diff --git "a/medcd_preoperative_surgeon_rounds_records.csv" "b/medcd_preoperative_surgeon_rounds_records.csv" new file mode 100644--- /dev/null +++ "b/medcd_preoperative_surgeon_rounds_records.csv" @@ -0,0 +1,48816 @@ +subject_id,hadm_id,name,gender,department,diagnosis,doc_time,doc_title,preoperative_surgeon_rounds_record +862138,3,朱**,女,骨科,动脉硬化;骨质疏松;颈总动脉斑块;开放性胫骨骨折;头皮裂伤;外伤;腓骨骨折,2024/1/7 10:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，10:48 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右下肢肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，查体配合，被动体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左侧额部可见约3cm创口，右小腿肿胀，畸形，活动受限，右小腿中下段局部压痛明显，局部未见渗血，未见其他开放性损伤，右下肢纵轴叩痛(+)，右足趾感觉、活动尚可，右侧背动脉可及。双侧巴氏征等其他病理征均未引出。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.右胫腓骨远端骨折 2.蛛网膜下腔出血 3.软组织损伤 4.双侧胸腔积液 5.右下肢肌间静脉多发血栓形成 + 今毛建水副主任医师查房示：患者因“车祸致右下肢疼痛活动受限6小时余”入院，检查示右胫腓骨远端骨折，有手术指征，患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月7日10时49分 + +2024年1月7日10时50分" +6337140,3,谭**,女,血液内科,低蛋白血症;低钾血症;非霍奇金淋巴瘤(B细胞型);腹痛;肝功能不全;流行性感冒,2024/1/3 17:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，17:24 术前主刀医师查房记录 + 发热，患者神志清，精神可，无明显贫血貌，口腔粘膜光滑，未见溃疡及白斑，咽无明显红肿充血，皮肤黏膜未见明显瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及明显肿大，颈后可及一枚肿大淋巴结，胸骨中下段无压痛，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，压痛、反跳痛未及，肝下未及，脾脏肋下5横指，平正中线，质稍韧，双下肢可见静脉曲张，暗褐色花斑样改变，无明显水肿。 诊断：1.血二系减少待查（继发？营养学贫血？骨髓增生异常综合征？）2.发热 3.肝功能不全 4.淋巴结肿大 5.脾大 6.腹痛。今吴成军主刀医师查房示：患者超声示见双颈部可见多枚低回声结节，拟明日行颈部淋巴结活检术，续观。 + + +2024年1月3日17时26分 + + +" +699747,52,杜*,女,产科,不良孕产个人史;产2次;肠粘连;单胎活产;肝功能不全;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;试管婴儿;胎膜早破;胎膜早破;胎盘粘连;臀位;孕35+周;孕5次;早产;早产儿,2024/1/3 14:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-01，00:45 术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流液。孕妇今一般情况良好，无阴道流血腹痛，自数胎动如常，大小便无殊。查体：体温正常，血压脉搏平稳，心肺听诊无殊，腹软，无压痛，胎心145次/分。(2024-01-01 00:41，本院)行产科特殊单项提示：目前胎位：臀位，胎儿颈部未见"U"形切迹；脐动脉S/D比值：2.3，HR：145次/分；羊水指数：7.85cm；胎盘： 后壁GrⅡ级 前壁可见胎盘样回声，与主胎盘之间可见血管相连 。目前诊断：胎膜早破，臀位，不良孕产个人史，高龄经产妇，试管婴儿，孕5次，产1次，孕35+周。今赵红花术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，孕妇现未足月，超声提示臀位，现无明显宫缩。告知新生儿为早产儿，后续远近期并发症不可预知，可考虑严密监护下继续观察，孕妇要求剖宫产终止妊娠。现无明显手术禁忌，拟今急诊下行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：胎膜早破，臀位；2.手术必要性：胎膜早破，臀位，阴道分娩过程中可能出现难产，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血���等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，术前予头孢唑林1g静滴一次预防感染治疗。 +黄徐佳 +2024年1月1日00时47分 +赵红花 +2024年1月1日00时48分" +162235,48,楼**,女,心血管内科,便秘;冠状动脉粥样硬化;头晕;消化道出血可能;胸痛,2024/1/3 15:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，08:23 术前李亮主刀兼副主任医师查房记录 + 患者胸闷伴头晕。神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。(2024-01-03 08:17，本院)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，红细胞 28.3/μL↑，白细胞 715.5/μL↑，上皮细胞 29.4/μL↑；(2024-01-03 09:12，本院)粪便常规+OB(体液检验)：粪便隐血试验 2+；(2024-01-03 10:32，本院)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿微量白蛋白 20.3mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 41.39mg/g.Cr↑；(2024-01-03 14:41，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-03 15:18，本院)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：； ；白天血压在正常范围, ；夜间血压数据不足。1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？今李亮主刀兼副主任医师查房示：患者老年女性，患者1年余前无诱因下感头晕，情绪激动时易发，不与体力劳动相关。睡眠醒后偶有胸闷，几秒后自行缓解。考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病可能，有手术指征，患者已完善相关辅助检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，今予冠脉造影术。患者粪便隐血阳性，诉数天未解大便，考虑便秘，予乳果糖对症治疗 + + +2024年1月3日08时33分 + + +" +1731427,6,陈**,女,产科,"产2次;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肝功能受损;妊娠合并贫血;双胎活产;双胎妊娠;双胎妊娠（单绒双羊）;右侧输卵管系膜囊肿;孕33+周;孕4次;早产;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);重度妊娠期肝内胆汁淤积症;重度子痫前期",2024/1/4 21:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，17:00 术前主刀医师查房记录 + 自述胎动如常，无头晕眼花，无视物模糊等不适。体格检查：血压154/93mmHg，神志清，精神可，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，未及明显宫缩。辅助检查：(2024-01-04)24小时尿蛋白定量：蛋白含量 1672.2mg/L↑，24小时尿蛋白 2591.9mg/24h↑；(2024-01-04 )行产科B超检查提示：A胎（左下）LOA，胎儿颈部未见"U"形切迹，脐动脉S/D比值：2.11，HR：155次/分，羊水最大平段：6.11cm。B胎（右上）RSA，胎儿颈部未见"U"形切迹，脐动脉S/D比值：2.20，HR：166次/分，羊水最大平段：4.41cm。目前诊断：重度子痫前期，重度妊娠期肝内胆汁淤积症，妊娠合并肝功能受损，妊娠合并贫血，双胎妊娠（单绒双羊），孕4次，产1次，孕33+周。今杨慧燕术前主刀医师查房示：孕妇目前已完成地塞米松针促胎肺成熟治疗，经积极治疗后胆汁酸较前明显下降，肝酶较前升高，今出现血压升高，尿蛋白定量2591.9mg/24h↑，补充诊断重度子痫前期。因孕妇重度子痫前期，重度妊娠期肝内胆汁淤积症，双胎妊娠（单绒双羊），继续待产有可能出现子痫发作、胎死宫内、双胎输血综合征等风险，告知患者及家属相关病情，目前孕33+周，孕妇无腹痛腹胀，无宫缩，预计不能短期阴道分娩。告知剖宫产存在麻醉及手术相关并发症，相关事宜详细告知孕妇及家属后其签字要求剖宫产终止妊娠。现拟“重度子痫前期，重度妊娠期肝内胆汁淤积症，双胎妊娠（单绒双羊）”急诊行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：重度子痫前期，重度妊娠期肝内胆汁淤积症，双胎妊娠（单绒双羊）；2.手术必要性：重度子痫前期，重度妊娠期肝内胆汁淤积症，双胎妊娠（单绒双羊），继续待产有随时胎死宫内、子痫发作等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术���的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助；4）术中及术后血压控制不良，子痫发作，心脑血管意外可能术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。完善术前准备，继观预防生命体征及腹痛情况。 + +2024年1月4日17时02分 + +2024年1月4日17时05分" +1731397,10,徐**,男,骨科,半月板损伤;半月板损伤;阑尾术后;膝关节囊肿;膝关节痛,2024/1/2 16:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，16:34 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。呼神清，精神可，意识清楚，对答切题。右膝关节稍肿胀，屈伸活动未见明显受限，右膝关节内侧间隙压痛（+），Lachman试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。术前未见明显手术禁忌。1.右膝半月板损伤 鹅足囊囊肿 前交叉韧带损伤 2.阑尾切除术后 今滕冲主刀医师查房示：患者为中老年男性，慢性病程，因“右膝疼痛不适1月余”入院。患者膝关节MRI检查提示膝半月板损伤，损伤明显，患者疼痛表现剧烈，影响患者正常生活，有明确手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节镜下探查 半月板成形术加滑膜切除术（备半月板缝合术+鹅足囊囊肿切除术）治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予★克林霉素磷酸酯注射液 0.3克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年1月2日16时34分 + + +2024年1月2日16时56分" +1223616,32,顾**,女,泌尿外科,输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染;双肾结石,2024/1/2 14:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-01，08:34 术前主刀医师查房记录 + 无腰痛血尿等不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-01 01:07，本院)行全腹部CT平扫检查提示：右侧输尿管上段两枚结石，以上尿路扩张积水。两肾结石。附见：右肾低密度灶。子宫置环。左侧附件区致密影，考虑输卵管结扎术后，请结合临床病史。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。） 1.右输尿管结石伴积水和感染 2.双肾结石 今张诚主任医师查房示：患者因右侧腰痛1天入院，外院CT明确右输尿管结石伴积水、右肾结石，手术指征明确，现计划完善相关检查，排除手术禁忌，拟明日行经尿道输尿管镜激光碎石取石术（右）+右输尿管D-J管置入（备），予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次控制感染，待术。 + +张诚 +2024年1月1日08时39分 + + +" +482802,20,骆**,女,心胸外科,肺结节;抑郁状态;左肺恶性肿瘤,2024/1/2 8:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-01，11:12 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-01 09:55，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-01 10:22，本院)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常。 ；2、肺弥散功能轻度降低。1、左上肺结节；2、抑郁症 3、高血压今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺上叶磨玻璃结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻��行“胸腔镜下左上肺结节切除手术 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月1日11时14分 + + +" +1016213,8,王**,男,泌尿外科,泌尿道感染;尿道结石;前列腺增生;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;血尿;血尿,2024/1/4 8:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，08:58 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查无更新；诊断：1.前列腺增生 2.尿道结石 3.血尿 4.尿路感染 5.双肾结石 6.右肾囊肿。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，今日续予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年1月4日09时00分 + + +" +34573,12,季*,男,心血管内科,肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;缺血性心肌病,2024/1/3 9:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，09:32 术前蒋峻主刀医师查房记录 + 患者目前未诉明显胸闷胸痛。查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：动态血压“动态血压监测提示：全天血压增高,昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率9.5%),清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(148/103mmHg)。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压2级（极高危） 3.高脂血症 。 今蒋峻主任医师查房示：患者为中年男性，结合病史，冠心病诊断明确，前降支慢性闭塞，未能开通成功，拟今日再次尝试开通前降支慢性闭塞病变。向患者告知存在开通失败、手术并发症等风险，患者获悉后同意行冠脉造影术及进一步介入治疗。完善术前准备工作。今日药物治疗暂无变化，继续观察患者病情。 + + +2024年1月3日09时40分 + + +" +1738556,4,甘**,男,脊柱外科,肾结石;腰椎管狭窄;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛,2024/1/2 8:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-01，11:00 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛及右下肢放射痛，NRS3分。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：58次，体温_耳表：36.6℃，血压high：130mmHg，血压Low：78mmHg，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；L5/S1棘间压痛，L5、S1棘突旁压痛，屈伸活动稍受限，右大腿后方及及右小腿放射痛，右小腿后方皮肤感觉稍减退，足背及足底感觉无明显异常。双下肢活动可，右侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅳ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅳ），左下肢肌力基本正常，右下肢直腿抬高试验45°（+），增强试验（+），左下肢直腿抬高试验（-），双侧膝反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。余查体未及明显异常。(2023-12-28 09:32，本院)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：L5/S1椎间盘突出（右后型）。L4/5椎间盘突出（左后型）；附见：两肾结石。右侧输尿管上段结石考虑，建议结合腹部CT检查。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1） 2.腰椎管狭窄 3.肾结石。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行脊柱内镜下L5/S1椎管减压+椎间盘切除+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年1月1日11时06分 + +2024年1月1日11时15分" +1739118,4,吴**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;高脂血症;脂肪肝;主动脉钙化,2024/1/2 16:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-01，14:48 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，皮肤巩膜黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右上腹压痛、无反跳痛，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2023-12-29 14:44，本院)行胸部CT平扫检查提示：胆囊结石。(2023-12-29 11:17，本院)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 61.7%，淋巴细胞百分比 29.4%，红细胞计数 4.05×10^12/L，血红蛋白测定 132g/L，血小板计数 276×10^9/L；(2023-12-29 12:27，本院)生化全套(生化检验)：甘油三酯 2.34mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.22mmol/L↓，总胆红素 22.3μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 15U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 20U/L。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.胆囊息肉 3.脂肪肝 4.高血脂 5.主动脉及冠脉钙化 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月1日14时48分 + + +" +493307,23,王**,男,脊柱外科,颈椎术后;胸主动脉瘤术后;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎术后;腰椎术后,2024/1/3 9:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，09:28 术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 腰痛，NRS：3。 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；L45棘突压痛，无明显棘突旁压痛，叩痛阳性，屈伸活动受限，双下肢感觉活动无明显减。双下肢活动可，双侧髂腰肌力Ⅴ级，双侧股四头肌力Ⅴ级，双侧胫前肌力Ⅴ级，双侧拇背伸肌力减弱，双侧拇跖屈肌力Ⅴ级，双下肢感觉基本正常，双下肢直腿抬高试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双下肢跟腱反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 (2024-01-02 09:11，本院)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L4/5、L5/S1椎间盘术后改变，请结合临床。L3/4椎间盘膨出，相应水平椎管狭窄。腰椎退行性改变，L4、5椎体许莫氏结节。（移行椎，椎体定位会有误差）。 + 诊断：1.腰椎术后；2.腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛间盘突出症（L4/5）；3.脊髓型颈椎病术后；4.胸主动脉瘤术后 + 今刘伟主刀兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年1月3日09时31分 + + +2024年1月3日09时31分" +1243925,4,楼**,男,心血管内科,陈旧性肺结核;肺部感染;急性左心衰竭;急性左心衰竭;脾大;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;心房颤动;心功能IV级(NYHA分级);胸腔积液;肿瘤标记物升高,2024/1/8 16:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，11:05 夏淑东术前主刀医师查房记录 + 患者诉胸闷较前好转。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可及湿罗音，心音可，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动��浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无新增。诊断：1.急性左心功能不全 心功能IV级 NYHA分级 2.心律失常 心房颤动 室性早搏 3.肺部感染 胸腔积液 4.陈旧性肺结核 5.肿瘤标记物升高 6.肾囊肿 肾结石 7.前列腺增大伴多发钙化灶 8.脾大。今夏淑东术前主刀医师查房示：患者有冠脉造影+射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影+射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月8日11时07分 + + +" +798919,13,李**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;肝硬化;甲胎蛋白异常;脾大;乙肝;乙肝,2024/1/1 10:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-01，10:41 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。暂无1.胆囊结石伴胆囊炎；2.AFP升高；3.乙肝；4.肝硬化；今严秋亮主任医师兼主刀医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者及家属手术意愿强烈，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，续观。 + + +2024年1月1日10时43分 + + +" +1606053,10,刘*,男,心血管内科,肺结节;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉闭塞;脑梗死个人史;前列腺增生;轻度贫血;肾结石,2024/1/3 10:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，7:45 李齐明术前主刀医师查房记录 + 患者胸闷较前好转。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-02 09:20，本院)血常规(血液学检验)：淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，血红蛋白测定 120g/L↓，红细胞比积测定 36.4%↓，红细胞体积分布宽度 11.9%↓，血小板体积分布宽度 11.5%↓；(2024-01-02 09:20，本院)血常规(血液学检验)：淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，红细胞计数 3.96×10^12/L↓；(2024-01-02 )生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.09mmol/L↓，总蛋白 64.9g/L↓；(2024-01-02 )术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.6↑；(2024-01-02 07:13，本院)肌钙蛋白、尿液分析、糖化血红蛋白、凝血功能全套、心肌酶谱常规检查、B型纳尿肽定量测定(BNP)、血型鉴定、甲状腺功能全套、粪便常规+OB：无殊 ； +(2024-01-01)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； 2.正常心电图。(2024-01-01)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.高血压病3级 极高危 3.脑梗死个人史 4.右侧颈动脉闭塞 5.脂肪肝 6.高脂血症 7.肺结节 8.肾结石。今李齐明术前主刀医师查房示：患者头颅CTA检查提示：右侧头臂干及右侧颈内动脉闭塞 左侧颈内动脉起始部重度狭窄。请神经外科会诊建议我科情况稳定后转神经外科就诊。治疗上予双抗、调脂稳斑、止晕、降压等对症治疗。患者目前生命体征平稳，拟今日完善冠脉造影。 + + +2024年1月3日07时48分 + + +" +1713580,12,包**,男,骨科,高血压病;膝骨关节炎;膝关节痛;膝关节置换术后;疝气术后,2024/1/2 7:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，07:31 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左膝关节疼痛 + 查体： 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右膝关节可见术后瘢痕。左膝关节未见明显畸形，左侧膝关节内侧间隙压痛，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼���受限，左下肢稍短缩，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 (2024-01-01 12:09，本院)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.91g/L↑，D-二聚体 1.67mg/L FEU↑； + 目前诊断： 1.左侧膝骨关节炎2.高血压 3.疝气术后 4.右膝置换术后 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月2日08时32分 + + +" +1006742,18,方**,男,骨科,肺结节;高血压;肩袖损伤;双侧甲状腺术后;右侧肩袖损伤;右肱二头肌长头腱损伤;左肾结石,2024/1/2 7:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，07:27 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右肩关节疼痛 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈上举，外展上举，后伸未见明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。 (2024-01-01 12:45，本院)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.55mg/L FEU↑；(2024-01-01 09:18，本院)血常规(血液学检验)：血小板体积分布宽度 10.9%↓； + 目前诊断： 1.右侧肩袖损伤 2.高血压 3.双侧甲状腺术后 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月2日08时24分 + + +" +1031965,8,陈**,男,心血管内科,肺结节;肺气肿合并肺大泡;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/1/3 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，08:20 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。2024-01-01 15:08，本院)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在小结节，大致同前2021-5-28，随诊。肺气肿、肺大泡，两肺支气管病变。两肺散在纤维灶，两侧胸膜稍增厚。主动脉、冠脉钙化。附见：肝内小囊性灶。(2024-01-01 16:19，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-02 09:20，本院)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣退行性变；三尖瓣少量反流。(2024-01-02 07:13，本院)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.007ng/ml；(2024-01-02 09:20，本院)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 66.4%，红细胞计数 4.06×10^12/L↓，血红蛋白测定 129g/L↓；(2024-01-02 09:42，本院)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.08%↑，糖化血红蛋白A1c 6.2%↑；(2024-01-02 10:07，本院)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.8s↑，国际标准化比值 1.2↑，活化部分凝血活酶时间 34.9s↑，纤维蛋白原 4.66g/L↑，D-二聚体 0.96mg/L FEU↑；(2024-01-02 10:10，本院)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 41.6pg/ml；(2024-01-02 10:12，本院)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.81mmol/L，白蛋白 37.9g/L↓，尿素 5.96mmol/L，肌酐 72μmol/L，钾 4.37mmol/L，钠 140.7mmol/L，钙 2.13mmol/L；(2024-01-02 10:12，本院)心肌酶谱常规检查(生化检验)：肌酸激酶 106U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L，乳酸脱氢酶 155U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 18U/L。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病。今李齐明副主任医师查房示：1.患者 老年男性 慢性起病，因“胸痛3年余”收治入院。2.体查及复查如上述无殊。3.予心内科护理常规，VTE低危，一般预防。完善相关检查检验，暂予抗血小板、调脂稳斑等对症治疗，今行冠脉造影评估冠��。 + + +2024年1月2日08时25分 + + +" +67383,55,金**,男,泌尿外科,高血压;输尿管结石;输尿管结石;输尿管狭窄,2024/1/1 18:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-01，18:31 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。左肾叩击痛，左输尿管行径有压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。辅助检查暂无更新。诊断：1、左输尿管结石 2、高血压今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况良好，左输尿管结石伴积水诊断明确，患者手术意愿强烈，手术指征明确，完善术前宣教与术前检查，排除手术禁忌症后拟于明日行左侧经尿道输尿管镜碎石取石术，嘱患者做好术前准备，续观。 + +黄光毅 +2024年1月1日18时33分 + + +" +278891,12,吴**,女,心胸外科,胆囊息肉;胸闷;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/2 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-01，15:26 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-01 08:17，本院)行肝胆胰彩超检查检查提示：1. 胆囊壁毛糙；胆囊多发息肉；2. 双肾、输尿管超声未见明显异常；3. 双侧肾上腺超声未见明显异常；4. 双侧颈动脉超声未见明显异常；5. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；6. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-01 09:24，本院)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量轻度降低、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 19.3 %（绝对值增加 340 ml）。 ；提示：； ；1、轻度限制性肺通气功能障碍； ；2、支气管舒张试验：阳性。 肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺及右肺中叶磨玻璃结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月1日15时30分 + + +2024年1月1日15时32分" +6329854,20,刘**,女,肾病科,2型糖尿病;白内障;肺结节;高血压;骨量减少;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;人工动静脉内瘘成形术后;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;糖尿病性心肌病;心功能不全;血液透析;亚临床甲状腺功能减退;肿瘤标记物升高,2024/1/3 10:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，10:13 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢未见明显水肿。辅助检查：(2024-01-02 11:14，本院)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-02 10:28，本院)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 5.07g/L↑，D-二聚体 5.86mg/L FEU↑；(2024-01-02 10:17，本院)贫血三项(免疫学检验)：叶酸 > 90.6nmol/L↑，维生素B12 1317pmol/L↑，铁蛋白 48.23ng/ml；(2024-01-02 09:48，本院)β2微球蛋白(B2MG)(生化检验)：β2微球蛋白 14.47mg/L↑；(2024-01-02 09:48，本院)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.94mmol/L，总胆固醇 5.67mmol/L↑，甘油三酯 2.47mmol/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L，白蛋白 33.3g/L↓，球蛋白 35.9g/L，尿素 7.98mmol/L，肌酐 275μmol/L↑，尿酸 184.5μmol/L，胱抑素-C 3.81mg/L↑，视黄醇结合蛋白 87.3mg/L↑，超敏C反应蛋白 3.4mg/L↑，钾 4.38mmol/L，钙 2.32mmol/L，磷 1.63mmol/L↑，估计肾小球滤过率 16ml/min・1.73m2↓；(2024-01-02 09:01，本院)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 6.6%↑；(2024-01-02 08:56，本院)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.4×10^9/L，血红蛋白测定 79g/L↓，红细胞比积测定 24.4%↓，平均红细胞体积测定 77.2fl↓，平均红细胞血红蛋白量 25pg↓，血小板压积 0.39%↑；(2024-01-02 08:56，本院)网织红细胞计数(血液学检验)：网织红细胞计数 82×10^9/L，网织红细胞百分比 2.6%↑；(2024-01-02 08:11，本院)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 255pg/ml↑；(2024-01-02 07:40，本院)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml↑；抗人球蛋白试验、术前八项、PTH、粪便常规+OB、无殊；心电图：1.窦性心律 2.下壁、侧壁T波改变诊断：1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 血液透析 半永久血透导管置入术后 2.2型糖尿病 糖尿病心肌病变 3.高血压 4.颈动脉斑块形成 5.肺结节 68.脂肪肝 79.股骨骨量减少 8.白内障 9.亚临床甲状腺功能减退 10.肿瘤标志物升高今诊断：1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 血液透析 半永久血透导管置入术后 2.2型糖尿病 糖尿病心肌病变 3.高血压 4.颈动脉斑块形成 5.肺结节 68.脂肪肝 79.股骨骨量减少 8.白内障 9.亚临床甲状腺功能减退 10.肿瘤标志物升高杨毅主任医师联合吴龙龙术前主刀医师查房示：患者我科门诊透析治疗，此次为行内瘘手术入院。完善术前检查，无手术绝对禁忌，拟今日局麻下行人工动静脉内瘘成形术。术前予万古霉素0.5g 静滴抗炎治疗。宣教手术肢体保温、保持手术部位干燥清洁等事宜。 + +吴龙龙 +2024年1月3日10时17分 + +杨毅 +2024年1月3日12时19分" +6329916,4,尤**,女,脊柱外科,甲状腺术后;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;乙型肝炎小三阳,2024/1/2 9:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-01，12:36 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛及右下肢麻木，NRS3分。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：68次，体温_耳表：37.1℃，血压high：122mmHg，血压Low：79mmHg，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；L4/5棘间压痛，L4、5棘突旁压痛，屈伸活动稍受限，右大腿后外方及及右小腿前外侧放射痛，右小腿前外侧皮肤感觉稍减退，足底感觉无明显异常。双下肢活动可，右侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅳ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），左下肢肌力基本正常，右下肢直腿抬高试验45°（+），增强试验（+），左下肢直腿抬高试验（-），双侧膝反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。余查体未及明显异常。(2023-11-29 14:17，本院)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L3/4、L4/5椎间盘膨突（左后型），椎管狭窄。腰椎退行性变。L5椎体低密度灶，局灶性脂肪沉积可能，请随诊。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5） 2.腰椎管狭窄 3.乙肝小三阳 4.甲状腺术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L4/5节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行脊柱内镜下L4/5椎管减压+椎间盘切除+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年1月1日12时41分 + +2024年1月1日12时59分" +1594086,18,罗*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;羊水过少;右侧卵巢畸胎瘤;孕1次;孕40+周;孕40周,2024/1/2 14:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，11:00 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。阴道检查：宫颈未开，消退20%，质硬，朝后，先露-3cm。辅助检查：血常规、血凝、血生化无殊，NST阳性,(2024-01-02 ，本院)行产科特殊单项（胎儿生物物理评分）检查提示：胎儿一手握拳状，一手半握拳状；呼吸样运动可及。羊水指数4.51cm，脐动脉S/D比值2.14。目前诊断：羊水过少，妊娠合并甲状腺功能减退，右侧卵巢畸胎瘤，孕1次，产0次，孕40+周。今杨慧燕主任兼主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体��发现，分析如下孕妇反复羊水过少，今阴道检查，宫颈条件成熟差，预计近期分娩可能性小，且孕妇150cm，估计体重3400g，胎儿宫内窘迫、产程停滞、肩难产风险大，加之孕妇合并右侧卵巢囊肿，可同时剖宫产术中一并剔除，与孕妇及家属沟通后要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：羊水过少；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）孕妇附件囊肿，首先考虑卵巢畸胎瘤可能，但具体性质不明，术中同时行卵巢囊肿剔除术，根据术中情况必要时行冰冻病理检查，确诊有待术后常规病理，如为良性，术后有复发可能，如为恶性或交界性，需进一步扩大手术，术后需放化疗可能。术后卵巢功能减退，甚至衰竭，月经异常，生育力不可知等风险。术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + + +2024年1月2日11时05分 + +" +564230,11,刘**,女,心胸外科,肺结节;高血压;左肺恶性肿瘤,2024/1/2 8:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-01，13:20 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-01 09:27，本院)行双侧锁骨上淋巴结彩超检查检查提示：1.双侧锁骨上淋巴结可及；2.双侧肾上腺超声未见明显异常。(2024-01-01 09:44，本院)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-01 10:13，本院)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 9.8 %（绝对值增加 130 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常，每分钟最大通气量轻度降低； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-01-01 10:23，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。 1.左肺结节 2.高血压今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺上叶磨玻璃结节，大小约16*9mm，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除手术 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月1日13时25分 + + +2024年1月1日13时27分" +1163827,27,钱**,女,心血管内科,肺结节;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉狭窄;脑梗死个人史;肾囊肿;睡眠障碍;心悸;血肿瘤标志物升高,2024/1/5 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，10:29 术前主刀医师查房记录 + 无胸闷。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无。诊断： 1.室性早搏 2.高血压病3级 很高危 3.脑梗死个人史 4.肾囊肿 5.肝囊肿 6.颈动脉硬化伴多发斑块 7.血肿瘤标志物升高 8.肺结节 9.肾囊肿 10.甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类。今李齐明副主任医师查房示：患者反复心悸半年余，加重5小时入院，完善检查考虑冠心病可能，昨日行冠脉CTA未成功，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影术，关注患者胸闷胸痛等情况。 + + +2024年1月5日10时32分 + + +" +299572,69,宣**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠期糖尿病;孕2次;孕37+周;孕37+周;左侧输卵管系膜囊肿,2024/1/2 10:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-01，15:00 术前主刀医师查房记录 + 不规则下腹痛。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。阴道检查：宫口未开。辅检：暂无。目前诊断：先兆临产，妊娠期糖尿病，妊娠合并贫血，孕2次，产0次，孕37+周。今吴凌凌主治医师查房示：孕妇今孕37+1周，超声提示：目前宫缩规则，结合孕妇骨盆及胎儿体重，目前无头盆不称征象，无胎儿宫内窘迫征象，无阴道分娩禁忌，可阴道试产，但孕妇及家属强烈要求今日剖宫产终止认识，谈话后拟今日行子宫下段横切口剖宫产术。手术指征：社会因素。手术必要性：社会因素，孕妇及家属强烈要求剖宫产；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + + +2024年1月1日15时01分 + + +2024年1月1日15时02分" +1333612,20,朱**,女,妇科,胆总管结石伴急性胆囊炎;腹痛;高血压;宫腔赘生物;焦虑抑郁状态;肾囊肿;睡眠障碍;支气管哮喘,2024/1/8 18:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，16:59 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 右上肢活动受限，无其余不适主诉。一般情况可，生命体征平稳，无腹痛腹胀、阴道流血、畏寒发热等不适。(2024-01-06 16:35)泌尿生殖道病原体核酸检测(三项)：无殊；(2024-01-05 15:53)白带常规+五联检：阴道清洁度 Ⅱ度。目前诊断：子宫肿瘤待排，胆总管结石伴急性胆囊炎，肾囊肿，高血压，支气管哮喘，睡眠障碍，焦虑抑郁状态。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者因超声提示：子宫内膜增厚伴回声不均转入我科治疗，现无明显阴道流血流液、无发热畏寒、无腹痛腹胀等不适，结合患者近期超声提示子宫双层内膜厚1.59cm，内回声不均，内见散在暗区，可及血流信号，目前不排除肿瘤可能，但也不排除其它性质病变，故建议手术。手术方式首选宫腔镜检查术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性进行处理。但宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。嘱完善知情同意，拟明日行宫腔镜检查。预期明确诊断，去除病灶。手术目的：明确诊断、治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，且患者近期胆囊炎发作病史，围手术期予头孢哌酮钠舒巴坦钠静滴预防感染。关注围术期血压变化。 + +2024年1月7日17时07分 +金祖坚 +2024年1月7日17时11分" +1403715,6,P***********,男,心血管内科,Ⅰ度房室传导阻滞;高血压;冠状动脉粥样硬化;肾功能不全;糖尿病;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/1/3 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，07:57 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 偶有胸闷不适。神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.糖尿病 4.肾功能不全 5.一度房室传导阻滞。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：排除手术禁忌后拟今日完善冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征及血压血糖变化。 + + +2024年1月3日08时05分 + + +" +255527,19,胡**,女,心��管内科,房室结折返性心动过速;房性心动过速;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;心律失常,2024/1/4 9:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，08:06 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-01 16:06，本院)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶炎症，建议治疗后复查。两肺纤维增殖灶。主动脉及冠状动脉硬化。附见：肝低密度灶。(2024-01-01 16:22，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-02 07:24，本院)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.005ng/ml；(2024-01-02 10:07，本院)凝血功能全套(血液学检验)：活化部分凝血活酶时间 23.1s↓，D-二聚体 0.97mg/L FEU↑；1.心律失常：室上性心动过速 室性期前收缩 房性期前收缩 2.高血压病2级 中危今冯超副主任医师查房示：患者中年女性，既往高血压病史，慢性病程，此次因“反复心悸10余年，加重半年余”来院，查体无殊，既往外院心电图提示：室上性心动过速。完善检查，排除禁忌后今日行射频消融术。 + + +2024年1月2日08时10分 + + +" +913116,12,郝**,男,脊柱外科,冠心病支架术后;颈椎病（C3-7）;脑梗死;肾囊肿;肢体麻木;脂肪肝;肿瘤标志物升高,2024/1/11 9:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，09:27 术前主刀医师查房记录 + 患者四肢麻木，查体：颈椎无明显畸形，四肢皮肤感觉麻木，四肢肌力、握力V级，肱二头肌、肱三头肌腱反射存在，Hoffman征（-），双侧膝腱反射正常，双侧Babinski征（-）。诊断：1.颈椎病（C3-7） 2.冠心病支架术后 3.脑梗死 4.肾囊肿 5.脂肪肝 6.肿瘤标志物升高。今胡庆丰主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，诊断为颈椎病（C3-7）。患者颈3--7间盘突出，明显压迫脊髓，为本次病情的主要责任节段，保守治疗无效，具有明确的手术指征，需手术治疗。 + 手术的方式拟行颈前路颈间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合+钢板螺钉内固定术。手术的目的为切除突出颈间盘，解除脊髓压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。围手术期存在脊髓损伤加重致瘫痪的的可能。术中存在术区重要血管神经（损伤喉返神经引起声音嘶哑及饮水呛咳、损伤气管引起呼吸困难、损伤食管引起食管瘘等）；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、窒息甚至死亡、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在椎间不融合、融合失败后期需要翻修；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在钢板螺钉断裂及融合器松动、塌陷、移位、失效、排斥反应等可能,需要再次手术翻修可能；术后人工骨排斥、感染、不融合的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年1月11日09时31分 + + +2024年1月11日09时37分" +101963,26,金**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;胸闷;胸腔积液;肿瘤标记物升高,2024/1/5 10:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，10:20 术前冯超主刀医师查房记录 + 感头晕。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-04 22:02)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.5%↑，淋巴细胞百分比 10.4%↓，中性粒细胞绝对值 4.8×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，红细胞���数 3.8×10^12/L↓，血红蛋白测定 124g/L↓，红细胞比积测定 37.1%↓，血小板计数 203×10^9/L；(2024-01-04 22:39)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 47U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L，乳酸脱氢酶 159U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 32U/L；(2024-01-04 22:39)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 63μmol/L；(2024-01-04 22:39)电解质三项(急)(急诊和夜间病房检验)：钾(急) 3.79mmol/L；(2024-01-04 22:40)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；(2024-01-05 10:07)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=3.12 mV）；3.频发房性早搏，呈三联律；4.前侧壁T波改变。目前诊断：1.心律失常 频发房早 一度房室传导阻滞 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压病3级 很高危 4.肺部感染 胸腔积液 5.血肿瘤指标升高 6.甲状腺结节今冯超副主任医师兼主刀医师查房示：患者昨日完善冠脉造影术检查提示：1.左主干未见明显狭窄，前降支近段管状病变，狭窄程度30%，前降支中段管状病变、钙化病变，狭窄程度50%，回旋支远段管状病变，狭窄程度30%。2.右冠近-中段管状病变，狭窄程度30%，暂诊断为冠状动脉粥样硬化，暂予药物保守治疗。现患者24小时动态心电图提示“频发房性早搏共13909次，全程一度房室传导阻滞”，患者心前区不适感系与心律失常相关，拟今日完善导管射频消融术，关注患者术后心电图、电解质等。 + + +2024年1月5日10时34分 + + +" +101963,26,金**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;胸闷;胸腔积液;肿瘤标记物升高,2024/1/4 9:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，09:14 术前李齐明主刀医师查房记录 + 心前区不适感。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-03 13:45，本院)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：； ；1. 全天收缩压增高。2. 收缩压昼夜节律减弱(2.9%)。(2024-01-03 13:53，本院)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺右叶结节，TI-RADS 3类；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。(2024-01-03 16:39，本院)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 56～75次/分（平均：67次/分）。2.频发房性早搏共13909次，占总心搏数的14.5%，其中短阵房性心动过速29阵，最长持续16个心搏，成对房早222对，单发房早13334次，时呈未下传，共检测到89次二联律和923次三联律发生。3.偶发室性早搏共14次，单发双源。4.全程一度房室传导阻滞。目前诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压病3级 很高危 3.肺部感染 胸腔积液 4.血肿瘤指标升高 5.甲状腺结节 6.心律失常 频发房早 一度房室传导阻滞今李齐民副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，既往高血压多年，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者动态心电图提示全程一度房室传导阻滞，频发房早，详细告知患者及家属病情，建议手术治疗，家属表示先行冠脉造影再行考虑，关注患者血压、心率、心律等生命体征。 + + +2024年1月4日09时20分 + +" +6337408,3,曾**,男,心胸外科,肋骨骨折;外伤;液气胸,2024/1/1 18:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-01，18:07 术前主刀医师查房记录 + 患者左胸背部疼痛。神志清，精神软，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿音，左肺呼吸音低，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音可，双下肢无水肿，四肢肌力可，双侧巴氏征阴性。右侧拇指肿胀，皮肤黑紫，左侧拇指远端关节缺如。(2024-01-01 16:40，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-01 14:26，本院)行���骨CT平扫检查提示：左侧第4-9肋骨骨折。诊断：1、多发肋骨骨折 2、创伤性血气胸今翁贤武主刀医师查房示：患者因“摔伤致左背部疼痛1天”入院，影像学提示存在左侧肋骨骨折，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟急诊在全麻下行“1、多发肋骨骨折 2、创伤性液气胸”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月1日18时10分 + + +" +6337407,4,张**,女,骨科,胆囊息肉;跟骨骨折;跟骨骨折;颈总动脉斑块;外踝骨折,2024/1/7 11:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，11:25 术前主刀医师查房记录 + 主诉：双足跟疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，急性面容，查体配合，自主体位。双足石膏固定在位，局部肿胀，皮温升高，未见开放性伤口。双侧足背动脉搏动正常。双下肢肢端感觉活动血运无殊。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.双跟骨骨折 2.右外踝骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者因“高坠至双足疼痛伴活动受限7小时”入院，院前检查示双跟骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月7日11时26分 + +2024年1月7日11时29分" +6337460,3,田**,男,骨科,腹腔积液;骨盆骨折;外伤,2024/1/7 11:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，11:34 术前主刀医师查房记录 + 主诉：全身多处疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双髋部皮肤完好，未见红肿及破溃，双侧腹股沟中点深压痛（+），双下肢纵轴叩痛(-),双髋关节功能障碍。足趾感觉尚可，运动功能尚可，足背动脉可及。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.左侧髋臼骨折 2.骶骨右侧骶翼骨折 3.两侧耻骨上下支骨折 4.坐骨骨折 5.盆区血肿 + 今毛建水副主任医师查房示：患者因“高处坠落致全身多处疼痛8小时余”入院，院前检查示骨盆多发骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月7日11时35分 + +2024年1月7日11时37分" +6337496,3,何**,男,普外科,肠梗阻;肠梗阻;肺术后;肝转移性癌;高血压;结肠术后;阑尾术后,2024/1/9 13:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，13:38 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2023-04-17 08:08，本院)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：右肝低回声，请结合其它检查；胆囊切除术后。诊断：1、肝转移瘤 2.胰腺恶性肿瘤术后 3.双肾囊肿 4.肾结石碎石术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“B超引导下肝癌消融术”。 + +唐 +2024年1月9日13时38分 + + +" +1714384,18,刘*,男,普外科,肛周脓肿;降结肠癌;盆腔腹膜继发恶性肿瘤;软组织感染;手术后恶性肿瘤化学治疗,2024/1/2 14:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，14:06 术前主刀医师查房记录 + 肛周脓肿，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。肛周脓肿(2024-01-02 11:35，本院)血常规(血液学检验)：血小板压积 0.26%↑；(2024-01-02 11:08，本院)生化全套(生化检验)：白蛋白 37.1g/L↓，血清淀粉样蛋白A 241.75mg/L↑，超敏C反应蛋白 83.6mg/L↑；1.肛周脓肿 2.手术后恶性肿瘤化学治疗 3.恶性肿瘤靶向治疗 4.降结肠癌术后 5.盆腔腹膜继发恶性肿瘤今严秋亮主任医师兼主刀医师查房示：患者诉肛周脓肿，红肿疼痛，流出大量棕褐色脓液，继续完善相关检查，排除相关手术禁忌症后明日行肛周脓肿切排术，予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，续观。 + + +2024年1月2日14时09分 + + +" +1724677,5,吴**,女,心胸外科,肺结节;肺良性结节,2024/1/2 11:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，11:18 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。检查检验：(2024-01-02 09:09，本院)行胸部CT平扫检查提示：右肺术后复查，请结合临床。左肺上叶结片影，较前2023-11-30CT缩小，建议复查。左肺下叶磨玻璃结节影，请随诊复查。左肺上叶舌段及右肺下叶脊柱旁慢性炎症。两肺多发纤维增殖灶考虑，建议随诊。右前上纵隔囊性灶，较前新增，建议复查。附见：肝脏低密度灶。两侧部分肋骨走行欠规整。 主诉：1、左肺结节 （肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA2期 ）2、右肺结节术后 3、胆囊术后 4.肝囊肿 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节2年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前缩小，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月2日11时31分 + + +" +101099,9,傅**,男,普外科,甲状腺结节;左侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/2 10:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，10:12 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，甲状腺大小正常，左侧甲状腺扪及一枚结节，大小约2.0*1.0cm，界清，质地韧，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2023-12-26 14:20，本院)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶多发结节，其中中下极结节 TI-RADS 4b类，建议穿刺活检，余结节 TI-RADS 2类。诊断：1.左侧甲状腺结节：乳头状癌？今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节诊断明确，超声提示结节恶性倾向可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月2日10时13分 + + +" +1740385,3,倪**,女,心血管内科,胆囊切除术后状态;肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;心动过缓,2024/1/3 17:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，08:19 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-01-02 13:45，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-02 14:53，本院)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏增高； ；心脏呈高动力表现； ；左心室前负荷增高，请结合临床； ；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多； ；左心室顺应性下降； ；动脉弹性下降； ；心肌血氧供需略紧张； ；微循环流速减慢； ；心肌耗氧量增加； ；外周代偿指标异常，请结合临床； ；心音图未见明显异常。(2024-01-03 10:25，本院)行胸部CT平扫检查提示：两肺多个��结节，建议3个月复查。两肺少许纤维灶。主动脉及冠状动脉多发钙化。冠状动脉支架植入后改变。附见：肝内钙化灶。胆囊术后改变。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后； 2.高血压病1级（极高危）；3.脑卒中史 4.胆囊切除术后 今李齐明副主任医师查房示：患者老年女性，因“胸闷胸痛2年余，再发加重4天”入院。完善相关检验检查，予抗血小板、调脂、稳定斑块、控制血压等对症支持治疗，排除禁忌后今日行冠脉造影。 + + +2024年1月3日08时22分 + + +" +1724812,5,陈*,女,妇科,前庭大腺脓肿;左侧前庭大腺脓肿,2024/1/5 14:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，16:18 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 左侧外阴疼痛。查体：左侧外阴肿大约3*2*2cm，未见破口。(2024-01-04)行浅表包块检查示：患者自述肿块处扫查：左侧会阴部皮下可及一大小约3.98*2.65*2.80cm囊实性灶，界尚清，形态欠规则，内见2.91*1.04cm液性暗区，内液欠清，内见少量血流信号，测得RI：0.59。检查印象：左侧会阴部皮下囊实性灶，脓肿形成考虑。目前诊断：左侧前庭大腺脓肿。今胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀查房示：考虑患者左侧前庭大腺脓肿可能，目前左侧外阴肿物，有疼痛感，有手术指征，故拟今日行手术治疗，切开造口引流，手术指征：左侧前庭大腺脓肿可能。手术必要性：左侧前庭大腺脓肿可能，如不处理，感染扩散，发热，感染性休克致命可能。手术目的：脓肿切口引流。手术预期：治愈疾病。术中术后可能出现的风险有：1.出血，2.感染加重可能，3.术后复发可能，术中注意仔细操作同时，放置污染伤口，围手术期继续抗感染治疗。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。积极术前准备，术前予奥硝唑0.5g静滴12小时一次+头孢曲松2g静滴每日一次经验性抗感染治疗。 + +2024年1月4日16时30分 +胡瑛瑛 +2024年1月4日16时35分" +1738856,4,赵**,男,骨科,胆囊结石伴胆囊炎;股骨头缺血性坏死;肾囊肿;髋关节痛;髋关节痛,2024/1/3 12:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，12:43 术前主刀医师查房记录 + 左髋疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左髋部皮肤完好，未见红肿及破溃，左腹股沟中点深压痛（+），左下肢纵轴叩痛(-),左髋关节功能障碍。左髋Thomas征（+），骨盆挤压试验、骨盆分离试验阴性。左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。 (2023-12-28 14:08，本院)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 > 1000.00mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.07↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.51↑；(2023-12-28 14:09，本院)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.27%↑，糖化血红蛋白A1c 6.2%↑；1.左髋关节炎 左侧股骨头缺血性坏死 2.胆囊结石、胆囊炎 3.右肾囊肿 今滕冲主刀医师查房示：患者42岁男性，因“左髋关节疼痛伴活动受限21年，加重1月”收住入院。患者患者左髋疼痛数年，近来，患者疼痛持续加重并出现跛行症状，休息后好转，保守效果欠佳，参阅《骨关节炎诊疗指南》（2018版）行阶梯治疗，本次患者可继续保守治疗或进一步行左全髋关节置换术。患者及其家属表示知情同意，手术意愿强烈，要求全髋关节置换术治疗。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左全髋关节置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月3日12时48分 + + +" +6336581,4,李**,男,骨科,骨肿瘤;骨肿瘤,2024/1/3 17:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，10:09 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清，精神可，查体配合，右手环指近节膨大，畸形。局部稍有压痛。右环指屈伸活动可，右手各指感觉可，末梢血运可。 + 检查检验：(2023-12-30 10:17，本院)行右手指正侧位检查提示：右手第4指近节指骨内生软骨瘤可能大。 + 当前诊断：右手第4指近节指骨内生软骨瘤 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年男性，因“发现右环指近节肿胀3年”入院，患者右手第4指近节指骨内生软骨瘤，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈��签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月3日10时11分 + +2024年1月3日10时12分" +1735735,5,何**,男,普外科,高血压;甲状旁腺功能亢进;右甲状腺结节;左侧甲状旁腺肿瘤,2024/1/2 11:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，11:14 术前主刀医师查房记录 + 无殊。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。甲状旁腺彩超检查检查提示：甲状腺左侧中下极后方低回声，甲状旁腺腺瘤可能。甲状旁腺显像+断层显像检查提示：1、甲状腺左叶下极结节，摄取99mTc-MIBI增高，考虑为左下甲状旁腺腺瘤；2、甲状腺右叶下极结节，未见摄取99mTc-MIBI增高，考虑为良性结节。1.左侧甲状旁腺腺瘤 2.右侧甲状腺结节 3.高血压今郑毅雄术前主刀医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状旁腺彩超检查示甲状旁腺腺瘤可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月2日11时16分 + + +" +1740201,4,胡**,女,骨科,尺骨骨折;大多角骨骨折;掌骨骨折;桡骨远端骨折;桡骨远端骨折,2024/1/2 13:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，13:01 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者右上肢石膏固定，无明显不适。 +查体和辅助检查：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音3次/分，右上肢石膏固定，右手手指肌力正常，右上肢感觉及末梢血运未见明显异常。(2023-12-31 14:07，本院)行右腕正侧位检查提示：右桡骨远端骨折外固定术后。(2023-12-31 17:04，本院)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发纤维增殖钙化灶。(2024-01-02 08:12，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-02 08:21，本院)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 左肾囊肿； 右肾偏强回声，错构瘤可能；3. 双侧颈动脉超声未见明显异常。(2024-01-02 09:38，本院)行右腕关节CT平扫检查提示：右腕关节石膏外固定后复查：右侧桡骨远端粉碎性骨折，右侧尺骨茎突、右腕大多角骨、第1掌骨基底部骨折，请结合临床病史。(2024-01-02 10:12，本院)生化常规(生化检验)：尿素 8.52mmol/L↑；(2024-01-02 10:31，本院)凝血功能全套(血液学检验)：活化部分凝血活酶时间 23.8s↓，D-二聚体 0.55mg/L FEU↑； +诊断：1.右侧桡骨远端骨折 2.右侧尺骨茎突骨折 3.右腕大多角骨骨折 4.右侧第1掌骨基底部骨折 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者诊断明确，存在手术指征，患者要求手术治疗，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，告知患者相关手术风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月2日13时08分 + + +" +1735904,4,张**,女,普外科,甲状腺结节;双侧结节性甲状腺肿,2024/1/2 10:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，10:55 术前主刀医师查房记录 + 无殊，颈软，气管居中，甲状腺大小正常，右侧甲状腺扪及2枚结节，分别约2.5*1.5,2*1cm，界清，质地韧，未触及颈部肿大淋巴结。(2023-12-29 08:55，本院)行甲状腺超声检查：甲状腺双侧叶多发结节（右叶结节伴粗大钙化 TI-RADS 4a类；余结节 TI-RADS 3类）。1.双侧甲状腺结节今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节诊断明确，超声提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月2日10时56分 + + +" +1738713,4,黄**,男,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节;甲状腺乳头状癌;糖尿病;乙肝,2024/1/2 15:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，15:12 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-01-02 09:04，本院)行颈部CT增强检查提示：甲状腺右叶���节，倾向肿瘤，较大者甲状腺癌待排，请结合超声检查。外院B超提示甲状腺右叶多发结节，右侧叶0.9*0.9cm低回声结节，TI-RADS 4a类。穿刺检查，病理考虑乳头状癌，TBSRTC VI级。诊断：1.右侧甲状腺乳头状癌 2.甲状腺结节 3.糖尿病 4.乙肝 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除手术禁忌症，诊断为“右侧甲状腺乳头状癌 ”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“甲状腺切除+备癌根治术”。 + +唐 +2024年1月2日15时13分 + + +" +562121,7,罗**,女,妇科,双侧输卵管绝育术后;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤,2024/1/3 16:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，08:20 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，一般情况可，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血等不适。目前诊断：子宫多发肌瘤，双侧输卵管绝育术后。今胡瑛瑛副主任医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者子宫肌瘤压迫宫腔，合并月经过多，若不处理，可能继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。目前循证医学证据显示部分卵巢癌起源于输卵管，患者无生育要求，为避免输卵管术后继发病变甚至恶变可能，术中可一并行双侧输卵管切除术。患者无生育要求，建议首选子宫全切+双侧输卵管切除术，患者强烈要求保留子宫，告知肌瘤剔除术相关风险（术后复发率高，肿瘤生长速度快，多次患者在初次手术后3-4年需进行二次甚至多次手术，患者再次手术时，术中发生大出血、因粘连导致邻近脏器损伤的概率明显升高）后，患者仍要求行子宫肌瘤剔除术，遂拟今行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，腹腔镜下双侧输卵管切除术”。手术指征：子宫肌瘤压迫宫腔合并月经过多，患者无生育要求，为避免输卵管术后继发病变甚至恶变可能，术中可一并行双侧输卵管切除术。手术必要性：子宫肌瘤压迫宫腔合并月经过多，若不处理，可能继发贫血，甚至恶变可能。手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备。二级护理，术前禁食。手术有穿透子宫内膜可能，术前予克林霉素0.6g静滴1次。 + +2024年1月3日08时28分 +胡瑛瑛 +2024年1月3日08时32分" +1013537,47,朱**,女,妇科,宫腔粘连轻度（周围型）;继发不孕;女性盆腔粘连;输卵管阻塞性不孕;双侧输卵管梗阻;右侧输卵管系膜囊肿,2024/1/4 10:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，18:00 胡瑛瑛副主任医师术前主刀医师查房记录 + 患者神清、精神可，生命体征平稳，体温正常，无头晕头痛，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，无下肢肿痛。辅助检查暂无更新。目前诊断：左侧输卵管积水，宫腔粘连，试管婴儿，继发不孕。今胡瑛瑛副主任医师查房示：结合患者病史、查体及辅助检查结果，目前诊断考虑：同上。现各项术前检查无明显异常，无手术禁忌；拟明日行腹腔镜检查，腹腔镜下双侧输卵管美兰通液，宫腔镜检查，宫腔镜下子宫内膜活检术，备腹腔镜下患侧输卵管造口，备患侧输卵管切除术，备盆腔粘连松解术，备宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，备宫腔镜下宫腔粘连松解术。1.手术指征：输卵管积水、阻塞可能；2.手术必要性：患者有生育要求，造影检查提示输卵管积水、阻塞可能，有必要行腹腔镜检查评估盆腔内情况，以指导日后生育，如有病变可同时予以处理以改善受孕条件。3.手术预期：双侧输卵管美兰通液，分解输卵管周围及盆腔粘连，完成盆腔及宫腔评估；4.手术目的：完善评估，如有病变同时予以治疗，改善盆腔及宫腔内受孕条件；明确输卵管通畅程度，指导后续助孕措施。术中可能发生的情况和相应的处理建议如下：1.术中子宫破裂、���出血、子宫穿孔、肠管、膀胱损伤可能，需开腹修补可能；2.术中术后出血，甚至需再次手术止血可能；3.宫颈裂伤，水中毒，电解质紊乱、电传导损伤等；下列防范措施有助于该患者安全、减少相关风险：术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，尽量减少对正常子宫内膜的损伤；宫腹腔镜手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛钠1.5g围手术期预防感染治疗。 +范沛吟 +2024年1月2日18时01分 +胡瑛瑛 +2024年1月2日18时05分" +6328643,8,王**,女,妇科,肺结节;肝血管瘤;阴道炎;左卵巢囊肿,2024/1/3 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，10:50 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体：生命体征平稳，神清，精神可，妇科检查：阴道畅，可见少量白色粘稠分泌物，宫颈常大光滑，左侧附件区可触及一5cm大小包块，活动可，与周围组织无明显粘连，右侧附件区未及明显包块。目前诊断：左侧卵巢囊肿，肺结节，肝血管瘤，今金祖坚主治医师术前查房示：患者目前附件包块，首先考虑良性囊肿可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，因附件包块性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者肿物较大，患者及家属充分知情后首选腹腔镜患侧卵巢囊肿剔除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症。手术指征：左卵巢囊肿，性质不明；手术必要性：右卵巢囊肿，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 + +2024年1月2日10时55分 +金祖坚 +2024年1月2日10时56分" +1723563,9,曹**,女,普外科,乳腺恶性肿瘤;手术后恶性肿瘤化学治疗,2024/1/2 13:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，13:08 术前主刀医师查房记录 + 无不适神志清，精神可，双乳对称，左乳保乳术后改变，左乳切口愈合情况可，双乳未及明显肿块，双侧腋下未及明显肿大淋巴结。(2024-01-02 11:08，本院)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.19mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 2.02mmol/L↑，肌酐 38μmol/L↓；(2024-01-02 11:24，本院)性激素常规检查（PRL LH FSH PGN E2 TES）(内分泌类检查)：泌乳素 822mIU/L↑； +目前诊断1.左乳浸润性导管癌(pT2N1aMx) 2.子宫术后 +今吴劲进主刀医生查房示：患者恶性肿瘤，需化疗，有深静脉通路留置指征，患者及其家属置入输液港手术意愿强烈，暂无明显禁忌，拟今日行“输液港植入术”。 + +吴劲进 +2024年1月2日13时11分 + + +" +1737591,5,傅**,女,心胸外科,肺继发恶性肿瘤;肺结节;肺良性结节;胸膜继发性恶性肿瘤,2024/1/2 15:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，15:13 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适。查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2023-12-28 10:30，本院)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 6.1 %（绝对值增加 100 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性(2023-12-28 09:56，本院)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心律失常；2. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅(2023-12-28 11:32，本院)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 2.11ng/mL↑，糖链抗原19-9 62.44U/ml↑，糖链抗原125 33.2U/mL↑；目前诊断：1.双侧肺结节（转移瘤？） 2.左乳腺癌术后今翁贤武主刀医师查房示：患者老年女性，因“”入院；结合既往病史及辅助检查，考虑乳腺癌来源转移瘤可能性较大，现患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年1月2日15时20分 + + +" +1736465,6,杨**,男,心胸外科,肺大疱;肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/2 17:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，17:04 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-01-02 12:52，本院)行胸部CT平扫检查提示：右肺陈旧性肺结核考虑，较前2023-12-22相仿，请结合临床。左肺上叶部分实性结节，基本同前，建议短期随诊。左肺上叶肺大泡。气管憩室。附见：左侧第5肋骨折后改变。1、左上肺结节（肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） 2、右侧腹股沟疝修补术后 3、肺结核抗结核治疗后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节10天余”入院，影像学提示左肺结节，复查基本同前，且患者手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月2日17时06分 + + +" +1736469,5,徐**,男,神经外科,高血压;慢性硬膜下血肿;头晕,2024/1/2 17:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，16:24 术前主刀医师查房记录 + 患者无新发不适，要求手术治疗；生命体征：呼吸：18次，脉搏：78次，体温_耳表：36.9℃，血压high：144mmHg，血压Low：66mmHg，神经查体同前；(2023-12-30 15:54，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常心电图。(2023-12-30 15:57，本院)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：慢性支气管炎、肺气肿、多发肺大泡。两肺散在纤维增殖钙化灶。主动脉及冠脉钙化。气管内痰液考虑。附见：肝脏及右肾低密度灶。(2023-12-30 16:26，本院)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-02 09:29，本院)行颅脑CT平扫检查提示：两侧额顶颞部亚急性硬膜下血肿 ，建议复查。附见：左侧蝶窦囊肿考虑。诊断：1.双侧额颞顶部慢性硬膜下血肿 2.高血压 3.慢性支气管炎、肺气肿、多发肺大泡今莫俊副主任医师术前主刀查房示：患者术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行双侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术，待手术。 + +2024年1月2日16时30分 + +" +1452462,7,王**,女,妇科,肠粘连;宫内节育器（IUD）;双侧输卵管系膜囊肿;异常子宫出血;阴道赘生物;子宫肌瘤;瘢痕子宫,2024/1/3 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，09:05 术前主刀医师查房记录 + 自述无不适。体格检查：外阴无殊，阴道畅，左侧壁可见约0.5cm赘生物，宫颈光，子宫前位，如孕2月，前壁可及约8cm肌瘤样质硬结节，边界清，双侧附件无殊.(2023-12-27，本院)行超声提示：子宫平位，大小约10.79*9.99*5.92cm，双层内膜厚0.88cm，宫腔内见“宫”型节育环，环位正常，子宫前壁见一9.62*9.20*9.16cm低回声，紧贴内膜，向外突出，余宫壁回声均匀。目前诊断：子宫肌瘤，异常子宫出血，宫内节育器（IUD），阴道赘生物，瘢痕子宫；今金祖坚主治医师查房示：结合病���、查体及辅助检查，诊断同上； 今赵柏惠主任医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者育龄期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，子宫肌瘤，大于9cm,继发月经改变，患者无生育要求，依据目前循证医学证据表明输卵管与卵巢肿瘤发生密切相关，可同时行预防性双侧输卵管切除术，降低卵巢肿瘤发生风险，患者要求同时行双侧输卵管切除术，阴道壁赘生物，性质不明，手术指征明确。患者宫内节育器，肌瘤剔除术后子宫有变形的可能，若不取环则有嵌顿的可能。患者要求保留子宫，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟今行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，腹腔镜下双侧输卵管切除术，取环术，阴道壁赘生物切除术；术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，术前予头孢呋辛钠1.5克 静脉滴注1次预防感染。二级护理，术前禁食。 +李思思 +2024年1月3日09时40分 + +赵柏惠 +2024年1月3日09时41分" +200893,36,朱**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;胎膜早破;孕38+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/1/2 11:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-01，10:38 杨慧燕术前主刀医师查房记录 + 自述胎动如常。体格检查：生命体征平稳，神志清，精神可，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，未及明显宫缩。辅助检查暂无。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并贫血，孕4次，产1次，孕38+周。今杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房示：患者，女，33岁,已婚,1-0-2-1；2017年因“臀位”于义乌市妇幼保健院行剖宫产术；本次因“停经38+3周，要求入院待产”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查无补充，目前诊断同上。今孕妇生命体征平稳，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，胎心监护有反应型，未及明显宫缩。因孕妇合并子宫瘢痕，关于分娩方式：1.经阴道分娩：疤痕子宫并非剖宫产的绝对指征，但经阴道分娩有发生子宫破裂风险，故可适当放松剖宫产指征。2.经剖宫产分娩：剖宫产存在麻醉及手术相关并发症，相关事宜详细告知孕妇及家属后其签字要求剖宫产终止妊娠。现拟“妊娠合并子宫瘢痕”明日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩时可能出现子宫破裂风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，拟明日行“子宫下段横切口二次剖宫产术”。完善术前准备，继观预防生命体征及腹痛情况。 + +2024年1月1日10时43分 + +2024年1月1日10时45分" +734587,50,张**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;低钾血症;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈;妊娠合并贫血;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并子宫瘢痕;孕2次;孕39周;孕39周,2024/1/4 9:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-01，11:50 吴凌凌主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 不规则下腹痛，无阴道流血流液等不适，自觉胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常，血压平稳。腹软，无压痛无反���痛，膨隆符合孕周，双下肢活动自如。胎心监护反应型，可及不规则宫缩。(2024-01-01，本院)行产科超声示：（胎头位置低）双顶径9.03cm 头围31.63cm 腹围33.82cm 股骨长7.21cm；孕母子宫下段前壁肌层较薄处约0.9mm，肌层连续性尚可。羊水指数：9.11cm；目前胎位：ROP 胎儿颈部见"U"形切迹；脐动脉S/D比值：1.95 HR：143次/分。(2023-12-25 08:12，本院)血常规：血红蛋白测定 112g/L↓；(2023-12-15，本院)一般细菌培养及鉴定(GBS筛查)：无乳链球菌阳性；其余术前八项、血型、甲功等检查未见明显异常。目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，妊娠合并贫血，孕2次，产1次，孕39周。 + 今吴凌凌主治医师兼术前主刀查房示：孕妇因“先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕”入院，追问病史无补充，查体及辅助检查无新发现。现自觉不规则下腹痛，胎心监护示不规则宫缩，既往剖宫产，超声示孕母子宫下段前壁肌层较薄处约0.9mm，若继续待产或阴道试产，有子宫破裂风险，故此次建议分娩方式首选剖宫产终止妊娠，与孕妇及家属谈话后要求今日急诊行“子宫下段横切口剖宫产术（二次）”。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩或继续待产，存在子宫破裂、大出血等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求今日急诊剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）术中及术后出血风险高，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况及贫血情况，必要时输血处理；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿警惕出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0克 静滴1次围手术期预防感染治疗。继续完善术前准备，继观患者生命体征及血糖情况，关注宫缩情况。 + +2024年1月1日11时52分 +吴凌凌 +2024年1月1日11时55分" +1492331,9,金**,男,骨科,肩袖损伤;糖尿病;腰椎间盘突出术后;右侧肩袖损伤;脂肪肝,2024/1/2 7:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，07:28 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右肩关节疼痛 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈上举，外展上举未见明显受限，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阴性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阴性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。 (2023-12-29 11:32，本院)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.9mmol/L↑，甘油三酯 2.37mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 67U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 76U/L↑，谷氨酰转肽酶 123U/L↑，总胆汁酸 13.4μmol/L↑； + 目前诊断： 1.右侧肩袖损伤 2.糖尿病 3.腰椎间盘突出术后。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月2日08时05分 + + +" +424465,13,龚**,女,妇科,高血压;卵巢囊肿;右侧卵巢浆液性乳头状囊腺瘤;中度贫血;子宫多发肌瘤,2024/1/3 13:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，09:15 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。目前诊断：盆腔包块：右侧卵巢肿瘤？，子宫多发肌瘤，中度贫血，高血压。今朱斌主任医师查房示：追问病史无补充，体格检查无新发现，结合病史、体格检查、辅助学检查，目前诊断同上。目前附件包块首先考虑囊腺瘤可能性大，但尚不能绝对排除���它性质的病变可能，附件包块持续存在，性质不明，存在手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1.开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2.腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后要求行腹腔镜下右侧卵巢切除术。目前无绝对手术禁忌，术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟今行“腹腔镜下右侧卵巢切除术，备卵巢肿瘤分期手术，备盆腔粘连松解术，备子宫肌瘤剔除术”。手术预期：去除病灶，明确诊断，指导后续治疗。术中可能发生的风险及防范措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤；术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定手术方式及范围。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术中注意保温，术中冲洗水温水，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。 + +2024年1月2日09时26分 +朱斌 +2024年1月2日09时30分" +1178070,27,李**,女,骨科,取出内固定装置;左踝关节骨折术后,2024/1/1 18:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-01，18:05 术前主刀医师查房记录 + 无不适。左踝可见陈旧性手术瘢痕，左踝活动良好。左足各趾屈伸活动良好。无更新。1.左外踝内固定术后 今毛建水术前主刀医师查房示：患者目前病情稳定，继续完善相关术前检查，排除手术禁忌后拟明日手术治疗。完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月1日18时06分 + + +" +587744,15,骆**,女,妇科,宫颈HPV感染;宫颈HPV感染;宫颈癌IA1期;轻度贫血;支原体感染,2024/1/4 16:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，16:17 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显阴道流血流液，无腹痛腹胀、无发热畏寒、无咳嗽咳痰等不适。体格检查：腹软，无压痛及反跳痛。(2024-01-04 14:15)行(住院)手术标本病理学检查示：（1.宫颈前唇）高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN 3级），伴腺体累及；内口切缘见高级别上皮内病变，外口及基底切缘阴性。（2.宫颈后唇）高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN 3级），伴腺体累及及局灶微小浸润（显微镜下测量浸润深度小于0.1cm，浸润宽度小于0.1cm）；外口切缘见高级别上皮内病变，内口及基底切缘阴性。（3.内口补切）高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN 3级）伴腺体累及。目前诊断：宫颈癌（IA1期），宫颈HPV感染。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者leep术后病理结果回报结果如上，予修正诊断:宫颈癌（IA1期），宫颈HPV感染。根据2017年《中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识》，结合病史、体征及辅助检查，目前诊断如上，手术指征：宫颈癌IA1期。手术必要性：疾病进展，癌症扩散。手术目的：切除病灶，明确性质，改善预后。手术预期：明确性质，改善预后。术式及手术途径选择及理由：手术方式有以下两种：手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。患者已绝经，无生育需求，可考虑同时行双侧附件切除；相关事宜详细告知患者及家属，表示知情理解，要求手术。拟明日行“腹腔镜下筋膜外子宫切除术,腹腔镜下双侧附件切除术”。术中术后可能出现的风险有：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能。2.因手术为II类切口，术后感染可能；3.术后复发可能；4.术中冰冻病理提示恶性可能，进一步扩大手术范围可能，确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能。若术后病理恶性，进一步手术可能。5.若盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。预防措施：术中注意仔细操作同时；因手术为II类切口围手术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注一次预防感染；术中仔细操作，避免损伤血管、神经、输尿管。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。 + +2024年1月4日16时22分 +金祖坚 +2024年1月4日16时30分" +587744,15,骆**,女,妇科,宫颈HPV感染;宫颈HPV感染;宫颈癌IA1期;轻度贫血;支原体感染,2024/1/2 9:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，09:00 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适。体格检查：腹软，无压痛及反跳痛。目前诊断：宫颈高级别鳞状上皮内病变，宫颈HPV感染。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：（一）根据病史、体检及辅助检查结果，目前诊断同上。（二）宫颈鳞状上皮内病变（CIN）是与宫颈癌密切相关的一组癌前病变，与性生活紊乱、吸烟密切相关。90%以上CIN有HPV感染。同时因其生长特点，单凭局部活检不能排除更高级别病变及浸润癌可能，为明确病变是否存在更高级别，为进一步明确诊断，建议行宫颈锥切术，根据病检结果，决定进一步治疗方案：术后病检提示病变未升级，手术切缘阴性则亦可达治疗目的，但术后需严密随诊；若病变未升级，但病变切缘阳性则需再次手术可能；若病变升级如已发展为浸润癌，则需扩大手术范围，术后有辅助放化疗可能，且预后差，易复发转移。手术方式可选择宫颈环形电锥切术或宫颈冷刀锥切术，两种术式各有利弊，宫颈冷刀锥切手术范围较大，损伤大，出血多，但切缘判断较准确。宫颈环形电锥切术相对手术范围小，恢复快，但因电灼伤，对切缘判断不完全准确。具体方式可根据患者及家属意愿。与患者沟通后决定今日行宫颈环形电锥切术。手术预期：锥形完整切除病变组织，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1）最后确诊根据病检结果，并决定进一步治疗方案：术后病检提示病变未升级或原位癌，手术切缘阴性则可严密随诊或2-3个月后来行子宫全切术；但病变切缘阳性则需再次手术可能；若病变提示已升级如为浸润癌，则需2-3月后来院行手术治疗，术后有辅助放化疗可能，且预后差，易复发转移。2）术中、术后可能发生宫颈创面出血，甚至大出血，尤其发生于术后3天内，7-10天新生血管形成、术后两周宫颈创面痂片脱落均可能致大出血，术中仔细操作，严密止血，术后必要时阴道内填塞纱布，24小时取出，若术后发生大出血，需多次反复阴道内填塞纱布止血，必要时甚至需考虑再次手术止血可能；3）术后感染可能，术中严格无菌操作，围术期予抗生素预防感染。4）术前血压偏高，波动于144-159/84-87mmHg，回顾病史患者否认既往高血压病史，密切关注血压变化，必要时药物降压治疗。 + +2024年1月2日09时27分 +金祖坚 +2024年1月2日09时35分" +32276,65,胡**,男,心血管内科,肝功能不全;高度房室传导阻滞;高血压病3级（极高危）;前列腺增生;心脏起搏器植入术后;晕厥;主动脉瓣关闭不全,2024/1/5 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，08:27 术前夏淑东主刀医师查房记录 + 主诉：患者感头晕，无意识丧失再发。查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，口角不歪，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验稳准，脑膜刺激征阴性。辅助检查：(2024-01-05)凝血功能常规(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14s↑，纤维蛋白原 4.75g/L↑；电解质未见明显异常。诊断：1.高度房室传导阻滞 2.高血压 3.主动脉瓣置换术后 4.肺腺癌术后。今夏淑东主刀医师查房示：患者老年男性，急性病程，1天来发作意识丧失3次，伴黑洌伴右侧肢体抽搐2次，数秒-1分钟后可缓解，醒后无胸闷气急等不适。我院动态心电图示高度房室传导阻滞，由此引起的≥2.0s长R-R间歇共224次，最长7.0s，存在心脏起搏器植入强适应症，术前检查未见明显手术禁忌，向患者及家属告知病情，患者及家属获悉后同意行永久性心脏起搏器植入术。予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染治疗，辅以抗凝治疗，已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行起搏器植入术，术后关注生命体征�� + + +2024年1月5日08时30分 + + +" +525779,8,熊**,男,泌尿外科,肾输尿管结石;输尿管结石,2024/1/1 18:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-01，18:43 术前主刀医师查房记录 + 左腰痛。左肾叩击痛，左输尿管行径有压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。辅助检查暂无更新。诊断：1.左肾输尿管结石今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况良好，左肾输尿管结石伴积水诊断明确，患者手术意愿强烈，手术指征明确，完善术前宣教与术前检查，排除手术禁忌症后拟于明日行左侧经尿道输尿管镜碎石取石术，嘱患者做好术前准备，术前予以左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗，续观。 + +黄光毅 +2024年1月1日18时44分 + + +" +137110,3,金**,男,心胸外科,高血压;纵隔肿物;纵隔肿物,2024/1/2 11:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，11:09 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2023-12-29 11:17，本院)行纵膈CT平扫检查提示：前纵隔结节灶，良性病变考虑，建议随诊。附见：轻度脂肪肝。1、纵隔肿物 2、高血压。今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现纵隔肿物1年余”入院，影像学提示前纵隔结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔病损切除术”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月2日11时11分 + + +" +503711,4,龚**,男,普外科,多发性肝囊肿;肝囊肿;高血压;肾囊肿;脂肪肝,2024/1/2 15:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，15:03 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。肠鸣音4次/分。 (2024-01-02 10:03，本院)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 脂肪肝； 肝内多发囊性块，多囊肝待排诊断： 1.肝囊肿；2. 高血压；3.脂肪肝 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“肝囊肿 ”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下肝囊肿去顶术 ”。 + +唐 +2024年1月2日15时04分 + + +" +1379884,11,杨**,女,妇科,肠粘连;胆囊结石;胆囊炎;高血压;冠心病;外阴赘生物;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤,2024/1/3 9:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，08:12 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 自述无不适。妇科检查：外阴阴性，左侧大阴唇下方见一枚0.5*0.3cm褐色赘生物，质地中等，无压痛，边界清楚，阴道畅，宫颈轻糜，无举痛，宫体平位，如孕4+月大，表面不光整，无明显压痛，双侧附件无殊↓结合病史、查体及辅助检查，目前诊断： 子宫多发肌瘤，冠状动脉狭窄，胆囊结石，胆囊炎，高血压。 + 今朱斌主任医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者中年女性，无生育要求，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示肌瘤直径≥4cm，近8cm，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者要求保留子宫，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，外阴赘生物切除术，备肠粘连松解术 。手术指征： 子宫肌瘤持续增大，患者有手术意愿；外阴赘生物，性质不明，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，二级护理，术前禁食。 + +2024年1月3日08时25分 +朱斌 +2024年1月3日08时30分" +409876,25,刘**,女,妇科,肠粘连;肺结节;腹膜子宫内膜异位症;肝囊肿;卵巢囊肿;卵巢子宫内膜异位囊肿IV期;轻度贫血;肾囊肿;输卵管切除术后;支原体感染;子宫腺肌症;左侧输卵管积水,2024/1/5 17:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-2，17:09 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，查体：外阴无殊，阴道畅，可见少许黄色分泌物，宫颈赏光，表面可见一大小约3mm的紫蓝色病灶，质硬，子宫前位，正常大，无压痛，右附件区可触及一包快，大小约4-5cm，活动度差，无压痛，左附件区触及一包快，大小约5cm，无压痛。目前诊断：卵巢囊肿，左侧输卵管积水，子宫腺肌症，肝囊肿，肾囊肿，肺结节，右侧输卵管切除术后，今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：根据患者病史、查体以及辅助检查，卵巢囊肿首先考虑内异囊肿，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，因附件包块＞5cm，且性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后首选开腹患侧卵巢囊肿剔除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，患者超声提示左侧输卵管积水可能，患者无生育要求，可术中一并切除左侧输卵管。目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下患侧卵巢囊肿剔除术，患侧输卵管切除术，备盆腔粘连松解术，备盆腔内异病灶电凝术。手术指征：卵巢囊肿＞5cm，性质不明，左侧输卵管积水考虑；手术必要性：卵巢囊肿，性质不明，左侧输卵管积水，如不处理，卵巢囊肿有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，明确诊断，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因内异囊肿盆腔粘连严重，术中可能需要举宫可能，经阴道操作有感染风险，术前予以头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + +2024年1月2日17时15分 +金祖坚 +2024年1月2日17时20分" +6318070,8,陈**,女,泌尿外科,高血压3级，很高危组;泌尿系结石;肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄;糖尿病,2024/1/4 15:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，09:18 术前主刀医师查房记录 + 无诉明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。.1.右肾输尿管结石伴有积水和感染 2.高血压3级，很高危组 3.糖尿病 今张诚主刀医师查房示：患者今无明显不适，现完善相关检查，右肾输尿管结石伴有积水和感染，诊断明确，具备手术指证，排除手术禁忌，拟明日行右侧经尿道输尿管软镜钬激光碎石取石术+右侧D-J管置换术，解除��阻，缓解肾积水，保护肾功能，术前予★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 12小时一次 预防感染，待术续观。 + +张诚 +2024年1月3日09时22分 + + +" +612731,17,龚**,男,心胸外科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑萎缩;心房颤动;纵隔支气管源性囊肿;纵隔肿物,2024/1/3 8:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:10 术前主刀医师查房记录 + 咳嗽咳痰，伴呼吸困难、吞咽胸骨后哽咽感。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2023-12-25 18:10，本院)行胸部CT平扫检查提示：两肺感染，请结合临床复查。两肺慢性支气管病变。两肺纤维增殖灶考虑。右肺下叶脊柱旁慢性炎症伴间质性改变考虑。心脏形态饱满。主动脉及冠脉钙化。冠脉高密度影，请结合临床病史。前纵隔不规则高密度影，请结合临床复查。附见：右侧第4肋骨形态欠规整。 1.前纵隔占位 2.房颤 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.高尿酸血症 5.陈旧性脑梗死 6.高血压 今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示前纵隔不规则高密度影，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔病损切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月8日08时10分 + + +" +1305462,14,柳**,女,神经外科,垂体恶性肿瘤;垂体恶性肿瘤;垂体瘤;高血压;甲状腺术后;颅内占位性病变;脑膜瘤;血肿瘤标志物升高,2024/1/3 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，08:48 术前主刀医师查房记录 + 无殊 神清，精神佳，言语清楚，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，双侧肢体肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。1.前颅底占位 脑膜瘤可能 鞍区占位 垂体瘤可能2.高血压病 3.甲状腺术后 今张建民主任医师查房示：患者老年女性，因“检查发现前颅底、鞍区占位3月余”入院，目前患者无明显不适，一般情况稳定，患者诊断明确，有手术指征。排除手术禁忌，拟明日行内镜下经鼻蝶窦垂体病损切除术+内镜下颅底肿瘤切除术，完善术前谈话签字及风险评估。术前予以克林霉素联合奥硝唑预防感染。 + + +2024年1月3日08时53分 + + +" +19868,78,黄**,男,脊柱外科,肺结核个人史;腹股沟疝术后;骨质疏松;前列腺增生;腰椎骨折L1;腰椎骨折L1,2024/1/3 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，09:54 术前主刀兼代主治医师查房记录 + 患者诉腰部疼痛，NRS：3。 + 查体：神清，意识清楚，面容安详，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；胸腰椎生理曲度存在，无明显侧弯畸形；L1椎体间隙压痛阳性，椎旁肌压痛阴性，叩击痛阳性，活动明显受限。双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双侧大腿长、短收肌肌力5级，双侧跖屈肌力、[趾背伸肌力均为5级；双下肢肌张力正常。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性。双侧髋关节活动可，双膝反射、跟腱反射正常；病理反射未引出。双下肢远端皮温尚可，足背动脉搏动可及。 + (2024-01-03 09:31，本院)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；2.二尖瓣、三尖瓣轻度反流；3.脂肪肝 ； 肝囊肿； 胆囊壁毛糙；4.双下肢动脉硬化伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-02 16:15，本院)行以T12为中心胸腰椎MR平扫检查提示：L1椎体压缩性骨折。胸腰椎退变。附见：肝及两肾囊性灶。 + 诊断：1、腰椎骨折L1 2、骨质疏松 3、前列腺增生4、腹股沟疝术后 5、肺结核个人史 + 今刘伟副主任医师兼代主治医师查房示：患者目前主诊断腰椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原��肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024年1月3日09时56分 + + +2024年1月3日09时56分" +54253,20,虞**,男,泌尿外科,高血压;前列腺增生;肾结石;输尿管结石;输尿管支架置入术后,2024/1/4 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，09:09 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查暂未更新；诊断：1.前列腺增生 2.高血压 3.双侧输尿管支架置入术后。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，今日续予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次 抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年1月4日09时11分 + + +" +769962,4,赵**,女,骨科,半月板损伤;高血压;膝关节副韧带断裂;膝关节副韧带断裂,2024/1/2 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，10:31 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉右膝疼痛。 +查体和辅助检查：神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分。双下肢等长，右膝关节未见明显肿胀，外侧轻度疼痛，无明显活动受限，局部未见皮温升高，右膝内侧应力试验阳性，右下肢末梢血运及感觉未见明显异常。病理征未引出，双下肢无水肿。(2023-12-31 11:56，本院)行右膝关节正侧位检查提示：右膝关节未见异常X线表现。(2023-12-31 12:04，本院)行双膝关节CT平扫检查提示：两侧膝关节少量积液。(2024-01-02 08:18，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-02 08:27，本院)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 脂肪肝；3. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-02 09:26，本院)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发小结节，倾向良性病变，增殖灶考虑，建议复查。附见：甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。 脂肪肝。(2024-01-02 09:35，本院)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 111g/L↓；(2024-01-02 09:16，本院)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 29.3/μL↑，上皮细胞 25/μL↑； +诊断：1.右膝外侧副韧带损伤 2.右膝半月板损伤 3.高血压 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：结合患者MRI检查结果及查体结果，目前考虑患者为右膝外侧副韧带损伤，存在手术指征，拟行手术治疗，目前完善相关检查诊断明确，未见明显手术禁忌症，已充分告知患者手术相关风险及可能出现的并发症，表示理解明白，签署手术知情同意书，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月2日10时37分 + + +" +1698075,10,陈*,男,普外科,肛瘘;肛瘘,2024/1/2 9:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，09:38 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺��吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 (2024-01-02 08:31，本院)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺增殖钙化灶。(2024-01-02 08:52，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。目前诊断：肛瘘今王建伟主刀医师查房示：患者拟明日局麻下行“肛瘘切除术”，相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年1月2日09时39分 + + +" +170391,27,楼**,男,心血管内科,陈旧性脑梗死;肺结节;肝囊肿;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;肾功能不全;心房颤动,2024/1/4 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，10:04 术前冯超主刀医师查房记录 + 主诉：患者无明显不适。呼吸：17次，脉搏：69次，血压high：125mmHg，血压Low：74mmHg，神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性。 辅检：(2024-01-03 11:18，本院)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 502.2pg/ml↑；(2024-01-03 11:30，本院)生化全套(生化检验)：脂蛋白α 628.6mg/L↑，总蛋白 58.4g/L↓，白蛋白 38.1g/L↓，总胆汁酸 10.1μmol/L↑，尿素 18.56mmol/L↑，肌酐 143μmol/L↑，胱抑素-C 2.03mg/L↑，视黄醇结合蛋白 74.9mg/L↑，氯 110.9mmol/L↑，估计肾小球滤过率 45ml/min・1.73m2↓；(2024-01-03 13:49，本院)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：甲状腺素 61.61nmol/L↓；(2024-01-03 10:59，本院)行（无痛）经食道常规心脏超声检查、三维成像检查提示：左房及左心耳内轻度自发显影，未见明显血栓形成；左心耳排空速度减低。(2024-01-03 11:16，本院)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发磨玻璃结节，较前（2019-09-07）大致相仿，请结合临床定期随诊复查。两肺肺气肿。左肺肺大泡。两肺散在纤维增殖灶，较前大致相仿。主动脉及冠脉钙化。冠脉支架植入术后。两侧胸膜局部增厚。附见：肝脏及右肾多发低密度灶。(2024-01-03 14:27，本院)行甲状腺彩超检查检查提示：甲状腺右叶囊性结节 TI-RADS 2类。(2024-01-04 08:56，本院)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝多发囊肿。诊断：1、心房颤动 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 2、高血压2级（很高危组） 3、肾功能不全 4、肾结石 5、前列腺增生 6、高尿酸血症 7、陈旧性脑梗死 8、肺结节 肺气肿 肺大泡 9、甲状腺结节 10、肝囊肿今冯超副主任医师查房示：患者老年男性，既往冠心病、高血压、脑梗死病史，外院多次查心电图提示心房颤动，诊断明确，存在射频消融指征。完善术前检查，未见明显手术禁忌，拟今日行房颤射频消融术。完善术前准备工作。药物治疗暂无变化，继续观察。 + + +2024年1月4日10时08分 + + +" +232673,110,吴**,女,心血管内科,高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;脑缺血;胃息肉;周围性眩晕，其他的,2024/1/4 9:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，09:28 术前李亮主刀医师查房记录 + 主诉:患者诉流涕。呼吸：19次，脉搏：65次，体温_耳表：36.7℃，血压high：115mmHg，血压Low：60mmHg，神志清，精神软，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及明显音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢无明显水肿。辅检：(2024-01-03 09:55，本院)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.57×10^12/L↓，血红蛋白测定 114g/L↓，红细胞比积测定 34%↓，血小板体积分布宽度 10.3%↓；(2024-01-03 11:30，本院)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.13mmol/L↓，脂蛋白α 1061.6mg/L↑，总蛋白 61.4g/L↓，白蛋白 38.4g/L↓，钙 2.1mmol/L↓；(2024-01-03 14:54，本院)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大。诊断：1.头晕待查：脑血管意外？周围性眩晕？ 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压1级（很高危组） 4.甲状腺结节 5.胃息肉 6.慢性萎缩性胃炎 7.结肠息肉 8.脑缺血。今术前李亮主刀医师查房示：患者术前检查未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。完善术中准备。患者诉流涕，无发热，考虑上呼吸道感染，对症治疗。 + + +2024年1月4日09时32分 + + +2024年1月4日10时02分" +69127,189,吴**,男,普外科,2型糖尿病;陈旧性肺结核;肝血管瘤;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;甲状腺结节;颈动脉斑块;慢性阻塞性肺疾病;肾囊肿,2024/1/2 14:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，14:15 术前主刀医师查房记录 + 无殊。查体：气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示： 甲状腺双侧叶多发结节（右叶中极结节 TI-RADS 4a类；余结节 TI-RADS 3类）。1.双侧甲状腺结节 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 3.高血压 2级 很高危 4.慢性阻塞性肺疾病 5.2型糖尿病 6.陈旧性肺结核 7.肝血管瘤 8.双侧颈动脉多发斑块形成 9.肾囊肿 肾结石 前列腺增生今郑毅雄主任医师及许寿星主刀医师术前查房示：患者诊断明确，双侧甲状腺结节，肿块逐渐增大，手术指征明确，拟今日完善甲状腺结节穿刺活检，拟明日安排消融手术治疗。 + + +2024年1月2日14时16分 + + +" +604633,6,朱**,女,普外科,高血压;甲状腺结节;右侧甲状腺恶性肿瘤;左侧结节性甲状腺肿,2024/1/2 10:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，10:40 术前主刀医师查房记录 + 无殊，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，右侧甲状腺可扪及一枚结节，大小约1.5*1cm，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2023-12-28 08:12，本院)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（右叶上极结节 TI-RADS 4a类；余结节 TI-RADS 3类）。1.双侧甲状腺结节 2.高血压。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，超声提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月2日10时40分 + + +" +1061500,17,吴**,女,普外科,胆囊术后;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/1/2 12:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，12:11 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，颈部未见明显肿大，左侧甲状腺可扪及一枚结节，大小约2*1cm。未听见甲状腺血管杂音。 (2023-12-15 09:42，本院)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 脂肪肝； 胆囊切除术后；2. 甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶中极结节 TI-RADS 4a类；余结节 TI-RADS 3类）(2023-12-19 09:34，本院)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）1.双侧甲状腺结节 2.胆囊切除术后。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节穿刺病理恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月2日12时11分 + + +" +1197941,11,甄**,男,脊柱外科,2型糖尿病;动静脉瘘伴狭窄;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱;脑梗死个人史;前列腺增生;肾性贫血;心功能不全;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;胰腺囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/3 9:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，09:18 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：左下肢疼痛明显 +查体及辅助检查：左下肢直腿抬高阳性； +诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛(L4/5 L3/4) 腰椎管狭窄 2.型糖尿病 3、高血压 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 5、脑梗死个人史 6、前列腺增生 7、肿瘤标志物升高 8、胰腺囊肿 9、肺结节 10、甲状腺双侧多发结节 TI-RADS 3类 11.动静脉内瘘狭窄 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 心功能不全 慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，左下肢外侧疼痛，结合影像学提示L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行脊柱内镜下腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-01-08 09:28 + + +2024-01-08 09:38" +655476,15,俞**,男,脊柱外科,2型糖尿病;肺结节;肺气肿合并肺大泡;肺炎;高血压;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈椎间盘突出;慢性支气管炎;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;一度房室传导阻滞;主动脉硬化,2024/1/4 8:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，08:28 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：主诉同前 +查体及辅助检查：查体同前；(2024-01-03 13:33，本院)行(四肢)神经传导速度测定+肌电图+F波检查提示：MNCV、SNCV、F波：所查神经未见明显异常。 ；H反射：左右胫神经H反射潜伏期延长。 ；EMG：左腓肠肌（内侧头）检肌有神经源性损害，表现为放松时可见少量的自发电位（包括纤颤、正锐），轻收缩状态下可见MUP电位时限正常、波幅正常。余检肌未见明显异常。 ； ；请结合其他相关检查！。(2024-01-03 11:47，本院)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎动力位片过屈活动度不良。(2024-01-03 11:46，本院)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变。(2024-01-03 10:33，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.一度房室传导阻滞； ；3.下壁、前壁、前侧壁T波改变。 +诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5） 2.腰椎管狭窄（L4/5） 3.颈椎间盘突出 3、高血压 4、糖尿病 5、肺结节 6、甲状腺结节 7.冠状动脉粥样硬化性心脏病8.慢性支气管炎 9.两肺肺气肿及肺大疱 10.右肺下叶慢性炎症 11.主动脉及冠状动脉硬化 12.一度房室传导阻滞 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行脊柱内镜下腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;患者糖尿病，术区予头孢呋辛1.5g 静滴一次预防感染，病情续观。 + + +2024-01-04 08:48 + + +2024-01-04 08:58" +389564,17,刘*,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/1/2 10:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，10:26 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 (2024-01-02 09:21，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.逆钟向转位。(2024-01-02 08:39，本院)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺增殖钙化灶。附见：脂肪肝。(2024-01-02 09:35，本院)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 38.5%↓，单核细胞百分比 10.8%↑，嗜碱性粒细胞百分比 1.6%↑，红细胞体积分布宽度 11.6%↓，血小板体积分布宽度 11.7%↓；(2024-01-02 10:19，本院)生化全套(生化检验)：甘油三酯 3.72mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.87mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶 61U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 117.6U/L↑；目前诊断：1、混合痔 2、反流性食管炎 3、左臂肱骨骨折术后 4、脂肪肝今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，拟明日局麻下行“混合痔切除术”，相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年1月2日10时29分 + + +" +449866,45,朱**,女,普外科,高血压;甲状腺结节;糖尿病;左侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/2 12:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，12:56 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2023-12-27 13:41，本院)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）(2023-12-30 09:52，本院)行甲状腺彩超检查+超声弹性成像检查提示：1. 甲状腺双侧叶结节（其中左叶结节 TI-RADS 6类，右叶结节 TI-RADS 3类）；2. 双颈部未见明显肿大淋巴结。1.左侧甲状腺结节：乳头状癌？ 2.高血压 3.糖尿病。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节穿刺病理恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月2日12时57分 + + +" +441819,17,董**,男,普外科,边缘区淋巴瘤;高血压;甲状腺结节;甲状腺结节;慢性乙型病毒性肝炎;糖尿病,2024/1/2 12:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，12:38 术前主刀医师查房记录 + 无诉不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，右侧甲状腺可扪及一枚结节，大小约3*2.5，界清，形态规则，左侧可扪及一枚结节，大小约2*1cm，颈部未触及肿大淋巴结。(2023-12-26 13:47，本院)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶结节（左叶多发） TI-RADS 3类。1.双侧甲状腺结节 2.边缘区淋巴瘤（胃MALT） 3.胰腺低密度影：IPMN考虑 4.乙肝 5.糖尿病 6.高血压。今郑毅雄主任医师及许寿星主刀医师术前查房查房示：患者双侧甲状腺结节诊断明确，肿块逐渐增大，手术指征明确，拟今日完善甲状腺结节穿刺活检，拟明日安排消融手术治疗。 + + +2024年1月2日12时39分 + + +2024年1月2日14时20分" +1457084,13,邹**,男,骨科,软组织挫伤;损伤;指骨骨折,2024/1/3 14:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，10:25 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左手肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，左手环指肿胀，畸形。局部压痛，皮温升高。左环指局部可及骨擦音、骨擦感，患肢屈伸活动受限。余左手各指活动可，感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：(2024-01-02 15:57，本院)行左手CT平扫检查提示：左手外固定后复查：左手第4指近节指骨头骨折，请结合临床。 + 当前诊断：1.左手第4指近节指骨骨折；2.左手第四中节指骨基底骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年男性，因“骑车摔倒致左手环指疼痛伴活动受限5天”入院，患者左手第4指近节指骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月3日10时27分 + +2024年1月3日10时28分" +1459517,11,张**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;胸闷,2024/1/4 16:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，11:50 李齐明术前主刀医师查房记录 + 阵发性心悸不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 辅助检查：(2024-01-04 10:49)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：胸部CT平扫未见明显异常。(2024-01-04 11:23)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 70～127次/分（平均：88次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共5次，其中短阵房性心动过速1阵，最长持续3个心搏。3.偶发室性早搏共2次，单发，双源。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.甲状腺功能减退症今李齐明主刀医师兼副主任医师查房示：患者，中老年女性，此次因“胸闷1周”入院；主要表现：胸闷，感心悸；查体、辅助检查暂无殊。暂予心内科常规护理，改善甲状腺功能等对症治疗，完善相关检查排除禁忌后拟今日行冠脉造影评估血管，根据结果拟定治疗方案。 + + +2024年1月4日11时55分 + + +" +1684298,24,马*,男,骨科,黑色素瘤;黑色素瘤;阑尾术后;软组织感染;手术后切口愈合不良,2024/1/3 16:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，10:36 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右食指肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：患者神志清，对答切题。心肺腹查体未见明显异常。见右食指残端，指骨外露；残端伤口皮肤发黑。右食指肿胀。右上肢肢端活动及感觉无殊。 + 检查检验：(2024-01-02 09:08，本院)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，增殖灶考虑，建议半年复查。两肺上叶、右肺下叶增殖灶。 ；附见：轻度脂肪肝。(2024-01-03 12:27，本院)行右手MR平扫检查提示：右手食指肿瘤术后改变，食指残端感染，食指近节指骨骨髓水肿，请结合临床病史。 + 当前诊断：1.右食指软组织感染 2.右食指黑色素瘤切除术后 3.阑尾切除术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年男性，因“右食指肿瘤术后1月”入院，患者右食指软组织感染，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月3日10时38分 + +2024年1月3日10时39分" +436924,72,吴**,男,泌尿外科,胆囊结石;高血压伴脑并发症;高血压伴脑并发症;脑梗死个人史;前列腺增生;肾囊肿,2024/1/9 9:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，09:01 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。无。目前诊断：1.前列腺增生 2.高血压伴脑并发症 3.脑梗个人史 4.双肾囊肿 5.胆囊结石 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行膀胱镜检查，与患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月9日09时02分 + + +" +151921,26,方**,男,泌尿外科,肺炎;高血压;泌尿系结石术后;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管息肉;输尿管狭窄;双肾结石,2024/1/2 17:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，17:13 术前主刀医师查房记录 + 查体无殊，二便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-01-02 10:10，本院)行全腹部CT平扫检查提示：右侧输尿管上段多发结石，以上尿路扩张积水。两肾多发小结石。十二指肠降部憩室，回盲部憩室。附见：冠状动脉粥样硬化。 1.右侧输尿管结石伴积水和感染 2.双肾结石 3.肺炎 4.高血压 5.双侧泌尿系结石术后今黄光毅主刀医师查房示：患者左侧输尿管多发结石，肾积水明显，无法自行排出，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，患者肺炎病史，告知术后肺炎加重可能，术中结石感染支架支架置入可能，表示知情理解，术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 执行一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年1月2日17时15分 + + +2024年1月2日17时16分" +1360350,5,楼**,女,骨科,N窝囊肿;膝骨关节炎;左膝半月板损伤;左膝骨关节炎,2024/1/2 14:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，14:36 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左膝关节后方疼痛 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，左膝关节N窝处可见一约3cm*3cm肿块，质地硬，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼痛不受限，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 暂无更新。 + 目前诊断：左膝N窝囊肿 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张���遵嘱执行。 + + +2024年1月7日14时48分 + + +" +958542,9,傅**,男,脊柱外科,胆囊切除术后;颈椎病;颈椎病（C5/6、6/7）;阑尾切除术后;糖尿病,2024/1/3 16:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，16:51 术前主刀医师查房记录 + 患者左肩背部疼痛伴左手麻木，查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。颈椎无明显畸形，颈部无明显压痛及叩击痛，颈椎活动度下降，臂丛牵拉试验及压头试验阴性，四肢肌力正常，左手各指皮肤感觉麻木，腰部无明显压痛、叩击痛，腰椎活动度良好，双下肢直腿抬高试验（-），生理反射存在，病理征未引出。诊断：颈椎病（C5/6、6/7）2.糖尿病 3.胆囊切除术后 4.阑尾切除术后。今胡庆丰主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，诊断为颈椎病（C5/6、6/7）。颈5-6，6-7间盘脱出，明显压迫脊髓，为本次病情的主要责任节段，保守治疗无效，具有明确的手术指征，需手术治疗。手术的方式拟行颈前路突出颈椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合+钢板螺钉内固定术。手术的目的为切除突出颈椎间盘，解除脊髓压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。围手术期存在脊髓损伤加重致瘫痪的的可能。术中存在术区重要血管神经（损伤喉返神经引起声音嘶哑及饮水呛咳、损伤气管引起呼吸困难、损伤食管引起食管瘘等）；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、窒息甚至死亡、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在椎间不融合、融合失败后期需要翻修；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在钢板螺钉断裂及融合器松动、塌陷、移位、失效、排斥反应等可能,需要再次手术翻修可能；术后人工骨排斥、感染、不融合的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年1月3日16时55分 + + +2024年1月3日16时59分" +35718,10,宋**,男,心胸外科,鼻窦炎;肾结石;支气管源性囊肿;纵隔肿物,2024/1/2 14:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，14:56 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。 检查检验：(2023-12-28 13:37，本院)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.4×10^9/L，单核细胞百分比 15.1%↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，血小板计数 115×10^9/L↓；(2023-12-28 14:55，本院)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.06mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.98g/L↓，载脂蛋白B 0.59g/L↓，前白蛋白 196mg/L↓，视黄醇结合蛋白 24.4mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 30.48mg/L↑，超敏C反应蛋白 6.2mg/L↑；(2023-12-28 15:18，本院)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：鳞状细胞癌相关抗原 3.4ng/ml↑；(2023-12-28 13:37，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2023-12-28 14:05，本院)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 3.4 %（绝对值增加 90 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2023-12-28 15:13，本院)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶小斑片影，慢性炎症考虑，建议复查。两肺少许纤维增殖钙化灶。气管憩室。冠脉钙化。前上纵隔小结节，请随诊。附见：右肾小结石。(2024-01-02 09:04，本院)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流 ； 心动过缓；2. 肝胆胰超声未见明显异常；3. ���肾小结石； 前列腺增大伴钙化；4. 右颈IV区一淋巴结形态饱满； 左颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；5. 双侧颈动脉内中膜不均增厚；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-02 11:32，本院)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧额叶、侧脑室旁缺血性改变。附见：鼻窦炎。诊断： 1.纵隔肿物 2.右肾结石 3.鼻窦炎 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现纵隔肿物6天”入院，胸部CT提示前上纵隔小结节，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日行“胸腔镜下纵隔病损切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月2日15时16分 + + +" +58170,206,叶**,女,普外科,高血压;甲状腺结节;焦虑状态;粒细胞缺乏;乳腺肿瘤;乳腺肿瘤术后,2024/1/2 13:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，13:07 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。彩超提示“甲状腺左叶结节 TI-RADS 4a类”。1.左侧甲状腺结节 2.乳腺癌术后 3.焦虑 4.高血压。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，超声提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月2日13时08分 + + +" +1739545,4,杨**,男,普外科,胆囊癌;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊肿物;肝囊肿;高血压;肾囊肿;矽肺,2024/1/2 20:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，20:13 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-01-02 11:01，本院)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 54.5%，淋巴细胞百分比 26.2%，红细胞计数 4.19×10^12/L↓，血红蛋白测定 120g/L↓，血小板计数 172×10^9/L；(2024-01-02 11:08，本院)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.54mmol/L，总胆固醇 3.8mmol/L，直接胆红素 6.3μmol/L，间接胆红素 5.8μmol/L，白蛋白 45g/L，丙氨酸氨基转移酶 66U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 29U/L；诊断：1.胆囊肿物 2.胆囊结石 3.矽肺 4.高血压 5.肝囊肿 6.肾囊肿 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“胆囊肿物”，怀疑胆囊癌。积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月2日20时14分 + + +" +914735,50,郑**,女,神经外科,静脉炎;三叉神经痛;三叉神经痛;抑郁状态,2024/1/3 8:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，08:52 术前主刀医师查房记录 + 右侧面部发作性疼痛 +神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。辅助检查未见明显异常。1.右侧三叉神经痛 2.抑郁症 3.痔疮术后今陈毅力主刀医师查房示：患者一般状况可，诉偶有右侧面部发作性疼痛，继续予以止痛治疗，患者手术意愿强烈，继续完善相关检查，排除手术禁忌后，拟明日行微血管减压术。 + +陈毅力 +2024年1月3日08时53分 + + +" +1739307,4,朱**,女,脊柱外科,2型糖尿病;胆囊切除术后状态;肌间静脉血栓形成;锁骨骨折术后;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;脂肪肝,2024/1/3 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，08:31 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀部、右大腿前方疼痛，NRS3分。 +查体及辅助检查：呼吸：20次，脉搏：79次，体温_耳表：36.7℃，神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹���，中上腹可见陈旧性手术瘢痕，全腹无压痛、反跳痛；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限，下腰部压痛（+），无明显叩击痛，右大腿后外侧、右小腿后外侧及外踝感觉稍减退；双侧[长伸肌肌力5级，双侧髋关节活动度可，双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-），右下肢直腿抬高试验45°（+），左下肢直腿抬高试验（-），双下肢足背动脉可及，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。余肢未见异常。。(2024-01-02 10:13，本院)行腰椎MR平扫检查提示：1、腰椎退行性变。L3椎体脂肪沉积考虑。2、腰椎间盘变性伴L1/2椎间盘膨出，L3/4、L4/5椎间盘膨突，L2/3、L5/S1椎间盘突出（右后型）。附见：T11椎体脂肪沉积。 +1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L2/3） 2.腰椎管狭窄症 3.2型糖尿病 4.胆囊切除术后 5.左锁骨骨折术后 6.脂肪肝 7.双下肢肌间静脉血栓形成 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L2/3、L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者临床症状为大腿前方疼痛，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行“腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术”，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年1月3日08时35分 + +2024年1月3日08时47分" +1365241,9,陈**,男,心血管内科,高尿酸血症;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;颈动脉硬化伴多发斑块形成,2024/1/3 17:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，08:27 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-01-02 15:16，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.V4导联T波改变。(2024-01-03 07:43，本院)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.01ng/ml；(2024-01-03 11:23，本院)生化全套(生化检验)：钾 3.83mmol/L，钠 140.4mmol/L，氯 108mmol/L，钙 2.03mmol/L↓；1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后；2.高血压病1级，很高危今李亮副主任医师查房示：患者中年男性，此次因“胸痛2天余”入院。完善相关检验检查，予抗凝、抗血小板、调脂、稳定斑块、控制血压等对症支持治疗，排除禁忌后今日行冠脉造影处理剩余病变。 + + +2024年1月3日08时31分 + + +2024年1月3日08时34分" +1741236,3,陈**,女,心血管内科,"低蛋白血症;淀粉样变性心脏病;多发性骨髓瘤;房性期前收缩[房性早搏];高脂血症;肾病综合征,其他的;室性期前收缩;心功能不全;胸闷",2024/1/3 10:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，16:55 术前主刀医师查房记录 + 乏力。神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢轻度凹陷性水肿；双下肢肌力4级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：高敏肌钙蛋白T 0.103ng/ml↑↑；诊断：1.乏力待查：心功能不全？冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 2.心包积液 3.高脂血症 4.胆囊结石。今李齐明副主任医师查房示：患者中年女性，因“乏力10余天”入院，查体双下肢无水肿；双下肢肌力4级，肌张力正常。既往无殊。入院完善肌钙蛋白明显升高，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影术，续观。 + + +2024年1月2日16时59分 + + +" +6337598,2,刘**,女,产科,产3次;单胎活产;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;脐带血管前置;妊娠合并贫血;妊娠合并右卵巢囊肿（畸胎瘤）;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫？;孕38+周;孕3次;左侧输卵管系膜囊肿,2024/1/5 16:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，12:30 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-01-02 11:07)血常规：血红蛋白测定 97g/L↓目前诊断：脐带血管前置，胎儿宫内窘迫？，妊娠合并右卵巢囊肿，妊娠合并贫血，孕3次，产2次，孕38+周，高龄经产妇。今杨慧燕主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，血管前置状态，相关情况告知后孕妇及家属同意急诊剖宫产终止妊娠。1.手术指征：脐带血管前置；2.手术必要性：脐带血管前置，继续待产或阴道分娩过程中可能出现胎膜早破，急性胎宫内儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求急诊剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。结合其血红蛋白监测结果，予补充诊断：妊娠合并贫血，术中注意仔细操作，减少出血，同时出血后予补铁对症处理。 + +2024年1月2日12时32分 + +2024年1月2日12时47分" +1728697,5,吴**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/1/4 13:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，8:47 术前主刀医师查房记录 + 胸闷。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢轻度凹陷性水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-04 )行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 50～86次/分（平均：60次/分）；2.偶发房性早搏共28次，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续6个心搏，成对房早1对，单发房早12次。诊断：1.胸闷待查：心功能不全？冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 2.高血压 3.眩晕症。今李齐明副主任医师查房示：患者老年男性，因胸闷1月余入院，查体无殊，既往高血压病史。完善检查，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影术，关注患者术后胸闷胸痛等情况，明日复查肌钙蛋白等指标。 + + +2024年1月4日08时50分 + + +" +6327441,5,赵**,男,心血管内科,高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病,2024/1/4 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，07:32 术前李亮主刀医师查房记录 + 主诉：未诉明显不适。呼吸：17次，脉搏：68次，血压high：128mmHg，血压Low：75mmHg，神志清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。 辅检：(2024-01-03 11:30，本院)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.14mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.1mmol/L↓，载脂蛋白B 0.48g/L↓，胱抑素-C 1.12mg/L↑；(2024-01-04 09:44，本院)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 58～107次/分（平均：69次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共11次，单发。 ； ；3.偶发室性早搏共73次，单发，双源，时呈间位型。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 2.高血压病2级 很高危 3.糖尿病。今术前李亮主刀医师查房示：患者老年男性，既往冠心病病史，为处理剩余冠脉病变来院。完善术前检查未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影及冠脉介入治疗。 + + +2024年1月4日07时34分 + + +2024年1月4日08时09分" +1734306,6,王**,女,妇科,早期人工流产;早孕;重度贫血,2024/1/11 10:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-3，8:28 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，生命体征平稳，腹软。辅助检查：(2024-01-02 16:00)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白测定 63g/L↓。目前诊断：早期人工流产，中度贫血。今金祖坚医师术前查房示：根据患者病史、查体以及辅助检查，目前诊断同上。患者计划外妊娠要求终止妊娠，合并中度贫血，拟今日行无痛人流术。一、手术指征：计划外妊娠，早孕。二、手术必要性：终止妊娠。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检。术中术后可能出现的问题及防范措施：术中术后出血多加重贫血，术后感染。预防措施：术中仔细操作，严格消毒，围手术期口服头孢呋辛钠预防感染，严密关注术后血红蛋白变化，必要时输血治疗。积极完善术前准备，拟今日手术。 + + +2024年1月3日8时38分 + +金祖坚 +2024年1月3日8时39分" +25465,119,蒋**,女,脊柱外科,肝囊肿;高血压;骨质疏松;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠黑变病;肾囊肿;糖尿病;糖尿病肾病II期;腰椎骨折;腰椎骨折L1;肿瘤标记物升高,2024/1/3 8:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，08:33 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰背部隐痛。查体：NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动受限，L1腰椎叩痛阳性；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-01-02 14:15，本院)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.34mmol/L↑，尿酸 438.5μmol/L↑，估计肾小球滤过率 27ml/min・1.73m2↓；(2024-01-02 14:13，本院)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性变，L5/S1椎间隙稍窄。L1椎体压缩性骨折复查。目前诊断：腰椎压缩性骨折（L1）；骨质疏松症；结肠黑变病；冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后；高血压；2型糖尿病 糖尿病肾病；肿瘤标志物升高；肝囊肿；肾囊肿今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：患者L1椎体骨折诊断明确，排除禁忌，患者及家属知情同意，拟明日行“后入路腰椎骨折经皮穿刺椎体成形术”。患者既往糖尿病肾病史，评估患者肾功能。予补钙、调脂、降压等治疗。病情续观。 + + +2024年1月3日08时38分 + + +2024年1月3日08时40分" +1740978,4,姚**,男,普外科,陈旧性脑梗死;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;高血压;阑尾炎;眼球摘除术后状态;痔切除术后,2024/1/3 9:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，09:14 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压病 3.脑梗个人史 4.阑尾炎术后 5.痔切除术后 6.右眼术后 今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月3日09时15分 + + +" +1021091,5,王**,女,心血管内科,胆囊结石伴胆囊炎;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;心房颤动;心房颤动;胰腺炎,2024/1/3 17:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，11:27 术前夏淑东主刀医师查房记录 + 患者目前无明显不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性。辅助检查：食道心超“ 左房及左心耳内未见明显血栓形成；卵圆孔未闭；三尖瓣少-中等量反流”；诊断：1、心房颤动 2、高血压1级（很高危组） 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 4、胰腺炎 5、胆囊结石伴胆囊炎。今夏淑东主任医师查房示：患者心房颤动诊断明确，存在射频消融术指征，未见明显手术禁忌，与患者及家属沟通，患者及家属同意行射频消融术，拟今日行射频消融术。完善术前���备。药物治疗暂无变化，继续观察。 + + +2024年1月3日11时29分 + + +" +483183,15,何**,女,心血管内科,肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肾结石;胸腔积液;子宫肌瘤,2024/1/9 20:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，07:50 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-01-07 13:48)行胸腔积液彩超检查提示：右侧胸腔积液。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压1级 很高危 3.肝血管瘤 肝动脉化疗栓塞术后 4.肺恶性肿瘤T1bN0M0 5.子宫肌瘤 6.双肾结石 7.乳腺结节 8.甲状腺切除术后 9.右侧胸腔积液今李齐明副主任医师查房示：患者目前无不适主诉，拟今日行冠脉造影评估冠脉情况，遵嘱执行。 + + +2024年1月8日07时53分 + + +" +1730215,5,傅**,男,心胸外科,肺结节;肺结节;高血压;肾移植状态,2024/1/2 15:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，15:35 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。 检查检验：(2024-01-01 09:18，本院)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.5×10^9/L，单核细胞百分比 10.9%↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑；(2024-01-01 09:29，本院)尿液分析(体液检验)：红细胞 21.6/μL↑；(2024-01-01 09:56，本院)生化全套(生化检验)：直接胆红素 7.8μmol/L↑，胱抑素-C 1.14mg/L↑，磷 0.81mmol/L↓；(2024-01-01 12:09，本院)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑；(2024-01-01 09:33，本院)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，右肺下叶实性结节，建议随诊复查。两肺纤维增殖钙化灶，部分陈旧性病灶考虑。主动脉及冠状动脉硬化。心脏稍增大。(2024-01-01 09:38，本院)行肝胆胰彩超检查检查提示：1. 肝胆脾胰超声未见明显异常；2. 双肾萎缩；左肾多发囊肿； 前列腺钙化灶；3. 双侧肾上腺超声未见明显异常；4. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；5. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；6. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-01 09:42，本院)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：室间隔增厚 左室壁运动不协调；二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-01 10:26，本院)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 4.7 %（绝对值增加 150 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能正常。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-01-01 11:12，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.完全性右束支传导阻滞； ；3.下壁异常Q波，请结合临床。(2024-01-01 12:43，本院)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧侧脑室旁、半卵圆中心、额叶皮层下缺血性改变，右侧侧脑室旁软化灶。附见：鼻窦炎。 诊断：1.肺结节 （肿瘤考虑 T1N0M0期 IA期？） 2.高血压 3.肾移植术后 4.心脏射频消融术后 5.双肾萎缩；左肾多发囊肿 6.前列腺钙化灶 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1月余”入院，影像学提示右肺上叶磨玻璃结节，肺癌考虑，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月2日15时57分 + + +" +1259231,20,聂**,女,普外科,肺结节;结肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎;小肠肿瘤;小肠肿瘤,2024/1/3 20:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，20:58 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹���软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性1.小肠肿物今洪强主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，诊断明确，患者有强烈手术医院切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下小肠切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年1月3日20时58分 + + +" +1741122,3,叶**,男,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸道感染;前庭周围性眩晕;胸闷;右束支传导阻滞,2024/1/4 10:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，08:15 术前主刀医师查房记录 + 患者诉干咳，偶头晕，双手时有麻木。神清，精神稍软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-01-04 08:30，本院)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉窦部及升主动脉增宽。(2024-01-02 16:21，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：.窦性心律； ；2.完全性右束支传导阻滞； ；备注：V1导联未连接。(2024-01-03 07:43，本院)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.009ng/ml；(2024-01-03 09:04，本院)血常规(血液学检验)：白细胞计数 10.6×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 7.9×10^9/L↑；(2024-01-03 11:23，本院)生化全套(生化检验)：丙氨酸氨基转移酶 69U/L↑；1.胸闷待查：冠心病？COPD？ 2.高血压1级 很高危 3.完全性右束支传导阻滞 今李齐明副主任医师查房示：患者今日诉偶有头晕，完善头颅磁共振检查，邀神经内科会诊指导治疗。今排除禁忌后行冠脉造影。 + + +2024年1月4日08时20分 + + +" +1719718,10,高**,男,骨科,高血压;锁骨骨折;膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/1/4 8:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，08:04 术前主刀医师查房记录 + 患肢疼痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。双膝关节局部无畸形，无皮肤破损，双膝关节内侧压痛明显，左膝内侧较右膝压痛更明显，双膝关节屈伸活动稍受限，双下肢足背动脉可扪及，无感觉异常。双侧病理征阴性。辅助检查/化验结果：无更新。目前诊断： 1.双膝骨关节炎（左侧重）2.高血压 3.右侧锁骨骨折内固定术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左膝关节单间室置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-01-04，08:08" +130531,42,杨**,男,骨科,肩关节痛;肩关节盂唇损伤;肩关节盂唇损伤;肩袖损伤;焦虑症;阑尾术后,2024/1/2 16:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，16:09 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，左肩关节无明显压痛，上举活动稍受限，Neer肩峰撞击试验阴性，，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。左上肢肢端感觉血运无殊。 (2023-12-30 08:48，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓伴不齐。(2023-12-30 12:45，本院)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，建议复查。两肺少许纤维增殖灶。两侧胸膜局限性增厚。 1.左肩袖损伤 2.焦虑症 3.阑尾切除术后 4.肺结节 5.窦性心律失常 今滕冲主刀医师查房示：患者38岁男性，因“左肩疼痛不适5年余”收住入院。者肩关节疼痛，保守治疗未见效，影像学检查提示肩袖损伤，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、���术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月2日16时12分 + + +2024年1月2日16时38分" +1727897,5,欧***,男,普外科,股骨骨折术后;下肢静脉曲张伴有溃疡和炎症;左下肢静脉曲张伴有溃疡;左下肢深静脉血栓后遗症,2024/1/3 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，08:28 术前主刀医师查房记录 + 左小腿内侧溃烂半年余查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左小腿多处、大片色素沉着，左内踝上方约8cm溃疡可见溃疡。辅助检查：(2024-01-02 11:23，本院)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流(2024-01-02 11:39，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图(2024-01-02 14:34，本院)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶背段免不了要，炎性病变考虑，建议定期复查。两肺纤维增殖钙化灶，(2024-01-02 10:58，本院)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 71.9/μL↑，上皮细胞 9.8/μL↑；(2024-01-02 14:15，本院)生化全套(生化检验)：总胆固醇 6.06mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.49mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.26mmol/L↑，载脂蛋白B 1.25g/L↑，脂蛋白α 662.1mg/L↑；目前诊断：1.左下肢静脉曲张伴溃疡和炎症 2.深静脉血栓后遗症 3.股骨骨折术后今楼炎波副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行介入手术治疗，手术预期：缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。继续完善相关术前检查，续观。 + + +2024年1月3日08时31分 + + +" +1738009,4,吴*,男,骨科,半月板损伤;半月板损伤,2024/1/3 13:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，12:52 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛，NRS评分2分。呼吸：18次，脉搏：74次，体温_耳表：36.5℃，神清，精神可，意识清楚，对答切题。左膝关节稍肿胀，屈伸活动未见明显受限，局部压痛（+）。双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。(2024-01-02 17:08，本院)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在纤维增殖钙化灶。左肺下叶慢性感染考虑，周围支气管牵拉性扩张。冠脉及主动脉钙化。附见：甲状腺两侧叶密度不均，建议结合超声检查。(2024-01-03 10:22，本院)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 449.21mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.56↑；(2024-01-03 10:24，本院)生化全套(生化检验)：甘油三酯 2.47mmol/L↑；(2024-01-03 10:32，本院)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.031↑；1.左膝半月板损伤 今滕冲主刀医师查房示：患者中老年男性，慢性病程，因“左膝疼痛5年，加重1月余”入院。患者膝关节MRI检查提示左膝半月板损伤，患者疼痛表现剧烈，影响患者正常生活，有明确手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左膝关节镜下探查 半月板成形术加滑膜切除术（备半月板缝合术）治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 预防性抗感染治疗。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年1月3日13时04分 + + +2024年1月3日15时02分" +70991,123,张**,女,普外科,肝功能不全;高脂血症;甲状旁腺术后;双下肢静脉曲张;下肢静脉曲张,2024/1/2 18:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，18:14 术前主刀医师查房记录 + 双小腿后侧迂曲肿块3年查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢迂曲团块可见。辅助检查：(2024-01-02 14:14，本院)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶舌叶下段结节、右肺上叶磨玻璃结节，炎性结节考虑，较前2023-08-31相仿，建议半年复查。两肺增殖钙化灶。附见：脂肪肝。(2023-09-05 14:15，本院)行左下肢动静脉彩超检查/右下肢动��脉彩超检查检查提示：双下肢动脉内膜毛糙；双下肢肌间静脉内径增宽(2023-05-09 14:42，本院)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅(2024-01-02 14:15，本院)生化全套(生化检验)：总胆固醇 6.18mmol/L↑，甘油三酯 2.51mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.32mmol/L↑，载脂蛋白B 1.29g/L↑，游离脂肪酸 992μmol/L↑；目前诊断：1.双下肢静脉曲张 2.甲状旁腺术后 3.肝功能不全 4.高脂血症 5.肺结节今楼炎波副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月2日18时15分 + + +" +1728146,7,白**,男,脊柱外科,带状疱疹;带状疱疹神经痛;颈椎病;颈椎病 颈椎间盘突出（C6/7、C7/T1）,2024/1/4 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，09:05 术前主刀医师查房记录 + 患者诉颈肩部疼痛，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。颈椎无明显畸形，颈部无明显压痛及叩击痛，颈椎活动度轻微受限，臂丛牵拉试验及压头试验阳性，四肢肌力、感觉正常，躯干皮肤感觉正常，腰部无明显压痛、叩击痛，腰椎活动度良好，双下肢直腿抬高试验（-），生理反射存在，病理征未引出。(2024-01-03 15:28，本院)行颈椎正侧位/颈椎过伸过屈位检查提示：颈椎退行性改变。动力位片示颈椎活动度良好。目前诊断：1.颈椎病 颈椎间盘突出（C6/7、C7/T1） 2.带状疱疹性神经痛 3.带状疱疹。今胡庆丰主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，诊断为 颈椎病 颈椎间盘突出（C6/7、C7/T1）。保守治疗无效，具有明确的手术指征，需手术治疗。 + 手术的方式拟行颈前路颈椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合+钢板螺钉内固定术。手术的目的为切除颈椎间盘，解除脊髓压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。围手术期存在脊髓损伤加重致瘫痪的的可能。术中存在术区重要血管神经（损伤喉返神经引起声音嘶哑及饮水呛咳、损伤气管引起呼吸困难、损伤食管引起食管瘘等）；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、窒息甚至死亡、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在椎间不融合、融合失败后期需要翻修；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在钢板螺钉断裂及融合器松动、塌陷、移位、失效、排斥反应等可能,需要再次手术翻修可能；术后人工骨排斥、感染、不融合的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年1月4日09时07分 + + +2024年1月4日09时12分" +1741381,3,张**,男,泌尿外科,高血压;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染;肿瘤标记物升高,2024/1/3 11:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，10:59 术前主刀医师查房记录 + 血尿10天余，腰痛1周神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-03 10:01，本院)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 3.86ng/mL↑，糖链抗原19-9 169.14U/ml↑，糖链抗原24-2 57.33U/ml↑；(2024-01-02 19:35，本院)术前八项(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 146.39IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.03↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 9.04↑；(2024-01-02 18:37，本院)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 63.4g/L↓，白蛋白 36.5g/L↓，胆碱脂酶 5.44KU/L↓，C反应蛋白 6.7mg/L↑，钠(急) 133.3mmol/L↓，尿素(急) 15.27mmol/L↑，肌酐(急) 324μmol/L↑，总钙(急) 2.08mmol/L↓； 1.右输尿管结石伴右肾重度积水 2.左输尿管上段结石伴左肾重度积水 3.双肾多发结石 4.双肾囊肿 5.高血压 6.双侧经皮肾镜术后 7.乙肝 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月3日11时01分 + + +" +1356061,18,陈**,男,骨科,肺结节;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间骨折术后;取除下腔静脉滤器;腰椎间盘突出术后,2024/1/3 8:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，08:14 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右髋部可见一约10cm陈旧性手术疤痕，右髋关节未见明显畸形，无明显压痛，屈伸活动可。双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。 (2024-01-03 09:33，本院)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶实性结节，先考虑炎性病变，肿瘤性病变不能排除，请复查。左肺上叶磨玻璃结节，较2022-5-21相仿，随访复查。两肺增殖灶。主动脉钙化。纵隔淋巴结钙化。(2024-01-03 10:22，本院)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.59↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.18↑；诊断：1、右股骨粗隆间骨折术后 2.下肢肌间静脉血栓形成滤器置入术后 3.腰椎间盘突出术后 4.肺结节 。今滕冲主刀医师查房示：患者右股骨粗隆间骨折术后1年余，摄片示骨折愈合可，无压痛等临床症状，患者强烈要求取出内固定。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右股骨粗隆间骨折内固定装置去除术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年1月3日08时21分 + + +2024年1月3日08时28分" +1739653,5,叶**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸痛;脂肪肝,2024/1/3 16:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，17:55 术前主刀医师查房记录 + 胸闷。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 辅助检查：高敏肌钙蛋白T 0.191ng/ml↑；诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？。今李齐明副主任医师查房示：患者老年男性，因胸闷胸痛10余年，加重半月入院，查体无殊，既往无殊。入院查肌钙蛋白明显升高，冠心病首先考虑，排除禁忌后，拟今日完善冠脉造影术，关注术后胸闷胸痛等情况。 + + +2024年1月2日18时15分 + + +" +1606823,9,朱*,女,妇科,甲状腺功能减退;葡萄胎;葡萄胎;输卵管绝育术后复通,2024/1/3 8:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，08:42 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛阴道流血，生命体征平稳，(2024-01-02 18:00，本院)总β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)(急)(急诊和夜间病房检验)：绒毛膜促性腺激素β 93764IU/L↑；目前诊断：妊娠状态：葡萄胎？，甲状腺功能减退，输卵管绝育术后复通。今彭斌主治医师查房示：患者超声提示葡萄胎可能性大，手术方式首选葡萄胎清宫术，确诊需待术中所见及术后病理检查。嘱完善知情同意，入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日全麻下行超声引导下葡萄胎清宫术。手术目的：去除病灶并刮取内膜送病理明确性质；手术预期：宫腔内异常妊娠物，预期清除宫腔内容物，明确诊断。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1.目前根超声及HCG检查考虑葡萄胎可能性大，但侵袭性葡萄胎及恶性滋养细胞肿瘤不排除，确诊有赖术中所见及术后病理检查，若为恶性肿瘤可能发生复发、近或远处转移，需再次手术或化疗可能；2.目前宫内妊娠物较多，手术清除不净甚至需多次手术可能；3.术中、术后继发大出血，必要时输血治疗；4.术后血HCG下降不理想，需门诊长期随访，必要时需MTX药物治疗，甚至再次手术治疗等可能。5.术后感染，继发脓毒血症感染性休克。6.术后宫颈、宫腔粘��，继发月经失调、不孕等。术前予头孢呋辛钠1.5克静脉滴注一次预防感染。 + + +2024年1月3日09时14分 + + +" +1523082,7,贾**,女,普外科,混合痔;混合痔;焦虑症;中度贫血,2024/1/3 14:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，09:24 术前主刀医师查房记录 + 患者诉乏力，今晨解血便一次。 神清，精神软，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-03 08:56，本院)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 84g/L↓；1.便血 2.混合痔 3.焦虑抑郁状态今王统玲主治医师查房示：患者便血，血色素明显下降，拟今日急诊行肛门探查止血术。 + + +2024年1月3日09时25分 + + +" +6317972,5,杨**,女,神经外科,低钾血症;肺结节;颅骨缺损修补;脑梗死后遗症;脑血管病恢复期,2024/1/8 9:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，09:11 术前主刀医师查房记录 + 主诉：胃纳睡眠可，无不适。查体：神清语明，GCS:4+5+6,双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双侧呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，心律齐；腹软，腹软，肝脾未触及，四肢肌力可，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。左侧额颞顶部可见一10*15cm大小颅骨缺损，减压窗凹陷，愈合良好。辅助检查：暂无更新。诊断：1.左侧额颞顶手术后颅骨缺损；2.脑梗死后遗症。今欧昌江副主任医师查房示：患者现无明显不适，排除手术禁忌，明日行颅骨修补术，密切关注患者病情变化。 + + +2024年1月8日09时17分 + + +" +1711875,10,池**,女,妇科,卵巢肿瘤;尿路感染;双侧卵巢高级别浆液性腺癌IIIC期;双侧输卵管绝育术后;双侧输尿管支架置入术后;下肢静脉血栓形成（已治疗）;右肾积水;中度贫血,2024/2/4 20:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，10:35 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师代陈亚侠主刀医师） + 无明显不适主诉。一般情况可，生命体征平稳，体格检查：腹软，无明显压痛及反跳痛，左下腹可触及一大小约13cm包块，无触痛，界尚清；妇科查体示：外阴已婚已产式，阴道畅，无明显异常分泌物，宫颈光，宫颈口闭，无举痛，子宫前位，质中，活动可，无压痛，左侧附件区可触及一大小约10+cm囊性包块，界清，上缘达脐下1厘米，右附件区无殊；阴道前壁略膨出，Aa+1,直肠隔无殊，双侧腹股沟未及淋巴结肿大。检查结果：诊断：卵巢恶性肿瘤，手术前恶性肿瘤化学治疗，双侧输卵管绝育术后，右肾积水，中度贫血，尿路感染（已治疗），下肢静脉血栓形成（已治疗）。今朱斌主任医师代陈亚侠主刀医师查房示：结合患者病史、体格检查及辅助检查分析，老年女性，诊断首先考虑卵巢恶性肿瘤晚期可能性大，目前已予TC方案周疗9疗程，关于进一步治疗方案：1.肿瘤减灭术：因预计手术范围广泛，创面大，术中术后出现出血风险高，结合该患者术前PET-CT等评估，可能术中无法达到理想减灭，手术无法获益，且合并较高的手术损伤等风险可能。2.姑息治疗/化疗+靶向药物治疗：化疗期间存在药物副反应、骨髓抑制等，若肿瘤负荷较大，可能化疗效果欠佳。以上风险充分告知患者家属，强烈要求行手术治疗。同时患者相关检查提示输尿管狭窄，且手术范围较广，发生损伤风险较高，故术中同时行双侧输尿管支架置入。患者高龄，预计手术时间长，范围大，出血多，已请相关科室会诊充分评估手术风险。排除手术禁忌后拟明日行经腹子宫全切术，双附件切除术，双侧输尿管支架置入术，备肿瘤细胞减灭术（大网膜切除术，阑尾切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，肠管切除及吻合等），术中尽可能切除病灶，明确诊断，完成手术分期，指导后续治疗。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.若肿瘤转移侵犯范围较大，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因手术为II类切口，预计出血多，术后存在潜在感染可能，术前予头孢曲松钠2.0g静滴1次预防感染治疗。患者VTE高危，予一般预防+弹力袜物理预防，术前24小时已停用���碧林抗凝治疗。以上方案及围术期处理已与陈亚侠主任电话沟通并表示同意。积极完善相关术前准备。 +范沛吟 +2024年1月25日10时46分 +朱斌 +2024年1月25日10时50分" +963301,101,鲁**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;轻度贫血;妊娠期糖尿病;胎儿宫内窘迫（已排除）;右侧输卵管系膜囊肿;孕2次;孕37+周;孕37+周,2024/1/9 18:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，08:14 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 胎动如常。生命体征平稳，体温正常，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液。 + 目前诊断：胎儿宫内窘迫？，妊娠期糖尿病，孕2次，产0次，孕37+4周。 + 今陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇因胎心监护异常入院，入院后复查监护反应型，孕妇自觉胎动如常，目前虽无急性胎儿宫内窘迫现象，但不排除慢性胎儿宫内缺氧可能，考虑现在已足月，评估胎儿大小符合孕周，继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险，关于后续处理方案告知孕妇及家属如下：一、终止妊娠：继续待产过程中可能出现，胎心变异加重，胎儿宫内窘迫等，需强调虽目前已足月，但新生儿属于早期足月儿，出生后仍有呼吸窘迫综合征风险，必要时转入新生儿科继续治疗可能。终止方案有，1.经阴道分娩：患者目前无宫缩，可缩宫素引产，但催产素静滴期间有胎心变异，胎心减速可能，若出现胎儿窘迫等危及胎儿情况，或者子宫收缩过强致胎盘早剥，先兆子宫破裂等，需急诊剖宫产终止妊娠可能；2.子宫下段剖宫产终止妊娠：因目前产妇宫颈成熟度欠佳，初产妇，催产时间长，且有催产失败可能，且目前反复胎监异常，可适当放宽指征行子宫下段剖宫产终止妊娠；二、继续待产：待产期间如监护提示出现胎心变异，反复胎心减速，胎儿窘迫，甚至胎心消失等危及胎儿情况，仍需急诊剖宫产终止妊娠可能。将上述情况告知孕妇及家属，孕妇及家属表示知情理解，无法接受待产过程中上述风险，今日要求积极剖宫产终止妊娠。手术指征：胎儿宫内窘迫？；手术禁忌症：该患者入院后完善相关检查，根据检查结果，无手术禁忌；手术必要性：胎儿宫内窘迫？，继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险。手术预期：顺利娩出胎儿，争取母婴安全，治愈疾病；术中可能出现的情况及防范措施：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中仔细操作，严格止血，可按摩子宫，使用催产素等促进子宫收缩药物；2）盆腔脏器粘连不能排除，术中易损伤膀胱、肠管等脏器，术中需仔细操作，分清解剖；3）产妇术后感染，败血症等可能，故术中需严格无菌操作，围手术期使用头孢唑啉1.0g静滴预防感染，积极术前准备，完善知情同意。积极术前准备，拟急诊行剖宫产术。 + +2024年1月5日08时20分 +陈绣瑛 +2024年1月5日08时25分" +1130012,13,李**,女,妇科,2型糖尿病;流行性感冒;卵巢囊肿;盆腔包块：左侧卵巢浆黏液性囊腺瘤;盆腔子宫内膜异位症I期,2024/1/4 10:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，10:34 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 无明显不适，查体：腹软，腹部略膨隆，无压痛反跳痛，无性生活史，拒绝内检。入院回顾门诊相关术前检查未见明显手术禁忌。目前诊断：盆腔包块：左侧卵巢肿瘤？，2型糖尿病。今朱斌主治医师术前查房示：再次询问病史无补充，再次体格检查无新发现，分析患者病史如下：患者育龄期女性，无性生活史，发现盆腔包块进行性增大，首先考虑为附件包块，首先考虑良性囊肿可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，因附件包块性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围。结合患者育��期女性，后续有生育要求，目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行单孔腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术,备卵巢肿瘤分期手术，备盆腔内异病灶电凝术，备输卵管系膜囊肿剔除术。手术指征：附件包块持续存在，进行性增大，性质不明；手术必要性：附件包块持续存在，进行性增大，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。嘱完善知情同意。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备。 + +2024年1月2日10时36分 +朱斌 +2024年1月2日10时45分" +383655,57,杨**,女,泌尿外科,肺术后;骨质疏松;颈动脉硬化伴多发斑块形成;尿道肉阜;尿道肉阜;乙肝表面抗原阳性,2024/1/2 15:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，15:25 术前主刀医师查房记录 + 尿道肉阜神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.尿道肉阜 2.胸椎骨折术后 3.肺癌术后 4.骨质疏松 5.颈动脉斑块 6.乙肝 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月2日15时26分 + + +" +1123660,16,徐**,女,泌尿外科,高血压;肾错构瘤;肾错构瘤;糖尿病,2024/1/2 16:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，16:00 术前主刀医师查房记录 + 左肾错构瘤神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-02 09:54，本院)行全腹部CT增强检查提示：左肾血管平滑肌脂肪瘤。盆腔少量积液。(2023-12-30 14:10，本院)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许纤维增殖钙化灶。左肺上叶舌段慢性炎症。右肺部分小支气管内痰栓考虑。前纵隔小结节，请复查。附见：右侧第5肋骨陈旧性骨折考虑。(2023-12-30 11:05，本院)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。。1、左肾错构瘤 2、高血压 3、糖尿病 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年1月2日16时01分 + + +" +445066,22,方*,男,脊柱外科,腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5、L5/S1）,2024/1/3 8:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，08:45 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右下肢麻木。查体：NRS评分2分；神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，右踝跖屈肌力4级，右足底及后踝皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 +目前诊断：腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。微创手术可选椎间孔镜单纯髓核摘除和双通道椎间盘镜下摘除：椎间孔镜可能无法完全摘除突出髓核，遗留髓核可能继续导致下肢症状；双通道内镜下探查范围较大，对于偏向一侧的突出髓核摘除较为彻底，且对于���管减压，双通道内镜更有优势。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现腰椎不稳需要行融合手术等。病情续观。 + + +2024年1月3日08时49分 + + +" +1616960,14,赵**,男,心血管内科,高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结核病;前列腺增生;肾结石;糖尿病;寻常性银屑病;腰椎管狭窄,2024/1/3 16:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，07:27 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 辅助检查：高敏肌钙蛋白T 0.049ng/ml↑；(2024-01-03 09:04，本院)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.5×10^9/L，红细胞计数 4.08×10^12/L↓，血红蛋白测定 120g/L↓，血小板计数 179×10^9/L；(2024-01-03 10:45，本院)血型鉴定(全血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；B型尿钠肽 207pg/ml↑；(2024-01-03 11:23，本院)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.79mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 1.55mmol/L，白蛋白 36.3g/L↓，肌酐 130μmol/L↑，尿酸 443μmol/L↑，超敏C反应蛋白 4.5mg/L↑，估计肾小球滤过率 49ml/min・1.73m2↓；(2024-01-03 12:11，本院)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.7s↑，D-二聚体 0.94mg/L FEU↑；(2024-01-02 15:17，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后；2.高血压病；3.糖尿病；4.前列腺增生；5.寻常型银屑病；6.结核病；7.左肾结石 8.腰椎管狭窄症。今李齐明副主任医师查房示：患者老年男性，因反复胸闷5年余入院，查体心脏瓣膜未闻及明显杂音，既往冠心病、糖尿病、高血压、前列腺增生、银屑病、结核病等病史。此次为行剩余病变冠脉入院。排除禁忌后，今日行冠脉造影检查，关注患者术后胸闷胸痛等情况及生命体征变化。 + + +2024年1月3日07时29分 + + +" +377344,7,何**,男,脊柱外科,高血压;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/1/3 8:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，08:53 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛伴右腿疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：80次，体温_耳表：36.4℃，神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部有压痛，未及叩击痛，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌力4级、肌张力正常，右下肢大腿外侧感觉减退，病理征未引出。余肢未见异常。(2024-01-02 12:20，本院)行腰椎MR平扫检查提示：1、腰椎退行性变。L4椎体稍向前移位。L3-5椎体缘终板炎。2、L1/2、L2/3、L3/4椎间盘膨出，L4/5、L5/S1椎间盘膨突。附见：T12椎体楔形变伴许莫氏结节。 +目前诊断：1.腰椎不稳定 2.腰椎滑脱症（L4）3.腰椎间盘突出症（L45） 4.腰椎管狭窄症（L45） 5.高血压病。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创融合手术。拟明日行“腰椎后路椎弓根螺钉内固定+椎间盘切除+椎管减压+神经根松解术+黄韧带部分切除+滑脱复位+椎间融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如��近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年1月3日08时56分 + +2024年1月3日09时04分" +254574,136,朱**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴慢性胆囊炎;胆囊息肉;胆囊腺肌症;高脂血症,2024/1/2 14:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，14:44 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右上腹压痛、反跳痛，双下肢无水肿。肠鸣音4次/分。(2023-12-31 18:33，本院)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊炎，请结合临床。附见：肝内钙化灶。左肾低密度灶。两侧输卵管结扎术后。盆腔少量积液。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2023-12-31 18:36，本院)血常规+CRP(全血)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 54.9%，血红蛋白测定 128g/L，血小板计数 276×10^9/L，C反应蛋白 0.5mg/L；(2023-12-31 18:55，本院)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 6mmol/L，总胆红素 21.2μmol/L↑，白蛋白 45.2g/L，钾(急) 3.54mmol/L，尿素(急) 7.58mmol/L↑，肌酐(急) 73μmol/L，血淀粉酶(急) 51U/L；(2024-01-02 14:12，本院)行MRCP3.0T检查提示：胆囊结石伴胆囊炎考虑。附见：两肾囊肿。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血脂 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月2日14时44分 + + +" +122807,19,刘**,男,心血管内科,2型糖尿病;房性心动过速;房性逸搏;肺气肿;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷,2024/1/5 14:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，10:48 冯超术前主刀医师查房记录 + 感心前区不适。神志清，精神可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，右肺闻及湿性音，左肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性；双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-01-03 11:23)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 15.08mmol/L↑，甘油三酯 2.88mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.61mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.84g/L↓，载脂蛋白B 1.23g/L↑，游离脂肪酸 780μmol/L↑，肌酸激酶 38U/L↓，总胆红素 26.5μmol/L↑，直接胆红素 16.5μmol/L↑，碱性磷酸酶 126U/L↑，胆碱脂酶 5.33KU/L↓，α-L-岩藻糖苷酶 45.6U/L↑，总胆汁酸 17.6μmol/L↑，胱抑素-C 1.13mg/L↑，氯 97.3mmol/L↓，磷 1.92mmol/L↑；尿α1微球蛋白 13.56mg/L↑；(2024-01-04 13:36)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 3类。(2024-01-04 14:01)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量重度降低。支气管扩张试验：吸入；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善4.6 %（绝对值增加100 ml）。提示：1、肺通气功能正常；2、肺弥散功能重度降低；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-01-04 15:19)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心室率：54～179次/分（平均：97次/分）。2.频发房性早搏共67143次，占总心搏数的50.0%，其中短阵房性心动过速8495阵（总计33447次心搏），最长持续43个心搏，成对房早14639对，单发房早3951次，时呈室内差异性传导，时呈未下传，共检测到67次二联律和1218次三联律发生。3.偶发加速的交界性逸搏。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？重症肺炎？ 2.肺气肿 3.2型糖尿病 4.高血压2级 极高危组 5.甲状腺结节 6.频发房性早搏今冯超主刀医师兼副主任医师查房示：患者老年男性，因“胸闷10天”入院，主要表现：阵发性胸闷，伴胸痛，昨日24小时心电图示：频发房性早搏共67143次，占总心搏数的50.0%，其中短阵房性心动过速8495阵（总计33447次心搏），有射频消融术指征。术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术+射频消融术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月5日11时21分 + + +" +483183,15,何**,女,心血管内科,肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肾结石;胸腔积液;子宫肌瘤,2024/1/3 10:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，08:18 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适体温：37 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：70次/分 血压：126/ 72mmHg 体重：52Kg 身高：150cm 。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-01-02 09:00，本院)真菌培养及鉴定(灌洗液)【内镜中心专用】(微生物)：微生物 -99；1.肝血管瘤 2.肺恶性肿瘤T1bN0M0 3.高血压 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.子宫肌瘤 6.双肾结石 7.乳腺结节 8.甲状腺切除术后 今宗一主刀医师查房示：患者术前检查已完善，拟安排今日行“肝动脉化疗栓塞术”，术前备皮、禁食。 + + +2024年1月3日08时20分 + + +2024年1月3日12时02分" +1699246,26,曾**,女,肿瘤科,多部位淋巴结继发恶性肿瘤;恶性腹水;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔继发恶性肿瘤;姑息性化疗;卵巢恶性肿瘤;卵巢恶性肿瘤;肾上腺继发性恶性肿瘤 待排;网膜继发恶性肿瘤;右侧胸膜继发性恶性肿瘤,2024/1/5 15:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，14:05 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.卵巢恶性肿瘤 cT3N1M1 Ⅳ期 2.腹膜继发恶性肿瘤 3.网膜继发恶性肿瘤 4.腹腔继发恶性肿瘤 5.多部位淋巴结继发恶性肿瘤 6.右侧胸膜继发恶性肿瘤 7.恶性腹水。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年1月5日14时06分 + + +" +1513415,8,陈**,女,心血管内科,2型糖尿病;动脉斑块形成;肺结节;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;室性期前收缩;亚临床甲状腺功能减退,2024/1/4 9:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，09:33 术前李亮主刀医师查房记录 + 主诉：患者一般情况可。呼吸：20次，脉搏：75次，血压high：129mmHg，血压Low：71mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 (2024-01-03 08:08，本院)行胸部CT平扫检查提示：呼吸运动伪影大，局部细节显示不清，大致观察：；两肺少许微、小结节，倾向增殖灶，建议复查。两肺散在炎性纤维灶。两肺胸膜下间质性改变。心脏饱满，主动脉及冠脉钙化；冠脉致密影。食管下段旁结节影，前纵隔小结节，随诊。附见：甲状腺饱满。肝硬化。(2024-01-03 15:46，本院)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大，心律失常；二尖瓣少量反流。(2024-01-03 15:49，本院)行(心内科)女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1. 双肾、双侧输尿管、膀胱超声未见明显异常；2. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双下肢深静脉血流通畅；4. 双下肢肌间静脉增宽。(2024-01-03 11:30，本院)生化全套(生化检验)：白蛋白 28.3g/L↓，球蛋白 39g/L，超敏C反应蛋白 7.4mg/L↑，钾 3.27mmol/L↓，钙 1.94mmol/L↓；(2024-01-03 12:09，本院)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 51.39mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.72↑；(2024-01-03 12:10，本院)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.58mg/L FEU↑；(2024-01-03 13:49，本院)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：游离甲状腺素 8.16pmol/L↓，促甲状腺素 11.93mIU/L↑。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.2型糖尿病。今李亮副主任医师查房示：患者老年女性，慢性病程急性加重。目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗，术后关注生命体征。今日关注尿液分析及尿培养结果回报，有无尿潜血及泌尿道感染？内分泌科会诊意见示停瑞格列奈，调整为米格列醇50mg tid口服。 + + +2024年1月4日09时43分 + + +2024年1月4日10时02分" +32750,215,骆**,男,心血管内科,2型糖尿病;房性逸搏;高血压病3级（极高危）;前列腺增生;糖尿病;下肢静脉曲张;心包积液;肿瘤标记物升高;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,2024/1/3 6:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，07:57 夏淑东术前主刀医师查房记录 + 感心悸不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 辅助检查：诊断：1.心律失常 频发房性早搏 2.高血压3级 极高危组 3.糖尿病 4.前列腺增生 5.肺结节术后 6.下肢静脉曲张术后 7.中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 重度夜间低氧血症 今夏淑东术前主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程，本次因“心悸10月余”入院，24小时动态心电图提示频发房早，既往高血压、糖尿病。诊断尚明确，无需鉴别；暂予完善三大常规、生化、心肌酶谱、肌钙蛋白、甲状腺功能、心电图、动态心电图、心超及胸部CT、动态心电图、动态血压等检查；心内科护理常规，药物上暂予氯吡格雷抗血小板，他汀调脂，控制血压等治疗，完善检查后拟今日行射频消融术。 + + +2024年1月3日08时00分 + + +" +780226,16,王**,女,妇科,膀胱膨出;陈旧性会阴裂伤;高血压;子宫阴道脱垂（POP-Q IV度）,2024/1/9 18:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，11:50赵柏惠主任医师代赵小峰术前主刀医师查房记录 + 阴道流血较前减少。查体：一般情况可，生命体征平稳，无恶心呕吐、腹痛腹胀、畏寒发热等不适。(2024-01-03 16:19)行盆底MRI平扫检查提示：子宫膀胱脱垂。会阴下降伴盆底痉挛综合征。目前诊断：子宫阴道脱垂（POP-Q IV度），膀胱膨出，陈旧性会阴裂伤，高血压。今赵柏惠主任代赵小峰术前主刀医师查房示：子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。该患者70岁，平素体健，无手术禁忌症，盆腔脏器脱垂影响生活，存在手术指征，患者子宫阴道脱垂（POP-Q IV度），膀胱膨出，陈旧性会阴裂伤。故建议行“腹腔镜下全子宫切除术，腹腔镜下骶韧带悬吊术，腹腔镜下阴道前后壁修补术，腹腔镜下双侧附件切除术，直肠前突修补术”。告知患者相关风险并完善知情同意。目前术前化验检查未见绝对手术禁忌，拟明日手术，积极术前准备。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5g静脉滴注预防感染。二级护理，流质饮食，术前禁食。 + + +2024年1月4日12时10分 +赵小峰 +2024年1月4日12时15分" +150236,24,章**,男,普外科,肺结节;下肢静脉曲张;右下肢静脉曲张术后;左下肢静脉曲张伴静脉炎;左下肢血栓性静脉炎,2024/1/2 19:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，19:01 术前主刀医师查房记录 + 左下肢静脉曲张20余年，左小腿疼痛1周查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢迂曲团块可见。辅助检查：(2024-01-02 10:22，本院)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左小隐静脉隐N交界处返流，分支曲张（主干及分支内血栓形成）；左侧大隐静脉未见曲张；左下肢肌间静脉血栓形成；左侧髂静脉血流通畅。(2024-01-02 13:48，本院)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶微小磨玻璃结节，较前2022-09-05范围稍减小，建议结合临床定期随诊复查。两肺散在纤维增殖钙化灶。两肺散在炎性纤维灶，较前稍好转。气管憩室。附见：轻度脂肪肝。左侧第7肋骨局部骨皮质欠连续。目前诊断：1.左下肢静脉曲张 2.肺结节 3.右下肢静脉曲张术后今楼炎波副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧小隐静脉高位结扎剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月2日19时04分 + + +" +1496821,10,徐***,女,普外科,甲状腺肿物;甲状腺肿物,2024/1/2 15:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，15:59 术前主刀医师查房记录 + 无不适神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，活动度差，质韧，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。暂无1.右甲状腺结节今许寿星主刀医师兼洪强副主任医师查房示：患者因“发现右侧甲状腺结节半年”入院。辅助检查：外院甲状腺穿刺：未见肿瘤证据。目前诊断：1，右甲状腺结节。患者VTE评分低危，暂予一般预防。拟拟明日行甲状腺射频消融，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年1月2日16时00分 + + +" +749388,30,张**,女,心血管内科,2型糖尿病;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸痛;脂肪肝;坐骨神经痛,2024/1/5 15:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，14:24 李齐明术前主刀医师查房记录 + 患者恶心呕吐，有腹泻。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常；双下肢有水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-04 08:18)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。(2024-01-04 09:02)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许纤维增殖灶；左肺舌段局限性肺不张。主动脉钙化灶。冠脉高密度影，请结合临床。附见：右侧部分肋骨局部体积增大伴密度不均匀，请结合临床。脂肪肝。部分胸椎骨性椎管狭窄。胸腰椎部分椎体变扁。(2024-01-04 10:08)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心动过速，心率： 89～123次/分（平均：104次/分）。 2.偶发房性早搏1次。 3.偶发室性早搏1次。 4.第一、三通道(模拟V5、aVF导联)T波改变，请结合常规心电图及临床。(2024-01-04 13:36)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：1.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；2.双下肢动脉硬化伴左侧斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。诊断：1、胸痛待查：心绞痛？ 2、高血压 3、2型糖尿病 4、坐骨神经痛 5、脂肪肝。今陈爱民主任医师代主治医师查房示：患者入院后频繁恶心呕吐，伴腹泻，查体全腹压痛，未及反跳痛，腹痛程度与表情不符，消化内科会诊建议停用莫沙必利，可考虑加用匹维溴铵、培菲康、胰酶肠溶片对症治疗，可完善粪便培养，必要时完善腹部CT检查，继续关注患者排便情况。患者既往有糖尿病，血钾低，尿酮体高，昨内分泌科会诊建议暂停达格列净以及二甲双胍，加用利格列汀5mg/qd，米格列醇1片tid控糖，遵嘱执行。患者仍腹痛，今请普外科会诊，关注会诊意见。患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月5日14时25分 + + +" +751234,9,陈**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/1/4 14:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，14:02 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，对答切题，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。颈软，右侧甲状腺可及一结节，质韧，随甲状腺活动，2cm左右，无压痛无震颤等，左侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。腹平软，无压痛反跳痛，未及明显包块，双下肢无水肿。(2024-01-04 09:33)行薄层液基检测检查提示：（右叶甲状腺结节穿刺液基检查）找到少量异型滤泡上皮，可疑乳头状癌（Bethesda V类）。(2024-01-04 09:30)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（右叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。(2024-01-04 09:29)行全腹部CT平扫检查提示：肝脏钙化灶；胆汁淤积考虑。右侧肾上腺结合部小结节，请结合临床及实验室检查。十二指肠降部憩室；阑尾粪石。子宫内金属高密度影，请结合临床。盆腔少许积液。1.右侧甲状腺癌今王帅副主任医师兼术前主刀查房示：诊断明确，有手术指征，患者及家属手术意愿强烈，拟明日行“右侧甲状腺癌根治术”，完善术前准备 + + +2024年1月4日14时06分 + + +" +1158382,10,王**,男,普外科,高血压;下肢静脉曲张伴静脉炎;右下肢静脉曲张伴静脉炎;右下肢血栓性静脉炎;左下肢静脉曲张术后;髂静脉支架置入术后,2024/1/2 18:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，18:37 术前主刀医师查房记录 + 右下肢静脉曲张30余年，右小腿硬结疼痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右下肢有迂曲团块，散在色素沉着，局部有硬结，无溃疡。辅助检查：(2024-01-02 11:37，本院)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉硬化；二尖瓣、三尖瓣轻度返流(2024-01-02 11:53，本院)行（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧大隐静脉曲张，小腿段主干及分支内血栓形成；大隐静脉起始处强回声，陈旧性血栓首先考虑；右侧小隐静脉情况如上述；右下肢肌间静脉血栓形成；右侧髂静脉血流通畅(2024-01-02 15:58，本院)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖钙化灶 。主动脉及冠脉钙化。 ；附见：胆囊结石目前诊断：1.右下肢静脉曲张伴静脉炎 2.高血压 3.左髂静脉支架置入术后 4.左下肢静脉曲张术后今楼炎波副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月2日18时38分 + + +" +313583,6,罗**,女,心血管内科,高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/1/4 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，08:54 术前李亮主刀医师查房记录 + 患者一般情况可。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-03 11:30，本院)生化全套(生化检验)：尿酸 377.7μmol/L↑，估计肾小球滤过率 81ml/min・1.73m2↓；(2024-01-03 11:40，本院)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.84mg/L FEU↑；B型钠尿肽、术前八项、甲状腺功能未见明显异常。(2024-01-02 19:58，本院)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管壁增厚，部分管腔变窄，支气管炎表现，请结合临床。两肺纤维增殖灶。两侧胸膜增厚，局部钙化，两侧膈肌钙化。(2024-01-03 14:59，本院)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣、三尖瓣少量反流。(2024-01-04 09:25，本院)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 52～97次/分（平均：68次/分）。2.偶发房性早搏共27次，单发。3.偶发室性早搏1次。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压1级（很高危组） 3、高脂血症 。今李亮副主任医师查房示：患者既往义乌驮医院就诊，查冠脉造影提示冠脉80%狭窄（具体不详），未行冠脉介入治疗，患者胸闷仍存在，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月4日08时54分 + + +2024年1月4日09时04分" +681165,25,洪**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈2圈;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并左侧输卵管系膜囊肿;先兆临产;孕37+周;孕4次,2024/1/3 9:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，15:30 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者诉偶有下腹紧缩感。生命体征平稳，神志清，精神可，双下肢活动自如，无阴道流血流液，无腹痛等不适；胎心监护反应型，偶有宫缩。辅助检查：(2024-01-02，本院)血脂：总胆固醇 7.78mmol/L↑，甘油三酯 3.18mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.86mmol/L↑；(2024-01-02，本院)血常规：白细胞计数 5.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 66.2%，血红蛋白测定 123g/L。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并肥胖，高龄经产妇，孕4次，产2次，孕37+周。今吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者今因“停经37+6周，下腹紧缩感半天”入院，床边询问病史无新补充，体格检查无新发现，目前诊断如上述。孕妇现孕37+周，胎儿已足月，且孕妇为瘢痕子宫，监护偶有宫缩，继续待产有宫缩加强，先兆子宫破裂甚至子宫破裂风险，危及母儿生命，拟今日急诊行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：瘢痕子宫，子宫下段肌层菲薄，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图未见明显手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期予头孢唑林钠 1克 静滴预防感染，术后监测体温、血象等；3）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。积极完善术前准备，嘱孕妇自数胎动，注意宫缩，胎心，待术。 + +2024年1月2日15时45分 + +2024年1月2日15时46分" +143384,52,丁**,女,心血管内科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化;腔隙性脑梗死;轻度贫血;胸闷;腰椎术后;乙肝小三阳,2024/1/4 10:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，09:00 李亮副主任兼术前主刀医师查房记录 + 患者感胸闷，无胸痛查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：暂无新增。诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高脂血症 3.腔隙性脑梗死个人史 4.乙肝小三阳 5.腰椎术后今李亮副主任医师查房示：患者胸闷入院，已完善相关检查，排除禁忌后，今日行冠脉造影检查。患者既往乙肝阳性未治疗，术前八项提示乙肝小三阳，乙型肝炎病毒DNA 1.21×10^3IU/ml，感染科会诊建议抗病毒治疗，完善肝胆胰脾超声及肝纤维化及脂肪肝超声检测、AFP。 + + +2024年1月4日09时24分 + + +2024年1月4日09时52分" +67854,27,方**,男,心血管内科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉狭窄;慢性阻塞性肺病;前列腺增生;下肢动脉粥样硬化;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/4 10:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，10:31 术前李齐明主刀医师查房记录 + 胸闷气急较前好转。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音粗，右下肺闻及湿性音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。(2024-01-03 13:12，本院)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿肌酐 8427μmol/L，尿视黄醇结合蛋白 0.412mg/L，尿微量白蛋白 <8mg/L，尿转铁蛋白 0.4mg/L，尿免疫球蛋白G 4.04mg/L，尿α1微球蛋白 19.6mg/L↑，尿β2微球蛋白 0.17mg/L；(2024-01-03 16:40，本院)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大，左室壁偏厚，左室舒张功能不全；二尖瓣少量反流。目前诊断：1.冠状动脉硬化性心脏病 2.慢性阻塞性肺疾病 3.高血压3级 很高危 4.前列腺增生 5.颈外动脉狭窄6.下肢动脉粥样硬化 7.脂肪肝 8.甲状腺结节今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患感胸闷气急，活动后明星，外院CTA提示：第一角支、第一钝缘支管壁增厚伴钙化，重度狭窄（大于75%），左前降支中度狭窄（近75%），右冠支、左冠脉主干、左回旋支轻度狭窄（小于50%）；拟今日完善冠脉造影评估病情，必要时可予支架植入或药囊治疗，今详细告知患者及其家属手术过程、术中风险和术后注意事项，家属表示了解并同意手术检查，关注患者血压、心率等变化。 + + +2024年1月4日10时36分 + + +" +305503,33,潘**,女,脊柱外科,胆囊术后;高血压;骨质疏松;股骨颈骨折术后;慢性阻塞性肺病;腰椎骨折;腰椎压缩性骨折;桡骨远端骨折,2024/1/3 9:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，09:06 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：腰背部仍有疼痛 +查体及辅助检查：胸背部叩击痛阳性； +诊断：1.腰椎压缩性骨折（L4） 2.骨质疏松 3.左桡骨远端骨折 4.慢阻肺 5.胆囊术后 6.高血压 7.右股骨颈骨折术后 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因外伤致腰部及左腕疼痛10余天入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字；夜间谵妄，请精神卫生科会诊，其余治疗同前。 + + +2024-01-03 09:26 + + +2024-01-03 09:36" +721841,17,吴**,男,普外科,腹股沟斜疝;腹股沟斜疝,2024/1/2 14:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，14:40 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 (2024-01-01 09:20，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-01 15:18，本院)行全腹部CT平扫检查提示：升结肠及结肠肝曲旁脂肪脂肪间隙模糊，少许炎性病变考虑。盆腔少量积液。附见：右腹股沟管增宽。左下肺胸膜下高密度影。(2024-01-01 09:17，本院)血常规(血液学检验)：血小板体积分布宽度 10.1%↓；(2024-01-01 09:19，本院)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑；(2024-01-01 09:59，本院)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.14mmol/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑；(2024-01-01 10:54，本院)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 23.52ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 2.27ng/mL↑；目前诊断：1.右侧腹股沟疝 2.右侧睾丸鞘膜切除术后 3.右侧阴囊肿物切除术 4.双侧去皮去脂切开重睑and上睑下垂矫正术后今王建伟主刀医师查房示：患者拟明日行“腹腔镜下单侧腹股沟疝无张力修补术”，相关风���及注意事项告知之并签字。 + + +2024年1月2日14时44分 + + +" +341250,129,胡**,男,肾病科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;肺结节;高血压;高血压性肾病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;肾性贫血;糖尿病伴神经系统并发症;糖尿病伴眼并发症;糖尿病性肾病;为肾透析半永久静脉拔管;血液透析,2024/1/3 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，10:30 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清,精神可，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，颈部透析导管出口处干洁，透析导管固定妥，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脏肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无明显水肿，四肢活动正常，肌力v级，肌张力无亢进，双侧巴氏征阴性。左上肢内瘘震颤可。辅助检查：(2024-01-02 16:28，本院)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 165.9pg/ml↑；(2024-01-02 16:20，本院)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 211.17mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.62↑；(2024-01-02 16:19，本院)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 15.21mmol/L↑，白蛋白 32.9g/L↓，球蛋白 25.1g/L，C反应蛋白 4.8mg/L，尿素(急) 9.51mmol/L↑，肌酐(急) 286μmol/L↑，总钙(急) 2.03mmol/L↓；(2024-01-02 16:19，本院)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 9U/L，乳酸脱氢酶 260U/L↑；(2024-01-02 16:11，本院)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.03ng/ml↑；(2024-01-02 16:02，本院)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-02 15:53，本院)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 3.29mg/L FEU↑；(2024-01-02 15:35，本院)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 75.2%↑，淋巴细胞百分比 16.4%↓，血红蛋白测定 87g/L↓，血小板计数 169×10^9/L；凝血功能全套无殊；诊断：.糖尿病性肾病 慢性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 代谢性酸中毒 2.2型糖尿病 糖尿病伴神经并发症 糖尿病伴大血管病变 糖尿病伴眼并发症 3.高血压病 高血压性肾病 4.甲状腺结节 5.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成 6.肺结节 今吴龙龙主刀医师查房示：患者慢性肾脏病5期诊断明确，目前透析通路为动静脉内瘘，此次为拔除颈部半永久透析导管入院。完善检查无手术绝对禁忌，今日行拔管手术，宣教手术部位保持清洁干燥。 + +吴龙龙 +2024年1月3日10时32分 + + +" +210307,9,龚**,男,脊柱外科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/1/8 16:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:23 术前主刀医师查房记录 + 患者右下肢疼痛，NRS2分。 +神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动受限；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级,右侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力稍减弱。右侧直腿抬高试验阳性。双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + +腰椎间盘突出症(L4/5 右侧)；冠状动脉粥样硬化性心脏病 +今胡庆丰主任主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，患者L4/5右侧腰椎间盘突出诊断明确，下肢神经症状明显，有明确手术指征，患者氯吡格雷已停满1周，经科室讨论后，拟于明日行“椎间盘镜下L4/5椎间盘切除术+神经根松解+椎间盘镜下椎管扩大减压+椎间孔切开”手术治疗，与患者及家属做好沟通、谈话签字，嘱患者做好术前准备，术前予头孢唑林钠 1.0g 预防感染，其余治疗同前，病情续观。 + + +2024-01-08，08:26 + + +2024-01-08，08:28" +882166,10,吴**,女,心胸外科,肺大疱;气胸;自发性气胸,2024/1/3 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，08:25 术前主刀医师查房记录 + 胸闷胸痛 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，右肺呼吸音清，左肺呼吸音低，，左肺叩诊过清音，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。检查结果暂无更新 1.左侧自发性气胸今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者胸部正侧位提示左侧气胸，左肺被压缩约80%。，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺大疱切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月3日08时27分 + + +" +997355,36,官**,女,心血管内科,胆囊结石;肺结节;肝功能不全;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;头痛;脂肪肝,2024/1/4 13:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，09:00 李亮副主任兼术前主刀医师查房记录 + 患者无明显胸闷查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-03 16:19)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 58～103次/分（平均：72次/分）。2.偶发房性早搏共7次，单发，时呈室内差异性传导。(2024-01-03 19:40)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧额叶少许小缺血灶。附见：部分鼻窦炎。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.高血压 3.肝功能不全 4.脂肪肝 5.胆囊结石 6.肺结节今李亮副主任医师查房示：患者冠心病20余年，此次再发胸闷入院，已完善相关检查，排除禁忌，今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月4日09时04分 + + +2024年1月4日09时53分" +901664,12,陈*,男,普外科,肺结节;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/1/2 16:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，16:35 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，双侧甲状腺触诊结节感不明显，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。辅助检查：(2024-01-02 10:01，本院)行颈部CT增强检查提示：甲状腺左叶占位，倾向肿瘤性病变，颈部中小淋巴结，部分淋巴结强化不均，转移待排，建议进一步检查。气管受压略右移。附见：右侧锁骨下静脉可见气体。1.左侧甲状腺结节今洪强主刀医师查房示：患者左甲状腺结节，4a类，手术指征明确，术前检查未提示禁忌，与患者家属沟通后，决定行手术治疗，术中拟行快速冰冻切片，拟行“左侧甲状腺根治术”手术。 + + +2024年1月2日16时36分 + + +" +1573869,8,刘**,男,心胸外科,肺大疱破裂;肺大疱破裂;气胸,2024/1/3 7:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，16:55 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-02 15:10，本院)行胸部CT平扫检查提示：左肺术后改变，请结合临床。右侧气胸，肺组织被压缩约20%。右肺尖肺大泡。左肺上叶磨玻璃影，2023-08-14较前相仿。右肺下叶实性结节，较前相仿，建议复查。 1.右侧气胸 2.肺大疱破裂 3.左肺术后 4.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右侧气胸、肺大疱破裂，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺部分切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月2日16时55分 + + +" +1347799,11,戴**,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节,2024/1/4 8:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，15:08 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，左侧甲���腺结节可扪及一枚结节 2.5cm大小 ，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。辅助检查：(2023-12-26 09:32，本院)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 2-3类。1.双侧甲状腺结节。今郑毅雄A及许寿星主刀医师查房示：患者相关术前检查，未见手术禁忌症，拟今日在局麻下行超声引导下甲状腺射频消融术，完善相关术前准备。 + + +2024年1月2日15时09分 + +2024年1月2日15时25分" +96465,3,朱**,男,肾病科,2型糖尿病;鼻窦炎;高钾血症;高血压;高血压3级，很高危组;高血压性肾病;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;流行性感冒;慢性肾病;慢性肾炎;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;前列腺增生;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病;心功能不全;血液透析;晕厥;脂肪肝;脂膜炎;肿瘤标记物升高,2024/1/10 14:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:00 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神志清，精神可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性；双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2024-01-09 11:56)乙肝病毒DNA检测(分子诊断和遗传)：乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml；(2024-01-09 17:33)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正二氧化碳分压 43.9mmHg，校正氧分压 36.1mmHg↓，全血乳酸 0.4mmol/L↓，离子钙 1.09mmol/L↓，血红蛋白浓度 92g/L↓，葡萄糖(POCT) 6mmol/L↑；(2024-01-09 19:27)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正二氧化碳分压 44.1mmHg↑，校正氧分压 36.8mmHg↓，全血乳酸 0.3mmol/L↓，离子钙 1.26mmol/L，血红蛋白浓度 96g/L↓，葡萄糖(POCT) 4.5mmol/L；诊断：1.慢性肾脏病 5期 2.高钾血症 3.2型糖尿病 4.高脂血症 5.高血压 3级 很高危 6.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成 7.甲状腺左叶结节 TI-RADS 3类 8.前列腺增生伴多发钙化灶 9.脂肪肝 10.脑动脉硬化今术前主刀医师查房示：患者完善术前检查，排除禁忌后于今日行为肾透析的动静脉造瘘术(左)，关注患者术后生命体征。 + + +2024年1月10日08时12分 + + +2024年1月10日20时33分" +96465,3,朱**,男,肾病科,2型糖尿病;鼻窦炎;高钾血症;高血压;高血压3级，很高危组;高血压性肾病;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;流行性感冒;慢性肾病;慢性肾炎;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;前列腺增生;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病;心功能不全;血液透析;晕厥;脂肪肝;脂膜炎;肿瘤标记物升高,2024/1/9 14:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:01 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，精神可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性；双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2024-01-08 18:06)行头颅MRA检查提示：脑动脉硬化表现。右侧大脑前动脉A1段缺如，发育所致考虑。右侧后交通动脉开放。(2024-01-09 11:56)乙肝病毒DNA检测(分子诊断和遗传)：乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml；诊断：1.慢性肾脏病 5期 2.高钾血症 3.2型糖尿病 4.高脂血症 5.高血压 3级 很高危 6.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成 7.甲状腺左叶结节 TI-RADS 3类 8.前列腺增生伴多发钙化灶 9.脂肪肝 10.脑动脉硬化 今术前主刀医师查房示：患者未诉明显不适，拟今日行为肾透析半永久透析导管置入术+上腔静脉造影，嘱密切关注患者术后生命体征。 + + +2024年1月9日08时08分 + + +2024年1月9日08时33分" +1262703,7,徐**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/2 16:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-02，16:58 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-01-02 09:43，本院)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶磨玻璃结节，肿瘤可能，较前2023-08-31CT大致相仿，请结合临床并复查。两肺支气管病变。右肺下叶殖灶考虑。两肺少许纤维灶。附见：甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。右下肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA1期 ） 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节4月余”入院，影像学提示右肺下叶磨玻璃结节，肿瘤可能，较前2023-08-31CT大致相仿，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月2日17时00分 + + +" +1735333,7,王**,女,泌尿外科,高血压;更换输尿管支架;泌尿系结石;剖宫产个人史;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄,2024/1/3 15:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，15:05 术前主刀医师查房记录 + 左输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、左输尿管结石伴积水感染 2、左侧输尿管狭窄3、左侧输尿管支架置入术后 4、左肾体外超声波碎石术后 5、剖宫产术后 6、高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年1月3日15时07分 + + +" +1729356,7,胡**,女,普外科,甲亢;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺肿物,2024/1/3 14:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，14:38 吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。(2024-01-03 12:10，本院)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.4s↑，国际标准化比值 1.16↑；(2024-01-03 10:31，本院)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.2mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.66mmol/L↑，游离脂肪酸 895μmol/L↑，总胆红素 21.5μmol/L↑，视黄醇结合蛋白 24.5mg/L↓；目前诊断： 1、右侧甲状腺结节 4a类 2、甲亢。今吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月3日14时39分 + + +" +1739815,4,赵**,男,普外科,肺结节;腹股沟斜疝;腹股沟肿物;乙型肝炎小三阳,2024/1/3 19:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，19:21 术前主刀医师查房记录 + 无不适精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。左侧腹股沟可复性包块。今洪强副主任医师查房示：患者老年男性，因“发现左侧腹股沟区可复性包块2月”入院。体格检查：左侧可见腹股沟肿物。辅检：：(2024-01-03 09:02，本院)行全腹部CT平扫检查提示：左侧腹股沟管增粗，腹股沟疝考虑。肝钙化灶。两肾微小结石。前列腺钙化。(2023-12-30 13:38，本院)行双侧腹股沟彩超检查检查提示：左侧腹股沟区可见一大小约2.54*1.25cm的不均回声包块，界清，与腹腔相通，相通处宽约0.69cm，加压可回纳。右侧腹股沟区未见明显异常包块回声。手术指征明确，排除手术禁忌后，拟明日在全麻下行腹腔镜下左侧腹股沟疝无张力修补术，积极完善术前准备。续观。 + + +2024年1月3日19时24分 + + +" +254275,235,曾**,女,普外科,多发性骨髓瘤;肝功能不全;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;甲状腺结节;流行性感冒;上呼吸道感染,2024/1/8 10:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，14:02 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。神清，精神可，对答切题，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。腹平软，无压痛反跳痛，未及明显包块，双下肢无水肿。(2023-10-27 11:11)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶下极甲状腺结节穿刺涂片）找到少量滤泡上皮，未见明确恶性肿瘤依据（Bethesda Ⅰ类）；（右叶中极甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。1.右侧甲状腺癌 2.恶性肿瘤维持性化学治疗 多发性骨髓瘤IgA-κ型 3.胆囊切除术后 4.脂肪肝 5.腰椎间盘突出 6.肝囊肿 7.白内障术后 今王帅主刀医师查房示：诊断明确，有手术指征，患者及家属手术意愿强烈，拟明日行“右侧甲状腺癌根治术”，完善术前准备 + + +2024年1月7日14时19分 + + +" +1729374,8,陈**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并子宫肌瘤;妊娠期高血压;孕1次;孕39周;重度子痫前期,2024/1/4 10:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，15:42 术前主刀医师查房记录（杨慧燕主任医师） + 主诉：无不适主诉。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，自觉胎动正常，无明显腹胀腹痛，无阴道流血流液，无恶心呕吐，无呼吸困难，无心悸气短。胎心监护反应型。辅助检查暂无更新。目前诊断：重度子痫前期，妊娠合并甲状腺功能减退，孕1次，产0次，孕39周。今杨慧燕主任医师查房示：孕妇今孕39周，发现高血压3+周，尿蛋白2+，门诊予拉贝洛尔100mg口服BID状态下血压控制欠佳，诊断考虑重度子痫前期，入院后改降压药方案为拉贝洛尔100mg口服Q8h。目前已足月，继续待产有子痫发作、胎盘早剥等可能，故建议积极终止妊娠，考虑血压控制欠佳，阴道分娩过程中子痫发作等可能，故分娩方式首选剖宫产，相关病情告知后孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，故拟“重度子痫前期”今日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：重度子痫前期；2.手术必要性：重度子痫前期，经阴道分娩有血压进一步升高，甚至子痫发作，心脑血管意外，危及母儿生命可能，故首选剖宫产终止妊娠。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助；5）术中术后关注血压情况，积极解痉降压治疗。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年1月3日15时49分 + +2024年1月3日15时53分" +1741123,3,叶**,女,心血管内科,2型糖尿病;错构瘤病;肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;颈动脉斑块;肾结石;胸闷;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/5 8:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，08:56 李齐明术前主刀医师查房记录 + 感少许胸闷、查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。辅助检查：(2024-01-03 16:07)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.逆钟向转位。(2024-01-04 10:32)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣退行性变。诊断：1.胸闷待查 2.高血压2级 极高危组 3.2型糖尿病 4.脂肪肝 5.颈动脉斑块 6.肾结石 7.肿瘤标记物升高今李齐明术前主刀医师查房示：患者老年女性，本次因“胸闷1月余”入院，既往高血压，糖尿病史。体格检查无殊。胸闷应鉴别：1、冠状动脉粥样硬化性心脏��：可有反复左前胸部或胸骨后疼痛，多为活动相关，一般30s左右，休息或服用扩冠药物可缓解；心肌梗死也可无明显诱因突发胸痛，除上述表现外还可放射至左肩、左臂内侧，时间持续延长30分钟以上，服扩冠药物效果欠佳，心电图可见ST-T改变，心肌酶、肌钙蛋白可升高，冠脉造影可确诊。2、心律失常：心动过缓或心动过速都可引起胸闷、心悸，发作时心电图可确诊。3、心脏神经官能症：胸痛多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而轻度体力活动反觉舒适，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状，排除器质性疾病可考虑；药物对症治疗同前，排除禁忌拟今日行冠脉造影术评估血管。 + + +2024年1月5日08时56分 + + +" +1740982,4,潘**,男,心血管内科,肠粘连;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺疾病;前列腺钙化灶;肾结石;肾囊肿,2024/1/5 14:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，08:15 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-04 08:24)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.8×10^9/L，红细胞计数 4.16×10^12/L↓，血红蛋白测定 128g/L↓，血小板计数 203×10^9/L；(2024-01-04 08:17)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.032↑，尿潜血 ±；(2024-01-04 09:49)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.21g/L↑；(2024-01-04 09:54)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿免疫球蛋白G 18.3mg/L↑；(2024-01-04 10:04)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.83mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.61mmol/L，白蛋白 36.3g/L↓，尿素 10.69mmol/L↑，肌酐 76μmol/L，超敏C反应蛋白 7.1mg/L↑，钙 1.98mmol/L↓；(2024-01-04 11:14)血型鉴定(输血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；肌钙蛋白(急)(首诊)、B型纳尿肽定量测定(BNP)、糖化血红蛋白、甲状腺功能常规检查、术前八项、粪便常规+OB等无明显异常，(2024-01-03 16:07)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-04 14:12)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉硬化 主动脉瓣退行性变；二尖瓣、三尖瓣轻度返流 肺动脉压增高（44mmHg）。(2024-01-05 10:27)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 47～107次/分（平均：68次/分）；2.房性早搏共672次，占总心搏数的0.8%，其中短阵房性心动过速19阵，最长持续6个心搏，成对房早36对，单发房早531次，共检测到10次二联律和1次三联律发生 ；3.偶发室性早搏共52次，占成对室早1对，单发室早50次，单发，单源。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？2.慢性阻塞性肺病3.肠粘连松解术后 4.房性早搏。今李齐明副主任医师查房示：患者老年男性，因胸闷10余天入院，查体无殊，既往慢性阻塞性肺病史，需鉴别诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：可有反复胸闷痛，多为活动相关，持续5-10分钟，休息缓解，也可无明显诱因突发胸痛，心电图可见ST-T改变，心肌酶、肌钙蛋白可升高，冠脉造影可确诊。2、心律失常：心动过缓或心动过速都可引起胸闷、心悸，发作时心电图可确诊。3.慢性阻塞性肺疾病：可有反复胸闷气急、咳嗽咳痰，CT可见肺气肿、慢支表现，肺功能不可逆的阻塞性通气功能障碍。完善检查，排除禁忌后，今日行冠脉造影术，关注术后胸闷胸痛等情况。 + + +2024年1月5日08时22分 + + +" +1740297,3,于**,男,脊柱外科,颈椎术后;阑尾术后;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎峡部裂,2024/1/8 11:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，11:29 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰痛伴双下肢酸胀，NRS：3. + 查体：呼吸：18次，脉搏：61次，血压Low：75mmHg，血压high：122mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块。右手第4、5指肌力IV级，大鱼际肌肌肉萎缩，右手精细活动障碍。颈前方可见陈旧性手术瘢痕，颈椎主动屈伸活动受限。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动无受限；左腰部以下、左下肢感觉较右侧稍减退，腰椎棘突压痛（-），腰背部叩击痛（-）；双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-）。 双髋关节活动可，双侧4字试验（-），双侧生理反射存在；双侧Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：暂无更新 + 诊断：1.腰椎管狭窄症（L4/5、L5/S1） 2.腰椎峡部裂（L5） 3.腰椎间盘突出（L3/4、L4/5、L5/S1） 4.颈椎术后 5.阑尾术后 + 今刘伟副主任医师查房示：根据患者病史、查体及辅助检查，诊断为1.腰椎管狭窄症（L4/5、L5/S1） 2.腰椎峡部裂（L5） 3.腰椎间盘突出（L3/4、L4/5、L5/S1） 4.颈椎术后 5.阑尾术后 患者腰椎间盘突出，椎管狭窄，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 目前治疗方案有两种：第一种为先行硬膜外阻滞，进一步明确责任节段后再行手术治疗；第二种为处理L4/5、L5/S1节段，行内镜下突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+神经根松解术，优点是减压较为彻底，缺点是手术创伤相对较大，手术时间相对较长，费用相对较高。与患者家属沟通后决定先行硬膜外阻滞。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年1月8日11时32分 + + +2024年1月8日11时33分" +732663,38,李*,男,脊柱外科,神经根型颈椎病;神经根型颈椎病（C6/7 左侧）,2024/1/8 16:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:23 术前主刀医师查房记录 + 患者左上肢疼痛，NRS2分。 +神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正形，颈部棘突压痛阳性，无叩击痛，颈椎屈伸活动稍受限，左侧肩颈部、左上肢放射痛，左侧臂丛牵拉试验及压头试验（+），左前臂及左示指、环指皮肤感觉稍减退，双侧Hoffmann征（-），左上肢手内在肌肌力4级，双侧直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧腱反射正常（++）。生理反射存在，病理征未引出。 +目前诊断：神经根型颈椎病（C6/7 左侧） +今胡庆丰主任主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，患者C6/7 左侧椎间盘突出、椎间孔狭窄诊断明确，左上肢神经症状明显，行神经根阻滞后左上肢放射痛明显缓解，但症状反复，故有明确手术指征，经科室讨论后，拟于明日行“内镜辅助下后路C6/7椎间盘切除+椎管减压+神经根松解+黄韧带部分切除”手术治疗，与患者及家属做好沟通、谈话签字，嘱患者做好术前准备，术前予头孢唑林钠 1g 预防感染，其余治疗同前，病情续观。 + + +2024-01-08，08:26 + + +2024-01-08，08:28" +1525667,19,龚**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;房性期前收缩[房性早搏];高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑动脉粥样硬化;缺血缺氧性脑病;室性期前收缩;头晕;心肺复苏术后;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;窦性心动过缓,2024/1/9 10:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:23 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。同前。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，支架植入术后状态 2.房性期前收缩射频消融术后 3.心功能不全 NYHA分级II级 4.心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病 5.高血压病 6.频发室性早搏 7.周围性眩晕 8.脑动脉轻度粥样硬化 今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，治疗暂同前，排除禁忌，拟今日行冠脉造影。 + + +2024年1月8日08时25分 + + +" +6336359,4,吴**,女,心胸外科,肺结节;肺炎性肿物;肺炎性肿物,2024/1/3 7:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，08:46 术前主刀医师查房记录 + 未感特殊不适。查体无殊。本院胸部CT提示：右下肺背段约1.2cm混杂磨玻璃结节伴斜裂牵拉。术前诊断：右下肺结节。今主刀医师翁贤武主任医师查房示：患者右下肺背段约1.2cm混杂磨玻璃结节伴斜裂牵拉，影像特征首先考虑肺恶性肿瘤，有手术指征，排除手术禁忌，拟今日行胸腔镜下右肺部分切除术，做好术前谈话审批工作。 + + +2024年1月3日08时48分 + +" +6337437,4,郭**,男,普外科,TIPPS术后;肝功能不全;肝硬化失代偿期;甲状腺结节;凝血功能异常;脾大;胃恶性肿瘤;胃占位性病变;乙肝,2024/1/14 16:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，09:07 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无发热寒战等其他症状。神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（+），右上腹稍感压痛，剑突下可及深压痛，未触及包块，肝肋下触及，脾肋下未触及。 (2024-01-14 13:07)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 1.9×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 59.2%，淋巴细胞百分比 22.2%，红细胞计数 3.5×10^12/L↓，血红蛋白测定 117g/L↓，血小板计数 42×10^9/L↓，C反应蛋白 19.1mg/L↑；(2024-01-14 13:34)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.3s↑，国际标准化比值 1.24↑，活化部分凝血活酶时间 36.8s↑；(2024-01-14 13:34)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 22μmol/L，直接胆红素 9.4μmol/L↑，总蛋白 54.6g/L↓，白蛋白 34.7g/L↓；诊断：1.胃癌 2.肝硬化失代偿 脾大 3.TIPPS术后 4.乙肝 5.肝功能异常 6.甲状腺结节 7.凝血功能异常 + 今唐粗鞯兑绞Σ榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除其他疾病，考虑为“胃癌”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“全胃切除术+备脾脏切除术”。 + +唐 +2024年1月14日09时11分 + + +" +732663,38,李*,男,脊柱外科,神经根型颈椎病;神经根型颈椎病（C6/7 左侧）,2024/1/10 11:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，10:59 术前主刀医师查房记录 + 患者诉疼痛无明显缓解。NRS3分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正形，颈部棘突压痛阳性，无叩击痛，颈椎屈伸活动稍受限，左侧肩颈部、左上肢放射痛，左侧臂丛牵拉试验及压头试验（+），左前臂及左示指、环指皮肤感觉稍减退，双侧Hoffmann征（-），左上肢手内在肌肌力4级，双侧直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧腱反射正常（++）。生理反射存在，病理征未引出。 目前诊断：神经根型颈椎病（C6/7 左侧）。今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：患者拟昨日行颈神经根注射协助诊断病灶，注射后未感觉疼痛改善，拟今日于C臂透视引导下行C7脊神经根阻滞术（左侧）评估病情。余予抗炎镇痛治疗。病情续观。 + + +2024年1月5日11时02分 + + +" +73060,17,黄**,男,骨科,鼻骨骨折;肋骨骨折;皮肤裂伤;气胸;软组织挫伤;外伤;下肢开放性伤口;踝关节骨折;踝关节脱位,2024/1/4 9:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，09:34 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左踝疼痛 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。前额可见多处擦伤，局部水肿稍渗血。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左踝骨折断端现予以克氏针临时固定在位，左踝创面当前予以无菌VSD敷料覆盖，负压维持可，可见少量血性液体引出，左足各趾色红润，足趾血供可，足趾感觉稍减退。双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左踝开放性损伤 2.左踝关节开放性脱位 3.左踝关节骨折 4.左足背皮肤裂伤 5.软组织挫伤 6.肋骨骨折 7.鼻骨骨折 8.气胸 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者37岁男性，因“车祸外伤后4小时”入院，患者左足切口感染较重。需行多次手术。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢呋辛 1.5g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月4日09时37分 + +2024年1月4日09时37分" +514569,11,陈**,女,骨科,跟腱断裂;外伤,2024/1/4 10:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，10:35 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右下肢疼痛， +神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右下肢跖屈位石膏外固定，创面VSD敷料干洁，负压存在，未引流出明显渗血渗液，右下肢感觉及末梢血运未见明显异常。 +暂无新增 +1.开放性右跟腱断裂 +今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：右跟腱清创术后，创面未缝合，手术指征明确。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月4日10时40分 + + +2024年1月4日10时40分" +291860,5,徐**,男,泌尿外科,高血压;高脂血症;前列腺增生;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;糖尿病,2024/1/9 9:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，09:33 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-07 16:44)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝S6血管瘤。肝内多发囊肿。肝脏一过性灌注异常。胆囊泥沙样结石、胆囊炎考虑，请结合临床及其他检查。胆囊底部异常信号灶，考虑钙化灶或结石。副脾。附见：两肾囊肿，两肾周渗出性改变。中腹部肠系膜脂膜炎考虑。1.前列腺增生 2.高血压 3.糖尿病 4.高脂血症 5.左肾结石 6.双肾囊肿 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月9日09时38分 + + +" +1710248,6,龚**,女,妇科,陈旧性脑梗死;高血压;脑梗死后遗症;尿路感染;肾结石;异常子宫出血;子宫内膜息肉;子宫黏膜下平滑肌瘤（O型）,2024/1/10 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，11:30 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体：消毒后：外阴少许血性物，阴道畅，内少许血性物，宫颈肥大，未见赘生物。子宫前位，无压痛，双侧附件无殊。辅助检查：(2024-01-07 10:25)行盆腔MR增强3.0T检查提示：子宫内占位性病变，首先考虑粘膜下子宫肌瘤。子宫多发肌壁间小肌瘤。子宫腔内少许积血。宫颈囊肿。附见：L5血管瘤考虑。目前诊断：绝经后出血，子宫肌瘤，高血压，陈旧性脑梗死，脑梗死后遗症。今金祖坚主治医师查房示：结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：绝经后出血，子宫肌瘤，高血压，陈旧性脑梗死，脑梗死后遗症，尿路感染。患者绝经后出血首先考虑子宫粘膜下肌瘤引起，但也不排除其它性质病变，甚至恶性病变，若继续期待治疗，可能延误治疗，故建议手术。手术方式首选宫腔镜检查术。但宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。嘱完善知情同意。拟明行宫腔镜检查，备黏膜下肌瘤剔除，诊刮术。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：宫腔内赘生物；手术必要性：宫腔内偏低回声，性质不明，子宫粘膜下肌瘤可能性大，不除外内膜恶性病变可能。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；术中注意电切割深度；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，且患者尿路感染诊断明确，现围术期继续头孢西丁1g静滴每8小时一次预防感染。 +盛腈腈 +2024年1月7日11时30分 +金祖坚 +2024年1月7日11时35分" +951692,30,吴*,女,骨科,软组织感染;糖尿病;右膝软组织挫伤后感染;脂肪肝,2024/1/15 9:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，09:01 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清晰，应答切题，心肺及���部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右膝VSD吸引，无渗血，周围未见软组织红肿。切口周围软组织轻压痛，皮温稍升高。右下肢感觉及末梢血运未见明显异常。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右膝软组织感染 2.糖尿病 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右膝红肿流脓，已行一次清创手术，伤口皮肤缺损，手术指征明确。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月14日09时02分 + +" +951692,30,吴*,女,骨科,软组织感染;糖尿病;右膝软组织挫伤后感染;脂肪肝,2024/1/7 11:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，11:17 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右膝疼痛，NRS:2 + 查体：患者神志清，对答切题。心肺腹查体未见明显异常。右膝前方可见3*3cm创口，创口内部脓液聚积，周围皮肤红肿。创口周围压痛，皮温升高。右下肢肢端活动及感觉无殊。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.右膝软组织感染 2.糖尿病 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年女性，因“摔倒致右膝疼痛2周，溃烂1周”入院，右膝红肿流脓，经过系统治疗，症状改善不明显，手术指征明确。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月7日11时18分 + +2024年1月7日11时22分" +1707540,7,郑**,女,普外科,胆囊术后;甲状腺结节;甲状腺结节;桥本甲状腺炎,2024/1/3 18:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，18:03 吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。 目前诊断：1.双侧甲状腺结节 2.桥本甲状腺炎 3.胆囊切除术后。今吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，患者诉既往头部外伤，诉30年前曾被告知有颅内血管瘤，未就诊复查，现需完善头颅ct，详细完善术前准备。 + + +2024年1月3日18时04分 + + +" +6336983,8,孙**,男,骨科,后天性(足母)外翻;颈动脉狭窄;软组织感染;软组织感染,2024/1/3 15:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，15:58 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足[肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：患者神志清，对答切题。心肺腹查体未见明显异常。右足[局部肿胀畸形。局部可见溃疡创面，表面肉芽组织可见，伴较多脓性分泌物，周围皮肤发黑。第2、3足趾发黑，第2趾间关节局部肿物形成。右下肢肢端活动及感觉无殊。 + 检查检验：(2024-01-02 13:08，本院)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 18.35ng/ml↑；(2024-01-02 11:18，本院)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；右侧颈内动脉局部管腔狭窄（狭窄率70-99%）。(2024-01-02 15:01，本院)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶陈旧性病灶，病灶硬化、钙化、纤维化，请结合临床病史。两肺肺气肿、肺大泡；两肺纤维增殖钙化灶。右侧胸膜增厚伴钙化。冠状动脉、主动脉粥样硬化。 + 当前诊断：1.右足软组织感染 2.右足[外翻术后 3.颈内动脉狭窄 4.双侧颈动脉多发斑块形成 5.冠状动脉粥样硬化 + 今毛建水副主任医师查房示：患者中老年男性，因“右足溃烂8天”入院，患者右足软组织感染，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月3日16时03分 + +2024年1月3日16时04分" +1710739,12,罗**,女,妇科,宫颈HPV感染;宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）;双侧输卵管绝育术后;子宫肌瘤,2024/1/5 12:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，12:05 赵柏惠主任医师代赵小峰术前主刀医师查房记录 + ���明显不适主诉。患者生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血等不适。(2024-01-04 14:28)行经阴道超声示：子宫后位，萎缩，双层内膜厚0.26cm，宫壁回声均匀。目前诊断：宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL），宫颈HPV感染，双侧输卵管绝育术后。今赵柏惠主任医师代赵小峰术前主刀医师查房示：患者宫颈HSIL经锥切术后病理提示内切缘阴性，根据《子宫颈高级别鳞状细胞内病变选择性应用全子宫切除术治疗的中国专家共识（2022年版）》，患者后续可继续随访，或考虑行子宫切除术。相关风险告知患者及家属，表示知情理解，要求行手术治疗。患者已绝经20余年，考虑卵巢已无功能，继续保留存在后续病变可能，建议可同时行双侧附件切除术。告知患方相关情况并知情理解后拟明日行“腹腔镜经腹筋膜外子宫全切术，双侧附件切除术，备盆腔粘连松解术”。手术指征：宫颈HSIL经锥切术后病理提示内切缘阴性，患者要求手术；手术必要性：宫颈HSIL经锥切术后，后续有HPV持续感染、再次宫颈病变可能；手术预期：去除病灶，治愈疾病。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 + + +2024年1月4日12时10分 +赵柏惠 +2024年1月4日12时15分" +120261,39,宗**,女,心胸外科,动脉硬化;肺结节;肝血管瘤;心律失常;支气管哮喘;左肺恶性肿瘤,2024/1/3 15:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，15:48 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-03 08:22，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-03 08:49，本院)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 肝内多发偏高回声 血管瘤考虑；3. 双侧肾上腺超声未见明显异常；4. 双侧颈动脉内膜毛糙；5. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；6. 双下肢动脉硬化伴多发斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-03 09:22，本院)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 5.7 %（绝对值增加 130 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能正常。 ；3、支气管舒张试验：阴性。 1.肺结节 2.支气管哮喘今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月3日15时49分 + + +" +1741649,4,洪**,男,心胸外科,肺大疱;肺大疱;自发性气胸,2024/1/3 15:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，15:57 术前主刀医师查房记录 + 胸闷。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性2024-01-02 外院 胸部CT提示：左侧气胸，两肺细支气管炎考虑，两肺上叶肺大疱。 1.左侧自发性气胸 2.两肺上叶肺大疱 3.细支气管炎今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左侧气胸，两肺细支气管炎考虑，两肺上叶肺大疱，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征���确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺大疱切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月3日15时57分 + + +" +1734616,5,黄**,女,骨科,胆囊术后;副乳术后;高血压;膝骨关节炎;膝关节痛;下肢静脉血栓形成,2024/1/4 9:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，09:50 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉左膝疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。左下肢稍水肿，右下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧疼痛，较右侧肿胀，关节活动度正常，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-01-03 08:11，本院)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 肝多发囊肿； 胆囊术后；3. 双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-03 08:19，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常心电图。(2024-01-03 09:25，本院)行下肢全景摄片检查提示：双下肢基本等长。双侧膝关节退行性骨关节病。(2024-01-03 16:36，本院)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖钙化灶。主动脉及冠状动脉钙化。附见：肝内多发低密度灶。(2024-01-03 10:33)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.22mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.26mmol/L↓，总胆汁酸 18.8μmol/L↑；血常规、血沉、糖化血红蛋白、凝血功能检查无殊。 +诊断：1.左膝骨关节炎 2.高血压 3.胆囊术后 4.副乳术后 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者已完善相关检查未见明显手术禁忌症，根据相关临床指南存在手术指征，拟明日行“左膝关节单间室置换术”手术治疗，已充分告知患者及家属手术相关风险、注意事项以及术后可能出现的并发症，表示理解明白，签署手术知情同意书，交代患者及家属完善术前准备，待术。 + + +2024年1月4日09时54分 + + +" +1364448,21,沈**,女,产科,产1次;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕踝;上呼吸道感染;胎儿宫内窘迫;胎盘粘连;孕1次;孕39+周,2024/1/11 12:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，14:25 术前主刀医师查房记录 + 不规则下腹紧缩。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。(2024-01-03 10:26，本院)行产科特殊单项检查提示：目前胎位：LOP；脐动脉S/D比值：1.84，HR：147次/分；胎盘：右前壁GrII级-，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，胎盘下缘远离宫颈内口。胎儿大脑中动脉：PS:51.92cm/s；S/D:2.92；PI:1.14；RI:0.66；胎儿静脉导管：频谱形态未见明显异常；双顶径：9.47cm 头围：33.71cm 腹围：34.01cm 股骨长：7.38cm。目前诊断：急性胎儿宫内窘迫，孕1次，产0次，孕39+周。今赵红花术前主刀医师查房示：患者已足月，因自觉胎动减少1天入院，院前查NST可疑，入院后复查NST仍可疑，不能完全排除胎儿宫内窘迫可能，相关情况告知后孕妇及家属后，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠。1.手术指征：急性胎儿宫内窘迫；2.手术必要性：急性胎儿宫内窘迫，阴道分娩过程中可能出现胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，��在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 +胡一帆 +2024年1月3日14时26分 +赵红花 +2024年1月3日14时30分" +1121971,8,张**,女,妇科,宫颈妊娠;先兆流产,2024/1/10 15:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-3，16:20 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 阴道出血稍少于月经量，生命体征平稳，腹软。妇科检查：外阴无殊，阴道畅，内见鲜红色血液，量约5ml，宫颈口可见血凝块组织嵌顿，宫颈饱满，内诊未查。目前诊断：宫颈妊娠，今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病史、查体及辅助检查，目前首先考虑宫颈妊娠，持续阴道出血，存在手术指征。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行宫颈妊娠物清除术，术中如出血多，视术中情况决定子宫动脉栓塞，必要时改行经腹腔镜妊娠病灶清除，子宫修补术，若情况紧急改开腹行相应手术可能，必要时输血甚至子宫切除等可能。一、手术指征：宫颈妊娠。二、手术必要性：宫颈妊娠，随时阴道大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.术中出血多；预防措施：仔细操作，术中备宫腔及阴道填塞，备子宫动脉栓塞。2.术后感染、出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为II类切口，围手术期应用头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + + +2024年1月3日16时22分 + +金祖坚 +2024年1月3日16时25分" +6337803,3,付**,男,脊柱外科,外伤;腰椎压缩性骨折（L1）,2024/1/4 9:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，09:10 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰部疼痛明显。 NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动受限，L1腰椎叩痛阳性；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 目前诊断：1.腰椎压缩性骨折（L1）。今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行全麻下行“腰椎骨折切开复位内固定术,经皮椎弓根钉内固定术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤。 + + +2024年1月4日09时15分 + + +" +54601,13,楼**,女,脊柱外科,高血压;骨质疏松;肌间静脉血栓形成;腰椎骨折;腰椎骨折,2024/1/5 10:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，09:12 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰背部疼痛同前。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：72次，体温_耳表：37℃，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱未见明显畸形，胸腰段棘突及棘突间压痛及叩击痛阳性，棘突旁压痛阳性，腰背部屈伸及旋转活动痛性受限，双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢肌张力正常，皮肤感觉正常，局部皮温及末梢循环正常，双侧膝反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++），巴氏征阴性，余查体未及明显异常。(2024-01-04 11:36)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性变。腰2、4椎体压缩骨折。(2024-01-04 10:17)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双肾结晶；3. 左侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 右下肢肌间静脉血栓形成。 +目前诊断：1、腰椎骨折 2、骨质疏松 3、高血压 4、肌间静脉血栓形成 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“扭伤致腰痛20余天”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“腰椎压缩性骨折（L2、L4）”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行“经皮椎体球囊扩张成形术”，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024年1月5日09时16分 + +2024年1月5日09时25分" +607843,51,胡**,男,肾病科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;肺气肿;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;结肠息肉;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾脏病5期;脓毒血症;前列腺增生;肾囊肿;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;为肾透析的动静脉造瘘;心功能不全;血液透析;肿瘤标记物升高,2024/1/10 14:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，11:45 术前主刀医师查房记录 + 患者无发热查体： 神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢未见明显水肿。(2024-01-09 09:02)行心脏彩色多普勒超声、双侧颈动脉、肝胆胰脾超声：1. 主动脉硬化； 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 肝囊肿； 胆囊泥沙样结石，胆囊炎 胆囊腺肌症诊断：1、慢性肾脏病5期 肾病综合征 心功能不全 血液透析 肾性骨病 肾性贫血 为肾透析的动静脉造瘘术后 2、肿瘤标记物升高 3、肺结节 4、甲状腺结节 5、高血压 6、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 结肠多发息肉 7、肝囊肿 胆囊炎 胆囊腺肌症今吴龙龙及张倩主治医师兼主刀医师查房示：患者有感染，血培养示肺炎克雷伯菌感染，考虑系血行感染，今日行拔除颈部透析导管，患者及家属了解并同意，导管头端拔出，剪断头端留取送检，继续关注患者状态。 + + +2024年1月09日11时58分 + +吴龙龙 +2024年1月09日12时27分" +1741609,3,陈**,男,心血管内科,肺结节;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;慢性阻塞性肺疾病;胸闷,2024/1/4 11:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，07:03 术前主刀医师查房记录 + 稍感胸闷。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；(2024-01-04 )血常规：白细胞计数 3.8×10^9/L，红细胞计数 3.68×10^12/L↓，血红蛋白测定 123g/L↓，血小板计数 162×10^9/L；B型尿钠肽 150.7pg/ml↑；尿液分析：尿pH 8.5↑；生化全套：甘油三酯 1.88mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.83mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.15mmol/L，白蛋白 35.1g/L↓，氯 110.1mmol/L↑，钙 2.05mmol/L↓，估计肾小球滤过率 83ml/min・1.73m2↓；凝血功能全套：D-二聚体 0.75mg/L FEU↑；糖化血红蛋白、甲状腺功能常规检查、术前八项、粪便常规+OB等无明显异常，(2024-01-03)行心电图示：1.窦性心律 ；2.正常心电图。行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、轻度限制性肺通气功能障碍；每分钟最大通气量中度降低；2、肺弥散功能无法检测；3、支气管舒张试验：阴性；（患者配合欠佳，结果仅供参考）。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？2.高血压 3.肺结节。今李齐明副主任医师查房示：患者老年男性，因反复胸闷半年余入院，查体无殊，既往高血压病史，根据患者病情，需考虑是否存在冠状动脉粥样硬化性心脏病，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，关注术后胸闷胸痛等情况，续观。 + + +2024年1月4日07时11分 + + +" +1739242,4,李*,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;桥本甲状腺炎,2024/1/3 17:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，17:54 吴成军主任医师代术前王勇主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，双侧甲状腺未扪及明显结节。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。病理征阴性。辅助检查：暂无更新目前诊断： 1、左侧甲状腺乳头状癌今吴成军主任医师代王勇主刀医师术前查房示：患者左侧甲状腺癌诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月3日17时55分 + + +" +161762,154,陈**,男,肾病科,2型糖尿病;腹腔积液;肝移植状态;高血压;慢性肾脏病5期;脾大;人工动静脉内瘘球囊扩张术后;人工动静脉瘘狭窄;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;糖尿病足;心功能不全;血液透析;血液透析;乙肝后肝硬化,2024/1/4 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，08:57 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心律齐，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹平软，全腹未触及明显包块，肝脾肋下未及，腹部可见15cm左右手术瘢痕，左下肢小腿缺如辅助检查：暂无回报1.动静脉内瘘狭窄 人工动静脉内瘘成形术后2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 肾性骨病 肾性贫血 血液透析 心功能不全 3.肝细胞癌根治术后 肝移植术后 4.乙肝肝硬化 腹腔积液 脾大 多浆膜腔积液 5.2型糖尿病 糖尿病足术后 6.高血压 今杨毅主任术前主刀医师查房示：1.患者原发肾脏病为糖尿病性肾病，10月余前（2023.02.09）开始血液透析，2023.04.26于我院行为肾透析的人工血管造瘘术。现内瘘成熟。目前患者每周3次透析治疗，透析通路为人工动静脉内瘘。2.3天前触诊内瘘震颤减弱，彩超提示内瘘狭。3.2型糖尿病20余年；乙肝20余年；高血压7年；肝移植术后4年。现内瘘狭窄诊断明确，存在手术指征，今日行内瘘扩张手术。VTE低危，予一般预防。 + + +2024年1月4日08时59分 + + +" +1734028,6,郑**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;颈部淋巴结继发恶性肿瘤,2024/1/3 17:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，17:17 吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。 目前诊断：1.右侧甲状腺乳头状癌 。今吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月3日17时18分 + + +" +1597574,20,徐**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;高度近视;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并慢性高血压;乙型流感;孕1次;孕38+周;孕38+周,2024/1/4 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，18:25 张权术前主刀医师查房记录 + 自诉胎动如常。体格检查：呼吸19次/分，脉搏99次/分，体温36.7℃，血压123/75mmHg，胎心监护反应型，可及宫缩偶有。入院完善血常规、生化常规、凝血功能等检查未见异常。目前诊断：妊娠合并慢性高血压，高度近视，妊娠合并肥胖，孕1次，产0次，孕38+周。今张权术前主刀医师查房示： +患者，女，20岁,已婚,0-0-0-0；孕19+周发现血压升高，先天性高度近视。本次因“停经38+3周，发现血压升高4月余”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查无补充，目前诊断同上。孕妇现生命体征平稳，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自诉胎动如常，胎心监护有反应型，入院监测血压正常范围。现38+周，因合并慢性高血压，建议终止妊娠。关于分娩方式：1.阴道分娩：目前孕妇血压控制可，评估孕妇身高及骨盆条件，��儿估计体重3100g，无胎儿宫内窘迫，目前未见阴道分娩禁忌，可经阴道试产。但孕妇合并高血压，阴道试产过程中可能出现血压进行性升高、血压控制不佳，出现子痫抽搐、心脑血管意外可能，且孕妇合并高度近视，试产过程中可能出现视网膜脱落可能，故可放宽剖宫产指征。2.剖宫产，剖宫产存在手术及麻醉相关风险。相关事宜详细告知孕妇及家属后其签字要求手术终止妊娠。现拟“妊娠合并慢性高血压，高度近视”明日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠合并慢性高血压，高度近视；2.手术必要性：妊娠合并慢性高血压，高度近视，经阴道分娩时可能出现血压控制不佳、子痫发作、视网膜脱落等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，拟明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观患者生命体征及腹痛情况。 + + +2024年1月3日18时31分 +张权 +2024年1月3日18时39分" +1739746,3,王*,男,心血管内科,壁冠状动脉;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;前列腺增大;胸闷;脂肪肝,2024/1/5 15:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，10:22 李亮术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 未诉新发不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-05 10:31)行24小时动态心电图示：1.窦性心律，心率：53～112次/分（平均：75次/分）。2.偶发房性早搏共6次，其中成对房早1对，单发房早4次。3.第一、三通道(模拟V5、aVF导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床。诊断：1.胸闷待查：冠脉粥样硬化性心脏病？心律失常？神经官能症？ 今李亮术前主刀医师查房示：患者，中年男性，慢性病程。表现为活动后胸闷胸痛，剑突下及心前区为主。现已完善术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月5日10时25分 + + +" +1741962,3,杨**,女,神经外科,鼻窦炎;面肌痉挛;面肌痉挛;心动过缓;支气管扩张及闭塞，周围炎症考虑,2024/1/4 20:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，15:55 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征平稳，神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；右侧面部可见不自主抽动，面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。(2024-01-04 08:42)行面神经MRI检查提示：右侧面听神经根部下缘与小脑下前动脉分支关系密切，请结合临床病史。附见：椎基底动脉迂曲延长。鼻窦炎症。(2024-01-04 09:59)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅骨CT平扫+三维重建未见明显异常。附见：部分鼻窦炎。右面部局部皮肤增厚伴钙化。(2024-01-04 12:33)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP:未见明显异常。(2024-01-04 13:59)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：刺激左侧时，左侧R1、R2潜伏期正常，波幅较对侧下降；右侧R2潜伏期和波幅正常 。刺激右侧时，右侧R1、R2潜伏期和波幅正常；左侧R2潜伏期正常，波幅较对侧下降。 2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，右侧可见侧方电位。(2024-01-04 14:14)行心脏彩色多普勒超声、左心功能���定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流； 心动过缓；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双肾、输尿管超声未见明显异常。诊断：1.右侧面肌痉挛 2.鼻窦炎 3.心动过缓今陈毅力主任术前主刀查房示：患者右侧面肌痉挛诊断明确，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行右侧面神经微血管减压术，待手术。 + +2024年1月4日16时02分 + +" +912076,9,王**,男,心血管内科,肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;肿瘤标记物升高;左心室室壁瘤,2024/1/5 10:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，08:27 李亮副主任兼术前主刀医师查房记录 + 患者诉胸痛查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，行动稍迟缓。辅助检查：(2024-01-05 09:33)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 50～128次/分（平均：75次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共14次，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续5个心搏，单发房早6次。 ； ；3.室性早搏共221次，单发单源。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 心室壁瘤 心功能II-III级（NYHA分级） 2.高血压 3.脑梗死个人史 4.肺结节 5.肿瘤标志物升高今李亮副主任医师查房示：患者老年男性，冠心病 支架植入术后，胸闷胸痛再发5天，入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月5日08时37分 + + +2024年1月5日08时54分" +1728092,7,张**,女,产科,产1次;单胎活产;低蛋白血症;帆状胎盘;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期糖尿病;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎盘粘连;孕39+周;孕4次,2024/1/15 10:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，11:53 杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 胎动可，无明显不适。生命体征平稳，一般情况可，腹部膨隆符合孕周，无压痛及反跳痛，无双下肢肿痛。辅助检查：暂无更新。目前诊断：胎儿宫内窘迫（已排除），妊娠期糖尿病，帆状胎盘，孕4次，产0次，孕39周，妊娠合并支原体感染（已治疗）。今杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇今孕39周，既往超声检查提示帆状胎盘考虑（未见血管前置），关于后续分娩方式选择，充分告知病情及风险后，孕妇及家属要求择期剖宫产终止妊娠。遂拟明行剖宫产术终止妊娠。1.手术指征：帆状胎盘；2.手术必要性：帆状胎盘，试产期间存在胎儿宫内窘迫、脐带脱垂，甚至胎盘早剥，胎死宫内等风险，危及母胎生命，孕妇及家属要求剖宫产；3.手术禁忌：目前相关检查未见明显手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，母胎结局良好；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）术中出血风险，术前充分备血，术中必要时宫腔填塞、子宫动脉结扎等处理，与患者及家属做好充分沟通；2）妊娠期糖尿病，术中术后血糖控制不佳、低血糖、糖尿病酮症酸中毒、多脏器功能损伤、严重的心脑血管并发症发生可能，术中术后注意监测血糖。3）因进腹手术，存在感染风险，围手术期予头孢唑林钠 1克 静滴预防感染治疗。拟明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。继续完善术前准备，继观孕妇生命体征，关注胎心胎动及宫缩情况。 + +2024年1月15日12时07分 + +2024年1月15日12时08分" +30586,9,贾**,男,心血管内科,高血压病1级（极高危）;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷,2024/1/5 16:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，09:29 术前李齐明副主任医师兼主刀医师查房记录 + 主诉：患者目前无胸痛。呼吸：18次，心率：78次，血压high：124mmHg，血压Low：68mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅检：(2024-01-04 11:43)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 心脏大小形态结构功能血流未见明显异常；2. 主动脉弓及三分叉显示段血流通畅。诊断：1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压病 3.颈动脉斑块。今李齐明副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者中年男性，急性病程，既往高血压病史。目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行冠脉造影检查，术后关注生命体征。 + + +2024年1月5日09时37分 + + +" +161625,186,虞**,女,妇科,轻度贫血;异常子宫出血;子宫内膜息肉;子宫粘膜下平滑肌瘤（II型）,2024/1/5 14:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，10:25 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉；生命体征平稳，腹软，无压痛，无反跳痛；(2023-12-26)行超声提示：子宫饱满，双层内膜厚1.16cm，内回声不均，于子宫左侧壁见2.93*2.55cm的低回声，见包膜血流，压迫内膜。目前诊断：异常子宫出血，子宫肌瘤，轻度贫血；今金祖坚主治医师查房示：结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：异常子宫出血，子宫肌瘤，轻度贫血； 患者目前宫腔占位考虑子宫肌瘤，但也不排除其它性质病变，甚至恶性病变，若继续期待治疗，可能延误治疗，影响生育，或月经改变，导致贫血加重可能，故建议手术。手术方式首选宫腔镜检查术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行电切割术，降低对子宫内膜的破坏。宫腔镜电切割可破坏赘生物蒂部，较一般钳夹术后复发概率降低。但宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。嘱完善知情同意。拟明行宫腔镜检查备子宫内膜息肉摘除术，备子宫粘膜下肌瘤切除术。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：宫腔内赘生物；手术必要性：宫腔内偏低回声，性质不明，子宫粘膜下肌瘤可能性大，不除外内膜恶性病变可能。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；术中注意电切割深度；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，术前予以头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防感染。 +李思思 +2024年1月4日10时43分 + +金祖坚 +2024年1月4日10时45分" +6337873,3,王**,男,骨科,鼻骨骨折;鼻中隔骨折;股骨骨折;外伤;蛛网膜下出血,2024/1/9 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，09:27 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左下肢疼痛，NRS：1 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。见左下肢畸形、短缩、外旋，局部可见肿胀，头面部可见血迹，左眉弓处可见一3cm伤口已清创缝合，全身多处可见挫伤。左下肢局部压痛，皮温升高。左大腿局部可及骨擦音、骨擦感，左踝活动可，左足各足趾感觉活动尚可，末梢血运可。 + 辅助检查：暂无 + 诊断：1.左股骨中段骨折 2.鼻骨及鼻中隔骨折 3.蛛网膜下腔出血 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“车祸致左下肢疼痛半天”入院，左股骨中段骨折。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + +2024年1月7日09时29分 + + +2024年1月7日09时47分" +1296043,9,楼**,女,普外科,胆囊术后;下肢静脉血栓形成;左肾术后;左下肢深静脉血栓形成;左髂静脉压迫综合征,2024/1/4 8:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，08:58 术前主刀医师查房记录 + 患者左下肢肿胀，伴疼痛，左下肢深静脉血栓形成。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病���性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢肿胀。(2024-01-03 22:46，本院)行左侧髂动脉彩超检查/左侧髂静脉彩超检查检查提示：1.左侧髂外静脉血栓形成；2.左下肢动脉未见明显狭窄； 左侧股静脉及大隐静脉高凝状态； 左下肢肌间静脉血栓形成；(2024-01-03 23:11，本院)D二聚体(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 9.52mg/L FEU↑；(2024-01-03 23:10，本院)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 14.7mg/L↑；1.左下肢深静脉血栓形成；2.左肾切除术后 3.胆囊术后 今楼炎波副主任医师兼主刀医师查房示：患者下肢静脉血栓形成，手术指征明确，除外手术禁忌，拟今日行滤器植入，续观。 + + +2024年1月4日09时02分 + + +" +1741704,3,卢**,男,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛,2024/1/5 10:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，09:15 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀部及左下肢疼痛，NRS评分1分。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：72次，体温_耳表：36.8℃，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-），左大腿后外侧、左小腿后方及外踝感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验35°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，4字试验（-），双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-01-04 09:16)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：L4/5椎间盘突出（中央型），L5/S1椎间盘突出（左后型）。(2024-01-04 15:02)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶及右肺下叶少许增殖灶。左肺上叶及右肺中叶纤维灶。(2024-01-05 08:32)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积；副脾；右肾结晶。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2、腰椎管狭窄 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行“脊柱内镜下L5/S1椎管减压+椎间盘切除+脊神经根减压术”，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年1月5日09时31分 + +2024年1月5日09时40分" +1740786,4,王**,男,心胸外科,肺结节;肺结节;高血压,2024/1/4 15:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，15:22 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、右上肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） 2、高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节5月余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月4日15时23分 + + +" +1028074,18,刘**,男,脊柱外科,高血压;阑尾炎术后;胃炎;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛(L5/S1),2024/1/4 15:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，15:20 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛伴右臀部痛麻，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音���，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。腰椎屈伸活动受限，腰部无压痛、叩击痛，右下肢直腿抬高试验（+），不伴双下肢放射痛，小腿外侧、足背及足底皮肤感觉正常，足[趾背伸肌力、跖屈肌肌力Ⅴ级。生理反射可引出，病理征未引出。(2023-12-31 09:25)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变；L1、L2、L4椎体许莫氏结节。L3/4、L4/5椎间盘膨出；L5/S1椎间盘变性伴突出（右后型）。诊断：1.腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛(L5/S1) 2.高血压 3.阑尾切除术后。今胡庆丰主任医师查房示：患者L5/S1间盘突出，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行 单侧双通道内镜下椎管减压+椎间盘切除+神经根松解术。手术的目的为解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 手术可选后入路腰椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术和单侧双通道内镜下椎管减压+椎间盘切除+神经根松解术：内固定手术创伤大，术后恢复慢，术后存在邻近节段退变加速的风险；内镜手术组织损伤小，恢复块，更有优势。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + +2024年1月4日15时22分 + + +2024年1月4日15时25分" +1741188,4,金**,女,普外科,下肢静脉曲张伴静脉炎;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/1/4 15:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，15:28 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢见迂曲团块，小腿后方浅静脉曲张伴色素沉着，踝部色素沉着可见，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿。(2024-01-02 11:36)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流(2024-01-02 11:28)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅目前诊断：1.左下肢静脉曲张伴静脉炎 今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月4日15时29分 + + +" +6337840,3,黄**,女,泌尿外科,肝功能不全;肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石;输尿管结石;血脂异常,2024/1/4 13:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，13:18 术前主刀医师查房记录 + 偶有疼痛。二便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-01-03 12:03)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； 2.正常范围心电图。(2024-01-03 12:39)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 6802.9/μL↑，白细胞 89.1/μL↑，上皮细胞 41.4/μL↑；(2024-01-03 13:26)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 11.5×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 7×10^9/L↑，血小板计数 390×10^9/L↑，C反应蛋白 11mg/L↑；(2024-01-03 14:02)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.71g/L↑；(2024-01-03 14:26)生化全套(生化检验)：甘油三酯 3.25mmol/L↑，肌酸激酶 25U/L↓，乳酸脱氢酶 257U/L↑，丙氨酸氨基转移酶 89U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 50U/L↑，碱性磷酸酶 124U/L↑��谷氨酰转肽酶 187U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 119.8U/L↑，肌酐 36μmol/L↓，尿酸 411.9μmol/L↑，血清淀粉样蛋白A 38.17mg/L↑，超敏C反应蛋白 14.7mg/L↑，钾 3.45mmol/L↓；(2024-01-03 14:58)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-03 15:28)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 2.19ng/mL↑，糖链抗原24-2 39.48U/ml↑； 左侧输尿管结石伴肾积水感染、肾结石、肝功能异常、血脂异常今黄光毅主刀医师查房示：患者左侧输尿管结石伴肾积水感染，无法自行排出，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，尿常规提示白细胞高，术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 每日二次，注射用帕瑞昔布钠 40毫克 静脉注射 立即使用止痛，水飞蓟素胶囊 140毫克 口服 每日二次+复方甘草酸苷片 50毫克 口服 每日三次护肝，待术。 + +黄光毅 +2024年1月7日13时28分 + +" +6338049,3,孟**,男,普外科,CA125升高;CA199升高;肺结节;腹胀;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;梗阻性胰腺炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;扩张型心肌病;肾囊肿;糖尿病;心房颤动;心力衰竭;胰腺癌伴肝转移,2024/1/14 10:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，10:11 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。.1.胰腺癌可能 2.结肠息肉个人史 3.高血压 4.冠心病 5.扩张型心肌病 5.心房颤动 6.心力衰竭 7.高尿酸血症 8.糖尿病 9.胰腺体尾部梗阻性胰腺炎可能 10.肝囊肿 11.肾囊肿 12.肺结节 13.肿瘤标志物升高今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胰十二指肠根治性切除术”，术前予★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染，今日完善术前准备。 + + +2024年1月14日10时13分 + + +" +356700,5,詹**,女,骨科,创伤性脾破裂;骨盆骨折;肋骨骨折;肾结石;头皮血肿;外伤;蛛网膜下出血,2024/1/10 8:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:54 术前主刀医师查房记录 + 主诉：髋部肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。面部可见擦伤，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。病理征阴性。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.外伤 2.脾挫裂伤伴活动性出血 3.蛛网膜下腔出血 额顶部头皮下血肿 4.两肾结石 5.骶骨、左侧髂骨、左侧耻骨、左侧坐骨骨折 左侧第2-3肋、第7-8肋骨骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年女性，因“外伤致全身疼痛半小时”入院，患者骨盆骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月10日08时55分 + +2024年1月10日08时58分" +6337331,6,赵**,男,普外科,高血压;双下肢静脉曲张;下肢静脉曲张;右下肢血栓性静脉炎,2024/1/4 16:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，16:23 术前主刀医师查房记录 + 述右下肢肿痛。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢见迂曲团块，踝部色素沉着可见，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿。(2024-01-02 08:15)行（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张（血栓形成）；右侧小隐静脉情况如上述；右下肢胫后静脉血栓形成；(2024-01-04 08:29)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉硬化；三尖瓣轻度返流(2024-01-04 13:08)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺下叶间质性炎��，右肺中叶、左肺上叶舌段慢性炎症，建议复查。右肺上叶磨玻璃结节，建议复查。两肺少许增殖灶。附见：左侧第6肋骨形态欠规则。胆囊底部局限性突起。 1.双下肢静脉曲张2.高血压今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项 + + +2024年1月4日16时25分 + + +" +1738925,6,敖**,男,泌尿外科,肾功能不全;肾结石;肾结石;肾萎缩;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/4 18:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，18:27 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-03 11:25)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 2.68IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.69↑；(2024-01-03 11:23)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1mmol/L↓，脂蛋白α 605.4mg/L↑，白蛋白/球蛋白 1.1↓，胆碱脂酶 5.28KU/L↓，血淀粉酶 250.8U/L↑，尿素 19.77mmol/L↑，肌酐 353μmol/L↑，尿酸 627.1μmol/L↑，胱抑素-C 2.37mg/L↑，超敏C反应蛋白 19.3mg/L↑，估计肾小球滤过率 17ml/min・1.73m2↓；(2024-01-03 11:02)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 14s↑，国际标准化比值 1.22↑，纤维蛋白原 5.22g/L↑，D-二聚体 1.04mg/L FEU↑；(2024-01-03 10:08)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，红细胞 214.2/μL↑，白细胞 56.7/μL↑；(2024-01-03 09:45)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 76.5%↑，淋巴细胞百分比 15.4%↓，红细胞计数 3.94×10^12/L↓，血红蛋白测定 120g/L↓，红细胞比积测定 36%↓，血小板压积 0.26%↑，血小板平均体积 12fl↑；诊断：1.左侧输尿管结石伴积水和感染 2.双肾结石 3.肾功能不全 4.右肾萎缩。今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年1月4日18时28分 + + +" +1737030,5,邹**,男,耳鼻咽喉科,鼻炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/4 14:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，14:32 张锦堂术前主刀医师查房记录 + 主诉：睡眠打鼾半年，加重半月查体：体温：36.8 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：107次/分 血压：95/ 48mmHg 体重：17.5Kg 身高：95cm。专科：双侧扁桃体3度，腺样体阻塞后鼻孔辅助检查：暂缺诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大；鼻炎今张锦堂主刀术前查房示：患者目前一般情况平稳，结合病史、查体，需与鼻咽部肉瘤等相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，已完善术前签字，待术。 + +骆雅梅 +2024年1月4日14时33分 + + +2024年1月4日14时33分" +211114,7,王*,男,心胸外科,纵隔囊肿;纵隔囊肿,2024/1/4 15:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，15:41 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1.心包囊肿今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现心包囊肿5天余”入院，影像学提示心包囊肿，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下心包囊肿切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月4日15时42分 + + +" +6338054,3,傅**,男,心血管内科,房室传导阻滞;房室传导阻滞;高尿酸血症;高血压;前列腺增生;肾结石;糖尿病;腰椎间盘突出;窦性心动过缓,2024/1/10 16:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，16:06 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。诊断：1.完全房室传导阻滞 2.高血压 3.糖尿病 4.高尿酸血症 5.前列腺增大。今夏淑东主任医师查房示：患者现无明显胸闷胸痛等不适，完善检查，排除禁忌后，拟今日行双腔起搏器植入术，关注患者胸闷胸痛等情况，续观。 + + +2024年1月9日16时08分 + + +" +1740971,4,裴**,女,脊柱外科,输卵管结扎术后;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;子宫息肉术后,2024/1/5 10:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，09:14 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀部及右小腿疼痛，NRS评分2分。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：75次，体温_耳表：36.6℃，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右小腿外侧痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，右下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-01-04 12:05)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变。L4/5椎间盘变性伴突出（中央型）。L3/4椎间盘变性伴膨出。 +目前诊断：1.腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛（L4/5 中央型） 2.子宫息肉术后 3.输卵管结扎术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L4/5节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行“脊柱内镜下L4/5椎管减压+椎间盘切除+脊神经根减压术”，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年1月5日09时20分 + +2024年1月5日09时35分" +1742330,3,方**,男,肿瘤科,肠癌cTxNxM1 IV期;胆总管肿物可能;低蛋白血症;电解质紊乱;恶性腹水;肺部感染;肺栓塞;腹水;肝功能不全;高胆红素血症;十二指肠溃疡;幽门梗阻待排;贲门溃疡,2024/1/13 9:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，09:38 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体：检验检查无更新，诊断：1.恶性腹水 2.肺部感染。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年1月12日09时40分 + + +" +1742396,3,王**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;巨大儿;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;双侧输卵管系膜囊肿;胎盘粘连不伴出血;铁缺乏;乙肝;右侧卵巢囊肿;孕39+周;孕3次,2024/1/4 15:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，08:24 赵红花术前主刀医师查房记录 + 自述胎动如常。呼吸18次/分，脉搏80次/分，体温36.9℃，神志清，精神可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，未及明显宫缩。院前血常规、生化常规、凝血功能等检查未见异常。目前诊断：巨大儿？，先兆临产，妊娠期糖尿病，妊娠合并肥胖，乙肝，铁缺乏，孕3次，产1次，孕39+周。今赵红花医师查房示：患者，女，35岁,已婚,0-1-1-1；BMI:31.2kg/O，本次因“停经39+4周，下腹紧缩感2天”拟“先兆临产”入院。孕妇现孕39+周，孕妇身高162cm，目前胎儿估计体重4200g，考虑“巨大儿”可能，目前胎儿已足月，可考虑终止妊娠。关于分娩方式：1.经阴道分娩：目前无胎儿宫内窘迫，目前无绝对阴道分娩禁忌，可经阴道试产，但经阴道分娩过程中可能出现胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，阴道分娩过程中出���困难，新生儿产伤，甚至胎心消失，胎死宫内可能。2.剖宫产：剖宫产存在手术及麻醉相关风险。告知孕妇及家属相关情况后要求剖宫产终止妊娠。现生命体征平稳，一般情况可，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，胎心监护未及明显宫缩。故拟“相对头盆不称”今日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：相对头盆不称，经阴道分娩过程中存在胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1g静滴一次围手术期预防感染治疗。予二级护理，禁食。拟今日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观孕妇生命体征及腹痛情况。 + +2024年1月5日08时32分 + +2024年1月5日08时35分" +804533,13,戴**,男,耳鼻咽喉科,鼻息肉;慢性鼻窦炎;慢性鼻窦炎,2024/1/4 15:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，15:56 何建国术前主刀医师查房记录 + 主诉：鼻塞5年，涕中带血半月查体：体温：36.7 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：88次/分 血压：125/ 82mmHg 体重：71Kg 身高：172cm；专科：双侧中道息肉样变辅助检查：(2024-01-03 本院)行鼻窦CT平扫检查提示：全组鼻窦慢性炎症；右侧中上鼻道息肉可能，请结合内镜检查诊断：双鼻息肉；双慢性鼻窦炎今何建国主刀术前查房示：患者目前一般情况平稳，结合病史、查体，需与鼻窦肿瘤相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，已完善术前签字，待术。 + +骆雅梅 +2024年1月4日15时59分 + + +2024年1月4日16时00分" +1727644,6,罗*,女,妇科,人工流产;妊娠状态,2024/1/8 13:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，09:16 彭斌主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血等不适。 +(2024-01-03 本院)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查示：子宫后位，如孕2+月大，宫腔内见一胎儿，头臀高3.15cm，胎心胎动可及。目前诊断：人工流产。今彭斌主治医师查房示：患者现孕11周，要求终止妊娠。现已予米非司酮片100mg+100mg口服抗早孕治疗，拟今行无痛人流术。手术目的：终止妊娠。术中术后可能情况及预防措施：子宫穿孔，感染，出血，穿孔，粘连等，围手术期予头孢呋辛酯片0.25g每日2次口服预防感染。术中、术后注意事项：小心解剖，避免子宫穿孔，术前充分沟通，告知患者围手术期相关事宜。 + +2024年1月5日09时26分 + +2024年1月5日09时30分" +78946,32,张**,男,心血管内科,低钾血症;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;上呼吸道感染;糖尿病;窦性心动过缓,2024/1/8 10:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:03李亮副主任兼术前主刀医师查房记录 + 患者仍有活动后胸闷查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢轻度水肿。辅助检查：暂无更新。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压3级 很高危 3.窦性心动过缓 4.前列腺增生 5.低钾血症 6.肺结节 7.糖尿病8.上呼吸道感染今李亮副主任医师查房示：患者既往冠心病10年，此次胸闷再发入院，已完善相关检验检查，排除禁忌症后，拟今日行冠脉造影检查。患者感鼻塞流涕，考虑上呼吸道感染，予感冒药对症该治疗 + + +2024年1月8日08时13分 + + +2024年1月8日09时04分" +1224506,7,杨**,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/1/4 13:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，13:41 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：肛周皮肤未见破溃，肛门可见环周肿物脱出，伴水肿，可见肥大肛乳头(2024-01-02 10:27)血常规(血液学检验)：白细胞计数 15.7×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 13.6×10^9/L↑；1.混合痔今王帅副主任医师兼术前主刀查房示：诊断明确，术前检查未提示手术禁忌，患者家属手术意愿强烈，拟明日混合痔切除术，完善术前准备 + + +2024年1月4日13时44分 + + +" +860330,51,刘**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊结石;动脉斑块形成;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺部感染;肺腺癌 (T2aN3M1a)IVA 胸膜转移 淋巴结转移 EGFR 19-del阳性，PD-L1 TPS1% PS1分;高血压;骨髓抑制;甲状腺结节;慢性牙周炎;上颌窦炎;下肢动脉粥样硬化闭塞症;右束支传导阻滞;主动脉及冠状动脉钙化;左肺恶性肿瘤;左肾囊肿,2024/1/5 10:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，10:58 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，双肺呼吸音正常，未闻及明显音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢无明显水肿。 (2024-01-05 08:42)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 3.7×10^9/L，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 199×10^9/L；(2024-01-05 09:17)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.13%↑，糖化血红蛋白F 1.76%↑；(2024-01-05 09:28)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 0.9mg/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 36U/L；胃泌素释放肽前体 71.45pg/ml↑；(2024-01-05 09:51)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 23.31ng/ml↑，糖链抗原72-4 14.52U/ml↑；心肌酶谱、凝血功能、甲状腺功能、肌钙蛋白、bnp、粪便常规无殊。1.恶性肿瘤维持性化学治疗 肺腺癌 (T2aN3M1a)IVA 胸膜转移 淋巴结转移 EGFR 19-del阳性，PD-L1 TPS1% PS1分2.高血压 3.颈动脉斑块 4.牙周炎 5.上颌窦炎 6.左肾囊肿 7.主动脉及冠状动脉钙化 8.骨髓抑制 肺部感染 9.双下肢动脉多发斑块形成 10.胆囊结石 11.不完全性右束支传导阻滞12.甲状腺右叶多发结节 TI-RADS 3类 今李宁副主任医师查房示：患者，老年女性，因“确诊肺腺癌1年余”入院；慢性病程，1年余前确诊肺癌明确，靶向治疗后进展，现维持性化疗中；2023.12.01外院PET-CT示：左上肺癌治疗后改变，现左肺上叶尖后段不规则软组织结节，考虑肿瘤治疗后肿瘤活性部分受抑制。今日行射频消融治疗。 + + +2024年1月5日10时59分 + +李宁 +2024年1月5日11时33分" +161114,1063,金**,男,肾病科,IgA肾病;陈旧性肺结核;高血压;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;血液透析状态;自体动静脉内瘘狭窄,2024/1/4 15:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，13:40 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。左上肢内瘘搏动明显。 辅助检查：暂无新增 1.自体动静脉内瘘狭窄 2.IgA肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.高血压病 4.陈旧性肺结核今杨毅术前主刀医师查房示：9年余前患者双下肢浮肿，后患者至杭州市中医院行肾穿刺活检病理示IgA肾病（增生硬化型）（牛津M1E0S1T2），曾给予激素+雷公藤治疗1年，患者肾病无缓解趋势，监测血肌酐逐步升高。7年前开始血透，现透析方案为每周3次，每次4小时（周二、周四、周六）。多次行球囊扩张+溶栓术，今因内瘘张力高，透析静脉压高，查内瘘彩超发现内瘘狭窄，流量不佳。存在手术适应症，完善术前评估，无手术绝对禁忌，拟今日局麻下行内瘘扩张手术。VTE低危，予一般预防。 + +吴龙龙 +2024年1月4日13时41分 + + +" +698870,27,吴**,女,产科,产2次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿（4000克-4500克）;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;输卵管系膜囊肿;孕2次;孕39+周,2024/1/12 12:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，08:55 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-01-03 11:27)行产科特殊单项检查提示：双顶径：10.14cm 头围 ：36.02cm 腹围 ：37.48cm 股骨长：7.72cm。目前诊断：巨大儿（4000克-4500克），妊娠期糖尿病，孕2次，产1次，产39+周。今赵红花术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，根据宫高腹围及B超检查，考虑巨大儿可能，相关情况告知后孕妇及家属拒绝阴道试产，要求剖宫产终止妊娠，故拟今行子宫下段横切口剖宫产。1.手术指征：巨大儿，要求剖宫产；2.手术必要性：巨大儿，阴道分娩过程中可能出现难产，胎儿窘迫等，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 +胡一帆 +2024年1月5日09时00分 +赵红花 +2024年1月5日09时05分" +1725153,7,王**,女,肿瘤科,卵巢囊肿术后病史;慢性非萎缩性胃炎 HP阳性;手术后恶性肿瘤化学治疗;直肠癌;直肠癌,2024/1/5 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，08:01 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.直肠癌（pT3N0M0 IIA期） 2.卵巢囊肿术后病史 3.节育环置入状态 4.慢性非萎缩性胃炎 HP阳性。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年1月5日08时05分 + + +" +345798,9,徐**,男,耳鼻咽喉科,中耳胆脂瘤;中耳炎,2024/1/4 15:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，15:08 术前主刀医师查房记录 + 右耳头晕，听力下降，查体：右耳鼓膜紧张部穿孔。韦伯试验偏向右侧。辅助检查：(2023-12-22 09:01)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：单核细胞绝对值 1×10^9/L↑；(2023-12-22 10:27)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 15.31IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.93↑；(2023-12-22 10:44)生化全套(生化检验)：载脂蛋白B 0.58g/L↓，肌酸激酶 45U/L↓，血清淀粉样蛋白A 50.17mg/L↑，超敏C反应蛋白 13.1mg/L↑；余各项化验未见明显异常。(2023-12-22 08:45)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度反流。(2023-12-22 09:55)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶少许炎症，建议治疗后复查。两肺纤维增殖灶。附见：胰尾低密度灶，建议胰腺增强CT或MRI检查。左肾低密度灶，左肾结石。今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“中耳胆脂瘤”，应与以下疾病相鉴别：1、中耳癌：好发于中年以上病人，耳内有血性分泌物伴耳痛可出现张口困 难，外耳道及鼓室内有新生物，触之易出血，影象学检查骨质破坏，病理检 查可确诊。2、结核性中耳乳突炎：多有结核病史，起病隐袭，耳内脓液稀薄，鼓膜穿孔为紧张部中央性或边缘性，有时见苍白肉芽，听力损失明显，肉芽组织病理学检查及分泌物涂片、培养可确诊。经CT阅片提示患者右侧外半规管局部骨质破坏，患者头晕、眩晕考虑与此有关，具有手术指征，应及时手术治疗。但患者术后可能出现眩晕发作，仍反复眩晕发作可能，告知患者上述情况，现无明显手术禁忌症，拟予明日行显微镜下右耳鼓室成型+乳突改良根治+听骨链重建+面神经监护+外耳道耳甲腔成形术+颞筋膜移植术，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年1月4日15时10分 + + +2024年1月4日15时15分" +173666,37,骆**,女,心血管内科,肠梗阻;胆囊结石;反流性食管炎;房室传导阻滞;房性期前收缩[房性早搏];高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾功能不全;肾囊肿;心房颤动;乙肝表面抗原阳性;阵发性房颤;肿瘤标记物升高;贲门术后,2024/1/9 22:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:36 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。同前。1.阵发性房颤 2.高血压 3.反流性食管炎（LA-C级）4.贲门癌术后 4.小肠不全性梗阻术后 5.肾功能不全 6.乙肝小三阳 7.低钾血症（已纠正）8.胆囊结石 9.右肾囊肿 10.双侧颈动脉硬化伴斑块形成今冯超主任医师查房示：患者目前相关检查检验已完善，生命体征平稳，今日行射频消融术。 + + +2024年1月8日08时40分 + + +" +1431737,8,宋**,女,神经外科,脑膜瘤;脑膜瘤;血小板增多;肢体麻木,2024/1/8 13:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，13:56 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，右下肢肌力5-级，余肌力正常，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性。(2024-01-07 14:41)行头颅MRA检查提示：左侧颈内动脉床突段小突起，小动脉瘤考虑，请结合临床。附见：大脑镰左侧旁占位，请结合其他检查。1.左侧大脑镰旁占位 脑膜瘤考虑 2.左顶部开颅术后 3.左侧颈内动脉床突段动脉瘤今陈毅力主刀医师查房示：患者术前查无明显手术禁忌，家属积极要求手术，明日全麻下行左侧镰旁脑膜瘤切除。 + +陈毅力 +2024年1月8日14时01分 + + +" +1720260,8,杨**,男,心血管内科,房室传导阻滞;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;上呼吸道感染;神经血管性头痛;心房颤动;心房颤动;心功能Ⅱ级(NYHA分级),2024/1/5 11:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，8:08 术前主刀医师查房记录 + 偶有心悸。神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 辅助检查：(2024-01-05 08:46)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.2×10^9/L，红细胞计数 4.35×10^12/L，血红蛋白测定 127g/L↓，血小板计数 222×10^9/L；(2024-01-05 10:01)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-05 10:28)生化全套(生化检验)：甘油三酯 1.95mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.67mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 1.81mmol/L，白蛋白 37.9g/L↓，钾 3.39mmol/L↓，钙 2.03mmol/L↓；(2024-01-05 10:48)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 15.7s↑，国际标准化比值 1.38↑；(2024-01-05 08:55)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左房增大，心律失常；2. 主动脉瓣退行性变；3. 二尖瓣少量反流；4. 左心耳封堵术后。诊断：1.阵发性房颤 左心耳封堵术后 2.二度II型房室传导阻滞 3.高血压病3级 很高危 4.冠心病 心功能II级 5.脑梗死 6.神经血管性头痛 7.陈旧性脑梗死 8.上呼吸道感染。今夏淑东主任医师查房示：患者，中老年男性，此次因“心慌伴胸闷2月余”入院，查体暂无殊；既往心电图示：阵发性房颤。排除禁忌后，今日予射频消融术，关注患者术后胸闷胸痛等情况，续观。 + + +2024年1月5日8时10分 + + +" +1723413,5,黄**,女,泌尿外科,肾上腺肿物;肾上腺肿物,2024/1/4 17:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，17:28 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2023-12-31 09:52)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺中叶增殖灶。两肺间质性改变。附见：肝低密度灶。左侧肾上腺结节，腺瘤考虑。诊断：1.左肾上腺肿物。今白俊超主刀医师查房示：患者现一般情况尚可，排除手术禁忌后拟于明日行“腹腔镜下左侧肾上腺病损切除术”。续观。 + +白俊超 +2024年1月4日17时29分 + + +" +1740024,3,朱**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压病1级（高危）;冠状动脉粥样硬化;心房颤动;心房颤动,2024/1/11 9:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，09:55 术前冯超副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者无明显胸闷胸痛。呼吸：20次，脉搏：90次，血压high：124mmHg，血压Low：79mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 今日无新增辅检。诊断：1.心房颤动 2.冠状动脉粥样硬化 3.高血压 4.肺结节。今冯超副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者今日生命体征平稳，既往高血压病史。目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行房颤射频消融术，术后关注生命体征。 + + +2024年1月11日09时59分 + + +" +1740024,3,朱**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压病1级（高危）;冠状动脉粥样硬化;心房颤动;心房颤动,2024/1/8 11:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，09:25 术前金烈主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者一般情况可。呼吸：20次，脉搏：93次，血压high：154mmHg，血压Low：94mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 (2024-01-08 09:21)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 48～171次/分（平均：79次/分）。 2.阵发性心房颤动34阵，共 46388次心搏，平均心室率 95次/分，总持续时间08:11:47。最长持续时间06:01:12,发生于01-05 08:16:33。 3.频发房性早搏共9603次，占总心搏数的8.8%，其中短阵房性心动过速207阵，最长持续10个心搏，成对房早469对，单发房早7881次，时呈室内差异性传导，时呈未下传，共检测到106次二联律和512次三联律发生。 3.偶发室性早搏共20次，均单发，多源。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？2.高血压 3.心房颤动。今金烈主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，急性病程。目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行冠脉造影检查，术后关注生命体征。 + + +2024年1月8日09时32分 + + +2024年1月8日12时00分" +60559,13,虞**,女,心血管内科,胆囊结石;房性期前收缩[房性早搏];高血压病3级（极高危）;焦虑状态;糖尿病;心脏瓣膜病;心脏神经官能症;胸闷;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/1/8 10:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:09 李亮术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，Babinski征双侧阴性。辅助检查：暂无新增。诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？ 2.主动脉瓣狭窄伴关闭不全 3.高血压3级 很高危 4.糖尿病 5.低钾血症（好转）6.胆囊结石今李亮副主任医师查房示：患者胸闷入院，入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查评估病情。 + + +2024年1月8日08时12分 + + +2024年1月8日09时05分" +994883,7,王**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;甲状腺术后;脂肪肝,2024/1/4 16:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，16:35 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。肠鸣音4次/分。(2024-01-03 09:37)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 脂肪肝； 胆囊结石，胆囊炎，胆囊内胆泥淤积。(2024-01-03 14:49)行MRCP检查提示：胆囊炎。附见：左肾下极T2WI高信号灶。(2024-01-03 17:03)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶术后，请结合临床。右肺上叶磨玻璃结节，较前2021-04-12大致相仿，建议1年复查。两肺多发纤维增殖钙化灶。附见：胆囊结石。(2024-01-03 09:35)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 58.6%，淋巴细胞百分比 31.9%，红细胞计数 5.03×10^12/L，血红蛋白测定 158g/L，血小板计数 222×10^9/L；(2024-01-03 11:23)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.95mmol/L，总胆红素 22.8μmol/L，直接胆红素 12.1μmol/L↑，间接胆红素 10.7μmol/L，白蛋白 43g/L，丙氨酸氨基转移酶 153U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 54U/L↑，钾 3.67mmol/L；(2024-01-03 11:47)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：甲状腺素 153.89nmol/L↑，促甲状腺素 0.12mIU/L↓诊断：1.胆囊结石 2.脂肪肝 3.甲状腺术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月4日16时36分 + + +" +1739831,4,何**,男,心胸外科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;左肺下叶恶性肿瘤,2024/1/5 13:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，13:23 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。 查体：神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。 检查检验：(2024-01-03 10:38)行肝胆胰彩超检查检查提示：1. 肝内钙化灶； 胆囊多发结石，胆囊炎；2. 双侧肾上腺超声未见明显异常；3. 后腹膜扫查未见明显异常；4. 双侧颈动脉内膜毛糙，局部增厚；5. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；6. 双下肢动脉硬化伴多发斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-03 10:53)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.完全性右束支传导阻滞。(2024-01-03 11:28)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善3.8 %（绝对值增加 110 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。 诊断：1.肺结节 （肿瘤考虑 T1N0M0 IA期？） 2.肝内钙化灶 3.胆囊多发结石，胆囊炎 今翁贤武主刀医师查房并电话汇报冯强主任医师查房示：患者因“发现肺结节1月余”入院，影像学提示左肺磨玻璃结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月5日13时34分 + + +" +1740963,4,朱**,男,泌尿外科,高血压;肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;糖尿病,2024/1/8 15:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，15:45 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。左肾叩击痛，左输尿管行径有压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。辅助检查暂无更新。诊断：1.左肾输尿管结石伴有积水和感染今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况良好，左肾输尿管结石伴积水诊断明确，患者手术意愿强烈，手术指征明确，完善术前宣教与术前检查，排除手术禁忌症后拟于明日行左侧经尿道输尿管镜碎石取石术，嘱患者做好术前准备，续观。 + +黄光毅 +2024年1月7日15时53分 + +" +6337901,4,孙**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸闷,2024/1/8 9:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:41李亮副主任兼术前主刀医师查房记录 + 患者诉仍感胸闷不适查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无新增。诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心功能不全？心脏神经官能症？今李亮副主任医师查房示：患者，74岁，老年男性，胸闷入院，入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查评估病情。 + + +2024年1月8日09时00分 + + +2024年1月8日09时05分" +1739397,4,葛**,女,心血管内科,胆囊术后;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化;甲状腺术后;颈动脉硬化伴多发斑块形成;乳腺术后;肾错构瘤;糖尿病;胸痛;乙肝;肿瘤标记物升高,2024/1/9 21:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:39 术前主刀医师查房记录 + 患者诉有鼻出血。神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。(2024-01-08 09:01)行(心内科)心脏彩色多普勒超声提示：二尖瓣少量反流。1.胸闷待查：冠心病？胃食管反流病？ 2.糖尿病 3.甲状腺切除术后 4.胆囊切除术后 5.乙肝小三阳 6.双乳术后 7.肝功能异常今李齐明副主任医师查房示：患者诉有鼻出血，邀五官科会诊，余治疗同前，拟今日行冠脉造影。 + + +2024年1月8日08时42分 + + +" +854212,9,朱**,男,心血管内科,胆囊息肉;肺结节;肝囊肿;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉斑块;前列腺增大伴钙化灶;心房颤动;心源性晕厥;血小板减少症,2024/1/8 13:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，7:57 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者咳嗽较前好转。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无新增。诊断：1、晕厥待查：癫痫？心源性晕厥？ 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、高血压2级 极高危组 4、血小板减少（已好转） 5、心房颤动 6、甲状腺结节 7、颈动脉斑块 8、肝囊肿 9、胆囊息肉 10、前列腺增大伴钙化灶 11、肺结节今李齐明术前主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月8日08时00分 + + +" +388680,25,孟**,男,泌尿外科,高血压;肾错构瘤;肾错构瘤,2024/1/3 14:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，14:28 术前主刀医师查房记录 + 左肾错构瘤神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-03 10:12，本院)行全腹部CT平扫检查提示：肝脏多发低密度灶；肝脏S7段稍低密度灶，请结合其他检查。左肾结节样稍高密度影，边缘伴脂肪密度影，血管平滑肌脂肪瘤考虑，必要时进一步检查；两肾多发血管平滑肌脂肪瘤。右肾结石；阑尾粪石。附见：左股骨颈环形低密度影，边缘硬化。(2024-01-03 11:09，本院)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-03 11:30，本院)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右下胸膜等密度结节，建议必要时CT增强检查。两肺少许纤维增殖灶，建议随诊。1、双肾错构瘤 2、高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月3日14时29分 + + +" +33308,52,李**,女,神经外科,肺结节;肝囊肿;脊膜瘤;甲状腺结节;慢性支气管炎;桥本甲状腺炎;神经鞘瘤;肾囊肿;肢体麻木;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/1/8 9:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，09:23 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右上肢麻木。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，气管居中，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，腹部平坦，无明显压痛及反跳痛，四肢肌力可，双下肢无明显水肿，双侧巴氏征阴性。双上肢深浅感觉正常，双手肌肉对称，双侧hoffmann征阴性。辅助检查:(2024-01-08 09:22)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎退行性改变，建议结合MR检查。附见：甲状腺两侧叶形态饱满伴密度不均匀，建议结合超声检查。诊断：1.肢体麻木待查：颈椎病？ 周围神经损伤？肩周炎？ 2.C7椎体后缘占位 神经鞘瘤？神经纤维瘤？脊膜瘤？ 3.桥本甲状腺炎 甲状腺结节 4.肾囊肿 5.右肺结节 6.肝囊肿 8.肿瘤标记物升高 9.窦性心动过缓 10.右肺磨玻璃结节 11.慢性支气管炎。今欧昌江副主任医师查房示：患者现生命体征平稳，除右上肢麻木外无明显不适，拟明日行椎管内肿瘤切除术，术前予头孢呋辛钠 1.5g 静滴预防性抗感染、留置导尿管等治疗，密切关注患者病情变化。 + + +2024年1月8日09时28分 + + +" +1706616,4,胡**,女,皮肤科,肺结节;皮肤肿物;皮肤肿物;左肾结石,2024/1/4 14:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，14:18 术前主刀医师查房记录 + 右足底斑块。查体：神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。右足底可见一角化斑块，质韧，边界清楚，按之无波动感，无压痛。辅助检查：(2024-01-04 08:59，本院)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶前内基底段实性结节，请结合临床。两肺少许纤维增殖灶，建议随诊。附见：肝脏低密度灶。左肾小结石。心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 甲状腺超声未见明显异常；3. 双肾、双侧输尿管、膀胱超声未见明显异常。。诊断：1.皮肤肿物 2.肺结节 3.左肾结石。今刘伦飞主刀医师查房示：患者中年女性，既往体健，慢性病程，因“右足底斑块10年余”入院，肿块逐渐增大，超声检查提示“右足底皮下见一1.55*1.46*0.58cm低回声，界清，其深面见范围约2.50*1.19cm低弱回声，界清，形态不规则，两者局部似相通”，患者要求手术切除，完善各项术前检查，排除禁忌证，拟于明日行“皮肤肿物切除，任意皮瓣及皮管成形术 ”切除肿物并明确诊断。 + + +2024年1月4日14时22分 + + +2024年1月4日16时59分" +1739406,4,廖**,女,骨科,股骨头缺血性坏死;慢性胃炎;直肠炎;髋关节病,2024/1/10 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:36 术前主刀医师查房记录 + 左髋酸痛6月余神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双髋部皮肤完好，未见红肿及破溃，左腹股沟中点深压痛（+），右腹股沟中点深压痛（-），双下肢纵轴叩痛(-),双髋关节功能障碍，屈曲活动受限，以左侧为甚。双侧髋关节4字试验（+）。左髋Thomas征（+），骨盆挤压试验、骨盆分离试验阴性。双侧足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。 (2024-01-04 09:34)行左髋关节正侧位检查提示：左侧股骨头缺血坏死首先考虑，建议CT或MR进一步检查。1.左股骨头坏死 2.慢性胃炎 3.直肠炎今何斌主刀医师查房示：有明确手术指征,未见明确手术禁忌症，患者要求行手术治疗,拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。患者术前vte低危，予一般预防。术前予头孢唑林钠2g once 预防感染。 + + +2024年1月10日08时37分 + + +" +1739537,4,洪**,男,泌尿外科,二型糖尿病;前列腺增生;前列腺增生,2024/1/4 17:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，17:13 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-04 11:24)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.15mmol/L↑，甘油三酯 1.92mmol/L↑；(2024-01-04 09:15)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：中性粒细胞百分比 79.2%↑，淋巴细胞百分比 15.7%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓��中性粒细胞绝对值 6.7×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，血小板体积分布宽度 11.6%↓；。诊断：1.前列腺增生 2.二型糖尿病。今白俊超主刀医生查房示：患者现一般情况尚可，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + +白俊超 +2024年1月4日17时14分 + + +" +1433662,28,朱**,男,泌尿外科,孤立肾(后天性);肾功能不全;肾结石伴有积水和感染;输尿管结石,2024/1/4 16:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，16:04 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。左肾叩击痛，左输尿管行径有压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。辅助检查暂无更新。1.右肾输尿管结石 2.高血压 3.糖尿病 4.左侧输尿管癌术后今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况良好，左肾输尿管结石伴积水诊断明确，患者手术意愿强烈，手术指征明确，完善术前宣教与术前检查，排除手术禁忌症后拟于明日行右侧经尿道输尿管镜碎石取石术，嘱患者做好术前准备，续观。 + +黄光毅 +2024年1月4日16时11分 + + +" +385821,26,吴**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;痛风;心室血栓;左心室室壁瘤;髋关节置换术后,2024/1/5 17:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，08:12 术前主刀医师查房记录 + 患者诉偶有胸闷。精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。暂无更新。1.冠状动脉硬化性心脏病 2.高血压1级 极高危组 3.痛风 4.左髋关节置换术后今李齐明副主任医师查房示：患者中年男性，急性起病，7天前感胸闷，休息数分钟后缓解，外院冠脉CTA提示：LAD重度狭窄。既往痛风、高血压。患者诉偶有胸闷，今完善相关检查检验，排除禁忌后今日行冠脉造影评估冠脉情况。 + + +2024年1月5日08时15分 + + +" +854212,9,朱**,男,心血管内科,胆囊息肉;肺结节;肝囊肿;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉斑块;前列腺增大伴钙化灶;心房颤动;心源性晕厥;血小板减少症,2024/1/10 10:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，10:01 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者症状同前。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无新增。1、晕厥待查：癫痫？心源性晕厥？ 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、高血压2级 极高危组 4、血小板减少（已好转） 5、心房颤动 6、甲状腺结节 7、颈动脉斑块 8、肝囊肿 9、胆囊息肉 10、前列腺增大伴钙化灶 11、肺结节今李齐明主刀医师查房示：患者行冠脉造影术中提示前降支狭窄95%，需再次行冠脉造影+支架植入术，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影+支架植入术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月10日10时08分 + + +" +218334,21,金*,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;乳腺增生;消化道出血,2024/1/3 18:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，18:35 吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。目前诊断： 1、双侧甲状腺乳头状癌 2、乳腺增生 3、消化道出血。今吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月3日18时36分 + + +" +49186,11,金**,女,妇科,房性期前收缩[房性早搏];宫腔积脓;阴道炎;阴道炎,2024/1/5 14:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，08:14 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉，腹软，腹部无压痛，反跳痛等不适；辅助检查：暂无，诊断同上；金祖坚主治医师查房示���患者现一般情况可，老年女性 ，宫腔占位，性质不明，积脓可能，但不排除恶性病变，今继续予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，明日复查血常规，若炎症控制，拟明天行“宫腔积液引流术，宫腔赘生物活检术” 。 + +金祖坚 +2024年1月7日09时56分 + + +" +1277494,4,季**,女,脊柱外科,高血压病;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5、L5/S1）,2024/1/4 9:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，09:31 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左侧腰腿疼痛明显。NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限，腰椎无明显压痛；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。左侧直腿抬高试验阳性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5、L5/S1） 2.腰椎管狭窄 3.高血压病。今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行全麻下行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”。术前予头孢唑林钠 1g 预防感染，完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现腰椎不稳需要行融合手术等。 + + +2024年1月4日09时33分 + + +" +662051,18,徐**,女,脊柱外科,高血压;骨质疏松;腰椎骨折;腰椎骨折L1;腰椎术后,2024/1/4 9:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，09:37 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛伴臀部疼痛。NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动受限，L1椎体压痛叩痛阳性；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-01-03 14:03，本院)行腰椎正侧位检查提示：腰1椎体压缩性骨折复查。腰椎退行性变伴第3腰椎排列欠稳定。提示腰2/3椎间盘病变。腰4/5椎体内固定术后改变。目前诊断：1.腰椎压缩性骨折（L1）2.骨质疏松；3、腰椎融合术后 4.高血压病。今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行全麻下行“经皮穿刺椎体成形术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现腰椎不稳需要行融合手术等。 + + +2024年1月4日09时40分 + + +" +873863,17,朱**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;宫外孕术后;卵巢囊肿术后,2024/1/3 12:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，12:35 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.宫外孕术后 3.卵巢囊肿术后 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月3日12时39分 + + +" +869815,12,郑**,男,普外科,下肢静脉曲张伴有溃疡;下肢静脉曲张伴有溃疡和炎症,2024/1/4 16:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，16:15 术前主刀医师查房记录 + 左下肢皮肤反复溃疡数年查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢小腿肿胀，左��腿中下段局部皮肤溃疡伴渗液，右下肢色素沉着。辅助检查：(2024-01-02 14:52)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许炎性病变复查，较前2023-04-10明显好转，请结合临床随诊。两肺少许小增殖灶考虑。附见：左肾细小结石(2024-01-02 11:07)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣轻度返流(2024-01-02 10:33)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉术后，新生血管经淋巴结引流，未见返流；左侧小隐静脉术后；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂外静脉呼吸变化率减低，压迫可能，建议进一步检查；附见：左侧腹股沟淋巴结肿大目前诊断：1.左髂静脉压迫综合征 2.左下肢水肿伴溃疡 3.左下肢静脉曲张术后今楼炎波副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行髂静脉支架置入术，手术预期：开通狭窄的髂静脉，缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月4日16时16分 + + +" +381859,7,杨**,男,心血管内科,高血压;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成,2024/1/5 15:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，08:12 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 偶有头晕不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-05 08:11)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 全天收缩压增高。2. 收缩压昼夜节律减弱(5.3%)。(2024-01-05 09:27)行全腹部CT平扫检查提示：肝脏多发低密度灶，囊肿考虑。胰腺细小钙化灶。右肾术后；左肾囊性灶、稍高密度结节灶；左侧肾上腺外支结节样增粗，增生考虑。阑尾粪石；直肠、肛管术后改变；部分结肠内容物密度较高；请结合临床。前列腺钙化灶。附见：右侧腹壁下结节灶，长径约22mm。脊柱侧弯。(2024-01-05 09:33)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率：45～101次/分（平均：60次/分）。2.偶发房性早搏共63次，其中短阵房性心动过速1阵，持续7个心搏，单发房早56次，共检测到1次二联律发生。3.全程完全性右束支传导阻滞。(2024-01-05 11:02)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.完全性右束支传导阻滞。诊断：1.胸闷待查：冠心病？ 心脏神经官能症？ 2.高血压3级 很高危 3.颈动脉硬化伴多发斑块形成 4.肝囊肿。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：治疗上继续予苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服 每日一次、琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 每日一次降压，瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 每日一次调脂、硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服 每日一次抗板等治疗。排除禁忌后拟今日完善冠脉造影检查。 + + +2024年1月5日08时15分 + + +" +759767,5,吴**,男,普外科,高血压;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;胃黏膜病变;消化道出血;直肠恶性肿瘤;直肠腺瘤,2024/1/10 8:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，16:44 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。(2024-01-09 15:25)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。诊断：1.直肠癌 2.直肠肿物 内镜下切除术 3.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 4.胃黄色瘤 5.胃粘膜病变 6.高血压 7.肺结节 8.肝多发囊肿 9.肾多发囊肿 肾结石 10.左侧肾上腺结节状增粗今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，检查未见手术禁忌症，拟定明日行腹腔镜下直肠癌根治性切除术，手术相关注意事项及术后风险告知并签字 + + +2024年1月9日16时47分 + + +" +234260,8,李*,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;肾囊肿,2024/1/3 15:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，15:51 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-01-02 11:23，本院)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.77↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.92↑；诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、胆囊息肉 3.糖尿病 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月3日15时52分 + + +" +56791,20,虞**,女,产科,产2次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;孕2次;孕37+周,2024/1/4 14:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，13:40 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 胎心监护提示不规则宫缩，自诉无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。生命体征平稳，一般情况好。辅助检查:入院血常规、生化全套、凝血功能常规、D二聚体、术前八项、血型、甲状腺功能未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，先兆临产，孕37+周，孕2次，产1次。今陈绣瑛副主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现不规则宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕，先兆临产；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年1月3日13时44分 +陈绣瑛 +2024年1月3日13时45分" +568740,44,胡**,女,泌尿外科,二型糖尿病;压力性尿失禁;压力性尿失禁,2024/1/4 18:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，17:59 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-04 11:36)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 8.31mmol/L↑，总胆固醇 5.35mmol/L↑，游离脂肪酸 1156μmol/L↑，肌酐 34μmol/L↓，超敏C反应蛋白 3.7mg/L↑；(2024-01-04 09:51)血常规(血液学检验)：单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，红细胞计数 5.48×10^12/L↑，血红蛋白测定 165g/L↑，红细胞比积测定 48.6%↑，血小板压积 0.26%↑，血小板体积分布宽度 10.2%↓；(2024-01-04 09:13)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.05↑，尿葡萄糖 4+↑，尿酮体 1+↑，上皮细胞 32.5/μL↑；。诊断：1.压力性尿失禁 2.二型糖尿病。今白俊超主刀医生查房示：患者现一般情况尚可，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + +白俊超 +2024年1月4日18时01分 + + +" +1549749,11,陈**,男,泌尿外科,肠梗阻;肝硬化;高血压;慢性充血性脾大;肾功能不全;肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/3 14:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，14:50 术前主刀医师查房记录 + 左输尿管、肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。2023-12-31 09:52，本院)行全腹部CT平扫检查提示：升结肠术后改变，请结合临床病史。肝硬化，脾大；肝脏低密度灶，肝尾状叶稍低密度结节，请结合相关检查。肝脾钙化灶。胆囊壁稍增厚，胆囊炎考虑。两肾低密度灶；左肾结石，左侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水，左肾周围少许渗出。前列腺增大。十二指肠憩室。1、左输尿管结石 2、左肾结石伴积水 3、高血压 4、肠梗阻术后 5、肝硬化 6、脾大 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月3日14时51分 + + +" +857415,40,白**,女,产科,产1次;单胎活产;高龄初产妇;急性胎儿宫内窘迫;脊髓灰质炎病史;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;脐带绕体1圈;轻度贫血;双侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕40+周;孕40周,2024/1/5 23:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，21:00 术前主刀医师查房记录 + 孕妇规律宫缩4小时生命体征平稳，一般情况稳定。胎心监护宫缩时可见减速，最低50-60次/分。暂无 目前诊断：胎儿宫内窘迫，临产，高龄初产妇，孕40+周，孕1次，产0次，脊髓灰质炎病史 + 今张权主治医师查房示：现宫缩间隔3min，持续时间20s，强度中弱。今予普贝生促宫颈成熟催产，临产后取出，17:18胎膜自破，胎心监护有早期减速，最低50-60次/分，可恢复。 +宫颈内口探查仍提示枕后位，宫口开5-6cm，胎先露V=-2，考虑胎儿宫内窘迫，短时间内难以经阴道娩出胎儿，建议剖宫产终止妊娠，完善术前准备。1.入院血常规、血凝未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：急性胎儿宫内窘迫；3.手术必要性：急性胎儿宫内窘迫，短时间内难以经阴道娩出胎儿；4.备选方案：子宫体部剖宫产；5.手术预期：安全娩出胎儿；6.注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用缩宫素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中术后注意新生儿生命体征情况。 +2024年1月5日21时05分" +978589,4,张**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸痛,2024/1/9 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:20 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。 神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。同前。1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？ 2.高血压 3.高胆固醇血症 4.高脂血症 5.低钙血症 6.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，拟今日行冠脉造影。 + + +2024年1月8日08时25分 + + +" +1090420,65,方**,女,肿瘤科,蛋白尿;动脉粥样硬化;肺继发恶性肿瘤;高血压;姑息性化疗;淋巴结继发恶性肿瘤;卵巢癌术后复发 rcT0N0M1 IV期;卵巢恶性肿瘤;脾切除术后;右肺不张;左肺结节,2024/1/9 14:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，11:21 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.姑息性化疗 2.卵巢癌术后复发 rcT0N0M1 IV期 3.肺部继发性恶性肿瘤 4.淋巴结继发恶性肿瘤 5.脾切除术后 6.高血压 7.右肺不张 8.左肺结节 9.动脉粥样硬化 10.恶性肿瘤靶向治疗 11.蛋白尿 。 今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年1月8日11时22分 + + +" +107779,48,骆**,男,普外科,胆囊结石伴急性胆囊炎;腹痛;肝功能不全;高血压;慢性阻塞性肺病;糖尿病,2024/1/8 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，09:36 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，甲状腺无结节，质软，活动度好，未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。.1.胆囊结石伴急性胆囊炎 2.肝功能不全 3.高血压病 4.糖尿病 5.慢性阻塞性肺疾病今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，术前予★注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 12小时一次抗感染，今日完善术���准备。 + + +2024年1月8日09时41分 + + +" +931072,14,王**,男,骨科,肩袖损伤;肩袖损伤;乙型肝炎小三阳;脂肪肝,2024/1/3 15:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，15:48 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分1分。神清，精神可，意识清楚，对大切题。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，局部压痛（+），外展上举及后伸明显受限。左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，局部压痛（-），活动受限不明显。双上肢肢端感觉血运无殊。 术前检查检验未见明显手术禁忌。1.双侧肩袖损伤（右侧重） 2.脂肪肝 3.乙型肝炎（小三阳）今滕冲主刀医师查房示：患者46岁男性，因“外伤致右肩关节疼痛伴活动受限半月余”收住入院。患者右肩关节疼痛，上举及后伸活动受限，保守治疗未见效，影像学检查提示肩袖撕裂，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月3日15时48分 + + +2024年1月3日15时58分" +1561738,21,占**,女,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;肝血管瘤考虑;高血压;姑息性化疗;回盲部肿物;输液港置入;脂肪肝;脂肪肉瘤cT2NxM1 IV期;左肾结石,2024/1/4 16:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，12:14 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.脂肪肉瘤cT2NxM1 IV期 2.2型糖尿病 3.高血压 4.左肾结石 5.脂肪肝 6.肝血管瘤考虑 7.癌性疼痛。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年1月4日12时16分 + + +" +1561470,13,王**,女,心血管内科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化;甲状腺术后;胸痛,2024/1/8 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:24 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 胸骨后不适感。呼吸：20次，脉搏：73次，体温_耳表：36.2℃，血压high：123mmHg，血压Low：74mmHg，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：暂无更新。诊断：1.心慌待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高脂血症 3.甲状腺术后。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：排除禁忌后拟今日完善冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征。 + + +2024年1月8日09时17分 + + +2024年1月8日10时03分" +890661,16,龙*,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/3 16:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，16:11 术前主刀医师查房记录 + 未感特殊不适。查体无殊。辅助检查：2023-12-27本院肺部CT提示：左下肺后基底段约0.6cm大小磨玻璃结节。术前诊断：左下肺结节。今主刀医生翁贤武主任医师查房示：左下肺磨玻璃结节，经正规抗炎治疗，随访两个月，病灶无吸收，影像特征首先考虑早期肺癌，有手术指征；排除手术禁忌，拟明日行胸腔镜下左肺部分切除术，做好术前谈话审批工作。 + + +2024年1月3日16时13分 + +" +1565843,56,楼**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;肺癌;肺鳞状细胞癌;肝囊肿;高尿酸血症;输尿管结石;膝关节退行性病变;脂肪肝;左肾结石;窦性心动过缓,2024/1/9 8:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:45 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-09)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 430.36mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.07↑；(2024-01-09)血型鉴定：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-07)行颅脑增强+DWI+T2FLAIR检查提示：右侧侧脑室旁、两侧额顶叶皮层下缺血性改变。右侧基底节区异常信号灶，考虑血管周围���隙增宽。附见：鼻窦炎。诊断：1.右肺上叶鳞癌根治术后 pT2bN1M0 IIB期 2.窦性心动过缓 3.脂肪肝 4.肝囊肿 5.胆囊息肉 6.高尿酸血症 7.左侧膝关节退行性骨关节病 8.胆囊结石 慢性胆囊炎 9.左肾结石 右输尿管结石。今徐浩主刀医师查房示：患者肺鳞癌病人，复查胸部增强CT提示右主支气管内结节，存在手术指征，完善检查检验未见明显手术禁忌，今行支气管下病损切除术，关注患者术后反应。 + +2024年1月9日08时49分 + +2024年1月9日11时25分" +723861,7,王**,男,骨科,肩胛骨骨折;肩胛骨骨折,2024/1/10 14:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，09:41 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右肩疼痛，NRS:1 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。右肩关节可见肿胀，局部压痛（+），右肩主动活动、被动活动均受限。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右肩胛骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年男性，因“车祸致右肩疼痛半天”入院，患者右肩胛骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月7日09时42分 + +2024年1月7日09时43分" +147985,13,施**,女,妇科,卵巢的子宫内膜异位症;轻度贫血;异常阴道出血;异常子宫出血;子宫肌瘤;子宫腺肌症,2024/1/8 11:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，11:58 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉，腹软，无压痛反跳痛。(2024-01-08)行内膜活检/宫颈管搔刮病理学检查检查提示：（1.宫颈搔刮物）血凝块及蜕膜样变的子宫内膜组织；（2.内膜）流血期子宫内膜呈蜕膜样改变.目前诊断：子宫腺肌症，卵巢囊肿，异常子宫出血，子宫肌瘤，今金祖坚主治医师兼主刀医师查房示：结合病史、查体及辅助检查，子宫腺肌症继发贫血，痛经，子宫肌瘤，较大者＞4cm，合并月经量多及不规则阴道流血，附件包块持续存在，性质不明，患者无生育要求，双侧卵巢囊肿持续存在，性质不明。建议行腹腔镜经腹全子宫切除术，腹腔镜下双侧附件切除术，备肠粘连松解术，备盆腔纫觳≡畹缒术，盆腔纫觳≡钋谐术，告知相关风险，患者及其家属表示知情理解，同意手术。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为经腹手术。腹腔镜下双附件切除术术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围。告知患方相关情况并知情理解后要求腹腔镜手术，目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明日行“腹腔镜经腹全子宫切除术，腹腔镜下双侧附件切除术，备肠粘连松解术，备盆腔纫觳≡畹缒术，盆腔纫觳≡钋谐术”。预期效果：切除病灶，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤。目前各项术前检查无明显异常，无绝对手术禁忌症，积极术前准备。考虑手术范围大，因II类切口，感染风险增加，围手术期给予抗生素静滴预防感染，术前予头孢呋辛1.5g静滴一次预防感染。 + + + +李思思 +2024年1月8日13时53分 + +金祖坚 +2024年1月8日13时55分" +258792,9,骆**,男,泌尿外科,前列腺增生;前列腺增生;肾囊肿,2024/1/4 15:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，15:53 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛。外生殖器未见明显异常。(2024-01-04 11:26)行CTU(双肾,输尿管,膀胱)增强检查提示：两肾多发囊肿。膀胱小结石。前列腺增生伴钙化。附见：食管裂孔疝考虑。L5两侧椎弓峡部裂并椎体向前滑脱。诊断：双肾囊肿。今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况良好，完善术前宣教与术前检查，排除手术禁忌症后拟��明日行手术，续观。 + +黄光毅 +2024年1月4日15时59分 + + +" +1655481,12,童**,女,泌尿外科,高血压;脑梗死恢复期;输尿管狭窄;输尿管狭窄伴有感染,2024/1/7 15:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，15:57 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查暂无更新；诊断：1.左侧输尿管狭窄伴肾积水 2.高血压 3.脑梗死。今白俊超主刀医生查房示：患者一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年1月7日15时58分 + + +" +1463974,11,兰*,男,泌尿外科,隐睾;隐睾,2024/1/4 16:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，16:48 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-04 11:35)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.08mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.94g/L↓，总胆红素 33.2μmol/L↑，直接胆红素 10.1μmol/L↑，间接胆红素 23.1μmol/L↑，α-L-岩藻糖苷酶 48.5U/L↑；诊断：1.右侧隐睾。今白俊超主刀医生查房示：患者一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，续观。 + +白俊超 +2024年1月4日16时50分 + + +" +896826,85,褚**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;球拍状胎盘;妊娠合并子宫肌瘤;妊娠期糖尿病;试管婴儿;试管婴儿;孕1次;孕38+周,2024/1/5 10:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，16:37 术前主刀医师查房记录（赵红花主任医师） + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，随机血糖5.9mmol/L。腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，未及明显宫缩。(2024-01-03)产科超声：目前胎位LOA，胎儿颈部见"U"形切迹；脐动脉S/D比值2.00；HR134次/分；羊水指数10.57cm；双顶径9.39cm；头围33.54cm；腹围34.59cm；股骨长6.72cm。(2023-12-27)产科超声：胎盘右前壁GrⅠ级，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，胎盘下缘远离宫颈内口。脐带插入处距胎盘边缘1.88cm。其余术八、血型、凝血、生化等术前检查未见明显异常。 目前诊断：试管婴儿，妊娠期糖尿病，球拍状胎盘，孕1次，产0次，孕38+周。 + 今赵红花主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇入院后完善检查，追问病史无补充，查体及辅助检查无新发现，目前诊断如上述。现无明显宫缩，无阴道流血流液等不适，已足月胎儿，关于分娩方式选择，相关情况告知后，孕妇及家属因个人因素要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：社会因素；2.手术必要性：社会因素，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年1月4日16时44分 +赵红花 +2024年1月4日16时46分" +712003,11,田**,女,心胸外科,肺结节;高血压;胸腺瘤;胸腺瘤,2024/1/4 14:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，14:58 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，可见一陈旧刀疤，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无��击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、纵膈肿物 （胸腺瘤考虑） 2、肺结节 3、高血压 4、剖宫产术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现纵膈肿物3年余”入院，影像学提示纵膈占位，胸腺瘤考虑，复查较前增大，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵膈病损切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月4日14时59分 + + +" +182741,36,楼**,女,泌尿外科,胆囊结石;胆囊炎;肾结石;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/4 17:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，17:53 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-02 12:41)血常规(血液学检验)：淋巴细胞百分比 17.7%↓，单核细胞百分比 11.7%↑，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，血红蛋白测定 109g/L↓，平均红细胞体积测定 76.3fl↓，平均红细胞血红蛋白量 23.2pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度 304g/L↓，红细胞体积分布宽度 18%↑，血小板压积 0.28%↑，血小板体积分布宽度 10.9%↓；(2024-01-02 10:22)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，白细胞 95.8/μL↑，上皮细胞 129.8/μL↑；诊断：1.右侧输尿管结石伴积水和感染 2.右肾结石 3.胆囊结石 胆囊炎。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年1月4日17时55分 + + +" +1214965,13,张*,男,骨科,骨折术后;取出内固定装置,2024/1/4 15:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，15:38 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 + 辅助检查：(2024-01-04 08:24)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-04 09:58)行胸部CT平扫检查提示：左下肺炎考虑，建议治疗后复查。两肺少许纤维增殖灶考虑，建议随诊。(2024-01-04 08:48)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.031↑，尿蛋白质 ±↑；(2024-01-04 09:02)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 13mm/h；(2024-01-04 09:07)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.6×10^9/L，红细胞计数 4.98×10^12/L，血小板计数 199×10^9/L；(2024-01-04 10:19)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 11.2s；(2024-01-04 11:23)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-04 11:35)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.35mmol/L，白蛋白 43.6g/L，丙氨酸氨基转移酶 15U/L； + 诊断;左胫骨骨折术后 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年男性，既往外伤病史，1年前我院行“左胫骨骨折切开复位钢板内固定术”。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年1月4日15时41分 + + +2024年1月4日15时53分" +463858,7,蒋**,男,泌尿外科,肾结石;肾结石伴有积水和感染,2024/1/4 18:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，18:03 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-04 11:51)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 20.51ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 2.48ng/mL↑，糖链抗原72-4 35.89U/ml↑；(2024-01-04 11:37)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.04mmol/L↓，脂蛋白α 566.4mg/L↑，总胆汁酸 9.9μmol/L↑，镁 1.04mmol/L↑；(2024-01-04 09:27)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 52.8/μL↑，白细胞 119.5/μL↑，上皮细胞 13.3/μL↑；诊断：1.左肾结石伴积水和感染 。今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年1月4日18时04分 + + +" +982328,9,何**,男,心血管内科,肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑缺血;胸闷,2024/1/8 10:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:05 术前金烈主刀医师查房记录 + 患者目前无明显不适。。呼吸：20次，脉搏：79次，体温_耳表：36.2℃，血压high：141mmHg，血压Low：94mmHg，神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：暂无新增。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.乙肝表面抗原阳性 4.肺结节 5.脑缺血。今金烈主任医师查房示：患者冠心病诊断明确，冠脉CT提示冠脉重度狭窄，完善术前检查未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。完善术前准备。 + + +2024年1月8日08时07分 + + +2024年1月8日09时15分" +1437786,7,陈**,男,普外科,肺结节;肝囊肿;肾囊肿;双侧腹股沟疝;左侧腹股沟疝,2024/1/4 13:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，13:56 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，对答切题。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，站立位左侧腹股沟区可扪及一2*4cm肿块，质软，边界清，按压及平卧位肿块可还纳，嘱咳嗽可及冲击感，右侧未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，病理征未引出。.1、双侧腹股沟疝 2.左肺结节今王帅副主任医师兼术前主刀查房示：诊断明确，具手术指征，未及绝对手术禁忌症，拟明日行“腹腔镜下双侧腹股沟疝无张力修补术”，完善术前准备 + + +2024年1月4日13时58分 + + +" +180097,9,王**,男,心胸外科,冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;右肺恶性肿瘤,2024/1/15 8:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，08:13 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性检查结果暂无更新1.肺结节 2.冠状动脉粥样硬化今杨泽山术前主刀医师查房示：患者CT提示右肺结节，肿瘤可能性大，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月15日08时16分 + + +" +180097,9,王**,男,心胸外科,冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;右肺恶性肿瘤,2024/1/4 17:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，08:15 术前李亮主刀兼副主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性(2024-01-05 07:40)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.005ng/ml；(2024-01-04 15:19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-04 15:35)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：三尖瓣少量反流。 1.冠状动脉粥样��化性心脏病 2.腰椎间盘突出今术前李亮主刀兼副主任医师查房示：患者，中老年男性，4天前患者至义乌驮医院体检，心脏彩超提示：1.轻度肺动脉高压 2.二尖瓣、三尖瓣轻度反流；冠状动脉CTA提示：1.左主干（LM）管壁非钙化斑块，管腔轻度狭窄（34%）2.左前降支（LAD）近段管壁非钙化斑块，管腔重度狭窄（70%）；中段管壁钙化斑块，管腔中度狭窄，有手术指征，已完善相关辅助检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，今予冠脉造影术。 + + +2024年1月5日08时20分 + + +2024年1月5日08时40分" +16349,49,万**,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性阻塞性肺病;腰椎术后;肿瘤标记物升高,2024/1/5 10:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，8:34 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 辅助检查：(2024-01-04)血常规：白细胞计数 7.5×10^9/L，红细胞计数 5.06×10^12/L，血红蛋白测定 152g/L，血小板计数 180×10^9/L；血型鉴定：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 259U/L↑；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 6.2%↑；生化全套：甘油三酯 2.88mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.68mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 1.45mmol/L，白蛋白 37.5g/L↓，肌酐 74μmol/L，钙 2.05mmol/L↓；肌钙蛋白(急)(首诊)、D二聚体(急)、凝血功能常规(急)、B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)、术前八项(急)、尿液分析、粪便常规+OB等无明显异常。行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左胸导联低电压。行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大；主动脉瓣退行性变；二尖瓣少量反流。行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊壁毛糙。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.慢性阻塞性肺疾病 肺结节 3.腰椎椎体球囊扩张成形术。今李齐明副主任医师查房示：患者老年男性，反复活动后胸闷气促，休息数分钟后缓解，既往有高脂血症，查体无殊，辅助检查：2018-7-17我院行冠脉造影：“1、左前降支近中段50%狭窄，第一对角支近段50%狭”。2022-4-19行冠脉造影：前降支中度狭窄，对角支中度狭窄，其余冠脉未见明显狭窄。排除禁忌后，拟今日行冠脉造影术，关注患者术后胸闷胸痛等情况。 + + +2024年1月5日08时14分 + + +" +1644086,5,张*,男,心血管内科,肺动脉高压;肺结节;呼吸道感染;心房颤动;心房颤动,2024/1/10 9:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，09:34 术前主刀医师查房记录 + 无胸闷。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。诊断：1.心房颤动 2.肺动脉收缩压增高 3.肺结节。今冯超主任医师查房示：患者房颤，有心悸伴胸闷症状，存在手术指征，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影及房颤射频消融术，关注患者术后症状及生命体征。 + + +2024年1月10日09时36分 + + +" +187778,17,金**,女,心血管内科,2型糖尿病;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;睡眠障碍;痔,2024/1/7 13:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，07:48 术前李亮主刀兼副主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。暂无新增。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.糖尿病 3.高血压今李亮主刀兼副主任医师查房示：患者，老年女性，因“反复胸闷1年余，加重1月伴胸痛”入院，今晨查房患者一般情况可，患者既往冠心病，冠脉介入术后，现再发胸闷伴胸痛1月余，考虑冠心病、不稳定心绞痛或支架内再狭窄不能排除，有冠脉造影指征，排除禁忌后拟今日完善冠脉造影评估冠脉���支架情况，治疗上暂予双联抗血小板、瑞舒伐他汀调脂稳斑、护胃等治疗。患者01-06中餐后血糖3.1，请内分泌科会诊协助诊疗。 + + +2024年1月8日08时48分 + + +2024年1月8日09时04分" +1315517,6,楼**,男,心血管内科,陈旧性肋骨骨折;房性期前收缩[房性早搏];冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;胸闷;窦性心动过缓,2024/1/5 10:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，08:28 术前李亮主刀医师查房记录 + 主诉：夜间胸痛。呼吸：19次，脉搏：79次，体温_耳表：37℃，血压high：127mmHg，血压Low：89mmHg，神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-01-05 08:11)尿液分析(体液检验)：尿胆原 1+↑；(2024-01-04 15:18)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.电轴左偏 - 51°。(2024-01-04 15:48)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左房偏大；2. 主动脉瓣退行性变伴少-中等量反流；3. 主动脉窦部及升主动脉增宽。诊断：1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？胃食管反流病？心律失常？ 2.窦性心动过缓 完全性右束支传导阻滞 3.细支气管炎 肺大泡 4.甲状腺结节 5.陈旧性肋骨骨折。今术前李亮主刀医师查房示：患者老年男性，急性病程，此次因“胸痛胸闷10余天，加重3天”来院，表现为静息时胸痛，肌钙蛋白轻度升高，心电图异常，冠心病首先考虑，为明确诊断，存在冠脉造影指征，向患者及家属告知病情，患者及家属同意行冠脉造影术。完善术前检查，未见明显手术禁忌，予双抗血小板负荷剂量，拟今日行冠脉造影，必要时冠脉介入治疗。目前暂予抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。继续观察患者病情。 + + +2024年1月5日08时32分 + + +2024年1月5日08时39分" +815185,33,朱**,男,心血管内科,房室结折返性心动过速;肺结节;高血压病1级（中危）;甲状腺结节;室上性心动过速;抑郁状态,2024/1/5 9:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，09:56 术前冯超主刀医师查房记录 + 主诉：患者目前无明显不适。查体：神志清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-05 08:32)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 34.36ng/ml↑；肌钙蛋白、血常规、甲状腺功能、尿液分析未见明显异常。(2024-01-04)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。(2024-01-04)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.正常心电图。诊断：1、慢-快型房室结内折返性心动过速 2、高血压1级（中危组） 3、抑郁状态。今冯超副主任医师查房示：中老年男性，慢性病程，既往高血压；心悸，突发突止；体格检查无殊；心电图提示慢-快型房室结内折返性心动过速。有电生理射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行心内电生理加射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月5日09时56分 + + +" +556390,12,沈**,女,神经外科,白内障;陈旧性肋骨骨折;陈旧性脑梗死;高血压;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎病;脑梗死后遗症;脑积水;下肢动脉硬化伴多发细小斑块;下肢骨折;腰椎间盘突出;脂肪肝;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/1/16 17:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，17:34 术前主刀医师查房记录 + 患方要求手术治疗；生命体征：呼吸：18次，脉搏：71次，体温_耳表：36.7℃，血压：128/68mmHg，神清，对答切题，双瞳正常，光反射灵敏，粗测双眼视力减退，面纹对称，口角不歪，伸舌居中，颈软，心肺腹未及特殊异常，上肢肌力5级，下肢肌力5-级，肌张力正常，双侧巴氏征阳性。-诊断：1.脑积水 2.颈椎�� 3.腰椎间盘突出 4.高血压 5.陈旧性脑梗死 6.脂肪肝 7.左肾囊肿 8.焦虑抑郁状态 9.下肢动脉硬化伴多发细小斑块 10.肿瘤标志物升高 11.颈动脉硬化伴多发斑块 12.右腿骨折手术史 13.右侧肋骨骨折史 14.白内障 左眼白内障术后今莫俊副主任医师术前主刀医师查房示：脑积水患者，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行腹腔镜下脑室腹腔分流术，待手术。 + +2024年1月16日17时35分 + +" +666584,53,宁**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/4 16:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，16:13 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。(2023-12-29 14:08)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶部分实性结节，较前（2022-12-06）相仿，请结合临床。左肺下叶磨玻璃结节，建议随诊。两肺多发纤维增殖灶(2023-12-29 11:20)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量中度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1无改善。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能中度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性(2023-12-29 10:53)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐； ；2.左胸导联低电压(2023-12-29 10:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：三尖瓣轻度返流(2023-12-29 12:34)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.91↑；目前诊断：1.右上肺结节 2.乙肝小三阳今翁贤武主刀医师查房示：患者青年女性，因“发现右上肺结节1年余”入院，现一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年1月4日16时15分 + + +" +551789,75,王**,女,心血管内科,高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈总动脉狭窄;慢性肾炎;真菌性肺炎,2024/1/5 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，09:00 李亮副主任兼术前主刀医师查房记录 + 患者诉胸闷不适查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-01-05 08:11)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.026，尿潜血 2+↑，尿蛋白质 2+↑，尿葡萄糖 3+↑，红细胞 244.1/μL↑，白细胞 22.6/μL，上皮细胞 3.5/μL；(2024-01-05 08:29)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.4×10^9/L，红细胞计数 3.03×10^12/L↓，血红蛋白测定 87g/L↓，血小板计数 235×10^9/L；(2024-01-05 08:59)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 AB型，Rh(D)血型鉴定 阳性；B型尿钠肽 387.6pg/ml↑；糖化血红蛋白A1c 5.7%；(2024-01-05 09:18)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 735.88mIU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 0.66，抗乙型肝炎病毒e抗体 1.61，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.59↑；(2024-01-05 09:42)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.13mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.95mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 0.58mmol/L，总胆红素 5μmol/L，白蛋白 29.7g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 15U/L，肌酐 47μmol/L，钾 3.8mmol/L，钙 1.98mmol/L↓，估计肾小球滤过率 114ml/min・1.73m2；甲状腺功能常规检查未见异常。(2024-01-04 16:58)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.完全性右束支传导阻滞。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 2.高血压 3.慢性肾炎 4.颈总动脉重度狭窄 5.中度贫血 6.低蛋白血症今李亮副主任医师查房示：患者高龄老年女性，93岁，既往高血压、慢性肾炎数��，此次因“反复胸闷胸痛12年，再发1天”入院，查体心脏听诊未见明显异常，曾至浙二医院植入2枚支架，外院冠脉CTA示右冠优势；左主干狭窄程度约75%； 左前降支狭窄程度约90%； 左侧回旋支狭窄程度约85%； 右侧冠状动脉狭窄程度约80%，结合病史，诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病明确，入院完善相关检查检验，排除绝对禁忌后，拟今日安排冠脉造影检查。 + + +2024年1月5日09时05分 + + +2024年1月5日11时49分" +970319,5,陈*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;球拍状胎盘;妊娠期高血压;孕2次;孕39+周;子痫前期,2024/1/8 11:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-06，11:50 术前主刀医师查房记录 + 自述胎动如常，不规律宫缩。体格检查：生命体征平稳，催产素静滴过程中最高血压179/97mmHg，神志清，精神可，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型。辅助检查暂无更新。目前诊断：子痫前期，帆状胎盘？，孕2次，产0次，孕39+周。今赵颖术前主刀医师查房示：患者，女，28岁，已婚，0-0-1-0；本次因“停经39+1周，血压增高1月余”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查无补充，目前诊断同上。今孕妇24小时动态回报缩宫素静滴催产过程中及今晨血压明显升高，关于分娩方式：1.经阴道分娩：目前评估孕妇无胎儿窘迫征象，但孕妇血压较高，考虑短时间内无法经阴道分娩，告知孕妇经阴道分娩过程中可能出现血压进一步升高，出现子痫发作、HELLP综合征、心脑血管意外、脑卒中、多脏器功能损害等母胎不良结局可能，故可适当放松剖宫产指征。2.经剖宫产分娩：剖宫产存在麻醉及手术相关并发症，相关事宜详细告知孕妇及家属后其签字要求剖宫产终止妊娠。现拟“子痫前期”急诊行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：子痫前期；2.手术必要性：子痫前期，经阴道分娩时可能出现子痫发作，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况；4）术中术后血压波动明显，心脑血管意外可能，术后积极解痉降压治疗；予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。急诊行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观预防生命体征及腹痛情况。 + +2024年1月6日11时55分 + +2024年1月6日11时56分" +6319651,12,邓**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;肺术后,2024/1/4 19:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，19:07 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。 1、右肺结节（肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期）2、左肺恶性肿瘤今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节4年余，左肺结节术后2月余”入院，影像学提示右肺中叶磨玻璃结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月4日19时09分 + + +" +6338116,3,李**,女,骨科,胫腓骨下端骨折;踝关节骨折,2024/1/7 11:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，11:30 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右踝肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，��压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右下肢可见踝部附近明显较对侧肿胀，无明显皮肤破溃，局部皮温升高，活动受限，疼痛明显，余查体未见明显异常，病理征未引出。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.右内踝、前踝和外踝骨折 2.阑尾术后 3.剖宫产术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者因“外伤致右踝疼痛半天”入院，院前检查示右内踝、前踝和外踝骨折，有手术指征，患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月7日11时31分 + +2024年1月7日11时33分" +281754,9,朱**,女,普外科,肛周脓肿;肛瘘;甲胎蛋白异常,2024/1/8 8:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:15 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛周截石位7点钟方向可见包块，约4CM，波动感。 辅检暂无新增目前诊断：1、肛周脓肿 2、甲胎蛋白异常今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后拟明日行“肛瘘切除术”，相关风险告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年1月8日08时25分 + + +" +80813,994,杨**,女,肾病科,骨质增生;股骨头无菌性坏死;类固醇性糖尿病;慢性肾脏病5期;肾性高血压;肾性贫血;系统性血管炎;心功能不全;血管炎性肾小球肾炎;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/1/5 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，10:15 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-04 20:45)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 63.8%，淋巴细胞百分比 22.6%，血红蛋白测定 131g/L，血小板计数 165×10^9/L；(2024-01-04 20:45)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.45，实际碳酸氢根浓度 26.6mmol/L，阴离子隙 8.8mmol/L，葡萄糖 17.3mmol/L↑；凝血功能常规、D二聚体、(2024-01-04 21:16)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 16.73mmol/L↑，白蛋白 43.5g/L，球蛋白 30.6g/L，脂肪酶 64.3U/L↑，C反应蛋白 3.9mg/L，钾(急) 4.34mmol/L，肌酐(急) 330μmol/L↑，总钙(急) 2.38mmol/L；(2024-01-04 21:16)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 33U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 10U/L；(2024-01-04 21:16)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-04 21:16)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.921ng/ml↑；(2024-01-04 21:31)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 56pg/ml；(2024-01-04 21:16)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑；术前八项、粪便常规+OB诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.系统性血管炎 血管炎肾损害 慢性肾脏病5期 肾性贫血 肾性高血压 血液透析 3.心功能不全 二尖瓣中重度返流 4.腰椎骨质增生 5.股骨头坏死 6.类固醇相关糖尿病今杨毅主任术前主刀医师查房示：患者8年余前发现血肌酐升高，当地医院诊断系统性血管炎，曾给予激素+CTX治疗，治疗效果欠佳。7年余前因“慢性肾脏病5期”开始维持性腹膜透析治疗。3年余前开始规律血液透析治疗，每周2/4/6。既往内瘘血栓闭塞，于我院行内瘘球囊扩张术。1天前内瘘彩超提示内瘘狭窄，流量不佳，此次为行内瘘扩张手术入院，入院后序贯药物诊疗，无手术绝对禁忌，拟今日行内瘘扩张手术。VTE低危，予一般预防。 + +杨毅 +2024年1月5日10时19分 + + +" +495129,6,韩**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石伴胆管炎;腹痛;锁骨骨折术后;髌骨骨折术后,2024/1/9 8:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:12 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，甲状腺无结节，质软，活动度好，未闻及病理性杂音。腹平软，中腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。右锁骨及右膝各可见一敷料覆盖。.1.胆囊结石伴胆囊炎 2.胆总管下段微小结石 3.膝关节腔清理术(右),髌韧带修补成形术(右),创面封闭式负压引流术（VSD)(右),任意皮瓣及皮管成形术(右),石膏固定术(右)术后今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石+术中胆道镜探查+胆总管I期吻合（胆总管T管引流准备）”，术前予★注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 12小时一次抗感染，今日完善术前准备。 + + +2024年1月8日08时14分 + + +" +1343438,7,艾**********,男,骨科,肱骨骨折;肱骨骨折,2024/1/7 11:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，11:39 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右肘疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，右手肌力稍下降，右上臂局部肿胀，无皮肤破溃，压痛，右侧桡动脉搏动可，远端血运可，右手各指屈伸活动良好。余未见明显异常，病理征未引出。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.右肱骨骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年男性，因“外伤致右上肢疼痛半天”入院，右肱骨中下段螺旋形骨折，骨折分离、移位、成角和旋转，患肢功能严重受限，手术指征明确。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月7日11时42分 + +2024年1月7日11时44分" +976652,8,金**,女,心胸外科,肺结节;高血压;阑尾术后;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/5 16:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，15:55 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。 查体：神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。 检查检验：(2023-12-30 12:38)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶混杂磨玻璃结节，肿瘤不除外，较2021-03-19前片密度增高。左肺下叶磨玻璃结节，较前新发，建议复查。两肺多发磨玻璃小结节影，建议随诊复查。两肺多发结节，考虑增殖钙化灶。两肺散在纤维灶。主动脉及冠脉硬化。附见：右乳钙化灶。肝脏低密度影。 诊断： 1.左肺结节 （肿瘤考虑 T1N0MO IA期？） 2.高血压 3.阑尾切除术后 今翁贤武主刀医师查房并电话汇报冯强主任医师查房示：患者因“发现肺结节2年余”入院，影像学提示左肺磨玻璃结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月5日16时04分 + + +2024年1月5日16时04分" +322151,96,汤*,女,泌尿外科,高血压;高血压;甲状腺切除术后;肾上腺肿瘤,2024/1/7 17:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，17:17 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查未见明显异常诊断：1.右侧肾上腺肿瘤 2.高血压 3.甲状腺切除术后 。今白俊超主刀医师查房示：患者目前一般情况尚可，排除手术禁忌后，定于明日手术，续观。 + +白俊超 +2024年1月7日17时18分 + + +" +1448067,18,洪**,女,普外科,不适;肝囊���;手术后恶性肿瘤化学治疗;直肠恶性肿瘤,2024/1/9 9:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，09:59 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），腹部手术切口愈合良好，未触及包块，肝脾肋下未触及。 暂无1.手术后恶性肿瘤化疗 2.直肠癌术后（pT3N1aM0） 3.肝囊肿今洪强副主任医师及吴劲进（主刀）主治医师查房示：患者因“直肠癌术后1年余”入院。辅助检查：(2024-01-05 10:18)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝多发囊肿。，患者需要长期化疗，拟置入输液港，手术指征明确，排除手术禁忌后，拟今日输液港置入手术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年1月5日10时00分 + + +" +1732104,8,张**,女,产科,A胎脐带真结;产1次;产后贫血;肠粘连;甲状腺术后;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠期糖尿病;试管婴儿;试管婴儿;双胎活产;右侧卵巢赘生物;孕1次;孕36+周;早产;早产儿,2024/1/17 9:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，09:35 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。辅助检查无更新。目前诊断：双胎妊娠（双绒双羊），试管婴儿妊娠状态，妊娠期糖尿病，甲状腺术后，孕1次，产0次，孕36+周。今赵颖主治医师查房示：孕妇双胎妊娠，今孕36+4周，近足月，昨日自觉A胎胎动减少，复查NST有反应型，胎儿宫内窘迫不能完全除外，今予密切关注胎动情况。相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：双胎妊娠；2.手术必要性：双胎妊娠，阴道分娩过程中可能出现难产，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予★克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注一次预防感染治疗。 +胡一帆 +2024年1月7日09时38分 +赵颖 +2024年1月7日09时40分" +6336533,5,刘**,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/5 16:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，16:05 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。 查体：神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。 检查检验：(2023-12-28 16:25)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶混杂磨玻璃结节，肿瘤性病变考虑，建议至肺结节门诊就诊。右肺上叶微小磨玻璃结节，建议定期复查。右肺中上叶部分支气管稍扩张。右肺中叶局部肺气肿。右肺下叶胸膜下斑片影，慢性炎性病变考虑，建议复查。两肺散在纤维增殖灶考虑。主动脉及冠脉钙化。附见：两侧部分肋骨形态欠规整。胆囊切除术后改变。右肾结石考虑。 甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。 诊断：1.肺结节 （肿瘤考虑 T1N0M0 IA期？） 2.胆囊切除术后 3.肾结石取石术后 4.右踝内固定术后 今翁贤武主刀医师查房并电话汇报冯强主任医师查房示：患者因“发现肺结节1年余”入院，影像学提示左肺磨玻璃结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家��详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月5日16时13分 + + +" +1512681,6,张**,男,心胸外科,动脉硬化性心脏病;肺结节;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性阻塞性肺病;乙肝;右肺恶性肿瘤,2024/1/8 9:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，09:00 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2023-12-28 12:34)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶外基底段磨玻璃影，左肺下叶结节影，炎症考虑，建议治疗后短期复查。两肺多发磨玻璃结节及磨玻璃影，建议复查。两肺慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡形成。两肺散在纤维增殖灶考虑。气管憩室。主动脉及冠脉钙化。附见：左侧第12肋骨形态欠规则。甲状腺密度欠均匀。 目前诊断：1.肺结节 2.高血压 3.乙肝 4.主动脉硬化 5.甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类 6.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 7.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺下叶外基底段磨玻璃影，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月8日09时00分 + + +" +640340,32,王**,女,产科,产2次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;相对头盆不称;相对头盆不称;孕2次;孕38+周;左侧输卵管系膜囊肿,2024/1/5 12:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-06，08:52 赵红花术前主刀医师查房记录 + 自述胎动如常。神志清，精神可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，未及明显宫缩。院前血常规、生化常规、凝血功能等检查未见异常。目前诊断：相对头盆不称，先兆临产，孕2次，产1次，孕39周。今赵红花医师查房示：患者，女，33岁,已婚,1-0-0-1；本次因“停经38+6周，要求入院剖宫产”拟“相对头盆不称”入院。孕妇现孕39周，孕妇身高163cm，目前胎儿估计体重3500g，胎头跨耻征可疑阳性，考虑“相对头盆不称”可能，目前胎儿已足月，可考虑终止妊娠。关于分娩方式：1.经阴道分娩：目前无胎儿宫内窘迫，目前无绝对阴道分娩禁忌，可经阴道试产，但经阴道分娩过程中可能出现胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，阴道分娩过程中出头困难，新生儿产伤，甚至胎心消失，胎死宫内可能。2.剖宫产：剖宫产存在手术及麻醉相关风险。告知孕妇及家属相关情况后要求剖宫产终止妊娠。现生命体征平稳，一般情况可，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，胎心监护未及明显宫缩。故拟“相对头盆不称”今日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：相对头盆不称，经阴道分娩过程中存在胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1g静滴一次围手术期预防感染治疗。予二级护理，禁食。拟今日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观孕妇生命体征及腹痛情况。 + + +2024年1月6日08时56分 +赵红花 +2024年1月6日09时06分" +1268104,13,马**,女,骨科,肺结节;钙化性肌腱炎;腰椎管狭窄症;腰椎间盘突出术后;右侧冈下肌腱钙化性肌腱炎,2024/1/5 13:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，13:35 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右肩关节疼痛 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未��明显肿胀，无明显压痛，前屈180°，后伸30°，外展90°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。 暂无更新。 + 目前诊断：1.右侧冈下肌腱钙化性肌腱炎 2.腰椎间盘突出术后 3.腰椎管狭窄症 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月7日15时43分 + + +" +1740618,4,杨**,男,骨科,糖尿病;下肢良性肿瘤;腱鞘囊肿,2024/1/8 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，8:32 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。左足3,4足趾间背侧肿块，大小约3cm左右，局部皮肤无破损，无压痛，足趾活动可，足背动脉可扪及，余肢体未见明显异常。辅助检查/化验结果：无更新。目前诊断：1.左足良性肿瘤 2.糖尿病。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左足背肿物切除术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-01-07，8:42" +1111900,25,俞**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈;脐带绕颈（2圈）;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;孕1次;孕39周,2024/1/8 12:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，12:22 术前主刀医师查房记录 + 孕妇无不适。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，未见明显宫缩。目前诊断：脐带绕颈，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，孕1次，产0次，孕39周。今赵红花主任医师查房示：孕妇今孕39周，超声提示：胎儿颈部见"W"形切迹，脐带绕颈不是剖宫产绝对指征，但阴道分娩过程中可能出现胎头下降迟缓，产程进展缓慢风险，孕妇及家属拒绝阴道试产，要求剖宫产终止妊娠，拟今日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：脐带绕颈2圈。手术必要性：脐带绕颈2圈，孕妇及家属强烈要求剖宫产；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + + +2024年1月5日12时25分 + + +2024年1月5日12时30分" +1365510,7,张*,男,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/1/5 23:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-05，14:46 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛伴左下肢放射痛，NRS评分3分。 +查体及辅助检查：神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-），左大腿后外侧、左小腿后方及外踝感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验35°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，4字试验（-），双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-01-05 14:42)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L5/S1椎间盘突出（左后型）及软骨结节，局部椎管狭窄。附见：S1椎体上缘终板炎考��。脂肪肝。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1，左侧） 2.腰椎管狭窄 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行“腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术”，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年1月5日14时50分 + +2024年1月5日14时59分" +465999,27,颜**,女,骨科,创伤后关节病;手部指伸肌损伤;左手小指伸肌腱陈旧性损伤,2024/1/7 11:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，11:21 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神志清，精神可，查体配合，左小指远节屈曲不能伸直。局部无压痛。患肢屈伸活动受限。余左手各指活动可，感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.左第五远节指间关节炎；2.陈旧性左小指伸肌腱断裂3.中度贫血 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年女性，因“外伤后左小指远节不能伸直4年余”入院，患者左手小指远侧指间关节间隙变窄伴关节面下骨质增生，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月7日11时22分 + +2024年1月7日11时24分" +982475,9,何**,男,心血管内科,胆囊结石;肝囊肿;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;浅表性胃炎;肾结石;胃息肉;支气管扩张(症),2024/1/9 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:00 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，结膜无苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿音，心音齐，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，病理征双侧阴性。同前1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 2.慢性浅表性胃炎 胃息肉 3.支气管扩张 4.胆囊结石今李齐明副主任医师查房示：患者目前无不适主诉，治疗暂同前，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月8日08时05分 + + +" +1722519,8,张**,男,普外科,胆道术后;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石伴胆管炎;高血压;双侧下肢肌间静脉血栓,2024/1/18 12:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，12:13 术前主刀医师查房记录 + 下腔静脉滤器植入术后精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，轻压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，腹部切口敷料覆盖，无明显渗血渗液。肠鸣音3次/分。 1、胆总管结石伴胆管炎 2、胆道术后 3、高血压 4.下肢静脉肌间血栓形成今及楼炎波副主任医师查房示：患者下腔静脉滤器，手术指征明确，拟今日行滤器取出，除外手术禁忌，续观。 + + +2024年1月18日12时13分 + + +" +1722519,8,张**,男,普外科,胆道术后;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石伴胆管炎;高血压;双侧下肢肌间静脉血栓,2024/1/10 7:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，07:38 术前主刀医师查房记录 + 下肢静脉肌间血栓形成精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。��鸣音3次/分。 1、胆总管结石伴胆管炎 2、胆道术后 3、高血压 4.下肢静脉肌间血栓形成今及楼炎波副主任医师查房示：患者下肢静脉肌间血栓形成，围手术期血栓脱落风险，拟今日行滤器植入，续观。 + + +2024年1月10日07时39分 + + +" +1722519,8,张**,男,普外科,胆道术后;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石伴胆管炎;高血压;双侧下肢肌间静脉血栓,2024/1/9 14:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:51 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-01-06 17:58)行MRCP检查提示：肝门部胆管及胆总管内结石考虑，肝内外胆管扩张积气考虑。胰管扩张。附见：经皮肝穿刺胆道引流术后，术区、肝周异常信号影，积血考虑。两肾囊性灶。诊断： 1、胆总管结石伴胆管炎 2、胆道术后 3、高血压 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“胆总管结石伴胆管炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“胆总管切开取石+T管引流术+备胆肠吻合术”。 + +唐 +2024年1月9日08时53分 + + +" +988546,21,孙**,女,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/1/8 11:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，11:02 术前主刀医师查房记录 + 腰痛，NRS评分3分 + 查体：大便次数：0次，呼吸：18次，脉搏：71次，体温_耳表：37.3℃，血压Low：64mmHg，血压high：97mmHg，血压high：116mmHg，血压Low：68mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限；腰部压痛（-），未及台阶感，腰背部叩击痛（+）；双下肢小腿后外侧触觉稍减退，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验（-）。双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + (2024-01-07 12:24)行腰椎MR平扫检查提示：L4/5椎间盘变性，L4/5、L5/S1椎间盘突出（中央型），L4/5椎间盘水平椎管狭窄。(2024-01-07 09:51)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶，较前2023-06-04相仿。两侧胸膜增厚。两侧腋窝稍大淋巴结。附见：肝左叶钙化灶。 + 诊断：1、腰椎管狭窄 2、腰椎间盘突出 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“L45椎间盘镜下腰椎间盘切除+椎管减压+神经根松解术+椎间融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年1月8日11时21分 + + +2024年1月8日11时25分" +1741900,8,方**,女,骨科,软组织感染;左膝部软组织感染,2024/1/16 10:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，10:56 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左膝部刀口处疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，左膝部VSD吸引。患肢无感觉异常。余肢体活动可，感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.左膝软组织感染伴脓肿形成 + 今毛建水副主任医师查房示：患者左膝软组织感染，已行一次清创，目前炎症控制尚可，拟行闭合手术，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术��予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月14日10时57分 + +" +1741900,8,方**,女,骨科,软组织感染;左膝部软组织感染,2024/1/9 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，09:22 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左膝部肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，左膝部及N窝区肿胀，皮肤发红，局部压痛，皮温升高。患肢屈伸后疼痛加重。余肢体活动可，感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.左膝软组织感染伴脓肿形成 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年女性，因“左膝部狗咬伤后肿痛1月”入院，患者左膝部及N窝区肿胀，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月7日09时23分 + +2024年1月7日09时25分" +800763,32,夏**,男,泌尿外科,高血压;肾功能不全;肾输尿管结石伴有积水和感染;糖尿病;糖尿病;右肾结石,2024/1/8 10:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，10:30 术前主刀医师查房记录 + 间断左侧腰腹痛，较前缓解，查体左侧肾区叩痛阳性，(2024-01-04 03:40)行全腹部CT平扫检查提示：左输尿管上段见一斑点状高密度影，横径约6mm，以上输尿管及肾盂肾盏扩张积水，周围少许渗出。两肾盏内见斑点状高密度影。未见明显膀胱阳性结石。1、左肾输尿管结石伴积水和感染 2、右肾结石 3、高血压 4、糖尿病今黄光毅主刀医师查房示：患者输尿管结石诊断明确，肾绞痛明显，要求手术治疗，排除禁忌症，完善谈话签字，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，术前予以(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 8小时一次抗炎对症，待术。 + +黄光毅 +2024年1月7日10时32分 + + +" +1569537,18,汪**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈;妊娠合并子宫瘢痕;先兆早产;孕37周;孕4次;左侧输卵管系膜囊肿,2024/1/8 13:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，14:10 术前主刀医师查房记录 + 无不适。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，宫缩偶有。目前诊断：先兆早产，妊娠合并子宫瘢痕，孕4次，产2次，孕36+周。今赵红花主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，超声提示孕母子宫下段前壁肌层菲薄，粗测约0.5mm，肌层连续性尚可，若宫缩发动可能出现子宫破裂风险，入院已完成促胎肺成熟疗程，明日胎儿足月，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，子宫下段肌层菲薄，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年1月8日14时12分 + +2024年1月8日14时20分" +6320041,10,宋**,女,脊柱外科,胆囊结石;低蛋白血症;高血压;骨质疏松症;尿路感染;双侧胸腔积液;系统性红斑狼疮;下肢静脉血栓形成;腰痛;腰椎间盘膨出（L4/5、L5/S1）;腰椎压缩性骨折(L2),2024/1/7 9:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，09:23 术前主刀医师查房记录 + 腰背部疼痛 ，NRS评分1分 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。腰2棘突间压痛、叩击痛，腰���活动受限，无下肢放射痛，无下肢麻木无力。双下肢水肿，皮温低，血运不佳，皮肤感觉近正常。(2024-01-06 12:55)行腰椎MR平扫检查提示：L2椎体压缩性骨折。腰椎退行性变。L4/5、L5/S1椎间盘膨出。诊断：1、腰椎压缩性骨折（L2） 2、骨质疏松症 3、腰椎间盘膨出（L4/5、L5/S1）4、高血压 5、系统性红斑狼疮 6、胆囊结石 7、双侧胸腔积液 8、低蛋白血症 9、尿路感染 10、下肢静脉血栓形成。今胡庆丰主任医师查房查房示：根据病史、查体及辅助检查诊断为：1、腰椎压缩性骨折（L2） 2、骨质疏松症 3、腰椎间盘膨出（L4/5、L5/S1）4、高血压 5、系统性红斑狼疮 6、胆囊结石 7、双侧胸腔积液 8、低蛋白血症 9、尿路感染 10.下肢静脉血栓形成。腰2椎体压缩性骨折为目前引起患者腰背痛的主要原因，有手术指征，手术拟行经皮L2椎体球囊扩张成形术，手术的目的在于缓解患者腰背部疼痛，让患者早期下床活动，避免长期卧床并发症（如褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成及钙丢失导致骨质疏松加重等）。患者老年女性，年龄大，合并高血压，围手术期存在脑出血及心肺肾等重要脏器功能障碍的风险，必要时转入ICU治疗，严重时危及生命。今患者及家属要求手术，拟行手术治疗，手术方式为经皮穿刺椎体成形术，本手术方式创伤小，失血少，患者术后恢复快。向患者及家属详细解释病情，说明手术方案及相关风险（如骨水泥渗漏、骨水泥过敏反应、肺栓塞等），并完善相关术前谈话签字。 + +2024年1月7日09时25分 + + +2024年1月7日09时30分" +77546,26,金**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;胸痛;支气管扩张(症);肿瘤标记物升高,2024/1/9 10:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，07:44 夏淑东术前主刀医师查房记录 + 感胸闷。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：无补充。诊断：1.心律失常：房性早搏 2.支气管扩张 3.脑梗死个人史 4.肿瘤标记物升高 今夏淑东术前主刀医师查房示：药物上暂予抗血小板、调脂、稳定斑块等对症治疗，拟今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月9日07时48分 + + +" +949529,4,虞**,男,心血管内科,冠状动脉慢血流;胸闷;支气管扩张(症);脂肪肝,2024/1/8 8:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:57 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿 。辅助检查：暂无。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？ 2.支气管扩张 。今李齐明副主任医师查房示：患者现无明显不适主诉，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影术，关注术后胸闷胸痛等情况。 + + +2024年1月8日09时00分 + + +" +1507063,6,魏**,男,骨科,肱骨髁上骨折,2024/1/9 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，09:22 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右上肢痛，NRS：1 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右上肢活动受限。 + 辅助检查：暂无 + 诊断;右肱骨髁上骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者幼儿，因“摔倒致右上肢活动受限1天”入院，右上肢活动受限。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + +2024年1月9日09时23分 + + +2024年1月9日09时45分" +1742811,4,李**,男,普外科,混合痔;贫血;消化道出血;中度贫血,2024/1/8 11:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，11:24 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。肛周痔突出。(2024-01-07 10:10)行全腹部CT平扫检查提示：獭尾肝，肝脏钙化灶。1.痔疮 2.中度贫血 3.右下腿骨折术后今王帅副主任医师兼术前主刀查房示：患者现一般情况尚可，全腹CT未见明显异常，痔疮长期出血史，有手术指征，各项检查未见禁忌， 拟明日行“痔疮切除术”，完善术前准备 + + +2024年1月7日11时28分 + + +" +6338021,4,朱**,女,疼痛科,2型糖尿病;白内障;屈光不正;糖尿病伴神经系统并发症;糖尿病伴有多个并发症;糖尿病性肾病;正中神经卡压综合征;肿瘤标记物升高,2024/1/10 14:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:48 徐建红主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 双手麻木，神清，精神可，颜面浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。专科体检：双手中指感觉麻木，触觉稍减退。辅助检查：(2024-01-09 15:10)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：全天平均收缩压增高, ；白天收缩压增高；夜间收缩压间歇性增高；夜间舒张压降低；昼夜节律呈杓型(夜间收缩压下降率18.3%)；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(137/67mmHg)。(2024-01-09 15:10)行24小时动态血压检查提示：(2024-01-09 15:51)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 65～151次/分（平均：88次/分）。2.偶发房性早搏共4次，单发。诊断：1.双侧正中神经损伤 2.糖尿病肾病 肾功能不全 3.2型糖尿病 糖尿病伴神经系统并发症 双眼糖尿病性视网膜病变（II期）4.双眼混合性白内障 双眼屈光不正 4.肿瘤标志物升高今徐建红主任医师查房示：患者既往糖尿病并多器官并发症，昨日完善24小时动态血压检查示：24小时血压升高，嘱患者心血管内科就诊，因双上肢麻木转我科行双侧正中神经松解术，今日排外手术禁忌，行手术治疗。 + +2024年1月10日08时54分 + +2024年1月10日09时03分" +1212343,27,刘**,女,骨科,软组织疾患;小腿软组织良性肿瘤,2024/1/8 7:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，07:57 术前主刀医师查房记录 + 患者无新增不适，神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左小腿后方可触及一大小约为3*4cm肿物，质柔软，按压疼痛，可活动，边缘清。无更新，1.左小腿软组织肿瘤，今吴宏伟副主任医师代主治医师查房示：患者无新增不适主诉，目前术前检查已完善，拟明日行“软组织肿瘤切除术”治疗，余治疗同前，续观。 + + +2024年1月7日07时58分 + + +" +1719113,4,朱**,男,心血管内科,肺部感染;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;扩张型心肌病;扩张型心肌病;脑梗死个人史;室性心动过速;心房颤动;心律失常;心室颤动,2024/1/9 11:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，11:20 夏淑东术前主刀医师查房记录 + 未诉新发不适。查体：神志清，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 无补充。诊断：1.心律失常：室颤 室速 房颤 2.扩张型心肌病 3.脑梗死个人史 4.肺部感染 5.双侧颈动脉硬化伴斑块 6.甲状腺结节 今夏淑东术前主刀医师查房示：药物治疗上继续予抗血小板、稳斑、降压、护胃等治疗，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行CRTD植入，病情续观。 + + +2024年1月9日11时25分 + + +" +1512237,14,郑**,女,骨科,尺骨远端骨折伴桡骨远端骨折;创伤性休克;动脉斑块形成;动脉硬化;跟骨骨折;股骨骨折;糖尿病;头皮血肿;外伤;腕骨骨折;吸入性肺炎;下肢静脉血栓形成;楔状骨骨折(足);硬脑膜下积液;掌骨骨折;足舟骨骨折;胫骨骨折;腓骨骨折;���骨骨折;踝关节骨折,2024/1/11 9:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，09:40 术前主刀医师查房记录 + 车祸伤致全身多处疼痛， +神志清，精神可，查体配合，左下肢胫骨结节牵引在位，双下肢及左腕石膏固定在位。右下肢小腿较多张力性水泡，左腕纱布敷料包裹可见渗出，左手食指中指克氏针固定。全身多处压痛，皮温升高。四肢末梢活动可，四肢末梢感觉尚可，双下肢足背动脉可及，双手末梢血运可。 +(2024-01-10 09:11)行左股骨CT平扫检查提示：左侧股骨中远段骨折，左侧股骨内外侧髁、胫骨平台、腓骨小头骨折，请结合临床；周围软组织肿胀。左膝关节积脂血症。左股骨骨质增生。附见：左髋、膝关节退行性变。(2024-01-11 06:37)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 83.2%↑，淋巴细胞百分比 10.9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 2.98×10^12/L↓，血红蛋白测定 92g/L↓，红细胞比积测定 27.5%↓，红细胞体积分布宽度 15.2%↑，血小板平均体积 11.6fl↑；(2024-01-11 07:42)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 48.4μmol/L↑，直接胆红素 8.1μmol/L↑，间接胆红素 40.3μmol/L↑，总蛋白 47.8g/L↓，白蛋白 31.5g/L↓，球蛋白 16.3g/L↓，胆碱脂酶 5.08KU/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 46U/L↑，总钙(急) 1.99mmol/L↓； +1.车祸多发伤：左股骨骨折；左跟骨骨折；左尺桡骨远端开放骨折；左足第一跖骨骨折；右胫骨下段骨折；右腓骨骨折；右足舟骨、中间楔骨骨折 2.创伤性休克 3.右侧顶部头皮血肿 4.糖尿病 5.吸入性肺炎 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者股骨骨折、胫骨骨折诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月11日09时44分 + + +2024年1月11日09时44分" +129360,12,虞**,男,心血管内科,大脑后动脉狭窄;带状疱疹;带状疱疹神经痛;房性期前收缩[房性早搏];冠状动脉粥样硬化;脑动脉硬化;晕厥;主动脉瓣机械瓣置换状态,2024/1/10 11:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:05 李亮副主任兼术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-09 15:58)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 53～98次/分（平均：64次/分）。 ； ；2.频发房性早搏共1288次，占总心搏数的1.5%，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续6个心搏，成对房早20对，单发房早1234次。 ； ；3.偶发室性早搏共16次，单发，单源。诊断：1、晕厥待查：心源性晕厥？ 脑源性晕厥？ 2.房性期前收缩 3、脑动脉硬化 大脑后动脉中重度狭窄 4、主动脉瓣置换术后 5、带状疱疹 带状疱疹性神经痛今李亮副主任医师查房示：患者一过性晕厥，入院完善相关检验检查，不考虑癫痫相关，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查评估冠脉情况。 + + +2024年1月10日08时10分 + + +" +750597,15,蔡*,男,肾病科,低钙血症;低钠血症;电解质紊乱;肺炎;急性肾功能不全;慢性肾病;慢性肾衰竭;凝血功能异常;心功能不全;脂肪肝,2024/1/9 11:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，11:10 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音粗，可闻及湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：(2024-01-08)血清蛋白电泳：α1球蛋白 4.8%↑，α2球蛋白 13.4%↑，γ球蛋白 7.9%↓；TBNK淋巴细胞亚群：淋巴细胞总数 610.4M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 512M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 47M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 143M/L↓，辅助T细胞CD4+ 335M/L↓，NK淋巴细胞CD56+ 26M/L↓，辅助T细胞CD4% 54.95%↑，NK细胞CD56% 4.18%↓；血/尿免疫固定电泳、抗核抗体常规、血清IgG4测定、系统性血管炎等检查均无殊。(2024-01-08)肝,胆,胰,脾彩超检���提示：1. 肝胆脾胰超声未见明显异常；2. 后腹膜扫查未见明显异常。彩超检查提示：1. 甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类；2. 双颈部、双侧锁骨上、双侧颌下均未见明显肿大淋巴结；3. 双侧颈动脉超声未见明显异常。诊断：1.糖尿病性肾病 慢性肾衰竭 心功能不全 肾性贫血代谢性酸中毒 2.电解质紊乱:低钠血症 低钙血症 3.糖尿病伴周围神经损伤 4.凝血功能异常 5.高血压 6.脂肪肝 7.肺炎 8.前列腺内囊肿 前列腺多发钙化灶 9.甲状腺结节今杨毅主任医师查房示：患者今日病情稳定，一般情况可，无明显不适主诉，排除相关禁忌后，拟行肾透析半永久透析导管置入术，深静脉临时透析导管拔管术。 + + +2024年1月8日11时11分 + +2024年1月8日11时21分" +383002,19,龚**,女,脊柱外科,骨质疏松症;颈椎病术后;偶发房早;腰椎骨折;腰椎管狭窄症（L4/5）;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）;腰椎压缩性骨折(L1),2024/1/10 16:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:39 术前主刀医师查房记录 + 患者腰背部疼痛，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。腰1棘突间压痛、叩击痛，腰椎活动受限，左下肢麻木，皮肤感觉减退，右下肢无疼痛麻木，感觉正常。双下肢血运良好。暂无更新。目前诊断：1、腰椎压缩性骨折（L1） 2、骨质疏松症 3、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5） 4、腰椎管狭窄症（L4/5） 5、颈椎病术后 6、偶发房早。今胡庆丰主任医师查房查房示：根据病史、查体及辅助检查诊断为：1.腰1椎体压缩性骨折，2、骨质疏松症 3、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5） 4、腰椎管狭窄症（L4/5） 5、颈椎病术后 6、偶发房早。腰1椎体压缩性骨折为目前引起患者胸腰段背痛的主要原因，有手术指征，手术拟行经皮L1椎体球囊扩张成形术，手术的目的在于缓解患者腰背部疼痛，让患者早期下床活动，避免长期卧床并发症（如褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成及钙丢失导致骨质疏松加重等）。患者老年女性，年龄大，围手术期存在脑出血及心肺肾等重要脏器功能障碍的风险，必要时转入ICU治疗，严重时危及生命。今患者及家属要求手术，拟行手术治疗，手术方式为经皮穿刺椎体成形术，本手术方式创伤小，失血少，患者术后恢复快。向患者及家属详细解释病情，说明手术方案及相关风险（如骨水泥渗漏、骨水泥过敏反应、肺栓塞等），并完善相关术前谈话签字。 + +2024年1月9日08时42分 + + +2024年1月9日08时48分" +253512,48,朱**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石伴胆管炎;急性胰腺炎;右踝术后,2024/1/8 15:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，15:21 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。(2024-01-08 07:19)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：血小板计数 380×10^9/L↑，血小板压积 0.31%↑；(2024-01-08 08:13)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 64.1g/L↓，白蛋白 38.2g/L↓；(2024-01-08 15:09)凝血功能常规(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：国际标准化比值 0.86↓；1.胆囊结石伴胆囊炎；2.胆总管结石；3.右踝术后今严秋亮主任医师兼主刀医师查房示：患者一般状况可，患者手术指征明确，排除相关手术禁忌症后明日行“腹腔镜下胆囊切除术，胆总管切开取石，术中胆道镜探查”，续观。 + + +2024年1月8日15时24分 + + +" +152323,90,王**,男,心胸外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤个人史;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死后遗症,2024/1/18 8:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:08 术前主刀医师查房记录 + 患者无新增不适主诉。神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查暂无更新。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.膀胱恶性肿瘤 3.高血压 4.脑梗个人史 5.肝囊肿 6.肾囊肿 7.前列腺囊肿今翁贤武主任医师电话汇报钱希明主刀医师查房示：患者冠脉三支病变，术前检查未见明显禁忌，拟明日行主动脉-冠状动脉搭桥术。术前予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次抗感染，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，继观。 + + +2024年1月18日08时10分 + + +" +152323,90,王**,男,心胸外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤个人史;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死后遗症,2024/1/16 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，08:26 李齐明术前主刀医师查房记录 + 患者现病房活动未诉胸闷胸痛，神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 暂缺1.膀胱恶性肿瘤 2.高血压 3.脑梗个人史 4.肝囊肿 5.肾囊肿 6.前列腺囊肿今李齐明主刀医师查房示：患者既往反复胸闷胸痛，有行冠脉造影术意愿，拟今日行冠脉造影术，已告知患者手术相关事宜及风险，表示理解，待手术结果回报 + + +2024年1月12日08时28分 + + +" +991601,5,何**,女,脊柱外科,骨质疏松;下肢静脉肌间血栓形成;胸椎压缩性骨折;胸椎压缩性骨折;癫痫,2024/1/8 11:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，11:18 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：背部疼痛稍缓解 翻身仍明显 +查体及辅助检查：局部叩击痛阳性；(2024-01-08 10:51)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.左心室高电压（RV5=2.783 mV）。(2024-01-08 10:39)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 左肝囊肿；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-08 09:46)行以T12为中心胸腰椎CT平扫检查提示：T12椎体压缩性骨折。胸腰椎退行性改变。附见：肝脏低密度影。 +诊断：1.胸椎压缩性骨折（T12） 2.骨质疏松 3.癫痫 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因腰背部疼痛5天入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限；向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024-01-08 11:28 + + +2024-01-08 11:38" +1466069,6,付**,女,妇科,卵巢囊肿;女性盆腔炎性疾病后遗症;轻度贫血;左侧卵巢囊肿;左侧输卵管积水,2024/1/8 16:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，16:00 周云晓主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，腹软，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。目前诊断：盆腔包块：左卵巢囊肿？。今周云晓主任医师查房示：追问病史无补充，体格检查无新发现，结合病史、体格检查、辅助学检查，目前诊断同上。目前附件包块首先考虑良性病变可能性大，但尚不能绝对排除恶性可能，附件包块10cm左右大小，性质不明，存在手术指征。术中先探查盆腹腔，如��腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1.开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2.腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。患者及家属充分知情后要求行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术。目前无绝对手术禁忌，术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟今行“腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术，备卵巢肿瘤分期手术，备输卵管系膜囊肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术”。手术预期：去除病灶，明确诊断，指导后续治疗。术中可能发生的风险及防范措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤；术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定手术方式及范围。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术中注意保温，术中冲洗水温水，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。 + +2024年1月7日16时10分 +周云晓 +2024年1月7日16时14分" +6338469,3,金**,女,骨科,二尖瓣反流;股骨粗隆间骨折;颅脑术后;三尖瓣反流;外伤,2024/1/8 16:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，16:46 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右下肢疼痛， +神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右下肢外旋约70度，右髋部局部肿胀，疼痛明显，局部压痛（+），右髋关节活动受限，右膝、右踝、右各足趾活动不受限，双下肢足背动脉可及。双侧巴氏征（-）。 +暂无新增 +1.右侧股骨粗隆间骨折；2.颅脑术后 +今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者右侧股骨粗隆间骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月8日16时48分 + + +2024年1月8日16时48分" +696250,69,黎**,女,产科,产2次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;臀位;臀位;右侧输卵管系膜囊肿;孕2次;孕38+周;瘢痕子宫,2024/1/8 16:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-06，14:05 术前主刀医师查房记录（吴凌凌主治医师） + 主诉：无不适主诉。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，自觉胎动正常，无明显腹胀腹痛，无阴道流血流液，无恶心呕吐，无呼吸困难，无心悸气短。胎心监护反应型。辅助检查暂无更新。目前诊断：臀位，瘢痕子宫，孕2次，产1次，孕38+周。今吴凌凌主治医师查房示：孕妇臀位，瘢痕子宫，经阴道分娩时可能出现胎儿脐带受压、胎儿窘迫、脐带脱垂，胎儿窒息、死亡，子宫破裂可能，告知相关风险后，孕妇及其家属拒绝阴道试产，要求剖宫产终止妊娠。孕妇拟“臀位，瘢痕子宫”明日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：臀位，瘢痕子宫，孕妇及其家属要求剖宫产终止妊娠；2.手术必要性：臀位，瘢痕子宫，经阴道分娩有胎儿脐带受压、胎儿窘迫、脐带脱垂，胎儿窒息、死亡，子宫破裂风险，孕妇及其家属要求剖宫产终止妊娠。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新���儿科观察；4）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。治疗计划：1.拟明行子宫下段剖宫产术；2.完善术前准备；3.头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗；4.继续注意孕妇宫缩、胎动及阴道流血流液情况。 + +2024年1月6日14时10分 + +2024年1月6日14时23分" +338385,80,闫**,女,产科,不良孕产个人史;产1次;产后贫血;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;前置胎盘;前置胎盘;右侧输卵管系膜囊肿;孕38+周;孕4次,2024/1/8 13:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，13:32 术前主刀医师查房记录 + 孕妇无不适。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。目前诊断：前置胎盘，孕38+周，孕4次，产0次，不良孕产个人史。今赵红花主任医师查房示：孕妇今孕38+3周，超声提示：胎盘后壁GrⅠ级+ ，下缘达宫颈内口，阴道分娩过程中可能出现胎头下降困难，大出血，胎儿宫内窘迫，中转剖宫产风险，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，拟今日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：前置胎盘。手术必要性：前置胎盘，阴道分娩过程中有大出血风险；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + + +2024年1月8日13时35分 + + +2024年1月8日13时40分" +960004,17,徐**,男,心胸外科,肺隔离症;社区获得性肺炎，非重症;社区获得性肺炎，非重症,2024/1/17 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:29 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1.肺隔离症 2.肾结石 3.血肿瘤标志物升高 4.陈旧性肺结核今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发热伴有咳嗽6天”入院，完善胸部增强CT示：左肺下叶肺隔离症合并感染考虑，局部支气管闭锁或黏液栓可能，邻近肺组织局限性肺气肿。左侧少量胸腔积液。患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺部分切除术”，术前予以(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月16日15时34分 + + +" +6325211,9,濮**,女,妇科,双侧输卵管结扎术后;右侧卵巢冠囊肿,2024/1/8 10:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，10:45 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。查体：一般情况可，生命体征平稳，无腹痛腹胀、恶心呕吐、畏寒发热等不适。暂无检查结果更新。目前诊断：盆腔包块，双侧输卵管结扎术后。今赵柏惠术前主刀查房示：昨患者因“超声发现双附件区包块7年”入院，今查房追问病史无补充，结合现有病史、症状体征及辅助检查，目前附件包块首先考虑卵巢囊肿可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血���彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者绝经后女性，术中可考虑完整切除双侧附件。患者及家属充分知情后要求行“腹腔镜下双侧附件切除术”。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明日行“腹腔镜下双侧附件切除”。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。拟明日行“腹腔镜下双侧附件切除术”。 + + +2024年1月7日10时55分 +赵柏惠 +2024年1月7日11时00分" +6338359,3,江**,男,骨科,顶骨骨折;动脉斑块形成;二尖瓣反流;三尖瓣反流;外伤;心包积液;硬膜下血肿;趾骨骨折;寰椎骨折;颞骨骨折;髌骨骨折,2024/1/24 15:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，15:36 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛伴活动受限， +神清，精神可，查体配合，自主体位，左膝关节明显肿胀，左膝关节压痛，左膝关节被动活动度受限，左膝关节屈曲活动受限，双下肢等长，左侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 +暂无新增 +1.左侧髌骨骨折；2.寰椎骨折；3.右第2、3趾骨骨折；4.左侧额顶部硬膜下血肿；5.左侧颞顶骨骨折 左颧弓骨折；6.二尖瓣、三尖瓣返流 心包积液；7.双下肢动脉多发斑块形成 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者左侧髌骨粉碎性骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月18日16时40分 + + +2024年1月18日16时41分" +1739145,4,王**,男,普外科,代谢综合征;代谢综合征;胆囊结石伴胆囊炎;睡眠呼吸暂停;脂肪肝;左肾结石,2024/1/8 12:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，12:58 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。.1.代谢综合征 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.脂肪肝 4.睡眠呼吸暂停今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胃部分切除术+腹腔镜胃底折叠术+腹腔镜胆囊切除术”，术前予★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染，今日完善术前准备。 + + +2024年1月8日13时01分 + + +" +1742795,4,吴**,男,脊柱外科,肩锁关节脱位术后;肾囊肿;腰椎不稳定;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎术后;骶管囊肿,2024/1/8 10:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，10:54 术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 主诉：腰痛伴右下肢疼痛，NRS评分2分。 + 查体：呼吸：18次，脉搏：70次，体温_耳表：36.9℃，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右大腿外侧、小腿前方痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，右下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。 + (2024-01-07 11:15)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶及左肺上叶舌段部分支气管内黏液栓伴周围炎症。右肺磨玻璃影及实性结节，随诊。两肺增殖钙化灶。主动脉及冠状动脉钙化。附见：两侧部分肋骨骨折后改变。右肾高密度灶、低密度影。 + 诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L45，右侧） 2.腰椎不稳定 3.骶管囊肿 4.腰椎间盘术后 5.右肩锁关节脱位术后 6.右肾囊肿 + 今刘伟主刀兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“经皮腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。另患者偶有咳嗽，予★吸入用布地奈德混悬液 2毫升 雾化吸入 执行一次，★吸入用异丙托溴铵溶液 0.5毫克 雾化吸入 执行一次止咳化痰对症治疗，续观。 + + +2024年1月8日11时01分 + + +2024年1月8日11时10分" +1010444,8,江**,女,肾病科,高血压;慢性肾病;慢性肾脏病5期;人工动静脉内瘘球囊扩张术后;人工动静脉瘘狭窄;肾性贫血;心功能不全;血液透析;血液透析,2024/1/9 12:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，07:34 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状 神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，左前臂人工血管震颤及杂音稍弱，双下肢未见水肿。 辅助检查：暂无1、人工血管动静脉内瘘狭窄 人工血管动静脉内瘘球囊扩张术后 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 3.高血压 今杨毅主任医师查房示：住院期间予血液透析治疗，续贯药物口服对症，目前无绝对手术禁忌，内瘘狭窄明显，手术指征明确，拟今日臂丛神经阻滞下行内瘘扩张手术，术后关注内瘘杂音。 + + +2024年1月9日07时35分 + + +" +6337510,5,赵**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊炎;腹腔感染;输卵管绝育史;胰腺囊肿;抑郁状态,2024/1/10 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:26 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者上腹部疼痛。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。(2024-01-10 06:59)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 16.48ng/ml↑；(2024-01-10 08:06)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞酯酶 2+↑，白细胞 141.9/μL↑，上皮细胞 29.1/μL↑；诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.抑郁症。 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月10日08时27分 + + +" +6338100,4,陈**,男,普外科,胆囊结石;腹股沟斜疝;高血压;慢性支气管炎;双侧腹股沟疝;肿瘤标记物升高,2024/1/9 9:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，09:18 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，右侧腹股沟可复性包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。右侧腹股沟区可触及一可复性包块。(2024-01-05 10:28)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：慢性支气管炎；两肺散在炎症，左肺为著，建议复查。两肺散在纤维增殖灶。气管憩室。主动脉、冠状动脉钙化。附见：肝脏多发低密度灶；胆囊结石。左肾低密度灶。(2024-01-08 08:13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.电轴左偏 - 38°； ；3.左心室高电压（RV5=4.165 mV）； ；4.下壁T波改变。(2024-01-08 08:21)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度反流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-08 09:45)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：两肾低密度灶。附见：肝内多发低密度灶。胆囊结石。十二指肠降段脂肪瘤考虑。升结肠憩室。前列腺钙化点。两侧髋关节退行性变考虑。(2024-01-08 16:01)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量轻度降低。1、肺通气功能正常，每分钟最大通气量轻度降低。2、肺弥散功能轻度降低。(2024-01-08 08:42)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，红细胞 17.7/μL↑；(2024-01-08 10:48)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.21mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.66mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.72g/L↑，脂蛋白α 750.4mg/L↑，肌酸激酶 42U/L↓，谷氨酰转肽酶 9U/L↓，尿酸 447.9μmol/L↑，胱抑素-C 1.09mg/L↑；(2024-01-08 11:31)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：甲胎蛋白 8.56ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 2.93ng/mL↑；目前诊断：1.右侧腹股沟斜疝 2.高血压 3.慢性支气管炎 4.胆囊结石今王建伟主刀医师查房示：患者一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后，拟明日行“腹腔镜下单侧腹股沟斜疝无张力修补术”，相关风险与注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年1月9日09时28分 + + +" +1740039,4,朱**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;右乳切除术后,2024/1/8 11:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，11:08 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。.1.胆囊结石伴胆囊炎 2.右乳术后今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年1月8日11时09分 + + +" +1741083,7,金**,女,普外科,肺结节;甲状腺结节;慢性淋巴细胞性甲状腺炎;脑梗死个人史;乙型肝炎小三阳;右甲状腺恶性肿瘤,2024/1/9 8:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:01 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，双侧甲状腺未扪及明显结节，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。(2024-01-08 10:14)行颈部CT增强检查提示：甲状腺右侧叶结节，请结合超声及穿刺活检。1.右侧甲状腺结节 甲状腺乳头状癌？ 2.脑梗死个人史 3.乙肝小三阳今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。患者半年前脑梗史，请神经内科会诊，排除相关禁忌症，拟明日手术。 + + +2024年1月9日08时03分 + + +" +1114124,29,贺**,女,普外科,胆囊腺肌症;腹腔感染;甲状腺结节;糖尿病;体检;右肾囊肿;左乳结节,2024/1/3 16:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-03，16:10 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1.胆囊腺肌症 2.糖尿病 3.甲状腺双侧结节 4.左乳结节 5.右肾囊肿 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊腺肌症明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月3日16时11分 + + +" +131671,19,刘**,女,心血管内科,KillipII级;肺部感染;肝功能不全;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;室性期前收缩;胸闷,2024/1/15 15:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，08:12 术前李齐明主刀医师查房记录 + 患者一般情况可。查体���神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双足水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-15)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.519ng/ml↑；(2024-01-15)B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 1399.8pg/ml↑。诊断：1、急性ST段前壁抬高型心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病 killip II级 2、高血压病2级，很高危 3、肝功能不全（好转） 4、肺部感染（好转）。今李齐明副主任医师查房示：患者目前心功能不全较前好转，病情平稳，可耐受手术，拟今日再次行冠脉介入治疗，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者他汀服用后胸闷，予改用依折麦布治疗，续观。 + + +2024年1月15日09时26分 + + +" +100633,26,朱*,男,骨科,高血压;高脂血症;右踝关节骨折术后;脂肪肝;踝关节骨折,2024/1/8 11:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，11:34 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音3次/分，右下肢踝关节可见术后瘢痕，右下肢未见明显肿胀，双下肢无局部凹陷性水肿，右下肢活动尚可，四肢浅感觉无明显减退，血运搏动尚可。余未见明显异常。 (2024-01-07 09:03)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.92%↑，糖化血红蛋白A1c 6.9%↑； + 目前诊断：1.右踝关节骨折术后 2.高血压 3.脂肪肝 4.高脂血症 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月7日11时35分 + + +" +237044,13,吴**,男,心血管内科,房性逸搏;肺部感染;高尿酸血症;高血压病1级（低危）;慢性支气管炎;十二指肠术后;胸闷;抑郁状态;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/9 11:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:16 术前李齐明主刀医师查房记录 + 感胸闷气促。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音粗，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，腹中线可见20cm术后瘢痕，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。(2024-01-08 08:40)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左房增大；2. 主动脉窦部及升主动脉增宽；3. 三尖瓣少量反流。目前诊断：1.胸闷待查：冠状动脉硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症 2.房性早搏 3.慢性支气管炎 肺部感染 4.高血压1级 低危 5.脂肪肝 6.高尿酸血症 7.抑郁症 8.十二指肠术后 9.血肿瘤指标升高今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月8日08时25分 + + +" +1512237,14,郑**,女,骨科,尺骨远端骨折伴桡骨远端骨折;创伤性休克;动脉斑块形成;动脉硬化;跟骨骨折;股骨骨折;糖尿病;头皮血肿;外伤;腕骨骨折;吸入性肺炎;下肢静脉血栓形成;楔状骨骨折(足);硬脑膜下积液;掌骨骨折;足舟骨骨折;胫骨骨折;腓骨骨折;跖骨骨折;踝关节骨折,2024/1/25 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，09:53 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左下肢手术切口疼痛， +神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。左下肢敷料包裹，切口对合可，少量渗血，周围软组织肿胀。切口周围软组织轻压痛，皮温稍升高。左膝关节因疼痛活动受限，左下肢感觉及末梢血运未见明显异常。左腕石膏固定在位，左腕纱布敷料包裹可见渗出，左手食指中指克氏针固定。 +暂无新增 +1.车祸多发伤：左股骨骨折 左胫骨平台骨折 左腓骨小头骨折 左跟骨骨折 左尺桡骨远端开放骨折 左足第一跖骨骨折 右胫骨下段骨折 右腓骨骨折 右足第1跖骨远端骨折 右跟骨骨折 右足舟骨骨折 右足中间楔骨骨折 左侧大多角骨骨折 第二掌骨基底部骨折；2.创伤性休克；3.右侧顶部头皮血肿 硬膜下积液；4.糖尿病；5.吸入性肺炎；6.动脉硬化伴斑块形成；7.右下肢肌间静脉血栓形成 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者左尺桡骨远端开放骨折、左跟骨骨折、右胫骨下段骨折、右腓骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月18日09时57分 + + +2024年1月18日09时58分" +390101,23,于**,女,普外科,腹痛;肝囊肿术后;高血压;弥漫性腹膜炎;胃穿孔;心力衰竭,2024/1/31 11:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-06，21:19 术前主刀医师查房记录 + 术后床边查看病人，患者血红蛋白持续下降，有失血休克表现。查体：麻醉未醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，心率齐，未及明显病理性杂音，肺部呼吸音粗，未闻及干湿音，腹部手术切口敷料干洁，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力检查无法配合。辅助检查(2024-01-06 20:50)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.8%↑，淋巴细胞百分比 8.1%↓，红细胞计数 1.8×10^12/L↓，血红蛋白测定 54g/L↓↓，血小板计数 136×10^9/L；(2024-01-06 21:17)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.8s↑，国际标准化比值 1.2↑，活化部分凝血活酶时间 38.2s↑，纤维蛋白原 1.79g/L↓；目前诊断：1、胃穿孔 2、肾功能不全 3、脑梗死个人史 + 今董林平主刀医师术前查房示：术后床边查看病人，患者血红蛋白持续下降，有失血休克表现，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于今日在全麻下行“剖腹探查术,近期开腹术后腹腔止血术”。 + +董林平 +2024年1月6日21时20分 + + +" +181218,64,陈**,男,心血管内科,低钾血症;房性期前收缩[房性早搏];高血压病2级（中危）;冠状动脉粥样硬化;慢性血吸虫病;慢性支气管炎;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;心房颤动;心房颤动;肿瘤标记物升高,2024/1/8 14:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:07 术前李齐明主刀医师查房记录 + 胸闷。查体：神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-01-07 10:34)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：总前列腺特异性抗原 4.53ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 1.08ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.24↓，细胞角蛋白19片段 3.22ng/mL↑；(2024-01-07 10:57)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 1.07nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 3.66pmol/L，促甲状腺素 1.41mIU/L；(2024-01-07 11:13)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型；(2024-01-07 15:43)粪便常规+OB(体液检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-01-07 15:47)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 1+↑，尿胆原 1+↑，红细胞 15/μL↑；目前诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？慢性阻塞性肺疾病？2.高血压2级 中危 3.慢性支气管炎 4.心房颤动 5.轻度贫血 6.低钾血症 7.血肿瘤指标升高今李齐明副主任兼主刀医师查房示：患者老年男性，表现为胸闷症状，夜间明显，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明���手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月8日08时20分 + + +" +181218,64,陈**,男,心血管内科,低钾血症;房性期前收缩[房性早搏];高血压病2级（中危）;冠状动脉粥样硬化;慢性血吸虫病;慢性支气管炎;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;心房颤动;心房颤动;肿瘤标记物升高,2024/1/10 9:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，09:44 术前冯超主刀医师查房记录 + 阵发性心悸。查体：神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2024-01-10 09:15)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 全天平均血压增高, 白天收缩压增高, 夜间血压增高。 2. 昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率2.9%)。(2024-01-10 09:39)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 53～120次/分（平均：64次/分）。 2.频发房性早搏共4196次，占总心搏数的5.2%，其中短阵房性心动过速12阵，最长持续115个心搏，成对房早15对，单发房早3986次，时呈室内差异性传导，共检测到1次二联律和118次三联律发生。 3.偶发室性早搏共14次，均单发，多源。 4.第一、三通道(模拟V5、aVF导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床。目前诊断：1.频发房性早搏 心房颤动 2.高血压2级 中危 3.慢性支气管炎 4.冠状动脉粥样硬化 5.轻度贫血 6.低钾血症 7.血肿瘤指标升高 8.慢性血吸虫肝病 9.前列腺增大 10.右肾囊肿伴囊壁钙化今冯超副主任医师兼主刀医师查房示：患者既往房颤病史，我院24小时动态提示频发房性早搏，具有射频消融指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，拟今日行射频消融术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月10日09时50分 + + +" +511565,46,范**,男,泌尿外科,输尿管结石;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/4 18:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-04，18:34 术前主刀医师查房记录 + 查体左侧肾区叩痛阳性，排尿费力，尿色血性，无发热，((2024-01-03 03:49)行全腹部CT平扫检查提示：左侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水。两肾细小结石，左肾周少许渗出考虑。附见：右肾低密度灶。前列腺钙化灶。盲肠多发憩室； 1.左输尿管结石伴积水和感染 今黄光毅主刀医师查房示：患者左侧输尿管结石，体积较大，伴渗出改变，无法自行排出，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年1月4日18时35分 + + +2024年1月4日18时40分" +107550,9,龚**,女,妇科,肺结节;卵巢肿瘤;卵巢肿瘤（甲状腺肿）;慢性胃炎;乳房结节;脂肪肝;瘢痕子宫,2024/1/17 15:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-8，10:07 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。一般情况可，生命体征平稳。(2024-01-07 11:43)行盆腔MR增强3.0T检查提示：检查印象： +右侧附件区占位，倾向于良性或交界性肿瘤，卵巢甲状腺肿、囊腺瘤、Brenner瘤需鉴别。建议进一步检查。盆腔微量积液。检查所见：右侧附件区见团块状异常信号影，界清，大小约38×32mm，T1WI呈等及稍高信号，T2WI呈不均匀高信号，其内见分隔，DWI呈等信号，增强扫描病灶边缘及分隔渐进性明显强化。目前诊断：盆腔包块：卵巢肿瘤，肺结节，乳房结节，脂肪肝，慢性胃炎，瘢痕子宫。今金祖坚术前主刀医师查房示：结合病史及辅助学检查，诊断如上述。根据治疗原则，手术指征存在，目前包块性质不明，倾向于良性，先予以腹腔镜检查，根据术中所见，决定最终手术方案。手术途径有腹腔镜下及开腹手术。开腹手术费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；腹腔镜下手术一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。无论采取何种手术途径，该手术范围大，难度及风险大，术中损伤周围脏器，术后根据进一步病理结果，必要时进一步治疗。以上情况详细告知患者及家属，表示知情理解，经慎重考虑，要求行腹腔镜检查,腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧附件切除术，备卵巢肿瘤分期手术。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因II类切口，术前予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注一次预防感染。告知患者及家属术中术后可能出现的并发症，特别与患方强调恶性肿瘤术后需放化疗可能，恶性肿瘤存在复发转移可能，预后差，生存时间短，治疗费用昂贵等情况，患者及家属表示知情同意，拟明日行手术治疗。 + + +2024年1月8日10时10分 + +金祖坚 +2024年1月8日10时12分" +1583519,5,王**,男,泌尿外科,PSA升高;肾上腺肿瘤;肾上腺肿物,2024/1/7 16:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，16:57 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查未见明显异常。诊断：1.左侧肾上腺肿瘤 2.前列腺增生 3.PSA升高 。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 执行一次术中抗炎。续观。 + +白俊超 +2024年1月7日16时58分 + + +" +1587346,5,唐**,女,心血管内科,低钾血症;房室折返性心动过速;预激综合征;预激综合征,2024/1/9 11:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:05 术前主刀医师查房记录 + 患者昨夜发热，今晨体温36.7℃。神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。同前。1.A型心室预激 室上性心动过速 今冯超主任医师查房示：患者昨夜发热，予对乙酰氨基酚退热对症，今晨体温正常，查呼吸道甲、乙流抗原检测，继观病情，排除禁忌后今日行射频消融术。 + + +2024年1月8日08时08分 + + +" +181171,5,黄**,女,泌尿外科,高血压;肾上腺髓质恶性肿瘤;嗜铬细胞瘤(良性),2024/1/8 10:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，10:53 术前主刀医师查房记录 + 血压控制可。查体同前。肾上腺肿瘤今黄光毅主刀医师查房示：患者肾上腺肿瘤明确，目前血压脉搏控制可，拟明日手术，嘱做好术前准备。 + +黄光毅 +2024年1月7日11时15分 + + +" +402455,93,吴**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;卵巢颗粒细胞瘤术后;肾结石;糖尿病伴多个并发症;脂肪肝,2024/1/8 17:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，09:19 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热。查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-01-07 11:18)行MRCP检查提示：慢性胆囊炎，胆囊腺肌症考虑，胆囊多发结石；胆总管轻度扩张。附见：左肾T2WI高信号灶。十二指肠降部憩室。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎2.2型糖尿病 糖尿病伴大血管并发症 糖尿病伴周围神经病变 双眼糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病G1A2期 3.高脂血症 4.卵巢颗粒细胞肿瘤术后 5.肺结节 6.甲状腺结节 7.冠状动脉粥样硬化 8.乳房结节 9.骨量减少 10.脂肪肝 11.慢性支气管炎 12.肿瘤标志物升高（细胞角蛋白19片段）13.肾结石 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除���术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月8日09时21分 + + +" +22556,35,鲍**,女,骨科,半月板损伤;反流性食管炎;腰椎间盘突出;右膝关节半月板损伤;脂肪肝,2024/1/5 16:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，16:00 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右膝关节疼痛 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，右膝关节内侧间隙压痛，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 暂无更新。 + 目前诊断： 1.右膝关节半月板损伤 2.反流性食管炎 3.腰椎间盘突出 4.脂肪肝 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月7日16时00分 + + +" +272716,4,王**,男,心血管内科,KillipI级;胆囊息肉;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;胸闷;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/11 10:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，10:39 李齐明术前主刀医师查房记录 + 未诉新发不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-01-11 07:42)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.143ng/ml↑；生化全套+心肌酶谱：乳酸脱氢酶 363U/L↑，C反应蛋白 12.5mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 89U/L↑；诊断：1.急性ST段下壁抬高型心肌梗死 killip I级 2.肝功能不全今李齐明术前主刀医师查房示：药物上继续予阿司匹林肠溶片 0.1克口服 每日一次+替格瑞洛片 90毫克 口服 每日二次抗血小板，阿托伐他汀钙片20毫克口服每晚一次降脂稳斑，复查血常规、生化，心肌酶，肌钙蛋白暂未诉明显异常，现处稳定期，排除禁忌后拟今日行回旋支中远段开通。 + + +2024年1月11日10时41分 + + +" +1672670,25,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;盆腔包块;妊娠合并肥胖;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;相对头盆不称;孕1次;孕39+周,2024/1/15 14:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，23:03 术前主刀医师查房记录 + 血压160-154/80-85mmHg，阵发性下腹痛，宫口已开全，先露V=+2。体温正常，胎动如常，胎心监护反应型。目前诊断：相对头盆不称，临产，妊娠期糖尿病，妊娠合并肥胖，孕1次，产0次，孕39+周。今吴凌凌主治医师兼主刀医师查房示：孕妇已进入第二产程，因腹压使用2小时后胎头下降缓慢，血压升高，患者自诉头晕，视物模糊，要求剖宫产，考虑产程进展不佳，继续待产有血压进行性升高、孕妇心脑血管意外可能、胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内等风险，故急诊行子宫下段剖宫产术终止妊娠。手术指征：相对头盆不称，妊娠期高血压？手术禁忌症：该患者入院后完善相关检查，根据检查结果，无手术禁忌；手术必要性：相对头盆不称，妊娠期高血压？继续待产有胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内等风险。手术预期：顺利娩出胎儿，争取母婴安全，治愈疾病；术中可能出现的情况及防范措施：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中仔细操作，严格止血，可按摩子宫，使用催产素等促进子宫收缩药物；2）盆腔脏器粘连不能排除，术中易损伤膀胱、肠管等脏器，术中需仔细操作，分清解剖；3）产妇术后感染，败血症等可能，故术中需严格无菌操作，围手术期使用头孢唑啉1.0g静滴预防感染，积极术前准备，完善知情同意。积极术前准备，拟急诊行剖宫产术。 + +2024年1月7日23时07分 +吴凌凌 +2024年1月7日23时10分 +" +6314430,6,张**,男,神经外科,肝硬化;高血压;颅骨缺损修补;脑出血个人史;脑出血后遗症;气管切开术后,2024/1/11 9:07,术前主刀医师查房记���,"2024-01-11，09:07 术前主刀医师查房记录 + 一般状况同前 GCS 4+T+5，左额颞部术区切口愈合佳，局部颅骨缺损，减压窗张力不高，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，颈软，颈部肥大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，四肢肌张力增高，右侧肢体无明显活动，左侧可见自主活动，双下肢无水肿，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。1.脑出血术后左额颞部颅骨缺损 2.高血压病 3.肝硬化 4.气管切开状态 5.双下肢肌间静脉血栓 今郑海燕主任医师查房示：患者老年男性，脑出血术后3月余，目前患者左额颞部颅骨缺损，诊断明确，有手术指征，患者手术意愿强烈。已完善相关检查检验，未及明显禁忌症，拟明日行颅骨修补术，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予盐酸万古霉素预防感染。 + + +2024年1月11日09时12分 + + +" +536645,6,郑**,女,妇科,不全流产伴感染;支原体感染（已治疗）;中度贫血;子宫肌瘤;自然流产;瘢痕子宫,2024/1/8 21:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，12:01 术前主刀医师查房记录 + 患者生命体征平稳，无明显阴道流血，无腹痛腹胀，无发热乏力等不适。生命体征平稳，一般情况可。暂无更新。目前诊断：1.不全流产伴感染 2.中度贫血 3.子宫肌瘤 4.瘢痕子宫 今胡瑛瑛副主任医师查房示：患者目前生命体征平稳，一般情况可，体温正常。无腹痛，无明显阴道流血等不适，手术目的：清除宫腔残留；手术预期：清除宫腔残留，预期清除宫腔妊娠物，终止妊娠；告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：生殖道损伤、子宫穿孔；子宫收缩不良、大出血；漏吸、吸宫不全、胎物残留；人流综合征；羊水栓塞等。术中因合并肌瘤、宫腔过大、子宫收缩不良等其他原因，予停止放环可能。术后宫颈、宫腔粘连；继发感染；月经紊乱；闭经；不孕、宫外孕风险增加；必要时需再次刮宫；其他难以预料意外等。术后环断裂、嵌顿、异位、脱落、术后异常阴道流血、腹痛等可能。防范措施：术中超声引导，避免盲目操作，围手术期予头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次+奥硝唑注射液 0.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗。予完善知情同意及术前准备，拟明日手术，继观患者生命体征及其他不适情况 + + +2024年1月7日12时10分 + + +" +422194,84,骆**,男,心血管内科,肺结节;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增大;脂肪肝,2024/1/9 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:27 李亮副主任兼术前主刀医师查房记录 + 患者稍感胸闷查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-09 08:15)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝 肝囊肿。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压 3、甲状腺结节 4、颈动脉硬化伴多发斑块形成 5、前列腺增大 6、肺结节 7、脂肪肝 8、肝囊肿今李亮副主任医师查房示：患者胸闷入院，完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影评估冠脉病情。患者诉既往泌尿系结石，具体不详，既往甲状腺结节，拟复查泌尿系彩超及甲状腺彩超评估相关情况 + + +2024年1月9日08时31分 + + +2024年1月9日09时13分" +1743132,3,张**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;冠状动脉粥样硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性阻塞性肺病;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/1/12 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，10:34 术前主刀医师查房记录 + 胸闷。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，闻及少许湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？慢性阻塞性肺疾病？2.高血压 3.双侧颈动脉斑块形成 4.低钾血症 5.慢性支气管炎 6.左肾结石 7.肾功能不全 。今李齐明副主任医师查房示：患者老年女性，反复诉胸闷，���已完善检查，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影术，关注患者术后胸闷胸痛症状及生命体征变化，续观。 + + +2024年1月12日10时36分 + + +" +6338536,3,赫**,男,骨科,外伤;趾骨骨折;趾骨骨折,2024/1/9 9:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，09:12 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足肿胀疼痛，NSR：2 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音及干湿音，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，腹部外形正常，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝肾区叩诊阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。右小趾肿胀，压痛明显，跖趾关节互动受限，末端血供尚可，余肢体无殊。 + 辅助检查：(2024-01-09 08:43)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房饱满 心动过缓；2. 显示部分肝内钙化灶。 + 当前诊断;1.右侧第5趾骨骨折 2.阑尾切除术后 3.右足跟腱术后 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“右足砸伤致疼痛4小时”入院。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + +2024年1月9日09时13分 + +2024年1月9日09时30分" +1741824,3,何**,男,心血管内科,胆囊切除术后状态;高血压病1级（高危）;冠状动脉粥样硬化;脑梗死个人史;胸闷,2024/1/8 14:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:32 术前金烈主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者一般情况可。呼吸：20次，脉搏：58次，心率：68次，血压high：130mmHg，血压Low：82mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 暂无新增辅检。诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压。今金烈主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程。今日生命体征平稳，目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行冠脉造影检查，术后关注生命体征。 + + +2024年1月8日08时43分 + + +2024年1月8日10时53分" +299466,23,吴**,男,心血管内科,高甘油三酯血症;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;卵圆孔未闭;卵圆孔未闭;强直性脊柱炎,2024/1/12 10:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，10:26 术前夏淑东主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。呼吸：16次，脉搏：51次，血压high：116mmHg，血压Low：66mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 今日无新增辅检。诊断：1.卵圆孔未闭 2.高血压 3.强直性脊柱炎 4.冠状动脉粥样硬化 5.高脂血症。今夏淑东主任医师兼术前主刀医师查房示：患者今日生命体征平稳。目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行经皮卵圆孔未闭封堵术，术后关注生命体征。术前术后予头孢呋辛1.5g静脉滴注每8小时一次预防感染。 + + +2024年1月12日10时33分 + + +" +1197122,13,朱**,女,心血管内科,白细胞减少;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;贫血;乳腺癌术后;糖尿病;胸痛,2024/1/8 16:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:39 术前金烈主任医师兼主刀医师查房记录 + 主诉：患者一般情况可。呼吸：20次，脉搏：75次，心率：69次，血压high：113mmHg，血压Low：61mmHg。辅检：(2024-01-07 10:26)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺上叶、右肺中叶慢性炎症，较2023-12-17CT大致相仿；两肺少许纤维增殖灶，较前部分新增，随诊。主动脉及冠脉粥样硬化。附见：右侧第2、3肋骨形态不规则。右乳术后改变。心腔及大血管密度减低，提示贫血。(2024-01-08 08:34)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查��示：1. 室间隔下段、左室下壁中上段运动稍减弱；2. 室间隔基底段增厚；3. 主动脉瓣、二尖瓣少量反流。(2024-01-08 08:45)行(心内科)肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝胆脾胰双肾超声未见明显异常。诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.糖尿病 3.右侧乳腺癌术后 4.高脂血症。今金烈主任医师查房示：患者老年女性，慢性病程急性加重。目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗，术后关注生命体征。 + + +2024年1月8日08时48分 + + +2024年1月8日10时55分" +428543,24,陈**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;低置胎盘;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠合并子宫瘢痕;胎盘早剥;孕31+周;孕34+周;孕3次;早产儿,2024/1/30 16:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，01:10 术前主刀医师查房记录 + 宫缩不规则，间隔3-5分钟一次，少量阴道流血，鲜红色，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，感阵发性腹部紧缩感，伴见红，阴道检查：宫口指尖，消退100%，先露-2cm。辅助检查：血常规、血凝、血生化无殊。目前诊断：先兆早产，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并贫血，孕3次，产1次，孕34+周，妊娠合并支原体感染（已治疗）。今杨慧燕主刀兼主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下孕妇目前早产不可避免，关于分娩方式与孕妇及家属谈话签字后要求剖宫产终止妊娠，遂因“先兆早产，妊娠合并子宫瘢痕”拟今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：先兆早产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿为早产儿，易存在低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年1月29日01时15分 + +2024年1月29日01时20分" +1607737,16,A*****************,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈(2周);脐带绕颈4圈;妊娠合并贫血;胎儿宫内窘迫;臀位;羊水过少;孕1次;孕38+周,2024/1/7 0:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，00:00 术前主刀医师查房记录 + 患者现宫缩不规则，并出现频发减速，考虑胎儿窘迫，臀位，初产妇，短期内不能经阴道分娩，继续待产加重胎儿窘迫可能，甚至胎心消失，胎死宫内、出生后新生儿重度窒息风险，建议急诊剖宫产终止妊娠。今赵颖主治兼主刀查房示：胎儿宫内窘迫，先兆临产，臀位，脐带绕颈，羊水偏少，妊娠合并贫血，孕38+周，孕1次，产0次。目前未见明显手术禁忌症，故积极术前准备。1.结合该孕妇病史体检及辅助检查，如血常规、血凝、血生化均未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：胎儿宫内窘迫，臀位；3.手术必要性：胎儿宫内窘迫臀位，短时间内难以经阴道分娩。若继续等待，可能出现胎儿窘迫加重，甚至胎心消失，胎死宫内。4.手术目的：安全娩出新生儿。5.手术预期：安全娩出新生儿。6.术中术后注意事项及防范措施：1）产时、产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用催产素、卡贝缩宫素等促进子宫收缩药物，必要时行宫腔填塞术，甚至需行子宫切除术；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）孕产妇血液高凝状态，易形成深静脉血栓，术后需及时下床活动；4）术后可能肠粘连、肠梗阻，嘱术后多活动。因手术有感染风险，围手术期予以头孢唑林1.0g，静滴预防感染。 +赵颖 +2024年1月7日00时05分 + + +" +6338589,3,余**,男,骨科,外伤;肱骨远端骨折;肱骨远端骨折,2024/1/8 17:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，10:14 术前主刀医师查��记录 + 主诉：左肘部肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：身高:115cm 体重:21Kg。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左上肢石膏固定。双上肢末梢血供好。余肢体未见明显异常。 + 检查检验：(2024-01-06 16:45)行左肩关节正位/左肘正侧位检查提示：左侧肱骨远端骨折。急诊左肩X线未见明显骨折、脱位征象。左侧肩锁关节间隙增宽，体位所致待排，请结合临床查体。 + 当前诊断：1.左侧肱骨远端骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者幼年女性，因“不慎摔伤致左侧前臂疼痛肿胀3小时”入院，患者左侧肱骨远端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月7日10时16分 + +2024年1月7日10时17分" +6338586,3,张*,男,骨科(创伤骨科病区),便秘：气滞湿阻证;骨盆骨折;颈椎骨折;颈椎骨折;肋骨骨折;脾切除术后;外伤;胸腔积液;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/3/18 16:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，16:09 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者未诉明显不适 + 查体：神志清，精神软。颈部切口敷料完整，无明显渗血渗液。右下肢敷料干洁在位，左下肢肌力V级，双上肢肌力V级，双侧病理征未引出。 + 检查检验：(2024-03-17 06:05)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白测定 85g/L↓；(2024-03-17 06:22)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 3.61mg/L FEU↑；(2024-03-17 09:03)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：天门冬氨酸氨基转移酶 94U/L↑，C反应蛋白 28mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 162U/L↑； + 当前诊断：1.外伤 脾破裂术后 胰腺挫伤术后 横结肠损伤 胸椎骨折 腰椎骨折 骨盆骨折 胸腔积液 肋骨骨折 右股骨中上段骨折 2.肺部感染 3.颈椎骨折脱位（C6/7）4.颈椎关节突关节交锁（C6/7）5.中度贫血 6.肝功能异常 + 今毛建水副主任医师查房示：患者骨盆骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，肝酶仍较高，患者及家属手术意愿强烈，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，拟明日行手术治疗，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月17日16时14分 + +2024年3月17日17时15分" +6338586,3,张*,男,骨科(创伤骨科病区),便秘：气滞湿阻证;骨盆骨折;颈椎骨折;颈椎骨折;肋骨骨折;脾切除术后;外伤;胸腔积液;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/3/7 9:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，09:23 术前主刀医师查房记录 + 患者乏力，查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，右下肢轻度水肿，双上肢肌力V级，右下肢制动牵引，左下肢肌力V级，双侧病理征未引出。(2024-03-06 07:51)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 27.86ng/ml↑；(2024-03-06 08:39)血常规(血液学检验)：白细胞计数 12.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 60.7%；(2024-03-06 09:16)行骨盆CT平扫检查提示：骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支骨折。右侧股骨上段内固定术后改变。双侧骶髂关节半脱位。附见：腹部部分肠管扩张积气，直肠周围脂肪间隙稍浑浊。目前诊断：1.外伤 脾破裂术后 胰腺挫伤术后 横结肠损伤 胸椎骨折 腰椎骨折 骨盆骨折 胸腔积液 肋骨骨折 右股骨中上段骨折 2.肺部感染 3.颈椎骨折脱位（C6/7）4.颈椎关节突关节交锁（C6/7）。今胡庆丰主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，诊断为颈椎骨折脱位（C6/7），具有明确的手术指征，需手术治疗。 + 手术的方式拟行“前后路联合颈椎间盘切除、脱位复位、椎体间植骨融合、钢板螺钉内固定术”。手术的目的是复位脱位、坚强内固定，恢复脊柱序列。手术方案有三种：单纯前路间盘切除、复位、椎间植骨融合内固定术，该术式时间相对短、花费相对低，但存在无法复位脱位的可能，患者颈椎三柱损伤，仅固定前柱强度低，术后存在内固定失效的风险高；第二种手术方式为单纯后路复位+钉棒内固定���单纯后路复位手术时间相对短、花费相对低，但存在复位过程中前方间盘等组织压迫神经产生神经症状的可能，仅行后方固定强度低，术后存在内固定失效的风险高；第三种为颈椎前后路联合、间盘切除、复位、椎间植骨融合内固定，前后路联合手术可复位脱位，切除间盘避免产生神经压迫，同时前后路联合手术固定强度高，术后内固定失效的风险相对低，但手术时间长、创伤大、花费高。与患者及家属沟通后拟行前后路联合手术。术中术后存在复位激惹神经，产生神经症状的可能，如麻木、无力等感觉运动障碍。手术风险高，包括心脑血管意外、麻醉意外、气管食管漏等，详见手术知情同意书。颈前路术后有出现颈前路出血的可能，严重可压迫气管出现窒息，压迫脊髓导致截瘫，需急诊手术治疗。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年3月6日09时28分 + + +2024年3月6日09时32分" +1128066,6,郭**,男,骨科,外伤;肱骨近端骨折;肱骨近端骨折,2024/1/9 16:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，10:16 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左肩肿痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左侧肱骨近端局部组织肿胀明显，未见明显皮肤破损，前上方压痛，左肩因局部疼痛活动受限，现左上肢悬吊固定中。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左侧肱骨近端粉碎性骨折 2.左肺结节 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“摔伤致左肩肿胀疼痛4小时”入院，患者左侧肱骨近端粉碎性骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月9日10时18分 + +2024年1月9日10时19分" +1008926,45,楼**,女,骨科,肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化;脑血管瘤(术后);外伤;膝关节置换术后;左侧桡骨小头骨折;左侧桡骨小头骨折;髋关节置换术后,2024/1/9 16:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，10:13 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左肘部疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。左上肢悬吊，左肘关节疼痛，压痛明显，局部肿胀，纵向叩击痛（+），活动明显受限，左腕关节轻度疼痛，活动轻度受限，双下肢无明显水肿，Babinski征未引出，其余病理反射未引出。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左侧桡骨小头骨折 2.脑血管瘤术后 3.右侧髋关节置换术后 4.左侧髋关节置换术后 5.左侧膝关节术后 6.高血压病 7.冠心病 8.右肺结节 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年女性，因“摔伤致左肘疼痛4小时”入院，患者左侧桡骨小头骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月9日10时15分 + +2024年1月9日10时16分" +1707056,48,谢**,女,心胸外科,肺结节;高血压;慢性肾病;血液透析状态;左肺恶性肿瘤,2024/1/8 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:40 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-07 11:09)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧侧脑室前角旁脑白质少许高信号，Fazekas 1级。左侧额叶DWI点状较高信号，伪影待排。(2024-01-07 09:18)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 5.8 %（绝对值增加 170 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能正常。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-01-07 08:24)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；3.肝胆脾胰超声未见明显异常；4.双侧肾上腺超声未见明显异常；5.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-07 10:47)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.68mmol/L↑，血淀粉酶 294.4U/L↑，尿素 23.5mmol/L↑，肌酐 918μmol/L↑，尿酸 427.7μmol/L↑，β2微球蛋白 33.78mg/L↑，视黄醇结合蛋白 118.9mg/L↑，钾 5.33mmol/L↑，氯 97.6mmol/L↓，钙 2.53mmol/L↑，估计肾小球滤过率 4ml/min・1.73m2↓； 1.肺结节2.IgA肾病 慢性肾衰竭 肾性贫血 心功能不全 血液透析 3.高血压 今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺上叶尖后段见磨玻璃结节，内见小空泡，大小约为9×7mm，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月8日08时42分 + + +" +66190,16,陈**,女,骨科,肺结节;膝骨关节炎;膝骨关节炎;左侧乳腺癌术后,2024/1/8 7:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，16:58 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左膝疼痛不适 + 查体：双膝关节轻度内翻，局部轻度肿胀，未见皮肤发红及破溃，双侧膝关节皮温正常，双膝内侧压痛，左侧膝关节屈伸活动明显受限，屈曲活动范围：10-120°，无过伸。右侧膝关节屈伸活动明显受限，屈曲活动范围：5-120°，无过伸。双膝关节侧方应力试验（-）。双下肢血运及感觉未见明显异常。 暂无更新。 + 目前诊断：1.双膝骨关节炎（左侧重） 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月7日16时59分 + + +" +1684538,6,沈**,女,妇科,甲状腺功能减退症;妊娠状态;右侧卵巢结节;右侧输卵管壶腹部妊娠本位型;右侧输卵管系膜囊肿,2024/1/8 18:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，16:21 张郁主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血，伴下腹隐痛，无发热畏寒、无咳嗽咳痰等不适。体温：36.9 ℃，呼吸：20次/分，脉搏：97次/分，血压：141/91mmHg。妇科检查：外阴无殊，阴道畅，内见少量白色分泌物，宫颈光，子宫前位，饱满，右附件区增厚，有压痛，左附件区无殊。（2023-12-31，浦江县人民医院）血HCG：4501.8mIU/ml；(2024-01-07 08:35)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查提示：右卵巢旁不均回声，异位妊娠（活胎）考虑（子宫前位，饱满，双层内膜厚约1.55cm，宫壁回声均匀。右卵巢内探及一大小约1.99*1.59cm黄体样回声，左卵巢正常大，回声无殊。右卵巢旁探及一大小约2.41*1.54*1.53cm不均回声，内见卵黄囊及胚芽，芽长约0.37cm，可及心搏。子宫直肠窝液体深约1.05cm，内液清）。目前诊断：异位妊娠，甲状腺功能减退症，今张郁主治医师兼术前主刀查房示：再次询问病史无补充，再次体格检查无新发现，分析患者病史如下1.患者女，28岁，0-0-0-0；2.因“停经50天，阴道流血16天，下腹痛7天”入院；3.体格检查：体温：36.9 ℃，呼吸：20次/分，脉搏：97次/分，血压：141/91mmHg。妇科检查：外阴无殊，阴道畅，内见少量白色分泌物，宫颈光，子宫前位，饱满，右附件区增厚，有压痛，左附件区无殊。4.（2023-12-31，浦江县人民医院）血HCG：4501.8mIU/ml；(2024-01-07 08:35)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查提示：右卵巢旁不均回声，异位妊娠（活胎）考虑（子宫前位，饱满，双层内膜厚约1.55cm，宫壁回声均匀。右卵巢内探及一大小约1.99*1.59cm黄体样回声，左卵巢正常大，回声无殊。右卵巢旁探及一大小约2.41*1.54*1.53cm不均回声，内见卵黄囊及胚芽，芽长��0.37cm，可及心搏。子宫直肠窝液体深约1.05cm，内液清）。 患者现生命体征平稳，少量阴道流血，伴下腹隐痛。今复查血HCG及超声，评估病情变化，结合患者病史、查体及辅助检查，目前首先考虑异位妊娠，且附件区包块可及胎心，存在手术指征。与患者及家属沟通后，要求今急诊行腹腔镜检查备患侧输卵管切除术。一、手术指征：异位妊娠破裂可能。二、手术必要性：异位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + +2024年1月7日16时32分 +张郁 +2024年1月7日16时39分" +1731057,9,舒**,男,普外科,肺结节;高血压;结肠癌;手术后恶性肿瘤化学治疗;输液港置入;乙状结肠癌根治术后,2024/1/8 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:27 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，陈旧性手术瘢痕。暂且1.乙状结肠癌根治术后 2.高血压 3.肺结节今吴劲进术前主刀医师查房示：患者中年男性，为行化疗入院，排除手术禁忌后拟今日在局麻下行“输液港植入术”，续观。 + + +2024年1月8日08时28分 + + +" +335354,26,戴**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;腹腔感染;高血压;会咽肿物;输卵管绝育史;右侧乳腺恶性肿瘤切除术,2024/1/7 18:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，18:44 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查：(2024-01-07 10:39)行MRCP检查提示：胆囊多发小结石。附见：左肾小囊性灶。诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、高血压 3、右侧乳腺恶性肿瘤切除术 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月7日18时45分 + + +" +499969,4,温**,女,妇科,2型糖尿病;胆囊多发息肉;肺结节;右侧卵巢囊肿;脂肪肝;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤;子宫腺肌症;瘢痕子宫,2024/1/12 8:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:19 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。生命体征平稳，无发热。神志清，精神可，腹软，无压痛。双下肢活动自如。辅助检查：(2024-01-10 15:39)白带常规+五联检(体液检验)：阴道清洁度 Ⅰ度，阴道真菌 未见；(2024-01-09 11:02)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.15%↑，糖化血红蛋白A1c 6.4%↑；。目前诊断：子宫腺肌症，子宫多发肌瘤，右侧卵巢囊肿，瘢痕子宫，肺结节，2型糖尿病，胆囊多发息肉，脂肪肝。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：患者昨因“发现盆腔包块5年，经期延长3+月”拟“子宫腺肌症”入院。今再次询问病史无补充，再次查体无新发现。今患者生命体征平稳，一般情况可，体温正常。无不适主诉。患者子宫腺肌症合并多发肌瘤，子宫如孕4月，伴月经改变，卵巢囊肿存在且性质不明，存在手术指征。关于手术范围，因患者已无生育要求，可行子宫切除术，其可进一步分为全子宫切除术或子宫次全切除术，全子宫切除术后可能出现阴道残端瘘、同房不适等风险；子宫次全切除术后可能出现宫颈病变，需再次手术风险。患者目前无生育要求，循证医学证据显示部分卵巢癌起源于输卵管，为避免输卵管术后继发病变甚至恶变可能，术中可一并行双侧输卵管切除术。关于手术途径，可选择腹腔镜手术或经腹手术。腹腔镜下手术：虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重���出血较多、损伤脏器有中转开腹手术的可能。经腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；以上情况详细告知患者及家属，其最终要求行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术，备患侧卵巢囊肿剔除，备盆腔粘连松解，盆腔内异病灶电凝术。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 +盛腈腈 +2024年1月10日08时20分 +赵柏惠 +2024年1月10日08时25分" +499969,4,温**,女,妇科,2型糖尿病;胆囊多发息肉;肺结节;右侧卵巢囊肿;脂肪肝;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤;子宫腺肌症;瘢痕子宫,2024/1/9 16:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，8:45 术前主刀医师查房记录 + 发热。查体：妇科检查：外阴无殊，阴道畅，内少许暗红色血性物，宫颈光，子宫前位，如孕3+月，形态失常，边界清，活动可，无压痛，双侧附件无殊。辅助检查：(2024-01-03 09:53)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺中叶磨玻璃结节，肿瘤不能除外，建议肺结节多学科联合门诊就诊。左肺下叶磨玻璃结节，建议1年复查。两肺少许纤维增殖钙化灶。附见：脂肪肝。(2024-01-07 08:08)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1. 脂肪肝 ； 胆囊多发息肉；2. 双肾、输尿管超声未见明显异常。目前诊断：子宫腺肌症，子宫多发肌瘤，右侧卵巢囊肿，肺结节，2型糖尿病，胆囊多发息肉。今赵查房示：患者因子宫腺肌症伴子宫肌瘤入院后拟今手术治疗，因昨夜间体温最高38.5℃，今晨体温37.9℃，考虑上呼吸道感染不能除外，因择期手术禁忌今予临时停刀，电话联系手术室，肺结节请胸外科会诊评估是否存在手术指征，关注会诊结果。入院后血糖异常，予监测血糖，完善糖化血红蛋白测定，关注结果，评估是否存在手术禁忌。 +盛腈腈 +2024年1月8日8时46分 + +" +1741901,5,孙**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;高脂血症,2024/1/8 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，19:20 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛、无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，腹部未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-01-05 10:34)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊结石，胆囊炎。(2024-01-05 12:59)行胸部CT平扫检查提示：左肺及右肺上叶磨玻璃影，炎性病变首先考虑，建议复查。右肺中叶小增殖灶；两肺散在纤维灶。(2024-01-07 10:47)血脂(生化检验)：总胆固醇 5.77mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.98mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.45mmol/L↑； 1、胆囊结石伴慢性胆囊炎 2、肺部感染 3、高脂血症今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胆囊结石胆囊炎诊断明确，患者有强烈手术医院切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年1月7日19时33分 + + +" +1730144,8,李**,女,妇科,腹膜子宫内膜异位症Ⅰ期;慢性输卵管炎;女性不孕症;左侧卵巢占位;左侧输卵管积水,2024/1/8 19:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，07:46 徐键主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，腹软，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。目前诊断：左侧输卵管积水，女性不孕症。今徐键主任医师查房示：追问病史无补充，体格检查无新发现，结合病史、体格检查、辅助学检查，目前诊断同上。患者23岁，有生育要求，既往未避孕未孕1年，造影提示输卵管积水、阻塞可能，建议行宫腹腔镜检查。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定最终手术方式及范围。目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明日行“腹腔镜下左侧输卵管造口术，腹腔镜下双侧输卵管美兰通液术，备患侧输卵管切除术，备盆腔粘连松解术，备盆腔纫觳≡畹缒术，宫腔镜检查，子宫内膜活检术，备宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术”。手术指征：女性不孕，不排除存在输卵管因素可能，了解盆腹腔环境。手术预期：改善盆腔及腹腔环境，提高生育力。手术必要性：女性不孕，不排除存在输卵管因素可能，了解盆腹腔环境。手术预期：改善盆腔及腹腔环境，提高生育力；手术预期：改善盆腔及腹腔环境，提高生育力。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重，腹腔镜下手术损伤可能性大，改开腹手术可能。宫腔镜手术术中可能并发宫颈裂伤、不同程度的子宫壁损伤，严重时可能发生子宫壁穿透性损伤，及邻近脏器损伤；手术有并发心脑综合征、电解质紊乱和感染等的风险，严重时可能危及患者生命。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备。经阴道手术，感染风险大，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染。 + +2024年1月8日07时55分 +徐键 +2024年1月8日08时00分" +1739993,5,朱**,男,普外科,高血压;甲状腺结节;右侧甲状腺恶性肿瘤;左甲状腺结节,2024/1/7 15:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，15:09 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-02 08:29)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中右叶中下极背侧面结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类）。1.双侧甲状腺结节：右侧甲状腺乳头状癌？ 2.高血压今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月7日15时09分 + + +" +74957,27,陶**,女,心胸外科,2型糖尿病;肺恶性肿瘤;肺结节;慢性胃炎,2024/1/8 15:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，15:27 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。 检查检验：(2024-01-07 10:47)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.8mmol/L↑；(2024-01-07 11:39)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 1.05↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.51↑；(2024-01-07 11:45)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 3.42ng/mL↑；(2024-01-07 08:37)行右下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-07 09:13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁T波改变。(2024-01-07 09:24)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率轻度降低， ；每分钟最大通气量中度降低。肺弥散量中度降低。 ；提示：； ；1、轻度阻塞性肺通气功能障碍。每分钟最大通气量中度降低。 ；2、肺弥散功能中度降低。(2024-01-08 10:52)行胃十二指肠镜检查检查提示：慢性萎缩性胃炎（C2）伴糜烂；胆汁反流；胃黄色素瘤。 诊断：1.左下肺结节（cT1N0M0 IA期） 2.糖尿病 3.乙肝 大三阳 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1年余。”入院，影像学提示左肺磨玻璃结节，肺癌考虑，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月8日15时31分 + + +2024年1月8日15时31分" +1740874,4,陶**,女,普外科,肺结节;混合痔;混合痔;输卵管绝育史;消化道出血,2024/1/7 19:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，19:45 术前主刀医师查房记录 + 患者诉仍有排便不适。查体：神清全腹软，无压痛。辅查：(2024-01-07 14:14)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，随诊。左肺上叶钙化灶。诊断：1、混合痔 2.肺结节 3.输卵管结扎术后今吴成军主任医师兼主刀查房示：患者混合痔诊断明确���有手术指征，可行痔切除术，术前注意肠道准备。有关手术风险向患者讲明并签字。 + + +2024年1月7日19时49分 + + +" +283907,8,潘**,男,口腔科,上颌骨囊肿;上颌骨囊肿,2024/1/8 11:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，11:52 术前主刀医师查房记录 + 患者“左上前牙根尖囊肿1周”查：患者头颅如常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生一般，舌体运动自如。21、22叩诊疼痛，无松动，颊侧扪诊正常。颌下及颈部未及明显淋巴结肿大，其余口腔颌面部未见明显异常。外院X线片示：22根尖区可见大面积低密度影诊断为：左上颌骨囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月8日11时53分 + + +" +1004276,20,叶*,女,妇科,肾结石;双侧输卵管系膜囊肿;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤,2024/1/8 9:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，19:38 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。腹软，无压痛及反跳痛。(2024-01-07 10:37)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两上胸膜稍增厚。附见：左肾小结石。目前诊断：子宫多发肌瘤，肾结石。今胡瑛瑛副主任医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。依据2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者育龄期女性，B超提示多发肌瘤，较大一个大于5cm,伴有压迫症状，且性质不明，不排除变性、恶性可能，建议手术，故拟完善检查，排除手术禁忌后行子宫肌瘤剔除手术。手术途径有开腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；腹腔镜下手术，虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器或冰冻病理非良性有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况并知情理解后要求行经腹腔镜手术。手术指征：子宫多发肌瘤，单个大于5cm，预期效果：切除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，因术中有穿透内膜风险，术前予头孢呋辛钠1.5克 静脉滴注1次预防感染。二级护理，术前禁食。 + + +2024年1月7日19时50分 + + +" +1511742,5,周**,女,心血管内科,冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;乳腺增生;腰椎间盘突出;脂肪肝,2024/1/9 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:27 术前李亮主刀医师查房记录 + 患者胸闷气促好转 。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-08)肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段 2.95ng/mL↑；(2024-01-08)生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 1.08mmol/L↓，载脂蛋白B 0.43g/L↓，碱性磷酸酶 41U/L↓；B型钠尿肽、甲状腺功能、凝血功能未见明显异常。(2024-01-08)胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺纤维增殖灶考虑，较前（2023-01-01）相仿，建议复查。冠脉支架植入后改变。右侧迷走锁骨下动脉。附见：两侧部分肋骨走行欠规整。肝硬化改变，请结合临床。(2024-01-08)(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣少量反流。(2024-01-08)彩超检查检查提示：1. 甲状腺左叶多发结节 TI-RADS 3类；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧多发斑块形成；3. 双乳增生样改变；4. 双肾、输尿管超声未见明显异常。(2024-01-09)肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.甲状腺结节 3.脂肪肝 4.腰椎间盘突出 5.颈动脉硬化伴斑块形成 6.乳腺增生。今李亮副主任医师查房示：患者既往冠心病支架植入术后病史，此次复查冠脉造影，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者腰痛，予云南白药对症治疗。 + + +2024年1月9日08时27分 + + +2024年1月9日09时05分" +1729145,9,龚**,女,普外科,恶性肿瘤维持性化学治疗;乳腺恶性肿瘤;乳腺恶性肿瘤;输液港置入,2024/1/7 12:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，12:05 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平坦，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛，无肌紧张及反跳痛，未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。左乳保乳术后。可见陈旧性手术瘢痕，左胸壁及右乳未及明显肿块。暂无检查检验补充。1.恶性肿瘤维持性化学治疗，2.左乳浸润性导管癌（pT1cN0Mx Her-2过表达型，HR阴性）今史美清副主任医师及吴劲进主刀医师查房示：患者本次入院拟行化疗，拟明日行输液港置入，嘱完善术前准备。 + +吴劲进 +2024年1月7日12时06分 + + +2024年1月7日12时07分" +772758,7,陶**,女,普外科,甲状腺结节;双侧甲状腺恶性肿瘤;子宫肌瘤术后,2024/1/7 14:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，14:50 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-04 09:22)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺多发结节（其中峡部偏左叶结节 TI-RADS 6类，右叶中极气管旁结节 TI-RADS 4b类，余结节 TI-RADS 3类）；右颈部VI区多发淋巴结肿大（部分皮髓质不清）；附见：左侧锁骨上多发淋巴结可及。1.双侧甲状腺结节 2.子宫肌瘤术后今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月7日14时51分 + + +" +1710951,5,石**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;高脂血症,2024/1/8 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，19:13 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，腹部未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性(2024-01-05 11:13)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎。1.胆囊结石伴急性胆囊炎 2.高血压 3.肾结石今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胆囊结石胆囊炎诊断明确，患者有强烈手术医院切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年1月7日19时33分 + + +" +794201,50,杨**,女,普外科,腹痛;阑尾粘液性囊腺瘤;消化道出血,2024/1/9 9:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，09:34 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，右下腹偏外侧压痛，余腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。(2024-01-08 15:40)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。目前诊断：1.腹痛 2.阑尾粘液囊肿 3.右肾结石 4.左肺下叶肺不张今王建伟主刀医师查房示：患者拟明日行“阑尾粘液囊肿根治手术”，相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年1月9日09时37分 + + +" +68146,34,范**,女,脊柱外科,2型糖尿病 糖尿病伴大血管病变;胆囊切除术后状态;高血压病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;尿路感染;双肾结石;双眼白内障;双眼前房角狭窄;退变性脊柱侧弯;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出症（L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1）,2024/1/8 11:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，09:00 术前主刀医师查房记录 + 患者腰痛及左臀部疼痛明显，NRS3分。 +神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，屈伸活动受限，左侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。左臀部疼痛，双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，左[背伸肌力4级，左小腿前外侧及足背皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 +(2024-01-07 14:43)行腰椎MR平扫检查提示：1、腰椎略侧弯，腰椎退行性变，L2-5椎体许莫氏结节，L3-S1椎体终板炎考虑。2、腰椎间盘变性；L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。 ；附见：右肾体积略小、形态欠规整。T11水平脊髓后缘可疑小结节影，局部黄韧带增厚所致可能。 +腰椎间盘突出症（L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1）；退变性脊柱侧弯；2型糖尿病 糖尿病伴大血管病变；高血压病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；双肾结石；甲状腺结节；胆囊切除术后状态；慢性非萎缩性胃炎；双眼白内障；双眼前房角狭窄 +今胡庆丰主任主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，患者多节段腰椎间盘突出，腰痛及下肢神经症状明显，有明确手术指征，经科室讨论后，拟于明日行“脊神经根阻滞术”手术治疗明确责任节段，与患者及家属做好沟通、谈话签字，嘱患者做好术前准备，其余治疗同前，病情续观。 + + +2024年1月8日09时03分 + + +2024年1月8日09时08分" +1711183,9,肖**,女,普外科,深静脉血栓后遗症;下肢静脉血栓形成;下肢水肿;髂静脉压迫综合征,2024/1/8 9:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，09:51 术前主刀医师查房记录 + 患者左下肢深静脉陈旧性血栓，左下肢肿胀。精神可，瞳孔对光反射灵敏，眼球运动无殊，浅表淋巴结未及，气管居中，双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未及异常心尖搏动，各瓣膜听诊区未及明显杂音，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，左下肢肿胀，右下肢正常，四肢肌力无殊，双侧病理征阴性。(2023-12-20 16:17)行左髂静脉CTV检查提示：左侧髂总静脉重度狭窄、接近闭塞，其盆内及耻骨联合前壁侧枝开放，请结合临床。左侧髂外静脉及股静脉近段腔内密度不均，血栓不能除外，请结合超声检查。1.左髂静脉压迫综合征 2.左下肢深静脉血栓后遗症 3.下肢水肿今楼炎波主刀医师查房示：患者目前诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟今日行介入手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年1月8日09时54分 + + +" +705905,5,章**,男,泌尿外科,睾丸鞘膜积液;睾丸鞘膜积液,2024/1/8 13:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，13:19 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体同前。(2024-01-07 09:15)行双侧腹股沟彩超检查检查提示：左侧睾丸鞘膜腔积液。左睾丸鞘膜积液今黄光毅主刀医师查房示：患者初步诊断明确，拟明日手术，嘱做好术前准备 + +黄光毅 +2024年1月7日13时22分 + + +" +6337388,3,胡**,男,泌尿外科,高血压;泌尿系结石;肾结石伴有积水和感染,2024/1/8 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，09:36 术前主刀医师查房记录 + 左肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-03 11:47)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双下肢动脉硬化伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；3. 排尿后膀胱未见明显残余尿。1.左肾结石 2.高血压 今郑一春主刀医师术前查���示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月8日09时37分 + + +" +1380314,13,许**,男,口腔科,残根;上颌骨囊肿;上颌骨囊肿,2024/1/8 10:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，10:06 术前主刀医师查房记录 + 患者“右上前牙疼痛2月”查：患者颌面部对称，上、中、下三等分，开口度开口型正常，咬合关系正常。口内查：口腔卫生状况一般，全口牙龈红肿，14残根。双侧下颌及颈部未及明显肿大淋巴结。2023-10-26 我院CBCT示：CBCT：11-14根尖类圆形低密度影。诊断为：右上颌骨囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月8日10时07分 + + +" +1741001,4,惠**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;右侧输卵管系膜囊肿;孕38+周;孕3次,2024/1/8 18:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:41 赵颖主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛，无阴道流血流液等不适，自觉胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常。腹软，无压痛无反跳痛，膨隆符合孕周，双下肢活动自如。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-01-02)行产科特殊单项：胎盘：前壁GrⅠ级，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，胎盘下缘远离宫颈内口。目前胎位：LOA；胎儿颈部见"U"形切迹；脐动脉S/D比值：2.07；HR：137次/分；羊水指数：13.62cm；双顶径：9.29cm；头围32.65cm；腹围33.98cm 股骨长7.06cm；孕母子宫下段前壁肌层较薄处约1.0mm，肌层连续性尚可。 (2024-01-07)血常规：血红蛋白测定 107g/L↓；其余术前八项、血型、甲功等检查未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并贫血，孕3次，产1次，孕38+周。 + 今赵红花主任医师兼术前主刀查房示：孕妇因“妊娠合并子宫瘢痕”要求入院择期剖宫产。因既往剖宫产1次，故此次建议分娩方式首选剖宫产终止妊娠。院前及入院后完善术前检查，追问病史无补充，查体无新发现，根据辅助检查结果，予补充诊断：妊娠合并贫血，目前诊断如上述。现孕妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常，无明显宫缩。入院后充分告知分娩方式及分娩时机事宜，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩或继续待产，存在子宫破裂、大出血等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）既往剖宫产，子宫下段收缩欠佳可能性大，术中及术后出血风险高，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况及贫血情况，必要时输血处理；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）既往腹部手术史，有盆腹腔粘连，如粘连严重，有损伤周围脏器可能，必要时需外科修补，术后脏器功能不可知，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0克 静滴围手术期预防感染治疗。继续完善术前准备，继观患者生命体征，关注宫缩情况。 + +2024年1月8日08时45分 +赵颖 +2024年1月8日08时48分" +1742171,5,张**,女,妇科,肺结核;女性盆腔粘连;子宫肌瘤;子宫腺肌症;子宫腺肌症,2024/1/11 11:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，18:11 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 患者无不适症状。生命体征平稳，腹软无压痛反跳痛。辅助检查：暂无。目前诊断：子宫腺肌症，肺结核。今朱斌主任医师查房示：患者昨因“发现子宫进行性增大8年”拟“子宫腺肌症”入院。今再次询问病史无补充，再次查体无新发现。今患者生命体征平稳，一般情况可，体温正常。无不适主诉。患者超声提示子宫腺肌症，无明显痛经或经量异常，无贫血，可考虑随访观察，但患者有强烈手术意愿。关于手术范围，因患者已无生育要求，可行子宫切除术，其可进一步分为全子宫切除术或子宫次全切除术，全子宫切除术后可能出现阴道残端瘘、同房不适等风险；子宫次全切除术后可能出现宫颈病变，需再次手术风险。患者目前无生育要求，已处于绝经水平，术中一并行双侧附件切除术。关于手术途径，可选择腹腔镜手术或经腹手术。腹腔镜下手术：虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器有中转开腹手术的可能。经腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；以上情况详细告知患者及家属，其最终要求行腹腔镜经腹子宫次全切除，盆腔内异病灶电凝术，备盆腔粘连松解术，盆腔内异病灶切除术。手术指征与预期的效果：子宫腺肌症，有强烈手术意愿。手术必要性：子宫腺肌症，患者有强烈手术意愿。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 +范沛吟 +2024年1月7日18时17分 +朱斌 +2024年1月7日18时25分" +13743,48,李**,女,妇科,甲状腺功能减退症;轻度贫血;异常子宫出血;子宫多发肌瘤（其一为粘膜下肌瘤）;子宫内膜息肉,2024/1/15 9:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，09:46 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血不适。目前诊断：子宫多发肌瘤(其一粘膜下肌瘤可能），轻度贫血，甲状腺功能减退症。今朱斌主任医师兼术前主刀医师查房示：前次因患者体温升高停手术，予头孢呋辛1.5g静滴8小时一次经验性抗感染、芙朴感冒颗粒10g冲服每日二次对症治疗。现患者体温正常，呼吸道症状好转，遂拟今日行“宫腔镜下子宫肌瘤摘除术,宫腔镜下诊断性刮宫术，备宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，备宫腔镜下宫腔赘生物摘除术”。完善手术准备，继续予头孢呋辛1.5g静滴8小时一次经验性抗感染治疗。 + +2024年1月10日09时54分 +朱斌 +2024年1月10日09时58分" +13743,48,李**,女,妇科,甲状腺功能减退症;轻度贫血;异常子宫出血;子宫多发肌瘤（其一为粘膜下肌瘤）;子宫内膜息肉,2024/1/8 19:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，10:42 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血不适。目前诊断：子宫多发肌瘤(其一粘膜下肌瘤可能），轻度贫血，甲状腺功能减退症。今朱斌主任医师查房示：患者超声示子宫多发肌瘤（其中一枚位于黏膜下），伴经量增多，已致轻度贫血，手术指征明确，可考虑宫腹腔镜治疗。但心胸外科会诊示：患者左下肺磨玻璃结节，恶性考虑，考虑气管插管可能影响肺部病变进展，目前暂不考虑行腹腔镜手术，可考虑先行宫腔镜手术改善症状。宫腔镜可直视宫腔内情况，但宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。嘱完善知情同意。拟今行“宫腔镜下子宫肌瘤摘除术,宫腔镜下诊断性刮宫术，备宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，备宫腔镜下宫腔赘生物摘除术”。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：宫腔内赘生物伴经量增多；手术必要性：宫腔内偏低回声，性质不明，子宫粘膜下肌瘤可能性大，不除外内膜恶性病变可能。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；术中注意电切割深度；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛1.5g静滴预防感染。 + +2024年1月8日10时50分 +朱斌 +2024年1月8日10时56分" +201635,22,应**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;腹腔感染;肝血管瘤;慢性胆囊炎,2024/1/7 19:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，19:07 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-01-07 10:50)行MRCP检查提示：慢性胆囊炎，胆囊多发息肉考虑。请结合超声检查。附见：肝脏多发T2WI高信号灶。请结合MR增强检查。诊断：1.慢性胆囊炎 2.胆囊多发息肉 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断慢性胆囊炎，胆囊多发息肉明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月7日19时08分 + + +" +1738316,6,芮**,男,口腔科,高血压;腮腺良性肿瘤;腮腺良性肿瘤,2024/1/8 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，10:17 术前主刀医师查房记录 + 发现右侧耳下肿物3月查：患者面部不对称，右侧面部肿胀。右侧耳下腮腺区可及一肿物，约3x3cm大小，质地较韧，活动度可，表面皮肤无明显异常，无明显疼痛。颈部未触及明显淋巴结肿大，张口度张口型正常。其余口腔和面部未见明显异常。（2023-12-27 11:54:08，本院）双侧腮腺彩超提示：右侧腮腺下极背侧面混合回声包块，混合瘤考虑。现诊断为1.右腮腺区肿物 2.高血压。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。腮腺导管与口内相通，术中使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月8日10时21分 + + +2024年1月8日10时21分" +730480,13,汪**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石;腹腔感染,2024/1/10 8:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:39 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者诉右上腹部疼痛。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。(2024-01-07 03:12)行全腹部CT增强检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎。附见：子宫内节育环。两侧骶髂关节致密性骨炎考虑。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月10日08时40分 + + +" +1737460,4,项**,男,普外科,高血压;甲状腺结节;胸骨后结节性甲状腺肿,2024/1/7 19:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，19:02 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。辅助检查：(2023-12-26 09:47)行甲状腺彩超检查检查提示：1. 甲状腺体积增大伴双侧叶多发结节 TI-RADS 3类，结节性甲状腺肿考虑；2. 双颈部未见明显肿大淋巴结。目前诊断： 1、双侧甲状腺结节 2、高血压 。今吴成军术前主刀医师查房示：患者双侧甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月7日19时03分 + + +" +1740318,5,黄**,男,泌尿外科,高血压;泌尿系结石;双肾结石,2024/1/8 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，10:11 术前主刀医师查房记录 + 双肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2023-12-31 15:54)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：双肾皮质变薄 双肾积水 双肾多发结石。(2024-01-07 15:20)行全腹部CT平扫检查提示：两侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水。两��结石，肾实质变薄。肝、右肾低密度灶。肠系膜根部脂膜炎。回盲部憩室。1.双肾结石伴积水 2.高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月8日10时16分 + + +" +616569,46,陈**,男,泌尿外科,尿潴留;尿潴留;前列腺增生;心房颤动;心脏瓣膜病,2024/1/22 16:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，16:32 术前主刀医师查房记录 + 前列腺增生神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-15 10:59)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：淋巴细胞百分比 15.2%↓，嗜酸性粒细胞百分比 12.8%↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.73×10^9/L↑，红细胞计数 3.52×10^12/L↓，血红蛋白测定 110g/L↓，红细胞比积测定 32.5%↓，血小板平均体积 12.3fl↑；(2024-01-15 11:32)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 34.3g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，胆碱脂酶 4.78KU/L↓，C反应蛋白 22.1mg/L↑，总钙(急) 2.09mmol/L↓；1.前列腺增生 2.心脏术后 3.房颤 今周浩主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。哌拉西林静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月15日16时33分 + + +" +616569,46,陈**,男,泌尿外科,尿潴留;尿潴留;前列腺增生;心房颤动;心脏瓣膜病,2024/1/10 17:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，17:29 术前主刀医师查房记录 + 无殊神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-09 14:10)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：.全程心房颤动，多伴快速性心室率（69～208次/分，平均：117次/分）。时伴室内差异性传导。（建议心内科会诊）； ； ；2.偶发室性早搏共35次，其中成对室早2对，单发室早31次，多源。 ； ；3.第一通道(模拟V5导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床。(2024-01-09 09:51)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.23↓，糖链抗原125 46.1U/ml↑；1.前列腺增生 2.心脏术后 3.房颤 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + +郑一春 +2024年1月10日17时32分 + + +" +1070709,63,邱**,男,泌尿外科,精索静脉曲张;精索静脉曲张;前列腺炎性疾病,2024/1/7 17:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，17:55 术前主刀医师查房记录（白俊超副主任医师兼主刀医师） + 无殊。查体：肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿。辅助检查：暂无，明确诊断：双侧精索静脉曲张今白俊超副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前一般情况尚可，符合手术指征，排除手术禁忌，完善术前准备，续观。 + +白俊超 +2024年1月7日17时57分 + + +" +1701427,6,何**,女,普外科,甲状腺结节;剖宫产个人史;左侧结节性甲状腺肿,2024/1/7 15:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，15:47 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，左侧甲状腺触及一大小约3.5*3.0cm，质韧，界清，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2023-10-15 15:32)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 3类。左叶可及一大小约3.17*3.29*2.36cm囊实性结节，界清，实性部分见少许血流，右叶中极可及一大小约0.25*0.15cm低回声结节，界清，余实质回声分布尚均。1.双侧甲状腺结节2.剖宫产术后今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月7日15时48分 + + +" +1740524,4,汪**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染,2024/1/7 18:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，18:59 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者右上腹痛，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-01-05 09:56)行MRCP检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎。附见：脂肪肝。肝微小T2WI高信号影。诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月7日19时00分 + + +" +1170621,8,何**,男,脊柱外科,陈旧性脑梗死;腰椎管狭窄症（L3/4、L4/5）;腰椎滑脱（L4）;腰椎间盘突出症（L3/4、L4/5）;肢体疼痛,2024/1/8 10:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:23 术前主刀医师查房记录 + 患者左下肢疼痛明显，NRS3分。 +神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，腰椎屈伸活动稍受限，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），左侧股神经牵拉试验（+）。左下肢放射痛，双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，左[背伸肌力4级，左大腿前外侧、小腿内外侧及足背、足底皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 + +腰椎间盘突出症（L3/4、L4/5）；腰椎滑脱（L4）；腰椎管狭窄症（L3/4、L4/5）；陈旧性脑梗死 +今胡庆丰主任主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，患者L4椎体滑脱，L3/4、L4/5椎间盘突出、椎管狭窄，左侧神经根受压，左下肢疼痛麻木明显，有明确手术指征，经科室讨论后，拟于明日行“L3/4、L4/5椎间盘镜下椎管减压+椎间盘切除术+神经根减压术+黄韧带部分切除”手术治疗，与患者及家属做好沟通、谈话签字，嘱患者做好术前准备，术前予头孢唑林钠 1g once预防感染，其余治疗同前，病情续观。 + + +2024年1月8日08时25分 + + +2024年1月8日08时27分" +422370,8,杨**,男,骨科,胆囊结石;高血压;脑梗死个人史;贫血;肾囊肿;糖尿病;膝骨关节炎;膝骨关节炎;脂肪肝;转氨酶升高,2024/1/9 8:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:50 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉右膝疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右膝关节未见明显畸形，右膝关节间隙压痛，右膝关节活动度轻度受限，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-01-08 08:20)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 2+↑； +诊断：1.右膝骨关节炎 2.高血压 3.糖尿病 4.脑梗史 5.胆囊结石 6.脂肪肝 7.肾囊肿 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者右膝骨关节炎诊断明确，存在手术指征，充分告知患者及家属相关手术风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月9日08时53分 + + +" +1733484,6,陈**,男,心胸外科,胆囊息肉;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈椎病;前列腺增生伴钙化灶;胸腺瘤;胸腺瘤;右侧大脑前动脉及左侧椎动脉中度狭窄;重症肌无力，轻度全身型,2024/1/7 15:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，14:58 术前主刀医师查房记录 + 患者双下肢肌力差。神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，双下肢肌力3级，其余肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射稍减弱。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻试验完成可���脑膜刺激征阴性。(2023-12-18 17:09)行胸腺CT平扫检查提示：前上纵隔胸腺区占位，胸腺瘤可能，建议进一步检查。目前诊断：1.胸腺瘤 2.重症肌无力 3.高血压 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.右侧大脑前动脉及左侧椎动脉中度狭窄 6.颈椎病 7.前列腺增生伴钙化灶 8.肝囊肿 9.胆囊息肉今翁贤武主刀医师查房示：患者老年男性，因“重症肌无力1月，发现胸腺瘤3周”入院，胸腺CT平扫检查提示：前上纵隔胸腺区占位，胸腺瘤可能。现已完善胸部CT增强检查，有手术指征，告知患方手术风险及相关并发症，签署手术同意书，现患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，排除禁忌后，拟明日行手术治疗。 + + +2024年1月7日15时01分 + + +" +6338729,2,胡**,男,泌尿外科,高脂血症;尿潴留;前列腺增生;前列腺增生;肾积水;肾囊肿,2024/1/9 10:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，10:00 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-08 09:15)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 脂肪肝；2. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。1.前列腺增生 2.尿潴留 3.左肾积水 4.左肾囊肿 5.高脂血症 6.脂肪肝 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月9日10时01分 + + +" +1198201,10,严**,女,肾病科,2型糖尿病;陈旧性脑梗死;肺结节;高钾血症;高血压3级，很高危组;慢性肾脏病5期;心功能不全;心脏起搏器植入术后;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄;自体动静脉内瘘狭窄,2024/1/9 13:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，13:01 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢无明显水肿。动静脉内瘘震颤存在。 辅助检查：心脏彩超：右心起搏器植入术后；三尖瓣返流（轻度+）；二尖瓣轻度返流；心电图：1.窦性心律 2.正常范围心电图。胸部CT:右肺炎症，建议复查。 +右肺上叶磨玻璃结节，建议复查。 两肺上叶小增殖灶。 冠脉钙化。心脏起搏器植入术后改变。附见：脾脏低密度影。脾血管钙化。左肾钙化或结石。诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 3.糖尿病 4.高血压3级 极高危 5.陈旧性脑梗塞 6.起搏器置入术后今丁磊副主任医师查房示：患者内瘘狭窄诊断明确，存在手术指征，无手术绝对禁忌，今日行内瘘扩张手术。患者肺部CT提示：右肺炎症，建议复查。右肺上叶磨玻璃结节，建议复查。 两肺上叶小增殖灶。 冠脉钙化。心脏起搏器植入术后改变。附见：脾脏低密度影。脾血管钙化。左肾钙化或结石，现无咳嗽，关注呼吸道症状，其他治疗暂不调整。VTE低危，予一般预防。 + + +2024年1月9日13时57分 + + +" +6338254,4,梁**,女,骨科,肱骨骨折;肱骨骨折,2024/1/8 17:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，17:06 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左肘部肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左上肢石膏固定，稍肿胀，患肢屈伸活动受限。左手各指活动可，感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：(2024-01-07 16:52)行左肘正侧位检查提示：左肱骨远端骨折石膏固定术后改变，请结合临床。 + 当前诊断：1.左肱骨远端骨折 + 今蒋荣辉副��任医师查房示：患者青少年女性，因“摔伤致左上肢疼痛伴活动受限9天”入院，患者左肱骨远端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月7日17时09分 + +2024年1月7日17时10分" +28180,60,金**,女,心血管内科,肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;糖尿病;胸闷;脂肪肝,2024/1/9 8:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:45 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-01-08 09:00)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶磨玻璃小结节，对比2023-05-04片相仿，请复查。右肺中叶、左肺上叶舌段慢性炎症。两肺纤维增殖钙化灶。两肺下叶局部间质性改变。主动脉及冠脉钙化。附见：左侧第5肋形态欠规整。 轻度脂肪肝；肝顶膈肌下低密度灶。 甲状腺两侧叶低密度影，建议结合超声检查。(2024-01-08 09:49)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-08 10:27)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：. 左房稍大，室间隔基底段增厚；2. 升主动脉增宽；3. 三尖瓣少量反流。(2024-01-08 07:23)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？2.高血压病1级，很高危 3.糖尿病 4.肺结节 5.脂肪肝 今李齐明副主任查房示：患者目前无不适主诉，完善检查，排除禁忌后今日行冠脉造影评估冠脉情况。 + + +2024年1月8日08时49分 + + +" +115532,5,黄**,男,泌尿外科,慢性气管炎 肺炎 肺气肿;尿潴留;排尿困难;前列腺增生;血肿瘤标志物升高,2024/1/11 9:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，09:29 术前主刀医师查房记录 + 一般情况可，自诉日常排尿困难费力，现留置导尿管状态，膀胱镜检查提示前列腺增生改变；1.前列腺增生伴尿潴留 2.慢性支气管炎 肺气肿 肺炎 3.肿瘤标志物升高今黄光毅主刀医师查房示：患者前列腺增生伴尿潴留，辅助检查提示前列腺增生，手术指征明确，无手术绝对禁忌症，拟明日行经尿道钬激光前列腺切除术，完善谈话签字，告知风险及注意事项，待术，术区头孢呋辛抗炎对症治疗，继观。 + + +2024年1月11日09时31分 + + +2024年1月11日10时30分" +899052,13,陈**,男,泌尿外科,膀胱结石;膀胱结石;高血压;前列腺增生,2024/1/7 16:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，16:32 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-04 11:30)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，红细胞 156.6/μL↑，上皮细胞 8.9/μL↑；(2024-01-04 11:55)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 7.15ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 1.413ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 2.94ng/mL↑；(2024-01-07 15:08)血气分析(急)(急诊和夜间病房检验)：血氧浓度 7.5mmol/L↓，氧合血红蛋白百分比 93.3%↓，碳氧血红蛋白百分比 3.5%↑，红细胞压积 39.3%↓，肺泡动脉氧分压差 18.1mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 15.7mmHg↑；诊断：1.膀胱多发结石 2.前列腺增生 3.高血压。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，续观。 + +白俊超 +2024年1月7日16时34分 + + +" +1680350,6,毛*,男,泌尿外科,精索静脉曲张;精索静脉曲张,2024/1/9 9:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，20:56 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管��径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-04 11:37)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.05mmol/L↓，脂蛋白α 346mg/L↑，磷 0.69mmol/L↓；诊断：1.左侧精索静脉曲张。今白俊超主刀医师查房示：患者目前一般情况可，已完善相关检验检查，排除手术禁忌后拟于明日行“显微镜下左侧精索静脉低位结扎术”。续观。 + +白俊超 +2024年1月7日20时58分 + + +" +1374742,5,季**,女,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾功能不全,2024/1/8 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，10:21 术前主刀医师查房记录 + 无胸闷胸痛。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 辅助检查：高敏肌钙蛋白T 0.033ng/ml↑；(2024-01-08 08:20)尿液分析(体液检验)：尿潜血 ±，白细胞酯酶 2+↑，白细胞 88.3/μL↑；(2024-01-08 08:35)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.5×10^9/L，红细胞计数 3.75×10^12/L↓，血红蛋白测定 122g/L，血小板计数 189×10^9/L；(2024-01-08 08:44)粪便常规+OB(体液检验)：粪便隐血试验 1+；(2024-01-08 09:44)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；B型纳尿肽定量测定(BNP)凝血功能全套糖化血红蛋白术前八项(2024-01-07 17:00)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁、前壁、前侧壁T波改变。(2024-01-08 09:11)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺细支气管炎表现。两肺少许纤维增殖灶。气管憩室。心包少量积液。主动脉及冠脉钙化。两侧胸膜增厚。附见：肝内低密度灶。诊断：1.冠状动脉硬化性心脏病 2.高血压 3级 很高危。今李亮副主任医师查房示：患者老年女性，既往高血压病史，此次因“反复胸闷半年余，加重伴胸痛2周”入院，查体无殊，冠脉CT平扫+增强检查提示：右冠状动脉近段混合斑块形成伴管腔重度狭窄。初步考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病，排除禁忌，今日行冠脉造影术，续观。 + + +2024年1月8日10时24分 + + +2024年1月8日11时06分" +258539,1095,吴**,男,肾病科,肺恶性肿瘤;高尿酸血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病肾病V期;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;心功能不全;血液透析;血液透析状态;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/1/9 11:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，07:27 术前主刀医师查房记录 + 监测血糖高，无不适症状神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢无明显水肿。动静脉内瘘震颤存在。辅助检查：1.窦性心律 2.左心室高电压（RV5= 2.724mV）；胸部CT:左下肺术后复查，左下肺结片影，较前2023-04-10大致相仿，请结合临床复查。右肺下叶胸膜下少许炎症。两肺小增殖钙化灶。冠状动脉高密度影。附见：甲状腺体积增大伴密度不均匀，右侧叶部分突入上纵隔，请结合其他检查。两侧部分肋骨形态欠规整。肠道内致密影。两肾结石或钙化。诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 自体动静脉内瘘扩张术后 2.糖尿病肾病 慢性肾脏病V期 血液透析状态 肾性骨病 心功能不全 肾性贫血 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.2型糖尿病 糖尿病 糖尿病大血管病变 糖尿病周围神经病变 糖尿病眼并发症 5.高尿酸血症 6.左下肺癌根治术今杨毅术前主刀医师查房示：患者长期我科门诊透析治疗，内瘘狭窄诊断明确，因患者反复内瘘狭窄，局部内膜增生明显，建议此次内瘘扩张可使用药物球囊，告知费用等，患者知情理解下于药物球囊治疗，术后常规抗凝治疗。患者血糖控制欠佳，宣教糖尿病饮食，监测血糖，根据血糖情况调整降糖方案，必要时内分泌科会诊协助诊疗，其他治疗暂不调整。 + +杨毅 +2024年1月9日07时29分 + + +" +328818,11,陈**,男,神经外科,大脑中动脉狭窄;冠状动脉支架植入后状态;颅内占位性病变;脑膜瘤,2024/1/10 9:16,术前主刀医师查房记��,"2024-01-10，09:15 术前主刀医师查房记录 + 无殊 神志清，精神可，对答切题，定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，粗测左眼管状视野，右眼左侧视野缺损，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，腹平软，无压痛及反跳痛。四肢感觉正常，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。1.左侧顶枕部脑膜瘤术后复发 2.冠心病 今郑海燕主刀医师查房示：根据患者颅脑增强MRI、眼科视野等检查结果，患者颅脑肿瘤诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行经颅脑肿瘤切除术，完善术前谈话签字及风险评估。术前予以头孢呋辛预防感染，术后ICU监护对症治疗。 + + +2024年1月10日09时19分 + + +" +6338437,5,常**,男,骨科,掌骨骨折;掌骨骨折,2024/1/9 8:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:37 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左手肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，左手肿胀畸形，局部压痛。皮温升高。患肢屈伸活动受限。余左手各指活动可，感觉活动尚可，末梢血运可。 + 辅助检查：暂无 + 当前诊断：1.左手第3、4掌骨基底部骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年男性，因“外伤后左手疼痛2天”入院，左手肿胀畸形，局部压痛。皮温升高。患肢屈伸活动受限。余左手各指活动可，感觉活动尚可，末梢血运可。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + +2024年1月9日08时39分 + + +2024年1月9日08时57分" +30829,9,王**,男,普外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;阑尾恶性肿瘤;阑尾炎;哮喘,2024/1/8 7:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，07:59 术前主刀医师查房记录 + 无殊，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右下腹压痛，其余腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。(2024-01-07 15:49)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管病变。左肺支气管扩张。右肺上叶小结节影，较前2018-11-04大致相仿，建议复查。右侧叶间积液，较前减少。主动脉及冠脉钙化。附见：肝脏及左肾低密度灶。1.急性阑尾炎 2.高血压 3.冠心病 4.哮喘 今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，阑尾炎诊断明确，手术指征明确，现已完善相关检查，未见明确手术禁忌，拟今日行阑尾切除术。 + + +2024年1月8日08时05分 + + +" +1600209,24,柳**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;胎膜早破;右侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕38+周,2024/1/9 13:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，16:16 张权术前主刀医师查房记录 + 自述胎动如常。体格检查：呼吸18次/分，脉搏85次/分，体温36.7℃，血压115/70mmHg。胎心监护反应型，未及明显宫缩。院前血常规、生化常规、凝血功能等检查未见异常。(2024-01-07 17:53)羊水结晶检查：羊水结晶检查 未找到；目前诊断：孕38+周,妊娠合并肥胖，孕1次，产0次。今张权术前主刀医师查房示：1、患者，女，28岁,已婚,0-0-0-0；BMI33.95kg/O，本次因“停经38+2周，自觉阴道流液1+小时”入院。入院后羊水结晶检查结果回报提示未找到，孕妇自述阴道内无液体流出，孕妇无腹痛腹胀，无畏寒发热等不适，今复查羊水B超正常范围，目前不考虑胎膜早破，予排除诊断。孕妇现38+周，孕妇及家属慎重考虑后要求剖宫产终止妊娠，相关事宜详细告知孕妇及家属后其签字要求手术终止妊娠。现拟“社会因素”明日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：社会因素；2.手术必要性：社会因素，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻��器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，拟明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观孕妇生命体征。 + + +2024年1月8日16时21分 +张权 +2024年1月8日16时29分" +217057,7,龚**,女,泌尿外科,鼻部血管瘤;骨折术后;甲状腺结节切除术后;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/8 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，09:27 术前主刀医师查房记录 + 无腰痛、寒战发热等不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。.1、双侧输尿管结石伴有积水和感染；2、甲状腺结节切除术后；3、左侧下肢骨折术后；4、鼻部血管瘤术后今张诚主刀医师查房示：今患者入院第一天，现双侧输尿管结石伴有积水和感染诊断明确，具备手术指征，完善相关检查，排除手术禁忌，明日行经尿道双侧经尿道输尿管/肾盂激光碎石取石术+双侧D-J管置入术 ，术前予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次 预防感染，待术续观 + +张诚 +2024年1月8日09时31分 + + +" +6338792,3,李**,男,急诊医学科,高血压;基底动脉闭塞;脑梗死;脑积水,2024/1/8 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，06:10 术后主刀查房兼急诊术前术前主刀医师查房记录 + 患者意识水平较前恶化。 患者昏迷状态，GCS 1+1+5，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。 颈部CTA提示基底动脉闭塞。 诊断：1.急性后循环脑梗死，基底动脉狭窄伴急性闭塞 2.高血压病 今盖世英主刀医师查房示：患者基底动脉再次闭塞，考虑残留狭窄导致，取栓手术指征存在，病情告知患方后急诊安排手术治疗。 + +2024年1月8日10时11分 " +227359,14,骆**,女,泌尿外科,低蛋白血症;肺结节;高血压;肾输尿管结石伴有积水和感染;食管裂孔疝;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/8 10:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，18:20 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-07 18:18)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水。胆囊炎考虑。附见：肠系膜脂膜炎考虑。左肾形态欠规则，局部实质变薄。膀胱憩室。左侧腹股沟疝。腹腔少量积液。两侧胸腔积液，邻近部分肺不张。食管裂孔疝。左侧髋关节融合，右侧股骨头形态失常，右髋关节脱位。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。1.右肾输尿管结石伴积水和感染 2、高血压 3、低蛋白血症 4、肺结节 5、食管裂孔疝今张诚主刀医师查房示：患者急诊入院，CT平扫检查提示：右侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水。现手术指针明确，拟行经尿道输尿管支架置入术(右), 予★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次 控制感染，★间苯三酚注射液 80毫克 静脉注射 每日二次 对症治疗，待术续观 + +张诚 +2024年1月7日18时21分 + + +" +6338801,3,徐**,男,骨科,高血压;高脂血症;跟骨骨折;痛风;腰椎骨折;腰椎骨折L1,2024/1/10 8:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:18 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右侧跟骨肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：胸背部压痛明显，棘突旁压痛，叩击痛阳性，双下肢活动可，右足部肿胀，压痛明显；双下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.腰椎骨折（L1） 2.右跟骨骨折 3.高血压病 4.高脂血症 5.高尿酸血症 痛风 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右侧跟骨粉碎性骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手���方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月10日08时19分 + +" +6338837,3,徐*,男,骨科,Lisfranc损伤;外伤;跖骨骨折;跖骨骨折,2024/1/10 8:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:43 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左下肢肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左膝关节压痛，左足背肿胀，左足各足趾感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.左足第2-4跖骨头骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年男性，因“车祸致左下肢疼痛半小时”入院，患者左足第2-4跖骨头骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月10日08时44分 + +2024年1月10日08时46分" +304606,8,陈**,女,普外科,肠梗阻;肠梗阻;高血压;胃术后,2024/1/8 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:24 术前主刀医师查房记录 + 腹胀腹痛神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，脐周压痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。(2024-01-07 17:05)行全腹部CT平扫检查提示：粪石性小肠梗阻。附见：两侧输卵管术后改变。(2024-01-08 01:58)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿蛋白质 ±↑，尿酮体 1+↑，上皮细胞 30.1/μL↑；(2024-01-08 06:22)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，血小板平均体积 11.4fl↑；(2024-01-08 07:03)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 58.8g/L↓，白蛋白 35.2g/L↓，C反应蛋白 6.1mg/L↑，肌酐(急) 37μmol/L↓，总钙(急) 1.97mmol/L↓；(2024-01-08 07:24)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.42↑；(2024-01-08 07:26)凝血全套(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑，纤维蛋白原 3.56g/L↑，D-二聚体 0.52mg/L FEU↑； 1.小肠梗阻 2.高血压 3.胃大部切除术后 4.绝育术后 今洪强副主任医师兼主刀医师查房示：患者因“剑突下疼痛1天”入院。辅助检查：(2024-01-07 17:05)行全腹部CT平扫检查提示：粪石性小肠梗阻。附见：两侧输卵管术后改变。，患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟今日行小肠切除术手术治疗，告知患者及家属手术情况及相关风险，注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 执行一次抗感染，积极行术前准备。续观。 + + +2024年1月8日08时26分 + + +" +1518868,8,楼**,男,普外科,肛裂;肛裂;肛周脓肿;肛瘘,2024/1/9 9:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，09:07 术前主刀医师查房记录 + 肛门疼痛神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。肛周皮赘，后缘肛裂，可及脓肿，指诊未及明显质硬肿物，指套无染血(2024-01-08 20:29)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 3+↑；(2024-01-08 20:29)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿蛋白质 ±↑；(2024-01-08 20:29)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿胆原 1+↑；(2024-01-08 20:29)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酮体 3+↑；(2024-01-08 20:29)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞 273.8/μL↑；(2024-01-08 20:29)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞 45.7/μL↑；1.肛裂 2.肛瘘 3.肛周脓肿今洪强副主任医师查房示：患者因“肛门疼痛10天 ”入院。昨日完善盆腔MRI，患者肛瘘、肛裂明确，拟明日行肛瘘切除术或肛瘘挂线术、肛裂切除术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年1月8日09时09分 + + +" +783845,3,何**,男,骨科,跟骨骨折;肾囊肿;外��;骰骨骨折,2024/1/10 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:27 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。右足局部可见肿胀。右足局部压痛，皮温升高。足各足趾感觉活动尚可，末梢血运可 + 检查检验：(2024-01-09 08:03)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：右肾多发囊肿。 + 当前诊断：1.右侧跟骨粉碎性骨折 2.右侧骰骨撕脱骨折 3.高血压 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年男性，因“外伤致右足肿胀疼痛5小时”入院，患者右跟骨严重粉碎性骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月9日08时28分 + +" +6338866,3,周**,男,骨科,外伤;乙型肝炎病毒携带者;胫骨骨折,2024/1/10 8:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:22 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右侧脚踝肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。见右侧脚踝处压痛，局部可见肿胀，右足各足趾感觉活动尚可，末梢血运可 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右侧胫骨下段多发骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年男性，因“外伤致右侧脚踝疼痛7小时”入院，患者右侧胫骨下段多发骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月10日08时23分 + +2024年1月10日08时25分" +288713,26,陈**,女,产科,产2次;产后出血;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈2圈;妊娠合并多发子宫肌瘤;妊娠合并子宫瘢痕;室性早搏;胎膜早破;胎膜早破;孕38周;孕4次;重度贫血,2024/1/8 17:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，03:55 术前主刀医师查房记录 + 自述胎动如常，少量阴道流液。体格检查：生命体征平稳，体温正常，神志清，精神可，腹软，无压痛。双下肢活动自如，胎心监护反应型。辅助检查暂无。目前诊断：胎膜早破，妊娠合并子宫瘢痕，孕4次，产1次，孕38周。今吴凌凌术前主刀医师查房示：患者，女，32岁,已婚,1-0-2-1；2014年行剖宫产史；本次因“停经38周，阴道流液2小时 ”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查无补充，目前诊断同上。今孕妇生命体征平稳，少量阴道流液，无腹痛腹胀，无阴道流血，胎心监护有反应型。因孕妇合并子宫瘢痕，关于分娩方式：1.经阴道分娩：疤痕子宫并非剖宫产的绝对指征，但经阴道分娩有发生子宫破裂风险，故可适当放松剖宫产指征。2.经剖宫产分娩：剖宫产存在麻醉及手术相关并发症，相关事宜详细告知孕妇及家属后其签字要求剖宫产终止妊娠。现拟“妊娠合并子宫瘢痕”今日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩时可能出现子宫破裂风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察���道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。拟急诊行“子宫下段横切口二次剖宫产术”。完善术前准备，继观预防生命体征及腹痛情况。 + +2024年1月8日04时00分 + +2024年1月8日04时01分" +212692,20,李*,女,普外科,肺结节;高血压;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺术后;贫血,2024/1/9 9:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，09:51 吴成军主任医师代术前俞志勇主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。；目前诊断：1、甲状腺峡部结节 2、左侧甲状腺癌术后 3、高血压病 4、右肺结节 5、贫血。今吴成军主任医师代俞志勇主刀医师术前查房示：患者甲状腺峡部结节 2、左侧甲状腺癌术后，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，拟明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月9日09时51分 + + +" +65111,28,刘**,男,普外科,肛周脓肿;肛周脓肿;肛瘘;结肠息肉,2024/1/9 8:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:15 术前主刀医师查房记录 + 肛门肿痛1周 肛右后局部肿物，压痛。1.肛周脓肿 2.结肠息肉 3.左侧腮腺切除术后今王统玲主治医师查房示：患者肛周肿物，压痛，要求手术治疗，今日行肠镜检查，若无明显异常拟定明日手术，做好术前准备。 + + +2024年1月9日08时19分 + + +" +663568,20,张*,男,耳鼻咽喉科,鼻出血;鼻出血;鼻息肉;真菌性鼻窦炎,2024/1/9 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:49 术前主刀医师查房记录 + 反复左侧鼻出血。呼吸：20次，脉搏：92次，体温_耳表：36.7℃，血压high：112mmHg，血压Low：68mmHg，氧饱和度：96%，专科：左鼻填塞物在位。诊断：左鼻出血；左鼻腔肿物今何建国副主任医师查房示：结合病史、查体及辅检，目前考虑上述诊断，需与鼻腔内翻性乳头状瘤等相鉴别。患者反复鼻出血，填塞效果不佳，拟行急诊探查+止血+鼻腔肿物切除手术，术前检查未见明显手术禁忌，嘱术前禁食水，完善谈话签字。 + + +2024年1月9日08时51分 + + +2024年1月9日08时56分" +914754,16,傅**,女,脊柱外科,高血压;剖腹产术后;腰椎管狭窄;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛,2024/1/10 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，10:06 术前主刀医师查房记录 + 腰痛伴左下肢放射痛，NRS：3。 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；L45棘突压痛，无明显棘突旁压痛，叩痛阳性，屈伸活动受限，双下肢感觉活动无明显减。双下肢活动可，双侧髂腰肌力Ⅴ级，双侧股四头肌力Ⅴ级，双侧胫前肌力Ⅴ级，双侧拇背伸肌力减弱，双侧拇跖屈肌力Ⅴ级，双下肢感觉基本正常，双下肢直腿抬高试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双下肢跟腱反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 (2024-01-09 12:24)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L3/4椎间盘膨出；L4/5椎间盘膨突。L5/S1椎间盘突出（左后型）。腰椎退行性变。附见：右肾低密度灶。两侧骶髂关节致密性骨炎考虑。(2024-01-09 09:11)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流； 心动过缓； 心包微量积液；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；3. 肝胆胰超声未见明显异常；4. 双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 + 诊断：1.腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛（L5S1，左侧） 2.腰椎管狭窄 2.高血压病 3.剖腹产术后 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下腰椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年1月10日10时12分 + + +2024年1月10日10时15分" +143287,36,胡*,女,产科,产1次;单胎活产;肺部恶性肿瘤术后;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕身;妊娠合并慢性高血压;妊娠合并贫血;胰岛素抵抗;右侧输卵管系膜囊肿;孕2次;孕37+周;孕38+周,2024/1/9 10:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，15:10 术前主刀医师查房记录 + 孕妇无不适。血压128/78mmHg，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。目前诊断：妊娠合并慢性高血压，胰岛素抵抗，妊娠合并贫血，肺部恶性肿瘤术后，孕2次，产0次，孕38+周。今吴丽燕副主任医师查房示：孕妇今孕38+2周，妊娠合并慢性高血压，在阴道分娩过程中可能出现血压控制不佳，子痫发作，出现胎盘早剥等紧急情况，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，拟明日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：妊娠合并慢性高血压。手术必要性：妊娠合并慢性高血压，孕妇及家属强烈要求剖宫产；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + + +2024年1月8日15时16分 + + +2024年1月8日15时20分" +1513380,22,傅**,男,神经外科,颅骨肿瘤;细支气管炎;脂肪瘤,2024/1/9 14:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，15:00 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征：呼吸：17次，脉搏：75次，体温_耳表：36.8℃，血压high：112mmHg，血压Low：65mmHg，查体同前； 诊断：1.左额颅骨肿瘤考虑 2.细支气管炎今莫俊副主任医师术前主刀查房示：患者左额部隆起，自诉外院检查提示“额骨肿瘤”，今完善颅骨CT示肿块位于皮下，非骨性密度，脂肪瘤可能，再次告知患者及家属病情相关，可予保守治疗，观察随诊，患者要求手术治疗，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行头皮肿块切除术，待手术。 + +2024年1月9日15时01分 + +" +1126921,21,龚**,女,疼痛科,带状疱疹性神经痛;带状疱疹性神经痛;结肠术后;神经病理性疼痛;腰椎间盘突出,2024/1/8 12:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，12:03 术前主刀医师查房记录 + 左大腿再发疼痛1月，痛觉过敏明显，NRS：3分。查体：神志清晰，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈部淋巴结可及，颈部肿胀，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及明显音，心音可，律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，腹壁静脉曲张可见，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。左大腿局部痛觉过敏，左大腿未见明显皮损改变及色素沉着。(2024-01-08 08:44)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5+SV1=4.369 mV）。(2024-01-08 09:48)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 77.5%↑，淋巴细胞百分比 15.5%↓，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，血小板体积分布宽度 9.9%↓；(2024-01-08 10:45)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.59mmol/L↑，脂蛋白α 383.3mg/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 122.9U/L↑，血清淀粉样蛋白A 19.92mg/L↑，超敏C反应蛋白 9.1mg/L↑，估计肾小球滤过率 88ml/min・1.73m2↓。诊断：带状疱疹性神经痛，腰椎间盘突出，神经病理性疼痛，结肠术后。今郭剑术前主刀医师查房示：患者目前诊断明确，目前体温、尿常规及炎症指标可，排除手术禁忌，拟明日行脊神经根脉冲射频术，做好术前准备。 + + +2024年1月8日12时03分 + + +2024年1月8日12时10分" +1179694,7,陈**,男,普外科,2型糖尿病;背部脓肿;背部脓肿;肛瘘术后;高血压,2024/1/8 12:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，12:00 术前主刀医师查房记录 + 背部疼痛神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。背部可及一直径15cm突起圆形肿块，质韧，皮肤张力高，触之波动感，皮温升高，压痛明显。(2024-01-08 08:13)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 脂肪肝 左肝内偏高回声，血管瘤考虑； 胆囊多发息肉；2. 背部皮下液性暗区，脓肿考虑。(2024-01-08 08:36)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.045↑，尿葡萄糖 4+↑；(2024-01-08 09:34)血常规(血液学检验)：白细胞计数 11.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 76.5%↑，中性粒细胞绝对值 9×10^9/L↑，红细胞体积分布宽度 11.9%↓，血小板计数 395×10^9/L↑，血小板压积 0.36%↑；(2024-01-08 10:49)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 9.87mmol/L↑，甘油三酯 5.8mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.68mmol/L↓，游离脂肪酸 776μmol/L↑，肌酸激酶 30U/L↓，乳酸脱氢酶 252U/L↑，总胆汁酸 10.2μmol/L↑，肌酐 32μmol/L↓，尿酸 184.3μmol/L↓，超敏C反应蛋白 6.9mg/L↑；(2024-01-08 11:08)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 17.01mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.43↑；(2024-01-08 11:46)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.18↓，神经元特异烯醇化酶 21.15ng/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.5ng/ml↑；1.背部脓肿 2.糖尿病 3.高血压 4.肛瘘术后今洪强副主任医师查房示：患者因“背部红肿热痛15天余”入院。辅助检查：(2024-01-08 08:13)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 脂肪肝 左肝内偏高回声，血管瘤考虑； 胆囊多发息肉；2. 背部皮下液性暗区，脓肿考虑。，患者背部脓肿明确，予以使用经验性拉氧0.5g抗感染治疗，拟明日行脓肿切除术，术中完善脓液细菌培养，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年1月8日12时02分 + + +" +281671,6,姚**,女,骨科,肺结节;肩袖损伤;肩袖损伤;肩撞击综合征;主动脉粥样硬化,2024/1/8 12:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，09:00 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右肩疼痛不适 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。 (2024-01-08 10:45)生化常规(生化检验)：血清淀粉样蛋白A 112.81mg/L↑，超敏C反应蛋白 12.6mg/L↑； + 目前诊断：1.右侧肩袖损伤 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月9日09时00分 + + +" +26049,44,童**,女,普外科,白内障术后;静脉曲张术后;下肢静脉曲张伴静脉炎;乙肝表面抗原阳性;子宫肌瘤术后;左侧髂静脉狭窄;左髂静脉支架植入术后,2024/1/9 7:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，16:00 术前主刀医师查房记录 + 病人诉左下肢瘙痒伴持续性胀痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢切口愈合良好，小腿段局部硬结，皮肤色素沉着脂质硬化。今日暂无检查检验结果更新。诊断： 1.左侧髂静脉狭窄 左髂静脉支架植入术后 2.左下肢静脉曲张伴静脉炎 静脉曲张术后 3.子宫肌瘤术后 4.白内障术后。 + 今朱越锋主刀及吴劲进主治医师查房示：患者78岁老年女性，左侧髂静脉狭窄，手术指征存在，且患者及其家属手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟明日局麻下行左侧髂静脉支架置入术 ,手术预期去除曲张静脉、缓解症状，做好术前准备。 + +2024年1月9日16时56分 + + +2024年1月9日16时58分" +1353188,7,���**,女,普外科,结扎输卵管绝育;阑尾脓肿治疗后;阑尾脓肿治疗后;慢性阑尾炎,2024/1/8 12:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，12:10 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。.1.慢性阑尾炎 阑尾脓肿治疗后 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.输卵管结扎术后今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜阑尾切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年1月8日12时11分 + + +" +886366,20,周**,男,泌尿外科,肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄;输尿管狭窄,2024/1/8 14:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，14:42 术前主刀医师查房记录 + 右侧输尿管狭窄伴积水神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。2024-01-01 16:23)行全腹部CT平扫检查提示：右肾及输尿管上中段扩张，请结合临床病史。附见：肝脏钙化灶。前列腺增大。胃腔致密影。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-01-07 16:12)行CTU(双肾,输尿管,膀胱)增强检查提示：右侧输尿管中段结石伴输尿管狭窄，以上尿路扩张积水。右肾灌注不良。右肾小结石。附见：肝脏钙化灶。前列腺增大。胃腔致密影。 1、右侧输尿管狭窄伴积水 2、右侧输尿管结石 3、右肾结石 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月8日14时43分 + + +" +1696660,10,郑**,男,放射科,肝恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;肝囊肿;肾囊肿;胰腺内分泌的恶性肿瘤,2024/1/9 9:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，09:26 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。(2024-01-09 10:13)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶一支气管内小黏液栓；两肺散在实性结节，较前（2023-12-07）相仿，请随诊。右肺中叶纤维灶。附见：右侧腋窝血管局部增粗及淋巴结影。心血管腔密度减低、低蛋白血症考虑。肝脏钙化灶；肝脏多发低密度影，结合患者病史，部分转移瘤考虑，建议完善检查。1.胰腺癌肝转移 2.胰腺神经内分泌肿瘤 3.双肾囊肿 4.肝内多发小囊肿今胡吉波主刀医师查房示：患者1月余前因发现肝脏多发占位至我院就诊，行肝动脉化疗栓塞术。患者因腹泻3月前于外院行腹部增强CT提示胰腺肿物，肝占位病变，遂至上海外院行肝脏穿刺，病理提示神经内分泌肿瘤。现患者tace术后1月余，现感腹部不适，无便血等不适，患者为求进一步诊治，至我院就诊，门诊拟“肝恶性肿瘤”收住入院。患者诊断明确，拟定于明日行肝动脉化疗栓塞术。 + + +2024年1月9日14时01分 + + +" +101469,10,姚**,女,普外科,肝恶性肿瘤个人史;结肠恶性肿瘤;结肠肿瘤术后;手术后恶性肿瘤化学治疗,2024/1/8 12:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，12:09 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），腹部手术切口愈合良好，未触及包块，肝脾肋下未触及。 1、结肠恶性肿瘤 2、胆囊术后 3、肝恶性肿瘤个人史今洪强副主任医师及吴劲进（主刀）主治医师查���示：患者因“术后1月”入院。辅助检查：未见明显手术禁忌，患者需要长期化疗，拟置入输液港，手术指征明确，排除手术禁忌后，拟明日输液港置入手术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年1月8日12时11分 + + +" +1734504,5,杨*,女,口腔科,根尖囊肿;下颌骨囊肿,2024/1/8 11:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，11:10 术前主刀医师查房记录 + 患者“发现下前牙根尖囊肿6月”查：患者颜面部正常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生一般，舌体运动自如。32-41未及牙松动，31、32颊侧根尖粘膜隆起，质地较韧，界限清晰，扪诊不适。颌下及颈部未及明显淋巴结肿大，其余口腔颌面部未见明显异常。2024-1-2我院CBCT示：31、41、32根管内高密度影像，41、31、32根尖低密度影。诊断为：左下颌骨囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月8日11时42分 + + +" +901015,14,徐**,女,骨科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺肿;双足[外翻;双足[外翻,2024/1/9 8:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:29 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉双足[外翻。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。双下肢等长，双足肌力无殊，感觉无异常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，双足[严重外翻，与其余脚趾重叠，关节变性，无局部红肿，无皮肤破溃。(2024-01-08 08:02)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5=2.919 mV）； ；3.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床。(2024-01-08 08:08)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1. 肝内脂质沉积；2. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-08 09:04)行胸部正位检查提示：两肺支气管病变。(2024-01-08 10:28)行双足CT平扫检查提示：双足[外翻。双足爪形趾，部分趾趾关节及第2-3趾跖关节半脱位。双足部分骨质边缘骨质增生。 +诊断：1.双足[外翻 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.甲状腺肿大 4.高血压 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者双足[外翻诊断明确，存在手术指征，完善相关检查未见明显手术禁忌症，告知患者及家属相关手术风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月9日08时33分 + + +" +1741225,5,陈*,女,心胸外科,肺结节;肺肉芽肿,2024/1/8 16:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，16:20 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-03 16:10)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶外段结节，良性病变考虑，请结合临床。两肺多发纤维增殖钙化灶。 1.右肺中叶外段结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月8日16时21分 + + +" +1038496,4,季**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺肿物;高血压,2024/1/11 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:28 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛���反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1.肺占位 （肿瘤考虑 T1N0MO期 Ia期？） 2.高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺占位1周”入院，影像学提示右肺结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月9日08时29分 + + +" +1729553,10,李**,男,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎术后;肢体麻木,2024/1/10 10:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，10:44 术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 主诉：左下肢麻木疼痛，NRS：3。 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；L45棘突压痛，无明显棘突旁压痛，叩痛阳性，屈伸活动受限，双下肢感觉活动无明显减。双下肢活动可，双侧髂腰肌力Ⅴ级，双侧股四头肌力Ⅴ级，双侧胫前肌力Ⅴ级，双侧拇背伸肌力减弱，双侧拇跖屈肌力Ⅴ级，双下肢感觉基本正常，双下肢直腿抬高试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双下肢跟腱反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 (2024-01-09 17:13)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L4/5椎间盘术后改变，术区局限性积液考虑，建议复查。L3/4、L5/S1椎间盘变性伴膨出。腰椎退行性改变。L1/2椎间盘变性。附见：肝内外胆管略扩张。左肾低密度灶。(2024-01-09 11:38)行腰椎MR平扫检查提示：L4/5椎间盘术后改变，术区积液并皮下软组织水肿。L1/2、L2/3、L3/4、L5/S1椎间盘变性伴膨出；椎管轻度狭窄。 ；腰椎退行性改变，L3-S1椎角炎考虑。附见：右肾T2WI高信号灶。T12/L1椎间盘突出、变性。(2024-01-09 09:29)凝血功能全套(血浆)(血液学检验)：凝血酶原时间 12.7s↑，D-二聚体 0.81mg/L FEU↑；(2024-01-08 11:20)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 75.8%↑； + 诊断：1、腰椎管狭窄 2、腰椎间盘突出 3、腰椎术后 + 今刘伟主刀兼代主治医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年1月10日10时45分 + + +2024年1月10日10时46分" +1296387,12,卢**,女,神经外科,鼻窦炎;三叉神经痛;三叉神经痛;中度贫血,2024/1/11 10:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，10:43 术前主刀医师查房记录 + 右侧面部发作性疼痛 +神志清，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。(2024-01-10 08:43)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑CT平扫未见明显异常。附见：鼻窦炎。(2024-01-09 10:59)行三叉神经MRI检查提示：右侧三叉神经与同侧小脑上动脉分支关系密切，请结合临床。附见：左侧永存三叉动脉。(2024-01-09 12:09)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在炎性纤维灶考虑，对比2022-06-22片大致相仿。两肺少许纤维增殖灶。主动脉钙化。 +1.右侧三叉神经痛（第II、III支）。 +今陈毅力主刀医师查房示：患者一般状况可，诉偶有右侧面部发作性疼痛，继续予以止痛治疗，患者手术意愿强烈，继续完善相关检查，排除手术禁忌后，拟明日行微血管减压术。 + +陈毅力 +2024年1月10日10时45分 + + +" +260891,58,杨**,女,妇科,肺结节;宫颈息肉;甲状腺结节;卵巢肿瘤;女性盆腔炎性疾病后遗症;轻度贫血;肾囊肿;双侧输卵管绝育术后;双侧输卵管系膜囊肿;心律失常;阴道后壁膨出I度;阴道前壁膨出I度;脂肪肝;子宫内膜癌IA期;子宫脱垂I度（轻型）;左侧腹股沟疝;左侧卵巢颗粒细胞瘤IA期;左侧输卵管积水;左下肢静脉血栓形成（已好转）,2024/1/9 17:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，12:43 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。生命体征平稳，一般情况可。(2024-01-08 10:40)行全腹部CT增强检查提示：左侧附件区囊实性占位，建议MRI增强检查。子宫强化欠均，宫颈稍饱满，宫腔积液考虑，请结合MRI检查。胆囊可疑细小结石。胰体部局限性脂肪浸润考虑。脾内低密度灶，脉管源性病变考虑。左肾囊肿。右侧附件区囊性灶，待鉴别卵巢囊肿或生理性改变。左侧输卵管积水扩张。左侧腹股沟疝。盆腔少量积液。附见：右侧臀部皮下钙化灶。(2024-01-09 11:09)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 55～104次/分（平均：71次/分）。 2.房性早搏共409次，占总心搏数的0.5%，其中短阵房性心动过速17阵，最长持续22个心搏，成对房早18对，单发房早247次，偶呈未下传，共检测到1次三联律发生。目前诊断：盆腔包块：卵巢肿瘤？子宫脱垂I度（轻型），阴道前壁膨出I度，阴道后壁膨出I度,输卵管积水，双侧输卵管绝育术后，肺结节，甲状腺结节，脂肪肝，心律失常，肾囊肿，左侧腹股沟疝。今朱斌主任医师查房示：患者术前检查已完善，修正诊断如上，依据《2021 NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第1版）解读》，现附件区包块卵巢恶性肿瘤不能完全排除，合并绝经后出血，不能排除内膜病变，首选手术治疗（肿瘤细胞减灭术），尽可能切除所有原发灶和转移灶。手术途径有①开腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；②腹腔镜手术，虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况，患者及家属表知情理解，要求开腹手术。目前相关检查未见手术禁忌，术前准备已完善，拟明日行“经腹全子宫切除术，双附件切除术，备卵巢肿瘤全面分期手术（包括大网膜切除术，腹膜多点活检，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术备阑尾切除术），备卵巢肿瘤减灭术，备盆腔粘连松解术”。手术指征：附件区肿物，性质不明，卵巢恶性肿瘤考虑；手术必要性：附件区肿物，性质不明，卵巢恶性肿瘤考虑；手术预期：肿瘤减灭。术中及术后可能发生的情况：术中：临近肠道及泌尿道损伤可能，必要时专科医生上台修补；为尽可能切除病灶，可能需要切除部分肠管、膀胱、部分肝脏、脾脏、膈肌、胆囊、部位胃等可能，需要请其他科医生协助手术，并行肠道吻合，腹壁造瘘等手术；术中发生较大血管破裂的风险，导致大出血，严重时甚至可能危及患者生命。术后：1.术后慢性盆腔痛可能；必要时需门诊治疗；2.子宫切除术后丧失生育能力；3.术后阴道残端、皮肤切口等愈合不良、延迟愈合可能，阴道残端出血，术后感染等；4.术后卵巢功能下降，围绝经症状提前出现可能；5.术中尽可能切除肉眼可见病灶，但无法切除所有病灶，术后复发，症状再现甚至加重可能；6.目前考虑卵巢来源恶性肿瘤，但最后确诊有待病检，如考虑其他来源恶性肿瘤需要其它治疗可能；7.术后出现血栓性静脉炎、静脉栓塞、肺栓塞可能；8.术后可能发生不同程度的盆腹腔粘连，特别是肠粘连，严重时可能发生肠梗阻，必要时可能需要胃肠减压或再次手术治疗；9.患者术后可能盆腔脏器脱垂；10.术中、术后可能出现潜在疾病的发生和加重，特别是心血管疾病、脑血管意外等情况的发生，根据具体情况需要相应治疗，严重时可能危及患者生命；11.术后出血，需再次手术止血可能。防范措施：严格无菌操作，小心解剖，避免额外损伤，注意保温，温水冲洗，术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。因该手术为II类切口，感染风险高，围术期予头孢曲松钠 2克 静脉滴注一次预防感染治疗。 + +2024年1月9日12时49分 + +" +313708,28,陈*,男,普外科,胆囊息肉;胆囊息肉;乙肝,2024/1/8 11:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，11:36 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。.1.胆囊息肉 2.乙肝今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年1月8日11时37分 + + +" +1457919,6,陈**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;高血压;左乳术后,2024/1/8 18:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，15:24 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-01-08 09:49)行MRCP检查提示：胆囊多发结石；胆囊炎。胆囊管迂曲低位。肝胰壶腹区胆管稍细，其以上左右肝内胆管、肝总管、胆总管稍扩张，请结合临床。附见：左乳术后改变。肝内散在T2WI高信号影(2024-01-08 09:31)行胸部CT平扫检查提示：两肺增殖灶，建议随诊。右侧胸膜局限性增厚。附见：胆囊多发结石。左乳术后改变。(2024-01-08 09:56)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 肝内脂质沉积； 胆囊多发结石，胆囊炎(2024-01-08 09:38)血常规(血液学检验)：嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，血小板压积 0.3%↑，血小板体积分布宽度 12%↓；(2024-01-08 10:20)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑；(2024-01-08 10:31)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.2mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.95mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.97g/L↓，游离脂肪酸 954μmol/L↑，碱性磷酸酶 45U/L↓，谷氨酰转肽酶 53U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 149.6U/L↑，总胆汁酸 65μmol/L↑，胱抑素-C 1.18mg/L↑，超敏C反应蛋白 6.7mg/L↑，估计肾小球滤过率 76ml/min・1.73m2↓；(2024-01-08 10:37)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.75g/L↑，D-二聚体 0.91mg/L FEU↑；(2024-01-08 11:27)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 22.12ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 3.12ng/mL↑诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压 3.乳腺癌术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月8日15时27分 + + +" +1740983,4,金**,男,泌尿外科,盆腔囊肿;盆腔囊肿,2024/1/10 10:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，19:44 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。淋巴细胞百分比 18%↓，红细胞计数 3.85×10^12/L↓，血红蛋白测定 127g/L↓，红细胞比积测定 38.2%↓；(2024-01-10 07:01)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.04ng/ml；随机血葡萄糖 3.83mmol/L↓，总胆红素 28.1μmol/L↑，直接胆红素 7.9μmol/L↑，间接胆红素 20.2μmol/L↑，总蛋白 53.5g/L↓，白蛋白 33.6g/L↓，球蛋白 19.9g/L↓，胆碱脂酶 4.73KU/L↓，脂肪酶 101.9U/L↑，C反应蛋白 9.2mg/L↑，血淀粉酶(急) 140.3U/L↑，总钙(急) 1.98mmol/L↓；.盆腔囊肿今张诚主治医师查房示：患者主诉无明显不适，全腹部增强CT提示盆腔囊肿，囊肿较大，符合手术指征，，现已排除禁忌，拟明日行盆腔病损切除术，待术续观 + +张诚 +2024年1月8日19时47分 + + +" +1740002,5,金**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;鼾症,2024/1/8 14:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，14:13 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾。呼吸：80次，脉搏：80次���身高：164cm，体温_耳表：36.9℃，体重：74kg，血糖：7.1mmol/l，血压high：127mmHg，血压Low：91mmHg，诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，扁桃体肥大今何建国副主任医师查房示：结合患者病史、体征，现诊断明确。鉴别诊断可与扁桃体癌相鉴别。患者保守治疗效果不佳，具有手术指征。完善术前检查，排除手术禁忌。拟于明日行双侧扁桃体切除术＋UPPP术。术前予以注射用头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 执行一次预防感染治疗；待术。 + + +2024年1月8日14时15分 + + +2024年1月8日14时16分" +1739092,4,吴**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/8 15:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，15:44 术前主刀医师查房记录 + 睡眠张口呼吸。呼吸：16次，脉搏：74次，体温_耳表：36.7℃，血压high：107mmHg，血压Low：73mmHg，诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大；今何建国副主任医师查房示：结合患者病史、体征，现诊断明确。鉴别诊断可与鼻咽肉瘤、鼻咽纤维血管瘤相鉴别。患者保守治疗效果不佳，具有手术指征。完善术前检查，排除手术禁忌。拟于明日行全麻下双侧扁桃体切除+视频内镜下腺样体切除术。术前予以注射用头孢呋辛 0.3g预防感染治疗，待术。 + + +2024年1月8日15时45分 + + +2024年1月8日15时47分" +1740301,4,杨**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿;高血压;肾结石;肾囊肿;脂肪肝,2024/1/9 14:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，09:21 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-01-08 14:55)行MRCP检查提示：胆囊结石，胆囊炎。胆总管粗细不均，请结合临床。附见：左肾下极小囊性灶。(2024-01-08 16:12)行上腹部CT增强检查提示：胆囊结石，胆囊炎。肝脏囊肿。左肾囊肿。附见：食管憩室待排。(2024-01-08 11:11)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大；2. 脂肪肝 ； 胆囊多发结石，胆囊炎。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.胆囊腺肌症 3.脂肪肝 4.高血压 5.高脂血症 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月9日09时22分 + + +" +6338716,3,陈**,男,普外科,单侧腹股沟疝;高血压;甲型H1N1流行性感冒;乙肝;睾丸鞘膜积液,2024/1/9 8:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，09:12 术前主刀医师查房记录 + 左侧腹股沟可复性包块3年余左腹股沟区站立位可及一8*8厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后不可还纳。(2024-01-08 10:47)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在纤维增殖钙化灶。两侧胸膜局限性增厚。主动脉钙化。附见：左侧第10肋骨骨折伴骨痂形成。背部（SN4,IM1）皮下脂肪瘤考虑。胆囊结石。右肾低密度灶。(2024-01-08 10:56)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5= 3.027mV）。(2024-01-08 12:10)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣退行性变伴轻度返流；二尖瓣、三尖瓣轻度返流。1.左侧睾丸鞘膜积液 2.高血压 今杨晓晖副主任医师查房示：患者CT提示左侧睾丸鞘膜积液，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年1月9日09时12分 + + +2024年1月9日09时12分" +1741919,4,邵**,女,骨科,甲状腺术后;膝关节半月板撕裂;膝关节半月板撕裂,2024/1/10 8:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:33 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛2月余神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右膝关节稍肿胀，屈伸活动未见明显受限，右膝关节局部压痛（+）。肢��远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。无更新1.右膝关节半月板撕裂 2.甲状腺术后今何斌主刀医师查房示：有明确手术指征,未见明确手术禁忌症，患者要求行手术治疗,拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。患者术前vte低危，予一般预防。 + + +2024年1月10日08时33分 + + +" +1737991,5,项**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;慢性扁桃体炎,2024/1/8 15:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，15:22 术前主刀医师查房记录 + 睡眠张口呼吸。呼吸：16次，脉搏：74次，体温_耳表：36.7℃，血压high：107mmHg，血压Low：73mmHg，诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大；今何建国副主任医师查房示：结合患者病史、体征，现诊断明确。鉴别诊断可与鼻咽肉瘤、鼻咽纤维血管瘤相鉴别。患者保守治疗效果不佳，具有手术指征。完善术前检查，排除手术禁忌。拟于明日行全麻下双侧扁桃体切除+视频内镜下腺样体切除术。术前予以注射用头孢呋辛 0.45g预防感染治疗，待术。 + + +2024年1月8日15时23分 + + +2024年1月8日15时25分" +1738906,4,李**,男,普外科,甲状腺结节;右侧结节性甲状腺肿;左侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/9 16:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，16:51 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，双侧甲状腺触及，左侧颈部可及1cm肿物，右侧颈部可及1cm肿物，质韧，活动度一般，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。1.双侧甲状腺结节 +今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月9日16时51分 + + +" +1742234,4,胡**,女,普外科,肺结节;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/1/9 18:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，18:16 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，甲状腺大小正常，质地韧，左甲状腺结节 1.6cm 大小 边界不清，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。1.左侧甲状腺结节 甲状腺乳头状癌？今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月9日18时17分 + + +" +1741088,5,常**,男,骨科,半月板损伤;陈旧性膝关节软骨损伤;N窝囊肿;N窝囊肿,2024/1/9 16:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，16:21 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右膝关节未见肿胀畸形，未见皮损破溃，右膝N窝可触及一大小约2*3cm肿物，质软，压痛（-），边界清楚，无活动度。右膝关节屈伸活动未受限，右下肢感觉血供正常。术前检查检验未见明显手术禁忌。1.右膝半月板损伤 右膝关节软骨损伤 2.N窝囊肿今滕冲主刀医师查房示：患者为中老年男性，慢性病程，因“发现右膝N窝肿块3月余”入院。患者右膝N窝囊肿 半月板损伤诊断明确，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节镜下探查 半月板成形术加滑膜切除术+N窝切除术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年1月9日16时21分 + + +2024年1月9日16时48分" +1741092,7,朱**,男,普外科,高血压;下肢静脉曲张;左下肢静脉曲张伴血栓性静脉炎,2024/1/10 7:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，07:44 术前主刀医师查房记录 + 无明不适���诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢小腿内侧见一直径约2cm肿块，质地偏硬，右侧小腿可见迂曲团块，无破溃，双下肢无水肿。(2024-01-08 10:51)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左房增大(2024-01-08 10:43)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖灶考虑。附见：肝脏多发低密度灶。左肾结石。 右侧第5肋骨局部走行扭曲(2024-01-08 10:28)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张伴血栓形成；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉瓣膜功能不全；左侧髂静脉血流通畅(2024-01-08 10:46)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.29mmol/L↑，甘油三酯 2.09mmol/L↑；(2024-01-08 10:21)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.4s↑，纤维蛋白原 4.32g/L↑，D-二聚体 0.67mg/L FEU↑；目前诊断： 1.左下肢静脉曲张伴血栓性静脉炎 2.高血压今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟今日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月10日07时45分 + + +" +6338590,3,师**,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/1/9 14:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，14:56 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 (2024-01-09 10:08)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.逆钟向转位。(2024-01-09 10:22)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，白细胞 14.2/μL↑，上皮细胞 8.1/μL↑；(2024-01-09 10:51)血常规(血液学检验)：血小板体积分布宽度 11.8%↓；(2024-01-09 12:35)生化全套(生化检验)：甘油三酯 2.73mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.69mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶 7U/L↓；目前诊断：1、混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者拟明日行“痔切除术”，相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年1月9日14时57分 + + +" +530475,275,王**,女,肾病科,代谢性酸中毒;胆囊炎;反流性食管炎;肺结节;梗阻性肾病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;人工动静脉瘘血栓形成;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;十二指肠球降炎;血小板减少;血液透析;血液透析;肿瘤标记物升高,2024/1/11 11:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，11:07 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。内瘘震颤未触及，杂音消失。 辅助检查：暂无新增1、人工血管动静脉内瘘血栓闭塞 2.慢性肾病 梗阻性肾病 肾性骨病 慢性肾脏病5期贫血 代谢性酸中毒 心功能不全 血液透析 3、颈动脉硬化伴多发斑块形成 4、肾囊肿 5、肾结石 6、反流性食管炎 7、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 8、十二指肠球降炎 9、肿瘤标记物升高 10.肺结节（两肺上叶磨玻璃结节）11. 甲状腺结节（TI-RADS 3类）12.胆囊炎 13.肝素诱发血小板减少症今杨毅查房示：患者内瘘血栓形成，予溶栓后效果欠佳，拟今日局麻下内瘘扩张手术。 + + +2024年1月11日11时11分 + + +" +6338586,3,张*,男,骨科(创伤骨科病区),便秘：气滞湿阻证;骨盆骨折;颈椎骨折;颈椎骨折;肋骨骨折;脾切除术后;外伤;胸腔积液;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/2/28 13:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，13:31 术前主刀医师查房记录 + 主诉：下肢疼痛，NRS:2 + 查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，右下肢轻度水肿，双上肢肌力V级，右下肢制动牵引，左下肢肌力V级，双侧病��征未引出。 + 检查检验：(2024-02-27 11:57)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：胆囊增大；胆囊壁毛糙增厚；胆囊内胆泥淤积；胰腺体尾部及脾切除术后。(2024-02-27 09:10)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑，纤维蛋白原 5.81g/L↑，D-二聚体 2.69mg/L FEU↑；(2024-02-27 09:39)肝功能(生化检验)：直接胆红素 11.5μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 169U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 50U/L↑，碱性磷酸酶 373U/L↑，谷氨酰转肽酶 201U/L↑； + 当前诊断：1.外伤 脾破裂术后 胰腺挫伤术后 横结肠损伤 颈椎骨折 颈椎半脱位 胸椎骨折 腰椎骨折 骨盆骨折 胸腔积液 肋骨骨折 右股骨中上段骨折 2.肺部感染 3.肝功能不全 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右股骨近端干部骨折，骨折移位，目前已骨痂形成，活动受限，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月28日13时32分 + +" +1731694,7,刘**,女,普外科,肺炎;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;甲状腺结节,2024/1/7 19:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，19:32 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。(2023-12-28 11:40)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（右叶甲状腺上极结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。目前诊断：1、双侧甲状腺结节 2.右叶甲状腺乳头状癌（Bethesda VI类）。今吴成军术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断考虑，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月7日19时32分 + + +" +473693,40,朱**,男,心血管内科,低钾血症;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/1/8 11:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，08:18 术前金烈主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸促，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，闻及干性罗音及哮鸣音，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。辅检：暂无新增诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压2级，很高危 3.乙肝表面抗原阳性今术前金烈主刀医师查房示：患者中年男性，急性病程，因胸痛1周余入院，既往高血压病史，外院冠脉CT提示：前降支管腔中度狭窄，50-75%左右，冠心病诊断明确。完善术前检查未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月8日08时21分 + + +2024年1月8日12时15分" +285120,11,朱**,男,心胸外科,肺大疱;气胸;气胸,2024/1/8 9:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，12:37 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2023-12-23 义乌复元医院)胸部CT平扫示：右侧气胸，肺组织压缩约50%。诊断：右侧自发性气胸今翁贤武主刀医师查房示：患者因“右侧胸闷胸痛半月余”入院，影像学提示右侧气胸，肺组织压缩约50%，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右上肺大泡切除”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月7日12时39分 + + +" +315870,44,陶**,男,普外科,肠梗阻;胆囊切除术后状态;结肠恶性肿瘤;结肠肿瘤;消化道出血;心房颤动,2024/1/9 14:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，14:49 术前主刀医师查房记录 + 患���诉有腹泻，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块，双下肢无水肿，神经系统查体阴性。(2024-01-09 13:36)行全腹部CT平扫检查提示：结肠肝曲结肠癌首先考虑，近端梗阻，升结肠及小肠远段扩张积液，较前2023-12-28稍好转，远端结、直肠较多积气、积液较前好转，请结合临床。胆囊未见显示，肝内外胆管略扩张。右肾囊肿。脐尿管结石。胃管置入。附见：两侧胸腔积液；两肺下叶少许炎性病变考虑。1.结肠恶性肿瘤 2.肠梗阻 3.房颤 4.胆囊切除术后。今吴成军主刀医师查房示：患者今日诉有腹泻，今日复查腹部ct示近端梗阻，今日急诊行造瘘术，完善术前检查，与家属谈话签署知情同意书。 + + +2024年1月9日14时50分 + + +" +6304345,7,黄**,女,普外科,高脂血症;高脂血症;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;胃炎,2024/1/7 19:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，19:24 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。辅助检查：(2024-01-02 15:37)行双侧颈部淋巴结彩超检查/甲状腺彩超检查+超声弹性成像检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶上极近峡部结节及右叶中极两枚结节 TI-RADS 4b类，峡部结节及左叶中下极结节 TI-RADS 4a类 余结节 TI-RADS 2-3类）。目前诊断：1.双侧甲状腺结节 2.胆囊切除术后今吴成军术前主刀医师查房示：患者双侧甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月7日19时25分 + + +" +1419658,9,赵**,男,泌尿外科,包皮过长;阴茎挫伤;阴茎挫伤,2024/1/8 17:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-07，17:09 术前主刀医师查房记录 + 偶有疼痛。查体同前。阴茎挫伤今黄光毅主刀医师查房示：患者初步诊断明确，阴茎海绵体白膜损伤待查，拟明日手术，嘱做好术前准备 + +黄光毅 +2024年1月7日17时15分 + + +" +1539792,5,陈**,男,神经外科,肺结节;肝功能不全;高脂血症;前列腺钙化灶;三叉神经痛;三叉神经痛;上颌窦炎;肾囊肿,2024/1/8 13:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，13:54 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征：呼吸：20次，脉搏：83次，体温_耳表：36.3℃，血压high：141mmHg，血压Low：88mmHg，神经查体未见明显异常； 诊断：1.左侧三叉神经痛 （第II支）2.肝功能不全 3.高脂血症 4.右侧上颌窦炎今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者 左侧三叉神经痛 （第II支）诊断基本明确，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行左侧三叉神经微血管减压术+颅骨修补术+手术中神经生理监测，待手术。 + +2024年1月8日13时54分 " +59430,69,黄**,男,口腔科,根尖囊肿;下颌骨囊肿,2024/1/8 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，10:30 术前主刀医师查房记录 + 患者“发现下颌根尖囊肿6月”查：患者颜面正常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生一般，舌体运动自如。31-42未及明显松动，颊侧根尖区扪诊不适。颌下及颈部未及明显淋巴结肿大，其余口腔颌面部未见明显异常。2023-12-26 我院CBCT示：33-41根尖低密度影，31、41牙根吸收诊断为：左下颌骨囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月8日10时31分 + + +" +45620,22,王**,女,骨科,胆囊结石伴胆囊炎;骨质疏松;股骨粗隆间骨折;颈总动脉斑块;外伤,2024/1/9 9:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，09:09 术前主刀医师查房记录 + 主诉：髋部肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm��对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。见左下肢畸形，局部可见肿胀。左下肢局部压痛，皮温升高。左大腿局部可及骨擦音、骨擦感，左踝活动可，左足各足趾感觉活动尚可，末梢血运可 + 检查检验：(2024-01-08 10:47)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 肝实质回声增粗，血吸虫肝病待排，请结合病史； 胆囊壁偏高回声，腺瘤？其他？； 胆囊结石，胆囊炎； 双肾结晶；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 主动脉瓣退行性变伴狭窄（轻度）返流（轻度） 主动脉硬化； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过缓；4. 双下肢动脉硬化伴散在斑块形成； 左下肢肌间静脉血栓形成。 + 当前诊断：1.左股骨粗隆间骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年女性，因“外伤致全身多处疼痛7小时”入院，患者左股骨粗隆间骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月9日09时10分 + +" +203646,47,虞**,女,骨科,肺动脉高压;高血压;颈总动脉斑块;脑梗死个人史;尿路感染;心功能不全;主动脉狭窄;肱骨骨折;肱骨骨折(左);髋关节置换术后,2024/1/10 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:31 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左上肢肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。见左上肢畸形，可见肿胀，左上肢局部可及骨擦音、骨擦感。左手感觉活动尚可，末梢血运可 + 检查检验：(2024-01-09 15:59)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 主动脉瓣钙化性病变：主动脉瓣重度狭窄伴轻中度关闭不全；2. 二尖瓣钙化性病变：二尖瓣中度狭窄伴轻度关闭不全；3. 左房增大，左室收缩功能及流量恢复正常（Simpson'sLVEF:79.8%）；4. 三尖瓣少量反流，肺动脉压轻度升高（收缩压约49mmHg，平均压约25mmHg）； + 当前诊断：1.左肱骨骨折 2.心功能不全 3.高血压 4.脑梗死个人史 5.双髋关节骨折术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年女性，因“摔倒致左手疼痛伴活动受限半天”入院，患者左肱骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月10日08时32分 + +" +1744286,3,丁**,男,骨科,陈旧性脑梗死;高血压病2级（中危）;肩袖损伤;肩袖损伤;糖尿病,2024/1/14 13:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，13:09 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节轻度压痛（+），外展上抬明显受限，右上肢肢端感觉血运无殊。术前未见明显手术禁忌。1.右肩袖损伤 2.高血压病 3.脑梗个人史 4.肺结节 间质性肺病 5.脂肪肝今1.右肩袖损伤 2.高血压病 3.脑梗个人史 4.肺结节 间质性肺病 5.脂肪肝查房示：患者肩关节疼痛明显，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，目前患者血糖控制平稳，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。患者既往脑梗个人史，术前完善头颅MR检查，根据结果进一步决定是否手术。 + + +2024年1月14日13时10分 + + +2024年1月14日13时38分" +1744286,3,丁**,男,骨科,陈旧性脑梗死;高血压病2级（中危）;肩袖损伤;肩袖损伤;糖尿病,2024/1/9 8:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:13 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节轻度压痛（+），外展上抬明显受限，右上肢肢端感觉血运无殊。 (2024-01-08 09:17)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-08 14:19)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶间质性肺病。两肺多发小结节，增殖灶考虑，建议随诊。右主支气管内痰栓滞留考虑。心脏饱满，升主动脉稍增宽，主动脉及冠脉钙化。附见：脂肪肝；肝脏钙化灶。脾脏低密度灶。两侧部分肋骨骨皮质欠规整。1.右肩袖损伤 2.高血压病 3.脑梗个人史 4.肺结节 间质性肺病 5.脂肪肝 今滕冲主刀医师查房示：患者71岁男性，因“车祸致右肩疼痛伴活动受限3天”收住入院。患者肩关节疼痛明显，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。患者既往脑梗个人史，术前完善头颅MR检查，根据结果进一步决定是否手术。 + + +2024年1月9日08时24分 + + +2024年1月9日08时40分" +1524319,6,周*,女,妇科,输卵管系膜囊肿;子宫肌瘤;子宫肌瘤,2024/1/10 8:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:50 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。2）妇科检查：外阴阴性，阴道畅，阴道内见少量白色分泌物，宫颈光，子宫触及大小约为7*6cm包块，无压痛及举痛，双附件无殊。辅助检查暂无。目前诊断：子宫肌瘤，左侧卵巢囊肿；今金祖坚主治医师兼主刀医师查房示：患者因“体检发现盆腔包块1年余”入院，结合患者病史及辅助检查，目前诊断同上。患者发现子宫肌瘤1年，短期内有增大趋势，性质不明，故有手术指征，建议手术。手术行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，备腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术；告知患者及家属相关情况后，要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明手术。手术必要性：若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能，肌瘤突向内膜，手术穿透内膜可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备。二级护理，术前胃肠道准备。 +金祖坚 + +2024年1月09日09时03分 + + +" +815677,14,章**,女,心胸外科,肺结节;肾囊肿;右肺恶性肿瘤,2024/1/8 16:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，16:41 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-05 11:03)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善4.5 %（绝对值增加100 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-01-05 11:32)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过缓；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 肝回声增粗；4. 左肾囊肿；5. 双侧肾上腺超声未见明显异常；6. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；7. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示双侧肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月8日16时42分 + + +" +1735573,8,武*,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/8 15:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，15:26 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：扁桃体2度，腺样体肥大。辅助检查：(2023-12-27 14:18)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.98mmol/L↑，游离脂肪酸 885μmol/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 28U/L↑，前白蛋白 168mg/L↓，碱性磷酸酶 469U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 206.5U/L↑，视黄醇结合蛋白 22.5mg/L↓；单核细胞绝对值 1×10^9/L↑；余各项化验未见明显异常，心电图、胸片阅片未见明显异常。今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“扁桃体肥大伴腺样体肥大”，应与以下疾病相鉴别：1、鼻咽肉瘤：初起症状类似增殖体肥大，后期有出血，颈部淋巴结转移或远处转移情况。活检病理可确诊。2、鼻咽纤维血管瘤：常见于10-25岁男性青年，瘤中含有丰富血管，容易出血。现患者具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予明日行扁桃体切除术、腺样体切除术，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年1月8日15时27分 + + +2024年1月8日15时30分" +748514,6,杨*,女,脊柱外科,尿路感染;贫血;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/1/8 11:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，11:17 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：左臀部及大腿疼痛 +查体及辅助检查：左下肢直腿抬高阳性；(2024-01-08 11:34)行（四肢）神经传导速度+H反射检查提示：MNCV、SNCV、F波、H反射：所查神经未见明显异常。(2024-01-08 09:35)行腰椎正侧位检查提示：腰椎略向左侧弯，请结合临床除外体位所致。附见：两侧骶髂关节致密性骨炎。(2024-01-08 08:28)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2023-10-30 17:47)行腰椎MR平扫检查提示：L4/5、L5/S1椎间盘突出（中央型）、变性。 +诊断：腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5 L5/S1） 腰椎管狭窄（L4/5 L5/S1） +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L4/5 L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行脊柱内镜下腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-01-08 11:27 + + +2024-01-08 11:47" +1195410,25,夏*,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/1/17 10:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，14:50 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-01-05 10:16)行产科特殊检查提示：产科特殊单项：目前胎位：ROA 胎儿颈部见"U"形切迹；脐动脉S/D比值：2.62 HR：144次/分；胎盘：后壁GrⅡ级，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，因胎头遮挡，胎盘下缘距宫颈内口显示不清。羊水指数：12.57cm双顶径：9.61cm 头围 ：34.01cm 腹围 ：35.46cm 股骨长：7.00cm。目前诊断：妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，脐带���颈1圈，孕1次，产0次，孕39+周。今赵红花主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：社会因素；2.手术必要性：社会因素，孕妇及家属强烈要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 +胡一帆 +2024年1月8日14时55分 +赵红花 +2024年1月8日14时58分" +1742093,6,范**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肝血管瘤;结肠多发溃疡;结肠息肉,2024/1/8 15:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，15:31 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。暂无1.胆囊结石伴胆囊炎；2.肝血管瘤待排；今严秋亮主任医师兼主刀医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者手术意愿强烈，排除相关手术禁忌症后，明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，续观。 + + +2024年1月8日15时33分 + + +" +99948,107,韦**,男,泌尿外科,白内障;胆囊炎;二型糖尿病;房室传导阻滞;甲状腺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;前列腺恶性肿瘤;前列腺增生;前列腺肿物;肾囊肿;十二指肠球部溃疡;脂肪肝,2024/1/14 14:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，14:01 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查无明显异常。诊断：1.PSA升高 2.前列腺增生 3.二型糖尿病 4.双肾囊肿 5.结肠息肉 内镜下钳除术 6.慢性非萎缩性胃炎 胃窦粘膜病变 十二指肠球降交界浅溃疡 7.甲状腺结节 8.一度房室传导阻滞 9.脂肪肝 10.白内障。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况可，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + +白俊超 +2024年1月14日14时02分 + + +" +196153,32,何**,女,骨科,高血压;类风湿性关节炎;脑梗死个人史;剖宫产个人史;膝骨关节炎;膝关节痛;膝关节置换术后;腰椎术后,2024/1/10 8:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:47 术前主刀医师查房记录 + 1.左膝关节炎 2.右膝关节术后 3.高血压病 4.类风湿性关节炎 5.脑梗个人史 6.腰椎术后 7.剖宫产术后神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块，双膝关节未见明显畸形，右膝关节无明显压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，左侧膝关节稍有压痛，活动度10°-90°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。(2024-01-09 09:43)行双膝关节站立位正侧位检查提示：右膝关节置换术后改变。左侧膝关节退行性骨关节病。1.左膝关节炎 2.右膝关节术后 3.高血压病 4.类风湿性关节炎 5.脑梗个人史 6.腰椎术后 7.剖宫产术后今何斌主刀医师查房示：有明确手术指征,未见明确手术禁忌症，患者���求行手术治疗,拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。患者术前vte低危，予一般预防。术前予头孢唑林钠2g once 预防感染。 + + +2024年1月10日08时48分 + + +" +376494,12,王**,女,普外科,CA199升高;陈旧性肺结核;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;阑尾粪石;两肾囊肿,2024/1/9 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，09:35 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。暂无1.胆囊结石伴胆囊炎；2.阑尾粪石 3.两肾囊肿；4.陈旧性肺结核今严秋亮主任医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者手术意愿强烈，排除相关手术禁忌症后明日行“腹腔镜下胆囊切除术、腹腔镜下阑尾切除术”，续观。 + + +2024年1月9日09时37分 + + +" +6335965,6,王**,女,妇科,宫腔占位;女性盆腔脓肿;盆腔炎性肿物;双侧输卵管绝育术后;乙肝表面抗原携带者;子宫肌瘤,2024/1/10 13:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，09:00 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 发热畏寒明显，左下腹隐痛，无阴道流血流液、无咳嗽咳痰等不适。腹软，左下腹压痛，反跳痛阳性。生命体征平稳，今体温波动于37.4-39℃。(2024-01-09 14:36)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：宫腔下段赘生物（宫腔下段见范围约1.14*0.70cm不均回声，可及血流信号），息肉可能；宫腔积液；左附件区一大小约10.97*9.17*6.50cm不均回声团（较前增大），界尚清，形态欠规则，部分见液性暗区，可及细密光点，内血供稍丰富，脓肿形成可能，其它待排。目前诊断：女性盆腔脓肿，宫腔占位，子宫肌瘤，双侧输卵管绝育术后，乙肝表面抗原携带者。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：今患者生命体征平稳，仍自觉发热畏寒，最高体温39℃，昨复查阴超示盆腔包块较前增大，考虑药物抗感染治疗效果不理想，根据《盆腔脓肿诊治中国专家共识（2023年版）》，药物治疗48-72小时后体温持续不降、中毒症状加重或脓肿增大，存在手术指征。手术方式包括腹腔镜手术与开腹手术，①开腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；②腹腔镜手术，虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况，患者及家属表知情理解，要求今日急诊行腹腔镜检查。回顾目前相关检查未见手术禁忌，术前准备已完善，拟今急诊行“腹腔镜检查术，备盆腔包块切除术，备双侧附件切除术，备盆腔粘连松解术，备盆腔引流术（备中转开腹）”。手术指征：盆腔肿物，考虑为输卵管积脓，抗感染治疗效果不理想，包块持续存在，且有增大趋势，了解病理类型及盆腹腔环境；手术预期：去除病灶，明确诊断，引流脓液，改善盆腔及腹腔环境。术中及术后可能发生的情况：术中先行探查，如为盆腔包块，则行盆腔包块剔除及双附件切除，如为输卵管脓肿则行双侧附件切除术，根据情况必要时送快速冰冻，术中如发现粘连，内异病灶，予以同时处理，术中若发现输卵管系膜囊肿、卵巢囊肿、子宫肌瘤等，视术中情况一并行剔除术，有复发等风险；若发现盆腔内异病灶、盆腔粘连等，一并行相应手术，术后复发可能；术中肠道等损伤，必要时请外科医生上台行相应手术，甚至需行造瘘等可能；炎症期间手术，可能会不同程度地损伤邻近大血管及脏器，如膀胱、输尿管、肠道、神经等，需手术修补，术后相关脏器功能受损可能。术后：1.术后确诊等待病理，如恶性，需进一步手术，甚至放化疗，如良性，盆腔脓肿仍有复发、再发可能，必要时需再次手术可能；2.术后腹痛无明显改善可能；3.术后皮肤切口等愈合不良、延迟愈合可能，术后感染加重，甚至感染性休克可能；4.术后卵巢功能下降，围绝经症状提前出现可能，保留的子宫发生其它病变可能；5.术后出现血栓性静脉炎、静脉栓塞、肺栓塞可能；6.术后可能发生不同程度的盆腹腔粘连，特别是肠粘连，严重时可能发生肠梗阻��必要时可能需要胃肠减压或再次手术治疗；7.术中、术后可能出现潜在疾病的发生和加重，特别是心血管疾病、脑血管意外等情况的发生，根据具体情况需要相应治疗，严重时可能危及患者生命；8.术后出血，需再次手术止血可能。防范措施：严格无菌操作，小心解剖，避免额外损伤，注意保温，温水冲洗，术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。因该手术为III类切口，感染风险高，围术期继续予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静滴 8小时一次经验性抗感染治疗，监测围术期血象变化，必要时延长抗生素使用时间或更换抗生素可能。 + +2024年1月10日09时47分 +赵柏惠2024年1月10日09时52分" +121291,16,斯**,男,口腔科,残根;残根;脑梗死个人史,2024/1/15 9:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，09:31 术前主刀医师查房记录 + 患者“下颌多数残根4年”查：患者头颅如常，左右对称，上中下三等分，嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生情况一般，舌体活动自由。