出血;急性上消化道出血;脾大;乙肝后肝硬化;重度贫血,2024/1/25 16:35,操作记录,超声引导下左颈内静脉穿刺置管术,"做好物品准备、自身准备，洗手消毒、戴口罩和帽子，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误后（Timeout）。患者取平卧位，头偏向右侧，暴露操作区域。常规消毒铺巾，超声引导下取左侧侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，回抽无血后进针，并以此针进行试穿，约进针2cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽时通畅、见暗红色血液，进入导丝，拔除穿刺针后扩皮，沿导丝送入双腔arrow管16cm,敷贴固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。" +6341686,3,朱**,男,放射科,肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;急性上消化道出血;急性上消化道出血;脾大;乙肝后肝硬化;重度贫血,2024/1/23 13:18,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分3+T+5，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，充分评估后12：00予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6341686,3,朱**,男,放射科,肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;急性上消化道出血;急性上消化道出血;脾大;乙肝后肝硬化;重度贫血,2024/1/22 21:38,操作记录,内镜下硬化剂组织胶注射止血术,急诊监护室插管镇静麻醉下，进镜至食管腔内，可见静脉曲张略突出，红色征阴性，胃腔内见大量血性液体及暗红色血凝块潴留，胃粘膜可见血迹附着，冲洗后未见活动性出血，十二指肠球降部粘膜无殊，退镜至胃腔内，吸引血性液体及随镜取出血凝块，操作过程中可见胃底近贲门处一喷射性出血，予钛夹1枚夹闭后活动性出血基本止住，再予三明治法血管内注射聚桂醇-组织胶分别共约7ml、0.5ml，冲洗后未见明显活动性出血，退镜。 +1535167,22,张**,女,皮肤科,梅毒;梅毒;肿瘤标记物升高,2024/1/23 15:39,操作记录,腰椎穿刺术,核对患者身份，签署知情同意书，今15点左右在病房床边行腰椎穿刺术。患者取左侧卧位，背部与床面垂直，双手抱膝，贴近腹部，头向胸部屈曲，取髂嵴连线与后正中线交叉处（相当于腰椎3、4间隙）为穿刺点。常规消毒，戴无菌手套，铺洞巾，左手固定皮肤，右手持7号穿刺针于穿刺点垂直背部进针，经2次落空感（约进针5cm）后，拔出针芯，见无色透明液体流出，接脑压计，测得脑压为10cm水柱。撤除脑压计，留取7ml脑脊液，分别送常规、生化、梅毒二项和IgG指数检查。拔除穿刺针，局部消毒，无菌敷贴覆盖，术毕。术程顺利，术中、术后患者未诉不适，生命征稳定。嘱术后去枕平卧6小时。 +6341658,3,朱**,女,急诊医学科,大脑前动脉远侧段(A2-A5)动脉瘤;低蛋白血症;肺部感染;高血压;急性呼吸窘迫综合征;慢性支气管炎;脑干出血;脑血管意外;贫血;腰椎压缩性骨折;中枢性呼吸衰竭;自发性蛛网膜下腔出血;颞叶出血,2024/1/23 15:50,操作记录,右侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +6341658,3,朱**,女,急诊医学科,大脑前动脉远侧段(A2-A5)动脉瘤;低蛋白血症;肺部感染;高血压;急性呼吸窘迫综合征;慢性支气管炎;脑干出血;脑血管意外;贫血;腰椎压缩性骨折;中枢性呼吸衰竭;自发性蛛网膜下腔出血;颞叶出血,2024/1/23 14:37,操作记录,气管插管,与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，充分暴露声门后，患者气道内可见少量白性分泌物。右手持7.0号气管插管，导管插入声门22cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在95%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +6341726,3,赵**,男,重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;低蛋白血症;额叶出血;肺��感染;肺动脉高压;肺水肿;腹水;肝功能不全;肝硬化失代偿期;脑室出血;脑血管意外;脑疝;凝血功能障碍;脾功能亢进;肾功能不全;下肢动脉粥样硬化;消化道出血;胸腔积液;血小板减少症;中枢性呼吸衰竭,2024/2/7 20:23,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，黏膜无明显充血水肿，可见中等量黄脓痰，予吸除；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物操作过程顺利，生命体征稳定。 +6341726,3,赵**,男,重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;低蛋白血症;额叶出血;肺部感染;肺动脉高压;肺水肿;腹水;肝功能不全;肝硬化失代偿期;脑室出血;脑血管意外;脑疝;凝血功能障碍;脾功能亢进;肾功能不全;下肢动脉粥样硬化;消化道出血;胸腔积液;血小板减少症;中枢性呼吸衰竭,2024/1/24 10:15,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6341726,3,赵**,男,重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;低蛋白血症;额叶出血;肺部感染;肺动脉高压;肺水肿;腹水;肝功能不全;肝硬化失代偿期;脑室出血;脑血管意外;脑疝;凝血功能障碍;脾功能亢进;肾功能不全;下肢动脉粥样硬化;消化道出血;胸腔积液;血小板减少症;中枢性呼吸衰竭,2024/1/24 0:25,操作记录,气管插管记录,"患者昏迷状态，氧合进行性下降，有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +6341749,3,刘**,男,神经外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;基底动脉闭塞脑梗死;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/1/23 7:48,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.397，二氧化碳分压 39.4mmHg，氧分压 104mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +876443,73,王**,男,泌尿外科,PSA升高;高脂血症;前列腺增生;前列腺增生,2024/1/24 14:48,操作记录,, +1197670,4,吴**,女,心胸外科,肺结节;慢性胃炎;右肺下叶恶性肿瘤;子宫术后,2024/1/24 7:55,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +464015,114,金**,男,泌尿外科,PSA升高;高血糖;慢性前列腺炎;前列腺增生,2024/1/24 14:20,操作记录,, +1749575,3,张**,女,消化内科,胆囊结石;胆囊息肉;肺结节;卵巢囊腺瘤;慢性胃炎;肾结石;胰腺萎缩;胰腺占位性病变;胰腺占位性病变,2024/1/31 1:00,操作记录,胰体囊性灶，性质待病理，抽吸术；EUS-FNA,"贲门未见曲张静脉。 +超声所见：胰腺体部见一截面大小约24.9*27.4mm的囊性灶，内可见高回声分割，多普勒未见血流信号，与胰管关系无法明确，主胰管未见明显扩张。 +穿刺过程：于实时内镜超声引导下，以COOK-22G内镜超声专用穿刺针刺入胰体囊性灶共2针。第1针在10ml负压吸引下抽出黄色澄清体约8ml，抽出组织条，可见病灶明显缩小。第2针在10ml负压吸引下抽出血性液体2ml，抽出组织条。 +穿刺结束后，拔出穿刺针，多普勒下未见异常血流信号，反复观察穿刺点，无��血。液体、组织条等标本送检验、病理及细胞学检查。病人安返病房。" +1050413,10,麻**,女,泌尿外科,2型糖尿病;高血压;肾结石;肾结石;中度贫血,2024/1/29 15:00,操作记录,,"术前评估：甲状腺左叶上极内侧面可见一0.51*0.59cm低弱回声，界欠清，呈直立状，内见强光点，后方回声衰减。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片 6 张 1 瓶，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3分。疼痛评分：1分。" +1720492,14,姚**,男,心胸外科,胆囊息肉;肺结节;肝囊肿;肾囊肿;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/24 13:37,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +759082,4,黄**,女,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺结节;肝囊肿;慢性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;肾囊肿;胃结石;胃结石;胃溃疡;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/1/30 14:30,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，胃角深大溃疡A1；胃巨大结石碎石，建议药物治疗后再发复查治疗,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：见巨大结石，约7*5cm，予碎石钢丝反复碎石，碎成多块小结石。胃角：变形，见深大溃疡，底覆白苔。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，于见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。 +门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。" +184590,37,何**,男,消化内科,反流性食管炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性胃炎;慢性胃炎伴糜烂;肿瘤标记物升高,2024/1/26 8:34,操作记录,结直肠多发息肉样隆起，内镜下钳除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：近肛管散在多发直径约0.2-0.3cm息肉样隆起，予活检钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：见一直径约0.5cm息肉样隆起，予活检钳除。横结肠：未见异常。升结肠：见2枚直径约0.5cm、0.2cm息肉样隆起，予活检钳除。回盲部：见2枚直径约0.3cm、0.4cm息肉样隆起，予活检钳除；回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +356262,5,陈**,男,神经内科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;陈旧性肺结核;陈旧性肋骨骨折;胆囊切除术后状态;高钠血症;气管切开术后;新型冠状病毒感染;胸闷;腰椎术后;运动神经元病;中度贫血;重症肺炎,2024/3/14 14:26,操作记录,气管插管记录,与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +356262,5,陈**,男,神经内科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;陈旧性肺结核;陈旧性肋骨骨折;胆囊切除术后状态;高钠血症;气管切开术后;新型冠状病毒感染;胸闷;腰椎术后;运动神经元病;中度贫血;重症肺炎,2024/2/6 14:31,操作记录,纤支镜引导下皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，纤维支气管镜下见穿刺针，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +356262,5,陈**,男,神经内科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;陈旧性肺结核;陈旧性肋骨骨折;胆囊切除术后状态;高钠血症;气管切开术后;新型冠状病毒感染;胸闷;腰椎术后;运动神经元病;中度贫血;重症肺炎,2024/2/4 2:07,操作记录,气管插管记录,患者气囊充气后迅速漏气，考虑气囊漏气可能，有更换气管插管指征。与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸���口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予地佐辛镇痛，维持CPOT评分≤3分。 +356262,5,陈**,男,神经内科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;陈旧性肺结核;陈旧性肋骨骨折;胆囊切除术后状态;高钠血症;气管切开术后;新型冠状病毒感染;胸闷;腰椎术后;运动神经元病;中度贫血;重症肺炎,2024/1/25 0:56,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +356262,5,陈**,男,神经内科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;陈旧性肺结核;陈旧性肋骨骨折;胆囊切除术后状态;高钠血症;气管切开术后;新型冠状病毒感染;胸闷;腰椎术后;运动神经元病;中度贫血;重症肺炎,2024/1/24 8:46,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，完善评估，征得患者同意下行腰椎穿刺。核对患者姓名、病历号、床位号等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压170mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、涂片、培养检查。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1748194,3,朱**,女,神经内科,脑血管瘤(术后);上呼吸道感染;癫痫;癫痫,2024/1/26 10:55,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，完善评估，征得患者同意下行腰椎穿刺。核对患者姓名、病历号、床位号等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压155mmH2O，取10ml送检脑脊液常规、生化、涂片、培养检查，外送NMDA抗体（脑脊液）和自身免疫性脑炎抗体谱（血清）。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +379842,6,周**,女,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊切除术后状态;二度Ⅰ型房室传导阻滞;肺栓塞;肺占位性病变;肺占位性病变;肺占位性病变;高血压;甲状腺结节;流行性感冒;慢性支气管炎;慢性阻塞性肺病;心律失常;支气管扩张伴感染,2024/2/7 23:21,操作记录,支气管镜检查术,"【操作经过】核对患者身份无误，经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。 +检查所见： +【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】右主支气管开口粘膜充血肿胀；左右主气管及各段支气管管腔通畅。" +61073,104,刘**,女,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;肺部感染;肝功能不全;高血压;社区获得性肺炎，非重症;糖尿病;胸腔积液;右肺上叶结节,2024/1/30 13:39,操作记录,胸腔积液穿刺置管引流术,患者无明显手术禁忌，床边核对患者信息无误，患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放在椅背上，前额伏在前臂上，在B超定位点给予碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜壁层局部麻醉，抽出少量淡黄色液体，左手固定手术区皮肤，右手持穿刺针缓慢进入，感抵抗感消失后抽出淡黄色液体，置入导丝，退出穿刺针后置入胸腔闭式引流管约13cm，接三通管、引流袋，予以送检胸水常规、生化、肿瘤指标、胸水培养及脱落细胞等检查。患者少许胸闷气急，穿刺点少许胸痛，嘱平卧休息，并予以吸氧，患者胸闷症状改善，心肺听诊同前。 +23010,146,骆**,男,血液内科,2型糖尿病;鼻窦炎;胆囊息肉;肺气肿;肝囊肿;高血压;高脂血症;甲状腺结节;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;真性红细胞增多症;真性红细胞增多症;支气管哮喘;支气管炎;脂肪肝,2024/1/24 15:52,操作记录,红细胞分离,核对患者信息无误后，患者今下午14:00左右开始行红���胞分离术。术前测血压139/76mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分。患者取平卧位，取双侧肘静脉常规穿刺，接入COBE SPECtra血细胞分离机，逐渐增加全血流速至30ml/min，入路/AC13：1，采集红细胞悬液650ml。术中予10%葡酸钙10ml加入生理盐水250ml中静滴，预防低钙反应。经过顺利，术中术后患者无明显不适。术后复测血压138/80 mmHg，心率84次/分，呼吸19次/分。 +6341771,5,陈**,女,肾病科,低钙血症;肺部感染;肺水肿;急性肾损伤;急性肾损伤;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;心功能不全;胸腔积液;胸痛;中度贫血;左肾结石;左肾囊肿,2024/1/24 14:49,操作记录,右股静脉临时透析导管置入术,患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入巴德20cm*12/Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +33337,54,胡**,女,心胸外科,肺结节;甲状腺术后;睡眠障碍;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/24 8:08,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +798516,3,陈**,男,血液内科,高血压;红细胞增多;肾囊肿;血红蛋白病;乙肝表面抗原阳性,2024/1/25 15:24,操作记录,红细胞分离,核对患者信息无误后，患者今下午14:00左右开始行外周红细胞分离术。术前测左下肢血压122/79mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分。患者取平卧位，取双侧肘静脉常规穿刺，接入COBE SPECtra血细胞分离机，逐渐增加全血流速至34ml/min，入路/AC8：1，采集红细胞悬液700ml。术中予10%葡酸钙20ml加入生理盐水500ml中静滴，预防低钙反应。经过顺利，术中术后患者无明显不适。术后复测血压131/71mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分。 +554772,89,池**,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节,2024/1/23 16:16,操作记录,,"术前评估：甲状腺右叶可见一大小约3.66*2.67*2.08cm囊实性结节，内见粗大强光斑，后伴慧尾，左叶可见一大小约1.99*1.78*1.55cm囊实性结节，界清。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，右侧涂片 4 张，左侧涂片 4 张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3分。疼痛评分：1分。" +238815,38,黄**,女,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃息肉;肿瘤标记物升高,2024/1/25 11:01,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术,行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜约20cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.7cm，圈套冷切除，活检钳除残余。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：中段见粘膜息肉样隆起，直径约0.7cm，圈套冷切除，钛夹1枚夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +169866,76,王**,女,妇科,肝囊肿;甲状腺结节;盆腔炎;双侧卵巢囊肿;乙肝表面抗原携带者;异常子宫出血;异常子宫出血;真菌性阴道炎;子宫肌瘤;子宫内膜息肉;左肾囊肿,2024/1/24 14:23,操作记录,,"术前评估：甲状腺右叶中极可见一大小约0.42*0.40*0.38cm低回声结节，界欠清，呈直立状。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片 2 张 1 瓶，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3分。疼痛评分：1分。" +117491,61,林**,男,消化内科,胆汁反流;结肠息肉;结肠息肉个人史;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠球部溃疡;乙肝表面抗原携带者,2024/1/25 15:37,操作记录,结肠多发性息肉， EMR及钳除,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：可见3枚约0.4-0.6cm息肉， 黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +303869,11,赵**,男,重症医学科,2型糖尿病;创伤性脑疝;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;高钠血症;高血压;肋骨骨折;颅内损伤;脑挫伤;软组织挫伤;失血性休克;外伤;消化道出血;支气管扩张伴感染;中枢性呼吸衰竭;颞骨骨折,2024/3/13 12:46,操作记录,纤支镜吸痰治疗, +303869,11,赵**,男,重症医学科,2型糖尿病;创伤性脑疝;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;高钠血症;高血压;肋骨骨折;颅内损伤;脑挫伤;软组织挫伤;失血性休克;外伤;消化道出血;支气管扩张伴感染;中枢性呼吸衰竭;颞骨骨折,2024/3/5 13:49,操作记录,纤支镜吸痰检查+治疗,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。 +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，双侧见大量黄稀痰，未见新生物。 " +303869,11,赵**,男,重症医学科,2型糖尿病;创伤性脑疝;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;高钠血症;高血压;肋骨骨折;颅内损伤;脑挫伤;软组织挫伤;失血性休克;外伤;消化道出血;支气管扩张伴感染;中枢性呼吸衰竭;颞骨骨折,2024/2/4 10:56,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜无明显充血水肿，可见大量黄脓痰，予吸除；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物操作过程顺利，生命体征稳定。 +303869,11,赵**,男,重症医学科,2型糖尿病;创伤性脑疝;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;高钠血症;高血压;肋骨骨折;颅内损伤;脑挫伤;软组织挫伤;失血性休克;外伤;消化道出血;支气管扩张伴感染;中枢性呼吸衰竭;颞骨骨折,2024/1/30 10:51,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，大量黄稀痰，左侧支气管较多，予吸除。操作过程顺利，血管活性药物维持生命体征稳定。 +303869,11,赵**,男,重症医学科,2型糖尿病;创伤性脑疝;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;高钠血症;高血压;肋骨骨折;颅内损伤;脑挫伤;软组织挫伤;失血性休克;外伤;消化道出血;支气管扩张伴感染;中枢性呼吸衰竭;颞骨骨折,2024/1/30 10:48,操作记录,气管插管记录,"患者氧合不佳，气管插管较细，予更换气管插管。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +303869,11,赵**,男,重症医学科,2型糖尿病;创伤性脑疝;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;高钠血症;高血压;肋骨骨折;颅内损伤;脑挫伤;软组织挫伤;失血性休克;外伤;消化道出血;支气管扩张伴感染;中枢性呼吸衰竭;颞骨骨折,2024/1/24 17:41,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下缘2cm为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管10cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +303869,11,赵**,男,重症医学科,2型糖尿病;创伤性脑疝;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;高钠血症;高血压;肋骨骨折;颅内损伤;脑挫伤;软组织挫伤;失血性��克;外伤;消化道出血;支气管扩张伴感染;中枢性呼吸衰竭;颞骨骨折,2024/1/24 10:40,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +663471,12,吴**,女,肾病科,2型糖尿病;鼻窦炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;附件肿物;肝囊肿;高血压;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;慢性肾脏病5期;梅毒;脑膜瘤;脑缺血灶;脓毒血症;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴眼并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;心功能不全;胸闷;血液透析;肿瘤标记物升高,2024/1/24 8:19,操作记录,股静脉临时透析导管置入术,"今在局麻下行右股静脉留置临时透析导管术。患者平卧位，右下肢屈膝屈髋外展位，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点,2%利多卡因局麻，细针穿刺局部麻醉，后改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，置入24cm*13.5Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，给予1:1000肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 。" +6341988,3,杨**,女,神经外科,肺部感染;肺水肿;高血压;呼吸衰竭;脑血管意外;脂肪肝;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,2024/2/28 15:34,操作记录,腰椎穿刺,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见淡红色脑脊液流出，测压力180mmH2O。缓慢放液10mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +6341988,3,杨**,女,神经外科,肺部感染;肺水肿;高血压;呼吸衰竭;脑血管意外;脂肪肝;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,2024/1/30 16:58,操作记录,气管切开术,患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。颈前皮肤注射利多卡因浸润麻醉，从环状软骨下缘至胸骨上窝一横指，沿颈正中线切口。依次切开皮肤、皮下组织，沿颈白线钝性分离颈前带状肌，拉钩，充分暴露气管前壁，找到气管3-4环。在气管前壁2-4环范围内，做倒U形切口，沿切口置入7.5号硅胶套管并抽出管芯，吸除分泌物，固定套管，充分止血后，将切口下方缝合1针，放置气切纱布，拔出气管插管，缝合切口，术毕。手术顺利，术中出血不多，无并发症。术毕。 +6341988,3,杨**,女,神经外科,肺部感染;肺水肿;高血压;呼吸衰竭;脑血管意外;脂肪肝;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,2024/1/24 5:22,操作记录,B超引导下右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1160615,19,姜**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺血管畸形;肝血管瘤;甲状腺结节;轻度贫血;社区获得性肺炎，非重症,2024/1/26 12:54,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主支气管及各段支气管管腔通畅；右肺下叶内基底段、右肺下叶外后基底段可见大量黄浓痰，予吸除，右下叶予灌洗送微生物及液基。【各支气管粘膜】右肺下叶基底段粘膜肿胀；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：右肺下叶内基底段、右肺下叶外后基底段大量黄浓痰；支气管镜检查术，支气管镜灌洗术" +265693,79,刘**,男,泌尿外科,PSA升高;慢性阻塞性肺病;前列腺增生;前列腺增生;胃癌术后,2024/1/26 14:35,操作记录,,"术前评估：前列腺大小约4.62*3.13*3.00cm，内可见数枚结节，其一位于左侧移行带，大小约2.37*2.06cm。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。21s后开始显影，上述结节造影呈等增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织2条，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +1144550,20,何**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/1/25 7:57,操作记录,CT引导下右上肺2处结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1515535,5,傅**,男,皮肤科,胆囊息肉;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;慢支 肺气肿;前列腺增大;天疱疮;天疱疮;血糖升高;左肾囊肿,2024/2/2 14:58,操作记录,皮肤和皮下组织活组织检查,"今14:20至14:37在床边行皮肤和皮下组织活组织检查。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因5ml+1滴肾上腺素局部浸润麻醉,右腹股沟红斑处沿皮纹做梭型切口，取1处大小约0.5×1.0cm的皮肤病变组织，组织切除到皮下脂肪层,术中探查见组织完整，并送组织病理检查，常规缝合、止血、包扎，术程顺利，无不适，术中出血约0.5ml。术后安返病房。 " +351013,146,楼**,女,感染科,肠功能紊乱;肝功能不全;高血压;肩关节痛;慢性胃炎;脑梗死个人史;脂肪肝;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/25 15:35,操作记录,,"穿刺目标： 肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针1次，组织取材1条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +6341214,7,刘**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝多发脓肿;脾大;前列腺增生伴多发钙化灶;肾囊肿;糖尿病;哮喘;脂肪肝,2024/1/26 12:55,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管及各段支气管管腔通畅；右下叶外基底段粘膜碳末样色素沉着；右下叶后基底段可见中等量黄浓痰，粘膜肿胀，予灌洗送检微生物及细胞学。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：右下叶外基底段粘膜碳末样色素沉着；右下叶后基底段中等量黄浓痰；支气管镜检查术；肺灌洗术；" +235358,33,楼**,女,骨科,肺结节;外伤;腓骨中下段骨折;踝关节骨折;踝关节骨折;踝距腓前韧带断裂,2024/1/25 16:18,操作记录,右侧跟骨牵引术,患者右踝关节骨折，短缩脱位，为进一步治疗需行右跟骨骨牵引，充分告知患者及家属相关风险及并发症，患者及家属表示理解，愿意接受操作，签署知情同意书。核对患者信息无误后，以右跟骨结节与内踝尖连线中点为穿刺进针点，常规消毒铺巾，以利多卡因作局部浸润麻醉至骨膜层。取斯氏针垂直下肢力线从进针点敲入，连接牵引弓，牵引重量设置为5Kg。操作过程顺利，出血不多，密切关注末梢血运及感觉。 +1044208,14,季**,男,消化内科,便血;高血压;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;结肠多发息肉;老年性心脏瓣膜病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;桥本甲状腺炎;十二指肠球炎,2024/1/31 2:23,操作记录,结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术+钳除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：见粘膜息肉样隆起2处，直径约0.7cm，较大者圈套冷切除，较小者活检钳除。乙状结肠：退镜约30cm见粘膜息��样隆起，直径约0.6cm，活检钳除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：近肝曲见粘膜息肉样隆起，直径约1cm，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹3枚夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +6341772,4,龙**,女,呼吸与危重症医学科,肺大泡;支气管异物;左下叶基底段异物取出术;左下支气管堵塞：异物(辣椒),2024/1/29 10:33,操作记录,气管镜,【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管及右侧各段支气管、左上叶管腔通畅，左下叶基底段开口可见异物，予活检，吸引后取出，考虑辣椒尖。左下叶开口粘膜肿胀出血，予冰盐水局部止血后，无活动性出血后退镜。气道通畅；左下叶基底段异物取出术支气管镜检查 +67844,142,徐**,男,肾病科,肺结节;甲状腺结节;淋巴结肿大;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性活动型乙型病毒性肝炎;慢性肾炎综合征;慢性乙型活动性肝炎;肾炎;铁蛋白升高,2024/1/29 15:29,操作记录,,"术前评估：甲状腺右叶中下极背侧面可见一大小约0.37*0.29cm偏高回声结节，界清，呈类圆形。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片 4 张 1 瓶，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 2分。疼痛评分：1分。" +1030707,8,黄**,男,放射科,胆囊结石;肺结节;肝血管瘤;高血压;结肠息肉;结肠息肉;尿毒症性神经病;糖尿病;糖尿病性肾病;右肾囊肿,2024/1/26 13:56,操作记录,结直肠多发息肉 内镜下粘膜切除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：退镜约10cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.6cm，活检钳除，钛夹1枚夹闭创面。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：退镜约38cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，予圈套冷切除，钛夹1枚夹闭创面。 +横结肠：退镜约58cm见粘膜息肉样隆起，长蒂，头端直径约1.5cm，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭创面。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分,总分 6 分" +678019,18,何**,女,普外科,混合痔;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;胃息肉;胃息肉,2024/1/25 15:43,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃多发息肉 内镜下钳除术；十二指肠球炎,"食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，可见一大小约0.3cm息肉样隆起，予活检钳除。 +胃底：可见一大小约0.6cm息肉，予活检钳除。胃体：上部前壁近贲门可见散在息肉样增生隆起，直径0.1-0.4cm，较大者予活检钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见片状糜烂。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜可见片状充血。十二指肠降部：粘膜充血。" +250063,6,吴**,男,肾病科,导管相关性感染;高血压;狼疮性肾损害;慢性肾脏病5期;脓毒血症;软组织感染;肾性骨病;肾性贫血;系统性红斑狼疮，累及器官或系统;心功能不全;血液透析;血液透析,2024/1/29 9:01,操作记录,股静脉临时透析导管置入术,"今在局麻下行右股静脉留置临时透析导管术。患者平卧位，右下肢屈膝屈髋外展位，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点,2%利多卡因局麻，细针穿刺局部麻醉，后改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，置入24cm*13.5Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，给予1:1000肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 。" +1497992,9,肖**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊炎;高血压;肾术后;双肾结石;膝关节退行性病变,2024/1/29 16:33,操作记录,结肠多发息肉，内镜下粘膜切除术,"进镜顺利，插至末端回肠。退镜观察： +{回肠末段}：黏膜无殊。{回盲部}：回盲瓣呈唇样型，粘膜皱襞光滑，未见异常。{升结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{横结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛50cm见一颗扁平息肉，大小约0.4cm，活检钳除。{降结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{乙状结肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛20cm见一颗丘状息肉，大小约1.0cm，圈套器冷切。{直肠}：黏膜血管纹理呈树��状，清晰可见。 +操作时间：进镜时间3分钟，退镜时间6分钟 +肠道清洁度（BBPS）：2-2-2分（9\R\6分：准备充分；5\R\3分：准备不充分；2\R\0分：无效准备）" +288432,143,郑**,男,消化内科,2型糖尿病;反流性食管炎;肺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乙肝,2024/1/25 14:09,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：见粘膜扁平息肉样隆起，直径约0.6cm，圈套冷切除。乙状结肠：退镜约30cm见粘膜息肉样隆起，短蒂，直径约0.8cm，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1226303,22,何**,女,神经内科,脊髓性肌萎缩;脊髓性肌萎缩;脊柱侧弯，其他形式的;腺样体肥大,2024/1/25 15:28,操作记录,腰椎穿刺及鞘内注射,患者右侧卧位，弯腰抱膝位，取两侧髂嵴连线与脊柱交界处（约第3－4腰椎间隙）为穿刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，2％利多卡因局麻后，穿刺针约倾斜45度进针，有突破感，拔出穿刺针针芯，见清亮脑脊液流出，测压力为195 mmH2O，留取5ml脑脊液送检常规、生化等检查，随后缓慢鞘内注射5ml诺西那生钠注射液，3分钟注射完成。术毕插入针芯拔出穿刺针，加压纱布覆盖。嘱患者去枕平卧4-6小时。穿刺顺利，术中术后患者无明显不适，生命体征平稳。 +1750514,3,何**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性支气管炎 肺气肿 左肺下叶支气管扩张;消化不良;直肠肿瘤,2024/1/26 14:40,操作记录,直肠息肉样肿物，内镜下黏膜切除术（ESD）,经肛门插镜至降结肠，见一直径约1.2cm带蒂息肉样肿物，表面充血，予黏膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝混合液，抬举征阳性，予圈套器圈套电凝电切，创面焦白无渗血，钛夹2枚夹闭创面，随镜取出病灶。 +6341878,3,李**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石;低蛋白血症;低钠血症;动脉溃疡;肺脓肿伴有肺炎;肺炎克雷伯杆菌感染;肝囊肿;呼吸道感染;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾积水;肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;胃溃疡;血肿瘤标志物升高;重症肺炎,2024/1/30 11:15,操作记录,(2024-01-30)行支气管镜治疗。,"(2024-01-30)行支气管镜治疗检查提示：右主支气管、右上叶支气管、右中叶支气管可见大量黄浓痰；右上叶粘膜肿胀，管腔略狭窄；支气管镜检查术，肺灌洗术；(2024-01-30 11:05)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左主支气管及左侧各段支气管粘膜充血。右主支气管、右上叶支气管、右中叶支气管可见大量黄浓痰，右上叶粘膜肿胀，管腔略狭窄，右上叶予灌洗，送检微生物及细胞学。右中间段支气管后侧壁可见少量伪膜形成， +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +1315391,23,余**,女,神经内科,脊髓性肌萎缩;脊髓性肌萎缩;脊柱侧弯，其他形式的;甲状腺结节;肾积水;限制性肺通气功能障碍;窦性心动过速,2024/1/25 11:40,操作记录,腰椎穿刺及鞘内注射,今排除禁忌，完善评估，征得患者同意下行腰椎穿刺及鞘内给药。核对患者姓名、病历号、床位号等信息无误（Time out）。患者取左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测脑脊液压力195mmH20，留出5ml脑脊液后鞘内给药诺西那生钠注射液5ml，给药持续3分钟。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +433376,33,刘**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;先天性心脏病术后;羊水偏少;羊水偏少;孕39+3周;孕3次,2024/1/25 14:16,操作记录,人工破膜,产妇胎心监护提示早期减速，予常规外阴消毒后行阴道检查：宫口开3cm，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。 +1171840,4,吴**,男,神经内科,2型糖尿病;鼻窦炎;肺大疱;肺气肿;高血压;结肠肿瘤;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病;上颌窦囊肿;肾囊肿;锁骨上淋巴结肿大;糖尿病性视网膜病变;同型半胱氨酸血症;痛性肌痉挛;周围神经病;主动脉钙化,2024/1/25 15:52,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压145mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1236614,10,胡**,男,消化内科,胆囊炎;黑便;慢性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管贲门黏膜撕裂综合征;脂肪肝;中度贫血,2024/1/30 10:15,操作记录,胃十二指肠镜（无痛治疗）检查,"(2024-01-26 10:41)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；贲门胃底、胃窦胃角黏膜大片撕裂。(2024-01-26 10:41)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜见大片撕裂。胃底：近贲门黏膜见大片撕裂。胃体：小弯黏膜撕裂。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜见撕裂。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿，见黏膜大片撕裂延续至胃角、胃体小弯。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。" +130712,5,俞**,女,急诊医学科,阿尔茨海默病;代谢性酸中毒;低蛋白血症;电解质紊乱;肝功能不全;高血压;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;脑梗死个人史;尿路感染;凝血功能异常;贫血;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;吸入性肺炎;心肺复苏术后;血小板减少;窒息;髋关节置换术后,2024/1/25 17:00,操作记录,纤维支气管镜检查,核对患者身份信息无误，患者取平卧位，术者右手持纤维支气管镜，经气管插管，气插导管位置正常，气管插管与气道之间见食物残渣，但无法吸除，分别进入左右支气管，镜下见双侧少量量白痰，部分小气道予肺泡灌洗，予以充分吸引后见正常支气管壁，术毕，术中患者生命体征平稳。 +130712,5,俞**,女,急诊医学科,阿尔茨海默病;代谢性酸中毒;低蛋白血症;电解质紊乱;肝功能不全;高血压;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;脑梗死个人史;尿路感染;凝血功能异常;贫血;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;吸入性肺炎;心肺复苏术后;血小板减少;窒息;髋关节置换术后,2024/1/24 22:32,操作记录,纤支镜吸痰,患者气管插管内可见大量胃内容物，予纤支镜吸痰，核对患者身份信息无误，患者取平卧位，术者右手持纤维支气管镜，经气管插管进入气管，分别进入左右支气管镜，镜下见大量胃内容物，予以充分吸引后见正常支气管壁，气管插管与气道之间见食物残渣，但无法吸除，术毕，术中患者生命体征平稳。继续予呼吸机辅助通气，关注血压、氧合情况。 +130712,5,俞**,女,急诊医学科,阿尔茨海默病;代谢性酸中毒;低蛋白血症;电解质紊乱;肝功能不全;高血压;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;脑梗死个人史;尿路感染;凝血功能异常;贫血;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;吸入性肺炎;心肺复苏术后;血小板减少;窒息;髋关节置换术后,2024/1/24 22:31,操作记录,, +130712,5,俞**,女,急诊医学科,阿尔茨海默病;代谢性酸中毒;低蛋白血症;电解质紊乱;肝功能不全;高血压;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;脑梗死个人史;尿路感染;凝血功能异常;贫血;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;吸入性肺炎;心肺复苏术后;血小板减少;窒息;髋关节置换术后,2024/1/24 22:30,操作记录,锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下1厘米处为穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约5厘米回抽得暗红色血液。进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入双腔深静脉导管15cm。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6342038,3,吕**,男,心胸外科,下肢静脉血栓形成;胸痛;主动脉夹层A型,2024/2/24 8:08,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6342038,3,吕**,男,心胸外科,下肢静脉血栓形成;胸痛;主动脉夹层A型,2024/2/5 16:36,操作记录,, +6342038,3,吕**,男,心胸外科,下肢静脉血栓形成;胸痛;主动脉夹层A型,2024/1/25 18:09,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射��，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-01-25 15:24)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.484↑，校正二氧化碳分压 36.4mmHg，校正氧分压 66mmHg↓，氧浓度 40%。充分评估后16:00予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +31324,18,吴**,男,普外科,肠梗阻;腹痛;冠状动脉性心脏病;冠状动脉支架置入术后;胃息肉切除术后,2024/1/26 11:01,操作记录,肠梗阻导管置入术；,常规胃镜检查后，胃体远端见吻合口，吻合口稍狭窄，内镜能顺利通过，胃体中上部大弯侧另见一吻合口，与外科医师沟通后拟留置肠梗阻导管至胃体远端吻合口。预置肠梗阻导管，用胃镜将导管头端带入胃腔，顺将导管头端置入胃体远端吻合口，圈套器圈套导管沿导丝进入吻合口远端小肠，注水20ml充盈前水囊，固定导管后退镜，退出导丝，过程顺利。 +1565639,36,彭**,男,重症医学科,恶性肿瘤靶向治疗;肺癌伴转移;肺癌伴转移;肺恶性肿瘤;急性呼吸衰竭;心功能不全;胸腔积液;重症肺炎;椎体继发恶性肿瘤,2024/2/10 18:46,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可，充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1565639,36,彭**,男,重症医学科,恶性肿瘤靶向治疗;肺癌伴转移;肺癌伴转移;肺恶性肿瘤;急性呼吸衰竭;心功能不全;胸腔积液;重症肺炎;椎体继发恶性肿瘤,2024/2/2 20:12,操作记录,气管插管,患者氧合偏差，予床边气管插管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。病人取仰卧位，仰额抬颏法开放气道，面罩加压给氧，患者氧合97%以上，静推丙泊酚3ml，左手持可视喉镜沿病人口腔右侧向左推开舌体，挑起会厌，暴露声门，右手持7.5#气管插管导管沿镜片对准声门送入气管内，拔除导丝，插管深度21cm，确认导管在位，固定导管。 +1565639,36,彭**,男,重症医学科,恶性肿瘤靶向治疗;肺癌伴转移;肺癌伴转移;肺恶性肿瘤;急性呼吸衰竭;心功能不全;胸腔积液;重症肺炎;椎体继发恶性肿瘤,2024/2/2 20:06,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。" +1565639,36,彭**,男,重症医学科,恶性肿瘤靶向治疗;肺癌伴转移;肺癌伴转移;肺恶性肿瘤;急性呼吸衰竭;心功能不全;胸腔积液;重症肺炎;椎体继发恶性肿瘤,2024/1/26 17:24,操作记录,, +309926,33,金*,女,心胸外科,肺结节;肺结节,2024/1/26 10:47,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1750750,3,贾**,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/26 10:54,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1058539,8,郑**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;肺部阴影;肺部阴影;室性期前收缩;锁骨上淋巴结肿大;通气功能障碍;小细胞低色素性贫血;胸腔积液,2024/2/1 15:12,操作记录,气管镜检查,"【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左右主支气管管腔通畅，左上叶、左下叶段支气管粘膜肿胀增厚，管腔扭曲，左上叶固有段管腔狭窄，左下叶基底段开口粘膜肿胀增厚，管腔狭窄；右上叶前段粘膜肿胀增厚，管腔扭曲闭塞，右中叶及右下叶粘膜肿胀增厚。右下叶背段予灌洗，送检微生物及细胞学。 +超声支气管镜所见：7组淋巴结部位可见低回声影，内部回声均匀，边界清楚，7组大小约为16.3×21.7mm， 用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度分别为25mm、25mm、20mm，负压吸引后在7组淋巴结穿刺3针，送检病理。 +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。" +1058539,8,郑**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;肺部阴影;肺部阴影;室性期前收缩;锁骨上淋巴结肿大;通气功能障碍;小细胞低色素性贫血;胸腔积液,2024/1/29 16:16,操作记录,,"术前评估：右侧胸腔内见游离液性暗区，深约3.62cm。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度20cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1278014,3,骆**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊切除术后;低钾血症;肺部感染 流感嗜血杆菌感染;肺炎;肝囊肿;轻度贫血;肾囊肿,2024/2/7 1:54,操作记录,无痛支气管镜检查,"(2024-01-30 10:36)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：两侧支气管均通畅，未见新生物；支气管镜检查术，肺灌洗术 +检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物。于右中叶行BAL,灌洗80ml，回收27ml，送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +1288159,11,胡**,男,消化内科,扁桃体术后;结肠息肉;结肠憩室;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;内痔;气管憩室;血肿瘤标志物升高;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/26 16:02,操作记录,结直肠多发息肉，内镜下粘膜切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：距肛10cm可见2枚约0.4-0.7cm息肉，均活检钳除，距肛5cm可见一处约0.6cm息肉，圈套器冷切。乙状结肠：退镜20cm见一处约1.0cm亚蒂息肉，粘膜下注射混合液，抬举征阳性，圈套器电凝电切，创面予1枚钛夹夹闭。 +858639,10,涂**,男,消化内科,肺大疱;肺炎;结肠多发息肉;慢性浅表性胃炎;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;幽门螺旋杆菌感染;直肠肿瘤;直肠肿物;贲门息肉,2024/1/30 8:17,操作记录,直肠黏膜下隆起: 内镜套扎切除 ；结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：距肛10cm见一黏膜下隆起约1.0cm，表面黏膜稍粗糙，超声所见：直肠病灶处见一起源于黏膜肌层、黏膜下层的低回声灶，大小约10.2*4.1mm，边缘欠清，内部回声欠均匀。Dual刀标记病灶周围，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后套扎器吸引病灶后橡皮圈套扎，圈套电切， 创面完整，无明显出血穿孔，创面用7枚钛夹夹闭。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：距肛60cm见一扁平息肉样隆起约0.8cm，予黏膜下注射后圈套切除，钛夹1枚夹闭创面，无活动性出血；距肛50cm见一扁平息肉约0.5cm，予黏膜下注射后圈套切除，电凝处理创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1664600,22,马**,男,普外科,肺结节;肝癌术后;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;胸腔积液;乙肝,2024/1/25 14:41,操作记录,,"术前评估：右侧胸腔内见4.69cm液性暗区。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +785381,23,毛**,女,消化内科,胆囊术后;肺结节;肝功能检查的异常结果;高尿酸血症;高脂血症;回盲部息肉;回盲部肿物;慢性非萎缩性胃炎;肾结石;胃多发息肉;乙肝;脂肪肝,2024/1/26 15:01,操作记录,回盲部侧向发育型肿瘤，内镜下黏膜切除术（EMR）,进镜至回盲部，见一直径约2.5cm侧向发育型肿瘤，呈颗粒状，予黏膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝混合液，抬举征阳性，予圈套器圈套电凝电切，创面焦白无渗血，钛夹夹闭创面，随镜取出病灶。 +980997,12,朱**,男,消化内科,肝囊肿;肝血管瘤;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;内痔;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;肾上腺肿物;十二指肠球炎;细支气管炎;脂肪肝,2024/1/26 15:32,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术+钳除术。,"经肛门插镜至回肠���端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：见粘膜息肉样扁平隆起，直径约0.6cm，活检钳除。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：肝曲见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，短蒂，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分。" +906930,34,陈**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤术后;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生术后,2024/1/31 17:07,操作记录,膀胱镜检查,患者今日于门诊手术室局麻下行膀胱镜检查，具体检查结果详见报告单。 +34296,56,何**,男,消化内科,结肠息肉;结直肠多发息肉;肾结石;血肿瘤标志物升高,2024/1/26 15:56,操作记录,结直肠多发息肉，内镜下摘除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：近肛门见一约0.7cm息肉，活检钳除。横结肠：距肛约70cm见一约0.8cm息肉，活检钳除。 +360442,7,王**,女,消化内科,多囊肾;甲状腺术后;直肠息肉;直肠息肉,2024/1/26 14:12,操作记录,直肠息肉 内镜下粘膜切除术,循近期肠镜检查，进镜约10cm见粘膜息肉样隆起，短蒂，头端直径约1.5cm，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。 +1441717,6,何**,男,消化内科,甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/29 19:40,操作记录,(2024-01-26 12:14)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉 圈套器冷切摘除术+活检钳钳除术。,(2024-01-26 12:14)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至升结肠，退镜见横结肠近肝曲见一约0.8cm息肉，给予生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器冷切摘除，活检钳钳除残余，横结肠中段见2粒约0.6cm-0.7cm，均圈套器冷切摘除。距肛30cm可见一约0.6cm息肉，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器冷切摘除，距肛28cm见一约0.5cm息肉，圈套器冷切摘除，活检钳钳除残余。 +515585,44,徐*,男,消化内科,肠功能紊乱;陈旧性肺结核;反流性食管炎;结肠息肉;脾术后,2024/1/26 15:34,操作记录,回盲部、升结肠息肉样隆起，内镜下摘除术。,肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：见一直径约0.7cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，钛夹1枚夹闭创面。回盲部：见一直径约0.4cm息肉样隆起，予活检钳除；回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +380953,22,张**,男,消化内科,腹痛;肝囊肿;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;肾囊肿;心电图异常;血肿瘤标志物升高,2024/1/26 14:16,操作记录,结肠多发息肉样增生切除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见散在扁平小息肉样增生，圈套器切除较大者。降结肠：近脾曲见8mm扁平息肉样增生，圈套器冷凝切除。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +80342,37,陈**,男,消化内科,胆囊息肉;肺结节;肺术后;高脂血症;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃多发息肉;胃息肉;乙肝表面抗原阳性,2024/2/1 14:41,操作记录,乙状结肠息肉 内镜下黏膜切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛20cm见一丘状息肉约0.7cm，予黏膜下注射后圈套电凝切除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +80342,37,陈**,男,消化内科,胆囊息肉;肺结节;肺术后;高脂血症;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃多发息肉;胃息肉;乙肝表面抗原阳性,2024/2/1 14:40,操作记录,胃体多发息肉 内镜下黏膜切除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：上部前壁见一息肉样隆起约1cm，予黏膜下注射后抬举征阳性，圈套电凝切除，胃体中部大弯见一丘状息肉约0.6cm，予黏膜下注射后圈套电凝切除，高位胃体前壁另见一扁平息肉，约0.6cm，予圈套器冷切；上部大弯见一丘状息肉样隆起约0.6cm，予圈套器冷切。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血糜烂。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降���：粘膜无殊。 +1752328,3,洪**,女,肾病科,肺部感染;甲状旁腺功能亢进症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;三发性甲状旁腺功能亢进症;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析,2024/1/31 16:18,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.338↓，二氧化碳分压 43.2mmHg，氧分压 80.9mmHg。充分评估后11:58予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1752328,3,洪**,女,肾病科,肺部感染;甲状旁腺功能亢进症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;三发性甲状旁腺功能亢进症;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析,2024/1/30 17:53,操作记录,右股静脉CVC置入术,患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入双腔CVC，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1744375,11,楼**,男,消化内科,肺磨玻璃结节;高血压病;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;两肺散在炎性病变;糜烂出血性胃炎 胆汁反流;肾囊肿;头颈痛待查：左侧枕神经痛？肌筋膜炎？;脂肪肝,2024/1/26 15:12,操作记录,结肠多发息肉样隆起，内镜下摘除术；（进镜至横结肠近肝曲）,经肛门插镜至横结肠近肝曲，镜身使用完，反复调整及压腹，均无法继续进镜，退镜观察，见横结肠2枚直径约0.3cm、0.7cm息肉样隆起，前者予活检钳除，后者予圈套器圈套冷凝，降结肠见一直径约0.6cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。肠道准备欠佳，影响观察。 +1735311,5,何**,女,消化内科,反流性食管炎;高脂血症;回盲部息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/26 9:40,操作记录,结肠多发息肉内镜下切除,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：见8mm息肉，圈套器冷凝切除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，见8mm息肉，圈套器冷凝切除。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分,总分 7 分" +242842,22,骆**,女,神经外科,鼻窦炎;大脑中动脉闭塞;胆囊切除术后状态;肺部感染;高血压;喉水肿;颈动脉闭塞脑梗死;脑动脉硬化;脑梗死个人史;脑血管意外;射频消融术后;心房颤动;中枢性呼吸衰竭,2024/1/29 17:03,操作记录,, +242842,22,骆**,女,神经外科,鼻窦炎;大脑中动脉闭塞;胆囊切除术后状态;肺部感染;高血压;喉水肿;颈动脉闭塞脑梗死;脑动脉硬化;脑梗死个人史;脑血管意外;射频消融术后;心房颤动;中枢性呼吸衰竭,2024/1/25 22:05,操作记录,右锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，右侧锁骨中点下方0.5mm为穿刺。以2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +41310,68,杨**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;腹股沟术后;腹主动脉瘤，未提及破裂(术后);肝囊肿;高血压3级，很高危组;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺术后;肾术后;十二指肠憩室;血肿瘤标志物升高;腰椎间盘突出,2024/1/26 15:54,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。乙状结肠：距肛20cm见一扁平息肉约0.5cm，予活检钳除。横结肠：临近肝曲见约0.8cm息肉，予圈套器冷切切除。升结肠：见多发憩室，部分憩室见粪便嵌顿。回盲部：回盲瓣呈唇状，回盲瓣对侧见一丘状息肉约0.7cm，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉电凝切除，残端予活检钳除，创面予钛夹2枚夹闭；阑尾孔无殊。 +70822,18,楼**,男,消化内科,胆总管结石伴胆管炎;胆总管结石伴急性胆囊炎;肝囊肿;高血糖;高血压;肾动脉瘤;肾囊肿;血肿瘤标志物升高,2024/2/1 9:48,操作记录,胆总管多发结石 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）胰管支架置入术（ERPD） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）,清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头膨大倒挂，开口绒毛状。导丝引导下切开刀插管，导丝进入胰管3次，行经胰管预切开，置入5Fr*5cm胰管支架。再次插管顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管无扩张，最大径约0.7cm，内可见2处0.6-0.7cm充盈缺损，肝内胆管扩张。行乳头小切开，置入0.6-0.8cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至0.7cm，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出多枚黑色完整结石及少量泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +1743744,5,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),1型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;脊髓炎;颈椎管狭窄症;颈椎化脓性脊柱炎;尿路感染;脓毒症;胃溃疡;下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气阴两虚证;血肿瘤标志物升高;中度贫血;纵膈脓肿,2024/3/6 16:28,操作记录,, +1743744,5,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),1型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;脊髓炎;颈椎管狭窄症;颈椎化脓性脊柱炎;尿路感染;脓毒症;胃溃疡;下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气阴两虚证;血肿瘤标志物升高;中度贫血;纵膈脓肿,2024/2/29 14:47,操作记录,,"术前评估：右侧胸腔内见游离液性暗区，深约4.90cm，内可见肺叶漂浮。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度19cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1743744,5,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),1型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;脊髓炎;颈椎管狭窄症;颈椎化脓性脊柱炎;尿路感染;脓毒症;胃溃疡;下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气阴两虚证;血肿瘤标志物升高;中度贫血;纵膈脓肿,2024/1/26 10:59,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见淡黄色清亮脑脊液流出，测初压150mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数、脱落细胞学，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1502824,15,吴*,女,普外科,甲状腺术后;软组织感染;软组织感染,2024/1/26 9:12,操作记录,,"术前评估：颏下皮下可见范围4.31*1.54cm低弱回声，界不清，形态不规则，内见密集细点状回声流动，周边血流丰富。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，8F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到脓性液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度10cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1752143,4,陈**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;低白蛋白血症(已纠正);低钙血症(已纠正);腹痛;急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕35+周;早产;早产儿,2024/1/30 17:22,操作记录,CT引导下腹腔穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入10F引流管1根，引出黄色浑浊液体。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1528381,18,方**,女,肾病科,鼻窦炎;多囊肾;高血压;慢性肾脏病5期贫血;肾功能不全;消化道出血;肿瘤标记物升高,2024/2/2 16:19,操作记录,右下肢临时透析导管取出术,患者取平卧位，暴露右下肢，打开敷料，导管完整无破损。予以充分消毒后，无菌剪剪断固定线，缓慢拔除临时血液透析导管，留取剪断送培养，手工按压止血5分钟后未见明显出血，予以敷料包扎。操作结束。嘱患者家属继续手工按压15分钟，用沙袋按压止血2小时，注意观察敷料是否有渗血，如有明显渗血及时告知医生。 +6342297,3,王**,男,重症医学科,急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;脑梗塞;脑血管意外;脓毒性休克;帕金森病;心房颤动;重症肺炎,2024/2/27 17:18,操作记录,支气管镜下检查,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，中等量黄粘痰；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 +6342297,3,王**,男,重症医学科,急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;脑梗塞;脑血管意外;脓毒性休克;帕金森病;心房颤动;重症肺炎,2024/2/21 10:06,操作记录,支气管下检查,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，中等量黄粘痰；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 +6342297,3,王**,男,重症医学科,急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;脑梗塞;脑血管意外;脓毒性休克;帕金森病;心房颤动;重症肺炎,2024/2/19 1:16,操作记录,气管内插管,"患者呼吸衰竭，氧和难以维持，予气管插管。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门22cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +6342297,3,王**,男,重症医学科,急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;脑梗塞;脑血管意外;脓毒性休克;帕金森病;心房颤动;重症肺炎,2024/2/18 23:28,操作记录,B超引导下右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，B超引导下取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，关注局部有无渗血、血肿等。 +6342297,3,王**,男,重症医学科,急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;脑梗塞;脑血管意外;脓毒性休克;帕金森病;心房颤动;重症肺炎,2024/2/18 10:25,操作记录,B超引导下左侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，B超引导下取左侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间12小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：达肝素钠抗凝，，维持200U/h，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +6342297,3,王**,男,重症医学科,急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;脑梗塞;脑血管意外;脓毒性休克;帕金森病;心房颤动;重症肺炎,2024/1/29 1:48,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +6342297,3,王**,男,重症医学科,急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;脑梗塞;脑血管意外;脓毒性休克;帕金森病;心房颤动;重症肺炎,2024/1/27 10:35,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分3+T+5，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，充分评估���予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰 +6342297,3,王**,男,重症医学科,急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;脑梗塞;脑血管意外;脓毒性休克;帕金森病;心房颤动;重症肺炎,2024/1/26 10:33,操作记录,右侧腋静脉深静脉置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，利多卡因针局部麻醉，取右侧肱骨结节下2cm处为穿刺点，在B超引导下针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约6厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入7 Fr Bioptimal中心静脉导管套件，导管深度19cm，外敷贴覆盖。注意导管深度及防治导管感染，术后行床边胸片确认导管位置 +1713117,13,王*,女,血液内科,低钾血症;恶性肿瘤的维持性化疗;肺结节;急性早幼粒细胞白血病;急性早幼粒细胞白血病;类固醇性糖尿病;贫血;中枢神经系统白血病,2024/2/8 11:14,操作记录,腰椎穿刺+鞘注,核对患者信息无误后，患者今日行腰穿术。取左侧抱膝卧位，以腰3、4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，取腰穿针进针后，见脑脊液色清，测压70mm水柱。共取2.5ml送检常规、生化及脑脊液流式。并鞘内注射阿糖胞苷50mg和地塞米松5mg。拔出腰穿针，局部敷料包扎。嘱去枕平卧6h。经过顺利，患者无主诉不适。 +1713117,13,王*,女,血液内科,低钾血症;恶性肿瘤的维持性化疗;肺结节;急性早幼粒细胞白血病;急性早幼粒细胞白血病;类固醇性糖尿病;贫血;中枢神经系统白血病,2024/2/6 11:26,操作记录,腰椎穿刺+鞘注,核对患者信息无误后，患者今日行腰穿术。取左侧抱膝卧位，以腰3、4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，取腰穿针进针后，见脑脊液色清，测压180mm水柱。各取2ml送检常规、生化及脑脊液流式。并鞘内注射阿糖胞苷50mg和地塞米松5mg。拔出腰穿针，局部敷料包扎。嘱去枕平卧6h。经过顺利，患者无主诉不适。 +1713117,13,王*,女,血液内科,低钾血症;恶性肿瘤的维持性化疗;肺结节;急性早幼粒细胞白血病;急性早幼粒细胞白血病;类固醇性糖尿病;贫血;中枢神经系统白血病,2024/2/5 14:30,操作记录,腰椎穿刺+鞘注,核对患者信息无误后，患者今日行腰穿术。取左侧抱膝卧位，以腰3、4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，取腰穿针进针后，见脑脊液色清，测压180mm水柱。各取2ml送检常规、生化及脑脊液流式。并鞘内注射阿糖胞苷50mg和地塞米松5mg。拔出腰穿针，局部敷料包扎。嘱去枕平卧6h。经过顺利，患者无主诉不适。 +1713117,13,王*,女,血液内科,低钾血症;恶性肿瘤的维持性化疗;肺结节;急性早幼粒细胞白血病;急性早幼粒细胞白血病;类固醇性糖尿病;贫血;中枢神经系统白血病,2024/2/5 10:03,操作记录,腰椎穿刺+鞘注,核对患者信息无误后，患者今日行腰穿术。取左侧抱膝卧位，以腰3、4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，取腰穿针进针后，见脑脊液色清，测压210mm水柱。各取2ml送检常规、生化及脑脊液流式。并鞘内注射阿糖胞苷50mg和地塞米松5mg。拔出腰穿针，局部敷料包扎。嘱去枕平卧6h。经过顺利，患者无主诉不适。 +1694042,21,王**,男,普外科,高血压;阑尾粪石;慢性支气管炎;胃恶性肿瘤术后;胃扩张;胃扩张,2024/2/8 13:59,操作记录, 内镜直视下水囊扩张术，空肠营养管置入术,进镜至吻合口，胃腔内见大量内容物及潴留也没，吻合口狭窄，伴溃疡形成，触之易出血，超细内镜液无法通过。胃镜直视下，分别水囊扩张至8、9mm各扩张3分钟，狭窄处粘膜撕裂，少量渗血，出血自止，过程顺利。并置入空肠营养管，食管下端黏膜充血糜烂，部分融合。 +270044,5,蒋**,男,重症医学科,2型糖尿病;创伤性湿肺;创伤性蛛网膜下腔出血;多发伤;高血压;骨盆骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸衰竭;肋骨骨折;慢性活动型乙型病毒性肝炎;弥散性血管内凝血;脑挫伤;气胸;失血性休克;外伤;胸腔积液;腰椎骨折,2024/1/26 22:57,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取超声定位点为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1301746,8,余*,女,消化内科,反流性食管炎;肺结节;肝囊肿;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性胃炎;肾���肿;血肿瘤标志物升高;直肠炎,2024/1/31 16:44,操作记录,结肠多发息肉内镜下切除,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：见3处约8-10mm扁平息肉，较大者黏膜下注射后圈套器电凝切除，较小者冷凝切除，共予3枚大钛夹3枚小钛夹夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1752811,3,卢**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸性酸中毒;凝血功能异常;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/2/4 17:10,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.353，校正二氧化碳分压 47.5mmHg↑，校正氧分压 100mmHg↑，氧浓度 35%。充分评估后16:40予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1752811,3,卢**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸性酸中毒;凝血功能异常;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/2/2 9:31,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，中等量白粘痰，予吸除；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 +1752811,3,卢**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸性酸中毒;凝血功能异常;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/2/1 20:14,操作记录,(2024-02-01 20:14)行空肠营养管置入术检查提示：空肠营养管置入术。,(2024-02-01 20:14)行空肠营养管置入术检查提示：进镜至十二指肠水平部以下，由活检孔置入空肠营养管，将营养管置入水平部以下，逐渐退镜，营养管由鼻腔引出并外固定，留置营养管80cm。 +1752811,3,卢**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸性酸中毒;凝血功能异常;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/2/1 10:08,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，大量白粘痰，予吸除；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 +1752811,3,卢**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸性酸中毒;凝血功能异常;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/1/31 10:55,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，大量白粘痰，难以吸出，予反复吸除；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 +1752811,3,卢**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸性酸中毒;凝血功能异常;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/1/30 14:11,操作记录,支气管下治疗,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，大量白粘痰，难以吸出，予反复吸除；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，大量白粘痰，难以吸出，予反复吸除；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 +1752811,3,卢**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸性酸中毒;凝血功能异常;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/1/29 15:52,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，自上而下依次检查各叶、段支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁轻度水肿，大量黄粘痰，予吸除。操作过程顺利，术中患者血压下降，予小剂量去甲维持，术后生命体征稳定。 +1752811,3,卢**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸性酸中毒;凝血功能异常;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/1/28 15:44,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，进入主气道，可见中等量黄脓痰，反复吸引后吸净，可见隆突锐利，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，中等量黄脓痰。操作过程顺利，术中患者血压下降，予小剂量去甲维持，术后生命体征稳定。 +1752811,3,卢**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸性酸中毒;凝血功能异常;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/1/27 0:38,操作记录,纤支镜治疗记录,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管通畅，中等量黄脓痰，予以吸引，送检相关培养。操作过程顺利，术后生命体征稳定。 +1752811,3,卢**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸性酸中毒;凝血功能异常;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/1/27 0:37,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1752811,3,卢**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸性酸中毒;凝血功能异常;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/1/26 20:37,操作记录,气管插管记录,"与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，力月西镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予瑞芬太尼针镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +6342415,3,金**,男,肾病科,肺部感染;肺栓塞;腹膜透析相关性腹膜炎;高血压;慢性肾病;慢性肾脏病5期;尿毒症性心脏病;脓毒血症;肾性骨病;肾性贫血;睡眠障碍;心功能不全;胸闷;血液透析;肿瘤标记物升高;自体动静脉内瘘成形术后;自体动静脉内瘘球囊扩张术后,2024/2/19 17:02,操作记录,临时透析导管置管术,患者取仰卧位，双下肢稍屈曲外展，左下肢腹股沟处消毒铺巾。在彩超定位下予以利多卡因局部浸润麻醉，然后在彩超定位下行穿刺针穿刺，穿刺针置入股静脉中，置入导丝，扩皮器扩张皮肤后，沿导丝置入临时透析导管，拔除导丝，针筒抽吸顺畅，固定导管，局部消毒后敷料覆盖包扎。 +6342415,3,金**,男,肾病科,肺部感染;肺栓塞;腹膜透析相关性腹膜炎;高血压;慢性肾病;慢性肾脏病5期;尿毒症性心脏病;脓毒血症;肾性骨病;肾性贫血;睡眠障碍;心功能不全;胸闷;血液透析;肿瘤标记物升高;��体动静脉内瘘成形术后;自体动静脉内瘘球囊扩张术后,2024/2/19 17:02,操作记录,右下肢临时透析导管取出术,患者取平卧位，暴露右下肢，打开敷料，导管完整无破损。予以充分消毒后，无菌剪剪断固定线，缓慢拔除临时血液透析导管，留取剪断送培养，手工按压止血5分钟后未见明显出血，予以敷料包扎。操作结束。嘱患者家属继续手工按压15分钟，用沙袋按压止血2小时，注意观察敷料是否有渗血，如有明显渗血及时告知医生。 +6342415,3,金**,男,肾病科,肺部感染;肺栓塞;腹膜透析相关性腹膜炎;高血压;慢性肾病;慢性肾脏病5期;尿毒症性心脏病;脓毒血症;肾性骨病;肾性贫血;睡眠障碍;心功能不全;胸闷;血液透析;肿瘤标记物升高;自体动静脉内瘘成形术后;自体动静脉内瘘球囊扩张术后,2024/2/8 14:27,操作记录,,"术前评估：腹腔内见游离液性暗区，其中左下腹深约3.93cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡血色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度19cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +6342415,3,金**,男,肾病科,肺部感染;肺栓塞;腹膜透析相关性腹膜炎;高血压;慢性肾病;慢性肾脏病5期;尿毒症性心脏病;脓毒血症;肾性骨病;肾性贫血;睡眠障碍;心功能不全;胸闷;血液透析;肿瘤标记物升高;自体动静脉内瘘成形术后;自体动静脉内瘘球囊扩张术后,2024/2/1 20:58,操作记录,右颈内带袖套血透导管拔管,核对患者信息无误，拆开覆盖敷料，消毒，见带袖套导管卡夫脱出，予以拔除右颈内静脉临时血透导管，按压15分钟，无活动性出血后再次消毒，敷贴覆盖，沙袋压迫。导管尖端送培养。中u密切观察出血情况 +6342415,3,金**,男,肾病科,肺部感染;肺栓塞;腹膜透析相关性腹膜炎;高血压;慢性肾病;慢性肾脏病5期;尿毒症性心脏病;脓毒血症;肾性骨病;肾性贫血;睡眠障碍;心功能不全;胸闷;血液透析;肿瘤标记物升高;自体动静脉内瘘成形术后;自体动静脉内瘘球囊扩张术后,2024/1/28 15:01,操作记录,临时透析导管置管术,患者取仰卧位，双下肢稍屈曲外展，右下肢腹股沟处消毒铺巾。在彩超定位下予以利多卡因局部浸润麻醉，然后在彩超定位下行穿刺针穿刺，穿刺针置入股静脉中，置入导丝，扩皮器扩张皮肤后，沿导丝置入临时透析导管，拔除导丝，针筒抽吸顺畅，固定导管，局部消毒后敷料覆盖包扎。 +1657469,5,周**,女,神经外科,大脑后动脉狭窄;高血压;后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;颈内动脉狭窄;脑动脉硬化;脑梗死个人史;头痛;椎动脉狭窄,2024/2/2 10:06,操作记录,腰椎穿刺,患者右侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎4.5间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见血性脑脊液流出，测压力120mmH2O。缓慢放液30mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳。 +1657469,5,周**,女,神经外科,大脑后动脉狭窄;高血压;后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;颈内动脉狭窄;脑动脉硬化;脑梗死个人史;头痛;椎动脉狭窄,2024/1/27 0:42,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.332↓，校正二氧化碳分压 31.4mmHg↓，校正氧分压 95.8mmHg↑，氧浓度 40%。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6336280,6,陈**,女,心血管内科,低蛋白血症;低钾血症;地高辛中毒;肺栓塞;高血压;咳嗽;褥疮性溃疡;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;重症肺炎,2024/1/30 11:02,操作记录,, +1610444,5,陈**,男,消化内科,电解质紊乱;肝功能不全;高血糖;高脂血症;急性肾损伤;急性重症胰腺炎;血肿瘤标志物升高;胰腺炎;脂肪肝,2024/1/27 16:00,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点B超寻找右股静脉。引导下以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +" +1752850,3,陈**,女,心胸外���,二尖瓣脱垂伴关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;卵圆孔未闭;三尖瓣关闭不全;心房颤动;心功能不全,2024/2/10 9:17,操作记录,胸腔闭式引流,患者床边B超提示双侧胸腔积液，右侧较多，已定位，拟行右侧胸腔闭式引流术，完善操作前签字及宣教，患者取坐位，已穿刺定位点为中心，利多卡因逐层浸润麻醉，针筒逐层负压回抽，未见明显积液，同样方式取上下几个肋间操作，均为抽取明显积液，联系超声科值班行床边胸腔积液超声检查，提示双侧胸腔少量积液，遂予停止操作。患者未诉明显不适。 +272960,36,成**,男,泌尿外科,肺炎;急性阑尾炎;急性阑尾炎(可疑);阑尾术后;肾输尿管结石伴有积水和感染,2024/2/1 9:42,操作记录,膀胱镜取石,患者取结石位，常规消毒铺巾，利多卡因胶浆尿道局部浸润麻醉，可见膀胱多发细小颗粒状黄褐色结石，石头较小套石篮夹取困难，予以膀胱冲洗，冲出结石，冲洗过程中患者膀胱痉挛明显，告知目前情况，建议多饮水，加用索利那新1颗 每天一次口服对症治疗。 +1752777,3,吕**,男,呼吸与危重症医学科,肺结节;肺占位性病变;骨继发恶性肿瘤;贫血;完全性右束支传导阻滞;胸膜继发性恶性肿瘤;胸腔积液;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M1b IV期,2024/2/6 16:16,操作记录,胸腔穿刺置管引流,患者无明显手术禁忌，床边核对患者信息无误，患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放在椅背上，前额伏在前臂上，在B超定位点给予碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜壁层局部麻醉，抽出少量淡黄色液体，左手固定手术区皮肤，右手持穿刺针缓慢进入，感抵抗感消失后抽出淡黄色液体，置入导丝，退出穿刺针后置入胸腔闭式引流管约15cm，接三通管、引流袋，予以送检胸水常规、生化、肿瘤指标、脱落细胞等检查。患者无胸闷气急，心肺听诊同前。 +1752777,3,吕**,男,呼吸与危重症医学科,肺结节;肺占位性病变;骨继发恶性肿瘤;贫血;完全性右束支传导阻滞;胸膜继发性恶性肿瘤;胸腔积液;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M1b IV期,2024/1/30 16:00,操作记录,胸腔穿刺置管引流术,患者无明显手术禁忌，床边核对患者信息无误，患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放在椅背上，前额伏在前臂上，在B超定位点给予碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜壁层局部麻醉，抽出少量淡黄色液体，左手固定手术区皮肤，右手持穿刺针缓慢进入，感抵抗感消失后抽出淡黄色液体，置入导丝，退出穿刺针后置入胸腔闭式引流管约15cm，接三通管、引流袋，并引流淡黄色液体600ml，予以送检胸水常规、生化、肿瘤指标、胸水培养及脱落细胞等检查。患者少许胸闷气急，穿刺点少许胸痛，嘱平卧休息，并予以吸氧，患者胸闷症状改善，心肺听诊同前。 +1752777,3,吕**,男,呼吸与危重症医学科,肺结节;肺占位性病变;骨继发恶性肿瘤;贫血;完全性右束支传导阻滞;胸膜继发性恶性肿瘤;胸腔积液;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M1b IV期,2024/1/30 13:37,操作记录,支气管镜下活检术；支气管镜下肺泡灌洗术。,"【操作经过】经鼻进镜，活检术后出血，于冰盐水局部喷洒止血；操作过程中闻及喉鸣音，考虑喉痉挛，予甲泼尼龙静脉推注解痉。 +【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左上叶支气管粘膜浸润性改变，开口闭塞，于该处行活检术及肺泡灌洗术并送检；左下叶外后基底段粘膜肿胀，开口外压性闭塞；左、右主支气管管腔及余两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常。并发症：无；出血量：5ml。" +781705,29,于**,男,消化内科,便血;胆囊息肉;胆汁反流;肺结节;肝功能不全;高血压;高脂血症;回肠末端炎;回盲部炎症;结肠息肉;结肠息肉个人史;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;下消化道出血;脂肪肝,2024/1/30 9:29,操作记录,结直肠息肉术后出血，内镜下止血术；结肠息肉 内镜下灼除；,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：退镜约20cm见2枚钛夹残留，旁可见粘膜充血及线状浅溃疡，创面少许渗血，予热活检钳接触出血处，局部烧灼，出血止。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：近肝曲见钛夹2枚残留，退镜约55cm见1枚钛夹残留，可见钛夹旁少许渗血，予热活检钳接触出血处，局部烧灼，出血止。退镜约60cm可见一处息肉样隆起，予热活检钳接触后灼除。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：粘膜点片状充血。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠3分、左侧结肠 2 分, 总分 7分。" +68221,37,张**,女,重症医学科,多脏器功能衰竭;肝肾功能衰竭;感染性休克;急性呼吸窘迫综合征;急性肾损伤;弥散性血管内凝血;脓毒性休克;脓毒血症;血小板减少,2024/2/2 16:13,操作记录,纤支镜吸痰治疗记录,患者ARDS、严重氧合障碍，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，黄褐色稀痰，左侧可见少量粘膜充血；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 +68221,37,张**,女,重症医学科,多脏器功能衰竭;肝肾功能衰竭;感染性休克;急性呼吸窘迫综合征;急性肾损伤;弥散性血管内凝血;脓毒性休克;脓毒血症;血小板减少,2024/2/1 15:39,操作记录,支气管下治疗,患者ARDS、严重氧合障碍，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，右肺较多淡血性粘痰；予以充分吸引。并选取右肺下叶，经气管镜注入猪肺磷脂1支。【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 +68221,37,张**,女,重症医学科,多脏器功能衰竭;肝肾功能衰竭;感染性休克;急性呼吸窘迫综合征;急性肾损伤;弥散性血管内凝血;脓毒性休克;脓毒血症;血小板减少,2024/1/31 16:52,操作记录,支气管下检查,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，黄褐色稀痰；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 +68221,37,张**,女,重症医学科,多脏器功能衰竭;肝肾功能衰竭;感染性休克;急性呼吸窘迫综合征;急性肾损伤;弥散性血管内凝血;脓毒性休克;脓毒血症;血小板减少,2024/1/28 21:59,操作记录,支气管镜下检查及吸痰,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，少量血性液体；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 +68221,37,张**,女,重症医学科,多脏器功能衰竭;肝肾功能衰竭;感染性休克;急性呼吸窘迫综合征;急性肾损伤;弥散性血管内凝血;脓毒性休克;脓毒血症;血小板减少,2024/1/28 21:57,操作记录,气管插管记录,"患者呼吸衰竭，有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门22cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予瑞芬太尼针注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +68221,37,张**,女,重症医学科,多脏器功能衰竭;肝肾功能衰竭;感染性休克;急性呼吸窘迫综合征;急性肾损伤;弥散性血管内凝血;脓毒性休克;脓毒血症;血小板减少,2024/1/27 12:13,操作记录,右侧锁骨下穿刺置管术,"患者感染性休克，生命体征有波动。需要留置中心静脉置管。 +与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，常规超声探查血管。充分消毒并大范围铺单。利多卡因针局部麻醉，取右侧锁骨中外1/3处超声定位点为穿刺点，超声探查并在引导下穿刺，进针约4cm回抽得暗红色血液，置入双腔中心静脉导管，导管深度12cm，缝线固定导管、外敷贴覆盖。注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查" +589830,32,朱**,男,感染科,低蛋白血症;肺结节;腹腔积液;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;慢性萎缩性胃炎;门脉高压性胃病;脾大;脾功能亢进;全血细胞减少;食管静脉曲张;双下肢动脉硬化伴���在小斑块形成;痛风;血肿瘤标志物升高;髋关节置换术后,2024/1/29 14:56,操作记录,腹腔穿刺置管术,患者肝硬化失代偿期 腹腔积液，腹胀明显，为明确腹水性质、缓解腹胀症状，告知患者腹腔穿刺置管术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行腹腔穿刺置管术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以脐水平与左腋前线浊音处为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器抽取2% 利多卡因5ml逐层浸润麻醉，麻醉完毕后再次取穿刺针沿原穿刺位点行腹腔穿刺，抽出淡黄色腹水后置入导丝、置入引流管，回抽顺畅，取30ml淡黄色液体送检腹水常规、生化，接引流袋、再次消毒后外敷辅料，复查生命体征稳定，打开腹腔引流，见淡黄色腹水缓慢流出，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +1739833,4,边**,女,重症医学科,1型呼吸衰竭;低蛋白血症;电解质紊乱;肝囊肿(术后);肝硬化;高血压;甲状腺结节(术后);尿路感染;脓毒血症;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重症肺炎;自身免疫性肝病;自身免疫性肝炎,2024/2/16 15:28,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1739833,4,边**,女,重症医学科,1型呼吸衰竭;低蛋白血症;电解质紊乱;肝囊肿(术后);肝硬化;高血压;甲状腺结节(术后);尿路感染;脓毒血症;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重症肺炎;自身免疫性肝病;自身免疫性肝炎,2024/2/10 11:07,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管17cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1739833,4,边**,女,重症医学科,1型呼吸衰竭;低蛋白血症;电解质紊乱;肝囊肿(术后);肝硬化;高血压;甲状腺结节(术后);尿路感染;脓毒血症;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重症肺炎;自身免疫性肝病;自身免疫性肝炎,2024/2/4 10:52,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜充血，可见较多暗血性泡沫样痰，予吸除；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物操作过程顺利，生命体征稳定。 +1739833,4,边**,女,重症医学科,1型呼吸衰竭;低蛋白血症;电解质紊乱;肝囊肿(术后);肝硬化;高血压;甲状腺结节(术后);尿路感染;脓毒血症;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重症肺炎;自身免疫性肝病;自身免疫性肝炎,2024/2/1 17:48,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取右肺上叶及左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。" +1739833,4,边**,女,重症医学科,1型呼吸衰竭;低蛋白血症;电解质紊乱;肝囊肿(术后);肝硬化;高血压;甲状腺结节(术后);尿路感染;脓毒血症;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重症肺炎;自身免疫性肝病;自身免疫性肝炎,2024/2/1 15:45,操作记录,气管插管,"患者氧合极差，存在明确气管插管及有创通气指征。与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。 +患者取仰卧��，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度90%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门22cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在95%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +192329,29,羊**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;白细胞减少;肺部感染;肝功能不全;金黄色葡萄球菌性败血症;流行性感冒;社区获得性肺炎，重症;肿瘤标记物升高,2024/2/6 11:35,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左下支气管腔内可见白色分泌物，吸除后管腔通畅。左右主支气管及各叶段支气管管腔通畅，未见明显新生物。【各支气管粘膜】左右主支气管及各叶段支气管粘膜充血。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：1、支气管炎性改变；2、支气管镜下吸痰术" +1742330,6,方**,男,肿瘤科,癌性疼痛;肠癌cTxNxM1 IV期;胆管占位性病变;胆总管肿物可能;低蛋白血症;电解质紊乱;恶性腹水;肺部感染;肺栓塞;肝功能不全;高胆红素血症;呼吸衰竭;急性心梗待排;十二指肠溃疡;消化道出血;幽门梗阻待排;贲门溃疡,2024/1/30 15:39,操作记录,,"PTCD术前评估：肝内胆管扩张，较宽处约0.55cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，PCN针超声引导下刺入扩张胆管内，观察到墨绿色胆汁流出拔出针芯，导丝沿PCN针插入胆管内后，7F猪尾巴退出针芯后，扩张管扩张针道，沿导丝插入引流管送入至胆管最佳位置，退出导丝及套管。皮肤固定，置管深度19cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1742330,6,方**,男,肿瘤科,癌性疼痛;肠癌cTxNxM1 IV期;胆管占位性病变;胆总管肿物可能;低蛋白血症;电解质紊乱;恶性腹水;肺部感染;肺栓塞;肝功能不全;高胆红素血症;呼吸衰竭;急性心梗待排;十二指肠溃疡;消化道出血;幽门梗阻待排;贲门溃疡,2024/1/29 15:32,操作记录,, +1098265,5,童**,男,普外科,肠梗阻;肺炎;感染性休克;结肠癌;弥漫性腹膜炎;消化道穿孔;小肠梗阻,2024/2/1 20:42,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度7.372，二氧化碳分压36.1mmHg，氧分压101mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1098265,5,童**,男,普外科,肠梗阻;肺炎;感染性休克;结肠癌;弥漫性腹膜炎;消化道穿孔;小肠梗阻,2024/1/29 16:37,操作记录,肠梗阻导管置入术；胃角溃疡；贲门炎,常规胃镜检查，贲门见小片状黏膜充血，胃角见一颗深大溃疡，大小约1.0cm，覆白苔，边缘黏膜充血水肿，胃体胃底黏膜充血肿胀，预置肠梗阻导管，用胃镜将导管头端带入胃腔，顺将导管头端置入降部，导管沿导丝进入降部，注水20ml充盈前水囊，固定导管后退镜，退出导丝，过程顺利。 +917457,10,李**,女,神经内科,低颅压性头痛;混合痔;头痛,2024/1/29 11:43,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压50mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +6342652,3,W********,男,神经外科,抽搐;大脑中动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;呼吸衰竭;蛛网膜下出血,2024/2/6 8:11,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-02-05 13:54)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.433，校正二氧化碳分压 39.1mmHg，校正氧分压 129mmHg↑，氧浓度 35%。充分评估后14:50予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6342652,3,W********,男,神经外科,抽搐;大脑中动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;呼吸衰竭;蛛网膜下出血,2024/1/28 10:59,操作记录,B超引导下右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，B超引导下取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，关注局部有无渗血、血肿等。 +320914,10,余*,男,神经外科,肝功能不全;高血压;前交通动脉瘤术后;头晕;小脑出血,2024/2/16 10:53,操作记录,, +320914,10,余*,男,神经外科,肝功能不全;高血压;前交通动脉瘤术后;头晕;小脑出血,2024/2/5 13:40,操作记录,纤支镜引导下皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，纤维支气管镜下见穿刺针，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +320914,10,余*,男,神经外科,肝功能不全;高血压;前交通动脉瘤术后;头晕;小脑出血,2024/2/1 17:35,操作记录,左侧锁骨下内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧锁骨中外1/3点下0.5cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6342689,3,田**,男,急诊医学科,代谢性酸中毒;肺部感染;肝梗死;感染性休克;高钾血症;高血压;基底节出血;急性肾功能不全;脑血管意外;脓毒血症;小肠梗阻,2024/1/29 17:01,操作记录,纤维支气管肺泡灌洗,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，丙泊酚镇静。戴无菌手套，右手持纤维支气管镜，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见双侧支气管壁尚清，主气道见少量白黏痰。支气管壁少量出血。轻柔操作，予以充分吸引后见正常支气管壁。并观察片刻未见活动性出血后退出纤支镜。操作过程顺利，术中患者生命体征无异常波动。 +6342689,3,田**,男,急诊医学科,代谢性酸中毒;肺部感染;肝梗死;感染性休克;高钾血症;高血压;基底节出血;急性肾功能不全;脑血管意外;脓毒血症;小肠梗阻,2024/1/28 12:45,操作记录,右侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +1605532,16,赵**,男,心血管内科,KillipIV级;肺部感染;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;昏迷;急性ST段抬高型高侧壁心肌梗塞;焦虑抑郁状态;贫血;消化道出血;心肺复苏术后;心脏停搏;血小板减少;右侧气胸,2024/2/1 10:46,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分：2+T+6，咳嗽反射可，呼吸锻炼后氧合稳定，充分评估后予拔除气管插管，拔管后予高流量吸氧，FI 40%，流速30L/min，指脉氧合100%，注意严密关注患者氧合及咳嗽咳痰情况，鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1605532,16,赵**,男,心血管内科,KillipIV级;肺部感染;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;昏迷;急性ST段抬高型高侧壁心肌梗塞;焦虑抑郁状态;贫血;消化道出血;心肺复苏术后;心脏停搏;血小板减少;右侧气胸,2024/1/30 13:03,操作记录,VA-ECMO撤机术,患者生命体征稳定，未使用血管活性药物，将ECMO流速下降到1.5l/min后生命体征未见明显改变。床边心超评估：左室收缩功能减低（50%） 左室壁增厚 左室壁节段性运动异常 ；心包少量积液。10:00予停用肝素，10:35开始ecmo撤机。常规消毒铺巾，拆除ECMO管路缝线，夹闭ECMO动静脉管并停机，拔除右股静脉ECMO导管，荷包缝合，加压止血；随后拔除右股��脉ECMO导管，予血管缝合器系统（Perclose ProGlide）缝合2针，充分按压止血，拔除侧枝循环动脉鞘。敷料包扎，术毕；予沙袋加压止血半小时。术后生命体征平稳。 +1605532,16,赵**,男,心血管内科,KillipIV级;肺部感染;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;昏迷;急性ST段抬高型高侧壁心肌梗塞;焦虑抑郁状态;贫血;消化道出血;心肺复苏术后;心脏停搏;血小板减少;右侧气胸,2024/1/29 14:05,操作记录,左颈内静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，利多卡因针局部麻醉，取B超引导下左侧颈内静脉为穿刺点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度16cm，外敷贴覆盖固定导管。注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +1605532,16,赵**,男,心血管内科,KillipIV级;肺部感染;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;昏迷;急性ST段抬高型高侧壁心肌梗塞;焦虑抑郁状态;贫血;消化道出血;心肺复苏术后;心脏停搏;血小板减少;右侧气胸,2024/1/28 14:42,操作记录,侧支循环建立术,患者右下肢皮温降低，皮肤颜色稍发白。考虑存在右下肢动脉缺血表现，拟建立右下肢股浅动脉侧支循环。常规消毒铺巾，定位右下肢ECMO管路附近探查股浅动脉，B超引导下取7号针在超声引导下穿刺入右侧股浅动脉，置入引导导丝，沿导丝置入侧支循环套件，建立侧支循环，敷贴固定。 +1605532,16,赵**,男,心血管内科,KillipIV级;肺部感染;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;昏迷;急性ST段抬高型高侧壁心肌梗塞;焦虑抑郁状态;贫血;消化道出血;心肺复苏术后;心脏停搏;血小板减少;右侧气胸,2024/1/28 6:20,操作记录,VA-ECMO上机术,患者考虑急性心肌梗死，反复心跳骤停，拟行冠脉造影术，去甲肾上腺素8mg 10ml/h维持，血压尚可，存在VA-ECMO上机指征，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。B超评估血管（右股静脉 0.86cm，右股动脉0.5cm），选取美敦力15Fr灌注管，美敦力19Fr引流管。取右股静脉为穿刺点，扩大消毒区域并铺巾，超声引导下穿刺并植入超滑导丝。右侧股静脉导丝超声定位于下腔静脉。穿刺点破皮并逐级扩张，后植入19Fr股静脉插管，深度45cm。在右股静脉外侧0.5cm右股动脉波动最强处穿刺点，超声引导下穿刺放入超滑导丝，破皮并逐级扩张，后植入15Fr右股动脉置管，深度18cm左右。上机建立V-A转流，上调转速至3500转/分钟，ECMO流量4.25L/分钟左右，逐渐下调转速至2300转/分钟，ECMO流量至2.6L/分钟左右，氧浓度100%，气血比1:1。超声检查管道在位，过程顺利。术后监测心率76次/分，血压124/91mmHg，SPO2 100%，转运呼吸机辅助通气，拟送介入手术。术后注意穿刺部位渗血情况及ECMO流量等。 +166708,24,刘**,女,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;卵圆孔未闭;脑梗塞;脑血管意外,2024/1/28 17:14,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：氧浓度 40%，校正血液酸碱度(POCT) 7.37，校正二氧化碳分压(POCT) 41.4mmHg，校正氧分压(POCT) 114mmHg↑。充分评估后11:48予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1750973,4,黄*,女,普外科,腹膜后肿瘤;混合痔;混合痔;家族性息肉病;结肠术后,2024/1/30 10:59,操作记录,CT引导下腹腔肿物穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺3针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +6341643,4,蒋**,男,消化内科,肠功能紊乱;肝血管瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;间质性肺炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;十二指肠球炎;食管裂孔疝;食管肿物;胃息肉;胃息肉;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/30 9:16,操作记录,胃体息肉 内镜下粘膜切除术。,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：距齿约25cm见粘膜下隆起，大小约0.5*0.8cm。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜无殊。 +胃体：大弯见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，予圈套冷切除。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血、糜烂。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜充血糜烂。" +1362080,11,王**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;体检,2024/1/29 11:20,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1751921,3,曹**,女,消化内科,胆囊腺肌症;肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉;十二指肠溃疡;血肿瘤标志物升高;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/31 16:29,操作记录,乙状结肠息肉EMR术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛18cm见1cm亚蒂息肉，黏膜下注射后圈套器电凝切除，1枚大钛夹夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 3 分,总分 7 分" +6342587,3,韩**,女,皮肤科,甲状腺结节;结缔组织病;结缔组织病(可疑);链球菌感染,2024/1/29 16:29,操作记录,皮肤和皮下组织活组织检查 ,"今14:20至14:37在床边行皮肤和皮下组织活组织检查。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因5ml+1滴肾上腺素局部浸润麻醉,右手指红斑水疱处沿皮纹做梭型切口，取1处大小约0.5×1.0cm的皮肤病变组织，组织切除到皮下脂肪层,术中探查见组织完整，并送组织病理检查，常规缝合、止血、包扎，术程顺利，无不适，术中出血约0.5ml。术后安返病房。" +1750540,6,全**,女,消化内科,便秘;胆囊结石伴胆囊炎;肺不张;肺结节;肝囊肿;肾囊肿;直肠肿物;子宫术后,2024/2/3 19:35,操作记录,直肠粘膜下隆起ESD术；,(2024-01-31 16:57)行无痛肠ESD检查提示：麻醉镇静下肠镜检查，直肠可见一处0.6cm黏膜下隆起，表面色黄，予粘膜下注射，充分隆起后予Dual刀沿病灶周边逐渐切开剥离，完整剥离后见肌层薄弱，有少量渗血，予止血钳止血，冲洗后无活动性出血，予南微金属夹3枚夹闭创面，再次冲洗后无出血，退镜。 +851703,8,李**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/29 10:52,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +195824,46,吴*,男,消化内科,发热;反流性食管炎;肺术后;呼吸道感染;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;贲门炎,2024/1/30 10:26,操作记录,结肠多发息肉钳除术,横结肠：肝曲见2枚直径约0.3-0.5cm息肉，活检钳除。横结肠见一枚直径约0.7cm扁平息肉，活检钳除。 +409474,23,包**,男,消化内科,慢性非萎缩性胃炎;直肠息肉;直肠息肉,2024/1/30 8:42,操作记录,直肠多发息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：距肛约18cm见约0.7cm息肉，表面充血发红，予圈套器冷切；距肛10cm见一宽蒂息肉约1cm，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，创面予钛夹1枚夹闭。 +858542,21,徐**,男,消化内科,肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎;肾囊肿,2024/1/30 10:33,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术。,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：见粘膜息肉样隆起，直径约1cm，短蒂，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹3枚夹闭创面。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分,总分 6 分。" +142941,28,虞**,男,消化内科,反流性食管炎;高血压;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;胃溃疡;脂肪肝,2024/2/1 14:29,操作记录,结肠息肉EMR术,经肛门插镜至乙状结肠距肛18cm见一约1.0cm息肉，黏膜下注射后抬起征阳性，圈套器电凝切除，1枚大钛夹夹闭创面。 +326779,6,孙**,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;直肠息肉;直肠炎,2024/1/30 8:55,操作记录,结直肠多发息肉 内镜下钳除术。,"根据前内镜报告，经肛门插镜至降结肠,退镜距肛约30cm可见2处扁平息肉样隆起，直径分别为0.3cm、0.6cm，均予活检钳除，反复寻找未见其余息肉样隆起。乙状结肠：未见异常。直肠可见粘膜点状充血，退镜距肛约10cm可见散在大小约0.4-0.5cm白色扁平息肉，较大者予活检钳除。" +1752389,3,陈**,男,消化内科,房性心动过速;结肠多发息肉;结肠多发息肉;血肿瘤标志物升高,2024/1/30 8:43,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术,、经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。乙状结肠：退镜约30cm见约0.5cm扁平息肉样增生，予活检钳除。降结肠：退镜约40cm见约0.8cm息肉，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，创面予钛夹2枚夹闭。横结肠：肝曲见3处0.3-0.5cm息肉，均予活检钳除；退镜约45cm见约0.5cm两处扁平发红息肉样增生，均予活检钳除。升结肠：肝曲见约1.5cm细长蒂息肉，蒂处基底粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，创面予钛夹1枚夹闭。 +102555,18,季**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;肝囊肿;高血压;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎;胃息肉;脂肪肝,2024/1/30 9:23,操作记录,胃息肉 内镜下钳除术,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：下端可见一处条状糜烂，长径小于0.5cm。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜无殊。 +胃体：上部大弯可见一处息肉样隆起，直径约0.3cm，予活检钳除。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +102555,18,季**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;肝囊肿;高血压;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎;胃息肉;脂肪肝,2024/1/30 9:23,操作记录,结肠多发息肉 内镜下钳除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：可见3处息肉样隆起，直径0.5-0.6cm，均予活检钳除。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3 分、左侧结肠2分, 总分7分" +6342743,3,翁**,男,神经外科,顶骨骨折;额骨骨折;脑挫伤;外伤性蛛网膜下腔出血;硬膜外血肿;硬膜下血肿,2024/3/3 10:33,操作记录,右侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +6342743,3,翁**,男,神经外科,顶骨骨折;额骨骨折;脑挫伤;外伤性蛛网膜下腔出血;硬膜外血肿;硬膜下血肿,2024/1/30 15:19,操作记录,气管插管拔除,患者GCS评分3+T+5，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 5cmH2O呼吸锻炼后氧合稳定，充分评估后14：45予呼吸机脱机，接经鼻高流量，指脉氧合99%-100%，注意严密关注患者意识、氧合及咳痰情况 +1310046,10,张**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾结晶;十二指肠球炎;乙肝表面抗原阳性;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/1/30 9:35,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：近起始端见一亚蒂息肉约0.7cm，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，创面予钛夹1枚夹闭。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +486326,4,陈**,男,消化内科,反流性食管炎;腹痛;肝血管瘤;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃多发息肉;乙肝表面抗原阳性,2024/1/30 9:58,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：近回盲部见约0.7cm亚蒂息肉，予圈套器冷切。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1616549,3,王**,男,消化内科,肠梗阻;胆囊息肉;腹痛;高血压;甲状腺功能检查的异常结果;结肠息肉;慢性胃炎,2024/2/3 11:31,操作记录,结肠多发息肉，EMR术+钳除术,"乙状结肠：退镜30cm见2处0.6-1.2cm丘状息肉，予粘膜下注射生理盐水-亚甲蓝-肾上腺素，抬举征阳性，大者予圈套器电凝切除，钛夹2枚夹闭创面，小者予圈套器冷切切除。退镜25cm见3处0.6-0.8cm丘状息肉，予圈套器冷切+活检钳除，予钛夹2枚夹闭创面。 +降结肠：退镜40cm见一处0.8cm丘状息肉，予圈套器冷切切除，钛夹1枚夹闭，旁见一处0.3cm增生样息肉，予钳除，退镜35cm见一处0.7cm丘状息肉，予圈套器冷切切除，" +1752202,5,张**,男,消化内科,2型糖尿病;反流性食管炎;结肠息肉;结肠息肉;肾结石;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/1/30 9:15,操作记录,结肠多发息肉 内镜下摘除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：退镜65cm见一处0.8cm扁平息肉，予圈套器套扎后冷凝切除，旁可见一处息肉样隆起，直径约0.5cm，予活检钳除。 +升结肠：退镜80cm见一处0.8cm丘状息肉，予圈套器套扎后冷凝切除。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3分、左侧结肠2分, 总分7 分" +1265662,8,胡**,男,精神卫生科,肺部感染;高泌乳素血症;器质性精神综合征;情绪障碍;上呼吸道感染;肾功能检查的异常结果;肾结石,2024/1/30 17:04,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压80mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1193682,27,陈**,女,消化内科,胆囊息肉;高血糖;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;胃息肉;胃息肉,2024/1/30 8:49,操作记录,胃体息肉，钳除,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。胃体：前壁见一枚，直径约0.8cm，活检钳除。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血糜烂。" +1000302,9,叶**,女,心胸外科,恶心;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;系统性红斑狼疮，其他形式的;右肺恶性肿瘤,2024/2/2 11:47,操作记录,CT引导下右下肺2处结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1749480,5,余**,男,内分泌科,低钾型周期性麻痹;低钾血症;流行性感冒;亚临床甲状腺功能亢进;右位心;肢体无力,2024/1/28 20:30,操作记录,B超引导下左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，B超引导下取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +878888,135,盛**,男,心胸外科,2型糖尿病;创伤性湿肺;创伤性血胸;肺结节;肝囊肿;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性糖尿病性周围神经病变;肋骨多处骨折;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病肾病III期;糖尿病性视网膜病变;外伤;胸腔积液,2024/1/30 19:20,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-01-30 15:10)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.465↑，氧分压 106mmHg↑，血氧饱和度 99.4%↑，氧浓度 35%。充分评估后: 予17:55拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +61764,64,俞**,女,急诊医学科,低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高血压;脑血管意外;凝血功能障碍;脓毒血症;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;中枢性呼吸衰竭,2024/1/29 14:08,操作记录,股静脉临时血透管置入术,与床边医生共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，改为7号针在超声引导下穿刺入左侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入箭牌12Fr*20cm临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 +961864,12,杨*,女,妇科,妊娠状态;药流不全,2024/1/31 18:01,操作记录,,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。麻醉妥善后操作：探查子宫（前位），宫腔深（12.5）cm。用宫颈管扩张棒从小到大逐渐扩张宫颈管至（7.5）号扩张棒。用（7号）吸头在400mmHg及300mmHg负压下吸引宫腔两周，直至宫腔表面呈粗糙感。用6号吸头在200mmHg负压下吸引宫腔及两侧宫角。术中B超提示可见宫腔线清，宫腔内未见明显宫腔内容物残留。再次探术中放置宫安康1只，现少量阴道流血，患者恢复可，予以出院 查宫腔深（12）cm。手术结束。吸刮出标本外观为破碎绒毛及蜕膜样组织，宫腔放置宫安康1支。手术顺利，清点器械及纱布无误，患者无不适，安返病房。 +343747,57,虞**,女,血液内科,动脉斑块形成;高血压;骨髓增殖性肿瘤;颈椎间盘疾患，其他的;铁缺乏;下肢静脉曲张;腰椎间盘脱出;真性红细胞增多症;真性红细胞增多症,2024/1/29 20:08,操作记录,红细胞分离术,核对患者信息无误后，患者今下午14:00左右开始行红细胞术。术前测血压112/55mmHg，心率86次/分，呼吸19次/分。患者取平卧位，取双侧肘静脉常规穿刺，接入COBE SPECtra血细胞分离机，逐渐增加全血流速至30-34ml/min，入路/AC13：1，采集红细胞悬液407ml。术中予10%葡酸钙10ml加入生理盐水250ml中静滴，预防低钙反应。经过顺利，术中术后患者无明显不适。术后复测血压138/77mmHg，心率88次/分，呼吸30次/分。 +465893,13,邹**,女,消化内科,肠功能紊乱;反流性食管炎;肺结节;高血压;回肠末端炎;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;乳腺术后;脂肪肝,2024/1/31 14:03,操作记录,乙状结肠息肉，EMR术,乙状结肠：距肛20cm见1.5cm长蒂息肉，予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无出血，钛夹3枚夹闭创面。 +1092490,22,犹**,男,肾病科,甲状腺功能检查的异常结果;抗心磷脂抗体综合征;狼疮性肾炎;狼疮性肾炎;肾病综合征;肾结石;系统性红斑狼疮，累及器官或系统;肿瘤标记物升高,2024/1/31 14:28,操作记录,,"穿刺目标：右肾。 +操作经过：患者俯卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入肾实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +1708709,11,黄**,男,泌尿外科,肺部感染;更换肾盂造瘘导管;淋巴结继发恶性肿瘤;脐尿管恶性肿瘤;脐尿管恶性肿瘤;肾功能不全;下肢水肿,2024/1/31 15:12,操作记录,,"术前评估：左肾集合系统分离，宽约3.18cm。 +操作经过：患者俯卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入左肾集合系统内，拔出针芯，观察到淡血性液体流出退出套管针芯，同时将套管继续送入至最佳位置。皮肤固定，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +570991,5,李**,女,产科,产1次;妊娠合并子宫瘢痕;药物流产;孕16+周;孕4次;中度贫血;中期人工流产,2024/1/31 13:24,操作记录,产时钳刮术,"患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。见宫颈口胎盘组织嵌顿，予小心钳夹胎盘组织，多次钳刮宫腔见少量胎膜及血凝块，术中出血20ml，予以按摩子宫促进子宫收缩，同时缩宫素静滴20单位促进子宫收缩，手术结束，术毕检查胎盘完整，胎膜缺损2/3。术后继续缩宫素静滴促进子宫收缩，术后予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次共24小时预防感染。 +告知术后存在风险：1.大出血，必要时需输血或再次手术等治疗；2.继发感染，如盆腔感染等；3.术后宫颈、宫腔粘连，月经紊乱、闭经，甚至不孕等可能；4.不除外宫腔内组织残留，必要时再次刮宫可能。" +570991,5,李**,女,产科,产1次;妊娠合并子宫瘢痕;药物流产;孕16+周;孕4次;中度贫血;中期人工流产,2024/1/29 17:47,操作记录,利凡诺尔羊膜腔内注射引产术,B超定位后，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，穿刺针从穿刺点垂直进针，回抽见羊水，色清，后缓慢注射利凡诺尔100mg，拔针，压迫止血，敷贴覆盖穿刺点，术毕。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，术后安返病室，注意观察患者阴道血及腹痛情况。 +838123,8,罗**,男,心胸外科,肺结节;高血压;左肺恶性肿瘤,2024/1/30 7:47,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1752084,6,钱*,男,消化内科,2型糖尿病;高血压;结肠多发息肉;结肠多发息肉;阑尾术后;慢性胃炎伴糜烂;支气管炎,2024/1/30 13:53,���作记录,结肠多发息肉 内镜下钳除术,乙状结肠：距肛20cm处见两枚大小约0.5cm息肉样隆起，均钳除。 +110632,26,朱*,女,心胸外科,肺结节;肝囊肿;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;糖尿病;右肺恶性肿瘤;脂肪肝,2024/1/30 10:47,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +50920,98,叶**,女,消化内科,出血性内痔;出血性内痔;高脂血症;回肠末端溃疡;脑出血个人史,2024/1/31 8:58,操作记录,混合痔伴出血 内镜下内痔套扎术,进镜顺利，插至末端回肠。退镜观察：{回肠末段}：见多发溃疡，大小约0.4-0.6cm，予活检。{回盲部}：回盲瓣呈唇样型，回盲瓣见一颗溃疡，大小约0.6cm，予活检。{直肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。附见：混合痔，红色征阳性，退镜安装套扎器，于痔粘膜隆起明显处及痔上粘膜套扎，共套扎4环，未见出血，退镜肛门口观察见外痔明显内缩。 +965961,16,高**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;心房颤动;血肿瘤标志物升高;支气管扩张(症);支气管哮喘;支气管哮喘,2024/1/30 11:37,操作记录,气管镜检查,"【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】气道痉挛明显，予甲强龙 40mg 静推。左右主支气管管腔通畅，左上叶段支气管粘膜肿胀，左下叶支气管管腔通畅，右上叶支气管管腔通畅，右中叶粘膜肿胀伴右中叶外侧段狭窄，右下叶开口软化伴轻度狭窄，右下叶基底段粘膜肿胀明显，管腔略狭窄，右下叶予灌洗送检，灌洗70ml，回收21ml，送检微生物及细胞学。 +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +1685579,6,陈**,女,消化内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;阑尾术后;慢性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;食管肿物;胃食管反流;胰腺肿物,2024/1/30 15:38,操作记录,结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛约20cm可见一处息肉样隆起，直径约1.1cm，予粘膜下注射后圈套器热凝切除，3枚钛夹夹闭创面。降结肠：距肛约60cm可见一处息肉样隆起，直径约0.8cm，予粘膜下注射后圈套器热凝切除，2枚钛夹夹闭创面；距肛约60cm可见一处息肉样隆起，直径约1.0cm，予粘膜下注射后圈套器热凝切除，2枚钛夹夹闭创面。 +1753232,4,陈**,男,泌尿外科,PSA升高;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤;前列腺增生;前列腺增生,2024/1/31 16:04,操作记录,,"术前评估：前列腺大小约4.91*5.33*4.18cm，包膜不光整，形态不规则，内见多发低回声结节，其一位于右侧移行带，大小约3.20*2.29cm。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。14s后开始显影，右侧移行带低回声结节呈快进快退。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得两针16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +6342879,3,柳**,男,重症医学科,房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;肾囊肿;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心功能不全;心室颤动;心源性休克,2024/2/4 22:39,操作记录,撤除体外膜肺氧合（ECMO）操作记录,"患者家属决定放弃治疗自动出院，签���相关知情同意书后，拟行床边撤除ECMO治疗。 +与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。继续成分的镇痛、镇静。双侧腹股沟扩大消毒区域并铺巾，夹管后穿刺灌注管置入超滑导丝后，植入血管缝合器缝合右侧股动脉，拔除侧枝灌注管，荷包缝合后无出血；拔除左侧股静脉插管，压迫止血。撤机后患者生命体征不稳定，血压呈进行性下降趋势，逐步升高血管活性药物使用剂量，带药自动出院回家。" +6342879,3,柳**,男,重症医学科,房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;肾囊肿;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心功能不全;心室颤动;心源性休克,2024/1/30 19:23,操作记录,体外膜肺氧合支持（ECMO）操作记录,"患者班内反复出现恶性心律失常，随后出现呼吸心跳骤停，给予床边心肺复苏后恢复ROSC，但循环不稳定，需大剂量血管活性药物维持血压，考虑严重心源性休克。存在ECMO上机指征，病情充分与患者家属告知后，决定行床边ECMO穿刺置管上机，签署相关知情同意书，并完善术前评估，排除上机禁忌症。 +与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。评估患者有ECMO指征，B超评估血管（双侧股动静脉）。继续成分的镇痛、镇静。取右股静脉为穿刺点，扩大消毒区域并铺巾，超声引导下穿刺左侧股静脉并植入超滑导丝，穿刺点破皮并逐级扩张，后植入美敦力19Fr股静脉插管，深度40cm。沿原左侧股动脉鞘管置入超滑导丝，并拔出原动脉鞘管后破皮并逐级扩张，后植入15Fr美敦力股动脉插管，深度15cm左右。 +上机建立V-A转流，转速2000转/分钟，ECMO流量2.2L/分钟。循环较前明显好转，逐步减少血管活性药物使用剂量，超声检查管道在位。超声引导下右侧股浅动脉穿刺置入8Fr动脉鞘管，接双头管后从灌注管分流血压致右下肢远端，建立侧枝灌注管，过程顺利。术后注意穿刺部位渗血情况及ECMO流量等。" +6342879,3,柳**,男,重症医学科,房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;肾囊肿;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心功能不全;心室颤动;心源性休克,2024/1/30 19:23,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管17cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6342879,3,柳**,男,重症医学科,房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;肾囊肿;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心功能不全;心室颤动;心源性休克,2024/1/30 18:48,操作记录,左侧股静脉深静脉穿刺置管记录,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点B超寻找左股静脉。引导下以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +" +6342879,3,柳**,男,重症医学科,房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;肾囊肿;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心功能不全;心室颤动;心源性休克,2024/1/30 18:47,操作记录,气管插管记录,患者呼吸心跳骤停，予床边紧急气管插管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。病人取仰卧位，仰额抬颏法开放气道，面罩加压给氧，患者氧合97%以上，静推丙泊酚3ml，左手持可视喉镜沿病人口腔右侧向左推开舌体，挑起会厌，暴露声门，右手持7.5#气管插管导管沿镜片对准声门送入气管内，拔除导丝，插管深度21cm，确认导管在��，固定导管。 +1660091,17,贾**,男,消化内科,肝囊肿;慢性非萎缩性胃炎;胃黏膜病变;咽异感;贲门狭窄,2024/1/31 8:55,操作记录,贲门术后狭窄伴溃疡形成，内镜下支架置入术,进镜至食管腔内，食管粘膜无殊，食管距门齿约40cm可见疤痕，伴狭窄，镜身勉强通过，贲门下局部可见溃疡，覆白苔，予活检。予内镜活检孔道置入导丝，退镜，经导丝置入支架，内镜直视下释放支架，予活检钳钳住支架回收线，随镜往外拔后，支架上端距门齿约35cm，镜身可通过，倒镜可见支架远端在胃腔内，位置合适，退镜。 +341557,86,茹**,男,消化内科,低钾血症;肺结节;腹痛;高脂血症;焦虑抑郁状态;结肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/1/31 10:19,操作记录,结直肠息肉样隆起，内镜下摘除术,经肛门插镜至横结肠，退镜观察，见降结肠、直肠分别一直径约0.7cm、0.5cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。 +246856,25,吕**,男,消化内科,结肠息肉;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺钙化灶;肾囊肿;脂肪肝,2024/1/30 16:20,操作记录,结直肠息肉 EMR术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：退镜约10cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，圈套器冷切，创面少量渗血，予钛夹1枚夹闭。乙状结肠：退镜约20cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，圈套器冷切，残余部分活检钳钳除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1490636,26,沈*,男,消化内科,反流性食管炎;高尿酸血症;高血压;结肠息肉;结肠息肉,2024/1/30 10:27,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术+钳除术,乙状结肠：退镜距肛门约30cm可见一大小约0.6cm息肉，给予钳除。横结肠：退镜距肛约90cm肝曲可见一大小约0.7cm息肉，给予黏膜下注射亚甲蓝+生理盐水+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器冷凝切除，活检钳除残余部分，3枚钛夹封闭创面。 +1006051,7,杨*,女,脊柱外科,甲状腺结节;剖宫产个人史;神经根型颈椎病;神经根型颈椎病,2024/1/31 16:12,操作记录,超声引导下神经阻滞,"患者于疼痛门诊治疗室内，右侧卧位下，常规心电、血压及血氧饱和度监测。左侧肩颈部常规消毒铺巾后，超声定位左侧C6神经根。予以1%利多卡因5ml进行区域注射，注射前回抽，避免局麻药入血。全程过程顺利，无明显胸闷、心慌等不适反应，鼻导管状态下SP02：100% ，呼吸：16次,血压：105 /65 mmHg，心率：76 次。神经阻滞后观察半小时，安返病房。 " +219869,10,朱*,男,消化内科,2型糖尿病;结肠息肉;结肠息肉;胃溃疡;乙肝表面抗原阳性;真菌感染,2024/1/31 8:26,操作记录,结直肠多发息肉，内镜下摘除（包含EMR）,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠、乙状结肠：退镜距肛门约13-20cm可见散在3个大小约0.5cm息肉，活检钳除。降结肠：退镜距肛门约60cm可见一大小约0.5cm息肉，活检钳除。横结肠：肝曲可见一大小约0.8cm亚蒂息肉，予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无出血，钛夹2枚夹闭创面。退镜距肛约70cm可见2个大小约0.5-0.6cm息肉，活检钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +706179,10,徐**,男,呼吸与危重症医学科,便潜血;胆囊结石;肺结节;肺结节;甲状腺结节;流行性感冒;前列腺增生;肾囊肿;隐球菌病,2024/2/1 8:45,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物。于左下叶背段行BAL,灌洗70ml，回收23ml，送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物；支气管镜检查术，肺灌洗术；" +1747862,5,潘**,男,消化内科,反流性食管炎;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠球降炎,2024/1/31 11:03,操作记录,结肠息肉 EMR术。,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。横结肠：距肛50cm见一颗亚蒂息肉，大小约0.8cm，表面充血，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，创面焦白，钛夹2枚夹闭。 +1282793,21,方**,男,消化内科,肝囊肿;结肠息肉;慢性乙型病毒性肝炎;十二指肠溃疡;食管裂孔疝;乙肝表面抗原携带者,2024/1/31 9:17,操作记录,结直肠多发息肉，内镜下摘除（包含EMR）,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：退镜距肛约10cm可见一大小约1.0cm息肉，予粘膜下注射后圈套器冷切切除，2枚钛夹夹闭创面。乙状结肠：退镜距肛约20cm可见一大小约1.2cm息肉，予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无出血，钛夹2枚夹闭创面，退镜距肛门约30cm可见一大小约0.8cm息肉，予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无出血，钛夹2枚夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：退镜距肛约55cm可见一大小约0.6cm息肉，予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无出血，钛夹2枚夹闭创面。升结肠：可见散在片状粘膜糜烂，可见一大小约0.5cm息肉，活检钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1714507,12,吴**,女,重症医学科,2型糖尿病;肺不张;肺部感染;肺栓塞;肺腺癌;腹主动脉粥样硬化;高血压;冠状动脉粥样硬化;急性呼吸衰竭;胸闷;胸腔积液,2024/2/8 9:56,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，中等量白稀痰。操作过程顺利，术中术后生命体征稳定。 +1714507,12,吴**,女,重症医学科,2型糖尿病;肺不张;肺部感染;肺栓塞;肺腺癌;腹主动脉粥样硬化;高血压;冠状动脉粥样硬化;急性呼吸衰竭;胸闷;胸腔积液,2024/2/1 9:38,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见气管插管位置可，左侧主支气管壁充血明显，触之易出血，少量分泌物给予吸尽；右侧支气管上叶及右中下叶段支未见新生物，少量分泌物给予吸尽。操作过程顺利，生命体征稳定。 +1714507,12,吴**,女,重症医学科,2型糖尿病;肺不张;肺部感染;肺栓塞;肺腺癌;腹主动脉粥样硬化;高血压;冠状动脉粥样硬化;急性呼吸衰竭;胸闷;胸腔积液,2024/1/30 16:13,操作记录,右侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示左侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取右侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，继续丙泊酚镇静，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约15cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +1714507,12,吴**,女,重症医学科,2型糖尿病;肺不张;肺部感染;肺栓塞;肺腺癌;腹主动脉粥样硬化;高血压;冠状动脉粥样硬化;急性呼吸衰竭;胸闷;胸腔积液,2024/1/29 22:06,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管16cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +11970,256,黄**,女,心血管内科,低蛋白血症;肺部感染;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;类风湿关节炎;慢性肾脏病5期;脑梗死;射频消融术后;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;肾性贫血;新型冠状病毒感染;心房颤动;心房扑动;心力衰竭;心肾衰竭;心源性休克;脂肪肝;重度贫血,2024/3/1 14:36,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.4，二氧化碳分压 37.1mmHg，氧分压 94.8mmHg；充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +11970,256,黄**,女,心血管内科,低蛋白血症;肺部感染;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;类风湿关节炎;慢性肾脏病5期;脑梗死;射频消融术后;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;肾性贫血;新型冠状病毒感染;心房颤动;心房扑动;心力衰竭;心肾衰竭;心源性休克;脂肪肝;重度贫血,2024/2/28 10:28,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +11970,256,黄**,女,心血管内科,低蛋白血症;肺部感染;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;类风湿关节炎;慢性肾脏病5期;脑梗死;射频消融术后;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;肾性贫血;新型冠状病毒感染;心房颤动;心房扑动;心力衰竭;心肾衰竭;心源性休克;脂肪肝;重度贫血,2024/2/26 9:53,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查行右肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +11970,256,黄**,女,心血管内科,低蛋白血症;肺部感染;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;类风湿关节炎;慢性肾脏病5期;脑梗死;射频消融术后;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;肾性贫血;新型冠状病毒感染;心房颤动;心房扑动;心力衰竭;心肾衰竭;心源性休克;脂肪肝;重度贫血,2024/2/25 18:59,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +11970,256,黄**,女,心血管内科,低蛋白血症;肺部感染;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;类风湿关节炎;慢性肾脏病5期;脑梗死;射频消融术后;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;肾性贫血;新型冠状病毒感染;心房颤动;心房扑动;心力衰竭;心肾衰竭;心源性休克;脂肪肝;重度贫血,2024/2/25 18:58,操作记录,气管插管记录,"与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予瑞芬太尼针镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +71620,8,虞**,男,呼吸与危重症医学科,气管狭窄;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;心房颤动射频消融(术后);血肿瘤标志物升高;支气管扩张伴感染;支气管扩张伴感染,2024/1/30 14:49,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左主支气管扭曲狭窄，BF260勉强通过，左上叶闭塞，予灌洗、刷检，可见一细小缝隙；左下叶、右主支气管及右侧各段支气管管腔通畅。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：左主支气管扭曲狭窄；左上叶闭塞" +71495,25,刘**,男,消化内科,唇单纯疱疹;肺结节;慢性非萎缩性胃炎;慢性胃炎;肾结石;直肠肿物;直肠肿物,2024/2/1 17:00,操作记录,直肠黏膜下隆起，NET考虑；内镜下黏膜下剥离术（ESD）,"进镜至直肠距肛约5cm见一黏膜下隆起，表面光滑。 +超声所见：直肠黏膜下隆起处见黏膜肌层增厚呈低回声改变，截面大小约3.6*4.9mm，边界欠清，向腔内突出。 +予黏膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝-玻璃酸钠混合液，抬举征阳性，予DUAL刀环周切开后剥离，完整剥离病灶，随镜取出。再次进镜予钛夹夹闭创面，��镜。" +1733619,4,吴**,女,消化内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;结肠多发息肉;结肠息肉;颈动脉硬化伴斑块形成;右乳结节;肿瘤标记物升高,2024/1/30 16:12,操作记录,结肠多发息肉 EMR+钳除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛20cm见1.2cm带蒂息肉样隆起，头端粘膜充血明显，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，创面焦白，钛夹1枚夹闭；距肛15cm见0.3cm扁平息肉，钳除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +6342881,3,陆**,男,普外科,高血压;肾衰竭;胸主动脉壁内血肿;胸主动脉夹层;主动脉夹层B型,2024/1/29 22:07,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-01-29 22:03)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.396，二氧化碳分压 40.6mmHg，氧分压 144mmHg↑，血氧饱和度 100%。充分评估后 予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +397395,67,徐**,女,神经外科,创伤性颅脑损伤;肺部感染;腹泻;冠状动脉粥样硬化;肋骨骨折;脑出血后遗症;脑挫伤;脑积水;轻度贫血;双肺挫伤;胸腔积液;胸椎骨折;虚劳类病：虚实夹杂证;右颞骨骨折;枕骨骨折,2024/2/21 9:59,操作记录,腰椎穿刺,患者右侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎4.5间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见无色澄清脑脊液流出，测压力70mmH2O。缓慢放液20mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳。 +1749864,3,项**,女,呼吸与危重症医学科,白内障;肺恶性肿瘤;肺结节;肺占位性病变;高血压;骨质疏松;慢性阻塞性肺疾病;睡眠障碍;胃炎;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉曲张;直肠息肉;左侧肾上腺增粗，转移待排,2024/2/8 13:20,操作记录,超声引导下经支气管镜针吸活检术（EBUS-TBNA）检查,"患者排除禁忌，今日行超声引导下经支气管镜针吸活检术（EBUS-TBNA）检查提示：检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左右主支气管及各叶段支气管管腔通畅，未见明显新生物。【各支气管粘膜】左右主支气管及各叶段支气管粘膜光整。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。超声支气管镜所见：经食管气管镜下距离门齿24cm左右7点钟方向EBUS下可探及低回声影，内部回声尚均匀，边界尚清楚，大小直径约为23.9mm， 用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度25-30mm，负压吸引下肺结节处穿刺3针， 获取组织结满意，送检病理。检查印象：1、支气管镜检查术；2、经食管气管镜下EBUS-TBNA。" +1750761,3,陈**,男,消化内科,胆囊息肉;腹痛;腹痛（好转）;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;胃息肉,2024/1/31 9:00,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术。,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：可见一直径约0.6cm息肉样隆起，圈套器冷凝切除。 +横结肠：可见一直径约0.6cm息肉样隆起，圈套器冷凝切除。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3分、左侧结肠2分, 总分7分。" +1750761,3,陈**,男,消化内科,胆囊息肉;腹痛;腹痛（好转）;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;胃息肉,2024/1/31 8:58,操作记录,胃息肉，内镜下钳除术。,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜无殊。 +胃体：下部大弯近后壁可见一直径约0.6cm息肉，活检钳除；上部胃体可见一直径约0.4cm息肉，活检钳除。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +6342574,3,傅**,男,呼吸与危重症医学科,低钾血症;动脉斑块形成;肺部阴影;肺继发恶性肿瘤;肺鳞状细胞癌;肝转移性癌;甲状腺结节;流行性感冒;心房颤动;胸腔积液;肿瘤标记物升高;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;踝骨骨折,2024/2/2 15:28,操作记录,���气管镜操作记录,(2024-02-02 11:05)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：检查印象：支气管镜检查术，超声支气管镜检查术，EBUS-TBNA，超声支气管镜下肺活检术，支气管镜下止血术，超声支气管镜下淋巴结活检术，支气管肺泡肺灌洗术。检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，气管下段粘膜可见浸润性改变；【隆突】增宽，搏动存在；【各支气管管腔】左主支气管及左侧各叶段支气管开口通畅，右主支气管通畅，右侧小隆突明显增宽，右上叶支气管开口狭窄，BF-260支气管镜可以进入远端，右上叶支气管腔内可见后段支气管腔内新生物，新鲜出血，右中间段支气管轻度狭窄，右中叶支气管可见菜花状新生物阻塞管腔，于此处行活检送检组织病理学检查，去除菜花状新生物后可见中叶支气管远端闭塞，右下叶支气管开口狭窄，BF-260支气管镜可进入，右下叶基底段支气管开口通畅，于右下叶支气管行灌洗，灌洗液60ml回收30ml；超声支气管镜所见：7组淋巴结部位可见低回声影，内部回声均匀，边界清楚，7组大小约为32.8×18.2mm， 用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度25mm，7组淋巴结穿刺5针， 获取组织结满意，送检组织病理学检查。【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：5ml，予以垂体后叶素止血治疗。 +6342574,3,傅**,男,呼吸与危重症医学科,低钾血症;动脉斑块形成;肺部阴影;肺继发恶性肿瘤;肺鳞状细胞癌;肝转移性癌;甲状腺结节;流行性感冒;心房颤动;胸腔积液;肿瘤标记物升高;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;踝骨骨折,2024/1/30 14:10,操作记录,胸腔穿刺置管引流术,患者无明显手术禁忌，床边核对患者信息无误，患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放在椅背上，前额伏在前臂上，在B超定位点给予碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜壁层局部麻醉，抽出少量淡黄色液体，左手固定手术区皮肤，右手持穿刺针缓慢进入，感抵抗感消失后抽出淡黄色液体，置入导丝，退出穿刺针后置入胸腔闭式引流管约14cm，接三通管、引流袋，并引流淡黄色液体600ml，予以送检胸水常规、生化、肿瘤指标、胸水培养及脱落细胞等检查。患者穿刺点少许胸痛，嘱平卧休息，并予以吸氧。 +1497825,6,赵**,男,消化内科,反流性食管炎;高血压;甲状腺结节;甲状腺术后;结肠术后;结肠术后;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;食管肿物;胃粘膜病变;腰椎间盘突出,2024/1/30 16:32,操作记录,食管肿物 内镜下钳除术," +食管：距门齿43cm可见1.0cm左右肿物，表面分叶状，粘膜下注射亚甲蓝-生理盐水后抬举征阳性，分次钳除。" +13385,25,吴**,女,呼吸与危重症医学科,肺部阴影;高血压;结节病;支气管狭窄,2024/1/30 12:22,操作记录,(2024-01-30 12:21)行支气管镜检查术、EBUS-TBNA术、支气管冲洗术。,"(2024-01-30)行支气管镜治疗检查提示：1、两侧支气管炎性改变，右中叶支气管闭塞（慢性炎症性考虑）；2、支气管镜检查术；3、EBUS-TBNA术；4、支气管冲洗术。 +行支气管镜治疗检查提示：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右中叶支气管管腔闭塞，气管镜不能顺利进入。左右主支气管及余各叶段支气管通畅，未见明显新生物。【各支气管粘膜】右中叶支气管粘膜肿胀，左右主支气管和余各叶段支气管粘膜可见散在碳末样沉积。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。右中叶支气管冲洗生理盐水20ml回收后送检病理和病原学。超声支气管镜所见：11Ri组淋巴结部位可见低回声影，内部回声均匀，边界尚清楚，大小约为18.4×18.9mm用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度20mm，负压吸引后在11Ri组淋巴结穿刺3针获取组织结满意，送检病理。" +698902,5,刘**,女,消化内科,肺结节;高胆固醇血症;高血压;慢性非萎缩性胃炎;胃多发息肉;胃多发息肉,2024/1/31 10:41,操作记录,胃多发息肉 钳除。,进镜至十二指肠降部，过程顺利。胃体：可见散在息肉样隆起，直径0.2-0.6cm，近10处，钳除。 +725880,6,楼**,男,呼吸与危重症医学科,低氧血症;肺部感染;肺部感染;肾囊肿;乙肝,2024/1/30 11:38,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物。于右中叶行BAL,灌洗70ml，回收21ml，送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物；支气管镜检查术，肺灌洗术；" +929964,10,张**,男,心胸外科,气胸;自发性气胸,2024/1/29 16:09,操作记录,右侧胸腔闭式引流术,患者平卧位，右侧锁骨中线第三肋上缘为中心消毒、铺巾。2%利多卡因局部浸润麻醉至胸膜腔，回抽见气体。更换套管针再次穿刺，置入导丝，扩张器扩张皮肤、肌肉。置入8fr胸腔穿刺引流管，深度12cm，接水封瓶见气体引流通畅。再次消毒、固定。过程顺利，嘱患者深呼吸，适当咳嗽，促进肺部复张。 +593369,4,骆**,男,消化内科,反流性食管炎;腹痛;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/31 13:47,操作记录,结肠息肉，内镜下粘膜切除术；升结肠多发憩室,进镜顺利，插至末端回肠。退镜观察：{回肠末段}：黏膜无殊。{回盲部}：回盲瓣呈唇样型，粘膜皱襞光滑，未见异常。{升结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，见多发小憩室，距肛70cm见一颗丘状息肉，大小约0.8cm，圈套器冷切，创面予1枚钛夹夹闭。{横结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{降结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{乙状结肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{直肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。 +698248,69,张**,男,重症医学科,低蛋白血症;多部位淋巴结继发恶性肿瘤;肺癌(术后);肺部感染;腹膜后继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;呼吸困难;急性呼吸衰竭;肾结石;胸腔积液;血小板减少;胰腺继发恶性肿瘤;重度贫血;重症肺炎,2024/2/26 18:20,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间24小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：无抗凝，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +698248,69,张**,男,重症医学科,低蛋白血症;多部位淋巴结继发恶性肿瘤;肺癌(术后);肺部感染;腹膜后继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;呼吸困难;急性呼吸衰竭;肾结石;胸腔积液;血小板减少;胰腺继发恶性肿瘤;重度贫血;重症肺炎,2024/2/14 8:58,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下缘2cm为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管10cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +698248,69,张**,男,重症医学科,低蛋白血症;多部位淋巴结继发恶性肿瘤;肺癌(术后);肺部感染;腹膜后继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;呼吸困难;急性呼吸衰竭;肾结石;胸腔积液;血小板减少;胰腺继发恶性肿瘤;重度贫血;重症肺炎,2024/2/13 21:15,操作记录,左侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示左侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取左侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，继续丙泊酚镇静，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约15cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +698248,69,张**,男,重症医学科,低蛋白血症;多部位淋巴结继发恶性肿瘤;肺癌(术后);肺部感染;腹膜后继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;呼吸困难;急���呼吸衰竭;肾结石;胸腔积液;血小板减少;胰腺继发恶性肿瘤;重度贫血;重症肺炎,2024/2/6 13:36,操作记录,纤支镜治疗记录,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜充血水肿，右侧支气管可见多处渗血，右侧支气管较多血性脓痰，予吸除；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +698248,69,张**,男,重症医学科,低蛋白血症;多部位淋巴结继发恶性肿瘤;肺癌(术后);肺部感染;腹膜后继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;呼吸困难;急性呼吸衰竭;肾结石;胸腔积液;血小板减少;胰腺继发恶性肿瘤;重度贫血;重症肺炎,2024/2/6 0:44,操作记录,纤支镜治疗记录,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜充血水肿。两侧支气管可见大量淡血性脓痰，予吸除；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +698248,69,张**,男,重症医学科,低蛋白血症;多部位淋巴结继发恶性肿瘤;肺癌(术后);肺部感染;腹膜后继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;呼吸困难;急性呼吸衰竭;肾结石;胸腔积液;血小板减少;胰腺继发恶性肿瘤;重度贫血;重症肺炎,2024/2/4 16:51,操作记录,纤支镜治疗记录,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。两侧支气管可见大量淡血性脓痰，予吸除；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。" +698248,69,张**,男,重症医学科,低蛋白血症;多部位淋巴结继发恶性肿瘤;肺癌(术后);肺部感染;腹膜后继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;呼吸困难;急性呼吸衰竭;肾结石;胸腔积液;血小板减少;胰腺继发恶性肿瘤;重度贫血;重症肺炎,2024/1/31 9:26,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，右侧支气管壁可见明显渗血，左侧支气管内见黄棕色粘痰。操作过程顺利，术中术后生命体征稳定。 +698248,69,张**,男,重症医学科,低蛋白血症;多部位淋巴结继发恶性肿瘤;肺癌(术后);肺部感染;腹膜后继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;呼吸困难;急性呼吸衰竭;肾结石;胸腔积液;血小板减少;胰腺继发恶性肿瘤;重度贫血;重症肺炎,2024/1/29 18:40,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，中等量白粘痰。操作过程顺利。 +698248,69,张**,男,重症医学科,低蛋白血症;多部位淋巴结继发恶性肿瘤;肺癌(术后);肺部感染;腹膜后继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;呼吸困难;急性呼吸衰竭;肾结石;胸腔积液;血小板减少;胰腺继发恶性肿瘤;重度贫血;重症肺炎,2024/1/29 16:41,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管17cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6342891,3,王**,男,呼吸与危重症医学科,肺水肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;糖尿病;心���衰竭;胸闷;乙肝表面抗原阳性;重症肺炎,2024/2/1 12:01,操作记录,股静脉临时透析导管置入术,今在局麻下行右股静脉留置临时透析导管术。患者平卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，细针穿刺，可见静脉回血，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩张后，置入临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，给予生理盐水封管，患者无不适，拟上机治疗。 +6342891,3,王**,男,呼吸与危重症医学科,肺水肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;糖尿病;心力衰竭;胸闷;乙肝表面抗原阳性;重症肺炎,2024/1/31 15:50,操作记录,左侧PiCCO置管穿刺记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，左下肢外展。常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下缘，超声定位股动脉穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，然后换穿刺针超声引导下后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管15cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6342891,3,王**,男,呼吸与危重症医学科,肺水肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;糖尿病;心力衰竭;胸闷;乙肝表面抗原阳性;重症肺炎,2024/1/30 23:09,操作记录,B超引导下右侧锁骨下深静脉穿刺置管术,患者血压波动，为建立静脉补液通路，同时检测CVP指导临床液体管理，予B超引导下留置右侧锁骨下静脉导管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，B超查看右侧颈前动静脉位置，B超引导下以右锁骨下静脉为穿刺方向，以2%利多卡因局部浸润麻醉，换穿刺针后再次B超下进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，B超下评估见导丝位于静脉血管内，予扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，B超下评估见导管位于静脉血管内，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6342891,3,王**,男,呼吸与危重症医学科,肺水肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;糖尿病;心力衰竭;胸闷;乙肝表面抗原阳性;重症肺炎,2024/1/30 23:09,操作记录,紧急气管插管操作记录,与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度90%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在95%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +240756,41,李**,男,神经内科,低钾血症;肺部感染;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;头晕;下肢动脉粥样硬化;心房颤动;胸腔积液;腰椎侧弯;胰腺囊性纤维变性;肿瘤标记物升高;主动脉硬化;谵妄;髂外动脉狭窄,2024/2/1 10:02,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压75mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +6342873,3,庭**,男,心胸外科,肺部感染;肝功能不全;高血压;心功能不全;胸腔积液;主动脉夹层A型;主动脉夹层[任何部分],2024/1/30 19:18,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-01-30 13:47)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.454↑，二氧化碳分压 39.6mmHg，氧分压 77.5mmHg，血氧饱和度 96.9%，氧浓度 40%；充分评估后 : 予18:00拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6342936,3,周**,男,重症医学科,低蛋白血症;多浆膜腔积液;肺部感染;肺源性心脏病;股骨粗隆间骨折;股骨颈骨折;急性呼吸衰竭;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;贫血;肾功能不全;心力衰竭;胸腔积液;胸腔积液,2024/2/28 15:56,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +6342936,3,周**,男,重症医学科,低蛋白血症;多浆膜腔积液;肺部感染;肺源性心脏病;股骨粗隆间骨折;股骨颈骨折;急性呼吸衰竭;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;贫血;肾功能不全;心力衰竭;胸腔积液;胸腔积液,2024/2/15 13:43,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，左下肢外展。常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下缘2cm为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管10cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6342936,3,周**,男,重症医学科,低蛋白血症;多浆膜腔积液;肺部感染;肺源性心脏病;股骨粗隆间骨折;股骨颈骨折;急性呼吸衰竭;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;贫血;肾功能不全;心力衰竭;胸腔积液;胸腔积液,2024/2/15 13:41,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +6342936,3,周**,男,重症医学科,低蛋白血症;多浆膜腔积液;肺部感染;肺源性心脏病;股骨粗隆间骨折;股骨颈骨折;急性呼吸衰竭;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;贫血;肾功能不全;心力衰竭;胸腔积液;胸腔积液,2024/2/15 11:38,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，镜下见主支气管及右侧支气管壁充血红肿，右侧支气管中端可见中等量血性液体，吸干净后无明显出血，予以去甲肾上腺素 2mg气管镜内注射止血。操作过程顺利。 +6342936,3,周**,男,重症医学科,低蛋白血症;多浆膜腔积液;肺部感染;肺源性心脏病;股骨粗隆间骨折;股骨颈骨折;急性呼吸衰竭;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;贫血;肾功能不全;心力衰竭;胸腔积液;胸腔积液,2024/2/11 23:09,操作记录,气管插管记录," +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予布托啡诺注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +6342936,3,周**,男,重症医学科,低蛋白血症;多浆膜腔积液;肺部感染;肺源性心脏病;股骨粗隆间骨折;股骨颈骨折;急性呼吸衰竭;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;贫血;肾功能不全;心力衰竭;胸腔积液;胸腔积液,2024/2/6 12:51,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红���血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6342936,3,周**,男,重症医学科,低蛋白血症;多浆膜腔积液;肺部感染;肺源性心脏病;股骨粗隆间骨折;股骨颈骨折;急性呼吸衰竭;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;贫血;肾功能不全;心力衰竭;胸腔积液;胸腔积液,2024/2/2 14:59,操作记录,腹腔穿刺置管引流,患者腹内积液，联系B超定位后，床边行腹腔穿刺置管引流。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者取平卧位，以B超标记部位为穿刺点，并以此为中心PVP碘消毒3遍，穿无菌操作衣、戴无菌手套，铺无菌洞巾。用2%利多卡因3ml沿穿刺点皮肤逐层浸润麻醉至腹膜，并以此针进行试穿，约进针3cm抽出液体，换穿刺针后由此点进针，回抽见液体，进入导丝，沿导丝送入单腔arrow管7cm固定。操作过程顺利，患者生命体征平稳。引流液送常规、生化及培养。 +1737683,6,马**,女,消化内科,高血压;急性十二指肠球部溃疡并出血;肾囊肿;消化道出血;重度贫血;子宫肌瘤,2024/2/6 14:59,操作记录,胃镜检查,(2024-02-02 15:52)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：慢性非萎缩性胃炎；十二指肠球部溃疡（A1）。 +6342935,3,洪**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;肺部感染;肝功能不全;高尿酸血症;脑梗死;偏瘫;心房颤动;心房扑动;心功能不全,2024/2/2 15:39,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-02-02 13:37)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.403，二氧化碳分压 34.5mmHg↓，氧分压 104mmHg↑，全血乳酸 2.1mmol/L，氧浓度 41%；充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6342946,3,杨**,女,普外科,低蛋白血症;腹腔积液;腹痛;急性腹膜炎;食管裂孔疝;胃穿孔;胃占位性病变;中度贫血,2024/1/30 15:40,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6342952,3,徐**,男,神经外科,肺结节;高血压;基底节出血;意识模糊,2024/1/31 16:10,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.425，二氧化碳分压 35.7mmHg↓，氧分压 78mmHg。充分评估后10:55予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +12311,21,何**,男,泌尿外科,PSA升高;肺术后;高血压;前列腺增生;前列腺肿瘤,2024/1/31 16:02,操作记录,,"术前评估：前列腺部分切除术后，残余大小约3.81*2.07*2.44cm，右侧外周带见一大小约0.54*0.52cm低回声结节。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。21s后开始显影，右侧外周带低回声结节呈等增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +521867,3,邵**,男,心胸外科,2型糖尿病;肺结节;右肺中叶恶性肿瘤,2024/2/1 9:51,操作记录,CT引导下右中肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患���无不适，局部敷帖后送返病房。 +20942,58,何**,男,普外科,胆管炎;胆囊结石;胆囊结石;肺部感染;腹主动脉瘤，未提及破裂;肝囊肿;高血压;骨质疏松;脑梗死个人史;前列腺增生;肾囊肿;胸腔积液;腰椎骨折,2024/1/31 10:04,操作记录,DSA引导下胆囊穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，沿原造瘘置入泥鳅导丝至胆囊，用交换技术置入8F引流管1根，引出黄色液体，造影见胆囊显示。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +12782,21,李**,男,血液内科,2型糖尿病;2型糖尿病;B细胞淋巴瘤;甲状腺结节;脑梗死个人史;盆腔恶性肿瘤;前列腺增生;肾结石,2024/1/11 17:02,操作记录,, +336953,112,王**,女,肿瘤科,恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌;肺恶性肿瘤 rTxNxM1 Ⅳ期;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;脑膜继发恶性肿瘤;胸腔积液,2024/1/4 17:47,操作记录,, +482692,123,贾**,男,肾病科,IgA肾病;胆囊息肉;肺结节;高血压;淋巴结肿大;慢性活动性病毒性肝炎;慢性肾脏病5期;脓毒血症;肾病综合征;肾结石;肾囊肿;肾囊肿;肾萎缩;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/1/14 13:03,操作记录,右股静脉临时血透导管拔管操作记录,核对患者信息无误，拆开覆盖敷料，消毒，剪刀拆除缝线，拔除右股静脉临时血透导管，按压15分钟，无活动性出血后再次消毒，敷贴覆盖，沙袋压迫。导管尖端送培养。中u密切观察出血情况 +1066483,9,邵**,男,消化内科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔积液;呕血;脾功能亢进;全血细胞减少;肾结石;肾囊肿;食管胃底静脉曲张破裂出血;糖尿病高渗高血糖状态;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/1/6 21:21,操作记录,气管插管记录,患者消化道出血，需插管下行内镜治疗，与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予力月西针及丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。 +540311,6,吴**,男,呼吸与危重症医学科,"肺结节;肺占位性病变;肝血管瘤;慢性乙型病毒性肝炎;慢性支气管炎伴肺气肿;前列腺钙化灶;下肢动脉硬化伴多发斑块形成;血肿瘤标志物升高;右下肺鳞状细胞癌（cT3NxM0,PS 1分）;左肾结石;左肾囊肿",2024/1/9 11:25,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1468924,24,洪**,男,感染科,肺部感染;肝功能不全;高尿酸血症;焦虑状态;脂肪肝;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/8 17:57,操作记录,, +29124,20,盛**,男,消化内科,肺结节;腹痛;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠炎;完全性右束枝传导阻滞;乙状结肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/1/10 14:47,操作记录,乙状结肠息肉EMR术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛25cm见8mm扁平息肉，黏膜下注射后圈套器电凝切除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +1740995,6,张**,女,消化内科,丙型肝炎病毒携带者;腹痛;高血压;慢性萎缩性胃炎;糖尿病;胃多发息肉,2024/1/10 8:35,操作记录,慢性萎缩性胃炎：A型胃炎？性质待病理；胃多发息肉，内镜下粘膜切除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：见一扁平息肉约0.5cm，圈套冷切。胃体：粘膜菲薄，可透见血管网，予活检，见多发息肉，大小在0.5-0.8cm，部分充血明显，较大者圈套器冷切，较小者活检钳除。胃角：形态规则，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +771204,7,潘**,女,消化内科,胆囊息肉;腹痛;慢性胃炎伴糜烂;肾囊肿;肾上腺脂肪瘤;胃溃疡;脂肪肝;直肠息肉,2024/1/11 14:20,操作记录,直肠息肉切除,经肛门插镜至降结肠，通过顺利。见较多食物残渣残留。退镜观察。见直肠约8mm扁平息肉。圈套器冷凝切除，创面少许出血，可自止 +700600,11,孙**,女,消化内科,胆汁反流;结肠息肉;结肠息肉;卵巢囊肿;慢性非萎缩性胃炎;剖宫产个人史;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/11 13:59,操作记录,内镜下结肠息肉切除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：肝曲可见一大小约0.6cm息肉，活检分次钳除。 +升结肠：距肛70cm可见一大小约0.8cm扁平息肉，圈套器冷切切除，钛夹一枚夹闭创面，距肛65cm近肝曲分别可见2处扁平息肉样隆起，直径均约1cm，予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无出血，钛夹3枚夹闭创面。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。" +1068962,7,卢**,男,消化内科,肝肿物;脊髓灰质炎病史;甲状旁腺的疾患;甲状腺结节;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;肾上腺结节性增生;幽门螺旋杆菌感染;直肠恶性肿瘤;直肠肿物,2024/1/11 8:27,操作记录,直肠肿物， ESD术,经肛门插镜至距肛10cm直肠，见一处粘膜下隆起，表面发黄， 大小约0.6x0.7cm，Dual刀标记，黏膜下注射玻璃酸钠-亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后，Dual切开， 牙线牵引下紧贴肌层剥离病灶组织，电凝止血，创面用7枚钛夹夹闭。 +1220024,24,周**,男,感染科,2型糖尿病;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝炎后肝硬化失代偿期;肝炎后肝硬化失代偿期;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;脾功能亢进;肾结石;肾囊肿;胃底静脉曲张;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;隐性梅毒;自发性腹膜炎,2024/1/23 22:16,操作记录,腹腔穿刺术,患者腹胀明显，结合下午腹部CT检查影像，患者右侧腋中线于平脐交叉处液体最多，叩诊此处浊音，遂于此处常规消毒铺洞巾，2%利多卡因逐层麻醉至腹腔（进针3cm），注射针头固定，换成50ml注射器回抽腹水，共抽出500ml淡黄色澄清腹水。术中术后患者生命体征稳定，腹胀明显缓解。 +6332432,6,张**,女,重症医学科,低蛋白血症;动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;高镁血症;高钠血症;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;蛛网膜下出血;主动脉夹层［任何部分］;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/26 13:21,操作记录,纤支镜引导下经皮扩张气管切开术,今行经皮扩张气管切开术。术前予以镇静，呼吸机氧浓度调为100%，监测生命体征，患者取常规气管切开体位。超声筛查，颈前皮肤消毒铺巾，予以利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，回抽见气体。纤支镜下见穿刺针。固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝导入气管腔，术者经穿刺点做颈前约1.5cm的皮肤竖切口，予以扩张器扩张，插入气管套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，术后生命体征平稳，未见明显出血。 +11485,83,楼**,男,神经内科,高血压;冠状动脉粥样硬化;焦虑抑郁状态;头晕;中耳炎;周围性眩晕，其他的;窦性心动过缓,2024/1/10 15:53,操作记录,卧立位血压测量,"平卧位：126/70mmHg 55 +立位0分钟：120/74mmHg 75 +立位1分钟：111/78mmHg 70 +立位3分钟：114/77mmHg 66 +立位5分钟：117/76mmHg 64" +11485,83,楼**,男,神经内科,高血压;冠状动脉粥样硬化;焦虑抑郁状态;头晕;中耳炎;周围性眩晕，其他的;窦性心动过缓,2024/1/10 10:27,操作记录,卧立位血压," +平卧位：149/86mmHg 52 +立位0分钟：143/90mmHg 53 +立位1分钟：143/89mmHg 54 +立位3分钟：140/87mmHg 56 +立位5分钟：136/88mmHg 55" +1304187,15,王**,男,消化内科,肺结节;肝囊肿;高血压;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴胆汁反流;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/12 8:55,操作记录,直肠息肉， 冷切；乙状结肠息肉，EMR术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：近肛缘见一颗丘状息肉，大小约0.4cm，冷切。乙状结肠：距肛30cm见一颗宽基底息肉，大小约0.8cm，黏膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-肾上腺素后圈套电切， 创面用2枚钛夹夹闭。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1653258,20,范**,男,重症医学科,膀胱切除术后状态;肠梗阻;胆囊结石;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺继发恶性肿瘤;腹壁疝;高血压;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;呼吸衰竭;急性肾功能不全;结肠癌;脑继发恶性肿瘤;肾恶性肿瘤;肾恶性肿瘤;吸入性肺炎;消化道出血;休���,2024/1/18 7:51,操作记录,气管插管记录,"患者考虑存在消化道出血，拟在气管插管保护下行内镜下治疗，有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/3/2 14:05,操作记录,腰椎穿刺,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见清亮脑脊液流出，测压力240mmH2O。缓慢放液10mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/3/1 20:32,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/1/17 10:49,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，隆突正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管通畅，气道壁充血明显，中等量白痰。操作过程顺利。 +763807,30,蒋**,男,消化内科,2型糖尿病;肺结节;肺炎;高血压;结肠息肉;结肠息肉;结肠憩室;酒精性肝病;肾交界恶性肿瘤(术后);糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴神经系统并发症;心包积液;心房颤动;胸腔积液,2024/1/12 8:38,操作记录,结肠息肉 EMR术；结肠多发憩室伴粪便嵌顿；肠道准备极差，严重影响观察，建议下次充分肠道准备；肠道充气充盈差，影响观察,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：肠道准备及充气充盈差，影响观察。降结肠：肠道准备及充气充盈差，影响观察。横结肠：距肛60cm见一处花生样息肉，大小约1.0cm，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，创面钛夹2枚夹闭。升结肠：多发憩室，部分粪便嵌顿，肠道准备及充气充盈差，影响观察。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，多发憩室，部分粪便嵌顿。 +796679,11,刘**,女,呼吸与危重症医学科,肺结节;干燥综合征\[舍格伦\];高胆固醇血症;甲状腺结节 桥本甲状腺炎;焦虑状态？;颈部淋巴结肿大 腋窝多发淋巴结 胰头后方多发淋巴结;乳房结节;胃食管反流;纵隔淋巴结肿大;纵隔淋巴结肿大 结节病？,2024/1/15 14:32,操作记录,超声支气管镜,(2024-01-12)超声支气管镜治疗（住院无痛）检查示：两侧支气管均通畅，未见新生物；EBUS-TBNA，支气管镜检查术，超声支气管镜下淋巴结活检术。检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支���管及各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物。超声支气管镜所见：4R、7组、11R、12R淋巴结部位可见低回声影，内部回声均匀，边界清楚，4R组大小约为8.1×12.7mm，7组大小约为12.2×8.3mm，11R组大小约为8.6×12.5mm，12R组大小约为9.9×8.4mm， 用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度15mm，负压吸引后在12R组淋巴结穿刺1针，获取组织结满意，送检病理。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +680584,7,朱**,女,消化内科,结肠溃疡;结肠溃疡;慢性胃炎,2024/1/15 16:25,操作记录,(2024-01-12 16:50)行胃十二指肠镜（治疗）检查提示：胃镜下胶囊内镜送入小肠。,(2024-01-12 16:50)行胃十二指肠镜（治疗）检查提示：胃镜进镜至胃底，见胶囊内镜滞留，圈套器套住后送入十二指肠降部，过程顺利。 +505129,25,颜**,女,消化内科,肺结节;甲状腺功能亢进症;甲状腺结节;结肠息肉个人史;食管肿物;胃息肉;胃息肉;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/15 16:14,操作记录,胃息肉切除术,进镜至胃窦，见前壁小弯一处直径约1.0cm隆起灶，表面凹陷糜烂。生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器头端划开半周粘膜，部分剥离，圈套器套扎后分次摘除，1枚大钛夹及3枚小钛夹夹闭创面。 +680804,24,陈**,男,普外科,肠梗阻;肠梗阻;腹股沟术后;前列腺增生;直肠癌术后并左下腹造瘘术后,2024/1/12 14:23,操作记录,(2024-01-12 14:23)行胃十二指肠镜（治疗）检查提示：肠梗阻导管置入术。,(2024-01-12 14:23)行胃十二指肠镜（治疗）检查提示：常规胃镜检查后，预置肠梗阻导管，用胃镜将导管头端带入胃腔，顺将导管头端置入降部，导管沿导丝进入降部，注水18ml充盈前水囊，固定导管后退镜，留置110cm，退出导丝，过程顺利。 +339356,7,黄*,男,肾病科,低钙血症;低钾血症;乏力;肺部感染;高钾血症;高磷血症;高血压;慢性肾脏病5期;前列腺增生;肾性贫血;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/1/13 17:07,操作记录,B超引导下右侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，B超引导下取右侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间12小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：低分子肝素抗凝，维持200U/h，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +325850,14,李**,女,心胸外科,肺结节;甲状腺术后;静脉曲张术后;肾囊肿;右肺恶性肿瘤,2024/1/16 11:14,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1745661,4,严*,女,神经内科,上呼吸道感染;头晕;脱髓鞘病,2024/1/17 10:02,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压112mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +50387,24,吴**,男,消化内科,低蛋白血症;腹腔积液;肝硬化;肝硬化失代偿期;肛瘘;食管静脉曲张;血肿瘤标志物升高;炎症性肠病;中度贫血,2024/1/18 14:04,操作记录,, +1730098,15,汪**,男,肾病科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;胆汁反流;低钾血症;高血压;高血压性肾病;淋巴结肿大;慢性非萎缩性胃炎;慢性肾病3期;慢性肾炎;脑缺血灶;贫血;水肿;糖尿病伴眼并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;乙型病毒性肝炎;直肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/1/17 14:34,操作记录,,"穿刺目标：右肾。 +操作经过：患者俯卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入肾实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/2/16 13:26,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁可，中等量白稀痰。操作过程顺利，术中术后生命体征稳定。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/2/2 13:57,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁内气道走行正常，管壁内无新生物，气道出血较前好转，无活动性出血，少量白粘痰给予吸尽。操作过程顺利，术后生命体征稳定。 +143145,29,汪**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊结石;肺癌;肺腺癌;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脾动脉瘤;肿瘤标记物升高;纵隔淋巴结肿大;贲门炎,2024/1/18 9:23,操作记录,超声支气管镜检查,"两侧支气管均通畅，未见新生物。检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左上叶固有段术后改变，左主支气管、左下叶支气管、右主支气管及右侧各段支气管管腔通畅。超声支气管镜所见：4R、4L组淋巴结部位可见低回声团块，内部回声均匀，边界清楚，4R组大小约为6.9×9.9mm，4L组大小约为3.4×5.0mm。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +149005,18,胡**,男,消化内科,肺结节;肝囊肿;高血压;高脂血症;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃息肉;胃息肉,2024/1/18 16:04,操作记录,胃体息肉 内镜下粘膜切除术,(2024-01-16 15:22)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：胃体息肉 内镜下粘膜切除术。进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：上段后壁近粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，予圈套器冷切。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1294728,5,蒋**,男,呼吸与危重症医学科,肺结核(仅痰涂片证实);支气管扩张伴感染;支气管扩张伴感染;支气管内膜结核;左主支气管狭窄 左上叶支气管狭窄,2024/1/22 15:31,操作记录,支气管镜检查术，支气管镜下支气管活检，肺灌洗术，支气管镜下肺止血术，气管镜刷检术,"【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜肿胀，可见少量白色伪膜；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管及右侧段支气管、左下叶段支气管管腔通畅，粘膜正常。左主支气管管腔、左上叶开口可见黄浓分泌物，左主支气管粘膜肿胀，内侧壁可见伪膜形成，左主支气管狭窄；左上叶开口狭窄，粘膜充血、肿胀，表面覆盖坏死组织，左上叶予活检、刷检、灌洗送检，触之易出血，予冰生理盐水、肾上腺素局部止血后，无活动性出血退镜。并发症：无；出血量：1ml。" +59972,86,罗**,女,消化内科,胆囊结石;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;肾上腺结节;贲门良性肿瘤;贲门息肉,2024/1/23 17:06,操作记录,贲门黏膜病变：癌前病变考虑，内镜下黏膜下剥离术（ESD）,(2024-01-17 15:20)行放大内镜+NBI（住院无痛）检查提示：贲门黏膜病变：癌前病变考虑，内镜下黏膜下剥离术（ESD）。(2024-01-17 15:20)行放大内镜+NBI（住院无痛）检查提示：进镜至贲门部，见一Is+IIb发红病变，NBI+ME下局部可见边界线，腺管缩小密集，排列尚规则，局部微血管稍扩张，排列尚规则，予黏膜切开刀于病灶四周标记，予黏膜下注射肾上腺素-玻璃酸钠-亚甲蓝-生理盐水混合液，抬举征阳性，予黏膜切开刀沿病灶周围切开后剥离，边黏膜下注射边剥离，完整剥离病灶，退镜随镜取出病灶。再次进镜至贲门部，予热止血钳处理创面，内镜直视下置入胃管，退镜。 +107433,58,金**,女,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊息肉;低钙血症;低钾血症;肺结节;高血压;过敏性鼻炎[变应性鼻炎];甲状腺癌根治术后;甲状腺切除术后;轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;右肺中叶综合征;支气管哮喘急性发作(轻度);脂肪肝,2024/1/23 9:13,操作记录,支气管镜检查,核对患者姓名、病历号等信息无误后，行支气管镜检查，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左主支气管及各叶段支气管管腔通畅，未见明显新生物。右中叶外压性狭窄，管腔通畅，未见明显新生物；右主支气管及余各叶段支气管管腔通畅，未见明显新生物。【各支气管粘膜】左右主支气管及各叶段支气管粘膜光整。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。右中叶支气管予以生理盐水90ml灌洗回收23ml送检病理学和病原学。检查提示：1、两侧支气管均通畅，未见新生物；2、右中叶外压性狭窄；3、右中叶BAL术。 +679565,6,郑**,男,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高血压;甲状腺结节;脑梗死个人史;肾功能不全;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;肾萎缩;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄;中度贫血,2024/1/23 15:11,操作记录,临时透析导管置管术,患者取仰卧位，双下肢稍屈曲外展，右下肢腹股沟处消毒铺巾。在彩超定位下予以利多卡因局部浸润麻醉，然后在彩超定位下行穿刺针穿刺，穿刺针置入股静脉中，置入导丝，扩皮器扩张皮肤后，沿导丝置入临时透析导管，拔除导丝，针筒抽吸顺畅，固定导管，局部消毒后敷料覆盖包扎。 +1632552,7,余*,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/17 12:08,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1122532,13,程*,男,心胸外科,肺结节;左肺恶性肿瘤,2024/1/18 11:29,操作记录,CT引导下左上肺、左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1137417,78,王**,男,泌尿外科,鼻窦炎;反流性食管炎;高血压;呼吸道感染;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;胃出血;心动过缓;肿瘤标记物升高;睾丸鞘膜积液,2024/1/22 13:38,操作记录,结肠多发息肉 内镜下摘除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛约35cm可见2处扁平息肉样隆起，较大者直径约1.2cm，予粘膜下注射，圈套器套扎后电凝切除，并予1枚钛夹夹闭创面，较小者直径约0.8cm，予分次活检钳除。距肛约20cm可见一处亚蒂息肉，直径约1.5cm，予粘膜下注射，圈套器套扎后电凝切除，创面焦白无渗血。