口内查：上下颌可见活动义齿，下颌活动义齿固位不良，37、47、35-45、25、24、28残根，口内黏膜未见明显异常。颌下及颈部无肿大淋巴结，其余未见明显异常。 2024-1-3我院CBCT示：37、47、35-45、25、24、28残根。诊断为：1.残根 2.脑梗死个人史。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下拔除残根，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月15日09时34分 + + +" +125446,17,黄**,男,泌尿外科,高血压;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄,2024/1/8 16:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，16:43 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-07 10:35)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右侧输尿管上段结石，继发以上尿路积水扩张，右肾周渗出。附见：脂肪肝；盲肠、升结肠憩室；前列腺钙化灶。 1.右输尿管结石伴积水和感染 2.高血压 今张诚主刀医师查房示：今患者自述无明显不适，CT检查提示右侧输尿管上段结石伴积水和感染，手术指征明确，现已完善相关检查，计划明日行 经尿道输尿管镜激光碎石取石术（右）+右输尿管D-J管置入（备），解除梗阻，保护肾功能；术前左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次 预防感染，待术续观。 + +张诚 +2024年1月8日16时45分 + + +" +679586,9,刘**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;心包积液;乙肝;脂肪肝;主动脉钙化,2024/1/8 16:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，16:31 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右上腹压痛、无反跳痛，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-01-05 11:07)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：脂肪肝； 胆囊结石，胆囊炎。(2024-01-05 12:35)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 59.2%，淋巴细胞百分比 32.8%，红细胞计数 4.92×10^12/L，血红蛋白测定 148g/L，血小板计数 224×10^9/L；诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.乙肝 3.脂肪肝 4.心包积液 5.主动脉钙化 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月8日16时32分 + + +" +1736596,9,张**,男,泌尿外科,PSA升高;高血压;前列腺增生;前列腺增生,2024/1/8 15:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，15:10 术前主刀医师查房记录 + 排尿困难神��，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。.1、前列腺增生；2、高血压今张诚主刀医师查房示：患者自诉排尿困难，待相关检查完善决定后续治疗。 + +张诚 +2024年1月8日15时12分 + + +" +815843,595,周**,女,肾病科,肺大疱;肺结节;高血压;慢性肾脏病5期;肾性贫血;糖尿病;心功能不全;血液透析;血液透析;主动脉硬化;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/1/9 11:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，11:30 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，四肢肌力可，肌张力无增减，双下肢无水肿，左上肢内瘘震颤减弱。辅助检查：(2024-01-09 09:10)甲状旁腺素(PTH)(内分泌类检查)：甲状旁腺素 437pg/ml↑；(2024-01-09 09:06)无机磷(Phos)(生化检验)：磷 0.71mmol/L↓；(2024-01-08 16:22)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-08 16:08)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 48.5mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.27↑；(2024-01-08 16:06)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 95.9pg/ml；(2024-01-08 15:57)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.062ng/ml↑；(2024-01-08 15:55)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 13.36mmol/L↑，白蛋白 40g/L，球蛋白 21.9g/L，尿素(急) 30.52mmol/L↑，肌酐(急) 1039μmol/L↑，血淀粉酶(急) 137U/L↑，总钙(急) 2.26mmol/L；(2024-01-08 15:27)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.9%↑，淋巴细胞百分比 11.1%↓，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 128×10^9/L，C反应蛋白 0.5mg/L；凝血功能常规、D二聚体无殊；胸部CT:两肺纤维增殖钙化灶考虑，较前（2023-09-20）相仿。 左肺下叶磨玻璃小结节，较前相仿。 右肺下叶肺大泡。 主动脉及冠脉硬化。附见：右侧第4-7肋骨骨折后改变。两肾萎缩，两肾小结石或钙化灶，右肾低密度灶。脾脏饱满。诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 心功能不全 3.高血压 4.糖尿病 5.右肾切除术后 6.主动脉硬化 7.肺结节 8.肺大泡 今杨毅主任医师查房示：患者慢性肾脏病5期诊断明确，长期我科门诊透析治疗中，此次因内瘘狭窄住院。诊断明确，无需鉴别，存在手术指征，予完善术前评估，无手术绝对禁忌，拟今日臂丛神经麻醉下行内瘘扩张手术。VTE低危，予一般预防；续观药物降糖等对症治疗。 + +杨毅 +2024年1月9日11时32分 + + +" +48208,92,金**,男,普外科,多发性肝囊肿;慢性阑尾炎;慢性阑尾炎;肾结石,2024/1/8 18:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，09:11 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-01-01 09:49)行全腹部CT平扫检查提示：肝内多发低密度灶。胆囊底部壁增厚，腺肌症可能，请结合超声检查。右肾细小结石。前列腺钙化灶。阑尾粪石。左下腹多发结节状脂肪密度影。回盲部小钙化结节。(2024-01-04 09:59)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝多发囊肿；胆囊壁毛糙 胆囊底部局限性增厚，腺肌症可能。(2024-01-04 12:10)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 65.1%，淋巴细胞百分比 27.6%，红细胞计数 4.86×10^12/L，血红蛋白测定 152g/L，血小板计数 216×10^9/L；(2024-01-04 13:43)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.37mmol/L，总胆红素 28μmol/L↑，直接胆红素 7.9μmol/L↑，间接胆红素 20.1μmol/L↑，白蛋白 47g/L，尿素 4.92mmol/L，肌酐 64μmol/L，钾 3.9mmol/L；诊断：1.慢性阑尾炎 2.肝多发囊肿 3.肾结石 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“慢性阑尾炎”，积极与患者及家属充分沟���病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下阑尾切除术”。 + +唐 +2024年1月8日09时12分 + + +" +25735,29,宗**,女,心胸外科,纵隔支气管源性囊肿;纵隔肿物,2024/1/8 16:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，16:55 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2023-12-08 12:26)行胸部CT增强检查提示：后纵隔团块影，倾向良性病变，前肠囊肿考虑，请结合临床。右肺上叶慢性炎症伴支气管扩张。左肺下叶小结节，倾向良性病变，建议复查。两肺下叶少许增殖灶。左肺上叶及右肺中叶纤维灶。 1.后纵隔肿物 2.左肺下叶小结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示后纵隔肿物，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下后纵隔病损切除手术（右侧）”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月8日16时56分 + + +" +1741768,5,项**,男,普外科,单侧腹股沟疝;单侧腹股沟疝;高血压;阑尾术后;胃穿孔;心脏起搏器植入术后;右侧腹股沟疝,2024/1/9 8:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:15 术前主刀医师查房记录 + 左侧腹股沟可复性包块2年余左腹股沟区站立位可及一3*3厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后可还纳。(2024-01-08 09:26)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.一度或以上房室传导阻滞； ；3.心室起搏心律，呈VAT方式，起搏器功能未见异常。(2024-01-08 10:23)行全腹部CT平扫检查提示：肝S1低密度灶。肝S4钙化灶。脾内钙化灶。两肾多发低密度灶。两肾小结石。前列腺增大伴钙化灶。右下腹肠系膜钙化淋巴结考虑。左侧腹股沟疝考虑。右侧腹股沟管增宽。附见：冠脉走行区金属影，请结合临床。(2024-01-08 10:27)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：起搏器植入术后；主动脉瓣退行性变伴轻度返流；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左室饱满 左室收缩功能减低（EF：43.6%）。1.左侧腹股沟疝 2.胃穿孔术后 3.右侧腹股沟疝术后 4.阑尾术后 5.心脏起搏器植入术后 6.高血压今杨晓晖副主任医师查房示：患者左侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年1月9日08时17分 + + +2024年1月9日08时17分" +1715002,11,赵**,男,心胸外科,病理性骨折，不可归类在他处者;高血压;肋骨肿瘤;肋骨肿瘤,2024/1/9 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:25 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，右侧胸壁可触及类圆形肿物，无压痛，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。(2024-01-08 11:32)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大；2. 脂肪肝 肝囊肿 ； 胆囊多发息肉；3. 前列腺多发钙化灶；4. 双侧肾上腺超声未见明显异常；5. 双侧颈动脉超声未见明显异常；6. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；7. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-08 10:21)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-08 10:56)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。 1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能正常。 ；3、支气管舒张试验：阴性。1.肋骨肿瘤 软骨肉瘤考虑 2.高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肋骨肿瘤4月余”入院，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌��经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“肋骨肿瘤切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月9日08时28分 + + +" +887667,6,唐**,女,妇科,肠粘连;陈旧性肺结核;肺结节;宫颈鳞状细胞癌 IB2期;子宫肿物,2024/1/16 10:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，10:00 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 无明显不适主诉。查体：腹软，无压痛及反跳痛，少量阴道出血；辅助检查：无；目前诊断：宫颈鳞状细胞癌 IB3期，陈旧性肺结核，肺结节。今朱斌主任医师兼主刀医师查房示：依据《2023NCCN子宫颈癌临床实践指南》，患者绝经女性，阴道镜活检结果提示宫颈鳞状细胞癌，结合患者查体及辅助检查考虑为宫颈鳞状细胞癌 IB2期，依据指南可选择：（1）根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+/-主动脉旁淋巴结切除，可考虑行前哨淋巴结活检；（2）由手术禁忌或拒绝手术者可择盆腔外照射（+/-同时顺铂单药同期化疗，不能耐受顺铂者用卡铂）+近距离放疗。术后若存在高危因素：淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁浸润，推荐进一步影像检查，同时补充盆腔外照射+含铂同期化疗。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。且有研究表明，微创根治性子宫切除较开腹手术相比，无病生存率和总体生存率较低。相关事宜详细告知患者及家属，表示知情理解，要求开腹手术。遂拟今行经腹广泛子宫切除术，双侧附件切除术，盆腔淋巴结清扫术（备腹主动脉旁淋巴结切除术，备盆腔粘连松解术）。手术指征：宫颈恶性肿瘤（IB2期）。手术必要性：疾病进展，癌症扩散。手术目的：切除病灶，明确诊断，改善预后。手术预期：明确诊断，改善预后。术中术后可能出现的风险有：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能。2.因手术为II类切口，术后感染可能；3.术后复发可能；4.患者因手术范围大，需分离邻近器官而可能不同程度地直接伤及邻近脏器，如膀胱、肠道、神经、血管、输尿管等，根据术中具体情况可能需请外科医生或泌尿外科医师协助手术，需支付会诊费；5.术中冰冻病理分期改变，进一步扩大手术范围可能，确诊有待常规病理检查核实，若病检提示更高期别或其他类型恶性肿瘤，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能。6. 术后病理如有高危因素，或基因检测分型存在高危因素，后续需进一步放化疗可能。放化疗可能引起骨髓抑制，恶心呕吐，泌尿系损伤，心功能损伤，过敏反应，直肠反应，膀胱反应等。预防措施：术中注意仔细操作同时；因手术为II类切口术前予注射用头孢曲松钠 2克 静滴一次预防感染；术中仔细操作，避免损伤血管、神经、输尿管。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解，拟明日行手术治疗。 +范沛吟 +2024年1月14日10时02分 +朱斌 +2024年1月14日10时03分" +1726332,5,郭**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/1/8 16:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，16:50 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-03 10:24)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善6.4 %（绝对值增加180 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-01-03 10:53)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 肝胆胰超声未见明显异常；3. 双肾、双侧输尿管、膀胱超声未见明显异常；4. 双侧肾上腺超声未见明显异常；5. 双侧颈动脉超声未见明显异常；6. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；7. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-03 10:08)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 258.2/μL↑，白细胞 116.1/μL↑，上皮细胞 46.2/μL↑，管型 0.42/μL； 1.右肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“ 胸腔镜下右肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月8日16时51分 + + +" +1737109,5,李**,女,脊柱外科,腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/1/8 17:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，17:09 术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 腰痛，NRS：3。 + 查体：神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，无腰椎活动受限； 棘突压痛阴性，腰背部叩击痛阳性；双下肢大腿及小腿后外侧及足尖痛触觉减退，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-01-08 14:44)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：腰椎退行性骨关节病，L4以上椎体轻度向前滑移。L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出，L4/5水平椎管狭窄。附见：双侧骶髂关节变性。 + 诊断：1.腰椎不稳定 2.腰椎管狭窄症 3.腰椎间盘突出症 + 今刘伟主刀兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择开放手术。拟明日行“腰椎后路椎弓根螺钉内固定+椎间盘切除+椎管减压+神经根松解术+黄韧带部分切除+滑脱复位+椎间融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。术前予头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + + +2024年1月8日17时11分 + + +2024年1月8日17时15分" +1712904,11,任**,男,普外科,胆囊切除术后;胆总管结石伴胆管炎;胆总管切开取石术后;高血压,2024/1/8 13:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，13:14 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。.1.胆总管切开取石术后 T管留置状态 2.胆囊切除术后 3.高血压今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“胆道镜检查+经窦道胆道镜取石+胆总管T管引流”，今日完善术前准备。 + + +2024年1月8日13时15分 + + +" +311409,25,杜**,女,心血管内科,便秘;高血压;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑萎缩;肾囊肿;心房颤动;抑郁状态,2024/1/25 10:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，10:15 术前主刀医师查房记录 + 无胸闷胸痛。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-24 14:41)行肺静脉CTV检查提示：右下肺静脉提前分支，请结合临床。诊断：1.心房颤动 2.高血压 3.伴有躯体症状的中度抑郁发作 4.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 5.动脉斑块形成 6.甲状腺结节 7.右肾囊肿 8.脑萎缩 9.便秘 今冯超主任医师查房示：患者无胸闷胸痛等明显不适，动态心电图示心房颤动，排除禁忌后，拟今日行射频消融术。续观。 + + +2024年1月25日10时19分 + + +" +807498,23,朱**,男,骨科,肺术后;高血压;膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/1/9 8:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:56 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉左膝疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。双侧膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，右膝无明显压痛，双侧膝关节活动度正常，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-01-08 08:55)行下肢全景摄片检查提示：双下肢基本等长。双膝关节退行性变。(2024-01-08 09:55)行双膝关节CT平扫检查提示：两侧膝关节退行性改变。左侧膝关节后部结节，滑膜骨软骨瘤病可能，请结合临床。两侧膝关节少量积液。(2024-01-08 10:00)行双膝关节站立位正侧位检查提示：两侧膝关节退行性变。右侧髌上囊积液。(2024-01-08 10:20)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-08 10:49)行左膝关节MR平扫检查提示：左膝股骨下段、胫骨上段及髌骨软骨损伤、骨髓水肿。左膝内侧半月板体后角撕裂，外侧半月板后角退变。左膝前后交叉韧带损伤。左膝关节退行性变；后交叉韧带后缘游离体形成考虑；关节腔积液；周围软组织水肿。(2024-01-08 11:25)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大 左室壁增厚；2. 脂肪肝 肝多发囊肿； 双肾多发囊肿；3. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-08 11:29)生化常规(生化检验)：甘油三酯 2.26mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.05mmol/L↓，碱性磷酸酶 144U/L↑，超敏C反应蛋白 4.4mg/L↑；(2024-01-08 12:25)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 35.35mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.99↑；(2024-01-09 08:17)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，白细胞 16/μL↑，上皮细胞 10.3/μL↑； +诊断：1.双膝骨关节炎（左侧较重） 2.高血压 3.肺癌术后 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者左膝骨关节炎诊断明确，存在手术指征，完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属相关手术风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月9日09时00分 + + +" +66405,30,季**,男,普外科,肝恶性肿瘤;肝肿物;乙肝后肝硬化;脂肪肝,2024/1/8 18:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，16:18 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。外院增强MR示“肝S8段富血供小结节，较前增大，小肝癌可能(2024-01-07 10:19)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 49.2%，淋巴细胞百分比 39.8%，红细胞计数 5.68×10^12/L，血红蛋白测定 174g/L，血小板计数 131×10^9/L；(2024-01-07 10:47)生化全套(生化检验)：总胆红素 8.4μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 47U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 33U/L，钾 4.56mmol/L，钠 141.2mmol/L；诊断：1.肝占位性病变 2.乙肝 3.肝硬化 4.脂肪肝 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“B超引导下肝癌消融术”。 + +唐 +2024年1月8日16时20分 + + +" +1568451,5,刘**,男,心胸外科,肺结节;肺肉芽肿;肝血管瘤;颈动脉硬化伴���发斑块形成,2024/1/8 17:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，17:08 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-05 16:05)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 3.5 %（绝对值增加 110 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能正常。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-01-06 08:48)行肝胆胰彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉硬化伴左侧多发斑块形成；2. 肝内多发钙化灶，肝内多发偏高回声 血管瘤考虑；3. 前列腺增大伴多发钙化；4. 双侧肾上腺超声未见明显异常；5. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；6. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 1.右上肺结节 2.糖尿病今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右上肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右上肺结节切除手术 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月8日17时09分 + + +" +741800,10,王*,女,妇科,畸胎瘤;双侧卵巢成熟性畸胎瘤,2024/1/9 20:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，09:38 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，腹软，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。目前诊断：盆腔包块：卵巢畸胎瘤？。今胡瑛瑛副主任医师查房示：追问病史无补充，体格检查无新发现，结合病史、体格检查、辅助学检查，目前诊断同上。目前附件包块首先考虑畸胎瘤可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，双侧附件包块8cm左右大小，性质不明，存在手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1.开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2.腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后要求行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术。目前无绝对手术禁忌，术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟今行“腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术”。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能发生的风险及防范措施：手术有并发心脑综合征、电解质紊乱和感染等的风险，严重时可能危及患者生命；术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定手术方式及范围。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术中注意保温，术中冲洗水温水，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。 + +2024年1月9日09时46分 +胡瑛瑛 +2024年1月9日09时50分" +592214,7,丁**,男,心胸外科,肺结节;左肺恶性肿瘤,2024/1/8 16:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，16:44 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2023-12-28 11:11)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，肿瘤考虑，建议肺结节联合门诊。右肺上叶斑片影，建议复查。两肺少许纤维增殖灶。附见：脂肪肝。 1.左肺上叶磨玻璃结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左上肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月8日16时44分 + + +" +80278,70,陈**,女,骨科,肺结节;宫颈恶性肿瘤个人史;肩袖损伤;肩袖损伤;窦性心动过缓,2024/1/9 8:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:08 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，左肩关节无明显压痛，上举及后伸受限，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。左上肢肢端感觉血运无殊。 (2024-01-08 10:28)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-01-08 11:40)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流；心动过缓。(2023-05-21 10:42)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发结节，部分为磨玻璃结节，右肺上叶囊腔性磨玻璃结节，较前片2022-12-31CT大致相仿，请结合临床并复查。两肺纤维增殖钙化灶。附见：肝内钙化灶。右侧第8肋骨密度不均。(2024-01-05 15:31)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 34.65mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.46↑；其余检验未见异常。1.左肩袖损伤 2.宫颈癌术后 3.心动过缓 4.肺结节 今滕冲主刀医师查房示：患者59岁女性，因“左肩疼痛伴活动受限10年余，加重2月”收住入院。患者肩关节疼痛明显，上举，后伸受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月9日09时38分 + + +2024年1月9日09时58分" +6338896,3,周**,女,普外科,肠梗阻;腹痛;卵巢恶性肿瘤术后伴腹腔广泛转移,2024/1/19 14:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，18:32 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腹痛，无排气排便。无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-01-08 14:34)凝血功能常规(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑；(2024-01-08 14:53)术前八项(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 38.46mIU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 0.34，抗乙型肝炎病毒e抗体 1.42，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.46↑；(2024-01-08 16:42)肿瘤标志物（女）(血清)(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 5.14ng/mL↑，糖链抗原125 5841.1U/ml↑，糖链抗原72-4 1801.34U/ml↑，糖链抗原15-3 68.6U/ml↑；诊断：1.腹痛 2.肠梗阻 3.卵巢恶性肿瘤术后 4.卵巢恶性肿瘤淋巴结转移 5.手术后恶性肿瘤化学治疗+靶向治疗 + 今彭竞锋主刀医师术前查房示：患者入院后及时完善相关检查，结合病情及相关辅助检查，，考虑为“肠梗阻”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“肠粘连松解术，小肠造瘘术，小肠排列术，腹膜肿瘤切除活检术”。 + +彭竞锋 +2024年1月8日19时02分 + + +" +6338882,3,乔*,女,普外科,混合痔;混合痔;子宫肌瘤,2024/1/9 18:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，18:39 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，腹部无压痛反跳痛，双下肢无水肿。肛检可见混合痔脱出，质地软，无压痛，直肠腔内未及肿块，指套无染血。暂无1.混合痔 2.子宫肌瘤术后今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意��强烈，准备今日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年1月9日18时40分 + + +" +1544534,6,傅**,男,泌尿外科,PSA升高;膀胱结石;高血压;前列腺炎性疾病;前列腺炎性疾病;前列腺增生;下肢静脉曲张,2024/1/10 11:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，11:27 术前主刀医师查房记录 + 无新增不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。.1、膀胱结石；2、前列腺增生；3、前列腺炎性疾病；4、高血压今张诚主刀医师查房示：今患者无新增不适，患者膀胱结石明确，排除手术禁忌，计划明日行经尿道膀胱结石钬激光碎石取石术，取出结石，改善预后，术前左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次 预防感染，待术续观 + +张诚 +2024年1月10日11时29分 + + +" +1490353,10,张**,男,骨科,跖骨骨折术后;跖骨骨折术后,2024/1/9 8:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:12 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，意识清楚，对答切题。 左足背侧正中见一长约5cm纵行陈旧性手术疤痕，左足各足趾活动正常，肢端感觉、血运、皮肤温度正常。 (2024-01-08 11:29)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 > 1000.00mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.47↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.47↑；(2024-01-08 10:48)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.45mmol/L↑；1、左跖骨骨折术后今滕冲主刀医师查房示：患者左跖骨骨折术后1年余，摄片示骨折愈合可，无压痛等临床症状，患者强烈要求取出内固定。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左跖骨骨折内固定装置去除术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年1月9日08时13分 + + +2024年1月9日08时34分" +946481,32,刘**,女,产科,产3次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿（已排除）;阑尾术后;脐带绕颈;脐带绕颈2圈;球拍状胎盘;妊娠合并肥胖;孕39+周;孕6次,2024/1/8 15:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，15:07 术前主刀医师查房记录（杨慧燕主任医师） + 无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：院前术前八项等无殊，NST+。目前诊断：巨大儿？，脐带绕颈2周，孕39+周，孕6次，产2次，妊娠合并肥胖，球拍状胎盘，阑尾术后。今杨慧燕主任医师兼主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：孕妇现孕39+周，经产妇，宫颈评分4分，评估孕妇无阴道分娩禁忌，可予阴道试产，但超声提示脐带绕颈2周，结合宫高腹围及超声，估计胎儿巨大儿可能，告知阴道分娩过程中，出现胎儿宫内窘迫、产程停滞、肩难产等风险，也可选择剖宫产终止妊娠，予谈话签字后，孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。孕妇拟“巨大儿”明行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：巨大儿；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。5）新生儿出生体重与预计不符等可能。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年1月8日15时08分 + + +2024年1月8日15���10分" +310735,11,陈**,女,心血管内科,不稳定型心绞痛;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;胸闷;脂肪肝,2024/1/11 15:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，15:25 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-10 23:53)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 42μmol/L；(2024-01-10 23:53)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 369U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 33U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.083ng/ml↑；(2024-01-08 12:16)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 61～129次/分（平均：81次/分）。 ； ；2.房性早搏共19次，其中短阵房性心动过速1阵，持续12个心搏，成对房早1对，单发房早5次。 ； ；3.第二通道(模拟V1导联)可见异常Q波，请结合常规心电图及临床。 ； ；4.第一、三通道(模拟V5、aVF导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床。(2024-01-08 15:34)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-09 09:11)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；副脾。(2024-01-09 13:37)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？。今李齐明副主任医师查房示：患者排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，关注患者术后胸闷胸痛等情况及生命体征变化，续观。 + + +2024年1月10日15时30分 + + +" +471138,18,周**,女,普外科,肝囊肿;肝肿物;右肝血管瘤,2024/1/10 10:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，10:47 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。暂无1.肝血管瘤今严秋亮主任医师及电话汇报朱锦辉主刀医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者手术意愿强烈，排除相关手术禁忌症后，明日行腹腔镜下右肝巨大血管瘤切除术，续观。 + + +2024年1月10日10时49分 + + +" +6318600,10,孟**,女,妇科,女性盆腔粘连;双侧输卵管系膜囊肿;痛经;子宫平滑肌瘤;子宫腺肌症,2024/1/17 14:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，18:00 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适；查体：生命体征平稳，心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢活动自如；检查结果：无；初步诊断：子宫腺肌症，右侧卵巢囊肿。今胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，支持目前诊断。围绝经期女性，子宫腺肌症，有痛经进行性加重，伴经量增多，患者有手术意愿，依据2020年《子宫腺肌病诊治中国专家共识》，首选子宫全切除术，已给予GnRH-a及纠正贫血行预处理，目前贫血已纠正，术前检查已完善无绝对手术禁忌，患者无生育要求，同时为降低日后输卵管及卵巢相关疾病发生风险，患者要求同时行双侧输卵管切除术，拟行子宫全切术+双侧输卵管切除术。关于手术途径：1.开腹手术：创伤大，恢复慢；2.腹腔镜手术：创伤小，恢复慢，术中若子宫过大，经阴道取出困难，必要时需粉碎后取出，有造成种植、播散等风险；替代方案有：1.子宫次全切除术：残余宫颈再次长肌瘤可能，宫颈后续病变可能；2.腺肌病病灶切除术/子宫肌瘤剔除术:适用于病灶较局限、或形成腺肌瘤，患者年轻、要求保留生育功能者，但可能病灶不能完全切除，复发或残留概率高，日后症状不能缓解，或再次加重需再手术。3.缓解疼痛的手术：主要有宫骶神经切除术和骶前神经离断术，适用于有盆腔中央疼痛严重而药物治疗无效的患者。近期疼痛缓解率较好，但易复发。4.宫腔镜下子宫内膜切除术，放环术：宫腔镜下切除全部子宫内膜及浅肌层，术后放置曼月乐环，一方面去除子宫内膜可减少月经量，另一方面增加曼月乐环局���孕激素释放后吸收浓度，但该方法治疗不彻底，仍存在日后复发需二次手术可能。与患者及家属充分知情同意后要求行腹腔镜下手术，拟明日行腹腔镜经腹全子宫切除术,双侧输卵管切除术，备盆腔粘连松解，备盆腔内异病灶电凝术，备右侧卵巢囊肿剔除术。现积极完善术前准备，术前阴道擦洗降低感染风险，II类切口，感染风险较高，围术期头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 +范沛吟 +2023年1月8日18时03分 +胡瑛瑛 +2023年1月8日18时05分" +1039529,20,卿*,女,产科,产4次;产后贫血;肝功能不全;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;双侧输卵管绝育术后;双胎活产;双胎妊娠;双胎妊娠（单绒双羊）;孕34+周;孕4次;早产;早产儿;左侧输卵管系膜囊肿,2024/1/31 15:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，15:35 术前主刀医师查房记录 + 偶有下腹紧缩感。生命体征平稳，一般情况可，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，宫缩偶有。目前诊断：双胎妊娠（单绒双羊），先兆早产，妊娠合并肥胖，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，孕4次，产3次，孕34+周。今赵红花主任医师查房示：孕妇今孕34+5周，双胎妊娠，一头一臀，可考虑阴道试产，但在阴道试产过程中可能出现一胎平产后一胎胎位转变需中转剖宫产风险，双胎产后出血风险高，孕妇及家属要求明日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：双胎妊娠（单绒双羊），先兆早产。手术必要性：双胎妊娠（单绒双羊），先兆早产，孕妇及家属强烈要求剖宫产；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + + + + +2024年1月31日15时38分 + + +2024年1月31日15时40分" +1737702,6,黄**,男,心血管内科,高血糖;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;前列腺术后;肾结石;肾囊肿;乙肝;阵发性房颤;阵发性房颤,2024/1/11 11:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，11:12 术前夏淑东主刀兼主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-01-10 10:31)行（无痛）经食道常规心脏超声检查、三维成像检查提示：左房及左心耳内未见明显血栓形成。1.阵发性房颤 2.乙肝 3.高脂血症 4.前列腺多发钙化灶 前列腺术后 5.高血糖 6.肾结石 肾囊肿 7.双侧颈动脉硬化伴斑块形成今夏淑东主刀兼主任医师查房示：患者有阵发性房颤，影响患者生活，患者有射频消融意愿。患者已完善相关检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，今予患者射频消融术。 + + +2024年1月11日11时15分 + + +" +1170853,6,郑**,女,心血管内科,低钾血症;甲状腺功能亢进症;阵发性室上性心动过速;阵发性室上性心动过速,2024/1/9 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:24 术前冯超主刀兼副主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-01-09 07:11)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 146.1pg/ml↑；(2024-01-09 08:17)尿液分析(体液检验)：红细胞 36.2/μL↑；(2024-01-08 15:32)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.左心室高电压（RV5=2.729 mV）。(2024-01-08 16:20)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大，左室偏大；心动过速。1.阵发性室上性心动过速今冯超主刀兼副主任医师查房示：患者中年女性，既往无殊，本次因“心悸3年”收住入院，表现为心悸突然发作，考虑“阵发性室上速”，影响患者生活，患者有射频消融意愿。患者已完善相关检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，今予患者射频消融术。 + + +2024年1月9日08时24分 + + +" +709066,4,王**,女,心血管内科,病毒性心肌炎;高血压病1级（高危）;冠状动脉粥样硬化;慢性肾功能不全;胸闷,2024/1/9 10:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，10:16 术前李亮主刀医师查房记录 + 主诉：患者无明显胸闷胸痛。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 辅助检查：(2024-01-09)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.51×10^12/L↓，血红蛋白测定 107g/L↓，血小板计数 267×10^9/L；(2024-01-09 )尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 1+↑；(2024-01-09)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.105ng/ml↑↑；(2024-01-09)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-09)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 30.98ng/ml↑；(2024-01-09)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.93mmol/L↓，脂蛋白α 372.8mg/L↑，肌酸激酶 558U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 38U/L↑，总胆汁酸 17.1μmol/L↑，尿素 10.24mmol/L↑，肌酐 110μmol/L↑，尿酸 472.7μmol/L↑，估计肾小球滤过率 46ml/min・1.73m2↓；粪便常规、B型钠尿肽未见明显异常。(2024-01-08)(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大；升主动脉增宽；左室舒张功能不全。(2024-01-08)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.完全性右束支传导阻滞。诊断： 1、胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？2、高血压1级（高危组）3、慢性肾功能不全。今李亮主刀医师查房示：患者外院肌钙蛋白升高，我院复查高敏肌钙蛋白T 0.105ng/ml，急性心肌梗死可能，冠心病可能性大，为明确诊断，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月9日10时16分 + + +2024年1月9日12时08分" +546497,122,丁**,女,呼吸与危重症医学科,肺癌术后复发 rTxN1M1a IV期（EGFR exon21 p.L858R突;肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤射频消融术后;干眼症;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;N窝囊肿;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;腰椎间盘突出;翼状胬肉;右乳结节,2024/1/9 14:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，14:57 术前主刀医师查房记录 + 患者感眼部不适较前好转，余无不适主诉。查体：神志清，精神可，结膜充血较前好转，结膜无苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿音，心音齐，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。辅检：(2024-01-08 15:52)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前侧壁T波改变(2024-01-09 06:11)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.1×10^9/L，血红蛋白测定 116g/L，血小板计数 180×10^9/L；(2024-01-09 06:40)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 37.2g/L↓，脂肪酶 69.7U/L↑，肌酐(急) 90μmol/L↑；ABO血型鉴定 AB型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-09 08:29)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.012，白细胞酯酶 2+↑，白细胞 86/μL↑；(2024-01-09 09:03)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 62.31mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.81↑；胃泌素释放肽前体 95.11pg/ml↑；(2024-01-09 11:46)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：癌胚抗原 75.33ng/ml↑，神经元特异烯醇化酶 23.54ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 4.58ng/mL↑；心肌酶谱、凝血功能、D二聚体、肌钙蛋白、粪便常规、甲状腺功能无殊。1.恶性肿瘤靶向治疗 肺癌术后复发 rTxN1M1a IV期（EGFR exon21 p.L858R突变 PS 1分）2.高血压 3.甲状腺结节 4.腰椎间��突出症 5.肝囊肿 肾囊肿 6.N窝囊肿 7.右乳结节 8.翼状胬肉、干眼症 9.肾功能不全 10.肾结石。今李宁主刀医师查房示：患者，老年女性，因“右肺癌术后4年，复发3年余”入院，外院PET-CT提示肺病灶局部有肿瘤活性，为行射频消融入院，今日返回术前检查未见明显禁忌，暂予降压对症治疗，继续伏美替尼靶向抗肿瘤治疗，今日行射频消融治疗。 + + +2024年1月9日15时00分 + +李宁 +2024年1月9日16时02分" +1540075,6,凌*,男,骨科,低蛋白血症;急性失血性贫血;在上臂水平的桡神经损伤;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/1/16 8:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:52 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉左上肢疼痛。 +查体和辅助检查：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。左上肢支具悬吊固定，无局部皮肤破溃，局部水肿明显好转，皮肤张力降低，无肌力减退，无肌张力异常。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查暂无更新。 +诊断：1.左肱骨骨折 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者左肱骨骨折诊断明确，存在手术指征，完善相关检查未见明显手术禁忌症，目前消肿等保守治疗后左上肢肿胀程度明显好转，皮肤张力降低，拟明日行手术治疗，充分告知患者手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月16日08时56分 + + +" +556875,7,王**,男,心血管内科,二尖瓣狭窄;二尖瓣置换术后;肺部感染;风湿性心脏瓣膜病（术后）;风湿性心脏瓣膜病（术后）;甲状腺结节;室性期前收缩;睡眠障碍;心房颤动和扑动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;心室预激;胸腔积液;肿瘤标记物升高;椎间盘突出,2024/1/11 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，07:32 术前夏淑东主刀医师查房记录 + 胸闷较前缓解。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音粗，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。(2024-01-10 10:15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率；2.偶发室性早搏；3.完全性右束支传导阻滞；4.左前分支传导阻滞；5.间歇性B型心室预激；6.高侧壁、V6导联ST段压低。(2024-01-10 15:58)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.全程心房颤动，多伴正常心室率（平均：79次/分）。 2.室性早搏共44437次，占总心搏数的40.2%，其中短阵室性心动过速1883阵，最长持续562个心搏，最快频率157次/分，成对室早2723对，单发室早14341次，共检测到1064次二联律和201次三联律发生，多源。 3.全程心室预激，建议结合常规心电图。目前诊断：1.心房颤动和心房扑动 室性早搏 非特异性心室内阻滞 B型心室预激 2.心力衰竭 心功能Ⅱ~Ⅲ级 3.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄 二尖瓣置换术后 4.睡眠障碍 5.腰椎间盘突出 6.血肿瘤指标升高 7.甲状腺结节 8.肺部感染 胸腔积液今夏淑东主任医师兼主刀医师查房示：患者40余年前因胸闷气促至外院诊断为“风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄”，行二尖瓣球囊扩张术。6年前患者觉症状加重，外院行“二尖瓣置换术及三尖瓣成形术”。1月前症状再发伴加重，活动后明显，持续1h左右，休息及服用速效救心丸可缓解，偶有胸痛，感心前区不适，伴心悸心慌，伴夜间端坐呼吸，我院查肌钙蛋白及BNP升高，ECG提示心房颤动，入院心超提示左室收缩功能减低（LVEF:18.8%），今24小时超声心动图提示全程心房颤动、心室预激，伴室性早搏，具有起搏器植入指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日起搏器植入术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月11日10时40分 + +" +53873,41,骆**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;肝功能不全;阑尾粪石;脂肪肝,2024/1/9 9:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，09:02 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。暂无1.胆囊结石伴胆囊炎；2.阑尾粪石；3.右肺结节；4.脂肪肝 5.右踝术后今严秋亮主任医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者手术意愿强烈，排除相关手术禁忌症后明日行“腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜下阑尾切除术”，完善术前准备，续观。 + + +2024年1月9日09时05分 + + +" +1039886,20,韩**,男,心血管内科,持续性房颤;持续性房颤,2024/1/10 10:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，7:22 术前主刀夏淑东医师查房记录 + 患者症状同前。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-09 14:08)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉超声未见明显异常；2. 甲状腺超声未见明显异常。诊断：1、持续性房颤。今夏淑东主刀医师查房示：有房颤射频消融术明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行房颤射频手术，术后注意关注患者胸闷心悸症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月10日07时30分 + + +" +1742045,3,程**,女,神经外科,肺结节;肝硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛;脾大;肾结石;肾囊肿;血吸虫病个人史,2024/1/10 15:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，15:07 术前主刀医师查房记录 + 患者无新发不适，要求手术治疗；生命体征：呼吸：17次，脉搏：81次，体温_耳表：36.9℃，血压high：122mmHg，血压Low：72mmHg，神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；右侧面部可见不自主抽动，面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。(2024-01-09 14:32)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均伴斑块形成；2. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；3. 右肾多发结石 右肾囊肿。(2024-01-09 14:43)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.前壁T波改变。(2024-01-09 21:24)行面神经MRI检查提示：两侧面神经根部下缘与小脑下前动脉分支关系密切，请结合临床。(2024-01-10 09:09)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在纤维增殖钙化灶。纵隔及右肺中叶肺门旁多发淋巴结，建议随诊。两肺上叶、左肺下叶肺气囊。附见：右侧第4肋骨骨皮质欠规则。肝硬化、脾大，请结合临床。诊断：1.右侧面肌痉挛 2.血吸虫肝病 3.肝硬化 4.脾大 5.右肾多发结石 右肾囊肿 6.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 7.肺结节今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行右侧面神经微血管减压术，待手术。 + +2024年1月10日15时09分 + +" +335597,66,陈**,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;听力下降;乙肝表面抗原阳性,2024/1/10 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:25 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 偶有心前区刺痛。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。��助检查：(2024-01-09 09:07)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 6.8%↑；(2024-01-09 10:13)术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.56↑；甲状腺功能、生化全套无殊；(2024-01-09 09:50)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶及右肺下叶磨玻璃结节，大致同前2022-07-22，随诊。右肺上叶磨玻璃结节，建议复查。两肺上叶及右肺下叶增殖钙化灶、部分陈旧性TB考虑，建议复查。右上肺肺大泡。冠状动脉高密度影，主动脉、冠脉硬化，请结合临床。附见：肝脏钙化灶。肝脏低密度灶。(2024-01-09 10:24)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房偏大。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 2、听力下降 3、乙肝表面抗原阳性 4.肺结节 5.高血糖。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年1月10日08时29分 + + +2024年1月10日08时40分" +1743102,3,翁**,男,心血管内科,Ⅱ度一型房室传导阻滞;胆囊切除术后状态;房性期前收缩[房性早搏];高血压病3级（高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化;慢性缺血性脑血管病;室性期前收缩;睡眠呼吸暂停低通气综合征;胸闷;脂肪肝;椎动脉狭窄,2024/1/10 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，09:36 术前李齐明主刀医师查房记录 + 胸闷较前缓解。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。(2024-01-09 11:04)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型；(2024-01-09 11:23)尿液分析(体液检验)：尿潜血 阴性，尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 2+↑，上皮细胞 13.6/μL↑；肿瘤指标无异常；(2024-01-09 11:47)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿肌酐 29623μmol/L↑，尿视黄醇结合蛋白 0.417mg/L，尿微量白蛋白 96.6mg/L↑，尿转铁蛋白 4.54mg/L↑，尿免疫球蛋白G 31.48mg/L↑，尿α1微球蛋白 18.42mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 28.83mg/g.Cr，尿β2微球蛋白 0.45mg/L↑；(2024-01-09 12:24)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.2s，活化部分凝血活酶时间 31.4s，纤维蛋白原 4.71g/L↑，D-二聚体 0.37mg/L FEU；(2024-01-09 14:17)行左右心功能同步检测检查提示：心脏做功增加； ；左心室前负荷下降； ；有效循环血容量下降； ；心肌耗氧量增加； ；心肌血氧供需紧张，请结合临床； ；微循环流速减慢； ；心音图未见明显异常。目前诊断：1.胸闷待查：冠状动脉硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症 2.慢性缺血性脑血管病 3.右侧椎动脉狭窄 4.颈动脉、椎动脉粥样硬化 5.高血压3级 高危 6.心律失常 室性早搏 房性早搏 二度Ⅰ型房室传导阻滞 7.胆囊切除术后 8.脂肪肝。今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者感胸闷，活动后明显，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月10日09时43分 + +" +51395,21,陈*,男,耳鼻咽喉科,扁桃体炎;慢性扁桃体炎;鼾症,2024/1/8 16:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，16:21 术前主刀医师查房记录 + 反复咽痛发作。呼吸：18次，脉搏：68次，身高：176.5cm，体重：95.6kg，血糖：6.1mmol/l，血压high：113mmHg，血压Low：73mmHg，诊断：慢性扁桃体炎今何建国副主任医师查房示：结合患者病史、体征，现诊断明确。鉴别诊断可与扁桃体癌相鉴别。患者保守治疗效果不佳，具有手术指征。完善术前检查，排除手术禁忌。拟于明日行双侧扁桃体切除术。术前予以注射用头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 执行一次 预防感染治疗；待术。 + + +2024年1月8日16时22分 + + +2024年1月8日16时27分" +1742100,4,黄**,男,心血管内科,不适;肺结节;高血压病2级（极高危）;冠��动脉粥样硬化性心脏病;缺血性心肌病;肾功能不全;肾囊肿;室性期前收缩;糖尿病;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全,2024/1/12 11:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，11:01 术前李亮主刀医师查房记录 + 主诉：未诉明显不适神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅检暂无新增诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心功能不全 心功能Ⅱ级(NYHA分级) 3、肾功能不全 4、室性期前收缩 4、肺结节 6、高血压病2级（极高危） 7、糖尿病 8、肾囊肿。今李亮副主任医师查房示：患者中老年男性，反复活动后胸痛，冠脉造影提示严重三支病变伴重度狭窄，患者家属拒绝冠脉搭桥，要求冠脉介入治疗。完善术前检查，未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉介入治疗，完善术前准备。 + + +2024年1月12日11时04分 + + +2024年1月12日11时54分" +1742100,4,黄**,男,心血管内科,不适;肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;缺血性心肌病;肾功能不全;肾囊肿;室性期前收缩;糖尿病;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全,2024/1/11 8:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，08:17 术前李亮主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-10)24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 70～131次/分（平均：92次/分）。2.偶发房性早搏共10次，单发。 3.室性早搏共804次，占总心搏数的0.7%，单发，共检测到1次二联律发生，双源。4.第一通道(模拟V5导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床。诊断：1.心功能不全 心功能II级 NYHA分级 2.高血压 3.糖尿病 4.肺结节 5.冠脉钙化 6.左肾囊肿。今李亮主刀医师查房示：患者心超提示心功能不全，病因不明，肺部CT示冠脉钙化，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月11日08时17分 + + +2024年1月11日08时41分" +1744467,3,肖**,女,普外科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆囊颈部结石嵌顿;高血压;急性坏疽性胆囊炎;子宫肌瘤术后,2024/1/9 9:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，09:18 术前主刀医师查房记录 + 腹部疼痛，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，右上腹有压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。(2024-01-09 09:12)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎 胆囊增大 胆囊壁胆固醇结晶；脂肪肝。1.胆囊结石伴胆囊炎；2.高血压；3.子宫肌瘤术后；今严秋亮主任医师查房示：患者腹部疼痛明显，手术指征明确，患者手术意愿强烈，排除手术禁忌症后今日急诊行“腹腔镜下胆囊切除术”，术前予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，续观。 + + +2024年1月9日09时21分 + + +" +119858,49,王*,男,心血管内科,B型预激综合征;胆囊息肉;肝功能不全;高尿酸血症;高血压病3级（高危）;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;肾功能不全;胸闷;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/10 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，10:03 李齐明术前主刀医师查房记录 + 阵发性胸闷。查体：精神可，皮肤巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及音，心律齐，未闻及杂音。腹平坦，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。 辅助检查：(2024-01-10 08:12)行肝,胆,胰,脾彩超检查提示：脂肪肝；胆囊息肉。(2024-01-10 08:17)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：全天血压增高；昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率7.4%)；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(145/88mmHg)。(2024-01-10 09:39)行24小时动态心电图示：1.窦性心律，时呈窦性心律不齐，心率： 46～120次/分（平均：66次/分）。2.偶发房性早搏共4次，其中短阵房性心动过速1阵，持续3个心搏，单发房早1次。3.提示间歇性心室预激。诊断： 1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症 2.B型心室预激 3.高血压3级 高危 4.高尿酸血症 5.肝功能异常 6.高脂血症 今李齐明术前主刀医师查房示：患者青年男性，急性起病，本次因“胸闷5天”入院，既往高血压、高脂血症。心电图提示B型心室预激。完善术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月10日10时07分 + + +" +342439,13,李**,女,妇科,轻度贫血;异位妊娠;右侧输卵管妊娠流产;子宫肌瘤;左侧输卵管系膜囊肿;瘢痕子宫,2024/1/9 14:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，10:19 术前主刀医师查房记录 + 患者无阴道流血，无腹痛腹胀，无咳嗽咳痰，无畏寒寒战。查体：腹软，无压痛及反跳痛。(2024-01-08 13:50)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：检查印象：右卵巢旁不均回声包块，异位妊娠首先考虑，请结合临床；子宫内膜回声不均检查所见：子宫后位，正常大，双层内膜厚约1.58cm，内回声不均，宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。右卵巢旁可见一1.50*1.27cm不均回声包块，内可见暗区0.60cm，可及卵黄囊样回声。目前诊断：异位妊娠，瘢痕子宫。今胡瑛瑛主刀医师查房示：患者停经48天，超声提示附件区包块，HCG值高，异位妊娠诊断考虑，患者要求手术治疗，遂拟今急诊行“腹腔镜检查，镜下患侧输卵管切除术”。一、手术指征：异位妊娠可能。二、手术必要性：异位妊娠可能。三、手术预期：预期明确诊断，终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。积极术前准备。 + +2024年1月9日10时22分 + +胡瑛瑛 +2024年1月9日10时24分" +1744443,4,周**,男,泌尿外科,肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石,2024/1/8 16:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，16:29 术前主刀医师查房记录 + 右输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.右输尿管上段结石伴积水 2.右肾结石 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月8日16时30分 + + +" +6331904,10,王**,女,产科,产2次;单胎活产;横位;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期糖尿病;孕38+周;孕5次,2024/1/8 18:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，09:33 术前主刀医师查房记录（赵红花主任医师） + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，随机血糖5.2mmol/L。腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，未及明显宫缩。(2024-01-05)产科超声：目前胎位LOA；胎儿颈部见"U"形切迹；脐动脉S/D比值2.46；HR143次/分；胎盘后壁-宫底GrⅠ级，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，胎盘下缘远离宫颈内���。脐带插入处显示不清。双顶径9.10cm；头围33.86cm；腹围35.96cm；股骨长7.12cm；羊水指数17.83cm。(2023-12-15)泌尿生殖道病原体核酸检测：解脲支原体DNA 4.01×10^5copies/ml；(2023-12-14)血常规：血红蛋白测定 105g/L↓。（2023-12-19）无乳链球菌阳性。 其余术八、血型、凝血、生化等术前检查未见明显异常。 目前诊断：妊娠期糖尿病，妊娠合并支原体感染（已治疗），妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，妊娠合并贫血，孕5次，产1次，孕38+周。 + 今赵红花主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇入院后继续完善检查，追问病史无补充，查体及辅助检查无新发现，目前诊断如上述。现无明显宫缩，无阴道流血流液等不适，已足月胎儿，关于分娩方式选择谈话后，孕妇及家属因个人因素强烈要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：社会因素；2.手术必要性：社会因素，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）妊娠期糖尿病，围术期血糖控制欠佳，感染风险高，新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年1月9日09时36分 +赵红花 +2024年1月9日09时39分" +1456773,21,夏**,男,心血管内科,不稳定型心绞痛;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成,2024/1/9 10:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:45 术前李亮主刀兼副主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清晰，精神可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及额外心音和病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力V级，双下肢无凹陷性水肿，双侧巴氏征阴性。(2024-01-09 08:17)尿液分析(体液检验)：尿胆原 1+↑；(2024-01-09 10:13)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 > 1000.00mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.8↑；尿液、血常规、粪便+OB、凝血、生化、甲状腺功能未见明显异常；(2024-01-09 08:10)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-09 10:51)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.双侧颈动脉硬化伴多发斑块今李亮主刀兼副主任医师查房示：患者中年男性，慢性病程，因“胸闷胸痛1年余，再发3天”入院，查体无殊，1年前冠脉造影检查提示左前降支近-中段弥漫性病变重度狭窄，植入支架2枚。，今晨查房患者一般情况可，偶有胸痛不适感，患者既往冠心病，冠脉介入术后，现再发胸闷胸痛3天，考虑冠心病 不稳定心绞痛或支架内再狭窄不能排除，有冠脉造影指征，排除禁忌后拟今日完善冠脉造影评估冠脉及支架情况，治疗上暂予双联抗血小板、瑞舒伐他汀调脂稳斑、护胃等治疗。 + + +2024年1月10日09时45分 + + +2024年1月10日10时09分" +6338799,3,吴*,女,心胸外科,低蛋白血症;低钾血症;二尖瓣关闭不全;肺部感染;肺部感染;感染性心内膜炎;呼吸衰竭;咯血;贫血;妊娠状态;肾功能不全;乙肝,2024/1/16 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，09:09 术前主刀医师查房记录 + 患者乏力。神清，精神软，双肺呼吸音粗，可及少量湿罗音；心律规则，心率快，心尖区可及吹风样杂音；腹平软，腹部可见妊娠纹，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-01-15 15:10)行(心内科)床旁心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1、二尖瓣广泛脱垂（P2、P3区累及C2区）、前叶A3近后联合区瓣叶裂考虑，二尖瓣极重度关闭不全（反流量5+）； 左房增大，左室收缩功能正常范围，每搏输出量减低，心动过速； 肺动脉压中重度升高（收缩压约82mmHg，平均压约38mmHg）；2、三尖瓣少-中等量反流；3、下腔静脉增宽，变异度减低；少量心包积液。诊断：1.急性心功能不全 二尖瓣后叶脱垂伴极重度关闭不全 肺动脉高压 2.急性呼吸衰竭 3.肺部感染 4.妊娠状态 孕7次 产2次 孕14+周 5.咯血 6.双侧胸腔少量积液 7.重度贫血 8.低白蛋白血症 9.低钾血症 10.乙肝（小三阳） 11.脾大今翁贤武主任医师电话汇报李伟栋主刀医师查房示：患者中年女性，因“发热咳嗽10天，胸闷伴痰中带血1天”入院， 评估后考虑急性心功能不全，予抗感染等治疗，后复查心脏彩超提示：1、二尖瓣后叶（P2、P3区）广泛脱垂、前叶A3近后联合区瓣叶裂考虑，二尖瓣极重度关闭不全（反流量5+）； 肺动脉收缩压升高（收缩压约65mmHg）；2、三尖瓣少量反流；3、少量心包积液；4、心动过速。患者病情危重，存在手术指征，但患者心肺功能极差，且妊娠状态，手术风险极高，与患者及家属沟通后其手术意愿强烈，拟于今日急诊行“小切口下二尖瓣成形备置换 备开放”手术治疗，嘱积极完善术前准备。 + + +2024年1月16日09时21分 + + +" +1436748,14,潘**,女,普外科,疼痛;下腔静脉滤器植入术后;下腔静脉血栓形成;左下肢深静脉血栓形成;髂静脉支架植入术后,2024/1/17 12:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，12:03 术前主刀医师查房记录 + 下肢静脉置管溶栓状态体温：36.9 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：105次/分 血压：96/ 71mmHg 体重：74Kg 身高：161cm神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。右上腹可见胆囊术后瘢痕，腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，下肢无水肿及压痛，足背动脉搏动良好。 1.左下肢深静脉血栓形成 2.下腔静脉血栓形成 3.左髂股静脉支架植入术后 4.下腔静脉滤器植入术后今及楼炎波副主任医师查房示：患者下肢静脉置管溶栓中，现纤维蛋白原下降，拟今日再次造影，评估溶栓效果，除外手术禁忌，续观。 + + +2024年1月11日12时04分 + + +" +6339007,3,周**,女,妇科,外阴赘生物;左侧外阴脓肿,2024/1/11 14:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:53 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 外阴肿痛，无寒战发热等不适。生命体征平稳，无发热、阴道流血，阴蒂处包块触痛明显。(2024-01-08 22:15)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 64.5%，中性粒细胞绝对值 6.1×10^9/L；(2024-01-08 23:15)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 1.4mg/L。目前诊断：左侧外阴脓肿。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：考虑患者左侧外阴脓肿，短期内增大迅速，主诉疼痛明显，查体可及成熟脓腔，故有手术指征，故拟今日急诊行手术治疗，切开造口引流，手术指征：外阴脓肿。手术必要性：外阴脓肿可能，如不处理，感染扩散，发热，感染性休克致命可能。手术目的：造口引流。手术预期：引流脓液，控制感染，获取分泌物送检指导后续抗生素使用。术中术后可能出现的风险有：1.出血，2.感染加重可能，3.术后复发可能，术中注意仔细操作同时，防止污染伤口，围手术期继续抗感染治疗。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。积极术前准备，予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗。 + +2024年1月9日08时58分 +金祖坚 +2024年1月9日09时00分" +6338989,3,马*,女,骨科,代谢性酸中毒;高钾血症;股骨骨折;急性肾损伤;凝血功能异常;失血性休克;外伤;腕舟骨骨折;重度贫血;胫骨骨折,2024/1/25 11:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，11:41 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左下肢、右手疼痛， +神志清，精神软，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，头皮擦伤，右腕当前石膏外固定在位，局部皮肤肿胀，压痛明显，右侧桡动脉搏动可，远端血运可。左下肢膝关节周围明显肿胀，左下肢纵轴叩痛(+)，左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及，左足跟骨牵引在位。 +暂无新增 +1.左股骨骨折 2.左胫骨骨折 3.右手舟骨骨折 +今毛建水术前主刀医师查���示：患者左股骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月14日12时40分 + + +2024年1月14日13时41分" +6338970,3,王**,女,骨科,胆囊结石;动脉斑块形成;动脉硬化;二尖瓣反流;肺部炎症;肝囊肿;甲状腺术后;肋骨骨折;气管憩室;三尖瓣反流;十二指肠憩室;脂肪肝;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/1/11 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，09:53 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右上肢肿痛，NRS:3 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右上肢支具悬吊固定在位，右肩关节肿胀明显，压痛明显，可及骨摩擦感，右上肢感觉活动可。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 + 检查检验：(2024-01-10 12:11)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在炎性病变考虑，建议治疗后复查。两肺散在纤维增殖灶。气管憩室。附见：甲状腺左侧叶未见显示，右侧叶低密度结节。右侧肱骨骨折伴周围软组织肿胀。胆囊结石。脂肪肝，肝脏低密度灶。右侧部分肋骨骨折考虑。十二指肠憩室。 + 当前诊断：1.右肱骨近端骨折；2.甲状腺结节术后；3.动脉硬化伴多发斑块形成；4.二尖瓣、三尖瓣返流；5.脂肪肝；6.肝囊肿；7.肺部炎症 气管憩室；8.胆囊结石；9.肋骨骨折；10.十二指肠憩室 + 今毛建水副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年女性，因“跌倒后右肩疼痛1天余”入院，患者右肩疼痛伴活动受限，影响日常生活，影像学结果提示右肱骨上段骨折。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年1月11日09时55分 + + +2024年1月11日09时57分" +1469995,6,徐**,女,骨科,扁桃体术后;肺结节;肝钙化灶;流行性感冒;内踝骨折;三尖瓣反流;外伤;腺样体术后,2024/1/11 9:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，09:55 术前主刀医师查房记录 + 左踝肿痛，NRS:2 +神清精神可，应答切题，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。左踝关节软组织肿胀，踝关节活动受限，未见骨折畸形及骨折端外露，左踝关节内侧压痛，左下肢感觉及末梢血运未见明显异常，左膝及左趾关节活动度未见明显受限。 +暂无新增 +1.左内踝骨折；2.扁桃体术后；3.腺样体术后；4.三尖瓣反流；5.肺结节；6.肝钙化灶 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者左内踝骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月11日09时57分 + + +2024年1月11日09时59分" +32585,28,白**,女,口腔科,低蛋白血症;口底多间隙感染;口底多间隙感染;心功能不全;中度贫血,2024/1/15 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，10:10 术前主刀医师查房记录 + 术后一周，鼻导管2L/分吸氧，呼吸：21，呼吸：12，体温_耳表：36.9，心率：77，血压high：112，血压Low：47，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。左颌下、颏部肿胀，皮肤发红，触之可及捻发音，张口度2指，口底肿胀。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌力III级。(2024-01-14)白细胞计数 9.3×10^9/L，血红蛋白测定 80g/L↓，血小板计数 160×10^9/L；D-二聚体 5.36mg/L FEU↑；活化部分凝血活酶时间 21.4s↓；总蛋白 45.9g/L↓，白蛋白 27.5g/L↓，球蛋白 18.4g/L↓；尿素(急) 13.91mmol/L↑，肌酐(急) 38μmol/L↓；C反应蛋白 17.1mg/L↑；肌酸激酶 14U/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.453ng/ml↑；肝素结合蛋白 21.64ng/ml↑；B型尿钠肽 762.2pg/ml↑；IL-6 60.89pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.233ng/ml↑；校正血液酸碱度 7.427，校正二氧化碳分压 44.7mmHg↑，校正氧分压 128mmHg↑；1.口底多间隙感染 2.心功能不全今黄旭副主任医师查房示：患者目前炎症指标下降，VSD引流量少，拟于明日全麻下行手术清创，根据术中情况选择更换或者拿出VSD引流装置，术中注意保护重要解剖结构，明日手术。 + + +2024年1月15日10时12分 + + +" +6338737,3,全**,男,心胸外科,创伤性气胸;呼吸衰竭;肋骨骨折;外伤,2024/1/12 16:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，16:28 术前主刀医师查房记录 + 气管插管镇静状态，查体：体温：38.8 ℃ 呼吸：14次/分 脉搏：86次/分 血压：105/57mmHg 气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，四肢多处见挫伤血痂，右肩活动受限，左侧季肋部捻发音，右肺呼吸音清，左肺呼吸音稍低，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢肌力III级，双侧病理征阴性。1.车祸外伤 创伤性湿肺 左侧多发肋骨骨折 气胸 急性呼吸衰竭 2.软组织挫伤 3.肝脏囊肿今翁贤武主刀医师查房示：患者目前手术指针存在，未见手术禁忌症，征得患者家属同意，急诊行手术治疗。 + + +2024年1月11日16时29分 +" +1722591,10,周*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;相对头盆不称;羊水偏少;孕2次;孕40+周;孕40+周,2024/1/11 17:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，08:20 术前主刀医师查房记录（杨慧燕主任医师） + 主诉：无不适主诉。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，自觉胎动正常，无明显腹胀腹痛，无阴道流血流液，无恶心呕吐，无呼吸困难，无心悸气短。胎心监护反应型。宫口未开，先露-3。辅助检查暂无更新。目前诊断：相对头盆不称，羊水偏少，孕40+周，孕2次，产0次。今杨慧燕主任医师查房示：2024-01-09因羊水偏少予缩宫素静滴行OCT并催产，OCT阴性，2024-01-10继续予缩宫素静滴催产，今晨查宫口未开，先露-3，先露仍高浮，孕妇催产后规律宫缩2天胎头仍高浮未衔接入盆，考虑相对头盆不称可能，告知相关风险后，孕妇及其家属拒绝继续阴道试产，要求剖宫产终止妊娠。孕妇拟“相对头盆不称”今日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：相对头盆不称，孕妇及其家属要求剖宫产终止妊娠；2.手术必要性：相对头盆不称，经阴道分娩有产程停滞风险，孕妇及其家属要求剖宫产终止妊娠。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿有出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。治疗计划：1.拟明行子宫下段剖宫产术；2.完善术前准备；3.头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗；4.继续注意孕妇宫缩、胎动及阴道流血流液情况。 + +2024年1月11日08时26分 + +2024年1月11日08时33分" +1741299,3,陈**,男,普外科,腹股沟术后;甲状腺结节;阑尾术后;双侧甲状腺结节,2024/1/9 14:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，14:13 术前主刀医师查房记录 + 患者无颈部不适。查体：甲状腺大小正常，质地韧，左右各触及一大小约2.5*2.5cm结节，质韧，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-04 09:00)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；甲状腺双侧叶钙化灶。右侧其一位于中下极，大小约2.53*1.78cm，呈囊实性，以实性为主，界清，形态规则，内血流信号稍丰富；左侧其一位于上极，大小约2.74*2.50*2.18cm，呈囊实性，内见分隔，内可见散在强光斑，界清，形态规则；1.双侧甲状腺结节 2.阑尾术后 3.腹股沟疝术后。今郑毅雄主任医师及陈剑术前主刀医师查房示：患者诊断明确双侧甲状腺结节，肿块逐渐增大，手术指征明确，拟今日完善甲状腺结节穿刺活检，拟明日安排消融手术治疗��� + + +2024年1月9日14时17分 + + +2024年1月9日14时30分" +30483,30,陈**,女,普外科,高血压;甲状腺术后;双肺术后;下肢静脉曲张;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/1/10 7:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，07:39 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢可见曲张静脉，左侧为著，无瘙痒破溃。(2024-01-06 09:46)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅(2024-01-06 11:10)行常规十二导心电图检测检查提示：(2024-01-06 11:10)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.不完全性右束支传导阻滞(2024-01-09 17:06)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 25.3/μL↑；目前诊断：1.左下肢静脉曲张伴静脉炎 2.双肺术后 3.高血压 4.甲状腺术后今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟今日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月10日07时40分 + + +" +1744098,4,庄**,女,普外科,混合痔;混合痔;肿瘤标记物升高,2024/1/9 18:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，18:48 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，腹部无压痛反跳痛，双下肢无水肿。肛检可见混合痔脱出，质地软，无压痛，直肠腔内未及肿块，指套无染血。(2024-01-08 14:49)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：糖链抗原19-9 45.54U/ml↑，糖链抗原24-2 29.23U/ml↑；1.混合痔 2.肿瘤标志物升高 3.剖宫产术后 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备今日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年1月9日18时48分 + + +" +1733163,12,高**,男,普外科,闭塞性动脉炎伴坏疽;甲沟炎术后;甲癣;血栓闭塞性血管炎［伯格］,2024/1/11 8:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:58 术前主刀医师查房记录 + 下肢疼痛。查体：神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。右[趾远端可见变黑、发硬、萎缩，近端甲皱襞可见水疱。辅助检查：(2024-01-10 08:47)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常(2024-01-09 14:27)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺左叶结节 TI-RADS 3类；3. 右下肢N动脉及胫前动脉闭塞，必要时CTA ； 右下肢深静脉血流通畅目前诊断：1.右下肢动脉硬化闭塞症 2.甲沟炎术后今楼炎波副主任医师兼主刀医师查房示：患者右[趾远端可见变黑、发硬，右下肢静息痛，今行双下肢动脉CTA造影检查评估患者血管情况，排除手术禁忌，有手术指征，患者及家属要求手术治疗，继续完善相关术前检查，拟明日行下肢动脉球囊扩张成形术，手术预期：扩张狭窄动脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 病情续观。 + + +2024年1月10日09时01分 + + +" +1732230,5,许*,女,普外科,甲状腺结节;阑尾术后;双侧甲状腺结节,2024/1/9 14:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，14:58 术前主刀医师查房记录 + 患者无颈部不适。查体：气管居中，甲状腺大小正常，质地韧，左侧触及一大小约4.0*3.5cm结节，质韧，活动可，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2023-12-14 11:10)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶结节伴出血囊性变考虑 TI-RADS 3类；甲状腺右叶多发结节 TI-RADS 3类；右颈Ⅲ区一淋巴结皮质回声稍增高，建议随访。1.双侧甲状腺结节 2.阑尾术后 今郑毅雄主任医师及许寿星术前主刀医师查房示：患者诊断明确双侧甲状腺结节，肿块逐渐增大，手术指征明确，拟今日完善甲状腺结节穿刺活检，拟明日安排消融手术治疗。 + + +2024年1月9日14时59分 + + +2024年1月9日15时13分" +1735285,8,马**,女,普外科,高血压;甲状腺结节;双侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/9 15:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，15:31 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，双侧甲状腺未扪及明显结节，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。（2023-12-26 13:50)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺弥漫性病变，桥本氏甲状腺炎考虑，请结合实验室检查；甲状腺双侧叶多发结节（其中右叶下极近峡部及右叶中极结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类）；右颈Ⅲ区一淋巴结回声改变。(2023-12-28 11:40)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（右叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。 1.双侧甲状腺结节：右侧甲状腺乳头状癌 2.高血压今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月9日15时32分 + + +" +799201,22,李**,女,心胸外科,肺结节;原位癌,2024/1/9 16:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，16:17 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、左肺结节 （肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA期 ）2、双肺结节 3、左乳术后今翁贤武主任医师电话查房冯强主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年”入院，影像学提示左肺亚实性结节，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月9日16时19分 + + +" +1678337,24,王**,女,普外科,肛周脓肿;肛周脓肿;高位肛瘘;脂肪肝,2024/1/9 18:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，18:09 术前主刀医师查房记录 + 肛周肿痛神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第5肋间，murphy征（-）。肛检左侧肛周创面，可及条索状物。暂无 1.肛瘘 2.肛周脓肿术后 3.脂肪肝 今洪强副主任医师查房示：患者因“肛周脓肿术后3月，肛门瘙痒1月余”入院，患者盆腔MRI提示肛瘘明确，拟明日行肛瘘挂线术+肛周脓肿切开引流术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，嘱患者普通流质饮食，续观。 + + +2024年1月9日18时11分 + + +2024年1月9日18时12分" +6337239,6,许**,男,骨科,高尿酸血症;跟骨骨折;跟骨骨折;三尖瓣反流,2024/1/11 9:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，09:33 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足疼痛，NRS:3 + 查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。右足石膏固定在位，右踝部无明显肿胀，压痛，右侧足背动脉搏动可，远端血运可。 + 检查检验：(2024-01-09 12:14)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.87mmol/L，总胆固醇 5.92mmol/L↑，甘油三酯 2.38mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.58mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.9mmol/L↑，肌酸激酶 95U/L，乳酸脱氢酶 199U/L，总胆红素 12.5μmol/L，直接胆红素 2.5μmol/L，间接胆红素 10μmol/L，总蛋白 75.2g/L；(2024-01-09 09:48)血常规(血液学检验)：红细胞比积测定 45%，平均红细胞体积测定 90.2fl，平均红细胞血红蛋白量 30.1pg，平均红细胞血红蛋白浓度 333g/L，红细胞体积分布宽度 12.4%，血小板计数 236×10^9/L，血小板压积 0.3%↑，血小板平均体积 12.5fl↑，血小板体积分布宽度 18.2%； + 当前诊断：1.右跟骨骨折；2.高尿酸血症；3.三尖瓣返流 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者中年男性，因“高坠伤致右足疼痛伴活动受限10天”入院，右足跟肿痛伴活动受限，影像学结果提示右足跟骨骨折。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年1月11日09时33分 + + +2024年1月11日09时42分" +525654,14,王*,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;上呼吸道感染,2024/1/9 14:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，14:48 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。 检查检验：(2023-12-23 09:32)行肺高分辨率CT平扫检查提示：左肺下叶后基底段部分实性结节，较2021-03-23前片相仿，建议随访。 诊断：1.肺结节 （肿瘤考虑 CT1N0M0 Ia期？） 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节7年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月9日14时58分 + + +" +232729,19,陈*,男,口腔科,上颌骨囊肿;上颌骨囊肿;糖尿病伴有并发症;颌骨肿物,2024/1/23 8:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，14:42 术前主刀医师查房记录 + 要求手术。颜面部左右对称，上中下三等分，张口度、开口型无明显异常，咬合关系正常，口腔卫生一般。26、27残根，25-27无松动，根尖区可及一肿物，界限清，无活动度，质地较韧，扪诊无疼痛。双侧颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。(2024-01-17 08:36)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 9.93%↑，糖化血红蛋白A1c 7.8%↑；1.左上颌骨肿物 2.糖尿病今黄旭副主任医师查房示：内分泌科会诊建议：目前无手术绝对禁忌征，建议围术期加强饮食宣教，密切监测血糖变化。拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者现血糖控制尚可，患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月17日14时44分 + + +" +232729,19,陈*,男,口腔科,上颌骨囊肿;上颌骨囊肿;糖尿病伴有并发症;颌骨肿物,2024/1/10 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，10:30 术前主刀医师查房记录 + 患者“外院摄片发现左上颌骨肿物10天”查：颜面部左右对称，上中下三等分，张口度、开口型无明显异常，咬合关系正常，口腔卫生一般。26、27残根，25-27无松动，根尖区可及一肿物，界限清，无活动度，质地较韧，扪诊无疼痛。双侧颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。2024-1-5我院CBCT示：25-27根尖低密度影。诊断为：1.左上颌骨肿物 2.糖尿病。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予��日手术治疗。 + + +2024年1月10日10时31分 + + +" +1056799,6,黄**,男,普外科,下肢静脉曲张伴静脉炎;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/1/10 7:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，07:41 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢迂曲团块可见，伴破溃，瘙痒明显。(2024-01-08 15:52)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发小结节，较2021-06-28片相仿，倾向良性病变，建议定期复查。纵隔淋巴结及右肺门钙化。气管憩室。附见：甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查(2024-01-08 10:37)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅目前诊断：1.左下肢静脉曲张伴静脉炎今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟今日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月10日07时42分 + + +" +1744284,4,黄**,女,脊柱外科,骨质疏松;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/1/10 10:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，10:39 术前主刀医师查房记录 + 腰痛，腰痛伴左下肢放射痛，NRS3分 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；L45棘突压痛，无明显棘突旁压痛，叩痛阳性，屈伸活动受限，双下肢感觉活动无明显减。双下肢活动可，双侧髂腰肌力Ⅴ级，双侧股四头肌力Ⅴ级，双侧胫前肌力Ⅴ级，双侧拇背伸肌力减弱，双侧拇跖屈肌力Ⅴ级，双下肢感觉基本正常，双下肢直腿抬高试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双下肢跟腱反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 (2024-01-09 19:48)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变，骨质疏松。L1椎体陈旧性压缩性骨折考虑。L2/3、L3/4椎间盘膨出。L4/5、L5/S1椎间盘突出（中央型）。 ；腰背部周围软组织肿胀。 + 诊断：1.腰椎间盘突出症 2.腰椎管狭窄症 3.骨质疏松症 + 今刘伟主刀兼主治医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年1月10日10时43分 + + +2024年1月10日10时45分" +1268939,6,楼**,男,普外科,静脉曲张;前列腺术后;右下肢静脉曲张,2024/1/10 7:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，07:34 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右下肢迂曲团块，无破溃，瘙痒明显。(2024-01-09 17:26)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺下叶小结节，倾向良性病变，增殖灶考虑。两肺炎性纤维灶伴局部肺不张考虑，建议复查。两侧胸膜反应。附见：肝脏低密度灶。右侧第2肋骨形态不规则(2024-01-08 08:15)行（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；右侧小隐静脉情况如上述；右下肢深静脉血流通畅；右侧髂静脉血流通畅(2024-01-08 12:58)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.6mg/L FEU↑；(2024-01-08 12:41)生化全套(生化检验)：甘油三酯 1.96mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.39mmol/L↑，脂蛋白α 317.5mg/L↑；目前诊断：1.右下肢静脉曲张 2.前列腺术后今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟今日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月10日07时36分 + + +" +1623510,7,胡**,女,骨科,半月板损伤;N窝囊肿;膝关节损伤;左膝骨关节炎,2024/1/9 15:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，15:15 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左膝后方胀痛不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，双膝关节内侧间隙压痛，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，膝关节周围皮肤感觉正常，左膝关节后方可见囊肿，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 暂无更新。 + 目前诊断： 1.左膝N窝囊肿 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月9日15时15分 + + +" +1300357,16,王**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/9 15:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，15:20 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 I期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节2年余”入院，影像学提示右肺磨玻璃结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月9日15时21分 + + +" +752843,9,石**,女,肿瘤科,乳腺术后;手术后恶性肿瘤化学治疗;睡眠障碍;右乳癌术后（pT1cN0M0G3 TNBC）,2024/1/10 21:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，10:23 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.右乳癌术后（pT1CN0M0） 2.高血压。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年1月10日10时24分 + + +" +1684861,10,吴**,女,泌尿外科,耳聋;肾结石;肾结石伴有积水和感染;外伤,2024/1/10 10:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，10:55 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-09 17:32)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺下叶磨玻璃结节，较2023-09-20前片相仿，建议定期复查。右肺中叶磨玻璃结节，建议短期复查。两肺少许纤维增殖灶。右肺上叶局部支气管扩张。附见：左肾结石。1.双肾结石 2.后天性耳聋 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月10日10时57分 + + +" +804604,118,俞**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;高尿酸血症;高血压;继发性甲状旁腺功能亢进;甲状腺结节;具有心脏除颤器;扩张型心肌病;脑梗死个人史;贫血;前列腺术后;软组织感染;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;室性期前收缩;睡眠障碍;糖尿病;糖尿病肾病V期;心房颤动;心功能不全;心肾综合征;右下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;右髂外动脉闭塞;肿瘤标记物升高;左下肢动脉硬化闭塞症;左髂动脉狭窄,2024/1/10 10:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，10:51 术前主刀医师查房记录 + 患者诉足趾疼痛。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右足足趾发红，未见发黑坏疽，皮温偏低，触痛，第四足趾部分破溃。(2024-01-09 10:49)行胸部正位检查提示：主动脉硬化。心影增大。附见：起搏器植入术后改变(2024-01-03 16:51)行双下肢动脉CTA检查提示：双下肢动脉硬化，右侧髂外动脉闭塞考虑，双侧股动脉、N动脉及左侧髂内外动脉多发重度狭窄。小腿三分支节段性闭塞。腹主动脉多发溃疡 1. 右侧髂外动脉闭塞 右下肢动脉硬化闭塞伴坏疽 左髂动脉狭窄 左下肢动脉硬化闭塞 2.糖尿病性肾病V期 腹膜透析 心功能不全 肾性骨病 继发性甲状旁腺功能亢进 3.扩张性心肌病 心肾综合征 心功能III级（NYHA分级） 非持续性室性心动过速 频发性室性期前收缩 心脏除颤器置入状态 心房颤动 4.2型糖尿病 5.高尿酸血症 6.脑梗死个人史 7.甲状腺结节 8.睡眠障碍 9.高血压病2级 很高危 10.贫血 11.肾结石 肾囊肿 前列腺术后 12.胆囊结石伴胆囊炎 13.肿瘤标志物升高 今楼炎波主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟今日行介入手术治疗，手术预期：开通闭塞血管、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月10日10时54分 + + +" +142361,20,陈**,女,心血管内科,低蛋白血症;高尿酸血症;高血压;脑动脉硬化;脑梗死;肾功能不全;糖尿病;下肢动脉闭塞;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全,2024/1/14 17:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，13:34 术前主刀医师查房记录 + 患者突发嗜睡，继而意识不清。查体：浅昏迷，GCS 4+1+5，双眼右侧凝视，瞳孔正常，左侧肢体肌力1级。NIHSS 意识2对答2遵嘱2凝视2面瘫2左上4左下4右上1右下1失语3构音2共计25分。 多模式CTA提示右侧大脑中动脉分叉部闭塞。诊断：1.急性右侧前循环脑梗死，右侧大脑中动脉分叉部闭塞，脑动脉硬化 2.心功能不全 心功能IV级 3.心房颤动 4.高血压 5.糖尿病 6.左髋骨折钢板固定术后 7.肾功能不全 8.肝功能不全 9.高尿酸血症 10.低蛋白血症 今盖世英 查房示：患者突发意识水平下降，偏瘫，结合多模式CTA检查，考虑急性大动脉闭塞脑梗死，现溶栓禁忌，取栓手术指征明确且无禁忌，病情告知患方，予急诊安排行取栓手术治疗。 + +2024年1月14日13时37分 " +410532,17,何**,女,骨科,肝硬化;甲状腺切除术后;肩袖损伤;肩袖损伤;糖尿病;子宫全切术后,2024/1/17 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:39 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，前屈60°，后伸10°，外展60°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢肢端感觉血运无殊。 暂无更新。1.右肩袖损伤 2.甲状腺结节术后 3.宫颈癌子宫全切术后 4.糖尿病 5.肝硬化 今滕冲主刀医师查房示：患者60岁女性，因“右肩疼痛伴活动受限2年余”收住入院。患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日根据血糖控制情况在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月17日08时41分 + + +2024年1月17日08时57分" +410532,17,何**,女,骨科,肝硬化;甲状腺切除术后;肩袖损伤;肩袖损伤;糖尿病;子宫全切术后,2024/1/10 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:23 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节轻度压痛（+），上举及后伸明显受限。右上肢肢端感觉血运无殊。 (2024-01-09 10:05)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双侧颈动脉内中膜不均增厚；3.肝硬化； 胆囊壁毛糙； 脾饱满； 左肾多发囊肿；4.双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-09 09:43)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 77.8%↑；(2024-01-09 10:05)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 3+↑，尿酮体 2+↑，白细胞 26.2/μL↑，上皮细胞 67.9/μL↑；(2024-01-09 10:17)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 11.53%↑，糖化血红蛋白A1c 9.4%↑；(2024-01-09 10:28)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 14.51mmol/L↑，谷氨酰转肽酶 59U/L↑；(2024-01-09 11:27)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 12.1mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.39↑，抗丙型肝炎病毒抗体 阳性 9.98S/CO；(2024-01-09 11:46)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 3.77mg/L FEU↑；1.右肩袖损伤 2.甲状腺结节术后 3.宫颈癌子宫全切术后 4.糖尿病 今滕冲主刀医师查房示：患者60岁女性，因“右肩关节疼痛伴活动受限4月余”收住入院。患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。患者丙肝阳性，昨日已请感染科会诊，暂无殊特殊治疗，续观。 + + +2024年1月10日08时27分 + + +2024年1月10日08时27分" +1744421,4,陈**,女,泌尿外科,肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/9 17:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，17:00 术前主刀医师查房记录 + 查体右侧肾区叩痛阳性，大便通畅，尿色尚可，无发热，((2024-01-09 11:33)尿液分析(体液检验)：尿潜血 阴性，白细胞酯酶 阴性，红细胞 24.6/μL，白细胞 24.7/μL；外院CT检查提示：1. 右侧输尿管腹段两枚结石伴其上输尿管及肾盂肾盏扩张积水，尿道走行区结节状致密影；双肾结石；右肾脂肪密度影、AML可能，左肾囊肿考虑；请结合临床、进一步CTU检查。 1.右侧输尿管结石伴积水和感染 2.双肾结石 今黄光毅主刀医师查房示：患者输尿管多发结石，无法自行排出可能性较大，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 8小时一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年1月9日17时01分 + + +2024年1月9日17时05分" +1537694,10,章**,女,妇科,异常子宫出血;异常子宫出血;右侧卵巢囊肿;子宫肌瘤,2024/1/15 15:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-9，15:59 术前主刀医师查房记录（胡瑛瑛副主任医师） + 自述无不适。生命体征平稳，一般情况可。结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：子宫肌瘤，异常子宫出血。 + 今胡瑛瑛副主任医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示肌瘤直径≥4cm，近8cm，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，甚至恶变可能，有手术指征。患者要求保留子宫，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，腹腔镜下双侧输卵管切除术，备腹腔镜下卵巢囊肿剔除术。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。二级护理，术前禁食。 + + +2024年1月9日16时25分 + +胡瑛瑛 +2024年1月9日16时35分" +864126,35,马**,男,口腔科,局部肿物;颌骨肿物;颌骨肿物,2024/1/10 9:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，09:35 术前主刀医师查房记录 + 患者“左上前牙牙龈肿物8年”查：患者颜面部左右对称，上中下三等分，张口度、开口型无明显异常，咬合关系大致正常，口腔卫生一般，上颌前牙区可见1红色肿物，约3*2cm，界限清晰，触诊无疼痛，质地较韧。右侧颌下触及肿大淋巴结，左侧颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。(2023-12-18 15:04)行上颌骨CT平扫+三维重建检查提示：上颌切牙前方软组织肿胀。诊断为：左上颌骨肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月10日09时35分 + + +" +1741312,5,黄**,女,骨科,肩袖损伤;肩袖损伤,2024/1/10 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:30 术前主刀医师查房记录 + 摔伤致左肩疼痛1周余患者生命体征平稳，一般情况可。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。患者疼痛评分2分，左肩关节略肿胀，伴压痛，前屈180°，后伸30°，外展90°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。左上肢末梢血供好，左手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。(2024-01-09 16:00)行左肩关节CT平扫检查提示：左侧肱骨大结节旁高密度影，肌腱钙化考虑，请结合临床，必要时MR检查。左肩关节退行性改变。 1.左肩袖损伤今何斌主刀医师查房示：有明确手术指征,未见明确手术禁忌症，患者要求行手术治疗,拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。患者术前vte低危，予一般预防。术前予头孢唑林钠2g once 预防感染。 + + +2024年1月10日08时30分 + + +" +1741719,6,曾**,女,脊柱外科,腰椎不稳定;腰椎不稳定;腰椎管狭窄症（L3/4）;腰椎滑脱（L3 I°）;腰椎间盘突出症（L3/4）,2024/1/10 16:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，16:05 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛伴双下肢放射痛。查体：NRS 3分。神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，腰椎屈伸活动稍受限，双下肢放射痛，双侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，双侧股四头肌肌力4级，双侧大腿前外侧皮肤感觉稍减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。余肢未见异常。 +目前诊断：腰椎滑脱（L3 I°），腰椎管狭窄症（L3/4）；腰椎不稳定；腰椎间盘突出症（L3/4） +今胡庆丰主任兼主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。拟明日行“经皮穿刺L3/4椎间盘切除术+后入路椎体间植骨融合+经皮椎弓根钉内固定+神经根松解+椎管扩大减压”。术前予头孢唑林钠 1g once预防感染，病情续观。 + + +2024年1月10日16时06分 + + +" +1741316,4,陈**,女,妇科,卵巢囊肿;盆腔腹膜的子宫内膜异位症Ⅲ期;轻度贫血;右侧卵巢子宫内膜异位囊肿;子宫肌瘤;左侧卵巢肿物,2024/1/12 12:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:04 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，腹软，无明显腹痛腹胀，无阴道流血等不适。目前诊断：卵巢囊肿：子宫内膜异位囊肿？。今胡瑛瑛副主任医师查房示：追问病史无补充，体格检查无新发现，结合病史、体格检查、辅助学检查，目前诊断同上。目前附件包块首先考虑内异囊肿可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，附件包块8cm左右大小，性质不明，存在手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1.开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2.腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后要求行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术。目前无绝对手术禁忌，术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行“腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术，备盆腔粘连松解术，盆腔内异病灶电凝术”。手术指征：卵巢内异囊肿，大于4cm，持续存在，性质不明；手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能发生的风险及防范措施：手术有并发心脑综合征、电解质紊乱、感染等风险，严重时可能危及患者生命；术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定手术方式及范围。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术中注意保温，术中冲洗水温水，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。 + +2024年1月10日08时12分 +胡瑛瑛 +2024年1月10日08时16分" +1743067,4,周**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/9 15:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，15:13 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。 1、左上肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节4天余”入院，影像学提示左肺结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月9日16时02分 + + +" +1728697,7,吴**,男,心血管内科,不稳定型心绞痛;房性期前收缩[房性早搏];高血压;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征,2024/1/11 15:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，08:09 术前主刀医师查房记录 + 无胸闷。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢轻度凹陷性水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、房性期前收缩[房性早搏] 3、高血压。今李齐明副主任医师查房示：患者无胸闷胸痛等不适，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，关注患者术后胸闷胸痛等症状及生命体征变化，续观。 + + +2024年1月11日08时14分 + + +" +1743081,4,黄**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤个人史;肾肿瘤;肾肿瘤,2024/1/10 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，10:29 术前主刀医师查房记录 + 肾肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区��隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-09 19:19)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶及左肺上叶少许慢性炎症考虑，请复查。右肺中叶实性结节，建议复查。两肺少许纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺右叶结节，请复查。(2024-01-09 12:00)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉硬化； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双下肢动脉内中膜不均增厚伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。1、肾肿瘤；2、膀胱恶性肿瘤术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月10日10时30分 + + +" +1738856,7,赵**,男,骨科,胆囊结石伴胆囊炎;股骨头缺血性坏死;肾囊肿;髋关节病;髋关节痛,2024/1/10 8:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:11 术前主刀医师查房记录 + 左髋疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左髋关节未见肿胀畸形，未见皮损破溃，局部压痛（+），左髋关节外展内旋等活动受限。双足背动脉可及，肢端血供、感觉及活动正常。 (2024-01-09 12:28)血常规(血液学检验)：平均红细胞血红蛋白浓度 356g/L↑；(2024-01-09 13:13)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.9mmol/L↓，游离脂肪酸 776μmol/L↑，血清淀粉样蛋白A 28.96mg/L↑，超敏C反应蛋白 5.5mg/L↑；1.左髋关节炎 左侧股骨头缺血性坏死 2.胆囊结石、胆囊炎 3.右肾囊肿 今滕冲主刀医师查房示：患者42岁男性，因“左髋疼痛伴活动受限21年，加重1月”收住入院。患者患者左髋疼痛数年，近来，患者疼痛持续加重并出现跛行症状，休息后好转，保守效果欠佳，参阅《骨关节炎诊疗指南》（2018版）行阶梯治疗，本次患者可继续保守治疗或进一步行左全髋关节置换术。患者及其家属表示知情同意，手术意愿强烈，要求全髋关节置换术治疗。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左全髋关节置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月10日08时20分 + + +2024年1月10日08时48分" +1741862,3,黄**,男,普外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;上呼吸道感染;胸闷;胸主动脉夹层,2024/1/16 9:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，09:11 术前主刀医师查房记录 + 昨发热，最高温38.1℃。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查暂无更新目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.主动脉夹层今楼炎波副主任医师兼主刀医师查房示：患者昨日有发热，目前体温正常，考虑上呼吸道感染，继续予对症治疗。继续完善相关术前检查，排除手术禁忌，拟明日行介入手术治疗。 + + +2024年1月16日09时13分 + + +" +1744096,3,徐**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/10 8:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，18:42 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。 1、左上肺结节 （肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节4年”入院，影像学提示左肺结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月9日18时42分 + + +" +1743141,3,左**,女,心血管内科,肺结节;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;肾结石;室性期前收缩;胸闷;脂肪肝,2024/1/11 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，10:09 李齐明术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者诉胸闷同前。查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-11 08:14)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊切除术后。(2024-01-11 09:24)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 58～114次/分（平均：80次/分）；2.频发室性早搏共1543次，占总心搏数的1.5%，单发，单源。诊断：1、胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏神经官能症？ 2、高脂血症。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月11日10时16分 + + +" +1744449,5,陈**,女,产科,产1次;腹痛;妊娠合并肥胖;妊娠合并糖尿病;右侧卵巢畸胎瘤蒂扭转;孕19+周;孕2次,2024/1/13 21:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，16:20 术前主刀医师查房记录 + 右下腹痛。生命体征平稳，体温正常，右下腹局限性压痛，无明显反跳痛。(2024-01-09 15:20)行产科特殊单项（脐动脉S/D比值测定）检查提示：目前胎位：可变，胎儿颈部未见"U"形切迹 +脐动脉S/D比值：3.69 HR：149次/分；孕母宫颈管长约3.31cm，目前内口闭。母体右附件区见一大小约10.09*6.49cm不均回声，左附件未及明显异常包块。现诊断：右侧卵巢囊肿蒂扭转，孕18+周，孕2次，产1次，妊娠合并糖尿病，妊娠合并肥胖。今赵红花主任医师查房示：孕妇孕18+周，右下腹痛2天，今再次突发右下腹痛，程度较剧烈，间苯三酚解痉后腹痛略好转，结合查体超声及MR首先考虑卵巢囊肿蒂扭转，附件区包块约14cm，性质不明，故有手术指征。患者孕期，继续等待可能有卵巢扭转坏死、延误病情可能，手术治疗有导致胎儿流产可能、麻醉药物致畸风险，相关病情及风险告知患者及家属后，今拟排除禁忌后行经腹右侧卵巢囊肿剔除术，术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断，延长孕周。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，避免刺激子宫，严防周围脏器损伤。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，术前予硫酸镁静滴解痉，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染，根据术中情况术后必要时予抗生素预防感染。 +胡一帆 +2024年1月9日16时25分 +赵红花 +2024年1月9日16时28分" +1743129,3,傅**,女,妇科,上呼吸道感染;双侧卵巢囊肿;中度贫血;子宫肌瘤;子宫肌瘤;瘢痕子宫,2024/1/11 9:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，09:43 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适症状。生命体征平稳，外阴无殊，阴道畅，内见少量乳白色分泌物，宫颈光，未见赘生物，子宫如孕3+月，子宫后壁可及9*8cm大小肌瘤样凸起，质地硬，活动度可，双侧附件区未及包块。辅助检查：入院完善相关术前检查未见明显异常。目前诊断：子宫肌瘤，卵巢囊肿，瘢痕子宫。 + 今叶寄星主任医师兼术前主刀查房示：依据2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者围绝经期女性，子宫肌瘤，大于5cm，有增大趋势，性质不明，故存在手术指征。超声提示卵巢囊肿，持续存在性质不明，结合术中情况探查囊肿性质，必要时行患侧卵巢囊肿剔除。手术方案可选择：1）保留子宫：子宫肌瘤剔除术，术中根据情况必要时送术中冰冻，若冰冻提示子宫肉瘤或其它恶性肿瘤，则不能保留子宫；2）全子宫切除：患者无生育要求，子宫切除治疗疗效彻底，后续无肌瘤复发、剔除不尽等可能。手术方式：1）开腹手术：创面较大，恢复慢，针对巨大肌瘤，在一定程度上肌瘤种植、播散风险较腹腔镜下手术略低；2）腹腔镜手术，创伤小，恢��相对较快，但费用较高。上述相关方案告知患者及家属，要求腹腔镜下手术，保留子宫，术中根据冰冻情况，必要时行根治手术。同时为减少日后输卵管及卵巢相关疾病发生，患者要求同时行双侧输卵管切除术。结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟今行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术，备卵巢囊肿剔除术，备全子宫切除术。手术指征：子宫肌瘤，性质不明，进行性增大；手术必要性：子宫肌瘤进行性增大，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的子宫及双侧卵巢发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因子宫肌瘤不排除穿透内膜风险，后壁肌瘤，有经阴道举宫可能，故存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次围术期预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 +盛腈腈 +2024年1月11日09时45分 +叶寄星 +2024年1月11日09时52分" +6338369,7,吕**,女,骨科,肺结节;肩关节脱位;肩关节盂唇损伤;肩关节盂唇损伤;肩关节盂骨折;肩袖损伤,2024/1/10 16:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，16:20 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，活动明显受限，右上肢肢端感觉血运无殊。 （2024-01-05 18:27)行右肩关节正位检查提示：右肩关节正位未见明显骨折征象； 右侧肱骨头向内下方移位；未见明显软组织肿胀、积气，未见阳性异物。(2024-01-05 21:55)行右肩关节CT平扫检查提示：右肩关节盂旁可见骨片游离影；右肱骨头局部凹陷。周围软组织肿胀。未见明显关节脱位/关节积液、积气；外院（2024-1-7）MRI示右肩冈上肌、肩胛下肌损伤，右肩肱骨头骨髓水肿，右肩关节腔、肱二头肌腱鞘膜囊少许积液；(2024-01-10 11:58)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.6mg/L FEU↑；(2024-01-10 11:28)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 47.08mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.9↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.07↑；(2024-01-10 10:38)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 43.27ng/ml↑；(2024-01-10 09:02)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 ±↑，尿酮体 2+↑，红细胞 137.1/μL↑，白细胞 95.3/μL↑，上皮细胞 72.4/μL↑；1.右肩盂唇损伤 肩袖损伤 肩关节脱位（复位后）2.肺结节 今滕冲主刀医师查房示：患者37岁女性，因“右肩关节疼痛伴活动受限5天余”收住入院。患者肩关节疼痛明显，自主活动明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下盂唇修补术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。患者尿常规潜血阳性、尿白细胞较高，否认尿频尿急尿频，嘱患者多饮水、复查尿常规，继观。 + + +2024年1月10日16时24分 + + +2024年1月10日16时49分" +1741783,4,王**,男,泌尿外科,前列腺增生;前列腺增生;肾囊肿;心脏起搏器植入术后,2024/1/11 9:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，09:02 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-11 08:33)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.2×10^9/L↓，单核细胞百分比 13.9%↑，中性粒细胞绝对值 1.5×10^9/L↓，红细胞计数 3.92×10^12/L↓，血红蛋白测定 119g/L↓，红细胞比积测定 36.3%↓，血小板体积分布宽度 10.6%↓；。诊断：1.前列腺增生 2.双肾囊肿 3.心脏起搏器置入术后。今白俊超主刀医生查房示：患者因排尿困难入院，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观�� + +白俊超 +2024年1月11日09时03分 + + +" +292079,19,朱**,男,普外科,胆管结石;肝内胆管结石;慢性胆囊炎;乙肝;左肝萎缩,2024/1/8 17:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，15:30 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。肠鸣音4次/分。（2023-12-04）杭州医学院附属义乌医院CT：肝左叶胆管内多发结石，肝内胆管及胆总管扩张，十二指肠乳头部胆管内（SE301，IM138）可疑结石，胆囊增大，建议MRCP检查。胰头斑点状低密度影。肝左叶体积缩小，请结合临床病史。右肾小类圆形低密度影。前列腺钙化灶。盆腔右侧小类圆形脂肪密度影伴钙化。建议增强检查。（2023-12-07）杭州医学院附属义乌医院胆道MRI水成像检查示：左肝内胆管结石。结合CT：胆总管末端结石伴近端胆管轻度扩张，建议ERCP检查。肝左叶体积缩小。胆囊壁稍增厚。诊断：1.胆管结石 2.乙肝小三阳 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“胆管结石”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石+肝部分切除术+备开放手术”。 + +唐 +2024年1月8日15时33分 + + +" +450309,13,金**,男,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;肾结石;肾囊肿;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/9 14:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，14:46 术前主刀医师查房记录 + 查体右侧肾区叩痛阳性，大便通畅，尿色尚可，无发热，((2024-01-01 20:45)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水，右肾及右侧输尿管上段周围渗出性改变。两肾结石。两肾低密度灶。膀胱壁稍增厚、毛糙。附见：肝脏低密度灶。胆囊结石，胆囊炎。十二指肠脂肪瘤待排。前列腺钙化灶。(2024-01-08 09:01)尿液分析(体液检验)：红细胞 4.1/μL； 1.右侧输尿管结石伴积水和感染 2.双肾结石 3.高血压 4.胆囊结石伴胆囊炎 5.双肾囊肿今黄光毅主刀医师查房示：患者左侧输尿管结石，病史较长，无法自行排出可能性较大，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 12小时一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 12小时一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年1月9日14时50分 + + +2024年1月9日14时55分" +1170765,23,蔡**,男,心胸外科,胆囊息肉;肺结节;肝血管瘤;马方综合征;肾结石;右肺恶性肿瘤,2024/1/8 16:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，16:27 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2023-09-04 15:31，本院)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右右肺上叶后段 (SN2，IM112-120) 见部分实性结节，实性占比约为48%，大小约为13×6mm，体积为702.59mm3，平均CT值约为-589.2HU。左肺下叶后基底段 (SN2，IM205-208) 见实性结节，大小约为5×4mm。左肺下叶胸膜下见斑点状密度增高影，大小约3×2mm。 1.右上肺结节 2.乙肝今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右上肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右上肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月8日16时28分 + + +" +1733366,7,傅**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿（已排除）;轻度贫血;妊娠合并肥胖;妊娠期糖尿病;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫（已排除）;右侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕39+周,2024/1/8 16:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，16:33 术前主刀医师查房记录 + 自述胎动如常，偶有下腹紧缩感，少量阴道流血。体格检查：生命体征平稳，神志清，精神可，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，未及明显宫缩。辅助检查暂无。目前诊断：巨大儿？，先兆临产，胎儿宫内窘迫（已排除），妊娠期糖尿病，妊娠合并肥胖，孕1次，产0次，孕39+周。今杨慧燕术前主刀医师查房示：患者，女，28岁,已婚,0-0-0-0；本次因“停经39+5周，监护异常半天”入院。入院后经吸氧等宫内复苏，复查胎心监护均为反应型，同时孕妇自数胎动如常，故修正诊断：胎儿宫内窘迫（已排除）。现孕妇不规律下腹紧缩伴见红，补充诊断：先兆临产，关于分娩方式谈话。与孕妇及其家属充分沟通病情及风险后，其要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：巨大儿？；2.手术必要性：巨大儿？，经阴道分娩时可能出现肩难产风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，拟明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观预防生命体征及腹痛情况。 + +2024年1月8日17时05分 + +2024年1月8日17时10分" +282452,18,何**,女,心血管内科,胆囊息肉;肺结节;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷,2024/1/10 15:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:51 术前金烈主刀医师查房记录 + 患者一般情况可。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：动态心电图未见明显异常。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心功能不全？ 2.胆囊息肉。今金烈主任医师查房示：结合患者病史，冠心病需考虑，术前检查未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。完善术前准备工作。 + + +2024年1月10日08时54分 + + +2024年1月10日11时06分" +1124651,12,比******,男,泌尿外科,隐睾;隐睾,2024/1/8 16:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，16:48 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。. 左侧隐睾 今张诚主刀医师查房示：现患者无明显不适，左侧隐睾诊断明确，手术指征确定，排除手术禁忌后，计划明日行左侧睾丸探查术+隐睾下降固定术，待术续观 + +张诚 +2024年1月8日16时50分 + + +" +531560,61,太**,女,心血管内科,白细胞减少;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉狭窄;慢性胃炎;脑梗死个人史;肿瘤标记物升高;椎动脉狭窄,2024/1/10 10:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，10:28 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，口唇无紫绀，颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，四肢肌力正常，病理反射未引出。 辅助检查：(2024-01-09)血常规：白细胞计数 3.1×10^9/L↓，红细胞计数 3.99×10^12/L，血红蛋白测定 121g/L，血小板计数 151×10^9/L；生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 0.69mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 1.17mmol/L，白蛋白 36.4g/L↓，血清淀粉样蛋白A 16.08mg/L↑，钙 2.09mmol/L↓，磷 0.79mmol/L↓；术前八项：备注 丙肝抗体阳性,建议检测丙肝RNA，请肝病感染科就诊。，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.68↑；血型鉴定：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段 4.31ng/mL↑；肌钙蛋白(急)(首诊)、D二聚体(急)、B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)、糖化血红蛋白、尿液分析、粪便常规+OB、甲状腺功能常规检查、凝血功能常规检查等无明显异常。心超示：1. 左房偏大；2. 二尖瓣后叶瓣环钙化灶；3. 三尖瓣少量反流；4. 左室舒张功能不全。行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶斑片影，炎性病变考虑，较前2022-02-17新发，建议治疗后复查。右肺中叶结节影，增殖灶考虑，较前大致相仿，请随诊复查。两肺少许增殖钙化灶。冠脉支架植入术后。行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：双肾、输尿管超声未见明显异常。心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.侧壁T波改变。行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。诊断：1.冠脉粥样硬化性心脏病 2.左侧颈动脉狭窄 3.右侧椎动脉狭窄 4.脑梗个人史 5.慢性胃炎 6.肿瘤标志物升高 7.白细胞减少。 今李齐明副主任医师查房示：患者老年女性，此次因胸闷11年余入院，冠脉支架植入术后1年。排除禁忌后，拟今日行冠脉造影术，关注患者术后胸闷胸痛等情况，续观。 + + +2024年1月10日10时38分 + + +" +907485,7,王**,女,心血管内科,肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑血管狭窄;膝关节术后;心电图异常;隐性梅毒,2024/1/12 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，08:49 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.胸闷待查:冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压 3.脑血管狭窄 4.膝关节术后 5.肝囊肿 6.颈动脉斑块形成 7.梅毒。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者生命体征平稳，昨日因无法配合检查，冠脉CTA未完善。与患者充分沟通后拟今日完善冠脉造影检查。患者梅毒阳性，与家属沟通后已予苄星青霉素针240wu臀部肌注，嘱患者定期皮肤科随访。 + + +2024年1月12日09时55分 + + +2024年1月12日11时56分" +508672,20,马**,男,心血管内科,2型糖尿病;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉斑块;前列腺增生;肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/10 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，07:24 李亮术前主刀医师查房记录 + 感阵发性胸闷，无胸痛、心悸。查体：神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。无补充。诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉支架植入术后 2.高血压2级 极高危组 3.2型糖尿病 今李亮术前主刀医师查房示：患者既往冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉支架植入诊断明确，，此次胸闷再发入院，存在复查冠脉造影指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月10日07时37分 + + +" +1136053,29,卢**,女,心血管内科,宫腔积液;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乳腺增生;升结肠息肉;十二指肠球部粘膜增生;食管上段粘膜下隆起;心脏神经官能症;胸痛;乙状结肠炎;右肾囊肿;子宫肌瘤;子宫萎缩;左肾结石,2024/1/10 10:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，10:20 术前李齐明主刀医师查房记录 + 心前区不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。(2024-01-09 14:34)粪便常规+OB(体液检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-01-09 13:45)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1. 甲状腺右叶结节 TI-RADS 2类；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 右肾囊肿伴囊壁钙化。(2024-01-10 08:24)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。目前诊断：1.胸痛待查：冠心病？心脏神经官能症？ 2.升结肠息肉 内镜下钳除术 乙状结肠炎 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.十二指肠球部粘膜增生 5.食管上段粘膜下隆起：囊肿考虑 6.子宫萎缩 子宫肌瘤 宫腔积液 7.右肾囊肿 左肾结石 8.双乳增生症 9.甲状腺结节今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者1月余前无明显诱因下反复出现胸痛，心前区为主，疼痛刺痛为主，持续十几秒到一分钟不等，按摩和休息可缓解，夜间睡眠感胸闷，伴头痛，偶有口干反酸，追问病史无补充，现有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月10日10时34分 + +" +204633,20,傅**,女,脊柱外科,高血压病;甲状腺术后;颈椎术后;梅毒;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄症（L2/3、3/4）;腰椎间盘突出症（L2/3、3/4）;腰椎术后;左眼青光眼术后,2024/1/10 15:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，15:00 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛伴双下肢麻木，NRS：2分。查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部可见一长约8cm手术瘢痕，下腰部压痛，无明显叩击痛，腰椎屈伸活动稍受限，双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，双下肢肌力正常，双侧大腿前外侧、小腿皮肤感觉稍减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。间歇性跛行50米。(2024-01-09 15:26)行双下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉硬化伴细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-09 13:37)术前八项(免疫学检验)：抗梅毒螺旋体抗体 阳性 11.94S/CO；目前诊断：腰椎管狭窄症（L2/3、3/4）；腰椎间盘突出症（L2/3、3/4）；腰椎术后；高血压病；甲状腺术后；左眼青光眼术后；颈椎术后；梅毒。今胡庆丰主刀医师查房示：患者老年女性，因“腰椎术后7年，反复腰痛伴双下肢麻木2年余”入院。综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。故拟明日行“椎间盘镜下L2/3、3/4椎间盘切除术+神经根松解+椎间盘镜下椎管扩大减压+椎间孔切开”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现腰椎不稳需要行融合手术等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年1月10日15时09分 + + +" +694645,36,陈**,男,放射科,肝恶性肿瘤;肝术后;高血压;脾切除术后;乙肝;乙肝,2024/1/9 14:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，14:00 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。(2024-01-09 10:25)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-09 11:32)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：慢性肝病图像 肝囊肿；右肝包膜下不均低回声区，术后改变考虑；胆囊、脾脏切除术后。(2024-01-09 10:53)血常规(血液学检验)：单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，血小板压积 0.31%↑，血小板体积分布宽度 12.6%↓；(2024-01-09 12:12)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.93↑；(2024-01-09 12:22)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.7mg/L FEU↑；(2024-01-09 12:29)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.01mmol/L↓，载脂蛋白B 0.43g/L↓，前白蛋白 156mg/L↓��丙氨酸氨基转移酶 67U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 49U/L↑，碱性磷酸酶 254U/L↑；(2024-01-09 13:08)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 3.08ng/mL↑，糖链抗原125 27.4U/ml↑； 1.肝恶性肿瘤切除术后；TACE术后 3.乙肝 4.高血压 5.脾切除术后今胡吉波主刀医师查房示：患者4月余前因“右侧腰疼3月余”就诊于我院，现患者为行肝动脉化疗栓塞术来院，积极完善术前检查，于明日行肝动脉化疗栓塞术，术前备皮、禁食。 + + +2024年1月9日14时18分 + + +" +753454,89,王**,女,普外科,胆囊术后;肺术后;高血压;乳腺术后;双下肢静脉曲张伴静脉炎;胃术后;下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/1/10 7:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，07:42 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢可见迂曲静脉，左下肢明显，色素沉着不明显，未见溃疡。(2024-01-06 10:07)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉隐N交界瓣静脉功能不全 小隐静脉节段性反流；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅(2024-01-06 09:58)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：三尖瓣轻度反流(2024-01-06 12:48)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.88mg/L FEU↑；目前诊断：1.双下肢静脉曲张伴静脉炎 2.高血压 3.肺结节术后 4.乳腺肿瘤术后 5.胆囊术后 6.胃肿瘤术后今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟今日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月10日07时43分 + + +" +232729,19,陈*,男,口腔科,上颌骨囊肿;上颌骨囊肿;糖尿病伴有并发症;颌骨肿物,2024/1/15 9:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，09:24 术前主刀医师查房记录 + 患者“外院摄片发现左上颌骨肿物15天”查：颜面部左右对称，上中下三等分，张口度、开口型无明显异常，咬合关系正常，口腔卫生一般。26、27残根，25-27无松动，根尖区可及一肿物，界限清，无活动度，质地较韧，扪诊无疼痛。双侧颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。2024-1-5我院CBCT示：25-27根尖低密度影。诊断为：1.左上颌骨肿物 2.糖尿病。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者现血糖控制尚可，患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月15日09时25分 + + +" +709937,12,朱**,男,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;阑尾炎,2024/1/9 18:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，18:08 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。((2023-12-05 13:42)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺右叶多发结节（其中右叶中极及右叶下极结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类）；甲状腺左叶结节 TI-RADS 2类。(2023-12-14 08:54)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（右叶甲状腺中极结节穿刺涂片）找到少量滤泡上皮，未见明确恶性肿瘤依据（Bethesda Ⅰ类）。（右叶甲状腺下极结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。1.双侧甲状腺结节：右侧甲状腺乳头状癌 2.阑尾术后今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月9日18时09分 + + +" +1741862,3,黄**,男,普外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;上呼吸道感染;胸闷;胸主动脉夹层,2024/1/12 9:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，09:32 术前李亮主刀医师查房记录 + 患者一般情况可。呼吸：20次，心率：73次，血压high：116mmHg，血压Low：77mmHg，氧饱和度：98%，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-01-11 12:21)行胸部CT平扫检查提示：降主动脉见钙化内膜内移，周围见条片混杂密度影，建议CTA检查除外夹层。两肺慢支、肺气肿、肺大泡。两肺少许纤维增殖钙化灶。附见：肝脏低密度灶，肝脏钙化灶。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？ 2.高血压 3.主动脉夹层今李亮主任医师查房示：患者胸腹主动脉CTA初步阅片提示主动脉夹层，血管外科会诊建议完善冠脉造影等术前检查。患者目前病情危重，充分告知患者夹层破裂、继发大失血、失血性休克等危急重症风险，予积极控制血压、降低心率，拟今日完善冠脉造影检查，密切关注患者病情变化。 + + +2024年1月12日09时34分 + + +2024年1月12日10时57分" +1742799,4,何**,男,脊柱外科,颈椎管狭窄症;阑尾切除术后;前列腺癌术后;腰椎不稳定;腰椎管狭窄症（L4/5）;腰椎滑脱;腰椎滑脱（L4）;腰椎间盘突出症（L4/5）;右侧腹股沟疝术后;周围神经病,2024/1/12 9:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，09:17 术前主刀医师查房记录 + 患者诉双下肢麻木未缓解。NRS评分2分；神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，L4水平棘突可及台阶感，腰椎屈伸活动稍受限，双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，双侧[背伸肌力4级，双下肢大腿及小腿前外侧皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 +目前诊断：1.腰椎滑脱（L4）2.腰椎管狭窄症（L4/5）3.腰椎间盘突出症（L4/5） 4.腰椎不稳定 5.颈椎管狭窄症 6.右侧腹股沟疝术后 7.阑尾切除术后 8.前列腺癌术后 9.周围神经病 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行“后入路腰椎融合术,椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”治疗。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现腰椎不稳需要行融合手术等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年1月12日09时19分 + + +" +849955,13,许**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;鼾症,2024/1/8 15:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，15:31 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：扁桃体3度，腺样体肥大。辅助检查：(2024-01-06 11:29)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.7mmol/L↑，肌酸激酶 240U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 30U/L↑，前白蛋白 121mg/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 165.2U/L↑，视黄醇结合蛋白 18.4mg/L↓；(2024-01-06 10:19)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 1+↑；各项化验未见明显异常，心电图：1.窦性心律不齐。胸片阅片未见明显异常。今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“扁桃体肥大伴腺样体肥大”，应与以下疾病相鉴别：1、鼻咽肉瘤：初起症状类似增殖体肥大，后期有出血，颈部淋巴结转移或远处转移情况。活检病理可确诊。2、鼻咽纤维血管瘤：常见于10-25岁男性青年，瘤中含有丰富血管，容易出血。现患者具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予明日行扁桃体切除术、腺样体切除术，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年1月8日15时32分 + + +2024年1月8日15时35分" +1290928,12,赵**,女,心胸外科,肺结节;肺肉芽肿;肝囊肿;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脂肪肝,2024/1/8 17:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，17:17 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-08 11:50)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析��组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 脂肪肝 肝多发囊肿； 胆囊壁毛糙；3. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；4. 双侧肾上腺超声未见明显异常；5. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；6. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；7. 双下肢动脉内膜毛糙伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-05 14:12)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 11.9 %（绝对值增加210 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：可疑阳性。 左肺下叶结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示 左肺下叶结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月8日17时18分 + + +" +82980,101,骆**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺癌术后;肝囊肿;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;特发性震颤,2024/1/9 10:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，10:51 陈爱民主任医师代朱建华术前主刀医师查房记录 + 感胸闷。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：(2024-01-09 07:15)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；(2024-01-09 10:14)生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 1.13mmol/L↓，载脂蛋白B 0.53g/L↓，总蛋白 61.5g/L↓，白蛋白 35.8g/L↓，总胆汁酸 12.2μmol/L↑，钙 2.07mmol/L↓；(2024-01-09 10:48)尿微量蛋白7项：尿微量白蛋白 37.4mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 40.04mg/g.Cr↑；(2024-01-08 14:38)行心超示：左房增大，室间隔增厚；升主动脉增宽；心律失常。(2024-01-08 15:33)行左右心功能同步示：左心排增高；心脏做功增加；左心室后负荷增高；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多；心肌血氧供需紧张，请结合临床；微循环流速减慢；心音图未见明显异常。(2024-01-08 15:35)行常规十二导心电图示：1.窦性心律；2.频发房性早搏；3.下壁异常Q波，请结合临床；4.电轴极度右偏 + 257°。(2024-01-09 09:13)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内钙化灶 肝多发囊肿。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.高血压2级 极高危组 3.肺癌术后 4.肝囊肿 5.心律失常：频发早搏 今陈爱民主任医师代朱建华术前主刀医师查房示：患者，老年男性，此次因“胸闷2月余，伴干咳1月余”入院；主要表现：活动后胸闷，伴干咳；查体暂无殊；辅助检查：2020.11.19 我院冠脉造影，术中见：前降支近段中重度狭窄伴钙化，近中段支架内轻中度狭窄，回旋支中度狭窄，右冠支架内未见明显狭窄，远段中重度狭窄。既往冠脉造影，诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病明确，无需鉴别；此次胸闷入院，完善相关检查，排除禁忌后拟今日行冠脉造影术，药物上继续予抗板、稳斑降脂等对症治疗，根据病情调整。 + + +2024年1月9日11时00分 + + +" +1044061,8,王**,女,骨科,肠梗阻术后;膝骨关节炎;膝骨关节炎;子宫切除术后状态,2024/1/8 16:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，08:57 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右膝疼痛不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，右膝关节内侧间隙压痛，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 (2024-01-09 08:43)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 1+↑，白细胞 93.1/μL↑；(2024-01-08 10:45)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.51mmol/L↑，甘油三酯 2.94mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.59mmol/L↑，肌酸激酶 39U/L↓，超敏C反应蛋白 3.8mg/L↑； + 目前诊断： 1.右膝骨关节炎 2.子宫切除术后 3.肠梗阻术后 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月9日08时57分 + + +" +576694,9,胡**,男,心血管内科,高血压病1级（高危）;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增大伴多发钙化灶;室性期前收缩;胸闷,2024/1/10 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，10:11 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者诉胸闷同前。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-09 14:24)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 甲状腺实质回声增粗伴双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；2. 右肾囊肿伴囊壁钙化； 前列腺增大伴多发钙化灶；3. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-10 08:12)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积。(2024-01-10 09:15)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 52～118次/分（平均：64次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共10次，其中成对房早1对，单发房早8次。 ； ；3.室性早搏共639次，占总心搏数的0.8%，其中成对室早1对，单发室早637次，多源（其中一源居多），时呈间位型。诊断：1、胸闷待查：冠心病？心律失常？ 2、高血压病1级，高危 3、颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成 4、前列腺增大伴多发钙化灶 5、甲状腺结节。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月10日10时17分 + + +" +1685743,4,田**,女,心胸外科,纵隔囊肿;纵隔肿瘤,2024/1/10 9:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，09:06 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1.纵隔肿瘤今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现纵隔肿瘤6月”入院，影像学提示前纵隔结节灶，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔病损切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月10日09时08分 + + +" +1685836,18,朱**,女,普外科,肺术后;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;嗜铬细胞瘤(良性),2024/1/9 18:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，18:32 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，左甲状腺结节 1.5cm大小 质地硬，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。 1.双侧甲状腺结节 左侧甲状腺乳头状癌？ 2.左侧嗜铬细胞瘤术后 3.左侧胸腔镜下肺癌根治术后 今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月9日18时33分 + + +" +598992,22,贾**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并支原体感染（已治疗）;相对头盆不称;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/1/12 0:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，22:00 术前主刀医师查房记录 + 规律宫缩11小时。生命体征平稳，腹软。胎心监护偶及早期减速。暂无 目前诊断：相对头盆不称，临产，妊娠合并支原体感染(已治疗)，孕40+周，孕1次，产0次。 + 今张权主治医师查房示：产妇已临产12小时，宫口探查可及胎头高浮，考虑相对头盆不称？。建议急诊行剖宫产终止妊娠。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：第二产程延长，难产可能。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。5）围手术期予克林霉素磷酸酯注射液（0.6克 静脉滴注 8小时一次 拟24小时）预防感染。 +2024年1月11日22时05分 +" +1487265,21,杨*,女,普外科,甲状腺结节;左甲状腺恶性肿瘤,2024/1/9 17:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，17:06 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2023-11-24 10:39)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶结节 TI-RADS 4a类。左叶可见两枚低回声结节，其一位于中极近颈动脉，大小约0.39*0.49cm，边缘模糊，呈直立状，另一位于中下极近峡部，大小约0.22*0.30cm，边缘模糊，略呈直立状1.左侧甲状腺结节今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月9日17时07分 + + +" +1345894,5,龚**,男,心血管内科,胆囊息肉;肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增大;糖尿病;细支气管炎;脂肪肝,2024/1/10 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:30 术前李齐明副主任医师兼主刀医师查房记录 + 气促。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-10 09:05)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 8.8%↑；肌钙蛋白、BNP、血常规无殊；(2024-01-09 15:00)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常；心动过速。(2024-01-09 15:56)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.细支气管炎 3.肺结节 4.脂肪肝 5.胆囊息肉 6.前列腺增大 今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者，中年男性，既往高血压、糖尿病、吸烟史，此次因“反复气促乏力3年”入院，外院冠脉CTA提示冠脉重度狭窄。治疗上暂予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，他汀调脂，控制血压，扩冠以及降糖等治疗，拟今日完善冠脉造影检查。 + + +2024年1月10日09时13分 + + +" +1732048,6,吴**,女,普外科,胆囊切除术后状态;高血压;呼吸道感染;甲状腺术后;结肠术后;脾动脉瘤;脾动脉瘤,2024/1/10 7:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，07:48 术前主刀医师查房记录 + 患者今日未诉明显不适。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。右侧腹股沟穿刺点干洁，无明显肿块。 今日暂无检查检验报告。1.脾动脉瘤 2.高血压 3.结肠癌术后 4.胆囊术后 5.甲状腺术后。今主刀医生朱越锋主任医师查房示：患者70岁老年女性，脾动脉多发动脉瘤考虑，手��指征存在，且患者及其家属手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟明日局麻下行脾动脉造影+脾动脉及动脉瘤栓塞术 ,手术预期改善症状及预后，做好术前准备。 + + +2024年1月10日07时49分 + + +2024年1月10日07时49分" +1490643,7,方**,男,普外科,胃术后;下肢静脉曲张伴静脉炎;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/1/10 7:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，07:36 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢可见较多迂曲浅静脉，散在皮疹，无破溃。(2024-01-09 09:49)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶少许炎症考虑，建议复查。两肺纤维增殖钙化灶。主动脉钙化。附见：肝脏低密度灶及稍低密度灶，必要时进一步检查。左肾结石(2024-01-09 09:44)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅(2024-01-09 12:47)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.67mg/L FEU↑；(2024-01-09 12:36)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.6mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.78mmol/L↑；目前诊断：1.左下肢静脉曲张伴静脉炎 2.胃癌术后今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟今日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月10日07时38分 + + +" +1737351,4,孙**,女,骨科,肺结节;腕管综合征;腕管综合征,2024/1/10 11:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，11:44 术前主刀医师查房记录 + 主诉：双手麻木，NRS:2 + 查体：患者神志清，对答切题。心肺腹查体未见明显异常。见右食指残端，指骨外露；残端伤口皮肤发黑。右食指肿胀。右上肢肢端活动及感觉无殊。 + 检查检验：神志清，精神可，查体配合，双手手指皮肤痛觉减弱。无其余感觉减退。双手各指活动可，感觉活动尚可，末梢血运可。 + 当前诊断：1.双侧腕管综合征 + 今毛建水副主任医师查房示：患者中年女性，因“左手麻木5年，加重伴右手麻木5月”入院，患者双手手指皮肤痛觉减弱，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月10日11时46分 + +2024年1月10日13时37分" +594254,9,穆**,女,泌尿外科,贫血;肾结石伴有积水和感染;肾结石伴有积水和感染;肾萎缩;乙肝表面抗原携带者,2024/1/11 9:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，09:57 术前主刀医师查房记录 + 一般情况可，无发热，查体未见明显异常，引流管通畅，引流液少许，冲管未见堵塞；(2024-01-10 10:29)行肾动态显像+肾小球滤过率（GFR）测定）检查提示：1.左肾功能重度减低，排泄延缓；2.右肾功能基本正常。1.左肾结石伴积水和感染 2.左肾萎缩 3.乙肝 今黄光毅主刀医师查房示：患者临床诊断明确，左肾功能重度减低，伴多发结石积水改变，建议可切除肾脏或取出结石保留肾脏，患者要求保留肾脏，拟明日行PCNL，告知感染风险较高，结石残留，术后肾功能恢复不佳等可能，表示知情理解，拟明日行左侧经皮肾碎石取石术，完善谈话签字，术前予以(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗；待术。 + + +2024年1月11日10时00分 + +2024年1月11日10时05分" +1657587,21,张**,女,普外科,丙型病毒性肝炎;肠系膜上静脉栓塞;肝恶性肿瘤 TACE术后;肝硬化失代偿期 脾大 食管胃底静脉曲张;脑出血术后;贫血;右肝肿瘤术后,2024/1/16 16:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，16:54 术前主刀医师查房记录 + 无殊神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部肝癌术后疤痕，右腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。(2024-01-16 09:24)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝脏术后改变，术区局限性积液，肝右叶边缘强化影，建议复查。腹腔内脂肪间隙浑浊，腹腔积液，右上腹壁水肿，建议复查。肝右叶数个强化小结节，较2023-10-27MR前片相仿，请结合临床随诊。肝硬化，脾大。门脉高压伴侧枝循环形成。肝囊肿。胆囊术后改变。右肾囊肿。右侧肾上腺显示不清。1.右肝癌术后 TACE术后 2.肝硬化失代偿期 脾大 食管胃底静脉曲张 3.贫血 4.脑出血术后 5.丙型病毒性肝炎 6.肠系膜上静脉栓塞今宗一主刀医师查房示：患者一般状况可，拟定于明日行TACE治疗，继续观察患者病情变化。 + + +2024年1月16日16时56分 + + +" +1428644,11,林**,男,泌尿外科,腹泻;尿道狭窄;排尿困难;前列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤个人史,2024/1/10 17:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，17:25 术前主刀医师查房记录 + 无殊神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.前列腺癌术后 2.排尿困难 3.腹泻 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，与患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + +郑一春 +2024年1月10日17时28分 + + +" +784604,9,王**,女,肾病科,肺结节;高血压;高血压性肾病;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;三发性甲状旁腺功能亢进症;肾性骨病;心功能不全;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/1/11 11:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，07:29 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。右前臂内瘘触诊震颤可。辅助检查：心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣轻度返流；胸部CT:两肺小结节，较2022-09-13片相仿，增殖灶考虑。 左肺下叶胸膜下磨玻璃影，较前新发，炎性改变可能。 +两肺纤维灶及线状肺不张。主动脉及冠脉硬化。胸腺退化不全考虑。气管憩室。附见：胰头低密度灶、钙化灶，建议相关检查。左肾小结石。双肾萎缩。两侧肋骨部分陈旧性骨折。胸廓组成骨骨骨质密度不均。诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.三发性甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺切除术后 甲状旁腺自体移植术 3.高血压性肾病 慢性肾脏病5期 肾性骨病 心功能不全 血液透析 4.高血压 5.肺部结节 6.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 甲状腺结节 7.颈动脉斑块（双侧） 8.高脂血症今杨毅术前主刀医师查房示：患者内瘘狭窄诊断明确，存在手术指针，无手术绝对禁忌，今日行内瘘扩张手术。患者肺部CT异常，无咳嗽咳痰等，建议定期复查。其他治疗暂不调整，关注病情变化。 + + +2024年1月11日07时49分 + + +" +1517938,15,成**,男,普外科,膀胱结石;腹主动脉夹层;高血压;肾功能不全;胸主动脉夹层;胸主动脉瘤，未提及破裂;主动脉夹层形成,2024/1/10 10:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，10:05 术前主刀医师查房记录 + 未诉特殊不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。(2024-01-09 14:38)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧额顶叶皮层下缺血性改变。附见：左侧乳突炎考虑(2024-01-08 11:02)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 室间隔基底部增厚；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双下肢动脉内膜毛糙伴多发细小斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-08 11:23)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 2.9mg/L FEU↑；目前诊断：1.主动脉夹层动脉瘤（Debakey Ⅲ型）2.高血压 3.膀胱结石 4.肾功能不全 今楼炎波副主任医师查房示：患者目前主动脉夹层动脉瘤诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟今日行介入手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年1月10日10时07分 + + +" +1744637,5,邱**,女,骨科,尺骨鹰嘴骨折;尺骨鹰嘴骨折;外伤,2024/1/11 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，09:26 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右肘部疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，右肘部肿胀，畸形。局部压痛，侧方叩击痛阳性，皮温升高。右肘局部可及骨擦音、骨擦感，右肘因疼痛拒动。右腕活动可，右手各指感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右尺骨鹰嘴骨折 2.糖尿病 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中老年女性，因“滑倒致右手肘部疼痛肿胀1天”入院，患者右尺骨鹰嘴骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。患者血糖控制欠佳，予积极控制血糖。 + +2024年1月11日09时28分 + +2024年1月11日09时29分" +1590838,6,夏**,男,普外科,肛周脓肿;肛周脓肿;高血糖;高脂血症;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/9 15:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，15:29 术前主刀医师查房记录 + 肛门部肿痛神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 肛周红肿触痛明显，未见瘘口，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。白细胞计数 12.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 75.1%↑，淋巴细胞百分比 18.3%↓，中性粒细胞绝对值 9.4×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，平均红细胞体积测定 82.6fl↓，红细胞体积分布宽度 11.7%↓，血小板平均体积 11.4fl↑；葡萄糖(空腹) 12.21mmol/L↑，甘油三酯 2.82mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.74mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.95g/L↓，肌酸激酶 34U/L↓，前白蛋白 182mg/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 11U/L↓，谷氨酰转肽酶 71U/L↑，胆碱脂酶 12.86KU/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 127U/L↑，视黄醇结合蛋白 23.3mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 99.19mg/L↑，超敏C反应蛋白 24.5mg/L↑；1.肛周脓肿 2.高脂血症 3.高血糖 4.肿瘤标志物升高 5.肾囊肿 6.脂肪肝今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，拟定明日行“肛周脓肿切除术”，相关注意事项及手术风险告知并签字。 + + +2024年1月9日15时31分 + + +" +1521008,8,杨**,男,心胸外科,肺结节;高血压;原位癌,2024/1/9 15:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，15:44 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。 检查检验：(2024-01-06 16:33)行胸部CT平扫检查提示：右肺磨玻璃结节，较前（2023-01-31）相仿，建议复查。两肺纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。 诊断： 1.肺结节 （肿瘤考虑 T1N0M0 I期？） 2.高血压 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1年余”入院，影像学提示右肺磨玻璃结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月9日15时53分 + + +2024年1月9日15时53分" +1735902,9,郑**,男,心血管内科,2型糖尿病;Ⅰ度房室传导阻滞;肺气肿合并肺大泡;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;完全性右束支传导阻滞;支气管扩张(症);窦性心动过缓,2024/1/10 10:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:00 李亮副主任代主治兼术前主刀医师查房记录 + 患者诉活动后胸闷不适查体： 神志清���精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-01-08 14:39)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.87mmol/L↑，总胆固醇 3.25mmol/L，甘油三酯 1.12mmol/L，总胆红素 11.7μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 16U/L，肌酐 73μmol/L；(2024-01-08 15:44)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 9.5%↑；(2024-01-08 15:57)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 2.8ng/mL↑；(2024-01-10 08:10)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.033↑，尿pH 7.5，尿潜血 ±，尿蛋白质 阴性，尿葡萄糖 4+↑，红细胞 14.9/μL↑，白细胞 9.5/μL；(2024-01-10 08:35)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.6×10^9/L，红细胞计数 4.37×10^12/L，血红蛋白测定 135g/L，血小板计数 194×10^9/L；凝血功能、肌钙蛋白、BNP、甲状腺功能、术前八项无异常。(2024-01-08 13:31)行胸部CT平扫检查提示：支气管炎症，右肺中叶支气管轻度扩张，两肺下叶少许间质性炎症，请随诊。两肺肺气肿、肺大泡；两肺散在纤维增殖灶。冠状动脉、主动脉粥样硬化。附见：肝脏低密度灶。(2024-01-09 15:47)行左右心功能同步检测检查提示：心脏呈高动力表现；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多；心肌耗氧量增加；心肌血氧供需紧张，请结合临床；微循环流速减慢；心音图未见明显异常。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 心律失常？ 2.糖尿病 3.支气管扩张 肺气肿 肺大泡 今李亮副主任医师查房示：患者老年男性，既往糖尿病，慢性病程，此次因“胸闷胸痛4个月”入院，查体未见明显异常，冠脉CT提示右冠中度狭窄 左主干轻度狭窄 左前降支近中段中重度狭窄 左回旋支轻中度狭窄，胸闷首先考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病，还需与以下疾病鉴别：心律失常、心脏神经官能症。入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月10日08时10分 + + +" +1438262,9,梁**,女,普外科,丙型肝炎;甲状腺结节;双侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/9 17:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，17:37 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：我院B超提示：“甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶中极腹侧面结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 4b类）”，行甲状腺穿刺病理提示：“（右叶、左叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）”。1.双侧甲状腺结节：甲状腺乳头状癌 2.丙肝 今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，甲状腺乳头状癌，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月9日17时38分 + + +" +299789,5,王**,男,心胸外科,单纯疱疹病毒感染;肺部感染;支气管扩张伴感染;支气管扩张伴感染;脂肪肝,2024/1/11 15:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，15:22 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。检查：(2024-01-10 13:41)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双肾、输尿管、膀胱、前列腺超声未见明显异常；3. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅(2024-01-10 10:53)生化常规(生化检验)：超敏C反应蛋白 51.8mg/L↑；诊断：1.支气管扩张伴感染。今翁贤武主刀医师查房示：患者目前一般情况可，完善相关检查，排除治疗禁忌后，拟明日行胸腔镜下肺叶部分切除术，余治疗同前，续观。 + + +2024年1月11日15时24分 + + +" +1744240,3,王**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/9 15:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，15:28 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣���区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。 检查检验：(2024-01-08 15:48)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺中叶部分实性结节，肺癌考虑，请结合临床。两肺少许纤维增殖灶。 诊断：1.肺结节 （肿瘤考虑 T1N0M0期 I期？） 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节2月余”入院，影像学提示右肺中叶部分实性结节，肺癌考虑，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月9日15时33分 + + +2024年1月9日15时33分" +571721,5,陈*,男,普外科,高血压;左侧腹股沟疝;左侧腹股沟疝,2024/1/10 14:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，15:09 术前主刀医师查房记录 + 发现左侧腹股沟可复性包块1年余左腹股沟区站立位可及一3*3厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后可还纳1.左侧腹股沟疝 2.右侧腹股沟疝术后 3.高血压今杨晓晖副主任医师查房示：患者左侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年1月9日15时10分 + + +2024年1月9日15时10分" +1444479,10,胡*,女,妇科,胆囊多发息肉;卵巢囊肿;盆腔腹膜的子宫内膜异位症;左侧卵巢囊肿：成熟性畸胎瘤;左侧卵巢子宫内膜异位症（II期）,2024/1/12 10:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-9，15:27 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，查体：妇科检查：外阴无殊，阴道畅，内见少量褐色分泌物，宫颈光，未见赘生物。子宫常大，前位，质中，活动度可，左侧附件区可及一大小约4*4cm的包块，活动度可，质地中。右侧附件区无殊。辅助检查：入院完善相关检查未见明显手术禁忌。目前诊断：盆腔包块性质待查：卵巢囊肿？卵巢结节？，胆囊多发息肉。今金祖坚主治医师兼主刀查房示：患者育龄期女性，目前盆腔包块，首先考虑良性囊肿可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，因附件包块性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者肿物较大，患者及家属充分知情后首选腹腔镜检查，备患侧卵巢囊肿剔除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 +盛腈腈 +2024年1月9日15时29分 +金祖坚 +2024年1月9日15时30分" +48226,9,王*,男,心血管内科,高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;室性期前收缩;糖尿病;血管瘤;血管瘤,2024/1/16 19:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:12 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无。诊断：1.频发室性早搏 2.2型糖尿病 3.右小指血管瘤 4.高血压 5.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发���块形成 6.新型冠状病毒感染。今冯超主任医师查房示：患者现无明显胸闷胸痛等不适，动态心电图示频发室性早搏，排除禁忌后，拟今日行射频消融术，关注患者术后胸闷胸痛等症状及生命体征变化。 + + +2024年1月17日08时15分 + + +" +48226,9,王*,男,心血管内科,高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;室性期前收缩;糖尿病;血管瘤;血管瘤,2024/1/10 11:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，11:17 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右小指肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，右手小指远节及及近节轻微肿胀，压痛（+），患肢屈伸活动受限。余右手各指活动可，感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.右小指血管瘤 2.高血压 3.糖尿病 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年男性，因“右手小指肿痛1年”入院，患者右手第5掌指骨周围软组织内异常信号影，血管源性病变考虑，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字，积极行术前准备。 + +2024年1月10日11时19分 + +2024年1月10日11时22分" +793915,9,郑*,女,妇科,卵巢囊肿;盆腔的子宫内膜异位症IV期;右侧卵巢子宫内膜内异囊肿,2024/1/12 14:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-9，16:49 术前主刀医师查房记录（胡瑛瑛副主任医师） + 无明显不适，查体：生命体征平稳；目前诊断：盆腔包块：右侧卵巢囊肿。今胡瑛瑛副主任医师术前查房示：目前附件包块，首先考虑良性囊肿可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，因附件包块性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术，备腹腔镜下盆腔内异病灶电凝术，腹腔镜下盆腔粘连松解术，备卵巢肿瘤分期手术，备输卵管系膜囊肿剔除术。手术指征：盆腔包块，大于4cm，持续存在，性质不明，考虑内异可能性大，合并慢性盆腔痛；预期效果：切除病灶，明确诊断；术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，。 + + +2024年1月9日16时51分 + +胡瑛瑛 +2024年1月9日16时55分" +751036,22,亿**,女,妇科,肠粘连;肥胖;高血压;卵巢粘液性囊腺癌（IA期）;盆腔包块;肾结石;双侧输卵管绝育术后;支原体感染,2024/1/17 16:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，16:32 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。腹软，腹部膨隆，无明显压痛反跳痛；生命体征平稳，昨血压130-143/68-84mmHg。暂无新行检查检验结果。目前诊断：盆腔包块，高血压，肥胖，支原体感染，肾结石，双侧输卵管绝育术后。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：患者术前检查已完善，目前诊断如上，依据《2021 NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第1版）解读》，患者盆腹腔巨大肿瘤，性质不明，需手术切除病灶，明确诊断，完成手术分期，指导后续治疗，术中根据冰冻结果决定是否更改手术方案。手术途径有①开腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；②腹腔镜手术，虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况，患者及家属表知情理解，要求开腹手术。目前相关检查未见手术禁忌，术前准备已完善，拟明日行“经腹探查术，经腹筋膜外全子宫切除术，双侧附件切除术，备卵巢肿瘤分期术”。手术指征：盆腔巨大包块，卵巢肿瘤可能，性质不明；手术必要性：盆腔巨大包块，卵巢肿瘤可能，性质不明；手术预期：明确性质，切除病灶。术中及术后可能发生的情况：术中：临近肠道及泌尿道损伤可能，必要时专科医生上台修补；为尽可能切除病灶，可能需要切除部分肠管、膀胱、部分肝脏、脾脏、膈肌、胆囊、部位胃等可能，需要请其他科医生协助手术，并行肠道吻合，腹壁造瘘等手术；术中发生较大血管破裂的风险，导致大出血，严重时甚至可能危及患者生命。术后：1.术后慢性盆腔痛可能；必要时需门诊治疗；2.子宫切除术后丧失生育能力；3.术后阴道残端、皮肤切口等愈合不良、延迟愈合可能，阴道残端出血，术后感染等；4.术后卵巢功能下降，围绝经症状提前出现可能；5.术中尽可能切除肉眼可见病灶，但无法切除所有病灶，术后复发，症状再现甚至加重可能；6.目前考虑卵巢来源恶性肿瘤，但最后确诊有待病检，如考虑其他来源恶性肿瘤需要其它治疗可能；7.术后出现血栓性静脉炎、静脉栓塞、肺栓塞可能；8.术后可能发生不同程度的盆腹腔粘连，特别是肠粘连，严重时可能发生肠梗阻，必要时可能需要胃肠减压或再次手术治疗；9.患者术后可能盆腔脏器脱垂；10.术中、术后可能出现潜在疾病的发生和加重，特别是心血管疾病、脑血管意外等情况的发生，根据具体情况需要相应治疗，严重时可能危及患者生命；11.术后出血，需再次手术止血可能。防范措施：严格无菌操作，小心解剖，避免额外损伤，注意保温，温水冲洗，术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。因该手术为II类切口，感染风险高，围术期予头孢呋辛钠1.5克静脉注一次静滴1次预防感染治疗。监测围术期血压变化，必要时心内科会诊。 + +2024年1月14日16时52分 +赵柏惠 +2024年1月14日16时55分" +1743251,4,赵*,女,妇科,剖宫产瘢痕妊娠;剖宫产瘢痕妊娠II型,2024/1/15 15:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，8:46 术前主刀医师查房记录（胡瑛瑛副主任医师） + 无不适。生命体征平稳。辅助检查：暂无。目前诊断：剖宫产瘢痕妊娠。今胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房查房示：患者超声提示子宫瘢痕处妊娠，一旦发现，尽早终止妊娠。根据《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家指南2016版》，治疗方式有：甲氨蝶呤药物治疗、子宫动脉栓塞术、超声监视下清宫术、宫腔镜下妊娠物清除术、腹腔镜下妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。患者目前考虑剖宫产瘢痕妊娠II型，告知患者上述方案，完善知情同意，入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，拟明行宫腔镜下剖宫产瘢痕妊娠物摘除术，超声引导下电吸清宫术（备宫腔填塞，备子宫动脉栓塞，备腹腔镜检查，备中转开腹）。 手术目的：终止妊娠；手术预期：终止妊娠，尽量止血，减少输血、切除子宫风险。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1、术中子宫穿孔破裂，大出血，宫颈损伤、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长，术中备血，备开腹；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；因进宫腔手术，存在感染风险，故术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年1月10日8时47分 +胡瑛瑛 +2024年1月10日8时48分" +1743925,4,侯*,男,神经外科,头皮肿物;头皮肿物,2024/1/17 10:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，07:01 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，精神可，头顶部可及大小约1.5*1.5cm肿物，质地韧，活动差，无皮肤红肿，肿块周围无毛发，双瞳等大等圆，直径约3mm，光敏，颈软，双肺呼吸音清，腹软，四肢活动可。暂无结果回报。头皮肿物：皮脂腺囊肿可能今陈毅力主刀医师查房示：患者肿物明确，较前增大，排除相关禁忌，今日行局麻下肿物切除。 + +陈毅力 +2024年1月10日07时04分 + + +" +650890,37,李**,女,妇科,妊娠状态;右侧卵巢囊肿;孕11+周;早期人工流产,2024/1/11 16:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，13:01 术前主刀医师查房记录（彭斌主治医师） + 无不适。查体：腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查：无；现诊断：早期人工流产，孕11+周，右侧卵巢囊肿今朱斌主任医师兼术前��刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，一般情况可，体温正常。因计划外妊娠要求终止妊娠，依据2021年《规范人工流产全程管理建议》，患者要求无痛人流术，因患者孕周较大，入院后予米非司酮片100mg口服2天，今予米索前列醇片0.4mg口服治疗，入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，拟今日全麻下行无痛人流术。手术目的：终止妊娠；手术预期：计划外妊娠，患者要求终止妊娠。预期清除宫腔妊娠物，终止妊娠。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：生殖道损伤、子宫穿孔；子宫收缩不良、大出血；漏吸、吸宫不全、胎物残留；人流综合征；羊水栓塞等。术后宫颈、宫腔粘连；继发感染；月经紊乱；闭经；不孕、宫外孕风险增加；必要时需再次刮宫；其他难以预料意外等。防范措施：术中超声引导，避免盲目操作，围手术期予头孢呋辛0.25g口服预防感染。予完善知情同意及术前准备，拟明日手术，继观患者生命体征及其他不适情况。 +范沛吟 +2024年1月10日13时02分 +彭斌 +2024年1月10日13时10分" +6339049,5,刘**,男,骨科,跟腱断裂;跟腱断裂,2024/1/11 9:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，09:32 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉左踝轻度疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左下肢支具固定，敷料覆盖，无明显渗液，右下肢无殊。双下肢足背动脉搏动可及，足趾血运可，余各肢体感觉活动未见明显异常。辅助检查暂无更新。 +诊断：1.左跟腱断裂 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者跟腱断裂诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属相关手术风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月11日09时38分 + + +" +407511,58,刘**,女,产科,产1次;单胎活产;结缔组织病;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;易栓症;孕37+周;孕38周;孕3次,2024/1/11 10:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，15:47 术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。辅检：暂无。目前诊断：先兆临产，结缔组织病，易栓症，妊娠合并甲状腺功能减退，孕3次，产0次，孕37+周。今赵红花主任医师查房示：孕妇今孕37+6周，目前少量阴道流血，偶有下腹紧缩感，合并免疫系统疾病，不是剖宫产绝对指征，但在阴道分娩过程中可能出现血栓形成，阴道分娩失败中转剖宫产风险，故可适当放宽剖宫产指征，孕妇及家属强烈要求剖宫产终止妊娠，拟明日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：结缔组织病，易栓症。手术必要性：结缔组织病，易栓症，孕妇及家属强烈要求剖宫产；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + + +2024年1月11日15时51分 + + +2024年1月11日15时55分" +6339156,3,唐**,男,泌尿外科,输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/15 10:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，10:40 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。2024-1-9苏溪卫生院彩超提示左侧输尿管结石伴积水左输尿管结石伴积水和感染 今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据入院CT及���床症状及体征，目前左输尿管结石伴积水和感染诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行输尿管结石钬激光碎石取石，此为II类手术，术前一小时给予★左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次抗感染对症治疗，待术。 +张诚 +2024年1月10日10时42分 + + +" +225203,19,唐**,女,普外科,混合痔;混合痔;消化道出血;重度贫血,2024/1/10 16:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:04 术前主刀医师查房记录 + 患者诉便血。查体：神清全腹软，无压痛。辅查：(2024-01-10 07:12)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 87.6%↑，淋巴细胞百分比 9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 8.2×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 2.68×10^12/L↓，血红蛋白测定 58g/L↓↓，红细胞比积测定 19.3%↓，平均红细胞体积测定 71.8fl↓，平均红细胞血红蛋白量 21.4pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度 299g/L↓，红细胞体积分布宽度 23.5%↑，血小板计数 506×10^9/L↑，血小板压积 0.54%↑；诊断：1、混合痔 2.重度贫血今吴成军主任医师兼主刀查房示：患者混合痔诊断明确，有手术指征，可行痔切除术，术前注意肠道准备。患者重度贫血，昨夜输注(悬浮红细胞) 2unit，今日复查血常规血红蛋白仍低，今日拟输血(悬浮红细胞)，有关手术风险向患者讲明并签字。 + + +2024年1月10日08时06分 + + +" +1275815,6,徐**,男,骨科,三踝骨折;外伤;踝关节骨折,2024/1/18 8:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:37 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左踝肿胀疼痛，NRS:1 + 查体及辅助检查：精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音3次/分，左下肢足跟牵引在位，左下肢压痛阳性，纵向叩痛阳性，四肢浅感觉无明显退，血搏动尚可。余未见明显异常。 + 当前诊断：1.左侧胫腓骨下段骨折 2.左踝关节脱位 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“摔伤致左下肢疼痛伴活动受限1小时余”入院，左下肢足跟牵引在位，左下肢压痛阳性，纵向叩痛阳性，四肢浅感觉无明显减退，血搏动尚可。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年1月18日08时37分 + + +2024年1月18日08时54分" +134421,8,吴**,男,骨科,开放性手多发损伤;手部套脱伤;外伤,2024/1/16 16:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，10:51 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左手疼痛，NRS:2 + 查体：查体：神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。左手VSD在位，引流通畅。周围未见软组织红肿。切口周围软组织轻压痛，皮温稍升高。左上肢感觉及末梢血运未见明显异常。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左手开放性损伤（左手脱套伤）；2.高血压病；3.糖尿病 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“机器擦伤致左手疼痛伴活动性出血4小时”入院，患者左手开放伤，未缝合，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月14日10时53分 + +2024年1月14日10时54分" +690369,8,巴**,男,心血管内科,KillipI级;单纯疱疹;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;尿路感染;胸痛,2024/1/11 12:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，08:23 术前主刀医师查房记录 + 胸痛再发，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。诊断：1、急性ST段抬高型前间壁心肌梗塞 killip I级 2、高血压病1级，很高危；今李亮副主任医师查房示：患者1天前因胸痛1小时入院，心电图提示前间壁ST段抬高，呈弓背向上型，诊断急性心肌梗死，冠脉造影提示前降支闭塞，对角支闭塞，行前降支开通+IVUS+PTCA术+药物支架1枚植入术，术后阿司匹林片100毫克 每日一次联合替格瑞洛90毫克 每日二次 抗血小板聚集；今日患者胸痛仍不缓解，复查肌钙蛋白6.44ng/ml，心电图提示前间壁、前壁ST段呈弓背向上型抬高，目前支架内血栓或再狭窄需考虑，有复查冠脉造影指征，与患者及家属沟通后同意手术，今予安排复查冠脉造影。 + + +2024年1月11日08时25分 + + +2024年1月11日08时28分" +15273,8,曹**,女,脊柱外科,高血压;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;子宫切除术后状态,2024/1/12 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，08:27 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：腰痛伴双下肢不适 +查体及辅助检查：脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，右侧直腿抬高试验50°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，右踝跖屈肌力4级，右足底及后踝皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。(2024-01-10 16:15)行常规十二导心电图检测检查提示：.窦性心律； ；2.下壁、前侧壁T波改变。(2024-01-10 16:23)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性变伴腰4椎体排列欠稳定。(2024-01-10 16:24)行腰椎过伸过屈位检查提示：动力位片示腰椎过伸过屈活动度尚可。(2024-01-11 08:59)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝。(2024-01-11 10:33)行腰椎MR平扫检查提示：1、腰椎退行性变。L4椎体失稳。2、L2、4椎体内异常信号影，考虑血管瘤。L5、S1椎体终板炎。3、腰椎间盘变性、膨出，L5/S1椎间盘合并突出，L4/5椎间盘水平椎管狭窄。4、L3/4、L4/5椎间盘水平黄韧带增厚。(2024-01-11 12:13)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃影，炎性灶考虑，请结合临床复查。左肺上叶磨玻璃小结节，建议随诊。两肺少许纤维增殖钙化灶。气管内痰液考虑。主动脉钙化。 +诊断：1、腰椎不稳定 2.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1） 3、腰椎管狭窄 4、高血压 5、子宫切除术后 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者目前诊断基本明确，有手术指征，患者及家属手术意愿强烈，患者术前检查已基本完善，术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日行手术治疗。本患者同时存在腰椎管狭窄及腰椎滑脱的症状，手术的目的有2个，一是减压：减压椎管，松解神经根，从而缓解患者下肢疼痛麻木症状，这是本次手术的主要目的。二是稳定：稳定失稳的节段，从而缓解由腰椎不稳引起的腰痛症状。手术主要包括2种方式，方式一开放融合手术，此方式优点在于术中暴露清楚，置钉清晰，缺点在于软组织损伤较大，术中失血较多，患者术后恢复慢，后期易出现腰背部肌肉萎缩等并发症；方式二，经皮椎弓根螺钉内固定融合手术，此方式优点在于微创，软组织损伤较小，患者恢复快。向患者及家属详细告知相关方案及风险后，患者及家属选择微创手术，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除椎管减压脊神经根减压椎体间植骨融合椎弓根钉内固定术”。向患者告知相关风险，如邻近节段退变，螺钉松动，感染，必要时需要二次手术等。完善相关术前准备，向患者及家属详细解释病情，告知手术方案及可能的风险，并完善相关术前谈话签字，术前予头孢唑林1g 静脉滴注一次预防感染治疗。 + + +2024-01-12 08:37 + + +2024-01-12 08:57" +1206465,12,贾**,男,普外科,下肢动脉硬化闭塞症;下肢动脉硬化闭塞症,2024/1/17 8:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:14 术前主刀医师查房记录 + 患者诉下肢疼痛较前好转。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左足皮温温暖，左足背溃疡较前缩小，左外踝部皮肤新发溃疡，双侧胫后动脉搏动未及。(2024-01-16 07:10)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.9×10^9/L，血红蛋白测定 127g/L↓，血小板计数 183×10^9/L1.下肢动脉硬化闭塞症 2.高血压 3.左眼失明今朱越锋主刀医师及吴劲进主治医师术前查房示：患者目前病情平稳，拟明日行左下肢动脉球囊扩张成形术，续观。 + + +2024年1月16日08时15分 + + +2024年1月16日08时19分" +1745021,4,黄**,女,泌尿外科,2型糖尿病;非霍奇金淋巴瘤;高血压;输尿管动态未定或动态未知的肿瘤;输尿管肿物;头晕,2024/1/22 13:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，13:45 术前主刀医师查房记录 + 输尿管肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、输尿管肿物 2.非霍奇金淋巴瘤 3.高血压 4.糖尿病 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月22日13时46分 + + +" +1738056,6,刘**,女,妇科,中度贫血;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤;瘢痕子宫,2024/1/15 15:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，15:22 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 自述无不适。生命体征平稳，一般情况可。结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：子宫肌瘤，中度贫血，瘢痕子宫。 + 今朱斌主任医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者有生育要求，B超示肌瘤直径≥4cm，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，甚至恶变可能，有手术指征。患者有生育要求，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，腹腔镜下盆腔粘连松解术。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。二级护理，术前禁食。 + + +2024年1月10日15时25分 + +朱斌 +2024年1月10日15时35分" +1743735,6,洪*,男,心血管内科,肝血管瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;前列腺增生,2024/1/12 10:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，10:01 术前主刀医师查房记录 + 无胸闷。神志清，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 辅助检查：(2024-01-11 )肿瘤标志物：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.21↓，细胞角蛋白19片段 2.15ng/mL↑；术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 0.57IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.49↑；生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 1.08mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.06mmol/L；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 6.66nmol/L↑，游离三碘甲状腺原氨酸 20.67pmol/L↑，促甲状腺素 0.03mIU/L↓；行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：前列腺增大伴多发钙化灶。行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：；夜间血压增高；昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-18.9%)；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(132/72mmHg)。(2024-01-12 09:49)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 62～128次/分（平均：80次/分）；2.偶发房性早搏共6次，单源。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？2.高血压 3.肝血管瘤可能 4.甲状腺功能异常 5.肿瘤标志物升高 6.乙肝表面抗原阳性。今李齐明副主任医师查房示：患者无胸闷胸痛等不适，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影，关注患者术后胸闷胸痛等症状及生命体征变化。 + + +2024年1月12日10时06分 + + +" +1694466,12,徐**,男,泌尿外科,泌尿系结石;肾结石;肾结石;肾囊肿;输尿管支架置���术后,2024/1/18 11:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，11:01 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2023-09-11 17:23，本院)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，大致同前2022-09-14，建议随诊。左肺上叶结节，较前相仿，建议随诊。附见：胆囊结石；两肾多发结石；右肾低密度灶；左肾积水。请结合超声及腹部CT检查。1.左肾结石 2.左肾造瘘术后 3.左输尿管支架置入术后 4.左肾碎石术后5.右肾结石 6.双肾囊肿 今周浩主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + +郑一春 +2024年1月15日11时03分 + + +" +1744863,4,汪**,女,口腔科,舌下腺囊肿;舌下腺囊肿,2024/1/10 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，10:21 术前主刀医师查房记录 + 患者“左侧舌下肿物2天”查：患者面部左右对称，上中下三等分，嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生一般，左侧舌下见一半透明肿物，大小约2.0*1.0cm，界限清，质软，动度可，无明显压痛。颌下及颈部未触及明显肿大淋巴结。无辅助检查。诊断为：左侧舌下腺囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月10日10时21分 + + +" +6335296,5,普**,女,心血管内科,房室折返性心动过速;肺结节;高血压;室上性心动过速;糖尿病;心房颤动;阵发性房颤,2024/1/12 9:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，08:38 术前主刀医师查房记录 + 无胸闷。神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，率快，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛反跳痛。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-11 12:08)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.92mmol/L↑，甘油三酯 1.8mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.05mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.17mmol/L，肌酐 49μmol/L；(2024-01-11 16:17)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。附见：右肾血管平滑肌脂肪瘤可能，左肾轻度强化结节，双肾小囊肿。请结合临床病史及MR随诊。(2024-01-11 16:29)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。诊断：1.阵发性室上性心动过速 房室结折返性心动过速 2.阵发性心房颤动 3.高血压2级，极高危 4.糖尿病。今冯超主任医师查房示：患者中老年女性，急性病程，因心慌、胸闷4年余入院，既往有高血压、糖尿病病史，既往明确诊断房颤，排除禁忌后，拟今日行房颤射频消融术。 + + +2024年1月12日08时52分 + + +" +1744856,4,陈**,男,普外科,直肠癌;直肠肿物,2024/1/16 17:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，17:03 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。直肠指检：距肛门5-6cm处可及菜花样肿块下极，质地硬，前壁为主，占据3/4圈，不能推动，指套染血。暂无1.直肠癌今胡吉波主刀医师查房示：患者直肠肿物较大，符合手术指征，排除手术禁忌后拟于明日行直肠动脉化疗栓塞术，并于术后继续观察患者病情变化。 + + +2024年1月16日17时06分 + +2024年1月16日17时07分" +927575,10,周**,女,骨科,腕管综合征;腕管综合征,2024/1/10 14:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，14:10 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右手麻木 + 查体：神志清，精神可，查体配合，右手拇指、食指及中指深浅感觉异常。余右手各指活动可，感觉活动���可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.右侧腕管综合征 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年女性，因“右手麻木1年”入院，患者左右正中神经损害（右侧重度，左侧轻度），有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月10日14时12分 + +2024年1月10日14时15分" +1732875,6,黄*,女,普外科,甲状腺结节;右甲状腺结节;左侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/10 13:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，13:07 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。1.双侧甲状腺结节：左侧甲状腺乳头状癌今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月10日13时08分 + + +" +658417,6,张**,男,神经外科,高血压;高血压;颈内动脉狭窄;绒毛结节性滑膜炎(色素沉着的);软组织疾患;室性期前收缩;心房颤动[心房纤颤],2024/1/10 14:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，14:23 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清，精神可，查体配合，左手中指近端可及一约2cm肿物，肿物质软，无压痛，活动度差。余左手各指活动可，感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.左手中指肿物 2.高血压 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年男性，因“左手中指肿物3年”入院，患者左手肿物，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月10日14时24分 + +" +792107,6,丁**,女,脊柱外科,L2椎体陈旧骨折;高血压;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄（L2/3、3/4）;腰椎间盘膨出（L2/3、3/4）;腰椎术后;硬膜外脂肪增多症,2024/1/19 15:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-13，08:35 术前主刀医师查房记录 + 患者右臀部疼痛较前稍缓解，NRS2分。 +神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。右侧直腿抬高试验40°阳性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + +目前诊断：1.腰椎管狭窄（L2/3、3/4）；2、腰椎间盘膨出（L2/3、3/4）；3、硬膜外脂肪增多症；4、腰椎术后；5、L2椎体陈旧骨折、6、高血压 +今胡庆丰主任主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，患者昨日行脊神经根阻滞后右下肢疼痛部分缓解，经科室讨论后，拟于今日行“后入路椎板间镜下L2/3及L3/4椎间盘切除术+椎管扩大减压术+椎间孔切开减压术+黄韧带切除”手术治疗，与患者及家属做好沟通、谈话签字，嘱患者做好术前准备，术前予头孢唑林钠 1g 预防感染，其余治疗同前，病情续观。 + + +2024-01-13，08:37 + + +" +792107,6,丁**,女,脊柱外科,L2椎体陈旧骨折;高血压;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄（L2/3、3/4）;腰椎间盘膨出（L2/3、3/4）;腰椎术后;硬膜外脂肪增多症,2024/1/12 9:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，09:57 术前主刀医师查房记录 + 右侧腰臀部活动后隐痛。NRS评分2分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。右侧直腿抬高试验40°阳性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 +目前诊断：1.腰椎管狭窄（L2/3、3/4）；2、腰椎间盘膨出（L2/3、3/4）；3、硬膜外脂肪增多症；4、腰椎术后；5、L2椎体陈旧骨折、6、高血压。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临��表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，患者多节段椎管狭窄，今日于局麻下先行“脊神经根阻滞术”明确责任节段，拟明日再行“椎间盘镜下腰椎间盘切除术+神经根松解+椎间盘镜下椎管扩大减压+椎间孔切开”治疗，术前予头孢唑林钠 1g once预防感染。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术方案及相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现腰椎不稳需要行融合手术等。 + + +2024年1月12日10时00分 + + +" +1453035,7,高**,女,妇科,轻度贫血;双侧输卵管系膜囊肿;子宫多发肌瘤,2024/1/11 8:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，14:12赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉，查体：一般情况可，生命体征平稳，无阴道流血、腹痛腹胀、畏寒发热等不适。(2024-01-10 13:09)行盆腔MR平扫3.0T检查提示：子宫体积稍增大，宫体前壁见一类圆形异常信号灶，大小约 65×51×59mm，境界尚清，T2WI呈高低混杂信号，T1WI呈等信号，DWI呈部分高信号。宫颈及两侧附件未见明显异常信号影。膀胱充盈不佳，膀胱壁未见增厚，腔内未见异常信号灶。直肠结构显示清晰，周围脂肪间隙清晰。盆腔内未见肿大淋巴结阴影。目前诊断：子宫多发肌瘤，轻度贫血。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者育龄期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，盆腔MRI示肌瘤直径≥6cm，继续贫血，有手术指征。患者要求保留子宫，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。手术指征：子宫肌瘤，继发贫血，性质不明；手术必要性：年轻女性，子宫肌瘤6cm，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，贫血加重，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备。二级护理，术前禁食。 + + +2024年1月10日14时39分 +赵柏惠 +2024年1月10日14时40分" +1745091,4,金**,男,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;右肾结石,2024/1/12 8:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，08:25 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：下地后右下肢疼痛明显 +查体及辅助检查：脊柱正型，腰椎棘突压痛，无明显棘突旁压痛，屈伸活动稍受限，腰椎棘突、棘突间隙、棘突旁，压痛、叩击痛，无放射痛。双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧膝腱反射减弱，跟腱反射未引出。右下肢直腿抬高试验50°（+），增强试验（+），左下肢直腿抬高试验（-）。(2024-01-11 10:23)行腰椎MR平扫检查提示：L5/S1椎间盘膨突（中央型），椎管明显狭窄。腰椎骨质增生。L2以下骨性椎管狭窄。 +诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1） 2、腰椎管狭窄 3、右肾结石 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术(备纤维环缝合)，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;术前予头孢唑林钠1g 静脉滴注预防感染；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-01-12 08:45 + + +2024-01-12 08:50" +1616943,15,项**,女,心血管内科,二尖瓣反流;肺结节;高血压;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;焦虑抑郁状态;慢性支气管炎;三尖瓣反流,2024/1/12 9:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，09:55 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 偶有胸痛不适。神志清，精神可，颜面部轻度浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-01-11 08:30)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.7×10^9/L，血红蛋白测定 115g/L，血小板计数 217×10^9/L；(2024-01-11 10:46)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑，白细胞 60.7/μL↑，上皮细胞 36.1/μL↑；糖化、甲状腺功能、凝血功能、粪便常规、术前八项、BNP、生化全套无殊；(2024-01-11 09:29)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：慢性支气管炎考虑。左肺下叶磨玻璃结节。两肺散在纤维增殖灶。慢性支气管病变。右肺中叶少许慢性感染考虑。主动脉及冠脉钙化。附见：右侧部分肋骨走行欠规整，请结合临床。肝内钙化灶。(2024-01-12 08:13)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：全天血压增高，昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率0.7%), 清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(163/94mmHg)。诊断：1.胸痛待查 心绞痛？ 肋间神经痛？ 2.高血压2级 很高危 3.焦虑抑郁状态 4.二尖瓣、三尖瓣反流 5.慢性支气管炎 6.肺结节。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等，治疗上无特殊调整。 + + +2024年1月12日10时00分 + + +2024年1月12日10时03分" +395593,5,楼**,男,心血管内科,X综合征;肺结节;高甘油三酯血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;胸闷;脂肪肝,2024/1/15 15:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，08:05 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。同前。1.胸闷：冠状动脉粥样硬化性心脏病？慢性阻塞性肺部？ 2.高血压 3.脂肪肝 4.肺结节 5.左肾囊肿 6.双侧颈动脉不均增厚伴左侧斑块形成 7. 高甘油三酯血症今金云鹏副主任医师代主治医师今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，排除禁忌后今日行冠脉造影。 + + +2024年1月15日08时08分 + + +" +1162037,128,黄**,男,普外科,肝继发恶性肿瘤;颈椎间盘突出;慢性非萎缩性胃炎;胃恶性肿瘤;胃息肉;贲门恶性肿瘤cTxN2M1 Ⅳ期,2024/1/11 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，08:35 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适主诉。神志清，精神可，皮肤未见皮疹，未见皮下出血点，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双侧胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力未见异常，Babinski征双侧阴性。(2024-01-10 10:25)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 1+↑；1.贲门恶性肿瘤cTxN2M1 Ⅳ期 2.肝继发恶性肿瘤 3.淋巴结继发恶性肿瘤（肝胃间隙、贲门旁） 4.颈椎间盘突出 5.慢性非萎缩性胃炎 6.胃息肉 7.食管息肉 8.高脂血症 9.腰椎间盘突出术后 10.右肾囊肿 11.右侧冈上肌及肩胛下肌肌腱、肱二头肌长头腱关节囊段损伤今洪强副主任医师电话汇报吴丹主刀医师：患者一般情况可，手术指征明确，告知患者家属手术相关风险，积极进行术前准备，拟明日行腹腔镜下胃切除伴食管-胃吻合术。 + + +2024年1月11日08时37分 + + +" +57985,18,赵**,女,心胸外科,肝移植状态;高血压;颈动脉硬化���多发斑块形成;胸腺瘤;纵隔肿物,2024/1/10 16:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，16:06 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-10 09:06)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5= 4.208mV），前侧壁ST段压低，下壁、前壁、侧壁T波改变，提示左心室肥厚，请结合临床及心超。(2024-01-10 09:38)行肝胆胰彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内膜毛糙增厚伴右侧多发斑块形成；2. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；3. 肝移植术后，肝实质回声增粗； 胆囊术后；4. 双侧肾上腺超声未见明显异常；5. 双下肢动脉超声未见明显异常；6. 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-10 10:03)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 6.8 %（绝对值增加 110 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-01-10 11:28)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.62↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.81↑；(2024-01-10 11:27)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.51mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 2.14mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 2.24g/L↑，脂蛋白α 369.9mg/L↑，尿素 13.17mmol/L↑，肌酐 95μmol/L↑，胱抑素-C 1.26mg/L↑；(2024-01-10 11:16)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.56mg/L FEU↑； 1.前纵隔肿物 2.高血压病 3.肝移植术后今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示前纵隔肿物较前增加，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔肿物切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月10日16时07分 + + +" +85080,18,盛**,男,泌尿外科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;更换输尿管支架;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;泌尿道感染;贫血;心律失常;胸腔积液,2024/1/16 18:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，18:17 术前主刀医师查房记录 + 膀胱恶性肿瘤神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-13 15:38)行全腹部CT增强检查提示：结合病史，考虑膀胱癌治疗后改变；肝左内叶结节，转移瘤考虑；腹膜后、右侧腰大肌旁、右侧髂血管旁多发淋巴结转移，建议MR检查。左肾萎缩，两肾积水，两肾造瘘术后。肝脏钙化灶、小囊肿。前列腺钙化灶。腹腔脂肪间隙浑浊；腹盆腔少量积液。附见：部分腰椎、骶骨、两侧髂骨多发转移瘤，伴多发骨质破坏并周围软组织肿块形成，增强扫描强化不均，建议PET检查。腹壁水肿。1.膀胱恶性肿瘤 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月16日18时19分 + + +" +1744897,4,周**,男,泌尿外科,膀胱颈挛缩;膀胱颈挛缩;高血压;前列腺增生术后;下肢肌间静脉血栓形成,2024/1/11 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，09:26 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-10 11:38)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.96mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.87mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.83mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.63g/L↑，游离脂肪酸 821μmol/L↑；。诊断：1.膀胱颈挛缩 2.前列腺增��术后 3.高血压 4.下肢肌间静脉血栓。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况可，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + +白俊超 +2024年1月11日09时28分 + + +" +1745288,3,丁*,男,心血管内科,KillipI级;低钾血症;肺结节;高尿酸血症;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征;肾上腺结节性增生;胸闷;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/12 11:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，15:42 术前主刀医师查房记录 + 患者诉偶有胸闷。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。暂无更新。1.胸闷：急性冠脉综合征？心肌炎？心肌病？ 2.高血压今李齐明副主任医师查房示：患者肌钙蛋白，需考虑急性冠脉综合征，排除禁忌后拟今日冠脉造影术。 + +金云鹏 +2024年1月10日15时43分 + + +" +915586,12,金**,女,脊柱外科,高血压;胸主动脉夹层术后;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎术后,2024/1/12 9:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，09:25 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰部及左下肢疼痛，NRS评分3分。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：65次，血压high：143mmHg，血压Low：100mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，无腰椎活动受限； 棘突压痛阴性，腰背部叩击痛阳性；左侧下肢大腿及小腿后外侧及足尖痛触觉减退，右侧未见明显减退；双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。左侧直腿抬高试验阳性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-01-11 10:04)行（四肢）神经传导速度+H反射检查提示：MNCV、SNCV、F波、H反射：所查神经未见明显异常。(2024-01-11 12:03)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，建议复查。右肺下叶增殖灶。右肺下叶脊柱旁少许炎症，请结合临床。胸主动脉支架植入影。附见：肝脏低密度灶。 +目前诊断：1.腰椎管狭窄症 2.腰椎不稳定 3.高血压病 4.胸主动脉夹层术后 5.腰椎椎间盘切除术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：结合临床表现，影像学等结果，目前考虑患者左下肢疼痛为腰椎间盘突出压迫神经导致，常规治疗方案有1：微创孔镜椎间盘切除术，可早期恢复功能，后期有复发风险；2.后入路腰椎融合术，可彻底取出椎间盘并融合退变节段，恢复腰椎稳定性，缓解腰痛；该患者老年女性，腰痛伴下肢放射痛入院，腰椎稳定性差，单纯孔镜手术无法完全缓解患者症状，因此，建议行后入路腰椎间盘切除+椎管减压+脊神经根减压+椎体间植骨融合椎弓根钉内固定术。患者对患者病情已知悉并选择上述手术方式。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行后入路腰椎间盘切除+椎管减压+脊神经根减压+椎体间植骨融合椎弓根钉内固定术，与患者及家属做好沟通、谈话签字；其余治疗同前，嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓，病情续观。 + + +2024年1月12日09时31分 + + +" +294371,62,杨**,女,普外科,高血压;混合痔;混合痔;甲状腺术后;消化道出血,2024/1/10 16:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，16:43 术前主刀医师查房记录 + 患者诉仍有排便不适。查体：神清全腹软，无压痛。诊断：1.混合痔 2.甲状腺术后 3.高血压.今吴成军主任医师兼主刀查房示：患者混合痔诊断明确，有手术指征，可行痔切除术，术前注意肠道准备。有关手术风险向患者讲明并签字。 + + +2024年1月10日16时43分 + + +" +1590667,11,贾**,男,心血管内科,高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;脑梗死个人史;胸闷;腰椎椎管狭窄术后,2024/1/11 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，07:55 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者胸闷同前。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，左下肢肌力5-级，���肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无新增。诊断： 1、胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏神经官能症？ 2、高血压病2级，很高危 3、腰椎椎管狭窄术后 4、脑梗死个人史。今李齐明主刀医师查房示：有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月12日07时59分 + + +" +597865,9,陈**,男,心血管内科,高血压病2级（高危）;冠状动脉粥样硬化;肾囊肿;糖尿病;血管迷走性晕厥;晕厥,2024/1/12 9:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，07:42 术前李亮主刀医师查房记录 + 主诉：未诉明显不适。呼吸：18次，体温_耳表：36.9℃，心率：70次，血压high：158mmHg，血压Low：84mmHg，氧饱和度：96%，神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-01-11 09:53)甲状腺功能常规检查(血清)(内分泌类检查)：甲状腺素 60.95nmol/L↓；(2024-01-11 10:32)电解质六项(血清)(生化检验)：磷 0.72mmol/L↓；(2024-01-11 10:14)行头颅MRA+DWI检查提示：两侧椎动脉V4段走行迂曲。左侧胚胎型大脑后动脉。DWI未见明显弥散受限。(2024-01-11 13:35)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：； ；夜间舒张压降低, ；昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率8.2%), ；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(110/67mmHg)。(2024-01-11 14:38)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 46～102次/分（平均：63次/分）。 ； ；2.24小时动态心电图未见明显异常。(2024-01-11 15:15)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：三尖瓣少量反流。(2024-01-11 15:22)行(心内科)男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：左肾多发囊肿。(2024-01-11 15:22)行(心内科)其它血管彩超检查(需注明具体部位)检查提示：双侧颈动脉内膜毛糙不均增厚。诊断：1.晕厥待查：血管迷走性晕厥？ 2.高血压 3.糖尿病 4.肾囊肿今李亮主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程急性发作，夜间突发晕厥，苏醒后感头晕、冷汗、四肢乏力，晕厥病因需与以下鉴别：1.血管迷走性晕厥：再晕厥发作前常出现头晕、乏力、恶心、出汗、腹部不适、视物模糊等先兆症状，发作时脸色苍白伴大汗，一般能马上回复意识，有倒地即醒的特点，倾斜试验可助诊断。2.心源性晕厥：多有严重主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻、左房粘液瘤等急性心脏排血受阻或者心肌病变如重症心肌炎、心急缺血或心肌梗死，或者严重缓慢或快速型心律失常如病态窦房结综合症、高度房室传导阻滞、室性或室上性心动过速导致的心排血量骤降，导致脑缺血造成晕厥，完善冠脉造影、心电图、心超等可助诊断；3.体位性低血压：患者老年男性，反复黑朦，晕厥，发作均于坐位起身行走数步之后，需考虑体位性低血压所致，待完善卧立位血压等检查以协助诊断；患者头颅MRA结果回报未见明显异常，拟今日行冠脉造影检查评估后调整后续治疗方案。 + + +2024年1月12日07时44分 + + +2024年1月12日07时56分" +139558,14,陈**,男,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病性周围神经病;胆囊结石伴慢性胆囊炎;肝囊肿;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸困难;甲状腺结节;慢性鼻炎;弥漫性泛细支气管炎;前列腺结石;肾结石;特发性(原发性)高血压;支气管扩张;支气管扩张伴感染,2024/1/18 15:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，08:29 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷神志清，精神可，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，呼吸平稳，两肺未闻及明显干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。暂缺1、弥漫性泛细支气管炎；2、支气管扩张症；3、慢性鼻炎鼻窦炎；4、2型糖尿病 糖尿病周围神经并发�� 5.肝囊肿 6.胆结石 胆囊炎 7.前列腺结石 8.高血压病 9.双肾结石 10.甲状腺右叶结节 11.冠心病支架置入术后 12.肿瘤标记物升高 13.鼻窦慢性炎症。今李齐明副主任医师查房示：患者现肺部病情稳定，活动后仍有胸闷，既往支架置入病史，需要排查心血管疾病，符合手术指征，明日手术。 + + +2024年1月14日15时29分 + + +2024年1月14日15时32分" +291988,7,傅**,女,心胸外科,肺结节;高脂血症;锁骨上淋巴结肿大;右肺恶性肿瘤;转氨酶升高,2024/1/10 16:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，16:38 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2023-12-29 10:55)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶背段 (SN2，IM111-115) 见部分实性结节，实性占比约为48%，大小约为6×4mm，体积为114.41mm3，平均CT值约为-498.8HU。，需警惕早期肿瘤性病变，建议对比老片并短期随诊。两肺散在纤维增殖灶。附见：脂肪肝。 1.右下肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月10日16时39分 + + +" +455279,20,朱**,女,心血管内科,带状疱疹后遗症;房性期前收缩[房性早搏];冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;尿路感染;手癣;脂肪肝;髋关节置换术后,2024/1/12 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，09:09 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者目前无明显不适。呼吸：20次，脉搏：82次，血压high：179mmHg，血压Low：91mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 (2024-01-11 09:19)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在纤维增殖灶。右肺中叶及左肺上叶局部膨胀不全考虑。冠状动脉术后改变。以上较2021-04-26片相仿。附见：右肩胛骨旁软组织密度影伴钙化。(2024-01-11 09:36)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.61mg/L FEU↑；(2024-01-11 09:31)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 50.54mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.33↑。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.脂肪肝 3.颈动脉硬化伴多发斑块形成 4.甲状腺结节 5.髋关节置换术后 6.带状疱疹后遗症 7.手癣。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年女性，既往高血压病史。目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行冠脉造影检查，术后关注生命体征。 + + +2024年1月12日09时16分 + + +2024年1月12日09时24分" +6339202,2,陈**,男,神经外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉狭窄;颈内动脉狭窄,2024/1/11 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，08:30 术前主刀医师查房记录 + 无殊 神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，双侧颈动脉听诊区未闻及明显血管杂音，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双下肢无水肿。romberg征(-)。1.右侧颈动脉狭窄 2.高血压 3.冠心病 今盖世英主治医师查房示：患者老年男性，因“头晕”行检查发现右侧颈动脉80%狭窄。目前患者诊断明确，有手术指征，患者手术意愿强烈。目前检查未及明显禁忌症，拟明日行经皮颈动脉支架置入术，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + +2024年1月11日08时34分 + +2024年1月11日08时34分" +1744509,4,裴**,女,肾病科,2型糖尿病;多浆膜腔积液;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;混合性白内障;甲状腺结节;贫血;肾病综合征;肾性高血压;水肿;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;肿瘤标记物升高,2024/1/12 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，14:15 术前主刀医师查房记录 + 无胸闷胸痛等不适症状神清，精神可，颜面浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢浮肿。辅助检查：(2024-01-11 13:42)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.439ng/ml↑；(2024-01-11 13:34)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 257U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L，乳酸脱氢酶 333U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 16U/L；诊断：1.糖尿病性肾病 肾性高血压 2.糖尿病 双眼糖尿病性视网膜病变（II期）3. 双眼混合性白内障 4.冠心病待排今术前主刀医师查房示：患者肌钙蛋白I升高，目前考虑冠心病，与家属沟通后拟今日行冠脉造影手术，详细告知造影风险及造影注意事宜，术前口服阿司匹林+替格瑞洛片，关注大便颜色及皮肤出血点等。 + + +2024年1月11日14时18分 + + +" +219895,67,骆**,男,普外科,2型糖尿病;白内障术后;高血压;前列腺增生;双下肢动脉硬化闭塞症;糖尿病伴有眼的并发症，其他特指的;特发性(原发性)高血压;左股浅动脉闭塞;左颈动脉狭窄,2024/1/18 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，11:54 术前主刀医师查房记录 + 未诉特殊不适。查体：神志清，双眼视物模糊，听力下降。无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查暂无更新。目前诊断:1.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 糖尿病伴大血管病变（双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 左侧颈内动脉重度狭窄 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 左侧股浅动脉中下段闭塞考虑） 2.高血压病1级 很高危组 3.肺结节 4.前列腺增生 5.甲状腺结节 6.肝囊肿 7.白内障术后 右眼人工晶体眼 左眼黄斑水肿 8.肺气肿 肺大泡 9.肾囊肿 10.脑动脉硬化。今楼炎波副主任医师兼主刀医师查房示：患者双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 左侧颈内动脉重度狭窄 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 左侧股浅动脉中下段闭塞考虑，今行进一步造影检查评估血管情况，排除手术禁忌，告知患者家属必要性及风险。 + + +2024年1月15日11时56分 + + +" +1574572,123,王**,男,肾病科,过敏性紫癜(混合型);慢性肾脏病5期;脑缺血灶;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;十二指肠球炎;食管溃疡;痛风;为肾透析半永久静脉拔管;心房颤动;血液透析;血液透析;肿瘤标记物升高,2024/1/11 10:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，10:17 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。右颈部透析导管在位，隧道口无红肿化脓，右上肢内瘘震颤可。辅助检查：(2024-01-10 15:38)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.372，实际碳酸氢根浓度 28mmol/L，全血乳酸 3.4mmol/L↑，钾 3.1mmol/L↓；(2024-01-10 15:56)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 3.32mg/L FEU↑；(2024-01-10 15:56)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：活化部分凝血活酶时间 34.7s↑，凝血酶时间 34.4s↑；(2024-01-10 16:08)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.084ng/ml↑；(2024-01-10 16:28)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-10 18:05)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 > 1000.00mIU/ml↑；心脏彩超：主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流 三尖瓣返流（轻度+） 双房增大 心律不齐；心电图：1.心房颤动伴正常心室率 2.肢导联低电压1、慢性肾病 紫癜性肾炎 慢性肾脏病5期 肾病综合征 维持性血液透析状态 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 2.过敏性紫癜混合型（皮肤型、腹型、关节型）3.食管多发溃疡 4.十二指肠球炎 5.心律失常 心房颤动 6.肾结石 7.痛风 8.脑缺血灶 9.肿瘤标志物升高今吴龙龙主术前主刀医师查房示：患者老年男性，长期门诊透析治疗，现内瘘成熟启用，此次为拔出颈部半永久透析导管入院，完善检查无手术绝对禁忌，拟今日拔出透析导管。患者乳酸升高，无其他不适症状，关注血压，动态复查血气，加强营养支持，关注病情变化，对症。 + +吴龙龙 +2024年1月11日10时19分 + + +" +6339349,3,蒋**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;高钠血症;高血压;急性呼吸衰竭;脑动脉狭窄;脑积水;脑血管意外;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/2/5 15:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，21:00 术前主刀医师查房记录 + 患者意识水平较前下降；GCS：2+1+3，瞳孔直径约2mm，光反射迟钝，右侧肢体对刺激无反应，左侧肢体刺痛屈曲，双侧病理征未引出。 诊断：1.大脑动脉闭塞脑梗死（大面积脑梗死，左侧小脑，左侧椎动脉闭塞） 脑积水 2.右侧椎动脉远段、基底动脉狭窄，右侧大脑前动脉A2段管腔中重度狭窄考虑 3.高血压今莫俊副主任术前主刀医师查房示：患者老年男性，急性起病，脑干及左侧小脑半球大面积脑梗死，具急诊手术指征，患者病情危重，预后不良，建议急诊手术治疗，术后转重症医学科重症支持。妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟今日急诊全麻下行后颅窝去骨瓣减压术 备 脑内减压术+ 脑室外引流。 + +2024年1月12日21时02分 " +402065,15,王**,男,心血管内科,肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/1/11 15:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，08:38 术前主刀医师查房记录 + 患者诉偶有胸闷。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-10 15:00)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.电轴左偏 - 32°。(2024-01-10 16:28)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.008ng/ml； 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架术后 2.高血压 今李齐明副主任医师查房示：患者中年男性，胸闷10余年，再发1周入院，既往冠心病，PCI术后，高血压。予抗血小板、降压、护胃对症，排除禁忌后后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月11日08时40分 + + +" +929335,12,楼**,男,心血管内科,胆囊结石伴胆囊炎;肺气肿合并肺大泡;肝囊肿;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肿瘤标记物升高,2024/1/13 15:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，08:30 李亮术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷，神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。2024-01-08 11:08)尿液分析(体液检验)：尿潜血 ±，红细胞 11.1/μL↑；(2024-01-08 11:20)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.89×10^12/L↓，红细胞比积测定 39.2%↓，平均红细胞体积测定 100.8fl↑，血小板体积分布宽度 9.8%↓；(2024-01-08 12:39)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.013ng/ml；(2024-01-08 12:41)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.11mmol/L↓，肌酸激酶 43U/L↓，总胆汁酸 24.5μmol/L↑，估计肾小球滤过率 85ml/min・1.73m2↓；(2024-01-08 12:41)肌酸激酶-MB(CK-MB)(生化检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 16U/L；(2024-01-08 12:45)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 36.2pg/ml；(2024-01-08 13:07)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 42.07mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.76↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.77↑；(2024-01-08 13:09)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离前列腺特异性抗原 1.009ng/ml↑；(2024-01-08 10:47)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.偶发室性早搏。(2024-01-08 15:40)行胸部CT平扫检查提示：两下肺炎性纤维灶考虑，建议复查。两肺肺气肿、肺大泡。两肺纤维增殖钙化灶。主动脉及冠脉钙化。冠脉管状致密影。心包积液较2023-11-18前片减少���两侧胸膜局限性增厚。附见：胆囊结石。肝脏、左肾内低密度影。(2024-01-10 13:42)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏增高； ；心脏收缩力增加； ；有效循环血容量下降； ；动脉弹性下降； ；微循环流速减慢； ；外周代偿指标异常； ；心音图未见明显异常。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.高血压2级，很高危组 3.血肿瘤标志物升高 4.肺气肿 肺大泡 5.胆囊结石 胆囊炎 6.肝囊肿 7.甲状腺结节 8.颈动脉斑块形成 今李亮术前主刀医师查房记录查房示：患者1月前冠心病支架植入术后，本次为处理剩余病变入院。入院后予血小板聚集、稳定斑块、降压等治疗。患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术。 + + +2024年1月11日15时36分 + +" +1737717,5,盛**,女,骨科,关节痛;颈内动脉斑块形成;锁骨下动脉斑块;膝关节半月板撕裂,2024/1/10 17:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，17:23 术前主刀医师查房记录 + 左膝活动受限伴疼痛2年，加剧1月神清，精神可，查体配合。左膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节被动活动正常，左膝关节曲屈活动轻度受限，活动度100°-5°，双下肢等长，过伸试验（-），过屈试验（-），McMurry试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），后抽屉试验（-），前抽屉试验（+），Lachman试验（-），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常。 (2023-12-26 15:02)行左膝关节MR平扫检查提示：(2023-12-26 15:02)行左膝关节MR平扫检查提示：1、左侧股骨下段、胫骨上段、髌骨骨髓水肿并局部骨软骨损伤。2、左膝外侧盘状半月板伴撕裂。3、左膝关节腔积液。4、左侧髌下脂肪垫损伤。 1.左膝半月板损伤 2.畸胎瘤术后。 今何斌主刀医师查房示：有明确手术指征,未见明确手术禁忌症，患者要求行手术治疗,拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。患者术前vte低危，予一般预防。术前予头孢唑林钠2g once 预防感染。 + + +2024年1月10日17时24分 + + +" +436128,6,楼**,男,脊柱外科,高血压;皮肤移植状态;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛,2024/1/12 9:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，09:41 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛及右下肢酸胀同前。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：97次，体温_耳表：37℃，血压high：152mmHg，血压Low：104mmHg，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度明显受限；L45棘突压痛，L5S1棘突压痛，腰背部叩击痛阴性；右大腿后外侧及臀部、右小腿外侧及足背感觉减退；右膝关节屈曲受限；右大腿后外侧、右小腿后外侧及外踝感觉减退；右[长伸肌肌力较左侧减退，右侧直腿抬高试验阳性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-01-11 09:40)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶小增殖灶。右肺上叶、左肺下叶纤维灶。右肺上叶部分支气管扩张。附见：左肾结石。 +目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2、腰椎管狭窄 3、高血压 4、皮肤移植状态 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行“腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术（备纤维环缝合）”，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024���1月12日09时46分 + + +" +395142,65,陈**,女,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;恶性肿瘤靶向治疗;肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤射频消融术后;肺继发恶性肿瘤;肝囊肿;骨髓抑制;甲状腺结节;淋巴结继发恶性肿瘤;上颌窦囊肿;血小板减少症;乙肝表面抗原阳性;椎间盘突出;子宫肌瘤;左肺腺癌 （cT1N3M1a ⅣA期 EGFR19del突变 35% PDL1-1阴性 PS 0分）,2024/1/12 15:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，10:14 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：ECOG PS 0分 NRS评分 0分。神志清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。双下肢无水肿。辅检同前。目前诊断：1.恶性肿瘤靶向治疗 左肺腺癌 （cT1N3M1a ⅣA期 EGFR19del突变 35% PDL1-1阴性 PS 0分） 淋巴结继发恶性肿瘤 双肺转移 骨髓抑制 白细胞减少 血小板减少 2.肝囊肿 3.椎间盘突出 4.甲状腺双侧叶结节（左侧TI-RADS 4a类，右侧TI-RADS 2类） 5.乙肝表面抗原阳性 6.子宫肌瘤 7.右侧上颌窦囊肿今李宁副主任医师查房示：患者目前无不适主诉，已完善术前检查，无手术禁忌，今日行射频消融治疗，告知患者相关风险及主要事项，签署知情同意书。 + + +2024年1月12日10时16分 + +李宁 +2024年1月12日15时51分" +1742063,5,谭**,男,普外科,肝功能不全;嗜铬细胞瘤(良性);嗜铬细胞瘤性高血压;胃恶性肿瘤;胃恶性肿瘤,2024/1/10 14:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，14:47 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），腹部手术切口愈合良好，未触及包块，肝脾肋下未触及。 1.胃腺癌 2.左侧嗜铬细胞瘤 3.高血压 今洪强副主任医师及吴劲进（主刀）主治医师查房示：患者需要长期化疗，拟置入输液港，手术指征明确，排除手术禁忌后，拟今日输液港置入手术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年1月10日14时47分 + + +" +1656708,8,吴**,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/10 16:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，16:27 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性2023-07-22 义乌市中医医院 胸部CT：1.左肺上叶混杂磨玻璃结节29*14mm，边界尚清，内见实性成分，邻近斜裂牵拉；2.双侧肺部感染。2023-07-27 PET-CT：左肺上叶斜裂旁混杂磨玻璃病灶，考虑早期周围型肺癌，MIA可能大。2023-12-28 义乌市中医医院 胸部CT：1.左肺上叶混杂磨玻璃结节29*14mm；2.双侧肺部感染：右上、中、左上肺叶局部支气管扩张及粘液栓；肺气肿、肺大疱；双侧胸膜增厚黏连；3.甲状腺左右叶密度不均。 1.左上肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分中危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月10日16时27分 + + +" +1040310,5,王**,男,普外科,白内障;倒睫;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性阻塞性肺病;糖尿病;下肢动脉硬化闭塞症;肿瘤标记物升高;左下肢动脉硬化闭塞症,2024/1/11 9:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，09:19 术前主刀医师查房记录 + 左下肢疼痛1年，间歇性跛行5月查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，左下肢皮温下降，双侧足背动脉搏动减弱。四肢肌力无殊，病理征阴性。辅助检查：(2024-01-09 16:12)行双下肢动脉CTA检查提示���双下肢动脉硬化：左侧股动脉局部闭塞伴周围侧枝循环形成。附见：两肾囊肿(2024-01-08 10:51)行胸部CT平扫检查提示：两肺慢性支气管炎，两肺局限性肺气肿伴多发肺大泡形成。两肺散在纤维增殖灶考虑，建议随诊。主动脉钙化；冠脉高密度影。附见：左侧肾上腺稍增粗。两肾低密度灶(2024-01-08 10:04)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成(2024-01-08 11:52)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.6g/L↑，D-二聚体 0.51mg/L FEU↑；目前诊断：1.左下肢动脉硬化闭塞 2.冠状动脉硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 3.高血压 4.糖尿病 5.慢性阻塞性肺病 6.右眼下睑内翻倒睫 7.双眼混合性白内障 8.肿瘤标志物升高今楼炎波副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟今日行下肢动脉球囊扩张成形术，手术预期：扩张狭窄动脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月11日09时21分 + + +" +1410821,8,金**,女,心胸外科,动脉粥样硬化;肺结节;高血压;左肺恶性肿瘤,2024/1/10 15:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，15:35 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-06 11:09)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-06 11:28)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1无改善。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常；每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、支气管舒张试验：阴性。 ；（患者配合欠佳，结果仅供参考）。(2024-01-08 09:51)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 肝胆胰超声未见明显异常；3. 左肾切除术后 右肾囊肿 ； 右肾偏高回声，血管平滑肌瘤考虑 ；4. 双侧肾上腺超声未见明显异常；5. 双侧颈动脉超声未见明显异常；6. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；7. 双下肢动脉内膜毛糙伴细小斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。 1.左肺结节2.高血压病今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺上叶及左肺下叶亚实性结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月10日16时37分 + + +" +1536615,9,唐**,男,心血管内科,冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;窦性心动过缓,2024/1/11 11:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，08:23 术前李亮主刀兼副主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-01-11 12:07)行胸部CT平扫检查提示：两肺轻度间质性改变，较前2023-03-25相仿。两肺纤维增殖钙化灶。冠脉钙化，冠脉术后考虑，请结合临床。附见：右侧第5肋欠规整。(2024-01-11 14:38)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心动过缓，心率： 43～85次/分（平均：57次/分）。2.偶发房性早搏共8次，单发。3.偶发间位型室性早搏1次。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.窦性心动过缓今李亮主刀兼副主任医师查房示：患者，老年男性，本次因“胸痛11月余”入院，既往多次行冠脉造影提示：冠心病，并多次行冠脉支架植入术。有复查冠脉造影评估血管重建术后疗效指征，患者已完善相关辅助检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，今予冠脉造影术��� + + +2024年1月12日09时27分 + + +2024年1月12日09时54分" +932675,7,郑**,女,肿瘤科,膀胱继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔淋巴结继发恶性肿瘤;附件继发恶性肿瘤;姑息性化疗;尿路感染;子宫内膜癌术后伴转移 rTxNxM1 IV期;子宫切除术后状态;左肾积水,2024/1/13 9:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，10:40 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.子宫内膜癌术后伴转移 rTxNxM1 IV期 2.腹腔淋巴结继发恶性肿瘤 3.腹膜淋巴结继发恶性肿瘤 4.附件继发恶性肿瘤 5.膀胱继发恶性肿瘤 6.左肾积水。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年1月12日10时41分 + + +" +61640,27,吴**,男,泌尿外科,膀胱结石;膀胱颈挛缩;胆囊结石伴胆囊炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;血尿,2024/1/20 19:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，19:06 术前主刀医师查房记录 + 间断血尿，(2024-01-15 10:32)行脱落细胞学检查(液基)检查提示：（尿液基细胞学检查）未见肿瘤细胞。(2024-01-16 14:50)行脱落细胞学检查(液基)检查提示：（尿液基细胞学检查）未见肿瘤细胞。1、前列腺增生 2、膀胱结石 3、胆囊结石伴胆囊炎 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病今黄光毅主刀医生查房示：患者血尿考虑膀胱结石，脱落细胞检查未见异常，建议手术治疗，拟明日行经尿道膀胱结石钬激光碎石取石+前列腺切除术，术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 12小时一次抗炎对症治疗，待术。 + + +2024年1月16日19时08分 + + +2024年1月16日19时11分" +1730276,6,曹*,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;孕2次;孕40+周;瘢痕子宫,2024/1/11 15:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，11:40 术前主刀医师查房记录 + 无不适。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，宫缩偶有。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并贫血，孕2次，产1次，孕40+周。今赵颖主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，今日复查超声提示：孕母子宫下段前壁肌层菲薄，局部结构欠清晰，继续等待可能出现子宫破裂风险，建议急诊剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，超声提示子宫下段肌层菲薄，继续等待有子宫破裂风险。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + + +2024年1月11日11时45分 + + +2024年1月11日11时55分" +368451,7,董**,男,泌尿外科,肾积水伴输尿管狭窄;肾结石;输尿管结石;输尿管结石,2024/1/8 15:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，15:43 术前主刀医师查房记录 + 左输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、左输尿管上段结石伴积水扩张 2、双肾结石 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年1月8日15时44分 + + +" +846740,42,钱**,男,泌尿外科,肛周脓肿;高血压;肾结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄;右肾结石,2024/1/10 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-08，21:19 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。.1、左肾结石伴积水和感染 2、左输尿管狭窄？ 3、右肾结石 4、高血压 5、肛周脓肿今张诚主刀医师查房示：今患者入院第一天，院前完善相关检查，手术指征明确，现已排除手术禁忌，计划明日行经尿道输尿管镜左侧输尿管扩张术+左侧输尿管支架置入，术前左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次 预防感染，待术续观 + +张诚 +2024年1月8日21时33分 + + +" +176077,28,张**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;剖宫产个人史;左侧桥本氏甲状腺炎,2024/1/9 17:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，17:04 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(1.左侧甲状腺结节：左侧甲状腺乳头状癌？ 2.桥本氏甲状腺炎 3.剖宫产术后 今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月9日17时06分 + + +" +39526,28,陈**,男,神经外科,高血压;脑梗死个人史;前列腺增生(术后);肾小球肾炎;骶管囊肿;骶管囊肿,2024/1/22 15:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，08:35 术前主刀医师查房记录 + 右侧腰部疼痛、右下肢麻木同前，睡眠胃纳可查体：神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，双手无不自主震颤，四肢肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢5级，右下肢针刺觉减退，双侧深感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。 诊断：1.骶管囊肿 2.高血压 3.脑梗死个人史 4.肾小球肾炎 5.前列腺增生术后。今欧昌江副主任医师主刀查房示：病人手术指征明确，无手术禁忌症，今日手术治疗。 + + +2024年1月11日08时38分 + + +" +301551,13,池**,女,普外科,回盲部肿物;回盲部肿物,2024/1/9 12:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，12:43 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。(2023-07-11 18:55)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：阑尾孔区隆起性病变，粘液性肿瘤首先考虑，请结合腹部影像学检查；升结肠息肉样肿物，内镜下粘膜切除术（EMR）。(2023-07-11 09:52)行全腹部CT增强检查提示：肝囊肿。肝内钙化灶。肝内异常灌注考虑，随诊。胃内条状金属影，请结合临床。脾内低密度灶，脉管瘤考虑，请结合临床。两肾结石。盲肠底部阑尾开口处囊性灶，阑尾积液可能，阑尾黏液性肿瘤待排，请结合内镜检查。乙状结肠、直肠管壁高密度影，血吸虫性肠病待排。两侧附件区术后改变。1.阑尾黏液性瘤 2.结肠原位癌 内镜下黏膜切除术 3.高血压 今洪强副主任医师查房示：患者因“发现阑尾肿瘤5月余”入院。辅助检查：(2023-07-11 18:55)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：阑尾孔区隆起性病变，粘液性肿瘤首先考虑，请结合腹部影像学检查；升结肠息肉样肿物，内镜下粘膜切除术（EMR）。(2023-07-11 09:52)行全腹部CT增强检查提示：肝囊肿。肝内钙化灶。肝内异常灌注考虑，随诊。胃内条状金属影，请结合临床。脾内低密度灶，脉管瘤考虑，请结合临床。两肾结石。盲肠底部阑尾开口处囊性灶，阑尾积液可能，阑尾黏液性肿瘤待排，请结合内镜检查。乙状结肠、直肠管壁高密度影，血吸虫性肠病待排。两侧附件区术后改变。，患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下阑尾肿瘤切除术手术治疗，注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗感染，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年1月9日12时44分 + + +" +378428,22,张**,女,普外科,静脉曲张;右下肢静脉曲张,2024/1/10 10:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，07:11 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右下肢见迂曲团块，无伴色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿。(2024-01-09 11:28)行（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧会阴部浅静脉曲张伴反流；右侧隐静脉瓣膜功能未见明显异常；右下肢深静脉血流通畅；右侧髂静脉血流通畅(2024-01-09 10:08)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶小结节，请复查。左肺钙化灶；两肺少许纤维灶。冠状动脉钙化。附见:左侧第3肋形态欠规整。脾脏钙化灶，左肾稍低密度灶目前诊断：1.右下肢静脉曲张今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟今日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月10日07时14分 + + +" +1363169,4,应**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/9 16:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，16:39 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、左上肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1年余”入院，影像学提示左肺结节，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月9日16时40分 + + +" +237653,38,谢**,男,泌尿外科,高血压;尿路感染;肾功能不全;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/10 15:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，15:52 术前主刀医师查房记录 + 尿痛神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。.1.双侧输尿管结石伴积水和感染 今张诚主刀医师查房示：患者因尿痛急诊入院，现完善相关检查，双侧输尿管尿结石伴积水和感染诊断明确，具备手术指针，拟急诊行双侧输尿管支架管置入术 置入输尿管支架管，控制感染，扩张输尿管，为下次手术作准备。待术续观 + +张诚 +2024年1月9日15时54分 + + +" +1587303,15,吴**,男,普外科,肝功能不全;肝血管瘤;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;脑梗死个人史;缺血性心肌病;双下肢动脉硬化闭塞症;下肢动脉硬化闭塞症;心功能不全;右颈内动脉狭窄;右椎动脉狭窄;左颈内动脉闭塞,2024/1/10 14:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，14:43 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉异常不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，双足足背动脉未及搏动，双足皮温低。双下肢无水肿，双侧病理征阴性。(2023-12-15 15:29)行双下肢动脉CTA检查提示：腹主动脉、双下肢动脉粥样硬化，双侧股动脉近中段闭塞，余管腔不同程度狭窄；两侧小腿三分支硬化，部分分支闭塞(2024-01-06 09:41)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧颞枕叶软化灶并胶质增生考虑，随诊。两侧脑室旁、半卵圆中心及额叶皮层下多发缺血灶。脑萎缩。1.双下肢动脉硬化闭塞 2.左侧颈内动脉局部闭塞 右侧椎动脉起始部重度狭窄或闭塞 右��颈内动脉及左侧颈总动脉中度狭窄 双侧椎动脉轻中度狭窄 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入 缺血性心肌病 心功能不全 Ⅱ-Ⅲ级 4.高血压3级 很高危 5.脑梗死个人史 6.肝血管瘤考虑 7.甲状腺功能减低 甲状腺结节 8.肝功能不全 今楼炎波主刀医师查房示：患者下肢动脉闭塞，目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右下肢动脉介入手术治疗，手术预期：开通闭塞血管、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月10日14时45分 + + +" +221049,47,毛**,女,心胸外科,肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;右肺恶性肿瘤,2024/1/9 17:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-09，16:30 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，可见陈旧手术瘢痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。诊断：1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）2、子宫切除术后。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，手术指征明确，同意手术治疗，继续完善术前准备。 + + +2024年1月9日16时50分 + + +" +1694466,12,徐**,男,泌尿外科,泌尿系结石;肾结石;肾结石;肾囊肿;输尿管支架置入术后,2024/1/10 16:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，16:52 术前主刀医师查房记录 + 左肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无。1.左肾结石 2.左肾造瘘术后 3.左输尿管支架置入术后 4.左肾碎石术后5.右肾结石 6.双肾囊肿 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月10日16时54分 + + +" +1742638,4,何**,男,泌尿外科,高血压;肾结石;肾结石,2024/1/10 16:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，16:50 术前主刀医师查房记录 + 右肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2023-09-11 17:23，本院)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，大致同前2022-09-14，建议随诊。左肺上叶结节，较前相仿，建议随诊。附见：胆囊结石；两肾多发结石；右肾低密度灶；左肾积水。请结合超声及腹部CT检查。1.右肾结石 2.高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月10日16时51分 + + +" +780412,14,朱**,男,心血管内科,胆囊结石;肺结节;肝囊肿;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肾囊肿,2024/1/12 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，08：32 术前李亮主刀医师查房记录 + 主诉：患者一般情况可。呼吸：17次，脉搏：53次，体温_耳表：36.7℃，血压high：132mmHg，血压Low：77mmHg，神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-01-08 12:41)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.96mmol/L↓；(2024-01-08 10:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.完全性右束支传导阻滞。(2024-01-10 13:44)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏增高； ；心脏呈高动力表现； ；左心室前、后负荷��高； ；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多； ；动脉弹性下降； ；心肌耗氧量增加； ；心肌血氧供需紧张，请结合临床； ；微循环流速减慢； ；外周代偿指标异常； ；心音图未见明显异常。(2024-01-11 08:51)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：三尖瓣少量反流。(2024-01-11 14:37)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心动过缓，心室率： 42～71次/分（平均：54次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共40次，其中短阵房性心动过速1阵，持续8个心搏，单发房早32次，偶呈未下传。 ； ；3.室性早搏共687次，占总心搏数的0.9%，成对室早1对，单发室早685次，双源。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2、高血压2级 很高危 3、甲状腺结节 4、肺结节 5、右肾多发囊肿 6、肝囊肿 7、胆囊结石今李亮主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程，既往冠心病 冠脉支架植入病史，近期反复活动后胸闷气促。完善术前检查，未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影检查 + + +2024年1月12日08时34分 + + +2024年1月12日08时40分" +303608,23,姚**,女,脊柱外科,骨质疏松;卵巢囊肿术后;胸椎骨折;胸椎骨折,2024/1/10 17:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，17:11 术前主刀兼副主任医师查房记录 + 腰背部疼痛，NRS：3 + 查体：神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰背部（T9）压痛，叩击痛，活动受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 + (2024-01-10 08:19)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 胆囊息肉； 左肾囊肿；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-10 10:08)行胸椎正侧位检查提示：胸椎退行性改变。胸9椎体压缩性骨折。 + 诊断：1.胸椎骨折 2.骨质疏松症 3.卵巢囊肿术后 + 今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者目前主诊断腰椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字。 + + +2024年1月10日17时14分 + + +2024年1月10日17时38分" +1744658,4,赵**,男,普外科,下肢静脉曲张;下肢静脉曲张,2024/1/11 15:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，15:51 术前主刀医师查房记录 + 病人诉久站后双下肢酸胀感查体： 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢可见浅静脉曲张明显，左大腿中段可见曲张静脉球，双下肢无水肿。 无。诊断： 1、双下肢静脉曲张 + 今朱越锋主刀及吴劲进主治医师查房示：患者62岁中老年男性，左下肢静脉曲张诊断明确，手术指征存在，且患者及其家属手术意愿强烈，暂无��显禁忌。拟明日全麻下行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，小隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药 ,手术预期去除曲张静脉、缓解症状，做好术前准备。 + +2024年1月11日15时52分 + + +2024年1月11日15时54分" +241613,25,骆**,男,脊柱外科,"膀胱癌术后 尿道狭窄;胆囊息肉;高血压;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄症（L3/4,L4/5,L5/S1）;腰椎间盘突出症（L3/4,L4/5,L5/S1）;腰椎术后;阻塞性肺通气功能障碍;左下肢动脉次全闭塞;窦性心动过缓 心脏起搏器植入术后",2024/1/10 16:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，16:11 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左下肢疼痛。NRS：3分。查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；腰椎棘突压痛，无明显棘突旁压痛，屈伸活动稍受限，双下肢活动可，左髂腰肌力Ⅴ级，左股四头肌力Ⅴ级，左胫前肌力Ⅳ级，左拇背伸肌力IV级，左拇跖屈肌力IV级，右下肢肌力基本正常；左下肢直腿抬高试验70°（+），增强试验（+），右下肢直腿抬高试验（-），右膝腱反射正常（++），右跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。 +目前诊断：腰椎间盘突出症（L3/4,L4/5,L5/S1）；腰椎管狭窄症（L3/4,L4/5,L5/S1）；腰椎术后；膀胱癌术后 尿道狭窄；窦性心动过缓 心脏起搏器植入术后；胆囊息肉；左下肢动脉次全闭塞；阻塞性肺通气功能障碍；高血压 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。拟明日行椎间盘镜下L4/5、L5/S1椎间盘切除术+神经根松解+椎间盘镜下椎管扩大减压+椎间孔切开。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年1月10日16时15分 + + +" +206492,3,杨**,男,神经外科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性脑室出血;脑挫伤;软组织挫伤;上颌窦骨折;外伤;中度贫血;肱骨大结节骨折,2024/1/10 7:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，07:51 术前主刀医师查房记录 + 患者意识水平下降，生命体征：呼吸：18次，脉搏：89次，体温_耳表：36.3℃，心率：89次，血压high：146mmHg，血压Low：88mmHg，氧饱和度：99%，嗜睡，不能应答，GCS：2+1+5，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼视力粗测可，左眶周及左耳后皮肤淤青，面纹对称，口角不歪，伸舌不配合，无外耳道、口鼻流血渗液，颈稍抵抗，气管居中，心肺腹未及特殊异常，左肩支具固定，余肢体刺痛活动可，肌力、肌张力不配合，双侧Babinski征未引出。 1.颅脑损伤：左额叶脑挫伤 创伤性蛛网膜下腔出血 脑室系统积血 左侧上颌窦窦壁骨折 软组织挫伤 2.左肱骨大结节骨折 3.高血压 4.冠心病 今莫俊副主任医师术前主刀查房示：患者意识水平下降，复查颅脑CT示出血增多，予甘露醇注射液 250毫升 静脉滴注 立即使用，完善急诊术前准备，拟急诊手术清除血肿救治，术后转重症医学科。 + +2024年1月10日07时51分 + +" +26864,88,黄**,男,骨科,高尿酸血症;高血压病;高脂血症;慢性肾病;糖尿病;粘连性肩关节囊炎;粘连性肩关节囊炎,2024/1/10 8:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，08:16 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛活动受限4月余患者生命体征平稳，一般情况可。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。患者疼痛评分2分，左肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈180°，后伸30°，外展90°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。左上肢末梢血供好，左手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。(2024-01-07 08:21)行左肩关节正位检查提示：左肩关节正位片未见明显异常X线表现。 1.左侧粘连性肩关节炎 2.高血压病 3.糖尿病 4.慢性肾病 5.高脂血症 6.高尿酸血症今何斌主刀医师查房示：有明确手术指征,未见明确手术禁忌症，患者要求行手术治疗,拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。患者术前vte低危，予一般预防。术前予头孢��林钠2g预防感染。 + + +2024年1月10日08时17分 + + +" +268194,22,吴**,女,妇科,高血压;宫颈息肉;子宫内膜息肉;子宫阴道脱垂;子宫阴道脱垂POP-QIII度,2024/1/17 15:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，08:38 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉，查体：一般情况可，生命体征平稳，无恶心呕吐、腹痛腹胀、畏寒发热等不适。辅助检查：暂无；目前诊断：子宫阴道脱垂POP-QIII度，宫腔积液，宫颈息肉，高血压，会阴陈旧性裂伤；今赵柏惠主任代赵小峰术前主刀医师查房示：结合患者病史、体格检查及相关辅助检查，目前诊断同上；同时相关治疗意见转告患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。 该患者 III度脱垂，保守治疗效果不佳，影响生活，患者要求手术，预期改善症状，去除病症，存在手术指征，故建议行“腹腔镜经腹子宫切除术，阴道前后壁修补术，骶韧带悬吊术，双附件切除术，阴道前后壁修补，会阴体修补术”。 告知患者相关风险并完善知情同意。目前术前化验检查未见绝对手术禁忌，拟明日手术，积极术前准备。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5g静脉滴注预防感染。 + +赵柏惠 +2024-01-11，08:48 + + +" +178132,63,骆**,男,重症医学科,肠梗阻;代谢性酸中毒;高钾血症;梗阻性肾衰竭;呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺疾病;脑积水;脑膜瘤;尿路感染;直肠癌术后,2024/2/2 16:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，12:20 术前主刀医师查房记录 + 患者昏迷，右瞳孔散大，GCS：1+1+3，左侧瞳孔直径3mm，光反迟钝，右侧瞳孔直径5mm，光反消失，颈强直，刺痛可见面部痛苦表情，四肢未见明显活动，双侧病理征未引出。 1.脑积水 2.急性肾功能不全 3.左肾造瘘 4.直肠癌术后 5.高血压 6.慢性阻塞性肺疾病今莫俊副主任术前主刀医师查房示：患者脑积水进展加重，急诊手术指征明确，急诊术前准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟今日在全麻下行右侧脑室外引流术。 +莫俊 +2024年1月21日12时30分 + +" +642101,11,王**,男,泌尿外科,肾功能不全;肾萎缩;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄;双肾结石,2024/1/11 11:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，11:03 术前主刀医师查房记录 + 一般情况可，无发热，无明显腰腹部疼痛不适，查体未见异常，(2024-01-09 11:33)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 14.5/μL↑，白细胞 22.1/μL↑，上皮细胞 7.9/μL↑；(2024-01-09 13:13)生化常规(生化检验)：肌酐 326μmol/L↑，估计肾小球滤过率 18ml/min・1.73m2↓；CT检查提示右侧输尿管多发结石，双肾结石，双肾积水伴肾萎缩改变；1.右侧输尿管结石伴积水和感染 2.双肾结石伴积水和感染 3.肾功能不全 4.双肾萎缩今黄光毅主刀医师查房示：患者临床诊断明确，肾功能不全肌酐升高明细，考虑梗阻性改变，积水明显，双肾萎缩，告知患者病情，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石，术前予以(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 执行一次对症治疗，待术。 + + +2024年1月11日11时05分 + + +2024年1月11日11时07分" +248910,15,鲍**,男,心血管内科,胆囊息肉;低钾血症;肺结节;肝血管瘤;甲状腺结节;前列腺增生;前纵膈结节;室上性心动过速;室上性心动过速;锁骨骨折术后;肿瘤标记物升高;左前分支阻滞,2024/1/11 10:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，10:48 术前冯超主刀医师查房记录 + 阵发性心悸。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄��，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。(2024-01-11 08:12)粪便常规+OB(体液检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-01-11 08:16)尿液分析(体液检验)：尿潜血 ±，红细胞 13.8/μL↑，白细胞 12.4/μL↑；(2024-01-11 09:07)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.9×10^9/L，嗜酸性粒细胞百分比 8.5%↑，中性粒细胞绝对值 4.2×10^9/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0.59×10^9/L↑，红细胞计数 4.58×10^12/L，血红蛋白测定 141g/L，血小板计数 262×10^9/L；(2024-01-11 09:44)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 5.2%；(2024-01-11 10:08)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿肌酐 16373μmol/L，尿免疫球蛋白G 20.26mg/L↑，尿α1微球蛋白 19.07mg/L↑，尿β2微球蛋白 0.39mg/L↑；(2024-01-11 10:18)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.2s，活化部分凝血活酶时间 27.9s，D-二聚体 0.32mg/L FEU；(2024-01-11 10:20)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 49.8mIU/ml↑；(2024-01-10 14:59)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.电轴左偏 - 39°。(2024-01-11 08:28)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内偏高回声，血管瘤考虑；胆囊小息肉。(2024-01-11 10:06)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：三尖瓣中等量反流。目前诊断：1.室上性心动过速 2.左前分支阻滞 3.肺结节 4.前列腺增生 5.锁骨骨折术后 6.肝血管瘤 7.胆囊息肉今冯超辅助主任医师兼主刀医师查房示：患者因突发心悸心慌至外院，查ECG提示室上性心动过速，既往ECG提示左前分支阻滞病史，现有射频消融指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日射频消融术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月11日10时56分 + + +" +246527,7,何**,男,心胸外科,肺结节;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;左肺恶性肿瘤,2024/1/10 15:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，15:45 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-10 08:52)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-10 11:19)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 3.3 %（绝对值增加 80 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-01-10 10:49)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧多发斑块形成；2. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；3. 肝内脂质沉积 肝内钙化灶； 胆囊术后；4. 前列腺增大伴钙化灶；5. 双侧肾上腺超声未见明显异常；6. 双下肢动脉内膜毛糙伴散在斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-10 11:25)生化全套(生化检验)：甘油三酯 2.15mmol/L↑； 1.左肺结节 2.高血压病今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺上叶部分实性结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月10日15时48分 + + +" +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血���形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/3/19 16:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，16:15 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，退指指套稍染血。检查检查检验无殊 1.肺部感染 胸腔积液 II型呼吸衰竭 2.肝硬化 脾大 腹腔积液 肝功能不全 3.高血压 4.糖尿病 糖尿病性周围神经病 5.肺动脉高压 6.右乳切除术后 7. 左下肢血栓形成 双下肢肌间静脉血栓形成 右上肢浅静脉血栓形成 9.脂肪肝 10.肾结石 11.中度贫血 12.痔疮 13.肾功能不全 14.直肠粘膜破损。 今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“痔切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + +徐成才 +2024年3月4日16时45分 + + +" +397752,18,周**,女,妇科,宫颈HPV感染;宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）;宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）;梅毒个人史;子宫肌瘤,2024/1/11 15:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，18:00 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显阴道流血流液，无腹痛腹胀，无发热畏寒等不适。腹软，无明显压痛反跳痛；妇科检查：外阴阴性，阴道畅，内见淡粉色分泌物，宫颈术后改变，创面恢复可，内诊无殊。(2024-01-10 16:23)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 57%，中性粒细胞绝对值 2.4×10^9/L，血红蛋白测定 121g/L；(2024-01-10 17:01)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：钾(急) 3.46mmol/L↓。目前诊断：宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL），宫颈HPV感染，子宫肌瘤，梅毒个人史。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。依据《子宫颈高级别鳞状上皮内病变选择性应用全子宫切除术治疗的中国专家共识（2022年版）》，患者病理提示高级别鳞状上皮病变（HSIL/CIN 2-3级），累及腺体，且切缘阳性，患者现无生育要求，有手术指征，建议行子宫全切，同时切除双侧输卵管降低未来输卵管来源肿瘤发生率。手术途径有开腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；腹腔镜下手术，虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器或冰冻病理非良性有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况并知情理解后要求行经腹腔镜手术。遂拟明日行腹腔镜经腹筋膜外子宫全切术，双侧输卵管切除术，备阴道壁病损电凝术，盆腔黏连松解术。手术指征：围绝经期女性，无生育要求，病理提示：高级别鳞状上皮病变（HSIL/CIN 2-3级），累及腺体，且切缘阳性，预期效果：切除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛1.5g静滴预防感染。患者今查血钾偏低，予氯化钾缓释胶囊口服补钾，后续动态复查电解质。 + +2024年1月10日18时15分 +金祖坚 +2024年1月10日18时20分" +885285,22,李**,男,心胸外科,多囊肾;肺大疱;高血压;纵隔肿物;纵隔肿物,2024/1/11 15:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，15:17 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。检查：(2024-01-10 12:15)行胸部CT增强检查提示：左肺动脉主干左侧占位，良性病变首先考虑，建议MR随诊。左肺上叶磨玻璃微小结节，较前相仿，建议随诊。两肺少许小增殖灶；左肺胸膜下肺大泡。附见：两侧部分肋骨走行欠规整，请结合临床。肝脏多发囊肿。左肝内胆管扩张。多囊肾。诊断：1.纵隔肿物 2.高血压 3.多囊肾。今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现纵隔肿物10天”入院，影像学提示左肺动脉主干左侧占位，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔病损切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月11日15时19分 + + +2024年1月11日15时24分" +383059,29,李**,男,心血管内科,反流性食管炎;肺结节;冠状动脉粥样硬化;慢性萎缩性胃炎;胸痛,2024/1/12 10:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，10:16 术前主刀医师查房记录 + 胸骨后疼痛。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 辅助检查：(2024-01-11 11:08)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-11 11:20)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.24↓；(2024-01-11 11:20)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.24↓；(2024-01-11 12:08)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.97mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.01mmol/L，白蛋白 39.7g/L↓，钾 3.33mmol/L↓；(2024-01-11 13:02)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：促甲状腺素 5.34mIU/L↑；(2024-01-11 14:03)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 前列腺多发钙化；2. 双侧颈动脉不均增厚。(2024-01-11 16:25)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉窦部增宽。(2024-01-12 08:51)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 56～124次/分（平均：82次/分）；2.偶发房性早搏2次，单发；3.室性早搏共389次，单发，单源。诊断：1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？ 2.慢性萎缩性胃炎 3.反流性食管炎 4.低钾血症。今李齐明副主任医师查房示：患者诉胸骨后疼痛，伴胸闷，排除禁忌后，今日行冠脉造影术，关注患者术后胸闷胸痛等症状及生命体征变化。 + + +2024年1月12日10时19分 + + +" +6339111,2,封**,女,心血管内科,肝囊肿;高血压病2级（极高危）;卵圆孔未闭;糖尿病;心房颤动;心房颤动;心脏起搏器植入术后;乙肝;子宫切除术后状态,2024/1/15 10:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，08:30 术前冯超副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律绝对不齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：暂无更新。诊断：1.心悸伴胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？2.心房颤动伴快速性心室率 3.高血压2级 很高危 4.卵圆孔未闭 5.糖尿病 6.起搏器术后 7.子宫切除术后 8.乙肝小三阳 今冯超副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行射频消融术、冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等因手术时间久，术中镇静治疗，予头孢呋辛1.5g 静脉滴注预防性抗感染治疗 + + +2024年1月15日08时51分 + + +" +1715465,11,黄**,男,呼吸与危重症医学科,动脉硬化;肺癌;肺结节;肺腺癌;甲状腺结节;慢性支气管炎伴肺气肿;肿瘤标记物升高,2024/1/12 12:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，12:42 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.左上肺癌术后 pT3N0M0 IIB期 2.慢性支气管炎 肺大疱， 今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年1月12日12时43分 + + +" +498690,19,陈**,男,骨科,开���性手部损伤;手软组织异物残留;外伤,2024/1/15 8:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，08:55 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左手刀口疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，伸舌居中，头部可见2cm左右创口，已缝合，敷料固定在位，无明显渗出，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。左手腕部VSD在位，左腕及手指屈伸活动可，手指及手掌无麻木，余肢体未见明显异常，双侧病理征阴性。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右食指软组织感染 2.右食指黑色素瘤切除术后 3.阑尾切除术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者现VSD吸引，左手掌软组织内高密度影，异物考虑，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢呋辛 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月14日08时57分 + +" +1256235,11,江**,女,泌尿外科,高血压;肾结石;肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/12 10:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，10:40 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-11 09:29)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶小磨玻璃结节，较2023-1-3片大致相仿，建议复查。两肺增殖灶。附见：左肾结石，左肾积水，建议进一步检查。(2024-01-11 09:01)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1. 肝内脂质沉积 肝内钙化灶；2. 左侧输尿管上段结石伴左肾轻度积水 左肾多发结石。1、左侧输尿管结石伴积水和感染 2.左肾结石 3.高血压 3、左肺结节 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + +郑一春 +2024年1月11日10时43分 + + +" +169519,13,张**,男,普外科,腹泻;混合痔;结肠息肉;慢性胃肠炎;慢性支气管炎,2024/1/15 7:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，07:46 术前主刀医师查房记录 + 患者诉仍有腹泻、咳痰。 神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-01-13 11:16)行全腹部CT增强检查提示：肝左叶胆管稍扩张。左中下腹部分小肠稍扩张。1.混合痔 2.高血压病今王统玲主治医师查房示：患者便后少量鲜血数年，要求手术治疗，术前检查未见明显禁忌 拟定明日手术，做好术前准备。 + + +2024年1月14日07时47分 + + +" +253673,16,陈**,女,普外科,肺结节;乳腺恶性肿瘤;乳腺恶性肿瘤;手术后恶性肿瘤化学治疗,2024/1/11 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，10:30 术前主刀医师查房记录 + 无不适神志清，精神可，双乳对称，右乳保乳术后改变，右乳切口愈合情况可，双乳未及明显肿块，双侧腋下未及明显肿大淋巴结。(2024-01-11 09:38)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.7×10^9/L，红细胞计数 4.09×10^12/L，血红蛋白测定 126g/L； +目前诊断1.手术后恶性肿瘤化学治疗 2.右乳恶性肿瘤(pT1cN1aM0，三阴性乳腺癌) 3.肺结节 今吴劲进主刀医师查房示：患者目前一般情况稳定，恶性肿瘤，需化疗，有深静脉通路留置指征，患者及其家属置入输液港手术意愿强烈，暂无明显禁忌，拟今日输液港置入手术。 + + +2024年1月11日10时30分 + + +" +1745135,4,谢*,男,普外科,下肢溃疡，不可归类在他处者;右下肢静脉曲张伴有溃疡和炎症,2024/1/11 17:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，17:38 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸��清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右小腿部分色素沉着可见，右内踝上方约2cm可见溃疡，膝内侧可触及静脉。右下肢轻度水肿，左下肢无水肿。辅助检查：(2024-01-09 15:56)行（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧大隐静脉隐股交界处反流经前副隐静脉，大腿段主干发育不良；右侧小隐静脉情况如上述；右下肢深静脉血流通畅目前诊断：1.右下肢静脉曲张伴有溃疡和炎症今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月11日17时40分 + + +" +1745670,3,刘**,男,脊柱外科,腰椎间盘突出;腰椎间盘突出症（L5/S1）,2024/1/12 9:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，11:01 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛，查体：腰椎曲度直，屈伸活动受限，L5/S1棘突间、棘突旁有压痛、叩击痛（+），不伴放射痛，双下肢直腿抬高试验阴性，血运良好，足背外缘、足底皮肤感觉近正常，足[趾背伸、跖屈肌力V级，右踝及足趾活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。我院检查尚未完成。诊断：1、腰椎间盘突出症（L5/S1）。今胡庆丰主任医师查房示：患者腰椎间盘突出，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查将完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行后路内镜下突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+脊神经根减压术。手术的目的为解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 手术可选后入路腰椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术和内镜下突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+脊神经根减压术：内固定手术创伤大，术后恢复慢，术后存在邻近节段退变加速的风险；内镜手术组织损伤小，恢复块，更有优势。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年1月11日11时04分 + + +2024年1月11日11时09分" +75362,37,万**,男,肾病科,白内障;肺气肿;肺占位性病变;高血压;黄斑变性;甲状腺结节;慢性肾衰竭;慢性阻塞性肺病;泌尿道感染;脑血管病;前列腺增生;前列腺增生;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;下肢动脉狭窄;心功能不全;胸腔积液;血小板减少;血液透析;乙型肝炎小三阳;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/1/29 9:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，07:54 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适，神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。 诊断：1.糖尿病性肾病 糖尿病肾病5期 心力衰竭 血液透析 2.前列腺增生 3.二型糖尿病 糖尿病伴周围神经并发症 4.高血压 5.慢性阻塞性肺疾病 肺气肿 右肺占位性病变 6.乙肝 7.脑血管病 8.白内障 9.甲状腺结节 10.双眼黄斑变性 11.肿瘤标记物升高 12.肾囊肿 13.双下肢胫前动脉狭窄考虑 14.重度贫血 15.泌尿系感染今吴龙龙主刀医师查房示：患者既往慢性肾功不全，糖尿病肾病考虑，此次因容量负荷过重予肾脏替代治疗，目前尿量仍无法保证出入量平衡，拟持续肾脏替代，目前尚无永久性透析通路，拟今日右颈部半永久透析导管置入，拔除���股临时透析导管，继观 + + +2024年1月29日07时57分 + + +" +1566475,16,周**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;焦虑症,2024/1/11 12:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，12:20 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，对答切题，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。腹平软，无压痛反跳痛，未及明显包块，双下肢无水肿。(2024-01-11 08:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁ST段压低。1.右侧甲状腺乳头状癌 2.剖宫产个人史 3.焦虑症 今王帅主刀医师查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，拟明日行“右侧甲状腺根治术”，完善术前准备 + + +2024年1月11日12时21分 + + +" +1019163,82,向**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿（4000克-4500克）？;巨大儿（已排除）;脐带绕颈1圈;妊娠合并肥胖;孕39+周;孕4次,2024/1/11 12:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，17:06 吴丽燕术前主刀医师查房记录 + 自数胎动如常，偶有下腹紧缩感。体格检查：呼吸18次/分，脉搏82次/分，体温36.6℃，血压107/70mmHg，胎心监护反应型，未及明显宫缩。入院后完善血常规、生化常规、凝血功能等检查未见异常。目前诊断：巨大儿？，妊娠合并肥胖，孕4次，产0次，孕39+周。今张权术前主刀医师查房示： +患者，女，32岁,已婚,0-0-3-0.BMI30.04kg/O.本次因“停经39+3周，要求入院待产”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查，无补充，目前诊断同上。孕妇现39+周，根据孕妇宫高及腹围，根据B超推算胎儿估计体重4000g，考虑“巨大儿？”。关于分娩方式，可选择经阴道分娩或剖宫产术分娩，阴道分娩过程中可能出现头盆不称，产程延长停滞，宫缩乏力，胎儿窘迫，肩难产等情况，致产道裂伤，产后出血及手术产率增加。由于难产及手术助产，可能出现胎儿窘迫，新生儿骨折甚至窒息死亡等危险，故可放宽剖宫产指征。相关事宜详细告知孕妇及家属后其签字要求手术终止妊娠。现拟“巨大儿？”明日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：巨大儿？；2.手术必要性：巨大儿？，经阴道分娩时可能出现头盆不称，产程延长停滞，宫缩乏力，胎儿窘迫，肩难产等情况，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，拟明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观孕妇生命体征及宫缩、胎动情况。 + + +2024年1月11日17时12分 +吴丽燕 +2024年1月11日17时19分" +6322772,8,杨**,男,骨科,大泡性肺气肿;肝钙化灶;取除骨折内固定装置;乙型肝炎小三阳;踝关节骨折,2024/1/12 13:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，19:54 术前主刀医师查房记录 + 患者右踝骨折术后2月余， +神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右外踝及内踝分别可见长约5cm及3cm的陈旧手术瘢痕，手术切口愈合可，周围未见明显红肿。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 +(2024-01-11 20:22)行右踝关节CT平扫检查提示：右侧内踝、腓骨下段骨折内固定后改变，右踝关节积液较前2023-11-08片稍减少，周围软组织肿胀较前稍缓解，原积气基本吸收，请结合病史复查。 +1.右侧双踝骨折术后 右踝关节脱位术后；2.乙型肝炎小三阳；3.肺大疱；4.肝���化灶 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者右侧胫腓骨骨折术后2月余，欲求拆除部分内固定复诊我院。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月11日19时56分 + + +2024年1月11日20时56分" +1202831,17,王**,女,妇科,宫内节育器（已取出）;双侧输卵管系膜囊肿;子宫腺肌瘤,2024/1/15 14:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，14:06金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉，查体：一般情况可，生命体征平稳，无阴道流血、腹痛腹胀、畏寒发热等不适。(2024-01-11 08:16)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查提示：1.肝胆脾胰超声未见明显异常；2.右肾结石。目前诊断：盆腔包块，宫内节育器 。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者育龄期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超及盆腔MRI示盆腔包块直径≥4cm，性质不明，肌瘤变性可能，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者要求保留子宫，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，取环术备子宫腺肌瘤切除术，盆腔内异电凝术。手术指征：盆腔包块，性质不明；手术必要性：年轻女性，盆腔包块，继发腹痛，若不处理，有继发月经改变、恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素静滴减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备。二级护理，术前禁食。 + + +2024年1月11日14时15分 +金祖坚 +2024年1月11日14时20分" +91762,17,骆**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/11 11:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，11:05 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。检查暂无更新。诊断：1、肺结节（肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期）。今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1年”入院，影像学提示双肺磨玻璃结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月11日11时13分 + + +" +169953,6,高**,女,耳鼻咽喉科,慢性扁桃体炎;慢性扁桃体炎,2024/1/11 13:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，13:57 何建国科主任兼术前主刀医师查房记录 + 主诉：反复咽痛10余年，复发半月。查体：体温：36.9 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：101次/分 血压：110/ 73mmHg 体重：71Kg 身高：170cm。专科：双侧扁桃体2度，无化脓。辅助检查：暂缺诊断：慢性扁桃体炎今何建国主刀术前查房示：患者目前一般情况平稳，结合病史、查体，需与扁桃体肿瘤相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，已完善术前签字，待术。 + + +2024年1月11日13时58分 + + +2024年1月11日13时58分" +1440037,51,巫**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并右侧输卵管系膜囊肿;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期高血压;射频消融术后;射频消融术后;胰岛素抵抗;孕1次;孕38+周,2024/1/12 18:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，09:23 赵红花主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无头晕头痛、阴道流血流液等不适,自觉胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常。昨日收缩压波动于120-135mmHg，舒张压波动于63-88mmHg。腹软，无压痛反跳痛，双下肢活动自如。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2023-03-07，本院)24小时尿蛋白：731.7mg/24h↑；其余术前检查未见明显异常。 + 目前诊断：妊娠期高血压，射频消融术后，胰岛素抵抗，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕1次，产0次，孕38+周。 + 今赵红花主任医师兼术前主刀查房示：孕妇昨日因“妊娠期高血压，射频消融术后”入院终止妊娠，入院监测血压可，暂无需药物处理。入院后追问病史暂无补充，查体及辅助检查无新发现，现孕38+4周，充分告知分娩方式及分娩时机事宜，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠期高血压；2.手术必要性：妊娠期高血压，经阴道分娩或继续待产，存在血压进一步升高，甚至子痫发作，心衰、HELLP综合征、多器官功能衰竭等危及母儿生命可能，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）孕妇孕前胰岛素抵抗，新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。5）妊娠期高血压，围术期继续监测血压，如控制欠理想必要时降压药处理。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1g静滴围手术期预防感染治疗。拟今日行“子宫下段横切口剖宫产术”。予二级护理，术前禁食。继续完善术前准备，继观患者生命体征，关注血压情况。 + +2024年1月12日09时29分 +赵红花 +2024年1月12日09时32分" +113347,18,韦**,女,骨科,骨盆恶性肿瘤;股骨头无菌性坏死;继发性血小板增多症;盆骨肿瘤;下肢深静脉血栓形成;胸腺瘤;胸腺瘤,2024/2/15 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，08:00 术前主刀医师查房记录 + 下肢静脉血栓形成体温：36.9 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：105次/分 血压：96/ 71mmHg 体重：74Kg 身高：161cm神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。右上腹可见胆囊术后瘢痕，腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，下肢无水肿及压痛，足背动脉搏动良好。 1.人工关节脱位 2.右骨盆转移性肿瘤 3.右侧股骨头坏死 4.左肺结节切除术后 5.胸腺肿瘤切除术后 6.右下肢肌间静脉多发血栓形成 7.左下肢胫后静脉血栓形成今及楼炎波副主任医师查房示：患者下肢静脉血栓形成，存在抗凝禁忌，手术指征明确，拟今日行滤器植入，除外手术禁忌，续观。 + + +2024年1月31日08时00分 + + +" +113347,18,韦**,女,骨科,骨盆恶性肿瘤;股骨头无菌性坏死;继发性血小板增多症;盆骨肿瘤;下肢深静脉血栓形成;胸腺瘤;胸腺瘤,2024/1/31 7:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，07:55 术前主刀医师查房记录 + 右髋疼痛。查体：神清，精神可,皮肤巩膜无黄染,呼吸音清，未闻及干湿性音及哮鸣音,腹软，无压痛及反跳痛，切口外敷料干洁、无明显渗血渗液,创面愈合可，无红肿,患肢末梢感觉、运动及血供可，皮肤牵引固定在位。辅助检查/化验结果：(2024-01-29 10:03)行骨盆正位检查提示：骨盆肿瘤术后，右侧髂骨金属内固定中，右侧髋关节置换术后改变，人工关节脱位。(2024-01-29 09:36)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；左下肢肌间静脉附壁血栓形成，左下肢胫后静脉血栓形成；右下肢肌间静脉多发血栓形成。目前诊断：1.人工关节脱位 2.右骨盆转移性肿瘤 3.右侧股骨头坏死 4.左肺结节切除术后 5.胸腺肿瘤切除术后 6.右下肢肌间静脉多发血栓形成 7.左下肢胫后静脉血栓形成。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：患者昨日复查骨盆x线，提示右侧人工股骨头脱位，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“右髋关节手法复位术（备切开）” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-01-30，07:58" +113347,18,韦**,女,骨科,骨盆恶性肿瘤;股骨头无菌性坏死;继发性血小板增多症;盆骨肿瘤;下肢深静脉血栓形成;胸腺瘤;胸腺瘤,2024/1/15 8:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，08:11 术前主刀医师查房记录 + 患肢疼痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，胸部可见陈旧性手术刀疤，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。右髋部无皮肤破损，皮温无明显升高，局部疼痛明显，右髋部直腿抬高可疑阳性，右腿四字征阳性，下肢远端无感觉及血运异常，余肢体未见明显异常。辅助检查/化验结果：无更新。目前诊断：1.右骨盆转移性肿瘤 2.右侧股骨头坏死 3.左肺结节切除术后 4.胸腺肿瘤切除术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房并电话汇报病情给林主任后示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“右骨盆病损切除+髋关节重建+血管神经探查术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + 2024-01-14，08:15" +1413257,30,陈**,女,口腔科,痴呆;多发性面骨骨折;多发性面骨骨折;冠状动脉性心脏病;外伤,2024/1/22 13:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，16:55 术前主刀医师查房记录 + 车祸外伤致使左侧面部骨折1周，查：患者头颅如常，左右不对称，左侧面中部凹陷，上中下三等分。嘱患者张口，患者张口受限，张口度半指，张口型正常，口腔卫生较差。左侧眶周可及缝线，在位无松脱。颌下及下颌下未见明显肿大淋巴结，其余口颌面部未见明显异常。(2024-01-09 13:43)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：左侧颧弓、上颌窦壁、眼眶外上侧壁、额骨眶突多发骨折。现诊断为1.多发性面骨骨折 2.冠心病。今李齐明副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日行冠脉造影手术。充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + +李齐明 +2024年1月11日16时57分 + + +" +1413257,30,陈**,女,口腔科,痴呆;多发性面骨骨折;多发性面骨骨折;冠状动脉性心脏病;外伤,2024/1/15 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，08:56 术前主刀医师查房记录 + 患者“车祸外伤致使左侧面部骨折1周”查：患者头颅如常，左右不对称，左侧面中部凹陷，上中下三等分。嘱患者张口，患者张口受限，张口度半指，张口型正常，口腔卫生较差。左侧眶周可及缝线，在位无松脱。颌下及下颌下未见明显肿大淋巴结，其余口颌面部未见明显异常。(2024-01-09 13:43)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：左侧颧弓、上颌窦壁、眼眶外上侧壁、额骨眶突多发骨折。