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +673926,9,黄**,女,心血管内科,KillipII级;痴呆;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性左心衰竭;帕金森病;糖尿病;胸闷;抑郁状态,2024/1/18 14:38,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.431，二氧化碳分压 39.3mmHg，氧分压 107mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +803399,15,沈*,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/19 7:56,操作记录,CT引导下右中肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +402588,17,周**,女,心血管内科,肺部感染;肺水肿;高血压;股骨骨折术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;昏迷;睡眠障碍;糖尿病;心功能Ⅱ级;心功能不全;中度贫血,2024/1/25 11:50,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，中等量白稀痰，左侧支气管近端可见出血。操作过程顺利。 +479832,12,周*,女,心胸外科,肺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性胃炎伴糜烂;乳房结节;右肺上叶恶性肿瘤;子宫切除术后状态,2024/1/19 15:28,操作记录,结肠双息肉 内镜下切除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：见一直径约0.6cm息肉样隆起，予活检钳钳除。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：距肛50cm处见一枚直径约0.8cm息肉样隆起，予圈套器切除。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。" +1597698,4,张**,男,神经外科,肺部感染;高血压;高血压;基底节出血;颈内动脉狭窄;颅内感染;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/25 15:53,操作记录,腰椎穿刺,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见淡黄色脑脊液流出，测压力210mmH2O。缓慢放液15mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +344041,7,应**,女,妇科,陈旧性会阴裂伤;高血压;阴道后壁脱垂I度;阴道前壁脱垂III度;子宫脱垂;子宫脱垂III度,2024/2/6 9:34,操作记录,阴道镜检查+宫颈管搔刮术+宫颈活检,操作前Time out！核对患者信息，确认知情同意书签署完善。患者取膀胱截石位，暴露外阴，外阴未见异常赘生物或皮肤破损。置入中号窥阴器，暴露宫颈，可见宫颈轻度糜烂样改变，宫颈转化区III型。予醋酸擦拭宫颈30秒，观察1分钟，可见宫颈前唇厚醋白，予碘染色，宫颈前唇可见不染色区，取宫颈组织送病理活检，宫颈管搔刮一周送病理检查。检查完毕，阴道填塞棉球1个，24小时后取出，嘱患者如有多量阴道流血及时就诊。操作完毕，Time out！检查器械完全无遗漏，仪器运行正常。患者无明显不适，安返病房。 +1748824,4,李**,男,呼吸与危重症医学科,肺不张;肺部感染;金黄色葡萄球菌性肺炎;慢性阻塞性肺病;血肿瘤标志物升高;支气管扩张伴感染,2024/1/22 14:10,操作记录,支气管镜,(2024-01-22 12:57)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常，可见大量脓性分泌物，予吸除，右中叶及右下叶基底段行肺泡灌洗术并送检；【操作经过】经鼻进镜，两侧鼻腔大量脓性分泌物，部分结痂，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。(2024-01-22 12:57)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：两侧支气管均通畅，未见新生物，大量脓性分泌物。 +111978,34,刘**,女,肾病科,肺结节;高血压;甲状腺疾患;局部淋巴结肿大;慢性非萎缩性胃炎;肾炎;肾炎;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高;子宫萎缩,2024/1/24 15:05,操作记录,,"穿刺目标：右肾。 +操作经过：患者俯卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入肾实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +1227258,10,方**,女,神经外科,鼻窦炎;肺结节;高脂血症;梗阻性脑积水;弥漫性中线胶质瘤 WHO IV级;三脑室肿瘤;头痛,2024/2/1 9:17,操作记录,腰椎穿刺,患者取左侧卧位，屈膝屈髋，取腰4/5间隙为穿刺点，常规消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉，9号穿刺针垂直进针4.0cm后有突破感，拔除针芯后可见清亮稍混脑脊液流出，测定压力260mmH2O，缓慢释放脑脊液共约15ml，送常规、生化及培养检查，末压110mmH2O。穿刺过程顺利，患者无特殊不适，嘱患者去枕平卧6小时。 +1227258,10,方**,女,神经外科,鼻窦炎;肺结节;高脂血症;梗阻性脑积水;弥漫性中线胶质瘤 WHO IV级;三脑室肿瘤;头痛,2024/1/20 9:46,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压320mmH2O（最高320mmHg，已达上限测不出），取10ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +570506,17,**,男,消化内科,肺结节;高脂血症;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性胃炎伴糜烂;前列腺钙化灶;脂肪肝,2024/1/23 10:33,操作记录,结直肠多发息肉，内镜下黏膜切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：退镜约15cm见黏膜息肉样隆起，直径约1.5cm，黏膜下注射混合液，抬举征阳性，圈套器电凝电切，创面予1枚钛夹夹闭。降结肠：退镜约45cm见1颗息肉，直径约0.8cm，活检钳除。横结肠：退镜约90cm见一颗息肉直径约0.8cm，活检钳除；距肛80cm见一颗扁平息肉，大小约0.8cm，圈套器冷切，退镜约65cm见2颗息肉，直径约1.0cm，均圈套器冷切，一处创面少许渗血，予2枚钛夹夹闭，进镜距肛65cm见一颗息肉，大小约0.5cm，活检钳除。升结肠：见一颗亚蒂息肉，直径约1.0cm，黏膜下注射混合液，抬举征阳性，圈套器电凝电切，创面予2枚钛夹夹闭。 +106035,7,黄**,男,心胸外科,肺结节;左肺下叶恶性肿瘤,2024/1/22 10:40,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +190830,12,李**,男,消化内科,胆囊息肉;肺炎;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;皮疹;肾结石;肾囊肿;胃多发息肉;胃多发息肉;乙肝表面抗原阳性;支气管炎;脂肪肝;贲门炎,2024/1/23 9:50,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃多发息肉，钳除；胃窦前壁黏膜粗糙，性质待病理；贲门炎。结直肠黏膜增生改变；横结肠息肉，钳除。," +进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜充血。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜充血，大弯见散在扁平息肉，均活检钳除。胃角：形态规则，弧度存在，粘膜充血。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，前壁近胃角见一处黏膜略粗糙，予活检。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜充血。十二指肠降部：粘膜充血。 +进镜顺利，插至末端回肠。肠道准备欠佳，见较多粪水、粪块，粘膜影响观察。退镜观察：{回肠末段}：黏膜无殊。{回盲部}：回盲瓣呈唇样型，粘膜皱襞光滑，未见异常。{升结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{横结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，见散在扁平增生样息肉，活检钳除。{降结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{乙状结肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，见散在多发扁平黏膜增生，予活检。{直肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，散在黏膜增生改变。" +725313,29,骆**,女,消化内科,肺结节;高血压;甲状腺结节;颈动脉斑块;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;胃结石;胃结石;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/24 8:38,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；十二指肠球炎；胃石，内镜下碎石术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂。幽门：孔圆，开放可，见一巨大胃石嵌顿，挤压掉入胃腔内，予圈套器分次物理切割，切成小块碎片。十二指肠球部：粘膜充血。十二指肠降部：粘膜无殊。 +602022,34,李**,女,妇科,腹膜子宫内膜异位症;卵巢子宫内膜异位症II期;轻度贫血;异常子宫出血;子宫腺肌症;瘢痕子宫,2024/1/23 10:10,操作记录,, +73153,67,谭**,男,消化内科,胆汁反流;回肠末端炎;结肠息肉;结肠炎;慢性非萎缩性胃炎;慢性肾炎综合征;慢性胃炎伴胆汁反流,2024/1/25 8:29,操作记录,结肠息肉 内镜下切除；回肠末端炎,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：降片状粘膜发红，退镜约40cm见约0.8cm息肉，予圈套器冷切。横结肠：肝曲见片状粘膜发红。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状���阑尾孔无殊。回肠末端：见粘膜充血发红，活检。 +506614,43,刘**,男,神经内科,高血压;糖尿病;腰椎间盘突出;癫痫;癫痫,2024/1/22 15:38,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压310mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +120430,13,虞**,男,消化内科,2型糖尿病;肺结节;腹痛;腹主动脉粥样硬化;肝囊肿;高血压;高脂血症;急性胃肠炎;结肠息肉;结肠憩室;肾结石;肾囊肿;十二指肠球部息肉;胃息肉;脂肪肝,2024/1/25 15:38,操作记录,慢性萎缩性胃炎（C-1）；胃多发息肉 内镜下摘除术；十二指肠球部息肉 内镜下摘除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：可见2处息肉样隆起，直径约0.5cm，均予活检钳除。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以白为主。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：可见一处息肉样隆起，直径约0.6cm，予活检钳除。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1748462,5,林**,女,呼吸与危重症医学科,鼻咽肿物;血血肿瘤标志物升高（糖链抗原72-4）;支气管狭窄;支气管肿物：肿瘤？结核？炎症？;左主支气管狭窄 气管支架置入术,2024/1/25 14:27,操作记录,鼻咽部活检,患者取坐位，鼻腔局部麻醉后，内镜下操作：见鼻咽部隆起，取部分组织送检，检查见出血不多，术毕。 +485774,21,龚*,男,消化内科,出血性内痔;胆囊息肉;肝血管瘤;混合痔;结肠息肉,2024/1/25 8:26,操作记录,结肠息肉，钳除；出血性内痔，内镜下套扎术,进镜顺利，插至末端回肠。肠道准备欠佳，见较多粪水、粪块，粘膜影响观察。退镜观察：{回肠末段}：见一颗浅溃疡，予活检。{横结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛75cm见一颗扁平息肉，大小约0.3cm，活检钳除。{直肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。肛缘见多发痔粘膜隆起，红色征阳性，退镜安装套扎器，于痔粘膜隆起明显处分别套扎，共套扎4环，未见活动性出血。 +332023,10,吴**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴有急性胆囊炎;肝功能不全;黄疸;肿瘤标记物升高,2024/1/25 15:01,操作记录,,"术前评估：胆囊大小约11.11*4.92cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入胆囊内，拔出针芯，观察到褐色胆汁流出退出套管针芯，同时将套管继续送入至胆囊最佳位置。皮肤固定，置管深度22cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1748634,5,费**,女,产科,产后随诊;胎盘残留,2024/1/24 14:02,操作记录,人工流产钳刮术,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。探查子宫前位，宫腔深11.0cm。B超引导下用卵圆钳钳夹部分宫腔残留组织。术毕B超提示未见明显宫腔内容物残留。再次探查宫腔深10cm，手术结束，术中出血20ml。标本剖检：钳夹出标本外观为部分机化胎盘组织，标本予以送病理检查。 +303869,11,赵**,男,重症医学科,2型糖尿病;创伤性脑疝;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;高钠血症;高血压;肋骨骨折;颅内损伤;脑挫伤;软组织挫伤;失血性休克;外伤;消化道出血;支气管扩张伴感染;中枢性呼吸衰竭;颞骨骨折,2024/3/13 12:52,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，见大量黄痰未见新生物。 " +663471,12,吴**,女,肾病科,2型糖尿病;鼻窦炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;附件肿物;肝囊肿;高血压;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;慢性肾脏病5期;梅毒;脑膜瘤;脑缺血灶;脓毒血症;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴眼并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;心功能不全;胸闷;血液透析;肿瘤标记物升高,2024/2/8 9:38,操作记录,���股静脉临时透析导管拔除+左股静脉临时透析导管置入,患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，充分暴露导管，导管固定处拆线，并顺势将导管拔出，沙袋压迫止血15min，予纱布覆盖包扎。患者平卧位，左下肢外展30度。常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入左侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入巴德20cm*12/Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +567636,30,黄**,女,消化内科,肝囊肿;甲状腺弥漫性病变伴多发结节样改变;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;脾内小片低密度灶：脉管源性病变考虑;肾上腺结节;胃溃疡;幽门螺旋杆菌感染;窦性心动过缓,2024/1/26 10:42,操作记录,结肠息肉样隆起内镜下摘除术。,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：见一直径约0.7cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，剩余部分予电凝凝除。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1751707,4,牟**,男,骨科,多发伤;多发性骨盆骨折;肺部感染;呼吸衰竭;消化道出血;腰肌血肿;腰椎横突骨折;右胫骨骨折;右腓骨骨折;左股骨粗隆间骨折,2024/1/29 15:12,操作记录,拔除气管插管记录,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼一小时氧合稳定，充分评估后11:45予拔除气管插管，改予高流量吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1414630,36,郑**,女,神经内科,脊髓性肌萎缩;脊髓性肌萎缩;肾结石;通气功能障碍,2024/1/25 15:43,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，完善评估，征得患者同意下行腰椎穿刺及鞘内给药。核对患者姓名、病历号、床位号等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压160mmH2O，留出5ml脑脊液后鞘内给药诺西那生钠注射液5ml，给药持续3分钟。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +678019,18,何**,女,普外科,混合痔;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;胃息肉;胃息肉,2024/1/25 15:44,操作记录,结直肠多发息肉 内镜下摘除术；乙状结肠粘膜下隆起，建议定期复查，必要时进一步完善超声内镜,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：可见一处息肉样隆起，直径约0.5cm，予活检钳除。乙状结肠：进镜时距肛约40cm可见一处粘膜下隆起，直径约0.5cm，尖端发黄。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。可见2处息肉样隆起，较小者直径为0.6cm，予活检钳除，较大者直径约0.8cm，予圈套器套扎后冷凝切除。回肠末端：未见异常。 +229301,7,吴**,女,消化内科,肺结节;甲状腺结节;结肠息肉;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;双乳增生症 左乳囊肿;血肿瘤标志物升高;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;子宫肌瘤,2024/1/26 14:49,操作记录,结直肠息肉 内镜下粘膜切除术+摘除术。,循近期肠镜报告，距肛约20cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，予圈套冷切除，钛夹1枚夹闭创面；距肛约10cm见粘膜息肉样隆起，扁平，直径约0.7cm，予活检分次钳除。 +735158,6,黄**,男,消化内科,2型糖尿病;反流性食管炎;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃黄色瘤;血肿瘤标志物升高,2024/1/26 16:04,操作记录,结肠多发息肉，内镜下粘膜切除术。,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利，肠道准备差，见较多粪水、粪渣、粪块。乙状结肠：距肛约18、20cm左右见三枚约0.6cm扁平息肉，部分圈套器冷切，部分活检钳除，距肛约28-30cm见一约1.0cm隆起性息肉，圈套冷切，创面予2枚钛夹夹闭。横结肠：距肛40-60cm见3颗0.8cm息肉，均圈套器冷切，2颗创面分别予1枚钛夹夹闭，距肛约80cm见一约0.8cm扁平息肉，圈套器冷切。 +1528381,18,方**,女,肾病科,鼻窦炎;多囊肾;高血压;慢性肾脏病5期贫血;肾功能不全;消化道出血;肿瘤标记物升高,2024/1/25 22:53,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间24小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：低分子肝素抗凝，维持200U/h，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +68221,37,张**,女,重症医学科,多脏器功能衰竭;肝肾功能衰竭;感染性休克;急性呼吸窘迫综合征;急性肾损伤;弥散性血管内凝血;脓毒性休克;脓毒血症;血小板减少,2024/1/27 18:25,操作记录,右侧颈内深静脉置管术（临时性血透管CRRT用）,"患者脓毒性休克合并肾衰，持续代谢性酸中毒。同家属充分知情同意后予以床旁CRRT治疗。 +与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，床旁超声探查并以超声定位点为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性透析导管11cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等" +577588,9,蒋**,男,消化内科,结肠息肉;结直肠多发息肉;气管憩室;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;主动脉钙化,2024/1/30 8:45,操作记录,结直肠多发息肉，内镜下粘膜切除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：距肛10cm见少许增生样息肉，活检钳除。乙状结肠：距肛30cm见一颗丘状息肉，大小约0.8cm，圈套器冷切，残留部分活检钳除。降结肠：进境距肛50cm见一颗息肉，大小约0.5cm，分次活检钳除。 +23825,63,何**,女,消化内科,慢性非萎缩性胃炎;十二指肠球部息肉;胃息肉;胃息肉,2024/1/30 8:04,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；胃多发息肉 较大者内镜下黏膜切除；十二指肠球部息肉样隆起 活检,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底、胃体：密布大小不一息肉，在0.4-1.0cm，部分聚集生长，较大者予圈套器冷切，较大一处创面有渗血，予钛夹1枚夹闭。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：散在息肉样隆起，予活检。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +192329,29,羊**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;白细胞减少;肺部感染;肝功能不全;金黄色葡萄球菌性败血症;流行性感冒;社区获得性肺炎，重症;肿瘤标记物升高,2024/2/19 12:11,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管壁可见伪膜形成，覆盖黄白色脓苔；【隆突】锐利，搏动存在；可见覆盖黄白色脓苔；【各支气管管腔和粘膜】左主支气管及各叶段支气管粘膜肿胀，腔内可见较多覆盖黄白色脓苔，伪膜形成，予以镜下吸痰。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：2ml。气管脓苔处毛刷送检涂片病原学检查；气管镜吸痰术后送检病理和病原学。 +检查印象：1、两侧支气管炎性改变；2、支气管镜下吸痰术；3、支气管镜下毛刷术" +389802,38,路**,女,消化内科,白细胞减少;甲状腺结节;结肠息肉;慢性胃炎;贫血;桥本甲状腺炎;乳房结节;肿瘤标记物升高,2024/1/31 10:41,操作记录,回盲部、乙状结肠息肉样隆起，内镜下摘除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：见一直径约0.8cm息肉样隆起，表面充血，予予圈套器圈套冷凝，钛夹3枚夹闭创面。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：见一直径约0.5cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 分、横结肠 分、左侧结肠 分,总分 分" +1200741,32,刘**,女,神经外科,肺结节;肝功能不全;颅内占位性病变;脑膜瘤;乳腺癌术后,2024/2/1 20:43,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度7.413，二氧化碳分压33.6mmHg↓，氧分压99.2mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1246352,4,王*,男,神经外科,创伤性蛛网膜下腔出血;肝功能不全;开放性颅脑损伤中型;颅骨骨折;脑挫伤;外伤;硬膜外血肿,2024/1/2 17:44,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-01-02 14:42，本院)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.41，校正二氧化碳分压 38mmHg，校正氧分压 173mmHg↑，氧浓度 35%。充分评估后15:25予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +846100,36,盛**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;十二指肠肿物;十二指肠肿物,2024/1/4 9:47,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；十二指肠降部肿物，内镜下粘膜切除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：大弯侧大片糜烂充血。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，于前壁见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：见一黏膜增生，约0.8cm，略呈分叶状，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，病灶予电凝切除，创面予钛夹2枚夹闭。 +38302,37,黄**,男,消化内科,肺结节;高血压;回肠末端炎;结肠息肉;结肠息肉;结肠憩室;慢性胃炎;前列腺增生;肾囊肿;十二指肠球炎;痛风;腰椎间盘突出(术后);脂肪肝,2024/1/5 16:50,操作记录,(2024-01-03 13:19)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉 钳除术。,(2024-01-03 13:19)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至回肠末端，升结肠见两枚直径约0.6、0.7cm丘状息肉，均钳除。 +220650,10,王**,男,消化内科,肺结节;腹痛;肝囊肿;混合痔;结肠多发息肉;慢性胃炎伴糜烂;前列腺钙化灶;肾囊肿;胃黄色斑;肿瘤标记物升高,2024/1/4 17:31,操作记录,结直肠多发息肉粘膜切除术（EMR术）+冷切术+钳除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：距肛18cm见一直径约1cm息肉，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，创面焦白无渗血。距肛15cm见一直径约0.8cm息肉，圈套器冷切切除，钛夹1枚夹闭。距肛10cm见一直径约1.5cm丘状息肉，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，活检钳除剩余残端，钛夹2枚夹闭。见痔粘膜脱落出肛周。乙状结肠：距肛30cm见一枚直径约0.7cm息肉，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，钛夹征阳性，息肉扁平无法圈除，活检钳分次钳除。距肛20cm见一直径约0.7cm息肉，圈套器冷切切除，标本脱落未寻见。降结肠：见直径约0.5cm息肉，活检钳除。横结肠：见一直径约1cm指状息肉，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭。升结肠：升结肠见一带蒂息肉，及一不规则广基息肉，直径分别约为1.5cm，2.5cm。粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，钛夹4枚夹闭创面。另见4枚直径约0.5-0.8息肉，大者圈套器冷切切除，小者活检钳除。较大一枚钛夹1枚夹闭。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。见一枚直径约0.7cm息肉，圈套器圈套冷切切除。 +72163,87,蔡**,男,消化内科,2型糖尿病;肠功能紊乱;胆囊管结石;高脂血症;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;尿道结石;皮下结节;前列腺增生;肾囊肿;胃溃疡;脂肪肝;直肠息肉,2024/1/4 11:07,操作记录,直肠多发息肉 内镜下切除术。,直肠：距肛约15cm见3处约0.5cm扁平息肉，均予活检钳除；距肛约10cm见约0.8cm，予圈套器冷切。 +451392,17,陶**,女,消化内科,肺结节;腹痛;高血压;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;肾囊肿;胃息肉;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/5 15:14,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛30cm见一丘状息肉约0.8cm，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：肝曲见一丘状息肉约0.6cm，予圈套器冷切。升结肠：近肝曲见一扁平息肉样隆起，直径约1.2cm，予黏膜下注射后圈套电凝切除，并处理创面边缘，钛夹1枚夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠2 分, 总分 6 分" +677099,15,申**,女,呼吸与危重症医学科,陈旧性肺结核;肺部感染;肺结节;血肿瘤标志物升高;支气管扩张伴感染;支气管狭窄;阻塞性肺炎,2024/1/16 15:16,操作记录,支气管镜治疗(住院无痛)检查提示,【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔中段局部疤痕样狭窄，气管镜可顺利通过，粘膜光整局部扭曲；【隆突】隆突呈逆时针样扭曲【各支气管管腔和粘膜】右主支气管开口处狭窄，粘膜光整，气管镜（外径4.9mm）可顺利通过；右上叶支气管开口狭窄，气管镜不能进入。左主支气管及与各叶段支气管管腔通畅，粘膜光整。双下叶管腔可见少量白色粘痰，予吸出，管腔通畅。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，一过性气道痉挛，予甲强龙40mg 静推。并发症：无；出血量：0ml。 +373860,15,王**,男,普外科,腹腔感染;肝功能不全;冠心病 支架植入术后;急性坏疽性阑尾炎伴穿孔;急性弥漫性腹膜炎;阑尾炎;慢性阻塞性肺病;心房颤动,2024/1/2 23:43,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度7.277↓，二氧化碳分压53.8mmHg↑，氧分压97.3mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6336359,4,吴**,女,心胸外科,肺结节;肺炎性肿物;肺炎性肿物,2024/1/3 8:42,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +841586,32,骆**,女,神经内科,2型糖尿病;肺结节;高血压;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑动脉硬化;头晕;眩晕：阴虚湿阻证,2024/1/8 17:54,操作记录,, +402333,10,李**,女,消化内科,2型糖尿病;便血;肺部感染;肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠多发息肉;结肠溃疡;慢性萎缩性胃炎;食管裂孔疝;消化道出血;中度贫血;肿瘤标记物升高;窦性心动过速,2024/1/11 17:38,操作记录,乙状结肠杜氏溃疡伴出血，内镜下电凝血管治疗；结肠多发息肉EMR术+圈套器冷切摘除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：距肛10cm见一约0.4cm息肉，圈套器冷切摘除，创面1枚钛夹夹闭。 +乙状结肠：距肛20cm见一约0.4cm浅表溃疡灶，中央见血管残端，圈套器头端电凝至焦白，创面2枚钛夹夹闭。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：未见异常。肝曲见一约1.0cm息肉，表面分叶，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器电凝电切摘除，创面4枚钛夹夹闭。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。" +723078,12,郑**,男,血液内科,贫血;血小板增多;血小板增多,2024/1/3 17:10,操作记录,外周血小板分离术,核对患者信息无误后，患者今下午14:30左右开始行外周血小板分离术。术前测血压140/58mmHg，心率63次/分，呼吸18次/分。患者取平卧位，取双侧肘静脉常规穿刺，接入COBE SPECtra血细胞分离机，逐渐增加全血流速至24ml/min，入路/AC8：1，循环量4110ml，采集血小板悬液290ml。术中予10%葡酸钙20ml加入生理盐水500ml中静滴，预防低钙反应。经过顺利，术中术后患者无明显不适。术后复测血压140/73mmHg，心率73次/分，呼吸19次/分。 +732663,38,李*,男,脊柱外科,神经根型颈椎病;神经根型颈椎病（C6/7 左侧）,2024/1/4 16:19,操作记录,颈神经根注射,患者入室后，右侧卧位下，常规心电、血压及血氧饱和度监测。左侧肩颈部常规消毒铺巾后，超声定位左侧颈7神经根。超声引导下将20G穿刺针送至颈5横突前方颈7神经根处，回抽无脑脊液，无血，予以1.0%利多卡因及得保松混合液3ml进行区域注射，观察10分钟，患者疼痛无明显缓解， +1689482,14,徐**,女,感染科,多发性浆膜炎;肺部感染;肺部感染;高尿酸血症;黄疸;下消化道出血;心力衰竭,2024/1/4 17:46,操作记录,, +116289,20,王**,女,消化内科,2型糖尿病;白内障;鼻窦炎;肺结节;高血压;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;肾积水;肾囊肿;十二指肠息肉;胃息肉;血肿瘤标志物升高;椎间盘突出,2024/1/9 16:12,操作记录,十二指肠降部粘膜息肉样隆起 内镜下粘膜切除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血、糜烂。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：乳头对面见粘膜息肉样隆起，直径约1cm，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹3枚夹闭创面。 +116289,20,王**,女,消化内科,2型糖尿病;白内障;鼻窦炎;肺结节;高血压;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;肾积水;肾囊肿;十二指肠息肉;胃息肉;血肿瘤标志物升高;椎间盘突出,2024/1/9 16:08,操作记录,结肠息肉 活检钳除,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜约20cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.6cm，活检钳除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分" +516583,4,肖**,男,消化内科,胆囊结石;肺结节;前列腺增生;前列腺增生;十二指肠息肉;十二指肠肿物;血糖升高;足肿物,2024/1/10 12:41,操作记录,十二指肠球部息肉 内镜下黏膜切除术,十二指肠球部：后壁可见一处息肉样隆起，直径约1.0cm，予黏膜下注射，圈套器套扎后电凝切除，创面焦白无渗血 +120261,39,宗**,女,心胸外科,动脉硬化;肺结节;肝血管瘤;心律失常;支气管哮喘;左肺恶性肿瘤,2024/1/4 7:54,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1739520,7,姬**,女,消化内科,胆管结石;胆管支架置入术后;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管狭窄;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎伴肺气肿;肾囊肿;血肿瘤标志物升高,2024/1/4 13:14,操作记录,胆总管下段狭窄 支架置入术后；胆管塑料支架取出 胆管选择性造影（ERC）球囊胆道清理取石术 胆管塑料支架置入术（ERBD）,"TIME OUT!清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头口支架残留，见食糜包裹。圈套器拔出支架。导丝引导下切开刀插管，顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.5cm，内可见云雾状充盈缺损样改变，肝内胆管扩张，胆总管下端狭窄。以取石球囊反复取石，取出泥沙样结石及絮状物。置入胆管塑料支架，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：129/67mmHg，P 102次/分，氧饱和度97%。" +731462,15,楼**,男,消化内科,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃多发息肉;胃息肉;血肿瘤标志物升高,2024/1/8 14:04,操作记录,(胃多发性息肉 冷切及钳除,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜可见3枚大小约0.2-0.3cm息肉，分别钳除胃体：粘膜可见多发性大小约0.4-0.7cm息肉，分别冷切及钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜充血。十二指肠降部：粘膜无殊。 +759767,5,吴**,男,普外科,高血压;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;胃黏膜病变;消化道出血;直肠恶性肿瘤;直肠腺瘤,2024/1/9 10:09,操作记录,直肠肿物 内镜下切除术 关注肿物及切缘病理；建议禁食2天,直肠：距肛10cm见一约3*4cm带蒂息肉，表面充血发红，触之易出血，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，无法完整电凝切除，带透明帽后重新进镜，口侧残端予再次电凝切除，剩余予活检钳除后电凝，创面基本干净，近口侧切缘予活检。创面予钛夹4枚夹闭。 +684769,72,鲍**,男,消化内科,胆囊息肉;肺大疱;肝囊肿;结肠多发息肉;结肠息肉;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝,2024/1/5 8:25,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。横结肠：距肛65cm处见一枚1.0cm息肉样隆起，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，创面予钛夹1枚夹闭。升结肠：近回盲瓣见一处约0.8cm，予圈套器冷切。 +44088,49,张**,女,普外科,白内障(术后）;胆管恶性肿瘤伴多发转移;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;高血压;慢性肾病;血吸虫性肝硬化,2024/1/12 11:31,操作记录,CT引导下右肝肿物穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +883706,22,王*,女,消化内科,胆汁反流;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎,2024/1/5 9:19,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术,升结肠：退镜距肛约55cm可见一大小约0.7cm侧向发育息肉样隆起，予分次活检钳除。 +1111077,13,刘**,男,消化内科,反流性食管炎;肺大疱;肺结节;肺气肿;肝囊肿;甲状腺切除术后;结肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎;前列腺钙化灶;肾囊肿;肾肿物;胸痛;脂肪肝,2024/1/4 14:13,操作记录,结肠多发息肉 冷切+钳除术。,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。乙状结肠：距肛28cm见一枚0.4cm息肉，活检钳除，距肛20cm见两枚0.6、0.4cm息肉，均活检钳除。降结肠：距肛50cm见一枚0.6cm息肉，活检钳除。横结肠：距肛82cm见一约0.7cm息肉，圈套器冷切除，距肛80cm见一1.0cm息肉，圈套器冷切+活检钳除，距肛79cm见2枚0.2cm息肉，活检钳除，距肛78cm见一枚0.7cm、两枚0.4cm息肉，均予钳除。升结肠：见两枚0.4cm息肉，活检钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1281196,31,谢**,女,消化内科,CA199升高;肝功能不全;结肠息肉;直肠炎;肿瘤标记物升高,2024/1/8 15:42,操作记录,结肠多发性息肉，EMR术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：可见1处约0.5cm息肉样增生，钳除。降结肠：未见异常。横结肠：可见1枚约1.0cm息肉，黏膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后圈套电切，创面用2枚钛夹夹闭。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 3 分,总分 8 分" +6337367,4,陈**,男,消化内科,便秘;大便异常，其他的;肺结节;高血压;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠降部炎;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/4 15:57,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛约30cm见临近2颗0.8cm息肉，均予圈套器冷切。降结肠：未见异常。横结肠：近肝曲见约0.8cm扁平息肉，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，残端予活检钳除，创面予钛夹2枚夹闭。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。见2颗0.6cm息肉均予活检钳除。 +953433,4,朱**,男,呼吸与危重症医学科,肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤鳞状细胞癌;肺气肿;肺肿物;甲状腺结节;男性乳腺增生;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右肾囊肿;主动脉瓣钙化;髌骨骨折术后,2024/1/10 13:47,操作记录,气管镜检查,"【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左上叶前段亚段管腔可见新生物，予活检、灌洗，余支气管管腔通畅； +【各支气管粘膜】正常； +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。" +1453351,7,谢*,男,消化内科,胆囊息肉;高血压;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;肾囊肿,2024/1/8 17:27,操作记录,结肠多发息肉 部分内镜下切除；回盲部、升结肠多发息肉，炎性肉芽肿？关注病理；回肠末端炎,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：多发笔型息肉样粘膜增生。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。见粘膜多发息肉样隆起，笔形、鹿角型，较大者一处予基底注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉电凝切除，创面钛夹1枚夹闭。予部分息肉尝试圈套器冷切，存在出血倾向。 +回肠末端：见粘膜多发粘膜增生，予活检。" +1740655,6,朱**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺部感染(肺炎链球菌）;肺结节;贫血,2024/1/12 13:14,操作记录,支气管镜检查术，支气管镜下肺泡灌洗术,"核对患者身份无误，经鼻进镜，过程顺利。 +" +157415,70,刘**,男,消化内科,腹痛;肝囊肿;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病3期;慢性胃炎伴糜烂;前列腺钙化灶;肾囊肿;双肾结石;胃多发息肉;消化不良;腰椎间盘突出;支气管炎,2024/1/9 10:38,操作记录,胃多发息肉切除,"(2024-01-08 14:35)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检��提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃多发息肉切除。(2024-01-08 14:35)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜见多发3-7mm息肉，圈套器冷凝切除。胃体：粘膜见小息肉摘除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。" +890661,16,龙*,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/4 11:12,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +147985,13,施**,女,妇科,卵巢的子宫内膜异位症;轻度贫血;异常阴道出血;异常子宫出血;子宫肌瘤;子宫腺肌症,2024/1/4 12:32,操作记录,, +1741468,4,王**,男,泌尿外科,高血压;前列腺恶性肿瘤;前列腺增生,2024/1/5 15:20,操作记录,, +1655481,12,童**,女,泌尿外科,高血压;脑梗死恢复期;输尿管狭窄;输尿管狭窄伴有感染,2024/1/5 9:40,操作记录,左侧经尿道输尿管支架置入术,"患者今日于门诊手术室局麻下行左侧经尿道输尿管支架置入术,术中膀胱镜进入膀胱内,见到左侧输尿管口,沿导丝置入输尿管支架一根顺利,予以固定，送放射科检查." +225169,57,黄**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;低钾血症;呼吸衰竭;淋巴细胞减少;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;铜绿假单胞菌性肺炎;血肿瘤标志物升高;支气管扩张合并感染,2024/1/8 11:18,操作记录,支气管镜,"【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物。双下叶管腔可见中等量黄浓痰，右下叶明显，于右下叶行BAL,送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0.5ml。" +1702779,5,王**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肝结节：血管瘤？;血肿瘤标志物升高;晕厥待查;支气管扩张伴感染;支气管哮喘,2024/1/5 10:33,操作记录,支气管镜检查术,核对患者姓名、病历号等信息无误后，行支气管镜检查，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左上叶开口粘膜肿胀，左上叶舌段开口粘膜肿胀，左右主支气管及各段支气管管腔通畅，右下叶内基底段及外后基底段予灌洗送微生物及液基；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物；左上叶开口、左上叶舌段粘膜肿胀；支气管镜检查术，肺灌洗术。 +631468,13,胡**,男,消化内科,出血性内痔;反流性食管炎、咽炎;肺部感染;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;十二指肠球炎;胃息肉;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝,2024/1/9 18:10,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；胃体息肉样隆起，内镜下摘除术；十二指肠球炎,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜无殊。 +胃体：大弯侧见一直径约0.7cm息肉样隆起，表面充血，予圈套器圈套冷凝，钛夹1枚夹闭创面。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜点状充血。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +1741138,5,阮*,男,消化内科,鼻咽部病变;高血压;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肿瘤标记物升高;肿瘤标记物升高;贲门炎,2024/1/12 9:51,操作记录,鼻咽部活检,患者坐位，鼻腔局部麻醉后鼻内镜下操作：内镜下见左侧鼻咽顶壁咽隐窝附近可见隆起，表面尚光滑，分别于咽隐窝、鼻咽顶部取部分组织送检，质脆。术中出血不多，术毕。 +1741138,5,阮*,男,消化内科,鼻咽部病变;高血压;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肿瘤标记物升高;肿瘤标记物升高;贲门炎,2024/1/6 9:34,操作记录,结肠多发息肉冷切术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。横结肠：退镜70-50cm见散在6枚直径约0.5-0.7cm扁平息肉，圈套器圈套冷切切除。见憩��形成。升结肠：未见一直径约0.7cm息肉，表面充血发红，圈套器圈套冷切切除。见憩室形成。 +6338085,4,童**,男,急诊医学科,2型糖尿病;低蛋白血症;肺部感染;基底节出血;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;截瘫;脑血管意外;尿路感染;癫痫样发作,2024/1/9 10:31,操作记录,气管切开术,患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。颈前皮肤注射利多卡因浸润麻醉，从环状软骨下缘至胸骨上窝一横指，沿颈正中线切口。依次切开皮肤、皮下组织，沿颈白线钝性分离颈前带状肌，拉钩，充分暴露气管前壁，找到气管3-4环。在气管前壁2-4环范围内，做倒U形切口，沿切口置入8号硅胶套管并抽出管芯，吸除分泌物，固定套管，充分止血后，将切口下方缝合2针，放置气切纱布，拔出气管插管，缝合切口，术毕。手术顺利，术中出血不多，无并发症。术毕。 +6338085,4,童**,男,急诊医学科,2型糖尿病;低蛋白血症;肺部感染;基底节出血;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;截瘫;脑血管意外;尿路感染;癫痫样发作,2024/1/6 11:39,操作记录,拔出气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 10cmH2O、PEEP 5cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-01-06 09:50)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.447，二氧化碳分压 32.6mmHg↓，氧分压 94.1mmHg。充分评估后10:50予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6338085,4,童**,男,急诊医学科,2型糖尿病;低蛋白血症;肺部感染;基底节出血;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;截瘫;脑血管意外;尿路感染;癫痫样发作,2024/1/4 21:32,操作记录,锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下1厘米处为穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约5厘米回抽得暗红色血液。进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入双腔15cm。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +148809,99,赵**,男,呼吸与危重症医学科,肺结节;肝囊肿;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;前列腺钙化灶;上颌窦筛窦炎;肾囊肿;脂肪肝,2024/1/12 14:43,操作记录,支气管镜治疗(住院无痛)检查,"两侧支气管均通畅，未见新生物；支气管镜检查术，肺灌洗术 +检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】气管、左右主支气管、左下叶开口可见中量白色粘痰，左右段支气管粘膜肿胀，管腔通畅，未见出血及新生物。于右下叶行BAL,送检微生物及细胞学。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +111184,56,陈**,女,急诊医学科,肝功能不全;高血压;急性心肌梗死;凝血功能异常;肾功能不全;糖尿病;下肢静脉血栓形成;心功能Ⅳ级;胸痛,2024/1/7 10:11,操作记录,ECMO穿刺置管术,患者昏迷、心源性休克，血压由大剂量去甲肾上腺素维持。拟行VA-ECMO支持。充分镇静镇痛，常规消毒铺巾，超声引导下右股静脉预置入单腔ARROW管，同法右侧股动脉置入单腔ARROW管，置入超滑导丝，撤除ARROW管，延导丝逐步扩张器扩皮，置入19F静脉导管47cm；上述同样方法，左股动脉置入15F动脉导管。连接ECMO管路，转速3000转/分，流量3.0升/分，氧浓度回升至100%，血压119/82；固定管路，注意导管滑脱。 +111184,56,陈**,女,急诊医学科,肝功能不全;高血压;急性心肌梗死;凝血功能异常;肾功能不全;糖尿病;下肢静脉血栓形成;心功能Ⅳ级;胸痛,2024/1/5 17:05,操作记录,VA-ECMO 撤离术,患者生命体征不稳定，家属要求放弃治疗，予ECMO撤机，ecmo停机后予拔除右股静脉ECMO导管，荷包缝合，加压止血；随后拔除右股动脉ECMO导管，予血管缝合器系统（Perclose ProGlide）缝合一针，充分按压止血，敷料包扎。 +111184,56,陈**,女,急诊医学科,肝功能不全;高血压;急性心肌梗死;凝血功能异常;肾功能不全;糖尿病;下肢静脉血栓形成;心功能Ⅳ级;胸痛,2024/1/5 2:30,操作记录,右锁骨下静脉穿刺置管记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，利多卡因针局部麻醉，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下0.5厘米处为穿刺点，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，外敷贴覆盖固定导管。注意导管深度��防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +130746,129,何**,女,消化内科,胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎;肺气肿;腹痛;感染性休克;高血压;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;慢性支气管炎;慢性阻塞性肺病;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/11 13:29,操作记录,胆总管结石 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT!清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，开口见鼻胆管及胰管支架存留。拔出鼻胆管，导丝引导下切开刀插管，顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.1cm，内可见一1.0*0.8cm大小充盈缺损，肝内胆管扩张。行乳头小切开，置入1.2cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至1.0cm，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出1枚褐色完整结石及少量泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：145/85mmHg，P 110次/分，氧饱和度100%。" +130746,129,何**,女,消化内科,胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎;肺气肿;腹痛;感染性休克;高血压;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;慢性支气管炎;慢性阻塞性肺病;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/5 17:01,操作记录,胆总管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎 感染性休克 憩室内乳头；内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 经胰管乳头扩约预切开术（EST）胰管支架置入术ERPD 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT!清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头位于憩室内，肿大水肿明显，开口细小，切开刀无法通过。导丝插管进入胰管。反复尝试导丝引反复进入胰管超过5次，行经胰管预切开，胰管置入预置入。再次反复尝试导丝进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.2cm，内可见一1.0*0.8cm充盈缺损，肝内胆管无明显扩张。沿导丝置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：89/58mmHg，P 112次/分，氧饱和度100%。" +155544,11,虞**,男,重症医学科,1型呼吸衰竭;低磷血症;肝功能不全;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肾损伤;甲状腺功能减退症;N动脉闭塞;呕血;前列腺钙化灶;肾结石;失血性休克;胃溃疡伴出血;消化道出血;心房颤动;血肿瘤标志物升高;重症肺炎,2024/1/11 10:04,操作记录,气管插管记录,"患者消化道出血，拟行内镜下治疗，有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予地佐辛镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +155544,11,虞**,男,重症医学科,1型呼吸衰竭;低磷血症;肝功能不全;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肾损伤;甲状腺功能减退症;N动脉闭塞;呕血;前列腺钙化灶;肾结石;失血性休克;胃溃疡伴出血;消化道出血;心房颤动;血肿瘤标志物升高;重症肺炎,2024/1/8 0:35,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +155544,11,虞**,男,重症医学科,1型呼吸衰竭;低磷血症;肝功能不全;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肾损伤;甲状腺功能减退症;N动脉闭塞;呕血;前列腺钙化灶;肾结石;失血性休克;胃溃疡伴出血;消化道出血;心房颤动;血肿瘤标志物升高;重症肺炎,2024/1/7 17:44,操作记录,(2024-01-07 17:43)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：胃底多发溃疡Ib+IIa期 内镜下止血术；患者抗血小板药��药时间不足，未取病理。建议治疗后短期内复查胃镜。,(2024-01-07 17:43)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：胃底：大量血凝块潴留，无法窥见胃底黏膜，分次圈套器圈套血凝块随镜带出，暴露胃底黏膜，可见胃底近贲门一处溃疡形成，底覆白苔，中央血管团头裸露，未见活动性出血，尝试钛夹夹闭，溃疡面较大无法夹闭，予四周黏膜下注射肾上腺素-生理盐水混合液，可见四周黏膜发白抬起。胃底另可见多处条状黏膜溃疡形成，黏膜充血发红，可见缓慢渗血，予大钛夹1枚+小钛夹2枚夹闭创面，四周黏膜下注射肾上腺素-生理盐水混合液，可见四周黏膜发白抬起。生理盐水冲洗，观察溃疡处未见活动性出血。 +600117,3,龚**,男,重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝功能不全;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脊柱侧弯;心肺复苏术后,2024/2/21 9:49,操作记录,右侧胸腔穿刺置管引流术,拟予以在局麻下行胸腔闭式引流，以右侧B超定位点为操作中心，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，穿刺针逐层进入胸腔，回抽可见淡黄色液体，穿刺导丝沿穿刺针进入胸腔，拔除穿刺针，扩大穿刺点，引流管沿穿刺导丝进入胸腔，置入深度13cm，接引流袋。留取胸腔积液送检。操作顺利，患者无不适主诉。 +600117,3,龚**,男,重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝功能不全;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脊柱侧弯;心肺复苏术后,2024/2/8 14:49,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下缘2cm为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管10cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +600117,3,龚**,男,重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝功能不全;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脊柱侧弯;心肺复苏术后,2024/2/7 19:42,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间24小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：患者心肺复苏术后，气道、胸腔少量出血，暂不抗凝。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +600117,3,龚**,男,重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝功能不全;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脊柱侧弯;心肺复苏术后,2024/2/7 2:04,操作记录,,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气切套管进镜；主支气管可见红色组织，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，左肺下叶支气管可见血性液体，予充分吸引；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 +600117,3,龚**,男,重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝功能不全;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脊柱侧弯;心肺复苏术后,2024/1/26 16:40,操作记录,支气管下吸痰,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，少量黄粘痰；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 +600117,3,龚**,男,重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝功能不全;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脊柱侧弯;心肺复苏术后,2024/1/24 12:16,操作记录,B超引导下左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，关注局部有无渗血、血肿等。 +600117,3,龚**,男,重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝功能不全;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脊柱侧弯;心肺复苏术后,2024/1/12 16:24,操作记录,气管切开,颈前消毒，常规铺巾，局部颈前浸润麻醉，沿环状软骨下方与胸骨上窝两横指间纵行切开，分离颈前各层间隙，找到气管，做倒u形切开气管，置入塑料套管7.5号，手术完成，沿着气切口下方做皮下缝合2针，固定气管套管。 +600117,3,龚**,男,重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝功能不全;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脊柱侧弯;心肺复苏术后,2024/1/11 15:02,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，右肺支气管可见大量黄脓痰，予充分吸引。操作过程顺利 +600117,3,龚**,男,重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝功能不全;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脊柱侧弯;心肺复苏术后,2024/1/10 10:14,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，右主气道大量白粘痰，予充分吸引。操作过程顺利。 +600117,3,龚**,男,重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝功能不全;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脊柱侧弯;心肺复苏术后,2024/1/9 14:57,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管， +600117,3,龚**,男,重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝功能不全;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脊柱侧弯;心肺复苏术后,2024/1/8 18:41,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿明显，右主气道大量白粘痰，支气管近端可见渗血。操作过程顺利，术中患者血压下降，予小剂量血管活性药物维持。 +1609185,8,何**,女,普外科,甲状腺结节;双侧甲状腺结节,2024/1/30 14:34,操作记录,,"术前评估：甲状腺右叶中极可见一大小约2.15*1.28cm囊实性结节，界清，形态规则；左叶中极可见一大小约0.31*0.21cm低回声结节，界清，形态规则。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，右侧涂片 4 张，左侧涂片 4 张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3分。疼痛评分：1分。" +1749634,4,戚**,女,普外科,高血压;甲状腺结节;双侧甲状腺结节,2024/1/30 14:43,操作记录,,"术前评估：甲状腺右叶中极可见一大小约大小约0.87*0.43cm囊性结节，界清，内透声差；左叶可见一大小约4.58*3.29cm囊实性结节，以囊性为主，界清，形态规则。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，右侧涂片 4 张，左侧涂片 6 张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 2-3分。疼痛评分：1分。" +717306,22,李**,女,心胸外科,胸痛;左肺恶性肿瘤,2024/1/31 11:18,操作记录,CT引导下左上肺、左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，患者��仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1751354,3,丁**,男,心胸外科,胆囊息肉;肺结节;右肺恶性肿瘤;脂肪肝,2024/1/31 11:23,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +12146,88,陈**,男,心胸外科,肺结节;手汗症;右肺上叶恶性肿瘤,2024/1/31 11:02,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1620901,8,王**,男,消化内科,高血压;结肠息肉;结肠息肉;慢性浅表萎缩性胃炎,2024/1/31 16:46,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛约28cm见约0.8cm息肉，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，创面予钛夹1枚夹闭。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：近肝曲见约0.6cm息肉，予圈套器冷切。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +870668,7,张**,男,泌尿外科,泌尿系结石;肾结石;左肾囊肿,2024/2/2 15:32,操作记录,, +604145,50,兰**,女,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;肺磨玻璃结节;腹胀;肝囊肿;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;子宫肌瘤,2024/1/31 15:05,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术,横结肠：退镜约55cm见粘膜息肉样隆起，扁平，直径约0.8cm，圈套冷切除，钛夹1枚夹闭创面。 +1009867,22,杨**,男,消化内科,肺结节;腹痛;高脂血症;直肠息肉;肿瘤标志物升高,2024/2/1 8:35,操作记录,直肠息肉 内镜下粘膜切除术。,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：见粘膜息肉样隆起，直径约1cm，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分,总分 6 分。" +1753915,3,杨**,女,消化内科,肝血管瘤;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;呕血;呕血;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性,2024/1/31 15:15,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术,乙状结肠：退镜约20cm见粘膜息肉样隆起2处，直径约0.8-1cm，较大者予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面；较小者予圈套冷切除，活检钳除残余。 +1271512,13,符**,男,心胸外科,肺大疱;肺结节;左肺下叶恶性肿瘤,2024/1/31 8:02,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1754203,3,冯**,男,心胸外科,肺肿物;高血压;右上肺结节,2024/1/31 16:31,操作记录,气管镜检查术,支气管镜检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物。检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主支气管及各段支气管管腔通畅；【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +1747754,7,郑**,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;食管黏膜鳞状上皮增生,2024/2/2 9:17,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：距肛65cm见一约0.8cm息肉，予圈套器冷切。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠2分、左侧结肠2分,总分6分。" +1754076,3,王**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺门淋巴结继发恶性肿瘤;肺占位性病变;咯血;剖宫产个人史;右肺混合性小细胞癌（小细胞癌约占90%，局限期，cT2aN2M0，IIIA期）;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤,2024/2/5 16:53,操作记录,超声引导下经支气管镜针吸活检术（EBUS-TBNA）检查,"患者排除禁忌，今日行超声引导下经支气管镜针吸活检术（EBUS-TBNA）检查提示：检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】右下叶前基底段支气管开口新生物堵塞开口，于活检术及肺泡灌洗术；左、右主支气管管腔通畅及余两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常；CP-EBUS于第7组、第12R组淋巴结部位探及低回声影，第7组大小约21.5x24.1mm，第12R组不规则，用NA一201SX一4022穿刺针进针，分别进针深度25mm、20mm，负压吸引后分别穿刺2针，送检组织病理学及细胞学。【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。检查印象：1.右下叶前基底段支气管开口新生物堵塞开口，活检术、肺泡灌洗术；2.CP-EBUS于第7组、第12R组淋巴结部位探及低回声影，EBUS-TBNA。" +1754076,3,王**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺门淋巴结继发恶性肿瘤;肺占位性病变;咯血;剖宫产个人史;右肺混合性小细胞癌（小细胞癌约占90%，局限期，cT2aN2M0，IIIA期）;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤,2024/1/31 16:27,操作记录,气管镜检查术,检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左主支气管及左侧各段支气管管腔通畅；右主支气管、右上叶、右中间段粘膜充血；右下叶前基底段侧壁外压性狭窄，管腔内可见一椭圆形新生物，表面血管充血，予活检、灌洗液送病理及细胞学，并予冰生理盐水局部止血，右下叶内基底段、外后基底段通畅。观察无活动性出血后退镜。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。支气管镜检查印象：右下叶前基底段管腔内新生物；支气管镜检查，支气管镜下活检术。 +1575136,22,俞**,男,消化内科,肺部感染;肺大疱;肺结节;肺气肿;慢性支气管炎;食管癌术后;食管溃疡;手术后食管狭窄;阴茎术后,2024/2/1 8:42,操作记录,食管狭窄球囊扩张，并胃管置入；,常规进镜至食管距门齿约30cm可见明显狭窄，伴黏膜充血水肿糜烂，无法继续进镜，直视下用食管球囊扩张器，分2次扩张至10mm，狭窄部可见少量出血，继续保留胃管。 +774409,8,庞**,女,心胸外科,肺结节;右肺上叶恶性肿瘤,2024/1/31 7:55,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +88058,144,骆**,女,消化内科,肺大疱;肺结节;高脂血症;慢性非萎缩性胃炎;帕金森病;乳房结节;乳腺增生;听神经疾患(术后);直肠息肉;直肠息肉,2024/2/1 9:42,操作记录,直肠息肉， EMR术,电子结肠镜插入约30cm达乙状结肠，直肠可见1枚约1。5cm带蒂息肉，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切，创面用1枚钛夹夹闭，另可见1处约0.4cm增生，钳除 +52291,200,骆**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;白内障;鼻窦炎;肠梗阻;单侧腹股沟疝;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;肺栓塞;肺腺癌 cT2bN0M0 ⅡA期;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;结肠癌;慢性肺源性心脏病;慢性阻塞性肺病伴急性加重;慢性阻塞性肺病伴急性加重;前列腺术后;前列腺增生;肾囊肿;铜绿假单胞菌性肺炎;头皮肿物;胃食管反流;下肢动脉粥样硬化闭塞症;下肢静脉肌间血栓形成;心功能不全;胸腔积液;中度贫血;主动脉硬化,2024/1/31 9:33,操作记录,胸腔积液穿刺置管引流术,患者无明显手术禁忌，床边核对患者信息无误，患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放在椅背上，前额伏在前臂上，在B超定位点给予碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜壁层局部麻醉，抽出少量淡黄色液体，左手固定手术区皮肤，右手持穿刺针缓慢进入，感抵抗感消失后抽出淡黄色液体，置入导丝，退出穿刺针后置入胸腔闭式引流管约13cm，接三通管、引流袋，予以送检胸水常规、生化、肿瘤指标、胸水培养及脱落细胞等检查。患者少许胸闷气急，穿刺点少许胸痛，嘱平卧休息，并予以吸氧，患者胸闷症状改善，心肺听诊同前。 +1577143,12,张**,男,消化内科,膀胱结石;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾结石,2024/2/1 9:43,操作记录,结肠多发性息肉， EMR术及冷切及钳除,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见一枚长蒂息肉，蒂宽1.0cm，长约4cm, 黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 3 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分,总分 7 分" +391029,9,张**,女,神经外科,鼻窦炎;胆囊结石;肺结节;孤立性纤维性肿瘤;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;乳突炎;下肢静脉肌间血栓形成,2024/2/3 7:28,操作记录,拔除气管插管,患者神志清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +84238,17,朱**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎,2024/2/2 9:30,操作记录,乙状结肠息肉， EMR术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见一枚长蒂息肉，蒂宽1.0cm，长约4cm, 黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。" +84238,17,朱**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎,2024/2/1 14:04,操作记录,乙状结肠息肉， EMR术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：见一枚长蒂息肉，蒂宽1.0cm，长约4cm, 黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 3 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分,总分 7 分。" +598731,5,黄**,女,心胸外科,肺结节;甲状腺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乳房结节;胸痛;乙肝,2024/2/2 13:57,操作记录,, +1573063,19,黄*,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;声带息肉;荨麻疹,2024/2/1 8:19,操作记录,结肠多发增生性息肉考虑，内镜下切除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见散在扁平增生发白，予活检摘除。降结肠：未见异常。横结肠：近肝曲见8mm扁平息肉样增生，圈套器冷凝切除，创面较大，予1枚大钛夹夹闭。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +670316,8,倪**,男,心胸外科,肺结节;慢性胆囊炎;右肺恶性肿瘤,2024/1/31 7:42,操作记录,CT引导下右上肺、右中肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1750486,5,吴**,女,消化内科,白细胞减少;便血;肝囊肿;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;维生素B12缺乏;营养性贫血合并缺铁性贫血 地中海贫血待排;幽门螺旋杆菌感染;直肠恶性肿瘤;左侧附件区囊性灶：黄体囊肿考虑 子宫多发肌瘤 盆腔积液,2024/2/2 16:16,操作记录,直肠粘膜下肿物，NET考虑；内镜下粘膜下剥离术（ESD）,"进镜至直肠，见一粘膜下肿物，表面光滑。 +超声所见： +直肠粘膜下肿物见一位于粘膜肌层的低回声灶，截面大小约2.2*3.2mm，内部回声均匀，边界清楚，向腔内突出。 +予粘膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝-玻璃酸钠混合液，抬举征阳性，予DUAL刀环周切开后剥离，完整切除病灶，创面焦白无渗血，随镜取出病灶，钛夹夹闭创面。" +1726616,5,朱**,女,消化内科,肝囊肿;结肠息肉;慢性胃炎;肾结石;肾囊肿;胃息肉;胃息肉,2024/1/31 16:48,操作记录,结肠息肉冷凝切除,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：近肝曲见约7mm球形息肉，圈套器冷凝切除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1726616,5,朱**,女,消化内科,肝囊肿;结肠息肉;慢性胃炎;肾结石;肾囊肿;胃息肉;胃息肉,2024/1/31 16:47,操作记录,胃多发息肉内镜下摘除,进镜至十���指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜见10余处3-8mm息肉，圈套器冷切及活检摘除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +43811,65,王**,女,重症医学科,肠穿孔(非创伤性);肺结核，经证实的;腹腔感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;急性呼吸衰竭;卡氏肺孢子菌肺炎;免疫性血小板减少;肾功能不全;糖尿病;新型冠状病毒感染;胸闷;重症肺炎,2024/2/4 11:55,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-02-04 08:43)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.417，二氧化碳分压 32.1mmHg↓，氧分压 109mmHg↑，血氧饱和度 99.2%↑，全血乳酸 1.4mmol/L 。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1467568,6,周**,女,产科,产3次;单胎活产;头位顺产;先兆临产;孕39+周;孕4次,2024/2/1 11:48,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口1指松，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。继续予缩宫素2.5单位静滴加强宫缩，若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染至分娩。 +1617459,5,沈**,女,产科,产0次;妊娠合并宫颈息肉（术后）;孕12+周;孕13+周;孕1次,2024/2/1 15:53,操作记录,宫颈息肉摘除术,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道，消毒宫颈，见宫颈外口约1.5*1.0*2.5cm赘生物，质软，色淡黄，触之易出血，蒂深不可见，予0号可吸收线套扎宫颈赘生物蒂部，套扎2道，血管钳钳夹根部，套扎后赘生物颜色变暗，摘除宫颈管外赘生物，组织大小约2.0*1.5*1.0cm，质软，色暗红，创面无明显渗血。 +1753969,3,王**,男,心血管内科,"低蛋白血症;低钾血症;肺气肿;肺肿瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死;贫血;肾病综合征,其他的;水肿;糖尿病;吸入性肺炎;心功能不全;心脏停搏复苏成功",2024/2/6 21:26,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.396，校正二氧化碳分压 41.1mmHg，校正氧分压 93.5mmHg，氧浓度 30%。充分评估后16:10予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1753969,3,王**,男,心血管内科,"低蛋白血症;低钾血症;肺气肿;肺肿瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死;贫血;肾病综合征,其他的;水肿;糖尿病;吸入性肺炎;心功能不全;心脏停搏复苏成功",2024/2/6 11:01,操作记录,右侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示右侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取左侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，继续丙泊酚镇静，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约18cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +1753969,3,王**,男,心血管内科,"低蛋白血症;低钾血症;肺气肿;肺肿瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死;贫血;肾病综合征,其他的;水肿;糖尿病;吸入性肺炎;心功能不全;心脏停搏复苏成功",2024/1/31 14:40,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管14cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1753969,3,王**,男,心血管内科,"低蛋白血症;低钾血症;肺气肿;肺肿瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死;贫血;肾病综合征,其他的;水肿;糖尿病;吸入性肺炎;心功能不全;心脏停搏复苏成功",2024/1/31 5:46,操作记录,气管插管记录,"患者氧合不佳，神志昏迷，有气管插管指征，电话沟通家属（兄弟）后同意抢救插管。 +与床边护��核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予力月西针镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予布托啡诺注射液 镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +495861,24,楼**,男,感染科,半月板损伤;胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺结节;高血压;关节积液;脑外伤术后;凝血功能异常;肾功能不全;肾囊肿;糖尿病;痛风;膝关节滑膜炎;膝关节退行性病变;下肢动脉粥样硬化;右膝膝关节半脱位可能;中度贫血;癫痫;癫痫持续状态,2024/2/10 2:18,操作记录,左侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取左侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +495861,24,楼**,男,感染科,半月板损伤;胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺结节;高血压;关节积液;脑外伤术后;凝血功能异常;肾功能不全;肾囊肿;糖尿病;痛风;膝关节滑膜炎;膝关节退行性病变;下肢动脉粥样硬化;右膝膝关节半脱位可能;中度贫血;癫痫;癫痫持续状态,2024/2/6 16:41,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分3+T+6，肌力较弱，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 5cmH2O呼吸锻炼后氧合稳定，充分评估后16：38予拔除气管插管，拔管后予文丘里面罩吸氧，指脉氧合99%，注意严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +495861,24,楼**,男,感染科,半月板损伤;胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺结节;高血压;关节积液;脑外伤术后;凝血功能异常;肾功能不全;肾囊肿;糖尿病;痛风;膝关节滑膜炎;膝关节退行性病变;下肢动脉粥样硬化;右膝膝关节半脱位可能;中度贫血;癫痫;癫痫持续状态,2024/1/30 21:34,操作记录,锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下1厘米处为穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约5厘米回抽得暗红色血液。进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入双腔15cm。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +495861,24,楼**,男,感染科,半月板损伤;胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺结节;高血压;关节积液;脑外伤术后;凝血功能异常;肾功能不全;肾囊肿;糖尿病;痛风;膝关节滑膜炎;膝关节退行性病变;下肢动脉粥样硬化;右膝膝关节半脱位可能;中度贫血;癫痫;癫痫持续状态,2024/1/30 19:24,操作记录,气管插管,取仰卧位，咪达唑仑麻醉诱导，可视喉镜引导下，置入7.5号气管导管深度约23cm，气囊充气，听诊确定位置后，连接皮囊面罩给氧，固定气管导管。 +388075,5,曹**,女,皮肤科,多形性红斑;多形性红斑;双相情感障碍;下肢血栓栓塞(术后),2024/2/6 9:20,操作记录,皮肤和皮下组织活组织检查,"今11:00至11:18在门诊手术室行皮肤和皮下组织活组织检查。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因5ml+1滴肾上腺素局部浸润麻醉,右下肢红斑处沿皮纹做梭型切口，取1处大小约0.5×1.0cm的皮肤病变组织，组织切除到皮下脂肪层,术中探查见组织完整，并送组织病理检查，常规缝合、止血、包扎，术程顺利，无不适，术中出血约0.5ml。术后安返病房。 " +743872,12,冯**,女,妇科,宫颈恶性肿瘤;卵巢肿物性质待查;双侧输卵管绝育术后;异常子宫出血;中度贫血;重度贫血;瘢痕子宫,2024/2/2 12:12,操作记录,阴道填塞物取出及填塞,患者取膀胱截石位，阴道充分消毒后，窥阴器撑开，取出阴道填塞纱布2块，见宫颈赘生物表面活动性出血，量较前减少，鲜红色，再予重新填塞纱布2块，密切关注患者阴道流血情况。 +743872,12,冯**,女,妇科,宫颈恶性肿瘤;卵巢肿物性质待查;双侧输卵管绝育术后;异常子宫出血;中度贫血;重度贫血;瘢痕子宫,2024/2/1 12:28,操作记录,阴道填塞物取出及填塞,患者取膀胱截石��，阴道充分消毒后，窥阴器撑开，取出阴道填塞纱布2块，见宫颈赘生物表面活动性出血，鲜红色，再予重新填塞纱布2块，密切关注患者阴道流血情况。 +743872,12,冯**,女,妇科,宫颈恶性肿瘤;卵巢肿物性质待查;双侧输卵管绝育术后;异常子宫出血;中度贫血;重度贫血;瘢痕子宫,2024/1/31 8:34,操作记录,, +388902,7,黄**,男,消化内科,2型糖尿病;高脂血症;急性胰腺炎;急性胰腺炎;前列腺钙化灶;肾囊肿;糖尿病伴有酮症酸中毒;心动过速;脂肪肝,2024/1/31 15:02,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +1605812,21,李*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/2/1 14:08,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口1cm，先露棘上2.5cm，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水污染I度，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +1656323,15,欧**,女,心胸外科,肺结节;左肺恶性肿瘤（T1N0M0）,2024/2/1 10:49,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1664363,7,倪**,男,消化内科,反流性食管炎;反流性食管炎;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;食管裂孔疝,2024/2/2 10:34,操作记录,乙状结肠息肉 内镜下黏膜切除术,"经肛门插镜至回盲部，肠道准备欠佳。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：距肛约20cm见一直径约0.7cm息肉，予圈套器冷切，创面活动性渗血，钛夹1枚夹闭后未再出血。 +降结肠：未见异常。 +横结：未见异常。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠2分、左侧结肠2分, 总分6分" +1605829,7,丁**,女,心胸外科,肺不典型增生;肺结节,2024/2/1 10:01,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +461653,21,张**,男,消化内科,肺结节;高血糖;高血压;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管静脉瘤;胃黏膜病变;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝,2024/2/3 19:07,操作记录,(2024-02-01 11:01)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结直肠多发息肉，内镜下摘除（包含EMR）。,"直肠、乙状结肠：距肛10-20cm可见数枚直径约0.5-0.6cm息肉样隆起，活检钳除。 +降结肠：距肛40cm可见1枚直径约0.6cm息肉样隆起，予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器冷切切除，钛夹2枚夹闭创面。 +横结肠：未见异常。 + +升结肠：距肛70cm左右可见一直径约0.8cm腺瘤样隆起，予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无出血，钛夹2枚夹闭创面。" +1428230,10,何**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/2/1 10:20,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1605474,13,傅**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫;乙肝表面抗原携带者;孕1次;孕38+周,2024/2/1 9:22,操作记录,人工破膜,今取出宫颈球囊，常规外阴消毒后行阴道检查：宫口1指松，先露棘上2cm，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行��工破膜，破膜见羊水清，量少，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴8小时一次预防感染。 +114528,32,骆**,男,泌尿外科,2型糖尿病;PSA升高;高血压;前列腺增生;前列腺增生,2024/1/31 17:02,操作记录,,"术前评估：前列腺大小约4.77*5.26*4.09cm。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。14s后开始显影，腺体内广泛扫查未见明显异常。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +406235,22,何**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤（T1N0M0）;右肺恶性肿瘤（T1N0M0）,2024/2/1 10:32,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +300783,23,王*,男,消化内科,肛瘘术后;结肠息肉;结肠肿瘤;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/6 9:49,操作记录,结肠肿物 内镜下切除术,乙状结肠：退镜距肛约30cm可见一大小约0.8cm息肉，予圈套器冷切。升结肠：近肝曲可见一大小约1.0cm侧向发育息肉样隆起，充分粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，边界清，病灶予电凝切除，一侧少许残留予钳除，创面予钛夹2枚夹闭。 +302482,54,黄**,男,消化内科,肺结节;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/2/3 20:59,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术。,"(2024-02-01 14:25)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：升结肠近肝曲见两枚息肉样隆起，直径分别为0.3cm、1.2cm，较大枚带粗长蒂，表面充血,0.3cm息肉予圈套器冷切，长蒂息肉予蒂处粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，创面予钛夹1枚夹闭。" +354916,103,陶**,男,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;白细胞减少;病态窦房结综合征;低蛋白血症;低钠血症;耳术后;肺部感染;高血压;冠状动脉搭桥术后;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;间质性肺炎;慢性粒细胞白血病(CML);慢性支气管炎伴肺气肿;前列腺增生;社区获得性肺炎，非重症;下肢动脉粥样硬化;心脏起搏器植入术后;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;中度贫血,2024/2/10 12:55,操作记录,无痛支气管镜治疗,患者排除禁忌，今日行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主支气管及左右各叶段支气管开口通畅，于右下叶背段及基底段支气管行支气管肺泡灌洗液，灌洗液80ml，回收30ml，送检微生物检查及细胞学检查；【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物，支气管肺泡灌洗术。 +6343188,3,祝**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺部感染;肺气肿;肺栓塞;腹腔积血;腹腔积液;肝功能不全;肝囊肿;高钾血症;股静脉血栓形成;急性呼吸衰竭;颈内静脉血栓形成;静脉曲张;静脉血栓形成;脑炎;贫血;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;肾积水伴肾结石;胸腔积液;胸主动脉夹层;休克;血小板减少;癫痫;髂动脉瘤破裂;髂内动脉瘤出血,2024/2/5 11:38,操作记录,腰椎穿刺术,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约4cm后脱空感，拔出枕芯，见透明脑脊液流出，测压力300mmH2O。��慢放液15mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +6343188,3,祝**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺部感染;肺气肿;肺栓塞;腹腔积血;腹腔积液;肝功能不全;肝囊肿;高钾血症;股静脉血栓形成;急性呼吸衰竭;颈内静脉血栓形成;静脉曲张;静脉血栓形成;脑炎;贫血;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;肾积水伴肾结石;胸腔积液;胸主动脉夹层;休克;血小板减少;癫痫;髂动脉瘤破裂;髂内动脉瘤出血,2024/2/4 19:08,操作记录,气管插管记录,"患者需行头颅MRI检查，金属材质气管插管有禁忌，有更换气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +298685,9,于**,男,消化内科,便血;出血性内痔;反流性食管炎;高血压;高脂血症;结肠息肉;精神分裂症;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠肿瘤;脂肪肝,2024/2/1 11:15,操作记录,结肠息肉 内镜下黏膜切除术,乙状结肠：退镜约20cm见黏膜息肉样隆起，直径约0.8cm，圈套冷切除，钛夹1枚夹闭创面。横结肠：退镜约60cm见黏膜息肉样隆起，直径约0.8cm，圈套冷切除。 +1567008,6,陈**,女,心胸外科,右肺恶性肿瘤;纵隔囊肿;纵隔肿物,2024/2/1 7:59,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1512321,8,陈**,男,消化内科,胆汁反流;反流性食管炎;反流性食管炎;返流性咽炎;肺结节;高血压病3级（极高危）;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;十二指肠憩室;乙肝表面抗原携带者;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/6 14:22,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术。,(2024-02-01 15:10)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：乙状结肠：距肛约30cm见约0.6cm偏平发红息肉，予分次活检钳除；距肛约20cm见约0.8cm息肉，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，创面予钛夹2枚夹闭。 +390870,6,骆**,男,消化内科,结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠球炎;血肿瘤标志物升高;脂肪瘤;直肠息肉;直肠息肉,2024/2/5 15:31,操作记录,结直肠息肉 内镜下切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：距肛约10cm见约1.5cm部分分叶状息肉，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，创面予钛夹1枚夹闭。乙状结肠：距肛约20cm见约0.7cm扁平息肉，予圈套器冷切。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。" +42547,72,黄**,男,消化内科,慢性胃炎伴糜烂;弱精子症;胃息肉;胃息肉;小肠淋巴管扩张,2024/2/5 22:21,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃体息肉样隆起，已活检钳除,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：高位胃体大弯侧见一直径约0.4cm黏膜呈息肉样隆起，予活检钳除；下部小弯近前壁见黏膜斑片状发白。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血，见2处糜烂。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。 +729510,26,蔡**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;内痔,2024/2/6 14:15,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术," +检查所见： +经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +回盲瓣对侧见一丘状息肉约1cm，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，创面予钛夹2枚夹闭。" +1166995,32,石**,女,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;恶性肿瘤靶向治疗;肺癌伴转移;肺癌伴转移;肺继发恶性肿瘤;焦虑状态;慢性根尖牙周炎;脑膜继发恶性肿瘤,2024/2/1 15:02,操作记录,腰椎穿刺,"患者同意行腰椎穿刺，告知患者适应症及禁忌症等相关注意事项，签署同意书，定位于髂后上脊与脊柱交点（第四第五腰椎间隙），消毒后利多卡因逐层麻醉，9号腰穿针进针6cm,有突破感，压���180mm水柱，脑脊液清亮，留脑脊液 15 Ml,穿刺过程中患者无恶心呕吐、头晕等不适。送脑脊液常规、生化、隐球菌等相关检查。嘱患者去枕平卧4-6小时。" +678250,6,孙**,女,消化内科,胆囊结石;肺结节;腹痛;肝囊肿 肝血管瘤考虑;高血压;慢性胃炎;贫血 白细胞减少;剖宫产术后;肾囊肿;直肠恶性肿瘤;直肠肿物;左乳腺全切 重造术后,2024/2/5 11:26,操作记录,直肠粘膜下隆起，NET考虑；内镜下粘膜下剥离术（ESD）,"经肛门插镜至直肠，距肛约10cm见一粘膜下肿物，表面光滑。 +超声所见：直肠粘膜下肿物见一位于粘膜肌层的低回声灶，所见部分粘膜下层完整，部分不可见，截面大小约7.9*11.5mm，边界清楚，向腔内突出。 +予粘膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝-玻璃酸钠混合液，抬举征阳性，予DUAL刀环周切开后剥离，完整剥离病灶，创面焦白无渗血，予钛夹夹闭创面。" +179554,26,蔡**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/2/1 7:49,操作记录,CT引导下右中肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +366494,31,丁**,女,消化内科,结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;乙状结肠息肉,2024/2/5 14:21,操作记录,乙状结肠息肉 内镜下粘膜切除术,经肛门插镜至乙状结肠，距肛30cm见一丘状息肉约0.8cm，予粘膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。 +430706,27,毛**,男,消化内科,复合性溃疡;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/5 9:26,操作记录,结直肠多发息肉 ESD、EMR术,"(2024-02-02 15:07)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结直肠多发息肉 ESD、EMR术。 +经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：近肛约可见2枚约0.5-0.6cm息肉样增生，予钳除。乙状结肠：可见多发性息肉样隆起，较大者3枚予粘膜下注射后圈套器电凝切除或圈套器冷切，共用2枚钛夹夹闭创面，较小者钳除。降结肠：未见异常。横结肠：退镜约58cm可见1枚约0.8cm扁平息肉，予粘膜下注射后圈套头端沿病灶四周切开后圈套电凝切除，钛夹3枚夹闭创面。升结肠：见一丘状息肉约0.8cm，予粘膜下注射后圈套电凝切除，创面渗血，予钛夹1枚夹闭后无活动性出血。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：可见淋巴滤泡增生。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分。" +6343221,3,叶**,女,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;肝囊肿;下肢静脉血栓形成;心律失常;胸腔积液;胸腔积液;肿瘤标记物升高,2024/2/1 15:17,操作记录,胸腔穿刺,患者无明显手术禁忌，床边核对患者信息无误，患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放在椅背上，前额伏在前臂上，在B超定位点给予碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜壁层局部麻醉，抽出少量淡黄色液体，左手固定手术区皮肤，右手持穿刺针缓慢进入，感抵抗感消失后抽出淡黄色液体，置入导丝，退出穿刺针后置入胸腔闭式引流管约10cm，接三通管、引流袋，并引流淡黄色液体500ml，予以送检胸水常规、生化、肿瘤指标、脱落细胞等检查。患者少许胸闷气急，穿刺点少许胸痛，嘱平卧休息，并予以吸氧，患者胸闷症状改善，心肺听诊同前。 +898259,10,司**,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎,2024/2/1 16:48,操作记录,结肠息肉 内镜下黏膜切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：肝曲见黏膜息肉样隆起，直径约0.8cm，圈套冷切除，钛夹1枚夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1753885,6,王**,男,呼吸与危重症医学科,肺占位性病变;肺占位性病变;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化;慢性支气管炎伴肺气肿;肾囊肿;头痛;下肢动脉硬化伴斑块形成;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/2/16 14:51,操作记录,1、支气管镜检查术；2、气管镜下BAL术；3、EBUS-TBNA术；4、气管镜下止血术,"核对患者身份无误，经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。 +" +27889,43,王**,女,消化内科,低钾血症;甲状腺功能亢进症;食管息肉;胃息肉;胃息肉;胃肿物;血糖升高;肿瘤标记物升高;子宫术后,2024/2/7 12:05,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；胃多发息肉样隆起，内镜下摘除术；食管下端息肉样隆起，已活检钳除；胃底粘膜下隆起，建议定期随访，必要时EUS进一步检查,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 + +食管：下端见一直径约0.4cm息肉样隆起，予活检钳除。 + +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 + +胃底：散在多发直径约0.2-0.7cm息肉样隆起，较小者予活检钳除，较大者予圈套器圈套冷凝；后壁见一直径约0.4cm粘膜下隆起，表面光滑。 + +胃体：散在多发直径约0.2-0.8cm息肉样隆起，较小者予活检钳除，较大者予圈套器圈套冷凝。 + +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 + +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。 + +幽门：孔圆，开放可。 + +十二指肠球部：粘膜无殊。 + +十二指肠降部：粘膜无殊。" +56462,3,黄**,男,消化内科,胆汁反流;腹痛;慢性非萎缩性胃炎;食管白斑;胃息肉;血脂异常,2024/2/2 10:20,操作记录,无痛胃镜下治疗,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：可见散在白斑。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：可见一处息肉样隆起，直径约0.7cm，予分次活检钳除，可见粘液湖黄染。 +胃体：大弯可见3处息肉样隆起，直径约0.5cm，均活检钳除。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +1754600,4,许**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺部感染;肺动脉高压;高血压;三尖瓣反流;心房颤动,2024/2/5 15:28,操作记录,支气管镜检查,右中叶外侧段碳末沉积伴支气管开口闭塞，高压注水后可见脓性分泌物从外侧段支气管开口溢出，刷检无法通过，于该处行肺泡灌洗术及刷检；右上叶支气管粘膜肿胀伴各段支气管开口狭窄，气管镜镜身不能通过；左、右主支气管及余两侧各叶段支气管开口通畅；CP-EBUS于第7组淋巴结部位探及低回声影，大小约20.1x17.2mm，用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度20mm，负压吸引后穿刺2针，送检组织病理学及细胞学检查； +6343228,3,孟**,男,神经外科,基底动脉闭塞脑梗死;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/1/31 20:20,操作记录,气管插管拔除,患者GCS评分3+T+6，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 5cmH2O呼吸锻炼后氧合稳定，充分评估后20:05拔除呼吸机，接鼻导管吸氧，FiO2 30%，指脉氧合99%-100%，注意严密关注患者氧合及咳痰情况 +1753334,4,刘**,女,心胸外科,胆囊术后;肺结节;肾结石;左肺恶性肿瘤（T1N0M0）,2024/2/1 9:44,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1155290,18,傅**,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃息肉;窦性心动过速,2024/2/3 19:50,操作记录,胃底息肉予钳除。乙状结肠息肉 内镜下切除术。,胃底：见约0.3cm息肉，予活检钳除，创面持续渗血予钛夹1枚夹闭；近贲门少许隆起发红，充气后变平。乙状结肠：退镜约15cm见黏膜扁平息肉样隆起，直径约0.8cm，予分次活检钳除。 +1752600,3,鲍**,女,全科医学科,大便异常，其他的;胆囊切除术后状态;胆汁反流;低钾血症;肝囊肿;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;桥本甲状腺炎;乳房结节;乳腺增生;直肠息肉,2024/2/1 15:52,操作记录,,"术前评估：甲状腺左叶中下极可见一大小约0.55*0.54*0.50cm低回声结节，界清，略呈直立状。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片4张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分：3分。疼痛评分：1分。" +6343099,3,S*********************,男,神经外科,2型糖尿病;创伤性硬膜下血肿;低蛋白血症;低钙血症;蝶窦炎;高钠血症;高血压;冠状动脉搭桥术后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;昏迷;脑挫伤;脑梗死个人史;轻度贫血;肾功能不全;外伤性蛛网膜下腔出血;吸入性肺炎;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;枕骨骨折,2024/2/2 17:26,操作记录,右侧腋静脉深静脉置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，利多卡因针局部麻醉，取右侧肱骨结节下2cm处为穿刺点，在B超引导下针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约6厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度19cm，外敷贴覆盖。注意导管深度及防治导管感染，术后行床边胸���确认导管位置。 +353847,8,杨**,女,消化内科,胆囊息肉;低钾血症;肺结节;腹腔积液;腹腔积液;肝囊肿;肝硬化失代偿期;高血压;慢性非萎缩性胃炎;门静脉血栓形成;盆腔积液;脾大;十二指肠溃疡;食管静脉曲张;食管溃疡;胃息肉;心包积液;胸腔积液;肿瘤标记物升高;子宫萎缩,2024/2/6 16:11,操作记录,胃息肉，内镜下摘除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：距门齿30cm见5条静脉曲张隆起，直径约0.4cm，下端见2处片状溃疡，覆白苔，大小约0.5-0.8cm，未见活动性出血。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜充血肿胀。胃体：上部前壁见一颗息肉，大小约0.4cm，活检钳除，见少许渗血，予1枚钛夹夹闭创面，冲洗后未见出血。胃角：形态规则，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血肿胀。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜充血，见散在浅溃疡。十二指肠降部：粘膜无殊。 +353847,8,杨**,女,消化内科,胆囊息肉;低钾血症;肺结节;腹腔积液;腹腔积液;肝囊肿;肝硬化失代偿期;高血压;慢性非萎缩性胃炎;门静脉血栓形成;盆腔积液;脾大;十二指肠溃疡;食管静脉曲张;食管溃疡;胃息肉;心包积液;胸腔积液;肿瘤标记物升高;子宫萎缩,2024/2/2 15:43,操作记录,, +1476058,20,张**,女,妇科,药流不全;药物流产,2024/2/1 16:51,操作记录,流产后电吸刮宫术,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。麻醉妥善后操作：探查子宫（前位），宫腔深（11）cm。用宫颈管扩张棒从小到大逐渐扩张宫颈管至（8.5）号扩张棒。用（7号）吸头在400mmHg及300mmHg负压下吸引宫腔两周，直至宫腔表面呈粗糙感。用6号吸头在200mmHg负压下吸引宫腔及两侧宫角。术中B超提示可见宫腔线清，宫腔内未见明显宫腔内容物残留。再次探查宫腔深（9）cm。手术结束。吸刮出标本外观为胎盘及蜕膜样组织。手术顺利，清点器械及纱布无误，患者无不适，安返病房。 +119512,22,叶**,男,普外科,多脏器功能衰竭;肝功能衰竭;高血压;肾功能不全;肾囊肿;死亡;痛风;胰腺癌伴肝转移 腹膜后淋巴结转移 左肾上腺转移;胰腺占位性病变,2024/2/28 16:05,操作记录,,"术前评估：腹腔内见游离液性暗区，其中右下腹深约8.44cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度17cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +6316650,7,龚**,男,神经内科,不适;高脂血症;颅内静脉窦非脓性血栓形成;颅内静脉窦非脓性血栓形成,2024/2/2 10:54,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压235mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +546515,15,张**,女,心胸外科,肺结节;肺术后;左肺恶性肿瘤,2024/2/2 11:26,操作记录,CT引导下左上肺、左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针3枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1290032,8,周**,女,感染科,低钾血症;肝功能不全;肝功能不全;肝囊肿;肝衰竭;甲胎蛋白异常;淋巴结增大;肾结石,2024/2/2 15:29,操作记录,, +479972,46,张**,男,消化内科,反流性食管炎;肺气肿合并肺大泡;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;前列腺钙化灶;十二指肠溃疡;血肿瘤标志物升高;抑郁状态,2024/2/6 15:28,操作记录,结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术；直肠多发增生 钳除," +检查提示：检查所见： +经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：见数处大小约0.2cm-0.4cm白色增生样隆起，予钳除。 +乙状结肠：距肛28cm见约1.0cm亚蒂息肉，予粘膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面，无活动性出血。 +降结肠：距肛45cm见一丘状息肉约0.7cm，予圈套器冷切，创面渗血，钛夹1枚夹闭后无活动性出血，距肛40cm见一丘状息肉约0.7cm，予粘膜下注射后圈套切除。 +横结肠：���见异常。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分7 分。" +1663379,12,白**,女,消化内科,肝功能不全;结肠息肉;胃占位性病变;胃肿物术后 慢性非萎缩性胃炎 胃体息肉样隆起 内镜下钳除术;血肿瘤标志物升高;幽门螺旋杆菌感染;左肺上叶结节：倾向肿瘤性病变 两肺多发磨玻璃结节：部分结节肿瘤性病变考虑;窦性心动过缓,2024/2/5 12:41,操作记录,结直肠息肉样隆起，内镜下摘除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：近乙状结肠见一直径约0.5cm息肉样隆起，予活检钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：见一直径约0.7cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1754342,4,毛**,女,呼吸与危重症医学科,肺部阴影;肺部阴影：流感嗜血杆菌感染;肺门及纵隔淋巴结肿大;肝囊肿;肾囊肿;脂肪肝,2024/2/15 18:30,操作记录,无痛气管镜检查,"(2024-02-05 )支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：1.两侧支气管均通畅，未见新生物，左上叶尖后段诊断性肺泡灌洗术；2.CP-EBUS于第7组淋巴结部位探及低回声影，EBUS-TBNA +检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常，气管壁黏附较多脓性分泌物予吸除，于左上叶尖后段行肺泡灌洗术并送检；CP-EBUS于第7组淋巴结部位探及低回声影，大小约12.1x18.3mm，用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度20mm，负压吸引后穿刺2针，送检组织病理学及细胞学。【操作经过】经鼻进镜，操作过程中气道痉挛伴氧和下降，甲泼尼龙40mg静推解痉。并发症：无；出血量：0ml。" +995127,49,杨**,女,消化内科,肺结节;慢性非萎缩性胃炎;胃息肉;胃息肉;肿瘤标志物升高,2024/2/2 15:17,操作记录,胃体息肉 内镜下黏膜切除术。,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜无殊。 +胃体：下段前壁见黏膜息肉样隆起，直径约1cm，圈套冷切除。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +103168,11,陈**,男,消化内科,反流性食管炎;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;食管黏膜病变;胃息肉;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝;直肠息肉,2024/2/2 14:35,操作记录,结肠多发息肉样隆起，内镜下摘除术。,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：见一直径约0.6cm息肉样隆起，其肛侧见2枚直径分别约0.2cm、0.3息肉样隆起，予活检钳除。 +降结肠：见一直径约0.4cm息肉样隆起，予活检钳除。 +横结肠：肝曲见一直径约0.7cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3分、左侧结肠2分, 总分7分。" +908184,9,陈**,男,消化内科,肥胖;肺结节;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;胃溃疡;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/2/2 14:12,操作记录,结肠多发息肉样隆起，内镜下钳除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：见一直径约0.6cm息肉样隆起，予活检钳除。横结肠：肝曲见2枚直径约0.4cm、0.3cm息肉样隆起，予活检钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +557796,21,方**,男,普外科,胆管肿瘤 PTCD术后;胆囊穿孔伴膈下脓肿考虑;胆囊结石伴胆囊炎;腹壁肿物;肝功能不全;高血压;黄疸;黄疸;阑尾术后,2024/2/2 15:04,操作记录,, +1747983,4,王**,男,呼吸与危重症医学科,癌性淋巴管炎;鼻窦炎;恶性胸腔积液;肺部阴影;肺继发恶性肿瘤;肺腺癌T4N3M1C IVB期;干燥综合征\[舍格伦\];高血压;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;脑继发恶性肿瘤;脑缺血灶;前列腺增大伴钙化;前列腺肿物;肾囊肿;胸膜继发性恶性肿瘤;血吸虫性肠病考虑;左侧额部硬膜下少量积血可能,2024/2/2 11:31,操作记录,胸腔穿刺置管引流,患者无明显手术禁忌，床边核对患者信息无误，患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放在椅背上，前额伏在前臂上，在B超定位��给予碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜壁层局部麻醉，抽出少量淡黄色液体，左手固定手术区皮肤，右手持穿刺针缓慢进入，感抵抗感消失后抽出淡血性液体，置入导丝，退出穿刺针后置入胸腔闭式引流管约10cm，接三通管、引流袋，并引流淡血性液体500ml，予以送检胸水常规、生化、肿瘤指标、脱落细胞等检查。患者无胸闷气急，心肺听诊同前。 +1673366,7,严**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺部感染;轻度贫血;血小板减少;血肿瘤标志物升高,2024/2/2 10:44,操作记录,支气管镜检查,"【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管及左右各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物；于右肺中间段行BAL,灌洗80ml，回收40ml，送检微生物及细胞学。 +【各支气管粘膜】正常； +【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +705969,26,苏*,女,消化内科,胆汁反流;肺术后;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;乳房结节;子宫肌瘤,2024/2/6 14:26,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术," +检查所见： +经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。大量粪水。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：距肛约30cm见约1.0cm丘状发红息肉，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，创面予钛夹1枚夹闭。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：近肝曲见3枚息肉，分别约0.8cm、0.5cm、0.8cm，一处予粘膜下注射亚甲蓝后电凝切除，创面予钛夹2枚夹闭，另2处予圈套器冷切及活检钳除。 +升结肠：近中段见一丘状息肉约0.7cm，予圈套器冷切。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠1分、横结肠1分、左侧结肠1分,总分3分。" +853494,66,李**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/2/2 11:53,操作记录,CT引导下右上肺、右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +417278,83,刘**,女,消化内科,胆囊腺肌症考虑;副脾;家族性息肉病;十二指肠球部粘膜病变EMR+活检钳除术后;胃息肉;胃息肉病;脂肪肝 肝囊肿 肝血管瘤考虑;直肠术后,2024/2/5 12:11,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；胃息肉病 部分内镜下黏膜切除术；建议随诊,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：见黏膜多发息肉样隆起，数百枚，直径约0.3-0.8cm，圈套冷切除较大者，钛夹共2枚夹闭创面。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +551047,23,陈**,男,消化内科,2型糖尿病;肺大疱;肺结节;腹股沟淋巴结肿大;甲状腺术后;结肠息肉;结肠息肉;前列腺钙化灶;肾结石;肾囊肿;细支气管炎;血肿瘤标志物升高,2024/2/6 16:29,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术 密切关注病理；回肠末端溃疡，性质待病理," +检查所见： +经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：距肛约20cm见约1.2cm息肉，表面充血发红，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，创面予钛夹2枚夹闭。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：见多发溃疡，予活检。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠2分、左侧结肠2分,总分6分。" +127025,51,陈**,男,放射科,胆囊切除术后状态;肺部感染;肝性脑病;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;凝血功能异常;脾大;糖尿病;胸腔积液;重度贫血,2024/2/6 11:34,操作记录,CT引导下双侧胸腔积液穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取左侧卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入8F引流管2根，引出淡黄色液体。术毕扫描针道旁无出血，无���胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +127025,51,陈**,男,放射科,胆囊切除术后状态;肺部感染;肝性脑病;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;凝血功能异常;脾大;糖尿病;胸腔积液;重度贫血,2024/2/1 18:48,操作记录,右侧腋静脉深静脉置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，利多卡因针局部麻醉，取右侧肱骨结节下2cm处为穿刺点，在B超引导下针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约6厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度19cm，外敷贴覆盖。注意导管深度及防治导管感染，术后行床边胸片确认导管位置。 +127025,51,陈**,男,放射科,胆囊切除术后状态;肺部感染;肝性脑病;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;凝血功能异常;脾大;糖尿病;胸腔积液;重度贫血,2024/2/1 18:24,操作记录,(2024-02-01 18:24)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：食管胃底静脉曲张重度；胃底静脉曲张组织胶硬化剂注射术；食管静脉曲张套扎术；胃多发溃疡，A2期；,(2024-02-01 18:24)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：内镜所见：常规胃镜检查，距门齿25cm开始可见4-5条结节状曲张静脉，胃底可见曲张静脉（肿块状），部分红色征阳性，直视下用注射针在胃底近贲门静脉曲张最明显2处三明治法注入聚桂醇-组织胶-聚桂醇各3-1-4ml，边退针边继续注射，退针后可见白色胶状物封住针眼。分别于食管下段静脉曲张密集处螺旋上升吸引套扎7处，过程顺利。另见胃窦2处无苔浅溃疡，粘膜肿胀，基底干净。胃角可见粘膜糜烂灶。 +127025,51,陈**,男,放射科,胆囊切除术后状态;肺部感染;肝性脑病;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;凝血功能异常;脾大;糖尿病;胸腔积液;重度贫血,2024/2/1 16:24,操作记录,气管插管操作记录,"患者消化道出血，拟行胃镜治疗。核对患者信息无误，取仰卧位，充分镇静，球囊面罩辅助呼吸，氧合维持100%，可见假牙，告知家属可能断裂，家属表示知情。可视喉镜充分暴露声门，置入7.5号气管插管23cm,气囊充气，听诊在位，牙垫固定。注意氧合、血压及导管脱落等风险。" +1139589,39,杨*,男,肿瘤科,低蛋白血症;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;盆腔继发恶性肿瘤;肾继发恶性肿瘤;直肠恶性血管周上皮样肿瘤术后复发 rTxNxM1 Ⅳ期;直肠恶性肿瘤;膈继发恶性肿瘤,2024/2/5 16:00,操作记录,, +1043372,12,程**,男,泌尿外科,PSA升高;PSA升高;前列腺增生,2024/2/2 14:29,操作记录,, +459851,86,虞**,男,消化内科,IgG4相关疾病;甲状腺术后;结肠多发息肉;结肠息肉,2024/2/2 16:37,操作记录,结肠息肉 内镜下黏膜切除术,遵循近期肠镜检查。回盲部见黏膜息肉样隆起，直径约0.8cm，予黏膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。升结肠见黏膜息肉样隆起，直径约1cm，予黏膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹3枚夹闭创面。 +541344,14,王**,男,重症医学科,I型呼吸衰竭;肺部感染;高血压;脑梗死个人史;肾功能不全;下肢静脉血栓形成;主动脉夹层［任何部分］;主动脉夹层术后,2024/2/2 9:37,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管17cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1269430,5,滕**,男,重症医学科,腹主动脉夹层;高血压;急性心肌梗死;脑梗死个人史;肾结石;心包积液;心功能不全;心源性休克;胸主动脉夹层;意识模糊,2024/2/2 0:29,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧超声定位点为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6343434,3,范**,男,神经外科,高血压;脑血管意外;食管裂孔疝;消化道出血;支气管炎;颞叶出血,2024/2/5 13:07,操作记录,拔除气管插管,患者神志清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +241181,15,付**,男,心血管内科,KillipIV级;陈旧性肺结核;肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性心肌梗死;矽肺;胸痛,2024/2/4 10:54,操作记录,右侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +241181,15,付**,男,心血管内科,KillipIV级;陈旧性肺结核;肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性心肌梗死;矽肺;胸痛,2024/2/2 12:22,操作记录,留置动脉鞘管拔除术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压20分钟后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +738614,4,斯**,男,神经外科,肺部感染;基底动脉闭塞脑梗死;脑动脉硬化;脑血管意外;脂肪肝;中枢性面神经麻痹,2024/2/28 16:25,操作记录,空肠营养管置入术；附见：胃粘膜肿胀,"进镜至十二指肠水平部以下，由活检孔置入空肠营养管，将营养管置入水平部以下，逐渐退镜，营养管由鼻腔引出并外固定，留置营养管105cm +附见：胃粘膜充血肿胀。" +738614,4,斯**,男,神经外科,肺部感染;基底动脉闭塞脑梗死;脑动脉硬化;脑血管意外;脂肪肝;中枢性面神经麻痹,2024/2/4 10:41,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可。充分评估后 予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +34024,8,徐**,女,消化内科,T12胸椎压缩性改变;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;恶心;反流性食管炎;腹主动脉、髂动脉粥样硬化;高血压;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性;直肠炎;肿瘤标记物升高,2024/2/7 8:20,操作记录,肠镜检查,进镜顺利，插至回盲部。肠道准备欠佳，见较多粪水，粘膜影响观察。退镜观察：{回盲部}：回盲瓣呈唇样型，粘膜皱襞光滑，未见异常。升结肠：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。横结肠：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。降结肠：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。乙状结肠：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。直肠：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，见散在点状粘膜充血。 +34024,8,徐**,女,消化内科,T12胸椎压缩性改变;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;恶心;反流性食管炎;腹主动脉、髂动脉粥样硬化;高血压;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性;直肠炎;肿瘤标记物升高,2024/2/7 8:18,操作记录,胃镜检查,"贲门：齿状线不齐，见舌状红斑。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。 +幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。" +80993,64,虞**,女,消化内科,低蛋白血症;低钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;黑便;黑便;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;胃息肉;抑郁状态;中度贫血,2024/2/16 14:13,操作记录,内镜下胃肠息肉切除术,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：咽喉入口处略狭窄，粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘液湖黄染，粘膜无殊。 +胃体：见多发米粒样息肉，活检钳除较大者。可见散在白色瘢痕，取活检1块。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。 +经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：距肛70cm见一直径约0.8cm扁平息肉，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，创面焦白无渗血，钛夹1枚夹闭。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端���未见异常。" +648853,13,骆**,女,脊柱外科,2型糖尿病;高血压;骨质疏松;输尿管结石伴有积水;外伤;腰椎压缩性骨折;腰椎压缩性骨折;脂肪肝;左肾结石术后,2024/2/7 15:15,操作记录,, +1533471,8,袁**,女,肿瘤科,恶性肿瘤灌注治疗;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;宫颈癌;宫颈恶性肿瘤 Ⅲcr cT2aN2M0 粘液腺癌伴胃型分化;盆腔继发恶性肿瘤,2024/2/2 15:31,操作记录,, +1751631,6,周**,女,产科,产0次;孕1次;孕22+周;中期人工流产;中期人工流产,2024/2/2 16:01,操作记录,利凡诺尔羊膜腔内注射引产术,B超定位后，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，穿刺针从穿刺点垂直进针，回抽见羊水，色清，后缓慢注射利凡诺尔100mg，拔针，压迫止血，敷贴覆盖穿刺点，术毕。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，术后安返病室，注意观察患者阴道血及腹痛情况。 +533469,32,牛*,女,产科,不良孕产个人史;产3次;单胎活产;急产;妊娠合并贫血;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;羊水偏少;孕38+周;孕39周;孕5次,2024/2/3 12:45,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴 每8小时一次预防感染（首剂加倍）。 +242541,116,何**,男,心血管内科,肺部感染;感染性休克;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;梅毒血清反应阳性;尿潴留;呕血;睡眠障碍;胃溃疡伴出血;消化道出血;心功能不全;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/2/2 17:39,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃角巨大溃疡伴出血（Forrester IIa） 内镜下止血术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：附着较多黑色血凝块。胃体：所见粘膜无殊，见较多黑色血凝块。胃角：见黏膜巨大溃疡，其间可见血凝块附着，圈套器清理完毕后，见黏膜弥漫性糜烂，散在裸露血管影，予热凝钳充分电灼创面至焦白，充分冲洗后无明显出血。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +6343454,3,柳**,男,神经内科,肺部感染;肝功能不全;肝囊肿;格林巴利综合征;贫血;前列腺钙化灶;胸腔积液;血肿瘤标志物升高,2024/2/7 13:29,操作记录,股静脉临时透析导管拔出术, 告知患者及家属拔管必要性及风险并签署知情同意书后，核对患者信息无误，拆开右股静脉导管敷料，局部消毒，拆除固定缝线，予以拔除导管，局部压迫20分钟后，未见明显活动性出血，予以纱布覆盖固定。导管尖端送培养。拔管处沙袋压迫，嘱密切观察出血、生命体征变化。 +6343454,3,柳**,男,神经内科,肺部感染;肝功能不全;肝囊肿;格林巴利综合征;贫血;前列腺钙化灶;胸腔积液;血肿瘤标志物升高,2024/2/3 15:07,操作记录,右股静脉临时透析导管置入术,患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入巴德20cm*12/Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6343454,3,柳**,男,神经内科,肺部感染;肝功能不全;肝囊肿;格林巴利综合征;贫血;前列腺钙化灶;胸腔积液;血肿瘤标志物升高,2024/2/3 9:19,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压95mmH2O，取12ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +1412479,8,吴*,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;肺部感染;肺炎;高脂血症;血肿瘤标志物升高,2024/2/6 7:55,操作记录,行支气管镜治疗(住院无痛)检查,"两侧支气管均通畅，未见新生物，于右上叶尖后段行诊断性肺泡灌洗术 +检查所见：【声门】声��对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常，于右上叶尖后段行肺泡灌洗术并送检；【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +1156645,20,金**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎,2024/2/2 18:25,操作记录,,"术前评估：胆囊大小约11.1*3.5cm。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入胆囊内，拔出针芯，观察到褐色胆汁流出退出套管针芯，同时将套管继续送入至胆囊最佳位置。皮肤固定，置管深度20cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +6343554,3,任**,女,骨科,创伤性蛛网膜下出血;创伤性蛛网膜下腔出血;肺挫伤;肝囊肿;骨盆骨折;骨盆骨折;急性呼吸窘迫综合征;颈椎骨折;肋骨骨折;肋骨骨折;轻度贫血;肾囊肿;头皮裂伤;外伤;消化道穿孔;消化道穿孔;胸椎骨折;胸椎骨折;腰椎骨折;乙型病毒性肝炎,2024/3/1 15:05,操作记录,更换金属套管,患者仰卧位，垫肩，注射器抽出塑料套管球囊内气体，拔除塑料套管，置入金属8号套管，过程顺利，患者呼吸通畅。 +6343554,3,任**,女,骨科,创伤性蛛网膜下出血;创伤性蛛网膜下腔出血;肺挫伤;肝囊肿;骨盆骨折;骨盆骨折;急性呼吸窘迫综合征;颈椎骨折;肋骨骨折;肋骨骨折;轻度贫血;肾囊肿;头皮裂伤;外伤;消化道穿孔;消化道穿孔;胸椎骨折;胸椎骨折;腰椎骨折;乙型病毒性肝炎,2024/2/16 13:20,操作记录,脱机记录,患者神清，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼一小时氧合稳定，充分评估后予脱呼吸机，改予高流量吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6343554,3,任**,女,骨科,创伤性蛛网膜下出血;创伤性蛛网膜下腔出血;肺挫伤;肝囊肿;骨盆骨折;骨盆骨折;急性呼吸窘迫综合征;颈椎骨折;肋骨骨折;肋骨骨折;轻度贫血;肾囊肿;头皮裂伤;外伤;消化道穿孔;消化道穿孔;胸椎骨折;胸椎骨折;腰椎骨折;乙型病毒性肝炎,2024/2/8 16:02,操作记录,气管切开术,患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。颈前皮肤注射利多卡因浸润麻醉，从环状软骨下缘至胸骨上窝一横指，沿颈正中线切口。依次切开皮肤、皮下组织，沿颈白线钝性分离颈前带状肌，拉钩，充分暴露气管前壁，找到气管3-4环。在气管前壁2-4环范围内，做倒U形切口，沿切口置入7.5号硅胶套管并抽出管芯，吸除分泌物，固定套管，充分止血后，将切口上、下方各缝合1针，放置气切纱布，拔出气管插管，缝合切口，术毕。手术顺利，术中出血不多，无并发症。术毕 +6343554,3,任**,女,骨科,创伤性蛛网膜下出血;创伤性蛛网膜下腔出血;肺挫伤;肝囊肿;骨盆骨折;骨盆骨折;急性呼吸窘迫综合征;颈椎骨折;肋骨骨折;肋骨骨折;轻度贫血;肾囊肿;头皮裂伤;外伤;消化道穿孔;消化道穿孔;胸椎骨折;胸椎骨折;腰椎骨折;乙型病毒性肝炎,2024/2/6 16:48,操作记录,肠梗阻导管置入术；,EICU气管插管下床边内镜：常规胃镜检查后，预置肠梗阻导管，用胃镜将导管头端带入胃腔，顺将导管头端置入降部，导管沿导丝进入降部，注水20ml充盈前水囊，固定导管后退镜，退出导丝，过程顺利。 +6343554,3,任**,女,骨科,创伤性蛛网膜下出血;创伤性蛛网膜下腔出血;肺挫伤;肝囊肿;骨盆骨折;骨盆骨折;急性呼吸窘迫综合征;颈椎骨折;肋骨骨折;肋骨骨折;轻度贫血;肾囊肿;头皮裂伤;外伤;消化道穿孔;消化道穿孔;胸椎骨折;胸椎骨折;腰椎骨折;乙型病毒性肝炎,2024/2/5 10:59,操作记录,床边纤维支气管镜肺泡灌洗治疗,患者气管插管接呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度较高。患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，左手持镜头，由口插管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜无充血红肿，可见少量白黏痰，予以吸出，送检。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +6343554,3,任**,女,骨科,创伤性蛛网膜下出血;创伤性蛛网膜下腔出血;肺挫伤;肝囊肿;骨盆骨折;骨盆骨折;急性呼吸窘迫综合征;颈椎骨折;肋骨骨折;肋骨骨折;轻度贫血;肾囊肿;头皮裂伤;外伤;消化道穿孔;消化道穿孔;胸椎骨折;胸椎骨折;腰椎骨折;乙型病毒性肝炎,2024/2/4 15:48,操作记录,气管插管,患者痰液、口水较多，为防吸入性肺炎，予更换为带气囊上吸引的气管插管。患者仰卧位，开放气道，呼吸皮囊辅助通气，在��视喉镜引导下，置入7.5号气管插管，深度22cm，气囊充气，听诊双侧呼吸音对称，予呼吸皮囊辅助通气，术毕。术后注意导管深度及气囊压力。 +6343554,3,任**,女,骨科,创伤性蛛网膜下出血;创伤性蛛网膜下腔出血;肺挫伤;肝囊肿;骨盆骨折;骨盆骨折;急性呼吸窘迫综合征;颈椎骨折;肋骨骨折;肋骨骨折;轻度贫血;肾囊肿;头皮裂伤;外伤;消化道穿孔;消化道穿孔;胸椎骨折;胸椎骨折;腰椎骨折;乙型病毒性肝炎,2024/2/4 14:31,操作记录,右侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +1755654,3,王**,女,消化内科,肝囊肿 肝血管瘤考虑;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;肾囊肿;腰椎间盘膨隆并椎管狭窄;幽门螺旋杆菌感染;右肺上叶术后 肺结节,2024/2/5 20:46,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术+钳除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：见黏膜息肉样隆起，直径约0.5cm，活检钳除。乙状结肠：退镜约20cm见黏膜息肉样隆起，直径约0.6cm，活检钳除。降结肠：未见异常。横结肠：近肝曲见黏膜息肉样隆起，短蒂，头端直径约1cm，予黏膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +6324583,5,杨**,男,急诊医学科,低钾血症;肺部感染;呼吸衰竭;黄疸;急性呼吸窘迫综合征;脑动脉硬化;脑梗死;脑血管意外;糖尿病;心房颤动;乙肝;肿瘤标记物升高;椎动脉闭塞脑梗死;椎动脉狭窄,2024/2/5 14:09,操作记录,右锁骨下深静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，右侧锁骨中外1/3处，下方0.5cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm。操作过程顺利，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6324583,5,杨**,男,急诊医学科,低钾血症;肺部感染;呼吸衰竭;黄疸;急性呼吸窘迫综合征;脑动脉硬化;脑梗死;脑血管意外;糖尿病;心房颤动;乙肝;肿瘤标记物升高;椎动脉闭塞脑梗死;椎动脉狭窄,2024/2/4 10:09,操作记录,气管插管,取仰卧位，可视喉镜引导下，置入7.0号气管导管深度约23cm，气囊充气，听诊确定位置后，连接皮囊面罩给氧，固定气管导管。 +6343546,3,邵**,男,肾病科,2型糖尿病;高血压;慢性肾脏病4期;水肿;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴眼并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;心功能不全,2024/2/20 17:24,操作记录,右股静脉临时血透导管拔管操作记录,核对患者信息无误，拆开覆盖敷料，消毒，剪刀拆除缝线，拔除右股静脉临时血透导管，按压15分钟，无活动性出血后再次消毒，敷贴覆盖，沙袋压迫。导管尖端送培养。中u密切观察出血情况 +6343546,3,邵**,男,肾病科,2型糖尿病;高血压;慢性肾脏病4期;水肿;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴眼并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;心功能不全,2024/2/5 14:05,操作记录,临时透析导管置管术,患者取仰卧位，双下肢稍屈曲外展，右下肢腹股沟处消毒铺巾。在彩超定位下予以利多卡因局部浸润麻醉，然后在彩超定位下行穿刺针穿刺，穿刺针置入股静脉中，置入导丝，扩皮器扩张皮肤后，沿导丝置入临时透析导管，拔除导丝，针筒抽吸顺畅，固定导管，局部消毒后敷料覆盖包扎。 +1364075,7,张**,女,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;高血压;脑梗死;脑血管意外;心房颤动[心房纤颤],2024/2/4 16:20,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-02-04 13:31)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.435，二氧化碳分压 36mmHg，氧分压 120mmHg↑，实际碱剩余 0.1mmol/L，血氧饱和度 99.8%↑，全血乳酸 0.8mmol/L。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +916412,19,张**,男,重症医学科,低血压;肝功能不全;急性肾损伤;急性心肌梗死;室间隔穿孔;心功能Ⅳ级;心源性休克;中度贫血,2024/2/14 14:51,操作记录,左侧胸腔置管引流术,"患者B超显示双侧大量胸腔积液。拟予以在局麻下行胸腔闭式引流。 +操作前常规再次B超探查，以左侧B超定位点为操作中心，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，穿刺针逐层进入胸腔，回抽可见淡黄色液体，穿刺导丝沿穿刺针进入胸腔，拔除穿刺针，扩大穿刺点，引流管沿穿刺导丝进入胸腔，置入深度15cm，接引流袋。留取胸腔积液送检。操作顺利，患者无不适主诉。" +916412,19,张**,男,重症医学科,低血压;肝功能不全;急性肾损伤;急性心肌梗死;室间隔穿孔;心功能Ⅳ级;心源性休克;中度贫血,2024/2/14 14:50,操作记录,右侧胸腔穿刺置管引流术,"患者B超显示双侧大量胸腔积液。拟予以在局麻下行胸腔闭式引流。 +操作前常规再次B超探查，并以右侧B超定位点为操作中心，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，穿刺针逐层进入胸腔，回抽可见淡黄色液体，穿刺导丝沿穿刺针进入胸腔，拔除穿刺针，扩大穿刺点，引流管沿穿刺导丝进入胸腔，置入深度15cm，接引流袋。留取胸腔积液送检。操作顺利，患者无不适主诉。" +916412,19,张**,男,重症医学科,低血压;肝功能不全;急性肾损伤;急性心肌梗死;室间隔穿孔;心功能Ⅳ级;心源性休克;中度贫血,2024/2/14 10:41,操作记录,纤支镜检查,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，镜下见大量暗血性痰，予充分吸引；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 +916412,19,张**,男,重症医学科,低血压;肝功能不全;急性肾损伤;急性心肌梗死;室间隔穿孔;心功能Ⅳ级;心源性休克;中度贫血,2024/2/13 17:26,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，镜下见大量暗血性痰，予充分吸引；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 +916412,19,张**,男,重症医学科,低血压;肝功能不全;急性肾损伤;急性心肌梗死;室间隔穿孔;心功能Ⅳ级;心源性休克;中度贫血,2024/2/6 3:42,操作记录,体外膜肺氧合支持（ECMO）操作记录,"患者心肌梗死伴室壁瘤形成及室间隔漏，呈严重心源性休克。生命体征不稳定且病情逐渐加重趋势。存在V-AECMO指征。充分告知病情及必要性，同时签署知情同意书。完成相关准备。 +与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。再次评估患者有ECMO指征，B超评估血管（左右股静脉、左右股动脉）。继续镇痛、镇静。行双侧腹股沟区域大范围消毒并铺巾。取右侧股静脉在超声引导下穿刺并植入超滑导丝。穿刺点破皮并逐级扩张，后植入19Fr股静脉插管。沿原右股动脉鞘管放入导丝，并拔出原来动脉鞘管后扩张，阻力较大扩张过程不顺利，随放弃右侧股动脉置管，撤除导丝后充分压迫止血。重新选择左侧股动脉，并在超声引导下穿刺并植入超滑导丝。穿刺点破皮并逐级扩张，后植入15Fr股静脉插管，深度15cm左右。同时留置左侧股动脉远端侧支。 +上机建立V-A转流，转速2500转/分钟，ECMO流量2.5L/分钟。循环氧合满意。超声检查管道在位下腔入右心房处，调整右侧股静脉深度至38cm，过程顺利。术后监测心率58次/分，血压123/73mmHg（去甲肾上腺素针维持）。术后注意穿刺部位渗血情况及ECMO流量等。" +916412,19,张**,男,重症医学科,低血压;肝功能不全;急性肾损伤;急性心肌梗死;室间隔穿孔;心功能Ⅳ级;心源性休克;中度贫血,2024/2/6 0:38,操作记录,气管插管记录,患者循环不稳，氧合变差与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。 +916412,19,张**,男,重症医学科,低血压;肝功能不全;急性肾损伤;急性心肌梗死;室间隔穿孔;心功能Ⅳ级;心源性休克;中度贫血,2024/2/3 15:49,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/26 10:31,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常，右肺少量白黏痰，取右肺下叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/14 12:20,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm。操作过程顺利，关注局部有无渗血、血肿等。 +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/14 6:35,操作记录,气管插管记录,"患者半卧位，胸闷气急明显，储氧面罩吸氧下，指脉氧饱和度73%，有紧急气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予瑞芬太尼针镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/3 18:44,操作记录,(2024-02-03 18:43)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃粘膜贫血相；十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+A2期），内镜下止血术。,"食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：可见较多粘液潴留，所见粘膜无殊。 +胃体：粘膜苍白。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜苍白，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿，可见陈旧性血迹附着。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：可见散在大小约0.3-0.8cm溃疡，大弯侧可见一大小约0.8cm凹陷性溃疡，中央可见血管头裸露，予多点注射生理盐水+肾上腺素混合液，共6ml，余溃疡表面覆白苔，周围黏膜充血水肿。 + +十二指肠降部：粘膜无殊。" +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/3 17:56,操作记录,气管插管记录,患者消化道出血，行气管插管保护气道。与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操���过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予地佐辛镇痛，维持CPOT评分≤3分。 +1753358,9,叶**,男,普外科,胆管肿瘤;肝功能不全;肝门部胆管肿瘤;肝囊肿;梗阻性黄疸;肾囊肿,2024/2/5 15:55,操作记录,, +1755473,4,傅**,女,妇科,产2次;妊娠状态;药流不全;孕3次;孕9周;瘢痕子宫,2024/2/5 18:48,操作记录,超声引导下电吸人流术,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。麻醉妥善后操作：探查子宫（前位），宫腔深（11）cm。用宫颈管扩张棒从小到大逐渐扩张宫颈管至（8）号扩张棒。用（7号）吸头在400mmHg及300mmHg负压下吸引宫腔两周，直至宫腔表面呈粗糙感。用6号吸头在200mmHg负压下吸引宫腔及两侧宫角。术中B超提示可见宫腔线清，宫腔内未见明显宫腔内容物残留。再次探查宫腔深（10）cm。手术结束。吸刮出标本外观为破碎绒毛及蜕膜样组织，标本予以送病理检查。手术顺利，清点器械及纱布无误，患者无不适，安返病房。 +580691,37,黄**,女,心血管内科,腹胀;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合性高脂血症,2024/2/3 22:15,操作记录,留置动脉鞘管拔除术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压20分钟后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +15796,52,方**,女,心胸外科,肺腺癌;肝多发囊肿;焦虑状态;睡眠障碍;意识丧失;意识丧失;右肾囊肿,2024/2/6 7:59,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1739735,4,周**,女,消化内科,反流性食管炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;束支传导阻滞;胃息肉;胃息肉,2024/2/6 16:14,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃底粘膜增生改变；胃多发息肉，钳除；反流性食管炎（LA-A级）," +检查所见： +进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线不齐，见舌状红斑。 +胃底：散在粘膜增生改变。 +胃体：下部大弯见3颗息肉，大小约0.4cm，均活检钳除。 +胃角：形态规则，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，粘膜肠化改变，予活检。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +1486604,7,张**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;食管炎,2024/2/6 10:11,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛25cm见一扁平息肉约0.6cm，予黏膜下注射后圈套切除，钛夹1枚夹闭创面，无活动性出血。降结肠：距肛40cm见一扁平息肉约0.4cm，予钳除。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1755325,6,黄**,女,消化内科,肺结节;肝囊肿;高血压;结肠溃疡;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;无痛胃肠镜检查,2024/2/5 13:46,操作记录,乙状结肠多发息肉，内镜下摘除（包含EMR术）,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：未见异常。乙状结肠：距肛15-22cm见5个大小约0.5-1.2cm息肉，较小者予活检钳除，较大者2枚，分别予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无出血，钛夹2枚夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：肝曲可见一大小约0.7cm溃疡，表面覆白苔，周围粘膜充血水肿。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +6343660,3,邹**,女,重症医学科,代谢性酸中毒;低钾血症;房间隔缺损修补术后;高血压;高脂血症;急性肾功能不全;脑梗死;脑血管意外;脑疝;心房颤动;中枢性呼吸衰竭,2024/2/7 14:54,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺��，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +255720,6,顾**,男,消化内科,肺结节;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;胃息肉,2024/2/7 13:45,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：可见一直径约0.7cm息肉，圈套器冷凝切除。乙状结肠：未见异常。降结肠：可见一直径约0.7cm息肉，圈套器冷凝切除。横结肠：未见异常。升结肠：可见一直径约0.8cm息肉，圈套器冷凝切除，1枚钛夹夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1146179,10,黄**,男,肾病科,房室传导阻滞;肺部感染;高钾血症;呼吸衰竭;肾衰竭;心力衰竭;心源性休克;胸闷,2024/3/13 17:14,操作记录,右股静脉临时血透导管拔管操作记录,核对患者信息无误，拆开覆盖敷料，消毒，剪刀拆除缝线，拔除右股静脉临时血透导管，按压15分钟，无活动性出血后再次消毒，敷贴覆盖，沙袋压迫。导管尖端送培养。中u密切观察出血情况 +1146179,10,黄**,男,肾病科,房室传导阻滞;肺部感染;高钾血症;呼吸衰竭;肾衰竭;心力衰竭;心源性休克;胸闷,2024/2/4 19:03,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +1728061,7,吴**,女,消化内科,反流性食管炎 慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肺结节;高血压;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;肾囊肿;左尺神经损害（肘部）,2024/2/7 14:06,操作记录,结肠双息肉 内镜下摘除术+钳除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。横结肠：退镜75cm见一带蒂息肉，蒂宽1cm，顶端腺瘤样息肉，直径约2cm，予粘膜下注射后圈套器电凝切除，1枚钛夹夹闭创面。升结肠：近肝曲见一直径约0.6cm息肉，活检钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1689013,8,季**,男,消化内科,肺结节;高血糖;高血压;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;胃息肉;胃息肉;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/2/5 16:51,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见散在扁平粘膜增生发白。降结肠：未见异常。横结肠：退镜55cm见一大小约0.5cm扁平息肉样增生，予钳除。近肝曲见一扁平息肉约0.5cm，予钳除。升结肠：升结肠中部见一大小约0.6cm息肉，予圈套器冷切。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠2分、左侧结肠2分, 总分6分" +1689013,8,季**,男,消化内科,肺结节;高血糖;高血压;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;胃息肉;胃息肉;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/2/5 16:49,操作记录,胃体息肉 内镜下黏膜切除术；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：中部大弯见一大小约0.7cm扁平息肉，予圈套器冷切，创面活动性渗血，予钛夹1枚夹闭后未见出血。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，小弯侧见一隆起糜烂，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1520810,5,陶**,男,消化内科,高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;肾囊肿;左肺下叶背段斑片影：炎性病变考虑,2024/2/5 20:28,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术+钳除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：见黏膜多发息肉样隆起，分别予活检及圈套摘除。乙状结肠：退镜约35cm见黏膜息肉样隆起，直径约0.8cm，予黏膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭创面；退镜约30cm见黏膜息肉样隆起，直径约0.6cm，圈套冷切除，钛夹1枚夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：见黏膜息肉样隆起，直径约0.6cm，圈套冷切除。升结肠：见息肉样隆起，扁平，予活检钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +228248,18,唐**,女,消化内科,肺磨玻璃影：炎性灶可能;结肠息肉;结肠息肉;肾结石;胃溃疡 慢性非萎缩性胃炎伴糜��,2024/2/5 19:58,操作记录,结肠息肉 内镜下摘除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜约28cm见黏膜息肉样隆起，直径约0.7cm，活检分次钳除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1519206,8,蒋**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;脂肪肝;左肾囊肿,2024/2/6 16:07,操作记录,结肠多发息肉 EMR+钳除术,"经肛门插镜至回肠末端，肠道准备欠佳。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。 +降结肠：距肛35cm见一丘状息肉约0.7cm，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，创面焦白，钛夹1枚夹闭。横结肠：距肛55cm见一丘状息肉约0.6*0.4cm,钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 3 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +204535,51,金**,女,消化内科,甲状腺术后;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;尿路感染;十二指肠球降炎;胃多发息肉;胃多发息肉,2024/2/6 16:20,操作记录,胃多发息肉，钳除,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：下部大弯见3颗息肉，大小约0.4cm，均活检钳除。胃角：形态规则，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜充血。十二指肠降部：粘膜充血。 +812657,19,姚**,女,消化内科,丙型肝炎病毒携带者;结肠息肉;结肠息肉,2024/2/6 16:22,操作记录,乙状结肠多发息肉，内镜下粘膜切除术,进境距肛约30cm可见一大小约0.7cm扁平息肉，圈套器冷切，残留少许粘膜活检钳除，距肛22cm见小片状粘膜充血糜烂，予活检，距肛20cm见一扁平息肉，大小约0.3cm，活检钳除 +34837,163,陈*,男,消化内科,肺结节;肝囊肿;结肠多发息肉;结肠多发息肉;肾结石;肾囊肿;心房颤动;脂肪肝,2024/2/6 16:19,操作记录,结肠多发息肉冷切+活检钳钳除术,乙状结肠：距肛缘约20cm可见一1.0cm×0.6cm息肉，予圈套器冷切送检，南微金属夹1枚夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：距肛约65cm，见一枚息肉，直径约0.5cm，予活检钳分次钳除，南微金属夹1枚夹闭创面；距肛约60-61cm，可见2枚大小约0.4-0.5cm息肉，表面可见糜烂，予活检钳钳除。距肛缘约55-50cm可见5颗大小不等最大约0.8cm息肉，大者2颗予圈套器冷切送检，南微金属夹各1枚夹闭创面，小者予活检钳钳除。升结肠：近回盲瓣2个肠袢处可见两颗0.5cm大小息肉，予活检基本钳除送检，各予南微金属夹1枚夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，周边可见4颗最大约0.5cm息肉，均予基本钳除，阑尾孔无殊。 +89950,128,方**,男,消化内科,胆囊息肉;反流性食管炎;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎,2024/2/6 8:23,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。横结肠：近肝曲距肛约70cm可见2处息肉样隆起，直径分别为0.6cm、1.0cm，较大者予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭创面，较小者予圈套器冷切，钛夹2枚夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠2分、左侧结肠2分, 总分6分" +1578909,9,金**,男,消化内科,低蛋白血症;腹痛;高尿酸血症;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;轻度贫血;十二指肠出血;痛风,2024/2/6 19:01,操作记录,内镜下十二指肠溃疡出血 止血术,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜充血。 +胃体：粘膜充血，可见胆汁潴留。 + +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：前壁可见一大小约0.6cm凹陷性溃疡，中央可见血管头裸露，予粘膜下多点注射生理盐水+肾上腺素，共6ml，观察30秒，无活动性出血。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +901611,11,饶**,男,消化内科,反流性食管炎;肺大疱;肺结节;混合痔;慢性萎缩性胃炎;胃息肉;胃息肉;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/6 16:04,操作记录,胃多发息肉，内镜下粘膜切除术," +检查所见： +进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜无殊。 +���体：小弯及前壁见片状粘膜菲薄，下部大弯见一颗丘状息肉，大小约0.3cm，圈套器冷切。 +胃角：形态规则，弧度存在，近后壁见一颗丘状息肉，大小约0.7cm，表面充血，圈套器冷切，创面予1枚钛夹夹闭。 +胃窦：粘膜红白相间，以白为主，见散在点片状粘膜充血，粘膜菲薄，予活检，前壁见一颗丘状息肉，大小约0.8cm，表面充血发红，圈套器冷切。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +131913,23,吴**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;肝功能不全;梗阻性黄疸;黄疸;慢性支气管炎伴肺气肿,2024/2/6 16:26,操作记录,,"PTCD术前评估：肝内胆管扩张，较宽处约1.03cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，PCN针超声引导下刺入扩张胆管内，观察到墨绿色胆汁流出拔出针芯，导丝沿PCN针插入胆管内后，7F猪尾巴退出针芯后，扩张管扩张针道，沿导丝插入引流管送入至胆管最佳位置，退出导丝及套管。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +6343746,3,齐**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛;中度贫血,2024/2/6 17:55,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1755688,3,吴**,男,泌尿外科,肾囊肿;肾囊肿,2024/2/5 15:59,操作记录,, +1165391,6,王**,女,消化内科,胆囊息肉;肝血管瘤;慢性非萎缩性胃炎;胃息肉;胃息肉;子宫术后,2024/2/7 10:47,操作记录,胃多发息肉 钳除术,胃底：散在多发息肉，均活检钳除。胃体：散在多发息肉，均活检钳除。 +6338057,5,方**,女,产科,产1次;妊娠合并宫颈息肉;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并子宫瘢痕;孕14+周;孕2次;瘢痕子宫,2024/2/5 15:57,操作记录,宫颈息肉摘除,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道，消毒宫颈，见宫颈外口约0.5*0.5cm赘生物，色淡红，触之易出血，予1号可吸收线套扎宫颈赘生物蒂部，套扎1道，套扎后赘生物颜色变暗，剪除宫颈管外赘生物，组织大小约0.5*0.5*0.5cm，质软，色暗红，观察后未见明显出血。 +1755658,3,俞**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/2/6 10:23,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +299198,10,盛**,男,消化内科,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;心脏射频消融术后;支气管扩张合并感染;脂肪肝;直肠息肉;直肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/2/6 11:04,操作记录,直肠息肉 内镜下粘膜切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：见粘膜息肉样隆起，短蒂，直径约1.5cm，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭创面。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +952990,15,张**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;血清阴性脊柱关节病（炎）;乙肝表面抗原携带者,2024/2/6 16:17,操作记录,乙状结肠多发息肉，钳除,"进镜顺利，插至末端回肠。肠道准备欠佳，见较多粪水，粘膜影响观察。退镜观察： +{回肠末段}：黏膜无殊。{回盲部}：回盲瓣呈唇样型，粘膜皱襞光滑，未见异常。{升结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{横结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{降结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{乙状结肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛20cm见2颗息肉，大小约0.4-0.6cm，均活检钳除。{直肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。操作时间：进镜时间3分钟，退镜时间6分钟 +肠道清洁度（BBPS）：1-2-2分（9\R\6分：准备充分；5\R\3分：准备不充分；2\R\0分：无效准备）" +43155,12,李*,女,消化内科,肺部感染;结肠黑变病;结肠憩室;慢性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;胃息肉;幽门螺旋杆菌感染;肿瘤标记物升高,2024/2/6 13:57,操作记录,贲门息肉，内镜下摘除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，5点钟方向见一颗息肉，大小约0.7cm，分次钳除，创面少量渗血，予局部喷洒生理盐水+去甲肾上腺素，观察30秒，未见活动性出血。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜充血。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状、隆起糜烂，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1262878,6,杨**,男,消化内科,肺结节;结肠息肉;结肠息肉,2024/2/7 10:05,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术,循近期肠镜报告，于距肛约22cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。 +1755274,3,卢**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉,2024/2/6 16:09,操作记录,结肠息肉，内镜下粘膜切除术,进境距肛50cm见一颗丘状息肉，大小约0.8cm，圈套器冷切，残留少许粘膜活检钳除。 +105329,23,陈**,男,消化内科,2型糖尿病;胆囊息肉;肺结节;结肠多发性肿物;结肠良性肿瘤;慢性胃炎伴糜烂;直肠良性肿瘤,2024/2/8 10:06,操作记录,直肠、乙状结肠多发性息肉样病变， ESD及钳除术,(2024-02-07 15:33)行无痛肠ESD检查提示：直肠、乙状结肠多发性息肉样病变， ESD及钳除术。(2024-02-07 15:33)行无痛肠ESD检查提示：电子结肠镜插入达降结肠，乙状结肠可见1枚约0.7cm扁平息肉、直肠距肛20cm可见1.6cm扁平隆起，距肛10cm见约1.4cm息肉样隆起，分别黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后Dual切开， 剥离部分黏膜下组织， 圈套电切，创面分别用3枚、6枚及3枚钛夹夹闭， 直肠另可见1枚约0.4cm注射，钳除。 +1606079,4,张*,男,消化内科,结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;乙状结肠息肉;幽门螺旋杆菌感染;直肠恶性肿瘤,2024/2/6 16:14,操作记录,乙状结肠息肉，EMR术,距肛20cm见一颗宽基底圆盘状息肉，大小约1.5cm，粘膜下注射混合液抬举征阳性，圈套器电凝电切，创面焦白，见少许焦白粘膜活检钳除，创面予2枚钛夹夹闭，距肛7cm见一处粘膜隆起，大小约0.3cm，表面发白，活检钳除。 +1294175,27,柳**,女,产科,产0次;妊娠合并宫颈息肉;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;先兆流产;孕12+周;孕1次;荨麻疹,2024/2/7 16:08,操作记录,宫颈息肉摘除,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道，消毒宫颈，见宫颈外口约4*2cm赘生物，色暗红，触之易出血，予2号可吸收线套扎宫颈赘生物蒂部，套扎1道，套扎后赘生物颜色变暗，剪除宫颈管外赘生物，组织大小约4*3*2cm，质软，色暗红，观察后未见明显出血。 +652656,21,楼**,男,血液内科,胆囊息肉;肺部感染;冠状动脉支架植入后状态;梅毒个人史;前列腺恶性肿瘤个人史;全血细胞减少;心包积液;胸腔积液;血小板减少,2024/2/6 16:57,操作记录,,"术前评估：右侧胸腔内见4.32cm液性暗区。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到脓性液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度15cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1190496,16,季**,男,消化内科,肺结节;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;左肾结石,2024/2/6 16:10,操作记录,结肠多发息肉 钳除术,"经肛门插镜至回盲部，肠道准备极差，大量粪便影响观察。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：退镜约45cm见约0.7cm息肉，钳除，创面渗血，予钛夹1枚夹闭，观察数秒，无活动性出血；距肛35cm见0.6cm息肉，钳除。横结肠：未见异常。升结肠：见0.5cm扁平息肉，钳除。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠2分、左侧结肠2分, 总分6分" +105096,14,骆*,女,消化内科,腹胀;结肠息肉个人史;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃息肉,2024/2/6 15:34,操作记录,胃底息肉粘膜切除术EMR术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：散在点状糜烂。见一直径约0.7cm球状息肉，表面充血，粘膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，创面焦白无渗血，钛夹1枚夹闭。胃体：散在点片状糜烂灶。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +535820,47,黄**,女,消化内科,回盲部炎症;结直肠多发息肉;胃肠功能紊乱,2024/2/7 14:08,操作记录,回盲部炎 性质待病理；结直肠多发息肉 钳除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：可见2枚直径约0.5扁平息肉样隆起，活检钳除；另可见1枚直径约0.6cm息肉样隆起，活检钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛30cm可见直径约0.8cm扁平息肉样隆起，表面发红，活检钳分次钳除。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，粘膜散在斑点状充血，予活检。回肠末端：未见异常。 +231698,22,楼**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤（T1N0M0）,2024/2/6 10:59,操作记录,CT引导下右上肺2处结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +47005,35,王**,女,心胸外科,肺结节;高血压;右肺恶性肿瘤（T1N0M0）;脂肪肝,2024/2/6 8:35,操作记录,CT引导下右上、右中、右下下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚，患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1755134,6,申***,男,普外科,腹痛;结肠穿孔;结肠肿物;皮神经炎;神经炎;消化道穿孔;腰骶椎间盘突出,2024/2/5 17:43,操作记录,内镜下肠梗阻导管置入术,常规胃镜检查后，预置肠梗阻导管，用胃镜将导管头端带入胃腔，顺将导管头端置入降部，导管沿导丝进入降部，注水20ml充盈前水囊，固定导管后退镜，退出导丝，过程顺利。 +405863,38,孙**,女,心胸外科,肺结节;青光眼术后;乳腺术后;抑郁状态;左肺恶性肿瘤（T1N0M0）,2024/2/6 7:48,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +128966,31,楼**,女,妇科,肺大泡;肺结节;更换子宫内节育器;甲状腺结节;慢性盆腔痛;乳腺结节;子宫多发肌瘤;子宫内膜异位症;子宫内膜异位症;子宫腺肌症;窦性心动过速,2024/2/7 12:53,操作记录,取环术,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。局部麻醉妥善后操作：探针探查子宫前位，宫腔深8.5cm，宫颈管内可见节育器尾丝，钳夹尾丝轻轻抽拉取出一曼月乐环，形态完整。宫内放置曼月乐环1枚，结束手术，节育器经患者过目后丢弃。 +144163,13,倪**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊息肉;肺部阴影;高尿酸血症;高血压3级，很高危组;呼吸道感染;呼吸道感染;慢性乙型病毒性肝炎;前列腺增生;双肾囊肿伴钙化,2024/2/6 10:56,操作记录,支气管镜检查,"声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管及各叶段支气管均通畅，少许痰液附着、予吸除，未见出血及新生物。于左肺下叶基底段行BAL,灌洗100ml，回收35ml，送检微生物及细胞学。 +【各支气管粘膜】正常； +【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +441524,11,方**,男,心胸外科,肺结节;克罗恩病;右肺恶性肿瘤（TisN0M0）,2024/2/6 9:49,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫���确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1755122,5,成**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺部阴影;肺占位性病变：肺结核考虑;淋巴结肿大;慢性支气管炎伴肺气肿;肿瘤标记物升高,2024/2/15 12:58,操作记录,支气管镜检查,核对患者姓名、病历号等信息无误后，行支气管镜检查，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左下支气管管腔内可见白色粘痰，吸痰后管腔通畅，未见明显新生物。左右主支气管及各叶段支气管管腔通畅，未见明显新生物。【各支气管粘膜】左下基底段支气管粘膜充血肿胀，左右主支气管及左右余各叶段支气管粘膜光整。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。于左下支气管BAL生理盐水80ml回收35ml送检病理学和病原学。检查印象：1、支气管炎性改变；2、气管镜下BAL术；3、气管镜下吸痰术。 +6333042,5,徐**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;鲍曼不动杆菌感染;低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;高血压;骨质疏松;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺左叶结节（TI-RADS 3类）;淋巴细胞减少;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;气管切开术后;前列腺结节;前列腺增生伴钙化;强直性脊柱炎;肾动脉狭窄;双侧胸腔积液;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;吞咽呛咳待查;心功能不全;休克:低容量性考虑 感染性待排;血尿;右肺中叶肺不张;肿瘤标记物升高;重度贫血;重症肺炎;左肾囊肿;左下肢静脉肌间血栓形成;左下肢胫后静脉血栓形成,2024/3/22 17:06,操作记录,支气管镜治疗,经气管插管进镜，气管插管在位，【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，两侧支气管腔内均可见大量脓性分泌物，左侧为著，予吸除，并送检；过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +6333042,5,徐**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;鲍曼不动杆菌感染;低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;高血压;骨质疏松;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺左叶结节（TI-RADS 3类）;淋巴细胞减少;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;气管切开术后;前列腺结节;前列腺增生伴钙化;强直性脊柱炎;肾动脉狭窄;双侧胸腔积液;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;吞咽呛咳待查;心功能不全;休克:低容量性考虑 感染性待排;血尿;右肺中叶肺不张;肿瘤标记物升高;重度贫血;重症肺炎;左肾囊肿;左下肢静脉肌间血栓形成;左下肢胫后静脉血栓形成,2024/3/7 15:35,操作记录,支气管镜治疗 ,核对患者信息无误，镇静镇痛状态下，经气切套管进镜，气切套管在位，可见：【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管】左右主气管及各支气管管腔大量黄白粘痰，予吸除送检病原学，吸除后管腔通畅；未见出血及新生物。【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +6333042,5,徐**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;鲍曼不动杆菌感染;低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;高血压;骨质疏松;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺左叶结节（TI-RADS 3类）;淋巴细胞减少;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;气管切开术后;前列腺结节;前列腺增生伴钙化;强直性脊柱炎;肾动脉狭窄;双侧胸腔积液;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;吞咽呛咳待查;心功能不全;休克:低容量性考虑 感染性待排;血尿;右肺中叶肺不张;肿瘤标记物升高;重度贫血;重症肺炎;左肾囊肿;左下肢静脉肌间血栓形成;左下肢胫后静脉血栓形成,2024/3/7 9:44,操作记录,超声引导下右侧PiCCO置管穿刺记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展。常规消毒铺巾，右侧腹股沟韧带中点附近超声定位股动脉穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，换穿刺针后超声定位下由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管15cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6333042,5,徐**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;鲍曼不动杆菌感染;��蛋白血症;肺部感染;肺大疱;高血压;骨质疏松;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺左叶结节（TI-RADS 3类）;淋巴细胞减少;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;气管切开术后;前列腺结节;前列腺增生伴钙化;强直性脊柱炎;肾动脉狭窄;双侧胸腔积液;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;吞咽呛咳待查;心功能不全;休克:低容量性考虑 感染性待排;血尿;右肺中叶肺不张;肿瘤标记物升高;重度贫血;重症肺炎;左肾囊肿;左下肢静脉肌间血栓形成;左下肢胫后静脉血栓形成,2024/2/27 17:07,操作记录,超声定位下右侧颈内静脉穿刺置管记录,患者静脉通路建立困难，予超声定位下留置右侧颈内深静脉导管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，B超引导下穿刺。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，B超引导下回抽见暗红色血液，进入导丝，再次超声确定导丝在管腔内，予以扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6333042,5,徐**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;鲍曼不动杆菌感染;低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;高血压;骨质疏松;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺左叶结节（TI-RADS 3类）;淋巴细胞减少;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;气管切开术后;前列腺结节;前列腺增生伴钙化;强直性脊柱炎;肾动脉狭窄;双侧胸腔积液;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;吞咽呛咳待查;心功能不全;休克:低容量性考虑 感染性待排;血尿;右肺中叶肺不张;肿瘤标记物升高;重度贫血;重症肺炎;左肾囊肿;左下肢静脉肌间血栓形成;左下肢胫后静脉血栓形成,2024/2/27 15:23,操作记录,支气管镜治疗,镇静镇痛状态下，经气切套管进镜，气切套管在位，可见：【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主气管及右支气管均通畅，右中间段支气管少量黄白粘痰，予吸除；左主及左上支气管管腔通畅，左下支气管中量黄白痰液堵塞管腔，予吸除送检病原学，吸除后管腔通畅；未见出血及新生物。【各支气管粘膜】正常。【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +6333042,5,徐**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;鲍曼不动杆菌感染;低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;高血压;骨质疏松;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺左叶结节（TI-RADS 3类）;淋巴细胞减少;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;气管切开术后;前列腺结节;前列腺增生伴钙化;强直性脊柱炎;肾动脉狭窄;双侧胸腔积液;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;吞咽呛咳待查;心功能不全;休克:低容量性考虑 感染性待排;血尿;右肺中叶肺不张;肿瘤标记物升高;重度贫血;重症肺炎;左肾囊肿;左下肢静脉肌间血栓形成;左下肢胫后静脉血栓形成,2024/2/23 13:51,操作记录,支气管镜治疗,镇静镇痛状态下，经气管插管进镜，气管套管在位，可见：【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主气管及右支气管均通畅，少许泡沫痰，予吸除；左主气管及左上支气管管腔通畅，少许泡沫痰，左下支气管大量黄白痰液堵塞管腔，予吸除送检病原学，吸除后管腔通畅；未见出血及新生物。【各支气管粘膜】正常。【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +6333042,5,徐**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;鲍曼不动杆菌感染;低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;高血压;骨质疏松;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺左叶结节（TI-RADS 3类）;淋巴细胞减少;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;气管切开术后;前列腺结节;前列腺增生伴钙化;强直性脊柱炎;肾动脉狭窄;双侧胸腔积液;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;吞咽呛咳待查;心功能不全;休克:低容量性考虑 感染性待排;血尿;右肺中叶肺不张;肿瘤标记物升高;重度贫血;重症肺炎;左肾囊肿;左下肢静脉肌间血栓形成;左下肢胫后静脉血栓形成,2024/2/20 17:50,操作记录,支气管镜治疗,镇静镇痛状态下，经气管插管进镜，气管套管在位，可见：【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主气管及右支气管均通畅，少许泡沫痰，予吸除；左主气管及左上支���管管腔通畅，少许泡沫痰，左下支气管大量黄白痰液堵塞管腔，予吸除送检病原学，吸除后管腔通畅；未见出血及新生物。【各支气管粘膜】正常。【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +6333042,5,徐**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;鲍曼不动杆菌感染;低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;高血压;骨质疏松;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺左叶结节（TI-RADS 3类）;淋巴细胞减少;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;气管切开术后;前列腺结节;前列腺增生伴钙化;强直性脊柱炎;肾动脉狭窄;双侧胸腔积液;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;吞咽呛咳待查;心功能不全;休克:低容量性考虑 感染性待排;血尿;右肺中叶肺不张;肿瘤标记物升高;重度贫血;重症肺炎;左肾囊肿;左下肢静脉肌间血栓形成;左下肢胫后静脉血栓形成,2024/2/20 17:50,操作记录,气管切开,患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。颈前皮肤注射利多卡因浸润麻醉，从环状软骨下缘至胸骨上窝一横指，沿颈正中线切口。依次切开皮肤、皮下组织，沿颈白线钝性分离颈前带状肌，拉钩，充分暴露气管前壁，找到气管3-4环。在气管前壁2-4环范围内，做倒U形切口，沿切口置入7.5号硅胶套管并抽出管芯，吸除分泌物，固定套管，充分止血后，将切口下方缝合1针，放置气切纱布，拔出气管插管，缝合切口，术毕。手术顺利，术中出血不多，无并发症。术毕。 +6333042,5,徐**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;鲍曼不动杆菌感染;低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;高血压;骨质疏松;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺左叶结节（TI-RADS 3类）;淋巴细胞减少;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;气管切开术后;前列腺结节;前列腺增生伴钙化;强直性脊柱炎;肾动脉狭窄;双侧胸腔积液;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;吞咽呛咳待查;心功能不全;休克:低容量性考虑 感染性待排;血尿;右肺中叶肺不张;肿瘤标记物升高;重度贫血;重症肺炎;左肾囊肿;左下肢静脉肌间血栓形成;左下肢胫后静脉血栓形成,2024/2/8 12:06,操作记录,床边气管镜治疗,经气管插管进镜，气管插管尖端位于隆突上，镜下调整气管插管深度距门齿25cm，【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，两侧支气管腔内均可见大量脓性分泌物，右侧为著，予吸除，并送检；过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +6333042,5,徐**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;鲍曼不动杆菌感染;低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;高血压;骨质疏松;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺左叶结节（TI-RADS 3类）;淋巴细胞减少;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;气管切开术后;前列腺结节;前列腺增生伴钙化;强直性脊柱炎;肾动脉狭窄;双侧胸腔积液;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;吞咽呛咳待查;心功能不全;休克:低容量性考虑 感染性待排;血尿;右肺中叶肺不张;肿瘤标记物升高;重度贫血;重症肺炎;左肾囊肿;左下肢静脉肌间血栓形成;左下肢胫后静脉血栓形成,2024/2/7 16:52,操作记录,B超引导下左侧颈内深静脉穿刺置管记录,患者氧和波动，气管插管后血压下降，依赖血管活性药维持，为建立静脉补液通路，同时检测CVP指导临床液体管理，予B超引导下留置左侧颈内静脉导管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，B超查看左侧颈前动静脉位置，B超引导下以左颈内静脉为穿刺方向，以2%利多卡因局部浸润麻醉，换穿刺针后再次B超下沿此路径进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，B超下评估见导丝位于静脉血管内，予扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，B超下评估见导管位于静脉血管内，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6333042,5,徐**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;鲍曼不动杆菌感染;低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;高血压;骨质疏松;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺左叶结节（TI-RADS 3类）;淋巴细胞减少;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;气管切开术后;前列腺结节;前列腺增生伴钙化;强直性脊柱炎;肾动脉狭窄;双侧胸腔积液;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;吞咽呛咳待查;心功能不全;休克:低容量性考虑 感染性待排;血尿;右肺中叶肺不张;肿瘤标记物升高;重度贫血;重症肺炎;左肾囊肿;左下肢静脉肌间血栓形成;左下肢胫后静脉血栓形成,2024/2/7 13:35,操作记录,床边气管镜吸痰治疗,经气管插管进镜，气管插管尖端位于隆突上，镜下调整气管插管深度距门齿25cm，【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，两侧支气管腔内均可见大量脓性分泌物，左侧为著，予吸除，并送检；过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +6333042,5,徐**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;鲍曼不动杆菌感染;低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;高血压;骨质疏松;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺左叶结节（TI-RADS 3类）;淋巴细胞减少;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;气管切开术后;前列腺结节;前列腺增生伴钙化;强直性脊柱炎;肾动脉狭窄;双侧胸腔积液;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;吞咽呛咳待查;心功能不全;休克:低容量性考虑 感染性待排;血尿;右肺中叶肺不张;肿瘤标记物升高;重度贫血;重症肺炎;左肾囊肿;左下肢静脉肌间血栓形成;左下肢胫后静脉血栓形成,2024/2/7 13:12,操作记录,气管插管,患者呼吸急促，氧合不稳定，血氧饱和度70%左右，予紧急气管插管，可视喉镜暴露下置入普通气管导管7.5号，牙垫固定气管导管距门齿深度为22cm，空气充其套囊至无漏气，听诊确定气管导管在气管内，双肺听诊呼吸音存在对称，接呼吸皮囊控制呼吸。 +1744986,6,刘**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;肾囊肿;胃息肉(术后);贲门炎,2024/2/6 15:33,操作记录,结直肠多发息肉粘膜切除术（EMR术）+钳除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：距肛10cm可见一直径约0.3cm增生样息肉，活检钳除。乙状结肠：距肛约30cm可见一处息肉样隆起，直径约1.0cm。粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，抬举征阳性，圈套器电凝切除，活检钳除剩余残端，钛夹2枚夹闭。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔被粪渣覆盖未见。回肠末端：未见异常。 +1456845,9,蒋**,男,消化内科,Ⅰ度房室传导阻滞;胆囊息肉;肝血管瘤;结肠息肉;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球部溃疡;食管白斑;幽门螺旋杆菌感染;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/2/6 10:53,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术,循近期肠镜检查，于升结肠见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，予圈套冷切除，钛夹1枚夹闭创面。 +279462,31,虞**,女,消化内科,混合痔;混合痔;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;血肿瘤标志物升高;直肠炎,2024/2/6 16:13,操作记录,混合痔，内镜下内痔套扎术,进镜顺利，插至末端回肠。退镜观察：{回肠末段}：黏膜无殊。{回盲部}：回盲瓣呈唇样型，粘膜皱襞光滑，未见异常。{升结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{横结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{降结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{乙状结肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{直肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，见散在点状粘膜充血。附见：混合痔，肛缘见痔粘膜隆起，退镜安装套扎器，于痔粘膜隆起明显处分别套扎，共套扎3环。操作时间：进镜时间3分钟，退镜时间6分钟；肠道清洁度（BBPS）：2-2-2分（9\R\6分：准备充分；5\R\3分：准备不充分；2\R\0分：无效准备）。 +297071,13,任**,女,神经内科,肝功能不全;脊髓炎;筋膜炎;致密性骨炎,2024/2/7 15:05,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压160mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +1742302,4,杨**,女,产科,产1次;孕16+周;孕16+周;孕2次;中期人工流产,2024/2/5 17:23,操作记录,利凡诺尔羊膜腔内注射引产术,B超定位后，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，穿刺针从穿刺点垂直进针，回抽见羊水，色清，后缓慢注射利凡诺尔100mg，拔针，压迫止血，敷贴覆盖穿刺点，术毕。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，术后安返病室，注意观察患者阴道血及腹痛情况。 +101838,28,陈**,女,消化内科,2型糖尿病;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;贲门炎,2024/2/7 14:52,操作记录,结肠多发息肉，钳除,距肛约67cm可见一大小约0.8cm息肉，0.5cm隆起息肉，均分次活检钳除，距肛40cm见一颗扁平息肉，大小约0.3cm，活检钳除。 +255467,91,吕**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;胆汁反流;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;乙肝表面抗原阳性,2024/2/6 23:34,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术；回肠末端淋巴滤泡增生,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：见一扁平息肉约0.4cm，予钳除。另见1枚丘状息肉约0.7cm，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：散在淋巴滤泡增生。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分" +1322717,19,华**,女,产科,宫腔残留,2024/2/6 16:54,操作记录,B超引导下清宫术,取膀胱截石位，B超检查见子宫极度后倾后屈位，宫腔近左宫角处不均偏高回声。常规消毒外阴，铺巾。窥阴器打开阴道，常规消毒阴道和宫颈。宫颈钳钳夹宫颈前唇，探宫腔深度7cm。予刮匙轻柔搔刮出坏变胎盘及蜕膜样组织约2*2cm，清宫过程中患者配合欠佳，出血约5ml，术毕宫腔未见明显异常回声团，过程顺利。术毕再次探宫腔深度6.5cm。标本予送常规病理检查。清点器械及纱布无误，患者无不适，安返病房。因经宫腔操作存在感染风险，予头孢西丁预防感染治疗24小时。 +117174,18,陈*,男,消化内科,低钾血症;腹胀;高血压;高脂血症;结肠息肉;慢性胃炎;内痔;胃肠功能紊乱,2024/2/6 11:08,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见粘膜息肉样隆起，直径约1cm，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1217572,10,王**,男,消化内科,反流性食管炎;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球降炎;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/7 8:02,操作记录,结肠息肉 EMR+钳除术,直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛25cm见0.5cm扁平息肉，钳除。降结肠：未见异常。横结肠：肝曲可见一大小约0.8cm息肉，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，创面钛夹1枚夹闭；退镜距肛约60cm可见一大小约0.7cm息肉，钳除。升结肠：可见一大小约0.7cm亚蒂息肉，分次钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +78163,13,叶**,女,消化内科,反流性食管炎;肝功能不全;慢性胃炎伴胆汁反流;尿路感染;胃息肉;胃息肉;直肠息肉;直肠炎,2024/2/7 8:13,操作记录,直肠息肉钳除术,"直肠：散在小片状粘膜充血，近肛门见0.4cm扁平息肉样粘膜增生，钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。(2024-02-06 16:42)行肠镜(组合)检查提示：回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 3 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分。" +78163,13,叶**,女,消化内科,反流性食管炎;肝功能不全;慢性胃炎伴胆汁反流;尿路感染;胃息肉;胃息肉;直肠息肉;直肠炎,2024/2/7 8:08,操作记录,贲门粘膜增生钳除术,食管：下端见舌状粘膜破损，大于5mm。贲门：齿状线清，见两处小片状扁平粘膜增生，大小约0.3cm，钳除。胃底：粘液湖黄染胃体：粘膜无殊，腔内可见少量胆汁潴留。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜糜烂，周边粘膜充血水肿，腔内可见少量胆汁潴留。幽门：孔圆，收缩稍差，可见少量胆汁反流。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +93496,9,喻**,女,消化内科,低蛋白血症;甲状腺功能减退症;慢性萎缩性胃炎;胃多发息肉;胃息肉,2024/2/6 15:41,操作记录,胃多发息肉基本钳除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：散在10余枚直径约0.3-0.7cm息肉，活检基本钳除。