诊断为：1.多发性面骨骨折 2.冠心病。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下复位骨折断端，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者有植入物，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月15日09时00分 + + +" +913482,6,刘*,男,普外科,胆囊息肉;肛瘘;肛瘘,2024/1/11 13:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，13:31 术前主刀医师查房记录 + 肛门口流脓神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），双下肢无明显水肿，病理征未引出。肛检可见肛瘘外口位于截石位3点处，距肛门3cm。暂无 1.肛瘘 2.高血压 3.胆囊息肉 4.脂肪肝今洪强副主任医师查房示：患者因“肛门口肿物伴流脓3月余”入院，辅助检查：盆腔MRI提示肛瘘。体格检查可见肛瘘外口位于截石位3点处，距肛门3cm。患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除+肛瘘挂线，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年1月11日13时33分 + + +2024年1月11日13时33分" +317807,15,高**,男,心血管内科,肺结节;高血糖;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸痛,2024/1/15 13:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，08:46 术前李亮主刀兼副主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性暂无新增。1.胸痛待查 冠心病心绞痛？ 肋间神经痛？ 心脏神经官能症？2.高血压2级 很高危 3.高血糖 4.肺结节今李亮主刀兼副主任医师查房示：患者中年男性，53岁，慢性病程，既往高血压，此次因“反复胸痛5年余，再发2天”入院，患者反复胸痛5年余，位于左侧前胸，程度不剧，呈闷痛、刺痛，持续数分钟至2小时不等，可自行缓解，与活动无关，外院查冠脉CTA提示轻中度狭窄（未见报告）。近2天患者自觉上述症状程度加重，考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病可能，有手术指征，患者已完善相关辅助检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，今予冠脉造影术。 + + +2024年1月15日09时46分 + + +2024年1月15日10时09分" +1225554,20,张**,女,产科,产2次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;乙型肝炎大三阳;孕38+周;孕3次;瘢痕子宫,2024/1/13 20:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，16:30 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。辅助检查：(2024-01-09 16:33)行产科检查提示：目前胎位：头位，胎儿颈部未见"U"形切迹，脐动脉S/D比值：2.98，HR：133次/分；双顶径约：9.21cm，头围约：32.84cm，腹围：33.54cm，股骨长：7.20cm，羊水指数：13.20cm，孕母子宫下段前壁肌层较薄处约1.0mm，肌层连续性尚可。。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，乙型肝炎大三阳，孕3次，产1次，孕38+周。今赵红花术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，孕妇现孕38+周，胎儿已足月，合并子宫瘢痕，现无明显宫缩，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 +胡一帆 +2024年1月11日16时35分 +赵红花 +2024年1月11日16时38分" +1015757,9,王**,男,普外科,肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝囊肿;高血压;甲状腺术后;糖尿病;乙肝,2024/1/16 18:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，18:30 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2023-12-18 12:38)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝S5多发异常信号结节，肝细��癌考虑，请结合临床及前片对照。肝脏动脉期多发异常强化灶，一过性灌注异常考虑，部分再生结节或不典型增生结节待排。肝硬化、脾肿大、少量腹水。肝脏多发囊肿。诊断：1.肝恶性肿瘤 2.乙肝 3.肝囊肿 4.高血压病 5.糖尿病 6.甲状腺术后 7.右足跟腱术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“荧光腹腔镜下肝癌消融术+B超引导下肝癌消融术”。 + +唐 +2024年1月16日18时32分 + + +" +752278,26,何**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;轻度贫血;双侧输卵管系膜囊肿;相对头盆不称;孕1次;孕38+周;孕38+周,2024/1/12 10:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，08:10 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。骨盆测量：髂棘间径22m,髂嵴间径23cm,骶耻外径18cm，坐骨结节间径8cm。补充诊断：相对头盆不称。目前诊断：相对头盆不称，孕38+周，孕1次，产0次。 + 今陈绣瑛副主任医师医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，超声估计胎儿体重3700g，评估孕妇身高及骨盆，考虑存在相对头盆不称，遂补充诊断如上。关于分娩方式选择：1、阴道分娩：孕妇存在阴道分娩的相对禁忌，可能出现产程进展异常，需中转剖宫产可能，甚至分娩过程发生肩难产、胎儿损伤、母亲软产道裂伤可能；2、剖宫产：经阴道分娩过程中，可能出现头盆不称，产程延长停滞，宫缩乏力，胎儿窘迫，肩难产等情况，致产道裂伤，产后出血及手术产率增加。由于难产及手术助产，可能出现胎儿窘迫，新生儿骨折甚至窒息死亡等危险。故也可适当放宽手术指征，但相比阴道分娩，剖宫产风险较高，近远期并发症多，损伤大，术中术后出血，感染，羊水栓塞等风险高，再次妊娠需2年以后，且疤痕子宫再次妊娠可能出现子宫剖宫产疤痕妊娠，胎盘植入，凶险性前置胎盘，子宫破裂等风险。相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：存在阴道分娩相对禁忌。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。围手术期予以头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染。 +2024年1月12日08时11分 +陈绣瑛2024年1月12日08时15分" +1742041,6,王**,女,普外科,2型糖尿病;甲状腺结节;结节性甲状腺肿,2024/1/11 12:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，12:52 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，左侧甲状腺可触及多发结节，最大一颗位于下级，大小4*2cm，质地硬，活动度差，边界较清，无明显触痛。颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），腹部未见明显压痛反跳痛。未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第5肋间，murphy征（-）。 1.左侧甲状腺结节 2.糖尿病 今洪强副主任医师兼主刀医师查房示：患者因“体检发现甲状腺结节2月余”入院，影像学(2024-01-08 13:51)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶结节（左叶多发，其中左叶下极结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类。体格检查提示：左侧甲状腺可触及多发结节，最大一颗位于下级，大小4*2cm，质地硬，活动度差，边界较清，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“左侧甲状腺切除术中冰冻，备癌根治术，淋巴结探查”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月11日12时55分 + + +2024年1月11日12时55分" +6339530,3,俞**,男,骨科,便血;动脉斑块形成;动脉硬化;腹泻;肝钙化灶;骨折病：虚实夹杂证;股骨骨折;前列腺钙化灶;三尖瓣反流;肾结石;外伤,2024/1/15 16:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，16:54 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右下肢疼痛， +神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，右下肢畸形，足踝骨牵引状态，局部皮温无明显升高。余足踝感觉活动可，双侧足背动脉搏动正常。 +暂无新增 +1.右股骨下端骨折；2.腹泻 便血；3.三尖瓣返流；4.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 +今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者右股骨下段粉碎性骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月15日16时55分 + + +2024年1月15日16时55分" +175379,7,叶**,女,骨科,2型糖尿病;肺炎;肝功能不全;高血压病2级（高危）;骨质疏松;股骨颈骨折;股骨颈骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性胆囊炎;脑出血后遗症;偏瘫;外伤;消化道出血;阵发性房颤,2024/1/23 16:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，10:27 术前主刀医师查房记录 + 左髋疼痛，NRS评分1分。呼吸：17次，心率：66次，血压high：146mmHg，血压Low：78mmHg，氧饱和度：99%，查体：神清，精神可，意识清楚。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，言语不利。左髋关节未见肿胀畸形，未见皮损破溃，局部压痛（+），左髋关节外展内旋等活动受限。双下肢轻度水肿，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力1级，右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-）。双足背动脉可及，肢端血供正常。 (2024-01-22 09:35)行颅脑SWI检查提示：脑干及右侧丘脑多发微出血灶。双侧额顶叶皮层下、侧脑室旁、半卵圆中心、基底节区、脑干多发缺血性改变。左侧侧脑室旁-基底节区、右侧基底节区软化灶伴含铁血管黄素沉积。左侧大脑脚缩小，华勒氏变性考虑。老年性脑萎缩。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.左股骨颈骨折 3.脑出血后遗症 偏瘫 4.右人工股骨头置换术后 5.脂肪肝 6.高血压病 7.慢性支气管炎 8.下肢动脉粥样硬化伴斑块形成 9.主动脉及冠状动脉粥样硬化 10.心房颤动今滕冲主刀医师查房示：1.患者76岁女性，急性病程，因“摔倒致左髋部疼痛伴活动受限9小时”收住入院。2.患者外伤史明确，查体左髋关节未见肿胀畸形，未见皮损破溃，局部压痛（+），左髋关节外展内旋等活动受限。双下肢轻度水肿，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力1级，右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-）。双足背动脉可及，肢端血供正常。3.辅助检查：(2024-01-11 08:19)行左髋关节正侧位检查提示：左侧股骨颈骨折考虑，请结合临床。患者患者左髋疼痛，本次患者可继续保守治疗或进一步行人工股骨头置换术治疗。患者及其家属表示知情同意，手术意愿强烈，要求行人工股骨头置换术治疗。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左人工股骨头置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月23日10时30分 + + +2024年1月23日16时30分" +175379,7,叶**,女,骨科,2型糖尿病;肺炎;肝功能不全;高血压病2级（高危）;骨质疏松;股骨颈骨折;股骨颈骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性胆囊炎;脑出血后遗症;偏瘫;外伤;消化道出血;阵发性房颤,2024/1/17 9:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，09:01 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者诉左髋隐痛，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.左股骨颈骨折 3.脑出血后遗症 偏瘫 4.右人工股骨头置换术后 5.脂肪肝 6.高血压病 7.慢性支气管炎 8.下肢动脉粥样硬化伴斑块形成 9.主动脉及冠状动脉粥样硬化 10.心房颤动 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月17日09时02分 + + +" +999731,10,楼**,男,普外科,盗汗：气阴两虚证;肺大疱;肺结节;肝囊肿;结肠肿瘤;肾囊肿;升结肠恶性肿瘤;脂肪肝,2024/1/15 8:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，08:50 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，可见手术瘢痕，未扪及明显包块，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，Murphy征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肛周未见明显肿物，直肠指检未及明显肿物，指套退出无血染。双下肢无水肿，神经系统查体阴性。(2024-01-14 15:21)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量中度降低、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量重度降低。肺弥散量重度降低。 提示：1、中度限制性肺通气功能障碍，每分钟最大通气量重度降低。 2、肺弥散功能重度降低。目前诊断：1.升结肠低分化腺癌 2.脂肪肝 3.右肺上叶磨玻璃结节 4.右肺中叶肺大泡 5.肝囊肿 6.两肾囊肿今王建伟主刀医师查房示：患者升结肠肿物，活检提示：低分化腺癌。结合影像检查评估肿瘤可切除，各项术前检查未见明显手术禁忌，故排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下右半结肠根治性切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，嘱做好术前备血、肠道准备，术前12小时禁食，4小时禁饮，抗生素皮试阴性，术前半小时予以★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次术中预防感染，待术。 + + +2024年1月15日08时58分 + + +" +440245,34,张**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊切除术后状态;房性期前收缩[房性早搏];肺恶性肿瘤;肺结节;副脾;冠状动脉粥样硬化;化疗后骨髓抑制;甲状腺结节;皮疹;前列腺增生;轻度贫血;肾功能不全;肾囊肿;输液港置入;心律失常;胸腔积液;血尿;左肺上叶恶性肿瘤术后 小细胞肺癌 pT1cN2aM0 ⅡB期,2024/1/12 12:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，12:39 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.左肺上叶恶性肿瘤术后 小细胞肺癌 pT1cN2aM0 ⅡB期 PS 0分 2.胆囊切除术后 3.前列腺增生 4.甲状腺结节 5.副脾 6.左肾囊肿 7.肺结节 8.化疗后骨髓抑制 III度（白细胞减少）（好转）8.皮疹（左腋窝、腹股沟）。 今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年1月11日12时41分 + + +" +1418063,8,黄**,男,骨科,取除骨折内固定装置;掌骨骨折术后;掌骨骨折术后,2024/1/11 15:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，15:23 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者无明显不适主诉。 +查体和辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，右手手背可见约5cm瘢痕、左手无殊，双上肢无明显血运障碍，无感觉运动障碍，双下肢无水肿，四肢肌力V级，肌张力无增减，双侧巴氏征阴性。(2024-01-11 09:12)行右手正斜位检查提示：右手第4、5掌骨骨折内固定术后改变。(2024-01-11 08:15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2024-01-11 09:05)尿液分析(体液检验)：白细胞 11.4/μL↑；(2024-01-11 12:10)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.96mmol/L↓； +诊断：1.右手掌骨骨折术后 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者右手掌骨骨折术后，现要求取出内固定物，完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者手术相关风险及术后可能出现并发症，表示理解明白，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月11日15时27分 + + +" +1745717,3,郭**,男,普外科,胃癌;胃肿物;重度贫血,2024/1/18 11:26,术前主刀医师��房记录,"2024-01-15，8:26 术前主刀医师查房记录 + 无不适神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性检查检验无新增1.胃窦部癌伴肝转移 2.肝血管瘤今王帅主刀医师查房示：患者拟行化疗，需长期深静脉输液，各项检查未见禁忌，明日行“输液港植入术”，药物上继续护胃、补铁对症，继观。 + + +2024年1月15日8时27分 + + +" +794601,58,张*,男,脊柱外科,高血压;脑梗死个人史;神经根型颈椎病;神经根型颈椎病;糖尿病;卒中后抑郁,2024/1/12 8:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，09:46 术前主刀医师查房记录 +主诉：颈肩部疼痛伴左上肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：80次，体温_耳表：36.6℃，血压high：125mmHg，血压Low：90mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，C56水平颈部压痛（+），棘突叩痛（-），颈椎前屈40度，后仰40度，左上肢三角肌肌力、左手握力较右侧弱，双下肢肌力5级，四肢肌张力正常，左肩及左前臂尺侧痛触觉减退；双手Hoffmann征阴性，左侧椎间孔挤压试验（+），左臂丛牵拉试验（+），双膝髌腱反射正常，双下肢踝阵挛阴性，双下肢Babinski征阴性，双侧足背动脉可及。辅助检查暂无更新。 +目前诊断：1.神经根型颈椎病 2.高血压病 3.2型糖尿病 4.卒中后抑郁 5.脑梗死个人史。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示C5/6节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行颈椎后路内镜辅助下椎间盘切除+神经根松解术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年1月12日09时54分 + +" +1499102,7,邵**,男,心血管内科,胆囊息肉;肺部阴影;肝囊肿;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;窦性心动过缓,2024/1/13 18:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，09:19 李亮术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷，神志清，精神可，皮肤巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及音，心律齐，未闻及杂音。腹平坦，触诊软，脐周无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性。双下肢无水肿，神经查体阴性。(2024-01-09 12:46)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.8mmol/L↑，肌酸激酶 312U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 46U/L↑，碱性磷酸酶 158U/L↑，尿酸 880.4μmol/L↑，β2微球蛋白 2.85mg/L↑，估计肾小球滤过率 86ml/min・1.73m2↓；(2024-01-09 12:48)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 21.9mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.55↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.73↑；(2024-01-09 13:08)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 2.16ng/mL↑；(2024-01-09 10:41)行常规十二导心电图检测检查提示：1.显著窦性心动过缓伴不齐； ；2.左心室高电压（RV5= 3.203mV）。(2024-01-09 15:06)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶软组织影，较前（2022-12-08）新发，建议增强扫描。左肺上叶慢性炎症，考虑陈旧性结核，较前相仿，请结合临床。右肺中叶肺大泡。右肺中叶少许纤维灶。冠脉致密影，请结合临床病史。附见：左侧第7、10肋骨形态欠规整。(2024-01-11 13:38)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏增高； ；心脏呈高动力表现； ；左心室顺应性下降； ；左心室前、后负荷增高； ；毛细血管床开放增多； ；动脉弹性下降； ；心肌耗氧量增加； ；心肌血氧供需略紧张； ；心音图未见明显异常； ；高血压分型:高动力型(建议用药:β-受体阻滞剂类)、高阻力型(建议用药:钙拮抗剂类)。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病3级 极高危 3.��著窦性心动过缓 4.肝囊肿 5.胆囊息肉 6.肺部阴影待查 7.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 8.双肾结石今李亮副主任医师术前主刀医师查房示：患者中年男性，既往高血压史，此次因“胸闷胸痛1年”入院，查体无阳性体征，既往我院造影提示冠心病，支架植入术后。本次为复查造影入院，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者入院前肺部CT提示右肺下叶软组织影，较前（2022-12-08）新发，建议增强扫描，拟明日完善胸部CT增强。 + +2024年1月12日09时20分 + +" +1653980,6,吕**,男,泌尿外科,肾结石伴有积水和感染;肾结石伴有积水和感染;输尿管息肉,2024/1/12 10:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，17:10 术前主刀医师查房记录 + 查体无殊，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-01-10 08:48)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右肾结石，右肾盂及输尿管上段扩张积水、周围少许渗出，请结合临床。右肾实质稍变薄；右肾低密度灶。附见：轻度脂肪肝，前列腺钙化灶。(2024-01-11 09:05)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 1+↑，白细胞 113.6/μL↑； 1.右侧肾结石伴积水和感染 今黄光毅主刀医师查房示：患者右肾结石，多发，肾皮质变薄，萎缩改变，告知患者病情表示知情理解，结石较大伴积水，无法自行排出，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，尿常规异常，术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 12小时一次，待术。 + + +2024年1月11日17时43分 + + +2024年1月11日17时45分" +6339387,3,陈**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺癌;肺鳞状细胞癌;肺肿物;主动脉及冠状动脉硬化;纵隔淋巴结肿大;阻塞性肺炎,2024/1/21 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，13:00 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.右肺癌 2.阻塞性肺炎 3.纵膈淋巴结肿大。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年1月19日13时05分 + + +" +1236858,8,吴*,女,骨科,梅毒;取除骨折内固定装置;腕骨骨折术后;肱骨骨折术后;肱骨骨折术后,2024/1/11 16:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，16:04 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者无明显不适主诉。 +查体和辅助检查：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。左上肢可见约12cm长瘢痕，左腕部可见约3cm长瘢痕，右上肢无殊，四肢肌力正常，肌张力无殊，感觉运动无明显障碍，双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-08 15:19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-11 08:56)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-11 11:11)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶磨玻璃结节，建议复查。两肺下叶少许纤维殖灶。附见：胸骨及所示多发椎体骨折后改变。(2024-01-08 16:10)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 2+↑，白细胞 26.2/μL↑，上皮细胞 127/μL↑；(2024-01-11 12:15)生化常规(生化检验)：谷氨酰转肽酶 46U/L↑；(2024-01-11 13:40)术前八项(免疫学检验)：抗梅毒螺旋体抗体 阳性 20.19S/CO，梅毒甲苯胺红不加热血清学试验 阳性（1:2）滴度； +诊断：1.左肱骨骨折术后 2.左腕部骨折术后 3.梅毒 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者肱骨骨折术后，要求取出内固定物，存在手术指征，拟行手术治疗。患者术前检查示梅毒阳性，滴度阳性，请皮肤科会诊。术前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月11日16时07分 + + +" +131653,28,虞**,男,心血管内科,肺结节;室性期前收缩;室性期前收缩,2024/1/12 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，10:23 术前冯超主刀医师代主治医师查房记录 + 主诉：心悸。呼吸：18次，脉搏：89次，体温_耳表：36.3℃，血压high：107mmHg，血压Low：73mmHg，神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-01-12 08:07)尿液分析(体液检验)：红细胞 47.7/μL↑；(2024-01-12 08:30)血常规(血液学检验)：红细胞计数 4.28×10^12/L↓，红细胞体积分布宽度 11.9%↓，血小板体积分布宽度 12.3%↓；(2024-01-12 09:24)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.9s↑，国际标准化比值 1.21↑；(2024-01-11 16:37)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.频发室性早搏，二联律。(2024-01-12 08:43)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。诊断：室性期前收缩。今冯超副主任医师查房示：患者，中老年男性，慢性病程，既往病史无殊，此次因“反复心悸5年余，加重2月余”来院，查体无殊，外院动态心电图提示频发室性早搏，诊断明确，存在射频消融术指征，告知患者及家属，患者及家属同意行射频消融术。完善术前检查未见明显手术禁忌，拟今日行心内电生理检查加射频消融术。完善术前准备。 + + +2024年1月12日10时28分 + + +" +991640,8,何**,女,泌尿外科,泌尿道感染;尿路感染;肾功能不全;肾结石;肾结石伴有积水和感染;输尿管肾盂连接处狭窄伴有感染;输尿管支架置入术后,2024/1/14 14:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，16:05 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查暂未更新诊断：1.双肾结石伴积水和感染 2.双侧输尿管支架管置入术后 3.尿路感染 4.肾功能不全。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，续观。 + +白俊超 +2024年1月11日16时07分 + + +" +1568238,5,谢**,男,普外科,下肢静脉曲张伴有炎症;下肢静脉曲张伴有炎症,2024/1/11 15:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，15:13 术前主刀医师查房记录 + 病人诉久站后双下肢酸胀感查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢见迂曲团块，右下肢尤甚，小腿内侧为主，未见色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢踝部轻度水肿 。 无。诊断： 1、双下肢静脉曲张 + 今朱越锋主刀及吴劲进主治医师查房示：患者60岁中老年男性，右下肢静脉曲张诊断明确，手术指征存在，且患者及其家属手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟明日全麻下行右侧大隐静脉高位结扎，主干激光闭合，小隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化剂术 ,手术预期去除曲张静脉、缓解症状，做好术前准备。 + +2024年1月11日15时14分 + + +2024年1月11日15时17分" +416041,9,冯**,女,骨科,尺骨茎突骨折;流行性感冒;外伤;胸椎骨折T11/T12;脂肪肝;脂肪肝;桡骨远端骨折;胫骨骨折;腓骨近端骨折,2024/1/23 10:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，10:05 术前主刀医师查房记录 + 车祸致多处疼痛，以左腕及左膝关节明显 +神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。面部稍水肿，颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左上下肢石膏外固定中，纵轴叩痛(+),活动受限，余感觉、活动尚可，足背动脉可及。 +暂无新增 +1.左胫骨平台骨折 左腓骨上端骨折；2.左桡骨远端骨折 左尺骨茎突骨折；3.T12椎体压缩性骨折；4.甲流；5.脂肪肝 +今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者1.左胫骨平台骨折 左腓骨上端骨折；2.左桡骨远端骨折 左尺骨茎突骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗���术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月16日10时06分 + + +2024年1月16日10时16分" +57909,4,傅**,女,心血管内科,高血压病2级（高危）;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;肾结石;心房颤动;心功能不全;胸闷;脂肪肝,2024/1/16 9:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，07:45 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者偶尔胸闷。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及音，心律不齐，未闻及杂音。腹平坦，触诊软，脐周无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性。双下肢水肿，神经查体阴性。 辅助检查：(2024-01-14 16:19)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.全程心房颤动，多伴缓慢心室率（36～103次/分，平均：57次/分）。 ； ；≥2.0s长R-R间歇共318次，其中≥3.0s长R-R间歇共2次，最长3.403s，发生于01-12 21:57:32，事件多发于夜间。 ； ；2.偶发室性早搏共9次，单发双源。 ； ；3.第一通道(模拟V5导联)T波改变，请结合常规心电图及临床。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症 2.心房颤动 3.心功能不全 II-III级 4.高血压2级 高危组 5.甲状腺结节 6.左肾结石7.脂肪肝。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月15日07时47分 + +" +6331782,4,冯**,男,心血管内科,高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/1/12 8:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，08:37 李亮术前主刀医师查房记录 + 感阵发性胸闷。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。 辅助检查：(2024-01-11 16:47)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 77.8%↑，淋巴细胞百分比 14.1%↓，中性粒细胞绝对值 6.7×10^9/L↑；(2024-01-11 17:05)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.5s↑，纤维蛋白原 4.01g/L↑；C反应蛋白 10.6mg/L↑；(2024-01-12 08:09)尿液分析(体液检验)：白细胞 17.5/μL↑，上皮细胞 12.1/μL↑；(2024-01-11 15:55)行常规十二导心电图示：1.窦性心律；2.完全性右束支传导阻滞；3.左心室高电压（RV5=2.858 mV）；4.下壁、前壁T波改变。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压2级 极高危组 今李亮术前主刀医师查房示：患者，老年男性，此次因“胸闷1月余”入院；主要表现：阵发性胸闷不适。查体、辅助检查如上。冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断明确，无需鉴别，暂予抗血小板、调脂稳斑、抑酸护胃等对症治疗，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月12日08时40分 + + +2024年1月12日11时55分" +1022849,12,陈**,女,普外科,反流性咽炎伴反流性食管炎LA A;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃间质瘤;胃肿物;眼睑炎症,2024/1/16 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:54 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。1.胃间质瘤 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 3.反流性咽炎伴反流性食管炎LA A 4.眼睑炎症今��忠扩副主任医师兼术前主刀查房示：胃占位，手术指征明确，患者及家属手术意愿强烈，拟明日行“腹腔镜下胃部分切”，完善术前准备。 + + +2024年1月16日08时58分 + + +" +569915,12,金**,男,心血管内科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;肺动脉瓣狭窄;肺动脉高压;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病3期;慢性心功能不全;肾结石;肾囊肿;心功能III级(NYHA分级);心脏瓣膜病;心脏瓣膜病,2024/1/16 16:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，09:33 冯超主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷，神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅检暂缺，1.心脏瓣膜病 肺动脉瓣狭窄矫正术后 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.慢性心功能不全 NYHA III级 4.高血压2级 极高危组 5.2型糖尿病 6.慢性肾脏病3期 7.肺动脉瓣中重度狭窄 肺动脉高压 8.胆囊多发结石 胆囊炎 9.甲状腺结节 10.颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成 11.肾囊肿 肾结石今冯超主任医师兼术前主刀医师查房示：患者肺动脉瓣中重度狭窄，心超提示流速较快，存在右心导管测压指征，予今日行右心导管及血流动力学测定，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月16日09时34分 + + +" +1744039,5,翁**,男,骨科,反流性食管炎;股骨头无菌性坏死;脾大;膝关节痛;血小板减少;乙肝;髋关节置换术后(术后),2024/1/15 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，08:25 术前主刀医师查房记录 + 患肢疼痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。右髋部无皮肤破损，无畸形，右髋部压痛，屈曲活动受限；右膝关节局部无皮肤破损，皮温无明显增高，右膝关节稍有压痛，屈曲活动受限，4字征阳性，直腿抬高试验可疑阳性，下肢无血运及感觉异常；余肢体未见明显异常。辅助检查/化验结果：无更新。目前诊断：1.右侧股骨头缺血性坏死 2.右侧髋关节退行性骨关节病 3.左髋关节置换术后 4.双膝骨关节炎 5.乙肝。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“右全髋关节置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-01-14，08:26" +1197941,13,甄**,男,肾病科,2型糖尿病;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脑梗死个人史;前列腺增生;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;腰椎间盘突出;胰腺囊肿;肿瘤标记物升高;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/1/16 14:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，07:46 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿,内瘘触诊可及震颤 辅助检查：暂无新增1.动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 心功能不全 慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱 3.2型糖尿病 4.高血压 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.脑梗死个人史 7.前列腺增生 8.肿瘤标志物升高 9.胰腺囊肿 10.肺结节 11.甲状腺双侧多发结节 TI-RADS 3类今杨毅主刀医师查房示：患者无手术绝对禁忌，今日行内瘘扩张手术，术前予手术部位保持清洁干燥等。 + + +2024年1月16日07时47分 + + +" +6338358,6,刘*,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化;呼吸道感染;颈动脉硬化伴多发斑块形成;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;心功能不全;左束支传导阻滞,2024/1/16 10:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，08:53 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-15 09:30)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室壁运动不协调，前间隔运动减弱，左室收缩功能减低，左室内非同步；升主动脉增宽。1.心功能不全 心功能II级 完全性左束支传导阻滞 2..呼吸道感染 3.颈动脉硬化伴斑块形成 今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，目前生命体征平稳，排除禁忌后今日行冠脉造影。 + + +2024年1月15日08时55分 + + +" +1745156,4,郑**,女,妇科,肠粘连;盆腔炎;双侧输卵管卵巢积脓;中度贫血;子宫肌瘤,2024/1/18 10:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，10:28 术前主刀医师查房记录 + 患者下腹痛。查体：体温37.1℃，腹软，下腹部疼痛。(2024-01-15 13:43)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：检查印象：宫腔积液；右卵巢内囊性块；双侧输卵管炎性病变考虑，请结合临床。检查所见：子宫前位，正常大，单层内膜厚0.5cm，宫腔分离0.3cm，宫壁回声均匀。右卵巢内见一3.3*2.5*2.9cm囊性块，界清，液清，左卵巢正常大，回声无殊。右附件区见4.9*3.0*4.8cm管状液性暗区，壁厚，内透声差，周边血供稍丰富。左附件区见6.6*3.1*4.2cm管状液性暗区，壁厚，内透声差，周边血供稍丰富。目前诊断：盆腔炎，中度贫血，子宫肌瘤。今金祖坚主刀医师查房示：今患者生命体征平稳，昨最高体温39.4℃，考虑药物抗感染治疗效果不理想，告知患方相关情况，患者及家属表知情理解，要求今日行腹腔镜检查。回顾目前相关检查未见手术绝对禁忌，术前准备已完善，拟今行“腹腔镜下双侧附件切除术,腹腔镜下肠粘连松解术”。手术指征：盆腔脓肿，保守治疗控制不佳。手术目的：控制感染。手术必要性：控制感染。手术预期治疗结果：明确诊断，控制感染症状。围手术期继续特治星抗炎等补液对症支持治疗。 + + +2024年1月16日10时30分 + +金祖坚 +2024年1月16日10时35分" +1745010,3,陈**,女,心血管内科,房室结双径路;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高脂血症;室性期前收缩;心律失常;脂肪肝,2024/1/15 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，10:28 术前冯超主刀医师查房记录 + 患者一般情况可。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-15 09:59)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣、三尖瓣少量反流；心律失常。(2024-01-15 10:12)行(心内科)其它血管彩超检查(需注明具体部位)检查提示：双侧颈动脉超声未见明显异常。诊断：1.心悸胸闷待查：心律失常？冠心病？ 2.肺结节 3.脂肪肝。今冯超副主医师查房示：患者胸闷，肺CT示冠脉钙化，有冠脉造影明确指征，患者心电图示心律失常，有电生理+射频消融指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影、电生理+射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月15日10时29分 + + +" +1737505,8,李**,女,骨科,肺结节;肩峰骨折;肩峰骨折;外踝骨折,2024/1/15 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，09:10 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左外踝肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：左上肢悬吊，左锁骨远端压痛，左外踝无明显肿胀，压痛阳性，左下肢支具固定在位，左足各趾屈伸活动良好。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.左外踝骨折；2.左锁骨骨折；3.肺结节 + 今毛建水副主任医师查房示：患者中年女性，���“滑雪致左踝、左肩疼痛20天”入院，患者左外踝骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月14日09时11分 + +" +1744884,3,傅**,女,心血管内科,便秘;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;焦虑抑郁状态;脑梗死个人史;糖尿病;头晕;胸闷,2024/1/17 9:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，09:05 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音尚可，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-01-17 08:38)粪便常规+OB(体液检验)：粪便隐血试验 2+；(2024-01-17 08:22)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率：58～115次/分（平均：75次/分）。2.偶发房性早搏共32次，占总心搏数的<0.1%，其中短阵房性心动过速1阵，持续5个心搏，单发房早27次。诊断：1.胸闷伴心悸待查 2.高血压 3.糖尿病 4.脑梗个人史。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年1月17日09时07分 + + +2024年1月17日09时09分" +1738050,7,戴**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期高血压;上呼吸道感染;上呼吸道疾病;羊水过少;孕37+周;孕4次,2024/1/15 15:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，10:27 赵红花主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无头晕头痛、阴道流血流液等不适,自觉胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常。收缩压波动于145--159mmHg，舒张压波动于73-87mmHg。腹软，无压痛反跳痛，双下肢活动自如。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-01-13)行产科特殊单项（子宫前壁下段厚度测量）检查提示：羊水指数：7.04cm,双顶径约：9.93cm（胎头位置低）,头围约 ：34.06cm（胎头位置低）腹围 ：36.93cm,股骨长：7.54cm,目前胎位：头位,胎儿颈部见“U”形切迹,脐动脉S/D比值：2.45,HR：145次/分孕母子宫下段前壁肌层较薄处约2.0mm，肌层连续性尚可。其余术八、血型、凝血等检查均未见明显异常。 + 目前诊断：妊娠期高血压，羊水偏少，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并肥胖，高龄经产妇，孕4次，产1次，孕37+周。 + 今赵红花主任医师兼术前主刀查房示：孕妇因“妊娠期高血压，妊娠合并子宫瘢痕”入院终止妊娠，入院后完善心超未见明显异常，妊娠期高血压予硫酸镁静滴解痉，目前监测血压尚可，未予药物处理，继续关注血压变化，必要时予降压药处理。入院后完善24h尿蛋白，关注结果回报。自述咽炎病史，予雾化治疗，关注咳嗽咳痰等不适主诉。充分告知分娩方式及分娩时机事宜，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠期高血压，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠期高血压，妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩或继续待产，存在血压进一步升高，甚至子痫发作，心衰、HELLP综合征、多器官功能衰竭等危及母儿生命可能，妊娠合并子宫瘢痕有子宫破裂、大出血等风险，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。5）妊娠期高血压，术后继续硫酸镁解痉，监测血压，根据血压情况必要时药物降压。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1g静滴围手术期预防感染治疗。拟明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。予二级护理，术前禁食。继续完善术前准备，继观患者生命体征，关注血压情况。 + 2024年1月14日10时30分 + 赵红花2024年1月14日10时35分" +1745181,3,洪**,女,脊柱外科,高血压;尿路感染;糖尿病;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）,2024/1/16 10:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，11:28 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛，食纳睡眠可，无恶心、呕吐，大小便正常。查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。腰椎屈伸活动受限，腰椎棘突间、棘突旁压痛、叩击痛，双下肢肌力III级，左下肢直腿抬高试验（+）。双下肢感觉正常，生理反射存在，病理征未引出。诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5） 2、高血压 3、糖尿病 4、尿路感染。今胡庆丰主任医师查房示：患者L4/5间盘突出、椎管狭窄，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行 椎间盘镜下后入路L4/5突出髓核摘除+椎管减压+脊神经根减压术。手术的目的为解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 手术可选后入路腰椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术和单侧双通道内镜下椎管减压+椎间盘切除+神经根松解术：内固定手术创伤大，术后恢复慢，术后存在邻近节段退变加速的风险；内镜手术组织损伤小，恢复快，更有优势。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年1月14日11时34分 + + +2024年1月14日11时40分" +1744298,3,方**,女,口腔科,面部恶性肿瘤;面部肿物,2024/1/15 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，10:29 术前主刀医师查房记录 + 患者“右侧眶周肿物4月”查：患者颜面部基本对称，右侧眶周可及一不规则肿物，质地灰黑色，边缘不清，最大径约3cm。无触压痛，表面光滑，质硬，与周围组织无粘连，活动度可。张口度开口型无明显异常，口内粘膜未见明显异常。双侧颌下可触及肿大淋巴结。2023-12-19外院病理检查示：考虑鳞状细胞癌可能性大诊断为：右侧面部肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月15日10时29分 + + +" +1741184,6,陈**,男,普外科,甲状腺结节;双侧甲状腺结节,2024/1/14 16:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，16:00 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，右侧甲状腺III度肿大，可扪及一枚结节，大小约5cm，边界清，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-01-02 11:31)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 3类（右叶结节考虑出血囊性变，左叶结节建议密切随访）。1.双侧甲状腺结节今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，增大可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月14日16时09分 + + +" +1744886,5,周**,女,妇科,右侧卵巢囊肿;中度贫血;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤;瘢痕子宫,2024/1/24 12:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，15:43 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 自述无不适。生命体征平稳，一般情况可。腹软，下腹无压痛反跳痛。结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：子宫多发肌瘤，右侧卵巢囊肿，中度贫血，瘢痕子宫。 + 今朱斌主任医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者育龄期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，子宫肌瘤继发贫血，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者要求保留子宫，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，腹腔镜下双侧输卵管切除术，备右侧卵巢囊肿剔除术，备盆腔粘连松解术，备盆腔纫觳≡畹缒术。手术指征：子宫肌瘤继发贫血，性质不明；手术必要性：子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，二级护理，术前禁食。 +张佳丽 +2024年1月14日15时50分 +朱斌 +2024年1月14日15时55分" +315857,10,马*,女,脊柱外科,胆囊结石伴胆囊炎;高血压;后纵韧带骨化（T12/L1）;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出（T12/L1、L4/5、L5/S1）;椎管狭窄（T12/L1）,2024/1/15 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，09:53 术前主刀医师查房记录 + 间歇性腰痛伴双下肢疼痛。NRS评分2分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动无受限；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-01-14 08:32)行肝胆胰彩超检查检查提示：肝内脂质沉积； 胆囊结石，胆囊炎。 +目前诊断:1、后纵韧带骨化（T12/L1）；2、椎管狭窄（T12/L1）；3、腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1）；4、胆囊结石伴胆囊炎； 5、高血压。 +今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行全麻下行“椎间盘镜下后入路胸椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现腰椎不稳需要行融合手术等。 + + +2024年1月15日09时58分 + + +" +1741348,5,刘**,男,口腔科,局部肿物;腮腺良性肿瘤,2024/1/15 10:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，10:53 术前主刀医师查房记录 + 右侧面部肿物6月。查：患者面部基本对称，右侧面部稍肿胀。右侧耳前腮腺区可及一肿物，约1x1cm大小，质地较韧，活动度可，表面皮肤无明显异常，无明显疼痛。颈部未触及明显淋巴结肿大，张口度张口型正常。其余口腔和面部未见明显异常。(2024-01-05 22:35)行腮腺CT平扫检查提示：右侧腮腺浅叶椭圆形结节，大小约11×8mm，境界清。现诊断为右腮腺肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。腮腺导管与口内相通，术中使用注射用头孢呋辛钠���防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月15日10时55分 + + +" +356889,12,王**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压病1级（中危）;慢性支气管炎;前纵膈结节;室性期前收缩;心房颤动;心房颤动;心房扑动,2024/1/17 11:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，10:01 术前夏淑东主刀医师查房记录 + 偶感心悸心慌。查体:神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律绝对不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-01-17 08:32)行24小时动态血压检查提示：1. 全天平均血压增高，白天收缩压增高, 夜间血压增高。2. 昼夜节律倒置(-13.0%)。目前诊断：心房颤动 频发室性期前收缩 2.高血压 3.慢性支气管炎 4.肺结节 5.前纵膈结节今夏淑东主任医师兼主刀医师查房示：患者外院动态心电图提示：1.心房颤动；2.多发室性早搏15333次，成对室早1088次，短串室速110次；3.大于2.0的R-R长间歇共13次，最长为2.3秒，发生于：12-20 19:10:50，具有射频消融术治疗指征，入院查术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融术治疗心律失常，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月17日10时06分 + + +" +350193,147,冯**,男,肾病科,反流性食管炎;梗阻性肾病;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;慢性阻塞性肺病;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;十二指肠球降炎;心功能不全;血液透析;血肿瘤标志物升高;意义未明的单克隆丙种球蛋白病;自体动静脉内瘘狭窄,2024/1/11 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，08:28 术前主刀医师查房记录 + 发热，T37.9摄氏度神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，左上肢内瘘震颤减弱。辅助检查：(2024-01-11 08:06)粪便常规+OB(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便红细胞 未见/HP，粪便隐血试验 1+；(2024-01-10 17:10)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 24.91mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.06↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.41↑；(2024-01-10 17:01)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.028ng/ml↑；(2024-01-10 17:01)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.51ng/ml↑；(2024-01-10 16:44)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L；(2024-01-10 16:44)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 5.17mmol/L，白蛋白 37.4g/L↓，球蛋白 47.5g/L↑，脂肪酶 76.1U/L↑，C反应蛋白 22mg/L↑，钾(急) 4.15mmol/L，尿素(急) 12.88mmol/L↑，肌酐(急) 374μmol/L↑，血淀粉酶(急) 182.3U/L↑，总钙(急) 2.19mmol/L；(2024-01-10 16:43)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-10 16:43)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.25mg/L FEU↑；(2024-01-10 16:43)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 4.04g/L↑；(2024-01-10 16:12)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78.4%↑，淋巴细胞百分比 13.5%↓，血红蛋白测定 120g/L↓，血小板计数 259×10^9/L；(2024-01-10 16:12)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.393，阴离子隙 7.4mmol/L，全血乳酸 1mmol/L；BNP无殊；心电图：1.窦性心动过速诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 梗阻性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 心功能不全 肾性骨病 2、肾结石 肾囊肿 3、慢性阻塞性肺病 4、意义未明的单克隆丙种球蛋白病 5、血肿瘤标志物升高 6、慢性非萎缩性胃炎 反流性食管炎 十二指肠球降炎 7、甲状腺结节 今杨毅术前主刀医师查房示：患者长期我科门诊规律透析治疗，此次内瘘狭窄诊断明确，为行内瘘扩张手术入院，完���检查目前无手术绝对禁忌，拟今日行内瘘扩张手术。患者球蛋白高，既往诊断意义未明单克隆球蛋白病，再次请血液科会诊协助诊疗；患者低热，需考虑合并感染，完善呼吸道病原体病毒筛查；序贯原药物对症治疗，继续血液透析治疗。VTE低危，予一般预防。 + +杨毅 +2024年1月11日08时33分 + + +" +178132,63,骆**,男,重症医学科,肠梗阻;代谢性酸中毒;高钾血症;梗阻性肾衰竭;呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺疾病;脑积水;脑膜瘤;尿路感染;直肠癌术后,2024/1/23 16:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，08:44 术前主刀医师查房记录 + 纳差、精神差神清，精神软，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。左肾造瘘管在位通畅，引流出黄色澄清尿液。左下腹部结肠造口，造口袋固定在位，有排气排便。(2024-01-15 11:29)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 18.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.7%↑，血红蛋白测定 124g/L↓；(2024-01-15 12:16)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：天门冬氨酸氨基转移酶 55U/L↑，C反应蛋白 19.2mg/L↑，肌酐(急) 220μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 66U/L↑；(2024-01-15 18:58)血气分析(急)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.296↓，二氧化碳分压 46.6mmHg↑；1.急性肾功能不全 2.左肾造瘘 3.直肠癌术后 4.高血压 5.慢性阻塞性肺疾病 今徐永鹏主刀医师术前查房示：患者因梗阻性肾病致急性肾功能不全，予急诊行左肾穿刺造瘘保护肾功能，血肌酐呈持续下降趋势。现患者复查血象提示炎症指标持续升高、血肌酐复升、尿量偏少，考虑梗阻因素仍未解除，手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行双侧输尿管支架置入，与患者及家属充分沟通并签署知情同意书。★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。并请感染科、神经内科、心内科进一步会诊。 + +郑一春 +2024年1月15日08时50分 + + +" +261829,7,张**,男,心血管内科,KillipI级;肝囊肿;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎;轻度贫血;肾囊肿;糖尿病;心房颤动;心悸,2024/1/11 15:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，08:58 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-10 14:57)行常规十二导心电图检测检查提示：1.显著窦性心动过缓； ；2.前壁、前侧壁T波改变。(2024-01-11 07:45)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 345.6pg/ml↑；(2024-01-11 07:51)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.332ng/ml↑↑；(2024-01-11 08:16)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 4+↑；1.心悸：心律失常？心脏神经官能症？ 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 3.高血压 4.糖尿病 5.窦性心动过缓 6.轻度贫血 今李齐明副主任医师查房示：患者老年男性，反复心悸2年，加重1月，既往冠心病，PCI术后、高血压、糖尿病，今晨肌钙蛋白危急值，予扩冠、抗血小板、调脂、护胃对症治疗，完善检查，排除禁忌后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月11日09时00分 + + +" +156352,65,蒋**,男,普外科,混合痔;混合痔;消化道出血;重度贫血,2024/1/10 16:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-10，16:30 术前主刀医师查房记录 + 患者诉仍有排便不适。查体：神清全腹软，无压痛。辅查：(2024-01-10 09:28)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。诊断：1、混合痔.今吴成军主任医师兼主刀查房示：患者混合痔诊断明确，有手术指征，可行痔切除术，术前注意肠道准备。有关手术风险向患者讲明并签字。 + + +2024年1月10日16时32分 + + +" +181527,44,T******************************,男,心血管内科,高血压病1级（低危）;冠状动脉粥样硬化;胸痛,2024/1/11 10:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，10:51 李齐明术前主刀医师查房记录 + 阵发性胸痛。查��：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 辅助检查：高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；(2024-01-11 10:24)行常规十二导心电图示：1.窦性心律；2.电轴左偏 -41 °。诊断：1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 2.高血压1级 低危今李齐明术前主刀医师查房示：患者中年男性，急性病程，一周前无诱因下感左侧前胸疼痛，伴左侧上臂放射痛，疼痛性质难以描述，活动后加重，持续数分钟，可自行缓解。既往高血压病史；应鉴别：1.冠心病心绞痛：患者中年男性，有高血压吸烟史，反复活动后出现胸痛，为心前区压榨样隐痛，伴胸闷气急，休息数分钟可缓解，故首先考虑该诊断，待冠脉造影明确；2.肋间神经痛：常累及1～2个肋间，多为刺痛或烧灼痛，持续性，咳嗽、用力呼吸和上肢牵拉可使疼痛加剧，局部可有压痛，该患者暂不支持。现予阿司匹林+氯吡格雷抗板，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败可能，患者及家属表示理解并同意手术，排除禁忌拟今日行冠脉造影评估血管，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月11日10时55分 + + +" +61158,58,朱**,女,泌尿外科,输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄,2024/1/11 13:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，13:16 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。左肾叩击痛，左输尿管行径有压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。(2024-01-11 09:35)尿液分析(体液检验)：白细胞 33.6/μL↑；诊断：1.左肾输尿管结石伴有积水和感染今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况良好，左肾输尿管结石伴积水诊断明确，患者手术意愿强烈，手术指征明确，完善术前宣教与术前检查，排除手术禁忌症后拟于明日行左侧经尿道输尿管镜碎石取石术，嘱患者做好术前准备，尿常规提示白细胞高，予注射用拉氧头孢钠 1g 静脉滴注 每日二次抗感染，续观。 + +黄光毅 +2024年1月11日13时23分 + + +" +6339493,3,陈**,男,心血管内科,变异型心绞痛;肺栓塞;冠状动脉粥样硬化;胸痛，其他的,2024/1/15 9:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，09:42 李齐明术前主刀医师查房记录 + 患者诉咽喉异物感，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音3次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-01-12 06:57)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.3×10^9/L↑，淋巴细胞百分比 16.4%↓，嗜酸性粒细胞百分比 9.6%↑，中性粒细胞绝对值 8.8×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 1.28×10^9/L↑，血小板压积 0.27%↑；(2024-01-12 07:21)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.445ng/ml↑；(2024-01-12 07:39)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 33U/L↑，乳酸脱氢酶 355U/L↑；(2024-01-12 07:53)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.31mg/L FEU↑；(2024-01-12 08:04)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 135.1pg/ml↑；(2024-01-12 08:06)尿液分析(体液检验)：白细胞 52.4/μL↑，上皮细胞 9.1/μL↑； 1.胸痛待查：变异型心绞痛首先考虑 2.肺栓塞今李齐明主任医师查房示：患者中老年男性，此次因“胸痛1天”入院，高敏肌钙蛋白T 0.102ng/ml，既往肺栓塞病史。现患者冠心病不能排除，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月12日09时45分 + + +" +1038107,46,蒋**,男,心血管内科,胆囊切除术后状态;肝囊肿;肝硬化;高血压;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;乙肝表��抗原阳性;窦性心动过缓,2024/1/15 10:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，15:53 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。暂无更新。1.胸闷待查：冠状动脉硬化性心脏病？心脏神经官能症？心律失常？ 2.高血压 3.乙肝表面抗原阳性4.肝硬化 5.肝囊肿 6.胆囊切除术后 7.窦性心动过缓今李齐明副主任医师查房示：入院后完善相关检查，排除禁忌后拟今日冠脉造影术。 + + +2024年1月11日15时54分 + + +" +11037,154,李**,女,心血管内科,动脉斑块形成;高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;乳腺增生;睡眠障碍;腰椎间盘突出,2024/1/15 11:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，11:15 术前李亮主刀医师查房记录 + 患者目前未诉胸痛。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，双眼睑水肿，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-12)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 186.61IU/ml↑；(2024-01-12)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.77mmol/L↓；(2024-01-12)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；肝素结合蛋白、肌钙蛋白、凝血功能、尿液分析、粪便常规、B型钠尿肽、心肌蛋白酶谱、甲状腺功能未见明显异常。(2024-01-11)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-01-12)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房偏大；左室舒张功能不全。(2024-01-12)行(心内科)肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1. 肝内脂质沉积；2. 双肾高回声团，脂肪瘤首先考虑，请结合其他检查。(2024-01-12)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶、右肺中叶线状肺不张、纤维灶，较前2023-07-15局部稍进展，右肺下叶局部肺气肿、部分支气管轻度扩张。两肺散在纤维增殖灶。纵隔增大钙化淋巴结。主动脉钙化。冠脉术后考虑。肺动脉主干增宽。附见：右肾上极血管平滑肌脂肪瘤。胃壁致密影。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2、高血压3级 很高危 3、甲状腺结节 4、颈动脉脉斑块形成 5、肾错构瘤 6、甲状腺功能减退症 8、腰椎间盘突出 9.肾脂肪瘤 。今李亮主刀医师查房示：患者中老年女性，既往高血压、甲减病史，此次因“反复胸闷6年余，胸痛10天”来院，查体无殊。患者既往冠心病支架植入术后病史，现仍有胸痛，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀、依折麦布降脂治疗，予厄贝沙坦片降压治疗，辅以左甲状腺素钠片治疗。 + + +2024年1月12日11时16分 + + +" +1094901,10,丁**,女,心血管内科,肺结节;高血压病3级（高危）;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;室性期前收缩;心律失常;腰椎间盘突出,2024/1/15 10:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，10:48 术前冯超主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-12)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 3+↑，上皮细胞 23.7/μL↑；粪便常规、尿微量蛋白7项未见明显异常。诊断：1.心律失常：频发室性期前收缩 2.高血压3级 高危 3.焦虑抑郁状态 。今冯超主刀医师查房示：患者频发室性期前收缩，有电生理+射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行电生理+射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月12日10时50分 + + +" +1091692,13,A************,男,骨科,取出内固定装置;肱骨骨折,2024/1/11 14:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，14:51 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无特殊不适 + 查体：神志清，精神可，查体配合。左上臂可见陈旧手术疤痕，局部愈合可，无红肿破溃。患肢肩关节活动可。左上肢肢端感觉血运无殊。 + 检查检验：(2024-01-03 14:24)行左肱骨CT平扫检查提示：左侧肱骨近端骨折内固定术后，术区见内固定影，内固定在位，骨折线显示不清，断端对位尚可，肱骨头周围见少许斑片状高密度影游离，边界清楚，左肩关节在位，周围软组织未见明显肿胀。(2024-01-11 09:37)血常规(血液学检验)：平均红细胞体积测定 81.6fl↓，平均红细胞血红蛋白量 26.1pg↓； + 当前诊断：1.左肱骨骨折术后 2.左锁骨陈旧性骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年男性，因“左肩骨折术后2年余”入院，患者左肱骨骨折术后2年，复查示骨折线愈合，有内固定手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月11日14时52分 + +2024年1月11日14时53分" +18049,22,黄**,男,普外科,膀胱恶性肿瘤术后;胆囊结石;肺结节;肝继发恶性肿瘤;结肠多发息肉术后;结肠息肉（术后）;肾囊肿;直肠恶性肿瘤术后;左侧腹股沟斜疝术后,2024/1/22 12:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:35 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。无新增辅检。诊断：1.便血2.结肠多发息肉术后2.肝恶性继发肿瘤 冰冻治疗术后 3.直肠恶性肿瘤术后 4.膀胱恶性肿瘤术后 5.左侧腹股沟斜疝术后 6.肺结节 7.胆囊结石 8.肾囊肿 9.肿瘤标记物升高 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，积极与患者及家属充分沟通病情，建议明确肝病灶病理性质，先行药物治疗，今完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“B超引导下肝肿瘤治疗术+输液港植入术”。 + +唐 +2024年1月22日08时36分 + + +" +249038,55,王**,男,心血管内科,胆囊切除术后状态;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性阻塞性肺病;前列腺增生;肾囊肿;下肢静脉曲张;肿瘤标记物升高,2024/1/16 14:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，14:45 李亮术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅检暂缺，1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后状态 2.慢性阻塞性肺疾病 3.胆囊切除术后 4.右肾多发囊肿 5.前列腺增生 6.左下肢静脉曲张术后今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者既往冠心病，多次支架植入术后，本次仍有胸闷胸痛等不适，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月15日14时47分 + + +" +980778,60,段**,女,产科,产1次;单胎活产;高龄初产妇;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕身1圈;人工授精妊娠状态;先兆临产;右侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕39周,2024/1/17 11:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，09:42 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，无阴道流血流��等不适。生命体征平稳，一般情况好。辅助检查:入院血常规、生化全套、凝血功能常规、D二聚体、术前八项、血型、甲状腺功能未见明显异常。目前诊断：人工授精妊娠状态，高龄初产妇，孕1次，产0次，孕38+6周。今张权主刀医师查房示：患者目前母胎情况好，明日孕39周，告知患者相关风险后，患者仍强烈要求明日行剖宫产终止妊娠，遂拟明日行剖宫产术。1.手术指征：社会因素；2.手术必要性：社会因素，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年1月17日10时44分 +陈绣瑛 +2024年1月17日10时45分 + + +" +57252,1174,吴**,女,肾病科,2型糖尿病;膀胱结石;膀胱炎;胆囊结石伴胆囊炎;动静脉内瘘血栓形成;肺结节;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病肾病V期;糖尿病足;心功能不全;血液透析;血液透析状态,2024/1/12 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，07:35 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神可，颜面部无浮肿，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，右下肢已截断，左下肢无水肿，巴氏征阴性。左上肢内瘘震颤消失。 辅助检查：(2024-01-11 19:11)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 488pg/ml↑；(2024-01-11 19:12)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 24.06mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 8.32↑；(2024-01-11 18:51)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.101ng/ml↑；(2024-01-11 18:48)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-11 18:47)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 16.35mmol/L↑，总胆红素 12.3μmol/L，直接胆红素 8.5μmol/L↑，白蛋白 34.2g/L↓，球蛋白 44g/L↑，脂肪酶 60.9U/L↑，尿酸 521.1μmol/L↑，C反应蛋白 10.5mg/L↑，钾(急) 5.5mmol/L↑，尿素(急) 22.27mmol/L↑，肌酐(急) 559μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 47U/L↑，总钙(急) 2.17mmol/L；(2024-01-11 18:47)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 87U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 18U/L，乳酸脱氢酶 262U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 45U/L↑；(2024-01-11 18:40)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：活化部分凝血活酶时间 35.8s↑，纤维蛋白原 3.91g/L↑；(2024-01-11 18:40)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.25mg/L FEU↑；(2024-01-11 18:07)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 3.8×10^9/L，血红蛋白测定 125g/L，血小板计数 185×10^9/L；(2024-01-11 18:07)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.346↓，标准碳酸氢根浓度 22.5mmol/L，全血乳酸 2.5mmol/L↑，钾 5.4mmol/L↑；心电图：1.窦性心律 2.一度房室传导阻滞 3.侧壁T波改变诊断：1.动静脉内瘘血栓形成 2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱 自体动静脉内瘘成形术后 3.高血压 4.2型糖尿病 5.右下肢截肢术后 6.胆囊结石 胆囊炎 6.肺结节 7..甲状腺结节 8.双侧颈动脉斑块形成 9.膀胱结石 膀胱炎 10.淋巴结肿大今杨毅术前主刀查房示：患者彩超提示人工血管内血栓形成，昨日予溶栓治疗，效果可，今日复查内瘘通畅，仍有腹壁血栓，今日局麻下行内瘘扩张手术；宣教内瘘肢体避免受压等事宜。另患者球蛋白高，需警惕慢性感染/肿瘤等可能，建议进一步筛查，患者及患者家属考虑中。序贯药物诊疗，继续血液���析治疗。VTE低危，予一般预防。 + + +2024年1月12日07时38分 + + +" +141832,6,虞**,女,脊柱外科,高血压;骨质疏松症;胸椎压缩性骨折;胸椎压缩性骨折（T9、T11、T12）;腰背筋膜炎,2024/1/16 11:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，15:59 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：胸背部疼痛明显 +查体及辅助检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。胸腰椎有压痛、叩击痛，胸腰椎活动受限，双下肢肌力、肌张力、皮肤感觉近正常，双下肢血运良好。生理反射可引出，病理征未引出。(2024-01-14 14:24)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：腰椎退行性变。L4、L5椎体变扁，局部骨皮质欠规整，请结合MR检查。L3/4、L4/5椎间盘膨出，L5/S1椎间盘膨突（中央型），L4/5、L5/S1椎间盘水平椎管狭窄。 ；L1椎体上缘Schmorl结节形成，局部略呈楔形变。L2椎体椎角炎考虑。附见：T11-12椎体压缩性骨折考虑。右肾低密度灶。(2024-01-13 20:57)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变。L4、L5椎体变扁，L5椎体上缘骨折考虑，请结合临床。L1/2、L2/3、L3/4、L4/5椎间盘变性伴膨出，L5/S1椎间盘变性伴膨突（中央型），L4/5、L5/S1椎间盘水平椎管狭窄。 ；L1椎体上缘Schmorl结节形成。L2-3椎角炎考虑。腰背部皮下筋膜炎考虑。附见：T11-12椎体压缩性骨折考虑。 +诊断：1、胸椎压缩性骨折（T9、T11、T12） 2、骨质疏松症 3、高血压 4、腰背筋膜炎 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因胸腰背部疼痛3月余，再发2天入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024-01-14 16:05 + + +2024-01-14 16:10" +970957,5,楼**,男,骨科,高血压;开放性足损伤;开放性胫骨骨折;开放性腓骨骨折;肋骨骨折;软组织感染伴坏死;肾结石;外伤;下肢毁损伤,2024/1/25 15:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，15:48 术前主刀医师查房记录 + 患者诉双下肢手术切口疼痛， +神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右下肢截肢术后，残端敷料干洁，左足背VSD敷料覆盖，负压存在，未引流出明显液体，左下肢感觉及末梢血运未见明显异常。 +暂无新增 +1.右胫腓骨粉碎性骨折 右下肢毁损伤 2.左踝开放性损伤 软组织坏死坏死伴感染 3.高血压 4.肾结石 5.肋骨骨折 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者左踝开放性损伤，软组织坏死坏死伴感染，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月22日15时49分 + + +2024年1月22日16时41分" +928949,47,吴**,男,肾病科,代谢性酸中毒;高钾血症;高血压;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;痛风;为肾透析半永久静脉拔管;心功能不全;血液透���,2024/1/12 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，09:36 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢无明显水肿。右颈透析导管固定妥，内瘘触诊震颤明显。 辅助检查：(2024-01-11 22:01)血气分析(急)+乳酸+血糖(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.446，实际碳酸氢根浓度 22.9mmol/L，全血乳酸 2.5mmol/L↑；(2024-01-11 22:07)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.15mg/L FEU↑；(2024-01-11 22:07)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.64g/L↑；(2024-01-11 22:14)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 16U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓；(2024-01-11 22:14)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-11 22:27)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑；(2024-01-11 22:32)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 25pg/ml；(2024-01-11 22:32)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 8.18IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.58↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 8.69↑；(2024-01-12 08:16)尿红细胞形态(体液检验)：红细胞 2.5/μL，红细胞形态 见备注；(2024-01-12 08:16)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 阴性，尿蛋白质 2+↑，白细胞 89.6/μL↑，上皮细胞 126.4/μL↑，管型 1.53/μL；常规十二导联心电图：1.窦性心动过速。诊断：1、高血压性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 自体动静脉内瘘成形术后 心功能不全 代谢性酸中毒 高钾血症 肾性贫血 肾性骨病 2、高血压 3.乙肝 4、痛风 5、甲状腺结节 6、颈动脉硬化伴多发斑块形成今吴龙龙术前主刀医师查房示：患者长期门诊透析治疗，目前透析通路为动静脉内瘘，此次为拔除颈部透析导管入院，完善术前评估，无手术绝对禁忌，拟今日行拔管手术，宣教手术部位清洁干燥等事宜，VTE低危，予一般预防。 + + +2024年1月12日09时40分 + + +" +41146,137,玉*****,男,肾病科,2型糖尿病;肝血管瘤;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;阑尾结石;脑梗死;肾囊肿;肾上腺结节性增生;肾性骨病;肾性贫血;食管溃疡;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病;糖尿病足;心功能不全;血液透析;血液透析状态;肿瘤标记物升高;自体动静脉内瘘狭窄,2024/1/12 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，09:22 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢无明显水肿，内瘘震颤可及。 辅助检查：(2024-01-11 23:01)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 74.7%，淋巴细胞百分比 14.7%↓，血红蛋白测定 97g/L↓，血小板计数 209×10^9/L；(2024-01-11 23:03)血气分析(急)+乳酸+血糖(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.393，标准碳酸氢根浓度 24mmol/L，全血乳酸 1.7mmol/L；(2024-01-11 23:22)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.82g/L↑；(2024-01-11 23:22)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.54mg/L FEU↑；(2024-01-11 23:26)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 15.24mmol/L↑，白蛋白 34.6g/L↓，球蛋白 34.2g/L，C反应蛋白 1.7mg/L，钾(急) 4.47mmol/L，肌酐(急) 201μmol/L↑，总钙(急) 2.18mmol/L；(2024-01-11 23:26)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 36U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 10U/L；(2024-01-11 23:26)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 AB型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-11 23:32)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.107ng/ml↑；(2024-01-11 23:43)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1889pg/ml↑；(2024-01-11 23:44)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 12.68mIU/ml↑；诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.冠状动脉粥样��化性心脏病 4.糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病足 糖尿病伴大血管病变 5.高血压 6.脑梗死 7.高脂血症 8.肝血管瘤 9.肿瘤标志物升高 10.右肾囊肿 11.肾上腺结节 12.阑尾粪石 13.肺大泡 14.食管黏膜增粗伴小溃疡形成14、脂肪肝今杨毅主刀医师查房示：患者51岁男性，长期门诊透析治疗，目前透析通路为颈部半永久透析导管，目前尿激酶封管下透析流量可。患者内瘘震颤减弱，彩超提示局部血栓形成，予完善术前检查，无手术绝对禁忌后今日行内瘘扩张手术；VTE低危，予一般预防。 + + +2024年1月12日09时26分 + + +" +1256460,57,骆**,女,产科,产1次;产褥期贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;试管婴儿;胎盘血池;先兆早产;乙肝表面抗原携带者;右侧卵巢表面多发囊肿（包裹性积液？）;孕1次;孕37周,2024/1/12 9:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，08:20 术前主刀医师查房记录（吴丽燕副主任医师） + 少许阴道流血，伴有规律宫缩，无阴道流血。阴道检查：宫口未开，宫颈消40%，先露较高，未破膜。胎心监护反应型。辅助检查暂无更新。目前诊断：先兆临产，胎盘血肿：胎盘早剥？，妊娠合并轻度贫血，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠期糖尿病，孕1次，产0次，孕37周，乙肝表面抗原携带者，试管婴儿。今吴丽燕副主任医师查房示：孕妇目前有宫缩，根据超声检查，胎盘内暗区，首先考虑胎盘血池，但不排除胎盘部分早剥可能，且孕妇拒绝阴道试产，拟“试管婴儿，胎盘早剥？”今日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：试管婴儿，孕妇及其家属要求剖宫产终止妊娠，且不排除部分胎盘早剥；2.手术必要性：试管婴儿，较珍贵，且有胎盘早剥可能，经阴道分娩有胎儿宫内窘迫可能，孕妇及其家属要求剖宫产终止妊娠。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿有出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。治疗计划：1.拟今行子宫下段剖宫产术；2.完善术前准备；3.头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗；4.继续注意孕妇宫缩、胎动及阴道流血流液情况。 + +2024年1月12日08时25分 + +2024年1月12日08时30分" +6339667,3,练**,男,普外科,慢性非萎缩性胃炎;失血性休克;消化道出血;消化道出血;小肠憩室;重度贫血,2024/1/24 14:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，23:46 术前主刀医师查房记录 + 患者血红蛋白测定 50g/L，伴头晕不适等缺氧表现查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，体温36.8℃，呼吸20次/分,心率120次/分，血压83/62mmHg（间羟胺。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，贫血貌。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未及病理杂音，腹软，脐周压痛，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，右腹股沟手术切口敷料干洁，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿。(2024-01-12 19:54)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.4×10^9/L，红细胞计数 1.61×10^12/L↓，血红蛋白测定 49g/L↓↓，血小板计数 88×10^9/L↓；1.消化道出血 2.重度贫血 今赵忠扩副主任医师兼术前主刀查房示：患者昨日造影未见明确出血点，今血色素仍进行性下降，肠镜可见回肠仍有出血，标记后多学科讨论后建议造影肠系膜上动脉造影，将病情充分告知家属，家属愿意，予以急诊安排，术前积极输血，稳定内环境 + + +2024年1月12日23时53分 + + +" +6339667,3,练**,男,普外科,慢性非萎缩性胃炎;失血性休克;消化道出血;消化道出血;小肠憩室;重度贫血,2024/1/12 23:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，00:41 术前主刀医师查房记录 + 患者镇静状态。查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，体温36.8℃，呼吸20次/分,心率120次/分，血压83/62mmHg（间羟胺。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，���血貌。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未及病理杂音，腹软，脐周压痛，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，右腹股沟手术切口敷料干洁，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿。(2024-01-12 01:34)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 2.17×10^12/L↓，血红蛋白测定 65g/L↓，红细胞比积测定 19.2%↓；(2024-01-12 01:34)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.2×10^9/L，红细胞计数 2.17×10^12/L↓，血红蛋白测定 65g/L↓，血小板计数 100×10^9/L↓，血小板压积 0.1%↓；(2024-01-12 01:34)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.2×10^9/L，红细胞计数 2.17×10^12/L↓，血红蛋白测定 65g/L↓，血小板计数 100×10^9/L↓，血小板压积 0.1%↓；1.消化道出血 2.中度贫血 今宗一主刀医师查房示：患者黑便，血色素下降，结合肠镜、增强CT，可行肠系膜上动脉造影术进一步明确出血点，将病情告知患者家属，家属知情同意，予以急诊安排，术前稳定内环境，积极备血。 + + +2024年1月12日00时44分 + +2024年1月12日00时44分" +6339667,3,练**,男,普外科,慢性非萎缩性胃炎;失血性休克;消化道出血;消化道出血;小肠憩室;重度贫血,2024/1/12 23:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，23:38 术前主刀医师查房记录 + 患者血红蛋白测定 50g/L，伴头晕不适等缺氧表现查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，体温36.8℃，呼吸20次/分,心率120次/分，血压83/62mmHg（间羟胺。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，贫血貌。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未及病理杂音，腹软，脐周压痛，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，右腹股沟手术切口敷料干洁，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿。(2024-01-12 19:54)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.4×10^9/L，红细胞计数 1.61×10^12/L↓，血红蛋白测定 49g/L↓↓，血小板计数 88×10^9/L↓；1.消化道出血 2.重度贫血 今宗一主刀医师查房示：患者昨日造影未见明确出血点，今血色素仍进行性下降，肠镜可见回肠仍有出血，标记后多学科讨论后建议造影肠系膜上动脉造影，将病情充分告知家属，家属愿意，予以急诊安排，术前积极输血，稳定内环境。 + + +2024年1月12日23时41分 + +2024年1月12日23时41分" +6303752,4,傅**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;室性期前收缩;胸闷,2024/1/17 10:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，10:38 术前冯超主刀医师查房记录 + 患者目前无明显不适。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅检暂无。诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？ 2.高血压3级，很高危组 3.室性期前收缩 4.房性期前收缩 5.颈动脉斑块形成 。今冯超主刀医师查房示：患者频发室早伴室性心动过速伴有胸闷气促，冠心病待排，患者及家属商议后同意行冠脉造影及射频消融术。完善术前检查未见手术禁忌，拟今日行冠脉造影+室早射频消融术。完善术前准备。 + + +2024年1月17日10时40分 + + +" +1137634,4,李*,男,脊柱外科,腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）;窦性心律不齐,2024/1/15 13:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，13:15 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛伴右下肢疼痛，查体：腰椎无明显畸形，屈伸活动受限，腰4-5棘突间、右侧棘突旁压痛、叩击痛（+），伴右下肢放射痛，右下肢直腿抬高试验（+），双侧膝腱反射存在，病理征未引出。(2024-01-13 17:49)行腰椎MR平扫检查提示：L3/4椎间盘变性伴突出；L4/5椎间盘变性伴脱出，邻近椎管狭窄，L4/5右侧神经根受压；L5/S1椎间盘变性伴突出（左后型）。诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）2.窦性心律不齐。今胡庆丰主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，诊断为诊断：腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）、窦性心律不齐。患者L4/5间盘突出，硬膜囊及右侧神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治���。患者L5/S1间盘突出不重，考虑非本次症状的主要节段，本次手术不处理。今术前检查已基本完善，拟行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行后路内镜下L4/5突出髓核摘除+椎管减压+脊神经根减压术。手术的目的为切除腰4-5突出髓核，解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 手术可选后入路腰椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术和内镜下L4/5髓核摘除+椎管减压+脊神经根减压术：内固定手术创伤大，术后恢复慢，术后存在邻近节段退变加速的风险；内镜手术组织损伤小，恢复块，更有优势。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年1月14日13时22分 + + +2024年1月14日13时28分" +903955,5,贾**,女,骨科,骨质疏松;肩袖损伤;肩袖损伤;颈椎病;右肩撞击综合征,2024/1/12 15:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，15:33 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右侧肩关节疼痛不适 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈180°，后伸30°，外展90°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。 (2024-01-12 10:39)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.82mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.94mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.62mmol/L↑，总胆红素 26.7μmol/L↑，间接胆红素 21.4μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 4U/L↓； + 目前诊断：1.右侧肩袖损伤 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月14日15时33分 + + +" +1029614,5,葛**,男,泌尿外科,二型糖尿病;高血压;气胸术后;前列腺增生;前列腺增生,2024/1/14 15:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，15:49 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查未见明显异常。诊断：1.前列腺增生 2.高血压 3.二型糖尿病 4.气胸术后 。今白俊超主刀医生查房示：患者现一般情况尚可，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，今日续予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗炎治疗，辅以止痛、补液等对症支持治疗。续观。 + +白俊超 +2024年1月14日15时50分 + + +" +1729319,5,吴**,女,妇科,异常子宫出血;异常子宫出血;中度贫血;子宫平滑肌瘤,2024/1/16 16:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-13，17:00 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师代周云晓主刀医师） + 患者无不适症状。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛。辅助检查暂无。目前诊断：子宫肌瘤，异常子宫出血，中度贫血。今朱斌主任医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者围绝经期女性，合并异常子宫出血，中度贫血，有手术意愿，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，贫血加重，甚至恶变可能，有手术指征。患者无生育要求，且子宫肌瘤多发，可考虑行子宫全切术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，告知存在粘连严重、术中出血多、肌瘤恶性可疑等，镜下手术困难，必要时中转开腹手术可能。另根据术中情况，必要时行术中快速病理切片，根据病理结果，必要时更改手术方案，可同时行双侧输卵管切除术。结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术,备盆腔粘连松解术、备盆腔内异病灶电凝术。手术指征：子宫肌瘤，性质不明，伴异常子宫出血，继发贫血；手术必要性：子宫肌瘤，性质不明，伴异常子宫出血，继发贫血，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，贫血加重，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。以上手术方案及围术期处理已电话汇报，周云晓主刀医师表示同意。 +范沛吟 +2024年1月13日17时01分 +朱斌 +2024年1月13日17时02分" +169649,6,张**,男,泌尿外科,2型糖尿病;2型糖尿病肾病;冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入状态;颈动脉硬化;脑血管病;前列腺增生;肾结石;肾结石伴有积水和感染;支气管炎,2024/1/15 11:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，17:14 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。左肾叩击痛，左输尿管行径有压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。辅助检查(2024-01-14 16:18)行CTU(双肾,输尿管,膀胱)增强检查提示：左侧肾盂-输尿管上端结石，其以上尿路扩张积水，周围渗出性改变。CTU示右侧输尿管中上段交界处以远显影浅淡，输尿管狭窄待排，请结合临床。两肾细小结石。两肾囊肿。左肾低强化区，建议随诊复查。附见：肝囊肿。前列腺增大伴钙化。诊断：1.左肾结石伴有积水和感染今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况良好，今日行CTU检查，左肾结石伴积水诊断明确，患者手术意愿强烈，手术指征明确，完善术前宣教与术前检查，排除手术禁忌症后拟于明日行左侧经尿道输尿管软镜镜碎石取石术，嘱患者做好术前准备；术前予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 8小时一次抗炎对症治疗，续观。 + + +2024年1月14日17时19分 + + +2024年1月14日17时20分" +1610446,9,喻*,女,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/1/12 14:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，14:07 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛，左臀部、左下肢疼痛麻木，NRS评分3分。 +查体及辅助检查：NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左大腿外侧、小腿外侧痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，左下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-01-11 11:42)行颈椎病/腰椎病检查检查提示：左侧L5水平支配肌呈神经源性损害表现（根损害），请结合临床！。(2024-01-11 16:21)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L4/5椎间盘脱出（左后方），L3/4、L5/S1椎间盘突出（中央型）。L5两侧椎弓峡部裂，并椎体向前滑脱（I度）。L4椎体许莫氏结节并终板炎考虑。L4椎体前上缘永存骨骺。(2024-01-12 11:32)行腰椎MR平扫检查提示：L3/4、L5/S1椎间盘突出（中央型）。L4/5椎间盘髓核脱出（左后型）。L5两侧椎弓峡部裂，L5椎体稍前移。L4椎体许莫氏结节并终板炎考虑。附见：骶管囊性灶。 +目前诊断：1.腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛（L45，左侧） 2.腰椎管狭窄 +今刘伟��刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示左侧L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年1月12日14时15分 + +" +1525190,20,王**,女,产科,"产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并输卵管系膜囊肿;妊娠合并支原体感染;妊娠期高血压;妊娠期糖尿病;胎膜早破;胎盘早剥;孕2次;孕34+周;早产;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);子痫前期?",2024/1/30 15:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，05:49 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 自述少量阴道流液，不规则下腹痛。收缩压波动于125-143mmHg，舒张压波动于82-94mmHg。脉搏波动于102-116次/分。阴道内少量液体，色清，无异味。胎心监护提示偶有宫缩，加速反应欠佳。暂无补充辅助检查结果。目前诊断：妊娠期高血压，胎膜早破，先兆早产，妊娠合并甲状腺功能减退症，妊娠期糖尿病，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕2次，产0次，孕34+6周。 + 今吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇现34+周，安宝静滴下胎膜早破，胎心监护提示偶有宫缩，加速反应欠佳，且合并妊娠期高血压。追问病史无补充，查体及辅助检查无新发现。目前评估孕妇无明显阴道分娩禁忌，无急性胎儿窘迫征象，也可考虑阴道试产。但孕母合并妊娠期高血压，有可能出现血压进一步升高，病情进展为子痫前期甚至子痫。现胎膜早破，长时间未分娩感染可能性大，监护加速反应欠佳，若进一步合并感染且短时间不能经阴道分娩，有胎儿窘迫、缺氧甚至胎死宫内可能，故可适当放宽剖宫产指征。谈话后要求今日急诊剖宫产终止妊娠，积极术前准备。1.手术指征：妊娠期高血压，胎膜早破；2.手术必要性：妊娠期高血压，胎膜早破，阴道试产有血压进一步升高、感染、胎儿窘迫可能，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）早产儿，新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况，必要时需新生儿科观察；4）术中轻柔操作，术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，术前予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年1月28日05时50分 +吴丽燕 +2024年1月28日05时55分" +1429555,8,王**,男,骨科,膝关节前十字韧带完全断裂;右膝关节半月板损伤;右膝前交叉韧带撕裂,2024/1/12 15:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，15:50 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右膝关节疼痛不适 + 查体： 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，双膝关节内侧间隙压痛（-），双膝关节被动活动度正常，右膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 (2024-01-12 10:42)生化常规(生化检验)：估计肾小球滤过率 89ml/min・1.73m2↓； + 目前诊断： 1.右膝前交叉韧带撕裂 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检���已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月14日15时50分 + + +" +948842,36,郑*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;胎膜早破？;羊水过少;孕2次;孕39+周,2024/1/13 19:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，12:20 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-01-12 10:18)行产科特殊单项（羊水量测定）检查提示：羊水指数：4.50cm。目前诊断：羊水过少，孕2次，产0次，孕39+周。今赵红花术前主刀医师查房示：孕妇现孕39+周，已足月，超声提示羊水过少，无宫缩，目前无头盆不称及胎儿宫内窘迫证据，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，故拟今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：羊水过少；2.手术必要性：羊水过少，阴道分娩过程中可能出现胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 +胡一帆 +2024年1月12日12时25分 +赵红花 +2024年1月12日12时28分" +157572,14,周**,男,心血管内科,冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;间质性肺炎;糖尿病;眩晕,2024/1/15 10:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，07:47 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。同前。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 2.2型糖尿病 3.眩晕 4.间质性肺炎今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，排除禁忌后今日行冠脉造影。 + + +2024年1月15日07时50分 + + +" +407204,17,金**,男,骨科,软组织挫伤;软组织感染,2024/1/22 14:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，14:07 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右下肢肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右踝VSD吸引，无渗血，周围未见软组织红肿。切口周围软组织轻压痛，皮温稍升高。右下肢感觉及末梢血运未见明显异常。检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右踝关节软组织感染 2.高血压 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年男性，已行右踝软组织感染扩大清创+vsd引流术后，现予清创，植皮。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月21日14时08分 + +2024年1月21日14时24分" +407204,17,金**,男,骨科,软组织挫伤;软组织感染,2024/1/15 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，08:27 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右踝肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：右踝敷料包扎在位，打开敷料见右内侧后踝处一创面，渗出较多，右下肢肢端血供可，感觉可，其余肢端感觉、血运活动未见明显异常。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右踝关节软组织感染 2.高血压 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年男性，因“外伤致右踝疼痛流血半月余”入院，患者右踝关节软组织感染，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，���前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月14日08时28分 + +" +229787,92,黄**,男,心血管内科,肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;前列腺增生;肾囊肿;室性期前收缩;心脏射频消融术后;乙肝,2024/1/15 10:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，10:45 术前冯超副主任医师兼主刀医师查房记录 + 活动后胸闷。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，早搏心律，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 心功能不全 NYHA II级 2.频发室性早搏 射频消融术后 3.高血压2级极高危 4.乙肝小三阳 5.前列腺增生 6.慢性支气管炎 7.肺结节 8.肾囊肿。今冯超副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查、射频消融术，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年1月15日10时46分 + + +" +93333,130,吴**,男,心血管内科,2型糖尿病;肺结节;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑萎缩;前列腺增生;睡眠障碍;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴神经系统并发症,2024/1/14 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，7:54 术前主刀医师李亮查房记录 + 患者咳嗽较前好转。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无新增。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架术后 2、2型糖尿病 糖尿病伴大血管病变 糖尿病伴神经系统并发症 3、高血压病1级，很高危 4.前列腺增生 5.肺结节 6.颈动脉斑块形成 7.脑萎缩 8.抑郁状态 睡眠障碍。今主刀医师李亮查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月15日07时57分 + + +2024年1月15日09时24分" +10419,51,骆**,女,泌尿外科,陈旧性脑出血;脑梗塞;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;双肾囊肿;脂肪肝,2024/1/16 14:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，14:43 术前主刀医师查房记录 + 一般情况可，无发热，腰痛缓解，查体右侧肾区叩痛阳性，1.右侧输尿管结石伴积水和感染 2.脂肪肝 3.双肾囊肿 4.脑出血术后 5.急性脑梗死今黄光毅主刀医师查房示：患者新发脑梗考虑，根据神经内科会诊意见，药物干预，麻醉科麻醉会诊告知风险较高，患者及家属表示知情理解，暂拒绝碎石取石，患者肾积水明显，考虑结石嵌顿较久，体外碎石效果欠佳可能，拟明日行输尿管支架置入，缓解肾积水，保护肾功能；术前予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次，★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗，待术。 + +黄光毅 +2024年1月16日14时46分 + +" +144351,8,金**,男,骨科,高血压病2级（中危）;化脓性牙龈炎;膝骨关节炎;膝关节痛;中耳炎,2024/1/13 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-13，7:11 术前主刀医师查房记录（电话汇报戴雪松主刀主任） + 左膝疼痛，屈伸不适，双膝关节未见明显畸形，右膝关节可见陈旧性手术疤痕，屈伸活动可，活动度0°-110°。左侧膝关节内侧压痛（+），活动度0°-100°。双下肢肢端血供、感觉及活动可。 (2024-01-12 11:36)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组��多普勒显像检查提示：1. 双侧颈动脉超声未见明显异常；2. 肝多发囊肿； 左肾多发囊肿；3. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房饱满；4. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。 1.左膝骨关节炎 2.高血压病 3.右膝关节单髁置换术后 + 今滕冲副主任医师汇报戴雪松主刀医师查房示：患者目前术前检验、检查结果已经部分回报，根据检查结果初步制定手术方案，积极组织组内讨论手术中可能遇到的风险及术后可能存在的并发症，拟明日行“左膝关节单间室置换术 ”，遵嘱执行。 + + +2024年1月13日10时32分 + + +" +6325131,7,方**,男,心血管内科,高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;乙肝;肿瘤标记物升高,2024/1/15 15:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，8:45 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，可闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：暂无。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.高血压 3.乙肝 4.肿瘤标志物升高 。今李齐明副主任医师查房示：患者现无胸闷胸痛等明显不适，1月余前我院行冠脉支架植入术，现为处理剩余病变冠脉入院，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影术，关注患者术后胸闷胸痛等症状及生命体征变化，续观。 + + +2024年1月15日8时47分 + + +" +470846,23,黄**,女,骨科,高血压;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间骨折;外伤,2024/1/17 10:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，10:51 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右髋疼痛，NRS:2 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右下肢短缩外旋畸形约90°，右腹股沟区压痛，右大腿纵向叩击痛。右下肢因疼痛拒动。右下肢足背动脉可及，肢体末端感觉运动无殊。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右股骨粗隆间骨折 2.高血压 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年女性，因“摔伤致右髋疼痛伴活动受限8小时”入院，患者右股骨粗隆间骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月16日10时53分 + +2024年1月16日10时54分" +802934,41,吕**,男,心血管内科,白内障;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;老年性黄斑变性;玫瑰痤疮;梅毒个人史;脑出血个人史;皮炎;胸痛;脂肪肝,2024/1/16 14:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，17:06 李齐明副主任医师术前主刀医师查房记录 + 患者诉胸痛，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。(2024-01-12 16:38)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。 1.胸痛待查：急性冠脉综合征？肺栓塞？主动脉夹层？ 2.脑出血个人史 3.高血压2级 极高危组 4.梅毒抗体阳性今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，急性起病，本次因“胸痛1周”入院，既往高血压、脑出血病史。现患者仍有胸痛不适，院前查肌钙蛋白偏高，急性冠脉综合征不能排除，拟今日完善冠脉造影。 + + +2024年1月12日17时11分 + + +" +83445,16,黄**,女,泌尿外科,2型糖尿病伴有多个并发症;大隐静脉剥除术后;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾结石;肾炎;肾盂恶性肿瘤;肾盂肿瘤;水肿;血尿;肿瘤标记物升高,2024/1/21 14:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，14:40 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查未见明显异常。诊断：1.左侧肾盂肿瘤 2.糖尿病 糖尿病视网膜病变 3.高血压病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.大隐静脉剥离术后 。今白俊超刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，排除手术禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + +白俊超 +2024年1月21日14时41分 + + +" +117275,28,朱**,女,心血管内科,高血压;高血压病3级（高危）;高血压急症;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;结肠息肉;慢性胃炎;盆腔积液;肾囊肿;下肢动脉硬化伴多发斑块形成,2024/1/17 10:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:01 术前李亮主刀医师查房记录 + 无发热、无胸痛不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。无新增。目前诊断：1.高血压急症 2.高血压3级 高危组 3.结肠息肉 内镜下摘除术 4.慢性胃炎 5.肾囊肿 6.盆腔积液 7.甲状腺结节 8.下肢动脉硬化伴多发斑块形成今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者肺部CT提示存在冠脉钙化，老年女性，既往高血压多年，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月17日08时05分 + +" +48119,86,陈**,女,心胸外科,肺癌;高血压;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性胃炎;脑动脉硬化;肾功能不全;肾炎;头痛;胃息肉;抑郁状态,2024/1/16 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:25 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 (2024-01-15 14:52)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.升主动脉增宽 左房稍大； 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心包少量积液；2.双肾实质回声增强 左肾囊肿；3.甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；4.双侧颈动脉超声未见明显异常；5.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅；6.排尿后膀胱未见明显残余尿。(2024-01-15 11:06)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常。 ；2、肺弥散功能轻度降低。(2024-01-15 08:20)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1.肝回声增粗； 胆囊息肉；2.后腹膜扫查未见明显异常；3.双肾静脉超声未见明显异常；4.双肾动脉超声未见明显异常。诊断：1.肾炎 肾功能不全 2.冠心病 3.高血压 4.紧张性头痛 5.肺结节 6.抑郁症 7.脑动脉硬化及局限性狭窄 8.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 9.胃多发息肉 10.甲状腺结节今翁贤武主刀医师查房示：患者因尿检异常4年余，腰痛2月”入院，目前胸部CT提示右下肺结节结节较之前增大，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月16日08时30分 + + +2024年1月16日08时33分" +49478,13,何**,男,心血管内科,高血压病2级（极高危）;前列腺增大伴多发钙化;肾囊肿;室性期前收缩;室性期前收缩;心动过缓;腰椎管狭窄;肿瘤标记物升高,2024/1/16 14:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，7:37 术前主刀医师夏淑东查房记录 + 患者诉查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-15 09:34)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣少量反流；心动过缓。(2024-01-15 10:38)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 46～104次/分（平均：68次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共22次，其中成对房早1对，单发房早20次。 ； ；3.频发室性早搏共34265次，占总心搏数的41.0%，其中成对室早3对，单发室早34259次，共检测到2492次二联律和152次三联律发生，双源（以其中一源为主），时呈间位型。 ； ；4.偶见加速的室性逸搏。 ； ；5.第一、三通道(模拟V5、aVF导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床。诊断：1、室性期前收缩 2、心动过缓 2、高血压2级，极高危 4、腰椎术后 5、肿瘤标志物升高。今夏淑东主刀医师查房示：患者患者有射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月16日07时45分 + + +" +1724646,6,季**,男,血液内科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;白细胞分类计数异常;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性粒细胞白血病(CML);前列腺增生;心功能不全;血尿;支气管哮喘;肿瘤标记物升高,2024/1/18 17:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，11:40 术前主刀医师查房记录 + 患者无创呼吸机辅助呼吸，无明显胸闷不适。查体：无创呼吸机辅助通气改用经鼻高流量吸氧，氧浓度30%，流速50L/min，心率87次/min，血压：130/61mmHg，氧饱和92%，24小时总入量/出量：1870ml/4050ml，（其中：尿量3750ml，大便300g），神志清，对答切题，精神可，无贫血貌，无皮肤巩膜黄染，皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，双肺听诊呼吸音粗，双肺可及湿罗音及少量哮鸣音，心律齐，心音可，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，双上肢轻-中度水肿，双下肢重度水肿。肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 207pg/ml↑；(2024-01-18 10:32)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁T波改变。1.支气管哮喘急性加重 II型呼吸衰竭 心功能不全 2.高血压 3.2型糖尿病 4.慢性粒细胞白血病 5.前列腺增生 6.肿瘤标记物升高（糖链抗原125）今李齐明副主任兼术前主刀医师查房示：患者此次为治疗白血病就诊，现查心电图示前壁T波倒置，肌钙蛋白偏高，结合患者近期胸闷不适，急性冠脉综合征需考虑，但患者血小板升高明显，慢性粒细胞白血病未开始治疗，血栓栓塞风险高，患者家属考虑后不适先完善冠脉造影检查明确冠脉病变情况，择期再考虑是否冠脉介入治疗，拟今日行急诊冠脉造影检查。 + +2024年1月18日11时51分 +李齐明 +2024年1月18日12时06分" +1639639,15,沈**,男,呼吸与危重症医学科,低钾血症;恶性肿瘤;恶性肿瘤维持性化学治疗;腹股沟疝;肝囊肿;脑萎缩;前列腺增生伴钙化;肾囊肿;双下肢动脉多发斑块形成;左肺上叶低分化腺癌 cT2N2M1c IVB期 纵膈淋巴结转移 肺门淋巴结转移,2024/1/17 20:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，20:26 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.左肺上叶低分化腺癌 cT2N2M1c IVB期 纵膈淋巴结转移 肺门淋巴结转移 胸膜转移 左侧肾上腺转移 2.双下肢动脉多发斑块形成 3.前列腺增生伴钙化。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟明日行输液港植入。 + +2024年1月17日20时29分 + + +" +162110,50,吴**,男,心血管内科,肺部感染;肺结节;冠状动脉粥样硬化;前列腺增生;神经性皮炎;肾结石;胸痛;脂肪肝,2024/1/15 9:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，08:11 术前李齐明主刀医师查房记录 + 今日无发热、无胸闷不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，全身散在红色丘疹，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。(2024-01-15 09:21)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测��、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室舒张功能不全。目前诊断：1.胸痛待查：冠心病？肺栓塞？心脏神经官能症？ 2.肺结节切除术后 3.肾结石术后 4.神经性皮炎 5.前列腺增生 6.肺部感染 7.脂肪肝今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月15日09时30分 + + +" +142958,133,方**,女,肾病科,2型糖尿病;肺部感染;肺动脉高压;肺结节;肺气肿;腹膜透析;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状旁腺功能亢进;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;慢性支气管炎;缺血性心肌病;肾性骨病;肾性贫血;通气功能障碍;为肾透析的动静脉造瘘;心功能不全;肿瘤标记物升高;周围神经病,2024/1/17 15:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，09:40 术前主刀联合术后主刀医师查房记录 + 未诉不适，神志清，精神可，慢性病容，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，四肢轻度凹陷性水肿，双侧巴氏征阴性。腹膜透析导管在位，固定妥。暂无新增诊断：1.慢性肾病 慢性肾脏病5期 腹膜透析 肾性贫血 肾性骨病 心功能不全 2.心功能II-III级 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 缺血性心肌病 3.2型糖尿病 4.甲状腺结节 5.颈动脉硬化伴斑块形成 6.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 7.肿瘤标记物升高 8.周围神经损害 9.肺结节 慢性支气管炎、肺气肿 10.气管憩室今杨毅术前主刀医师联合吴龙龙术后主刀查房示：患者昨日行上腔静脉造影示中心静脉通畅，排除禁忌后拟今日行为肾透析动静脉造瘘术，予完善术前准备及宣教，术后关注内瘘震颤情况。 + + +2024年1月17日09时41分 + +杨毅/吴龙龙 +2024年1月17日10时37分" +142958,133,方**,女,肾病科,2型糖尿病;肺部感染;肺动脉高压;肺结节;肺气肿;腹膜透析;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状旁腺功能亢进;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;慢性支气管炎;缺血性心肌病;肾性骨病;肾性贫血;通气功能障碍;为肾透析的动静脉造瘘;心功能不全;肿瘤标记物升高;周围神经病,2024/1/16 15:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:16 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，慢性病容，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，四肢轻度凹陷性水肿，双侧巴氏征阴性。腹膜透析导管在位，固定妥。辅助检查：24小时动态心电图：1.窦性心律，心率： 61～82次/分（平均：69次/分）。2.偶发房性早搏共58次，其中短阵房性心动过速1阵，持续3个心搏，成对房早1对，单发房早53次，时呈室内差异性传导。3.偶发室性早搏共36次，单发，多源。24小时动态血压：动态血压监测提示：全天收缩压增高,白天舒张压降低,昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-12.9%)。彩超：1. 甲状腺双侧叶多发结节，其中右叶下极结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类 甲状腺右叶中极后方低回声结节，旁腺来源？淋巴结？建议随访 2. 双肾慢性肾病图像 双肾囊肿1.慢性肾病 慢性肾脏病5期 腹膜透析 肾性贫血 肾性骨病 心功能不全 2.心功能II-III级 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 缺血性心肌病 3.2型糖尿病 4.甲状腺结节 5.颈动脉硬化伴斑块形成 6.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 7.肿瘤标记物升高 8.周围神经损害 9.肺结节 慢性支气管炎、肺气肿 10.气管憩室今术前主刀医师查房示：患者腹膜透析KT/v小于1.7，伴容量过负荷，继续APD治疗加强超滤，今日造影评估腔静脉情况，无狭窄情况下拟今日行造影检查。 + +杨毅 +2024年1月16日15时19分 + + +" +6339735,3,吴**,男,脊柱外科,创伤性湿肺;肾结石;外伤;腰椎骨折伴脊髓损害;腰椎骨折伴脊髓损害;腰椎管狭窄;腰椎峡部裂;骶骨骨折,2024/1/31 8:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，08:25 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：主诉基本同前； +查体及辅助检查：查体同前； +诊断：1、腰椎骨折伴脊髓损害（L2-L5）2.腰椎管狭窄 3.创伤性湿肺 4.双肾结石 5.腰椎峡部裂 6.骶骨骨折 7.轻度贫血。 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：结合临床表现，影像学等结果，目前考虑腰椎骨折伴椎管狭窄，目前已后路术后2周，患者因个人原因之前要求保守治疗，建议手术治疗，常规治疗方案有1：继续卧床，椎体骨折畸形愈合，可能残留脊髓损害后遗症如大小便失禁，下肢麻木乏力等；2.前外侧入路腰椎融合术，可最大程度行椎体切除椎管减压，最大程度恢复脊髓功能，恢复腰椎稳定性；患者腰椎爆裂骨折侵犯椎管，建议行前外侧入路腰椎间盘切除伴椎管减压脊神经根减压椎体间植骨融合椎弓根钉内固定术。患者对患者病情已知悉并选择上述手术方式。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行前外侧入路腰椎间盘切除伴椎管减压脊神经根减压椎体间植骨融合椎弓根钉内固定术，与患者及家属做好沟通、谈话签字；术前予头孢唑林1g静脉滴注一次预防感染治疗；其余治疗同前。 + + +2024-01-31 08:35 + + +2024-01-31 08:45" +6339735,3,吴**,男,脊柱外科,创伤性湿肺;肾结石;外伤;腰椎骨折伴脊髓损害;腰椎骨折伴脊髓损害;腰椎管狭窄;腰椎峡部裂;骶骨骨折,2024/1/15 12:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，08:32 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：腰背部疼痛 +查体及辅助检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题，右结膜充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音；右侧胸壁轻压痛；腹软，无明显压痛、反跳痛；会阴部感觉减退，胸背部及骶尾部压痛明显，棘突旁压痛，叩击痛阳性，双下肢活动受限无法评估，双足背动脉搏动弱，右臀有一处擦伤已结痂，双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。外院带入1根导尿管留置通畅，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-13 15:32)行腰椎正侧位检查提示：腰3爆裂骨折考虑。腰4棘突骨折。(2024-01-13 17:28)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶创伤性湿肺考虑。建议复查。左肺上叶支气管扩张。两侧胸腔少量积液。附见：T3、T5椎体轻度楔形变；T7椎体楔形变。(2024-01-14 14:30)行腰椎MR平扫检查提示：L3椎体及附件粉碎性骨折；相应椎管明显狭窄、马尾神经受压。L2椎体轻度压缩性骨折。腰背部软组织水肿。 +诊断： 1、腰椎骨折伴脊髓损害（L2-L5）2.腰椎管狭窄 3.创伤性湿肺 4.双肾结石 5.腰椎峡部裂 6.骶骨骨折 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者诊断基本明确，治疗上有2种方式，保守治疗和手术治疗，前者可以避免手术风险，但需要长期卧床，易出现骨质丢失、下肢静脉血栓形成、褥疮、坠积性肺炎等并发症；手术治疗存在一定风险，但可最大程度避免因骨折导致的胸腰段后凸畸形及长期卧床并发症，能尽早下地行走，恢复日常生活。向患者及家属详细告知相关治疗方案后，患者及家属选择手术治疗。拟明日行手术治疗。本次手术的目的在于稳定椎体，恢复脊柱的稳定性，完善相关术前准备，向患者及家属详细解释病情，拟先行经皮椎弓根钉内固定，待术后恢复情况评估是否需二期再行侧前方减压融合手术；告知手术方案及可能的风险，并完善相关术前谈话签字，术前予克林霉素0.6g静脉滴注预防感染治疗。 + +2024-01-15 08:42 + + +2024-01-15 08:52" +493097,7,吴**,女,骨科,高血压病;股骨颈骨折;脑梗死个人史;尿潴留;外伤;左髋关节置换术后,2024/1/17 8:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:19 术前主刀医师查房记录 + 腹部不适，神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。骨盆挤压征阴性。右髋部压痛+，右下肢外旋畸形，右下肢短缩，右足感觉活动可。无更新，1.右股骨颈骨折 2.高血压 3.脑梗死个人史 3.左髋置换术后今何斌主刀医师查房示：患者诉腹部不适，现完善腹部平扫CT，明确原因，当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行“全髋关节置换”，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字，术前头孢唑林钠预防感染。 + + +2024年1月17日08时21分 + + +" +1746510,3,彭**,男,骨科,桡骨远端骨折;桡骨远端骨折,2024/1/17 11:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，10:30 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右腕部疼痛，NRS:2 + 查体：身高:165cm 体重:76Kg 神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右上肢石膏固定中，稍肿胀畸形，右腕部局部纵向叩击痛，压痛阳性，活动受限。右上肢末端血运感觉运动无殊。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右桡骨远端骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“摔伤后致右手痛5小时”入院，患者右桡骨远端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月14日10时34分 + +2024年1月14日10时35分" +1746500,3,龙*,男,骨科,掌骨骨折;掌骨骨折,2024/1/15 16:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，09:52 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右手疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右手背疼痛肿胀明显，第4掌骨基底部附近压痛，可及骨擦音骨擦感。双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右手第4掌骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年男性，因“摔伤致右手疼痛伴活动受限2天”入院，患者右手第4掌骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月14日09时54分 + +2024年1月14日09时55分" +47876,28,吴**,男,心血管内科,腹股沟术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;前列腺增生伴多发钙化;肾囊肿,2024/1/14 10:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，7:50 术前主刀医师李亮查房记录 + 患者症状同前。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无新增。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2、左侧腹股沟疝术后。今李亮主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月15日07时57分 + + +2024年1月15日09时22分" +1718520,5,龚**,男,骨科,胆管结石;高血压;高血压性肾病;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间及粗隆下骨折;盲，单眼;脑梗死个人史;外伤,2024/1/17 19:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，10:37 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右髋部疼痛，NRS:2 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，��肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右下肢胫骨结节牵引在位。右髋压痛，活动障碍，纵向叩击痛（+）。右下肢末梢血运及运动感觉无殊。 + 检查检验：暂无新增 + 当前诊断：1.右股骨上段骨折 2.高血压 3.高血压肾病 4.脑梗 5.左眼失明 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年男性，因“摔伤致右髋部疼痛伴活动障碍4小时余”入院，患者右股骨上段骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月14日10时38分 + +2024年1月14日10时39分" +615158,6,成**,女,心血管内科,肺结节;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性心力衰竭;心功能Ⅱ级(NYHA分级);左心室室壁瘤,2024/1/16 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:28 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 活动后胸闷。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音尚可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-01-15 10:37)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左室壁节段性运动异常，左室心尖部室壁瘤形成；2. 左心增大，左心功能不全（Simpson'sLVEF:35.7%），每搏输出量减低；3. 二尖瓣少-中等量反流；4. 主动脉瓣、三尖瓣少量反流；5. 升主动脉增宽。(2024-01-16 08:14)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-7.8%), 清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(105/61mmHg)。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 慢性心力衰竭 II-III级（NYHA分级） 2.高血压。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。我院复查心超，EF:35.7%，患者血压尚可，加用诺欣妥构成四联抗心衰标准治疗，关注患者出入量、血压情况。 + + +2024年1月16日08时29分 + + +2024年1月16日09时40分" +1317734,7,丁**,男,心血管内科,二尖瓣关闭不全;肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;扩张型心肌病;肾功能不全;肾结石;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;胸闷,2024/1/16 10:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，09:18 术前金烈主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者病房活动无胸闷气急。呼吸：20次，心率：100次，血压high：115mmHg，血压Low：94mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅检：(2024-01-16 09:44)B型纳尿肽定量测定(BNP)(全血)(免疫学检验)：B型尿钠肽 127.9pg/ml↑。诊断：1.急性心功能不全 心功能II-III级 NYHA分级 2.高血压2级 很高危 3.肾结石。今金烈主任医师兼术前主刀医师查房示：患者今日生命体征平稳，目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行冠脉造影检查，术后关注生命体征。 + + +2024年1月17日09时24分 + + +2024年1月17日09时45分" +69756,72,陈**,女,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化;类风湿性关节炎;脑梗死个人史;脑血管狭窄;睡眠障碍;心悸,2024/1/17 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:25 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-01-16 15:17)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：全天舒张压降低, 昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率8.5%), 清晨血压(早���6:00～10:00的血压)未升高(109/63mmHg)。(2024-01-16 15:33)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 47～93次/分（平均：61次/分）。2.房性早搏共151次，其中成对房早5对，单发房早141次共检测到1次二联律发生。3.偶发室性早搏共5次，单发，双源。诊断：1.心悸待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压 3.睡眠障碍 4.脑梗个人史 5.脑血管狭窄 6.类风湿关节炎。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年1月17日08时29分 + + +2024年1月17日08时38分" +1299944,4,朱**,男,心血管内科,2型糖尿病;肺结节;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾结石;室性期前收缩;桡骨骨折术后,2024/1/16 15:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:05 术前李齐明主刀医师查房记录 + 今无发热、无胸闷不适。查体：神志清，精神可，右前臂远端内侧可见陈旧性手术瘢痕，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。 (2024-01-15 10:48)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大。(2024-01-15 15:15)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成。目前诊断：1.冠状动脉硬化性心脏病 2.高血压1级 很高危 3.Ⅱ型糖尿病 4.肾结石 5.桡骨骨折术后 6.肺结节今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，既往糖尿病史、高血压史，外院CTA提示中重度狭窄，具有冠脉造影指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者合并多种基础疾病，需关注造影剂对肾脏的损伤的可能，术后关注水化，嘱患者多喝水，促进造影剂排出。 + + +2024年1月16日08时07分 + + +" +6339808,3,傅**,女,骨科,胆囊切除术后状态;肝血管瘤;高血压;股骨颈骨折;股骨颈骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;外伤;左肾囊肿,2024/2/5 11:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，7:14 术前主刀医师查房记录（金烈主任医师） + 无诉胸闷不适神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。髋关节活动受限，未见活动性出血点及坏死组织，远端血供可。暂无1.右股骨颈骨折 2.高血压 3.冠心病 4.胆囊切除术后今金烈主任医师查房示：患者冠心病考虑，进入完善冠脉造影检查，完善术前准备 + +金烈 +2024年1月17日8时16分 + + +" +6339808,3,傅**,女,骨科,胆囊切除术后状态;肝血管瘤;高血压;股骨颈骨折;股骨颈骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;外伤;左肾囊肿,2024/1/21 9:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，09:20 术前主刀医师查房记录 + 右下肢疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左髋部皮肤完好，未见红肿及破溃，左腹股沟中点深压痛（+），左下肢纵轴叩痛(-),左髋关节功能障碍。左髋Thomas征（+），骨盆挤压试验、骨盆分离试验阴性。左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。 术前检查未见相关禁忌症。1.右股骨颈骨折 2.高血压病 3.冠心病 4.胆囊切除术后 今滕冲主刀医师查房示：患者62岁女性，因“摔伤致右下肢疼痛8天”收住入院。患者右下肢疼痛，检查示右股骨颈骨质断裂，断端稍错位、嵌插，保守效果欠佳，参阅《骨关节炎诊疗指南》（2018版）行阶梯治疗，本次患者可继续保守治疗或进一步行右人工股骨头置换术。患者及其家属表示知情同意，手术意愿强烈，要求右人工股骨头置换术治疗。根据检��及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右人工股骨头置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月21日09时25分 + + +2024年1月21日09时50分" +1223518,9,马**,男,骨科,股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间骨折;脑膜炎分流术后;外伤,2024/1/16 11:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，10:20 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右下肢疼痛，NRS:2 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右下肢活动受限，未见活动性出血及坏死组织，末梢血运可。 + 检查检验：(2024-01-13 15:16)行右股骨正侧位（包髋）检查提示：右股骨转子间骨折。(2024-01-13 15:35)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺下叶少许渗出性改变 。两肺增殖灶；两肺纤维灶。附见：前胸壁置管留置，请结合临床。 + 当前诊断：1.右侧股骨粗隆间粉碎性骨折 2.脑膜炎分流术后 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“摔伤致右下肢疼痛4小时”入院，患者右侧股骨粗隆间粉碎性骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月14日10时21分 + +2024年1月14日10时22分" +1746685,3,陈**,女,肾病科,代谢性酸中毒;高血压3级，很高危组;高血压性肾病;甲状腺结节;慢性肾功能不全;慢性肾脏病5期;人工流产(术后);肾性骨病;肾性贫血;为肾透析的动静脉造瘘;心功能不全;血液透析,2024/1/17 15:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，09:21 术前主刀医师兼术后查房记录 + 未诉不适。神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。右颈长期透析导管在位，固定妥。(2024-01-16 10:54)生化常规(生化检验)：白蛋白 33.8g/L↓，肌酐 846μmol/L↑，超敏C反应蛋白 <0.5mg/L，估计肾小球滤过率 5ml/min・1.73m2↓；1.高血压性肾病 慢性肾脏病5期 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 代谢性酸中毒 2.2.高血压病 3.人工流产术后 4.中度贫血今吴龙龙主刀医师术前兼术后查房示：今日开始诱导透析治疗，今日拟行为肾透析动静脉内瘘成形术，完善术前准备及宣教，术后关注内瘘震颤情况。 + + +2024年1月17日09时22分 + +吴龙龙 +2024年1月17日11时33分" +533209,27,鲍**,男,心血管内科,胆囊切除术后状态;腹主动脉瘤，未提及破裂;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化;阑尾术后;脑动脉狭窄;前列腺增生;室性期前收缩;心房颤动,2024/1/16 15:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:08 术前李亮主刀医师查房记录 + 今日无发热，无明显胸闷不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-15 11:18)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：后间隔基底段及下壁基底段运动稍减弱；左房增大，心律失常；二尖瓣少-中等量反流。(2024-01-15 14:04)行彩超检查检查提示：1. 甲状腺超声未见明显异常；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；3. 双肾、输尿管、前列腺、显示部分膀胱超声未见明显异常。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.心房颤动 3.腹主动脉瘤 4.前列腺增生 5.脑动脉狭窄 6.颈动脉斑块 7.阑尾术后 8.胆囊术后今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者冠心病史明确，现胸闷气���再发，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者现粪便常规及尿血常规均提示隐血试验阳性，血常规提示目前血色素平稳，考虑出血系与抗板抗凝药物负荷相关，待完善冠脉造影术评估血栓及出血风险后及时调整药物。 + + +2024年1月16日08时17分 + + +2024年1月16日08时33分" +770691,5,马**,男,泌尿外科,高血压;前列腺增生;肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/14 15:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，15:26 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-13 10:59)生化全套(生化检验)：胱抑素-C 1.35mg/L↑，估计肾小球滤过率 78ml/min・1.73m2↓；(2024-01-13 10:47)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 9.76ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 3.34ng/mL↑；诊断：1.双侧输尿管结石伴积水和感染 2.右肾结石 3.前列腺增生 4.高血压。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年1月14日15时27分 + + +" +892334,8,王**,女,脊柱外科,骨质疏松症;甲状腺切除术后;尿路感染;外伤;胸腰椎压缩性骨折术后;腰椎压缩性骨折（L2）;左侧髋关节置换术后;左肾结石,2024/1/16 9:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，09:11 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：腰部疼痛明显 +查体及辅助检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。腰2棘突间压痛、叩击痛，腰椎活动受限，双下肢肌力Ⅲ级，皮肤感觉近正常，双下肢血运良好。(2024-01-14 08:09)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 1+↑，红细胞 44.5/μL↑，白细胞 408/μL↑，上皮细胞 23.1/μL↑； +诊断：胸椎压缩性骨折（T8）；骨质疏松症；高血压病；甲状腺结节；帕金森病1、腰椎压缩性骨折（L2） 2、骨质疏松症 3、甲状腺切除术后 4、左侧髋关节置换术后 5、胸腰椎压缩性骨折术后 6、尿路感染 7、左肾结石 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因突发腰部疼痛1天余入院，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024-01-14 09:16 + + +2024-01-14 09:22" +320924,25,纪**,女,骨科,耻骨骨折;尺神经麻痹;胆囊术后;二尖瓣反流;肋骨骨折;三尖瓣反流;室性期前收缩;外伤;胸椎术后;左肘关节术���;肱骨近端骨折,2024/1/23 15:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，15:55 术前主刀医师查房记录 + 左肩关节疼痛， +神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左肘关节术后，局部手术切口缝线现已拆除，创面愈合尚可。现左肘关节活动术后恢复中，左肘关节活动稍受限，屈曲90°伸直180°，左手各指感觉活动可。左肩关节局部稍肿胀，左肩关节活动受限，外展60°上举90°，局部未见明显开放性损伤。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 +暂无新增 +1、左肱骨近端骨折 2、左肘关节术后 3.右侧第3-6肋骨多发骨折；4.胆囊术后；5.胸椎术后；6.二尖瓣、三尖瓣返流；7.尺神经麻痹；8.耻骨骨折 9.频发室性早搏 +今潘志军主任医师兼主刀医师查房示：患者左肱骨近端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月15日16时40分 + +潘志军 +2024年1月15日16时41分" +328784,11,骆**,男,急诊医学科,电解质紊乱;肺部感染;肝功能不全;高钾血症;高钠血症;高乳酸血症;高血压;呼吸心跳骤停;急性冠脉综合征;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性心肌梗死;凝血功能异常;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;消化道出血;心肺复苏术后;心源性休克;重度贫血,2024/1/13 12:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-13，12:50 术前主刀医师查房记录 + ECMO支持转态；意识丧失，无自主呼吸，无心跳。诊断：呼吸心跳骤停；今李亮副主任医师查房示：患者中年男性，今日“意识丧失3小时余”入院，入院时已无心跳及呼吸，急诊立即给予CPR、气管插管及ECMO支持，患者目前心跳骤停原因不明，家属代诉心跳骤停前有胸痛主诉，目前心源性需考虑，有冠脉造影指征，结合患者抢救情况，告知家属，患者预后极差，造影甚至PCI术可能不能挽回生命，患者家属表示知晓预后不佳，仍坚持冠脉造影，予以安排急诊冠脉造影。 + + +2024年1月13日12时55分 + +李亮 +2024年1月13日12时57分" +1369731,6,吴*,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉钙化;痛风;胸闷;脂肪肝,2024/1/15 9:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，08:10 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。同前。1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？ 2.肺结节 3.脂肪肝 4.痛风今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，排除禁忌后择期行冠脉造影评估冠脉。 + + +2024年1月15日08时13分 + + +" +31872,23,郑**,女,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;咳嗽;胸闷;脂肪肝,2024/1/16 8:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:05 术前李亮主刀兼副主任医师查房记录 + 患者偶有胸闷乏力呼吸：19次，脉搏：56次，体温_耳表：36.5℃，血压high：152mmHg，血压Low：80mmHg，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。暂无新增。1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压今李亮主刀兼副主任医师查房查房示：患者老年女性，慢性病程，既往高血压，此次因“胸闷2年，加重伴乏力2天”入院，患者2年前出现活动后胸闷，爬2层楼气急明显，休息数分钟缓解，偶有头晕，无胸痛，上诉症状反复发作。患者2天前自觉胸闷加重，活动耐量差，伴乏力，无胸痛，考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病可能，有手术指征，患者已完善相关辅助检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，今予冠脉造影术。 + + +2024年1月16日08时05分 + + +2024年1月16日09时38分" +987879,10,周**,男,心血管内科,房室结折返性心动过速;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺切除术后;颈动脉硬化伴多发斑块形成;射频消融术后;肾囊肿;痛风;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/15 15:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，08:25 术前主刀医师查房记录 + 患者昨日突发心悸。神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。(2024-01-14 15:33)行常规十二导心电图检测检查提示：1.慢-快型房室结内折返性心动过速； ；2.完全性右束支传导阻滞。(2024-01-15 09:51)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。(2024-01-14 10:14)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 2.29ng/mL↑；(2024-01-14 10:26)生化全套(生化检验)：甘油三酯 3.36mmol/L↑；(2024-01-14 10:26)生化全套(生化检验)：甘油三酯 3.36mmol/L↑，钙 2.01mmol/L↓；1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.房室结内折返性心动过速 3.高血压 4.痛风 5.甲状腺切除术后 6.脂肪肝 7.肿瘤标志物升高 今冯超主任医师查房示：患者昨日下午突发心悸，查ECG提示：慢-快型房室结内折返性心动过速，予对症处理后好转。目前患者一般情况可，排除禁忌后今日行射频消融术及冠脉造影检查。 + + +2024年1月15日08时29分 + + +" +86344,17,黄*,女,普外科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆总管结石;腹痛;肝功能不全;梗阻性黄疸,2024/1/21 12:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，12:37 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性检查检验无新增1.胆总管结石 2.胆囊结石伴胆囊炎 胆囊息肉 3.脂肪肝今赵忠扩主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胆囊结石胆囊炎诊断明确，患者有强烈手术医院切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆总管切开取石＋胆囊切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年1月21日12时39分 + + +" +155862,6,周**,女,妇科,女性盆腔粘连;盆腔包块;衣原体感染（已治疗）;右侧卵巢肿物;支原体感染（已治疗）;左侧卵巢囊肿蒂扭转,2024/1/13 16:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-13，16:23 术前主刀医师查房记录 + 左下腹痛。生命体征平稳，一般情况可。入院完善血常规术八等未见明显异常。目前诊断：腹痛待查：卵巢囊肿扭转？今张郁主治医生查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患者附件包块大于10cm，性质不明，持续性腹痛不缓解，扭转不能除外。预期效果：切除病灶，明确诊断，故有手术指征。拟今急诊行腹腔镜检查备镜下卵巢扭转松解术，患侧卵巢囊肿剔除术（根据术中情况调整手术方案）。手术指征：附件包块大于10cm，性质不明，持续性腹痛不缓解，扭转不能除外；预期效果：切除病灶，明确诊断；术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。结合术前外院及我院各项辅助检查无明显异常，现无手术禁忌症，拟今行手术。目前附件包块具体性质不明。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者年轻女性，未婚未育，相关情况告知，患者及家属充分知情后要求行腹腔镜检查备镜下卵巢扭转松解术，患侧卵巢囊肿剔除术（根据术中情况调整手术方案）。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 + + +2024年1月13日16时30分 + + +" +1746126,6,殷**,男,骨科,指骨骨折;左手拇指骨折,2024/1/14 10:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，10:02 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左拇指肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，左手左拇近节肿胀、压痛。皮温升高。左拇指指局部可及骨擦音、骨擦感，患肢屈伸活动受限。余左手各指活动可，感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.左手第1近节指骨骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年男性，因“钢板压伤致左拇肿痛2天”入院，患者左手左拇近节肿胀、压痛。皮温升高，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月14日10时03分 + +2024年1月14日10时06分" +79876,110,郑**,女,心血管内科,2型糖尿病;房性期前收缩[房性早搏];高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;乳腺癌术后,2024/1/17 10:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:49 术前金烈主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：暂无。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后 2.2型糖尿病 3.高血压3级 很高危 3.乳腺癌术后 4.房性早搏。今金烈主刀医师查房示：患者既往冠心病支架植入术后病史，现胸闷胸痛复发，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月17日08时49分 + + +2024年1月17日11时59分" +1323557,15,吴*,男,重症医学科,肝恶性肿瘤;感染性休克;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾病;脓毒血症;糖尿病;糖尿病肾病V期;血液透析;胫前动脉闭塞,2024/1/18 16:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:11 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。查体：神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢轻度凹陷性水肿，左侧腹股沟处血透管在位。(2024-01-18 10:53)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑，活化部分凝血活酶时间 33.2s，凝血酶时间 17.6s，纤维蛋白原 4.21g/L↑，D-二聚体 9.11mg/L FEU↑；(2024-01-18 10:11)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 2578.3pg/ml↑；(2024-01-18 09:13)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 4.369ng/ml↑；(2024-01-18 09:56)生化常规(生化检验)：白蛋白 33.5g/L↓，肌酐 559μmol/L↑，超敏C反应蛋白 149.4mg/L↑；诊断：1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 心力衰竭 肾性贫血 肾性骨病 2.肝恶性肿瘤（TACE术后） 3.2型糖尿病 糖尿病伴眼底病变 4.高血压 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.肺部感染 7.胫前动脉节段性闭塞考虑今吴龙龙主刀医师术前查房示：复查炎症指标，PCT较前下降，继续哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，拟明日局麻下行为肾透析动静脉造瘘术，完善术前准备及宣教，继观病情变化。 + + +2024年1月18日08时13分 + + +" +1746001,6,钟**,女,心血管内科,室性期前收缩;室性期前收缩,2024/1/15 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，10:20 术前冯超主刀兼副主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染���气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，早搏心律，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。暂无新增。1.频发室性早搏今冯超主刀兼副主任医师查房示：患者24小时动态心电图提示24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 55～138次/分（平均：78次/分）；2.频发室性早搏共22084次，占总心搏数的21.3%，成对室早2对，单发室早22080次，时呈间位型，共检测到1747次二联律和144次三联律发生，单源，可见加速的室性逸搏，影响患者生活，患者有射频消融意愿。患者已完善相关检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，今予患者射频消融术。 + + +2024年1月15日10时29分 + + +" +6322228,7,蒋**,女,普外科,胆总管结石;胆总管结石伴慢性胆囊炎;肝功能不全;肝囊肿,2024/1/21 14:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，14:49 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查诊断：1.胆囊结石 胆总管结石 胆囊炎 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）2.肝功能不全 3.肝囊肿。 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月21日14时49分 + + +" +1746766,3,陈*,女,妇科,异位妊娠;右侧输卵管妊娠壶腹部流产,2024/1/15 11:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-13，17:05 张郁主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等。体格检查：腹软，无压痛反跳痛，妇科检查：外阴：已婚未产式，阴道：通畅，内见少量乳白色分泌物，宫颈：光滑，宫颈口闭，内诊未行。(2024-01-13 14:50)超声示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约2.19cm，内膜回声不均，宫壁回声均匀。右卵巢内见黄体样回声，左卵巢正常大，回声无殊。右卵巢旁见3.66*2.92*2.65cm不均回声，内见暗区0.93*0.71cm，暗区内见卵黄囊，可及胚芽样结构0.19cm，可及心搏。(2024-01-13 14:41)绒毛膜促性腺激素β 3153IU/L↑。目前诊断：异位妊娠。今张郁主治医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患者妊娠状态，附件区包块可及心搏，首先考虑异位妊娠，故有手术指征。与患者及其家属沟通后拟今行“腹腔镜检查，腹腔镜下患侧输卵管切除术（备诊刮术）。一、手术指征：异位妊娠，破裂可能。二、手术必要性：位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：预期明确诊断，终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。积极术前准备。 + +2024年1月13日17时17分 +张郁 +2024年1月13日17时24分" +1746388,6,刘**,女,普外科,混合痔（术后）;甲状腺结节;甲状腺结节;肾结石（术后）;胸骨后甲状腺恶性肿瘤;椎间盘突出,2024/1/14 18:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，18:45 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。辅助检查：(2024-01-13 15:56)行甲状腺彩超检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类（左侧较大者伴囊内出血）。目前诊断：1、双侧甲状腺结节 2、肾结石术后 3、痔疮术后今吴成军术前主刀医师查房示：患者双侧甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月14日18时46分 + + +" +1747123,3,李**,男,骨科,开放性桡骨骨折;前臂伸肌腱损伤;外伤,2024/1/17 11:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，11:35 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左手疼痛，NRS:2 + 查体：神志清��，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。左前臂敷料包裹，无渗血，周围未见软组织红肿。切口周围软组织轻压痛，皮温稍升高。肢体感觉及末梢血运未见明显异常。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1、左前臂开放伤；左桡骨开放性骨折；左前臂伸肌腱断裂；左前臂神经断裂 2、左小指切除术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年男性，因“左前臂电锯割伤2小时余”入院，患者左前臂开放性骨折，伴肌腱断裂，已行一次清创手术，目前桡骨骨折对位对线不满意，伴术中复位可能存在肌腱再发断裂风险，手术指征明确，行左侧桡骨远端骨折切复内固定术（+背侧肌腱探查术），手术效果最大程度恢复左侧腕关节功能。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月17日11时37分 + +" +6339995,3,周**,女,心胸外科,肺破裂;肋骨多发骨折;外伤,2024/1/14 15:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，15:06 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，右侧胸背部轻度压痛，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。暂无。1、肋骨骨折 2、肺挫伤 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“摔伤后胸痛半天”入院，影像学提示右侧肋骨多发骨折，右肺挫伤，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肋骨复位内固定术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月14日15时07分 + + +" +421004,9,黄**,男,骨科,尺骨远端骨折伴桡骨远端骨折;外伤;正中神经的其他损害,2024/1/15 8:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，08:52 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左腕部肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左前臂支具固定在位，左腕关节活动受限，左腕部肿胀疼痛，压痛（+），左手各指活动可，血运佳，桡侧三指感觉减退。余各肢体感觉活动可未见明显异常。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.高坠伤；左尺桡骨远端骨折；左正中神经损伤 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年男性，因“高处坠落后左腕关节肿痛5小时余”入院，患者左尺桡骨远端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月14日08时53分 + +" +199204,32,朱**,女,骨科,尺骨骨折;尺骨鹰嘴骨折;乙型肝炎病毒携带者,2024/1/15 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，08:34 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右肘肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右前臂支具固定在位，右肘关节活动受限，右肘部肿胀疼痛，压痛（+），右手各指感觉活动可，血运佳，余各肢体感觉活动可未见明显异常。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。 + 检查检验：神清���精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右前臂支具固定在位，右肘关节活动受限，右肘部肿胀疼痛，压痛（+），右手各指感觉活动可，血运佳，余各肢体感觉活动可未见明显异常。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。 + 当前诊断：1、右尺骨鹰嘴骨折 2、高血压 3、右侧乳腺癌术后 4、胆囊术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年女性，因“骑车跌倒致右肘关节肿痛1小时余”入院，患者右尺骨鹰嘴骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月15日08时35分 + +" +6340007,3,方**,男,普外科,高血压;疼痛;左下肢下肢深静脉血栓形成;左桡骨骨折术后;左髂静脉压迫综合征,2024/1/22 17:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，08:00 术前主刀医师查房记录 + 下肢水肿神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分。左下肢重度凹陷性水肿伴压痛，双下肢肌力5级。病理征阴性。-目前诊断：1.左下肢深静脉血栓形成 2.高血压 3.左桡骨骨折术后 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟今日行手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年1月14日08时21分 + + +" +864309,22,刘**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;胎膜早破;胎盘早剥;孕1次;孕37+周;孕37+周,2024/1/17 23:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-13，23:30 术前主刀医师查房记录 + 患者现宫缩近规则，强度中弱，羊水淡血性。查体：体温正常，血压脉搏平稳，胎心145次/分。辅助检查未见手术禁忌。现诊断：胎膜早破，孕1次，产0次，孕37+周。今吴凌凌主治兼术前主刀医师查房示：阴道检查：宫口未开，短期内不能经阴道分娩，不能完全排除胎盘早剥，若继续观察，可能出现胎儿窘迫，建议急诊剖宫产终止妊娠。积极术前准备。1.结合该孕妇病史体检及辅助检查，如血常规、血凝、血生化均未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：胎膜早破，孕妇及家属要求手术，且胎盘早剥不能完全排除；3.手术必要性：胎膜早破，胎盘早剥？短时间内难以经阴道分娩。若继续等待，可能出现胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内。4.手术目的：安全娩出新生儿。5.手术预期：安全娩出新生儿。6.术中术后注意事项及防范措施：1）产时、产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用催产素、欣母沛等促进子宫收缩药物，必要时行宫腔填塞术，甚至需行子宫切除术；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）孕产妇血液高凝状态，易形成深静脉血栓，术后需及时下床活动；4）术后可能肠粘连、肠梗阻，嘱术后多活动。因手术有感染风险，围手术期予以头孢唑林1.0g，静滴预防感染。 +吴凌凌 +2024年1月13日23时35分 + +" +544097,20,余**,女,产科,产1次;产后贫血;持续性枕后位难产;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;临产;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕38+周,2024/1/15 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，04:27 术前主刀医师查房记录 + 阵发性下腹痛。生命体征平稳，体温正常，无阴道流血流液。今胎心监护提示胎心反复减速，最低60次/分，恢复慢。目前诊断：胎儿宫内窘迫，胎膜早破，临产，孕1次，产0次，孕38+周。今吴凌凌医师兼术前主刀医师查房示：继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险，故急诊行子宫下段剖宫产术终止妊娠。手术指征：胎儿宫内窘迫；手术禁忌症：该患者入院后完善相关检查，根据检查结果，无手术禁忌；手术必要性：胎儿宫内窘迫，继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险。手术预期：顺利娩出胎儿，争取母婴安全，治愈疾病；术中可能出现的情况及防范措施：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中仔细操作，严格止血，可按摩子宫，使用催产素等促进子宫收缩药物；2）盆腔脏器粘连不能排除，术中易损伤膀胱、肠管等脏器，术中需仔细操作，分清解剖；3）产妇术后感染，败血症等可能，故术中需严格无菌操作，围手术期使用头孢唑啉1.0g静滴预防感染，积极术前准备，完善知情同意。积极术前准备，拟急诊行剖宫产术。 + +2024年1月14日04时33分 + +2024年1月14日04时36分 +" +1470400,27,张**,女,产科,产1次;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;经急症剖宫产术的分娩;脐带过短;妊娠合并左侧输卵管系膜囊肿;先兆临产;羊水偏少;孕1次;孕40周;足月小样低体重儿,2024/1/15 13:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，17:08 术前主刀医师查房记录 + 阵发性下腹痛。生命体征平稳，一般情况可，阴道检查：宫口3cm，先露-1。胎心监护提示胎心减速，最低60次/分，持续1-2分钟，恢复慢。目前诊断：急性胎儿宫内窘迫，临产，羊水偏少，孕1次，产0次，孕40周。今王彩凤主治医师查房示：孕妇今孕40周，超声提示：羊水指数7.13cm，目前临产，胎心监护提示胎心减速，最低60次/分，持续1-2分钟，考虑急性胎儿宫内窘迫，胎心减速恢复慢，若继续阴道试产可能出现胎死宫内，立即启动DDI，拟急诊子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：急性胎儿宫内窘迫。手术必要性：急性胎儿宫内窘迫，继续等待有胎死宫内风险；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予克林霉素0.6g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年1月14日17时09分 + +2024年1月14日17时13分" +1241496,30,韩*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;巨大儿;临产;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并双侧输卵管系膜囊肿;绒毛膜羊膜炎;胎儿宫内窘迫;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕39+周,2024/1/17 17:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，12:30 王彩凤主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 规则下腹痛，间隔2-3分钟，持续25秒。体温：39.8℃，心率118次/分，呼吸20次/分，子宫无压痛，监护提示胎心偏快，约170-200次/分，阴道检查：胎膜已破，羊水清，宫口6cm，先露+0.5，胎位LOP。辅助检查:(2024-01-14)血常规+CRP：白细胞计数 12.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.7%↑，血红蛋白测定 117g/L，C反应蛋白 6.7mg/L↑；(2024-01-14)降钙素原定量检测：0.034ng/ml；(2024-01-14)白介素-6：204.9pg/ml↑。目前诊断：绒毛膜羊膜炎，胎儿宫内窘迫，临产，巨大儿？，妊娠合并甲状腺功能减退，孕1次，产0次，孕39+周。 今王彩凤主治医师兼术前主刀医师查房示：孕妇今孕39周，临产入院，考虑巨大儿不能排除，谈话后要求阴道试产。后产程中胎膜自破，出现发热，体温最高39.8℃，对症退热补液治疗后体温无明显下降，孕妇心率偏快，118次/分，监护示胎心偏快，最快200次/分左右，现宫口6cm，急诊抽血提示血常规白细胞及中性粒细胞偏高，白介素-6偏高，结合现有病史及查体诊断考虑“绒毛膜羊膜炎、胎儿宫内窘迫”，且胎儿巨大儿考虑，胎位枕后位，继续阴道试产可能出现胎儿窘迫、胎死宫内、产程停滞、肩难产等可能性大，建议尽早剖宫产终止妊娠，孕妇及家属表示知情理解，反复劝导后同意今日急诊剖宫产终止妊娠，故拟“绒毛膜羊膜炎、胎儿宫内窘迫”今日急诊行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：绒毛膜羊膜炎、胎儿宫内窘迫。手术必要性：孕妇发热、胎心快，继续试产发生不良母婴结局风险大；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现感染、败血症、呼吸窘迫等情��及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术中取宫腔分泌物送培养，术后观察阴道出血情况。因孕妇合并绒毛膜羊膜炎，伴发热，感染风险大，围术期升级抗生素为头孢西丁2.0g静滴每8小时1次经验性抗感染治疗，术后关注体温情况。 + +2024年1月14日12时37分 + +2024年1月14日12时39分" +6340052,3,曾**,男,骨科,锁骨骨折;外伤,2024/1/15 8:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，08:59 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左肩部肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左前臂绷带悬吊在位，左肩关节活动受限，左肩部肿胀疼痛，局部可见骨折断端凸起畸形，压痛（+），左手各指感觉活动可，血运佳，余各肢体感觉活动可未见明显异常。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1、左锁骨骨折 2、左侧第2肋骨骨折？ + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年男性，因“摔倒后左肩部肿痛2小时余”入院，患者左锁骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月15日09时00分 + +" +6333864,5,彭**,男,心血管内科,肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;肾结石;特发性震颤,2024/1/16 14:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，8:05 术前主刀医师查房记录 + 胸闷。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-16 09:04)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室壁运动弥漫性减弱，以左室侧壁及后壁为明显，左心功能减低（Simpson'sLVEF:47.5%）；左房增大；二尖瓣少量反流。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压3级 很高危 3.肺结节 4.特发性震颤 5.颈动脉斑块 6.肾结石 7.前列腺增大伴钙化。今李齐明副主任医师查房示：患者感胸闷，完善检查，排除禁忌后，今日行冠脉造影术，关注患者术后胸闷胸痛等症状及生命体征变化。 + + +2024年1月16日08时10分 + + +" +1747179,3,陈**,女,心胸外科,纵隔支气管源性囊肿;纵隔肿物,2024/1/15 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，08:25 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性（2024-01-13）佛堂二院 胸部CT提示：纵膈肿物，大小22*15mm，胸腺瘤考虑。 目前诊断：1.纵膈肿物（胸腺瘤考虑）2.右侧肋骨骨折 3.剖宫产术后今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者外院CT提示纵膈肿物（胸腺瘤考虑），患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵膈肿物切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月15日08时25分 + + +" +1740991,5,陈**,男,泌尿外科,高血压;前列腺增生;前列腺增生,2024/1/15 11:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，11:38 术前主刀医师查房记录 + 尿频、查体同前。前列腺增生今黄光毅主刀医师查房示：患者初步诊断明确，拟明日手术，嘱做好术前准备，术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗；待术。 + + +2024年1月14日11时43分 + + +2024年1月14日11时50分" +391825,41,贾**,男,心胸外科,肺结节;肺肉芽肿;高血压;强直性脊柱炎;糖尿病,2024/1/14 14:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，14:46 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。暂无。1、左上肺结节（肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期？）2.强直性脊柱炎 3.糖尿病 4.高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节半月余”入院，影像学提示左上肺实性结节，边界欠清，肿瘤性病变待排，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月14日14时48分 + + +" +414087,9,朱**,女,心胸外科,肺癌;肺结节,2024/1/14 15:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，15:25 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。暂无。1.左上肺结节（肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期？）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节10天”入院，影像学提示左肺上叶混杂磨玻璃结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月14日15时26分 + + +2024年1月14日15时45分" +1726110,7,胡**,女,普外科,甲状腺结节;右侧甲状腺恶性肿瘤;左甲状腺结节,2024/1/14 16:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，16:06 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，右侧甲状腺可一枚结节，大小约1*1cm，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：(2023-12-29 08:20)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺右叶结节伴粗大钙化 TI-RADS 4b类，建议FNA；甲状腺左叶结节 TI-RADS 2类。(2024-01-04 09:30)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（右叶中极甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。1.双侧甲状腺结节：右侧甲状腺乳头状癌？ 今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月14日16时07分 + + +" +1631593,21,周**,女,产科,产2次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;阑尾术后;脐带绕手1圈;轻度贫血;妊娠合并慢性高血压;妊娠合并子宫瘢痕;孕36+周;孕37+周;孕4次,2024/1/19 14:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，14:46 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，辅助检查：入院血常规、生化全套、凝血功能常规、D二聚体、术前八项、血型、甲状腺功能无明显异常。 目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并慢性高血压，孕4次，产1次，孕37+周，阑尾术后。今陈绣瑛副主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，患者妊娠合并子宫瘢痕，同时合并妊娠合并慢性高血压，现无明显宫缩，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + + +2024年1月14日14时56分 +陈绣瑛 +2024年1月14日14时59分 + + + + + + + + + + +" +6339749,3,谢**,女,普外科,2型糖尿病;高血压;甲状腺结节;甲状腺肿物,2024/1/14 10:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，10:32 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，对答切题，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。颈软，右侧甲状腺可及一3cm质韧结节，不可推动，轻压痛，未闻及血管杂音。腹平软，陈旧性手术瘢痕愈合可，无压痛反跳痛，未及明显包块，双下肢无水肿。1.双侧甲状腺结节：右侧结节出血囊变 2.高血压 3.糖尿病 今王帅主刀医师查房示：患者右侧结节伴出血囊变，有手术指征，各项检查未见禁忌，拟明日行“右侧叶甲状腺次全切除术”，完善术前准备 + + +2024年1月14日10时36分 + + +" +1459797,6,钟**,男,心血管内科,冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肾囊肿;糖尿病;脂肪肝,2024/1/17 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:30 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者诉今无明显胸闷等不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-16 09:49)行汉密尔顿抑郁量表（病房）检查提示：[汉密尔顿抑郁评定]：15；[汉密尔顿焦虑评定]：17。(2024-01-16 13:38)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 甲状腺弥漫性病变伴右叶多发结节，TI-RADS 3类，请结合实验室检查；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 右侧颈内动脉起始处狭窄（狭窄率约50%）；3. 左肾囊肿。(2024-01-16 14:32)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术 2、2型糖尿病 3、脂肪肝 4、甲状腺结节 5、左肾囊肿。今李齐明主刀医师查房示：患者既往有糖尿病病史，入院血糖较高，因今日行冠脉造影术暂停二甲双胍。昨内分泌科会诊建议加用达格列净，完善空腹C肽检查，遵嘱执行。患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月17日08时44分 + + +" +36074,61,刘**,女,普外科,不适;胆囊结石伴胆囊炎;高脂血症;焦虑状态;慢性胃炎;肾囊肿;支气管扩张合并感染,2024/1/15 19:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，19:54 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右上腹压痛、无反跳痛，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。。(2024-01-07 14:24)行全腹部CT平扫检查提示：左肾下极低密度灶，较前2021-4-29增大，必要时结合增强扫描。胆囊结石，胆���炎。胰头密度减低，考虑脂肪浸润。食管-胃结合部壁增厚，食管裂孔疝考虑，请结合临床。(2023-12-23 10:27)行彩超检查检查提示：1. 肝内脂质沉积； 胆囊结石，胆囊炎 胆囊壁毛糙增厚 胆囊壁胆固醇结晶；2. 左肾囊肿。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.胃炎 3.肾囊肿 4.焦虑状态 5.高脂血症 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月15日19时57分 + + +" +1588702,5,吴**,女,消化内科,胆囊结石伴慢性胆囊炎;胆囊结石伴慢性胆囊炎;胆总管结石;肝血管瘤;左肾囊肿,2024/1/15 16:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，16:00 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。.1.胆囊结石伴胆囊炎；2.肝血管瘤；3.左肾囊肿今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年1月15日16时01分 + + +" +1746706,4,黄**,女,妇科,月经失调;支原体感染;左侧前庭大腺脓肿;瘢痕子宫,2024/1/15 9:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，09:06 术前主刀医师查房记录 + 外阴肿痛，无寒战发热等不适。外阴：左侧前庭大腺囊肿4x4cm；压痛轻；阴道通畅，宫颈光，子宫正常大小，无压痛，双侧附件未及包块及压痛；(2024-01-13 11:07)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：患者自述肿块处扫查：右侧大阴唇皮下见一4.24*3.84*2.61cm液性暗区，界欠清，形态不规则，周边可见血流信号。(2024-01-13 12:06)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约0.37cm，后壁见1.16*1.04cm低回声，界清，余宫壁回声均匀。目前诊断： 左侧前庭大腺脓肿，瘢痕子宫；今金祖坚主治医师查房示：考虑患者左侧前庭大腺脓肿可能，鸡蛋大小，主诉疼痛明显，查体可及成熟脓腔，故有手术指征，故拟今日行手术治疗，切开造口引流，手术指征：左侧前庭大腺脓肿可能，疼痛明显，可及成熟脓腔。手术必要性：左侧前庭大腺脓肿可能，如不处理，感染扩散，发热，感染性休克致命可能。手术目的：囊液切口引流。手术预期：治愈疾病。术中术后可能出现的风险有：1.出血，2.感染加重可能，3.术后复发可能，术中注意仔细操作同时，防止污染伤口，围手术期继续抗感染治疗。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。积极术前准备，予奥硝唑0.5g静滴12小时一次+头孢曲松2g静滴每日一次 经验性抗感染治疗。 + +金祖坚 +2024年1月15日10时11分 + + +" +1745873,3,吴**,女,心血管内科,胆囊切除术后状态;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压;胸闷;支气管哮喘;脂肪肝,2024/1/16 13:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，8:46 术前主刀医师查房记录 + 胸闷。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-15)血常规：白细胞计数 6.5×10^9/L，红细胞计数 3.74×10^12/L↓，血红蛋白测定 122g/L，血小板计数 257×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；尿液分析：白细胞酯酶 2+↑，尿胆原 1+↑，白细胞 55.8/μL↑，上皮细胞 71.7/μL↑；糖化血红蛋白A1c 6.3%↑；铁蛋白 882.5ng/ml↑；甲状腺功能常规检查：促甲状腺素 10.21mIU/L↑；生化全套：葡萄糖(空腹) 6.85mmol/L↑，甘油三酯 2.79mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.96mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 1.31mmol/L，白蛋白 39.7g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 60U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 53U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 156.3U/L↑，总胆汁酸 17.5μmol/L↑，血淀粉酶 25.8U/L↓，尿酸 363.7μmol/L↑，超敏C反应蛋白 6.7mg/L↑，钾 3.2mmol/L↓，估计肾小球滤过率 72ml/min・1.73m2↓；血型鉴定：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；尿免疫球蛋白G 8.8mg/L↑，尿α1微球蛋白 19.59mg/L↑；尿微量蛋白7项：尿免疫球蛋白G 8.8mg/L↑，尿α1微球蛋白 19.59mg/L↑，尿β2微球蛋白 1.19mg/L↑；粪便常规+OB、凝血功能全套、术前八项、B型纳尿肽定量测定(BNP)、钾(急)(血清)等无明显异常，行左下肢动静脉彩超检查/右下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉内膜毛糙；双下肢深静脉血流通畅。行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺磨玻璃结节及亚实性结节，建议短期随诊复查。右肺上叶局部支气管扩张。两肺增殖灶。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。脂肪肝。两侧部分肋骨骨皮质欠规整。诊断：1、胸闷待查：冠状动脉硬化性心脏病？心脏神经官能症？ 2、高血压3级，很高危 3、胆囊切除术后 4、肺结节 5、脂肪肝。今李齐明副主任医师查房示：患者老年女性，因“胸闷半年”入院，表现为活动后胸闷气促，躺下休息时好转。查体双下肢轻度水肿，完善检查，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影术，续观。 + + +2024年1月16日08时52分 + + +" +745373,4,何**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱肿物;高血压;尿道继发恶性肿瘤;肾结石;肾囊肿;脂肪肝,2024/1/16 17:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，17:44 术前主刀医师查房记录 + 膀胱肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-16 12:29)行全腹部CT增强检查提示：膀胱右后缘肿块并出血，膀胱癌考虑，两侧输尿管及前列腺可疑受累，请结合临床病史。膀胱内少量积气。脂肪肝。两肾结石；左肾囊肿。附见：心包积液。(2024-01-16 12:29)行全腹部CT增强检查提示：1、膀胱肿物；2、血尿 3、高血压 4、肾结石 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月16日17时45分 + + +" +1745520,5,冯**,女,普外科,CA199升高;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴慢性胆囊炎;肝囊肿;轻度贫血;肾囊肿;乙肝,2024/1/15 14:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，14:27 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。暂无1.胆囊多发结石伴胆囊炎；2.右肾囊肿；3.肝囊肿今严秋亮主刀医师查房示：患者一般情况可，手术指征明确，患者手术意愿强烈，排除相关手术禁忌症后，明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，续观。 + + +2024年1月15日14时29分 + + +" +1484003,24,魏**,男,心血管内科,冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎伴肺气肿;室性期前收缩;消化不良,2024/1/17 11:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:08 术前金烈主刀医师查房记录 + 主诉：未诉明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅检：暂无新增。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后辅检暂无新增诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后。今1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后查房示：患者今日查房未诉明显不适，完善术前检查未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。完善术前准备。药物治疗暂无变化。 + + +2024年1月17日08时10分 + + +2024年1月17日11时30分" +6339405,6,熊**,女,妇科,异位妊娠;右侧输卵管系膜囊肿;左侧��卵管壶腹部妊娠流产,2024/1/25 9:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，09:10 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹部压痛反跳痛，无明显阴道流血，无恶心呕吐，无口腔溃疡不适。(2024-01-21)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约0.55cm，宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。左卵巢旁可见一大小约6.10*3.26*2.79cm不均回声，局部可及血流信号。子宫直肠窝液体深约2.08cm，子宫前方液体深约3.29cm，内液稠。检查印象：左卵巢旁不均回声，异位妊娠伴血凝块考虑；盆腔积液。目前诊断：异位妊娠。今朱斌主任医师查房示：患者MTX用药治疗后HCG指标未见明显下降，异位妊娠包块增大明显，考虑药物治疗效果不佳，与患者及其家属谈话沟通后要求行手术治疗，遂拟今日行“腹腔镜检查，腹腔镜下患侧输卵管切除术，备诊断性刮宫术，备腹腔镜下输卵管系膜囊肿剔除术”。一、手术指征：异位妊娠可能。二、手术必要性：异位妊娠存在破裂风险，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：预期明确诊断，终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。积极术前准备。 + +2024年1月22日09时16分 +朱斌 +2024年1月22日09时20分" +1745151,5,胡**,女,妇科,子宫肌瘤;子宫肌瘤,2024/1/16 17:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，11:01赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉，查体：一般情况可，生命体征平稳，无阴道流血、腹痛腹胀、畏寒发热等不适。暂无检查结果更新。目前诊断：子宫肌瘤。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者育龄期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示肌瘤直径≥4cm，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者要求保留子宫，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。手术指征：子宫肌瘤，继发月经改变；手术必要性：年轻女性，子宫肌瘤4cm，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备。二级护理，术前禁食。 + + +2024年1月15日11时30分 +赵柏惠 +2024年1月15日11时35分" +6336983,11,孙**,男,普外科,颈动脉狭窄;右颈内动脉狭窄;右足软组织感染;[内翻术后,2024/1/15 10:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，10:16 术前主刀医师查房记录 + 患者颈内动脉重度狭窄。查体：神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右足[趾敷料包裹。周围未见软组织红肿。右下肢感觉及末梢血运未见明显异常。(2024-01-07 15:07)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：颈动脉硬化，其中右侧颈内动脉多发重度狭窄，以颈内动脉起始部明显，余左侧颈内动脉及两侧椎动脉等轻度狭窄。脑动脉硬化，右侧大脑前动脉A1段缺如。附见；右锁骨下动脉起始处中度狭窄，主动脉弓硬化(2024-01-04 14:22)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下��深静脉血流通畅；附见：右侧腹股沟淋巴结肿大(2024-01-02 11:18)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；右侧颈内动脉局部管腔狭窄（狭窄率70-99%）目前诊断：1.颈内动脉狭窄 2.右足软组织感染 3.右足[外翻术后今楼炎波副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前诊断明确，完善相关检查后未见手术禁忌，拟今日行手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年1月15日10时20分 + + +" +1745792,4,陈**,男,脊柱外科,房性早搏;高血压;冠心病;室性早搏;腰椎管狭窄症;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）;腰椎椎管狭窄,2024/1/16 10:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，10:16 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛，食纳睡眠可，无恶心、呕吐，大小便正常。查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。腰椎无压痛，有轻微叩击痛，疼痛沿左臀部放射至左下肢外侧，腰椎活动度欠佳，左下肢直腿抬高试验阳性，双下肢肌力V级，足[趾背伸肌力Ⅴ级、跖屈肌肌力V级，双下肢感觉正常，生理反射存在，病理征未引出。诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5） 2、腰椎管狭窄症 3、高血压 4、冠心病 5、房性早搏 6、室性早搏。今胡庆丰主任医师查房示：患者L4/5间盘突出、椎管狭窄，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行单侧双通道内镜下椎管减压+椎间盘切除+神经根松解术 。手术的目的为解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 手术可选后入路腰椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术和单侧双通道内镜下椎管减压+椎间盘切除+神经根松解术：内固定手术创伤大，术后恢复慢，术后存在邻近节段退变加速的风险；内镜手术组织损伤小，恢复快，更有优势。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年1月15日10时19分 + + +2024年1月15日10时24分" +58170,211,叶**,女,普外科,高血压;焦虑;乳腺术后;乳腺肿瘤;左甲状腺结节,2024/1/14 15:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，15:45 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。彩超提示“甲状腺左叶结节 TI-RADS 4a类”。1.左侧甲状腺结节 2.乳腺癌术后 3.焦虑 4.高血压。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，超声提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月14日15时48分 + + +" +6340089,2,侯**,女,妇科,宫腔赘生物;异常子宫出血;中度贫血;瘢痕子宫,2024/1/17 13:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，08:30 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 阴道流血少，无其余不适主诉。查体：腹软，无压痛及反跳痛。妇科检查：外阴：无殊，阴道：畅，见少量暗红色血液伴血块。暂无新行检查检验结果。目前诊断：异常子宫出血，中度贫血，瘢痕子宫。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者昨因“经期延长8年”入院，入院后完善相关检查检验未见明显手术禁忌，拟今行宫腔镜检查，手术指征：宫腔内赘生物伴经量增多；手术必要性：月经改变，超声提示子宫内膜增厚，回声欠均，性质不明，不除外内膜恶性病变可能。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物��整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：明确诊断，去除病灶。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；术中注意电切割深度；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛1.5g静滴预防感染。 + +2024年1月15日08时35分 +金祖坚 +2024年1月15日08时40分" +1746232,4,钱**,女,妇科,肺结节;宫内节育器（已取出）;异常子宫出血;异常子宫出血;子宫肌瘤II型;瘢痕子宫,2024/1/22 14:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，17:26 术前主刀医师查房记录 + 患者阴道少量出血，无不适主诉。查体：生命体征平稳。辅助检查：暂无。目前诊断：异常子宫出血，子宫肌瘤，宫内节育器，瘢痕子宫，肺结节。今金祖坚术前主刀医师查房示：结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：同上。患者反复不规则出血1月余，超声提示子宫肌瘤靠近内膜，首先考虑子宫肌瘤引起异常子宫出血，但也不排除内膜病变，甚至恶性病变，若继续期待治疗，可能延误治疗，导致贫血可能，故建议手术。手术方式首选宫腔镜检查术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行处理。但宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。嘱完善知情同意。拟明行宫腔镜下检查，诊刮术，取环术，备子宫肌瘤剔除术。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：阴道不规则出血，子宫肌瘤可能，宫腔内IUD；手术必要性：阴道不规则出血，内膜病变可能，性质不明。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；术中注意电切割深度；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + + + +2024年1月15日17时33分 + +金祖坚 +2024年1月15日17时35分" +1694444,6,黄**,男,神经外科,2型糖尿病;高血压;慢性膀胱炎;面肌痉挛;面肌痉挛;肾结石;肾囊肿;听力下降,2024/1/30 12:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，12:23 术前主刀医师查房记录 + 无新增不适。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，左侧口角可见不自主抽搐，口角右歪，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。(2024-01-16 14:29)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双肾多发结石伴局限性积水；双肾多发囊肿； 慢性膀胱炎； 前列腺钙化灶。(2024-01-16 08:29)血常规(血液学检验)：红细胞计数 4.06×10^12/L↓，血红蛋白测定 129g/L↓，红细胞比积测定 38.3%↓，红细胞体积分布宽度 11.8%↓，血小板压积 0.31%↑，血小板体积分布宽度 11.5%↓；(2024-01-16 09:08)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.43%↑，糖化血红蛋白A1c 6.4%↑；(2024-01-16 10:01)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.46mmol/L↑，甘油三酯 1.96mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.92mmol/L↓，谷氨酰转肽酶 174U/L↑，肌酐 134μmol/L↑，尿酸 462.6μmol/L↑，β2微球蛋白 2.65mg/L↑，估计肾小球滤过率 51ml/min・1.73m2↓；(2024-01-16 10:15)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.05ng/ml↑；(2024-01-16 10:49)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 2.9ng/mL↑；1.左侧面肌痉挛 2.高血压 3.2型糖尿病。今陈毅力主刀医师查房示：患者术前查无明显禁忌，患者及家属积极要求手术，明日行左侧面神经微血管减压。 + +陈毅力 +2024年1月17日12时25分 + + +" +1745548,3,周**,女,神经外科,肺结节;肝功能不全;高血压;颈动脉硬化;面肌痉挛;面肌痉挛;脂肪肝,2024/1/17 15:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，15:49 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征平稳，左侧面部不自主抽动，余神经查体无殊；(2024-01-16 10:12)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许小结节，增殖钙化灶考虑。心脏稍饱满。(2024-01-16 15:08)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣钙化；二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-16 15:13)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1.双侧颈动脉内膜毛糙伴右侧内中膜不均增厚；2.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；3.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-16 15:20)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.前侧壁T波改变。(2024-01-17 08:38)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。(2024-01-17 10:01)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅骨、颅脑CT平扫未见明显异常。(2024-01-17 14:29)行面神经MRI检查提示：左侧面神经根部与左侧迂曲椎动脉关系密切，请结合临床。诊断：1.左侧面肌痉挛 2.高血压 3.肝功能不全 4.肺结节 5.双侧颈动脉硬化 6.脂肪肝 今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者左侧面肌痉挛诊断明确，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行左侧面神经微血管减压术，待手术。 +徐丹 +2024年1月17日15时49分 + +" +62245,35,叶**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/11 16:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-11，16:46 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。检查：暂无更新。诊断： 1.肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期）。今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节4年余”入院，影像学提示双肺磨玻璃结节，近期外院复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月11日16时48分 + + +" +1517485,28,冯**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压病2级（高危组）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎;前列腺增生伴多发钙化灶,2024/1/16 10:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，10:37 术前主刀李亮医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：((2024-01-15 21:36)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 4.22×10^12/L↓，血红蛋白测定 129g/L↓，红细胞比积测定 39.6%↓；2024-01-15 22:16)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 45U/L↓；(2024-01-15 22:17)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；(2024-01-15 22:16)电解质三项、肾功能：无殊；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.高血压病 2级 极高危 3.慢性支气管炎 4.甲状腺右叶结节 TI-RADS 4a类 5.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。今李亮主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月15日10时53分 + + +" +970957,5,楼**,男,骨科,高血压;开放性足损伤;开放性胫骨骨折;开放性腓骨骨折;肋骨骨折;软组织感染伴坏死;肾结石;外伤;下肢毁损伤,2024/1/22 16:49,术前主刀医师��房记录,"2024-01-18，16:48 术前主刀医师查房记录 + 患者诉下肢手术切口疼痛 +神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右大腿，左踝敷料包裹，右腿截肢状态，少量渗血，周围软组织肿胀。切口周围软组织轻压痛，皮温稍升高。左足关节因疼痛活动受限，左下肢感觉及末梢血运未见明显异常。 +暂无新增 +1.右胫腓骨粉碎性骨折 右下肢毁损伤 2.左踝开放性损伤 软组织坏死坏死伴感染 3.高血压 4.肾结石 5.肋骨骨折 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者左踝开放性损伤 软组织坏死坏死伴感染，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月18日16时50分 + + +2024年1月18日16时51分" +739996,12,楼**,女,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性脑梗死;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;脂肪肝;窦性心动过缓,2024/1/15 9:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，07:11 术前李齐明主刀医师查房记录 + 偶感胸闷气促，今日无发热。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，双下肢轻度凹陷性水肿，病理性反射未引出。无新增。目前诊断：1.冠状动脉硬化性心脏病 2.高血压 很高危 3.Ⅱ型糖尿病 4.陈旧性脑梗死 5.脂肪肝 6.甲状腺结节今李齐明副主任医师兼主刀查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月15日07时49分 + + +" +83445,16,黄**,女,泌尿外科,2型糖尿病伴有多个并发症;大隐静脉剥除术后;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾结石;肾炎;肾盂恶性肿瘤;肾盂肿瘤;水肿;血尿;肿瘤标记物升高,2024/2/7 9:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，09:12 术前主刀医师查房记录 + 肾盂占位神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.左侧肾盂癌 2.糖尿病 糖尿病视网膜病变 3.高血压病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.大隐静脉剥离术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月28日09时13分 + + +" +83445,16,黄**,女,泌尿外科,2型糖尿病伴有多个并发症;大隐静脉剥除术后;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾结石;肾炎;肾盂恶性肿瘤;肾盂肿瘤;水肿;血尿;肿瘤标记物升高,2024/1/25 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，08:27 术前主刀医师查房记录 + 无无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-24 15:53)行脱落细胞学检查(液基)检查提示：（尿液基细胞学检查）找到少量非典型细胞。；诊断：1.左侧肾盂肿瘤 2.糖尿病 糖尿病视网膜病变 3.高血压病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.大隐静脉剥离术后。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，续观。 + +白俊超 +2024年1月25日08时29分 + + +" +1013137,21,李*,女,骨科,先天性髋关节发育不良;右侧先天性髋关节发育不良;左髋关节置换术后,2024/1/12 15:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，10:11 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右髋关节疼痛不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左髋部皮肤可见术后瘢痕。右髋部皮肤完好，未见红肿及破溃，右腹股沟中点深压痛（+），右下肢纵轴叩痛(-),右髋关节功能障碍。右髋Thomas征（+），骨盆挤压试验、骨盆分离试验阴性。右足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。 (2024-01-10 11:27)生化常规(生化检验)：甘油三酯 2.42mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.98mmol/L↓，肌酐 36μmol/L↓； + 目前诊断：1.右侧先天性髋关节发育不良 2.左髋关节置换术后 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月14日11时35分 + + +" +928869,20,王**,男,心胸外科,带状疱疹后遗症;肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤;肺术后;高血压;慢性阻塞性肺疾病,2024/1/23 8:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:37 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。 检查检验：(2024-01-14 12:52)行胸部CT增强检查提示：左肺上叶实性结节，肿瘤考虑，纵隔、隆突下肿大淋巴结，请结合临床及进一步检查。右肺上叶术后改变，请结合临床复查。慢支，肺气肿；两肺纤维增殖钙化灶。气管小憩室。附见：右侧腋窝下方软组织影，脉管瘤可能，请结合临床或进一步检查。 左侧第2肋骨陈旧性骨折。甲状腺低密度结节，建议结合超声检查。脂肪肝，肝脏钙化灶。两肾囊肿，左肾结石。1、右肺上叶恶性肿瘤术后 2、高血压 3、带状疱疹 4.肺结节（肿瘤考虑 T1N0M0 IA期） 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1周余”入院，影像学提示左肺上叶实性结节，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月23日08时39分 + + +" +1020497,29,庄**,女,产科,产1次;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈2圈;妊娠合并甲状腺功能减退;铁缺乏;孕2次;孕40周;孕40周,2024/1/18 9:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，22:50 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 规律宫缩。生命体征平稳，体温正常，现规律宫缩，间隔3min，持续30s，强度中，宫口5-6cm，先露0，胎膜已破，无阴道流血。胎心监护提示频发胎心减速，最低80次/分，可恢复，胎心范围波动在80-180次/分。目前诊断：急性胎儿宫内窘迫，临产，妊娠合并甲状腺功能减退，铁缺乏，孕40+周，孕2次，产0次。今吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者现处第一产程，宫口开5-6cm，胎心频发减速，多次最低至80次/分，立即停用缩宫素，人工破膜见羊水清，考虑“急性胎儿宫内窘迫”，继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险，短期阴道分娩困难，故急诊行子宫下段剖宫产术终止妊娠。手术指征：急性胎儿宫内窘迫；手术禁忌症：该患者入院后完善相关检查，根据检查结果，无手术禁忌；手术必要性：胎儿宫内窘迫，继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险。手术预期：顺利娩出胎儿，争取母婴安全，治愈疾病；术中可能出现的情况及防范措施：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中仔细操作，严格止血，可按摩子宫，使用催产素等促进子宫收缩药物；2）盆腔脏器粘连不能排除，术中易损伤膀胱、肠管等脏器，术中需仔细操作，分清解剖；3）产妇术后感染，败血症等可能，故术中需严格无菌操作，围手术期使用头孢唑啉1.0g静滴预防感染，积极术前准备，完善知情同意。积极术前准备，拟急诊行剖宫产术。 + +2024年1月15日22时55分 + +2024年1月15日22时58分 +" +1120332,105,荣*,男,骨科,非霍奇金淋巴瘤;股骨头无菌性坏死;疼痛,2024/1/15 8:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，08:02 术前主刀医师查房记录 + 双髋疼痛伴活动受限。查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；右胸部可见陈旧性手术刀疤，腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，棘突压痛阴性，椎旁压痛阴性，脊柱叩击痛阴性；双下肢等长，双侧髋关节局部无皮肤破损，皮温无明显升高，局部压痛明显，右侧较左侧重，髋关节活动受限，双侧4字试验阳性，双侧直腿抬高试验可疑阳性；双膝关节局部无畸形，皮肤无破溃，皮温无明显升高，膝关节无明显压痛，膝关节内外侧挤压试验阴性，下肢无明显感觉及血运异常。辅助检查/化验结果：(2024-01-14 09:26)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发小结节，纵隔淋巴结稍大，较前2023-10-30相仿，请随诊。两肺细支气管炎征象。两肺少许纤维增殖灶。右肺肺气囊、肺大疱。(2024-01-14 14:50)行右膝关节MR平扫检查提示：右侧股骨下段少许骨髓水肿或红骨髓考虑。右侧股骨内侧髁局部关节软骨损伤。右膝外侧半月板前后角及内侧半月板后角变性；前交叉韧带损伤，板股外侧韧带损伤。目前诊断：1.双侧股骨头无菌性坏死 2.非霍奇金淋巴瘤（结外NK/T细胞淋巴瘤 IV期B组）。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“右全髋关节置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-01-15，08:05" +613573,7,朱**,男,骨科,胆囊结石伴慢性胆囊炎;低蛋白血症;肺炎;肝囊肿;股骨粗隆间骨折;帕金森病;贫血;外伤,2024/1/31 10:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，09:50 术前主刀医师查房记录 + 疼痛较前缓解。查体：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右下肢活动受限，髋部压痛，稍肿胀，患侧肢体外旋超过90度，末梢血运可。辅助检查/化验结果：未见明显异常。目前诊断：1.右侧股骨粗隆间骨折 2.帕金森 3.膀胱癌术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，告知患者家属可选内固定治疗或关节置换两种方案利弊，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“全髋关节置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-01-14，09:59" +1362235,29,黄**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;胎儿宫内窘迫;孕2次;孕38+周;孕38+周,2024/1/15 14:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-12，21:35 术前主刀医师查房记录 + 偶有宫缩，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心185次/分，腹软，膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：院前血常规、血凝、血生化、术前八项无殊。目前诊断：胎儿宫内窘迫？，先兆临产，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，妊娠合并贫血，孕2次，产0次，孕38+周。今赵颖主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，孕妇入院胎心基线偏快，吸氧复查后胎心监护基线仍180-185次/分，考虑感染不排除，予完善血炎症指标，告知孕妇胎儿宫内窘迫可能，现宫口未开，宫缩偶有，短时间内无法分娩，如继续待产，有胎儿宫内窘迫加重甚至胎死宫内等可能，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠。分析如下：孕妇因“胎儿宫内窘迫？”拟今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：胎儿宫内窘迫？；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿严重窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿缺氧、甚至窒息可能，需儿科监产，必要时及时抢救。新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因孕妇GBS感染，先兆临产入院，术前已予头孢唑林2g静滴一次预防感染，拟术后予头孢唑林1g静滴预防感染。 + +2024年1月12日21时36分 + +2024年1月12日21时40分" +1746259,3,桂**,男,心血管内科,陈旧性肺结核;高甘油三酯血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸痛,2024/1/15 14:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，08:52 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。同前。1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.陈旧性肺结核 3.高甘油三酯血症 4.高血压病 今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，排除禁忌后今日行冠脉造影。 + + +2024年1月15日08时55分 + + +" +1041103,45,楼**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性心肌梗死;胆囊结石伴胆囊炎;动脉斑块形成;肺结节;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;口腔感染;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;糖尿病,2024/1/17 10:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:53 术前金烈主刀医师查房记录 + 患者牙痛较前好转。查体：精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧颈静脉无充盈怒张，呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，心界正常，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝、脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，病理征阴性。辅助检查：暂无。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，冠脉支架植入术后 2.高血压病1级，很高危 3.2型糖尿病 4.前列腺增生 5.乙肝表面抗原阳性，肝功能不全 6.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 7.肾囊肿，肾结石 8.胆囊结石伴胆囊炎 9.左侧腹股沟疝修补术后 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 11.口腔感染。今金烈主刀医师查房示：患者既往冠心病支架植入术后病史，胸痛再发，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者口腔于14前庭沟切开排脓，碘伏冲洗脓腔，予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗。牙齿问题待患者出院后口腔科门诊就诊。 + + +2024年1月17日08时53分 + + +2024年1月17日11时24分" +962785,20,楼**,男,血液内科,2型糖尿病;出血;低蛋白血症;电解质紊乱;多发性骨髓瘤;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺栓塞;肺炎克雷伯杆菌感染;高钙血症;高免疫球蛋白血症;高血压;骨质破坏;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭;假膜性肠炎[难辨梭状芽孢杆菌肠炎];流行性感冒;难辨梭状芽胞杆菌感染;脑梗死个人史;脑血管意外;尿路感染;凝血功能异常;前列腺增生;曲霉菌性肺炎;肾功能不全;室间隔肥大;消化道出血;心功能不全;血小板减少;真菌感染;重度贫血,2024/1/18 23:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，10:39 术前主刀医师查房记录 + 患者阵发胸闷不适，程度不剧。神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜���见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿，左侧肢体肌力4级。高敏肌钙蛋白T 0.345ng/ml。(2024-01-18 09:36)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.一度房室传导阻滞； ；3.左心室高电压（RV5=3.237 mV）； ；4.RV1>1.0mV，请结合临床； ；5.侧壁ST段压低。1. 多发性骨髓瘤 肾功能不全 2.高钙血症 3.轻度贫血 4.高血压病 5.糖尿病 6.脑梗死个人史 7.前列腺增生术后 8.高免疫球蛋白血症今李齐明副主任兼术前主刀医师查房示：患者查肌钙蛋白危急值，心电图较前无明显变化，结合患者有阵发胸闷不适，急性冠脉综合征需考虑。但患者多发性骨髓瘤，现贫血、血小板减少，患者家属考虑出血风险，予先行冠脉造影检查评估冠脉情况，择期再确定是否介入治疗。拟今日行急诊冠脉造影检查。 + + +2024年1月18日10时42分 + + +" +478834,18,王**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成,2024/1/16 9:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，09:15 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者目前无明显不适。呼吸：18次，脉搏：82次，血压high：120mmHg，血压Low：68mmHg。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅检：(2024-01-15 14:46)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏增高； 心脏呈高动力表现； ；左心室顺应性下降； ；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多； 动脉弹性下降； 心肌血氧供需紧张，请结合临床； 心音图未见明显异常。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠状动脉支架植入后状态 2、甲状腺结节 3、颈动脉硬化伴斑块形成。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者今日生命体征平稳，目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行冠脉造影检查，术后关注生命体征。 + + +2024年1月16日09时28分 + + +2024年1月16日10时38分" +1745882,4,龚**,男,泌尿外科,膀胱结石;膀胱结石;前列腺增生;前列腺增生;肾结石;腰痛,2024/1/14 15:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，15:59 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-14 09:49)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：淋巴细胞百分比 17.2%↓，红细胞体积分布宽度 11.9%↓，血小板计数 411×10^9/L↑，血小板压积 0.39%↑，血小板体积分布宽度 10.6%↓，C反应蛋白 16.4mg/L↑；(2024-01-14 09:53)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，白细胞 19/μL↑，上皮细胞 19.6/μL↑；(2024-01-14 10:17)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.88mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.95g/L↓，载脂蛋白B 0.55g/L↓，肌酸激酶 31U/L↓，白蛋白 38.4g/L↓，前白蛋白 151mg/L↓，胆碱脂酶 5.54KU/L↓，胱抑素-C 1.06mg/L↑，视黄醇结合蛋白 24.6mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 60.59mg/L↑，超敏C反应蛋白 19.8mg/L↑；(2024-01-14 11:19)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑，纤维蛋白原 6.15g/L↑；(2024-01-14 11:46)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：总前列腺特异性抗原 4.032ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.22↓，神经元特异烯醇化酶 24.48ng/ml↑；。诊断：1.前列腺增生 2.膀胱结石 3.左肾结石。今白俊超主刀医生查房示：患者因排尿困难入院，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次带术中，续观。 + +白俊超 +2024年1月14日16时01分 + + +" +652853,4,吴**,男,骨科,胫腓骨下端骨折;踝关节骨折;骰骨骨折,2024/1/17 10:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，10:46 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足踝疼痛，肿胀减轻，NRS:2 + 查体：神清，精神��，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右下肢支具固定在位，踝关节肿胀稍减轻，压痛明显，可及骨摩擦感，右足感觉可，各足趾末端色红润血运可。左下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：右胫腓骨下段骨折，右骰骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青少年男性，因“车祸伤致右小腿右足肿痛2小时余”入院，患者右胫腓骨下段骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，今见患肢肿胀稍减轻，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月16日10时50分 + +2024年1月16日10时51分" +6340077,2,魏**,女,心血管内科,耳鸣;肺结节;肝囊肿;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;脑缺血;睡眠障碍;胸闷,2024/1/18 16:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:02 术前李亮主刀医师查房记录 + 主诉：未诉明显不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅检：(2024-01-18 15:55)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：淋巴细胞百分比 19.2%↓，红细胞体积分布宽度 11.8%↓；诊断：1.胸闷心悸待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压 3.睡眠障碍 4.肺结节 5.耳鸣。今李亮主刀医师查房示：患者中老年女性，急性病程，既往高血压病史，反复胸闷心悸。完善术前检查，未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影检查 + + +2024年1月18日08时04分 + + +" +141299,50,金**,男,泌尿外科,肾结石;肾结石;心房颤动,2024/1/15 17:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，17:22 术前主刀医师查房记录 + 左肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2023-12-13 14:31)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：两肾多发结石；两肾周少许渗出性改变。两肾低密度灶；右肾稍高密度灶。附见：前下腹膜增厚，请结合病史。1.左肾结石 输尿管支架置入术后 2.心房颤动 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月15日17时22分 + + +" +720772,46,杨**,男,普外科,肺炎;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;桥本甲状腺炎;胃炎,2024/1/14 18:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，18:01 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。辅助检查：(2024-01-08 08:37)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1.甲状腺右叶结节 TI-RADS 4a类；2.双侧颈动脉内膜毛糙。(2024-01-10 10:27)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（右叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。目前诊断：1、右侧甲状腺结节 2、慢性乙型病毒性肝炎今吴成军术前主刀医师查房示：患者右侧甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月14日18时02分 + + +" +1473732,6,雷**,女,口腔科,腭裂;腭裂,2024/1/15 10:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，10:11 术前主刀医师查房记录 + 患者“发现上颌腭裂1年”查：患者颜面部左右对称，唇部未见畸形，口内见腭部裂隙，从悬雍垂至硬软腭交界处前1cm完全裂开，硬腭骨板可触及v型缺损，其余未见明显异常。无辅助检查诊断为：腭裂。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清��精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月15日10时12分 + + +" +1483567,7,陈**,女,脊柱外科,高血压;类风湿性关节炎;膝关节置换术后;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/1/15 15:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，15:58 术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 双侧尾骶部疼痛伴右下肢痛，NRS：3。 + 查体：NRS评分2分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，无腰椎活动受限； 棘突压痛阴性，腰背部叩击痛阳性；双下肢大腿及小腿后外侧及足尖痛触觉减退，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。右直腿抬高试验40°（+），加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-01-15 15:30)行双侧乳房彩超检查检查提示：双乳增生样改变。(2024-01-14 19:22)行腰椎MR平扫检查提示：1、腰椎退行性变。L2-5椎体缘许莫氏结节。2、L1/2、L2/3、L3/4、L5/S1椎间盘变性。L3/4、L4/5椎间盘膨出。 L2/3、L5/S1椎间盘膨突。3、L3-5水平黄韧带增厚，椎管狭窄。腰背部皮下水肿。附见：左肾形态欠规整。(2024-01-14 18:01)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎过伸、过屈位活动度受限。(2024-01-14 18:00)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变。(2024-01-14 11:16)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉硬化伴右侧多发斑块形成；2. 脂肪肝；肝囊肿；3. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-14 11:13)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣退行性变伴轻度返流；二尖瓣后叶瓣环钙化灶；二尖瓣、三尖瓣轻度返流。 + 诊断：1.腰椎间盘突出症（L45、L5S1） 2.腰椎管狭窄症（L45、L5S1） 3.高血压病 4.类风湿性关节炎 5.双侧膝关节置换术后 + 今刘伟主刀兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。复方倍他米松注射液 1毫升抗炎消肿对症治疗。 + + +2024年1月15日16时01分 + + +2024年1月15日16时09分" +1197595,10,沈**,女,脊柱外科,肺结节;血尿;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1）;乙肝,2024/1/16 10:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，17:05 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛，查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。腰椎活动轻微受限，L5/S1有压痛、叩击痛，伴放射痛，疼痛局限于左臀部及大腿外侧，其余部位无疼痛。左下肢直腿抬高试验可疑阳性，左下肢肌力III级，左[背伸肌力III级，右下肢肌力V级。双下肢皮肤感觉正常，血运正常。生理反射存在，病理征未引出。(2024-01-15 09:59)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性改变。L3/4、L4/5椎间盘变性伴膨出；L5/S1椎间盘变性伴突出（左后型）。 ；L4-5椎体内脂肪沉积考虑。附见：骶管囊肿。(2024-01-15 14:40)行胸部正侧位检查提示：胸部正侧位片未见明显实质性病变。(2024-01-15 14:40)行腰椎正侧位检查提示：腰椎轻度骨质增生。(2024-01-15 10:22)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒���面抗原 113.49IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.22↑；诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1） 2、乙肝 3、肺结节 4、血尿今胡庆丰主任医师查房示：患者L5/S1间盘突出，椎管狭窄，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行后路内镜下L5/S1突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+脊神经根减压术。手术的目的为解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 手术可选后入路腰椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术和内镜下突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+脊神经根减压术：内固定手术创伤大，术后恢复慢，术后存在邻近节段退变加速的风险；内镜手术组织损伤小，恢复块，更有优势。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年1月15日17时16分 + + +2024年1月15日17时27分" +1633931,10,王**,女,口腔科,骨髓炎;颌骨骨髓炎,2024/1/15 10:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，10:42 术前主刀医师查房记录 + 患者“右下后牙拔除后9月”查：患者头颅如常，左右对称，面部上中下三等分。嘱患者张口，张口型正常，无张口受限。口内查45、46缺失，缺牙区扪诊疼痛，44、47无叩痛，无松动。口腔卫生较差，牙结石III°。颌下及下颌下未触及明显淋巴结，其余口颌面部未见明显异常。2023-12-18我院CBCT示：右侧后牙区可见大面积低密度影，可见轻微死骨游离。诊断为：右下颌骨骨髓炎。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除死骨，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月15日10时43分 + + +" +6305926,10,王**,男,普外科,胆道术后;胆道术后;胆总管残余结石;血小板减少,2024/1/14 16:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，16:54 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛，留置T管1根。 诊断：1.胆管术后 T管留置状态 2.血小板减少 3.胆囊及胆管术后。今吴成军主刀医师查房示：患者胆总管结石术后留置T管1根，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行胆道镜探查，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月14日16时55分 + + +" +1738755,5,孙*,男,普外科,急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎;阑尾炎,2024/1/16 8:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:49 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性检查检验无新增1、慢性阑尾炎 2、阑尾肿瘤待排 3、肝脏囊肿今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，慢性阑尾炎诊断明确，患者有强烈手术医院切除阑尾，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下阑尾切除术＋备回盲部，继续完善术前准备，续观。 + + +2024年1月16日08时53分 + + +" +820572,6,张**,男,心血管内科,肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;胸闷;脂肪肝,2024/1/15 10:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，8:25 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。神清，精神可���无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：暂无。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压 3.前列腺增生。今李齐明副主任医师查房示：患者反复胸闷，需明确是否存在冠状动脉粥样硬化性心脏病，排除禁忌后，拟今日完善冠脉造影，关注患者术后症状及生命体征。 + + +2024年1月15日8时30分 + + +" +842337,34,李**,男,泌尿外科,前列腺恶性肿瘤;前列腺增生,2024/1/16 14:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，14:51 术前主刀医师查房记录 + 一般情况可，查体前列腺增生改变，质地韧，指套无血染；辅助检查提示：(2024-01-11 16:06)行前列腺穿刺组织病理学检查检查提示：（9.左移行带）腺泡腺癌，Gleason评分4+3=7分，WHO/ISUP分组：3组，未见脉管和神经累犯，癌组织累犯2/2条组织，每条约占穿刺标本的60%和90%。（10.右移行带）腺泡腺癌，Gleason评分4+4=8分，WHO/ISUP分组：4组，未见脉管和神经累犯，癌组织约占穿刺标本的40%。临床诊断：前列腺癌；今黄光毅主刀医师查房示：患者前列腺穿刺前列腺恶性肿瘤诊断明确，无手术禁忌症，拟明日行腹腔镜下前列腺根治性切除术，术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗，待术。 + + +2024年1月14日14时54分 + + +2024年1月14日15时00分" +723328,133,吴*,男,肾病科,2型糖尿病;白内障;代谢性酸中毒;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高钾血症;高血压3级，很高危组;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾功能不全;慢性肾脏病5期;脑梗死个人史;前列腺囊肿;肾囊肿;肾性贫血;肾移植状态;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;痛风;心功能不全;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/17 13:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，07:22 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适，神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 诊断：1.糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 心功能不全 肾性贫血 代谢性酸中毒 高钾血症 代谢性酸中毒 肾性贫血 肾移植状态 2.2型糖尿病 糖尿病性视网膜病变术后 糖尿病性周围神经病变 糖尿病伴血管病变 3.高血压病 3级 很高危 4.痛风 5.脑梗死个人史 6.脂肪肝 7.甲状腺结节 8.胆囊结石伴胆囊炎 9.肾囊肿 10.肺结节 11.肿瘤标记物升高 12. 前列腺囊肿 13.左眼白内障 左眼玻璃体切除术后 14.双侧颈动脉内中膜增厚伴左侧斑块形成 15.血管瘤 16.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架置入术后今吴龙龙主治医师术前查房示：患者肾衰竭，肾移植状态，目前脱离透析，无明确手术禁忌，拟今日拔除腹膜透析导管。 + +吴龙龙 +2024年1月17日07时29分 + + +" +1743682,3,成**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;房间隔缺损;房间隔缺损(继发孔型);三尖瓣关闭不全,2024/1/23 8:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:09 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适主诉。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢一度凹陷性水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查无更新。诊断：1、房间隔缺损（继发孔型）2、房性早搏 3、完全性右束支传导阻滞 4、胆囊多发息肉 5、尿蛋白升高 6、前列腺钙化灶。今翁贤武电话汇报李伟栋主刀医师查房示：患者因“活动后胸闷气促2月”入院，经食道B超提示：房间隔缺损（继发孔型，36.8mm），左向右分流，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“二尖瓣机械瓣膜置换术”，术前予以★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签���，继观。 + + +2024年1月23日08时12分 + + +" +149653,82,吴**,女,脊柱外科,高血压病;骨质疏松症;帕金森病;胸段背痛;胸椎压缩性骨折（T8）,2024/1/16 11:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，11:12 术前主刀医师查房记录 + 腰背部疼痛 ，NRS评分2分 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。强迫体位，无法平卧。胸背部压痛、叩击痛，胸椎活动稍受限。双下肢等长，双髋活动可，双侧4字征阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双下肢无明显感觉减退，双侧膝腱反射正常（++），跟腱反射可引出，病理反射阴性。四肢活动可，双上肢肌力5级，双下肢肌力5级。暂无检查更新。目前诊断：1.胸椎压缩性骨折(T8) 2.骨质疏松 3.帕金森病 4.高血压病。今胡庆丰主任医师查房查房示：根据病史、查体及辅助检查诊断为：1.胸椎压缩性骨折(T8) 2.骨质疏松 3.帕金森病 4.高血压病。考虑胸、腰椎体压缩性骨折为目前引起患者胸胸腰段背痛的主要原因，有手术指征，手术拟行经皮椎体球囊扩张成形术，手术的目的在于缓解患者胸腰背部疼痛，让患者早期下床活动，避免长期卧床并发症（如褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成及钙丢失导致骨质疏松加重等）。患者老年女性，年龄大，合并高血压，围手术期存在脑出血及心肺肾等重要脏器功能障碍的风险，必要时转入ICU治疗，严重时危及生命。今患者及家属要求手术，拟行手术治疗，手术方式为经皮穿刺椎体成形术，本手术方式创伤小，失血少，患者术后恢复快。向患者及家属详细解释病情，说明手术方案及相关风险（如骨水泥渗漏、骨水泥过敏反应、肺栓塞等），并完善相关术前谈话签字。 + +2024年1月16日11时14分 + + +2024年1月16日11时19分" +371453,15,骆**,男,骨科,取出内固定装置;左肱骨骨折术后,2024/1/15 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，17:48 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清，精神可，查体配合，左前臂伤口甲级愈合，无明显破溃。左手活动可，感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.左肱骨骨折术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者中年男性，因“左肱骨骨折术后18月”入院，患者要求行内固定拆除。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月14日17时50分 + +" +1733672,12,吴*,男,脊柱外科,贫血;消化道溃疡;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/1/15 13:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，13:14 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：右下肢疼痛同前 +查体及辅助检查：脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，右侧直腿抬高试验50°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，右踝跖屈肌力4级，右足底及后踝皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 +诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1） 2、腰椎管狭窄 3、轻度贫血 4.消化道溃疡 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行脊柱内镜下腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-01-15 13:24 + + +2024-01-15 13:34" +1311613,14,杨**,男,普外科,肝硬化伴食管胃底静脉曲张;慢性胃炎伴糜烂;脾大;脾功能亢进;血小板减少;乙肝,2024/1/15 14:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15��14:32 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。暂无。1.血小板减少；2.脾大，脾功能亢进；3.乙肝肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张今严秋亮主任医师及电话汇报朱锦辉主刀医师查房示：患者中年男性，病情稳定，手术指征明确，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下全脾切除”，病情续观。 + + +2024年1月15日14时35分 + + +" +1746692,3,李**,女,心血管内科,肺结节;高血压病1级（高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性乙型病毒性肝炎;脂肪肝,2024/1/17 10:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，09:44 术前李齐明主刀医师查房记录 + 偶感心悸心慌。查体： 神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性(2024-01-17 08:43)行24小时动态血压检查提示：全天收缩压增高；夜间舒张压增高；昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率5.4%)。(2024-01-17 08:52)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 55～119次/分（平均：72次/分）。2.房性早搏共120次，占总心搏数的0.1%，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续17个心搏，成对房早2对，单发房早91次。3.偶发室性早搏共4次，均单发，双源。4.第二、三通道(模拟V1、aVF导联)可见异常Q波，伴ST-T改变，请结合常规心电图及临床。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.慢性乙型病毒性肝炎 3.肺结节 4.甲状腺结节 5.脂肪肝今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年女性，活动后胸闷心悸，偶有胸痛，外院CT提示冠脉重度狭窄，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月17日09时48分 + + +" +1453663,11,俞**,男,泌尿外科,膀胱颈挛缩;前列腺增生;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/14 15:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，15:14 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-14 11:18)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.2×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.7×10^9/L↓，血小板计数 118×10^9/L↓，血小板平均体积 13.4fl↑，血小板体积分布宽度 20.6%↑；(2024-01-14 11:35)生化全套(生化检验)：脂蛋白α 383.3mg/L↑，血淀粉酶 29.4U/L↓，血清淀粉样蛋白A 10.04mg/L↑；(2024-01-14 14:09)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 >10000/μL↑，白细胞 50.8/μL↑，上皮细胞 12.8/μL↑；。诊断：1.前列腺增生 2.左侧输尿管结石伴积水和感染。今白俊超主刀医生查房示：患者因排尿困难入院，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + +白俊超 +2024年1月14日15时14分 + + +" +1733409,5,海**,男,心血管内科,肺结节;肺炎;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;肾结石,2024/1/16 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，10:32 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者一般情况可。呼吸：19次，脉搏：75次，血压high：131mmHg，血压Low：84mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，���明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 今日无新增辅检。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.高血压2级 很高危 3.肺气肿合并肺大泡 4.肾结石 5.前列腺增大 6.双侧颈动脉硬化伴斑块形成。今李亮副主任医师查房示：患者今日生命体征平稳。目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行冠脉造影及介入治疗，术后关注生命体征。药物治疗同前。 + + +2024年1月16日10时40分 + + +2024年1月16日11时37分" +349596,22,冯**,男,心胸外科,肺肉芽肿;肝囊肿;甲状腺结节;结肠多发息肉;结肠息肉;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;无痛胃肠镜检查,2024/1/17 17:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，17:23 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-15 09:11)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺上叶实性结节，较2021-08-11片为新发，肿瘤性病变待排，请结合临床。两肺纤维增殖灶考虑。右肺中叶部分支气管轻度扩张。附见：肝脏多发低密度影，右肾、脾脏低密度灶，必要时进一步检查。 1.右肺结节 2.甲状腺双侧叶结节 3.双肾囊肿 4.右肾多发小结石 5.前列腺增大伴多发钙化灶 6.肝多发囊肿 7.结肠多发息肉今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月17日17时23分 + + +" +66422,9,赵**,女,心血管内科,X综合征;高血压;甲状腺功能减退;焦虑抑郁状态;糖尿病;心血管性神经官能症;胸闷,2024/1/16 8:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，07:59 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-01-15 14:20)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏增高； ；左心排增高； ；心脏呈高动力表现； ；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多； ；动脉弹性下降； ；心肌血氧供需紧张，请结合临床； ；外周代偿指标异常，请结合临床； ；心音图未见明显异常。诊断： 1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压 3.糖尿病 4.甲状腺功能减退今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年1月16日08时26分 + + +2024年1月16日09时39分" +1463881,22,李**,男,脊柱外科,腰椎管狭窄症（L4/5）;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出症（L4/5）;腰椎术后,2024/1/15 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，10:21 术前主刀医师查房记录 + 右足背伸乏力。查体：NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部可见陈旧性手术疤痕；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度明显受限；L45棘突压痛，腰背部叩击痛阳性；右小腿后外侧及外踝感觉减退；右侧[长伸肌肌力3级，右侧直腿抬高试验阳性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射可引出；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L45）2.腰椎管狭窄症（L45）3.腰椎术后。 +今胡庆丰主任兼主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下L4/5椎间盘切除���+后入路椎体间植骨融合+经皮椎弓根钉内固定+神经根松解+椎管扩大减压”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现腰椎不稳需要行融合手术等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年1月15日10时23分 + + +" +211360,23,沈**,女,普外科,甲状腺结节;乳腺术后;左侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/14 16:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，16:43 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-09 08:28)行甲状腺彩超检查检查提示：1. 甲状腺左侧叶多发结节（中上极直立状结节 TI-RADS 4a类，与前次检查相仿；余结节 TI-RADS 3类）。(2024-01-12 14:33)行颈部CT增强检查提示：甲状腺密度不均匀伴左侧叶数枚结节，请结合临床及超声检查。两侧颈部及颌下多发中小淋巴结。1.左侧甲状腺结节 2.右乳腺癌术后。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月14日16时43分 + + +" +1420355,15,张**,男,肾病科,高血压;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;梅毒;脑梗死个人史;人工动静脉瘘狭窄;糖尿病;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;痛风;心功能不全;血液透析,2024/1/15 14:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，14:56 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。(2024-01-14 19:40)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.307ng/ml；(2024-01-14 19:04)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.087ng/ml↑；(2024-01-14 18:56)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1030.3pg/ml↑；1.人工动静脉内瘘狭窄 内瘘球囊扩张术后 2.慢性肾脏病5期 糖尿病肾病 血液透析状态 心功能不全 人工动静脉内瘘成形术后 3.糖尿病 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变 4.高血压 5.痛风 6.脑梗死个人史 7.梅毒今丁磊主刀医师术前查房示：患者60岁男性，此次因“泡沫尿20余年，内瘘狭窄3天”入院，内瘘彩超提示内瘘狭窄，拟明日行动静脉内瘘球囊扩张术，积极完善术前准备，术前宣教和麻醉评估，术后关注内瘘震颤情况。 + + +2024年1月15日14时58分 + +丁磊 +2024年1月15日19时41分" +516583,7,肖**,男,骨科,皮下肿物;皮下肿物;左足底神经纤维瘤,2024/1/15 8:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，17:23 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清，精神可，查体配合，左足底可及一约1.5cm肿块，局部压痛。肢体活动可，感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.左足底神经纤维瘤 2.前列腺增生 3.糖尿病 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年男性，因“发现左足底肿块3月”入院，患者足底包块，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月14日17时25分 + +" +1436895,18,吴*,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;消化不良,2024/1/14 15:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，15:03 术前主刀医师查房记录 + 为不适不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛、无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，腹部未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-01-12 16:44)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶磨玻璃结节，建议复查。两肺少许纤维增殖灶。两肺下叶胸膜下少许渗出。附见：胆囊增大。1、胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压 3.右肺结节 今王帅主刀医师查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，完善术前准备 + + +2024年1月14日15时06分 + + +" +23257,35,陈**,男,心血管内科,肺气肿;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病,2024/1/16 11:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，09:52 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者目前无明显不适。呼吸：19次，脉搏：51次，血压high：156mmHg，血压Low：74mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 (2024-01-16 09:49)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大；主动脉瓣退行性变。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.糖尿病今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者冠心病，仍有胸闷，存在冠脉造影指征，未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。完善术前准备。今日药物治疗暂无变化。 + + +2024年1月16日10时07分 + + +2024年1月16日10时36分" +20022,211,何**,女,脊柱外科,房室传导阻滞;肺结节;高血压;骨质疏松;颈部脊髓损伤;颈部脊髓损伤;颈椎退行性病变 颈椎术后;慢性乙型病毒性肝炎;脑梗死 溶栓后;脑血管意外;完全性右束支传导阻滞;抑郁障碍;肿瘤标记物升高;椎动脉狭窄,2024/1/22 9:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，09:19 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：右侧肢体肌力稍缓解 +查体及辅助检查：查体同前； +诊断：1.颈部脊髓损伤 2.抑郁障碍 3.骨质疏松 4.高血压 5.慢性乙型病毒性肝炎 6.颈椎退行性变 颈椎术后 7.肺结节 8.椎动脉狭窄 9.肿瘤标志物升高 10.房室传导阻滞 11.完全性右束支传导阻滞 12.脑梗死 溶栓后 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：结合临床表现，影像学等结果，目前考虑患者右侧肢体偏瘫为颈部脊髓受压导致，目前颈椎失稳，常规治疗方案有1：微创孔镜椎间盘切除术，可早期恢复功能，后期有复发风险；2.前入路颈椎减压植骨融合内固定术，可彻底切除颈椎间盘，继而可能切除后缘增生骨赘，解除椎管狭窄，缓解双上肢疼痛；该患者老年女性，后纵韧带钙化明显，单纯微创手术无法彻底切除增生骨赘，因此，建议行前入路颈椎减压植骨融合内固定术。患者对患者病情已知悉并选择上述手术方式。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行脊柱内镜下前入路颈椎减压植骨融合内固定术，与患者及家属做好沟通、谈话签字；术前予头孢唑林1g静脉滴注一次预防感染治疗；其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-01-22 09:29 + + +2024-01-22 09:59" +1726440,6,张**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;贫血;桥本甲状腺炎;上呼吸道感染;消化道出血,2024/1/14 16:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，16:37 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。目前诊断： 1、双侧甲状腺结节 2、左侧甲状腺乳头状癌。今吴成军术前主刀医师查房示：患者左侧甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月14日16时38分 + + +" +67647,99,李**,男,心血管内科,反流性食管炎;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎;前列腺增大伴多发钙化灶;肾囊肿;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/17 9:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，09:30 李齐明术前主刀医师查房记录 + 未诉新发不适。查体：神志清，精神可，口唇无发绀，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理���射未引出。辅助检查：无补充、诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.高血压病3级 极高危组 3.肺结节 4.肾囊肿 5.甲状腺结节 6.反流性食管炎 7.慢性非萎缩性胃炎 今李齐明术前主刀医师查房示：患者术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月17日09时32分 + + +" +219527,143,于**,男,心血管内科,肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能减退症;前列腺增大伴多发钙化灶;肾结石;肾囊肿;脂肪肝,2024/1/17 8:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:31 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者今无明显胸闷等不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-16 10:05)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大，左室后壁中上段及下壁基底段运动减弱；主动脉瓣少量反流，主动脉窦部及升主动脉增宽；左室舒张功能减退（I级）。(2024-01-16 13:52)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 甲状腺弥漫性病变，桥本氏甲状腺炎首先考虑；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 左肾实质钙化灶；左肾囊肿；右肾结石； 前列腺增大伴多发钙化灶。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压病3级，很高危 3、甲状腺功能减退症 4、脂肪肝 5、左肾囊肿；右肾结石 6、前列腺增大伴多发钙化灶 7、肺部结节。今李齐明主刀医师查房示：有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月17日08时43分 + + +" +367410,53,许**,男,神经外科,高血压;高脂血症;骨质疏松;慢性阻塞性肺病;脑动脉硬化;脑血管狭窄;糖尿病;椎动脉狭窄,2024/1/15 10:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，10:38 术前主刀医师查房记录 + 诉头晕 神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力听力粗测正常，鼻唇沟对称，伸舌居中，口角无歪斜。颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射无亢减，躯体感觉无减退。双侧巴氏征阴性。 (2024-01-14 19:54)行胸部CT平扫检查提示：慢性阻塞性肺病并两肺散在感染，对比2023-11-28CT感染局部稍进展，建议治疗后复查。左上肺结节，炎性肉芽肿性结节首先考虑，较前大致相仿。两肺纤维增殖钙化灶，较前相仿。纵隔增大淋巴结。附见：甲状腺右叶钙化灶。不均质脂肪肝。双侧部分肋骨陈旧性病变。1.右侧椎动脉起始部重度狭窄 2.脑动脉硬化伴脑供血动脉多发狭窄 3.慢性阻塞性肺病 4.高血压病 5.2型糖尿病 6.高脂血症 7.骨质疏松 今蒋定尧主任医师查房示：患者老年男性，因“头晕3周”入院，我院颈部CTA见右侧椎动脉起始部重度狭窄，左侧椎动脉发育不良，有手术指征，目前完善相关术前检查，未见明显禁忌症，拟明日行经皮颅内动脉支架置入术，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年1月15日10时41分 + + +" +1743539,3,徐**,男,心血管内科,二尖瓣关闭不全;肥厚型梗阻性心肌病;肥厚型梗阻性心肌病;高脂血症;室性期前收缩;主动脉瓣关闭不全,2024/1/17 10:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:58 术前夏淑东主刀医师查房记录 + 主诉：患者目前无胸闷胸痛。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅检：(2024-01-17 09:24)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固�� 1.05mmol/L↓，总蛋白 61g/L↓，白蛋白 37.9g/L↓；(2024-01-16 10:55)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许纤维增殖灶。左心室稍增大。附见：右肩部脂肪瘤。诊断：1.梗阻性肥厚型心肌病 2.主动脉瓣关闭不全（中度） 二尖瓣关闭不全（中度） 3.高脂血症。今夏淑东主任医师查房示：患者中年男性，慢性病程，反复活动后胸闷，心超提示：重度梗阻性肥厚性心肌病诊断明确。完善术前检查，未见明显手术禁忌，拟今日行射频消融术。完善术前准备工作。 + + +2024年1月17日11时00分 + + +" +898057,17,张**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石伴胆管炎;腹股沟疝术后;肝内胆管结石;肝硬化;高血压;脂肪肝;左肝内胆管结石伴左肝萎缩,2024/1/15 14:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，14:19 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。暂无1.胆总管结石伴胆管炎；2.左肝内胆管结石伴左肝萎缩；3.胆囊结石伴胆囊炎；4.高血压；5.右腹股沟疝术后；6.脂肪肝 7.肝硬化今严秋亮主刀医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者手术意愿强烈，排除相关手术禁忌症后。明日行“腹腔镜下胆囊切除+左半肝切除+胆总管切开取石+术中胆道镜检查+T管引流”,续观。 + + +2024年1月15日14时22分 + + +" +6340143,3,诸***,女,脊柱外科,陈旧性肺结核;腹主动脉狭窄;肝囊肿;高血压;股动脉狭窄;甲状腺结节;颈动脉狭窄;尿路感染;轻度贫血;肾结石;心房颤动;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎间盘突出;肢体无力;肿瘤标记物升高;胫后动脉闭塞;胫前动脉闭塞,2024/1/22 9:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，09:23 术前主刀医师兼查房记录 + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 查体：呼吸：18次，脉搏：83次，血压high：154mmHg，血压Low：98mmHg，神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。上肢肌力5级，右下肢肌力4级，左下肢3级，肌张力正常，下肢腱反射未引出。左下肢针刺觉减退，左下肢深感觉减退，右侧病理征阴性。指鼻试验可，跟膝胫试验不能完成，脑膜刺激征阴性。 + 辅助检查：(2024-01-21 10:18)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺上叶及左肺下叶慢性炎症考虑，请结合临床。两肺散在增殖钙化灶。右肺下叶胸膜下少许渗出。两肺门及纵隔多发稍大淋巴结，部分伴钙化。两侧胸膜稍增厚。心脏增大，主动脉及冠脉钙化。附见：肝内多发低密度灶。脾内稍低密度灶伴钙化点，建议进一步检查。左肾低密度灶。(2024-01-22 08:16)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 118/μL↑，白细胞 141.2/μL↑；(2024-01-21 06:07)血气分析(急)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.466↑，离子钙 1.12mmol/L↓，葡萄糖 6.7mmol/L↑，血红蛋白浓度 95g/L↓； + 诊断：1、腰椎不稳定 2、腰椎滑脱 3、腰椎管狭窄 4、腰椎间盘突出 5、高血压 6、心房颤动 7、陈旧性肺结核 8、甲状腺结节 9、颈动脉狭窄 10、肝囊肿 11、肾结石 12、肿瘤标记物升高 13、轻度贫血 14、尿路感染 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择开放手术。拟明日行“后入路椎间融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年1月22日09时28分 + + +2024年1月22日09时45分" +1652072,7,叶**,男,骨科,三节拇指;先天性手指畸形,2024/1/15 16:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，09:55 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右手拇指活动受限。双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：右手三节拇指畸形 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者幼儿男性，因“右手三节拇指畸形”入院，患者右拇指畸形，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月14日09时57分 + +2024年1月14日09时58分" +6340172,4,官**,女,妇科,肠粘连;异位妊娠;右侧输卵管壶腹部妊娠破裂;中度贫血;左侧输卵管切除术后;瘢痕子宫,2024/1/16 20:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，9:16 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，生命体征平稳。无补充辅助检查。目前诊断：异位妊娠，一侧输卵管缺如，瘢痕子宫，今金祖坚主治医师术前查房示：1.患者，女，1-0-3-1，2014年因“胎位不正”行剖宫产术；2.因“停经65天，阴道流血20余天，右下腹痛1小时”入院。3.(2024-01-14 )行超声提示：子宫双层内膜厚约0.55cm，宫壁回声均匀。右卵巢内见一大小约4.70*4.06*3.31cm的囊性块，内液稠，可见部分绕边血流信号。左卵巢内见一大小约2.40*2.35*1.53cm的囊性块，内液清。左卵巢旁见4.79*2.78cm不均回声，界欠清，形态不规则，未见明显血流信号。子宫直肠窝液体深约3.83cm，内液稠。绒毛膜促性腺激素β 559IU/L↑；血红蛋白测定 118g/L；患者现生命体征平稳，下腹少量隐痛。今复查血HCG及超声，评估病情变化，结合患者病史、查体及辅助检查，目前首先考虑异位妊娠，腹痛存在不排除破裂可能故存在手术指征。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜检查备患侧输卵管切除术。一、手术指征：异位妊娠破裂可能。二、手术必要性：异位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 +盛腈腈 +2024年1月15日9时18分 +金祖坚 +2024年1月15日9时19分" +6340211,4,刘**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管下端结石;腹股沟术后;腹盆腔积液;腹腔感染;腹痛;肝囊肿;高血压;急性胰腺炎;胸腔积液;胰瘅：脾虚湿蕴证;胫动脉斑块,2024/1/24 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，09:52 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛，留置T管1根。。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.急性胰腺炎 3.高血压 4.颈动脉斑块 5.肝囊肿 6.胆总管下端结石 7.腹盆腔积液 8.胸腔积液。今吴成军主刀医师查房示：患者胆总管下端结石，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行胆道切开取石术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月24日09时54分 + + +" +1293212,26,许*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并子宫肌瘤;胎膜早破;胎膜早破;铁缺乏;孕1次;孕38+周,2024/1/16 11:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，18:40 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 规律下腹痛，间隔时间2-3min，持续25s，强度中弱。生命体征平稳，体温正常，无阴道流血，宫口已开全，胎心监护提示频发变异减速，最低至90次/分。辅助检查：血常规，生化，凝血功能未见明显异常。目前诊断：急性胎儿宫内窘迫，临产，胎膜早破，铁缺乏，孕1次，产0次，孕38+周。今吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者现宫口已开全，先露+1cm，可及产瘤，胎心监护提示频发变异减速，低至90次/分，估计短期阴道分娩困难，考虑“急性胎儿宫内窘迫”，继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险，故急诊行子宫下段剖宫产术终止妊娠。手术指征：急性胎儿宫内窘迫；手术禁忌症：该患者入院后完善相关检查，根据检查结果，无手术禁忌；手术必要性：急性胎儿宫内窘迫，继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险。手术预期：顺利娩出胎儿，争取母婴安全，治愈疾病；术中可能出现的情况及防范措施：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中仔细操作，严格止血，可按摩子宫，使用催产素等促进子宫收缩药物；2）盆腔脏器粘连不能排除，术中易损伤膀胱、肠管等脏器，术中需仔细操作，分清解剖；3）产妇术后感染，败血症等可能，故术中需严格无菌操作，因胎膜早破于产前予头孢唑林钠1克静脉滴注8小时一次预防感染，积极术前准备，完善知情同意。积极术前准备，拟急诊行剖宫产术。 + +2024年1月15日18时43分 + +2024年1月15日18时49分" +54414,70,程**,女,神经外科,颅内占位性病变;脑膜瘤;尿路感染,2024/1/31 9:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，17:06 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。(2024-01-15 09:27)血常规(血液学检验)：红细胞计数 5.19×10^12/L↑，平均红细胞体积测定 83.2fl↓，血小板压积 0.29%↑，血小板体积分布宽度 12.2%↓；(2024-01-15 10:30)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.89mmol/L↑，尿酸 408.1μmol/L↑；(2024-01-15 08:35)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-15 08:59)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜局部增厚。1.右侧大脑顶枕部占位 脑膜瘤考虑今陈毅力主刀医师查房示：患者颅内占位，占位明显，术前无明显手术禁忌，明日全麻下行颅内肿瘤切除。 + +陈毅力 +2024年1月15日17时10分 + + +" +131724,20,徐**,女,心胸外科,肺结节;玫瑰痤疮;右肺恶性肿瘤,2024/1/15 16:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，16:34 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2023-11-17 11:45)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，右肺中叶亚实性结节，肿瘤不除外，请结合临床随诊。 1.右上肺结节 2.玫瑰痤疮 3.剖宫产术后今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月15日16时34分 + + +" +325850,14,李**,女,心胸外科,肺结节;甲状腺术后;静脉曲张术后;肾囊肿;右肺恶性肿瘤,2024/1/15 16:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，16:22 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-13 11:01)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺多发磨玻璃影，请结合临床并复诊。两肺少许纤维增殖钙化灶。附见：右侧第6肋骨骨质形态欠规整。左肾低密度灶。 1.右肺结节 2.甲状腺术后 3.静脉曲张术后 4.肾囊肿术后今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺多发结节，患���及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月15日16时22分 + + +" +1745208,4,傅**,男,普外科,痛风;乙肝;右侧腹股沟斜疝;左侧腹股沟疝;左侧腹股沟疝术后,2024/1/15 14:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，14:09 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。右侧腹股沟疝。暂无1.右侧腹股沟疝 2.左侧腹股沟疝术后 3.乙肝 4.痛风今严秋亮主刀医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者手术意愿强烈，排除相关手术禁忌症后明日行“腹腔镜右腹股沟疝无张力修补术”，续观。 + + +2024年1月15日14时10分 + + +" +134373,19,黄*,男,普外科,肛周脓肿;肛周脓肿;肛瘘,2024/1/16 8:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:16 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 直肠指诊：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周9点钟方向红肿，未及波动感，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。(2024-01-15 15:18)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。目前诊断：1、肛周脓肿今王建伟主刀医师查房示：患者拟明日行“肛周脓肿切除术”，相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年1月16日08时17分 + + +" +1678926,8,张**,男,普外科,肺大疱;肺结节;肺气肿;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝囊肿;肝血管瘤;肝硬化;慢性丙型病毒性肝炎;慢性支气管炎;肾囊肿,2024/1/16 18:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，09:50 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-01-10 17:30)行肝脏MR增强3.0T检查提示：结合病史肝脏介入治疗后复查，肝脏S8段结节影，考虑增生不良结节或小肝癌可能，较前2023-11-01略增大；肝S7段结节，考虑再生结节可能，较前相仿。建议复查。肝S4段结节，考虑血管瘤可能，请结合临床对照老片复查或结合肝脏特异性对比剂检查。肝脏S2段血管瘤考虑。肝硬化，脾脏饱满。肝门旁及腹膜后淋巴结稍大。肝脏及左肾小囊肿。(2024-01-12 10:30)行肝彩超检查检查提示：肝硬化 ；肝VⅢ段、VⅡ段低回声团，建议超声造影；肝Ⅱ段偏高回声团，血管瘤考虑。(2023-11-01 15:45)行肝脏MR增强3.0T检查提示：结合病史肝脏介入治疗后复查。肝脏S8段结节影，考虑增生不良结节或小肝癌可能；肝S7段结节，考虑再生结节可能；肝S4段结节，考虑血管瘤可能，请结合临床对照老片复查或结合肝脏特异性对比剂检查。肝脏S2段结节影，血管瘤考虑。肝硬化，脾脏饱满，肝脾周边微量积液。肝门旁及腹膜后淋巴结稍大。肝脏及左肾小囊肿。胆总管结石可能。附见：右肺小结节。诊断：1.肝恶性肿瘤 2.介入术后 3.肝血管瘤 4.丙肝 5.肝硬化 6.慢性支气管炎 7.肺气肿 8.肺大泡 9.肺结节 10.肝囊肿 11.肾囊肿 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“B超引导下肝癌消融术”。 + +唐 +2024年1月16日9时51分 + + +" +242342,23,吴**,女,产科,产2次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈2圈;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;射频消融术后;双侧输卵管绝育术后;右侧输卵管系膜囊肿;孕38+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/1/15 13:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，11:23 赵柏惠术前主刀医师查房记录 + 阴道少量流血，偶有下腹紧缩感。体格检查：呼吸17次/分，脉搏82次/分，体温36.8℃，血压129/83mmHg，胎心监护反应型，可及宫缩偶有。入院予完善血常规、生化常规、凝血功能等检查目前结果未回。目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠期糖尿病，高龄经产妇，孕4次，产1次，孕38+周，射频消融术后。今赵柏惠术前主刀医师查房示：患者，女，44岁,已婚,1-0-2-1；本次因“停经38+4周，见红2+小时”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查无补充，目前诊断同上。孕妇今晨出血少量阴道流血，偶有下腹紧缩感，因合并子宫瘢痕，目前胎儿已足月，建议终止妊娠。关于分娩方式，可选择阴道分娩或剖宫产终止妊娠。但瘢痕子宫经阴道分娩有发生子宫破裂风险，故可适当放松剖宫产指征，告知孕妇及家属相关情况后要求剖宫产终止妊娠。 现拟“先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕”今日行子宫下段横切口剖宫产术，双侧输卵管结扎术。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩时可能出现子宫破裂风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）孕妇环保妊娠期糖尿病，新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，禁食。拟今日急诊行“子宫下段横切口剖宫产术，双侧输卵管结扎术”。完善术前准备，继观孕妇生命体征及宫缩、腹痛情况。 + + +2024年1月15日11时33分 +赵柏惠 +2024年1月15日11时43分" +1564074,10,马**,男,普外科,肝恶性细胞瘤;肝恶性肿瘤术后;肝硬化;门静脉高压;脾切除术后;食管静脉曲张套扎术后;胸壁继发恶性肿瘤;乙肝;左肾囊肿,2024/1/16 19:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，17:25 术前主刀兼主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部可见陈旧性手术瘢痕，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。(2024-01-11 10:41)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.完全性右束支传导阻滞(2024-01-11 16:19)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许结节，请随诊。两肺少许纤维灶。右肺下叶间质性改变。附见：肝硬化，肝右叶稍低密度灶；少量腹腔积液；胃壁稍增厚；脾脏术后缺如；右侧胸壁结节。(2024-01-15 14:30)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝脏术后改变考虑，对比2023-07-07MRI，动脉期术区边缘强化范围较为稍缩小，请结合临床并短期复查。右侧腹壁结节影，考虑转移瘤，较前新发。肝硬化。脾脏术后缺如。胰颈部微小囊性灶，建议复查。左肾囊肿。肝门区、腹膜后少许稍大淋巴结。肝脾周围少量积液。附见：十二指肠憩室。两侧肾上腺增粗(2024-01-11 13:28)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.99×10^12/L↓，血红蛋白测定 127g/L↓，红细胞比积测定 37.8%↓，血小板平均体积 11.5fl↑；(2024-01-11 13:52)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.7mmol/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 54U/L↑，前白蛋白 125mg/L↓，碱性磷酸酶 167U/L↑，谷氨酰转肽酶 93U/L↑，胆碱脂酶 4.37KU/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 126.5U/L↑，总胆汁酸 25.4μmol/L↑，胱抑素-C 1.06mg/L↑，视黄醇结合蛋白 21mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 13.19mg/L↑；(2024-01-11 14:37)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 58.36IU/ml↑���抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.16↑；(2024-01-11 14:37)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：甲胎蛋白 87.07ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 2.43ng/mL↑；诊断：1.肝恶性肿瘤 2.乙肝 3.肝硬化 4.食管静脉曲张套扎术后 5.门静脉高压症 6.脾切除术后 7.左肾囊肿 ，今唐粗鞯都嬷魅我绞Σ榉渴荆夯颊哒锒厦魅罚有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，拟于明日在全麻下行“右侧胸壁骨骼肌肿瘤切除术”，术前有关风险告之患者并签字。 +唐 +2024年1月15日17时27分 + +" +1497729,4,覃**,男,骨科,骨盆骨折;上颌骨骨折;外伤,2024/1/24 11:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，11:42 术前主刀医师查房记录 + 主诉：下肢肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：患者神志清，对答切题。心肺腹查体未见明显异常。见右食指残端，指骨外露；残端伤口皮肤发黑。右食指肿胀。右上肢肢端活动及感觉无殊。 + 检查检验：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。左髋部压痛，双膝关节擦伤，右下肢支具固定，双下肢无水肿。病理征阴性。 + 当前诊断：1.左侧髂内动脉出血 2.脑外伤 脑挫伤？ 颅骨多发骨折 颌面部多发骨折 3.骨盆多发骨折 骶骨骨折 左侧髂骨骨折 两侧耻骨骨折 4.贫血。 + 今毛建水副主任医师查房示：患者骨盆多处骨折，左侧侧方挤压型，骶髂关节受累，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月24日11时43分 + +" +1108466,16,林**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/15 14:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，14:36 术前主刀医师查房记录 + 睡眠张口呼吸。呼吸：16次，脉搏：74次，体温_耳表：36.7℃，血压high：107mmHg，血压Low：73mmHg，诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大；过敏性鼻炎；今何建国副主任医师查房示：结合患者病史、体征，现诊断明确。鉴别诊断可与鼻咽肉瘤、鼻咽纤维血管瘤相鉴别。患者保守治疗效果不佳，具有手术指征。完善术前检查，排除手术禁忌。拟于明日行全麻下双侧扁桃体切除+视频内镜下腺样体切除术。术前予以注射用头孢呋辛 0.75g预防感染治疗，待术。 + + +2024年1月15日14时37分 + + +2024年1月15日14时39分" +1454988,4,徐**,男,泌尿外科,膀胱结石;前列腺增生;前列腺增生;糖尿病;乙肝,2024/1/17 11:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，11:08 术前主刀医师查房记录 + 前列腺增生神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.前列腺增生 2.糖尿病 3.乙肝 今周浩主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月17日11时09分 + + +" +1549918,5,何**,男,骨科,半月板损伤;半月板损伤;关节痛;膝关节软骨损伤,2024/1/15 16:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，16:50 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。(2024-01-12 12:58)行右膝关节MR平扫检查提示：右膝关节退行性改变。右膝股骨下段、胫骨上段及髌骨骨髓水肿，邻近关节软骨损伤。右膝内侧半月板前后角撕裂，外侧半月板前后角损伤（II级）。右膝前交叉韧带损伤。右膝关节腔积液。右膝关节周围软组织肿胀。 + 诊断： 1.右膝半月板损伤 2.右膝关节软骨损伤 + 今滕冲副主任医师查房示：患者目前术前检验、检查结果已经部分回报，根据检查结果初步制定手术方案，积极组织组内讨论手术中可能遇到的风险及术后可能存在的并发症，拟明日行“膝关节镜下半月板成形术”，遵嘱执行。 + + +2024年1月15日16时51分 + + +" +114830,24,金**,男,骨科,半月板损伤;半月板损伤;高血压病2级（中危）;胃癌术后;膝骨关节炎;膝关节良性肿瘤;膝关节痛;腰椎间盘突出,2024/1/16 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:36 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。呼吸：18次，脉搏：71次，体温_耳表：36.5℃，神清，精神可，意识清楚，对答切题。右膝关节稍肿胀，屈伸活动未见明显受限，右膝关节内侧间隙压痛（+），麦氏征（+），Lachman试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。(2024-01-15 08:38)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣后叶瓣环钙化 ； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大；2. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-14 15:46)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶少许炎症，请结合临床复查。两肺慢支、肺气肿、肺大泡。两肺纤维增殖灶。心脏增大，主动脉起始部以及左心室与左心房交界区点状高密度影，请结合临床。主动脉及冠脉钙化。附见：左肾前方稍高密度结节。右肾低密度影。(2024-01-15 08:13)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 1+↑，尿胆原 1+↑；(2024-01-15 10:18)生化常规(生化检验)：甘油三酯 3.17mmol/L↑；(2024-01-15 11:26)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.63mg/L FEU↑；(2024-01-15 11:28)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 138.23mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.34↑；1.右膝半月板损伤 2.高血压病 3.胃癌术后 今滕冲主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程，因“右膝疼痛不适3月余”入院。患者右膝关节右膝内侧半月板后角撕裂；外侧半月板退变，右膝外侧副韧带损伤，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节镜下探查半月板成形术加滑膜切除术治疗+右膝肿物切除，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛钠预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年1月16日08时42分 + + +2024年1月16日08时48分" +171689,17,陈**,男,脊柱外科,颈动脉斑块形成;室性早搏消融术后;糖尿病;腰椎不稳定;腰椎不稳定;腰椎管狭窄症（L4/5）;腰椎间盘突出（L3/4、4/5、 L5/S1）,2024/1/19 9:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:59 术前主刀医师查房记录 + 左下肢仍有痛，NRS3分。神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；右手示指远节、中指、环指远节、小指缺如，脊柱正型，下腰部棘突压痛、叩击痛，棘突左旁压痛，腰椎屈伸活动受限，双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-），左侧直腿抬高实验（50°，+），加强试验（+），足背动脉可及，双下肢肌张力正常，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 +目前诊断：1、腰椎管狭窄（L4/5） 2.腰椎间盘突出（L3/4、4/5、 L5/S1）；3、腰椎不稳（L4）；4、室性早搏消融术后；5、糖尿病；6、颈动脉斑块形成。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，患者今日完善24h动态心电图评估心功能，若无明显禁忌，则予明日手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行全麻下行后入路椎板间镜下L45椎间盘切除术+神经根黏连松解术+椎管扩大减压术+黄韧带部分切除。患者高龄，心功能不佳，术前行疑难病例讨论及重大疑难审批，完善相关术前准备，术前予头孢唑林钠 1g once 预防感染，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现腰椎不稳需要行融合手术等。 + + +2024年1月17日09时01分 + + +" +1730322,7,郑**,男,心胸外科,肺结节;高血压;贫血;糖尿病;右肺中叶恶性肿瘤,2024/1/15 15:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，15:56 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-15 09:40)行右下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-15 09:24)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 3.0 %（绝对值增加 100 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能正常。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-01-15 08:55)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.一度房室传导阻滞； ；3.左心室高电压（RV5=2.812 mV）； ；4.下壁、前侧壁ST段压低； ；5.下壁、侧壁T波改变。(2024-01-15 10:30)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.92mmol/L↑，甘油三酯 3.57mmol/L↑，肌酸激酶 550U/L↑，乳酸脱氢酶 272U/L↑；(2024-01-15 10:36)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.58%↑，糖化血红蛋白A1c 6.8%↑； 1.肺结节 2.高血压病 3.糖尿病今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月15日15时59分 + + +" +622234,10,章**,男,骨科,锁骨骨折;锁骨骨折,2024/1/15 16:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，16:24 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右肩疼痛， +神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块，右下腹可及一陈旧手术疤痕。右侧锁骨局部组织肿胀明显，未见明显皮肤破损，前上方压痛，皮下可见凸起骨块，右肩因局部疼痛活动受限。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 +(2024-01-13 20:01)行右锁骨CT平扫检查提示：右锁骨中段粉碎性骨折，请结合临床。附见：甲状腺右叶致密结节。(2024-01-15 12:04)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 右肝偏高回声，血管瘤考虑。 +1.右锁骨骨折；2.阑尾术后；3.甲状腺结节；4.二尖瓣、三尖瓣返流；5.右肝血管瘤？ +今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者右锁骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月15日16时26分 + + +2024年1月15日16时26分" +70343,6,龚**,男,脊柱外科,高血压;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/1/15 17:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，17:36 术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 腰痛伴左下肢放射痛，NRS：3。 + 查体：NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度明显受限；L4/L5、L5/S1棘突压痛，腰背部叩击痛阳性；左大腿后外侧、左小腿后侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验阳性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-01-15 13:22)行腰椎MR平扫检查提示：1、腰椎退行性变。2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘变性。3、L2/3、L3/4椎间盘膨突（中央型）， L4/5、L5/S1椎间盘膨出。4、L2以下椎管狭窄。(2024-01-15 08:29)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测��、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 肝内脂质沉积 双肾结晶；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 + 诊断：1.腰椎间盘突出症（L45、L5S1）2.腰椎管狭窄症（L45、L5S1）3.高血压病 + 今刘伟主刀兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年1月15日17时38分 + + +2024年1月15日17时55分" +1672016,4,陈**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿,2024/1/16 18:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，10:46 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-01-15 12:19)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝囊肿；胆囊壁多发胆固醇结晶。诊断：1.胆囊结石 2.肝囊肿 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月16日18时47分 + + +" +107682,33,瞿**,女,普外科,混合痔;混合痔;结肠息肉,2024/1/16 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:26 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周数枚混合痔，指诊未及明显肿块，内痔区多发肥厚，退指指套无染血。(2024-01-15 09:44)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁T波改变。(2024-01-15 09:14)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺下叶小增殖灶。目前诊断：1、混合痔 2、甲状腺功能减退症 今王建伟主刀医师查房示：患者拟明日行“混合痔切除术”，相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年1月16日08时28分 + + +" +865929,17,刘**,男,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/1/15 15:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，15:49 术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 腰痛伴左下肢放射痛，NRS：3。 + 查体：神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度明显受限；L5/S1棘突压痛，腰背部叩击痛阳性；左大腿后外侧、左小腿后侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验阳性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-01-15 08:59)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖灶，建议随诊。附见：脂肪肝。(2024-01-15 08:17)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过速；2. 脂肪肝 胆囊壁毛糙；3. 双侧颈动脉内膜毛糙；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 + 诊断：1.腰椎间盘突出症（L5S1）2.腰椎管狭窄症（L5S1) + 今刘伟主刀兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。术前予复方倍他米松注射液 1毫升抗炎消肿治疗。 + + +2024年1月15日15时54分 + + +2024年1月15日15时58分" +1265556,8,田**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;腹痛;剖宫产个人史;脂肪肝;主动脉硬化,2024/1/15 16:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，16:09 术前主刀医师查房记录 + 右上腹胀痛，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阳性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。(2023-12-28)行肝胆彩超检查提示：脂肪肝；胆囊结石，胆囊炎。1.胆囊结石伴胆囊炎；2.脂肪肝；3.主动脉硬化；4.剖宫产个人史 今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年1月15日16时13分 + + +" +1700710,4,胡*,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴有急性胆囊炎;剖宫产术后;血肿瘤标志物升高;脂肪肝;骶髂关节炎,2024/1/23 8:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:32 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无诊断： 1.胆囊结石 胆囊炎 2.脂肪肝 3.剖宫产术后 4.骶髂关节致密性骨炎 5.肿瘤标志物异常今洪强副主任医师查房示：患者因“中上腹痛1天”入院。辅助检查：(2024-01-17 15:20)行MRCP检查提示：胆囊多发结石、胆囊炎。，患者入院VTE评分低危，予一般预防，适当活动。患者目前胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，手术指征明确，排除手术禁忌后，拟明日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，积极完善术前准备，续观。 + + +2024年1月23日08时33分 + + +" +302428,17,傅**,男,骨科,肩袖损伤;肩袖损伤;乙型肝炎小三阳;中耳炎术后,2024/1/16 8:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:20 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，上举及后伸明显受限。右上肢肢端感觉血运无殊。 (2024-01-15 16:48)行右肩关节正位检查提示：右侧肩关节形态正常，关节在位，关节面光整，关节间隙正常。各组成骨形态规整，密度正常，骨皮质连续，骨小梁排列整齐。周围软组织内未见异常密度灶。(2024-01-15 10:40)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左房增大。(2024-01-15 10:18)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.94mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.42mmol/L↑；(2024-01-15 11:56)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0.67IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.96↑；1.右肩袖损伤 2.双耳中耳炎术后 3.乙型病毒性肝炎（小三阳） 今滕冲主刀医师查房示：患者57岁男性，因“右肩疼痛伴活动受限2年余”收住入院。患者肩关节疼痛明显，上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月16日08时27分 + + +2024年1月16日08时32分" +1746487,4,傅**,男,普外科,肺大疱;肺结核;慢性阻塞性肺气肿;消化道出血;直肠癌;直肠癌,2024/1/17 13:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:36 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者诉大便难解查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，双侧甲状腺未扪及明显结节，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块，双下肢无水肿，神经系统查体阴性。辅查暂无更新诊断：1.直肠癌 2.慢性阻塞性肺气肿 3.肺大疱 4、肺结核 5.消化道出血 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断直肠癌明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下直肠癌根治术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月17日08时39分 + + +" +1745414,4,孙**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴慢性胆囊炎;肺结节;结扎输卵管绝育;肾囊肿,2024/1/15 14:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，14:54 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。.1.胆囊结石伴胆囊炎 2.输卵管结扎术后 3.肺结节今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年1月15日14时55分 + + +" +1742313,4,楼**,女,普外科,腹股沟斜疝;双侧腹股沟斜疝;左背部皮肤肿物,2024/1/15 13:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，13:51 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。右侧腹股沟疝，左侧背部皮下肿物。暂无1.右侧腹股沟疝 2.左侧背部皮下肿物今严秋亮主刀医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者手术意愿强烈，排除相关手术禁忌症后明日行“腹腔镜右腹股沟疝无张力修补术”，续观。 + + +2024年1月15日13时53分 + + +" +6332089,6,张**,男,心血管内科,动脉斑块形成;骨盆骨折;骨盆骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;糖尿病;髋关节置换术后,2024/1/22 16:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，09:33 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者一般情况可。呼吸：19次，脉搏：71次，心率：75次，血压high：122mmHg，血压Low：63mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 今日无新增辅检。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、右侧髋臼、坐骨骨折 3.右髋关节置换术后 4.糖尿病 5.脑梗死恢复期 6.动脉斑块形成 7、下肢肌间静脉血栓形成。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者今日生命体征平稳，目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行冠脉介入治疗，完善术前准备。 + + +2024年1月22日09时38分 + + +" +6332089,6,张**,男,心血管内科,动脉斑块形成;骨盆骨折;骨盆骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;糖尿病;髋关节置换术后,2024/1/19 17:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，09:06 术前李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者无胸闷胸痛。呼吸：18次，脉搏：70，心率：71次，血压high：123mmHg，血压Low：63mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 今日无新增辅检。诊断：1.右侧髋臼、坐骨骨折 2.右髋关节置换术后 3.糖尿病 4.脑梗死恢复期 5.肺不张 6.脑萎缩 7.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 8.双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者现生命体征平稳，拟明日行冠脉造影检查，完善各项检验检查，排除手术禁忌，明确手术指征，术后关注生命体征。 + + +2024年1月18日09时12分 + + +2024年1月18日10时29分" +6332089,6,张**,男,心血管内科,动脉斑块形成;骨盆骨折;骨盆骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;糖尿病;髋关节置换术后,2024/1/17 8:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:49 术前主刀医师查房记录 + 右髋疼痛，NRS评分2分。呼吸：18次，脉搏：70次，体温_耳表：36.7℃，神清，精神可，意识清楚，对答切题。右髋部皮肤完好，未见红肿及破溃，骨盆分离挤压试验（-）。双下肢膝关节、踝关节活动可，双足各指感觉活动尚可，足背动脉可及。 (2024-01-16 09:48)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成； 左下肢肌间静脉血栓形成。(2024-01-16 11:33)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.6s↑，D-二聚体 2.51mg/L FEU↑；(2024-01-16 10:53)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.08mmol/L↓，脂蛋白α 650.9mg/L↑，肌酸激酶 28U/L↓，总蛋白 64.5g/L↓，白蛋白 34.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓，肌酐 48μmol/L↓，尿酸 207.5μmol/L↓；(2024-01-16 10:21)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.77↑；(2024-01-16 09:27)尿液分析(体液检验)：尿胆原 1+↑，上皮细胞 11.8/μL↑；(2024-01-16 09:11)血常规(血液学检验)：单核细胞百分比 11%↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑；(2024-01-16 09:08)糖化血红蛋白(全血)(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 11.87%↑，糖化血红蛋白A1c 9.9%↑；1.右侧髋臼、坐骨骨折 2.右髋关节置换术后 3.糖尿病 4.脑梗死恢复期 5.肺不张 6.脑萎缩 7.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 8.双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成 今滕冲主刀医师查房示：患者77岁男性，因“右髋置换术后12年，外伤致右髋疼痛1月”收住入院。患者右髋置换术后12年，患者右髋关节置换术后10余年，现右侧髋臼、坐骨骨折，人工关节不稳定，存在手术指征。患者及其家属表示知情同意，手术意愿强烈，要求手术治疗。拟明日完善冠脉造影检查，若无特殊拟在会诊麻醉下行右髋关节翻修术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，术后予转ICU可能，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月17日08时57分 + + +2024年1月17日09时33分" +777615,20,金**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;相对头盆不称;相对头盆不称;孕1次;孕39+周,2024/1/15 14:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，16:49 赵红花术前主刀医师查房记录 + 自述胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，无明显宫缩。院前血常规、生化常规、凝血功能等检查未见异常。 + 目前诊断：相对头盆不称，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，孕1次，产0次，孕39+1周。 + 今赵红花医师查房示：孕妇因“停经39+1周，要求入院待产”入院，门诊查体先露高���，跨耻征可疑阳性，考虑相对头盆不称可能。回顾院前检查，追问病史无补充，查体及辅助检查无新发现。关于分娩方式：1.经阴道分娩：目前无胎儿宫内窘迫，无绝对阴道分娩禁忌，可考虑阴道试产，但目前跨耻征可疑阳性，经阴道试产过程中可能出现胎头无法衔接、下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，阴道分娩过程中出头困难，新生儿产伤，甚至胎心消失，胎死宫内可能。2.剖宫产：剖宫产存在手术及麻醉相关风险。告知孕妇及家属相关情况后要求剖宫产终止妊娠。故拟“相对头盆不称”明日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：相对头盆不称，经阴道分娩过程中存在胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；剖宫产为进腹手术，感染风险高，围手术期予头孢唑林1.0g静滴预防感染治疗。予二级护理，术前禁食，完善术前准备，继观孕妇生命体征及腹痛情况。 + +2024年1月15日16时58分 +赵红花 +2024年1月15日16时59分" +183229,85,吴**,女,骨科,肝囊肿;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;肾囊肿;输卵管积水;胃溃疡;血管瘤;肿瘤标记物升高;子宫囊肿,2024/1/22 9:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，09:18 术前主刀医师查房记录 + 无新增不适，查体：神清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，左手掌下可及0.5cm囊性肿块，光滑，边界清。无更新，1.结肠息肉 内镜下黏膜切除术 2.胃溃疡 慢性非萎缩性胃炎 3.肿瘤标志物升高 4.甲状腺功能减退 5.甲状腺结节（双侧 TI-RADS3类）6.子宫右侧附件区囊肿 输卵管积液 7.肝囊肿 8.肾囊肿 9.皮下囊肿（左手掌）。今何斌主刀医师查房示：患者左侧掌面小鱼际肌扪及0.5cm皮下肿物，现术前检查已完善，排除手术禁忌症，与患者及其家属沟通后，拟明日手术，已签署手术知情同意书。 + + +2024年1月21日09时22分 + + +" +1537487,5,黄**,男,普外科,胆囊结石;胆囊息肉;胆囊炎;高血压;脂肪肝,2024/1/15 19:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，19:48 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。肠鸣音4次/分。(2024-01-12 09:00)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝； 胆囊多发息肉 胆囊炎。(2024-01-15 15:37)行MRCP检查提示：胆囊炎考虑，请结合临床。附见：不均质脂肪肝。右肾小囊肿。诊断：1.胆囊炎 2.胆囊息肉 3.高血压 4.脂肪肝 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +汪俊峰 +2024年1月15日19时50分 + + +" +6333305,9,黄**,男,耳鼻咽喉科,鼻息肉;鼻窦炎;冠状动脉性心脏病;真菌性鼻窦炎,2024/1/18 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，09:53 何建国主任兼术前主刀医师查房记录 + 主诉：稍头痛，疼痛评分1分查体：呼吸：18次，脉搏：85次，体温_耳表：36.5℃，血压high：110mmHg，血压Low：75mmHg，双侧鼻腔中道未见明显分泌物今何建国主刀术前查房示：患者目前一般情况平稳，结合病史、查体，需与鼻窦肿瘤相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，嘱完善术前签字，待术。 + + +2024年1月18日09时55分 + + +2024年1月18日09时55分" +6302447,9,潘**,男,普外科,高血压病3级（极高危）;甲状腺结节;甲状腺结节;脑梗死个人史;心房颤动,2024/1/16 8:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:02 术前主刀医师查房记录 + 患者无颈部不适。查体：颈软，气管居中，甲状腺右叶可扪及一枚结节，大小约2.5*1.5cm；甲状腺左叶III度大，可扪及一枚结节，大小约8*6cm。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-11 11:43)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺右叶多发结节 TI-RADS 3类，2.32*1.23cm；甲状腺左叶形态失常伴囊性结节 TI-RADS 2类，8.16*5.86*5.81cm。1.双侧甲状腺结节 2.心房颤动 3.高血压病3级 很高危组 4.脑梗死个人史。今郑毅雄主任医师及陈剑术前主刀医师查房示：患者诊断明确双侧甲状腺结节，肿块逐渐增大，手术指征明确，拟今日完善甲状腺结节穿刺活检，拟明日安排消融手术治疗。 + + +2024年1月16日08时04分 + + +2024年1月16日08时15分" +957838,7,叶**,男,泌尿外科,尿道内异物;尿道内异物;阴茎海绵体硬结症,2024/1/17 17:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，17:25 术前主刀医师查房记录 + 尿道异物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、尿道内异物 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月16日17时27分 + + +" +133614,23,叶**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/15 14:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，14:43 术前主刀医师查房记录 + 睡眠张口呼吸。呼吸：16次，脉搏：74次，体温_耳表：36.7℃，血压high：107mmHg，血压Low：73mmHg，诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大；今何建国副主任医师查房示：结合患者病史、体征，现诊断明确。鉴别诊断可与鼻咽肉瘤、鼻咽纤维血管瘤相鉴别。患者保守治疗效果不佳，具有手术指征。完善术前检查，排除手术禁忌。拟于明日行全麻下双侧扁桃体切除+视频内镜下腺样体切除术。术前予以注射用头孢呋辛 0.45g预防感染治疗，待术。 + + +2024年1月15日14时43分 + + +2024年1月15日14时47分" +1696989,11,厉**,女,心胸外科,动脉硬化;肺结节;甲状腺术后;肾结石;左肺恶性肿瘤,2024/1/15 16:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，16:08 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-10 11:35)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 3.6 %（绝对值增加 70 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-01-10 11:10)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内膜毛糙；3. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 肝显示部分、胆胰超声未见明显异常；5. 右肾小结石；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-10 13:53)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 87.58mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.34↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.85↑； 1.肺结节 2.甲状腺切除术后今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左侧结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月15日16时10分 + + +" +204546,31,杨**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;腹股沟术后;结肠息肉;结肠息肉个人史;前列腺术后,2024/1/16 17:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，09:16 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻���病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。(2024-01-15 15:45)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖灶考虑。右肺中叶小磨玻璃结节，建议复查。两肺下叶脊柱旁慢性炎症考虑，较前2023-08-03大致相仿。主动脉、冠脉硬化。右侧胸膜局限性增厚。附见：胆囊结石。肝内低密度灶。1.胆囊结石伴慢性胆囊炎 2.腹股沟疝术后 3.前列腺癌术后 4.