胃体：散在20余枚直径约0.2-0.5cm息肉，活检基本钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主。幽门：孔圆，收缩可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +408286,16,朱**,男,消化内科,肺结节;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;前列腺增生伴钙化;肾功能不全;肾结石 肾囊肿;十二指肠降部息肉 慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 食管憩室;食管梗阻;食管狭窄伴扩张 胃管置入术;吞咽困难;血肿瘤标志物升高;直肠癌术后,2024/2/7 15:31,操作记录,食道梗阻 大量食物残渣残留；择期胃镜诊治,进镜至食道中段，见大量食物残渣，无法辨别通道。 +408286,16,朱**,男,消化内科,肺结节;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;前列腺增生伴钙化;肾功能不全;肾结石 肾囊肿;十二指肠降部息肉 慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 食管憩室;食管梗阻;食管狭窄伴扩张 胃管置入术;吞咽困难;血肿瘤标志物升高;直肠癌术后,2024/2/6 16:07,操作记录,DSA引导下胃管置入术, +6343871,3,王**,男,肾病科,电解质紊乱;发热;肺部感染;肝功能检查的异常结果;急性肾衰竭;静脉血栓形成;烫伤;下肢静脉肌间血栓形成;一氧化碳中毒;一氧化碳中毒性脑病,2024/2/13 22:19,操作记录,右颈部临时透析导管拔除术,患者平卧位，头左偏，暴露右侧颈部。常规消毒铺巾，充分暴露导管，导管固定处拆线，并顺势将导管拔出，沙袋压迫止血30min，予纱布覆盖包扎。 +6343871,3,王**,男,肾病科,电解质紊乱;发热;肺部感染;肝功能检查的异常结果;急性肾衰竭;静脉血栓形成;烫伤;下肢静脉肌间血栓形成;一氧化碳中毒;一氧化碳中毒性脑病,2024/2/5 23:38,操作记录,右侧颈内静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧颈内静脉超声定位点，动脉搏动最强点外侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间12小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：肝素抗凝，首剂0.1ml，维持200U/h，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +154966,63,朱**,女,妇科,药流不全;药物流产,2024/2/16 16:05,操作记录,, +102950,113,刘**,女,普外科,胆囊术后;高血压;宫颈癌术后;甲状腺结节;阑尾术后;慢性肾病;双侧甲状腺结节,2024/2/6 16:56,操作记录,,"术前评估：甲状腺双侧叶可见数枚结节回声，部分结节内见粗大强光斑，左侧较大约4.05*2.15cm，界尚清，内呈蜂窝样，似由多枚融合，右侧较大约2.17*0.78cm，界尚清，内呈蜂窝样，似由多枚融合 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，各涂片2张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分：3分。疼痛评分：1分。" +150665,23,骆**,男,心胸外科,肺结节;高血压;左肺上叶恶性肿瘤,2024/2/7 9:55,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +6343722,3,S***********************,女,妇科,附件包块;药流不全;孕10+周,2024/2/8 13:43,操作记录,超声引导下电吸人流术,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。麻醉妥善后操作：探查子宫（前位），宫腔深（10）cm。用宫颈管扩张棒从小到大逐渐扩张宫颈管至（7.5）号扩张棒。用（7号）吸头在400mmHg及300mmHg负压下吸引宫腔两周，直至宫腔表面呈粗糙感。用6号吸头在200mmHg负压下吸引宫腔及两侧宫角。术中B超提示可见宫腔线清，宫腔内未见明显宫腔内容物残留。再次探查宫腔深（9）cm。手术结束。吸刮出标本外观为胎盘组织，标本予以送病理检查。手术顺利，清点器械及纱布无误，患者无不适，安返病房。 +726177,6,张**,男,感染科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肝囊肿;肝性脑病;肝硬化失代偿期;酒精性肝硬化;酒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张;慢性肝衰竭;门静脉血栓形成;脾大;贫血;肾结石;肾囊肿;胸闷;胸腔积液;主动脉硬化;桡尺骨骨干骨折,2024/2/8 16:37,操作记录,胸腔穿刺置管引流术,患者无明显手术禁忌，床边核对患者信息无误，患者取坐位，听诊及叩诊后在7-9肋间给予碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜壁层局部麻醉，抽出少量淡棕色色液体，左手固定手术区皮肤，右手持穿刺针缓慢进入，感抵抗感消失后抽出淡黄色液体，置入导丝，退出穿刺针后置入胸腔闭式引流管约13cm，接三通管、引流袋，并引流淡棕色液体500ml，予以送检胸水常规、生化、肿瘤指标、胸水培养及脱落细胞等检查。患者少许胸闷气急，穿刺点少许胸痛，嘱平卧休息，并予以吸氧，患者胸闷症状改善，心肺听诊同前。 +242524,3,樊**,男,重症医学科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;电解质紊乱;顶骨骨折;多发伤;肺挫伤;肝功能不全;高钠血症;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肋骨骨折;脑挫伤;脑疝;脓毒血症;鞘膜积液;外伤;胸骨骨折;胸腔积液;硬膜下血肿;重症肺炎;蛛网膜下出血,2024/2/8 15:20,操作记录,纤支镜治疗记录,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜充血。结合CT检查取右肺上叶及左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌等）；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +242524,3,樊**,男,重症医学科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;电解质紊乱;顶骨骨折;多发伤;肺挫伤;肝功能不全;高钠血症;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肋骨骨折;脑挫伤;脑疝;脓毒血症;鞘膜积液;外伤;胸骨骨折;胸腔积液;硬膜下血肿;重症肺炎;蛛网膜下出血,2024/2/8 15:17,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间12小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：低分子肝素抗凝，首剂0.2ml，维持200U/h，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +242524,3,樊**,男,重症医学科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;电解质紊乱;顶骨骨折;多发伤;肺挫伤;肝功能不全;高钠血症;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肋骨骨折;脑挫伤;脑疝;脓毒血症;鞘膜积液;外伤;胸骨骨折;胸腔积液;硬膜下血肿;重症肺炎;蛛网膜下出血,2024/2/8 15:15,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下缘2cm为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管10cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +242524,3,樊**,男,重症医学科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;电解质紊乱;顶骨骨折;多发伤;肺挫伤;肝功能不全;高钠血症;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肋骨骨折;脑挫伤;脑疝;脓毒血症;鞘膜积液;外伤;胸骨骨折;胸腔积液;硬膜下血肿;重症肺炎;蛛网膜下出血,2024/2/7 17:05,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜充血，可见大量暗血性泡沫样痰，予吸除；【���作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。操作过程顺利。 +242524,3,樊**,男,重症医学科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;电解质紊乱;顶骨骨折;多发伤;肺挫伤;肝功能不全;高钠血症;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肋骨骨折;脑挫伤;脑疝;脓毒血症;鞘膜积液;外伤;胸骨骨折;胸腔积液;硬膜下血肿;重症肺炎;蛛网膜下出血,2024/2/7 16:39,操作记录,气管插管记录,"患者氧合差，误吸风险高，无声门下吸引，有更换气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +242524,3,樊**,男,重症医学科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;电解质紊乱;顶骨骨折;多发伤;肺挫伤;肝功能不全;高钠血症;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肋骨骨折;脑挫伤;脑疝;脓毒血症;鞘膜积液;外伤;胸骨骨折;胸腔积液;硬膜下血肿;重症肺炎;蛛网膜下出血,2024/2/7 13:23,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +242524,3,樊**,男,重症医学科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;电解质紊乱;顶骨骨折;多发伤;肺挫伤;肝功能不全;高钠血症;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肋骨骨折;脑挫伤;脑疝;脓毒血症;鞘膜积液;外伤;胸骨骨折;胸腔积液;硬膜下血肿;重症肺炎;蛛网膜下出血,2024/2/6 20:17,操作记录,鼻空肠管置入术,核对患者信息后，患者取半卧位，测定需要插入的管道长度，管道使用生理盐水湿润，激活润滑剂，将管道沿口腔壁慢慢插入，单管道进入喉部时，将病人头轻轻向前弯曲，避免误插入气管，继续插管至约80cm，拍腹部平片确认位置是否在位。 +242524,3,樊**,男,重症医学科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;电解质紊乱;顶骨骨折;多发伤;肺挫伤;肝功能不全;高钠血症;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肋骨骨折;脑挫伤;脑疝;脓毒血症;鞘膜积液;外伤;胸骨骨折;胸腔积液;硬膜下血肿;重症肺炎;蛛网膜下出血,2024/2/6 20:16,操作记录,纤支镜治疗记录,患者氧合不佳，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁水肿不明显，中等量黄稀痰。操作过程顺利，术后继续去甲肾上腺素维持血压。 +72214,79,丁**,女,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺术后;肝胆管扩张;毁损肺;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;食管扩张;支气管扩张伴感染;肿瘤标记物升高;窦性心动过速,2024/2/19 14:08,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右下叶术后改变，疤痕左侧可见开口，狭窄，气管镜镜身不能通过；左、右主支气管管腔及余两侧各叶段支气管开口通畅，可见大量脓性分泌物，于右上叶行肺泡灌洗术并送检；【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：1.右下叶术后改变，余两侧支气管均通畅，未见新生物，大量脓性分泌物，诊断性肺泡灌洗术" +530921,12,季**,男,消化内科,肺结节;肝囊肿;高脂血症;胃结石;胃结石;乙肝表面抗原阳性,2024/2/8 10:03,操作记录,胃石，内镜下部分碎石,(2024-02-07 12:19)行胃十二指肠镜（无痛治疗，可能碎石）检查提示：胃石，内镜下部分碎石，建议服用可乐后再次内镜检查治疗。(2024-02-07 12:19)行胃十二指肠镜（无痛治疗，可能碎石）检查提示：进镜至十二指肠降部���过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊， 附有食物。胃体：可见长约9cm胃石，附有大量食物， 共使用2个圈套器反复圈套碎石， 约碎掉部分胃石。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊，。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +565384,46,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;心肺复苏术后;重度贫血,2024/3/7 12:37,操作记录,鼻空肠管置入术,核对患者信息后，患者取半卧位，测定需要插入的管道长度，管道使用生理盐水湿润，激活润滑剂，将管道沿鼻腔壁慢慢插入，单管道进入喉部时，将病人头轻轻向前弯曲，避免误插入气管，继续插管至约100cm，拍腹部平片确认位置是否在位。 +565384,46,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;心肺复苏术后;重度贫血,2024/3/4 13:22,操作记录,纤支镜引导下皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，纤维支气管镜下见穿刺针，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +565384,46,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;心肺复苏术后;重度贫血,2024/2/23 12:03,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间24小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：低分子肝素抗凝，首剂0.2ml，维持300U/h，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +565384,46,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;心肺复苏术后;重度贫血,2024/2/23 12:02,操作记录,气管插管记录,"患者呼吸频率快，氧合不佳，自主咳嗽咳痰能力差，有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予瑞芬太尼针镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +565384,46,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;心肺复苏术后;重度贫血,2024/2/17 16:01,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.379，校正二氧化碳分压 44.2mmHg↑，校正氧分压 110mmHg↑，氧浓度 45%。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +565384,46,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;心肺复苏术后;重度贫血,2024/2/6 22:52,操作记录,B超引导下左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，B超引导下取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm。操作过程顺利，关注局部有无渗血、血肿等。 +6335876,7,叶**,男,血液净化中心,血液透析;血液透析,2024/3/1 13:17,操作记录,右股静脉临时血透管拔除术,常规消毒，剪刀剪开血透管缝线，缓慢拔出右股静脉临时血透管，穿刺点局部手动压迫，留取导管尖端培养，敷贴固定，床边手动按压10分钟，患者生命体征平稳，未诉明显不适，嘱再予沙袋压迫1小时，观察局部有无渗血、渗液情况，2小时内尽量卧床休息 +493062,11,龚**,男,急诊医学科,电解质紊乱;肺部感染;肺结节;高血压;脑干出血;脑血管意外;睡眠障碍;小脑出血;抑郁状态;中枢性呼吸衰竭;中枢性尿崩症;肿瘤标记物升高,2024/2/7 16:42,操作记录,右锁骨下深静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下1厘米处为穿刺点，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，进针约5厘米回抽得暗红色血液。进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入Bioptimal中心静脉导管套件7Fr（2.4mm）双腔15cm（16/16Ga）。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 +6344043,3,杨**,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;胸痛,2024/2/8 0:07,操作记录,留置动脉鞘管拔除术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压20分钟后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +1572013,5,陈**,女,神经外科,肺部感染;高血压;脑血管意外(可疑);贫血;丘脑出血,2024/2/14 17:27,操作记录,气管切开术,患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。颈前皮肤注射利多卡因浸润麻醉，从环状软骨下缘至胸骨上窝一横指，沿颈正中线切口。依次切开皮肤、皮下组织，沿颈白线钝性分离颈前带状肌，拉钩，充分暴露气管前壁，找到气管3-4环。在气管前壁2-4环范围内，做倒U形切口，沿切口置入7.5号硅胶套管并抽出管芯，吸除分泌物，固定套管，充分止血后，将切口上方缝合1针，放置气切纱布，拔出气管插管，缝合切口，术毕。手术顺利，术中出血不多，无并发症。术毕。 +1572013,5,陈**,女,神经外科,肺部感染;高血压;脑血管意外(可疑);贫血;丘脑出血,2024/2/7 22:19,操作记录,锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下1厘米处为穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约5厘米回抽得暗红色血液。进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入双腔15cm。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +671406,18,任**,女,心血管内科,KillipI级;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸闷,2024/2/8 0:27,操作记录,留置动脉鞘管拔除术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压20分钟后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +625489,54,陈**,女,妇科,不良孕产个人史;稽留流产;药物流产失败;中期人工流产,2024/2/8 17:48,操作记录,超声引导下电吸人流术,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。麻醉妥善后操作：探查子宫（前位），宫腔深（10）cm。用宫颈管扩张棒从小到大逐渐扩张宫颈管至（7.5）号扩张棒。用（7号）吸头在400mmHg及300mmHg负压下吸引宫腔两周，直至宫腔表面呈粗糙感。用6号吸头在200mmHg负压下吸引宫腔及两侧宫角。术中B超提示可见宫腔线清，宫腔内未见明显宫腔内容物残留。再次探查宫腔深（9）cm。手术结束。吸刮出标本外观为坏死样破碎绒毛及蜕膜样组织，标本予以送病理检查。手术顺利，清点���械及纱布无误，患者无不适，安返病房。 +1756577,4,唐**,女,妇科,药物流产;药物流产失败;早期人工流产,2024/2/8 17:44,操作记录,超声引导下电吸人流术,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。麻醉妥善后操作：探查子宫（前位），宫腔深（8）cm。用宫颈管扩张棒从小到大逐渐扩张宫颈管至（7.5）号扩张棒。用（7号）吸头在400mmHg及300mmHg负压下吸引宫腔两周，直至宫腔表面呈粗糙感。用6号吸头在200mmHg负压下吸引宫腔及两侧宫角。术中B超提示可见宫腔线清，宫腔内未见明显宫腔内容物残留。再次探查宫腔深（7）cm。手术结束。吸刮出标本外观为蜕膜样组织，未见绒毛组织，标本予以送病理检查。手术顺利，清点器械及纱布无误，患者无不适，安返病房。 +103378,33,倪*,男,心胸外科,肺结节;肺结节,2024/2/8 11:27,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁少量出血，少量气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +535432,9,陈**,男,重症医学科,肺部感染;肺气肿;肺占位性病变;高血压;急性呼吸衰竭;颅内占位性病变;颅内占位性病变;气管炎;支气管扩张伴感染,2024/2/21 0:02,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分3+T+5，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +535432,9,陈**,男,重症医学科,肺部感染;肺气肿;肺占位性病变;高血压;急性呼吸衰竭;颅内占位性病变;颅内占位性病变;气管炎;支气管扩张伴感染,2024/2/9 5:59,操作记录,更换气管插管记录,考虑患者气管插管气囊漏气，予床边更换气管插管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。病人取仰卧位，仰额抬颏法开放气道，面罩加压给氧，患者氧合97%以上，静推丙泊酚3ml，左手持可视喉镜沿病人口腔右侧向左推开舌体，拔除原气管插管，挑起会厌，暴露声门，右手持7.5#气管插管导管沿镜片对准声门送入气管内，拔除导丝，插管深度21cm，确认导管在位，固定导管。 +535432,9,陈**,男,重症医学科,肺部感染;肺气肿;肺占位性病变;高血压;急性呼吸衰竭;颅内占位性病变;颅内占位性病变;气管炎;支气管扩张伴感染,2024/2/8 18:46,操作记录,气管插管,患者昏迷状态，咳痰能力差，予床边气管插管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。病人取仰卧位，仰额抬颏法开放气道，面罩加压给氧，患者氧合97%以上，静推丙泊酚3ml，左手持可视喉镜沿病人口腔右侧向左推开舌体，挑起会厌，暴露声门，右手持7.5#气管插管导管沿镜片对准声门送入气管内，拔除导丝，插管深度21cm，确认导管在位，固定导管。 +546744,13,方**,男,重症医学科,1型呼吸衰竭;二尖瓣机械瓣置换状态;二尖瓣狭窄(待查);肺部感染;肺部感染;肺水肿;高血压;冠状动脉搭桥术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾脏病5期;糖尿病;糖尿病伴眼并发症;糖尿病肾病V期;维持性血液透析状态;心源性休克,2024/2/11 7:05,操作记录,气管插管记录,"患者循环氧合突然变差，无法维持氧合，有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +546744,13,方**,男,重症医学科,1型呼吸衰竭;二尖瓣机械瓣置换状态;二尖瓣狭窄(待查);肺部感染;肺部感染;肺水肿;高血压;冠状动脉搭桥术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾脏病5期;糖尿病;糖尿病伴眼并发症;糖尿病肾病V期;维持性血液透析状态;心源性休克,2024/2/11 7:05,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管17cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +546744,13,方**,男,重症医学科,1型呼吸衰竭;二尖瓣机械瓣置换状态;二尖瓣狭窄(待查);肺部感染;肺部感染;肺水肿;高血压;冠状动脉搭桥术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾脏病5期;糖尿病;糖尿病伴眼并发症;糖尿病肾病V期;维持性血液透析状态;心源性休克,2024/2/10 23:19,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +546744,13,方**,男,重症医学科,1型呼吸衰竭;二尖瓣机械瓣置换状态;二尖瓣狭窄(待查);肺部感染;肺部感染;肺水肿;高血压;冠状动脉搭桥术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾脏病5期;糖尿病;糖尿病伴眼并发症;糖尿病肾病V期;维持性血液透析状态;心源性休克,2024/2/9 6:10,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点B超寻找右股静脉。引导下以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +1546590,50,王**,女,重症医学科,大面积脑梗死;低蛋白血症;肺部感染;肺水肿;高血压;急性呼吸衰竭;脑积水;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病肾病V期;维持性血液透析状态;心功能不全;胸腔积液;血小板减少;意识模糊;中度贫血;癫痫,2024/2/24 16:53,操作记录,鼻空肠管置入术,核对患者信息后，患者取半卧位，测定需要插入的管道长度，管道使用生理盐水湿润，激活润滑剂，将管道沿鼻腔壁慢慢插入，单管道进入喉部时，将病人头轻轻向前弯曲，避免误插入气管，继续插管至约100cm，拍腹部平片确认位置是否在位。 +1546590,50,王**,女,重症医学科,大面积脑梗死;低蛋白血症;肺部感染;肺水肿;高血压;急性呼吸衰竭;脑积水;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病肾病V期;维持性血液透析状态;心功能不全;胸腔积液;血小板减少;意识模糊;中度贫血;癫痫,2024/2/19 13:20,操作记录,腰椎穿刺,患者右侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见透明脑脊液流出，测压力115mmH2O。缓慢放液20mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +1546590,50,王**,女,重症医学科,大面积脑梗死;低蛋白血症;肺部感染;肺水肿;高血压;急性呼吸衰竭;脑积水;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病肾病V期;维持性血液透析状态;心功能不全;胸腔积液;血小板减少;意识模糊;中度贫血;癫痫,2024/2/10 19:38,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管17cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1546590,50,王**,女,重症医学科,大面积脑梗死;低蛋白血症;肺部感染;肺水肿;高血压;急性呼吸衰竭;脑积水;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病肾病V期;维持性血液透析状态;心功能不全;胸腔积液;血小板减少;意识模糊;中度贫血;癫痫,2024/2/9 11:42,操作记录,气管插管,患者意识不清，咳痰能力差，昨日呕吐后可疑误吸，氧合差，予床边紧急气管插管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。病人取仰卧位，仰额抬颏法开放气道，面罩加压给氧，患者氧合95%以上，��推丙泊酚3ml，左手持可视喉镜沿病人口腔右侧向左推开舌体，挑起会厌，暴露声门，右手持7.5#气管插管导管沿镜片对准声门送入气管内，拔除导丝，插管深度22cm，导管气囊充气，确认导管在位，固定导管 +772804,11,方**,女,放射科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;动脉粥样硬化;腹腔积液;肝硬化失代偿期;高血压;呕血;呕血;肾功能不全;食管胃底静脉曲张破裂出血;膝骨关节炎;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血,2024/2/20 1:36,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.357，二氧化碳分压 32.2mmHg↓，氧分压 96.1mmHg↑。充分评估后13:50予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +772804,11,方**,女,放射科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;动脉粥样硬化;腹腔积液;肝硬化失代偿期;高血压;呕血;呕血;肾功能不全;食管胃底静脉曲张破裂出血;膝骨关节炎;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血,2024/2/16 14:30,操作记录,,"术前评估：腹腔内见游离液性暗区，其中左下腹深约5.90cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到清亮液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度15cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +41603,61,朱**,女,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;高血压;股骨粗隆间骨折;皮脂腺囊肿;贫血;外伤;下肢动脉血栓形成;下肢静脉血栓形成;心房颤动,2024/2/22 20:24,操作记录,双侧胸腔闭式引流术,核对患者无误后，取坐位，双侧腋后线第七肋间为穿刺点，先行右侧穿刺，常规消毒铺巾后，2%利多卡因双人核对无误后，逐层浸润麻醉至胸膜腔，见有淡黄色液体抽血，换用穿刺针至胸膜腔后置入导丝，扩皮后置入8号arrow管12cm连接引流瓶见有淡黄色液体流出，再次消毒穿刺点后固定引流管，右侧穿刺完毕，同法行左侧胸腔闭式引流，左侧胸腔积液为淡黄色液体。引流管固定后，操作完毕，整个操作过程患者无不适。 +873834,11,邱**,男,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;低蛋白血症;多脏器功能衰竭;腹腔感染;腹痛;感染性休克;高钾血症;呼吸心跳骤停;凝血功能障碍;脓毒血症;缺血缺氧性脑病;肾衰竭;心肺复苏术后;直肠癌术后;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/2/11 2:35,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +873834,11,邱**,男,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;低蛋白血症;多脏器功能衰竭;腹腔感染;腹痛;感染性休克;高钾血症;呼吸心跳骤停;凝血功能障碍;脓毒血症;缺血缺氧性脑病;肾衰竭;心肺复苏术后;直肠癌术后;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/2/11 1:24,操作记录,气管插管记录,"患者呼吸心跳骤停，有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +1757331,3,何**,女,神经内科,肺结节;肝囊肿;高血压;格林巴利综合征;海绵状血管瘤;甲状腺结节;甲状腺结节切除术后;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑血管意外;主动脉钙化;椎间盘突出,2024/2/10 16:06,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压175mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +369362,29,傅**,男,普外科,肠梗阻;肠坏死;肠系膜上静脉血栓形成;胆囊结石伴胆囊炎;腹茧症;腹痛;肝硬化 TIPS术后;门静脉血栓形成;脾大;脾动脉血栓,2024/2/11 9:51,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6344267,3,乃********,女,感染科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺大疱;腹腔积液;肝硬化;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化失代偿期;慢性非萎缩性胃炎;慢性肝衰竭;脾大;全血细胞减少;肾炎;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;直肠息肉,2024/2/16 17:11,操作记录,腹腔穿刺术,患者超声检查示腹腔可见片状液性暗区，测得肝周深约3.84cm，盆腔深约4.45cm，脾周深约2.50cm，为明确腹水情况，告知患者及家属腹腔穿刺术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行腹腔穿刺术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，取脐平面与腋前线交点处为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器穿刺位点进针，边进针边麻醉，调整注射器位置，未抽出腹水。术后生命体征平稳。 +958575,37,何**,女,急诊医学科,阿尔茨海默病;白细胞减少;代谢性酸中毒;低蛋白血症;低体温;动脉粥样硬化;肝功能不全;感染性休克;高乳酸血症;呼吸衰竭;急性呼吸窘迫综合征;焦虑抑郁状态;脑血管意外;凝血功能异常;帕金森病;器质性精神障碍;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;血小板减少;重症肺炎,2024/2/11 20:19,操作记录,右侧股静脉临时血液透析管置管,患者拟行CRRT。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展30度，常规消毒铺巾，以2%利多卡因局部浸润麻醉，取右侧腹股沟区股动脉搏动最强点内0.5cm穿刺，见回血后置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入箭牌一次性使用双腔血液透析导管（12Fr/20cm），回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 +958575,37,何**,女,急诊医学科,阿尔茨海默病;白细胞减少;代谢性酸中毒;低蛋白血症;低体温;动脉粥样硬化;肝功能不全;感染性休克;高乳酸血症;呼吸衰竭;急性呼吸窘迫综合征;焦虑抑郁状态;脑血管意外;凝血功能异常;帕金森病;器质性精神障碍;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;血小板减少;重症肺炎,2024/2/11 2:25,操作记录,纤维支气管镜下肺泡灌洗术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，丙泊酚镇静。戴无菌手套，右手持纤维支气管镜，经气管插管口进入气管，见气管插管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见双侧支气管壁尚清，主气道见大量淡血性液体，灭菌注射用水冲洗后吸出。支气管壁少量出血。轻柔操作，予以充分吸引后见正常支气管壁。并观察片刻未见活动性出血后退出纤支镜。操作过程顺利，术中患者生命体征无异常波动。 +958575,37,何**,女,急诊医学科,阿尔茨海默病;白细胞减少;代谢性酸中毒;低蛋白血症;低体温;动脉粥样硬化;肝功能不全;感染性休克;高乳酸血症;呼吸衰竭;急性呼吸窘迫综合征;焦虑抑郁状态;脑血管意外;凝血功能异常;帕金森病;器质性精神障碍;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;血小板减少;重症肺炎,2024/2/11 0:14,操作记录,右侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +958575,37,何**,女,急诊医学科,阿尔茨海默病;白细胞减少;代谢性酸中毒;低蛋白血症;低体温;动脉粥样硬化;肝功能不全;感染性休克;高乳酸血症;呼吸衰竭;急性呼吸窘迫综合征;焦虑抑郁状态;脑血管意外;凝血功能异常;帕金森病;器质性精神障碍;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;血小板减少;重症肺炎,2024/2/10 22:55,操作记录,气管插管,患者重症肺炎，急性呼吸衰竭，氧合不能维持，拟行气管插管。核对患者信息无误，仰卧位，加压面罩辅助呼吸，可视喉镜充分暴露声门，置入7.0号，深度22cm，带囊下吸引导管。气囊充气，听诊在位，固定。 +716512,26,洪**,男,呼吸与危重症医学科,癌性疼痛;胆囊结石;恶性肿瘤靶向治疗;肺门淋���结继发恶性肿瘤;骨继发恶性肿瘤;脑继发恶性肿瘤;皮肤继发恶性肿瘤;锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤;右肺腺癌（cT4N3M1c，IVB期 ALK突变）→ 右肺鳞癌（rT4N3M1c，IVB期 ALK突变）PS 2-3分;脂肪瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;阻塞性肺炎;窦性心动过缓,2024/2/19 16:42,操作记录,超声引导下经支气管镜针吸活检术（EBUS-TBNA）检查,"患者排除禁忌，今日行超声引导下经支气管镜针吸活检术（EBUS-TBNA）检查提示： +【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，气管中下段右前壁新生物，于活检术，余粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右上叶尖段新生物堵塞右上叶支气管开口，气管镜镜身绕过新生物，可见右上叶前段新生物堵塞大部分，右上叶后段支气管开口通畅，粘膜正常，于右上叶尖段新生物处活检，诊断性肺泡灌洗术；左、右主支气管管腔及余两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常；CP-EBUS于第4R组淋巴结部位探及低回声影，大小约19.9x19.2mm，用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度20mm，负压吸引后穿刺3针，送检组织病理学及细胞学。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：3ml。检查印象：1.气管中下段右前壁新生物，活检术；2.右上叶尖段新生物堵塞右上叶支气管开口，活检术；3.CP-EBUS于第4R组淋巴结部位探及低回声影，EBUS-TBNA。" +1193409,25,翟**,女,产科,产1次;单胎活产;宫颈水肿;经急症剖宫产术的分娩;巨大儿;先兆临产;相对头盆不称;孕2次;孕40+周,2024/2/13 11:58,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口1指松，先露棘上2cm，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴12小时一次预防感染。 +6336682,5,陈**,女,消化内科,低钾血症;腹水;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;脑梗死个人史;呕血(待查);上肢静脉血栓形成;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血;肱动脉血栓形成,2024/2/16 19:55,操作记录,右侧股动脉植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入单腔ARROW一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +6336682,5,陈**,女,消化内科,低钾血症;腹水;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;脑梗死个人史;呕血(待查);上肢静脉血栓形成;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血;肱动脉血栓形成,2024/2/16 11:50,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示2024-02-16血液酸碱度7.439，二氧化碳分压 34.7mmHg 。充分评估后 予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6336682,5,陈**,女,消化内科,低钾血症;腹水;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;脑梗死个人史;呕血(待查);上肢静脉血栓形成;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血;肱动脉血栓形成,2024/2/13 17:12,操作记录,胃底曲张静脉治疗后改变,内镜所见：常规胃镜检查，食管下段可见曲张静脉，伴大量新鲜血迹，冲洗吸引未见活动性出血灶。胃体贲门处近大弯侧可见一排胶口，曲张静脉不明显。胃底贲门处可见多枚钛夹残留，见静脉曲张注射治疗后粘膜水肿糜烂，反复冲洗观察10余分钟未见活动性出血。予粘膜及曲张静脉钛夹处、排胶处未见活动性出血。胃体胃底见大量血凝块附着，显示不清。予胃窦、胃角、十二指肠球降部未见出血灶。 +6336682,5,陈**,女,消化内科,低钾血症;腹水;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;脑梗死个人史;呕血(待查);上肢静脉血栓形成;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血;肱动脉血栓形成,2024/2/13 4:21,操作记录,食管静脉曲张（轻中度），胃底静脉曲张出血治疗后改变；胃底静脉曲张破裂出血，组织胶注射术；,内镜所见：常规胃镜检查，食管下段可见曲张静脉，伴大量新鲜血迹，冲洗吸引未见活动性出血灶。胃体贲门处近大弯侧可见一排胶口，曲张静脉不明显。胃底贲门处可见钛夹残留，见静脉曲张，大小约0.5cm，可见活动性喷血。直视下用注射针在静脉曲张最明显处注入聚桂醇2ml+组织胶0.5ml+聚桂醇3ml，退针观察数分钟未见明显出血，过程顺利。 +6336682,5,陈**,女,消化内科,低钾血症;腹水;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;脑梗死个人史;呕血(待查);上肢静脉血栓形成;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血;肱动脉血栓形成,2024/2/13 2:28,操作记录,右侧锁骨下深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧锁骨中外1/3下方约1.5cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，换穿刺针进行试穿，约进针5cm可回抽出暗红色血液，送入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。拍床边胸片确定导管位置。 +6336682,5,陈**,女,消化内科,低钾血症;腹水;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;脑梗死个人史;呕血(待查);上肢静脉血栓形成;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血;肱动脉血栓形成,2024/2/13 2:27,操作记录,气管插管记录,"患者大量呕血，有气管插管指征，与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予地佐辛注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +6336682,5,陈**,女,消化内科,低钾血症;腹水;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;脑梗死个人史;呕血(待查);上肢静脉血栓形成;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血;肱动脉血栓形成,2024/2/11 19:07,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.414，校正二氧化碳分压 31.9mmHg↓，校正氧分压 91.9mmHg，氧浓度 40%。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6336682,5,陈**,女,消化内科,低钾血症;腹水;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;脑梗死个人史;呕血(待查);上肢静脉血栓形成;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血;肱动脉血栓形成,2024/2/11 16:06,操作记录,胃镜检查,"ICU床边气道保护下进镜至十二指肠降部。过程顺利。食管：中下段稍见曲张静脉3-4条。贲门：齿状线清，可见钛夹数枚。胃底：稍见粘膜下迂曲静脉，可见钛夹数枚，小弯侧可见粘膜黄白色胶状物附着。胃体：小弯可见少量灰褐色粘液，予充分吸净。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。" +6336682,5,陈**,女,消化内科,低钾血症;腹水;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;脑梗死个人史;呕血(待查);上肢静脉血栓形成;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血;肱动脉血栓形成,2024/2/11 15:40,操作记录,气管插管记录,"患者拟行气道保护下内镜止血术 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门22cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +6344343,3,严**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;肝硬化;高血压;脑梗塞;脑血管意外;心房颤动[心房纤颤];乙肝表面抗原阳性,2024/2/11 19:04,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.307↓，校正二氧化碳分压 39.6mmHg，校正氧分压 91.1mmHg，氧浓度 33%。充分评估后17:30予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1479110,26,张*,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠合并子宫肌瘤;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕41+周;中度贫血,2024/2/19 20:30,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊���清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +1479110,26,张*,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠合并子宫肌瘤;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕41+周;中度贫血,2024/2/12 0:24,操作记录,水囊引产操作记录,今在常规消毒下行水囊引产，常规会阴消毒铺巾，扩阴器撑开阴道，再次消毒阴道及宫颈，检查水囊无漏气，将水囊头端放置入宫颈内，后逐渐将水囊缓慢放入宫腔，前囊内注生理盐水80ml，后囊内注生理盐水60ml，术毕予无菌敷贴覆盖固定水囊尾部于大腿内侧。术中术毕患者阴道无流血流液，无其它不适主诉，嘱平卧半小时后转病房。 +424284,10,华**,男,神经外科,大面积脑梗死;大脑中动脉闭塞;高甘油三酯血症;高尿酸血症;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗塞;前列腺增生;阵发性房颤;脂肪肝;主动脉瓣生物瓣置换状态,2024/2/11 21:13,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.409，校正二氧化碳分压 35.6mmHg↓，校正氧分压 107mmHg↑，氧浓度 41%。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +29379,127,孙**,男,重症医学科,低蛋白血症;重症肺炎,2024/5/13 17:23,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +29379,127,孙**,男,重症医学科,低蛋白血症;重症肺炎,2024/3/22 5:16,操作记录,空肠营养管置入术,ICU床边内镜：进镜至十二指肠水平部以下，由活检孔置入空肠营养管，将营养管置入水平部以下，逐渐退镜，营养管由鼻腔引出并外固定，留置营养管145cm。 +375217,10,朱**,男,普外科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;腹痛;高血压,2024/2/15 15:17,操作记录,,"术前评估：胆囊大小约9.69*4.92cm。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入胆囊内，拔出针芯，观察到白色胆汁流出退出套管针芯，同时将套管继续送入至胆囊最佳位置。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1540201,5,罗**,女,肾病科,2型糖尿病;耻骨骨折;代谢性酸中毒;胆囊结石;多浆膜腔积液;高钾血症;高血压;骨盆骨折;急性肾衰竭;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肋骨骨折;慢性肾病;脑缺血灶;尿路感染;肾性骨病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围血管病;外伤;下肢静脉肌间血栓形成;心律失常;胸腔积液;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓;髋关节脱位;髋臼骨折,2024/3/28 14:28,操作记录,股静脉临时透析导管拔出术, 告知患者及家属拔管必要性及风险并签署知情同意书后，核对患者信息无误，拆开右股静脉导管敷料，局部消毒，拆除固定缝线，予以拔除导管，局部压迫20分钟后，未见明显活动性出血，予以纱布覆盖固定。导管尖端送培养。拔管处沙袋压迫，嘱密切观察出血、生命体征变化。 +1540201,5,罗**,女,肾病科,2型糖尿病;耻骨骨折;代谢性酸中毒;胆囊结石;多浆膜腔积液;高钾血症;高血压;骨盆骨折;急性肾衰竭;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肋骨骨折;慢性肾病;脑缺血灶;尿路感染;肾性骨病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围血管病;外伤;下肢静脉肌间血栓形成;心律失常;胸腔积液;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓;髋关节脱位;髋臼骨折,2024/3/9 17:03,操作记录,股静脉临时透析导管置入术,"今在局麻下行股静脉留置临时透析导管术。患者平卧位，下肢屈膝屈髋外展位，常规消毒铺巾，取侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点,2%利多卡因局麻，细针穿刺局部麻醉，后改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，置入科惠24cm*13.5Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，给予1:1000肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 " +1540201,5,罗**,女,肾病科,2型糖尿病;耻骨骨折;代谢性酸中毒;胆囊结石;多浆膜��积液;高钾血症;高血压;骨盆骨折;急性肾衰竭;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肋骨骨折;慢性肾病;脑缺血灶;尿路感染;肾性骨病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围血管病;外伤;下肢静脉肌间血栓形成;心律失常;胸腔积液;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓;髋关节脱位;髋臼骨折,2024/2/22 15:48,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1540201,5,罗**,女,肾病科,2型糖尿病;耻骨骨折;代谢性酸中毒;胆囊结石;多浆膜腔积液;高钾血症;高血压;骨盆骨折;急性肾衰竭;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肋骨骨折;慢性肾病;脑缺血灶;尿路感染;肾性骨病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围血管病;外伤;下肢静脉肌间血栓形成;心律失常;胸腔积液;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓;髋关节脱位;髋臼骨折,2024/2/18 22:37,操作记录,双侧胸腔闭式引流术,核对患者无误后，取右侧卧位，B超定位后，以定位点为穿刺点常规消毒铺巾后，2%利多卡因双人核对后，利多卡因逐层浸润麻醉，换用穿刺针，负压进针见有淡红色液体后，置入导丝，拔除穿刺针，扩皮后置入8Fr arrow管，深度12cm，连接引流瓶见有液体流出，再次消毒穿刺点，固定引流管。取平卧位，同法行右侧胸腔闭式引流，双侧置管完毕，整个操作过程患者无不适，操作完毕。 +268365,44,胡**,男,消化内科,肺结节;肝囊肿;混合痔;结肠息肉;结肠憩室;胃溃疡;消化道出血,2024/2/15 10:17,操作记录,结肠息肉切除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：见多发憩室。降结肠：距肛45cm见1cm扁平息肉，粘膜下注射后圈套器电凝切除，大小2枚钛夹夹闭创面。横结肠：未见异常。升结肠：见多发憩室。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2分、横结肠3分、左侧结肠 2 分, 总分7分" +28816,169,朱**,男,感染科,白细胞减少;胆囊结石伴胆囊炎;蛋白尿;肺结节;腹腔积液;肝癌射频消融术后;肝恶性肿瘤个人史;肝硬化;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化失代偿期;高血糖;高血压;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾脏病2期;门脉高压性肠病;脑梗死个人史;脾大;肾结石;肾囊肿;肾性贫血;胃息肉;血尿;血小板减少;直肠静脉曲张;肿瘤标记物升高,2024/2/15 15:34,操作记录,,"术前评估：腹腔内见游离液性暗区，其中右下腹深约6.82cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返" +490965,15,桑**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合型高脂血症;急性ST段抬高型下壁心肌梗死;胸闷,2024/2/12 21:43,操作记录,留置动脉鞘管拔除术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压20分钟后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +6344453,3,吴**,男,肾病科,2型糖尿病;多浆膜腔积液;肺部感染;肺大疱;肺水肿;甲状腺结节;颈动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心力衰竭;心律失常;胸闷;血液透析,2024/2/20 16:53,操作记录,,"术前评估：左侧胸腔见深约8.29cm液性暗区。 +操作经过：患者右侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，PCN针超声引导下刺入上述积液内，观察到淡黄色液体流出拔出针芯，导丝沿PCN针插入上述积液内后，7F猪尾巴退出针芯后，扩张管扩张针道，沿导丝插入引流管送入至积液最佳位置，退出导丝及套管。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +6344453,3,吴**,男,肾病科,2型糖尿病;多浆膜腔积液;肺部感染;肺大疱;肺水肿;甲状腺结节;颈动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心力衰竭;心律失常;胸闷;血液透析,2024/2/12 21:21,操作记录,右股静脉临时血透管置入术,患者取仰卧位，双下肢稍屈曲外展，右下肢腹股沟处消毒铺巾。在彩超定位下予以利多卡因局部浸润麻醉，然后在彩超定位下行穿刺针穿刺，穿刺针置入股静脉中，置入导丝，扩皮器扩张皮肤后，沿导丝置入临时透析导管，拔除导丝，针筒抽吸顺畅，固定导管，局部消毒后敷料覆盖包扎。 +6320386,7,邹**,男,肾病科,2型糖尿病;动静脉内瘘血栓形成;肺部感染;肺栓塞;腹膜透析;感染性休克;高血压3级，很高危组;呼吸道感染;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脓毒血症;软组织感染;糖尿病性肾病;血液透析,2024/3/9 16:40,操作记录,股静脉临时透析导管拔管术, 告知患者及家属拔管必要性及风险并签署知情同意书后，核对患者信息无误，拆开股静脉导管敷料，局部消毒，拆除固定缝线，予以拔除导管，局部压迫20分钟后，未见明显活动性出血，予以纱布覆盖固定。导管尖端送培养。拔管处沙袋压迫，嘱密切观察出血、生命体征变化。 +6320386,7,邹**,男,肾病科,2型糖尿病;动静脉内瘘血栓形成;肺部感染;肺栓塞;腹膜透析;感染性休克;高血压3级，很高危组;呼吸道感染;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脓毒血症;软组织感染;糖尿病性肾病;血液透析,2024/3/2 0:11,操作记录,右股静脉临时透析导管拔除,常规消毒，剪刀剪开血透管缝线，缓慢拔出右股静脉临时血透管，穿刺点局部手动压迫，留取导管尖端培养，敷贴加压包扎固定，患者生命体征平稳，未诉明显不适，观察局部有无渗血、渗液情况。 +6320386,7,邹**,男,肾病科,2型糖尿病;动静脉内瘘血栓形成;肺部感染;肺栓塞;腹膜透析;感染性休克;高血压3级，很高危组;呼吸道感染;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脓毒血症;软组织感染;糖尿病性肾病;血液透析,2024/3/1 11:58,操作记录,右股静脉临时透析导管置入术,患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入巴德20cm*12/Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6320386,7,邹**,男,肾病科,2型糖尿病;动静脉内瘘血栓形成;肺部感染;肺栓塞;腹膜透析;感染性休克;高血压3级，很高危组;呼吸道感染;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脓毒血症;软组织感染;糖尿病性肾病;血液透析,2024/2/21 12:28,操作记录,右股静脉临时透析导管置入术,患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入巴德20cm*12/Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +112131,5,马**,男,神经外科,大脑动脉闭塞脑梗死;高血压;颈动脉闭塞脑梗死;脑动脉硬化;脑梗死个人史;脑血管意外;心房颤动,2024/2/14 10:09,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-02-14 09:26)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.428，校正二氧化碳分压 41.7mmHg，校正氧分压 75.4mmHg，氧浓度 30%。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1757675,3,缪**,男,心胸外科,肺癌;肺肿物;高血压;脑出血个人史;皮下肿物;糖尿病,2024/3/11 10:46,操作记录,支气管镜检查术，超声支气管镜检查术，支气管镜下止血术，支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，麻醉后经鼻进镜，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管及右侧各叶段支气管开口通畅；左主支气管及左上叶开口通畅，左下叶支气管腔内可见血凝块阻塞支气管腔，吸除后可见左下叶基底段支气管腔内活动性出血，予以1:10000肾上腺素止血治疗，左下叶基底段支气管粘膜充血肿胀呈浸润性改变，侵及左下叶背段支气管开口，左下叶背段支气管开口通畅，于左下叶基底段支气管行活检送检组织病理学检查，灌洗��送检细胞学检查；超声支气管镜所见：7组淋巴结部位可见低回声影，内部低密度，呈囊腔样改变，边界清楚，7组大小约为21.3×17.2mm。【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：5ml。" +1757723,7,陇**,女,肾病科,肺不张;肺水肿;肺炎;腹膜透析;甲状腺结节;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾功能不全;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/23 20:23,操作记录,右股静脉临时血透导管拔管操作记录,核对患者信息无误，拆开覆盖敷料，消毒，剪刀拆除缝线，拔除右股静脉临时血透导管，按压15分钟，无活动性出血后再次消毒，敷贴覆盖，沙袋压迫。导管尖端送培养。中u密切观察出血情况 +225182,1050,周**,女,肾病科,低氧血症;多发性复合性溃疡病;肺结节;肝囊肿;肝硬化;高血压;骨良性肿瘤;继发性甲状旁腺功能亢进;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期贫血;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;上颌窦囊肿;身体浅表血肿;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;肾性骨病;肾性贫血;睡眠障碍;心功能不全;血液透析;乙型病毒性肝炎;肿瘤标记物升高,2024/2/25 18:02,操作记录,股静脉临时透析导管拔除术, 告知患者及家属拔管必要性及风险并签署知情同意书后，核对患者信息无误，拆开右股静脉导管敷料，局部消毒，拆除固定缝线，予以拔除导管，局部压迫20分钟后，未见明显活动性出血，予以纱布覆盖固定。导管尖端送培养。拔管处沙袋压迫，嘱密切观察出血、生命体征变化。 +225182,1050,周**,女,肾病科,低氧血症;多发性复合性溃疡病;肺结节;肝囊肿;肝硬化;高血压;骨良性肿瘤;继发性甲状旁腺功能亢进;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期贫血;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;上颌窦囊肿;身体浅表血肿;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;肾性骨病;肾性贫血;睡眠障碍;心功能不全;血液透析;乙型病毒性肝炎;肿瘤标记物升高,2024/2/13 21:31,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间24小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：无抗凝，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +225182,1050,周**,女,肾病科,低氧血症;多发性复合性溃疡病;肺结节;肝囊肿;肝硬化;高血压;骨良性肿瘤;继发性甲状旁腺功能亢进;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期贫血;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;上颌窦囊肿;身体浅表血肿;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;肾性骨病;肾性贫血;睡眠障碍;心功能不全;血液透析;乙型病毒性肝炎;肿瘤标记物升高,2024/2/13 21:31,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/18 16:41,操作记录,, +759940,19,王**,女,感染科,肝回声不均;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肝病;血肿瘤标志物升高,2024/2/15 14:47,操作记录,,"穿刺目标： 肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +6344632,3,徐**,男,神经外���,低蛋白血症;高血压;颅内占位性病变;脑胶质瘤;贫血;前列腺钙化灶;前列腺增生;下肢动脉硬化;下肢静脉肌间血栓形成,2024/2/16 11:48,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +501623,4,朱**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;肝结节;肝囊肿;高脂血症;急性糜烂性胃炎;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿,2024/2/16 9:34,操作记录,结肠多发息肉内镜下切除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜见散在扁平增生，予活检。乙状结肠：见散在扁平增生。降结肠：距肛40-55cm见多发3-5mm息肉，圈套器冷凝切除及活检摘除。横结肠：距肛60cm见2处4-7mm息肉，粘膜下注射后圈套器电凝切除，钛夹夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠3 分, 总分 8 分" +62908,20,楼*,女,心胸外科,肺癌;肺结节;肺结节,2024/2/15 7:52,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +188316,8,赵**,女,消化内科,大便异常，其他的;胆囊结石伴胆囊炎;房性期前收缩[房性早搏];肝囊肿;肝血管瘤;高脂血症;混合痔;甲状腺术后;结肠息肉;阑尾术后;慢性萎缩性胃炎;肾囊肿;幽门螺旋杆菌感染;直肠炎,2024/2/15 15:43,操作记录,结肠息肉 钳除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：散在小片状粘膜充血水肿。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：近肝曲4mm息肉，钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 3 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +795520,5,楼*,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/2/15 8:07,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +34261,13,许**,男,感染科,低蛋白血症;低钾血症;腹腔积液;肝囊肿;慢性肾炎;慢性乙型病毒性肝炎;脾大;脾功能亢进;全血细胞减少;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/2/19 14:54,操作记录,腹腔穿刺置管术,患者尿蛋白3+，B超提示腹腔积液，告知腹腔穿刺术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意下行腹腔穿刺置管术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以右下腹叩诊浊音处为穿刺点，消毒铺巾，局部麻醉，注射器穿刺位点进针，边进边回抽至回抽出乳糜样液体，置入导丝，拔出注射器，置入导管后拔出导丝，取20ml腹水送检常规、生化、细菌培养、涂片等检查，再次消毒后外敷辅料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +34261,13,许**,男,感染科,低蛋白血症;低钾血症;腹腔积液;肝囊肿;慢性肾炎;慢性乙型病毒性肝炎;脾大;脾功能亢进;全血细胞减少;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/2/16 10:08,操作记录,腹腔穿刺术,患者腹腔积液，腹胀明显，自发性腹膜炎考虑，为明确腹水炎症情况，告知患者及家属腹腔穿刺术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行腹腔穿刺术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以左下腹反麦氏点、叩诊浊音处为穿刺点，消毒铺巾，取20ml注射器穿刺位点进针，边进边回抽至回抽出深黄色液体，抽腹水15ml送腹水常规、生化、细菌培养、涂片等检查，再次消毒后外敷辅料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +6344708,3,吴**,男,重症医学科,创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;代谢性酸中毒;肺部感染;高钾血症;高钠血症;开放性颅脑损伤特重型;颅骨骨折;脑挫伤;脑脊液耳漏;脑疝;外伤;中枢性呼吸衰竭,2024/2/22 14:30,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内��下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +6344708,3,吴**,男,重症医学科,创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;代谢性酸中毒;肺部感染;高钾血症;高钠血症;开放性颅脑损伤特重型;颅骨骨折;脑挫伤;脑脊液耳漏;脑疝;外伤;中枢性呼吸衰竭,2024/2/15 13:42,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +123960,42,吕**,女,消化内科,胆囊炎;反流性食管炎;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管白斑;双侧输卵管绝育术后;乙肝表面抗原携带者;肿瘤标记物升高;子宫肌瘤;子宫内膜息肉,2024/2/16 9:20,操作记录,结肠息肉 EMR术。,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。退镜50cm见一直径约1cm腺瘤状息肉，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，基底活检钳钳除，创面少量渗血，钛夹1枚夹闭。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分。" +1653453,11,贾**,男,消化内科,腹痛;结肠息肉;结肠息肉;胃窦溃疡;乙肝表面抗原阳性;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/2/16 9:03,操作记录,结肠多发息肉 内镜下钳除术,经肛门插镜至横结肠，退镜约30cm、28cm分别见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，均活检钳除； +6318797,9,叶**,男,肾病科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;多浆膜腔积液;高血压;慢性肾脏病5期;肾性贫血;糖尿病性肾病;为肾透析的动静脉造瘘;心力衰竭;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/3/7 16:30,操作记录,右股静脉临时透析导管拔管,常规消毒，剪刀剪开血透管缝线，缓慢拔出右股静脉临时血透管，穿刺点局部手动压迫，留取导管尖端培养，敷贴加压固定，患者生命体征平稳，未诉明显不适，嘱再予沙袋压迫1小时，观察局部有无渗血、渗液情况，2小时内尽量卧床休息。 +6318797,9,叶**,男,肾病科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;多浆膜腔积液;高血压;慢性肾脏病5期;肾性贫血;糖尿病性肾病;为肾透析的动静脉造瘘;心力衰竭;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/2/15 13:13,操作记录,右股静脉临时透析导管置管术,患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入巴德20cm*12/Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +252046,12,柯**,男,消化内科,肺结节;肝功能不全;肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;双侧腹股沟疝(术后),2024/2/15 9:39,操作记录,结肠多发息肉 内镜下钳除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜发红。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛60cm处见3枚0.3-0.5cm息肉样隆起，多次活检钳除，少许渗血，予去甲喷洒，观察数秒未见活动性出血；距肛50cm处见多枚扁平息肉样增生，均钳除。横结肠：未见异常。升结肠：可见多发憩室。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +194028,16,陈**,男,心胸外科,肺结节;右下肺不典型增生,2024/2/15 7:39,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +963929,49,吴*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅱ度会阴裂伤;试管婴儿;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕38+周,2024/2/17 11:05,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口1指松，先露棘上2.5，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水淡血性，听胎心正常，予行胎心监护反应型，与孕妇及家属沟通分娩方式后要求考虑后决定，关注羊水情况及宫缩情况。予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +619953,11,王**,男,消化内科,反流性食管炎;反流性食管炎;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;食管白斑,2024/2/16 9:04,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜20cm见一处0.8cm扁平息肉，表面发红，圈套器冷切，活检钳除残余部分。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +682285,34,江**,女,消化内科,甲状腺切除术后;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;剖宫产个人史;无痛胃肠镜检查;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/16 9:51,操作记录,结肠息肉 内镜下黏膜切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：近肝曲距肛约75cm可见一处息肉样隆起，带蒂，头端直径约2.0cm，给予黏膜下注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无渗血，给予钛夹两枚封闭创面，病灶回收送检。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。可见片状黏膜稍发红，给予活检。回肠末端：未见异常。 +306322,7,徐**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊炎;胆总管结石 ERCP术后;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;乙肝,2024/2/19 14:09,操作记录,胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）,清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，咽喉通过困难，行胃镜观察见反流性食管炎。食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头膨大倒挂，可见黄色结石乳头口卡顿。导丝引导下切开刀插管，导丝进入胰管2次，再次插管顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.2cm，内可见一1.2*0.7cm大小充盈缺损，肝内胆管扩张。行乳头小切开，置入1.0cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至0.9cm，以碎石网篮、取石网篮、取石球囊反复取石，取出1枚黄色完整结石及泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。术后生命体征：血压：140/90mmHg，P 96次/分，氧饱和度100%。 +573331,33,蔡**,女,妇科,腹水;宫颈中分化腺癌ⅢA期;宫颈中分化腺癌ⅢA期(术后);凝血功能异常;双侧输尿管支架置入术后;新型冠状病毒感染;中度贫血;左下肢静脉血栓形成,2024/2/20 17:08,操作记录,,"术前评估：左下腹见深约6.65cm液性暗区。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，8F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +573331,33,蔡**,女,妇科,腹水;宫颈中分化腺癌ⅢA期;宫颈中分化腺癌ⅢA期(术后);凝血功能异常;双侧输尿管支架置入术后;新型冠状病毒感染;中度贫血;左下肢静脉血栓形成,2024/2/16 16:12,操作记录,引流口缝合,患者今行引流口缝合。开始操作前Time out！核对患者信息。患者取平卧位，暴露引流口，常规消毒铺巾，予以2-0不可吸收缝线8字缝合引流口2针。现未见明显液体流出。操作完毕，Time out！检查器械完全无遗漏。患者无明显不适。 +6344762,3,王**,女,消化内科,低蛋白血症;腹腔积液;腹痛;腹痛：脾虚湿阻证;急性重症胰腺炎;急性重症胰腺炎;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/11 16:40,操作记录,(2024-02-22 10:47)行空肠营养管置入术检查提示：空肠营养管置入术。,(2024-02-22 10:47)行空肠营养管置入术检查提示：经鼻置入空肠营养管至胃腔，用胃镜将导管头端带入十二指肠球部，予活检钳将导管头端置入降部水平部以下，逐渐退镜，营养管由鼻腔外固定，留置营养管110cm。 +6344762,3,王**,女,消化内科,低蛋白血症;腹腔积液;腹痛;腹痛：脾虚湿阻证;急性重症胰腺炎;急性重症胰腺炎;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/1 16:26,操作记录,, +6344762,3,王**,女,消化内科,低蛋白血症;腹腔积液;腹痛;腹痛：脾虚湿阻证;急��重症胰腺炎;急性重症胰腺炎;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/2/27 16:45,操作记录,, +6344776,3,金**,女,康复医学科,肺部感染;甲状腺结节;颈内动脉瘤;脑梗死;脑积水;脑血管意外;偏瘫;吞咽困难;血肿瘤标志物升高;抑郁状态;椎动脉狭窄,2024/2/21 0:14,操作记录,拔除气管插管,患者神志清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6344776,3,金**,女,康复医学科,肺部感染;甲状腺结节;颈内动脉瘤;脑梗死;脑积水;脑血管意外;偏瘫;吞咽困难;血肿瘤标志物升高;抑郁状态;椎动脉狭窄,2024/2/18 10:27,操作记录,B超引导下右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，B超引导下约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，关注局部有无渗血、血肿等。 +300078,23,吴**,男,泌尿外科,PSA升高;前列腺增生;前列腺增生;双肾囊肿,2024/2/16 15:21,操作记录,, +585623,10,陈**,女,普外科,甲状腺功能减退症;结肠肿瘤;结肠肿瘤;卵巢囊肿,2024/3/5 15:56,操作记录,结肠病灶 内镜下定位,横结肠近肝曲处9点方向可见一IIa+IIc型病灶，于病灶周围分4点粘膜下分别注射卡纳琳3ml。 +1753358,11,叶**,男,普外科,胆管肿瘤;肝功能不全;肝门部胆管癌;肝囊肿;肾囊肿,2024/3/15 14:52,操作记录,,"术前评估：右肝术区可见包裹性积液，范围约5.31*3.17cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到脓血性液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度14cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1753358,11,叶**,男,普外科,胆管肿瘤;肝功能不全;肝门部胆管癌;肝囊肿;肾囊肿,2024/3/1 15:14,操作记录,, +1608042,5,黄**,男,神经外科,鼻腔恶性肿瘤;大脑后动脉动脉瘤;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺结节;颅内占位性病变;前列腺增生;锁骨上淋巴结肿大;重度贫血;左肾囊肿;颌下淋巴结肿大;颌下淋巴结肿大,2024/2/28 15:00,操作记录,鼻腔碘仿纱条取出术,患者仰卧位，鼻内镜0度镜下探查，可见右侧鼻前庭暗血性痂皮，湿润去除血痂，鼻腔探查见少量分泌物，碘仿纱条在位，分块夹出碘仿纱条（共三条），前颅底完整，未见明显脑脊液漏、出血。 +1608042,5,黄**,男,神经外科,鼻腔恶性肿瘤;大脑后动脉动脉瘤;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺结节;颅内占位性病变;前列腺增生;锁骨上淋巴结肿大;重度贫血;左肾囊肿;颌下淋巴结肿大;颌下淋巴结肿大,2024/2/20 10:19,操作记录,腰椎穿刺术,患者右侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见无色澄清脑脊液流出，测压力350mmH2O。缓慢放液20mL，留标本送脑脊液常规、生化及培养。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳。 +1608042,5,黄**,男,神经外科,鼻腔恶性肿瘤;大脑后动脉动脉瘤;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺结节;颅内占位性病变;前列腺增生;锁骨上淋巴结肿大;重度贫血;左肾囊肿;颌下淋巴结肿大;颌下淋巴结肿大,2024/2/18 23:42,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定，血气提示：(2024-02-18 21:04)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.4，校正二氧化碳分压 39.5mmHg，校正氧分压 162mmHg↑，氧浓度 40%。充分评估后21:15予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +12224,75,骆**,男,呼吸与危重症医学科,高血压;骨质疏松;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;湿疹;头晕;哮喘;胸椎压缩性骨折;乙状结肠息肉;震颤;支气管狭窄;支气管狭窄,2024/2/16 14:03,操作记录,支气管镜,【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左主支气管通畅，左上叶支气管开口通畅，左下叶支气管轻度扭曲，管腔轻度狭窄；右主支气管通畅，右��叶支气管开口扭曲，呈疤痕样改变，右上叶前段及后段支气管开口狭窄，右上叶尖段支气管开口通畅，右中间段支气管通畅，右中叶支气管开口狭窄，BF-260支气管镜不能进入远端，右下叶支气管开口通畅；右侧小隆突粘膜充血肿胀，于此处行活检送检组织病理学检查，右上叶支气管灌洗，灌洗液100ml，回收40ml送检常规、微生物学及细胞学检查；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +67640,20,金**,女,消化内科,肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎,2024/2/20 10:36,操作记录,横结肠息肉 内镜下黏膜切除术,"(2024-02-16 11:00)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：横结肠息肉 内镜下黏膜切除术。(2024-02-16 11:00)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：退镜距肛50cm左右见8mm息肉，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面，无活动性出血。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分。" +1667565,8,刘**,男,神经外科,颅内占位性病变;颅咽管肿瘤;脑积水,2024/2/21 0:08,操作记录,拔除气管插管,患者神志清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后10:00予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +63093,9,朱**,女,消化内科,肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉;肾结石;十二指肠憩室;肿瘤标记物升高,2024/2/20 16:42,操作记录,(2024-02-16 11:51)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：乙状结肠息肉EMR术；肠道准备差。,(2024-02-16 11:51)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛20cm见一约1.0cm息肉，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器电凝电切摘除，创面3枚钛夹夹闭。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +126814,23,王**,男,泌尿外科,PSA升高;PSA升高;胆囊息肉;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;丝状疣;头晕;头晕;腰椎间盘突出,2024/2/28 16:25,操作记录,"术前评估：前列腺大小约4.96*4.90*3.94cm，左侧移行带见一0.93*0.59cm低回声结节。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。23s后开始显影，腺体内广泛扫查左侧移行带结节呈等增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； + 第六针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。", +1756497,4,朱**,男,普外科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;肝恶性肿瘤;肝肿瘤;高血压;新型冠状病毒感染;乙肝;银屑病,2024/3/1 16:22,操作记录,, +702865,6,蒋**,男,消化内科,肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉个人史;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;色素性紫癜性皮病;肾囊肿;食管白斑;胃黏膜病变,2024/2/20 11:06,操作记录,乙状结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。乙状结肠：距肛18cm见一白色瘢痕，其上见丘状息肉样隆起约0.7cm，予黏膜下注射后圈套切除，其旁见一扁平息肉约0.5cm，予钳除。 +833726,5,许**,男,消化内科,1型糖尿病;肺结节;甲状腺结节;结肠息肉;湿疹;糖尿病;肿瘤标记物升高,2024/2/22 22:23,操作记录,结肠双息肉样隆起，内镜下摘除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：见一直径约1.0cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，钛夹1枚夹闭创面。横结肠：未见异常。升结肠：近肝曲见一直径约1.0cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，无法切除，予电凝电切，创面焦白无渗血，钛夹1枚夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3分、左侧结肠2分,总分7分" +809609,14,毕**,女,消化内科,肺结节;甲状腺功能减退症;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;胃多发息肉;胃息肉;乙肝表面抗原阳性,2024/2/16 15:42,操作记录,胃多发息肉 内镜下切除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：上部胃体可见一直径约0.8cm息肉，予圈套器冷切。可见数枚0.3-0.5cm息肉，基本活检钳除干净；胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，于前壁见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1280093,27,衡**,女,产科,产1次;宫颈息肉;妊娠合并宫颈息肉;铁缺乏;孕22+周;孕2次,2024/2/16 14:21,操作记录,宫颈息肉摘除术,孕妇取截石位，常规会阴阴道消毒，窥阴器撑开阴道，见宫颈轻糜，宫颈口见一黄豆大小息肉样赘生物，质软光滑，蒂部位于宫颈管，卵圆钳钳夹息肉蒂部后予完整摘除，观察宫颈未见明显活动性出血，阴道予纱布1块填塞压迫止血，标本送病理检查。嘱关注阴道出血情况及腹痛情况，围术期头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +849116,10,蒋**,男,消化内科,高尿酸血症;高脂血症;结肠多发息肉;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;脂肪肝,2024/2/19 16:22,操作记录,结直肠多发息肉 内镜下摘除,"经肛门插镜至回盲部，肠道准备差。 +直肠：退镜距肛约15cm可见2枚大小约0.4-0.5cm息肉，予钳除。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：退镜距肛约70cm可见一大小约0.6*0.4cm梭形息肉，予分块钳除。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分,总分 6分" +1757063,6,盛**,男,心胸外科,二尖瓣狭窄伴有关闭不全;肝功能不全;高血压;心房颤动;心房颤动;心功能不全;主动脉瓣关闭不全,2024/2/22 15:50,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可，充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +484485,9,陈**,男,泌尿外科,排尿困难;前列腺增生,2024/2/28 16:06,操作记录,膀胱镜检查,"患者今日于门诊手术室局麻下行膀胱镜检查,术中膀胱镜进入膀胱内进行检查，术顺，具体检查结果见报告。" +6343068,5,方**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;肺占位性病变;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性前列腺炎;慢性胃肠炎;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺增生;肾囊肿;室性期前收缩;下肢动脉硬化伴斑块形成;心房颤动[心房纤颤];心功能不全;胸腔积液;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;右下支气管闭塞;支气管扩张(症),2024/2/16 11:49,操作记录,,"术前评估：右侧胸腔内可见深约3.25cm的液性暗区，内可见细小分隔。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度15cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +284652,13,郑**,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/2/16 7:52,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +96865,26,何**,女,泌尿外科,肾积水;肾周积液;输尿管狭窄伴有感染;输尿管占位性病变;胃术后;乙肝,2024/2/16 16:21,操作记录,,"术前评估：右肾周可见范围约11.62*4.52cm不规则液性暗区，内透声差，内见数条分隔。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到暗红色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度14cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +32883,118,陈**,女,消化内科,肺结节;高脂血症;骨髓移植状态;急性白血病;胃多发息肉;胃多发息肉,2024/2/16 15:39,操作记录,胃多发息肉 内镜下切除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜充血。胃底：见多发0.3-0.8cm息肉，基本予圈套器冷切及活检钳除。胃体：见多发10余颗0.3-0.8cm息肉，基本予圈套器冷切及活检钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +139716,41,楼**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊切除术后状态;肺部感染;高血压;呼吸道感染;甲状腺结节;肩痛;肾结石;肾囊肿;支气管扩张(症);支气管狭窄;支气管异物,2024/2/21 7:08,操作记录,支气管镜检查术,【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左主支气管及左侧各叶段支气管开口通畅，未见明显新生物。右主支气管、右上叶和右下叶支气管开口通畅；右中叶支气管外侧段管腔口可见局部坏死样组织附着。【各支气管粘膜】右中叶内侧段支气管局部组织肿胀。左右主支气管及余各叶段支气管粘膜尚光整。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：2ml。右中叶支气管外侧段管腔口可见局部坏死样组织附着，周围可见肉芽组织增生，使用活检钳清除并送检病理，镜下止血后退镜。 +139716,41,楼**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊切除术后状态;肺部感染;高血压;呼吸道感染;甲状腺结节;肩痛;肾结石;肾囊肿;支气管扩张(症);支气管狭窄;支气管异物,2024/2/16 14:04,操作记录,支气管镜,【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左主支气管及左上叶支气管开口通畅；右主支气管及右上叶支气管开口通畅，右中间段支气管通畅，右下叶支气管开口通畅，右中叶支气管开口可见骨性异物嵌入在管壁，周围可见增生肉芽组织，使用活检钳清除，灌洗液送检微生物学及细胞学检查；【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。 +1368927,5,姜**,女,骨科,多发脂肪瘤（颌下、左肩、左前臂）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;阑尾炎术后;皮下肿物;舌血管瘤术后;输卵管绝育史;子宫肌瘤术后,2024/2/20 16:45,操作记录,,"术前评估：左肩部皮下可见一大小约6.49*4.44cm偏高回声，界欠清，形态尚规则，未见明显血流信号。 +操作经过：患者平卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用16G*10cm针穿刺进入上述结节内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：疼痛评分：2分。" +106008,151,杨**,男,呼吸与危重症医学科,陈旧性脑梗死;胆囊息肉;动脉斑块形成;发热待查：中枢性发热？病毒性脑膜炎？;非结核分枝杆菌感染;肺恶性肿瘤;肺鳞状细胞癌;高尿酸血症;高血压病1级（极高危）;高血压性心脏病;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性肠炎;慢性胃炎;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾功能不全;肾囊肿;锁骨下动脉斑块;锁骨下动脉狭窄;胸内淋巴结继发性恶性肿瘤;胸腔积液;腰椎间盘脱出;意识障碍待查：颅内感染（颅内曲霉菌病？肺癌颅脑转移？;中度贫血;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤,2024/2/23 17:31,操作记录,腰椎穿刺抽液术,"患者家属同意行腰椎穿刺，告知患者适应症及禁忌症等相关注意事项，签署同意书，定位于髂后上脊与脊柱交点（第四第五腰椎间隙），消毒后利多卡因逐层麻醉，9号腰穿针进针6cm,有突破感，压力无法测出，脑脊液清亮，留脑脊液 7 Ml,穿刺过程中患者无恶心呕吐、头晕等不适。送脑脊液常规、生化、隐球菌等相关检查。嘱患者去枕平卧4-6小时。" +1755569,4,金**,男,泌尿外科,PSA升高;PSA升高;高血压,2024/2/16 15:17,操作记录,, +1636612,21,黄**,女,产科,产3次;单胎活产;低钾血症;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕3次;孕40+周,2024/2/17 9:35,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口1指，先露棘上2.5，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水量少，色清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +803016,13,罗**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;反流性食管炎;肺大疱;肝囊肿;肝血管瘤;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;脂肪肝,2024/2/16 15:44,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛约28cm可见一处带蒂息肉，头端直径约0.6cm，予圈套器冷切；距肛约25cm可见一处带蒂息肉，头端直径约2.0cm，蒂处粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，根部予钛夹2枚夹闭。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：可见散在憩室，近回盲部可见一处息肉样隆起，直径约0.8cm，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，创面予钛夹1枚夹闭；临近见约0.5cm息肉予圈套器冷切；近肝曲距肛约80cm可见一处息肉样隆起，直径约0.6cm，予圈套器冷切，临近见约0.3cm息肉予活检钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3 分、左侧结肠1 分, 总分6分" +822570,46,粟*,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;股骨外髁骨折;咳嗽;缺铁性贫血;适应障碍;膝关节半月板撕裂;膝关节前十字韧带损伤,2024/2/16 11:45,操作记录,支气管镜治疗(住院无痛)检查提示,检查提示：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主支气管及左右各叶段支气管开口通畅，BF-260支气管镜可视范围内未见新生物，于右肺中叶支气管行灌洗液，灌洗液100ml，回收38ml，送检灌洗液常规、微生物检查及细胞学检查；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +12899,98,马**,女,消化内科,2型糖尿病;白内障;胆囊息肉;肺结节;腹痛;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;人工晶体眼;肾结石;肾囊肿;胃多发息肉;心包积液;胸腔积液;中度贫血,2024/2/16 15:40,操作记录,胃多发息肉 内镜下切除,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜见多发3-15mm息肉。大者予粘膜下注射后电凝切除，创面分别约1-2枚钛夹夹闭。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿，可见约3-10mm息肉。大者予粘膜下充分注射，周围粘膜质韧，息肉予电凝切除，创面予钛夹3枚夹闭幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1758471,3,毛**,男,耳鼻咽喉科,肥厚性心肌病;肥厚性心肌病;冠状动脉肌桥;喉肿物;阵发性房颤,2024/2/18 15:38,操作记录,喉肿物活检, 患者取坐位，视频喉镜下见左侧会厌喉面肿物，表面欠光滑。喉活检钳钳取会厌喉面肿物组织，易出血。操作顺利，无并发症。术毕。 +1719059,5,徐**,女,普外科,低蛋白血症;多发软组织感染;肺部感染;肺结节;甲状腺结节;皮下肿物;胸椎压缩性骨折;主动脉硬化;左颈肩部多发脓肿;左下肢静脉血栓形成,2024/2/20 16:44,操作记录,,"术前评估：左侧腋前见范围约4.99*3.77*5.47cm混合回声团，以低回声为主，局部呈液性，较大范围约2.38*1.67*2.48cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，8F猪尾巴管超声引导下刺入上述病灶处，拔出针芯，观察到脓性液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +6344797,2,陈**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊息肉;恶性胸腔积液;肺癌伴转移;肺部阴影;肝囊肿;高血压;淋巴结继发恶性肿瘤;肾结石;肾囊肿;腰椎间盘突出;腰椎退行性病变;乙肝,2024/2/20 16:48,操作记录,,"术前评估：左侧胸腔见深约5.84cm液性暗区。 +操作经过：患者右侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，PCN针超声引导下刺入上述积液内，观察到淡黄色液体流出拔出针芯，导丝沿PCN针插入上述积液内后，7F猪尾巴退出针芯后，扩张管扩张针道，沿导丝插入引流管送入至积液最佳位置，退出导丝及套管。皮肤固定，置管深度15cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +6344797,2,陈**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊息肉;恶性胸腔积液;肺癌伴转移;肺部阴影;���囊肿;高血压;淋巴结继发恶性肿瘤;肾结石;肾囊肿;腰椎间盘突出;腰椎退行性病变;乙肝,2024/2/20 9:44,操作记录,超声支气管镜,【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左上叶、左下叶支气管粘膜肿胀，尚光滑，开口狭窄，支气管镜镜身不能通过，于该处行肺泡灌洗术并送检；左、右主支气管管腔及右侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常；CP-EBUS于第7组淋巴结部位探及低回声影，大小约30.5x16.4mm，用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度25mm，负压吸引后穿刺3针；继而在左下叶支气管开口处探及左肺门肿块处低回声影，用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度20mm，负压吸引后穿刺2针；EBUS-TBNA均送检组织病理学及细胞学。气道通畅；【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +565443,5,鲍**,男,消化内科,高血糖;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;幽门螺旋杆菌感染;左下肢静脉曲张术后;窦性心动过缓,2024/2/20 11:08,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术。,"(2024-02-16 10:05)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术。(2024-02-16 10:05)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜20cm见一处1.0cm扁平息肉，表面发红，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：近肝曲见一处0.8cm丘状息肉，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。升结肠：近肝曲见一处0.6cm丘状息肉，予钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见明显异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分,总分 6 分。" +1411282,8,盛**,女,妇科,2型糖尿病;附件包块;高血压;卵巢恶性肿瘤IV期;泌尿系统感染;脑梗死个人史;盆腔积液,2024/2/29 15:34,操作记录,,"术前评估：腹腔内见游离液性暗区，其中右下腹深约4.38cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度19cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1411282,8,盛**,女,妇科,2型糖尿病;附件包块;高血压;卵巢恶性肿瘤IV期;泌尿系统感染;脑梗死个人史;盆腔积液,2024/2/28 9:48,操作记录,阴道镜检查,患者今行阴道镜检查。开始操作前Time out！核对患者信息，确认知情同意书签署完善。患者取膀胱截石位，暴露外阴，外阴未见异常赘生物或皮肤破损。置入中号窥阴器，暴露宫颈，可见宫颈光，宫颈转化区III型，未见明显赘生物。予醋酸擦拭宫颈30秒，观察1分钟，可见宫颈及两侧阴道壁部分薄醋白。予碘染色，两侧阴道壁可见部分碘不染色区。检查完毕，予行宫颈搔刮+宫颈活检+阴道壁活检，标本分装送检。阴道内塞入大棉球1颗，嘱患者24小时后取出，如有多量阴道流血及时就诊。操作完毕，Time out！检查器械完全无遗漏，仪器运行正常。患者无明显不适，安返病房。 +753470,48,吴**,男,重症医学科,发热;肺部感染;高血压;急性呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;器质性精神综合征;前列腺增生,2024/3/13 14:20,操作记录,气管切开术,患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。颈前皮肤注射利多卡因浸润麻醉，从环状软骨下缘至胸骨上窝一横指，沿颈正中线切口。依次切开皮肤、皮下组织，沿颈白线钝性分离颈前带状肌，拉钩，充分暴露气管前壁，找到气管3-4环。在气管前壁2-4环范围内，做倒U形切口，沿切口置入7.5号硅胶套管并抽出管芯，吸除分泌物，固定套管，充分止血后，将切口下方各缝合1针，放置气切纱布，拔出气管插管，缝合切口，术毕。手术顺利，术中出血不多，无并发症。术毕。 +753470,48,吴**,男,重症医学科,发热;肺部感染;高血压;急性呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;器质性精神综合征;前列腺增生,2024/2/28 16:04,操作记录,气管插管记录,"患者咳嗽咳痰能力弱，氧合波动，予气管插管。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声���23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予瑞芬太尼镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +753470,48,吴**,男,重症医学科,发热;肺部感染;高血压;急性呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;器质性精神综合征;前列腺增生,2024/2/23 15:52,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：经鼻纤支镜 +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，见大量黄脓痰，未见新生物。" +753470,48,吴**,男,重症医学科,发热;肺部感染;高血压;急性呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;器质性精神综合征;前列腺增生,2024/2/21 0:04,操作记录,拔除气管插管,患者PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定，充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6343456,5,徐**,男,消化内科,肝内钙化点;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;气管憩室;前列腺钙化灶;十二指肠球降炎;直肠息肉;直肠息肉,2024/2/19 8:15,操作记录,直肠息肉 内镜下切除术。,(2024-02-16 10:03)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：直肠：距肛约15cm见约0.7cm扁平发红粘膜增生，予活检钳除；距肛缘约10cm可见一亚蒂腺瘤样息肉，约1.2cm，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，创面予钛夹1枚夹闭。 +1479435,10,B*****************,男,儿科,抽搐(待查);单纯疱疹病毒感染;急性上呼吸道感染;粒细胞减少;脓毒血症;热性惊厥;中度贫血,2024/2/16 12:15,操作记录,, +35397,9,傅**,女,神经内科,阿尔茨海默病(老年前期型);肺大疱;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑动脉硬化;认知障碍;支气管扩张(症),2024/2/16 9:39,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号等信息无误。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点穿刺，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，脑脊液压力90mmH2O，取5ml送检脑脊液常规、生化及病原学检查，2ml外送Aβ、tau蛋白检查。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适，嘱去枕平卧4-6h。 +168454,12,洪**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊息肉;肺结节;肝囊肿;甲状腺癌术后（乳头状癌）;甲状腺结节;支气管狭窄 痰栓;中度贫血,2024/2/17 0:13,操作记录,无痛支气管镜,两侧支气管均通畅，左舌叶支气管痰栓阻塞。检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管及右侧各叶段支气管开口通畅；左主支气管及左下叶支气管开口通畅，左固有上叶支气管开口通畅，左舌支气管腔内可见痰栓阻塞，予以吸除后BF-260支气管镜可视范围内未见新生物，再使用BF-XP290支气管镜在可视范围内未见新生物，于左舌叶支气管行灌洗液80ml，回收38ml送检微生物学检查及细胞学检查；【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +1528338,9,刘**,女,肿瘤科,2型糖尿病;陈旧性肺结核可能;肺继发恶性肿瘤考虑;脑继发恶性肿瘤;乳腺癌术后rT0N0M1 IV期;乳腺恶性肿瘤,2024/2/19 11:11,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +192830,29,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;前置胎盘;胎盘粘连;孕1次;孕34+周;孕37周,2024/2/16 11:00,操作记录,, +1197186,48,王**,女,感染科,放射性肺炎;肺癌;肺结节;肺术后;肝功能不全;肝功能不全;高脂血症;甲状腺结节;乳房结节;乳腺癌术后;新型冠状病毒感染,2024/2/16 14:50,操作记录,,"穿刺目标：肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，���进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +1755963,8,赵**,男,消化内科,肺结节;高血压;结肠多发息肉;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎;前列腺增生;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/16 13:30,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术；直肠黏膜多发增生样隆起。,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜多发增生样扁平隆起。 +乙状结肠：退镜约35cm见黏膜息肉样隆起，直径约1cm，予黏膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面，圈套时周围黏膜夹杂其中，予钛夹2枚夹闭创面。退镜约30cm见黏膜息肉样隆起，直径约0.6cm，予圈套冷切除。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：退镜约55cm见黏膜息肉样隆起，直径约0.8cm，予圈套冷切除，钛夹1枚夹闭创面。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分,总分 6 分。" +576106,36,朱**,男,呼吸与危重症医学科,变态反应性支气管肺曲霉病;低蛋白血症;低钙血症;高血压;甲状腺结节;角膜溃疡;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺增大伴钙化;轻度贫血;声带息肉;双下肢动脉硬化伴斑块形成;糖尿病;糖尿病性视网膜病变;胃肠炎;血肿瘤标志物升高;支气管扩张伴感染;支气管扩张伴感染,2024/2/28 16:05,操作记录,,"术前评估：右侧胸腔内见游离液性暗区，深约5.03cm。 +操作经过：患者坐位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度20cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +199234,26,苗**,男,肾病科,2型糖尿病;白细胞减少;便血;腹腔感染;肝功能检查的异常结果;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合痔;慢性肾病;慢性肾脏病4期;贫血;前列腺增生;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病;新型冠状病毒感染;心房颤动;心功能不全;心肾综合征;心脏瓣膜病;血小板减少;直肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/3/1 0:12,操作记录,右股静脉临时血透导管拔管操作记录,核对患者信息无误，拆开覆盖敷料，消毒，剪刀拆除缝线，拔除右股静脉临时血透导管，按压15分钟，无活动性出血后再次消毒，敷贴覆盖，沙袋压迫。导管尖端送培养。中u密切观察出血情况 +199234,26,苗**,男,肾病科,2型糖尿病;白细胞减少;便血;腹腔感染;肝功能检查的异常结果;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合痔;慢性肾病;慢性肾脏病4期;贫血;前列腺增生;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病;新型冠状病毒感染;心房颤动;心功能不全;心肾综合征;心脏瓣膜病;血小板减少;直肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/2/23 15:44,操作记录,, +199234,26,苗**,男,肾病科,2型糖尿病;白细胞减少;便血;腹腔感染;肝功能检查的异常结果;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合痔;慢性肾病;慢性肾脏病4期;贫血;前列腺增生;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病;新型冠状病毒感染;心房颤动;心功能不全;心肾综合征;心脏瓣膜病;血小板减少;直肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/2/16 14:11,操作记录,右侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +199234,26,苗**,男,肾病科,2型糖尿病;白细胞减少;便血;腹腔感染;肝功能检查的异常结果;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合痔;慢性肾病;慢性肾脏病4期;贫血;前列腺增生;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病;新型冠状病毒感染;心房颤动;心功能不全;心肾综合征;心脏瓣膜病;血小板减少;直肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/2/15 16:56,操作记录,右股静脉临时血透管置入术,与床边医生共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入箭牌12Fr*20cm临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +543241,13,周**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;高血压;胸腔积液;胸腔积液：肺炎旁胸腔积液首先考虑;血肿瘤标志物升高,2024/2/16 10:56,操作记录,胸腔穿刺/胸腔置管引流术,患者无明显手术禁忌，床边核对患者信息无误，患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放在椅背上，前额伏在前臂上，在B超定位点给予碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜壁层局部麻醉，抽出少量血性液体，左手固定手术区皮肤，右手持穿刺针缓慢进入，感抵抗感消失后抽出血性液体，置入导丝，退出穿刺针后置入胸腔闭式引流管约15cm，接三通管、引流袋，并引流血性液体600ml，予以送检胸水常规、生化、肿瘤指标、胸水培养及脱落细胞等检查。患者无胸闷气急，穿刺点少许胸痛，嘱平卧休息，心肺听诊同前。 +6344779,3,黄**,男,心胸外科,肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;咯血;心功能不全,2024/2/27 12:38,操作记录,左侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示左侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取左侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，继续丙泊酚镇静，穿刺针进针约5cm，回抽出暗血性液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约12cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +6344779,3,黄**,男,心胸外科,肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;咯血;心功能不全,2024/2/15 23:30,操作记录,留置动脉鞘管拔除术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压15分钟后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +1613553,13,钟**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊切除术后;多脏器功能衰竭;发热;肺部感染;感染性休克;甲状腺结节;淋巴结肿大;脓毒血症;脾大;皮疹;双侧胸腔积液;双下肢静脉肌间血栓形成;血小板减少;腰椎骨折;抑郁症;右肺腺癌;中度贫血;中上腹脂膜炎考虑;子宫肌瘤;髋关节置换术后,2024/2/16 4:44,操作记录,B超引导下右侧锁骨下静脉穿刺置管,患者血压下降，依赖血管活性药维持，为建立静脉补液通路，同时检测CVP指导临床液体管理，予B超引导下留置右侧锁骨下静脉导管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，B超查看右侧锁骨下静脉位置，B超引导下以2%利多卡因局部浸润麻醉，换穿刺针后再次B超下沿此路径进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，B超下评估见导丝位于静脉血管内，予扩皮，沿导丝送入双腔arrow管14cm，B超下评估见导管位于静脉血管内，敷贴固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1373568,6,何**,男,普外科,肠梗阻;肠梗阻;肠结：气血两虚 气滞血瘀证;肺炎;结肠癌;下肢静脉功能不全,2024/2/16 10:01,操作记录,内镜下肠梗阻导管置入术,常规胃镜检查后，预置肠梗阻导管，用胃镜将导管头端带入胃腔，顺将导管头端置入降部，导管沿导丝进入降部，注水20ml充盈前水囊，固定导管后退镜，退出导丝，过程顺利。 +1754779,5,胡**,男,消化内科,胆囊息肉;反流性食管炎;肺结节;结肠癌;结肠息肉;结肠息肉;胃肿物,2024/2/20 10:25,操作记录,结肠多发息肉样隆起及息肉样肿物，内镜下切除术（EMR及ESD）,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见一直径约0.7cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，钛夹1枚夹闭创面。降结肠：见见2枚直径约1.2cm、4cm带蒂息肉样肿物，予粘膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝-玻璃酸钠混合液，抬举征阳性，前者予圈套器圈套电凝电切，创面焦白无渗血，予钛夹1枚夹闭创面；后者予DUAL刀切开部分后剥离，边粘膜下注射边剥离及切开，完整切除病灶，创面焦白无渗血，钛夹6枚夹闭创面。横结肠：见2枚直径约1.0cm、1.2cm带蒂息肉样隆起，前者予粘膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝-玻璃酸钠混合液，抬举征阳性，予圈套器圈套电凝电切，创面焦白无渗血，予钛夹3枚夹闭创面，后者予予圈套器圈套电凝电切，创面焦白无渗血，予钛夹2枚夹闭创面。升结肠：见2处直���约0.3cm、0.5cm息肉样隆起，予活检钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3分、左侧结肠2分,总分7分。" +6343546,5,邵**,男,肾病科,2型糖尿病;高血压;静脉血栓形成;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;水肿;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴眼并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;为肾透析的动静脉造瘘;心功能不全;血液透析,2024/2/16 13:49,操作记录,右股静脉临时透析导管置入术,患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入巴德20cm*12/Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +179409,129,黄**,男,精神卫生科,胆囊结石伴胆囊炎;肝肿物;高泌乳素血症;甲状腺肿瘤;精神分裂症后抑郁;精神分裂症后抑郁;前列腺钙化灶;铁蛋白升高;脂肪肝,2024/2/20 16:41,操作记录,,"术前评估：右叶下极近峡部见一大小约0.65*0.49cm低回声结节，界不清，略呈直立状，内见多枚强光斑。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片4张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 4-5分。疼痛评分：1分。手感：质硬，有砂砾感。" +32937,16,王*,女,神经内科,认知障碍;遗忘,2024/2/16 16:48,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压85mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1758800,5,洪**,女,普外科,胆管恶性肿瘤;胆总管结石;低钾血症;肺炎;肝功能不全;肝内胆管结石;梗阻性黄疸;血肿瘤标志物升高,2024/2/19 12:03,操作记录,CT引导下经皮肝胆管穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入8F引流管1根，引出墨绿色胆汁。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +167341,140,方**,女,重症医学科,房室传导阻滞;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸衰竭;慢性胃炎;贫血;肾功能不全;室性期前收缩;吸入性肺炎;新型冠状病毒感染;心包积液;心源性休克,2024/2/25 14:20,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +167341,140,方**,女,重症医学科,房室传导阻滞;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸衰竭;慢性胃炎;贫血;肾功能不全;室性期前收缩;吸入性肺炎;新型冠状病毒感染;心包积液;心源性休克,2024/2/24 16:00,操作记录,鼻空肠管置入术,核对患者信息后，患者取半卧位，测定需要插入的管道长度，管道使用生理盐水湿润，激活润滑剂，将管道沿鼻腔壁慢慢插入，单管道进入喉部时，将病人头轻轻向前弯曲，避免误插入气管，继续插管至约80cm，拍腹部平片确认位置是否在位。 +167341,140,方**,女,重症医学科,房室传导阻滞;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸衰竭;慢性胃炎;贫血;肾功能不全;室性期前收缩;吸入性肺炎;新型冠状病毒感染;心包积液;心源性休克,2024/2/21 9:58,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病��号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取B超定位点为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管14cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1758772,3,林**,男,神经内科,鼻窦炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;复视;肝囊肿;高血压;慢性支气管炎伴肺气肿;上颌窦囊肿;糖耐量受损;外展神经损伤;右肾囊肿;脂肪肝,2024/2/19 11:13,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压150mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数、病原学检测，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1758801,3,黄**,男,神经内科,高同型半胱氨酸血症;前列腺增生;维生素B12缺乏;胃癌术后;血肿瘤标志物升高;肢体麻木;周围神经病,2024/2/20 15:09,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压130mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +797093,43,潘**,女,消化内科,肝囊肿;高血压;结肠息肉;结肠息肉;淋巴瘤史;慢性胃炎伴糜烂,2024/2/21 9:16,操作记录,乙状结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术；左半结肠淋巴滤泡增生 部分钳除,"肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：散在淋巴滤泡增生样隆起，较大者予钳除，距肛30cm、18cm见2处7-8mm扁平息肉，分别予圈套器冷切。结肠：散在淋巴滤泡增生样隆起，予活检。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +374041,17,孙**,男,消化内科,高脂血症;结肠息肉个人史;结直肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎;肾囊肿;十二指肠球炎;胃粘膜病变;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/2/19 10:56,操作记录,直肠多发性息肉及息肉样隆起， 冷切及钳除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：可见5枚大小约0.3-0.8cm息肉及增生，分别冷切及钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分" +1671776,6,张**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;胃息肉;脂肪肝,2024/2/19 11:21,操作记录,结肠息肉EMR术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：可见1枚约0.8cm息肉，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切，创面用1枚钛夹夹闭。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 3 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +1671776,6,张**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;胃息肉;脂肪肝,2024/2/19 11:20,操作记录,胃窦息肉样隆起， EMR术,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，后壁侧可见1枚约1.0cm息肉样隆起，表面黏膜充血，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电凝电切，创面用1枚钛夹夹闭。可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。" +1756868,4,夏**,女,产科,产1次;妊娠合并子宫瘢痕;胎儿唇腭裂;胎盘低置状态;孕18+周;孕3次;中期人工流产;瘢痕子���,2024/2/19 17:53,操作记录,利凡诺尔羊膜腔内注射引产术,B超定位后，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，穿刺针从穿刺点垂直进针，回抽见羊水，色清，后缓慢注射利凡诺尔100mg，拔针，压迫止血，敷贴覆盖穿刺点，术毕。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，术后安返病室，注意观察患者阴道血及腹痛情况。 +6344954,3,胡**,女,神经外科,肺不张;高血压;基底节出血;脑血管意外;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液,2024/2/16 21:54,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分4+T+6，肌力可，咳嗽反射可，呼吸锻炼两小时氧合稳定，(2024-02-16 21:47)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：校正二氧化碳分压 30.8mmHg↓，校正氧分压 118mmHg↑；；充分评估后21：50予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰 +6344954,3,胡**,女,神经外科,肺不张;高血压;基底节出血;脑血管意外;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液,2024/2/16 17:24,操作记录,右侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +6325559,6,王**,男,心胸外科,低蛋白血症;肺部感染;失血性休克;食管癌;食管肿物;胸腔积液,2024/2/24 9:04,操作记录,胸腔闭式引流术,核对患者无误后，取平卧位，左侧第五类间腋前线为穿刺点，常规消毒铺巾后，2%利多卡因逐层浸润麻醉至胸膜腔见有鲜红色血性液体，换用穿刺针置入胸腔后，置入导丝扩皮，置入8号arrow管深度12cm，连接引流瓶见有鲜红色血性液体流出，穿刺点再次消毒后，固定引流管，操作完毕，患者无不适。 +6325559,6,王**,男,心胸外科,低蛋白血症;肺部感染;失血性休克;食管癌;食管肿物;胸腔积液,2024/2/23 14:28,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.412，校正二氧化碳分压 43.1mmHg，校正氧分压 124mmHg↑，肺泡动脉氧分压差 110.8mmHg↑，氧浓度 40%；。充分评估后14:10予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1255761,10,陈**,男,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;肺部感染;高血压;流感嗜血杆菌性肺炎;社区获得性肺炎，非重症;铜绿假单胞菌性肺炎;下肢动脉粥样硬化;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/2/19 16:40,操作记录,支气管镜治疗(住院无痛)检查,患者排除禁忌，今日行无痛支气管镜检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口通畅，大量脓性分泌物，吸除后粘膜正常，予两肺下叶行诊断性肺泡灌洗术；【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物，大量脓性分泌物。 +1486588,6,林**,男,消化内科,反流性食管炎;肺大疱;回盲部溃疡;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;内痔;十二指肠球炎,2024/2/19 10:47,操作记录,结肠多发息肉，内镜下粘膜切除术,进境直肠见散在血迹，进境距肛65cm见0.7cm长条状扁平息肉，分次活检钳除，距肛20cm见约1.0cm宽基发红息肉，圈套器冷切。 +84514,102,郑**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺结节;过敏性鼻炎[变应性鼻炎];呼吸困难;支气管哮喘(急性发作期);中度贫血;子宫内膜息肉,2024/2/26 8:49,操作记录,支气管镜检查,"【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物。于右肺中叶行BAL,灌洗100ml，回收32ml，送检微生物及细胞学；【各支气管粘膜】稍肿胀；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +998246,15,胡**,男,泌尿外科,2型糖尿病;PSA升高;肺部感染;高血压;前列腺动态未定或动态未知的肿瘤;肾上腺交界性肿瘤;输尿管扩张;糖尿病性高血压;左肾囊肿,2024/2/23 15:05,操作记录,,"术前评估：前列腺大小约4.47*4.33*3.43cm，内见多发低回声结节，其一位于右侧外周带，大小约2.39*1.76cm。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。���肘正中静脉弹丸注入2.4ml。23s后开始显影，右侧外周带结节呈快进快退。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +6344966,3,陈**,男,神经外科,脑梗死;脑血管意外;糖尿病,2024/2/16 21:45,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-02-16 21:09)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.48↑，二氧化碳分压 27.9mmHg↓，氧分压 108mmHg↑，实际碱剩余 -1.6mmol/L，实际碳酸氢根浓度 20.7mmol/L↓，全血乳酸 0.7mmol/L。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1757783,5,郑**,男,心胸外科,肺功能不全;肺肿物;糖尿病;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/13 8:51,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左上叶尖段支气管开口新生物，堵塞管腔，余左右主气管及各支气管管腔通畅，未见出血及新生物；活检钳于左上叶尖段开口新生物活检3块组织送检病理，活检后少许出血，予冰盐水及肾上腺素局部止血；并于该处行BAL,灌洗100ml，回收40ml，送检微生物及细胞学。 +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。 +检查印象：左上叶尖段支气管开口新生物，堵塞管腔。支气管镜下支气管活检，支气管镜检查术，支气管肺灌洗术，支气管镜止血术" +1757783,5,郑**,男,心胸外科,肺功能不全;肺肿物;糖尿病;左肺上叶恶性肿瘤,2024/2/19 12:14,操作记录,CT引导下右侧胸腔积液穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取左侧卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入10F引流管1根，引出黄色液体。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +6344949,3,黄**,女,消化内科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;肺大疱;腹腔积液;甲状腺功能减退症;门静脉栓塞;门脉高压性胃病;呕血(待查);脾大;食管静脉曲张伴有出血;糖尿病;胃底静脉曲张破裂出血;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;中度贫血,2024/2/17 8:15,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-02-16 19:21)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.528↑，二氧化碳分压 19.6mmHg↓，氧分压 199mmHg↑。充分评估后19:26予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6344949,3,黄**,女,消化内科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;肺大疱;腹腔积液;甲状腺功能减退症;门静脉栓塞;门脉高压性胃病;呕血(待查);脾大;食管静脉曲张伴有出血;糖尿病;胃底静脉曲张破裂出血;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;中度贫血,2024/2/16 18:24,操作记录,食管静脉曲张破裂出血 内镜下硬化剂注射术；胃底静脉曲张 内镜下组织胶注射术；门脉高压性胃病,(2024-02-16 18:18)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：ICU气管插管镇静下操作：进镜距门齿20cm开始见4条曲张静脉迂曲隆起，延伸至贲门，直径约0.8-1.5cm，红色征阳性，距门齿40cm左右见一处白色血栓头，胃底小弯近贲门见一处结节样曲张静脉隆起，表面见充血斑，胃体弥漫性粘膜充血，附着暗红色血迹，胃窦及十二指肠球降部粘膜未见明显出血病灶，胃底小弯近贲门处于血管内注射“聚桂醇1.5ml-组织胶0.5ml-聚桂醇1.5ml”，按压后未见渗血，退镜至食管下端，于血栓头处注射，血管内注射聚桂醇6ml，并于3点钟及7点钟方向曲张血管内分别注射聚桂醇6ml，按压未见渗血后退镜。 +6344949,3,黄**,女,消化内科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;肺大疱;腹腔积液;甲状腺功能减退症;门静脉栓塞;门脉高压性胃病;呕血(待查);脾大;食管静脉曲张伴有出血;糖尿病;胃底静脉曲张破裂出血;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;中度贫血,2024/2/16 17:17,操作记录,气管插管记录,"患者消化道出血，拟在气管插管保护下行内镜下治疗，存在气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +306589,69,陈**,女,骨科(脊柱外科病区),低蛋白血症;低钾血症;甲状腺术后;肋骨骨折;帕金森综合征;轻度贫血;情绪障碍;腰椎压缩性骨折(L4);癫痫;癫痫,2024/2/22 11:27,操作记录,腰椎穿刺,核对患者姓名、病历号、床位等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压165mmH2O，取5ml送检脑脊液常规、生化、涂片、培养，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时，继续密切观察病情。 +1758689,5,杨**,女,神经内科,动脉瘤;动眼神经损伤;高脂血症;焦虑抑郁状态;结缔组织病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉狭窄;轻度贫血;上睑下垂;睡眠障碍;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/2/21 15:06,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压120mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时 +1595240,6,范**,男,消化内科,2型糖尿病;胆囊结石;肝囊肿;高血压;结肠多发息肉;结肠息肉;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;脂肪肝;主动脉钙化,2024/2/21 9:38,操作记录,结肠多发息肉钳除术。,乙状结肠：距肛约20cm可见一处息肉样隆起，直径约0.6cm，活检钳除。横结肠：肝曲可见一处息肉样隆起，直径约0.4cm，活检钳除；距肛65cm-50cm可见散在扁平息肉样隆起，直径约0.5-0.7cm，活检钳分次钳除。升结肠：距肛约70cm可见一处息肉样隆起，直径约0.8cm，活检钳分次钳除。 +6344956,3,任**,女,重症医学科,陈旧性肋骨骨折;代谢性酸中毒;低蛋白血症;多脏器功能衰竭;肺不张;肺部感染;肺结节;腹腔感染;腹腔积液;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;凝血功能障碍;脓毒血症;胃肠功能紊乱;消化道穿孔(术后);消化道穿孔(术后);胸腔积液;血小板减少;中性粒细胞减少症,2024/2/27 12:35,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6344956,3,任**,女,重症医学科,陈旧性肋骨骨折;代谢性酸中毒;低蛋白血症;多脏器功能衰竭;肺不张;肺部感染;肺结节;腹腔感染;腹腔积液;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;凝血功能障碍;脓毒血症;胃肠功能紊乱;消化道穿孔(术后);消化道穿孔(术后);胸腔积液;血小板减少;中性粒细胞减少症,2024/2/27 12:34,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同���对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下缘2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管10cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6344956,3,任**,女,重症医学科,陈旧性肋骨骨折;代谢性酸中毒;低蛋白血症;多脏器功能衰竭;肺不张;肺部感染;肺结节;腹腔感染;腹腔积液;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;凝血功能障碍;脓毒血症;胃肠功能紊乱;消化道穿孔(术后);消化道穿孔(术后);胸腔积液;血小板减少;中性粒细胞减少症,2024/2/21 16:55,操作记录,B超引导下右侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示右侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取右侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约10cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +1618883,4,吴**,女,急诊医学科,胆囊结石;肺部感染;肺大疱;肺结节;肺气肿;高血压;急性呼吸衰竭;慢性支气管炎;脑实质出血继发蛛网膜下腔出血;脑血管意外;丘脑出血;乙肝;肱骨骨折术后;髋关节置换术后,2024/2/17 0:58,操作记录,更换气管插管,为防止误吸，拟更换气管插管（带囊上吸引）。核对信息无误，予药物镇静镇痛，取仰卧位，呼吸皮囊辅助通气保证氧合后，拔除原有气管插管，立即予可视喉镜引导下，置入7.5号气管导管深度约22cm，气囊充气，听诊确定位置后，连接皮囊面罩给氧，固定气管导管，接呼吸机辅助通气，术毕 +1618883,4,吴**,女,急诊医学科,胆囊结石;肺部感染;肺大疱;肺结节;肺气肿;高血压;急性呼吸衰竭;慢性支气管炎;脑实质出血继发蛛网膜下腔出血;脑血管意外;丘脑出血;乙肝;肱骨骨折术后;髋关节置换术后,2024/2/17 0:57,操作记录,右锁骨下深静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，取右侧锁骨中下1厘米处为穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约5厘米回抽得暗红色血液。进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入Bioptimal中心静脉导管套件7Fr（2.4mm）双腔13cm（16/16Ga）。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 +726177,8,张**,男,感染科,胆囊结石伴胆囊炎;反流性食管炎;肝囊肿;肝性脑病;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化失代偿期;酒精性肝硬化;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肝衰竭;门静脉血栓形成;脾大;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;胃体病变;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;中度贫血;主动脉硬化;桡尺骨骨干骨折,2024/2/17 9:43,操作记录, 胸腔穿刺置管引流术 , 告知患者胸腔穿刺术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行胸腔穿刺术。嘱患者取胸靠椅背坐位，双人核对患者身份无误后，超声定位点叩诊浊音处为穿刺点，消毒铺巾，5ml注射器局部麻醉后，取注射器沿穿刺点边进针边回抽至抽出黄色澄清液体，导入导丝，留置胸引管，内置16cm，抽胸水20ml送检常规、生化、细菌培养、涂片等检查，再次消毒后外敷辅料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +546425,29,吴**,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;代谢性酸中毒;低蛋白血症;乏力;急性肾损伤;脓毒性休克;脓毒血症;肾肿瘤;胸腔积液;重症肺炎,2024/2/17 20:13,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间24小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：无抗凝，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压���无异常波动。" +546425,29,吴**,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;代谢性酸中毒;低蛋白血症;乏力;急性肾损伤;脓毒性休克;脓毒血症;肾肿瘤;胸腔积液;重症肺炎,2024/2/17 17:27,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下缘2cm为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管10cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +546425,29,吴**,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;代谢性酸中毒;低蛋白血症;乏力;急性肾损伤;脓毒性休克;脓毒血症;肾肿瘤;胸腔积液;重症肺炎,2024/2/17 17:26,操作记录,B超引导下右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，B超引导下取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +546425,29,吴**,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;代谢性酸中毒;低蛋白血症;乏力;急性肾损伤;脓毒性休克;脓毒血症;肾肿瘤;胸腔积液;重症肺炎,2024/2/17 10:37,操作记录,支气管下治疗,患者氧合下降伴潮气量下降，给予支气管镜检查及处理。核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，大量痰痂粘附各个主支气管壁，吸引困难；予生理盐水灌洗，送检培养。【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 +546425,29,吴**,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;代谢性酸中毒;低蛋白血症;乏力;急性肾损伤;脓毒性休克;脓毒血症;肾肿瘤;胸腔积液;重症肺炎,2024/2/17 2:33,操作记录,气管插管记录,"患者昏迷状态，PCO2明显升高，有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +903950,51,贾**,男,肿瘤科,白细胞减少;恶性肿瘤靶向治疗;腹腔积液;肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;化疗后骨髓抑制;甲状腺功能减退症;颈部淋巴结继发恶性肿瘤;双眼白内障;双眼翼状胬肉;胃癌;胃恶性肿瘤 cT3N3aM1 Ⅳ期;中度贫血;左眼黄斑变性,2024/2/19 15:00,操作记录,,"术前评估：腹腔内见游离液性暗区，其中右下腹深约9.59cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度20cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1352007,4,陶**,男,神经外科,颈内动脉斑块;颈内动脉闭塞;脑梗塞;脑血管意外;下肢动脉粥样硬化;心房颤动,2024/2/18 17:40,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度7.429，二氧化碳分压30.2mmHg↓，氧分压232mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +724390,9,龚**,女,神经内科,高血压;甲状腺结节;偏头痛;脱髓鞘病;脱髓鞘病,2024/2/17 12:25,操作记录,腰椎穿刺,核对患者姓名、病历号、床位等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压165mmH2O，取5ml送检脑脊液常规、生化、涂片、培养、IgG指数，外送寡克隆带、中枢脱髓鞘抗体，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时，继续密切观察病情。 +1758974,3,余**,男,心胸外科,胆囊息肉;肺结节;左肺恶性肿瘤,2024/2/20 8:42,操作记录,CT引导下左上肺、右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁少量出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1734299,6,舒**,男,神经内科,阿尔茨海默病;阿尔茨海默病;肝功能不全;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;前列腺增生;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/2/19 10:31,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压130mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1758950,3,方**,男,肿瘤科,2型糖尿病;低钙血症;肺癌;肺继发恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;脑继发恶性肿瘤可能;频发房性早博;前列腺恶性肿瘤,2024/2/21 15:04,操作记录,无痛前列腺穿刺活检,"术前评估：前列腺大小约5.55*5.01*4.35cm，外形失常，包膜不光整。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。22s后开始显影，腺体内造影剂广泛呈快进快退。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +1578657,9,樊**,女,神经内科,便潜血;胆囊息肉;肝囊肿;高血压;颈椎间盘突出;淋巴结肿大;肢体麻木;中枢神经系统脱髓鞘病,2024/2/20 16:30,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压110mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1316538,4,楼**,男,肿瘤科,败血症;肠炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺继发恶性肿瘤;腹膜炎;腹腔积液;腹泻;肝多发占位;肝功能不全;高胆红素血症;高血糖;急性肾功能不全;门静脉瘤栓考虑;脑梗死个人史;频发室早;胃多发溃疡;胸腔积液;右肺腺癌cTxNxM1 IV期;中度贫血;窦性心动过速,2024/2/19 14:53,操作记录,,"术前评估：腹腔内见游离液性暗区，其中右下腹深约5.86cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度20cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1470514,47,张**,女,感染科,胆囊结石;胆囊炎;动脉粥样硬化;肺部感染;肺结节;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;肝硬化失代偿期;酒精性肝硬化;慢性肝衰竭;脾大;脾栓塞;胸腔积液;胸椎术后;血小板减少;血肿瘤标志物升高;腰椎术后;中度贫血,2024/2/23 15:32,操作记录,腹腔穿刺,"操作经过：患者右侧卧位，常规消毒，平脐旁开10cm，叩浊音，2%盐酸利多卡因局麻至腹腔落空感后,拔除注射器。持18g 留置针，沿麻醉真空和方向进针2cm后感落空感，边回抽针芯，边推进留置针至根部与皮肤接触后，固定。接胸引管后观察。 +术中术后病人无不适。" +1470514,47,张**,女,感染科,胆囊结石;胆囊炎;动脉粥样硬化;肺部感染;肺结节;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;肝硬化失代偿期;酒精性肝硬化;慢性肝衰竭;脾大;脾栓塞;胸腔积液;胸椎术后;血小板减少;血肿瘤标志物升高;腰椎术后;中度贫血,2024/2/20 16:49,操作记录,,"术前评估：右侧胸腔积液。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,PCN针超声引导下刺入上述积液内，观察到淡黄色液体流出拔出针芯，导丝沿PCN针插入上述积液内后，8F猪尾巴退出针芯后，扩张管扩张针道，沿导丝插入引流管送入至积液最佳位置，退出导丝及套管。皮肤固定，置管深度15cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1608761,16,吴**,女,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;胆囊切除术后状态;肺部感染 肺炎链球菌;肺结节;肺曲霉菌病;甲状腺结节;双肾结石;血肿瘤标志物升高;支气管扩张伴感染;脂肪肝;窦性心动过速,2024/2/23 13:22,操作记录,无痛支气管镜,(2024-02-20)支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：两侧支气管均通畅，未见新生物。支气管镜检查术，肺灌洗术。检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物；右上叶支气管粘膜充血肿胀，白粘痰附着，予吸除送检；于右肺上叶尖后段行BAL，灌洗65ml，回收32ml送检病原学及脱落细胞等检查；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +305264,24,骆**,男,神经外科,乏力;高血压病3级（极高危）;后交通动脉动脉瘤;颈内动脉闭塞;流感嗜血杆菌性肺炎;心房扑动;阵发性心房颤动,2024/2/18 17:36,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示:校正血液酸碱度 7.394，校正二氧化碳分压 34.9mmHg↓，校正氧分压 110mmHg↑，氧浓度 35%；。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +305264,24,骆**,男,神经外科,乏力;高血压病3级（极高危）;后交通动脉动脉瘤;颈内动脉闭塞;流感嗜血杆菌性肺炎;心房扑动;阵发性心房颤动,2024/2/18 11:30,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +155993,5,徐**,男,消化内科,胆囊息肉;低钾血症;肝血管瘤;甲状腺结节;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管裂孔疝;胃多发息肉;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;左肾结石,2024/2/20 9:44,操作记录,胃多发息肉 钳除,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：散在白斑。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：弥漫性肿胀。胃体：大弯及小弯侧见3颗4-6mm息肉，钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以白为主，部分粘膜菲薄，见散在点片状糜烂。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：乳头上方见10mm左右粘膜下隆起，似可见开口。 +6345062,4,颜**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;肝占位性病变;肝占位性病变,2024/2/19 15:14,操作记录,,"PTCD术前评估：左肝内胆管扩张，较宽处约0.81cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，PCN针超声引导下刺入扩张胆管内，观察到淡黄色胆汁流出拔出针芯，导丝沿PCN针插入胆管内后，7F猪尾巴退出针芯后，扩张管扩张针道，沿导丝插入引流管送入至胆管最佳位置，退出导丝及套管。皮肤固定，置管深度19cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +445485,23,金**,男,消化内科,便血;便血;低钙血症;高血压;甲状腺结节;慢性肾病3期;脑梗死个人史;轻度贫��;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;心房颤动;胸腔积液;肿瘤标记物升高,2024/2/21 16:33,操作记录,,"术前评估：右侧胸腔内见游离液性暗区，深约6.94cm。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度14cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +6308144,7,何**,女,急诊医学科,2型糖尿病性肾病;低蛋白血症;感染性休克;高血压;呼吸衰竭;呼吸衰竭;甲状腺功能减退症;菌血症;气管切开术后;气胸;肾性贫血;维持性血液透析状态;吸入性肺炎;下肢静脉肌间血栓形成;心功能不全;胸腔积液;腰椎压缩性骨折;窒息;窦性心动过缓,2024/2/29 12:11,操作记录,床边纤支镜治疗,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由口插管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜充血，可见中等量白黏痰，予以吸出。进入右中叶，予5mml生理盐水行肺泡灌洗，送检。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +6308144,7,何**,女,急诊医学科,2型糖尿病性肾病;低蛋白血症;感染性休克;高血压;呼吸衰竭;呼吸衰竭;甲状腺功能减退症;菌血症;气管切开术后;气胸;肾性贫血;维持性血液透析状态;吸入性肺炎;下肢静脉肌间血栓形成;心功能不全;胸腔积液;腰椎压缩性骨折;窒息;窦性心动过缓,2024/2/26 11:21,操作记录,经皮气管切开术,患者今下午行经皮扩张气管切开术，术前予以镇静，呼吸机氧浓度调为100%，监测生命体征，核对患者信息无误，患者取常规气管切开体位，颈前皮肤消毒铺巾，予以利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿18cm处，持带套管穿刺针于2、3软骨环之间，穿刺进入气管腔，回抽见气体，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝导入气管腔，术者经穿刺点做颈前约1.5cm的皮肤横切口，予以扩张器扩张，插入7.5#全安医疗气管切开套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，关注患者手术切口出血情况。 +6308144,7,何**,女,急诊医学科,2型糖尿病性肾病;低蛋白血症;感染性休克;高血压;呼吸衰竭;呼吸衰竭;甲状腺功能减退症;菌血症;气管切开术后;气胸;肾性贫血;维持性血液透析状态;吸入性肺炎;下肢静脉肌间血栓形成;心功能不全;胸腔积液;腰椎压缩性骨折;窒息;窦性心动过缓,2024/2/20 16:42,操作记录,左侧气胸闭式引流术,胸部平片：左侧气胸，左肺压缩约65％，予行左侧气胸闭式引流术。以左侧锁骨中线第二肋间为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，进针2cm回抽见气泡溢出，予患穿刺针，进针2cm回抽见气泡溢出，置入导丝，扩皮后置入8Fr艾贝尔引流管15cm，接水封瓶，见气泡溢出，予再次消毒，妥善固定，术毕。术程顺利，术后生命体征平稳，术后注意导管深度及气泡情况，并予负压吸引。 +6308144,7,何**,女,急诊医学科,2型糖尿病性肾病;低蛋白血症;感染性休克;高血压;呼吸衰竭;呼吸衰竭;甲状腺功能减退症;菌血症;气管切开术后;气胸;肾性贫血;维持性血液透析状态;吸入性肺炎;下肢静脉肌间血栓形成;心功能不全;胸腔积液;腰椎压缩性骨折;窒息;窦性心动过缓,2024/2/19 13:49,操作记录,更换气管插管,为预防误吸，拟更换气管插管。取仰卧位，拔除原有气管插管后，可视喉镜引导下，立即置入7.5号气管导管，深度约22cm，听诊确定位置后，气囊充气，呼吸机辅助通气，固定气管导管 +6308144,7,何**,女,急诊医学科,2型糖尿病性肾病;低蛋白血症;感染性休克;高血压;呼吸衰竭;呼吸衰竭;甲状腺功能减退症;菌血症;气管切开术后;气胸;肾性贫血;维持性血液透析状态;吸入性肺炎;下肢静脉肌间血栓形成;心功能不全;胸腔积液;腰椎压缩性骨折;窒息;窦性心动过缓,2024/2/17 21:04,操作记录,左侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取左侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +899996,7,张**,女,重症医学科,大脑中动脉闭塞;低钾血症;肺部感染;高血压;股骨骨折术后;脑梗死;脑梗死后遗症;脑血管意外;心房颤动;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭,2024/2/25 9:55,操作记录,拔除气管插管记录,患者昏迷状态，肌力欠佳，咳嗽反射弱，专科要求拔除气管插管，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度7.503↑，二氧化碳分压40.6mmHg，氧分压107mmHg↑。予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +899996,7,张**,女,重症医学科,大脑中动脉闭塞;低钾血症;肺部感染;高血压;股骨骨折术后;脑梗死;脑梗死后遗症;脑血管意外;心房颤动;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭,2024/2/19 22:05,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，超声引导下取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +899996,7,张**,女,重症医学科,大脑中动脉闭塞;低钾血症;肺部感染;高血压;股骨骨折术后;脑梗死;脑梗死后遗症;脑血管意外;心房颤动;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭,2024/2/19 9:19,操作记录,气管插管记录,"患者专科要求拔管后咳嗽欠佳，反复吸痰后出血，氧合欠佳，有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门21cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予瑞芬太尼针镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +899996,7,张**,女,重症医学科,大脑中动脉闭塞;低钾血症;肺部感染;高血压;股骨骨折术后;脑梗死;脑梗死后遗症;脑血管意外;心房颤动;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭,2024/2/19 8:29,操作记录,拔除气管插管记录,患者昏迷状态，GCS 1+T+3 ，专科医师要求拔除气管插管，血气提示：校正血液酸碱度(POCT) 7.429，校正二氧化碳分压(POCT) 31.8mmHg↓，校正氧分压(POCT) 140mmHg↑。评估后14:30予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +918952,18,林**,女,妇科,胆囊切除术后;宫颈HPV感染;盆腔包块;取除子宫内节育器;双侧输卵管系膜囊肿;乙型肝炎小三阳;支原体感染;子宫肌瘤;子宫肌瘤Ⅴ型;瘢痕子宫;颌下腺肿瘤(术后),2024/2/27 14:57,操作记录,阴道镜检查,患者今行阴道镜检查。开始操作前Time out！核对患者信息，确认知情同意书签署完善。患者取膀胱截石位，暴露外阴，外阴未见异常赘生物或皮肤破损。置入中号窥阴器，暴露宫颈，可见宫颈III型转化区，未见明显醋白增厚及碘不染区，予以宫颈搔刮，宫颈1点、5点、9点活检。检查完毕。操作完毕，Time out！检查器械完全无遗漏，仪器运行正常。患者无明显不适，安返病房。 +531421,7,郭**,男,感染科,低蛋白血症;肝囊肿;肝硬化;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;门静脉高压;脾大;食管静脉曲张;血肿瘤标志物升高;亚临床甲状腺功能减退;右侧腹股沟疝;原发性胆汁性肝硬化;蛛网膜下腔出血术后,2024/2/21 16:14,操作记录,,"穿刺目标：肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +6345134,3,王*,男,消化内科,肺结节;高脂血症;黑便;急性十二指肠溃疡伴有出血;慢性非萎缩性胃炎;脂肪肝;中度贫血,2024/2/22 15:36,操作记录,(2024-02-19 09:51)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：慢性非萎缩性胃炎；十二指肠球部溃疡（A2期）；胃潴留；建议治疗后复查。,十二指肠球部：前壁可见一大小约0.8cm凹陷性溃疡，表面覆白苔，周围粘膜充血水肿。 +1758401,3,吴**,男,心胸外科,肺结节;肺结节;肝血管瘤;冠状动脉粥样硬化;前列腺钙化灶;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;右肺下叶恶性肿瘤;左肾结石,2024/2/19 10:53,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿��层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1706788,5,张**,女,感染科,尿路感染;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性;乙肝表面抗原阳性;子宫肌瘤;子宫术后,2024/2/19 15:35,操作记录,,"穿刺目标：肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针1次，组织取材1条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +695321,26,许**,男,感染科,低蛋白血症;低钾血症;发热;发热;肝恶性肿瘤;肝功能不全;高胆红素血症;精神病个人史;中度贫血,2024/3/5 12:16,操作记录,CT引导下右肝肿物穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺4针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1067897,4,吴**,男,肾病科,肺结节;甲状腺结节;慢性肾炎;肾炎;乙肝表面抗原阳性,2024/2/20 16:32,操作记录,,"术前评估：右叶中极腹侧面可见一大小约0.34*0.28cm低回声结节，界清，形态规则，呈直立状。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片5张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 4分。疼痛评分：1分。手感：质硬，有砂砾感。" +460578,7,应**,男,心胸外科,肝囊肿;高血压;食管癌;胃肿物;心脏起搏器植入术后;乙状结肠息肉,2024/3/16 10:10,操作记录,胸腔闭式引流术,核对患者无误后，取坐位，左侧定位点常规消毒铺巾后，2%利多卡因双人核对无误后，逐层浸润麻醉至胸膜腔未见明显引流液故未行置管，再次行右侧消毒铺巾，麻醉至胸膜腔见有淡黄色液体，换用穿刺针，置入导丝扩皮后，置入8Frarrow管，深度12cm，连接引流瓶见有液体流出，再次消毒穿刺点后，固定引流管，操作完毕，患者无不适。 +901218,23,王**,女,普外科,高血压;结肠多发息肉;阑尾粘液性囊腺瘤,2024/2/20 10:57,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜距肛门约18cm见多发扁平息肉样粘膜增生，钳除；距肛20cm见0.6cm扁平息肉，钳除；退镜35cm分别可见0.8cm息肉，圈套器冷切，创面少量出血。降结肠：距肛40cm见0.6cm扁平息肉，钳除。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，可见一大小约4.0*4.5cm粘膜下隆起，表面光滑，阑尾孔未见。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2分、左侧结肠 2 分,总分 6 分" +1755689,4,任**,男,泌尿外科,PSA升高;PSA升高;高血压;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生;十二指肠溃疡,2024/2/21 14:08,操作记录,无痛前列腺穿刺活检,"术前评估：前列腺大小约4.38*4.35*4.08cm，左侧移行带见2.55*2.62cm等回声结节，界清。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。21s后开始显影，上述结节造影呈等增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +1757198,5,龚*,女,消化内科,胆囊息肉;甲状腺术后;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎,2024/2/21 10:45,操作记录,结肠息肉钳除术,乙状结肠：退镜约20cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.7cm，予活检钳���次钳除 +1627136,10,吴**,女,妇科,贫血;妊娠状态;药物流产,2024/2/20 2:33,操作记录,超声引导下电吸人流术,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。麻醉妥善后操作：探查子宫（前位），宫腔深（11.5）cm。用宫颈管扩张棒从小到大逐渐扩张宫颈管至（8.5）号扩张棒。用（8号）吸头在400mmHg及300mmHg负压下吸引宫腔两周，直至宫腔表面呈粗糙感。用7号吸头在200mmHg负压下吸引宫腔及两侧宫角。术中B超提示可见宫腔线清，宫腔内未见明显宫腔内容物残留。再次探查宫腔深（10）cm，宫颈注射缩宫素10U。手术结束。吸刮出标本外观为破碎胎儿胎盘及蜕膜样组织，标本予以送病理检查。手术顺利，清点器械及纱布无误，患者无不适，安返病房。 +1560606,48,朱**,女,重症医学科,癌性疼痛;肺部感染;肺栓塞;腹腔继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;肝衰竭;高胆红素血症;骨继发恶性肿瘤;呼吸衰竭;甲状腺功能减退症;淋巴结继发恶性肿瘤;肾功能不全;血小板减少;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤,2024/2/23 11:39,操作记录,右侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示右侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取右侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，继续丙泊酚镇静，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约15cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +1560606,48,朱**,女,重症医学科,癌性疼痛;肺部感染;肺栓塞;腹腔继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;肝衰竭;高胆红素血症;骨继发恶性肿瘤;呼吸衰竭;甲状腺功能减退症;淋巴结继发恶性肿瘤;肾功能不全;血小板减少;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤,2024/2/22 15:55,操作记录,气管插管记录,"患者高流量吸氧下，氧合难以维持，有气管插管指征。与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门22cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予喷他佐辛注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +1560606,48,朱**,女,重症医学科,癌性疼痛;肺部感染;肺栓塞;腹腔继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;肝衰竭;高胆红素血症;骨继发恶性肿瘤;呼吸衰竭;甲状腺功能减退症;淋巴结继发恶性肿瘤;肾功能不全;血小板减少;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤,2024/2/19 17:28,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，超声引导下取右侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +62914,128,陶**,男,肾病科,2型糖尿病;单克隆免疫球蛋白升高;胆囊切除术后状态;肺结节;高血压;高脂血症;甲状腺结节;结肠息肉个人史;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结增大;慢性非萎缩性胃炎;慢性肾病;慢性肾脏病5期;前列腺增生;腔隙性脑梗死;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;十二指肠溃疡伴出血;糖尿病性视网膜病变;痛风;痛风;痛风性关节炎;消化道出血;心功能不全;休克;血液透析;肿瘤标记物升高;重度贫血;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/19 23:25,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.396，二氧化碳分压 34.6mmHg↓，氧分压 110mmHg↑。充分评估后予21:50拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +62914,128,陶**,男,肾病科,2型糖尿病;单克隆免疫球蛋白升高;胆囊切除术后状态;肺结节;高血压;高脂血症;甲状腺结节;结肠息肉个人史;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结增大;慢性非萎缩性胃炎;慢性肾病;慢性肾脏病5期;前列腺增生;腔隙性脑梗死;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;十二指肠溃疡伴��血;糖尿病性视网膜病变;痛风;痛风;痛风性关节炎;消化道出血;心功能不全;休克;血液透析;肿瘤标记物升高;重度贫血;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/19 21:38,操作记录,十二指肠球部溃疡（A2）；胃内食糜残留,进镜至十二指肠降部，过程顺利。胃腔内见大量食糜残留，食糜上可见少量咖啡样颜色渲染，其余未见明显鲜红色及暗红色血液。胃窦、胃角、胃底、贲门无殊，十二指肠球部可见一溃疡灶，覆白苔，似可见血管残端，但无活动性出血表现，降部无殊。食管入口处略有充血水肿，未见活动性出血。 +62914,128,陶**,男,肾病科,2型糖尿病;单克隆免疫球蛋白升高;胆囊切除术后状态;肺结节;高血压;高脂血症;甲状腺结节;结肠息肉个人史;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结增大;慢性非萎缩性胃炎;慢性肾病;慢性肾脏病5期;前列腺增生;腔隙性脑梗死;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;十二指肠溃疡伴出血;糖尿病性视网膜病变;痛风;痛风;痛风性关节炎;消化道出血;心功能不全;休克;血液透析;肿瘤标记物升高;重度贫血;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/19 21:17,操作记录,气管插管记录,"患者消化道出血可能，为行急诊内镜，予保护性气管插管。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门22cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予喷他佐辛注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +6345207,2,卢**,男,消化内科,反流性食管炎;高血压;结肠多发息肉;结肠息肉;阑尾术后;慢性胃炎伴胆汁反流;食管白斑;乙肝表面抗原携带者,2024/2/20 10:03,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜距肛20cm见8mm息肉，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，剩余部分基底圈套器冷切，创面焦白，钛夹1枚夹闭。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分" +383969,6,骆**,男,消化内科,胆囊息肉;肺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;前列腺增生;肾结石;食管囊肿;胃息肉;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝,2024/2/20 20:52,操作记录,(2024-02-19 12:18)行肠镜(组合)检查提示：乙状结肠多发息肉，内镜下摘除。,乙状结肠：距肛40cm见一枚0.8cm息肉样隆起，圈套器冷切切除，退镜距肛约20cm可见一大小约0.6cm息肉，活检钳除。 +550828,39,方*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;轻度贫血;试管婴儿;头位顺产;羊水偏少（已纠正）;孕39+周;孕39+周;孕4次,2024/2/20 18:29,操作记录,, +958526,12,吴**,男,消化内科,胆囊息肉;副脾;高甘油三酯血症;高尿酸血症;喉术后;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺钙化灶;十二指肠球部溃疡;胃粘膜病变;血糖升高;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/2/19 16:00,操作记录,结肠多发息肉 内镜下摘除术。,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛40cm见一扁平息肉约0.8cm，予分次活检钳除。横结肠：距肛约70cm可见一处息肉样隆起，直径约0.7cm，予分次活检钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。见散在小憩室。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3分、左侧结肠3分, 总分8 分" +1478649,5,邱**,男,消化内科,肺结节;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;结肠憩室;慢性胃炎伴糜烂;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/20 20:46,操作记录,(2024-02-19 11:56)行肠镜(组合)检查提示：降结肠息肉，EMR术；乙状结肠多发憩室。,降结肠：退镜38cm见一直径约1cm丘状息肉，予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无出血，钛夹2枚夹闭创面。 +560372,15,徐**,男,消化内科,胆囊腺肌症;反流性食管炎;肝钙化灶;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;前列腺钙化灶;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物异常,2024/2/19 16:03,操作记录,结肠多发息肉 内镜下摘除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛约25cm可见一处息肉样隆起，直径约0.7cm，予圈套器套扎后冷凝切除。降结肠：距肛45cm、30cm可见2处息肉样隆起，直径约0.5cm，予圈套器套扎后冷凝切除，距肛40cm可见一处息肉样隆起，直径约0.8cm，予圈套器套扎后冷凝切除，并予1枚钛夹夹闭创面。横结肠：距肛62cm 可见一0.5cm息肉，予活检钳除，距肛60cm可见一0.7cm息肉，予圈套器套扎后冷凝切除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠3分、左侧结肠2分, 总分7分。" +1260105,12,陈**,男,消化内科,肺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠球炎;脂肪肝;左肾囊肿,2024/2/20 8:26,操作记录,结肠多发息肉钳除术,直肠：距肛8cm可见一直径约0.8cm息肉，予活检分次钳除。乙状结肠：距肛25cm可见一直径约0.8cm息肉，予活检分次钳除。 +607395,43,黄**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;多脏器功能衰竭;发热;感染性休克;高钾血症;高钠血症;股骨头置换术后;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脑病;凝血功能障碍;脓毒血症;褥疮性溃疡;血小板减少,2024/2/26 11:28,操作记录,B超引导下左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，B超引导下取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，操作过程顺利，关注局部有无渗血、血肿等。 +607395,43,黄**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;多脏器功能衰竭;发热;感染性休克;高钾血症;高钠血症;股骨头置换术后;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脑病;凝血功能障碍;脓毒血症;褥疮性溃疡;血小板减少,2024/2/26 8:04,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，左下肢外展。常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下缘2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，反复置入导丝失败，置管未成功 +607395,43,黄**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;多脏器功能衰竭;发热;感染性休克;高钾血症;高钠血症;股骨头置换术后;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脑病;凝血功能障碍;脓毒血症;褥疮性溃疡;血小板减少,2024/2/19 1:40,操作记录,气管插管记录,"与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予瑞芬太尼针镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +607395,43,黄**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;多脏器功能衰竭;发热;感染性休克;高钾血症;高钠血症;股骨头置换术后;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脑病;凝血功能障碍;脓毒血症;褥疮性溃疡;血小板减少,2024/2/18 22:13,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，关注局部有无渗血、血肿等。 +378305,6,陈**,女,感染科,肝功能不全;肝功能不全;睡眠障碍;月经不调,2024/2/19 14:43,操作记录,,"穿刺目标：肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针1次，组织取材1条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +263290,103,胡**,女,感染科,低钾血症;肺部感染;脾大;自身免疫性肝病;自身免疫性肝硬化,2024/2/19 15:35,操作记录,,"穿刺目标：肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针1次，组织取材1条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +532598,20,樊**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;大隐静脉血栓形成;低蛋白血症;肺部感染;高钾血症;股骨转子间骨折;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;弥漫大B细胞淋巴瘤;消化道出血;心房扑动;心力衰竭;心源性休克;血肿瘤标志物升高;支气管扩张伴感染;支气管扩张伴咯血;重度贫血;重症肺炎;左下肢动脉局部闭塞,2024/2/27 15:21,操作记录,支气管镜治疗,镇静镇痛状态下，经气管插管进镜，气管插管在位，可见：【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主气管及各支气管大量黄白粘痰堵塞管腔，予吸除送检病原学，吸除后管腔均通畅，未见出血及新生物。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +532598,20,樊**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;大隐静脉血栓形成;低蛋白血症;肺部感染;高钾血症;股骨转子间骨折;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;弥漫大B细胞淋巴瘤;消化道出血;心房扑动;心力衰竭;心源性休克;血肿瘤标志物升高;支气管扩张伴感染;支气管扩张伴咯血;重度贫血;重症肺炎;左下肢动脉局部闭塞,2024/2/24 9:32,操作记录,B超引导下左侧深静脉穿刺置管记录,患者血压波动，为建立静脉补液通路，同时检测CVP指导临床液体管理，予B超引导下留置左侧颈静脉导管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，B超查看左侧颈前动静脉位置，B超引导下以左颈内静脉为穿刺方向，以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针带负压进针进行试穿，见暗红色血液流出，换穿刺针后再次B超下沿此路径进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，B超下评估见导丝位于静脉血管内，予扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，B超下评估见导管位于静脉血管内，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +532598,20,樊**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;大隐静脉血栓形成;低蛋白血症;肺部感染;高钾血症;股骨转子间骨折;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;弥漫大B细胞淋巴瘤;消化道出血;心房扑动;心力衰竭;心源性休克;血肿瘤标志物升高;支气管扩张伴感染;支气管扩张伴咯血;重度贫血;重症肺炎;左下肢动脉局部闭塞,2024/2/23 13:47,操作记录,支气管镜治疗,镇静镇痛状态下，经气管插管进镜，气管插管在位，可见：【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主气管及各支气管大量黄白粘痰堵塞管腔，予吸除送检病原学，吸除后管腔均通畅，未见出血及新生物；于右肺下叶灌洗，灌洗液送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +532598,20,樊**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;大隐静脉血栓形成;低蛋白血症;肺部感染;高钾血症;股骨转子间骨折;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;弥漫大B细胞淋巴瘤;消化道出血;心房扑动;心力衰竭;心源性休克;血肿瘤标志物升高;支气管扩张伴感染;支气管扩张伴咯血;重度贫血;重症肺炎;左下肢动脉局部闭塞,2024/2/20 17:44,操作记录,支气管镜治疗,镇静镇痛状态下，经气管插管进镜，气管插管在位，可见：【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主气管及各支气管大量黄白粘痰堵塞管腔，予吸除送检病原学，吸除后管腔均通畅，未见出血及新生物；于右肺下叶灌洗，灌洗液送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +532598,20,樊**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;大隐静脉血栓形成;低蛋白血症;肺部感染;高钾血症;股骨转子间骨折;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;弥漫大B细胞淋巴瘤;消化道出血;心房扑动;心力衰竭;心源性休克;血肿瘤标志物升高;支气管扩张伴感染;支气管扩张伴咯血;重度贫血;重症肺炎;左下肢动脉局部闭塞,2024/2/18 19:19,操作记录,颈内静脉穿刺置管术,与床边��士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入双腔深静脉导管15cm。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6345258,3,朱**,男,神经外科,低蛋白血症;低钠血症;肺部感染;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;脑积水;脑积水;糖尿病;小脑后下动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;意识丧失,2024/2/26 16:58,操作记录,(2024-02-26 16:57)行胃十二指肠镜（治疗）检查提示：空肠营养管置入术。,进镜至十二指肠水平部以下，由活检孔置入空肠营养管，将营养管置入水平部以下，逐渐退镜，营养管由鼻腔引出并外固定，留置营养管135cm。 +6345258,3,朱**,男,神经外科,低蛋白血症;低钠血症;肺部感染;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;脑积水;脑积水;糖尿病;小脑后下动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;意识丧失,2024/2/21 16:17,操作记录,纤支镜肺泡灌洗,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由气切套管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜无充血红肿，可见少量淡红色黏痰，予以吸出。进入右中叶，予15mml生理盐水行肺泡灌洗，送检。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +6345258,3,朱**,男,神经外科,低蛋白血症;低钠血症;肺部感染;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;脑积水;脑积水;糖尿病;小脑后下动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;意识丧失,2024/2/21 11:21,操作记录,气管切开,患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。颈前皮肤注射利多卡因浸润麻醉，从环状软骨下缘至胸骨上窝一横指，沿颈正中线切口。依次切开皮肤、皮下组织，沿颈白线钝性分离颈前带状肌，拉钩，充分暴露气管前壁，找到气管3-4环。在气管前壁2-4环范围内，做倒U形切口，沿切口置入7.5号硅胶套管并抽出管芯，吸除分泌物，固定套管，充分止血后，将切口上、下方各缝合1针，放置气切纱布，拔出气管插管，缝合切口，术毕。手术顺利，术中出血不多，无并发症。术毕。 +6345258,3,朱**,男,神经外科,低蛋白血症;低钠血症;肺部感染;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;脑积水;脑积水;糖尿病;小脑后下动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;意识丧失,2024/2/19 3:17,操作记录,右锁骨下深静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧锁骨中点下方0.5cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管14cm，缝皮固定。操作过程顺利，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +230843,21,傅**,女,产科,产0次;难免流产;先兆流产;孕1次;孕9+周,2024/2/18 22:35,操作记录,超声引导下电吸人流术,今在宫旁神经阻滞麻醉下行超声引导下电吸人流术，常规消毒铺巾，充分消毒阴道及宫颈，暴露宫颈，探针探查子宫后位，宫腔深度9cm，中号刮匙搔刮宫腔，刮出少量破碎绒毛样组织、蜕膜样组织及血凝块，超声下未见明显宫腔内容物残留，电吸引宫腔感宫壁粗糙后停止操作。术中出血约5ml。告知术后仍有宫腔残留可能，继发出血、感染，出血淋漓不尽需再次手术可能，后续宫腔残留需宫腔镜手术可能；术后宫腔粘连影响再次妊娠可能；术后深静脉血栓形成可能。操作过程患者生命体征平稳，无明显不适主诉。嘱患者注意阴道流血情况及腹痛、体温等情况。 +339752,18,胡**,男,普外科,肠梗阻;腹腔感染;下肢静脉血栓形成;小肠梗阻,2024/3/12 13:56,操作记录,胃大部切除术后 残胃炎 吻合口炎；十二指肠溃疡；,(2024-02-19 15:10)行肠梗阻导管置入术检查提示：胃大部切除术后，吻合口粘膜充血水肿，残胃胃体粘膜充血。贲门、食管粘膜无殊。十二指肠见溃疡形成，结构异常，见两条通路形成，肠道充气不佳，肠梗阻导管放置困难，建议介入科造影下放置。 +339752,18,胡**,男,普外科,肠梗阻;腹腔感染;下肢静脉血栓形成;小肠梗阻,2024/2/20 9:48,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-02-20 09:02)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.371，二氧化碳分压 35.4mmHg↓，氧分压 148mmHg↑，实际碱剩余 -4.1mmol/L，血氧饱和度 99.6%↑，全血乳酸 1.4mmol/L。充分评估后 予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1759220,4,黄**,男,消化内科,陈旧性肺结核;肝囊肿;高胆固醇血症;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性胃炎伴糜烂;前列腺增生;肾囊肿;睡眠障碍;乙肝,2024/2/20 20:32,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术。,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：可见直径约0.5cm息肉，圈套器冷凝切除，1枚钛夹夹闭。降结肠：可见直径约0.7cm扁平状息肉，予圈套器电凝切除，1枚钛夹夹闭创面；其旁可见一直径约0.6cm息肉，予圈套器冷凝切除。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3 分、左侧结肠2分, 总分7分。" +1264502,15,何**,男,消化内科,反流性食管炎;高甘油三酯血症;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎,2024/2/20 17:13,操作记录,结肠多发息肉，EMR术+活检钳除,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：可见6个大小约0.5cm息肉，活检钳除。降结肠：退镜距肛门约35cm可见一大小约0.8cm息肉，予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器冷切切除，创面焦白无出血，钛夹1枚夹闭创面。横结肠：距肛缘约60cm可见一扁平稍隆起息肉样增生，约0.6cm，分次活检钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +479113,42,吴**,男,心胸外科,肺癌;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺增生;胸闷,2024/2/27 11:32,操作记录,CT引导下右下肺结节射频消融术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以14G*20cm消融针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后40w功率消融6分钟，见结节周边晕征出现。术毕扫描针道旁无出血，少量气胸、少量皮下气肿。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1665462,30,郑**,女,肿瘤科,癌性疼痛;胆囊术后;多部位淋巴结继发恶性肿瘤;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;反流性食管炎;肝功能不全;肝血管瘤;高胆红素血症;高血压;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠继发恶性肿瘤;胰腺癌;胰腺恶性肿瘤,2024/2/26 17:19,操作记录,, +1746769,5,郑**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;风湿性关节炎;胃溃疡;支气管扩张(症),2024/2/22 17:27,操作记录,支气管镜检查操作记录,"【声门】气管插管；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】气管镜经气管插管导管进入，左右主支气管及左右各叶段支气管开口通畅，未见新生物，也未见出血；【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +85045,25,俞**,男,普外科,肝囊肿;高脂血症;甲状腺结节;甲状腺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿,2024/2/22 16:22,操作记录,横结肠息肉 钳除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：距肛65cm见一丘状息肉约0.6cm，予钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，大量粪渣覆盖，阑尾孔未见。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +381069,46,张**,女,神经外科,高血压;甲状腺术后;阑尾术后;颅内占位性病变;脑膜瘤;内痔;剖宫产个人史,2024/2/29 14:29,操作记录,,"术前评估：甲状腺左叶中下极可见一大小约0.27*0.44cm低回声结节，界尚清，呈直立状生长。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片 4 张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 4分。疼痛评分：1分。" +381069,46,张**,女,神经外科,高血压;甲状腺术后;阑尾术后;颅内占位性病变;脑膜瘤;内痔;剖宫产个人史,2024/2/22 21:31,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-02-22 18:48)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.345↓，二氧化碳分压 48.4mmHg↑，氧分压 120mmHg↑，血氧饱和度 98.9%↑ 。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6341554,5,呼**,女,神经外科,额叶出血;高血压;呼吸衰竭;急性硬膜下出血;颅内动脉瘤;脑血管意外;脑疝;贫血;前交通动脉瘤;下肢静脉肌间血栓形成,2024/2/23 0:20,操作记录,经皮气管切开术,患者今下午行经皮扩张气管切开术，术前予以镇静，呼吸机氧浓度调为100%，监测生命体征，核对患者信息无误，患者取常规气管切开体位，颈前皮肤消毒铺巾，予以利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿18cm处，持带套管穿刺针于2、3软骨环之间，穿刺进入气管腔，回抽见气体，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝导入气管腔，术者经穿刺点做颈前约1.5cm的皮肤横切口，予以扩张器扩张，插入气管套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，术后关注患者手术切口出血情况。 +6341554,5,呼**,女,神经外科,额叶出血;高血压;呼吸衰竭;急性硬膜下出血;颅内动脉瘤;脑血管意外;脑疝;贫血;前交通动脉瘤;下肢静脉肌间血栓形成,2024/2/20 10:25,操作记录,右侧腋静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，右上肢外展外旋90°，右侧胸小肌外侧缘B超定位穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针4cm，回抽见暗红色血液，测压确认静脉血，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度20cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +1674361,5,李**,女,产科,产1次;单胎活产;低钙血症;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;甲状旁腺功能减退;甲状腺切除术后;妊娠合并贫血;头位顺产;臀位;臀位（已纠正）;羊水污染Ⅱ度;孕1次;孕38+周,2024/2/19 10:51,操作记录,, +1748580,5,项**,男,消化内科,肺大疱;肺气肿;高脂血症;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性胃炎伴糜烂;直肠炎;贲门炎,2024/2/22 9:59,操作记录,结肠多发息肉内镜下切除，结肠粘膜增生活检,进境至降结肠，退镜观察。结合近期肠镜检查：至乙状结肠退镜约18-20cm可见2枚大小约0.8扁平及1.5cm带蒂息肉，分别予粘膜注射后圈套器电凝切除，各予1枚大钛夹夹闭创面。另见散在粘膜增生，予活检摘除数处。 +135485,12,骆**,女,消化内科,高脂血症;降结肠腺瘤术后;慢性非萎缩性胃炎;胃息肉;胃息肉,2024/2/20 11:00,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；胃体息肉 活检钳除。,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：大弯见黏膜息肉样隆起，直径约0.5cm，活检钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1674027,14,张**,男,肿瘤科,癌性疼痛;多部位淋巴结继发恶性肿瘤;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌伴转移;肺恶性肿瘤cTxNxM1 IV期;骨继发恶性肿瘤;甲状腺术后;脑继发恶性肿瘤;锁骨上淋巴结结核;胸膜继发性恶性肿瘤,2024/2/21 13:39,操作记录,,"术前评估：右侧胸腔内见游离液性暗区，深约6.52cm。 +操作经过：患者坐位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +242444,32,孙**,男,泌尿外科,PSA升高;高血压;前列腺增生;前列腺增生;哮喘,2024/2/21 14:41,操作记录,无痛前列腺穿刺活检,"术前评估：前列腺大小约4.69*5.01*3.92cm，腺体内见数枚结节回声，其一位于左侧移行带，大小约1.32*1.12cm。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。22s后开始显影，上述结节造影呈等增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织2条���肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +586697,75,郑**,男,肿瘤科,癌性疼痛;低钠血症;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;急性呼吸衰竭;咯血;咯血;淋巴结继发恶性肿瘤;尿路上皮癌术后复发（rcTxNxM1 IV期）;前列腺增生;胸腔积液;阻塞性肺炎,2024/2/20 16:50,操作记录,,"术前评估：右侧胸腔见深约7.21cm液性暗区。 +操作经过：患者平卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,PCN针超声引导下刺入上述积液内，观察到淡黄色液体流出拔出针芯，导丝沿PCN针插入上述积液内后，7F猪尾巴退出针芯后，扩张管扩张针道，沿导丝插入引流管送入至积液最佳位置，退出导丝及套管。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +56096,4,黄**,女,心胸外科,肺结节;左肺下叶恶性肿瘤,2024/2/20 10:54,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1603721,3,陈**,女,消化内科,肝囊肿;甲状腺术后;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;胃息肉;脂肪肝,2024/2/20 13:38,操作记录,直肠息肉 内镜下黏膜切除术,直肠：见黏膜息肉样隆起，直径约1cm，予黏膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。 +1759245,4,施**,男,消化内科,低血糖;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;上肢脂肪瘤;胃息肉;胃息肉;脂肪肝,2024/2/22 20:55,操作记录,慢性非萎缩性胃炎 ；胃窦糜烂 考虑活检后改变；胃多发息肉 内镜下摘除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：可见散在3个大小约0.7-1.0cm息肉，均圈套器冷凝切除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，小弯可见糜烂，考虑活检后改变。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1580886,7,张**,男,消化内科,胆囊腺肌症;反流性食管炎;高尿酸血症;高脂血症;甲状腺结节;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾功能异常;食管白斑;输尿管结石;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/2/23 15:57,操作记录,(2024-02-20 11:14)行肠镜(组合)检查提示：结肠多发息肉 钳除+内镜下粘膜切除术。,乙状结肠：见8mm息肉，表面充血，充气时肠腔无法完全扩张，操作空间局限，粘膜下注射抬举欠佳，予圈套器冷切，创面少量渗血，钛夹1枚夹闭。降结肠：见5mm息肉，钳除。 +744366,8,吴**,女,心胸外科,阴唇肥大;阴唇肥大;右肺恶性肿瘤,2024/2/21 7:49,操作记录,CT引导下右上肺、右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1700197,4,杨**,男,消化内科,胆汁反流;腹泻;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎,2024/2/20 19:36,操作记录,乙状结肠息肉样隆起，内镜下摘除术。,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见一直径约0.6cm扁平息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3分、左侧结肠2分, 总分7分。" +682235,15,叶**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;甲状腺结节,2024/2/22 15:02,操作记录,,"术前评估：右叶中上极腹侧面似可见一大小约0.27*0.28cm的低回声结节，边缘模糊，略呈直立状。 +操��经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片2张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3-4分。疼痛评分：1分。 + +术前评估：左叶中上极见一大小约0.24*0.29cm低回声结节，界欠清，呈直立状。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片4张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3-4分。疼痛评分：1分。" +227359,17,骆**,女,泌尿外科,低蛋白血症;肺结节;高血压;肾输尿管结石伴有积水和感染;食管裂孔疝;输尿管结石伴有积水和感染,2024/2/21 9:20,操作记录,经尿道输尿管支架置换术（右侧）,患者取截石位，常规消毒铺巾。以Fr9.8号输尿管镜入膀胱，观察膀胱见右侧输尿管口支架在位，予以异物钳取出后置入泥鳅导丝后留置导丝，在导丝引导下于输尿管置入Fr6双-J管一根顺利。过程顺利，术毕送回病房。 +728803,90,毛**,女,心血管内科,Ⅲ度房室传导阻滞;肺结节;风湿性心脏病;风湿性主动脉瓣狭窄;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;轻度贫血;肾病综合征;胸腔积液;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤,2024/2/24 19:28,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-02-24 10:53)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.334↓，校正二氧化碳分压 37.1mmHg，校正氧分压 96.5mmHg↑，氧浓度 40%。充分评估后11:00予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +957317,9,郑**,男,消化内科,肝囊肿;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃息肉;脂肪肝;肿瘤标记物升高;贲门炎;窦性心动过缓,2024/2/23 14:02,操作记录,结肠息肉切除术,(2024-02-20 15:01)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：进境距肛60cm见一丘状息肉约1.0cm，表面充血，圈套器冷切，距肛20cm见一丘状息肉约0.6cm，圈套器冷切。 +1167564,15,童**,女,心胸外科,肺结节;高血压;右肺上叶恶性肿瘤,2024/2/20 8:12,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +116353,33,楼**,女,消化内科,反流性食管炎;肺大疱;肺结节;甲状腺术后;结直肠多发息肉;结直肠多发息肉;卵巢囊肿;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乳房结节;乳腺增生;肾囊肿;食管白斑;子宫肌瘤,2024/2/22 16:04,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴胃体糜烂；全胃弥漫性结节样改变 性质待病理 建议完善呼气试验；食管白斑；反流性食管炎（LA-B）。