结肠息肉术后今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年1月16日09时18分 + + +" +1593052,8,夏**,女,产科,不全子宫破裂;产6次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;巨大儿;妊娠合并子宫瘢痕;羊水污染Ⅲ度;乙型肝炎大三阳;乙型肝炎小三阳;孕40+周;孕6次;中度贫血,2024/1/17 15:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，14:30 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-01-15 11:40)行胎儿生长测量超声检查提示：双顶径：9.41cm 头围：33.87cm 股骨长：7.77cm 腹围：37.82cm；孕母子宫下段前壁肌层菲薄，肌层连续性尚可。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，巨大儿，乙型肝炎小三阳，轻度贫血，孕6次，产5次，孕40+周。今吴丽燕副主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，孕妇现孕40+周，多次剖宫产术后，巨大儿考虑，现无明显宫缩，超声提示下段菲薄，孕妇要求剖宫产终止妊娠，故拟今急诊行剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 +胡一帆 +2024年1月15日14时35分 + +2024年1月15日14时38分" +1140430,17,朱**,男,骨科,高血压;骨质疏松;静脉曲张术后;气管炎;肾积水术后;痛风;腰椎间盘突出;左足[外翻;左足[外翻,2024/1/16 9:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，09:07 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉左足[外翻。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。双下肢等长，左足[外翻，压迫其余足趾，左足第2足趾背伸脱位，未见软组织损伤或红肿，左足压痛，局部皮温正常，右足[趾轻度内翻，双足肌力无殊，感觉无异常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出。(2024-01-15 10:07)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-15 11:26)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。(2024-01-15 16:17)行胸部CT平扫检查提示：肺气肿表现，左肺上叶及右肺中叶慢性炎症，较2023-05-13片相仿。两肺增殖灶。两肺支气管病变。气管内黏痰考虑。附见：左肾及输尿管积水。部分胸椎轻度压缩性改变。(2024-01-10 14:15)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.1%↑；(2024-01-10 14:30)生化常规(生化检验)：总胆固醇 6.03mmol/L↑，甘油三酯 2.26mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.22mmol/L↑，氯 98.5mmol/L↓，钙 2.55mmol/L↑；(2024-01-10 14:45)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 64.47ng/ml↑；(2024-01-10 14:55)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病��表面抗体 100.19mIU/ml↑；(2024-01-10 15:00)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.54g/L↑； +诊断：1.左足[外翻 2.高血压 3.气管炎 4.腰椎间盘突出 5.骨质疏松 6.痛风 7.肾积水术后 8.静脉曲张术后 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者左足[外翻诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，拟明日手术，充分告知患者及家属手术相关风险及手术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月16日09时11分 + + +" +708059,29,张**,女,神经外科,鼻窦炎;肺结节;高血压;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;脑膜瘤;轻度贫血;肾功能不全,2024/1/17 18:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，18:07 术前主刀医师查房记录 + 患者无新发不适，要求手术治疗；生命体征平稳，神经查体无殊；(2024-01-16 11:02)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶、两肺下叶磨玻璃结节，请随诊。左肺上叶及右肺中叶少许炎症纤维灶，较前2022-12-28明显吸收，建议随诊。左肺上叶部分支气管稍扩张。左肺下叶肺气囊；两肺纤维增殖钙化灶。右侧胸膜增厚。附见：甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。(2024-01-17 14:37)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。诊断：1.颅内占位 右侧额顶部 脑膜瘤考虑 2.高血压 3.鼻窦炎 4.肺结节 5.轻度贫血 6.高脂血症 7.肾功能不全 8.双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成 今张建民主任术前主刀医师查房示：患者颅内右额顶部占位，脑膜瘤考虑，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行开颅肿瘤切除术，待手术。 + +2024年1月17日18时08分 + +" +1741854,5,郑**,男,普外科,肛周脓肿;肛瘘;肛瘘;糖尿病;已知病毒的流行性感冒,2024/1/16 13:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，13:46 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心，律齐未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 (2024-01-16 12:46)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 77.2%↑，淋巴细胞百分比 6.6%↓，单核细胞百分比 15.7%↑，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，淋巴细胞绝对值 0.5×10^9/L↓，单核细胞绝对值 1.2×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓；(2024-01-16 13:37)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.73g/L↑；(2024-01-16 13:41)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 22.8mg/L↑，钠(急) 136.3mmol/L↓；目前诊断：1、肛瘘 2、糖尿病 3、锁骨骨折术后今王建伟主刀医师查房示：患者拟明日行“肛瘘切除术”，相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年1月16日13时48分 + + +" +173775,8,陈**,男,普外科,单侧腹股沟疝;单侧腹股沟疝,2024/1/16 16:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，12:50 术前主刀医师查房记录 + 发现左侧腹股沟区可复性肿物3年余左腹股沟区站立位可及一4*3厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后可还纳。1.左侧腹股沟疝 2.右侧腹股沟疝术后今杨晓晖副主任医师查房示：患者左侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年1月16日12时50分 + + +2024年1月16日12时50分" +1739582,6,陶**,男,普外科,肛裂;肛瘘;混合痔;混合痔,2024/1/16 14:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，14:04 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 (2024-01-15 14:58)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-15 16:04)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶后基底段磨玻璃结节，建议1年复查。两肺少许增殖钙化灶。(2024-01-16 09:22)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：副脾。(2024-01-15 16:03)血常规(血液学检验)：淋��细胞百分比 18.8%↓，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，血小板体积分布宽度 12.1%↓；(2024-01-16 09:22)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.89mmol/L↓，磷 0.75mmol/L↓；目前诊断：1、混合痔 2、肛瘘 3、肛裂今王建伟主刀医师查房示：患者拟明日行“混合痔切除术”，相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年1月16日14时06分 + + +" +1725194,7,顾**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/1/16 14:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，14:27 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周少量小外痔，指诊未及明显肿块，内痔区多发肥厚，退指指套无染血。 (2024-01-16 08:33)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁T波改变。(2024-01-16 10:37)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺多发纤维增殖灶。升主动脉根部瘤样扩张，并管壁致密影，请结合临床病史。(2024-01-16 09:17)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 82%↑，淋巴细胞百分比 12.8%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓；(2024-01-16 09:42)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.032↑，尿潜血 2+↑，尿蛋白质 1+↑，尿胆原 1+↑，尿酮体 1+↑，红细胞 89.1/μL↑；(2024-01-16 10:25)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.37mmol/L↑，总胆固醇 5.52mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.81mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.46mmol/L↑，碱性磷酸酶 199U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 149.1U/L↑，视黄醇结合蛋白 24.2mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 18.08mg/L↑，超敏C反应蛋白 7mg/L↑；(2024-01-16 11:34)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 9.03ng/mL↑；目前诊断：1、混合痔 2、左侧肘关节切开内固定术后今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后拟明日行“痔切除术”，相关风险及注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年1月16日14时59分 + + +" +1744942,5,蒋**,男,骨科,粘连性肩关节囊炎;粘连性肩关节囊炎,2024/1/17 8:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:37 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，患者生命体征平稳，一般情况可。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。患者疼痛评分2分，右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈180°，后伸30°，外展90°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阴性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阴性，Jobe试验阴性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，被动活动时肩关节疼痛持续存在。余肢体未见明显异常。无更新，1.右粘连性肩关节囊炎，今何斌主刀医师查房示：1、患者，女性，65岁，因“右肩疼痛伴活动受限6月”入院。查体：右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈180°，后伸30°，外展90°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。 + + +2024年1月17日08时39分 + + +" +1744281,4,张**,男,普外科,肺癌;腹壁疝;肝占位性病变;肝肿物;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;十二指肠憩室;食管裂孔疝;下肢静脉血栓形成,2024/1/16 18:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，18:24 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。外院PET-CT：肝S5段稍低密度结节并FDG代谢增高，考虑转移瘤。冠脉钙化。食管裂孔疝。双肾多发囊肿。左肾结石。前腹壁疝。十二指肠降部憩室。(2024-01-08 10:48)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 67.4%，淋巴细胞百分比 16.5%↓，红细胞计数 3.92×10^12/L↓，血红蛋白测定 105g/L↓，血小板计数 217×10^9/L；(2024-01-08 11:28)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.02mmol/L，总胆红素 5.8μmol/L，白蛋白 38.4g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 7U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 22U/L，超敏C反应蛋白 3.5mg/L↑，钾 4.03mmol/L，钠 141.8mmol/L。诊断：1.肝占位性病变 2.肺癌 3.下肢血栓形成 4.前列腺增生 5.冠脉钙化 6.食管裂孔疝 7.双肾多发囊肿8.左肾结石 9.前腹壁疝 10.十二指肠降部憩室 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“B超引导下肝癌消融术”。 + +唐 +2024年1月16日18时24分 + + +" +1746437,4,陈**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿;双肾囊肿,2024/1/16 18:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，18:39 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-01-15 15:40)行MRCP检查提示：胆囊炎考虑，请结合临床。附见：不均质脂肪肝。肝囊肿。两肾囊肿。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.肝囊肿 3.两肾囊肿 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月16日18时44分 + + +" +1745015,5,林**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;高血压;类风湿,2024/1/16 16:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:51 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。检查暂无更新。诊断：1.肺结节（肿瘤考虑 ） 2.高血压 3.类风湿。今翁贤武主任医师查房后电话汇报冯主刀医师强示：患者因“发现肺结节7天余”入院，影像学提示左肺结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月16日16时01分 + + +2024年1月16日16时51分" +858523,36,陈**,男,普外科,甲状腺结节;右侧甲状腺滤泡性腺瘤;左侧结节性甲状腺肿,2024/1/16 15:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:10 术前主刀医师查房记录 + 无殊，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，双侧甲状腺各扪及一枚结节，右侧约4*3cm，左侧约2*1cm，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-05 09:19)行甲状腺彩超检查检查提示：1. 右腰底部皮下偏高回声包块，脂肪瘤考虑；2. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；3. 双颈部未见明显肿大淋巴结诊断：1.双侧甲状腺结节。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，诊断明确，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月16日15时11分 + + +" +1712523,3,刘**,女,神经外科,面肌痉挛;面肌痉挛,2024/1/15 14:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，14:16 术前主刀医师查房记录 + 左侧面部不自主抽动 +神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧眼角及口角可见不自主抽动，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，左侧鼻唇沟较右侧深，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。(2024-01-15 08:56)行胸部正位检查提示：胸部正位片未见明��异常X线征象。(2024-01-15 09:14)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5=2.968 mV）。(2024-01-15 09:18)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑CT平扫未见明显异常。(2024-01-15 10:07)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP：未见明显异常。(2024-01-15 10:14)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。 ；2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，左侧可见侧方电位。(2024-01-15 12:06)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿胆原 1+↑，红细胞 49.4/μL↑，白细胞 29.8/μL↑，上皮细胞 22.7/μL↑； +1.左侧面肌痉挛今陈毅力主刀医师查房示：患者一般状况可，诉偶有左侧面部发作性抽动，患者手术意愿强烈，继续完善相关检查，排除手术禁忌后，拟明日行微血管减压术。 + +楼呈坚 +2024年1月15日14时18分 + +陈毅力 +2024年1月15日14时23分" +187164,34,王**,男,肾病科,2型糖尿病;高血压;继发性甲状旁腺功能亢进;甲状腺结节;慢性肾脏病5期;尿毒症性脑病;肾性贫血;糖尿病伴眼并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;心功能不全;血液透析状态;自体动静脉内瘘狭窄;左肾囊肿,2024/1/15 19:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:44 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻微凹陷性水肿，左上肢内瘘震颤可及。辅助检查：暂无新增1.自体动静脉内瘘狭窄 2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 维持性血液透析状态 肾性贫血 心功能不全 尿毒症脑病 内瘘球囊扩张术后 继发性甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺自体移植术后 3.2型糖尿病 糖尿病伴有眼的并发症 糖尿病性周围神经病 4.高血压 5.扩张型心肌病 6.脑梗史 7.甲状腺结节 8.左肾囊肿 前列腺增大今丁磊术前主刀医师查房示：患者内瘘狭窄诊断明确，无需鉴别，现无手术绝对禁忌，今日局麻下行内瘘扩张手术；患者血糖控制欠佳，宣教糖尿病饮食，规律使用降糖药物；关注肺部CT结果回报。 + +丁磊 +2024年1月16日08时46分 + + +" +1062006,99,龚**,男,肾病科,2型糖尿病;肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;脑梗死个人史;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴神经系统并发症;糖尿病肾病V期;心功能不全;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/1/15 19:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，19:41 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢未见明显水肿，颈部透析管固定可，左前臂内瘘震可及。辅助检查：暂无新增1.自体动静脉内瘘狭窄 2.糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 血液透析状态 肾性贫血 心功能不全 肾性骨病 3.2型糖尿病 糖尿病伴神经系统并发症 糖尿病伴大血管病变 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后） 5.高血压 6.肺结节 7.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成今杨毅术前主刀医师查房示：患者长期我科门诊透析治疗，此次因内瘘狭窄住院，诊断明确，今日行内瘘扩张手术，签署手术知情同意书，宣教手术肢体避免受压、保温等事宜。 + +杨毅 +2024年1月15日19时43分 + + +" +6304566,10,余**,男,心血管内科,冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/1/17 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:30 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者今日无明显胸闷等不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-17 08:54)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎退行性改变。C6、7椎体许莫氏结节伴终板炎考虑。C6椎体及C7左侧椎板结节影，考虑骨岛。(2024-01-17 08:58)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：； ；全天��均舒张压降低， ；夜间舒张压降低, ；昼夜节律为杓型(夜间收缩压下降率13.0%)。(2024-01-17 12:02)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 52～95次/分（平均：65次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共96次，其中短阵房性心动过速4阵，最长持续29个心搏，呈未下传6次，成对房早4对，单发房早50次。诊断：1、胸痛待查：心绞痛？冠心病？ 2、冠状动脉硬化性心脏病 支架植入术后。 今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月17日08时49分 + + +" +524123,124,刘**,男,骨科,胆囊术后;高血压;软组织坏死伴感染;软组织缺损;肾肿瘤;外伤;右[甲床损伤;趾骨开放性骨折,2024/1/22 15:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，15:34 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右足创面疼痛不适， +神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右[创面封闭式负压引流，未见明显液体引出，周围软组织肿胀。切口周围软组织轻压痛，皮温稍升高。右足关节因疼痛活动受限，右下肢感觉及末梢血运未见明显异常。 +暂无新增 +1.右足[趾骨远节开放性骨折；右足[软组织缺血坏死伴感染；右[软组织缺损 2. 右足[趾甲床损伤 3.高血压病 4.肾脏肿瘤切除术后 5.胆囊切除术后 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者右足[趾骨远节开放性骨折；右足[软组织缺血坏死伴感染，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月22日15时36分 + + +2024年1月22日15时37分" +524123,124,刘**,男,骨科,胆囊术后;高血压;软组织坏死伴感染;软组织缺损;肾肿瘤;外伤;右[甲床损伤;趾骨开放性骨折,2024/1/22 15:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，15:22 术前主刀医师查房记录 + 右足创面疼痛不适 +神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右[创面封闭式负压引流，未见明显引流液引出，周围软组织肿胀。拆除VSD后见右[远端内侧皮肤及局部甲床发黑坏死，右足关节因疼痛活动受限，右下肢感觉及末梢血运未见明显异常。 +暂无新增 +1.右足[趾骨远节开放性骨折 2. 右足[趾甲床损伤 3.高血压病 4.肾脏肿瘤切除术后 5.胆囊切除术后 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者右足[趾骨远节开放性骨折，今换药见右[远端内侧皮肤及局部甲床发黑坏死，有清创植皮手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月18日15时24分 + + +2024年1月18日16时24分" +1358109,28,曲**,女,脊柱外科,高血压;脑出血后遗症;尿路感染;糖尿病;胸椎压缩性骨折;胸椎压缩性骨折（T12）;腰椎间盘突出症（L5/S1）;乙肝,2024/1/16 11:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，11:22 术前主刀医师查房记录 + 腰背部疼痛 ，NRS评分1分 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。腰椎压痛、叩击痛，腰椎活动轻微受限，左上肢肌力Ⅲ级、肌张力增加，皮肤感觉近正常。双下肢肌力、肌张力、感觉、血运良好。生理反射存在，病理征未引出。暂无更新。诊断：1、胸椎压缩性骨折（T12） 2、腰椎间盘突出症（L5/S1） 3、糖尿病 4、脑出血后遗症 5、尿路感染 6、乙肝。今胡庆丰主任医师查房查房示：根据病史、查体及辅助检查诊断为：1、胸椎压缩性骨折（T12） 2、腰椎间盘突出症（L5/S1） 3、糖尿病 4、脑出血后遗症 5、尿路感染 6、乙肝。胸12椎体压缩性骨折为目前引起患者胸腰段背痛的主要原因，有手术指征，手术拟行经皮T12椎体球囊扩张成形术，手术的目的在于缓解患者腰背部疼痛，让患者早期下床活动，避免长期卧床并发症（如褥��、坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成及钙丢失导致骨质疏松加重等）。患者中年女性，围手术期存在脑出血及心肺肾等重要脏器功能障碍的风险，必要时转入ICU治疗，严重时危及生命。今患者及家属要求手术，拟行手术治疗，手术方式为经皮穿刺椎体成形术，本手术方式创伤小，失血少，患者术后恢复快。向患者及家属详细解释病情，说明手术方案及相关风险（如骨水泥渗漏、骨水泥过敏反应、肺栓塞等），并完善相关术前谈话签字。 + +2024年1月16日11时23分 + + +2024年1月16日11时29分" +225182,1043,周**,女,骨科,肝硬化;高血压;股骨颈骨折;股骨颈骨折;慢性肾脏病5期贫血;慢性乙型病毒性肝炎;脑梗死个人史;身体浅表血肿;消化性溃疡;髌骨骨折,2024/1/25 8:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，08:23 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。右髋部皮肤完好，未见红肿及破溃，右腹股沟中点深压痛（+），右下肢短缩外旋畸形，纵轴叩痛(-),右髋关节功能障碍。右髋Thomas征（+），骨盆挤压试验、骨盆分离试验阴性。足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。右下肢皮肤牵引在位。辅助检查/化验结果：无更新。目前诊断：1.右股骨颈骨折 2. 右髌骨骨折 3.高血压病 4.慢性乙型病毒性肝炎 乙肝肝硬化 5.慢性肾脏病5期 6.腔隙性脑梗个人史。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“右人工股骨头置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-01-25，08:25" +204929,49,孙**,男,骨科,皮下肿物;腰骶部软组织肿瘤,2024/1/15 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，20:49 术前主刀医师查房记录 + 患者无新增不适主诉，神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。腰骶部可触及一大小约4*3cm肿物，质软，按压无痛，下肢感觉活动可。无更新，1.腰骶部软组织肿瘤，今何斌主刀医师查房示：患者无新增不适主诉，手术意愿强烈，现已完善术前检查，排除手术禁忌症，拟明日行“软组织肿瘤切除术”，余治疗同前，续观。 + + +2024年1月14日20时51分 + + +" +379766,10,林**,男,肾病科,高血压;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/1/15 19:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，07:23 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，内瘘震颤可及。辅助检查：心电图：1.窦性心律 2.正常范围心电图。胸部正位：主动脉硬化。诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 自体动静脉内瘘成形术后 2.高血压性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性骨病 3.高血压3级 很高危 4.甲状旁腺术后今丁磊术前主刀医师查房示：患者降钙素原高，目前无发热，感染依据不足，建议动态复查。患者长期血液透析治疗，内瘘狭窄诊断明确，存在手术指针，今日局麻下行内瘘扩张手术，宣教内瘘肢体避免受压，保持局部清洁干燥等。 + +丁磊 +2024年1月16日07时35分 + + +" +1338480,10,吴**,男,普外科,肝功能不全;甲状腺结节;甲状腺结节;肾囊肿;脂肪肝,2024/1/14 17:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-14，17:23 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。。目前诊断： 1、右侧甲状腺结节 2、脂肪肝 3、肾囊肿。今吴成军��前主刀医师查房示：患者右侧甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月14日17时23分 + + +" +118666,12,翁**,女,妇科,宫内节育器（IUD）;卵巢囊肿;卵巢囊肿;瘢痕子宫,2024/1/16 15:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，15:58 术前主刀兼副主任医师查房记录 + 无腹痛腹胀，无阴道流血等不适。查体：神志清，精神可，生命体征平稳，全腹无压痛，无反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：暂无更新。目前诊断：右侧卵巢囊肿，瘢痕子宫，宫内节育器。今赵柏惠兼术前主刀医师查房示：今查房，追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，结合辅助检查、体格检查，目前诊断如上述。目前附件包块，持续存在，大于5cm，具体性质不明，依据第9版《妇产科学》《2020年附件包块的诊治策略》，首选手术治疗。1.手术指征：盆腔包块持续存在具体性质不明。2.手术方式：腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术 。附件包块持续存在，大于5cm，性质不明。3.手术途径：首选腹腔镜手术，创伤小，恢复快5.手术目的及必要性：明确诊断，去除病灶。6.手术风险及注意事项：1）.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能，术中严密止血，加强生命体征监测，积极补液必要时输血可能；2）.若术中冰冻提示交界性或恶性肿瘤，需进一步扩大手术范围；3）.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能，术中仔细操作，分清解剖。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解；4）术中如发现子宫浆膜下肌瘤、盆腔粘连、内异病灶等一并处理，术后有复发可能。因I类切口，暂不予抗生素预防感染治疗。二级护理，正常饮食。患者VTE低危，予一般预防+弹力袜物理预防+物理预防。积极完善术前准备。 + +赵柏惠 +2024-01-15，15:59 + + +" +339628,36,陈**,女,泌尿外科,肾结石;肾结石,2024/1/15 16:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，16:37 术前主刀医师查房记录 + 右肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2023-12-06 17:02)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右肾结石。两肾低密度灶。附见：胆囊术后改变。盲肠旁高密度影。1.右肾结石 输尿管支架置入术后 2.高血压 3.帕金森 4.慢性肾脏病3期 5.胆囊切除术后状态 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月15日16时38分 + + +" +6330457,15,陈**,女,妇科,宫颈HPV感染;宫颈癌化疗中;宫颈鳞状细胞癌（IB3期）;贫血;手术前恶性肿瘤化学治疗;双侧输尿管支架置入术后;双肾积水;子宫多发平滑肌瘤,2024/1/18 17:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，14:36 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，腹部无压痛及反跳痛，妇科查体：宫颈见外生菜花状病灶大小约3*2*2cm菜花状外生型赘生物，触血阴性，阴道穹窿部未见病灶浸润，直肠指诊粘膜完整，手套无明显血染。目前诊断：宫颈鳞状细胞癌（IB3期），手术前恶性肿瘤化学治疗，宫颈HPV感染，子宫多发肌瘤。今朱斌主任医师兼主刀医师查房示：依据《2023NCCN子宫颈癌临床实践指南》，患者目前已予化疗2疗程，现复查盆腔MRI增强示肿物较前明显减小，阴道检查示：宫颈见外生型菜花状病灶，3*2*2cm，较前明显减小，可考虑择期行宫颈癌根治术。目前未见明显手术禁忌，遂拟明日行手术治疗。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。且有研究表明，微创根治性子宫切除较开腹手术相比，无病生存率和总体生存率较低。相关事宜详细告知患者及家属，表示知情理解，要求开腹手��。遂拟明行“经腹子宫广泛切除术，盆腔淋巴结清扫术，双侧附件切除术，备腹主动脉旁淋巴结切除术”。手术指征：宫颈鳞状细胞癌（IB3期）。手术必要性：疾病进展，癌症扩散。手术目的：切除病灶，明确诊断，改善预后。手术预期：明确诊断，改善预后。术中术后可能出现的风险有：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能。2.因手术为II类切口，术后感染可能。3.术后复发可能。4.患者因手术范围大，需分离邻近器官而可能不同程度地直接伤及邻近脏器，如膀胱、肠道、神经、血管、输尿管等，根据术中具体情况可能需请外科医生或泌尿外科医师协助手术，需支付会诊费。5.术中冰冻病理分期改变，进一步扩大手术范围可能，确诊有待常规病理检查核实，若病检提示更高期别或其他类型恶性肿瘤，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能。6.术后病理如有高危因素，或基因检测分型存在高危因素，后续需进一步放化疗可能。放化疗可能引起骨髓抑制，恶心呕吐，泌尿系损伤，心功能损伤，过敏反应，直肠反应，膀胱反应等。预防措施：术中注意仔细操作同时；因手术为II类切口术前予注射用头孢曲松2克静滴一次预防感染；术中仔细操作，避免损伤血管、神经、输尿管。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。拟明日手术。 + +2024年1月16日14时45分 +朱斌 +2024年1月16日14时50分" +29130,55,李**,女,消化内科,高脂血症;混合痔;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乳房结节;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;子宫肌瘤,2024/1/17 18:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，18:32 术前主刀医师查房记录 + 患者诉妊娠后反复肛门肿物脱出，近期加重 肛前混合痔脱出1.混合痔 2.盲肠息肉 3.高脂血症 4.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 5.子宫腺肌症合并肌瘤 6.甲状腺结节 TI-RADS 3类 7.右乳结节 BI-RADS 3类 8.脂肪肝今王统玲主治医师查房示：患者便后肛门肿物脱出反复发作，要求手术治疗，术前检查未见明显禁忌 拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年1月16日15时32分 + + +" +49882,80,黄**,女,骨科,高血压病;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病;卵巢囊肿切除术后;膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/1/17 9:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，09:30 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右膝关节肿胀轻微，无红肿热痛，轻度内翻畸形，局部压痛（-），右膝活动受限，活动范围0度至100度左右，右下肢肢端血供、感觉及活动可。术前检查检验未见相关手术禁忌。1.右膝骨关节炎 2.冠状动脉粥样硬化 3.高血压病 4.卵巢囊肿切除术后今滕冲主刀医师查房示：患者老年女性，慢性病程，因“右膝关节疼痛不适15年余，加重5年”收治入院。患者右膝关节疼痛明显，活动受限，影像学检查提示关节间隙狭窄，存在手术指征，手术意愿强烈。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节三间室置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月17日09时33分 + + +2024年1月17日09时56分" +504012,12,祝**,女,骨科,肩袖损伤;肩袖损伤,2024/1/15 17:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，17:32 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节结节间沟按压痛，后伸后续明显，job（+），活动无明显受限。右上肢肢端感觉血运无殊。 (2024-01-15 11:39)行右肩关节CT平扫检查提示：右肩关节退行性改变。附见：右肩锁关节退行性变。(2024-01-11 10:16)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；3. 左肾囊肿；4. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-11 12:35)生化常规(生化检验)：总胆固醇 6.5mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.65mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.61mmol/L↑；(2024-01-11 11:24)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 55.37mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.74↑；(2024-01-11 10:12)血常规(血液学检验)：���红蛋白测定 154g/L↑； 1.右肩袖损伤 2.高血压病 今滕冲主刀医师查房示：患者54岁女性，因“右肩疼痛伴活动受限2年余”收住入院。患者右肩关节疼痛明显，主被动活动均受限，影像学提示右肩关节冈上肌肌腱撕裂，影响日常生活，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右侧关节镜下肩关节修补术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月15日17时35分 + + +2024年1月15日17时56分" +93619,31,何**,男,骨科,高血压病2级（中危）;髌骨骨折;髌骨骨折术后,2024/1/15 16:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，16:27 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉 。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左膝关节稍肿胀，可见一8cm陈旧性疤痕，屈伸活动未见明显受限，肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。 (2023-12-25 09:30)行左膝关节正侧位检查提示：左髌骨骨折内固定术后，骨折线略模糊，周围软组织肿胀；余左膝各骨未见明显移位性骨折。左膝关节在位。(2024-01-15 11:56)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 67.1mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.21↑；(2024-01-15 10:17)生化常规(生化检验)：低密度脂蛋白胆固醇 3.44mmol/L↑；1.左髌骨骨折术后 2.高血压病 今滕冲主刀医师查房示：患者左髌骨骨折术后1年余，摄片示骨折愈合可，无压痛等临床症状，患者强烈要求取出内固定。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左髌骨骨折内固定装置去除术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年1月15日16时29分 + + +2024年1月15日16时56分" +163199,16,周**,男,骨科,肩袖损伤;右侧肩袖损伤;右肩撞击综合征;右肱二头肌长头腱损伤,2024/1/15 14:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，07:11 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右肩疼痛不适 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阴性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阴性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。 (2024-01-15 10:26)尿液分析(体液检验)：红细胞 14.9/μL↑； + 目前诊断：1.右侧肩袖损伤 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月16日07时11分 + + +" +341960,15,陈**,男,普外科,直肠癌;直肠肿物,2024/1/22 8:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:33 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，甲状腺无结节，质软，活动度好，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。肛周可见皮赘，内痔区黏膜隆起，指检可及肛门5厘米质硬肿物，退指染血。辅检暂无新增目前诊断：1.直肠癌 2.结肠息肉 3.胃溃疡 4.高血压 5.甲状腺左叶结节 TI-RADS 2类 6.前列腺增大 7.肝囊肿今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后，拟明日行“腹腔镜下直肠癌根治术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年1月22日08时37分 + + +" +510426,34,邱**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/15 21:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:40 术前主刀医师查房记录 + 未感特殊不适。查体无殊。本院胸部CT提示：右肺多枚磨玻璃结节，其中右下肺约0.6cm大小不规则磨玻璃结节，较前增大。术前诊断：肺结节。今主刀医师翁贤武主任查房示：患者右下肺约0.6cm大小磨玻璃结节，随访缓慢增大，影像特征首先考虑早期肺癌，有手术指征；排除手术禁忌，拟周三行胸腔镜下右肺部分切除术，做好术前谈话审批工作。 + + +2024年1月16日08时45分 + +" +1512896,10,吴**,女,妇科,产伤性宫颈裂伤;宫颈机能不全;宫颈裂伤;乙肝表面抗原携带者,2024/1/17 8:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，16:30 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无阴道流血流液，无腹痛腹胀等不适主诉。一般情况可，生命体征平稳，体温正常。(2024-01-10 10:57)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查示：子宫内膜回声不均；双卵巢多囊样改变。(2024-01-10 14:55)术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 137.13IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.13↑。目前诊断：宫颈机能不全，宫颈裂伤，乙肝表面抗原携带者。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：患者育龄期女性，1-0-3-2，因“发现宫颈异常5+年”入院，目前诊断同上。目前暂无阴道流血流液、无腹痛腹胀等不适，既往有孕中期难免流产史，可考虑孕前预防性行经阴道宫颈环扎术，同时既往妇检提示宫颈条状裂伤，探查宫颈情况，同时行宫颈裂伤修补术；告知患者及家属手术存在以下风险：术后宫颈狭窄，宫颈坏死可能；术后再次妊娠宫颈拆线不及时，导致宫颈裂伤甚至子宫破裂可能；术后感染，甚至感染性休克需再次手术探查可能；术中血管神经损伤，大出血可能；环扎术后仍发生自然流产可能。手术指征：宫颈机能不全，既往2次难免流产史，既往妇检示宫颈裂伤明显。术前准备：术前相关检查无明显手术禁忌症，术前予备皮，开通静脉通路。经阴道操作存在感染风险，围术期予头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + +2024年1月15日16时33分 +赵柏惠 +2024年1月15日16时41分" +72706,22,宗**,男,骨科,肺结节;腹股沟术后;高血压;关节痛;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;膝骨关节炎,2024/1/16 8:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:21 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉双膝疼痛，左膝较重。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。双侧膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，右膝疼痛较轻，双侧膝关节活动度正常，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-01-12 10:28)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量轻度降低、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量正常。 ； ；提示：； ；1、轻度限制性肺通气功能障碍。每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、肺弥散功能正常。(2024-01-12 10:34)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；3. 双肾囊肿（右肾多发）；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-12 10:34)行下肢全景摄片检查提示：双下肢基本等长。双膝关节退行性骨关节病。(2024-01-12 10:44)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓伴不齐。(2024-01-12 16:04)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶磨玻璃结节，建议复查。两肺散在纤维增殖灶。右肺下叶脊柱旁骨赘相关慢性炎症考虑。主动脉钙化。附见：右肾低密度影。(2024-01-13 11:59)行双膝关节CT平扫检查提示：两侧膝关节退行性骨关节病。(2024-01-15 16:31)行左膝关节正侧位/右膝关节正侧位检查提示：双膝关节退行性骨关节病伴滑膜骨软骨瘤考虑，请结合临床。(2024-01-12 09:15)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 122g/L↓；(2024-01-12 11:01)尿液分析(体液检验)：上皮细胞 9.5/μL↑； +诊断：1.双膝骨关节炎（左侧较重） 2.高血压 3.腹股沟疝术后 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者膝骨关节炎诊断明确，存在手术指征，完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风��及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意接受相关风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月16日08时31分 + + +" +377378,61,楼**,男,普外科,肝恶性肿瘤;肝肿物;乙肝;左肾结石,2024/1/22 12:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，12:30 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-01-18 08:24)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝脏术后：残余肝脏慢性肝病图像 右肝内低回声结节，Ca可能，请结合其它检查 肝多发囊肿；胆囊切除术后 ；双肾多发囊肿 左肾多发结石。诊断：1.肝肿物 2.肝癌术后 3.慢性乙型病毒性肝炎 4.左肾结石 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“B超引导下肝癌微波消融术”。 + +唐 +2024年1月22日12时31分 + + +" +1726358,14,王**,男,泌尿外科,高血压;肾结石;肾结石,2024/1/16 18:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，18:07 术前主刀医师查房记录 + 左肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无。1、左肾结石 2、双侧肾结石术后 3、双侧输尿管支架置入术后 4、结肠息肉术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月16日18时08分 + + +" +327729,5,虞**,男,心血管内科,房室折返性心动过速;肺结节;预激综合征;预激综合征,2024/1/16 10:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，8:40 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：(2024-01-16 08:16)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.2×10^9/L，红细胞计数 4.39×10^12/L，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 275×10^9/L；(2024-01-16 08:45)尿液分析(体液检验)：尿胆原 1+↑；(2024-01-16 09:10)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-16 09:23)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.12mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.55mmol/L，尿酸 470.5μmol/L↑；肌钙蛋白(急)(首诊)、术前八项、甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)、B型纳尿肽定量测定(BNP)、凝血功能全套等无明显异常。(2024-01-15 15:56)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.A型心室预激。(2024-01-16 08:58)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺中下叶磨玻璃结节，建议复查。两肺散在增殖灶。诊断：1.预激综合征 2.肺结节。今冯超主任医师查房示：患者青年男性，因心悸2月余入院，查体无殊，心电图示：1.窦性心律 ；2.A型心室预激。完善检查，排除禁忌后，今日行射频消融术。 + + +2024年1月16日10时46分 + + +" +1747716,4,于**,男,泌尿外科,2型糖尿病;高血压;冠状动脉支架植入后状态;脊髓灰质炎瘫痪型;甲状腺结节;间质性肺炎;前列腺增生;前列腺增生,2024/1/18 9:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，09:56 术前主刀医师查房记录 + 排尿困难，血糖较前控制平稳，尿流动力学检查提示：梗阻征象不明显，考虑小前列腺改变可能；1.前列腺增生 2.高血压 3.2型糖尿病 4.小儿麻痹后遗症 5.心脏支架植入术后状态 6.间质性肺炎今黄光毅主刀医师查房示：告知上述检查及检验结果，患者自诉排尿费力，强烈要求手术治疗，告知风险，术前(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静���滴注 执行一次抗炎对症治疗，完善谈话签字，待术。 + + +2024年1月18日09时59分 + + +2024年1月18日10时00分" +363928,5,周**,女,妇科,卵巢囊肿;左侧卵巢浆液性囊腺瘤;左侧输卵管系膜囊肿,2024/1/23 11:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，18:20 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 无腹痛腹胀等不适。查体：腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查：院前及入院检查未见明显手术禁忌。现诊断：左卵巢囊肿。今朱斌主任医师术前主刀医师查房示：追问病史无补充，体格检查无新发现，结合病史、体格检查、辅助学检查，目前诊断同上。目前附件包块首先考虑卵巢来源可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，附件包块7cm左右大小，性质不明，存在手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1.开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2.腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后要求行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术。目前无绝对手术禁忌，术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行“腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术，备腹腔镜下输卵管系膜囊肿剔除术，备腹腔镜下盆腔内异病灶电凝术”。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能发生的风险及防范措施：手术有并发心脑综合征、电解质紊乱、水中毒和感染等的风险，严重时可能危及患者生命；宫颈裂伤、不同程度的子宫壁损伤，严重时可能发生子宫壁穿透性损伤，及邻近脏器损伤；术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定手术方式及范围。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术中注意保温，术中冲洗水温水，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。 +范沛吟 +2024年1月15日18时24分 +朱斌 +2024年1月15日18时35分" +277468,10,骆**,男,普外科,腹股沟肿物;右侧腹股沟斜疝,2024/1/15 20:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，20:02 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：神清，精神可，对答切题。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，站立位右侧腹股沟区可扪及一4*4cm肿块，质软，边界清，按压及平卧位肿块可还纳，嘱咳嗽可及冲击感，左侧未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，病理征未引出。暂缺。诊断：1.右侧腹股沟疝 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“右侧腹股沟疝”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下右侧腹股沟疝无张力修补术”。 + +唐 +2024年1月15日20时04分 + + +" +546256,10,杨**,男,心血管内科,胆囊结石伴胆囊炎;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;前列腺增生;脂肪肝,2024/1/17 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:31 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者诉今日无明显胸闷等不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-16 09:25)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊多发息肉 胆囊多发结石，胆囊炎。(2024-01-16 10:34)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房偏大；主动��瓣少量反流；主动脉窦部增宽。(2024-01-16 13:41)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1.甲状腺双叶多发结节 TI-RADS 3类；2.双侧颈动脉内膜稍毛糙；3.左侧输尿管上段结石伴左肾积水； 右肾结晶； 前列腺增生。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压3级，很高危 3、脂肪肝 4、胆囊结石 胆囊炎 5、甲状腺多发结节 6、前列腺增生。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月17日10时09分 + + +" +671284,10,郑**,女,骨科,软组织疾患;上肢结缔组织恶性肿瘤,2024/1/23 9:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，09:19 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，双肺呼吸音清，心律齐，腹部软，四肢深浅感觉正常，左上臂下段可触及一1.5*1.5cm肿物，触痛，左上肢肌力4级+，余肌力V级。 + 检查检验：暂无。 + 当前诊断：1.左上臂肿物 神经鞘瘤？ 神经纤维瘤？ + 今毛建水副主任医师查房示：患者左上臂占位性病变 神经鞘瘤可能，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月21日09时21分 + +" +6339615,6,曾**,男,骨科,半月板损伤;胆囊息肉;静脉血栓形成;膝关节副韧带损伤;膝关节十字韧带损伤;膝关节损伤,2024/1/23 9:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:14 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，查体配合，自主体位。右下肢伸直位护具固定在位，右膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，右膝关节内侧间隙压痛（+），右膝关节活动受限，前后抽屉试验可疑阳性，右侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 暂无更新。1.右膝前后交叉韧带断裂 右膝关节内侧副韧带损伤 右膝半月板损伤 2.胆囊息肉 3.右下肢肌间静脉血栓今滕冲主刀医师查房示：患者57岁男性，因“车祸致右膝疼痛不适5天”收住入院。患者中老年男性，右膝关节不稳定，膝关节MRI检查提示前后交叉韧带损伤，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右关节镜膝关节前、后交叉韧带重建术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月23日09时17分 + + +2024年1月23日09时37分" +1638645,8,朱**,女,普外科,胆囊结石;肝囊肿;肝囊肿;甲状腺术后;脾动脉栓塞术后,2024/1/15 15:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，15:40 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。暂无。1.肝囊肿；2.胆囊结石；3.甲状腺术后 4.脾动脉栓塞术后今严秋亮主任医师及电话汇报朱锦辉主刀医师查房示：患者中年女性，病情稳定，手术指征明确，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术+左肝囊肿开窗引流术”，病情续观。 + + +2024年1月15日15时41分 + + +" +1692842,4,郑**,女,神经外科,肺结节;三叉神经痛;三叉神经痛,2024/1/17 16:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，16:02 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术；生命体征平稳，右侧鼻翼旁皮肤触痛明显，余神经查体无明显异常；(2024-01-16 16:24)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP:未见明显异常。(2024-01-17 08:48)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶磨玻璃结节，建议复查。两肺纤维增殖钙化灶。附见：肝脏钙化灶。(2024-01-17 08:50)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积；胆囊息肉。(2024-01-17 13:59)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁、前壁、前侧壁T波改变。1.右侧三叉神经痛 （第2-3支） 2.肺结节今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者今晚完善三叉神经MRI，术前准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行右侧三叉神经微血管减压手术，待手术。 +徐丹 +2024年1月17日16时03分 + +" +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/2/22 11:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，09:07 术前主刀医师查房记录 + 神志昏迷，查体：药物镇静，气管插管状态，GCS1+T+2，双侧瞳孔右侧直径4mm，左侧直径2mm，固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，稍闻及湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，余查体不能配合。复查颅脑CT提示脑积水。目前诊断：1.右侧大脑后动脉多发动脉瘤 自发性蛛网膜下腔出血 2.右侧颈内动脉虹吸段重度狭窄 3.高血压 4.糖尿病 5.阑尾炎术后今邢如新主刀医师查房示：患者目前严重蛛网膜下腔出血，后颅窝积血，脑积水表现，脑室外引流指征明确。拟急诊行脑室外引流。 + +邢如新 +2024年1月16日09时09分 + + +" +814749,59,邹**,女,产科,产2次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;经选择性剖宫产术的分娩;脐带过短;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并子宫瘢痕;孕39+周;孕4次,2024/1/16 8:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，15:40 术前主刀医师查房记录（吴丽燕副主任医师） + 主诉：无不适主诉。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，自觉胎动正常，无明显腹胀腹痛，无阴道流血流液，无恶心呕吐，无呼吸困难，无心悸气短。胎心监护反应型。辅助检查暂无更新。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并甲状腺功能减退，高龄经产妇，孕4次，产1次，孕39+周。今吴丽燕副主任医师查房示：疤痕子宫并非剖宫产的绝对指征，但经阴道分娩有发生子宫破裂风险，故可适当放松剖宫产指征，告知相关风险，要求剖宫产终止妊娠。孕妇拟“妊娠合并子宫瘢痕”明日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕，孕妇及其家属要求剖宫产终止妊娠；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩有子宫破裂风险，孕妇及其家属要求剖宫产终止妊娠。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。治疗计划：1.拟明行子宫下段剖宫产术；2.完善术前准备；3.头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗；4.继续注意孕妇宫缩、胎动及阴道流血流液情况。 + +2024年1月15日15时45分 + +2024年1月15日15时53分" +95321,20,金**,女,脊柱外科,骨质疏松;胸椎骨折;胸椎骨折;髋关节置换术后,2024/1/17 15:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，15:48 术前主刀兼副主任医师查房记录 + 患者诉胸背部疼痛，NRS：3。 + 查体：神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；胸腰背部压痛，叩击痛，活动受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉���明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 + (2024-01-17 08:45)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：双肾囊肿。(2024-01-16 17:26)行胸椎MR平扫检查提示：T8椎体压缩性骨折。胸椎退行性变。(2024-01-16 10:25)行肺部正侧位/以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：胸部正侧位片未见明显异常X线征象。胸腰椎退行性改变。胸8椎体压缩性骨折，请结合临床。(2024-01-16 10:19)行胸椎正侧位检查提示：胸8椎体压缩性骨折，请结合临床。胸椎退行性改变。(2024-01-16 09:38)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；3. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 + 诊断：1.胸椎骨折（T8） 2.骨质疏松症 3.右全髋关节置换术后 + 今刘伟副主任医师兼副主任医师查房示：患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024年1月17日15时50分 + + +2024年1月17日15时56分" +118406,1076,金**,男,肾病科,2型糖尿病;2型糖尿病性周围神经病;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;高血压3级，很高危组;甲状腺结节;慢性肾脏病5期;人工动静脉内瘘球囊扩张术后;人工动静脉瘘血栓形成;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病;心功能不全;血液透析;血液透析状态,2024/1/16 14:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，09:58 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。左上肢内瘘震颤可及。 辅助检查：(2024-01-15 16:11)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 75.2%↑，淋巴细胞百分比 16.4%↓，血红蛋白测定 126g/L↓，血小板计数 209×10^9/L；(2024-01-15 16:42)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-15 16:50)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.079ng/ml↑；(2024-01-15 16:51)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 14.58mmol/L↑，白蛋白 40.9g/L，球蛋白 31.9g/L，尿酸 431.6μmol/L↑，C反应蛋白 17.8mg/L↑，钾(急) 4.46mmol/L，尿素(急) 19.47mmol/L↑，肌酐(急) 878μmol/L↑，总钙(急) 2.03mmol/L↓；(2024-01-15 17:00)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.65↑；(2024-01-15 16:51)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 138U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L；(2024-01-15 17:04)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 3.15mg/L FEU↑；(2024-01-15 17:04)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 4.33g/L↑；(2024-01-15 17:11)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 306.2pg/ml↑；常规十二导联心电图：1.窦性心律 2.左前分支传导阻滞。诊断：1.人工动静脉内瘘血栓形成 2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 心功能不全 肾性骨病 人工动静脉内瘘成形术后 3.2型糖尿病 2型糖尿病性周围神经病变 糖尿病伴大血管并发症（双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成） 4.高血压3级 很高危 5.肺部感染 6.胆囊多发结石 胆囊炎 7.甲状腺结节 8.左肾多发囊肿今杨毅术前主刀查房示：患者长期门诊透析治疗，内瘘血栓形成诊断明确，予溶栓后流量改善，内瘘有狭窄，拟今日局麻下行内瘘扩张手术。宣教内瘘肢体避免受压，避免低血压等事宜。序贯药物降糖等治疗.VTE低危，予一般预防。 + + +2024年1月16日10时01分 + + +" +113282,15,楼**,女,脊柱外科,T9椎体血管瘤;陈旧性胸椎骨折;高血压;骨质疏松症;胸椎骨折;胸椎骨折（T6/T7）,2024/1/15 16:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，16:14 术前主刀医师查房记录 + 腰背痛。 NRS评分2分；神清，意识清楚，对答切题，左眼缺失，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，圆背畸形，胸椎叩痛，活动轻度受限；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出 +1.胸椎骨折（T6/T7）； 2.T9椎体血管瘤； 3.高血压；4、陈旧性胸椎骨折 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现腰椎不稳需要行融合手术等。 + + +2024年1月15日16时16分 + + +" +1491630,10,颜**,女,普外科,肝恶性肿瘤;肝占位性病变;高血压;乙肝;左半结肠术后,2024/1/23 18:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:40 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。无新增辅检诊断：1.肝恶性肿瘤 2.肝恶性肿瘤术后 3.左半结肠术后 4.乙肝 5.高血压 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“荧光腹腔镜下肝癌微波消融术+B超引导下肝癌微波消融术”。 + +唐 +2024年1月23日09时41分 + + +" +402278,66,程**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/1/16 8:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:20 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 直肠指诊：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，内痔区多发肥厚，退指指套无染血。辅检暂无更新目前诊断：1、混合痔 2、内痔 3、左小腿肌间脂肪瘤切除术后今王建伟主刀医师查房示：患者拟明日行“混合痔切除术，”相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年1月16日08时22分 + + +" +608316,12,包**,男,心血管内科,胆囊结石;N动脉支架植入术后;完全性右束支传导阻滞;心房颤动;心房颤动,2024/1/18 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:27 术前夏淑东主刀兼主任医师查房记录 + 活动后气促。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律绝对不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-01-16 09:37)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在纤维增殖灶。两肺下叶少许间质性改变。两肺上叶胸���下肺大泡。右肺下叶脊柱旁慢性炎症考虑。心脏增大，心包少量积液，主动脉钙化。两侧胸膜局部增厚。附见：胆囊多发小结石。脊柱侧弯。(2024-01-16 11:05)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：双房增大，心律失常，左、右室收缩功能减低（Simpson'sLVEF:47.8%，RV FAC=31.5%）；三尖瓣中等量反流，肺动脉收缩压中度升高；主动脉瓣、二尖瓣少量反流；升主动脉增宽；下腔静脉增宽，变异度减低。(2024-01-16 15:31)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。附见：胆囊多发结石。(2024-01-17 12:17)行（无痛）经食道常规心脏超声检查、三维成像检查提示：左房及左心耳内未见明显血栓形成。(2024-01-17 14:46)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.全程心房颤动，多伴正常心室率（44～159次/分，平均：77次/分）。 ； ；2.≥2.0s长R-R间歇共75次，最长2.9s，发生于01-17 03:01:34，事件多发于夜间。 ； ；3.室性早搏共501次，占总心搏数的0.5%，其中成对室早2对，单发室早497次，多源。1.心房颤动伴正常心室率 完全性右束支传导阻滞 2.左侧N动脉支架植入术后 3.胆囊结石今夏淑东主刀兼主任医师查房示：患者24小时动态心电图提示：1.全程心房颤动，多伴正常心室率（44～159次/分，平均：77次/分）。 ； ；2.≥2.0s长R-R间歇共75次，最长2.9s，发生于01-17 03:01:34，事件多发于夜间。 ； ；3.室性早搏共501次，占总心搏数的0.5%，其中成对室早2对，单发室早497次，多源。影响患者生活，患者有射频消融意愿。患者已完善相关检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，今予患者射频消融术。 + + +2024年1月18日08时30分 + + +" +1063893,18,杨**,女,心血管内科,胆囊结石;房室结折返性心动过速;房性心动过速;肺结节;冠状动脉粥样硬化;室上性心动过速;心房扑动,2024/1/16 10:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，10:26 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：(2024-01-16 06:39)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.6×10^9/L，红细胞计数 4.35×10^12/L，血红蛋白测定 135g/L，血小板计数 268×10^9/L；(2024-01-16 06:42)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-16 06:45)急诊生化常规检查(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 36μmol/L↓；B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)、肌钙蛋白(急)(首诊)、术前八项(急)、凝血功能常规(急)、糖化血红蛋白、粪便常规+OB、尿液分析等无明显异常。(2024-01-15 16:42)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.正常范围心电图。诊断：1.室上性心动过速今冯超主任医师查房示：患者中年女性，反复发作心悸，呈突发突止。既往心电图提示：慢-快型房室结内折返性心动过速。查体无殊。完善检查，排除禁忌后，拟今日行射频消融术，续观。 + + +2024年1月16日10时29分 + + +" +1520866,30,宁**,女,产科,产1次;单胎活产;低出生体重儿;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;脐带绕体1圈;右侧输卵管系膜囊肿;孕2次;孕36周+6天;孕37+周;重度子痫前期,2024/1/18 17:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，10:10 张权主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 自诉无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。生命体征平稳，一般情况好。体温：36.9℃，脉搏：97次/分，呼吸：18次/分，血压：145/95mmHg,辅助检查暂无补充。目前诊断：妊娠期高血压，孕2次，产0次，孕37+周。今张权主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠期高血压；2.手术必要性：妊娠期高血压，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况，必要时需新生儿科观察。术后观察阴道出血情况。 + +2024年1月17日10时44分 +张权 +2024年1月17日10时45分" +511691,6,楼**,女,呼吸与危重症医学科,肺大疱;肺结节;肝囊肿;慢性咳嗽;慢性咳嗽;轻度贫血;左主支气管恶性肿瘤,2024/1/16 16:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:49 术前主刀医师查房记录 + 咳嗽。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，左肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心音可，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，全腹未触及压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，肝脾未及，腱反射无增减，病理征阴性，双下肢无水肿。辅检无增加。诊断：1.支气管异物 2.慢性咳嗽。今徐浩主刀医师查房示：患者外院及本院报告均提示左主支气管高密度影，今加做肺部增强CT明确病变性质，同时完善气管镜检查，续观。 + + +2024年1月16日08时54分 + +徐浩 +2024年1月16日09时21分" +150223,73,赵**,男,脊柱外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;腰椎不稳定;腰椎骨折术后;腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/1/22 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，10:20 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适。 + 查体：大便次数：1次，呼吸：18次，脉搏：68次，体温_耳表：36.5℃，体重：64.8Kg，血压high：139mmHg，血压Low：89mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度明显受限；L4椎体水平可触及台阶感，右侧大腿后侧感觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级,双侧股四头肌肌力5级,双下肢[趾背伸肌力5级,双侧腓肠肌肌力5级；双侧直腿抬高试验阴性，双侧直腿抬高加强试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双下肢跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。辅助检查暂无更新。 + 辅助检查：暂无更新 + 诊断：1、腰椎不稳定 2、腰椎滑脱 3、腰椎间盘突出 4、腰椎管狭窄 5、高血压 6、腰椎骨折术后 7、冠状动脉粥样硬化性心脏病 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择开放手术。拟明日行“后入路腰椎融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年1月22日10时23分 + + +2024年1月22日10时44分" +782691,54,张**,女,泌尿外科,高血压;阑尾术后;肾积水;肾积水;输尿管狭窄;输尿管支架置入术后,2024/1/16 13:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，19:59 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-15 10:39)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：右侧输尿管扩张伴右肾重度积水；左肾囊肿。1、右肾积水；2、右侧输尿管狭窄；3、右侧输尿管支架置入术后；4、高血压；5、阑尾炎术后今张诚主刀医师查房示：患者诉无明显不适，泌尿系统彩超提示右侧输尿管扩张伴右肾重度积水，手术指诊明确，院前检查排除手术禁忌，计划明日行 经尿道输尿管狭窄柱状水囊扩张术+输尿管支架置入（右侧），术前予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 每日二次 预防感染，待术续观 + +张诚 +2024年1月15日20时00分 + + +" +1657866,8,刘**,女,妇科,卵巢囊肿;右输卵管系膜囊肿;左��巢浆液性囊腺瘤,2024/1/16 8:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:14 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀，无阴道流血等不适。神志清，精神可，生命体征平稳，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，暂无更新。盆腔包块：左侧卵巢囊肿？左侧卵巢肿瘤？今胡瑛瑛副主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，结合辅助检查、体格检查，目前诊断如上述。目前附件包块，持续存在，大于4cm，具体性质不明，依据第9版《妇产科学》《2020年附件包块的诊治策略》，首选手术治疗。1.手术指征：盆腔包块持续存在具体性质不明。2.手术方式：腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术，备盆腔粘连松解术，备盆腔内异病灶电凝术，备输卵管系膜囊肿剔除术。附件包块持续存在，大于4cm，性质不明。目前循证医学证据显示部分卵巢癌起源于输卵管，患者无生育要求，为避免输卵管术后继发病变甚至恶变可能，术中可一并行双侧输卵管切除术。3.手术途径：首选腹腔镜手术，创伤小，恢复快。4.手术时机：目前完善检验检查未见明显手术禁忌，拟明行手术。5.手术目的及必要性：明确诊断，去除病灶。6.手术风险及注意事项：1）.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能，术中严密止血，加强生命体征监测，积极补液必要时输血可能；2）.若术中冰冻提示交界性或恶性肿瘤，需进一步扩大手术范围；3）.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能，术中仔细操作，分清解剖。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解；4）术中如发现子宫浆膜下肌瘤、盆腔粘连、内异病灶等一并处理，术后有复发可能。因I类切口，暂不予抗生素预防感染治疗。二级护理，正常饮食。患者VTE低危，予一般预防+弹力袜物理预防+物理预防。积极完善术前准备。 + + +2024年1月16日08时30分 + + +" +6339917,3,伍**,女,泌尿外科,肺结节;高血压;输尿管结石;输尿管结石,2024/1/16 10:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，16:42 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-15 10:07)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶磨玻璃结节，建议随诊。两肺少许纤维增殖灶。附见：肝脏钙化灶。1.右侧输尿管上段结石伴积水和感染 2.高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月15日17时43分 + + +" +1537741,14,黄**,女,骨科,尺骨鹰嘴骨折术后;尺骨鹰嘴骨折术后;肘关节骨折,2024/1/15 17:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，17:28 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左肘关节后方可见10cm陈旧性手术疤痕，左肘伸直受限，屈曲尚可，左上肢血供及感觉正常。 术前检查检验未见手术禁忌。1.左侧尺骨鹰嘴骨折术后 伸直受限 2.输卵管结扎术后今滕冲主刀医师查房示：患者左尺骨骨折术后11月余，摄片示骨折愈合可，无压痛等临床症状，患者强烈要求取出内固定。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行 左尺骨鹰嘴骨折术后内固定拆除术+左肘关节松解，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年1月15日17时28分 + + +2024年1月15日17时56分" +1637988,11,黄**,男,泌尿外科,高血压;前列腺增生;肾上腺肿物;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染;右肾囊肿,2024/1/16 13:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-15，18:47 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-15 17:07)行双肾CT增强检查提示：左侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水。右肾囊肿，建议随诊。左侧肾上腺结节，腺瘤考虑，建议必要时MRI增强检查。附见：肝囊肿；肝脏钙化灶。 1、左输尿管结石伴有积水和感染；2、左肾积水；3、右肾囊肿；4、前列腺增生；5、高血压今张诚主刀医师查房示：今患者无诉明显不适，CT提示左侧输尿管上段结石伴扩张，手术指诊明确，院前检查排除手术禁忌，计划明日行经尿道输尿管/肾盂激光碎石取石术(左),经尿道输尿管支架置入术(左), 术前予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次 预防感染，待术续观 + +张诚 +2024年1月15日18时51分 + + +" +1512189,5,王**,男,普外科,膀胱结石;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;肝囊肿;肝转移性癌;梗阻性黄疸;肋骨骨折;前列腺增生;肾囊肿;胰腺恶性肿瘤,2024/1/23 17:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，09:14 术前主刀兼主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。(2024-01-22 14:47)行胰腺MR增强3.0T检查提示：胰腺头颈部占位，考虑胰腺恶性肿瘤（胰腺癌首先考虑）；周围多发淋巴结，部分增大，转移考虑。肝脏转移。脂肪肝。肝脏囊肿。胆囊结石伴胆囊炎。两肾小囊肿(2024-01-22 11:58)行上腹部CT增强检查提示：胰腺头颈部肿瘤考虑，请结合临床。肝门部转移淋巴结考虑。肝内少许小片状低密度影，请结合MRI增强检查。胰体尾部萎缩，胰管扩张。胰腺头颈部周围脂肪间隙模糊，胰腺炎需排除。胆囊结石；胆囊炎。胆总管末端小结石。附见：肝、两肾囊肿。右侧部分肋骨骨折后改变。腹主动脉及分支动脉硬化。诊断：1.胰腺占位性病变 2.肝转移癌 3胆总管结石 4.胆囊结石伴胆囊炎 5.肝囊肿 6.肾囊肿 7.膀胱结石 8.肋骨骨折 9.前列腺增生 +今唐粗鞯都嬷魅我绞Σ榉渴荆夯颊呖悸歉味裥灾琢觯有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，拟于今日在局麻下行“B超引导下肝肿瘤穿刺活检术”，术前有关风险告之患者并签字。 +唐 +2024年1月22日09时17分 + +" +6340374,4,胡**,男,骨科,尺骨骨折;尺骨骨折;高血压;糖尿病不伴有并发症;烟雾病;指骨骨折,2024/1/23 9:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:42 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左前臂疼痛稍好转，NRS:1 + 查体：精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音3次/分。左前臂敷料在位，未见明显渗血渗液。四肢浅感觉无明显减退，血运搏动尚可。 + 辅助检查：暂无更新 + 当前诊断：1.左侧尺骨骨折 2.高血压 3.糖尿病 4.烟雾病 5.右手第3指远节指骨基底部骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年男性，因“车祸致全身多处疼痛2小时余”入院，患者右手第3指远节指骨基底部骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月23日09时44分 + + +2024年1月23日09时55分" +6340374,4,胡**,男,骨科,尺骨骨折;尺骨骨折;高血压;糖尿病不伴有并发症;烟雾病;指骨骨折,2024/1/18 9:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，09:06 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左前臂疼痛，NRS:2 + 查体：精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音3次/分，右手掌可见开放性伤口，左上肢活动受限，石膏固定在位，右额可见一开放性伤口。双下肢活动尚可，四肢浅感觉无明显减退，血运搏动尚可。余未见明显异常。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左侧尺骨骨折 2.高血压 3.糖尿病 4.烟雾病 5.右手第3指远节指骨基底部骨折 + 今蒋荣辉副主���医师查房示：患者老年男性，因“车祸致全身多处疼痛2小时余”入院，患者左侧尺骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月18日09时08分 + +2024年1月18日09时09分" +1569629,11,汪**,男,骨科,梅毒;乙型肝炎小三阳;掌骨骨折;掌骨骨折,2024/1/18 8:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:50 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右手肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音3次/分，右手掌肿胀，可见部分皮肤挫伤，右上肢活动轻度受限，四肢浅感觉无明显减退，血运搏动尚可。余未见明显异常。 + 辅助检查：暂无 + 当前诊断：1.右手第1掌骨近端骨折 2.梅毒阳性 3.乙肝小三阳 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“车祸致右手疼痛5小时余 ”入院，右手掌肿胀，可见部分皮肤挫伤，右上肢活动轻度受限，四肢浅感觉无明显减退，血运搏动尚可。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + +2024年1月18日08时52分 + + +2024年1月18日08时58分" +1691527,4,朱**,男,普外科,低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺大疱;肺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性支气管炎伴肺气肿;胃恶性肿瘤;消化道出血;消化道出血;心功能不全;重度贫血,2024/1/25 23:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，16:56 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神软，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未及病理杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。(2024-01-24 11:11)行镜检病理(胃镜)检查提示：（1.贲门）腺癌。1.（贲门）腺癌 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 3.消化道出血 中度贫血 4.高血压 5.乙肝 6.肿瘤标志物升高 7.颈动脉斑块 8.完全性右束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 9.肺结节 10.低白蛋白血症今赵忠扩主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胃癌根治术，肠粘连松解术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年1月25日17时00分 + + +" +6340463,3,王**,男,骨科,多发伤;多发伤;多发性骨盆骨折;股骨远端骨折;糖尿病;外伤;肱骨骨折;胫骨平台伴腓骨骨折;髌骨骨折,2024/1/29 15:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，10:26 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左下肢疼痛，NRS:1 + 查体及辅助检查神清精神软，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。左下肢敷料在位，未见明显渗血渗液。 + 当前诊断：1、骨盆多发骨折 2、左髋臼骨折伴髋关节后脱位 3、左肱骨骨折 4、左髌骨骨折 5、左胫骨平台骨折 6、左股骨下段骨折 7、糖尿病 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“外伤致多处疼痛2小时”入院，左上肢肌肉萎缩，左肩疼痛压痛，活动受限。当前患者诊断明确，有手术指征。现患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备 + + +2024年1月28日10时40分 + + +2024年1月28日10时54分" +6340463,3,王**,男,骨科,多发伤;多发伤;多发性骨盆骨折;股骨远端骨折;糖尿病;外伤;肱骨骨折;胫骨平台伴腓骨骨折;髌骨骨折,2024/1/22 16:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，16:07 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左下肢多处疼痛，NRS:2 痰鸣音重，咳绿色痰，睡眠呼吸暂停 + 查体：神清精神软，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。左膝不能伸直，可见多处擦伤。左下肢及左上肢可见术后瘢痕。左下肢跟骨牵引在位。 + 辅助检查：(2024-01-21 10:20)行颈椎MR平扫检查提示：C4/5、C5/6椎间盘变性伴突出。C6椎体小血管瘤考虑，必要时颈椎CT检查。颈部皮下软组织少许水肿。 + 当前诊断：1、骨盆多发骨折 2、左髋臼骨折伴髋关节后脱位 3、左肱骨骨折 4、左髌骨骨折 5、左胫骨平台骨折 6、左股骨下段骨折 7、糖尿病 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“外伤致多处疼痛2小时”入院，左膝不能伸直，可见多处擦伤。左下肢及左上肢可见术后瘢痕。左下肢跟骨牵引在位。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。今日术前输血。 + + +2024年1月21日16时08分 + + +2024年1月21日16时32分" +148454,61,施**,男,泌尿外科,膀胱肿瘤;腹痛;高血压;输尿管结石伴有积水和感染;右输尿管癌根治术后,2024/1/16 17:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，17:28 术前主刀医师查房记录 + 左输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、左输尿管上段结石伴积水 2、右肾切除术后 3、膀胱术后 4、高血压 今亓凯主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月16日17时30分 + + +" +881571,20,郑*,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染,2024/1/17 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，09:36 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2.幽门螺杆菌感染 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月17日09时38分 + + +" +1744112,4,方**,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节,2024/1/16 10:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，10:44 术前主刀医师查房记录 + 患者无颈部不适。查体：颈软，气管居中，甲状腺大小正常，质地韧，左右各触及一枚结节，右侧1*1cm，左侧结节大小约3*2cm，质韧，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-09 14:53)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类。甲状腺双侧叶均可及多枚结节，右叶其一大小约1.18*0.53cm，界清，形态规则，呈囊实性；左叶其一大小约2.98*1.98cm，界清，形态规则，呈囊实性1.双侧甲状腺结节。今郑毅雄主任医师及许寿星术前主刀医师查房示：患者诊断明确双侧甲状腺结节，肿块逐渐增大，手术指征明确，拟今日完善甲状腺结节穿刺活检，拟明日安排消融手术治疗。 + + +2024年1月16日10时44分 + + +2024年1月16日10时50分" +1466653,4,张**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;高血压,2024/1/16 15:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:29 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。检查：暂无更新。诊断：1.肺结节 （肿瘤考虑 cT1bN0M0 I期） 2.高血压病。今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1年余”入院，影像学提示左上肺磨玻璃结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月16日15时43分 + + +" +1649996,8,葛*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈2周;相对头盆不称;相对头盆不称;孕2次;孕39+周,2024/1/17 9:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，09:14 术前主刀医师查房记录 + 偶有下腹紧缩，无明显阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，可见不规律宫缩。(2024-01-16 14:57)铁蛋白：16.21ng/ml，血常规、凝血常规、术前八项等未见异常。目前诊断： 相对头盆不称，先兆临产，孕2次，产0次，孕39+周。今吴丽燕主刀医师查房示：根据患者宫高腹围、B超等情况，预计胎儿体重3500g，结合其身高及阴道检查结果，考虑相对头盆不称，现偶有下腹紧缩，考虑“先兆临产”，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：相对头盆不称，阴道分娩过程中可能出现胎头下降困难，产程进展停滞，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年1月17日09时21分 + +2024年1月17日09时22分" +1324414,11,魏**,男,普外科,肺结节;肛瘘;肛瘘;高血压;脂肪肝,2024/1/16 13:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，13:52 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 (2024-01-16 08:10)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5=2.597 mV）。(2024-01-16 08:19)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝。(2024-01-16 08:26)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶磨玻璃结节，建议复查。右肺下叶小增殖灶考虑。附见：脂肪肝。(2024-01-16 08:41)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 103.1/μL↑；(2024-01-16 09:05)血常规(血液学检验)：血小板压积 0.28%↑，血小板平均体积 11.6fl↑；(2024-01-16 10:53)生化全套(生化检验)：甘油三酯 2.95mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.97mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶 72U/L↑，总胆汁酸 13μmol/L↑，超敏C反应蛋白 3.9mg/L↑；目前诊断：1、肛瘘 2、高血压 3、脂肪肝今王建伟主刀医师查房示：患者拟明日行“肛瘘切除术”，相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年1月16日13时54分 + + +" +656359,10,潘**,男,普外科,下肢静脉曲张伴静脉炎;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/1/16 15:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:30 术前主刀医师查房记录 + 未诉异常不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢迂曲团块可见，散在色素沉着，无瘙痒破溃。(2024-01-08 09:17)行（术前）左下肢静脉血流动力���评估检查提示：左侧大隐静脉术后：左侧小隐静脉隐N交界处瓣膜功能不全，分支曲张，小隐静脉节段性反流；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅1.左下肢静脉曲张伴静脉炎。今楼炎波主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行下肢静脉血栓切除术(左),小隐静脉高位结扎和剥脱术,小隐静脉闭合术,静脉注射硬化剂，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月16日15时32分 + + +" +385288,9,朱**,女,脊柱外科,骨质疏松;甲状腺功能减退症;腰痛;腰椎滑脱;腰椎间盘突出;腰椎压缩性骨折;腰椎压缩性骨折,2024/1/16 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，10:29 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：腰背部疼痛 +查体及辅助检查：腰背部叩击痛阳性；(2024-01-10 10:51)行腰椎MR平扫检查提示：L3椎体压缩性骨折。腰椎退行性变。L4椎体滑脱（I°）。L3/4、L5/S1椎间盘膨出。L4/5椎间盘突出（中央型）。附见：骶管囊肿。 +诊断：1、腰椎压缩性骨折（L3）2.骨质疏松症 3.腰椎滑脱（L4） 4.腰椎间盘突出症（L4/5） 5、甲状腺功能减退 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因腰背部疼痛1周余入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限，检查提示:2024-01-10 10:51)行腰椎MR平扫检查提示：L3椎体压缩性骨折。腰椎退行性变。L4椎体滑脱（I°）。L3/4、L5/S1椎间盘膨出。L4/5椎间盘突出（中央型）。附见：骶管囊肿。。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024-01-16 10:39 + + +2024-01-16 10:49" +1253293,5,胡*,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/1/16 14:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，14:20 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。 (2024-01-16 09:05)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，左肺下叶实性结节，建议复查。两肺纤维增殖灶考虑。附见：肝低密度灶。(2024-01-16 10:04)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 113g/L↓，红细胞比积测定 34.8%↓，血小板压积 0.27%↑，血小板体积分布宽度 11.9%↓；(2024-01-16 11:08)生化全套(生化检验)：载脂蛋白B 0.5g/L↓，肌酸激酶 36U/L↓，肌酐 37μmol/L↓，视黄醇结合蛋白 24.8mg/L↓；目前诊断：1.混合痔 2、右肺上叶磨玻璃结节 3、左肺下叶实性结节 4、左乳腺结节术后 5、左肩部痣切除术后今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后拟明日行“痔切除术”，相关风险及注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年1月16日15时45分 + + +" +1394649,7,李**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊���;胆囊结石伴胆囊炎;高血压;轻度贫血,2024/1/16 15:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:30 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。左侧腿部见术后疤痕。暂无1.胆囊结石伴胆囊炎；2.高血压；3.左侧腿部术后今严秋亮主刀医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者手术意愿强烈，排除手术禁忌症后，明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，续观。 + + +2024年1月16日15时32分 + + +" +350105,52,虞**,女,骨科,取除骨折内固定装置;胫骨骨折,2024/1/16 17:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，17:42 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右踝关节肿胀，NRS:1 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右踝内侧及外侧分别可见长约4cm及5cm的手术切口，现切口愈合可，已经拆线，右踝关节局部稍肿胀，踝关节内收与外旋活动稍受限。双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 + 检查检验：(2024-01-15 11:33)行右踝关节CT平扫检查提示：右侧胫腓骨下端骨折内固定术后改变，周围软组织肿胀，请结合临床。右踝关节腔内少量积液。(2024-01-15 09:55)行右胫腓骨正侧位(包膝关节)检查提示：右侧腓骨上段骨折后改变。(2024-01-15 11:15)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 11.4s，国际标准化比值 0.97，活化部分凝血活酶时间 21.9s↓，凝血酶时间 16.3s；(2024-01-15 10:11)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.09mmol/L，总胆固醇 3.93mmol/L，甘油三酯 2.37mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.25mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.01mmol/L； + 当前诊断：1、右踝关节骨折术后；2、踝关节内侧韧带修补术后 2、陈旧性右腓骨骨折；3、高血压病2级（中危）；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态；5、脂肪瘤切除术后；6、焦虑状态 + 今徐志文主刀医师查房示：患者老年女性，因“右踝关节术后2月余”入院，患者右踝关节术后局部肿胀，切口已拆线，影响日常生活，影像学结果提示右侧胫腓骨下端骨折内固定术后改变，周围软组织肿胀。患者欲取出部分右踝内固定，当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年1月16日17时45分 + + +2024年1月16日17时58分" +77974,15,杨**,女,妇科,高血压;宫腔赘生物;绝经后出血;卵巢囊肿;肾功能不全;双侧输卵管绝育术后;糖尿病,2024/1/19 21:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，15:40 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显阴道流血流液，无其余不适主诉。一般情况可，生命体征平稳，无腹痛腹胀、阴道流血、畏寒发热等不适。(2024-01-18 14:57)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心动过缓，心率： 46～70次/分（平均：57次/分）；2.房性早搏共333次，占总心搏数的0.5%，其中短阵房性心动过速10阵，最长持续12个心搏，成对房早10对，单发房早261次，时呈室内差异性传导；3.偶发室性早搏共5次，均单发，单源。目前诊断：绝经后出血，子宫内膜增厚，卵巢囊肿，高血压，糖尿病，肾功能不全，双侧输卵管绝育术后。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者因“绝经30+年，反复阴道流血1周”入院，查阴超示：双层内膜厚约0.8cm，内膜回声不均，呈蜂窝状，目前性质不明，不排除内膜病变可能，故建议手术。手术方式首选宫腔镜检查术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性进行处理。但宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。嘱完善知情同意，拟明日行宫腔镜检查。预期明确诊断，去除病灶。手术目的：��确诊断、治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，围术期予头孢呋辛钠静滴一次预防感染。关注围术期血压血糖变化。今完善24小时动态心电图结果如上，目前无心慌心悸等不适，必要时心内科会诊协助诊治。 + +2024年1月18日15时50分 +金祖坚 +2024年1月18日15时55分" +862232,11,刘**,男,普外科,右侧腹股沟疝;右侧腹股沟疝,2024/1/16 16:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:30 术前主刀医师查房记录 + 发现右侧腹股沟可复性包块1年余。右腹股沟区站立位可及一6*6厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后可还纳1.右侧腹股沟疝 2.高血压 3.腰椎骨折术后 4.脑梗死个人史 今杨晓晖副主任医师查房示：患者右侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年1月16日15时30分 + + +2024年1月16日15时30分" +1742999,4,王**,男,骨科,皮脂腺囊肿;坐骨结节囊肿;坐骨结节囊肿,2024/1/17 8:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:16 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左臀部疼痛，神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左臀部可及一质韧光滑肿物，肿物直径约4cm,边界清晰活动度良好，表面皮肤未见明显破溃，双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常肝胆胰彩超检查检查提示：胆囊多发息肉， 1.左坐骨结节囊肿 22.胆囊息肉 今何斌主刀医师查房示：患者中年男性，因“发现左臀部肿物20日余”入院，左臀部可及一质韧光滑肿物，肿物直径约4cm,边界清晰活动度良好，表面皮肤未见明显破溃。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年1月17日08时18分 + + +" +407049,9,黄**,男,普外科,复杂性肛瘘;肛周脓肿;肛瘘术后;肛瘘术后,2024/1/16 14:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，14:18 术前主刀医师查房记录 + 肛周瘙痒神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：左侧卧位8点方向距肛门约1cm处可见肛瘘外口，周围红肿，外口处可见脓性分泌物。暂无1.肛瘘 2.肛周脓肿今洪强副主任医师查房示：患者因“肛周脓肿术后1年余，肛瘘术后8月余”入院。辅助检查：暂无，患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术或肛瘘挂线术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年1月16日14时18分 + + +" +6340379,3,吴**,男,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;肺气肿;肝功能不全;高血压;骨质疏松;呼吸暂停;静脉血栓形成;慢性支气管炎;贫血;破伤风;清创术后;认知障碍;软组织挫伤;软组织感染;心肺复苏术后;心源性休克;运动障碍;张口受限;中枢性呼吸衰竭;足骨折;腓骨骨折,2024/1/25 8:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:22 术前主刀医师查房记录 + 主诉：镇静状态 + 查体：镇静状态，GCS评分1+T+3,气管插管接呼吸机辅助呼吸，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，直径2mm,对光反射迟钝，颈强直，双肺呼吸音清，可闻及干音，腹软，压痛反跳痛无法配合，四肢肌力无法配合，肌张力高，右足肿胀，皮肤破溃，可见结痂，双侧巴氏征阴性。 + 检查检验：暂无。 + 当前诊断：1.破伤风 2.软组织感染 3.呼吸心跳骤停 心肺复苏术术后 4.心源性休克 5.软组织损伤 6.高血压 7.中枢性呼吸衰竭 8.右足骨折 9.肝功能不全 10.肺部感染 11.低蛋白血症。 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右足背外伤后溃疡，经过系统治疗，症状改善不明显，有手术指征。患者家属手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月24日08时24分 +" +395242,26,毛**,女,骨科,桡骨远端骨折;桡骨远端骨折术后,2024/1/16 16:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，16:50 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。左前臂可见陈旧性手术疤痕，左腕关节无压痛，活动无明显受限，左上肢末梢血运及感觉未见明显异常。余肢体未见明显异常。双侧病理征阴性。 术前检查检验未见明显手术禁忌。1、左桡骨远端骨折术后今滕冲主刀医师查房示：患者左桡骨骨折术后1年余，摄片示骨折愈合可，无压痛等临床症状，患者要求取出内固定。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左桡骨内固定物取出术，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年1月16日16时53分 + + +2024年1月16日17时24分" +1743383,4,单**,男,脊柱外科,混合型颈椎病（C5/6）;颈椎病;颈椎管狭窄（C5/6）;颈椎间盘突出（C4/5、5/6）,2024/1/17 8:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:54 术前主刀医师查房记录 + 右手尺侧半麻木。NRS评分2分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；颈部无明显压痛，spurling's(+),右手尺侧两指，尺侧半手掌麻木，夹纸试验（-）；腰椎活动无受限；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-01-16 09:45)行颈椎双斜位检查提示：颈椎：左斜位片：颈4/5椎间孔略变窄。 右斜位片：椎间孔未见明显缩小。(2024-01-16 08:50)行颈椎过伸过屈位检查提示：动力位片示颈椎过伸活动度良好，过屈活动度差。颈椎病。 +目前诊断：1、混合型颈椎病（C5/6）；2、颈椎间盘突出（C4/5、5/6）；3、颈椎管狭窄（C5/6） +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日“内镜辅助下后路C5/6椎间盘切除+椎管减压+神经根松解+黄韧带切除”治疗。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现腰椎不稳需要行融合手术等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年1月17日08时58分 + + +" +336802,17,王**,男,脊柱外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;静脉曲张术后;膝骨关节炎;膝关节痛;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/1/16 10:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:18 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：右下肢疼痛明显 +查体及辅助检查：右下肢直腿抬高阳性；腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L4/5椎间盘膨突；L3/4、L5/S1椎间盘膨出。腰椎退行性变。 +诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5） 2.腰椎管狭窄 3.双下肢静脉曲张术后 4.高血压 5.冠心病 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行脊柱内镜下腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-01-16 15:38 + + +2024-01-16 15:48" +491272,62,陈**,男,脊柱外科,神经根型颈椎病;神经根型颈椎病;乙肝;椎管狭窄,2024/1/17 15:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，15:38 术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 腰痛，NRS：3。 + 查体：神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；C5-C6棘突稍有压痛，棘突旁轻压痛，颈部屈伸、侧弯及旋转活动稍受限，左上肢放射痛，左手皮肤感觉麻木。双上肢活动可，肩外展肌肌力（左4、右5）、肱二头肌肌力（左4、右5），余肌力基本正常，霍夫曼征（左-、右-），肱二头肌腱反射左侧减弱，四肢末梢循环良好。 (2024-01-16 10:09)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 左室舒张功能减退； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜增厚伴多发斑块形成；3. 慢性肝病图像 肝内钙化灶； 胆囊壁毛糙； 双肾结晶；4. 双下肢动脉内膜毛糙伴细小斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-16 09:43)行颈椎正侧位检查提示：颈椎退行性变。C4-6椎间隙狭窄，提示椎间盘病变，请结合临床。(2024-01-15 20:59)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎退行性改变。C3/4椎间盘正后方突出，C5/6椎间盘左后方突出。必要时MR检查。项韧带及前纵韧带、后纵韧带钙化。 + 诊断： 1、神经根型颈椎病 2、椎管狭窄 3、乙肝 + 今刘伟主刀兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路颈椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年1月17日15时42分 + + +2024年1月17日15时57分" +107346,5,金**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/1/16 13:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，13:20 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，腹部无压痛反跳痛，双下肢无水肿。肛检可见混合痔脱出，质地软，无压痛，直肠腔内未及肿块，指套无染血。暂无1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备今日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年1月16日13时20分 + + +" +1600710,16,刘**,女,普外科,甲状腺结节;颈椎病;阑尾术后;慢性非萎缩性胃炎;胃息肉术后;胸骨后甲状腺肿;胸骨后甲状腺肿,2024/1/16 14:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，14:50 术前主刀医师查房记录 + 无不适神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性检查检验无新增1.胸骨后甲状腺肿 2.阑尾术后 3.胃肠息肉术后 4.颈椎病 5.慢性非萎缩性胃炎 今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胸骨后甲状腺肿诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行左侧胸骨后甲状腺叶切除术＋右侧次全，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年1月16日14时52分 + + +" +348048,29,虞**,女,普外科,混合痔;混合痔;阑尾术后;剖宫产个人史,2024/1/16 13:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，13:57 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾���无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 (2024-01-16 09:58)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-16 10:11)尿液分析(体液检验)：尿酮体 2+↑；(2024-01-16 10:32)血常规(血液学检验)：红细胞体积分布宽度 11.4%↓，血小板压积 0.38%↑；(2024-01-16 11:26)生化全套(生化检验)：载脂蛋白B 0.58g/L↓，胆碱脂酶 4.28KU/L↓；目前诊断：1、混合痔 2、剖宫产术后 3、阑尾术后今王建伟主刀医师查房示：患者拟明日行“混合痔切除术”，相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年1月16日13时59分 + + +" +926401,10,陈**,男,口腔科,高血压;口腔肿物;下颌骨囊肿,2024/1/17 8:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:52 术前主刀医师查房记录 + 患者“外院摄片发现左下颌骨囊肿3周”查：颜面部左右对称，上中下三等分，张口度、开口型无明显异常，咬合关系正常，口腔卫生较差。36、37缺失，38残根，36-38根尖区可及一肿物，界限清，无活动度，质地较韧，扪诊不适。双侧颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。2024-01-12我院CBCT示：36-38颌骨大面积低密度影像。诊断为：左下颌骨囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月17日08时53分 + + +" +1745668,4,潘**,男,普外科,右侧腹股沟疝;右侧腹股沟疝,2024/1/16 16:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，16:13 术前主刀医师查房记录 + 发现右侧腹股沟区可复性肿物2月余右腹股沟区站立位可及一3*3厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后可还纳1.右侧腹股沟疝 2.前列腺术后 3.膀胱术后今杨晓晖副主任医师查房示：患者右侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年1月16日16时16分 + + +2024年1月16日16时16分" +369584,7,徐**,女,骨科,高血压病;高脂血症;阑尾术后;上肢局部肿物;左手腱鞘巨细胞瘤,2024/1/17 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:27 术前主刀医师查房记录 + 无新增不适，神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。左手虎口处们及1.5*1.5cm光滑肿物，质韧，无压痛，活动度良好。(2024-01-16 14:10)行左手MR增强检查提示：左手拇指掌指关节旁占位，考虑良性，腱鞘巨细胞瘤可能大。1.左手腱鞘巨细胞瘤 2.高血压病 3.高血脂 4.阑尾切除术后今何斌主刀医师查房示：患者老年女性，因“发现左手肿物1年余，左手拇指麻木2月余”入院，左手虎口处们及1.5*1.5cm光滑肿物，质韧，无压痛，活动度良好。，影像学结果提示腱鞘巨细胞瘤。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行“软组织肿瘤切除术”，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年1月17日08时28分 + + +" +684387,8,陈**,男,普外科,单侧腹股沟疝;单侧腹股沟疝,2024/1/16 16:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，14:17 术前主刀医师查房记录 + 发现右侧腹股沟区可复性肿物40余年右腹股沟区站立位可及一8*8厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后可还纳，右侧臀部可见皮肤肿物1.右侧腹股沟疝 2.皮肤肿物 今杨晓晖副主任医师查房示：患者右侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年1月16日14时21分 + + +2024年1月16日14时21分" +1704505,8,徐**,女,普外科,高血压;甲状腺肿物;左侧甲状腺乳头状癌,2024/1/16 18:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，18:19 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静��怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-01-15 13:36)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 56.6%，淋巴细胞百分比 36.5%，红细胞计数 4.59×10^12/L，血红蛋白测定 132g/L，血小板计数 260×10^9/L；诊断：1.左侧甲状腺肿物 2.高血压 3.剖宫产术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除手术禁忌症，诊断为“左侧甲状腺肿物”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“甲状腺部分切除术+备癌根治术”。 + +唐 +2024年1月16日18时20分 + + +" +1747471,4,苏**,女,妇科,卵巢囊肿;女性盆腔炎性疾病后遗症;右侧输卵管卵巢脓肿;真菌性阴道炎;支原体感染;脂肪肝,2024/1/25 11:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，15:18 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 下腹隐痛及肛门坠胀感。生命体征平稳，昨日体温正常，今晨体温36.2℃，腹软，腹部轻压痛，无明显阴道流血。(2024-01-23)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查示：子宫前位，未萎缩，双层内膜厚约0.69cm，内回声欠均，宫壁回声均匀。右附件区见一大小约9.20*3.95*4.43cm不均回声包块，内液稠，部分呈絮状回声，未见明显血流信号。左附件区可及一1.90*1.10cm囊性暗区，液清。检查印象：子宫内膜增厚伴回声欠均 ；右附件区不均回声包块，输卵管炎性病变可能，伴积血不排除，请结合临床；左附件区囊性暗区。目前诊断：盆腔包块：右侧输卵管卵巢脓肿？，支原体感染，真菌性阴道炎。今朱斌主任医师查房示：现患者生命体征平稳，仍自觉下腹隐痛及肛门坠胀感，昨复查血炎症指标较前呈上升趋势，复查阴超示盆腔包块较前增大，考虑药物抗感染治疗效果不理想，根据《盆腔脓肿诊治中国专家共识（2023年版）》，药物治疗48-72小时后体温持续不降、中毒症状加重或脓肿增大，存在手术指征。手术方式包括腹腔镜手术与开腹手术，①开腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；②腹腔镜手术，虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况，患者及家属表知情理解，要求明日行腹腔镜检查。回顾目前相关检查未见手术禁忌，术前准备已完善，拟明日行“腹腔镜下右侧附件切除术，左侧输卵管切除术，盆腔粘连松解术，备盆腔引流术”。手术指征：盆腔肿物，考虑为盆腔炎性包块，抗感染治疗效果不理想，包块持续存在，且有增大趋势，了解病理类型及盆腹腔环境。手术预期：去除病灶，明确诊断，引流脓液，改善盆腔及腹腔环境。术中及术后可能发生的情况：术中先行探查，根据情况必要时送快速冰冻，术中如发现粘连，内异病灶，予以同时处理，术中若发现输卵管系膜囊肿、卵巢囊肿、子宫肌瘤等，视术中情况一并行剔除术，有复发等风险；若发现盆腔内异病灶、盆腔粘连等，一并行相应手术，术后复发可能；术中肠道等损伤，必要时请外科医生上台行相应手术，甚至需行造瘘等可能；炎症期间手术，可能会不同程度地损伤邻近大血管及脏器，如膀胱、输尿管、肠道、神经等，需手术修补，术后相关脏器功能受损可能。术后：1.术后确诊等待病理，如恶性，需进一步手术，甚至放化疗，如良性，盆腔脓肿仍有复发、再发可能，必要时需再次手术可能；2.术后腹痛无明显改善可能；3.术后皮肤切口等愈合不良、延迟愈合可能，术后感染加重，甚至感染性休克可能；4.术后卵巢功能下降，围绝经症状提前出现可能，保留的子宫发生其它病变可能；5.术后出现血栓性静脉炎、静脉栓塞、肺栓塞可能；6.术后可能发生不同程度的盆腹腔粘连，特别是肠粘连，严重时可能发生肠梗阻，必要时可能需要胃肠减压或再次手术治疗；7.术中、术后可能出现潜在疾病的发生和加重，特别是心血管疾病、脑血管意外等情况的发生，根据具体情况需要相应治疗，严重时可能危及患者生命；8.术后出血，需再次手术止血可能。防范措施：严格无菌操作，小心解剖，避免额外损伤，注意保温，温水冲洗，术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。因该手术为III类切口，感染风险高，围术期予头孢哌酮钠舒巴坦钠2g静滴8小时一次经验性抗感染治疗，监测围术期血象变化，必要时延长抗生素使用时间或更换抗生素可能。 + +2024年1月23日15时27分 +朱斌 +2024年1月23日15时33分" +1746854,4,任**,女,妇科,胆囊息肉;肺结节;双侧输卵管绝育术后;中度贫血;子宫肌瘤;瘢痕子宫,2024/1/26 8:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，10:28赵柏惠主任医师代赵小峰术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉，查体：一般情况可，生命体征平稳，无阴道流血、腹痛腹胀、畏寒发热等不适。(2024-01-17 11:44)行盆腔MR平扫3.0T检查提示：子宫后位，宫壁呈三层结构，内膜高信号连续，结合带完整，前壁肌层内见一巨大肿块，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，大小约66×64×67mm，边界尚清，子宫颈结构完整，内见多发小囊性灶。目前诊断：子宫肌瘤，中度贫血，瘢痕子宫，双侧输卵管绝育术后，胆囊息肉，肺结节。今赵柏惠主任医师代赵小峰术前主刀医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者子宫肌瘤，继发贫血，有手术指征。患者要求保留子宫，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术备肠粘连松解术。手术指征：子宫肌瘤，继发贫血；手术必要性：子宫肌瘤约6cm，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发贫血加重，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。将上述内容电话告知赵小峰主任医师，表示同意。积极术前准备。二级护理，术前禁食。 + + +2024年1月18日10时42分 +赵柏惠 +2024年1月18日10时55分" +87007,47,陈**,女,脊柱外科,2型糖尿病;骨质疏松;尿路感染;帕金森病;乳腺根治术后;肾结石术后;疼痛;胸椎压缩性骨折;胸椎压缩性骨折;腰椎术后,2024/1/16 17:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，17:05 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：背部疼痛 +查体及辅助检查：背部叩击痛阳性；(2024-01-14 10:49)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：胸11椎体压缩性骨折考虑，请结合CT、MRI检查。胸腰椎骨质增生。附见：腰椎内固定术后改变。(2024-01-15 18:02)行以T12为中心胸腰椎MR平扫检查提示：T11椎体压缩性骨折考虑，邻近椎管稍狭窄，腰背部软组织条片水肿，请结合临床。胸腰椎退变。L2-3椎角炎考虑。部分椎体内脂肪沉积考虑。附见：两肾囊肿。 +诊断：1.胸椎压缩性骨折 骨质疏松 2.腰椎术后 3.左乳癌根治术后 4.糖尿病 5.肾结石术后 6.帕金森 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因背部疼痛入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限，检查提示:以T12为中心胸腰椎MR平扫检查提示：T11椎体压缩性骨折考虑，邻近椎管稍狭窄，腰背部软组织条片水肿。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出��固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024-01-16 17:25 + +2024-01-16 17:45" +6339478,5,张**,男,骨科,甲状腺功能亢进症;锁骨骨折;锁骨骨折,2024/1/24 11:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，11:40 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左上肢悬吊固定，左锁骨处局部压痛明显。左上肢感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1、左锁骨骨折 2、甲亢 + 今毛建水副主任医师查房示：患者左锁骨骨折，骨折移位伴成角，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月24日11时41分 + +" +52802,63,骆**,男,泌尿外科,尿失禁;尿失禁;前列腺恶性肿瘤个人史;乙肝,2024/1/18 9:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，17:21 术前主刀医师查房记录 + 一般情况可，白天漏尿明显，夜间可，起夜3次；(2024-01-10 10:02)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 阴性，红细胞 8.2/μL，白细胞 0.7/μL；(2024-01-17 13:43)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：排尿后膀胱未见明显残余尿。(2024-01-10 10:59)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：前列腺术后。1.尿失禁 2.前列腺恶性肿瘤术后 3.乙肝 今黄光毅 姜海主刀医师查房示：患者临床诊断明确，要求手术治疗，无手术绝对禁忌症，拟明日行经会阴尿道旁悬吊术，术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗，待术。 + + +2024年1月17日17时22分 + + +2024年1月17日17时29分" +96106,22,余**,女,肿瘤科,白细胞减少;肝功能不全;乳腺恶性肿瘤;手术后恶性肿瘤化学治疗;输液港置入;左乳癌保乳术后 pT1cN0M0,2024/1/18 9:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，09:57 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：左乳癌保乳术后 pT1cN0M0。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年1月17日09时58分 + + +" +25883,28,涂**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;贫血;剖宫产个人史,2024/1/17 9:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，09:41 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月17日09时42分 + + +" +1337211,11,朱**,男,骨科,外踝骨折;脂肪肝;腓骨骨折;踝关节骨折;踝内侧副韧带扭伤,2024/1/17 11:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，11:39 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右下肢肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。右小腿肿胀，活动受限，右小腿下段局部压痛明显，未见明显渗血，未见其他开放性损伤，右下肢纵轴叩痛(+)，右足趾感觉、活动尚可，右侧背动脉可及。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右外踝骨折；2.右后踝骨折；3.右踝内侧韧带损伤 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年男性，因“车祸致右侧踝关节及小腿疼痛10小时余”入院，患者右踝不稳定型骨折，累及外踝、后踝关节，伴内侧韧带撕��骨折，导致后期创伤性踝关节可能性大，手术指征明确，患方有手术意愿。右后踝骨折块较小，且无明显移位，建议保守治疗。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月17日11时40分 + +2024年1月3日10时39分" +6340344,3,蔡**,女,泌尿外科,2型糖尿病;胆囊结石;高血压;肾结石;输尿管结石;双肾盂双输尿管;脂肪肝;子宫切除术后状态,2024/1/22 10:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，10:18 术前主刀医师查房记录 + 结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、左输尿管结石伴积水和感染 2、双肾结石 3、脂肪肝 4、胆囊结石 5、膀胱结石 6、高血压 7、糖尿病 8、子宫切除术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月22日10时20分 + + +" +1718388,7,傅**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/16 15:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:50 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-01-16 10:36)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；肝内偏低回声，考虑肝岛(2024-01-15 13:51)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率轻度降低， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 2.3 %（绝对值增加 90 ml）。 ；提示：； ；1、轻度阻塞性肺通气功能障碍； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性(2024-01-15 11:40)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，较2023-11-15片相仿，建议结合临床并复诊。左肺上叶钙化灶。左肺上叶及右肺中叶纤维灶。附见：脂肪肝目前诊断：1.肺结节今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年1月16日15时55分 + + +" +537690,4,张**,男,普外科,腹股沟滑动疝;腮腺瘤术后;双侧腹股沟斜疝,2024/1/16 14:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，14:23 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。右侧腹股沟处可见一3*4cm包块，左侧腹股沟处可见一3*2cm包块，边界清，质软，有压痛，加压可回纳。双下肢无水肿，病理征未引出。1.双侧腹股沟疝 2.右侧腮腺瘤术后 今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，腹股沟疝明确，要求手术。彻底根除，防止进展，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月16日14时23分 + + +" +567471,70,吴**,女,心胸外科,2型糖尿病;肺结节;肺结节;乳腺术后,2024/1/17 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:24 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。检查暂无更新。诊断： 1.肺结节 （肿瘤考虑 T1N0M0 IA期？） 2. 手术后恶性肿瘤化学治疗 3.恶性肿瘤靶向治疗 4.左乳浸润性导管癌（pT1bN1M0，HR阴性HER2阳性型）5.糖尿病 。今翁贤武主刀医师查房示：��者因“发现肺结节1周余”入院，影像学提示左上肺新增结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月16日15时29分 + + +" +1744782,4,姜**,女,普外科,甲状腺术后;胃内异位胰腺;胃肿物,2024/1/16 15:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:54 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，颈部切口愈合可，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。辅助检查：(2024-01-16 15:10)行上腹部MRI增强检查提示：胃体大弯侧异常信号结节灶，间质瘤考虑。1.胃肿物 2.肺结节 3.甲状腺术后 4.颈部淋巴结肿大今洪强主刀医师查房示：患者胃镜及MRI提示间质瘤，手术指征明确，术前检查未提示禁忌，与患者家属沟通后，决定行手术治疗，术中拟行快速冰冻切片，拟行“腹腔镜下胃肿物切+备根治”手术。 + + +2024年1月16日15时55分 + + +" +1649009,12,吴**,男,肾病科,鼻窦炎;代谢性酸中毒;腹膜透析;高血压;甲状腺结节;慢性肾病;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;为肾透析的动静脉造瘘;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/1/26 9:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，09:20 术前主刀医师查房记录 + 乏力。查体：神志清，精神可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性；双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。暂无更新。诊断：1.慢性肾炎 慢性肾脏病5期 腹膜透析 肾性贫血 肾性骨病 心功能不全 2.高血压3级极高危组 3.甲状腺结节 4.肾囊肿 5.肺大泡 6.肿瘤标志物升高 7.鼻窦炎 8.肾动脉狭窄 9.腹主动脉扩张 10.肺炎。今主刀医师查房示：患者现乏力较前相仿，生命体征平稳，排除禁忌后拟今日行动静脉内瘘术，嘱密切关注。 + + +2024年1月26日09时21分 + + +2024年1月26日18时23分" +988388,21,华*,女,肿瘤科,肺继发恶性肿瘤;肺占位性病变;肝囊肿;姑息性化疗;甲状腺结节;淋巴结继发恶性肿瘤;尿路感染;肾囊肿;右侧N静脉附壁血栓;右肺支气管扩张伴感染;右肾结石;子宫切除术后状态;左侧乳腺癌术后复发cT0NxM1 IV期;左肾下极结节,2024/2/16 9:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，15:30 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体：检验检查无更新，诊断：1.左肺鳞状细胞癌cT4N3Mx 2.（左侧纵隔、双侧肺门、颈部）多发淋巴结继发恶性肿瘤 3.左侧乳腺术后 4.子宫切除术后状态 5.右肺支气管扩张伴感染 6.右侧N静脉附壁血栓 7.甲状腺结节 8.左肾下极结节 9.肝囊肿 10.尿路感染 11.右肾结石 12.肾囊肿。 今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年1月23日15时46分 + + +" +1663947,6,吴**,男,骨科,股骨头缺血性坏死;关节痛,2024/1/17 8:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:21 术前主刀医师查房记录 + 左髋疼痛，神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，双侧直腿抬高试验（-），双侧直腿抬高试验（-），左侧4字试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）。左侧髋关节活动度受限，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌力、肌张力正常，双下肢感觉未明显减退，病理征未引出。余肢未见异常。(2024-01-17 07:54)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 32.17pg/ml↑；(2024-01-17 08:13)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 15.38ng/ml↑；1.左股骨头缺血性坏死 2.左侧坐骨股骨撞击综合征今何斌主刀医师查房示：患者中年男性，因“左��疼痛1年余”入院，当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌拟明日行“全髋关节置换（备髋关节旷置）”，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字，术前头孢唑林钠预防感染。 + + +2024年1月17日08时24分 + + +" +1204973,5,李**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;肺结节;高血压,2024/1/16 16:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，16:33 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、左肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）2、双肺结节 3、高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1年余”入院，影像学提示左肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月16日16时34分 + + +" +55986,12,吴**,男,骨科,肩袖损伤;肩袖损伤,2024/1/16 16:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，16:32 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分2分。神志清晰，应答切题。左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，左肩关节轻度压痛（+），外展及外旋明显受限。左上肢肢端感觉、血运无殊。 (2024-01-15 13:36)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.4×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.9×10^9/L，红细胞计数 4.89×10^12/L，血红蛋白测定 154g/L，血小板计数 163×10^9/L；(2024-01-15 14:24)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-15 14:24)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.05mmol/L，总胆固醇 4.03mmol/L，甘油三酯 2.23mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1mmol/L↓，总胆红素 5.3μmol/L，总蛋白 75.1g/L，丙氨酸氨基转移酶 30U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 27U/L，肌酐 77μmol/L，钾 3.88mmol/L，估计肾小球滤过率 95ml/min・1.73m2；(2024-01-15 15:16)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0.09IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 1.35，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.14↑；(2024-01-15 14:00)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖灶。附见：左侧部分肋骨皮质褶皱。1.左肩袖损伤 今滕冲主刀医师查房示：患者60岁男性，因“左肩疼痛伴活动受限1年”收住入院。患者肩关节疼痛明显，外旋外展受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左肩关节镜下肩关节松解肩峰成形滑膜切除肩袖修补备二头肌腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月16日16时35分 + + +2024年1月16日17时21分" +1739677,5,徐**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;非小细胞肺癌;肺鳞状细胞癌;骨关节炎;混合性通气功能障碍;肋骨骨折;前列腺增生;肾囊肿;肾萎缩;血肿瘤标志物升高;左侧胸腔积液,2024/1/18 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，09:51 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体：检验检查无更新，诊断：1.肺鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 2.陈旧性肋骨骨折 3.左肾萎缩 复杂囊肿 4.肾上腺增粗（转移不能排除） 5.前列腺增大 6.间质性肺炎 7.肿瘤标记物升高 8.混合性肺通气功能障碍 9.甲状腺结节 10.骨关节炎。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年1月18日09时54分 + + +" +1745773,4,杨**,男,普外科,双侧腹股沟疝;右侧腹股沟疝,2024/1/16 15:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:20 术前主刀医师查房记录 + 发现右侧腹股沟区可复性肿物半年余右腹股沟区站立位可及一4*3厘米包块���质软，边界清，平卧位加压后可还纳，肛检：肛门右侧缘肿物，破溃流脓，约1cm。1.右侧腹股沟复发疝 今杨晓晖副主任医师查房示：患者右侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年1月16日15时20分 + + +2024年1月16日15时20分" +900477,7,邹**,男,骨科,取除骨折内固定装置;锁骨骨折,2024/1/16 16:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，16:59 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无不适主诉，要求取出右锁骨内固定 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右肩部可见一陈旧性手术瘢痕，局部触诊可及锁骨内固定，手术切口愈合可，右肩关节活动无殊，右前臂感觉活动可。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 + 检查检验：(2024-01-16 11:22)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0.79IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒表面抗体 0.42mIU/ml，乙型肝炎病毒e抗原 0.33，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.06↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.1↑；(2024-01-16 10:16)生化常规(生化检验)：乳酸脱氢酶 167U/L，总胆红素 9.5μmol/L，直接胆红素 2.3μmol/L，间接胆红素 7.2μmol/L，总蛋白 73.4g/L，白蛋白 47.7g/L，球蛋白 25.7g/L，白蛋白/球蛋白 1.9；(2024-01-16 09:05)血常规(血液学检验)：嗜碱性粒细胞百分比 0.6%，中性粒细胞绝对值 3.3×10^9/L，淋巴细胞绝对值 2.4×10^9/L，单核细胞绝对值 0.5×10^9/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0.15×10^9/L，嗜碱性粒细胞绝对值 0.04×10^9/L，红细胞计数 5.53×10^12/L，血红蛋白测定 162g/L，红细胞比积测定 49.4%，平均红细胞体积测定 89.3fl；(2024-01-11 11:04)行右锁骨正位检查提示：金属内固定显示，位置良好。骨折线消失，两断端愈合良好。 + 当前诊断：1、右锁骨骨折术后 2、右颞顶部硬膜外血肿清除术后 2、颅骨骨折术后 3.陈旧性右第2、3、4肋骨骨折 4.白癜风 5.左肾结石 + 今徐志文主刀医师查房示：患者中年男性，因“右锁骨骨折术后3年余”入院，患者右锁骨骨折术后恢复可，影像学结果提示骨折线消失，两断端愈合良好。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年1月16日17时04分 + + +2024年1月16日17时30分" +684960,6,李**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;糖尿病;左侧结节性甲状腺肿;左乳癌术后,2024/1/16 15:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:27 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。。1.双侧甲状腺结节 2.糖尿病 3.左乳癌术后今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月16日15时27分 + + +" +43817,38,楼**,男,脊柱外科,高血压;过敏性鼻炎[变应性鼻炎];肾结石;肾囊肿;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;脂肪肝,2024/1/16 17:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，17:02 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：右下肢麻木疼痛 +查体及辅助检查：右下肢直腿抬高阳性； +诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5 L5/S1） 腰椎管狭窄 2、高血压 3、过敏性鼻炎 4、脂肪肝 5、双肾囊肿 6、左肾结石 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经���室讨论后，拟于明日行脊柱内镜下腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-01-16 17:22 + + +2024-01-16 17:32" +116446,32,楼**,女,脊柱外科,慢性胃炎;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/1/17 15:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，15:02 术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 腰痛，NRS：3。 + 查体：神清，痛苦面容，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度明显受限，L4/5水平棘突压痛阳性，腰背部叩痛阳性；左侧大腿外侧、小腿外侧及足背痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级,双侧股四头肌肌力5级,左下肢[趾背伸肌力较对侧弱,双侧腓肠肌肌力5级；双侧直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征阴性，其余病理反射未引出 + (2024-01-16 17:32)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变。L3/4椎间盘变性、膨出；L4/5、L5/S1椎间盘变性、突出（左后型）；附见：T12椎体楔变伴许莫氏结节。(2024-01-16 16:45)行（四肢）神经传导速度+H反射检查提示：MNCV、SNCV、F波、H反射：左腓总神经CMAP波幅较对侧下降。余所查神经未见明显异常。(2024-01-16 10:53)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 左室舒张功能减退； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 右侧颈动脉内中膜增厚；3. 副脾； 右肾结晶；4. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-16 10:29)行骨盆正位检查提示：骨盆平片未见异常X线改变。附见：盆腔静脉石。盆腔内短条状致密影，请结合临床。(2024-01-16 10:14)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变。L5/S1椎间隙狭窄，提示椎间盘病变，请结合临床。附见：T12椎体楔形变。(2024-01-16 10:04)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎动力位片腰椎活动度尚可。 + 诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2.腰椎管狭窄症 + 今刘伟主刀兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年1月17日15时05分 + + +2024年1月17日15时06分" +1741267,5,郝**,男,骨科,右肘关节僵硬;肘关节僵硬,2024/1/16 18:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，18:26 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右肘关节僵硬 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节及肘关节未见明显肿胀，无明显压痛，右肘关节僵硬，屈伸活动受限明显，0°~40°~60°。指端感觉血供无殊。(2024-01-15 11:15)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.99mg/L FEU↑； + 目前诊断： 1.右肘关节僵硬 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月16日19时26分 + + +" +1050689,32,余**,女,心血管内科,2型糖尿病;大脑中动脉闭塞和狭窄;肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥��硬化性心脏病;急性冠脉综合征;甲状腺结节;脑梗死个人史,2024/1/17 10:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:10 术前李亮主刀医师查房记录 + 主诉：患者目前无胸痛。呼吸：17次，心率：70次，血压high：144mmHg，血压Low：80mmHg，氧饱和度：97%，神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-01-17 06:55)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.031ng/ml↑；(2024-01-17 08:10)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 16.35ng/ml↑；(2024-01-17 08:18)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 4+↑；(2024-01-17 08:22)血常规(血液学检验)：单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，血红蛋白测定 111g/L↓，红细胞比积测定 34.5%↓，血小板压积 0.36%↑，血小板体积分布宽度 12.5%↓；(2024-01-17 08:36)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 9.72%↑，糖化血红蛋白A1c 7.1%↑；(2024-01-17 08:48)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 168.5pg/ml↑；(2024-01-17 09:28)心肌酶谱常规检查(生化检验)：肌酸激酶 15U/L↓，乳酸脱氢酶 110U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 10U/L↓；(2024-01-17 09:28)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.2mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.6mmol/L↓，白蛋白 37.8g/L↓，血淀粉酶 26.8U/L↓，尿酸 415.9μmol/L↑，β2微球蛋白 3.7mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 24.51mg/L↑，超敏C反应蛋白 22.2mg/L↑，估计肾小球滤过率 80ml/min・1.73m2↓；(2024-01-16 15:35)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁T波改变。(2024-01-16 16:07)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左室壁节段性运动异常伴局部心肌偏薄，左室整体收缩功能正常，左室舒张功能不全；2. 主动脉瓣退行性变；3. 二尖瓣少量反流。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 支架植入术后 2.2型糖尿病 3.大脑中动脉闭塞 4.高血压2级 很高危 5.肺结节 6.脑梗死后遗症 7.甲状腺结节。今李亮副主任医师查房示：患者中老年女性，慢性病程急性加重，既往冠心病 心肌梗死 支架植入术后，近期胸痛胸闷加重，入院后查肌钙蛋白升高，心电图提示T波改变，急性冠脉综合征需考虑，存在复查冠脉造影指征。完善术前检验检查，未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。 + + +2024年1月18日08时12分 + + +2024年1月18日08时51分" +1076837,26,陈**,男,普外科,肺结节;混合痔;混合痔;乙肝小三阳,2024/1/16 16:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，16:49 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周少量小外痔，因疼痛拒绝指诊。 (2024-01-16 10:52)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积；副脾。(2024-01-16 14:42)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许增殖灶。左肺上叶小磨玻璃结节，建议复查。(2024-01-16 12:00)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.06mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.99g/L↓，脂蛋白α 1255mg/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 33U/L↑，前白蛋白 184mg/L↓，α-L-岩藻糖苷酶 41.9U/L↑，视黄醇结合蛋白 24mg/L↓，超敏C反应蛋白 3.8mg/L↑；(2024-01-16 12:07)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.03↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.37↑；(2024-01-16 13:20)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 1.83mg/L FEU↑；(2024-01-16 14:41)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：糖链抗原24-2 25.42U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 3ng/ml↑；目前诊断：1、混合痔 2、乙肝大三阳病史 3、左肺上叶小磨玻璃结节今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后拟明日行“痔切除术”，相关风险及注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年1月16日17时19分 + + +" +6340473,4,万**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/16 16:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，16:14 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-01-16 14:38)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 8.7 %（绝对值增加 200 ml）。 提示：1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性(2024-01-16 12:01)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣轻度返流；(2024-01-16 14:44)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺磨玻璃结节，请结合临床。两肺纤维增殖灶考虑。两肺支气管病变。左肺下叶局部支气管略扩张。附见：肝左叶切除术后，局部致密影。目前诊断：1.双侧肺结节（肿瘤考虑）2.肝脏术后今翁贤武主刀医师查房示：患者老年女性，完善检查提示双侧肺结节，一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年1月16日16时15分 + + +" +1745848,4,黄**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;高血压,2024/1/16 18:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，18:35 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-01-15 12:27)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月16日18时36分 + + +" +1739113,4,何*,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节;慢性胆囊炎;慢性非萎缩性胃炎;重度贫血;重度贫血,2024/1/17 15:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，15:02 吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。暂无更新目前诊断：1、双侧甲状腺结节 2、重度贫血。今吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月17日15时05分 + + +" +1737365,7,蒋**,女,妇科,宫内节育器（IUD）;轻度贫血;外阴白斑;子宫腺肌症;子宫腺肌症,2024/1/19 9:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，09:54 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神志清，腹软，无压痛及反跳痛。入院后查(2024-01-17 13:08)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.9×10^9/L，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 330×10^9/L；(2024-01-17 14:48)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：糖链抗原19-9 52.38U/ml↑，糖链抗原125 228.3U/ml↑；目前诊断：子宫腺肌症，轻度贫血，宫内节育器，外阴白斑。今赵柏惠主刀医师查房示：：根据病史、查体及辅助检查，支持目前诊断。围绝经期女性，子宫腺肌症继发贫血，依据2020年《子宫腺肌病诊治中国专家共识》，首选子宫全切除术，术前检查已完善无绝对手术禁忌，患者无生育要求，同时为降低日后输卵管及卵巢相关疾病发生风险，患者要求同时行双侧输卵管切除术，拟行子宫全切术+双侧输卵管切除术。关于手术途径：1.开腹手术：创伤大，恢复慢；2.腹腔镜手术：创伤小，恢复慢，术中若子宫过大，经阴道取出困难，必��时需粉碎后取出，有造成种植、播散等风险；替代方案有：1.子宫次全切除术：残余宫颈再次长肌瘤可能，宫颈后续病变可能；2.腺肌病病灶切除术/子宫肌瘤剔除术:适用于病灶较局限、或形成腺肌瘤，患者年轻、要求保留生育功能者，但可能病灶不能完全切除，复发或残留概率高，日后症状不能缓解，或再次加重需再手术。3.缓解疼痛的手术：主要有宫骶神经切除术和骶前神经离断术，适用于有盆腔中央疼痛严重而药物治疗无效的患者。近期疼痛缓解率较好，但易复发。4.宫腔镜下子宫内膜切除术，放环术：宫腔镜下切除全部子宫内膜及浅肌层，术后放置曼月乐环，一方面去除子宫内膜可减少月经量，另一方面增加曼月乐环局部孕激素释放后吸收浓度，但该方法治疗不彻底，仍存在日后复发需二次手术可能。与患者及家属充分知情同意后要求行腹腔镜下手术，拟明日行腹腔镜经腹全子宫切除术，双侧输卵管切除术。患者及家属表示充分知情理解。现积极完善术前准备，术前阴道擦洗降低感染风险，II类切口，感染风险较高，围术期头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + +喻员员 +2024年1月18日10时31分 + +金祖坚 +2024年1月18日10时31分" +1736596,11,张**,男,泌尿外科,高血压;前列腺增生;前列腺肿物,2024/1/18 17:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，17:23 术前主刀医师查房记录 + 排尿困难神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-08 15:16)行前列腺MR增强3.0T检查提示：前列腺两侧外周带少许异常信号，肿瘤待排，请结合临床及其他检查。前列腺增生。(2024-01-16 17:35)行前列腺穿刺组织病理学检查检查提示：（1.左侧周缘区外侧前）良性前列腺组织。（2.右侧周缘区外侧前）小片纤维组织。（3.左侧周缘区外侧）良性前列腺组织。（4.右侧周缘区外侧）良性前列腺组织。（5.左侧周缘区中部）良性前列腺组织。（6.右侧周缘区中部）良性前列腺组织。（7.左侧周缘区正中）良性前列腺组织。（8.右侧周缘区正中）良性前列腺组织。（9.左移行带）良性前列腺组织。（10.右移行带）良性前列腺组织。1、前列腺增生；2、高血压 今张诚主刀医师查房示：患者因排尿困难2周入院，前列腺MR增强3.0T检查、前列腺穿刺组织病理学检查提示良性前列腺增生，现手术指征明确，患者及其家属手术意愿强烈，完善相关检查，排除手术禁忌后计划明日行经尿道钬激光前列腺切除术（HOLEP） 术前予★左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次 预防感染，待术续观 + +张诚 +2024年1月17日17时27分 + + +" +485380,53,王**,男,心血管内科,白内障术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;颈动脉瘤;颈总动脉狭窄;前列腺增生;糖尿病,2024/1/19 9:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，09:44 李齐明术前主刀医师查房记录 + 未诉新发不适。查体：神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 辅助检查：诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 2.2型糖尿病 3.颈内动脉瘤（术后） 颈内动脉狭窄 颈总动脉狭窄 4.左眼白内障术后 右眼外伤史 5.甲状腺结节（术后） 6.前列腺增生 7.甲状腺功能检查结果异常 今李齐明术前主刀医师查房示：患者，老年男性，慢性病程，因胸闷气喘3月就诊，既往高血压，糖尿病、冠心病、介入术后病史。查体及辅助检查如上述。暂予心内科常规护理，予降压、降糖、抗板、抗心衰治疗，患者术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月19日10时18分 + + +" +468285,5,楼**,男,脊柱外科,房室传导阻滞;肾囊肿;腰痛;腰椎不稳定;腰椎峡部裂;周围神经损害,2024/1/16 9:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，09:04 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：腰背部疼痛 +查体及辅助检查：局部按压痛；双下肢直腿抬高阴性；(2024-01-15 09:32)行胸部正位检查提示：两肺纹理增多，支气管炎待排，请结合临床病史参考。(2024-01-15 09:59)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：腰椎间盘变性，L4/5、L5/S1椎间盘膨突（中央型），两侧侧隐窝狭窄，黄韧带增厚、钙化，椎管狭窄。L3/4椎间盘膨出。腰椎侧弯、退行性变。L1椎体轻度压缩性改变。L5椎体向前I°滑脱。L5两侧椎弓峡部裂。部分腰椎终板炎。部分腰椎许莫氏结节。附见：两侧骶髂关节退行性变。(2024-01-15 10:21)行（四肢）神经传导速度+H反射检查提示：MNCV: 右正中、尺神经远端潜伏期延长。 ；SNCV: 左右腓浅神经SNAP波幅下降。左腓浅、正中浅支神经SNCV减慢。 ；F波：左右尺、左右正中、左腓总神经F波潜伏期延长。 ；H反射：未见明显异常。 ； ；提示：上下肢周围神经损害。(2024-01-15 12:32)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴钙化 ； 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大；2. 肝实质回声增粗 肝内钙化灶； 胆囊壁毛糙； 左肾囊肿；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-15 15:23)行腰椎MR平扫检查提示：1、腰椎退行性变并终板炎。2、腰椎不稳，L2、3椎体向后滑脱。L5椎体向前I°滑脱，两侧椎弓根峡部裂。3、L1椎体压缩变扁。L1-4椎体许莫氏结节。4、腰椎间盘变性。5、L2/3椎间盘膨突（左后型）。L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。 L3-5水平黄韧带增厚，椎管狭窄。 +诊断：1、腰椎不稳定 2、腰椎峡部裂 腰椎滑脱 3、左肾囊肿 4、上下肢周围神经损害 5、I度房室传导阻滞 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者多节段脊椎退变,目前影像学检查结果提示多节段受压,患者主诉肢体疼痛范围无法确切定位,直接行手术治疗可能无法缓解症状,脊神经根阻滞术可作为诊断性治疗,予局部神经根阻滞后若患者肢体疼痛症状缓解,则可明确受压节段,若术后症状明显缓解,则可暂保守治疗,出院康复治疗;若之后再发不适,可指导手术治疗方案选择.患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行脊神经根阻滞术，与患者及家属做好沟通、谈话签字；病情续观。 + + +2024-01-16 09:24 + + +2024-01-16 09:44" +1746867,4,柳**,男,泌尿外科,肾结石;肾结石;腰椎间盘突出,2024/1/17 14:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，14:03 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-15 14:48)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶炎性纤维灶。两肺少许纤维增殖钙化灶。附见：肝内低密度灶。左肾小结石。1、右肾结石伴积水 2、左肾结石 3、腰椎间盘突出 今徐永鹏主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月17日14时05分 + + +" +1628583,6,张**,男,普外科,混合痔;混合痔;慢性胃炎,2024/1/16 8:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，08:32 术前主刀医师查房记录 + 反复肛门肿物脱出2年余 肛周皮赘，内痔区粘膜隆起，指检未及质硬肿物，退指无染血。。1.混合痔 2.脊柱侧弯术后今王统玲主治医师查房示：患者便后肛门肿物脱出，反复发作，要求手术治疗，术前检查未见明显禁忌 拟定明日手术，做好术前准备，今日完善胃肠镜检查 + + +2024年1月16日08时33分 + + +" +1610650,21,江**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;羊水过少;羊水偏少;孕1次;孕40周;重度子痫前期,2024/1/17 10:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，12:45 张权术前主刀医师查房记录 + 自述胎动���常。体格检查：呼吸18次/分，脉搏89次/分，体温36.8℃，监测血压波动在：117-163/63-107mmHg，胎心监护反应型，未及明显宫缩。院前血常规、生化常规、凝血功能等检查未见异常。(2024-01-16 09:17)行产科特殊单项（羊水量测定）检查提示：羊水指数5.11cm。目前诊断：重度子痫前期，羊水偏少，孕1次，产0次，孕39+周。今张权术前主刀医师查房示：患者，女，24岁,已婚,0-0-0-0；本次因“停经39+5周，发现羊水量异常半天”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查，入院后监测血压，血压偏高，最高达163/107mmHg，复查羊水持续偏少，予补充诊断重度子痫前期。孕妇生命体征平稳，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，无头晕乏力，无眼花等不适，自述胎动如常，现胎儿已足月，建议终止妊娠。关于分娩方式，可选择经阴道分娩或剖宫产术分娩，但阴道分娩过程中可能出现胎儿宫内窘迫、血压控制不佳出现子痫发作、心脑血管意外可能，相关事宜详细告知孕妇及家属后其签字要求手术终止妊娠。现拟“重度子痫前期，羊水偏少”明日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：重度子痫前期，羊水偏少；2.手术必要性：重度子痫前期，羊水偏少，经阴道分娩时可能出现胎儿宫内窘迫、血压控制不佳出现子痫发作、心脑血管意外可能，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，拟明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观患者生命体征及胎动情况。 + + +2024年1月16日12时59分 +张权 +2024年1月16日13时10分" +79263,36,陈**,女,心血管内科,甲状腺功能减退;焦虑抑郁状态;心血管性神经官能症;胸闷,2024/1/17 19:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:41 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 胸闷。查体：神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-17 12:21)行头颅MRA+DWI3.0T检查提示：右侧后交通动脉瘤栓塞术后，请结合临床。双侧颈内动脉虹吸部硬化表现。左侧大脑前动脉A1段纤细。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症? 2.甲状腺功能减退 今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年1月18日09时52分 + + +" +75554,81,杨**,女,心血管内科,动脉斑块形成;高脂血症;慢性乙型病毒性肝炎;尿路感染;先天性心脏病;预激综合征;预激综合征,2024/1/16 10:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，09:05 术前冯超主刀医师查房记录 + 主诉：心悸。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 辅检：(2024-01-15 18:45)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：国际标准化比值 0.83↓；(2024-01-15 18:46)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 152.54IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.17↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 8.53↑；(2024-01-15 19:08)D二聚体(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.84mg/L FEU↑；(2024-01-15 19:10)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 166pg/ml↑；(2024-01-15 16:29)行常规十二导���电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.B型心室预激。(2024-01-16 08:46)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1.三尖瓣Ebstein畸形伴轻度关闭不全； 右房明显增大；2.二尖瓣少量反流；3.左房增大。诊断：1.预激综合征 2.先天性心脏病 3.高脂血症 4.慢性乙型病毒性肝炎 5.动脉斑块形成。 今冯超副主任医师查房示：患者中老年女性，慢性病程，既往外院诊断为预激综合征。3月余前再发心慌心悸，伴胸闷胸痛，持续数分钟。昨日骑车时再发心慌心悸，伴头晕黑朦，伴胸痛胸闷气促，自行服用药物3次，仍不缓解，持续2小时余。入院后心电图提示B型预激，手术指征明确，完善术前检查未见明显手术禁忌，拟今日行预激射频消融术。完善术前准备。 + + +2024年1月16日09时07分 + + +" +1379696,14,傅**,女,口腔科,腭裂;腭裂,2024/1/17 9:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，09:56 术前主刀医师查房记录 + 患儿“上腭裂开20月”，查：患者颜面部左右对称，唇部未见畸形，口内见腭部裂隙，从悬雍垂至硬软腭交界处完全裂开，硬腭骨板可触及v型缺损，其余未见明显异常。 暂无辅助检查现诊断为腭裂。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，术中注意保护血管神经，严密止血，术中使用注射用头孢呋辛钠预防感染。充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月17日09时58分 + + +" +353035,12,金**,男,普外科,藏毛囊肿;藏毛囊肿;高血压;皮下肿物;皮下肿物;乙肝,2024/1/16 14:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:13 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉尾骶部偶有疼痛。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。尾骶部皮下约2CM不规则肿物，边界清，未见破溃，未及波动感。(2024-01-12 10:02)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺下叶实性结节，较前2023-02-06CT新发，良性考虑，建议随诊。两肺散在纤维增殖钙化灶，右肺下叶胸膜下淋巴结考虑。冠状动脉粥样硬化。附见：肝脏低密度灶。胆囊多发结石。右肾低密度灶。(2024-01-16 08:23)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5= 3.12mV）。(2024-01-16 08:50)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝 肝多发囊肿；胆囊多发结石，胆囊炎；右肾多发囊肿（部分伴囊壁钙化） 左肾囊肿。(2024-01-16 09:15)血常规(血液学检验)：平均红细胞血红蛋白浓度 362g/L↑，红细胞体积分布宽度 11.8%↓，血小板体积分布宽度 10.5%↓；(2024-01-16 10:24)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 9.09IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.11↑；(2024-01-16 10:24)生化全套(生化检验)：甘油三酯 6.05mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.7mmol/L↓；(2024-01-16 11:49)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 21.45ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 2.24ng/mL↑；目前诊断：1、藏毛囊肿 2、皮下肿物 3、高血压 4、腕管综合征术后 5、乙肝今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后拟明日行“藏毛囊肿切除术”，相关风险及注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年1月16日16时18分 + + +" +1601886,10,汪**,女,产科,产3次;产后贫血;单胎活产;高龄经产妇;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿（已排除）;妊娠合并肥胖;孕40+周;孕4次;支原体感染,2024/1/18 12:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，19:45 张权主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，双顶径：9.25cm，头围 ：33.85cm，腹围 ：35.07cm，股骨长：7.84cm，羊水指数：13.04cm，胎盘：后壁GrⅡ+ 级，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，胎盘下缘远离宫颈内口。目前胎位：头位，脐动脉S/D比值：1.95，HR：137次/分。 目前诊断：巨大儿？孕40+周，孕4次，产2次，高龄经产妇，妊娠合并肥胖 + 今张权主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，复查超声如上，估计胎儿体重3800-4000g，巨大而可能不能排除，关于分娩方式：1、阴道分娩，结合孕妇身高及胎儿大小，胎心监护反应型，胎动似前，暂无阴道分娩禁忌，可考虑阴道试产，巨大儿阴道分娩过程中软产道裂伤风险大，如损伤宫颈、阴道以及会阴；2）分娩过程中，产程进展缓慢，产程延长，胎位异常，如分娩过程中发生胎儿窘迫等，必要时需行急诊剖宫产终止妊娠；3）阴道分娩过程中肩难产可能，可致胎儿损伤，包括臂丛神经损伤及锁骨骨折、死产可能。4）在分娩过程中如第二产程延长、停滞，需产钳助产或剖宫产可能。2、胎儿偏大，巨大儿不能排除，产程过程中可能出现头盆不称，产程延长/停滞，宫缩乏力、胎儿宫内窘迫、肩难产、产道裂伤等风险相对高，产后出血及手术助产率增加。难产及手术助产可能出现胎儿宫内窘迫，新生儿骨折甚至窒息死亡等危险。故也可适当放宽手术指征。但相比阴道分娩，剖宫产风险较高，近远期并发症多，损伤大，术中术后出血，感染，羊水栓塞等风险高，再次妊娠需2年以后，且疤痕子宫再次妊娠可能出现子宫剖宫产疤痕妊娠，胎盘植入，凶险性前置胎盘，子宫破裂等风险。相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：巨大儿？；2.手术必要性：巨大儿，阴道分娩过程中可能出现肩难产，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 +2024年1月17日20时11分 " +1287496,10,陈*,男,骨科,取出内固定装置;右侧胫骨骨折术后,2024/1/17 11:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，11:17 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，右小腿及踝部创口甲级愈合，肌张力无增减，双侧巴氏征阴性 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右胫骨骨折术后 2.右踝骨折术后 3.糖尿病 + 今毛建水副主任医师查房示：患者中年男性，因“右下肢骨折术后1年余”入院，患者右下肢骨折内固定术后，现为拆除内定，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月17日11时18分 + +" +514733,7,傅**,女,骨科,持续性心房颤动;胆囊术后;肺结节;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;类风湿性关节炎;贫血;膝骨关节炎;膝骨关节炎;胸腔积液,2024/1/23 8:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:43 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉双膝疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。双膝关节未见明显畸形，右膝关节内侧间隙压痛，左膝无明显压痛，双膝关节活动度正常，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-01-22 15:03)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下���动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。 +诊断：1.双膝骨关节炎（右侧较重） 2.房颤 3.胆囊术后 4.类风湿性关节炎 5.肺结节 6.颈动脉硬化伴多发斑块形成 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者昨日因房颤无法行冠脉CTA，请麻醉科会诊后考虑可行手术治疗，围手术注意监测心脏情况。患者右膝关节类风湿性关节炎，手术拟行一期关节置换，如术中见关节感染或炎症表现可考虑行旷置手术，术中植入抗生素骨水泥。完善相关检查未见绝对禁忌症，遵麻醉科会诊意见完善术前准备，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗。待术。 + + +2024年1月23日08时45分 + + +" +86207,14,楼**,女,普外科,高血压;甲状腺结节;双侧结节性甲状腺肿;糖尿病;左侧甲状腺滤泡性腺瘤;左脚骨折术后,2024/1/16 15:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:10 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜未见明显瘀点瘀斑，咽无明显红肿充血，颈软，气管居中，甲状腺大小正常，右侧触及结节，位于中极，大小约3.0*2.0cm，界清，质地韧，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛。 1.双侧甲状腺结节 2.糖尿病 3.高血压病 4.左脚骨折术后今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月16日15时11分 + + +" +1632552,7,余*,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/16 15:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:58 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1.右肺结节（肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节8月余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月16日15时58分 + + +" +796326,12,杨**,男,普外科,高血压;冠状动脉性心脏病;淋巴管瘤;淋巴管瘤,2024/1/16 16:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:30 术前主刀医师查房记录 + 发现左侧腹股沟包块3月余。左腹股沟区站立位可及一4*3厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后不可还纳。1.左侧腹股沟淋巴管瘤 2.高血压 3.冠心病支架植入术后 今杨晓晖副主任医师查房示：患者淋巴管瘤，逐渐增大，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年1月16日15时30分 + + +2024年1月16日15时30分" +142634,19,楼**,男,普外科,二尖瓣成形术后;频发室早射频消融术后;双下肢静脉曲张伴有溃疡和炎症;下肢静脉曲张,2024/1/16 16:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，16:04 术前主刀医师查房记录 + 双下肢溃疡可见。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无明显水肿，双下肢大片色素沉着可见，右小腿踝部多发溃疡可见，左小腿外踝直径8cm溃疡可见，左小腿内踝直径5cm溃疡可见。(2024-01-16 11:01)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣成形术后，二尖瓣轻度返流； 三尖瓣轻度返流；2. 右侧髂静脉血流通畅(2024-01-09 14:47)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估/（术前）右下肢静脉血流���力学评估检查提示：右侧大隐静脉术后，右侧小腿穿通支扩张，考虑回流通路；左侧大隐静脉穿通支术后，左侧小隐静脉反流，左侧小腿段穿通支扩张，考虑回流通路；双下肢深静脉血流通畅(2024-01-16 13:20)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.6s↑，纤维蛋白原 4.79g/L↑；(2024-01-16 12:06)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 368.2mIU/ml↑；(2024-01-16 11:33)血栓弹力图试验(血液学检验)：MA 72.8mm↑；目前诊断：1.双下肢静脉曲张伴有溃疡和炎症 2.双下肢静脉曲张术后 3.频发性室性期前收缩 射频消融术后 4.二尖瓣后叶脱垂并腱索断裂 二尖瓣成形术后今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧小隐静脉高位结扎剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月16日16时07分 + + +" +1744289,5,贾**,女,骨科,肺结节;糖尿病;膝骨关节炎;膝骨关节炎;下肢静脉血栓形成;子宫术后,2024/1/16 16:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，16:12 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉左膝疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节活动度正常，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-01-08 15:24)行双膝关节CT平扫检查提示：左膝关节退行性骨关节病，膝关节面软骨损伤，内侧关节间隙变窄。必要时MR检查。右膝关节退行性变。(2024-01-16 08:22)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-16 08:46)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣后叶瓣环钙化； 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 左室舒张功能减退； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 脂肪肝； 胆囊多发结石，胆囊炎；3. 双侧颈动脉内中膜增厚；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-16 10:15)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶磨玻璃结节，建议复查。两肺纤维增殖钙化灶，部分慢性炎症考虑，建议复查。主动脉及冠脉硬化。附见：胆囊结石。(2024-01-16 10:31)行下肢全景摄片检查提示：双下肢基本等长。两侧膝关节退行性骨关节病。(2024-01-16 10:01)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑；(2024-01-16 10:11)生化常规(生化检验)：总胆固醇 8.25mmol/L↑，甘油三酯 7.44mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.09mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 4.52mmol/L↑，肌酐 40μmol/L↓，超敏C反应蛋白 3.1mg/L↑；(2024-01-16 10:24)心肌酶谱常规检查(生化检验)：天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓；(2024-01-16 11:22)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 228.79mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.72↑； +诊断：1.左膝骨关节炎 2.糖尿病 3.子宫癌术后 +今纱布后副主任医师兼主刀医师查房示：患者膝骨关节炎诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，拟明日行手术治疗，充分告知患者手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月16日16时16分 + + +" +1058843,5,何**,男,普外科,肛瘘;肛瘘;混合痔,2024/1/16 15:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，15:14 术前主刀医师查房记录 + 肛周瘙痒神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。肛检可见肛门口瘘口，外口可见脓液流出。暂无1.肛瘘今洪强副主任医师查房示：中年男性，发现发现肛周肿物伴流脓3年余来院。体格检查：截石位2点处可见肛瘘外口，距肛门3cm。患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术或肛瘘挂线术，告知患者及家属手术情况及相关风险，���极行术前准备，续观。 + + +2024年1月16日15时15分 + + +" +1690346,10,潘**,男,口腔科,局部肿物;淋巴结反应性增生,2024/1/17 9:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，09:27 术前主刀医师查房记录 + 右侧耳前肿物1月。查：患者面部基本对称，右侧面部稍肿胀。右侧耳前腮腺区可及一肿物，约2x2cm大小，质地较韧，活动度可，表面皮肤无明显异常，无明显疼痛。颈部未触及明显淋巴结肿大，张口度张口型正常。其余口腔和面部未见明显异常。(2024-01-09 08:41)行腮腺CT平扫检查提示：右侧腮腺上极见类圆形软组织密度影，边界尚清，大小约18×13mm，CT值约39HU。现诊断为右腮腺肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。腮腺导管与口内相通，术中使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月17日09时29分 + + +" +181354,9,贝**,女,骨科,高血压;肩术后;阑尾术后;脑梗死个人史;尿路感染;肾囊肿;膝骨关节炎;膝骨关节炎;下肢静脉血栓形成,2024/1/23 8:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:50 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉双膝疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。双膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，右膝无明显压痛，双膝关节活动度正常，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。辅助检查暂无更新。 +诊断：1.双膝骨关节炎（左侧较重） 2.高血压 3.脑梗史 4.左肩术后 5.阑尾术后 6.尿路感染 7.肾囊肿 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者膝骨关节炎诊断明确，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月23日08时53分 + + +" +1480878,8,王**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/16 17:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，17:04 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。 检查检验：(2024-01-10 10:30)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶尖后段磨玻璃结节，肿瘤考虑，较前（2023-09-15）相仿。右肺上叶增殖灶，较前相仿。两肺纤维灶。主动脉钙化。 诊断: 1.肺结节 （肿瘤考虑 T1N0M0 IA期？）2.乙肝 3.卵巢囊腺瘤术后 4.左腿内固定术后 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1年余”入院，影像学提示左肺上叶尖后段磨玻璃结节，肺癌考虑，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月16日17时11分 + + +" +612947,12,徐**,男,普外科,甲状腺结节;乙型肝炎小三阳;左侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/16 15:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，16:31 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2020-08-24 17:04)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶结节 TI-RADS 3类。(2024-01-05 10:25)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）1.左侧甲状腺结节：乳头状癌？今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月16日16时35分 + + +" +1538848,33,汤**,男,呼吸与危重症医学科,癌类病：气虚气滞证;陈旧性肺结核;低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;脾大;双肾囊肿;双下肢动脉硬化伴斑块形成;糖尿病;胸腰椎压缩性骨折（T9 L2） 骨质疏松;腰椎间盘突出;直肠癌术后复发（KRAS突变 rTxNxM1 IV期）;左肾结石,2024/1/25 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，10:13 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：背部疼痛 +查体及辅助检查：局部叩击痛阳性；(2024-01-20 12:18)行以T12为中心胸腰椎CT平扫检查提示：T9、L2椎体压缩性骨折。胸腰椎退行性变。必要时MR检查。附见：两肺散在结节及肿块影。右侧胸腔积液。肝多发稍低密度灶，请结合相关部位检查。左肾结石。两肾低密度灶。 +诊断：1.胸腰椎压缩性骨折（T9 L2）骨质疏松 2.直肠癌术后复发（KRAS突变 rTxNxM1 IV期） 3.肝部继发恶性肿瘤 骨继发恶性肿瘤 4.高血压 5.糖尿病 6.陈旧性肺结核 7.脾大 8.双肾囊肿 左肾结石 9.双下肢动脉硬化伴斑块形成 10.腰椎间盘突出 11.肺继发恶性肿瘤 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因结肠癌术后2年余，确诊肺、肝转移10月余入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限，检查提示:以T12为中心胸腰椎CT平扫检查提示：T9、L2椎体压缩性骨折。。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;患者高龄，合并慢性疾病多，抵抗力差，术前常规予头孢唑林1g静滴预防感染。 + + +2024-01-25 10:23 + + +2024-01-25 10:33" +1711387,5,张**,女,妇科,宫腔赘生物;绝经后出血;绝经后出血;阴道赘生物;子宫内膜增厚,2024/1/19 9:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，09:10 术前主刀医师查房记录（彭斌主治医师） + 无不适。生命体征平稳。 +目前诊断：绝经后出血，子宫内膜增厚，阴道赘生物。今彭斌主治医师兼术前主刀医师，查房示：患者绝经后出出血，宫腔镜可直视宫腔内情况，嘱完善知情同意。拟明行宫腔镜检查，诊刮术，阴道赘生物摘除术，备宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：有绝经后异常出血病史，宫内异常回声性质不明，阴道壁可见赘生物。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；术中注意电切割深度；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛1.5g静滴预防感染。 + + +2024年1月17日09时12分 + +彭斌 +2024年1月17日09时15分" +1565426,9,马**,女,普外科,肺术后;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;右肾切除术后,2024/1/16 17:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，17:48 术前���刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-16 15:35)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（右叶中极结节 TI-RADS 4a类；余结节 TI-RADS 3类）。右叶其一位于中极，大小约0.61*0.36*0.55cm，界清，呈直立状，右叶中下极探及一大小约0.27*0.30cm低回声，周边可见环形强回声；左叶其一位于下极近峡部，大小约0.57*0.44cm，界清，形态规则，内见点状强回声；余甲状腺回声尚均。1.双侧甲状腺结节 2.肺癌术后 3.右肾切除术后今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月16日17时49分 + + +" +1745740,3,丁**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;腰椎间盘突出,2024/1/17 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，09:10 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-16 16:51)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-17 09:17)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室下壁基底段运动稍减弱。(2024-01-17 08:10)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.006ng/ml；(2024-01-17 09:32)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑； 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.腰椎间盘突出症今李齐明副主任医师查房示：患者老年女性，胸闷1月余，既往史无殊，外院冠脉CTA：前降支重度狭窄，予抗血小板、调脂稳斑等对症支持治疗，排除禁忌后今日行冠脉造影评估冠脉情况。 + + +2024年1月17日09时15分 + + +" +173501,18,张**,女,心血管内科,胆囊结石伴胆囊炎;房间隔缺损;肺结节;肝囊肿;高血糖;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;卵圆孔未闭;肾囊肿;心血管性神经官能症;腰椎间盘突出;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/19 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，09:53 术前李亮主刀兼副主任医师查房记录 + 患者诉腰痛。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-01-18 09:12)行腰椎MR平扫检查提示：1、腰椎退行性变。L5椎体下缘及S1椎体上缘许莫氏结节、终板炎。2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘变性。L1/2、L2/3、L3/4椎间盘膨出。 L4/5、L5/S1椎间盘突出。3、L4/5、L5/S1水平黄韧带增厚。附见：两肾囊性灶。(2024-01-18 10:36)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶小磨玻璃结节，建议复查。两肺纤维增殖灶，对比2022-04-11片大致相仿。右肺中叶慢性炎症考虑。气管憩室。主动脉及冠状动脉钙化。附见：甲状腺左叶钙化灶。肝脏低密度灶。胆囊结石。(2024-01-18 13:32)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：； ；1. 全天血压在正常范围。 ；2. 血压晨峰：21 mmHg (参考值：<35 mmHg)。 ；3. 昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率7.1%)。 ；4. 动态动脉硬化指数（0.55，参考值：<0.55）增高，提示可能存在动脉硬化（仅供参考）。(2024-01-18 14:19)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 57～111次/分（平均：79次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共9次，单发。 ； ；3.偶发室性早搏共21次，单发，双源。1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.冠状动脉粥样硬化 3.高血糖 4.脂肪肝 5.胆囊结石 胆囊炎 肝囊肿 6.双肾囊肿 7.甲状腺双侧叶多发结节 8.肿瘤标志物升高今李亮主刀兼副主任医师查房示：患者，老年女性，本次因“反复心悸半年余”收住入院，因心率过快冠脉CTA未成功，跟患者及家属商讨后同意做冠脉造影，排除禁忌后拟今日行冠脉造影术明确冠脉病变情况，治疗上暂无特殊调整。患者诉腰痛，腰椎MR提示腰椎退行性病变及腰椎间盘突出和���出，请脊柱外科会诊协助诊疗。 + + +2024年1月19日09时54分 + + +2024年1月19日10时06分" +1342083,7,王**,女,骨科,半月板损伤;半月板损伤;膝骨关节炎;膝关节十字韧带损伤,2024/1/17 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，08:34 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛，神清，精神可，查体配合。左膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节被动活动正常，左膝关节曲屈活动轻度受限，活动度100°-5°，双下肢等长，过伸试验（-），过屈试验（-），McMurry试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），后抽屉试验（-），前抽屉试验（+），Lachman试验（-），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常。 (2024-01-17 07:04)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 14.17pg/ml↑；1.左膝骨关节炎 2.左膝前交叉韧带损伤 3.左膝关节半月板损伤今何斌主刀医师查房示：1、患者，女性，43岁，因“左膝疼痛不适4年余”入院，查体：左膝关节压痛阳性。患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。术前★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年1月17日08时37分 + + +" +1133701,4,虞**,女,脊柱外科,低钾血症;高血压;骨质疏松;外伤;腰椎骨折L1,2024/1/19 9:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，09:41 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰部疼痛同前。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：75次，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；脊柱L1水平压痛（+），叩击痛（+），腰部活动受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；双下肢直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。辅助检查暂无更新。 +目前诊断： 1.腰椎压缩性骨折（L1） 2.骨质疏松症 3.高血压病 4.左下肢肌间静脉血栓形成。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“摔伤致腰部疼痛6天”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“腰椎压缩性骨折（L1）”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024年1月19日09时50分 + +" +6340666,3,鲁**,女,骨科,股骨骨折;外伤;下肢静脉血栓形成;重度贫血,2024/1/18 14:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，14:50 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右下肢肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：患者神志清，对答切题。心肺腹查体未见明显异常。右下肢局部肿胀，皮温较高，右下肢纵轴叩痛(+),右下肢活动障碍，右足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右股骨骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年女性，因“车祸致右下肢疼痛半天余”入院，患者右股骨下段粉碎骨折，骨折移位，右下肢疼痛，伴活动受限，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌���拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月17日14时51分 + +" +1693751,4,程**,女,骨科,乙型肝炎病毒携带者;髌骨骨折;髌骨骨折,2024/1/18 14:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，14:11 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左下肢肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左膝皮肤完好，未见破损，局部肿胀，瘀斑，左膝压痛明显，可触及骨擦感，浮髌试验（+），左膝关节活动障碍，左下肢肢端血供、皮肤感觉及各足趾活动可。 + 检查检验：暂无。 + 当前诊断：1.左髌骨骨折 2.乙型病毒性肝炎（小三阳） + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年女性，因“摔伤致左下肢疼痛半天”入院，患者左侧髌骨粉碎性骨折，分离移位明显，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予克林霉素静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月17日14时12分 + +" +396269,47,孙**,女,产科,不良孕产个人史;产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;试管婴儿;胎儿宫内窘迫(已排除);胎膜早破;胎膜早破;铁缺乏;羊水污染Ⅱ度;易栓症;孕38周;孕3次;支原体感染(已治疗),2024/1/18 12:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，15:42 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自述近3天胎动较前稍减少（未计数，具体不详），胎心监护反应型，无明显宫缩。今无回报。目前诊断：胎儿宫内窘迫？，羊水污染Ⅱ度，胎膜早破，孕3次，产0次，孕38周，易栓症，不良孕产个人史，试管婴儿 + 今陈绣瑛副主任医师医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，追问病史，患者自述近期胎动较前有所减少（未计数，具体不详），补充诊断：胎儿宫内窘迫？。孕妇胎膜早破，见黄绿色羊水样液体流出，考虑羊水污染II度，胎儿宫内窘迫不能排除，谈话关于分娩方式选择，如选择阴道分娩，现孕妇无明显宫缩，宫颈成熟度较低，不能短时间娩出胎儿，分娩过程中胎儿宫内窘迫风险较高，建议行子宫下段横切口剖宫产术积极终止妊娠。相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：胎儿宫内窘迫？羊水污染II度；2.手术必要性：胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因胎膜早破，且为II类切口，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴预防感染（产前8小时1次至分娩，术后8小时1次拟24小时停用）。 +2024年1月17日15时45分 +陈绣瑛2024年1月17日16时47分" +577617,10,傅**,女,妇科,2型糖尿病;高血压病2级（极高危）;宫腔赘生物;绝经后出血;双侧输卵管绝育术后;双肾囊肿;异常子宫出血;右侧输卵管系膜囊肿;右肾积水;右肾结石;脂肪肝;子宫多发肌瘤;左侧卵巢浆液性囊腺瘤,2024/1/18 10:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，10:36 术前主刀医师查房记录 + 无不适。一般情况可，无腹痛等不适。暂无明显异常。(2024-01-17 10:13)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.94mmol/L↑；(2024-01-17 11:44)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 2.7ng/mL↑，糖链抗原125 22.5U/mL↑；(2024-01-17 14:23)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 1+↑；(2024-01-17 11:10)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺上叶结节影，考虑增殖灶。两肺少许纤维灶。主动脉及冠脉硬化。附见：脂肪肝。脾脏低密度灶。右肾结石。右肾低密度灶。 甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。盆腔包块：盆腔包块：卵巢囊肿？卵巢肿瘤？绝经后出血，子宫多发肌瘤，双侧输卵管绝育术后，2型糖尿病，高血压病2级（极高危），右肾积水，右肾结石，双肾囊肿，脂肪肝。。今朱斌主任代田其芳主刀医师查房示：结合病史，盆腔包块持续存在。首先考虑卵巢肿瘤，良性可能大，不能完全排除恶性可能，绝经后出血，子宫内膜增厚，性质不明，存在手术指征，建议行双附件切除术+宫腔镜。手术途径有开腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；腹腔镜下手术，虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器或冰冻病理非良性有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况并知情理解后要求行经腹腔镜下双附件切除术，因患者围绝经期女性，卵巢肿瘤可术中同时行子宫切除术，目前超声等提示子宫内膜增厚，合并异常子宫出血，与患者及家属沟通后要求保留子宫。结合患者既往病史，患者既往合并糖尿病、高血压病史，定期服药，但未规律监测血压血糖情况，入院拟监测血压血糖情况，患者术前心电图结果稍有异常，拟完善24小时动态心电图及24小时动态血压，关注结果回报。目前无绝对手术禁忌，遂拟明日行腹腔镜下双侧附件切除术，宫腔镜检查，宫腔镜下诊断性刮宫术，备腹腔镜下盆腔包块切除术，备肠粘连松解术，备卵巢肿瘤全面分期手术，备盆腔内异病灶电凝，备中转开腹手术，备宫腔镜下宫腔赘生物摘除术。手术指征：盆腔包块，卵巢来源，目前性质不明；手术必要性：盆腔包块，持续存在，目前性质不明；手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。4.因宫腔操作，故有感染风险，故予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注一次预防感染，电话联系田其芳主刀医师，告知相关病人情况，诊疗意见及治疗方案，表示知情同意。 + + +2024年1月18日10时50分 + +朱斌 +2024年1月18日11时11分" +1364552,5,陈**,女,神经外科,头皮肿物;头皮肿物,2024/1/18 8:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，12:12 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征：呼吸：18次，脉搏：66次，体温_耳表：36.6℃，血压high：121mmHg，血压Low：86mmHg，氧饱和度：98%，神清，语利，精神可，左额部可及大小约2cm头皮肿物，质韧，边界清，表皮完好，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。(2024-01-17 09:35)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：左侧前额部皮下低回声。(2024-01-17 11:22)行颅脑CT平扫检查提示：左侧额部皮下小脂肪瘤考虑。诊断：左额部头皮肿块 脂肪瘤考虑 今莫俊副主任术前主刀医师查房示：患者术前检查已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟今日在局麻下行头皮肿块切除术，予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 预防切口感染，待手术。 + +2024年1月18日12时13分 " +155882,64,周**,女,产科,A胎足先露;产1次;产后出血;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并血小板减少;妊娠合并血小板减少;试管婴儿，双胎活产;双胎妊娠;孕1次;孕37+周;中度贫血,2024/1/17 13:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，13:51 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。生命体征平稳，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，胎心正常范围，自觉胎动如常。胎心监护NST阳性。(2024-01-17)血常规：血小板计数 57×10^9/L。(2024-01-04)��胎儿生长测量（不包含妇科部位）超声检查(双胎)检查提示：A胎（位于母体左侧/B胎（位于母体右侧），胎位：LSA/ROA，胎心：143次/分/146次/分，胎动：可及/可及，双顶径：8.63cm/8.96cm，头围：31.70cm/32.39cm，腹围：31.00cm/32.01cm，股骨长：6.70cm/6.68cm，胎盘：前壁GrI+级/右前壁GrI+级，羊水最大平段：5.08cm/4.82cm，脐动脉S/D比值：2.39/2.25。目前B胎胎儿颈部见"U"型切迹。双胎间见羊膜囊分隔。A胎儿左侧侧脑室后角宽约0.84cm，右侧侧脑室后角宽约0.39cm。B胎儿右侧侧脑室后角宽约0.46cm，左侧侧脑室后角宽约0.82cm。 + 目前诊断：妊娠合并血小板减少，孕1次，产0次，孕37周，双胎妊娠，试管婴儿。 + 今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：现胎儿已足月，血小板持续性减少，既往住院期间血液内科会诊，患者拒绝骨髓检查明确病因，继续待产可能出现不明原因血小板进行性减少，产程中出血增多，凝血功能异常等风险，可考虑适时终止妊娠。一、关于分娩方式：1.经阴道分娩：孕妇身高155cm，双胎妊娠，估计胎儿体重2600克/2800克，且孕妇合并血小板低，出血风险高，故可适当放松剖宫产指征。2.经剖宫产分娩：剖宫产手术存在相关的麻醉及手术风险，术后需严格避孕2年以上，术后出现子宫内膜异位、异位妊娠，瘢痕子宫出现子宫破裂等相关风险。二.在等待手术过程中，若出现胎儿窘迫、胎盘早剥等情况，需紧急性剖宫产结束妊娠。三.孕妇合并血小板低，血小板进一步消耗、术中术后出血、其他脏器出血、DIC、甚至危及生命等可能性。上述情况告知患者及家属，要求行剖宫产终止妊娠，术前已备好血小板，故拟“妊娠合并血小板减少”择期行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠合并血小板减少，双胎妊娠；2.手术必要性：妊娠合并血小板减少，血小板进一步消耗、术中术后出血、其他脏器出血、DIC、甚至危及生命等可能性。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备红细胞及血小板，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况，必要时需新生儿科观察。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年1月17日13时55分 +赵柏惠 +2024年1月17日14时00分" +15434,16,苏**,男,骨科,跟骨骨折;外踝骨折;跗骨骨折;骰骨骨折,2024/1/22 14:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，14:20 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右下肢肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，右外踝，足跟肿胀。局部压痛，叩击痛阳性。右踝局部皮温升高。右踝局部可及骨擦音、骨擦感，右踝活动因疼痛拒动，右足背动脉可及。右足趾感觉活动可。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右外踝骨折 2.右跟骨骨折 3.糖尿病 + 今毛建水副主任医师查房示：患者中年男性，因“摔伤致右踝肿胀疼痛1小时”入院，患者右跟骨严重粉碎性骨折，关节面塌陷，骨折移位明显，足弓消失，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月21日14时21分 + +" +1748730,3,黄**,男,普外科,肺功能不全;结肠肿物;肾囊肿;直肠癌,2024/1/22 8:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:59 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1.结肠恶性肿瘤伴出血 今洪强副主任医师查房示：患者老年男性，因“便血10余天”入院。2024-01-09（浦江二院）电子肠镜提示：乙状结肠CA，病理提示腺癌。患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日腹���镜下直肠癌根治术手术治疗，术前30分钟内预防使用抗生素氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 一次、完善术前肠道准备、术前备血、完善手术相关知情同意，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年1月22日08时59分 + + +" +1748730,3,黄**,男,普外科,肺功能不全;结肠肿物;肾囊肿;直肠癌,2024/1/18 9:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，09:11 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1.结肠恶性肿瘤伴出血 今洪强副主任医师查房示：患者老年男性，因“便血10余天”入院。2024-01-09（浦江二院）电子肠镜提示：乙状结肠CA，病理提示腺癌。患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下结肠癌根治术手术治疗，术前30分钟内预防使用抗生素氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 一次、完善术前肠道准备、术前备血、完善手术相关知情同意，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年1月18日09时12分 + + +" +6316610,12,田**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/1/17 16:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，16:16 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-08 16:18)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶炎症，建议治疗后复查。右肺下叶结节，肿瘤性病变待排，较2023-11-13前片相仿，请结合临床复查。两肺多发磨玻璃结节，请关注右中肺较大结节，较前相仿。两肺少许小增殖灶考虑。纵隔内囊状低密度灶，考虑心包上隐窝。附见：甲状腺两侧叶密度不均，请结合超声检查。左乳钙化灶。 1.肺结节 2.频发室性期前收缩 室早射频消融术后 3.颈椎病 今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月17日16时16分 + + +" +1736172,9,孙**,女,普外科,胆囊术后;甲状腺结节;剖宫产个人史;左侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/17 16:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，16:03 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，左甲状腺可触及1cm大小结节，边界清，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。 1.左侧甲状腺结节：乳头状癌？ 2.胆囊切除术后 3.剖宫产术后今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月17日16时04分 + + +" +1492431,6,伍**,男,骨科,骨折术后;取出内固定装置,2024/1/17 11:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，11:59 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左上肢及左侧髋部见手术疤痕，愈合可，左上肢及左足各足趾感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无。 + 当前诊断：1.左侧股骨骨折、左侧尺桡骨骨折术后 2.右手食指骨折术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年男性，因“多发骨折术后1年余”入院，患者左侧桡骨��左侧股骨内固定术后，现为拆除内固定，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月17日12时00分 + +" +502111,20,朱**,女,骨科,胆囊术后;动脉斑块形成;动脉硬化;二尖瓣反流;肺不张;肺结节;高血压;股骨粗隆间骨折;肩袖损伤(术后);三尖瓣反流;外伤;下肢静脉血栓形成;脂肪肝;中度贫血;主动脉瓣反流,2024/1/30 10:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，10:15 术前主刀医师查房记录 + 下肢静脉肌间血栓形成体温：36.9 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：105次/分 血压：96/ 71mmHg 体重：74Kg 身高：161cm神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。右上腹可见胆囊术后瘢痕，腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，下肢无水肿及压痛，足背动脉搏动良好。 1.右侧股骨粗隆间粉碎性骨折；2.高血压病；3.胆囊切除术后；4.右肩袖术后；5.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣反流；6. 脂肪肝；7.双下肢动脉硬化伴斑块形成；8.右侧肌间静脉血栓形成；9.肺结节 肺不张今及楼炎波副主任医师查房示：患者下肢静脉肌间血栓形成，存在抗凝禁忌，手术指征明确，拟今日行滤器植入，除外手术禁忌，续观。 + + +2024年1月30日10时16分 + + +" +295764,56,骆**,男,心血管内科,肺部阴影;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性阻塞性肺病;糖尿病;糖尿病,2024/1/19 10:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，08:01 李亮副主任兼术前主刀医师查房记录 + 患者胸闷气急较前好转查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿辅助检查：(2024-01-18 09:10)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶磨玻璃影，较前2018-05-20CT密度稍增高，请随诊。右肺上叶磨玻璃结节，建议定期复查。慢性支气管病变、两肺肺气肿、肺大泡。两肺散在纤维增殖钙化灶。冠脉钙化、致密影。附见：两肾低密度影。凝血功能全套无殊。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架置入术后 2.慢性阻塞性肺疾病 3.糖尿病 4.肺部阴影今李亮副主任医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月19日08时05分 + + +2024年1月19日08时24分" +274896,42,周**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;胎盘粘连;羊水偏少（已纠正）;乙肝表面抗原携带者;孕35+周;孕36+周;孕4次;早产;早产儿,2024/1/19 16:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，08:51 术前主刀医师查房记录 + 偶有宫缩，无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，偶有宫缩。(2024-01-18 13:58)行产科特殊单项检查提示：孕母子宫下段前壁肌层较薄处约0.13mm，肌层连续性尚可。羊水指数：10.92cm。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，先兆早产，羊水偏少（已纠正），乙型肝炎表面抗原携带者，孕4次，产1次，孕36+周。今赵红花术前主刀医师查房示：孕妇羊水偏少入院，复查超声羊水量正常，下段肌层较薄，现偶有宫缩，告知相关选择与风险后患者要求今日剖宫产终止妊娠，故拟今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕，孕妇要求剖宫产终止妊娠；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需���生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 +胡一帆 +2024年1月19日08时55分 +赵红花 +2024年1月19日09时00分" +382873,15,谢**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;试管婴儿;试管婴儿;相对头盆不称;孕39周;孕3次,2024/1/19 11:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，15:40 吴丽燕术前主刀医师查房记录 + 偶有下腹紧缩感。体格检查：呼吸18次/分，脉搏83次/分，体温37℃，血压127/73mmHg，胎心监护反应型，可及宫缩偶有。入院后完善血常规、生化常规、凝血功能等检查未见异常。目前诊断：相对头盆不称，试管婴儿，妊娠合并肥胖，孕3次，产0次，孕38+周。今吴丽燕术前主刀医师查房示： +患者，女，33岁,已婚,0-0-2-0；本次因“孕38+6周，要求入院待产”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查无补充，目前诊断同上。孕妇现生命体征平稳，偶有下腹紧缩感，无阴道流血流液等不适，自述胎动如常，孕妇现孕38+周，孕妇身高157cm，目前胎儿估计体重3700g，胎头跨耻征可疑阳性，考虑“相对头盆不称”可能，目前胎儿已足月，可考虑终止妊娠。关于分娩方式：1.经阴道分娩：目前无胎儿宫内窘迫，可经阴道试产，但经阴道分娩过程中可能出现胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产终止妊娠可能，阴道分娩过程中出头困难，新生儿产伤，甚至胎心消失，胎死宫内可能。2.剖宫产，但剖宫产存在手术及麻醉相关风险。相关事宜详细告知孕妇及家属后其签字要求手术终止妊娠。现拟“相对头盆不称”明日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：相对头盆不称，胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产终止妊娠可能，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，拟明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观患者生命体征及腹痛情况。 + + +2024年1月17日15时46分 +吴丽燕 +2024年1月17日16时46分" +713836,16,蒋**,女,骨科,开放性指骨骨折;开放性指骨骨折,2024/1/17 11:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，11:01 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左食指肿痛，NRS:3 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左手示指敷料覆盖，末梢血供尚可。其余各指无特殊。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.左手示指开放性指骨骨折术后 2.胆囊切除术后 3.左食指植皮术后 + 今毛建水主刀医师查房示：患者中年女性，因“左示指开放性骨折清创术后3周余”入院，患者左食指开放性骨折人工皮植皮术后，现术后3周，人工皮存活，创面肉芽生长良好，表皮缺损，拟行植皮覆盖，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年1月17日11时02分 + + +" +205792,80,杨**,女,妇科,宫颈息肉;盆腔子宫内膜异位症III期（腹膜型，卵巢型）;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤;左侧卵巢子宫内膜异位囊肿,2024/1/19 9:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，18:33 术前主刀医师查房记录（胡瑛瑛副主���医师） + 患者无不适主诉。查体见生命体征平稳，腹软无压痛，无阴道流血流液等不适。血常规、凝血功能、生化常规等未见明显异常。目前诊断：子宫多发肌瘤，左侧卵巢囊肿，宫颈息肉。今胡瑛瑛副主任医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者育龄期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示肌瘤直径≥5cm，较前明显增大，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者要求保留子宫，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术。同时患者入院后完善妇科检查示宫颈口可见一长约0.5cm舌状赘生物，色淡红，建议同时行宫颈息肉摘除术。目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术，宫颈息肉摘除术，备输卵管系膜囊肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术。手术指征：子宫多发肌瘤，单个大于5cm,性质不明，左侧卵巢囊肿及宫颈息肉，持续存在且性质不明；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，二级护理，术前禁食。 +范沛吟 +2024年1月17日18时38分 +胡瑛瑛 +2024年1月17日18时45分" +6340371,3,吴**,男,心胸外科,肺结节;高血压;乙肝;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/17 16:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，16:02 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。检查：(2024-01-17 09:25)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶、左肺上叶磨玻璃结节及磨玻璃影，建议随诊。两肺少许增殖灶考虑。诊断: 1.肺结节（肿瘤考虑 cT1N0M0 I期）2.高血压 3.乙肝 。今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节9年余”入院，影像学提示左肺磨玻璃结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月17日16时19分 + + +" +1206540,60,刘*,女,产科,产2次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;阑尾术后;脐带绕颈1圈;脐带绕体1圈;轻度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;孕2次;孕38+周,2024/1/18 12:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:37 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，今无回报。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，孕38+周，孕2次，产1次，阑尾术后。 + 今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后���切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年1月18日10时12分 + +赵柏惠 +2024年1月18日10时14分" +526397,23,江**,女,骨科,软组织感染;右小腿软组织感染,2024/1/22 15:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，15:02 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右下肢疼痛，NRS:2 + 查体：神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右下肢敷料包裹，切口对合可，无渗血，周围未见软组织红肿。切口周围软组织轻压痛，皮温稍升高。右下肢感觉及末梢血运未见明显异常。 + 检查检验：暂无。 + 当前诊断：1.右小腿软组织感染 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右小腿外伤后肿痛痛流脓，经过系统治疗，症状改善不明显,已行一次清创手术，伤口未闭合，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月21日15时03分 + +" +526397,23,江**,女,骨科,软组织感染;右小腿软组织感染,2024/1/17 12:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，12:22 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右小腿肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。右小腿下段内侧可见约2cm纵行创口，周围发红，皮温升高，局部坏死流脓，右足各足趾感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右小腿软组织感染 + 今毛建水副主任医师查房示：患者中年女性，因“外伤后右踝部肿痛流脓28天”入院，患者右小腿软组织感染，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月17日12时23分 + +" +34025,14,朱**,男,心血管内科,壁冠状动脉;便秘;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎;下肢静脉曲张,2024/1/18 10:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:02 术前李亮主刀医师查房记录 + 主诉：未诉明显不适。神志清，精神可，言语流利，对答正确，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢静脉曲张，四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-01-17 09:06)血常规(血液学检验)：淋巴细胞百分比 19.3%↓，血小板体积分布宽度 11.4%↓；(2024-01-17 10:18)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.12mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.13mmol/L↓，乳酸脱氢酶 257U/L↑，尿酸 176.6μmol/L↓；(2024-01-17 08:19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-17 09:47)行胸部CT平扫检查提示：两肺增殖钙化灶，较2022-11-08相仿。右肺下叶肺大泡。右肺门增大，增大淋巴结，部分钙化考虑，较前相仿。。冠状硬化。附见：两肾低密度灶。食管裂孔疝考虑。(2024-01-17 11:14)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏增高； ；心脏呈高动力表现； ；左心室前负荷增高，请结合临床； ；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多； ；动脉弹性下降； ；微循环流速减慢。(2024-01-18 08:21)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大；主动脉瓣退行性变；二��瓣少量反流；左室舒张功能不全。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.壁冠状动脉 3.高血压2级 很高危 4.慢性支气管炎 5.双下肢静脉曲张 6.颈动脉硬化伴斑块形成今李亮副主任医师查房示：患者老年男性，慢性病程，既往冠心病 支架植入术后，目前仍有胸闷，需考虑冠心病复发可能，存在冠脉造影指征，告知患者，患者同意复查冠脉造影。完善术前检查，未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。 + + +2024年1月18日08时03分 + + +2024年1月18日08时13分" +1634717,21,程**,女,妇科,肺结节;甲状腺功能减退症;心包积液;子宫内膜息肉;子宫内膜息肉,2024/1/19 14:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，14:28 术前主刀医师查房记录（金祖坚主治医师） + 少量阴道流血。患者生命体征平稳，一般情况可，无发热或腹痛院前及入院后尿常规、凝血功能、甲状腺功能等未见明显异常，目前诊断：子宫内膜息肉，异常子宫出血，甲状腺功能减退症，心包积液，肺结节。今金祖坚主治医师查房示：患者因“发现宫腔异常5月余，阴道不规则出血20余天”入目前患者无明显不适，患者超声提示宫腔内偏高回声，阴道不规则出血，性质不明，预期明确诊断，去除病灶。，目前可考虑宫腔镜手术，告知患者相关风险后患者决定行宫腔镜手术，遂排除手术禁忌后拟明日行“宫腔镜检查，宫腔镜下宫腔赘生物摘除术，宫腔镜下诊断性刮宫”。手术必要性：若不处理，流血进一步增加，贫血加重甚至内膜恶变可能。手术预期：明确诊断，去除病灶。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，术前予头孢呋辛钠1.5克静滴一次预防感染。 +金祖坚 + 2024-01-17，14:38 +" +429937,15,肖**,男,心胸外科,肺结节;帕金森病;糖尿病;右肺上叶恶性肿瘤,2024/1/17 16:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，16:35 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，肌张力升高(2024-01-17 10:04)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1无改善。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-01-17 10:36)行左下肢动静脉彩超检查检查提示：1. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；2. 双侧肾上腺超声未见明显异常；3. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 1.肺结节 2.糖尿病 3.帕金森病 4.脑梗死今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，肿瘤考虑，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月17日16时36分 + + +" +55942,8,陈**,男,普外科,陈旧性脑梗死;双侧腹股沟斜疝合并左侧腹股沟直疝;双侧腹股沟疝;双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成,2024/1/22 9:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，09:17 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。暂无1.双侧腹股沟疝 2.陈旧性脑梗死 3.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成今严秋亮主刀医师查��示：患者一般状况可，无明显不适，排除相关手术禁忌症后，明日行腹腔镜下双侧腹股沟疝修补术，续观。 + + +2024年1月22日09时19分 + + +" +513752,18,何**,女,普外科,胆囊息肉;高泌乳素血症;甲状腺结节;甲状腺结节;躯体化障碍;乳房结节;乳腺囊肿;乳腺增生;肾结石;消化道出血;脂肪肝,2024/1/17 14:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，14:38 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。暂无更新。目前诊断：1.双侧甲状腺结节 2.躯体化障碍 3.高泌乳素血症 4.肾结石 5.乳腺增生 6.乳腺囊肿 7.乳房结节 8.脂肪肝 9.胆囊息肉。今吴成军术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断考虑，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月17日14时39分 + + +" +708396,27,应**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;孕1次;孕38+周;孕38+周,2024/1/17 14:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，13:57 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-01-09)一般细菌培养及鉴定(GBS筛查)：无乳链球菌。(2024-01-16)行产科特殊检查（头围、腹围、股骨径、双顶径）检查提示：羊水指数：9.57cm，双顶径：9.23cm，头围：33.15cm，腹围：33.73cm，股骨长：7.38cm，胎盘：右后壁GrⅡ级+，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，胎盘下缘远离宫颈内口。目前胎位：头位，胎儿颈部见"U"形切迹，脐动脉S/D比值：2.43，HR：133次/分。 + 目前诊断：孕38+周，孕1次，产0次，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染 + 今陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属拒绝阴道试产，坚决要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：社会因素；2.手术必要性：孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年1月17日14时10分 + +2024年1月17日14时13分" +1445432,6,赵**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;肺真菌感染;精神分裂症,2024/1/22 8:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:23 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性辅检暂无更新。 目前诊断：1.肺结节 2.精神分裂症 3.高血压病 4.糖尿病今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺上叶肺门处结节伴周围环形低密度影，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月22日08时23分 + + +" +1683046,6,朱**,女,普外科,高血压;高血压性心脏病;阑尾术后;下肢动脉硬化闭塞症;心功能III级(NYHA分级);右下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;左下肢动脉硬化闭塞症术后,2024/1/17 16:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，16:16 术前主刀医师查房记录 + 右下肢疼痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，右足趾溃疡，足背动脉及胫后动脉搏动未及。(2024-01-17 10:35)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；2. 双侧髂动脉血流通畅；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 右侧胫前、胫后动脉及左侧N动脉血流稀疏，考虑缺血性改变； 左下肢多枚支架植入术后； 双下肢深静脉血流通畅(2024-01-17 10:11)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：升主动脉增宽 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流 ；二尖瓣轻度返流 ；三尖瓣轻度+返流 肺动脉内径增宽 肺动脉收缩压增高；心律失常 双房增大(2024-01-17 08:54)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率； ；2.下壁、侧壁ST段压低，伴T波改变目前诊断：1.右下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽及炎症 2.左下肢动脉硬化闭塞症术后 3.高血压 4.高血压性心脏病 5.心功能III级(NYHA分级) 6.阑尾术后今楼炎波副主任医师查房示：患者右下肢动脉闭塞，目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行介入手术治疗，手术预期：开通闭塞血管、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月17日16时18分 + + +" +687946,9,曾**,女,心血管内科,室性期前收缩;室性期前收缩,2024/1/18 15:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，10:56 术前主刀冯超医师查房记录 + 患者无胸闷心悸等不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-18 09:18)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常；心律失常。(2024-01-18 08:31)血常规(血液学检验)：血小板压积 0.31%↑，血小板体积分布宽度 10.5%↓；(2024-01-18 09:34)尿液分析(体液检验)：红细胞 25.4/μL↑，白细胞 28.4/μL↑，上皮细胞 27.7/μL↑；(2024-01-18 09:45)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.27mmol/L↓，总胆红素 22.3μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 56U/L↑；(2024-01-18 09:54)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 75.26mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.71↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.24↑；肌钙蛋白、B型纳尿肽定量测定、糖化血红蛋白、凝血功能全套、尿微量蛋白7项：无殊；诊断：1、室性期前收缩。今冯超主刀医师查房示：患者有射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行室性早搏射频消融手术，术后注意关注患者胸闷心悸症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月18日11时01分 + + +" +1244437,6,高**,女,心胸外科,肺结节;左肺恶性肿瘤,2024/1/17 17:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，17:16 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-16 11:22)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶术后改变，请结合临床。左肺上叶磨玻璃结节影，建议定期复查。两肺少许纤维增殖灶。主动脉钙化。右侧胸膜局部增厚。附见：左侧部分肋骨走行欠规整，请结合临床。肝内钙化灶。肝内低密度影。 1.左上肺结节 2.右肺术后 3.高血压今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左上肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血��；继观。 + + +2024年1月17日17时16分 + + +" +25905,37,傅**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫瘢痕;孕37+周;孕3次;瘢痕子宫,2024/1/17 16:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，15:50 术前主刀医师查房记录 + 不规则宫缩，无阴道流血流液，自觉胎动减少。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，脐耻正中一10cm纵型陈旧性手术瘢痕，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：NST+。目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，孕3次，产1次，孕37+周，妊娠合并肥胖，高龄经产妇。今吴丽燕副主任医师兼主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：孕妇现宫缩不规则，自诉今胎动较前减少，具体次数未数，入院NST+，现先兆临产，瘢痕子宫，关于分娩方式与孕妇及家属沟通后要求今日剖宫产终止妊娠，孕妇因“先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕”拟今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年1月17日15时55分 + +2024年1月17日15时56分" +209334,33,金**,女,妇科,高血压（2级，低危）;宫腔粘连;尿失禁;双侧附件包块：其一为卵巢纤维瘤;双侧输卵管绝育术后;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤,2024/1/18 8:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:04 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适症状。生命体征平稳，PV：妇科检查：外阴阴性，阴道畅，宫颈光肥大，未见明显活动性出血，子宫如孕40+天大，质硬，活动度可，无压痛，双侧附件区无压痛。辅助检查：入院完善相关术前检查未见明显异常。目前诊断：子宫多发肌瘤，双侧输卵管绝育术后，双侧附件包块，宫腔粘连，高血压（2级，低危），尿失禁。 + 今金祖坚主治医师查房示：依据2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者绝经后女性，未行激素替代治疗但肌瘤仍进行性生长，双侧附件包块持续存在且目前性质不明，故存在手术指征。拟继续完善术前检查，择期行腹腔镜经腹全子宫切除术+腹腔镜下双侧附件切除术，要求术中一并处理。结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧附件切除术。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 +盛腈腈 +2024年1月18日08时07分 +金祖坚 +2024年1月18日08时10分" +433822,18,吴**,男,心血管内科,低钾血症;肺结节;肝囊肿;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾功能不全;脂肪肝,2024/1/18 10:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:40 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-17 15:05)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5=2.587 mV）。(2024-01-17 15:53)行(心内科)心脏彩色多��勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：三尖瓣少量反流。(2024-01-18 08:44)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；肝囊肿；肝内偏高回声结节，血管瘤可能。(2024-01-18 08:00)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.007ng/ml；(2024-01-18 09:58)生化全套(生化检验)：肌酐 103μmol/L↑，钾 3.26mmol/L↓，估计肾小球滤过率 70ml/min・1.73m2↓；(2024-01-18 10:05)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 2.高血压病1级，高危 3.肺结节 4.脂肪肝 5.肝囊肿 6.低钾血症 7.肾功能不全 今李齐明副主任医师查房示：患者中年男性，胸痛1年余，既往高血压，冠心病，PCI术后，予抗血小板、调脂稳斑、抑酸护胃、纠正电解质紊乱，完善检查检验，排除禁忌后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月18日08时45分 + + +" +1631659,10,刘**,男,神经外科,面肌痉挛;面肌痉挛;乙肝表面抗原阳性,2024/1/18 9:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，09:41 术前主刀医师查房记录 + 左侧面部不自主抽动。神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧眼角及口角可见不自主抽动，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。(2024-01-18 08:54)血常规(血液学检验)：红细胞计数 5.82×10^12/L↑，平均红细胞体积测定 76.5fl↓，平均红细胞血红蛋白量 24.4pg↓，红细胞体积分布宽度 18.1%↑，血小板压积 0.28%↑，血小板体积分布宽度 10.3%↓；(2024-01-17 16:38)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-17 16:45)行肺部正侧位检查提示：胸部正侧位片未见明显异常X线征象。(2024-01-17 16:55)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。 ；2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，左侧可见侧方电位。(2024-01-17 16:56)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP：未见明显异常。1.左侧面肌痉挛 2.乙肝大三阳今陈毅力主刀医师查房示：患者术前面部不自主抽动，左侧可见侧方电位，MRI可见血管神经关系密切，患者及家属积极要求手术，排除相关禁忌，明日行左侧面神经微血管减压。 + +楼呈坚 +2024年1月18日09时44分 + +陈毅力 +2024年1月18日09时49分" +355982,9,陈**,男,骨科,右踝关节骨折术后;右踝关节骨折术后,2024/1/18 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，15:26 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。右外踝创口甲级愈合，右踝前内侧创口已愈合，右足脚趾末梢血供可，右足各趾屈伸活动良好。其余查体无殊未见明显异常。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右踝关节内固定术后；2.肺结节；3.肺大疱 + 今毛建水副主任医师查房示：患者中年男性，因“右踝关节骨折术后2月”入院，患者患肢踝关节内固定术后2月余，下胫腓联合稳定，下地前必须取出下胫腓联合螺钉，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月17日15时27分 + +" +6336940,7,樊**,男,心血管内科,不稳定型心绞痛;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;胸痛,2024/1/18 10:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:42 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-17 16:11)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异���。(2024-01-17 16:12)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-17 15:14)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 11.8mg/L↑；(2024-01-17 15:14)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；(2024-01-18 09:29)血脂常规检查(生化检验)：低密度脂蛋白胆固醇 3.48mmol/L↑；1.胸闷：急性冠脉综合征？X综合征？ 2.高脂血症 今李齐明副主任医师查房示：患者中年男性，胸闷半月，活动相关，近1周加重，既往史无殊。予抗血小板、调脂、护胃对症处理，完善检查检验，排除禁忌后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月18日08时45分 + + +" +1268147,6,吴**,男,肿瘤科,肝门胆管癌术后;肝术后;高血压病;脑梗死个人史;肾囊肿;手术后恶性肿瘤化学治疗;乙肝表面抗原携带状态,2024/1/21 8:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，14:00 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.胆管恶性肿瘤术后 2.高血压病 3.高脂血症 4.脂肪肝 5.肾囊肿 6.完全性右束支传导阻滞 7.左前分支传导阻滞 8.脑梗死个人史 9.乙肝表面抗原携带状态。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年1月19日14时05分 + + +" +524561,91,黄**,女,呼吸与危重症医学科,癌性胸腔积液;胆囊息肉;低蛋白血症;动脉硬化;恶性肿瘤免疫治疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺不张（肺膨胀不全）;肺继发恶性肿瘤;肺腺癌;肺腺癌;肝继发恶性肿瘤;高血压病2级（高危）;骨继发恶性肿瘤;冠状动脉粥样硬化;化疗后骨髓抑制;甲状腺结节;淋巴结继发恶性肿瘤;脑继发恶性肿瘤;尿路感染;上颌窦炎;睡眠障碍;特发性震颤;胃结节;下肢静脉血栓形成;小细胞低色素性贫血;支气管狭窄;肱骨骨折术后,2024/1/30 13:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，11:25 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.左肺腺癌 (cT4N3M1c IVB期，PS 1-2分) 肺继发恶性肿瘤 淋巴结继发恶性肿瘤 恶性胸腔积液 脑继发恶性肿瘤 骨继发恶性肿瘤 肝继发恶性肿瘤 2.肝继发恶性肿瘤切除术后 肝继发恶性肿瘤微波消融术后 3.左肺肺不张 左侧支气管狭窄 4.肺部阴影 5.高血压病 6.特发性震颤 7.双下肢肌间静脉血栓形成（吸收） 双下肢动脉硬化伴斑块形成 8.胃结节 9.上颌窦炎 10.胆囊多发息肉 11.甲状腺结节（TI-RADS 3类） 12.冠状动脉、主动脉粥样硬化 13.左侧肱骨内固定术后 14.睡眠障碍 15.尿路感染：大肠埃希菌感染 16.中度贫血。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年1月30日11时27分 + + +" +363331,9,季**,男,心胸外科,肺炎;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;乙肝表面抗原阳性;右肺下叶恶性肿瘤,2024/1/23 8:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:33 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。 检查检验：暂无新增1.双侧甲状腺癌 2.左颈侧区淋巴结转移？3.肺结节 （肿瘤考虑 T1N0M0 IA期）4.肺炎 5.乙肝病毒携带今翁贤武主刀医师查房示：影像学提示右肺下叶背段磨玻璃结节，复查较前增大，肺癌考虑，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月23日08时35分 + + +" +363331,9,季**,男,心胸外科,肺炎;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;乙肝表面抗原阳性;右肺下叶恶性肿瘤,2024/1/17 14:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，14:52 吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。目前诊断：1、双侧甲状腺结节 2、乙肝小三阳。今吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征���稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月17日14时53分 + + +" +722622,10,胡**,女,泌尿外科,高血压;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管支架置入术后,2024/1/18 16:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，16:22 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-01 08:50)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧输尿管上段结石，其上方尿路扩张积水，周围渗出影。左肾细小结石。附见：肝内低密度灶。阑尾粪石。左输尿管结石伴积水和感染、高血压今张诚主刀医师查房示：患者因左腰痛2周入院，泌尿系CT提示：左侧输尿管结石伴积水。于我院2024-01-02日全麻下行经尿道输尿管支架置入术(左)，现为二期手术治疗，术前完善相关检查，排除手术禁忌，计划明日行左侧经尿道输尿管/肾盂激光碎石取石术+左侧D-J管置换术 ，术前予★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次 预防感染。续观 + +张诚 +2024年1月17日16时26分 + + +" +1286295,30,李*,男,心血管内科,肝血管瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;软组织挫伤;脂肪肝,2024/1/18 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:31 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-17 15:03)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-17 16:41)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大。(2024-01-17 16:58)行（心内科）主动脉弓及三分叉彩超检查检查提示：主动脉弓及三分叉显示段血流通畅； （透声条件差，请结合其他检查）。(2024-01-18 08:37)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1.肝内脂质沉积；肝内多发偏高回声结节，血管瘤考虑；2.腹主动脉超声未见明显异常。(2024-01-18 07:58)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.006ng/ml；1、冠状动脉粥样硬化心脏病，陈旧性心肌梗死 2.高血压病1级，很高危 3.左侧眼眶软组织挫伤 4.肺结节 5.脂肪肝 6.肝血管瘤 今李齐明副主任医师查房示：患者中年男性，胸闷9月，冠脉介入治疗术后。予抗血小板、调脂、护胃、降压对症处理，完善检查检验，排除禁忌后今日行冠脉造影。 + + +2024年1月18日08时35分 + + +" +99888,22,吴**,女,心血管内科,低钾血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸闷,2024/1/19 16:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，8:18 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-19 09:48)粪便常规+OB(体液检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-01-18 13:49)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜稍增厚毛糙；2. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。(2024-01-19 10:38)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 64～116次/分（平均：81次/分） ；2.偶发房性早搏共9次，占总心搏数的<0.1%，单发。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症？今李齐明副主任医师查房示：完善检查，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影术，关注患者术后胸闷胸痛等症状及生命体征。 + + +2024年1月19日8时36分 + + +" +333097,28,孙*,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;孕37+周;孕37周;孕6次,2024/1/19 18:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，14:03 赵颖副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛，无阴道流血流液等不适，自觉胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常。腹软，无压痛无反跳痛，膨隆符合孕周，双下肢活动自如。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-01-11)产科超声：胎位LOA ；胎心149次/分；胎动可及；双顶径8.90cm；头围32.33cm；股骨长6.58cm；腹围32.67cm；胎盘宫底GrⅡ级；羊水指数17.26cm；脐动脉S/D比值：2.11；孕母子宫下段前壁肌层较薄处约0.6mm，肌层连续性尚可。(2024-01-11)血常规：血红蛋白测定 103g/L↓，其余术前八项、血型、甲功等检查未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并贫血，孕6次，产2次，孕37+3周 。 + 今赵颖副主任医师兼术前主刀查房示：孕妇因“妊娠合并子宫瘢痕”要求入院择期剖宫产。入院追问病史无补充，查体及辅助检查无新发现。因既往剖宫产2次，故此次建议分娩方式首选剖宫产终止妊娠，告知如近期剖宫产，新生儿为早期足月儿，有湿肺、新生儿呼吸窘迫等风险。目前孕妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常，现无明显宫缩。入院后充分告知分娩方式及分娩时机事宜，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩或继续待产，存在子宫破裂、大出血等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）术前血红蛋白低，术中及术后出血风险高，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况及贫血情况，必要时输血处理；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0克 静滴1次围手术期预防感染治疗。继续完善术前准备，继观患者生命体征，关注宫缩情况。 + +2024年1月17日14时08分 +赵颖 +2024年1月17日14时10分" +40027,137,朱**,女,普外科,甲状腺结节(术后);乳房结节;乳腺良性肿瘤;胃息肉;胃炎,2024/1/17 15:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，15:44 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。目前诊断： 1、乳房结节 2、高血压 3、甲状腺癌术后 4、胃炎 5、胃息肉。今吴成军术前主刀医师查房示：患者乳房结节诊断考虑，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月17日15时44分 + + +" +587019,4,江*,女,骨科,宫腔镜术后;乳腺术后;抑郁状态;月骨骨折;桡骨远端骨折;桡骨远端骨折,2024/1/22 15:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，15:46 术前主刀医师查房记录 + 右腕肿痛伴活动受限， +神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右前臂支具固定在位，右腕关节活动受限，右腕部肿胀疼痛，压痛（+），右手各指感觉活动可，血运佳，余各肢体感觉活动可未见明显异常。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 +暂无新增 +1.右桡骨远端骨折 右月骨撕脱性骨折；2.抑郁状态；3.右侧乳腺纤维腺瘤术后；4.宫腔镜术后 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者右桡骨远端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月21日15时47分 + + +2024年1月21日15时48分" +6340523,4,韩**,男,骨科,左手示指、中指、环指伸肌腱断裂;左手示指、中指、环指伸���腱断裂,2024/1/22 17:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，18:12 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左手示指、中指、环指背伸困难，NRS:0 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左手示指、中指、环指背侧中节可见斜行疤痕，伴远节手指主动伸直受限，手指局部感觉血运可。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 + 检查检验：(2024-01-18 14:03)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 58.8%，淋巴细胞百分比 32%，单核细胞百分比 5.5%，嗜酸性粒细胞百分比 3.2%，嗜碱性粒细胞百分比 0.5%，中性粒细胞绝对值 5.2×10^9/L，淋巴细胞绝对值 2.8×10^9/L，单核细胞绝对值 0.5×10^9/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0.28×10^9/L，嗜碱性粒细胞绝对值 0.04×10^9/L；(2024-01-18 14:37)急诊生化常规检查(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 4.49mmol/L，钾(急) 3.76mmol/L，钠(急) 143.6mmol/L，氯(急) 105.4mmol/L，尿素(急) 2.6mmol/L↓，肌酐(急) 53μmol/L↓； + 当前诊断：1、左手示指、中指、环指伸肌腱断裂 2、右肘骨肉瘤术后 + 今徐志文主刀医师查房示：患者中年男性，亚急性性病程，因“刀割伤致左第2-4指背伸受限17天”收治入院。结合症状、体征及辅助检查考虑左手示指、中指、环指伸肌腱断裂诊断明确。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年1月18日18时12分 + + +2024年1月18日18时18分" +40361,8,楼**,男,普外科,肺气肿;肝囊肿;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;胃恶性肿瘤;胃粘膜病变;纵隔肿物,2024/1/21 10:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，8:17 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。左眼无法自行睁开，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。(2024-01-18 10:43)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺局限性肺气肿。两肺少许纤维增殖灶。两肺背侧胸膜下间质性改变。两侧胸膜增厚。主动脉钙化。前上纵隔小结节，建议复查。附见：肝脏及两肾低密度灶。甲状腺密度欠均匀。检查检验无新增。1.胃窦黏膜病变 2.慢性非萎缩性胃炎 3.肝囊肿 4.肾囊肿 5.纵膈肿物 6.肺气肿今赵忠扩主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胃癌根治术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年1月21日10时20分 + + +" +930750,24,刘**,男,泌尿外科,高血压;肾结石;肾结石,2024/1/17 16:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，16:15 术前主刀医师查房记录 + 左肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-16 14:15)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左肾多发结石；左侧肾盂肾盏扩张积水。左侧输尿管少许炎性改变考虑。附见：间位结肠。腹主动脉钙化。1、左肾结石伴积水 2、高血压 3、脑出血术后 4、膀胱结石术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月17日16时16分 + + +" +33976,102,黄**,男,泌尿外科,胆囊结石(术后);肾结石;输尿管结石;输尿管结石;糖尿病,2024/1/17 15:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，15:42 术前主刀医师查房记录 + 左输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨���膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-13 23:47)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水。右肾小结石。附见：胆囊术后改变。 +初步诊断： 1、左输尿管结石 2、右肾结石 3、胆囊术后 4、糖尿病 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。拉氧头孢带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月17日15时43分 + + +" +1520950,7,金**,女,妇科,高血压;尿失禁;尿失禁;糖尿病,2024/1/24 13:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:31 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。妇科检查：外阴阴道无殊，阴道前壁下段下移，咳嗽可见明显漏尿，宫颈光，子宫平位，常大，活动，双附件无殊。会阴体轻度陈旧性裂伤。Aa：-2；C：-5；Ba：-4；D：-6；Ap:-3;Bp:-3;Gh:5.5;Pb:3.5;TVL:8; (2024-01-17 14:27)行盆底MRI平扫检查提示：力排相矢状位正中水平做PCL（耻骨联合下缘中点至骶尾关节的连线），在患者用力屏气情况下，宫颈、阴道、膀胱均位于PCL线以上。子宫大小及形态自然，宫壁呈三层结构，内膜、子宫肌层信号均匀，子宫颈见类圆形小囊性灶，边界清晰。现诊断：压力性尿失禁，糖尿病，高血压；今赵小峰主任医师查房示：患者绝经期女性，压力性尿失禁影响生活，患者有手术治疗意愿，同时切除双侧附件降低未来卵巢、输卵管肿瘤发生率，治疗疾病，改善症状，提高生活质量。尿失禁治疗方式有：1、保守治疗，一般用于轻中度患者；2、手术治疗。手术指征：压力性尿失禁影响生活，患者有手术治疗意愿。手术预期：治疗疾病，改善症状，提高生活质量，明确诊断。压力性尿失禁手术方式多。推荐手术方式有：1、无张力尿道中段吊带术，适合盆底承托功能障碍的患者，术中利用自身筋膜或医用材料，加强耻骨尿道韧带的功能，增加尿道阻力及尿道括约肌压力，手术时间短，创伤小，恢复快。2、耻骨后尿道悬吊术Burch术，该术经耻骨后抬高膀胱颈，不会压迫尿道，术中经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Cooper韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱活动度，手术疗效稳定，并发症较少，但创伤相对较大。手术途径可选择：1、开腹手术，开腹手术视野好，缝扎彻底，但损伤大，术后恢复相对较慢。2、腹腔镜手术，出血少，损伤小，耐受好，恢复快，但手术时间相对较长，费用相对较高。告知患者相关风险并完善知情同意，遂拟明日行腹腔镜下耻骨后尿道悬吊术（Burch术）,双侧附件切除术。术中术后可能出现的风险有：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能。2.手术为I类切口，但手术有阴道操作，术中缝合存在穿透阴道致盆腔、尿道感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染；3.尿失禁术后复发可能；4.术中冰冻病理提示恶性可能，进一步扩大手术范围可能，确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能。若术后病理恶性，进一步手术可能。5.若盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。预防措施：术中注意仔细操作同时；术中仔细操作，避免损伤血管、神经、输尿管。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。 + +2024-01-18，08:31 +赵小峰 +2024-01-18，08:33" +291032,11,何**,男,心血管内科,胆囊切除术后状态;高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;阑尾术后;糖尿病;痛风;阵发性房颤;阵发性房颤;肿瘤标记物升高,2024/1/19 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，7:53 术前主刀夏淑东医师查房记录 + 患者今无心悸胸痛等不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 辅助检查：(2024-01-18 09:47)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣退行性变伴少量反流；主动脉窦部增宽；心动过缓。(2024-01-18 13:46)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 左肾多发结晶 双肾实质多发钙化灶 双肾多发囊肿； 前列腺增大伴多发钙化灶；2. 甲状腺右叶多发结节 TI-RADS 2-3类；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成。诊断：1、阵发性房颤 房颤射频消融术后 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 3、高血压3级，很高危 4、糖尿病 5、痛风 6、胆囊切除术后 7、阑尾切除术后。今夏淑东主刀医师查房示：患者有射频消融术明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行房颤射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月19日10时21分 + + +" +1019110,22,刘**,女,妇科,多囊卵巢综合征;宫腔粘连轻度（周围型）;女性不孕症;女性盆腔炎性疾病后遗症;双侧输卵管积水;右侧输卵管积水;子宫内膜息肉,2024/1/19 15:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:24 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。目前诊断：右侧输卵管积水，女性不孕症，多囊卵巢综合征。今胡瑛瑛副主任医师查房示：追问病史无补充，体格检查无新发现，结合病史、体格检查、辅助学检查，目前诊断同上。患者30岁，有生育要求，既往未避孕未孕1年余，造影提示输卵管积水、阻塞可能，建议行宫腹腔镜检查。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定最终手术方式及范围。目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明日行“腹腔镜下右侧输卵管造口术，腹腔镜下双侧输卵管美兰通液，宫腔镜检查，宫腔镜下子宫内膜活检术，备腹腔镜下患侧输卵管切除术，盆腔粘连松解术，被输卵管系膜囊肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术，备宫腔镜下宫腔赘生物摘除术”。手术指征：女性不孕，不排除存在输卵管因素可能，了解盆腹腔环境。手术预期：改善盆腔及腹腔环境，提高生育力。手术必要性：女性不孕，不排除存在输卵管因素可能，了解盆腹腔环境。手术预期：改善盆腔及腹腔环境，提高生育力；手术预期：改善盆腔及腹腔环境，提高生育力。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重，腹腔镜下手术损伤可能性大，改开腹手术可能。宫腔镜手术术中可能并发宫颈裂伤、不同程度的子宫壁损伤，严重时可能发生子宫壁穿透性损伤，及邻近脏器损伤；手术有并发心脑综合征、电解质紊乱和感染等的风险，严重时可能危及患者生命。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备。经阴道手术，感染风险大，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染。 + +2024年1月18日08时35分 +胡瑛瑛 +2024年1月18日08时40分" +1311548,13,朱**,男,骨科,踝关节扭伤;踝距腓前韧带断裂,2024/1/18 8:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:45 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉左踝疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。双下肢肌力V级，肌张力正常，膝反射正常，左下肢支具固定，踝部局部皮肤肿胀，张力增大，无皮肤破溃，右下肢无殊，双下肢其余部位未见明显水肿，病理征未引出。 (2024-01-16 08:47)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.电轴右偏 + 94°。(2024-01-16 09:11)行左踝正侧位检查提示：左踝周围软组织肿胀，未见明显骨质异常。(2024-01-16 09:11)行胸部CT平扫检查提示：右肺及左肺下叶增殖灶考虑，较2022-12-09CT大致相仿。(2024-01-16 10:35)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：三尖瓣轻度返流。(2024-01-16 11:09)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.58mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.48mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.93mmol/L↑；(2024-01-16 11:47)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.51mg/L FEU↑；(2024-01-16 11:52)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 82.07mIU/ml↑；(2024-01-18 08:30)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.033↑； +诊断：1.左踝距腓前韧带断裂 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者左踝距��前韧带断裂诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月18日08时47分 + + +" +141072,5,陈*,男,普外科,急性腹膜炎;急性化脓性阑尾炎;阑尾炎,2024/1/17 15:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，15:25 术前主刀医师查房记录 + 右下腹痛，NRS2分 + 精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，右下腹压痛、无反跳痛，肝区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿1.阑尾炎今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，患者急性阑尾炎。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，今日急诊手术。 + + +2024年1月17日15时26分 + + +" +833861,39,褚**,女,产科,产1次;肠粘连;单胎活产;帆状胎盘;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并梅毒（已治疗）;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;羊水偏少;孕39周;孕3次;瘢痕子宫,2024/1/18 16:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，17:50 杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。生命体征平稳，无发热。神志清，精神可，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，未及宫缩。辅助检查：回顾院前及入院后血常规、生化常规、凝血功能、甲状腺功能等检查未见异常，(2024-01-17 17:42)术前八项：抗梅毒螺旋体抗体 阳性(14.17)S/CO↑；(2024-01-18 13:43)梅毒甲苯胺红不加热血清实验(TRUST)：阴性。目前诊断：羊水偏少，妊娠合并子宫瘢痕？，妊娠合并支原体感染（已治疗），妊娠合并贫血，妊娠合并梅毒（已治疗），孕38+周，孕3次，产0次。今杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇今因“停经38+6周，发现羊水偏少2天”入院。今再次询问病史无补充，再次查体无新发现。目前孕妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常。孕妇现孕38+周，胎儿体重估计：3100克，胎儿大小符合孕周，继续待产羊水可能进一步减少，胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内可能，可考虑积极终止妊娠。因孕妇既往合并异位妊娠手术史，具体切除部位不详，暂考虑妊娠合并子宫瘢痕可能，入院后充分告知分娩方式及分娩时机事宜，孕妇及家属签字要求手术终止妊娠。现拟“羊水偏少，妊娠合并子宫瘢痕？”明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。1.手术指征：羊水偏少，妊娠合并子宫瘢痕？；2.手术必要性：经阴道分娩或继续待产，存在子宫破裂、大出血等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，禁食。拟明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观患者生命体征及腹痛情况。 + +2024年1月17日17时51分 + +2024年1月17日17时55分" +671765,7,王**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;前列腺增生;上呼吸道感染;窦性心动过缓,2024/1/19 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，07:52 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反���存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-18 10:08)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离前列腺特异性抗原 1.856ng/ml↑；术前八项、甲状腺功能未见明显异常。(2024-01-18 10:31)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管病变。两肺纤维增殖钙化灶，对比2021-08-18片大致相仿。主动脉钙化；冠脉支架植入术后改变。两侧胸膜局部增厚。附见：肝脏钙化灶。(2024-01-18 11:32)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房稍大，心动过缓；主动脉瓣退行性变；三尖瓣少量反流。(2024-01-19 08:47)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心动过缓，心率： 43～101次/分（平均：53次/分）。2.房性早搏共126次，占总心搏数的0.2%，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续4个心搏，成对房早3对，单发房早110次。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入状态 2.高血压2级（极高危）3.高血脂 。今李亮副主任医师查房示：患者既往冠心病支架植入术后病史，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月19日07时53分 + + +2024年1月19日08时02分" +1662085,7,何**,女,心血管内科,胆囊结石;高脂血症;冠状动脉肺动脉瘘;慢性乙型病毒性肝炎;胸闷;脂肪肝,2024/1/19 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，08:45 李齐明术前主刀医师查房记录 + 感活动后胸闷。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-18 10:44)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，白细胞 57.8/μL↑，上皮细胞 96.7/μL↑；糖链抗原125 48U/ml↑；(2024-01-18 13:58)行左右心功能同步检测检查提示：左心室前负荷下降；微循环流速减慢；心音图未见明显异常。(2024-01-18 13:43)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1.甲状腺超声未见明显异常；2.双侧颈动脉超声未见明显异常。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.慢性乙型病毒性肝炎 3.高脂血症今李齐明术前主刀医师查房示：患者，中年女性，此次因“活动后胸闷2年，加重2月”入院，主要表现：活动后感胸闷、气促；查体无殊，辅助检查如上。患者术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月19日08时52分 + + +" +1122532,13,程*,男,心胸外科,肺结节;左肺恶性肿瘤,2024/1/17 16:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，16:55 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-15 16:03)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.偶发室性早搏。(2024-01-15 16:31)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率轻度降低， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 12.9 %（绝对值增加 500 ml）。 ；提示：； ；1、轻度阻塞性肺通气功能障碍； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阳性。(2024-01-16 11:05)行肝胆胰彩超检查检查提示：1. 肝胆胰超声未见明显异常；2. 双肾、输尿管、膀胱、前列腺超声未见明显异常；3. 双侧肾上腺超声未见明显异常；4. 双侧颈动脉超声未见明显异常；5. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；6. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提��左肺结节，肿瘤考虑，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月17日16时57分 + + +" +26854,79,骆**,男,心血管内科,胆囊息肉;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脂肪肝;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/1/19 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，08:26 李齐明术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 未诉新发不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：尿肌酐 22589μmol/L↑；铁蛋白 403.91ng/ml↑；(2024-01-18 10:42)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 2.22ng/mL↑；诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.脂肪肝 3.胆囊息肉 4.肿瘤标记物升高 (2024-01-18 14:13)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏增高；心脏呈高动力表现；有效循环血容量下降；动脉弹性下降；心肌耗氧量增加；微循环流速减慢；外周代偿指标异常；心音图未见明显异常。 今李齐明术前主刀医师兼副主任医师查房示：患者，中年男性，此次因“反复胸闷6年余，加重2周”入院；主要表现：反复活动后胸闷不适；术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月19日08时30分 + + +" +1748805,4,傅**,男,放射科,肺结节;脾大;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;乙肝后肝硬化,2024/1/19 9:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，07:30 术前主刀医师查房记录 + 气管插管状态神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。(2024-01-19 06:41)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.3s↑，纤维蛋白原 1.19g/L↓；(2024-01-19 06:41)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.3mg/L FEU↑；(2024-01-19 06:40)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 28.3g/L↓；(2024-01-19 06:06)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 2.22×10^12/L↓，血红蛋白测定 72g/L↓，红细胞体积分布宽度 14.1%，血小板计数 53×10^9/L↓；1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2.乙肝肝硬化 脾大 3.肺结节。今宗一主刀医师查房示：患者消化道出血，结合患者病史及影像学检查，诊断明确，有介入治疗指征，将病情充分告知患者家属，家属表示知情理解并同意，予以安排今日全麻下tips，术前积极完善准备。 + + +2024年1月19日07时31分 + + +2024年1月19日07时32分" +1009325,20,贺*,男,普外科,肛瘘;肛瘘;消化道出血,2024/1/18 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，16:31 术前主刀医师查房记录 + 患者今日未诉明显不适。精神可，截石位3点扪及约3cm肿块，可触及质硬条索。辅助检查无新增。诊断：1.肛瘘 2.肛瘘术后 3.肛裂术后今吴成军主刀医师查房示：患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年1月17日16时32分 + + +" +1137417,78,王**,男,泌尿外科,鼻窦炎;反流性食管炎;高血压;呼吸道感染;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;胃出血;心动过缓;肿瘤标记物升高;睾丸鞘膜积液,2024/1/24 16:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，16:06 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压���，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-24 13:51)行阴囊彩超检查检查提示：双侧睾丸囊肿；左侧附睾头囊肿；右侧睾丸鞘膜腔积液1.结肠息肉 内镜下摘除术 2.便血（好转） 3.胃粘膜糜烂出血 内镜下止血术 慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.反流性食管炎 5.颅内动脉栓塞术后 6.高血压 7.鼻窦炎 8.窦性心动过缓 9.肿瘤标志物异常 10.肾囊肿 11.上呼吸道感染 12.右侧睾丸鞘膜积液今张诚主刀医师查房示：患者因发现结肠息肉11月，便血2天入院，入院行CT及B超提示右侧睾丸鞘膜积液，手术指征明确，患者及家属手术意愿强烈，完善相关检查，排除手术禁忌后，计划明日行睾丸鞘膜积液切除术+鞘膜翻转（备），待术续观 + +张诚 +2024年1月24日16时09分 + + +" +1747030,3,王**,女,心血管内科,胆囊息肉;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化;糖尿病;胸闷;乙肝表面抗原阳性,2024/1/19 9:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，09:40 术前主刀医师查房记录 + 无胸闷。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-18 09:25)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房偏大；二尖瓣少量反流。(2024-01-18 13:38)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；2. 双肾、输尿管、显示部分膀胱超声未见明显异常。(2024-01-19 08:19)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊多发小息肉。诊断：1.胸闷：冠状动脉粥样硬化性心脏病？慢性阻塞性肺病？ 2.高血压 3.糖尿病 4.乙肝。今李齐明副主任医师查房示：患者老年女性，胸闷4年余，加重1月，有高血压、糖尿病。入院完善检查，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影评估冠脉症状，续观。 + + +2024年1月19日09时42分 + + +" +297135,52,楼**,男,脊柱外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/1/19 10:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，10:22 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰部疼痛，NRS评分3分 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：59次，血压high：134mmHg，血压Low：80mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限；腰背部压痛（+），未及台阶感，腰背部叩击痛（+）；双下肢小腿后外侧触觉稍减退，会阴皮肤感觉稍减退，双侧[长伸肌肌力Ⅳ级。双侧直腿抬高试验（-）。双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-01-18 09:30)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L4/5椎间盘膨出。L4/5椎间盘膨出并突出（右后型）、L4/5椎间盘变性。L5/S1椎间盘突出（右后型）伴椎管狭窄，黄韧带增厚。腰椎退行性改变。L1、L2椎体许莫氏结节。L2、L3椎体骨岛考虑。 +目前诊断：1.腰椎管狭窄症 2.腰椎间盘突出 3.高血压病2级 极高危组 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.脑梗死个人史。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年1月19日10时27分 + +" +1617694,15,杨**,男,骨科,半月板损伤;肺结节;混合痔;升结肠旁肠系膜损伤;膝关节多处损伤;膝关节内侧副韧带完全断裂;腓骨小头骨折,2024/1/18 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:24 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉右膝疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，���闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右膝支具固定，未见明显畸形，周围皮肤稍肿胀，轻度压痛，右膝关节活动度受限，左下肢无殊，双下肢等长，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-01-17 17:07)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：红细胞体积分布宽度 11.8%↓，血小板压积 0.33%↑，血小板体积分布宽度 11.1%↓； +诊断：1.右膝内侧副韧带损伤 2.右侧腓骨小头骨折 3.升结肠旁肠系损伤 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者右膝内侧副韧带损伤诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月18日08时28分 + + +" +1749074,3,冉**,男,骨科,动脉斑块形成;二尖瓣反流;跟骨骨折;跟骨骨折;三尖瓣反流;外踝骨折;乙型肝炎小三阳;支气管扩张(症),2024/1/22 16:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，16:11 术前主刀医师查房记录 + 患者左足肿胀疼痛， +神志清，精神可，查体配合，左足肿胀明显。左足跟及外踝局部压痛，皮温升高。左足踝局部可及骨擦音、骨擦感，左踝关节活动因疼痛拒动，左足肢体末梢感觉活动尚可，左足背动脉可及。 +暂无新增 +1.左跟骨粉碎性骨折；2.左外踝撕脱骨折；3.乙型肝炎小三阳；4.二尖瓣、三尖瓣返流；5.动脉斑块形成；6.支气管扩张 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者左跟骨粉碎性骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月22日16时12分 + + +2024年1月22日16时13分" +1665575,13,袁*,女,产科,"产2次;产后贫血;肠粘连;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肝功能不全;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期肝内胆汁淤积症;妊娠期糖尿病;双胎活产;双胎妊娠（双绒双羊）;先兆早产;孕35+周;孕8次;早产;早产;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/5 14:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，15:33 赵颖副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 不规则下腹紧缩感，无阴道流血流液，自觉胎动如常。体温正常，血压脉搏平稳，腹软，无压痛，无反跳痛，可及不规则宫缩，双下肢无肿痛。辅助检查：暂无更新。目前诊断：先兆早产，妊娠合并肝功能不全，妊娠期肝内胆汁淤积症，双胎妊娠（双绒双羊），妊娠期糖尿病，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并子宫瘢痕，孕8次，产1次，孕35+4周；今赵颖副主任医师兼术前主刀医师查房示：目前孕35+周，停盐酸利托君后患者今日出现不规则宫缩，目前孕周新生儿为早产儿，出生后存活能力良好，但有一定早产儿并发症，如呼吸窘迫综合征、低血糖、病理性黄疸，需转儿科住院可能，双胎妊娠合并瘢痕子宫，建议积极剖宫产终止妊娠，继续待产有临产、宫缩加强、子宫破裂风险，与孕妇及家属沟通后要求剖宫产终止妊娠，积极完善术前准备及签署知情同意书。1.入院血常规、血凝未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕伴不规则宫缩 ；3.手术必要性：瘢痕子宫，双胎；4.备选方案：阴道试产；5.手术预期：安全娩出胎儿；6.注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用缩宫素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中术后注意新生儿生命体征情况。因进腹手术，有感染风险，围术期予头孢唑林1g静滴预防感染，备血备皮，联系手术室。 + +2024年3月4日15时36分 + +2024年3月4日15时46分" +258459,24,刘**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;帆状胎盘;经急症剖宫产术的分娩;妊娠期糖尿病;胎膜早破;胎膜早破;孕1次;孕37+周,2024/1/18 12:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，07:23 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流液，自述胎动如常。生命体征��稳，神志清，精神可，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，无明显宫缩。入院后完善血常规、生化常规、凝血功能等检查未见异常。目前诊断：胎膜早破，帆状胎盘，妊娠期糖尿病，孕1次，产0次，孕37+周。今吴丽燕医师查房示：孕妇今因“停经37+4周，阴道流液1小时 ”拟“胎膜早破，帆状胎盘，妊娠期糖尿病，孕1次，产0次，孕37+周”入院。孕妇现生命体征平稳，一般情况可，无下腹痛，无阴道流血，胎心监护有反应型，未及明显宫缩，考虑“胎膜早破，帆状胎盘”。关于分娩方式：1.经阴道分娩：帆状胎盘并非剖宫产的绝对指征，但经阴道分娩大出血风险高，故可适当放松剖宫产指征。2.经剖宫产分娩：剖宫产存在手术及麻醉相关风险。相关事宜详细告知孕妇及家属后其签字要求手术终止妊娠。现拟“胎膜早破，帆状胎盘”今日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：胎膜早破，帆状胎盘；2.手术必要性：帆状胎盘经阴道分娩时大出血风险高，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，禁食。拟今日行急诊“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观患者生命体征及其他不适情况。 + + +2024年1月18日07时25分 +吴丽燕 +2024年1月18日07时31分" +1724371,10,王**,女,骨科,骨质疏松;颈动脉硬化伴多发斑块形成;糖尿病;膝骨关节炎;膝关节僵硬;膝关节置换术后;膝关节置换术后;脂肪肝,2024/1/19 9:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，09:37 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。右膝关节肿胀轻微，可见一7cm陈旧性疤痕，无红肿热痛，右膝活动受限，活动范围0度至100度左右，右下肢肢端血供、感觉及活动可。 术前检查检验未见相关手术禁忌。1.右膝人工关节置换术后 关节活动受限 2.糖尿病 3.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成 4.左膝骨关节炎 5.脂肪肝 6.骨质疏松今滕冲主刀医师查房示：患者60岁女性，因“右膝关节置换术后1月，僵硬疼痛半月”收住入院。患者右膝关节僵硬疼痛，活动受限，考虑术后关节僵硬，建议手术治疗，患者手术意愿强烈。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟今日在会诊麻醉下行右侧膝关节松解术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。继续降糖、止痛、消肿、护胃等对症治疗，嘱患者活动下肢，功能锻炼，预防下肢血栓形成。 + + +2024年1月19日09时42分 + + +2024年1月19日09时42分" +579807,7,周**,女,骨科,肺结节;外伤;乙型肝炎小三阳;桡骨远端骨折,2024/1/25 10:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，10:07 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右腕肿痛，NRS:1 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。右腕局部皮肤肿胀，皮肤张力增大伴腕关节活动受限，现右腕石膏外固定在位，左上肢感觉活动无殊。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.右侧桡骨远端及尺骨茎突骨折 2.乙肝 3.肺结节 + 今徐志文主刀医师查房示：患者老年女性，因“摔伤致右手疼痛半天”入院，患者右腕肿痛伴活动受限，予药物对症治疗后效果不佳，影响日常生活，影像学结果提示右侧桡骨远端及尺骨茎突骨折。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年1月25日10时10分 + + +2024年1月25日10时22分" +1516692,13,周**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产���的分娩;卵巢囊肿;妊娠合并左侧卵巢囊肿;孕1次;孕38+周,2024/1/19 11:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，11:40 术前主刀医师查房记录 + 孕妇无不适。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，未见明显宫缩。目前诊断：妊娠合并左侧卵巢囊肿，孕1次，产0次，孕38+周今赵红花主任医师查房示：孕妇今孕38+5周，超声提示：孕母左附件区可见一8.23*6.00*5.25cm囊性块，卵巢囊并非剖宫产绝对指征，但妊娠合并卵巢巨大囊肿，在阴道分娩过程中可能出现卵巢破裂，急腹症风险，故可适当放宽手术指征，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，拟今日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠，术中同时行卵巢囊肿剔除术。手术指征：妊娠合并左侧卵巢囊肿。手术必要性：妊娠合并左侧卵巢囊肿，阴道分娩过程中可能出现卵巢囊肿破裂风险，孕妇及家属强烈要求剖宫产；手术预期：安全娩出胎儿，剔除卵巢囊肿，明确性质。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + + +2024年1月19日11时45分 + + +2024年1月19日11时55分" +1748192,3,李**,男,心血管内科,肺炎;高血糖;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;心房颤动;心脏起搏器植入术后;心脏停搏,2024/1/19 10:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，10:23 术前李亮主刀医师兼主治医师查房记录 + 主诉：患者目前无胸闷。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-01-19 08:48)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 2+↑，白细胞 209.3/μL↑，上皮细胞 27.5/μL↑；(2024-01-19 08:57)血常规(血液学检验)：单核细胞百分比 10.6%↑，血小板体积分布宽度 12.5%↓；(2024-01-18 13:43)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率。(2024-01-18 15:00)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左房增大，心律失常；2. 三尖瓣少-中等量反流；3. 主动脉瓣少量反流；4. 起搏器植入术后。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.心房颤动 3.起搏器植入术后 4.高血压 5.高血糖今李亮副主任医师查房示：患者中老年男性，慢性病程，既往冠心病支架植入、房颤、高血压病史，近期胸闷气促加重，存在冠心病复发可能，为明确诊断，存在冠脉造影指征，告知患者及家属，患者及家属同意冠脉造影术。术前检查未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时再次冠脉介入治疗。治疗上予抗血小板、调脂稳斑、抗凝、降压、抑酸护胃等对症治疗。 + + +2024年1月19日10时25分 + + +2024年1月19日10时34分" +258120,13,楼**,女,普外科,肠粘连;肠粘连;肝囊肿;高血压;甲状腺术后;直肠术后;子宫切除术后状态,2024/1/22 10:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，10:33 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，颈部及腹部可见陈旧性手术瘢痕，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-01-21 14:17)行MRCP检查提示：肝内外胆管稍扩张，请结合临床。右肝内胆管近端可疑细小结石。附见：肝脏、双肾多发囊性灶。1.肝囊肿 2.肠粘连 3.高血压 4.直肠癌术后 5.子宫切除术后 6.甲状腺术后今严秋亮主刀医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者手术意愿强烈，排除相关手术禁忌症后，明日行腹腔镜下肝囊肿开窗引流术，续观。 + + +2024年1月22日10时35分 + + +" +1145547,12,杨**,女,心胸外科,胆囊息肉;肺癌;肺结节;肝囊肿;高血压,2024/1/18 17:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，17:01 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。 辅助检查暂无更新。1、右下肺结节 2、高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者，女，53岁，因“胸前区疼痛1月”入院，体格检查无殊，肺部CT提示肺结节，肿瘤考虑，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月18日17时03分 + + +" +1061063,17,冯**,女,脊柱外科,腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/1/19 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，17:11 术前主刀医师查房记录 +主诉：右侧腰臀部疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：71次，体温_耳表：36.9℃，血压high：123mmHg，血压Low：80mmHg，氧饱和度：98%，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，腰部压痛（+），棘突叩痛（-）；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，双侧腓肠肌肌力5级；右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-01-17 15:15)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎轻度退行性变。附见：骶管小囊肿。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者今生命体征平稳，诉右侧腰臀部疼痛，查房示四肢活动尚可，拟明日行脊神经根阻滞术明确责任节段，今继续完善相关检查，密切关注患者病情变化，及时调整治疗方案。 + +2024年1月18日17时20分 + +" +1276671,21,熊**,女,妇科,肺结节;肝功能异常;宫颈癌;宫颈恶性肿瘤IB2期;轻度贫血;支原体感染;子宫肌瘤,2024/1/23 17:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，9:44 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。体格检查：腹软，无压痛及反跳痛。妇科检查：外阴无殊，阴道内黄色分泌物，宫颈后唇糜烂触血明显，类火山口样，病灶大小约3cm，子宫饱满，活动可，无压痛，宫旁柔软，双侧附件无殊。三合诊直肠粘膜光整，指套无血。辅助检查：(2024-01-21 17:52)行盆腔MR增强3.0T检查提示：宫颈癌，IB。子宫小肌瘤可能。子宫底部欠规则。子宫颈纳氏囊肿。(2024-01-19 15:20)行宫颈活检/宫颈管搔刮病理学检查检查提示：（宫颈5点、宫颈12点）低分化癌，结合免疫组化考虑非角化性鳞状细胞癌。免疫组化结果：P16（弥漫强+），P63（+），P40（+），CK5/6（+），CEA（+），CK7（+），CK8/18（+），CAM 5.2（+），ER（-），PR（-），Ki-67（40%+），P53（不均匀+，野生型），CD45、CD20、CD3（淋巴细胞+），Brg-1（+，表达未丢失），INI-1（+，表达未丢失）。原位杂交：EBER（-）。现诊断：宫颈恶性肿瘤IB2期，子宫肌瘤，肺结节。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：依据《2023NCCN子宫颈癌临床实践指南》，术后病理提示子宫颈癌，后唇内外口切缘阳性，结合辅助检查，目前考虑子宫颈鳞状细胞癌 IB2期，依据指南子宫颈癌 IB2期、IIA1期，可选择：（1）根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+/-主动脉旁淋巴结切除，可考虑行前哨淋巴结活检；（2）由手术禁忌或拒绝手术者可选择盆腔外照射（+/-同时顺铂单药同期化疗，不能耐受顺铂者用卡铂）+近距离放疗。术后若存在高危因素：淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁浸润，推荐进一步影像检查，同时补充盆腔外照射+含铂同期化疗。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较���，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。且有研究表明，微创根治性子宫切除较开腹手术相比，无病生存率和总体生存率较低。相关事宜详细告知患者及家属，表示知情理解，要求行经腹手术。因患者年轻，术后根据相关病理指标可能存在术后放化疗可能，由于考虑盆腔放疗过程对卵巢组织的损伤，术中行双侧卵巢移位，将双侧卵巢固定至双侧髂窝内。遂拟明行经腹子宫广泛性切除术，双侧输卵管切除术，前哨淋巴结显影，盆腔淋巴结切除术，双卵巢移位术，备腹主动脉旁淋巴结切除术，盆腔淋巴结系统清扫术，肠粘连松解术。手术指征：宫颈癌IB2期。手术必要性：疾病进展，癌症扩散。手术目的：切除病灶，明确诊断，改善预后。手术预期：明确诊断，改善预后。术中术后可能出现的风险有：1.术后依据常规石蜡切片结果明确诊断，根据石蜡切片结果决定是否需辅助治疗，若存在复发高危因素，术后需辅助放、化疗，需终身随访，治疗费用较昂贵。放疗可能的副作用有：阴道残端溃疡、阴道疤痕形成、阴道挛缩并影响性功能等可能，导致不可恢复的放射性膀胱炎及肠炎及输尿管瘘等可能。化疗可能引起骨髓抑制，肝肾功能损害，胃肠道反应等。2.术中为实现既定手术方案，因手术范围大，可能会不同程度地损伤邻近脏器，如肠管、膀胱、输尿管、血管、神经等，根据术中具体情况可能需请外科医生或泌尿外科医师协助手术，术中如粘连严重等需中转开腹可能。如损伤大血管，可能发生失血性休克，甚至危及生命；如损伤神经，可能导致相应神经功能障碍；如膀胱损伤需行膀胱修补加造瘘术；若损伤输尿管，可能需行输尿管端－端吻合术或输尿管－膀胱吻合术，术后需较长时间留置“双J管”；如损伤肠管，需行肠管修补、造瘘等可能；3.手术范围大，术后发生感染可能性高，特别是盆腹腔感染、腹壁切口感染、阴道残端感染等。盆腹腔感染可能出现包裹性积液形成、盆腔积脓、长期下腹部疼痛甚至需再次手术治疗可能；腹壁切口感染，可能发生腹壁切口愈合不良，易形成腹壁切口疝，腹壁切口化脓，需长时间换药，长时间使用抗生素，必要时需行腹壁切口二次缝合术；阴道残端感染可能形成阴道残端脓肿形成，阴道残端愈合不良、阴道残端出血等。4.术后发生盆腹腔粘连，肠粘连，肠梗阻，必要时需考虑再次手术解除肠梗阻可能。5.术中行淋巴结切除术，存在损伤血管可能，创面出血、术中、术后需输血，甚至需手术止血可能。6.恶性肿瘤患者，血液相对高凝，术后较长时间卧床，易出现血栓形成、栓塞可能，包括下肢深静脉血栓，栓塞重要器官如心肺等重大脏器，严重时危及生命；7.腹部脂肪层厚，术后切口愈合差，脂肪液化可能性较大；8.患者手术范围大难度较大，神经损伤可能，术后可能需较长时间留置导尿管，可能继发尿路感染，尿潴留，需重置导尿管可能，甚至需终身导尿可能；9.术后输尿管缺血性坏死，输尿管周围疤痕形成致输尿管积水、肾积水继发肾功能障碍甚至尿毒症可能，必要时需再次手术。 术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。拟明日手术。 + +2024年1月22日9时59分 + +" +6340732,3,王**,男,脊柱外科,肋骨骨折;脑出血术后;脑挫伤;外伤;胸腰椎压缩性骨折;胸椎骨折T11/T12;腰椎术后;硬膜下出血;蛛网膜下腔出血;颞骨骨折,2024/1/24 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，10:18 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：背部仍有疼痛 +查体及辅助检查：查体同前；(2024-01-23 10:45)行胸部CT平扫检查提示：两肺渗出性改变，较前2024-01-19稍进展，请结合临床复查。两侧胸腔少量积液伴邻近肺不张，较前稍增多，建议复查。(2024-01-22 20:55)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，右侧额颞叶软化灶，术区可见放射状伪影，邻近细节显示欠清；右侧额顶颞叶、左侧额颞叶脑挫裂伤考虑，较前2024-01-21大致相仿，建议复查。左侧额颞叶、右侧额顶颞枕部颅板下硬膜下出血可能，大脑镰、小脑幕密度增高，蛛血考虑，较前相仿，请结合临床及复查。右侧颞骨骨折，累及右侧乳突，右侧乳突积液。附见：鼻窦炎。（。 +诊断：1、胸腰椎骨折（T12，L1,2,3） 2、脑挫裂伤 3、蛛网膜下腔出血 4、硬膜下出血 5、脑出血术后 6、腰椎术后 7.颞骨骨折 8.肋骨骨折 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者诊断基本明确，治疗上有2种方式，保守治疗和手术治疗，��者可以避免手术风险，但需要长期卧床，易出现骨质丢失、下肢静脉血栓形成、褥疮、坠积性肺炎等并发症；手术治疗存在一定风险，但可最大程度避免因骨折导致的胸腰段后凸畸形及长期卧床并发症，能尽早下地行走，恢复日常生活。向患者及家属详细告知相关治疗方案后，患者及家属选择手术治疗。拟明日行手术治疗。本次手术的目的在于稳定该病变椎体，恢复脊柱的稳定性，本次后入路脊柱内固定手术包括三种方式，方式一开放剥离椎板内固定，此方式优点在于术中暴露清楚，置钉清晰，缺点在于软组织损伤较大，患者术后恢复慢；方式二，经皮椎弓根螺钉内固定，此方式优点在于微创，软组织损伤较小，缺点在于术中射线暴露次数较常规手术增加；本次手术拟选择方式2。完善相关术前准备，向患者及家属详细解释病情，告知手术方案及可能的风险，并完善相关术前谈话签字，术前予头孢唑林1g静脉滴注预防感染治疗。 + + +2024-01-24 10:28 + + +2024-01-24 10:48" +815002,21,王**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并轻度贫血;相对头盆不称;羊水过少;右侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕39+周;支原体感染,2024/1/18 19:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，12:01 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 自诉无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。生命体征平稳，一般情况好。体温：36.9℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：112/72mmHg.辅助检查:入院血常规、生化全套、凝血功能常规、D二聚体、术前八项、血型、甲状腺功能未见明显异常。目前诊断：相对头盆不称，妊娠合并轻度贫血，孕39周，孕1次，产0次。今陈绣瑛副主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，结合体格检查骨盆情况及胎儿大小，考虑相对头盆不称可能，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：经阴道分娩较困难，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需终止妊娠，安全娩出胎儿常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年1月18日12时04分 +陈绣瑛 +2024年1月18日12时05分" +1748964,3,赵**,女,心胸外科,畸胎瘤;纵隔肿物,2024/1/18 16:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，16:18 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、纵隔肿物（畸胎瘤考虑）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现纵隔肿物2天余”入院，影像学提示前上纵隔混杂密度影，畸胎瘤可能，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔病损切除术”，术前予以头孢唑林钠1.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月18日16时20分 + + +" +1743729,3,范**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;高血压,2024/1/18 16:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，16:00 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包��，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。检查暂无更新。诊断：1.肺结节 2.高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节2周余”入院，影像学提示右肺磨玻璃结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月18日16时08分 + + +" +1748235,4,余**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/18 15:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，15:08 何建国术前主刀医师查房记录 + 主诉：睡眠打鼾3年查体：体温：36.6 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：92次/分 血压：111/ 57mmHg 体重：45Kg 身高：139cm。专科：双侧扁桃体2度，腺样体阻塞后鼻孔辅助检查：(2024-01-16 本院)视频鼻内镜检查：双侧梨氏区血管稍扩张，双侧中道及嗅裂水肿，双侧下道见粘涕，鼻咽部腺样体肥大，占据后鼻孔4/5诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大今何建国主刀术前查房示：患者目前一般情况平稳，结合病史、查体，需与鼻咽部肉瘤等相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，已完善术前签字，待术。 + + +2024年1月18日15时09分 + + +2024年1月18日15时09分" +1692855,6,翁**,女,骨科,踝部韧带断裂;踝距腓前韧带断裂,2024/1/22 15:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，15:04 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左踝疼痛，NRS:2 + 查体：患者神志清，对答切题。心肺腹查体未见明显异常。左踝部支具外固定，外踝压痛，患者血供、感觉无殊，其余肢体无殊。 + 检查检验：(暂无。 + 当前诊断：1.左踝距腓前韧带断裂 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年男性，因“踝部外伤11天”入院，患者左侧距腓前韧带断裂，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月21日15时06分 + +" +1738880,6,罗*,女,妇科,药物流产失败;孕10+周,2024/1/29 14:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，14:45 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显阴道流血。查体：一般情况可，生命体征平稳，体温正常，腹软，无反跳痛，右下腹无殊，无明显阴道流血、恶心呕吐、畏寒发热等不适。(2024-01-19 14:04)行经阴道超声检查提示：子宫前位，如孕9W+大，宫腔内见一胎儿，头臀高3.3cm，胎心胎动可及。宫壁回声均匀；目前诊断：药物流产失败，孕10+周。今金祖坚主治医师兼主刀医师查房示：患者今口服米索前列醇4次后未见妊娠物排出，复查超声示宫内活胎，考虑“药物流产失败”。根据第九版《妇产科学》，患者药物流产失败，拟排除手术禁忌后明行无痛人流术。手术指征：药物流产失败。手术目的：终止妊娠。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛静滴预防感染。 + + +2024年1月21日14时50分 +金祖坚 +2024年1月21日14时55分" +1746119,6,饶**,男,骨科,二尖瓣反流;肺气肿;跟骨骨折;跟骨骨折;三尖瓣反流;窦性心动过速,2024/1/22 14:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，14:58 术前主刀医师查房记录 + 患者诉双足肿痛， +神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双足支具固定在位，双足肿胀，压痛，双侧足背动脉桡动脉搏动可，远端血运可。 +(2024-01-21 18:49)行右跟骨CT平扫检查提示：右足跟骨粉碎性骨折。右侧腓骨下段管状透亮影，请结合临床病史。所示右足骨质疏松。 +1.双足跟骨骨折；2.窦性心动过速；3.二尖瓣、三尖瓣返流；4.肺气肿 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者双足跟骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查���基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月22日14时59分 + + +2024年1月22日15时59分" +679565,6,郑**,男,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高血压;甲状腺结节;脑梗死个人史;肾功能不全;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;肾萎缩;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄;中度贫血,2024/2/7 9:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，21:23 术前主刀医师查房记录 + 一般情况尚可，规律透析状态，查体腹软，无肾区叩痛，辅助检查提示：(2024-01-25 10:52)行全腹部CT平扫检查提示：脂肪肝，肝脏钙化灶。胆囊结石伴胆囊炎。左肾萎缩，两肾低密度灶；右侧输尿管上段、中段结石，中上段输尿管及右肾积水扩张，右肾门渗出；右肾盂及右侧输尿管上段稍高密度影，请结合临床。两侧肾上腺结合部结节样增粗。膀胱憩室考虑；前列腺钙化灶。右侧髂静脉置管。附见：两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全。1.肾功能衰竭 2.高血压 3.脑梗死个人史 4.肾结石术后 5.高尿酸血症 6.肺结节 7.胆囊结石 8.左肾萎缩 右侧肾盂扩张积水 9.甲状腺结节 10.肾囊肿 肾结石 11.脂肪肝 12.胆囊结石 胆囊炎 今黄光毅主刀医师查房示：患者肾衰竭，透析状态，辅助检查提示左肾萎缩，右输尿管结石伴梗阻，梗阻性肾功能不全存在，告知患者及家属检查结果及手术必要性、手术风险等，表示知情理解，要求积极手术治疗，排除禁忌症拟明日手术，术前予以哌拉西林抗炎对症治疗，待术。 + + +2024年1月28日21时25分 + + +2024年1月28日21时34分" +46067,1459,孙**,女,骨科,冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，药物球囊扩张术后;系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，慢性肾脏病5期，肾性贫血，慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱;抑郁状态;右腕软组织肿瘤;腱鞘囊肿,2024/1/16 18:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-16，18:56 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右腕不适 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右腕关节可见3cm*4cm肿物，明显肿胀，无明显压痛，右手拇指远节缺如，余肢体未见明显异常。 暂无更新。 + 目前诊断： 1.右腕腱鞘囊肿。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月16日19时03分 + + +" +341360,6,刘*,女,神经外科,面肌痉挛;面肌痉挛,2024/1/17 15:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，15:41 术前主刀医师查房记录 + 右侧面部不自主抽动。神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，右侧眼角及口角可见不自主抽动，右侧鼻唇沟变浅，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。(2024-01-17 13:54)行胸部正侧位检查提示：胸部正侧位片未见明显异常X线征象。(2024-01-17 14:01)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-17 14:38)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP：未见明显异常。(2024-01-17 15:15)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。 ；2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，右侧可见侧方电位。(2024-01-17 08:35)血常规(血液学检验)：红细胞体积分布宽度 11.4%↓，血小板压积 0.3%↑；(2024-01-17 08:39)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑，白细胞 105.7/μL↑，上皮细胞 64/μL↑；(2024-01-17 09:42)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.23mmol/L↓，视黄醇结合蛋白 22.3mg/L↓；(2024-01-17 11:14)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 14.5mIU/ml↑；1.右侧面肌痉挛 2.右侧面瘫个人史今陈毅力主刀医师查房示：患者右侧面部抽动，手术意愿强烈，术前未见明显手术禁忌，明日全麻下行右侧面神经微血管减压。 + +楼呈坚 +2024年1月17日15时43分 + +陈毅力 +2024年1月17日15时48分" +164395,17,陈**,男,心胸外科,肺癌;肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/1/17 16:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，16:42 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2023-11-22 14:23)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶术后改变，请结合临床。右肺散在磨玻璃影，建议密切随诊复查。两肺少许磨玻璃小结节，建议随诊。两肺肺气肿、多发肺大泡。两肺增殖钙化灶考虑。主动脉及冠脉钙化。附见：肝脏低密度灶。左肾小结石。 1.右肺结节 2.肺周围型微小浸润性腺癌 左肺叶部分切除术后今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月17日16时43分 + + +" +502111,20,朱**,女,骨科,胆囊术后;动脉斑块形成;动脉硬化;二尖瓣反流;肺不张;肺结节;高血压;股骨粗隆间骨折;肩袖损伤(术后);三尖瓣反流;外伤;下肢静脉血栓形成;脂肪肝;中度贫血;主动脉瓣反流,2024/1/30 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，10:30 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右髋疼痛， +神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右下肢短缩外旋畸形,当前患肢皮牵引在位，牵引重量3kg。右髋局部压痛，纵向叩击痛阳性。局部皮温无明显升高，右髋活动度受限。右下肢末端感觉活动可，双侧足背动脉搏动正常。 +(2024-01-29 09:52)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成；右侧肌间静脉血栓形成。 +1.右侧股骨粗隆间粉碎性骨折；2.高血压病；3.胆囊切除术后；4.右肩袖术后；5.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣反流；6. 脂肪肝；7.双下肢动脉硬化伴斑块形成；8.右侧肌间静脉血栓形成；9.肺结节 肺不张 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者右侧股骨粗隆间粉碎性骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月29日10时32分 + + + +2024年1月29日10时33分" +502111,20,朱**,女,骨科,胆囊术后;动脉斑块形成;动脉硬化;二尖瓣反流;肺不张;肺结节;高血压;股骨粗隆间骨折;肩袖损伤(术后);三尖瓣反流;外伤;下肢静脉血栓形成;脂肪肝;中度贫血;主动脉瓣反流,2024/1/22 16:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，16:39 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右髋疼痛， +神清，精神一般，查体配合，右下肢短缩外旋畸形。右髋局部压痛，纵向叩击痛阳性。局部皮温无明显升高，右髋活动度受限。右下肢末端感觉活动可，双侧足背动脉搏动正常。 +暂无新增 +1.右侧股骨粗隆间粉碎性骨折；2.高血压病；3.胆囊切除术后；4.右肩袖术后；5.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣反流；6. 脂肪肝；7.双下肢动脉硬化伴斑块形成；8.右侧肌间静脉血栓形成；9.肺结节 肺不张 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者右侧股骨粗隆间粉碎性骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月22日16时40分 + + +2024年1月22日16时41分" +557731,758,李**,男,肾病科,2型糖尿病;高血压;慢性肾脏病5期;人工动静脉内瘘球囊扩张术后;人工动静脉瘘狭窄;人工动静脉瘘血栓形成;肾性骨��;肾性贫血;糖尿病伴有多个并发症;糖尿病肾病V期;糖尿病足;心功能不全;血液透析;血液透析,2024/1/18 14:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，8:18 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状 神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。左上肢内瘘震颤消失。 辅助检查：(2024-01-17 13:57，本院)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.6×10^9/L，血红蛋白测定 97g/L↓，血小板计数 106×10^9/L↓；(2024-01-17 14:23，本院)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-17 14:24，本院)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 7.89mmol/L，白蛋白 41.3g/L，球蛋白 29.3g/L，脂肪酶 79.7U/L↑，尿酸 443.9μmol/L↑，钠(急) 134.3mmol/L↓，氯(急) 94.7mmol/L↓，尿素(急) 30.79mmol/L↑，肌酐(急) 940μmol/L↑，总钙(急) 2.33mmol/L；(2024-01-17 14:24，本院)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 43U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 10U/L，乳酸脱氢酶 148U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；(2024-01-17 14:45，本院)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.105ng/ml↑↑；粪便常规+OB、凝血功能常规、D二聚体、BNP、无殊；诊断：1.人工动静脉内瘘血栓形成 2.慢性肾脏病5期 维持性血液透析 心功能不全 肾性骨病 3.高血压 4.糖尿病今杨毅术前主刀医师查房示：患者55岁男性，主因“双下肢水肿4年，发现内瘘血栓形成1天”入院。存在手术指征，完善术前评估，无手术绝对禁忌，拟今日行内瘘扩张手术；续观药物诊疗，术后予透析治疗。 + +杨毅 +2024年1月18日08时21分 + + +" +671394,83,何**,男,心胸外科,肺结节;高血压;结肠炎;糖尿病;特发性血小板减少性紫癜;消化道出血;右肺恶性肿瘤,2024/1/22 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:40 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-21 11:10)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均中度降低， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量中度降低。 ；提示：； ；1、中度阻塞性肺通气功能障碍。 ；2、肺弥散功能中度降低。 1.肺结节 2.2型糖尿病 3.特发性血小板减少性紫癜 4.高血压病 5.肾功能不全 6.高尿酸血症今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月22日08时40分 + + +" +1421587,7,丁**,女,妇科,高血压病3级（高危）;女性盆腔粘连;双侧输卵管绝育术后;异常子宫出血;右侧输卵管系膜囊肿;月经不规则;子宫多发肌瘤（其一阔韧带肌瘤）;子宫内膜息肉;左肾囊肿,2024/1/17 14:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，14:08 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适症状。生命体征平稳，外阴无殊，阴道通畅，宫颈光，子宫如孕3月，右侧附件区无殊，左侧附件区稍增厚。辅助检查暂无。目前诊断： 异常子宫出血，子宫多发肌瘤，双侧输卵管绝育术后，高血压病3级（高危），左肾囊肿今朱斌主任医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者围绝经期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示肌瘤直径≥6cm，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者无生育要求，且子宫肌瘤多发，可考虑行子宫全切术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，告知存在粘连严重、术中出血多、肌瘤恶性可疑等，镜下手术困难，必要时中转开腹手术可能。另根据术中情况，必要时行术中快速病理切片，根据病理结果，必要时更改手术方案，可同时行双侧输卵管切除术。结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术,备盆腔粘连松解术、备盆腔内异病灶电凝术手术指征：子宫多发肌瘤，性质不明，进行性增大；手术必要性：子宫多发肌瘤，性质不明，进行性增大，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 + + +2024年1月17日14时19分 + + +" +391089,51,许**,女,心胸外科,肺结节;肺原位癌;乙型肝炎小三阳,2024/1/17 16:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，16:30 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-17 11:17)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 2.26IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.12↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.67↑；(2024-01-12 09:17)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺多发结节，部分磨玻璃结节；左肺下叶结节伴空腔形成，较前2023-10-16大致相仿，建议定期复查。