结直肠多发息肉 内镜下切除术,胃体：多发长条状粘膜糜烂，弥漫性颗粒状及结节状粘膜隆起，部分钳除送检。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血，弥漫性颗粒状及结节状粘膜隆起，部分钳除送检，质地较硬。直肠、乙状结肠：见10余颗4-6mm息肉，部分钳除，部分圈套器切除。横结肠：肝曲见5mm息肉，钳除；中段见8mm扁平息肉样隆起，圈套器冷切，标本未寻及。 +1757531,4,施**,男,心胸外科,肺错构瘤;肺结节;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成,2024/2/20 10:38,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1691050,13,万**,女,肾病科,胆囊结石;肺结节;甲状腺结节;淋巴结肿大;贫血;肾病综合征;肾功能不全;肾结石;水肿;亚急性甲状腺炎;肿瘤标记物升高,2024/2/21 11:26,操作记录,, +1760363,4,胡**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤(T1N0M0),2024/2/20 8:17,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后���放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1758477,3,齐**,女,消化内科,胆囊术后;高血压;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉,2024/2/20 16:54,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛门33cm，见扁平粘膜增生大小0.4cm，钳除。降结肠：距肛门44cm处，见息肉样隆起大小0.8cm，予以圈套器冷凝切除，一枚钛夹封闭创面；距肛门42cm，息肉样增生大小0.6cm，钳除。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +44057,36,楼**,男,神经内科,鼻窦炎;流行性感冒;血肿瘤标志物升高;言语障碍;自身免疫性脑炎,2024/2/20 16:14,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压140mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +402772,12,赵**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;食管裂孔疝,2024/2/21 9:37,操作记录,结肠息肉EMR术,横结肠：近肝曲见一直径约0.8cm宽基底息肉，予圈套器冷切除，部分残留息肉予活检钳分次钳除，创面渗血，予3枚钛夹夹闭创面，观察数秒无活动性出血后退镜。 +450342,10,沈**,女,消化内科,肺结节;肝囊肿;高血压;尿路感染;双肾囊肿;胃占位性病变;胃黏膜病变;眼球摘除术后状态;脂肪肝,2024/2/23 10:36,操作记录,(2024-02-21 19:25)行无痛胃ESD术。,(2024-02-21 19:25)行无痛胃ESD检查提示：气管插管麻醉镇静下胃镜检查，见胃体上部大弯近前壁侧一处粘膜下隆起，约0.8X1cm表面凹陷，见扩张腺管，予DUA刀环周标记，多点粘膜下注射甘油果糖-肾上腺素-靛胭脂混合液，抬举征阳性。用DUA刀环周切开，进行病变粘膜基本全程剥离，最后圈套切除，切除粘膜大小约1X1.5cm，病变右侧肌层缺如，可见局部穿孔，创面无活动性出血。给与9枚钛夹封闭创面，予留置胃管，组织送病理检查，过程顺利。 +1212330,52,陈**,女,肿瘤科,恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;肺恶性肿瘤术后复发 rTxNxM1 Ⅳ期;肺术后;人工流产钳刮术;胸腔积液;药物流产失败;乙肝表面抗原阳性;早期妊娠,2024/2/20 16:46,操作记录,,"术前评估：右侧胸腔见深约8.50cm液性暗区。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +169486,27,余*,男,消化内科,肝囊肿;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;幽门螺旋杆菌感染;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/22 15:23,操作记录,(2024-02-20 16:28)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉，内镜下摘除术。,"乙状结肠：可见一大小约0.5cm息肉，活检钳除。 +降结肠：距肛40cm见约7mm扁平息肉，圈套器冷切切除。 +横结肠：中部转折处（距肛65cm）见约7mm扁平息肉，圈套器冷切切除。" +31304,22,王**,女,消化内科,肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺结节;颈椎间盘突出;乳房结节;直肠肿物;直肠肿物,2024/2/23 8:21,操作记录,直肠粘膜下隆起 内镜下剥离术,经肛门插镜至直肠距肛8cm见一大小约1.2cm粘膜下隆起，予DUAL刀环周标记后，黏膜下注射肾上腺素-玻璃酸钠-亚甲蓝-生理盐水混合液，抬举征阳性，予DUAL刀环周切开后剥离，完整剥离病灶，随镜取出病灶，予热止血钳处理创面，予钛夹6枚夹闭创面后退镜。 +151202,14,方**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;结肠息肉;慢性胃炎伴胆汁反流;慢性胃炎伴糜烂;直肠恶性肿瘤,2024/2/28 14:37,操作记录,(2024-02-21 11:50)行肠ESD检查提示：直肠粘膜下隆起 粘膜下剥离术（ESD）；结肠息肉，活检钳钳除；,直肠：距肛8cm见粘膜下隆起，注水后20MHz超声内镜扫描见隆起为起源于粘膜下层低回声团块，实测截面大小为4.3mm*3.0mm。DUAL刀环周标记，甘油果糖-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，DUAL刀全程剥离，创面4枚钛夹夹闭，过程顺利。 +1759091,3,王**,女,消化内科,高脂血症;甲状腺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;乳房结节;胃息肉;消化道出血;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/2/22 14:58,操作记录,,"术前评估：左叶下极见一大小约2.19*1.51cm极低回声结节，界清，形态规则，血流信号不明显。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片4张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 4分。疼痛评分：1分。" +1759091,3,王**,女,消化内科,高脂血症;甲状腺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;乳房结节;胃息肉;消化道出血;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/2/21 8:21,操作记录,乙状结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术；结肠多发憩室,"(2024-02-20 11:53)行肠镜(组合)检查提示：经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：距肛28-20cm见3枚丘状息肉大小在0.6-0.8cm，分别予圈套器冷切，创面少许渗血。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：见多发憩室。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2分、横结肠3 分、左侧结肠 3 分, 总分8 分" +1759091,3,王**,女,消化内科,高脂血症;甲状腺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;乳房结节;胃息肉;消化道出血;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/2/21 8:20,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；胃底多发息肉 内镜下黏膜切除术,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：见2枚丘状息肉，0.5-0.6cm，予圈套器冷切。 +胃体：粘膜无殊。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +121784,38,吕**,男,骨科,腕管综合征;腕管综合征,2024/2/20 9:21,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：近肝曲见一丘状息肉约0.7cm，予圈套器冷切。升结肠：近肝曲见一丘状息肉约0.7cm，予圈套器冷切。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分" +71608,54,吴**,女,消化内科,胆囊术后;肺结节;肝囊肿;慢性非萎缩性胃炎;贫血;胃息肉;胃息肉;肿瘤标记物升高;子宫肌瘤,2024/2/22 21:19,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；胃体息肉 活检钳除,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：大弯见黏膜息肉样隆起，直径约0.5cm，活检钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +209902,12,吴**,女,心胸外科,房间隔缺损(继发孔型);房间隔缺损(继发孔型),2024/2/24 19:24,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-02-24 10:10)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.372，校正二氧化碳分压 40mmHg，校正氧分压 70.4mmHg↓，氧浓度 35%。充分评估后10:15予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1747796,7,李**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊术后;肺癌;肺结节;肺气肿 肺大疱;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉缺血;甲状腺结节;颈动脉术后;慢性支气管炎;脑梗死个人史;皮疹;前列腺钙化灶;前列腺增生 前列腺术后;胸腔积液：结核性胸腔积液首先考虑;右肾囊肿;右下肢静脉曲张术后;脂肪肝;左肺上叶腺癌 cT3N2M1b IVB期 肝转移 骨转移可能,2024/2/19 17:42,操作记录,右侧胸腔穿刺置管术,患者无明显手术禁忌，床边核对患者信息无误，患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放在椅背上，前额伏在前臂上，在B超定位点给予碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜壁层局部麻醉，抽出少量淡黄色液体，左手固定手术区皮肤，右手持穿刺针缓慢进入，感抵抗感消失后抽出淡黄色液体，置入导丝，退出穿刺针后置入胸腔闭式引流管约15cm，接三通管、引流袋，并引流淡黄色液体700ml，予以送检胸水常规、生化、肿瘤指标、胸水培养及脱落细胞等检查。患者无���适，继续吸氧治疗，患者胸闷症状改善，心肺听诊同前。 +291643,23,陈**,男,消化内科,肺大疱;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾上腺肿物;肿瘤标记物升高,2024/2/21 10:46,操作记录,结肠多发息肉，内镜下粘膜切除术,进境距肛60cm见一球状亚蒂息肉约0.8cm，圈套器冷切，创面予1枚钛夹夹闭，距肛25cm见一扁平息肉约0.5cm，分次活检钳除。 +399978,12,方**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;焦虑状态;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾结石;睡眠障碍;糖耐量受损;消瘦;脂肪肝,2024/2/23 18:32,操作记录,结肠息肉，内镜下摘除术，性质待病理,进镜顺利，插至末端回肠。退镜观察：{回肠末段}：黏膜无殊。{回盲部}：回盲瓣呈唇样型，粘膜皱襞光滑，未见异常。{升结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{横结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛70cm见一扁平宽基底息肉，表面充血，大小约0.8cm，粘膜下注射混合液，抬举征阳性，息肉扁平，圈套困难，予多次活检钳除。{降结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{乙状结肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{直肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。 +1223281,14,贾**,女,心胸外科,肺结节;高血压;结肠息肉;结肠息肉;十二指肠溃疡;糖尿病,2024/2/21 16:25,操作记录,回盲部溃疡；结直肠息肉内镜下切除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜见7mm息肉，圈套器冷凝切除。乙状结肠：距肛15cm见10mm扁平息肉，黏膜下注射后圈套器电凝切除，钛夹夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，见溃疡形成，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠2 分, 总分7 分" +627094,8,裴*,男,心血管内科,KillipI级;肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸闷,2024/2/19 22:32,操作记录,留置动脉鞘管拔除术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压15分钟后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +86277,6,金**,女,消化内科,便血;慢性萎缩性胃炎;乙肝表面抗原阳性;直肠息肉,2024/2/21 8:20,操作记录,直肠息肉样增生 内镜下钳除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：距肛10cm处见粘膜增生，约0.4cm，钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1677321,10,赵**,女,神经内科,鼻窦炎;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;动脉斑块形成;肺结节;甲状腺功能亢进症;甲状腺结节;脑血管意外;桥本脑病;轻度认知障碍;腰椎间盘突出;腰椎退行性病变;药物性甲状腺功能减退症,2024/2/23 15:57,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压110mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +1748462,11,林**,女,呼吸与危重症医学科,肺放线菌病;气管狭窄;气管狭窄;肿瘤标记物升高,2024/2/21 6:41,操作记录,支气管镜,【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管及右侧各叶段支气管管腔通畅，未见明显新生物。左主支气管局部可见管壁软化样改变呈管腔狭窄，直径约3mm-4mm，气管镜可通过软化狭窄处后可见左上及左下支气管管腔通畅，未见明显新生物；左主狭窄处可见少量肉芽组织增生。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +580263,13,胡**,女,心胸外科,胆囊术后;肺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;左肺恶性肿瘤（T1N0M0）,2024/2/22 7:55,操作记录,CT引导下左下肺2处结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡���局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +900364,7,虞**,男,重症医学科,2型糖尿病;大脑中动脉闭塞;代谢性酸中毒;动脉硬化;高钾血症;高尿酸血症;呼吸道感染;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脑动脉硬化;脑梗死;脑血管意外;失血性休克;消化道出血;心肺复苏术后;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/2/26 23:19,操作记录,(2024-02-26 23:17)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃窦溃疡（Forrest Ib期）内镜下止血术；胃粘膜贫血相；建议治疗后复查。,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜苍白。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：可见大量血凝块、积血，无法窥视。 +胃体：可见大量血凝块、积血，无法完全窥视，所见粘膜无殊。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜苍白，可见大量新鲜血迹、血凝块附着，小弯侧近前壁可见一大小约1.5*2.0cm凹陷性溃疡，表面可见血凝块附着，可见活动性渗血，予热活检钳移除血凝块，可见底部血管头裸露，活动性渗血，予电凝烧灼血管头，效果欠佳，予圈套器头端电凝，创面焦白，予粘膜下多点注射生理盐水+肾上腺素混合液，共7ml，未见活动性渗血，予大钛夹2枚，小钛夹1枚夹闭创面，过程顺利。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +900364,7,虞**,男,重症医学科,2型糖尿病;大脑中动脉闭塞;代谢性酸中毒;动脉硬化;高钾血症;高尿酸血症;呼吸道感染;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脑动脉硬化;脑梗死;脑血管意外;失血性休克;消化道出血;心肺复苏术后;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/2/26 22:33,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，关注局部有无渗血、血肿等。 +900364,7,虞**,男,重症医学科,2型糖尿病;大脑中动脉闭塞;代谢性酸中毒;动脉硬化;高钾血症;高尿酸血症;呼吸道感染;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脑动脉硬化;脑梗死;脑血管意外;失血性休克;消化道出血;心肺复苏术后;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/2/26 22:33,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +900364,7,虞**,男,重症医学科,2型糖尿病;大脑中动脉闭塞;代谢性酸中毒;动脉硬化;高钾血症;高尿酸血症;呼吸道感染;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脑动脉硬化;脑梗死;脑血管意外;失血性休克;消化道出血;心肺复苏术后;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/2/26 22:01,操作记录,气管插管,"患者昏迷，点头样呼吸，病情危重，存在明确气管插管指征。与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。 +患者取仰卧位，加压面罩给氧，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.0mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +475803,9,成**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;高血压;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;肾囊肿;脂肪肝;直肠息肉;贲门炎,2024/2/22 9:44,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：距肛12cm见一扁平息肉约0.5cm，予钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：退镜距肛约55cm可见一大小约0.8cm息肉，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。横结肠：未见异常。升结肠：近肝曲见一宽蒂息肉约1.1cm，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹3枚夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波���顿（Boston）评分：右侧结肠2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分6 分" +6345312,3,叶**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;低钾血症;非小细胞肺癌;肺间质纤维化;肺结节;甲状腺结节;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;前列腺增生;下肢动脉粥样硬化;新型冠状病毒感染;主动脉硬化;阻塞性肺炎,2024/2/21 16:20,操作记录,超声引导下经支气管镜针吸活检术,【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔和粘膜】右下支气管开口处粘膜肿胀，局部粘膜呈浸润性改变，触之易出血，管腔狭窄。左右主支气管及左右余叶段支气管管腔通畅，未见明显新生物；左右主支气管及左右余叶段支气管粘膜稍有充血。 +1758348,7,陈**,男,消化内科,1型呼吸衰竭;2型糖尿病;肝囊肿;高血压;高血脂;慢性支气管炎伴感染 肺不张;前列腺增生;肾囊肿;食管癌;食管狭窄 内镜下食管支架置入术;食管肿物,2024/3/7 12:58,操作记录,CT引导下纵隔肿物穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1758348,7,陈**,男,消化内科,1型呼吸衰竭;2型糖尿病;肝囊肿;高血压;高血脂;慢性支气管炎伴感染 肺不张;前列腺增生;肾囊肿;食管癌;食管狭窄 内镜下食管支架置入术;食管肿物,2024/2/27 10:34,操作记录,内镜下食管支架置入术,进镜至食管腔内，见食管距门齿约26-30cm隆起性病变，管腔狭窄，普通内镜勉强通过，表面黏膜未见明显异常，胃体大弯侧散在斑片状溃疡，覆白苔，予活检一块，退镜至食管狭窄处，予活检一块，告知患者家属结合患者内镜下表现及前次活检病理结果，食管病变考虑为黏膜下恶性肿瘤，再次活检仍可能无法明确诊断。且目前镜身可通过，再次告知食管支架置入后可能症状改善不明显及出现胸痛、出血、支架移位等风险，其表知情理解，要求支架置入，内镜直视下予置入导丝，留置导丝，退镜，循导丝置入食管支架。再次进镜，食管支架位于食管距门齿约24cm，位置可，退镜。 +575571,48,陈**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;腹腔积液;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;黑便;类风湿性关节炎;皮疹;下肢动脉粥样硬化;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/2/20 18:42,操作记录,拔除气管插管,患者急诊内镜治疗完成后停用镇静镇痛药物，目前GCS评分3+T+6，呼吸锻炼后氧合稳定，充分评估后18:40予呼吸机脱机，接鼻导管吸氧，FiO2 30%，指脉氧合99%-100%，注意严密关注患者氧合及咳痰情况 +575571,48,陈**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;腹腔积液;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;黑便;类风湿性关节炎;皮疹;下肢动脉粥样硬化;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/2/20 18:05,操作记录,胃底静脉曲张破裂出血 内镜下组织胶注射术；食管静脉曲张（轻度）,EICU气管插管镇静下操作：常规胃镜检查，食管距门齿35cm开始见2条曲张静脉稍隆起，直径约0.3cm，红色征阴性，胃底见结节状曲张静脉隆起，见一处红色糜烂破口，胃体胃窦见暗红色血迹附着，冲洗后未见明显异常，十二指肠球降粘膜无殊，于胃底曲张静脉处分2点注射“聚桂醇2ml+组织胶0.5ml+聚桂醇2ml”，予注射针套管触及质硬，未见渗血，遂退镜。 +575571,48,陈**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;腹腔积液;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;黑便;类风湿性关节炎;皮疹;下肢动脉粥样硬化;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/2/20 17:08,操作记录,气管插管,与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，力月西镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，充分暴露声门后，患者气道内可见少量白黏痰。右手持7.5号气管插管，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在95%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +6345446,3,王**,女,重症医学科,脑梗死;脑梗死后遗症;脑血管意外;心房颤动,2024/2/20 11:02,操作记录,拔除气管插管记录,患者GCS评分3+T+4，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O���吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.437，二氧化碳分压 36.3mmHg，氧分压 213mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1352767,309,胡**,女,肾病科,高钾血症;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;失血性休克;糖尿病;糖尿病肾病V期;胃窦溃疡;消化道出血;心功能不全;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/26 14:52,操作记录,左股静脉临时透析导管拔除术,患者平卧位，左下肢外展30度。常规消毒铺巾，充分暴露导管，导管固定处拆线，并顺势将导管拔出，剪断头端留取送检细菌培养，剪断尾端外露导管弃置，沙袋压迫止血15min，予纱布覆盖包扎。 +1352767,309,胡**,女,肾病科,高钾血症;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;失血性休克;糖尿病;糖尿病肾病V期;胃窦溃疡;消化道出血;心功能不全;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/20 10:25,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +1352767,309,胡**,女,肾病科,高钾血症;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;失血性休克;糖尿病;糖尿病肾病V期;胃窦溃疡;消化道出血;心功能不全;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/20 1:41,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，超声引导下取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +959624,62,吴**,女,普外科,肺癌;高血压;甲状腺结节;甲状腺结节;心房颤动,2024/2/20 16:42,操作记录,,"术前评估：右叶中极见一1.08*0.61cm等回声结节，界清，形态规则。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片2张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3分。疼痛评分：1分。 + +术前评估：左叶中下极见一1.93*1.19cm混合回声结节，界清，形态规则。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片2张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3分。疼痛评分：1分。 + +" +1740781,5,潘**,女,妇科,稽留流产;试管婴儿;试管婴儿;药流不全,2024/2/20 17:19,操作记录,流产后电吸刮宫术,"手术开始时间：2024-02-20 16:42，手术结束时间：2024-02-20 16:50。术者：张郁。麻醉方式：局部麻醉。核对患者无误后，取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。静脉麻醉妥善后操作：探查子宫前位，宫腔深8.5cm。用宫颈管扩张棒从小到大逐渐扩张宫颈管至（7.5）号扩张棒。用（7号）吸头在400mmHg及300mmHg负压下吸引宫腔两周，直至宫腔表面呈粗糙感。用6号吸头在200mmHg负压下吸引宫腔及两侧宫角。再次探查宫腔深8cm。宫腔放置宫安康1支。手术结束。 +吸刮出标本外观为蜕膜样组织。" +1755706,4,项**,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节;心脏射频消融术后,2024/2/20 16:43,操作记录,,"术前评估：右叶中极见一2.25*2.08cm囊性结节，界清，内见多囊分隔；右叶下极颈总动脉旁见一1.47*1.44cm等回声结节，界清，内见多枚强光斑。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，右叶中极涂片2张，右叶下极涂片10张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：右叶中极结节弹性评分： 3分；右叶下极结节弹性评分： 4分。疼痛评分：1分。 + +术前评估：左叶见一1.00*0.70cm偏高回声结节，界清，形态规则。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片2张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3分。疼痛评分：1分。" +6343177,7,曾**,女,心胸外科,L5腰椎滑脱;胆囊息肉;肺大疱;肺结节;高血压;肾囊肿;右肺上叶恶性肿瘤;主动脉硬化;椎间盘膨出,2024/2/21 11:18,操作记录,CT引导下右上肺2处结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1540516,4,蒋**,女,产科,RH阴性血型;产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕38+周,2024/2/27 15:39,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +1593707,4,陈**,男,泌尿外科,局部肿物;局部肿物;乙肝,2024/2/21 15:31,操作记录,,"术前评估：右侧颈部患者所述包块处可见一大小约4.98*2.50cm偏高回声团，界尚清，内回声不均，部分实质内可见血流信号 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入上述结节内，总进针 3 次，组织取材 3 条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +459453,29,杨**,女,呼吸与危重症医学科,反流性食管炎;肺部感染;肺部感染;肺术后;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺结节;慢性咳嗽;筛窦炎,2024/2/23 11:22,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左主气管及各支气管均通畅；右主气管及右上、右中叶支气管通畅，右下叶支气管手术残端、愈合良好，未见出血及新生物；于右肺中叶行BAL,灌洗100ml，回收30ml，送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：右下叶支气管手术残端，余支气管均通畅，未见新生物。支气管镜检查术，肺灌洗术" +1647725,21,吴**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;前置胎盘;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;铁缺乏;凶险性前置胎盘伴植入;孕37+周;孕3次;足月小样儿,2024/2/20 15:42,操作记录,, +722438,37,龚**,男,肿瘤科,2型糖尿病;大肠杆菌败血症;胆管恶性肿瘤;胆管恶性肿瘤 cT3N1M0 ⅢB期;胆管结石伴胆管炎;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;电解质紊乱;恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;肺气肿;腹股沟斜疝术后;感染性休克;高血压3级;甲状腺结节;慢性支气管炎;脾大;肾功能不全;肾结石;血小板减少;右侧肌间静脉内多发血栓;支气管扩张,2024/2/22 0:22,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取B超定位点为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +252934,19,王**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉,2024/2/23 13:53,操作记录,结肠息肉钳除术。,(2024-02-22 15:16)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：横结肠：见一大小约0.6cm扁平息肉，活检钳除。 +1759904,5,妥**,男,神经外科,鞍区肿物;垂体恶性肿瘤;垂体肿瘤术后;胆囊多发息肉;肺大疱;肺结节;完全性右束支传导阻滞;主动脉瓣退行性变性伴反流（中度-）;左肾多发囊肿,2024/2/24 9:20,操作记录,腰椎穿刺,患者取左侧卧位，屈膝屈髋，取腰4/5间隙为穿刺点，常规消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉，9号穿刺针垂直进针4.0cm后有突破感，拔除针芯后可见血性清亮脑脊液流出，测定压力230mmH2O，缓慢释放脑脊液共约25ml，送常规、生化及培养检查。穿刺过程顺利，患者无特殊不适，嘱患者去枕平卧6小时。 +412890,19,刘**,男,消化内科,胆囊息肉;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;脂肪肝,2024/2/22 8:03,操作记录,横结肠息肉EMR术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过���利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未退镜约55cm见黏膜息肉样隆起，直径约1.2cm，扁平，黏膜下注射后圈套器电凝切除，2枚钛夹夹闭创面。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分,总分 7分" +20210,34,陈**,女,心胸外科,肺结节;右下肺腺癌,2024/2/21 7:52,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +624031,90,王*,女,血液内科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;肺结节;肺移植状态;感染性发热;高血压;骨髓移植术后;骨髓增生异常性贫血;骨髓增生异常综合征;卡氏肺孢子菌肺炎;免疫缺陷;肾功能不全;移植物抗宿主病（GVHD）;乙肝表面抗原阳性;造血干细胞移植状态;肿瘤标记物升高,2024/3/11 11:45,操作记录,支气管镜检查,"核对患者信息无误，麻醉后经鼻进镜，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，少许白色粘痰，未见出血及新生物。于左肺上叶舌段行BAL,灌洗100ml，回收40ml，送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +393894,9,傅**,女,感染科,肝功能不全;脂肪肝;脂肪肝,2024/2/21 16:15,操作记录,,"穿刺目标：肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +761421,42,陈**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;心脏射频消融术后;髋关节置换术后,2024/2/21 10:55,操作记录,CT引导下左肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1760858,3,王**,女,妇科,异常子宫出血;异常子宫出血;右侧输卵管积水;中度贫血;子宫肌瘤,2024/2/21 8:33,操作记录,, +6326874,12,宋**,男,普外科,肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;假性动脉瘤;脾脓肿,2024/2/26 17:01,操作记录,, +6345546,2,石**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);多脏器损伤;脉络丛囊肿;双胎之小;先天性高胰岛素血症;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿轻度窒息;血小板减少;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/3/5 12:42,操作记录,, +217656,33,朱**,女,消化内科,肺结节;慢性胃炎;胃多发息肉;胃多发息肉,2024/2/22 9:28,操作记录,胃多发性息肉， 冷切及钳除,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底、胃体：可见十余枚0.2-1.0cm丘状息肉，表面光滑，分别冷切及钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +49361,29,朱**,男,消化内科,低钾血症;腹痛;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;结肠息肉;慢性胃炎;梅尼埃［美尼尔］病;肾囊肿;食管裂孔疝;乙肝表面抗原阳性,2024/2/28 14:26,操作记录,(2024-02-22 16:33)行肠镜(组合)检查提示：结肠多发息肉 活检钳钳除+圈套器冷切摘除术。,"升结肠：见一处头端约0.5cm息肉，圈套器冷切摘除。 +回盲部：见一约0.4cm息肉，活检钳钳除。回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。" +1758701,3,陈*,男,心胸外科,胆囊息肉;畸胎瘤;畸胎瘤;上腔静脉综合征,2024/2/22 11:30,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气可。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +976523,29,戴**,女,消化内科,回肠末端炎;慢性胃炎;胃息肉;胃息肉样隆起;血肿瘤标志物升高;乙状结肠炎,2024/2/22 9:13,操作记录,胃体息肉，冷切,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：中部前壁侧可见1枚约0.6cm息肉样隆起，圈套冷切。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +325701,15,胡**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;高血压;慢性非萎缩性胃炎;食管黏膜病变;胃多发息肉;胃多发息肉;胃食管反流;血肿瘤标志物升高;直肠炎,2024/2/23 14:00,操作记录,结肠息肉钳除术,(2024-02-21 10:14)行肠镜(组合)检查提示：{降结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛40cm见一颗息肉，大小约0.3cm，活检钳除。 +325701,15,胡**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;高血压;慢性非萎缩性胃炎;食管黏膜病变;胃多发息肉;胃多发息肉;胃食管反流;血肿瘤标志物升高;直肠炎,2024/2/23 13:59,操作记录,胃息肉摘除术。,(2024-02-21 10:03)行胃治疗+肠镜检查(无痛住院)检查提示：胃体：大弯、前壁见十余枚大小约0.2-0.7cm息肉，予摘除。 +1744447,9,杨**,男,消化内科,肝囊肿;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;双肾囊肿;胃息肉(术后);胃黏膜病变;幽门螺旋杆菌感染;早期胃癌,2024/2/22 10:30,操作记录,内镜下黏膜下剥离术,"内镜中心插管镇静麻醉下，进镜至胃窦部，见胃窦近胃体大弯侧一IIc+IIa发红病变，NBI+ME下予DUAL刀环周标记后，黏膜下注射肾上腺素-玻璃酸钠-亚甲蓝-生理盐水混合液，抬举征阳性，予DUAL刀环周切开后剥离，完整剥离病灶，随镜取出病灶，予热止血钳处理创面后退镜。 +出血量：0.5ml。" +173785,7,黄**,男,呼吸与危重症医学科,陈旧性脑梗死;低蛋白血症;低钾血症;电解质紊乱;高钠血症;高尿酸血症;呼吸困难;急性呼吸衰竭;脓毒血症;皮下血肿(右上臂);褥疮性溃疡;铜绿假单胞菌性肺炎;新型冠状病毒感染;血糖升高;重症肺炎,2024/2/27 15:13,操作记录,支气管镜检查,核对患者信息无误，麻醉后经鼻进镜，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜充血；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主气管及各支气管大量黄白泡沫痰，予吸除送检病原学，吸除后管腔通畅；各支气管粘膜充血肿胀；于右肺下叶行支气管肺泡灌洗，灌洗液送检病原学及脱落细胞学。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +173785,7,黄**,男,呼吸与危重症医学科,陈旧性脑梗死;低蛋白血症;低钾血症;电解质紊乱;高钠血症;高尿酸血症;呼吸困难;急性呼吸衰竭;脓毒血症;皮下血肿(右上臂);褥疮性溃疡;铜绿假单胞菌性肺炎;新型冠状病毒感染;血糖升高;重症肺炎,2024/2/20 17:37,操作记录,颈内静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。常规消毒铺巾，B超定位下以右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针2.5cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，沿导丝置入双腔深静脉导管16cm。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。， +530883,13,陈**,女,神经内科,宫颈囊肿;肩周炎;结直肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎;特发性震颤;震颤;肿瘤标记物升高;子宫肌瘤,2024/2/22 9:06,操作记录,结直肠多发息肉内镜下切除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：距肛15cm见7mm丘状息肉，圈套器冷凝切除。乙状结肠：距肛32cm见6mm扁平息肉，圈套器冷凝切除。降结肠：见小片粘膜增生，活检摘除。横结肠：未见异常。升结肠：见小片粘膜增生，活检摘除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +1707658,26,赵**,女,血液内科,白细胞减少;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺结节;肝功能检查的异常结果;急性早幼粒细胞白血病(M3型);急性早幼粒细胞白血病(M3型);贫血;血小板减少,2024/2/22 15:40,操作记录,腰椎穿刺术+鞘内注射,核对患者信息无误后，患者今日行腰穿术。取左侧抱膝卧位，以腰3、4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，取腰穿针进针后，见脑脊液色清，测压150mmH2O水柱。各取1.5ml送检常规、生化、脑脊液免疫分型。并鞘内注射氯化钠注射液2毫升加注射用阿糖胞苷0.05克加地塞米松磷酸钠注射液5毫克。拔出腰穿针，局部敷料包扎。嘱去枕平卧6h。经过顺利，患者无主诉不适。 +573044,13,毛**,男,消化内科,肺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;消化不良,2024/2/21 14:21,操作记录,结肠多发息肉，内镜下摘除（EMR+活检钳除）,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛15-25cm见3个约0.4-0.5cm息肉，活检钳除。降结肠：距肛约40cm可见一大小约0.6cm息肉，圈套器冷切切除。横结肠：距肛65cm见一约1.0cm亚蒂息肉，表面充血，予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无出血，钛夹1枚夹闭创面。升结肠：可见散在多发憩室。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1162393,9,应**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;心脏术后;腰椎术后,2024/2/23 8:00,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +450665,29,胡**,女,妇科,药流不全;孕11+周;瘢痕子宫,2024/2/22 11:01,操作记录,, +1758700,6,周**,男,泌尿外科,PSA升高;前列腺增生;前列腺增生,2024/2/21 15:31,操作记录,无痛前列腺穿刺活检,"术前评估：前列腺大小约4.88*4.85*3.98cm。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。30s后开始显影，腺体内广泛扫查未见明显异常造影剂充盈及缺损区。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +1461429,12,张**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺部感染;甲状腺结节,2024/2/23 11:23,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物。于左肺上叶尖后段、右肺中叶行BAL,灌洗120ml，回收35ml，送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物。支气管镜检查术，肺灌洗术" +174365,22,吴**,女,消化内科,便血：内痔首先考虑;胆囊息肉;高血压;高脂血症;骨量减少;结肠术后;结肠肿瘤;胰腺肿物,2024/2/28 10:28,操作记录,EUS-FNA。,"贲门胃底未见明确曲张静脉。 +超声所见：胰腺颈体部见2枚直径分别约5.5*6.4mm、11.2*22.6mm的无回声灶，后者可见分割，内部回声均匀，边界清楚，远场可见增强效应，多普勒未见明显血流信号。 +穿刺过程：于实时内镜超声引导下，以COOK-22G内镜超声专用穿刺针刺入胰颈体部较大者低回声病灶，在10ml负压下抽吸，可见清亮液体吸引出，病灶缩小，无法再抽吸出后测量病灶大小约2.4*9.6mm。 +穿刺结束后，拔出穿刺针，反复观察穿刺点，可见渗血，改用普通胃镜予钛夹3枚夹闭，未见明显活动性渗血。组织条及碎屑等标本送检病理及细胞学检查。病人安返病房。 +检查结果：胰腺颈体囊性病灶，IPMN？潴留性囊肿？性质待病理。" +6342155,7,许**,男,消化内科,胆囊结石;肺结节;腹泻;高血压;结肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;外痔;心包积液;血肿瘤标志物升高;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/23 10:31,操作记录,(2024-02-21 16:36)结肠切除术。,(2024-02-21 16:36)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：距肛约35cm见约0.6cm白色稍扁息肉予圈套器冷切；距肛约28cm见约0.7cm丘状息肉，表面发红，予圈套器冷切，创面少许渗血予钛夹1枚夹闭。 +1575136,24,俞**,男,消化内科,大泡性肺气肿;肺部感染;肺结节;肺气肿;高血糖;慢性支气管炎;食管癌术后;食管溃疡;食管狭窄;乙肝;阴茎术后,2024/2/22 9:49,操作记录,食管中段狭窄扩张术,常规进镜至食管距门齿约25cm、30cm可见明显狭窄，伴黏膜充血水肿糜烂，超细胃镜无法通过，予治疗胃镜直视下用食管球囊扩张器，在2处狭窄处扩张至0.8mm，狭窄部可见少量出血。超细胃镜可通过狭窄。 +196603,27,傅**,女,消化内科,胆汁反流;高血压;甲癣;脚癣;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃息肉;胃息肉,2024/2/23 8:16,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃多发息肉EMR术、钳除术,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：见一大小约0.3cm息肉，活检钳除。 +胃体：下部大弯侧见一大小约0.8cm半球形息肉，圈套器冷凝切除。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +1688727,10,黄**,女,康复医学科,大脑中动脉狭窄;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;动脉硬化;肺不张;肺部感染;高血压;静脉血栓形成;脑梗塞;脑梗死恢复期;偏瘫;轻度贫血;肾功能不全;肾囊肿;肾上腺皮质腺瘤;肾上腺肿瘤;糖尿病;吞咽困难;胸腔积液;言语障碍;脂肪肝;脂肪瘤;中风病：气阴两虚证;中枢性面神经麻痹;转氨酶升高,2024/3/4 12:50,操作记录,拔除气管插管记录,患者肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度7.406，二氧化碳分压33.7mmHg↓，氧分压104mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1637347,21,曹**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期高血压;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/2/23 9:54,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口1指松，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +86850,237,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;恶性肿瘤靶向治疗;肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;腹主动脉瘤;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;盆腔继发恶性肿瘤考虑;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;心包积液;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发 rT2N1M1 IV期;左侧肾上腺腺瘤,2024/3/11 15:54,操作记录,,"术前评估：左下腹见深约2.02cm液性暗区。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。注入3ml生理盐水，回抽通畅。引流通畅。皮肤固定，置管深度14cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +86850,237,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;恶性肿瘤靶向治疗;肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;腹主动脉瘤;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;盆腔继发恶性肿瘤考虑;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;心包积液;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发 rT2N1M1 IV期;左侧肾上腺腺瘤,2024/2/22 15:19,操作记录,,"术前评估：腹腔内见游离液性暗区，其中右下腹深约4.61cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，PCN针超声引导下刺入上述积液内，观察到淡黄色液体流出拔出针芯，导丝沿PCN针插入上述积液内后，7F猪尾巴退出针芯后，扩张管扩张针道，沿导丝插入引流管送入至积液最佳位置，退出导丝及套管。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +149915,5,黄*,女,心胸外科,高血糖;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠溃疡;右肺上叶恶性肿瘤,2024/2/23 13:50,操作记录,回盲部及升结肠息肉，EMR及钳除,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无��。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：近回盲部可见1枚约0.8cm息肉，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切，创面用2枚钛夹夹闭。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，可见1枚约0.4cm息肉，钳除。回肠末端：未见异常。 +783356,65,毛*,女,肾病科,代谢性酸中毒;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;肺结节;肺栓塞;感染性休克;高钾血症;高尿酸血症;高血压;急性肾衰竭;结肠交界恶性肿瘤;结肠肿瘤(术后);慢性膀胱炎;慢性肾病;脑梗死个人史;尿路感染;脓毒血症;气胸;肾囊肿;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心力衰竭;血液透析;主动脉硬化,2024/3/8 16:06,操作记录,左股静脉临时透析导管拔除,常规消毒，剪刀剪开血透管缝线，缓慢拔出右股静脉临时血透管，穿刺点局部手动压迫，留取导管尖端培养，敷贴加压固定，患者生命体征平稳，未诉明显不适。 +783356,65,毛*,女,肾病科,代谢性酸中毒;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;肺结节;肺栓塞;感染性休克;高钾血症;高尿酸血症;高血压;急性肾衰竭;结肠交界恶性肿瘤;结肠肿瘤(术后);慢性膀胱炎;慢性肾病;脑梗死个人史;尿路感染;脓毒血症;气胸;肾囊肿;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心力衰竭;血液透析;主动脉硬化,2024/2/21 20:20,操作记录,右侧气胸闭式引流术,部片示右侧大量气胸，予行右侧气胸闭式引流术。以右侧锁骨中线第二肋间为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，进针1cm回抽见气泡溢出，予患穿刺针，进针1cm回抽见气泡溢出，置入导丝，扩皮后置入8Fr艾贝尔引流管13cm，接水封瓶，见气泡溢出，予再次消毒，妥善固定，术毕。术程顺利，术后生命体征平稳，术后注意导管深度及气泡情况，并予负压吸引。 +783356,65,毛*,女,肾病科,代谢性酸中毒;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;肺结节;肺栓塞;感染性休克;高钾血症;高尿酸血症;高血压;急性肾衰竭;结肠交界恶性肿瘤;结肠肿瘤(术后);慢性膀胱炎;慢性肾病;脑梗死个人史;尿路感染;脓毒血症;气胸;肾囊肿;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心力衰竭;血液透析;主动脉硬化,2024/2/21 19:12,操作记录,右侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约3厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后听诊右侧呼吸音减弱，考虑气胸，予急诊行床旁胸片检查。 +783356,65,毛*,女,肾病科,代谢性酸中毒;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;肺结节;肺栓塞;感染性休克;高钾血症;高尿酸血症;高血压;急性肾衰竭;结肠交界恶性肿瘤;结肠肿瘤(术后);慢性膀胱炎;慢性肾病;脑梗死个人史;尿路感染;脓毒血症;气胸;肾囊肿;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心力衰竭;血液透析;主动脉硬化,2024/2/21 13:14,操作记录,右腹股沟临时血透管穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟超声定位点为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，超声引导下穿刺针穿刺，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时血透管20cmcm，缝皮固定。操作过程顺利，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +116527,20,王*,男,消化内科,副脾;结肠息肉;结肠息肉个人史;慢性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;肿瘤标记物升高,2024/2/22 16:46,操作记录,乙状结肠多发息肉，内镜下摘除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：可见散在8个大小约0.5-0.8cm息肉，较大者圈套器冷切切除，较小者活检钳除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +473572,7,陈**,男,泌尿外科,PSA升高;高血压;前列腺增生;前列腺增生;胃肿瘤,2024/2/28 17:10,操作记录,, +473572,7,陈**,男,泌尿外科,PSA升高;高血压;前列腺增生;前列腺增生;胃肿瘤,2024/2/26 15:04,操作记录,膀胱镜检查,患者取结石位，常规消毒铺巾，丁卡因胶浆尿道局部浸润麻醉，检查结果见膀胱镜报告单。 +1612995,4,陈**,女,消化内科,肺部感染;高血压;结肠息肉;结肠息肉;子宫腺肌症,2024/2/23 12:47,操作记录,结肠息肉 内镜下黏膜切除术+钳除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜约17cm见黏膜��肉样隆起，直径约0.9cm，扁平，圈套冷凝切除，钛夹2枚夹闭创面。降结肠：退镜约40cm见黏膜息肉样隆起，直径约0.6cm，活检钳除。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1757886,3,吴**,女,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高血压;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎;肾结石;咽痛;脂肪肝;子宫肌瘤(术后),2024/2/23 8:43,操作记录,结肠息肉圈套器电凝电切摘除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。 +降结肠：距肛40cm见一长约4cm指状息肉，2枚钛夹夹闭基底，圈套器电凝电切摘除，再予2枚钛夹加固创面。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。" +1487595,4,王**,男,消化内科,腹痛;高血压;高脂血症;急性胰腺炎;甲状腺结节;脂肪肝,2024/2/23 13:45,操作记录,, +1452576,5,张**,男,肿瘤科,癌性疼痛;不完全性肠梗阻;肠系膜继发恶性肿瘤;恶性肿瘤靶向治疗;腹腔继发恶性肿瘤;肝功能不全;高胆红素血症;姑息性化疗;结肠恶性肿瘤 cT4N1M1 Ⅳ期（胃癌复发转移不能排除）;胃恶性肿瘤;胃恶性肿瘤术后 HER2阳性,2024/2/23 16:26,操作记录,, +851799,5,王**,女,感染科,肝功能不全;肝囊肿;脂肪肝;脂肪肝,2024/2/22 15:38,操作记录,,"穿刺目标： 肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +539279,20,毛**,男,消化内科,胆汁淤积症;肺结节;冠状动脉粥样硬化;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;十二指肠球炎;幽门螺旋杆菌感染;幽门螺旋杆菌感染;窦性心动过缓,2024/2/23 11:01,操作记录,结肠多发息肉钳除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛45cm可见一直径约0.8cm息肉，予活检钳除；距肛38cm可见一直径约0.8cm息肉，予活检钳除。横结肠：距肛65cm处反复寻找半小时，未见息肉。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3分、左侧结肠2分, 总分7 分" +1752567,5,江**,男,消化内科,高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾结石;食管溃疡;胃多发息肉;胸膜粘连;血肿瘤标志物升高,2024/2/23 8:44,操作记录,结肠息肉EMR术,降结肠：距肛约38cm可见一处息肉样隆起，直径约1.0cm，予圈套器冷切除，1枚钛夹夹闭创面，未见活动性出血。 +1489791,12,方**,男,消化内科,甲状腺结节;慢性浅表性胃炎;血肿瘤标志物升高;直肠息肉;直肠息肉;直肠炎,2024/2/23 15:09,操作记录,, +233344,13,陈*,女,妇科,异常子宫出血-子宫多发肌瘤;重度贫血,2024/2/22 18:29,操作记录,, +246322,22,陈*,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;十二指肠溃疡;肿瘤标记物升高,2024/2/23 9:56,操作记录,结肠多发息肉 活检钳钳除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。 +降结肠：距肛28cm见一约0.5cm扁平息肉，活检钳钳除。横结肠：近回盲部见一约0.4cm息肉，活检钳钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。" +6344090,11,夏**,女,感染科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;肺结节;肺水肿;腹腔积液;肝功能不全;肝脓肿;感染;高尿酸血症;化脓性心包炎(术后);甲状腺结节;贫血;肾功能不全;心功能不全;胸腔积液;脂肪肝,2024/3/6 16:27,操作记录,, +1757845,5,张**,男,消化内科,结肠癌;结肠癌;结肠息肉;结肠原位癌;慢性胃炎伴胆汁反流;肾囊肿;食管囊肿;胃溃疡;幽门螺旋杆菌感染;肿瘤标记物升高,2024/2/22 16:55,操作记录,结直肠多发息肉，EMR术+圈套器冷切摘除术,经肛门插镜至距肛40cm见粘膜增殖隆起灶，环肠周生长，表面分叶不平，粘膜质脆易出血，管腔狭窄，无法继续进镜。距肛38cm、30cm各见约1.0cm、1.2cm息肉，均生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器电凝电切摘除，创面分别予2枚、3枚钛夹夹闭。直肠见2处约0.4cm、0.8cm息肉，均圈套器冷切摘除。 +295841,9,骆**,女,重症医学科,二尖瓣关闭不全;腹痛(待查);高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;肾功能不全;糖尿病;心肺复苏术后;心功能不全;心肾综合征;心源性休克,2024/2/22 9:34,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。��规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管18cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +295841,9,骆**,女,重症医学科,二尖瓣关闭不全;腹痛(待查);高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;肾功能不全;糖尿病;心肺复苏术后;心功能不全;心肾综合征;心源性休克,2024/2/22 9:32,操作记录,气管插管记录,"患者突发心率血压下降，心电监护呈PEA，立即床边心肺复苏，并床边紧急气管插管。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +295841,9,骆**,女,重症医学科,二尖瓣关闭不全;腹痛(待查);高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;肾功能不全;糖尿病;心肺复苏术后;心功能不全;心肾综合征;心源性休克,2024/2/21 23:26,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间12小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：无抗凝，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。 +680804,27,陈**,男,普外科,肠梗阻;腹股沟疝术后;前列腺增生;小肠梗阻;直肠癌术后并左下腹造瘘术后,2024/2/21 23:23,操作记录,内镜下肠梗阻导管置入术,常规胃镜检查后，胃腔内见大量胆汁样液体及食糜，无法吸净，预置肠梗阻导管，用胃镜将导管头端带入胃腔，顺将导管头端置入降部，导管沿导丝进入降部，注水20ml充盈前水囊，固定导管后退镜，退出导丝，过程顺利。 +1569830,16,任**,男,肾病科,2型糖尿病;胆囊结石;胆囊炎;肺结节;感染性发热;高免疫球蛋白血症;高血压;淋巴结炎;淋巴结肿大;肾性高血压;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病肾病V期;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;心力衰竭;胸腔积液;血液透析;乙肝;支气管炎;肿瘤标记物升高,2024/3/1 16:27,操作记录,, +1427153,20,王**,男,普外科,胆囊切除术后状态;恶性肿瘤维持性化学治疗;肝囊肿;结肠肿瘤;糖尿病,2024/3/11 15:39,操作记录,输尿管支架取出术,"患者今日于门诊手术室局麻下行右侧经尿道输尿管支架取出术,术中膀胱镜进入膀胱内,见到右侧输尿管口,取出双“J”管顺利,术后安返病房。" +1427153,20,王**,男,普外科,胆囊切除术后状态;恶性肿瘤维持性化学治疗;肝囊肿;结肠肿瘤;糖尿病,2024/2/29 17:32,操作记录,腹腔穿刺术,"患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,穿刺针穿刺至有突破感后，观察到黄色液体流出，置入导丝，沿导丝插入引流管，退出导丝及套管。皮肤固定，置管深度12cm，接引流袋。操作过程顺利，患者无特殊不适" +1427153,20,王**,男,普外科,胆囊切除术后状态;恶性肿瘤维持性化学治疗;肝囊肿;结肠肿瘤;糖尿病,2024/2/27 16:19,操作记录,, +6343228,5,孟**,男,急诊医学科,肺部感染;高血压;基底动脉闭塞脑梗死;脑血管意外;中枢性呼吸衰竭;椎动脉闭塞脑梗死,2024/2/25 18:14,操作记录,, +6343228,5,孟**,男,急诊医学科,肺部感染;高血压;基底动脉闭塞脑梗死;脑血管意外;中枢性呼吸衰竭;椎动脉闭塞脑梗死,2024/2/23 10:15,操作记录,气管插管,患者“脑血管造影+基底动脉/右侧椎动脉机械取栓术”后转入我科，拔管后现呼吸频率快，呼吸形态异常，痰无法咳出，GCS评分3+1+1，与家属充分沟通后，拟行气管插管术。核对患者信息无误，仰卧位，开放气道，呼吸皮囊辅助通气保证氧合后，予可视喉镜引导下，置入7.5号气管导管深度约23cm，气囊充气，听诊确定位置后，连接皮囊面罩给氧，固定气管导管，接呼吸机辅助通气，术毕。 +1552384,43,张**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;腹腔积液;腹腔积液;肝恶性细胞瘤;肝术后;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;高血压;肿瘤标记物升高,2024/2/22 13:52,操作记录,食管胃底静脉曲张（重度）,"IECU患者气管插管静脉麻醉状态，常规胃镜检查，食管距门齿25cm至贲门见多条静脉曲张，下段明显，呈条索及瘤样，红色征阳性，未见明显血栓头。胃底贲门旁可见数条曲张静脉，最粗直径约0.4cm。胃底穹隆部见一处瘤样重度静脉曲张，大小约2.5cm*2.0cm，近基底可见血栓头形成。胃液清晰，无活动性出血。胃体、胃角、胃窦及十二指肠球降部无明显异常。 +和放射科医生确认腹部增强CT结果，认为有明显胃肾分流，硬化剂治疗后异位栓塞风险较大，和家属商量后暂不予内镜下治疗。" +1552384,43,张**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;腹腔积液;腹腔积液;肝恶性细胞瘤;肝术后;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;高血压;肿瘤标记物升高,2024/2/22 13:44,操作记录,拔除气管插管记录,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼一小时氧合稳定，充分评估后13:43予拔除气管插管，改予高流量吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1552384,43,张**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;腹腔积液;腹腔积液;肝恶性细胞瘤;肝术后;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;高血压;肿瘤标记物升高,2024/2/22 12:43,操作记录,气管插管,取仰卧位，咪达唑仑麻醉诱导，可视喉镜引导下，置入7.5号气管导管深度约23cm，气囊充气，听诊确定位置后，连接皮囊面罩给氧，固定气管导管。 +163458,34,包**,女,感染科,肝纤维化;结肠黑变病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性乙型病毒性肝炎;血小板减少;乙肝,2024/2/23 15:06,操作记录,, +6345632,4,吴**,男,泌尿外科,PSA升高;急性前列腺炎;急性前列腺炎,2024/2/28 16:27,操作记录,"术前评估：前列腺大小约4.55*3.60*2.87cm。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。17s后开始显影，腺体内广泛扫查未见明显异常造影剂灌注缺损。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。", +1006618,6,傅**,男,泌尿外科,单侧腹股沟疝;前列腺增生;肾结石;肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;左肾囊肿,2024/2/28 16:29,操作记录,, +215843,5,胡*,男,神经外科,肺结节;肝功能不全;高血压;基底节出血;基底节出血;基底节出血;脑血管意外;尿道狭窄;尿道下裂;脂肪肝,2024/2/25 7:57,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，血气提示：校正血液酸碱度 7.417，校正二氧化碳分压 39.7mmHg，校正氧分压 93.6mmHg，氧浓度 40%；予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +215843,5,胡*,男,神经外科,肺结节;肝功能不全;高血压;基底节出血;基底节出血;基底节出血;脑血管意外;尿道狭窄;尿道下裂;脂肪肝,2024/2/24 16:11,操作记录,B超引导下左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，B超引导下取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见��红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +1760260,3,丁**,女,全科医学科,低蛋白血症;低钾血症;房性期前收缩[房性早搏];肺动脉高压;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;头痛;心包积液;胸腔积液;腰椎骨折;营养不良;中度贫血;重症肺炎,2024/2/23 16:03,操作记录,, +128369,4,蔡**,男,泌尿外科,2型糖尿病;PSA升高;前列腺增生;前列腺增生,2024/2/23 15:07,操作记录,,"术前评估：前列腺大小约5.07*3.85*3.53cm，右侧移行带见一大小约1.43*1.19xm低回声结节。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。19s后开始显影，右侧移行带结节呈等增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +1657587,27,张**,女,放射科,丙型肝炎后肝硬化失代偿期;胆囊交界恶性肿瘤;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝肿瘤;脑术后;脾大;肾囊肿;重度贫血,2024/3/1 14:44,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.393，校正二氧化碳分压 32.5mmHg↓，校正氧分压 155mmHg↑，氧浓度 35%。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1657587,27,张**,女,放射科,丙型肝炎后肝硬化失代偿期;胆囊交界恶性肿瘤;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝肿瘤;脑术后;脾大;肾囊肿;重度贫血,2024/3/1 0:38,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1657587,27,张**,女,放射科,丙型肝炎后肝硬化失代偿期;胆囊交界恶性肿瘤;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝肿瘤;脑术后;脾大;肾囊肿;重度贫血,2024/2/29 19:28,操作记录,气管插管记录," +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予布托啡诺注射液 镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +1657587,27,张**,女,放射科,丙型肝炎后肝硬化失代偿期;胆囊交界恶性肿瘤;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝肿瘤;脑术后;脾大;肾囊肿;重度贫血,2024/2/29 17:50,操作记录,食管胃底静脉曲张（中度）,ICU镇静气管插管下操作：进镜食管上段开始见2条曲张静脉迂曲隆起延伸至贲门，下段见4条曲张静脉结节样隆起，直径约0.8-1.0cm，红色征阳性，胃底见曲张静脉稍隆起，表面见充血斑，胃体粘膜充血，胃窦、十二指肠球降部粘膜无殊，胃底粘液湖黄染，未见活动性出血。 +1059520,18,杨**,男,消化内科,高血压;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;血肿瘤标志物升高,2024/2/24 18:19,操作记录,结肠息肉，内镜下粘膜切除术," +检查所见： +经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：见小憩室。 +横结肠：���小憩室。 +升结肠：退镜约70cm见约0.7cm基底稍宽息肉，圈套器冷切。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠3分、横结肠3分、左侧结肠2分, 总分8分。" +169047,19,葛**,女,心胸外科,肝功能不全;糖尿病;心功能不全;主动脉瓣疾患;主动脉瓣疾患,2024/2/28 7:44,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.295↓，二氧化碳分压 36mmHg，氧分压 83.7mmHg；。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +275273,18,龚**,女,神经内科,2型糖尿病;颈椎间盘突出症;腕管综合征;血肿瘤标志物升高;肢体麻木;脂肪肝;椎管狭窄,2024/2/23 16:06,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压100mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +487623,6,成**,女,心胸外科,肺结节;高血压;左肺上叶恶性肿瘤,2024/2/23 8:30,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +422302,18,李**,男,消化内科,单侧腹股沟疝;胆囊切除术后状态;肝恶性肿瘤个人史;高血压;十二指肠球部溃疡伴出血;消化道出血;血友病A型;支气管哮喘;重度贫血,2024/2/26 11:30,操作记录,十二指肠球部溃疡 A1+Forrest Ib 内镜下止血术,十二指肠球部：近降部见一约0.8cm*0.6cm溃疡灶，基底偏侧见一柱状血栓头，活动性渗血，热活检钳电凝后仍有少量活动性渗血，给予1枚大钛夹及2枚小钛夹夹闭创面后无活动性渗血。 +393240,29,陈**,女,消化内科,CA199升高;反流性食管炎;卵巢囊肿;慢性胃炎;胃多发息肉;肿瘤标记物升高,2024/2/26 20:11,操作记录,(2024-02-23 10:21)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：胃多发息肉圈套器冷切摘除术。,进镜至胃体，见下段前壁近胃角前部一约0.8cm息肉，圈套器冷切摘除。胃底及上段胃体前壁均见约0.3cm息肉，均圈套器冷切摘除。过程顺利。 +255163,5,金**,男,消化内科,肠系膜脂膜炎;反流性食管炎;肺结节;腹胀;肝囊肿;高血压;结肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺钙化灶;肾结石;肾囊肿;十二指肠溃疡;胃息肉,2024/2/24 15:56,操作记录,结肠多发息肉EMR术,检查所见：经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛28cm见一约0.8cm息肉，予圈套器冷切除，标本掉入粪水中未寻及。降结肠：距肛41cm见一约1.1cm息肉，于粘膜下多次注射亚甲蓝-肾上腺素混合液，抬举征阳性，再予圈套器套扎电凝切除，创面焦白无活动性出血，2枚钛夹夹闭创面，组织送病理检查，过程顺利。横结肠：距肛47cm见一约0.5cm息肉，活检钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +530804,5,王**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊切除术后状态;肺部感染;肺部感染;肝功能检查的异常结果;高血压病3级（极高危）;脑梗死个人史;血肿瘤标志物升高;左侧胸腔积液：结核性首先考虑,2024/2/23 14:36,操作记录,, +260603,3,朱**,男,泌尿外科,PSA升高;恶心;肺结节;肝囊肿;高血压;结肠息肉;脑膜瘤;前列腺增生;腔隙性脑梗死个人史;肾功能不全;十二指肠溃疡,2024/3/1 16:09,操作记录,"术前评估：前列腺明显增大，大小约6.72*6.50*5.46cm，移行带增生明显，外周带受压变薄，腺体内见数枚结节，其一位于右侧移行带，大小约4.22*2.06cm。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。17s后开始显影，腺体内广泛扫查右侧移行带结节呈等增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色���质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。", +260603,3,朱**,男,泌尿外科,PSA升高;恶心;肺结节;肝囊肿;高血压;结肠息肉;脑膜瘤;前列腺增生;腔隙性脑梗死个人史;肾功能不全;十二指肠溃疡,2024/2/23 16:46,操作记录,结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜约20cm见粘膜息肉样隆起，短蒂，直径约1.5cm，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：退镜约65cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，圈套冷切除，钛夹1枚夹闭创面；退镜约55cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.7cm，圈套冷切除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 1 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2分, 总分 5 分。" +6345391,3,周**,女,消化内科,腹痛;肝囊肿;结肠憩室;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性支气管炎;肾囊肿;十二指肠憩室;乙肝表面抗原阳性;直肠息肉;直肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/2/26 16:09,操作记录,直肠多发息肉 内镜下粘膜切除术+摘除术。,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：见粘膜多发增生样小隆起，活检一处；退镜约9cm、6cm见粘膜息肉样隆起，直径约1-1.2cm，分别予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹共4枚夹闭创面。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分。" +981979,18,应**,男,消化内科,胆囊炎;肺结节;肝囊肿;高血压;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺钙化灶;上腹痛;肾囊肿;胃肠功能紊乱,2024/2/23 14:53,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术,乙状结肠退镜约25cm见粘膜息肉样隆起，直径约1cm，长蒂。 +60917,98,王**,女,消化内科,胆囊术后;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;胃黏膜病变;胃黏膜病变;血肿瘤标志物升高;主动脉硬化,2024/3/1 10:57,操作记录,乙状结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛16cm见2枚丘状息肉约0.7cm、0.5cm，较大者予圈套器冷切，较小者钳除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分" +126312,14,郑**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;胆汁反流;腹痛;肝囊肿;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;高血压;结肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺病;门静脉高压;门脉高压性胃肠病;脾大;肾囊肿;十二指肠球部溃疡;血小板减少;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/2/27 11:06,操作记录,结肠多发息肉，内镜下粘膜切除术,进镜顺利，插至回盲部。肠道准备差，见大量粪水、粪块，堵塞镜腔，粘膜影响观察。退镜观察：{回盲部}：回盲瓣呈唇样型，粘膜皱襞光滑。{升结肠}：粘膜充血、毛细血管扩张样改变。{横结肠}：粘膜充血、毛细血管扩张样改变。{降结肠}：粘膜充血、毛细血管扩张样改变，距肛40cm见一颗息肉，大小约0.7cm，圈套器冷切，创面予1枚钛夹夹闭。{乙状结肠}：粘膜充血、毛细血管扩张样改变，距肛20cm见一颗息肉，大小约0.7cm，圈套器冷切。{直肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。 +1048288,10,楼**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;腹痛;结肠多发息肉;阑尾术后;慢性非萎缩性胃炎;慢性胰腺炎;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;十二指肠球部息肉;胰腺囊肿;肿瘤标记物升高;纵隔淋巴结肿大,2024/3/6 14:37,操作记录,结肠多发息肉，内镜下粘膜切除术,���肛70cm见一颗丘状息肉，大小约0.8cm，圈套器冷切。{距肛30cm见一处粘膜稍隆起发白，予活检钳除，距肛25cm见一息肉，大小约0.8cm，圈套器冷切，追加活检钳除。 +267410,27,陶**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;急产;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染;胎儿宫内窘迫;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕38+周,2024/2/25 10:37,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指，先露棘上2.5，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +1704451,11,张**,男,肾病科,肺大疱;肺炎;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾病综合征;肾病综合征;肾功能不全;十二指肠球炎;心功能不全;血液透析,2024/2/27 11:39,操作记录,临时透析导管置管术,患者取仰卧位，双下肢稍屈曲外展，右下肢腹股沟处消毒铺巾。在彩超定位下予以利多卡因局部浸润麻醉，然后在彩超定位下行穿刺针穿刺，穿刺针置入股静脉中，置入导丝，扩皮器扩张皮肤后，沿导丝置入临时透析导管，拔除导丝，针筒抽吸顺畅，固定导管，局部消毒后敷料覆盖包扎。 +73080,7,麻**,男,消化内科,肺结节;腹痛;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾炎;前列腺增生;肾囊肿;室性自搏;幽门螺旋杆菌感染;主动脉钙化;椎间盘突出;窦性心动过缓,2024/2/27 11:03,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛约40cm见约0.8cm息肉予圈套器冷切切除，创面渗血予钛夹1枚夹闭。横结肠：距肛约70cm见约0.5cm息肉予活检钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分" +1760804,4,陆**,女,消化内科,2型糖尿病;胆囊术后;肺结节;腹痛：胃肠功能紊乱首先考虑;高血压;甲状腺结节;结节性甲状腺肿;结扎输卵管绝育;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性支气管炎伴感染;肾囊肿;胃息肉;下腹痛;脂肪肝;肿瘤标记物升高;子宫肌瘤变性（良性）,2024/2/27 10:46,操作记录,胃十二指肠镜（无痛治疗）慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，胃体息肉摘除，胶囊送入十二指肠。,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜见息肉样增生，活检摘除，见胶囊内镜位于胃体，圈套器送入十二指肠。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1760362,5,谢**,男,感染科,肝囊肿;高血压;高脂血症;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;慢性乙型病毒性肝炎;肾结石(术后);肾囊肿;食管裂孔疝;乙肝表面抗原阳性,2024/2/23 14:59,操作记录,, +583697,10,吴**,男,神经外科,大面积脑梗死;高血压;扩张型心肌病;颅骨缺损修补;脑梗死后遗症;糖尿病,2024/3/7 10:16,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定，充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +906153,5,洪**,男,泌尿外科,白内障术后;高血压;尿潴留;前列腺恶性肿瘤;前列腺增生,2024/2/28 16:28,操作记录,"术前评估：前列腺大小约5.01*4.57*4.35cm，外形失常，包膜不光整。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。15s后开始显影，腺体内广泛扫查呈快进快退增强模式。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。", +112046,12,邹**,男,消化���科,肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;食管下端炎;脂肪肝;左肾囊肿,2024/2/28 16:26,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：退镜约70cm见黏膜息肉样隆起，直径约1cm，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹3枚夹闭创面。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。" +1635085,21,宿**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕39+周,2024/2/25 16:05,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口1指，先露棘上2.5，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +1723618,10,杨*,男,肾病科,蛋白尿;肺结节;呼吸道合胞病毒感染;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾炎;慢性肾脏病2期;桥本甲状腺炎,2024/2/28 15:32,操作记录,,"穿刺目标：右肾。 +操作经过：患者俯卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入肾实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +240181,26,钱**,女,消化内科,白细胞减少;肺结节;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;乙肝表面抗原阳性,2024/2/27 17:47,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术；肠道准备极差 影响窥视,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：见粘膜息肉样隆起，笔形，大小约0.5*1cm，予圈套冷圈切除，钛夹1枚夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +987347,43,朱**,女,消化内科,2型糖尿病;肝功能不全;高血压;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;无痛胃肠镜检查,2024/2/25 8:42,操作记录,升结肠息肉 内镜下粘膜切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：近肝曲可见一处息肉样隆起，亚蒂，直径约1.0cm，予粘膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔被粪渣覆盖未见。" +1448396,25,宋*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;桥本甲状腺炎;绒毛膜羊膜炎;胎盘早剥;先兆临产;羊水偏少;孕1次;孕38+周,2024/2/29 9:27,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +1761495,3,陈**,女,消化内科,胆汁反流;肺炎;肝囊肿;慢性萎缩性胃炎;室性期前收缩;心包积液;贲门失弛缓;贲门失弛缓,2024/2/27 10:58,操作记录,慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流 C2；贲门失迟缓症 内镜下肉毒素注射术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：下段进境阻力较大，镜身可通过，于齿状线上0.5cm处3、6、9、12点钟方向分4点肌肉内注射，分别注射1ml，观察未见渗血，尝试进境退镜无明显阻力。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊，见黄色胆汁残留。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，弧度存在，粘膜肠化改变，予活检。胃窦：粘膜红白相间，以白为主，见散在粘膜肠化。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1621878,22,钟**,女,泌尿外科,膀胱占位性病变;膀胱占位性病变;虚劳类病：阴阳失调证;血尿;血尿,2024/2/28 11:13,操作记录,膀胱镜检查,"患者今日于门诊手术室局麻下行膀胱镜检查,术中膀胱镜进入膀胱内,见到膀胱三角区、左、右侧输尿管口旁见新生物,术后安返病房." +518016,175,朱**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;更换输尿管支架;肾盂交界恶性肿瘤;输尿管继发恶性肿瘤;输尿管支架置入术后,2024/2/23 15:54,操作记录,经尿道左侧输尿管支架置入,术区消毒铺巾，经左侧输尿管造口处于导丝引导下置入单J管一枚，尿液引流通畅 +953247,8,吕**,女,产科,产0次;孕16+周;孕1次;中期人工流产;中期人工流产,2024/2/23 19:02,操作记录,利凡诺尔羊膜腔内注射引产术,B超定位后，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，穿刺针从穿刺��垂直进针，回抽见羊水，色清，后缓慢注射利凡诺尔100mg，拔针，压迫止血，敷贴覆盖穿刺点，术毕。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，术后安返病室，注意观察患者阴道血及腹痛情况。 +371098,49,刘**,女,消化内科,肝囊肿;阑尾术后;慢性非萎缩性胃炎;内痔;盆腔积液;肾错构瘤;肾囊肿;胃肠炎;乙状结肠息肉;乙状结肠炎;肿瘤标记物升高;子宫腺肌症,2024/2/26 8:41,操作记录,乙状结肠息肉，EMR术,"进镜顺利，插至末端回肠。肠道准备欠佳，见较多粪水、粪块，粘膜影响观察。退镜观察：{回肠末段}：黏膜无殊。{回盲部}：回盲瓣呈唇样型，粘膜皱襞光滑，未见异常。{升结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{横结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{降结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{乙状结肠}：距肛20cm见小片状粘膜充血，距肛30cm见一颗亚蒂息肉，大小约1.0cm，粘膜下注射混合液，抬举征阳性，圈套器电凝电切，创面予1枚钛夹夹闭。{直肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。操作时间：进镜时间3分钟，退镜时间6分钟 +肠道清洁度（BBPS）：1-1-2分（9\R\6分：准备充分；5\R\3分：准备不充分；2\R\0分：无效准备）" +1136291,34,吴**,女,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;肝囊肿;回盲部恶性肿瘤;回盲部恶性肿瘤;颈动脉狭窄;阑尾术后;卵巢占位性病变;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;胰管支架置入术后,2024/3/3 20:34,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胰管支架取出，食管黏膜少许划伤，建议对症治疗,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜见少许划伤。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊，见胰管支架残留，予异物钳取出。 +1452442,18,曾**,女,呼吸与危重症医学科,陈旧性腰椎骨折;胆囊结石;恶性心包积液;恶性肿瘤靶向治疗;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;高血压;骨关节炎;甲状腺结节;慢性阻塞性肺疾病;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化;胸膜继发性恶性肿瘤;右肺上叶肺腺癌 （rT2N2M1a IVA期 EGFR 21L858R+ 5.44% PS1分）;子宫切除术后状态,2024/3/5 16:48,操作记录,CT引导下经皮肺穿刺活检术记录,"患患者送CT室仰卧位，行肺部CT平扫明确肺部肿物位置后,铺巾消毒,予利多卡因局部麻醉去，再次确定位置后使用同轴引导活检针沿着穿刺部位肋骨上缘进针，确定穿刺针位置后使用自动弹簧切割针完成活检送检组织病理性检查，,复查肺部CT见消融后未见气胸。退针消毒，无菌敷贴覆盖穿刺口。术后安返病房。" +1452442,18,曾**,女,呼吸与危重症医学科,陈旧性腰椎骨折;胆囊结石;恶性心包积液;恶性肿瘤靶向治疗;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;高血压;骨关节炎;甲状腺结节;慢性阻塞性肺疾病;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化;胸膜继发性恶性肿瘤;右肺上叶肺腺癌 （rT2N2M1a IVA期 EGFR 21L858R+ 5.44% PS1分）;子宫切除术后状态,2024/2/27 16:14,操作记录,, +1757819,6,方**,男,消化内科,胆囊息肉;肺结节;肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;支气管炎,2024/2/27 9:03,操作记录,结肠多发息肉 EMR术+圈套器冷切摘除术,经肛门插镜至横结肠距肛55cm见一约0.8cm息肉，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器冷切摘除，活检钳除残余。旁见一约0.4cm息肉，圈套器冷切摘除。 +612731,26,龚**,男,心胸外科,陈旧性脑梗死;二尖瓣关闭不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸困难;痛风;心房颤动,2024/3/11 17:02,操作记录,, +258277,54,骆**,男,消化内科,2型糖尿病;大泡性肺气肿;低蛋白血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;食管贲门黏膜撕裂综合征;消化道出血;消化道出血;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/2/29 12:19,操作记录,胃镜探查,(2024-02-23 16:17)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：食管：见一黏膜破损，长度大于5mm。(2024-02-23 16:17)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：贲门食管黏膜撕裂考虑； +420422,10,金**,女,消化内科,2型糖尿病;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;胃溃疡伴出血;消化道出血;血肿瘤标志物升高,2024/2/26 16:51,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃窦浅溃疡A2。,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜无殊。 +胃体：粘膜无殊。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：近幽门见见面浅溃疡，周围粘膜红肿。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +19297,105,骆**,女,消化内科,2型糖尿病;白内障;胆囊结石;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化;结肠多发息肉;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉狭窄;慢性萎缩性胃炎;呕吐;肾功能不全;肾萎缩;十二指肠球炎;下肢静脉血栓形成;血肿瘤标志物升高;腰椎术后;脂肪肝;左肾结石,2024/2/28 14:25,操作记录,结肠多发息肉，内镜下粘膜切除术,"(2024-02-26 16:33)行肠镜(组合)检查提示：进镜顺利，插至末端回肠。退镜观察： +{回肠末段}：黏膜无殊。{回盲部}：回盲瓣呈唇样型，粘膜皱襞光滑，未见异常。{升结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{横结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛80cm见一颗息肉，大小约0.5cm，活检钳除。{降结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{乙状结肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛20cm见一颗亚蒂息肉，大小约1.2cm，质软，粘膜下注射混合液，抬举征阳性，圈套器电凝电切，创面予1枚钛夹夹闭。{直肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。 +操作时间：进镜时间3分钟，退镜时间6分钟。" +784576,30,王*,男,消化内科,2型糖尿病;反流性食管炎;肝功能不全;功能性便秘;焦虑状态;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生;胃息肉;直肠息肉,2024/2/29 14:42,操作记录,直肠息肉，内镜下摘除术," +检查所见： +进境至距肛70cm见大量粪水、粪渣，粘膜窥视不清，遂退镜，直肠见白色瘢痕改变，见一颗丘状息肉，大小约0.8cm，表面充血，予多次活检钳除，质硬，旁见一片状粘膜充血发红，予活检，质硬。" +198433,21,于**,男,消化内科,肺结节;肝囊肿;高血压;黑便;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性支气管炎;肾结石;十二指肠溃疡;食管贲门黏膜撕裂综合征;下肢动脉硬化闭塞症;中度贫血,2024/2/26 16:41,操作记录,贲门黏膜撕裂伴出血 内镜下止血术,贲门：齿状线清，见一黏膜破损，有少血渗血，考虑撕裂，给予钛夹两枚封闭创面。 +539232,40,石**,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肺栓塞;肺肿物;肝功能不全;急性肾功能不全;甲状腺结节;结肠梗阻;静脉血栓形成;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;糖耐量受损;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;脂肪肝;纵隔肿瘤,2024/3/1 11:21,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常，大量黄脓痰。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +539232,40,石**,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肺栓塞;肺肿物;肝功能不全;急性肾功能不全;甲状腺结节;结肠梗阻;静脉血栓形成;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;糖耐量受损;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;脂肪肝;纵隔肿瘤,2024/2/28 14:18,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取右肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，见少量黄白粘痰，未见新生物。 " +539232,40,石**,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肺栓塞;肺肿物;肝功能不全;急性肾功能不全;甲状腺结节;结肠梗阻;静脉血栓形成;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;糖耐量受损;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;脂肪肝;纵隔肿瘤,2024/2/28 14:17,操作记录,气管插管记录,患者高��量吸氧下氧合难以维持，与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予瑞芬太尼针镇痛，维持CPOT评分≤3分。 +452224,6,丁**,男,消化内科,胆囊息肉;低蛋白血症;低钙血症;高血压;黑便;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;十二指肠球炎;胃溃疡伴出血;乙肝表面抗原阳性,2024/2/28 14:57,操作记录,消化道出血胃镜探查,(2024-02-24 09:17)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见一溃疡，约1.5cm，底覆白苔，周围黏膜充血水肿。 +533594,19,饶**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊造瘘术后;反流性食管炎;腹痛;高血压;胃溃疡,2024/2/23 15:51,操作记录,, +1259016,22,陈*,女,产科,产2次;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕37+周,2024/2/25 11:32,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口松，先露棘上2.5，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。因合并GBS感染，予头孢唑林1.0g静滴预防感染直至分娩。 +391571,96,何**,女,妇科,妊娠状态;异位妊娠;异位妊娠(可疑),2024/2/23 20:57,操作记录,诊断性刮宫术,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。麻醉妥善后操作：探查子宫前位，宫腔深10cm。用宫颈管扩张棒从小到大逐渐扩张宫颈管至7.5号扩张棒。B超引导下用刮匙全面搔刮宫腔，直至宫腔表面呈粗糙感，刮出少量淡红色蜕膜组织，再次探查宫腔深9cm。手术结束。 吸刮出标本外观为少量蜕膜组织，质软，色淡红，未见明显绒毛组织，标本予以送病理检查。 +196947,15,骆**,女,消化内科,2型糖尿病;腹痛;肝囊肿;高血压;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;尿路感染;肾功能不全;肾囊肿;胃结石;胃溃疡;脂肪肝;髌骨骨折,2024/2/27 15:27,操作记录,升结肠息肉，内镜下粘膜切除术。,距肛70cm见一颗花生样息肉，大小约0.8cm，圈套器冷切，创面予1枚钛夹夹闭。 +196947,15,骆**,女,消化内科,2型糖尿病;腹痛;肝囊肿;高血压;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;尿路感染;肾功能不全;肾囊肿;胃结石;胃溃疡;脂肪肝;髌骨骨折,2024/2/27 15:26,操作记录,胃石，内镜下碎石术。,(2024-02-24 11:16)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：胃体：粘膜充血，大弯见一巨大胃石，予圈套器多次圈套冷切，圈套器变形后予更换圈套器再次套住胃石反复冷切，将胃石碎成小块。 +360824,53,贾**,男,泌尿外科,高血压;尿道狭窄;前列腺增生;前列腺增生;室上性心动过速射频消融术后,2024/2/26 15:05,操作记录,膀胱镜检查,患者取结石位，常规消毒铺巾，丁卡因胶浆尿道局部浸润麻醉，检查结果见膀胱镜报告单。 +366947,119,王**,女,产科,产1次;产钳助产的单胎分娩;单胎活产;高度近视;轻度贫血;妊娠合并甲状腺功能减退;胎儿宫内窘迫;头位难产;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕40+周,2024/2/26 14:06,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上-2cm，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜未见明显羊水流出，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林钠 1克 q8h 静脉滴注预防感染。 +94350,106,金**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时会阴I度裂伤;抗磷脂综合征1圈;脐带绕颈1圈;试管婴儿;头位顺产;孕38+周;孕38+周;孕5次,2024/2/25 9:47,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口1指，先露棘上2.5，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +611562,4,杜**,男,儿科,病毒性脑炎;抽搐待查;急性上呼吸道感染;上颌窦囊肿,2024/2/24 20:35,操作记录,, +1557119,6,郑**,女,消化内科,肺术后;高血压;结肠息肉;结肠息肉;卵巢术后;胃溃疡,2024/2/28 15:22,操作记录,(2024-02-26 17:36)行肠镜(组合)检查提示：结肠多发息肉EMR术+圈套器冷切摘除术。,(2024-02-26 17:36)行肠镜(组合)检查提示：经肛门插镜至回盲部，退镜见各段结肠散在数十个约0.4cm-1.2cm息肉，大者息肉给予生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器冷切摘除。其中一处创面1枚钛夹夹闭。大部分息肉给予圈套器冷切摘除，过程顺利。 +392985,4,周**,女,妇科,肠粘连;高血压;宫颈囊肿;轻度贫血;乙型肝炎小三阳;异常子宫出血;右侧卵巢囊肿;子宫多发肌瘤;子宫内膜增厚;瘢痕子宫,2024/2/26 15:03,操作记录,, +1757662,8,何**,男,急诊医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;肺性脑病;腹泻;高乳酸血症;高血糖;呼吸衰竭;慢性支气管炎;脑缺血灶;脑萎缩;贫血;双下肢多发斑块形成;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;血肿瘤标志物升高;意识模糊;营养不良;窒息,2024/3/28 16:52,操作记录,床边纤支镜治疗,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由气切口进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜无充血红肿，可见少量黄黏痰，予以吸出。进入左下叶，予10mml生理盐水行肺泡灌洗，送检。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +1757662,8,何**,男,急诊医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;肺性脑病;腹泻;高乳酸血症;高血糖;呼吸衰竭;慢性支气管炎;脑缺血灶;脑萎缩;贫血;双下肢多发斑块形成;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;血肿瘤标志物升高;意识模糊;营养不良;窒息,2024/3/22 8:01,操作记录,床边纤支镜治疗,患者氧合下降，咳嗽无力。核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由气切口进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜稍充血红肿，可见大量黄黏痰，予以吸出。进入左肺叶，予5mml生理盐水行肺泡灌洗，未送检。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +1757662,8,何**,男,急诊医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;肺性脑病;腹泻;高乳酸血症;高血糖;呼吸衰竭;慢性支气管炎;脑缺血灶;脑萎缩;贫血;双下肢多发斑块形成;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;血肿瘤标志物升高;意识模糊;营养不良;窒息,2024/3/21 21:11,操作记录,床边纤支镜肺泡灌洗治疗,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由气切管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜无充血红肿，大量黄黏痰左肺为主，予以吸出。进入左肺下叶，予5mml生理盐水行肺泡灌洗，送检。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +1757662,8,何**,男,急诊医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;肺性脑病;腹泻;高乳酸血症;高血糖;呼吸衰竭;慢性支气管炎;脑缺血灶;脑萎缩;贫血;双下肢多发斑块形成;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;血肿瘤标志物升高;意识模糊;营养不良;窒息,2024/3/16 14:00,操作记录,床边纤支镜肺泡灌洗,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由气切管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜无充血红肿，可见中量白黏痰，左肺为主，予以吸出。进入左肺下叶，予5mml生理盐水行肺泡灌洗，送检。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +1757662,8,何**,男,急诊医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;肺性脑病;腹泻;高乳酸血症;高血糖;呼吸衰竭;慢性支气管炎;脑缺血灶;脑萎缩;贫血;双下肢多发斑块形成;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;血肿瘤标志物升高;意识模糊;营养不良;窒息,2024/3/12 14:10,操作记录,纤支镜肺泡灌洗,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由气切套管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜稍血红肿，可见中等量白黏痰，左肺为主，予以吸出。进入左肺，予5mml生理盐水行肺泡灌洗，送检。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +1757662,8,何**,男,急诊医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;肺性脑病;腹泻;高乳酸血症;高血糖;呼吸衰竭;慢性支气管炎;脑缺血灶;脑萎缩;贫血;双下肢多发斑块形成;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;血肿瘤标志物升高;意识模糊;营养不良;窒息,2024/3/7 16:57,操作记录,纤维支气管镜下肺泡灌洗术,核对患者信息无误，经气管插管进镜，气管套管在位，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管】右主气管及各支气管管腔通畅，未见出血及新生物；左主气管及左下支气管管腔大量黄褐色粘痰堵塞管腔，予吸除送检病原��检查等，吸除后管腔通畅，未见出血及新生物，左下支气管粘膜充血肿胀；左上支气管管腔通畅，未见出血及新生物。【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +1757662,8,何**,男,急诊医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;肺性脑病;腹泻;高乳酸血症;高血糖;呼吸衰竭;慢性支气管炎;脑缺血灶;脑萎缩;贫血;双下肢多发斑块形成;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;血肿瘤标志物升高;意识模糊;营养不良;窒息,2024/3/7 16:48,操作记录,经皮气管切开,患者今下午行经皮扩张气管切开术，术前予以镇静，呼吸机氧浓度调为100%，监测生命体征，核对患者信息无误，患者取常规气管切开体位，颈前皮肤消毒铺巾，予以利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿18cm处，持带套管穿刺针于2、3软骨环之间，穿刺进入气管腔，回抽见气体，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝导入气管腔，术者经穿刺点做颈前约1.5cm的皮肤横切口，予以扩张器扩张，插入7.5#全安医疗气管切开套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，术后关注患者手术切口出血情况。 +1757662,8,何**,男,急诊医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;肺性脑病;腹泻;高乳酸血症;高血糖;呼吸衰竭;慢性支气管炎;脑缺血灶;脑萎缩;贫血;双下肢多发斑块形成;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;血肿瘤标志物升高;意识模糊;营养不良;窒息,2024/3/1 14:27,操作记录,支气管镜治疗,核对患者信息无误，经气管插管进镜，气管套管在位，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管】右主气管及各支气管管腔通畅，未见出血及新生物；左主气管及左下支气管管腔大量黄褐色粘痰堵塞管腔，予吸除送检病原学检查等，吸除后管腔通畅，未见出血及新生物，左下支气管粘膜充血肿胀；左上支气管管腔通畅，未见出血及新生物。【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +1757662,8,何**,男,急诊医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;肺性脑病;腹泻;高乳酸血症;高血糖;呼吸衰竭;慢性支气管炎;脑缺血灶;脑萎缩;贫血;双下肢多发斑块形成;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;血肿瘤标志物升高;意识模糊;营养不良;窒息,2024/2/29 16:56,操作记录,气管插管,患者呼吸急促，无创通气下血氧饱和度持续小于90%，肺部CT左下肺实变，予立即气管插管。患者仰卧位，开放气道，呼吸皮囊辅助通气，在可视喉镜引导下，置入7.5号气管插管，深度22cm，气囊充气，听诊双侧呼吸音对称，予呼吸皮囊辅助通气，术毕。术后注意导管深度及气囊压力。 +1757662,8,何**,男,急诊医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;肺性脑病;腹泻;高乳酸血症;高血糖;呼吸衰竭;慢性支气管炎;脑缺血灶;脑萎缩;贫血;双下肢多发斑块形成;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;血肿瘤标志物升高;意识模糊;营养不良;窒息,2024/2/27 9:13,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分4+T+6，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼1小时氧合稳定；充分评估后9：10予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰 +1757662,8,何**,男,急诊医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;肺性脑病;腹泻;高乳酸血症;高血糖;呼吸衰竭;慢性支气管炎;脑缺血灶;脑萎缩;贫血;双下肢多发斑块形成;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;血肿瘤标志物升高;意识模糊;营养不良;窒息,2024/2/24 20:36,操作记录,右锁骨下深静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，取取右侧锁骨中外1/3、锁骨下1厘米处为穿刺点，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，进针约5厘米回抽得暗红色血液。进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入Bioptimal中心静脉导管套件7Fr（2.4mm）双腔13cm（16/16Ga）。操作过程顺利，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 +6346204,3,杨**,女,骨科,软组织挫伤;外伤;胫骨远端骨折伴腓骨骨折;踝关节脱位,2024/2/27 10:25,操作记录,, +538704,7,杨**,男,消化内科,肺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃多发息肉;胃多发性息肉,2024/2/26 15:04,操作记录,胃多发息肉 内镜下黏膜切除、钳除；胃窦糜烂 考虑活检后改变,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底、胃体：见数十枚息肉样隆起，直径约0.3-0.8cm，较大者予圈套器冷切，较小者予钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血，小弯侧见一处糜烂灶。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。" +1110616,4,张*,女,消化内科,胆囊结石;肝囊肿;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;轻度贫血;十二指肠肿物;十二指肠肿物;子宫肌瘤,2024/2/28 16:29,操作记录,十二指肠腺瘤EMR术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：乳头旁可见约6mm腺瘤样增生，粘膜下注射后圈套器电凝切除，2枚钛夹夹闭创面。 +354901,15,何**,男,消化内科,反流性食管炎;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/2/26 15:06,操作记录,结肠息肉EMR+活检摘除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：距肛40cm见一颗丘状息肉，大小约0.8cm，表面充血，粘膜下注射后圈套器电凝切除，1枚大钛夹夹闭创面。旁可见小息肉，活检摘除。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分,总分 6 分" +391250,16,陈**,女,消化内科,肺结节;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性胃炎;肾囊肿;子宫肌瘤,2024/2/28 13:15,操作记录,(2024-02-26 16:03)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠息肉EMR术。,(2024-02-26 16:03)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至距肛28cm降结肠，见一约0.8cm息肉，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器冷切摘除，创面无渗血。过程顺利。 +6346208,3,何**,男,心血管内科,胆囊炎;低蛋白血症;肺部感染;肺结节;肝功能不全;凝血功能异常;贫血;心包积液;胸闷;胸腔积液;纵隔肿瘤,2024/2/28 16:04,操作记录,,"术前评估：左侧胸腔内见游离液性暗区，深约9.34cm。 +操作经过：患者坐位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到暗红色血性液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度17cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +567404,24,彭**,男,消化内科,肝血管瘤;高血压;高脂血症;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺钙化灶;肾结石;肾囊肿;肾上腺病变;胃息肉;脂肪肝,2024/3/1 14:52,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃体息肉 内镜下粘膜切除；结肠多发息肉 内镜下粘膜切除,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：中段大弯见一约0.6cm广基息肉，予圈套器冷切，创面少许渗血。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血，近幽门少许糜烂灶。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 + 经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛25cm、20cm分别见约0.8cm、0.5cm息肉，较大者予圈套器冷切，创面少许渗血，较小者予钳除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分7 分 " +541556,17,姚**,男,消化内科,反流性食管炎;肺大疱;肺结节;结肠息肉;结肠憩室;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;食管裂孔疝;胃息肉;乙状结肠炎;直肠炎,2024/2/27 8:10,操作记录,结直肠多发息肉，内镜下粘膜切除术,进镜距肛65cm见一颗息肉，大小约0.4cm，活检钳除，距肛60cm见一颗宽基底息肉，大小约1.2cm，粘膜下注射混合液，抬举征阳性，息肉扁平，圈套器套住困难，套住大部分息肉电凝电切，创面见残留部分粘膜，多次活检钳除，予3枚钛夹夹闭创面，直肠见一颗扁平息肉，大小约0.4cm，活检钳除。 +820212,25,肖**,男,消化内科,便血;肺结节;高脂血症;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠球炎;完全性右束支传导阻滞;脂肪肝,2024/2/26 16:33,操作记录,结直肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：距肛10cm见一丘状息肉约0.7cm，予圈套器冷切。 +乙状结肠：距肛30cm，25cm分别见一扁平息肉约0.7cm，分别予圈套器冷切。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +250108,5,吴**,男,感染科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;腹腔积液;肝性脑病;肝硬化;肝硬化伴食管静脉曲张;慢加急性肝衰竭;消化道出血;胸腔积液;血二系减少;乙型病毒性肝炎;脂肪肝,2024/3/5 17:08,操作记录,右股静脉临时透析导管拔管,常规消毒，剪刀剪开血透管缝线，缓慢拔出右股静脉临时血透管，穿刺点局部手动压迫，留取导管尖端培养，敷贴加压固定，观察局部有无渗血、渗液情况。 +250108,5,吴**,男,感染科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;腹腔积液;肝性脑病;肝硬化;肝硬化伴食管静脉曲张;慢加急性肝衰竭;消化道出血;胸腔积液;血二系减少;乙型病毒性肝炎;脂肪肝,2024/2/28 15:31,操作记录,右股静脉临时透析导管置入术,患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入巴德20cm*12/Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1519073,5,方**,女,消化内科,操作后胰腺炎;胆总管结石;胆总管结石,2024/2/27 13:49,操作记录,胆总管结石 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT!清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头较长，开口裂隙样。导丝引导下切开刀插管，顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约0.8cm，内可见一小充盈缺损，肝内胆管扩张。行乳头小切开，置入0.8cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至0.7cm，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出1枚黄褐色完整结石及少量泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：159/93mmHg，P 82次/分，氧饱和度100%。" +59730,25,陈**,女,神经内科,阿尔茨海默病(混合型);高甘油三酯血症;高血压;轻度认知障碍;肾功能不全;糖尿病;血肿瘤标志物升高;椎管狭窄;椎间盘突出,2024/2/27 15:21,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压60mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +229625,25,刘**,女,肾病科,2型糖尿病;膀胱结石;鼻窦炎;高血糖;慢性肾脏病1期;肾病综合征;肾囊肿;糖尿病性肾病,2024/3/1 11:57,操作记录,,"穿刺目标：左肾。 +操作经过：患者俯卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入肾实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +471889,12,祝**,男,消化内科,肺气肿;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;胃肿物;胃肿物;血肿瘤标志物升高;直肠息肉,2024/2/29 14:31,操作记录,所见肠粘膜：直肠息肉，冷切；结肠多发性毛细血管扩张,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：距肛约20cm可见1枚约0.6cm扁平息肉，圈套冷切。 +乙状结肠：黏膜无殊。 +降结肠：可见1处毛细血管扩张。 +横结肠：近肝曲可见1处毛细血管扩张。。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。" +23580,48,黄**,女,消化内科,反流性食管炎;肺结节;肺气肿;高脂血症;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;乳腺增生;肾结石;乙肝表面抗原阳性;直肠息肉,2024/2/28 16:36,操作记录,直肠息肉 内镜下黏膜切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：距肛10cm见一约0.7cm丘状息肉，予圈套器冷切，创面少许渗血。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +378192,3,何**,男,骨科(运动与关节一病区),肺部感染;高血压;肩关节脱位;肩关节脱位;慢性支气管炎;脑梗死;糖尿病;外伤;转氨酶升高;肱骨近端骨折,2024/3/13 15:28,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定，血气提示：氧浓度 41%，校正血液酸碱度(POCT) 7.307↓，校正二氧化碳分压(POCT) 48.2mmHg↑，校正氧分压(POCT) 108mmHg↑。充分评估后13:05予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +819121,4,滕**,男,肾病科,动脉斑块形成;腹痛;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;甲状腺结节;慢性肾病;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;贫血;前列腺增生;肾囊肿;肾囊肿;痛风;血肌酐升高;肿瘤标记物升高,2024/2/29 14:21,操作记录,,"术前评估：甲状腺峡部偏左侧可见一大小约0.74*0.49cm低回声结节，界不清，形态不规则。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片 4 张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3分。疼痛评分：1分。" +25873,351,虞**,男,消化内科,反流性食管炎;甲状腺术后;结肠息肉;结肠息肉;结肠炎;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性胃炎伴糜烂;肾结石;乙肝表面抗原携带者,2024/2/28 8:02,操作记录,乙状结肠息肉 内镜下粘膜切除术,经肛门插镜至降结肠，乙状结肠：退镜约30cm可见枚约1.0cm腺瘤样息肉，予粘膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面，无活动性出血。 +809374,19,高**,男,消化内科,便血;肺结节;高脂血症;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝,2024/2/28 14:34,操作记录,结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：近肝曲见一直径约0.8cm息肉，予圈套器冷切。 +升结肠：肝曲见一丘状息肉约0.4cm，予钳除。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。" +85588,9,蒋**,男,消化内科,胆总管结石;高尿酸血症;高血糖;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;脑梗死个人史;脑血管意外;前列腺增生;轻度贫血;肾功能不全;肾囊肿;震颤,2024/3/7 13:18,操作记录,胆总管结石 肝内胆管可疑结石 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT！清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头膨大倒挂，可疑囊状扩张。导丝引导下切开刀插管，顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约0.9cm，内未见明显充盈缺损，肝内胆管扩张。行乳头小切开，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出少量泥沙样结石。肝内胆管可疑充盈缺损，超选困难导丝无法通过。取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：129/85mmHg，P 112次/分，氧饱和度100%。" +1762963,4,胡**,女,心胸外科,肺结节;右肺下叶恶性肿瘤,2024/2/27 7:49,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1142620,8,楼**,女,神经内科,肺结节;高血压;基底动脉闭塞脑梗死;类风湿关节炎;脑血管意外;心房颤动;心律失常;肿瘤标记物升高,2024/2/25 22:14,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分3+T+6，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 5cmH2O呼吸锻炼后氧合稳定，充分评估后22：10予拔除气管插管，拔管后予鼻导管吸氧，指脉氧合98%，注意严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰 +109870,73,骆**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;肝功能不全;脑出血后遗症;胰腺炎,2024/3/5 13:35,操作记录,胆总管结石 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT!清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头冗长，开口绒毛状。导丝引导下切开刀插管，顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.0cm，内似可见小充盈缺损，肝内胆管轻度扩张。行乳头小切开，置入0.8cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至0.8cm，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：159/103mmHg，P 132次/分，氧饱和度100%。" +1535396,57,方**,男,重症医学科,D-二聚体升高;肺结节;肝继发恶性肿瘤;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;结肠恶性肿瘤;慢性支气管炎伴肺气肿;肾囊肿;中度贫血;中耳炎(术后);重症肺炎,2024/2/29 9:50,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常，右下肺有黄脓痰。结合CT检查取右肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +1535396,57,方**,男,重症医学科,D-二聚体升高;肺结节;肝继发恶性肿瘤;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;结肠恶性肿瘤;慢性支气管炎伴肺气肿;肾囊肿;中度贫血;中耳炎(术后);重症肺炎,2024/2/27 14:18,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +1535396,57,方**,男,重症医学科,D-二聚体升高;肺结节;肝继发恶性肿瘤;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;结肠恶性肿瘤;慢性支气管炎伴肺气肿;肾囊肿;中度贫血;中耳炎(术后);重症肺炎,2024/2/27 12:43,操作记录,气管插管记录,"患者急性呼吸衰竭，存在气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予瑞芬太尼针镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +735928,5,朱**,男,泌尿外科,PSA升高;前列腺恶性肿瘤;前列腺增生;十二指肠狭窄,2024/2/28 16:28,操作记录,"术前评估：前列腺大小约4.12*4.08*3.43cm，左侧移行带见2.47*1.29cm的不均回声。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。26s后开始显影，腺体内广泛扫查见左移行带不均回声呈等增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。", +972791,64,龚**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤个人史;更换输尿管支架,2024/2/29 11:24,操作记录,输尿管支架置换术(左侧),"术区消毒,铺单,经原切口置入导丝取出原支架管后于导丝引导下置入库克单J管,留尿通畅,��留长度12cm，更换支架顺利,支架管留尿通畅,扣造口袋后送病房" +45306,13,吕**,男,心胸外科,动脉硬化;肺交界性肿瘤;肺结节;高血压,2024/2/27 10:27,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +73862,93,李**,男,泌尿外科,膀胱癌;膀胱恶性肿瘤;高血压;更换输尿管支架;冠状动脉粥样硬化性心脏病;积聚类病：脾虚湿阻证;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺疾病;肾功能不全,2024/3/12 14:26,操作记录,输尿管支架置换术(双侧),"术区消毒,铺单,首先更换右侧支架管,经原切口置入导丝过程受阻,考虑管腔狭窄,导丝无法通过,取出原支架管后更换斑马导丝,润滑后顺利置入输尿管,于导丝引导下置入库克单J管,留尿通畅,外留长度12cm,同法处理左侧,更换支架顺利,双侧支架管留尿通畅,扣造口袋后送病房" +1756081,5,陈**,男,心胸外科,肺结节;脑梗个人史;左肺上叶恶性肿瘤,2024/2/27 8:01,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1706561,11,黄**,男,泌尿外科,PSA升高;肺恶性肿瘤个人史;前列腺增生;前列腺增生,2024/2/28 16:51,操作记录,, +1631634,6,刘**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;扁桃体肥大;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,2024/2/28 7:45,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.329↓，二氧化碳分压 40.2mmHg，氧分压 162mmHg↑；。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +735247,9,王**,男,消化内科,2型糖尿病;胆囊结石;电解质紊乱;肺炎;高血压;肋骨骨折;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;前列腺增生;轻度贫血;十二指肠球降炎;消化道出血(待查);胸腔积液;肿瘤标记物升高;贲门撕裂症,2024/3/5 19:12,操作记录,(2024-02-27 11:38)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：贲门粘膜撕裂，内镜下止血术。,(2024-02-27 11:38)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：贲门：齿状线清，2点钟方向可见一纵形糜烂，予钛夹一枚夹闭创面，局部喷洒生理盐水+去甲肾上腺素，观察30秒，未见活动性出血。 +614950,19,方*,男,心胸外科,肺结节;肺结节;高血压,2024/2/27 8:12,操作记录,CT引导下右肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +65524,28,汤**,女,妇科,肺结节;甲状腺结节;贫血;乳腺结节;外阴囊肿;乙型肝炎小三阳;子宫内膜息肉;左侧前庭大腺囊肿,2024/2/27 18:12,操作记录,前庭大腺囊肿剥除,患者取膀胱截石位，麻醉满意后，常规外阴消毒铺巾，消毒阴道，见左侧大阴唇近小阴唇处一大小约3*3*2cm的囊肿，于左侧小阴唇靠近处女膜缘囊肿表面纵形切开约2.5cm的切口，沿间隙完整剥除，蒂部较宽大，环扎后切除，分离过程中见黄褐色浓稠分泌物流出，反复PVP擦洗切口，创面无黄褐色分泌物流出，创口基底面少许渗血，可吸收线间断缝合止血，边缘可吸收线间断缝合6针，创面无活动性出血，再次消毒外阴阴道。手术经过顺利，术中出血5ml。患者术中血压脉搏平稳，术后安返病房。 标本送检。 +1563616,39,朱**,男,普外科,肝囊肿;高血压;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球部隆起性病变;胰腺癌;胰腺胰尾部恶性肿瘤;乙肝,2024/2/26 16:42,操作记录,DSA引导下经皮胆管穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，经原引流管注射造影剂右肝胆管显示良好，然后沿原引流管引入导丝，然后通过导丝置入8F引流管1根，引出黄色胆汁样液体，再次造影，引流管位置良好。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1125177,54,何**,男,肿瘤科,癌性疼痛;胆管肿瘤;低蛋白血症;低钾血症;恶性肿瘤灌注治疗;腹腔积液;肝部继发性恶性肿瘤;肝胆管癌术后复发cTxNxM1 Ⅳ期;肝功能不全;高胆红素血症;骨继发恶性肿瘤;脑梗死个人史;肾囊肿,2024/3/6 16:00,操作记录,, +374461,51,朱**,男,心胸外科,肺结节;高血压;肾囊肿;糖尿病;右肺恶性肿瘤;脂肪肝,2024/2/27 10:40,操作记录,CT引导下右上肺、右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +547195,113,俞**,男,神经内科,带状疱疹;腹膜透析;高同型半胱氨酸血症;高血压;高血压性肾病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾炎;慢性肾脏病5期;脑萎缩;脑血管意外;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病;心功能不全;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高;周围神经病;腓骨肌萎缩,2024/2/29 11:08,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压106mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +107501,8,陈**,男,消化内科,高血压;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;胃溃疡;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/29 14:47,操作记录,横结肠息肉，内镜下粘膜切除术,进境距肛约60cm见约1.0cm宽基息肉，圈套器冷切，创面予2枚钛夹夹闭。 +1760646,7,周**,男,感染科,酒精性肝病;酒精性肝病;脾大;前列腺炎性疾病;脂肪肝,2024/2/27 16:17,操作记录,, +1661305,18,张**,女,感染科,肝功能不全;肝功能检查的异常结果;癫痫,2024/2/27 16:18,操作记录,, +1746451,10,杨**,女,皮肤科,甲状腺结节;皮炎;荨麻疹,2024/2/27 10:18,操作记录,皮肤和皮下组织活组织检查,"今10:00至10:15在床边行皮肤和皮下组织活组织检查。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因5ml+1滴肾上腺素局部浸润麻醉,右胸前红斑处沿皮纹做梭型切口，取1处大小约0.5×1.0cm的皮肤病变组织，组织切除到皮下脂肪层,术中探查见组织完整，并送组织病理检查，常规缝合、止血、包扎，术程顺利，无不适，术中出血约0.5ml。术后安返病房。 " +12128,68,何**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;臀部肿物;肿瘤标记物升高;贲门撕裂症,2024/2/28 14:43,操作记录,(2024-02-27 17:32)行肠镜(组合)检查提示：结肠息肉钳除术。,(2024-02-27 17:32)行肠镜(组合)检查提示：横结肠：退镜距肛约50cm可见一大小约0.7cm息肉，分次活检钳除。 +1759842,6,王**,男,消化内科,便潜血;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;幽门螺旋杆菌感染;肿瘤标记物升高,2024/2/28 8:31,操作记录,结肠息肉，内镜下粘膜切除术,进境距肛70cm见一约0.8cm息肉，圈套器冷切，创面少许渗血，予1枚钛夹夹闭创面，冲洗后未见活动性出血。 +30795,17,楼**,男,消化内科,肺结节;腹痛;肝囊肿;结肠息肉;酒精性肝病;前列腺钙化灶;肾囊肿;胃术后;下肢静脉曲张,2024/2/27 16:16,操作记录,结直肠多发息肉钳除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：距肛20cm、10cm见2枚直径约0.3-0.4cm息肉，活检钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。近肝曲见一直径约0.5cm息肉，活检钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。见一直径约0.3cm息肉，活检钳除。回肠末端：未见异常。 +108881,9,蒋**,女,消化内科,胆囊息肉;甲状腺结节;慢性胃炎;桥本甲状腺炎;乳腺癌术后;乳腺增生;胃多发息肉;贲门肿物;贲门肿物,2024/2/29 14:49,操作记录,贲门隆起性病变，性质待病理，建议ESD治疗；贲门近胃体侧黏膜病变，性质待病理；慢性非萎缩性胃炎；胃多发性息肉，冷切及钳除,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，后壁侧黏膜可见1约1.2cm息肉样隆起， 周围可见缓坡样隆起， NBI+ME：DL（+），微腺管扩张，微血管轻度迂曲， 近胃体侧可见1处黏膜发红隆起，表面血管较密集。 +胃底：近胃体可见1枚约0.6cm息肉，冷切。 +胃体：黏膜可见3枚约0.3-0.7cm息肉，分别冷切及钳除。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +538996,19,万**,男,消化内科,肺结节;肝囊肿;慢性非萎缩性胃炎;胃肿物;胃肿物;脂肪肝,2024/2/28 20:38,操作记录,胃体黏膜下隆起黏膜下剥离术（ESD）,患者气管插管静脉复合麻醉状态，进镜至高位胃体后壁近贲门见一处粘膜下隆起，给予黄金刀在隆起周围黏膜下注射，病灶上方2cm处C行横切口，口袋法逐层分离出白色瘤体，剥离过程中数处黏膜下血管出血，给予热活检钳电凝止血。分离后期给予圈套器套扎瘤体后离断瘤体并随镜带出体外送检。热活检钳处理口袋内血管后5枚钛夹夹闭创面。过程顺利。 +1006395,16,赵**,男,消化内科,反流性食管炎;肝囊肿;回盲部炎症;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;脂肪肝,2024/2/29 9:44,操作记录,(2024-02-27 16:56)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结直肠多发息肉粘膜切除术（EMR术）+冷却术+钳除术。,(2024-02-27 16:56)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：{横结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛70cm见一颗亚蒂息肉，大小约0.8cm，表面充血。粘膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭创面。{直肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，近肛缘见2颗息肉，大小约0.4-1.0cm。较小者活检钳除。大者冷切切除，少许渗血，生理盐水冲洗，观察后未见活动性出血。 +6346352,2,宋**,男,儿科,新生儿败血症;新生儿败血症;新生儿败血症,2024/2/27 11:40,操作记录,, +1763596,3,周**,男,泌尿外科,PSA升高;前列腺恶性肿瘤;前列腺增生,2024/3/1 15:17,操作记录,"术前评估：前列腺大小约4.449*3.58*2.75cm，右侧外周带见0.89*0.50cm低回声结节。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。20s后开始显影，腺体内广泛扫查见右侧外周带结节呈不均匀低增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。", +318962,8,毛**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;肾囊肿;乙肝;隐球菌病,2024/2/29 10:25,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +231516,32,陈**,女,妇科,2型糖尿病;宫颈HPV感染;阑尾切除术后;卵巢肿瘤;双侧输卵管绝育术后;子宫肌瘤,2024/2/26 17:23,操作记录,阴道镜检查,患者今行阴道镜检查。开始操作前Time out！核对患者信息，确认知情同意书签署完善。患者取膀胱截石位，暴露外阴，外阴未见异常赘生物或皮肤破损。置入中号窥阴器，暴露宫颈，可见宫颈轻糜，宫颈转化区III型，未见明显赘生物。予醋酸擦拭宫颈30秒，观察1分钟，可见宫颈及阴道壁部分薄醋白。予碘染色，宫颈大片不染色区，考虑围绝经期改变相关。检查完毕，予行宫颈搔刮+宫颈活检+阴道壁活检，标本分装送检。阴道内塞入大棉球1颗，嘱患者24小时后取出，如有多量阴道流血及时就诊。操作完毕，Time out！检查器械完全无遗漏，仪器运行正常。患者无明显不适，安返病房。 +147976,45,蒋*,女,消化内科,慢性非萎缩性胃炎;贫血;桥本甲状腺炎考虑;十二指肠炎;胃息肉;胃息肉;右卵巢囊肿考虑,2024/2/28 11:07,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；胃多发息肉样隆起，��镜下钳除术；十二指肠降部炎,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：散在散在多发直径约0.3-0.8cm息肉样隆起，予活检钳除。胃体：散在多发直径约0.3-0.6cm息肉样隆起，予活检钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜斑点状充血。 +107002,43,方**,男,消化内科,肝囊肿;高脂血症;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾炎;肾囊肿;胃息肉;胃黏膜病变;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性,2024/3/5 13:45,操作记录,胃底粘膜病变，内镜下黏膜剥离术（ESD术）,"气管插管麻醉镇静下胃镜检查，胃底见一大小约1.0*1.2cm片状粘膜粗糙，伴充血糜烂，NBI观察，病变粘膜中央略凹陷，NBI+ME：可见WOS，DL（-),微腺管欠规则，扩张，窝间距增宽， 微血管增粗。予DUA刀环周标记，多点粘膜下玻璃酸钠-肾上腺素-靛胭脂混合液，抬举征阳性。用DUA刀环周切开，进行病变粘膜基本全程剥离，最后予圈套器电切切除，切除粘膜大小约1.2*1.5cm。予止血钳处理创面，创面焦白无活动性出血，钛夹5枚夹闭创面，予留置胃管，组织送病理检查，过程顺利。 +出血量：5ml" +107002,43,方**,男,消化内科,肝囊肿;高脂血症;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾炎;肾囊肿;胃息肉;胃黏膜病变;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性,2024/2/29 14:41,操作记录,横结肠息肉，钳除；直肠息肉， EMR术，性质待病理,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：距肛约18cm可见1枚约1.5cm息肉，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电凝电切，创面可见2处出血，电凝止血后用3枚钛夹夹闭。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：可见1枚约0.5cm息肉，钳除。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +1763902,4,黄**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;心室预激,2024/2/28 8:28,操作记录,结直肠多发息肉，内镜下粘膜切除术,进境距肛5cm见一颗亚蒂息肉，大小约1.2cm，粘膜下注射混合液，抬举征阳性，圈套器部分冷切，余圈套器套住基底电凝电切，创面焦白，予1枚钛夹夹闭，乙状结肠见多发扁平息肉，大小约0.3-0.6cm，均活检钳除，直肠粘膜增生改变。 +345857,17,戴**,男,骨科(创伤骨科病区),鼻骨骨折;创伤性硬膜外血肿;创伤性硬膜下血肿;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;肩胛骨骨折;肩胛骨骨折;眶骨骨折;颅骨骨折;脑挫裂伤;贫血;软组织挫伤;四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折;吸入性肺炎;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭,2024/2/27 13:04,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分3+T+6，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼4小时氧合稳定，(2024-02-27 11:48)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正二氧化碳分压 37.5mmHg，校正氧分压 116mmHg↑；；充分评估后12：43予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰 +463029,9,吴**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石;高血压;骨折术后;糖尿病;特发性震颤,2024/2/26 22:55,操作记录,DSA引导下经皮肝胆管穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺右肝胆管，造影显示胆管扩张明显，然后通过导丝置入至胆总管，沿导丝置入8F引流管1根，引出黄褐色胆汁。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +684370,15,金**,女,普外科,胆管结石;胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆囊结石伴有急性胆囊炎;高血压;急性腹膜炎;肾肿瘤;糖尿病;腰椎骨折术后;右肾结石;脂肪肝,2024/3/4 23:32,操作记录,胆总管结石伴胆管炎 憩室旁乳头 胆囊切除术后；胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT!清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头膨大，位于憩室下方，松软附着差。导丝引导下切开刀插管，导丝进入胰管1次。顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管轻度扩张，最大径约0.8cm，内可见一0.6cm大小充盈缺损，肝内胆管��张。行乳头小切开，置入0.8cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至0.8cm，胆总管下端扩张困难，以碎石取石网篮、取石球囊反复取石，取出1枚黑色完整结石及泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：140/93mmHg，P 112次/分，氧饱和度100%。" +493440,56,张**,男,心血管内科,肺部感染;肺栓塞;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;缺血性心肌病;褥疮;肾功能不全;肾结石;心房颤动;心功能Ⅲ级;心功能不全;心源性休克;休克,2024/2/27 2:30,操作记录,b超引导下右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，B超引导下取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，关注局部有无渗血、血肿等。 +328322,7,吴**,男,泌尿外科,PSA升高;前列腺增生;前列腺增生;左侧腹股沟疝,2024/2/28 16:30,操作记录,"术前评估：前列腺大小约4.45*4.55*3.57cm，右侧移行带见0.67*0.46cm低回声结节。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。23s后开始显影，腺体内广泛扫查右侧移行带结节呈等增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。", +1625236,14,冯**,女,重症医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺结节;肝囊肿;高脂血症;呼吸困难;呼吸衰竭;肌萎缩侧索硬化症(ALS);焦虑抑郁状态;颈椎间盘突出症;胸腔积液,2024/2/27 10:28,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管14cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +192249,45,方**,女,血液内科,2型糖尿病;恶性肿瘤维持性化学治疗;肝囊肿;急性早幼粒细胞白血病;急性早幼粒细胞白血病;贫血,2024/3/14 15:15,操作记录,腰椎穿刺,患者今取右侧卧位，选取两侧髂后上棘连线中点，第3-4腰椎间隙，予局部消毒后行局麻，取腰穿针局部逐层进针，未见清亮脑脊液匀速滴出。再次进针后仍未见脑脊液流出。情况充分告知患者及上级医师，拟暂缓本次腰椎穿刺检查，嘱卧床休息，密观。 +118537,8,邓**,女,心胸外科,高血压;阑尾炎术后;糖尿病;心功能不全;胸痛，其他的;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/11 16:41,操作记录,, +118537,8,邓**,女,心胸外科,高血压;阑尾炎术后;糖尿病;心功能不全;胸痛，其他的;主动脉夹层［任何部分］,2024/2/28 20:54,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-02-28 20:27)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.36，二氧化碳分压 46.5mmHg↑，氧分压 75.4mmHg，实际碱剩余 0.4mmol/L，血氧饱和度 96%，全血乳酸 2.7mmol/L↑。充分评估后 予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +78297,58,吴**,女,心胸外科,2��糖尿病;肺结节;肺术后;睡眠障碍;抑郁状态;左肺上叶恶性肿瘤,2024/2/28 11:30,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +360687,32,马**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;肺术后;甲状腺术后,2024/2/28 7:52,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +133065,9,王**,女,心胸外科,肺结节;右肺上叶恶性肿瘤,2024/2/28 8:03,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1616806,5,龚**,女,普外科,高血压;甲状腺结节;甲状腺结节,2024/2/27 16:16,操作记录,, +62245,38,叶**,女,心胸外科,肺结节;肺术后;左肺恶性肿瘤,2024/2/28 10:41,操作记录,CT引导下左上肺、左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1759753,8,庞*,女,心胸外科,肺癌;肺结节;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;心功能不全,2024/3/10 0:46,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +964581,7,陈**,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/2/28 11:00,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +6346510,3,蔡**,男,普外科,2型糖尿病;胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆总管结石;肝胆管结石伴胆囊炎;肝功能不全;梗阻性黄疸,2024/3/5 15:48,操作记录,胆总管多发大结石 憩室旁乳头 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT！清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头位于憩室下方，开口绒毛状。导丝引导下切开刀插管，顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.3cm，内可见多发大小不等充盈缺损，较大者约1.5*1.25cm，肝内胆管扩张。行乳头小切开，置入1.5cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至约1.3cm，以碎石取石网篮、取石球囊反复取石，取出多枚黄褐色碎石及泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：159/93mmHg，P 82次/分，氧饱和度100%。" +146324,12,王**,女,呼吸与危重症医学科,动脉斑块形成;肺部感染;肺部感染;肺恶性肿瘤;高血压;乳腺癌术后;肾功能不全;肾结石;消化道出血;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/2/29 15:53,操作记录,,"术前评估：右侧胸腔内见游离液性暗区，深约5.32cm。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +357902,6,龚**,男,呼吸与���重症医学科,鼻咽癌放疗后;鼻咽癌化疗后;肺占位性病变;肝继发恶性肿瘤;骨继发恶性肿瘤;咯血;支气管恶性肿瘤,2024/3/1 12:01,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管及右侧各叶段支气管开口通畅；左主支气管近端通畅，左主支气管远端可见新生物，管腔狭窄，左下叶支气管开口明显新生物生长，管腔明显狭窄，BF-260支气管镜不能通过，质脆，触之容易出血，于此处行支气管肺灌洗液送检微生物学及细胞学检查，行活检送检组织病理学检查，患者出血明显，予以1；5000去甲肾上腺素止血治疗；【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：5ml。 +检查印象：左主支气管及左下叶支气管新生物，左下叶支气管狭窄，支气管肺灌洗术，支气管镜下肺止血术" +1763979,3,杨**,女,神经外科,2型糖尿病;肺结节;脑积水;脑积水;子宫肌瘤,2024/3/1 10:29,操作记录,腰椎穿刺术,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3/4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见无色清亮脑脊液流出，测压力65mmH2O。缓慢放液20mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳。 +1763979,3,杨**,女,神经外科,2型糖尿病;肺结节;脑积水;脑积水;子宫肌瘤,2024/2/28 9:57,操作记录,腰椎穿刺术,患者右侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎4.5间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见无色清亮脑脊液流出，测压力170mmH2O。缓慢放液30mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳。 +334859,12,龚**,女,呼吸与危重症医学科,肺癌;骨继发恶性肿瘤;甲状腺结节;脑继发恶性肿瘤？;双肾结石;左下肺腺癌伴转移 cT4N3M1 Ⅳ期 PS1分,2024/3/1 11:37,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +162327,44,王**,女,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;低蛋白血症;肺大疱;肺水肿;肺性脑病;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸困难;急性呼吸衰竭;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;脑梗死个人史;肾结石;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;重度贫血;重症肺炎;主动脉硬化,2024/3/1 15:41,操作记录,拔除气管插管记录,患者镇静状态，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼一小时氧合稳定，充分评估后14:45予拔除气管插管，改予高流量吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +162327,44,王**,女,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;低蛋白血症;肺大疱;肺水肿;肺性脑病;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸困难;急性呼吸衰竭;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;脑梗死个人史;肾结石;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;重度贫血;重症肺炎;主动脉硬化,2024/2/29 12:09,操作记录,床边纤支镜治疗,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由口插管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜无充血红肿，可见少量白黏痰，予以吸出。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +162327,44,王**,女,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;低蛋白血症;肺大疱;肺水肿;肺性脑病;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸困难;急性呼吸衰竭;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;脑梗死个人史;肾结石;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;重度贫血;重症肺炎;主动脉硬化,2024/2/28 21:02,操作记录,右侧胸腔穿刺置管术,核对患者信息无误，患者稍左侧侧卧位，取腋后线右侧9肋间，B超定位点下为穿刺置管点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润局部麻醉，换穿刺针穿刺抽出淡黄色胸水，成功并置入导丝，置入艾贝尔管20cm，去除引导钢丝，导管引流通畅，抽胸水15ml送常规、生化。局部消毒，敷贴覆盖固定，置管过程顺利，病人无不良反应，创口局部无渗血，注意局部出血、管道滑脱及引流情况，预防感染。 +853684,7,张**,女,消化内��,胆囊结石;反流性食管炎;肺结节;腹痛;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乳腺术后;肾囊肿;小肠梗阻;直肠息肉,2024/3/4 15:47,操作记录,(2024-03-01 16:07)行肠镜(组合)检查提示：直肠多发息肉冷切术。,(2024-03-01 16:07)行肠镜(组合)检查提示：直肠：距肛20cm见一直径约0.8cm扁平息肉，圈套器冷切切除，钛夹1枚夹闭创面。距肛10cm见一直径约0.6cm球状息肉，圈套器冷切切除。 +6346642,2,周**,男,心胸外科,肺占位性病变;肺占位性病变,2024/2/28 11:20,操作记录,CT引导下左侧肋骨肿物穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1686961,13,曾**,女,肿瘤科,甲状腺结节 TI-RADS 4a类;焦虑状态;乳腺术后;胸壁正中结节影 血管影可能 转移瘤待排;右乳癌术后 pT1N1M0 ⅡA期,2024/3/4 14:46,操作记录,,"术前评估：右叶下极可见一大小约0.79*0.58cm等回声结节（结节1），界清，形态规则，右叶下极另见一大小约0.39*0.45cm低回声结节（结节2），界尚清，形态欠规则，呈直立状生长，未见明显血流信号。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，结节1涂片2张，结节2涂片4张，液基1瓶，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3分。疼痛评分：1分。" +1763743,5,朱**,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/2/28 11:34,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +405389,72,应**,女,普外科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆总管结石;肝功能不全;急性胰腺炎;胰腺炎,2024/3/5 14:31,操作记录,胆总管多发结石 乳头旁憩室 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT！清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头膨大倒挂，上方可见小憩室。导丝引导下切开刀插管，顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.2cm，内可见多发充盈缺损，肝内胆管扩张。行乳头小切开，置入1.0cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至0.8cm，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出多枚黄色完整结石及少量泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：161/103mmHg，P 112次/分，氧饱和度100%。" +365177,97,徐**,女,心血管内科,2型糖尿病;代谢性碱中毒;胆囊结石伴慢性胆囊炎;肺结节;高尿酸血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;盆腔积液;缺血性心肌病;肾功能不全;室性期前收缩;完全性右束支传导阻滞;胃肠炎;心包积液;心房颤动;心功能III级(NYHA分级);心力衰竭;心源性休克;胸闷;胸腔积液;亚临床甲状腺功能减退,2024/2/27 19:28,操作记录,超声引导下右颈内静脉穿刺置管术,"做好物品准备、自身准备，洗手消毒、戴口罩和帽子，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误后（Timeout）。患者取平卧位，头偏向左侧，暴露操作区域。常规消毒铺巾，超声引导下取右侧侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，回抽无血后进针，并以此针进行试穿，约进针2cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽时通畅、见暗红色血液，进入导丝，拔除穿刺针后扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm,敷贴固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。" +1064035,12,方**,男,精神卫生科,肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;睡眠障碍;糖耐量受损;铁蛋白升高;心境［情感］障碍;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/6 15:13,操作记录,内镜下胃息肉摘除术,胃底：近胃体大弯侧见一直径约1.5cm发白息肉样隆起，予圈套器圈套电凝电切，创面焦白，钛夹2枚夹闭创面。 +6346265,6,杨**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;焦虑抑郁状态;心脏��经官能症,2024/2/28 3:19,操作记录,留置动脉鞘管拔除术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压15分钟后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +578763,8,叶**,男,神经外科,低蛋白血症;肺部感染;高血压;呼吸衰竭;基底节出血;静脉血栓形成;脑血管意外;贫血;癫痫,2024/3/7 18:13,操作记录,支气管镜治疗,核对患者信息无误，镇静镇痛状态下，经气切套管进镜，气切套管在位，可见：【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管】左右主气管及各支气管管腔少量白粘痰，予吸除送检病原学，吸除后管腔通畅；未见出血及新生物。【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +578763,8,叶**,男,神经外科,低蛋白血症;肺部感染;高血压;呼吸衰竭;基底节出血;静脉血栓形成;脑血管意外;贫血;癫痫,2024/3/6 16:39,操作记录,右锁骨下深静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，取右侧锁骨中下1厘米处为穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约5厘米回抽得暗红色血液。进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入Bioptimal中心静脉导管套件7Fr（2.4mm）双腔14cm（16/16Ga）。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 +578763,8,叶**,男,神经外科,低蛋白血症;肺部感染;高血压;呼吸衰竭;基底节出血;静脉血栓形成;脑血管意外;贫血;癫痫,2024/3/5 18:18,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压360mmH2O，取20ml送检脑脊液常规、生化、脑脊液培养，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +578763,8,叶**,男,神经外科,低蛋白血症;肺部感染;高血压;呼吸衰竭;基底节出血;静脉血栓形成;脑血管意外;贫血;癫痫,2024/3/5 16:35,操作记录,锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，取左侧锁骨中外1/3、锁骨下1厘米处为穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约5厘米回抽得暗红色血液。进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入双腔15cm。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +578763,8,叶**,男,神经外科,低蛋白血症;肺部感染;高血压;呼吸衰竭;基底节出血;静脉血栓形成;脑血管意外;贫血;癫痫,2024/3/1 17:07,操作记录,纤支镜下肺泡灌洗,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，丙泊酚镇静。戴无菌手套，右手持纤维支气管镜，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见双侧支气管壁尚清，主气道见少量白黏痰。支气管壁少量出血。轻柔操作，予以充分吸引后见正常支气管壁。并观察片刻未见活动性出血后退出纤支镜。操作过程顺利，术中患者生命体征无异常波动。 +578763,8,叶**,男,神经外科,低蛋白血症;肺部感染;高血压;呼吸衰竭;基底节出血;静脉血栓形成;脑血管意外;贫血;癫痫,2024/3/1 16:22,操作记录,常规气管切开术,患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。颈前皮肤注射利多卡因浸润麻醉，从环状软骨下缘至胸骨上窝一横指，沿颈正中线切口。依次切开皮肤、皮下组织，沿颈白线钝性分离颈前带状肌，拉钩，充分暴露气管前壁，找到气管3-4环。在气管前壁2-4环范围内，做倒U形切口，沿切口置入7.5号硅胶套管并抽出管芯，吸除分泌物，固定套管，充分止血后，将切口下方缝合1针，放置气切纱布，拔出气管插管，缝合切口，术毕。手术顺利，术中出血不多，无并发症。术毕 +578763,8,叶**,男,神经外科,低蛋白血症;肺部感染;高血压;呼吸衰竭;基底节出血;静脉血栓形成;脑血管意外;贫血;癫痫,2024/2/28 10:44,操作记录,右锁骨下深静脉穿刺置管术后,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧锁骨中点下方0.5cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针由此点进针，回抽见暗红色��液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管13cm。操作过程顺利，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1757210,5,毛**,男,消化内科,出血性内痔;出血性内痔;胆囊息肉;胆囊炎;高血压;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃溃疡;脂肪肝,2024/3/1 8:40,操作记录,直肠多发息肉，内镜下摘除术；出血性内痔，内镜下套扎术,进境直肠见多发扁平增生样息肉，大小约0.3-0.6cm，均活检钳除，附见：内痔，红色征阳性，退镜安装套扎器，于内痔隆起明显处分别套扎，共套扎4环。 +358526,59,厉**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多囊肝;多囊肾;多囊肾;肺动脉高压;肝功能衰竭;高乳酸血症;呼吸衰竭;间质性肺炎;慢性肾病;凝血功能异常;维持性血液透析状态;心功能不全;重症肺炎,2024/3/2 21:29,操作记录,气管插管记录," +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +358526,59,厉**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多囊肝;多囊肾;多囊肾;肺动脉高压;肝功能衰竭;高乳酸血症;呼吸衰竭;间质性肺炎;慢性肾病;凝血功能异常;维持性血液透析状态;心功能不全;重症肺炎,2024/2/28 23:23,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +358526,59,厉**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多囊肝;多囊肾;多囊肾;肺动脉高压;肝功能衰竭;高乳酸血症;呼吸衰竭;间质性肺炎;慢性肾病;凝血功能异常;维持性血液透析状态;心功能不全;重症肺炎,2024/2/28 18:11,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +749828,20,王**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;高血压;左肺恶性肿瘤,2024/2/29 11:00,操作记录,CT引导下左上、下肺肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后分别释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1763598,3,傅**,女,消化内科,便血;肺结节;肝囊肿 肝内偏高回声：血管瘤待排 胆囊息肉;甲状腺功能异常;甲状腺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃息肉;幽门螺旋杆菌感染;直乙结肠炎,2024/3/1 14:57,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术；直乙结肠炎,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜散在充血糜烂。乙状结肠：粘膜散在充血糜烂，予活检。降结肠：未见异常。横结肠：见粘膜息肉样隆起，直径约1cm，短蒂，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹3枚夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +582961,60,张**,男,泌尿外科,膀胱肿瘤;高血压;前列腺增生;前列腺增生;肾结石,2024/3/3 8:31,操作记录,膀胱镜检查,患者今日于门诊手术室行膀胱镜检查，检查发现膀胱肿瘤，手术顺利，术后安返。 +635268,14,杨**,女,心胸外科,胆囊结石伴胆囊炎;肺癌;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;右肺恶性肿瘤;左肺恶性肿瘤,2024/2/29 7:43,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描���定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +6346689,3,陈**,男,呼吸与危重症医学科,尘肺;陈旧性肺结核;肺部感染;肺结节;肺气肿;肝囊肿;慢性支气管炎;前列腺增生;曲霉菌性肺炎;肾囊肿;下肢动脉硬化伴斑块形成;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/3/6 23:22,操作记录,支气管镜下肺泡灌洗术,"核对患者身份无误，经鼻进镜，检查所见： +【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管】左、右支气管及各支气管均通畅，粘膜充血肿胀伴散在出血，未见新生物。于右肺下叶行BAL,灌洗80ml，回收38ml，送检微生物及细胞学。 +结果：两侧支气管粘膜充血肿胀，散在出血。" +6346639,3,胡**,男,消化内科,2型糖尿病;肺结节;高脂血症;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;支气管扩张(症);脂肪肝;直肠息肉个人史,2024/2/29 14:53,操作记录,结直肠多发性息肉，冷切，钳除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜可见4枚约0.3cm息肉样增生，钳除。乙状结肠：可见1枚约0.4cm息肉，钳除。降结肠：可见1枚约0.6cm息肉，冷切。横结肠：可见1枚约0.4cm息肉，钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 分" +1613074,20,叶**,女,呼吸与危重症医学科,肺癌;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑缺血灶;肾功能不全;胸腔积液;左肺恶性肿瘤;左束支传导阻滞,2024/2/28 21:31,操作记录,胸腔闭式引流术,核对患者无误后，取坐位，左侧B超定位点为进针点，常规消毒铺巾后，2%利多卡因双人核对无误后，逐层浸润麻醉至胸膜腔，见有淡黄色胸腔积液，换用穿刺针置入胸腔后，置入导丝，扩皮，置入8号arrow管，深度12cm，留取标本送检后连接胸引瓶，再次消毒穿刺点，固定引流管，操作完毕，患者无不适。 +435847,9,陈**,男,泌尿外科,PSA升高;冠状动脉心腔瘘;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;前列腺增生;睡眠障碍,2024/3/1 15:18,操作记录,"术前评估：前列腺大小约5.23*4.67*4.43cm。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。17s后开始显影，腺体内广泛扫查未见明显异常造影剂充盈及缺损区。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。 +", +1763990,3,方**,女,肿瘤科,恶性肿瘤靶向治疗;肺继发恶性肿瘤;肺占位性病变;肝继发恶性肿瘤;宫颈恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;左乳结节 BI-RADS 4a类,2024/3/1 11:22,操作记录,CT引导下肝肿物穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1763990,3,方**,女,肿瘤科,恶性肿瘤靶向治疗;肺继发恶性肿瘤;肺占位性病变;肝继发恶性肿瘤;宫颈恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;左乳结节 BI-RADS 4a类,2024/2/29 12:40,操作记录,阴道镜检查+ECC+宫颈赘生物活检,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取截石位，置入窥阴器，常规醋白、碘染色，予行ECC+宫颈赘生物活检术，术后少量阴道流血，阴道填塞纱布两块，撤出窥阴器，手术结束。术后建议口服头孢预防感染2天，24小时内自行取出阴道填塞纱布两块。 +1763990,3,方**,女,肿瘤科,恶性肿瘤靶向治疗;肺继发恶性肿瘤;肺占位性病变;肝继发恶性肿瘤;宫颈恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;左乳结节 BI-RADS 4a类,2024/2/29 11:13,操作记录,CT引导下右中肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1575136,26,俞**,男,消化内科,胆汁反流;肺部感染;肺大疱;肺结节(术后);肺气肿;高血糖;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性支气管炎;食管癌术后;食管溃疡;食管术后;食管狭窄;乙肝;阴茎术后;营养不良;髂内动脉狭窄,2024/3/1 9:42,操作记录,食管多发性狭窄球囊扩张术；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流,进镜至十二指肠球降交界，过程顺利。食管：常规进镜至食管距门齿约25cm、30cm可见明显狭窄，伴黏膜充血水肿糜烂，超细胃镜无法通过，予治疗胃镜直视下用食管球囊扩张器，在2处狭窄处扩张分别至0.9-0.8cm，狭窄部可见少量出血。超细胃镜可通过狭窄后进入胃腔， 退镜发现食管多发性纤维环形成改变。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊，粘液湖黄染。胃体：粘膜充血， 伴糜烂，附有胆汁。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，于前壁见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠球降交界：粘膜无殊。 +1740047,6,王**,男,心胸外科,肺部阴影;肺隐球菌病;肺占位性病变;乙肝,2024/3/12 13:46,操作记录,支气管镜检查,"核对患者信息无误，麻醉后经鼻进境，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，未见新生物；右中叶支气管腔可见少许暗红色血性分泌物，未见明显活动性出血。于右肺中叶行BAL,灌洗100ml，回收35ml，送检微生物及细胞学；【各支气管粘膜】部分支气管粘膜碳末沉积；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +1756111,6,何**,男,消化内科,慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流;慢性荨麻疹;直肠恶性肿瘤;直肠息肉,2024/3/4 15:14,操作记录,直肠NET：EMR-L治疗,内镜中心插管镇静麻醉下，进镜至直肠，近齿状线可见一黑色残留物，距肛约8cm可见一大小约0.8cm扁平粘膜病变，边界不清，予DUAL刀环周标记后，黏膜下注射肾上腺素-玻璃酸钠-亚甲蓝-生理盐水混合液，抬举征阳性，套扎环套扎后予圈套器至套扎环下电凝切除，完整切除病灶，随镜取出病灶，予钛夹3枚夹闭创面后退镜。 +6345752,8,刘**,女,心胸外科,肺继发恶性肿瘤;肺结节,2024/3/1 7:50,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1513380,29,傅**,男,消化内科,混合痔;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乙肝表面抗原阳性;直肠炎;肿瘤标记物升高,2024/3/4 15:37,操作记录,(2024-02-29 12:13)行肠镜(组合)检查提示：横结肠息肉，EMR术；直肠炎。,(2024-02-29 12:13)行肠镜(组合)检查提示：横结肠：距肛40cm见一约1.0cm息肉，予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无出血，钛夹3枚夹闭创面。 +900131,5,陈**,男,心胸外科,肺大疱;肺结节;肺结节;肝囊肿;肾囊肿;乙肝,2024/2/29 7:58,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1127136,12,熊**,男,消化内科,反流性食管炎;肺大疱;腹痛;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生;肾囊肿;十二指肠球降炎;肿瘤标记物升高,2024/3/2 19:22,操作记录,(2024-02-29 15:08)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉粘膜切除术（EMR术）+冷切术+钳除术。,(2024-02-29 15:08)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：{升结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛80cm见4枚直径约0.3-0.6cm息肉，较小者活检钳除，较大者冷切切除。{横结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛60cm见一颗丘状息肉，大小约0.5cm，活检钳除。{乙状结肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛25cm见一颗丘状息肉，大小约0.7cm，活检钳除，距肛20cm见一直径约1cm丘状息肉，粘膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭。一长蒂息肉，蒂粗1.0cm，头端1.0cm，表面充血，粘膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭。 +1765040,4,张**,女,心胸外科,肺占位性病变;左肺下叶恶性肿瘤,2024/2/29 10:39,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +6346837,3,任**,男,重症医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺气肿;高血压;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;脑出血恢复期;脑血管意外;轻度贫血;转氨酶升高,2024/2/29 9:03,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +60143,84,丁**,女,普外科,CA199升高;CA199升高;胆囊息肉;肝内胆管癌;结扎术后;左肺结节,2024/3/1 15:34,操作记录,, +870947,67,何**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;反流性食管炎;肝功能不全;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺疾病;膜性肾病;膜性肾病;膜性肾病;肾病综合征;肾功能不全;十二指肠球炎;食管裂孔疝;腺病毒肺炎;重症肺炎,2024/3/12 14:21,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管粘膜正常，较多白色泡沫痰，部分管腔堵塞。以左侧为重。结合CT检查取左肺下叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌等）；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。" +870947,67,何**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;反流性食管炎;肝功能不全;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺疾病;膜性肾病;膜性肾病;膜性肾病;肾病综合征;肾功能不全;十二指肠球炎;食管裂孔疝;腺病毒肺炎;重症肺炎,2024/3/10 13:33,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜水肿，大量白色泡沫样痰，予充分吸引。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌等） +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +870947,67,何**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;反流性食管炎;肝功能不全;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺疾病;膜性肾病;膜性肾病;膜性肾病;肾病综合征;肾功能不全;十二指肠球炎;食管裂孔疝;腺病毒肺炎;重症肺炎,2024/3/8 13:43,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜水肿，大量白色泡沫样痰，予充分吸引。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌等） +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +870947,67,何**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;反流性食管炎;肝功能不全;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺疾病;膜性肾病;膜性肾病;膜性肾病;肾病综合征;肾功能不全;十二指肠球炎;食管裂孔疝;腺病毒肺炎;重症肺炎,2024/3/7 11:53,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜水肿，大量白色泡沫样痰，予充分吸引。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +870947,67,何**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;反流性食管炎;肝功能不全;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺疾病;膜性肾病;膜性肾病;膜性肾病;肾病综合征;肾功能不全;十二指肠球炎;食管裂孔疝;腺病毒肺炎;重症肺炎,2024/3/5 13:31,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间24小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：低分子肝素抗凝，首剂0.2ml，维持200U/h，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +870947,67,何**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;反流性食管炎;肝功能不全;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺疾病;膜性肾病;膜性肾病;膜性肾病;肾病综合征;肾功能不全;十二指肠球炎;食管裂孔疝;腺病毒肺炎;重症肺炎,2024/3/5 13:28,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +870947,67,何**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;反流性食管炎;肝功能不全;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺疾病;膜性肾病;膜性肾病;膜性肾病;肾病综合征;肾功能不全;十二指肠球炎;食管裂孔疝;腺病毒肺炎;重症肺炎,2024/3/3 18:40,操作记录,支气管肺泡灌洗术, +870947,67,何**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;反流性食管炎;肝功能不全;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺疾病;膜性肾病;膜性肾病;膜性肾病;肾病综合征;肾功能不全;十二指肠球炎;食管裂孔疝;腺病毒肺炎;重症肺炎,2024/3/3 18:39,操作记录,气管插管记录,"患者咳嗽咳痰能力弱，氧合明显下降，予紧急气管插管。与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予地佐辛注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +870947,67,何**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;反流性食管炎;肝功能不全;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺疾病;膜性肾病;膜性肾病;膜性肾病;肾病综合征;肾功能不全;十二指肠球炎;食管裂孔疝;腺病毒肺炎;重症肺炎,2024/3/3 18:39,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1765069,4,沈**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;二尖瓣腱索断裂;三尖瓣关闭不全;心功能不全;乙肝,2024/3/7 19:07,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.397，校正二氧化碳分压 36.5mmHg，校正氧分压 121mmHg↑，氧浓度 40%。充分评估后11:00予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1387122,6,龚**,女,普外科,腹痛;急性腹膜炎;甲状腺结节;阑尾炎伴脓肿;乳房结节术后;肾结石;膝关节半月板术后;乙肝;脂肪肝;周围性面神经麻痹,2024/3/6 16:26,操作记录,, +6336166,9,叶**,男,重症医学科,白内障;陈旧性肺结核;多脏器功能衰竭;肝功能不全;感染性休克;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;慢性支气管炎;缺血缺氧性脑病;心肺复苏术后;重症肺炎,2024/3/1 11:20,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常，大量黄脓痰。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +6336166,9,叶**,男,重症医学科,白内障;陈旧性肺结核;多脏器功能衰竭;肝功能不全;感染性休克;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;慢性支气管炎;缺血缺氧性脑病;心肺复苏术后;重症肺炎,2024/2/29 22:52,操作记录,B超下左侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间12小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：低分子肝素抗凝，首剂0.1ml，维持300U/h，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +6336166,9,叶**,男,重症医学科,白内障;陈旧性肺结核;多脏器功能衰竭;肝功能不全;感染性休克;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;慢性支气管炎;缺血缺氧性脑病;心肺复苏术后;重症肺炎,2024/2/29 22:50,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下缘2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管10cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6336166,9,叶**,男,重症医学科,白内障;陈旧性肺结核;多脏器功能衰竭;肝功能不全;感染性休克;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;慢性支气管炎;缺血缺氧性脑病;心肺复苏术后;重症肺炎,2024/2/29 18:54,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（细菌）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，见大量黄脓痰，未见新生物。" +6336166,9,叶**,男,重症医学科,白内障;陈旧性肺结核;多脏器功能衰竭;肝功能不全;感染性休克;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;慢性支气管炎;缺血缺氧性脑病;心肺复苏术后;重症肺炎,2024/2/29 10:22,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，关注局部有无渗血、血肿等。 +71242,46,黄**,女,消化内科,便秘;病态窦房结综合征;胆囊炎;低钙血症;低钾血症;反流性食管炎;高血压;脊柱侧弯，其他形式的;甲状腺结节;结肠息肉;结肠憩室;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;心脏起搏器植入术后;血肿瘤标志物升高,2024/3/6 14:35,操作记录,结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术+钳除,降结肠：距肛30cm见10mm扁平粘膜增生，圈套器冷切，创面出血，钛夹1枚夹闭，观察数秒，无活动性出血。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，见5mm扁平息肉，钳除。 +633665,33,杨**,男,泌尿外科,2型糖尿病;肝囊肿;前列腺增生;肾盂恶性肿瘤;肾盂恶性肿瘤史,2024/3/6 15:26,操作记录,无痛前列腺穿刺活检,"术前评估：前列腺大小约4.59*4.19*3.55cm，移行带前方见一1.83*1.55cm低回声结节，界尚清。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。18s后开始显影，上述结节造影呈快进高增强，消退稍早于周边组织。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织2条，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织2条，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +6316885,15,李**,女,心胸外科,肺癌;肺结节,2024/3/1 8:09,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1663349,12,嵇**,女,产科,产0次;桥本甲状腺炎;臀位;臀位（已纠正）;孕2次;孕37+周,2024/2/29 16:00,操作记录,外倒转术,孕妇取仰卧位，予安宝20滴/分钟抑制宫缩，B超探查胎位为臀位（LSA），胎盘主要位于子宫后壁，羊水量正常，脐带绕颈0周，绕身0周，听胎心142次/分。胎头可触及，活动不受限，胎背位于孕妇左侧，臀先露，未入盆，于孕妇腹部逆时针半圈倒转胎位至头位，操作约15分钟，B超再次明确胎位为头位，予再次超声查胎盘无殊，无脐血流异常，观察脐带绕颈0周，绕身0周，听胎心138次/分，遂结束手术，安返病房，予腹带加压固定腹部。胎心监护检查未及宫缩，反应型。 +174658,4,陈**,男,消化内科,肝囊肿;高血糖;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎��糜烂;前列腺增生;肾囊肿,2024/3/4 14:20,操作记录,升结肠横结肠息肉，腺瘤性考虑，内镜下切除；乙状结肠直肠黏膜息肉样增生，增生性考虑，活检摘除,"(2024-03-01 10:42)行肠镜(组合)检查提示：升结肠横结肠息肉，腺瘤性考虑，内镜下切除；乙状结肠直肠黏膜息肉样增生，增生性考虑，活检摘除；注意病理，定期复查。(2024-03-01 10:42)行肠镜(组合)检查提示：经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜见散在扁平增生发白，活检摘除。乙状结肠：见散在扁平增生发白，活检摘除。降结肠：未见异常。横结肠：距肛60cm见约8mm扁平息肉，圈套器冷凝切除。升结肠：见多发憩室，见约8mm息肉，圈套器冷凝切除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分。" +179406,23,陈**,男,皮肤科,变应性血管炎;变应性血管炎;胆囊息肉;低蛋白血症;低钙血症;肺结节;肺炎;高尿酸血症;甲状腺结节;脑梗死个人史;尿潜血阳性;前列腺增生;软组织感染;血肿瘤标志物升高;脂肪肝 肝功能不全;左肾结石 右肾囊肿,2024/3/1 14:55,操作记录,皮肤和皮下组织活组织检查,"今14:30至14:45在病房床旁行皮肤和皮下组织活组织检查。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因1ml局部浸润麻醉,右小腿红斑处沿皮纹做梭型切口，取1处大小约0.5×1.0cm的皮肤病变组织，组织切除到皮下脂肪层,术中探查见组织完整，并送组织病理检查，常规缝合、止血、包扎，术程顺利，无不适，术中出血约0.5ml。术后安返病房。 " +850231,10,虞**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊息肉;肺结节;呼吸道感染;呼吸道感染;胸腔积液 结核性胸膜炎首先考虑;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/1 11:58,操作记录,胸腔穿刺置管引流术,患者无明显手术禁忌，床边核对患者信息无误，患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放在椅背上，前额伏在前臂上，在B超定位点给予碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜壁层局部麻醉，抽出少量淡血性液体，左手固定手术区皮肤，右手持穿刺针缓慢进入，感抵抗感消失后抽出黄绿色液体，置入导丝，退出穿刺针后置入胸腔闭式引流管约10cm，接三通管、引流袋，并抽取黄绿色液体50ml，予以送检胸水常规、生化、肿瘤指标、脱落细胞等检查。患者无胸闷气急，心肺听诊同前。 +46120,27,何**,女,心胸外科,肺结节;甲状腺术后;乙肝;左肺恶性肿瘤,2024/3/1 10:41,操作记录,CT引导下左上肺、左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +407281,80,赵**,男,神经内科,2型糖尿病伴多个并发症;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肌萎缩;甲状腺功能亢进症;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎间盘脱出;体位性低血压;头晕;乙肝表面抗原阳性,2024/3/5 10:35,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，完善评估，征得患者同意下行腰椎穿刺。核对患者姓名、病历号、床位号等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压160mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、涂片、培养检查。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1274002,22,李*,男,消化内科,高尿酸血症;结肠多发息肉;慢性胃炎伴糜烂;胃黏膜病变;胃黏膜病变,2024/3/4 14:00,操作记录,结肠多发息肉 内镜下摘除,"(2024-03-01 15:05)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉 内镜下摘除；回肠末端炎。经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：见1枚丘状息肉约0.5cm予钳除，另见散在增生样隆起约0.3-0.4cm，分别予钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：散在黏膜充血。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分。" +334203,23,何**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉,2024/3/2 19:01,操作记录,(2024-03-01 16:06)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉，EMR��+活检钳除。,(2024-03-01 16:06)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：直肠：可见4个大小约0.3-0.4cm白色扁平息肉，活检钳除。乙状结肠：退镜距肛约20cm可见一大小约0.8*1.0cm息肉，予粘膜下多点注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无出血，钛夹1枚夹闭创面。降结肠：退镜距肛约40cm可见一大小约0.6cm息肉，分次活检钳除。 +387251,239,季**,男,消化内科,膀胱结石;甲状腺结节;前列腺增生;肾囊肿;胸腺增生(术后);直肠息肉;直肠息肉;重症肌无力,2024/3/4 15:56,操作记录,直肠息肉 EMR术,"(2024-03-01 10:13)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：直肠息肉 EMR术 +检查所见： +直肠距肛约6cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，粘膜下注射亚甲蓝注射液后抬举征阳性，再予圈套器套扎电凝切除，创面焦白无活动性出血，组织送病理检查，过程顺利。" +667270,43,陈**,男,呼吸与危重症医学科,动脉斑块形成;肺部感染;混合性白内障;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;人工晶体植入术后;胸腔积液;胸腔积液;主动脉硬化;左肾囊肿,2024/3/1 16:29,操作记录,, +6346860,3,杨*,女,神经内科,病毒性脑炎;颅内感染;卵巢囊肿，其他的;肿瘤标记物升高;癫痫,2024/3/4 14:32,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，完善评估，征得患者同意下行腰椎穿刺。核对患者姓名、病历号、床位号等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压160mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、涂片、培养检查，外送NMDA抗体。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +600166,16,应**,男,消化内科,低钾血症;肝功能不全;肝血管瘤;高血压;结肠多发息肉;结肠多发息肉;结肠息肉个人史;结肠憩室;慢性胃炎伴糜烂;十二指肠囊肿;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/3/4 11:46,操作记录,结肠息肉、隆起性病变 内镜下切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：见多发小片状粘膜增生，钳除送检。乙状结肠：距肛30cm左右见2处4mm、6mmn息肉，钳除；距肛25cm左右见一处8mm左右粘膜隆起性病变，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切，创面焦白，另周边见2处4mm左右扁平粘膜增生，钳除。降结肠：见2处相邻4mm左右粘膜隆起性病变，钳除送检。横结肠：未见异常。升结肠：见6mm息肉样隆起，圈套器冷切，创面渗血，予钛夹2枚钛夹夹闭；多发憩室。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，多发憩室。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分" +1760591,5,吕**,女,神经内科,Ⅰ度房室传导阻滞;高血压;肌无力;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎间盘突出症;肾功能检查的异常结果;下肢动脉粥样硬化;运动神经元病;肿瘤标记物升高,2024/3/5 14:30,操作记录,皮肤活检,选择患者右侧小腿外侧皮肤，常规消毒铺巾，切取0.5*1cm左右皮肤送检。术程顺利，术后予纱布包扎。嘱患者密切关注切口出血等情况。 +30012,45,虞**,男,消化内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;前列腺增生;肾囊肿;胃息肉;胃息肉（未见）;乙肝;脂肪肝,2024/3/5 20:26,操作记录,慢性萎缩性胃炎C1,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：结合外院报告， 反复观察，未见明显息肉样隆起，术中已予家属沟通。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，少许发红。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +30012,45,虞**,男,消化内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;前列腺增生;肾囊肿;胃息肉;胃息肉（未见）;乙肝;脂肪肝,2024/3/1 14:24,操作记录,结肠息肉 内镜下圈套器冷切术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：可见一处约1.0cm息肉，圈套器冷切，创面未见活动性出血。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +786339,5,吴**,男,泌尿外科,PSA升高;PSA升高;PSA升高;前列腺增生,2024/3/1 16:29,操作记录,"术前评估：前列腺大小约5.03*3.99*3.27cm，外周带呈蜂窝样改变，右侧移行带见2.02*1.53cm等回声结节。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。24s后开始显影，腺体内广泛扫查见右侧移行带结节呈等增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。 +", +1578189,5,李**,女,康复医学科,低蛋白血症;顶枕叶脑出血;动静脉畸形;肺部感染;昏迷;脑疝;贫血;新型冠状病毒感染;硬膜下血肿;癫痫样发作,2024/3/22 8:25,操作记录,更换金属气切套管, 患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。吸痰，松解绑带，抽空套管气囊，拔除原硅胶套管，置入8#金属气切套管，固定套管，充分止血后，放置气切纱布。操作顺利，术中出血不多，无并发症。术毕。 +1578189,5,李**,女,康复医学科,低蛋白血症;顶枕叶脑出血;动静脉畸形;肺部感染;昏迷;脑疝;贫血;新型冠状病毒感染;硬膜下血肿;癫痫样发作,2024/3/5 11:51,操作记录,经皮气管切开,"患者神志昏迷，短期内无法拔除气管插管，予行经皮气管切开。术前充分评估后予镇静镇痛，吸痰，呼吸机氧浓度调为100%。核对患者信息无误，患者取常规气管切开体位，皮肤消毒铺巾，予以利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿18cm处，持带套管穿刺针于第2、3软骨环之间，穿刺进入气管腔，回抽见气体，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝导入气管腔，经穿刺点做颈前约1.5cm的皮肤横切口，予以扩张器逐层扩张皮下组织及气管前壁，插入7.5号气切套管，拔除管芯，接呼吸机，潮气量300-400ml，予拔除气管插管。手术过程顺利，术后生命体征平稳,术后关注手术切口出血情况。" +1578189,5,李**,女,康复医学科,低蛋白血症;顶枕叶脑出血;动静脉畸形;肺部感染;昏迷;脑疝;贫血;新型冠状病毒感染;硬膜下血肿;癫痫样发作,2024/3/1 0:41,操作记录,右锁骨下深静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，锁骨下超声定位点为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针由此点进针，回抽见暗红色血液，并进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管19cm。操作过程顺利，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +109933,48,吴**,女,消化内科,反流性食管炎;肺大疱;肝功能不全;肝囊肿;高血压;高脂血症;甲状腺术后;结肠多发息肉个人史;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;轻度贫血;肾囊肿;食管裂孔疝;血肿瘤标志物升高;致密性骨炎;子宫肌瘤,2024/3/5 9:29,操作记录,结肠多发息肉内镜下切除,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见多发憩室。降结肠：距肛50cm见7mm息肉，圈套器冷凝切花超。横结肠：未见异常。升结肠：肝曲见7mm扁平息肉，圈套器套取困难，予活检摘除，见少许渗血，予3枚钛夹夹闭创面，出血止。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，见小息肉，圈套器冷凝切除。回肠末端：未见异常。 +1403833,16,楼**,男,消化内科,2型糖尿病;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;胃溃疡;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;直肠肿物;肿瘤标记物升高,2024/3/1 14:51,操作记录,结直肠息肉样隆起、直肠息肉样肿物 内镜下摘除术,结肠息肉摘除术，结合近期内镜报告， 经肛进镜至乙状结肠：距肛约20cm见一直径约1.2cm扁平发红息肉样隆起，基底部注射后，抬举征阳性，予圈套器电凝切除，并1枚钛夹夹闭创面；直肠：距肛约12cm见一带蒂息肉样肿物，直径约2cm，基底部注射后，抬举征阳性，予圈套器电凝切除，并6钛夹夹闭创面；近直肠见一直径约0.3cm息肉样隆起，钳除。退镜。 +1197670,6,吴**,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/1 11:03,操作记录,CT引导下左上肺、左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +16301,51,倪**,男,消化内科,肝囊肿;高脂血症;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾结石;乙肝表面抗原阳性,2024/3/5 17:08,操作记录,结肠多发息肉 EMR+钳除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：距肛15cm处见1枚大小约1.0cm息肉样隆起，膜下注射亚甲蓝肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，创面钛夹1枚夹闭。 +乙状结肠：距肛40cm处见1枚大小约0.5cm扁平息肉，钳除，距肛35cm处见1枚大小约1.2cm息肉样隆起，膜下注射亚甲蓝肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，创面钛夹4枚夹闭；距肛30cm处见1枚大小约1.0cm息肉样隆起，膜下注射亚甲蓝肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，创面钛夹1枚夹闭。 +降结肠：距肛50cm见1.0cm扁平息肉样粘膜隆起，圈套器冷切，创面出血，钛夹1枚夹闭。 +横结肠：距肛60cm处见1枚大小约1.0cm息肉样隆起，粘膜下注射亚甲蓝肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，创面钛夹1枚夹闭。 +升结肠：见1枚大小约0.6cm息肉样隆起，钳除。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，见两枚大小约0.4cm息肉样隆起，钳除。 +回肠末端：未见异常。" +678874,4,施**,男,消化内科,D-二聚体升高;胆囊腺肌症;肺结节;肝结节;高血压;结肠息肉;结直肠多发息肉;结直肠炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生;强直性脊柱炎;肾囊肿;胃息肉;血肿瘤标志物升高,2024/3/4 14:39,操作记录,结直肠息肉 内镜下切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：见2处5mm左右粘膜增生，钳除；另见肛门见5mm隆起性糜烂，钳除；散在多发片状粘膜充血水肿。乙状结肠：散在多发片状粘膜充血水肿。降结肠：距肛50cm见6mm左右扁平粘膜增生，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器套取困难，活检钳基本钳除，见多发片状糜烂，活检；距肛40cm见8mm息肉，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，创面焦白，钛夹1枚夹闭。横结肠：未见异常。 +升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，见大片状粘膜糜烂，伴溃疡形成，活检，阑尾孔无殊。回肠末端：见多发不规则粘膜增生。" +1741592,6,吴**,男,消化内科,2型糖尿病;肺结节;结肠息肉;结肠息肉;结肠炎;慢性萎缩性胃炎;血肿瘤标志物升高,2024/3/3 20:44,操作记录,升结肠息肉冷凝切除，直肠黏膜增生活检，注意病理，定期复查；结肠炎,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：见散在小增生，予活检。乙状结肠：见散在充血糜烂。降结肠：见散在充血糜烂。横结肠：见散在充血糜烂。升结肠：见7mm丘状息肉，圈套器冷凝切除，钛夹夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠3 分、左侧结肠 2 分,总分 7 分" +1762374,5,董**,女,呼吸与危重症医学科,肺结节;肺隐球菌病;肺隐球菌病;抑郁状态,2024/3/4 18:24,操作记录,腰椎穿刺术,"患者家属同意行腰椎穿刺，告知患者适应症及禁忌症等相关注意事项，签署同意书，定位于髂后上脊与脊柱交点（第四第五腰椎间隙），消毒后利多卡因逐层麻醉，9号腰穿针进针6cm,有突破感，压力140mm水柱，脑脊液清亮，留脑脊液 7 Ml,穿刺过程中患者无恶心呕吐、头晕等不适。送脑脊液常规、生化、隐球菌等相关检查。嘱患者去枕平卧4-6小时。" +1762374,5,董**,女,呼吸与危重症医学科,肺结节;肺隐球菌病;肺隐球菌病;抑郁状态,2024/3/1 15:15,操作记录,支气管镜,"【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物。于右下叶背段支气管行BAL,灌洗120ml，回收35ml，送检微生物及细胞学； +【各支气管粘膜】正常； +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +两侧支气管均通畅，未见新生物。 +支气管镜检查术，肺灌洗术" +1764217,4,陈**,女,消化内科,低钾血症;腹痛;腹痛;甲状腺结节,2024/3/4 14:42,操作记录,,"术前评估：右叶中下极见一大小约0.32*0.20cm低回声结节，界欠清，略呈直立状。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片4张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3分。疼痛评分：1分。" +483980,72,朱**,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;子宫息肉(术后),2024/3/1 16:37,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：距肛70cm见一约1.0cm息肉，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，一侧残端予活检钳除，创面予钛夹2枚夹闭。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 3 分, 总分 7 分" +378587,80,洪**,女,消化内科,反流性食管炎;高血压;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;系统性硬化症 伴间质性肺炎;肿瘤标志物升高,2024/3/2 22:07,操作记录,结肠多发息肉 内镜下圈套器冷切术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：距肛60cm见一丘状息肉约0.8cm，圈套器冷切，2枚钛夹夹闭创面。升结肠：近回盲瓣见一丘状息肉约0.7cm，圈套器冷切，2枚钛夹夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1516903,5,陈**,女,血液内科,D-二聚体升高;EB病毒感染;白内障;白细胞增多;白细胞增多;低蛋白血症;低钾血症;甲状腺结节;淋巴结肿大;葡萄膜炎[色素膜炎];前房角狭窄;血肿瘤标志物升高;主动脉钙化;髋关节置换术后,2024/3/5 14:54,操作记录,,"术前评估：左腋下可见一大小约2.09*0.82cm低回声结节，界清，皮质增厚，皮髓质结构欠清。 +操作经过：患者右侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入上述结节内，总进针 2 次，组织取材 2 条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +25182,33,柳**,女,消化内科,肺结节;胃息肉;胃息肉;肿瘤标记物升高,2024/3/2 20:21,操作记录,(2024-03-01 16:17)行胃治疗+肠镜检查(无痛住院)检查提示：胃底息肉钳除术。,(2024-03-01 16:17)行胃治疗+肠镜检查(无痛住院)检查提示：胃底：可见一枚直径约0.5cm球状息肉，分次活检钳除。 +631064,10,范**,男,消化内科,结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,2024/3/1 16:39,操作记录,结肠多发息肉 EMR术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛28cm见10mm亚蒂息肉，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，创面焦白，钛夹1枚夹闭。降结肠：未见异常。横结肠：中段见10mm带蒂息肉，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，创面焦白，钛夹2枚夹闭。升结肠：近回盲部见10mm亚蒂息肉，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器分次电凝电切除，创面焦白，钛夹1枚夹闭；中部，距肛70cm见8mm带蒂息肉，圈套器冷切，创面无出血。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，见多发息肉样增生。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分" +251908,10,朱**,男,消化内科,反流性食管炎;慢性非萎缩性胃炎;食管肿物;贲门溃疡;贲门息肉,2024/3/1 16:38,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；贲门溃疡，反流性食管炎（LA-A）,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜见一处溃疡，周围粘膜充血水肿稍隆起，予活检。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1756391,10,袁**,男,消化内科,高血压;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;结肠憩室;慢性胃炎伴糜烂;脂肪肝,2024/3/3 21:01,操作记录,降结肠息肉 内镜下黏膜切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：退镜距肛约60cm可见一大小约0.8cm梭形息肉，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭创面，无活动性出血。横结肠：未见异常。升结肠：可见散在多发憩室。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2分、横结肠 3 分、左侧结肠2 分, 总分 7分" +37909,9,吕**,女,重症医学科,高血压3级，很高危组;颅内出血(非创伤性);颅内动脉瘤;脑动脉狭窄;脑梗死个人史;脑血管意外;脑疝;哮喘;心肺复苏术后;中枢性呼吸衰竭;蛛网膜下出血,2024/3/1 21:35,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常，左主支气管管腔狭窄，进镜困难。 +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +1762312,4,周**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;高血压;糖尿病;支气管扩张伴感染 铜绿假单胞菌感染,2024/3/8 14:42,操作记录,无痛气管镜,"(2024-03-05)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：两侧支气管均通畅，未见新生物。左下支气管腔大量黄白粘痰。支气管镜检查术，支气管肺灌洗术。检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，粘膜稍充血肿胀，未见出血及新生物；左下支气管腔大量黄白粘痰，予吸除送检微生物。于左下基底段行BAL,灌洗20ml，回收10ml，送检微生物及细胞；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +1437810,31,朱**,男,呼吸与危重症医学科,癌性胸腔积液;恶性肿瘤的治疗后的随诊检查;肺部感染;肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤;甲状腺结节（TI-RADS 2类）;脑缺血;前列腺增生;下肢动脉粥样硬化伴散在斑点形成,2024/3/11 21:41,操作记录,气管镜检查,"气管镜经口顺利插入，声门闭合可。 +内镜所见：气管环存在，隆突增宽，活动可，气管及左右两侧各叶支气管粘膜正常，管腔通畅，大量黄白粘痰，予吸除送检病原学，未见狭窄、出血及新生物；右肺下叶基底段行BAL,灌洗85ml，回收17ml，送检微生物及细胞学。 +超声支气管镜所见：4R、7组淋巴结部位可见低回声影，内部回声均匀，边界清楚，4R组大小约为15.5*21.1mm，7组大小约为15.3*13.9mm， 用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度20mm，负压吸引后在4R组淋巴结穿刺3针，7组淋巴结穿刺3针， 获取组织结满意，送检病理。 +检查中失血量：1ml" +1437810,31,朱**,男,呼吸与危重症医学科,癌性胸腔积液;恶性肿瘤的治疗后的随诊检查;肺部感染;肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤;甲状腺结节（TI-RADS 2类）;脑缺血;前列腺增生;下肢动脉粥样硬化伴散在斑点形成,2024/3/4 15:52,操作记录,,"术前评估：右侧锁骨上见一大小约0.99*0.82cm低回声结节，界清，皮髓质结构不清，内见散在强光点。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入上述结节内，总进针3次，组织取材3条。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片4张，送细胞学检查。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +541056,13,杨**,女,呼吸与危重症医学科,肺炎;乳房结节;衣原体肺炎,2024/3/8 10:40,操作记录,支气管镜操作,"【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。两侧支气管均通畅，未见新生物，支气管肺灌洗术。 +检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主支气管及左右各叶段支气管开口通畅，于右下叶背段支气管行支气管肺灌洗120ml，回收45ml，送微生物学检查及细胞学检查；并发症：无；出血量：0ml。" +1453682,10,曹**,女,消化内科,肺细支气管炎;胃息肉;胃息肉;消化不良;血肿瘤标志物升高,2024/3/4 9:37,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；胃息肉 钳除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：上部可见一枚息肉，约4mm，予钳除，下部可见2枚小息肉，予钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +6321160,6,胡*,男,心胸外科,胆红素升高;低白蛋白血症;高血压;轻度贫血;肾功能不全;睡眠呼吸暂停综合征;心包积液;胸闷;胸腔积液;脂���肝;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/2 10:59,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-03-02 10:13)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.437，二氧化碳分压 47.8mmHg↑，氧分压 73.7mmHg↓，血氧饱和度 95.6%，全血乳酸 1.6mmol/L。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1540,101,陈**,女,产科,产0次;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠合并中度贫血;臀位(已纠正);先兆早产;先兆早产;孕1次;孕36+周,2024/3/4 14:05,操作记录,, +183408,182,王**,男,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;胆道的疾病;胆道感染;多脏器功能衰竭;恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤个人史;肝功能不全;感染性休克;高乳酸血症;高血压;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;失血性休克;输尿管结石伴有积水和感染;消化道出血;胸闷;血小板减少;右肾结石,2024/3/7 16:58,操作记录,, +183408,182,王**,男,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;胆道的疾病;胆道感染;多脏器功能衰竭;恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤个人史;肝功能不全;感染性休克;高乳酸血症;高血压;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;失血性休克;输尿管结石伴有积水和感染;消化道出血;胸闷;血小板减少;右肾结石,2024/3/7 16:22,操作记录,腹腔穿刺置管引流,患者腹内积液，联系B超定位后，床边行腹腔穿刺置管引流。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者取平卧位，以B超标记部位为穿刺点，并以此为中心PVP碘消毒3遍，穿无菌操作衣、戴无菌手套，铺无菌洞巾。用2%利多卡因3ml沿穿刺点皮肤逐层浸润麻醉至腹膜，并以此针进行试穿，约进针4cm抽出淡血性液体，换穿刺针后由此点进针，回抽见液体，进入导丝，沿导丝送入单腔arrow管8cm固定。操作过程顺利，患者生命体征平稳。引流液送常规、生化及培养。 +183408,182,王**,男,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;胆道的疾病;胆道感染;多脏器功能衰竭;恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤个人史;肝功能不全;感染性休克;高乳酸血症;高血压;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;失血性休克;输尿管结石伴有积水和感染;消化道出血;胸闷;血小板减少;右肾结石,2024/3/7 11:52,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜见少量出血，中等量淡血性痰，予充分吸引。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +183408,182,王**,男,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;胆道的疾病;胆道感染;多脏器功能衰竭;恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤个人史;肝功能不全;感染性休克;高乳酸血症;高血压;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;失血性休克;输尿管结石伴有积水和感染;消化道出血;胸闷;血小板减少;右肾结石,2024/3/1 14:13,操作记录,消化道出血：胆道出血？；食管静脉显露,麻醉镇静气管插管下进镜，见口腔、食管大量血液及血凝块残留，食管中下段可见蚓状静脉显露，未见明显曲张，所见部分未发现明显活动性出血。进入胃腔，见胃腔内大量黑色胃内容物，影响观察，倒镜观察胃底，所见部分未见明显曲张静脉或溃疡灶，胃体小弯侧可见一片状黏膜发红。胃体、胃窦、胃角均有大量黑色胃内容物附着，影响观察，所见部分未见明显溃疡及出血灶。进入十二指肠球降部，仍有大量黑色胃内容物残留，降部乳头处可见胆道支架，支架处可见少量新鲜出血，其余未见明显出血灶。 +183408,182,王**,男,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;胆道的疾病;胆道感染;多脏器功能衰竭;恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤个人史;肝功能不全;感染性休克;高乳酸血症;高血压;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;失血性休克;输尿管结石伴有积水和感染;消化道出血;胸闷;血小板减少;右肾结石,2024/3/1 13:47,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平��位，左下肢外展。常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下缘2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管15cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +183408,182,王**,男,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;胆道的疾病;胆道感染;多脏器功能衰竭;恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤个人史;肝功能不全;感染性休克;高乳酸血症;高血压;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;失血性休克;输尿管结石伴有积水和感染;消化道出血;胸闷;血小板减少;右肾结石,2024/3/1 13:45,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间12小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量0ml/h。抗凝方式：患者有可疑消化道出血，暂不抗凝，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +183408,182,王**,男,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;胆道的疾病;胆道感染;多脏器功能衰竭;恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤个人史;肝功能不全;感染性休克;高乳酸血症;高血压;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;失血性休克;输尿管结石伴有积水和感染;消化道出血;胸闷;血小板减少;右肾结石,2024/3/1 13:42,操作记录,气管插管记录,"患者呕血后氧合进行性下降，考虑误吸可能，有紧急气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予瑞芬太尼针镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +183408,182,王**,男,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;胆道的疾病;胆道感染;多脏器功能衰竭;恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤个人史;肝功能不全;感染性休克;高乳酸血症;高血压;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;失血性休克;输尿管结石伴有积水和感染;消化道出血;胸闷;血小板减少;右肾结石,2024/3/1 12:03,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6347059,3,陈**,男,普外科,创伤性肝破裂;创伤性脾破裂全脾切除术后;创伤性蛛网膜下腔出血;多发伤;肺挫伤;肋骨骨折;脑挫伤;十二指肠损伤;双下肢肌间静脉血栓形成;外伤;腰骶横突骨折;右侧额骨骨折;右侧额颞顶创伤性硬膜下血肿;右侧肾上腺损伤;左足第5跖骨基底骨折,2024/3/6 15:51,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1765813,3,严**,男,神经内科,2型糖尿病;2型糖尿病性周围神经病;低钾血症;肺结节;角膜云翳;颈椎病;前列腺增生;屈光不正;肾积水;肢体麻木;椎管狭窄,2024/3/6 14:50,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，取得患者书面同意后行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压110mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、培养、IgG指数、细菌涂片、结核菌涂片等，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +6347015,3,齐**,男,神经外科,鼻窦骨折;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;蝶骨骨折;额骨骨折;肺部感染;肝功能不全;脑挫伤;软组织挫伤;头皮血肿;外伤,2024/3/15 13:42,操作记录,更换金属气切套管, 患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。吸痰，松解绑带，抽空套管气囊，拔除原硅胶套管，置入8#金属气切套管，固定套管，放置气切纱布。操作顺利，无出血，无并发症。术毕。 +6347015,3,齐**,男,神经外科,鼻窦骨折;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;蝶骨骨折;额骨骨折;肺部感染;肝功能不全;脑挫伤;软组织挫伤;头皮血肿;外伤,2024/3/5 13:08,操作记录,经皮气管切开,"术前充分评估后予镇静镇痛，吸痰，呼吸机氧浓度调为100%。核对患者信息无误，患者取常规气管切开体位，皮肤消毒铺巾，予以利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿18cm处，持带套管穿刺针于第2、3软骨环之间，穿刺进入气管腔，回抽见气体，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝导入气管腔，经穿刺点做颈前约1.5cm的皮肤横切口，予以扩张器逐层扩张皮下组织及气管前壁，插入7.5号气切套管，拔除管芯，接呼吸机，潮气量500ml左右，予拔除气管插管。手术过程顺利，术后生命体征平稳,术后关注手术切口出血情况。" +6347015,3,齐**,男,神经外科,鼻窦骨折;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;蝶骨骨折;额骨骨折;肺部感染;肝功能不全;脑挫伤;软组织挫伤;头皮血肿;外伤,2024/3/5 13:06,操作记录,气管插管,患者意识模糊，在神经外科住院期间，舌根后坠明显，氧合难以维持，期间收缩压高200mmhg，予今日转我科行气管切开，切开前予气管插管。患者仰卧位，开放气道，呼吸皮囊辅助通气，在可视喉镜引导下，置入7.5号气管插管，深度22cm，气囊充气，听诊双侧呼吸音对称，予呼吸皮囊辅助通气，术毕。术后注意导管深度及气囊压力。 +6347015,3,齐**,男,神经外科,鼻窦骨折;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;蝶骨骨折;额骨骨折;肺部感染;肝功能不全;脑挫伤;软组织挫伤;头皮血肿;外伤,2024/3/2 13:44,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分3+T+5，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，充分评估后13：40予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰 +6347015,3,齐**,男,神经外科,鼻窦骨折;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;蝶骨骨折;额骨骨折;肺部感染;肝功能不全;脑挫伤;软组织挫伤;头皮血肿;外伤,2024/3/1 22:14,操作记录,右锁骨下深静脉穿刺置管术后,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右锁骨中点下方0.5cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，超声引导下穿刺针由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管13cm，操作过程顺利，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +223097,4,何**,女,消化内科,2型糖尿病;出血性内痔;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;胃多发息肉;胃息肉;胃占位性病变;血肿瘤标志物升高;脂肪肝;子宫切除术后状态,2024/3/4 16:43,操作记录,结肠多发息肉，内镜下粘膜切除术,进镜顺利，插至末端回肠。退镜观察：{回肠末段}：黏膜无殊。{回盲部}：回盲瓣呈唇样型，粘膜皱襞光滑，未见异常。{升结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛80cm见一颗息肉，大小约0.8cm，圈套器冷切。{横结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{降结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{乙状结肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛20cm见一扁平增生样息肉，活检钳除，见一颗丘状息肉，大小约0.8cm，圈套器冷切，创面予1枚钛夹夹闭。{直肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。 +223097,4,何**,女,消化内科,2型糖尿病;出血性内痔;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;胃多发息肉;胃息肉;胃占位性病变;血肿瘤标志物升高;脂肪肝;子宫切除术后状态,2024/3/4 16:41,操作记录,胃多发息肉，内镜下粘膜切除术；,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：见多发息肉，大小约0.4-0.6cm，均活检钳除。胃体：大弯及前壁见多发息肉，大小约0.3-0.6cm，均活检钳除，小弯见一处粘膜下隆起，大小约0.4cm，表面光滑。胃角：形态规则，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜充血。 +22085,99,刘**,女,感染科,甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;胃窦黄色瘤;腰椎间盘突出;抑郁状态;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/4 15:06,操作记录,,"穿刺目标： 肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针1次，组织取材1条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +1375801,15,王*,女,皮肤科,胆囊多发息肉;甲状腺结节;梅毒;梅毒,2024/3/4 10:47,操作记录,腰椎穿刺术,患者左侧卧位，弯腰抱膝位，取两侧髂嵴连线与脊柱交界处（约第3－4腰椎间隙）为穿刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，2％利多卡因2ml局麻后，穿刺针垂直进针，进针5.0cm后有突破感，拔出穿刺针针芯，见清亮脑脊液流出，测压力为 180 mmH2O，压腹试验阴性，压颈试验阴性，留取7ml脑脊液送检常规、生化等检查，术毕插入针芯拔出穿刺针，加压纱布覆盖。嘱患者去枕平卧4-6小时。穿刺顺利，术中术后患者无明显不适，生命体征平稳。 +1697436,3,赵**,女,儿科,急性共济失调？;急性小脑炎,2024/3/1 14:17,操作记录,腰椎穿刺术,核对患儿信息无误，患儿取左侧卧位，取第4腰椎下缘，常规消毒铺巾，以5ml注射器针头垂直背面缓缓刺入，见透明脑脊液缓缓流出，取3份分别行常规，生化，外送检查，拔针，无菌棉球压迫覆盖固定，操作过程中患儿一般情况尚可，生命体征稳定，嘱去枕平卧2小时，局部保持干燥清洁。 +1606874,9,潘**,男,皮肤科,甲状腺结节;梅毒;梅毒;神经梅毒;支气管炎;痔疮术后,2024/3/4 10:48,操作记录,腰椎穿刺术,核对患者身份，签署知情同意书，今10点左右在病房床边行腰椎穿刺术。患者取左侧卧位，背部与床面垂直，双手抱膝，贴近腹部，头向胸部屈曲，取髂嵴连线与后正中线交叉处（相当于腰椎3、4间隙）为穿刺点。常规消毒，戴无菌手套，铺洞巾，左手固定皮肤，右手持7号穿刺针于穿刺点垂直背部进针，经2次落空感（约进针5cm）后，拔出针芯，见无色透明液体流出，接脑压计，测得脑压为16cm水柱。撤除脑压计，留取7ml脑脊液，分别送常规、生化、梅毒二项和IgG指数检查。拔除穿刺针，局部消毒，无菌敷贴覆盖，术毕。术程顺利，术中、术后患者未诉不适，生命征稳定。嘱术后去枕平卧6小时。 +1748466,6,朱*,女,产科,产0次;孕17+周;孕17+周;孕1次;中期人工流产,2024/3/1 18:26,操作记录,利凡诺尔羊膜腔内注射引产术,B超定位后，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，穿刺针从穿刺点垂直进针，回抽见羊水，色清，后缓慢注射利凡诺尔100mg，拔针，压迫止血，敷贴覆盖穿刺点，术毕。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，术后安返病室，注意观察患者阴道血及腹痛情况。 +991640,13,何**,女,泌尿外科,PCNL术后;PCNL术后;宫颈占位;泌尿道感染;肾结石伴有积水和感染;输尿管肾盂连接处狭窄伴有感染,2024/3/22 10:33,操作记录,, +746258,22,周**,女,心胸外科,肺结节;肺占位性病变;高血压;急性肾损伤;急性肾损伤;甲状腺功能亢进史;甲状腺结节;结缔组织病;糖尿病伴多个并发症;糖尿病肾病,2024/3/4 12:44,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁少量出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +341735,26,吴**,男,消化内科,结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;血肿瘤标志物升高,2024/3/4 15:12,操作记录,结肠多发息肉钳除术,乙状结肠：距肛30cm见一不规则息肉约0.8cm，予活检钳除，距肛15cm见多发扁平息肉，大小约0.4-0.7cm，均予活检钳除。 +261248,17,张**,女,心胸外科,二尖瓣关闭不全;高血压;脑梗塞;三尖瓣关闭不全;肾功能不全;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心房颤动;心功能不全;虚劳类病：阴虚内燥证,2024/3/20 16:01,操作记录,, +261248,17,张**,女,心胸外科,二尖瓣关闭不全;高血压;脑梗塞;三尖瓣关闭不全;肾功能不全;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心房颤动;心功能不全;虚劳类病：阴虚内燥证,2024/3/18 17:07,操作记录,, +261248,17,张**,女,心胸外科,二尖瓣关闭不全;高血压;脑梗塞;三尖瓣关闭不全;肾功能不全;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心房颤动;心功能不全;虚劳类病：阴虚内燥证,2024/3/12 16:14,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +181032,72,黄**,女,呼吸与危重症医学科,肝部分切除术后;肝血管瘤;甲状腺癌术后;甲状腺结节 TI-RADS 3类;咯血;咯血;血肿瘤标志物升高,2024/3/8 14:47,操作记录,支气管镜检查,核对患者姓名、病历号等信息无误后，行支气管镜检查，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常，未见血迹；【操作经过】经鼻进镜，左侧鼻腔可见陈旧血迹，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物，未见血迹。 +1762224,6,朱**,男,肿瘤科,胆囊结石伴胆囊炎;腹部占位：恶性肿瘤伴腹腔多发转移考虑;腹痛;高钙血症;高血压;肾功能不全;双肾囊肿;双眼年龄相关性白内障;小肠间质瘤术后;支气管扩张(症),2024/3/8 10:56,操作记录,CT引导下腹腔肿物穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +824719,5,洪**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺结核(仅痰涂片证实);腹股沟疝;高血压;慢性乙型病毒性肝炎,2024/3/5 17:56,操作记录,无痛气管镜检查,(2024-03-04)支气管镜治疗(住院无痛)检查：1.左上叶疤痕性改变；2.左上叶支气管开口可见白色坏死性物质覆盖伴开口狭窄。检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左上叶疤痕性改变，左上叶支气管开口可见白色坏死性物质覆盖伴开口狭窄，支气管镜镜身不能通过，于该处行活检术；左下叶支气管开口通畅，粘膜正常，左下叶基底段及左上叶行肺泡灌洗术并送检；左、右主支气管管腔及右侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常；【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。 +1762445,3,傅**,男,心胸外科,二尖瓣狭窄;风湿性心脏病;高血压;胸闷;乙肝;主动脉瓣狭窄,2024/3/14 8:03,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可，分评估后 予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +598440,18,斯**,女,产科,产1次;稽留流产;胎儿畸形;孕19周;孕3次;中期人工流产,2024/3/2 16:24,操作记录,利凡诺尔羊膜腔内注射记录,患者要求终止妊娠，操作前超声下见羊水极少，超声定位后常规消毒，穿刺针垂直经皮至宫腔，回抽见极少量清亮液体，再次回抽不畅，遂在超声引导监视下予宫腔内注射乳酸依沙吖啶注射液100mg，术毕。再次消毒，监测血压、心率平稳，患者无不适，安返病房。 +1762311,5,何**,女,消化内科,反流性食管炎;脊髓灰质炎病史;流行性感冒;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管裂孔疝;乙肝;脂肪肝;直肠息肉,2024/3/6 10:48,操作记录,无痛肠镜下治疗,经肛门插镜至直肠：距肛8cm见一丘状息肉约0.8cm，给予黏膜下注射亚甲蓝+生理盐水+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，创面焦白无渗血，钛夹一枚封闭创面。 +1062399,4,杨**,男,消化内科,肺部感染;肺结节;肝囊肿;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流;前列腺增生;胃黏膜病变,2024/3/5 8:14,操作记录,结肠多发息肉，内镜下粘膜切除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距��25cm见一颗亚蒂息肉，大小约1.0cm，表面充血，粘膜下注射混合液，抬举征阳性，圈套器电凝电切，予1枚钛夹夹闭。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：肝曲见一颗息肉，大小约0.7cm，圈套器冷切。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，见一颗息肉，大小约0.8cm，圈套器冷切，基底残留部分活检钳除。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠1分、横结肠1分、左侧结肠1分, 总分 3分" +749200,85,何**,女,消化内科,肺结节;腹痛;肝功能不全;结肠息肉;精神障碍;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性胃炎伴糜烂;霉菌性食管炎;偏执性精神病;哮喘;血管迷走性晕厥;血糖升高;血肿瘤标志物升高;荨麻疹,2024/3/11 16:33,操作记录,(2024-03-04 11:39)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：肠道准备欠佳，大量浑浊粪水残留；结肠息肉黏膜切除术（EMR术）。,"(2024-03-04 11:39)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：见一直径约1cm带蒂息肉，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，创面焦白无渗血，钛夹1枚夹闭。回盲部：回盲瓣呈唇状，粪渣残留，无法观察阑尾孔。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 1 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 5 分。" +1747107,5,纪**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊息肉;高血压;间质性肺病;间质性肺病;前列腺增生;肿瘤标记物升高,2024/3/6 9:50,操作记录,支气管镜检查,"【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主管及各支气管均通畅，未见出血及新生物，气管腔大量白色泡沫痰，予吸除送检；于右肺中叶行BAL,灌洗200ml，回收60ml，送检微生物及细胞学； +【各支气管粘膜】正常； +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +1766028,6,张**,男,心血管内科,不完全性右束支传导阻滞;低钾血症;急性ST段抬高型心肌梗死;心律失常;胸痛,2024/3/2 20:01,操作记录,留置动脉鞘管拔除术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右股）按压20分钟后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +1766028,6,张**,男,心血管内科,不完全性右束支传导阻滞;低钾血症;急性ST段抬高型心肌梗死;心律失常;胸痛,2024/3/1 18:23,操作记录,气管插管,患者PCI时频发室速、阿斯发作，予紧急气管插管。患者仰卧位，开放气道，呼吸皮囊辅助通气，在可视喉镜引导下，置入7.5号气管插管，深度23cm，气囊充气，听诊双侧呼吸音对称，予呼吸机辅助通气，术毕。术后注意导管深度及气囊压力。 +1506546,7,王**,女,妇科,药流失败;孕11+周;孕11+周,2024/3/4 18:33,操作记录,人流流产钳刮术,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。麻醉妥善后操作：探查子宫（前位），宫腔深（10）cm。用宫颈管扩张棒从小到大逐渐扩张宫颈管至（7.5）号扩张棒。卵圆钳钳夹孕囊可见清亮羊水，钳夹部分胚胎组织，用（7号）吸头在400mmHg及300mmHg负压下吸引宫腔两周，直至宫腔表面呈粗糙感。用6号吸头在200mmHg负压下吸引宫腔及两侧宫角。术中B超提示可见宫腔线清，宫腔内未见明显宫腔内容物残留。再次探查宫腔深（9）cm。手术结束，予宫安康一支宫腔注射预防子宫粘连。吸刮出标本外观为胎儿胎盘及蜕膜样组织，标本予以送病理检查。手术顺利，清点器械及纱布无误，患者无不适，安返病房。 +6347209,3,范**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石;电解质紊乱;乏力;肺气肿合并肺大泡;肺栓塞;肺性脑病;肝功能不全;颈内静脉血栓形成;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;肾功能不全;肾结石;心功能不全;胸腔积液;重症肺炎,2024/3/14 10:00,操作记录,气管插管记录,患者气插漏气，有更换气管插管指征。与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予瑞芬太尼针镇痛，维持CPOT评分≤3分。 +6347209,3,范**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石;电解质紊乱;乏力;肺气肿合并肺大泡;肺栓塞;肺性脑病;肝功能不全;颈内静脉血栓形成;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;肾功能不全;肾结石;心功能不全;胸腔积液;重症肺炎,2024/3/12 10:16,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：二氧化碳分压 61mmHg↑，氧分压 70.9mmHg↓，血氧饱和度 94.3%↓，氧浓度 40%；。充分评估后: 予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6347209,3,范**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石;电解质紊乱;乏力;肺气肿合并肺大泡;肺栓塞;肺性脑病;肝功能不全;颈内静脉血栓形成;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;肾功能不全;肾结石;心功能不全;胸腔积液;重症肺炎,2024/3/7 14:48,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，超声引导下取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6347209,3,范**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石;电解质紊乱;乏力;肺气肿合并肺大泡;肺栓塞;肺性脑病;肝功能不全;颈内静脉血栓形成;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;肾功能不全;肾结石;心功能不全;胸腔积液;重症肺炎,2024/3/7 11:01,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +6347209,3,范**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石;电解质紊乱;乏力;肺气肿合并肺大泡;肺栓塞;肺性脑病;肝功能不全;颈内静脉血栓形成;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;肾功能不全;肾结石;心功能不全;胸腔积液;重症肺炎,2024/3/4 18:24,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜充血，伴大量白脓痰。结合CT检查取右肺下叶灌洗； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +6347209,3,范**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石;电解质紊乱;乏力;肺气肿合并肺大泡;肺栓塞;肺性脑病;肝功能不全;颈内静脉血栓形成;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;肾功能不全;肾结石;心功能不全;胸腔积液;重症肺炎,2024/3/4 12:57,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6347209,3,范**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石;电解质紊乱;乏力;肺气肿合并肺大泡;肺栓塞;肺性脑病;肝功能不全;颈内静脉血栓形成;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;肾功能不全;肾结石;心功能不全;胸腔积液;重症肺炎,2024/3/2 1:07,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常，大量黄脓痰。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程��利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +6347209,3,范**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石;电解质紊乱;乏力;肺气肿合并肺大泡;肺栓塞;肺性脑病;肝功能不全;颈内静脉血栓形成;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;肾功能不全;肾结石;心功能不全;胸腔积液;重症肺炎,2024/3/2 0:24,操作记录,气管插管记录,"患者呼吸衰竭有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +65111,37,刘**,男,消化内科,胆囊息肉;胆汁反流;肝囊肿;肛周脓肿(术后);甲状腺结节;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;胃溃疡;先天性髋关节滑膜骨软骨瘤病(可疑);幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/3/4 15:09,操作记录,结直肠多发息肉EMR+CSP+活检钳钳除术,升结肠：自起始部起至肝曲每隔1-2个肠袢见一息肉，共4枚，大小分别约1.0cm、0.8cm、0.8cm、0.5cm。最大者予粘膜下注射，圈套器电凝切除，南微金属夹1枚夹闭创面。其余予圈套器冷切及活检钳钳除。降结肠：距肛45cm见2枚丘状息肉约0.6cm，予活检钳分次钳除，距肛40cm见一丘状息肉约0.8cm，予圈套器冷切送检。直肠：近肛缘见一带蒂息肉约0.8cm，予粘膜下注射，圈套器电凝切除。 +1766413,3,胡**,女,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊结石;胆囊炎;低钾血症;肺癌;肺部感染;甲状腺结节;糖尿病;小细胞肺癌;脂肪肝;左肝内胆管多发结石;左肾多发囊肿,2024/3/4 15:05,操作记录,,"术前评估：右锁骨上见一大小约1.48*1.33*1.60cm低回声结节，界清，皮髓质结构不清。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入上述结节内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +14089,57,骆**,男,神经外科,创伤性蛛网膜下腔出血;高血压;颅骨骨折;脑挫伤;外伤;硬膜下血肿;症状性癫痫[继发性癫痫],2024/3/13 16:58,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定，血气提示：氧浓度 35%，校正血液酸碱度(POCT) 7.441，校正二氧化碳分压(POCT) 36.5mmHg，校正氧分压(POCT) 156mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +805260,77,董**,男,泌尿外科,肾功能不全;肾功能不全;肾积水;肾萎缩;输尿管狭窄;输尿管狭窄伴有感染,2024/3/4 13:52,操作记录,左侧输尿管支架管置换术,今日患者于门诊手术中心行左侧D-J管置换。操作过程：核对患者信息无误后，常规消毒、铺单，输尿管镜进入膀胱，拔除左侧D-J管，导丝引导下重新置入COOK D-J管一根，操作结束，送患者返回病房。 +456346,10,黄**,男,急诊医学科,2型糖尿病;低血压;高血压;呼吸衰竭;急性冠脉综合征;脑梗死个人史;缺血缺氧性脑病;下肢损伤;心包积液;心肺复苏术后;心源性休克,2024/3/3 8:41,操作记录,右锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，利多卡因针局部麻醉，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下0.5厘米处为穿刺点，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度14cm，外敷贴覆盖固定导管。注意导管深度及防治导管感染。必要时完善床旁胸片检查。 +456346,10,黄**,男,急诊医学科,2型糖尿病;低血压;高血压;呼吸衰竭;急性冠脉综合征;脑梗死个人史;缺血缺氧性脑病;下肢损伤;心包积液;心肺复苏术后;心源性休克,2024/3/3 8:04,操作记录,紧急气管插管术,患者突发意识丧失、心律下降、血压无法测出。拟紧急气管插管术。核对信息无误，取仰卧位，开放气道，呼吸皮囊辅助通气保证氧合后，予可视喉镜引导下，置入7.5号气管导管深度约23cm，气囊充气，听诊确定位置后，连接皮囊面罩给氧，固定气管导管，接呼吸机辅助通气，术毕。 +456346,10,黄**,男,急诊医学科,2型糖尿病;低血压;高血压;呼吸衰竭;急性冠脉综合征;脑梗死个人史;缺血缺氧性脑病;下肢损伤;心包积液;心肺复苏术后;心源性休克,2024/3/2 15:34,操作记录,VA-ECMO 撤离术,患者逸搏心律，ECMO流量0.2L/min，平���，血压20-30mmHg，与家属沟通后放弃继续ECMO维持，心肺复苏等，予ECMO下机，拔管后予缝合止血。充分按压止血。 +456346,10,黄**,男,急诊医学科,2型糖尿病;低血压;高血压;呼吸衰竭;急性冠脉综合征;脑梗死个人史;缺血缺氧性脑病;下肢损伤;心包积液;心肺复苏术后;心源性休克,2024/3/2 14:42,操作记录,VA-ECMO上机术,患者考虑急性心肌梗死，心超提示大量心包积液，心脏骤停，持续心肺复苏中，患者考虑心梗后心脏破裂可能，目前心脏填塞，心脏骤停，死亡风险极大，病情充分告知患者家属，要求ECMO上机后心胸外科手术治疗，充分告知可能存在上机不成功，上机后不能运转等，患者家属仍要求上机，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。B超评估血管（左股静脉 1.1cm，左股动脉0.5cm），选取美敦力15Fr灌注管，美敦力19Fr引流管。取左股静脉为穿刺点，扩大消毒区域并铺巾，超声引导下穿刺并植入超滑导丝。左侧股静脉导丝超声定位于下腔静脉。穿刺点破皮并逐级扩张，后植入19Fr股静脉插管，深度41cm。在左股静脉外侧0.5cm处穿刺点，超声引导下穿刺放入超滑导丝，破皮并逐级扩张，后植入15Fr左股动脉置管，深度18cm左右。上机建立V-A转流，上调转速至3000转/分钟，ECMO流量不稳定，在1L/min左右，逐渐下调转速至2000转/分钟，ECMO流量至1.3L/分钟左右，氧浓度100%，气血比1:1。超声检查管道在位，过程顺利。术后监测心率室性心律，心室率约80次/分，SPO2 测不出。术后注意穿刺部位渗血情况及ECMO流量等。 +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/3/28 9:48,操作记录,右侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示右侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取右侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，继续丙泊酚镇静，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约20cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/3/27 16:28,操作记录,床旁经皮气管切开,患者今日中午床边行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，纤支镜引导下，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，回抽见气体，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤横切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。纤支镜吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/3/19 14:28,操作记录,ECMO撤机+血管缝合术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。给予ECMO夹管后观察5min血流动力学稳定，分别拔除引流管和灌注管，血管缝合器缝合动脉，拔除侧枝循环鞘管，压迫止血50min后穿刺点无渗血，撤机完成，监测双下肢动静脉超声及穿刺点渗血情况。续观。 +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/3/13 2:10,操作记录,气管插管记录,"患者高流量吸氧下氧合难以维持，循环不稳，有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙��酚镇静，维持RASS评分0到-2分。" +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/3/13 1:49,操作记录,体外膜肺氧合支持（ECMO）操作记录,"患者冠脉搭桥术后出现心源性休克，目前大剂量血管活性药物难以维持血压，超声评估患者心功能较前明显变差，存在ECMO上机指征，病情充分与患者家属沟通后，拟床边行VA-ECMO穿刺上机术。 +与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。评估患者有ECMO指征，B超评估血管（双侧股动静脉），考虑患者左侧股动脉内膜偏厚，右侧动静脉内径条件优于左侧，拟选用右侧股动静脉作为穿刺点。继续成分的镇痛、镇静。扩大消毒区域并铺巾，超声引导下穿刺右侧股动静脉并留置鞘管，股静脉鞘管植入超滑导丝，穿刺点破皮并逐级扩张，后植入美敦力19Fr股静脉插管，深度42cm。同理动脉鞘管植入超滑导丝，穿刺点破皮并逐级扩张，后植入美敦力17Fr股动脉插管深度15cm左右。 +上机建立V-A转流，转速2370转/分钟，ECMO流量3.0L/分钟。循环氧合满意，超声检查管道在位，过程顺利。术后注意穿刺部位渗血情况及ECMO流量等。" +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/3/11 19:18,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可。充分评估后 予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1264836,14,袁**,男,消化内科,2型糖尿病伴有酮症酸中毒;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;肺部感染;肝囊肿;高钠血症;急性胃溃疡伴有出血;急性胰腺炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;呕血;肾结石;肾囊肿;血肿瘤标志物升高,2024/3/3 17:27,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +154214,134,俞**,男,消化内科,肺恶性肿瘤;肺腺癌术后 右肺结节 多发转移;甲状腺结节;十二指肠球部粘膜下肿物;双肾多发囊肿;血肿瘤标志物升高;贲门炎 慢性非萎缩性胃炎,2024/3/13 11:09,操作记录,十二指肠球部粘膜下肿物，内镜下切除术,进镜至十二指肠球部，见前壁一粘膜下肿物，中央局部凹陷充血，予圈套器圈套电凝，创面焦白无渗血，随镜取出病灶，再次进镜至创面处，予钛夹2枚夹闭创面。 +1759181,8,王**,男,血液内科,D-二聚体升高;白细胞减少;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;多浆膜腔积液;恶性肿瘤;肺部阴影;肺动脉高压;肺结节;腹腔积液;高血压;甲状腺结节;间变大细胞淋巴瘤(ALCL)、ALK阴性;凝血功能异常;前列腺增生;轻度贫血;肾结石;肾囊肿;铁蛋白升高;消化道出血;血肿瘤标志物升高;叶酸缺乏,2024/3/7 15:19,操作记录,, +84501,49,楼**,男,消化内科,胆囊息肉;低钾血症;复合性溃疡伴出血;腹痛;肝囊肿;高血压;流行性感冒;前列腺增生;胃石;血肿瘤标志物升高;胰腺占位性病变,2024/3/13 15:20,操作记录,慢性萎缩性胃炎伴糜烂；复合型溃疡（A1-H1） 建议治疗后复查；原胃石未见,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊，原胃石未见。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以白为主，部分粘膜菲薄，可见散在点片状粘膜充血，大弯侧可见大片深凹溃疡灶，覆白苔。幽门：畸形。十二指肠球部：可见多发溃疡灶，覆薄白苔。十二指肠降部：粘膜无殊。 +6347170,4,周**,男,心胸外科,肺部阴影;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/11 11:43,操作记录,CT引导下右上肺肿物穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1765933,3,陈**,男,消化内科,反流性食管炎;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;结肠原位癌;结肠肿物;颈内动脉粥样硬化;慢性胃炎伴糜烂;前列腺肿物;肾结石;肾囊肿;十二指肠溃疡;支气管炎;脂肪肝,2024/3/8 10:36,操作记录,升结肠巨大息肉样隆起黏膜下剥离术（ESD）,常规进镜至回盲部，退镜见升结肠散在憩室。升结肠近肝曲见一处约2.5cm*2.5cm扁平息肉样隆起，甘油果糖-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，DUAL刀环周切开黏膜，并逐层剥离大部病灶，期间橡皮筋辅助牵引（使用2枚钛夹），后圈套器套扎切除病灶，8枚钛夹夹闭创面，病灶组织回收送病理。过程顺利。 +1259859,4,黄**,男,肾病科,1型糖尿病;低蛋白血症;肺脓肿伴有肺炎;高血压;呼吸衰竭;甲状腺结节;前列腺增生;肾结石;肾萎缩;糖尿病性肾病;胸腔积液;血液透析状态;重度贫血;重症肺炎;重症肺炎,2024/4/15 8:48,操作记录,无痛支气管镜检查,"核对患者信息无误，麻醉后经鼻进镜，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常；左上叶尖后段可见脓性分泌物，于该处行诊断性肺泡灌洗术； +【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 " +1259859,4,黄**,男,肾病科,1型糖尿病;低蛋白血症;肺脓肿伴有肺炎;高血压;呼吸衰竭;甲状腺结节;前列腺增生;肾结石;肾萎缩;糖尿病性肾病;胸腔积液;血液透析状态;重度贫血;重症肺炎;重症肺炎,2024/4/8 23:31,操作记录,左股静脉临时血透导管拔管操作记录,核对患者信息无误，拆开覆盖敷料，消毒，剪刀拆除缝线，拔除右股静脉临时血透导管，按压15分钟，无活动性出血后再次消毒，敷贴覆盖，沙袋压迫。导管尖端送培养。中u密切观察出血情况 +1259859,4,黄**,男,肾病科,1型糖尿病;低蛋白血症;肺脓肿伴有肺炎;高血压;呼吸衰竭;甲状腺结节;前列腺增生;肾结石;肾萎缩;糖尿病性肾病;胸腔积液;血液透析状态;重度贫血;重症肺炎;重症肺炎,2024/3/4 12:13,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +6347176,3,戴*,男,普外科,反流性食管炎;肺大疱;腹胀;肝钙化灶;肝囊肿;肝血管瘤;结肠多发息肉;阑尾粪石伴阑尾炎;肋骨骨折后;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生伴钙化;肾上腺无功能腺瘤;乙肝;主动脉钙化;左锁骨骨折术后,2024/3/5 9:23,操作记录,结肠多发息肉样增生，升结肠、横结肠腺瘤考虑，直肠乙状结肠增生性考虑；注意病理，定期复查,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜散在扁平增生发白，予活检。 +乙状结肠：见散在扁平增生发白，较大者约6mm，圈套器冷凝切除活检。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：肝曲见5mm扁平息肉，活检摘除。 +升结肠：见5mm扁平息肉，活检摘除。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 3 分、横结肠 3 分、左侧结肠 3 分, 总分9 分" +1763898,5,郑**,男,普外科,急性胆囊炎;腰椎间盘突出伴神经根病,2024/3/17 8:29,操作记录,椎管内血肿穿刺,患者取俯卧位，取出手术切口敷料，消毒铺巾，使用5ml注射器沿中间切口斜向下15°穿刺，边进针边抽吸，适当调整位置，抽吸出约1ml暗红色不凝血，再次切口消毒，无菌敷料覆盖。 +6347373,3,张**,女,康复医学科,2型糖尿病;颈内动脉闭塞;脑梗死;脑梗死;脑血管意外;偏瘫;胸腔积液,2024/3/4 11:09,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1346479,8,来**,男,消化内科,胆囊结石;肝囊肿;高血压病2级（极高危）;甲状腺结节;结肠息肉;结直肠多发息肉;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;慢性非萎缩性胃炎;慢性荨麻疹;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;脂肪肝;肿瘤标记物升��,2024/3/4 15:07,操作记录,结直肠多发息肉EMR+活检钳钳除术,横结肠：距肛60cm见约1cm扁平息肉样增生，予粘膜下注射，隆起后圈套器电凝切除，南微金属钛夹2枚夹闭创面。降结肠：距肛42-38见2处约2-6mm息肉样增生，予冷切及活检钳钳除。直肠：距肛10cm见2处约4-5mm息肉，予圈套器冷切及活检钳分次钳除。 +6315660,6,徐**,女,心胸外科,肺部感染;肺肿物;高血压;高脂血症;脂肪肝,2024/3/15 15:42,操作记录,支气管镜检查,"核对患者信息无误，麻醉后经鼻进镜，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主气管及各支气管均通畅，未见出血新生物；右上支气管少许白粘痰，予吸除送检病原学；于右肺上叶尖段行BAL,灌洗95ml，回收17ml，送检微生物及细胞学。【操作经过】经口进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 " +1228916,5,王**,女,消化内科,副脾;肝囊肿;高血压;甲状腺结节(术后);结肠多发息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;十二指肠球炎;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/5 10:20,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：起始部见一丘状息肉约0.6cm，予圈套器冷切，近肝曲见一扁平息肉约1cm，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹3枚夹闭创面，无活动性出血，其旁见一丘状息肉约0.4cm，予钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +1766256,4,蒋**,男,消化内科,急性糜烂出血性胃炎;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;十二指肠良性肿瘤;血管支架植入术后状态;血肿瘤标志物升高,2024/3/6 10:03,操作记录,胃镜检查+肠治疗,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜增生，较大者息肉样增约8mm，圈套器冷凝切除。乙状结肠：见散在扁平增生，活检摘除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：近肝曲见约5mm扁平息肉，活检摘除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +878280,16,张**,女,消化内科,低钾血症;腹痛;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎,2024/3/4 14:58,操作记录,结肠多发息肉，内镜下粘膜切除术,进境距肛约50cm见约0.7cm基底稍宽息肉，圈套器冷切，进境至升结肠距肛80cm见一颗丘状息肉，大小约0.7cm，圈套器冷切。 +1760955,6,胡**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;肝功能不全;高血压;结肠多发息肉;结肠息肉;阑尾术后;慢性萎缩性胃炎;前列腺增生;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/6 15:04,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,"(2024-03-04 10:08)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术。(2024-03-04 10:08)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至升结肠，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：肝曲见一丘状息肉约0.8cm，予圈套器冷切。距肛55cm见一带蒂息肉约1.2cm，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面，息肉随镜取出。升结肠：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分。" +124350,24,孙**,女,心胸外科,肺结节;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/4 10:53,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1249796,21,王**,女,消化内科,肝血管瘤;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;胃息肉;胃息肉;肿瘤标记物升高;子宫肌瘤,2024/3/5 14:09,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；胃多发息肉 圈套器冷切术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：可见多枚息肉，约3-4mm，予圈套器冷切。胃体：可见多枚息肉，约2-5mm，予圈套器冷切。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1396767,5,陈**,男,消化内科,低钙血症;低钾血症;高同型半胱氨酸血症;高血压;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;阑尾术后,2024/3/5 15:40,操作记录,结肠多发息肉EMR+CSP,距肛缘约25cm可见一1.2cm粗蒂息肉，予粘膜下注射，隆起后圈套器电凝切除送检，南微金属夹2枚夹闭创面。距肛缘约20cm可见一0.8cm亚蒂息肉，予圈套器冷切送检。距肛缘约18cm可见一1.0cm粗蒂息肉，予圈套器冷切送检，南微金属夹1枚夹闭创面。 +796385,11,黄**,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;食管裂孔疝,2024/3/5 9:00,操作记录,结肠息肉 EMR术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：距肛约70cm近肝曲可见一处扁平息肉样隆起，直径约1.0cm，匍匐样生长，予粘膜下注射后圈套器电凝电切，创面予2枚钛夹夹闭。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。" +1192575,6,徐*,男,神经外科,前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;头痛,2024/3/18 8:27,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见淡血色脑脊液流出，测压230mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化检查，放液30ml，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1192575,6,徐*,男,神经外科,前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;头痛,2024/3/6 9:58,操作记录,腰椎穿刺术,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎4.5间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见血性脑脊液流出，测压力200mmH2O。缓慢放液30mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳。 +1192575,6,徐*,男,神经外科,前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;头痛,2024/3/4 14:55,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见血色脑脊液流出，测压160mmH2O，放脑脊液30ml，取6ml送检脑脊液常规、生化检查，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1192575,6,徐*,男,神经外科,前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;头痛,2024/3/4 1:34,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分4+T+6，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼半小时氧合稳定，充分评估后1：28予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰 +782532,72,楼**,男,急诊医学科,2型糖尿病;肺部感染;高钾血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;慢性肾脏病5期;缺血缺氧性脑病;心肺复苏术后;血液透析状态;血肿瘤标志物升高;乙型病毒性肝炎病原携带者,2024/3/7 18:38,操作记录,纤维支气管镜下肺泡灌洗术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，丙泊酚镇静。戴无菌手套，右手持纤维支气管镜，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见双侧支气管壁及主气道见少量黄黏痰，灭菌注射用水冲洗后吸出。支气管壁少量出血。轻柔操作，予以充分吸引后见正常支气管壁。并观察片刻未见活动性出血后退出纤支镜。操作过程顺利，术中患者生命体征无异常波动。 +639170,26,黄**,女,产科,轻度贫血;晚期产后出血;晚期产后出血,2024/3/4 17:16,操作记录,超声引导下清宫术,患者取膀胱截石位，在超声引导下行清宫术，术前予曲马多0.1g静推及吲哚美辛50mg塞肛止痛治疗，常规消毒铺巾，扩阴器暴露宫颈，予利多卡因针5ml宫旁神经阻滞麻醉，探针探查宫腔深度17cm，子宫前位，中号刮匙进宫腔，刮出陈旧性蜕膜组织约3*2cm及宫腔积血约100ml，术中予缩宫素20U静滴，因子宫收缩欠佳，予按摩子宫并予卡贝缩宫素100ug静推促进子宫收缩，术毕患者无明显不适，生命体征平稳，少量阴道流血，安返病房。 +6347678,3,梁**,男,重症医学科,胆囊结石;高热;高血压;脑干出血;脑血管意外;肾囊肿;吸入性肺炎;下肢动���粥样硬化;脂肪肝;中枢性呼吸衰竭;中枢性尿崩症,2024/3/6 10:33,操作记录,纤支镜引导下皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，纤维支气管镜下见穿刺针，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +1766575,5,吴**,女,神经内科,颅内静脉窦非脓性血栓形成;颅内静脉窦非脓性血栓形成(可疑),2024/3/5 16:30,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压285mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +6347618,3,傅**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石;乏力;高血压;肾功能不全;肾结石;糖尿病;重症肺炎,2024/4/10 21:52,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，见少量白稀痰，未见新生物。" +6347618,3,傅**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石;乏力;高血压;肾功能不全;肾结石;糖尿病;重症肺炎,2024/4/5 14:47,操作记录,纤支镜引导下皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，纤维支气管镜下见穿刺针，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +6347618,3,傅**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石;乏力;高血压;肾功能不全;肾结石;糖尿病;重症肺炎,2024/4/3 15:43,操作记录,气管插管记录,患者呼吸衰竭，有气管插管指征。与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门22cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予地佐辛镇痛，维持CPOT评分≤3分。 +6347618,3,傅**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石;乏力;高血压;肾功能不全;肾结石;糖尿病;重症肺炎,2024/3/17 14:30,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示： 校正血液酸碱度 7.421，校正二氧化碳分压 47.2mmHg↑，校正氧分压 90.8mmHg，氧浓度 35%。充分评估后予09:40拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6347618,3,傅**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石;乏力;高血压;肾功能不全;肾结石;糖尿病;重症肺炎,2024/3/4 0:19,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜充血； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两���各叶段支气管开口均通畅，主气道可见大量黄色脓性痰，粘膜充血，双下肺下叶管腔通畅，黏膜充血，无明显痰液。结合CT检查取右肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：3ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +6347618,3,傅**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石;乏力;高血压;肾功能不全;肾结石;糖尿病;重症肺炎,2024/3/4 0:17,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6339036,6,郑**,男,消化内科,便血;胆囊结石;胆总管结石;低蛋白血症;腹腔积液;肝性脑病;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;高血糖;脾功能亢进;胃溃疡;下肢动脉斑块形成;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/3/6 12:21,操作记录,气管插管记录,"患者拟气管插管保护下行内镜下治疗，有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予地佐辛注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +6339036,6,郑**,男,消化内科,便血;胆囊结石;胆总管结石;低蛋白血症;腹腔积液;肝性脑病;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;高血糖;脾功能亢进;胃溃疡;下肢动脉斑块形成;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/3/4 15:45,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.411，校正二氧化碳分压 29.5mmHg↓，校正氧分压 137mmHg↑，氧浓度 30%。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6339036,6,郑**,男,消化内科,便血;胆囊结石;胆总管结石;低蛋白血症;腹腔积液;肝性脑病;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;高血糖;脾功能亢进;胃溃疡;下肢动脉斑块形成;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/3/4 2:26,操作记录,食管静脉曲张破裂出血 内镜下组织胶+硬化剂注射；胃大量食糜残留；胃窦溃疡（A2）,ICU气管插管下床边内镜：胃窦见一溃疡，覆白苔，周围黏膜稍充血，胃角、十二指肠粘膜无殊，胃底、体见大量食糜及少许暗红血液，黏膜窥视不清。食管中下段可见3条曲张静脉，散在白色瘢痕，其一曲张静脉呈结节状，红色征阳性，近贲门处见一白色血栓头，未见活动性出血，在其下方予三明治法注射聚桂醇8ml、组织胶0.5ml，针眼处少量渗血，透明帽压迫后血止退镜，过程顺利。 +156954,18,毛**,男,心胸外科,肺结节;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/4 10:42,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +863395,16,黄*,女,产科,产4次;产后出血;单胎活产;第三产程延长;急产;妊娠合并中度贫血;妊娠期高血压;头位顺产;孕38周+2天;孕4次;子痫前期,2024/3/7 13:58,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +172863,15,吴**,男,消化内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;结肠息肉;精索鞘膜积液(术后);慢性阻塞性肺病;胃术后,2024/3/6 8:17,操作记录,结肠多发息肉EMR术,距肛40cm见一约1.0cm息肉。表面充血发红，于粘膜下多次注射亚甲蓝-肾上腺素混合液，抬举征阳性，再予圈套器套扎电凝切除，创面焦白无活动性出血，组织送病理检查，1枚钛夹夹闭创面，过程顺利。距肛约32cm见一约0.6cm息肉，予活检钳除。 +1765661,5,阮**,男,放射科,肺继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤,2024/3/5 11:16,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1753139,7,吴*,男,耳鼻咽喉科,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;鼾症,2024/3/6 9:44,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.358，校正二氧化碳分压 44.2mmHg↑，校正氧分压 116mmHg↑，氧浓度 40%；充分评估后18:40予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1732515,6,詹**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/3/5 11:35,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1037397,13,张**,男,消化内科,甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;结肠息肉;肾上腺结节,2024/3/6 10:59,操作记录,结肠双、直肠息肉样隆起，内镜下摘除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：见一直径约0.3cm息肉样隆起，予活检钳除。乙状结肠：近降结肠见一直径约0.3cm息肉样隆起，予活检钳除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：肝曲见一直径约0.7cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +6347757,4,黄**,男,心胸外科,肺占位性病变;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/18 11:06,操作记录,气管镜检查,"核对 患者信息无误，麻醉后经鼻进镜，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管】左、右支气管及各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物。于右肺上叶前段行BAL,灌洗100ml，回收27ml，送检微生物及细胞学。 +【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +6346776,5,陈**,女,心胸外科,肺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;左肺恶性肿瘤,2024/3/5 11:25,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +152369,8,洪**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺部阴影;糖尿病,2024/3/8 10:41,操作记录,支气管镜,"(2024-03-05)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左主支气管及左侧各叶段支气管开口通畅；右主支气管通畅，右上叶前段支气管开口呈疤痕性狭窄，BF-260支气管镜不能窥见远端，右上叶尖后段支气管开口轻度狭窄，右中间段支气管通畅，右中叶支气管开口通畅，右下叶内基底段支气管开口通畅，右下叶前、外、后段支气管明显狭窄，右下叶后段支气管明显呈挛缩性狭窄，于此处行灌洗液75ml，回收18ml送检微生物学及细胞学检查。；； +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +1564340,38,陈**,女,重症医学科,胆囊切除术后状态;肺部感染;腹腔积液;感染性休克;高血压;黑便;急性呼吸衰竭;脾大;肾功能不全;食管静脉曲张;消化道出血(待查);心房颤动;心功能不全;乙肝后肝硬化;重度贫血,2024/3/12 18:26,操作记录,右侧股动脉穿刺置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入导管行血流动力学监测。与床边护士共同核���患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下缘2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入导管，接稀肝素液持续冲管维持通畅，缝皮固定导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1564340,38,陈**,女,重症医学科,胆囊切除术后状态;肺部感染;腹腔积液;感染性休克;高血压;黑便;急性呼吸衰竭;脾大;肾功能不全;食管静脉曲张;消化道出血(待查);心房颤动;心功能不全;乙肝后肝硬化;重度贫血,2024/3/11 10:05,操作记录,气管插管记录,"患者氧合难以维持。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +6347737,3,周**,男,感染科,白细胞减少;肺炎;肝囊肿;肝脓肿;高血压;呼吸道感染;脾大;糖尿病;脂肪肝;左上腹慢性脂垂炎,2024/3/13 17:27,操作记录,CT引导下肝脓肿穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取左侧卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入12F引流管1根，引出乳白色液体。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +6306635,7,王**,男,消化内科,2型糖尿病;胆囊腺肌症;高血压;结肠息肉个人史;慢性萎缩性胃炎;前列腺增生;胃炎;胃原位癌;胃黏膜病变;肿瘤标记物升高,2024/3/14 12:30,操作记录,胃体大弯侧黏膜病变，内镜下黏膜下剥离术（ESD）,进镜至胃体下部大弯侧，见一发红粗糙病变，予NBI+ME下于病灶周围标记，予黏膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝-玻璃酸钠混合液，抬举征阳性，予DUAL刀环周切开后剥离，边黏膜下注射边剥离，可见较粗血管，部分予预防性电凝后继续剥离，完整剥离病灶，创面焦白无渗血，随镜取出病灶。再次进镜至创面处，予热止血钳处理创面，内镜直视下置入胃管，退镜。 +137648,13,龚**,女,心胸外科,动脉粥样硬化;肺结节;冠状动脉支架植入后状态;右肺恶性肿瘤,2024/3/5 8:00,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1209868,15,杨**,男,心胸外科,胆囊术后;肺结节;甲状腺术后;肾囊肿;右肺恶性肿瘤,2024/3/5 8:14,操作记录,CT引导下右下肺2处结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +276710,6,蔡**,女,肿瘤科,肺部感染;肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤cT1N0M1 IV期;下肢静脉血栓形成;胸膜继发性恶性肿瘤;乙肝表面抗原阳性,2024/3/12 11:31,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +23839,16,张**,女,心胸外科,肺结节;左肺恶性肿瘤,2024/3/5 7:53,操作记录,CT引导下左上肺、左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +731328,12,丁**,女,消化内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃多发息肉,2024/3/5 20:36,操作记录,胃多发息肉 钳除,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：上部后壁见4mm息肉，钳除；中部后壁见7mm扁平息肉，分次钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +6346791,3,骆**,女,消化内科,胆囊结石 胆囊息肉考虑;肺结节;干眼症;高血压;高脂血症;回肠末端溃疡;甲状腺功能异常;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;血肿瘤标志物升高;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;子宫多发肌瘤,2024/3/9 10:26,操作记录,结肠多发息肉样隆起，内镜下摘除术；回肠末端浅溃疡，性质待病理,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见2枚直径分别约0.6cm、0.8cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：散在3枚直径分别约0.2cm、0.6cm、0.3cm息肉样隆起，较小者予活检钳除，较大者予圈套器圈套冷凝。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：见一浅溃疡，覆白苔，予活检一块。 +6346791,3,骆**,女,消化内科,胆囊结石 胆囊息肉考虑;肺结节;干眼症;高血压;高脂血症;回肠末端溃疡;甲状腺功能异常;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;血肿瘤标志物升高;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;子宫多发肌瘤,2024/3/8 13:57,操作记录,,"术前评估：甲状腺右叶下极可见一大小约1.29*1.05cm结节，界清，形态不规则，呈直立状，内见粗大及细点状强回声。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片 4 张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 4分。疼痛评分：1分。" +181214,73,陈**,女,消化内科,胆囊息肉;肺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;轻度贫血;乳腺增生;胃多发息肉;胃多发息肉;脂肪肝;子宫清宫术后,2024/3/6 9:16,操作记录,胃十二指肠镜检查,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜见多发息肉，活检摘除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +6347348,3,许**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺炎;肝囊肿;甲状腺右叶结节TI-RADS2类;肾错构瘤;肾囊肿;下肢动脉硬化伴细小斑块形成;胸膜炎伴积液;血肿瘤标志物升高;乙肝,2024/3/5 16:32,操作记录,,"术前评估：右侧胸腔内见游离液性暗区，深约4.68cm。 +操作经过：患者坐位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度15cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +415779,23,吴*,女,呼吸与危重症医学科,陈旧性肺结核;肺部阴影;肺空洞 曲菌球考虑;颈椎椎间盘变形并突出（中央型）,2024/3/7 14:22,操作记录,无痛气管镜检查,"(2024-03-05)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：两侧支气管均通畅，未见新生物。支气管镜检查术，肺灌洗术。检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主管及各支气管均通畅，未见出血及新生物；于右肺下叶行BAL,灌洗90ml，回收35ml，送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +54980,40,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;乙肝表面抗原携带者;乙肝表面抗原阳性;孕2次;孕40+周,2024/3/7 10:29,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口1指松，先露棘上2.5，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +1766210,3,陆**,女,肿瘤科,肝囊肿;��血压;淋巴结肿大;慢性胆囊炎;乳房肿物;左乳恶性肿瘤,2024/3/5 14:38,操作记录,,"术前评估：左乳6-7点可见一大小约1.63*1.37*1.20cm低回声结节，界不清，形态不规则，突向皮肤层。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入上述结节内，总进针 2 次，组织取材 2 条。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分：3分；疼痛评分：2分。" +17589,12,叶**,女,呼吸与危重症医学科,肺栓塞（低危） 肺动脉高压;肺水肿;粪便隐血阳性;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染 II型呼吸衰竭;脑动脉硬化;下肢肌间静脉血栓形成;胸腔积液,2024/3/7 18:21,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分4+T+6，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，充分评估后16：45予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰 +17589,12,叶**,女,呼吸与危重症医学科,肺栓塞（低危） 肺动脉高压;肺水肿;粪便隐血阳性;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染 II型呼吸衰竭;脑动脉硬化;下肢肌间静脉血栓形成;胸腔积液,2024/3/4 20:07,操作记录,右侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度13cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +64594,25,赵**,男,骨科(脊柱外科病区),肺气肿合并肺大泡;肩袖损伤;颈椎病;颈椎椎管狭窄;神经根型颈椎病,2024/3/6 9:02,操作记录,颈5及颈6神经根注射,患者入室后，右侧卧位下，常规心电、血压及血氧饱和度监测。左侧肩颈部常规消毒铺巾后，超声定位左侧颈5神经根及颈6神经根。超声引导下将20G穿刺针送至颈5横突前方颈5神经根处，回抽无脑脊液，无血，予以1.0%利多卡因及得保松混合液3ml进行区域注射，观察10分钟，患者疼痛部分缓解，超声引导下将20G穿刺针送至颈6横突前方颈6神经根处，回抽无脑脊液，无血，予以1.0%利多卡因及得保松混合液3ml进行区域注射，观察10分钟，患者疼痛缓解更明显，手术过程顺利，局部无血肿，安返病房。 +1009531,92,何**,女,肿瘤科,低钾血症;恶性肿瘤的治疗后的随诊检查;腹膜继发恶性肿瘤;肝多发囊肿;结肠肿瘤;尿路感染;轻型新型冠状病毒感染;输尿管支架置入术后;双肺结节;腕管综合征;心脏起搏器植入术后;直肠乙状结肠连接部恶性肿瘤术后伴转移 rcT0N0M1 IV期,2024/3/6 11:36,操作记录, 造口旁组织活检 ,患者取平卧位，常规消毒，见左下腹造口旁多发颗粒状肉芽组织，绕造口一周，取3点钟方向较大一枚，切除，送病理活检。患者无不适。操作过程顺利。嘱操作后局部按压半小时，如有渗血等不适，及时呼叫医护人员。 +269431,15,金*,女,呼吸与危重症医学科,肺不张;肺不张;肺结节;肺气肿;肝囊肿;甲状腺肿瘤;肾结石;肾囊肿;支气管狭窄;脂肪肝,2024/3/5 13:59,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主管及各支气管均通畅，未见出血及新生物；左主气管开口稍狭窄，左上支气管开口完全闭塞，左下支气管通畅，未见出血及新生物。于左下肺基底段行BAL,灌洗120ml，回收35ml，送检微生物及细胞学；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：左主气管开口稍狭窄，左上支气管完全闭塞。支气管镜检查术，支气管肺灌洗术" +783192,11,陈**,女,心胸外科,动脉粥样硬化;肺部感染;高血压;咯血;咯血;慢性阻塞性肺病;完全性左束支传导阻滞,2024/3/28 14:34,操作记录,支气管镜检查术，肺灌洗术,"【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查所见： +【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左右主气管及各支气管管腔通畅，未见出血及新生物，支气管粘膜碳末沉积；于左上叶支气管前尖段行BAL,灌洗60ml，回收35ml，送检微生物及细胞学。" +1700280,11,叶**,男,普外科,肠梗阻;肺结节;高尿酸血症;高脂血症;慢性支气管炎伴肺气肿;小肠梗阻;脂肪肝,2024/3/25 16:39,操作记录,肠梗阻导管置入术,常规胃镜检查后，预置肠梗阻导管，用胃镜将导管头端带入胃腔，顺将导管头端置入降部，导管沿导丝进入降部，注水15ml充盈前水囊，固定导管后退镜，退出导丝，过程顺利。 +1768066,3,王**,男,肿瘤科,胆囊腺肌症考虑;肺继发恶性肿瘤;肺占位性病变;肝继发恶性肿瘤;肝囊肿;感染性发热;姑息性化疗;结肠恶性肿瘤;结肠息肉;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;肾上腺继发性恶性肿瘤;输液港植入;双肾囊肿,2024/3/6 15:10,操作记录,内镜下息肉摘除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。降结肠：见一直径约0.6cm扁平息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。横结肠：近肝曲见一菜花样占位，表面糜烂溃疡形成，活检质脆易出血。 +升结肠：见一直径约0.4cm息肉样隆起，予活检钳除。" +1106559,8,王**,女,心胸外科,2型糖尿病;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;射频消融术后;乙肝;右肺中叶恶性肿瘤,2024/3/6 10:15,操作记录,CT引导下右中肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +453848,26,傅**,女,心胸外科,肺结节;甲状腺术后;轻度贫血;输卵管绝育;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/6 10:57,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +284652,20,郑**,女,消化内科,低钾血症;肺术后;腹痛;腹痛;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;盆腔积液;皮炎;肾结石;肾囊肿;直肠炎;子宫肌瘤,2024/3/6 15:58,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜散在充血。乙状结肠：距肛约28cm见约0.8cm息肉，予圈套器冷切切除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1767780,3,李**,男,消化内科,腹主动脉粥样硬化;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;脑动脉瘤;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾囊肿;胃原位癌;胃黏膜病变;幽门螺旋杆菌感染;蛛网膜囊肿,2024/3/8 9:01,操作记录,胃窦胃角IIa+IIc型病变ESD术,"气管插管麻醉镇静下胃镜检查，胃窦小弯侧及胃角后壁处可见约1.0x1.4cmIIa+IIc病变，局部黏膜粗糙，红中带黄， ME+NBI：DL线阳性， 微腺管排列不规则，微血管增粗，不规则。予Dual刀环周标记，多点粘膜下注射玻璃酸钠-肾上腺素-亚甲蓝混合液，抬举征阳性。用Dual刀环周切开，进行病变粘膜全程剥离，期间用金属钛夹牵引协助剥离，切除粘膜大小约3cm×2.5cm。予止血钳处理创面，创面焦白无活动性出血，予留置胃管，组织送病理检查，过程顺利。 +出血量：1ml。" +86850,239,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;代谢性酸中毒;低蛋白血症;恶性肠梗阻;肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;腹主动脉瘤，未提及破裂;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭，未特指;急性肾功能不全;急性肾功能不全;盆腔继发恶性肿瘤;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;细胞免疫功能低下;心包积液;循环衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发;左侧肾上腺腺瘤,2024/3/28 15:34,操作记录,肠梗阻导管置入术,常规胃镜检查后，预置肠梗阻导管，头端绑线，活检钳夹住绑线后将导管头端置入降部，导管沿导丝进入降部，注水20ml充盈前水囊，固定导管后退镜，退出导丝，过程顺利。 +1721515,9,胡**,男,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/3/6 10:53,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +666139,14,蔡**,男,心胸外科,肺结节;左肺恶性肿瘤,2024/3/6 10:44,操作记录,CT引���下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +438690,94,王**,男,消化内科,2型糖尿病;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生;痛风;胃炎;消化道出血,2024/3/6 4:11,操作记录,胃镜探查,(2024-03-06 04:11)行胃十二指肠镜（治疗）检查提示：常规进镜至十二指肠。食管上段可见一枚静脉结节，粘膜无殊，未见活动性出血。贲门粘膜无殊。可见胃底大量血液血凝块，随镜取出血凝块，反复冲洗充分吸引，未见活动性出血。胃体、胃窦粘膜粘膜色苍白，见散在点状糜烂，附着血迹，冲洗后未见活动性出血。十二指肠球部、降部可见血迹附着，冲洗后未见活动性出血。 +438690,94,王**,男,消化内科,2型糖尿病;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生;痛风;胃炎;消化道出血,2024/3/6 2:07,操作记录,气管插管记录,"患者消化道出血，伴失血性休克，拟在气管插管下行内镜下治疗，存在气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +1497016,5,于**,男,消化内科,低蛋白血症;肺部感染;肺结节;腹腔积液;肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝转移性癌;高血压;结肠癌;脾大;脾功能亢进;消化道出血;胸腔积液;胸腔积液,2024/3/12 10:28,操作记录,腹腔穿刺引流术,患者无明显手术禁忌，床边核对患者信息无误，患者取平卧位，B超体表标记定位点，给予碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因逐层局部麻醉，抽出少量淡黄色液体，左手固定手术区皮肤，右手持穿刺针缓慢进入，感抵抗感消失后抽出淡黄色液体，置入导丝，退出穿刺针后置入腹腔闭式引流管约15cm，接引流袋，予以送检腹水常规、生化、肿瘤指标、腹水培养等检查。患者无胸闷气急，无腹痛腹胀，穿刺点少许疼痛，嘱平卧休息。 +1497016,5,于**,男,消化内科,低蛋白血症;肺部感染;肺结节;腹腔积液;肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝转移性癌;高血压;结肠癌;脾大;脾功能亢进;消化道出血;胸腔积液;胸腔积液,2024/3/7 9:55,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分3+T+5，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，充分评估后拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰 +1497016,5,于**,男,消化内科,低蛋白血症;肺部感染;肺结节;腹腔积液;肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝转移性癌;高血压;结肠癌;脾大;脾功能亢进;消化道出血;胸腔积液;胸腔积液,2024/3/5 18:20,操作记录,气管插管,取仰卧位，咪达唑仑麻醉诱导，可视喉镜引导下，置入7.5号气管导管深度约23cm，气囊充气，听诊确定位置后，连接皮囊面罩给氧，固定气管导管。 +1497016,5,于**,男,消化内科,低蛋白血症;肺部感染;肺结节;腹腔积液;肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝转移性癌;高血压;结肠癌;脾大;脾功能亢进;消化道出血;胸腔积液;胸腔积液,2024/3/5 17:05,操作记录,纤支镜下肺泡灌洗术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，镇静镇痛状态下，经气管插管进镜，气管插管在位，可见：【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主气管及各支气管未见异常，无血性液体，吸除后管腔均通畅，未见出血及新生物；于右肺下叶灌洗，灌洗液送检细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +1497016,5,于**,男,消化内科,低蛋白血症;肺部感染;肺结节;腹腔积液;肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝转移性癌;高血压;结肠癌;脾大;脾功能亢进;消化道出血;胸腔积液;胸腔积液,2024/3/5 16:33,操作记录,(2024-03-05 16:32)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：食管静脉曲张（重度）破裂出血 内镜下硬化剂注射术；胃底静脉曲张（轻度）；贫血胃���,(2024-03-05 16:32)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：ICU气管插管镇静下操作：食管中下段可见4-5条曲张静脉迂曲隆起，延伸至贲门，红色征阳性。可见一条曲张静脉上一处直径约0.4cm白色血栓头，予血栓头附近血管内注射聚桂醇10ml，按压后未见渗血。可见另条曲张静脉上两处临近直径约0.2cm白色血栓头，予血栓头附近血管内注射聚桂醇10ml，按压数分钟后仍有活动性渗血，抽取组织胶拟行“三明治”治疗，出针后观察已血止，调整方向反复观察未见活动性出血，未行第二针治疗。于最粗一条静脉曲张近贲门处血管内注射聚桂醇10ml，按压后未见渗血。胃底大量血凝块，无法充分暴露，近贲门口可见静脉轻度曲张，红色征阴性。胃体粘膜色苍白。胃窦及十二指肠球降部粘膜未见明显出血病灶。 +302090,88,楼**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性肾炎;肾功能不全;肾性贫血,2024/3/6 18:04,操作记录,回盲部、结肠多发息肉样隆起，内镜下摘除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见一直径约0.2cm息肉样隆起，予活检钳除。降结肠：见一直径约0.3cm黏膜隆起，略发黄，予活检，可见奶白样液体流出。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：见3枚直径约0.3-0.6cm息肉样隆起，较小者予活检钳除，较大者予圈套器圈套冷凝；回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1767763,5,林**,男,泌尿外科,PSA升高;前列腺增生;前列腺增生;右肾结石;脂肪肝;左肾囊肿,2024/3/8 15:21,操作记录,, +1758628,5,王**,女,肾病科,肺结节;甲状腺结节;慢性肾病;慢性肾病,2024/3/8 11:46,操作记录,肾脏穿刺活检,"穿刺目标：左肾。 +操作经过：患者俯卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入肾实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +546742,13,朱**,女,神经外科,鼻窦炎;胆囊息肉;肺结节;高血压;甲状腺功能减退症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛;银屑病;中耳炎,2024/3/13 9:43,操作记录,腰椎穿刺,患者取右侧卧位，屈膝屈髋，取腰3/4间隙为穿刺点，常规消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉，9号穿刺针垂直进针4.0cm后有突破感，拔除针芯后可见淡黄色清亮脑脊液流出，测定压力140mmH2O，缓慢释放脑脊液共约10ml，送常规、生化及培养检查。穿刺过程顺利，患者无特殊不适，嘱患者去枕平卧6小时。 +1616194,14,谢**,男,肿瘤科,癌性疼痛;蛋白尿;低蛋白血症;低钾血症;低钠血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;肝恶性细胞瘤 IV期;肝功能不全;肝功能不全;肝功能衰竭;肝继发恶性肿瘤;肝炎后肝硬化;高血压;梗阻性黄疸;甲状腺功能减退症;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性乙型病毒性肝炎;门静脉栓塞;凝血功能障碍;肾功能不全;胸腔积液;血小板减少,2024/3/11 8:04,操作记录,腹腔穿刺术,"操作步骤、结果：术前评估：腹腔内见游离液性暗区，其中右侧腹深约7.96cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，针刺入上述积液内，观察到淡黄色液体流出拔出针芯，导丝沿针插入上述积液内后，ARROW管退出针芯后，扩张管扩张针道，沿导丝插入引流管送入至积液最佳位置，退出导丝及套管。抽腹水送检腹水常规、生化、肿瘤标志物及病理。皮肤固定，置管深度12cm，接引流袋。 " +376829,8,吕**,男,心胸外科,肺肿物;肺肿物,2024/3/11 10:38,操作记录,支气管镜检查,"核对患者信息无误，麻醉后经鼻进镜，检查可见：【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管】左主气管及支气管管腔通畅，未见出血及新生物；右主气管管腔通畅，右上支气管开口新生物完全堵塞管腔，突向右主气管，右中间段及右下开口支气管粘膜局部浸润性改变，右中及右下支气管管腔通畅，未见出血及新生物。右上支气管新生物活检，送检组织病理，活检后创面少许渗血，冰盐水冲洗后止血，灌洗液送检脱落细胞学。【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。" +1754490,7,柳**,男,普外科,胆囊切除术后状态;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝门静脉瘤栓;感染性休克;脊柱侧弯;射频消融术后;新型冠状病毒感染;胸腔积液,2024/3/18 17:15,操作记录,, +1754490,7,柳**,男,普外科,胆囊切除术后状态;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝门静脉瘤栓;感染性休克;脊柱侧弯;射频消融术后;新型冠状病毒感染;胸腔积液,2024/3/12 11:18,操作记录,CT引导下胸��包裹性积液穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取左侧卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入8F引流管1根，引出淡黄色液体。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1754490,7,柳**,男,普外科,胆囊切除术后状态;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝门静脉瘤栓;感染性休克;脊柱侧弯;射频消融术后;新型冠状病毒感染;胸腔积液,2024/3/6 17:35,操作记录,, +1754490,7,柳**,男,普外科,胆囊切除术后状态;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝门静脉瘤栓;感染性休克;脊柱侧弯;射频消融术后;新型冠状病毒感染;胸腔积液,2024/3/5 16:08,操作记录,,"术前评估：右侧胸腔内见游离液性暗区，深约6.91cm，内见分隔。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，8F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到陈旧性暗红色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度15cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1665078,5,陈**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;过敏性紫癜;右肺恶性肿瘤,2024/3/6 11:11,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +50972,10,华**,男,皮肤科,变应性皮肤血管炎;变应性皮肤血管炎;急性支气管炎;甲状腺结节 TI-RADS 3类;脂肪肝;直肠息肉摘除术后,2024/3/6 10:19,操作记录,皮肤和皮下组织活组织检查,"今10:00至10:15在病房床旁行皮肤和皮下组织活组织检查。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因1ml局部浸润麻醉,右小腿红斑结痂处沿皮纹做梭型切口，取1处大小约1.5×1.0cm的皮肤病变组织，组织切除到皮下脂肪层,术中探查见组织完整，并送组织病理检查，常规缝合、止血、包扎，术程顺利，无不适，术中出血约0.5ml。术后安返病房。 " +835882,54,丁**,男,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节,2024/3/5 17:07,操作记录,,"术前评估：甲状腺右叶中极可见一大小约0.75*0.65*0.47cm囊实性结节，以囊性为主，界清，形态规则，左叶下极近峡部可见一大小约1.98*1.62*0.85cm囊实性结节，以实性为主，界清，形态规则。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，右侧涂片 4 张，左侧涂片 4 张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3分。疼痛评分：1分。" +1736153,11,胡**,女,心胸外科,肺癌;肺结节;肺术后;甲状腺术后,2024/3/6 7:37,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1486216,11,余**,男,心胸外科,胆囊息肉;肺结节;肝囊肿;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/6 10:24,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +857379,9,周**,男,呼吸与危重症医学科,肺结节;肺鳞状细胞癌;肝囊肿;下肢动脉粥样硬化,2024/3/11 10:43,操作记录,支气管镜检查,核对患者信息无误，麻醉后经鼻进镜，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管及右侧各叶段支气管开口通畅，未见新生物；左主支气管及左下叶支气管开口通畅，左上叶支气管开口通畅，左舌叶支气管开口通畅，左固有上叶支气管开口粘膜充血肿胀，前段支气管粘膜浸润性改变，管腔狭窄，于此处行活检送检组，使用1:10000肾上腺素止血治疗。 +1768418,3,吴**,女,妇科,肠粘连;宫颈鳞状细胞癌（IIICp期）;脊柱侧弯;绝经后出血;中度贫血,2024/3/11 19:01,操作记录,, +781730,3,陈**,男,骨科(创伤骨科病区),动脉斑块形成;动脉硬化;肺结节;高血压;三尖瓣反流;肾结石;糖尿病;外伤;脂肪肝;胫骨骨折;腓骨骨折,2024/3/7 10:57,操作记录,, +798516,8,陈**,男,血液内科,高血压;红细胞增多;红细胞增多;肾囊肿;睡眠呼吸暂停低通气综合征;乙肝表面抗原阳性,2024/3/6 16:32,操作记录,红细胞分离,核对患者信息无误后，患者今下午14:10左右开始行外周红细胞分离术。术前测左下肢血压122/79mmHg，心率102次/分，呼吸20次/分。患者取平卧位，取双侧肘静脉常规穿刺，接入COBE SPECtra血细胞分离机，逐渐增加全血流速至34ml/min，入路/AC8：1，循环量5393ml，采集红细胞悬液780ml。术中予10%葡酸钙20ml加入生理盐水500ml中静滴，预防低钙反应。经过顺利，术中术后患者无明显不适。术后复测血压110/65mmHg，心率120次/分，呼吸21次/分。 +1440797,5,石**,男,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/7 11:28,操作记录,CT引导下左上肺、左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +6348168,4,方**,男,心血管内科,KillipI级;高脂血症;骨折术后;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸闷,2024/3/6 18:02,操作记录,留置动脉鞘管拔除术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压20分钟后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +1706192,6,姜**,男,感染科,癌胚抗原CEA升高;肝功能检查的异常结果;慢性肝病;脾大;血小板减少,2024/3/7 16:53,操作记录,, +1455571,8,田*,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/3/7 11:47,操作记录,CT引导下右上肺、右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1768450,3,郑**,女,肿瘤科,肺恶性肿瘤;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乳房结节;肿瘤标记物升高;主动脉瓣置换术后;子宫切除术后;纵隔多发淋巴结肿大,2024/3/15 11:32,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1380482,11,吴*,男,心胸外科,肺结节;阑尾术后;左肺恶性肿瘤,2024/3/7 7:50,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1073282,13,牛**,女,产科,产1次;孕19+周;孕19+周;孕2次;中期人工流产,2024/3/6 18:06,操作记录,利凡诺尔羊膜腔内注射引产术,B超定位后，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，穿刺针从穿刺点垂直进针，回抽见羊水，色清，后缓慢注射利凡诺尔100mg，拔针，压迫止血，敷贴覆盖穿刺点，术毕。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，术后安返病室，注意观察患者阴道血及腹痛情况。 +1714083,12,郑**,男,泌尿外科,PSA升高;前列腺增生;肾恶性肿瘤(术后);肾肿瘤;糖尿病;支气管炎,2024/3/6 14:52,操作记录,无痛前列腺穿刺活检,"术前评估：前列腺外形增大，大小约4.55*4.76*3.05cm，右侧中央区突向膀胱，左侧移行带见0.50*0.36cm低回声结节，界尚清。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。19s后开始显影，上述结节造影呈等增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； + 第六针：右侧中央区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； + 第六针：左侧中央区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +206438,84,何**,男,肿瘤科,肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;双相情感障碍;下颌骨继发恶性肿瘤伴感染考虑,2024/3/19 10:50,操作记录,CT引导下右侧颌骨边肿物穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1768072,6,韦**,女,产科,产0次;孕14+周;孕3次;中期人工流产;中期人工流产,2024/3/6 18:04,操作记录,利凡诺尔羊膜腔内注射引产术,B超定位后，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，穿刺针从穿刺点垂直进针，回抽见羊水，色清，后缓慢注射利凡诺尔100mg，拔针，压迫止血，敷贴覆盖穿刺点，术毕。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，术后安返病室，注意观察患者阴道血及腹痛情况。 +1347912,13,汪**,男,泌尿外科,PSA升高;PSA升高;焦虑症;前列腺增生,2024/3/6 15:51,操作记录,无痛前列腺穿刺活检,"术前评估：前列腺大小约5.12*3.36*3.06cm。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。20s后开始显影，腺体内广泛扫查未见明显异常造影剂充盈及缺损区。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +1767443,6,吴**,男,骨科(脊柱外科病区),颈椎病;颈椎椎管狭窄;阑尾术后;神经根型颈椎病;肱骨外上髁炎,2024/3/6 15:49,操作记录,超声引导下颈神经根阻滞,"患者于右侧卧位下，常规心电、血压及血氧饱和度监测。左侧肩颈部常规消毒铺巾后，超声定位左侧C7横突结节。予以1%利多卡因5ml进行区域注射，注射前回抽，避免局麻药入血。全程过程顺利，无明显胸闷、心慌等不适反应，鼻导管状态下SP02：100% ，呼吸：16次,血压：105 /65 mmHg，心率：76 次。神经阻滞后观察半小时，安返病房。" +149074,144,张**,男,心胸外科,肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;咳嗽;血糖升高;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/11 11:18,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1349191,19,丁**,男,呼吸与危重症医学科,肺动脉栓塞;呼吸道感染;混合痔;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;胃癌术后;胸腔积液,2024/3/12 15:41,操作记录,, +1249348,10,余*,女,心胸外科,肺结节;肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/3/8 10:42,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺���，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +448765,23,冯**,女,心胸外科,肺癌;右肺恶性肿瘤,2024/3/11 11:51,操作记录,CT引导下胸腔穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入8F引流管1根。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +448765,23,冯**,女,心胸外科,肺癌;右肺恶性肿瘤,2024/3/7 11:05,操作记录,CT引导下右中肺、右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +111564,55,杨**,男,消化内科,多发性结肠息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠球炎;脂肪肝,2024/3/8 10:38,操作记录,结肠回盲部多发性息肉，冷切及钳除,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：可见1枚约0.6cm息肉，钳除。横结肠：可见1枚约1.0cm扁平息肉，冷切。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，可见1枚约0.3cm增生，钳除。阑尾孔无殊回盲部可见1枚约0.4cm增生，钳除。回肠末端：可见淋巴滤泡增生。 +1767920,3,马**,女,消化内科,肺结节 两肺肺气肿伴肺大泡;回盲部、直肠息肉样隆起;慢性胃炎伴糜烂;肾结石 肾囊肿;幽门螺旋杆菌感染;直肠息肉;左侧附件区黄体囊肿考虑 左侧输卵管结扎术后,2024/3/8 17:27,操作记录,回盲部、直肠息肉样隆起，内镜下摘除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：见2枚直径分别约0.8cm带蒂、0.3cm息肉样隆起，前者予圈套器圈套冷凝，钛夹1枚夹闭创面；后者予活检钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：见一直径约0.6cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝；回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1765172,3,周**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺部感染;肺部感染 胸腔积液（包裹性）;肺结节;慢性支气管炎伴肺气肿;前列腺增大拔多发钙化灶;肾囊肿;下肢动脉硬化伴散在斑块形成 左下肢肌间静脉内血栓形成;中度贫血,2024/3/7 16:54,操作记录,, +1767489,4,翁**,男,心胸外科,肺部阴影;右肺下叶恶性肿瘤,2024/3/7 11:40,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +159885,17,吴**,男,骨科(创伤骨科病区),股骨粗隆下骨折;气管憩室;三尖瓣反流;外伤;脂肪肝;脂膜炎,2024/3/7 11:20,操作记录,, +145692,170,丁**,女,放射科,恶性肿瘤射频治疗;肺结节;肺占位性病变;肝恶性肿瘤个人史;冠状动脉粥样硬化性心脏病;帕金森综合征;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/3/14 9:37,操作记录,CT引导下右下肺结节冷冻消融术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取左侧卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以16G*15cm穿冷冻针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后冷冻10分钟复温3分钟，共2次循环。术毕扫描见结节旁渗出明显，针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +495433,10,方**,女,心胸外科,肺结节;甲状腺术后;右肺恶性肿瘤;子宫切除术后,2024/3/7 12:13,操作记录,CT引导下右上肺、右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +219770,48,陈**,男,消化内科,肝囊肿;回肠末端炎;结肠息肉;结肠息��;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;十二指肠球部溃疡;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/3/7 16:17,操作记录,结肠息肉 内镜下黏膜切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜约30cm可见1枚约1.0cm息肉，黏膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，创面焦白，钛夹2枚夹闭。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：见多发结节状黏膜隆起，表面冲血。 +1359351,13,楼**,女,消化内科,肝囊肿;甲状腺结节;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;胃黏膜病变;胃黏膜病变;乙肝表面抗原阳性,2024/3/8 10:26,操作记录,胃窦多发粘膜ESD术,"气管插管麻醉镇静下胃镜检查，胃窦小弯前壁侧可见1处大小约0.7x1.0cm黏膜粗糙发红，NBI+ME： DL（-),微腺管略扩张， 微血管尚规则，前壁近大弯侧可见1处约1.2x1.6cm隆起，黏膜发红，DL线阳性， 微腺管扩张， 局部微血管尚规则，周围粘膜充血水肿。分别予DUA刀环周标记，多点粘膜下玻璃酸钠-生理盐水-肾上腺素-靛胭脂混合液，抬举征阳性。分别用DUA刀环周切开，进行病变粘膜全程剥离，切除粘膜大小分别约1.0x1.5cm及1.5x2.0。予止血钳处理创面，创面焦白无活动性出血， 钛夹2枚夹闭2处薄弱肌层。予留置胃管，组织送病理检查，过程顺利。 +出血量：1ml。" +305436,126,虞**,男,放射科,肝炎后肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管静脉曲张;双侧腹股沟疝;直肠静脉曲张;重度贫血;窦性心动过缓,2024/4/16 15:40,操作记录,气管插管记录,与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +305436,126,虞**,男,放射科,肝炎后肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管静脉曲张;双侧腹股沟疝;直肠静脉曲张;重度贫血;窦性心动过缓,2024/4/2 1:31,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.421，校正二氧化碳分压 37.8mmHg，校正氧分压 72.7mmHg↓，氧浓度 40%。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +305436,126,虞**,男,放射科,肝炎后肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管静脉曲张;双侧腹股沟疝;直肠静脉曲张;重度贫血;窦性心动过缓,2024/3/29 16:17,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.395，二氧化碳分压 44.8mmHg↑，氧分压 100mmHg↑。充分评估后14:08予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +305436,126,虞**,男,放射科,肝炎后肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管静脉曲张;双侧腹股沟疝;直肠静脉曲张;重度贫血;窦性心动过缓,2024/3/29 0:31,操作记录,食管静脉曲张破裂出血 内镜下止血术 贲门黏膜撕裂,ICU床边镇静气管插管下胃镜：经口进镜至食管，管腔内可见少量新鲜血液，冲洗后见数条曲张静脉，局部见瘢痕病变，距门齿38cm可见一处血栓头，其肛侧予三明治法血管内注射聚桂醇-组织胶-聚桂醇2ml-0.5ml-3ml，其下方见一条曲张静脉局部见硬化改变，考虑近期内镜下治疗后改变；贲门见一条状黏膜撕裂， 未见出血；胃腔内见较多食糜，胃底部部分黏膜窥视不清，胃腔其余冲洗后未见明显灶， 十二指肠球降冲洗后未见明显灶。退镜。 +305436,126,虞**,男,放射科,肝炎后肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管静脉曲张;双侧腹股沟疝;直肠静脉曲张;重度贫血;窦性心动过缓,2024/3/16 8:57,操作记录,气管插管记录,患者消化道出血，为行气管插管气道保护下内镜治疗予床边气管插管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。病人取仰卧位，仰额抬颏法开放气道，面罩加压给氧，患者氧合97%以上，静推丙泊酚3ml，左手持可视喉镜沿病人口腔右侧向左推开舌体，挑起会厌，暴露声门，右手持7.5#气管插管导管沿镜片对准声门送入气管内，拔除导丝，插管深度21cm，确认导管在位，固定导管。 +305436,126,虞**,男,放射科,肝炎后肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管静脉曲张;双侧腹股沟疝;直肠静脉曲张;重度贫血;窦性心动过缓,2024/3/16 4:02,操作记录,食管静脉曲张破裂出血 内镜下止血术,ICU床边镇静气管插管下胃镜：经口进镜至食管，官腔内可见新鲜血液，冲洗吸引后见数条曲张静脉，局部见瘢痕病变，距门齿40cm可见一处红色血栓头，其肛侧予三明治法血管内注射聚桂醇-组织胶-聚桂醇3ml-0.5ml-3ml，其旁见一条曲张静脉，直径约8mm，局部红色征阳性，予三明治法血管内注射聚桂醇-组织胶-聚桂醇3ml-0.5ml-3ml；胃腔内见较多鲜血及血凝块，胃底部部分黏膜窥视不清，胃腔其余冲洗后未见明显灶， 十二指肠球降见较多鲜血，冲洗后未见明显灶。退镜观察食管数分钟，未见活动性出血。退镜。 +1073579,3,吕*,女,呼吸与危重症医学科,胆囊结石;胆囊炎;肺部阴影;肺结核;支气管狭窄;中度贫血;左肾囊肿,2024/3/8 16:32,操作记录,支气管镜检查,核对患者姓名、病历号等信息无误后，行支气管镜检查，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管及右侧各叶段支气管开口通畅，未见新生物；左主支气管及左下叶支气管开口通畅，左上叶支气管开口狭窄，BF-260支气管镜不能进入远端，可见左固有上叶及左舌叶支气管开口狭窄，左舌叶支气管内可见坏死物覆盖，于此处行灌洗液90ml回收40ml送检微生物学及细胞学检查，刷检送检微生物学及细胞学检查；【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。检查提示：检查印象：左上叶支气管狭窄，支气管肺灌洗术，气管镜刷检术。 +155301,157,吴**,男,感染科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;腹腔积液;肝恶性肿瘤(术后);肝肾综合征;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;甲状腺结节;结缔组织病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾病;慢性肾脏病3期;门脉高压性胃病;脾大;脾功能亢进;肾性骨病;肾性贫血;痛风;胸腔积液;血二系减少;肿瘤标记物升高;骶髂关节炎，不可归类在他处者,2024/3/19 14:52,操作记录,胸腔穿刺置管术,患者右侧胸腔大量积液，告知患者胸腔穿刺术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行胸腔穿刺术。嘱患者取胸靠椅背坐位，双人核对患者身份无误后，超声下定位，以背肩胛骨下第8肋间下肋上缘为穿刺点，叩诊浊音处为穿刺点，消毒铺巾，取2%利多卡因逐层浸润麻醉，直至抽出淡黄色胸水，另取胸腔穿刺针沿麻醉位点边进针边回抽至抽出黄色澄清液体，抽胸水20ml送检常规、生化、细菌培养、涂片等检查，置入导丝及胸腔引流管，撤出导丝后连接引流袋，再次消毒后外敷辅料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +1768646,3,吴*,女,消化内科,膀胱息肉术后;腹痛;腹痛：胃肠功能紊乱首先考虑;肝结节;肝血管瘤;混合痔 肛乳头肥大;甲状腺术后 甲状腺右叶多发结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 食管息肉样隆起 内镜下钳除术;小肠血管畸形;右肾囊肿;脂肪肝;子宫肌瘤,2024/3/8 16:46,操作记录,结肠多发息肉样隆起，内镜下摘除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：肝曲见3枚直径约0.4cm、0.6cm、0.8cm息肉样隆起，较小者予活检钳除，较大者予圈套器圈套冷凝。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +6348276,3,金**,女,急诊医学科,D-二聚体升高;低蛋白血症;肺部感染;肝功能不全;高乳酸血症;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;凝血功能异常;贫血;肾功能不全;双相情感障碍;新型冠状病毒感染;心肺复苏术后;心功能不全;心功能不全;心律失常;血小板增多;脂肪肝,2024/3/12 10:48,操作记录,纤支镜肺泡灌洗,核对患者信息无误，患者取仰卧���，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由气切套管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜无充血红肿，可见少量白黏痰，予以吸出。进入右中叶，予5mml生理盐水行肺泡灌洗，送检。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +6348276,3,金**,女,急诊医学科,D-二聚体升高;低蛋白血症;肺部感染;肝功能不全;高乳酸血症;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;凝血功能异常;贫血;肾功能不全;双相情感障碍;新型冠状病毒感染;心肺复苏术后;心功能不全;心功能不全;心律失常;血小板增多;脂肪肝,2024/3/11 17:28,操作记录,气管切开术,患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。颈前皮肤注射利多卡因浸润麻醉，从环状软骨下缘至胸骨上窝一横指，沿颈正中线切口。依次切开皮肤、皮下组织，沿颈白线钝性分离颈前带状肌，拉钩，充分暴露气管前壁，找到气管3-4环。在气管前壁2-4环范围内，做倒U形切口，沿切口置入7.5号硅胶套管并抽出管芯，吸除分泌物，固定套管，充分止血后，将切口下方缝合1针，放置气切纱布，拔出气管插管，缝合切口，术毕。手术顺利，术中出血不多，无并发症。术毕。 +6348276,3,金**,女,急诊医学科,D-二聚体升高;低蛋白血症;肺部感染;肝功能不全;高乳酸血症;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;凝血功能异常;贫血;肾功能不全;双相情感障碍;新型冠状病毒感染;心肺复苏术后;心功能不全;心功能不全;心律失常;血小板增多;脂肪肝,2024/3/9 10:06,操作记录,股静脉临时血透管置入术,与床边医生共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，改为穿刺针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入箭牌12Fr*20cm临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 +6348276,3,金**,女,急诊医学科,D-二聚体升高;低蛋白血症;肺部感染;肝功能不全;高乳酸血症;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;凝血功能异常;贫血;肾功能不全;双相情感障碍;新型冠状病毒感染;心肺复苏术后;心功能不全;心功能不全;心律失常;血小板增多;脂肪肝,2024/3/8 12:26,操作记录,VA-ECMO 撤离术,患者血流动力学稳定，血管活性药物已停用，心率约90次/分，床边心超示：LVEF约37%，拟今日撤机。今晨约9:00调整ECMO参数，转速下调至1600转/分，流量约1.5L/min，呼吸机辅助通气，PC 12cmH2O，FiO2 4%，PEEP 5cmH2O，潮气量450-500ml，SPO2 100%，(2024-03-08 06:04)EICU-血气分析(急)：血液酸碱度 7.389，二氧化碳分压 42.1mmHg，氧分压 120mmHg↑，实际碱剩余 0.3mmol/L，实际碳酸氢根浓度 25.4mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 150mmHg↓，钾(POCT) 4mmol/L；。予停用肝素，拟ECMO脱机拔管。10：50ECMO停机后予拔除右股动脉ECMO导管，予血管缝合器系统（Perclose ProGlide）缝合两针，充分按压止血。随后拔除右股静脉ECMO导管，充分按压止血30分钟，予沙袋加压止血，关注穿刺点出血情况，6小时后复测凝血功能。继续呼吸机辅助通气，PC 16cmH2O，FiO2 50%，PEEP 5cmH2O，潮气量450-500ml，SPO2 99%。 +6348276,3,金**,女,急诊医学科,D-二聚体升高;低蛋白血症;肺部感染;肝功能不全;高乳酸血症;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;凝血功能异常;贫血;肾功能不全;双相情感障碍;新型冠状病毒感染;心肺复苏术后;心功能不全;心功能不全;心律失常;血小板增多;脂肪肝,2024/3/7 18:16,操作记录,更换气管插管,准备插管相关物品，床边核对患者姓名，病历号等，取仰卧位，拔除原有气管插管，可视喉镜引导下，立即置入7号气管导管（带囊上吸引）深度约23cm，听诊确定位置后，气囊充气，连接皮囊面罩给氧，固定气管导管 +6348276,3,金**,女,急诊医学科,D-二聚体升高;低蛋白血症;肺部感染;肝功能不全;高乳酸血症;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;凝血功能异常;贫血;肾功能不全;双相情感障碍;新型冠状病毒感染;心肺复苏术后;心功能不全;心功能不全;心律失常;血小板增多;脂肪肝,2024/3/6 20:45,操作记录,超声引导下右颈内静脉穿刺置管术,"做好物品准备、自身准备，洗手消毒、戴口罩和帽子，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误后（Timeout）。患者取平卧位，头偏向左侧，暴露操作区域。常规消毒铺巾，超声引导下取右侧侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁��的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，回抽无血后进针，并以此针进行试穿，约进针2cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽时通畅、见暗红色血液，进入导丝，拔除穿刺针后扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm,敷贴固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。" +6348276,3,金**,女,急诊医学科,D-二聚体升高;低蛋白血症;肺部感染;肝功能不全;高乳酸血症;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;凝血功能异常;贫血;肾功能不全;双相情感障碍;新型冠状病毒感染;心肺复苏术后;心功能不全;心功能不全;心律失常;血小板增多;脂肪肝,2024/3/6 15:51,操作记录,VA-ECMO上机术,"横店文荣医院患者，呼吸心跳骤停，复苏成功，血流动力学极不稳定，我院启动急诊ECMO团队，拟至文荣医院上机并转运回我院，到达后患者心肺复苏中，存在反复室颤情况，双侧瞳孔4mm，对光反射迟钝，与家属充分沟通病情后患者家属要求上机。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。B超评估血管（左股静脉 1.07cm，左股动脉0.74cm），选取美敦力15Fr灌注管，美敦力21Fr引流管。取左股静脉为穿刺点，扩大消毒区域并铺巾，超声引导下穿刺并植入超滑导丝。左侧股静脉导丝超声定位于下腔静脉。穿刺点破皮并逐级扩张，后植入21Fr股静脉插管，深度45cm。在左股静脉外侧0.5cm左股动脉处穿刺点，超声引导下穿刺放入超滑导丝，破皮并逐级扩张，后植入15Fr右股动脉置管，深度18cm左右。上机建立V-A转流，上调转速至3500转/分钟，ECMO流量3.09L/分钟左右，逐渐下调转速至3000转/分钟，ECMO流量至3.0L/分钟左右，氧浓度100%，气血比1:1。超声检查管道在位，过程顺利。予肝素3000单位静推，监测凝血功能。术后心电监护示室颤心律，予200J电除颤一次，恢复窦性心律，血压49/21mmHg，增加去甲肾上腺素走量，SPO2 测不出，血压升至84/70mmHg，床边心超评估无明显心包积液，EF 35%左右。呼吸机支持力度，PC 15cmH2O，PEEP 5cmH2O，FiO2 60%，潮气量300-400ml，呼吸频率约12次/分。术后注意穿刺部位渗血情况及ECMO流量等。拟转运回我院。 +TimeOut开始时间：2024.3.6 12：45 +TimeOut结束时间：2024.3.6 13：19" +1765595,4,吴**,男,神经外科,低蛋白血症;后天性颅骨缺损;颅内占位性病变;贫血;糖尿病合并高血压;听神经良性肿瘤,2024/3/18 10:22,操作记录,腰椎穿刺,患者右侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见淡黄色澄清脑脊液流出，测压力280mmH2O。缓慢放液25mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳。 +1765595,4,吴**,男,神经外科,低蛋白血症;后天性颅骨缺损;颅内占位性病变;贫血;糖尿病合并高血压;听神经良性肿瘤,2024/3/13 7:47,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可 。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1176651,10,朱**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺部感染;高血压;流行性感冒,2024/3/11 12:36,操作记录,支气管镜,"(2024-03-08 09:01)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管】左右主气管及各支气管管腔通畅，未见出血及新生物；于右下叶后基底段行BAL,灌洗100ml，回收35ml，送检微生物及细胞学。 +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +1764227,5,王**,男,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/7 12:02,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +6345695,3,张**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤;肺部感染：流感嗜血杆菌感染;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺病;上腔静脉综合征;锁骨上淋巴结肿大：转移性低分化癌;纵隔肿物,2024/3/7 16:51,操作记录,, +361311,103,张**,女,消化内科,结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;胃多发息肉;贲门息肉,2024/3/8 10:33,操作记录,结肠多发息肉冷切及钳除,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：可见1枚约0.4cm息肉， 冷切。升结肠：可见1枚约0.4cm息肉，钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +361311,103,张**,女,消化内科,结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;胃多发息肉;贲门息肉,2024/3/8 10:28,操作记录,胃体多发性息肉、贲门息肉内镜下黏膜切除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，可见1枚约0.5cm息肉，冷切。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜多发性大小约0.3-0.6cm多枚分别活检及冷切。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1164151,23,楼**,男,消化内科,肺部感染;肺栓塞;急性糜烂出血性胃炎;频发性室性期前收缩(术后);十二指肠球炎;直肠炎;贲门息肉;贲门息肉,2024/3/7 13:38,操作记录,贲门息肉EMR术+止血术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，2点方向见一约1.5*1.0cm息肉，于粘膜下多次注射亚甲蓝-肾上腺素混合液，抬举不佳，予圈套器套扎电凝切除，创面出血较大，血管渗血，予热活检钳电凝、去甲肾上腺素稀释液喷洒止血，后予7枚钛夹夹闭创面，未见活动性出血，组织送病理检查，过程顺利。胃底：粘膜无殊。胃体：见多发陈旧性出血糜烂，下部后壁见一处粘膜凹陷，略发白，予活检。胃角：形态规则，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，于大弯后壁见一隆起型病变，中央凹陷，予活检。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜充血。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1520123,10,陈**,男,消化内科,肝囊肿;慢性浅表性胃炎;胃粘膜病变;胃黏膜病变;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/8 10:24,操作记录,胃窦后壁粘膜病变ESD术,"气管插管麻醉镇静下胃镜检查，胃窦后壁侧黏膜轻度隆起，粗糙，NBI+ME：DL（+），微腺管较密集，微血管尚规则。予Dual刀环周标记，多点粘膜下注射玻璃酸钠-肾上腺素-亚甲蓝混合液，抬举征阳性。用Dual刀环周切开，进行病变粘膜全程剥离，切除粘膜大小约1.5cm×2cm。予Dual刀处理创面，创面焦白无活动性出血，冲洗无出血。予留置胃管，组织送病理检查，过程顺利。 +出血量：1ml。" +48914,6,王**,女,神经内科,2型糖尿病伴多个并发症;痴呆;代谢性脑病;低钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾脏病5期;器质性精神综合征;血液透析状态;移植肾功能不全;意识模糊;自体动静脉内瘘成形术后,2024/3/7 11:21,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，完善评估，征得患者同意下行腰椎穿刺。核对患者姓名、病历号、床位号等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压160mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、涂片、培养检查。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1524054,18,刘**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊腺肌症;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌;肝囊肿;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺疾病;皮疹;贫血;前列腺钙化灶;前列腺术后;上呼吸道感染;心包少量积液;支气管炎;中性粒细胞减少症;左肺鳞状细胞癌（cT4N2M1 IV期）;左肺炎症;左肾囊肿;窦性心动过缓,2024/3/14 10:31,操作记录,气管镜检查,【操作经过】核对患者姓名、床号，无检查禁忌症，开始操作，予良好镇静。经鼻进镜，过程顺利。【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管及右侧各叶段支气管开口通畅；左主支气管上段通畅，左主支气管远端及左侧小隆突可见浸润性改变，表面有坏死物覆盖，左上叶支气管可见肿瘤浸润，管腔狭窄，BF-260支气管镜不能进入远端，左下叶支气管开口可见新生物阻塞，表面坏死物覆盖，于此处行活检送检组织病理学检查，予以1:10000肾上腺素止血治疗；并发症：无；出血量：1ml。操作后安返病房，予心电监护。 +1768869,4,詹**,女,肾病科,代谢性酸中毒;胆囊结石伴胆囊炎;腹膜透析;高血压3级，很高危组;高血压性肾病;高血压性视网膜病变;甲���腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;脑梗死个人史;贫血;肾功能不全;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;子宫肌瘤,2024/3/27 16:07,操作记录,股静脉临时透析导管拔出术, 告知患者及家属拔管必要性及风险并签署知情同意书后，核对患者信息无误，拆开右股静脉导管敷料，局部消毒，拆除固定缝线，予以拔除导管，局部压迫20分钟后，未见明显活动性出血，予以纱布覆盖固定。导管尖端送培养。拔管处沙袋压迫，嘱密切观察出血、生命体征变化。 +1768869,4,詹**,女,肾病科,代谢性酸中毒;胆囊结石伴胆囊炎;腹膜透析;高血压3级，很高危组;高血压性肾病;高血压性视网膜病变;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;脑梗死个人史;贫血;肾功能不全;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;子宫肌瘤,2024/3/11 11:43,操作记录,右股静脉临时透析导管置管术,患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入巴德20cm*12/Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +973374,6,金*,女,神经内科,感染性发热;骨折外固定装置的安装;甲状腺结节;甲状腺术后;结缔组织病;乳腺癌术后;舌下腺囊肿;头晕,2024/3/7 15:39,操作记录,腰椎操作记录,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压70mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +1458009,24,张**,男,肾病科,鼻窦炎;多浆膜腔积液;肺大疱;肺结节;腹膜透析;高尿酸血症;甲状腺结节;慢性肾炎;慢性肾炎;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;心包积液;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/3/6 20:16,操作记录,右股静脉临时透析导管置入术,患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入巴德20cm*12/Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1765974,3,吴**,男,感染科,胆囊切除术后状态;肝术后;高血压;慢性乙型病毒性肝炎;乙肝表面抗原阳性,2024/3/8 14:09,操作记录,,"穿刺目标：肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +1763802,3,杨*,女,呼吸与危重症医学科,陈旧性肺结核;肺不张;肺不张;脾饱满;轻度贫血;支气管狭窄;支气管炎,2024/3/12 11:32,操作记录,无痛支气管镜检查,患者排除禁忌，今日行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管】右主气管及支气管管腔通畅，未见出血及新生物；左主气管开口及局部管腔稍狭窄，支气管粘膜触之易出血，未见明确左上支气管开口，左下支气管管腔通畅，未见出血及新生物。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。检查印象：左主气管开口及局部管腔狭窄，未见明确左上支气管开口。支气管镜检查术。 +108180,147,沈**,男,呼吸与危重症医学科,肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;结肠息肉;颈内动脉狭窄;慢性胆囊炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化;腰椎退行性病变;椎间盘突出;左侧基底节腔隙性脑梗死;左上肺大泡切除术后;贲门炎,2024/3/16 20:24,操作记录,支气管镜检查术，支气管肺灌洗术,"核对患者肾无误，经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。 +检查所见： +【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右支气管及各支气管均通畅，未见出血及新生物；右下基底段（外侧为主）少许白粘痰，予吸除送检病原学。于右下外侧基底段行BAL,灌洗120ml，回收35ml，送检微生物及细胞学。 +【各支气管粘膜】正常；" +6348315,3,白**,男,重症医学科,低蛋白血症;低钠血症;高血压;基底节出血;脑积水;脑血管意外;烟雾病;中枢性呼吸衰竭,2024/3/7 15:55,操作记录,右侧颈内深静脉穿刺置管记录,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6348339,3,杨**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷;脂肪肝,2024/3/7 3:01,操作记录,留置动脉鞘管拔除术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压20分钟后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +6348377,3,骆**,男,神经外科,肺炎;基底节出血;脑血管意外;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液;右肾囊肿;蛛网膜下出血,2024/3/11 11:36,操作记录,纤支镜引导下皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，纤维支气管镜下见穿刺针，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +6348377,3,骆**,男,神经外科,肺炎;基底节出血;脑血管意外;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液;右肾囊肿;蛛网膜下出血,2024/3/9 16:58,操作记录,气管插管记录,"患者咳嗽咳痰能力弱，予紧急气管插管。与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予地佐辛注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +6348377,3,骆**,男,神经外科,肺炎;基底节出血;脑血管意外;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液;右肾囊肿;蛛网膜下出血,2024/3/8 19:00,操作记录,拔除气管插管记录,患者嗜睡状态，右侧偏瘫，肌力可，咳嗽反射一般，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.407，二氧化碳分压 37.4mmHg，氧分压 112mmHg↑。专科建议脱机拔管，初步评估预期拔管失败可能性较大，但没有绝对拔管禁忌。目前遵照专科建议于13:35拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6348377,3,骆**,男,神经外科,肺炎;基底节出血;脑血管意外;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液;右肾囊肿;蛛网膜下出血,2024/3/7 16:33,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，B超引导下取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm。操作过程顺利，关注局部有无渗血、血肿等。 +1769051,3,刘**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石;胆囊炎;发热;肝功能不全;急性呼吸衰竭;脑术后;新型冠状病毒感染;脂肪肝;重症肺炎;左侧腹股沟疝;癫痫,2024/3/18 15:35,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.513↑，校正二氧化碳分压 36.9mmHg，校正氧分压 71.9mmHg↓，氧浓度 45%。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1769051,3,刘**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石;胆囊炎;发热;肝功能不全;急性呼吸衰竭;脑术后;新型冠状病毒感染;脂肪肝;重症肺炎;左侧腹股沟疝;癫痫,2024/3/12 15:36,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。中等量白粘痰，结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +1769051,3,刘**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石;胆囊炎;发热;肝功能不全;急性呼吸衰竭;脑术后;新型冠状病毒感染;脂肪肝;重症肺炎;左侧腹股沟疝;癫痫,2024/3/9 14:47,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜充血水肿； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜充血水肿，可见少量白色粘痰。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +1769051,3,刘**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石;胆囊炎;发热;肝功能不全;急性呼吸衰竭;脑术后;新型冠状病毒感染;脂肪肝;重症肺炎;左侧腹股沟疝;癫痫,2024/3/7 10:46,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1520154,21,杨**,女,消化内科,肺术后;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乳腺术后;十二指肠球炎,2024/3/12 15:34,操作记录,结肠息肉圈套器冷切摘除+活检钳除术,进镜至横结肠近肝曲发现一大小约0.6cm扁平息肉样隆起，表面充血，予圈套器套扎后冷切摘除，活检钳钳除残余，组织送病理检查，过程顺利。 +546497,128,丁**,女,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤靶向治疗;肺癌术后复发 rTxN1M1a IV期 （EGFR exon21 p.L858R突变）;肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤射频消融术后;粪便隐血阳性;肝囊肿 肾囊肿;高血压;甲状腺结节;N窝囊肿;肾功能不全;肾结石;腰椎间盘突出病;翼状胬肉、干眼症;右乳结节,2024/3/15 10:37,操作记录,超声支气管镜检查,(2024-03-08)超声引导下经支气管镜针吸活检术（EBUS-TBNA）检查提示：支气管镜检查术、经引导鞘管支气管内超声技术（EBUS-GS），经支气管超声引导鞘管支气管肺活检术（EBUS-GS-TBLB）。检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左主支气管及左侧各叶段支气管开口通畅；右主支气管通畅，右上叶支气管可见手术残端，右中间段支气管通畅，右中叶及右下叶基底段支气管开口通畅，右下叶背段支气管轻度狭窄，超声所见：超声微探头于右下叶背段内探及低回声团块，内部回声均匀，边界不清，于该处行TBLB送检组织病理学检查，行刷检送检细胞学检查。【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +231741,5,陈**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;急性呼吸衰竭;静脉血栓形成;脑梗死;脑血管意外;消化道出血;重症肺炎;癫痫持续状态,2024/5/6 16:51,操作记录,右侧锁骨下深静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，利多卡因针局部麻醉，取锁骨中外1/3、锁骨下2.5厘米处为穿刺点，针尖指向喉结及胸骨上窝���中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger置入双腔中心静脉导管，导管深度14.0厘米，敷贴固定导管、外敷贴覆盖。注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +231741,5,陈**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;急性呼吸衰竭;静脉血栓形成;脑梗死;脑血管意外;消化道出血;重症肺炎;癫痫持续状态,2024/4/14 19:28,操作记录,十二指肠降部溃疡 Forrest IIa 钛夹夹闭创面, +231741,5,陈**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;急性呼吸衰竭;静脉血栓形成;脑梗死;脑血管意外;消化道出血;重症肺炎;癫痫持续状态,2024/4/13 18:14,操作记录,十二指肠球降交界溃疡（IIb）,ICU气管切开镇静下操作：进镜食管贲门黏膜无殊，胃体黏膜苍白，十二指肠球降交界后壁见一处溃疡，大小约1.0cm，边缘黏膜充血质脆，覆血凝块，冲洗掉血凝块后见溃疡面清洁，未见活动性渗血。 +231741,5,陈**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;急性呼吸衰竭;静脉血栓形成;脑梗死;脑血管意外;消化道出血;重症肺炎;癫痫持续状态,2024/3/18 15:22,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，超声引导下取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +231741,5,陈**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;急性呼吸衰竭;静脉血栓形成;脑梗死;脑血管意外;消化道出血;重症肺炎;癫痫持续状态,2024/3/18 15:21,操作记录,纤支镜引导下皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，纤维支气管镜下见穿刺针，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +231741,5,陈**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;急性呼吸衰竭;静脉血栓形成;脑梗死;脑血管意外;消化道出血;重症肺炎;癫痫持续状态,2024/3/11 14:16,操作记录,腰椎穿刺,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见淡黄色脑脊液流出，缓慢放液10mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +181748,48,黄**,男,消化内科,出血性痔;低钾血症;肺结节;高血压;结肠息肉;颈内动脉狭窄;前列腺增生;消化道出血,2024/3/8 15:09,操作记录,盲肠息肉冷凝切除,"(2024-03-08 09:50)行肠镜(组合)检查提示：盲肠息肉冷凝切除；混合痔伴出血考虑。经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。肛管可见痔疮伴血栓头。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，可见约6mm息肉，圈套器冷凝切除。回肠末端：未见异常。" +1768658,6,周**,男,普外科,腹痛;梗阻性黄疸;胰头肿块;胰腺肿瘤,2024/3/11 17:04,操作记录,, +6348336,3,吴**,男,心胸外科,包裹性脓胸;包裹性脓胸;包裹性胸腔积液;低蛋白血症;低钙血症;肺部感染;急性呼吸衰竭;脑膜炎后遗症;胸腔积液;中度贫血;左侧气胸,2024/3/21 15:07,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6348336,3,吴**,男,心胸外科,包裹性脓胸;包裹性脓胸;包裹性胸腔积液;低蛋白血症;低钙血症;肺部感染;急性呼吸衰竭;脑膜炎后遗症;胸腔积液;中度贫血;左侧气胸,2024/3/15 11:46,操作记录,左侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示左侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取左侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，继续丙泊酚镇静，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色脓性液体，穿入带针胸管后引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +6348336,3,吴**,男,心胸外科,包裹性脓胸;包裹性脓胸;包裹性胸腔积液;低蛋白血症;低钙血症;肺部感染;急性呼吸衰竭;脑膜炎后遗症;胸腔积液;中度贫血;左侧气胸,2024/3/8 14:35,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管14cm，缝皮固定。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +6348336,3,吴**,男,心胸外科,包裹性脓胸;包裹性脓胸;包裹性胸腔积液;低蛋白血症;低钙血症;肺部感染;急性呼吸衰竭;脑膜炎后遗症;胸腔积液;中度贫血;左侧气胸,2024/3/8 11:06,操作记录,气管插管记录,"患者呼吸衰竭，氧合难以维持，存在气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +12128,73,何**,男,泌尿外科,PSA升高;结肠息肉个人史;前列腺增生;前列腺增生;食管贲门黏膜撕裂综合征,2024/3/8 15:22,操作记录,, +208470,7,李**,男,消化内科,肠道菌群失调;反流性食管炎;肝功能检查的异常结果;高脂血症;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎,2024/3/8 15:01,操作记录,结肠多发息肉EMR术,(2024-03-08 10:22)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉EMR术。结合近期肠镜检查，进境至升结肠，退镜观察。乙状结肠：退镜距肛约22cm可见一枚约1.0cm息肉，粘膜下注射后圈套器电凝切除，退镜20cm可见一枚约0.8cm息肉，圈套器冷凝切除。 +37300,68,朱**,女,重症医学科,陈旧性肋骨骨折;低蛋白血症;低钾血症;肝功能不全;高血压;化疗后骨髓抑制;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性髓系白血病;急性髓系白血病;甲状腺结节;狼疮性肾炎;类风湿性关节炎;粒细胞缺乏;贫血;肾功能不全;肾结石;嗜肺军团菌肺炎;系统性红斑狼疮;新型冠状病毒感染;血小板减少;腰椎术后;脂肪肝,2024/3/13 16:31,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取右下肺叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +37300,68,朱**,女,重症医学科,陈旧性肋骨骨折;低蛋白血症;低钾血症;肝功能不全;高血压;化疗后骨髓抑制;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性髓系白血病;急性髓系白血病;甲状腺结节;狼疮性肾炎;类风湿性关节炎;粒细胞缺乏;贫血;肾功能不全;肾结石;嗜肺军团菌肺炎;系统性红斑狼疮;新型冠状病毒感染;血小板减少;腰椎术后;脂肪肝,2024/3/13 15:53,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +37300,68,朱**,女,重症医学科,陈旧性肋骨骨折;低蛋白血症;低钾血症;肝功能不全;高血压;化疗后骨髓抑制;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性髓系白血病;急性髓系白血病;甲状腺结节;狼疮性肾炎;类风湿性关节炎;粒细胞缺乏;贫血;肾功能不全;肾结石;嗜肺军团菌肺炎;系统性红斑狼疮;新型冠状病毒感染;血小板减少;腰椎术后;脂肪肝,2024/3/13 12:27,操作记录,���管插管记录,"患者经鼻高流量支持下氧合难以维持。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门22cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +1639203,16,伍**,女,产科,产2次;单胎活产;低钾血症;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕40+周,2024/3/10 10:17,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口松，先露棘上-2.5，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，量少，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +880830,7,何**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊炎,2024/3/7 16:55,操作记录,, +165765,37,陈**,男,消化内科,反流性食管炎;高血压;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;脑梗死个人史;胃息肉,2024/3/8 15:03,操作记录,结肠多发息肉内镜下切除,(2024-03-08 12:10)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉内镜下切除。经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜见多发扁平息肉样增生，活检及圈套器冷凝切除。乙状结肠：见多发扁平息肉样增生，活检及圈套器冷凝切除。降结肠：未见异常。横结肠：肝曲见5mm扁平息肉，活检摘除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +125410,26,华**,女,消化内科,高血压;结肠息肉;结肠息肉;血肿瘤标志物升高;乙肝,2024/3/8 13:49,操作记录,结肠息肉圈套器冷切摘除术+活检钳钳除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：距肛70cm见一约0.8cm息肉，圈套器冷切摘除，活检钳钳除残余。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。" +760625,3,骆**,女,消化内科,胆囊息肉;高血糖;高血压;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;脂肪肝,2024/3/12 16:58,操作记录,结肠多发息肉，较大者EMR术；另见散在小息肉，建议择期再次内镜下治疗,(2024-03-08 12:55)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉，较大者EMR术；另见散在小息肉，建议择期再次内镜下治疗。经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见2处约1.5-2cm息肉，粘膜下注射后圈套器电凝切除，各予1枚大+1枚小钛夹夹闭创面，另可见散在小息肉。降结肠：未见异常。横结肠：见约1.8cm息肉，粘膜下注射后圈套器电凝切除，1枚大钛夹夹闭创面，另见多发8-10mm息肉，圈套器冷凝切除，小钛夹夹闭创面。升结肠：见约1.5cm息肉，粘膜下注射后圈套器电凝切除，1枚大+1枚小钛夹夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，见2处5-8mm息肉，圈套器冷凝切除。回肠末端：未见异常。 +1749085,6,于**,女,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;肺气肿合并肺大泡;肝内钙化点;慢性阻塞性肺病;尿路感染;胃息肉;胃肿物;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性;贲门息肉,2024/3/11 9:30,操作记录,贲门息肉 内镜下粘膜切除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，见约0.8cm息肉，予圈套器冷切，创面少许渗血，予喷洒稀释去甲肾上腺素后基本凝血。胃底：见多发粘膜下隆起。胃体：见多发粘膜下隆起。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，于前壁见散在点片状及隆起性糜烂，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +664015,9,郑**,男,消化内科,肝功能不全;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾结石;双膝关节退行性改变;胃肠功能紊乱;脂肪肝,2024/3/8 16:29,操作记录,结肠多发息肉样隆起，内镜下钳除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：见2枚直径分别约0.4cm、0.2cm息肉样隆起，肝曲见一直径约0.6cm息肉样隆起，予活检钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1673996,8,马**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;输尿管结���;血肿瘤标志物异常,2024/3/9 10:54,操作记录,结肠息肉 内镜下黏膜切除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜约25cm见黏膜息肉样隆起，直径约0.8cm，予黏膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面；退镜约20cm见黏膜息肉样隆起，直径约0.6cm，予圈套冷凝切除。。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1368016,8,施**,男,消化内科,反流性食管炎;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎,2024/3/8 14:39,操作记录,降结肠息肉样隆起，内镜下摘除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：见一直径约0.7cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +561897,10,杨**,男,消化内科,胆囊结石;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠溃疡;小肠疝(术后);乙肝;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/13 10:45,操作记录,(2024-03-08 12:20)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉EMR术+圈套器冷切摘除术+活检钳钳除术。,"(2024-03-08 12:20)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见粘膜多发息肉样隆起，直径约0.8-1cm，给予圈套器冷切摘除及活检钳钳除。降结肠：退镜约40cm见粘膜息肉样隆起，直径约1cm，圈套器冷切摘除，创面1枚钛夹夹闭。距肛30cm见一约0.8cm息肉，圈套器冷切摘除。横结肠：未见异常。升结肠：中段见粘膜隆起，侧向发育，直径约2cm，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器电凝电切摘除，创面7枚钛夹夹闭。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分。" +1768954,3,季**,男,泌尿外科,膀胱颈肿物;二型糖尿病;高血压;前列腺癌;前列腺恶性肿瘤;肾结石;肾囊肿;血尿;血尿,2024/3/21 15:19,操作记录,膀胱镜检查,"患者今日于门诊手术室局麻下行膀胱镜检查,术顺，详见膀胱镜检查报告,术后安返病房." +720225,5,朱**,男,消化内科,甲状腺术后;盲肠术后;前列腺增生;肾功能不全;肾积水;乙肝表面抗原阳性;直肠术后;直肠息肉;直肠息肉,2024/3/8 15:41,操作记录,直肠息肉内镜下切除。,"(2024-03-08 15:38)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。大量粪水影响观察。直肠：距肛约10cm及近肛见2颗0.6-0.8cm息肉，均予圈套器冷切。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 1 分、横结肠 2 分、左侧结肠 1 分,总分 4 分。" +517020,40,王**,女,消化内科,肺部肿瘤切除术后;肝囊肿;高血压病;甲状腺切除术后;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;射频消融术后;肾囊肿;子宫切除术后改变 盆腔偏右侧囊性灶,2024/3/8 17:20,操作记录,结肠多发息肉样隆起，内镜下摘除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：见一直径约0.8cm扁平息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。横结肠：见2枚直径分别约0.7cm、0.6cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +872431,24,陈**,女,消化内科,胆囊息肉;反流性食管炎;反流性食管炎;肺结节;肺术后;肝囊肿;肝血管瘤;结肠肿物;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;胃黏膜病变,2024/3/18 16:35,操作记录,升结肠侧向发育型息肉， ESD术,(2024-03-13 15:23)行无痛肠ESD检查提示：升结肠侧向发育型息肉， ESD术。经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：可见一侧向发育型息肉，约1.2cm， 黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后， Dual刀沿病灶边缘环形切开， 并黏膜下剥离， 最后圈套电切，创面用4钛夹夹闭。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +753128,95,曾*,男,消化内科,大动脉炎;胆囊息肉;低钾血症;反流性食管炎;房室传导阻滞;房性心动过速;结肠肿瘤;结肠肿瘤;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;室上性心动过速;室性心动过速;双腔心脏起搏器植入术后;胃溃疡;胃息肉;肿瘤标记物升高;主动脉(瓣)关闭不全,2024/3/13 8:20,操作记录,升结肠侧向发育型肿瘤ESD术,��醉镇静下肠镜检查，升结肠中段偏肝曲可见一扁平侧向发育型肿瘤，大小约1.2cm，然后多次向粘膜下注射玻璃酸钠-肾上腺素-亚甲蓝混合液，抬举征阳性，用Dual刀环形切开，进行病变粘膜全程剥离，最后用圈套器电凝切除，创面发白，无渗血，予南微金属夹2枚+波科金属钛夹4枚封闭创面，组织送病理检查，过程顺利。 +1281926,9,潘**,女,心胸外科,肺结节;过敏性鼻炎伴哮喘;右肺恶性肿瘤,2024/3/8 7:49,操作记录,CT引导下右中肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +350224,5,吴**,女,消化内科,2型糖尿病;肺结节;肛乳头肥大;肾结石;肾囊肿;胃息肉;胃血管瘤;胃窦粘膜下隆起,2024/3/12 20:15,操作记录,胃体多发息肉 部分行内镜下粘膜切除、钳除，微小者建议随访,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜无殊。胃体：大弯侧近胃底见两枚约0.6cm息肉，予圈套器冷切。胃体另见散在约0.2cm-0.5cm息肉样隆起，较大者予钳除近10枚，部分微小者建议随访。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。近胃角前部见一处粘膜下隆起，表面粘膜青紫色。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。" +222254,12,黄**,男,消化内科,结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;萎缩性胃炎,2024/3/12 14:33,操作记录,结肠多发息肉粘膜切除术（EMR术）+冷切术+钳除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：距肛30cm见一约1.0cm息肉，圈套器圈套冷切切除。距肛25cm见一直径约0.6cm息肉，活检钳除。距肛20cm见一约1.0cm息肉，圈套器圈套冷切切除。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：距肛80cm肝曲下方见一约1.1cm息肉，粘膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭创面；距肛60cm见一约1.2cm息肉，粘膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面；距肛55cm见一约0.6cm息肉，活检钳除。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。近阑尾孔见一直径约0.4cm息肉，活检钳除。 +回肠末端：未见异常。" +1282875,9,刘**,女,消化内科,便血;胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿;结肠息肉;慢性胃炎伴胆汁反流;肾囊肿;胃体息肉;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/11 10:50,操作记录,回盲部、结肠多发息肉样隆起，内镜下摘除术；乙状结肠息肉样肿物，内镜下黏膜下剥离术（ESD）,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见一直径约4cm粗蒂息肉样肿物，予黏膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝混合液，予DUAL刀环周切开后剥离，完整剥离病灶，随镜取出病灶，再次进镜至创面处，予钛夹3枚夹闭创面。降结肠：见2枚直径约0.5cm、0.4cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。横结肠：未见异常。升结肠：见一直径约0.5cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。回盲部：散在数枚直径约0.3-0.6cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝；回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1767928,5,胡*,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/8 11:22,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +6347164,11,吴**,男,心血管内科,二尖瓣生物瓣置换状态;感染性心内膜炎;感染性心内膜炎;脑梗死个人史;心脏瓣膜病;胸腔积液;血肿瘤标志物升高,2024/3/11 16:59,操作记录,, +1766576,3,冯**,男,消化内科,高脂血症;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;血肿瘤标志物升高;乙状结肠息肉;脂肪肝,2024/3/9 20:38,操作记录,乙状结肠息肉 内镜下粘膜切除术,(2024-03-08 16:20)行肠镜(组合)检查提示：乙状结肠息肉 内镜下粘膜切除术。(2024-03-08 16:20)行肠镜(组合)检查提示：经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛30cm见一粗蒂息肉约1.5cm，予粘膜下注射��圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面，无活动性出血。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +615443,12,朱**,女,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;肺动脉高压;肺源性心脏病;呼吸道感染;流行性感冒;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;糖尿病;心房颤动;心功能不全,2024/3/7 20:19,操作记录,支气管镜检查,"核对患者信息无误， 镇静镇痛状态下经气管插管进镜，气管套管在位，检查可见： +【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管】左有主气管及各支气管管腔通畅，支气管粘膜充血稍肿胀，未见出血及新生物；两下肺支气管中量黄白粘痰，予吸除送检病原学；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +615443,12,朱**,女,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;肺动脉高压;肺源性心脏病;呼吸道感染;流行性感冒;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;糖尿病;心房颤动;心功能不全,2024/3/7 20:00,操作记录,气管插管,患者2型呼吸衰竭，伴意识改变，无创呼吸机支持无效，予床边紧急气管插管。与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，尝试插管失败，予充分吸引口咽分泌物，再次尝试插管失败，氧饱和度维持困难，遂立即联系麻醉科值班，协助气管插管。左手持可视喉镜，右手持内径为7.0mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度逐步上升并维持在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈 +615443,12,朱**,女,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;肺动脉高压;肺源性心脏病;呼吸道感染;流行性感冒;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;糖尿病;心房颤动;心功能不全,2024/3/7 19:38,操作记录,超声引导下左侧颈内静脉置管术,患者气管插管后血压下降，需升压药物维持，拟留置深静脉置管，建立静脉补液通路。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧颈前三角B超引导下穿刺。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，B超引导下回抽见暗红色血液，进入导丝，再次超声确定导丝在管腔内，予以扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1626533,10,周**,男,普外科,腹痛;急性胆囊炎;胃癌术后,2024/3/8 22:16,操作记录,超声引导下经皮穿刺胆囊造瘘术 ,"术前评估：胆囊大小约10.4*3.02cm。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入胆囊内，拔出针芯，观察到褐色胆汁流出退出套管针芯，同时将套管继续送入至胆囊最佳位置。皮肤固定，置管深度20cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +14956,9,杨*,女,消化内科,结肠动态未定或动态未知的肿瘤;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球部溃疡;胃溃疡;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/12 15:50,操作记录,回盲部多发性侧向发育型息肉 内镜下黏膜下层剥离术；结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：可见1枚约0.7cm息肉，冷切，创面用2枚钛夹夹闭。降结肠：未见异常。横结肠：近肝曲见2处扁平息肉样隆起，直径约1cm、1.2cm，分别予黏膜下注射后圈套切除，钛夹各1枚夹闭创面。升结肠：退镜约65cm见侧向发育息肉隆起，直径约2cm，予黏膜下注射后圈套切除，钛夹4枚夹闭创面，无活动性出血；退镜约55cm近肝曲见约0.4cm息肉。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，阑尾孔旁见侧向发育型息肉，范围约4*2.5cm，近回盲瓣另见一扁平息肉样隆起，直径约4x5cm细颗粒状侧发育型息肉，分别黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后Dual刀切开黏膜后圈套电切，创面分别用4枚及6枚钛夹夹闭。 +1271612,6,林**,男,神经外科,高血压;冠状动脉支架植入后状态;脑梗塞;脑血管意外;脑疝;贫血;三尖瓣关闭不全;糖尿病;痛风;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;胫前动脉闭塞,2024/4/1 16:50,操作记录,, +1271612,6,林**,男,神经外科,高血压;冠状动脉支架植入后状态;脑梗塞;脑血管意外;脑疝;贫血;三尖瓣关闭不全;糖尿病;痛风;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;胫前动脉闭塞,2024/3/18 10:38,操作记录,纤支镜引导下皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，纤维支气管镜下见穿刺针，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +1271612,6,林**,男,神经外科,高血压;冠状动脉支架植入后状态;脑梗塞;脑血管意外;脑疝;贫血;三尖瓣关闭不全;糖尿病;痛风;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;胫前动脉闭塞,2024/3/10 16:51,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取右下肺灌洗并留取灌洗液行实验室检查； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +1271612,6,林**,男,神经外科,高血压;冠状动脉支架植入后状态;脑梗塞;脑血管意外;脑疝;贫血;三尖瓣关闭不全;糖尿病;痛风;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;胫前动脉闭塞,2024/3/9 11:38,操作记录,鼻空肠管置入术,核对患者信息后，患者取半卧位，测定需要插入的管道长度，管道使用生理盐水湿润，激活润滑剂，将管道沿口腔壁慢慢插入，单管道进入喉部时，将病人头轻轻向前弯曲，避免误插入气管，继续插管至约100cm，拍腹部平片确认位置在位。 +6348518,3,方**,男,神经外科,大脑动脉闭塞脑梗死;肺部感染;腹股沟直疝;高血压;脑动脉硬化;脑血管意外;心房颤动,2024/3/9 15:52,操作记录,拔除气管插管记录,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼一小时氧合稳定，充分评估后15:50予拔除气管插管，改予高流量吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6348518,3,方**,男,神经外科,大脑动脉闭塞脑梗死;肺部感染;腹股沟直疝;高血压;脑动脉硬化;脑血管意外;心房颤动,2024/3/7 23:36,操作记录,右侧腋静脉深静脉置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，利多卡因针局部麻醉，B超引导下穿刺，进针约5厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入7 Fr Bioptimal中心静脉导管套件，导管深度19cm，外敷贴覆盖。注意导管深度及防治导管感染，术后行床边胸片确认导管位置 +1233704,12,吴**,男,急诊医学科,低钾血症;肺部感染;肝功能不全;高血压;急性呼吸窘迫综合征;急性肾功能不全;慢性乙型病毒性肝炎;脑干出血;脑血管意外;凝血功能异常;气胸;下肢静脉肌间血栓形成;中枢性呼吸衰竭;自发性蛛网膜下腔出血,2024/3/21 1:26,操作记录,左侧胸腔穿刺置管术,患者目前诊断左侧气胸，今日在局麻下行左侧胸腔穿刺引流，以左侧锁中线第2肋间为操作点，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，穿刺针进入胸腔，导丝沿穿刺针进入胸腔，拔除穿刺针，扩大穿刺点，单腔Arrow管沿导丝进入胸腔约15cm，拔除导丝，连接引流瓶，固定引流管，可见引流瓶内有气泡，操作顺利，患者生命体征稳定。 +1233704,12,吴**,男,急诊医学科,低钾血症;肺部感染;肝功能不全;高血压;急性呼吸窘迫综合征;急性肾功能不全;慢性乙型病毒性肝炎;脑干出血;脑血管意外;凝血功能异常;气胸;下肢静脉肌间血栓形成;中枢性呼吸衰竭;自发性蛛网膜下腔出血,2024/3/20 21:26,操作记录,右侧颈内静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，头偏向左侧，B超定位右侧颈内静脉穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，B超引导下穿刺针进针2cm，回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度9cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后���床旁胸片检查。 +1233704,12,吴**,男,急诊医学科,低钾血症;肺部感染;肝功能不全;高血压;急性呼吸窘迫综合征;急性肾功能不全;慢性乙型病毒性肝炎;脑干出血;脑血管意外;凝血功能异常;气胸;下肢静脉肌间血栓形成;中枢性呼吸衰竭;自发性蛛网膜下腔出血,2024/3/7 23:41,操作记录,右侧腋静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，利多卡因针局部麻醉，B超引导下穿刺，进针约5厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入7 Fr Bioptimal中心静脉导管套件，导管深度19cm，外敷贴覆盖。注意导管深度及防治导管感染，术后行床边胸片确认导管位置 +446537,10,郭**,男,感染科,低蛋白血症;低钾血症;发热;腹腔积液;腹水;肝硬化失代偿期;高血压;截瘫;结核性胸膜炎;泌尿道感染;脾大;贫血;糖尿病;心包积液;胸腔积液;血吸虫性肠病;血吸虫性肝硬化;血小板减少,2024/3/14 8:47,操作记录,腹腔穿刺术,患者腹腔积液彩超检查示腹腔大量积液，为明确腹水情况，告知患者及家属腹腔穿刺术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行腹腔穿刺术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以B超可见右侧腹水处（约脐与右髂前上棘中外1/3处）为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器穿刺位点进针，边进针边麻醉，黄色橡胶管进针，抽出黄色液体共30ml，送检腹水常规、腹水生化及腹水培养，再次消毒后外敷敷料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +446537,10,郭**,男,感染科,低蛋白血症;低钾血症;发热;腹腔积液;腹水;肝硬化失代偿期;高血压;截瘫;结核性胸膜炎;泌尿道感染;脾大;贫血;糖尿病;心包积液;胸腔积液;血吸虫性肠病;血吸虫性肝硬化;血小板减少,2024/3/8 14:51,操作记录,腹腔穿刺术,患者腹腔积液彩超检查示腹腔大量积液，为明确腹水情况，告知患者及家属腹腔穿刺术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行腹腔穿刺术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以B超可见右侧腹水处（约脐与右髂前上棘中外1/3处）为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器穿刺位点进针，边进针边麻醉，黄色橡胶管进针，抽出黄色液体共30ml，送检腹水常规、腹水生化及腹水培养，再次消毒后外敷敷料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +757866,144,曾**,男,重症医学科,鲍曼不动杆菌性肺炎;陈旧性肺结核;代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺癌;肺部感染;肺恶性肿瘤;感染性休克;高血压3级，很高危组;骨髓抑制;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死个人史;肾功能不全;心房颤动;心力衰竭;心源性休克,2024/4/2 10:17,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，左下肢外展。常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下缘2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管10cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +757866,144,曾**,男,重症医学科,鲍曼不动杆菌性肺炎;陈旧性肺结核;代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺癌;肺部感染;肺恶性肿瘤;感染性休克;高血压3级，很高危组;骨髓抑制;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死个人史;肾功能不全;心房颤动;心力衰竭;心源性休克,2024/3/31 16:27,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜稍充血； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜稍充血水肿。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +757866,144,曾**,男,重症医学科,鲍曼不动杆菌性肺炎;陈旧性肺结核;代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺癌;肺部感染;肺恶性肿瘤;感染性休克;高血压3级，很高危组;骨髓抑制;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;慢���阻塞性肺病;脑梗死个人史;肾功能不全;心房颤动;心力衰竭;心源性休克,2024/3/25 16:01,操作记录,纤支镜引导下皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，纤维支气管镜下见穿刺针，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +757866,144,曾**,男,重症医学科,鲍曼不动杆菌性肺炎;陈旧性肺结核;代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺癌;肺部感染;肺恶性肿瘤;感染性休克;高血压3级，很高危组;骨髓抑制;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死个人史;肾功能不全;心房颤动;心力衰竭;心源性休克,2024/3/8 15:53,操作记录,左侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示左侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取左侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，继续丙泊酚镇静，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约15cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +757866,144,曾**,男,重症医学科,鲍曼不动杆菌性肺炎;陈旧性肺结核;代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺癌;肺部感染;肺恶性肿瘤;感染性休克;高血压3级，很高危组;骨髓抑制;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死个人史;肾功能不全;心房颤动;心力衰竭;心源性休克,2024/3/8 14:07,操作记录,右侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示右侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取左侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，继续丙泊酚镇静，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约13cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +757866,144,曾**,男,重症医学科,鲍曼不动杆菌性肺炎;陈旧性肺结核;代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺癌;肺部感染;肺恶性肿瘤;感染性休克;高血压3级，很高危组;骨髓抑制;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死个人史;肾功能不全;心房颤动;心力衰竭;心源性休克,2024/3/8 5:25,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +494491,16,张**,男,泌尿外科,PSA升高;胆囊息肉;肺结节;腹股沟斜疝;肝囊肿;高血压;前列腺增生;肾囊肿;右侧腹股沟疝;脂肪肝,2024/3/15 15:10,操作记录,, +463120,7,周**,男,放射科,肺鳞状细胞癌;肺气肿;肺肿物;高血压;脑梗死,2024/3/8 11:29,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1018568,4,丁**,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/9 8:14,操作记录,CT引导下左上肺2处结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +6338049,11,孟**,男,普外科,高尿酸血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉个人史;扩张型心肌病;糖尿病;心房颤动;心力衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤个人史,2024/3/17 16:29,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +1749240,3,郭**,男,神经内科,头痛;头痛,2024/3/8 15:54,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压190mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1694042,25,王**,男,普外科,高血压;慢性支气管炎;胃癌术后;胃肠吻合口狭窄;胃扩张,2024/4/2 15:57,操作记录,食管狭窄水囊扩张术,进镜至吻合口，胃腔内见大量内容物及潴留，吻合口狭窄，伴溃疡形成，触之易出血，超细内镜无法通过。胃镜直视下，分别水囊扩张至8、9、10mm各扩张3分钟，狭窄处粘膜撕裂，少量渗血，出血自止，治疗内镜无法通过，超细内镜能顺利通过。出血量：3ml +1694042,25,王**,男,普外科,高血压;慢性支气管炎;胃癌术后;胃肠吻合口狭窄;胃扩张,2024/4/2 15:56,操作记录,吻合口狭窄水囊扩张术,进镜至吻合口，吻合口狭窄，伴溃疡形成。胃镜直视下，分别水囊扩张至9、10、11mm各扩张3分钟，狭窄处粘膜撕裂，少量渗血，出血自止，治疗内镜无法通过，超细内镜能顺利通过。（空肠营养管随镜拖出至60cm）出血量：3ml +1694042,25,王**,男,普外科,高血压;慢性支气管炎;胃癌术后;胃肠吻合口狭窄;胃扩张,2024/4/2 15:55,操作记录,吻合口狭窄水囊扩张术,"进镜至吻合口，吻合口狭窄。胃镜直视下，分别水囊扩张至8、9、10mm各扩张3分钟，狭窄处粘膜撕裂，少量渗血，出血自止，治疗内镜无法通过，超细内镜能顺利通过。 +出血量：3ml" +1522807,17,何**,男,儿科,鼻窦炎;病毒性脑炎;抽搐;鹅口疮;呼吸道合胞病毒感染;急性支气管肺炎;惊厥持续状态;脑室扩张;左侧腹股沟斜疝术后,2024/3/8 14:09,操作记录,, +179588,50,楼**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;高血压;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;社区获得性肺炎，非重症;肾功能不全;胸膜炎;胸腔积液;肿瘤标记物升高;髋关节置换术后,2024/3/12 15:57,操作记录,, +1768733,5,许**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;肺炎;肝功能不全;肝功能不全;肝门胆管恶性肿瘤;高胆固醇血症;肾积水;肾囊肿;窦性心动过缓,2024/3/14 16:07,操作记录,,"PTCD术前评估：肝内胆管左外下段，宽约0.54cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，PCN针超声引导下刺入扩张胆管内，观察到白色胆汁流出拔出针芯，导丝沿PCN针插入胆管内后，7F猪尾巴退出针芯后，扩张管扩张针道，沿导丝插入引流管送入至胆管最佳位置，退出导丝及套管。