左肺上叶条状影，血管畸形考虑，请随诊。左肺上叶舌段少许慢性炎症。附见：两侧乳腺区改变，请结合临床。副脾。 1.肺结节 2.乙型肝炎小三阳今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月17日16时30分 + + +" +1276038,6,卢**,男,脊柱外科,肌间静脉血栓形成;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/1/18 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，15:21 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛伴左下肢放射痛，NRS3分。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：72次，体温_耳表：36.6℃，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度明显受限；L5/S1棘突压痛，腰背部叩击痛阳性；左大腿后外侧、左小腿后侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验阳性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2023-12-29 16:56)行腰椎MR平扫检查提示：1、腰椎退行性变；L2-5椎角炎；L5、S1椎体终板炎考虑。2、L1/2椎间盘膨出；L4/5椎间盘膨突；L5/S1椎间盘突出（左后型），伴神经根受压。(2024-01-15 15:31)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L5/S1椎间盘变性并突出（左后型）。L4/5椎间盘膨突。L3/4椎间盘膨出。腰椎退变。椎管狭窄。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛（L5S1） 2.腰椎管狭窄症（L5S1）。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为 单纯侧方型 椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于���日行腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年1月17日15时39分 + +" +983920,6,楼**,女,心血管内科,高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸闷;支气管狭窄,2024/1/19 10:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，08:12 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 主诉：患者无胸闷气促。呼吸：18次，脉搏：73次，心率：79次，血压high：147mmHg，血压Low：80mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅检：(2024-01-18 14:09)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 58～105次/分（平均：72次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共18次，单发。 ； ；3.偶发室性早搏共1次。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？2.高血压。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者今日生命体征平稳，目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行冠脉造影殊，必要时冠脉介入治疗，术后关注生命体征。 + + +2024年1月19日08时19分 + + +2024年1月19日08时23分" +17481,12,吴**,男,脊柱外科,高血压病;腰椎间盘突出症（L3/4、4/5);肢体疼痛,2024/1/22 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，10:24 术前主刀医师查房记录 + 患者右下肢疼痛。NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限，右侧腰部压痛；右侧大腿外侧，小腿外侧压痛，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验弱阳性，加强试验阴性。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5) 2.高血压病。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：患者今再次感右下肢疼痛明显，经科室讨论后拟明日再行“L4脊神经根阻滞术”，告知患者及家属病情及治疗方案，表示理解，同意手术，嘱做好术前准备，病情续观。 + + +2024年1月22日10时26分 + + +" +17481,12,吴**,男,脊柱外科,高血压病;腰椎间盘突出症（L3/4、4/5);肢体疼痛,2024/1/18 8:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:11 术前主刀医师查房记录 + 腰臀伴右下肢酸痛。NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限，右侧腰部压痛；右侧大腿外侧，小腿外侧压痛，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验弱阳性，加强试验阴性。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5) 2.高血压病 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：患者目前一般情况可，左下肢疼痛明显，根据患者症状表现考虑L5神经根受累，但患者影像学上神经压迫不明显，告知患者及家属病情及治疗方案，拟明日行“L5脊神经根阻滞”明确责任节段，患者及家属表示理解，同意治疗方案，嘱患者做好术前准备，病情续观。 + + +2024年1月18日08时13分 + + +" +922469,115,魏**,男,肾病科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;梅毒个人史;前列腺增生;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血小板减少;血液透析;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/18 14:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，10:11 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状 神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。右颈透析导管在位，固定妥，左上肢内瘘震颤可。 辅助检查：(2024-01-17 15:26，本院)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 3.2×10^9/L↓，血红蛋白测定 97g/L↓，血小板计数 103×10^9/L↓；(2024-01-17 15:51，本院)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-17 15:58，本院)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 17.79mmol/L↑，白蛋白 35.9g/L↓，球蛋白 22.7g/L，C反应蛋白 3.7mg/L，尿素(急) 23.13mmol/L↑，肌酐(急) 537μmol/L↑，总钙(急) 2.02mmol/L↓；(2024-01-17 15:58，本院)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 59U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 10U/L，乳酸脱氢酶 158U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；(2024-01-17 15:59，本院)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.71mg/L FEU↑；(2024-01-17 16:09，本院)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.245ng/ml↑；(2024-01-17 16:11，本院)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 238pg/ml↑；(2024-01-17 16:28，本院)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 11.35mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.05↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 9.13↑；凝血功能常规无殊；胸部正位：胸部正侧位片未见明显异常X线征象。附见：右侧上腔静脉置管术后，头端约位于T9椎体上缘水平。常规十二导联：1.窦性心律 2.前壁T波改变今吴龙龙术前主刀医师查房示：患者长期门诊透析治疗，现内瘘成熟，此次为拔除颈部透析导管入院。序贯药物诊疗，继续血液透析治疗，根据病情变化调整治疗方案。VTE低危，予一般预防。 + +吴龙龙 +2024年1月18日10时17分 + + +" +1742620,5,丁**,男,普外科,高血压;双侧髂动脉狭窄;下肢动脉硬化闭塞症;左下肢动脉硬化闭塞症,2024/1/17 16:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，16:43 术前主刀医师查房记录 + 左下肢间歇性跛行查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，左下肢皮温下降，足背动脉搏动减弱。四肢肌力无殊，病理征阴性。(2024-01-16 11:09)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 左室舒张功能减退； 二尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成(2024-01-16 10:14)行胸部CT平扫检查提示：右肺奇叶。两肺肺气肿及肺大疱。两肺增殖灶。慢性支气管炎。前纵隔小结节，随诊。心包腔少量积液。主动脉及冠状动脉硬化。附见：右侧第10肋骨皮质欠规整。(2024-01-08 16:34)行左下肢动静脉彩超检查检查提示：左下肢动脉硬化伴多发斑块形成；左侧股浅动脉闭塞考虑；左下肢深静脉血流通畅(2024-01-08 17:05)血常规+CRP(全血)(全血)(血液学检验)：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 7.6×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑；目前诊断：1.左髂动脉狭窄 2.左下肢动脉硬化闭塞 3.高血压今楼炎波副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行下肢动脉球囊扩张成形术，手术预期：扩张狭窄动脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月17日16时44分 + + +" +569642,4,向**,男,骨科,发热;骨盆骨折;三尖瓣反流;外伤;下肢静脉血栓形成;乙型肝炎小三阳,2024/1/29 15:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，15:06 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左髋疼痛， +神志清，精神可，查体配合，双下肢基本等长。左髋部压痛，叩击痛阳性。骨盆分离挤压试验阳性，左髋部活动受限。左膝左踝关节活动可，左下肢肢体末端感觉活动尚可，左下肢足背动脉可及。 +暂无新增 +1.骨盆骨折：左侧髂骨、髋臼、耻骨下支骨折；2.发热待查；3.乙型肝炎小三阳；4.三尖瓣返流 +今毛建水术前主刀医师查房示：患者骨盆骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，患者体温已连续3日正常，软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月28日15时09分 + + +2024年1月28日15时11分" +1681399,5,张**,女,心血管内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑动脉硬化;肾囊肿;心悸;脂肪肝,2024/1/19 8:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，08:04 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及��湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-18 11:28)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房偏大；升主动脉增宽。(2024-01-18 14:02)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；2. 右肾囊肿。(2024-01-18 09:17)行汉密尔顿抑郁量表（病房）检查提示：睡眠质量指数评定：11；汉密尔顿抑郁量表：17；汉密尔顿焦虑量表：19。1.心悸待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.脂肪肝 3.肾囊肿 4.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成。今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，排除禁忌后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月19日08时07分 + + +" +1005575,20,孙**,男,泌尿外科,输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;双肾结石;脂肪肝,2024/1/18 16:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-17，16:31 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-17 10:52)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：两侧尿路置管术后改变；两侧输尿管多发结石伴尿路扩张积水，两侧输尿管管壁增厚，考虑炎性改变，建议复查。两肾多发结石。附见：脂肪肝。胆囊壁增厚 1.双侧输尿管结石伴积水和感染 2.双肾结石 3.脂肪肝 今张诚主刀医师查房示：患者因发现双侧肾结石20年余入院，CT提示两侧输尿管多发结石伴尿路扩张积水，手术指征明确，术前完善相关检查，排除手术禁忌，计划明日行 双侧经尿道输尿管/肾盂激光碎石取石术+双侧D-J管置换术 ，术前予★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次 预防感染，待术续观 + +张诚 +2024年1月17日16时34分 + + +" +1747387,5,王**,男,心血管内科,高血压病3级（极高危）;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;酒精性心肌病;胸痛,2024/1/17 20:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，08:00 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 心前区隐痛。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 辅助检查：(2024-01-15 15:06)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 1+↑，红细胞 16.3/μL↑，白细胞 13/μL↑，上皮细胞 7.1/μL↑；(2024-01-15 16:18)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.032ng/ml↑；(2024-01-18 08:07)尿液分析：尿比重 1.033↑，尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 4+↑，红细胞 19.3/μL↑，白细胞 11.7/μL↑；(2024-01-18 10:03)血脂(生化检验)：总胆固醇 5.63mmol/L↑，甘油三酯 3.42mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4mmol/L↑；粪便常规、术前八项、甲状腺功能、肌酸激酶、肿瘤标志物、电解质四项无殊；(2024-01-17 16:42)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。 诊断：1.胸痛待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压 3.酒精性心肌病 4.高脂血症。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者，中年男性，既往高血压、高脂血症、酒精性心肌病病史，本次因“胸痛10天”入院，结合患者症状及肌钙蛋白情况，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月18日10时12分 + + +2024年1月18日10时31分" +1162853,22,陈*,女,普外科,肺结节;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/1/18 9:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，09:30 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，对答切题，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。腹平软，无��痛反跳痛，未及明显包块，双下肢无水肿。(2024-01-18 08:51)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺下叶磨玻璃结节，建议复查。右肺增殖钙化灶。附见：甲状腺密度不均匀。1、左侧甲状腺乳头癌 2、双肺结节今王帅术前主刀医师查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，拟明日行“左侧甲状腺根治术”，完善术前准备 + + +2024年1月18日09时32分 + + +" +486314,10,朱**,男,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/1/18 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，10:35 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，对答切题，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。腹平软，无压痛反跳痛，未及明显包块，双下肢无水肿。1、左侧甲状腺乳头癌今王帅术前主刀查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见手术禁忌，拟明日行“左侧甲状腺癌根治术” + + +2024年1月18日10时37分 + + +" +6340467,5,钱**,男,泌尿外科,肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/18 15:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，15:52 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-17 10:13)生化全套(生化检验)：游离脂肪酸 773μmol/L↑，总胆红素 31μmol/L↑，直接胆红素 8.9μmol/L↑，间接胆红素 22.1μmol/L↑，估计肾小球滤过率 86ml/min・1.73m2↓；(2024-01-16 12:11)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 ±↑，尿胆原 1+↑，尿酮体 1+↑，红细胞 610/μL↑，白细胞 34/μL↑；诊断：1.左输尿管结石伴积水和感染 2.双肾结石。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年1月18日15时53分 + + +" +1744452,6,祖**,女,心血管内科,肺结节;卵圆孔未闭;卵圆孔未闭;肾结石,2024/1/23 11:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，11:00 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无。诊断： 1.卵圆孔未闭。今夏淑东主任医师查房示：患者卵圆孔未闭。排除禁忌后，拟今日行卵圆孔封堵术，关注患者术后症状及生命体征，续观。 + + +2024年1月22日11时01分 + + +" +1747155,4,陈**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;胎膜早破;孕1次;孕39周,2024/1/22 10:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，10:02 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，无明显流液，无阴道流血，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心最低70次/分，腹软，膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。阴道检查：宫口4cm，先露0cm，辅助检查：外院血常规、血凝、心电图无殊，入院后血生化、术前八项等无殊。目前诊断：胎儿宫内窘迫，胎膜早破，孕1次，产0次，孕39周。今吴丽燕副主任兼主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下，孕妇宫口4cm，频发胎心减速，最低至70次/分，诊断：胎儿宫内窘迫，阴道检查预计短时间无法阴道分娩，建议剖宫产终止妊娠，与孕妇及家属沟通后要求急诊剖宫产终止妊娠，孕妇因“胎儿宫内窘迫”拟今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：胎儿宫内窘迫；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年1月21日10时05分 + +2024年1月21日10时06分" +1749125,4,何**,男,骨科,肺部炎症;肋骨骨折;三尖瓣反流;锁骨骨折;锁骨骨折,2024/1/20 13:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，20:26 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左肩疼痛， +神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左肩部稍肿胀，左锁骨中点处可见局部畸形隆起，局部压痛阳性，左肩关节因疼痛活动受限，左上肢感觉、活动尚可。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 +(2024-01-18 17:24)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶少许炎症，建议治疗后复查。两肺少许纤维灶。附见：左侧4-7肋骨骨折并骨痂形成考虑，请结合临床；左侧锁骨骨折。(2024-01-18 10:22)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：三尖瓣轻度返流。 +1.左锁骨骨折；2.三尖瓣返流；3.右肺上叶炎症；4.左侧4-7肋骨骨折 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者右侧胫腓骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月18日20时44分 + + +2024年1月18日21时27分" +1749135,3,李**,女,心血管内科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;高血压病2级（极高危）;肾上腺结节;心脏神经官能症;胸闷;右肾结节;脂肪肝,2024/1/22 9:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，09:52 李齐明术前主刀医师查房记录 + 感活动后胸闷不适。查体：神志清，精神可，言语流利，对答正确，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢静脉曲张，四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。 辅助检查：无补充。诊断： 1.胸闷待查：心律失常？冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 2.高血压2级 极高危组 3.2型糖尿病 4. 胆囊结石 5.肾上腺结节 6.右肾结节 7.低钾血症今李齐明术前主刀医师查房示：患者术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月22日09时56分 + + +" +504423,12,余*,女,普外科,发热;黑便;贫血;胃恶性肿瘤;消化道出血,2024/1/23 10:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，10:49 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适神清，精神软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿1.胃印戒细胞癌 2.消化道出血：肿瘤出血 3.发热 好转 4.乙肝表面抗原阳性。今赵忠扩术前主刀医师查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显手术禁忌，拟明日行“腹腔镜下胃癌根治术，小肠排列术，肠粘连松解术”，术前予★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次预防感染 + + +2024年1月23日10时52分 + + +" +803399,15,沈*,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/18 13:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，13:04 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性���音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2023-01-04 17:47)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶、右肺中叶部分实性结节，请复查；(2024-01-15 11:40)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺超声未见明显异常；3. 肝胆脾胰超声未见明显异常；4. 前列腺增大伴钙化；5. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅(2024-01-15 10:13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； 2.电轴左偏 - 69°； 3.顺钟向转位(2024-01-15 09:57)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； 沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 5.3 %（绝对值增加 210 ml）。 提示：1、肺通气功能正常；每分钟最大通气量轻度降低。 2、肺弥散功能轻度降低。 3、支气管舒张试验：阴性目前诊断：1.右侧肺结节 2.左侧肺结节今翁贤武主刀医师查房示：患者中年男性，因“发现双肺结节1年余”入院，完善检查提示双侧肺结节，本次手术处理右侧较大者，一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年1月18日13时05分 + + +" +959587,10,应**,男,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎术后,2024/1/19 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，09:53 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛伴右下肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：77次，体温_耳表：36.7℃。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平可见陈旧性手术瘢痕，局部压痛（-），棘突叩痛（-）；右小腿外侧痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，右下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-01-18 13:52)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L4/5椎间盘术后改变，请结合临床。腰椎少许骨质增生。L2/3、L4/5椎间盘水平后纵韧带钙化。附见：脂肪肝。 +目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2、腰椎管狭窄 3、腰椎术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行脊柱内镜下L45椎管减压+椎间盘切除+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年1月19日10时00分 + +" +267920,55,丁**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成,2024/1/19 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，10:12 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 主诉：患者目前无明显不适。神志清，精神可，言语流利，对答正确，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢静脉曲张，四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-01-18 09:19)血常规(血液学检验)：淋巴细胞百分比 16.4%↓，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，血小板平均体积 12.8fl↑；(2024-01-18 09:33)尿液分析(体液检验)：白细胞 14.6/μL↑；(2024-01-18 10:57)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.9mmol/L���；(2024-01-18 08:55)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-18 10:05)行左右心功能同步检测检查提示：左心室前负荷下降； ；微循环流速减慢； ；心音图未见明显异常。(2024-01-18 10:43)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶小增殖灶。气管内痰栓考虑。两肺下叶少许间质性改变。冠脉钙化。附见：肝脏低密度灶。(2024-01-18 15:03)行(心内科)其它血管彩超检查(需注明具体部位)检查提示：双侧颈动脉内膜毛糙增厚伴右侧斑块形成。(2024-01-18 15:11)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。(2024-01-19 10:00)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 54～105次/分（平均：71次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共10次，均单发。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、心悸待查:心律失常？ 3、颈动脉斑块形成。今李亮副主任医师查房示：患者中年男性，慢性病程；既往冠心病病史，此次为行冠脉造影而来我院，入院后完善检查，未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。治疗上予抗血小板、抑酸护胃对症。 + + +2024年1月19日10时17分 + + +2024年1月19日10时25分" +1036745,7,金**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/18 15:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，15:16 何建国术前主刀医师查房记录 + 主诉：睡眠打鼾1月余查体：体温：36.6 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：80次/分 血压：104/ 55mmHg 体重：18.1Kg 身高：120cm辅助检查：(2024-01-17 本院)行视频鼻内镜检查检查提示：双侧中道水肿，双侧下道见脓涕，鼻咽部腺样体占据后鼻孔1/2，见脓涕诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大今何建国主刀术前查房示：患者目前一般情况平稳，结合病史、查体，需与鼻咽部肉瘤等相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，已完善术前签字，待术。 + + +2024年1月18日15时17分 + + +2024年1月18日15时17分" +1724204,9,吴**,男,心胸外科,肺占位性病变;高血压;慢性阻塞性肺疾病;食管术后;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/18 16:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，16:22 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-01-18 10:15)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成；2.双侧颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；3.双下肢动脉硬化伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅； 左下肢肌间静脉内径增宽；4.脂肪肝 ； 胆囊内胆汁淤积；5.右肾小结石； 前列腺增大伴多发钙化灶；6.左侧肾上腺区可疑低回声结节，请结合其他检查；7.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；；(2024-01-18 11:28)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量轻度降低、第一秒率轻度降低， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 4.9 %（绝对值增加 100 ml）。 ；提示：； ；1、轻度阻塞性肺通气功能障碍；每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。诊断： 1、食管癌术后(pT3N0M0) 2、肺结节（肿瘤考虑 cT1cN0M0 IA期） 3、高血压。今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1月余”入院，影像学提示左上肺结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月18日16时29分 + + +" +122438,7,孙**,男,心血管内科,胆囊切除术后状态;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾囊肿;胸闷;脂肪肝,2024/1/19 8:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，15:41 术前主刀医师查���记录 + 患者诉胸闷。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-18 13:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-18 14:45)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：天门冬氨酸氨基转移酶 60U/L↑；(2024-01-18 14:47)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.014ng/ml。1.胸闷待查：急性冠脉综合征？X综合征？ 2.高血压1级 很高危 今李齐明副主任医师查房示：患者中老年男性，胸闷4小时，既往高血压。予抗血小板、调脂、护胃、降压对症，完善检查检验后今日行冠脉造影检查评估冠脉情况。 + + +2024年1月18日15时45分 + + +" +459459,12,孙**,女,普外科,肝血管瘤;甲状腺结节;桥本甲状腺炎,2024/1/19 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，08:02 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。心肺肾功能尚可。辅助检查：(2024-01-18 09:36)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 肝内多发偏高回声，血管瘤考虑；2. 甲状腺左叶外形增大伴其内结节，考虑出血囊性变 TI-RADS 3类；3. 双颈部未见明显肿大淋巴结。(2024-01-18 13:50)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.9×10^9/L，红细胞计数 4.16×10^12/L，血红蛋白测定 123g/L，血小板计数 248×10^9/L；(2024-01-18 14:24)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型；(2024-01-18 14:40)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 8.77ng/ml； 1.肝脏血管瘤2.甲状腺结节今宗一主刀医师查房示：结合患者病史及影像血检查，诊断明确，拟安排今日行肝动脉化疗栓塞术。 + + +2024年1月19日08时06分 + + +2024年1月19日08时07分" +459459,12,孙**,女,普外科,肝血管瘤;甲状腺结节;桥本甲状腺炎,2024/1/18 16:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，16:15 吴成军主任医师代术前王勇主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。辅助检查：(2024-01-18 09:36)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 肝内多发偏高回声，血管瘤考虑；2. 甲状腺左叶外形增大伴其内结节，考虑出血囊性变 TI-RADS 3类；3. 双颈部未见明显肿大淋巴结。目前诊断：1、双侧甲状腺结节：右侧甲状腺癌 2、右肺结节 3、脂肪肝 4、肝囊肿 5、前列腺增生伴钙化 6、左颈动脉斑块形成 7、阑尾术后。今吴成军主任医师代王勇主刀医师术前查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预今天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + +. +2024年1月18日16时16分 + + +" +1675293,6,万**,女,心血管内科,三尖瓣反流;室性期前收缩;室性期前收缩,2024/1/19 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，10:11 术前主刀夏淑东医师查房记录 + 患者诉今无胸闷胸痛等不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-18 15:01)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.室性早搏； ；3.下壁、前壁、前侧壁T波改变。(2024-01-18 16:15)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房饱满，心律失常。诊断：1、室性期前收缩 2、三尖瓣反流。今冯超主刀医师查房示：患者青年女性，因“发现室性早搏5月”入院。多次查动态心电图提示频发室早。病程中，患者偶有胸闷、心悸，活动后易发，休息后好转，持续时间数分钟不等。诊断基本明确，无需鉴别。继续完善相关检查，拟明日行射频消融术。续观。 + + +2024年1月19日10时13分 + + +" +1743841,5,王**,女,普外科,肺结节;肝囊肿;乳腺恶性肿瘤;乳腺恶性肿瘤;肾囊肿;手术前恶性肿瘤化学治疗;输液港置入,2024/1/18 14:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，14:16 术前主刀医师查房记录 + 无不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋���结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平坦，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛，无肌紧张及反跳痛，未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。右乳内上触及3*3cm结节，质地硬，边界清除，活动度可，与皮肤黏连，内下象限触及2*2cm大小结节，质地硬，边界清除，活动度可，右腋下未触及肿大淋巴结，左侧未触及结节。检查结果同前 +目前诊断1.手术前恶性肿瘤化学治疗 2.右乳恶性肿瘤 +今吴劲进主刀医师查房示：患者恶性肿瘤，需化疗，有深静脉通路留置指征，患者及其家属置入输液港手术意愿强烈，暂无明显禁忌，拟今日行输液港置入术。 + +吴劲进 +2024年1月18日14时18分 + + +" +264006,6,鲍**,男,心血管内科,胆囊结石伴胆囊炎;房性期前收缩[房性早搏];高血压病1级（高危）;冠状动脉粥样硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎;脑缺血;胸闷;阵发性房颤,2024/1/23 11:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，11:20 术前冯超主刀医师查房记录 + 患者一般情况可。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅检同上诊断：1.房性期前收缩 2.冠状动脉粥样硬化 3.高血压1级 高危 4.颈动脉斑块 5.支气管炎 6.胆囊结石伴胆囊炎 7.脑缺血 。今冯超主任医师查房示：患者动态心电图提示频发房性期前收缩，心率偏慢，药物治疗可能导致心率进一步减慢，存在射频消融术指征。向患者及家属告知病情，患者及家属获悉后同意行射频消融术。拟今日行心内电生理检查加射频消融术。完善术前准备。 + + +2024年1月23日11时20分 + + +" +264006,6,鲍**,男,心血管内科,胆囊结石伴胆囊炎;房性期前收缩[房性早搏];高血压病1级（高危）;冠状动脉粥样硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎;脑缺血;胸闷;阵发性房颤,2024/1/21 22:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:00 术前金烈主刀医师查房记录 + 患者目前无胸闷胸痛。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-01-21 20:50)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 51～95次/分（平均：64次/分）。 ； ；2.频发房性早搏共20688次，占总心搏数的25.1%，其中短阵房性心动过速12阵，最长持续3个心搏，成对房早23对，单发房早20606次，时呈未下传，共检测到83次二联律和1744次三联律发生。 ； ；3.偶发室性早搏共9次，单发多源，时呈间位型。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？呼吸系统疾病？心律失常？ 2.高血压1级 高危 3.颈动脉斑块 4.支气管炎 5.房性期前收缩 6.血肿瘤标志物升高 7.胆囊结石 8.甲状腺结节今金烈主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程，表现为步行加快后出现胸闷气促胸痛，冠心病首先考虑。完善术前检查未见明显禁忌拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。完善术前准备工作。 + + +2024年1月22日08时01分 + + +2024年1月22日09时23分" +340704,10,杨**,女,心血管内科,壁冠状动脉;壁冠状动脉;房性期前收缩[房性早搏];肝囊肿,2024/1/19 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，8:04 术前主刀医师查房记录 + 无胸闷。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-19 09:01)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.8×10^9/L，红细胞计数 3.67×10^12/L↓，血红蛋白测定 125g/L，血小板计数 161×10^9/L；(2024-01-19 08:14)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，红细胞 28.3/μL↑；(2024-01-19 09:52)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；D二聚体(急)、B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)、肌钙蛋白(急)(首诊)、粪便常规、粪便隐血试验、糖化血红蛋白等无明显异常，诊断：1.频发房性早�� 2.壁冠状动脉。今冯超主任医师查房示：患者中老年女性，因心跳加快1周入院，查体无殊，心电图示频发房性早搏，时伴室内差异性传导，既往无殊。完善检查，排除禁忌后，今日行射频消融术，续观。 + + +2024年1月19日08时07分 + + +" +6340915,3,肖**,男,骨科,跟骨骨折;外伤;腰椎骨折L1,2024/1/30 10:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，09:59 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰部及左下肢疼痛，NRS:2 + 查体：患者一般状态良好，腰部敷料完整，无渗出，左小腿左足石膏外固定，左足稍肿胀，末梢血运良好，双下肢肌力V级，皮肤感觉未查及明显异常。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.腰1椎体压缩爆裂骨折，2.腰椎骨折（L2、4） 3.左侧额部头皮下血肿 4.左跟骨粉碎性骨折 5.左外踝撕脱性骨折 6.高血压 7.胸椎骨折（T12） + 今毛建水副主任医师查房示：患者左跟骨严重粉碎性骨折，关节面塌陷，骨折移位明显，足弓消失，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月28日10时01分 + +" +6340915,3,肖**,男,骨科,跟骨骨折;外伤;腰椎骨折L1,2024/1/24 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，10:29 术前主刀医师查房记录 + 患者腰部及下肢疼痛，查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。腰椎活动受限，有压痛，叩击痛。左踝关节错位伴肿胀。左下肢疼痛麻木，肌力、反射等因疼痛无法配合，血运正常。右下肢肌力、肌张力、感觉正常。生理反射存在，病理征未引出。(2024-01-21 08:46)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 13.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.1%↑，C反应蛋白 14.5mg/L↑；(2024-01-21 10:19)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.01g/L↑，D-二聚体 2.69mg/L FEU↑；诊断：1.腰椎骨折（L1-4） 2.左侧额部头皮下血肿 3.左跟骨粉碎性骨折 4.左外踝撕脱性骨折 5.高血压 6.窦性心动过缓。今胡庆丰主任医师查房示： 患者现腰椎骨折（L1-4），腰部疼痛，影像学示L1、4椎体压缩性骨折。治疗方式有两种：一种为卧床保守治疗，优点是花费低，但无法复位、固定椎体，需长期卧床，远期可能出现椎体高度进一步丢失，慢性腰痛的可能；另一种为切开复位内固定术，优点是可以尽量复位椎体并给予内固定，但费用相对高，缺点是创伤相对较大，而且需取出内固定物，手术有风险。患者外伤入院，不能除外合并隐匿性复合伤的可能，需密切观察病情变化，对症处理，若隐匿性复合伤发作，致心脑肺肾等重要脏器功能衰竭，积极治疗，必要时转入ICU。 + 手术的方式拟行腰椎后路骨折切开复位内固定术。手术的目的为复位固定骨折。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在内固定物松动、移位、断裂、排斥、感染的可能；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年1月21日10时34分 + + +2024年1月21日10时40分" +1747293,8,周**,女,心血管内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;轻度贫血;围绝经期;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/1/22 11:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:00 术前李齐明主刀医师查房记录 + 无发热，无明显胸闷胸痛。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音粗，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。(2024-01-21 20:51)���24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 50～112次/分（平均：68次/分）。2.偶发房性早搏共9次，单发。3.偶发室性早搏共3次，单发单源。4.第一、三通道(模拟V5、aVF导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床。目前诊断：1.冠状动脉硬化性心脏病 2.轻度贫血 3.围绝经期 4.血肿瘤指标升高 5.甲状腺结节 6.肺结节今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者中老年女性，我院冠脉CTA提示冠脉中重度狭窄，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月22日08时04分 + + +" +639352,8,吕**,女,普外科,结扎输卵管绝育;右侧腹股沟直疝合并股疝;右侧腹股沟疝,2024/1/18 16:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，16:06 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，右腹股沟区可见一大小约2*1cm肿块，质软，无压痛，平卧后可消失，站立后肿块复现，对侧腹股沟区未见明显肿块，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-01-17 09:56)行双侧腹股沟彩超检查检查提示：提示右侧腹股沟疝。1.右侧腹股沟疝 2.结扎术后 今严秋亮术前主刀医师查房示：患者中年女性，目前诊断明确，排除手术禁忌后拟明日在全麻下行“腹腔镜右腹股沟疝无张力修补术”，续观。 + + + +2024年1月18日16时08分 + + +2024年1月18日16时08分" +1348922,3,严**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化;前列腺增生;肾囊肿;室性期前收缩;下肢动脉粥样硬化;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/1/21 11:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，07:15 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：暂无。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心功能不全？ 2.高血压 3.前列腺增生 4.肺结节 5.肾囊肿 6.双下肢动脉硬化伴散在细小斑块形成。今李齐明副主任医师查房示：患者现无明显胸闷胸痛等不适，根据患者病情，需评估冠脉狭窄情况，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影术，续观。 + + +2024年1月22日07时16分 + + +" +159058,52,傅**,男,心血管内科,乏力;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;冠状动脉粥样硬化;上呼吸道感染;肾囊肿;胸闷,2024/1/19 11:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，08:20 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 主诉：患者目前无胸痛。呼吸：17次，脉搏：52次，心率：56次，血压high：141mmHg，血压Low：96mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 (2024-01-18 15:10)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-01-18 16:30)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大；升主动脉增宽；心动过缓。诊断：1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？胃食管反流病？ 今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，急性病程，胸闷胸他，活动时明显，冠脉疾病需考虑，为明确诊断，存在冠脉造影指征，告知患者及家属，患者及家属同意行冠脉造影术。完善术前检查，排除手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。目前暂予抗血小板聚集、改善循环等治疗。 + + +2024年1月19日08时33分 + + +" +1749452,3,方**,男,泌尿外科,肝囊肿;高血压;肾恶性肿瘤;肾囊肿;肾占位性病变,2024/1/22 9:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，09:17 术前主刀医师查房记录 + 右肾占���神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、右肾占位 2、高血压 3、双肾囊肿 4、肝囊肿 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月22日09时19分 + + +" +684273,16,陈**,男,心血管内科,肺气肿合并肺大泡;肝囊肿;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;室性期前收缩;心律失常;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/1/19 9:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，09:38 冯超术前主刀医师查房记录 + 感胸闷。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：(2024-01-19 09:04)血常规(血液学检验)：淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 4.02×10^12/L↓，血红蛋白测定 127g/L↓，红细胞比积测定 38.4%↓；(2024-01-18 15:02)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-01-18 16:53)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣退行性变；二尖瓣少量反流；心律失常。诊断：1.室性期前收缩 2.高血压2级 极高危组 3.胸闷待查 今冯超术前主刀医师查房示：患者，老年男性，因“心悸、胸闷2年余，加重2月”入院，表现为活动后胸闷，偶发心悸不适。查体：心律不齐；辅助检查如上。患者术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术+射频消融术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月19日09时43分 + + +" +1174692,9,周**,男,心血管内科,高血压病1级（高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肩袖撕裂术后;肾结石;肾囊肿;血小板减少;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/22 10:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，07:44 术前李齐明主刀医师查房记录 + 胸闷较前缓解。查体:志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。无新增。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压1级 高危 3.肩袖撕裂术后 4.脂肪肝 5.血小板减少 6.血肿瘤指标升高 7.肾囊肿 肾结石今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者中老年男性，既往高血压多年未治疗，反复活动后胸闷，我院冠脉CTA提示冠脉中重度狭窄，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月22日07时53分 + + +" +98084,62,骆**,女,心血管内科,肺结节;肝囊肿;高血糖;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肿瘤标记物升高,2024/1/22 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，07:30 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者胸闷较前好转。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；���软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无新增。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.高血压2级，很高危 3.肝囊肿 4.甲状腺多发结节。今李齐明主任医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月22日07时50分 + + +" +279104,12,叶**,男,皮肤科,胆囊息肉;肝功能不全;高尿酸血症;高血压;甲癣;慢性肾炎 肾移植术后;皮肤鳞状细胞癌;软组织感染;肾囊肿;手癣;疣,2024/1/23 8:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:41 术前主刀医师查房记录 + 双足肿物同前，无其他新发主诉。查体：神志清，精神软，自主体位，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。双足趾缝及周围有多发菜花样疣状肿物，数量为左足约50颗，右足约150颗，约黄豆大小，大部分聚集融合成樱桃至鸡蛋大小，右侧为甚，少量渗出。辅检暂无。诊断：1.疣 2.软组织感染 3.慢性肾炎 肾移植术后 4.高血压 5.高尿酸血症 6.肾囊肿 7.胆囊息肉今朱铖主刀医师查房示：今晨查房患者双足肿物同前，无其他新发主诉，暂继续当前治疗方案，明日拟全麻下行微创体表肿物切除术，续观。 + + +2024年1月23日08时42分 + +2024年1月23日11时32分" +479832,12,周*,女,心胸外科,肺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性胃炎伴糜烂;乳房结节;右肺上叶恶性肿瘤;子宫切除术后状态,2024/1/23 10:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，10:02 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-01-22 13:59)行双侧乳房彩超检查检查提示：双乳增生症；双乳多发低回声灶，BI-RADS 3类。目前诊断：1.右肺结节：肿瘤？cT1N0M0? 2.结肠息肉 内镜下切除术 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 幽门螺旋杆菌感染（已治疗）4.乳腺结节（BI-RADS 3类） 5.子宫切除术后 。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年1月23日10时03分 + + +" +1749367,3,申*,男,普外科,包皮过长;反流性食管炎;腹泻;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,2024/1/24 15:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，16:00 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。包皮过长。1.腹泻 2.包皮过长今黄光毅主刀医师查房示：患者包皮过长，有手术指征，手术意愿强烈，拟明日行“包皮环切术” + +. +2024年1月18日16时05分 + + +" +305272,8,陈*,女,心胸外科,纵隔肿物;纵隔肿物,2024/1/18 16:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，16:48 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、纵隔肿物 2、阑尾术后 3、剖宫产术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现纵隔肿物1周”入院，影像学提示右侧心膈角区占位，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔病损切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月18日16时49分 + + +" +613380,20,王*,女,骨科,胆囊结石;胆囊炎;二尖瓣反流;三尖瓣反流;窦性心动过速;踝关节骨折;踝关节骨折,2024/1/22 15:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，20:49 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左踝疼痛， +神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左踝关节石膏固定在位，肿胀明显，压痛明显，可及骨摩擦感，右足感觉活动可。双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 +暂无新增 +1.左踝关节骨折；2.窦性心动过速 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者左踝关节骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月18日20时50分 + + +2024年1月18日20时51分" +782532,53,楼**,男,肾病科,2型糖尿病;不完全性右束枝传导阻滞;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾脏病5期;人工动静脉内瘘成形术后;肾性贫血;糖尿病伴多个并发症;糖尿病合并高血压;糖尿病性肾病;糖尿病足;心功能不全;血液透析;血肿瘤标志物升高;乙型病毒性肝炎病原携带者,2024/1/24 11:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，07:47 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清,精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，颈部透析导管固定妥，管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脏肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢水肿，四肢活动正常，肌力v级，肌张力无亢进，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无新增1.糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 心功能不全 肾性贫血 血液透析 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 3.2型糖尿病 糖尿病伴多个并发症 糖尿病足 4.高血压 5.乙肝病毒表面抗原阳性 6.心律失常 不完全性右束支传导阻滞 7.肿瘤标志物升高今术前主刀医师查房示：患者无手术绝对禁忌，拟今日行人工动静脉内瘘成形术，宣教术肢清洁，床边安慰患者缓解紧张情绪，术前予万古霉素0.5g 静滴1次预防感染。 + + +2024年1月24日07时49分 + +吴龙龙 +2024年1月24日07时59分" +450000,25,陈**,女,妇科,大脑镰旁脑膜瘤;宫颈管息肉;轻度贫血;双侧输卵管绝育术后;子宫肌瘤;子宫肌瘤,2024/1/22 10:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，18:39 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适症状。生命体征平稳。辅助检查暂无。目前诊断：子宫肌瘤，宫颈管息肉，轻度贫血，双侧输卵管绝育术后，大脑镰旁脑膜瘤。今金祖坚术前主刀医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者围绝经期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示肌瘤直径≥6cm，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者无生育要求，且子宫肌瘤多发，可考虑行子宫全切术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，告知存在粘连严重、术中出血多、肌瘤恶性可疑等，镜下手术困难，必要时中转开腹手术可能。另根据术中情况，必要时行术中快速病理切片，根据病理结果，必要时更改手术方案，可同时行双侧输卵管切除术。结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术（备盆腔粘连松解术）。手术指征：子宫多发肌瘤，性质不明，进行性增大；手术必要性：子宫多发肌瘤进行性增大，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，��后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 + + +2024年1月18日18时43分 + +金祖坚 +2024年1月18日18时45分" +6340991,3,黄**,女,脊柱外科,高血压;骨质疏松;脑梗死后遗症;胸椎压缩性骨折;胸椎压缩性骨折;抑郁状态;右肾囊肿;直肠癌术后,2024/1/22 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，10:21 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：背部疼痛同前 +查体及辅助检查：查体同前；(2024-01-20 11:11)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶实性结节，建议复查。两肺少许纤维增殖钙化灶。左肺下叶炎性纤维灶考虑。主动脉及冠脉钙化。升主动脉增宽。两侧胸腔少量积液。附见：肝脏钙化灶。右肾低密度灶。(2024-01-19 09:43)行以T12为中心胸腰椎CT平扫检查提示：T12椎体压缩性骨折考虑。胸腰椎退行性改变。附见：右肾囊肿。肝脏钙化灶。(2024-01-18 16:50)行腰椎正侧位/胸椎正侧位检查提示：检查印象： +T12椎体变扁，压缩性骨折考虑，请结合临床。胸椎退行性改变。胸椎轻度侧弯。腰椎退行性改变。附见：主动脉结钙化。腹主动脉硬化。 +诊断：1、胸椎压缩性骨折（T12）骨质疏松 2、高血压 3、抑郁症 4、直肠癌术后 5、脑梗死后遗症 6、右肾囊肿 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因背部疼痛1周余入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限；向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024-01-22 10:31 + + +2024-01-22 10:41" +448345,92,黄**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;肝囊肿;高血压;糖尿病;乙肝;脂肪肝,2024/1/22 12:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，12:18 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-01-21 09:06)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5= 2.626mV）。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.胆囊息肉 3.高血压 4.糖尿病 5.乙肝 6.脂肪肝 7.高血脂 8.肝囊肿 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月22日12时19分 + + +" +1683821,6,卢**,女,骨科,多指;多指,2024/1/18 16:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，16:30 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无特殊不适主诉 + 查体：患者神志清，精神可，查体配合。左手拇指旁可见1多指，指蹼局部与拇指相连。局部无压痛，无叩击痛，无皮温升高。左上肢末梢感觉���动无殊，左手末梢血运无殊。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左手多指畸形 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者婴幼儿女性，因“发现左手多指11月”入院，患者左手多指畸形，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月18日16时31分 + +2024年1月18日16时32分" +434122,10,王**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;肝功能不全,2024/1/22 7:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，07:57 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，右上腹轻压痛，余腹无压痛反跳痛，胆囊肋下未及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。(2024-01-22 07:34)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 3.32×10^12/L↓，血红蛋白测定 101g/L↓，红细胞比积测定 30.9%↓；目前诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.肝功能不全今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，拟今日行“腹腔镜下胆囊切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年1月22日08时01分 + + +" +6339909,6,郑*,男,普外科,左侧腹股沟疝;左侧腹股沟疝,2024/1/19 7:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，17:42 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，对答切题。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，站立位左侧腹股沟区可扪及一2cm肿块，质硬，边界清，按压及平卧位肿块可还纳，嘱咳嗽可及冲击感，右侧未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，病理征未引出。1.左侧腹股沟斜疝今王帅主刀医师查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，拟明日行“腹腔镜下左侧腹股沟疝无张力修补术”，完善术前准备 + + +2024年1月18日17时44分 + + +" +6341072,3,陈**,男,骨科,桡骨骨折;桡骨骨折,2024/1/22 16:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，09:22 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左上肢疼痛，NRS：2 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。左手局部皮肤肿胀，皮肤张力增大，活动障碍，无皮肤破溃，右上肢无殊。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。 + 辅助检查：暂无更新 + 诊断：左桡骨远端骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者学龄期男性，因“摔伤致左上肢疼痛半天”入院，左手局部皮肤肿胀，皮肤张力增大，活动障碍，无皮肤破溃，右上肢无殊。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年1月21日09时39分 + + +2024年1月21日09时51分" +6341071,3,胡**,女,骨科,耳聋;肋骨骨折;外伤;胫腓骨干骨折;胫腓骨干骨折,2024/1/23 9:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:31 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左下肢疼痛，NRS：2 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，左眼眶可见淤青，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。胸口压痛，心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双髋部皮肤完好，未见红肿及破溃，左下肢牵引在位，左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。肋骨带加压包扎。左踝肿胀，活动受限。 + 诊断：1.左胫腓骨骨折 2.左侧第4-7肋骨骨折 3.耳聋 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年女性，外伤病史，因“车祸伤致右足疼痛2天”入院，双髋部皮肤完好，未见红肿及破溃，左下肢牵引在位，左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。肋骨带加压包扎。左踝肿胀，活动受限。当前患者��断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备 + + +2024年1月23日09时33分 + + +2024年1月23日09时43分" +6341102,3,陈*,男,骨科,胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;多发伤;肺部感染;肝功能不全;肋骨骨折;脾损伤;贫血 血小板减少;软组织挫伤;双侧股骨干骨折;双侧开放性胫腓骨干骨折;头皮裂伤;外伤;胸腔积液;左侧开放性多发性足骨折,2024/1/26 8:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，08:23 术前主刀医师查房记录 +主诉：双下肢疼痛，NRS2分。 +查体：查体:神志清，GCS评分4+5+6，头皮伤口敷料包扎，无明显渗血渗液，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹部未见明显外伤，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双侧胫骨可见外固定钢针，双侧跟骨可见克氏针，VSD负压吸引中，余查体不能配合。 +检查结果：待完善 +诊断：多发伤：1.双侧胫腓骨开放性骨折 2.双侧股骨干骨折 3.左足多发骨折 4.头皮撕脱伤 5.多处软组织挫伤 6.贫血 血小板减少 7.低白蛋白血症 8.肝功能不全 9.血电解质紊乱 10.脾周积液 胸腔积液 11.肺部感染 +今蒋荣辉副主任医师兼术前主刀医师查房示： +患者青年男性，多发伤来院，全身多处骨折。当前换衣一般情况较差，骨折部位较多且重，骨折保守治疗效果不佳，建议行手术治疗，本次拟暂先行双侧股骨骨折手术治疗及双下肢开放性伤口清创VSD术。患者及其手术意愿强烈，手术指征确切。 +1.检查计划：完善各项术前检查。 +2.诊疗计划：患者青年男性，目前EICU监护中，继续目前对症支持治疗。术前予备血输血，术中备血，单侧手术完成后，视术中患者生命体征决定是否继续行对策股骨骨折手术治疗。完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日手术治疗。 +3.宣教：嘱患者放松心情，保持心情愉快，多活动足趾，多饮水，避免血栓形成，做好术前准备工作。 + + +2024年1月25日08时30分 + + +" +1749327,3,吴**,男,脊柱外科,颈椎病;颈椎病（C4-7）;糖尿病,2024/1/24 13:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，13:52 术前主刀医师查房记录 + 患者左上肢疼痛麻木，查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。颈椎无明显畸形，颈部无明显压痛及叩击痛，颈椎活动度尚可，臂丛牵拉试验阴性，左侧压头试验可以阳性，左上肢皮肤感觉轻微减退，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。诊断：1、颈椎病（C4-7） 2、糖尿病。今胡庆丰主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，诊断为颈椎病（C4-7），硬膜囊略受压，明显压迫脊髓，为本次病情的主要责任节段，保守治疗无效，具有明确的手术指征，需手术治疗。 + 手术的方式拟行颈前路颈椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合+钢板螺钉内固定术。手术的目的为切除颈5-6间盘，解除脊髓压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。围手术期存在脊髓损伤加重致瘫痪的的可能。术中存在术区重要血管神经（损伤喉返神经引起声音嘶哑及饮水呛咳、损伤气管引起呼吸困难、损伤食管引起食管瘘等）；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、窒息甚至死亡、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在椎间不融合、融合失败后期需要翻修；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在钢板螺钉断裂及融合器松动、塌陷、移位、失效、排斥反应等可能,需要再次手术翻修可能；术后人工骨排斥、感染、不融合的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年1月21日13时57分 + + +2024年1月21日13时59分" +1749334,5,余**,女,脊柱外科,胆��息肉术后;阑尾术后;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/1/19 17:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，17:13 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀部疼痛伴右小腿痛，NRS评分3分。 +查体及辅助检查：NRS评分3分，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右小腿后方感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-01-18 13:35)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L4/5椎间盘膨出。L5/S1椎间盘突出（右后型）。腰椎略侧弯。腰椎骨质增生。附见：回盲部肠管内金属影。 +目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2、腰椎管狭窄 3、阑尾术后 4、胆囊息肉术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年1月19日17时20分 + +" +1612678,18,龚**,男,泌尿外科,2型糖尿病;高血压;肾积水;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄,2024/1/22 8:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:28 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。((2024-01-22 08:15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓伴不齐； ；2.一度房室传导阻滞； ；3.左心室高电压（RV5=2.885 mV）。1、左输尿管结石伴积水和感染 2、右侧输尿管中段结石 3、高血压 4、糖尿病 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月22日08时30分 + + +" +1748692,6,黄**,女,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;肺栓塞提及急性肺源性心脏病;流行性感冒;轻度贫血;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心功能不全;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/1/23 12:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，12:39 术前主刀医师查房记录 + 下肢深静脉血栓形成体温：36.9 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：105次/分 血压：96/ 71mmHg 体重：74Kg 身高：161cm神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。右上腹可见胆囊术后瘢痕，腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，下肢无水肿及压痛，足背动脉搏动良好。 1.肺栓塞 中高危组 1型呼吸衰竭 2.心功能不全 3.双侧大隐静脉多发血栓形成 4.双下肢静脉曲张 5.左下肢深静脉血栓形成 今及楼炎波副主任医师查房示：患者下肢静脉血栓形成，抗凝过程中血栓进展，手术指征明确，拟明日行滤器植入，除外手术禁忌，续观。 + + +2024年1月23日12时44分 + + +" +1123114,21,陈**,女,骨科,胆囊切除术后状态;肺结节;肝囊肿;肩袖损伤;肩袖损伤;肩撞击综合征,2024/1/19 13:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，13:25 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右肩关节疼痛 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块���Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。 暂无更新。 + 目前诊断：1.右侧肩袖损伤 2.肝囊肿 3.肺结节 4.胆囊切除术后 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月21日13时25分 + + +" +256020,29,吴**,男,骨科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;膝骨关节炎;膝关节痛;右肩关术后位,2024/1/21 9:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，09:15 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左侧上腹部及肋骨区见一斜行散在疱疹。左膝前方见一长约8cm陈旧性手术疤痕。右膝关节肿胀轻微，无红肿热痛，内侧局部压痛明显，右膝活动受限，活动范围0度至100度左右，右下肢肢端血供、感觉及活动可。 (2024-01-20 09:47)尿红细胞形态(随机尿)(体液检验)：红细胞 50.8/μL↑；1、右膝骨关节炎 2、房性期前收缩 3、高血压 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.右肩关节术后 今滕冲主刀医师查房示：患者66岁男性，因“右膝关节疼痛2月余”收住入院。患者右膝关节疼痛明显，活动受限，影像学检查提示膝关节退变明显，关节间隙狭窄，存在手术指征，手术意愿强烈。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节单间室置换术（备三间室置换术）治疗，今日继续完善术前检查，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月21日09时19分 + + +2024年1月21日09时46分" +17744,50,虞**,男,心血管内科,反流性食管炎;高血压病3级（极高危）;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;慢性非萎缩性胃炎;心电图异常,2024/1/22 10:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，10:18 李齐明术前主刀医师查房记录 + 未诉新发不适。查体：神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-01-20 11:34)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：促甲状腺素 0.1mIU/L↓；(2024-01-20 11:31)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.52g/L↑，D-二聚体 1.89mg/L FEU↑；诊断： 1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？ 2.高血压3级 极高危组 3.高脂血症 4.慢非萎缩性胃炎 反流性食管炎 今李齐明术前主刀医师查房示：患者术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + +2024年1月22日10时33分 + +" +150282,18,盛**,男,脊柱外科,高血压;甲状腺术后;尿路感染;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/1/19 17:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，17:31 术前主刀医师查房记录 +主诉：右侧腰臀部疼痛，NRS评分3分。 +查体及辅助检查：NRS评分3分，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2023-06-20 09:38)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L3/4椎间盘膨出，L4/5椎间���膨突；L5/S1椎间盘突出（中央型）。L2椎体略楔形改变并上缘许莫氏结节形成。请结合临床，建议MRI检查。腰椎退行性改变。附见：两肾结石。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L45、L5S1） 2.腰椎管狭窄症（L45、L5S1） 3.高血压病 4.甲状腺术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年1月19日17时37分 + + +" +243494,5,骆**,男,骨科,创伤性蛛网膜下腔出血;胆囊切除术后状态;肝囊肿;高血压病;股骨大粗隆骨折;股骨颈骨折;颈内动脉斑块形成;颈内动脉狭窄;肾囊肿;头皮血肿;外伤;胸腔积液,2024/1/24 9:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，09:18 术前主刀医师查房记录 + 摔伤致左髋关节疼痛伴活动受限1天 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，腹软，腹部无压痛，病理征阴性。左髋部无明显肿胀，左下肢短缩外旋畸形，左腹股沟中点处压痛明显，左下肢纵轴叩痛(+),左髋关节功能障碍，左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。(2024-01-19 14:03)行左髋关节正侧位检查提示：左侧股骨颈骨折，累及大转子。 1、左股骨颈骨折；2、高血压病；3、蛛网膜下腔出血.今何斌主任医师查房示：目前诊断左股骨颈骨折明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte高危，出血高危，术前予一般预防。术前予头孢唑林钠2g once预防感染。 + + +2024年1月24日09时20分 + + +" +20197,201,朱**,女,心血管内科,便秘;胆囊结石伴胆囊炎;反流性食管炎;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压病1级（高危）;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;脂肪肝,2024/1/22 10:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:33 术前金烈主刀医师查房记录 + 患者未见明显不适。查体：神志清，精神可，无贫血貌，口腔黏膜光滑，未见溃疡及白斑，咽无明显红肿充血，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。 辅助检查：暂无。诊断：1.胸闷胸痛待查：冠心病？消化系统疾病？ 2.冠状动脉粥样硬化 3.高血压病1级 高危 4.便秘 5.肺结节 6.胆囊炎 胆囊结石 7.脂肪肝 8.甲状腺结节。今金烈主任医师查房示：患者胸闷不适，既往冠脉轻度狭窄，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月22日08时44分 + + +2024年1月22日12时42分" +1035633,7,宋**,女,骨科,肺结节;高血压;甲状腺功能亢进症;膝骨关节炎;脂肪肝;左膝骨关节炎,2024/1/19 13:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，07:23 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左膝疼痛 + 查体： 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 暂无更新 + 目前诊断： 1.左膝骨关节炎 2.高血压 3.甲状腺功能亢进 4.脂肪肝 5.肺结节 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月28日08时23分 + + +" +6341160,3,张**,男,骨科,甲状腺功能亢进史;伸肌腱断裂后遗症;外伤;指骨骨折,2024/1/22 14:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，14:25 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右手小指肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显心脏杂音，腹软，无明显压痛、反跳痛。右手小指肿胀畸形，活动受限，右手余各指屈伸活动正常，皮肤感觉尚可，末梢血运可。余查体无殊。 + 检查检验：暂无。 + 当前诊断：1、右小指指骨骨折 2.甲亢 + 今毛建水副主任医师查房示：患者中年男性，因“外伤致右手小指疼痛3小时”入院，患者右手第5近节指骨中段骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月21日14时25分 + +" +89003,13,金**,女,妇科,高血压;宫颈HPV感染;宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）;宫颈锥形切除术后;宫颈锥形切除术后;女性盆腔粘连,2024/1/30 13:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-20，10:28 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师代周云晓主刀医师） + 少量阴道出血。体格检查：生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，少量阴道出血；辅助检查暂无。目前诊断：宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL），宫颈HPV感染，宫颈锥形切除术后，高血压 。今朱斌主任医师代周云晓主刀医师查房示：患者围绝经期女性，既往反复宫颈HPV感染，行宫颈锥切术后手术切缘阳性，不排除病变复发，不能除外后续病变向外进展可能，后续无生育要求，患者强烈要求手术，目前生命体征平稳，可考虑行子宫全切术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，告知存在粘连严重、术中出血多、肌瘤恶性可疑等，镜下手术困难，必要时中转开腹手术可能。另根据术中情况，必要时行术中快速病理切片，根据病理结果，必要时更改手术方案，可同时行双侧输卵管切除术。结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术，备盆腔粘连松解术。手术指征：反复宫颈HPV感染，行宫颈锥切术后手术切缘阳性，不排除病变复发，不能除外后续病变向外进展可能，后续无生育要求，患者强烈要求手术，手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 +范沛吟 +2024年1月20日10时29分 +朱斌 +2024年1月20日10时35分" +84121,20,周**,女,心血管内科,肺癌术后;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;睡眠障碍;乙肝表面抗原阳性,2024/1/22 8:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:14 术前李亮主刀兼副主任医师查房记录 + 后背及左胸前区刺痛神志清，精神可，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出暂无新增。1.胸痛待查 冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏神经官能症？ 2.高血压2级 很高危 3.乙肝表面抗原阳性 4.肺癌术后今李亮主刀兼副主任医师查房示：患者老年女性，有高血压病史，此次因“反复胸闷胸痛5年，再发2天”入院，查体未见明显异常，心电图及心肌损伤标志未见异常，既往冠脉造影示轻���度狭窄，诉后背及左胸前区刺痛考虑冠状动脉粥样硬化心脏病可能，有冠脉造影手术指征，已完善相关辅助检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，于今日行冠脉造影术。 + + +2024年1月22日08时15分 + + +2024年1月22日09时30分" +247999,9,吕**,男,心血管内科,甲状腺结节;卵圆孔未闭;肾囊肿;心房颤动;心律失常;肿瘤标记物升高,2024/1/23 10:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:18 术前冯超主刀医师查房记录 + 无发热，无明显胸闷胸痛。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律不齐，心音强弱不等，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。(2024-01-22 13:41)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成（左侧多发）；2. 甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类；3. 右肾囊肿； 前列腺钙化灶。(2024-01-22 15:49)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。目前诊断：1.心房颤动 2.卵圆孔未闭 3.甲状腺结节 4.肾囊肿今冯超副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，既ECG提示心房颤动，有射频消融术治疗指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行房颤射频消融手术治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月23日08时22分 + + +" +1749462,3,王**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化;慢性支气管炎伴肺气肿;室性期前收缩;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;胸闷,2024/1/21 22:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:18 术前金烈主刀医师查房记录 + 患者病房活动无胸闷胸痛。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：暂无新增诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？2.肺气肿 3.心功能不全 心功能II级。今金烈主任医师查房示：目前术前检查未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。完善术中准备工作。 + + +2024年1月22日08时19分 + + +2024年1月22日8时56分" +6320356,36,叶**,女,肾病科,2型糖尿病;玻璃体积血;肺结节;高血压;梗阻性肾病;混合性白内障;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾病;慢性肾衰竭;泌尿系结石;脑梗死个人史;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性视网膜病变;为肾透析半永久静脉拔管;胃窦溃疡;心功能不全;血液透析;血液透析,2024/1/24 10:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，10:50 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状 神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出辅助检查胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,胃窦多发溃疡（H1期）诊断：1.慢性肾病 梗阻性肾病 泌尿系结石 慢性肾衰竭 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 2.2型糖尿病 3.高血压 4.脑梗个人史 5.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,胃窦多发溃疡（H1期） 6.肺结节今杨毅主任医师术前主刀医师查房示：患者无手术绝对禁忌，今日行颈部透析导管拔除术，宣教手术部位保持清洁干燥，今日手术。纳差，胃镜提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,胃窦多发溃疡（H1期），消化科会诊协助诊疗。 + +吴龙龙 +2024年1月23日10时53分 + + +" +1749583,3,梁**,男,普外科,直肠癌;直肠肿瘤,2024/1/29 8:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，08:13 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺��吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音:3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，双侧巴氏征阴性。 辅检暂无新增目前诊断：1、直肠恶性肿瘤 cT3N2M0 Ⅲ期今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后，拟明日行“腹腔镜下直肠癌根治术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年1月29日09时03分 + + +" +300062,5,宗**,男,心血管内科,鼻窦炎;胆囊结石;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾囊肿;支气管扩张(症);中耳炎,2024/1/22 10:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:45 术前金烈主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-22 08:37)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉超声未见明显异常。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3级 很高危 3.支气管扩张 4.胆囊结石 5.右肾囊肿 6.前列腺钙化 7.中耳炎 8.肺结节。今金烈主任医师查房示：患者既往外院冠脉CTA示左前降支约60%狭窄，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月22日08时56分 + + +2024年1月22日12时48分" +100956,31,骆**,男,心血管内科,闭塞性细支气管炎;房性期前收缩[房性早搏];高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;肾囊肿;水肿;心脏射频消融术后,2024/1/22 10:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，10:39 术前李亮兼副主任主刀医师查房记录 + 偶有气急。神志清，精神可，皮肤巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺散在湿音，心律齐，未闻及杂音。腹平坦，触诊软，脐周无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性。双下肢轻度水肿，神经查体阴性(2024-01-22 09:14)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左房饱满，左室腔偏小；2. 二尖瓣后叶瓣环钙化灶，二尖瓣轻度狭窄考虑；3. 主动脉瓣退行性变。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 2.慢性支气管炎 3.房性早搏 射频消融术后 4、高血压 5、颈动脉硬化伴多发斑块形成 6、肾囊肿 7、甲状腺结节 8、前列腺增生今李亮兼副主任主刀医师查房示：患者高龄老年男性，慢性病程，既往高血压病史，此次因反复胸闷15年，呼吸困难10余天入院，患者既往冠心病，冠脉介入术后，考虑冠心病 不稳定心绞痛或支架内再狭窄不能排除，有冠脉造影指征，排除禁忌后拟今日完善冠脉造影评估冠脉及支架情况。 + + +2024年1月22日10时39分 + + +2024年1月22日11时32分" +237223,42,曹**,女,心血管内科,胆囊结石伴胆囊炎;房性期前收缩[房性早搏];高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎;脑梗死个人史;睡眠障碍,2024/1/23 10:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，09:28 术前金烈主任医师兼主刀医师查房记录 + 主诉:患者目前无胸闷胸痛。呼吸：17次，脉搏：63次，心率：67次，血压high：129mmHg，血压Low：65mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 (2024-01-22 09:21)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣退行性变伴少量反流；二尖瓣少量反流。诊断：1.胸���待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏神经官能症？ 2.冠状动脉粥样硬化 3.脑梗死个人史 4.高血压病 5.慢性支气管炎 6.胆囊结石 胆囊炎 7.甲状腺结节 8.颈动脉斑块形成 9.睡眠障碍。今金烈主任医师兼术前主刀医师查房示：患者现病情稳定，目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行冠脉造影检查，术后关注生命体征。 + + +2024年1月22日09时34分 + + +2024年1月22日15时57分" +15761,22,丁**,男,心血管内科,壁冠状动脉;肺结节;高血压病3级（极高危）;焦虑抑郁状态;心房颤动;心房颤动;心房扑动;心血管性神经官能症;心脏射频消融术后,2024/1/22 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，10:29 术前李亮主刀兼副主任医师查房记录 + 偶有心悸。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律绝对不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-01-22 08:58)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左房增大，心律失常；2. 主动脉瓣退行性变；3. 升主动脉增宽。1.心房颤动 射频消融术后 2.高血压 3级 很高危 3.肺结节今李亮主刀兼副主任医师查房示：患者老年男性，既往高血压、饮酒史，此次因“房颤半年余，再发伴胸痛半月”来院，查体心律不齐，心电图是房扑，肌钙蛋白稍高，心肌酶谱无殊，考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病可能，有手术指征，患者已完善相关辅助检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，今予冠脉造影术。 + + +2024年1月22日10时29分 + + +2024年1月22日11时33分" +1227258,10,方**,女,神经外科,鼻窦炎;肺结节;高脂血症;梗阻性脑积水;弥漫性中线胶质瘤 WHO IV级;三脑室肿瘤;头痛,2024/2/7 11:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，11:58 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征平稳，查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，颈强可疑阳性，克氏征阴性。(2024-01-25 08:47)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双侧椎动脉超声未见明显异常。(2024-01-25 16:01)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-01-26 16:08)行肺部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。诊断：1.三脑室后壁-松果体区-左侧背侧丘脑占位 弥漫性中线胶质瘤 WHO4级 梗阻性脑积水 2.右肺结节 3.高脂血症 4.鼻窦炎今莫俊副主任术前主刀医师查房示：患者三脑室占位，梗阻性脑积水，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，告知患者可予一期手术切除肿瘤，同时行三脑室底造瘘缓解脑积水，但手术创伤及风险相对较大；或行单纯内镜下肿瘤活检+三脑室底造瘘，先缓解梗阻性脑积水，待病理诊断明确后，视病理结果选择后续抗肿瘤治疗，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求行单纯内镜下肿瘤活检+三脑室底造瘘手术，拟明日在全麻下行脑室镜下三脑室底造瘘+三脑室肿瘤活检术 备脑室外引流，待手术。 + +2024年1月26日11时58分 " +1266297,6,郑**,女,心血管内科,房室折返性心动过速;高脂血症;室上性心动过速;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全,2024/1/23 15:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:07 术前主刀医师查房记录 + 无胸闷。神清，精神可，双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，颈部无压痛，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，率快，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。辅助检查：暂无。诊断：1.室上性心动过速 2.肝功能不全 3.胸腔积液。今冯超主任医师查房示：患者现无明显胸闷胸痛，有心悸，完善检查，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影+射频消融术，关注患者术后胸闷���痛等症状及生命体征变化，续观。 + + +2024年1月23日15时17分 + + +" +358640,12,鲍**,女,脊柱外科,2型糖尿病;胆囊切除术后状态;高脂血症;席恩综合征;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;脂肪肝,2024/1/22 9:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，09:46 术前主刀医师兼查房记录 + 腰痛，NRS：3。 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；L45棘突压痛，无明显棘突旁压痛，叩痛阳性，屈伸活动受限，双下肢感觉活动无明显减。双下肢活动可，双侧髂腰肌力Ⅴ级，双侧股四头肌力Ⅴ级，双侧胫前肌力Ⅴ级，双侧拇背伸肌力减弱，双侧拇跖屈肌力Ⅴ级，双下肢感觉基本正常，双下肢直腿抬高试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双下肢跟腱反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 (2024-01-20 14:37)行腰椎MR平扫检查提示：1、腰椎退行性改变。2、L4-S1椎间盘变性；L4/5椎间盘突出（右后型）；L5/S1椎间盘突出（中央型）；局部椎管狭窄。 ；3、L4-骶椎黄骨髓化明显，请结合临床。 + 诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2、腰椎管狭窄 3、2型糖尿病 4、席恩综合征 5、高脂血症 6、脂肪肝 7、胆囊切除术后状态 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年1月22日09时58分 + + +2024年1月22日09时59分" +790563,27,吴**,女,肾病科,鼻窦炎;胆囊结石伴胆囊炎;多囊肾;肺结节;肝囊肿;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脑缺血;脑萎缩;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;下肢静脉肌间血栓形成;心功能不全;脂膜炎,2024/1/24 8:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:46 术前主刀医师查房记录 + 稍乏力。神清，精神软，颜面无浮肿，贫血貌，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。暂无新增。1.慢性肾病 慢性肾脏病5期 心功能不全 肾性贫血 2.冠状动脉硬化性心脏病 冠状动脉支架置入后状态 3.高血压3级 极高危组 4.2型糖尿病 5.多囊肾 6.肺结节 7.冠状动脉、主动脉粥样硬化 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 脑动脉粥样硬化斑块形成 左侧椎动脉硬化 8.胆囊结石 胆囊炎 9.肝囊肿 10.鼻窦炎 11.甲状腺结节 12.淋巴结肿大 13.右下肢肌间静脉血栓形成今术前主刀医师查房示：患者今日拟行为肾透析的动静脉造瘘术 ，今晨患者测得血压192/82mmHg，主诉无头痛头晕等不适，嘱密切观察患者术前及术后血压情况。 + + +2024年1月24日08时50分 + + +2024年1月24日17时16分" +790563,27,吴**,女,肾病科,鼻窦炎;胆囊结石伴胆囊炎;多囊肾;肺结节;肝囊肿;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脑缺血;脑萎缩;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;下肢静脉肌间血栓形成;心功能不全;脂膜炎,2024/1/23 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:05 术前主刀医师查房记录 + 腰酸。神清，精神软，颜面无浮肿，贫血貌，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下���触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。(2024-01-22 14:04)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 2-3类；2. 左侧锁骨上多发淋巴结肿大；3. 多囊肾(2024-01-23 08:13)行后腹膜彩超检查检查提示：后腹膜扫查未见明显异常；(2024-01-22 15:12)行外周血细胞计数及形态分析+NAP检查提示：涂片未见特殊异常细胞。诊断：1.慢性肾病 慢性肾脏病5期 心功能不全 肾性贫血 2.冠状动脉硬化性心脏病 冠状动脉支架置入后状态 3.高血压3级 极高危组 4.2型糖尿病 5.多囊肾 6.肺结节 7.冠状动脉、主动脉粥样硬化 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 8.胆囊结石 胆囊炎 9.肝囊肿 10.鼻窦炎 11.甲状腺结节 12.淋巴结肿大 今术前主刀医师查房示：患者拟今日行为肾透析半永久透析导管置入术+上腔静脉造影，嘱密切关注术后生命体征。 + + +2024年1月23日10时42分 + + +2024年1月23日17时16分" +1519740,25,褚**,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;焦虑抑郁状态;心血管性神经官能症;胸痛;脂肪肝,2024/1/22 8:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:12 术前李亮主刀兼副主任医师查房记录 + 胸闷。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。暂无新增1.胸痛待查 冠心病心绞痛？肋间神经痛？心脏神经官能症？ 2.肺结节 3.脂肪肝今李亮主刀兼副主任医师查房示：患者中年男性，慢性病程，既往体健，此次因胸闷胸痛半年余，加重1月入院，考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病可能，有手术指征，患者已完善相关辅助检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，今予冠脉造影术。 + + +2024年1月22日08时12分 + + +2024年1月22日11时33分" +1725963,8,丁**,男,泌尿外科,白内障;胆囊结石;肝恶性肿瘤个人史;梗阻性肾病;骨继发恶性肿瘤;急性肾损伤;淋巴结继发恶性肿瘤;脑梗死恢复期;前列腺恶性肿瘤;胃癌术后;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成,2024/1/31 19:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，09:34 术前主刀医师查房记录 + 肾积水神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-24 14:25)行肾动态显像+肾小球滤过率（GFR）测定）检查提示：双肾功能中度减低，右肾排泄延缓，以上较前（2023-12-27）有所好转。(2024-01-25 08:22)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.9×10^9/L，血红蛋白测定 92g/L↓，血小板计数 113×10^9/L↓；(2024-01-25 09:44)睾酮(免疫学检验)：睾酮 4.5nmol/L↓；(2024-01-25 10:02)生化常规(生化检验)：总蛋白 63.2g/L↓，白蛋白 36.3g/L↓，肌酐 115μmol/L↑，估计肾小球滤过率 58ml/min・1.73m2↓；(2024-01-25 13:58)PSA+fPSA(免疫学检验)：总前列腺特异性抗原 13.314ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 8.502ng/ml↑；1.梗阻性肾病 急性肾衰竭 双肾造瘘术后 2.前列腺肿瘤考虑 膀胱肿瘤考虑 肿瘤多发转移状态 3.脑梗死（两侧额顶枕叶皮层下、脑干、左侧小脑半球） 4.肝癌射频消融术后 5.胃癌切除术后 双下肢骨折术后 6.胆囊结石 胆囊炎 7.胸腔积液 8.白内障 9.血三系减少 10.血透置管感染 11.下肢动脉硬化 股总静脉血栓 今亓凯主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年1月25日09时38分 + + +" +6341318,2,张*,男,普外科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆总管结石伴胆管炎;胆总管结石伴急性胆管炎;肝功能不全;乙肝,2024/1/22 17:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，14:31 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。 .1.胆总管结石伴胆管炎；2.胆囊结石伴胆囊炎；3.肝功能不全��4.乙肝今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石+术中胆道镜探查+胆总管I期吻合（胆总管T管引流准备）”，术前予★注射用头孢他啶 2克 静脉滴注 执行一次预防感染，今日完善术前准备。 + + +2024年1月22日14时32分 + + +" +6341322,3,张**,男,骨科,Pilon骨折;胆囊结石;肺结节;副脾;跟骨骨折;距骨骨折;脐疝;前列腺钙化灶;前列腺增生;外伤,2024/1/29 16:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，16:27 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右踝创面疼痛， +神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右足创面敷料覆盖，少量渗血，周围软组织肿胀。切口周围软组织轻压痛，皮温稍升高。右足跟骨牵引，右踝关节因疼痛活动受限，右下肢感觉及末梢血运未见明显异常。 +暂无新增 +1.右侧胫腓骨粉碎性骨折；2.右跟骨骨折；3.右距骨骨折；4.肺结节；5.胆囊结石；6.副脾；7.前列腺增生伴钙化；8.脐疝 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者右侧胫腓骨粉碎性骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月29日16时30分 + + +2024年1月29日16时31分" +1748539,4,龙**,女,骨科,高血压病;肩袖损伤;肩袖损伤;肩撞击综合征,2024/1/20 13:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，13:18 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左肩疼痛 + 查体： 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈180°，后伸30°，外展90°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。左上肢末梢血供好，左手握力较右侧稍减低。余肢体未见明显异常。 暂无更新。 + 目前诊断：1.左侧肩袖损伤 2.高血压 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月21日13时30分 + + +" +1075179,28,韩**,男,心血管内科,肺结节;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死个人史;前列腺增大伴钙化灶;糖尿病;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/22 9:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，07:45 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者精神尚可，胸痛较前好转。查体：神清，精神可，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，双侧甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-21 08:14)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.033↑，尿葡萄糖 4+↑；(2024-01-21 08:44)血常规(血液学检验)：红细胞体积分布宽度 15.7%↑，血小板平均体积 12.1fl↑；(2024-01-21 10:19)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.83g/L↑，D-二聚体 0.75mg/L FEU↑；(2024-01-21 10:24)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.12mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.87mmol/L↓，载脂蛋白B 0.58g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓，胱抑素-C 1.07mg/L↑，超敏C反应蛋白 4.3mg/L↑，估计肾小球滤过率 88ml/min・1.73m2↓；肌钙蛋白、粪便隐血试验、粪便常规、术前八项、甲状腺功能常规检查：无殊。 +(2024-01-21 10:36)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶少许炎性病变考虑，较前2023-02-02稍减少。两肺散在小结节，对比片大致相仿，增殖钙化灶考虑，请结合临床复查。右肺中叶、左肺上叶舌段慢性炎症或纤维灶。左肺下叶肺气囊。主动脉及冠状动脉管壁钙化。纵隔、两肺门淋巴结稍大，部分钙化。附见：肝脏钙化灶。左肾低密度影。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病 3.糖尿病 4.脑梗死个人史 5.双侧颈动脉多发斑块形成 6.肺结节 7.前列腺增大伴钙化灶 8.甲状腺结节 9.脂肪肝 10.肿瘤标志物升高 11.高脂血症。今李齐明主刀医师查房示：有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月22日07时56分 + + +" +616615,13,吴**,男,心血管内科,肺结节;心房颤动;心房颤动,2024/1/22 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，7:44 术前主刀冯超医师查房记录 + 患者心悸较前好转。查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音尚可，律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-01-21 08:15)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，上皮细胞 14.6/μL↑；(2024-01-21 08:44)血常规(血液学检验)：单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑；(2024-01-21 10:01)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑；(2024-01-21 10:25)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.07mmol/L↓，载脂蛋白B 0.53g/L↓，肌酸激酶 37U/L↓，总胆红素 28.4μmol/L↑，直接胆红素 8.7μmol/L↑，间接胆红素 19.7μmol/L↑，总蛋白 63.8g/L↓，白蛋白 36.9g/L↓，前白蛋白 199mg/L↓，总胆汁酸 14.7μmol/L↑，视黄醇结合蛋白 22.4mg/L↓，超敏C反应蛋白 8.2mg/L↑，磷 0.82mmol/L↓；(2024-01-21 12:42)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 17.97mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.6↑；肌钙蛋白、粪便隐血试验、甲状腺功能常规检查:无殊。(2024-01-21 10:05)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺结节、纤维增殖灶，随诊。主动脉、冠脉钙化。诊断：1.胸闷待查 心律失常？冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 2.心房颤动。今冯超主刀医师查房示：有房颤射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行房颤射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月22日07时45分 + + +" +1626856,5,傅**,男,泌尿外科,2型糖尿病;高血压;甲状腺结节;肾盂恶性肿瘤;血尿;肿瘤标记物升高,2024/2/1 13:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，13:37 术前主刀医师查房记录 + 肾盂肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-29 09:08)行脱落细胞学检查(液基)检查提示：尿液基细胞学检查）找到癌细胞。1.左肾盂癌2.高血压3.糖尿病4.甲状腺结节 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月29日13时41分 + + +" +6315489,11,芮**,男,心血管内科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;肺大疱;肺炎;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;贫血;缺血性心肌病;肾结石;胃出血术后;下肢动脉斑块形成;心功能Ⅱ级(NYHA分级);主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/1/29 14:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，09:00 王力涵主任兼术前主刀医师查房记录 + 患者无胸闷气促等不适查体：神清，精神可，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区均可闻及喷射样杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.主动脉瓣狭窄��关闭不全 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 3.高血压病2级，很高危 4.2型糖尿病 5.缺血性心肌病 心功能II级（NYHA分级） 6.脑梗死个人史 7.胃出血术后 8.胆囊结石伴胆囊炎今王力涵主任医师兼术前主刀医师电话查房示：患者胸闷胸痛4月，考虑系主动脉狭窄所致心功能不全，心超示主动脉重度狭窄伴中重度关闭不全，入院后予以抗心衰治疗，现患者已无胸闷等不适，心衰已得到控制，符合手术指征，术前检查未示禁忌症，拟于今日手术。 + + +2024年1月29日09时30分 + + +" +635729,13,盛**,女,心血管内科,胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性支气管炎伴肺气肿;脾动脉瘤;肾囊肿;十二指肠球炎;食管裂孔疝;食管炎;胃息肉摘除术后;胸闷,2024/1/23 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:28 李亮副主任兼术前主刀医师查房记录 + 患者诉胸闷查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音粗，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。辅助检查：(2024-01-22 13:43)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 2-3类（左叶较大结节建议随访）；2. 左肾囊肿。(2024-01-22 14:09)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏增高； ；心脏呈高动力表现； ；左心室后负荷增高； ；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多； ；动脉弹性下降； ；心肌耗氧量增加； ；心肌血氧供需紧张，请结合临床； ；微循环流速减慢； ；外周代偿指标异常； ；心音图未见明显异常； ；高血压分型:高动力型(建议用药:β-受体阻滞剂类)、高阻力型(建议用药:钙拮抗剂类)。(2024-01-23 08:17)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心功能不全？肺部疾病？ 2.高血压 3.胃息肉摘除术后 慢性萎缩性胃炎C2伴糜烂 十二指肠球炎 食管裂孔疝伴食管炎 食管多发静脉结节 4.脾动脉瘤考虑 5.胆囊结石伴胆囊炎 6.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 7.肝囊肿 8.慢性支气管炎 肺气肿 9.主动脉及冠脉钙化 10.甲状腺左叶结节 12.肾囊肿今李亮副主任医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月23日08时35分 + + +2024年1月23日13时27分" +205586,9,骆**,男,心血管内科,低钾血症;房室结折返性心动过速;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;糖尿病;阵发性房颤;阵发性房颤,2024/1/22 14:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，11:07 术前冯超主刀医师查房记录 + 无发热，无胸闷不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律不齐，未闻及明显心脏病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，下肢无水肿，四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性(2024-01-21 14:33)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。目前诊断：1.阵发性心房颤动 2.房室结折返性心动过速 3.高血压2级 4.糖尿病 5.冠状动脉粥样硬化 6.低钾血症今冯超副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，我院既往心内介入术中提示阵发性房颤，有房颤射频消融指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融手术治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月22日08时16分 + + +" +1750167,3,施**,男,心胸外科,肺气肿;肺炎性肿物;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性浅表性胃炎;前列腺增生;肾囊肿;十二指肠球部溃疡;头晕;头晕;肿瘤标记物升高;贲门炎,2024/1/23 10:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，10:36 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居���，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-01-22 14:42)行电子肠镜检查（住院不镇静）检查提示：肠粘膜大致正常；附见：内痔(轻度)。(2024-01-22 13:53)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺超声未见明显异常；2. 右肾多发囊肿； 前列腺增大伴多发钙化灶。目前诊断：1.左肺结节：肿瘤？cT1NxM0? 2.头晕待查：高血压亚急症？短暂性脑缺血发作？脑梗死？ 3.贲门炎 慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂 十二指肠球部多发糜烂伴浅溃疡 4.高血压病3级 很高危 5.肺气肿 6.肿瘤标志物升高 7.肾囊肿 8.前列腺增大伴多发钙化灶 9.颈动脉斑块形成。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年1月23日10时37分 + + +" +295479,27,赵**,女,心胸外科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑缺血;软组织感染;糖尿病;心脏瓣膜病,2024/1/29 8:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，08:32 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查暂无更新1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉搭桥术后状态 陈旧性心肌梗死 2.2型糖尿病 3.脑缺血 4.主动脉瓣重度狭窄 今翁贤武主刀医师查房示：患者冠脉搭桥术后；胸骨钢丝外露。故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在局麻下行“胸廓成形术”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，继观。 + + +2024年1月28日08时34分 + + +" +1693868,6,倪**,男,心血管内科,肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;乙肝表面抗原阳性;支气管炎,2024/1/26 7:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，07:57 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力V级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2024-01-25 00:15)肌钙蛋白(急)(非首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；(2024-01-24 14:26)呼吸道病毒抗原四联检(咽拭子)(体液检验)：甲型流感病毒抗原(胶体金法) 阴性，乙型流感病毒抗原(胶体金法) 阴性，呼吸道合胞病毒抗原(胶体金法) 阴性，腺病毒抗原(胶体金法) 阴性；1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.肝功能不全 乙肝小三阳 3.支气管炎 今李齐明副主任医师查房示：患者今日体温正常，炎症指标不高，排除禁忌后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月25日08时01分 + + +" +80770,95,杨**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并子宫瘢痕;孕37+周;孕5次;左侧输卵管系膜囊肿;瘢痕子宫,2024/1/22 1:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，09:25 术前主刀医师查房记录 + 阵发性下腹紧缩感。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，宫缩不规则，8-10分钟一次，下腹痛时有疤痕处疼痛。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，先兆临产，孕5次，产1次，孕37+周，子宫肌瘤 。今吴丽燕副主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现宫缩不规则，超声提示子宫下段菲薄，且孕妇宫缩时有瘢痕处疼痛，目前继续待产有子宫破裂风险，相关情况告知后孕妇及家属要求今日急诊剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕，先兆临产；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，继续等待可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + + +2024年1月21日09时35分 + + +2024年1月21日09时36分" +1750304,4,张**,男,脊柱外科,颈脊髓损伤;颈椎骨折C7;颈椎骨折伴脱位（C5-C7）;强直性脊柱炎,2024/1/22 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，09:53 术前主刀医师查房记录 + 患者颈痛活动受限，右上肢稍疼痛。NRS3分，神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；颈部压叩痛阳性，颈椎屈伸活动受限，右上肢放射痛，皮肤感觉减退，右手内在肌肌力4-级，左上肢感觉肌力正常，双下肢无明显感觉减退，肌力正常，双侧腱反射正常（++），病理反射阴性。(2024-01-21 11:16)行颈椎CT平扫检查提示：C7椎体、C6椎体附件、C5椎体下关节突骨折。C6椎体明显前移。强直性脊柱炎表现。(2024-01-21 11:20)行颈椎MR平扫检查提示：C7椎体、C6附件骨折、断端错位，C7椎体、C3-6棘突骨髓水肿，C6/7前、后纵韧带损伤，椎体前缘及椎管内局部血肿形成，C6/7水平脊髓受压、椎管变窄，颈部背侧软组织肿胀，请结合临床及CT检查。C2/3椎间盘变性。 +目前诊断：颈椎骨折伴脱位（C5-C7）；颈脊髓损伤；强直性脊柱炎。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，颈椎骨折伴脱位，连续性中断，右上肢有神经症状，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行“颈椎骨折切开复位内固定术,椎弓根钉内固定术”治疗。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括神经症状无法缓解、神经进一步损伤，严重时出现截瘫、感染、血肿形成等；患者及家属表示理解，要求手术，术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年1月22日09时56分 + + +" +6341364,3,许**,男,普外科,胆囊管结石;胆囊腺肌症;腹痛;急性胆囊炎;肾囊肿;糖尿病;乙肝;脂肪肝,2024/1/22 10:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，10:40 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，上腹部轻压痛，无明显反跳痛，其余腹部无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。暂无1.腹痛 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.胆囊管结石 4.胆囊腺肌症 5.糖尿病 6.乙肝 7.脂肪肝 8.右肾囊肿今严秋亮主刀医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者及家属手术意愿强烈，排除手术禁忌症后明日行腹腔镜下胆囊切除术，予★注射用帕瑞昔布钠 40毫克 静脉滴注 每日一次预防感染，续观。 + + +2024年1月22日10时42分 + + +" +686914,16,祝**,女,泌尿外科,肾盂肾炎;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/22 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-20，19:35 术前主刀医师查房记录 + 间断左侧腰痛，发热好转，查体左侧肾区叩痛阳性，(2024-01-21 08:52)行全腹部CT平扫检查提示：左侧输尿管上段结石，以上输尿管及肾盂肾盏扩张积水伴周围渗出，请结合临床。肝右叶低密度灶。右中腹升结肠旁、左下腹脂肪坏死结节伴钙化。(2024-01-20 15:41)血常规+CRP(全血)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.8%↑，C反应蛋白 175.9mg/L↑；(2024-01-20 16:22)降钙素原定量检测(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.32ng/ml↑；1.左侧输尿管结石伴积水和感染 今黄光毅主刀医师查房示：患者发热伴腰痛，炎症指标升高明显，左侧输尿管结石伴梗阻积水，考虑与此有关，建议急诊支架置入缓解肾积水，控制感染，感染科会诊协助抗炎药物使用；待术。 + + +2024年1月20日19时36分 + + +2024年1月20日19时40分" +487226,6,叶**,女,心血管内科,肺水肿;肝功能不全;高血压病3级（极高危）;高血压危象;高血压危象;扩张型心肌病;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸腔积液;主动脉钙化;左束支传导阻滞,2024/1/24 9:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，09:41 术前李齐明主刀医师查房记录 + 下肢行走时酸胀感。查体：神志清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音粗，双下肺呼吸音减弱，可闻及明显湿性音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。(2024-01-23 14:41)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 68～103次/分（平均：84次/分）。2.房性早搏共551次，其中短阵房性心动过速1阵，持续3个心搏，成对房早1对，单发房早546次。3.室性早搏共325次，单发，双源。4.完全性左束支传导阻滞。目前诊断：1.心功能不全 心功能II-III级 2.高血压危象 3.高血压3级 很高危 4.胸腔积液 5.肺水肿 6.主动脉钙化 7.完全左束支传导阻滞 8.肝功能不全今李齐明副主任医师兼主刀查房示：患者老年女性，既往高血压多年，此次因心力衰竭入院，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。现患者动态心电图提示完全左束支传导阻滞，合并Simpson'sLVEF:33.3%，具有CRT-D植入指征，患者家属（女儿）表示先行冠脉造影术检查，带检查结果在行下一步治疗方案。患者诉下肢行走后感酸胀，系长期卧床相关，不排除下肢血栓形成可能，现患者家属要求先继续观察，若有病情加重再行检查。 + +2024年1月24日09时52分 + +" +6341427,3,朱**,男,骨科,二尖瓣反流;肩关节脱位;肱骨骨折;肱骨近端骨折,2024/2/1 10:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，10:41 术前主刀医师查房记录 + 右上肢肿痛，发热，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音3次/分，右上臂近端肿胀较前消退，压痛阳性，纵向叩痛阳性，右肩关节活动受限。双下肢活动尚可，四肢浅感觉无明显减退，血运搏动尚可。余未见明显异常。凝血酶原时间 12.5s↑，纤维蛋白原 4.66g/L↑，D-二聚体 6.57mg/L FEU↑；1.右侧肱骨骨折；2.二尖瓣返流；3.肩关节脱位今徐志文副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者目前病情稳定，手术意愿强烈，排除手术禁忌后准备明日手术，病情继观。 + + +2024年2月1日10时45分 + + +2024年2月1日10时45分" +104142,16,李**,男,普外科,残余胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊术后;多囊肾;肝硬化;尿道结石术后;前列腺钙化灶;双肾结石,2024/1/22 9:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，09:39 术前主刀医师查房记录 + 无殊神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，剑突下轻压痛，无明显反跳痛，其余腹部无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。(2024-01-21 14:22)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管病变。两肺肺气肿及肺大疱。两肺少许纤维增殖灶，较前2022-07-25相仿。两肺间质性改变。两侧胸膜增厚，邻近肺组织膨胀不全。附见：两肾多发低及稍高密度影，多囊肾考虑，左肾结石或钙化灶。肝钙化灶，胆囊管可疑结石。左侧第9肋骨皮质欠规整。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.两肾结石 3.多囊肾 4.前列腺钙化 5.胆结石术后 6.尿道结石术后 7.肾结石术后 今严秋亮主刀医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者及家属手术意愿强烈，明日行腹腔镜下胆囊切除术，续观。 + + +2024年1月22日09时40分 + + +" +6316265,7,陆**,女,妇科,女性盆腔炎性疾病后遗症;输卵管积脓;双侧输卵管积水;右侧输卵管系膜囊肿;左侧卵巢囊肿,2024/2/6 9:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:37赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉，查体：一般情况可，生命体征平稳，无阴道流血、腹痛腹胀、畏寒发热等不适。暂无检查结果更新。目前诊断：盆腔包块：盆腔炎性肿物？卵巢肿瘤？，宫内节育器下移 。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：目前盆腔肿物，考虑为输卵管积脓，卵巢肿瘤不能排除，性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，术中先行探查，如为输卵管脓肿则行双侧输卵管切除术，如为卵巢囊肿，则行卵巢囊肿剔除术，如为输卵管卵巢脓肿，则行左侧附件切除术，根据情况必要时送快速冰冻，术中如发现粘连，内异病灶，予以同时处理，术中若发现输卵管系膜囊肿、卵巢囊肿、子宫肌瘤等，视术中情况一并行剔除术，有复发等风险。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后首选腹腔镜下双侧输卵管切除术，左侧卵巢囊肿剔除术备左侧附件切除术，盆腔粘连松解术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下双侧输卵管切除术，左侧卵巢囊肿剔除术备左侧附件切除术，盆腔粘连松解术。手术指征：盆腔肿物，性质不明；手术必要性：盆腔肿物，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 + + +2024年1月23日09时50分 +赵柏惠 +2024年1月23日09时55分" +1749404,4,徐**,女,泌尿外科,高血压;脑梗死个人史;尿道肉阜;尿道肿物;髋关节置换术后,2024/1/21 14:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，14:14 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-21 12:30)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.57mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.62g/L↑，载脂蛋白B 0.43g/L↓；(2024-01-21 11:28)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：中性粒细胞百分比 76.4%↑，淋巴细胞百分比 16.7%↓，红细胞计数 3.42×10^12/L↓，血红蛋白测定 112g/L↓，红细胞比积测定 34.1%↓，血小板压积 0.28%↑，血小板体积分布宽度 10.6%↓；(2024-01-18 15:36)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，红细胞 505.7/μL↑，白细胞 191.8/μL↑；诊断：1.尿道病损 2.高血压 3.脑梗史 4.右髋关节置换术后。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，续观。 + +白俊超 +2024年1月21日14时15分 + + +" +6340830,4,刘**,女,泌尿外科,肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄,2024/1/21 13:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，13:56 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-19 11:27)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.14mmol/L↑，甘油三酯 1.76mmol/L↑，脂蛋白α 459.3mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 37.4mg/L↑，超敏C反应蛋白 18.3mg/L↑，钾 3.43mmol/L↓，估计肾小球滤过率 67ml/min・1.73m2↓；(2024-01-19 09:30)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 55.3/μL↑，白细胞 36.2/μL↑，上皮细胞 35.3/μL↑；(2024-01-19 12:19)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水。右肾结石。诊断：1.左侧输尿管结石伴积水和感染 2.双肾结石。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，续观。 + +白俊超 +2024年1月21日13时58分 + + +" +1748480,4,陈**,女,骨科,高血压病1级（高危）;贫血;膝骨关节炎;膝骨关节炎;膝关节痛;膝外翻畸形,2024/1/24 8:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:57 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右膝关节肿胀轻微，无红肿热痛，外翻畸形，局部压痛（+），右膝活动受限，活动范围0度至90度左右，右下肢肢端血供、感觉及活动可。 (2024-01-23 14:08)行右膝关节MR平扫检查提示：右膝退行性骨关节病。右膝内侧关节面骨软骨损伤，局部骨髓水肿。右膝外侧半月板撕裂；内侧半月板后角变性、损伤。右膝前交叉韧带损伤，后交叉韧带部分损伤。右膝关节积液。右侧N窝囊肿。1.双膝骨关节炎（右侧重） 右膝外翻畸形 2.高血压病 3.脂肪肝 4.双侧颈动脉硬化 5.双下肢动脉粥样硬化今滕冲主刀医师查房示：患者73岁女性，因“右膝疼痛不适20余年”收住入院。患者右膝关节疼痛明显，活动受限，影像学检查提示膝关节退变明显，关节间隙狭窄，存在手术指征，手术意愿强烈。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节三间室置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月24日09时00分 + + +2024年1月24日09时24分" +1746768,4,罗**,男,耳鼻咽喉科,慢性扁桃体炎;慢性扁桃体炎;鼾症,2024/1/22 10:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，10:34 术前主刀医师查房记录 + 反复咽痛。呼吸：18次，脉搏：98次，身高：180cm，体温_耳表：36℃，体重：100kg，血糖：6.4mmol/l，血压high：104mmHg，血压Low：61mmHg，诊断：慢性扁桃体炎，鼾症今何建国副主任医师查房示：结合患者病史、体征，现诊断明确。鉴别诊断可与扁桃体癌相鉴别。患者保守治疗效果不佳，具有手术指征。完善术前检查，排除手术禁忌。拟于明日行双侧扁桃体切除术＋UPPP术。术前予以注射用头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 执行一次预防感染治疗；待术。 + + +2024年1月22日10时35分 + + +2024年1月22日10时36分" +1747009,4,陈**,女,普外科,肝功能不全;混合痔;混合痔;贫血,2024/1/22 15:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，15:23 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛检可见混合痔，退指指套无染血。(2024-01-19 11:14)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝实质回声增粗。(2024-01-19 11:19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左胸导联低电压。(2024-01-19 13:20)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在纤维增殖灶。(2024-01-19 10:55)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 91g/L↓，红细胞比积测定 30.4%↓，平均红细胞体积测定 78.1fl↓，平均红细胞血红蛋白量 23.4pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度 299g/L↓，血小板压积 0.31%↑，血小板体积分布宽度 10.1%↓；(2024-01-19 13:48)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.033↑，上皮细胞 29.5/μL↑；目前诊断：1、混合痔 2、贫血今王建伟主刀医师查房示：患者拟明日行“痔切除术”，相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年1月22日15时25分 + + +" +1722956,8,陈*,男,耳鼻咽喉科,分泌性中耳炎;急性中耳炎;腺样体肥大,2024/1/22 14:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，14:49 术前主刀医师查房记录 + 睡眠张口呼吸。呼吸：16次，脉搏：74次，体温_耳表：36.7℃，血压high：107mmHg，血压Low：73mmHg，诊断：腺样体肥大；分泌性中耳炎；今何建国副主任医师查房示：结合患者病史、体征，现诊断明确。鉴别诊断可与鼻咽肉瘤、鼻咽纤维血管瘤相鉴别。患者保守治疗效果不佳，具有手术指征。完善术前检查，排除手术禁忌。拟于明日行全麻下视频内镜下腺样体切除术+双侧鼓膜切开置管术。 + + +2024年1月22日14时51分 + + +2024年1月22日14时53分" +1015306,26,孔**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;腹腔感染;肾囊肿;脂肪肝,2024/1/21 14:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，14:45 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、胆囊息肉 3.糖尿病 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月21日14时46分 + + +" +1511096,10,洪**,女,泌尿外科,胆囊结石;肝血管瘤;肝血管瘤;肾结石;肾结石伴有积水和感染,2024/1/18 15:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，15:37 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-16 14:12)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 33.66ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 3.12ng/mL↑，糖链抗原19-9 47.8U/ml↑，糖链抗原24-2 40.01U/ml↑；(2024-01-16 10:16)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 ±↑，白细胞 687.5/μL↑，上皮细胞 25.6/μL↑；诊断：1.左肾结石伴积水和感染 2.右肾结石 3.胆囊结石 4.肝血管瘤。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年1月18日15时39分 + + +" +396992,71,孙**,男,普外科,鼻咽癌术后;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;低钠血症;肺气肿合并肺大泡;肺术后;高血压;慢性支气管炎;脂肪肝,2024/1/22 12:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，12:11 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-01-20 13:45)行MRCP检查提示：胆囊结石、胆囊炎，请结合临床。附见：两肺少许T2WI高信号影(2024-01-19 09:17)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑，白细胞 32.3/μL↑，上皮细胞 12.8/μL↑；(2024-01-18 15:01)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 3.1ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.3ng/ml↑；(2024-01-18 15:00)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.29↑；(2024-01-18 14:11)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.67mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.93g/L↓，载脂蛋白B 0.41g/L↓，游离脂肪酸 86μmol/L↓，白蛋白 34.9g/L↓，球蛋白 42.9g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.8↓，前白蛋白 110mg/L↓，胆碱脂酶 5.57KU/L↓，胱抑素-C 1.09mg/L↑，视黄醇结合蛋白 22mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 16.21mg/L↑，超敏C反应蛋白 6.2mg/L↑，钾 3.47mmol/L↓，钠 127.2mmol/L↓，氯 96.3mmol/L↓，钙 2mmol/L↓。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.胆囊腺肌症 3.脂肪肝 4.高血压 5.高脂血症 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月22日12时21分 + + +" +259832,85,黄**,女,心血管内科,2型糖尿病;白内障术后;胆囊切除术后状态;肝血管瘤;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;间质性肺炎;慢性肾脏病3期;肾结石;肾囊肿;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;肿瘤标记物升高,2024/1/22 8:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:13 术前李亮主刀兼副主任医师查房记录 + 未诉明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音���，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-01-22 23:45)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 98μmol/L↑；(2024-01-22 23:52)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；血常规、心肌酶谱、电解质未见明显异常。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.2型糖尿病 糖尿病性视网膜病变II期 糖尿病周围神经病变 3.慢性肾脏病3期 4.高脂血症 5.双眼白内障术后 5.脂肪肝 6.肝血管瘤考虑 7.胆囊切除术后 8.肿瘤标记物升高 9.甲状腺结节 10.肾囊肿 肾结石 11.间质性肺炎今李亮主刀兼副主任医师查房示：患者既往有冠心病病史，多次多枚支架植入术后。有复查冠脉造影评估血管重建术后疗效指征，患者已完善相关辅助检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，今予冠脉造影术。 + + +2024年1月22日08时13分 + + +2024年1月22日09时09分" +1266775,7,张**,女,妇科,腹膜后肿物;宫颈管息肉;卵巢囊肿;卵巢囊肿;盆腔子宫内膜异位症II期（腹膜型）;盆腔子宫内膜异位症II期（深部结节型）;子宫肌瘤;子宫内膜息肉;自身免疫性肝病;左侧输卵管系膜囊肿,2024/1/22 10:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，15:10 赵小峰主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无阴道流血流液、无腹痛腹胀、无发热畏寒等不适主诉。查体：神志清，精神可，生命体征平稳，腹软，腹部未及包块，全腹无压痛，无反跳痛，双下肢无肿痛。(2024-01-13，本院)阴超示：子宫内膜回声不均，宫腔内多发偏高回声（其一0.60*0.38cm，内见点状血流信号），息肉可能；左卵巢内3.84*3.33*2.28cm混合回声，界清，畸胎瘤可能；双卵巢旁囊性暗区；右卵巢旁低回声，增粗输卵管考虑。(2024-01-13)肿瘤标志物：糖链抗原19-9 47.71U/ml↑，糖链抗原125 71.3U/ml↑；(2024-01-13)生化常规：谷氨酰转肽酶 51U/L↑，总胆汁酸 11μmol/L↑。目前诊断：卵巢囊肿，子宫内膜息肉，自身免疫性肝病。今赵小峰主任医师兼术前主刀医师查房示：今查房，追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，结合辅助检查、体格检查，目前诊断如上述。目前附件包块持续存在，考虑畸胎瘤可能，超声提示宫腔赘生物，且后续有生育需求，依据第9版《妇产科学》，首选手术治疗。1.手术指征：卵巢囊肿，持续存在，畸胎瘤可能，宫腔赘生物，性质不明，有生育要求。2.手术方式：腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术，宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术备双侧输卵管系膜囊肿剔除术，输卵管修复整形术。3.手术途径：首选腹腔镜手术，创伤小，恢复快。4.手术时机：目前完善检验检查未见明显手术禁忌，拟明行手术。5.手术目的及必要性：明确诊断，去除病灶。6.手术风险及注意事项：1）.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能，术中严密止血，加强生命体征监测，积极补液必要时输血可能；2）.若术中冰冻提示交界性或恶性肿瘤，需进一步扩大手术范围；3）.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能，术中仔细操作，分清解剖。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解；4）术中如发现子宫浆膜下肌瘤、盆腔粘连、内异病灶等一并处理，术后有复发可能。因II类切口，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染。二级护理，正常饮食。患者VTE低危，予一般预防。积极完善术前准备，关注围术期肝功能变化。 + +2024年1月18日15时15分 +赵小峰 +2024年1月18日15时20分" +232287,10,罗**,女,心血管内科,胆囊切除术后状态;高脂血症;甲状腺结节;心悸;心脏神经官能症;脂肪肝;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/1/22 11:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，09:59 李齐明术前主刀医师查房记录 + 未诉新发不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-22 08:27)行24小时动态心电图示：1.窦性心律，心率： 47～104次/分（平均：65次/分）。2.偶发房性早搏共5次，均单发。诊断：1.心悸待查：心律失常？甲状腺功能亢进？心脏神经官能症？ 2.胸痛待查：急性冠脉综合征？主动脉夹层？肺栓塞？ 3.高脂血症 4.胆囊切除术后 5.甲状腺结节 6.脂肪肝 今李齐明术前主刀医师查房示：患者术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月22日10时04分 + + +" +490564,17,丁**,男,心血管内科,肺结节;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸闷;窦性心动过缓,2024/1/19 15:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-19，7:59 术前主刀医师查房记录 + 胸闷。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无。1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？ 2.高血压 今李齐明副主任医师查房示：患者中年男性，因胸闷1月入院，查体无殊，既往高血压。需鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，完善检查，排除禁忌后，今日行冠脉造影术，关注患者术后症状，续观。 + + +2024年1月19日08时01分 + + +" +6340836,3,林**,男,骨科,鼻窦炎;房性期前收缩[房性早搏];肺栓塞;软组织感染;睡眠呼吸暂停综合征;脂肪肝;足副舟骨痛;胫骨骨折;胫骨平台伴腓骨骨折;踝关节骨折,2024/1/25 9:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，09:37 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左下肢疼痛， +神清，精神软，嗜睡状态，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。左小腿可见大量水疱形成，已干瘪，无皮肤破溃，局部肿胀、压痛明显，左下肢纵向叩痛（+），左膝及左踝屈伸活动受限，双侧足背动脉搏动正常，双下肢生理反射存在，病理征未引出。 +(2024-01-24 14:15)行肺动脉CTA检查提示：两下肺远端伪影较大，显示欠佳，栓塞待排，请结合临床复查。附见：两肺散在斑片影。 +1.左胫骨平台骨折；2.左腓骨上段骨折；3.左踝关节骨折；4.肺栓塞；5.睡眠呼吸暂停综合征；6.房性早搏；7.脂肪肝；8.鼻窦炎；9.左足副舟骨 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者胫腓骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月25日09时39分 + + +2024年1月25日10时39分" +1696452,6,刘*,男,骨科,外伤;跖骨骨折;跖骨骨折,2024/1/23 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:49 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足疼痛，NRS：2 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左足局部皮肤肿胀，张力较右侧高，活动局部受限，右足无殊。双下肢等长，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 + 诊断：1.左足第1-4跖骨基底、骰骨及外侧楔骨骨折 2.高血压 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“摔伤致左足疼痛半天”入院，左足局部皮肤肿胀，张力较右侧高，活动局部受限，右足无殊。双下肢等长，双侧足背动脉搏动正常。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备 + + +2024年1月23日08时50分 + + +2024年1月23日08时58分" +6341102,3,陈*,男,骨科,胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;多发伤;肺部感染;肝功能不全;肋骨骨折;脾损伤;贫血 血小板减少;软组织挫伤;双侧股骨干骨折;双侧开放性胫腓骨干骨折;头皮裂伤;外伤;胸腔积液;左侧开放性多发性足骨折,2024/2/1 16:27,术���主刀医师查房记录,"2024-02-01，10:27 术前主刀医师查房记录 + 主诉：双下肢疼痛，NRS:2 + 查体：查体：神志清，头皮伤口敷料包扎，无明显渗血渗液，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹部未见明显外伤，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双侧胫骨可见外固定钢针，双侧跟骨可见克氏针，余查体不能配合。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.双侧胫腓骨开放性骨折 2.双侧股骨干骨折 切开复位内固定术后 3.左足多发骨折 4.头皮撕脱伤 5.多处软组织挫伤 6.贫血 血小板减少 7.低白蛋白血症 8.肝功能不全 9.血电解质紊乱 10.脾周积液 胸腔积液 11.肺部感染 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年女性，因“车祸后多发伤半小时”入院，患者双侧胫腓骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显绝对手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月1日10时30分 + +2024年2月1日10时31分" +868198,65,陈**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺占位性病变;高血压;冠状动脉粥样硬化;器质性精神障碍;胸膜孤立转移癌;主动脉硬化,2024/1/19 14:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，08:10 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-01-16 11:08)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶肿瘤性病变，恶性考虑，对照2021-02-07CT左肺上叶病灶明显增大。请结合临床病史及增强检查。右肺下叶炎症，右肺中叶及左肺上叶少许炎性纤维灶；两肺多发增殖钙化灶。主动脉及冠状动脉粥样硬化；（2024-01-18 金华市核医学诊断中心）PET/CT提示左肺上叶软组织肿块，侵犯左肺上叶固有上叶支气管伴尖后段支气管截断，FDG代谢增高，考虑中央型肺癌，伴阻塞性炎症；两侧肺门及纵膈（4R、6）数枚肿大淋巴结，FDG代谢增高，考虑反应性增生；目前诊断：1.左肺结节（中央型肺癌考虑）2.高血压 3.器质性精神障碍 4.主动脉硬化 5.冠状动脉粥样硬化 6.右侧股骨骨折史今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年1月21日08时12分 + + +" +248990,31,黄**,男,脊柱外科,白内障术后;颈椎后纵韧带骨化;阑尾切除术后;神经根型颈椎病（C5/6 左后型);疼痛;乙肝,2024/1/22 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，10:35 术前主刀医师查房记录 + 左上肢仍有麻木。NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正形，颈部棘突压痛阳性，无叩击痛，颈椎屈伸活动稍受限，左侧肩颈部、左上肢放射痛，左侧臂丛牵拉试验及压头试验（+），左前臂及左拇指、示指皮肤感觉稍减退，双侧Hoffmann征（-），左上肢手内在肌肌力4级，双侧直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧腱反射正常（++）。生理反射存在，病理征未引出。 +目前诊断：1.神经根型颈椎病（C5/6 左后型) 2.颈椎后纵韧带骨化 3.阑尾切除术后 4.白内障术后 5.乙肝 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行“椎间盘镜下后入路颈椎间盘切除术”治疗。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现腰椎不稳需要行融合手术等；术前予克林霉素0.6克静脉滴注 预防感染。 + + +2024年1月22日10时37分 + + +" +344041,7,应**,女,妇科,陈旧性会阴裂伤;高血压;阴道后壁脱垂I度;阴道前壁脱垂III度;子宫脱垂;子宫脱垂III度,2024/2/1 13:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，18:15 术前主刀医师查房记录 + 无不适，妇科检查：生命体征平稳，腹软，无压痛及反跳痛；术前检查未见明显异常。诊断：子宫脱垂III度，阴道前壁脱垂III度，阴道后壁脱垂I度，陈旧性会阴裂伤，高血压；今朱斌术前主任医师查房示：结合病史，体格检查，辅助检查，告知患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。该患者已绝经，77岁，平素体健，无绝对手术禁忌症，脱垂严重影响生活，手术意愿强烈，患者以子宫及阴道前壁脱垂为主，无明显宫颈延长，患者现宫颈活检病理结果拟明日回报，告知患者相关风险，患者及家属有强烈手术意愿，密切关注患者不适主诉，若无殊可予明日出院，若病理提示恶性病变有进一步治疗可能。现术前完善知情同意，拟明日行“经阴道子宫切除术，阴道前后壁修补术，会阴陈旧性裂伤修补术”。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5克 静脉滴注一次预防感染。 +范沛吟 +2024年1月23日18时16分 +胡瑛瑛 +2024年1月23日18时19分" +41088,84,何**,男,呼吸与危重症医学科,肺癌;肺恶性肿瘤;肺诺卡菌病;肝囊肿;甲状腺结节;慢性支气管炎伴肺气肿;锁骨上淋巴结肿大;下肢动脉粥样硬化;胸膜肥厚(胸膜纤维化);银屑病;支气管扩张伴感染,2024/1/23 16:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:31 徐浩术前主刀医师查房记录 + 患者无新增不适主诉。查体：神志清，精神可，头面部及全身可见散在牛皮癣，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，左肺呼吸音低，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音可，双下肢无水肿，四肢肌力可，双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-01-22 08:35)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 肝多发囊肿；2. 前列腺饱满；3. 双颈部淋巴结可及； 左侧锁骨上多发淋巴结增大；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。诊断：1.支气管扩张伴感染 奴卡菌感染 2.肺鳞癌术后 放化疗术后 3.胸痛 胸膜增厚相关 4.肝囊肿 5.甲状腺结节 6.银屑病 7.慢性支气管炎 8.肺气肿 9.左侧锁骨上多发淋巴结增大 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；今徐浩主任医师查房示：患者左侧支气管术后残端缝线处反复感染，充分告知患者及患者家属相关风险，排除相关禁忌，拟今日行气管镜介入治疗，关注患者体温、咯血、胸闷气急等情况。 + + +2024年1月23日16时35分 + + +2024年1月23日16时58分" +1749816,6,高**,男,消化内科,操作后胰腺炎;胆囊炎;胆总管结石;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;梗阻性黄疸;黄疸;凝血功能障碍;胸腔积液;乙肝,2024/1/24 16:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，16:05 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2023-08-01 09:59，本院)行MRCP检查提示：胆囊结石、胆囊炎。(2023-08-01 09:24，本院)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 ±↑，尿酮体 2+↑，红细胞 26.7/μL↑，上皮细胞 83.6/μL↑；诊断：1.胆囊炎 胆汁淤积 2.胆总管下段结石（脱落考虑） 梗阻性黄疸 3.肝功能不全 4.乙肝表面抗原阳性 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月24日16时05分 + + +" +258475,6,张**,男,重症医学科,肺部感染;肺大疱;肺气肿;股骨骨折术后;股骨转子间骨折;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;外伤;胸腔积液,2024/2/1 16:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，10:47 术前主刀医师查房记录 + 昏迷。查体：气管插管呼吸机辅助通气，SIMV模式，FiO2 35%，PEEP 5cmH2O。双侧瞳孔等大等圆，直径��为2mm，对光反应灵敏。两肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。右下肢牵引中。辅助检查/化验结果：(2024-02-01 02:06)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正二氧化碳分压 55.4mmHg↑，血红蛋白浓度 66g/L↓；(2024-02-01 06:23)血常规：中性粒细胞百分比 88.3%↑，血红蛋白测定 58g/L↓↓，红细胞体积分布宽度 15.1%↑，血小板计数 406×10^9/L↑，血小板压积 0.4%↑；(2024-02-01 06:43)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.034ng/ml↑；(2024-02-01 06:45)肝功能：总蛋白 51.1g/L↓，白蛋白 30.5g/L↓；(2024-02-01 06:45)肾功能：肌酐(急) 53μmol/L↓；(2024-02-01 06:45)C反应蛋白：C反应蛋白 27.6mg/L↑；(2024-02-01 06:46)凝血功能常规：凝血酶原时间 15.5s↑，国际标准化比值 1.36↑，活化部分凝血活酶时间 33.6s↑，凝血酶时间 15.2s，纤维蛋白原 3.65g/L↑；(2024-02-01 06:46)D二聚体：D-二聚体 4.09mg/L FEU↑；(2024-02-01 06:49)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 179pg/ml↑；(2024-02-01 07:06)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 113.3pg/ml↑。目前诊断：1.重症肺炎 急性呼吸衰竭 2.右股骨转子间骨折；3.左股骨内固定术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“人工股骨头置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + 2024-02-01，10:48" +119512,19,叶**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;肝功能不全;高血压;肾囊肿;输液港置入;痛风;胰腺癌伴肝转移 腹膜后淋巴结转移 左肾上腺转移;胰腺占位性病变;肿瘤标记物升高,2024/1/26 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:49 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。(2024-01-24 06:51)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.3%↑，红细胞计数 3.78×10^12/L↓，血红蛋白测定 112g/L↓，血小板计数 114×10^9/L↓；(2024-01-24 07:15)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 26.8μmol/L↑，直接胆红素 20μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 53U/L↑，C反应蛋白 71.5mg/L↑；1.胰腺体部占位 2.高血压 3.痛风 4.凝血功能异常 5.肝功能不全 6.肿瘤标记物升高今吴劲进主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“经右侧腋静脉输液港植入术”，今日完善术前准备。 + + +2024年1月24日08时51分 + + +" +6341274,5,祝**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉,2024/1/22 8:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:49 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适，腹部平软，无明显包块，剑突下轻压痛，无明显反跳痛，其余腹部无压痛反跳痛，Murphy征阴性。.1.胆囊结石伴胆囊炎 2.胆囊息肉 3.面部整形术后今严秋亮主任医师及电话汇报朱锦辉主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，术前予★注射用头孢他啶 2克 静脉滴注 12小时一次预防感染，今日完善术前准备。 + + +2024年1月22日08时51分 + + +" +11485,85,楼**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;焦虑抑郁状态;窦性心动过缓,2024/1/23 8:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:45 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。 神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。同前。 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.焦虑抑郁状态 4.周围性眩晕 5.窦性心动过缓 今李齐明查房示：患者��不适主诉，治疗同前，今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月22日08时50分 + + +" +1631694,7,黄*,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/1/21 17:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，17:54 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，左侧甲状腺未及明显结节，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性1.左侧甲状腺根治术今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月21日17时55分 + + +" +1748793,5,王**,男,脊柱外科,糖尿病;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/1/22 10:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，10:16 术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 腰痛，NRS：3。 + 查体：呼吸：18次，脉搏：75次，体温_耳表：36.6℃，血压high：137mmHg，血压Low：85mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限，棘突叩痛（-）；右大腿后外侧、右小腿外侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-01-21 13:11)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变；L4、L5椎体许莫氏结节。L1-5椎间盘变性。L2/3椎间盘略突出（右后型）、L3/4椎间盘膨出；L4/5、L5/S1椎间盘突出（中央型）。 ；L4/5椎间盘水平黄韧带增厚，椎管变窄。L5左侧可疑椎弓峡部裂。(2024-01-21 09:58)行骨盆正位检查提示：骨盆平片未见明显异常X线表现。(2024-01-21 09:57)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎过伸过屈活动度尚可。(2024-01-21 09:57)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变。(2024-01-21 09:43)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 左室舒张功能减退； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚毛糙伴斑块形成；3. 脂肪肝，右肝钙化灶；4. 双下肢动脉内中膜稍增厚毛糙伴散在细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 + 诊断：1、腰椎不稳定 2、腰椎间盘突出 3、腰椎管狭窄 4、糖尿病 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下腰椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年1月22日10时19分 + + +2024年1月22日10时43分" +559437,29,宗**,女,脊柱外科,2型糖尿病;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈椎间盘突出症;尿路感染;下肢静脉肌间血栓形成;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎术后;桡骨骨折术后,2024/1/25 9:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，09:34 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：主诉同前 +查体及辅助检查：查体同前；(2024-01-24 13:41)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性改变，L4以上椎体轻度向前滑移。L1/2、L2/3、L5/S1椎间盘变性伴膨出；L3/4椎间盘变性伴膨突（左后型），邻近椎管狭窄；L4/5椎间盘变性伴膨突（右后型），邻近椎管狭窄；L3水平终丝脂肪瘤考虑。部分腰椎内脂肪沉积考虑；L3椎体下缘Schmorl结节形成；L2-S1椎间盘水平黄韧带肥厚。(2024-01-24 15:25)行24小时动态心��图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 50～144次/分（平均：75次/分）。 ； ；2.房性早搏共124次，占总心搏数的0.1%，其中短阵房性心动过速6阵，最长持续7个心搏，单发房早98次，时呈室内差异性传导。 ； ；3.室性早搏共275次，占总心搏数的0.3%，其中成对室早1对，单发室早273次，时呈间位型，共检测到2次三联律发生，双源（其中一源居多。 +诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5 L3/4）腰椎管狭窄 2、冠心病 3、高血压 4、糖尿病 5、右桡骨骨折术后 6、腰椎术后 7.尿路感染 8.颈椎间盘突出 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45及L3/4节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-01-25 09:44 + + +2024-01-25 09:54" +1743486,4,许**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/21 17:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，17:52 术前主刀医师查房记录 + 未感特殊不适。查体无殊。本院肺部CT提示：左上肺约0.6cm大小磨玻璃结节，最大CT值约-300U。术前诊断：左上肺结节。今主刀医生翁贤武主任医师查房示：患者左上肺约0.6cm大小磨玻璃结节，最大CT值约-300U，随访半年病灶持续存在，影像特征首先考虑早期肿瘤，有手术指征；排除手术禁忌，拟明日行胸腔镜下左肺部分切除术，做好术前谈话审批工作。 + + +2024年1月21日18时00分 + +" +636982,43,胡**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;肺炎;甲状腺结节;经急症剖宫产术的分娩;肋骨骨折;盆腔炎性疾病后遗症;盆腔子宫内膜异位症;妊娠合并肥胖;上呼吸道感染;胎盘粘连;羊水污染Ⅲ度;孕38+周;孕3次;支气管哮喘;子宫肌瘤,2024/1/18 15:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-18，15:02 术前主刀医师查房记录 + 咳嗽明显，少许咳痰，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：院前术前八项等无殊。目前诊断：上呼吸道感染，肋骨骨折，妊娠合并肥胖，孕3次，产0次，孕38+周。今杨慧燕主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：现孕妇38+2周，无产兆，无胎儿宫内窘迫征象，可考虑继续待产，但孕妇咳嗽明显，已出现肋骨骨折，影响夜间睡眠，拒绝继续待产，要求终止妊娠，关于终止妊娠方式可选择阴道分娩或剖宫产，与孕妇谈话后要求今日剖宫产终止妊娠。孕妇因“肋骨骨折”拟今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：肋骨骨折；2.手术禁忌：目前相关检查，院前如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予★克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静滴围手术期预防感染治疗 + + +2024年1月18日15时07分 + +杨慧燕 +2024年1月18日15时08分" +19394,24,朱**,男,泌尿外科,腹痛;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肾恶性肿瘤;脂肪肝,2024/1/22 9:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，07:26 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者无明显胸闷胸痛等不适。查体���神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-20 14:38)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，较前2022-12-28相仿。两肺增殖灶。诊断：1、腹痛待查：心绞痛？神经官能症？ 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、高血压2级，很高危。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月22日07时27分 + +" +805876,9,单**,男,脊柱外科,股骨头缺血性坏死;肾囊肿;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;脂肪肝,2024/1/24 9:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，09:17 术前主刀医师查房记录 + 腰痛，NRS：3。 + 查体：呼吸：18次，脉搏：75次，血压high：160mmHg，血压Low：79mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动受限；棘突压痛（-），L5水平叩击痛（+），可及台阶感；双大腿外侧痛触觉减退，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-）。 双髋关节活动可，4字试验可疑阳性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-01-23 15:25)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 52～102次/分（平均：69次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共61次，成对房早1对，单发房早59次。(2024-01-23 07:00)血常规+CRP(全血)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 79.7%↑，中性粒细胞绝对值 7×10^9/L↑，C反应蛋白 20mg/L↑； + 诊断：1.腰椎管狭窄症 2.L5椎体滑脱（I°） 3.腰椎不稳定 4.脂肪肝 5.双肾囊肿 6.两侧股骨头缺血坏死 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年1月24日09时18分 + + +2024年1月24日09时34分" +917457,8,李**,女,普外科,混合痔;混合痔;慢性非萎缩性胃炎,2024/1/23 9:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:16 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。1.混合痔今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，混合痔诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行混合痔切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年1月23日09时18分 + + +" +6318921,8,王**,男,脊柱外科,股骨骨折术后;股骨头缺血性坏死;混合型颈椎病;颈椎病;颈椎椎管狭窄;脾切除术后;手骨折术后;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;髋关节病,2024/1/22 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，10:28 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：主诉同前 +查体及辅助检查：查体同前；(2024-01-21 17:15)行颈椎正侧位/颈椎过伸过屈位检查提示：颈椎退行性变。C5椎体向后滑脱（I°）。C2、3椎体融合考虑，请结合临床病史。(2024-01-21 14:03)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.逆钟向转位； ；3.左心室高电压（RV5= 2.568mV）。(2023-10-17 14:00)行颈椎MR平扫检查提示：颈椎退行性变。C2、3椎体融合考虑。C3/4、C4/5、C5/6和C6/7椎间盘突出（中央型），同水平黄韧带增厚，椎管狭窄，C5/6椎间盘水平为著，同水平颈髓变性。C5椎体内小血管瘤可能。 +诊断：1.混合型颈椎病 2.颈椎管狭窄(C4/5) 3.脾脏切除术 4.右手骨折术后 5.右股骨骨折术后 6.腰椎间盘突出 7.腰椎管狭窄 8.右股骨头缺血性坏死 右髋骨关节炎 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：结合临床表现，影像学等结果，目前考虑患者双上疼痛为颈椎间盘突出压迫神经导致，常规治疗方案有1：微创孔镜椎间盘切除术，可早期恢复功能，后期有复发风险；2.前入路颈椎减压植骨融合内固定术，可彻底切除颈椎间盘，继而可能切除后缘增生骨赘，解除椎管狭窄，缓解双上肢疼痛；该患者老年女性，后纵韧带钙化明显，单纯微创手术无法彻底切除增生骨赘，因此，建议行前入路颈椎减压植骨融合内固定术。患者对患者病情已知悉并选择上述手术方式。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下前入路颈椎减压植骨融合内固定术，与患者及家属做好沟通、谈话签字；术前予头孢唑林1g静脉滴注一次预防感染治疗；其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-01-22 10:48 + + +2024-01-22 10:58" +1049561,5,陈**,女,普外科,腹股沟疝术后;高血压;甲状腺肿;梅毒血清反应阳性;剖宫产个人史;双侧慢性淋巴细胞性甲状腺炎,2024/1/21 17:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，17:36 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，右甲状腺明显增大 6cm 大小 边界清，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。1.双侧甲状腺结节 2.剖腹产术后 3.腹股沟疝术后 4.高血压病 5.梅毒血清反应阳性。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。 + + +2024年1月21日17时37分 + + +" +693777,12,魏**,男,普外科,动脉斑块形成;动脉硬化;肝囊肿;高血压;脑萎缩;肾囊肿;手术后恶性肿瘤化学治疗;输液港置入;糖尿病;胰腺癌;胰腺恶性肿瘤,2024/1/25 9:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，11:13 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。.1、胰腺癌 2、胰尾肿瘤 3、抑郁状态 4、高血压 5、糖尿病 6、脑萎缩 7、肝囊肿 8、胆囊结石伴胆囊炎 9、动脉硬化 10、动脉斑块形成 11、肾囊肿 12、肿瘤标记物升高今吴劲进主刀医师查房示：患者诊断明确，需要化疗，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“经右侧腋静脉输液港植入术”，今日完善术前准备。 + + +2024年1月21日11时15分 + + +" +1647661,6,朱**,男,口腔科,根尖囊肿;上颌骨囊肿,2024/1/22 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，09:21 术前主刀医师查房记录 + 患者“右上前牙囊肿16月”查：患者头颅如常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生环境一般。口内查：12牙体变色，探（-），叩（-），无松动，根尖区未触及黏膜隆起，扪诊无不适。黏膜无殊，颌下及颈部未见明显肿大淋巴结，其余未见明显异常。2024-01-10我院CBCT示：12根管内可见高密度充填物影像，恰填，根尖可见大面积低密度阴影。诊断为：右上颌骨囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查���明确性质。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月22日09时22分 + + +" +1741013,4,周**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/1/21 17:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，17:08 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。。1.双侧甲状腺结节 今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月21日17时10分 + + +" +1750446,3,魏**,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化;酒精性心肌病;心房颤动;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;心功能不全;左心耳血栓,2024/1/26 9:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，09:28 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，可及少许湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-26 07:21)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.027ng/ml↑；心肌酶谱、电解质无殊。诊断：1.心功能不全 心功能II级 NYHA分级 2.心房颤动 3.室性早搏 4.肺部感染。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示： 完善肺静脉CTV、经食道超声提示左心耳血栓形成，射频消融术禁忌，暂予艾多沙班抗凝治疗，拟今日完善冠脉造影检查。 + + +2024年1月26日09时34分 + + +2024年1月26日10时15分" +240510,40,吴**,男,骨科,胫骨良性肿瘤;胫骨良性肿瘤,2024/1/22 9:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，16:09 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左膝关节肿物 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。膝关节肿胀，有压痛，远端血运可。 + 辅助检查：(2024-01-21 08:36)行左胫腓骨正侧位(包膝关节)检查提示：左侧胫骨上段低密度灶，倾向良性骨病，骨纤维结构不良考虑。(2024-01-21 08:49)行常规十二导心电图检测检查提示：窦性心律不齐。(2024-01-21 13:10)行胸部正位检查提示：两肺未见明显异常。(2024-01-21 15:36)行左侧胫腓骨CT平扫检查提示：左侧胫骨上段低密度灶，骨纤维结构不良考虑。 + 诊断：胫骨良性肿瘤 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者学龄期男性，因“发现左膝肿物3月”入院，膝关节肿胀，有压痛，远端血运可。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年1月21日16时09分 + + +2024年1月21日16时36分" +282522,28,杨*,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;右侧输卵管系膜囊肿;孕37+周;孕38+周;孕3次,2024/1/30 10:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，15:48 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-01-17 15:05)行产科特殊单项（羊水量测定）检查提示：孕母子宫下段前壁肌层较薄处约0.8mm，肌层连续性尚可。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠期糖尿病，孕3次，产1次，孕38+周。今赵颖术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见��术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 +胡一帆 +2024年1月21日15时50分 +赵颖 +2024年1月21日15时55分" +1202755,7,俞**,男,泌尿外科,反流性食管炎;肝囊肿;高血压;前列腺增生;前列腺增生;双肾囊肿;糖尿病,2024/1/22 10:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，10:12 术前主刀医师查房记录 + 前列腺增生神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-21 08:42)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 肝内脂质沉积 肝多发囊肿； 胆囊壁毛糙增厚 胆囊底部局部增厚，腺肌症待排；2. 双肾囊肿（左肾多发）； 前列腺增生；3. 排尿后膀胱未见明显残余尿。(2024-01-21 08:38)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 左室舒张功能减退； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流； 心动过缓；2. 双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 1.前列腺增生 2.高血压 3.糖尿病 4.反流性食管炎 5.肝囊肿 6.双肾囊肿7.乙肝 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月22日10时14分 + + +" +90563,25,黄**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;肝功能不全;甲状腺术后;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/21 18:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，18:28 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、肝功能不全 3、幽门螺杆菌感染 4.双侧甲状腺全切术后 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月21日18时30分 + + +" +6341447,5,朱**,男,脊柱外科,2型糖尿病;高血压;肾功能不全;膝骨关节炎;腰椎滑脱;腰椎滑脱,2024/1/24 10:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，10:20 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：背部仍有疼痛 +查体及辅助检查：查体同前；(2024-01-21 17:20)行腰椎正侧位检查提示：脊柱腰段侧弯。腰椎退行性改变。腰椎排列欠稳，L4椎体向前滑脱（Ⅰ°）。T12、L1椎体稍变扁，请结合临床病史，必要时MR进一步检查。(2024-01-21 17:21)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎过伸过屈活动受限。腰椎排列欠稳，L4椎体向前滑脱（Ⅰ°）。(2024-01-23 08:23)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.脂肪肝； 胆囊壁毛糙；3.双侧颈动脉硬化；4.双下肢动脉硬化； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-23 09:11)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管病变，左肺上叶少许慢性炎症，请随诊。两肺纤维增殖钙化灶。气管、两侧主支气管内粘液栓形成。两侧胸膜局限性增厚。附见：脂肪肝，肝脏钙化灶。双肾萎缩。左侧第7肋稍低密度灶。(2024-01-23 12:39)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变。L1、2、4椎体失稳。L1-4椎体许莫氏结节。L1/2、L2/3、L3/4椎间盘膨出，L4/5椎间盘膨突出，L5/S1椎间盘突出。 ；腰椎黄韧带增厚，以L3/4、L4/5椎间隙水平为著，局部椎管狭窄。腰背部皮下软组织水肿。 +诊断：1、腰椎滑脱（L4） 2、高血压 3、糖尿病 4、肾功能不全 5、双膝退行性骨关节病 +今胡庆丰主任医��兼主刀医师查房示：患者多节段脊椎退变,目前影像学检查结果提示多节段受压,患者主诉肢体疼痛范围无法确切定位,直接行手术治疗可能无法缓解症状,脊神经根阻滞术可作为诊断性治疗,予局部神经根阻滞后若患者肢体疼痛症状缓解,则可明确受压节段,若术后症状明显缓解,则可暂保守治疗,出院康复治疗;若之后再发不适,可指导手术治疗方案选择.患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行脊神经根阻滞术，与患者及家属做好沟通、谈话签字；病情续观。 + + +2024-01-24 10:30 + + +2024-01-24 10:40" +1656017,10,楼**,女,普外科,阑尾脓肿;阑尾脓肿治疗后;慢性阑尾炎,2024/1/22 16:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，16:04 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 (2024-01-21 12:27)行全腹部CT增强检查提示：原2023-07-27所示急性阑尾炎伴脓肿现好转。两肾钙盐沉积。两侧附件区小囊性灶，生理性改变考虑。盆腔少量积液。(2024-01-20 16:19)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：比较2023-07-28片，原左肺下叶小磨玻璃结节本次未见显示。两肺少许小增殖灶。(2024-01-20 09:18)血常规(血液学检验)：白细胞计数 7.8×10^9/L；1、慢性阑尾炎今王帅副主任医师兼术前主刀查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，拟明日行“腹腔镜下阑尾切除术”，完善术前准备 + + +2024年1月21日16时07分 + + +" +144549,8,潘**,女,妇科,轻度贫血;取除子宫内节育器;异常子宫出血;子宫多发肌瘤（其一为Ⅱ型粘膜下肌瘤）,2024/1/26 10:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，09:07 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血等不适。目前诊断：异常子宫出血，子宫多发肌瘤，宫内节育器下移，轻度贫血。今朱斌主任医师查房示：结合病史、查体及辅助检查，目前诊断同上。超声提示子宫肌瘤压迫宫腔，导致经期延长经量增多，继发贫血，若继续期待治疗，可能延误治疗，导致贫血进一步加重，故建议手术。手术方式首选宫腔镜检查术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行电切割术，降低对子宫内膜的破坏。宫腔镜电切割可破坏赘生物蒂部，较一般钳夹术后复发概率降低。但宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。嘱完善知情同意。拟今行“宫腔镜下子宫肌瘤切除术,宫腔镜下子宫内避孕装置去除，宫腔镜下诊刮术”。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌。手术指征：超声提示子宫肌瘤压迫宫腔，导致经期延长经量增多，继发贫血。手术必要性：宫腔内偏低回声，性质不明，子宫粘膜下肌瘤可能性大，不除外内膜恶性病变可能。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；术中注意电切割深度；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛1.5g静滴一次预防感染。 + +2024年1月22日09时16分 +朱斌 +2024年1月22日09时20分" +1734846,6,孙**,女,骨科,多指;多指,2024/1/22 9:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，17:26 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右手6指 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右手掌骨外侧可见手指畸形，末梢血运可。 + 辅助检查：(2024-01-21 09:24)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-21 18:43)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发小结节，考虑为增殖钙化灶。 + ���断：右手多指 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年女性，因“右手六指20年”入院，右手掌骨外侧可见手指畸形，末梢血运可。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年1月21日17时26分 + + +2024年1月21日17时40分" +145824,28,王**,男,泌尿外科,精索静脉曲张;前列腺增生;前列腺增生;肾囊肿;睾丸囊肿,2024/1/21 14:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，14:30 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-19 12:02)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.16↓，细胞角蛋白19片段 3.2ng/mL↑；。诊断： 1.前列腺增生 2.右肾囊肿 3.左侧睾丸内囊肿 4.左侧精索静脉曲张 。今白俊超主刀医生查房示：患者因尿频尿急入院，检查提示前列腺增生，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + +白俊超 +2024年1月21日14时32分 + + +" +124665,12,虞**,女,骨科,取出内固定装置;左踝关节骨折术后,2024/1/22 11:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，11:03 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左踝处见一手术疤痕，愈合可，左踝活动可，左足各足趾感觉活动尚可，末梢血运可 。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.左踝关节骨折术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年女性，因“左踝关节骨折术后18月”入院，患者踝关节骨折术后1年余，骨折愈合可，患者要求取出内固定材料，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月21日11时04分 + +" +1689510,8,许**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;带状疱疹;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;室性期前收缩,2024/1/23 9:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:36 术前李亮主刀医师查房记录 + 患者现无明显不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：甲状腺功能未见明显异常。(2024-01-22 11:34)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大，左室壁节段性运动异常，左室收缩功能减低；升主动脉增宽；心动过缓。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠脉支架植入术后 2.高血压病1级 很高危。今李亮主刀医师查房示：患者拟处理剩余冠脉病变，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影及冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月23日09时37分 + + +2024年1月23日13时25分" +1528336,7,傅**,女,口腔科,下颌骨囊肿;下颌骨囊肿;阻生牙,2024/1/22 8:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:41 术前主刀医师查房记录 + 患者“发现左下颌骨囊肿1月”查：患者颜面部正常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生一般，舌体运动自如。38、48口内未见，38颊侧粘膜隆起，质地较韧，界限清晰，扪诊无不适。颌下及颈部未及明显淋巴结肿大，其余口腔颌面部未见明显异常。2023-12-31我院CBCT示：38、48水平位，38冠周见低密度影，累计神经管。诊断为：1.左下颌骨囊肿2.阻生牙。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月22日08时42分 + + +" +401142,22,胡**,男,脊柱外科,高血压;腰椎骨折术后内固定拆除;腰椎术后,2024/1/22 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，10:14 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无特殊不适，NRS评分0分。 + 神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。腰背部皮肤可见陈旧性手术疤痕，脊柱生理曲度基本存在，腰椎活动度不受限。无明显脊柱棘突压痛，腰背部叩击痛阴性。双下肢未见明显痛触觉减退，双侧足背伸肌、足[趾背伸肌、[长伸肌肌力无明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。双侧股神经牵拉试验阴性。双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝反射、跟腱反射存在，babinski征阴性，其余病理征未引出。 + 辅助检查：(2024-01-21 09:32)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 左室舒张功能减退； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚毛糙；3. 脂肪肝。 + 目前诊断：1.胸腰椎内固定术后 2.高血压1级(中危) + 今刘伟主刀医师查房示：患者术前检查已基本完善，未见绝对手术禁忌，患者及家属手术意愿强烈，拟明日行手术治疗，手术的目的在于取出内固定，完善相关术前准备，并向患者及家属告知相关风险（包括但不限于内固定断裂，内固定残端不能取出，螺帽滑丝、感染、术后再次骨折等）。 + + +2024年1月22日10时15分 + +2024年1月22日10时38分" +104482,64,金*,女,妇科,畸胎瘤;右侧卵巢畸胎瘤;右侧输卵管系膜囊肿;左侧卵巢滤泡囊肿,2024/1/29 15:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，18:21 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 无不适。生命体征平稳，腹软，四肢活动可右侧卵巢畸胎瘤。目前诊断：今朱斌主任医师查房示：结合病史及辅助学检查，目前诊断考虑：右侧卵巢畸胎瘤。目前附件包块首先考虑卵巢畸胎瘤可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。患者未婚女性，建议行“腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术”，术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明日行“腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术，备输卵管系膜囊肿剔除术，备盆腔纫觳≡畹缒术”。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 + +2024年1月21日18时24分 + +朱斌 +2024年1月21日18时30分" +1750535,4,余**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胰腺囊肿;胰腺囊肿;乙肝,2024/1/23 17:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，10:21 术前主刀兼主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未���，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。(2024-01-22 15:37)行上腹部CT增强检查提示：胰尾部囊性灶，结合胰腺炎病史，胰腺假性囊肿考虑，随诊。胰腺多发钙化灶。肝左内叶血管瘤。附见：两肺结节。左侧胸膜增厚(2024-01-22 13:10)行MRCP检查提示：MRCP示胰胆管未见异常改变。肝左叶囊肿考虑；胰尾部较大囊性灶，建议进一步检查。附见：两下肺多发结节灶，右肺为著，建议完善检查；诊断：1.胰尾部囊肿 2.胆囊结石 3.乙肝 +今唐粗鞯都嬷魅我绞Σ榉渴荆夯颊哒锒弦任膊磕抑祝胆囊结石，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，拟于明日在全麻下行“腹腔镜下胰体尾切除+脾脏切除术+胆囊切除术”，术前有关风险告之患者并签字。 +唐 +2024年1月23日10时30分 + +" +1750156,4,陈**,男,脊柱外科,肺结节;肺气肿合并肺大泡;高血压;冠状动脉粥样硬化;脊柱结核;脊柱结核;颈椎间盘突出;慢性支气管炎;脑梗死后遗症;轻度贫血;肾功能不全;糖尿病;痛风;下肢静脉肌间血栓形成;主动脉硬化,2024/1/31 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，08:27 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：颈部疼痛稍缓解 +查体及辅助检查：查体同前； +诊断：1、脊柱结核（C7,T1) 2、高血压 3、糖尿病 4、痛风 5、脑梗死后遗症 6、肾功能不全 7、轻度贫血 8、颈椎间盘突出（C4/5,5/6,6/7）9.慢性支气管炎 10.肺气肿伴肺大疱 11.肺结节 12.主动脉及冠状动脉粥样硬化 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：结合临床表现，影像学等结果，结合患者病史，体格检查及辅助检查结果，目前考虑颈椎结核导致椎体破坏，患者目前可供选择的治疗方案有1.保守治疗，积极用药，可能继发椎体破坏加重进一步压迫脊髓导致截瘫甚至死亡可能。2.前入路颈椎椎体病灶切除，颈间盘切除，椎管减压，脊神经根减压，椎体间植骨融合，钢板螺钉内固定术。鉴于患者老年，保守治疗并发症较多、效果不佳。告知患者及家属各种方案利弊后，患者选择行手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行前入路颈椎椎体病灶切除，颈间盘切除，椎管减压，脊神经根减压，椎体间植骨融合，钢板螺钉内固定术，与患者及家属做好沟通、谈话签字；术前予头孢唑林1g静脉滴注一次预防感染治疗。 + + +2024-01-31 08:37 + + +2024-01-31 08:47" +424284,8,华**,男,心血管内科,高尿酸血症;高血压;高血压心脏病不伴有(充血性)心力衰竭;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;脂肪肝;主动脉瓣狭窄,2024/1/23 17:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:03 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，可闻及主动脉瓣区喷射性粗糙的收缩期杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。同前。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病3级 很高危 4.主动脉重度狭窄伴轻度关闭不全 5.脂肪肝 6.前列腺增生 7.高甘油三酯血症 8.高脂血症 今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，排除禁忌后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月23日08时05分 + + +" +270017,31,龚**,男,心血管内科,肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合性耳聋;颈动脉狭窄;慢性肾脏病2期;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;中耳炎,2024/1/23 16:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:00 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及音，心律齐，未闻及杂音。腹平坦，触诊软，脐周无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性。双下肢无水肿，神经查体阴性。(2024-01-22 13:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-23 08:39)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在纤维增殖钙化灶，较前2022-01-02CT相仿，请随诊。左肺下叶支气管扩张。右肺上叶尖段肺大泡。气管小憩室。左膈面抬高。心影增大，主动脉及冠脉钙化。附见：右侧部分肋骨陈旧性骨折。肝多发小囊肿考虑��两肾低密度影，部分伴钙化。左肾钙化灶。(2024-01-22 09:59)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.22↓；1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.多囊肾 慢性肾脏病2期 4.肾结石 5.双耳混合性耳聋 左慢性中耳炎 6.右侧颈内动脉狭窄 7.前列腺增生 8.肝囊肿 9.肿瘤标志物升高 今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，排除禁忌后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月23日08时03分 + + +" +1616554,24,汤**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;高龄经产妇;高龄经产妇;宫颈息肉;急性胎儿宫内窘迫;经急症剖宫产术的分娩;流行性感冒;脐带绕颈2圈;孕39+周;孕3次,2024/1/22 15:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，17:38 术前主刀医师查房记录 + 不规则下腹痛。体温38.2℃，无阴道流血流液，自觉胎动减少，今胎心监护提示胎心多次变异减速，最低78次/分，持续40秒恢复。目前诊断：胎儿宫内窘迫，高龄经产妇，宫颈息肉，孕3次，产1次，孕39+周。今吴丽燕医师兼主刀医师查房示：继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险，故急诊行子宫下段剖宫产术终止妊娠。手术指征：胎儿宫内窘迫；手术禁忌症：该患者入院后完善相关检查，根据检查结果，无手术禁忌；手术必要性：胎儿宫内窘迫，继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险。手术预期：顺利娩出胎儿，争取母婴安全，治愈疾病；术中可能出现的情况及防范措施：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中仔细操作，严格止血，可按摩子宫，使用催产素等促进子宫收缩药物；2）盆腔脏器粘连不能排除，术中易损伤膀胱、肠管等脏器，术中需仔细操作，分清解剖；3）产妇术后感染，败血症等可能，故术中需严格无菌操作，围手术期使用头孢唑啉1.0g静滴预防感染，积极术前准备，完善知情同意。积极术前准备，拟急诊行剖宫产术。 + +2024年1月21日17时41分 + +2024年1月21日17时45分 +" +249048,10,蒋**,男,骨科,掌骨骨折;掌骨骨折,2024/1/22 13:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，13:49 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左手肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左手背肿胀，活动障碍。左手各指活动尚可，感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：(2024-01-21 16:30)行左手CT平扫检查提示：左手第4掌骨中段骨折，头状骨及腕豆骨撕脱性骨折可能，请结合临床。 + 当前诊断：1.左手第4掌骨骨折 2.高血压 + 今毛建水副主任医师查房示：患者中年男性，因“外伤致左手肿痛2天”入院，患者左第四掌骨长斜形骨折，掌骨短缩明显，影响局部肢体功能，容易引起严重后遗症，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月21日13时50分 + +" +1737920,6,苏**,女,脊柱外科,高血压;尿路感染;腰椎侧弯;腰椎管狭窄（L4/5）;腰椎滑脱;腰椎滑脱（L4）;腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1 左后型）,2024/1/24 8:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:41 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛明显。NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，轻度侧弯畸形，腰椎活动轻度受限，L4局部压痛；双下肢小腿酸痛，双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-01-23 08:28)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 59～123次/分（平均：76次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏11次，其中短阵房性心动过速1阵，持续7个心搏，单发房早4次。 ； ；3.室性早搏共182次，单发，单源。 +目前诊断：1.腰椎侧弯；2、腰椎滑脱（L4） 3.腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1 左后型） 4.腰椎管狭窄（L4/5） 5.高血压 +今胡庆丰主刀医师查房示：患者完善术前心肺功能筛查，综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行前外侧入路腰椎融合术,经皮椎弓根钉内固定术。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年1月24日08时45分 + + +" +106035,7,黄**,男,心胸外科,肺结节;左肺下叶恶性肿瘤,2024/1/21 17:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，17:14 术前主刀医师查房记录 + 未感特殊不适。查体无殊。本院胸部CT提示：左下肺外基底段约1.0cm大小磨玻璃结节伴空泡征。术前诊断：左下肺结节。今主刀医师翁贤武主任医师查房示：患者左下肺外基底段约1.0cm大小磨玻璃结节伴空泡征，随访半年病灶持续存在，影像特征首先考虑早期肺癌，有手术指征；排除手术禁忌，拟明日行胸腔镜下左肺部分切除术，做好术前谈话审批工作。 + + +2024年1月21日17时15分 + +" +335769,853,陈**,男,肾病科,2型糖尿病;多囊肾;肺结节;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;前列腺增生;人工动静脉内瘘球囊扩张术后;人工动静脉瘘狭窄;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴神经系统并发症;糖尿病伴眼并发症;糖尿病性肾病;心功能不全;血液透析;肿瘤标记物升高,2024/1/23 9:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，07:15 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神软，慢性病容，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，左上肢内瘘听诊杂音响亮，双下肢轻度浮肿。 辅助检查：(2024-01-22 10:27)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-22 11:33)行胸部正侧位检查提示：胸部正侧位片未见明显异常X线征象；(2024-01-22 09:50)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 130.1pg/ml↑；(2024-01-22 09:39)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-22 09:32)β2微球蛋白(B2MG)(生化检验)：β2微球蛋白 46.54mg/L↑；(2024-01-22 09:32)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.57mmol/L，总胆固醇 2.87mmol/L，甘油三酯 1.47mmol/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 16U/L，白蛋白 41.5g/L，球蛋白 26.6g/L，尿素 35.12mmol/L↑，肌酐 1306μmol/L↑，尿酸 436.3μmol/L↑，胱抑素-C 8.51mg/L↑，视黄醇结合蛋白 81.7mg/L↑，超敏C反应蛋白 1.6mg/L，钾 5.62mmol/L↑，钙 2.33mmol/L，磷 2.03mmol/L↑，估计肾小球滤过率 4ml/min・1.73m2↓；(2024-01-22 09:28)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 267.78mIU/ml↑；(2024-01-22 09:27)甲状旁腺素(PTH)(内分泌类检查)：甲状旁腺素 264pg/ml↑；凝血功能全套无殊；1.人工血管动静脉内瘘狭窄 人工血管动静脉内瘘球囊扩张术后 2.多囊肾 糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 肾性骨病 心功能不全 3.2型糖尿病 糖尿病伴眼并发症 糖尿病伴大血管病变 糖尿病伴神经病变 4.高血压 5.肿瘤标记物升高 6.甲状腺结节 7.肾结石 8.前列腺增大 9.颈动脉硬化伴多发斑块形成 10.肺结节今杨毅主刀医师查房示：患者内瘘狭窄诊断明确，无需鉴别，今日局麻下行内瘘扩张手术，宣教手术肢体避免受压，保温等事宜，监测血压，避免低血压发作。 + +杨毅 +2024年1月23日07时23分 + + +" +1716294,35,邵**,女,肾病科,2型糖尿病;动脉斑块形成;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化;慢性肾衰竭;脑缺血灶;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;糖尿病性周围血管病变;心功能不全;血液透析;血液透析;右肾囊肿;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄;纵隔肿物,2024/1/23 13:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，07:17 术前主刀医师查房记录 + 无不适症神清，精神可，贫血貌，颜面无浮肿，右颈部敷料干洁，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。半永久透析导管在位辅助检查：胸部CT:慢性���气管炎表现，两肺下叶少许炎性病变，较前2023-11-13CT片基本吸收，请结合临床。两肺少许小增殖钙化灶。气管及左主支气管内少许痰液滞留。主动脉钙化。冠脉高密度影，请结合临床。前纵隔结节，较前大致相仿，建议复查。附见：甲状腺右侧叶低密度结节，建议结合超声检查。胆囊壁稍增厚，请结合临床。心电图：1.窦性心律 2.正常范围心电图；(2024-01-23 12:35)总铁结合力(生化检验)：总铁结合力 35μmol/L↓，不饱和铁结合力 25.3μmol/L，血清铁 9.7μmol/L；诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.糖尿病肾病 慢性肾脏病5期(慢性肾衰竭) 肾性贫血 肾性骨病 心功能不全 血液透析 3.2型糖尿病 糖尿病周围血管病变 4.高血压 5.右肾囊肿 6.多发脑缺血灶 7.颈动脉斑块 8.肺部感染 9.冠脉钙化 10.前纵膈结节今杨毅术前主刀医师查房示：患者长期门诊透析治疗，内瘘狭窄诊断明确，存在手术指征，现无手术绝对禁忌，今日局麻下行内瘘扩张术，宣教避免低血压发作，内瘘肢体保温等事宜。 + +杨毅 +2024年1月23日07时20分 + + +" +1673966,10,俞**,女,妇科,宫内节育器（IUD）下移;宫内节育器（已取出）;妊娠状态,2024/1/26 8:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:00 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显阴道流血流液，无腹痛腹胀等不适主诉。一般情况可，生命体征平稳，神志清，精神可，腹软，无压痛。四肢活动自如。暂无新行检查检验结果。目前诊断：异位妊娠？，宫内节育器下移。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，一般情况可，体温正常。无腹痛，无阴道流血等不适，依据《妇产科学 第9版》，目前超声提示宫腔内外未见明显孕囊样结构，异位妊娠不排除，建议行诊断性刮宫术。入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，拟今日全麻下行诊断性刮宫术,取环术。手术目的：明确诊断，终止妊娠，取出子宫内节育器。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：术中存在取环困难，取环失败可能；取环过程中环断裂，如断裂段于子宫肌壁内可能无法找到以致无法完整去除可能，存在子宫穿孔等风险，如穿孔较大出血多需中转开腹或腹腔镜下手术可能；生殖道损伤、子宫穿孔；子宫收缩不良、大出血；强调漏吸、吸宫不全、胎物残留，必要时再次手术；人流综合征；羊水栓塞等；术中刮出物未发现绒毛，术后再次手术可能。术后宫颈、宫腔粘连；继发感染；月经紊乱；闭经；不孕、宫外孕风险增加；必要时需再次刮宫；其他难以预料意外等。防范措施：术中超声引导，避免盲目操作，围手术期予头孢呋辛0.25g口服预防感染。予完善知情同意及术前准备，拟今日手术，继观患者生命体征及其他不适情况。 + +2024年1月22日08时05分 +金祖坚 +2024年1月22日08时10分" +115293,8,金**,男,骨科,膝关节痛;膝关节肿物,2024/1/22 9:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，17:08 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左膝关节不适1年余 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧压痛阳性，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 暂无更新 + 目前诊断：1.左膝软组织肿物 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月21日17时30分 + + +" +6333666,11,陈**,女,妇科,异位妊娠;异位妊娠,2024/1/24 12:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:53金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血。生命体征平稳，神清，少量阴道流血。辅助检查：(2024-01-19 18:12)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约0.62cm，宫壁回声均匀。左卵巢内可见一2.58*2.03cm囊性块，内液清；右卵巢正常大，回声无殊。右卵巢旁可见一6.36*2.88cm不均回声，界清，见少��血流信号。子宫直肠窝液体深约2.77cm，子宫前方液体深约1.79cm，内液欠清。目前诊断：异位妊娠。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者宫内未见明显妊娠囊，右卵巢旁包块，首先考虑宫外孕可能。患者强烈要求手术，告知患者及家属手术治疗若为输卵管妊娠：（1）患侧输卵管切开取胚+局部MTX注射杀胚，可保留患侧输卵管，但有病灶清除不净，术后需MTX注射杀胚治疗，另外MTX为化疗药物，有脱发、胃肠道反应、肝肾功能损害、骨髓抑制等副作用。术后血HCG下降不明显，持续性宫外孕需后续药物治疗甚至再次手术可能；患侧输卵管损伤严重致术后再次宫外孕甚至该侧输卵管积水病变、不孕、功能丧失可能。（2）患侧输卵管切除术，可彻底去除病灶，如为卵巢妊娠，需行患侧卵巢楔形切除术；若为输卵管间质部妊娠，需行患侧输卵管切除+患侧部分宫角切除术。与患者及家属充分沟通后，要求切除患侧输卵管，拟今腹腔镜检查，腹腔镜下患侧输卵管切除术 。积极完善相关准备。 + + +2024-01-22，08:56 + +金祖坚 +2024-01-22，08:57" +1231055,9,易**,男,普外科,肺结节;混合痔;混合痔;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/21 17:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，17:13 术前主刀医师查房记录 + 患者诉仍有排便不适。查体：神清全腹软，无压痛。辅查：(2024-01-14 11:15)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，建议随诊复查。两肺增殖灶。左肺下叶肺大疱。左肺下叶局限性肺气肿，邻近支气管扩张。附见：左侧第5肋骨皮质欠规整。两肾细小结石。诊断：1.混合痔 2.肺结节 3.幽门螺杆菌感染 4.消化道出血今吴成军主任医师兼主刀查房示：患者混合痔诊断明确，有手术指征，可行痔切除术，术前注意肠道准备。有关手术风险向患者讲明并签字。 + + +2024年1月21日17时14分 + + +" +1436468,9,郑**,女,普外科,混合痔;混合痔;贫血,2024/1/22 16:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，16:07 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：肛周皮肤未见破溃，肛门口外痔脱出，进指可及内痔粘膜区隆起，退出指套无染血。(2024-01-18 16:37)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许增殖钙化灶。附见：甲状腺低密度结节。肝脏低密度灶。(2024-01-18 13:02)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.23×10^12/L↓，血红蛋白测定 78g/L↓；1.混合痔 2.贫血今王帅副主任兼术前主刀查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，拟明日行“混合痔切除术”，完善术前准备 + + +2024年1月21日16时09分 + + +" +6341526,3,方**,女,脊柱外科,骨质疏松伴有病理性骨折;骨质疏松症;腰1椎体压缩性骨折;乙肝,2024/1/24 9:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:41 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：胸背部疼痛较前稍缓解 +查体及辅助检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。胸腰部轻微压痛、叩击痛，腰椎活动轻微受限，双下肢肌力、肌张力、感觉、血运良好。生理反射存在，病理征未引出。(2024-01-22 15:06)行双侧颈静脉彩超检查/双侧颈动脉彩超检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅 +诊断：目前诊断：1、腰椎压缩性骨折（L1）2、骨质疏松症 3、乙肝。 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因外伤致腰背部疼痛2周入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部��染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024-01-23 09:52 + + +2024-01-23 09:59" +6341509,3,吴**,男,心血管内科,高血压;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾功能不全;肾囊肿;室性期前收缩;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;心肌炎;乙肝表面抗原阳性,2024/1/26 13:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，07:54 术前主刀医师查房记录 + 胸闷缓解。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，可闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血免疫固定电泳(外送)：未见明显单克隆条带。尿液免疫固定电泳(外送)：未见明显单克隆条带。(2024-01-25 09:03)行(心内科)心包积液定位检查提示：少量心包积液。(2024-01-25 09:04)行（心内科）腹腔积液彩超检查检查提示：腹腔未见明显积液。(2024-01-25 09:06)行（心内科）胸腔积液彩超检查检查提示：双侧胸腔未见明显积液。诊断：1.心功能不全 心功能III-IV级 2.心肌炎可能 3.高血压3级，很高危 4.肾囊肿。今冯超主任医师查房示：患者胸闷较前缓解，排除禁忌后，今拟行冠脉造影及心肌活检检查，关注患者术后胸闷胸痛等情况及生命体征变化，续观。 + + +2024年1月26日08时05分 + + +" +497974,30,张**,女,脊柱外科,高血压;骨质疏松;肋骨骨折;脑动脉瘤术后;尿路感染;强迫症;肾功能不全;疼痛;下肢静脉肌间血栓形成;胸椎骨折术后;胸椎压缩性骨折;胸椎压缩性骨折;腰椎术后;肱骨骨折术后;髋关节置换术后,2024/1/29 14:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，14:09 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：背部疼痛明显 +查体及辅助检查：查体同前；(2024-01-23 12:33)行胸椎MR平扫检查提示：胸6椎体压缩性骨折伴骨髓水肿。胸7椎体术后改变，局部少许骨髓水肿。胸椎退行性变。胸12椎体楔形变。胸腰椎部分黄韧带增厚。附见：腰1椎体术后改变；腰3椎体骨髓水肿。右肾T2WI高信号灶。 +诊断：1、胸椎压缩性骨折（T6 2、）肋骨骨折 3、骨质疏松症 4、高血压 5、强迫症 6、脑动脉瘤术 7、腰椎术后 8、左全髋置换术后 9、左肱骨骨折后 10、胸椎骨折术后 11、肾功能不全 12、尿路感染 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因胸背部疼痛4天入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;患者高龄，合并慢性疾病多，抵抗力差，术前常规予头孢唑林1g静滴预防感染。 + + +2024-01-24 14:29 + + +2024-01-24 14:39" +6341605,3,叶**,男,骨科,外伤;踝关节骨折,2024/1/25 9:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，09:43 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左踝部疼痛，NRS:2 + 查体：精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。左下肢支具固定在位，左侧足踝部肿胀明显，局部畸形，压痛明显，足踝活动因疼痛受限，左下肢足趾活动尚可，足背动脉可触及，余肢体未见明显异常。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左双踝骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青中年男性，因“高处坠落致左下肢疼痛伴活动受限5小时”入院，患者左双踝骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月25日09时47分 + +2024年1月25日09时48分" +6341639,3,应**,女,脊柱外科,骨质疏松;外伤;胸椎压缩性骨折（T8）,2024/1/24 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:35 术前主刀医师查房记录 + 患者诉背部疼痛明显。NRS3分。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动受限，胸椎压痛明显；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-01-23 12:47)行以T12为中心胸腰椎MR平扫检查提示：T8椎体压缩性骨折伴骨髓水肿。 +目前诊断：1.胸椎压缩性骨折（T8）；2、骨质疏松 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史、症状、体征及影像学检查患者目前诊断基本明确，症状明确，根据《骨质疏松性骨折诊疗指南（2022版》，患者保守治疗疗效不佳，手术指征，患者及家属有手术意愿，拟行手术治疗，患者术前检查已完善，未见绝对手术禁忌，拟于明日在局麻下行“经皮椎体球囊扩张成形术”，术前向患者及家属充分告知相关风险，包括但不限于脑血管意外、神经或脊髓损伤、血肿形成、感染、症状缓解不满意甚至加重。拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细解释病情，说明手术方案及相关风险，如骨折再发、骨水泥渗漏等，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年1月24日08时38分 + + +" +6341585,3,江**,男,骨科,外伤;楔骨骨折、骰骨骨折;腰椎峡部裂;跖骨骨折;跖骨骨折,2024/1/23 9:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:48 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足肿胀疼痛，NRS：2 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。脊柱正型，L5椎旁压痛阴性，L5脊柱叩击痛阳性，左下肢支具固定在位，皮肤未见明显破损，左足足背肿胀明显，局部压痛明显，足背感觉麻木，左足[趾活动自如，余足趾活动因疼痛受限，足背动脉可扪及；右小腿胫前可见陈旧性类圆形伤口，余肢体未见明显异常。 + 诊断： 1.左足第1-4跖骨 2.外侧楔骨（左足） 3.骰骨骨折（左足） 4.椎弓峡部断裂（L5） + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“高处坠落致左足疼痛伴活动受限3小时”入院，脊柱正型，L5椎旁压痛阴性，L5脊柱叩击痛阳性，左下肢支具固定在位，皮肤未见明显破损，左足足背肿胀明显，局部压痛明显，足背感觉麻木，左足[趾活动自如，余足趾活动因疼痛受限，足背动脉可扪及。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本��善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备 + + +2024年1月23日09时49分 + + +2024年1月23日09时56分" +701005,10,陈**,女,普外科,高血压;甲状腺结节;甲状腺结节;甲状腺炎;脂肪肝,2024/1/23 8:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:08 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈部未见明显肿大，未扪及明显结节，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 (2024-01-22 09:37)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺下叶磨玻璃结节，炎性结节首先考虑，建议短期复查。两肺少许纤维增殖钙化灶。主动脉及冠脉钙化。左侧膈肌钙化。附见：甲状腺两侧叶密度欠均，建议结合超声检查。脂肪肝；肝脏低密度灶。左侧第4肋骨骨皮质欠规整。(2024-01-22 10:33)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.4mmol/L↑，甘油三酯 2.66mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.1mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.78mmol/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 136U/L↑，尿酸 430.8μmol/L↑，胱抑素-C 1.06mg/L↑，估计肾小球滤过率 80ml/min・1.73m2↓；(2024-01-22 10:37)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑；(2024-01-22 13:59)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：促甲状腺素 9.45mIU/L↑；目前诊断：1、甲状腺结节 2、高血压 3、脂肪肝 4、左肺下叶磨玻璃结节 今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后，拟明日行“双侧甲状腺结节切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年1月23日08时16分 + + +" +6330805,4,黄**,女,妇科,右侧输卵管积水;子宫肌瘤;瘢痕子宫,2024/1/23 14:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，10:17金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉，查体：一般情况可，生命体征平稳，无阴道流血、腹痛腹胀、畏寒发热等不适。暂无检查结果更新。目前诊断：子宫肌瘤，异常子宫出血，HPV感染，瘢痕子宫。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者育龄期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示盆腔包块，目前性质不明，首先考虑子宫肌瘤，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。目前循证医学证据显示部分卵巢癌起源于输卵管，患者无生育要求，为避免输卵管术后继发病变甚至恶变可能，术中可一并行双侧输卵管切除术。患者要求保留子宫，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟今行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，腹腔镜下双侧输卵管切除术，备肠粘连松解术。手术指征：盆腔包块，性质不明；手术必要性：盆腔包块，首先考虑子宫肌瘤，若不处理，会进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备。二级护理，术前禁食。 + + +2024年1月23日10时40分 +金祖坚 +2024年1月23日10时45分" +263611,8,周**,女,妇科,肠粘连;胆囊息肉;宫内节育器（已取出）;卵巢囊肿;肾结石;腰痛;乙肝表面抗原携带者;瘢痕子宫,2024/1/24 8:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，15:40 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀，无阴道流血等不适。查体：神志清，精神可，生命体征平稳，腹软，腹部未及包块���全腹无压痛，无反跳痛，双下肢无肿痛。(2023-12-31 15:08)行阴超示：子宫前峡部暗区，宫内环；右卵巢内囊性块（大小约2.77*2.54*3.44cm的囊性块，部分回声增强），畸胎瘤考虑。(2024-01-03 09:34)行HPV、宫颈脱落细胞学检查：无殊。目前诊断：卵巢囊肿，宫内节育器（IUD），瘢痕子宫，乙肝表面抗原携带者，肾结石，胆囊息肉。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：今查房，追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，结合辅助检查、体格检查，目前诊断如上述。目前附件包块，持续存在，考虑畸胎瘤可能，具体性质不明，存在手术指征。1.手术指征：附件包块持续存在，性质不明。2.手术方式：腹腔镜右侧卵巢囊肿剔除术， 双侧输卵管切除术，取环术备肠粘连松解术。附件包块持续存在，性质不明。目前循证医学证据显示部分卵巢癌起源于输卵管，患者既往宫内节育器避孕，后续无生育要求，为避免输卵管术后继发病变甚至恶变可能，术中可一并行双侧输卵管切除术。3.手术途径：首选腹腔镜手术，创伤小，恢复快。4.手术时机：目前完善检验检查未见明显手术禁忌，拟明行手术。5.手术目的及必要性：明确诊断，去除病灶。6.手术风险及注意事项：1）.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能，术中严密止血，加强生命体征监测，积极补液必要时输血可能；2）.若术中冰冻提示交界性或恶性肿瘤，需进一步扩大手术范围；3）.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能，术中仔细操作，分清解剖。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解；4）术中如发现子宫浆膜下肌瘤、盆腔粘连、内异病灶等一并处理，术后有复发可能。因取环术经阴道操作存在感染风险，围术期予头孢呋辛钠静滴预防感染。二级护理，正常饮食。患者VTE低危，予一般预防+弹力袜物理预防+物理预防。积极完善术前准备。 + +2024年1月22日15时50分 +金祖坚 +2024年1月22日15时55分" +1744404,8,余**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠溃疡;右侧腹股疝术后;左侧腹股沟斜疝;左侧腹股沟疝,2024/1/22 17:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，17:27 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。(2024-01-22 13:58)行全腹部CT平扫检查提示：肝脏低密度灶。右肾小结石。前列腺增大伴钙化。升结肠憩室；直肠肠壁稍毛糙。左侧腹股沟疝。1.左侧腹股沟疝 2.右侧腹股沟疝修补术后今严秋亮主刀医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者及家属手术意愿强烈，排除手术禁忌症后明日行腹腔镜下左侧腹股沟疝无张力修补术，续观。 + + +2024年1月22日17时29分 + + +" +957727,72,龚**,女,肿瘤科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肝囊肿;姑息性化疗;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;小细胞肺癌cT2N1M1 IV期;胸膜继发性恶性肿瘤;子宫切除术后状态;左肾囊肿,2024/1/30 14:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，11:16 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.姑息性化疗 2.小细胞肺癌cT2N1M1 IV期 3.子宫切除术后 4.肝囊肿 5.右侧胸腔积液 6.胸膜继发恶性肿瘤 7.左肾囊肿。今吴劲进主治医师查房示：患者输液港导管异位，告知切开调整以及介入调整等方式，患者选择介入调整，暂无手术禁忌，拟今日行输液港导管异位调整，上腔静脉造影术。 + +2024年1月24日11时19分 + + +" +535434,12,王**,女,骨科,低蛋白血症;高血压;贫血;膝骨关节炎;膝骨关节炎;胸腺瘤术后;右下肢肌间深静脉血栓形成,2024/1/24 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，10:12 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右膝关节肿胀轻微，无红肿热痛，轻度内翻畸形，右膝活动受限，活动范围0度至100度左右，右下肢肢端血供、感觉及活动可。 术前检查检验未见手术禁忌。1.双膝骨关节炎（右侧重） 2.高血压病 3.胸腺瘤术后 今滕冲主刀医师查房示：患者72岁女性，因“右膝关节疼痛伴活动受限10年余”收住入院。患者右膝关节疼痛明显，活动受限，��像学检查提示膝关节退变明显，关节间隙狭窄，存在手术指征，手术意愿强烈。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节三间室置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月24日10时17分 + + +2024年1月24日10时45分" +1748913,11,肖**,男,心胸外科,胆囊结石;肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/22 15:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，15:35 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性2024-01-18 胸部CT：左肺上叶尖后段磨玻璃结节，建议肺结节多学科门诊诊疗。两肺纤维增殖灶。右肺中叶肺大泡。附见：肝脏低密度影。胆囊小结石。(2024-01-20 08:57)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；2. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；3. 双侧肾上腺超声未见明显异常；4. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。 1.左上肺结节 2.高血压病 3.胆囊结石 4.双侧颈动脉内膜斑块今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左上肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左上肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月22日15时36分 + + +" +873919,6,傅**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石;肺炎;慢性胆囊炎;肿瘤标记物升高,2024/1/22 16:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，16:31 术前主刀医师查房记录 + 诉无明显不适神志清， 精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。肠鸣音4次/分。(2024-01-22 08:43)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺炎症（部分慢性）考虑，建议治疗后复查；两肺部分支气管管腔内黏液栓考虑，建议复查。两肺少许纤维增殖钙化灶。(2024-01-22 08:48)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎。(2024-01-22 09:22)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑；(2024-01-22 10:10)血常规(血液学检验)：血小板计数 101×10^9/L↓；(2024-01-22 10:37)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 2.37mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 2.5g/L↑，总胆汁酸 13μmol/L↑，视黄醇结合蛋白 23.9mg/L↓；(2024-01-22 12:21)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：癌胚抗原 5.22ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 3.36ng/mL↑，糖链抗原19-9 72.55U/ml↑，糖链抗原24-2 29.97U/ml↑；1.胆囊多发结石伴慢性胆囊炎 2.肿瘤标记物升高 3.肺炎今王建伟主刀医师查房示：患者肿标升高，建议完善胃肠镜检查，患者及授权人商量后，要求：先行胆囊切除术，后续自行赴门诊完善胃肠镜等检查。遂嘱术后半月完善胃肠镜检查。患者目前暂无胆囊切除手术禁忌，拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人后，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年1月22日16时33分 + + +" +100528,30,宋**,男,心胸外科,胆囊息肉;肺结节;肝囊肿;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/22 15:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，15:48 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-19 11:26)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量轻度降低、第一秒率轻度降低， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量重度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 9.5 %（绝对值增加260 ml）。 ；提示：； ；1、轻度阻塞性肺通气功能障碍； ；2、肺弥散功能重度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-01-19 10:45)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1.双侧颈动脉超声未见明显异常；2.双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；3.肝内脂质沉积；肝囊肿； 胆囊多发息肉；4.左肾囊肿； 前列腺囊肿；前列腺多发钙化；5.双侧肾上腺超声未见明显异常；6.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅；附见：左颈Ⅲ区一淋巴结肿大。 肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左上肺结节切除手术 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月22日15时49分 + + +" +54253,23,虞**,男,泌尿外科,高血压;前列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤,2024/1/23 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，10:10 术前主刀医师查房记录 + 前列腺癌神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-23 09:13)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.左室舒张功能减退； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双下肢动脉内中膜稍增厚毛糙伴散在细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。1、前列腺恶性肿瘤 2、高血压 3、双侧输尿管支架置入术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月23日10时12分 + + +" +211328,9,郑**,女,普外科,肛乳头肥大;混合痔;混合痔;结肠息肉;慢性胃炎;轻度贫血,2024/1/23 7:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，07:41 术前主刀医师查房记录 + 肛门肿物脱出伴出血10年余 肛周皮赘，内痔区粘膜隆起，指检未及质硬肿物，退指无染血。1.混合痔今王统玲主治医师查房示：患者便后肛门肿物脱出，手动回纳，反复发作，要求手术治疗，术前检查未见明显禁忌 拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年1月23日07时42分 + + +" +321553,63,吴**,女,产科,产1次;经选择性剖宫产术的分娩;人工授精;双胎活产;双胎活产（双绒双羊）;先兆早产;孕37周;孕5次,2024/2/1 11:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，10:40 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。辅助检查未见明显手术禁忌。目前诊断：双胎妊娠（双绒双羊），人工授精妊娠状态，妊娠合并贫血，孕5次，产0次，孕36+6周。今赵红花主任医师查房示：孕妇双胎妊娠，明日孕37周，现胎动如常无腹痛不适，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：双胎妊娠；2.手术必要性：双胎妊娠，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 +胡一帆 +2024年1月31日10时44分 +赵红花 +2024年1月31日10时48分" +516708,26,骆**,男,心胸外科,肋骨骨折;左肺下叶恶性肿瘤,2024/1/22 16:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，16:20 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-22 09:53)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率轻度降低， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 3.5 %（绝对值增加 160 ml）。 ；提示：； ；1、轻度阻塞性肺通气功能障碍； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。 1.左肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左侧肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左下肺结节切除手术 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月22日16时21分 + + +" +354022,5,张**,女,骨科,高血压病2级（中危）;肩袖损伤;肩袖损伤,2024/1/22 17:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，17:04 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，左肩关节轻度压痛（+），外展上举，后伸明显受限，左上肢肢端感觉血运无殊 (2024-01-22 15:20)行左肩关节CT平扫检查提示：左侧肱骨头外侧缘旁及左侧肩胛骨关节盂下方高密度影，软组织钙化考虑，请结合临床病史，建议完善MR检查。左肩关节退行性改变，左肩关节少量积液。(2024-01-19 12:46)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在小增殖灶。右肺中叶少许纤维灶。主动脉及冠脉钙化。附见：左侧第4-7肋骨骨折后改变，请结合临床。左乳钙化灶。肝脏低密度灶。(2024-01-19 10:30)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-22 10:42)生化常规(生化检验)：甘油三酯 2.83mmol/L↑； 1.右肩袖损伤 2.高血压病今滕冲主刀医师查房示：患者59岁女性，因“左肩关节疼痛伴活动受限半月余”收住入院。患者肩关节疼痛明显，上举后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月22日17时07分 + + +2024年1月22日17时35分" +708184,10,林*,女,心胸外科,肺结节;右肺下叶恶性肿瘤,2024/1/22 14:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，14:40 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-01-16 09:46)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺纤维增殖灶。右肺下叶脊柱旁混杂磨玻璃影，较前2023-12-8片大致相仿，倾向于炎性病变，建议定期复查。主动脉钙化(2024-01-18 08:48)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅(2024-01-18 09:17)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善1.9 %（绝对值增加 50 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能正常。 ；3、支气管舒张试验：阴性目前诊断：右肺结节今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善��前准备，拟于今日行手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年1月22日14时49分 + + +" +1748686,3,谢**,男,泌尿外科,肾囊肿;肾囊肿,2024/1/24 13:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，13:53 术前主刀医师查房记录 + 左肾囊肿神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无 1、左肾囊肿 2、胆囊结石伴胆囊炎 3、前列腺增生 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月24日13时54分 + + +" +1674945,9,郑*,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并地中海贫血;妊娠合并子宫瘢痕;乙型肝炎小三阳;孕38+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/1/22 18:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，16:33 赵红花主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛，无阴道流血流液等不适，自觉胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常。腹软，无压痛无反跳痛，膨隆符合孕周，双下肢活动自如。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-01-20)产科超声：目前胎位LOA；脐动脉S/D比值1.87；HR154次/分；双顶径9.21cm；头围32.05cm；股骨长7.14cm；腹围35.86cm；羊水指数12.52cm；孕母子宫下段前壁肌层较薄处约0.4mm，肌层连续性尚可。(2024-01-22)术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 9↑，其余血型、甲功等检查未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，乙型肝炎小三阳，妊娠合并地中海贫血，孕4次，产1次，孕38+4周。 + 今赵红花主任医师兼术前主刀查房示：孕妇因“妊娠合并子宫瘢痕”要求入院择期剖宫产终止妊娠。入院后自述腹部及大腿内侧皮疹多月余，查体示腹部及大腿内侧斑点状皮疹，无痛，腹部不痒，大腿内侧偶有发痒，拟请皮肤科会诊指导诊疗计划，关注结果回报。因既往剖宫产1次，故此次建议分娩方式首选剖宫产终止妊娠。目前孕妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常，现无明显宫缩。入院后充分告知分娩方式及分娩时机事宜，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩或继续待产，存在子宫破裂、大出血等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）瘢痕子宫，术中及术后出血风险高，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况及贫血情况，必要时输血处理；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）孕妇乙型肝炎小三阳，新生儿出生后注射乙肝免疫球蛋白，新生儿可能出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0克 静滴围手术期预防感染治疗。继续完善术前准备，继观患者生命体征，关注宫缩情况。 + +2024年1月22日16时41分 +赵红花 +2024年1月22日16时44分" +1606464,6,傅**,女,妇科,左侧卵巢囊肿,2024/1/23 14:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，10:52 术前主刀医师查房记录（金祖坚主治医师） + 患者无不适主诉。查体：生命体征平稳，腹软无压痛，无阴道流血流液等不适。暂无检查结果更新。目前诊断：卵巢囊肿。今金祖坚主治医师查房示：患者因“发现盆腔包块1年余，反复左下腹疼痛2月余”入院，结合患者既往检查检验，目前盆腔包块首先考虑卵巢囊肿，患者卵巢囊肿持续存在，大于5cm，存在手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方���有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者附件包块不大，患者及家属充分知情后首选腹腔镜下卵巢囊肿剔除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术。手术指征：盆腔包块持续存在，性质不明；手术必要性：盆腔包块持续存在，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，明确诊断。现积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染，今行手术。 + +2024年1月23日11时04分 +金祖坚 +2024年1月23日11时15分" +1749096,5,苏**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;女性盆腔炎性疾病后遗症;脐带绕颈1圈;妊娠合并肥胖;妊娠合并中度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;双侧输卵管绝育术后;铁缺乏;乙型肝炎大三阳;右侧输卵管系膜囊肿;孕37+周;孕7次;瘢痕子宫,2024/1/22 12:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，11:31 张权术前主刀医师查房记录 + 不规则下腹痛。体格检查：呼吸18次/分，脉搏80次/分，体温37.1℃，血压120/70mmHg。胎心监护反应型，未及明显宫缩。暂无。目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并肥胖，孕37+周，孕7次，产2次，妊娠合并中度贫血，铁缺乏，乙型肝炎大三阳。今张权术前主刀医师查房示：患者，女，36岁,已婚,2-0-4-2；本次因“停经37+4周,下腹紧缩感5+小时”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查无补充，目前诊断同上。孕妇现37+周，不规则宫缩，因既往行2次剖宫产术，建议积极终止妊娠。关于分娩方式：因既往2次剖宫产术，经阴道分娩子宫破裂风险高，建议剖宫产终止妊娠，相关事宜详细告知孕妇及家属后其签字要求手术终止妊娠。现拟“先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕”今日急诊行子宫下段横切口剖宫产术+双侧输卵管结扎术。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩时可能出现子宫破裂等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，禁食。拟今日急诊行“子宫下段横切口剖宫产术+双侧输卵管结扎术”。完善术前准备，继观患者生命体征及腹痛情况。 + + +2024年1月22日11时37分 +张权 +2024年1月22日11时47分" +1549545,5,葛**,男,泌尿外科,肺气肿;尿潴留;前列腺增生;前列腺增生;脂肪肝,2024/1/23 15:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，15:00 术前主刀医师查房记录 + 排尿困难，查体前列腺增生改变，膀胱镜检查提示前列腺增生，(2024-01-22 12:52)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：总前列腺特异性抗原 2.544ng/ml，游离前列腺特异性抗原 0.429ng/ml，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.17↓；1.前列腺增生 2.尿潴留今黄光毅主刀医生查房示：患��反复尿潴留病史，辅助检查提示前列腺增生，排除禁忌症，拟明日行经尿道钬激光前列腺切除术，完善谈话签字，术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗；待术。 + + +2024年1月23日15时03分 + + +2024年1月23日15时05分" +102786,43,胡**,男,心胸外科,胆囊切除术后状态;肺结节;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;肾囊肿;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/22 16:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，16:08 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-17 11:36)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶结节，较2023-11-18片相仿，建议密切复查。两肺少许纤维增殖灶考虑。气管憩室。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺左叶结节，请结合超声检查。轻度脂肪肝，肝脏钙化灶。胆囊术后改变考虑。左肾小结石、低密度灶。目前诊断： 1.左肺结节 2.胆囊切除术后 3.高血压 4.阑尾切除术后 5.肝脏小囊肿 6.双肾囊肿 7.甲状腺左叶结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左上肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左上肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月22日16时09分 + + +" +81206,30,厉**,女,骨科,胫骨平台骨折;胫骨平台骨折,2024/1/25 9:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，09:16 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右膝疼痛，NRS：2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。见右膝部稍畸形，压痛明显，局部可见肿胀，右踝活动可，右足各足趾感觉活动尚可，末梢血运可。 + 辅助检查：(2024-01-24 12:17)行右膝关节CT平扫检查提示：右侧胫骨平台外侧、髌骨外下缘、股骨内侧髁骨折，右膝关节腔积液/积血考虑，周围软组织肿胀，请结合临床，必要时MR检查。右侧膝关节退行性骨关节病。 + 诊断：1.右侧胫骨平台骨折 2.高血压 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年女性，外伤病史，因“外伤后右膝疼痛8小时”入院，右膝部稍畸形，压痛明显，局部可见肿胀，右踝活动可，右足各足趾感觉活动尚可，末梢血运可。。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备 + + +2024年1月25日09时18分 + + +2024年1月25日09时37分" +1672944,8,蒋**,女,骨科,胆囊息肉;肩关节痛;糖尿病;乙型肝炎小三阳;粘连性肩关节囊炎;脂肪肝,2024/1/22 17:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，17:15 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左肩肌肉稍萎缩，肩关节无明显肿胀，局部压痛（+），左肩主动活动、被动活动均受限。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。 (2024-01-22 10:05)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 60.8%，红细胞计数 5.1×10^12/L，血红蛋白测定 134g/L，血小板计数 270×10^9/L；(2024-01-22 10:34)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.43mmol/L↑，总胆固醇 5.25mmol/L↑，总胆红素 10.5μmol/L，总蛋白 82g/L，丙氨酸氨基转移酶 17U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 17U/L，肌酐 35μmol/L↓，超敏C反应蛋白 1mg/L，估计肾小球滤过率 181ml/min・1.73m2；(2024-01-22 10:49)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-22 11:16)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 11.85%↑，糖化血红蛋白A1c 7.7%↑，糖化血红蛋白F 11.39%↑；(2024-01-22 11:20)类风湿因子(RF)(免疫学检验)：类风湿因子 51IU/ml↑；(2024-01-22 11:23)术��八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 70.14IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.7↑；(2024-01-22 14:22)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.05↑，尿葡萄糖 4+↑，尿酮体 1+↑，红细胞 99.3/μL↑，上皮细胞 65.3/μL↑；1.左肩关节痛 2.糖尿病 3.乙型肝炎（小三阳） 4.脂肪肝 5.胆囊息肉今滕冲主刀医师查房示：患者51岁女性，因“左肩关节疼痛伴活动受限半年余”收住入院。患者左肩关节疼痛明显，主被动活动均受限，影像学提示粘连性肩关节囊炎，影响日常生活，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左侧肩关节镜下肩袖修补术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月22日17时16分 + + +2024年1月22日17时38分" +1741498,12,张**,女,普外科,肝囊肿;乳腺恶性肿瘤;乳腺恶性肿瘤;手术后恶性肿瘤化学治疗;血肿瘤标志物升高;乙肝,2024/1/22 13:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，13:57 术前主刀医师查房记录 + 无不适神志清，精神可，双乳对称，右乳保乳术后改变，右乳切口愈合情况可，双乳未及明显肿块，双侧腋下未及明显肿大淋巴结。(2024-01-22 12:19)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.3×10^9/L，血红蛋白测定 146g/L，血小板计数 166×10^9/L；1.右乳恶性肿瘤(T2N1aMx，HR阳性HER2阴性型) 2.乙肝 3.肝囊肿 4.CA19-9升高 今吴劲进主刀医师查房示：患者恶性肿瘤，需化疗，有深静脉通路留置指征，患者及其家属置入输液港手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟今日排除禁忌行输液港植入术。 + + +2024年1月22日13时59分 + + +" +449008,32,花**,男,普外科,陈旧性肺结核;低蛋白血症;肝囊肿;积聚类病：脾虚湿阻证;颅脑肿瘤术后;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;轻度贫血;肾囊肿;十二指肠球炎;胃溃疡;胃内异物;胃内异物;心包积液;胸膜增厚;肿瘤标记物升高,2024/1/25 23:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，15:40 术前主刀医师查房记录 + 腹部胀痛，解少许黄便。神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性(2024-01-23 10:26)行全腹部CT平扫检查提示：胃内多发胃石考虑。(2024-01-23 17:55)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃窦多发溃疡（A1）；胃多发结石。1.胃结石 2.胃窦溃疡 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 十二指肠球炎 4.颅脑术后 5.肝囊肿 6.肺结核个人史 7.肿瘤标志物升高 8.肾囊肿 9.胸膜增厚 10.心包少量积液 11.轻度贫血。今赵忠扩主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，诊断明确，患者有强烈手意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胃切口取石术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年1月25日15时43分 + + +" +1124093,24,王**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并血小板减少;妊娠合并子宫瘢痕;血小板减少;孕2次;孕38+周,2024/1/31 14:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，16:20 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，夜间偶有宫缩。(2024-01-22 09:26)血常规(全血)(血液学检验)：血小板计数 71×10^9/L↓；目前诊断：妊娠合并瘢痕子宫，妊娠合并血小板减少，妊娠合并甲状腺功能减退，孕2次，产1次，孕38+周。今赵红花主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，NST有反应型，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，���用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。5）合并血小板减少，术前完善血栓弹力图，术前输注血小板，术中严密止血；进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 +胡一帆 +2024年1月22日16时25分 +赵红花 +2024年1月22日16时28分" +191639,20,黄**,女,心胸外科,肺结节;右肺上叶恶性肿瘤,2024/1/22 15:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，15:51 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-18 14:54)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺磨玻璃结节，右肺上叶结节较前2022-06-29饱满，左肺上叶结节，较前新发，建议定期复查。右肺中下叶钙化灶，纵隔及右肺门钙化淋巴结。两肺少许纤维灶。附见：肝脏、脾脏钙化灶。肝门区钙化淋巴结考虑。 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右上肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右上肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月22日15时51分 + + +" +376031,11,楼*,女,骨科,膝骨关节炎;膝骨关节炎;膝关节痛;中度贫血;桡骨骨折术后;肱骨骨折术后,2024/1/24 8:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:43 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右膝关节肿胀轻微，无红肿热痛，轻度内翻畸形，内侧局部压痛明显，右膝伸直略受限，过伸不能，过屈诱发疼痛，活动范围0度至100度左右，右下肢肢端血供、感觉及活动可。术前检查检验未见相关手术禁忌。1.双侧膝骨关节炎（右侧重） 2.左肱骨骨折术后 3.右侧桡骨远端骨折术后 今滕冲主刀医师查房示：患者58岁女性，因“右膝疼痛4年余”收住入院。患者右膝关节疼痛明显，活动受限，影像学检查提示膝关节退变明显，关节间隙狭窄，存在手术指征，手术意愿强烈。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节三间室置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月24日08时45分 + + +2024年1月24日08时58分" +82020,9,叶**,女,脊柱外科,肝硬化;焦虑症;膝骨关节炎;腰痛;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/1/24 10:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，10:01 术前主刀医师查房记录 + 腰痛，NRS：3。 + 查体：呼吸：18次，脉搏：70次，体温_耳表：36.3℃，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；L45棘突压痛，无明显棘突旁压痛，叩痛阳性，屈伸活动受限，双下肢感觉活动无明显减。双下肢活动可，双侧髂腰肌力Ⅴ级，双侧股四头肌力Ⅴ级，双侧胫前肌力Ⅴ级，双侧拇背伸肌力减弱，双侧拇跖屈肌力Ⅴ级，双下肢感觉基本正常，双下肢直腿抬高试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双下肢跟腱反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 + (2024-01-23 16:17)行左膝关节MR平扫检查提示：左侧股骨下段、胫骨上段、髌骨关节面关节软骨损伤，相邻关节面下骨髓水肿。左膝前交叉韧带损伤考虑。左膝内侧半月板后角撕裂。左膝关节退行性变，关节少许积液，周围软组织水肿。左膝N肌腱旁囊性灶。(2024-01-23 14:44)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶炎症，建议治疗后复查。两肺慢性支气管炎表现；两肺少许纤维增殖灶。两肺尖区胸膜局部稍增厚、粘连。主动脉���化。附见：肝脏低密度灶。右侧第2肋骨骨皮质欠规整。 + 诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2、腰椎管狭窄 3、腰椎不稳定 4、膝骨关节炎 5、焦虑症 6、肝硬化 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年1月24日10时06分 + + +2024年1月24日10时16分" +35067,11,蒋**,女,疼痛科,带状疱疹性神经痛;带状疱疹性神经痛;二尖瓣、三尖瓣反流;肺结节;糖尿病,2024/1/24 19:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，10:33 术前主刀医师查房记录 + 右侧胸背部仍感疼痛不适，NRS：3-4分。查体：右侧胸背部可见疱疹结痂，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及明显音，心音可，律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。诊断：1.带状疱疹性神经痛 2.2型糖尿病 3.肺结节 4.二尖瓣、三尖瓣轻度返流。今郭剑术前主刀医师查房示：患者目前仍有疼痛，沟通病情，予今日行CT引导下脊神经根脉冲射频术，做好术前准备，继观。 + + +2024年1月25日10时33分 + + +2024年1月25日10时40分" +1749635,3,蓝**,男,普外科,下肢静脉曲张伴有溃疡和炎症;下肢静脉曲张不伴有溃疡或炎症,2024/1/23 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，10:25 术前主刀医师查房记录 + 病人诉久站后双下肢酸胀感查体：神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢见多发迂曲团块，小腿内侧为主，伴局部色素沉着，足靴区见皮肤溃疡，无下肢水肿，无皮温升高。 双侧足背动脉可扪及。 (2024-01-23 08:19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5= 2.548mV）。(2024-01-23 08:27)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。 提示：1、肺通气功能正常。 2、肺弥散功能正常。诊断： 1、左下肢静脉曲张今朱越锋主刀及吴劲进主治医师查房示：患者66岁中老年男性，左下肢静脉曲张诊断明确，手术指征存在，且患者及其家属手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟明日全麻下行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，小隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药 ,手术预期去除曲张静脉、缓解症状，做好术前准备。 + +2024年1月23日10时26分 + + +2024年1月23日10时26分" +250481,16,冯**,女,妇科,肠粘连;异常子宫出血;子宫多发肌瘤;子宫平滑肌瘤,2024/1/25 14:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，17:01 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 患者无不适症状。生命体征平稳。辅助检查暂无。目前诊断：子宫多发肌瘤，异常子宫出血，肠粘连。今朱斌主任医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者围绝经期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示肌瘤直径≥6cm，呈多发，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者无生育要求，且子宫肌瘤多发，且有黏膜下肌瘤，如行子宫肌瘤剔除术，可出现剔除不尽，且出血风险较高，建议行子宫全切术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，告知存在粘连严重、术中出血多、肌瘤恶性可疑等，镜下手术困难，必要时中转开腹手术可能。另根据术中情况，必要时行术中快速病理切片，根据病理结果，必要时更改手术方���，可同时行右侧输卵管切除术。结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜经腹全子宫切除术，腹腔镜下右侧输卵管切除术，备腹腔镜下盆腔粘连松解术，手术指征：子宫多发肌瘤，性质不明，进行性增大；手术必要性：子宫多发肌瘤进行性增大，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 + +张佳丽 +2024年1月22日17时12分 + +朱斌 +2024年1月22日17时20分" +1560609,8,刘**,男,心胸外科,肺结节;左肺下叶恶性肿瘤,2024/1/22 15:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，15:19 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-18 15:16)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺下叶磨玻璃结节，请结合临床。两肺散在增殖钙化灶。附见：右肾形态欠规整。右肾结石考虑。肝内低密度灶。(2024-01-19 10:20)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1.右肾偏小伴皮质变薄 请结合实验室检查； 右肾囊肿； 前列腺偏大伴回声欠均；2.肝胆胰超声未见明显异常；3.双侧肾上腺超声未见明显异常；4.双侧颈动脉超声未见明显异常；5.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅；6.双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结。 1.左下肺结节 2.高血压病 3.右肾囊肿今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左下肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左下肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月22日15时20分 + + +" +1684453,6,陈**,男,骨科,高血压;肩袖损伤;肩袖损伤,2024/1/22 17:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，17:55 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，hawkins试验（+），右上肢肢端感觉血运无殊。 (2024-01-22 10:25)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-22 09:23)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许增殖灶。附见：肝脏低密度灶。胆囊结石。(2024-01-22 12:08)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.67g/L↑；(2024-01-22 12:01)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.08↑；(2024-01-22 11:21)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.23mmol/L↑，超敏C反应蛋白 13.4mg/L↑；1.右肩袖损伤 2.高血压病 今滕冲主刀医师查房示：患者52岁男性，因“右肩疼痛伴活动受限半年余”收住入院。患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁���，避免精神紧张。 + + +2024年1月22日17时58分 + + +2024年1月22日18时32分" +1199347,6,刘**,男,骨科,肩关节脱位;肩关节盂唇损伤;肩关节盂唇损伤;肩关节盂骨折,2024/1/23 10:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:59 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，外展上举时肩关节后侧感疼痛，右肩关节恐惧试验阳性，右上肢肢端感觉血运无殊。 (2024-01-22 11:02)血常规(血液学检验)：白细胞计数 10.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 57.7%，红细胞计数 5.21×10^12/L，血红蛋白测定 162g/L，血小板计数 247×10^9/L；(2024-01-22 12:10)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.11mmol/L，总胆固醇 4.69mmol/L，总胆红素 17.3μmol/L，总蛋白 76g/L，丙氨酸氨基转移酶 92U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 42U/L，谷氨酰转肽酶 98U/L↑，肌酐 77μmol/L，尿酸 489.8μmol/L↑，超敏C反应蛋白 1.1mg/L，钾 4.26mmol/L，估计肾小球滤过率 107ml/min・1.73m2；(2024-01-22 12:50)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 AB型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-23 08:43)血常规+CRP(全血)(全血)(血液学检验)：白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 53.1%，红细胞计数 5.18×10^12/L，血红蛋白测定 162g/L，血小板计数 235×10^9/L，C反应蛋白 <0.5mg/L；(2024-01-19 14:00)行右肩关节CT平扫检查提示：右侧肩关节盂旁游离骨片影，考虑关节盂骨折，请结合临床。(2024-01-22 10:59)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-22 13:21)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶局部坠积性改变，请结合临床。两肺细支气管炎改变，随诊。右肺下叶肺气囊。左肺下叶少许纤维增殖灶。附见：脂肪肝。(2024-01-22 16:03)行右肩MR平扫检查提示：右侧肱骨头后上缘平直，考虑损伤后改变。右关节盂骨髓水肿，下盂唇损伤考虑。右肩关节腔、喙突下滑囊积液。右侧肱二头肌长头腱腱周少量积液。 1.右肩关节脱位 右肩关节盂唇损伤 关节盂骨折今滕冲主刀医师查房示：患者34岁男性，因“反复右侧肩关节脱位1年余”收住入院。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，外展上举时肩关节后侧感疼痛，右肩关节恐惧试验阳性，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下盂唇修补术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月23日10时03分 + + +2024年1月23日10时25分" +326516,23,张**,女,心胸外科,肺结节;左肺恶性肿瘤,2024/1/22 15:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，15:56 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-20 08:37)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；3. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 肝胆胰超声未见明显异常；5. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-19 15:35)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 2.9 %（绝对值增加 70 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺多发结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经��室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺多发结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月22日15时56分 + + +" +1745236,5,黄**,女,妇科,附件包块;女性盆腔粘连;左侧卵巢浆液性囊腺瘤,2024/2/6 10:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，16:10 术前主刀医师查房记录（胡瑛瑛副主任医师） + 无不适。生命体征平稳，腹软，四肢活动可。。目前诊断：左附件包块。今胡瑛瑛副主任医师查房示：结合病史及辅助学检查，目前诊断考虑：左附件包块。目前附件包块首先考虑卵巢囊腺瘤可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者老年女性，建议行“腹腔镜下双侧附件切除术”，告知若术中手术困难，需中转开腹可能，若术中出血多，止血困难，必要时需患侧附件切除。患者及家属充分知情后要求行“腹腔镜下双侧附件切除术”。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明日行“腹腔镜下双侧附件切除”。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。拟明日行“腹腔镜下双侧附件切除术”。 + + +张佳丽 +2023年1月22日16时15分 + +胡瑛瑛 +2024年1月22日16时20分" +1747346,8,卜**,男,泌尿外科,精索鞘膜积液;精索鞘膜积液,2024/1/24 8:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，20:52 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。,右侧精索鞘膜积液今张诚主刀医师查房示：今患者无明显不适，我院B超提示右侧精索鞘膜积液、患者家属要求手术，手术指征明确，入院来完善相关检查，排除手术禁忌，计划明日行 精索鞘膜积液切除术,待术续观。 + +张诚 +2024年1月22日20时54分 + + +" +1748927,5,杨**,男,心血管内科,低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];房性期前收缩[房性早搏];肺结节;慢性支气管炎;窦性心动过缓,2024/1/23 16:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:34 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-22 16:29)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-01-23 07:42)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；1.房性期前收缩（房性早搏） 2.窦性心动过缓今冯超主任医师查房示：患者老年男性，心悸半月，既往无殊，完善检查检验，排除禁忌后今日行射频消融术。 + + +2024年1月23日08时38分 + + +" +1749116,3,董**,女,骨科,股骨颈骨折;股骨颈骨折;慢性骨髓炎;脂肪肝,2024/1/30 10:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，10:52 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左下肢肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。见左下肢畸形，局部可见肿胀。左下肢局部压痛，皮温升高。左踝活动可，左足各足趾感觉活动尚可，末梢血运可 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.左股骨颈骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者左股骨颈头下型骨折，骨折移位，左髋疼痛，活动受限，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月28日10时53分 + +" +6340906,5,舒**,女,心胸外科,畸胎瘤;纵隔肿物,2024/1/22 16:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，16:32 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-18 04:31)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶及两肺下叶炎症，建议治疗后复查。右前纵隔区团块影，畸胎瘤可能，请结合临床。 1.右前纵隔肿物 畸胎瘤可能 2.呼吸道感染今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示纵膈肿物，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔肿物切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月22日16时32分 + + +" +1748937,6,方**,女,脊柱外科,肺结节术后;骨质疏松;腰椎骨折;腰椎骨折L5,2024/1/24 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，09:53 术前主刀兼副主任医师查房记录 + 患者诉腰部疼痛，NRS：3。 + 查体：呼吸：17次，脉搏：68次，体温_耳表：36.4℃，氧饱和度：96%，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰背部右侧（L5）压痛，叩击痛，活动受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 + (2024-01-23 18:58)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶实性结节，建议随诊。两肺散在纤维增殖钙化灶。主动脉及冠状动脉粥样硬化。附见：肝脏低密度灶。胸椎部分椎体楔形变。(2024-01-23 11:08)行骨盆正位检查提示：骨盆平片未见异常X线改变。附见：L5椎体稍扁。(2024-01-23 11:06)行腰椎正侧位检查提示：胸12、腰1、腰5椎体压缩性骨折，请结合临床。腰2椎体左侧横突骨折考虑，请结合临床。腰椎退行性改变。(2024-01-23 10:45)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流；心动过缓。(2024-01-23 10:41)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1. 脂肪肝；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成；3. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-23 10:16)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓伴不齐； ；2.左心室高电压（RV5+SV1= 3.934mV）。 + 诊断：1.腰椎压缩性骨折 2.骨质疏松症 3.肺结节切除术后 + 今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者目前主诊断腰椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术���疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字。 + + +2024年1月24日09时55分 + + +2024年1月24日09时57分" +1745780,5,高**,男,普外科,胆囊息肉;肺结节;混合痔;混合痔,2024/1/23 17:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，17:11 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，腹部无压痛反跳痛，双下肢无水肿。肛检可见混合痔脱出，质地软，无压痛，直肠腔内未及肿块，指套无染血。暂无 1.混合痔 2.肛瘘今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年1月23日17时13分 + + +" +1740995,11,张**,女,泌尿外科,膀胱结石;肝囊肿;高血压;慢性肝炎;肾错构瘤;肾肿物;糖尿病,2024/1/23 14:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，13:56 术前主刀医师查房记录 + 肾肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无 1、右肾肿物 2、高血压 3、糖尿病 4、丙肝抗体阳性 5、膀胱结石 6、肝脏囊肿 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月29日13时56分 + + +" +1747170,4,张**,女,骨科,高血压;关节痛;膝骨关节炎,2024/1/25 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，08:26 术前主刀医师查房记录 + 患肢疼痛。查体：右膝关节局部肿胀，皮温无明显升高，膝前可见一陈旧性手术刀疤，切口愈合可，膝关节内外侧压痛明显，浮髌试验可疑阳性，右膝关节研磨试验阳性，右膝屈曲受限，直腿抬高试验阴性，右下肢无感觉及血运异常；左膝关节局部无明显肿胀，左膝关节内侧稍压痛，屈伸活动尚可，左下肢无感觉及血运异常。辅助检查/化验结果：无更新。目前诊断：1.双膝骨关节炎（右侧重）2.右膝关节积液 3.右侧半月板损伤 4.高血压病。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“右膝关节三间室置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-01-25，08:28" +1741268,6,史**,男,泌尿外科,高血压;排尿困难;前列腺增生,2024/1/23 15:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，15:00 术前主刀医师查房记录 + 前列腺增生神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.前列腺增生伴钙化 2.高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月23日15时02分 + + +" +1224406,8,张**,男,骨科,骨软骨瘤;股骨骨软骨瘤,2024/1/23 15:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，15:21 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉左髋部肿物。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左髋部可触及一肿物，大小约3cm*3cm，质韧，无明显压痛，局部皮肤无红肿破溃，周围皮肤感觉正常。双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-01-22 10:37)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.5mmol/L↑； +诊断：1.左股骨骨软骨瘤 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者骨软骨瘤诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月23日15时23分 + + +" +1741381,6,张**,男,泌尿外科,肝囊肿;高血压;肾结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管支架置入术后;双肾囊肿;乙肝;左肾结石,2024/1/30 14:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，08:24 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-27 09:21)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：两肾造瘘术后，右侧输尿管置管术后改变。右肾结石，右侧肾盂扩张伴积血、积液；左侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水；右侧输尿管下段结石。两肾及两侧输尿管周围渗出性改变。两侧结肠旁沟积液。膀胱内积血、积气。膀胱内置管。膀胱结石。两侧肾脏形态欠规整，左肾实质萎缩。两肾多发低及稍高密度影。附见：阑尾粪石。前列腺增大。(2024-01-29 10:59)行全腹部CT增强检查提示：右侧肾盂肾盏、膀胱积血，右肾周少量积血，请结合临床。膀胱结石。左侧输尿管上段结石伴以上尿路稍扩张，左肾周围渗出。左肾局部皮质变薄，萎缩改变。阑尾稍增粗伴粪石形成。附见：肝多发小囊肿。右侧泌尿系双“J”管植入术后改变。两肾经皮引流管植入术后改变。右侧肾上腺稍增粗。左肾动脉起始处致密结节，请结合临床。左肾低密度灶。两肾多发钙化灶。膀胱导尿管置入术后改变。膀胱少量积气。盆腔少量积液。两侧胸腔少量积液伴邻近肺组织萎陷。心包少量积液。1.左侧输尿管上段结石伴积水和感染 右输尿管碎石术后 右输尿管支架置入术后 2.双肾结石 3.高血压 4.双肾囊肿 5.肝囊肿 6.乙肝今宗一主刀医师查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，经与患者及家属充分沟通，拟定于明日行肾动脉栓塞术(右)。继续观察患者病情变化。 + + +2024年1月29日14时35分 + + +" +1741381,6,张**,男,泌尿外科,肝囊肿;高血压;肾结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管支架置入术后;双肾囊肿;乙肝;左肾结石,2024/1/24 14:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，14:14 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.左侧输尿管上段结石伴积水和感染 右输尿管碎石术后 右输尿管支架置入术后 2.双肾结石 3.高血压 4.双肾囊肿 5.肝囊肿 6.乙肝 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月24日14时15分 + + +" +47110,11,王**,女,普外科,下肢静脉曲张;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/1/23 16:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，16:07 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。���肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢见多发迂曲团块，小腿内侧为主，少许色素沉着可见，左下肢水肿，双侧足背动脉可扪及。(2024-01-23 08:57)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅(2024-01-19 15:02)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，建议结合临床并复诊。两肺多发纤维增殖钙化灶。两肺下叶脊柱旁慢性炎症考虑。附见：右侧第12肋骨骨质形态欠规整左下肢静脉曲张今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月23日16时08分 + + +" +19394,24,朱**,男,泌尿外科,腹痛;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肾恶性肿瘤;脂肪肝,2024/1/29 13:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，13:54 术前主刀医师查房记录 + 肾结节神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、冠状动脉粥样硬化 2、高血压2级，很高危 3、脂肪肝 4、甲状腺结节 5、肋间神经痛 6、肾结节 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月29日13时56分 + + +" +147901,55,彭**,男,脊柱外科,糖尿病;腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出;乙型肝炎小三阳;脂肪肝,2024/1/24 10:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，10:08 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰痛伴右下肢疼痛，NRS：3 + 体格检查：呼吸：18次，脉搏：76次，体温_耳表：36.8℃，血压high：120mmHg，血压Low：80mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-），L3水平可及台阶感；右侧大腿前方痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，右下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。 辅助检查：(2024-01-23 10:07)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺少许增殖钙化灶。左肺及右肺下叶少许炎性纤维灶考虑，部分肺膨胀不全。冠状动脉硬化。附见：脂肪肝。 + 目前诊断：1、腰椎间盘突出 2、腰椎管狭窄 3、腰椎滑脱 4、乙型肝炎小三阳 5、脂肪肝 6、糖尿病 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下腰椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年1月24日10时09分 + + +2024年1月24日10时10分" +1750476,4,冯**,男,泌尿外科,膀胱结石;高血压;前列腺增生;前列腺增生;肾结石;乙肝,2024/1/23 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:51 术前主刀医师查房记录 + 膀胱结石、前列腺增生神清精��可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.前列腺增生 2.高血压 3.膀胱结石 4.双肾结石 5.乙肝 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月23日09时53分 + + +" +165842,62,张**,女,骨科,骨质疏松;双侧股骨头坏死;右髋骨关节炎;右髋先天性发育不良,2024/1/23 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:30 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右髋部疼痛不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，双膝关节活动度正常，双下肢等长，双侧髋部无明显压痛，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 (2024-01-22 10:02)血清皮质醇8am(内分泌类检查)：皮质醇(8am) 0.05μg/dL↓；(2024-01-21 11:39)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 150.97mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.21↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.17↑； + 目前诊断：1.双髋关节发育不良 2.高脂血症 3.骨质疏松症 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月23日08时30分 + + +" +77118,89,王**,女,心血管内科,壁冠状动脉;胆囊息肉;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性浅表性胃炎;肾积水伴肾输尿管结石;肾囊肿;疼痛,2024/1/22 10:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，10:06 术前李亮主刀兼副主任医师查房记录 + 未诉明显不适。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-22 16:38)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流。1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病 3.食管间质瘤 4.肾积水伴输尿管结石 5.甲状腺结节 6.肾囊肿 7.胆囊息肉 8.慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂 9.肺结节今李亮主刀兼副主任医师查房示：患者老年女性，慢性病程，既往冠心病、高血压病史，此次因“反复胸痛10余年，再发3天”来院，有冠脉造影指征，排除禁忌后拟今日完善冠脉造影评估冠脉情况。 + + +2024年1月23日10时06分 + + +2024年1月23日13时27分" +159437,20,闫**,女,心血管内科,肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸痛,2024/1/23 10:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，10:51 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 主诉：未诉明显不适神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-01-22 09:19)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白F 1.82%↑；(2024-01-22 09:37)生化全套(生化检验)：载脂蛋白AⅠ 1.61g/L↑，载脂蛋白B 0.54g/L↓，白蛋白 39.7g/L↓；(2024-01-22 10:53)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 2.81ng/mL↑；(2024-01-22 11:04)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑；(2024-01-22 09:29)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺中叶磨玻璃结节，建议随诊。两肺少许增殖灶。���支气管炎症。主动脉粥样硬化。(2024-01-22 16:22)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣少量反流。(2024-01-23 08:19)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：； ；夜间收缩压增高, ；昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率2.4%), ；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(134/65mmHg)。诊断：1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏神经官能症？ 2.高血压3级 很高危 3.颈动脉斑形成 4.肺结节.今李亮主刀医师查房示：患者中年女性，慢性病程，既往高血压、冠状动脉粥样硬化病史，此次因“反复胸痛5年余，加重3月”来院，需与以下病因鉴别：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：可有反复左前胸部或胸骨后疼痛，多为活动相关，一般30s左右，休息或服用扩冠药物可缓解；心肌梗死也可无明显诱因突发胸痛，除上述表现外还可放射至左肩、左臂内侧，时间持续延长30分钟以上，服扩冠药物效果欠佳，心电图可见ST-T改变，心肌酶、肌钙蛋白可升高，冠脉造影可确诊。2、心脏神经官能症：胸痛多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而轻度体力活动反觉舒适，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状，该患者需考虑，排除器质性疾病可考虑；完善术前检查未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术。药物治疗暂无变化，继续观察。 + + +2024年1月23日10时52分 + + +2024年1月23日11时24分" +920745,35,朱**,女,心血管内科,2型糖尿病;壁冠状动脉;胆囊息肉;低钾血症;房性期前收缩[房性早搏];肝囊肿;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;焦虑抑郁状态;胸闷,2024/1/22 19:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，7:34 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者胸闷较前好转。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-22 08:25)血常规(血液学检验)：淋巴细胞百分比 18.9%↓，单核细胞百分比 13.4%↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，红细胞计数 3.54×10^12/L↓，血红蛋白测定 105g/L↓，红细胞比积测定 32.3%↓，血小板体积分布宽度 11.7%↓；(2024-01-22 09:18)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.67%↑，糖化血红蛋白A1c 6.6%↑；(2024-01-22 09:21)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.15mmol/L↓，载脂蛋白B 0.56g/L↓，游离脂肪酸 790μmol/L↑，肌酸激酶 26U/L↓，总蛋白 61.2g/L↓，白蛋白 38g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，尿素 12.83mmol/L↑，肌酐 113μmol/L↑，尿酸 418.3μmol/L↑，胱抑素-C 1.75mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 19.34mg/L↑，钾 3.18mmol/L↓，估计肾小球滤过率 45ml/min・1.73m2↓；(2024-01-22 09:53)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 340.74mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.68↑；(2024-01-22 10:00)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 4.62ng/mL↑；(2024-01-22 10:55)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 1+；(2024-01-22 13:59)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 4+↑，上皮细胞 20.9/μL↑；D二聚体、B型纳尿肽定量测定(BNP)、肌钙蛋白、甲状腺功能常规检查、凝血功能常规检查：无殊。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？慢性阻塞性肺疾病？2.高血压 3.糖尿病 4.房性早搏 5.低钾血症。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月23日07时36分 + + +" +945012,15,沈**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠合并中度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;双侧输卵管绝育术后;右侧输卵管系膜囊肿;孕38+周;孕4次,2024/1/22 20:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:32 赵颖副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛，无阴道流血流液等不适，自觉胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常。腹软，无压痛无反跳痛，膨隆符合孕周，双下肢活动自如。胎心���护反应型，无明显宫缩。((2024-01-18 12:24)行胎儿生长测量：胎位：LOA，双顶径9.64cm，头围34.49cm，股骨长7.59cm ，腹围：36.51cm，胎盘右前壁GrⅠ级+，羊水指数：10.68cm，脐动脉S/D比值：2.03，胎儿后颅窝池宽约0.92cm。孕母子宫下段前壁肌层较薄处约0.8mm，肌层连续性尚可。(2023-12-04 21:53)血常规+CRP：血红蛋白测定 87g/L↓；其余血型、甲功等检查未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并贫血，孕4次，产2次，孕38+周。 + 今赵颖副主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇因“妊娠合并子宫瘢痕”要求入院择期剖宫产终止妊娠。入院追问病史无补充，查体及辅助检查无新发现。因既往剖宫产2次，故此次建议分娩方式首选剖宫产终止妊娠。目前孕妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常，现无明显宫缩。入院后充分告知分娩方式及分娩时机事宜，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩或继续待产，存在子宫破裂、大出血等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）瘢痕子宫，术中及术后出血风险高，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况及贫血情况，必要时输血处理；术前血色素低，术后血红蛋白进一步降低，需静脉对症补铁甚至输血可能；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿可能出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0克 静滴围手术期预防感染治疗。继续完善术前准备，继观患者生命体征，关注宫缩情况。 + +2024年1月22日08时35分 +赵颖 +2024年1月22日08时39分" +6307209,7,陈**,男,普外科,肝肿物;直肠恶性肿瘤;直肠肿瘤,2024/1/22 8:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，08:57 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），腹部手术切口愈合良好，未触及包块，肝脾肋下未触及。 暂无1.手术后恶性肿瘤化学治疗 2、直肠癌术后 3、左侧腹股沟疝今洪强副主任医师及吴劲进（主刀）主治医师查房示：患者因“直肠癌术后5月余”入院。辅助检查：(2023-09-05 16:12)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（直肠根治切除标本）溃疡型中-低分化管状腺癌伴淋巴结转移癌。，患者需要长期化疗，拟置入输液港，手术指征明确，排除手术禁忌后，拟今日输液港置入手术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年1月22日08时58分 + + +" +114707,43,马**,女,重症医学科,动脉硬化;多囊肾;腹膜透析;腹膜炎;腹痛;感染性休克;呼吸衰竭;甲状腺结节;淋巴结肿大;慢性肾脏病5期;梅毒;肾性骨病;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/8 11:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，11:08 丁磊术前主刀医师查房记录 + 患者患者清醒状态。查体：清醒状态，因聋哑无法有效沟通。腹平，压痛（+）。双下肢无水肿。目前诊断：1.腹膜透析相关腹膜炎 2.多囊肾 慢性肾脏病5期 腹膜透析 肾性贫血 肾性骨病 低钾血症 3.心功能不全 低血压 4.心房颤动 5.梅毒 6.肿瘤标志物升高 7.甲状腺结节 8.淋巴结肿大 9.颈动脉硬化伴斑块形成 头臂干动脉斑块形成 下肢动脉硬化伴斑块形成 下肢静脉肌间血栓形成 10.N窝囊肿。 今丁磊副主任医师术前主刀查房示：患者目前诊断明确考虑腹膜透析腹膜炎，现已改为血液透析治疗，生命体征趋于稳定，需尽早拔除腹膜透析导管，与家属沟通后拟今日行腹膜透析拔管术。注意生命体征的监测。 + +丁磊 +2024年1月24日11时18分 + + +" +473607,6,沈**,男,心胸外科,肺大疱破裂;气胸;气胸;右侧气胸;左侧气胸术后,2024/1/21 19:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，19:14 术前主刀医师查房记录 + 感右胸部隐痛伴胸闷。查体：左胸见手术疤痕，右肺呼吸音减弱，无音，右肺叩诊鼓音。辅助检查：2024-1-21义乌市中心医院胸部CT提示：右侧气胸，肺压缩约10%，右侧肺大泡，左肺术后。术前诊断：1.右侧气胸；2.肺大泡破裂；3.左侧气胸术后。今主刀医生翁贤武主任医师查房示：患者右侧肺大泡破裂伴气胸诊断明确，有手术指征；平素心肺功能好，无明显手术禁忌症。拟今日急诊行胸腔镜下肺大泡切除修补+胸膜内固定术，做好术前谈话审批工作。 + + +2024年1月21日19时18分 + +" +1411472,4,刘**,男,骨科,锁骨骨折;锁骨骨折,2024/1/23 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:57 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右肩疼痛，NRS：2 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。右肩部肩带固定在位，肩部局部肿胀明显，未见皮肤皮损，局部畸形，局部压痛明显，触及骨擦音骨擦感，肩部活动受限，肘关节及腕关节活动自如，右上肢无感觉及血运异常；左下肢支具固定在位，左足皮肤受损，未扪及骨擦音骨擦感，足趾活动自如。 + 辅助检查：(2024-01-22 15:14)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流；心动过缓。 + 诊断;1.右侧锁骨中段骨折 2左足跟骨、舟骨、第2跖骨基底部骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年男性，因“车祸伤致全身多处疼痛5小时”入院，右肩部肩带固定在位，肩部局部肿胀明显，未见皮肤皮损，局部畸形，局部压痛明显，触及骨擦音骨擦感，肩部活动受限，肘关节及腕关节活动自如，右上肢无感觉及血运异常。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备 + + +2024年1月23日08时59分 + + +2024年1月23日09时40分" +177510,41,张**,女,骨科,膝骨关节炎;右膝骨关节炎,2024/1/23 8:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:22 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右膝疼痛不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，右膝关节外侧间隙压痛，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼痛受限， 双下肢等长， 膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 (2024-01-22 10:32)生化常规(生化检验)：甘油三酯 1.82mmol/L↑，尿酸 361.6μmol/L↑，超敏C反应蛋白 3.6mg/L↑； + 目前诊断：1.右膝骨关节炎 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月23日08时22分 + + +" +721722,33,崔**,女,妇科,卵巢囊肿;卵巢囊肿;双侧输卵管绝育术后;脂肪肝;子宫肌瘤,2024/1/23 12:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，10:20 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无不适。查体：一般情况可，无腹痛等不适。辅助检查：术前检查已完善。今金祖坚主治医师查房示：结合患者病史、体征及辅助检查，目前诊断：右侧卵巢囊肿，子宫肌瘤，脂肪肝，双侧输卵管绝育术后 。查超声提示盆腔包块持续存在。首先考虑卵巢肿瘤，良性可能大，不能完全排除恶性可能，性质不明，存在手术指征，建议行双附件切除术。手术途径有开腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；腹腔镜下手术，虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器或冰冻病理非良性有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况并知情理解后要求行经腹腔镜下双附件切除术，因患者绝经期女性，无生育要求，卵巢肿瘤可术中同时行子宫切除术，与患者及家属沟通后要求保留子宫，遂拟今日行腹腔镜双侧附件切除备子宫肌瘤剔除术 。手术指征：绝经后附件包块持续存在，性质不明。；手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。 + +李思思 +2024-01-23，10:23 + +金祖坚 +2024-01-23，10:24" +340328,16,朱**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石伴胆管炎;腹胀;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脂肪肝;左肾囊肿,2024/1/23 7:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，07:42 术前主刀医师查房记录 + 无殊，皮肤巩膜无黄染，腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性。1.胆总管结石伴胆管炎 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.冠心病 4.脂肪肝 5.左肾囊肿 今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，患者既往反复胆囊炎发作病史。为彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，拟明日行腹腔镜下胆囊切除手术。 + + +2024年1月24日07时44分 + + +" +1359032,5,栾**,男,泌尿外科,肾恶性肿瘤;肾肿物;双肾结石;双肾囊肿,2024/1/24 14:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，14:05 术前主刀医师查房记录 + 肾占位神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无。1、右肾多发占位 2、双肾结石 3、双肾囊肿 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月24日14时07分 + + +" +1749811,4,何**,女,骨科,甲状腺术后;肩袖损伤;肩袖损伤;痔切除术后,2024/1/22 17:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，17:31 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢肢端感觉血运无殊。(2024-01-22 14:30)行右肩关节正位检查提示：右肩关节在位，肱骨大结节处及肩峰端骨质增生。(2024-01-22 08:56)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-22 08:48)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，建议定期复查。左肺上叶斜裂旁小结节，倾向良性病变，建议复查。两肺少许纤维灶。附见：肝脏低密度灶；肝脏钙化灶。(2024-01-22 12:50)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白 <0.04ng/ml↓，甲状腺球蛋白抗体 8.82IU/ml↑；(2024-01-22 12:01)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.54g/L↑；(2024-01-22 11:44)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 153.68mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.38↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.67↑；(2024-01-22 10:41)生化常规(生化检验)：甘油三酯 3.47mmol/L↑，总蛋白 62.6g/L↓，白蛋白 39.4g/L↓，尿酸 369.1μmol/L↑，估计肾小球滤过率 88ml/min・1.73m2↓； 1.右肩袖损伤 2.甲状腺癌术后 3.痔疮切除术后今滕冲主刀医师查房示：患者59岁女性，因“右肩关节疼痛伴活动受限3月余”收住入院。患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检���结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月22日17时34分 + + +2024年1月22日17时57分" +527044,25,陈**,女,妇科,高血压;绝经后出血;女性盆腔粘连;子宫内膜癌ⅠA期;左侧输卵管平滑肌瘤,2024/1/29 17:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，17:57 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 患者无不适症状。生命体征平稳，腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查暂无。目前诊断：子宫内膜癌IA期，高血压；今朱斌主任医师查房示：患者绝经后女性，本次因绝经后阴道流血来院行宫腔镜，术后病理诊断“子宫内膜癌”，结合目前检查，考虑子宫内膜癌I期，据《子宫内膜癌诊治指南（2022年版）》，结合患者辅助检查，有手术指征，需行肿瘤分期手术，根据术中冰冻病理明确分期指导具体手术范围。目前术前检查未见手术禁忌，告知患者及家属相关情况后表知情理解，拟明日行“腹腔镜下经腹筋膜外子宫切除术，腹腔镜下双侧附件切除术，备盆腔淋巴结清扫术，备腹主动脉旁淋巴结切除术”。手术指征：绝经后女性，病理诊断内膜癌；手术必要性：不手术肿瘤进展快，预后差，需手术获取大标本送检明确分期；手术预期：去除病灶，改善预后。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.肿瘤分期有待病理核实，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。手术为II类切口，围术期予硫酸阿米卡星0.2g静脉滴注预防感染。 +范沛吟 +2024年1月28日17时59分 +朱斌 +2024年1月28日18时10分" +527044,25,陈**,女,妇科,高血压;绝经后出血;女性盆腔粘连;子宫内膜癌ⅠA期;左侧输卵管平滑肌瘤,2024/1/26 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，17:20 术前主刀医师查房记录（胡瑛瑛副主任医师） + 无腹痛腹胀，异常阴道流血等不适。查体：生命体征平稳，腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查：现诊断：宫腔占位，高血压；今胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者绝经后女性，出现异常阴道出血，超声提示宫腔内异常回声，且完善盆腔MRI检查提示子宫内膜癌可能，手术指征明确，建议行宫腔镜手术，评估患者宫腔情况，获取标本送病理检查，根据病理指导后续治疗方案。手术方式首选宫腔镜检查。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行摘除，降低对子宫内膜的破坏，但宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。嘱完善知情同意。拟明行宫腔镜下宫腔赘生物摘除术，宫腔镜下诊断性刮宫术，备宫腔镜下宫腔赘生物活检术。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：绝经后出血，超声提示宫内异常回声性质不明；手术必要性：宫腔内偏高回声，性质不明，不除外内膜恶性病变可能。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，围手术期予克林霉素磷酸酯注射液 0.3克静滴预防感染。 +范沛吟 +2024年1月22日17时26分 + + +" +1668858,5,郑**,男,心胸外科,纵隔囊肿;纵隔肿物,2024/1/22 16:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，16:08 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平��，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），双下肢无明显水肿，病理征未引出。(2024-01-22 10:45)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-17 11:59)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善0.1 %（绝对值增加00 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能正常。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-01-17 11:34)行左下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉内膜毛糙；双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-22 13:59)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，红细胞 12.1/μL↑； +目前诊断：1.纵隔肿物 +今冯强主任医师查房示：患者胸部CT增强检查提示前纵隔囊性占位，支气管源性囊肿可能，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“ 胸腔镜下纵隔肿物切除术 ”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月22日16时10分 + + +" +1307077,14,高*,男,骨科,股骨骨折;左股骨骨折术后,2024/1/23 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:25 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音3次/分，左下肢可见术后瘢痕。双下肢肢活动尚可，四肢浅感觉无明显减退，血运搏动尚可。余未见明显异常。 暂无更新。 + 目前诊断： 1.左股骨骨折术后 2.中耳炎 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月23日08时25分 + + +" +1428644,13,林**,男,泌尿外科,尿道狭窄;前列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤个人史,2024/1/24 11:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，11:34 术前主刀医师查房记录 + 尿道狭窄神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.尿道狭窄 2.前列腺癌术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月24日11时35分 + + +" +287327,32,王**,男,心血管内科,带状疱疹性神经痛;肺气肿合并肺大泡;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;前列腺增生;腔隙性脑梗死,2024/1/23 11:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:00 李齐明术前主刀医师查房记录 + 阵发性胸闷不适。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 辅助检查：(2024-01-22 09:23)行胸部CT平扫检查提示：慢性支气管炎，肺气肿，两肺胸膜下多发肺大泡；两肺少许纤维增殖灶。两肺胸膜下少许炎症。气管内痰栓考虑。冠脉支架植入术后改变。主动脉钙化。双侧胸膜增厚。(2024-01-22 13:52)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.一度房室传导阻滞；3.前壁、侧壁T波改变。(2024-01-22 14:28)行男泌尿系统彩超检查提示：前列腺增生伴多发钙化灶。(2024-01-22 16:27)心超示：主动���瓣少-中等量反流，主动脉窦部增宽；三尖瓣少量反流。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.高血压1级，很高危组 3.腔隙性脑梗死 4.带状疱疹性神经痛 5.前列腺增生 6.慢性支气管炎 肺气肿肺大泡 今李齐明术前主刀医师查房示：患者老年男性，因反复活动后胸闷气急7年，再发半月入院，查体无殊，既往高血压病史。此次入院完善术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + +2024年1月23日08时10分 + +" +41896,62,虞**,女,脊柱外科,骨质疏松;腰椎不稳定;腰椎不稳定;腰椎管狭窄症（L3/4、L4/5）;腰椎滑脱（L3）,2024/1/22 9:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，09:28 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左下肢疼痛。NRS3分，神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，L3水平棘突可及台阶感，双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，双侧[背伸肌力4级，双下肢皮肤皮肤感觉稍减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。间歇性跛行200米。 +目前诊断：腰椎滑脱（L3）；腰椎管狭窄症（L3/4、L4/5）；腰椎不稳定。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行“后入路腰椎融合术,椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”治疗。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现腰椎不稳需要行融合手术等；术前予克林霉素磷酸0.6g静滴预防感染。 + + +2024年1月22日09时30分 + + +" +418547,9,张**,男,普外科,放射治疗后甲状腺功能减退;肝囊肿;肝囊肿;高血压,2024/1/24 14:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，18:28 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查:(2024-01-22 11:38)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝多发囊肿，随诊。肝脏异常灌注，随诊。诊断：1.肝囊肿 2.放射治疗后甲状腺功能减退 3.高血压 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“肝囊肿”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下肝囊肿开窗引流术”。 + +唐 +2024年1月22日18时30分 + + +" +846704,23,林**,女,脊柱外科,肺癌术后;骨质疏松;焦虑症;结肠息肉术后;贫血;腰椎骨折;腰椎压缩性骨折;子宫切除术后状态,2024/1/22 15:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，15:25 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：背部疼痛 +查体及辅助检查：胸背部叩击痛阳性；(2024-01-21 17:23)行肺部正位检查提示：右肺下叶术后改变，建议结合CT检查。(2024-01-21 18:02)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：L1椎体压缩性骨折，建议完善MR检查评估。以T12为中心胸腰椎退行性改变。(2024-01-22 09:08)行以T12为中心胸腰椎CT平扫检查提示：L1椎体压缩性骨折，其水平椎管狭窄。L1棘突骨折。以T12为中心胸腰椎退行性改变。附见：两侧胸腔少量积液。(2024-01-22 15:10)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚； 双侧颈静脉超声未见明显异常；3. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 +诊断：1.腰椎压缩性骨折（L1） 骨质疏松 2.结肠息肉术后 3.肺癌术后 4.子宫切除术后 5.焦虑症 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者诊断基本明确，治疗上有2种方式，保守治疗和手术治疗，前者可以避免��术风险，但需要长期卧床，易出现骨质丢失、下肢静脉血栓形成、褥疮、坠积性肺炎等并发症；手术治疗存在一定风险，但可最大程度避免因骨折导致的胸腰段后凸畸形及长期卧床并发症，能尽早下地行走，恢复日常生活。向患者及家属详细告知相关治疗方案后，患者及家属选择手术治疗。拟明日行手术治疗。本次手术的目的在于稳定该病变椎体，恢复脊柱的稳定性，本次后入路脊柱内固定手术包括三种方式，方式一开放剥离椎板内固定，此方式优点在于术中暴露清楚，置钉清晰，缺点在于软组织损伤较大，患者术后恢复慢；方式二，经皮椎弓根螺钉内固定，此方式优点在于微创，软组织损伤较小，缺点在于术中射线暴露次数较常规手术增加；完善相关术前准备，向患者及家属详细解释病情，告知手术方案及可能的风险，并完善相关术前谈话签字，术前予头孢唑林1g静脉滴注预防感染治疗。 + + +2024-01-22 15:35 + + +2024-01-22 15:45" +603599,22,项**,男,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/1/21 17:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-21，17:24 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，左甲状腺可触及1cm大小结节，边界清，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。1.左侧甲状腺结节 今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月21日17时24分 + + +" +602022,34,李**,女,妇科,腹膜子宫内膜异位症;卵巢子宫内膜异位症II期;轻度贫血;异常子宫出血;子宫腺肌症;瘢痕子宫,2024/1/24 17:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，12:04 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。生命体征平稳。辅助检查：病理：（1.宫颈搔刮物）破碎子宫内膜组织伴出血及少量颈管粘膜组织。（2.子宫腔）子宫内膜呈增生反应伴出血。目前诊断：异常子宫出血，子宫腺肌症，瘢痕子宫。今金祖坚术前主刀医师查房示：患者病理提示子宫内膜无恶性病变，排除手术禁忌，拟明日行子宫全切术+双侧附件切除术。关于手术途径：1.开腹手术：创伤大，恢复慢；2.腹腔镜手术：创伤小，恢复慢，术中若子宫过大，经阴道取出困难，必要时需粉碎后取出，有造成种植、播散等风险；替代方案有：1.子宫次全切除术：残余宫颈后续病变可能；2.腺肌病病灶切除术/子宫肌瘤剔除术:适用于病灶较局限、或形成腺肌瘤，患者年轻、要求保留生育功能者，但可能病灶不能完全切除，复发或残留概率高，日后症状不能缓解，或再次加重需再手术。3.缓解疼痛的手术：主要有宫骶神经切除术和骶前神经离断术，适用于有盆腔中央疼痛严重而药物治疗无效的患者。近期疼痛缓解率较好，但易复发。4.宫腔镜下子宫内膜切除术，放环术：宫腔镜下切除全部子宫内膜及浅肌层，术后放置曼月乐环，一方面去除子宫内膜可减少月经量，另一方面增加曼月乐环局部孕激素释放后吸收浓度，但该方法治疗不彻底，仍存在日后复发需二次手术可能。与患者及家属充分知情同意后要求行腹腔镜下手术，拟明日行腹腔镜经腹全子宫切除，双侧附件切除术，备盆腔粘连松解术。现积极完善术前准备，术前阴道擦洗降低感染风险，II类切口，感染风险较高，围术期头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + + +2024年1月24日12时08分 + +金祖坚 +2024年1月24日12时10分" +781956,4,黄**,女,普外科,腹壁疝;甲状腺结节;甲状腺结节;子宫全切术后,2024/1/23 16:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:08 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，甲状腺肿大，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。(2024-01-23 14:12)行全腹部CT增强检查提示：脐上水平腹壁疝，网膜疝入。子宫未见显示，请结合临床及病史。脂肪肝。肝囊肿。1.腹壁疝 2.甲状腺结节 3.子宫全切术后今严秋亮主刀医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者手术意愿强烈，排除相关手术禁忌症后明日行腹腔镜下腹壁疝无张力修补术，续观。 + + +2024年1月23日09时20分 + + +" +1225489,16,谭**,女,妇科,肠粘连;高血压;双侧输卵管绝育术后;双侧输卵管系膜囊肿;子宫内膜癌I期;子宫内膜复杂不典型增生;左肾囊肿,2024/1/24 8:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，15:00 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显阴道流血流液，无腹痛腹胀，无头晕头痛等不适。查体：腹软，下腹无压痛反跳痛。（2024-01-18，本院）病理会诊示：局灶子宫内膜复杂不典型增生（直径0.3cm）伴广泛出血。目前诊断：子宫内膜复杂不典型增生，高血压，双侧输卵管绝育术后，左肾囊肿。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者辅助检查提示子宫内膜复杂不典型增生，依据《绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生长期管理中国专家共识 2022年版》，子宫内膜不典型增生发展为恶性肿瘤或并发子宫内膜癌的风险很高，目前患者病理会诊诊断基本明确，因宫腔镜取材所限，不能排除已存在内膜癌可能，首选手术切除子宫及双附件，根据术中冰冻结果备行肿瘤分期手术。目前术前检查未见手术禁忌，告知患者及家属相关情况后表知情理解，拟明日行“腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧附件切除术，备内膜癌分期术”。手术指征：围绝经期女性，内膜病理确诊不典型增生，恶变风险高；手术必要性：病变进展扩散可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，围术期予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染。 + +2024年1月22日15时11分 +赵柏惠 +2024年1月22日15时20分" +1193903,6,米**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/22 14:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，14:45 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：扁桃体2度，腺样体肥大。辅助检查：(2024-01-21 12:05)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.4s↑，纤维蛋白原 1.71g/L↓；(2024-01-21 12:31)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.03mmol/L↓，载脂蛋白B 0.42g/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑，前白蛋白 198mg/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 181.6U/L↑，视黄醇结合蛋白 22.1mg/L↓；余各项化验未见明显异常。(2024-01-21 10:37)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2024-01-21 13:10)行胸部正位检查提示：两肺未见明显异常。