皮肤固定，置管深度17.5cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1096530,18,李*,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;肺部感染;肺动脉高压;急性呼吸衰竭;急性右心衰竭;三尖瓣关闭不全;心功能不全;心功能不全;胸腔积液;致心律失常性右室心肌病,2024/3/10 0:43,操作记录,纤支镜吸痰记录,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，戴无菌手套，左手持纤维支气管镜，予丙泊酚镇静，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见主支气管及两侧支气管壁光滑，见极少白痰，予以吸除。操作过程顺利。 +1096530,18,李*,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;肺部感染;肺动脉高压;急性呼吸衰竭;急性右心衰竭;三尖瓣关闭不全;心功能不全;心功能不全;胸腔积液;致心律失常性右室心肌病,2024/3/10 0:08,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常��消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1096530,18,李*,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;肺部感染;肺动脉高压;急性呼吸衰竭;急性右心衰竭;三尖瓣关闭不全;心功能不全;心功能不全;胸腔积液;致心律失常性右室心肌病,2024/3/9 20:33,操作记录,气管插管,"床旁会诊见患者昏迷，呼吸浅慢，痰较多，氧合持续较低。存在明确气管插管指征。征得家属同意后予以紧急床旁气管插管。与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。 +患者取仰卧位，咪达唑仑镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度90%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为8.0mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。建议依据神经内科意见行颅脑CT检查。可转ICU进一步支持治疗。" +1105008,6,林**,女,消化内科,腹痛;结肠息肉;慢性胃炎;盆腔积液;子宫肌瘤,2024/3/13 15:23,操作记录,内镜下肠息肉摘除术,横结肠：可见一枚约5mm息肉，圈套器冷切。 +403994,27,刘**,男,消化内科,2型糖尿病;肺结核;高脂血症;回盲部肿物;结肠溃疡;阑尾术后;肾结石;肾囊肿;胃术后;胃术后;真菌感染,2024/3/12 13:44,操作记录,支气管镜检查,"核对患者信息无误，麻醉后经鼻进境，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主气管及各支气管均通畅，未见出血及新生物；左主气管及左上、左下基底段支气管均通畅，未见出血及新生物；左下背段支气管开口白色分泌物堵塞管腔，吸除后可见管腔狭窄伴粘膜充血。于左下背段支气管行毛刷刷检，送病原学涂片及细胞学；左下叶背段行BAL,灌洗100ml，回收45ml，送检微生物及细胞学。 +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +111283,13,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;陈旧性脑梗死;多脏器功能衰竭;发热;肝功能不全;感染性休克;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸窘迫综合征;慢性阻塞性肺疾病;凝血功能障碍;频发房性期前收缩;肾功能不全;肾结石术后;心脏射频消融术后;血小板减少;炎性结节（性质待排）;阵发性房颤;中度贫血;肿瘤标记物升高;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/3/18 17:33,操作记录,支气管镜检查,核对患者信息无误，镇静镇痛状态下，经气管插管进镜，气管插管在位，【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主气管及各支气管管腔通畅，中量淡褐色泡沫痰，予吸除送检病原学；于右肺中叶BAL，灌洗液100ml，回收45ml，送检病原学及细胞学。【各支气管粘膜】局部碳末沉积。【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +111283,13,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;陈旧性脑梗死;多脏器功能衰竭;发热;肝功能不全;感染性休克;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸窘迫综合征;慢性阻塞性肺疾病;凝血功能障碍;频发房性期前收缩;肾功能不全;肾结石术后;心脏射频消融术后;血小板减少;炎性结节（性质待排）;阵发性房颤;中度贫血;肿瘤标记物升高;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/3/18 16:44,操作记录,皮肤和皮下组织活组织检查,"今16:05至16:25在病房床旁行皮肤和皮下组织活组织检查。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因5ml局部浸润麻醉,左胸壁红斑肿物处沿皮纹做梭型切口，取1处大小约0.5×1.0cm的皮肤病变组织，组织切除到皮下脂肪层,术中探查见组织完整，并送组织病理检查，常规缝合、止血、包扎，术程顺利，无不适，术中出血约0.5ml。术后安返病房。隔日换药一次，12天左右拆除线。" +111283,13,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;陈旧性脑梗死;多脏器功能衰竭;发热;肝功能不全;感染性休克;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸窘迫综合征;慢性阻塞性肺疾病;凝血功能障碍;频发房性期前收缩;肾功能不全;肾结石术后;心脏射频消融术后;血小板减少;炎性结节（性质待排）;阵发性房颤;中度贫血;肿瘤标记物��高;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/3/13 11:23,操作记录,临时透析导管置管术,患者取仰卧位，双下肢稍屈曲外展，右下肢腹股沟处消毒铺巾。在彩超定位下予以利多卡因局部浸润麻醉，然后在彩超定位下行穿刺针穿刺，穿刺针置入股静脉中，置入导丝，扩皮器扩张皮肤后，沿导丝置入临时透析导管，拔除导丝，针筒抽吸顺畅，固定导管，局部消毒后敷料覆盖包扎。 +111283,13,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;陈旧性脑梗死;多脏器功能衰竭;发热;肝功能不全;感染性休克;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸窘迫综合征;慢性阻塞性肺疾病;凝血功能障碍;频发房性期前收缩;肾功能不全;肾结石术后;心脏射频消融术后;血小板减少;炎性结节（性质待排）;阵发性房颤;中度贫血;肿瘤标记物升高;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/3/12 18:17,操作记录,支气管镜检查,核对患者信息无误，镇静镇痛状态下，经气管插管进镜，气管插管在位，【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主气管及各支气管管腔通畅，中量淡褐色泡沫痰，予吸除送检病原学；于右肺中叶BAL，灌洗液100ml，回收45ml，送检病原学及细胞学。【各支气管粘膜】局部碳末沉积。【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +111283,13,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;陈旧性脑梗死;多脏器功能衰竭;发热;肝功能不全;感染性休克;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸窘迫综合征;慢性阻塞性肺疾病;凝血功能障碍;频发房性期前收缩;肾功能不全;肾结石术后;心脏射频消融术后;血小板减少;炎性结节（性质待排）;阵发性房颤;中度贫血;肿瘤标记物升高;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/3/12 17:40,操作记录,超声引导下右侧颈内深静脉穿刺置管术,患者重症肺炎，呼吸衰竭，气管插管后血压下降，拟留置深静脉置管，监测CVP及SCVO2。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，B超引导下穿刺。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，B超引导下回抽见暗红色血液，进入导丝，再次超声确定导丝在管腔内，予以扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +111283,13,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;陈旧性脑梗死;多脏器功能衰竭;发热;肝功能不全;感染性休克;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸窘迫综合征;慢性阻塞性肺疾病;凝血功能障碍;频发房性期前收缩;肾功能不全;肾结石术后;心脏射频消融术后;血小板减少;炎性结节（性质待排）;阵发性房颤;中度贫血;肿瘤标记物升高;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/3/12 17:38,操作记录,气管插管记录,患者急性呼吸衰竭，储氧面罩下难以维持氧合，遂急诊行气管插管术。与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +1033844,14,张**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;恶性胸腔积液;肺门淋巴结继发恶性肿瘤;肺炎克雷伯杆菌感染;肺占位性病变;腹股沟术后;腹股沟斜疝;肝转移性癌;高血压;骨继发恶性肿瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;间质性肺病;酒精性肝病;慢性阻塞性肺病;轻度贫血;肾囊肿;小细胞肺癌;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;阻塞性肺炎,2024/3/18 11:36,操作记录,胸腔穿刺术,患者无明显手术禁忌，床边核对患者信息无误，患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放在椅背上，前额伏在前臂上，在B超定位点给予碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜壁层局部麻醉，抽出少量淡黄色液体，左手固定手术区皮肤，右手持穿刺针缓慢进入，感抵抗感消失后抽出淡黄色液体，置入导丝，退出穿刺针后置入胸腔闭式引流管约15cm，接三通管、引流袋，并引流淡黄色液体600ml，予以送检胸水常规、生化、肿瘤指标、胸水培养及脱落细胞等检查。患者少许胸闷气急，穿刺点少许胸痛，嘱平卧休息，并予以吸氧，患者胸闷症状改善，心肺听诊同前。 +1033844,14,张**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;恶性胸腔积液;肺门淋巴结继发恶性肿瘤;肺炎克雷伯杆菌感染;肺占位性病变;腹股沟术后;腹股沟斜疝;肝转移性癌;高血压;骨继发恶性肿瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;间质性肺病;酒精性肝病;慢性阻塞性肺病;轻度贫血;肾囊肿;小细胞肺癌;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;阻塞性肺炎,2024/3/12 9:51,操作记录,超声支气管镜,【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常；CP-EBUS于第4R组、7组、11R组淋巴结部位探及低回声影，大小分别为27.4x29.3mm，16.1x25.7mm，24.7x31.7mm，分别于第4R组淋巴结部位低回声影穿刺2针，第7组淋巴结部位低回声影穿刺1针，分别送检组织病理学及细胞学；并发症：无；出血量：1ml。 +45171,5,杨**,男,感染科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;蛋白尿;低蛋白血症;腹腔积液;门脉高压性胃病;脾大;食管胃底静脉曲张套扎术后;心包积液;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;乙肝后肝硬化;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/3/8 16:26,操作记录,,"术前评估：腹腔内见游离液性暗区，其中左下腹深约12.89cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +510486,8,陈**,男,泌尿外科,低蛋白血症;低钾血症;肝功能不全;肝结节;肝硬化失代偿期;高脂血症;甲状腺结节;酒精性肝硬化;慢性非萎缩性胃炎;肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;痛风;血小板减少;髋关节置换术后,2024/3/15 15:53,操作记录,,"术前评估：左肾集合系统分离，宽约2.62cm。 +操作经过：患者俯卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入左肾集合系统内，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出退出套管针芯，同时将套管继续送入至最佳位置。皮肤固定，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1285080,21,曹**,男,消化内科,腹胀;高血压;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;输尿管狭窄;贲门炎,2024/3/12 16:11,操作记录,结肠多发息肉切除,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛20cm见6mm球形息肉，圈套器冷凝切除。降结肠：距肛20cm见6mm息肉，圈套器冷凝切除。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1769847,6,安**,男,普外科,肠梗阻;腹胀;结肠造口状态;阑尾炎;前列腺钙化灶;肾囊肿;直肠癌术后,2024/3/8 22:00,操作记录,肠梗阻导管置入术,常规胃镜检查后，预置肠梗阻导管，用胃镜将导管头端带入胃腔，顺将导管头端置入降部，导管沿导丝进入降部，注水20ml充盈前水囊，固定导管后退镜，退出导丝，过程顺利。 +1765723,4,芮**,女,呼吸与危重症医学科,肺结核(仅痰涂片证实);肺结节,2024/3/13 11:35,操作记录,无痛气管镜检查,"(2024-03-11)支气管镜治疗(住院无痛)示：两侧支气管均通畅，未见新生物 +检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常，于右上叶后段行诊断性肺泡灌洗术并送检；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +1084846,13,郑**,男,血液内科,垂体瘤;腹股沟术后;高血压;骨髓增殖性肿瘤;红细胞增多;红细胞增多;甲状腺结节;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/13 15:08,操作记录,红细胞分离,核对患者信息无误后，患者今下午15:00左右开始行外周红细胞分离术。术前测血压138/93mmHg，心率63次/分，呼吸20次/分。患者取平卧位，取双侧肘静脉常规穿刺，接入COBE SPECtra血细胞分离机，逐渐增加全血流速至24ml/min，入路/AC8：1，循环量5300ml，采集红细胞悬液568ml。术中予10%葡酸钙20ml加入生理盐水500ml中静滴，预防低钙反应。经过顺利，术中术后患者无明显不适。术后复测血压138/73mmHg，心率73次/分，呼吸19次/分。 +1084846,13,郑**,男,血液内科,垂体瘤;腹股���术后;高血压;骨髓增殖性肿瘤;红细胞增多;红细胞增多;甲状腺结节;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/11 15:59,操作记录,红细胞分离 ,核对患者信息无误后，患者今下午15:00左右开始行外周红细胞分离术。术前测血压138/93mmHg，心率63次/分，呼吸20次/分。患者取平卧位，取双侧肘静脉常规穿刺，接入COBE SPECtra血细胞分离机，逐渐增加全血流速至24ml/min，入路/AC8：1，循环量5300ml，采集红细胞悬液580ml。术中予10%葡酸钙20ml加入生理盐水500ml中静滴，预防低钙反应。经过顺利，术中术后患者无明显不适。术后复测血压117/73mmHg，心率73次/分，呼吸19次/分。 +98872,188,鲍**,女,呼吸与危重症医学科,动脉粥样硬化;恶性肿瘤靶向治疗;肺腺癌;肺腺癌;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;结肠息肉;颈椎间盘突出症;轻度贫血;缺血性肠炎;肾囊肿;睡眠障碍;膝关节退行性骨关节病;小细胞肺癌;腰椎间盘脱出;主动脉硬化,2024/3/26 23:01,操作记录,气管镜下支气管活检，支气管镜止血术，支气管镜肺灌洗术，支气管镜检查术,"核对患者身份无误，经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。 +检查所见： +【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管】右主气管及右支气管管腔通畅，未见出血及新生物；左主气管及左上支气管管腔通畅，左下支气管开口新生物完全堵塞管腔，触之易出血，于该新生物处活检组织3块，送检病理，活检后局部少许出血，予肾上腺素及冰盐水止血后，未见活动性出血，灌洗液送检微生物及病原学。" +1758800,7,洪**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;肝胆管结石伴胆管炎;肝内胆管结石;肿瘤标记物升高,2024/3/11 11:02,操作记录,CT引导下右肝肿物穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1401202,29,高*,女,消化内科,反流性食管炎;反流性食管炎;肝囊肿;肛周脓肿;肛瘘术后;结肠多发息肉;克罗恩病;克罗恩病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脐尿管结石;十二指肠球炎,2024/3/12 10:58,操作记录,结肠多发息肉，内镜下摘除术。,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛40cm见散在白色瘢痕改变，见3处指状息肉，大小约0.4-0.7cm，均活检钳除，旁见一处毛细血管扩张样改变。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，见一条白色瘢痕改变。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠3分、横结肠3分、左侧结肠2分, 总分8分。" +25942,73,杨**,男,感染科,肠系膜上静脉血栓形成;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;腹腔积液;肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;门静脉血栓形成;脾术后;贫血;肾囊肿;十二指肠球炎;胃体病变;胸腔积液;腰椎退行性病变;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;肿瘤标记物升高,2024/3/12 17:33,操作记录, 胸腔穿刺置管术 , 患者胸闷明显，B超提示胸前积液，告知胸腔穿刺置管术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意下行胸腔穿刺置管术；嘱患者取胸靠椅背坐位，双人核对患者身份无误后，超声下定位，以背肩胛骨下第9肋间下肋上缘为穿刺点，叩诊浊音处为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器抽取利多卡因局部麻醉，取注射器沿穿刺点边进针边回抽至抽出黄色澄清液体，置入导丝，拔出注射器，置入导管后拔出导丝，内置14.5cm，抽取20ml送检胸水常规、生化、涂片、培养，固定导管，再次消毒后外敷辅料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +1769928,3,郑**,女,呼吸与危重症医学科,耳石症;肺部感染;肺部阴影;睡眠障碍;右肺中叶支气管狭窄;肿瘤标记物升高;左肺少量胸腔积液,2024/3/12 10:29,操作记录,支气管镜检查,"(2024-03-11 13:41)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】右中叶支气管碳末沉积伴开口狭窄；左上叶尖后段碳末沉积；左、右主支气管管腔通畅，余两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常。结合胸部CT，于左下叶基底段行诊断性肺泡灌洗术并送检； +【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：��；出血量：0ml。" +588487,18,楼**,女,消化内科,肺大疱;肺结节;肺气肿;腹痛;肝囊肿;甲状腺结节;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;肾囊肿;胃下垂;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性;窦性心动过缓,2024/3/15 9:53,操作记录,升结肠息肉 内镜下黏膜切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：起始部见一短蒂息肉约0.8cm，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面，无活动性出血。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分" +6348711,3,童**,女,神经外科,头痛;蛛网膜下腔出血恢复期,2024/3/11 11:28,操作记录,腰椎穿刺,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见淡红色浑浊脑脊液流出，测压力260mmH2O。缓慢放液30mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳。 +1545962,7,张**,男,消化内科,唇炎;低蛋白血症;低钾血症;酒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;呕血;脾大;下肢动脉粥样硬化;重度贫血,2024/3/9 11:21,操作记录,气管插管,取仰卧位，咪达唑仑麻醉诱导，可视喉镜引导下，置入7.5号气管导管深度约23cm，气囊充气，听诊确定位置后，连接皮囊面罩给氧，固定气管导管。 +758791,42,方**,男,感染科,2型糖尿病;D-二聚体升高;胆囊结石;低蛋白血症;肺结节;腹腔积液;肝癌破裂出血;肝硬化伴食管静脉曲张;感染性发热;流行性感冒;慢加急性肝衰竭;慢性活动型乙型病毒性肝炎;脾大;肾功能不全;消化道出血;血小板减少;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;重度贫血,2024/3/13 16:52,操作记录,腹腔穿刺术,患者入院后反复发热，腹腔积液超声提示大量腹水，为明确腹水性质及是否存在腹腔感染，告知患者及家属腹腔穿刺术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行腹腔穿刺术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以右下腹叩诊浊音处为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器抽取2%利多卡因逐层浸润麻醉直至抽取出血性腹水退针，取30ml注射器沿穿刺位点进针，抽出血性液体共30ml，送检腹水常规、腹水生化及腹水培养，再次消毒后外敷辅料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +1448568,14,张**,男,骨科(创伤骨科病区),创伤性脾破裂;低蛋白血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肋骨骨折;轻度贫血;外伤;胫骨骨折;胫腓骨干骨折;腓骨骨折,2024/3/10 0:48,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +129921,18,厉**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊腺肌症;肺部感染;肺腺癌;甲状腺结节;咳嗽;淋巴结继发恶性肿瘤;轻度贫血;肾囊肿;血肿瘤标志物升高,2024/3/13 16:33,操作记录,, +129921,18,厉**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊腺肌症;肺部感染;肺腺癌;甲状腺结节;咳嗽;淋巴结继发恶性肿瘤;轻度贫血;肾囊肿;血肿瘤标志物升高,2024/3/11 17:35,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右下叶术后改变，右中叶支气管软化狭窄闭塞，高压注水后可见右中叶支气管开口狭窄，气管镜镜身不能通过，于该处行肺泡灌术、刷检，刷检后出血，冰盐水喷洒局部止血，垂体后叶素静滴止血；左、右主支气管管腔通畅，左侧各叶段支气管开口通畅，左下叶基底段支气管软化。【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：1.右下叶术后改变；2.右中叶支气管软化狭窄闭塞，高压注水后可见右中叶支气管开口狭窄，诊断性肺泡灌洗、刷检；3.左下叶基底段支气管软化" +72913,9,傅**,男,神经内科,房性期前收缩[房性早搏];肺大疱;肺气肿;高血压;格林巴利综合征;股骨骨折(术后);肌无力;颈动脉硬化;阑尾术后;慢性乙型病毒性肝炎;慢性支气管炎;泌尿道感染;肾结石;室性期前收缩;支气管扩张伴感染;肿瘤标记物升高;主动脉钙化,2024/3/19 10:26,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L2/L3椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，多次尝试后无脑脊液流出，遂回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉明显不适，生命体征平稳，无明显不适。 +72913,9,傅**,男,神经内科,房性期前收缩[房性早搏];肺大疱;肺气肿;高血压;格林巴利综合征;股骨骨折(术后);肌无力;颈动脉硬化;阑尾术后;慢性乙型病毒性肝炎;慢性支气管炎;泌尿道感染;肾结石;室性期前收缩;支气管扩张伴感染;肿瘤标记物升高;主动脉钙化,2024/3/12 11:16,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L2/L3椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压210mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +980292,13,梁**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;胆汁反流;反流性食管炎;反流性食管炎;肝囊肿;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/3/11 16:15,操作记录,乙状结肠息肉，内镜下粘膜切除术。,距肛约20cm可见一处带蒂息肉，直径约1.5cm，表面充血，粘膜下注射混合液，抬举征阳性，圈套器电凝电切，创面焦白，追加活检钳除，位置刁钻，予1枚钛夹夹闭创面，对侧见一颗扁平增生样息肉，大小约0.8cm，圈套器冷切，直肠见散在粘膜增生改变。 +1746863,7,缪**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;反流性食管炎;肺气肿;肝囊肿;高血糖;高血压;结直肠多发息肉;结直肠多发息肉;慢性胃炎伴糜烂;盲肠憩室;脑梗死个人史;前列腺增生;十二指肠球炎;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/12 13:43,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术；直肠多发增生 较大者钳除,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：见多发增生样隆起，大小约0.4-0.6cm，较大者钳除。乙状结肠：距肛25cm见2颗息肉，大小约0.8-1.2cm，表面充血，分别予黏膜下注射后圈套电凝切除，较大者创面予钛夹1枚夹闭。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，见散在憩室。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6分" +47381,39,朱*,男,消化内科,结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乙肝表面抗原阳性;贲门炎,2024/3/12 13:44,操作记录,升结肠多发息肉，内镜下粘膜切除术。,升结肠可见2颗丘状息肉，大小约0.7cm，均圈套器冷切。 +1750859,10,吐*********,女,产科,产1次;妊娠合并阴道炎;晚期人工流产;孕1次;孕28+周;中度贫血,2024/3/10 15:36,操作记录,利凡诺尔羊膜腔内注射引产术,B超定位后，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，穿刺针从穿刺点垂直进针，回抽见羊水，色清，予缓慢回抽抽出见羊水，后缓慢注射利凡诺尔100mg，拔针，压迫止血，敷贴覆盖穿刺点，术毕。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，术后安返病室，注意观察患者阴道血及腹痛情况。 +396752,12,张**,男,消化内科,反流性食管炎;肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎;肾结石;肾囊肿;十二指肠球炎;胃息肉;脂肪肝,2024/3/13 14:46,操作记录,内镜下肠息肉摘除术,升结肠：见粘膜息肉样隆起，直径约1cm，扁平，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭创面。 +778247,7,石**,女,心胸外科,2型糖尿病;肺结节;高血压;糖尿病肾病I期;右肺恶性肿瘤,2024/3/12 10:49,操作记录,CT引导下右上肺、右中肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1472324,8,杨**,男,消化内科,胆囊息肉;肝囊肿;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,2024/3/11 16:28,操作记录,结肠多发息肉，内镜下粘膜摘除术。,距肛75cm见一颗亚蒂息肉，大小约7mm，活检钳除，边上见一颗扁平息肉，大小约0.4cm，活检钳除，乙状结肠、直肠见散在粘膜增生改变，直肠增生样息肉予活检钳除。 +1487835,8,陈**,男,呼吸与危重症医学科,肺不张;肺部阴影;肝囊肿;高血压;双肾囊肿;血肿瘤标志物升高;支气管闭塞（右肺中叶外支）,2024/3/15 1:08,操作记录,支气管镜检查,"核对患者姓名、病历号等信息无误后，行支气管镜检查，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右中叶外侧支气管开口狭窄闭塞，余左右主气管及各支气管管腔通畅，未见出血及新生物；于右肺中叶行BAL,灌洗80ml，回收35ml，送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】局部碳末沉积；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。检查印象：右中叶外侧支气管开口狭窄闭塞，余支气管均通畅，未见新生物。支气管镜检查术，支气管肺灌洗术。" +430201,6,朱**,男,消化内科,结直肠多发息肉;乙肝;直肠息肉,2024/3/13 16:12,操作记录,结直肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,(2024-03-11 09:26)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结直肠多发息肉 内镜下黏膜切除术。经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：距肛6cm见一丘状息肉约1cm，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面，无活动性出血。乙状结肠：距肛25cm见一丘状息肉约0.6cm，予圈套器冷切。降结肠：距肛40cm见一扁平息肉约0.4cm，予钳除。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +262171,11,余**,男,消化内科,反流性食管炎;回肠末端炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃多发息肉;胃多发息肉;乙肝表面抗原阳性;乙状结肠息肉,2024/3/11 16:24,操作记录,胃多发息肉，内镜下摘除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：下端见条状粘膜破损，长度大于5mm。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：见多发息肉，大小约0.4cm，均活检钳除。胃体：见散在多发息肉，大小约0.4-0.6cm，均活检钳除。胃角：形态规则，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，见一处浅溃疡，原活检处可能。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1567243,7,周**,女,泌尿外科,高血压;泌尿道感染;尿路感染;虚劳类病：阴阳失调证,2024/3/27 9:05,操作记录,膀胱镜检查,"患者今日于门诊手术室局麻下行膀胱镜检查,检查顺利,检查发现膀胱炎，术后安返病房." +1591358,11,楼**,男,消化内科,胆囊息肉;高血压;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;结肠肿瘤术后,2024/3/13 14:54,操作记录,内镜下肠息肉摘除术,直肠：距肛约12cm见吻合口，其肛侧见一直径约0.5cm息肉样隆起，予活检钳除；近肛管见一直径约0.4cm息肉样隆起，予活检钳除。降结肠：见一直径约0.3cm息肉样隆起，予活检钳除。横结肠：见一直径约0.5cm息肉样隆起，予活检钳除。 +1713703,8,戴*,女,神经内科,鼻窦炎;鼻窦炎;高尿酸血症;高血糖;高脂血症，其他的;阑尾术后;慢性紧张型头痛;乳突炎;视网膜裂孔;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/10 8:22,操作记录,腰椎穿刺记录,核对患者姓名、病历号、床位等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压220mmH2O，取5ml送检脑脊液常规、生化、涂片、培养，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时，继续密切观察病情。 +6347782,6,吴**,男,神经内科,额叶出血;肝功能不全;颅内静脉窦非脓性血栓形成;头痛;窦性心动过缓,2024/3/18 11:01,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测压250mmH2O，具体无法测量，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数、细菌涂片，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +6347782,6,吴**,男,神经内科,额叶出血;肝功能不全;颅内静脉窦非脓性血栓形成;头痛;窦性心动过缓,2024/3/11 10:29,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感���拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测压大于350mmH2O，具体无法测量，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数、细菌涂片，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +504076,72,许**,男,消化内科,反流性食管炎;腹泻;慢性非萎缩性胃炎;慢性粒细胞性白血病;肾结石;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;直肠息肉,2024/3/11 16:18,操作记录,直肠多发息肉，内镜下摘除术。,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：见多发息肉，大小约0.3-0.8cm，均活检钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠2分、左侧结肠3分, 总分7分。" +131375,32,楼**,男,消化内科,反流性食管炎;反流性食管炎;肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,2024/3/12 10:01,操作记录,结肠多发息肉 内镜下摘除,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜30cm见一处0.4cm扁平息肉，予钳除。降结肠：未见异常。横结肠：退镜50cm见2处0.6cm扁平息肉，分别予分块钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +185335,18,杨**,女,消化内科,肝囊肿;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,2024/3/12 13:49,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛20cm见一丘状息肉约1.1cm，表面充血，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面；距肛16cm见一扁平息肉约0.8cm，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面，另见散在扁平增生样隆起，较大者钳除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分7 分" +806984,6,温**,男,消化内科,腹痛;结肠多发息肉;肾结石;十二指肠溃疡;细支气管炎;幽门管溃疡;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/11 16:22,操作记录,结肠多发息肉内镜下摘除术,进镜距肛约70cm见约0.7cm扁平息肉，分次活检钳除，肝曲见一颗扁平息肉，大小约0.5cm，活检钳除。 +56679,27,郑**,女,消化内科,反流性食管炎;肺气肿;高血压;结肠多发息肉;慢性胃炎伴糜烂;排便困难;十二指肠炎;右肾结石,2024/3/12 13:46,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：近肝曲见一扁平息肉约0.7cm，予圈套器冷切。升结肠：近肝曲见一丘状息肉约0.8cm，予圈套器冷切。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +698046,32,应**,女,神经外科,大脑中动脉闭塞;肺癌;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉分叉段动脉瘤;脑血管意外;频发性房性期前收缩;下肢静脉肌间血栓形成,2024/3/9 20:15,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +766195,33,方**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性心肌梗死;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];肺水肿;高血压病3级（极高危）;股动脉栓塞;冠状动脉粥样硬化性心脏病;横纹肌溶解症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;软组织感染;肾功能不全;室性期前收缩;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;胸腔积液;右下肢坏死;中枢性呼吸衰竭,2024/3/16 13:44,操作记录,床边纤支镜肺泡灌洗,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由口插管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜无充血红肿，可见少量白黏痰，予以吸出。进入右中叶，予5mml生理盐水行肺泡灌洗，送检。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +766195,33,方**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性心肌梗死;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];肺水肿;高血压病3级（极高危）;股动脉栓塞;冠状动脉粥样硬化性心脏病;横纹肌溶解症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;软组织感染;肾功能不全;室性期前收缩;心包���液;心肺复苏术后;心功能不全;胸腔积液;右下肢坏死;中枢性呼吸衰竭,2024/3/13 18:45,操作记录,股静脉临时血透管置入术,与床边医生共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，左下肢外展30度。常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入左侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入ARROW 12Fr*20cm临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +766195,33,方**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性心肌梗死;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];肺水肿;高血压病3级（极高危）;股动脉栓塞;冠状动脉粥样硬化性心脏病;横纹肌溶解症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;软组织感染;肾功能不全;室性期前收缩;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;胸腔积液;右下肢坏死;中枢性呼吸衰竭,2024/3/13 10:53,操作记录,VA-ECMO 撤离术,患者血流动力学稳定，心率约92次/分，床边心超示：LVEF约46%，拟今日撤机。今晨约8:00调整ECMO参数，转速下调至1969转/分，流量约1.89L/min，呼吸机辅助通气，PC 8cmH2O，FiO2 40%，PEEP 5cmH2O，潮气量450-500ml，SPO2 100%，上午10点测血气：(2024-03-13 06:27)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.312↓，二氧化碳分压 47mmHg↑，血红蛋白浓度 100g/L↓。予停用肝素，拟ECMO脱机拔管。10:10ECMO停机后予拔除右股动脉ECMO导管，予血管缝合器系统（Perclose ProGlide）缝合两针，充分按压止血。随后拔除右股静脉ECMO导管，充分按压止血30分钟，予沙袋加压止血，关注穿刺点出血情况，6小时后复测凝血功能。继续呼吸机辅助通气，PC 16cmH2O，FiO2 50%，PEEP 5cmH2O，潮气量450-500ml，SPO2 99%。 +766195,33,方**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性心肌梗死;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];肺水肿;高血压病3级（极高危）;股动脉栓塞;冠状动脉粥样硬化性心脏病;横纹肌溶解症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;软组织感染;肾功能不全;室性期前收缩;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;胸腔积液;右下肢坏死;中枢性呼吸衰竭,2024/3/9 23:09,操作记录,ECMO穿刺置管术,患者呼吸心跳骤停，心肺复苏术后，心超提示心功能差，考虑心源性休克。拟行VA-ECMO支持。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。B超评估血管（右股静脉0.8cm，右股动脉0.6cm），选取美敦力17Fr灌注管，美敦力21Fr引流管。取右股静脉为穿刺点，扩大消毒区域并铺巾，超声引导下穿刺并植入超滑导丝。充分镇静镇痛，常规消毒铺巾，超声引导下右股静脉预置入单腔ARROW管，同法右侧股动脉置入单腔ARROW管，置入超滑导丝，撤除ARROW管，延导丝逐步扩张器扩皮，置入21F静脉导管45cm；上述同样方法，右股动脉置入17F动脉导管。上机建立V-A转流，上调转速至3500转/分钟，ECMO流量4.91L/分钟左右，逐渐下调转速至2800转/分钟，ECMO流量至3.5L/分钟左右，氧浓度100%，气血比1:1。超声检查管道在位，过程顺利。 +1000143,9,刘**,女,消化内科,胆囊结石;高血压;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎;肾囊肿;幽门螺旋杆菌感染;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;子宫术后,2024/3/13 15:40,操作记录,内镜下肠息肉摘除术,横结肠：中段见粘膜息肉样隆起3处，直径约0.5-0.8cm，较小者活检钳除，较大者予圈套切除，钛夹共3枚夹闭创面。 +1642029,12,吴**,女,消化内科,结肠息肉;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/15 10:31,操作记录,升结肠息肉EMR+活检术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：中段可见一处约7mm扁平息肉样增生，黏膜下注射后提示腺管略增生发白，圈套器套取全部困难，予活检多次摘除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端未见异常。 +6349023,3,章**,男,重症医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺水肿;肝功能不全;高氯血症;高钠血症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑水肿;缺血缺氧性脑病;肾结石;肾囊肿;心肺复苏术后;乙肝,2024/3/16 21:54,���作记录,左侧颈内静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位点为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔管14cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者生命体征无明显波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +6349023,3,章**,男,重症医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺水肿;肝功能不全;高氯血症;高钠血症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑水肿;缺血缺氧性脑病;肾结石;肾囊肿;心肺复苏术后;乙肝,2024/3/11 0:28,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下缘2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管10cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +159715,5,朱**,男,消化内科,肺气肿;高血压;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴胆汁反流;肾囊肿;胃息肉,2024/3/11 12:45,操作记录,结直肠多发息肉 内镜下摘除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：退镜10cm可见一枚约1.0cm息肉，基底部注射后，圈套器电凝切除，1枚钛夹夹闭创面。乙状结肠：退镜20cm可见一枚约1.0cm息肉，基底部注射后，圈套器电凝切除，1枚钛夹夹闭创面，附近小息肉，予钳除。降结肠：距肛32cm可见一枚约0.8cm带蒂息肉，基底部注射后，圈套器电凝切除，2枚钛夹夹闭创面；余附近见多枚小息肉，部分圈套器冷切，部分活检钳除。横结肠：退镜60cm可见一枚约0.6cm息肉，予圈套器冷切；退镜48-50cm可见数枚息肉，予圈套器冷切，一处1枚钛夹夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1162185,16,洪**,男,消化内科,TIPSS肝内支架狭窄;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;肺部感染;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;门静脉血栓形成;脾梗死;脾功能亢进;全血细胞减少;肾结石;胸腔积液;乙肝表面抗原阳性,2024/3/13 8:04,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可 。充分评估后 予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1162185,16,洪**,男,消化内科,TIPSS肝内支架狭窄;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;肺部感染;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;门静脉血栓形成;脾梗死;脾功能亢进;全血细胞减少;肾结石;胸腔积液;乙肝表面抗原阳性,2024/3/12 18:30,操作记录,胃底静脉曲张组织胶注射术；食管静脉曲张伴食管下段狭窄；门脉高压性胃病；轻度胃潴留考虑,麻醉镇静气管插管下胃镜检查，食管中下段可见3-4条条状曲张静脉（中度），最大宽径约1cm，红色征显著，部分网格样改变，距门齿约36cm处可见轻度狭窄，内镜通过无异常。胃腔内见较多黑褐色食糜，视野差，见多发樱桃红斑点，胃窦、胃角、十二指肠球降部无殊。胃底可见三条曲张静脉，红色征阳性，最大静脉宽径约1.5cm，周边有细小网格样小血管，用注射针在最大静脉曲张处注入聚桂醇3ml+组织胶1ml+聚桂醇3ml，边退针边继续注射，退针后可见白色胶状物封住针眼，未见明显出血，过程顺利。退镜后安装套扎器，在食管下段狭窄处发现无法继续进境，尝试后感觉阻力较大，遂退镜。出血量：1ml +1162185,16,洪**,男,消化内科,TIPSS肝内支架狭窄;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;肺部感染;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;门静脉血栓形成;脾梗死;脾功能亢进;全血细胞减少;肾结石;胸腔积液;乙肝表面抗原阳性,2024/3/12 17:09,操作记录,气管插管记录,"患者消化道出血，需行消化内镜检查治疗。 +与床边护��核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。" +1320633,6,陈**,男,普外科,肝脓肿;肝脓肿(可疑);肝血管瘤;高血压;慢性胆囊炎;脑梗塞个人史;肾结石;糖尿病,2024/3/10 14:29,操作记录,肝脓肿超声引导下置管引流术,"术前评估：右肝内大小约10.30*4.13cm不均低回声，局部呈液性，透声差。 +操作经过：患者左侧半卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,8F猪尾巴管超声引导下刺入不均低回声内，拔出针芯，观察到脓性液体流出退出套管针芯，同时将套管继续送入至胆囊最佳位置。皮肤固定，置管深度约18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +21428,46,吴**,男,消化内科,出血糜烂性胃炎;反流性食管炎;反流性食管炎;肺大泡;肺结节;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;结肠多发息肉;结肠息肉;颈椎病;慢性萎缩性胃炎;前列腺增生;腰椎间盘脱出;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/12 8:10,操作记录,结肠多发息肉，内镜下摘除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛30cm见一处扁平增生样息肉，大小约0.8cm，多次活检钳除。降结肠：距肛60cm见一处扁平增生样息肉，大小约0.8cm，多次活检钳除。横结肠：距肛80cm见一处扁平增生样息肉，大小约0.4cm，分次活检钳除。 +升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。" +1760362,10,谢**,男,消化内科,高血压;高脂血症;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;食管裂孔疝;乙肝;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/13 15:14,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术。,(2024-03-11 10:47)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术。经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛约30cm、25cm分别见一处息肉样隆起，直径约0.7cm，予圈套器冷切。降结肠：未见异常。横结肠：近肝曲可见一处息肉样隆起，直径约1.5cm，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面，无活动性出血，肛侧可见2处息肉样隆起，直径均约0.7cm，分别予圈套器冷切，距肛58cm可见一处息肉样隆起，直径约0.8cm，近脾曲距肛约53cm可见一处息肉样隆起，直径约0.7cm，分别予圈套器冷切。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1559402,8,张**,男,消化内科,陈旧性肋骨骨折;反流性食管炎;肺纤维组织增生;肝钙化灶;高血压;结肠多发息肉;结肠息肉;前列腺钙化灶;肾囊肿;食管原位癌;肿瘤标记物升高;主动脉瓣钙化;纵隔淋巴结肿大,2024/3/13 8:31,操作记录,结肠多发息肉ESD+EMR+CSP+活检钳钳除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利，肠道准备极差，见较多粪水、粪渣，影响观察，肠道曲度较大，镜身屈曲，距离仅供参考。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛50cm见一约0.5cm息肉，予活检钳除送检。距肛缘约35cm可见1.2cm息肉，予圈套器冷切送检，南微金属夹2枚夹闭创面。横结肠：肝曲可见一0.5cm息肉。予钳除。肝曲对侧下方见一约1.0cm息肉，予粘膜下注射，隆起后予圈套器电凝切除，标本送检，南微金属夹2枚夹闭创面。距肛90cm-60cm见数颗大小约0.5-0.6cm息肉，均予钳除送检。距肛85cm见一约1.2cm宽基底息肉，偏侧向发育，予粘膜下注射，隆起后发现病灶偏扁平凹陷，难以完全圈套，先用圈套器头端环周切开，部分剥离后再用圈套器电凝切除，波科金属夹2枚+南微金属夹3枚夹闭创面，冲洗后无出血。升结肠：中段见一1.0cm丘状息肉，予圈套分次冷切送检。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +510397,6,陈**,男,消化内科,高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;口臭;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠球炎;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/15 19:21,操作记录,(2024-03-11 09:45)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：回肠末端炎；结肠多发息肉黏膜切除术（EMR术）+冷切术+钳除术。,"(2024-03-11 09:45)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛25cm见约0.6cm息肉，圈套器冷切切除。降结肠：未见异常。横结肠：距肛55cm见约1cm息肉，黏膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，活检钳除剩余残端，钛夹2枚夹闭。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：淋巴滤泡增生。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 1 分、横结肠 2 分、左侧结肠 3 分, 总分 6 分。" +1770959,4,赵**,女,妇科,肠粘连;肥胖;腹痛;高血压;宫内节育器（已取出）;异常子宫出血;子宫肌瘤;左侧卵巢粘液性囊腺瘤蒂扭转,2024/3/12 10:59,操作记录,, +493184,18,陈**,男,消化内科,2型糖尿病;反流性食管炎;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;结肠息肉个人史;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性支气管炎;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;肾上腺结节性增生;血肿瘤标志物升高;支气管扩张(症);脂肪肝,2024/3/15 10:50,操作记录,横结肠息肉 内镜下黏膜切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：见一枚丘状息肉约0.6cm，予圈套器冷切。升结肠：散在黏膜充血，局部见增生样隆起予钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +6348984,3,王*,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/3/10 23:34,操作记录,留置动脉鞘管拔除术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压20分钟后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +6349093,3,谢**,女,神经内科,动脉斑块形成;附件肿物;高血压;焦虑抑郁状态;器质性精神综合征;意识模糊;子宫萎缩,2024/3/11 14:50,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压145mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +1767459,7,郭**,男,消化内科,便血：内痔首先考虑;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉,2024/3/13 10:12,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术+钳除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见粘膜息肉样隆起，长蒂，蒂粗1cm，头端直径约1.5cm，予圈套器套扎基底部，电凝切除头端，大钛夹1枚夹闭基底。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：见粘膜息肉样隆起2处，直径约0.6cm，分别予活检钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +593745,19,龚**,男,消化内科,低钾血症;肺结节;腹腔积液;肝细胞癌;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;高血压;呼吸衰竭;慢性肝功能衰竭;呕血;脾功能亢进;失血性休克;心房颤动;重度贫血,2024/3/19 16:40,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.462↑，校正二氧化碳分压 30.9mmHg↓，校正氧分压 139mmHg↑，氧浓度 35%。充分评估后13:00予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +593745,19,龚**,男,消化内科,低钾血症;肺结节;腹腔积液;肝细胞癌;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;高血压;呼吸衰竭;慢性肝功能衰竭;呕血;脾功能亢进;失血性休克;心房颤动;重度贫血,2024/3/13 10:48,操作记录,腹腔穿刺置管引流,患者腹内积液，联系B超定位后，床边行腹腔穿刺置管引流。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者取平卧位，以B超标记部位为穿刺点，并以此为中心PVP碘消毒3遍，穿无菌操作衣、戴无菌手套，铺无菌洞巾。用2%利多卡因3ml沿穿刺点皮肤逐层浸润麻醉至腹膜，并以此针进行试穿，约进针4cm抽出液体，换穿刺针后由此点进针，回抽见液体，进入导丝，沿导丝送入单腔arrow管15cm固定。操作过程顺利。引流液送常规、生化及培养。 +593745,19,龚**,男,消化内科,低钾血症;肺结节;腹腔积液;肝细胞癌;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;高血压;呼吸衰竭;慢性肝功能衰竭;呕血;脾功能亢进;失血性休克;心房颤动;重度贫血,2024/3/10 19:22,操作记录,食管静���曲张破裂出血，硬化剂注射止血；胃体近贲门见黏膜撕裂，糜烂溃疡；胃底胃体显示不清,"ICU气管插管下床边内镜：进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：见大量血凝块及新鲜血迹，自上段起见多条静脉曲张，粗大虬曲，红色征阳性，其一曲张静脉近下段见破口伴喷射状出血，在该曲张静脉近贲门处直视下予注射针注射聚桂醇10ml，注射点渗血，透明帽压迫后血止。另2处曲张静脉静脉明显予注射针注射聚桂醇各10ml，针孔压迫后无活动性出血。 +贲门：齿状线欠清，胃体小弯近贲门见糜烂溃疡伴黏膜撕裂。 +胃底胃体伴大量食糜伴血液占据，显示不清。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。" +593745,19,龚**,男,消化内科,低钾血症;肺结节;腹腔积液;肝细胞癌;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;高血压;呼吸衰竭;慢性肝功能衰竭;呕血;脾功能亢进;失血性休克;心房颤动;重度贫血,2024/3/10 17:53,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +593745,19,龚**,男,消化内科,低钾血症;肺结节;腹腔积液;肝细胞癌;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;高血压;呼吸衰竭;慢性肝功能衰竭;呕血;脾功能亢进;失血性休克;心房颤动;重度贫血,2024/3/10 17:52,操作记录,气管插管记录,"患者消化道出血，行气管插管保护气道。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予布托啡诺注射液 镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +82010,60,翁**,男,感染科,胆囊结石伴慢性胆囊炎;电解质紊乱;发热;肺结节;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;感染性发热;慢性肝衰竭;慢性萎缩性胃炎;门静脉血栓形成;脾大;脾动脉瘤;脾动脉栓塞;脾静脉血栓形成;前列腺增生;胃溃疡;胸腔积液;血二系减少;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;左肾囊肿,2024/3/13 15:58,操作记录,腹腔穿刺术,患者反复发热、腹腔积液超声提示中等量腹水，为明确腹水性质，告知患者及家属腹腔穿刺术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行腹腔穿刺术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以左下腹反麦氏点叩诊浊音处为穿刺点，消毒铺巾，取30ml注射器沿穿刺位点进针，抽出黄色液体共30ml，送检腹水常规、腹水生化及腹水培养，再次消毒后外敷辅料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +828344,4,杨**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后;急性II型呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死;脑血管意外;虚劳类病：虚实夹杂证;左侧颈内动脉起始段狭窄,2024/3/25 16:59,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-03-25 15:45)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.366，校正二氧化碳分压 63.3mmHg↑，校正氧分压 87.7mmHg，氧浓度 40%。充分评估后16:50予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +828344,4,杨**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后;急性II型呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死;脑血管意外;虚劳类病：虚实夹杂证;左侧颈内动脉起始段狭窄,2024/3/18 22:14,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管��管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（细菌等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +828344,4,杨**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后;急性II型呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死;脑血管意外;虚劳类病：虚实夹杂证;左侧颈内动脉起始段狭窄,2024/3/12 19:27,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，左右主支气管可见大量黄脓粘痰。结合CT检查取右肺下叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +828344,4,杨**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后;急性II型呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死;脑血管意外;虚劳类病：虚实夹杂证;左侧颈内动脉起始段狭窄,2024/3/11 0:30,操作记录,右侧锁骨下深静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，B超定位锁骨下静脉，利多卡因针局部麻醉，取锁骨中外1/3、锁骨下2.5厘米处为穿刺点，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger置入双腔中心静脉导管，导管深度14.0厘米，敷贴固定导管、外敷贴覆盖。注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +1131608,11,谭**,女,肾病科,低钾血症;轻度贫血;药物过量;药物过量,2024/3/13 20:41,操作记录,右股静脉临时血透导管拔管操作记录,核对患者信息无误，拆开覆盖敷料，消毒，剪刀拆除缝线，拔除右股静脉临时血透导管，按压15分钟，无活动性出血后再次消毒，敷贴覆盖，沙袋压迫。导管尖端送培养。中u密切观察出血情况 +1131608,11,谭**,女,肾病科,低钾血症;轻度贫血;药物过量;药物过量,2024/3/11 1:54,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁血液灌流，续贯CRRT治疗，拟持续时间24小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：无抗凝，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +1639832,20,崔*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40周,2024/3/14 9:33,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口4cm，先露棘上1，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。 +1771099,3,张**,女,皮肤科,腹主动脉粥样硬化;干眼症;高血压;骨质疏松;慢性胆囊炎;慢性非萎缩性胃炎 结肠息肉;皮肌炎;桥本甲状腺炎;腕管综合征;无肌病性皮肌炎;主动脉钙化;左肾囊肿,2024/3/12 11:22,操作记录, 皮肤和皮下组织活组织检查 ,"今10:05至10:20在病房床旁行皮肤和皮下组织活组织检查。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因5ml局部浸润麻醉,右手背红斑处沿皮纹做梭型切口，取1处大小约0.5×1.0cm的皮肤病变组织，组织切除到皮下脂肪层,术中探查见组织完整，并送组织病理检查，常规缝合、止血、包扎，术程顺利，无不适，术中出血约0.5ml。术后安返病房。" +648326,29,金**,女,神经内科,风湿性关节炎;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎病;脑萎缩;躯体化障碍;认知障碍;睡眠障碍,2024/3/12 14:37,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压110mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +264605,60,鲍**,男,血液内科,血细胞分离术后;乙肝表面抗原携带者;真性红细胞增多症,2024/3/11 16:08,操作记录,红细胞分离,核对患者信息无误后，患者今下午14:00左右开始行外周红细胞分离术。术前测血压112/67mmHg，心率102次/分，呼吸18次/分。患者取平卧位，取双侧肘静脉常规穿刺，接入COBE SPECtra血细胞分离机，逐渐增加全血流速至34ml/min，入路/AC8：1，循环量5234ml，采集红细胞悬液500ml。术中予10%葡酸钙10ml加入生理盐水250ml中静滴，预防低钙反应。经过顺利，术中术后患者无明显不适。术后复测血压120/73mmHg，心率100次/分，呼吸18次/分。 +1749326,5,覃**,女,妇科,宫颈HPV感染;宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）;宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）;阴道上皮内瘤变I级,2024/3/19 11:01,操作记录,, +1281560,11,汪**,男,感染科,肝功能不全;肝功能检查的异常结果,2024/3/13 15:29,操作记录,, +661956,22,邵**,女,产科,产1次;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并肥胖症;妊娠期高血压;孕1次;孕37+周,2024/3/13 18:52,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上3，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴每8小时一次预防感染。 +86761,19,范*,男,普外科,肺炎;肝细胞癌;肝肿物;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肾结石个人史;乙肝;中度贫血,2024/3/18 16:39,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +86761,19,范*,男,普外科,肺炎;肝细胞癌;肝肿物;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肾结石个人史;乙肝;中度贫血,2024/3/18 15:56,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间24小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：无抗凝，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +53557,25,喻**,男,泌尿外科,PSA升高;PSA升高;强直性脊柱炎,2024/3/13 15:37,操作记录,,"术前评估：前列腺大小约5.49*4.15*2.99cm，双侧内腺呈结节样改变。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。17s后开始显影，内腺见多枚无回声，其一0.49cm。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异��丰富区。" +30643,109,孙*,男,感染科,2型糖尿病;低蛋白血症;低钾血症;腹壁静脉曲张;腹腔积液;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;慢性活动型乙型病毒性肝炎;脾大;脾静脉曲张;食管静脉曲张;胃底静脉曲张;血小板减少;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/3/13 17:00,操作记录,腹腔穿刺置管引流术,患者大量腹水，腹胀明显，拟行腹腔置管引流减轻症状，告知患者腹腔置管引流的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行腹腔置管。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以B超点位、叩诊浊音处为穿刺点，消毒铺巾，5%利多卡因针逐层浸润麻醉，至回抽出淡黄色液体，退出5ml注射器，取穿刺针原位点进针，边进边回抽至回抽出淡黄色液体，插入导丝，退出穿刺针，沿导丝置入引流管14cm，注射器抽液不畅，予接引流袋，再次消毒后外敷辅料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +1770267,4,楼**,女,消化内科,"胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆总管结石伴急性胆囊炎;腹痛,胆囊结石伴胆囊炎;肝功能不全;高胆红素血症",2024/3/12 14:12,操作记录,胆总管结石 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT!清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头冗长倒挂，开口绒毛状。导丝引导下切开刀插管，顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管轻度扩张，最大径约0.8cm，内可见一0.5cm大小充盈缺损，肝内胆管轻度扩张。行乳头中切开，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出1枚黄色完整结石及泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：119/73mmHg，P 105次/分，氧饱和度99%。" +6349056,3,程**,男,消化内科,肺部感染;腹胀;高血压;急性十二指肠球部溃疡并出血;慢性非萎缩性胃炎;食管原位癌;食管肿物;乙肝表面抗原阳性,2024/3/18 15:42,操作记录,无痛胃镜下止血术,(2024-03-12 18:13)行胃十二指肠镜（无痛治疗-止血）检查提示：食管粘膜病变 待病理；慢性非萎缩性胃炎；贫血性胃粘膜相；十二指肠球降交界可疑溃疡。进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：距门齿32-35cm见斑片状粘膜色泽改变，血管纹理增粗紊乱，约占1/4周。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜苍白。胃体：粘膜苍白。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：散在粘膜充血，球降交界见可疑溃疡面。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1052895,6,刘**,男,泌尿外科,肺癌;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/14 10:47,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +6349264,4,唐**,男,泌尿外科,PSA升高;嗜铬细胞瘤(良性);嗜铬细胞瘤(良性);输尿管结石;输尿管结石,2024/3/27 14:34,操作记录,, +1617239,6,毕*,女,消化内科,胆囊切除术后状态;腹胀;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,2024/3/12 10:30,操作记录,横结肠息肉，内镜下摘除术,进境距肛约58cm见粘膜息肉样隆起，扁平，直径约0.8cm，多次活检钳除。 +478608,5,王**,女,产科,产3次;单胎活产;轻度贫血;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并真菌性阴道炎;头位顺产;孕40+周;孕4次,2024/3/12 15:30,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +815482,18,黄**,男,泌尿外科,颈椎病;肾囊肿;肾囊肿,2024/3/15 14:55,操作记录,,"术前评估：右肾囊肿大小约4.96*4.31*4.03cm，界清，透声佳。 +操作经过：患者俯卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用PTC针注入上述囊肿内，抽出淡黄色液体28ml，无水酒精10ml注入囊内，术中病人无不适，术后安返。" +6347252,6,郑**,男,呼吸与危重症医学科,肺结节;肺鳞状细胞癌;肺占位性病变;脑梗死;锁骨上淋巴结继��恶性肿瘤;肿瘤标记物升高,2024/3/12 15:14,操作记录,, +1758348,10,陈**,男,肿瘤科,2型糖尿病;恶性肿瘤免疫治疗;肺门淋巴结继发恶性肿瘤;肝囊肿;高血压;高脂血症;姑息性化疗;慢性支气管炎;前列腺增生;肾囊肿;食管神经内分泌癌 cTxNxM1 Ⅳ期;食管支架置入术后;食管肿物;胃体溃疡;心房颤动;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤,2024/3/15 10:17,操作记录,, +1653812,15,黄**,男,神经外科,胆囊术后;肺气肿;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;脑膜瘤;帕金森病;前列腺钙化灶;前列腺增生,2024/3/14 20:19,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.493↑，二氧化碳分压 34.4mmHg↓，氧分压 81.4mmHg。充分评估后18:35予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1771710,5,罗**,女,感染科,胆囊结石;胆总管结石;低蛋白血症;低钾血症;腹腔积液;肝胆管扩张;肝囊肿;肝硬化;肝硬化失代偿期;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;门脉高压性胃病;脾大;全血细胞减少;肾积水伴肾结石;肾囊肿;十二指肠溃疡;食管粘膜下隆起;胃底静脉曲张;胃体多发糜烂伴出血;乙型肝炎肝硬化;肿瘤标记物升高,2024/3/14 9:10,操作记录,腹腔穿刺术,患者腹腔积液彩超检查示腹腔大量积液，为明确腹水情况，告知患者及家属腹腔穿刺术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行腹腔穿刺术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以B超可见右侧腹水处（约脐与右髂前上棘中外1/3处）为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器穿刺位点进针，边进针边麻醉，黄色橡胶管进针，抽出黄色液体共30ml，送检腹水常规、腹水生化及腹水培养，再次消毒后外敷敷料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +528636,12,徐**,男,消化内科,2型糖尿病;Ⅰ度房室传导阻滞;单侧腹股沟疝;反流性食管炎;肺术后;腹壁疝;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;甲状腺结节;结肠息肉;结肠憩室;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;小肠术后;脂肪肝;直肠术后;直肠肿瘤;肿瘤标记物升高,2024/3/13 14:19,操作记录,结肠息肉 摘除术,直肠：距肛16cm可见一枚约7mm息肉，圈套器冷切，距肛10cm可见一枚约10mm息肉，基底部注射后，圈套器电凝切除，2枚钛夹夹闭创面，距肛10cm可见瘢痕样改变。升结肠：可见2枚小息肉，予钳除。 +11063,57,朱**,女,感染科,反流性食管炎;肺结节;肝功能不全;肝囊肿;高脂血症;甲状腺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乳房结节;脂肪肝;脂肪肝;子宫肌瘤,2024/3/13 15:40,操作记录,, +488328,48,许**,男,神经外科,肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颅内占位性病变;盲，单眼;矢状窦旁脑膜瘤;痛风,2024/3/14 16:02,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示可，充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +711451,23,郭**,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;内痔;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/13 8:38,操作记录,结肠息肉，内镜下粘膜切除术。,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：可见一处息肉样隆起，直径约1.5cm，带蒂，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，创面焦白，钛夹1枚夹闭。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3分、左侧结肠 2 分, 总分7 分。" +1054572,9,李**,女,呼吸与危重症医学科,肺功能检查的异常结果;呼吸道感染;呼吸道感染;桥本甲状腺炎;支原体感染;左肾结石,2024/3/19 14:42,操作记录,支气管镜下肺泡灌洗术,"核对患者身份无误，经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查所见： +【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜稍充血 +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左右主气管及各支气管粘膜充血肿胀，支气管腔稍狭窄；于右肺中叶BAL，灌洗80ml，收38ml，送检微生物及细胞学。" +80450,34,朱**,男,消化内科,回肠末端炎;慢性非萎缩性胃炎;胃多发息肉;胃息肉,2024/3/13 8:41,操作记录,胃多发息肉，内镜下粘膜切除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：可见一处息肉样隆起，直径约0.6cm，圈套器冷切。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，窦体交界后壁可见一处息肉样隆起，直径约1.0cm，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，创面焦白。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +968571,8,陈**,女,消化内科,甲状腺结节;结肠息肉;慢性胃炎;乳腺增生;胃炎,2024/3/13 11:17,操作记录,结直肠多发息肉 内镜下摘除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：距肛15cm可见一0.9cm扁椭圆形息肉，予粘膜下注射，圈套器套扎后电凝切除。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛30cm可见一0.8cm扁圆形息肉，予圈套器套扎后冷凝切除。横结肠：未见异常。升结肠：距肛60cm近肝曲可见一0.9cm扁平息肉，予粘膜下注射，圈套器套扎后电凝切除，剩余部分活检钳除，予1枚钛夹夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +162735,216,陈**,女,消化内科,ANCA相关性血管炎;白内障术后;刺激性皮炎 自身敏感性皮炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石伴胆管炎;低蛋白血症;电解质紊乱;动脉硬化（冠状动脉、主动脉、双下肢）;腹痛;干燥综合征\[舍格伦\];肝硬化;高尿酸血症;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;脑梗死个人史;贫血;下腔静脉滤网植入术后 双下肢动脉粥样硬化 右下肢肌间静脉血栓形成;支气管扩张(症);肿瘤标记物升高;谵妄;窦性心动过速,2024/3/27 12:08,操作记录,, +162735,216,陈**,女,消化内科,ANCA相关性血管炎;白内障术后;刺激性皮炎 自身敏感性皮炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石伴胆管炎;低蛋白血症;电解质紊乱;动脉硬化（冠状动脉、主动脉、双下肢）;腹痛;干燥综合征\[舍格伦\];肝硬化;高尿酸血症;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;脑梗死个人史;贫血;下腔静脉滤网植入术后 双下肢动脉粥样硬化 右下肢肌间静脉血栓形成;支气管扩张(症);肿瘤标记物升高;谵妄;窦性心动过速,2024/3/12 15:49,操作记录,胆总管结石 困难插管 乳头括约肌切开 胰管支架置入 胆管插管不成功；建议如胆道感染加重，行胆囊造瘘；复查腹部CT，必要时再次ERCP或外科手术治疗；3月后内镜下拔出胰管支架,"TIME OUT！清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头冗长倒挂，略显扭曲。导丝引导下切开刀插管，导丝反复多次进入胰管，行经胰管小切开，再次插管仍不能进入胆管，沿导丝置入胰管支架5Fr*5cm。反复尝试导丝不能进入胆管，与家属沟通后中止操作。 +术后生命体征：血压：90/57mmHg，P 122次/分，氧饱和度99%。" +635497,15,吴**,男,消化内科,胆囊息肉;腹股沟疝;冠状动脉粥样硬化;急性上消化道出血;急性胃溃疡伴有出血;脾肿物;上消化道大出血;肾囊肿;下肢动脉狭窄;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;消化道出血;血吸虫性肝炎;眼术后;肿瘤标记物升高,2024/3/14 13:58,操作记录,胃体溃疡 Forrest IIb 内镜下止血术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜苍白。胃体：粘膜苍白，见黄色胆汁，下部小弯侧可见一处约6mm溃疡，表面见血痂附着，予热活检钳去除血痂，电凝止血，溃疡面褐焦，未见出血。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +308607,58,方**,男,消化内科,电解质紊乱;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;门静脉血栓形成;呕血;脾切除术后;乙肝表面抗原阳性;中度贫血,2024/3/22 15:12,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.392，校正二氧化碳分压 44.2mmHg↑，校正氧分压 115mmHg↑，氧浓度 30%。充分评估后10:00予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +308607,58,方**,男,消化内科,电解质紊乱;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;门静脉血栓形成;呕血;脾切除术后;乙肝表面抗原阳性;中度贫血,2024/3/22 15:08,操作记录,气管插管记录,与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。。 +308607,58,方**,男,消化内科,电解质紊乱;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;门静脉血栓形成;呕血;脾切除术后;乙肝表面抗原阳性;中度贫血,2024/3/11 17:51,操作记录,食管静脉曲张 重度 内镜下组织胶+硬化剂注射；胃底黏膜窥视不清,"ICU气管插管下床边内镜：进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：食管中段起至齿状线可见数条曲张静脉呈结节状隆起，红色征阳性，其一中下段见红色血栓头。在食管下段3点方向重度曲张血管处予硬化剂注射6ml，针眼处渗血，予透明帽压迫后血止。另一有红色血栓头处曲张静脉，在下端予硬化剂注射8ml，针眼喷射性出血，透明帽压迫后血止，红色血栓头下方予组织胶0.2ml+硬化剂6ml注射，血栓头处见组织胶溢出，上方曲张静脉及侧枝均发白。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底、胃体：见大量血液及血凝块，反复吸引无法清除，黏膜窥视不清。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，胃窦小弯可见隆起性糜烂。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。" +747095,6,朱**,女,消化内科,肺结节;高血压;高脂血症;甲状腺术后 甲状腺结节;结肠息肉;食管肿瘤;食管肿物;胃息肉;新型冠状病毒感染;血肿瘤标志物升高;脂肪肝;子宫术后,2024/3/15 14:08,操作记录,食管黏膜下肿物，内镜下黏膜下剥离术；胃多发息肉样隆起，内镜下摘除术,进镜至胃腔内，见胃体及胃底共3枚直径约0.6cm-0.8cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝；退镜至食管上段，见一黏膜下肿物，表面如常，予黏膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝-玻璃酸钠混合液，抬举征阳性，予DUAL刀环周切开后剥离，完整剥离病灶，创面无渗血，退镜，随镜取出病灶。再次进镜至食管创面处，予钛夹夹闭创面，退镜。 +154062,9,罗**,男,消化内科,结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾结石;肾囊肿;胃多发息肉;脂肪肝;贲门息肉,2024/3/18 15:27,操作记录,结肠多发性息肉，EMR及冷切,(2024-03-13 12:21)行肠镜(组合)检查提示：结肠多发性息肉，EMR及冷切。经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛15-20cm见散在白色增生样隆起，钳除。降结肠：距肛40cm、30cm分别见约0.6cm息肉及一粗蒂息肉约1.8cm、分别冷切及黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切，创面用2枚钛夹夹闭。横结肠：距肛65cm、60cm、55cm分别见一丘状息肉约0.6cm、粗蒂息肉约2cm、丘状息肉约0.7cm，分别黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切，创面用2枚钛夹夹闭、及冷切。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +154062,9,罗**,男,消化内科,结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾结石;肾囊肿;胃多发息肉;脂肪肝;贲门息肉,2024/3/18 15:26,操作记录,贲门息肉，EMR术；胃底多发性息肉，钳除,(2024-03-13 11:37)行胃治疗+肠治疗(无痛住院)检查提示：贲门息肉，EMR术；胃底多发性息肉，钳除；慢性非萎缩性胃炎。进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，倒镜贲门见一处黏膜充血隆起似息肉样改变，直径约0.8cm黏膜下内注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切， 创面用1枚钛夹夹闭。胃底：见2枚扁平息肉约0.5-0.6cm，分别钳除胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1166942,23,张**,女,产科,产1次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;阑尾切除术后;臀位;臀位;羊水偏少;孕1次;孕37周,2024/3/11 18:26,操作记录,, +502113,10,俞**,女,呼吸与危重症医学科,肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;混合性白内障;糖尿病;特发性(原发性)高血压;胸闷;循环衰竭;右肺腺癌 伴右侧胸膜、左侧股骨转移 MET14跳跃突变,2024/3/18 17:10,操作记录,, +502113,10,俞**,女,呼吸与危重症医学科,肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;混合性白内障;糖尿病;特发性(原发性)高血压;胸闷;循环衰竭;右肺腺癌 伴右侧胸膜、左侧股��转移 MET14跳跃突变,2024/3/15 15:35,操作记录,,"术前评估：右侧胸膜增厚，厚约0.76cm。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入右侧胸膜内，总进针 4 次，组织取材 4 条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +1475104,43,吕**,男,消化内科,膀胱恶性肿瘤 肺部转移性恶性肿瘤;低钾血症;肺部感染;肝硬化失代偿期 低白蛋白血症;高血压病;上消化道出血 消化道溃疡首先考虑 食管胃底静脉曲张破裂出血待排;双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成 左下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心律失常：频发房性早搏;血肿瘤标志物升高;中度贫血,2024/3/12 15:28,操作记录,气管插管,与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，力月西镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，充分暴露声门后，右手持7.0号气管插管，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在95%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +1475104,43,吕**,男,消化内科,膀胱恶性肿瘤 肺部转移性恶性肿瘤;低钾血症;肺部感染;肝硬化失代偿期 低白蛋白血症;高血压病;上消化道出血 消化道溃疡首先考虑 食管胃底静脉曲张破裂出血待排;双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成 左下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心律失常：频发房性早搏;血肿瘤标志物升高;中度贫血,2024/3/11 21:59,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分4+T+6，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定；充分评估后22：00予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰 +1475104,43,吕**,男,消化内科,膀胱恶性肿瘤 肺部转移性恶性肿瘤;低钾血症;肺部感染;肝硬化失代偿期 低白蛋白血症;高血压病;上消化道出血 消化道溃疡首先考虑 食管胃底静脉曲张破裂出血待排;双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成 左下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心律失常：频发房性早搏;血肿瘤标志物升高;中度贫血,2024/3/11 19:43,操作记录,上消化道出血 内镜下止血术,气管插管全麻下床边胃镜：经口进镜至食管，食管中下段可见数条直行曲张静脉，最大径约6-7mm；胃腔内可见大量陈旧性积血，倒进大致观察胃底未见曲张静脉；胃角见陈旧性积血附着， 冲洗后未见明显出血灶；胃窦可见3处深凹溃疡，覆厚白苔，大小约10mm，2处局部似见血管头裸露，予热凝钳电凝，病变处焦白；十二指肠球部尚可， 球降交界可见多处椭圆形溃疡， 大小约4*12mm，覆苔，降部未见新鲜血迹。 +6322834,5,赵**,男,普外科,代谢性酸中毒;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;多脏器损伤;肺炎;腹痛;肝功能不全;高钠血症;呼吸衰竭;急性胆管炎;急性呼吸窘迫综合征;急性肾损伤;急性胰腺炎;凝血功能障碍;脓毒性休克;脓毒血症;前列腺增生;肾功能不全;心功能不全;血小板减少,2024/3/22 14:14,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +6322834,5,赵**,男,普外科,代谢性酸中毒;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;多脏器损伤;肺炎;腹痛;肝功能不全;高钠血症;呼吸衰竭;急性胆管炎;急性呼吸窘迫综合征;急性肾损伤;急性胰腺炎;凝血功能障碍;脓毒性休克;脓毒血症;前列腺增生;肾功能不全;心功能不全;血小板减少,2024/3/18 12:44,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.382，校正二氧化碳分压 35.8mmHg↓，校正氧分压 107mmHg↑，氧浓度 40%。充分评估后12: 40予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6322834,5,赵**,男,普外科,代谢性酸中毒;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;多脏器损伤;肺炎;腹痛;肝功能不全;高钠血症;呼吸衰竭;急性胆管炎;急性呼吸窘迫综合征;急性肾损伤;急性胰腺炎;凝血功能障碍;脓毒性休克;脓毒血症;前列腺增生;肾功能不全;心功能不全;血小板减少,2024/3/13 10:01,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下缘2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管10cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利，关注局部有无渗血、血肿等。 +6322834,5,赵**,男,普外科,代谢性酸中毒;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;多脏器损伤;肺炎;腹痛;肝功能不全;高钠血症;呼吸衰竭;急性胆管炎;急性呼吸窘迫综合征;急性肾损伤;急性胰腺炎;凝血功能障碍;脓毒性休克;脓毒血症;前列腺增生;肾功能不全;心功能不全;血小板减少,2024/3/12 17:45,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间24小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量230ml/min，脱水量300ml/h。抗凝方式：低分子肝素抗凝，无首剂，维持200U/h，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80%，后稀释 20% ）。" +6322834,5,赵**,男,普外科,代谢性酸中毒;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;多脏器损伤;肺炎;腹痛;肝功能不全;高钠血症;呼吸衰竭;急性胆管炎;急性呼吸窘迫综合征;急性肾损伤;急性胰腺炎;凝血功能障碍;脓毒性休克;脓毒血症;前列腺增生;肾功能不全;心功能不全;血小板减少,2024/3/12 17:45,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管14cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 +6322834,5,赵**,男,普外科,代谢性酸中毒;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;多脏器损伤;肺炎;腹痛;肝功能不全;高钠血症;呼吸衰竭;急性胆管炎;急性呼吸窘迫综合征;急性肾损伤;急性胰腺炎;凝血功能障碍;脓毒性休克;脓毒血症;前列腺增生;肾功能不全;心功能不全;血小板减少,2024/3/12 17:41,操作记录,气管插管,"患者氧合障碍且呈进行性加重趋势，存在明确气管插管指征。与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。 +患者取仰卧位，咪达唑仑镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在95%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +310547,13,朱**,男,消化内科,2型糖尿病;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;黑便;慢性胃炎伴糜烂;肾功能不全;肾结石;十二指肠球部溃疡伴出血;血肿瘤标志物升高,2024/3/19 16:46,操作记录,内镜下止血,十二指肠球部：下壁偏后壁见一直径约1.5cm凹陷性溃疡，覆白苔，部分苔较厚，底部似可见新鲜血迹，予热止血钳钳夹苔后似可见少量渗血，予热止血钳电凝后冲洗未见活动性出血。 +1027193,15,杨**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;低钾血症;电解质紊乱;肺部感染;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;脓毒血症;气管切开术后;心功能不全;重症肺炎,2024/3/12 13:38,操作记录,支气管镜治疗,核对换作者信息无误，麻醉后经气切套管进镜，检查所见：气切套管在位，【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左主气管及各支气管管腔通畅，未见出血及新生物；右主气管及右上叶支气管管腔通畅，右中间段及右下叶支气管管腔大量黄白粘痰，予吸除送检病原学，吸除后管腔通畅；于右下叶基底段支气管行BAL，���洗60ml，回收35ml，送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +1625290,6,邵**,女,妇科,双侧输卵管积液;双侧输卵管绝育术后;异常子宫出血;异常子宫出血;右侧卵巢囊肿;重度贫血;子宫多发肌瘤,2024/3/13 15:03,操作记录,分段诊刮术,核对患者无误后，取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。操作：刮匙宫颈管搔刮一圈，刮出少量组织，探查子宫后位，宫腔深10cm。用大号刮匙搔刮宫腔，直至宫腔表面呈粗糙感。刮出中量内膜组织及血凝块，再次探查宫腔深10cm。手术结束。标本予以送病理检查。术后病人生命体体征平稳，术后继续予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，择日复查血常规，关注生命体征及阴道出血。 +6307209,11,陈**,男,普外科,直肠癌肝转移;直肠癌术后;直肠肿瘤;直肠肿瘤,2024/3/14 16:08,操作记录,,"术前评估：肝V段隐约可见0.62*0.46cm稍低回声结节，界不清。 +超声造影：使用2ml无菌生理盐水稀释SonaZoid粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入0.5ml。上述结节19s后开始显影，与周边肝组织呈同进，消退快于周边组织，kuffer期呈低增强。" +6349418,2,刘***,女,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/12 11:20,操作记录,, +6349437,3,吴**,女,消化内科,腹腔积液;腹痛;小肠梗阻;胰腺囊肿;子宫肌瘤,2024/3/14 13:41,操作记录,肠梗阻导管置入术,"常规胃镜检查后，预置肠梗阻导管，用胃镜将导管头端带入胃腔，顺将导管头端置入降部，导管沿导丝进入降部，注水15ml充盈前水囊，固定导管后退镜，退出导丝，过程顺利。 +附见：食管中下段见2处血肿。" +11614,188,孙**,男,重症医学科,呼吸困难;虚劳类病：气血亏虚证,2024/4/26 14:02,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +11614,188,孙**,男,重症医学科,呼吸困难;虚劳类病：气血亏虚证,2024/4/6 14:45,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +11614,188,孙**,男,重症医学科,呼吸困难;虚劳类病：气血亏虚证,2024/3/25 15:52,操作记录,纤支镜引导下皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，纤维支气管镜下见穿刺针，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +11614,188,孙**,男,重症医学科,呼吸困难;虚劳类病：气血亏虚证,2024/3/22 10:28,操作记录,气管插管记录,患者呼吸衰竭，有气管插管指征。与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予布托啡诺注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。 +11614,188,孙**,男,重症医学科,呼吸困难;虚劳类病：气血亏虚证,2024/3/20 8:01,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.432，二氧化碳分压 52.7mmHg↑，氧分压 95.3mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +11614,188,孙**,男,重症医学科,呼吸困难;虚劳类病：气血亏虚证,2024/3/15 11:48,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管13cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +11614,188,孙**,男,重症医学科,呼吸困难;虚劳类病：气血亏虚证,2024/3/12 10:39,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +1540119,4,程**,女,呼吸与危重症医学科,肺性脑病;肺源性心脏病;肝功能不全;高血压;昏迷;两侧胸腔积液;慢性阻塞性肺病伴有急性加重 II型呼吸衰竭;频发房性期前收缩[房性早搏] 心功能不全;心包积液;支气管哮喘,2024/3/18 13:54,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.438，校正二氧化碳分压 52.3mmHg↑，校正氧分压 113mmHg↑，氧浓度 35%。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1540119,4,程**,女,呼吸与危重症医学科,肺性脑病;肺源性心脏病;肝功能不全;高血压;昏迷;两侧胸腔积液;慢性阻塞性肺病伴有急性加重 II型呼吸衰竭;频发房性期前收缩[房性早搏] 心功能不全;心包积液;支气管哮喘,2024/3/13 10:37,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1540119,4,程**,女,呼吸与危重症医学科,肺性脑病;肺源性心脏病;肝功能不全;高血压;昏迷;两侧胸腔积液;慢性阻塞性肺病伴有急性加重 II型呼吸衰竭;频发房性期前收缩[房性早搏] 心功能不全;心包积液;支气管哮喘,2024/3/12 14:13,操作记录,右侧胸腔置管引流术,患者胸部CT提示右侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取左侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，继续丙泊酚镇静，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约14cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +6349489,3,龚**,男,神经外科,肺部感染;肺气肿合并肺大泡;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;脑血管意外;气胸;丘脑出血,2024/3/15 20:19,操作记录,经皮扩张气管切开术,患者拟行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予以镇静，呼吸机氧浓度调为90%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，颈前皮肤消毒铺巾，予以利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿18cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，回抽见气体，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝导入气管腔，术者经穿刺点做颈前约1.5cm的皮肤横切口，予以扩张器扩张，插入气管套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，术后生命体征平稳，未见明显出血。 +6349489,3,龚**,���,神经外科,肺部感染;肺气肿合并肺大泡;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;脑血管意外;气胸;丘脑出血,2024/3/13 17:18,操作记录,气管插管,取仰卧位，咪达唑仑麻醉诱导，可视喉镜引导下，置入7.5号气管导管深度约23cm，气囊充气，听诊确定位置后，连接皮囊面罩给氧，固定气管导管。 +6349489,3,龚**,男,神经外科,肺部感染;肺气肿合并肺大泡;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;脑血管意外;气胸;丘脑出血,2024/3/13 16:11,操作记录,纤支镜肺泡灌洗,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由气切套管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜稍血红肿，可见中等量白黏痰，左肺为主，予以吸出。进入左肺，予5mml生理盐水行肺泡灌洗，送检。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +6349489,3,龚**,男,神经外科,肺部感染;肺气肿合并肺大泡;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;脑血管意外;气胸;丘脑出血,2024/3/12 17:25,操作记录,胸腔穿刺闭式引流术,患者目前诊断右侧气胸，今日在局麻下行右侧胸腔穿刺引流，予右侧锁中线第2肋间为操作点，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，穿刺针进入胸腔，导丝沿穿刺针进入胸腔，拔除穿刺针，扩大穿刺点，单腔艾贝尔管沿导丝进入胸腔约12cm，拔除导丝，连接引流瓶，固定引流管，可见引流瓶内有气泡，操作顺利，患者无明显不适主诉。 +6349489,3,龚**,男,神经外科,肺部感染;肺气肿合并肺大泡;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;脑血管意外;气胸;丘脑出血,2024/3/12 16:21,操作记录,右侧腋静脉深静脉置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，利多卡因针局部麻醉，取右侧肱骨结节下2cm处为穿刺点，在B超引导下针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约6厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度19cm，外敷贴覆盖。注意导管深度及防治导管感染，术后行床边胸片确认导管位置。 +901930,3,蒋**,女,心胸外科,肺结节;甲状腺术后;右肺恶性肿瘤,2024/3/13 10:34,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +611634,10,周**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/3/13 10:19,操作记录,CT引导下右上肺、右中肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +6306587,7,徐**,女,心胸外科,肺结节;腰椎术后;右肺恶性肿瘤,2024/3/13 8:01,操作记录,CT引导下右上肺、右中肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +6349478,3,洪**,女,神经内科,鼻窦炎;胆囊切除术后状态;高血压;格林巴利综合征;格林巴利综合征;呼吸道感染;慢性乙型病毒性肝炎;睡眠障碍;腕管综合征;心房颤动(术后),2024/3/14 11:23,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L2/L3椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压85mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数、脱落细胞，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +1767064,5,陈**,男,泌尿外科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;前列腺增生;疱疹,2024/3/13 15:42,操作记录,,"术前评估：前列腺大小约4.67*3.82*2.54cm。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。17s后开始显影，腺体内广泛扫查未见明显异常造影剂充盈及缺损区。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +19805,23,何*,男,消化内科,复合性溃疡;回肠溃疡;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;乙肝表面抗原阳性;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/19 14:51,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术," +检查所见： +经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：退镜约18cm见粘膜息肉样隆起，直径约1cm，短蒂，粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉予电凝切除，创面予钛夹1枚夹闭。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：见多发浅溃疡伴充血水肿，予活检。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分。" +75831,36,朱**,女,急诊医学科,闭合性颅脑损伤特重型;创伤性小脑出血;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;高血压;脑挫伤;外伤;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心脏起搏器植入术后;心脏停搏;休克;阵发性房颤;中度贫血;中枢性呼吸衰竭,2024/3/28 16:55,操作记录,床边纤支镜肺泡灌洗,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由气切口进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜充血红肿，可见少量白黏痰，予以吸出。进入右中叶，予10mml生理盐水行肺泡灌洗，送检。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +75831,36,朱**,女,急诊医学科,闭合性颅脑损伤特重型;创伤性小脑出血;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;高血压;脑挫伤;外伤;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心脏起搏器植入术后;心脏停搏;休克;阵发性房颤;中度贫血;中枢性呼吸衰竭,2024/3/17 18:19,操作记录,空肠营养管置入术,EICU床边操作：进镜至十二指肠水平部以下，由活检孔置入空肠营养管，将营养管置入水平部以下，逐渐退镜，营养管由鼻腔引出并外固定，留置营养管105cm。 +75831,36,朱**,女,急诊医学科,闭合性颅脑损伤特重型;创伤性小脑出血;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;高血压;脑挫伤;外伤;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心脏起搏器植入术后;心脏停搏;休克;阵发性房颤;中度贫血;中枢性呼吸衰竭,2024/3/15 19:38,操作记录,经皮扩张气管切开术,患者拟行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予以镇静，呼吸机氧浓度调为90%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，颈前皮肤消毒铺巾，予以利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿16cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，回抽见气体，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝导入气管腔，术者经穿刺点做颈前约1.5cm的皮肤竖切口，予以扩张器扩张，插入气管套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，术后生命体征平稳，未见明显出血。 +75831,36,朱**,女,急诊医学科,闭合性颅脑损伤特重型;创伤性小脑出血;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;高血压;脑挫伤;外伤;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心脏起搏器植入术后;心脏停搏;休克;阵发性房颤;中度贫血;中枢性呼吸衰竭,2024/3/12 20:58,操作记录,右侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度��防治导管感染。术后复查肺部CT。 +657528,19,马*,男,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/3/13 11:03,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +76525,11,贾**,女,呼吸与危重症医学科,陈旧性支气管结核合并肺结核;肺部阴影;肺部阴影：肺隔离症考虑;呼吸道感染;肾囊肿;围绝经期;左下肺不张,2024/3/18 11:19,操作记录,支气管镜检查术，支气管肺灌洗术,【操作经过】核对患者姓名，病历号，平卧位，良好镇静。经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主气管及支气管管腔通畅，未见出血及新生物；左主及左上支气管管腔通畅，未见出血及新生物，左下支气管粘膜充血，管腔稍狭窄；于左下支气管BAL，灌洗80ml，回收35ml，送检送检微生物及细胞学。并发症：无；出血量：0ml。术后安返病房。 +33926,9,方**,女,普外科,高血压;甲状腺结节;甲状腺结节;糖尿病,2024/3/12 15:52,操作记录,, +1486074,8,骆**,女,消化内科,反流性食管炎;糜烂性胃炎;内痔;食管白斑;胃多发息肉;胃食管反流,2024/3/15 8:43,操作记录,胃多发息肉 内镜下切除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：中段及上段见弥漫性豆腐渣样物质附着，下端见舌状黏膜破损。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：见2处息肉样隆起，大小分别为4mm、16mm，较大者带蒂。大者予粘膜下注射后于蒂处电凝切除，蒂部分残留，予扩大电凝切除，创面予钛夹1枚夹闭。小者予圈套器冷切。内镜过程中胃底粘膜突发糜烂点状新鲜出血，后自行凝血。胃体：见6mm息肉，予活检钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。 +1770931,3,韩**,男,肾病科,胆囊息肉;低蛋白血症;动脉斑块形成;肺大疱;肾病综合征;肾炎;重复肾,2024/3/22 11:38,操作记录,,"穿刺目标：左肾。 +操作经过：患者俯卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入肾实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +疼痛评分：1分。" +1029517,38,黄**,男,消化内科,2型糖尿病伴多个并发症;CA199升高;胆囊结石伴胆囊炎;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;结肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/3/20 11:24,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,(2024-03-18 10:27)行肠镜(组合)检查提示：结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术。经肛门插镜至回肠末端，肠道准备差。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：见一枚丘状息肉约0.5cm，予钳除。降结肠：距肛50、45cm分别见1枚带蒂息肉约0.7cm，分别予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹各1枚夹闭创面，另见一枚扁平息肉约0.5cm，予钳除。横结肠：距肛65cm见一丘状息肉约0.5cm，予钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1761143,4,孟**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石;肺部阴影;肝囊肿;慢性萎缩性胃炎;前列腺增生;肾囊肿;右肺中叶综合征;直肠息肉,2024/3/16 19:02,操作记录,支气管镜检查,"【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物；右中叶支气管管腔大量黄白粘痰。支气管镜检查术，支气管肺灌洗术。检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管】左右主气管及各支气管管腔通畅，未见出血及新生物；右中叶支气管管腔大量黄白粘痰，予吸除送检病原学；于右肺中叶BAL，灌洗液120ml，回收40ml，送检送检微生物及细胞学。 +并发症：无；出血量：0ml。" +442138,25,陈*,女,消化内科,肺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;胃息肉;胃息肉,2024/3/15 10:53,操作记录,胃多发息肉内镜下切除术+钳除术、结肠息肉内镜下粘膜切除术,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：见约0.6-0.8cm两颗息肉，小者给予钳除，大者给予圈套器冷切，少许渗血，冲洗后未见明显���动性出血。胃体：见一枚0.4cm息肉样隆起，钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：退镜55cm见约0.8cm亚蒂息肉，给予粘膜下注射亚甲蓝+肾上腺素+生理盐水，抬举征阳性，圈套器冷切，钛夹一枚封闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3分、左侧结肠2分, 总分7分。" +211054,29,吴**,男,消化内科,动脉硬化;反流性食管炎;肺结节;高血糖;高血压;呼吸衰竭;慢性阻塞性肺疾病;内脏反位;呕血;前列腺增生;腮腺区肿物;上消化道出血;肾囊肿;食管溃疡;食管裂孔疝;胃潴留;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性;震颤;脂肪肝,2024/3/18 14:43,操作记录,无痛胃镜下止血,(2024-03-13 11:16)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，胃潴留；食管裂孔疝伴反流性食管炎LA-D级，食管溃疡，建议加强抑酸护胃对症治疗。进镜至十二指肠降部，过程顺利。胃腔扭曲，十二指肠球降部扭曲。食管：食管下端见多发糜烂溃疡出血，齿状线不清，大致位于距门齿34cm。胃底：粘膜充血糜烂，见食物潴留。胃体：粘膜充血糜烂，见食物潴留。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿，见食物潴留。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊，见大量胆汁肠液，显示欠清。 +202339,943,毛**,女,妇科,肾移植术后;异常子宫出血;异常子宫出血;中度贫血,2024/3/12 18:23,操作记录,, +1766810,6,韩*,男,心血管内科,房室结双径路;房室折返性心动过速;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;痛风;胸痛,2024/3/13 0:37,操作记录,拔除气管插管记录,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼一小时氧合稳定，充分评估后00:30予拔除气管插管，改予鼻导管吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +140225,37,张**,女,消化内科,反流性食管炎;高脂血症;结肠黑变病;慢性胃炎;十二指肠球炎;胃息肉;胃息肉;血肿瘤标志物升高,2024/3/15 10:25,操作记录,胃多发息肉 内镜下黏膜切除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线不齐，见舌状红斑，病灶融合。胃底、胃体：见散在多发丘状息肉，大小约0.5-1.0cm，表面充血，分别予圈套器冷切。胃角：形态规则，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜充血。十二指肠降部：粘膜无殊。 +514731,14,毛**,女,消化内科,肝囊肿;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;食管肿物;食管肿物;乙肝表面抗原阳性;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/18 16:19,操作记录,, +514731,14,毛**,女,消化内科,肝囊肿;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;食管肿物;食管肿物;乙肝表面抗原阳性;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/18 15:03,操作记录,食管上段平滑肌瘤ESD术,常规胃镜检查，发现食管距门齿约21-22cm可见一大小约0.5x1.1cm粘膜下隆起，表面光滑，边界清楚，予黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后Dual全程剥离，热凝钳电凝止血，4枚钛夹夹闭创面，组织送病理检查，过程顺利。 +6349496,3,潘**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺部阴影;肺结核，经证实的;肺结节;肝内胆管积气;肝硬化;高血压;慢性非萎缩性胃炎;前列腺增生;糖尿病;新型冠状病毒感染;血肿瘤标志物升高;意义未明的单克隆丙种球蛋白病;中度贫血,2024/3/26 15:11,操作记录,支气管镜治疗,"检查印象：1.左上叶固有段吸引后即出现活动性出血；2.两侧支气管均通畅，未见新生物 +检查所见： +【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口通畅，左侧部分支气管粘膜碳末沉积；左上叶固有段牵拉畸形，开口可见脓性分泌物，于该处行肺泡灌洗术，吸引后出现活动性出血，予左侧卧位，气管镜在右侧支气管保持吸引确保右侧支气管通畅，气管插管开放气道，持续垂体后叶素静脉滴注止血，期间巴曲亭1支静推止血，出血量约200ml。出血停止，右主及右侧侧各叶段支气管通畅，左主、左下叶支气管管腔可见血凝块，左主开口侧血凝块延伸至气管下段，来回摆动，用活检钳钳取左主开口处血凝块，余暂观察。 +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：200ml。" +6349496,3,潘**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺部阴影;肺结核，经证实的;肺结节;肝内胆管积气;肝硬化;高血压;慢性非萎缩性胃炎;前列腺增生;糖尿病;新型冠状病毒感染;血肿瘤标志物升高;意义未明的单克隆丙种球蛋白病;中度贫血,2024/3/14 17:18,操作记录,胃十二指肠镜,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1134671,12,赵**,男,神经外科,鼻咽癌;高血压;颈内动脉闭塞;颈外动脉闭塞;颈总动脉闭塞;脑梗死;脑血管意外(待查,2024/3/13 2:47,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：二氧化碳分压 29.1mmHg↓，氧分压 155mmHg↑，氧浓度 40%。充分评估后予00:05拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1020196,8,吴**,女,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;ANCA相关性血管炎;阿尔茨海默病;带状疱疹;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺部感染;肺泡出血;甲状腺结节;间质性肺炎;消化道出血;血肿瘤标志物升高;腰椎术后;重度贫血;重症肺炎,2024/3/18 11:16,操作记录,支气管镜检查,"核对患者信息无误，检查所见：镇静镇痛下，经气管插管进镜，气管插管在位； +【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主气管及各支气管管腔通畅，未见出血及新生物，少许粘痰，予吸除送检病原学；【各支气管粘膜】散在粘膜下出血；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +1020196,8,吴**,女,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;ANCA相关性血管炎;阿尔茨海默病;带状疱疹;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺部感染;肺泡出血;甲状腺结节;间质性肺炎;消化道出血;血肿瘤标志物升高;腰椎术后;重度贫血;重症肺炎,2024/3/16 16:17,操作记录,右股静脉临时透析导管置管, 今在局麻下行右股静脉留置临时透析导管术。患者平卧位，右下肢屈膝屈髋外展位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，细针穿刺，可见静脉回血，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩张后，置入BARD20cm*12Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，给予肝素生理盐水封管。 +1020196,8,吴**,女,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;ANCA相关性血管炎;阿尔茨海默病;带状疱疹;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺部感染;肺泡出血;甲状腺结节;间质性肺炎;消化道出血;血肿瘤标志物升高;腰椎术后;重度贫血;重症肺炎,2024/3/14 17:12,操作记录,胃十二指肠镜,进镜至十二指肠降部，过程顺利，胃管留置在位。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：黏膜可见条状糜烂，可见少量食糜残留。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。 +1020196,8,吴**,女,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;ANCA相关性血管炎;阿尔茨海默病;带状疱疹;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺部感染;肺泡出血;甲状腺结节;间质性肺炎;消化道出血;血肿瘤标志物升高;腰椎术后;重度贫血;重症肺炎,2024/3/13 16:57,操作记录,气管镜检查,核对患者信息无误，镇静镇痛下，经气管插管进镜，气管插管在位；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主气管及各支气管管腔通畅，未见新生物；多发支气管腔内散在少量鲜红色血性粘痰，予吸除，未见明显活动性出血；于右肺中叶支气管行BAL，灌洗100ml，回收35ml，送检微生物及细胞学；【各支气管粘膜】正常；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +1020196,8,吴**,女,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;ANCA相关性血管炎;阿尔茨���默病;带状疱疹;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺部感染;肺泡出血;甲状腺结节;间质性肺炎;消化道出血;血肿瘤标志物升高;腰椎术后;重度贫血;重症肺炎,2024/3/13 14:28,操作记录,B超引导下右侧深静脉穿刺置管记录,患者气管插管状态，需要静脉通路，为建立静脉通路，同时监测CVP指导临床液体管理，予B超引导下留置右侧颈内静脉导管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，B超查看右侧颈前动静脉位置，B超引导下以右颈内静脉为穿刺方向，以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针带负压进针进行试穿，见暗红色血液流出，换穿刺针后再次B超下沿此路径进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，B超下评估见导丝位于静脉血管内，予扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，B超下评估见导管位于静脉血管内，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1479110,30,张*,女,产科,轻度贫血;胎盘残留;胎盘残留伴植入,2024/3/13 16:06,操作记录,清宫术,取膀胱截石位，常规消毒外阴，铺巾。查子宫前倾前屈位，窥阴器打开阴道，常规消毒阴道和宫颈。宫颈钳钳夹宫颈前唇。探宫腔深度12cm。B超检查见宫腔内不均偏高回声，予刮匙轻柔搔刮出胎盘样组织30g，术中出血约50ml。操作过程顺利。术中探查见子宫前壁中上段粗糙，不排除胎盘植入可能，术毕再次探宫腔深度11cm，术毕超声检查宫腔见少许强回声团。标本予送常规病理检查。手术顺利，术毕阴道填塞纱条2条，清点器械及纱布无误，患者无不适，安返病房。 +516290,18,周**,女,产科,产1次;单胎活产;脐带绕颈;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/3/15 11:48,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +356262,7,陈**,男,神经内科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;膀胱出血;便潜血;陈旧性肺结核;陈旧性肋骨骨折;胆囊切除术后状态;低钠血症;尿路感染;气管切开术后;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;新型冠状病毒感染;胸腔积液;腰椎间盘突出;运动神经元病;运动神经元病;中度贫血;重症肺炎,2024/3/29 7:55,操作记录,膀胱镜检查,患者取结石位，常规消毒铺巾，丁卡因胶浆尿道局部浸润麻醉，检查结果见膀胱内视野浑浊，可见大量血凝块，因视野模糊致双侧输尿管口未查见，予以埃里克球吸出血凝块，未见明确膀胱内结石及新生物及血凝块等，膀胱各壁粘膜充血水肿明显，操作结束，留置Fr22三腔导尿管持续膀胱冲洗。 +1205755,158,李*,女,肿瘤科,癌性疼痛;低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤rT4N1M1;肝功能不全;高胆固醇血症;高胆红素血症;宫颈囊肿;骨继发恶性肿瘤;盆腔积液;脾静脉曲张;胃底静脉曲张;新型冠状病毒感染;乙肝;右乳结节;支气管哮喘;中度贫血;中度抑郁;癫痫,2024/3/15 16:22,操作记录,,"术前评估：腹腔内见游离液性暗区，其中左下腹深约5.43cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +73359,5,杨**,男,呼吸与危重症医学科,便秘;房性期前收缩[房性早搏];肺门淋巴结继发恶性肿瘤;肺肿物;肝囊肿;颈淋巴结肿大;慢性阻塞性肺病;肾囊肿;室性期前收缩;小细胞肺癌;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;阻塞性肺炎,2024/3/15 13:22,操作记录,支气管镜检查,"核对患者信息无误，麻醉后经鼻进镜，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管】左主气管及支气管管腔通畅，未见出血及新生物；右主气管及右中叶、下叶支气管管腔通畅，未见出血及新生物；右上上叶前段支气管狭窄，右上叶尖段开口闭塞，右上叶后段开口新生物，粘膜浸润性改变；右肺上叶后段支气管开口新生物活检组织4块，送检病理；右肺上叶后段支气管行BAL，灌洗100ml，回收40ml，送检微生物及细胞学。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +6350006,3,王**,女,急诊医��科,尺骨骨折;尺桡关节脱位;创伤性脑出血;创伤性脑疝;创伤性湿肺;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;动脉硬化;肝功能不全;骨盆骨折;呼吸衰竭;静脉血栓形成;肋骨骨折;颅骨骨折;凝血功能异常;贫血;气胸;肾裂伤;外伤;胸腔积液;硬膜下血肿;桡骨骨折,2024/3/20 14:36,操作记录,床边纤支镜肺泡灌洗,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由气切套管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜充血红肿，可见少量白黏痰，予以吸出。进入右中叶，予5mml生理盐水行肺泡灌洗，送检。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +6350006,3,王**,女,急诊医学科,尺骨骨折;尺桡关节脱位;创伤性脑出血;创伤性脑疝;创伤性湿肺;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;动脉硬化;肝功能不全;骨盆骨折;呼吸衰竭;静脉血栓形成;肋骨骨折;颅骨骨折;凝血功能异常;贫血;气胸;肾裂伤;外伤;胸腔积液;硬膜下血肿;桡骨骨折,2024/3/19 19:28,操作记录,气管切开术,患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。颈前皮肤注射利多卡因浸润麻醉，从环状软骨下缘至胸骨上窝一横指，沿颈正中线切口。依次切开皮肤、皮下组织，沿颈白线钝性分离颈前带状肌，拉钩，充分暴露气管前壁，找到气管3-4环。在气管前壁2-4环范围内，做倒U形切口，沿切口置入7号硅胶套管并抽出管芯，吸除分泌物，固定套管，充分止血后，将切口下方缝合2针，放置气切纱布，拔出气管插管，缝合切口，术毕。手术顺利，术中出血不多，无并发症。术毕。 +342496,34,蒋**,女,疼痛科,高脂血症;卵圆孔未闭;偏头痛;偏头痛,2024/3/20 12:50,操作记录,右侧星状神经节阻滞术,"入室后取平卧位，头偏向左侧，常规消毒铺巾，超声定位右侧颈7与颈6之间颈长肌，超声下颈动脉、颈内静脉、颈外静脉、臂丛神经显影清楚，超声引导下将20G穿刺致颈长肌表面后，予0.75%利多卡因5ml阻滞右侧星状神经节，观察半小时，无明显呼吸困难，声音嘶哑等情况，患者无其他明显不适，安返病房。 +入室后取平卧位，头偏向右侧，常规消毒铺巾，超声定位左侧颈7与颈6之间颈长肌，超声下颈动脉、颈内静脉、颈外静脉、臂丛神经显影清楚，超声引导下将20G穿刺致颈长肌表面后，予0.75%利多卡因5ml阻滞左侧星状神经节，观察半小时，无明显呼吸困难，声音嘶哑等情况，患者无其他明显不适，安返病房。" +342496,34,蒋**,女,疼痛科,高脂血症;卵圆孔未闭;偏头痛;偏头痛,2024/3/20 12:49,操作记录,双侧星状神经节阻滞术,"入室后取平卧位，头偏向左侧，常规消毒铺巾，超声定位右侧颈7与颈6之间颈长肌，超声下颈动脉、颈内静脉、颈外静脉、臂丛神经显影清楚，超声引导下将20G穿刺致颈长肌表面后，予0.75%利多卡因5ml阻滞右侧星状神经节，观察半小时，无明显呼吸困难，声音嘶哑等情况，患者无其他明显不适，安返病房。 +入室后取平卧位，头偏向右侧，常规消毒铺巾，超声定位左侧颈7与颈6之间颈长肌，超声下颈动脉、颈内静脉、颈外静脉、臂丛神经显影清楚，超声引导下将20G穿刺致颈长肌表面后，予0.75%利多卡因5ml阻滞左侧星状神经节，观察半小时，无明显呼吸困难，声音嘶哑等情况，患者无其他明显不适，安返病房。" +342496,34,蒋**,女,疼痛科,高脂血症;卵圆孔未闭;偏头痛;偏头痛,2024/3/18 13:06,操作记录,双侧星状神经节阻滞,"入室后取平卧位，头偏向右侧，常规消毒铺巾，超声定位左侧颈7与颈6之间颈长肌，超声下颈动脉、颈内静脉、颈外静脉、臂丛神经显影清楚，超声引导下将20G穿刺致颈长肌表面后，予0.75%利多卡因5ml阻滞左侧星状神经节，注射完成后拔出穿刺针，超声显示无明显局部出血等情况，操作过程顺利，观察半小时，无明显呼吸困难，声音嘶哑等情况，患者无其他明显不适，回家。 +头偏向左侧，常规消毒铺巾，超声定位右侧颈7与颈6之间颈长肌，超声下颈动脉、颈内静脉、颈外静脉、臂丛神经显影清楚，超声引导下将20G穿刺致颈长肌表面后，予0.75%利多卡因5ml阻滞右侧星状神经节，注射完成后拔出穿刺针，超声显示无明显局部出血等情况，操作过程顺利，观察半小时，无明显呼吸困难，声音嘶哑等情况，患者无其他明显不适，回家。" +1771487,3,吴**,男,神经内科,2型糖尿病;阿尔茨海默病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;认知障碍;肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/3/14 11:02,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，完善评估，征得患者同意下行腰椎穿刺。核对患者姓名、���历号、床位号等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压80mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、IgG检查，外送脑脊液AD病理蛋白。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1042274,17,黄**,男,消化内科,胆管炎;胆囊术后;胆总管结石;肝胆管结石伴胆管炎;肝内胆管结石,2024/3/15 15:57,操作记录,胆总管巨大结石 憩室内乳头；胆管选择性造影（ERC） 乳头球囊扩张术 碎石取石术 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT!清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头位于巨大憩室内，开口松弛。导丝引导下切开刀插管，顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约2.0cm，内可见约1.6-1.2cm2处充盈缺损，肝内胆管扩张。置入1.2-1.5cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至1.35cm，以碎石网篮碎石，取石网篮、取石球囊反复取石，取出大量黄色泥团结石及少量泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：129/103mmHg，P 102次/分，氧饱和度100%。" +24967,15,王**,男,呼吸与危重症医学科,肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤术后;肺鳞癌复发伴转移;甲状腺结节;脑梗死后遗症;脑继发恶性肿瘤;右束支传导阻滞,2024/3/19 19:08,操作记录,支气管镜治疗,"【声门】气管插管，机械通气； +【气管】管腔通畅，气管下段可见浸润改变； +【各支气管管腔】左主支气管及左侧各叶段支气管开口通畅，隆突增宽，可见浸润性改变，右主支气管可见新生物阻塞管腔，表面有坏死物覆盖，使用高频电切除部分肿瘤组织后管腔较前通畅，经支气管镜于右肺主支气管置入支架导丝后退出支气管镜，再次经鼻进镜，在支气管镜直视下置入波士顿科技覆膜支架（12*30mm），支架上端平隆突位置，右中间段支气管及右中下叶支气管开口通畅； +【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。" +1767499,4,余**,女,骨科(运动与关节一病区),高血压;关节痛;膝骨关节炎,2024/3/28 10:15,操作记录,清创缝合术,患者取平卧位，常规消毒、铺巾，拆除远端部分皮钉；术中见：手术切口远端交界处创面对合差，局部渗出明显，皮下层脂肪组织液化坏死，予反复清除创面坏死组织，创面周围予碘伏消毒后间断缝合五针。术毕，患者生命体征平稳，无不适主诉。 +1679473,6,傅**,女,消化内科,肺结节;腹痛;肝囊肿;结肠息肉个人史;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃息肉;乙肝表面抗原阳性,2024/3/15 13:52,操作记录,胃多发息肉 内镜下切除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：见一大小约0.8cm扁平息肉，予圈套器冷切，予1枚钛夹夹闭创面。胃体：大弯侧见多发0.3-0.7cm扁平息肉，较大者予圈套器冷切，余小息肉予活检钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见多发点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1772410,3,关**,女,肿瘤科,胆囊切除术后状态;低钾血症;恶性肿瘤靶向治疗;高血压;急性扁桃体炎;手术前恶性肿瘤化学治疗;输液港置入;右乳恶性肿瘤cT2N0M0 IIA期;右乳结节;子宫多发肌瘤;子宫息肉待排,2024/3/14 15:33,操作记录,,"术前评估：右乳12点见一大小约1.52*1.32cm低回声结节，界欠清，形态不规则，血流信号不明显。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入上述结节内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分：3分；疼痛评分：2分。" +1110743,28,王**,男,消化内科,胃息肉;胃息肉;脂肪肝,2024/3/19 15:08,操作记录,胃息肉钳除术," +检查所见： +高位胃体前壁见一盘状息肉约0.7cm，予活检钳多次钳除。" +1772081,3,曾**,男,放射科,肺恶性肿瘤;肺结节;气胸,2024/3/14 11:09,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无��适，局部敷帖后送返病房 +1761343,4,陈**,女,消化内科,肺结节;甲状腺术后;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乳腺囊肿;乳腺增生,2024/3/17 21:29,操作记录,结肠多发息肉 钳除,乙状结肠：见3处息肉样隆起，大小约3-8mm不等，均钳除。 +1689755,12,杨**,男,消化内科,2型糖尿病;肠系膜脂肪炎;胆囊息肉;高血压;结肠多发息肉;结肠息肉;皮肤脂肪瘤;肾结石;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/3/15 16:41,操作记录,结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术+钳除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：进镜约20cm见4处扁平息肉样粘膜隆起，直径约4-7mm不等，钳除。降结肠：未见异常。横结肠：近肝曲见5mm扁平息肉，钳除。升结肠：中段见10mm扁平息肉样粘膜隆起，粘膜下注射后抬举征阳性，圈套器冷切，创面少量出血，予2枚钛夹夹闭；近肝曲见10mm左右息肉样隆起，粘膜下注射后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，创面焦白，予2枚钛夹夹闭。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +90564,19,宗**,女,消化内科,胆囊炎;肝囊肿;高血压;黑便;急性十二指肠溃疡伴有出血;肋骨骨折;慢性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;肾囊肿;牙周病;晕厥;中度贫血,2024/3/20 11:25,操作记录,内镜下止血,(2024-03-14 12:14)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；十二指肠球部溃疡合并出血（Forrest III 级）。进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊， 附有粘液。胃底：粘膜充血，散在糜烂。胃体：粘膜充血， 散在糜烂。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜充血， 前壁侧可见1处约0.8cm溃疡，底披白苔， 周围黏膜充血水肿明显， 触之少量渗血， 给与1:10000去甲肾上腺素喷洒止血。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1770167,4,李**,女,神经外科,肺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;脑膜瘤;视野缺损,2024/3/15 18:36,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定，充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +453036,106,黄**,男,普外科,2型糖尿病伴大血管病变;肝恶性肿瘤;高尿酸血症;高血压;糖尿病伴神经系统并发症;血小板减少，其他原发性的;乙肝后肝硬化,2024/3/30 11:16,操作记录,超声引导下胸腔积液经皮穿刺置管引流术 ,"术前评估：左侧卧位，右侧胸腔内见游离液性暗区，深约4.29cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，PCN针超声引导下刺入上述积液内，观察到粉红色液体流出拔出针芯，导丝沿PCN针插入上述积液内后，8F猪尾巴退出针芯后，扩张管扩张针道，沿导丝插入引流管送入至积液最佳位置，退出导丝及套管。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +73398,141,张**,女,产科,产3次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;试管婴儿;胎盘血池;头位顺产;胰岛素抵抗;孕40+周;孕40+周;孕5次,2024/3/14 19:41,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口1.5指松，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +310441,31,朴**,女,神经外科,颅内占位性病变;脑膜瘤;乙肝,2024/3/16 21:59,操作记录,拔除气管插管,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼下氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度(POCT) 7.559；校正二氧化碳分压(POCT) 21.1mmHg；校正氧分压(POCT) 201mmHg。充分评估后18:20予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +478262,138,虞**,女,消化内科,肝囊肿;高血压;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;室性自搏;糖尿病;乙肝;直肠癌术后;直肠肿瘤;直肠肿瘤;子宫肌瘤,2024/3/19 20:21,操作记录,结肠术后改变；结肠息肉 内镜下圈套器冷切术,经左侧腹部造瘘口插镜至回盲部，全程插镜通过顺利，距造瘘口约30cm可见一枚约10mm息肉，圈套器冷切，1枚钛夹夹闭创面，标本送检。 +6350125,3,金*,男,急诊医学科,肝功能不全;高血压;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;痛风;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;心源性休克;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;肿瘤标记物升高,2024/3/28 11:04,操作记录,心包穿刺术,患者平卧位，床边心超提示中等量心包积液，积血可能，拟行诊断性心包穿刺，超声于剑突下定位后，剑突下消毒，铺巾，穿刺针于剑突下斜向左上方进针直至有突破感，回抽出鲜红色液体，其后进导丝，扩皮，置管，超声可见引流管于心包内摆动，证实于心包腔内，接引流袋，必要时引流心包积液。 +6350125,3,金*,男,急诊医学科,肝功能不全;高血压;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;痛风;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;心源性休克;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;肿瘤标记物升高,2024/3/15 10:49,操作记录,VA-ECMO 撤离术,患者无心电活动，预后极差，与家属充分沟通后，拟ECMO脱机拔管。7:46予ECMO停机，患者于07:47宣布临床死亡，后予拔除右股动脉ECMO导管，予荷包缝合穿刺口后无明显渗血渗液，随后拔除右股静脉ECMO导管，予荷包缝合穿刺口后无明显渗血渗液，充分按压两穿刺口止血，关注穿刺点出血情况。 +6350125,3,金*,男,急诊医学科,肝功能不全;高血压;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;痛风;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;心源性休克;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;肿瘤标记物升高,2024/3/14 2:36,操作记录,ECMO穿刺置管术,患者呼吸心跳骤停，拟行VA-ECMO支持。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。选取美敦力15Fr灌注管，美敦力19Fr引流管。取右股静脉为穿刺点，扩大消毒区域并铺巾，超声引导下穿刺并植入超滑导丝。充分镇静镇痛，常规消毒铺巾，超声引导下右股静脉预置入单腔ARROW管，同法右侧股动脉置入单腔ARROW管，置入超滑导丝，撤除ARROW管，延导丝逐步扩张器扩皮，置入19F静脉导管47cm；上述同样方法，右股动脉置入15F动脉导管。上机建立V-A转流，上调转速至3500转/分钟，ECMO流量3.51L/分钟左右，逐渐下调转速至2500转/分钟，ECMO流量至2.5L/分钟左右，氧浓度100%，气血比1:1。超声检查管道在位，过程顺利。 +6350125,3,金*,男,急诊医学科,肝功能不全;高血压;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;痛风;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;心源性休克;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;肿瘤标记物升高,2024/3/13 22:23,操作记录,右腹股沟临时血透管置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，常规消毒铺巾，以左侧腹股沟呀预留单腔ARROW管为穿刺点，植入导丝，扩皮，植入临时血透管18cm。操作过程顺利，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6350125,3,金*,男,急诊医学科,肝功能不全;高血压;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;痛风;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;心源性休克;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;肿瘤标记物升高,2024/3/13 21:33,操作记录,右侧腋静脉深静脉置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，利多卡因针局部麻醉，取右侧肱骨结节下2cm处为穿刺点，在B超引导下针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约6厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度20cm，外敷贴覆盖。注意导管深度及防治导管感染，术后行床边胸片确认导管位置。 +28816,181,朱**,男,感染科,胆囊结石伴胆囊炎;蛋白尿;肺部感染;肺结节;腹股沟斜疝;腹腔积液;肝恶性肿瘤个人史;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;高血糖;高血压;静脉血栓形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾脏病2期;门脉高压性胃病;脑梗死个人史;脾大;脾功能亢进;全血细胞减少;射频消融术后;肾结石;肾囊肿;肾性贫血;十二指肠球部息肉;胃息肉;血尿;直肠静脉曲张;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/3/14 15:31,操作记录,,"术前评估：左下腹见深约7.12cm液性暗区。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度16cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +341735,28,吴**,男,泌尿外科,PSA升高;PSA升高;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴���烂,2024/3/15 15:09,操作记录,, +1764723,4,田**,女,妇科,肠粘连;双侧输卵管绝育术后;双侧输卵管绝育术后复通;支原体感染;子宫内膜息肉;瘢痕子宫,2024/3/18 13:08,操作记录,双侧输卵管通液术, 患者排空膀胱后，取膀胱截石位，常规会阴消毒，铺巾，窥阴器打开阴道暴露宫颈见宫颈光滑，常规消毒阴道宫颈后置入双腔管，缓慢推注液体20ml（生理盐水13ml，盐酸阿米卡星2mg，利多卡因5ml），推注过程通畅，无明显阻力，宫颈口未见液体流出，患者感轻度下腹酸胀感，无明显腹痛，无头晕、心慌等不适，推注完毕后予拔除双腔管后少许液体自宫颈流出，术毕。手术经过顺利，无明显出血。 +1400984,6,杨**,女,呼吸与危重症医学科,低钾血症;肺部感染;肺部感染;脓毒血症;轻度贫血;肿瘤标记物升高,2024/3/15 12:23,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】气管腔内可见大量痰液，予以吸除后管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主支气管及左右各叶段支气管腔内可见大量痰液，予以吸除后右主支气管及右侧各叶段支气管开口通畅；吸除后左主支气管及左侧各叶段支气管开口通畅；【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：两侧支气管腔内大量痰液集聚，支气管肺灌洗术" +767531,12,张*,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;内痔,2024/3/18 14:20,操作记录,(2024-03-15 11:01)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠息肉EMR术。,(2024-03-15 11:01)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至乙状结肠距肛20cm见一头端直径1.2cm球形有蒂息肉，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器电凝电切摘除，创面4枚钛夹夹闭，息肉回收送病理。过程顺利。 +1407588,22,楼*,女,产科,产0次;脐带绕颈1圈;妊娠合并子宫肌瘤;臀位;臀位（已纠正）;孕2次;孕37+周,2024/3/14 20:43,操作记录,外倒转术,孕妇取仰卧位，予安宝20滴/分钟抑制宫缩，B超探查胎位为臀位（LSA），胎盘主要位于子宫侧壁，羊水量正常，脐带绕颈0周，绕身0周，听胎心142次/分。胎头可触及，活动不受限，胎背位于孕妇左侧，臀先露，未入盆，于孕妇腹部逆时针半圈倒转胎位至头位，操作约5分钟，B超再次明确胎位为头位，予再次超声查胎盘无殊，无脐血流异常，观察脐带绕颈0周，绕身0周，听胎心138次/分，遂结束手术，安返病房，予腹带加压固定腹部。胎心监护检查未及宫缩，反应型。 +1670062,19,蒋**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时会阴Ⅰ度裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;羊水偏少（已排除）;乙肝表面抗原携带者;孕2次;孕39+周;孕39周,2024/3/15 11:25,操作记录,人工破膜,孕妇孕39+周，目前胎心126次/分，现行阴道检查，宫颈消退80%，宫口1指松，先露V=-2.5cm，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可。结合孕妇骨盆外测量，及胎儿体重估计，目前无明显头盆不称，今在常规消毒下行人工破膜术，破膜后羊水清，无其它不适主诉，听胎心126次/分，继续胎儿电子监护，注意产程进展，必要时予缩宫素加强宫缩。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴8小时预防感染。 +1696660,12,郑**,男,放射科,胆囊炎;肝恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;肝囊肿;肾囊肿;胰腺内分泌的恶性肿瘤,2024/3/19 10:31,操作记录,CT引导下胆囊穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入8F引流管1根，引出墨绿色液体。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1771859,3,陈**,男,消化内科,带状疱疹性神经痛;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性支气管炎;胃溃疡;血肿瘤标志物升高;幽门螺旋杆菌感染;右肾结石;左肾囊肿,2024/3/21 15:25,操作记录,(2024-03-18 15:56)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠息肉 活检钳钳除。,(2024-03-18 15:56)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：升结肠：未见异常。肝曲见一约0.6cm扁平息肉，活检钳钳除。 +6307603,6,丁**,女,骨科(脊柱外科病区),肺部感染;肺部感染;骨质疏松;甲状腺术后;克罗恩病;胸椎骨折,2024/3/15 12:17,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管】右主气管内及右支气管管腔通畅，未见出血���新生物；左主气管管腔通畅，左上下支气管粘膜充血肿胀，管腔稍狭窄；两侧支气管腔中量黄白粘痰，予吸除送检病原学；于左下叶支气管BAL，灌洗液80ml、回收40ml，送检微生物及细胞学。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：两侧支气管腔中量黄白粘痰；左支气管粘膜充血肿胀，管腔稍狭窄。支气管镜检查术，支气管肺灌洗术。" +6349880,4,何**,男,儿科,肌酸激酶增高;急性支气管肺炎;巨细胞病毒感染;颅内感染(可疑);脓毒血症;热性惊厥,2024/3/14 14:09,操作记录,,患儿采取左侧屈膝卧位，以L4-5椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，取2ml注射器针头于拟定穿刺点垂直皮肤缓慢进针，两次落空感后，可见有淡红色脑脊液流出，取脑脊液5ml送检常规、生化、培养，拔除注射器针，术区再次消毒后无菌纱布包扎，嘱患儿去枕平卧3小时 +1768714,7,赵**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺气肿合并肺大泡;肺肿物;肝多发囊肿;前列腺增生;上颌窦囊肿;双侧眼球巩膜葡萄肿;新型冠状病毒感染;胸腔积液;中耳乳突炎;左肺鳞状细胞癌 cT4N2M1 IV期,2024/3/19 16:31,操作记录,支气管镜下支气管活检，支气管镜止血，支气管镜检查术，支气管肺灌洗。,"声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管】右主气管及右支气管管腔通畅，未见出血及新生物；左主气管及左下叶支气管管腔通畅，未见出血及新生物，左上叶支气管开口新生物堵塞管腔；于左上叶开口新生物活检8块组织送检病理，活检处少量出血，予肾上腺素及冰盐水局部止血后，未见活动性出血；于左上支气管BAL，灌洗80ml，回收38ml送检微生物及细胞学。 +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +1769637,5,黄**,女,心胸外科,胆囊术后;肺结节;肺良性肿瘤,2024/3/15 7:55,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1597961,17,卢**,女,产科,产1次;产后贫血;持续性枕横位难产;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;相对头盆不称;羊水偏少;孕2次;孕40+周,2024/3/15 10:48,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜后未见明显羊水流出，床边完善羊水指数、胎盘、S/D比值超声回报：羊水指数6.0cm；胎盘前壁GrⅡ级，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，胎盘下缘远离宫颈内口，目前胎位头位，胎儿颈部见"U"形切迹；脐动脉S/D比值2.8；HR135次/分。破膜后行胎心监护反应型，现无绝对阴道分娩禁忌，孕妇有阴道分娩意愿，继续关注宫缩情况，继观产程进展。妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，已予头孢唑林2.0g静滴预防感染，现继续予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +1765933,6,陈**,男,泌尿外科,高血压;前列腺肿物;前列腺肿物,2024/3/15 14:45,操作记录,, +1772329,4,唐**,男,心胸外科,肺结节;肝囊肿;慢性胃炎;慢性支气管炎临床缓解期;肾囊肿;右肺恶性肿瘤,2024/3/15 8:10,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +736115,9,徐*,男,皮肤科,多形性红斑;甲状腺结节;皮肤感染;原发性皮肤T细胞淋巴瘤[蕈样肉芽肿];左肾结石,2024/3/26 10:50,操作记录,皮肤和皮下组织活组织检查,"今10:10至10:35在病房床旁行皮肤和皮下组织活组织检查。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因5ml局部浸润麻醉,腹部红斑丘疹处沿皮纹做梭型切口，取2处大小约0.5×1.0cm的皮肤病变组织，组织切除到皮下脂肪层,术中探查见组织完整，并送组织病理检查，常规缝合、止血、包扎，术程顺利，无不适，术中出血约0.5ml。术后安返病房。" +736115,9,徐*,男,皮肤科,多形性红斑;甲状腺结节;皮肤感染;原发性皮肤T细胞淋巴瘤[蕈样肉芽肿];左肾结���,2024/3/14 16:32,操作记录,皮肤和皮下组织活组织检查,"今16:10至16:25在病房床旁行皮肤和皮下组织活组织检查。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因5ml局部浸润麻醉,右前臂红斑丘疹处沿皮纹做梭型切口，取1处大小约0.5×1.0cm的皮肤病变组织，组织切除到皮下脂肪层,术中探查见组织完整，并送组织病理检查，常规缝合、止血、包扎，术程顺利，无不适，术中出血约0.5ml。术后安返病房。 " +1772141,3,张**,女,肿瘤科,骨继发恶性肿瘤可能;乳房肿物;输液港置入;双肺结节;腋窝淋巴结继发恶性肿瘤;右乳癌,2024/3/18 17:04,操作记录,, +1772141,3,张**,女,肿瘤科,骨继发恶性肿瘤可能;乳房肿物;输液港置入;双肺结节;腋窝淋巴结继发恶性肿瘤;右乳癌,2024/3/15 15:59,操作记录,,"术前评估：右乳10点可见一大小约2.13*2.01*1.56cm低回声结节，界欠清，形态不规则，内见点状强回声。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入上述结节内，总进针 3 次，组织取材 3 条。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分：4分；疼痛评分：2分。" +1770248,3,俞**,女,心胸外科,肺结节;高血压;右肺恶性肿瘤,2024/3/15 11:23,操作记录,CT引导下右上肺、右中肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +134192,35,邹**,女,消化内科,肝囊肿;高脂血症;功能性肠病;甲状腺结节;甲状腺炎;焦虑抑郁状态;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎;肾结石;胃息肉;血肿瘤标志物升高,2024/3/18 13:51,操作记录,内镜下肠息肉摘除术,乙状结肠：近直肠见一直径约0.7cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。 +700660,7,陈**,男,消化内科,鼻窦炎;胆汁反流;黑便;回肠末端炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球降炎;消化道出血;乙肝表面抗原阳性;中度贫血,2024/3/18 14:30,操作记录,(2024-03-14 14:22)行胃十二指肠镜（治疗）检查提示：内镜下胶囊内镜送入小肠。,(2024-03-14 14:22)行胃十二指肠镜（治疗）检查提示：常规胃镜进镜至胃体，见胃体腔内较多胃内容物，胶囊停留在食物残渣中，圈套器套取胶囊后送至十二指肠球部。 +438479,8,吴**,男,心胸外科,胆囊结石;肝囊肿;肝硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;完全性右束支传导阻滞;血肿瘤标志物升高,2024/3/23 18:24,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-03-23 17:45)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.387，二氧化碳分压 35.1mmHg↓，氧分压 107mmHg↑，血氧饱和度 99%↑。充分评估后 予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6349920,3,张**,男,消化内科,胆囊结石;腹痛;高血压;静脉血栓形成;类风湿性关节炎;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠炎;食管裂孔疝;嗜酸性粒细胞性胃炎;心律失常;直肠原位癌;肿瘤标记物升高;主动脉硬化;髂总动脉瘤,2024/3/22 18:23,操作记录,(2024-03-15 15:38)行肠镜(组合)检查提示：直肠息肉粘膜切除术（EMR术）。,(2024-03-15 15:38)行肠镜(组合)检查提示：直肠：粘膜肿胀，见一直径约2cm腺瘤样息肉，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。 +1690529,5,张**,男,消化内科,结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;食管炎;胃息肉;幽门螺旋杆菌感染;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/15 15:55,操作记录,结肠多发息肉EMR术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛15-20cm见约8-10mm2处息肉，小者冷凝切除，大者粘膜下注射后电凝切除，另见小息肉样增生，冷凝切除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 3 分、横结肠 3 分、左侧结肠 3 分, 总分 9 分" +1690529,5,张**,男,消化内科,结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;食管炎;胃息肉;幽门螺旋杆菌感染;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/15 15:54,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，胃窦息肉EMR术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃���：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿，见约1cm息肉样增生，粘膜注射后圈套器电凝切除。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +310408,4,王**,男,骨科(创伤骨科病区),鼻窦炎;创伤性湿肺;单侧腹股沟疝;二尖瓣反流;肺结节;骨盆骨折;肋骨骨折;面骨骨折;脑萎缩;前列腺钙化灶;三尖瓣反流;肾囊肿;外伤;胸腔积液;硬膜下血肿;脂肪肝;蛛网膜下出血,2024/3/16 11:12,操作记录,, +741638,26,许**,女,呼吸与危重症医学科,肺部阴影：肺隐球菌病首先考虑;胸痛;血肿瘤标志物升高,2024/3/22 15:35,操作记录,支气管镜检查,核对患者姓名、病历号等信息无误后，行支气管镜检查，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管通畅，右上叶支气管可见扩张样改变，右中间段支气管及右中下叶支气管开口通畅；左主支气管通畅，左上叶支气管可见扩张样改变，左下叶支气管开口通畅，于左下叶背段及后基底段支气管行灌洗液，灌洗液100ml，回收36ml，灌洗液送检微生物学及细胞学检查；【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物，支气管肺灌洗术。 +741638,26,许**,女,呼吸与危重症医学科,肺部阴影：肺隐球菌病首先考虑;胸痛;血肿瘤标志物升高,2024/3/20 11:29,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +6350267,5,肖**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;低钾血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺鳞状细胞癌;肺气肿;肺肿物;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;流感嗜血杆菌感染;脑缺血;前列腺钙化灶;肾结石;肾囊肿;锁骨上淋巴结肿大;胸腔积液;中度贫血;阻塞性肺炎,2024/3/15 13:48,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管】右主气管及右叶段支气管管腔通畅，未见出血及新生物；左主气管管腔大量黄白粘痰，吸除后可见管腔粘膜浸润性改变，触之易出血，左上、下叶支气管管腔狭窄；于左下支气管行BAL，灌洗120ml，回收40ml，送检微生物及细胞学；于左下支气管开口病变粘膜处活检3块组织送检病理，活检处粘膜少量出血，予肾上腺素及冰盐水局部止血后，未见活动性出血。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：4ml。 +检查印象：左气管及上下支气管粘膜浸润性改变伴管腔狭窄。支气管镜下支气管活检，支气管镜检查术，支气管肺灌洗液术，支气管镜下止血术" +474307,91,万**,男,肾病科,2型糖尿病;肝肿瘤;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病4期;慢性支气管炎伴肺气肿;前列腺增生;肾囊肿;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病;脂肪肝;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/3/18 17:08,操作记录,, +805177,15,陈**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺炎;高血压;糖尿病,2024/3/14 21:16,操作记录,超声引导下经皮穿刺胆囊造瘘术,"术前评估：胆囊大小约9.18*4.10cm。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入胆囊内，拔出针芯，观察到脓性胆汁流出退出套管针芯，同时将套管继续送入至胆囊最佳位置。皮肤固定，置管深度17.0cm，接引流袋。 " +6350297,3,卢**,女,普外科,腹腔感染;肝功能不全;肝脓肿;肝脓肿,2024/3/20 10:39,操作记录,CT引导下肝脓肿穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入12F引流管1根，引出乳白色液体。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +283053,20,丁**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;高血压;输卵管绝育史;右肺术后,2024/3/14 18:15,操作记录,超声引导下经皮穿刺胆囊造瘘术,"术��评估：胆囊大小约9.61*3.82cm,胆囊壁毛糙增厚，胆囊颈部见大小约2.68cm的强回声团，后伴声影，腔内胆汁透声差，可见细密光点回声，范围约3.34*2.23cm，胆囊周边可见少许液性回声，宽约0.3cm。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入胆囊内，拔出针芯，观察到褐色胆汁流出退出套管针芯，同时将套管继续送入至胆囊最佳位置。皮肤固定，置管深度15.0cm，接引流袋。 " +271774,5,韩**,女,消化内科,胆汁反流;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性胰腺炎;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾结石;胰腺炎;脂肪肝,2024/3/21 8:48,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：肝曲见约0.7cm息肉予圈套器冷切；距肛约70cm见约0.6cm息肉予活检钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1138227,7,邱**,男,急诊医学科,代谢性酸中毒;低蛋白血症;低血糖;肺水肿;肝功能不全;高乳酸血症;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;呼吸性酸中毒;弥散性血管内凝血;脑水肿;凝血功能异常;脓毒血症;贫血;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;心肺复苏术后;血小板减少;重症肺炎,2024/3/15 6:09,操作记录,股静脉临时血透管置入术,与床边医生共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入Arrow 13.5Fr*19.5cm临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1138227,7,邱**,男,急诊医学科,代谢性酸中毒;低蛋白血症;低血糖;肺水肿;肝功能不全;高乳酸血症;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;呼吸性酸中毒;弥散性血管内凝血;脑水肿;凝血功能异常;脓毒血症;贫血;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;心肺复苏术后;血小板减少;重症肺炎,2024/3/15 2:13,操作记录,锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下1厘米处为穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约5厘米回抽得暗红色血液。进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入双腔15cm。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +56708,15,李**,女,消化内科,恶心;恶心;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;混合痔;甲状腺结节;结肠黑变病;颈内动脉海绵窦段动脉瘤;颈内动脉眼动脉段动脉瘤;慢性肾炎;慢性萎缩性胃炎;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性;直肠息肉,2024/3/21 17:12,操作记录,,"术前评估：左叶下极见一大小约0.81*0.60cm偏低回声结节，界清，形态欠规则。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片4张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 4分。疼痛评分：1分。" +1531014,7,陈**,女,骨科(脊柱外科病区),神经根型颈椎病;神经根型颈椎病;腰椎间盘突出,2024/3/19 13:12,操作记录,颈神经根注射,患者入室后，左侧卧位下，常规心电、血压及血氧饱和度监测。右侧肩颈部常规消毒铺巾后，超声定位左侧颈5神经根及颈5神经根。超声引导下将20G穿刺针送至颈5横突前方颈5神经根处，回抽无脑脊液，无血，予以1.0%利多卡因及得保松混合液3ml进行区域注射，超声引导下将20G穿刺针送至颈6横突前方颈6神经根处，回抽无脑脊液，无血，予以1.0%利多卡因及得保松混合液3ml进行区域注射，超声引导下将20G穿刺针送至颈7横突前方颈7神经根处，回抽无脑脊液，无血，予以1.0%利多卡因及得保松混合液3ml进行区域注射。观察10分钟，患者症状未见明显缓解，手术过程顺利，局部无血肿，安返病房。 +1767292,3,叶**,男,泌尿外科,PSA升高;PSA升高;前列腺增生,2024/3/20 15:51,操作记录,,"术前评估：前列腺大小约4.24*4.20*3.37cm。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。23s后开始显影，腺体内广泛扫查未见明显异常造影���充盈及缺损区。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +564932,38,陈**,男,泌尿外科,PSA升高;前列腺增生;前列腺增生,2024/3/20 15:51,操作记录,,"术前评估：前列腺大小约5.66*4.62*4.53cm，外形增大，中央区部分突向膀胱。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。28s后开始显影，腺体内广泛扫查未见明显异常造影剂充盈及缺损区。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织2条，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +6350369,3,傅**,男,神经外科,阿尔茨海默病;低钾血症;额叶出血;肺炎;肝功能不全;急性脑血管病;脑动脉硬化;脑梗塞;脑梗死;脑内出血;糖耐量受损;下肢静脉血栓形成,2024/3/28 13:36,操作记录,纤支镜引导下皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，纤维支气管镜下见穿刺针，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入8.0#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +1157240,12,李*,男,普外科,丙型肝炎肝硬化;肺炎;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;新型冠状病毒感染,2024/3/15 21:49,操作记录,胸腔穿刺置管引流术," +操作经过：患者坐位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,换引导针刺入上述局麻处，负压进针，有突破感及见胸水停针，置入导丝适当位置，拔出指导针，置入扩皮针，置入引流管送入合适位置。皮肤固定，置管深度10.5cm，接引流袋。可见淡黄色胸水。 +术中病人无不适，术后安返。" +263233,8,楼**,女,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;高血压;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾功能不全;慢性支气管炎伴肺气肿;慢性阻塞性肺病伴急性加重;肾结石(术后);心房扑动;重症肺炎;子宫肌瘤(术后),2024/3/27 23:01,操作记录,气管插管记录,"患者意识欠佳，经鼻高流量吸氧下氧合维持不佳，予床旁气管插管。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的���盈。" +263233,8,楼**,女,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;高血压;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾功能不全;慢性支气管炎伴肺气肿;慢性阻塞性肺病伴急性加重;肾结石(术后);心房扑动;重症肺炎;子宫肌瘤(术后),2024/3/19 13:24,操作记录,鼻空肠管置入术,核对患者信息后，患者取半卧位，常规超声探查胃窦。管道使用生理盐水湿润，激活表面润滑剂，将管道沿鼻腔壁慢慢插入，当管道进入喉部时，将病人头轻轻向前弯曲，避免误插入气管。插管至约40cm，颈部超声探查确认未进入气道。继续插管至约100cm，拍腹部平片确认位置是否在位。 +263233,8,楼**,女,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;高血压;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾功能不全;慢性支气管炎伴肺气肿;慢性阻塞性肺病伴急性加重;肾结石(术后);心房扑动;重症肺炎;子宫肌瘤(术后),2024/3/16 1:48,操作记录,气管插管记录,患者重症肺炎、呼吸衰竭，痰量较多且咳嗽、咳痰困难，氧合维持不佳，予床边气管插管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。病人取仰卧位，仰额抬颏法开放气道，面罩加压给氧，患者氧合97%以上，静推丙泊酚3ml，左手持可视喉镜沿病人口腔右侧向左推开舌体，挑起会厌，暴露声门，右手持7.5#气管插管导管沿镜片对准声门送入气管内，拔除导丝，插管深度21cm，确认导管在位，固定导管。 +6350392,3,周**,男,普外科,腹主动脉壁内血肿;腹主动脉夹层;胸闷;胸主动脉夹层;腰椎间盘突出,2024/3/21 17:49,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6350508,3,刘*,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;呼吸衰竭;基底节出血;颈动脉瘤;脑内出血;脑室出血;胸腔积液,2024/3/25 16:20,操作记录,腰椎穿刺术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，双膝尽量靠近腹部，使躯干呈弓形，以两侧髂嵴与后正中线交会处为穿刺点，常规消毒铺巾，带无菌手套，2%利多卡因皮肤至椎间韧带麻醉达成后，左手拇、示指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，进针约5cm稍有突破感，缓慢取出针芯，可见淡血性透明脑脊液流出，测脑脊液压力220mmH2O，留取15ml标本送常规、生化及培养等，插回针芯并拔除穿刺针，病人无不良反应，创口局部无渗血，予覆盖无菌敷料，嘱去枕平卧6小时。 +6350508,3,刘*,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;呼吸衰竭;基底节出血;颈动脉瘤;脑内出血;脑室出血;胸腔积液,2024/3/20 14:38,操作记录,床边纤支镜治疗,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由切气套管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜无充血红肿，可见少量白黏痰，予以吸出。送检。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +6350508,3,刘*,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;呼吸衰竭;基底节出血;颈动脉瘤;脑内出血;脑室出血;胸腔积液,2024/3/19 19:26,操作记录,气管切开术,患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，暴露颈部，常规消毒铺巾。颈前皮肤注射利多卡因浸润麻醉，从环状软骨下缘至胸骨上窝一横指，沿颈正中线切口。依次切开皮肤、皮下组织，沿颈白线钝性分离颈前带状肌，拉钩，充分暴露气管前壁，找到气管3-4环。在气管前壁2-4环范围内，做倒U形切口，沿切口置入8号硅胶套管并抽出管芯，吸除分泌物，固定套管，充分止血后，将切口下方缝合1针，放置气切纱布，拔出气管插管，缝合切口，术毕。手术顺利，术中出血不多，无并发症。术毕。 +6350508,3,刘*,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;呼吸衰竭;基底节出血;颈动脉瘤;脑内出血;脑室出血;胸腔积液,2024/3/15 15:57,操作记录,右侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床边胸片。 +486038,12,郑**,男,心胸外科,高血压;主动脉夹层A型;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/26 11:00,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽��射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +486038,12,郑**,男,心胸外科,高血压;主动脉夹层A型;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/18 18:17,操作记录,气管插管记录,"患者氧合不佳，有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予布托啡诺注射液 镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +486038,12,郑**,男,心胸外科,高血压;主动脉夹层A型;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/16 21:47,操作记录,拔除气管插管,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.444；校正二氧化碳分压 39.3mmHg；(校正氧分压 79.7mmHg。充分评估后09:40予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +111137,23,陈**,男,消化内科,高血压;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增大伴钙化灶;肾结石;肾囊肿;食管黏膜不典型增生;食管黏膜不典型增生;肿瘤标记物升高,2024/3/28 8:33,操作记录,食管黏膜病变，内镜下黏膜下剥离术（ESD）,进镜至食管距门齿约25cm见一IIb病变，略粗糙发红，其肛侧可见一白斑，NBI+ME下于病灶四周予DUAL刀标记，予黏膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝-玻璃酸钠混合液，抬举征阳性，予DUAL刀环周切开后剥离，边黏膜下注射边剥离，完整剥离病灶，随镜取出病灶，再次进镜至创面处，予DUAL刀处理创面后退镜。 +111137,23,陈**,男,消化内科,高血压;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增大伴钙化灶;肾结石;肾囊肿;食管黏膜不典型增生;食管黏膜不典型增生;肿瘤标记物升高,2024/3/20 15:58,操作记录,, +87394,52,骆**,男,泌尿外科,肾恶性肿瘤;下肢动脉粥样硬化;消化道出血;消化道出血待查：消化性溃疡伴出血？消化道肿瘤伴出血？,2024/3/21 10:33,操作记录,结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术+摘除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜约20cm、15cm见粘膜息肉样隆起2处，直径约0.5cm，分别活检钳除；退镜约13cm见粘膜息肉样隆起，1cm，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1496779,29,徐**,女,消化内科,肺结节;高血压病;高脂血症;焦虑状态;结肠息肉;结肠粘膜下隆起;贫血;肾囊肿;胃息肉个人史;胃粘膜下隆起;右侧肾上腺结节：腺瘤首先考虑;脂肪肝;直肠息肉,2024/3/19 15:08,操作记录,升结肠粘膜下隆起；结肠息肉 内镜下钳除术+圈套器冷切术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：距肛约10cm可见2处息肉样隆起，直径均约0.8cm，圈套器冷切。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：可见一处粘膜下隆起，直径约2.0cm，表面光整，其旁可见一枚3mm息肉，予钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1772089,3,余**,女,消化内科,肝血管瘤;结直肠多发息肉;尿路感染;肾囊肿;十二指肠憩室;血肿瘤标志物升高;直肠恶性肿瘤;直肠肿瘤,2024/3/21 8:51,操作记录,直肠粘膜下肿瘤ESD术；结直肠多发息肉摘除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：近肛缘可见一0.5cm扁平色白息肉，予分次钳除。距肛缘7cm可见一粘膜下隆起，色稍黄，稍凹陷，超声内镜所示病灶起源于粘膜肌层，梭型，呈中高回声，截面大小约5.8mm×3.1mm。退镜后更换内镜及安装透明帽后，然后多次向粘膜下注射玻璃酸钠-肾上腺素-亚甲蓝混合液，抬举征阳性，用Dual刀环形切开，进行病变粘膜全程剥离送检，剥离完成后，见创面有残余血管以及少量渗血，伴肌层轻度损伤予热活检钳氩气刀止血及处理创面，创面焦白无活动性出血，波科金属夹2枚+南微金属夹3枚封闭创面，注水未见活动性出血，注气肠腔充盈好，组织送病理检查，过程顺利。乙状结肠：距��缘约20cm可见一0.5cm扁平息肉，予钳除。 +降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，上方可见0.4cm小息肉，予钳除，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。" +794359,26,楼**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;肝囊肿;骨折术后;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;内痔;前列腺钙化灶;肾囊肿;胃多发息肉;直肠炎;骶管囊肿,2024/3/21 15:03,操作记录,(2024-03-18 10:58)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠息肉黏膜切除术（EMR术）。,(2024-03-18 10:58)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：{降结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛40cm见一颗丘状息肉，大小约0.8cm，表面充血，予黏膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。 +1061536,15,鲍**,男,消化内科,胆囊息肉;反流性食管炎;肝囊肿;高血压;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;肾囊肿;十二指肠球部溃疡;脂肪肝,2024/3/18 14:52,操作记录,乙状结肠息肉 内镜下黏膜切除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：进镜距肛50cm见一直径约1cm扁平息肉，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面，无活动性出血。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠2 分、左侧结肠2 分, 总分 6 分" +458700,17,吴**,女,消化内科,肺结节;甲状腺结节;结肠憩室;胃息肉;贲门息肉样隆起,2024/3/19 14:51,操作记录,胃底多发息肉 钳除,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，充分充气见局部粘膜充血，未见明显占位性病变。胃底：见2枚丘状息肉约0.4cm、0.6cm，较前明显缩小，分别予钳除。胃体：黏膜无殊胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1456840,15,张**,女,消化内科,高血压;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;胃多发息肉;胃息肉;脂肪肝,2024/3/18 14:58,操作记录,乙状结肠息肉 内镜下粘膜切除术,"直肠：粘膜无殊。乙状结肠：近乙降交界见一丘状息肉约0.7cm，予圈套器冷切。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +26975,72,陶**,男,消化内科,胆囊息肉;肺部感染;肺结节;腹泻;甲状腺结节;慢性胃炎;内痔伴有其他并发症;脂肪肝;直肠息肉,2024/3/19 13:57,操作记录,直肠息肉样隆起，内镜下摘除术。,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：近肛管见一直径约1.0cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3分、左侧结肠2分, 总分7分；附见：内痔，局部红色征阳性。" +1761533,7,季**,女,消化内科,反流性食管炎;反流性食管炎;高血压;高脂血症;宫颈术后;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;食管裂孔疝;直肠炎,2024/3/20 16:48,操作记录,(2024-03-18 11:48)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉黏膜切除术(EMR术）；,(2024-03-18 11:48)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：直肠：近肛门可见一纵形粘膜隆起，中央糜烂，可见溃疡形成，覆白苔，取活检1块。乙状结肠：退镜距肛约20cm可见一大小约1.0cm腺瘤样息肉，表面充血，黏膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭。升结肠：退镜距肛约65cm可见一大小约1.0cm息肉，黏膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭。 +244457,19,王**,男,感染科,败血症;胆囊炎;低钾血症;肝囊肿;肝脓肿;高血压;帕金森病;前列腺增生;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化;心律失常;晕厥;肿瘤标记物升高;左肾结石,2024/3/22 10:17,操作记录,CT引导下经皮肝脓肿穿刺引流术," +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入��丝，然后通过导丝置入12F引流管1根，引出深色浓稠液体。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 " +586216,7,金**,女,消化内科,电解质紊乱;肺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;胃息肉;腰椎退行性病变;肿瘤标记物升高,2024/3/21 15:36,操作记录,(2024-03-18 10:34)行肠镜(组合)检查提示：结肠息肉黏膜切除术（EMR术）。,(2024-03-18 10:34)行肠镜(组合)检查提示：乙状结肠：距肛30cm见一直径约1cm不规则息肉，黏膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭。 +478898,24,李**,男,消化内科,胆囊息肉;肝囊肿;高胆固醇血症;高血压;结肠多发息肉;肾结石;肾囊肿;无痛胃肠镜检查;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/3/19 14:23,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：近肝曲见一枚约0.6cm丘状息肉予圈套器冷切，约68cm可见一处息肉样隆起，直径约0.8cm，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面，距肛约65cm可见一处息肉样隆起，直径约1.0cm，予黏膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面，无活动性出血。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。可见散在息肉样隆起，共约5处，直径0.4-0.6cm，分别予钳除。 +1271156,21,郑**,男,消化内科,白细胞减少;低钾血症;腹痛（好转）;肝囊肿;结肠息肉个人史;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿 肾结石;直肠息肉,2024/3/19 21:37,操作记录,直肠息肉 内镜下圈套器冷切术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：距肛15cm可见数枚扁平息肉，予圈套器冷切。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +149897,12,黄**,男,消化内科,肺结节;高血糖;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;结肠息肉;颈椎退行性病变;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;胃溃疡;脂肪肝,2024/3/20 16:57,操作记录,(2024-03-18 11:17)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结直肠多发息肉钳除术。,(2024-03-18 11:17)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：直肠：近肛门可见2枚大小约0.6-0.8cm息肉，活检钳除。乙状结肠：距肛30cm见一直径约0.4cm息肉，活检钳除。横结肠：肝曲可见一大小约0.5cm息肉，活检钳除。升结肠：退镜距肛约90cm可见一大小约0.5cm息肉，活检钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，近阑尾孔可见一大小约0.6cm息肉，活检钳除。 +1768032,3,霍**,女,肾病科,颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾病综合征;肾炎,2024/3/20 15:57,操作记录,, +188179,4,吴**,男,消化内科,高血压;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;肾结石;肾囊肿;痛风;胃息肉;脂肪肝;贲门息肉,2024/3/26 15:37,操作记录,结直肠多发息肉 内镜下摘除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：距肛18cm可见3枚约3-6mm息肉，圈套器冷切。乙状结肠：未见异常。降结肠：可见1枚约9mm息肉，圈套器冷切，1枚钛夹夹闭创面。横结肠：可见1枚约8mm息肉，圈套器冷切，1枚钛夹夹闭创面。升结肠：可见一枚约1.2cm带蒂息肉，基底部注射后，圈套器电凝切除，3枚钛夹夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，可见一枚小息肉，予钳除；阑尾孔无殊。 +188179,4,吴**,男,消化内科,高血压;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;肾结石;肾囊肿;痛风;胃息肉;脂肪肝;贲门息肉,2024/3/26 15:37,操作记录,慢性萎缩性胃炎C2；贲门息肉样隆起 内镜下摘除术；胃体粘膜病变 性质待病理,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，可见一枚约8mm宽基息肉，予基底部注射后，圈套器电凝切除，3枚钛夹见夹闭创面。胃底：粘膜无殊。胃体：上部大弯侧近后壁可见斑状发红，活检，脆，易出血，予电凝病变后1枚钛夹夹闭病变处，出血止。胃角：形态规则，斑状发红。胃窦：粘膜红白相间，以白为主，粘膜平薄，可见斑状发红。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +6350516,3,赵**,男,骨科(创伤骨科病区),创伤性血胸;单侧或未特指的腹股沟疝，不伴有梗阻或坏疽;肋骨骨折;内踝骨折;外伤;外伤性蛛网膜下腔出血;下尺桡关节脱位;腰椎峡部裂;掌骨骨折;桡骨远端骨折,2024/3/18 22:00,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸��炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.429，氧分压 83.9mmHg，血氧饱和度 97.9%，氧浓度 41%。充分评估后 : 予21:10拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感染;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/4/12 15:27,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.404，校正二氧化碳分压 31.7mmHg↓，校正氧分压 134mmHg↑，氧浓度 30%。充分评估后15:15予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感染;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/4/6 20:08,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感染;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/4/5 15:36,操作记录,鼻空肠管置入术,核对患者信息后，患者取半卧位，测定需要插入的管道长度，管道使用生理盐水湿润，激活润滑剂，将管道沿鼻腔壁慢慢插入，单管道进入喉部时，将病人头轻轻向前弯曲，避免误插入气管，继续插管至约100cm，拍腹部平片确认位置是否在位。 +176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感染;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/4/5 13:59,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感染;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/3/25 12:32,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感��;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/3/25 12:20,操作记录,ECMO撤机+血管缝合术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。给予ECMO夹管后观察5min血流动力学稳定，分别拔除引流管和灌注管，血管缝合器缝合动脉，拔除侧枝循环鞘管，压迫止血50min后穿刺点无渗血，撤机完成，监测双下肢动静脉超声及穿刺点渗血情况。续观。 +176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感染;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/3/20 21:16,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感染;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/3/16 23:47,操作记录,床边IABP植入术,患者深度镇静机械通气状态，今行床边IABP置入术。左侧腹股沟局部消毒、铺巾，穿刺左股动脉置入8F股动脉鞘，经鞘置入长导丝进入体内约80cm（术前测得穿刺点至胸骨角长度约60cm），沿长导丝置入IABP球囊进入体内深度约60cm， 床边胸片透视提示球囊头端位于主动脉弓水平，定位满意，连接压力传感器及氦气管路，选择自动工作模式，1:2反搏比例，平均动脉压约90mmHg，氧和较术前改善。局部缝合固定，结束手术。术后维持ACT 150-200S范围。 +176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感染;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/3/16 13:09,操作记录,右侧股动脉管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入动脉鞘管，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感染;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/3/16 2:48,操作记录,右侧股浅动脉侧枝灌注管重建操作记录,患者VA-ECMO下，右下肢远端血流减少，出现肢端皮温冰冷及皮肤表面花斑，拟在超声引导下行右侧股浅动脉侧枝灌注管重建。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展。常规消毒铺巾，超声探查右侧股浅动脉穿刺成功后，扩皮，置入8Fr动脉鞘管，并从灌注管三通接双头管连入鞘管，血流通畅，右下肢皮温较前回升，花斑减少。操作顺利。 +176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感染;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样���化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/3/16 0:54,操作记录,体外膜肺氧合支持（ECMO）操作记录,"患者不明原因呼吸心跳骤停，在外院持续心肺复苏约1小时余后仍未恢复ROSC，存在ECMO上机指征，经与家属沟通后给予外院紧急床边ECMO穿刺置管上机。 +与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。评估患者有ECMO指征，B超评估血管（双侧股动静脉）。持续床边心肺复苏，超声引导下穿刺右侧股动静脉并留置鞘管，股静脉鞘管植入超滑导丝，穿刺点破皮并逐级扩张，后植入美敦力19Fr股静脉插管，深度42cm。同理动脉鞘管植入超滑导丝，穿刺点破皮并逐级扩张，后植入美敦力17Fr股动脉插管深度15cm左右。 +上机建立V-A转流，转速3170转/分钟，ECMO流量2.75L/分钟。超声检查管道在位，过程顺利。术后注意穿刺部位渗血情况及ECMO流量等。" +6350640,3,陈**,女,神经外科,高血压;后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;脑梗死后遗症;脑血管意外;乳腺癌术后,2024/3/16 22:03,操作记录,拔除气管插管,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，充分评估后13:15予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1631299,18,许**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;临产;胎儿宫内窘迫;头位顺产;孕1次;孕39+周,2024/3/18 10:44,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口4cm，先露棘上2cm，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +1774529,4,郑**,男,神经内科,病毒性脑膜炎;肝功能不全;颅内感染;脑脊髓炎;头痛;新型冠状病毒感染;乙肝表面抗原阳性,2024/3/17 13:17,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，完善评估，征得患者同意下行腰椎穿刺。核对患者姓名、病历号、床位号等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压330+mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、涂片、培养检查，外送自免脑抗体谱、病原学检测。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +758329,4,骆**,男,消化内科,腹痛（好转）;腹泻;肝多发囊肿;高血压;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流、糜烂 十二指肠球炎 胃角粘膜病变;盲肠炎术后;前列腺增生伴钙化;室性早搏;右眼术后;脂肪肝,2024/3/19 20:28,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜约30cm、20cm分别见粘膜息肉样隆起，直径约1cm，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，分别予钛夹1枚夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +235466,21,王**,女,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿;甲状腺右叶术后;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿,2024/3/19 15:30,操作记录,结肠息肉 内镜下圈套器冷切术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜35cm可见一枚约0.9cm息肉，圈套器冷切，其旁见一枚约0.4cm息肉，圈套器冷切。