今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“扁桃体肥大伴腺样体肥大、鼻炎”，应与以下疾病相鉴别：1、鼻咽肉瘤：初起症状类似增殖体肥大，后期有出血，颈部淋巴结转移或远处转移情况。活检病理可确诊。2、鼻咽纤维血管瘤：常见于10-25岁男性青年，瘤中含有丰富血管，容易出血。现患者具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予明日行扁桃体切除术、腺样体切除术，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年1月22日14时47分 + + +2024年1月22日14时51分" +345953,6,李**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/22 15:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，15:02 术前主刀医师查房记录 + 睡眠张口呼吸。呼吸：16次，脉搏：74次，体温_耳表：36.7℃，血压high：107mmHg，血压Low：73mmHg，诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大；今何建国副主任医师查房示：结合患者病史、体征，现诊断明确。鉴别诊断可与鼻咽肉瘤、鼻咽纤维血管瘤相鉴别。患者保守治疗效果不佳，具有手术指征。完善术前检查，排除手术禁忌。拟于明日行全麻下双侧扁桃体切除+视频内镜下腺样体切除术。术前予以注射用头孢呋辛 0.75g预防感染治疗，待术。 + + +2024年1月22日15时02分 + + +2024年1月22���15时04分" +656617,59,刘**,女,产科,"产2次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;孕35+周;孕3次;早产;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);子宫颈环扎后（环扎物已去除）;瘢痕子宫",2024/1/23 9:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，13:35 赵红花主任医师术前主刀医师查房记录 + 主诉：偶有下腹痛，胎动如常。查体：生命体征平稳，腹软，无压痛，不规则宫缩，无明显阴道流血流液。院前辅助检查未提示明显手术禁忌症。目前诊断：先兆早产，宫颈环扎术后，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠期糖尿病，孕3次，产1次，孕35+周。今赵红花主任医师兼主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，目前诊断同前。孕妇现孕周35+周，腹腔镜下宫颈环扎术后，妊娠合并子宫瘢痕，目前不规则宫缩，强度中，先兆早产诊断明确，继续待产有宫缩加强，宫颈环扎线割裂宫颈，先兆子宫破裂甚至子宫破裂风险，拟今日急诊行子宫下段横切口剖宫产术，1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕，先兆早产；2.手术必要性：瘢痕子宫，子宫下段肌层菲薄，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命。宫颈环扎术后，宫缩增强，宫颈环扎线撕割宫颈，宫颈断裂，大出血可能；3.手术禁忌：目前院前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑啉1.0g静滴围手术期预防感染治疗。 + + +2024年1月22日13时38分 + + +2024年1月22日13时40分" +69950,77,朱**,女,普外科,肛裂;混合痔;混合痔,2024/1/23 8:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:38 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，腹部无压痛反跳痛，双下肢无水肿。肛检可见混合痔脱出，质地软，无压痛，直肠腔内未及肿块，指套无染血。暂无1.混合痔 2.剖宫产术后 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备今日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年1月23日08时38分 + + +" +117740,6,陈**,女,妇科,剖宫产瘢痕妊娠;剖宫产瘢痕妊娠?,2024/2/6 9:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，10:40 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血，查体：患者生命体征平稳，少量阴道流血，无腹痛腹胀，无发热乏力等不适。辅助检查：(2024-01-24 10:29)行盆腔MR平扫3.0T检查提示：膀胱充盈良好，壁未见增厚，内未见异常信号灶。子宫前位，体积饱满，子宫内膜增厚，DWI信号稍高；子宫下段见一囊状影，大小约32×22mm，宫腔内液体信号影，未见其他信号；宫腔底部局部见条片样T1WI高信号影，子宫肌层前壁见线样T2WI低信号影，子宫左侧壁见结节样T2WI稍低信号影。子宫颈结构完整，局部见小结节样囊性灶。直肠未见明显肿块，周围脂肪间隙清晰。直肠、子宫、膀胱分界清晰。盆腔内肠管肠壁未见异常增厚，肠腔未见异常扩张及异常气液平面。盆腔内未见肿大淋巴结及异常肿块，未见盆腔积液。盆壁组织信号未见异常。目前诊断：剖宫产瘢痕妊娠（II型）。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：患者超声提示子宫瘢痕处妊娠，一旦发现，尽早终止妊娠。根据《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家指南2016版》，治疗方式有：甲氨蝶呤药物治疗、子宫动脉栓塞术、超声监视下清宫术、宫腔镜下妊娠物清除术、腹腔镜下妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。患者目前考虑剖宫产瘢痕妊娠II型，告知患者上述方案，完善知情同意，入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，拟今行腹腔镜下剖宫产瘢痕妊娠组织切���术，腹腔镜下子宫修补术，备盆腔粘连松解术。手术目的：清除宫腔妊娠物；手术预期：清除宫腔妊娠物，尽量止血，减少输血、切除子宫风险。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：子宫收缩不良、大出血；宫腔内容物残留，羊水栓塞等。术中出血风险增加，视术中情况，必要时需输血甚至子宫切除等可能。 + +2024年1月24日11时11分 +赵柏惠 +2024年1月24日11时15分" +1749144,6,周**,男,普外科,高血压;甲状腺术后;锁骨下动脉盗血综合征;锁骨下动脉狭窄;左锁骨下动脉闭塞,2024/1/22 15:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:35 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉异常不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，左上肢动脉搏动减弱。(2024-01-19 14:39)行左锁骨下动脉CTA检查提示：左侧锁骨下动脉近段闭塞，请结合临床。右侧锁骨下动脉及左侧颈总动脉起始部、主动脉弓混合性斑块形成，管腔轻微狭窄。附见：纵隔、两肺门淋巴结稍增大；两肺肺气肿。(2024-01-22 14:02)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在纤维灶脏钙化灶。慢性支气管炎，两肺气肿，散在肺大泡。主动脉及冠脉钙化。附见：间位结肠。目前诊断：1.左锁骨下动脉狭窄；2.高血压今楼炎波主刀医师查房示：患者目前左锁骨下动脉狭窄诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟明天行介入手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年1月23日08时35分 + + +" +996233,11,王**,男,心血管内科,高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;肿瘤标记物升高,2024/1/24 9:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，09:43 李齐明术前主刀医师查房记录 + 活动后胸闷。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-23 10:06)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣退行性变伴少量反流；二尖瓣、三尖瓣少量反流。(2024-01-23 13:40)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏、左心排增高；心脏呈高动力表现；左心室顺应性下降；左心室前、后负荷增高；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多；动脉弹性下降；心肌耗氧量增加；心肌血氧供需紧张，请结合临床；外周代偿指标异常；心音图未见明显异常。(2024-01-23 13:57)行胸部CT平扫示：慢性支气管炎症、肺气肿；两肺少许纤维灶。两肺多发小结节，增殖钙化灶考虑， 较前2021-04-19CT大致相仿。主动脉及冠脉走形区钙化灶。双侧胸膜增厚。附见：肝脏、右肾低密度灶。两侧部分肋骨骨皮质欠规整。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.高血压2级 极高危组 3.前列腺增生 4.肿瘤标记物升高 今李齐明术前主刀医师查房示：患者，老年男性，此次因“胸闷、心慌不适5年，加重2周”入院；主要表现：感胸闷，伴偶发心悸不适。查体暂无殊，辅助检查：外院冠脉CTA：中远段局限性混合及钙化斑块，管腔重度狭窄。患者冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断明确，无需鉴别；患者完善检查，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月24日09时48分 + + +" +1658856,5,张**,女,脊柱外科,骨质疏松;胸椎压缩性骨折;腰椎骨折;腰椎间盘突出;腰椎压缩性骨折,2024/1/24 10:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，10:27 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：背部疼痛 +查体及辅助检查：背部叩击痛；(2024-01-23 14:37)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变，建议必要时CT进一步检查。(2024-01-23 15:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明���异常；3. 双下肢动脉内中膜稍增厚毛糙伴散在细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 +诊断：1.胸腰椎压缩性骨折（T11,L2） 2.骨质疏松症 3.腰椎间盘突出 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因外伤致背部疼痛入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限；向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，术前予头孢唑林1g 静滴一次预防感染；其余治疗同前。 + + +2024-01-24 10:37 + + +2024-01-24 10:57" +401190,11,陈**,女,心血管内科,胆囊切除术后状态;低钾血症;房室传导阻滞;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑动脉硬化;室性期前收缩;肿瘤标记物升高;子宫全切术后,2024/1/24 10:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，10:47 术前主刀医师查房记录 + 胸闷。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-24 10:04)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 59～104次/分（平均：73次/分）；2.偶发房性早搏共9次，单发 ；3.室性早搏共175次，单发，双源；4.一度房室传导阻滞。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.脑动脉硬化 4.子宫全切术后 5.胆囊切除术后 6.低钾血症 7.肿瘤标志物升高 8.肺结节 9.一度房室传导阻滞 10.室性早搏。今李齐明副主任医师查房示：患者诉有胸闷，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影术，关注患者术后胸闷胸痛等症状及生命体征变化。 + + +2024年1月24日10时50分 + + +" +137283,5,朱**,男,心血管内科,肺部感染;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;慢性支气管炎伴肺气肿;室性期前收缩,2024/1/24 10:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:20 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者目前无不适。呼吸：17次，脉搏：66次，血压high：149mmHg，血压Low：76mmHg。(2024-01-23 10:56)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管炎，肺气肿。两肺部分支气管扩张。两肺感染考虑，建议治疗后复查。两肺门及纵隔稍大淋巴结显示。冠脉走行区高密度影，请结合临床。附见：甲状腺结节。(2024-01-23 10:09)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 54.92IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.03↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.07↑。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.慢性支气管炎。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者现病情稳定，生命体征平稳。目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行冠脉造影检查，术后关注生命体征。 + + +2024年1月24日08时25分 + + +" +423829,40,陶**,男,骨科,高血糖;高血压病;高脂血症;甲状腺结节术后;肩袖损伤;肩袖损伤;肾结石 输尿管结石碎石术后;腰椎术后,2024/1/22 15:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，15:33 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右肩关节未见明显肿胀畸形，局部压痛（+），前屈上举，外展上举，后伸明显受限。右上肢肢端感觉血运无殊。 (2024-01-19 11:45)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管病变，肺气肿，两肺散在纤维增殖钙化灶。右肺下叶少许慢性炎症，较前2023-03-29CT略进展。左肺上叶磨玻璃结节，较前相仿；另见右肺中叶磨玻璃结节新发；建议随访。气管右侧壁见高密度影，痰液考虑。主动脉及冠脉硬化。附见：肝内低密度影、钙化灶。左肾等、低密度灶。右侧第8肋骨边缘不规则。(2024-01-19 10:09)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.双肾囊肿 左肾多发； 左肾多发结石； 右肾皮质钙化灶；2.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；3.双侧颈动脉内中膜增厚伴多发斑块形成；4.二尖瓣、三尖瓣轻度反流。(2024-01-19 12:31)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.76↑；(2024-01-19 11:59)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.75g/L↑；(2024-01-19 11:48)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.2mmol/L↑，总胆固醇 6.34mmol/L↑；(2024-01-19 11:39)抗突变性瓜氨酸波型蛋白抗体(免疫学检验)：抗突变型瓜氨酸波型蛋白抗体 501.92RU/mL↑；(2024-01-19 11:18)血栓弹力图试验(血液学检验)：MA 70.6mm↑；(2024-01-19 10:42)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.91%↑，糖化血红蛋白A1c 6.9%↑；(2024-01-19 10:38)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 2+↑；(2024-01-19 10:02)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 23mm/h↑；1.右肩袖损伤 2.高血压病 3.糖尿病 4.高脂血症 5.腰椎术后 6.甲状腺结节术后 7.肾结石 输尿管结束碎石术后 今滕冲主刀医师查房示：患者69岁男性，因“右肩疼痛1年余，加重20天”收住入院。患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月22日15时39分 + + +2024年1月22日15时52分" +134161,9,吴**,女,骨科,肩锁关节脱位;肩锁关节脱位;左肩粘连性肩关节囊炎,2024/1/23 8:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:19 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左肩疼痛不适 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左肩关节未见明显肿胀，无明显压痛， 前屈上举，外展上举明显受限，左上肢末梢血供好，左手握力较右侧稍减低。余肢体未见明显异常。 (2024-01-22 11:02)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.28g/L↑，D-二聚体 1.37mg/L FEU↑； + 目前诊断： 1.左侧肩锁关节脱位。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月23日08时20分 + + +" +1722650,3,高**,女,神经外科,肺炎;肝囊肿;面肌痉挛;面肌痉挛;青光眼;血小板增多;支气管炎;窦性心动过缓,2024/1/24 8:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:32 术前主刀医师查房记录 + 患者拒绝注射肉毒素治疗面肌痉挛，要求手术治疗。生命体征平稳，神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔右侧正圆，直径2mm，对光反射灵敏，左眼术后改变，瞳孔欠规则，光反迟钝，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；左侧面部可见不自主抽动，面部无感觉异常，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。(2024-01-23 13:28)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶少许炎症，建议治疗后复查。两肺散在纤维增殖灶；两肺支气管炎。附见：两侧部分肋骨骨皮质欠规整。肝脏低密度灶。(2024-01-23 14:24)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.左室舒张功能减退； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双侧颈动脉超声未见明显异常；3.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；4.双下肢动脉内中膜稍增厚毛糙伴散在细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-23 17:53)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅骨CT平扫未见明显异常。诊断：1.左侧面肌痉挛 2.青光眼 3.血小板增多 4.窦性心动过缓 5.肝囊肿 6.左肺上叶炎症 两肺支气管炎今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者左侧面部发作性不自主抽动，诊断考虑面肌痉挛，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行左侧面神经微血管减压术，待手术。 + +2024年1月24日08时32分 + +" +115771,35,徐**,女,心血管内科,胆囊息肉;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性阻塞性肺病;支气管扩张;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/1/23 15:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:50 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 (2024-01-22 15:36)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-23 09:27)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大；二尖瓣少量反流。(2024-01-23 09:27)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶及两肺下叶部分支气管扩张伴感染，对比2023-03-09前片左肺下叶病变稍进展，建议复查。慢性支气管炎症；肺气肿。两肺纤维增殖钙化灶。气管憩室。主动脉及冠脉粥样硬化。附见：胆囊壁点状致密影，考虑钙化或小结石。右侧第4肋骨骨折后改变。(2024-01-22 16:50)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 10.5s，国际标准化比值 0.89↓，活化部分凝血活酶时间 23.4s↓；(2024-01-22 16:58)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.008ng/ml；(2024-01-22 17:22)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 73.5pg/ml；1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.高血压病 3.慢性阻塞性肺疾病 今李齐明副主任医师查房示：患者老年女性，活动后胸闷气急8年余，再发加重2月，既往高血压，冠心病，冠脉支架植入术后。予抗血小板、调脂、稳定斑块、控制血压等对症支持治疗，排除禁忌后今日行冠脉造影术。 + + +2024年1月23日08时52分 + + +" +680938,15,祁**,女,妇科,高血压;宫内节育器（IUD）;外阴赘生物;左侧前庭大腺脓肿,2024/1/24 16:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，15:00 彭斌主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 主诉：左侧外阴疼痛。查体：左侧外阴肿大约3*3*3cm，未见破口。(2024-01-23)行浅表包块（一个部位）检查示：患者自述肿块处扫查：外阴皮下见一大小约3.11*4.32*2.56cm混合回声包块，界尚清，形态欠规则，部分呈液性，周边及内部见少许血流信号，测得RI：0.70。目前诊断：左侧前庭大腺脓肿，宫内节育器（IUD）。今彭斌主治医师查房示：考虑患者左侧前庭大腺脓肿可能，目前左侧外阴肿物约4cm，有疼痛感，有手术指征，故拟今日行手术治疗，切开造口引流，手术指征：左侧前庭大腺脓肿可能。手术必要性：左侧前庭大腺脓肿可能，如不处理，感染扩散，发热，感染性休克致命可能。手术目的：脓肿切口引流。手术预期：治愈疾病。术中术后可能出现的风险有：1.出血，2.感染加重可能，3.术后复发可能，术中注意仔细操作同时，放置污染伤口，围手术期继续抗感染治疗。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。积极术前准备，继续予头孢曲松2g静滴每日一次+奥硝唑0.5g静滴12小时一次经验性抗感染治疗。 + +2024年1月23日15时10分 + +2024年1月23日15时14分" +18888,147,王**,男,普外科,腹腔淋巴结继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高血压;轻度贫血;十二指肠癌;十二指肠恶性肿瘤术后伴转移 rT0NXM1 IV期;乙肝;重度营养不良,2024/1/23 18:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:07 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，见术后瘢痕，愈合可，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。肠鸣音4次/分。今无新增。诊断：1.十二指肠恶性肿瘤术后伴转移 rT0NXM1 IV期 2、肝继发恶性肿瘤 3、轻度贫血 4、慢性乙型病毒性肝炎 5、高血压 6、重度营养不良 7、腹腔淋巴结继发恶性肿瘤 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“荧光腹腔镜下肝癌微波消融术+B超引导下肝癌微波消融术”。 + +唐 +2024年1月23日09时09分 + + +" +181899,49,徐**,男,心血管内科,高血压病1级（中危）;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;胸闷,2024/1/24 9:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，09:34 术前李齐明主刀医师查房记录 + 无发热，无明显胸痛。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。(2024-01-23 11:26)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 1.32nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 4.01pmol/L，促甲状腺素 4.16mIU/L；(2024-01-23 11:39)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 1.25ng/ml，甲胎蛋白 2.98ng/ml；(2024-01-23 13:49)粪便常规(体液检验)：真菌 未见；(2024-01-23 13:49)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-01-23 09:56)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常；心动过缓。(2024-01-24 08:45)行24小时动态血压检查提示：全天血压增高；昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率1.1%)；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(145/96mmHg)。目前诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压1级 3.高脂血症今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者中年男性，既往高血压多年，生化提示血脂高，反复胸闷1年，加重1月，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + +2024年1月24日09时37分 + +" +1712760,10,邓**,女,妇科,不良孕产个人史;不良孕产个人史;宫腔粘连（中度）,2024/1/30 17:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，12:35 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。生命体征平稳，一般情况可，无发热或腹痛。院前及入院后尿常规、凝血功能、甲状腺功能等未见明显异常，生殖道微生态无殊。目前诊断： 宫腔粘连，不良孕产个人史。今金祖坚术前主刀医师查房示：患者经量少，超声提示宫腔粘连可能，后续有生育要求，有手术指征。排除手术禁忌后拟明日行“宫腔镜检查，宫腔镜下诊断性刮宫术”。手术必要性：若不处理，影响生育。手术预期：明确诊断，去除病灶。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，术前予头孢呋辛钠1.5克静滴一次预防感染。 + +2024年1月23日12时38分 +金祖坚 +2024年1月23日12时40分" +368213,14,陈**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴坏疽性胆囊炎;肺术后;腰椎术后,2024/1/23 18:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，10:30 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查无新增。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.肺术后 3.腰椎术后。 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月23日10时31分 + + +" +1635996,7,曹**,女,妇科,卵巢畸胎瘤;乙肝表面抗原携带者;右侧卵巢囊肿;子宫肌瘤;左侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤,2024/1/23 10:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，10:20 术前主刀医师查房记录（胡瑛瑛副主任医师） + 无明显不适；查体：生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛。入院回顾门诊相关术前检查未见明显手术禁忌。目前诊断：双侧卵巢囊肿，子宫肌瘤，乙型肝炎大三阳。今胡瑛瑛副主任医师术前查房示：再次询问病史无补充，再次体格检查无新发现，分析患者病史如下：患者育龄期女性，超声提示双侧卵巢囊肿，其中一侧为畸胎瘤可能，同时肿瘤标志物稍偏高，首先考虑良性囊肿可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，且患者有强烈手术意愿，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围。与患者及家属充分沟通后拟明行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术，备输卵管系膜囊肿剔除术，备子宫肌瘤剔除术，备盆腔内异病灶电凝术。手术指征：双侧卵巢囊肿，持续存在，性质不明；手术必要性：双侧卵巢囊肿，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。嘱完善知情同意。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备。 +范沛吟 +2024年1月23日10时25分 +胡瑛瑛 +2024年1月23日10时40分" +1726787,5,李**,女,妇科,卵巢囊肿;轻度贫血;细菌性阴道炎（已治疗）;右侧卵巢冠囊肿伴扭转;支原体感染;子宫肌瘤;子宫内膜增厚,2024/1/31 10:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，8:50 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，查体：生命体征平稳，神清，精神可。辅助检查：生殖道微生态检查：BV型。目前诊断： 左侧卵巢囊肿，子宫肌瘤，子宫内膜增厚，细菌性阴道炎。今金祖坚术前主刀医师查房示：再次询问病史无补充，再次体格检查无新发现，根据入院检查提示BV感染，补充诊断：细菌性阴道炎。因阴道炎，存在宫腔镜检查禁忌症，子宫内膜厚告知日后再行宫腔镜检查。目前附件包块，尚不能绝对排除其它性质的病变可能，因附件包块＞5cm，且性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改��进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后首选开腹患侧卵巢囊肿剔除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟今行腹腔镜下患侧卵巢囊肿剔除术，备盆腔粘连松解术，备盆腔内异病灶电凝术、备子宫肌瘤切除术。手术指征：卵巢囊肿大＞5cm，性质不明；手术必要性：卵巢囊肿，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，明确诊断，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 + + +2024年1月23日8时56分 +金祖坚 +2024年1月23日8时58分" +156959,37,吕**,女,妇科,盆腔腹膜的子宫内膜异位症（I期）;肾结石;输卵管系膜囊肿;子宫内膜息肉;子宫内膜息肉术后;子宫平滑肌瘤,2024/1/23 12:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，12:11 术前主刀医师查房记录（金祖坚主治医师） + 自述无不适。生命体征平稳，一般情况可。腹软，下腹无压痛反跳痛。辅助检查：暂无；结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：子宫肌瘤，子宫内膜息肉术后，肾结石 。 + 今金祖坚主治医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示肌瘤约7cm，进行性增大，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者要求保留子宫，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟今行腹腔镜子宫肌瘤剔除备输卵管系膜囊肿剔除术 。手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备。二级护理，术前禁食。 +金祖坚 +2024-01-23，12:12 + +" +1748462,5,林**,女,呼吸与危重症医学科,鼻咽肿物;血血肿瘤标志物升高（糖链抗原72-4）;支气管狭窄;支气管肿物：肿瘤？结核？炎症？;左主支气管狭窄 气管支架置入术,2024/1/23 14:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:36 徐浩术前主刀医师查房记录 + 阵发性咳嗽。查体：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈部淋巴结未及肿大；颈软，无颈静脉怒张，左上肺呼吸音低，未闻及干湿性音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力无殊，双侧病理征阴性。辅检：(2024-01-22 17:09)RICU-血气分析：血氧饱和度 98.7%↑，氧浓度 21%，氯 108mmol/L↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.424，校正二氧化碳分压(POCT) 34mmHg↓，校正氧分压(POCT) 91.9mmHg；(2024-01-22 18:40)心肌酶谱：天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓；(2024-01-22 19:17)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 27.6mIU/ml↑；(2024-01-23 08:19)血沉、降钙素原定量检测、肌钙蛋白、B型纳尿肽定量测定(BNP)、生化全套无异常；(2024-01-22 16:33)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； 2.正常范围心电图。目前诊断：1、支气管肿物：肿瘤？结核？炎症？ 2、左主支气管狭窄今徐浩主刀医师查房示：患者青年女性，既往体健，反复咳嗽20余天，痰不易咳出，无发热，自行服用阿莫西林克拉维酸钾10天未见好转，至义乌市中心医院就诊，查2024-1-11肺部CT：左主支气管腔内高密度影，管腔明显狭窄，遂来我院就诊，进一步完善胸部CT增强示：左主支气管壁区软组织影、突向管腔、管腔明显狭窄。现患者��嗽较前减轻，为求进一步明确支气管占位性质入院。拟今日行支气管镜检查+活检，患者左主狭窄明显，拟行支气管支架植入，有出血、感染等风险，患者及家属表知情理解，同意目前治疗方案。 + +2024年1月23日08时37分 + +2024年1月23日08时50分" +37032,43,宗**,女,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;焦虑抑郁状态;慢性支气管炎;帕金森病;肾结石;肾囊肿;脂肪肝;窦性心动过缓,2024/1/24 10:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:23 术前主刀医师查房记录 + 患者诉偶有头晕。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-23 11:16)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。(2024-01-23 14:04)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：左肾囊肿伴囊壁钙化 左肾结石。1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压 3、帕金森病 4、窦性心动过缓 5、脂肪肝 6、慢性支气管炎 7、肾囊肿 肾结石今李齐明副主任医师查房示：患者诉头晕，完善头颅MRI检查，排除禁忌后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月24日08时26分 + + +" +224303,11,陈**,男,心血管内科,胆囊结石;高血压病1级（低危）;心脏神经官能症;胸痛,2024/1/23 11:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:16 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 主诉：患者目前无胸痛。呼吸：19次，脉搏：75次，血压high：127mmHg，血压Low：76mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅检:(2024-01-22 08:52)行左右心功能同步检测检查提示：左心室前负荷下降； ；微循环流速减慢； ；心音图未见明显异常。(2024-01-22 16:55)行（心内科）主动脉弓及三分叉彩超检查检查提示：主动脉弓及三分叉显示段血流通畅。诊断： 1、胸痛待查：冠心病？2、高血压1级（低危组）3、胆囊结石。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者中老年男性，慢性病程，既往高血压病史，胸痛，目前病因不明，冠心病可能，为明确诊断，存在冠脉造影或冠脉CT增强指征，向患者及家属告知各自利弊，患者及家属商议后决定行冠脉造影术。入院后予阿司匹林+硫酸氢氯吡格雷抗血小板，苯磺酸氨氯地平调控血压。目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行冠脉造影检查，术后关注生命体征。 + + +2024年1月23日09时26分 + + +2024年1月23日13时26分" +1479287,26,童*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠期肝内胆汁淤积症;胎儿宫内窘迫（已排除）;先兆临产;羊水污染Ⅰ度;乙型流感;孕1次;孕38+周,2024/1/24 11:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:03 张权主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 偶有宫缩，无阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，自觉胎动如常。辅助检查：(2024-01-24 )血常规+CRP：白细胞计数 6.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.3%，血红蛋白测定 108g/L；(2024-01-24 )总胆汁酸：18.6μmol/L。胎心监护可疑。目前诊断：胎儿宫内窘迫？，妊娠期肝内胆汁淤积症，先兆临产，孕38+周，孕1次，产0次。今张权主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，因“胎儿宫内窘迫？，妊娠期肝内胆汁淤积症”，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属拒绝阴道试产，要求剖宫产终止妊娠。1.手术指征：胎儿宫内窘迫？，妊娠期肝内胆汁淤积症；2.手术必要性：胎儿宫内窘迫？，妊娠期肝内胆汁淤积症，阴道分娩过程中可能出现胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施���1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年1月24日08时08分 +张权 +2024年1月24日08时20分" +705761,36,陈**,女,心胸外科,肺结节;肺肉芽肿;颈动脉硬化伴多发斑块形成;糖尿病;乙肝,2024/2/2 16:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:02 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。辅检暂无更新。 1.肺结节 2.糖尿病 3.乙肝今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术(右)”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月24日08时10分 + + +" +6341686,3,朱**,男,放射科,肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;急性上消化道出血;急性上消化道出血;脾大;乙肝后肝硬化;重度贫血,2024/1/24 9:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，09:22 术前主刀医师查房记录 + 神志清，乏力。查体：神志清，精神软，贫血貌，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-01-24 07:07)血氨(急)(急诊和夜间病房检验)：血氨(急) 68μmol/L；(2024-01-24 07:09)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 23μmol/L，直接胆红素 11μmol/L↑，白蛋白 26.9g/L↓；(2024-01-24 07:09)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 9.85mmol/L↑，肌酐(急) 59μmol/L；(2024-01-24 07:09)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 23.1mg/L↑；(2024-01-24 07:14)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 15.4s↑，纤维蛋白原 1.65g/L↓；(2024-01-24 07:14)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.12mg/L FEU↑；(2024-01-24 07:19)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 2.7×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 77.8%↑，红细胞计数 2.09×10^12/L↓，血红蛋白测定 48g/L↓↓，血小板计数 47×10^9/L↓；(2024-01-24 07:24)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.427ng/ml；(2024-01-24 07:25)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；诊断：1.急性上消化道出血 胃底静脉曲张伴破裂出血 2.乙肝肝硬化 胃底食管静脉曲张 脾大 3.贫血 血小板减少 4.低蛋白血症。今宗一主刀医师查房示：患者血色素进行性下降，考虑仍有活动性出血，存在TIPS指证，但该患者肝内门静脉细，脾肾分流道粗大，手术时间长，术中出现大呕血甚至死亡风险较大，患者及家属知情并同意，遂予以安排今日行TIPS+PARTO手术，病情续观。 + + +2024年1月24日09时28分 + + +2024年1月24日09时28分" +1751189,3,柳**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;腹腔感染;急性化脓性胆管炎;头部外伤,2024/1/25 8:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:38 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。(2024-01-23 11:26)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 119.76mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.15↑；诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、胆总管结石。，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月24日08时39分 + + +" +1749245,4,陈**,男,心血管内科,肝功能不全;酒精性心肌病;心功能Ⅱ-Ⅲ���(NYHA分级);心功能不全;胸闷,2024/1/23 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:09 术前李亮主刀兼副主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音尚可，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性暂无新增。1.胸闷待查 扩心病？ 冠心病？ 慢阻肺？ 2.心功能不全 II-III级（NYHA分级） 3.肝功能不全今李亮主刀兼副主任医师查房示：患者中年男性，44岁，急性病程，此次因“胸闷气促10天”入院，既往吸烟饮酒史，考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病可能，有手术指征，患者已完善相关辅助检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，今予冠脉造影术。 + + +2024年1月24日08时10分 + + +2024年1月24日08时31分" +6341713,3,蒋**,女,普外科,胆囊炎;胆总管结石伴胆管炎;糖尿病;胰管结石;胰体尾萎缩;胰腺癌;胰腺占位性病变,2024/1/29 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，08:35 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。(2024-01-27 20:52)行MRCP检查提示：胆总管下段狭窄继发以上肝内外胆管扩张及胆囊炎，肿瘤性病变待排，请结合临床。胰腺显示不清，胆总管下段及胰头下方多发结石考虑，请结合常规MRI及CT检查。附见：肝脏DWI信号不均。(2024-01-28 10:13)血栓弹力图试验(血液学检验)：角度α 74.8deg↑，MA 76.5mm↑；1.胰腺占位性病变 2.胆总管下段及胰头部分支胰管多发结石 3.糖尿病 4.阑尾粪石 5.右肺小结节今严秋亮主刀医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者及家属手术意愿强烈，排除相关手术禁忌症后明日行“腹腔镜下胰十二指肠根治术”，术前予★注射用头孢他啶 2克 静脉滴注预防感染。续观。 + + +2024年1月28日08时39分 + + +" +1184231,15,陈**,女,产科,产1次;单胎活产;骨盆骨折史;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎膜早破;胎膜早破;羊水过少;孕1次;孕38+周;左侧输卵管系膜囊肿,2024/1/25 12:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:20 张权术前主刀医师查房记录 + 偶有下腹紧缩感，阴道少量流液。体格检查：呼吸18次/分，脉搏68次/分，体温36.6℃，血压120/72mmHg，阴道检查：阴道内见少量羊水样液体，色清，宫口未开，消退50%，胎心监护反应型，可及宫缩偶有。入院完善血常规、生化常规、凝血功能等检查未见异常。目前诊断：羊水过少，胎膜早破，妊娠合并支原体感染（已治疗），骨盆骨折史，孕1次，产0次，孕38+周。今张权术前主刀医师查房示：患者，女，27岁,已婚,0-0-0-0；本次因“停经38+4天，下腹痛3小时，阴道流液半小时”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查无补充，目前诊断同上。孕妇现生命体征平稳，阴道少量流液，无腹痛腹胀，无阴道流血等不适，自述胎动如常，今行胎心监护示有反应型，可及宫缩偶有。今行B超示羊水过少，关于分娩方式：1.阴道试产，目前胎膜早破合并羊水过少，目前胎心监护有反应型，可经阴道试产，但羊水过少阴道分娩过程中可能出现胎儿宫内窘迫风险。2.剖宫产，羊水过少为剖宫产指征，但剖宫产存在手术及麻醉相关风险。将上述情况告知孕妇及家属，要求剖宫产终止妊娠。 +现拟“羊水过少，胎膜早破”今日急诊行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：羊水过少，胎膜早破；2.手术必要性：羊水过少，胎膜早破，经阴道分娩时可能出现胎儿脐带受压、胎儿窘迫、脐带脱垂，胎儿窒息、死亡等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术���密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g8小时1次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，禁食。拟今日急诊行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观患者生命体征、阴道流液、腹痛、胎心监护情况。 + + +2024年1月23日09时32分 +张权 +2024年1月23日09时53分" +1197670,4,吴**,女,心胸外科,肺结节;慢性胃炎;右肺下叶恶性肿瘤;子宫术后,2024/1/23 15:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，15:12 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。 检查检验：(2024-01-22 14:16)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶实性结节，左肺磨玻璃结节，建议对比老片。两肺少许纤维增殖灶。附见：肝右叶钙化灶。 诊断：1.肺结节 （肿瘤考虑 T1N0M0 IA期？） 2.子宫肌瘤术后 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节5年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月23日15时18分 + + +" +341250,139,胡**,男,肾病科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;肺结节;高血压;高血压性肾病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;人工动静脉内瘘球囊扩张术后;人工动静脉瘘狭窄;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴神经系统并发症;糖尿病伴眼并发症;糖尿病性肾病;血液透析,2024/1/23 21:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，11:14 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状 神志清,精神可，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，颈部透析导管出口处干洁，透析导管固定妥，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脏肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无明显水肿，四肢活动正常，肌力v级，肌张力无亢进，双侧巴氏征阴性。左上肢内瘘震颤消失。辅助检查：(2024-01-23 11:24)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.1×10^9/L，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 186×10^9/L；(2024-01-23 11:52)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 220U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L，乳酸脱氢酶 282U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 29U/L；(2024-01-23 11:52)急诊生化常规检查(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 11.83mmol/L↑，钾(急) 5.95mmol/L↑，尿素(急) 26.05mmol/L↑，肌酐(急) 568μmol/L↑，总钙(急) 2.01mmol/L↓；(2024-01-23 11:59)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.031ng/ml↑；(2024-01-23 12:16)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 242.53mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.96↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.41↑；凝血功能无殊；诊断：1.人工动静脉内瘘血栓闭塞 2.糖尿病性肾病 慢性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 代谢性酸中毒 3.2型糖尿病 糖尿病伴神经并发症 糖尿病伴大血管病变 糖尿病伴眼并发症 4.高血压病 高血压性肾病 5.甲状腺结节 6.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成 7.肺结节 +今杨毅术前主刀医师查房示：患者53岁男性，慢性病程。现明确诊断为慢性肾脏病5期，长期门诊透析治疗中；人工动静脉内瘘成形术后，彩超提示内瘘狭窄；既往糖尿病 高血压。现存在手术指针，无手术绝对禁忌，拟今日局麻下行内瘘扩张术。 + +杨毅 +2024年1月23日12时16分 + + +" +1528663,7,冉**,女,脊柱外科,颈椎病;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎峡部裂,2024/1/24 10:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，10:16 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：右下肢麻木疼痛 +查体及辅助检查：脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，右侧直腿抬高试验50°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，右踝跖屈肌力4级，右足底及后踝皮肤感觉减退，双侧膝腱反射亢进（++），病理征未引出；(2024-01-23 14:34)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-23 14:43)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-23 15:09)行腰椎正侧位检查提示：腰椎骨质增生。结合CT片提示腰5双侧椎弓峡部不连。骶椎腰化。(2024-01-23 15:10)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎动力位片显示腰椎活动度欠佳。(2024-01-24 09:00)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝胆脾胰双肾超声未见明显异常。 +诊断：1.腰椎不稳定（L4/5） 2.椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5） 3.腰椎管狭窄 4.腰椎峡部裂 5.颈椎病 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者目前诊断基本明确，有手术指征，患者及家属手术意愿强烈，患者术前检查已基本完善，术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日行手术治疗。查体见腱反射亢进，追问病史患者右上肢麻木，hoffman阳性，考虑颈椎病，拟完善颈椎MRI；本患者同时存在腰椎管狭窄及腰椎滑脱的症状，手术的目的有2个，一是减压：减压椎管，松解神经根，从而缓解患者下肢疼痛麻木症状，这是本次手术的主要目的。二是稳定：稳定滑脱的节段，从而缓解由腰椎不稳引起的腰痛症状。手术主要包括2种方式，方式一开放融合手术，此方式优点在于术中暴露清楚，置钉清晰，缺点在于软组织损伤较大，术中失血较多，患者术后恢复慢，后期易出现腰背部肌肉萎缩等并发症；方式二，经皮椎弓根螺钉内固定融合手术，此方式优点在于微创，软组织损伤较小，患者恢复快。向患者及家属详细告知相关方案及风险后，患者及家属选择微创手术，拟明日行“经皮腰椎间盘镜下椎弓根螺钉内固定+椎间盘切除+椎管减压+神经根松解术+椎间融合”。向患者告知相关风险，如邻近节段退变，螺钉松动，感染，必要时需要二次手术等。完善相关术前准备，向患者及家属详细解释病情，告知手术方案及可能的风险，并完善相关术前谈话签字，术前予头孢唑林1g 静脉滴注一次预防感染治疗。 + + +2024-01-24 10:26 + + +2024-01-24 10:36" +233471,39,杨**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;反流性食管炎（LA-B级）;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性胃炎伴糜烂;右侧卵巢切除术后,2024/1/23 15:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，15:06 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 1.胆囊结石伴胆囊炎 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 3.反流性食管炎（LA-B级） 4.右侧卵巢切除术后 今王帅术前主刀查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，完善术前准备 + + +2024年1月23日15时09分 + + +" +1642521,5,杨**,女,心胸外科,肺结节;高血压;右肺上叶恶性肿瘤,2024/1/23 16:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，16:43 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、右上肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）2、高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明��在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月23日16时43分 + + +" +1177959,25,钱**,女,口腔科,恶性黑色素瘤史;慢性根尖牙周炎;下颌骨囊肿,2024/1/24 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，10:14 术前主刀医师查房记录 + 患者“右下后牙拔除7年”查：患者颜面部不对称，左侧眼球缺如，张口度张口型正常，口腔卫生一般。44颊侧牙龈可见窦道，探（-），叩诊不适，无松动，颊侧未触及黏膜隆起，扪诊无不适。45缺失，46探（-），叩（-），无松动。双侧颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。其余口颌面部未见明显异常。2023-12-28我院CBCT示：44,46根尖区大面积低密度影。46根方圆形低密度影，低密度影内有不透射团块，近舌侧下颌骨板薄。44颊侧牙槽骨明显吸收，根尖周暗影。诊断为：1.右下颌骨囊肿 2.恶性黑色素瘤史。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月24日10时15分 + + +" +1028893,7,朱**,女,普外科,下肢静脉曲张伴静脉炎;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/1/23 16:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，16:49 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢见迂曲团块，下肢多处红斑，左下肢为重，可见多发紫红斑，呈胡椒粉样变，小腿内侧为主，未见皮肤溃疡，双下肢无明显水肿。(2024-01-22 11:21)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅(2024-01-22 11:01)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉硬化 主动脉瓣退行性变；二尖瓣、三尖瓣轻度返流目前诊断：1.左下肢静脉曲张伴静脉炎今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月23日16时49分 + + +" +1415108,25,陈**,女,普外科,甲状腺肿瘤;右肺腺癌术后;左侧甲状腺癌 淋巴结转移,2024/1/23 10:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，10:42 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，颈部手术瘢痕愈合可，双侧甲状腺未触及，未触及颈部肿大淋巴结。辅助检查：(2024-01-13 08:12)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺全切术后，床区未见明显异常包块；左颈部Ⅲ区多发肿大淋巴结，转移考虑；右颈部多发淋巴结可及。1.左侧甲状腺癌 淋巴结转移 2.右肺腺癌术后。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，既往甲状腺恶性肿瘤手术史，现淋巴结转移可能。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月23日10时43分 + + +" +103178,9,王**,女,普外科,腹壁切口疝;腹壁切口疝;结肠术后,2024/1/24 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:50 术前主刀医师查房记录 + 右下腹可复性包块8年余右下腹站立位可及一4*3厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后可还纳。 1、腹壁切口疝 2、结肠癌术后 今杨晓晖副主任医师查房示：患者切口疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年1月23日09时50分 + + +2024年1月23日09时50分" +143097,56,丁**,男,骨科,肩袖损伤;肩袖损伤;腰椎间盘突出术后;右肾结石,2024/1/23 16:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，16:21 术前主刀医师查房记录 + ��肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，前屈上举，外展上举，后伸未见明显受限，右上肢肢端感觉血运无殊。 (2024-01-23 13:53)血型鉴定：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；尿液分析、凝血功能、糖化：无殊；(2024-01-23 09:27)行胸部CT平扫检查提示：双肺少许纤维增殖灶。细支气管炎症；气管壁钙化。主动脉粥样硬化。双侧胸膜增厚。附见：肝脏钙化灶；右肾结石。 1.右肩袖损伤 2.腰椎间盘突出术后 3.右肾结石 今滕冲主刀医师查房示：患者66岁男性，因“右肩关节疼痛3月余”收住入院。患者肩关节疼痛明显，MRI提示右侧冈上肌腱止点大部分撕裂。右侧冈下肌腱止点部分撕脱。右侧肩胛下肌腱止点处及肱二头肌长头肌腱关节内端便血、磨损。存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩袖修补术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月23日16时24分 + + +2024年1月23日16时48分" +842374,16,王**,男,普外科,甲状腺结节;右甲状腺结节;左甲状腺癌,2024/1/23 19:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，10:22 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：无新增诊断：左甲状腺乳头状癌。 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除手术禁忌症，诊断为“左甲状腺乳头状癌”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“左侧甲状腺癌根治性切除术”。 + +唐 +2024年1月23日10时24分 + + +" +1377110,9,郑*,女,普外科,甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;右侧甲状腺腺瘤;左侧结节性甲状腺肿,2024/1/23 12:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，12:27 术前主刀医师查房记录 + 无殊，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，右侧甲状腺可扪及一大小约3*1cm，结节，界清，左侧可扪及一大小约1*1cm，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2023-12-26 14:48)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类。右侧较大位于中上极，大小约2.82*1.02cm，呈等回声，内部及周边见血流信号，左侧较大位于中下极，大小约0.99*0.72cm。1.双侧甲状腺结节 2.慢性非萎缩性胃炎。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节诊断明确，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月23日12时28分 + + +" +1050413,10,麻**,女,泌尿外科,2型糖尿病;高血压;肾结石;肾结石;中度贫血,2024/1/23 10:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，10:39 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-21 14:43)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧尿路双J管置入术后改变。两肾多发结石，以左肾为著。附见：升结肠憩室。腹主动脉旁多发稍大淋巴结。两侧骶髂关节炎待排，请结合临床。1.双肾结石 2.左输尿管支架置入术后 3.高血压 4.糖尿病 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月23日10时39分 + + +" +389105,26,付**,女,普外科,CA199升高;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴有急性胆囊炎;肺结节;腕关节术后;乙肝,2024/1/23 16:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，16:57 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。(2024-01-22 15:05)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，较前（2023-09-08）大致相仿，建议随诊复查。两肺间质性改变，较前稍好转，请结合临床。两肺少许增殖灶。附见：右侧第4肋骨形态欠规整。胆囊结石，胆囊炎。1.胆囊结石伴胆囊炎；2.右手腕关节术后 3.乙肝今严秋亮主任医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者及家属手术意愿强烈，排除手术禁忌症后明日行腹腔镜下胆囊切除术，续观。 + + +2024年1月23日16时59分 + + +" +246462,13,喻*,女,普外科,甲状腺结节;右侧甲状腺腺瘤,2024/1/23 12:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，12:00 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，右侧甲状腺II度大，扪及一枚结节，大小约4*2cm，界清，质地韧，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-22 10:51)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类，大小约4.00*2.05*1.49cm。1.右侧甲状腺结节。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，增大可能，要求手术。防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月23日12时00分 + + +" +30829,12,王**,男,普外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;阑尾恶性肿瘤;阑尾恶性肿瘤;哮喘,2024/1/23 11:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，11:44 术前主刀医师查房记录 + 无殊，皮肤巩膜无黄染，腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性。(2024-01-16 14:57)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（阑尾）杯状细胞腺癌（WHO 1级），浸润至浆膜下层，可见神经侵犯，未见脉管侵犯，根部切缘阳性。1、阑尾恶性肿瘤 2、高血压 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 4、哮喘 今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，病理提示阑尾恶性肿瘤。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月23日11时45分 + + +" +291235,11,谷**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/1/23 17:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，17:31 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适患者两年余前无明显诱因下发现便后肛门肿物脱出，疼痛不剧，可自行回纳，偶有劳累后肿物脱出，药膏使用可适当缓解，1周前劳累后上述症状逐渐加重，肛周肿物脱出后不易回纳，现患者为求进一步治疗来我院，门诊拟“混合痔 ”收住入院。暂无1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备今日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年1月23日17时32分 + + +" +1720492,14,姚**,男,心胸外科,胆囊息肉;肺结节;肝囊肿;肾囊肿;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/23 16:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，16:08 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、左上肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） 2、腰椎间盘突出术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1月余”入院，影像学提示左肺亚实性结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月23日16时09分 + + +" +1513162,6,瞿**,男,普外科,下肢静脉曲张;血栓性静脉炎;左手食指截肢术后;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/1/23 17:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，17:26 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，右小腿内下方硬结疼痛，散在色素沉着可见，未见皮肤溃疡，双侧足背动脉可扪及。(2024-01-23 08:50)行（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张，小腿中下段主干及分支内血栓形成；右侧小隐静脉情况如上述；右下肢深静脉血流通畅；右侧髂静脉血流通畅目前诊断：1.右下肢静脉曲张伴血栓性静脉炎 2.左食指截肢术后今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月23日17时27分 + + +" +6330942,13,曾**,男,骨科,陈旧性踝关节骨折;股骨骨折术后;左侧内踝骨折;肱骨骨折术后;腓骨骨折术后,2024/1/24 12:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，12:03 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左踝肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左踝足部肿胀，压痛（+），左侧内踝创口已疤痕愈合。左大腿处见陈旧手术疤痕。左足底见钢针固定。左足各足趾感觉活动尚可，末梢血运可 。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.陈旧性左内踝骨折；2.左腓骨骨折术后；3.左肱骨骨折术后；4.右股骨远端骨折术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年男性，因“全身多发骨折术后3月余”入院，患者陈旧性左内踝骨折，骨折移位，骨折不愈合，导致后期创伤性踝关节可能性大，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月24日12时04分 + +" +1167461,13,王**,男,普外科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆囊炎;阑尾术后,2024/1/25 8:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，08:18 术前主刀医师查房记录 + 右上腹不适精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。(2024-01-24 07:24)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓，C反应蛋白 24.2mg/L↑，肌酐(急) 54μmol/L↓；1.急性胆囊炎 2.冠心病 陈旧性心肌梗死 冠脉支架植入术后状态 3.肾结石 4.脂肪肝今洪强副主任医师查房示：患者因“右上腹痛1天”入院。辅助检查：(2024-01-22 12:16)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊炎考虑，胆囊底壁结节状增厚，请结合临床及超声检查。附见：脂肪肝。前列腺钙化灶。，患者入院VTE评分低危，予一般预防，适当活动。患者目前胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，手术指征明确，排除手术禁忌后，拟明日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，积极完善术前准备，注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 每日二次抗感染。续观。 + + +2024年1月25日08时20分 + + +" +985371,44,郑**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;脐带真结;轻度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;孕38+周;孕3次,2024/1/26 9:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，7:07 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，尚未回报。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，孕38+周，孕3次，产1次 + 今吴丽燕副主任医师见术前主刀医师医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，围手术期予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 +2024年1月24日7时09分 +" +1748040,5,吴**,女,普外科,高血压;过敏性鼻炎;甲状腺结节;右侧甲状腺恶性肿瘤;左甲状腺结节,2024/1/23 13:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，13:58 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，右侧甲状腺可及约0.5*0.5cm结节，质韧，边界清，右侧颈部可及肿大淋巴结，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。1.双侧甲状腺结节 右侧甲状腺乳头状癌伴转移？ 2.高血压病 3.过敏性鼻炎 今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月23日13时59分 + + +" +933054,22,王**,女,产科,产1次;单胎活产;地中海贫血;经急症剖宫产术的分娩;妊娠期糖尿病;先兆临产;相对头盆不称;孕1次;孕38+周,2024/1/24 13:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，13:54 术前主刀医师查房记录 + 孕妇无不适。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，少量阴道流血，无阴道流液，自觉胎动如常。辅检：暂无。目前诊断：先兆临产，相对头盆不称，妊娠期糖尿病，地中海贫血，孕1次，产0次，孕38+周 。今赵红花主任医师查房示：孕妇今孕38+周，结合孕妇骨盆外测量及内测量结果，考虑相对头盆不称，预计胎儿体重3200g，阴道分娩过程中可能出现中转剖宫产风险，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，拟今日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：先兆临产，相对头盆不称。手术必要性：先兆临产，相对头盆不称，孕妇及家属强烈要求剖宫产；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + + +2024年1月23日13时56分 + + +2024年1月23日13时59分" +1751213,4,张**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹股沟疝术后;高脂血症;前列腺术后,2024/1/23 19:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，14:45 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-01-23 09:07)行肺通气+弥散检查提示：(2024-01-23 11:51)血常���(血液学检验)：白细胞计数 5.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 58.7%，红细胞计数 4.15×10^12/L↓，血红蛋白测定 129g/L↓，血小板计数 185×10^9/L；(2024-01-23 13:05)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.88mmol/L↑，甘油三酯 2.33mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.98mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶 78U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 59U/L↑，碱性磷酸酶 132U/L↑，谷氨酰转肽酶 244U/L↑，胱抑素-C 1.41mg/L↑，超敏C反应蛋白 3.9mg/L↑；。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.前列腺术后 3.疝术后 4.高血脂 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月23日14时45分 + + +" +289888,18,王**,男,骨科,高血压病2级（极高危）;冠状动脉搭桥术后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肩袖损伤;肩袖损伤,2024/1/24 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，09:04 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，左肩关节局部压痛，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，左上肢肢端感觉血运无殊。 (2024-01-23 13:59)行左肩关节CT平扫检查提示：左侧肩关节轻度退行性改变，肱骨头囊变。左侧肩关节腔及周围滑囊积液。(2024-01-22 09:49)行左肩关节正位检查提示：左肩关节退行性变。(2024-01-22 10:39)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大；2. 脂肪肝；3. 双侧颈动脉硬化伴斑块形成（左侧多发）；4. 双下肢动脉硬化伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-22 11:16)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.73%↑，糖化血红蛋白A1c 6.7%↑；(2024-01-22 11:21)生化常规(生化检验)：超敏C反应蛋白 4.5mg/L↑；(2024-01-22 11:59)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.73mg/L FEU↑；(2024-01-22 12:07)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 13.7mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.35↑；1.左肩袖损伤 2.冠心病 冠脉搭桥术后 3.高血压病 今滕冲主刀医师查房示：患者65岁男性，因“左肩关节疼痛伴活动受限1月”收住入院。患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月24日09时08分 + + +2024年1月24日09时35分" +1750096,4,徐**,女,骨科,肩袖损伤;糖尿病;粘连性肩关节囊炎;左侧肩袖损伤,2024/1/23 17:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，17:36 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左肩疼痛不适 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。左上肢末梢血供好，左手握力较右侧稍减低。余肢体未见明显异常。 (2024-01-23 12:22)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.52g/L↑； + 目前诊断：1.左侧肩袖损伤 2.糖尿病 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月23日17时36分 + + +" +1748873,5,金**,男,脊柱外科,高血压;混合型颈椎病;混合型颈椎病;颈椎管狭窄;颈椎间盘突出（C2/3、3/4、4/5、5/6）;窦性心动过缓,2024/1/24 9:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，09:13 术前主刀医师查房记录 + 左上肢麻痛。NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正形，颈部及左上肢止痛贴膏使用后留有直径约4cm红疹共三个，颈部棘突压痛阳性，无叩击痛，颈椎屈伸活动稍受限，左侧肩颈部、左上肢放射痛，左侧臂丛牵拉试验及压头试验（+），spurling(+),左手hoffmann（+）。双侧直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧腱反射正常（++）。生理反射存在，病理征未引出。 +目前诊断：1.混合型颈椎病;2、颈椎间盘突出（C2/3、3/4、4/5、5/6）；3、颈椎管狭窄；4.高血压；5、窦性心动过缓 +今胡庆丰主任兼术后主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行颈椎后路单开门椎管减压术,椎间孔切开术。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期可能；后期如再次出现神经症状需再次行前路减压融合术；前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年1月24日09时16分 + + +" +668605,37,袁*,女,普外科,肛乳头肥大;混合痔;混合痔,2024/1/23 15:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，15:32 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周1枚较大混合痔，，直径约3cm，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。 (2024-01-23 14:39)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：胸部CT平扫未见明显异常。(2024-01-22 10:01)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。1.混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后拟明日行“痔切除术”，相关风险及注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年1月23日15时34分 + + +" +991020,11,洪**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压病3级（极高危）;高血压性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺切除术后;脑缺血;升主动脉扩张,2024/1/30 8:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，08:35 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者一般情况可。、体温：36.8 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：95次/分 血压：131/ 79mmHg 体重：46.1Kg 身高：152cm。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出(2024-01-23 15:41)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：升主动脉瘤样增宽，主动脉窦部增宽；主动脉瓣少量反流；左室舒张功能不全。(2024-01-24 09:02)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 1.33mg/L FEU↑；(2024-01-24 06:38)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 16ng/ml↑；(2024-01-24 08:09)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，尿胆原 1+↑；(2024-01-24 08:22)血常规(血液学检验)：血小板体积分布宽度 12.2%↓；(2024-01-24 09:50)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.15mmol/L↓，肌酸激酶 35U/L↓，白蛋白 39g/L↓，前白蛋白 141mg/L↓，视黄醇结合蛋白 23.2mg/L↓，超敏C反应蛋白 4.3mg/L↑，估计肾小球滤过率 87ml/min・1.73m2↓；(2024-01-24 10:38)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-24 12:27)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0.05IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒表面抗体 18.7mIU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 0.34；肌钙蛋白、甲状腺功能、B型钠尿肽未见明显异常诊断：诊断：1.胸闷心悸待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？ 2.房性期前收缩 3.高血压3级 很高危 4.甲状腺术后 5.脑缺血。今李亮副主任医师查房示��患者胸闷心悸，予盐酸胺碘酮片 0.2克 口服 每日三次治疗后缓解，首先考虑心律失常导致，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷心悸症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月30日08时56分 + + +2024年1月30日09时39分" +1140692,8,王**,男,骨科,二尖瓣反流;高尿酸血症;三尖瓣反流;掌骨干骨折;掌骨骨折;脂肪肝;窦性心律失常,2024/1/23 16:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，16:44 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左手掌肿痛，NRS:3 +神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。左手第五掌骨凸起，压痛，左侧桡动脉搏动可，远端血运可。 +(2024-01-23 09:55)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过缓；2. 脂肪肝； 双肾结晶。(2024-01-23 10:04)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓伴不齐。 +1.左第5掌骨骨折；2.高尿酸血症；3.二尖瓣、三尖瓣返流；4.脂肪肝；5.窦性心动过缓伴不齐 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者左手第5掌骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月23日16时46分 + + +2024年1月23日16时46分" +1750956,3,杨**,男,心血管内科,肺结节;阵发性室上性心动过速;阵发性室上性心动过速;脂肪肝,2024/1/24 8:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:09 术前夏淑东主刀兼主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-01-24 08:16)血常规(血液学检验)：白细胞计数 12.9×10^9/L↑；(2024-01-24 09:24)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：促甲状腺素 4.97mIU/L↑；(2024-01-24 09:52)生化全套(生化检验)：尿酸 490.4μmol/L↑；超敏C反应蛋白 5.4mg/L↑；BNP、肌钙蛋白、凝血、术前八项未见明显异常；(2024-01-23 14:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-01-23 15:28)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常；心动过速。1.阵发性室上性心动过速今夏淑东主刀兼主任医师查房示：患者青年男性，既往有室上速史，此次因“反复心悸两年余，加重4天”入院，2024-01-19心电图提示：阵发性室上性心动过速，影响患者生活，患者有射频消融意愿。患者已完善相关检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，今予患者射频消融术。 + + +2024年1月24日08时09分 + + + +" +1673928,10,张**,女,普外科,双侧腹股沟疝;双侧腹股沟疝,2024/1/23 13:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，13:56 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，对答切题。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，平素站立位未及双侧腹股沟区肿块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，病理征未引出。 (2024-01-21 11:09)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1. 肝内脂质沉积；2. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。(2024-01-21 14:36)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺纤维增殖灶。附见：右侧第5肋骨皮质欠规整。1.双侧腹股沟疝今王帅术前主刀查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，拟明日行“腹腔镜下双侧腹股沟疝无张力修补术”，完善术前准备 + + +2024年1月23日13时57分 + + +" +1211268,14,吴**,男,泌尿外科,肾结石伴有积水和感染;肾上腺肿物;血尿,2024/2/1 11:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，09:19 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未��肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、血尿 2、左肾结石 3、右肾上腺肿物病 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月29日09时20分 + + +" +41222,35,王**,男,心血管内科,2型糖尿病;反流性食管炎;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;胸闷,2024/1/25 9:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，08:05 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 偶有胸闷不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-01-24 09:52)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.26mmol/L↑，血淀粉酶 212.9U/L↑，尿素 9.72mmol/L↑，肌酐 118μmol/L↑，估计肾小球滤过率 55ml/min・1.73m2↓；甲状腺功能、凝血功能、术前八项无殊；(2024-01-25 09:32)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 70～109次/分（平均：82次/分）。2.偶发房性早搏共22次，其中成对房早1对，单发房早20次。3.偶发室性早搏共10次，单发，双源。4.间歇性一度房室传导阻滞。诊断：1.胸闷待查：冠心病？ 心律失常？ 心脏神经官能症？ 2.高血压2级 很高危 3.2型糖尿病 4.反流性食管炎。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，75岁，既往糖尿病、高血压、反流性食管炎，此次因“胸闷半月”入院，肺CT提示主动脉、冠脉硬化。入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年1月25日08时15分 + + +" +410830,51,金**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;血小板减少,2024/1/23 16:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，16:00 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体未见异常，我院膀胱镜检查提示（2024.1.22）：膀胱多发苔藓样隆起。1.膀胱恶性肿瘤 今黄光毅副主任医师查房示：患者膀胱肿瘤诊断明确，膀胱镜检查提示肿瘤复发，拟明日行经尿道膀胱肿瘤电切术，术前予以头孢呋辛抗炎治疗，待术。 + + +2024年1月23日16时10分 + + +2024年1月23日16时15分" +861311,7,楼**,女,普外科,胆囊恶性肿瘤;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;体检,2024/1/24 8:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:56 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、胆囊息肉 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月24日08时56分 + + +" +150520,71,吴**,女,骨科,冻结肩;粘连性肩关节囊炎,2024/1/24 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:24 术前主刀医师查房记录 + 外伤后右肩疼痛伴活动受限3月余患者生命体征平稳，一般情况可。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈60°，后伸30°，外展60°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢肢端感觉血运无殊。(2023-10-01 14:32)行右肩MR平扫检查提示：右侧肩关节冈上肌、肩胛下肌肌腱损伤。右侧肱骨头小囊性灶，滑囊疝考虑。右肩关节腔、肩峰-三角肌下、喙突下滑囊积液。右侧肱二头肌长头腱腱周少量积液。1.右粘连性肩关节囊炎今何斌主任医师查房示：目前诊断肩关节囊炎明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte��危，术前予一般预防。 + + +2024年1月24日08时27分 + + +" +1741990,6,杨**,男,泌尿外科,前列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤;腰椎术后,2024/1/24 12:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，12:55 术前主刀医师查房记录 + 前列腺癌神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、前列腺恶性肿瘤 2、腰椎术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月24日12时56分 + + +" +1748335,3,杨**,女,神经外科,高血压;颅骨良性肿瘤;颅骨良性肿瘤,2024/1/29 16:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，11:18 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征平稳，额部可及大小约2*2cm质硬肿块，边界清，表皮完好，余查体无殊；(2024-01-25 08:38)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；(2024-01-25 09:04)行肺部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。(2024-01-25 11:50)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：额骨外板骨样密度结节，考虑骨瘤。1.额部肿块 颅骨良性肿瘤考虑 2.高血压今莫俊副主任术前主刀查房示：患者术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在局麻下行颅骨肿瘤切除术，待手术。 + +2024年1月25日11时20分 " +6340982,4,朱**,女,普外科,肺结节;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;甲状腺结节;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/24 16:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，16:46 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。辅助检查：暂无更新目前诊断：1、右侧甲状腺乳头状癌 2、右肺结节 3、幽门螺杆菌感染今吴成军术前主刀医师查房示：患者右侧甲状腺乳头状癌诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月24日16时47分 + + +" +1742753,8,刘**,女,普外科,胆囊结石伴慢性胆囊炎;胆囊结石伴慢性胆囊炎;反流性食管炎;腹腔感染;腹痛,2024/1/24 16:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，16:28 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-01-23 14:35)行MRCP检查提示：胆囊结石。诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、高血压 3、脂肪肝 4、桥本氏甲状腺炎 5、慢性胃炎 6、反流性食管炎，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月24日16时30分 + + +" +1751181,4,蒋**,女,妇科,宫内节育器（已取出）;宫腔赘生物;异常子宫出血;异常子宫出血,2024/1/30 13:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，15:00 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血，无腹痛腹胀、无发热畏寒等不适。生命体征平稳，一般情况可，无发热或腹痛，查体见阴道内少量褐色血性分泌物，无双下肢按压痛。(2024-01-23 09:23)TSH(血清)(内分泌类检查)：促甲状腺素 7.16mIU/L↑。(2024-01-22 16:38)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫后位，正常大，双层内膜厚约0.61cm，宫腔偏下段见一大小约1.32*0.64cm等回声，未见明显血流信号，宫腔内见节育环，环位正常，宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。目前诊断：异常子宫出血，宫内节育器（IUD）。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者因“反复阴道流血1月余”入院，因出血时间长，入院后予头孢呋辛钠1.5克静滴每8小时一次预防感染；目前患者无明显不适，因患者有异常子宫出血，超声示宫内不均回声，性质不明，不排除恶变可能，为缓解患者阴道出血症状并明确诊断，目前可考虑宫腔镜手术或诊断性刮宫，告知患者相关风险后患者决定行宫腔镜手术，遂排除手术禁忌后拟今日行“宫腔镜检查备镜下手术，取环术”。手术必要性：若不处理，流血进一步增加，贫血加重甚至内膜恶变可能。手术预期：明确诊断，去除病灶。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，术前予头孢呋辛钠1.5克静滴一次预防感染。 + +2024年1月24日15时05分 +金祖坚 +2024年1月24日15时10分" +1750429,4,侯**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染,2024/1/24 16:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，16:18 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-01-24 14:49)行MRCP检查提示：胆囊结石，胆囊炎考虑。附见：左肾结节。诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月24日16时19分 + + +" +1750367,4,王**,男,泌尿外科,前列腺增生;肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石,2024/1/24 15:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，15:48 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-24 13:39)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水。左肾结石。右肾低密度灶。附见：脐尿管结石 1、左侧输尿管结石伴有积水和感染；2、左肾结石；3、前列腺增生 今张诚主刀医师查房示：今患者入院第一天，无诉明显不适，我院CT检查提示左侧输尿管结石，现手术指诊明确，完善相关检查排除手术禁忌后，计划明日行左侧经尿道输尿管/肾盂激光碎石取石术+左侧D-J管置入术 ，待术续观 + +张诚 +2024年1月24日15时51分 + + +" +219527,145,于**,男,心胸外科,肺癌;肺结节,2024/1/25 9:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，09:14 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。暂无1、右下肺结节（肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期？）2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、高血压病3级，很高危 4、甲状腺功能减退症 5.肺癌术后今翁贤武主任医师电话汇报范军强主刀医师查房示：患者因“发现右肺结节半年”入院，影像学提示右肺下叶磨玻璃结节，现片范围增大，密度增高，肿瘤性病变不除外，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月25日09时16分 + + +2024年1月25日09时35分" +246444,145,郭**,男,泌尿外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾恶性肿瘤;肾功能不全;肾占位性病变;双肾囊肿,2024/1/28 17:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，17:42 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体未见异常，肾MRI增强检查提示右肾下极占位，恶性考虑，双肾多发囊肿；1.右肾肿瘤 2.双肾囊肿 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.高血压 今黄光毅主刀医生查房示：患者入院完善检查，临床诊断如上所述，建议明日行腹腔镜下右肾部分切除及肾囊肿去顶术，完善谈话签字，术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防感染对症治疗，待术。 + +黄光毅 +2024年1月28日17时44分 +" +1485520,20,苏*,男,骨科,取除骨折内固定装置;踝关节骨折术后;踝关节骨折术后,2024/1/25 15:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，15:51 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者无诉踝关节活动疼痛等不适。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。双下肢等长，双足肌力无殊，感觉无异常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出。右踝可见手术瘢痕，约10cm。辅助检查暂无更新。 +诊断：1.右踝关节骨折术后 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者右踝关节骨折术后，拟明日行拆除内固定手术，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月25日15时53分 + + +" +919277,75,林*,男,普外科,胆囊腺肌症;恶性肿瘤术后恢复期;关闭结肠造口;冠状动脉性心脏病;直肠恶性肿瘤;直肠恶性肿瘤术后,2024/1/23 8:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:34 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无今洪强副主任医师查房示：患者老年男性，因“直肠癌术后1年余”入院。体格检查：腹部未见明显压痛，未触及包块。辅助检查：(2022-12-08 16:20，本院)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.直肠癌根治标本）中分化腺癌，NOS。病理分期（第八版AJCC癌症分期）：pT3N0Mx。患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日行小肠造口回纳术手术治疗，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年1月23日08时36分 + + +" +1681596,6,陈**,男,普外科,肛瘘;肛瘘;脂肪肝,2024/1/22 14:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，14:54 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 (2024-01-20 11:50)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许增殖灶。附见：脂肪肝。(2024-01-20 10:05)血常规(血液学检验)：红细胞体积分布宽度 11.6%↓，血小板压积 0.27%↑，血小板体积分布宽度 9.6%↓；(2024-01-20 10:40)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.53mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.7g/L↑，总胆红素 27.3μmol/L↑，间接胆红素 21μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 63U/L↑，谷氨酰转肽酶 72U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 153.6U/L↑，肌酐 101μmol/L↑，尿酸 601.2μmol/L↑，估计肾小球滤过率 77ml/min・1.73m2↓；(2024-01-20 12:02)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 29.35ng/ml↑；目前诊断：1、肛瘘 2、软组织感染 3、脂肪肝今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后，拟明日行“肛瘘切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年1月22日15时51分 + + +" +1698648,10,张*,男,普外科,胆囊息肉;肺结节;肝血管瘤病;肾结石;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;直肠恶性肿瘤;直肠肿瘤,2024/1/23 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:39 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1、直肠恶性肿瘤 2、肝血管瘤 3、血肿瘤标志物升高 4、胆囊息肉 5、肾囊肿 6、肾结石 7.肺结节今洪强副主任医师查房示：患者老年男性，因“腹泻伴便血2年余”收治入院。体格检查：腹部见多个陈旧手术创口，腹部平软，无压痛反跳痛，未及明显包块，左下腹造口有排气排便。辅助检查：(2023-10-24 16:30)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（直肠）溃疡型中分化腺癌（最大径4cm）；息肉1（距切缘2cm）为中分化腺癌，累犯粘膜下层；未见脉管及神经累犯；息肉2（距切缘8cm）为绒毛状管状腺瘤，低级别上皮内瘤变，局部高级别上皮内瘤变；肠管上、下切缘均阴性。患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日行回肠造口回纳手术治疗，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年1月23日08时40分 + + +" +804604,129,俞**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;高尿酸血症;高血压;继发性甲状旁腺功能亢进;甲状腺结节;具有心脏除颤器;扩张型心肌病;脑梗死个人史;贫血;前列腺术后;软组织感染;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;室性期前收缩;睡眠障碍;糖尿病;糖尿病肾病V期;心房颤动;心功能不全;心肾综合征;右下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;左下肢动脉硬化闭塞症,2024/1/23 8:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:00 术前主刀医师查房记录 + 右足疼痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右足足趾发红，未见发黑坏疽，皮温偏低，触痛，右足第4、5趾局部坏死，渗液。(2024-01-03 16:51)行双下肢动脉CTA检查提示：双下肢动脉硬化，右侧髂外动脉闭塞考虑，双侧股动脉、N动脉及左侧髂内外动脉多发重度狭窄。小腿三分支节段性闭塞。腹主动脉多发溃疡目前诊断：1、右下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽 2、右髂外动脉闭塞术后 3、左髂动脉狭窄术后 4、左下肢动脉硬化闭塞症 5、糖尿病肾病V期 6、心功能不全 7、肾性骨病 8、扩张型心肌病 9、心肾综合征 10、室性期前收缩 11、具有心脏除颤器 12、心房颤动 13、糖尿病 14、高尿酸血症 15、脑梗死个人史 16、继发性甲状旁腺功能亢进 17、甲状腺结节 18、睡眠障碍 19、高血压 20、贫血 21、肾结石 22、肾囊肿 23、前列腺术后 24、胆囊结石伴胆囊炎 25、肿瘤标记物升高 今楼炎波副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行介入手术治疗，手术预期：开通闭塞血管、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月23日08时02分 + + +" +1565532,5,S*************,男,泌尿外科,肾积水;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管支架置入术后,2024/1/24 8:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，20:44 术前主刀医师查房记录 + 无腰痛等不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。.左侧输尿管结石伴积水和感染今张诚主刀医师查房示：今患者无腰痛等不适，入院来完善相关检查排除手术禁忌，外院CT提示 左侧输尿管结石，手术指征明确，现计划明日行经尿道输尿管/肾盂激光碎石取石术(左),经尿道输尿管支架置入术(左),术前予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 每日二次 预防感染，待术续观 + +张诚 +2024年1月22日20时46分 + + +" +56711,23,刘**,女,骨科,肩袖损伤;肩袖损伤,2024/1/22 15:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，15:48 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节局部压痛，前屈上举，外展上举，明显受限，右上肢肢端感觉血运无殊。 (2024-01-21 13:37)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 38.35mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.52↑；(2024-01-21 12:27)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.24mmol/L↑；(2024-01-21 10:13)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑；(2024-01-22 13:41)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。主动脉粥样硬化。(2024-01-21 10:06)行右肩关节CT平扫检查提示：右侧肩关节退行性改变。(2024-01-21 09:27)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左室舒张功能减退；二尖瓣、三尖瓣轻度反流。(2024-01-21 08:58)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：胆囊息肉样病变。(2024-01-20 12:13)行右肩关节正位检查提示：右侧肩关节未见明显异常X线表现。1.右肩袖损伤今滕冲主刀医师查房示：患者60岁女性，因“右肩关节疼痛伴活动受限3月余”收住入院。患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月22日15时52分 + + +2024年1月22日15时59分" +1748324,4,金**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;软组织挫伤;糖尿病;下肢静脉血栓形成,2024/1/23 16:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:25 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，右下肢肿胀左下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-22 15:27)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.电轴左偏 - 53°，提示左前分支传导阻滞； ；3.逆钟向转位。(2024-01-23 07:38)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.014ng/ml；1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.2型糖尿病今李齐明副主任医师查房示：患者老年男性，反复胸痛6年，加重半月，既往糖尿病。予抗血小板、调脂、稳定斑块、控制血糖等对症治疗，完善检查检验，排除禁忌后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月23日08时28分 + + +" +6341130,5,邵**,男,神经外科,后交通动脉瘤;头晕;眩晕综合征;窦性心动过缓,2024/1/23 8:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-22，17:05 术前主刀医师查房记录 + 无殊 神志清，精神可，GCS 4+5+6。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清，无明显干湿罗音，腹平软，无压痛及反跳痛。四肢肌力5级，肌张力无亢减，双侧巴氏征阴性。 1.左侧颈内动脉分叉部动脉瘤 2.头晕 今盖世英主刀医师查房示：患者中年男性，因“发现颅内动脉瘤2天”入院，目前患者诊断明确，手术指征明确，患者及家属手术意愿强烈。目前患者术前检查已完善，未见明显禁忌症，拟明日行经导管颅内动脉瘤栓塞术，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + +2024年1月22日17时10分 + +2024年1月22日17时10分" +1289194,22,金**,女,泌尿外科,肺结节;甲状腺结节;桥本甲状腺炎;乳房结节;肾囊肿;肾上腺肿物,2024/1/24 13:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，13:31 术前主刀医师查房记录 + 肾上腺肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无、左肾上腺肿物 2、右肾囊肿 3、甲状腺结节 4、乳腺结节 5、双肺结节 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月24日13时33分 + + +" +1748273,7,张**,女,骨科,半月板损伤;半月板损伤;膝关节痛;膝外侧半月板囊肿,2024/1/23 9:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，09:04 术前主刀医师查房记录 + 右膝不适，NRS评分1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右膝皮肤完好，未见破损，右膝局部压痛（+），右膝屈伸活动尚可，右膝可触及一肿物，质软，边界清晰��无压痛。右下肢肢端血供、皮肤感觉及各足趾活动可。(2024-01-22 14:06)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.032↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 2+↑，白细胞 137.8/μL↑，上皮细胞 29.2/μL↑；1.右膝半月板损伤 2.右侧膝关节囊肿 今滕冲主刀医师查房示：患者青年女性，慢性病程，因“右膝疼痛不适4月余”入院。患者右膝外侧半月板水平撕裂并外缘半月板囊肿考虑，右膝外侧滑膜囊肿考虑，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节镜下探查 半月板成形术 囊肿切除术 滑膜切除术（备半月板缝合术），完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年1月23日09时08分 + + +2024年1月23日09时35分" +747899,12,楼**,男,泌尿外科,肺结节 肿瘤考虑;肺炎;高血压;脑梗死;脑萎缩;输尿管炎;血尿;血肿瘤标志物升高,2024/1/26 10:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，12:48 术前主刀医师查房记录 + 患者一般情况欠佳，卧床状态，肺功能差，(2024-01-24 15:47)行胸部CT平扫检查提示：右下肺实性结节灶，较前2023-06-18增大，肿瘤性病变待排，请结合临床及相关检查。右肺中下叶及左肺炎症，部分慢性炎症考虑。左肺上叶尖后段部分实性结节，较前相仿，建议随诊复查。前片示右肺中叶小斑片影，现显示欠清，建议随诊复查。心脏增大，主动脉及冠脉钙化；主动脉周围低密度影，粥样硬化斑块及部分溃疡形成考虑。附见：肝内低密度影。左肾致密影。右侧部分肋骨骨皮质欠规整。(2024-01-24 14:07)行脱落细胞学检查(液基)检查提示：（尿液基细胞学检查）找到多量中性粒细胞，未见肿瘤细胞。(2024-01-24 10:45)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：总前列腺特异性抗原 16.325ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 1.002ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.06↓；(2024-01-24 18:42)血气分析(急)+乳酸+血糖(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.481↑，氧分压 58mmHg↓，校正血液酸碱度 7.484↑；临床诊断：1.左侧输尿管肿瘤 2.右肺结节 双肺肺炎 3.陈旧性脑干梗死 脑萎缩 4.高血压 5.肿瘤标志物升高今黄光毅主刀医师查房示：患者右肺占位，肿瘤可能，患者及家属已知情，暂拒绝治疗；肿瘤标志物升高，完善前列腺MRI检查，必要时穿刺检查；目前左侧输尿管肿瘤诊断明确，恶性考虑，反复血尿考虑与此有关，告知患者及家属病情，表示知情，要求积极诊治，明确病理性质，改善预后，告知脑梗病史，长期卧床，肺功能差，手术风险极高，危机生命可能，表示自愿承担风险；麻醉会诊签署重大疑难手术审批表；拟明日行输尿管镜检查活检术，备腹腔镜下左侧肾输尿管及膀胱部分切除术；术前予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次，(外配)人血白蛋白 25克 取药 执行一次对症治疗，继观。 + + +2024年1月25日12时55分 + + +2024年1月25日12时56分" +1748361,7,郭**,女,骨科,胆囊切除术后状态;颈内动脉斑块形成;糖尿病;膝骨关节炎;膝关节痛,2024/1/24 8:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:37 术前主刀医师查房记录 + 双侧膝疼痛， 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，左膝关节压痛，屈伸活动可，活动度0°-100°，右侧膝关节稍有压痛，活动度10°-90°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。(2024-01-23 09:49)行下肢全景摄片检查提示：双下肢基本等长。双膝关节退行性骨关节病。双髋关节退行性变1.双膝骨关节炎 2.糖尿病今何斌主任医师查房示：目前诊断骨关节炎明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte中危，术前予一般预防。术前予头孢唑林钠2g once预防感染。 + + +2024年1月24日08时47分 + + +" +1587713,10,王*,女,骨科,肩锁关节脱位;右肩锁关节术后,2024/1/23 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，08:27 术前主刀医师兼Attendi查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛， 右上肢上举受限。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。 (2024-01-22 10:42)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1mmol/L↓，尿素 8.24mmol/L↑，尿酸 361.7μmol/L↑； + 目前诊断： 1.右肩锁关节术后 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月23日08时28分 + + +" +445758,7,刘**,女,妇科,腹壁子宫内膜异位;子宫内膜息肉;子宫腺肌症;瘢痕子宫,2024/1/23 14:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，14:00 金祖坚主治医生兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。查体：一般情况可，生命体征平稳，体温正常，无阴道流血流液、恶心呕吐、腹痛腹胀等不适。暂无检查结果更新。目前诊断：腹壁子宫内膜异位，子宫内膜息肉？，子宫腺肌症，瘢痕子宫。今金祖坚术前主刀医师查房示：患者超声示宫腔内异常回声，目前性质不明，患者要求手术，拟排除手术禁忌症后行宫腔镜检查，备宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，诊断性刮宫术。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：宫腔内异常回声，性质不明，患者要求手术；手术必要性：宫腔内异常回声，性质不明，不除外内膜恶性病变可能。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：明确诊断，治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。因经阴道操作，手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛1.5g静滴一次预防感染。 + + +2024年1月23日14时12分 +金祖坚 +2024年1月23日14时20分" +79139,85,金**,女,心血管内科,肺结节;先天性主动脉瓣二叶瓣畸形;咽痛;阵发性房颤;阵发性房颤;主动脉瓣狭窄,2024/1/24 9:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，09:32 冯超副主任兼术前主刀医师查房记录 + 患者诉阵发性心悸查体：神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-23 09:33)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.85mmol/L，总胆红素 21.4μmol/L↑，白蛋白 39g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 30U/L，肌酐 55μmol/L，超敏C反应蛋白 5.1mg/L↑，钾 4.01mmol/L，估计肾小球滤过率 105ml/min・1.73m2；(2024-01-23 09:38)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-23 10:20)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.52g/L↑；糖化血红蛋白、甲状腺功能常规、术前八项、B型纳尿肽无明显异常。(2024-01-23 09:29)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶及右肺下叶磨玻璃结节，较2019-03-05CT新发，建议随诊。两肺散在增殖灶。主动脉粥样硬化。附见：肝脏低密度灶。(2024-01-23 10:21)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：先天性心脏病：主动脉瓣二叶式畸形（Type 0型）； 主动脉瓣轻度狭窄，主动脉瓣退行性变； 升主动脉增宽；三尖瓣少量反流。(2024-01-23 15:57)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。诊断：1.阵发性房颤 2.先天性主动脉瓣畸形 主动脉瓣二叶式畸形 主动脉瓣轻度狭窄今冯超副主任医师查房示：患者确诊房颤，此次来院完善术前相关检查，已排除手术禁忌症，拟今日行房颤���频消融术。 + + +2024年1月24日09时34分 + + +" +6336468,5,朱**,男,泌尿外科,肾结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/23 15:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，15:52 术前主刀医师查房记录 + 查体双侧肾区叩痛阳性，大便通畅，尿色尚可，无发热，((2024-01-22 13:27)行全腹部CT平扫检查提示：右肾多发结石，右肾积水。左侧输尿管中段结石，其上方尿路扩张积水。(2024-01-23 09:13)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 31.5/μL↑，白细胞 187.8/μL↑，上皮细胞 15/μL↑； 1.左侧输尿管结石伴积水和感染 2.右肾结石伴积水和感染今黄光毅主刀医师查房示：患者左侧输尿管结石，结石体积较大，无法自行排出可能性较大，右肾多发结石伴积水，拟明日行经尿道左侧输尿管/肾盂钬激光碎石取石术+双侧输尿管支架置入术，术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 12小时一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 12小时一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年1月23日15时54分 + + +2024年1月23日15时55分" +802669,29,李**,女,产科,产3次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;孕38+周;孕3次,2024/1/23 10:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，12:30 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-01-23)行胎儿生长测量（不包含妇科部位）超声检查(单胎)检查提示：胎位：LOA，胎心：143次/分，胎动：可及，双顶径：9.34cm，头围：33.31cm，股骨长：6.89cm，腹围：34.35cm，肱骨长：5.96cm，足底：7.58cm，胎盘：前壁GrII级，羊水指数：10.48cm，脐动脉S/D比值：1.85。胎儿右侧颅骨近骨缝处可见一范围约1.67*0.72cm骨质隆起，后方因骨骼影响显示欠清，临近可见一粗大血管，呈动脉频谱。 + 目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠期糖尿病，孕3次，产2次，孕38+周。 + 今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年1月23日12时35分 +赵柏惠 +2024年1月23日12时40分" +6340540,4,方**,女,普外科,混合痔;混合痔;先天性心脏病;直肠黏膜脱垂;子宫术后,2024/1/23 17:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，17:03 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适 神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：肛周皮肤未见破溃，肛门口混合痔向外脱出，进指6cm可及内痔粘膜区隆起，退出指套无染血。暂无1.混合痔 2.直肠黏膜脱垂 3.先天性心脏病 4.子宫肌瘤术后 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备今日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年1月23日17时03分 + + +" +1751445,4,汤**,女,骨科,半月板损伤;关节痛;膝骨关节炎;子宫肌瘤术后,2024/1/23 17:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，17:00 术前主刀医师查房记录 + 右���疼痛，NRS评分2分。呼吸：20次，脉搏：99次，体温_耳表：36.6℃，血压high：155mmHg，血压Low：85mmHg，神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。右膝关节稍肿胀，屈伸活动未见明显受限，右膝关节无明显压痛（-），麦氏征（+），Lachman试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。(2024-01-23 11:47)血常规(血液学检验)：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.3%↑，红细胞计数 4.7×10^12/L，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 136×10^9/L；(2024-01-23 11:51)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 28mm/h↑；(2024-01-23 12:56)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.44mmol/L，总胆固醇 4.75mmol/L，总胆红素 15μmol/L，总蛋白 78.2g/L，丙氨酸氨基转移酶 40U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 34U/L，超敏C反应蛋白 2.4mg/L，钾 4.16mmol/L，估计肾小球滤过率 130ml/min・1.73m2；(2024-01-23 13:05)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.83g/L↑，D-二聚体 1.24mg/L FEU↑；(2024-01-23 16:02)血型鉴定(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-23 11:30)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。1.右膝半月板损伤 2.子宫肌瘤切除术后 3.肥胖 今滕冲主刀医师查房示：患者中老年女性，慢性病程，因“右膝关节疼痛不适1月余”入院。2.右膝关节稍肿胀，屈伸活动未见明显受限，右膝关节无明显压痛（-），麦氏征（+），Lachman试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。 3.(2024-01-12)外院右膝MR示右膝内侧半月板后角撕裂、外侧半月板损伤。存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节镜下探查 半月板成形术加滑膜切除术（备半月板缝合术）治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛钠预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年1月23日17时02分 + + +2024年1月23日17时27分" +6337414,6,黄**,女,泌尿外科,肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石,2024/1/23 15:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，15:15 术前主刀医师查房记录 + 查体无殊，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-01-23 11:11)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 ±↑，白细胞 656.4/μL↑，上皮细胞 27.9/μL↑；(2024-01-01 14:34)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧输尿管下段走行区致密影，输尿管结石考虑，其以上尿路扩张积水，请结合临床。两肾结石，两侧肾脏形态欠规整。请结合临床。附见：阑尾粪石。子宫节育环留置。盆腔少量积液； 1.左侧肾输尿管结石伴积水和感染 今黄光毅主刀医师查房示：患者左侧输尿管结石，伴肾多发结石，尿常规异常明显，积极予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 8小时一次抗炎对症治疗；患者左肾PCNL手术病史，肾形态失常，多发中下盏结石，告知软镜碎石取石存在困难可能，表示知情理解，完善谈话签字，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，待术。 + + +2024年1月23日15时17分 + + +2024年1月23日15时20分" +444092,25,何**,男,普外科,肺肿瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;甲状腺结节;左下肢静脉曲张,2024/1/23 14:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:33 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-16 15:25)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中右叶中上极结节 TI-RADS 4a类，建议随访，余结节 TI-RADS 3类）。(2024-01-19 09:58)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：(右叶中上极、右叶中极甲状腺结节穿刺涂片)找到少量异型滤泡上皮，考虑意义不明确的非典型病变（Bethesda Ⅲ类）。1.双侧甲���腺结节 2.高血压 3.冠心病 4.肺癌术后 5.下肢静脉曲张术后今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月24日08时34分 + + +" +82765,17,骆*,男,普外科,肺结节;混合痔;混合痔;脂肪肝,2024/1/23 17:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，17:17 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，腹部无压痛反跳痛，双下肢无水肿。肛检可见混合痔脱出，质地软，无压痛，直肠腔内未及肿块，指套无染血。暂无混合痔今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年1月23日17时19分 + + +" +912462,267,黄*,男,肾病科,多囊肾;多囊肾;高血压3级，很高危组;慢性肾病;慢性肾脏病5期;人工动静脉内瘘成形术后;肾性骨病;肾性贫血;为肾透析半永久静脉拔管;血液透析,2024/1/25 11:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，07:34 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音3次/分，无亢进减弱，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，无麦氏点压痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力5级，双侧巴氏征阴性，动静脉内瘘震颤可及。 辅助检查：胸部X片：胸部正位片未见明显实质性病变。诊断：1.慢性肾病 多囊肾 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 肾性骨病 2.人工动静脉内瘘成形术后 颈部透析导管置入术后 3.高血压3级 很高危今杨毅主任医师术前主刀医师查房示：患者无手术绝对禁忌，拟今日局麻下拔除透析导管，术中造影，警惕中心静脉狭窄，宣教手术部位保持清洁干燥，今日拔管。 + +吴龙龙 +2024年1月25日07时36分 + + +" +1743622,6,刘**,男,口腔科,腮腺良性肿瘤;腮腺良性肿瘤,2024/1/24 8:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:38 术前主刀医师查房记录 + 左侧腮腺肿物1年查：患者颜面部基本对称，左耳前区深部可及一2cm*3cm大小包块，肿物卵圆形，压之无痛，质韧，与周围组织无粘连。肿物表面皮肤无破溃，皮温正常。张口度开口型无明显异常，口内粘膜未见明显异常。双侧颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。2024-01-08外院CT：示左侧腮腺深叶见一圆形高密度影像，边界清。现诊断为左侧腮腺肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。腮腺导管与口内相通，术中使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月24日08时38分 + + +2024年1月24日08时38分" +1078678,6,胡**,男,口腔科,根尖囊肿;下颌骨囊肿,2024/1/24 9:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，09:12 术前主刀医师查房记录 + 患者“右下后牙破损3月”查：患者颜面部对称，张口度张口型正常，口腔卫生一般。46颊侧大面积缺损，颌面可及白色充填物，部分破损，边缘不密合，探（-），叩（-），无松动，颊侧未触及黏膜隆起，扪诊无不适。双侧颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。其余口颌面部未见明显异常。2024-01-16我院CBCT示：46残根，根尖低密度影。诊断为：右下颌骨囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月24日09时13分 + + +" +594477,19,夏**,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺峡部恶性肿瘤;剖宫产个人史;双侧甲状腺结节,2024/1/23 14:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，14:47 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管���中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。1.峡部甲状腺癌 2.剖宫产术后 今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月23日14时47分 + + +" +1109669,21,许**,男,骨科,外伤;肱骨髁上骨折;肱骨髁上骨折,2024/1/24 9:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，17:28 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左上肢疼痛，NRS：2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左肘关节局部肿胀明显，深压痛（+），左肘关节屈曲位强迫体位，主被动活动受限，可及骨擦音骨擦感。左手皮肤感觉无殊，指端色红润，血供可。右臂活动感觉无殊，双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。 + (2024-01-23 15:56)行胸部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。(2024-01-23 15:59)行常规十二导心电图检测检查提示：窦性心动过速。 + 诊断：左肱骨髁上骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者学龄期男性，外伤病史，因“摔倒致左肘疼痛伴活动受限6小时”入院，左肘关节局部肿胀明显，深压痛（+），左肘关节屈曲位强迫体位，主被动活动受限，可及骨擦音骨擦感。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备 + + +2024年1月23日17时30分 + + +2024年1月23日17时54分" +1166863,83,叶**,男,肾病科,2型糖尿病;肺结节;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;肾病综合征;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;为肾透析半永久静脉拔管;心功能不全;血液透析;肿瘤标记物升高,2024/1/25 11:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，08:23 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音3次/分，无亢进减弱，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，无麦氏点压痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢轻度水肿，四肢肌力5级，双侧巴氏征阴性，内瘘震颤可及。 辅助检查：右侧深静脉置管术后，头端位于第7胸椎。1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 肾病综合征 肾性贫血 肾性骨病 心功能不全 2.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病伴大血管病变 糖尿病视网膜病变 3.高血压 4.双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成 5.右肺结节 6.甲状腺结节 TI-RADS 3类 7.肾囊肿 8.肿瘤标志物升高今杨毅主任医师术前主刀医师查房示：患者现透析通路为动静脉内瘘，此次为拔出半永久透析导管入院。完善检查无手术绝对禁忌，拟今日局麻下行半永久透析导管拔出术，术中行上腔静脉造影，如有中心静脉狭窄，需进一步行中心静脉球囊扩张，关注病情变化，对症。 + +吴龙龙 +2024年1月25日08时25分 + + +" +1573667,13,楼**,女,普外科,甲状腺结节;左侧甲状腺腺瘤;左侧慢性淋巴细胞性甲状腺炎;左膝术后,2024/1/23 15:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，15:03 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，颈部未见明显肿大，左侧甲状腺可扪及一枚结节，大小约4*2cm，界清，质地韧，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-19 10:35)行双侧颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺弥漫性病变伴双侧叶多发结节 TI-RADS 3类（左侧较大结节 腺瘤样结节考虑）；2. 双乳增生症； 左乳低回声灶 BI-RADS 3类；3. 双颈部、双侧腋下未见明显肿大淋巴结诊断：1.双侧甲状腺结节 2.左膝术后。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节诊断明确，增大可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提��生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月23日15时04分 + + +" +171116,19,陈**,男,心胸外科,肺结节;左肺下叶恶性肿瘤,2024/1/23 15:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，15:29 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。 检查检验：(2024-01-12 16:46)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶磨玻璃小结节，对照前片(2023-08-07CT)大致相仿。左肺下叶外基底段磨玻璃影，较前新发，炎性病变考虑，建议随诊。右肺上叶微小增殖灶；两肺下叶纤维灶。冠状动脉粥样硬化。附见：肝左叶低密度灶；左肾稍低密度灶。 诊断：1.肺结节 （肿瘤考虑 T1N0M0 IA期？） 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节6年余”入院，影像学提示左肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月23日15时35分 + + +2024年1月23日15时35分" +1750639,3,郑**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;脂肪肝,2024/1/31 17:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，17:33 术前主刀医师查房记录 + 膀胱肿瘤神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.膀胱恶性肿瘤 cT3aN1M0 2.脂肪肝 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月31日17时34分 + + +" +1647351,7,何**,女,骨科,股骨良性肿瘤;关节痛,2024/1/25 7:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，07:56 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。左大腿下端背侧未见明显肿胀，未见皮肤破损，皮温无明显升高，局部压痛明显，膝关节屈伸自如，研磨试验（-），左下肢无明显感觉及血运异常。辅助检查/化验结果：(2024-01-24 14:06)尿液分析(随机尿)(体液检验)：尿比重 1.032↑，尿潜血 2+↑，红细胞 78.2/μL↑，上皮细胞 128.2/μL↑；。目前诊断：1.左侧股骨下段骨肿瘤 2.尿潜血。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左股骨病损刮除（备植骨术）” 告知患者及家属做好术前准备。患者术前复查两次尿常规，均提示尿潜血阳性，今日完善尿红细胞检查。 + + + 2024-01-25，07:58" +1574139,7,陈**,女,妇科,肠系膜结节;肺结节;卵巢囊肿;盆腔包块;皮肤肿物;异常子宫出血;右侧卵巢浆液性囊腺瘤;真菌性阴道炎（已治疗）;支原体感染（已治疗）;脂肪肝;子宫内膜息肉;左侧卵巢冠囊肿,2024/1/23 16:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，16:21 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。生命体征平稳，腹软无压痛，无阴道流血流液等不适。血常规、凝血功能、生化常规等未见明显异常。目前诊断：盆腔包块：双侧卵巢囊肿？双侧卵巢肿瘤？，异常子宫出血，子宫内膜息肉，支原体感染（已治疗），真菌性阴道炎（已治疗），肺结节，脂肪肝。今胡瑛瑛副主任医师查房示：结合病史及辅助学检查，诊断如上述。根据治疗原则，手术指征存在。卵巢肿瘤的治疗应根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑，定制适当个体化治疗方案。该患者育龄期，目前附件区包块，卵巢来源可能性大，肿瘤标志物升高，存在恶性可能，原则上应行全面分期手术。但目前包块性质不明，先予以腹腔镜检查，根据术中所见，决定最终手术方案。患者合并月经异常，超声提示宫腔内异常回声，术中同时行宫腔镜检查，手术途径有腹腔镜下及开腹手术。开腹手术费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；腹腔镜下手术一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。无论采取何种手术途径，该手术范围大，难度及风险大，术中损伤周围脏器，术后根据进一步病理结果，必要时进一步治疗。以上情况详细告知患者及家属，表示知情理解，经慎重考虑，要求行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术，宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，宫腔镜下诊断性刮宫术，备腹腔镜下盆腔包块切除术，备肠粘连松解术，备卵巢肿瘤全面分期手术，备盆腔内异病灶电凝，备中转开腹手术，备宫腔镜下宫腔赘生物摘除术。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因宫腔操作，术前予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注一次预防感染。告知患者及家属术中术后可能出现的并发症，特别与患方强调恶性肿瘤术后需放化疗可能，恶性肿瘤存在复发转移可能，预后差，生存时间短，治疗费用昂贵等情况，患者及家属表示知情同意，拟明日行手术治疗。 +2024年1月23日16时30分 + +" +1287873,15,张**,男,骨科,关节僵硬;右肘关节僵硬,2024/1/23 17:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，17:31 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右肘关节僵硬不适 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节及肘关节未见明显肿胀，无明显压痛，右肘关节僵硬，屈伸活动受限明显，0°~40°~60°。指端感觉血供无殊。 (2024-01-19 11:27)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.82mmol/L↑，血清淀粉样蛋白A 83.87mg/L↑，超敏C反应蛋白 14.3mg/L↑； + 目前诊断：1.右肘关节僵硬 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月23日17时31分 + + +" +554772,89,池**,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节,2024/1/23 15:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，15:12 术前主刀医师查房记录 + 患者无颈部不适。查体：颈软，气管居中，甲状腺大小正常，质地韧，右测触及一大小约3.0*2.5cm结节，质韧，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。2024-01-17 甲状腺彩超：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类甲状腺双侧叶均可及多枚结节回声，部分相互融合，右叶其一3.04*2.00cm，内见数枚粗大强光斑，左叶其一1.92*1.47cm；余甲状腺回声尚均。1.双侧甲状腺结节今郑毅雄主任医师及许寿星术前主刀医师查房示：患者诊断明确双侧甲状腺结节，肿块逐渐增大，手术指征明确，拟今日完善甲状腺结节穿刺活检，拟明日安排消融手术治疗。 + + +2024年1月23日15时12分 + + +2024年1月23日15时18分" +437539,12,姚**,女,妇科,轻度贫血;异常子宫出血;子宫内膜息肉;子宫腺肌症;子宫粘膜下肌瘤I型,2024/1/31 14:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，14:16 术前主刀医师查房记录 + 无发热。查体：生命体征平稳。辅助检查：术前相关检查未见手术禁忌。目前诊断：异常子宫出血，子宫肌瘤（其一为黏膜下），子宫腺肌症，轻度贫血。今金祖坚主治医师查房示：患者目前宫腔赘生物考虑子宫粘膜下肌瘤，但也不排除其它性质病变���甚至恶性病变，若继续期待治疗，可能延误治疗，影响生育，或出现月经改变，导致贫血可能，故建议手术。手术方式首选宫腔镜检查术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行电切割术，降低对子宫内膜的破坏。宫腔镜电切割可破坏赘生物蒂部，较一般钳夹术后复发概率降低。但宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。嘱完善知情同意。拟明行宫腔镜下子宫赘生物电切割术，诊刮术。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：宫腔内赘生物；手术必要性：宫腔内偏低回声，性质不明，子宫粘膜下肌瘤可能性大，不除外内膜恶性病变可能。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；术中注意电切割深度；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛1.5g静滴一次预防感染。术前间苯三酚静推软化宫颈，减少术中宫颈损伤。 +盛腈腈 +2024年1月28日14时28分 + +" +787002,36,卢**,女,普外科,甲状腺结节;慢性胃炎;乳房结节;右侧甲状腺结节;左侧结节性甲状腺肿,2024/1/23 16:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，16:23 术前主刀医师查房记录 + 无殊，颈软，气管居中，甲状腺大小正常，质地韧，左侧触及一大小约4.0*3.2cm结节，质韧，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-17 14:48)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类甲状腺双侧叶均可及多枚结节，右叶其一位于上极，大小约0.21*0.11cm，界清，形态规则；左叶其一位于下极，大小约4.03*3.18*2.29cm，呈囊实性，界清，形态规则。1.双侧甲状腺结节 2.乳腺结节 3.慢性胃炎今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月23日16时23分 + + +" +1320774,5,翁**,女,呼吸与危重症医学科,低钾血症;肺癌;肺结节;肺结节;肺占位性病变;肝血管瘤;高血压;甲状腺结节;肾囊肿;锁骨上淋巴结肿大,2024/1/24 10:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:48 术前主刀医师查房记录 + 患者无咳嗽等不适。查体神志清，精神可，结膜可见充血，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿音，心音齐，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性 。辅助检查(2024-01-24)急诊生化全套：白蛋白 37.4g/L↓，钾(急) 3.26mmol/L↓。目前诊断1.肺结节 2.肺癌术后 3.低钾血症。今李宁主刀医师查房示：患者既往肺癌术后，2024.1.7外院复查胸部CT提示右肺中叶病变较前增大，拟今日行CT引导下经皮肺微波消融术。 + +2024年1月24日08时50分 + +李宁 +2024年1月24日08时55分" +1545160,25,周**,男,心胸外科,肺癌;肺术后;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/23 15:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，15:50 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。右侧胸部可见陈旧手术疤痕，双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。 暂无。1、左肺结节（肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期？）2、右肺恶性肿瘤术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节5年余，右肺术后4月余”入院，影像学提示左肺亚实性结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静���血栓；继观。 + + +2024年1月23日15时52分 + + +" +1556115,19,陈**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;冠状动脉粥样硬化;焦虑障碍;阑尾炎;贫血;肾囊肿;糖尿病;胃窦溃疡;胸痛,2024/1/25 10:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，10:31 术前主刀医师查房记录 + 全身疼痛。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-25 08:33)行24小时动态血压检查提示：全天平均收缩压增高 ；夜间收缩压增高, ；昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-9.2%)；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(130/66mmHg)。(2024-01-25 09:23)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 57～102次/分（平均：74次/分）；2.房性早搏共333次，其中短阵房性心动过速6阵，最长持续5个心搏，成对房早11对，单发房早288次，时呈未下传；3.室性早搏共942次，单发，单源。诊断：1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？肺栓塞？胸主动脉动脉夹层？ 2.2型糖尿病 3.胃窦溃疡 4.阑尾炎术后。今李齐明副主任医师查房示：患者老年女性，因胸痛3月余入院，查体无殊，既往糖尿病、胃窦溃疡病史。排除禁忌后，今行冠脉造影评估冠脉狭窄情况。患者诉全身不适感，予完善焦虑、抑郁评分。患者入院查血糖明显升高，内分泌科会诊建议予胰岛素降糖治疗，患者拒绝，续观。 + + +2024年1月25日10时32分 + + +" +1505121,6,胡**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管下段结石;腹腔感染,2024/1/29 10:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，10:31 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者诉中右上腹痛。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅助检查无新增。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎。，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月28日10时32分 + + +" +1144481,19,杨*,女,普外科,混合痔;混合痔;乳腺术后,2024/1/23 17:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，17:13 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：肛检可见混合痔脱出明，退出指套无染血。暂无1.混合痔 2.左乳术后 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备今日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年1月23日17时13分 + + +" +1144550,20,何**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/1/24 16:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，16:49 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-05 17:08)行胸部CT平扫检查提示：右肺磨玻璃小结节，对比2023-06-12前片，原右肺下叶结节（SN2 IM111）显示不清，余大致相仿，请随诊复查。右肺中叶实性小结节，较前相仿，建议随诊复查。左肺上叶磨玻璃影，建议随诊。两肺纤维增殖灶。附见：肝脏稍低密度灶。 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺多发结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月24日16时49分 + + +" +1656629,9,N************,女,产科,产2次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠期糖尿病;臀位;羊水过多;羊水过多;孕2次;孕38+周,2024/1/24 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，18:36 术前主刀医师查房记录（杨慧燕主任医师） + 孕妇诉胎动如常，无明显不适主诉。体格检查：生命体征平稳，一般情况可，无发热。腹软膨隆，无腹痛腹胀。双下肢活动自如。胎心监护反应型，未及明显宫缩。辅助检查：完善血常规、生化常规、凝血功能、术前免疫等检查未见明显异常。目前诊断：臀位，羊水过多，妊娠期糖尿病，妊娠合并肥胖，孕2次，产1次，孕38周。今杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇本次因“孕38周，发现胎位异常1+月”入院。入院后追问病史及完善体格检查、辅助检查无补充。今孕妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常，胎心监护反应可。臀位非剖宫产绝对指征，孕妇为经产妇，估计胎儿体重3500g左右，可在严密监测下臀位助产，但告知试产过程中有脐带脱垂、胎儿窘迫、难产、新生儿窒息风险，孕妇表示知情，不能接受阴道试产风险，拒绝阴道试产，要求剖宫产终止妊娠，且孕妇超声提示羊水偏多，遂孕妇拟“臀位，羊水偏多”行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：臀位，羊水偏多；2.手术必要性：臀位、羊水偏多经阴道分娩时可能出现胎儿脐带受压、胎儿窘迫、脐带脱垂，胎儿窒息、死亡，必要时需急诊行剖宫产；产程进展缓慢，继发宫缩乏力、第二产程延长，胎儿宫内窘迫，羊水栓塞，脐带脱垂，危及胎儿安全，需行剖宫产终止分娩；后出头困难、新生儿胎儿窒息、颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等；家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前检查未见明显手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静滴一次围手术期预防感染治疗。继续注意孕妇宫缩、胎动及阴道流血流液情况。予二级护理，术前禁食。拟明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。 + +2024年1月23日18时46分 + +2024年1月23日18时47分" +6341950,3,时**,男,骨科,股骨骨折;股骨骨折;三尖瓣反流,2024/1/29 10:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，10:37 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左大腿肿痛， +神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，左下肢畸形，轴向叩击痛+，局部皮温无明显升高，左下肢活动度因疼痛拒测。余足踝感觉活动可，双侧足背动脉搏动正常。 +暂无新增 +1.左股骨下段骨折；2.三尖瓣返流 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者左股骨下段骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月29日10时38分 + + +2024年1月29日10时48分" +6341988,3,杨**,女,神经外科,肺部感染;肺水肿;高血压;呼吸衰竭;脑血管意外;脂肪肝;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,2024/2/15 12:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，08:38 术前主刀医师查房记录 + 神志昏迷，查体：GCS评分：1+T+4,体温：36.2℃，心率：104次/分，呼吸：21次/分，血压：101/80mmHg，目前气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，余查体无法配合。辅检暂无更新。1.蛛网膜下腔出血 右侧椎动脉夹层动脉瘤 2.高血压 3.急性呼吸衰竭 神经源性肺水肿？今王胜虎及欧昌江主刀医师查房示：患者神志昏迷，椎动脉破裂出血诊断明确，今日拟予以行椎动脉瘤栓塞术+脑室外引流术，积极完善术前准备。 +王���虎/欧昌江 +2024年1月24日8时41分 + + +" +48056,60,金**,男,脊柱外科,颈椎病（C5-7）;颈椎间盘突出,2024/1/25 14:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，14:25 术前主刀医师查房记录 + 患者诉颈部疼痛伴右上肢疼痛麻木，查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。颈部有明显压痛及叩击痛，颈椎活动度尚可，右侧臂丛牵拉试验及压头试验阳性，右前臂尺侧、桡侧皮肤感觉减退，右手示、中、环、小指皮肤感觉减退，右手掌皮肤感觉减退，握力4级，右侧肱二头肌肌力、肱三头肌肌力V级，右侧肱二头肌反射、肱三头肌反射正常，躯干皮肤感觉正常。颈椎MR（2023-8-13，本院）示：颈5-7间盘突出。诊断：1、颈椎病（C5-7）。今胡庆丰主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，患者颈5-7间盘突出，硬膜囊略受压，明显压迫脊髓，为本次病情的主要责任节段，保守治疗无效，具有明确的手术指征，需手术治疗。 + 手术的方式拟行颈前路颈间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合+钢板螺钉内固定术。手术的目的为切除突出的颈椎间盘，解除脊髓压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。围手术期存在脊髓损伤加重致瘫痪的的可能。术中存在术区重要血管神经（损伤喉返神经引起声音嘶哑及饮水呛咳、损伤气管引起呼吸困难、损伤食管引起食管瘘等）；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、窒息甚至死亡、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在椎间不融合、融合失败后期需要翻修；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在钢板螺钉断裂及融合器松动、塌陷、移位、失效、排斥反应等可能,需要再次手术翻修可能；术后人工骨排斥、感染、不融合的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年1月24日14时31分 + + +2024年1月24日14时38分" +615925,9,王**,女,心胸外科,胸腺瘤;纵隔肿物,2024/1/24 9:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，09:45 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-01-24 09:03)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺右叶结节 TI-RADS 2类；3. 双乳增生症； 左乳多发低-无回声灶 BI-RADS 2-3类； 右乳多发低回声灶 BI-RADS 3类；4. 肝内多发偏高回声，血管瘤考虑；(2024-01-20 12:01)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：前纵隔结节灶，较前2023-04-04增大，建议进一步检查。两肺纤维增殖灶。两侧胸膜增厚。目前诊断：1，前纵隔肿物 2.肝血管瘤今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗。 + + +2024年1月24日09时48分 + + +" +6341803,3,贾**,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/24 9:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，09:58 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-01-24 09:25)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 0.9 %（绝对值增加 20 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气���能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性目前诊断：1.左肺结节今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年1月24日09时59分 + + +" +6341924,3,林**,男,骨科,尺骨茎突骨折伴桡骨远端骨折;外伤;桡骨远端骨折,2024/1/25 9:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，09:29 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左前臂疼痛 + 神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左上肢纱布包扎固定良好，局部肿胀，左腕活动受限，远端血运可。 + 辅助检查：(2024-01-24 14:49)行胸部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。(2024-01-24 14:52)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。 + 诊断：左尺桡骨远端骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青少年男性，因“左手摔伤致疼痛伴活动受限1天”入院，左上肢纱布包扎固定良好，局部肿胀，左腕活动受限，远端血运可。。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备 + + +2024年1月25日09时31分 + + +2024年1月25日09时53分" +427226,24,张**,女,妇科,胆囊息肉;肝血管瘤;卵巢囊肿;肾囊肿;左卵巢颗粒细胞瘤IA期,2024/1/26 9:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，16:03 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主任代赵小峰主任医师） + 无明显不适，查体：外阴已婚已产式；阴道畅，软；宫颈光，无接触性出血；子宫前位，正常大小，无压痛；左附件区可及直径约4.5cm左右囊性块，表面光，界限清，无压痛，右附件未及异常包块及压痛。辅助检查：入院后完善相关检查提示2024-01-24 09:10)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 肝内多发偏高回声团，血管瘤考虑； 胆囊小息肉；3. 右肾囊肿；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。肺部CT提示不排除感染可能。胃肠镜检查未见明显异常。目前诊断：卵巢肿瘤：性索间质肿瘤？，肝血管瘤，胆囊息肉，肾囊肿，今赵小峰主任医师术前查房示：再次询问病史无补充，再次体格检查无新发现，分析患者病史如下：目前附件包块，首先考虑颗粒细胞肿瘤可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，因附件包块性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者肿物较大，患者及家属充分知情后首选开腹患侧卵巢囊肿剔除术。手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。术中根据冰冻情况，结合术前相关辅助检查，如术中快速冰冻显示为恶性、交界性，需要行全面分期手术，即进一步行盆腹腔内其他部位肿瘤的切除，大网膜切除，必要时需要同时行阑尾切除术（如为粘液性肿瘤）等。恶性肿瘤还可能需要行盆腔淋巴结切除术。也可能因为病变严重无法实现全面分期手术，则行肿瘤细胞减灭术 ，即尽量切除发现的肿瘤病灶，但仍可能无法切除所有肿瘤病灶。相关术中术后风险告知患者及家属：1.存在术中中转进腹手术可能；恶性肿瘤术后需放化疗可能，但仍存在复发转移可能，预后差，生存时间短，治疗费用昂贵。���疗、化疗均存在相应的治疗毒副作用。2.为实现既定手术方案，可能会不同程度地损伤邻近大血管及脏器，如膀胱、输尿管、肠道、神经等，需手术修补，术后相关脏器功能受损可能；3.术中术后大出血、失血性休克,需输血可能性大，甚至再次手术止血；4.术后血栓形成、栓塞，致下肢功能障碍，肺栓塞，甚至危及生命、猝死；5.术后并发盆腹腔粘连、肠粘连、肠梗阻等需再次手术可能；6.术后切口愈合不良、脂肪液化、感染，甚至全层裂开，需行腹壁切口二次缝合术可能；7.术后留置导尿管，可能继发尿路感染，尿潴留；8.术后盆腔感染、泌尿系统感染、肺部感染等可能；9.术后盆底缺乏支撑，有盆腔脏器脱垂、阴道壁膨出及影响性生活质量可能；若切除淋巴结，术后可能形成盆腔淋巴囊肿，继发感染、腹痛、发热等可能；10.保留的脏器，日后发生其他病变可能；11.腹腔镜手术可能出现穿刺损伤肠管、血管等需开腹手术修补，皮下气肿，空气栓塞，高碳酸血症、术后肩背酸痛，咽喉部不适等；术中肿瘤有破裂可能，若为恶性，则致肿瘤分期升级，影响预后可能；12.术后加强凯格尔运动，必要时压力性尿失禁需手术治疗可能；13.药物过敏等可能其他不可预计的情况。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行上术。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因II类切口存在感染风险，围术期予头孢呋辛1.5g静滴每8小时一次预防感染治疗。 +盛腈腈 +2024年1月25日16时40分 +赵小峰 +2024年1月25日16时42分" +1350371,4,陈**,女,泌尿外科,肾结石;肾结石伴有积水和感染;肾囊肿;肾输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/24 13:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，13:16 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。。 1、右侧肾盂输尿管移行处结石伴肾盂积水 2、双肾结石 3、右肾囊肿 4、胆囊结石 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月24日13时18分 + + +" +1750255,3,郑**,男,泌尿外科,膀胱结石;膀胱颈抬高;前列腺增生;前列腺增生,2024/1/24 16:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，16:51 术前主刀医师查房记录 + 排尿困难神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-24 09:28)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：前列腺增大伴多发钙化灶前列腺增生今张诚主刀医师查房示：患者因排尿困难伴尿频尿急尿痛4年余入院，我院行泌尿系统b超提示前列腺增生，手术指针明确，患者及家属手术意愿强烈，完善相关检查排除手术禁忌，计划明日行经尿道前列腺钬激光剜除术/经尿道膀胱颈口切开 术前左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次 预防感染，待术续观。 + +张中攀 +2024年1月24日16时53分 + + +" +1751069,3,黄**,女,心血管内科,肺结节;高血压病1级（高危）;颈动脉硬化伴多发斑块形成;室性期前收缩;心悸,2024/1/25 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，10:35 术前冯超副主任医师兼主刀医师查房记录 + 主诉：患者无不适。呼吸：18次，脉搏：68次，血压high：138mmHg，血压Low：78mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅检：(2024-01-24 14:10)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒���像(七东)检查提示：1. 左心增大，心律失常；2. 二尖瓣少-中等量反流；3. 三尖瓣少量反流；(2024-01-24 15:25)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.室性早搏。(2024-01-25 08:20)血常规(血液学检验)：中性粒细胞绝对值 1.7×10^9/L↓，红细胞计数 3.4×10^12/L↓，血红蛋白测定 107g/L↓；(2024-01-25 09:33)生化全套(生化检验)：白蛋白 38.1g/L↓；(2024-01-25 09:37)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 262.92mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.17↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.7↑。诊断：1.室性期前收缩 2.高血压1级（高危组） 3.颈动脉硬化伴斑块形成 4.肺结节今术前冯超副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年女性，既往高血压病史。外院动态心电图提示频发室性期前收缩，偶有胸痛，针刺样，活动无关，胸痛原因首先考虑神经痛。存在射频消融术指征，告知患者及家属，患者及家属获悉后同意行射频消融术。目前未见手术禁忌，拟今日行心内电生理检查加射频消融术。心脏彩超示左心扩大，可能为早搏相关性心肌病，停用厄贝沙坦，调整为诺欣妥。 + + +2024年1月25日10时50分 + + +" +1019140,47,周**,女,肾病科,胆囊结石;胆囊息肉;胆囊炎;肺结节;腹膜透析;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;狼疮性肾炎;慢性肾病;慢性肾脏病3期;慢性肾脏病5期;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;系统性红斑狼疮;心功能不全;心律失常;肿瘤标记物升高,2024/1/25 10:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，10:27 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适，神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢凹陷性水肿。 (2024-01-25 09:48)生化全套(生化检验)：总胆固醇 3.31mmol/L，甘油三酯 0.92mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.19mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 1.71mmol/L，白蛋白 32.6g/L↓，球蛋白 28.4g/L，肌酐 381μmol/L↑，超敏C反应蛋白 4.9mg/L↑，钾 3.25mmol/L↓，钙 2mmol/L↓，磷 1.53mmol/L↑，估计肾小球滤过率 11ml/min・1.73m2↓；(2024-01-25 09:10)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 5.5%；(2024-01-25 09:07)免疫球蛋白+补体(免疫学检验)：免疫球蛋白G 12.89g/L，免疫球蛋白A 1.83g/L，免疫球蛋白M 1.05g/L，补体3 0.97g/L，补体4 0.18g/L；(2024-01-25 08:39)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 64mm/h↑；(2024-01-25 08:39)血常规(血液学检验)：白细胞计数 8.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 64.9%，血红蛋白测定 96g/L↓，血小板计数 244×10^9/L；(2024-01-25 08:29)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.008，尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 2+↑，白细胞 302.4/μL↑；(2024-01-25 07:58)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.059ng/ml↑；诊断：1、系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 慢性肾病V期 双肾多发囊肿 2.高血压 3.贫血 4.肝囊肿 胆囊多发结石 胆囊炎 胆囊多发息肉 5.甲状腺双侧叶结节（右叶多发，其中右叶中极结节 TI-RADS 4a类，余TI-RADS 3类）6.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 7.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 8.肿瘤标志物升高 9.肺结节今吴龙龙主刀医师查房示：患者“系统性红斑狼疮”诊断明确，慢性肾功能不全，反复高钾血症，肾脏替代指征明确，拟明日行腹膜透析腹腔镜法置管，术前禁食禁水，肠道准备，术前预防性抗生素头孢唑林1.0g 静滴使用。 + + +2024年1月25日11时32分 + + +" +1473517,23,赵**,女,妇科,宫内节育器（IUD）;前庭大腺脓肿;前庭大腺脓肿;异常子宫出血;瘢痕子宫,2024/1/26 8:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，08:12 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 外阴肿痛，无寒战发热等不适。妇科检查：右侧小阴唇约5cm包块，触痛明显，无明显波动感。宫颈光，宫颈口未见活动性流血。辅助检查：无。现诊断：右侧前庭大腺脓肿，宫内节育器，异常子宫出血，瘢痕子宫。今 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：考虑患者右侧前庭大腺脓肿可能，鸡蛋大小，短期内增大迅速，主诉疼痛明显，查体可及成熟脓腔，故有手术指征，故拟明日行手术治疗，切开造口引流，手术指征：右侧前庭大腺脓肿可能，短期内增大，疼痛明显，可及成熟脓腔。手术必要性：右侧前庭大腺脓肿可能，如不处理，感染扩散，���热，感染性休克致命可能。手术目的：囊液切口引流。手术预期：治愈疾病。术中术后可能出现的风险有：1.出血，2.感染加重可能，3.术后复发可能，术中注意仔细操作同时，防止污染伤口，围手术期继续抗感染治疗。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。积极术前准备，予头孢曲松2g qd静滴+奥硝唑0.5gq12h静滴经验性抗感染治疗。 + +金祖坚 +2024年1月25日08时18分 + + +" +1436748,16,潘**,女,普外科,下腔静脉滤器血栓形成;下腔静脉滤器血栓形成;下肢深静脉血栓形成术后;髂静脉支架植入术后,2024/1/24 19:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，19:52 术前主刀医师查房记录 + 患者下肢深静脉血栓滤器植入术后1月余。神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，左下肢轻度水肿，其余肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 (2024-01-23 11:16)行左下肢动静脉彩超检查检查提示：1. 左侧髂静脉血流通畅；2. 左下肢动脉超声未见明显异常； 左下肢股静脉附壁血栓形成； 左下肢N静脉血管流速缓慢目前诊断：1、左下肢深静脉滤器血栓形成 2、下腔静脉滤器植入术后 3、髂静脉支架植入术后 今楼炎波主刀医师查房示：患者目前情况可，完善其他术前准备，拟明日行下腔静脉滤器取出术。 + + +2024年1月24日19时55分 + + +" +1368008,14,王**,女,泌尿外科,高血压;输尿管结石;输尿管结石;双肾结石,2024/1/24 15:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，15:20 术前主刀医师查房记录 + 结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。无1、右输尿管结石 2、双肾结石 3、高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月24日15时22分 + + +" +109396,26,金**,男,泌尿外科,高血压;前列腺恶性肿瘤;前列腺结节;睡眠障碍;头晕;乙型病毒性肝炎病原携带者,2024/1/24 14:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，14:31 术前主刀医师查房记录 + 前列腺癌神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无。1、前列腺恶性肿瘤 2.PSA升高 3.高血压 4.头晕症 5.失眠 6.乙肝 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月24日14时33分 + + +" +1749747,5,曾**,男,普外科,肺结节;细支气管炎;血肿瘤标志物升高;直肠癌;直肠肿瘤;中度贫血,2024/1/30 14:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，14:23 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹轻压痛，无明显反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 辅助检查无更新。目前诊断：1.直肠肿瘤 2.中度贫血 3.两肺细支气管炎 4.右肺下叶磨玻璃结节 5.血肿瘤标志物升高今胡吉波主刀医师查房示：患者目前病情稳定，一般情况可，拟定于明日行直肠动脉化疗栓塞术。其余治疗同前，继续观察患者病情变化。 + + +2024年1月30日14时24分 + +2024年1月30日14时28分" +330537,29,吴**,男,皮肤科,高血压;甲状腺结节;梅毒;皮下肿物;皮下肿物;软组织感染;血肿瘤标志物升高,2024/1/26 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，10:14 术前主刀医师查房记录 + 左肘部伤口皮疹及疼痛同前。���体：左肘屈侧、尺侧3.5x2.8厘米大小红色肉芽组织，境界清楚，触碰易出血，周围皮肤呈暗红色，宽约0.5-1.0厘米，境界欠佳，不规则，触之质硬 。辅助检查：(2024-01-25 15:21)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：总前列腺特异性抗原 5.677ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 1.108ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.2↓，细胞角蛋白19片段 2.68ng/mL↑；诊断：1.皮肤肿瘤 2.软组织感染 3.高血压 4.血肿瘤标志物升高 。今朱铖主刀医师查房示：患者左肘部脓肿切排术后伤口迁延不愈，中间可见有肉芽肿，触碰易出血，手术指征明确，拟今日行皮肤肿物切除,任意皮瓣及皮管成形术 ，术后注意有无渗血渗液，预防感染。 + + +2024年1月26日10时17分 + + +2024年1月26日11时52分" +1751582,4,祝**,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/24 16:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，16:41 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性2024-01-19 兰溪人民医院 胸部CT：左上肺前段磨玻璃结节，大小12*7mm，AAH可能。 1.左上肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左上肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月24日16时42分 + + +" +1589775,16,龙**,女,普外科,肝功能不全;肝血管瘤;甲状腺结节;甲状腺肿瘤;慢性肝病;桥本甲状腺炎,2024/1/24 16:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，16:00 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1、双侧甲状腺结节 2、荨麻疹 3、慢性乙肝 4、肝血管瘤 5、双乳结节今吴成军术前主刀医师查房示：患者双侧甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月24日16时01分 + + +" +756950,8,骆**,男,心血管内科,便秘;不适;肺结节;冠状动脉粥样硬化;焦虑抑郁状态;心血管性神经官能症,2024/1/25 19:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，08:33 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-01-25 09:37)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶磨玻璃影，建议定期复查。右肺中叶慢性炎症考虑。两肺散在纤维增殖灶。附见：脾脏钙化灶。诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.焦虑状态。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。患者便秘，给予通便治疗。 + + +2024年1月26日08时34分 + + +2024年1月26日08时37分" +51076,25,徐**,男,脊柱外科,高血压;颅内血管瘤术后;腰椎滑脱;腰椎滑脱(L4）;腰椎间盘突出（L4/L5、L5/S1）,2024/1/25 8:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，10:02 术前主刀医师查房记录 + 患者腰痛伴右下肢疼痛。NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，右下肢肌力4级，余肌力V级，右侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力稍减弱。右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 +1.腰椎滑脱(L4） 2.腰��间盘突出（L4/L5、L5/S1） 3.颅内血管瘤术后 4.高血压 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“后入路腰椎融合术,椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予★克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年1月31日10时17分 + + +" +1499994,29,袁*,男,普外科,高血压;右髂动脉夹层;主动脉夹层［任何部分］;主动脉夹层术后,2024/1/24 18:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，18:40 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。(2024-01-22 14:06)行胸部CT平扫检查提示：两肺细支气管炎，请结合临床。两肺下叶胸膜下少许间质性改变考虑。两肺少许纤维增殖灶。附见：主动脉支架术后目前诊断：1.主动脉夹层术后 2.高血压今楼炎波主刀医师查房示：患者髂动脉夹层引起髂动脉血流受限，右下肢间跛，完善相关术前检查，排除相关手术禁忌，拟明日行髂动脉造影。 + + +2024年1月24日18时42分 + + +" +6342006,3,师**,女,骨科,甲亢;肩锁关节脱位;肩胛骨骨折;肩胛骨骨折,2024/1/29 15:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，09:17 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左肩部疼痛，NRS:2 + 查体及辅助检查：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左侧肩膀活动受限，局部稍肿胀，可及骨擦感，远端血运可。 + 当前诊断：1.左侧肩胛骨骨折 2.肩锁关节脱位 3.甲亢 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年女性，因“车祸致左肩疼痛伴活动受限5小时”入院，左侧肩膀活动受限，局部稍肿胀，可及骨擦感，远端血运可。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备 + +2024年1月28日09时17分 + + +2024年1月28日09时44分" +1751840,4,金**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;抑郁状态;脂肪肝,2024/1/24 14:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，14:25 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-01-24 11:01)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊结石，胆囊炎。；诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、抑郁状态 3、脂肪肝 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月24日14时25分 + + +" +1515404,7,钟**,男,普外科,前列腺增生;小肠肿瘤;小肠肿瘤;左肾囊肿,2024/1/25 8:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，08:13 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1.小肠肿瘤 2.左肾囊肿 3.前列腺增生 今洪强副主任医师查房示：患者女性，因“发现腹部肿物1年余”入院患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下小肠肿瘤切除术术手术治疗，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年1月25日08时15分 + + +" +1305737,44,王**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;肺炎;腹痛;肝功能不全;贫血,2024/2/2 7:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，07:48 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅助检查无新增。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2、肝功能异常 3、剖宫产个人史。，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月31日07时49分 + +" +1305737,44,王**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;肺炎;腹痛;肝功能不全;贫血,2024/1/28 21:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，21:14 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-01-26 14:30)行MRCP检查提示：胆囊结石，胆囊炎。肝总管结石可能。附见：脂肪肝。；诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2、肝功能异常 3、剖宫产个人史 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，肝总管结石可能，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术备胆道镜取石，术前有关风险告之患者并签字。 + +. +2024年1月28日21时15分 + + +" +1747593,8,姜**,女,心血管内科,高血压病1级（高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸痛,2024/1/25 20:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，09:50 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 偶有胸痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-25 10:06)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺中叶钙化灶；两肺散在纤维灶。冠脉钙化。两肺通气-血流灌注不均。附见：肝脏多发低密度灶。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 1级 高危 今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年1月26日09时50分 + + +2024年1月26日10时18分" +1751680,3,王*,男,骨科,骨折术后;静脉炎;前臂骨折;外伤,2024/1/30 14:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，14:23 术前主刀医师查房记录 + 左上肢疼痛， +神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。左上肢石膏固定可，局部肿胀疼痛，左前臂纵向叩痛（+），远端血运可。 +暂无新增 +1.左侧尺桡骨骨折 2.左掌骨切开复位内固定术后 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者左侧尺桡骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，周围软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月30日14时24分 + + +2024年1月30日14时25分" +1030707,8,黄**,男,放射科,胆囊结石;肺结节;肝血管瘤;高血压;结肠息肉;结肠息肉;尿毒症性神经病;糖尿病;糖尿病性肾病;右肾囊肿,2024/1/29 9:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，09:47 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神志清，精神可，皮肤、巩膜无黄染。颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。双下肢无水肿，四肢肌力V级，Babinski征阴性。辅助检查无更新。目前诊断：1.结直肠息肉 内镜下粘膜切除术 3.慢性浅表性胃炎伴糜烂 4.2型糖尿病 糖尿病性肾病 慢性肾脏病2期 5.肺部感染 6.肝血管瘤 7.胆囊结石 胆囊炎 8.肾囊肿 9.肺结节。今宗一主刀医师查房示：患者超声提示血管瘤，有手术意愿，现患者病情稳定，拟定于明日行肝动脉化疗栓塞术，继续观察患者病情变化。 + + +2024年1月28日09时47分 + + +" +916218,36,周**,女,心血管内科,胆囊结石;肺结节;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化;焦虑抑郁状态;躯体化障碍;胸闷;脂肪肝,2024/1/25 20:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，08:47 术前李齐明副主任医师兼主刀医师查房记录 + 胸闷气促。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-01-25 10:23)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺术后改变，请结合临床复查。右肺上叶磨玻璃结节，较前2023-01-17大致相仿，请随诊。两肺纤维增殖钙化灶。右肺下叶部分支气管扩张。附见：右乳钙化灶。脂肪肝。胆囊结石，胆囊底壁增厚。诊断：1.胸闷气急待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压 3.高脂血症 4.肺结节 5.肝功能不全。6.脂肪肝 7.胆囊结石 今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年1月26日08时25分 + + +" +1751617,4,赵**,男,骨科,外伤;肱骨下端骨折,2024/1/25 9:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，09:39 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左肘部疼痛，NRS：2 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。肘关节肿胀，活动时疼痛，左手环指不能背伸，末梢血运可。 + 辅助检查：暂无更新 + 诊断：左肱骨内外侧髁骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年男性，因“摔伤后左肘部疼痛伴活动受限2天。”入院，肘关节肿胀，活动时疼痛，左手环指不能背伸，末梢血运可。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备 + + +2024年1月25日09时41分 + + +2024年1月25日09时49分" +1751707,4,牟**,男,骨科,多发伤;多发性骨盆骨折;肺部感染;呼吸衰竭;消化道出血;腰肌血肿;腰椎横突骨折;右胫骨骨折;右腓骨骨折;左股骨粗隆间骨折,2024/2/1 16:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，10:12 术前主刀医师查房记录 + 主诉：全身多处疼痛，NRS:2 + 查体：查体：神志嗜睡，左侧前额可见皮肤挫伤，贫血貌，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，肠鸣音正常，骨盆带固定，双手背皮肤挫伤肿胀，左大腿稍肿胀、皮牵引，右小腿局部肿胀明显、畸形、皮温高，支具固定，四肢肌张力不高，双侧巴氏征阴性。 + 检查检验：(2024-01-31 11:23)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 2+；(2024-01-30 07:08)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白测定 70g/L↓； + 当前诊断：1.多发伤 骨盆多发骨折（髂骨、耻骨、骶骨）盆腔活动性出血 右侧腰大肌血肿伴活动性出血 2.左侧股骨骨折 3.右侧胫腓骨骨折 4.腰椎横突骨折 5.肺部感染 6.呼吸衰竭 7.贫血 血小板减少 8.消化道出血 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年男性，因“车祸外伤致全身多处损伤2天”入院，患者股骨胫骨多发骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，今予备血，关注血色素进展。积极行术前准备。 + +2024年2月1日10时14分 + +2024年2月1日10时15分" +482692,126,贾**,男,肾病科,IgA肾病;高血压;肾病综合征;肾性骨病;肾性贫血;为肾透析的静脉插管;为肾透析的静脉插管;心功能不全;血液透析;原发性高血压,2024/1/25 11:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，08:48 术前主刀医师查房记录 + 无胸闷不适，神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢未见水肿。 (2024-01-25 10:10)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 100.19IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒表面抗体 0.09mIU/ml，乙型肝炎病毒e抗原 0.48，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.08↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 9.14↑，抗丙型肝炎病毒抗体 阴性(0.05)S/CO，人免疫缺陷病毒抗原/抗体 阴性(0.35)S/CO，抗梅毒螺旋体抗体 阴性(0.04)S/CO；(2024-01-25 09:53)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑，活化部分凝血活酶时间 27.9s，凝血酶时间 16.7s，纤维蛋白原 4.43g/L↑，D-二聚体 1.3mg/L FEU↑；(2024-01-25 09:46)电解质六项(生化检验)：钙 1.98mmol/L↓，磷 1.95mmol/L↑；(2024-01-25 08:33)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 1873.1pg/ml↑；(2024-01-25 08:07)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.419ng/ml；1.IgA肾病 慢性肾脏病5期 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 2.高血压 3.肺结节4.左肾结石 左肾囊肿 5.慢性活动性乙型肝炎 6.肿瘤标志物升高 7.淋巴结肿大今吴龙龙主刀医师查房示：患者1周前我科出院，前次住院明确IgA肾病、慢性肾脏病5期，建议行维持性肾脏替代，患者拒绝要求出院，现为求进一步诊治，再次入院，因2周前临时透析导管感染，目前抗感染目前抗感染疗程不足4周，建议先临时透析导管过渡，患者拒绝，要求留置带涤纶套透析导管，已告知带涤纶套透析导管相关感染风险增加，患者表知情，仍要求留置半永久透析导管，拟今日行半永久透析导管置管，继续万古霉素抗感染治疗，置管后予诱导透析治疗。 + + +2024年1月25日08时54分 + + +" +1520178,59,朱**,女,肾病科,2型糖尿病;胆囊结石伴慢性胆囊炎;肝功能不全;高血压3级，很高危组;高血压性视网膜病变;高血压性心脏病;黄斑水肿;混合性白内障;甲状腺结节;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴有肾的并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;为肾透析的动静脉造瘘;下肢静脉肌间血栓形成;心功能不全;心肌梗死恢复期;血液透析;肿瘤标记物升高,2024/1/25 11:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，11:37 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适，神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，颈部透析导管固定妥，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，四肢对称性凹陷性水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 (2024-01-25 10:44)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 11.1s，国际标准化比值 0.94，活化部分凝血活酶时间 26.3s，凝血酶时间 17.8s，纤维蛋白原 2.39g/L，D-二聚体 1.64mg/L FEU↑；(2024-01-25 09:48)生化全套(生化检验)：总胆固醇 2.29mmol/L，甘油三酯 0.51mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.99mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 0.88mmol/L，白蛋白 27g/L↓，球蛋白 28.3g/L，超敏C反应蛋白 0.8mg/L，钾 4.2mmol/L，钙 1.85mmol/L↓，磷 1.18mmol/L；(2024-01-25 09:10)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 6.6%↑；(2024-01-25 08:40)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 60.1%，血红蛋白测定 95g/L↓，血小板计数 157×10^9/L；(2024-01-25 08:31)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 998.1pg/ml↑；诊断：1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 血液透析 肾性骨病 心功能不全 2、2型糖尿病 双眼糖尿病性视网膜病变 3.高血压病3级，很高危 双眼高血压性视网膜病变 高血压性心脏病 4.心肌梗死个人史5.甲状腺结节 6.肿瘤标志物升高 7.双眼黄斑水肿 双眼混合性白内障 8.下肢肌间静脉血栓形成个人史 9.肝功能不全 10.胆囊结石伴慢性胆囊炎 11.血二系减少今吴龙龙主治医师术前查房示：患者维持性血液透析状态，目前通路为右颈部带涤纶套透析导管，此次为求建立永久性通路入院，完善双上肢血管评估，拟明日建立左上高位自体动静脉内瘘（头静脉与桡动脉吻合），麻醉科会诊可否性臂丛神经阻滞，继观。 + + +2024年1月25日11时41分 + + +" +678019,18,何**,女,普外科,混合痔;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;胃息肉;胃息肉,2024/1/28 9:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，07:57 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。 查体：神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿���音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。1. 混合痔 2.胃多发息肉 内镜下钳除术 3. 结直肠多发息肉 内镜下摘除术 4.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 5.十二指肠球降炎 6.乙状结肠粘膜下隆起 7.脂肪肝 8.胰腺囊性结节今王统玲主治医师查房示：患者便后肛门肿物脱出，反复发作，要求手术治疗，术前检查未见明显禁忌 拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年1月28日07时58分 + + +" +1739121,6,朱*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期高血压;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;羊水污染Ⅱ度;右侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕40+周,2024/1/29 16:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，16:04 术前主刀医师查房记录 + 自述胎动如常，无头晕头痛等不适。体格检查：血糖控制尚可，血压波动在135-145/75-90mmHg，神志清，精神可，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，未及明显宫缩。辅助检查暂无更新。目前诊断：妊娠期高血压，妊娠期糖尿病，妊娠合并肥胖，孕1次，产0次，孕40+周，妊娠合并支原体感染（已治疗）。今杨慧燕术前主刀医师查房示：患者，女，33岁,已婚,0-0-0-0；本次因“停经39+3周，血压高5月余”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查无补充，目前诊断同上。今孕妇生命体征平稳，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，胎心监护有反应型，未及明显宫缩，血压、血糖控制尚可。因孕妇合并妊娠期高血压，关于分娩方式：1.经阴道分娩：妊娠期高血压并非剖宫产的绝对指征，但经阴道分娩有发生血压控制不良，进展为子痫前期、胎盘早剥等风险，故可适当放松剖宫产指征。2.经剖宫产分娩：剖宫产存在麻醉及手术相关并发症，相关事宜详细告知孕妇及家属后其签字要求剖宫产终止妊娠。现拟“妊娠期高血压”明日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠期高血压；2.手术必要性：妊娠期高血压，经阴道分娩时可能出现血压控制不良等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，拟明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观预防生命体征及腹痛情况。 + +2024年1月29日16时09分 + +2024年1月29日16时10分" +316082,30,金**,男,泌尿外科,输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/25 11:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，11:09 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-13 00:48)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水，周围少许渗出。左肾结石。右肾可疑低密度灶。附见：肝内低密度灶。腰椎内固定术后。左侧输尿管结石伴积水和感染 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月25日11时09分 + + +" +1497992,9,肖**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊炎;高血压;肾术后;双肾结石;膝关节退行性病变,2024/1/29 8:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，08:52 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律��，未闻及病理性杂音，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1.胆囊炎 2.胆囊结石 3.高血压 4.双肾结石 5.左肾囊肿 6.左肾结石术后 7.绝育术后今洪强副主任医师查房示：患者因“腹痛半月余，再发1天”入院。辅助检查：(2024-01-27 09:22)行MRCP检查提示：胆囊结石，胆囊炎。胆囊底壁增厚，腺肌症可能，请结合临床。附见：左肾形态欠规整，左肾多发囊性灶。肝脏边缘DWI序列条状高信号，请结合相关检查。，患者入院VTE评分低危，予一般预防，适当活动。患者目前胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，手术指征明确，排除手术禁忌后，拟明日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，积极完善术前准备，续观。 + + +2024年1月29日08时53分 + + +" +1500028,7,李***,女,神经外科,面肌痉挛;面肌痉挛;肾结石,2024/1/25 9:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，09:34 术前主刀医师查房记录 + 左侧面部不自主抽动。神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧眼角及口角可见不自主抽动，左眼裂稍变窄，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。(2024-01-24 16:18)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。 ；2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，左侧可见侧方电位。 ；3: BAEP:未见明显异常。(2024-01-25 09:20)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴正常多发斑块形成；3. 双侧椎动脉超声未见明显异常；4. 胆囊壁胆固醇结晶； 左肾小结石。(2024-01-25 08:29)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，白细胞 44/μL↑；1.左侧面肌痉挛 2.左肾结石 3.双侧颈动脉斑块形成今陈毅力主刀医师查房示：积极完善术前检查，排除手术禁忌，明日行左侧面神经微血管减压。 + +陈毅力 +2024年1月25日09时36分 + + +" +1746583,4,严**,男,神经外科,陈旧性眼损伤;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤考虑;颈动脉硬化;面肌痉挛;面肌痉挛;气管憩室;前列腺钙化灶;纵隔淋巴结肿大,2024/1/25 15:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29 15:39 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征平稳，右侧面部发作性不自主抽动同前；(2024-01-25 12:09)行胸部CT平扫检查提示：两肺弥漫分布小结节，请结合临床病史。气管憩室。右肺中叶纤维灶。右下肺胸膜下脊柱旁斑片影，轻度间质性改变考虑（椎体骨赘所致）。纵隔增大淋巴结。附见：肝脏低密度灶。 两侧部分肋骨欠规整，请结合临床。(2024-01-25 14:26)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双侧颈动脉内膜毛糙伴左侧局部增厚；3.前列腺钙化。诊断：1.右侧面肌痉挛 2.右眼外伤个人史 3.肝多发囊肿 4.肝血管瘤考虑 5.肺结节 6.气管憩室 7.纵隔淋巴结增大 8.双侧颈动脉硬化 9.前列腺钙化今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者右侧面肌痉挛，今完善面神经MRI，余术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行右侧面神经微血管减压，待手术。 + +2024年1月29日15时40分 " +487672,43,冯**,女,普外科,甲状腺结节;右侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/24 19:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，19:37 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，右甲状腺可触及1cm大小结节，边界清，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性1.右侧甲状腺乳头状癌今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月24日19���38分 + + +" +874924,89,石*,女,妇科,胆囊术后;焦虑症;剖宫产瘢痕妊娠;剖宫产瘢痕妊娠I型;输卵管术后,2024/1/26 12:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，15:23 术前主刀医师查房记录（金祖坚主治医师） + 少量阴道流血；腹软，无明显压痛及反跳痛；(2024-01-24 14:07，本院)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：急诊：子宫前位，如孕40天大，前峡部内见胚囊1.73*0.49cm（前峡部肌层厚约0.62cm），内见卵黄囊及点状胚芽，芽长0.17cm，未及心搏。宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。。目前诊断：剖宫产瘢痕妊娠I型，胆囊术后，焦虑症，输卵管术后 。今金祖坚主治医师查房示：患者检查提示子宫瘢痕处妊娠，诊断明确，根据治疗原则，早期一旦发现，尽早终止妊娠，清除病灶。患者要求终止妊娠，针对子宫瘢痕妊娠，下一步治疗可选择：1.手术方式可选择：1）直接行电吸清宫术，适合I型瘢痕妊娠，优点便宜，费用低，损伤小，恢复快，缺点，瘢痕缺损仍存在，2）先行子宫动脉栓塞，栓塞后限期行B超引导下清宫术，优点可减少术中大出血风险，适合大于8周I型瘢痕妊娠或II型/III型瘢痕妊娠。3）直接行妊娠病灶清除+子宫修补术：适合II/III型瘢痕妊娠，术前预栓塞或术中备栓塞，如术中出血多，难以控制，迅速填塞后及时动脉栓塞或结扎髂内动脉，如无法栓塞，必要时备子宫切除。4）直接子宫切除术，适合无生育要求女性或大出血紧急情况止血。2.药物治疗：适合不愿意手术或II型III型瘢痕妊娠术前预处理，或已经手术后hcg下降不理想不适合再次手术者。根据该患者分型，胚囊1.73*0.49cm，胚囊下缘位于前峡部，距浆膜层肌层较薄处约0.62cm，孕囊未凸向膀胱，分型考虑I型，可直接行B超引导下清宫术，但告知部分I型瘢痕妊娠存在大出血风险，告知患者上述治疗方案，告知提前预栓塞可减少术中出血风险，降低子宫切除风险，但栓塞后出现盆腔疼痛、费用高，对卵巢功能有一定影响。考虑该患者生命体征平稳，无明显阴道流血，目前诊断考虑剖宫产瘢痕妊娠I型（小于8周），可考虑直接行B超引导下子宫瘢痕妊娠清除术，但强调术后仍有少部分继发大出血，妊娠物清除不尽、术后血HCG下降不理想，需MTX药物治疗，如药物治疗下降不理想，包块持续存在，需再次手术治疗。如术中大出血，保守药物或填塞效果不佳，必要时紧急栓塞，予以嘱完善知情同意，入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，拟今日行“超声引导下电吸人流术(瘢痕妊娠病灶清除术)”。积极充分术前准备，手术目的：终止妊娠，清除病灶；手术预期：终止妊娠，清除病灶，无术中大出血。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1、术中子宫穿孔破裂，大出血，宫颈损伤、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长，备开腹；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；因进宫腔手术，存在感染风险，故围手术期予头孢呋辛酯片 0.25克 口服 每日二次预防感染。 +盛腈腈 +2024年1月24日15时26分 + +" +1255822,4,吴**,男,骨科,胫骨骨折;胫骨下端骨折,2024/1/25 9:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，09:28 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右踝肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右侧踝关节疼痛，伴局部肿胀，活动受限，脚趾活动灵活，远端血运可。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：右侧胫骨下端骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者14岁男性，因“摔伤致右踝疼痛3小时”入院，患者右侧胫骨下端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月25日09时31分 + +2024年1月25日09时32分" +6318043,7,金**,女,骨科,高血压;股骨颈骨折;脑动脉瘤术后;脑梗个人史;心脏支架植入术后;右侧股骨颈骨折,2024/1/29 7:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，07:47 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右下肢疼痛不适 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右下肢活动受限，腹股沟中点压痛，未见局部红肿，远端血运可。暂无更新 + 目前诊断： 1.右侧股骨颈骨折 2.高血压 3.心脏支架植入术后 4.脑梗个人史 5.脑动脉瘤术后。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月28日11时15分 + + +" +968078,56,宋**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;球拍状胎盘;妊娠合并甲状腺功能亢进;孕1次;孕37+周;孕37+周;重度子痫前期,2024/1/25 16:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，8:01 张权主治医师术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，(2024-01-25 09:14)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 3.08nmol/L↑；(2024-01-25 09:14)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：甲状腺素 220.41nmol/L↑；(2024-01-25 09:14)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：促甲状腺素 <0.004mIU/L↓； 目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并支原体感染（已治疗），妊娠合并轻度贫血，孕4次，产1次，孕38+周。 + 今 张权主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。5）复查甲状腺素如上，较入院前稍改善。 +2024年1月25日08时08分 +" +1479496,8,经**,男,心血管内科,肺结节;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;心悸,2024/1/26 10:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，10:13 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者一般情况可。呼吸：19次，脉搏：64次，血压high：136mmHg，血压Low：90mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅检：(2024-01-26 09:32)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 58～115次/分（平均：77次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共61次，其中短阵房性心动过速4阵，最长持续11个心搏，单发房早34次。 ； ；3.偶发房性逸搏。 ； ；4.偶发室性早搏1次。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？2.糖尿病 3.高血压1级（高危）。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者今日病情稳定，生命体征平稳，目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗，术后关注生命体征。 + + +2024年1月26日10时20分 + + +2024年1月26日10时29分" +32680,90,骆**,女,妇科,高血压;宫颈息肉;甲状腺术后;子宫内膜息肉;子宫内膜增厚,2024/1/25 12:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，10:11 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主��医师） + 无阴道流血，无腹痛腹胀等不适，生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，四肢活动可。入院完善心电图、术前八项、凝血功能等未见明显异常。目前诊断：子宫内膜增厚，甲状腺术后，高血压今赵柏惠主任医师兼主刀医师查房示：患者老年女性，子宫内膜回声不均，具体性质不能明确，但不排除其它性质病变，甚至恶性可能，建议手术，以明确性质并治疗疾病。手术方式首选宫腔镜检查术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行摘除术，降低对子宫内膜的破坏。宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，告知患者及家属相关病情及风险，拟今行宫腔镜检查，宫腔镜下诊断性刮宫术。手术目的：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，止血，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术预期：止血、治愈疾病，明确病灶，指导手术。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能，3、宫腔镜术中无异常发现可能，术中仔细操作，术前完善知情同意。因进宫腔手术，存在感染风险，术前予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注预防感染治疗。 + +赵柏惠 +2024年1月25日10时19分 + +" +49995,54,何**,女,心血管内科,变异型心绞痛;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;甲状腺切除术后;神经衰弱;肾结石,2024/1/26 9:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，09:38 术前李齐明主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者胸痛好转。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-25 10:11)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.54mmol/L↑，甘油三酯 2.43mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.12mmol/L↓；(2024-01-25 11:06)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；凝血功能、术前八项、B型钠尿肽、甲状腺功能未见明显异常。诊断：1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？胃食管反流病？ 2.甲状腺切除术后。今李齐明副主任医师查房示：患者胸痛，予(双鹤)单硝酸异山梨酯注射液 40毫克 静脉注射(泵)治疗后缓解，考虑不稳定型心绞痛，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月26日09时38分 + + +" +1174208,81,王**,男,肾病科,代谢性酸中毒;胆囊息肉;肺部感染;高血压;甲状腺结节;慢性肾脏病5期;膜性肾病;膜性肾病;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;为肾透析半永久静脉拔管;心功能不全;血液透析;血肿瘤标志物升高,2024/1/25 11:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，08:33 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适，神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。左上肢内瘘震颤可，右颈长期透析导管在位，固定妥。 (2024-01-24 19:31)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 575.3pg/ml↑；(2024-01-24 18:58)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 45.5g/L，球蛋白 29g/L，C反应蛋白 2.6mg/L，肌酐(急) 626μmol/L↑，总钙(急) 2.18mmol/L；(2024-01-24 18:58)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 104U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L，乳酸脱氢酶 261U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 21U/L；(2024-01-24 18:57)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.041ng/ml↑；(2024-01-24 18:22)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 64.9%，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 129×10^9/L；诊断：1、膜性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫��� 肾性骨病 心功能不全 血液透析 代谢性酸中毒 2、高血压 3、甲状腺结节 4、肾囊肿 5、胆囊息肉 6、血肿瘤标志物升高 7.肺部感染今杨毅主任医师查房示：患者维持性血液透析状态，目前内瘘发育成熟顺利启用，今局麻下行“右颈部带涤纶套透析拔除”，术中造影明确中心静脉情况，必要时予球囊扩张，继观 + + +2024年1月25日08时37分 + + +" +6342103,3,黄**,男,骨科,锁骨骨折;锁骨骨折,2024/1/25 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，10:21 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右锁骨疼痛，NRS:2 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右锁骨疼痛，局部稍肿胀，伴活动受限，远端血运可。 + 检查检验：(2024-01-24 20:42)行右锁骨正位检查提示：右侧锁骨远段错位性骨折。附见：右侧肩胛骨骨质欠规整，请结合临床。 + 当前诊断：1.右锁骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年男性，因“外伤致右锁骨4小时”入院，患者右锁骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月25日10时22分 + +2024年1月25日10时23分" +6342038,3,吕**,男,心胸外科,下肢静脉血栓形成;胸痛;主动脉夹层A型,2024/2/22 9:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，09:09 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。前胸部手术切口少许渗出，四肢无水肿，四肢肌力Ⅲ级，双侧病理征未引出。胸部切口引流管：0；辅助检查暂无更新。1.主动脉夹层A型今翁贤武主任医师查房并电话汇报张伟民主刀医师示：患者夹层术后切口恢复不良，保守治疗效果不佳，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌。拟明日行胸廓成形术，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月22日09时12分 + + +" +6342038,3,吕**,男,心胸外科,下肢静脉血栓形成;胸痛;主动脉夹层A型,2024/2/6 8:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，08:55 术前主刀医师查房记录 + 切口疼痛 查体：神清，精神软，查体配合，自主体位，腹部皮下淤血，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹膨隆，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），双下肢无明显水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-02-05 10:02)心肌酶谱常规检查(生化检验)：乳酸脱氢酶 368U/L↑；(2024-02-05 10:02)生化常规(生化检验)：白蛋白 31.4g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 62U/L↑；(2024-02-05 08:15)血常规(血液学检验)：白细胞计数 15.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.8%↑，红细胞计数 2.98×10^12/L↓，血红蛋白测定 93g/L↓；(2024-02-05 07:06)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.028ng/ml↑； +目前诊断：目前诊断：1、主动脉夹层A型 2.右腹股沟淋巴瘘？ +今翁贤武主任医师查房示：术后CT结果提示钢板移位，符合手术指征，右腹股沟渗液明显。现患者一般情况可，检查检验完善，心肺功能可耐受，嘱积极完善术前准备，拟于今日手术治疗，复位钢板，探查右腹股沟渗出情况并根据情况妥善处理。 + + +2024年2月6日08时59分 + + +2024年2月6日09时00分" +1204544,29,郑**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;甲状腺术后（右叶切除术后）;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈2周;羊水过少;羊水偏少;孕1次;孕39+周,2024/1/26 14:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，10:50 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆,无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：(2024-01-25)行产科超声检查提示：双顶径9.16cm，头围33.31cm，腹围33.17cm，股骨长7.41cm，羊水指数：5.01cm，胎儿颈部见"W"形切迹。目前诊断：羊水过少，脐带绕颈2周，孕1次，产0次，孕39+周，甲状腺术后。今杨慧燕副主任医师兼主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下，今B超提示羊水指数5.01cm。胎儿目前已足月，胎心监护反应型，无明显胎儿窘迫迹象，反复复查羊水逐渐减少，已孕39+6周，继续待产有胎盘功能进一步减退可能，建议积极终止妊娠。关于分娩方式：1.阴道试产：现无明显阴道分娩禁忌，宫颈评分2分，无产兆，需进一步催引产，经阴道分娩时损伤宫颈、阴道以及会阴；产程进展缓慢，继发宫缩乏力、第二产程延长，胎儿宫内窘迫，羊水栓塞，脐带脱垂，危及胎儿安全，需行剖宫产终止分娩；分娩过程中胎儿肩难产，阴道分娩致胎儿损伤、骨折、窒息，甚至不能阴道分娩，需行剖宫产术终止分娩；2.剖宫产：短时间内可终止妊娠，剖宫产术中存在相关的麻醉及手术风险，术中、术后大出血，DIC、术后切口感染裂开、脂肪液化，晚期产后出血，甚至需要子宫切除；需严格避孕2年以上，术后出现子宫内膜异位、异位妊娠，疤痕子宫再次妊娠后出现子宫破裂等相关风险。上述情况告知孕妇及家属，表示知情理解，拒绝阴道试产，要求剖宫产终止妊娠，另告知羊水少不排除胎儿畸形或发育异常尤其是泌尿系、消化系等畸形可能，孕妇及家属知情理解。遂拟“羊水过少”今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：羊水过少；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + +2024年1月25日10时58分 + +2024年1月25日10时59分" +1529578,10,贾**,男,普外科,双下肢静脉曲张;下肢静脉曲张,2024/1/25 16:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，16:02 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉异常不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢可见迂曲静脉，右下肢明显，未见色素沉着，未见溃疡。(2024-01-23 14:31)行（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张，大腿中段静脉球；右侧小隐静脉情况如上述；右下肢深静脉血流通畅；右侧髂静脉血流通畅(2024-01-25 10:56)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管病变考虑，两肺局限性肺气肿、肺大泡形成。两肺散在纤维增殖灶考虑，较前（2023-02-14）相仿，建议随诊。附见：两侧部分肋骨形态欠规整。颈椎术后改变。目前诊断：双下肢静脉曲张。今楼炎波主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月25日16时03分 + + +" +684470,9,徐**,女,心血管内科,Ⅲ度房室传导阻滞;甲状腺结节;心律失常;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/26 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，07:34 术前主刀夏淑东医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-26 08:32)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.58mg/L FEU↑；(2024-01-26 08:48)急诊生化全套+心肌酶谱(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 63.5g/L↓，白蛋白 35.7g/L↓，血淀粉酶(急) 32.9U/L↓，总钙(急) 2mmol/L↓；(2024-01-26 08:54)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，白细胞 65.3/μL↑，上皮细胞 70/μL↑；(2024-01-26 08:58)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.77↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.43↑；血常规、粪便常规、凝血功能常规、肌钙蛋白、B型纳尿肽定量测定：无殊。诊断：1、三度房室传导阻滞 2、幽门螺旋杆菌感染 3、甲状腺结节。今夏淑东主刀医师查房示：患者老年女性，因“发现心律失常2月余”入院。无胸闷心悸等不适。查体心律不齐。患者有起搏器植入明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日起搏器植入术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月26日07时36分 + + + +" +1450993,6,钱**,男,普外科,肺结节;下肢静脉曲张伴有溃疡;下肢静脉曲张伴有溃疡,2024/1/25 13:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，13:59 术前主刀医师查房记录 + 病人诉足踝部溃疡轻微疼痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，甲状腺无结节，质软，活动度好，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。左下肢见多发迂曲团块，小腿内侧为主，伴局部色素沉着，踝部内侧皮肤溃疡2处，足背部皮肤溃疡1处，无下肢水肿，无皮温升高。 双侧足背动脉可扪及。 (2024-01-25 09:40)行胸部CT平扫检查提示：右肺微小磨玻璃结节，请随诊。两肺纤维增殖灶考虑。气管痰液考虑。(2024-01-25 08:30)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-25 08:25)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.偶发房性早搏；3.完全性右束支传导阻滞；4.电轴左偏 -77 ° ；5.前壁T波改变。(2024-01-25 11:26)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.76↑；诊断： 1、左下肢静脉曲张伴溃疡。 + 今朱越锋主刀及吴劲进主治医师查房示：患者60岁中老年男性，因“左下肢静脉曲张10余年，足踝部溃疡2周”入院。左下肢静脉曲张诊断明确，手术指征存在，且患者及其家属手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟明日全麻下行左侧大隐静脉高位结扎和剥脱，小隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化剂术,手术预期去除曲张静脉、缓解症状，做好术前准备。 + +2024年1月25日14时00分 + + +2024年1月25日14时00分" +309926,33,金*,女,心胸外科,肺结节;肺结节,2024/1/25 15:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，15:50 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期）。今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1年余”入院，影像学提示右肺磨玻璃结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月25日16时00分 + + +" +103401,59,李*,女,妇科,胆囊腺肌症;肝血管瘤;宫内节育器（IUD）;宫内节育器（已取出）;女性盆腔腹膜粘连;盆腔子宫内膜异位症III期（腹膜型，深部结节型）;子宫肌瘤;子宫腺肌病;左肾囊肿;瘢痕子宫,2024/1/27 17:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，16:00 赵小峰主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无阴道流血流液、无腹痛腹胀等不适主诉。生命体征平稳，妇科检查：外阴无殊，阴道少量血性物，宫颈光，子宫平后位，如孕2月余大小，活动轻度受限，后壁欠光滑，触痛，右侧骶韧带增粗，局部欠光滑，结构紊乱；双附件无殊。(2023-07-18 11:17)行阴超示：子宫后位，大小约5.76*6.05*6.06cm，双层内膜厚0.81cm，宫腔内见节育环，环位正常，宫前壁见一2.25*1.70cm低回声，界清，宫前壁肌层回声增粗欠均���目前诊断：子宫腺肌病，子宫肌瘤，宫内节育器（IUD)，瘢痕子宫，肝血管瘤，胆囊腺肌症，左肾囊肿。今赵小峰主任医师兼术前主刀医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，支持目前诊断。中年女性，子宫腺肌症，药物治疗效果不佳，痛经较前明显加重，影响生活质量，且后续无生育要求，手术意愿强烈，依据2020年《子宫腺肌病诊治中国专家共识》，首选子宫全切除术，术前检查已完善无绝对手术禁忌，患者无生育要求，同时为降低日后输卵管相关疾病发生风险，患者要求同时行双侧输卵管切除术，拟行子宫全切术+双侧输卵管切除术。关于手术途径：1.开腹手术：创伤大，恢复慢；2.腹腔镜手术：创伤小，恢复慢，术中若子宫过大，经阴道取出困难，必要时需粉碎后取出，有造成种植、播散等风险；替代方案有：1.子宫次全切除术：残余宫颈再次长肌瘤可能，宫颈后续病变可能；2.腺肌病病灶切除术:适用于病灶较局限、或形成腺肌瘤，患者年轻、要求保留生育功能者，但可能病灶不能完全切除，复发或残留概率高，日后症状不能缓解，或再次加重需再手术。3.缓解疼痛的手术：主要有宫骶神经切除术和骶前神经离断术，适用于有盆腔中央疼痛严重而药物治疗无效的患者。近期疼痛缓解率较好，但易复发。4.宫腔镜下子宫内膜切除术，放环术：宫腔镜下切除全部子宫内膜及浅肌层，术后放置曼月乐环，一方面去除子宫内膜可减少月经量，另一方面增加曼月乐环局部孕激素释放后吸收浓度，但该方法治疗不彻底，仍存在日后复发需二次手术可能。与患者及家属充分知情同意后要求行腹腔镜下手术，拟明日行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术，备盆腔粘连松解术、盆腔内异病灶电凝术。手术指征：患者子宫腺肌症伴痛经严重，药物治疗效果不佳，影响生活质量，后续无生育要求，手术意愿强烈，预期效果：切除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。现积极完善术前准备，术前阴道擦洗降低感染风险，II类切口，感染风险较高，术前头孢呋辛钠1.5g静滴1次预防感染。 + +2024年1月25日16时10分 +赵小峰 +2024年1月25日16时20分" +1581711,13,吴**,男,普外科,单侧腹股沟疝;单侧腹股沟疝;胆囊结石不伴有胆囊炎;肝硬化,2024/1/26 8:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，10:04 术前主刀医师查房记录 + 右侧腹股沟可复性包块1年余。右腹股沟区站立位可及一4*4厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后可还纳1.右侧腹股沟疝 2.酒精性肝硬化失代偿期 3.胆囊结石伴胆囊炎 今杨晓晖副主任医师查房示：患者右侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年1月25日10时07分 + + +2024年1月25日10时07分" +1746332,5,陈**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎,2024/1/25 17:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，16:27 术前主刀医师查房记录 + 腹胀。神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性(2024-01-12 09:19)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊充满型结石，胆囊炎。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胆囊结石胆囊炎诊断明确，患者有强烈手术医院切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年1月25日16时28分 + + +" +1057867,17,张**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/25 13:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，13:49 何建国科主任兼术前主刀医师查房记录 + 主诉：睡眠打鼾半年查体：体温：36.9 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：103次/分 血压：98/ 49mmHg 体重：14.5Kg 身高：102cm。专科：双侧扁桃体2度，腺样体阻塞后鼻孔辅助检查：(2024-01-05 本院)行前鼻镜检查/间接鼻咽镜检查/视频鼻内镜检查检查提示：双侧梨氏区血管扩��，双侧中道稍水肿，鼻咽部腺样体肥大，占据后鼻孔3/4。诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大今何建国主刀术前查房示：患者目前一般情况平稳，结合病史、查体，需与鼻咽部肉瘤等相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，已完善术前签字，待术。 + + +2024年1月25日13时51分 + + +2024年1月25日13时51分" +1750750,3,贾**,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/25 15:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，15:30 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。检查暂无更新。诊断：左上肺结节。今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1年余”入院，影像学提示左肺磨玻璃结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月25日15时41分 + + +" +1751234,3,宋**,女,妇科,部分性葡萄胎（已排除）;稽留流产;稽留流产;早期人工流产,2024/2/1 13:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，17:36 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。生命体征平稳，神志清，精神可，腹软，无压痛。四肢活动自如。入院前血常规等未见明显异常，目前诊断：早期人工流产，稽留流产。今胡瑛瑛副主任医师查房示：患者目前生命体征平稳，一般情况可，体温正常。无腹痛，无阴道流血等不适，因稽留流产要求终止妊娠，依据2021年《规范人工流产全程管理建议》，手术方式首选电吸人流术。入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，拟今日全麻下行无痛人流术。手术目的：终止妊娠；手术预期：计划外妊娠，患者要求终止妊娠，并要求术中放环。预期清除宫腔妊娠物，终止妊娠；并成功置入子宫内避孕装置。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：生殖道损伤、子宫穿孔；子宫收缩不良、大出血；漏吸、吸宫不全、胎物残留；人流综合征；羊水栓塞等。术中因宫腔过大、子宫收缩不良等其他原因，予停止放环可能。术后宫颈、宫腔粘连；继发感染；月经紊乱；闭经；不孕、宫外孕风险增加；必要时需再次刮宫；其他难以预料意外等。术后环断裂、嵌顿、异位、脱落、术后异常阴道流血、腹痛等可能。防范措施：术中超声引导，避免盲目操作，围手术期予头孢呋辛0.25g口服预防感染。予完善知情同意及术前准备，拟今日手术，继观患者生命体征及其他不适情况。 + +胡瑛瑛 +2024年1月25日17时40分 + + +" +1750109,6,陈**,女,泌尿外科,高血糖;高血压;肾积水;输尿管狭窄;血尿,2024/1/25 15:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，15:37 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛。诊断：1.左输尿管狭窄 2.糖尿病 3.高血压。今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况良好，完善术前宣教与术前检查，排除手术禁忌症后拟于明日行手术，术前予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防感染，续观。 + +黄光毅 +2024年1月25日15时42分 + + +" +1751033,5,吴**,女,妇科,腹腔继发恶性肿瘤（低级别黏液性肿瘤）;结肠息肉;阑尾术后;盆腔包块;盆腔继发恶性肿瘤（低级别黏液性肿瘤）;双侧输卵管绝育术后;双下肢静脉血栓形成;胃息肉术后;阴道前后壁膨出;子宫切除术后,2024/2/1 14:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，9:30 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。查体：腹部略膨隆，质软，无压痛，外阴无殊，阴道畅，残端愈合良好，用力后阴道前后壁膨出处女膜缘外1cm，残端位于处女膜缘上2cm，盆腔可包块，边界不清，左侧附件区轻压痛。辅助检查：(2024-01-29 15:16)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性萎缩性胃炎（C-1）；胃多发息肉 部分钳除术 建议定期复查；胃可疑粘膜下隆起，建议结合腹部CT及超声内镜；建议温凉半流少渣饮食5天，关注大便性质。(2024-01-29 15:58)行肠镜(组合)检查提示：结肠息肉 建议转至消化内科进一步诊疗。目前诊断：盆腔包块：粘液性肿瘤？包裹性积液？，阴道前后壁膨出，子宫切除术后，阑尾术后，双侧输卵管绝育术后，胃息肉术后，结肠息肉。 + 今赵柏惠主任医师兼主刀医师查房示：目前盆腔包块性质不明，结合术前相关检查，首先考虑粘液性肿瘤可能性大，不排除包裹性积液及腹膜原发肿瘤等其它性质的病变可能。患者盆腹腔巨大肿瘤，性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，若肿物来源于盆腔，则行盆腔包块切除，若术中发现不是妇科来源的肿块，需请其他科医生协助治疗，如肠道来源，根据外科肠道肿瘤情况决定手术范围。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，术中冰冻结果为交界性及恶性肿瘤则需提高分期，可能改为进腹手术。患者盆腔包块大，腹腔镜手术难度大，风险高，建议开腹手术。以上情况详细告知患者及家属，其最终要求行上述术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围：1）如为良性肿瘤，则无需进一步扩大手术；2）如为恶性肿瘤或交界性肿瘤。则需要行全面分期手术，即进一步行盆腹腔内其他部位肿瘤的切除，大网膜切除，也可能因为病变严重无法实现全面分期手术，则行肿瘤细胞减灭术，即尽量切除发现的肿瘤病灶，但仍可能无法切除所有肿瘤病灶。术后需辅助放化疗可能。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，积极术前准备，拟明日行手术治疗。手术预期：去除病灶，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，因手术切口为I类切口，不予抗生素预防。结肠息肉后续进一步消化科随诊。关注围术期心率血压等生命体征变化。 + 盛腈腈 +2024年1月29日9时47分 +赵柏惠 +2024年1月29日9时48分" +1751606,4,邓**,女,心血管内科,动脉粥样硬化;肺不张;高血压病1级（中危）;急性胃肠炎;甲状腺结节;肾结石;心房颤动;心房颤动,2024/1/31 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，07:53 术前夏淑东主刀医师查房记录 + 乏力，心悸。查体： 神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧听力减弱，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律不齐，心音强弱不等，余未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。无新增。目前诊断：：1.心房颤动 2.高血压1级 中危 3.左下肺不张 4.主动脉及冠脉钙化 5.甲状腺结节 6.颈动脉内膜增厚伴多发斑块形成今夏淑东主任医师兼主刀医师查房示：患者老年女性，动态心电图提示全程心房颤动，有射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融术手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者肺静脉CTV提示：左心耳内稍低密度影，考虑局部血流瘀滞，予艾多沙班改利伐沙班抗凝，以加强及改善疗效。 + + +2024年1月31日07时58分 + + +" +1748308,8,郑**,男,神经外科,椎管内良性肿瘤;椎管内良性肿瘤,2024/1/29 16:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，10:32 术前主刀医师查房记录 + 患者现卧床，未诉明显不适。神志清，神志清，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏，颈椎活动可，心肺查体未见明显异常，双上肢肌力感觉正常，腰椎活动无明显受限，双侧直腿抬高试验（+）40°，增强试验（+）、四字试验（-）、股神经牵拉试验（-），双下肢肌力正常，髌腱反射活跃。暂缺1.T12椎管内占位 神经鞘瘤？今陈毅力主任医师查房示：患者术前检查无明确手术禁忌，嘱继续目前处理，择期手术。 + +陈毅力 +2024年1月29日10时34分 + + +" +804604,131,俞**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;高尿酸血症;高血压;继发性甲状旁腺功能亢进;甲状腺结节;具有心脏除颤器;扩张型心肌病;脑梗死个人史;贫血;前列腺术后;软组织感染;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;室性期前收缩;睡眠障碍;糖尿病;糖尿病肾病V期;心房颤动;心功能不全;心肾综合征;右下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽术后;肿瘤标记物升高;左下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽,2024/1/30 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，09:09 术前主刀医师查房记录 + 未诉特殊不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右足足趾发红，未见发黑坏疽，皮温偏低，触痛，右足第4、5趾局部坏死，渗液。双足背搏动弱。左足足趾疼痛。检查结果暂无更新。目前诊断：1、左下肢动脉硬化闭塞症 2、右髂动脉狭窄 3、左髂动脉狭窄 4、右下肢动脉硬化闭塞症术后 5、糖尿病肾病V期 6、心功能不全 7、肾性骨病 8、扩张型心肌病 9、心肾综合征 10、室性期前收缩 11、具有心脏除颤器 12、心房颤动 13、糖尿病 14、高尿酸血症 15、脑梗死个人史 16、继发性甲状旁腺功能亢进 17、甲状腺结节 18、睡眠障碍 19、高血压 20、贫血 21、肾结石 22、肾囊肿 23、前列腺术后 24、胆囊结石伴胆囊炎 25、肿瘤标记物升高今楼炎波副主任医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行介入手术治疗，手术预期：开通闭塞血管、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月30日09时11分 + + +" +1750973,4,黄*,女,普外科,腹膜后肿瘤;混合痔;混合痔;家族性息肉病;结肠术后,2024/1/30 11:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，11:41 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-28 09:41)行全腹部CT增强检查提示：乙状结肠区肠管致密影，术后改变可能；腹膜后及左侧髂窝肿块，结合病史考虑硬纤维瘤可能，其他恶性病变待排，请结合临床，必要时穿刺活检。肝内钙化灶。腹腔多发致密影。右肾上腺腺瘤考虑。右肾略萎缩、强化程度减低，右侧肾盂肾盏及输尿管上段扩张。左肾结石。两肾囊肿。盆腔积液。盆腔脂肪间隙浑浊。1.腹膜后肿瘤 2.肠息肉术后 3.混合痔 4.右肾上腺腺瘤？5.左肾结石 6.肾囊肿今张中攀主刀医师查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，拟今日行“经尿道输尿管支架置入术” + +. +2024年1月30日11时42分 + + +" +33337,54,胡**,女,心胸外科,肺结节;甲状腺术后;睡眠障碍;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/23 14:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，14:52 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。 检查检验：(2024-01-22 14:42)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 6.2 %（绝对值增加 150 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常，每分钟最大通气量轻度降低； ；2、支气管舒张试验：阴性。 诊断：1.肺结节 （肿瘤考虑 T1N0M0 IA期？） 2.甲状腺术后 3.子宫肌瘤术后 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节2年余”入院，影像学提示左肺磨玻璃结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月23日15时00分 + + +" +1749849,4,���**,男,普外科,双下肢静脉曲张伴静脉炎;下肢静脉曲张伴静脉炎;血栓性静脉炎,2024/1/23 18:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-23，18:16 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双小腿可见较多曲张浅静脉，色素沉着不明显，未见溃疡。左小腿局部硬结伴疼痛。双下肢无水肿。(2024-01-22 11:13)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张（局部管腔血栓形成）；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅(2024-01-22 14:46)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 122.74IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.38↑；1.双下肢静脉曲张伴静脉炎 血栓性静脉炎 今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月23日18时17分 + + +" +437539,12,姚**,女,妇科,轻度贫血;异常子宫出血;子宫内膜息肉;子宫腺肌症;子宫粘膜下肌瘤I型,2024/1/31 14:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，14:16 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：妇科检查：阴道畅，少量褐色分泌物，宫颈光，无举痛，子宫前位，质硬，无压痛，双侧附件区未及包块及压痛。辅助检查：入院及门诊完善相关检查未见明显手术禁忌。目前诊断：异常子宫出血，子宫肌瘤（其一为黏膜下），子宫腺肌症今金祖坚主治医师查房示：患者现一般情况稳定，目前异常子宫出血首先考虑子宫粘膜下肌瘤，今拟完善术前准备，拟明行宫腔镜手术治疗。 +盛腈腈 +2024年1月24日14时33分 + +" +1641497,101,王**,男,肾病科,2型糖尿病;高血压;高脂血症;甲状腺结节;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;心功能不全;血液透析;血液透析;肿瘤标记物升高;自体动静脉内瘘狭窄;自体动静脉内瘘狭窄,2024/1/25 11:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，07:42 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适，查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，右颈内静脉带涤纶套血液透析导管固定妥，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿，内瘘局部张力高。(2024-01-24 09:12)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 51.7%，血红蛋白测定 127g/L↓，血小板计数 179×10^9/L；(2024-01-24 09:32)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 11.2s，国际标准化比值 0.95，活化部分凝血活酶时间 25.9s，凝血酶时间 17s，纤维蛋白原 3.68g/L↑，D-二聚体 0.76mg/L FEU↑；(2024-01-24 09:45)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 9.9%↑；(2024-01-24 10:40)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.3mmol/L↑，甘油三酯 3.88mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.78mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.62mmol/L↑，白蛋白 38.2g/L↓，超敏C反应蛋白 1.1mg/L，钾 4.36mmol/L，钙 2.19mmol/L，磷 1.33mmol/L；(2024-01-24 10:40)β2微球蛋白(B2MG)(生化检验)：β2微球蛋白 21.06mg/L↑；(2024-01-24 11:27)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 6.72ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 8ng/mL↑，糖链抗原19-9 54.43U/ml↑，糖链抗原24-2 29.8U/ml↑，糖链抗原125 33.5U/ml↑，糖链抗原72-4 2.28U/ml，鳞状细胞癌相关抗原 3.4ng/ml↑(2024-01-24 11:39)甲状旁腺素(PTH)(内分泌类检查)：甲状旁腺素 73.6pg/ml↑；诊断：1.内瘘发育不成熟 自体动静脉内瘘狭窄 2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.2型糖尿病 4.高血压 5.甲状腺结节TI-RADS 3类 6.高脂血症 7.肿瘤标记物升高今杨毅主任医师术前查房示：患者内瘘建立4月余，发育欠佳，超声评估可见I型、IV型狭窄，拟今日臂丛神经阻滞下行桡动脉入路行经皮静脉球囊扩张，消化道相关肿瘤指标偏高，建议完善胃肠镜，继观。 + + +2024年1月25日07时47分 + +杨毅 +2024年1月25日08时01分" +169866,76,王**,女,妇科,肝囊肿;甲状腺结节;盆���炎;双侧卵巢囊肿;乙肝表面抗原携带者;异常子宫出血;异常子宫出血;真菌性阴道炎;子宫肌瘤;子宫内膜息肉;左肾囊肿,2024/2/4 18:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，14:36 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 少量阴道出血；查体：生命体征平稳，腹软，左下腹轻压痛，无反跳痛。检查结果：(2024-01-29 10:55)白带常规+五联检：阴道清洁度 Ⅲ度，阴道真菌 阳性；(2024-01-28 19:37)行全腹部CT增强检查提示：肝囊肿。左肾囊肿。子宫强化欠均、宫腔稍低密度影，子宫后壁肌瘤可能，建议MRI检查。附见：右侧致密性骶髂关节炎。现诊断：异常子宫出血，子宫肌瘤，盆腔炎，真菌性阴道炎，双侧卵巢囊肿，乙肝表面抗原携带者甲状腺结节，肝囊肿，左肾囊肿；今胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者异常子宫出血，现阴道少量褐色血性分泌物，B超检查提示子宫后壁低回声，约1/3压向内膜，全腹部增强CT检查示子宫腔稍低密度影，子宫后壁肌瘤可能，首先考虑宫腔内低回声为粘膜下肌瘤，性质不明，手术指征明确，建议手术治疗。手术方式首选宫腔镜检查。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行电切割术，降低对子宫内膜的破坏。宫腔镜电切割可破坏赘生物蒂部，较一般钳夹术后复发概率降低。但宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。嘱完善知情同意。拟明行宫腔镜下子宫肌瘤切除术，诊刮术，备宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，备宫腔镜下宫腔粘连松解术。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：超声提示子宫肌瘤压迫宫腔，性质不明，月经增多，经期延长；手术必要性：宫腔内偏低回声，性质不明，子宫粘膜下肌瘤可能性大，不除外内膜恶性病变可能。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；术中注意电切割深度；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意，围手术期继续予头孢西丁钠2克静脉滴注8小时一次治疗。患者入院前白带反复真菌阳性，今晨复查白带常规示阴道清洁度Ⅲ度，阴道真菌阳性，不排除真菌定植可能，阴道予充分消毒，拟术前再次复查白带常规。患者昨日全腹部CT增强结果回报，再次请普外科会诊下腹痛暂不考虑消化系统疾病，肝囊肿嘱普外科门诊随诊。 +范沛吟 +2024年1月29日14时38分 +朱斌 +2024年1月29日14时45分" +684948,47,陈**,男,骨科,创伤后脑积水;创伤性颅脑损伤;创伤性硬膜下出血;低蛋白血症;额骨骨折;额叶挫伤;肺部感染;高血压;颈椎退行性病变;上颌骨骨折;上颌窦骨折;糖尿病;外伤;胸腔积液;肱骨骨折,2024/1/30 8:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，08:07 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉右上肢肿胀疼痛。 +查体和辅助检查：呼吸：20次，脉搏：79次，心率：79次，血压high：166mmHg，血压Low：70mmHg，氧饱和度：99%，GCS:4+5+6，神清，对答切题，精神好，瞳孔正常，右侧额部，眼睑及面部肿胀淤青较前明显缓解，面纹对称，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，颈软，心肺腹部未及特殊异常，右上肢石膏固定，局部皮肤肿胀，张力较大，余肢体遵嘱活动良好。辅助检查暂无更新。 +诊断：1.右肱骨远端骨折 2.颅脑损伤 右额叶脑挫伤 右侧额部、左侧颞枕部硬膜下（外）血肿 额骨右侧骨折 上颌骨右侧骨折 右侧上颌窦前壁骨折 右侧上颌窦、筛窦积血 头面部软组织挫伤 3.脑积水 4.糖尿病 5.右侧肱骨远端骨折 6.颈椎退变 C5-T1椎体终板炎 7、高血压 8、颈椎退行性病变 9、肺部感染 10、胸腔积液 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者右上肢肱骨远端骨折明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症。患者目前颅脑损伤已稳定，患者血糖控制不佳，遵内分泌科会诊意见予调整用药，今日血糖稳定。昨日血压较高，予降压处理后现血压情况平稳。充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月30日08时10分 + + +" +21449,18,方**,女,心血管内科,2型糖尿病;肺结节;肝囊肿;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;下肢静脉肌间血栓形成,2024/1/24 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，09:22 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-23 11:53)生化常规：葡萄糖(空腹) 6.45mmol/L↑，估计肾小球滤过率 84ml/min・1.73m2↓；(2024-01-23 12:21)凝血功能全套：纤维蛋白原 4.01g/L↑，D-二聚体 1.1mg/L FEU↑；(2024-01-23 13:18)肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段 2.83ng/mL↑；(2024-01-23 13:43)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-24 08:18)粪便隐血试验：粪便隐血试验 1+；(2024-01-23 09:54)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； 2.正常范围心电图。(2024-01-23 11:18)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节影，较前2023-12-24CT片大致相仿，建议随诊复查。左肺下叶支气管炎表现。两肺散在纤维增殖钙化灶。左肺下叶肺气囊。主动脉及冠脉硬化。冠脉见管状致密影，请结合临床。附见：肝脏低密度灶。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.2型糖尿病 3.高尿酸血症 4.肺结节 5.肝囊肿 6.颈动脉硬化伴斑块形成 7.下肢静脉肌间血栓形成 8.高血压病1级，很高危 9.甲状腺结节 10.肾结石 11.肿瘤标志物升高。 今李亮主刀医师查房示：患者既往冠心病支架植入术后病史，为处理剩余病变入院，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。现予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀降脂稳斑治疗，奥美沙坦酯降血压治疗，辅以护胃控制血糖心率治疗。患者粪便隐血+，予铝碳酸镁咀嚼片 0.5克 嚼服 每日三次治疗，关注粪便出血情况，密切关注患者病情变化。 + + +2024年1月24日09时23分 + + +" +544702,5,王**,女,脊柱外科,干燥综合征;骨质疏松;剖宫产个人史;胸椎骨折;胸椎骨折,2024/1/26 9:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，09:11 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸腰部疼痛 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：75次，体温_耳表：37℃，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；胸腰背部压痛（+），叩击痛（+），脊柱活动受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-01-25 11:53)行以T12为中心胸腰椎CT平扫检查提示：胸11椎体压缩性骨折。胸12椎体变扁，上缘Schmorl结节，请结合MRI检查。所见胸腰椎退行性变。附见：两肾结石。 +目前诊断：1、胸椎骨折 2、骨质疏松 3、干燥综合征 4、剖宫产个人史 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“摔倒致胸腰部疼痛2天”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“胸椎压缩性骨折”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024年1月26日09时15分 + +" +1322192,10,张**,男,骨科,高血压病;门静脉血管支架植入术后状态;皮下肿物;乙肝;左大腿肿瘤软组织肿瘤,2024/1/29 8:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，08:32 术前主刀医师查房记录 + 左大腿远端扪及包块，查体：患者一般状态良好，生命体征平稳，左大腿远端见局部隆起，约3cm*3cm，皮色正常，局部皮温不高，质地中等，无压痛，边界清，活动度一般。无更新，1、左下肢皮下肿物 2、乙肝 3、高血压 4、门静脉支架置入术后，今何斌主刀医师查房示：患者左大腿远端扪及包块，大小约3*3cm，左大腿MR增强检查提示：左侧股骨下端前方皮下结节，倾向良性，拟明日行“软组织肿瘤切除术”，现已签署手术同意书，已充分告知患者及其家属手术风险，。 + + +2024年1月28日08时36分 + + +" +1657090,17,吴*,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;巨大儿（4000克-4500克）;流行性感冒;妊娠合并子宫肌瘤;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期高血压;孕2次;孕38+周;瘢痕子宫,2024/1/24 12:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，12:02 术前主刀医师查房记录 + 目前宫缩不规则，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，耻上一10cm横型陈旧性手术瘢痕，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：血常规、血凝、血生化无殊。目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠期高血压，流行性感冒，孕2次，产1次，孕38+周。今杨慧燕主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下孕妇先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，关于分娩方式与孕妇及家属谈话签字后，要求剖宫产终止妊娠，遂排除手术禁忌，拟今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + + +2024年1月24日12时03分 + +杨慧燕 +2024年1月24日12时04分" +692627,4,黄**,男,心胸外科,肺大疱;气胸;胸痛,2024/1/24 16:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，16:55 术前主刀医师查房记录 + 左侧胸部闷痛。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-24 11:44)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左侧大量气胸，肺组织压缩约70%，左肺组织膨胀不全，请结合临床。右肺上叶小增殖灶。 1.左侧气胸今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左侧气胸，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺大疱切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月24日16时55分 + + +" +318302,47,徐**,男,眼科,屈光不正;外斜视;外斜视,2024/1/24 11:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-24，11:18 张永明副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者双眼交替性外斜，无眼红眼痛等不适。眼科检查：视力：右眼-1.00DS=1.0，左眼-1.00DS=1.0，眼压：右眼17mmHg，左眼16mmHg。双眼交替性外斜约-15°，外斜V征，右眼主斜，眼球活动度良好，双眼结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，晶体透明，眼底见视盘界清，C/D0.3，视网膜平伏。 当前诊断：1.双眼外斜视 2.双眼屈光不正今张永明副主任医师见主刀医师术前查房示：患者双眼交替性外斜，右眼主斜，手术指征明确，告知患者手术必要性及手术风险，今日完善术前检查，明日行全身麻醉下右眼斜视矫正术。 + + +2024年1月24日11时21分 + + +2024年1月24日11时23分" +273558,15,李**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];冈上肌肌腱损伤;高血压病2级（高危）;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化;心功能不全;胸闷;支气管哮喘,2024/1/29 9:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-27，09:15 冯超术前主刀医师查房记录 + 心悸，活动后气急。查体：神志清，精神稍软，言语流利，对答正确，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心音可，律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿，四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：无补充，诊断：1.心功能不全 2.心律失常：频发房性早搏 3.高血压2级 高危 4.支气管哮喘 5.肾囊肿 肾结石 6.甲状腺结节 7.动脉粥样硬化 8.焦虑抑郁状态 今冯超术前主刀医师查房示：患者完善术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月27日09时23分 + + +" +1023566,4,赵**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性阻塞性肺疾病;前列腺增生;肾结石,2024/1/26 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，09:52 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者无不适。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-01-25 09:44)生化全套(生化检验)：甘油三酯 1.75mmol/L↑，肌酸激酶 47U/L↓，总蛋白 58.3g/L↓，白蛋白 39g/L↓，球蛋白 19.3g/L↓；(2024-01-25 11:00)行胸部CT平扫检查提示：慢性支气管炎表现。两肺散在纤维增殖钙化灶。右肺下叶脊柱旁慢性炎症考虑。两肺上叶肺大泡。主动脉及冠脉钙化。(2024-01-25 15:30)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 59～113次/分（平均：71次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共56次，其中成对房早4对，单发房早48次，时呈室内差异性传导，时呈未下传。 ； ；3.偶发室性早搏共2次，单发，双源。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、甲状腺结节 3、前列腺增生 4、肾结石 5、慢性阻塞性肺病今李亮主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程，反复剑突部位胸闷，外院冠脉CT增强提示冠脉重度狭窄。完善术前检查未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。 + + +2024年1月26日09时52分 + + +2024年1月26日10时08分" +88674,74,龚**,女,骨科,尺骨骨折;动脉斑块形成;动脉硬化;二尖瓣反流;肝钙化灶;高血压;冠状动脉支架植入后状态;甲状腺术后;三尖瓣反流;三角骨骨折;肾囊肿;糖尿病;外伤;胸椎术后;子宫术后;桡骨远端骨折,2024/1/29 16:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，16:41 术前主刀医师查房记录 + 患者诉双上肢疼痛， +神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。双腕固定良好，局部��肿胀，手指活动灵活，末梢血运可。 +暂无新增 +1.双侧尺桡骨远端骨折；2.高血压；3.糖尿病；4.冠心病支架植入术后；5.甲状腺结节切除术后；6.子宫切除术后；7.右腕三角骨骨折；8.二尖瓣、三尖瓣返流；9.动脉硬化伴斑块形成；10.双肾多发囊肿；11.肝钙化灶；12.胸椎术后 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者双侧尺桡骨远端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月29日16时42分 + + +2024年1月29日16时43分" +235358,33,楼**,女,骨科,肺结节;外伤;腓骨中下段骨折;踝关节骨折;踝关节骨折;踝距腓前韧带断裂,2024/2/5 14:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，09:53 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右踝肿胀明显减轻 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右侧跟骨牵引在位，牵引效果可，踝部肿胀较前好转，远端血运可。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右踝关节骨折 2.右肺中下叶部分切除术后 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年女性，因“车祸伤致右踝疼痛肿胀6小时”入院，患者右踝关节骨折，脱位明显。有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月4日09时55分 + +2024年2月4日09时56分" +1751832,3,冯**,女,妇科,肠粘连;异位妊娠;右侧输卵管术后;子宫肌瘤;左侧输卵管壶腹部妊娠,2024/2/2 21:04,术前主刀医师查房记录,"2024-1-24，15:50 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，生命体征平稳。辅助检查：术前血常规、生化、术前八项等无殊。目前诊断：异位妊娠，子宫肌瘤，输卵管切除术后。今金祖坚医师术前查房示：根据患者病史、查体和辅助检查，首先考虑异位妊娠。 患者现生命体征平稳，下腹少量隐痛，存在手术指征。与患者及家属沟通后，签字要求明日行腹腔镜检查备患侧输卵管切除术，术中若发现粘连，可同时处理。一、手术指征：异位妊娠破裂可能。二、手术必要性：异位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + + +2024年1月24日15时51分 + +金祖坚 +2024年1月24日15时52分" +983017,3,杨**,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征,2024/1/26 10:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，10:09 术前李齐明主刀医师兼副主任医师查房记录 + 主诉：患者一般情况可。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-01-25 09:49)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.09mmol/L↓，载脂蛋白B 0.46g/L↓，直接胆红素 7.8μmol/L↑，总蛋白 64.1g/L↓；诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 冠状动脉支架植入后状态 2、肺结节。今李齐明副主任医师查房示：患者老年男性，急性病程，1月前外院诊断“急性下壁ST段抬高���心肌梗死”，冠脉造影提示冠脉三支严重病变，行回旋支开通加近中段药物支架1枚植入术，现为处理剩余冠脉病变来院。完善术前检查未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影及冠脉介入治疗，完善术前准备。 + + +2024年1月26日10时11分 + + +" +991247,36,吴**,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;尿路感染;肾囊肿;糖尿病;脂肪肝,2024/1/26 10:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，10:16 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-25 09:31)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.06mmol/L↓；(2024-01-25 09:36)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：促甲状腺素 5.98mIU/L↑；(2024-01-25 11:05)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；粪便隐血、术前八项、凝血功能未见明显异常。(2024-01-25 09:49)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，建议复查。两肺下叶炎性纤维灶，较前2023-03-28部分吸收，建议复查。两肺少许纤维增殖灶。两侧胸膜增厚、粘连。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。(2024-01-25 09:56)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房稍大；主动脉瓣退行性变；二尖瓣少量反流。(2024-01-26 09:04)24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 57～92次/分（平均：70次/分）。 2.偶发房性早搏3次，单发。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.糖尿病 3.脂肪肝 4.肾囊肿 5.肺结节 6.尿路感染。今李亮副主任医师查房示：患者既往既往外院造影冠脉狭窄70%，诊断为冠状动脉硬化性心脏病，现胸闷，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月26日10时17分 + + +2024年1月26日10时30分" +330268,101,李**,男,普外科,腹股沟斜疝;高血压;帕金森病;前列腺增生;糖尿病;右侧腹股沟斜疝,2024/1/28 9:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，07:54 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。右腹股沟区站立位可及一4*4厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后可还纳1.右侧腹股沟疝 2.高血压 3.糖尿病 4.帕金森病 5.前列腺增生 今杨晓晖副主任医师查房示：患者右侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年1月28日07时55分 + + +2024年1月28日07时56分" +147674,6,杨**,女,妇科,陈旧性会阴裂伤I度;高血压;糖尿病;阴道后壁脱垂III度;阴道前壁脱垂III度;子宫脱垂;子宫脱垂III度,2024/1/30 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，08:24 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 无不适，生命体征平稳。术前检查未见明显异常。术前诊断：子宫脱垂III度，阴道前壁脱垂III度，阴道后壁脱垂III度，陈旧性会阴裂伤I度。今朱斌主任医师查房示：结合病史，体格检查，辅助检查，告知患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。该患者已绝经，59岁，入院后血压高及血糖高，无手术禁忌症，脱垂严重影响生活，手术意愿强烈，目前宫颈及子宫未见明显异常。告知患者相关风险并完善知情同意，目前术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日行“经阴道子宫切除术，阴道前后壁修补术，陈旧性会阴裂伤修补术 ”。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5克 静脉滴注一次预防感染。 + +张佳丽 +2024年1月30日08时26分 + +朱斌 +2024年1月30日08时30分" +6327190,4,杨**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/25 15:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，15:25 何建国科主任术前主刀医师查房记录 + 主诉：睡眠打鼾半年查体：体温：36.5 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：93次/分 血压：97/ 69mmHg 体重：34.5Kg 身高：136cm。专科：双侧扁桃体2度，腺样体阻塞后鼻孔辅助检查：(2023-11-19 本院)视频鼻内镜检查检查提示：鼻中隔偏曲，双侧中道稍水肿，鼻咽部腺样体肥大，占据后鼻孔3/4诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大今何建国主刀术前查房示：患者目前一般情况平稳，结合病史、查体，需与鼻咽部肉瘤等相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，已完善术前签字，待术。 + + +2024年1月25日15时27分 + + +2024年1月25日15时28分" +823738,24,邵**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/25 11:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，11:50 何建国科主任兼术前主刀医师查房记录 + 主诉：睡眠打鼾2年查体：体温：36.2 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：105次/分 血压：116/ 73mmHg 体重：34.25Kg 身高：132cm。专科：双侧扁桃体2度，腺样体阻塞后鼻孔。辅助检查：(2024-01-17 本院)行视频鼻内镜检查检查提示：双侧梨氏区粘膜稍糜烂，双侧中道未见明显新生物及异常分泌物，鼻咽部腺样体肥大，占据后鼻孔3/4。诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大今何建国主刀术前查房示：患者目前一般情况平稳，结合病史、查体，需与鼻咽部肉瘤等相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，已完善术前签字，待术。 + + +2024年1月25日11时51分 + + +2024年1月25日11时51分" +228182,33,金**,男,心血管内科,病态窦房结综合征;垂体瘤;肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;焦虑状态;上呼吸道感染;心血管性神经官能症;心脏起搏器植入术后;心脏起搏器植入术后,2024/1/29 8:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，08:20 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：暂无更新。诊断：1.病态窦房结综合征 起搏器植入术后 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.垂体瘤 4.上呼吸道感染？ 5.焦虑状态。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年1月29日08时25分 + + +2024年1月29日09时12分" +1210643,14,叶**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/25 15:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，15:14 何建国科主任兼术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者，男，6岁，既往体质一般；主诉“睡眠打鼾1年，加重半年”；专科：双侧扁桃体2度，腺样体阻塞后鼻孔；辅检同前。查体：体温：36.5 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：56次/分 血压：106/ 78mmHg。专科：双侧扁桃体2度，腺样体阻塞后鼻孔。辅助检查：(2024-01-07 本院)视频鼻内镜检查：双侧中道未见明显新生物及异常分泌物，鼻咽部腺样体肥大，占据后鼻孔3/4。诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大今何建国主刀术前查房示：患者目前一般情况平稳，结合病史、查体，需与鼻咽部肉瘤等相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，已完善术前签字，待术。 + + +2024年1月25日15时17分 + + +2024年1月25日15时17分" +263614,20,徐**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/1/29 8:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，08:10 术前李亮主刀兼副主任医师查房记录 + 患者偶有胸痛。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿��，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。暂无新增。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病今李亮主刀兼副主任医师查房示：患者中老年男性，既往饮酒史，此次因“反复胸闷胸痛2年余”来院，有复查冠脉造影评估血管重建术后疗效指征，患者已完善相关辅助检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，今予冠脉造影术。 + + +2024年1月29日08时11分 + + +2024年1月29日09时17分" +1747008,6,杨**,女,妇科,附件包块;右侧卵巢囊肿,2024/1/29 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，09:22 金祖坚医师兼术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。体格检查：腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查：暂无；现诊断：附件包块，今金祖坚医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患者附件包块持续存在，大于10cm，呈增大趋势，性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟今行腹腔镜检查备右侧卵巢囊肿剔除术 。手术指征：附件包块持续存在，大于10cm，呈增大趋势，性质不明；预期效果：切除病灶，明确诊断；术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，拟今行手术。 + +李思思 +2024年1月28日10时26分 + +金祖坚 +2024年1月28日10时29分" +380663,30,虞**,女,骨科,颈总动脉斑块;帕金森病;糖尿病;左侧肱骨近端骨折;肱骨近端骨折,2024/1/30 10:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，10:41 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左肩肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左肩肿胀，压痛明显，左肩部可见护具制动，左上肢感觉活动尚可，末梢血运可 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.左肱骨近端骨折 2.糖尿病 3.帕金森综合征 + 今毛建水副主任医师查房示：患者左肱骨近端多发骨折，累及肱骨大结节，患肢功能受限，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月28日10时42分 + +" +46315,22,孙**,男,泌尿外科,肾肿物;肾肿物;乙肝,2024/1/25 16:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，16:06 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛。外生殖器未见明显异常。诊断：1.肾肿瘤。今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况良好，完善术前宣教与术前检查，排除手术禁忌症后拟于明日行手术，术前予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗感染，续观。 + + +2024年1月25日16时12分 + + +2024年1月25日16时13分" +1011901,39,董**,女,普外科,肛乳头肥大;混合痔;混合痔;焦虑症,2024/1/25 16:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，15:53 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性检查检验无新增 1.混合痔 2.焦虑症今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，混合痔诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行混合痔切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年1月25日15时55分 + + +" +1010093,32,邵*,女,产科,RH阴性血型;RH阴性血型;产1次;产后贫血;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;相对头盆不称;右侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕39+周,2024/1/29 11:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，08:00 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。辅助检查：(2024-01-22 09:27)行胎儿生长测量检查提示：胎位：ROP，胎心：138次/分，胎动： 可及；双顶径：9.50cm，头围：34.14cm，股骨长：7.04cm，腹围：35.44cm，肱骨：6.23cm；胎盘：后壁GrII级；羊水指数：8.71cm；脐动脉S/D比值：1.88。(2024-01-04 09:36)血型鉴定(急)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阴性；目前诊断：相对头盆不称，RH阴性血型，妊娠合并甲状腺功能减退，孕1次，产0次，孕39+周。今赵颖主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，目前结合超声及骨盆外测量，考虑有相对头盆不称，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属拒绝阴道试产，要求今剖宫产终止妊娠。1.手术指征：相对头盆不称，孕妇及家属要求剖宫产；2.手术必要性：相对头盆不称，阴道分娩过程中可能出现难产或胎儿宫内窘迫，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。因Rh阴性血型，术前积极备血，术中积极止血。 +胡一帆 +2024年1月26日08时10分 +住院 +2024年1月26日08时15分" +273325,38,余**,男,脊柱外科,角膜术后;梅毒;胃部分切除术后;腰椎不稳定;腰椎骨折;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/1/29 16:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，16:34 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰痛伴双下肢疼痛，NRS：2。 + 体格检查：呼吸：18次，脉搏：75次，体温_耳表：36.5℃，血压high：150mmHg，血压Low：78mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度明显受限；L5椎体水平可触及台阶感，双小腿外侧感觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，双侧腓肠肌肌力5级；双侧直腿抬高试验（-），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，4字试验（-），双侧膝腱反射正常，双下肢跟腱反射减弱；双侧Babinski征（-），其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-01-27 11:14)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L3/4椎间盘膨出，L4/5、L5/S1椎间盘变性并膨突，椎管狭窄。腰椎退行性改变。L2椎体压缩骨折考虑。L5椎体后滑脱（I°）。L3-5椎体缘许莫氏结节。附见：两肾钙盐沉积或细小结石。T12椎体楔形变伴许莫氏结节。 + 目前诊断：1、腰椎间盘突出 2、腰椎骨折 3、腰椎管狭窄 4、腰椎不稳定 5、胃部分切除术后 6、角膜术后 7、梅毒 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管��压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，经皮椎体球囊扩张成形术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年1月29日16时36分 + + +2024年1月29日16时49分" +1383411,9,魏**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎,2024/1/25 17:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，17:17 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 1.胆囊结石胆囊炎 2.高血压 3.剖宫产个人史 今王帅术前主刀查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，完善术前准备 + + +2024年1月25日17时20分 + + +" +1574449,8,李**,男,泌尿外科,大隐静脉曲张术后;尿潴留;前列腺增生;肾结石;胃大部切除术后,2024/1/28 15:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，15:27 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-28 06:05)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.1%↑，淋巴细胞百分比 4%↓，单核细胞百分比 1.9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 15×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.76×10^12/L↓，血红蛋白测定 118g/L↓，红细胞比积测定 36.1%↓，血小板计数 73×10^9/L↓，血小板压积 0.08%↓；。诊断：1.前列腺增生 2.双肾结石 3.毕Ⅰ式胃大部切除术后 4.右侧大隐静脉曲张术后。今白俊超主刀医生查房示：患者因排尿困难入院，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + +白俊超 +2024年1月28日15时28分 + + +" +294386,22,楼**,男,普外科,肺结节;结肠息肉术后;双下肢静脉曲张;下肢静脉曲张;右髂静脉支架术后,2024/1/25 15:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，15:44 术前主刀医师查房记录 + 患者无异常不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢可见迂曲团块，右下肢明显，无色素沉着，未见溃疡。(2024-01-24 10:33)行（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；右侧小隐静脉节段性反流；右下肢深静脉血流通畅；右侧髂外静脉支架植入术后，血流通畅(2024-01-24 14:10)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许小增殖钙化灶，较前2023-07-31相仿。右肺中下叶纤维灶；右肺下叶部分支气管扩张，周围少许慢性炎症。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。目前诊断：1.双下肢静脉曲张 2.右髂静脉压迫综合征术后 3.结直肠多发息肉内镜下粘膜切除术后 4.肺结节 今楼炎波主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月25日15时45分 + + +" +488943,62,王**,女,心血管内科,胆囊切除术后状态;房室传导阻滞;房性期前收缩[房性早搏];高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾囊肿;糖尿病;脂肪肝;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/1/26 14:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，14:17 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-26 09:07)血常规(血液学检验)：白细胞计数 9×10^9/L，红细胞计数 4.62×10^12/L，血红蛋白测定 135g/L，血小板计数 238×10^9/L；(2024-01-26 08:54)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 3+↑，白细胞 39.2/μL↑；(2024-01-26 10:05)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 8.6%↑；(2024-01-26 10:52)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 5.49ng/mL↑；(2024-01-26 11:13)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.25mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.15mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 1.52mmol/L，碱性磷酸酶 146U/L↑；糖化白蛋白 21.5%↑；(2024-01-26 11:36)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-26 13:20)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白 306ng/ml↑；粪便隐血试验、粪便常规、肌钙蛋白(急)(首诊)、凝血功能全套、术前八项、B型纳尿肽定量测定(BNP)、C肽(空腹)等无明显异常。(2024-01-25 15:51)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.一度房室传导阻滞。(2024-01-26 09:35)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许纤维增殖灶。主动脉硬化。冠脉支架置入术后。附见：甲状腺两侧叶低密度灶，请结合超声。脂肪肝。肝脏小钙化灶。胆囊切除术后。(2024-01-26 09:44)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣少量反流。(2024-01-26 13:39)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1. 右肾囊肿；2. 双侧颈动脉内中膜稍毛糙增厚。(2024-01-26 13:54)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊切除术后。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2、高血压 3、2型糖尿病 4、胆囊切除术后 5.一度房室传导阻滞 6.右肾囊肿 7.脂肪肝。今李齐明副主任医师查房示：患者老女性，因反复胸痛16年余入院，查体无殊，既往高血压、糖尿病病史，予抗板调脂等对症支持治疗，排除禁忌后今日行冠脉造影术。 + + +2024年1月26日14时25分 + + +" +80446,127,余**,女,普外科,混合痔;混合痔;甲状腺结节;肿瘤标记物升高,2024/1/25 14:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，14:59 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，腹部无压痛反跳痛，双下肢无水肿。肛检可见混合痔脱出，质地软，无压痛，直肠腔内未及肿块，指套无染血。暂无1.混合痔今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备今日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况，告知患者肿瘤标记物升高，需1个月后门诊复查。 + + +2024年1月25日14时59分 + + +" +1749250,7,哈**,女,骨科,脊柱侧弯，其他形式的;先天性髋关节发育不良;腰痛;腰椎间盘突出,2024/1/26 7:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，17:55 术前主刀医师查房记录 + 患肢疼痛伴活动受限。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，未及反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。左髋外侧叩痛，腹股沟区压痛，4字征阳性，左髋屈曲、内收、外展活动稍受限，后伸活动尚可；左膝关节外侧压痛明显，膝关节研磨试验可疑阳性，末梢感觉、运动及血供可。辅助检查/化验结果：无更新。目前诊断：1.先天性髋关节发育不良（左侧重）2.脊柱侧弯 3.左膝关节痛。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左全髋关节置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-01-25，17:58" +6332115,12,张**,女,心血管内科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎;糖尿病;腰椎间盘突出,2024/1/26 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，07:40 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：肌钙蛋白、肝素结合蛋白、血常规未见明显异常。(2024-01-25 16:09)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐；2.偶发房性早搏。诊断：1.冠脏动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.高血压3级 很高危 3.糖尿病 4.腰椎间盘突出 5.结肠多发息肉 6.慢性非萎缩性胃炎 7.颈动脉斑块。今李亮副主任医师查房示：患者老年女性，既往冠心病 支架植入、高血压、糖尿病病史，为处理剩余冠脉病变来院，查体无殊。诊断明确，无需鉴别。患者既往冠心病支架植入术后病史，为处理剩余病变入院，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影及冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。现予阿司匹林、氯吡格雷抗板，阿托伐他汀降脂稳斑，辅以护胃降血糖控制血压改善心率改善认知等药物治疗，续观。 + +2024年1月26日07时42分 + + +2024年1月26日07时59分" +1702453,4,孙**,女,骨科,尺骨干骨折;外伤;肱骨远端骨折,2024/1/30 10:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，10:45 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左肘肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，查体配合，被动体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左肘关节肿胀，未见明显畸形及瘀斑，局部压痛（+），肘关节活动受限，左手指稍感麻木，血供正常。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.左肱骨远端粉碎性骨折；2.左尺骨干骨折；3.左肘关节半脱位；4.2型糖尿病 + 今毛建水副主任医师查房示：患者左肱骨远端多发粉碎骨折，累及滑车，骨折分离、移位、成角和旋转，合并左肘关节半脱位，患肢功能严重受限，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月28日10时46分 + +" +352607,16,方**,男,耳鼻咽喉科,慢性化脓性中耳炎，其他的;外耳道肿物;外耳道肿物,2024/1/29 16:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，16:29 术前主刀医师查房记录 + 右耳听力下降，查体：右侧外耳道新生物阻塞，左侧鼓膜完整辅助检查：(2024-01-26 13:58)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶结节 TI-RADS 4a类，请结合病理结果。(2024-01-26 09:39)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝；右肾结石。(2024-01-28 10:39)行内听道MRI增强检查提示：右侧中耳乳突炎伴胆脂瘤形成考虑，肿瘤性病变需鉴别，请结合内镜。附见：少许鼻窦炎炎。今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“右侧外耳道肿物；右侧慢性化脓性中耳炎”，现患者目前外耳道肿物性质不明确，通过结合、耳内镜、颞骨CT及内听道增强MRI，现考虑以下疾病可能，慢性中耳炎、慢性化脓性中耳炎（胆固醇肉芽肿）、中耳胆脂瘤等，需进一步明确病变性质，鉴于内镜下见外耳道肿物表面尚光滑，局部麻醉下难以取得深部组织活检，遂拟于明日行全麻下外耳道肿物活检、鼓室探查、鼓膜置管准备。若术中鼓室探查发现鼓室内积液，则予以鼓膜切开置管术；若术中探查发现胆固醇肉芽肿或胆脂瘤，则改乳突改良根治、鼓室成形、外耳道耳甲腔成形术；若术中探查考虑恶性肿瘤或特殊类型疾病，则行单纯肿物活检，根据术后病理明确下一步治疗方案；术前予以克林霉素预防感染治疗，待术。 + + +2024年1月29日16时36分 + + +2024年1月29日16时37分" +1106440,6,邢**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/25 14:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，14:35 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：扁桃体3度，腺样体肥大。辅助检查：(2024-01-25 08:46)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 3+↑；(2024-01-25 11:08)生化全套(生化检验)：游离脂肪酸 966μmol/L↑；各项化验未见明显异常。(2024-01-25 08:08)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。胸部正位片未见明显异常X线征象。(2023-11-06 14:59，本院)行视频耳内镜检查检查提示：双侧鼓膜完整，标志清晰。今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“扁桃体肥大伴腺样体肥大”，应与以下疾病相鉴别：1、鼻咽肉瘤：初起症状类似增殖体肥大，后期有出血，颈部淋巴结转移或远处转移情况。活检病理可确诊。2、鼻咽纤维血管瘤：常见于10-25岁男性青年，瘤中含有丰富血管，容易出血。现患者具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予明日行扁桃体切除术、腺样体切除术，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年1月25日14时36分 + + +2024年1月25日14时41分" +1514279,14,丁**,男,心血管内科,肺气肿合并肺大泡;肝功能不全;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性支气管炎;缺血性心肌病;肾囊肿;心功能Ⅱ级;心肌梗死恢复期;心肌梗死恢复期;亚临床甲状腺功能亢进,2024/1/29 8:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，08:09 术前李亮主刀兼副主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。暂无新增。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗死恢复期 缺血性心肌病 心功能II级（NYHA分级） 2.高血压病3级，极高危 3.慢性支气管炎 肺气肿伴肺大泡 4.甲状腺结节 5.亚临床甲状腺功能亢进 6.右肾囊肿 7.肝功能不全今李亮主刀兼副主任医师查房示：患者，老年男性，既往高血压病史，此次因“胸闷1年余，再发1周”入院，既往冠脉造影示：重度狭窄，支架植入术后，考虑冠心病 不稳定心绞痛或支架内再狭窄不能排除，有冠脉造影指征，排除禁忌后拟今日完善冠脉造影评估冠脉及支架情况。 + + +2024年1月29日08时09分 + + +2024年1月29日09时17分" +1752328,3,洪**,女,肾病科,肺部感染;甲状旁腺功能亢进症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;三发性甲状旁腺功能亢进症;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析,2024/2/5 17:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，18:17 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适主诉。查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，左上肢内瘘震颤可及。诊断：1.三发性甲状旁腺功能亢进 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 心功能不全 3.甲状腺结节 4.颈动脉硬化伴斑块形成 5.肾囊肿 6.肾结石今杨毅主刀医师查房示：患者三发性甲状旁腺功能亢进，手术指征明显，无明显手术禁忌，拟明日行甲状旁腺切除+旁路种植术。 + + +2024年1月30日18时35分 + + +" +1511820,6,宗**,男,心血管内科,低钾血症;房性期前收缩[房性早搏];房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化;颈动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性阻塞性肺病;肾囊肿;胸痛;脂肪肝;肿瘤标记物升高;椎动脉支架术后,2024/1/29 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，07:50 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。同前。诊断：1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？X综合征？心脏神经官能症？ 2.高血压1级 很高危 3.慢性阻塞性肺疾病 肺部炎症 4.椎动脉支架植入术后 5.脂肪肝 肝囊肿 6.肿瘤标志物升高 7.低钾血症（已纠正） 8.肾囊肿 9. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 左侧颈内动脉起始段狭窄 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，排除禁忌后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月29日07时55分 + + +" +1751105,6,刘**,男,普外科,脑梗死个人史;双下肢静脉曲张;下肢静脉曲张,2024/1/25 17:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，17:22 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢迂曲团块可见，左下肢重，散在色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-01-22 15:42)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流(2024-01-22 15:53)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂外静脉血流通畅(2024-01-25 10:50)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶慢性炎性病变考虑，建议复查。慢性支气管炎，肺气肿。两肺纤维增殖钙化灶。气管、两侧主支气管内粘液栓形成。气管憩室。主动脉及冠脉硬化。附见：轻度脂肪肝，肝脏钙化灶。肝内外胆管及胆总管扩张。 两侧锁骨及部分肋骨形态欠规整。目前诊断：1.双下肢静脉曲张 2.脑梗个人史 今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月25日17时22分 + + +" +1434026,7,顾*,男,骨科,取除骨折内固定装置;胫骨骨折;胫骨骨折术后;腓骨骨折术后,2024/1/25 16:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，16:16 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者无诉踝关节活动疼痛等不适。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。双下肢等长，双足肌力无殊，感觉无异常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出。右下肢胫前下段可见手术瘢痕，约10cm。 辅助检查暂无更新。 +诊断：1.左胫骨骨折术后 2.左腓骨骨折术后 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者左胫腓骨骨折术后，要求拆除内固定，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月25日16时17分 + + +" +1350688,17,吴**,女,心血管内科,肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾囊肿;糖尿病;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/29 8:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，13:56 术前主刀医师查房记录 + 胸闷。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-26 23:43)血常规：白细胞计数 5.3×10^9/L，红细胞计数 3.72×10^12/L↓，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数 250×10^9/L；尿液分析：尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 1+↑；糖化血红蛋白A1c 9%↑；血型鉴定：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段 11.3ng/mL↑；甲状腺功能全套：甲状腺球蛋白 1.14ng/ml↓，甲状腺球蛋白抗体 4.35IU/ml↑；肌钙蛋白(急)(首诊)、凝血功能全套、术前八项、B型纳尿肽定量测定(BNP)等无明显异常，(2024-01-26 08:49)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。(2024-01-26 10:34)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒���像(七东)检查提示：左房增大。(2024-01-26 13:56)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：右肾囊肿。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病 3.2型糖尿病 4.肿瘤标志物升高 5.脂肪肝 6.肾囊肿。今李齐明副主任医师查房示：患者老年女性，因胸闷不适1年余入院，查体无殊，既往高血压、糖尿病、冠心病病史。患者近1年反复胸闷，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查评估冠脉情况，暂予抗板调脂等对症支持治疗，续观。 + + +2024年1月26日14时01分 + + +" +1083219,20,吴**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/25 16:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，16:07 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：扁桃体2度，腺样体肥大。辅助检查：(2024-01-24 13:48)生化全套(生化检验)：谷氨酰转肽酶 22U/L↑；各项化验未见明显异常，心电图、胸片阅片未见明显异常。今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“扁桃体肥大；腺样体残留”，应与以下疾病相鉴别：1、鼻咽肉瘤：初起症状类似增殖体肥大，后期有出血，颈部淋巴结转移或远处转移情况。活检病理可确诊。2、鼻咽纤维血管瘤：常见于10-25岁男性青年，瘤中含有丰富血管，容易出血。现患者具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予明日行扁桃体切除术、腺样体切除术，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年1月25日16时11分 + + +2024年1月25日16时47分" +6342246,3,何*,男,骨科,外伤;踝关节骨折,2024/1/30 10:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，10:09 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左踝轻度疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，查体配合，被动体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左踝关节轻度肿胀，未见畸形淤青，局部压痛（+），踝关节活动受限。左足感觉活动可，血供佳。 + 检查检验：暂无。 + 当前诊断：1.左外踝骨折 2.左胫骨撕脱骨折；3.左距骨撕脱骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者左踝不稳定型骨折，累及外踝，骨折移位大于2mm，导致后期创伤性踝关节可能性大，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月28日10时11分 + +" +895638,9,张**,男,泌尿外科,尿道结石;尿路感染;肾积水;输尿管积水;输尿管结石,2024/1/26 13:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，18:27 术前主刀医师查房记录 + 尿频尿急。左肾叩击痛，左输尿管行径有压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。诊断：1.尿道结石 2.左肾输尿管积水 今黄光毅主刀医师查房示：患者初步诊断明确，患者手术意愿强烈，手术指征明确，左侧输尿管扩积水，输尿管狭窄可能，建议输尿管镜检查，患者拒绝；完善术前宣教与术前检查，排除手术禁忌症后拟于今日行经尿道膀胱碎石取石手术，嘱患者做好术前准备，术前予以左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗；续观。 + + +2024年1月25日18时31分 + +2024年1月25日18时58分" +1176755,28,朱**,女,心血管内科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸闷,2024/1/26 9:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，09:19 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 胸闷。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 辅助检查：(2024-01-26 09:36)尿液分析(随机尿)(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，白细胞 88.3/μL↑；粪便隐血无殊；(2024-01-26 10:24)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 双房增大，左室壁增厚，左室舒张功能不全；2. 二尖瓣退行性变伴少-中等量反流，二尖瓣后叶瓣环钙化灶；3. 三尖瓣少-中等量反流；4. 主动脉瓣退行性变伴少量反流。。诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 3.高血压3级 很高危组 4.心功能不全 心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者，老年女性，既往高血压、冠心病支架术后病史。本次因“胸闷半天”入院，辅检：肌钙蛋白、BNP升高，暂予双联抗板、他汀调脂稳斑、诺欣妥、比索洛尔降压、ppi护胃治疗，排除禁忌后拟今日完善冠脉造影检查。 + + +2024年1月26日09时21分 + + +2024年1月26日10时14分" +42408,21,傅**,女,心血管内科,乳腺结节切除术后;室性期前收缩;室性期前收缩;细支气管炎;脂肪肝,2024/1/26 10:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，09:09 术前夏淑东主刀医师查房记录 + 阵发性心悸。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。(2024-01-25 18:14)血常规：中性粒细胞百分比 77.1%↑，淋巴细胞百分比 17.1%↓，中性粒细胞绝对值 7.1×10^9/L↑，血红蛋白测定 138g/L，血小板计数 271×10^9/L；(2024-01-25 18:42)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.42mg/L FEU；(2024-01-25 18:42)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 10.9s，活化部分凝血活酶时间 26.4s，纤维蛋白原 3.64g/L↑；(2024-01-25 18:48)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 B型；(2024-01-25 18:50)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 6.44mmol/L，总胆红素 8.3μmol/L，间接胆红素 5.8μmol/L，白蛋白 44.9g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 17U/L，C反应蛋白 3.9mg/L，钾(急) 3.7mmol/L；(2024-01-25 18:52)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.004ng/ml；(2024-01-25 19:20)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 16.6pg/ml；(2024-01-25 19:21)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 372.82mIU/ml↑；(2024-01-26 08:17)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-01-26 08:56)尿液分析(体液检验)：尿潜血 阴性，白细胞 39.5/μL↑，上皮细胞 35.3/μL↑；(2024-01-26 10:04)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿肌酐 20165μmol/L↑；(2024-01-26 10:05)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 5.1%；(2024-01-25 17:03)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.室性早搏。目前诊断：1.室性期前收缩 2.乳腺结节 乳腺结节切除术后今夏淑东主任医师兼主刀医师查房示：患者中年女性，我院动态心电图提示频发室早，近1月心悸明显，伴上肢震颤发作1次，有射频消融术后治疗指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行室早射频消融术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 +2024年1月26日09时14分 + +" +1730734,8,张*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;相对头盆不称;右侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/1/26 16:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，10:58 赵红花主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 自述胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，无明显宫缩。院前血常规、生化常规、凝血功能等检查未见异常。目前诊断：相对头盆不称，妊娠合并甲状腺功能减退，孕1次，产0次，孕39+周。 + 今赵红花主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇因“停经39+5周，要求入院待产”入院，入院后再次评估，孕妇身高150cm，估计胎儿体重3500g，查体先露高浮，跨耻征可疑阳性，考虑相对头盆不称可能。回顾院前检查，追问病史无补充，辅助检查无新发现。关于分娩方式：1.经阴道分娩：目前无胎儿宫内窘迫，无绝对阴道分娩禁忌，可考虑阴道试产，但目前跨耻征可疑阳性，经阴道试产过程中可能出现胎头无法衔接、下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，阴道分娩过程中出头困难，新生儿产伤，甚至胎心消失，胎死宫内可能。2.剖宫产：剖宫产存在手术及麻醉相关风险。告知孕妇及家属相关情况后要求剖宫产终止妊娠。故拟“相对头盆不称”明日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：相对头盆不称，经阴道分娩过程中存在胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；剖宫产为进腹手术，感染风险高，围手术期予头孢唑林1.0g静滴预防感染治疗。予二级护理，术前禁食，完善术前准备，继观孕妇生命体征及腹痛情况。 + +2024年1月26日11时01分 +赵红花 +2024年1月26日11时05分" +1743744,5,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),1型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;脊髓炎;颈椎管狭窄症;颈椎化脓性脊柱炎;尿路感染;脓毒症;胃溃疡;下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气阴两虚证;血肿瘤标志物升高;中度贫血;纵膈脓肿,2024/2/28 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，10:04 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右髂部刀口轻微疼痛，神志清，精神良好，颈部活动尚可，切口辅料干洁在位。无明显压痛，左上肢肌力4-级，左手握力3级，右上肢肌力5级，左下肢肌力4+级，右下肢肌力5-级，肌张力正常，肌张力正常。(2024-02-27 08:34)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.5%↑，血红蛋白测定 67g/L↓，C反应蛋白 15.9mg/L↑；(2024-02-27 19:02)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 4+↑，红细胞 67.6/μL↑，白细胞 903.7/μL↑，上皮细胞 24.5/μL↑；目前诊断：1.颈椎化脓性脊柱炎（C5-6） 2.纵膈脓肿 3.脓毒症 4.肺部感染 5.1型呼吸衰竭 6.胸腔积液 7.消化道出血 8.胃溃疡 9.中度贫血 10.下肢静脉肌间血栓形成 11.血肿瘤标志物升高 12.颈椎管狭窄症 13.尿路感染 14.低白蛋白血症。今胡庆丰主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，诊断为颈椎化脓性脊柱炎，患者近两日有发热，考虑病灶内坏死组织形成，需手术治疗，病灶坏死组织清除。 + 手术的方式拟行“前入路颈椎脓肿清除术”。手术的目的为清除脓肿，解除脊髓压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。围手术期存在脊髓损伤加重致瘫痪的的可能。术中存在术区重要血管神经（损伤喉返神经引起声音嘶哑及饮水呛咳、损伤气管引起呼吸困难、损伤食管引起食管瘘等）；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、窒息甚至死亡、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在椎间不融合、融合失败后期需要翻修；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在钢板螺钉断裂及融合器松动、塌陷、移位、失效、排斥反应等可能,需要再次手术翻修可能；术后人工骨排斥、感染、不融合的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。患者颈椎感染，术后存在感染复发、脓肿再次形成，计划再次或多次手术治疗的可能。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + + +2024年2月27日10时09分 + + +2024年2月27日10时16分" +1743744,5,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),1型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;脊髓炎;颈椎管狭窄症;颈椎化脓性脊柱炎;尿路感染;脓毒症;胃溃疡;下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气阴两虚证;血肿瘤标志物升高;中度贫血;纵膈脓肿,2024/2/23 21:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，08:57 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左侧肢体肌力弱，查体：神志清，精神良好，颈部活动尚可，无明显压痛，左上肢肌力4-级，左手握力3级，右上肢肌力5级，左下肢肌力4+级，右下肢肌力5-级，肌张力正常，肌张力正常。(2024-02-18 07:24)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 1645.2pg/ml↑；(2024-02-18 07:22)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.183ng/ml↑；(2024-02-18 08:30)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 3.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 52.4%，血红蛋白测定 77g/L↓，C反应蛋白 5.5mg/L；诊断：1.颈椎化脓性脊柱炎 2.纵膈脓肿 3.脓毒症 4.肺部感染 5.1型呼吸衰竭 6.胸腔积液 7.消化道出血 8.胃溃疡 9.贫血 10.低蛋白血症 11.下肢静脉肌间血栓形成 12.血肿瘤标志物升高 13.颈椎管狭窄症。今胡庆丰主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，诊断为颈椎化脓性脊柱炎，具有明确的手术指征，需手术治疗。 + 手术的方式拟行“颈椎前路间盘切除（C4-7）+椎体次全切除（C5、6）+椎管减压术+髂骨取骨术(右上)+椎间植骨融合内固定术+纵膈病灶清除术”。手术的目的为清除脓肿，解除脊髓压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。围手术期存在脊髓损伤加重致瘫痪的的可能。术中存在术区重要血管神经（损伤喉返神经引起声音嘶哑及饮水呛咳、损伤气管引起呼吸困难、损伤食管引起食管瘘等）；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、窒息甚至死亡、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在椎间不融合、融合失败后期需要翻修；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在钢板螺钉断裂及融合器松动、塌陷、移位、失效、排斥反应等可能,需要再次手术翻修可能；术后人工骨排斥、感染、不融合的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。患者颈椎感染，术后存在感染复发、脓肿再次形成，计划再次或多次手术治疗的可能。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年2月18日09时06分 + + +2024年2月18日09时11分" +1752143,4,陈**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;低白蛋白血症(已纠正);低钙血症(已纠正);腹痛;急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕35+周;早产;早产儿,2024/1/29 20:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，11:15 术前主刀医师查房记录 + 全腹痛。查体：生命体征平稳，腹软，腹胀，全腹轻压痛，上腹及右下腹压痛明显，右下腹反跳痛阳性。(2024-01-26 11:11)行全腹部CT平扫检查提示：急性阑尾炎、阑尾粪石。现诊断：急性阑尾炎，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠期糖尿病，孕2次，产0次，孕31+周.今吴成军主任医师查房示：患者孕31+6周，腹痛入院，监测炎症指标较前升高，CT提示急性阑尾炎，目前诊断及手术指征明确，患者及家属有手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，故今行急诊下阑尾切除术。告知手术后仍有腹膜炎、切口感染、诱发宫缩、早产风险。围术期予头孢曲松钠2g静滴每日一次经验性抗感染。 +胡一帆 +2024年1月26日11时20分 +吴成军 +2024年1月26日11时25分" +1232609,8,吴**,男,骨科,尺骨鹰嘴骨折;外伤;椎管狭窄,2024/1/30 10:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，10:36 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右肘关节肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，查体配合，被动体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右上肢石膏外固定制动中，拆开见右肘关节轻度肿胀，未见畸形瘀斑，压痛（+），肘关节活动受限。右手感觉血供正常。 + 检查检验：(2024-01-27 22:01)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变，椎间盘变性。L3/4、L4/5椎间盘膨出，相应水平黄韧带肥厚、椎管变窄。L5/S1椎间盘膨突。L4-S1椎体相对缘终板炎；L1、2、4椎体下缘许莫氏结节。 + 当前诊断：1.右尺骨骨折 2.高血压病 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右食指软组织感染，有右尺骨鹰嘴骨折大于3mm移位，并骨折粉碎，右肘关节活动受限。���者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月28日10时37分 + +" +440053,54,虞**,男,普外科,胆囊息肉;甲状腺结节;结肠恶性肿瘤;慢性萎缩性胃炎;肾囊肿;输液港置入;小肠造口术后;直肠恶性肿瘤;贲门糜烂,2024/1/31 11:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，10:53 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无发热寒战等其他症状。精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，陈旧性手术瘢痕，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查无新增。目前诊断：1、直肠恶性肿瘤2、小肠造口术后3、肾囊肿4、甲状腺结节5、胆囊息肉6、贲门糜烂7、慢性萎缩性胃炎 + 今吴劲进主刀医师查房示：患者直肠恶性肿瘤诊断明确，排除手术禁忌证后，拟于明日行“经右侧腋静脉输液港植入术”，积极行围术期准备。续观。 + +吴劲进 +2024年1月26日10时55分 + + +" +1752578,3,于**,女,心血管内科,动脉粥样硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑缺血;心房颤动;心悸;支气管狭窄,2024/1/30 9:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，09:32 术前冯超主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者一般情况可。呼吸：18次，心率：70次，血压high：115mmHg，血压Low：67mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅检：(2024-01-29 09:48)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 46～90次/分（平均：61次/分）。 ； ；2.房性早搏共195次，其中短阵房性心动过速6阵，最长持续6个心搏，单发房早170次。诊断：1.心房颤动 2.心肌桥 3.颈动脉硬化伴斑块形成。今冯超副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年女性，亚急性病程，拟今日行冠脉造影+经心脏射频消融术，目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，术后关注生命体征。 + + +2024年1月30日09时39分 + + +" +257251,11,斯**,女,心胸外科,肺结节;乙肝;右肺恶性肿瘤,2024/1/29 8:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，08:34 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-29 08:30)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1. 肝实质回声稍增粗 肝内钙化灶； 脾大 脾内偏低回声；2. 后腹膜扫查未见明显异常。 1.右上肺结节 2.慢性乙型病毒性肝炎 3.脾大 4.左侧侧脑室前角旁海绵状血管瘤今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺上叶后段实性结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺部分切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月29日08时34分 + + +" +1752450,3,储**,男,心血管内科,肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;慢性乙型病毒性肝炎;肾结石;肾囊肿;室性期前收缩;胸闷,2024/1/29 10:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，10:17 术前金烈主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-29 08:22)行(心内科)肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 肝实质增粗���肝内多发钙化灶；2. 脾大；门静脉、脾静脉增宽；3. 双肾多发结石；右肾多发囊肿；左肾多发钙化灶；4. 前列腺钙化灶。诊断：1.胸闷心悸待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压病3级 很高危 3.慢性乙型病毒性肝炎 4.肺结节 5.肾结石 6.肾囊肿 7.前列腺钙化。 今金烈主刀医师查房示：患者胸闷，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月29日10时17分 + + +2024年1月29日13时30分" +1752045,4,龚**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石伴胆总管炎;肝功能不全;室性期前收缩;脂肪肝,2024/1/29 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，08:27 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。(2024-01-28 11:17)行MRCP检查提示：胆囊炎，胆囊多发结石。胆总管下端结石，伴肝总管、胆总管稍扩张。1.胆总管结石伴胆管炎；2.胆囊结石伴胆囊炎；3.肝功能不全；4.室性早搏；5.脂肪肝 今严秋亮主刀医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者手术意愿强烈，排除相关手术禁忌症后明日行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石+术中胆道镜探查+胆总管I期吻合（胆总管T管引流准备）”，续观。 + + +2024年1月29日08时33分 + + +" +6325961,8,班**,女,骨科,左侧踝关节骨折;踝关节骨折,2024/1/31 10:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，10:28 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足刀口处疼痛，NRS:2 + 查体：神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。左足敷料包裹，切口对合可，无渗血，周围未见软组织红肿。切口周围软组织轻压痛，皮温稍升高。左下肢感觉及末梢血运未见明显异常。。 + 检查检验：暂无。 + 当前诊断：1.左胫腓骨开放性骨折术后；2.左下肢皮肤撕脱伤术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者患者陈旧性外伤史明确，左胫骨关节面内骨折。累及内踝，关节面塌陷大于2mm，合并左外踝骨折，伴左外踝骨缺损，骨折移位成角明显，左踝活动受限，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月31日10时29分 + +" +6325961,8,班**,女,骨科,左侧踝关节骨折;踝关节骨折,2024/1/29 8:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，08:23 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左下肢压痛伴活动受限双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。左侧踝足部可见创口已结痂，外固定支架固定，肢端活动血运可。 + 检查检验：暂无。 + 当前诊断：1.左胫腓骨开放性骨折术后；2.左下肢皮肤撕脱伤术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患肢外固定和内固定术后2.5月，骨折未愈合，胫腓骨位置欠佳，目前皮肤愈合良好，患者有进一步手术意愿，有手术指征。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月28日08时24分 + +" +1396149,6,严*,男,骨科,高弓足;跟骨骨折;跟腱挛缩;胫骨骨折术后;腓骨骨折;踝关节骨折,2024/1/29 10:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，10:35 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左踝可见创口疤痕，踝关节跖屈不能伸直，左侧跟腱短缩，左足各足趾感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无。 + 当前诊断：1.左跟腱挛缩症；2.左踝关节骨折术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年男性，因“左踝关节骨折术后3年”入院，患者左踝关节骨折内固定术后3年，左踝关节跖屈，背伸受限明显，左侧跟腱短缩,保守治疗效果欠佳，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月28日10时36分 + +" +1354864,63,陈**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;双侧甲状腺结节;双侧输卵管绝育术后;孕37+周;孕37周;孕6次;癫痫,2024/1/26 14:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，14:27 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 下腹部隐痛，产后少量阴道流血。生命体征平稳，一般情况好。辅助检查:入院血常规、生化全套、凝血功能常规、D二聚体、术前八项、血型、甲状腺功能未见明显异常。目前诊断：先兆临产，妊娠合并瘢痕子宫，癫痫，孕37周，孕6次，产2次，高龄经产妇，双侧甲状腺结节。今陈绣瑛副主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现不规则宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并瘢痕子宫，患者要求行双侧输卵管绝育术；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能★对乙酰氨基酚片 0.5克 口服 需要时用，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年1月26日14时44分 +陈绣瑛 +2024年1月26日14时45分" +26522,18,叶**,女,骨科,高血压;肩关节痛;肩袖损伤,2024/1/27 9:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，09:08 术前主刀医师查房记录 + 主诉：双侧肩关节疼痛 + 查体： 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左肩关节未见明显肿胀，无明显压痛， 前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。左上肢末梢血供好，左手握力较右侧稍减低。余肢体未见明显异常。暂无更新 + 目前诊断：1.左侧肩袖损伤 2.