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +363998,24,巫**,男,消化内科,低钾血症;肺结节;回肠末端炎;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脂肪肝;贲门炎,2024/3/19 8:27,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜充血水肿。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：距肛55cm见一带长蒂息肉，蒂宽1cm，顶端腺瘤样息肉直径约2cm。于蒂根部黏膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉带蒂予电凝切除，创面予钛夹1枚夹闭。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：淋巴滤泡增生。 +783378,10,邵**,男,消化内科,结肠多发息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴胆汁反流,2024/3/19 11:17,操作记录,结肠多发息肉EMR术+活检钳钳除术+圈套器冷切摘除术,"直肠：距肛15见一约1.0cm息肉，圈套器冷切摘除。乙状结肠：未见异常。 +降结肠：距肛35cm、30cm各见约0.8cm、0.6cm扁平息肉隆起，均生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，分别圈套器冷切摘除及活检钳钳除。" +533385,11,宣**,女,消化内科,肺结节;腹痛;腹主动脉及分支粥样硬化;肝囊肿 肝血管瘤考虑;高脂血症;结肠息肉;颅脑外伤术后;慢性非萎缩性胃炎;肾功能不全;肾囊肿 肾结石;胃息肉,2024/3/19 16:02,操作记录,结肠息肉 内镜下圈套器冷切术,经肛门插镜至回盲瓣，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜30cm可见一枚约9mm椭圆形息肉，圈套器冷切，1枚钛夹夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +533385,11,宣**,女,消化内科,肺结节;腹痛;腹主动脉及分支粥样硬化;肝囊肿 肝血管瘤考虑;高脂血症;结肠息肉;颅脑外伤术后;慢性非萎缩性胃炎;肾功能不全;肾囊肿 肾结石;胃息肉,2024/3/19 16:01,操作记录,胃息肉 摘除术,胃息肉摘除术：胃体前壁可见一枚约10mm息肉，圈套器冷切，1枚钛夹夹闭创面。 +1119375,4,虞**,女,神经内科,RR间期延长;阿尔茨海默病;白细胞减少;便潜血;低钾血症;房室传导阻滞;干燥综合征\[舍格伦\];结缔组织病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;轻度认知障碍;肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/3/19 13:31,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压130mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时 +1423522,4,王**,女,神经内科,低钾血症;脊髓性肌萎缩;脊髓性肌萎缩,2024/3/18 12:43,操作记录,腰椎穿刺及鞘内注,今排除禁忌，完善评估，征得患者同意下行腰椎穿刺及鞘内给药。核对患者姓名、病历号、床位号等信息无误（Time out）。患者取坐立位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，留出5ml脑脊液后鞘内给药诺西那生钠注射液5ml，给药持续3分钟。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +35033,89,刘**,女,消化内科,2型糖尿病;胆囊切除术后状态;高血压病2级（低危）;慢性非萎缩性胃炎;皮肤肿物;十二指肠恶性肿瘤;十二指肠降部肿物;肿瘤标记物升高,2024/3/21 8:53,操作记录,十二指肠球部多发NET考虑 内镜下黏膜下层剥离术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：后壁见一处黏膜发红，稍隆起，予黏膜下注射后抬举征欠佳，Dual刀局部切开后圈套器圈套电凝切除，电凝处理创面切缘，钛夹2枚夹闭创面；前壁见一黏膜隆起约0.6cm，予黏膜下注射后抬举征欠佳，Dual刀沿病灶周围切开后圈套器圈套电凝切除，电凝处理创面切缘，钛夹5枚夹闭创面。十二指肠降部：见一黏膜下隆起，直径约0.8cm。 +48284,24,龚**,男,消化内科,2型糖尿病;肺结节;高血压;回肠末端炎;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿,2024/3/19 14:32,操作记录,直肠多发息肉 ,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：直肠见多发扁平息肉样隆起，予活检钳除，较大一枚在距肛10cm约0.6cm，予分次活检钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1652122,11,顾**,女,产科,产1次;轻度贫血;孕17+周;孕4次;中期人工流产;中期人工流产,2024/3/18 18:19,操作记录,利凡诺尔羊膜腔内注射引产术,B超定位后，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，穿刺针从穿刺点垂直进针，回抽见羊水，色清，予缓慢回抽抽出见羊水，后缓慢注射利凡诺尔100mg，拔针，压迫止血，敷贴覆盖穿刺点，术毕。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，术后安返病室，注意观察患者阴道血及腹痛情况。 +1180760,6,王**,男,消化内科,混合痔;混合痔伴���血;乙肝表面抗原阳性,2024/3/19 8:32,操作记录,混合痔经内镜下痔上直肠黏膜套扎术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。肛周附见混合痔，红色征阳性，退镜后安装套扎器，在隆起最明显处上方直肠黏膜倒镜套扎4环，顺镜套扎1环，未见明显出血后退镜。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。" +850661,24,江**,女,肾病科,动静脉瘘破裂出血;二尖瓣关闭不全;肺结节;肝功能不全;高血压;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;脓毒血症;三尖瓣关闭不全;心功能不全;心脏瓣膜病;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/3/19 9:44,操作记录,股静脉临时透析导管置入术,"今在局麻下行右股静脉留置临时透析导管术。患者平卧位，右下肢屈膝屈髋外展位，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点,2%利多卡因局麻，细针穿刺局部麻醉，后改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，置入科惠24cm*13.5Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，给予1:1000肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 。" +6350754,3,李*,男,骨科(创伤骨科病区),尺骨鹰嘴骨折;股骨干骨折;股骨远端骨折;呼吸心跳骤停;肩胛骨骨折;精神抑郁症;上颌骨骨折;外伤;下颌骨骨折;脂肪肝;胫骨骨折;跗骨骨折;跗跖关节骨折脱位[Lisfranc骨折脱位];髌骨骨折,2024/3/25 1:28,操作记录,气管插管记录,与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +6308144,9,何**,女,重症医学科,2型糖尿病;肺部感染;高血压;呼吸衰竭;甲状腺功能减退症;慢性肾脏病5期;脑梗死个人史;气管切开术后;肾性贫血;糖尿病肾病V期;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心力衰竭;胸腔积液;血液透析;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/3/22 11:20,操作记录,右侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示右侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取右侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约15cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +6350860,3,W********,男,重症医学科,房室传导阻滞;急性呼吸衰竭;酒精的有害使用;酒精的有害使用;吸入性肺炎;乙肝;窒息,2024/3/18 12:46,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.456↑，校正二氧化碳分压 42mmHg，校正氧分压 84.2mmHg，氧浓度 35%。充分评估后09:30予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6350883,3,石**,女,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肝功能不全;高尿酸血症;昏迷;脑干出血;贫血;肾功能不全;小脑出血;中枢性呼吸衰竭,2024/4/8 16:38,操作记录,左锁骨下静脉穿刺置管记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，利多卡因针局部麻醉，取左侧锁骨中外1/3、锁骨下0.5厘米处为穿刺点，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度14cm，缝线固定导管、外敷贴覆盖。注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +6350883,3,石**,女,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肝功能不全;高尿酸血症;昏迷;脑干出血;贫血;肾功能不全;小脑出血;中枢性呼吸衰竭,2024/3/25 12:21,操作记录,股静脉临时血透管置入术,与床边医生共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入Arrow 13.5Fr*19.5cm临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6350883,3,石**,女,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肝功能不全;高尿酸血症;昏迷;脑干出血;贫血;肾功能不全;小脑出血;中枢性呼吸衰竭,2024/3/21 3:21,操作记录,股静脉临时血透置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，左下肢外展30度，常规消毒铺巾，B超引导下取左侧腹股沟韧带下方1cm，股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在B超引导下穿刺入左侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入箭牌Fr*20cm临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者生命体征平稳，关注局部有无渗血、血肿等。 +6350883,3,石**,女,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肝功能不全;高尿酸血症;昏迷;脑干出血;贫血;肾功能不全;小脑出血;中枢性呼吸衰竭,2024/3/18 23:45,操作记录,股静脉临时血透管置入术,与床边医生共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入Arrow 13.5Fr*20cm临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6350883,3,石**,女,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肝功能不全;高尿酸血症;昏迷;脑干出血;贫血;肾功能不全;小脑出血;中枢性呼吸衰竭,2024/3/17 10:04,操作记录,更换气管插管,患者“脑干出血”，外院带入气管插管，为钢丝导管，且无囊上吸引，拟行更换气管插管。核对患者信息无误，仰卧位，拔出原气管插管，重新置入7.5号带囊上吸引导管，置入22cm。气囊充气，听诊在位，固定。 +6350883,3,石**,女,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肝功能不全;高尿酸血症;昏迷;脑干出血;贫血;肾功能不全;小脑出血;中枢性呼吸衰竭,2024/3/17 3:28,操作记录,右侧锁骨下静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下2厘米处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针进针，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，敷贴固定。术后注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +307694,31,吴**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊切除术后状态;低钙血症;肺部感染;肺部阴影：矽肺？;高血压;咯血;咯血;慢性肾功能不全;慢性肾脏病3期;前列腺钙化灶;轻度贫血;肾囊肿;肾术后;痛风;胸腔积液;血肿瘤标志物升高,2024/3/21 14:52,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +307694,31,吴**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊切除术后状态;低钙血症;肺部感染;肺部阴影：矽肺？;高血压;咯血;咯血;慢性肾功能不全;慢性肾脏病3期;前列腺钙化灶;轻度贫血;肾囊肿;肾术后;痛风;胸腔积液;血肿瘤标志物升高,2024/3/18 15:12,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管14cm，缝皮固定。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +307694,31,吴**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊切除术后状态;低钙血症;肺部感染;肺部阴影：矽肺？;高血压;咯血;咯血;慢性肾功能不全;慢性肾脏病3期;前列腺钙化灶;轻度贫血;肾囊肿;肾术后;痛风;胸腔积液;血肿瘤标志物升高,2024/3/18 14:58,操作记录,支��管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取右肺叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、结核及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +691116,9,吴**,男,皮肤科,高血压;甲状腺结节;梅毒;梅毒;脾大;脂肪肝,2024/3/20 15:58,操作记录,, +691116,9,吴**,男,皮肤科,高血压;甲状腺结节;梅毒;梅毒;脾大;脂肪肝,2024/3/18 10:36,操作记录,腰椎穿刺术,核对患者身份，签署知情同意书，今10点左右在病房床边行腰椎穿刺术。患者取左侧卧位，背部与床面垂直，双手抱膝，贴近腹部，头向胸部屈曲，取髂嵴连线与后正中线交叉处（相当于腰椎3、4间隙）为穿刺点。常规消毒，戴无菌手套，铺洞巾，左手固定皮肤，右手持7号穿刺针于穿刺点垂直背部进针，经2次落空感（约进针5cm）后，拔出针芯，见无色透明液体流出，接脑压计，测得脑压为16cm水柱。撤除脑压计，留取7ml脑脊液，分别送常规、生化、梅毒二项和IgG指数检查。拔除穿刺针，局部消毒，无菌敷贴覆盖，术毕。术程顺利，术中、术后患者未诉不适，生命征稳定。嘱术后去枕平卧6小时。 +633083,32,蒋**,男,皮肤科,变应性皮肤血管炎;胆囊结石 胆囊炎;肥胖症;肺结节 肺部感染;高血压;甲状腺多发结节 TI-RADS 4a类;脑梗死个人史;桥本甲状腺炎;软组织感染;软组织感染;右肾囊肿 左肾结晶;脂肪肝;肿瘤标记物升高;主动脉及冠脉硬化,2024/3/22 15:51,操作记录,, +1296201,47,孙**,女,消化内科,肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;胃黏膜病变;脂肪肝,2024/3/20 11:08,操作记录,结肠息肉， EMR术,(2024-03-18 15:08)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠息肉， EMR术。经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：可见1枚约0.8cm扁平息肉，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切，创面用1枚钛夹夹闭。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1334326,17,石**,女,骨科(运动与关节一病区),非霍奇金淋巴瘤;非霍奇金淋巴瘤;肥厚性心肌病;股骨头无菌性坏死;甲状腺结节;滤泡性非霍奇金淋巴瘤;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;食管静脉瘤;胃息肉;下肢静脉肌间血栓形成;椎间盘突出,2024/3/22 15:53,操作记录,, +621215,9,楼**,女,消化内科,肺结节;肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎;肾囊肿,2024/3/19 20:45,操作记录,结肠多发息肉 内镜下摘除术；直肠粘膜隆起 内镜下钳除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：可见数枚扁平状粘膜隆起，活检钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛40cm可见一直径约0.7cm息肉，圈套器冷凝切除。横结肠：未见异常。升结肠：肝曲见一大小约0.5cm息肉，活检钳除；对侧可见一直径约1.0cm息肉，圈套器冷凝切除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +94292,54,楼**,男,消化内科,反流性食管炎;结肠息肉个人史;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;血肿瘤标志物升高;贲门息肉;贲门息肉,2024/3/20 11:03,操作记录,贲门息肉， EMR术,"(2024-03-18 14:12)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：贲门息肉， EMR术；反流性食管炎（LA―A级），性质待病理；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：食管下端粘膜破损，充血，粗糙， 活检。贲门：齿状线清，粘膜粗糙，可见约1.0x1.5cm息肉样隆起，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切及电凝， 创面用3枚钛夹夹闭。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜充血。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，见散在点片状糜烂，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。" +1771253,4,许**,女,妇科,药流不全;孕11+周;孕12+周;中度贫血,2024/3/19 20:14,操作记录,流产后电吸刮宫术,"患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，置入窥阴器见阴道内大量血凝块及积血，约100ml，消毒阴道及宫颈，探查子宫极度前屈前倾，宫颈钳牵拉宫颈，宫腔深10cm。用宫颈管扩张棒从小到大逐渐扩张宫颈管至（10）号扩张棒。术中缩宫素20iu静滴，B超引导下卵圆钳钳夹钳夹部分破碎胎盘组织，用（8号）吸头在400mmHg及300mmHg负压下吸引宫��两周，直至宫腔表面呈粗糙感。用7号吸头在200mmHg负压下吸引宫腔及两侧宫角。术中出血100ml，感子宫收缩差，下段血凝块，予以按摩子宫促进子宫收缩，术中B超提示可见宫腔线清，宫腔内未见明显宫腔内容物残留。再次探查宫腔深8cm。手术结束，予宫安康一支宫腔注射预防子宫粘连。吸刮出标本外观为破碎蜕膜组织及破碎胎盘样组织，标本予以送病理检查。术后继续缩宫素静滴+米索前列醇塞肛促进子宫收缩，继续予头孢1.5g 静滴2次预防感染。 +告知术后存在风险：1.大出血，必要时需输血或再次手术等治疗；2.继发感染，如盆腔感染等；3.术后宫颈、宫腔粘连，月经紊乱、闭经，甚至不孕等可能；4.此次术中见绒毛组织，但不除外宫腔内组织残留，必要时再次刮宫可能；5.确诊待病检，若为恶性，需进一步治疗。6.术后行口服避孕药调整周期，避孕，同时预防宫腔粘连，激素治疗过程中可能出现凝血功能异常、血栓形成、肝功能受损等风险" +1742821,8,陈*,女,肾病科,慢性肾炎综合征;肾炎;右肾结石,2024/3/18 17:05,操作记录,, +603868,36,黄*,男,心胸外科,2型糖尿病;肺结节;右肺上叶恶性肿瘤;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/18 7:55,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +6351018,3,宋**,男,神经外科,低蛋白血症;昏迷;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脓毒性休克;室管膜肿瘤;重症肺炎,2024/3/25 10:12,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.47↑，校正二氧化碳分压 39.2mmHg，校正氧分压 101mmHg↑，氧浓度 40%。充分评估后10:00予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6351018,3,宋**,男,神经外科,低蛋白血症;昏迷;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脓毒性休克;室管膜肿瘤;重症肺炎,2024/3/21 16:28,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +6351018,3,宋**,男,神经外科,低蛋白血症;昏迷;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脓毒性休克;室管膜肿瘤;重症肺炎,2024/3/20 18:29,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。右肺下叶见大量黄脓痰，予充分吸引，结合CT检查取右肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +6351018,3,宋**,男,神经外科,低蛋白血症;昏迷;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脓毒性休克;室管膜肿瘤;重症肺炎,2024/3/19 16:38,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。右肺下叶见大量黄脓痰，予充分吸引，并送检实验室检查（真菌、细菌、培养等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +6351018,3,宋**,男,神经外科,低蛋白血症;昏迷;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脓毒性休克;室管膜肿瘤;重症肺炎,2024/3/19 16:36,操作记录,气管插管记录,"患者拟行纤支镜及磁共振检查，有更换气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利��嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +6351018,3,宋**,男,神经外科,低蛋白血症;昏迷;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脓毒性休克;室管膜肿瘤;重症肺炎,2024/3/19 13:25,操作记录,鼻空肠管置入术,核对患者信息后，患者取半卧位，常规超声探查胃窦。管道使用生理盐水湿润，激活表面润滑剂，将管道沿鼻腔壁慢慢插入，当管道进入喉部时，将病人头轻轻向前弯曲，避免误插入气管。插管至约40cm，颈部超声探查确认未进入气道。继续插管至约100cm，拍腹部平片确认位置是否在位。 +6351018,3,宋**,男,神经外科,低蛋白血症;昏迷;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脓毒性休克;室管膜肿瘤;重症肺炎,2024/3/18 13:48,操作记录,B超引导下右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾B超引导下取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +6351018,3,宋**,男,神经外科,低蛋白血症;昏迷;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脓毒性休克;室管膜肿瘤;重症肺炎,2024/3/17 17:15,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +817100,7,杨**,男,消化内科,结肠多发息肉;结肠息肉;局限性腹膜炎;慢性胃炎;升结肠腺癌;胃角溃疡;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/19 11:06,操作记录,结肠多发息肉 内镜下圈套器冷切术+内镜下黏膜下切除术；升结肠侧向发育肿瘤 内镜下黏膜下剥离术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛20cm见一枚直径约1.5cm息肉，基底部注射后， 圈套器电凝切除，2枚钛夹夹闭创面。降结肠：距肛35cm可见1.0cm息肉样隆起，圈套器冷切。横结肠：进镜时距肛约65cm可见一处息肉样隆起，直径约0.8cm，圈套器冷切,；距肛60cm可见一枚约0.7cm息肉，圈套器冷切。升结肠：中段可见一处约2.5cm侧向发育肿瘤，予基底部注射后，DUAL刀环周切开，剥离过程中局部肌层切开， 剥离部分后，圈套器完整切除病变，6枚钛夹夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔旁见0.4cm息肉样隆起，圈套器冷切。" +373011,7,田**,男,骨科(创伤骨科病区),鼻骨骨折;陈旧性肋骨骨折;动脉斑块形成;额叶出血;肝钙化灶;骨质增生;股骨骨折;眶骨骨折;气管憩室;软组织挫伤;三尖瓣反流;上颌骨骨折;肾结石;肾囊肿;外伤;腕舟骨骨折;下肢静脉血栓形成;蛛网膜下出血;桡骨远端骨折,2024/4/19 15:45,操作记录,, +220993,39,王*,女,普外科,低蛋白血症;肺部感染;肝脓肿;异常子宫出血;中度贫血;子宫内膜不典型增生;子宫内膜息肉;子宫腺肌病;瘢痕子宫,2024/3/20 16:33,操作记录,CT引导下肝脓肿穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入12F引流管1根，引出乳白色液体。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +505603,22,毛**,女,产科,产1次;持续性枕横位;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;孕38+周;孕39+周;孕3次,2024/3/20 13:16,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2.5，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +435224,99,廖**,女,产科,产3次;单胎活产;巨大儿（4000克-4500克）;巨大儿（4000克-4500克）;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并轻度贫血;胎盘粘连;头位顺产;孕3次;孕40+周,2024/3/18 20:25,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关��产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +673982,18,郑*,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;慢性扁桃体炎;阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,2024/3/19 14:16,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.502↑，校正二氧化碳分压 29.5mmHg↓，校正氧分压 149mmHg↑，氧浓度 30%。充分评估后12:35予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +470283,12,丁**,男,消化内科,反流性食管炎;高血压;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性咳嗽;食管静脉瘤;幽门螺旋杆菌感染;直肠炎,2024/3/22 21:21,操作记录,(2024-03-19 14:20)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠息肉 内镜下黏膜切除术。,(2024-03-19 14:20)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：乙状结肠：退镜约30cm见黏膜息肉样隆起，直径约1cm，予黏膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭创面。 +184985,54,朱**,男,普外科,肝多发转移性瘤;高血压;糖尿病;糖尿病;小肠间质细胞瘤术后,2024/3/27 15:29,操作记录,,"术前评估：右侧胸腔内见游离液性暗区，深约4.99cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度15cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1364815,10,徐*,男,心血管内科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;房性期前收缩[房性早搏];肝功能不全;急性胆囊炎,2024/3/25 13:43,操作记录,胆总管结石，胆管下段狭窄伴以上胆管扩张：乳头炎？；内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 乳头扩约肌预切开+切开取石术（EST）胰管支架置入术 胆管下段细胞刷 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT!清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头肿大冗长。导丝引导下切开刀插管，导丝进入胰管2次，行双导丝插管，仍进入胰管，总共进入胰腺管5次，行预切开，置入5Fr*5cm胰管支架，再次反复尝试会后导丝进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1cm，下端似可见小充盈缺损，肝内胆管扩张，胆总管下端狭窄，长度约2cm。行乳头中切开，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影。置入细胞刷刷检4块送病理。置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：116/89mmHg，P 102次/分，氧饱和度100%。" +343129,36,吴**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺隐球菌病;肝囊肿;高血压;高脂血症;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;肾囊肿;肾上腺腺瘤;主动脉、冠脉硬化,2024/3/20 14:39,操作记录,腰椎穿刺,"患者同意行腰椎穿刺，告知患者适应症及禁忌症等相关注意事项，签署同意书，定位于髂后上脊与脊柱交点（第四第五腰椎间隙），消毒后利多卡因逐层麻醉，腰穿针进针10cm,有突破感，压力152mm水柱，脑脊液清亮，留脑脊液10Ml,穿刺过程中患者无恶心呕吐、头晕等不适。送脑脊液常规、生化、隐球菌等相关检查。嘱患者去枕平卧4-6小时。" +343129,36,吴**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺隐球菌病;肝囊肿;高血压;高脂血症;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;肾囊肿;肾上腺腺瘤;主动脉、冠脉硬化,2024/3/19 16:34,操作记录,支气管镜检查术，支气管肺灌洗术,"【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左右气管及各叶段支气管管腔通畅，未见出血及新生物；于左下前、外侧基底段行BAL,灌洗100ml，回收50ml，送检微生物及细胞学。 +【各支气管粘膜】正常； +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +861893,50,陈**,男,泌尿外科,前列腺恶性肿瘤;前列腺增生,2024/3/20 15:49,操作记录,,"术前评估：前列腺大小约5.09*3.79*3.61cm。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。25s后开始显影，左侧移行带可见0.83*0.65cm低回声结节，呈不均匀低增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情���意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +6348430,8,方**,男,普外科,高血压;甲状腺结节;甲状腺结节;外耳胆脂瘤;右下肢静脉曲张;脂肪瘤,2024/3/18 17:09,操作记录,, +989230,10,翁**,女,心胸外科,肺结节;肺占位性病变;慢性胃炎伴胆汁反流;右肺下叶恶性肿瘤,2024/3/19 9:27,操作记录,支气管镜检查,"核对换作者信息无误，麻醉后经鼻进镜，检查所见： +【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左右主气管及各叶段支气管管腔通畅，未见出血及新生物；于右下前、外基底段行BAL,灌洗100ml，回收38ml，送检微生物及细胞学。 +【各支气管粘膜】正常； +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 " +1748513,6,林**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并子宫瘢痕;胎儿宫内窘迫;孕2次;孕39+周;瘢痕子宫,2024/3/19 9:23,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2，质软，朝后，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +1770407,5,石**,男,肿瘤科,胆囊结石;肺占位性病变;肺占位性病变：肺部感染首先考虑,2024/3/21 10:21,操作记录,CT引导下右中肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1044117,5,陈**,女,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;胆囊结石;胆囊炎;低钾血症;恶性腔积液;肺腺癌（cT2N0M1b IVA期 EGFR 19del PS 1-2分）;肺腺癌（cT2N0M1b IVA期 EGFR 19del PS 1-2分）;肝囊肿;高血压3级，很高危组;肋骨继发恶性肿瘤;肾囊肿;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;心房颤动;胸闷;脂肪胰,2024/3/20 16:04,操作记录,, +784607,6,楼**,男,感染科,低蛋白血症;发热;腹腔积液;肝硬化失代偿期;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;全血细胞减少;肾囊肿;食管静脉曲张;胃底静脉曲张;胃窦溃疡;胸腔积液;乙肝,2024/3/21 8:54,操作记录,腹腔穿刺术,患者腹腔积液彩超检查示腹腔大量积液，为明确腹水情况，告知患者及家属腹腔穿刺术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行腹腔穿刺术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以B超可见右侧腹水处（约脐与右髂前上棘中外1/3处）为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器穿刺位点进针，边进针边麻醉，黄色橡胶管进针，抽出黄色液体共30ml，送检腹水常规、腹水生化及腹水培养，再次消毒后外敷敷料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +151760,10,郭**,女,心胸外科,肺结节;左肺下叶恶性肿瘤,2024/3/19 7:53,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1057895,38,张**,女,心胸外科,垂体瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后,2024/3/23 20:35,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-03-23 20:09)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾��氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.368，二氧化碳分压 40.7mmHg，氧分压 125mmHg↑，血氧饱和度 99.4%↑。充分评估后 予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6351029,4,周**,男,心胸外科,IgA肾病;包裹性脓胸;包裹性脓胸;肺部感染;肝功能不全;胸膜炎;窦性心动过速,2024/3/19 16:24,操作记录,, +1644502,8,黄**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/3/19 10:07,操作记录,CT引导下右上肺、右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1332659,7,方**,男,感染科,2型糖尿病;带状疱疹后遗症;胆管炎;胆囊结石伴胆囊炎;低T3综合征;低蛋白血症;低钾血症;动脉斑块形成;二尖瓣疾病(术后);肺动脉高压;肺结节;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝硬化失代偿期;脾大;肾囊肿;下肢静脉肌间血栓形成;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/3/19 11:58,操作记录,腹腔穿刺置管术,患者肝硬化失代偿期 腹腔积液，腹胀明显，为明确腹水性质、缓解腹胀症状，告知患者腹腔穿刺置管术的适应症、风险以及注意事项，征得患者及家属同意后行腹腔穿刺置管术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以B超定位点叩诊浊音处为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器抽取2% 利多卡因5ml逐层浸润麻醉，麻醉完毕后再次取穿刺针沿原穿刺位点行腹腔穿刺，抽出淡黄色腹水后置入导丝、置入引流管，回抽顺畅，取20ml淡黄色液体送检腹水常规、生化，接引流袋、再次消毒后外敷辅料，复查生命体征稳定，打开腹腔引流，见淡黄色腹水缓慢流出，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳 +1501954,26,郑**,女,心血管内科,包裹性胸腔积液;代谢性酸中毒;胆囊结石;肺动脉高压;肺结节;肺气肿;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性甲状旁腺功能亢进;慢性胆囊炎;慢性肾脏病5期;肾结石;肾炎;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;糖尿病;糖尿病伴神经系统并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;心功能不全;血栓性静脉炎;血液透析;血肿瘤标志物升高,2024/3/26 13:37,操作记录,右股静脉临时透析导管拔除术,告知患者及家属拔管必要性及风险并签署知情同意书后，核对患者信息无误，拆开右股静脉导管敷料，局部消毒，拆除固定缝线，予以拔除导管，局部压迫5分钟后，未见明显活动性出血，予以纱布覆盖固定。导管尖端送培养。拔管处沙袋压迫，嘱密切观察出血、生命体征变化。 +1501954,26,郑**,女,心血管内科,包裹性胸腔积液;代谢性酸中毒;胆囊结石;肺动脉高压;肺结节;肺气肿;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性甲状旁腺功能亢进;慢性胆囊炎;慢性肾脏病5期;肾结石;肾炎;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;糖尿病;糖尿病伴神经系统并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;心功能不全;血栓性静脉炎;血液透析;血肿瘤标志物升高,2024/3/19 0:08,操作记录,右股静脉临时透析导管置入术,今在局麻下行右股静脉留置临时透析导管术。患者平卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，细针穿刺，可见静脉回血，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩张后，置入临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，给予生理盐水封管，患者无不适，拟上机治疗。 +666636,21,张**,男,心胸外科,肺结节;肾结石;乙肝;右肺恶性肿瘤（T1N0M0）,2024/3/19 8:06,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +30846,15,陈**,男,呼吸与危重症医学科,陈旧性肺结核;肺大疱;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎伴肺气肿;肾上腺肿物;胸闷;胸腔积液,2024/3/19 11:53,操作记录,胸腔穿刺置管引流术,患者无明显手术禁忌，床边核对患者信息无误，患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放在椅背上，前额伏在前臂上，在B超定位点给予碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜壁层局部麻醉，抽出少量血性液体，左手固定手术区皮肤，右手持穿刺针缓慢进入，感抵抗感消失后抽出淡黄色液体，置入导丝，退出穿刺针后置入胸腔闭式引流管约15cm，接三通管，抽搐血性液体50ml，予以送检胸水常规、生化、肿瘤指标、胸水培养，接引流袋，继续引流胸水，送脱落细胞检查。患者穿刺点少许胸痛，无胸闷、气急，心肺听诊同前。 +135132,11,朱**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝囊肿;高血压;结核性胸膜炎，病理(+);抑郁状态;子宫切除术后状态,2024/3/20 16:01,操作记录,, +1125177,57,何**,男,重症医学科,癌性疼痛;胆管肿瘤;胆管肿瘤;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;腹腔积液;肝胆管恶性肿瘤(术后);肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;姑息性医疗;骨继发恶性肿瘤;上消化道出血;肾囊肿;重度贫血,2024/4/10 14:48,操作记录,消化道出血 十二指肠球部溃疡？占位？伴出血可能,监护室气道保护下进镜至十二指肠球部，所见食道、贲门、胃底未见明显出血点，胃腔见大量暗红色液体及食物残渣，予充分冲洗、吸引，所见胃体、胃角、胃窦未见明显出血点。进镜至球部，可见管腔变形狭窄，大量凝血块占满管腔，予充分冲洗、吸引，仍存较多凝血块及豆腐渣样物，所见部分黏膜似糜烂肿块，触之易出血，无法充分暴露黏膜面，遂退镜。 +1125177,57,何**,男,重症医学科,癌性疼痛;胆管肿瘤;胆管肿瘤;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;腹腔积液;肝胆管恶性肿瘤(术后);肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;姑息性医疗;骨继发恶性肿瘤;上消化道出血;肾囊肿;重度贫血,2024/4/3 3:39,操作记录,气管插管记录,"患者消化道出血，为行气管插管气道保护下内镜治疗予床旁气管插管。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +1125177,57,何**,男,重症医学科,癌性疼痛;胆管肿瘤;胆管肿瘤;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;腹腔积液;肝胆管恶性肿瘤(术后);肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;姑息性医疗;骨继发恶性肿瘤;上消化道出血;肾囊肿;重度贫血,2024/4/3 2:59,操作记录,内镜下止血术,监护室气道保护下进镜至十二指肠球部，所见食道、贲门、胃底未见明显出血点，胃腔见大量暗红色液体及食物残渣，予充分冲洗、吸引，所见胃体、胃角、胃窦未见明显出血点。进镜至球部，可见管腔变形狭窄，大量凝血块占满管腔，予充分冲洗、吸引，仍存较多凝血块及豆腐渣样物，所见部分黏膜似糜烂肿块，触之易出血，无法充分暴露黏膜面，遂退镜。 +188846,6,吴**,女,呼吸与危重症医学科,低钾血症;肺腺癌;肺占位性病变;高血压;骨继发恶性肿瘤;颈动脉斑块形成;淋巴结继发恶性肿瘤;肾上腺腺瘤,2024/3/22 16:32,操作记录,支气管镜治疗,"检查印象：支气管镜检查术，EBUS-TBNA，超声支气管镜下淋巴结活检术，支气管镜下止血术，支气管肺灌洗术 +检查所见： +【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】明显增宽，粘膜肿胀，搏动存在； +【各支气管管腔】左主支气管及左侧各叶段支气管开口通畅，右主支气管通畅，右中间段支气管及右中下叶支气管开口通畅，右上叶支气管开口粘膜充血肿胀明显，右上叶前段、尖段后段支气管开口粘膜肿胀狭窄，呈浸润性改变；超声支气管镜所见：7组淋巴结部位可见低回声影，内部回声均匀，边界清楚，7组大小约为38.4×36mm， 用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度20mm，负压吸引后在7组淋巴结穿刺5针， 获取组织结满意，送检组织病理学检查，在右上叶支气管行灌洗，灌洗120ml，回收42ml送检微生物学及细胞学检查； +【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。" +6351235,3,李**,男,重症医学科,低蛋白血症;低钙血症;肺结节;肝性脑病;酒精性肝硬化;肾结石;肾囊肿;失血性休克;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;重度贫血,2024/3/22 11:12,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】受压，锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左主支气管开口受压，右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。左侧支气管前通畅，右侧支气管通畅，未见新生物。 " +6351235,3,李**,男,重症医学科,低蛋白血症;低钙血症;肺结节;肝性脑病;酒精性肝硬化;肾结石;肾囊肿;失血性休克;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;重度贫血,2024/3/20 19:28,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +6351235,3,李**,男,重症医学科,低蛋白血症;低钙血症;肺结节;肝性脑病;酒精性肝硬化;肾结石;肾囊肿;失血性休克;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;重度贫血,2024/3/20 17:32,操作记录,"胃底重度静脉曲张组织胶注射术,食管静脉重度曲张套扎治疗术",常规胃镜检查，三腔二囊管在口腔盘曲，给予拔除。食管腔粘膜大片状充血糜烂，以中段明显，见4-5条曲张粗大静脉，距门齿35cm见血栓头。胃腔内大量暗红色血液，充分吸引，胃粘膜充血肿胀明显，胃底见数处曲张静脉呈团状，在最明显静脉曲张处用三明治法注射组织胶2ml，聚桂醇20ml，过程顺利。退镜安装套扎器，在食管血栓头肛侧距门齿40cm贲门处套扎1环，旁再套扎一环，操作过程中出现血栓头处飙血，在出血点处套扎一环后观察血止，退镜。 +6351235,3,李**,男,重症医学科,低蛋白血症;低钙血症;肺结节;肝性脑病;酒精性肝硬化;肾结石;肾囊肿;失血性休克;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;重度贫血,2024/3/18 22:23,操作记录,胃镜探查,(2024-03-18 17:39)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：食管胃底静脉曲张破裂出血？（无法暴露，未见具体出血点）。 +6351235,3,李**,男,重症医学科,低蛋白血症;低钙血症;肺结节;肝性脑病;酒精性肝硬化;肾结石;肾囊肿;失血性休克;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;重度贫血,2024/3/18 17:00,操作记录,气管插管记录,"患者消化道出血，需床边行气管插管下消化内镜检查，与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。" +447812,19,郭**,男,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/19 17:07,操作记录,胃体多发息肉 内镜下粘膜切除术；结肠息肉 内镜下粘膜切除术,"进镜至胃窦，胃体：下部前壁可见一0.3cm息肉，中部大弯可见一0.8cm息肉，较小者钳除，较大者予圈套器冷切，创面少许渗血。 +经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛40cm可见一1.2cm带蒂息肉，予粘膜下注射后圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面，无活动性出血。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。" +1030067,28,陈**,男,神经外科,甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉狭窄;帕金森病;糖耐量受损;头晕(待查);脂肪肝;椎动脉闭塞脑梗死,2024/3/19 10:29,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：氧分压 150mmHg↑，血氧饱和度 99.6%↑，氧浓度 40% 。充分评估后 : 予20:30拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1344256,16,王**,女,肾病科,肺结节;慢性肾炎;肾结石;肾炎,2024/3/20 15:56,操作记录,, +660606,4,楼**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;膀胱壁增厚;胆囊结石;低钠血症;肺部阴影;肺占位：肿瘤考虑;肝囊肿;甲状腺结节;静脉血栓形成;咯血;脑缺血;脑萎缩;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;肾上腺增粗;心包积液;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高;左侧锁骨上淋巴结增大,2024/3/28 20:52,操作记录,床边支气管镜检查记录,气管镜经气管插管导管进入，可见气管腔内较多鲜红色血液，予以吸除后可见气管插管导管局部外压性狭窄，BF-260支气管镜仅仅可以通过，气管导管远端位于隆突上，隆突增宽，可见浸润性改变，右主支气管轻度狭窄，可见新生物生长，右中间段支气管通畅，右中下叶支气管开口通畅，左主支气管开口可见浸润性改变，左左主支气管及左侧各叶段支气管开口通畅。 +660606,4,楼**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;膀胱壁增厚;胆囊结石;低钠血症;肺部阴影;肺占位：肿瘤考虑;肝囊肿;甲状腺结节;静脉血栓形成;咯血;脑缺血;脑萎缩;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;肾上腺增粗;心包积液;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高;左侧锁骨上淋巴结增大,2024/3/28 20:48,操作记录,气管插管术,患者取仰卧位，使用7.5号气管插管导管套在BF-260支气管镜，气管镜经口腔进入，声门上可见较多血液，予以吸除后可见声门开和良好，气管镜进入气管，沿着气管镜插入气管插管导管，插入23cm时可见气管导管下端新生物生长，质脆，容易出血，管腔明显狭窄，再进插入30cm直至隆突上，外接呼吸机。 +660606,4,楼**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;膀胱壁增厚;胆囊结石;低钠血症;肺部阴影;肺占位：肿瘤考虑;肝囊肿;甲状腺结节;静脉血栓形成;咯血;脑缺血;脑萎缩;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;肾上腺增粗;心包积液;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高;左侧锁骨上淋巴结增大,2024/3/26 15:43,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】气管下段新生物突向管腔，粘膜广泛浸润性改变；【隆突】粘膜浸润性改变，搏动存在；【各支气管】左右主气管开口粘膜浸润性改变，右主支气管开口稍狭窄，左右各叶段支气管管腔通畅；于气管下段新生物及粘膜活检组织10余块送检病理，活检处少许出血，予冰盐水及肾上腺素局部止血后未见活动性出血。右肺上叶灌洗，灌洗液40ml，回收32ml送检微生物及细胞学。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：2ml。 +检查印象：气管下段新生物，气管及左右主气管粘膜广泛浸润性改变。支气管镜下支气管活检，支气管镜止血术，支气管肺灌洗液术，支气管镜检查术" +660606,4,楼**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;膀胱壁增厚;胆囊结石;低钠血症;肺部阴影;肺占位：肿瘤考虑;肝囊肿;甲状腺结节;静脉血栓形成;咯血;脑缺血;脑萎缩;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;肾上腺增粗;心包积液;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高;左侧锁骨上淋巴结增大,2024/3/19 12:18,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】气管下段新生物突向管腔，粘膜广泛浸润性改变；【隆突】粘膜浸润性改变，搏动存在；【各支气管】左右主气管开口粘膜浸润性改变，右主支气管开口稍狭窄，左右各叶段支气管管腔通畅；于气管下段新生物活检组织8块送检病理，活检处少许出血，予冰盐水及肾上腺素局部止血后未见活动性出血。右肺上叶尖段灌洗，灌洗液80ml，回收35ml送检微生物及细胞学。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：2ml。 +检查印象：气管下段新生物，气管及左右主气管粘膜广泛浸润性改变。支气管镜下支气管活检，支气管镜止血术，支气管肺灌洗液术，支气管镜检查术" +1443987,23,朱**,女,神经外科,非创伤性脑内血肿;肺部感染;帕金森病;糖尿病;意识模糊;硬膜下出血(急性)(非创伤性),2024/3/21 14:54,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6351315,3,楼**,男,消化内科,高尿酸血症;黑便(待查);慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;肾囊肿;十二指肠溃疡伴出血;脂肪肝;重度贫血,2024/3/22 21:11,操作记录,(2024-03-19 09:42)行胃十二指肠镜（无痛止血）检查提示：十二指肠球部溃疡A1期 内镜下止血术。,(2024-03-19 09:42)行胃十二指肠镜（无痛止血）检查提示：十二指肠球部：见一楔形长径约0.8cm溃疡，底覆白苔，未见活动性出血，周围粘膜肿胀充血发红，予溃疡四周多点粘膜下注射肾上腺素-生理盐水1:10000混合液，见粘膜发白抬起。 +300970,3,朱**,女,急诊医学科,代谢性酸中毒;肝功能不全;高钾血症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;凝血功能异常;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;心肺复苏术后;心源性休克;中枢性呼吸衰竭,2024/3/19 3:05,操作记录,VA-ECMO 撤离术,患者血流动力学及其不稳定，ECMO流量维持欠佳，2000转/分钟，ECMO流量0.1-0.3L/分钟左右。与患者家属充分沟通病情，患者病情极重，预后极差。家属表示知情理解，签字予ecmo下机。2:50分ECMO停机后予拔除右股动脉ECMO导管及右股静脉ECMO导管，充分按压止血。 +300970,3,朱**,女,急诊医学科,代谢性酸中毒;肝功能不全;高钾血症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;凝血功能异常;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;心肺复苏术后;心源性休克;中枢性呼吸衰竭,2024/3/19 1:57,操作记录,颈内静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入中心静脉导管双腔15cm。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +300970,3,朱**,女,急诊医学科,代谢性酸中毒;肝功能不全;高钾血症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;凝血功能异常;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;心肺复苏术后;心源性休克;中枢性呼吸衰竭,2024/3/18 20:40,操作记录,VA-ECMO上机术,患者10分钟前120转运我院途中发生呼吸心跳骤停，途中持续心肺复苏，送至我院抢救室，患者自主心律未恢复，存在VA-ECMO上机指征，与家属沟通病情后要求行ECPR，启动ECMO小组，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。B超评估血管（右股静脉 1.0cm，右股动脉0.55cm），选取美敦力15Fr灌注管，美敦力19Fr引流管。取右股静脉为穿刺点，扩大消毒区域并铺巾，超声引导下穿刺并植入超滑导丝。右侧股静脉导丝超声定位于下腔静脉。穿刺点破皮并逐级扩张，后植入19Fr股静脉插管，深度46cm。因血管塌陷，多次穿刺股动脉未成功，请血管外科会诊，楼炎波副主任医师于床边行切开置管，在右股动脉处穿刺放入超滑导丝，破皮并逐级扩张，后植入15Fr右股动脉置管，深度18cm左右。上机建立V-A转流，上调转速至3500转/分钟，ECMO流量4.2L/分钟左右，逐渐下调转速至3140转/分钟，ECMO流量至3.5L/分钟左右，氧浓度100%，气血比1:1。超声检查管道在位，过程顺利。开始转机后患者心律未恢复，无创血压测不出，SPO2 92%，呼吸皮囊辅助通气。术后注意穿刺部位渗血情况及ECMO流量等。 +1593524,84,喻**,女,神经外科,多囊肝;多囊肾;高血压;颈内动脉虹吸弯和分叉部蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤;慢性肾病;慢性肾功能不全尿毒症期;肾性贫血;头痛,2024/4/18 17:19,操作记录,, +1593524,84,喻**,女,神经外科,多囊肝;多囊肾;高血压;颈内动脉虹吸弯和分叉部蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤;慢性肾病;慢性肾功能不全尿毒症期;肾性贫血;头痛,2024/3/28 9:10,操作记录,腰椎穿刺术,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎4.5间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见血性脑脊液流出，测压力270mmH2O。缓慢放液30mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳。 +1593524,84,喻**,女,神经外科,多囊肝;多囊肾;高血压;颈内动脉虹吸弯和分叉部蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤;慢性肾病;慢性肾功能不全尿毒症期;肾性贫血;头痛,2024/3/26 14:50,操作记录,纤支镜引导下皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，纤维支气管镜下见穿刺针，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +1593524,84,喻**,女,神经外科,多囊肝;多囊肾;高血压;颈内动脉虹吸弯和分叉部蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤;慢性肾病;慢性肾功能不全尿毒症期;肾性贫血;头痛,2024/3/25 9:13,操作记录,腰椎穿刺术,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3.4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见淡血色��脊液流出，测压力350mmH2O。缓慢放液30mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳。 +1593524,84,喻**,女,神经外科,多囊肝;多囊肾;高血压;颈内动脉虹吸弯和分叉部蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤;慢性肾病;慢性肾功能不全尿毒症期;肾性贫血;头痛,2024/3/22 9:32,操作记录,腰椎穿刺术,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3/4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见血性脑脊液流出，测压力270mmH2O。缓慢放液约40mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳。 +1593524,84,喻**,女,神经外科,多囊肝;多囊肾;高血压;颈内动脉虹吸弯和分叉部蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤;慢性肾病;慢性肾功能不全尿毒症期;肾性贫血;头痛,2024/3/20 9:25,操作记录,腰椎穿刺术,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎4.5间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见血性脑脊液流出，测压力350mmH2O。缓慢放液30mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳。 +1593524,84,喻**,女,神经外科,多囊肝;多囊肾;高血压;颈内动脉虹吸弯和分叉部蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤;慢性肾病;慢性肾功能不全尿毒症期;肾性贫血;头痛,2024/3/20 9:24,操作记录,腰椎穿刺术,患者右侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎4.5间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见血性脑脊液流出，测压力270mmH2O。缓慢放液30mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳。 +1593524,84,喻**,女,神经外科,多囊肝;多囊肾;高血压;颈内动脉虹吸弯和分叉部蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤;慢性肾病;慢性肾功能不全尿毒症期;肾性贫血;头痛,2024/3/19 14:35,操作记录,右侧锁骨下深静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，利多卡因针局部麻醉，取锁骨中外1/3、锁骨下2.5厘米处为穿刺点，B超引导下进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger置入双腔中心静脉导管，导管深度15.0厘米，敷贴固定导管、外敷贴覆盖。注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +1593524,84,喻**,女,神经外科,多囊肝;多囊肾;高血压;颈内动脉虹吸弯和分叉部蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤;慢性肾病;慢性肾功能不全尿毒症期;肾性贫血;头痛,2024/3/19 14:32,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +6351391,3,袁**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;腹痛：气滞湿阻证;肝功能不全;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;急性坏死性胰腺炎，重症;急性胰腺炎;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重度营养不良伴消瘦,2024/5/1 11:26,操作记录,右侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示右侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取右侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，局麻，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝扩皮时患者心率血压明显下降，意识欠清，考虑胸膜反应，退导丝，补液后患者心率血压恢复，继续观察生命体征变化。关注局部有无渗血、血肿等。 +6351391,3,袁**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;腹痛：气滞湿阻证;肝功能不全;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;急性坏死性胰腺炎，重症;急性胰腺炎;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重度营养不良伴消瘦,2024/4/24 14:27,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.462↑，校正二氧化碳分压 31.3mmHg↓，校正氧分压 139mmHg↑，氧浓度 40%。充分评估后12:00予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6351391,3,袁**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;腹痛：气滞湿阻证;肝功能不全;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;急性坏死性胰腺炎，重症;急性胰腺炎;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重度营养不良伴消瘦,2024/4/16 16:19,操作记录,左侧锁骨下静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6351391,3,袁**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;腹痛：气滞湿阻证;肝功能不全;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;急性坏死性胰腺炎，重症;急性胰腺炎;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重度营养不良伴消瘦,2024/4/10 13:44,操作记录,CT引导下腹腔积液穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入12F引流管1根，引出茶褐色液体。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +6351391,3,袁**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;腹痛：气滞湿阻证;肝功能不全;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;急性坏死性胰腺炎，重症;急性胰腺炎;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重度营养不良伴消瘦,2024/3/20 11:35,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间24小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：低分子肝素抗凝，首剂0.2ml，维持400U/h，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +6351391,3,袁**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;腹痛：气滞湿阻证;肝功能不全;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;急性坏死性胰腺炎，重症;急性胰腺炎;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重度营养不良伴消瘦,2024/3/20 1:18,操作记录,鼻空肠管置入术,核对患者信息后，患者取半卧位，测定需要插入的管道长度，管道使用生理盐水湿润，激活润滑剂，将管道沿鼻腔壁慢慢插入，单管道进入喉部时，将病人头轻轻向前弯曲，避免误插入气管，继续插管至约100cm，拍腹部平片确认位置是否在位。 +6351391,3,袁**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;腹痛：气滞湿阻证;肝功能不全;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;急性坏死性胰腺炎，重症;急性胰腺炎;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重度营养不良伴消瘦,2024/3/19 14:32,操作记录,更换气管插管记录,患者气管插管接呼吸机后未出现呼出潮气量，嘴部可触及明显泄露气体，气囊充气后迅速漏气，考虑气囊漏气可能，有更换气管插管指征。与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予瑞芬太尼针��痛，维持CPOT评分≤3分。 +6351391,3,袁**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;腹痛：气滞湿阻证;肝功能不全;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;急性坏死性胰腺炎，重症;急性胰腺炎;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重度营养不良伴消瘦,2024/3/19 4:17,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6351391,3,袁**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;腹痛：气滞湿阻证;肝功能不全;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;急性坏死性胰腺炎，重症;急性胰腺炎;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重度营养不良伴消瘦,2024/3/19 2:57,操作记录,气管插管记录,"患者储氧面罩吸氧，氧饱和难以维持，与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予布托啡诺注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +6351404,3,彭**,男,神经外科,颈内动脉闭塞;脑梗死;脑血管意外,2024/3/20 11:04,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.406，二氧化碳分压 34.9mmHg↓，氧分压 83.7mmHg。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1776751,3,徐**,男,重症医学科,动静脉瘘;高血压;慢性肾功能不全;脑梗死个人史;尿毒症性脑病;糖尿病;维持性血液透析状态;血液透析;药物中毒性意识障碍(包括谵妄状态),2024/3/20 1:08,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间12小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：低分子肝素抗凝，首剂0.2ml，维持300U/h，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。" +1642417,15,袁**,女,产科,产4次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;脐带绕颈2圈;输卵管绝育术后;头位顺产;孕39+周;孕8次,2024/3/20 20:36,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上3，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +446472,17,王*,女,神经内科,头痛;头痛,2024/3/20 14:32,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压160mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +1776356,7,武**,女,消化内科,胆总管结石;胆总管结石;肝功能不全;高胆红素血症;十二指肠憩室;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/26 13:22,操作记录,胆总管结石 憩室内乳头；内镜逆行胰胆管造���（ERCP） 乳头扩约肌切开取石术（EST）胰管支架置入不成功 乳头球囊扩张术 取石成功 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT!清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头位于巨大憩室内，预钛夹牵引乳头周边粘膜，活检钳牵引暴露乳头及胆管走形。导丝引导下切开刀插管，困难插管，反复尝试后导丝进入胰管，造影提示胰管显影，行小切开，拟置入胰管5Fr*5cm支架，患者呃逆后导丝脱出。切开刀刀头塑形后再次插管，导丝顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约0.8cm，内可见一0.5cm大小充盈缺损，肝内胆管扩张。置入0.8cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至0.7cm，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出1枚黄色完整结石及少量泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：99/71mmHg，P 102次/分，氧饱和度97%。" +1143455,27,金**,女,产科,产1次;产后类病：虚实夹杂证;单胎活产;脐带绕颈1圈;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染(已治疗）;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕1次;孕39+周,2024/3/20 14:17,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +1743221,7,何**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;肺结节,2024/3/20 8:27,操作记录,CT引导下右上肺、右中肺、右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚，患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1758837,8,赵**,女,骨科(创伤骨科病区),动脉斑块形成;二尖瓣反流;高血压;三尖瓣反流;三踝骨折;室性期前收缩;损伤;胰腺占位性病变;主动脉瓣反流,2024/3/21 13:12,操作记录,, +12454,213,楼**,男,呼吸与危重症医学科,带状疱疹;低钙血症;恶性肿瘤免疫治疗后的随诊检查;房性期前收缩[房性早搏];非结核分枝杆菌感染;肺癌;肺恶性肿瘤;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;室性期前收缩;锁骨上淋巴结肿大;下肢动脉斑块形成;右肺鳞状细胞癌;支气管扩张伴感染;脂肪肝;椎间盘突出,2024/3/22 16:28,操作记录,支气管镜治疗," +【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管】右主支气管及右侧各叶段支气管管腔通畅，未见出血及新生物；右上叶前段支气管BF-260气管镜不能进入，更换BF-290气管镜进入后未见明确新生物；左主支气管开口黄白脓痰堵塞管腔，予吸除送检微生物，吸除后可见左主支气管远端明显狭窄，气管镜不能通过，管腔粘膜广泛浸润性改变，触之易出血；于左主支气管BAL，灌洗40ml，回收25ml送检微生物及细胞学。 +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查提示：左主支气管远端狭窄，粘膜广泛浸润性改变。" +1381370,3,金**,男,血液内科,高血压;红细胞增多;红细胞增多;前列腺增生;肾结石,2024/3/25 23:11,操作记录,红细胞分离,核对患者信息无误后，患者今中午12:30左右开始行外周红细胞分离术。术前测血压120/67mmHg，心率83次/分，呼吸20次/分。患者取平卧位，取双侧肘静脉常规穿刺，接入COBE SPECtra血细胞分离机，逐渐增加全血流速至32ml/min，入路/AC8：1，循环量4380ml，采集红细胞悬液600ml。术中予10%葡酸钙20ml加入生理盐水500ml中静滴，预防低钙反应。经过顺利，术中术后患者无明显不适。术后复测血压114/88mmHg，心率74次/分，呼吸20次/分。 +453905,32,陈**,女,心胸外科,肺部阴影;肺恶性肿瘤(术后),2024/3/20 8:53,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1773188,3,谢**,女,消化内科,肠系膜动脉瘤(术后);胆囊结石;低钾血症;高尿酸血症;结肠息肉;肾囊肿;胃息肉;胃息肉;主动脉钙化;子宫息肉,2024/3/21 8:46,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：肝曲见约0.7cm息肉予活检钳除。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +308576,19,金**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;反流性食管炎;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;缺血性肠病伴出血;缺血性肠病伴出血;肾结石;肾囊肿;十二指肠球降炎;脂肪肝,2024/3/29 15:38,操作记录,结肠多发息肉CSP+活检钳钳除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜约20cm、15cm见多发粘膜息肉样隆起，直径约0.7cm，予活检钳钳除。其余部分粘膜呈片状充血样改变，可见糜烂形成。降结肠：退镜约32-28cm见多发粘膜息肉样隆起，最大直径约0.8cm，予冷切送检，金属钛夹1枚夹闭。其余部分粘膜呈片状充血样改变，可见糜烂形成。横结肠：退镜约60cm见粘膜长蒂笔形息肉，直径约0.8cm，予圈套器冷切送检，金属钛夹1枚夹闭。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +诊断：结肠多发息肉CSP+活检钳钳除；缺血性肠病" +21444,89,黄**,女,心胸外科,肺结节;肺原位癌,2024/3/20 10:29,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +791539,27,杨**,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节,2024/3/19 16:28,操作记录,, +1769625,4,徐**,男,神经内科,高血压;器质性精神障碍;器质性精神综合征,2024/3/19 16:32,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压120mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +48065,16,黄**,男,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节,2024/3/19 16:30,操作记录,, +27565,171,陈**,男,重症医学科,I型呼吸衰竭;阿尔茨海默病;多脏器功能衰竭;肺性脑病;肺炎克雷伯杆菌感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;急性肾损伤;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;凝血功能障碍;脓毒性休克;脓毒血症;心功能不全;重度贫血,2024/3/20 14:49,操作记录,鼻空肠管置入术,核对患者信息后，患者取半卧位，常规超声探查胃窦。管道使用生理盐水湿润，激活表面润滑剂，将管道沿鼻腔壁慢慢插入，当管道进入喉部时，将病人头轻轻向前弯曲，避免误插入气管。插管至约40cm，颈部超声探查确认未进入气道。继续插管至约100cm，拍腹部平片确认位置是否在位。 +27565,171,陈**,男,重症医学科,I型呼吸衰竭;阿尔茨海默病;多脏器功能衰竭;肺性脑病;肺炎克雷伯杆菌感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;急性肾损伤;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;凝血功能障碍;脓毒性休克;脓毒血症;心功能不全;重度贫血,2024/3/20 13:15,操作记录,左侧颈内静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧B超定位点为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管14cm，缝皮固定。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等 +1701545,10,郑**,女,妇科,妊娠状态;药流不全;孕10+周,2024/3/22 13:14,操作记录,, +1750553,8,郑**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;高血压;甲状腺结节;肾功能不全;肾囊肿;糖尿病;腰椎间盘突出;腰椎退行性病变;支气管狭窄;支气管狭窄;中度贫血,2024/3/25 17:15,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声��对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口通畅，右侧支气管粘膜正常，左侧支气管粘膜肿胀，左上叶舌段、左下叶背段可见较多脓性分泌，于左上叶舌段行诊断性肺泡灌洗术并送检；【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：1.两侧支气管均通畅，未见新生物；2.左侧支气管粘膜肿胀，左上叶舌段、左下叶背段行肺泡灌洗术" +106617,135,任**,男,急诊医学科,胆囊结石伴胆囊炎;肺癌伴转移 腹膜、网膜多发转移性肿瘤;肺恶性肿瘤个人史(术后);高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;急性心力衰竭;颈椎术后;心肺复苏术后;心力衰竭;胸闷;腰椎术后;右肾结石,2024/4/1 12:23,操作记录,纤支镜肺泡灌洗液术,患者氧合差，痰较多，听诊双肺可及湿罗音，炎症指标明显升高，予纤支镜肺泡灌洗术，核对患者身份信息无误，患者取平卧位，术者右手持纤维支气管镜，经气切套管进入气管，见气切套管位置正常，分别进入左右支气管镜，镜下见左侧中等量淡血性痰，予以充分吸引后见支气管壁局部红肿，右侧无明显痰液，支气管壁可见局部红肿，分别予肺泡灌洗并送检，术毕，术中患者生命体征平稳。 +106617,135,任**,男,急诊医学科,胆囊结石伴胆囊炎;肺癌伴转移 腹膜、网膜多发转移性肿瘤;肺恶性肿瘤个人史(术后);高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;急性心力衰竭;颈椎术后;心肺复苏术后;心力衰竭;胸闷;腰椎术后;右肾结石,2024/3/31 0:37,操作记录,股静脉临时血透管置入术,与床边医生共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入Arrow 13.5Fr*19.5cm临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +106617,135,任**,男,急诊医学科,胆囊结石伴胆囊炎;肺癌伴转移 腹膜、网膜多发转移性肿瘤;肺恶性肿瘤个人史(术后);高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;急性心力衰竭;颈椎术后;心肺复苏术后;心力衰竭;胸闷;腰椎术后;右肾结石,2024/3/29 16:55,操作记录,经皮气管切开术,患者拟行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予以镇静，呼吸机氧浓度调为90%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，颈前皮肤消毒铺巾，予以利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿18cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，回抽见气体，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝导入气管腔，术者经穿刺点做颈前约1.5cm的皮肤横切口，予以扩张器扩张，插入气管套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，术后生命体征平稳，未见明显出血。 +106617,135,任**,男,急诊医学科,胆囊结石伴胆囊炎;肺癌伴转移 腹膜、网膜多发转移性肿瘤;肺恶性肿瘤个人史(术后);高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;急性心力衰竭;颈椎术后;心肺复苏术后;心力衰竭;胸闷;腰椎术后;右肾结石,2024/3/23 23:27,操作记录,同步电复律,患者16：14分突发快室率房颤伴血流动力学不稳定，血压下降，拟行同步电复律。与床旁护士核对患者姓名，予力月西静脉注射泵注。选取100J能量同步电复律一次，患者心电监护仍提示快室率房颤伴血压下降。16:18予选取150J能量再次同步电复律一次，患者恢复窦性心律，心律146次/分，血压127/68mmHg。16:24分患者再次出现快室率房颤，心律176次/分，血压下降。再次予150J同步电复律一次。并予胺碘酮静脉注射抗心律失常，继续关注患者生命体征。 +106617,135,任**,男,急诊医学科,胆囊结石伴胆囊炎;肺癌伴转移 腹膜、网膜多发转移性肿瘤;肺恶性肿瘤个人史(术后);高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;急性心力衰竭;颈椎术后;心肺复苏术后;心力衰竭;胸闷;腰椎术后;右肾结石,2024/3/19 22:46,操作记录,股动脉PiCCO置管术,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，左下肢外展。常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下缘2cm为穿刺点。在B超引导下，以2%利多卡因局部逐层麻醉，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管20cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +106617,135,任**,男,急诊医学科,胆囊结石伴胆囊炎;肺癌伴转移 腹膜、网膜多发转移性肿瘤;肺恶性肿瘤个人史(术后);高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;急性心力衰竭;颈椎术后;心肺复苏术后;心力衰竭;胸闷;腰椎术后;右肾结石,2024/3/19 22:45,操作记录,右锁骨下静脉穿刺置管记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，利多卡因针局部麻醉，取右侧锁骨中外1/3、锁骨下0.5厘米处为穿刺点，针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约4厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度15cm，缝线固定导管、外敷贴覆盖。注意导管深度及防治导管感染。术后行床旁胸片检查。 +15738,198,黄**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;反流性食管炎;肺结节;肺气肿;高血压;结肠息肉;慢性阻塞性肺病;食管溃疡;胃恶性肿瘤;胃术后;肿瘤标记物升高,2024/3/26 17:08,操作记录,内镜下黏膜切除术,"横结肠：见一直径约0.7cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。 +升结肠：见2枚直径分别约0.7cm、0.5cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。" +10843,184,蓝**,男,血液内科,胆囊结石伴胆囊炎;非霍奇金淋巴瘤;非霍奇金淋巴瘤;呼吸道感染;甲状腺结节;结内边缘区淋巴瘤;咳嗽;慢性肾功能不全;慢性乙型病毒性肝炎;前列腺增生;脂肪肝;窦性心动过缓,2024/3/22 15:48,操作记录,, +145388,16,许**,男,心胸外科,肺结节;肺结节;高血压,2024/3/20 11:07,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1585285,9,杨**,男,消化内科,便血(待查);胆囊结石;肺结节;腹主动脉、脾动脉及髂动脉粥样硬化;高血压;空肠上段黏膜下隆起：脂肪瘤可能 回肠黏膜下隆起：血管瘤可能 结肠黑变病;颅内动脉瘤;慢性胃炎;贫血;肾结石 肾囊肿;十二指肠球炎;小肠出血;小肠血管畸形;肿瘤标记物升高,2024/4/1 22:39,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；贫血性胃粘膜相；十二指肠球炎；未活检,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，局部黏膜充血。胃底：粘膜苍白。胃体：粘膜苍白，散在条片状充血。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜点状充血。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1759356,4,黄**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺大疱;肝功能不全;肝囊肿;感染性休克;高血压;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗塞后遗症;室性期前收缩;痛风;心房颤动;心力衰竭;心律失常;胸腔积液;重度贫血;重症肺炎,2024/4/5 13:22,操作记录,支气管镜治疗,镇静镇痛状态下经气管插管进镜，气管插管在位，可见：【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主支气管及各叶段支气管管腔通畅，粘膜稍肿胀，少量黄白粘痰，予吸除送检病原学，未见出血及新生物；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +1759356,4,黄**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺大疱;肝功能不全;肝囊肿;感染性休克;高血压;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗塞后遗症;室性期前收缩;痛风;心房颤动;心力衰竭;心律失常;胸腔积液;重度贫血;重症肺炎,2024/4/2 15:55,操作记录,支气管镜治疗,镇静镇痛状态下经气管插管进镜，气管插管在位，可见：【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主支气管及各叶段支气管管腔通畅，粘膜稍肿胀，中量黄白粘痰，予吸除送检病原学，未见出血及新生物；【操作经过】过程顺利。并发��：无；出血量：0ml。 +1759356,4,黄**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺大疱;肝功能不全;肝囊肿;感染性休克;高血压;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗塞后遗症;室性期前收缩;痛风;心房颤动;心力衰竭;心律失常;胸腔积液;重度贫血;重症肺炎,2024/3/26 16:04,操作记录,支气管镜治疗,核对患者信息无误， 镇静镇痛状态下，经气管插管进镜，气管插管在位，【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主支气管及各叶段支气管管腔大量黄白粘痰，予吸除送检病原学；于右下叶支气管BAL，灌洗40ml，回收25ml，送检病原学及细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +1759356,4,黄**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺大疱;肝功能不全;肝囊肿;感染性休克;高血压;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗塞后遗症;室性期前收缩;痛风;心房颤动;心力衰竭;心律失常;胸腔积液;重度贫血;重症肺炎,2024/3/25 14:53,操作记录,超声引导下右侧颈内深静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，B超引导下穿刺。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，B超引导下回抽见暗红色血液，进入导丝，再次超声确定导丝在管腔内，予以扩皮，沿导丝送入双腔arrow管16cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6351537,3,席**,男,耳鼻咽喉科,喉外伤;喉外伤;喉异物,2024/3/21 11:16,操作记录,拔除气管插管记录,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼一小时氧合稳定，充分评估后11:00予拔除气管插管，改予高流量吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6351572,3,赵**,男,心胸外科,食管破裂;胸腔积液;胸痛,2024/3/27 19:24,操作记录,胸腔闭式引流术,核对患者无误后，取坐位，取B超定位点为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因双人核对后，逐层浸润麻醉至胸膜腔，见有淡黄色胸腔积液，换用穿刺针沿肋骨上缘置入胸膜腔，置入导丝，扩皮后，置入8Fr arrow管，深度14cm，连接引流瓶见有淡黄色胸腔积液流出，再次消毒穿刺点后，固定引流管，操作完毕，患者无不适。 +6351572,3,赵**,男,心胸外科,食管破裂;胸腔积液;胸痛,2024/3/21 9:09,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-03-21 09:05)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.422，二氧化碳分压 34.3mmHg↓，氧分压 96.5mmHg↑，血氧饱和度 97.3%，氧浓度 30%。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1447154,10,何**,男,泌尿外科,高血压;前列腺增生;前列腺增生,2024/3/20 15:52,操作记录,,"术前评估：前列腺大小约4.23*2.68*2.31cm。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。32s后开始显影，腺体内广泛扫查未见明显异常造影剂充盈及缺损区。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +1760214,6,贾**,男,消化内科,复合性溃疡;高血压;精索静脉曲张(术后);乙状结肠息肉;乙状结肠息肉;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/25 15:53,操作记录,乙状结肠息肉 内镜下粘膜切除术,进镜至降结肠，乙状结肠距肛20cm见一丘状息肉约0.7cm，予圈套器冷切，息肉未能随镜取出，留取切缘送检病理。 +1777357,3,张**,男,心胸外科,肺部感染;食管恶性肿瘤;食管肿物,2024/3/21 16:44,操作记录,, +1691085,7,王**,男,心胸外科,肺结节;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/21 8:11,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +46703,12,楼**,男,心胸外科,肺结节;肺结节,2024/3/21 10:31,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +349322,63,黄**,女,感染科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;腹腔积液;肝癌破裂出血;肝动脉栓塞术后;肝恶性肿瘤个人史;肝囊肿;甲状腺结节;梅毒个人史;门静脉血栓形成;脾切除术后;全血细胞减少;肾囊肿;胸腔积液;乙型肝炎肝硬化;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;肿瘤标记物升高;子宫肌瘤术后,2024/3/23 11:27,操作记录,腹腔穿刺术,患者腹腔积液彩超检查示腹腔可见片状液性暗区，为明确腹水情况，告知患者及家属腹腔穿刺术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行腹腔穿刺术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以B超可见右侧腹水处（约脐与髂前上棘中外1/3处）为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器穿刺位点进针，边进针边麻醉，黄色橡胶管进针，抽出黄色液体共35ml，送检腹水常规、腹水生化及腹水培养，再次消毒后外敷辅料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +236926,11,余**,男,消化内科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架置入术后;黑便;黑便：胃溃疡伴出血首先考虑;颈动脉支架置入术后;慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流 十二指肠球炎;贫血;肾功能不全;肾结石;痛风;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/26 18:28,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流；胃溃疡（A2），建议治疗后复查；十二指肠球炎,进镜至十二指肠降部，过程顺利。因患者口服抗凝药，未予活检。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜苍白。胃体：粘膜苍白，可见黄色胆汁样液体附着，窦体交界大弯可见一处溃疡，覆白苔，未见明显活动性出血。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜苍白。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见黄色胆汁样液体附着。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜片状糜烂。十二指肠降部：粘膜无殊。 +380255,9,周**,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;食管下端炎,2024/3/22 8:28,操作记录,结直肠多发息肉 内镜下摘除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：见0.6cm息肉，予活检钳除。 +乙状结肠：距肛约25cm见0.7cm息肉，予圈套器套扎后冷凝切除。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：距肛68cm可见0.5cm扁平粘膜隆起，予活检钳除。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。" +30444,8,赵**,男,神经内科,阿尔茨海默病(待查);大脑前动脉狭窄;胆囊息肉;肺术后;肺占位性病变;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉海绵窦段动脉瘤;器质性精神综合征;前列腺增生;认知障碍;脂肪肝,2024/3/24 16:14,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，多次尝试后未见无色清亮脑脊液流出，宣告穿刺失败。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +1774628,3,钟*,女,消化内科,肺结节;高血压;慢性非萎缩性胃炎;肾术后;十二指肠息肉;胃息肉;胃息肉;脂肪肝;肿瘤标记物升高;子宫术后,2024/3/26 17:42,操作记录,内镜下息肉摘除术,"胃底：散在直径约0.3-0.4cm息肉样隆起，��圈套器圈套冷凝。 +胃体：粘膜充血肿胀，散在多发直径约0.3-1.5cm息肉样隆起，表面充血，最大者予粘膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝混合液，抬举征阳性，予圈套器圈套电凝电切，创面焦白无渗血，钛夹1枚夹闭创面，予圈套器圈套冷凝，其中一处创面一枚钛夹夹闭。" +805654,14,陈**,男,普外科,肺部感染;高血压;急性左心衰竭;颈动脉狭窄支架植入术后;蓝趾综合征;慢性肾脏病5期;慢性支气管炎;肾囊肿;双下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;血液透析;右颈长期透析导管置入术后;自体动静脉内瘘成形术后,2024/3/30 17:04,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-03-30 13:38)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.442，二氧化碳分压 37mmHg，氧分压 112mmHg↑，血氧饱和度 99.4%↑ 。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +805654,14,陈**,男,普外科,肺部感染;高血压;急性左心衰竭;颈动脉狭窄支架植入术后;蓝趾综合征;慢性肾脏病5期;慢性支气管炎;肾囊肿;双下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;血液透析;右颈长期透析导管置入术后;自体动静脉内瘘成形术后,2024/3/27 10:54,操作记录,气管插管,"患者突发氧合及意识障碍。接到999后查床旁查看患者存在明确紧急气管插管有创通气指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，咪达唑仑镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管。血氧饱和度在95%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。家属同意后建议转ICU进一步支持治疗。" +805654,14,陈**,男,普外科,肺部感染;高血压;急性左心衰竭;颈动脉狭窄支架植入术后;蓝趾综合征;慢性肾脏病5期;慢性支气管炎;肾囊肿;双下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;血液透析;右颈长期透析导管置入术后;自体动静脉内瘘成形术后,2024/3/27 8:49,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +805654,14,陈**,男,普外科,肺部感染;高血压;急性左心衰竭;颈动脉狭窄支架植入术后;蓝趾综合征;慢性肾脏病5期;慢性支气管炎;肾囊肿;双下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;血液透析;右颈长期透析导管置入术后;自体动静脉内瘘成形术后,2024/3/26 22:57,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +805654,14,陈**,男,普外科,肺部感染;高血压;急性左心衰竭;颈动脉狭窄支架植入术后;蓝趾综合征;慢性肾脏病5期;慢性支气管炎;肾囊肿;双下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;血液透析;右颈长期透析导管置入术后;自体动静脉内瘘成形术后,2024/3/26 18:40,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间12小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：低分子肝素抗凝，首剂0.2ml，维持200U/h，总置换量 2000ml/h （其中���稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +92726,51,骆**,女,消化内科,垂体术后;高脂血症;结肠息肉;结肠肿瘤;结肠肿物;慢性萎缩性胃炎;肾囊肿;肾上腺肿物;胃息肉术后;直肠息肉,2024/3/26 17:47,操作记录,内镜下息肉摘除术,进镜至降结肠近脾曲，退镜观察，降结肠见一直径约0.7cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，钛夹2枚夹闭创面，距肛约30cm反复观察未见明显隆起性病变，直肠近肛管见一直径约0.3cm息肉样隆起，予活检钳除。 +1777002,3,倪**,女,消化内科,膀胱术后;胆囊术后;慢性萎缩性胃炎;十二指肠球炎;胃息肉;胃息肉;直肠肿物;肿瘤标记物升高,2024/3/29 11:52,操作记录,直肠粘膜下肿物，NET考虑；内镜下粘膜下剥离术（ESD）,"进镜至直肠距肛约7cm，见一发黄粘膜下肿物，表面光滑。 +超声所见： +直肠粘膜下肿物见一位于粘膜肌层的低回声灶，截面大小约2.1*3.0mm，边界尚清，向腔内突出，粘膜下层完整。 +予粘膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝-玻璃酸钠混合液，抬举征阳性，予DUAL刀环周切开后剥离，完整剥离病灶，创面焦白，随镜取出病灶，再次进镜，予DUAL刀处理创面后，予钛夹3枚夹闭创面。" +1777002,3,倪**,女,消化内科,膀胱术后;胆囊术后;慢性萎缩性胃炎;十二指肠球炎;胃息肉;胃息肉;直肠肿物;肿瘤标记物升高,2024/3/29 11:51,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；胃多发息肉 内镜下摘除术；十二指肠球炎,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：大弯可见散在息肉样隆起，直径0.4-0.8cm，共约6处，均予活检钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜片状糜烂，可见少许血迹附着。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1769544,5,吴**,男,消化内科,胆汁反流;反流性食管炎;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生;十二指肠球部溃疡;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/25 16:57,操作记录,结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术,(2024-03-21 11:00)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术。经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛缘约28cm可见1.2cm梭型息肉，距肛缘约25cm可见5颗0.5-0.7cm类圆形息肉，较大者2枚予粘膜下注射后圈套切除，钛夹各1枚夹闭创面，较小者予电凝灼除。降结肠：距肛缘38cm可见两处梭型息肉，分别约0.8cm、0.7cm，较大者予粘膜下注射后圈套切除，钛夹1枚夹闭，较小者予电凝灼除。横结肠：见2处扁平息肉隆起，约0.6cm、0.8cm，较小者予圈套器冷切，较大者予粘膜下注射后圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭创面。升结肠：粘膜无殊。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1261316,9,吴**,男,消化内科,反流性食管炎;高尿酸血症;高脂血症;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎,2024/3/25 14:51,操作记录,结直肠多发性息肉EMR术、冷切术及钳除术,经肛门插镜至回盲部，见降结肠1枚约1.5cm息肉，乙状结肠6枚约1.0cm-1.5cm息肉，部分表面充血，直肠2枚约0.8-1.2cm息肉，分别给予生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器电凝电切摘除；部分息肉圈套器冷切摘除，部分增生给予活检钳除。共用7枚钛夹夹闭。 +1695261,10,陈**,男,神经外科,2型糖尿病;阿尔茨海默病;大脑镰下疝[扣带回疝];低蛋白血症;肝硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性硬膜下血肿;慢性支气管炎;脑血管意外;血小板减少,2024/3/20 18:11,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +325297,40,吴**,男,消化内科,高血压;结肠息肉;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前庭周围性眩晕;糖尿病;头晕;胃息肉;支气管炎;肿瘤标记物升高,2024/3/24 18:11,操作记录,(2024-03-21 16:57)行肠镜(组合)检查提示：结肠多发息肉EMR术+圈套器冷切摘除术。,乙状结肠：距肛20cm见两处扁平息肉约0.5cm，均圈套器冷切摘除。横结肠：距肛65cm见一扁平息肉，约0.8cm，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器冷切摘除。 +763069,16,黄**,男,消化内科,高尿酸血症;结肠息肉;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球降炎;胃溃疡;血肿瘤标志物升高;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/21 16:54,操作记录,结直肠多发息肉，EMR术,进境至升结肠见12mm亚蒂息肉，粘膜下注射混合液，抬举征阳性，圈套器电凝电切，创面予1枚钛夹夹闭，距肛15cm见15mm宽息肉，粘膜下注射混合液，抬举征阳性，圈套器电凝电切，创面予2枚钛夹夹闭。 +1777349,4,张**,女,妇科,肥胖;异常子宫出血;异常子宫出血;右侧卵巢囊肿;重度贫血,2024/3/20 18:55,操作记录,诊刮术,核对患者无误后，取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。宫颈局部麻醉妥善后操作：探查子宫前位，宫腔深9cm。用抓钳抓取子宫内膜1周，大号刮匙搔刮宫腔1周，直至宫腔表面呈粗糙感。刮出中量息肉样内膜组织，再次探查宫腔深9cm，宫腔内放置防粘连材料1支，手术结束。标本予以送病理检查。术后病人生命体体征平稳，术后予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染治疗，明日复查血常规，关注生命体征及阴道出血。 +6351765,3,严**,女,重症医学科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下腔出血;低钾血症;电解质紊乱;动脉硬化;多浆膜腔积液;肺部感染;高钠血症;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;缺血缺氧性脑病;外伤;心肺复苏术后;应激性溃疡;中枢性呼吸衰竭;中枢性尿崩症;重度贫血,2024/5/17 16:25,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +6351765,3,严**,女,重症医学科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下腔出血;低钾血症;电解质紊乱;动脉硬化;多浆膜腔积液;肺部感染;高钠血症;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;缺血缺氧性脑病;外伤;心肺复苏术后;应激性溃疡;中枢性呼吸衰竭;中枢性尿崩症;重度贫血,2024/4/14 23:23,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +6351765,3,严**,女,重症医学科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下腔出血;低钾血症;电解质紊乱;动脉硬化;多浆膜腔积液;肺部感染;高钠血症;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;缺血缺氧性脑病;外伤;心肺复苏术后;应激性溃疡;中枢性呼吸衰竭;中枢性尿崩症;重度贫血,2024/4/9 10:21,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +6351765,3,严**,女,重症医学科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下腔出血;低钾血症;电解质紊乱;动脉硬化;多浆膜腔积液;肺部感染;高钠血症;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;缺血缺氧性脑病;外伤;心肺复苏术后;应激性溃疡;中枢性呼吸衰竭;中枢性尿崩症;重度贫血,2024/3/27 12:47,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +6351765,3,严**,女,重症医学科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下腔出血;低钾血症;电解质紊乱;动脉硬化;多浆膜腔积液;肺部感染;高钠血症;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;缺血缺氧性脑病;外伤;心肺复苏术后;应激性溃疡;中枢性呼吸衰竭;中枢性尿崩症;重度贫血,2024/3/22 14:35,操作记录,鼻空肠管置入术,核对患者信息后，患者取半卧位，测定需要插入的管道长度，管道使用生理盐水湿润，激活润滑剂，将管道沿鼻腔壁慢慢插入，单管道进入喉部时，将病人头轻轻向前弯曲，避免误插入气管，继续插管至约95cm，拍腹部平片确认位置是否在位。 +1777351,3,吴**,男,消化内科,肠梗阻;腹痛;肝囊肿;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;脐尿管结石;肾囊肿;贲门炎,2024/3/26 15:39,操作记录,结肠息肉EMR术,(2024-03-25 17:33)行肠镜(组合)检查提示：结肠息肉EMR术。经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：近肝曲可见0.8cm息肉，予粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水，抬举征阳性，电凝切除，1枚钛夹夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +6351731,3,张**,女,神经内科,抽搐;肺结节;高同型半胱氨酸血症;甲状腺毒症;甲状腺结节;癫痫样发作;窦性心动过速,2024/3/21 13:47,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测压110mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数、细菌涂片，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1080341,16,王**,男,消化内科,2型糖尿病;多发动脉粥样硬化;肺结节;肝囊肿;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性消化性溃疡伴有出血;脑动脉硬化;脑梗死;前列腺增生;消化道出血;脂肪肝;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/3/25 9:57,操作记录,内镜下止血术,(2024-03-21 11:39)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：慢性非萎缩性胃炎；贫血相胃粘膜相；复合型溃疡（A1）。进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜苍白。胃体：粘膜苍白。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血糜烂，见多发溃疡，覆白苔，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：近球降交界见一较大溃疡，覆白苔，周围粘膜充血水肿。十二指肠降部：粘膜无殊。 +196261,18,虞**,女,消化内科,肺结节;高血糖;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乙肝表面抗原携带者,2024/3/22 8:09,操作记录,升结肠息肉EMR术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：见一约1.2cm息肉，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器电凝电切摘除，创面4枚钛夹夹闭。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +1775473,5,朱**,女,精神卫生科,伴有精神病性症状的重度抑郁发作;胆囊多发息肉;低钾血症;肝功能不全;高泌乳素血症;精神障碍;肿瘤标记物升高,2024/3/21 14:58,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，完善评估，征得患者同意下行腰椎穿刺。核对患者姓名、病历号、床位号等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压155mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、涂片、培养检查。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +25880,42,楼**,男,感染科,EB病毒感染;IgG4相关疾病;肠梗阻;胆囊腺肌症;低蛋白血症;腹腔积液;肝错构瘤;肝功能不全;肝硬化失代偿期;肝占位性病变;甲亢;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠球炎;食管静脉曲张;血肿瘤标志物升高,2024/3/28 16:10,操作记录,,"穿刺目标：肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针1次，组织取材1条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +25880,42,楼**,男,感染科,EB病毒感染;IgG4相关疾病;肠梗阻;胆囊腺肌症;低蛋白血症;腹腔积液;肝错构瘤;肝功能不全;肝硬化失代偿期;肝占位性病变;甲亢;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠球炎;食管静脉曲张;血肿瘤标志物升高,2024/3/21 10:55,操作记录,腹腔穿刺术,患者全腹增强CT示患腹腔两侧可见中等量腹水，为明确腹水情况，告知患者及家属腹腔穿刺术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行腹腔穿刺术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以B超可见左侧腹水处（约脐与髂前上棘中外1/3处）为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器穿刺位点进针，边进针边麻醉，黄色橡胶管进针，抽出黄色液体共10ml，送检腹水常规、腹水生化及腹水培养，再次消毒后外敷辅料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +1722062,16,王**,男,骨科(创伤骨科病区),鼻窦炎;肺不张;肺结节;高尿酸血症;股骨骨折;股骨骨折;软组织挫伤;三尖瓣反流;锁骨骨折;肱骨骨折;窦性心律失常,2024/3/22 16:20,操作记录,, +6351808,3,盛**,男,骨科(创伤骨科病区),Pilon骨折;动脉斑块形成;动脉硬化;二尖瓣反流;肺部感染;肝硬化;肝占位性病变;梅毒;脾大;三尖瓣反流;下肢动脉闭塞;胸腔积液;乙型肝炎大三阳;胫骨骨折;腓骨骨折,2024/3/20 23:56,操作记录,, +526678,37,童**,女,产科,2型糖尿病;产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎膜早破;相对头盆不称;易栓症;孕1次;孕38+周,2024/3/22 14:16,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口1指松，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予破膜针行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。继续予头孢唑林1.0g q8h静滴预防感染。 +135394,133,吴**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺部感染;感染性休克;冠心病 冠脉搭桥术后;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;轻度贫血;肾功能不全;双肺弥漫间质性改变;血小板减少;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/3/21 15:42,操作记录,超声引导下右侧颈内深静脉穿刺置管,患者脓毒症，感染性休克考虑，拟留置深静脉置管，监测CVP及SCVO2。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，B超引导下穿刺。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，B超引导下回抽见暗红色血液，进入导丝，再次超声确定导丝在管腔内，予以扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +121511,27,李**,男,泌尿外科,PSA升高;高血压;前列腺增生;前列腺增生;下肢动脉硬化闭塞症,2024/3/27 15:29,操作记录,, +1774725,4,汪**,女,骨科(运动与关节一病区),盆腔恶性肿瘤;输卵管术后;阴道肿瘤;子宫息肉,2024/3/26 17:10,操作记录,,"术前评估：阴道偏右侧壁可及一大小约4.48*3.24cm不均回声包块，边界清，内血流信号丰富。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*20cm针经阴道穿刺进入上述病灶内，总进针1次，组织取材1条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +6351732,3,汪**,男,骨科(创伤骨科病区),耻骨骨折;二尖瓣反流;肝钙化灶;肝血管瘤;三尖瓣反流;肾结石;外伤;胸椎骨折;腰椎骨折L1;胫骨骨折;腓骨骨折;踝关节脱位,2024/3/21 17:18,操作记录,跟骨克氏针牵引术,"协助患者取平卧位，充分暴露左侧跟骨，确定进针点：内踝下方与跟骨后下缘连线中下1/2处。于预定进针点及对应出针点以碘伏消毒，常规铺巾后用利多卡因从皮肤直至骨膜做局部浸润麻醉，麻醉成功后，用骨锤将牵引针于预定进针点从内到外并与下肢纵轴呈垂直方向钻入，保持牵引针与床面平行，直至牵引针两侧皮外部分等长，穿刺针眼无菌敷料包扎，安放牵引弓并拧紧，初始牵引重量6kg。 +术毕，患者生命体征平稳，患肢末梢血运可，患足各趾血运可，活动、感觉同前。" +1777803,3,吴**,女,感染科,胆囊结石;胆囊炎;腹腔积液;腹腔积液;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成;下肢静脉血栓形成;肿瘤标记物升高;主动脉瘤，未提及破裂;子宫肌瘤切除术后,2024/3/22 9:15,操作记录,腹腔穿刺术,患者床边超声检查示患腹腔两侧可见腹水，为明确腹水情况，告知患者及家属腹腔穿刺术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行腹腔穿刺术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以B超可见左侧腹水处（约脐与髂前上棘中外1/3处）为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器穿刺位点进针，边进针边麻醉，黄色橡胶管进针，抽出黄色液体共35ml，送检腹水常规、腹水生化及腹水培养，再次消毒后外敷辅料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +6326874,14,宋**,男,普外科,肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;脾脓肿,2024/3/22 11:42,操作记录,,"术前评估：脾下极见范围约8.65*6.01cm囊性包块，类透声差，类见分隔，分隔内见血流信号。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，8F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到巧克力色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度14cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1763550,8,田*,女,普外科,梅毒;盆腔肿物;右腹股沟囊肿,2024/3/22 15:53,操作记录,, +1777425,4,季**,男,泌尿外科,PSA升高;高血压;前列腺增生;前列腺增生;前列腺肿物,2024/3/22 15:22,操作记录,,"术前评估：前列腺大小约4.98*4.50*3.46cm。 +超声造影：使用5ml无菌生理盐水稀释Sonovue粉剂，经震动后立即使用。经肘正中静脉弹丸注入2.4ml。38s后开始显影，腺体内广泛扫查左侧外周带见1.80*0.98cm低回声结节，呈不均低增强。 +已核对病人姓名、性别、年龄、病案号、穿刺部分等信息无误，已签署知情同意书。 +常规消毒铺巾下经直肠超声引导下经会阴穿刺术，2%盐酸利多卡因局麻，使用18G穿刺针： +右侧：第一针：右侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：右侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：右侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：右侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：右侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； +左侧：第一针：左侧周缘区外侧前，得16mm组织，肉色，质地软； + 第二针：左侧周缘区外侧，得16mm组织，肉色，质地软； + 第三针：左侧周缘区中部，得16mm组织，肉色，质地软； + 第四针：左侧周缘区旁正中，得16mm组织，肉色，质地软； + 第五针：左侧移行区，得16mm组织，肉色，质地软； + 中央区：得16mm组织，肉色，质地软； +超声引导下见前列腺周围血管无明显扩张、扭曲，无明显异常丰富区。" +862966,15,何**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;结肠息肉;结肠息肉;结肠炎;慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流;肾囊肿;十二指肠球降炎,2024/3/25 15:06,操作记录,结肠息肉，内镜下摘除术；横结肠炎,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：距肛30cm见一颗丘状息肉，大小约.8cm，位置刁钻，圈套器套住困难，予活检钳分次活检钳除。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：反复探寻未寻及息肉，与患者家属沟通可短期内复查，见小片状粘膜充血。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。" +743003,33,骆**,男,神经内科,丹毒;肺结节;高尿酸血症;酒精的有害使用;酒精性大脑变性;脑缺血;前交通动脉动脉瘤;前列腺增生;肾囊肿;原发性高血压;支气管扩张(症);肿瘤标记物升高;谵妄,2024/3/25 15:42,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L2/L3椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压90mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +1130523,7,陈**,男,消化内科,慢性萎缩性胃炎伴糜烂;直肠息肉;直肠息肉,2024/3/22 13:58,操作记录,直肠息肉 内镜下摘除术,进境距肛5cm见一丘状息肉约0.8cm，圈套器冷切。 +146544,50,朱**,女,消化内科,肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后;结肠息肉;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎,2024/3/26 18:23,操作记录,内镜下息肉摘除术,横结肠：退镜约65cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，圈套冷凝切除，钛夹2枚夹闭创面。 +596463,28,魏**,男,消化内科,肝功能不全（已好转）;肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;胃黄色素瘤;血肿瘤标志物升高;右肺下叶小磨玻璃影;脂肪肝,2024/3/23 8:40,操作记录,回盲部、结肠多发息肉样隆起，内镜下摘除术。,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：见2枚直径分别约0.7cm、0.6cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，其中一处予1枚钛夹夹闭创面。横结肠：见一直径约0.4cm息肉样隆起，予活检钳除。升结肠：见一直径约0.4cm息肉样隆起，表面略充血，予活检钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔处可见一直径约0.4cm息肉样隆起，予活检钳除。 +1776661,3,薛**,女,神经外科,2型糖尿病;复视;硬脑膜动静脉畸形,2024/3/22 11:01,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压145mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时 +1761601,5,丁**,女,消化内科,低钾血症;肺结节;腹胀;腹胀;甲状腺术后;焦虑抑郁状态;结肠多发息肉;结肠黑变病;慢性胃炎伴糜烂;睡眠障碍;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/25 14:10,操作记录,结肠多发息肉 冷切+钳除,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜色素沉着。 +乙状结肠：粘膜色素沉着。原20cm处10mm扁平息肉，反复寻找未见，周边见8mm息肉样粘膜隆起，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器冷切，创面无明显出血；退镜约18cm见5mmn扁平息肉样隆起，钳除。 +降结肠：距肛40cm见6mm扁平息肉，钳除。 +横结肠：粘膜色素沉着。 +升结肠：粘膜色素沉着。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，较多粪渣及粪水附着，影响观察。" +737751,15,陶*,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉个人史,2024/3/24 20:14,操作记录,(2024-03-22 16:59)行电子肠镜（治疗）检查提示：结肠息肉冷切术。,(2024-03-22 16:59)行电子肠镜（治疗）检查提示：经肛门进镜至降结肠，距肛60cm可见一处息肉样隆起，直径约0.7cm，圈套器圈套冷切切除，创面少许渗血，钛夹1枚夹闭，生理盐水冲洗未见活动性充血，标本回收送病理。 +1769906,3,金**,男,普外科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;前列腺增生;胃恶性肿瘤;嗳气,2024/3/22 10:25,操作记录,慢性萎缩性胃炎伴糜烂；胃占位，CA考虑，待病理；胃息肉 内镜下黏膜切除术,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜无殊。 +胃体：高位胃体后壁见巨大溃疡，底覆污秽苔，环堤不规则。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以白为主，见一枚息肉，约1.0cm，给予黏膜下注射生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素，抬举征阳性，圈套器电凝切除，钛夹4枚封闭创面。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +1685006,14,戴**,女,普外科,胆囊切除术后状态;肝脏结节;高血压;淋巴瘤;全胃切除术后;胃肠吻合口狭窄;胰腺癌;胰腺恶性肿瘤,2024/4/1 15:48,操作记录,,"术前评估：右上腹肠袢扩张，宽约5.6cm。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，8F猪尾巴管超声引导下经肝刺入肠袢内，拔出针芯，观察到黄绿色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入至最佳位置。皮肤固定，置管深度19.5cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +54842,124,陈**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;肺部感染;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;类风湿性关节炎;肾功能不全;十二指肠溃疡;微量元素缺乏症;下肢静脉肌间血栓形成;消化道出血;心房颤动;心功能不全;胸闷;胸腔积液;中度贫血,2024/3/24 8:28,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +606398,17,叶**,女,消化内科,胆囊切除术后状态;肺结节;甲状腺结节;肩关节痛;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃良性肿瘤;胃息肉;胃黏膜下 隆起？（外压？黏膜下肿物？）;脂肪肝,2024/3/28 15:38,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃息肉 钳除术；胃体黏膜下隆起,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：前壁见一处粘膜下隆起，另见一约0.5cm息肉，钳除。 +胃体：腔内可大量陈旧性血迹。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血，腔内可见陈旧性血迹。 +幽门：孔圆，收缩稍差。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +6351463,6,沙**,男,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;肺结节;高血压;骨继发恶性肿瘤;脾继发恶性肿瘤;左肺恶性肿瘤,2024/3/29 16:38,操作记录,CT引导下经皮肺穿刺活检术记,"患患者送CT室仰卧位，行肺部CT平扫明确肺部肿物位置后,铺巾消毒,予利多卡因局部麻醉，再次确定位置后使用同轴引导活检针沿着穿刺部位肋骨上缘进针，确定穿刺针位置后使用自动弹簧切割针完成活检送检组织病理性检查，拔除穿刺针,复查肺部CT可见出血，未见气胸。操作过程平稳，患者血氧饱和度维持在98%-100%，术后安返病房。" +6351463,6,沙**,男,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;肺结节;高血压;骨继发恶性肿瘤;脾继发恶性肿瘤;左肺恶性肿瘤,2024/3/25 15:18,操作记录,气管镜检查,"【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常，于左上叶尖后段行肺泡灌洗术并送检； +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +1762585,6,翁**,男,消化内科,反流性食管炎;高尿酸血症;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎,2024/3/22 21:54,操作记录,(2024-03-22 10:42)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：横结肠多发息肉圈套器冷切摘除术。,(2024-03-22 10:42)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：常规进镜至回盲部，退镜观察，于横结肠近肝曲发现2处扁平息肉，大小约1.0cm级0.6cm，表面光滑，予圈套器套扎冷切，创面无活动性出血，组织送病理检查，过程顺利。 +126118,23,陈**,女,重症医学科,2型糖尿病;病毒性肺炎;低蛋白血症;肺恶性肿瘤;高尿酸血症;高血压;冠状动脉狭窄;呼吸衰竭;急性呼吸衰竭;慢性肾功能不全;吸入性肺炎;下肢静脉血栓形成;新型冠状病毒感染;真菌感染;重症肺炎,2024/3/24 23:12,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：氧分压 81mmHg，血氧饱和度 96.2%，氧浓度 35%；。充分评估后: 予15:10拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1758766,4,张**,男,消化内科,胆囊息肉;肺结节;肝功能不全;肝囊肿;高脂血症;结肠息肉;慢性浅表性胃炎;肾囊肿;胃溃疡;乙肝表面抗原阳性;幽门螺旋杆菌感染;幽门螺旋杆菌感染（已杀菌）;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/3/24 22:01,操作记录,结肠息肉 内镜下粘膜切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜约30cm见粘膜息肉样隆起，直径约1.5cm，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：退镜约60cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +252740,52,吴**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/22 22:50,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口3cm，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予破膜针行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，必要时予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +109926,174,李**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺部阴影：肺部感染考虑;骨髓增殖性肿瘤 血小板增多 JAK2 /V617F 突变,2024/3/22 10:49,操作记录,支气管镜检查术，支气管肺灌洗术,"【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管及各叶段支气管均通畅，未见出血及新生物。于右肺下叶支气管行BAL,灌洗100ml，回收40ml，送检微生物及细胞学。 +【各支气管粘膜】正常； +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +1777776,4,邓**,女,产科,产1次;轻度贫血;晚期人工流产(计划生育);孕1次;孕31+周;孕31+周,2024/3/26 8:07,操作记录,利凡诺尔羊膜腔内注射引产术,B超定位后，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，穿刺针从穿刺点垂直进针，回抽见羊水，色清，后缓慢注射利凡诺尔100mg，拔针，压迫止血，敷贴覆盖穿刺点，术毕。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，术后安返病室，注意观察患者阴道血及腹痛情况。 +1739677,16,徐**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;EB病毒感染;陈旧性肋骨骨折;低蛋白血症;肺鳞状细胞癌;骨关节炎;化疗后骨髓抑制;甲状腺结节;间质性肺炎;慢性阻塞性肺病;念珠菌性肺炎;脓毒血症;皮炎;前列腺增生;肾功能不全;肾上腺增粗;肾萎缩;血肿瘤标志物升高;重症肺炎;左肾囊肿,2024/4/18 14:06,操作记录,深静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6352015,2,张**,女,儿科,新生儿败血症;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿化脓性脑膜炎;新生儿贫血,2024/3/29 9:55,操作记录,, +6352015,2,张**,女,儿科,新生儿败血症;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿化脓性脑膜炎;新生儿贫血,2024/3/24 10:44,操作记录,, +6352015,2,张**,女,儿科,新生儿败血症;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿化脓性脑膜炎;新生儿贫血,2024/3/22 10:25,操作记录,, +6352027,3,应**,男,神经外科,肺部感染;基底节出血;脑梗死;脑血管意外;脑疝;肾功能不全;痛风,2024/3/28 11:13,操作记录,纤支镜引导下皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，纤维支气管镜下见穿刺针，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +52638,164,龚**,男,重症医学科,胆囊结石;低钾血症;肺部感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉闭塞;脑梗死个人史;前列腺增生;缺血性心肌病;肾囊肿;室性期前收缩;心肺复苏术后;心功能III级(NYHA分级);胸闷;血小板减少;中度贫血;癫痫,2024/4/10 9:38,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +52638,164,龚**,男,重症医学科,胆囊结石;低钾血症;肺部感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉闭塞;脑梗死个人史;前列腺增生;缺血性心肌病;肾囊肿;室性期前收缩;心肺复苏术后;心功能III级(NYHA分级);胸闷;血小板减少;中度贫血;癫痫,2024/4/5 16:08,操作记录,经皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，纤维支气管镜下见穿刺针，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +52638,164,龚**,男,重症医学科,胆囊结石;低钾血症;肺部感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉闭塞;脑梗死个人史;前列腺增生;缺血性心肌病;肾囊肿;室性期前收缩;心肺复苏术后;心功能III级(NYHA分级);胸闷;血小板减少;中度贫血;癫痫,2024/4/2 11:29,操作记录,ECMO撤机术+血管缝合术,"患者心脏功能逐步恢复，撤机试验通过，存在ECMO撤机指征。经与家属沟通后给予床边撤机+血管缝合。 +与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。右侧腹股沟区扩大消毒铺巾，沿股动脉导管置入超滑导丝，拔除动脉灌注管后2把血管缝合器缝合股动脉，穿刺点无渗血；拔除股静脉引流管后压迫止血15min后无渗血；拔除侧枝灌注管后荷包缝合。观察5min后无渗血，沙袋加压24h。" +52638,164,龚**,男,重症医学科,胆囊结石;低钾血症;肺部感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉闭塞;脑梗死个人史;前列腺增生;缺血性心肌病;肾囊肿;室性期前收缩;心肺复苏术后;心功能III级(NYHA分级);胸闷;血小板减少;中度贫血;癫痫,2024/3/22 1:13,操作记录,体外膜肺氧合支持（ECMO）操作记录,"患者外院不明原因呼吸心跳骤停，持续心肺复苏约40min后恢复ROSC，但心功能极差，血流动力学及氧合不稳定，存在ECMO上机指征。经与家属沟通后给予床边紧急穿刺置管上机。 +与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。评估患者有ECMO指征，B超评估血管（双侧股动静脉）。持续床边心肺复苏，超声引导下穿刺右侧股动静脉并留置鞘管，股静脉鞘管植入超滑导丝，穿刺点破皮并逐级扩张，后植入美敦力19Fr股静脉插管，深度42cm。同理动脉鞘管植入超滑导丝，穿刺点破皮并逐级扩张，后植入美敦力15Fr股动脉插管深度15cm左右。 +上机建立V-A转流，转速2600转/分钟，ECMO流量2.0L/分钟。超声检查管道在位，过程顺利。术后注意穿刺部位渗血情况及ECMO流量等。" +15003,308,颜**,女,急诊医学科,2型糖尿病;发热;肺水肿;腹水;肝功能不全;肝性脑病;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;感染性休克;高血压;呼吸心跳骤停;急性肾衰竭;凝血功能异常;脓毒血症;缺血缺氧性脑病;心肺复苏术后;心功能不全;乙肝后肝硬化;中枢性呼吸衰竭,2024/3/22 13:24,操作记录,VA-ECMO上机术,患者院内呼吸心跳骤停，胡建主任医师，评估患者后存在VA-ECMO上机指征，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。B超评估血管（右股静脉 1.0cm，左股动脉0.7cm），选取美敦力15Fr灌注管，美敦力19Fr引流管。消毒区域并铺巾，取右股静脉血透管，植入超滑导丝。右侧股静脉导丝超声定位于下腔静脉。穿刺点破皮并逐级扩张，后植入19Fr股静脉插管，深度45cm。左股动脉PICCO导管，植入PICCO导丝，退出PICCO导管，植入单腔ARROW导管，退出PICCO导丝，放入超滑导丝，破皮并逐级扩张，后植入15Fr左股动脉置管，深度18cm左右。上机建立V-A转流，上调转速至2000转/分钟，ECMO流量至1.8L/分钟左右，流量不稳定，上调转速后流量不能增加，调整至2000转/分，氧浓度100%，气血比1:1。超声检查管道在位，过程顺利。监测凝血功能。术后监测心率60次/分，血压60mmHg（去甲肾上腺素针维持），SPO2 100%，呼吸机支持力度，VC 350ml，PEEP 7cmH2O，FiO2 100%，呼吸频率约12次/分。术后注意穿刺部位渗血情况及ECMO流量等。 +15003,308,颜**,女,急诊医学科,2型糖尿病;发热;肺水肿;腹水;肝功能不全;肝性脑病;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;感染性休克;高血压;呼吸心跳骤停;急性肾衰竭;凝血功能异常;脓毒血症;缺血缺氧性脑病;心肺复苏术后;心功能不全;乙肝后肝硬化;中枢性呼吸衰竭,2024/3/22 5:30,操作记录,PICCO导管置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，常规消毒铺巾，取左腹股沟超声定位点为穿刺点。穿刺针由此点进针，回抽见红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PICCO导管20cm，缝皮固定。操作过程顺利，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +15003,308,颜**,女,急诊医学科,2型糖尿病;发热;肺水肿;腹水;肝功能不全;肝性脑病;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;感染性休克;高血压;呼吸心跳骤停;急性肾衰竭;凝血功能异常;脓毒血症;缺血缺氧性脑病;心肺复苏术后;心功能不全;乙肝后肝硬化;中枢性呼吸衰竭,2024/3/22 5:26,操作记录,右腹股沟临时血透管穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。常规消毒铺巾，右侧腹股沟超��定位点为穿刺点。穿刺由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝植入血透管20cm，缝皮固定。操作过程顺利，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +15003,308,颜**,女,急诊医学科,2型糖尿病;发热;肺水肿;腹水;肝功能不全;肝性脑病;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;感染性休克;高血压;呼吸心跳骤停;急性肾衰竭;凝血功能异常;脓毒血症;缺血缺氧性脑病;心肺复苏术后;心功能不全;乙肝后肝硬化;中枢性呼吸衰竭,2024/3/22 5:23,操作记录,超声引导下右颈内静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取超声定位点为穿刺点。穿刺针由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管14cm。操作过程顺利，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6352049,3,黄**,男,消化内科,2型糖尿病性酮症;代谢性酸中毒;胆囊结石;反流性食管炎;腹痛;高乳酸血症;高血压病2级（极高危）;急性食管溃疡伴有出血;上消化道大出血;重度贫血;贲门肿物,2024/3/22 11:43,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.417，校正二氧化碳分压 34.2mmHg↓，校正氧分压 138mmHg↑，氧浓度 35%。充分评估后10:00予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6352049,3,黄**,男,消化内科,2型糖尿病性酮症;代谢性酸中毒;胆囊结石;反流性食管炎;腹痛;高乳酸血症;高血压病2级（极高危）;急性食管溃疡伴有出血;上消化道大出血;重度贫血;贲门肿物,2024/3/22 6:37,操作记录,贲门溃疡伴出血 内镜下止血；贲门新生物；食管裂孔疝伴反流性食管炎（LA-C级）,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管、贲门：食管腔内见偏红血性液体。食管下端黏膜充血，见条状黏膜糜烂，部分融合，1点方向见一处约1cm新生物伴新鲜血迹，冲洗后其下方见溃疡面渗血，溃疡面较大且张力大，钛夹夹闭困难，仅予1枚小钛夹、1枚大钛夹夹闭边缘，遂在溃疡边缘分3点黏膜下注射1:10000肾上腺素，共6ml，并喷洒去甲肾上腺素，观察数秒，无活动性出血。倒镜贲门未紧裹镜身。胃底、胃体：见大量黑色血凝块，部分粘膜窥视不清。胃角、胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血，血液附着，冲洗后未见出血病灶。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：血液附着，冲洗后未见出血病灶。十二指肠降部：血液附着，冲洗后未见出血病灶。 +6352049,3,黄**,男,消化内科,2型糖尿病性酮症;代谢性酸中毒;胆囊结石;反流性食管炎;腹痛;高乳酸血症;高血压病2级（极高危）;急性食管溃疡伴有出血;上消化道大出血;重度贫血;贲门肿物,2024/3/22 5:37,操作记录,气管插管,"患者拟气道保护下行胃十二指肠镜治疗。予以气管插管。 +患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在95%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +6352076,3,宗**,女,重症医学科,代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺部感染;肝功能不全;感染性休克;高钾血症;急性呼吸衰竭;静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;心功能不全;胸腔积液;中度贫血;重症肺炎;主动脉瓣反流;主动脉瓣钙化;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全;左房扩大;髋关节置换术后,2024/4/5 10:59,操作记录,经皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +6352076,3,宗**,女,重症医学科,代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺部感染;肝功能不全;感染性休克;高钾血症;急性呼吸衰竭;静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;心功能不全;胸腔积液;中度贫血;重症肺炎;主动脉瓣反流;主动脉瓣钙化;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全;左房扩大;髋关节置换术后,2024/3/22 10:34,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6352061,3,龚**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;脂肪肝,2024/3/22 11:41,操作记录,,"术前评估：胆囊大小约11.61*4.81cm。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，8F猪尾巴管超声引导下刺入胆囊内，拔出针芯，观察到褐色胆汁流出退出套管针芯，同时将套管继续送入至胆囊最佳位置。皮肤固定，置管深度16cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +6352114,3,张*,女,急诊医学科,创伤性湿肺;大多角骨骨折;低蛋白血症;多发伤;肺挫伤;肝挫伤;肝功能不全;骨盆骨折;股骨骨折;股骨骨折;呼吸心跳骤停;机械性窒息;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;距骨骨折;距骨骨折;肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;内踝骨折;内踝骨折;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤;小多角骨骨折;心肺复苏术后;血小板减少;重度贫血;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/4/5 16:00,操作记录,床边纤支镜肺泡灌洗,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，高流量100%氧浓度支持，右手持镜头，由气切套管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜无充血红肿，可见少量白黏痰，予以吸出。进入右中叶，予15mml生理盐水行肺泡灌洗，送检。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +6352114,3,张*,女,急诊医学科,创伤性湿肺;大多角骨骨折;低蛋白血症;多发伤;肺挫伤;肝挫伤;肝功能不全;骨盆骨折;股骨骨折;股骨骨折;呼吸心跳骤停;机械性窒息;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;距骨骨折;距骨骨折;肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;内踝骨折;内踝骨折;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤;小多角骨骨折;心肺复苏术后;血小板减少;重度贫血;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/3/29 16:10,操作记录,床边纤支镜下肺泡灌洗治疗,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由口插管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜无充血红肿，可见中量量黄黏痰，左肺为主，不易吸出，予以吸出。进入左下叶，予10mml生理盐水行肺泡灌洗，送检。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +6352114,3,张*,女,急诊医学科,创伤性湿肺;大多角骨骨折;低蛋白血症;多发伤;肺挫伤;肝挫伤;肝功能不全;骨盆骨折;股骨骨折;股骨骨折;呼吸心跳骤停;机械性窒息;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;距骨骨折;距骨骨折;肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;内踝骨折;内踝骨折;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤;小多角骨骨折;心肺复苏术后;血小板减少;重度贫血;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/3/26 17:29,操作记录,, +6352114,3,张*,女,急诊医学科,创伤性湿肺;大多角骨骨折;低蛋白血症;多发伤;肺挫伤;肝挫伤;肝功能不全;骨盆骨折;股骨骨折;股骨骨折;呼吸心跳骤停;机械性窒息;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;距骨骨折;距骨骨折;肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;内踝骨折;内踝骨折;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤;小多角骨骨折;心肺复苏术后;血小板减少;重度贫血;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/3/26 7:27,操作记录,床边纤支镜下肺泡灌洗治疗,核对患者信息无误，患者取仰卧位，充分镇静镇痛，呼吸机100%氧浓度支持，右手持镜头，由口插管进入，见隆突，分别进入左右支气管，黏膜无充血红肿，可见中量量黄黏痰，左肺为主，不易吸出，予以吸出。进入左下叶，予10mml生理盐水行肺泡灌洗，送检。术中患者氧合血压平稳，注意气道出血及氧合情况。 +6349624,5,王**,男,泌尿外科,胆囊结石;肝囊肿;高血压;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;肾囊肿;乙肝,2024/3/25 15:39,操作记录,,"术前评估：右肾下极囊肿，大小约5.05*4.25cm，界清，透声佳。 +操作经过：���者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,皮下用7F猪尾巴管注入上述囊肿内，抽出淡黄色液体30ml，无水酒精10ml注入囊内，反复冲洗3次，固定3min后回抽出约10ml，再次注入8ml聚桂醇反复冲洗3次，留置5ml后拔针，术中病人无不适，术后安返。" +172343,130,郑**,女,消化内科,肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉;结肠肿物;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;十二指肠球炎;胃溃疡;幽门螺旋杆菌感染;右乳多发低回声灶 双乳增生症,2024/3/25 9:55,操作记录,降结肠息肉样肿物，内镜下粘膜切除术；升结肠息肉样隆起，内镜下摘除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：近乙状结肠见一直径约3.0cm粗蒂息肉样肿物，表面充血糜烂，予粘膜下注射生理盐水，抬举征阳性，予圈套器圈套电凝电切，创面焦白无渗血，钛夹夹闭创面。横结肠：未见异常。升结肠：近肝曲见一直径约0.8cm扁平息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，钛夹1枚夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +430419,27,汪**,女,妇科,双侧输卵管绝育术后;异常子宫出血;中度贫血;子宫内膜息肉;左侧卵巢囊肿,2024/3/24 18:23,操作记录,, +6351935,3,何**,男,呼吸与危重症医学科,膀胱脂肪瘤？;胆囊结石;低蛋白血症;肺癌术后;肝功能不全;肝囊肿;呼吸道感染;慢性阻塞性肺病;前列腺增大伴钙化;肾门处肾动脉瘤考虑;肾囊肿;肾上腺增粗;双下肢静脉曲张术后;胸腔积液;右肺鳞状细胞癌 rT4N2M0 IIIB期;阻塞性肺炎;左肾肿瘤？,2024/4/3 10:19,操作记录,支气管镜下支气管活检术，支气管镜下肺止血术，超声支气管镜下纵膈淋巴结活检术，支气管镜检查术,"经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：20ml。 +【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左主支气管及左侧各叶段支气管管腔通畅，未见出血及新生物；右主支气管及远端管腔粘膜浸润性狭窄，于右主支气管远端狭窄粘膜活检3口送检组织病理，活检后局部出血，予肾上腺素及冰盐水局部止血，未见活动性出血；超声支气管镜所见：7组、11R组淋巴结部位可见低回声影，内部回声尚均匀，边界尚清楚，7组大小约为16.3*15.8mm，11R组大小约为28.5*20.1mm， 用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度20mm，负压吸引后分别在7组、11R淋巴结穿刺3针，获取组织结满意，送检病理。" +6351935,3,何**,男,呼吸与危重症医学科,膀胱脂肪瘤？;胆囊结石;低蛋白血症;肺癌术后;肝功能不全;肝囊肿;呼吸道感染;慢性阻塞性肺病;前列腺增大伴钙化;肾门处肾动脉瘤考虑;肾囊肿;肾上腺增粗;双下肢静脉曲张术后;胸腔积液;右肺鳞状细胞癌 rT4N2M0 IIIB期;阻塞性肺炎;左肾肿瘤？,2024/3/26 9:59,操作记录,支气管镜下支气管活检、诊断性肺泡灌洗术,"【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】右侧术后改变；右主支气管及远端支气管粘膜浸润性改变，右侧远端支气管开口狭窄，于右主支气管浸润性改变粘膜活检，诊断性肺泡灌洗术并送检；左主支气管管腔及左侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常。 +【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：3ml。" +1766873,3,张**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺占位性病变;肝囊肿;肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/4/9 15:47,操作记录,无痛支气管镜检查,"核对患者信息无误，麻醉后经鼻进镜，检查可见：【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主支气管及各叶段支气管管腔通畅，未见出血及新生物；于左上叶尖、前段支气管BAL，灌洗120ml、回收38ml，送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常； 【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +300057,10,陈**,女,消化内科,肝囊肿;肝血管瘤;颈椎术后;乳房结节;胃息肉;胃息肉,2024/3/25 21:36,操作记录,胃体息肉 内镜下切除术,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：下部前壁可见一0.8cm息肉，予圈套器冷切切除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，可见一0.2cm息肉，活检钳除。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1770013,6,宋*,男,消化内科,便血;高尿酸血症;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,2024/3/25 8:21,操作记录,结肠多发息肉粘膜切除术（EMR术）+钳除术。,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。横结肠：退镜约50cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.8cm，亚蒂，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，其附近见一枚直径约0.5cm扁平增生样息肉活检钳除。创面予钛夹1枚夹闭。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分。" +18970,14,虞**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;低钾血症;电解质紊乱;肺结节;呼吸道感染;阑尾术后;流行性感冒;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;新型冠状病毒感染,2024/3/26 10:55,操作记录,气管镜,检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管】右上支气管术后残端，愈合良好；右主支气管及余右叶段支气管管腔通畅，未见出血及新生物；左主支气管及左上支气管管腔通畅，未见出血及新生物；左下支气管管腔大量黄白粘痰，予吸除送检病原学，吸除后管腔通畅，粘膜炎性改变；于左下基底段支气管BAL，灌洗液100ml，回收32ml，送检微生物及细胞学。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。检查印象：右上支气管术后改变；左下支气管大量黄白粘痰，粘膜炎性改变。支气管镜检查术，支气管镜下肺灌洗术 +277154,12,王**,女,消化内科,肺结节;黄体囊肿;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾占位性病变;胃息肉;胃息肉;幽门螺旋杆菌感染;肿瘤标记物升高,2024/3/25 14:31,操作记录,胃窦息肉样隆起 内镜下圈套器冷切术,进镜至胃腔，胃体粘膜充血肿胀，胃窦前壁可见一处约7mm息肉样隆起，予圈套器冷切。标本送检。 +214638,10,何**,女,骨科(运动与关节一病区),高血压;甲状旁腺功能亢进;肱骨干骨折;肱骨干骨折;髋关节痛,2024/4/1 15:33,操作记录,,"术前评估：甲状腺右叶下极可见一大小约1.54*1.11cm低回声结节，界尚清，形态欠规则，内可见多枚强光斑；左叶上极可见一大小约0.28*0.35cm低回声，界欠清，略呈直立状。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，右侧涂片 4 张，左侧涂片 4 张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 4分（右侧）、3分（左侧）。疼痛评分：1分。" +502025,53,熊*,女,神经内科,肺结节;甲状腺功能亢进症;眼外肌麻痹;眼外肌麻痹,2024/3/27 11:40,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，完善评估，征得患者同意下行腰椎穿刺。核对患者姓名、病历号、床位号等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压85mmH2O，取13ml送检脑脊液常规、生化、IgG、细菌涂片等检查。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1592387,16,王**,男,消化内科,高尿酸血症;高血压;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;强直性脊柱炎;十二指肠球降炎;食管静脉瘤;贲门糜烂,2024/3/27 15:16,操作记录,结肠息肉EMR术,(2024-03-25 15:28)行肠镜(组合)检查提示：结肠息肉EMR术。经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：可见一0.6cm息肉，予圈套器冷切。降结肠：未见异常。横结肠：肝曲可见一大小约1.0cm腺瘤样息肉，予粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，抬举征阳性，圈套器电凝切除，1枚钛夹夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +409843,13,陈**,男,消化内科,反流性食管炎;焦虑抑郁状态;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;肾囊肿;下肢静脉曲张;直肠恶性肿瘤;直肠肿物,2024/3/27 8:43,操作记录,直肠粘膜下隆起ESD术,"麻醉镇静下肠镜检查，全结肠未见明显异常，直肠可见一粘膜下隆起，大小约0.6cm，色稍黄，然后多次向粘膜下注射玻璃酸钠-肾上腺素-去甲肾上腺素混合液，抬举征阳性，用Dual刀环形切开，进行病变粘膜全程剥离送检，Dual刀处理创面残余血管，创面焦白无活动性出血，波科金属夹1枚+南微金属夹3枚封闭创面，注水注气后未见出血，组织送病理检查，过程顺利。 +出血量：0ml。" +97292,40,骆**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;肺结节;高血压;甲状腺结节;甲状腺术后;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;脂肪肝,2024/3/25 14:16,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术（EMR术）+冷切术,(2024-03-23 11:00)行肠镜(组合)检查提示：结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术（EMR术）+冷切术。经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛18cm近一约0.6cm息肉，圈套器冷切切除。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：见一约0.7cm息肉，黏膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1760704,8,熊**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;双侧输卵管系膜囊肿;先兆临产;引产失败;孕1次;孕40+周,2024/3/27 14:18,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2.5，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +404448,38,金*,男,消化内科,肺结节;肝囊肿;高血压;结肠多发息肉;结肠多发性息肉个人史;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/27 15:11,操作记录,结肠息肉EMR术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：可见一0.5cm息肉，活检钳除，距肛20cm可见疤痕样改变，予活检。降结肠：未见异常。横结肠：进境70cm可见一0.6cm息肉，予粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，圈套器电凝切除，1枚钛夹夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +198320,12,谢**,男,消化内科,胆囊息肉;肝囊肿;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;血肿瘤标志物升高;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/25 13:39,操作记录,(2024-03-25 09:04)行肠镜(组合)检查提示：结直肠多发息肉钳除术。,"(2024-03-25 09:04)行肠镜(组合)检查提示：经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：距肛20cm见一枚直径约0.4cm息肉，活检钳除。 +乙状结肠：距肛30cm见两枚直径约0.4-0.5cm息肉，活检钳除。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：淋巴滤泡增生。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 3 分, 总分 7 分。" +30894,65,王**,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;结肠原位癌;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;幽门螺旋杆菌感染;直肠恶性肿瘤,2024/4/1 23:30,操作记录,乙状结肠息肉样肿物，内镜下粘膜切除术（EMR）；直肠粘膜下肿物，内镜下粘膜下剥离术（ESD）,经肛门插镜至乙状结肠，近直肠见一带蒂息肉样肿物，表面糜烂，予粘膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝-玻璃酸钠混合液，抬举征阳性，予圈套器圈套电凝电切，创面少量渗血，予圈套器头端处理后未见渗血，变焦白，予4枚钛夹夹闭创面。退镜至直肠距肛约8cm可见一处粘膜下隆起，直径约1.5cm，表面光滑。予超声内镜扫查，但超声探头损害，机器无法启动，告知患者需ESD切除明确病理，但存在病变深切缘阳性可能，其表知情理解，予粘膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝-玻璃酸钠混合液，抬举征阳性，予DUAL刀环周切开后剥离，完整剥离病灶，创面焦白无渗血，钛夹6枚夹闭创面，随镜取出病灶。 +973651,22,虞**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;直肠炎;窦性心动过缓,2024/3/25 8:44,操作记录,结肠息肉粘膜切除术（EMR术）,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜多发片状充血。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：距肛约58cm见约0.7cm息肉,粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，钛夹1枚夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分。" +199923,29,张**,男,消化内科,胃息肉;胃息肉;痔疮术后,2024/3/26 11:03,操作记录,胃底息肉 内镜下粘膜切除术。,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：见粘膜息肉样隆���，直径约0.8cm，圈套冷凝切除，钛夹2枚夹闭创面。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +21062,97,童**,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/3/25 16:29,操作记录,结肠息肉 内镜下圈套器冷切术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜约30cm见约0.8cm息肉，圈套器冷切。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +20694,111,龚**,男,消化内科,胆囊息肉;焦虑症;结肠息肉;慢性胃炎;十二指肠球部溃疡;胃食管反流;血二系减少;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/26 11:00,操作记录,结肠息肉摘除术。,结合近期内镜报告， 经肛进镜至乙状结肠：距肛25cm见一带蒂息肉约0.8cm，予圈套器冷切，并1枚钛夹夹闭创面。 +1776647,4,洪**,男,消化内科,2型糖尿病;食管癌;食管黏膜不典型增生;脂肪肝,2024/3/27 16:11,操作记录,食管黏膜病变，内镜下黏膜下剥离术（ESD）,进镜至食管腔内，见食管距门齿约23cm，见一IIa+IIc发红病变，距门齿约33cm见一偏黑色略粗糙病变，予放大内镜下于病灶予DUAL刀四周标记后予黏膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝-玻璃酸钠混合液，抬举征阳性，予DUAL刀环周切开后剥离，边黏膜下注射边剥离，完整剥离病灶，创面无渗血，随镜取出病灶，再次进镜至创面处，距门齿约33cm处予3枚钛夹夹闭创面，距门齿约23cm处处理部分血管后，退镜。 +74757,25,何**,女,急诊医学科,低蛋白血症;肺不张;肺气肿;呼吸衰竭;呼吸衰竭;慢性支气管炎;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;上颌骨骨折;胸腔积液;右侧腹股沟疝;支气管狭窄;中度贫血;重症肺炎;癫痫样发作可能,2024/4/7 23:34,操作记录,气管插管记录,患者因呼吸衰竭，二氧化碳分压高，昏迷，拟行气管插管建立高级气道。核对患者信息无误，仰卧位，加压面罩辅助呼吸，可视喉镜充分暴露声门，置入7.0号气管插管20cm。气囊充气，听诊在位，固定。 +74757,25,何**,女,急诊医学科,低蛋白血症;肺不张;肺气肿;呼吸衰竭;呼吸衰竭;慢性支气管炎;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;上颌骨骨折;胸腔积液;右侧腹股沟疝;支气管狭窄;中度贫血;重症肺炎;癫痫样发作可能,2024/4/1 17:08,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分4+T+5，肌力偏差，咳嗽反射弱，PSV模式下PS 10cmH2O、PEEP 5cmH2O呼吸锻炼后氧合稳定，充分评估后17：00予拔除气管插管，拔管后予无创呼吸机辅助通气，指脉氧合95%左右，注意严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰 +74757,25,何**,女,急诊医学科,低蛋白血症;肺不张;肺气肿;呼吸衰竭;呼吸衰竭;慢性支气管炎;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;上颌骨骨折;胸腔积液;右侧腹股沟疝;支气管狭窄;中度贫血;重症肺炎;癫痫样发作可能,2024/3/27 15:30,操作记录,床边支气管镜检查治疗操作记录,患者仰卧位，经口气管插管，机械通气，气管镜经气管插管导管进入，右主支气管及右上叶支气管开口通畅，右中间支气管及右下叶支气管腔内较多粘稠痰液，予以吸除后右中间段支气管及右中下叶支气管开口通畅；左主支气管通畅，左上叶支气管呈疤痕性闭塞，左下叶支气管开口明显狭窄，BF-260支气管镜可以通过狭窄段进入可见左下叶基底段支气管，左下叶背段支气管开口未见。 +586880,27,谢**,男,消化内科,肠系膜上动脉夹层;动脉斑块形成;反流性食管炎;高血压;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;完全性右束支传导阻滞;直肠息肉,2024/3/25 16:03,操作记录,结直肠息肉 内镜下圈套器冷切术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：退镜约15cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.7cm，钳除，距肛约3cm可见2处6mm息肉样增生，予钳除。乙状结肠：退镜约30cm见粘膜息肉样隆起，直径约0.7cm，圈套器冷切。降结肠：未见异常。横结肠：中段可见一枚约4mm息肉，予圈套器冷切。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1777030,4,刘**,女,妇科,药物流产失败;孕10+周;孕11+周;瘢痕子宫,2024/3/25 17:46,操作记录,超声引导下电吸人流术,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。麻醉妥善后操作：探查子宫（前位），宫腔深（10）cm。用宫颈管扩张棒从小到大逐渐扩张宫颈管至（7.5）号扩张棒。用（7号）吸头在400mmHg及300mmHg负压下吸引宫腔两周，���至宫腔表面呈粗糙感。用6号吸头在200mmHg负压下吸引宫腔及两侧宫角。术中B超提示可见宫腔线清，宫腔内未见明显宫腔内容物残留。再次探查宫腔深（9）cm。手术结束。吸刮出标本外观为胎盘组织及胚胎组织，标本予以送病理检查。手术顺利，清点器械及纱布无误，患者无不适，安返病房。 +6351534,2,郭**,女,神经内科,动眼神经炎;重症肌无力，眼肌型,2024/3/27 12:42,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，完善评估，征得患者同意下行腰椎穿刺。核对患者姓名、病历号、床位号等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压80mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、涂片、培养检查。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1756348,4,尹**,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;贲门炎,2024/3/26 15:28,操作记录,降结肠息肉 内镜下黏膜切除术,(2024-03-25 10:31)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：降结肠息肉 内镜下黏膜切除术。经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛40cm见一直径约0.7cm宽基底息肉，予圈套器冷切。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +158354,11,丁**,男,重症医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺部感染;高血压;急性呼吸衰竭;粒细胞缺乏;凝血功能障碍;前列腺增生;肾病综合征;肾功能不全;消化道出血;血小板减少;重度贫血;重症肺炎;主动脉夹层［任何部分］(术后),2024/4/13 19:40,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +158354,11,丁**,男,重症医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺部感染;高血压;急性呼吸衰竭;粒细胞缺乏;凝血功能障碍;前列腺增生;肾病综合征;肾功能不全;消化道出血;血小板减少;重度贫血;重症肺炎;主动脉夹层［任何部分］(术后),2024/4/6 17:32,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，超声引导下取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管12cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +158354,11,丁**,男,重症医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺部感染;高血压;急性呼吸衰竭;粒细胞缺乏;凝血功能障碍;前列腺增生;肾病综合征;肾功能不全;消化道出血;血小板减少;重度贫血;重症肺炎;主动脉夹层［任何部分］(术后),2024/4/6 16:07,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +158354,11,丁**,男,重症医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺部感染;高血压;急性呼吸衰竭;粒细胞缺乏;凝血功能障碍;前列腺增生;肾病综合征;肾功能不全;消化道出血;血小板减少;重度贫血;重症肺炎;主动脉夹层［任何部分］(术后),2024/4/5 23:42,操作记录,气管插管记录,"患者呼吸衰竭，有气管插管指征，与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予喷他佐辛注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +158354,11,丁**,男,重症医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺部感染;高血压;急性呼吸衰竭;粒细胞缺乏;凝血功能障碍;前列腺增生;肾病综合征;肾功能不全;消化道出血;血小板减少;重度贫血;重症肺炎;主动脉夹层［任何部分］(术后),2024/3/31 11:14,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.421，校正二氧化碳分压 34.9mmHg↓，校正氧分压 120mmHg↑，氧浓度 35%。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +158354,11,丁**,男,重症医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺部感染;高血压;急性呼吸衰竭;粒细胞缺乏;凝血功能障碍;前列腺增生;肾病综合征;肾功能不全;消化道出血;血小板减少;重度贫血;重症肺炎;主动脉夹层［任何部分］(术后),2024/3/24 17:20,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间12小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：无抗凝，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +221363,14,储**,男,心胸外科,肺占位性病变;肺占位性病变;肺占位性病变;肋骨多处骨折;轻偏瘫,2024/3/27 11:39,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取侧卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +408896,18,金**,男,心血管内科,低血压;二尖瓣反流;肺部感染;肝功能不全;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾病;缺血性心肌病;三尖瓣反流;室性期前收缩;下肢动脉粥样硬化;心功能III级(NYHA分级);心力衰竭;休克;抑郁状态;肿瘤标记物升高,2024/3/23 15:56,操作记录,颈内静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入中心静脉导管双腔15cm。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1753726,7,李**,男,消化内科,肺部感染;慢性非萎缩性胃炎;肾结石;肾囊肿;糖尿病;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;直肠肿瘤;直肠肿瘤,2024/3/28 16:33,操作记录,直肠腺瘤ESD术 直肠息肉CSP术,麻醉镇静下肠镜检查，直肠距肛12cm见菜花样宽基隆起，然后多次向粘膜下注射玻璃酸钠-肾上腺素-亚甲蓝混合液，抬举征阳性，用Dual刀环形切开，进行病变粘膜全程剥离，发现病灶中间部分似有黏连，血管丰富，完整剥离病灶后，用Dual刀、止血钳处理创面残余血管，冲洗后无活动性出血，用波科金属夹4+南微金属夹4枚封闭创面，创面焦白无活动性出血，冲水注气后未见异常，组织送病理检查，过程顺利。距肛8cm见一约0.5cm息肉，用圈套器冷切送检。出血量：1ml。 +194558,32,骆**,男,消化内科,动脉粥样硬化;反流性食管炎;急性胃体炎;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;睡眠障碍;胃息肉,2024/3/26 10:59,操作记录,结肠息肉 内镜下摘除。,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：见粘膜息肉样隆起，直径约0.6cm，活检钳除。升结肠：肝曲见粘膜息肉样隆起，直径约0.7cm，活检钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +921735,13,张**,女,消化内科,2型糖尿病;肝囊肿;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;食管静脉瘤;血肿瘤标志物升高;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/27 15:26,操作记录,结肠息肉EMR术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：距肛10cm可见0.5cm息肉，活检钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：近肝曲可见一2.5cm带蒂息肉，予粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水，圈套器电凝切除，2枚钛夹夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +129008,32,温**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎;糖尿病,2024/3/27 8:23,操作记录,结直肠多发息肉样隆起，内镜下摘除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：见2枚直径约0.3cm、0.4cm息肉样隆起，予活检钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：见一直径约1.0cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，钛夹1枚夹闭创面。升结肠：近肝曲见一直径约0.5cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，钛夹1枚夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1725885,7,刘**,男,肾病科,高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾炎综合征;前列腺增生;肾功能不全;肾囊肿;肾性高血压;痛风;痛风;肿瘤标记物升高,2024/3/27 14:23,操作记录,,"穿刺目标：右肾。 +操作经过：患者俯卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入肾实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +70814,60,黄**,男,泌尿外科,肺结节术后;冠心病;前列腺增生;前列腺增生,2024/3/26 10:49,操作记录,膀胱镜检查,"患者今日于门诊手术室局麻下行膀胱镜检查,检查顺利,术后安返病房，具体详见膀胱镜检查报告." +6352424,3,方**,男,神经内科,鼻窦炎;大脑动脉闭塞脑梗死;低钾血症;高血压;慢性支气管炎;脑梗死;脑萎缩;脑血管意外;前列腺增生;痛风;心房颤动[心房纤颤];主动脉钙化,2024/3/23 22:12,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分3+T+6，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼1小时氧合稳定，充分评估后20：15予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰 +565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/6/27 14:17,操作记录,左侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示左侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取左侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，继续丙泊酚镇静，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约15cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/5/15 10:31,操作记录,右侧锁骨下深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧锁骨中外1/3下方约1.5cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，换穿刺针进行试穿，约进针5cm可回抽出暗红色血液，送入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。拍床边胸片确定导管位置。 +565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/4/27 0:28,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/4/15 22:38,操作记录,右侧胸腔穿刺置管引流术,患者B超显示存在双侧胸腔积液。拟予以在局麻下行胸腔闭式引流，以右侧B超定位点为操作中心，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，穿刺针逐层进入胸腔，回抽可见淡黄色液体，穿刺导丝沿穿刺针进入胸腔，拔除穿刺针，扩大穿刺点，引流管沿穿刺导丝进入胸腔，置入深度14cm，接引流袋。留取胸腔积液送检。操作顺利，患者无不适主诉。 +565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/3/27 17:53,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间24小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量200ml/h。抗凝方式：低分子肝素抗凝，首剂0.2ml，维持200U/h，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/3/27 10:45,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管13cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等 +565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/3/25 15:56,操作记录,鼻空肠管置入术,核对患者信息后，患者取半卧位，测定需要插入的管道长度，管道使用生理盐水湿润，激活润滑剂，将管道沿鼻腔壁慢慢插入，单管道进入喉部时，将病人头轻轻向前弯曲，避免误插入气管，继续插管至约100cm，拍腹部平片确认位置是否在位。 +707094,5,卢**,女,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石;肺结节;肝功能不全;结核个人史;慢性支气管炎;桥本氏甲状腺炎,2024/3/28 14:38,操作记录,胆总管结石 胆总管下端狭窄伴以上胆管扩张：胆胰管合流异常？占位？；胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 细胞刷 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT！清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头小，上端见小憩室样改变。导丝引导下切开刀插管，导丝进入胰管1次，再次调整后顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.2cm，内未见明显充盈缺损，肝内胆管无扩张，胆总管下端截断狭窄，似可见小段管状重影。行乳头小切开，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出少量泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影。胆总管下端细胞刷刷检4块送病理。置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：120/78mmHg，P 82次/分，氧饱和度100%。" +1508037,12,陈**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;肺栓塞;肝功能不全;高血压;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;帕金森病;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心房颤动,2024/3/25 10:28,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的��角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +850920,24,袁**,女,放射科,陈旧性肺结核;肺结节;肺结节;声带的其他疾病,2024/3/25 11:16,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁少量出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +520200,34,傅**,男,消化内科,胆总管结石;胆总管结石;肝囊肿 肝血管瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎 肺气肿 肺大泡;肾囊肿;痛风;胃体息肉样隆起 活检钳除 慢性非萎缩性胃炎 胃窦浅溃疡 十二指肠憩室 食管裂孔疝伴反流性食管炎 十二指肠球炎;下肢静脉曲张伴皮炎;脂肪肝,2024/3/29 13:39,操作记录,胆总管多发大结石 憩室内乳头 食管裂空疝伴反流性食管炎LA-c级，粘膜少许撕裂出血，球降部狭窄（建议进一步无痛胃镜检查）；胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 碎石取石成功 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT!清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔。见球降部狭窄通过困难。予胃镜检查见食管裂空疝伴反流性食管炎LA-c级，粘膜少许撕裂出血，球降部狭窄，可通过。换用胰胆镜小心通过球降部。于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头位于巨大憩室内，开口细小。导丝引导下切开刀插管，顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.5cm，内多发充盈充盈缺损，较大直径约1.5*1.0cm，肝内胆管扩张，胆总管下端相对狭窄。行乳头小切开，置入1.2cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至1.1cm，以碎石、取石网篮、取石球囊反复碎石取石，取出多枚黄色完整结石及大量泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：141/83mmHg，P 82次/分，氧饱和度100%。" +21673,59,鲍**,男,消化内科,肺结节;肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;肾囊肿,2024/3/28 18:35,操作记录,结肠多发性息肉及增生， EMR、冷切及钳除,(2024-03-27 09:29)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：所见结肠多发性息肉及增生， EMR、冷切及钳除。经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：可见1枚约可见1枚约1.0cm分叶状息肉，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切， 另可见2处约0.3-0.5 扁平增生，分别冷切及前壁。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +80386,24,楼**,男,神经内科,肺结节;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎间盘突出症;躯体形式障碍;肾结石;肾囊肿;腰椎退行性病变;肢体麻木,2024/3/29 9:54,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测压140mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数、细菌涂片，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +567053,61,杨**,女,重症医学科,带状疱疹后遗症;低钾血症;肺部感染;高血压;高脂血症;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;甲状腺术后;贫血;气管切开术后;缺血缺氧性脑病;肾结石;糖尿病;抑郁状态;窒息,2024/4/2 15:37,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物，左侧气道见大量黄脓痰，右侧见中等量黄脓痰。 " +567053,61,杨**,女,重症医学科,带状疱疹后遗症;低钾血症;肺部感染;高血压;高脂血���;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;甲状腺术后;贫血;气管切开术后;缺血缺氧性脑病;肾结石;糖尿病;抑郁状态;窒息,2024/3/29 10:53,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均有气道分泌物堵塞，给予吸尽后见粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +567053,61,杨**,女,重症医学科,带状疱疹后遗症;低钾血症;肺部感染;高血压;高脂血症;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;甲状腺术后;贫血;气管切开术后;缺血缺氧性脑病;肾结石;糖尿病;抑郁状态;窒息,2024/3/28 14:21,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +567053,61,杨**,女,重症医学科,带状疱疹后遗症;低钾血症;肺部感染;高血压;高脂血症;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;甲状腺术后;贫血;气管切开术后;缺血缺氧性脑病;肾结石;糖尿病;抑郁状态;窒息,2024/3/28 14:17,操作记录,经皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +567053,61,杨**,女,重症医学科,带状疱疹后遗症;低钾血症;肺部感染;高血压;高脂血症;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;甲状腺术后;贫血;气管切开术后;缺血缺氧性脑病;肾结石;糖尿病;抑郁状态;窒息,2024/3/25 15:56,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +567053,61,杨**,女,重症医学科,带状疱疹后遗症;低钾血症;肺部感染;高血压;高脂血症;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;甲状腺术后;贫血;气管切开术后;缺血缺氧性脑病;肾结石;糖尿病;抑郁状态;窒息,2024/3/24 22:43,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，见大量黄脓痰，未见新生物。" +1760386,3,陈**,男,消化内科,肺气肿合并肺大泡;肝血管瘤;结肠息肉;慢性浅表性胃炎;双肾结石;幽门螺旋杆菌感染;支气管哮喘;直肠原位癌,2024/3/26 15:15,操作记录,结肠多发息肉EMR术+圈套器冷切摘除术。,经肛门插镜至回盲部，过程顺利，退镜见距肛30cm一约0.8cm息肉，圈套器冷切摘除。直肠距肛10cm、8cm各见直径约2.0cm、1.5cm亚蒂息肉，均生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器电凝电切摘除，创面分别给予3枚、2枚钛夹夹闭。另直肠腔内见多个约0.5cm-0.6cm息肉，均圈套器冷切摘除。 +984165,28,陈**,男,消化内科,结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;十二指肠球炎;糖耐量受损;头晕;脂肪肝,2024/3/26 8:15,操作记录,结肠多发息肉EMR+活检钳钳除,横结肠：距肛65cm��一丘状息肉约0.7cm，予分次钳除。乙状结肠：距肛16cm见一带蒂息肉约1.2cm，充血明显，粘膜下注射隆起后予圈套器电凝切除，金属钛夹2枚夹闭创面。附近可见一0.3cm息肉，予钳除。 +963250,13,贾*,男,消化内科,结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠肿物;乙状结肠息肉;脂肪肝,2024/3/29 18:52,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；反流性食管炎（LA-A级）；十二指肠球降交界息肉样隆起， EMR术；乙状结肠息肉，EMR术,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：下端粘膜充血，可见1处契状缺损。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜充血。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，周围粘膜充血水肿。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜球降交界可见1处约1.5cm息肉样隆起， 黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切，创面用3枚钛夹夹闭。十二指肠降部：粘膜无殊。 + 经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜约20cm可见1枚约1.5分叶状息肉，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切，创面用2枚钛夹夹闭。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 1 分、横结肠 2 分、左侧结肠2 分, 总分 5 分 +部分肠道准备欠佳，影响窥视。 " +566605,19,沈**,男,消化内科,肺结节;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;慢性荨麻疹,2024/3/29 18:59,操作记录,所见肠黏膜：结肠多发性息肉EMR术、冷切,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：距肛55cm近肝曲见一扁平息肉约0.7*0.4cm， 冷切，创面用1枚钛夹夹闭。 +升结肠：近肝曲见一扁平息肉约0.8cm，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切，创面用2枚钛夹夹闭。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，阑尾孔旁见一扁平息肉约0.6cm， 黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电切，创面用1枚钛夹夹闭。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 1分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 5 分。肠道准备差" +182278,14,黄**,女,消化内科,结肠息肉;慢性胃炎;胃黏膜下隆起;脂肪肝;直肠息肉,2024/3/28 10:38,操作记录,直肠息肉样隆起，内镜下钳除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：近肛管见一直径约0.3cm息肉样隆起，予活检钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +428920,32,方**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/26 15:48,操作记录,结肠多发息肉EMR术+圈套器冷切摘除术。,经肛门插镜升结肠，全程插镜通过顺利。退镜见升结肠近肝曲一约1.5cm亚蒂息肉，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器电凝电切摘除，创面少量活动性渗血，使用7枚钛夹夹闭创面，观察数分钟无活动性出血。旁可见2粒约0.4cm-0.6cm扁平息肉，均圈套器冷切摘除。横结肠近肝曲见一约0.6cm息肉圈套器冷切摘除。降结肠距肛30cm见一丘状息肉约0.8cm，圈套器冷切摘除。乙状结肠距肛18cm见一宽基底息肉约1.1cm，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器电凝电切摘除，创面2枚钛夹夹闭。 +752092,14,王*,男,普外科,操作后胰腺炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;腹痛;肝囊肿;肾结石;肾囊肿,2024/3/26 17:07,操作记录,胆总管结石 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT!清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头冗长倒挂，开口绒毛状。导丝引导下切开刀插管，顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.0cm，内可见2处约6-7mm充盈缺损，肝内胆管扩张。行乳头小切开，置入0.8cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至0.8cm，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出2枚黄色完整结石及少量泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：129/93mmHg，P 82次/分，氧饱和度97%。" +6352729,3,方**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;大脑中动脉狭窄;高血压病3级（极高危）;脑梗死;脑血管意外;心房颤动[心房纤颤],2024/3/24 22:02,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.335↓，氧分压 126mmHg↑，血氧饱和度 99.3%↑； 。充分评估后: 予 22:00拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +797686,54,严*,女,产科,产2次;高龄经产妇;甲状腺术后;臀位（已纠正）;先兆早产;先兆早产;羊水偏多;孕36+周;孕4次,2024/3/25 18:30,操作记录,外倒转术,孕妇取仰卧位，予安宝静滴抑制宫缩，B超探查胎位为臀位（RSA），胎盘主要位于子宫前壁，羊水量正常，脐带绕颈0周，绕身0周，听胎心145次/分。胎头可触及，活动不受限，臀先露，未入盆，于孕妇腹部逆时针半圈倒转胎位至头位，操作约5分钟，B超再次明确胎位为头位，予再次超声查胎盘无殊，无脐血流异常，观察脐带绕颈0周，绕身0周，听胎心138次/分，遂结束手术，安返病房，予腹带加压固定腹部。胎心监护检查未及宫缩，反应型。 +6352809,2,李**,男,儿科,高TSH血症;新生儿败血症;新生儿败血症;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症,2024/3/25 18:52,操作记录,, +1684070,14,魏**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并残角子宫;胎儿宫内窘迫;相对头盆不称;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/26 18:09,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2.5cm，先露棘上2，羊膜囊感不明显，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。孕妇有发热，人工破膜后有感染风险，予头孢唑林1.0g静滴8小时一次预防感染。 +6352840,4,周**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;肺气肿合并肺大泡;感染性休克;高血压;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;脑梗死个人史;凝血功能异常;贫血;重症肺炎;自发性气胸;自发性气胸,2024/4/9 22:57,操作记录,支气管肺泡灌洗术,核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管管腔及各叶段支气管开口均通畅，黏膜少量出血点。左主支气管较多淡黄色泡沫样痰，充分吸引后见左下叶支气管内少量淡黄色液体涌出，黏膜片状出血灶。结合CT检查取左肺下叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌等）；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。未见新生物。 +6352840,4,周**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;肺气肿合并肺大泡;感染性休克;高血压;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;脑梗死个人史;凝血功能异常;贫血;重症肺炎;自发性气胸;自发性气胸,2024/4/9 18:36,操作记录,气管插管记录,"患者呼吸衰竭，有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予瑞芬太尼针镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +6352840,4,周**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;肺气肿合并肺大泡;感染性休克;高血压;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;脑梗死个人史;凝血功能异常;贫血;重症肺炎;自发性气胸;自发性气胸,2024/4/9 18:36,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管14cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6352840,4,周**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;肺气肿合并肺大泡;感染性休克;高血压;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;脑梗死个人史;凝血功能异常;贫血;重症肺炎;自发性气胸;自发性气胸,2024/3/26 22:56,操作记录,右侧胸腔闭式引流术,患者平卧位，根据胸部CT所示以右侧腋前线第6肋间为中心消毒、铺巾。2%利多卡因局部浸润麻醉至胸膜腔，回抽见气体。更换套管针再次穿刺，置入导丝，扩张���扩张皮肤、肌肉。置入8fr胸腔穿刺引流管，深度12cm，接水封瓶见气体引流通畅。再次消毒、固定。过程顺利，嘱患者深呼吸，适当咳嗽，促进肺部复张。 +6352840,4,周**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;肺气肿合并肺大泡;感染性休克;高血压;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;脑梗死个人史;凝血功能异常;贫血;重症肺炎;自发性气胸;自发性气胸,2024/3/26 8:22,操作记录,左侧胸腔闭式引流术,患者平卧位，左侧锁骨中线第三肋上缘为中心消毒、铺巾。2%利多卡因局部浸润麻醉至胸膜腔，回抽见气体。更换套管针再次穿刺，置入导丝，扩张器扩张皮肤、肌肉。置入8fr胸腔穿刺引流管，深度12cm，接水封瓶见气体引流通畅。再次消毒、固定。过程顺利，嘱患者深呼吸，适当咳嗽，促进肺部复张。 +1777287,5,冯**,女,肿瘤科,低钠血症;多发淋巴结继发恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;颈椎间盘突出;盆腔恶性肿瘤;盆腔肿物;营养不良;左侧肾上腺结节,2024/3/26 10:04,操作记录,CT引导下盆腔肿物及右侧髂骨肿物刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +577588,13,蒋**,男,泌尿外科,PSA升高;PSA升高;结肠术后;前列腺增生,2024/3/27 14:55,操作记录,, +6352364,4,应**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎;左肝囊肿,2024/3/29 15:48,操作记录,, +1780178,3,黄**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺占位性病变;高血压;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺疾病,2024/4/8 13:15,操作记录,胸腔闭式引流,核对患者无误后，平卧位，常规消毒铺巾后，降原双腔CVC引流管离断后，置导丝如胸腔后，拔除原引流管，扩皮后，置入8号arrow管，深度12cm，连接引流瓶后，嘱咳嗽有气泡溢出，再次消毒穿刺点后，固定引流管。操作完毕，患者无不适。 +1780178,3,黄**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺占位性病变;高血压;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺疾病,2024/4/5 10:16,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，少量气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1780178,3,黄**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺占位性病变;高血压;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺疾病,2024/3/26 10:14,操作记录,CT引导下左侧胸腔闭式引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描见气胸明显，与患者商量后放弃活检，留置CVC导管1根于胸腔行闭式引流。术毕扫描针道旁无出血，中量气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +18432,115,木**,女,肾病科,腹膜透析;肝囊肿;高钾血症;高磷血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;慢性肾病;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;乳房肿物;乳腺增生;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全,2024/3/29 15:56,操作记录,, +219530,6,陈**,男,消化内科,肺结节;腹痛;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠多发息肉;颈动脉斑块形成;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/3/27 8:07,操作记录,结肠多发息肉内镜下粘膜切除术。,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛20cm见一丘状息肉约0.8cm，圈套器冷切。降结肠：未见异常。横结肠：距肛55cm见一丘状息肉约0.8cm，圈套器冷切。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分。" +28310,9,杨**,男,神经内科,阿尔茨海默病;阿尔茨海默病;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;双肾囊肿;脂肪肝;肿瘤标记物升高;髋关节置换术后,2024/3/28 15:18,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压160mmH2O，放液30ml，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1156477,37,王**,男,肿瘤科,胆囊炎 胆囊结石;肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑出血后遗症;脑梗死个人史;十二指肠球降炎;食管胃粘膜异位;小肠恶性肿瘤术后复发 cTxNxM1 IV期;小肠肿瘤,2024/3/26 10:57,操作记录,CT引导下右肝肿物穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +426145,8,叶**,男,泌尿外科,PSA升高;前列腺增生;隐睾,2024/3/27 16:18,操作记录,, +1459224,20,赵**,女,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;肺部感染;肺结节;肝功能不全;高钠血症;高血压;股骨粗隆间骨折;股骨颈骨折;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾功能不全;弥散性血管内凝血;脑梗死;凝血功能障碍;脓毒性休克;脓毒血症;食管裂孔疝;心房扑动;心肺复苏术后;心功能不全;心肌梗死;心悸;血管性痴呆,2024/3/25 16:49,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下缘2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管10cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +1459224,20,赵**,女,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;肺部感染;肺结节;肝功能不全;高钠血症;高血压;股骨粗隆间骨折;股骨颈骨折;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾功能不全;弥散性血管内凝血;脑梗死;凝血功能障碍;脓毒性休克;脓毒血症;食管裂孔疝;心房扑动;心肺复苏术后;心功能不全;心肌梗死;心悸;血管性痴呆,2024/3/25 16:46,操作记录,B超引导下右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，关注局部有无渗血、血肿等。 +6348845,6,俞**,女,疼痛科,高尿酸血症;盆腔痛;盆腔痛;肿瘤标记物升高,2024/3/30 8:26,操作记录,膀胱镜检查,已行膀胱镜检查，详见报告 +26269,24,金**,男,心胸外科,肺结节;右肺下叶恶性肿瘤,2024/3/26 10:37,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +710429,41,季**,女,心胸外科,肺癌;右肺下叶恶性肿瘤,2024/3/26 7:48,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1315274,68,楼**,女,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;高血压;更换输尿管支架;甲状腺切除术后;尿路感染,2024/3/29 15:45,操作记录,输尿管支架置换术(双侧),"术区消毒,铺单,首先更换右侧支架管,经原切口置入导丝，于导丝引导下置入库克单J管,留尿通畅,外留长度12cm,同法处理左侧,更换支架顺利,双侧支架管留尿通畅,扣造口袋后送病房" +1591303,5,孙**,女,儿科,抽搐;急性上呼吸道感染;热性惊厥;腺病毒感染,2024/3/26 11:39,操作记录,, +758163,20,柴**,男,神经内科,阿尔茨海默病;肝囊肿;脊柱肿瘤(术后);焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森综合征;器质性精神综合征;维生素缺乏;脂肪肝,2024/3/26 9:13,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L2/L3椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压165mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +139645,316,罗*,男,感染科,2型糖尿病;胆囊息肉;慢性活动型乙型病毒性肝炎;慢性活动型乙型病毒性肝炎;上呼吸道感染;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/26 17:14,操作记录,,"穿刺目标： 肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针1次，组织取材1条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +6352783,3,潘**,男,消化内科,电解质紊乱;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;脾功能亢进;十二指肠球部溃疡;下肢静脉肌间血栓形成;消化道出血;乙肝后肝硬化,2024/3/27 22:00,操作记录,气管插管记录,患者消化道出血，为气管插管气道保护下内镜治疗，予床边气管插管。与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +6352783,3,潘**,男,消化内科,电解质紊乱;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;脾功能亢进;十二指肠球部溃疡;下肢静脉肌间血栓形成;消化道出血;乙肝后肝硬化,2024/3/27 21:59,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6352783,3,潘**,男,消化内科,电解质紊乱;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;脾功能亢进;十二指肠球部溃疡;下肢静脉肌间血栓形成;消化道出血;乙肝后肝硬化,2024/3/27 19:27,操作记录,(2024-03-27 19:25)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：食管胃底静脉曲张，重度，内镜下组织胶硬化剂治疗；,(2024-03-27 19:25)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：ICU气管插管镇静下操作：进镜距门齿20cm开始见4条曲张静脉蛇形迂曲隆起，延伸至贲门，红色征阳性，贲门处粘膜粗糙，可见一处白色血栓头，倒镜胃底可见2条静脉曲张团，表面见充血斑，胃体弥漫性粘膜充血，镜身触之易渗血，胃角粘膜粗糙，胃窦及十二指肠球降部粘膜未见明显出血病灶，十二指肠球部可见一处线状浅溃疡，未见活动性出血。于血栓头附近予血管内注射“聚桂醇2ml-组织胶0.5ml-聚桂醇2ml”，按压后未见渗血，退镜至食管下端，于最粗三条血管分别血管内注射聚桂醇10ml、4ml、6ml，按压未见渗血后退镜。 +6324089,5,廖**,女,心胸外科,肺结节;右肺中叶恶性肿瘤,2024/3/26 10:52,操作记录,CT引导下右中肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1608065,11,傅**,男,泌尿外科,陈旧性脑梗死;肺癌术后;高血压;前列腺术后;肾囊肿;肾囊肿,2024/3/26 17:08,操作记录,,"术前评估：左肾下极囊肿，大小约7.20*7.50*7.23cm，界清，透声佳。 +操作经过：患者俯卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,皮下用7F猪尾巴管注入上述囊肿内，抽出淡黄色液体110ml。生理盐水50ml注入囊内，反复冲洗5次。无水酒精25ml注入囊内，反复冲洗5次，固定3min后回抽出约25ml；再次注入6ml聚桂醇留置后拔针，术中病人无不适，术后安返。" +1205755,161,李*,女,肿瘤科,癌性疼痛;低蛋白血症;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝癌伴出血;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤rT4N1M1;肝功能不全;高胆红素血症;宫颈囊肿;骨继发恶性肿瘤;盆腔积液;脾静脉曲张;胃底静脉曲张;乙肝;右乳结节;支气管哮喘;中度贫血;中度抑郁;癫痫,2024/4/6 8:28,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，(2024-04-05 17:19)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.4，二氧化碳分压 29.3mmHg↓，氧分压 155mmHg↑；充分评估后 16:30予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1205755,161,李*,女,肿瘤科,癌性疼痛;低蛋白血症;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝癌伴出血;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤rT4N1M1;肝功能不全;高胆红素血症;宫颈囊肿;骨继发恶性肿瘤;盆腔积液;脾静脉曲张;胃底静脉曲张;乙肝;右乳结节;支气管哮喘;中度贫血;中度抑郁;癫痫,2024/4/5 18:28,操作记录,胃镜探查,(2024-04-05 18:27)行胃十二指肠镜检查（住院无痛）检查提示：(2024-04-05 18:27)行胃十二指肠镜检查（住院无痛）检查提示：食管：食管中下段见黏膜肿胀充血。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：可见多处瘤状、团块状静脉曲张，最大直径＞2.5cm，部分红色征阳性，未见明显血栓头，出血点。胃体：粘液湖黄染，黏膜肿胀，镜身触之易渗血。 +1205755,161,李*,女,肿瘤科,癌性疼痛;低蛋白血症;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝癌伴出血;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤rT4N1M1;肝功能不全;高胆红素血症;宫颈囊肿;骨继发恶性肿瘤;盆腔积液;脾静脉曲张;胃底静脉曲张;乙肝;右乳结节;支气管哮喘;中度贫血;中度抑郁;癫痫,2024/4/5 15:28,操作记录,气管插管记录,"患者需行气管插管保护下内镜止血治疗，与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予地佐辛注射液镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +1779959,3,冯**,男,普外科,帕金森病;下肢静脉曲张伴有溃疡;直肠恶性肿瘤;直肠肿瘤,2024/3/29 21:51,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.408，二氧化碳分压 42.6mmHg，氧分压 125mmHg↑；充分评估后19:30予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1032955,37,陈**,女,心胸外科,肺结节;复发性抑郁障碍;复发性抑郁障碍;高泌乳素血症;甲状腺功能减退症;右肺恶性肿瘤,2024/4/1 10:17,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +6335876,29,叶**,男,重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;多浆膜腔积液;房室传导阻滞;肺部感染;肺肿瘤(可疑);肝硬化失代偿期;高血压性心脏病;慢性肾病;脑梗死个人史;肾性骨病;肾性贫血;心房颤动;心力衰竭;血液透析;血液透析,2024/3/25 20:28,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +1780264,4,史**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆源性胰腺炎;胆总管结石伴胆管炎;房性期前收缩[房性早搏];肝功能不全;肝囊肿;体表脂肪瘤切除术后;脂肪肝,2024/4/9 15:52,操作记录,胆总管结石梗阻伴以上胆管扩张 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST）鼻胆管置入术（ENBD）,"(2024-03-28 15:40)行ERCP检查提示：胆总管结石梗阻伴以上胆管扩张 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST）鼻胆管置入术（ENBD）。TIME OUT！清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头膨大倒挂，开口细小。导丝引导下切开刀插管，导丝进��胰管4次，行小切开，再次插管顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.2cm，内未见明显充盈缺损，肝内胆管扩张。行乳头中切开，见大量浑浊胆汁流出，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出1枚黄色完整结石及少量泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：129/65mmHg，P 102次/分，氧饱和度97%。" +1412705,8,潘**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;呼吸衰竭;脑梗死个人史;肾功能不全;缩窄性心包炎;心包炎(术后);心房颤动;心功能不全;心源性休克;重症肺炎,2024/3/26 9:54,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +1412705,8,潘**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;呼吸衰竭;脑梗死个人史;肾功能不全;缩窄性心包炎;心包炎(术后);心房颤动;心功能不全;心源性休克;重症肺炎,2024/3/26 0:04,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm。操作过程顺利，关注局部有无渗血、血肿等。 +1255690,13,刘**,女,心胸外科,泌尿系结石;肾结石;左肺恶性肿瘤,2024/4/2 10:51,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +27907,207,楼**,男,普外科,高血压;慢性支气管炎;脑梗死个人史;前列腺肿瘤;肾囊肿;胃恶性肿瘤;胃恶性肿瘤个人史;心脏起搏器植入术后;乙肝,2024/4/3 16:43,操作记录,食管药片潴留内镜下取出；食管空肠吻合口轻度狭窄，输出袢小肠狭窄明显，考虑肿瘤侵犯可能，球囊扩张术；建议禁食1天，无腹痛开放流质；禁用药物片剂,"常规进镜，发现食管距门齿40cm见吻合口，管腔狭窄，上段食管食物、药物潴留。狭窄直径约1cm，胃镜可通过。进镜小肠考虑盲端侧可见一侧管腔黏膜无殊，另一侧见新生物样隆起伴黏膜充血水肿。小肠输出袢处可见药物嵌顿，予圈套器取出药片。进镜见黏膜充血水肿明显伴肠腔扭曲狭窄，无法继续进镜。予10-12mm扩张球囊扩张至11mm3分钟，见扩张处黏膜发白并可见吻合钉。狭窄处粘膜撕裂，少量渗血，出血自止，过程顺利。另予圈套器取出食管部分药片。 +出血量：1ml" +1778910,4,陈**,女,妇科,胆囊腺肌症;宫颈恶性肿瘤;宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）;肾囊肿;双侧输卵管绝育术后;细菌性阴道炎（已治疗）;脂肪肝;子宫肌瘤;子宫内膜息肉;左肾结石,2024/3/26 16:57,操作记录,子宫颈环形电切术[LEEP手术],取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。宫颈表面涂碘酊后显示宫颈口表面碘不染色区（1.5）cm×（1.0）cm，以后唇为主，两侧阴道壁散在碘不染色区，宫颈转化区（I）型。电刀电凝两侧阴道壁碘不染色区并电凝宫颈表面标记定位后选取合适电刀头，用△形电刀以宫颈外口为中心，逐步电切割锥形切下宫颈，小圆刀头逐步电切割切下颈管组织，宫颈管内切缘补切部分组织。宫颈创面以电刀电凝止血，再次检查创面未见活动性出血。探针探宫颈管通畅。 标本剖检：宫颈标本椎底直径约（2.0）cm，椎高约（ 2.5 ）cm。 宫颈管锥切组织1片，内口补切组织1片，所有标本送病理检。 +1780630,3,郭**,女,神经外科,颈动脉硬化;颅内占位性病变;脑膜瘤,2024/3/28 12:55,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示氧分压 128mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +46355,13,朱**,女,消化内科,反流性食管炎;肝囊肿;慢性非萎缩性胃炎;上呼吸道感染;十二指肠球部息肉;胃多发息肉;胃息肉,2024/3/28 18:39,操作记录,胃体胃底多发息肉，冷切及钳除；十二指肠球部息肉，钳除,(2024-03-27 10:55)行胃治疗+肠镜检查(无痛住院)检查提示：胃体胃底多发息肉，冷切及钳除；慢性非萎缩性胃炎；十二指肠球部息肉，钳除。进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底、胃体：可见数十枚大小约0.3-1.2cm息肉， 以0.5以上息肉多见， 分别冷切及钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜可见1枚约0.5cm息肉，钳除。十二指肠降部：粘膜无殊。 +541596,20,黄**,男,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节,2024/3/26 17:13,操作记录,,"术前评估：甲状腺左叶可见数枚结节回声，较大两枚位于中极，大小约分别约1.31*1.01cm（结节1）、1.13*0.86cm（结节2），呈低回声，界清，形态规则。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，结节1涂片2张，结节2涂片2张送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3分。疼痛评分：1分。" +678932,20,韩**,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节;桥本甲状腺炎,2024/3/26 17:11,操作记录,,"术前评估：左叶上极近峡部见一大小约1.06*0.49cm低回声结节，界清，形态规则。左叶中下极背侧面见一大小约1.00*0.66cm等回声结节，界清，形态规则。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片共4张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3分。疼痛评分：1分。 +" +1776338,4,许**,男,泌尿外科,PSA升高;膀胱结石;高血压;前列腺增生;前列腺增生;双肾囊肿,2024/3/27 15:53,操作记录,, +35594,43,陈**,女,普外科,胆囊切除术后状态;甲状腺结节;胃癌术后,2024/3/26 17:13,操作记录,,"术前评估：右叶中上极见一大小约0.51*0.34cm低回声结节，界清，形态规则，周边见蛋壳样强光斑，右叶另一位于中极，大小约1.12*0.70cm，界清，内呈蜂窝状。峡部偏左侧见一大小0.94*0.65cm低回声结节，界清，形态规则；左叶下极见一大小约2.27*1.20cm低回声结节，界清，形态规则。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，右叶涂片共6张，左叶涂片共4张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3分。疼痛评分：1分。 +" +768375,36,陈**,男,消化内科,2型糖尿病;便血;胆囊息肉;肺结节;高血压;回肠末端炎;急性下消化道出血;结肠溃疡;结肠息肉;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;肾上腺肿物;十二指肠球炎;胃溃疡;胃肿物;脂肪肝,2024/3/27 14:29,操作记录,升结肠息肉样隆起，内镜下摘除术。,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：散在斑片状充血糜烂，伴溃疡形成。横结肠：散在斑片状充血。升结肠：斑点状充血，散在憩室；见一直径约0.7cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：点状充血。 +579322,13,陈**,男,泌尿外科,PSA升高;高血压;膜性肾病;前列腺增生;前列腺增生;糖尿病,2024/3/27 17:02,操作记录,, +309914,5,吴**,男,普外科,胆囊结石伴急性坏疽性胆囊炎;高血压;急性胆囊炎;急性腹膜炎;甲状腺切除术后;乙肝,2024/3/26 17:18,操作记录,,"术前评估：胆囊大小约11.76*4.87cm。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下于右侧胸壁经肝，可疑刺入胆囊内，此时患者疼痛剧烈，拒绝进一步操作，手术停止。 " +1610676,19,施**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠期糖尿病;胎儿宫内窘迫;新生儿脐带绕颈;孕39+周;孕40+周;孕5次;子宫肿物,2024/3/27 10:32,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +1775011,3,祝**,女,心胸外科,肺结节;血糖升高;左肺下叶恶性肿瘤,2024/3/27 8:05,操作记录,CT引导下左上肺、左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信��无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +216822,7,柳**,男,神经内科,高血压;脑梗死;肾结石;头晕;脂肪肝,2024/3/29 11:05,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L2/L3椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压170mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数等，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +1045704,15,王**,男,消化内科,胆囊息肉;高血压;结肠息肉;结肠息肉个人史;阑尾术后;慢性胃炎;肾结石;十二指肠球部溃疡;脂肪肝,2024/3/28 10:06,操作记录,结肠多发性息肉，冷切及钳除,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：可见大小约0.4-0.6cm3枚息肉，分别冷切及钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +537197,19,何**,男,感染科,2型糖尿病;白细胞减少;肺结节;肝功能不全;肝功能不全;肝硬化;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脾大;肾结石;十二指肠球部溃疡;食管静脉曲张;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴神经系统并发症;糖尿病性肾病;胃底静脉曲张;血小板减少,2024/3/27 15:18,操作记录,,"穿刺目标：肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +1643130,23,张**,男,泌尿外科,PSA升高;PSA升高;高血压病3级（极高危）;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾脏病3期;前列腺恶性肿瘤;肾功能不全;痛风性关节炎;胃癌术后;胃恶性肿瘤;中度贫血,2024/3/27 16:43,操作记录,, +1099436,82,吴**,男,血液内科,肝功能不全;高尿酸血症;高脂血症;霍奇金淋巴瘤;霍奇金淋巴瘤;间质性肺炎;肾功能不全;脂肪肝,2024/3/27 15:19,操作记录,,"术前评估：左颈部可见一大小约1.30*0.94*0.60cm低回声结节，界清，皮髓质结构欠清。 +操作经过：患者右侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入上述结节内，总进针 3 次，组织取材 3 条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +6352994,3,陈**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺结核(仅痰涂片证实);肺结节;前列腺增生;血肿瘤标志物升高;乙肝后肝硬化,2024/4/2 21:00,操作记录,气管镜检查,"【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】右中叶内侧段支气管新生物堵塞管腔，予活检钳活检8块组织送检病理，活检处少许渗血，予冰盐水局部止血后未再出血；左右主支气管及余各叶段支气管管腔通畅，少量黄白粘痰，未见出血及新生物；于右肺下叶背段支气管BAL，灌洗100ml、回收48ml，送检微生物及细胞学。 +【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。" +1697043,12,何**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;肺术后;高血压,2024/3/27 7:44,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +6353189,2,梁**,女,儿科,"低出生体重儿;低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);牛奶蛋白过敏;室管膜下囊肿;双胎之小;腺病毒性肠炎;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/4/6 10:53,操作记录,, +126027,47,蒋**,女,消化内科,2型糖尿病;胆囊切除术后状态;高血压;慢性胃炎伴胆汁反流;血肿瘤标志物升高;乙肝;脂肪肝;直肠息肉;直肠息肉,2024/3/28 9:47,操作记录,直肠息肉 内镜下切除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：距肛15cm见一亚蒂息肉约0.7cm，予圈套器冷切。乙状结肠：可见散在增生，予活检。降结���：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +6353200,3,傅**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性肾损伤;脑梗死个人史;凝血功能障碍;缺血缺氧性脑病;吸入性肺炎;心肺复苏术后;血小板减少;中枢性呼吸衰竭,2024/4/9 14:19,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +6353200,3,傅**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性肾损伤;脑梗死个人史;凝血功能障碍;缺血缺氧性脑病;吸入性肺炎;心肺复苏术后;血小板减少;中枢性呼吸衰竭,2024/4/5 11:32,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，经患者家属同意后予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，左下肢外展。常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点下缘2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管10cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6353200,3,傅**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性肾损伤;脑梗死个人史;凝血功能障碍;缺血缺氧性脑病;吸入性肺炎;心肺复苏术后;血小板减少;中枢性呼吸衰竭,2024/3/27 11:49,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺下叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。" +6353200,3,傅**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性肾损伤;脑梗死个人史;凝血功能障碍;缺血缺氧性脑病;吸入性肺炎;心肺复苏术后;血小板减少;中枢性呼吸衰竭,2024/3/26 22:55,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +6353164,3,田**,男,心血管内科,2型糖尿病;2型糖尿病;胆囊息肉;高血压病2级（极高危）;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛，其他的;脂肪肝,2024/3/27 2:49,操作记录,留置动脉鞘管拔除术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压15分钟后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +61490,15,黄**,男,心血管内科,KillipI级;高血压病2级（极高危）;急性非ST段抬高型心肌梗死;双下肢硬化伴多发斑块形成;胸闷;血肿瘤标志物升高,2024/3/27 8:37,操作记录,留置动脉鞘管拔除术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压15分钟后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +413890,11,周**,女,精神卫生科,高血压;精神分裂症后抑郁;静脉血栓形成;脑萎缩;药物过量;药物过量;自杀企图史,2024/3/31 21:05,操作记录,右股静脉临时透析导管拔除,常规消毒，剪刀剪开血透管缝线，缓慢拔出右股静脉临时血透管，穿刺点局部手动压迫，留取导管尖端培养，纱布加压固定，患者生命体征平稳，未诉明显不适，嘱2小时内卧床，观察局部有无渗血、渗液情况。 +413890,11,周**,女,精神卫生科,高血压;精神分裂症后抑郁;静脉血栓形成;脑萎缩;���物过量;药物过量;自杀企图史,2024/3/26 22:58,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +6353268,3,方**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸困难;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;肾功能不全;糖尿病;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;重症肺炎;重症肺炎,2024/4/15 14:23,操作记录,右侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示右侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取右侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，继续丙泊酚镇静，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约17cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +6353268,3,方**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸困难;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;肾功能不全;糖尿病;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;重症肺炎;重症肺炎,2024/4/12 14:52,操作记录,纤支镜引导下皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，纤维支气管镜下见穿刺针，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤横切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +6353268,3,方**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸困难;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;肾功能不全;糖尿病;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;重症肺炎;重症肺炎,2024/4/9 10:55,操作记录,直肠出血内镜下止血治疗,ICU床旁检查，患者左侧卧位，肠镜进镜至直肠，见指肠腔内大量血凝块及新鲜血液，给予充分冲洗吸引，见齿状线口侧黏膜糜烂，3点处见搏动性飙血，给予热活检钳电凝止血无效，尝试钛夹夹闭，因组织酥脆未夹闭成功。暂给予纱布压迫止血，建议肛肠科会诊。 +6353268,3,方**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸困难;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;肾功能不全;糖尿病;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;重症肺炎;重症肺炎,2024/4/1 11:48,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，右侧主气道较多粘液样白痰，给予吸尽后见粘膜正常，留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +6353268,3,方**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸困难;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;肾功能不全;糖尿病;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;重症肺炎;重症肺炎,2024/3/27 15:08,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +6353268,3,方**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸困难;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;肾功能不全;糖尿病;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;重症肺炎;重症肺炎,2024/3/27 11:46,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +" +375300,9,任*,男,消化内科,直肠肿物;直肠肿物;肿瘤标记物升高,2024/4/1 14:21,操作记录,直肠NET ESD术,(2024-03-28 16:50)行无痛肠ESD检查提示：直肠NET ESD术。经肛门插镜至乙状结肠退镜，直肠距肛5cm见一大小约1.5cm粘膜下隆起，予DUAL刀沿瘤体周围标记后，予黏膜下注射肾上腺素-亚甲蓝-生理盐水-玻璃酸钠混合液，抬举征阳性，予DUAL刀环周切开后剥离，予钛夹2枚牵引后边黏膜下注射边剥离，完整剥离病灶，随镜取出病灶，创面少许渗血，电凝止血后予钛夹5枚夹闭创面。 +102185,6,何**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;甲状腺结节,2024/3/27 15:17,操作记录,,"术前评估：甲状腺右叶下极见一大小约0.47*0.33cm低回声结节，界欠清，纵横比略失调，内见强光点，内见星点状血流信号。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片 2 张 1 瓶，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分： 3-4分。疼痛评分：1分。" +1310831,6,傅**,男,普外科,房颤;肺炎 肺气肿 肺结节 肺大疱;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝肿瘤;高血压;甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3）;颈动脉斑块形成;脑梗死(溶栓后);脾切除术后;贫血;前列腺增大伴钙化;胃癌术后;乙肝;肿瘤标记物升高;主动脉钙化,2024/4/9 20:01,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.486↑，二氧化碳分压 43.6mmHg，氧分压 72.6mmHg↓。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6353273,3,杨*,男,儿科,抽搐;副流感病毒感染;复杂性热性惊厥;急性上呼吸道感染;疱疹性咽峡炎,2024/3/28 10:17,操作记录,, +458520,9,杨**,女,心胸外科,肺癌;肺占位性病变;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成,2024/3/28 11:02,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +123156,57,曹**,女,泌尿外科,低蛋白血症;肺炎;腹痛;感染性休克;高血压;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管息肉;输尿管狭窄;下肢深静脉血栓形成;心房颤动,2024/3/27 15:37,操作记录,,"床旁术前评估：右肾集合系统分离，宽约1.31cm，内透声差。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，PCN针超声引导下刺入上述肾盂内，观察到脓性液体流出拔出针芯，导丝沿PCN针插入上述肾盂内后，退出针芯后，扩张管扩张针道，8F猪尾巴沿导丝插入引流管送入至肾盂内，退出导丝及套管。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适。" +629103,19,楼**,女,血液内科,高血压;骨髓增殖性肿瘤;骨髓增殖性肿瘤;红细胞增多;血小板增多,2024/3/28 10:09,操作记录,红细胞分离术,核对患者信息无误后，患者今下午14:00左右开始行外周红细胞分离术。术前测血压138/74mmHg，心率81次/分，呼吸18次/分。患者取平卧位，取双侧肘静脉常规穿刺，接入COBE SPECtra血细胞分离机，逐渐增加全血流速至30ml/min，入路/AC8：1，循环量3500ml，采集红细胞悬液363ml。术中予10%葡酸钙20ml加入生理盐水500ml中静滴，预防低钙反应。经过顺利，术中术后患者无明显不适。术后复测血压184/88mmHg，心率70次/分，呼吸19次/分。 +1511,239,吴**,女,消化内科,混合痔;结肠息肉;慢性胃炎伴胆汁反流;上消化道出血;上消化道出血,2024/3/29 17:55,操作记录,结肠多发息肉样隆起，内镜下摘���术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：见3枚直径分别约1.2cm、0.8cm、0.5cm息肉样隆起，前者予圈套器圈套电凝电切，创面焦白钛夹2枚夹闭创面，后两者予圈套器圈套冷凝，其中一处予钛夹1枚夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1433,163,褚**,女,消化内科,肺结节;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;乳房结节;乳腺增生;胃息肉,2024/3/29 17:54,操作记录,乙状结肠未见息肉样隆起,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：反复寻找，未见息肉样隆起。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +6353134,3,马**,男,普外科,肺大疱;肺气肿;肝转移瘤;冠状动脉钙化;黑便;慢性支气管炎;前列腺钙化灶;上消化道出血;肾囊肿;室性期前收缩;胃恶性肿瘤;胸腔积液;重度贫血;主动脉钙化,2024/4/2 15:47,操作记录,, +6353134,3,马**,男,普外科,肺大疱;肺气肿;肝转移瘤;冠状动脉钙化;黑便;慢性支气管炎;前列腺钙化灶;上消化道出血;肾囊肿;室性期前收缩;胃恶性肿瘤;胸腔积液;重度贫血;主动脉钙化,2024/4/1 16:13,操作记录,,"术前评估：左侧胸腔内见游离液性暗区，深约4.75cm。 +操作经过：患者右侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度19cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1565573,7,舒**,女,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;发热;高血压;急性肾衰竭;慢性肾脏病5期;肾恶性肿瘤;肾衰竭;手术后谵妄;胸腔积液;右肾结石;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/4/15 17:01,操作记录,,"术前评估：右侧胸腔见深约2.04cm液性暗区。 +操作经过：患者坐位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1565573,7,舒**,女,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;发热;高血压;急性肾衰竭;慢性肾脏病5期;肾恶性肿瘤;肾衰竭;手术后谵妄;胸腔积液;右肾结石;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/4/9 19:59,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.514↑，二氧化碳分压 29.8mmHg↓，氧分压 125mmHg↑；充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1770546,5,张**,女,消化内科,操作后胰腺炎;胆囊切除术后状态;胆总管结石;肺部感染;肺炎;肝内胆管结石;肾囊肿;哮喘,2024/4/2 14:44,操作记录,胆总管结石 胆总管全程扩张：胆总管囊肿？建议定期复查腹部CT增强；胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT！清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头膨大倒挂，可见黄色结石乳头口卡顿。导丝引导下切开刀插管，导丝进入胰管2次，再次插管顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管全程扩张明显，最大径约2.5cm，内未见明显充盈缺损，肝内胆管扩张。行乳头小切开，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出少量泥沙样结石，未见胶东样粘液流出，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：148/87mmHg，P 112次/分，氧饱和度100%。" +1316585,27,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;脐带绕身;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕38+周,2024/3/28 9:34,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上3，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +6353382,3,邵**,男,肾病科,低钾血症;完全性右束支传导阻滞;心律失常;药物过量;药物中毒;乙型病毒性���炎病原携带者;脂肪肝,2024/3/31 9:13,操作记录,右股静脉临时血透导管拔管操作记录,核对患者信息无误，拆开覆盖敷料，消毒，剪刀拆除缝线，拔除右股静脉临时血透导管，按压15分钟，无活动性出血后再次消毒，敷贴覆盖，沙袋压迫。导管尖端送培养。中u密切观察出血情况 +6353382,3,邵**,男,肾病科,低钾血症;完全性右束支传导阻滞;心律失常;药物过量;药物中毒;乙型病毒性肝炎病原携带者;脂肪肝,2024/3/27 15:20,操作记录,股静脉临时血透置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展30度，常规消毒铺巾，B超引导下取右侧腹股沟韧带下方1cm，股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在B超引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入箭牌Fr*20cm临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳，关注局部有无渗血、血肿等。 +1781573,3,叶**,男,消化内科,肠梗阻;肠梗阻;反流性食管炎;结肠憩室;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;完全性右束支传导阻滞;肿瘤标记物升高,2024/3/29 9:51,操作记录,结直肠息肉钳除术,"(2024-03-28 15:09)行肠镜(组合)检查提示：经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：见3mm息肉，钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：多发憩室，进镜时见8mm息肉，表面稍充血，退镜时反复寻找未见，中段见5mm扁平息肉，钳除。升结肠：多发憩室。回盲部：回盲瓣呈唇状，大量泡沫样粪水残留，严重影响观察。回肠末端：未见异常。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分。" +650793,16,黄**,女,神经内科,阿尔茨海默病;肝囊肿;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;认知障碍;肾错构瘤;肾囊肿,2024/4/1 15:14,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，完善评估，征得患者同意下行腰椎穿刺。核对患者姓名、病历号、床位号等信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压80mmH2O，取8ml送检脑脊液常规、生化、涂片、培养检查，外送AD疾病谱。回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +26360,48,吴**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺部阴影;骨质疏松;卵巢癌;上气道综合征;支气管结石,2024/3/29 12:16,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主支气管及各叶段支气管管腔通畅，少许黄白粘痰，未见出血及新生物；于右下叶外侧基底段支气管BAL，灌洗100ml、回收38ml，送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物。支气管镜检查术，支气管镜下肺灌洗术。" +193845,35,陈**,男,呼吸与危重症医学科,鼻中隔偏曲;鼻窦炎;低钙血症;低钾血症;肛瘘术后;高血压;颈椎间盘突出症;咳嗽;慢性非萎缩性胃炎;慢性咳嗽：上气道咳嗽综合征，胃食管反流待排;前列腺钙化灶;前列腺增生;双肾囊肿（左肾囊肿伴囊壁钙化）,2024/4/2 19:46,操作记录,无痛支气管镜治疗,患者排除禁忌，今日行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主支气管及各叶段支气管管腔通畅，未见出血及新生物；于右肺中叶支气管BAL，灌洗100ml、回收40ml，送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物。支气管镜检查术，支气管镜下肺灌洗术。 +602002,23,丁**,女,骨科(创伤骨科病区),肠粘连术后;大脑后动脉狭窄;大隐静脉剥除术后;动脉斑块形成;动脉硬化;肝囊肿;高血压;骨质疏松;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间骨折;阑尾术后;慢性阻塞性肺疾病;脑动脉硬化;脑梗死个人史;射频消融术后;肾囊肿;下肢静脉血栓形成;心房扑动;心功能不全;腰椎间盘突出;肱骨大结节骨折,2024/3/28 12:14,操作记录,, +1772722,5,黄**,男,消化内科,2型糖尿病;便潜血;肺结节;肝功能不全;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃窦炎伴急性活动 幽门螺旋杆菌感染;胸闷;血肿瘤标志物升高,2024/4/5 8:47,操作记录,结肠多发息肉 内镜下摘除术。,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：距肛约20cm可见一处息肉样隆起，直径约1.5cm，予黏膜下注射，圈套器套扎后电凝切除，创面焦白无渗血。 +降结肠：可见一处息肉样隆起，表面发红，直径约0.7cm，予分次活检钳除。 +横结肠：肝曲可见一处息肉样隆起，直径约1.2cm，予黏膜下注射，圈套器套扎后电凝切除，并予1枚钛夹夹闭创面。距肛约65cm可见一处息肉样隆起，直径约0.6cm，予活检钳除。距肛约55cm可见一处息肉样隆起，直径约1.2cm，予黏膜下注射，圈套器套扎后电凝切除，并予1枚钛夹夹闭创面。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3 分、左侧结肠2 分, 总分7分。" +1777164,7,余**,女,消化内科,胆囊切除术后状态;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴胆汁反流;血肿瘤标志物升高,2024/3/28 16:31,操作记录,结肠息肉EMR术,横结肠：肝曲可见一1.0cm息肉，于粘膜下多次注射亚甲蓝-肾上腺素混合液，抬举征阳性，再予圈套器套扎电凝切除，创面焦白无活动性出血，2枚钛夹夹闭创面，组织送病理检查，过程顺利。 +34261,17,许**,男,感染科,低蛋白血症;腹腔积液;肝囊肿;高氨血症;慢性肾炎;慢性乙型病毒性肝炎;脾大;脾功能亢进;全血细胞减少;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/3/29 14:48,操作记录,腹腔穿刺置管术,患者床边超声检查示患腹腔两侧可见中等量腹水，为明确腹水情况，告知患者及家属腹腔穿刺术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行腹腔穿刺术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以B超可见右侧腹水处（约脐与髂前上棘中外1/3处）为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器穿刺位点进针，边进针边麻醉，置入导丝，退出穿刺针后置入腹腔引流管约14cm，接引流袋，抽出黄色液体共20ml，送检腹水常规、腹水生化及腹水培养，再次消毒后外敷辅料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +6353241,3,吕**,女,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石伴急性胆囊炎;胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎;肝功能不全;肝内胆管结石;高脂血症;肾囊肿;胸腔积液;脂肪肝;窦性心动过缓,2024/4/2 15:39,操作记录,胆总管巨大结石 憩室旁乳头 ；胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT！清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头位于憩室旁。导丝引导下切开刀插管，导丝进入胰管2次，再次顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.5cm，内可见一约1.7*1.3cm大小充盈缺损，肝内胆管扩张。行乳头小切开，置入1.2-1.5cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至1.35cm，以碎石取石网篮、取石球囊反复取石，取出1枚黄褐色完整结石及少量泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：139/93mmHg，P 82次/分，氧饱和度100%。" +367443,50,黄**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤个人史,2024/4/1 15:34,操作记录,,"术前评估：右肾大小约9.55*5.27cm，集合系统分离，宽约1.82cm。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入右肾集合系统内，拔出针芯，观察到清亮透明液体流出退出套管针芯，同时将套管继续送入至最佳位置。皮肤固定，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +730838,9,陈**,女,疼痛科,带状疱疹后遗症;带状疱疹性神经痛;带状疱疹性神经痛;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;气胸,2024/3/30 19:48,操作记录,胸腔闭式引流术,患者取半坐位，定位右侧锁骨中线第二肋间，叩诊呈鼓音，常规消毒铺巾。1%利多卡因局麻成功后，使用穿刺针负压缓慢穿刺进入第二肋间，回抽见空气后置入导丝。破皮，导管沿导丝置入胸腔，内置深度6cm。退出导丝，导管内回抽导空气，固定导管，并外接胸腔闭式引流瓶���操作结束。 +361047,39,童**,男,呼吸与危重症医学科,动脉硬化伴斑块形成（双侧颈动脉、双下肢动脉）;恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺鳞状细胞癌 rT4N2M0 IIIB期 PD-L1 TPS1% PS=1分;高血压3级，很高危组;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肾功能不全;双肾囊肿;脂肪肝,2024/4/3 11:39,操作记录,超声支气管镜检查,"支气管镜经鼻进镜，可见： +【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左主支气管及左侧各叶段支气管管腔通畅，未见出血及新生物；右主支气管及管腔通畅，右上叶支气管术后残端、愈合可，右中间段支气管局部浸润性狭窄，右中叶及右下叶支气管管腔通畅；更换超声支气管镜经口进镜，7组淋巴结部位可见低回声影，内部回声均匀，边界尚清，大小约为35.8×24.1mm，用NA一201SX一4022穿刺针进针，进针深度20mm，负压吸引后在7组淋巴结穿刺4针，获取组织结满意，送检病理。 +【操作经过】到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。" +6353130,3,贾**,男,心胸外科,低蛋白血症;肺部感染;肺部感染;肺结节;肝功能不全;高血压;脑栓塞;脑栓塞;脓胸不伴有瘘;贫血,2024/3/29 17:48,操作记录,腰椎穿刺记录,"患者同意行腰椎穿刺，告知患者适应症及禁忌症等相关注意事项，签署同意书，定位于髂后上脊与脊柱交点（第四第五腰椎间隙），消毒后利多卡因逐层麻醉，9号腰穿针进针6cm,有突破感，压力100mm水柱，脑脊液清亮，留脑脊液 10Ml,穿刺过程中患者无恶心呕吐、头晕等不适。送脑脊液常规、生化、隐球菌等相关检查。嘱患者去枕平卧4-6小时。" +6353130,3,贾**,男,心胸外科,低蛋白血症;肺部感染;肺部感染;肺结节;肝功能不全;高血压;脑栓塞;脑栓塞;脓胸不伴有瘘;贫血,2024/3/29 14:36,操作记录,CT引导下胸腔积液穿刺引流术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取侧卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入12F引流管1根，引出淡血性色液体。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +669628,33,王**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并慢性高血压;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;孕38+周;孕4次,2024/3/28 15:45,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口未开，先露棘上2，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +1627031,4,姚**,男,消化内科,胆囊腺肌症;上消化道大出血;十二指肠球部溃疡伴出血;消化道出血(可疑);脂肪肝;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/3/29 18:17,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；十二指肠球部溃疡 Forrest IIa 内镜下止血术；未活检,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：可见一直径约0.6cm溃疡，局部似见血管头裸露，予热活检钳电凝止血，溃疡面焦白，冲洗后无渗血。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1759189,3,彭**,女,心胸外科,二尖瓣狭窄;肺部感染;风湿性心脏病;颈动脉闭塞和狭窄;脑梗死;轻度贫血;三尖瓣关闭不全;心包积液;心房颤动;心房颤动;心功能不全;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全;左房血栓,2024/4/4 18:54,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：氧分压 137mmHg↑，氧浓度 33%。充分评估后 : 予08:40拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1180397,6,丁**,男,消化内科,肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 十二指肠球降部糜烂;肾结石;亚临床甲状腺功能减退,2024/3/29 18:02,操作记录,结肠多发息肉样隆起，内镜下摘除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：见一直径约0.3cm息肉样隆起，予活检钳除。升结肠：见2枚直径分别约0.7cm、1.0cm带蒂息肉样隆起，均予圈套器圈套冷凝。回盲部��回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +1708709,15,黄**,男,泌尿外科,肠梗阻;更换肾盂造瘘导管;淋巴结继发恶性肿瘤;脐尿管恶性肿瘤;脐尿管恶性肿瘤;肾功能不全;双侧肾造瘘状态;下肢水肿;乙肝;左髂静脉下肢支架植入术后,2024/3/28 16:08,操作记录,,"术前评估：右肾集合系统分离，宽约1.55cm。 +操作经过：患者俯卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入右肾集合系统内，拔出针芯，观察到淡血性液体流出退出套管针芯，同时将套管继续送入至最佳位置。皮肤固定，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +1250856,14,朱*,女,皮肤科,肺结节;梅毒;梅毒;肿瘤标记物升高;窦性心律不齐,2024/3/29 9:40,操作记录,腰椎穿刺术,核对患者身份，签署知情同意书，今10点左右在病房床边行腰椎穿刺术。患者取左侧卧位，背部与床面垂直，双手抱膝，贴近腹部，头向胸部屈曲，取髂嵴连线与后正中线交叉处（相当于腰椎3、4间隙）为穿刺点。常规消毒，戴无菌手套，铺洞巾，左手固定皮肤，右手持7号穿刺针于穿刺点垂直背部进针，经2次落空感（约进针5cm）后，拔出针芯，未见无色透明液体流出，多次调整进针方向及深度，仍未见脑脊液流出，穿刺失败，告知患者及家属，患者腰穿成功率低，穿刺困难大，家属知情，同意暂停穿刺。拔除穿刺针，局部消毒，无菌敷贴覆盖，术毕。术中、术后患者未诉不适，生命征稳定。 +1376658,13,吴**,男,呼吸与危重症医学科,肺结节;肝囊肿;高血压;气管狭窄;肾囊肿;痛风;脂肪肝,2024/3/29 11:43,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主支气管及右侧各叶段支气管气道通畅，未见出血及新生物；左上叶上舌段开口新生物堵塞管腔，左主支气管及余左侧各叶段支气管管腔通畅，未见出血及新生物；左上叶上舌段新生物予活检钳活检10块组织送检病理；于右上叶上舌段BAL，灌洗140ml、回收40ml，送检微生物及细胞学。【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：左上叶上舌段开口新生物堵塞管腔。支气管镜下支气管活检，支气管镜下肺灌洗术，支气管镜检查术" +1587893,9,陈**,女,感染科,抗体滴度升高;脂肪肝;脂肪肝;自身免疫性肝病(待查),2024/3/28 16:14,操作记录,,"穿刺目标：肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针2次，组织取材2条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +1765995,5,朱**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊息肉;肺结节;冠状动脉粥样硬化;前列腺增生;支气管扩张伴感染;支气管扩张伴感染;肿瘤标记物升高,2024/3/31 19:41,操作记录,无痛支气管镜治疗,患者排除禁忌，今日行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主支气管及各叶段支气管管腔通畅，未见出血及新生物；于右肺中叶内侧段BAL，灌洗80ml、回收42ml，送检微生物及细胞学。【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物。支气管镜检查术，支气管镜下肺灌洗术。 +508759,22,赖**,男,感染科,肝功能检查的异常结果;肝硬化;高脂血症;黄疸;门静脉高压 侧支循环开放;脾大;肿瘤标记物升高,2024/3/28 16:15,操作记录,,"穿刺目标：肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针1次，组织取材1条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +857553,15,徐**,男,消化内科,白塞病(可疑);胆囊结石伴慢性胆囊炎;反流性食管炎;肺结节;肛瘘;回肠溃疡;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;前列腺增生;乙肝表面抗原阳性,2024/4/2 16:26,操作记录,升结肠息肉，EMR术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜充血。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：可见1.5cm息肉，表面黏膜发红，黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后圈套电凝电切，创面用1枚钛夹夹闭。回盲部：：回盲瓣呈唇状，充血水肿明显，周边见大片状粘膜隆起性病变，表面粗糙，腺体结构紊乱，活检，阑尾孔周围黏膜充血。回肠末端：黏膜充血水肿见多发溃疡，近回盲瓣见巨大深凹溃疡，上覆白苔，周边粘膜充血水肿明显。 +552955,20,徐**,女,产科,产2次;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期细菌性阴道炎（已治疗）;胎盘低置状态;阴道炎;孕17+周;孕3次;中期人工流产,2024/3/28 12:02,操作记录,利凡诺尔羊膜腔内注射记录,患者要求终止妊娠，今在超声引导下定位，常规消毒铺巾，穿刺针垂直经皮至宫腔，回抽见少量清亮液体，予宫腔内注射乳酸依沙吖啶注射液100mg，术毕。再次消毒，监测血压、心率平稳，患者无不适，安返病房。 +1311428,12,徐**,男,消化内科,反流性食管炎;返流性咽炎;结肠息肉;结肠原位癌;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;尿路感染;十二指肠球降炎;下肢动脉粥样硬化;下肢血栓性静脉炎,2024/3/28 16:26,操作记录,乙状结肠腺瘤尼龙绳套扎+EMR术,常规进镜至回盲部，距肛30cm见一带长蒂息肉，蒂宽约1.5cm，蒂基底广，约占肠腔1/4，基底富血供，可见较粗血管，顶端息肉腺瘤样生长，充血糜烂，粘膜下注射及尼龙绳套扎蒂部根部后，用圈套器在套扎上方套扎电凝切除，切除过程中有渗血，见创面巨大残余血管，用波科金属夹3枚+南微金属夹1枚夹闭创面，注水冲洗未见活动性出血，组织送病理检查，过程顺利。出血量：2ml。 +1780209,6,邹**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;反流性食管炎;返流性咽炎;腹腔积液;腹腔积液;腹腔异物，腹腔镜下取出术;肝功能不全;肝囊肿;肝硬化失代偿期;高尿酸血症;高脂血症;结肠息肉;结肠腺瘤样息肉病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;轻度贫血;脂肪肝;脂肪瘤;贲门松弛,2024/4/5 16:26,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利，全结肠粘膜似肿胀。直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：距肛缘约23cm可见一长蒂腺瘤样息肉，约1.5cm，表面充血。予蒂处粘膜下注射亚甲蓝后抬举征阳性，息肉带蒂予电凝切除，创面予钛夹1枚夹闭。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。" +1780209,6,邹**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;反流性食管炎;返流性咽炎;腹腔积液;腹腔积液;腹腔异物，腹腔镜下取出术;肝功能不全;肝囊肿;肝硬化失代偿期;高尿酸血症;高脂血症;结肠息肉;结肠腺瘤样息肉病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;轻度贫血;脂肪肝;脂肪瘤;贲门松弛,2024/3/29 15:54,操作记录,, +945776,25,朱**,女,消化内科,高脂血症;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠憩室;胃息肉;胃息肉,2024/4/1 14:17,操作记录,胃多发息肉EMR术+活检钳除,(2024-03-28 14:46)行胃治疗+肠镜检查(无痛住院)检查提示：食管胃粘膜异位；慢性非萎缩性胃炎；胃多发息肉EMR术+活检钳除。进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：食管上段见橘色胃粘膜岛。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：见2枚大小约0.6cm息肉，活检钳除。胃体：大弯侧近后壁见一大小约1.1cm宽基底息肉隆起，予粘膜下这是亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后，圈套器冷处，创面予钛夹1枚夹闭，另见多发0.6-0.8cm息肉，予圈套器冷切及活检钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +209831,113,任**,男,重症医学科,2型糖尿病;膀胱结石;胆囊结石;肺部感染;高血压;急性胆囊炎;急性呼吸衰竭;结核菌感染;脑梗死个人史;脑积水;肾结石;肾囊肿;肾上腺结节性增生;胸闷;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/4/6 9:51,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +209831,113,任**,男,重症医学科,2型糖尿病;膀胱结石;胆囊结石;肺部感染;高血压;急性胆囊炎;急性呼吸衰竭;结核菌感染;脑梗死个人史;脑积水;肾结石;肾囊肿;肾上腺结节性增生;胸闷;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/4/4 13:18,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。气道内大量白色泡沫样痰，予充分吸引。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +209831,113,任**,男,重症医学科,2型糖尿病;膀胱结石;胆囊结石;肺部感染;高血压;急性胆囊炎;急性呼吸衰竭;结核菌感染;脑梗死个人史;脑积水;肾结石;肾囊肿;肾上腺结节性增生;胸闷;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/4/4 13:14,操作记录,气管插管记录,"患者接呼吸机后未出现呼出潮气量，伴氧合下降，考虑气管插管易位可能，有更换气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予地佐辛针镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +209831,113,任**,男,重症医学科,2型糖尿病;膀胱结石;胆囊结石;肺部感染;高血压;急性胆囊炎;急性呼吸衰竭;结核菌感染;脑梗死个人史;脑积水;肾结石;肾囊肿;肾上腺结节性增生;胸闷;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/4/1 11:57,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间12小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：低分子肝素抗凝，首剂0.2ml，维持200U/h，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +209831,113,任**,男,重症医学科,2型糖尿病;膀胱结石;胆囊结石;肺部感染;高血压;急性胆囊炎;急性呼吸衰竭;结核菌感染;脑梗死个人史;脑积水;肾结石;肾囊肿;肾上腺结节性增生;胸闷;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/3/28 14:32,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +209831,113,任**,男,重症医学科,2型糖尿病;膀胱结石;胆囊结石;肺部感染;高血压;急性胆囊炎;急性呼吸衰竭;结核菌感染;脑梗死个人史;脑积水;肾结石;肾囊肿;肾上腺结节性增生;胸闷;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/3/28 10:50,操作记录,气管插管记录,患者呼吸衰竭，有气管插管指征。与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予布托啡诺注射液 镇痛，维持CPOT评分≤3分。 +866866,25,鲍**,男,消化内科,胆管结石;胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;肺结节;肝功能不全;急性胰腺炎;急性胰腺炎;阑尾术后;脑动脉瘤个人史;轻度贫血;肾囊肿;心律失常 射频消融术后;肿瘤标记物升高,2024/4/2 14:40,操作记录,胆总管巨大结石 憩室旁乳头；胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT！清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头膨大，位于憩室旁，开口可见脓性液体。导丝引导下切开刀插管，顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.5cm，内可见一1.7*1.1cm大小充盈缺损，肝内胆管扩张。行乳头小切开，置入1.2cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至1.2cm，以碎石取石网篮、取石球囊反复取石，取出1枚黄色完整结石及少量泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：129/99mmHg，P 112次/分，氧饱和度100%。" +6322046,17,毛**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石;腹痛(待查),2024/4/2 14:33,操作记录,胆总管结石 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开成行术（EST） 乳头球囊扩张术 取石术 鼻胆管置入术（ENBD）,"醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头膨大倒挂，可见黄色结石乳头口卡顿。导丝引导下切开刀插管，顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管扩张，最大径约1.2cm，内可见一1.0cm大小充盈缺损，肝内胆管扩张。行乳头小切开，置入1.2cm乳头扩张气囊行十二指肠乳头扩张至1.1cm，以取石网篮、取石球囊反复取石，取出1枚黄色完整结石及少量泥沙样结石，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：129/93mmHg，P 82次/分，氧饱和度97%。" +201445,18,常**,男,消化内科,肺结节;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;胃溃疡,2024/3/29 15:40,操作记录,结肠多发息肉 EMR+CSP,降结肠：距肛35cm见约6mm息肉，予圈套器冷切送检。距肛32cm见约10mm息肉，予粘膜下注射，隆起后予圈套器电凝切除。 +1663349,15,嵇**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并支原体感染;头位顺产;孕2次;孕41+周;孕41周,2024/3/29 9:09,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2cm，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +182227,77,杨**,男,消化内科,2型糖尿病;高血压;甲状腺结节;慢性胃炎;慢性胃炎;脂肪肝;直肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/4/1 9:43,操作记录,直肠息肉样隆起，已活检钳除,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：见一直径约0.2cm息肉样隆起，予活检钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +655446,4,钟**,男,消化内科,胆囊息肉;胆囊腺肌症;肺部感染;高血压;结肠息肉;胃息肉;胃息肉,2024/3/29 17:11,操作记录,结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术+钳除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：退镜约35cm见黏膜息肉样小隆起，活检钳除；退镜约25cm见黏膜息肉样隆起2处，较小者扁平，直径约0.8cm，圈套冷切除，较大者短蒂，头端直径约1.2cm，予黏膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭创面。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：近回盲部见黏膜息肉样隆起，直径约1.5cm，予黏膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹3枚夹闭创面；中段见黏膜息肉样小隆起，活检钳除；近肝曲见黏膜息肉样小隆起，活检钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +655446,4,钟**,男,消化内科,胆囊息肉;胆囊腺肌症;肺部感染;高血压;结肠息肉;胃息肉;胃息肉,2024/3/29 17:09,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃底息肉 活检钳除；十二指肠球部霜降样溃疡,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：见黏膜息肉样小隆起，活检钳除。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血、糜烂。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：见黏膜多发霜降样溃疡。十二指肠降部：粘膜无殊。 +1748723,7,王*,女,产科,产2��;单胎活产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎儿宫内窘迫;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕39+周;孕3次,2024/3/29 8:54,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口2指松，先露棘上2cm，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。予头孢唑林1.0g静滴一次预防感染。 +443490,7,徐**,男,呼吸与危重症医学科,肺占位性病变;肺占位性病变;肝血管瘤;慢性胃炎;慢性阻塞性肺病;前列腺增生;肾囊肿;锁骨下动脉斑块;铜绿假单胞菌感染;下肢动脉粥样硬化;支气管哮喘;阻塞性肺炎,2024/3/29 14:54,操作记录,气管镜 ,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】气管腔内大量粘稠痰液，予以吸除后，管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】右主主支气管及右侧各叶段支气管腔内大量粘稠痰液，予以吸除后右主支气管及右侧各叶段支气管开口通畅；左主支气管及左上叶支气管腔内内大量痰液，予以吸除后左主支气管及左上叶支气管开口通畅，左下叶支气管开口肿胀，左下叶基底段支气管开口轻度狭窄，左下叶背段支气管开口粘膜肿胀，管腔狭窄，BF-260支气管镜不能进入，超声微探头于背段支气管内探及低回声团块，内部回声均匀，边界不清，于该处行TBLB。【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。 +检查印象：两侧支气管腔内大量痰液集聚，左下叶背段支气管粘膜肿胀，管腔狭窄，经引导鞘管支气管内超声技术（EBUS-GS），经支气管超声引导鞘管支气管肺活检术（EBUS-GS-TBLB）；支气管肺灌洗术；" +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/6/6 12:18,操作记录,右侧颈内静脉穿刺置管,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/6/6 12:08,操作记录,气管插管,患者氧合下降，予床旁紧急气管插管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。病人取仰卧位，仰额抬颏法开放气道，面罩加压给氧，患者氧合95%以上，静推丙泊酚3ml，左手持可视喉镜沿病人口腔右侧向左推开舌体，挑起会厌，暴露声门，右手持7.5#气管插管导管沿镜片对准声门送入气管内，拔除导丝，插管深度22cm，导管气囊充气，确认导管在位，固定导管。 +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/5/20 10:10,操作记录,腹腔穿刺置管引流,患者腹内积液，联系B超定位后，床边行腹腔穿刺置管引流。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者取平卧位，以B超标记部位为穿刺点，并以此为中心PVP碘消毒3遍，穿无菌操作衣、戴无菌手套，铺无菌洞巾。用2%利多卡因3ml沿穿刺点皮肤逐层浸润麻醉至腹膜，并以此针进行试穿，约进针4cm抽出液体，换穿刺针后由此点进针，回抽见液体，进入导丝，沿导丝送入6Fr艾贝尔导管8cm固定。操作过程顺利，患者生命体征平稳。引流液送常规、生化及培养 +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/5/14 14:18,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间12小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：无抗凝，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/5/10 14:45,操作记录,经皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/5/7 10:25,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。左右主支气管可见大量黄脓痰； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/5/6 14:01,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常，大量黄脓痰。 +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/5/5 20:20,操作记录,右侧胸腔置管引流术,患者坐位，取右侧腋中线第6肋间为置管部位，常规消毒铺巾，1%利多卡因针10ml局部浸润麻醉，将8#艾贝尔管逐步置入右侧胸膜腔，并妥善固定于皮肤，接引流袋见淡黄色胸水引出，水柱波动良好，术毕。胸水送检。胸闷气闭症状明显缓解，注意观察引流情况，注意生命体征。 +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;���腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/4/27 14:36,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-04-27 13:15)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：血液酸碱度 7.422，二氧化碳分压 39mmHg，氧分压 115mmHg↑，血氧饱和度 99.7%↑，氧浓度 35%。充分评估后 予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1720753,12,王**,男,心胸外科,感染性心内膜炎;感染性心内膜炎;心脏瓣膜病,2024/4/11 10:30,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定，血气提示： 校正血液酸碱度 7.391，校正二氧化碳分压 41.6mmHg，校正氧分压 157mmHg↑，氧浓度 35%。充分评估后09:25予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6353690,2,王**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;肺结节;高血压;回盲部恶性肿瘤;结肠息肉;结肠肿物;肾结石,2024/4/5 8:58,操作记录,回盲部新生物：Ca？；回盲部息肉样隆起；横结肠双息肉样隆起，内镜下摘除术；乙状结肠多发小息肉；,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：散在多发直径约0.3-0.5cm息肉样隆起。降结肠：所见黏膜未见异常。横结肠：见2枚直径分别约1.5cm、0.7cm息肉样隆起，前者予黏膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝混合液，抬举征阳性，予圈套器圈套电凝电切，创面焦白无渗血，钛夹3枚夹闭创面，后者予圈套器圈套冷凝。升结肠：未见异常。回盲部：见一菜花状新生物，表面充血糜烂，货架质脆，见一直径约1.0cm息肉样隆起，回盲瓣未见，阑尾孔未见。 +1762354,9,钟**,男,消化内科,反流性食管炎;高血压;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;结肠憩室;慢性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;肿瘤标记物异常,2024/4/1 21:54,操作记录,结肠息肉 内镜下黏膜切除术；肠道准备较差 影响窥视；建议年度复查肠镜,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：退镜约45cm反复搜寻未见明显息肉样隆起。横结肠：退镜约60cm见黏膜息肉样隆起，直径约0.9cm，扁平，予黏膜下注射，抬举阳性，圈套切除，钛夹1枚夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +741638,30,许**,女,神经内科,肺隐球菌病;肺隐球菌病,2024/3/28 16:02,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压145mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +290635,20,聂**,男,消化内科,反流性食管炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑状态;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;慢性支气管炎伴肺气肿;前列腺增生;肿瘤标记物升高,2024/3/29 16:25,操作记录,升结肠息肉EMR术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：见长约15mm扁平息肉样增生，粘膜下注射后圈套器切除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +24695,26,龚**,男,肿瘤科,癌性疼痛;肺恶性肿瘤;肺占位性病变;肝占位性病变;骨质破坏;慢性乙型病毒性肝炎,2024/3/29 14:50,操作记录,CT引导下右肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +243905,152,方**,女,消化内科,继发性甲状腺功能减退症;甲状腺术后;焦虑状态;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾炎;头痛;窦性心动过缓,2024/4/1 10:05,操作记录,升结肠息肉EMR术,升结肠：见约10mm亚蒂息肉，粘��下注射后圈套器电凝切除，钛夹夹闭创面。组织送病理检查，过程顺利。 +132529,12,翁**,女,消化内科,肺癌;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;慢性胃炎;肾囊肿;胸腔积液;直肠息肉;贲门肿瘤;贲门肿瘤,2024/4/12 9:47,操作记录,贲门黏膜下肿物，内镜下挖除术。,进镜至食管下端，贲门处可见隆起性病变，倒镜不可见，予病灶上方约3cm处予黏膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝-玻璃酸钠混合液，抬举征阳性，予黏膜切开刀切开黏膜后，边黏膜下注射边剥离，建立隧道，至食管下端可见白色瘤体，沿着瘤体剥离，可见大瘤体深部一小瘤体，最后剩余部分予圈套器圈套，完整剥离瘤体，随镜取出瘤体。再次进镜至隧道，处理创面后贲门局部可见黏膜面切开，至黏膜面予钛夹1枚夹闭后，退镜至隧道开口予钛夹夹闭开口，退镜。 +132529,12,翁**,女,消化内科,肺癌;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;慢性胃炎;肾囊肿;胸腔积液;直肠息肉;贲门肿瘤;贲门肿瘤,2024/4/6 22:37,操作记录,结直肠息肉 内镜下摘除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：距肛约15cm处见一约1.3*1.2cm大小长蒂息肉，基底部注射后，圈套器电凝切除。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛约40cm处见2颗分别约0.2*0.2cm、0.6*0.8cm大小息肉，小者钳除，大者圈套器冷切。横结肠：未见异常。升结肠：近盲底见一约0.2cm大小息肉，予钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +29154,46,毛**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;特应性皮炎(中重度),2024/3/29 7:52,操作记录,CT引导下右中肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1640061,7,刘**,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎,2024/4/1 14:33,操作记录,结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：距肛约65cm可见2处息肉样隆起，直径分别约1.2cm、1.0cm，较小者予圈套器冷切，较大者予粘膜下注射后圈套电凝切除，电凝处理创面，钛夹1枚夹闭创面，无活动性出血。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠2 分、横结肠3 分、左侧结肠3分, 总分8分" +688823,5,贾**,男,重症医学科,肺部感染;感染性休克;高钠血症;高血压;呼吸性酸中毒;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺病;脑萎缩;脓毒血症;血小板减少;重症肺炎,2024/4/9 0:01,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定，充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +688823,5,贾**,男,重症医学科,肺部感染;感染性休克;高钠血症;高血压;呼吸性酸中毒;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺病;脑萎缩;脓毒血症;血小板减少;重症肺炎,2024/4/7 8:49,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。右侧气道痰较多，予充分吸引，左侧气道少量出血。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌、及mNGS等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：2ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +688823,5,贾**,男,重症医学科,肺部感染;感染性休克;高钠血症;高血压;呼吸性酸中毒;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺病;脑萎缩;脓毒血症;血小板减少;重症肺炎,2024/3/29 10:54,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺舌叶灌洗并留取灌洗液行实验室检查（真菌、细菌等）； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +1701967,10,刘**,男,消化内科,肺结节;腹痛;结肠息肉;直肠炎,2024/4/8 14:40,操作记��,(2024-03-29 09:56)行肠镜(组合)检查提示：结肠息肉 内镜下切除术。,(2024-03-29 09:56)行肠镜(组合)检查提示：升结肠：近肝曲见一大小约0.6cm扁平息肉，予以圈套器冷切，一枚钛夹封闭创面。 +372902,19,贡**,男,消化内科,反流性食管炎;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠炎;双肾结石,2024/4/2 17:15,操作记录,结肠息肉粘膜切除术（EMR术）,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：距肛62cm见一约1.0cm息肉，粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水混合液，抬举征阳性，圈套器圈套电凝切除，创面焦白无渗血，钛夹2枚夹闭。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。" +1584747,8,冯**,男,消化内科,结肠多发息肉;结肠多发息肉;糜烂性胃炎;血肿瘤标志物升高,2024/3/29 16:10,操作记录,结肠多发息肉活检钳除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：可见一处白色疤痕，距肛10cm可见一0.8cm息肉，位于肠袢后，分次活检钳除。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛40cm可见一0.6cmn息肉，予活检钳除。横结肠：未见异常。升结肠：可见一处息肉样隆起，直径约0.8cm，位于肠袢后予活检钳钳除。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +6353727,3,王**,男,重症医学科,2型糖尿病;肠系膜上静脉血栓形成;肝炎后肝硬化失代偿期;门静脉血栓形成;呕血;脾大;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;血小板减少;支气管炎;重度贫血,2024/3/29 13:34,操作记录,食管胃底静脉曲张破裂出血 内镜下组织胶硬化剂注射术,ICU床边胃镜，经口进镜至食管，可见较多暗红色血液， 冲洗后见4-5条结节状、瘤样迂曲曲张静脉，红色征阳性， 最大经约1.5cm，贲门齿状线附近见一白色血栓头； 食管下端曲张静脉严重处，选择2点分别予三明治法聚桂醇-组织胶-聚桂醇3ml-0.5ml-3ml血管内注射；注射点予压迫数秒后未见活动性出血。胃腔内见大量暗褐色内容物，吸引部分后， 倒镜可见胃底迂曲曲张静脉。 +6353727,3,王**,男,重症医学科,2型糖尿病;肠系膜上静脉血栓形成;肝炎后肝硬化失代偿期;门静脉血栓形成;呕血;脾大;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;血小板减少;支气管炎;重度贫血,2024/3/29 13:11,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6353727,3,王**,男,重症医学科,2型糖尿病;肠系膜上静脉血栓形成;肝炎后肝硬化失代偿期;门静脉血栓形成;呕血;脾大;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;血小板减少;支气管炎;重度贫血,2024/3/29 13:09,操作记录,气管插管记录,"患者反复呕血，伴血红蛋白下降，考虑消化道出血，拟行内镜下止血治疗，有气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予瑞芬太尼针镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +6353727,3,王**,男,重症医学科,2型糖尿病;肠系膜上静脉血栓形成;肝炎后肝硬化失代偿期;门静脉血栓形成;呕血;脾大;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;血小板减少;支气管炎;重度贫血,2024/3/29 0:09,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.344↓，二氧化碳分压 42.2mmHg，氧分压 95.3mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6353727,3,王**,男,重症医学科,2型糖尿病;肠系膜上静��血栓形成;肝炎后肝硬化失代偿期;门静脉血栓形成;呕血;脾大;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;血小板减少;支气管炎;重度贫血,2024/3/28 22:40,操作记录,食管胃底静脉曲张破裂出血 内镜下止血术,ICU床边胃镜，经口进镜至食管，可见较多暗红色血液， 冲洗后见4-5条结节状、瘤样迂曲曲张静脉，红色征阳性， 最大经约1.5cm，贲门齿状线附近见一白色血栓头，考虑此次出血的犯罪血管， 予三明治法聚桂醇-组织胶-聚桂醇3ml-0.5ml-3ml血管内注射；食管下段一红色征阳性处予聚桂醇6ml血管内注射，注射点予压迫数秒后未见活动性出血。胃腔内见大量暗褐色内容物，粘膜无法窥视。十二指肠见暗红色血迹，冲洗后未见明显出血。 +6353727,3,王**,男,重症医学科,2型糖尿病;肠系膜上静脉血栓形成;肝炎后肝硬化失代偿期;门静脉血栓形成;呕血;脾大;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;血小板减少;支气管炎;重度贫血,2024/3/28 19:52,操作记录,气管插管记录,"患者消化道出血，行气管插管保护气道。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予布托啡诺注射液 镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +212056,33,朱**,女,重症医学科,高泌乳素血症;情绪障碍;药物过量;药物过量,2024/4/1 13:47,操作记录,左侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。穿刺后先行血液灌流，灌流结束后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间24小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：低分子肝素抗凝，首剂0.2ml，维持200U/h，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。 +212056,33,朱**,女,重症医学科,高泌乳素血症;情绪障碍;药物过量;药物过量,2024/3/29 16:24,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度7.432，二氧化碳分压33.8mmHg↓，氧分压87.3mmHg。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1056432,22,吴**,女,妇科,稽留流产;稽留流产;药物流产失败;早期人工流产,2024/4/5 14:52,操作记录,流产后电吸刮宫术,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。麻醉妥善后操作：探查子宫（前位），宫腔深（9）cm。用宫颈管扩张棒从小到大逐渐扩张宫颈管至（7.5）号扩张棒。用（7号）吸头在400mmHg及300mmHg负压下吸引宫腔两周，术中可触及宫腔内粘连带，直至宫腔表面呈粗糙感。用6号吸头在200mmHg负压下吸引宫腔及两侧宫角。术中B超提示可见宫腔线清，宫腔内未见明显宫腔内容物残留。再次探查宫腔深（8）cm。手术结束。吸刮出标本外观为破碎绒毛及蜕膜样组织，标本予以送病理检查。手术顺利，清点器械及纱布无误，患者无不适，安返病房。 +11516,46,曹**,男,消化内科,胆囊结节;房性期前收缩[房性早搏];肺大疱;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;甲状腺结节;结肠多发息肉;结肠息肉;劲动脉斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺钙化灶;肾囊肿;下肢静脉曲张;心房颤动;肿瘤标记物升高,2024/4/2 15:12,操作记录,乙状结肠多发息肉摘除术,乙状结肠：距肛20cm可见散在扁平息肉，予钳除。术后送检病理，过程顺利。 +6353094,3,王**,男,肿瘤科,癌性疼痛;癌性胸腔积液;多发淋巴结继发性恶性肿瘤（双侧锁骨上、内乳区、右侧心隔角区、纵膈、左肺门）;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌伴转移;肺占位性病变;肝囊肿;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤（颈6、7及胸1、2推体，左侧第4肋骨）;输液港置入;消化道出血;支气管狭窄（右肺上叶）;阻塞性肺炎;左肾囊肿,2024/4/1 14:16,操作记录,,"术前评估：右侧胸腔内见游离液性暗区，深约4.61cm。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度19cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +404746,30,梁**,男,神经内科,肺结节;副脾;结核性脑膜炎(待查);慢性活动型乙型病毒性肝炎;脑炎;症状性癫痫[继发性癫痫];自身免疫性脑炎;髋关节置换术后,2024/4/3 14:44,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压240mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数、脱落细胞学等，外送MOG抗体，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +458458,9,张**,女,消化内科,2型糖尿病;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;轻度贫血;肾囊肿;胃肿物;胃肿物待查,2024/4/8 16:34,操作记录,胃窦隆起性病变，内镜下黏膜下剥离术（ESD）,内镜中心插管镇静下，进镜至胃窦部，见小弯近幽门部一隆起性病变，予DUAL刀标记，予黏膜下注射肾上腺素-生理盐水-玻璃酸钠-亚甲蓝混合液，局部抬举征弱阳性，予DUAL刀环周切开后剥离，抬举征弱阳性处可见白色疤痕，予DUAL刀剥离，完整剥离病灶，创面焦白无渗血，退镜，随镜取出病灶。再次进镜至胃窦创面处，予热止血钳处理创面后，内镜直视下置入胃管，退镜。 +584338,7,陈**,男,重症医学科,精神抑郁症;药物过量;抑郁状态,2024/4/1 21:04,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,"与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +穿刺后予以床旁CRRT治疗，拟持续时间24小时。CRRT模式：CVVH模式，血流量200ml/min，脱水量100ml/h。抗凝方式：低分子肝素抗凝，首剂0.2ml，维持200U/h，总置换量 2000ml/h （其中前稀释 80% ，后稀释 20% ）。目前治疗过程顺利，未见明显不良反应。管路血流畅，监测压力无异常波动。" +1779735,5,梁**,女,消化内科,恶性腹水;腹胀;结肠黑变病;阑尾包块;慢性非萎缩性胃炎;血肿瘤标志物升高,2024/4/5 10:30,操作记录,CT引导下腹膜结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1779735,5,梁**,女,消化内科,恶性腹水;腹胀;结肠黑变病;阑尾包块;慢性非萎缩性胃炎;血肿瘤标志物升高,2024/3/29 15:55,操作记录,, +1684152,5,毛**,女,消化内科,肠梗阻;肠梗阻;胆囊结石伴胆囊炎;腹痛;肝囊肿;高血压;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;糖尿病,2024/4/3 11:32,操作记录,慢性浅表-萎缩性胃炎伴糜烂。结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术；阑尾孔旁黏膜充血，请结合临床及腹部CT。,"(2024-04-02 14:08)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜无殊。 +胃体：粘膜条状糜烂。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，可见片状充血。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。 +(2024-04-02 14:48)行肠镜(组合)检查提示：经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：近肝曲可见1处息肉样隆起，亚蒂，直径约1.5cm，予黏膜下注射，圈套器套扎后电凝切除，创面焦白���渗血，旁可见一处直径约1.0cm息肉样隆起，予黏膜下注射，圈套器套扎后电凝切除，创面少许渗血，1枚钛夹夹闭创面后血止。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔旁黏膜稍充血。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠3分、横结肠3分、左侧结肠2 分, 总分8 分。" +16146,97,朱**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;甲状腺炎;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺囊肿;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;十二指肠球降炎;糖尿病;胃多发息肉;血肿瘤标志物升高;肿瘤标记物升高,2024/4/3 10:17,操作记录,结直肠多发息肉，内镜下粘膜切除术；胃多发息肉，钳除；,直肠：见散在2颗息肉，大小约0.4cm，均活检钳除。乙状结肠：距肛30cm见一颗丘状息肉，大小约0.8cm，表面充血，圈套器分次冷切。胃体：粘膜充血肿胀，前壁见散在3颗扁平息肉，均活检钳除。术后送检病理，过程顺利。 +833179,28,周**,男,消化内科,单侧腹股沟疝;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺部感染;肝功能不全;肝功能不全;肝结节;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;结肠息肉;门脉高压性胃病;脾大;十二指肠球炎;乙肝后肝硬化;肿瘤标记物升高,2024/4/2 9:39,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；门脉高压性胃病；十二指肠球炎；结肠多发息肉样隆起，内镜下摘除术。,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜充血肿胀。 +胃体：粘膜充血肿胀。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：球腔变形，粘膜充血。 +十二指肠降部：粘膜无殊。 +经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：散在多发直径约0.3cm-1.0cm息肉样隆起，较小者予活检钳除，较大者予圈套器圈套冷凝。 +横结肠：散在多发直径约0.3-0.5cm息肉样隆起，予活检钳除。 +升结肠：见一直径约0.5cm息肉样隆起，予活检钳除。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3分、左侧结肠2分, 总分7分。" +260703,8,王*,男,消化内科,肝功能不全;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;结肠肿物;玫瑰痤疮;直肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/4/2 9:16,操作记录,回盲部、结直肠息肉样隆起，内镜下摘除术。,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：见一直径约0.6cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：见一直径约0.5cm充血息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，钛夹1枚夹闭创面。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：见一直径约1.2cm带蒂息肉样隆起，予黏膜下注射少量生理盐水，抬举征阳性，予圈套器圈套电凝电切，创面焦白，钛夹夹闭创面；回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠2分、左侧结肠2分,总分6分。" +1781422,3,吴**,男,肾病科,2型糖尿病;白细胞减少;动脉硬化;多浆膜腔积液;高血压;甲状腺结节;肾病综合征;肾病综合征;肾小球病,2024/4/9 9:26,操作记录,左颈部临时透析导管拔除术,患者平卧位，头右偏。常规消毒铺巾，充分暴露导管，导管固定处拆线，并顺势将导管拔出，剪断头端留取送检细菌培养，剪断尾端外露导管弃置，沙袋压迫止血15min，予纱布覆盖包扎。 +178332,92,楼**,男,消化内科,胆囊息肉;肺部感染;肺结节;腹泻;腹泻：胃肠功能紊乱;高血压;结肠息肉个人史;慢性萎缩性胃炎;前列腺术后;胃-食管反流性疾病伴有食管炎;胃黏膜病变;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝;脂膜炎,2024/4/2 9:06,操作记录,慢性萎缩性胃炎；胃术后改变。,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，贲门下粘膜粗糙发红。胃底：粘膜无殊。胃体：下部近胃角可见一白色疤痕，其上及旁粘膜充血。胃角：形态规则，黏膜变薄。胃窦：粘膜红白相间，呈地图状发红，小弯侧见白色疤痕。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +90315,76,黄**,男,消化内科,乏力;肺部感染;肺结核(可疑);高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;认知障碍;胃术后;心房颤动;胸腔积液,2024/4/1 15:35,操作记录,,"术前评估：左侧胸腔内见游离液性暗区，深约8.77cm。 +操作经过：患者右侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导���刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度16cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +594357,27,付**,女,消化内科,胆汁反流;恶心;结肠息肉;结肠憩室;慢性非萎缩性胃炎;脂肪肝,2024/4/2 8:08,操作记录,升结肠息肉 EMR术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：见多发憩室，距肛65cm见一处息肉样隆起，大小约0.8cm，表面充血发红，予黏膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水，抬举征阳性，圈套器电凝切除，予2枚钛夹夹闭创面。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 3 分, 总分 8 分" +39304,36,朱**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺部感染;高血压;宫颈息肉摘除术后;呼吸道感染（副流感病毒III型）;甲状腺结节;乳腺纤维瘤切除术后;乙肝表面抗原阳性;右肺上叶术后,2024/4/2 9:38,操作记录,支气管镜检查,核对患者姓名、病历号等信息无误后，行支气管镜检查，检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常，于左下叶内前基底段行肺泡灌洗术并送检；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物。 +1720052,7,郑**,男,普外科,2型糖尿病;胆囊结石;胆总管结石 ERCP术后;动脉斑块形成;肺结节;肺气肿;风湿性心脏病;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颅内动脉瘤;前列腺增生;上颌窦囊肿;糖尿病;糖尿病性肾病;下肢动脉狭窄;心律失常;血肿瘤标志物升高,2024/4/11 17:22,操作记录,胆总管结石 憩室旁乳头 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 胰管支架置入EPRD 乳头扩约肌切开取石术（ECT） 鼻胆管置入术（ENBD）,"TIME OUT!清醒镇静及咽部浸润麻醉后进镜，食管、胃腔通过顺利，视野内未见异常，进镜入幽门孔，于十二指肠降段内侧壁见十二指肠乳头，乳头呈沙皮狗样见较多松软皱襞，上方可见憩室。导丝引导下切开刀插管，导丝进入胰管3次，行预切开，置入5Fr*5cm胰管支架。再次插管顺利进入胆管，注入造影剂，胆管显影。X线示：胆总管无扩张，最大径约0.5cm，下端可见云雾状充盈缺损。行乳头小切开，置入取石网篮、取石球囊反复取石，取出泥沙样结石及白色絮状物，取石后造影胆总管未见充盈却损影，置入鼻胆管顺利，胆汁引流通畅。 +术后生命体征：血压：165/73mmHg，P 86次/分，氧饱和度92" +790186,4,陈**,男,神经内科,低钾血症;肺结节;复视;高血压;滑车神经损伤;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑动脉硬化;前列腺增生,2024/4/1 15:43,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压195mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时 +1558083,19,李**,女,消化内科,胆囊结石;腹痛;高血压;结肠息肉,2024/4/3 8:47,操作记录,(2024-04-01 12:12)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠多发息肉，冷切切除术。,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：距肛20cm见一丘状息肉约0.6cm，附近另见一直径约0.4cm息肉，圈套器冷切切除。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：近肝曲见一丘状息肉约0.8cm，对侧另见一直径约0.7cm息肉，圈套器冷切切除。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2 分、横结肠 2 分、左侧结肠3 分, 总分7 分。" +1239974,10,李*,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;反流性食管炎;肺结节;肝囊肿;混合痔;结肠息肉;结肠息肉;结肠息肉个人史;阑尾术后;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;无痛胃肠镜检查,2024/4/2 10:54,操作记录,肝曲息肉摘除术,升结肠：近肝曲可见0.6cm丘状息肉，予钳除。术后标本送检病理，过程顺利。 +395142,69,陈**,女,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;恶性肿瘤靶向治疗;肺恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;肝囊肿;骨髓抑制;��状腺结节;淋巴结继发恶性肿瘤;上颌窦囊肿;血小板减少症;乙肝表面抗原阳性;椎间盘突出;子宫肌瘤;左肺腺癌 cT1N3M1a IVA期 EGFR19del突变 35% PD-L1阴性 PS1分,2024/4/1 15:36,操作记录,,"术前评估：左侧锁骨上可见数枚低回声结节，界清，形态欠规则，皮髓质结构不清，其一大小约2.52*1.58cm。 +操作经过：患者仰位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入上述结节内，总进针 2 次，组织取材 2 条。经过顺利。 +疼痛评分：2分。" +1167408,24,胡**,男,感染科,白细胞减少;低蛋白血症;肺炎;腹腔积液;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;颅内肿瘤术后;慢性肝衰竭;门脉高压性胃病;脾大;食管静脉曲张;胸腔积液;胸椎骨折;血小板减少;腰椎骨折;抑郁状态;痔不伴有并发症;中度贫血;肿瘤标记物升高;左髋关节置换术后,2024/4/1 14:35,操作记录,腹腔穿刺术,患者床边超声检查示患腹腔两侧可见腹水，为明确腹水情况，告知患者及家属腹腔穿刺术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行腹腔穿刺术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以B超可见左侧腹水处（约脐与髂前上棘中外1/3处）为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器穿刺位点进针，边进针边麻醉，黄色橡胶管进针，抽出黄色液体共35ml，送检腹水常规、腹水生化、腹水一般涂片及腹水培养，再次消毒后外敷辅料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +22795,65,丁**,女,消化内科,白塞病（口腔）;骨质疏松;急性胃黏膜病变;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;颈椎退行性病变;口腔阿弗他溃疡;口腔阿弗他溃疡;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;腰椎术后;桡骨远端骨折,2024/4/2 9:18,操作记录,结肠息肉 CSP术。,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。横结肠：中部见约10mm扁平增生，圈套器分片冷切，2枚钛夹夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7分。" +6353893,3,楼**,女,重症医学科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;慢性阻塞性肺病;室性心律失常;心房颤动;心功能不全;心律失常;心室颤动;胸闷,2024/4/1 23:00,操作记录,气管插管记录,"患者室速发作，伴血压下降，氧合下降，有紧急气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，力月西镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门23cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予瑞芬太尼针镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +6353893,3,楼**,女,重症医学科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;慢性阻塞性肺病;室性心律失常;心房颤动;心功能不全;心律失常;心室颤动;胸闷,2024/3/30 18:13,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1057664,28,金**,女,血液内科,带状疱疹;带状疱疹性神经痛;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化;淋巴结肿大;软组织疾患;噬血细胞综合征,2024/4/3 15:52,操作记录,皮肤和皮下组织活组织检查,"今15:20至11:45在病房床旁行皮肤和皮下组织活组织检查。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因5ml局部浸润麻醉,右大腿红斑肿胀处沿皮纹做梭型切口，取1处大小约0.5×1.0cm的皮肤病变组织，组织切除到皮下脂肪层,术中探查见组织完整，并送组织病理检查，常规缝合、止血、包扎，术程顺利，无不适，术中出血约0.5ml。术后安返病房。隔日换药一次，保持术口清洁干燥，14天后拆除缝线。 " +1057664,28,金**,女,血液内科,带状疱疹;带状疱疹性神经痛;肺结节;��血压;冠状动脉粥样硬化;淋巴结肿大;软组织疾患;噬血细胞综合征,2024/4/3 14:55,操作记录,, +32994,191,骆**,男,消化内科,肺大疱;肺结节;腹股沟斜疝;高血压;甲状腺结节;结肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎;慢性阻塞性肺病;前列腺增生;肾囊肿;胃黏膜病变;直肠息肉;贲门黏膜病变,2024/4/1 15:56,操作记录,结肠多发息肉 内镜下切除术+活检钳除,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛25cm可见一0.4cm息肉，活检钳除，距肛20cm可见0.4cm息肉，活检钳除。降结肠：未见异常。横结肠：距肛70cm可见一0.8cm息肉，予圈套器冷切，1枚钛夹夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 3 分, 总分 7 分" +1757275,11,骆**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾功能不全;乙肝表面抗原阳性,2024/4/2 9:52,操作记录,回盲部、结肠双息肉样隆起，内镜下摘除术。,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：见一直径约0.6cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：见一直径约0.8cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔周围见一直径约0.2cm息肉样隆起，予活检钳除。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠2分、左侧结肠2分,总分6分。" +1670575,11,王**,女,妇科,异位妊娠;异位妊娠,2024/4/8 12:36,操作记录,诊断性刮宫,患者取膀胱截石位，会阴区常规消毒铺巾，消毒阴道及宫颈。麻醉妥善后操作：探查子宫（前位），宫腔深（9）cm。用宫颈管扩张棒从小到大逐渐扩张宫颈管至（7.5）号扩张棒。予刮匙搔刮宫腔一周，刮出少量内膜组织，用（7号）吸头在400mmHg及300mmHg负压下吸引宫腔两周，直至宫腔表面呈粗糙感。术中B超提示可见宫腔线清，宫腔内未见明显宫腔内容物残留。再次探查宫腔深（9）cm，宫腔内置入防粘连凝胶一支。手术结束。吸刮出标本见蜕膜组织，未见典型绒毛，标本予以送病理检查。手术顺利，清点器械及纱布无误，患者无不适，安返病房。 +6353978,3,W********,男,重症医学科,高尿酸血症;昏迷(待查);酒精的有害使用;吸入性肺炎;脂肪肝,2024/3/30 8:37,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.349↓，二氧化碳分压 44mmHg，氧分压 95.9mmHg↑。充分评估后7:30予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +161476,5,陈**,女,神经外科,非创伤性脑出血;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;流感嗜血杆菌性肺炎;颅内动脉瘤;脑血管意外;蛛网膜下出血,2024/3/31 13:31,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分4+T+6，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 5cmH2O呼吸锻炼后氧合稳定，充分评估后13：28予拔除气管插管，拔管后予文丘里面罩吸氧，指脉氧合98%，注意严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰 +161476,5,陈**,女,神经外科,非创伤性脑出血;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;流感嗜血杆菌性肺炎;颅内动脉瘤;脑血管意外;蛛网膜下出血,2024/3/31 10:22,操作记录,右侧腋静脉深静脉置管术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。患者平卧位，利多卡因针局部麻醉，取右侧肱骨结节下2cm处为穿刺点，在B超引导下针尖指向喉结及胸骨上窝的中点，进针约6厘米回抽得暗红色血液，采用seldinger术置入双腔中心静脉导管，导管深度17cm，外敷贴覆盖。注意导管深度及防治导管感染，术后行胸部CT。 +1656802,6,傅**,男,神经外科,后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;头痛,2024/3/31 9:15,操作记录,腰椎穿刺术,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎4.5间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见淡血性脑脊液流出，测压力140mmH2O。缓慢放液25mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳。 +1656802,6,傅**,男,神经外科,后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;头痛,2024/3/30 0:49,操作记录,拔除气管插管,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼一小时氧合稳定，充分评估后0:35予拔除气管插管，改予鼻导管吸氧，严密关注��者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6332786,8,林**,男,神经内科,大脑动脉闭塞脑梗死;肺炎;肺源性心脏病;高血压;慢性阻塞性肺病;脑梗死后遗症;脑血管意外;室性期前收缩;下肢动脉粥样硬化;心包积液;心房颤动;心功能Ⅲ级;心力衰竭,2024/3/31 11:14,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分3+T+6，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼后氧合稳定，充分评估后9：45予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰 +6354013,3,刘*,男,神经外科,鼻窦骨折;创伤性脑疝;创伤性硬脑膜外血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;额骨骨折;肺部感染;急性硬膜下出血;颈椎棘突骨折;眶骨骨折;弥漫性轴索损伤;脑挫伤;皮肤裂伤;贫血;软组织挫伤;头皮血肿;外伤;腰椎骨折;乙肝;腓骨骨折;颞骨骨折,2024/4/1 14:35,操作记录,经皮气管切开术,患者执行TIME OUT 后行经皮扩张气管切开术，与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。术前予镇静，呼吸机吸入氧浓度调为100%，监测生命体征。患者取常规气管切开体位，B超初步定位，颈前皮肤消毒铺巾，予2%利多卡因局部麻醉，将气管插管拔出至距门齿17cm处，持带套管穿刺针穿刺进入气管腔，纤维支气管镜下见穿刺针，固定套管并拔出穿刺针，将J型导丝送入气管腔，经穿刺点做颈前约1cm的皮肤竖切口，予扩张器扩张后插入7.5#气切套管并固定。吸痰后连接呼吸机，拔除气管插管。手术过程顺利，患者生命体征平稳，未见明显出血。 +6353980,4,刘**,男,普外科,陈旧性肺结核;慢性萎缩性胃炎;血肿瘤标志物升高;乙状结肠恶性肿瘤;乙状结肠肿瘤;直肠息肉,2024/4/1 15:04,操作记录,直肠息肉 内镜下黏膜切除术,(2024-04-01 09:50)行肠镜(组合)检查提示：乙状结肠CA考虑；直肠息肉 内镜下黏膜切除术。进镜至距肛35cm，见环周隆起型病变，管腔狭窄，内镜无法通过，予活检。直肠近肛缘见一丘状息肉约0.8cm，予圈套器冷切。 +1783370,3,唐**,男,消化内科,复合性溃疡伴出血;黑便;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;轻度贫血;血肿瘤标志物升高,2024/4/3 8:27,操作记录,胃十二指肠镜（无痛治疗-止血）,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜无殊。 +胃体：粘膜无殊。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血糜烂，见多发溃疡。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：前壁见一溃疡覆白苔，周围粘膜充血水肿。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +520397,6,张**,男,消化内科,高胆红素血症;高血压;上消化道大出血;食管血肿;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/4/5 16:09,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-04-05 15:22)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：血液酸碱度 7.421，二氧化碳分压 38mmHg，氧分压 170mmHg↑，血氧饱和度 100.1%↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓。充分评估后拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +520397,6,张**,男,消化内科,高胆红素血症;高血压;上消化道大出血;食管血肿;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/4/5 13:04,操作记录,内镜下食管血肿探查术,ICU气道保护下床边胃镜：进镜至食管， 距门齿22cm至贲门可见一长条状、基底环1/4-2/5周血肿已破裂，见较多大块状血凝块及少量鲜血附着，少量血凝块吸出，其余血凝块较难吸出，未见活动性出血。胃腔及十二指肠所见粘膜大致正常。退镜。 +520397,6,张**,男,消化内科,高胆红素血症;高血压;上消化道大出血;食管血肿;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/4/5 10:58,操作记录,气管插管记录,"患者拟在气管插管保护下行内镜下治疗，存在气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。" +520397,6,张**,男,消化内科,高胆红素血症;高血压;上消化道大出血;食管血肿;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/3/31 9:47,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.441，校正二氧化碳分压 32.4mmHg↓，校正氧分压 111mmHg↑，氧浓度 35%；。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1761573,6,万**,男,消化内科,膀胱结石;慢性非萎缩性胃炎;肾结石;肾囊肿;直肠息肉;直肠息肉,2024/4/1 13:36,操作记录,直肠息肉 内镜下黏膜切除术,直肠：距肛20cm见一直径约0.8cm息肉，予圈套器冷切。 +217631,21,陈**,男,消化内科,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃多发息肉;胃多发息肉;肿瘤标记物升高,2024/4/2 16:18,操作记录,(2024-04-01 11:44)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：慢性非萎缩性胃炎；胃多发息肉冷切术+钳除术。,"(2024-04-01 11:44)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：见多发息肉，最大一枚位于高位胃体前壁，约0.7cm，余约0.4-0.5cm，较大者圈套器圈套冷切切除，较小者活检钳除。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。" +238410,11,龚**,男,消化内科,肺结节;肺炎;回盲部肿物;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂,2024/4/3 14:55,操作记录,回盲部囊性灶,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。全结肠反复寻找10余次，均未发现明显息肉病灶。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。可见一囊性灶。回肠末端：未见异常。 +604268,38,王**,男,消化内科,肺结节;高血压;回盲部息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;乙肝表面抗原携带者;脂肪肝,2024/4/2 10:01,操作记录,回盲部多发息肉 内镜下摘除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：距肛10cm左右见小片状粘膜发白，活检；另见多发小片状扁平粘膜增生。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，见2处3-7cmm息肉，较大者圈套器冷切，较小者钳除。回肠末端：未见异常。 +1762124,8,郑**,女,呼吸与危重症医学科,低钾血症;肺部感染;肺部阴影;肺腺癌;高血压,2024/4/9 17:35,操作记录,支气管镜下冷冻肺活检术，支气管镜下BAL术，支气管镜下球囊止血，支气管镜下药物止血术,"【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：5ml。患者取仰卧位，麻醉成功后，12#硬质支气管镜置入气管内，术中呼吸机及高频喷射呼吸机联合辅助通气。气管镜下右肺中叶BAL生理盐水100ml，回收45ml，送检病理和病原学标本。气管镜下导丝置于左侧舌叶，经导丝预置球囊并扩张后确定球囊扩张位置，1.9mm冷冻活检探头于左侧舌叶肺活检4块，术中球囊扩张止血并予以冰生理盐水和冰肾上腺素局部镜下止血。血止退镜。 +检查所见： +【声门】声带对称，开闭自如； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左右主支气管及左右各支气管管腔通畅，未见明显新生物。 +【各支气管粘膜】左右主支气管及左右各支气管粘膜光整。" +183208,72,王**,女,消化内科,腹痛;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;子宫切除术后状态,2024/4/2 16:20,操作记录,降结肠侧向发育型肿瘤，内镜下黏膜切除术（EMR）。,经肛门插镜至降结肠，见一直径约1.2cm侧向发育型肿瘤，予黏膜下注射肾上腺素-生理盐水-亚甲蓝混合液，抬举征阳性，予圈套器圈套电凝电切，创面焦白无渗血，钛夹2枚夹闭创面，随镜取出病灶。 +1087066,4,傅**,女,心胸外科,便秘;肺结节;肺良性肿瘤;结肠息肉,2024/4/5 8:14,操作记录,CT引导下左下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1087066,4,傅**,女,心胸外科,便秘;肺结节;肺良性肿瘤;结肠息肉,2024/4/2 15:49,操作记录,结肠腺瘤 内镜下黏膜切除术,结肠腺瘤摘除术，结合近期内镜报告， 经肛进镜至乙状结肠：退镜距肛20cm见1.5cm带蒂息肉样隆起，基底部注射后，抬举征阳性，予圈套器电凝切除，并1枚钛夹夹闭创面。 +1119283,11,谢**,男,消化内科,"肺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球部溃疡;幽门螺旋杆菌感染,结肠息肉;脂肪肝;肿瘤标记物升高",2024/4/2 9:30,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；十二指肠球部浅溃疡。结肠息肉 EMR。,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜无殊。 +胃体：粘膜无殊。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：见少许斑点状浅溃疡。 +十二指肠降部：粘膜无殊。 +(2024-04-01 12:23)行肠镜(组合)检查提示：经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：退镜30cm可见一处约7mm带蒂息肉，予粘膜下注射后圈套器热凝切除，一枚钛夹夹闭创面。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠2分、左侧结肠2分, 总分6分。" +967986,17,邱**,男,消化内科,低钾血症;肝结节;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;脂肪肝,2024/4/2 11:25,操作记录,升结肠多发息肉摘除术,升结肠：距肛70cm见一颗丘状息肉，大小约0.7cm，距肛65cm近肝曲见一颗息肉，大小约0.5cm，均予钳除。术后送检病理，过程顺利。 +625260,18,虞**,女,消化内科,胆囊结石;反流性食管炎;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎;尿路感染;肾囊肿;贲门息肉;贲门息肉,2024/4/2 10:22,操作记录,贲门息肉摘除术,贲门：齿状线清，倒镜可见一0.4cm小息肉，予钳除。 +6354116,3,赵**,男,消化内科,黑便;急性胃溃疡伴有出血;十二指肠球部溃疡,2024/4/2 9:09,操作记录,胃窦溃疡Forrest IIa 内镜下止血术；十二指肠球部溃疡 A2；未活检,(2024-04-01 09:24)行胃十二指肠镜（无痛治疗-止血）检查提示：进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，小弯侧前壁可见一处约1.2cm溃疡，周围黏膜充血水肿，覆厚苔，见血管头裸露， 予热活检钳电凝止血，溃疡面焦白。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：可见一处约3mm线形溃疡。十二指肠降部：粘膜无殊。 +6354111,3,李**,男,心血管内科,KillipI级;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷,2024/3/30 22:49,操作记录,留置动脉鞘管拔除术,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压25分钟后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +672265,24,冯**,女,消化内科,胆囊息肉;反流性食管炎;腹痛;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;桥本氏甲状腺炎;十二指肠球炎,2024/4/3 9:34,操作记录,结肠息肉 EMR术,经肛门插镜至距肛30cm可见一直径约1.2cm广基息肉样隆起，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器电凝电切摘除，创面3枚钛夹夹闭，息肉回收送病理。过程顺利。 +782114,28,倪**,女,消化内科,Barrett食管;胆囊结石;反流性食管炎;肝内胆管结石;慢性非萎缩性胃炎;肾结石;贲门息肉;贲门息肉,2024/4/2 9:20,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；反流性食管炎LA-A；贲门息肉样增生 EMR术。,行胃治疗+肠镜检查(无痛住院)检查提示：进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：下端可见一条状黏膜充血。贲门：5点位可见一处1.5cm黏膜息肉样增生，基底部注射后，圈套器电凝切除，4枚钛夹夹闭创面。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。 +369036,26,吴**,女,消化内科,胆汁反流;返流性咽炎;肝结节;肝血管瘤;结肠息肉;阑尾术后;慢性萎缩性胃炎;肾囊肿;食管白斑;胃黏膜病变;直肠肿物(术后),2024/4/2 14:46,操作记录,横结肠息肉摘除术,横结肠：距肛缘约55cm可见0.5cm息肉，予钳除。术后送检病理，过程顺利。 +823392,12,周**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;肺动脉高压;腹腔积液;心功能不全;心脏瓣膜病;胸腔积液,2024/4/14 14:19,操作记录,拔除气管插管,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.469↑；校正二氧化碳分压 34.6mmHg↓；校正氧分压 151mmHg↑。充分评估后10:30予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +823392,12,周**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;肺动脉高压;腹腔积液;心功能不全;心脏瓣膜病;胸腔积液,2024/4/12 14:55,操作记录,气管插管记录,"患者拔除气管插管后，主诉胸闷明显，氧合难以维持，予气管插管。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门24cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +" +823392,12,周**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;肺动脉高压;腹腔积液;心功能不全;心脏瓣膜病;胸腔积液,2024/4/12 11:41,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：校正血液酸碱度 7.484↑，校正二氧化碳分压 30.9mmHg↓，校正氧分压 116mmHg↑，氧浓度 40%。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +823392,12,周**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;肺动脉高压;腹腔积液;心功能不全;心脏瓣膜病;胸腔积液,2024/4/11 15:25,操作记录,支气管肺泡灌洗术,"核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜； +【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在； +【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常，中等量白稀痰； +【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 " +823392,12,周**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;肺动脉高压;腹腔积液;心功能不全;心脏瓣膜病;胸腔积液,2024/4/11 14:29,操作记录,更换气管插管,患者为双腔气管插管，拟床边更换为单腔气管插管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。病人取仰卧位，仰额抬颏法开放气道，静推丙泊酚3ml，左手持可视喉镜，挑起会厌，暴露声门，拔除原气管插管，右手持7.5#单腔气管插管导管沿镜片对准声门送入气管内，拔除导丝，插管深度24cm，导管气囊充气，确认导管在位，固定导管。 +994589,11,杨**,女,消化内科,肺结节;甲状腺结节;结肠原位癌;慢性胃炎伴糜烂;胰腺囊肿;肿瘤的特殊筛查,2024/4/2 15:34,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。结肠息肉 EMR术。,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜无殊。 +胃体：粘膜无殊。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，前壁见隆起糜烂。 +幽门：孔圆，后壁可见一处发红。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊 +经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：退镜距肛约25cm可见一枚约1.2cm亚蒂腺瘤，基底部注射后，圈套器电凝切除，1枚钛夹夹闭创面。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠2 分、横结肠 2分、左侧结肠 2 分, 总分6 分。" +368929,14,吕**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性胃炎伴胆汁反流;十二指肠球炎;食管黏膜病变;支气管炎;直肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/4/2 9:26,操作记录,结直肠息肉样隆起，内镜下摘除术。,"(2024-04-01 14:00)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：近肛管见2枚直径约0.3cm息肉样隆起，予活检钳除。乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。横结肠：见一直径约0.8cm息肉样隆起，予圈套器圈套冷凝，钛夹1枚夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠2分、横结肠3分、左侧结肠2分,总分7分。" +1300307,38,宋**,女,消化内科,腹痛;结肠多发息肉,2024/4/2 9:57,操作记录,结肠多发息肉 内镜下钳除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛20cm可见一0.5cm扁平息肉，钳除。降结肠：距肛38cm可见0.6cm息肉，钳除。横结肠：未见异常。升结肠：未见���常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +1494792,7,应**,男,消化内科,胆囊结石伴慢性胆囊炎;高血压;结肠息肉;结肠息肉;结肠憩室;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;食管裂孔疝;血糖升高;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;脂膜炎;直肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/4/2 9:23,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；十二指肠球炎。,"行胃镜检查+肠治疗（无痛住院）检查提示：进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血、糜烂。 +幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜红肿。十二指肠降部：粘膜无殊。" +1491954,7,黄*,男,骨科(创伤骨科病区),股骨骨折;股骨骨折;外伤,2024/4/3 11:13,操作记录,, +6342741,6,金**,男,呼吸与危重症医学科,肺结节;颈部淋巴结切除术后;前列腺增生伴钙化;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;锁骨上淋巴结肿大;纵隔淋巴结肿大;纵隔淋巴结肿大待查：结节病？肿瘤？,2024/4/5 14:01,操作记录,无痛超声支气管镜检查,(2024-04-01)超声引导下经支气管镜针吸活检术（EBUS-TBNA）提示：1.两侧支气管均通畅，未见新生物；2.CP-EBUS分别于第2组、4R组、7组、11R组淋巴结部位探及低回声影，EBUS-TBNA。检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常，可见中等量脓性分泌物，于右中叶行肺泡灌洗术并送检；CP-EBUS分别于第2组、4R组、7组、11R组淋巴结部位探及低回声影，大小分别约为17.8x18.5mm、9.4x17.5mm、14.5x17.8mm，15.5x13.4mmm，分别于2组、4R组、7组穿刺2针，送检组织病理学及细胞学；【操作经过】经鼻进镜，过程顺利。并发症：无；出血量：3ml。 +6354175,3,田**,女,神经外科,后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;颅内出血(非创伤性);脑血管意外,2024/4/9 9:31,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见淡黄色脑脊液流出，测压135mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、病原学检查，放脑脊液20ml，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +6354175,3,田**,女,神经外科,后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;颅内出血(非创伤性);脑血管意外,2024/3/31 10:37,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定，充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6354200,2,卢**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);动脉导管未闭;高TSH血症;呼吸暂停;双胎之大;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;心包积液;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);睾丸鞘膜积液",2024/4/5 11:01,操作记录,, +6349971,6,辛**,男,肾病科,药物过量;药物过量;抑郁状态,2024/4/1 12:24,操作记录,股静脉临时透析导管拔出术,告知患者及家属拔管必要性及风险并签署知情同意书后，核对患者信息无误，拆开右股静脉导管敷料，局部消毒，拆除固定缝线，予以拔除导管，局部压迫20分钟后，未见明显活动性出血，予以纱布覆盖固定。导管尖端送培养。拔管处沙袋压迫，嘱密切观察出血、生命体征变化。 +6349971,6,辛**,男,肾病科,药物过量;药物过量;抑郁状态,2024/3/30 23:15,操作记录,右股静脉临时透析导管置管术,患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入巴德20cm*12/Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6354239,3,郭**,女,消化内科,食管异物;食管异物,2024/3/31 4:02,操作记录,食管异物，内镜下取出术,手术室，无痛麻醉下，���镜至食管腔内，食管中下段局部可见少量血肿，距门齿约37cm见一鱼刺，一端刺入食管黏膜，黏膜略肿胀，予活检钳钳住一端，随镜拔出，再次进镜至食管腔内，可见刺入端黏膜略肿胀，未见活动性出血，退镜。 +6354248,3,罗**,女,消化内科,2型呼吸衰竭;不完全性肠梗阻;房室传导阻滞;肺栓塞;肝囊肿;阑尾术后;呕吐(待查);肾囊肿;肾上腺皮质功能不全(可疑);胸腔积液;支气管炎;重症肺炎;子宫术后,2024/4/6 10:56,操作记录,左侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向右侧。常规消毒铺巾，取左侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +6354248,3,罗**,女,消化内科,2型呼吸衰竭;不完全性肠梗阻;房室传导阻滞;肺栓塞;肝囊肿;阑尾术后;呕吐(待查);肾囊肿;肾上腺皮质功能不全(可疑);胸腔积液;支气管炎;重症肺炎;子宫术后,2024/4/5 18:27,操作记录,(2024-04-05 18:25)行肠梗阻导管置入术检查提示：肠梗阻导管置入术。,(2024-04-05 18:25)行肠梗阻导管置入术检查提示：ICU镇静下常规胃镜检查后，预置肠梗阻导管，用胃镜将导管头端带入胃腔，顺将导管头端置入降部，导管沿导丝进入降部，注水15ml充盈前水囊，固定导管后退镜，退出导丝，过程顺利。留置导管85cm。 +192249,50,方**,女,血液内科,2型糖尿病;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺部感染;肝囊肿;高脂血症;急性早幼粒细胞白血病;急性早幼粒细胞白血病;甲状腺结节;贫血;肾囊肿;主动脉钙化,2024/4/1 16:55,操作记录,腰椎穿刺+鞘内注射,对患者信息无误后，患者今日行腰穿术。取左侧抱膝卧位，以腰3、4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，取腰穿针进针后，见脑脊液色清，测压110mm水柱。各取2ml送检常规、生化及免疫分型。并鞘内注射阿糖胞苷50mg和地塞米松5mg。拔出腰穿针，局部敷料包扎。嘱去枕平卧6h。经过顺利，患者无主诉不适。 +1268752,12,向**,女,神经内科,高尿酸血症;血肿瘤标志物升高;癫痫;癫痫持续状态,2024/4/5 12:05,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压240mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数、隐球菌荚膜抗原，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1556048,6,陈**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;葡萄球菌性肺炎;社区获得性肺炎，非重症;嗜酸性粒细胞增多;胸腔积液;窦性心动过速,2024/4/2 14:55,操作记录,支气管镜治疗,【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左右主支气管及各叶段支气管管腔通畅，未见出血及新生物；于右肺上叶BAL，灌洗150ml、回收48ml，送检病原学及细胞学；【各支气管粘膜】正常；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +1050553,8,黄**,女,消化内科,高脂血症;呕血;呕血;胃溃疡,2024/4/2 9:33,操作记录,慢性非萎缩性胃炎。,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：粘膜无殊。 +贲门：齿状线清，粘膜局部充血。 +胃底：粘膜无殊。 +胃体：粘膜无殊，见少许陈旧性出血点。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊。 +十二指肠降部：粘膜无殊。" +754994,7,陈**,男,神经外科,大脑前动脉闭塞;脑梗死恢复期;肾结石;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;椎管狭窄,2024/4/5 1:11,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：氧分压 152mmHg↑，氧浓度 40% 。充分评估后予00:30拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1765406,4,吴**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;反流性食管炎;肝囊肿;高脂血症;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;胃占位性病变,2024/4/2 13:43,操作记录,结直肠多发息肉EMR+CSP+活检钳钳除术,经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：距肛缘约10cm可见一广基1.0cm息肉，予粘膜下注射，隆起后予圈套器电凝切除送检，南微金属夹1枚夹闭创面，附近见一0.3cm息肉，予钳除。乙状结肠：距肛缘约30cm可见一0.6cm息肉，予圈套器冷切送检。距肛缘约20cm可见一亚蒂0.6cm息肉，予活检钳钳除送检。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +703162,53,王**,男,感染科,2型糖尿病;蛋白尿;肺结节;肝功能不全;高血压;脂肪肝;脂肪肝,2024/4/1 15:31,操作记录,,"穿刺目标：肝实质。 +操作经过：患者左侧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针1次，组织取材1条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +6353639,2,刘**,女,神经外科,鼻窦炎;胆囊结石;肝功能不全;脑动脉硬化;脑膜瘤;脑膜瘤;脂肪肝,2024/4/6 16:02,操作记录,拔除气管插管,患者GCS 3+T+5，左侧肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼下氧合稳定。充分评估后08:50予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。 +635318,14,吴**,女,普外科,剖宫产术后;乳房恶性肿瘤;乳房结节,2024/4/1 15:31,操作记录,,"术前评估：左乳11点-12点可见范围约3.80*1.41cm低回声区，界不清，形态不规则，周边可见粗大血流信号，另左乳6点可见导管扩张，较宽处约0.35cm，内见多个结节状低回声，其一1.02*0.36cm，可见血流信号。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入上述结节内，左乳6点进针 2 次，组织取材 2 条，左乳11-12点进针 2 次，组织取材 2 条。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分：4分（11点-12点）、3分（6点）；疼痛评分：2分。" +93592,5,余**,男,消化内科,反流性食管炎;回肠末端炎;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;内痔;十二指肠球部溃疡;食管裂孔疝;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/4/2 9:29,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；反流性食管炎LA-B；食管裂孔疝；十二指肠球部霜降样溃疡。结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术+钳除术。,"进镜至十二指肠降部，过程顺利。 +食管：下端见条形糜烂，长度大于0.5cm。 +贲门：齿状线清，粘膜无殊。 +胃底：粘膜无殊。见疝囊。 +胃体：粘膜无殊。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血、糜烂。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜散在霜降样溃疡。 +十二指肠降部：粘膜无殊。(2024-04-01 12:43)行肠镜(组合)检查提示：经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：反复搜寻未见息肉。 +乙状结肠：距肛25-30cm见多发息肉，大小约0.5-1cm，部分表面充血，较小者圈套冷切除，较大者予粘膜下注射，抬举阳性，圈套电凝切除，钛夹3枚夹闭创面。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：距肛60cm、70cm见2颗息肉，大小约0.8cm，表面充血，予圈套冷切除。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊，回盲瓣对侧见扁平增生样息肉，大小约0.5cm，活检钳除。 +回肠末端：见多发点片状粘膜充血。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 2 分, 总分 6 分。" +6354317,3,牛**,男,神经外科,低蛋白血症;基底节出血;脑血管意外,2024/4/3 9:53,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-04-01 05:13)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.574↑，二氧化碳分压 21.7mmHg↓，氧分压 117mmHg↑。充分评估后 9:45予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6354097,3,傅**,男,神经内科,Miller Fisher综合征;复视;高血压;脑动脉硬化;脑梗死个人史;糖尿病,2024/4/2 14:44,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L2/L3椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压120mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数等，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +297403,4,许**,女,消化内科,腹痛;甲状腺结节;结肠息肉;慢性胃炎;血肿瘤标志物升高;子宫肌瘤,2024/4/1 16:51,操作记录,结肠息肉 内镜下切除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：距肛354cm可见一0.8cm息肉，予圈套器冷切，1枚钛夹夹闭创面。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分 7 分" +240836,19,童**,男,消化内科,慢性胃炎伴胆汁反流;胃息肉;直肠息肉;直肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/4/2 9:15,操作记录,慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流；胃息肉 CSP术。,"行胃治疗+肠治疗(无痛住院)检查提示：进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：见少量胆汁，大弯见2枚息肉，约4-6mm，圈套器冷切。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主。 +幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜无殊。" +33001,66,何**,女,消化内科,反流性食管炎;肺大疱;肺结节;甲状腺术后;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;内痔;肾结石;肾囊肿;食管白斑;食管黏膜不典型增生;食管黏膜不典型增生;完全性右束支传导阻滞;胃黄色斑;直肠炎,2024/4/5 10:59,操作记录,食管黏膜病变，内镜下黏膜下剥离术（ESD）。,内镜中心插管麻醉下，进镜至食管腔内，食管黏膜散在斑片状充血，予NBI+ME下观察可见距门齿约37cmIPCL呈B1型，喷洒卢戈氏液后，食管散在小片状不染区及浅染区，结合食管既往病理结果，于距门齿约35-38cm3处不染区予DUAL刀在病灶周围标记，予黏膜下注射肾上腺素-玻璃酸钠-生理盐水-亚甲蓝混合液，抬举征阳性，予DUAL刀环周切开后剥离，边黏膜下注射边剥离，剩余极少部分予圈套器圈套电凝电切，完整切除病灶，随镜取出病灶，进镜观察创面，未见活动性出血，退镜。 +957605,15,陈**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;胆汁反流;反流性食管炎;肺结节;高血糖;高血压;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;气管憩室;肾结石;肾囊肿;十二指肠球炎;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/4/3 10:04,操作记录,结肠息肉 EMR术,乙状结肠：距肛20cm见一带粗长蒂息肉，蒂宽约2.5-3cm，顶端息肉直径约2.5cm，表面充血粗糙。粘膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，创面焦白，钛夹4枚夹闭。 +1708296,10,张**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;肝囊肿;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;肾囊肿;血肿瘤标志物升高,2024/4/2 16:45,操作记录,回盲部及结直肠多发息肉EMR+CSP+活检钳钳除术,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：距肛10cm见一丘状息肉约0.5cm，予活检钳钳除送检。乙状结肠：距肛缘约20cm可见两处0.4cm、0.6cm息肉，予活检钳钳除送检。降结肠：距肛30cm见一丘状息肉约0.7cm，予活检钳分次钳除。横结肠：肝曲见一较大憩室，距肛55cm见一丘状息肉约1.2*0.6cm，粘膜下注射，隆起后予圈套器电凝切除送检南微金属夹2枚夹闭创面。升结肠：未见异常。回盲部：扭曲变形，阑尾孔旁及回盲瓣肛侧分别见一丘状息肉约0.8cm，予圈套器冷切送检。 +193940,57,蔡**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;食管裂孔疝;贲门炎,2024/4/1 14:54,操作记录,(2024-04-01 10:44)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠息肉钳除术。,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：肝曲对侧袢内见一约0.8cm息肉，位置暴露困难，操作空间小，无法圈套摘除，予大活检钳活检钳除，少许渗血，生理盐水冲洗观察数分钟见血止。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。 +波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 2 分、左侧结肠 3 分, 总分 7 分。" +6354415,3,武**,女,妇科,卵巢囊肿;异常子宫出血;异常子宫出血;右小腿肌间静脉血栓形成;右小腿肌间静脉血栓形成;中度贫血;子宫肌瘤;左颈动脉瘤术后;左颈内动脉瘤术后;瘢痕子宫,2024/3/31 20:19,操作记录,, +1359374,8,Y***************************,男,消化内科,返流性咽炎;肺大疱;肝囊肿;黑便;急性十二指肠溃疡伴有出血;急性胃溃疡伴有出血;糖耐量受损;脂肪肝;中度贫血,2024/4/3 14:45,操作记录,胃溃疡；十二指肠球部溃疡考虑；反流性咽炎,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：上段可见孤立性橘红色粘膜岛形成。贲门：齿状线清，粘膜无殊。胃底：粘膜无殊。胃体：粘膜无殊，可见颗粒状黑色胃内容物。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血，小弯侧可见凹陷溃疡灶，覆白苔，周边可见小溃疡形成。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：小弯侧似见溃疡，见较多食糜残留，影响观察。十二指肠降部：粘膜无殊，可见黑色残留物。 +6354322,3,贾*,女,心胸外科,肺部感染;肺水肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;类风湿性关节炎;贫血;糖尿病;心功能不全;胸闷;胸腔积液,2024/4/17 10:15,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：(2024-04-15 13:55)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.415，二氧化碳分压 46.1mmHg↑，氧分压 68.5mmHg↓； 。充分评估后14 : 15 予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6354322,3,贾*,女,心胸外科,肺部感染;肺水肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;类风湿性关节炎;贫血;糖尿病;心功能不全;胸闷;胸腔积液,2024/3/31 20:59,操作记录,右侧胸腔置管引流术,患者胸部B超提示右侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者半卧位，取右侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，继续丙泊酚镇静，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约15cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +1770625,5,张**,女,消化内科,胃良性肿瘤;胃肿物;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝,2024/4/1 9:13,操作记录,高位胃体黏膜下肿物，内镜下切除术,进镜至高位胃体，大弯侧近后壁见一约1.2cm黏膜下肿物，予圈套器圈套电凝，切除表面黏膜，可见白色瘤体，予DUAL刀沿着瘤体表面剥离，剥离过程中，较粗动脉出血，予热止血钳电凝止血，血止后予黏膜下注射肾上腺素-亚甲蓝-生理盐水-玻璃酸钠混合液，抬举征阳性，予DUAL刀继续沿着瘤体剥离，剩余极小部分予圈套器圈套，完整剥离病灶，随镜取出，再次进镜至创面，创面未见活动性出血，予6枚钛夹夹闭创面，内镜直视下置入胃管，退镜。 +423054,30,张**,女,肿瘤科,2型糖尿病;肝继发恶性肿瘤;肝囊肿;肝占位性病变;高血压;甲状腺右叶结节;结肠癌伴转移;慢性非萎缩性胃炎;肾上腺腺瘤术后;双肾囊肿;小脑半球发育性静脉畸形考虑;乙肝表面抗原携带者,2024/1/5 11:21,操作记录,CT引导下肝肿物穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1737133,4,张**,女,妇科,药物流产失败,2024/1/4 17:56,操作记录,清宫术,取膀胱截石位，常规消毒外阴，铺巾。探查子宫（前位），宫腔深（8）cm。用宫颈管扩张棒从小到大逐渐扩张宫颈管至（7.5）号扩张棒。用（7号）吸头在400mmHg及300mmHg负压下吸引宫腔两周，直至宫腔表面呈粗糙感。用6号吸头在200mmHg负压下吸引宫腔及两侧宫角。再次探查宫腔深（7.5）cm。手术结束。吸刮出标本外观为破碎绒毛及蜕膜样组织，标本予以送病理检查。手术顺利，清点器械及纱布无误，患者无不适，安返病房。 +320459,5,王**,女,内分泌科,2型糖尿病;高血糖;高脂血症;骨质疏松;甲状腺结节;糖尿病伴大血管病变;腕管综合征,2024/1/8 17:51,操作记录,, +6338085,4,童**,男,急诊医学科,2型糖尿病;低蛋白血症;肺部感染;基底节出血;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;截瘫;脑血管意外;尿路感染;癫痫样发作,2024/1/6 11:43,操作记录,气管插管记录,患者神清，呼吸费力，明显鼾声，氧合下降，予床边紧急气管插管。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。病人取仰卧位，仰额抬颏法开放气道，面罩加压给氧，患者氧合95%以上，静推丙泊酚3ml，左手持可视喉镜沿病人口腔右侧向左推开舌体，挑起会厌，暴露声门，右手持7.5#气管插管导管沿镜片对准声门送入气管内，拔除导丝，插管深度23cm，导管气囊充气，确认导管在位，固定导管。 +6319651,12,邓**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;肺术后,2024/1/5 10:55,操作记录,CT引导下右中肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +765704,6,王**,男,消化内科,结肠多发息肉;结肠息肉,2024/1/9 18:29,操作记录,结肠多发息肉 内镜下摘除术,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：距肛约38cm可见一处息肉样隆起，直径约0.6cm，予活检钳除。 +横结肠：距肛约60cm可见一处息肉样隆起，直径约0.7cm，予分次活检钳除，旁可见一处息肉样隆起，直径约0.3cm，予活检钳除。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。" +155544,11,虞**,男,重症医学科,1型呼吸衰竭;低磷血症;肝功能不全;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肾损伤;甲状腺功能减退症;N动脉闭塞;呕血;前列腺钙化灶;肾结石;失血性休克;胃溃疡伴出血;消化道出血;心房颤动;血肿瘤标志物升高;重症肺炎,2024/1/10 16:55,操作记录,胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：贲门-胃底大量血凝块，粘膜暴露不佳，除外无明显活动性出血," +检查所见： +进镜至十二指肠降部。 +食管：食管下端近贲门见大量血凝块，冲洗后见粘膜基本正常。 +贲门：大量血凝块潴留，粘膜暴露不佳。 +胃底：大量血凝块潴留，无法窥见胃底黏膜，分次圈套器圈套血凝块随镜带出，并尝试调整体位后观察胃底粘膜未见明显活动性出血，见部分钛夹残留，夹闭处无渗血。近贲门粘膜暴露不佳。 +胃体：高位胃体大量血凝块，尝试清除部分、调整体位后观察未见明显活动性出血。 +胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。 +胃窦：粘膜红白相间，以红为主，可见散在点片状粘膜充血。 +幽门：孔圆，开放可。 +十二指肠球部：粘膜无殊，少许暗红色血迹冲洗后脱落。 +十二指肠降部：粘膜无殊，少许暗红色血迹冲洗后脱落。" +349322,60,黄**,女,感染科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;腹腔积液;肝动脉化疗栓塞术;肝恶性肿瘤个人史;肝囊肿;梅毒个人史;脾切除术后;轻度贫血;肾囊肿;乙型肝炎肝硬化;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;肿瘤标记物升高;子宫肌瘤;自发性腹膜炎,2024/2/2 15:09,操作记录,腹腔穿刺术,患者肝硬化失代偿期 腹腔积液，腹胀明显，为明确腹水性质，告知患者腹腔穿刺术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行诊断性腹腔穿刺术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以反麦氏点浊音处为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器穿刺位点进针，边进针边麻醉，黄色橡胶管进针，抽出黄色液体共1000ml，送检腹水常规、腹水生化及腹水培养，再次消毒后外敷辅料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +743872,12,冯**,女,妇科,宫颈恶性肿瘤;卵巢肿物性质待查;双侧输卵管绝育术后;异常子宫出血;中度贫血;重度贫血;瘢痕子宫,2024/2/1 15:18,操作记录,阴道填塞物取出及填塞,患者取膀胱截石位，阴道充分消毒后，窥阴器撑开，取出阴道填塞纱布6块，见宫颈赘生物表面活动性出血，鲜红色，再予重新填塞纱布2块，密切关注患者阴道流血情况。 +643151,13,何**,女,心胸外科,胆囊息肉;肺结节;左肺恶性肿瘤,2024/2/1 10:12,操作记录,CT引导下左上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1716393,13,吴**,女,血液内科,恶性肿瘤维持性化学治疗;肺炎;干眼症;甲状腺结节;结膜炎;弥漫大B细胞淋巴瘤;弥漫大B细胞淋巴瘤;肾结石;脂肪肝,2024/2/7 12:47,操作记录,腰椎穿刺+鞘内注射,对患者信息无误后，患者今日行腰椎穿刺术+鞘内注射。取左侧抱膝卧位，以腰3、4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，取腰穿针进针后，见脑脊液色清，测压130mm水柱。各取2ml送检常规、生化及免疫分型。并鞘内注射阿糖胞苷50mg和地塞米松5mg。��出腰穿针，局部敷料包扎。嘱去枕平卧6h。经过顺利，患者无主诉不适。 +1236405,13,陈**,女,消化内科,便血;胆汁反流;反流性食管炎;腹胀;冠状动脉粥样硬化性心脏病;后循环缺血;混合痔;混合痔;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎间盘突出症;慢性非萎缩性胃炎;脑梗死个人史;食管息肉;幽门螺旋杆菌感染;直肠息肉,2024/2/6 10:13,操作记录,直肠多发息肉，钳除；附见：混合痔，内镜下内痔套扎术,{直肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，见散在扁平增生样小息肉，活检钳除。附见：混合痔，见多发内痔粘膜曲张隆起，红色征阳性，退镜安装套扎器，于痔粘膜隆起明显处分别套扎4环。 +39126,13,胡**,男,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤;左肾结石,2024/2/1 11:01,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +462040,59,金**,男,消化内科,阿尔茨海默病;房性期前收缩[房性早搏];结肠息肉;结肠息肉;颈动脉斑块;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,2024/2/6 14:45,操作记录,结肠息肉 EMR术,(2024-02-02 14:10)行电子肠镜（治疗）检查提示：升结肠：距肛约70cm可见一处息肉样隆起，直径约0.8cm，黏膜下注射亚甲蓝-肾上腺素-生理盐水后抬举征阳性，圈套器电凝电切除，创面少量出血，钛夹2枚夹闭。 +241181,15,付**,男,心血管内科,KillipIV级;陈旧性肺结核;肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性心肌梗死;矽肺;胸痛,2024/2/2 11:20,操作记录,拔除气管插管记录,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼一小时氧合稳定，充分评估后11:10予拔除气管插管，改予高流量吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1275139,10,陈**,男,呼吸与危重症医学科,肺曲霉菌病;咯血;前列腺增生;肾囊肿;支气管动脉畸形;支气管扩张伴感染;左肾结石,2024/2/5 14:58,操作记录,气管镜,"检查所见：【声门】声带对称，开闭自如；【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口通畅，粘膜正常，右下叶内基底段支气管开口可见血迹，无活动性出血；【操作经过】经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +检查印象：两侧支气管均通畅，未见新生物，右下叶内基底段支气管开口可见血迹" +6324583,5,杨**,男,急诊医学科,低钾血症;肺部感染;呼吸衰竭;黄疸;急性呼吸窘迫综合征;脑动脉硬化;脑梗死;脑血管意外;糖尿病;心房颤动;乙肝;肿瘤标记物升高;椎动脉闭塞脑梗死;椎动脉狭窄,2024/2/3 16:22,操作记录,拔除气管插管,患者GCS评分3+T+6，充分评估后16：00予呼吸机脱机，接鼻导管吸氧（3L/min），指脉氧合99%-100%，注意严密关注患者氧合及咳痰情况 +1704748,7,程**,女,消化内科,反流性食管炎;慢性非萎缩性胃炎 贲门炎 十二指肠降部炎;上呼吸道感染;十二指肠炎;胃息肉;脂肪肝;贲门炎,2024/2/5 21:23,操作记录,慢性非萎缩性胃炎；胃多发息肉 内镜下摘除术；贲门炎；十二指肠降部炎,进镜至十二指肠降部，过程顺利。食管：粘膜无殊。贲门：齿状线清，粘膜片状充血。胃底、胃体：见多发0.5-1.2cm左右息肉，大弯侧较大息肉直径1.2cm，予粘膜下注射，圈套器套扎后电凝切除，余息肉近10处，分别予圈套器冷凝切除或活检钳除。胃角：形态规则，光滑，弧度存在，粘膜无殊。胃窦：粘膜红白相间，以红为主。幽门：孔圆，开放可。十二指肠球部：粘膜无殊。十二指肠降部：粘膜片状充血。 +1270273,42,刘**,男,感染科,腹腔积液;感染;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾功能不全;门静脉高压;脾功能亢进;肾性贫血;糖尿病;糖尿病伴眼并发症;糖尿病性肾病;心功能不全;胸腔积液;血液透析;乙肝;乙肝;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;左下肢肌间静脉血栓形成,2024/2/4 16:14,操作记录,腹腔穿刺置管术,患者肝硬化失代偿期 腹腔积液，腹胀明显，为明确腹水性质、缓解腹胀症状，告知患者腹腔穿刺置管术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意后行腹腔穿刺置管术。嘱患者排空小便，取平枕卧位，双人核对患者身份无误后，以反麦氏点为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器抽取2% 利多卡因5ml逐层浸��麻醉，麻醉完毕后再次取穿刺针沿原穿刺位点行腹腔穿刺，抽出淡黄色腹水后置入导丝、置入引流管，回抽顺畅，取20ml淡黄色液体送检腹水常规、生化，接引流袋、再次消毒后外敷辅料，复查生命体征稳定，打开腹腔引流，见淡黄色腹水缓慢流出，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +850158,9,金**,女,消化内科,肺结节;结肠黑变病;结肠息肉;血肿瘤标志物升高;肿瘤标记物升高,2024/2/6 15:56,操作记录,结肠多发息肉，内镜下粘膜切除术；结肠黑变病,{降结肠}：粘膜黑色素沉着，距肛40cm见一颗丘状息肉，大小约0.8cm，圈套器冷切。{乙状结肠}：粘膜黑色素沉着，距肛16cm、20cm见2颗丘状息肉，大小约0.7cm，均活检钳除。 +13699,24,徐**,女,普外科,恶性肿瘤术后化疗;乳腺恶性肿瘤;乳腺恶性肿瘤,2024/2/16 15:50,操作记录,阴道镜活检,患者今行阴道镜检查。开始操作前Time out！核对患者信息，确认知情同意书签署完善。患者取膀胱截石位，暴露外阴，外阴未见异常赘生物或皮肤破损。置入中号窥阴器，暴露宫颈，可见宫颈I型转化区，可见薄醋白上皮，碘染色部分阳性，予以宫颈搔刮及碘不染区活检。检查完毕。操作完毕，Time out！检查器械完全无遗漏，仪器运行正常。患者无明显不适，安返病房。 +11914,100,黄**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;脂肪肝,2024/2/6 8:06,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +1353210,14,陈**,女,神经内科,脊髓性肌萎缩;脊髓性肌萎缩,2024/2/6 9:21,操作记录,腰椎穿刺给药,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L4/L5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，脑脊液压力未测，取5ml送检脑脊液常规、生化，注射5ml诺西那生钠，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适，嘱去枕平卧4-6小时。 +6333042,5,徐**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;鲍曼不动杆菌感染;低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;高血压;骨质疏松;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺左叶结节（TI-RADS 3类）;淋巴细胞减少;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;气管切开术后;前列腺结节;前列腺增生伴钙化;强直性脊柱炎;肾动脉狭窄;双侧胸腔积液;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;吞咽呛咳待查;心功能不全;休克:低容量性考虑 感染性待排;血尿;右肺中叶肺不张;肿瘤标记物升高;重度贫血;重症肺炎;左肾囊肿;左下肢静脉肌间血栓形成;左下肢胫后静脉血栓形成,2024/2/16 15:34,操作记录,支气管镜治疗,经气管插管进镜，气管插管在位，检查可见【气管】管腔通畅，粘膜正常；【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，两侧支气管腔内均可见大量脓性分泌物，右侧较明显，予吸除并送检；过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。 +1748462,9,林**,女,呼吸与危重症医学科,鼻咽肿物;气管狭窄;气管狭窄;血肿瘤标志物升高;支气管狭窄,2024/2/7 8:39,操作记录,支气管镜,行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：经鼻进镜，到各级支气管，过程顺利。并发症：无；出血量：1ml。14#硬镜置入后，通过硬镜气管镜下取支架，支架取出后可见局部肉芽肿，活检钳活检肉芽肿后送检病理。镜下未见活动性出血后退镜。 +844840,15,宗**,女,普外科,甲状腺结节;双侧甲状腺结节,2024/2/6 16:55,操作记录,,"术前评估：双侧叶均可及多枚囊实性结节，右叶较大位于下极，大小约3.75*3.14cm，界清，形态规则，呈囊实性；左叶较大位于中极，大小约1.13*0.95cm，界清，形态规则，呈囊实性。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，各涂片2张，送细胞学检查。经过顺利。 +术前结节弹性成像检查：弹性评分：3分。疼痛评分：1分。" +1681810,6,单**,男,心胸外科,肺结节;右肺中叶恶性肿瘤,2024/2/7 7:57,操作记录,CT引导下右中肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml���多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +546744,13,方**,男,重症医学科,1型呼吸衰竭;二尖瓣机械瓣置换状态;二尖瓣狭窄(待查);肺部感染;肺部感染;肺水肿;高血压;冠状动脉搭桥术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾脏病5期;糖尿病;糖尿病伴眼并发症;糖尿病肾病V期;维持性血液透析状态;心源性休克,2024/2/12 22:29,操作记录,体外膜肺氧合支持（ECMO）操作记录,"患者心源性休克。生命体征不稳定且病情逐渐加重趋势。存在V-AECMO指征。充分告知病情及必要性，同时签署知情同意书。完成相关准备。 +与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。再次评估患者有ECMO指征，B超评估血管（左右股静脉、左右股动脉）。继续镇痛、镇静。行双侧腹股沟区域大范围消毒并铺巾。取右侧股静脉在超声引导下穿刺并植入超滑导丝。穿刺点破皮并逐级扩张，后植入19Fr股静脉插管。取右侧股动脉在超声引导下穿刺并植入超滑导丝。穿刺点破皮并逐级扩张，后植入17Fr股动脉插管。同时留置右侧股动脉远端侧支。 +上机建立V-A转流，转速3100转/分钟，ECMO流量3.0L/分钟。循环氧合满意。超声检查管道在位下腔入右心房处，调整右侧股静脉深度至48cm，过程顺利。术后监测心率78次/分，血压123/73mmHg（去甲肾上腺素针维持）。术后注意穿刺部位渗血情况及ECMO流量等。" +873834,11,邱**,男,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;低蛋白血症;多脏器功能衰竭;腹腔感染;腹痛;感染性休克;高钾血症;呼吸心跳骤停;凝血功能障碍;脓毒血症;缺血缺氧性脑病;肾衰竭;心肺复苏术后;直肠癌术后;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/2/11 17:57,操作记录,左侧股静脉穿刺置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取超声引导下左侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点内侧为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow导管一根，深约20cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者心率、血压无异常波动。关注局部有无渗血、血肿等。 +1757723,7,陇**,女,肾病科,肺不张;肺水肿;肺炎;腹膜透析;甲状腺结节;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾功能不全;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/13 19:40,操作记录,右股静脉临时透析导管置入术,患者平卧位，右下肢外展30度。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带下方1cm、股动脉搏动最强点内侧1cm为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，改为7号针在超声引导下穿刺入右侧股静脉，置入引导导丝，逐步扩皮后，沿导丝置入巴德20cm*12/Fr临时血透置管，回抽可见静脉血流通畅，稀肝素封管，缝皮固定包扎导管。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +167341,140,方**,女,重症医学科,房室传导阻滞;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸衰竭;慢性胃炎;贫血;肾功能不全;室性期前收缩;吸入性肺炎;新型冠状病毒感染;心包积液;心源性休克,2024/2/20 9:53,操作记录,气管插管记录,"患者意识模糊，氧合不佳，999呼叫抢救小组，有紧急气管插管指征。 +与床边护士核对患者姓名、病历号、性别无误。患者取仰卧位，丙泊酚镇静后加压面罩给氧维持血氧饱和度95%以上，充分吸引口咽分泌物。左手持可视喉镜，右手持内径为7.5mm的可冲洗导管，充分暴露声门后，导管插入声门22cm。听诊两肺呼吸音对称，固定导管，接呼吸机机械通气。血氧饱和度在90%以上。操作过程顺利。嘱注意导管深度及位置，保持气囊的充盈。 +患者因气管插管机械通气需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分。因气管插管机械通气需要镇痛治疗，给予瑞芬太尼针镇痛，维持CPOT评分≤3分。" +236825,14,陈**,女,消化内科,2型糖尿病;高血压;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;轻度贫血;胃溃疡,2024/2/23 13:09,操作记录,直肠息肉 内镜下粘膜切除术；结直肠息肉 钳除,"经肛门插镜至降结肠，全程插镜通过顺利。 +直肠：距肛15cm见一丘状息肉约1cm，予粘膜下注射后圈套电凝切除，距肛8cm见一扁平息肉约0.5cm，予钳除。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：距肛30cm见一扁平息肉约0.6cm，予钳除。" +6341554,5,呼**,女,神经外科,额叶出血;高血压;呼吸衰竭;急性硬膜下出血;颅内动脉瘤;脑血管意外;脑疝;贫血;前交通动脉瘤;下肢静脉肌间血栓形成,2024/2/22 16:34,操作记录,纤支镜下肺泡灌洗术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，丙泊酚镇静。戴无菌手套，右手持纤维支气管镜，经气管套管进入气管，见气管套管位置正常，分别进入左右支气管，镜下见双侧支气管壁尚清，主气道见少量白黏痰。支气管壁少量出血。轻柔操作，予以充分吸引后见正常支气管壁。并观察片刻未见活动性出血后退出纤支镜。操作过程顺利，术中患者生命体征无异常波动。 +102081,54,陈**,女,内分泌科,2型糖尿病伴多个并发症;白内障;肺结节;高血压病3级（极高危）;甲状腺结节;慢性肾脏病2期;桥本甲状腺炎;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性高血压;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;腕管综合征;血肿瘤标志物升高;亚临床甲状腺功能减退;腰椎间盘突出;腰椎退行性病变;脂肪肝;子宫切除术后状态,2024/2/23 14:25,操作记录,, +1758348,7,陈**,男,消化内科,1型呼吸衰竭;2型糖尿病;肝囊肿;高血压;高血脂;慢性支气管炎伴感染 肺不张;前列腺增生;肾囊肿;食管癌;食管狭窄 内镜下食管支架置入术;食管肿物,2024/3/9 11:33,操作记录,食管支架，内镜下调整术,治疗胃镜，进镜至食管腔内，见食管距门齿约25cm管腔狭窄，镜身可勉强通过，距门齿约27cm可见支架上端，与患者家属沟通，告知患者耐受胃镜欠佳，如予支架挂线，需拔出支架后再置入，患者可能无法耐受，目前可往上拔调整位置后再观察，患者家属表知情理解，同意暂予调整位置，予活检钳夹住牵引线，往外拔至距食管约22cm处，退镜。 +182849,29,戴**,男,消化内科,高脂血症;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;脂肪肝,2024/2/23 14:49,操作记录,结肠多发性息肉，冷切及钳除,经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：未见异常。降结肠：可见2个大小约0.5-0.7cm息肉，分别冷切及钳除。横结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +149915,5,黄*,女,心胸外科,高血糖;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠溃疡;右肺上叶恶性肿瘤,2024/2/26 10:17,操作记录,CT引导下右上肺结节穿刺定位术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +59341,108,朱**,女,妇科,肠粘连;肺栓塞;高血压;冠心病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;上呼吸道感染;双侧输卵管绝育术后;双耳中度神经性耳聋;右下肢血栓;中度贫血;子宫内膜癌II期（G3）,2024/2/28 11:52,操作记录,, +163349,9,王**,女,感染科,肝功能不全;肝功能不全;肝囊肿;高血压;脂肪肝,2024/2/26 17:18,操作记录,, +612731,26,龚**,男,心胸外科,陈旧性脑梗死;二尖瓣关闭不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸困难;痛风;心房颤动,2024/3/5 0:01,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.387，二氧化碳分压 39.7mmHg，氧分压 122mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +34092,41,虞**,男,感染科,胆囊切除术后状态;肝恶性肿瘤;肝囊肿;肝消融术后;高血压;结肠息肉术后;淋巴结结核;前列腺增生;胃切除术后;乙型肝炎肝硬化;右肾结石;右肾囊肿;颌下淋巴结肿大,2024/2/26 17:21,操作记录,, +1591336,11,陶**,男,内分泌科,2型糖尿病伴多个并发症;白内障;脑梗死;肾结石;肾囊肿;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性周围神经病;糖尿病性周围神经病;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝,2024/2/29 14:21,操作记录,膀胱镜检查,患者取结石位，常规消毒铺巾，丁卡因胶浆尿道局部浸润麻醉，检查结果见膀胱镜报告单。 +1159951,11,黄**,男,消化内科,反流性食管炎;高血压;慢性胃炎伴糜烂;直肠息肉;直肠息肉,2024/2/27 9:22,操作记录,直肠息肉 内镜下黏膜切除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：距肛5cm见一颗丘状息肉，大小约0.7cm，予圈套器冷切。乙状结肠：未见异常。降结肠：未见异常。横结肠：未见异常。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 2 分, 总分7 分" +109870,73,骆**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;肝功能不全;脑出血后遗症;胰腺炎,2024/2/26 17:20,操作记录,, +1535396,57,方**,男,重症医学科,D-二聚体升高;肺结节;肝继发恶性肿瘤;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;结肠恶性肿瘤;慢性支气管炎伴肺气肿;肾囊肿;中度贫血;中耳炎(术后);重症肺炎,2024/2/27 14:19,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管17cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。 +1757502,5,龚**,男,泌尿外科,膀胱肿瘤;膀胱肿瘤;肾结石伴有积水和感染;肾囊肿;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄,2024/2/29 17:35,操作记录,, +1756917,5,金**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;高血压;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;肿瘤标记物升高,2024/2/28 8:03,操作记录,结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术,"经肛门插镜至回盲部，全程插镜通过顺利。直肠：粘膜无殊。乙状结肠：距肛约22cm见见一约1.1cm息肉，表面充血，予粘膜下注射后圈套电凝切除，钛夹2枚夹闭创面，距肛约18cm见一约0.7cm息肉，予圈套器冷切。降结肠：未见异常。横结肠：距肛约47cm见一约0.6cm息肉，表面充血，予圈套器冷切。升结肠：未见异常。回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。波士顿（Boston）评分：右侧结肠 2 分、横结肠 3 分、左侧结肠 3 分, 总分 8 分" +1754963,5,黄**,男,消化内科,结肠多发息肉;结肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/2/28 8:22,操作记录,结肠多发息肉，内镜下粘膜切除术,进境近肝曲见一丘状息肉约0.7cm，活检钳除，距肛70cm见一丘状息肉约0.7cm，活检钳除，距肛18cm、25cm分别见一丘状息肉约0.8cm，均圈套器冷切。 +1614671,7,陈**,男,消化内科,肺大疱;肺结节;肺气肿;副脾;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化;结肠多发息肉;结肠多发息肉;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;脂肪肝;主动脉硬化,2024/3/1 16:45,操作记录,结肠多发息肉，内镜下粘膜切除术；结直肠粘膜增生改变,进镜顺利，插至回盲部。退镜观察：{回盲部}：回盲瓣呈唇样型，粘膜皱襞光滑，未见异常。{升结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛80cm见一扁平宽基底息肉，大小约1.0cm，活检钳除+圈套器冷切。{横结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。{降结肠}：黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，距肛40cm见多发扁平增生样息肉，大小约0.5cm，均活检钳除。{乙状结肠}：黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见，进境距肛30cm见一颗丘状息肉，大小约1.0cm，圈套器冷切，见散在多发扁平增生样息肉，均活检钳除。{直肠}：散在粘膜增生，见多发扁平增生样息肉，活检钳除。附：内痔不明显，未见外痔。 +1182422,12,阳**,女,感染科,肝功能不全;肝功能不全;高脂血症;甲状腺术后;乳腺癌术后;血肿瘤标志物升高;原发性胆汁性胆管炎;左肾结石;桡骨骨折(术后),2024/3/1 16:26,操作记录,, +139507,37,胡**,女,心胸外科,肺结节;右肺下叶恶性肿瘤,2024/2/29 11:33,操作记录,CT引导下右下肺结节穿刺活检术,TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁少量出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房 +1765069,4,沈**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;二尖瓣腱索断裂;三尖瓣关闭不全;心功能不全;乙肝,2024/3/9 10:52,操作记录,拔除气管插管,患者神志清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +510324,4,冯**,女,神经内科,低钾血症;低颅压性头痛;多发性硬化;肺结节;肝囊肿;焦虑抑郁状态;颈椎间盘突出症;脑血管意外;内斜视;肿瘤标记物升高,2024/3/4 14:14,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压110mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时 +726929,14,曹**,男,普外科,肝细胞癌;门静脉多发血栓形成;门静脉血栓形成;脾切除术后;糖尿病;乙肝,2024/3/5 15:33,操作记录,,"穿刺目标：左肝可见数枚不均回声结节，无明显边界，其一大小约4.91*4.53cm。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻，皮下用18G*16cm针穿刺进入实质内，总进针 5 次，组织取材 5 条。经过顺利。 +术中病人无不适，术后观察1小时安返。" +519465,163,楼**,女,血液内科,低钾血症;多发性骨髓瘤;多发性骨髓瘤;恶性肿瘤的维持性化疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺炎;流行性感冒;颅内恶性肿瘤;腰椎压缩性骨折;乙肝表面抗原阳性;肿瘤性病理性骨折;自体造血干细胞移植状态;癫痫样发作,2024/3/7 15:06,操作记录,腰穿+鞘注,核对患者信息无误后，患者今日行腰穿术。取左侧抱膝卧位，以腰3、4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，取腰穿针进针后，见脑脊液色清，测压80mm水柱。各取2ml送检常规及生化。并鞘内注射阿糖胞苷50mg和地塞米松5mg。拔出腰穿针，局部敷料包扎。嘱去枕平卧6h。经过顺利，患者无主诉不适。 +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/4/4 0:04,操作记录,PICCO置管记录,为监测血流动力学，予行股动脉穿刺置入PiCCO导管行血流动力学监测。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，右下肢外展。常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下缘2cm，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部逐层麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见鲜红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见鲜红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入PiCCO导管10cm，接稀肝素液持续冲管维持通畅，接PiCCO监测装置，缝皮固定导管。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/3/19 16:35,操作记录,右侧股静脉临时血透管植入术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位。丙泊酚针镇静，常规消毒铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm，动脉搏动最强点B超寻找右股静脉。引导下以2%利多卡因局部浸润麻醉。右手持穿刺针由此点进针，约进针4cm回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入临时性血液透析导管一根，深约20cm。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等。 +1763898,5,郑**,男,普外科,急性胆囊炎;腰椎间盘突出伴神经根病,2024/3/17 14:49,操作记录,,"术前评估：胆囊大小约7.67*4.17cm, 胆囊壁毛糙增厚，胆囊内见大量光点。 +操作经过：患者左侧卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入胆囊内，拔出针芯，观察到褐色胆汁流出退出套管针芯，同时将套管继续送入至胆囊最佳位置。皮肤固定，置管深度18cm，接引流袋。 +术中病人无不适，术后安返。" +6315660,6,徐**,女,心胸外科,肺部感染;肺肿物;高血压;高脂血症;脂肪肝,2024/3/13 15:55,操作记录,,操作步骤、结果：TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针2枚。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 +52106,30,楼**,男,骨科(运动与关节二病区),股骨颈骨折(右);股骨颈骨折(右);前列腺术后;全胃切除术后;腰椎术后,2024/3/6 13:50,操作记录,拔除气管插管记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：氧浓度 40%，校正血液酸碱度(POCT) 7.425，校正��氧化碳分压(POCT) 36.7mmHg，校正氧分压(POCT) 181mmHg↑。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1718788,14,陈*,女,产科,产2次;胎盘低置状态;孕21+周;孕21周;孕5次;中期人工流产,2024/3/4 16:54,操作记录,利凡诺尔羊膜腔内注射引产术,B超定位后，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，穿刺针从穿刺点垂直进针，回抽见羊水，色清，后缓慢注射利凡诺尔100mg，拔针，压迫止血，敷贴覆盖穿刺点，术毕。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，术后安返病室，注意观察患者阴道血及腹痛情况。 +1458009,24,张**,男,肾病科,鼻窦炎;多浆膜腔积液;肺大疱;肺结节;腹膜透析;高尿酸血症;甲状腺结节;慢性肾炎;慢性肾炎;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;心包积液;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/3/24 13:16,操作记录,右股静脉临时血透导管拔管操作记录,核对患者信息无误，拆开覆盖敷料，消毒，剪刀拆除缝线，拔除右股静脉临时血透导管，按压15分钟，无活动性出血后再次消毒，敷贴覆盖，沙袋压迫。导管尖端送培养。中u密切观察出血情况 +6345664,4,刘*,女,神经内科,高脂血症;焦虑抑郁状态;躯体化障碍;缺铁性贫血;睡眠障碍;睡眠障碍;脱髓鞘病;窦性心动过速,2024/3/8 10:55,操作记录,腰椎穿刺术,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压155mmH2O，取10ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +212730,29,傅**,男,神经内科,病毒性脑膜炎;带状疱疹;低钾血症;肺部感染;肺结节;亨特综合征;颈动脉硬化;颅内感染;颅内感染;前列腺增生;肾囊肿;周围性面神经麻痹,2024/3/8 10:59,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压120mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时 +6338049,11,孟**,男,普外科,高尿酸血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉个人史;扩张型心肌病;糖尿病;心房颤动;心力衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤个人史,2024/3/13 15:44,操作记录,, +1545962,7,张**,男,消化内科,唇炎;低蛋白血症;低钾血症;酒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;呕血;脾大;下肢动脉粥样硬化;重度贫血,2024/3/9 12:28,操作记录,胃底静脉曲张组织胶注射术；食管曲张静脉套扎术,"麻醉镇静气管插管下进镜，食管中下段可见3-4条条状曲张静脉，红色征阳性，最大宽径约1.0cm，部分网格样改变，胃腔内见大量血液及血凝块，胃窦胃角十二指肠见较多血迹残留，冲洗后未见明显出血灶。胃底可见一孤立性曲张静脉，宽约1.2cm，顶端可见一出血点，无活动性出血，附有血迹，迂曲蛇行，附近有较多蚓状静脉显露。用注射针在静脉曲张出血灶处注入聚桂醇3ml+组织胶1ml+聚桂醇3ml，注射完毕退针，退针后可见白色胶状物封住针眼，未见出血，曲张静脉变硬变白。退镜后安装套扎器，在食管下端开始，逐渐螺旋向上套扎6环，过程顺利，退镜。出血量：0ml。 +" +6303643,20,刘*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;巨大儿（已排除）;轻度贫血;头位顺产;孕3次;孕40+周,2024/3/13 9:44,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口消退60%，先露棘上2.5，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +152742,20,朱**,男,神经内科,肺结节;高尿酸血症;肾结石;胃-食管反流病;胸椎压缩性骨折;脂肪肝;癫痫样发作,2024/3/13 15:29,操作记录,腰椎穿刺,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压170mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +1762366,9,白**,男,感染科,胆囊炎;肝功能不全;肝功能检查的异常结果;肝结节;肝硬化;脾大;食管静脉曲张;脂肪肝,2024/3/13 15:43,操作记录,, +1220024,30,周**,男,感染科,2型糖尿病;低蛋白血症;肺部感染;腹腔积液;肝术后;肝硬化失代偿期;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;脾功能亢进;肾结石;肾囊肿;胃底静脉曲张;胸腔积液;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;隐性梅毒,2024/3/15 15:51,操作记录,胸腔穿刺置管术, 患者B超提示胸前积液，告知胸腔穿刺置管术的适应症、风险以及注意事项，征得患者同意下行胸腔穿刺置管术；嘱患者取胸靠椅背坐位，双人核对患者身份无误后，超声下定位，以背肩胛骨下第9肋间下肋上缘为穿刺点，叩诊浊音处为穿刺点，消毒铺巾，取5ml注射器抽取利多卡因局部麻醉，取注射器沿穿刺点边进针边回抽至抽出黄色澄清液体，置入导丝，拔出注射器，置入导管后拔出导丝，内置14cm，抽取30ml送检胸水常规、生化、涂片、培养，固定导管，再次消毒后外敷辅料，过程顺利，患者未诉特殊不适，复测生命体征平稳。 +73359,5,杨**,男,呼吸与危重症医学科,便秘;房性期前收缩[房性早搏];肺门淋巴结继发恶性肿瘤;肺肿物;肝囊肿;颈淋巴结肿大;慢性阻塞性肺病;肾囊肿;室性期前收缩;小细胞肺癌;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;阻塞性肺炎,2024/3/21 17:11,操作记录,,"术前评估：左颈III区见一大小约0.94*0.47cm的低回声结节，界清，皮髓质结构不清。 +操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，皮下用22G*70mm细针穿刺进入上述结节内，涂片4张，送细胞学检查。经过顺利。 +疼痛评分：1分。" +1528723,26,杨*,女,产科,产4次;产后贫血;单胎活产;急产;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;先兆临产;孕38+周;孕5次;支原体感染（已治疗）,2024/3/16 9:43,操作记录,人工破膜,常规外阴消毒后行阴道检查：宫口1指松，先露棘上2.5，可及羊膜囊，羊膜囊部位未及明显血管波动，予行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +1772059,4,张**,男,泌尿外科,高血压;骨继发恶性肿瘤;尿道结石;尿道结石;前列腺恶性肿瘤;前列腺肿瘤,2024/3/21 13:26,操作记录,膀胱镜检查,患者取结石位，常规消毒铺巾，丁卡因胶浆尿道局部浸润麻醉，检查结果见膀胱镜报告单。 +398362,40,余**,女,泌尿外科,妊娠状态;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/15 11:15,操作记录,左侧经尿道输尿管支架置入术,"患者今日于门诊手术室局麻下行左侧经尿道输尿管支架置入术,术中输尿管镜进入膀胱内,见到左侧输尿管口,置入导丝,沿导丝置入双J管一根顺利,术后安返病房." +360489,14,尹**,女,消化内科,功能性肠病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;直肠息肉,2024/3/20 16:38,操作记录,(2024-03-18 17:57)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：直肠息肉EMR术+活检钳钳除术。,(2024-03-18 17:57)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：经肛门插镜至距肛12cm见一约1.0cm亚蒂息肉，生理盐水-肾上腺素-亚甲蓝抬高基底，圈套器电凝电切摘除，活检钳钳除残余，钛夹1枚钛夹创面。 +805654,14,陈**,男,普外科,肺部感染;高血压;急性左心衰竭;颈动脉狭窄支架植入术后;蓝趾综合征;慢性肾脏病5期;慢性支气管炎;肾囊肿;双下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;血液透析;右颈长期透析导管置入术后;自体动静脉内瘘成形术后,2024/3/26 18:41,操作记录,右侧颈内深静脉置管术,与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者平卧位，头偏向左侧。常规消毒铺巾，超声引导下取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨的三角上缘，超声定位下为穿刺点。以2%利多卡因局部浸润麻醉，并以此针进行试穿，约进针3cm可见暗红色血液流出，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色血液，进入导丝，扩皮，沿导丝送入双腔arrow管15cm，缝皮固定。操作过程顺利，患者无明显不适，生命体征平稳。关注局部有无渗血、血肿等。