高血压 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月28日09时09分 + + +" +1744425,4,许**,男,骨科,肺结节;高血压;冠心病;肩袖损伤;肩袖损伤;肾结石;糖尿病;脂肪肝,2024/1/27 9:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，09:30 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左肩关节疼痛不适 + ��体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左肩关节未见明显肿胀，无明显压痛， 前屈上举，外展上举明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，左手握力较右侧稍减低。余肢体未见明显异常。暂无更新。 + 目前诊断：1.左肩袖损伤 2.高血压 3.糖尿病 4.冠心病 5.肺结节 6.肾结石 7.脂肪肝 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月28日09时30分 + + +" +1543199,5,郑**,女,妇科,剖宫产疤痕憩室;剖宫产瘢痕妊娠;剖宫产瘢痕妊娠I型;细菌性阴道炎（已治疗）,2024/1/30 10:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，09:02 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血等不适。(2024-01-28)：绒毛膜促性腺激素β 7655IU/L↑。(2024-01-29)白带常规+五联检：线索细胞 阳性，白细胞 0-5/HP。目前诊断：剖宫产瘢痕妊娠I型，细菌性阴道炎（已治疗）。今胡瑛瑛副主任医师查房示：患者盆腔MR平扫示子宫瘢痕处妊娠，根据《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家指南2016版》，治疗方式有：甲氨蝶呤药物治疗、子宫动脉栓塞术、超声监视下清宫术、宫腔镜下妊娠物清除术、腹腔镜下妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。患者目前考虑剖宫产瘢痕妊娠I型，但复查白带仍提示细菌性阴道炎，告知患者目前手术，术后感染风险增加可能。告知患者上述风险，患者要求今日手术，遂完善知情同意，排除绝对手术禁忌，拟今行“宫腔镜下剖宫产瘢痕妊娠清除，无痛人流术，备腹腔镜检查，备子宫动脉栓塞，备宫腔球囊压迫”。手术目的：终止妊娠。手术预期：终止妊娠，尽量止血，减少输血、切除子宫风险。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1.术中子宫穿孔破裂，大出血，必要时行子宫动脉栓塞，严重时行全子宫切除术；宫颈损伤、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长，术中备血，备开腹。2.术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；因进宫腔手术，存在感染风险，故术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年1月29日09时10分 +胡瑛瑛 +2024年1月29日09时14分" +1724724,6,黄**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压病1级（高危）;冠状动脉粥样硬化;颈椎病;心律失常;阵发性心房颤动,2024/1/30 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，08:24 术前主刀医师查房记录 + 患者偶有心悸查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-29 11:00)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 45～100次/分（平均：65次/分）。2.阵发性房颤（时呈不纯性心房扑动总计46阵事件，共计10659次心搏，总持续时间02:19:46，最长房颤持续9121次心搏，平均心室率75次/分，持续时间02:01:33，发生于01-27 11:00:30。3.频发房性早搏共14741次，占总心搏数的18.4%，其中短阵房性心动过速50阵，最长持续7个心搏，成对房早146对，单发房早14271次，时呈室内差异性传导，时呈未下传，共检测到1052次二联律和374次三联律发生。诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.阵发性心房颤动 频发房性早搏 3.高血压 1级 高危 4.颈椎病 5.肺结节今冯超主刀医师兼主任查房示：患者入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行射频消融手术。 + + +2024年1月30日08时28分 + + +" +182804,10,吴**,男,心血管内科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;焦虑状态;前列腺腺泡腺癌;前列腺增生;肾错构瘤;肾结石;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;心房颤动;心房颤动;心功��Ⅱ级;心功能不全,2024/1/29 9:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，09:11 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，第一心音强弱不等，心律绝经不齐，脉搏短绌，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-01-29 09:30)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 双房增大，心律失常；2. 主动脉瓣退行性变伴中等量反流；3. 主动脉窦部、窦管交界及升主动脉增宽；4. 二尖瓣、三尖瓣少量反流。。诊断：1.胸闷待查 冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.心功能不全 II级 （NYHA分级）3.高血压3级 很高危 4.心房颤动 5.前列腺腺泡腺癌今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年1月29日09时16分 + + +2024年1月29日10时16分" +6339549,3,阮**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;肝功能不全;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;孕39周;孕3次;重度子痫前期;子宫腺肌瘤;足月小样低体重儿;瘢痕子宫,2024/1/26 14:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，14:00 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，脐耻正中一长约10cm纵行陈旧性手术瘢痕，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：暂无更新。目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并贫血，妊娠合并甲状腺功能减退，孕3次，产2次，孕39周，高龄经产妇。今王彩凤主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：孕妇因“先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕”入院，现孕39周，已足月，目前有宫缩，需决定分娩方式，考虑疤痕子宫阴道分娩过程中有子宫破裂等需中转剖宫产风险，相关情况告知后孕妇要求剖宫产终止妊娠，目前有宫缩，故拟今日急诊行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年1月26日14时03分 + +2024年1月26日14时05分" +1722641,10,江**,女,心血管内科,胆囊结石;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/1/29 10:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，09:33 术前金烈主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 辅助检查：(2024-01-29 08:34)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室收缩功能正常低值；主动脉瓣退行性变；三尖瓣少量反流。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.胆囊结石。今金烈主刀医师查房示：患者冠脉CTA示：左前降支近中段混合斑块，管腔重度狭窄。有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予���日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月29日09时35分 + + +2024年1月29日13时30分" +1750462,3,姬**,男,心血管内科,胆囊结石;高血压病2级（高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;肾囊肿;胸闷,2024/1/29 15:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，08:26 李齐明术前主刀医师查房记录 + 阵发性胸闷不适。查体：神志清，精神可，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音可，双下肢无水肿，四肢肌V级，双侧巴氏征阴性 无补充。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？ 2.高血压2级 高危 今李齐明术前主刀医师查房示：患者术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术+射频消融术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月29日08时42分 + +" +309217,34,孙**,女,脊柱外科,高血压;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;胸骨骨折;胸椎骨折T7,2024/1/26 18:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，18:14 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸背部疼痛，NRS3分。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：68次，体温_耳表：36.6℃，血压high：120mmHg，血压Low：76mmHg，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；T7水平棘突压痛（+），叩击痛（+），腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-01-26 12:29)行胸椎CT平扫检查提示：胸7椎体压缩改变，建议MRI检查。附见：心脏增大，主动脉及冠状动脉钙化。 +目前诊断：1.T7椎体骨折 2.高血压病 3.糖尿病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.心房颤动。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“胸背部疼痛4天”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“T7椎体骨折”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024年1月26日18时19分 + +" +96612,30,李**,男,心血管内科,便秘;高血压病1级（高危）;冠状动脉粥样硬化;前列腺增生;上呼吸道感染;睡眠障碍;膝关节置换术后;心房颤动;胸闷,2024/2/3 17:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-03，07:09 术前夏淑东主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉���张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-02-03 15:13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； 2.下壁、前壁、侧壁T波改变。诊断：1.心房颤动 2.冠状动脉粥样硬化 3.前列腺增生 4.高血压1级（高危） 5.左侧膝关节置换术后 6.睡眠障碍 7.便秘。今夏淑东主任医师查房示：患者心房颤动，有电生理+射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行电生理+射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月3日07时10分 + + +" +96612,30,李**,男,心血管内科,便秘;高血压病1级（高危）;冠状动脉粥样硬化;前列腺增生;上呼吸道感染;睡眠障碍;膝关节置换术后;心房颤动;胸闷,2024/1/30 8:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，08:55 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：粪便常规阴性。(2024-01-29 10:06)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.全程心房颤动，多伴正常心室率（43～154次/分，平均：71次/分）。2.≥2.0s长R-R间歇共32次，最长2.3s，发生于01-27 05:14:15，事件多发于夜间。3.室性早搏共174次，单发，多源。4.第一通道(模拟V5导联)间歇性ST-T改变，请结合常规心电图及临床。(2024-01-29 13:59)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量轻度降低、第一秒率正常；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量中度降低。支气管扩张试验：吸入；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 2.7 %（绝对值增加 50 ml）。提示：1、轻度限制性肺通气功能障碍；每分钟最大通气量轻度降低。2、肺弥散功能中度降低。3、支气管舒张试验：阴性。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？2.前列腺增生 3.高血压1级（中危） 4.心房颤动 5.左侧膝关节置换术后。今李亮副主任医师查房示：患者胸闷，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月30日08时56分 + + +2024年1月30日09时56分" +1265427,13,石**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;肺炎;高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;胸闷,2024/1/29 11:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，09:43 术前金烈主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者目前无不适。呼吸：20次，心率：63次，血压high：145mmHg，血压Low：87mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 暂无新增辅检。诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 2.高血压3级 极高危组 3.高胆固醇血症 4.甲状腺结节 5.肺结节 6、肺炎。今金烈主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年女性，慢性病程，既往高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行冠脉造影检查，术后关注生命体征。 + + +2024年1月29日09时46分 + + +2024年1月29日12时57分" +1330795,7,傅**,女,脊柱外科,骨质疏松;胸椎骨折;胸椎骨折T9/T10,2024/1/29 10:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，10:49 术前主刀医师查房记录 + 主诉：胸背部疼痛，NRS3分。 + 查体：神清，意识清楚，对答切���；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；脊柱正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；T9水平棘突压痛（+），叩击痛（+），胸椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢肌张力正常，双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双侧跟腱反射正常；病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-01-29 09:04)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；3. 双侧颈静脉超声未见明显异常；4. 脂肪肝。(2024-01-28 14:20)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴右侧多发细小斑块及左侧斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-28 10:28)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：所示胸腰椎退行性变。T10、T12-L1椎体楔形变，请结合CT/MRI评估。(2024-01-28 10:22)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性变。T12-L2椎体轻度楔形变。(2024-01-28 10:07)行以T12为中心胸腰椎MR平扫检查提示：T9、12椎体压缩性骨折；T11椎体许莫氏结节，陈旧性骨折待排，请结合临床。所示胸腰椎退行性变。附见：两肾囊性灶。 + 目前诊断：1.胸椎骨折 2.骨质疏松。 + 今刘伟副主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，患者现诊断为“胸椎骨折T12”。治疗方式有两种：一种为卧床保守治疗，优点是花费低，但无法复位、固定椎体，需长期卧床，远期可能出现椎体高度进一步丢失，慢性腰痛的可能；另一种为切开复位内固定术，优点是可以尽量复位椎体并给予内固定，但费用相对高，缺点是创伤相对较大，而且需取出内固定物，手术有风险。手术的方式拟行胸椎骨折切开复位内固定术。手术的目的为复位固定骨折。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在内固定物松动、移位、断裂、排斥、感染的可能；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年1月29日10时51分 + + +2024年1月29日10时53分" +264091,52,黄**,女,脊柱外科,膀胱脱垂术后;高血压;骨质疏松;膝关节置换术后;胸椎骨折;胸椎骨折T12;腰椎不稳定;腰椎间盘突出,2024/1/26 18:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，18:00 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸背部疼痛，NRS3分。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：67次，体温_耳表：36.6℃，血压high：141mmHg，血压Low：80mmHg，，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；脊柱正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；T12水平棘突压痛（+），叩击痛（+），胸腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢肌张力正常，双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝可见陈旧性手术瘢痕，双侧跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-01-26 11:37)行以T12为中心胸腰椎MR平扫检查提示：T12椎体压缩性骨折。L2-4椎体不稳。以T12为中心胸腰椎退行性变、部分黄韧带增厚，椎间盘变性。T12/L1椎间盘突出（左后型），L1/2、L2/3、L3/4椎间盘膨突，局部椎管狭窄。 +目前诊断：1.胸椎骨折（T12） 2.骨质疏松症 3.腰椎间盘突出 4.腰椎不稳定 5.高血压病 6.双膝关节置换术后 7.膀胱脱垂术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“摔倒致胸背部疼痛13天，加重2天”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“T12椎体压缩性骨折”明确，该诊断���与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024年1月26日18时05分 + +" +6342415,3,金**,男,肾病科,肺部感染;肺栓塞;腹膜透析相关性腹膜炎;高血压;慢性肾病;慢性肾脏病5期;尿毒症性心脏病;脓毒血症;肾性骨病;肾性贫血;睡眠障碍;心功能不全;胸闷;血液透析;肿瘤标记物升高;自体动静脉内瘘成形术后;自体动静脉内瘘球囊扩张术后,2024/1/31 10:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，10:07 术后主刀联合术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹紧张，脐周压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢未见明显水肿(2024-01-30 14:44)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧分压 30.7mmHg↓，钠 131mmol/L↓，血红蛋白浓度 102g/L↓，红细胞压积 31.3%↓；(2024-01-30 12:53)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.341↓，校正血液酸碱度 7.341↓，校正氧分压 34.3mmHg↓，钠 129mmol/L↓，血红蛋白浓度 114g/L↓，红细胞压积 34.9%↓；(2024-01-30 11:07)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧分压 38.4mmHg↓，钠 129mmol/L↓，血红蛋白浓度 89g/L↓，红细胞压积 27.4%↓，钾(POCT) 4.6mmol/L↑；诊断：1.高血压性肾病 慢性肾脏病5期 慢性肾小球肾炎 透析相关性腹膜炎 肾性贫血 2.高血压3.脓毒血症4.尿毒症性心脏病 5.胃溃疡 十二指肠溃疡 6.低钾血症 7.肿瘤标志物升高 8.肺栓塞 9.腹腔积液 10.胆囊结石今术后主刀联合术前主刀医师查房示：伤情静脉造影未见明显禁忌，需建立血管通路，无绝对禁忌症，置管拟行维持性透析治疗，术后关注术区有无渗血、血肿。 + + +2024年1月31日10时10分 + + +2024年1月31日21时12分" +6342415,3,金**,男,肾病科,肺部感染;肺栓塞;腹膜透析相关性腹膜炎;高血压;慢性肾病;慢性肾脏病5期;尿毒症性心脏病;脓毒血症;肾性骨病;肾性贫血;睡眠障碍;心功能不全;胸闷;血液透析;肿瘤标记物升高;自体动静脉内瘘成形术后;自体动静脉内瘘球囊扩张术后,2024/1/29 11:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，08:01 术前主刀医师查房记录 + 无发热。查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹紧张，脐周压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢未见明显水肿血免疫电泳阴性；(2024-01-28 15:16)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧分压 35.3mmHg↓，钠 129mmol/L↓，离子钙 1.07mmol/L↓，血红蛋白浓度 92g/L↓，红细胞压积 28.2%↓，葡萄糖(POCT) 6.2mmol/L↑；(2024-01-28 17:18)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧分压 33mmHg↓，钠 130mmol/L↓，血红蛋白浓度 93g/L↓，红细胞压积 28.4%↓，葡萄糖(POCT) 6.1mmol/L↑；(2024-01-28 19:47)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧分压 35.4mmHg↓，钠 132mmol/L↓，血红蛋白浓度 95g/L↓，红细胞压积 29.2%↓，葡萄糖(POCT) 6.8mmol/L↑；(2024-01-28 20:53)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧分压 30.1mmHg↓，钠 132mmol/L↓，血红蛋白浓度 96g/L↓，红细胞压积 29.4%↓，葡萄糖(POCT) 7.4mmol/L↑；(2024-01-28 22:32)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧分压 44.8mmHg↓，钠 132mmol/L↓，血红蛋白浓度 94g/L↓，红细胞压积 28.9%↓，葡萄糖(POCT) 7mmol/L↑；诊断：1.高血压性肾病 慢性肾脏病5期 慢性肾小球肾炎 透析相关性腹膜炎 肾性贫血 2.高血压3.脓毒血症4.尿毒症性心脏病 5.胃溃疡 十二指肠溃疡 6.低钾血症 7.肿瘤标志物升高 8.肺栓塞 9.腹腔积液 10.胆囊结石今术前主刀医师查房示：患者目前感染难以控制，仍考虑为腹膜炎，予以加强控制感染，仍予美罗培南控制感染，需停止腹膜透析，予以今日行腹透管拔管，术后监测患者生命体征，关注创口情况。 + + +2024年1月29日08时06分 + + +" +6342430,3,秦**,男,骨科,尺骨茎突骨折;尺桡关节脱位;肝囊肿;前列腺钙化灶;前列腺增生;三尖瓣反流;肾囊肿;外伤;正中神经麻痹;桡骨远端骨折;窦性心动过缓,2024/2/1 10:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，10:46 术前主刀医师查房记录 + 右腕部肿痛，神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。右腕石膏外固定，局部肿胀、压痛，活动因疼痛受限，轴向叩击痛阳性，右手1-3指感觉减退，末梢血运尚可。双侧病理征阴性。(2024-01-31 09:37)行右腕正侧位检查提示：右侧尺桡骨远端骨折外固定后复查1.右桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折；2.右下尺桡关节脱位；3.右腕正中神经挫伤；4.窦性心动过缓；5.三尖瓣返流；6.肝囊肿；7.双肾囊肿；8.前列腺增大伴钙化今徐志文副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者目前病情稳定，患者手术意愿强烈，准备明日手术，继续术前准备。 + + +2024年2月1日10时49分 + + +2024年2月1日10时49分" +20912,92,吕**,女,心血管内科,2型糖尿病;副脾;高血压病1级（极高危）;高血压危象;高血压危象;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;甲状腺术后;脂肪肝,2024/1/29 10:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，10:35 李齐明术前主刀医师查房记录 + 活动后胸闷。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：无补充。诊断：1.高血压危象 高血压3级 极高危组 2.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？ 3.2型糖尿病 4.高脂血症 5.甲状腺右叶部分切除术后 甲状腺功能减退 6.甲状腺结节（TI-RADS 3类） 7.脂肪肝 今李齐明术前主刀医师查房示：患者胸闷待查，完善术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月29日10时40分 + + +" +562142,20,黄**,女,脊柱外科,胸椎压缩性骨折;腰椎压缩性骨折（L1）,2024/1/29 10:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，11:17 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：腰部疼痛 +查体及辅助检查：患者一般情况可，生命体征稳定；腹软，无明显压痛、反跳痛。腰部脊柱压痛、叩击痛，腰椎活动轻微受限。双下肢肌力、肌张力正常，皮肤感觉近正常，双下肢血运良好。生理反射存在，病理征未引出。(2024-01-28 10:26)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：T12-L2椎体压缩性骨折考虑。(2024-01-29 10:37)行腰椎MR平扫检查提示：L1椎体压缩性骨折伴骨髓水肿。 +诊断：目前诊断：1、腰椎压缩性骨折（L1） 2、高血压 3、骨质疏松症 4、低钾血症。 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因摔伤致背痛4天入院，疼痛明显。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。腰椎MR检查提示患者目前L1椎体新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024-01-29 11:20 + + +2024-01-29 11:26" +1752792,3,王**,女,妇科,女性盆腔炎性疾病后遗症;异位妊娠;右侧卵巢囊肿;右侧输卵管壶腹部妊娠流产型,2024/1/29 10:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-27，08:37 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 下腹隐痛，评分1分。生命体征平稳，神清，右下腹持续隐痛，不剧，可忍，查体腹软，右下腹轻压痛，无反跳痛。入院后完善术前检查未见明显异常。目前诊断：异位妊娠，卵巢囊肿。今胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者血HCG较高，宫内未见明显妊娠囊，右卵巢旁包块，首先考虑宫外孕可能。患者今晨出现持续腹痛，考虑腹腔内出血可能，建议手术治疗。告知患者及家属手术治疗若为输卵管妊娠：（1）患侧输卵管切开取胚+局部MTX注射杀胚，可保留患侧输卵管，但有病灶清除不净，术后需MTX注射杀胚治疗，另外MTX为化疗药物，有脱发、胃肠道反应、肝肾功能损害、骨髓抑制等副作用。术后血HCG下降不明显，持续性宫外孕需后续药物治疗甚至再次手术可能；患侧输卵管损伤严重致术后再次宫外孕甚至该侧输卵管积水病变、不孕、功能丧失可能。（2）患侧输卵管切除术，可彻底去除病灶，但患者既往行输卵管切除术，如本次行患者输卵管切除术，术后丧失自然生育能力。如为卵巢妊娠，需行患侧卵巢楔形切除术；若为输卵管间质部妊娠，需行患侧输卵管切除+患侧部分宫角切除术。患者22岁，0-0-0-0，暂无生育要求，与患者及家属充分沟通后，要求切除患侧输卵管，拟今急诊行腹腔镜下右侧输卵管切开取胚术，备右侧输卵管切除术，备盆腔粘连松解术，备诊刮术（根据术中情况调整手术方案）。积极完善相关准备。 + +2024年1月27日08时43分 + +胡瑛瑛 +2024年1月27日08时45分" +1224079,28,赵**,女,产科,"便秘;产2次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈2圈;妊娠合并子宫瘢痕;铁缺乏;先兆早产;孕35+周;孕3次;早产;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/1/29 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-27，23:18 术前主刀医师查房记录 + 不规则下腹痛，无阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，不规则宫缩。 入院血尿常规、血凝、血生化、术前免疫未见明显异常。目前诊断：先兆早产，瘢痕子宫，铁缺乏，便秘，孕35+周，孕3次，产1次。今吴丽燕副主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性发现，孕妇既往剖宫产1次，目前妊娠合并子宫瘢痕诊断明确，关于瘢痕子宫的分娩方式可选择阴道分娩或剖宫产，但阴道分娩过程中发生子宫破裂风险较大，相关情况告知后孕妇及家属选择剖宫产终止妊娠。现未足月，孕35+4周，目前不规则宫缩，先兆早产，告知早产儿出生后有发生呼吸窘迫综合征等可能，孕妇及家属接受相关风险，要求今日手术，故拟今日急诊剖宫产终止妊娠。1.手术指征：先兆早产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发��破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求今日剖宫产；3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年1月27日23时23分 + +2024年1月27日23时27分" +1752850,3,陈**,女,心胸外科,二尖瓣脱垂伴关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;卵圆孔未闭;三尖瓣关闭不全;心房颤动;心功能不全,2024/1/30 9:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，09:15 术前主刀医师查房记录 + 患者无胸闷胸痛。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律不齐，心尖区可及收缩期喀喇音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。(2024-01-29 16:22)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚；2. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成； 右下肢肌间静脉增宽。(2024-01-29 17:04)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣后叶脱垂（以P1、P2区为主）伴关闭不全（重度）；三尖瓣轻度返流；左心增大；心律失常。1、风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣脱垂伴关闭不全 2、心房颤动伴快速性心室率今翁贤武主任代李伟栋主刀医师查房示：翁贤武主任代并电话汇报李伟栋主刀医师，患者因“胸闷3天”入院，心脏听诊可及杂音。心超提示二尖脱垂伴关闭不全。故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“二尖瓣机械瓣膜置换术”术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，继观。 + + +2024年1月30日09时18分 + + +" +272960,36,成**,男,泌尿外科,肺炎;急性阑尾炎;急性阑尾炎(可疑);阑尾术后;肾输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/29 8:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，08:20 术前主刀医师查房记录 + 无腰痛血尿等不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-26 16:44)行全腹部CT平扫检查提示：阑尾炎考虑，请结合临床。两侧输尿管上段及右侧输尿管中段结石，右侧尿路积水。两肾多发结石。附见：肝内低密度灶。两肾低密度灶。前列腺钙化灶。1.双侧输尿管结石伴有积水 2.双肾结石 3.急性阑尾炎术后 今张诚主刀医师查房示：患者因腹痛半天急诊入院，CT检查发现双侧输尿管结石伴有积水，双侧肾结石，现手术指征明确，病人及家属手术意愿强烈，排除手术禁忌后，计划明日行经尿道双侧侧输尿管/肾盂软镜激光碎石取石术 ，术前予★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次 预防感染。待术续观 + +张中攀 +2024年1月29日08时24分 + + +" +384542,131,毕**,女,产科,产2次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;盆腔包块;脐带扭转;脐带绕颈1圈;妊娠合并子宫肌瘤;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎膜早破;铁缺乏;孕39周;孕39周;孕3次,2024/1/29 10:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-27，09:50 术前主刀医师查房记录 + 阵发性下腹痛。生命体征平稳，体温正常，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液。胎动如常，阴道检查：宫口3cm，宫缩间歇5分钟，胎心监护提示胎心反复减速，最低80次/分，可恢复。 + 目前诊断：胎儿宫内窘迫？，胎膜早破，先兆临产，铁缺乏，孕3次，产1次，孕39周，妊娠合并子宫肌瘤��� + 今吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房示：继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险，故急诊行子宫下段剖宫产术终止妊娠。手术指征：胎儿宫内窘迫？；手术禁忌症：该患者入院后完善相关检查，根据检查结果，无手术禁忌；手术必要性：胎儿宫内窘迫？，继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险。手术预期：顺利娩出胎儿，争取母婴安全，治愈疾病；术中可能出现的情况及防范措施：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中仔细操作，严格止血，可按摩子宫，使用催产素等促进子宫收缩药物；2）盆腔脏器粘连不能排除，术中易损伤膀胱、肠管等脏器，术中需仔细操作，分清解剖；3）产妇术后感染，败血症等可能，故术中需严格无菌操作，围手术期使用头孢唑啉1.0g静滴预防感染，积极术前准备，完善知情同意。积极术前准备，拟急诊行剖宫产术。 + +2024年1月27日09时55分 + +2024年1月27日10时00分" +418243,10,徐**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺脓肿伴有肺炎;肺炎;酒精性肝硬化;流行性感冒;慢性阻塞性肺疾病;食管恶性肿瘤;胸腔积液;中度贫血;重症肺炎,2024/2/2 13:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，10:15 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：神清，精神可，急性面容，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，左上腹部有压痛，无明显反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-01-29 )行胸部CT增强检查提示：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，其中左侧为包裹性积液，请结合临床。慢支伴两肺感染、肺气肿、肺大泡。两肺散在纤维增殖灶。主动脉硬化。食管癌术后胸腔胃。1.脓胸 2.酒精性肝硬化 3.食管恶性肿瘤根治术后4.电解质紊乱5.慢性阻塞性肺疾病6.胆囊多发结石 胆囊炎今翁贤武主刀医师查房示：患者因“胸闷气急伴发热咳嗽咳痰1月余，加重3天”入院，昨日影像学提示两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，其中左侧为包裹性积液，请结合临床。保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于今日在全麻下行“胸腔镜下脓胸清除术”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月30日10时18分 + + +" +336065,29,郭**,男,心血管内科,房室折返性心动过速;高脂血症;焦虑抑郁状态;痛风;胃食管反流;心房扑动;心悸;心血管性神经官能症;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/31 9:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，09:34 冯超副主任兼术前主刀医师查房记录 + 患者无心悸不适查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，左足[趾红肿。辅助检查：(2024-01-30 10:44)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 54～101次/分（平均：71次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共11次，单发。 ； ；3.偶发室性早搏共98次，单发，单源。躯体化症状自评量表：SSS-CH 48，PHQ-15 9，PHQ-9 7， GAD-7 7。诊断：1.房室折返性心动过速 左侧隐匿性旁道 2.心血管性神经官能症 焦虑抑郁状态 3.心房扑动（已好转）4.胃食管反流病 5.痛风 6.高脂血症 7.脂肪肝 8.肿瘤标志物升高 今冯超主刀医师兼主任查房示：患者中青年男性，反复心悸2年余，再发1天。既往房室折返性心动过速2年余，未行射频消融术，此次未行射频消融术来院，现已完善相关检查，排除禁忌症，拟今日行手术治疗。患者昨日躯体化症状自评量表提示心血管性神经官能症 焦虑抑郁状态，予氟哌噻吨美利曲辛片、盐酸曲唑酮片治疗。 + + +2024年1月31日09时36分 + + +" +6335682,5,何**,男,心血管内科,肝功能不全;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;慢性支气管炎伴肺气肿,2024/1/29 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，08:26 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者无不适。呼吸：17次，脉���：68次，血压high：105mmHg，血压Low：68mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 今日无新增辅检。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架术后术后 2.高血压病2级（极高危）3.肺气肿 细支气管炎。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者今日生命体征平稳，目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行冠脉造影及冠脉介入治疗，术后关注生命体征。 + + +2024年1月29日08时33分 + + +2024年1月29日09时15分" +1627941,17,汪**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并轻度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;孕38+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/1/30 9:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-27，17:20 杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 偶有下腹部紧缩感及双下肢不适。生命体征平稳，无发热，神志清，精神可，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，偶有宫缩，强度弱。辅助检查：(2024-01-27 12:55)D二聚体：6.27mg/L FEU↑；(2024-01-27 19:00)行双下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成；入院完善血常规、生化常规、凝血功能、甲状腺功能、术前免疫等检查未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并轻度贫血，孕4次，产1次，孕38+周。今杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇今因“停经38+5周，不规则下腹痛3天”入院，目前孕妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常。入院后查血提示D二聚体偏高，孕妇主诉偶有双下肢不适，予行双下肢超声未见明显异常。入院后充分告知分娩方式及分娩时机事宜，孕妇及家属签字要求手术终止妊娠，现拟“妊娠合并子宫瘢痕”明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩或继续待产，存在子宫破裂、大出血等风险，危及母胎生命，孕妇及家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查未见明显手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，禁食，拟明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观孕妇生命体征及腹痛情况。 + +2024年1月27日17时52分 + +2024年1月27日17时53分" +1738363,5,朱**,女,妇科,卵巢畸胎瘤;女性盆腔粘连;右侧卵巢囊肿;左侧卵巢囊性成熟性畸胎瘤;左侧卵巢纤维卵泡膜细胞增生结节;瘢痕子宫,2024/1/29 7:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，10:48 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。腹软，无压痛及反跳痛。无殊。目前诊断：左侧卵巢畸胎瘤，右侧卵巢囊肿，瘢痕子宫 。今胡瑛瑛副主任医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患者附件包块持续存在，大于4cm，性质不明，首先考虑卵巢来源，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术���肿瘤破裂可能性较进腹手术大。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明日行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术，备右侧卵巢囊肿剔除术，备盆腔粘连松解术，备输卵管系膜囊肿剔除术 。手术指征：附件包块持续存在，大于5cm，呈增大趋势，性质不明；预期效果：切除病灶，明确诊断；术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，拟明日行手术。 + + +2024年1月28日10时55分 + + +" +1671338,9,朱*,女,妇科,女性盆腔炎性疾病后遗症;双侧输卵管梗阻;子宫肌瘤;子宫内膜息肉样增生,2024/1/30 15:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，09:10 周云晓主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，腹软，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。目前诊断：双侧输卵管梗阻，子宫肌瘤。今周云晓主任医师查房示：追问病史无补充，体格检查无新发现，结合病史、体格检查、辅助学检查，目前诊断同上。患者38岁，有生育要求，既往未避孕未孕半年余，造影提示输卵管积水、阻塞可能，建议行宫腹腔镜检查。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定最终手术方式及范围。目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟今日行“腹腔镜检查，腹腔镜下双侧输卵管造口术，腹腔镜下双侧输卵管美兰通液，宫腔镜检查，宫腔镜下子宫内膜活检术，备腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，盆腔粘连松解术，备输卵管系膜囊肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术，备腹腔镜下患侧输卵管离断术，备宫腔镜下宫腔赘生物摘除术”。手术指征：女性不孕，不排除存在输卵管因素可能，了解盆腹腔环境。手术预期：改善盆腔及腹腔环境，提高生育力。手术必要性：女性不孕，不排除存在输卵管因素可能，了解盆腹腔环境。手术预期：改善盆腔及腹腔环境，提高生育力；手术预期：改善盆腔及腹腔环境，提高生育力。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重，腹腔镜下手术损伤可能性大，改开腹手术可能。宫腔镜手术术中可能并发宫颈裂伤、不同程度的子宫壁损伤，严重时可能发生子宫壁穿透性损伤，及邻近脏器损伤；手术有并发心脑综合征、电解质紊乱和感染等的风险，严重时可能危及患者生命。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备。经阴道手术，感染风险大，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染。 + +2024年1月28日09时18分 +周云晓 +2024年1月28日09时24分" +1368357,7,吕**,男,脊柱外科,腰椎管狭窄症（L4/5、L3/4）;腰椎滑脱（L4）;腰椎间盘突出伴脊髓病;腰椎间盘突出症（L4/5、L3/4）;硬膜外脂肪增多症,2024/1/29 15:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，15:33 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛同前。NRS3分，神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，L4水平棘突可及台阶感，无明显叩击痛，腰椎屈伸活动稍受限，双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，双下肢[背伸肌力4级，双侧小腿及足背皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。间歇性跛行200米。(2024-01-28 13:55)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎失稳，L4椎体前滑脱（Ⅰ°）。腰椎退行性变，部分椎体许莫氏结节，L4、5椎体终板炎。L1/2椎间盘膨出；L2/3、L3/4、L4/5椎间盘膨突；L5/S1椎间盘突出（中央型），椎管狭窄。 ；腰背部软组织稍肿胀。附见：骶管小囊肿考虑。 +目前诊断：腰椎管狭窄症（L4/5、L3/4）；腰椎滑脱（L4）；腰椎间盘突出症（L4/5、L3/4）；硬膜外脂肪增多症。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下L3/4、L4/5椎间盘切除术+神经根松解+椎间盘镜下椎管扩大减压+椎间孔切开”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年1月29日15时35分 + + +" +913917,35,唐**,女,妇科,女性不孕症;女性不孕症,2024/1/30 9:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，10:41 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适。腹软，无压痛及反跳痛。(2024-01-24 11:15，本院)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.5×10^9/L，血红蛋白测定 147g/L，血小板计数 242×10^9/L；目前诊断：女性不孕症今金祖坚主刀医师查房示：结合患者病史及辅助检查分析患者病史特点如下：1.患者，女，29岁，0-0-0-0，未避孕。2.因“未避孕未孕3年余”入院。3.妇科检查：外阴无殊，已婚未产式，阴道畅，少许乳白色分泌物，宫颈光，未见赘生物，子宫常大，无压痛，双侧附件无殊；4.辅助检查：(2023-08-11 14:50)行子宫输卵管四维造影检查提示：子宫后位，大小约4.26*3.54*4.55cm，宫腔线清晰，双层内膜厚约0.77cm，宫壁回声均匀，未见明显占位灶。双卵巢大小正常，回声无殊。双侧附件区未见明显异常回声包块。子宫输卵管超声造影显示：双侧输卵管通畅； 子宫局部肌层逆流。综上，当前诊断为女性不孕症。告知患者1）术后双侧输卵管通畅，但自然受孕能力仍无法预知，必要时需辅助生育，成功率不可预知；2）术后切口愈合不良、延迟愈合、脂肪液化、感染；3）术后出血，必要时需再次手术止血可能；4）确诊待术后病检，若为恶性，则需后续治疗或二次手术，恶性肿瘤预后差；5）术后可能发生肠粘连、肠麻痹、肠梗阻、包裹性积液形成可能，必要时需进一步治疗；6）术后子宫创面血肿、继发感染可能，术后盆腔感染，再次肠粘连；7）术后出现血栓性静脉炎，静脉血栓形成，肺栓塞可能；8）保留的子宫、卵巢、输卵管及宫颈有发生病变可能，术后妇科门诊定期随访，必要时需再次手术可能；9）水中毒、空气栓塞、电解质紊乱可能；10）术后盆腔、宫腔、宫颈粘连，需再次手术治疗可能；11）药物过敏等不良反应。拟明行“腹腔镜检查,腹腔镜下输卵管（美兰）通液术(双侧),宫腔镜检查,宫腔镜下子宫内膜活检术”，术后给予头孢呋辛钠1.5克静滴每8小时1次预防感染24小时，同时给予补液、护胃、止吐等支持治疗。 + +喻员员 +2024年1月28日10时46分 + +金祖坚 +2024年1月28日10时55分" +1232357,11,方**,女,骨科,高血压;关节痛;左肩冈上肌腱钙化性肌腱炎;左肩关节撞击症;左肩袖损伤,2024/1/29 7:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，07:44 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左肩疼痛 + 查体：患者疼痛评分1分，左肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈180°，后伸10°，外展90°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。 暂无更新 + 目前诊断：1.左肩袖损伤 2.高血压病 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月28日07时51分 + + +" +18126,9,金**,女,脊柱外科,骨质疏松症;外伤;腰椎压缩性骨折（L1）,2024/1/29 10:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，10:06 术前主刀医师查房记录 + 疼痛较前稍好转。NRS3分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。胸腰段脊柱后凸畸形，L1棘突压痛明显，叩击痛明显，腰椎活动受限；双下肢等长，双下肢活动可，肌力正常，肌张力正常，双侧直腿抬高试验（-），生理反射可引出，病理反射未引出。 +腰椎压缩性骨折（L1）；骨质疏松症 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“经皮椎体球囊扩张成形术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年1月29日10时10分 + + +" +1174494,24,方**,男,心血管内科,胆囊结石伴胆囊炎;高尿酸血症;高血压;高血压;冠状动脉粥样硬化;肿瘤标记物升高,2024/1/29 10:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，08:00 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-28 11:22)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 3.08ng/mL↑。诊断：1.胸痛待查:冠状动脉硬化性心脏病？心脏神经官能症？ 2.高血压1级 中危 3.高尿酸血症 4.胆囊结石 胆囊炎 今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，排除禁忌后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年1月29日08时03分 + + +" +6342689,3,田**,男,急诊医学科,代谢性酸中毒;肺部感染;肝梗死;感染性休克;高钾血症;高血压;基底节出血;急性肾功能不全;脑血管意外;脓毒血症;小肠梗阻,2024/2/2 14:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，2:22 术前主刀医师查房记录 + 患者血压持续下降。查体：动脉血压70/50mmHg，药物镇静状态，GCS 1+T+1，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，腹部胀气明显，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，余查体不能配合。(2024-01-31 01:03)行全腹部CT增强检查提示：小肠梗阻，小肠粘膜下多发积气，肠气囊肿症考虑，合并肝内及门脉主干、门脉左支、脾静脉、肠系膜上静脉远端分支走行区多发积气，请结合临床。肝脏强化减低，梗死可能，建议复查。腹盆腔积液，脂肪间隙浑浊。1.休克 2.门静脉积气 3.肠梗阻 4.左侧颞叶、基底节脑出血破入脑室，高血压病。今董林平副主任医师查房示：患者现休克状态，汇报四唤王建伟主任，患者现病情危重，有剖腹探查指征，但手术风险极大，死亡率极高，充分告知患者家属病情及手术风险，患者家属要求手术治疗。 + +董林平 +2024年1月31日02时26分 + + +" +799771,15,熊**,女,产科,产3次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;先兆临产;羊水过少;孕37+周;孕3次,2024/1/29 9:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，09:00 术前主刀医师查房记录 + 阵发性下腹紧缩感。生命体征平稳，一般情况可，阵发性下腹痛，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，宫缩不规则。目前诊断：先兆临产，羊水过少，妊娠合并子宫瘢痕，孕3次，产2次，孕37+周。今杨慧燕主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现不规则宫缩，已足月胎儿，且合并羊水过少，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕，先兆临产；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，目前宫缩不规则，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予克林霉素0.6g静滴一次预防感染治疗。 + + +2024年1月28日09时20分 + + +2024年1月28日09时30分" +1267712,12,郑**,男,泌尿外科,膀胱结石;脑梗死个人史;前列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤;左肾结石,2024/1/30 14:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，14:04 术前主刀医师查房记录 + 前列腺恶性肿瘤神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，���输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无。1.前列腺恶性肿瘤 2.左肾结石 3.脑梗个人史 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月30日14时05分 + + +" +1751743,4,边**,女,普外科,胆囊息肉;胆囊息肉;腹腔感染;输卵管绝育史,2024/1/28 16:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，16:01 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查((2024.1.23金华市中心医院B超示胆囊附壁高回声11mm(2024-01-28 10:44)行MRCP检查提示：胆囊内T2WI低信号影，请结合超声检查，必要时完善增强检查。附见：脂肪肝。右侧壶腹形肾盂。腹膜后、肠系膜区多发小淋巴结。；诊断：1、胆囊息肉 2.输卵管结扎术后 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊息肉明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术备根治术，术前有关风险告之患者并签字。 + +. +2024年1月28日16时02分 + + +" +1671678,5,王*,女,心血管内科,肺结节;卵圆孔未闭;睡眠障碍;头痛,2024/1/29 10:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，10:48 术前主刀医师查房记录 + 头痛。神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。辅助检查：(2024-01-26 10:20)血常规(血液学检验)：白细胞计数 7×10^9/L，红细胞计数 4.38×10^12/L，血红蛋白测定 130g/L，血小板计数 260×10^9/L；(2024-01-26 11:28)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.57mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 2.95mmol/L，尿酸 397.6μmol/L↑；(2024-01-29 09:36)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；尿液分析、肌钙蛋白(急)(首诊)、B型纳尿肽定量测定(BNP)、术前八项、肌酸激酶-MB(CK-MB)、凝血功能全套、甲状腺功能常规检查、粪便常规、粪便隐血试验等无明显异常。(2024-01-26 09:22)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2024-01-26 11:12)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶磨玻璃晓结节，建议定期随诊复查。(2024-01-29 10:01)行（心内科）脏器声学造影(右心)检查提示：右心声学造影提示考虑卵圆孔未闭（静息状态下稍量，valsalva动作后极大量）；附见：房间隔瘤样膨出。(2024-01-29 10:17)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 50～110次/分（平均：80次/分） ；2.24小时动态心电图未见明显异常。诊断：1.卵圆孔未闭 2.睡眠障碍 3.肺结节。今夏淑东主任医师查房示：患者，青年女性，慢性病程反复发作，因“反复头痛3年，加重半年余”入院。现表现为头痛较前加重，程度较剧，伴眼部放射痛，伴乏力明显。查体无殊。外院发泡试验提示阳性，我院食道彩超提示卵圆孔未闭。排除禁忌后行卵圆孔介入封堵术，根据病情变化及检查结果调整治疗方案。 + + +2024年1月29日10时52分 + + +" +1735069,5,金**,男,泌尿外科,隐匿性阴茎;隐匿性阴茎,2024/1/28 15:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，15:53 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-21 12:27)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.13mmol/L↓，脂蛋白α 691.8mg/L↑，前白蛋白 181mg/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 167.3U/L↑，超敏C反应蛋白 6.9mg/L↑；(2024-01-21 12:22)凝血功能常规检查(血液学检验)：凝血酶原时间 13.6s↑，国际标准化比值 1.18↑，活化部分凝血活酶时间 34.9s↑，纤维蛋白原 4.21g/L↑；诊断：1.隐匿性阴茎。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，续观。 + +白俊超 +2024年1月28日15时55分 + + +" +259454,15,方**,女,普外科,肺术后;甲状腺结节;脑膜瘤;乳腺良性结节术后;双侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/28 17:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，17:52 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-11 09:13)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中峡部近左叶结节 TI-RADS 6类，右叶中极近峡部结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 2-3类）。1.双侧甲状腺结节 2.脑膜瘤 3.乳腺良性结节术后 4.肺术后后今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月28日17时52分 + + +" +381571,36,黄**,女,产科,不良孕产个人史;产2次;单胎活产;高龄经产妇;宫腔填塞术后;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并轻度贫血;妊娠合并子宫多发肌瘤;胎盘粘连;铁缺乏;孕38+周;孕38+周;孕5次,2024/1/29 14:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，08:26 陈绣瑛术前主刀医师查房记录 + 自述胎动如常。体格检查：呼吸18次/分，脉搏87次/分，体温36.5℃，血压115/68mmHg，胎心监护反应型，有反应型。入院完善血常规、生化常规、凝血功能等检查未见异常。目前诊断：妊娠合并子宫多发肌瘤，孕38+周，孕5次，产1次，不良孕产个人史，妊娠合并轻度贫血，铁缺乏，高龄经产妇。今陈绣瑛术前主刀医师查房示：患者，女，41岁,已婚,1-0-3-1；本次因“停经38+5周，要求入院待产”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查无补充，目前诊断同上。孕妇现38+周，已足月，因孕妇合并子宫巨大肌瘤，胎头高浮，阴道分娩过程中有胎头下降困难，产程延长，产后出血等风险，建议行剖宫产终止妊娠。将上述情况告知孕妇及家属相关情况后要求剖宫产终止妊娠。现拟“妊娠合并子宫多发肌瘤”今日行子宫下段横切口剖宫产术，子宫肌瘤剔除术。1.手术指征：妊娠合并子宫多发肌瘤；2.手术必要性：妊娠合并子宫多发肌瘤，经阴道分娩时可能出现有胎头下降困难，产程延长，产后出血等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）因合并子宫巨大肌瘤，术中出血风险高，术前备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，禁食。拟今日行“子宫下段横切口剖宫产术，子宫肌瘤剔除术”。完善术前准备，继观患者生命体征及腹痛情况。 + + +2024年1月29日08时29分 + +2024年1月29日08时39分" +1748977,6,邵**,女,骨科,肩关节痛;肩袖损伤;肩撞击综合征,2024/1/29 8:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，11:37 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左肩疼痛，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左肩关节未见明显肿胀，无明显压痛， 肩关节外展活动疼痛明显，上举后伸外旋内旋无明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，。左上肢末梢血供好，余肢体未见明显异常。(2024-01-25 18:33)行左肩MR平扫检查提示：左侧肩关节冈上肌肌腱损伤，肩峰下撞击考虑。左侧肩关节囊、肩峰-三角肌下滑囊少量积液。 1.左侧肩袖损伤 2.左肩峰下撞击综合征今何斌主刀医师查房示：患者诉左肩疼痛，结合左肩MR结果，考虑“1.左侧肩袖损伤 2.左肩峰下撞击综合征”，拟明日行“肩关节松解术”，已签署手术知情同意书，并充分告知患者及其家属手术风险。 + + +2024年1月28日12时40分 + + +" +6339912,3,罗**,女,口腔科,多生牙;额外牙［多生牙］,2024/1/29 11:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，11:41 术前主刀医师查房记录 + 患儿“发现多长牙1月余”，查：面部左右基本对称，面部上中下三等分，开口度开口型正常，颞下颌关节活动正常。口内见：混合牙列，11、21在位，11腭侧可及多生牙，探（-），扣（-），无松动，21腭侧黏膜发白，触诊质地较硬，扪诊无疼痛。双侧颌下及颈部未及异常肿大淋巴结。2024-01-13我院CBCT示：11、21腭侧可见两枚多生牙。现诊断为多生牙。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下拔除多生牙，术中注意保护血管神经，严密止血。充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月29日11时43分 + + +" +1750693,4,陈**,女,口腔科,阻生牙;阻生牙,2024/1/29 9:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，09:24 术前主刀医师查房记录 + 患儿“摄片发现双侧智齿2月”，查：面部左右对称，上中下三等分，张口度正常，双侧关节无弹响，无压痛。前牙反，18、28、38、48口内未见。口内黏膜未及明显异常。下颌下及颌下淋巴结未见明显肿大。2024-01-21我院CBCT示：18、28低位阻生，38、48近中低位阻生现诊断为双侧阻生牙。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下拔除双侧阻生牙，术中注意保护血管神经，严密止血。拟使用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月29日09时25分 + + +" +1752254,4,黄**,女,泌尿外科,二型糖尿病;压力性尿失禁;压力性尿失禁,2024/2/1 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，08:36 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-02-01 06:14)血气分析(急)+乳酸+血糖(急诊和夜间病房检验)：葡萄糖 9.7mmol/L↑，红细胞压积 45.5%↑，肺泡动脉氧分压差 24.3mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 25.9mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 384mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 379mmHg↓；诊断：1.压力性尿失禁 2.糖尿病。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，今日辅以止痛、补液等对症支持治疗，续观。 + +白俊超 +2024年2月1日08时38分 + + +" +1748367,3,沈**,男,心血管内科,肺结节;高尿酸血症;高脂血症;肾功能不全;心房扑动;阵发性室上性心动过速;阵发性室上性心动过速;脂肪肝,2024/1/31 10:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，09:07 术前夏淑东主刀医师查房记录 + 无发热，无胸痛。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。(2024-01-30 13:50)行左右心功能同步检测检查提示：心脏做功增加；左心室后负荷增高；左心室前负荷下降；有效循环血容量下降；心肌耗氧量增加；心肌血氧供需略紧张；心音图未见明显异常。(2024-01-30 14:17)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 甲状腺超声未见明显异常；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 前列腺增大。(2024-01-30 14:38)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣少量反流。目前诊断：1.室上性心动过速 2.心房扑动 3.高脂血症 4.脂肪肝 5.高尿酸血症 6.肺结节今夏淑东主任医师兼主刀医师查房示：患者中年男性，外院ECG提示室上速，诊断明确，发作时伴心悸，胸闷出汗，有射频消融治疗指征，术前血小板��凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行室上速射频消融术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者生化提示血脂及尿酸升高，予阿托伐他汀调脂及苯溴马隆降尿酸治疗，余继续同前治疗，根据病情变化及时调整治疗方案。 + + +2024年1月31日09时15分 + + +" +1752087,4,何**,男,普外科,癌胚抗原CEA升高;肾囊肿;双侧腹股沟斜疝;乙肝;左侧腹股沟疝,2024/1/29 15:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，15:09 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出，左侧腹股沟区可触及一包块，质软，边界清，无压痛。.1.左侧腹股沟疝 2.乙肝 3.CEA升高 4.左肾囊肿今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜腹股沟疝无张力修补术”，今日完善术前准备。 + + +2024年1月29日15时11分 + + +" +373064,5,王**,女,脊柱外科,宫颈锥切术后;乳腺囊肿切除术后;腰椎间盘突出（L5/S1）;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/1/31 10:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，10:52 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右侧仍有腰腿痛，NRS3分。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；腰骶部压痛，右侧臀部，大腿小腿后侧放射痛，足底麻木；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验40°阳性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，右侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出（L5/S1） 2.乳腺囊肿切除术后 3.宫颈锥切术后。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下L5/S1椎间盘切除术+神经根松解+椎间盘镜下椎管扩大减压+椎间孔切开+备纤维环缝合术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年1月31日10时53分 + + +" +1627687,14,何**,女,骨科,骨折术后;取出内固定装置,2024/1/28 16:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，16:19 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清，精神可，查体配合。左膝可见陈旧手术疤痕，局部愈合可，无红肿破溃。患肢膝关节活动可，局部轻微活动后胀痛。左下肢肢端感觉血运无殊。 + 检查检验：(2024-01-28 09:03)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑； + 当前诊断：1.左髌骨骨折术后 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年女性，因“左髌骨骨折术后5月余，要求拆除内固定”入院，患者左髌骨骨折术后，复查CT示骨折愈合可，有拆除内固定手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2023年12月28日16时22分 + +2023年12月28日16时23分" +282815,26,郑**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;球拍状胎盘;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫瘢痕;孕38+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/1/25 16:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，14:14 杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 胎动如常，无不适主诉。生命体征平稳，无发热。神志清，精神可，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，未及宫缩。入院后查血常规、生化常规、凝血功能、术前免疫、总胆汁酸、甲状腺功能等检查未见异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并肥胖，孕4次，产2次，孕38周。今杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇今因“停经38周，要求入院待产”入院，再次询问病史无���充，再次查体无新发现。目前孕妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常。入院后充分告知分娩方式及分娩时机事宜，孕妇及家属签字要求手术终止妊娠。现拟“妊娠合并子宫瘢痕”明日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩或继续待产，存在子宫破裂、大出血等风险，危及母胎生命，孕妇及家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）腹部手术史，术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，禁食。拟明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观孕妇生命体征及腹痛情况。 + +2024年1月25日14时18分 + +2024年1月25日14时19分" +304121,6,万**,男,耳鼻咽喉科,鼻窦炎;腺样体肥大,2024/1/25 12:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，12:49 何建国科主任兼术前主刀医师查房记录 + 主诉：睡眠打鼾2月查体：体温：36.5 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：102次/分 血压：96/ 78mmHg 体重：26Kg 身高：135cm。专科：双侧扁桃体小2度，腺样体阻塞后鼻孔。辅助检查：(2024-01-24 本院)行视频鼻内镜检查检查提示：双侧下道见少量粘涕，双侧中道未见异常分泌物及新生物，鼻咽部腺样体肥大，占据后鼻孔3/4。诊断：腺样体肥大今何建国主刀术前查房示：患者目前一般情况平稳，结合病史、查体，需与鼻咽部肉瘤等相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，已完善术前签字，待术。 + + +2024年1月25日12时50分 + + +2024年1月25日12时50分" +93932,12,周**,女,泌尿外科,肾结石;肾结石伴有积水和感染;肾输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/25 16:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，16:28 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-25 10:06)血常规(血液学检验)：白细胞计数 2.7×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.5×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，血小板体积分布宽度 9.8%↓；(2024-01-25 10:41)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.6mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.72g/L↑，脂蛋白α 1037.2mg/L↑，胆碱脂酶 4.28KU/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 127.2U/L↑，血淀粉酶 152.9U/L↑，尿酸 154.3μmol/L↓，钾 3.41mmol/L↓；(2024-01-25 10:42)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 584.3/μL↑，白细胞 93/μL↑；诊断： 1.右肾结石伴积水和感染 2.左肾结石 。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年1月25日16时30分 + + +" +1752234,3,樊**,男,心血管内科,肝功能不全;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;脑动脉狭窄;心房颤动;心房颤动;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝,2024/1/26 9:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，09:59 术前冯超主刀医师查房记录 + 心悸，无胸闷。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律不齐，心音强弱不等，余未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。(2024-01-25 15:53)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 71μmol/L；(2024-01-26 08:10)尿液分析(体液检验)：尿pH 7.5；(2024-01-26 08:19)���便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-01-26 08:49)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.005ng/ml；(2024-01-26 08:53)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 98.7pg/ml；(2024-01-26 09:13)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 34.9%↓，单核细胞百分比 10.8%↑，中性粒细胞绝对值 1.7×10^9/L↓，红细胞计数 6.41×10^12/L↑，血红蛋白测定 140g/L，血小板计数 188×10^9/L；(2024-01-25 15:14)行左右心功能同步检测检查提示：心脏做功增加；左心室后负荷增高；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多；动脉弹性下降；心肌耗氧量增加；心肌血氧供需略紧张。(2024-01-25 15:20)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率；2.电轴右偏 +135 °。(2024-01-26 09:03)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。(2024-01-26 09:09)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：双房增大，心律失常；升主动脉增宽；二尖瓣少量反流。目前诊断：1.心房颤动 2.脂肪肝 肝功能不全 3.大脑中动脉狭窄、大脑前动脉狭窄 3.乙肝表面抗原阳性 4.冠动脉粥样硬化 5.高血压2级 极高危组今冯超副主任医师兼主刀医师查房示：患者中年男性，外院动态心电图提示全程心房颤动，有射频消融术治疗指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行房颤射频消融术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月26日10时08分 + + +" +1496413,16,盛**,男,骨科,取出内固定装置;桡骨骨折,2024/1/25 14:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，14:26 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清，精神可，查体配合。左腕部可见陈旧手术疤痕，局部愈合可，无红肿破溃。患肢腕关节活动可。左上肢肢端感觉血运无殊。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左桡骨远端骨折术后 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“左桡骨远端骨折术后1年余,要求拆除内固定”入院，患者左桡骨远端骨折术后1年余，现骨折愈合可，有拆除内固定指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月25日14时29分 + +2024年1月25日14时30分" +6337917,6,洪**,男,心血管内科,高血压;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;脂肪肝,2024/1/26 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，10:25 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 主诉：患者无胸痛。呼吸：18次，脉搏：70次，血压high：138mmHg，血压Low：91mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅检：(2024-01-25 15:54)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-26 08:03)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 13.89ng/ml↑；(2024-01-26 08:44)尿液分析(体液检验)：白细胞 59/μL↑，上皮细胞 8.3/μL↑；(2024-01-26 09:26)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.78mmol/L↓，白蛋白 39.1g/L↓，超敏C反应蛋白 3.1mg/L↑；(2024-01-26 10:10)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.25↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.18↑。诊断：1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？ 2.高血压 1级 很高危 3.脑梗死个人史 4.脂肪肝。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者为老年男性，既往高血压，肌酸激酶升高，冠脉疾病可能，为明确诊断，存在冠脉造影或冠脉CT增强指征，告知患者及家属，患者及家属获悉后决定行冠脉造影术。目前未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。入院后予抗血小板聚集、控制血压、稳定斑块等治疗。 + + +2024年1月26日10时34分 + + +2024年1月26日10时56分" +1347616,23,胡**,男,心血管内科,陈旧性���肌梗死;高血压;股骨粗隆间骨折;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;心肌梗死恢复期,2024/1/26 14:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，08:31 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-25 16:05)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床； ；3.前间壁异常Q波，请结合临床。(2024-01-26 08:34)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积。(2024-01-26 08:49)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.009ng/ml；1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 陈旧性心肌梗死 2.高血压病2级，很高危 3.股骨粗隆间骨折术后 今李齐明副主任医师查房示：患者中年男性，反复胸闷1年余，既往冠心病 PCI术后、高血压病史，完善检查检验，暂予抗血小板、他汀调脂，控制血压以及护胃等治疗，根据病情变化及检查结果调整治疗方案，排除禁忌后择期复查冠脉造影。 + + +2024年1月26日08时35分 + + +" +34563,71,金**,女,普外科,肺继发恶性肿瘤;甲状腺术后;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性胃炎;慢性血吸虫病;下肢溃疡，不可归类在他处者;右下肢静脉曲张伴有溃疡和炎症,2024/1/25 15:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，15:45 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右小腿部分色素沉着可见，右内踝上方约2cm可见溃疡，膝内侧可触及静脉。右下肢轻度水肿，左下肢无水肿。 (2024-01-23 13:57)行（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；右侧小隐静脉情况如上述；右下肢深静脉血流通畅；(2024-01-23 15:57)血常规(血液学检验)：淋巴细胞百分比 13.5%↓，单核细胞百分比 12.4%↑，红细胞计数 3.53×10^12/L↓，血红蛋白测定 71g/L↓；(2024-01-23 16:18)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.7s↑，纤维蛋白原 3.83g/L↑，D-二聚体 0.92mg/L FEU↑；目前诊断：1.右下肢静脉曲张伴有溃疡和炎症 2.甲状腺癌术后（rcTxNxM1 IV期） 3.淋巴结继发恶性肿瘤 4.肺继发恶性肿瘤 5.慢性血吸虫肝病 6、慢性胃炎今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月25日15时47分 + + +" +889665,33,陈**,男,心血管内科,肺部感染;高血压;三尖瓣反流;睡眠障碍;胸痛,2024/1/26 14:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-26，14:07 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-26 09:05)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.8×10^9/L，红细胞计数 4.6×10^12/L，血红蛋白测定 144g/L，血小板计数 189×10^9/L；(2024-01-26 10:18)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-26 10:28)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 1.75g/L↓；(2024-01-26 10:50)尿液分析(体液检验)：红细胞 13.8/μL↑；(2024-01-26 11:15)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.45mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.34mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.89mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 85U/L↑；肌钙蛋白(急)(首诊)、糖化血红蛋白、术前八项、B型纳尿肽定量测定(BNP)、肿瘤标志物（男）、粪便常规、粪便隐血试验、甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)等无明显异常。(2024-01-25 16:30)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.电轴右偏 + 112 °。(2024-01-26 09:44)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶少许炎症考虑，建议治疗后复查。两肺散在增殖灶，2023-01-06CT相仿。诊断：1.胸痛：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏神经官能症？ 2.高血压 3.睡眠障碍。今李齐明副主任医师查房示：患者中年男性，胸痛半月余，反复发作。既往高血压，睡眠障碍。需鉴别诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：可有反复胸闷痛，多为活动相关，持续5-10分钟，休息缓解，也可无明显诱因突发胸痛，心电图可见ST-T改变，心肌酶、肌钙蛋白可升高，冠脉造影可确诊。2、心律失常：心动过缓或心动过速都可引起胸闷、心悸，发作时心电图可确诊。暂予降压等药物治疗，排除禁忌后今日行冠脉造影术。 + + +2024年1月26日14时57分 + + +" +741919,116,吴**,女,妇科,高血压;甲状腺切除术后;哮喘;子宫肌瘤;子宫腺肌症;子宫腺肌症,2024/1/29 9:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，09:43 术前主刀医师查房记录 + 阴道流血，妇科检查：外阴阴性，阴道畅，阴道内见大量血性液体，宫颈光，子宫偏大，无压痛及举痛，双附件无殊。辅助检查：暂无；目前诊断：子宫腺肌症，子宫肌瘤，高血压，哮喘，甲状腺切除术后 ，今金祖坚主治医师术前查房示：再次询问病史无补充，再次体格检查无新发现，分析患者病史如下：1）患者因“痛经伴加重10余年，经量增多10年”入院；2）(2024-01-24 15:56)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫后位，大小约5.24*5.99*6.16cm，双层内膜厚0.53cm，宫区见多个低回声，较大位于子宫前壁1.34*1.02cm，界清。子宫肌层增厚，以后壁明显，回声不均，血流较丰富。双卵巢可及，回声实。结合患者病史，辅助检查，目前诊断明确，患者子宫腺疾病合并经量增多，手术指征明确，手术指征与预期的效果:腺肌症合并月经过多，继发痛经，保守治疗效果不佳，预期效果：切除病灶，明确诊断，可行手术：全子宫切除或行子宫次切除。患者及家属商议后要求子宫切除，告知患方相关情况并知情理解后拟今日行“腹腔镜经腹全子宫切除术,双侧输卵管切除（备肠粘连松解，备盆腔内异病灶电凝术）”。手术指征：腺肌症合并月经过多，继发痛经，保守治疗效果不佳；手术必要性：腺肌症合并月经过多，继发痛经，保守治疗效果不佳，手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。 +李思思 + 2024年1月28日10时20分 +" +1752560,4,汪**,男,心血管内科,房室结折返性心动过速;甲状腺功能亢进症;甲状腺结节;阵发性心动过速,2024/1/30 8:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，08:46 术前冯超主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者咳嗽、鼻塞。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-29 13:42)行甲状腺彩超检查检查提示：甲状腺弥漫性病变，请结合实验室检查；甲状腺多发结节 TI-RADS 2-3类；附见：左颈部II区淋巴结偏大。(2024-01-29 15:18)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常；心动过速。诊断：1.室上性心动过速 2.甲亢。今冯超主任医师查房示：患者室上性心动过速，有电生理+射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行电生理+射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者因甲亢，无法注射碘造影剂，与患者及家属沟通，术中如需造影将改为术中超声，患者表示理解。患者咳嗽，鼻塞，考虑上呼吸道感染，予酚麻美敏片 1片 口服 每日三次，抗病毒口服液 10毫升 口服 每日二次，维生素C片 0.1克 口服 每日一次等���物治疗。续观。 + + +2024年1月30日08时47分 + + +" +174036,15,何**,女,泌尿外科,高血压;更换输尿管支架;宫颈恶性肿瘤个人史;输尿管狭窄;输尿管狭窄伴有感染,2024/1/28 18:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，08:35 术前主刀医师查房记录 + 左侧下腹部不适，感隐痛，余查体未见异常，(2024.1.24外院ct检查提示左侧输尿管支架位置下移，肾积水明显(2024-01-26 15:44)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 101.7/μL↑，白细胞 250.4/μL↑。1.左输尿管狭窄伴肾积水和感染 2.宫颈癌术后 3.高血压今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况尚可，辅助检查提示左肾积水，支架管脱落异位，排除手术禁忌症，拟明日行输尿管支架置换，术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗；待术。 + + +2024年1月28日08时40分 + + +2024年1月28日08时45分" +1267654,13,朱**,男,神经外科,创伤性蛛网膜下腔出血;结肠癌;阑尾术后;泌尿道感染;脑挫伤;软组织挫伤;外伤;下肢静脉血栓形成,2024/1/30 11:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，11:52 术前主刀医师查房记录 + 下肢静脉深血栓形成体温：36.9 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：105次/分 血压：96/ 71mmHg 体重：74Kg 身高：161cm神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。右上腹可见胆囊术后瘢痕，腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，下肢无水肿及压痛，足背动脉搏动良好。 右颞叶挫伤伴血肿 创伤性蛛网膜下腔出血 软组织挫伤 结肠癌术后 阑尾炎术后 左下肢深静脉血栓今及楼炎波副主任医师查房示：患者下肢静脉血栓形成，存在抗凝禁忌，手术指征明确，拟今日行滤器植入，除外手术禁忌，续观。 + + +2024年1月30日11时55分 + + +" +577969,27,陈**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;睡眠障碍;心包积液;心房扑动,2024/1/29 8:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，08:19 术前冯超主刀兼副主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。暂无新增。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 高危 3.心房扑动，呈2:1房室传导今冯超主刀兼副主任医师查房示：患者房扑房颤病史，射频消融术后再次反复发作，药物预防发作效果不好，患者手术根治意愿强烈，有射频消融手术恢复窦性心律改善预后指征，与患者及家属沟通后同意手术，拟今日行房颤射频消融术。 + + +2024年1月29日08时19分 + + +" +636681,40,骆**,男,心血管内科,Ⅱ度一型房室传导阻滞;陈旧性心肌梗死;肝囊肿;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;肾结石术后;脂肪肝,2024/1/29 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，08:26 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 胸痛。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，右下腹手术疤痕，肝脾肋下未及，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 陈旧性心肌梗死 2.肾结石术后 3.脂肪肝 4.二度Ⅰ型房室传导阻滞今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年1月29日08时30分 + + +2024年1月29日09时13分" +1126678,18,孙*,男,骨科,胆囊息肉;二尖瓣反流;肝钙化灶;三尖瓣反流;外伤;掌骨骨折,2024/1/29 16:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，16:15 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右手疼痛， +神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右手背尺侧疼痛，压痛明显，伴右手尺侧麻木，因疼痛无法自主活动右手3，4，5指，右侧桡动脉搏动可，远端血运可。 +(2024-01-27 09:15)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.肝内脂质沉积；肝内钙化灶； 胆囊息肉。(2024-01-27 16:47)行右手正斜位检查提示：右手第3-5掌骨骨折。(2024-01-27 17:05)行右手CT平扫检查提示：右手第3-5掌骨骨折。 +1.右第3-5掌骨骨折；2.二尖瓣、三尖瓣返流；3.肝钙化灶；4.胆囊息肉 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者右第3-5掌骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月28日16时17分 + + +2024年1月28日16时18分" +1098265,5,童**,男,普外科,肠梗阻;肺炎;感染性休克;结肠癌;弥漫性腹膜炎;消化道穿孔;小肠梗阻,2024/2/1 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，06:35 术前主刀医师查房记录 + 持续腹痛神志清，精神可；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿音；心律齐，未闻及病理性杂音；腹部平软，未触及明显包块，无皮疹皮损，腹部陈旧手术疤痕，全腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音4次每分，无减弱亢进；双肾区叩击痛阴性；双下肢无凹陷性水肿；生理反射存在，病理反射未引出。肠梗阻导管：260ml； (2024-01-31 11:24)行全腹部CT平扫检查提示：小肠梗置管术后改变，较前（2024-01-27）局部进展考虑，部分肠管周围渗出较前增多，请结合临床复查。腹盆腔积液。结肠术后改变，吻合处壁稍增厚，周围渗出，请结合临床。肝右叶低密度灶。胆囊密度增高。左肾结石。两肾低密度灶。前列腺增大伴钙化。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。目前诊断：1.小肠梗阻 2.结肠癌术后 3.疝气术后今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，患者主诉腹部持续性胀痛，不能缓解，考虑肠梗阻加重伴消化道穿孔可能，与患者及患者家属协商后拟定今日急诊行腹腔镜探查备消化道穿孔修补， 左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次术中预防，续观 + + +2024年2月1日06时41分 + + +" +6342617,3,李**,男,骨科,开放性手部损伤;上肢皮肤缺损;外伤;外伤,2024/2/1 10:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，10:48 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左手中指疼痛，NRS：1 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。昨日已拆除左手中指VSD敷料，见左中指创面色红润，肉芽组织生长，可见少量渗血。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：左手中指开放性损伤伴皮肤缺损 + 今毛建水主刀医师查房示：患者中年男性，因“机器压伤致左手中指疼痛4小时”入我院，于2024-1-27日完善相关检查排除手术禁忌后急诊行“创面封闭式负压引流术（VSD)(左),皮肤和皮下坏死组织切除清创术(左)”，昨日已拆除创面VSD敷料，计划明日行左中指清创植皮术，现术前检查已完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月1日10时52分 + + +2024年2月1日10时56分" +1486244,15,姚**,女,产科,不良孕产个人史;产1次;单胎活产;高龄初产妇;宫腔粘连术后;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;双侧输卵管系膜囊肿;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;胎膜早破;胎盘粘连;羊水污染II度;孕39+周;孕3次,2024/1/29 10:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，17:18 杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 规律腹痛。体温正常，规律宫缩，间隔4分钟，持续20-25秒，阴道检查提示：羊水粪染，宫口4cm，先露-2cm。胎心监护示胎心波动于100-140次/分，减速��低至100次/分。暂无补充辅助检查结果。目前诊断：胎膜早破，胎儿宫内窘迫？，临产，妊娠合并贫血，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，孕3次，产0次，孕39+周，不良孕产个人史，高龄初产妇，宫腔粘连术后。 + 今杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇因“停经39+周，见红伴下腹痛1天，阴道流液1小时”，拟“胎膜早破，先兆临产”入院待产。因胎膜早破合并GBS阳性，分娩前予孢唑林钠1克静滴8小时一次预防感染治疗（首剂加倍）。入院后排除阴道分娩禁忌行阴道试产，产程中15:00左右胎心监护基线波动于170-180次/分，持续约10余分钟，胎儿宫内窘迫不排除，谈话后孕妇及家属要求暂不手术，要求19:00左右剖宫产，17:00左右孕妇体温正常，阴道检查提示：羊水粪染，宫口4cm，先露-2cm，胎心监护示胎心减速最低至100次/分，考虑胎儿宫内窘迫，短时间内难以经阴道娩出胎儿，建议剖宫产终止妊娠，完善术前准备。1.入院血常规、血凝未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：急性胎儿宫内窘迫；3.手术必要性：急性胎儿宫内窘迫，短时间内难以经阴道娩出胎儿；4.备选方案：子宫体部剖宫产；5.手术预期：安全娩出胎儿；6.注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用缩宫素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中术后注意新生儿生命体征情况。因进腹手术，有感染风险，分娩前予孢唑林钠1克静滴8小时一次预防感染。 + +2024年1月28日17时19分 + +2024年1月28日17时21分" +178604,19,龚**,女,妇科,盆腔子宫内膜异位症I期（腹膜型);轻度贫血;支原体感染（已治疗）;子宫肌瘤;左侧输卵管系膜囊肿,2024/1/30 12:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，17:50金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉，查体：一般情况可，生命体征平稳，无阴道流血、腹痛腹胀、畏寒发热等不适。暂无检查结果更新。目前诊断：子宫肌瘤，支原体感染（已治疗）。今金祖坚术前主刀医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者38岁女性，B超提示子宫肌瘤，继发经量增多，有手术指征。患者要求保留子宫，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。手术指征：子宫肌瘤继发经量增多，性质不明；手术必要性：年轻女性，子宫肌瘤近8cm，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备。二级护理，术前禁食。 + + +2024年1月28日18时35分 +金祖坚 +2024年1月28日18时40分" +665854,5,曹**,男,普外科,肺功能不全;阑尾术后;慢性支气管炎伴肺气肿;胃恶性肿瘤;胃肿物,2024/1/30 9:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，08:02 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性检查检验无新增。1.胃肿物 2.阑尾切除术后今赵忠扩主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胃癌根治术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年1月30日09时04分 + + +" +1746569,6,毛**,女,妇科,肺结节;肝囊肿;盆腔包块：左阔韧带肌瘤;子宫肌瘤;左侧输卵管系膜囊肿;瘢痕子宫,2024/1/31 17:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，9:07 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适症状。妇科检查：外���无殊，阴道通畅，阴道内未见异常分泌物，宫颈光，子宫前位，饱满，形态不规则，质地中，无压痛，可活动，左侧附件区可及一大小约5*6cm大小包块，质硬，活动度可，无明显压痛。目前诊断：盆腔包块性质待查：阔韧带肌瘤变性？浆膜下肌瘤变性？，肝囊肿，肺结节，瘢痕子宫。 + 今赵柏惠主任医师查房示：患者盆腔包块持续存在且目前性质不明，目前盆腔包块结合术前相关检查首先考虑阔韧带肌瘤可能性大，但不排除其他性质可能，故存在手术指征。拟继续完善术前检查，择期行腹腔镜下盆腔包块切除术，备腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，备腹腔镜下肠粘连松解术，结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟明行手术治疗。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。 +盛腈腈 +2024年1月30日9时59分 +赵柏惠 +2024年1月30日10时59分" +184326,5,邵**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;慢性扁桃体炎;慢性扁桃体炎,2024/1/25 14:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-25，14:54 何建国科主任兼术前主刀医师查房记录 + 主诉：鼻塞咽痛1月查体：体温：36.7 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：101次/分 血压：98/ 62mmHg 体重：35.1Kg 身高：147cm。专科：双侧扁桃体2度，腺样体阻塞后鼻孔辅助检查：(2024-01-17 本院)行视频鼻内镜检查检查提示：双侧中道稍水肿，右侧见粘涕，鼻咽部腺样体残留。诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大；慢性扁桃体炎今何建国主刀术前查房示：患者目前一般情况平稳，结合病史、查体，需与鼻咽部肉瘤等相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，已完善术前签字，待术。 + + +2024年1月25日14时55分 + + +2024年1月25日14时55分" +1748604,5,骆**,男,脊柱外科,腰椎间盘突出;腰椎间盘突出（L4/5 右后型）;右肩袖术后,2024/1/29 15:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，15:20 术前主刀医师查房记录 + 右下肢麻痛明显，NRS3分。神清，神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，右[背伸肌力4级，右小腿前外侧及足背皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出（L4/5 右后型） 2.右肩袖术后。 +今胡庆丰主任医师兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下椎管减压术,椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等，术前予头孢唑林钠 1g预防感染。 + + +2024年1月29日15时21分 + + +" +1293867,25,彭**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;高龄初产妇;经急症剖宫产术的分娩;绒毛膜羊膜炎;胎盘粘连;孕39+周;孕39+周;孕3次,2024/1/29 13:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，00:55 杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 规律宫缩。生命体征平稳，体温38.1℃，规律宫缩，宫缩间隔3min，持续25s，宫口开4cm，胎膜已破，无阴道流血。辅助检查：(2024-01-29 00:35)血常规+CRP：白细胞计数 18.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91%↑，C反应蛋白 8.2mg/L↑。胎心监护提示基线150-160次/分，加速时最高175次/分。目前诊断：绒毛膜羊膜炎，临产，孕3次，产0次，孕39+周，高龄初产妇。今杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者体温，炎症指标，考虑绒毛膜羊膜炎，继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险，短期阴道分娩困难，故急诊行子宫下段剖宫产术终止妊娠。手术指征：绒毛膜羊膜炎；手术禁忌症：该患者入院后完善相关检查，根据检查结果，无手术禁忌；手术必要性：绒毛膜羊膜炎，��续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险。手术预期：顺利娩出胎儿，争取母婴安全，治愈疾病；术中可能出现的情况及防范措施：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中仔细操作，严格止血，可按摩子宫，使用催产素等促进子宫收缩药物；2）盆腔脏器粘连不能排除，术中易损伤膀胱、肠管等脏器，术中需仔细操作，分清解剖；3）产妇术后感染，败血症等可能，故术中需严格无菌操作，围手术期使用头孢唑啉1.0g静滴预防感染，积极术前准备，完善知情同意。积极术前准备，拟急诊行剖宫产术。 + +2024年1月29日00时58分 + +2024年1月29日00时59分 +" +1660055,11,吴**,男,口腔科,高血压;口腔肿物;鳞状细胞癌,2024/1/29 10:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，10:44 术前主刀医师查房记录 + 患者“右侧颌下肿物2周”查：患者头颅如常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，舌体运动自如，腭部正常，舌体运动自如。右侧颌下可见一肿物，大小约1.5*1.5cm，边界尚清，质韧，活动度差。颌下及下颌下未见明显肿大，其余口腔和面部未见明显异常。暂无辅助检查诊断为：1.右下颌肿物 2.高血压。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月29日10时44分 + + +" +296120,24,朱**,男,普外科,胆囊术后;高血压;颈部脂肪瘤;糖尿病;小肠术后;右颈部脂肪瘤,2024/1/28 19:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，19:38 术前主刀医师查房记录 + 无殊，颈软，气管居中，右颈部触及一大小约5*4cm肿物，质软，活动度可。甲状腺大小正常，质地韧，未触及颈部肿大淋巴结。(2023-01-19 14:04)行浅表包块（一个部位）检查提示：右侧颌下皮下偏高回声团，脂肪瘤首先考虑，其它待排。大小约4.57*3.49*2.68cm的偏高回声团，界欠清，形态规则；1.右颈部脂肪瘤 2.高血压 3.糖尿病 4.胆囊术后 5.小肠切除术后今郑毅雄主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“颈部脂肪瘤切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年1月28日19时38分 + + +" +1039399,17,葛**,男,普外科,高血压;甲状腺肿瘤;胃息肉术后;右侧甲状腺恶性肿瘤;右下肢静脉曲张术后;左下肢静脉曲张,2024/1/28 18:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，18:49 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。2024-01-06 11:07)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺右叶结节 TI-RADS 4b类。右叶上极可见一大小约0.55*0.70cm的低回声结节，界欠清，呈直立状，(2024-01-11 09:04)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（右叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。1.右侧甲状腺乳头状癌 2.高血压 3.左下肢静脉曲张 4.右下肢静脉曲张术后 5.胃息肉术后今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月28日18时50分 + + +" +1362080,11,王**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;体检,2024/1/28 17:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，17:40 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。无更新。目前诊断： 1、左肺结节：肿瘤？cT1N0M0？今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年1月28日17时50分 + + +" +1750831,7,方**,女,口腔科,表皮样囊肿;表皮样囊肿,2024/1/29 11:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，11:13 术前主刀医师查��记录 + 患者“颏下肿物1月”查：颜面部基本对称，面部无麻木疼痛，颞下颌关节无明显弹响，张口度3横指，张口型无殊，咬合关系无殊，口腔卫生一般。颏下可及一肿物，界清，质韧，活动度尚可，大小约3cm*3cm，皮肤无破溃，无触痛。双侧下颌下及颈部淋巴结无明显肿大。(2024-01-22 12:04)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺左叶低回声，炎症待排，建议复查；2. 右侧二腹肌前腹下缘囊性包块。诊断为：颏下肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月29日11时15分 + + +" +34044,15,朱**,女,泌尿外科,高血压;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄伴有感染,2024/1/28 18:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，18:05 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体未见异常，(2024-01-23 16:18)尿液分析(随机尿)(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑，白细胞 57/μL↑；(2024-01-26 12:38)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右侧输尿管中段结石，以上尿路扩张积水。右肾结石或钙化灶。附见：左侧肾上腺结节状增粗。肝边缘钙化灶。胆囊壁稍增厚毛糙。1.右侧肾输尿管结石伴积水和感染 2.高血压今黄光毅主刀医生查房示：患者上述临床诊断明确，结石嵌顿较久，考虑无法自行排出，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，尿常规异常，术前予以氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 执行一次，注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗，待术。 + + +2024年1月28日18时06分 + + +2024年1月28日18时10分" +1679350,15,姜**,女,妇科,宫颈炎;淋球菌感染;阴道炎;右侧前庭大腺脓肿,2024/1/29 10:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，14:07 术前主刀医师查房记录 + 右侧会阴肿痛明显，局部波动感，有触痛 。妇科检查：右侧外阴大阴唇可及一约4cm囊性包块，边界清，活动尚可，有触痛，阴道，内见中量白色分泌物，无异味，宫颈尚光，子宫及双附件未及明显异常。暂无。 + 目前诊断：前庭大腺脓肿，淋球菌感染，阴道炎。 + 今彭斌主治兼主刀医师查房示：患者淋球菌感染，门诊已予头孢曲松1.0g肌注治疗，考虑患者右侧前庭大腺囊肿可能，目前右侧外阴肿物，4cm大小，短期内增大迅速，有手术指征，故明日行手术治疗，切开造口引流，手术指征：右侧前庭大腺囊肿可能，体积较大，短期内增大，患者要求手术。手术必要性：右侧前庭大腺脓肿可能，如不处理，感染扩散，发热，感染性休克致命可能。手术目的：脓液切口引流。手术预期：治愈疾病。术中术后可能出现的风险有：1.出血，2.感染加重可能，3.术后复发可能，术中注意仔细操作同时，防止污染伤口，围手术期继续抗感染治疗。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。积极术前准备，术前予奥硝唑注射液 0.5克 静脉滴注 12小时一次+头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗。 + +2024年1月28日14时09分 + +" +17992,6,黄**,女,脊柱外科,高血压病;糖尿病;腰痛;腰椎管狭窄症（L4/5）;腰椎间盘突出症（L1/2、2/3、3/4、4/5、L5/S1）;子宫术后,2024/2/1 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，09:05 术前主刀医师查房记录 + 患者诉一般情况可。NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，左[背伸肌力4级，左小腿前外侧及足背皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 +目前诊断：腰椎管狭窄症（L4/5）；腰椎间盘突出症（L1/2、2/3、3/4、4/5、L5/S1）；高血压病；糖尿病；子宫术后 +今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下椎管减压术,椎间盘镜下后入���腰椎间盘切除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年2月5日09时07分 + + +" +17992,6,黄**,女,脊柱外科,高血压病;糖尿病;腰痛;腰椎管狭窄症（L4/5）;腰椎间盘突出症（L1/2、2/3、3/4、4/5、L5/S1）;子宫术后,2024/1/31 9:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，09:49 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左下肢酸胀感明显，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，左[背伸肌力4级，左小腿前外侧及足背皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 +目前诊断：腰椎管狭窄症（L4/5）；腰椎间盘突出症（L1/2、2/3、3/4、4/5、L5/S1）；高血压病；糖尿病；子宫术后 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：患者诉左下肢酸胀感明显，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟今日下午行“脊神经根阻滞术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年1月31日09时56分 + + +" +804453,44,钟**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;胎盘粘连;臀位;乙肝表面抗原携带者;孕37+周;孕38周;孕6次,2024/1/30 17:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，07:22 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适主诉。生命体征平稳，一般情况好，胎心：128次/分，宫缩：无，胎膜：未破。辅助检查:入院血常规、生化全套、凝血功能常规、D二聚体、术前八项、血型、甲状腺功能未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，孕6次，产2次，孕38周，乙肝表面抗原携带者，臀位。今赵柏惠主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，目前诊断如上。患者既往2次剖宫产史，合并臀位，现已孕38周，可限期终止妊娠，因阴道分娩较困难，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。 + +2024年1月29日07时44分 +赵柏惠 +2024年1月29日07时45分" +496232,32,张**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;肝功能不全;剖宫产个人史;乳腺术后,2024/1/28 15:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，15:30 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，右下腹压痛，其余腹无压痛反跳痛。辅查((2024-01-19 09:28)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎 胆囊壁增厚 胆囊内胆汁淤积。；诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、肝功能不全 3.剖宫产术后 4.乳腺纤维腺瘤术后 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + +. +2024年1月28日15时30分 + + +" +1753023,3,张**,女,心血管内科,壁冠状动脉;房性期前收缩[房性早搏];高血压病1级（高危）;冠状动脉粥样硬化;脑缺血;头晕,2024/1/31 9:25,术���主刀医师查房记录,"2024-01-31，09:25 术前冯超主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者目前无明显不适。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅检:(2024-01-30 09:20)行颅脑CT平扫检查提示：两侧侧脑室旁及半卵圆中心缺血性改变，部分软化灶，建议MR检查。(2024-01-30 10:44)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 53～109次/分（平均：77次/分）。 2.频发房性早搏共11456次，占总心搏数的11.4%，其中短阵房性心动过速30阵，最长持续27个心搏，成对房早126对，单发房早11043次，时呈室内差异性传导，共检测到262次二联律和291次三联律发生。 3.室性早搏共109次，单发，多源。(2024-01-31 09:00)行冠脉CT平扫+增强检查提示：1.左冠前降支中段及钝缘支局部管腔壁冠状动脉形成，相应管腔轻度狭窄，请结合临床。2.左冠主干近冠状窦处局部少许钙化斑块形成，相应管腔未见明显狭窄。3.第一对角支少许混合斑块，管腔轻度狭窄。诊断：1.房性期前收缩 2.冠状动脉粥样硬化 壁冠状动脉 3.高血压1级（高危组） 4.脑缺血。今冯超主任医师查房示：患者老年女性，既往高血病史，此次因“头晕1年余，胸闷2月余”入院，动态心电图提示：频发房性早搏共11456次。存在射频消融术，告知患者及家属，患者及家属商议后同意行射频消融术。完善术前检查，未见明显手术禁忌，拟今日行房早心内电生理检查术及射频消融治疗。完善术前准备。患者颅脑磁共振提示脑缺血，头晕首先考虑脑缺血相关。 + + +2024年1月31日09时29分 + + +" +1753010,4,吴**,男,泌尿外科,二型糖尿病;高血压;肾结石伴有积水和感染;肾结石伴有积水和感染,2024/2/1 8:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，08:41 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查未见明显异常；诊断：1.右肾结石伴积水和感染 2.左肾结石 3.高血压。今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，今日续予★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗炎抗感染，辅以止痛、补液等对症支持治疗，续观。 + +白俊超 +2024年2月1日08时43分 + + +" +1753010,4,吴**,男,泌尿外科,二型糖尿病;高血压;肾结石伴有积水和感染;肾结石伴有积水和感染,2024/1/28 17:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，17:02 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-28 11:28)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 9.7mmol/L↑，总胆固醇 6.03mmol/L↑，甘油三酯 2.83mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.31mmol/L↑，载脂蛋白B 1.27g/L↑，脂蛋白α 373mg/L↑，肌酸激酶 42U/L↓，胱抑素-C 1.34mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 11.23mg/L↑，钠 136.8mmol/L↓，磷 1.67mmol/L↑，估计肾小球滤过率 79ml/min・1.73m2↓；(2024-01-28 10:15)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 115.5/μL↑，白细胞 266.4/μL↑；(2024-01-28 10:09)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：淋巴细胞百分比 19.9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 6.8×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 6.45×10^12/L↑，红细胞比积测定 51.6%↑，平均红细胞体积测定 80fl↓，平均红细胞血红蛋白量 26.7pg↓，血小板体积分布宽度 11.1%↓；；诊断： 1.右肾结石伴积水和感染 2.左肾结石 3.高血压。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年1月28日17时03分 + + +" +1753007,4,毛**,男,骨科,肩袖损伤;肩袖损伤;左肩撞击综合征;左肱二头肌长头腱损伤,2024/1/29 11:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，07:28 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左肩疼痛 + 查体： 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，左手握力较右侧稍减低。余肢体未见明显异常。 暂无更新 + 目前诊断： 1.左侧肩袖损伤。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月30日07时28分 + + +" +851703,8,李**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/1/28 17:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，16:50 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。无更新。目前诊断：1、左肺结节：肿瘤？cT1N0M0？。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年1月28日16时51分 + + +" +159777,4,俞**,女,普外科,甲状腺结节;剖宫产个人史;乙型肝炎小三阳;左侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/28 17:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，17:29 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2023-12-28 11:13)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶结节 TI-RADS 4a类。左叶下极见一大小约0.37*0.38cm低回声结节，界尚清。(2024-01-28 11:55)行颈部CT增强检查提示：甲状腺左侧叶结节、PTC考虑，颈部VI区小淋巴结，请结合临床及其他检查。1.左侧甲状腺结节 2.剖宫产个人史今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月28日17时29分 + + +" +862768,11,胡*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;胎盘粘连;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕37+周;重度子痫前期;重度子痫前期;子宫肌瘤,2024/2/2 22:17,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，16:25 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 偶有头痛。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。暂无回报。目前诊断：重度子痫前期，孕1次，产0次，孕37+周 + 今陈绣瑛副主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，患者重度子痫前期，今血压进一步升高，伴头痛，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：重度子痫前期；2.手术必要性：重度子痫前期，血压进一步升高，阴道分娩过程中可能出现血压进一步升高至心血管意外风险，子痫发作，子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期头孢唑林钠（1克 静脉滴注 8小时一次 拟24小时）预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴预防感染治疗。 +2024年2月2日16时35分 + +" +89598,39,黄**,女,妇科,胆囊术后;卵巢囊肿;右卵巢囊肿,2024/1/31 10:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，10:18 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，查体：妇科检查：外阴无殊，阴道畅，宫颈光，子宫后位，萎缩，双附件未及明显包块。辅助检查：术前完善相关检查未见明显异常。目前诊断：卵巢囊肿，胆囊术后，今赵柏惠主任医师术前查房示：目前附件包块，首先考虑良性囊肿可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，因附件包块性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者绝经后女性，患者及家属充分知情后同意明行腹腔镜下双侧附件切除。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 + +2024年1月28日10时22分 +赵柏惠 +2024年1月28日10时28分" +56621,131,童**,男,肾病科,肺不张（肺膨胀不全）;肝囊肿;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;前列腺增生;肾病综合征;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;痛风;为肾透析半永久静脉拔管;哮喘;心功能不全;血小板减少;血液透析;血液透析;肿瘤标记物升高;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/1/30 11:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，11:20 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢未见明显水肿。辅助检查：暂无新增诊断：1、血液透析 自体动静脉内瘘球囊扩张术后 2.肾病综合征 混合型过敏性紫癜 （皮肤型、腹型、肾型）考虑 肿瘤相关肾病待排 室性早搏 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.高血压 4.痛风 5.哮喘 6.高脂血症 7. 前列腺增生 前列腺术后 8.右腿静脉曲张术后 9.腹股沟疝术后 10.多浆膜腔积液：胸腹腔积液 腹腔积液 11.肿瘤标记物升高 12.肝囊肿 13.肾结石 14.甲状腺结节 15.肺不张 16.冠状动脉粥样硬化 17.血小板减少症今杨毅主任医师术前主刀医师查房示：无手术绝对禁忌，拟今日拔管，手术部位保持清洁干燥，家属24小时陪护，关注病情变化，对症。 + +杨毅 +2024年1月30日11时22分 + + +" +1721448,7,陈**,女,泌尿外科,肾上腺肿物;肾上腺肿物,2024/1/28 16:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，16:08 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查未见明显异常；诊断：1.左肾上腺肿物。今白俊超主刀医师查房示：患者体检发现左侧肾上腺肿物3年余，排除手术禁忌后拟于明日行“腹腔镜下腹膜后肾上腺肿瘤切除术”。续观。 + +白俊超 +2024年1月28日16时10分 + + +" +53017,69,刘**,男,肾病科,2型糖尿病;2型糖尿病伴有多个并发症;胆囊切除术后状态;高血压病3级（极高危）;甲状腺结节;慢性肾脏病5期;脑梗死个人史;人工动静脉瘘狭窄;肾性贫血;糖尿病性肾病;完全性右束支传导阻滞;心功能不全;血液透析;血液透析;腰椎间盘突出;乙肝,2024/1/30 10:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，07:39 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢未见明显水肿，内瘘震颤可及。辅助检查：心电图：1.窦性心律 2.完全性右束支传导阻滞；(2024-01-29 15:52)TBNK淋巴细胞亚群(分子诊断和遗传)：淋巴细胞总数 936.6M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 707M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 48M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 329M/L，辅助T细胞CD4+ 356M/L↓，CD4/CD8比值 1.08；1、糖尿病性肾病 慢性肾衰竭 高钾血症 肾性贫血 心功能不全 血液透析 2.左上肢人工动静脉内瘘成形术后 内瘘狭窄 3.2型糖尿病 糖尿病性神经病变 糖尿病大血管病变（双侧颈动脉，脑动脉） 4.高血压病 5.胆囊切除术后 6.乙肝 7.完全性右束支传导阻滞 8.左肺上叶支气管扩张伴多发结片影 9.腰椎间盘膨出并局部椎管狭窄 10.甲状腺结节 11.脑梗死（右侧侧脑室旁）今杨毅术前主刀医师查房示：患者内瘘狭窄诊断明确，存在手术指征，予完善术前评估，无手术绝对禁忌，今日局麻下行内瘘扩张手术，关注病情变化，对症。 + +杨毅 +2024年1月30日07时41分 + + +" +1646369,10,朱**,男,骨科,钩虫病;脊髓空洞症;脊柱侧弯，其他形式的;腰椎间盘突出;右肩骨性关节炎;肱骨头缺血性坏死;肱骨头缺血性坏死,2024/1/31 8:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，08:15 术前主刀医师查房记录 + 无新增不适，神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右上肢感觉功能异常，右肩关节未见明显肿胀，压痛+，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，握力稍减退。余肢体未见明显异常。无更新，1.右肱骨头坏死 2.肩关节骨性关节炎 3.脊髓空洞症 4.脊柱侧弯 5.腰椎间盘突出症 6.钩虫病今何斌主刀医师查房示：患者无新增不适，现术前检查已完善，暂未发现手术禁忌症，与患者及其家属沟通，并签署手术知情同意书，拟明日行“反肩关节置换术”，续观。 + + +2024年1月31日08时17分 + + +" +6342742,3,彭**,男,骨科,肋骨骨折;锁骨骨折;锁骨骨折,2024/1/30 10:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，17:57 术前主刀医师查房记录 + 主诉：全身多处疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，颜面部多发挫伤，右额部裂口已缝合，纱布敷料在位。右锁骨局部肿胀，畸形。局部压痛，皮温升高。右锁骨局部可及骨擦音、骨擦感，右肩拒动，右手各指感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右食指软组织感染 2.右食指黑色素瘤切除术后 3.阑尾切除术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者中年男性，因“车祸外伤致全身多处疼痛1小时”入院，患者右锁骨骨折，骨折移位伴成角，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月28日17时58分 + +" +1277769,5,吴**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺部感染考虑;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;腔隙性脑梗塞;胸痛;主动脉硬化,2024/1/30 10:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，10:01 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 仍胸痛。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢��水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-29 10:17)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.4s↑，纤维蛋白原 4.11g/L↑；(2024-01-29 10:43)生化全套(生化检验)：白蛋白 38.7g/L↓，血清淀粉样蛋白A 179.38mg/L↑，超敏C反应蛋白 42mg/L↑；术前八项、甲状腺功能、尿微量蛋白、肿瘤标志物、粪便隐血试验无殊；(2024-01-29 16:28)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 主动脉瓣少-中等量反流；2. 二尖瓣少量反流。诊断：1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 2.主动脉粥样硬化 3.支气管炎症 4.肺部感染考虑 5.腔隙性脑梗塞 6.甲状腺结节。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年1月30日10时03分 + + +2024年1月30日10时59分" +580512,58,陈**,女,普外科,肺术后;甲状腺肿;双侧结节性甲状腺肿,2024/1/28 18:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，18:09 术前主刀医师查房记录 + 无殊，颈软，气管居中，甲状腺肿大，质地韧，右侧触及一大小约5.0*5.5cm结节，质韧；左触及一大小约2.5*2.5cm结节，质韧，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-25 13:09)行颈部CT增强检查提示：甲状腺肿大并多发结节及肿块，结节性甲状腺肿可能，请结合超声检查。1.双侧甲状腺结节 2.右肺术后今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月28日18时10分 + + +" +52669,3,徐**,男,心血管内科,动脉粥样硬化;高血压病1级（高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;N动脉损伤;肾结石;脂肪肝,2024/1/30 11:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，08:14 术前李齐明主刀医师查房记录 + 无发热、无明显胸痛。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。(2024-01-29 10:37)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 B型；(2024-01-29 22:24)粪便隐血试验(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-01-29 13:45)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧多发斑块形成；2.右肾结石。目前诊断：1.冠脉粥样硬化性心脏 支架植入术后 2.高血压1级 高危 3.骨肉瘤剔除术后 4.N动脉修复术后 5.肾结石 6.颈动脉多发斑块形成今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，既往冠心病诊断明确，现活动后气喘再发伴加重，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月30日08时18分 + + +" +1753588,3,周**,男,心血管内科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;血肿瘤标志物升高,2024/2/2 14:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，08:12 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无更新。辅助检查：暂无更新。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.血肿瘤标志物升高 3.高脂血症。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，完善介入治疗，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年2月2��09时14分 + + +" +1753588,3,周**,男,心血管内科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;血肿瘤标志物升高,2024/1/30 9:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，09:47 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 胸闷胸痛不适。神志清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-29 10:14)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 2.62ng/mL↑；(2024-01-29 10:49)生化全套(生化检验)：低密度脂蛋白胆固醇 3.81mmol/L↑，白蛋白 37.3g/L↓；术前八项、凝血功能、甲状腺功能、尿微量蛋白、粪便隐血无殊；(2024-01-29 16:36)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣退行性变。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.血肿瘤标志物升高 3.高脂血症 今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年1月30日09时50分 + + +2024年1月30日10时58分" +1594060,7,欧***,男,口腔科,表皮样囊肿;表皮样囊肿,2024/1/29 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，10:04 术前主刀医师查房记录 + 患者“颏下囊肿1年”查：颜面部基本对称，面部无麻木疼痛，颞下颌关节无明显弹响，张口度3横指，张口型无殊，咬合关系无殊，口腔卫生一般。颏下可及一肿物，界清，质软，活动度尚可，大小约3cm*3cm，皮肤无破溃，无触痛，双侧下颌下及颈部淋巴结无明显肿大。(2024-01-04 10:09)行下颌骨CT平扫+三维重建检查提示：颌下中线区囊性占位病变，偏良性考虑，甲状舌管囊肿可能；(2024-01-09 13:33)行颌下腺MRI平扫检查提示：颌下中线区囊性灶，考虑良性。诊断为：颏下肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月29日10时05分 + + +" +368451,10,董**,男,泌尿外科,肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石;输尿管狭窄,2024/1/29 12:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，17:15 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。义乌中医院腹部CT提示：左侧肾盂、输尿管起始段两枚结石伴上方输尿管及集合系统积水扩张，双肾多发结石。1、左输尿管上段结石伴积水扩张 输尿管支架置入术后2、双肾结石 3.左侧输尿管狭窄 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月28日17时16分 + + +" +1330472,125,朱**,男,肾病科,2型糖尿病;2型糖尿病伴有多个并发症;高血压3级，很高危组;慢性肾脏病5期;脑梗死个人史;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;透析导管感染;心功能不全;血液透析;血液透析;血肿瘤标志物升高,2024/2/6 9:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，09:16 术前主刀医师查房记录 + 患者未见发热。神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢无明显水肿，手术切口处辅料干洁。 (2024-02-05)肾功能：尿酸 472.7μmol/L↑，尿素(急) 27.32mmol/L↑，肌酐(急) 917μmol/L↑；诊断：1.透析导管感染 软组织感染 2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 肾性骨病 心功能不全 3.脑梗死个人史 4.2型糖尿病伴有多个并发症 5.高血压3级，很高危组 6.血肿瘤标志物升高 今主刀医师查房示：患者切口稍红肿，排除禁忌后予今日行肾透析管拔管术，术前告知患者注意事项，已做好术前准备。 + + +2024年2月6日09时20分 + + +" +1000302,9,叶**,女,心胸外科,恶心;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;系统性红斑狼疮，其他形式的;右肺恶性肿瘤,2024/2/2 13:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，08:24 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，气管居中，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，腹部平坦，无明显压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，四肢肌力可，双下肢无明显水肿，双侧巴氏征阴性。暂无目前诊断：1.慢性非萎缩性胃炎 2.系统性红斑狼疮 3.甲状腺结节 4.肺结节（肿瘤待排） 气管憩室 5.糖尿病 6.低钾血症 7.肿瘤标记物升高 8.副脾 9.主动脉粥样硬化。今翁贤武主刀医师查房示：患者因“恶心伴反酸1年，大便性质改变2月”入院，影像学提示两肺多发磨玻璃结节，部分肿瘤待排，建议密切复查。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月1日08时28分 + + +" +55041,115,陈**,女,脊柱外科,肺真菌感染;颈椎病;卵巢畸胎瘤术后;神经根型颈椎病（C3/4、C4/5、C6/7中央型；C5/6左后型）;左侧腕管综合征;腱鞘炎术后,2024/1/29 16:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，16:17 术前主刀医师查房记录 + 左手麻木。NRS2分，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正形，颈肩部压痛（+），颈椎屈伸活动稍受限，spurling's(+)，左侧肩颈部放射痛，左上臂后外侧麻木，左手拇指、食指、中指麻木，双侧Hoffmann征（-），左上肢手内在肌肌力4级，双侧直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧腱反射正常（++）。生理反射存在，病理征未引出。 +1.左侧腕管综合征 2.神经根型颈椎病（C3/4、C4/5、C6/7中央型；C5/6左后型） 3.肺真菌感染 4.卵巢畸胎瘤术后 5.腱鞘炎术后 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，目前考虑左侧腕管综合征导致患者左手麻木症状，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“腕管松解术”。若后期症状未完全缓解，必要时再行颈椎手术治疗，完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年1月29日16时18分 + + +" +1077509,10,陈*,女,妇科,异位妊娠;异位妊娠,2024/1/31 8:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，08:17 金祖坚主治医生兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，查体：一般情况可，生命体征平稳，无腹痛腹胀、阴道流血等不适。暂无检查结果更新。目前诊断：异位妊娠，今金祖坚主治医师术前查房示：再次询问病史无补充，再次体格检查无新发现，结合患者病史、查体及辅助检查，目前首先考虑异位妊娠，且附件区包块可及胎心，存在手术指征。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜检查备患侧输卵管切除术。一、手术指征：异位妊娠。二、手术必要性：异位妊娠，随时有包块破裂、腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；���防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + + +2024年1月29日08时30分 +金祖坚 +2024年1月29日08时40分" +1753653,4,陈**,男,普外科,胆囊结石嵌顿;胆囊颈部结石嵌顿伴急性胆囊炎;糖尿病;脂肪肝,2024/1/29 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，08:39 术前主刀医师查房记录 + 右上腹痛较前缓解，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，甲状腺无结节，质软，活动度好，未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。.1.胆囊颈部结石嵌顿伴胆囊炎 2.糖尿病 3.脂肪肝今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，术前予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次预防感染，今日完善术前准备。 + + +2024年1月29日08时41分 + + +" +878888,135,盛**,男,心胸外科,2型糖尿病;创伤性湿肺;创伤性血胸;肺结节;肝囊肿;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性糖尿病性周围神经病变;肋骨多处骨折;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病肾病III期;糖尿病性视网膜病变;外伤;胸腔积液,2024/1/30 7:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，07:37 术后兼术前主刀医师查房记录 + 感胸闷气闭。贫血貌，左肺呼吸音减弱。胸片提示：左侧胸腔大量积液。术前诊断：1.创伤性血胸；2.肋骨骨折内固定术后；3.肾功能衰竭。今主刀医师翁贤武主任医师查房示：患者外伤后胸腔引流较多，考虑血胸，患者隔日血透，出血风险较多，有胸腔镜探查指征；排除手术禁忌，拟今日急诊行胸腔镜下胸腔探查止血术，做好术前谈话审批工作。 + + +2024年1月30日07时41分 + +" +6342765,3,杨**,女,骨科,开放性趾骨骨折;趾骨骨折;趾骨骨折;胫骨干骨折伴腓骨骨折;跗骨骨折;骰骨骨折,2024/1/31 9:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，09:59 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右下肢肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右足敷料包裹，无渗血，周围未见软组织红肿。切口周围软组织轻压痛，皮温稍升高。右下肢感觉及末梢血运未见明显异常。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右胫腓骨骨折；2.右第一趾骨开放性骨折；3.右第二趾骨骨折；4.右足骰骨、楔骨骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右胫骨骨折，骨折移位，患肢畸形疼痛伴活动受限，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年1月31日10时00分 + +" +756406,3,宗**,女,泌尿外科,肾错构瘤;肾错构瘤;糖尿病,2024/1/30 11:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，11:14 术前主刀医师查房记录 + 左肾错构瘤神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、左肾错构瘤 2、糖尿病 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月30日11时15分 + + +" +120718,202,朱*,女,骨科,取出内固定装置;锁骨骨折,2024/1/29 10:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，09:10 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿��。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。右锁骨处见陈旧手术疤痕，愈合可，无压痛。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右锁骨内固定术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年女性，因“右锁骨内固定术后1年余”入院，患者患肢内固定术后1年余，骨折愈合可，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟今日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月29日09时11分 + +" +898008,8,朱**,女,普外科,扁桃体术后;股疝？;右侧腹股沟斜疝,2024/1/30 8:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，08:46 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。暂无1.右侧腹股沟疝 2.扁桃体术后今严秋亮主刀医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者手术意愿强烈，排除手术禁忌症后拟明日行腹腔镜下右侧腹股沟疝无张力修补术，今日完善术前准备。 + + +2024年1月30日08时48分 + + +" +499539,23,周**,男,普外科,恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤介入治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肝恶性肿瘤 TACE术后;肝囊肿;肝硬化;肝占位性病变;高血压;肾囊肿,2024/2/1 14:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，14:36 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。暂无1、恶性肿瘤靶向治疗 2、恶性肿瘤免疫治疗 3、肝恶性肿瘤 TACE术后 4、肾囊肿 5、高血压 6、肝囊肿 7、肝硬化 8、肝血管瘤 9、胆管癌待排 肝细胞癌转移灶？今宗一主刀医师查房示：患者无特殊不适，结合肝脏MR示肝内仍有活性病灶，予以安排明日行“肝动脉化疗栓塞术”，术前备皮、禁食。 + + +2024年2月1日14时38分 + + +2024年2月1日14时40分" +1678229,11,周**,男,普外科,肺结节;肺炎;腹股沟术后;甲状腺结节;甲状腺结节;肋骨骨折,2024/1/29 18:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，18:52 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-01-26 09:52)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶上极结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类）；右锁骨上一淋巴结形态饱满诊断：1.甲状腺结节 2.疝术后 3.肺炎 4.肺结节 5.左侧第6肋骨骨折 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除手术禁忌症，诊断为“甲状腺结节”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“左侧甲状腺切除+备癌根治术+右侧甲状腺探查”。 + +唐 +2024年1月29日18时53分 + + +" +177375,23,骆**,男,普外科,腹股沟直疝;高血压;前列腺增生;双侧腹股沟疝;心房颤动;心律失常,2024/1/30 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，08:31 术前主刀医师查房记录 + 发现左侧腹股沟肿物30余年，右侧腹股沟肿物5年左腹股沟区站立位可及一3*3厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后可还纳，右腹股沟可及一3*3厘米包块，性质同前。左侧腹股沟区陈旧手术瘢痕。(2024-01-30 09:55)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心室率： 49～138次/分（平均：68次/分）。2.频发房性早搏共1369次，占总心搏数的1.6%，其中短阵房性心动过速38阵，最��持续9个心搏，成对房早292对，单发房早654次，部分呈室内差异性传导，呈未下传1次，共检测到1次三联律发生。3.偶发室性早搏共59次，单发，共检测到1次二联律，双源，偶呈室性融合波。1.双侧腹股沟疝 2.高血压 3.前列腺增生 4.左侧腹股沟疝术后 5.房颤射频消融术后 今杨晓晖副主任医师查房示：患者双侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备。 + + +2024年1月30日08时37分 + + +2024年1月30日08时37分" +1669585,8,郭**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/29 16:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，16:01 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：扁桃体2度，腺样体肥大。辅助检查：(2024-01-27 16:25)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.034↑，尿蛋白质 ±↑；余各项化验未见明显异常。(2024-01-27 16:05)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-27 15:58)行胸部正位检查提示：两肺纹理显示增多，请结合临床。今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“扁桃体肥大伴腺样体肥大”，应与以下疾病相鉴别：1、鼻咽肉瘤：初起症状类似增殖体肥大，后期有出血，颈部淋巴结转移或远处转移情况。活检病理可确诊。2、鼻咽纤维血管瘤：常见于10-25岁男性青年，瘤中含有丰富血管，容易出血。现患者具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予明日行扁桃体切除术、腺样体切除术，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年1月29日16时03分 + + +2024年1月29日16时04分" +194376,11,李*,女,骨科,半月板损伤;陈旧性膝关节软骨损伤;甲状腺结节;乳房结节;睡眠障碍;膝关节半月板撕裂,2024/1/30 7:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，07:59 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左膝关节稍肿胀，左膝活动受限，活动范围0度至100度左右，左膝关节局部压痛（+）。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。(2024-01-29 10:36)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，红细胞 58.9/μL↑，白细胞 45.8/μL↑，上皮细胞 27.2/μL↑；(2024-01-29 13:29)行左膝关节MR平扫检查提示：左侧胫骨上段骨髓水肿；左侧髌骨骨髓水肿，相邻髌软骨局限性损伤。左膝外侧半月板桶柄状撕裂（3级）考虑，请结合临床。左膝前交叉韧带损伤考虑，请结合临床。左膝关节积液。1.左膝半月板损伤 2.睡眠障碍 今滕冲主刀医师查房示：患者中年女性，急性病程，因“左膝关节疼痛10天”入院。2.左膝关节稍肿胀，左膝活动受限，活动范围0度至100度左右，左膝关节局部压痛（+）。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。3.我院(2024-01-29 13:29)行左膝关节MR平扫检查提示：左侧胫骨上段骨髓水肿；左侧髌骨骨髓水肿，相邻髌软骨局限性损伤。左膝外侧半月板桶柄状撕裂（3级）考虑，请结合临床。左膝前交叉韧带损伤考虑，请结合临床。左膝关节积液。存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左膝关节镜下半月板成形术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛钠预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年1月30日08时02分 + + +2024年1月30日08时26分" +1752617,4,王**,女,骨科,肝钙化灶;外伤;窦性心动过缓;踝关节不稳定;踝距腓前韧带断裂,2024/1/29 16:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，10:20 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右髋疼痛， +神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分。右踝部轻度活动受限，伴压痛，无明显肿胀，无明显皮肤破损，可触及足背动脉搏动。 +(2024-01-29 09:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-01-29 10:14)行右踝正侧位检查提示：右踝关节正侧位未见明显异常X线征象。(2024-01-29 13:26)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发增殖钙化灶。附见：肝脏钙化灶。 +1.右踝关节距腓前韧带损伤；2.右踝关节不稳定；3.窦性心动过缓；4.肝钙化灶 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者右踝关节距腓前韧带损伤，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年1月30日10时22分 + + +2024年1月30日10时25分" +659259,55,李**,男,普外科,髂动脉夹层;髂动脉夹层,2024/1/30 7:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，15:00 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。(2024-01-29 14:15)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：双侧颈动脉超声未见明显异常；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左室舒张功能减退；心动过缓；(2024-01-29 14:28)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓；2.左心室高电压（RV5=2.563 mV）；3.前侧壁ST段压低；4.前壁、侧壁T波改变。(2024-01-29 15:45)行胸部CT平扫检查提示：右肺少许增殖灶。两上胸膜局部增厚。冠状动脉硬化。附见：左侧部分肋骨欠光整。甲状腺密度不均匀。肝脏低密度灶，肝内钙化灶。右肾低密度灶。考虑胆囊小结石，请结合超声检查。诊断： 1.左髂动脉夹层 2.高血压 3.动脉粥样硬化 4.脾动脉瘤。今朱越锋主刀医师查房示：患者左侧髂动脉夹层明确，有手术指征，暂无手术禁忌，拟明日行左侧髂动脉覆膜支架植入术，髂动脉造影术，完善术前准备。患者脾动脉瘤内径小于1cm，无腹痛不适，可动态复查。 + +2024年1月30日15时49分 + + +2024年1月30日15时50分" +510910,57,吴**,男,普外科,胃癌;胃恶性肿瘤,2024/1/29 10:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，10:42 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，可见陈旧性手术瘢痕，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 (2024-01-29 09:34)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.4×10^9/L，红细胞计数 4.09×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓；1.胃癌（pT3N2Mx） 食管粘膜病变 反流性食管炎LA C级 慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 2.肠功能紊乱 3.高血压 4.脑梗死个人史 5.前列腺增生 6.腹股沟疝术后今吴劲进主刀医师查房示：患者拟行化疗，需反复深静脉输液，各项检查未见禁忌，今日行输液港植入术 + + +2024年1月29日10时44分 + + +" +172844,9,吴**,男,心血管内科,壁冠状动脉;胆囊息肉;肺结节;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性浅表性胃炎;肾囊肿;糖尿病;晕厥;脂肪肝,2024/1/31 9:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，09:45 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者一般情况可。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅检：(2024-01-30 10:23)生化全套(生化检验)：总蛋白 62.3g/L↓，白蛋白 36.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓，尿素 10.27mmol/L↑，胱抑素-C 1.56mg/L↑，超敏C反应蛋白 5.6mg/L↑，钙 2.08mmol/L↓，估计肾小球滤过率 76ml/min・1.73m2↓；(2024-01-30 12:11)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.83g/L↑，D-二聚体 0.57mg/L FEU↑；(2024-01-30 09:09)行颅脑CT平扫检查提示：左侧基底节区软化灶。老年性脑改变。附见：右侧眼眶内侧壁局部凹陷。鼻窦炎。(2024-01-30 10:13)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左房增大，左室壁增厚；2. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流；3. 左室舒张功能不全。(2024-01-31 08:10)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：； ；全天舒张压降低, ；昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率8.9%), ；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(120/47mmHg)。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.晕厥待查：心源性晕厥？TIA？ 3.糖尿病 4.肺结节 5.脂肪肝 肝囊肿 6.胆囊息肉 7.左肾囊肿 8.颈动脉硬化伴多发斑块形成 9、慢性浅表性胃炎今金烈主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程，既往冠心病、糖尿病病史，近期外院冠脉CTA提示冠脉重度狭窄。完善术前检查，未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影，必要时冠脉介入治疗。药物治疗同前，继续观察。 + + +2024年1月31日09时48分 + + +2024年1月31日11时16分" +1752902,5,郑**,男,心胸外科,肺结节;左肺下叶恶性肿瘤,2024/1/29 17:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，17:12 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、左下肺结节 （肿瘤考虑cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1天”入院，影像学提示左肺下叶厚壁囊性灶，肺癌可能，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月29日17时14分 + + +" +1734979,5,王*,男,心血管内科,肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉斑块;肾囊肿;疝气术后,2024/1/30 8:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，08:03 术前李亮主刀兼副主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-01-29 09:27)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，红细胞 93.2/μL↑；(2024-01-29 10:56)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 785.66mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.01↑；(2024-01-29 11:00)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；(2024-01-29 11:27)生化常规(生化检验)：肌酐 107μmol/L↑，尿酸 653.2μmol/L↑，β2微球蛋白 3.04mg/L↑，估计肾小球滤过率 68ml/min・1.73m2↓；(2024-01-29 11:37)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 4.96ng/mL↑；(2024-01-29 20:25)粪便隐血试验(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 2+；血常规、糖化、凝血、BNP、CK-MB、甲状腺未见明显异常。(2024-01-29 09:02)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁ST段抬高，呈J点上移型，提示心室早期复极。(2024-01-29 09:25)行左右心功能同步检测检查提示：心脏呈高动力表现； ；动脉弹性下降； ；心肌耗氧量增加； ；心肌血氧供需略紧张； ；微循环流速减慢； ；心音图未见明显异常。(2024-01-29 09:51)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶部分实性结节，较2023-12-25CT大致相仿，建议复查。两肺少许纤维增殖灶。主动脉、冠状动脉硬化，冠脉区致密影，请结合临床。附见：双肾结石，右肾低密度灶。十二指肠降部憩室。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.高血压2级 很高危 3.颈动脉斑块 4.疝气术后 5.肾囊肿 6.肺结节今李亮主刀兼副主任医师查房示：患者中年男性，既往冠心病高血压病史，此次因“背痛5年，活动后胸闷气急1月”来院，为处理剩余病变，有手术指征，患者已完善相关辅助检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，今予冠脉造影术。 + + +2024年1月30日08时03分 + + +2024年1月30日09时01分" +1750264,4,严**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;高血压;乙��;脂肪肝,2024/1/29 16:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，16:06 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，右上腹有压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-01-27 11:02)行MRCP检查提示：MRCP示：左右肝内胆管、肝总管、胆总管走行规则，未见明显扩张，管内信号均匀，胆总管入十二指肠通畅。胆囊未见增大，腔内见结节状T2WI低信号，境界较清，胆囊壁增厚，边缘模糊。胰管显示无明显扩张。(2024-01-27 12:21)行胸部CT平扫检查提示：心脏稍增大。附见：双侧乳腺钙化灶。脂肪肝。胆囊结石。(2024-01-29 10:08)行全腹部CT增强检查提示：胆囊饱满，囊壁略增厚，腔内见数枚环形致密影，较大一枚大小约14×13mm。(2024-01-27 10:58)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 72.63IU/ml↑ 1.胆囊结石伴胆囊炎；2.乙肝 3.脂肪肝 4.高血压今严秋亮主任医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年1月29日16时09分 + + +" +1681672,8,毛**,女,妇科,宫内节育器（IUD）;中度贫血;子宫肌瘤;子宫肌瘤,2024/1/31 17:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，18:13 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适症状。生命体征平稳，外阴无殊，阴道通畅，宫颈光，子宫如孕3月，双侧附件区无殊。辅助检查暂无。目前诊断：子宫多发肌瘤。今金祖坚术前主刀医师医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者围绝经期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示肌瘤直径≥6cm，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者无生育要求，且子宫肌瘤多发，可考虑行子宫全切术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，告知存在粘连严重、术中出血多、肌瘤恶性可疑等，镜下手术困难，必要时中转开腹手术可能。另根据术中情况，必要时行术中快速病理切片，根据病理结果，必要时更改手术方案，可同时行双侧输卵管切除术。结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术,（备盆腔粘连松解术、备盆腔内异病灶电凝术）手术指征：子宫多发肌瘤，性质不明，进行性增大；手术必要性：子宫多发肌瘤进行性增大，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 + + +2024年1月29日18时14分 + +金祖坚 +2024年1月29日18时15分" +474542,11,金**,男,心血管内科,低钾血症;肺大疱;肺结节;肺气肿;高血压;冠状动脉肌桥;冠状动脉粥样硬化;颈动脉斑块;慢性气管炎;前列腺增生;胸闷;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/2/5 9:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，09:44 王力涵主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者无不适，偶有单声咳嗽，无痰，无发热。查体：体温：36℃，血压：118/74mmHg，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区均可闻及收缩期杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查暂无更新。诊断：1.主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 2.高血压 3.颈动脉斑块 4.前列腺增生 5.慢性气管炎 6.肺气肿 肺大泡 7.肺结节 8.冠脏动脉粥样硬化 心肌桥（左前降支远段）。今王力涵主任医师兼主刀医师查房示：结合患者心超检查所见，患者主动脉瓣重度狭窄诊断明确，目前患者术后预期寿命＞ 1 年，TAVI手术指征明确，目前术前检查未���明显手术禁忌，患者病情平稳，可耐受手术，积极术前准备，今日手术，术后送重症监护室重症监护，患者及家属表示理解。 + + +2024年2月5日09时50分 + + +" +959837,5,李**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/1/29 13:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，13:56 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 肛检可见混合痔，退指指套无染血。(2024-01-29 09:11)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝实质回声增粗。(2024-01-29 09:22)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许纤维增殖钙化灶。(2024-01-29 10:49)生化全套(生化检验)：载脂蛋白B 0.5g/L↓，视黄醇结合蛋白 23.6mg/L↓，钙 2.04mmol/L↓；目前诊断：1、混合痔 2、过敏性荨麻疹病史今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后，拟明日行“痔切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年1月29日15时29分 + + +" +1393784,7,孙**,男,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎术后;腰椎术后,2024/1/30 9:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，12:41 术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 主诉：左下肢疼痛麻木，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：18次，脉搏：75次，体温_耳表：37℃，血压high：109mmHg，血压Low：68mmHg，氧饱和度：97%，神清，痛苦面容，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度明显受限，L4/5水平棘突压痛阳性，腰背部叩痛阳性；左侧大腿外侧、小腿外侧及足背痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级,双侧股四头肌肌力5级,左下肢[趾背伸肌力较对侧弱,双侧腓肠肌肌力5级；左直腿抬高试验40°（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征阴性，其余病理反射未引出 。 + 辅助检查：(2024-01-29 10:02)行胸部CT平扫检查提示：两肺细支气管炎表现。两肺少许纤维增殖灶。两肺下叶胸膜下少许炎症、间质性改变考虑，建议复查。主动脉及冠脉钙化。(2024-01-29 08:22)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴散在斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅；3. 脂肪肝； 胆囊壁毛糙。(2024-01-26 16:23)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：临床提示腰椎术后，L4/5椎间盘突出（左后方）。L3/4椎间盘膨出。腰椎退行性变。 + 目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L45） 2.腰椎管狭窄症（L45） 3.腰椎术后 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年1月29日12时43分 + + +2024年1月29日12时47分" +1262062,14,罗**,女,普外科,胆囊息肉;胆囊息肉;肝功能不全;肝囊肿;乙肝;子宫切除术后状态,2024/1/29 18:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，18:58 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-01-23 10:01)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝实质回声增粗 肝多发囊肿；胆囊多发息肉。。诊断：1.胆囊息肉 2.乙肝小三阳 3.肝功能不全 4.肝囊肿 5.子宫全切术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“胆囊息肉”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月29日18时59分 + + +" +212033,5,陈**,男,骨科,高血压病;糖尿病;膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/1/31 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，09:09 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛， 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，左膝关节无明显压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，右侧膝关节稍有压痛，活动度10°-90°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。(2024-01-29 11:40)行右膝关节MR平扫检查提示：1、右膝髌股关节炎。股骨内侧髁软骨损伤。2、右膝内侧半月板后角及根部撕裂；右膝外侧半月板前后角、内侧半月板前角退变。3、右膝关节腔积液。4、右侧髌韧带损伤。5、右膝周围软组织略肿胀。： 1.双膝关节炎(右侧重） 2.高血压病今何斌主任医师查房示：目前诊断骨关节炎明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte中危，术前予一般预防。术前予头孢唑林钠2g once预防感染。 + + +2024年1月31日09时10分 + + +" +6342858,2,范**,男,泌尿外科,肺大疱;慢性支气管炎;盆腔肿物;盆腔肿物;双肾结石;糖尿病;左肾囊肿,2024/1/31 10:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，10:15 术前主刀医师查房记录 + 盆腔肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-30 08:52)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：胆囊壁多发胆固醇结晶；门静脉系统管壁回声增强；左肾小囊肿；左肾结石。(2024-01-29 13:53)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺慢性支气管炎、肺大泡。两肺散在增殖灶考虑。两肺多发纤维灶，部分支气管稍扩张。主动脉、冠脉钙化。附见：右侧第5肋骨形态欠规整。右肾结石。1、盆腔肿物 2、双肾结石 3、左肾囊肿 4、慢性支气管炎 5、肺大泡 6、糖尿病 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月31日10时17分 + + +" +838123,8,罗**,男,心胸外科,肺结节;高血压;左肺恶性肿瘤,2024/1/29 15:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，15:55 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-29 09:56)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率轻度降低， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 1.8 %（绝对值增加 70 ml）。 ；提示：； ；1、轻度阻塞性肺通气功能障碍； ；2、肺弥散功能正常。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-01-29 09:33)行肝胆胰彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内膜毛糙伴局部增厚；2. 双侧锁骨上未见明显肿大��巴结；3. 肝囊肿；4. 双肾、输尿管、膀胱、前列腺超声未见明显异常；5. 双侧肾上腺超声未见明显异常；6. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 1.肺结节 2.高血压病今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左侧磨玻璃影，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月29日15时56分 + + +" +1200741,32,刘**,女,神经外科,肺结节;肝功能不全;颅内占位性病变;脑膜瘤;乳腺癌术后,2024/1/31 15:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，15:29 术前主刀医师查房记录 + 咳嗽时头痛。神志清，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。(2024-01-30 08:45)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.54×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓，红细胞比积测定 33.6%↓，血小板体积分布宽度 9.4%↓；(2024-01-30 10:33)生化常规(生化检验)：甘油三酯 1.78mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.59mmol/L↑，总蛋白 61.3g/L↓，白蛋白 38.1g/L↓；1.右侧桥小脑角区占位 脑膜瘤考虑 2.右乳癌（pT2N1M0 IIB期 HR阳性，HER2阴性型）今张建民主刀医师线上查房示：患者颅内占位诊断明确，占位效应明显，查无明显手术禁忌，明日行开颅肿瘤切除。 + +邢如新 +2024年1月31日15时34分 + +张建民 +2024年1月31日15时39分" +1695973,16,滕**,男,耳鼻咽喉科,鼻炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/29 15:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，15:43 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：扁桃体2度，腺样体肥大。辅助检查：(2024-01-27 12:49)凝血功能全套(血液学检验)：活化部分凝血活酶时间 40.1s↑；(2024-01-27 11:02)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.83mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.73g/L↑，载脂蛋白B 0.48g/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 144.8U/L↑，尿素 7.82mmol/L↑；余各项化验结果未见明显异常。(2024-01-27 09:17)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐； ；2.下壁、前侧壁ST段抬高，呈J点上移型，提示心室早期复极。(2024-01-27 10:08)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：胸部CT平扫未见明显异常。今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“ 扁桃体肥大伴腺样体肥大；鼻炎”，应与以下疾病相鉴别：1、鼻咽肉瘤：初起症状类似增殖体肥大，后期有出血，颈部淋巴结转移或远处转移情况。活检病理可确诊。2、鼻咽纤维血管瘤：常见于10-25岁男性青年，瘤中含有丰富血管，容易出血。现患者具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予明日行扁桃体切除术、腺样体切除术，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年1月29日15时45分 + + +2024年1月29日15时47分" +108349,649,商**,男,肾病科,肺结节;继发性甲状旁腺功能亢进;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾移植状态;特发性(原发性)高血压;心功能不全,2024/1/31 17:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，07:28 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，腹部陈旧性手术瘢痕，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。右上肢内瘘无震颤。辅助检查：(2024-01-30)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.52g/L↑，D-二聚体 0.15mg/L FEU；FK506 6.3ng/ml；生化全套：葡萄糖(空腹) 4.6mmol/L，总胆固醇 4.71mmol/L，甘油三酯 1.39mmol/L，球蛋白 26.9g/L，胆碱脂酶 12.3KU/L↑，尿素 6.11mmol/L，肌酐 87μmol/L，尿酸 328.6μmol/L，胱抑素-C 1.1mg/L↑，血清淀粉样蛋白A <5mg/L，超敏C反应蛋白 1.3mg/L，钾 3.75mmol/L，钙 2.48mmol/L，磷 0.78mmol/L↓，估计肾小球滤过率 93ml/min・1.73m2；血型鉴定：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；术前八项：抗乙型肝炎病毒��面抗体 868.19mIU/ml↑；随机尿肾功能：尿肌酐 5410μmol/L，蛋白含量 71.2mg/L，尿尿素 171.76mmol/L，蛋白肌酐比值 0.12mg/mg，尿视黄醇结合蛋白 0.183mg/L，尿微量白蛋白 54.9mg/L↑，尿转铁蛋白 3.74mg/L↑，尿免疫球蛋白G 8.99mg/L↑，尿α1微球蛋白 7.58mg/L，尿微量白蛋白/肌酐 89.71mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 0.25mg/L；甲状旁腺素 72.4pg/ml↑；血常规：白细胞计数 8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 59.5%，淋巴细胞百分比 31.9%，血红蛋白测定 166g/L，血小板计数 238×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.011ng/ml；B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；尿液分析：尿比重 1.012，尿pH 7，尿潜血 ±，白细胞酯酶 阴性，尿蛋白质 阴性，红细胞 22.4/μL↑；血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.38，实际碳酸氢根浓度 22.3mmol/L，全血乳酸 1.6mmol/L，钾 3.2mmol/L↓，标准碱剩余 -2.1；粪便常规+隐血试验无殊；心电图：1.窦性心律 2.正常范围心电图诊断：1.肾移植状态 慢性肾脏病5期个人史 肾性骨病 心功能不全 继发性甲状旁腺功能亢进 2.右肺上叶结节今吴龙龙术前主刀医师查房示：患者内瘘无血流，局部血栓，建议可不手术，患者拒绝，诉外观丑，要求手术，拟手术取出血栓后再内瘘夹闭，无手术绝对禁忌，今日手术。 + +吴龙龙 +2024年1月31日07时33分 + + +" +43188,58,任**,女,普外科,2型糖尿病;肾功能不全;糖尿病;乙型肝炎小三阳;右侧甲状腺恶性肿瘤;子宫切除术后状态;左侧结节性甲状腺肿;左侧输尿管术后,2024/1/29 13:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，08:44 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。1.双侧甲状腺结节 右侧乳头状癌？ 2.肾功能不全 3.糖尿病 4.乙肝小三阳 5.子宫切除术后 6.左侧输尿管术后 +今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月30日08时45分 + + +" +904351,68,蒋**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;高血压;宫颈癌放化疗术后;肾积水 输尿管支架置入术后;脂肪肝,2024/1/29 14:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，14:03 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，上腹部压痛，无反跳痛，其余腹部无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 (2024-01-29 13:59)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左肾上腺增粗。左侧输尿管置管术后改变。右肾血管平滑肌脂肪瘤考虑。附见：脂肪肝。胆囊多发结石，胆囊炎。胆总管下端结石。宫内节育器。(2024-01-30 08:32)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 35U/L↓；辅助检查暂无1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压 3.脂肪肝 4.子宫颈癌放化疗术后 5.左肾积水 输尿管支架置入术后今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后，拟后日行“腹腔镜下胆囊切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人后，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。患者目前一般情况可，生命体征平稳，患者B超右肾偏高回声，错构瘤考虑，左肾积水，已完善腹部CT，请泌尿外科会诊，泌尿外科建议左侧输尿管支架年度更换，右肾错构瘤暂本次计划手术无影响，可随诊观察，如患者有手术意愿，可待本次治疗结束后泌尿外科门诊随诊，遂拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，待术。 + + +2024年1月30日14时05分 + + +" +1560955,6,韩**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;甲状腺结节;乳腺囊肿;肾结石,2024/1/29 15:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，15:35 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。暂无。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.甲状腺结节 3.双乳多发囊肿 4.右肾细小结石今严秋亮主任医师及电话汇报朱锦辉主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年1月29日15时36分 + + +" +1636842,6,王**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/29 14:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，14:57 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：扁桃体2度，腺样体肥大。辅助检查：(2024-01-27 13:34)生化全套(生化检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 30U/L↑，前白蛋白 172mg/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 153.5U/L↑，视黄醇结合蛋白 24.9mg/L↓；(2024-01-27 13:18)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 14.2s↑，国际标准化比值 1.24↑；(2024-01-27 11:54)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：红细胞计数 5.98×10^12/L↑，血红蛋白测定 109g/L↓，平均红细胞体积测定 60fl↓，平均红细胞血红蛋白量 18.2pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度 304g/L↓，红细胞体积分布宽度 17.4%↑，血小板压积 0.41%↑，血小板体积分布宽度 10.1%↓；各项化验未见明显异常，心电图、胸片阅片未见明显异常。今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“扁桃体肥大伴腺样体肥大；鼻炎；贫血”，应与以下疾病相鉴别：1、鼻咽肉瘤：初起症状类似增殖体肥大，后期有出血，颈部淋巴结转移或远处转移情况。活检病理可确诊。2、鼻咽纤维血管瘤：常见于10-25岁男性青年，瘤中含有丰富血管，容易出血。现患者具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予明日行扁桃体切除术、腺样体切除术，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年1月29日14时59分 + + +2024年1月29日15时18分" +1696432,3,胡**,女,肾病科,腹膜透析;高血压;慢性肾炎;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘成形术后;窦性心动过缓,2024/2/1 8:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，08:06 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状。查体：神志清，精神可，右颈部带涤纶套透析导管在位，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹膜透析导管在位，导管口无红肿渗出，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，双下肢无浮肿。辅助检查:(2024-01-30 07:51)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；(2024-01-30 08:14)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 74.2%，淋巴细胞百分比 16.8%↓，血红蛋白测定 113g/L↓，血小板计数 175×10^9/L；(2024-01-30 09:09)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 242.5pg/ml↑；(2024-01-30 09:19)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-30 09:22)甲状旁腺素(PTH)(内分泌类检查)：甲状旁腺素 316pg/ml↑；(2024-01-30 09:32)β2微球蛋白(B2MG)(生化检验)：β2微球蛋白 47.16mg/L↑；(2024-01-30 09:32)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.5mmol/L，总胆固醇 2.53mmol/L，甘油三酯 0.36mmol/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L，白蛋白 39g/L↓，球蛋白 29.1g/L，血淀粉酶 142.1U/L↑，尿素 22.9mmol/L↑，肌酐 1079μmol/L↑，尿酸 442.2μmol/L↑，胱抑素-C 9.5mg/L↑，视黄醇结合蛋白 101.5mg/L↑，血清淀粉样蛋白A <5mg/L，超敏C反应蛋白 1.9mg/L，钾 5.03mmol/L，钙 2.26mmol/L，镁 1.2mmol/L↑，磷 2.39mmol/L↑，估计肾小球滤过率 4ml/min・1.73m2↓；(2024-01-30 09:46)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 1.27mg/L FEU↑；(2024-01-30 09:47)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 > 1000.00mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.94↑；诊断： 1.慢性肾炎 慢性肾脏病5期 血液透析 腹膜透析 2.心功能不全 3.高血压 4.肾性贫血 5.肾性骨病 今杨毅术前主刀查房示：病史悉知，患者腹膜透析治疗中，因腹膜透析充分性不足，予联合血液透析治疗，此次为行内瘘手术入院，完善术前评估，择期内瘘手术。拟明日行上腔静脉造影，评估中心静脉有无狭窄。VTE低危，予一般预防。序贯药物诊疗，监测体重，优质蛋白饮食，关注病情变化，对症。 + +杨毅 +2024年1月30日10时08分 + + +" +1696432,3,胡**,女,肾病科,腹膜透析;高血压;慢性肾炎;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘成形术后;窦性心动过缓,2024/1/31 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31���10:14 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神可，右颈部带涤纶套透析导管在位，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹膜透析导管在位，导管口无红肿渗出，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，双下肢无浮肿。辅助检查：彩超：1. 室间隔增厚 主动脉瓣返流（轻度+） 二尖瓣、三尖瓣轻度返流 心动过缓 2. 双肾肾病图像；胸部CT：两肺下叶磨玻璃小结节，建议随诊。两肺少许纤维增殖钙化灶。附见：腹腔较多积液。双肾萎缩。心电图：1.显著窦性心动过缓。1.慢性肾炎 慢性肾脏病5期 血液透析 腹膜透析 2.心功能不全 3.高血压 4.肾性贫血 5.肾性骨病今吴龙龙术前主刀医师查房示：患者昨日行中心静脉造影，过程顺利，中心静脉通畅，无手术绝对禁忌，拟今日行内瘘成形手术。患者心电监护示窦性心动过缓，予美托洛尔减量，患者无\、心前区不适感，予完善24小时动态心电图检查。宣教手术肢体保温、避免受压，避免低血压发作等。关注病情变化，对症。 + +吴龙龙 +2024年1月31日10时19分 + + +" +1002855,9,柴**,女,妇科,左侧前庭大腺脓肿;左侧前庭大腺脓肿,2024/2/1 15:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，12:20 术前主刀医师查房记录（胡瑛瑛副主任医师） + 左侧外阴疼痛。查体：左侧外阴肿大约4*3*3cm，未见破口。检查结果：(2024-01-31 10:03)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：左侧会阴皮下囊性暗区，考虑前庭大腺囊肿伴感染考虑（患者自述肿块处扫查：左侧会阴皮下可见一大小约3.70*2.82*3.04cm的囊性暗区，边界欠清，内液稠，周边血流信号较丰富）；目前诊断：左侧前庭大腺脓肿。今胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀查房示：患者考虑左侧前庭大腺脓肿可能，目前左侧外阴肿物，鸡蛋大小，有明显疼痛感，较入院时波动感明显，今超声检查示左侧会阴皮下可见一大小约3.70*2.82*3.04cm的囊性暗区，边界欠清，内液稠，周边血流信号较丰富，有手术指征，故拟明日全麻下行手术治疗，切开造口引流，手术指征：左侧前庭大腺脓肿。手术必要性：左侧前庭大腺脓肿，如不处理，感染扩散，发热，感染性休克致命可能。手术目的：脓肿切口引流。手术预期：治愈疾病。术中术后可能出现的风险有：1.出血，2.感染加重可能，3.术后复发可能，术中注意仔细操作同时，放置污染伤口，围手术期继续抗感染治疗。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。积极术前准备，围术期予头孢曲松钠2克静脉滴注每日一次+奥硝唑注射液0.5克静脉滴注12小时一次抗感染治疗静滴抗感染治疗。 +范沛吟 +2024年1月31日12时29分 +胡瑛瑛 +2024年1月31日12时32分" +1245658,20,张**,女,妇科,宫腔粘连轻度（周围型）;女性不孕症;女性不孕症;盆腔子宫内膜异位症I期;轻度贫血;乙型肝炎小三阳;真菌性阴道炎;子宫内膜息肉;子宫腺肌症,2024/1/30 16:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，17:21 胡瑛瑛副主任术前主刀医师查房记录 + 患者无不适，妇科检查：外阴无殊，阴道畅，可见少量黄色分泌物及大量白色药渣，宫颈常大光滑。子宫及双侧附件区未及异常。完善术前检查，无绝对禁忌。目前诊断：女性不孕症，双侧输卵管积水，左侧卵巢囊肿，子宫腺肌症，真菌性阴道炎，乙型肝炎小三阳。今胡瑛瑛副主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，目前诊断：同上。患者未避孕未孕7年余，3月前义乌市妇幼保健院查输卵管造影示：宫腔未见明显异常，左侧输卵管未见显影，右侧输卵管通而不畅伴积水。输卵管通畅性及宫腹腔情况不明，且患者有生育要求，要求手术，故有手术指征。根据患者目前情况，建议行腹腔镜下双侧输卵管修复整形术，双侧输卵管美兰通液，宫腔镜检查，宫腔镜下子宫内膜活检术，（备腹腔镜下患侧输卵管造口术，备患侧输卵管切除术，备盆腔粘连松解术，备输卵管系膜囊肿剔除术，备卵巢囊肿剔除术，备子宫病损切除术，备盆腔内异病灶电凝术），（备宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，备宫腔粘连松解术）。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明日行手术。手术指征：输卵管炎，患者有生育要求，要求手术；手术必要性：输卵管炎，患者有生育要求；手术预期：改善盆腔及腹腔环境，提高生育力。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重，腹腔镜下手术损伤可能性大，改开腹手术可能。宫腔镜手术术中可能并发宫颈裂伤、不同程度的子宫壁损伤，严重时可能发生子宫壁穿透性损伤，及邻近脏器损伤；手术有并发心脑综合征、电解质紊乱和感染等的风险，严重时可能危及患者生命。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因经阴道操作，有感染风险，术前予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年1月29日17时30分 + +胡瑛瑛 +2024年1月29日17时32分" +1056429,20,陈**,女,骨科,结肠息肉;腕管综合征;腕管综合征,2024/1/31 10:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，10:16 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右手麻木 + 查体：生命体征平稳，神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右手桡侧三指麻木，肌肉无明显萎缩，Tinel征（+），Phalen征（+）。 + 检查检验：暂无。 + 当前诊断：1.右腕管综合征；2.左腕管综合征术后；3.肠息肉个人史 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右手麻木，检查提示双侧腕管综合征，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月31日10时16分 + +" +1714971,10,吴**,男,心血管内科,肺部感染;高血压2级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;缺铁性贫血;外痔,2024/1/31 9:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，09:29 术前主刀医师查房记录 + 患者胸闷较前好转。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-30 08:48)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 肝内脂质沉积；2. 双侧肾上腺超声未见明显异常；3. 双肾动脉阻力指数偏高，建议结合临床。(2024-01-30 10:02)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶炎性病变，较前2023-11-08CT新发，建议治疗后复查。右肺中叶磨玻璃结节，较前新发，炎性改变可能，建议复查。两肺支气管病变；两肺散在纤维增殖钙化灶。两肺胸膜下间质性改变。冠脉钙化。心包少量积液。附见：右侧第5肋骨高密度影。(2024-01-30 14:15)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成；2. 甲状腺左叶结节 TI-RADS 2类；3. 前列腺增大。(2024-01-30 14:45)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏降低； ；心脏做功增加； ；心脏收缩力下降； ；左心室前负荷下降； ；有效循环血容量下降； ；心肌耗氧量增加； ；心肌血氧供需紧张，请结合临床； ；微循环流速减慢； ；心音图未见明显异常。(2024-01-30 16:50)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左房增大，左室前壁中下段、后壁中下段及心尖段各壁运动减弱，左室收缩功能正常低值；2. 二尖瓣、三尖瓣少量反流，肺动脉收缩压中度升高。(2024-01-31 08:11)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：； ；全天舒张压降低, ；昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率0.2%), ；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(139/64mmHg)。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PTCA术后 2.高血压2级 很高危 3.缺铁性贫血 4.痔疮 5.肺部炎症 6.甲状腺结节。 今李齐明主任医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月31日09时33分 + + +" +1246182,5,黄**,男,神经外科,颅骨良性肿瘤;颅骨良性肿瘤,2024/1/30 14:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，14:17 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志���，精神可，左额部眉弓上方可及大小约2.5*2cm肿物，质地硬，活动差，无压痛，表面皮肤无红肿，双瞳等大等圆，直径约3mm，光敏，颈软，双肺呼吸音清，腹软，四肢肌力5级，双侧巴氏征阴性。(2024-01-30 08:21)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；(2024-01-30 08:38)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许微小增殖灶或胸膜增厚。两肺少许纤维灶。胸腺退化不全或增生考虑。附见：肝脏低及稍低密度灶。(2024-01-30 10:35)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2024-01-30 08:04)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.033↑，尿蛋白质 ±↑；(2024-01-30 08:45)血常规(血液学检验)：单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，红细胞体积分布宽度 11.9%↓，血小板体积分布宽度 10.1%↓；(2024-01-30 10:02)生化常规(生化检验)：天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓，碱性磷酸酶 18U/L↓；(2024-01-30 10:35)凝血功能常规检查(血液学检验)：活化部分凝血活酶时间 34.5s↑；(2024-01-30 11:45)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 349.04mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.84↑；左额骨肿物：海绵状血管瘤？嗜酸性肉芽肿？今陈毅力主刀医师查房示：患者颅骨肿物逐渐增大，查无明显手术禁忌，切除肿物，明确病理。 + +楼呈坚 +2024年1月30日14时21分 + +陈毅力 +2024年1月30日14时26分" +808934,6,赵**,女,骨科,高血压;骨质疏松;膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/1/30 8:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，07:59 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉右膝疼痛肿胀。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右膝关节肿胀，可见淤青，右膝关节内侧间隙压痛明显，右下肢麻木，左膝无明显压痛，双侧膝关节活动度正常，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-01-29 09:55)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-29 10:10)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧多发斑块形成；3. 双下肢动脉内膜毛糙伴多发斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-29 10:42)行左膝关节正侧位检查提示：左侧膝关节退行性骨关节病。左侧膝关节滑膜骨软骨瘤病考虑，请结合临床。(2024-01-29 10:50)行右膝关节正侧位检查提示：右侧膝关节退行性骨关节病。右侧膝关节滑膜骨软骨瘤病考虑，请结合临床。(2024-01-29 11:31)行下肢全景摄片检查提示：双下肢基本等长。双膝关节退行性骨关节病。(2024-01-29 14:51)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发纤维增殖钙化灶。主动脉钙化。附见：右侧第6肋骨骨质形态欠规整。甲状腺左叶密度不均匀。甲状腺右叶未见明显显示。肝内钙化灶。(2024-01-29 10:43)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑；(2024-01-29 11:56)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 14.7mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.71↑； +诊断：1.双膝骨关节炎（右侧较重） 2.高血压 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者膝骨关节炎诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月30日08时02分 + + +" +1054149,7,何**,男,神经外科,胆囊结石;胆囊炎;肺炎;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅骨肿瘤;面肌痉挛;面肌痉挛;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾盂旁囊肿;糖尿病,2024/1/31 13:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，13:53 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征平稳，右侧面部可见不自主抽动，余查体同前无殊；(2024-01-31 10:50)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：两侧侧脑室旁少许缺血性改变。额骨、右侧顶骨骨瘤考虑。诊断：1.右侧面肌痉挛 2.高血压 3.糖尿病 4.肠息肉术后 5.胆囊炎 胆囊多发结石 6.右肺下���磨玻璃影，炎性灶考虑 7.双侧颈动脉硬化伴左侧多发斑块形成 8.右肾肾盂旁囊肿 9.前列腺增大伴钙化灶 10.额骨、右侧顶骨骨瘤考虑 今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者右侧面肌痉挛，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行右侧面神经微血管减压术，待手术。 + +2024年1月31日13时54分 + +" +797356,12,朱**,女,骨科,2型糖尿病;半月板损伤;骨量减少;N窝囊肿;N窝囊肿;膝骨关节炎;膝关节痛,2024/1/30 7:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，07:54 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。右膝关节稍肿胀，屈伸活动未见明显受限。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。(2024-01-29 11:28)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.18mmol/L↑，总胆固醇 6.03mmol/L↑，甘油三酯 3.55mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.22mmol/L↑，超敏C反应蛋白 3.1mg/L↑，钾 4.19mmol/L；(2024-01-29 11:02)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.76%↑，糖化血红蛋白A1c 6.9%↑；(2024-01-29 13:19)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶、小叶磨玻璃结节，对比2023-06-10CT前片大致相仿，建议定期复查。右肺中叶慢性炎症考虑。两肺少许纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。1.右侧N窝囊肿 2.右膝关节退行性变 3.糖尿病 4.高脂血症 今滕冲主刀医师查房示：患者老年女性，慢性病程，因“右膝关节疼痛1月”入院。2.右膝关节稍肿胀，屈伸活动未见明显受限。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。 3.我院(2024-01-27 14:37)行右膝关节MR平扫检查提示：右膝关节退行性变。右侧髌骨、股骨及胫骨关节面下软骨损伤伴骨髓水肿、囊变。右侧腓骨头骨髓水肿。右膝关节滑膜增厚。右侧N窝囊肿伴滑膜增厚，信号不均，必要时MR增强检查。右膝关节周围软组织肿胀，关节积液。存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节镜下探查 N窝囊肿切除术 滑膜切除术 半月板成形术（备半月板缝合术） 治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛钠预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年1月30日07时57分 + + +2024年1月30日09时57分" +724400,9,傅**,女,骨科,高血压病;膝骨关节炎;膝骨关节炎;右膝关节置换术后,2024/1/31 8:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，08:13 术前主刀医师查房记录 + 无新增不适，神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，右膝关节可见陈旧性手术疤痕，无明显压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，左侧膝关节稍有压痛，活动度10°-90°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。无更新，1.左膝关节炎 2.右膝关节置换术后 3.高血压病今何斌主刀医师查房示：患者无新增不适，现术前检查已完善，未发现手术禁忌症，与患者及其家属沟通，并签署手术知情同意书，拟明日行“膝关节三间室置换术”，续观。 + + +2024年1月31日08时15分 + + +" +1000322,23,任**,女,耳鼻咽喉科,慢性扁桃体炎;慢性扁桃体炎;腺样体肥大,2024/1/29 15:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，15:52 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：扁桃体2度，腺样体肥大。辅助检查：(2024-01-27 14:06)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑，活化部分凝血活酶时间 33.6s↑；(2024-01-27 11:03)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.26mmol/L↓，肌酸激酶��MB(酶活性) 26U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 179.7U/L↑，视黄醇结合蛋白 20.4mg/L↓；余各项化验未见明显异常，心电图、胸片阅片未见明显异常。今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“慢性扁桃体炎、腺样体肥大”，应与以下疾病相鉴别：1、鼻咽肉瘤：初起症状类似增殖体肥大，后期有出血，颈部淋巴结转移或远处转移情况。活检病理可确诊。2、鼻咽纤维血管瘤：常见于10-25岁男性青年，瘤中含有丰富血管，容易出血。现患者具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予明日行扁桃体切除术、腺样体切除术，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年1月29日15时55分 + + +2024年1月29日15时57分" +1750169,5,马**,男,骨科,膝关节半月板撕裂;膝关节前十字韧带损伤;膝关节前十字韧带完全断裂;胫骨撕脱骨折,2024/1/31 9:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，09:17 术前主刀医师查房记录 + 摔伤致右膝疼痛20日神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，右膝关节内侧间隙压痛，右膝关节被动活动度正常，右膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，活动度10°-100°，双下肢等长，过伸试验（-），过屈试验（-），McMurray试验（-），研磨试验（-），蹲走试验（-），侧方应力试验（-），前抽屉试验（+），Lachman试验（+），左侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 (2024-01-30 08:56)行双膝关节站立位正侧位检查提示：右侧胫骨上端外侧缘骨折后复查，骨折在愈合中。左膝关节未见明显X线异常。 1.右膝前交叉韧带撕裂 2.右膝外侧半月板撕裂 3.右侧胫骨上段外侧缘撕脱性骨折今何斌主任医师查房示：目前诊断前交叉韧带断裂明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。术前予头孢唑林钠2g once预防感染。 + + +2024年1月31日09时36分 + + +" +1751052,6,李*,女,泌尿外科,肾上腺肿瘤;肾上腺肿瘤;脂肪肝,2024/1/30 13:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，13:52 术前主刀医师查房记录 + 肾上腺肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、左侧肾上腺肿瘤 2、脂肪肝 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月30日13时54分 + + +" +1752861,5,滕**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;脾囊肿,2024/1/30 15:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，15:13 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-01-30 08:43)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积；胆囊少量泥沙样结石考虑；脾囊肿。(2024-01-30 10:38)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。1.胆囊结石伴胆囊炎；2.脾囊肿；今严秋亮主任医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年1月30日15时20分 + + +2024年1月30日15时22分" +1751841,4,王**,女,口腔科,舌下腺囊肿;舌下腺囊肿,2024/1/31 8:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，08:33 术前主刀医师查房记录 + 患者“右舌下肿物8月”���：患者面部左右对称，上中下三等分，嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生一般。右侧舌下可见一卵圆形肿物，直径约1cm*1.5cm，呈透明样，质软，无明显压痛。颌下及颈部未触及明显肿大淋巴结。外院磁共振提示：右侧下颌骨表面异常信号，囊肿考虑。诊断为：右舌下腺囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年1月31日08时34分 + + +" +1737462,4,甄**,女,普外科,甲状腺结节;左侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/30 15:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，15:13 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。1.左侧甲状腺乳头状癌今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月30日15时14分 + + +" +1753655,4,于**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;高血压;剖宫产,2024/1/31 10:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，18:27 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-01-30 12:56)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在慢性炎症考虑。两肺胸膜下磨玻璃影，请结合临床随诊复查。两肺少许纤维增殖灶。附见：脂肪肝。胆囊多发胆固醇结石考虑(2024-01-30 13:53)行MRCP3.0T检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎。附见：脂肪肝。肝脏小斑点T2WI高信号影。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压 3.剖腹产术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月30日18时38分 + + +" +6342848,3,程**,女,骨科,取除骨折内固定装置;肱骨骨折术后;肱骨骨折术后,2024/1/30 15:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，15:28 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者无明显不适主诉。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。右上肢可见长约20cm瘢痕，无肌力异常，无肌张力异常，无皮肤破溃，左上肢无殊。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。(2024-01-29 10:24)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.电轴右偏 + 91 °。(2024-01-29 14:17)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶磨玻璃小结节，请随诊。两肺少许增殖钙化灶。 +诊断：1.右肱骨骨折术后 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者右肱骨骨折术后，要求拆除内固定装置，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月30日15时30分 + + +" +6341696,4,方*,男,骨科,肺大疱;肺气肿，其他的;高血压病2级（高危）;肩袖损伤;肩袖损伤;脂肪肝,2024/1/31 9:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，09:07 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神志清晰，应答切题，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢��水肿。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节局部明显压痛，后伸明显受限，右上肢肢端感觉血运无殊。 暂无更新。1.右肩袖损伤 2.高血压病 3.肺气肿 肺大疱 4.脂肪肝 今滕冲主刀医师查房示：患者54岁男性，因“右肩关节疼痛伴活动受限1月”收住入院。患者肩关节疼痛明显，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩袖修补术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月31日09时09分 + + +2024年1月31日09时28分" +1750950,6,徐**,男,心血管内科,腹痛;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;室性期前收缩;下肢静脉曲张,2024/2/1 10:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，08:55 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者活动后胸闷气短，无胸痛。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢皮肤色素沉着伴轻度水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减。辅助检查：2024-01-31尿液分析：颜色稻黄色，浊度清亮，尿比重1.02，尿pH5.5，尿潜血±，上皮细胞7.6/μL↑，草酸钙结晶1+/HPF；2024-01-31甲状腺功能常规检查：甲状腺素58.33nmol/L↓；2024-01-31术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体21.74mIU/ml↑；2024-01-31生化全套：高密度脂蛋白胆固醇0.84mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇1.14mmol/L，总蛋白64g/L↓，白蛋白39.2g/L↓，肌酐72μmol/L，尿酸470.6μmol/L↑，胱抑素-C1.15mg/L↑；2024-01-31血型鉴定：ABO血型鉴定A型，Rh(D)血型鉴定阳性；凝血功能全套无殊；2024-01-31(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)：左室舒张功能减低；2024-01-3124小时动态血压：动态血压监测提示：； ；全天收缩压增高, ；夜间舒张压增高, ；昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率4.8%), ；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(145/84mmHg)；2024-01-3124小时动态心电图心率振荡及植物神经监测：1.窦性心律，时呈窦性心律不齐，心率： 58～115次/分（平均：82次/分）；2.偶发房性早搏共3次，单发；3.偶发室性早搏共60次，单发，多源；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压2级 很高危 4.下肢静脉曲张 5.室早射频消融术后。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，既往高血压、室早射频消融术后，此次因胸闷气喘1年入院，心脏听诊无明显异常，冠脉CT示RCA中度狭窄，患者无手术禁忌，拟今日行冠脉造影手术检查，待辅助检查结果回报拟定下一步治疗方案。 + + +2024年2月1日09时12分 + + +2024年2月1日09时21分" +711213,12,盛**,女,心胸外科,胸腺增生;重症肌无力;重症肌无力,2024/1/28 18:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，16:23 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：神志清，精神可，颜面无浮肿，右侧上睑稍下垂，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。无更新。目前诊断：1、纵隔肿物 2、重症肌无力。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，肌无力症状明显改善，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗。 + + +2024年1月28日16时24分 + + +" +1750819,4,尹**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;贫血;剖宫产个人史,2024/1/29 15:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，15:49 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双��区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。(2024-01-27 12:05)行MRCP检查提示：MRCP示：左右肝内胆管、肝总管、胆总管走行规则，未见明显扩张，管内信号均匀，胆总管入十二指肠通畅。胆囊未见增大，腔内见结节状T2WI低信号，境界较清，胆囊壁增厚，边缘模糊。胰管显示无明显扩张。(2024-01-27 14:03)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶少许增殖钙化灶。附见：胆囊结石。 1.胆囊结石伴胆囊炎 2.剖宫产个人史今严秋亮主任医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年1月29日15时52分 + + +" +1023693,15,任**,女,泌尿外科,高血压;尿道肉阜;尿道肉阜,2024/1/29 15:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，15:09 术前主刀医师查房记录 + 尿道肉阜神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.尿道肉阜 2.高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月29日15时10分 + + +" +272696,119,吴**,男,心血管内科,胆囊息肉;肺气肿合并肺大泡;肝囊肿;肝血管瘤;高血压病1级（高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;结肠息肉术后;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性阻塞性肺病;胃大部切除术后;右肾囊肿去顶术后,2024/1/30 13:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，07:52 术前李齐明主刀医师查房记录 + 活动后气喘。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音粗，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。(2024-01-29 13:59)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉硬化伴斑块形成（右侧多发）；2. 甲状腺多发结节 TI-RADS 3类；3. 右肾囊肿； 前列腺偏大。(2024-01-29 14:20)行汉密尔顿焦虑（HAMA）/汉密尔顿抑郁（HAMD）/睡眠质量指数评定检查提示：睡眠质量指数评定：14；汉密尔顿抑郁量表：13；汉密尔顿焦虑量表：17。(2024-01-29 15:23)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、右肾囊肿 右肾囊肿去顶术后 3、慢性阻塞性肺病 4、胃大部切除术后 5、肝血管瘤 肝囊肿 6.高血压1级 高危 7、结肠息肉术后 8.胆囊多发息肉 9.肺大疱 肺气肿 10.甲状腺结节 11.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，既往冠心病诊断明确，现活动后气喘再发伴加重，轻度活动可诱发，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 +2024年1月30日07时57分 +" +27325,30,骆**,男,骨科,跟骨骨折;取出内固定装置,2024/1/29 8:06,术前主刀医师查房记录,"2024-01-28，15:05 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分。右足切口愈合佳，右足稍有肿胀，轻压痛，右足活动可，末端感觉血运可。 + 检查检验：暂无。 + 当前诊断：1.右跟骨骨折术后 2.高血压 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年男性，因“跟骨骨折术后1年余”入院，患者多发骨折术后1年余，骨折愈合可，患者要求取出内固定材料，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月28日15时07分 + +" +20453,203,郑**,女,心血管内科,肺结节;肝囊肿;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肾囊肿;食管裂孔疝;膝关节置换术后;腰椎间盘突出;脂肪肝,2024/1/31 9:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，07:09 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出 。辅助检查：(2024-01-30 14:12)行甲状腺彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类（右叶中极结节考虑皱缩结节，建议随访）。(2024-01-30 15:32)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 59～103次/分（平均：73次/分）。 2.偶发房性早搏共18次，其中成对房早2对，单发房早14次。3.偶发室性早搏共3次，单发，多源。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2、高血压 3、甲状腺结节 4.脂肪肝 肝囊肿 5.食管裂孔疝 6.左膝人工关节置换术后 7.肾囊肿 8.肺结节 9.腰椎间盘突出。今李亮副主任医师查房示：患者既往冠心病支架植入术后病史，患者胸闷再发，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月31日07时10分 + + +2024年1月31日08时39分" +23249,386,刘**,男,肾病科,2型糖尿病;胆囊术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;甲状旁腺亢进合并肌病;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴有眼的并发症;糖尿病性肾病;心功能不全;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/1/30 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，08:36 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢未见明显水肿辅助检查：(2024-01-29 15:52)TBNK淋巴细胞亚群(分子诊断和遗传)：淋巴细胞总数 1104M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 94M/L，细胞毒T细胞CD8+ 297M/L↓，辅助T细胞CD4+ 459M/L↓，CD4/CD8比值 1.55；心脏彩超：主动脉瓣退行性变 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；心电图：1.窦性心律 2.正常范围心电图；胸部X片：右下肺少许炎症可能，请结合临床。右上肺陈旧性肺结核考虑，请结合临床。冠脉多发管状致密影。诊断：1.糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 肾性骨病 心功能不全 自体动静脉内瘘狭窄 2.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠状动脉支架植入术后状态 4.GNE肌病 5.胆囊切除术后今杨毅术前主刀医师查房示：患者胸部X片提示右下肺少许炎症可能，请结合临床。右上肺陈旧性肺结核考虑，请结合临床。冠脉多发管状致密影；近期我院肺部CT提示两下肺少许炎症，建议复查。右肺纤维增殖钙化灶，陈旧性肺结核考虑，请结合临床。左肺下叶小增殖灶。冠脉多发管状致密影。附见：胆囊术后。肝缘钙化灶。右侧肩胛骨骨折后改变。两肾结石。患者无发热，无咳嗽咳痰，血炎症指标不高，目前无抗感染依据，建议关注呼吸道症状、体温等，呼吸科门诊定期复查。患者内瘘狭窄诊断明确，存在手术指征，今日臂丛神经阻滞下行内瘘扩张术，VTE低危，予一般预防。 + +杨毅 +2024年1月30日08时40分 + + +" +512480,32,孙**,女,心血管内科,高血压病1级（高危）;宫颈癌放疗后;冠状��脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;梅毒个人史;肾积水;肾结石;输尿管支架置入术后,2024/1/30 10:38,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，07:51 术前李齐明主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。(2024-01-29 12:52)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 0.31mIU/ml，抗梅毒螺旋体抗体 阳性 19.58S/CO；(2024-01-29 15:38)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室腔偏小，左室中腔流速偏快。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压1级 高危 3.双肾结石 4.左侧输尿管支架管置入术后 5.宫颈癌放疗后 6.梅毒个人史今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年女性，存在活动后胸闷情况，外院冠脉CTA提示冠脉中重度狭窄，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + +2024年1月30日07时55分 + +" +50718,95,何*,女,肾病科,2型糖尿病;阿尔茨海默病;代谢性酸中毒;低血糖昏迷性脑病;腹膜透析;高钾血症;高血压;继发性甲状旁腺功能亢进;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;脑出血个人史;脑梗死个人史;肾功能不全;肾功能不全;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;肿瘤标记物升高;主动脉硬化,2024/2/16 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，08:20 术前主刀医师查房记录 + 患者神志较前相仿。查体：神志模糊，呼之可应，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。神经系统查体不配合，双下肢无明显水肿。辅助检查：(2024-02-16 07:12)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.627ng/ml↑；(2024-02-16 07:25)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.514ng/ml↑；(2024-02-16 07:34)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 667.6pg/ml↑；(2024-02-16 09:14)血常规(血液学检验)：白细胞计数 8.2×10^9/L，血红蛋白测定 64g/L↓，血小板计数 362×10^9/L↑，网织红细胞计数 167×10^9/L↑；(2024-02-16 09:14)网织红细胞计数(血液学检验)：网织红细胞百分比 8%↑；(2024-02-16 09:29)粪便隐血试验(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 1+；(2024-02-16 09:33)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.9s↑，国际标准化比值 1.21↑，纤维蛋白原 4.01g/L↑，D-二聚体 2.59mg/L FEU↑；诊断：1.糖尿病性肾病 低血糖性昏迷 低血糖性脑病 慢性肾脏病5期 高钾血症 代谢性酸中毒 肾性骨病 肾性贫血 甲状旁腺功能亢进 2.2型糖尿病 3.脑梗塞个人史 脑出血个人史 4.阿尔兹海默症 5.高血压 6.甲状腺结节 7. 双肾偏小 左肾囊肿 8. 主动脉硬化 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴双侧斑块形成 9.甲状旁腺结节 腺瘤可能 10.淋巴结肿大 11.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。今吴龙龙主刀医师查房示：患者排除禁忌后，今行腹膜透析腹腔镜法置管术，关注手术部位有无渗血、渗液，局部有无压痛。择期行维持性腹透治疗。 + + +2024年2月16日08时24分 + +吴龙龙 +2024年2月16日08时35分" +24924,43,何**,女,心血管内科,动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;乳腺钙化,2024/1/30 14:14,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，08:14 术前李齐明主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。查体：神志清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-29 10:30)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.64mmol/L，总胆固醇 4.34mmol/L，甘油三酯 0.51mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.2mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.95mmol/L，脂蛋白α 685.5mg/L↑，游离脂肪酸 78μmol/L↓，肌酸激酶 52U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 10U/L，总蛋白 59.7g/L↓，白蛋白 33.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 17U/L，血淀粉酶 72.4U/L，肌酐 60μmol/L，超敏C反应蛋白 1.2mg/L，钾 4.28mmol/L；(2024-01-29 10:44)尿液分析(体液检验)：尿潜血 阴性，上皮细胞 29/μL↑；(2024-01-29 10:54)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-01-29 11:39)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿肌酐 7496μmol/L，尿微量白蛋白 16.5mg/L；(2024-01-29 14:17)行彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类，结节性甲状腺肿可能；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双肾、输尿管超声未见明显异常。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.甲状腺结节 结节性甲状腺肿可能 3.颈动脉硬化伴斑块形成 今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年女性，既往冠心病诊断明确，现胸闷再发，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月30日08时24分 + + +" +878888,135,盛**,男,心胸外科,2型糖尿病;创伤性湿肺;创伤性血胸;肺结节;肝囊肿;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性糖尿病性周围神经病变;肋骨多处骨折;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病肾病III期;糖尿病性视网膜病变;外伤;胸腔积液,2024/1/29 14:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，12:58 术前主刀医师查房记录 + 患者诉胸背部疼痛，轻度胸闷，查体：神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，左侧胸背部广泛压痛，可触及骨擦感，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。无更新。目前诊断：1.左侧多发肋骨骨折 2.糖尿病肾病G5A3期 慢性肾脏病5期 肾性贫血 为肾透析的人工血管造瘘术后 血液透析 心功能不全 肾性骨病 3.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变II-III期 糖尿病伴大血管病变 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 心功能不全 5.高血压病3级 很高危 6.梅毒 7.肺结节。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况尚可，检查检验完善，基础疾病多，肋骨骨折手术指征明确，充分做好术前谈话工作，拟今日急诊手术。 + + +2024年1月29日12时59分 + + +" +204554,25,张**,男,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/1/29 13:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，13:08 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：腰痛伴下肢疼痛 +查体及辅助检查：脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，双侧直腿抬高试验20°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，右踝跖屈肌力4级，右足底及后踝皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 +诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5 L3/4）2.腰椎管狭窄 （L4/5 L3/4） +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行脊柱内镜下腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-01-29 13:18 + + +2024-01-29 13:28" +1552384,38,张**,男,普外科,肺结节;肝恶性细胞瘤;肝恶性肿瘤;高血压;乙肝后肝硬化,2024/1/29 18:58,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，18:58 术前主刀兼主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂辅助检查无新增。诊断：1.肝恶性肿瘤 2.肝恶性肿瘤术后 3.乙肝 肝硬化 4.高血压 5.左肺结节 +今唐粗鞯都嬷魅我绞Σ榉渴荆夯颊哒锒细味裥灾琢觯有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，拟于明日在局麻下行“静脉输液港植入术”，术前有关风险告之患者并签字。 +唐 +2024年1月29日19时01分 + +" +1678452,6,周**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿,2024/1/29 18:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，18:55 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-01-26 09:44)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝实质回声稍增粗 肝多发囊肿；胆囊多发结石，胆囊炎；副脾；右肾多发结晶。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.肝囊肿 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月29日18时56分 + + +" +1747795,5,周*,女,普外科,甲状腺结节;乙型肝炎小三阳;右侧甲状腺乳头状癌,2024/1/29 18:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，18:54 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-01-15 11:46)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺右叶结节 TI-RADS 4a类，建议FNA(2024-01-18 10:02)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（右叶中上极甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）；诊断：1、右侧甲状腺乳头状癌 2、乙肝小三阳 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除手术禁忌症，诊断为“右侧甲状腺乳头状癌”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“右侧甲状腺癌根治性切除术”。 + +唐 +2024年1月29日18时56分 + + +" +240713,16,陈**,女,妇科,葡萄胎;瘢痕子宫,2024/1/31 7:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，10:00 术前主刀医师查房记录（金祖坚主治医师） + 少量阴道流血，生命体征平稳，腹软，无压痛无反跳痛，四肢活动可。(2024-01-29 11:46)行经阴道超声提示：子宫前位，大小约11.2*9.3*10.0cm，宫腔内见蜂窝状结构范围约8.9*8.4*7.8cm，内未见明显卵黄囊及胚芽，血流信号不明显，宫壁回声均匀。目前诊断：葡萄胎，瘢痕子宫。今金祖坚主治医师查房示：患者超声提示葡萄胎可能性大，手术方式首选葡萄胎清宫术，确诊需待术中所见及术后病理检查。嘱完善知情同意，入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日全麻下行超声引导下葡萄胎清宫术。手术目的：去除病灶并刮取内膜送病理明确性质；手术预期：宫腔内异常妊娠物，预期清除宫腔内容物，明确诊断。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1.目前根超声及HCG检查考虑葡萄胎可能性大，但侵袭性葡萄胎及恶性滋养细胞肿瘤不排除，确诊有赖术中所见及术后病理检查，若为恶性肿瘤可能发生复发、近或远处转移，需再次手术或化疗可能；2.目前宫内妊娠物较多，手术清除不净甚至需多次手术可能；3.术中、术后继发大出血，必要时输血治疗；4.术后血HCG下降不理想，需门诊长期随访，必要时需MTX药物治疗，甚至再次手术治疗等可能。5.术后感染，继发脓毒血症感染性休克。6.术后宫颈、宫腔粘连，继发月经失调、不孕等。术前予头孢呋辛钠1.5克静脉滴注一次预防感染。 + + +2024年1月30日10时20分 +金祖坚 +2024年1月30日10时25分" +1374742,7,季**,女,心血管内科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;上呼吸道感染;肾功能不全;席恩综合征,2024/1/30 8:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，08:09 术前李亮主刀兼副主任医师查房记录 + 患者偶有胸闷。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-01-30 08:28)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑；(2024-01-30 08:58)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 111g/L↓；粪隐血、肌钙蛋白、BNP未见明显异常；(2024-01-29 14:57)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁、侧壁T波改变。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.高血压 3级 很高危 3.肾功能不全 4.希恩综合征今李亮主刀兼副主任医师查房示：患者，老年女性，既往高血压、希恩综合征病史，此次因“反复胸闷半年余”入院，为处理剩余病变，有手术指征，患者已完善相关辅助检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，今予冠脉造影术。 + + +2024年1月30日08时10分 + + +2024年1月30日10时02分" +255228,24,毛**,女,心血管内科,2型糖尿病;动脉粥样硬化;高血压病2级（高危）;冠状动脉缺血;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节,2024/1/31 9:50,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，08:18 李齐明术前主刀医师查房记录 + 活动后胸闷。查体：神志清，精神可，言语流利，对答正确，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-30 10:09)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿视黄醇结合蛋白 1.969mg/L↑，尿免疫球蛋白G 10.54mg/L↑，尿α1微球蛋白 25.82mg/L↑，尿β2微球蛋白 0.34mg/L↑；(2024-01-30 14:11)行双侧颈动脉彩超检查提示：1. 甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压2级 极高危组 3.2型糖尿病 4.甲状腺结节 今李齐明术前主刀医师查房示：患者，中老年女性，慢性病程，此次因“活动后胸闷1年，加重4月”，既往高血压、糖尿病。完善术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年1月31日08时22分 + + +" +327488,30,傅**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;胆囊息肉;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;卵巢术后;肾囊肿;右肺结节;子宫切除术后状态,2024/1/29 14:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，14:48 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。.1.胆囊结石伴胆囊炎 2.胆囊息肉 3.右肺结节 4.甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类 5.双肾囊肿 6.肝脏小囊肿 7.子宫全切术后 8.卵巢术后 9.冠心病今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，今���完善术前准备。 + + +2024年1月29日14时49分 + + +" +1256235,13,江**,女,泌尿外科,高血压;肾输尿管结石伴有积水和感染;肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管支架置入术后,2024/1/30 11:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，11:04 术前主刀医师查房记录 + 左输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.左肾输尿管上段结石伴积水和感染 2.输尿管支架置入术后 3.高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月30日11时06分 + + +" +1747908,4,郑**,男,普外科,肝功能不全;高血压;前列腺增生;糖尿病;右侧腹股沟斜疝合并直疝;左侧腹股沟直疝;左侧腹股沟疝,2024/1/29 16:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，16:31 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。暂无1.左侧腹股沟斜疝 2.高血压病 3.糖尿病今严秋亮主刀医师查房示：患者一般状况可，手术指征明确，患者手术意愿强烈，排除手术禁忌症后明日行“腹腔镜下左侧腹股沟斜疝无张力修补术”，续观。 + + +2024年1月29日16时32分 + + +" +110632,26,朱*,女,心胸外科,肺结节;肝囊肿;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;糖尿病;右肺恶性肿瘤;脂肪肝,2024/1/29 16:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，16:07 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-29 09:17)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 4.8 %（绝对值增加 140 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-01-29 08:45)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内膜毛糙伴左侧斑点形成；3. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 脂肪肝 肝小囊肿； 胆囊壁毛糙；5. 右肾小囊肿；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 1.肺结节 2.高血压病 3.糖尿病 4.高脂血症 今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右侧肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月29日16时08分 + + +" +1006051,7,杨*,女,脊柱外科,甲状腺结节;剖宫产个人史;神经根型颈椎病;神经根型颈椎病,2024/1/31 11:43,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，11:43 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左颈部疼痛伴左上肢麻木，NRS：3 + 体格检查：呼吸：18次，脉搏：72次，体温_耳表：36.9℃，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。左肩部及左上肢感觉减退，腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，无腰椎活动受限；无棘突压痛 ，腰背部叩击痛阴性性；双下肢未见明显感觉减退，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。右侧侧直腿抬���试验阴性 ，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-01-30 08:45)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝；左肾偏高回声结节，错构瘤考虑。(2024-01-30 08:28)尿液分析(体液检验)：白细胞 46.5/μL↑，上皮细胞 44.2/μL↑； + 目前诊断：1.神经根型颈椎病 2.甲状腺结节 3.剖宫产术后 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示神经根型颈椎病，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择开放手术。拟明日行“颈椎前路椎管减压术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年1月31日11时46分 + + +2024年1月31日11时48分" +1452535,34,刘**,男,心血管内科,肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脂肪肝,2024/1/31 9:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，09:33 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者一般情况可。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-01-30 11:18)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大；升主动脉增宽；(2024-01-30 13:36)行左右心功能同步检测检查提示：心脏收缩力增加； ；有效循环血容量下降； ；动脉弹性下降； ；微循环流速减慢； ；外周代偿指标异常； ；心音图未见明显异常。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.肺结节 4.脂肪肝 5.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成今李亮副主任医师查房示：患者老年男性，慢性病程，既往冠心病、高血压病史，近期出现心前区阵发针刺样隐痛，数秒后自行缓解。完善术前检查，未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。 + + +2024年1月31日09时35分 + + +" +1742528,5,陈**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎,2024/1/29 19:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，19:01 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-01-26 11:22)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊结石，胆囊炎，胆囊壁多发胆固醇结晶 胆囊内胆泥沉积。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月29日19时01分 + + +" +1749634,4,戚**,女,普外科,高血压;甲状腺结节;双侧甲状腺结节,2024/1/30 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，10:29 术前主刀医师查房记录 + 患者无颈部不适。颈软，气管居中，甲状腺形态失常，左叶各触及一大小约5*4cm结节，质韧，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-23 13:46)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺右叶多发结节 TI-RADS 3类；甲状腺左叶结节 TI-RADS 2-3类。(2024-01-29 17:40)行颈部CT增强检查提示：甲状腺密度不均，两侧叶结节，请结合超声检查。两侧颈部、颌下多发中、小淋巴��。1.双侧甲状腺结节 2.高血压今郑毅雄主任医师及陈剑术前主刀医师查房示：患者诊断明确双侧甲状腺结节，肿块逐渐增大，手术指征明确，拟今日完善甲状腺结节穿刺活检，拟明日安排消融手术治疗。 + + +2024年1月30日10时30分 + + +2024年1月30日10时40分" +1752219,5,金**,男,普外科,肛瘘;肛瘘;混合痔,2024/1/30 15:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，15:03 术前主刀医师查房记录 + 肛周瘙痒神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：可见混合痔，截石位2点处肛瘘外口，距肛门口3cm，未见血染指套。暂无1.肛瘘 2、混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者因“肛门肿物伴流脓2年余”入院。辅助检查：盆腔MRI提示肛瘘，患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术或肛瘘挂线术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年1月30日15时03分 + + +" +764436,25,黄**,男,脊柱外科,骨质疏松;结肠癌术后;腰椎骨折;腰椎骨折,2024/1/29 16:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，16:19 术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 主诉：腰部疼痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：16次，脉搏：68次，体温_耳表：36.5℃，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；L1、L3棘突处压痛及叩击痛，棘突旁压痛，屈伸活动痛性受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-01-28 11:07)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.偶发房性早搏； ；3.左心室高电压（RV5=2.846 mV）。(2024-01-28 10:45)行腰椎MR平扫检查提示：L1、4椎体压缩性骨折；L2、5椎体局部骨髓水肿，细微骨折可能，请结合临床。L4/5椎间盘突出；L2/3、L3/4、L5/S1椎间盘膨出。腰椎退行性变，椎间盘变性。附见：T9-10椎体变扁。右肾小囊肿。(2024-01-28 10:13)行胸部CT平扫检查提示：对比2022-08-30CT，原右肺下叶磨玻璃结节未见显示。两肺纤维增殖钙化灶。主动脉钙化。附见：肝内低密度影。右侧部分肋骨形态不规则。多发胸椎楔形改变。(2024-01-28 08:43)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内膜毛糙伴右侧斑块形成；3. 肝多发囊肿； 双肾囊肿；4. 双下肢动脉内膜毛糙伴细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-27 17:59)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L4/5椎间盘突出（中央型）。L5/S1椎间盘膨出。L1/2椎间盘变性。L1、4椎体压缩性骨折，L2、5椎体稍变扁，请结合MRI检查。腰椎退行性变。部分腰椎终板炎。附见：两侧骶髂关节退行性变。 + 目前诊断： 1.腰椎压缩性骨折 2.骨质疏松症 3.结肠原位癌术后 + 今刘伟主刀医师查房示：患者目前主诊断腰椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行��皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024年1月29日16时20分 + + +2024年1月29日16时21分" +6342839,5,何**,女,妇科,盆腔包块;脾囊肿;肾结石;双侧输卵管绝育术后;乙型肝炎大三阳;右卵巢浆液性囊腺瘤,2024/1/30 11:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，11:08 术前主刀医师查房记录 + 无不适。一般情况可，无腹痛等不适。。目前诊断：盆腔包块性质待查：右卵巢囊肿？右卵巢肿瘤？，双侧输卵管绝育术后，肾结石，肝囊肿，肾囊肿，脾囊肿，乙型肝炎大三阳。今朱斌主任医师查房示：结合病史，盆腔包块持续存在。首先考虑卵巢肿瘤，良性可能大，不能完全排除恶性可能，性质不明，存在手术指征，患者已绝经，建议行双附件切除术。手术途径有开腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；腹腔镜下手术，虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器或冰冻病理非良性有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况并知情理解后要求行经腹腔镜下双附件切除术，因患者绝经后女性，卵巢肿瘤可术中同时行子宫切除术，目前超声等提示无合并子宫病变，与患者及家属沟通后要求保留子宫。结合患者既往病史，近期有阑尾炎发作史，专科建议保守治疗，目前无相关症状及体征，无绝对手术禁忌，我科盆腔包块有手术指征。结合患者近期有阑尾炎发作史，已保守治疗好转。目前盆腔包块考虑卵巢良性肿瘤，内异囊肿可能性大，无急诊手术指征，我科盆腔手术为I类切口，目前无绝对手术禁忌，强调本次手术有增加阑尾炎急性发作风险，甚至继发感染性休克等，遂拟明日行腹腔镜下双侧附件切除术，备腹腔镜下盆腔包块切除术，肠粘连松解术，卵巢肿瘤全面分期手术，备盆腔内异病灶电凝，备中转开腹手术。手术指征：盆腔包块，卵巢来源，目前性质不明；手术必要性：盆腔包块，持续存在，目前性质不明；手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。4.继续完善相关术前检查，排除手术禁忌。 + + +2024年1月31日11时10分 + +朱斌 +2024年1月31日11时19分" +213441,6,甘**,男,普外科,胆囊结石;脐疝;脐疝;脂肪肝,2024/1/29 15:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，15:03 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，脐周可见大小约1cm×1cm包块，质软，触之无压痛，全腹部无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 辅助检查暂无更新1.脐疝 2.脂肪肝 3.胆囊结石今王建伟主刀医师查房示：患者一般状况可，完善检查，排除禁忌后，拟明日行“脐疝无张力修补术”，病情续观。 + + +2024年1月29日15时04分 + + +" +1741227,9,许**,男,普外科,肺结节;腹痛;肝囊肿;肾囊肿;脂肪肝,2024/1/29 18:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，18:53 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-01-26 13:56)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺上叶多发磨玻璃结节，左肺尖一枚较大，肿瘤不除外，请结合临床。右肺中、下叶条片影，膨胀不全考虑。两肺少许纤维增殖灶。右侧膈面抬高。气管内痰液考虑。附见：甲状腺右侧叶结节。脂肪肝。肝内巨大低密度灶；(2024-01-29 14:32)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝内多发囊肿。两肾囊肿。诊断：1.肝囊肿 2.脂肪肝 3.肺结节 4.双肾囊肿 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳��结合病情及相关辅助检查，考虑为“肝囊肿”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下肝囊肿开窗引流术”。 + +唐 +2024年1月29日18时54分 + + +" +596392,17,王*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染;妊娠期贫血;胎膜早破;羊水粪染;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕39+周,2024/1/31 9:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，19:31 赵颖主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 孕妇诉胎动如常，一过性阴道流液；呼吸：18次，脉搏：82次，体温：37.1℃，血压：119mmHg/78mmHg，生命体征平稳，一般情况可，腹软，膨隆符合孕周，阴道检查：羊水色浅绿，II度污染，胎心监护宫缩不规则，变异加速可；辅助检查：暂无更新。目前诊断：羊水污染II度，先兆临产，胎膜早破，羊水偏少，妊娠期贫血，妊娠合并支原体感染，妊娠合并肥胖，孕1次，产0次，孕39+周。今赵颖主治医师兼术前主刀医师查房示：今孕妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常，现羊水污染II度，胎心监护变异加速可，告知孕妇及家属目前“羊水污染II度”诊断明确，可考虑两种方案：1.继续阴道试产，短期密切观察产程进展，但孕妇现宫颈管未完全消退，短时分娩可能性小，可能出现胎儿缺氧、宫内窘迫、胎死宫内等可能，若短期无法结束分娩，中途转急诊剖宫产可能。2.立即予急诊剖宫产终止妊娠。与孕妇及家属沟通后要求行急诊剖宫产终止妊娠：1.手术指征：羊水污染II度；2.手术必要性：若经阴道分娩，可能存在产程延长、产道裂伤及胎儿窘迫等风险；孕妇及家属要求剖宫产；3.手术禁忌症：结合该孕妇病史体检及辅助检查，无明显手术禁忌症；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6.术中术后注意事项及预防措施：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中仔细操作，严格止血，可按摩子宫，使用催产素、欣母沛等促进子宫收缩药物，术后密切观察子宫收缩情况，观察阴道出血情况；2）羊水污染II度且系进腹手术，存在感染风险，术后感染，败血症等可能，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中注意新生儿生命体征，新生儿易出现低血糖、羊水吸入、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时送新生儿科医生协助治疗；4）卵巢囊肿破裂，盆腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分清解剖，分离粘连，必要时外科协助。5）切口愈合不良，脂肪液化可能。积极术前准备，完善知情同意，术前予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次预防感染治疗。密切母胎监护，注意腹痛、阴道流血流液及胎心胎动变化。 + +2024年1月30日19时35分 + +2024年1月30日19时38分" +252372,34,余**,男,骨科,骨肿瘤;皮下肿物,2024/1/30 10:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，15:24 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左肩部见两处凸起，质硬，无压痛，皮温可。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.左肱骨骨软骨瘤 + 今苗旭东主刀医师查房示：患者儿童，因“发现左肩肿块半年”入院，患者左肱骨骨占位，局部疼痛，影像提示局部骨肿瘤，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 +苗旭东 +2024年1月29日15时25分 + +" +395455,6,吴**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/1/29 14:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，14:39 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：扁桃体2度，腺样体肥大。辅助检查：各项化验结果未见明显异常。(2024-01-27 15:41)行胸部正位检查提示：右肺纹理显示增多，请结合临床。(2024-01-27 09:00)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2023-11-06 14:59，本院)行视频耳内镜检查检查提示���双侧鼓膜完整，标志清晰。今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“扁桃体肥大伴腺样体肥大、鼻炎”，应与以下疾病相鉴别：1、鼻咽肉瘤：初起症状类似增殖体肥大，后期有出血，颈部淋巴结转移或远处转移情况。活检病理可确诊。2、鼻咽纤维血管瘤：常见于10-25岁男性青年，瘤中含有丰富血管，容易出血。现患者具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予明日行扁桃体切除术、腺样体切除术，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年1月29日14时40分 + + +2024年1月29日16时53分" +6342885,4,周**,男,普外科,单侧腹股沟疝;单侧腹股沟疝;胆石症;腹壁疝,2024/1/30 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，08:47 术前主刀医师查房记录 + 发现上腹部包块半年余，右侧腹股沟包块1年余右上腹切口处可见一5*7cm包块，平卧加压后可还纳，右腹股沟可及一4*3厘米包块，平卧加压后可还纳。1.腹壁疝 2.右侧腹股沟疝 3.部分肝切除术后 4.胆囊切除术后 5.胆道支架植入术后 今杨晓晖副主任医师查房示：患者腹壁疝，右侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年1月30日08时50分 + + +2024年1月30日08时50分" +35208,18,王**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊息肉;耳聋;肺间质纤维化;肺结节;肺栓塞;冠状动脉粥样硬化;呼吸困难(待查);结节性甲状腺肿;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;前列腺增生;浅表性萎缩性胃炎;肾囊肿;肾上腺结节;肾上腺腺瘤;双下肢肌间静脉血栓形成;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;血肿瘤标志物升高;右肩关节肌腱撕裂,2024/1/30 14:46,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，10:46 术前主刀医师查房记录 + 患者稍感胸闷气促。神志清，精神可，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音低，双肺底可闻及湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 (2024-01-30 08:43)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.12ng/ml↑↑；(2024-01-30 09:09)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁ST段略弓背向上型抬高，伴T波改变，请结合临床； ；3.左心室高电压（RV5=3.110 mV）； ；4.前间壁T波深倒置； ；5.Q-Tc间期延长（529 ms）。1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重 2.冠状动脉粥样硬化 3.慢性浅表萎缩性胃炎 4.甲状腺结节 5.胆囊息肉 6.肾上腺腺瘤 7.肾囊肿 8.前列腺增生 9.双下肢动脉硬化 颈动脉硬化伴多发斑块形成 10.右肩关节肌腱撕裂今李齐明副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者此次活动后胸闷气促就诊，肌钙蛋白危急值，心电图示下壁ST段略弓背向上型抬高，伴T波改变，请结合临床，前间壁T波深倒置。急性心肌梗死不能排除，与患者家属商议后同意行冠脉造影检查，予今日急诊冠脉造影检查。 + + +2024年1月30日10时49分 + + +" +1753423,4,黄**,男,普外科,反流性食管炎;混合痔;混合痔,2024/1/30 8:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，08:05 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，腹部无压痛反跳痛，双下肢无水肿。肛检可见混合痔脱出，质地软，无压痛，直肠腔内未及肿块，指套无染血。(2024-01-30 06:38)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 62.4g/L↓，白蛋白 39.4g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 16U/L，总钙(急) 2.08mmol/L↓；(2024-01-30 06:59)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 154.35mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.62↑；1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。今日行胃肠镜等检查。 + + +2024年1月30日08时06分 + + +" +1754015,3,贾**,男,普外科,便秘;下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;右股动脉支架内闭塞;右股动脉支架内血栓形成;右下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;右胫后动脉闭塞;右胫前动脉闭塞;左下肢截肢术后,2024/2/2 14:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，14:10 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉异常不适神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径���3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分。左下肢截肢缺如，双侧股动脉可扪及。右下肢无水肿，右下肢皮温下降，触痛，足背动脉搏动减弱，右足第二趾发黑，病理征阴性。(2024-01-30 09:21)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 左室收缩功能正常低值（ LVEF:53%）；心包未见明显积液；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；目前诊断：1.右下肢动脉硬化闭塞症 2.左下肢截肢术后 3.右下肢血管支架置入术后 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年1月31日14时13分 + + +" +1754031,4,陈**,女,普外科,高血压;下肢动脉栓塞;心房颤动;右下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽,2024/1/31 7:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，07:41 术前主刀医师查房记录 + 右足足趾疼痛。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右足前半部皮肤稍紫绀，多个足趾溃疡渗液，右足皮温低。辅助检查：(2024-01-30 11:35)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变 主动脉硬化； 主动脉瓣、二尖瓣轻度返流； 三尖瓣返流（轻-中度） 肺动脉收缩压增高（63mmHG）； 左房增大 心包积液（中等量-）；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 右侧颈内动脉走行扭曲(2024-01-30 10:30)行常规十二导心电图检测检查提示：(2024-01-30 14:10)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑，活化部分凝血活酶时间 31s，凝血酶时间 17.3s，纤维蛋白原 3.83g/L↑，D-二聚体 0.88mg/L FEU↑；(2024-01-30 13:21)生化常规(生化检验)：总胆固醇 6.54mmol/L↑，甘油三酯 4.96mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.4mmol/L↑，肌酐 97μmol/L↑，β2微球蛋白 5.6mg/L↑，超敏C反应蛋白 5.9mg/L↑；目前诊断： 1.右下肢动脉硬化闭塞 2.高血压 3.心房颤动 今楼炎波副主任医师兼主刀医师查房示：患者右下肢疼痛明显，皮温低，今继续完善下肢造影检查，排除手术禁忌，拟明日行介入手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年1月31日07时44分 + + +" +6342891,3,王**,男,呼吸与危重症医学科,肺水肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;糖尿病;心力衰竭;胸闷;乙肝表面抗原阳性;重症肺炎,2024/1/30 23:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，21:50 术前主刀医师查房记录 + 患者胸闷气促明显。氧和不能维持。神清，经鼻高流量通气，口唇紫绀，双肺可闻及湿罗音，心率齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢略水肿，肌力及肌张力正常(2024-01-30 22:59)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.75ng/ml↑；(2024-01-30 22:59)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 440U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 32U/L↑；1.急性呼吸衰竭 2.重症肺炎 3.心力衰竭 4.心肌梗死？ 5.肾功能衰竭 6.高血压 7.糖尿病 8.乙型肝炎病毒表面抗原阳性今李齐明副主任兼术前主刀医师查房示：患者既往高血压、糖尿病病史，此次呼吸衰竭就诊，现氧和不能维持，肌钙蛋白反复危急值，心电图示1.窦性心律2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床3.电轴左偏 - 37°4.前间壁r波递增不良，请结合临床5.侧壁ST段压低，伴T波改变6.下壁ST段轻度压低。急性冠脉综合征不能排除，患者及患者家属考虑要求行冠脉造影检查评估，告知患者家属冠脉造影可能加重肾功能不全，感染加重出现尿毒症、感染性休克，且冠脉造影需抗血小板，术中使用抗凝药物，患者出血风险高，可能出现脑出血、消化道出血等情况。患者家属表示理解。今予行急诊冠脉造影检查。 + +2024年1月30日21时54分 +李齐明 +2024年1月30日22时03分" +770121,655,王**,男,心血管内科,白细胞减少;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;轻度贫血;血小板减少;血液透析状态;移植肾无功能,2024/1/30 10:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，09:18 术前李亮主刀医师代主治医师查房记录 + 主诉：患者休息时无胸闷。呼吸：18次，心率：78次，血压high：123mmHg，血压Low：68mmHg。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 暂无新增辅检。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术 2.慢性肾脏病5期 血液透析 3.移植肾失功 4.高血压 。今李亮副主任医师查房示：患者老年男性，慢性病程，1年余前因胸闷至我院冠脉造影三次，植入9枚支架。患者现肌钙蛋白指标持续偏高，急性冠脉综合征指征不能排除，存在复查冠脉造影指征，告知患者及家属，患者及家属同意行冠脉造影术。排除手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。完善术前准备。联系肾病科，术后拟行肾脏替代治疗。入院后予抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。 + + +2024年1月30日09时32分 + + +2024年1月30日10时10分" +1330742,5,R**************************,女,产科,产1次;产后贫血;单脐动脉;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;胎儿畸形？;胎膜早破;先兆临产;羊水污染Ⅱ度;孕1次;孕39+周,2024/1/30 8:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，23:11 术前主刀医师查房记录 + 停经39+1周，腰酸伴阴道流血13+小时，阴道流液5+小时。孕妇一般情况可，生命体征平稳，无腹痛腹胀腹胀，无阴道流血流液，无恶心呕吐，无呼吸困难，无心悸气短。胎心监护反应型。(2024-01-29)行产科B超提示：双顶径9.13cm，头围32.13cm，腹围33.52cm，股骨长7.14cm，羊水指数9.49cm，孕母宫颈管长约2.43cm，目前内口闭。目前胎位头位，胎儿颈部见"U"形切迹，脐动脉S/D比值2.05，HR130次/分，胎盘前壁Gr II-级，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，胎盘下缘远离宫颈内口。（2024-01-29外院）胎儿B超提示单脐动脉可能。 目前诊断：单脐动脉？，脐带血栓？，胎膜早破，孕1次，产0次，孕39+周。今张权主治医师兼术前主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现。关于分娩方式：1）剖宫产：孕妇未定期产检，既往B超未提示异常，今外院B超提示单脐动脉可能，但脐带血栓不能完全除外，若为脐带血栓，胎儿随时有胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内可能，现胎儿已足月，故建议剖宫产终止妊娠。但剖宫产存在手术及麻醉相关风险。2）阴道试产：单脐动脉，孕妇可经阴道试产，但阴道试产过程中也可能出现胎儿宫内窘迫、产程停滞、相对头盆不称，需急诊剖宫产终止妊娠可能；2、孕妇未定期产检，B超提示单脐动脉可能，新生儿合并畸形不能除外，出生后需进一步治疗可能。3、待产过程中可出现不可预知的情况，如脐带脱垂、胎儿窘迫、胎盘早剥，甚至胎心消失，胎死宫内可能。孕妇及家属表示知情理解，要求剖宫产终止妊娠。1.手术指征：单脐动脉？，脐带血栓？；2.手术必要性：单脐动脉？，脐带血栓？，若为脐带血栓，胎儿随时有胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内可能。3.手术禁忌：目前已有检查结果未提示绝对手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿可能出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）盆腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，术前予头孢唑林1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年1月29日23时15分 +张权 +2024年1月29日23时20分" +6342935,3,洪**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;肺部感染;肝功能不全;高尿酸血症;脑梗死;偏瘫;心房颤动;心房扑动;心功能不全,2024/2/1 23:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，18:58 术前主刀医师查房记录 + 患者心内科介入术中意识情况恶化。查体：浅昏迷，无对答，无指令性动作，查体不配合，GCS 3+1+5，NHISS 意识2对答2遵嘱2面瘫2凝视1右上4右下4左上1左下1失语3���音2共计24分，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球向左侧不全凝视，右侧鼻唇沟变浅。双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音。颈软，左侧肢体肌力粗测3级，右侧肢体肌力粗测1级，肌张力正常，右侧巴氏征阳性。洼田饮水不评，发病前mRS 0分。ASPECT 10分（无意义）。 多模式CTA提示：左侧大脑中动脉闭塞。 诊断：1.心功能不全 心功能II级 2.心房扑动 3.急性左侧前循环脑梗死，左侧大脑中动脉闭塞 4.房颤射频消融术后 5.肝功能不全 6.高尿酸血症 7.肺部感染 8.阑尾切除术后 今盖世英查房示：患者突发意识障碍，CTA提示脑供血动脉闭塞，考虑急性脑梗死。患者长期利伐沙班抗凝，为溶栓禁忌。现取栓手术指征明确，予急诊安排取栓手术治疗。 + +2024年2月1日18时59分 " +6342935,3,洪**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;肺部感染;肝功能不全;高尿酸血症;脑梗死;偏瘫;心房颤动;心房扑动;心功能不全,2024/2/1 9:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，09:53 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-02-01)凝血功能全套：凝血酶原时间12.9s↑，国际标准化比值1.11↑，纤维蛋白原4.15g/L↑，D-二聚体0.78mg/L FEU↑；(2024-02-01)肝功能常规检查：白蛋白39.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶129U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶43U/L，谷氨酰转肽酶283U/L↑；(2024-02-01)钾(K)：钾4.43mmol/L；(2024-02-01)免疫球蛋白+补体：补体4 0.41g/L↑。(2024-01-31 13:36)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：； ；1. 全天平均血压增高，白天收缩压间歇性增高，白天舒张压增高夜间血压增高。 ；2. 昼夜节律减弱(7.6%)。(2024-01-31 15:10)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。(2024-01-31 16:02)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.全程心房扑动，多伴快速心室率（74～165次/分，平均：149次/分）。 ； ；2.≥2.0s长R-R间歇1次，时长2.3s，发生于01-30 18:51:51。 ； ；3.偶发室性早搏共58次，单发，单源。(2024-02-01 09:19)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊壁毛糙；胆囊底部局部增厚，腺肌症可能。诊断：1.心功能不全 心功能II级 2.心房扑动 3.房颤射频消融术后 4.肝功能不全 5.高尿酸血症 6.肺部感染 7.阑尾切除术后。今冯超术前主刀医师查房示：今复查患者转氨酶较前好转，予继续护肝治疗；患者肺静脉CTV未见明显异常，动态心电图提示全程心房扑动，多伴快速心室率，告知患者及家属相关风险，患者及家属表示知晓。排除禁忌后拟今日行冠脉造影+射频消融术。 + + +2024年2月1日10时03分 + + +" +358039,14,陈**,男,普外科,高血压;混合痔;混合痔;窦性心动过缓,2024/1/30 14:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，14:55 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），双下肢无明显水肿，病理征未引出。肛检可见混合痔脱出明显，指套无染血。(2024-01-23 08:08)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.左心室高电压（RV5=3.081 mV。(2024-01-24 08:14)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：； ；1. 全天血压增高。 ；2. 昼夜节律呈杓型(夜间收缩压下降率13.0%)。 +目前诊断1.混合痔 2.高血压 3.窦性心动过缓 +今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年1月30日14时56分 + + +2024年1月30日14时56分" +336526,25,陈**,男,放射科,咯血;慢性阻塞性肺疾病;支气管动脉-肺动脉瘘;支气管动脉畸形;支气管扩张伴感染;支气管扩张伴感染,2024/1/30 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，10:14 术前主刀医师查房记录 + 咳嗽咳痰咯血。神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双侧淋巴结未及肿大，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。(2024-01-26 14:28)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量中度降低，用力肺活量第一秒量重度降低、第一秒率轻度降低， ；每分钟最大通气量重度降低。肺弥散量中度降低。 ；提示：； ；1、重度混合型肺通气功能障碍。每分钟最大通气量重度降低。 ；2、肺弥散功能中度降低。(2024-01-26 14:37)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5=2.685 mV）。(2024-01-26 15:35)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉内膜毛糙伴散在细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-26 15:07)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 1+↑；(2024-01-26 15:40)血常规(血液学检验)：白细胞计数 16.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.1%↑，淋巴细胞百分比 6.7%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.3%↓，中性粒细胞绝对值 14.5×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，红细胞计数 3.81×10^12/L↓，血红蛋白测定 115g/L↓，红细胞比积测定 35.6%↓，血小板压积 0.27%↑，血小板体积分布宽度 9.8%↓；(2024-01-26 16:19)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑，纤维蛋白原 6.83g/L↑，D-二聚体 1.08mg/L FEU↑；(2024-01-27 09:22)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.18↓，糖链抗原125 39.2U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.8ng/ml↑；(2024-01-27 09:23)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 129.54mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.13↑；(2024-01-27 09:54)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.29mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.91mmol/L↓，肌酸激酶 44U/L↓，白蛋白 33.8g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓，肌酐 41μmol/L↓，视黄醇结合蛋白 16.3mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 242.31mg/L↑，超敏C反应蛋白 186.8mg/L↑，钙 2.05mmol/L↓；1、支气管扩张伴感染 2、慢性阻塞性肺病 3、咯血今宗一主刀医师查房示：反复咳嗽咳痰间断咯血13年，加重半月，外院抗感染治疗无效入院。患者符合手术指征，拟排除禁忌后于明日行支气管动脉栓塞术。 + + +2024年1月30日10时15分 + + +" +1379286,14,米**,男,骨科,取出内固定装置;右手第1掌骨骨折术后,2024/1/31 10:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，10:12 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右手可见手术疤痕，感觉血运可；余指血运感觉活动可。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右手第一掌骨骨折内固定术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年男性，因“右手第1掌骨骨折术后1年余”入院，患者患肢内固定术后1年余，骨折愈合可，患者要求取出内固定材料，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月31日10时13分 + +" +108984,12,季**,女,心血管内科,二尖瓣关闭不全;肺水肿;肝功能不全;甲状腺功能减退症;室性期前收缩;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸闷;胸腔积液,2024/2/5 10:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，08:56 术前冯超副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，早搏心律，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：暂无更新。诊断:1.心功能不全 II-III级（NHYA分级） 肺水肿 胸腔积液 2.二尖瓣关闭不全 3.室性早搏 4.甲状腺功能减退 5.肝功能不全。今冯超副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影+心肌活检，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱��心电图等。 + + +2024年2月5日10时57分 + + +" +27397,8,金**,女,骨科,骨质疏松;股骨骨折;股骨颈骨折,2024/1/31 8:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，08:34 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉左髋疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左下肢活动受限，左髋屈曲受限，左踝背伸受限，左下肢较对侧麻木，右下肢无明显异常，双下肢基本等长，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-01-30 14:04)行骨盆正位检查提示：左股骨颈骨折。(2024-01-30 14:05)行左髋关节正侧位检查提示：左股骨颈骨折。(2024-01-30 14:09)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-30 14:58)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴散在斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-31 06:46)血气分析(急)(急诊和夜间病房检验)：校正肺泡动脉氧分压差 111.3mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 242mmHg↓； +诊断： 1.左股骨颈骨折 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者左股骨颈骨折诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年1月31日08时36分 + + +" +794871,25,马**,女,脊柱外科,腰椎术后;腰椎峡部裂术后,2024/1/31 11:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，11:00 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无特殊不适。 + 体格检查：神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。腰背部皮肤可见陈旧性手术疤痕，脊柱生理曲度基本存在，腰椎活动度不受限。无明显脊柱棘突压痛，腰背部叩击痛阴性。双下肢未见明显痛触觉减退，双侧足背伸肌、足[趾背伸肌、[长伸肌肌力无明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。双侧股神经牵拉试验阴性。双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝反射、跟腱反射存在，babinski征阴性，其余病理征未引出。 + 辅助检查： (2024-01-29 12:46)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：腰椎术后改变，S1椎体内双侧内固定钉断裂考虑，请结合临床。L5两侧椎弓峡部形态欠规整。 L4/5椎间盘稍突出。 ；附见：骶1隐裂。(2024-01-29 10:17)行腰椎过伸过屈位检查提示：动力位片示腰椎过伸过屈活动度欠佳。骶1椎体内固定双侧螺丝断裂，请结合临床。(2024-01-29 10:17)行骨盆正位检查提示：骨盆平片未见异常X线改变。附见：腰椎术后改变（骶1椎体内固定双侧螺丝断裂，请结合临床）。(2024-01-29 10:16)行腰椎正侧位检查提示：腰5、骶1椎体内固定术后复查：骶1椎体内固定双侧螺丝断裂，请结合临床。(2024-01-29 09:56)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 肝胆脾胰双肾超声未见明显异常；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 + 目前诊断： 1.腰椎术后 + 今刘伟主刀医师查房示：患者术前检查已基本完善，未见绝对手术禁忌，患者及家属手术意愿强烈，拟明日行手术治疗，手术的目的在于取出内固定，完善相关术前准备，并向患者及家属告知相关风险（包括但不限于内固定断裂，内固定残端不能取出，螺帽滑丝、感染、术后再次骨折等）。 + + +2024年1月31日11时01分 + +2024年1月31日11时16分" +1753730,6,吴**,女,普外科,甲状腺结节;双侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/30 12:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，12:20 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-29 12:03)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶结节 TI-RADS 4b类；左侧颈部多发淋巴结可及。1.左侧甲状腺结节：乳头状癌？今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，外院FNA提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月30日12时21分 + + +" +1753786,4,丁**,女,骨科,肝囊肿;肩袖损伤;肩袖损伤;阑尾术后;脂肪肝,2024/1/31 9:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，09:12 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。 神清，精神可，意识清楚，对答切题。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节轻度压痛（+），前屈上举，外展上举，后伸明显受限。右上肢肢端感觉血运无殊(2024-01-30 13:42)行右肩MR平扫检查提示：右肩肩袖损伤。右侧喙突下滑囊及右侧肩关节腔积液(2024-01-30 13:42)行右肩MR平扫检查提示：右肩肩袖损伤。右侧喙突下滑囊及右侧肩关节腔积液。(2024-01-30 09:09)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 脂肪肝 肝囊肿。(2024-01-30 12:03)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 135.76mIU/ml↑；(2024-01-30 10:46)生化常规(生化检验)：总胆红素 21.7μmol/L↑；(2024-01-30 09:31)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，红细胞 36.7/μL↑； 1.右肩袖损伤 2.阑尾切除术后 3.脂肪肝 4.肝囊肿今滕冲主刀医师查房示：患者53岁女性，因“右肩关节疼痛伴活动受限5月余”收住入院。患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月31日09时15分 + + +2024年1月31日09时44分" +1659887,5,曹*,女,骨科,尺神经麻痹;肘管综合征,2024/2/1 10:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，10:57 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左手各指麻木，以第4、5两指为明显 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左手内在肌萎缩，拇指食指夹纸试验阳性，左手4、5指感觉稍减退，末梢血运可。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.左侧肘管综合征 2.左侧尺神经麻痹 + 今毛建水主刀医师查房示：患者中年女性，因“发现左上肢肌肉萎缩1月”入院，患者左手内在肌萎缩，拇指食指夹纸试验阳性，左手4、5指感觉稍减退，予药物对症治疗后效果不佳，影响日常生活，肌电图检查提示：左侧尺神经麻痹。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月1日11时01分 + + +2024年2月1日11时18分" +47600,39,丁**,女,普外科,高血压;混合痔;混合痔;混合痔切除术后;肾结石;腰椎间盘术后;子宫切除术后状态,2024/1/30 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，09:53 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 (2024-01-30 08:14)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.电轴左偏 - 37°。(2024-01-30 08:48)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：右肾结石。目前诊断：1、混合痔 2、高血压 3、右肾结石 4、子宫切除术后 5、腰椎间盘术后 6、痔切除术后今王建伟主刀医师查房示：患者拟明日行混合痔切除手术，相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年1月30日09时54分 + + +" +1699666,11,许**,女,产科,产1次;单胎活产;横位;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并左侧输卵���系膜囊肿;孕39+周;孕39+周;孕3次,2024/1/31 9:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，09:19 杨慧燕术前主刀医师查房记录 + 自述胎动如常。体格检查：生命体征平稳，神志清，精神可，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，未及明显宫缩。辅助检查：(2024-01-30)D二聚体(急)：D-二聚体 4.57mg/L FEU↑；(2024-01-30 )凝血功能常规(急)：纤维蛋白原 3.64g/L↑；血生化、血常规、术前八项、白带检查、心电图未见明显异常。目前诊断：横位，孕3次，产0次，孕39+周。今杨慧燕术前主刀医师查房示：患者，女，女，32岁，已婚，0-0-2-0；今晨人工破膜过程中感胎先露消失，立即床边B超查看，胎儿横位，听胎心136次/分，NST反应型。因胎位横位，关于分娩方式：1.行外倒转后经阴道分娩：此过程有发生脐带脱垂等风险，故可适当放松剖宫产指征。2.经剖宫产分娩：剖宫产存在麻醉及手术相关并发症，相关事宜详细告知孕妇及家属后其签字要求剖宫产终止妊娠。现拟“横位”急诊行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：横位；2.手术必要性：横位，经阴道分娩时可能出现脐带脱垂，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。急诊行子宫下段横切口剖宫产术。完善术前准备，继观预防生命体征及腹痛情况。 + +2024年1月31日09时25分 + +2024年1月31日09时30分" +1295909,5,王**,男,普外科,颈椎术后;下肢静脉曲张;右下肢静脉曲张伴血栓性静脉炎;左下肢骨折术后,2024/1/30 16:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，16:30 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右下肢见大量迂曲团块，小腿内侧为主，少许色素沉着可见，未见皮肤溃疡，双侧足背动脉可扪及。(2024-01-30 08:29)行（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；右侧小隐静脉情况如上述；右下肢深静脉血流通畅；右侧髂静脉血流通畅(2024-01-30 08:34)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流(2024-01-30 11:02)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 1.3mg/L FEU↑；目前诊断：1.右下肢静脉曲张伴血栓性静脉炎 2.左下肢骨折术后 3.颈椎术后今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月30日16时31分 + + +" +1609185,8,何**,女,普外科,甲状腺结节;双侧甲状腺结节,2024/1/30 11:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，11:33 术前主刀医师查房记录 + 患者无颈部不适。查体：颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，右侧甲状腺可扪及一枚结节，大小约2*1.5cm，质韧，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-11 15:39)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 3类，右侧较大位于中极，大小约2.07*1.39cm。1.双侧甲状腺结节。今郑毅雄主任医师及许寿星术前主刀医师查房示：患者诊断明确双侧甲状腺结节，肿块逐渐增大，手术指征明确，拟今日完善甲状腺结节穿刺活检，拟明日安排消融手术治疗。 + + +2024年1月30日11时35分 + + +2024年1月30日11时45分" +432317,9,杨**,女,普外科,甲状腺术后;颈部肿物;皮下结节,2024/1/30 16:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，16:14 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，左侧甲状腺未及，颈部可及长约7cm陈旧性手术瘢痕，颌下可及约2.5cm*1.5cm大小结节，质韧，边界清，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。1.颈部皮下结节 2.左侧甲状腺术后今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，颈部皮下结节，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月30日16时15分 + + +" +1752509,4,卢**,女,骨科,骨质疏松;颅内去骨瓣减压术后;前臂骨折术后;室性早搏;膝骨关节炎;膝关节痛,2024/1/31 8:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，08:17 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛10年余，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节被动活动度正常，左膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，活动度10°-100°，双下肢等长，过伸试验（+），过屈试验（+），McMurray试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-），Lachman试验（-），双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-01-30 16:07)行左膝关节MR平扫检查提示：左侧股骨下段、胫骨上段及髌骨骨髓水肿，邻近关节软骨损伤。左膝内侧半月板后角撕裂。左膝髌上囊及关节腔内积液，髌下脂肪垫损伤。1.左膝骨关节炎 2.左额骨去骨瓣术后 3.左前臂骨折复位术后今何斌主刀医师查房示：患者因“左膝疼痛10年余”入院，现已完善术前检查，暂未发现手术禁忌症，与患者及其家属充分沟通后，拟明日行“膝关节单间室置换术”，续观。 + + +2024年1月31日08时23分 + + +" +383655,61,杨**,女,普外科,肺癌术后;骨质疏松;混合痔;混合痔;颈动脉斑块;尿道病损切除术后;睡眠障碍;胸椎骨折术后;眩晕综合征;乙型病毒性肝炎,2024/1/30 11:49,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，11:49 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 (2024-01-30 08:30)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁T波改变。(2024-01-30 09:03)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝。(2024-01-30 09:03)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝。(2024-01-30 09:14)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，白细胞酯酶 3+↑，白细胞 180.7/μL↑，上皮细胞 97.8/μL↑；(2024-01-30 10:45)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.69mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.71g/L↑，载脂蛋白B 0.51g/L↓；(2024-01-30 11:33)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 118.7IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.03↑；(2024-01-30 11:46)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 2.83ng/mL↑；目前诊断：1.混合痔 2.胸椎骨折术后 3.肺癌术后 4.输尿管狭窄切除伴断端吻合术后 5.尿道病损切除术后 6.骨质疏松 7.颈动脉斑块 8.乙肝 8.眩晕综合征 9.睡眠障碍 10.脂肪肝今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后，拟明日行“痔切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年1月30日12时00分 + + +" +1034512,50,琚**,男,普外科,糖尿病;下肢动脉硬化闭塞症;右下肢动脉硬化闭塞症,2024/1/30 18:59,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，18:59 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉异常不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂��，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，右足趾溃疡，足背动脉及胫后动脉搏动减弱。检查：(2024-01-29 13:13)行胸部CT平扫检查提示：两肺磨玻璃小结节，请随诊。两肺散在纤维增殖钙化灶，较前2021-07-14左肺上叶结节吸收。右上肺局部支气管支扩考虑；右上肺胸膜下肺大泡。主动脉及冠脉钙化。附见：脂肪肝。胆囊壁增厚。双侧肾上腺结节(2024-01-29 10:15)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；(2024-01-29 11:57)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.54g/L↑；(2024-01-29 11:28)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 12.51mmol/L↑，总胆固醇 5.29mmol/L↑，甘油三酯 1.83mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.03mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.9mmol/L↑，乳酸脱氢酶 274U/L↑；(2024-01-29 10:19)血常规(血液学检验)：白细胞计数 11×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 8.1×10^9/L↑，血小板计数 367×10^9/L↑；目前诊断：1.右下肢动脉硬化闭塞症 2.糖尿病今楼炎波主刀医师查房示：患者右下肢动脉闭塞，目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行介入手术治疗，手术预期：开通闭塞血管、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月30日19时00分 + + +" +839772,6,金**,男,耳鼻咽喉科,鼻息肉;慢性鼻窦炎;慢性鼻窦炎;糖尿病,2024/2/1 10:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，10:52 术前主刀医师查房记录 + 鼻塞，无头痛，无发热。查体：呼吸：20次，脉搏：80次，体温_耳表：37.3℃，血压high：123mmHg，血压Low：74mmHg，空腹血糖8.3mmol/L.(2024-01-31 11:26)C肽(空腹)(血清)(内分泌类检查)：C-肽(空腹) 0.48nmol/L；肺功能无殊。诊断：双侧慢性鼻窦炎；双侧鼻息肉；糖尿病。今何建国主刀术前查房示：患者围手术期改胰岛素调控血糖，积极术前准备，嘱患者安心待术。 + + +2024年2月1日10时55分 + + +2024年2月1日10时56分" +805053,102,黄**,女,肿瘤科,恶性肿瘤免疫治疗;肺继发恶性肿瘤;腹膜后继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;骨继发恶性肿瘤;颈部淋巴结继发恶性肿瘤;尿路感染;轻度贫血;输尿管支架置入术后;血小板减少;亚临床甲状腺功能减退;腰椎病理性骨折;子宫内膜癌术后转移 rT0N0M1 IV期;子宫内膜恶性肿瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;左侧输尿管积水;左肾盂积水,2024/2/5 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，10:12 术前主刀医师查房记录 + 左肾输尿管积水神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.恶性肿瘤免疫治疗 2.子宫内膜癌术后转移 rT0N0M1 IV期 3.腹膜后继发恶性肿瘤 4.肺部继发恶性肿瘤 5.纵膈淋巴结继发恶性肿瘤 6.颈部淋巴结继发恶性肿瘤 7.左侧输尿管积水 8.输尿管支架置入术后 9.左肾盂积水 10.骨继发恶性肿瘤 11.肝继发恶性肿瘤 12.腰椎病理性骨折 13.血小板减少 14.轻度贫血 15.亚临床甲状腺功能减退 16.尿路感染 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月5日10时14分 + + +" +717306,22,李**,女,心胸外科,胸痛;左肺恶性肿瘤,2024/1/30 16:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，16:19 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-01-28 15:22)行胸部CT平扫检查提示：胸廓对称，气管居中，所见两肺支气管血管束增粗增多，左肺下叶背段 (SN2，IM112-118) 见不规则形结节状高密度影，大小约为11×9mm。两肺见数枚磨玻璃结节，较大者位于右肺下叶前基底段 (SN2，IM130-136)，大小约为6×6mm。右肺中叶及左肺下叶见实性结节，较大者直径约3mm。纵隔位置无明��改变。两肺门及纵隔内未见明显肿大淋巴结影。心脏未见明显增大。诊断：肺结节（肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA期？）。今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节半月余”入院，影像学提示左肺结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月30日16时31分 + + +" +12146,88,陈**,男,心胸外科,肺结节;手汗症;右肺上叶恶性肿瘤,2024/1/30 17:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，17:07 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-01-11 13:35)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，较前2023-09-07相仿，建议复查。两肺少许微小增殖灶。附见：肝脏低、稍低密度灶，建议进一步检查。诊断：1.右上肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期） 2.手汗症 3.室上性心动过速 射频消融术后。今翁贤武主任医师查房后电话汇报冯强主刀医师示：患者因“双手多汗10余年，发现肺结节5年余”入院，患者双手多汗，严重影响生活，影像学提示右肺结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下双侧交感神经离断术+右肺上叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月30日17时31分 + + +2024年1月30日17时36分" +72960,39,朱**,女,心血管内科,胆囊切除术后状态;肝脏部分切除术后;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺全切术后;胸闷;脂肪肝,2024/2/1 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，08:28 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 间断胸闷，心慌。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-01-31 10:00)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.85mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.45mmol/L↑，白蛋白 35.5g/L↓，超敏C反应蛋白 7.3mg/L↑，钾 3.4mmol/L↓；(2024-01-31 09:52)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在增殖钙化灶，较2022-11-04CT相仿。两肺通气-血流灌注不均改变。主动脉钙化。附见：肝脏术后改变。轻度脂肪肝。胆囊切除术后。甲状腺全切除术后。(2024-01-31 11:33)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大。(2024-01-31 13:38)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉超声未见明显异常；诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压 3.胆囊切除术后 4.甲状腺全切术后 5. 脂肪肝 肝脏部分切除术后 6.高脂血症。 今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年2月1日08时31分 + + +2024年2月1日09时18分" +342995,11,蒋**,男,普外科,胆囊术后;腹股沟斜疝;疝,2024/1/30 15:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，15:19 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），murphy征（-），双下肢无水肿。右侧腹股沟区可及一包块，4*2.5cm，质地软，边界清，平卧可回纳���按压深环后嘱患者咳嗽肿块不突出。左侧未见明显肿块突出。 1.右侧腹股沟疝 2.胆囊切除术后 3.左下肢骨折术后 今洪强副主任医师兼主刀医师查房示：患者因“发现右侧腹股沟可复性肿块1月余”入院，影像学(2024-01-07 11:12)行右下腹彩超检查检查提示：双侧睾丸形态大小正常，基本对称，包膜光整，表面光滑，内部回声均匀，内未见明显占位性病变。双侧附睾与睾丸相贴，形态大小正常，边界清楚对称，内部均匀，结构清晰。双侧睾丸鞘膜腔内仅见及少许液性暗区均匀分布。双侧精索静脉未见明显迂曲扩张。附见：右侧腹股沟区可见一大小约4.61*2.64cm的不均回声包块，界清，与腹腔相通，相通处宽约0.46cm。体格检查提示：右侧腹股沟区可及一包块，3*2.5cm，质地软，边界清，平卧可回纳，按压深环后嘱患者咳嗽肿块不突出。左侧未见明显肿块突出。保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“腹腔镜下右侧腹股沟疝无张力修补”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月30日15时20分 + + +2024年1月30日15时20分" +396231,16,王**,女,普外科,肝囊肿;甲状腺结节;结节性甲状腺肿;肾结石;肾囊肿;窦性心动过缓,2024/1/30 11:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，11:35 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，甲状腺未扪及明显结节，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。(2024-01-30 09:26)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-01-30 09:52)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝囊肿；左肾偏小 左肾皮质钙化灶 ；右肾结石 右肾囊肿。(2024-01-30 11:08)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺少许增殖灶，较前（2021-05-30）相仿。附见：甲状腺左叶低密度灶。肝脏低密度灶。(2024-01-30 09:37)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.79×10^12/L↓，血红蛋白测定 114g/L↓，红细胞比积测定 34.7%↓，血小板压积 0.32%↑，血小板体积分布宽度 12.2%↓；(2024-01-30 10:13)尿液分析(体液检验)：上皮细胞 70.6/μL↑；(2024-01-30 10:45)生化全套(生化检验)：总胆固醇 7.14mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 5.58mmol/L↑，载脂蛋白B 1.47g/L↑，脂蛋白α 537.5mg/L↑，肌酸激酶 204U/L↑，肌酐 85μmol/L↑，胱抑素-C 1.18mg/L↑，估计肾小球滤过率 65ml/min・1.73m2↓；(2024-01-30 11:21)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：促甲状腺素 5.11mIU/L↑；目前诊断：1.双侧甲状腺结节 TI-RADS 3类 2.窦性心动过缓 3.肝囊肿 4.右肾结石 右肾囊肿 5.腰椎间盘突出手术史 6.双侧乳腺结节术后 7.声带息肉术后 8.阑尾炎术后 9.哮喘性气管炎病史今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后，拟明日行“单侧甲状腺次全切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年1月30日11时38分 + + +" +1657007,13,楼**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;球拍状胎盘;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫肌瘤;妊娠期高血压？;妊娠期糖尿病;双侧输卵管系膜囊肿;胎儿宫内窘迫;胎盘粘连;孕1次;孕35+周;早产;早产儿;重度子痫前期,2024/2/2 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，9:04 术前主刀医师查房记录（赵颖副主任医师） + 主诉：胎动异常。查体：生命体征平稳，血压127-153/82-84mmHg，胎心138bpm，下肢水肿（+）。辅助检查：宫缩监护未见明显宫缩，胎心监护基线变异差，可见小V减速，考虑胎儿窘迫。目前诊断：重度子痫前期，胎儿宫内窘迫，妊娠期糖尿病，妊娠合并子宫多发肌瘤，妊娠合并肥胖，球拍状胎盘，孕1次，产0次，孕35+周，妊娠合并支原体感染（已治疗）。今赵颖副主任医师查房示：现无明显宫缩，胎心监护提示变异减速，最低至110次/分，考虑胎儿宫内窘迫，短时间内难以经阴道娩出胎儿，建议剖宫产终止妊娠，完善术前准备。1.入院血常规、血凝未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指���：重度子痫前期，急性胎儿宫内窘迫；3.手术必要性：急性胎儿宫内窘迫，短时间内难以经阴道娩出胎儿；4.备选方案：子宫体部剖宫产；5.手术预期：安全娩出胎儿；6.注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用缩宫素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中术后注意新生儿生命体征情况。因进腹手术，有感染风险，患者既往青霉素过敏史，拟行急诊手术，故术前予克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注一次预防感染。 + +2024年2月2日9时07分 + +2024年2月2日9时08分" +870668,7,张**,男,泌尿外科,泌尿系结石;肾结石;左肾囊肿,2024/1/31 10:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，10:44 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、右肾结石 2、左肾囊肿 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月31日10时45分 + + +" +961051,11,陈**,男,普外科,胆囊息肉;肺增殖灶;肛瘘;肛瘘;窦性心律不齐,2024/1/30 12:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，12:41 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 (2024-01-25 09:45)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：胆囊息肉。(2024-01-25 10:24)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2024-01-25 13:07)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺增殖灶。目前诊断：1、肛瘘 2、胆囊息肉 3、右肺增殖灶 4、窦性心律不齐今王建伟主刀医师查房示：患者拟明日行“肛瘘切除术”，相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年1月30日12时42分 + + +" +1271512,13,符**,男,心胸外科,肺大疱;肺结节;左肺下叶恶性肿瘤,2024/1/30 16:12,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，16:02 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-01-29 11:47)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺下叶磨玻璃结节，对比前片2022-9-01大致相仿，建议随诊。两肺纤维增殖灶。两肺间隔旁性肺气肿。气管内痰液考虑。诊断：左下肺结节（肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期） 。今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节2年余”入院，影像学提示左下肺磨玻璃结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月30日16时15分 + + +" +386723,9,朱**,女,普外科,阑尾炎;阑尾炎,2024/1/30 15:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，15:44 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），未触及包块，肝脾肋下未触及。麦氏点深压痛、无反跳痛，其余腹部无压痛及反跳痛。暂无1.阑尾炎今洪强副主任医师��房示：1.患者，女，18岁，因“右下腹疼痛1月余”入院；2.入院查体：右下腹压痛，反跳痛。辅助检查：(2024-01-23 12:24)行全腹部CT平扫检查提示：阑尾粪石，请结合临床。患者目前慢性阑尾炎诊断明确，有手术指征，患者积极要求手术，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下阑尾切除术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年1月30日15时45分 + + +" +1754203,3,冯**,男,心胸外科,肺肿物;高血压;右上肺结节,2024/1/31 16:21,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，16:21 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。检查检验：(2024-01-30 10:31)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量无法检测。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1无改善。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能无法检测。 ；3、支气管舒张试验：阴性。 ； ；（患者配合欠佳，结果仅供参考）。(2024-01-30 11:15)行肝胆胰彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉超声未见明显异常；2. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；3. 肝内高回声结节，血管瘤？； 胆囊切除术后；4. 双肾、输尿管、前列腺超声未见明显异常；5. 双侧肾上腺超声未见明显异常；6. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉高凝状态。诊断：1.肺结节 2.高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1天余”入院，影像学提示右肺磨玻璃结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月31日16时22分 + + +2024年1月31日16时22分" +1754227,4,高**,女,妇科,肥胖症;宫内节育器;外阴陈旧性裂伤;外阴赘生物,2024/2/2 10:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，14:30 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 患者未诉无不适。妇科检查：左侧小阴唇见赘生物约3*1*0.5cm，阴道畅，少量分泌物，宫颈光，子宫及双侧附件区未及异常。完善术前检查未见明显异常。目前诊断：外阴赘生物，宫内节育器，肥胖症。今朱斌主任医师兼主刀医师查房示：患者左侧小阴唇见赘生物约3*1*0.5cm，持续存在，有手术指征，故拟明日行手术治疗，行外阴赘生物切除术，手术指征：阴赘生物持续存在，患者要求手术。手术必要性：阴赘生物持续存在，有恶变可能，手术明确病理性质。手术目的：去除病灶。手术预期：治愈疾病。术中术后可能出现的风险有：1.出血，2.感染加重可能，3.术后复发可能，术中注意仔细操作同时，防止污染伤口，围手术期继续抗感染治疗。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。积极术前准备，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴1次预防感染治疗。 + + +2024年1月30日14时40分 + +朱斌 +2024年1月30日14时45分" +99847,175,叶**,男,心胸外科,胆管错构瘤;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;肾上腺良性肿瘤;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/30 15:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，15:43 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-01-26 14:38)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，较前（2021-10-06）密度稍增高，肿瘤可能，请结合临床，必要时临床干预。两肺纤维增殖钙化灶。右肺中叶体积减小，右肺中叶支气管扩张。附见：两侧部分肋骨不规整。肝脏散在低密度灶。骨质密度改变，请结合临床。诊断：1.左上肺结节（肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期）。今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节4年余”入院，影像学提示左肺结节，复查较前密度最高，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月30日15时55分 + + +" +774409,8,庞**,女,心胸外科,肺结节;右肺上叶恶性肿瘤,2024/1/30 15:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，15:50 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。检查检验：(2023-12-31 01:26)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，较前2023-11-12相仿，请结合临床。两肺少许纤维增殖灶。两侧胸腔微量积液。气管憩室。 诊断：1.肺结节（肿瘤考虑 T1N0M0 I期）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1年余”入院，影像学提示右肺磨玻璃结节，复查较前增大，肺癌考虑，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月30日15时56分 + + +" +1617149,8,丁**,男,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/1/31 9:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，15:45 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰痛伴右下肢麻木，NRS：3 + 查体：呼吸：18次，脉搏：77次，体温_耳表：36.9℃，血压high：135mmHg，血压Low：74mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，无腰椎活动受限； 棘突压痛阴性，腰背部叩击痛阳性；双下肢大腿及小腿后外侧及足尖痛触觉减退，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-01-30 10:39)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1. 肝囊肿；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成；3. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-30 10:18)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。右肺上叶纵隔胸膜下肺大泡。附见：肝脏低密度灶。右肾小结石。(2024-01-30 09:44)行腰椎MR平扫检查提示：L3/4椎间盘变性伴膨突（中央型）。L2/3、L4/5、L5/S1椎间盘变性伴膨出。L2-5椎体相应椎间隙层面黄韧带增厚，相应椎管稍狭窄。腰椎退变；L1椎体前下缘、L4-5椎体相对缘终板炎。 + 目前诊断：1.腰椎管狭窄症（L45、L5S1）；2.腰椎间盘突出症（L45、L5S1） + 今刘伟主刀医师查房示：根据患者病史、查体及辅助检查，诊断为：1.腰椎管狭窄症（L45、L5S1）；2.腰椎间盘突出症（L45、L5S1）。患者腰椎间盘突出，椎管狭窄，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟今日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 目前治疗方案有两种：第一种为先行L45、L5S1硬膜外阻滞，进一步明确责任节段后再行手术治疗；第二种为处理L45、L5S1节段，行内镜下突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+神经根松解术，优点是减压较为彻底，缺点是手术创伤相对较大，手术时间相对较长，费用相对较高。与患者家属沟通后决定先行硬膜外阻滞。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年1月30日15时48分 + + +2024年1月30日15时49分" +145719,9,洪**,女,骨科,肩袖损伤;肩撞击综合征;右侧粘连性肩关节囊炎;右肩袖损伤,2024/1/30 16:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，16:08 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右肩活动疼痛 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀， 前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。暂无更新 + 目前诊断： 1.右侧肩袖损伤 2.右侧粘连性肩关节囊炎 3.右侧肩撞击综合征 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月30日16时08分 + + +" +524744,13,戚**,女,普外科,高血压;下肢静脉曲张;左下肢静脉曲张,2024/1/30 16:09,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，16:09 术前主刀医师查房记录 + 患者左下肢静脉曲张。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢可见红肿，未见皮肤溃疡，双下肢无明显水肿。(2024-01-26 10:10)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，建议复查。两肺散在增殖灶。附见：肝脏稍低密度灶(2024-01-22 11:08)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流(2024-01-22 10:49)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅目前诊断：1.左下肢静脉曲张 2.高血压今楼炎波主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月30日16时11分 + + +" +297494,9,孟**,女,普外科,下肢静脉曲张合并静脉炎;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/1/30 16:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，16:48 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢大片色素沉着可见，小腿内侧为主，左侧重，未见皮肤溃疡，左下肢水肿。(2024-01-29 11:24)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅(2024-01-29 11:27)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：三尖瓣轻度返流(2024-01-30 08:37)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图(2024-01-30 11:31)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许增殖钙化灶。两肺下叶间质性改变。目前诊断：1.左下肢静脉曲张伴静脉炎今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月30日16时48分 + + +" +54291,9,黄**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;高血压;糖尿病;脂肪肝,2024/2/2 9:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，09:50 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。(2024-02-01 15:39)行MRCP检查提示：胆囊多发结石伴胆囊炎。胆总管内局部点条状稍低信号，考虑胆泥淤积可能。附见：脂肪肝。左肾囊性灶。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压病 3.脂肪肝 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月2日09时51分 + + +" +765397,48,万**,男,心血管内科,高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后,2024/1/31 8:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，08:13 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 胸闷。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 辅助检查：(2024-01-30 11:21)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：促甲状腺素 <0.004mIU/L↓；尿液分析、血常规、肌钙蛋白、糖化、凝血功能、CK-MB、生化常规、BNP、肿瘤标志物、术前八项无殊；(2024-01-30 08:35)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-01-30 08:47)行左右心功能同步检测检查提示：左心室前负荷下降；心音图未见明显异常。(2024-01-30 09:38)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶，对比2022-06-09CT大致相仿。冠状动脉、主动脉粥样硬化。附见：肝内钙化灶。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.高血压 1级 很高危 2甲状腺全切术后今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者中年男性，既往高血压、吸烟史，此次因“胸闷1年余”收住，既往冠心病、支架术后明确，治疗上暂予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，他汀调脂，控制血压等治疗，拟今日行冠脉造影术明确冠脉病变情况。 + + +2024年1月31日08时18分 + + +2024年1月31日08时32分" +1183395,13,张**,女,普外科,肛管息肉;肛管息肉;混合痔;右侧甲状腺癌切除术后,2024/1/30 15:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，15:10 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适神志清精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性；肛周无红肿、无触痛、未见瘘口，肛周少量外痔，肛门一枚息肉，脱出于肛门外，大小约1.5cm，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。辅助检查暂无1.肛管息肉 2.混合痔 3.右侧甲状腺恶性肿瘤切除术后今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后拟明日行“经肛门直肠病损切除术 ”，待术。 + + +2024年1月30日15时12分 + + +" +1752652,5,王**,女,普外科,下肢静脉曲张;左下肢静脉曲张,2024/1/30 16:45,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，16:45 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢见迂曲团块，内踝可见一硬结，少量色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无明显水肿。检查：(2024-01-30 08:21)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；(2024-01-30 11:35)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.75mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 2.71mmol/L，载脂蛋白AⅠ 2.07g/L↑；目前诊断：1.左下肢静脉曲张今楼炎波主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月30日16时46分 + + +" +1752655,5,王**,女,普外科,下肢静脉曲张;右下肢静脉曲张,2024/1/30 17:25,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，17:25 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉异常不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及��肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢见迂曲团块，无色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无明显水肿。检查：(2024-01-30 08:39)行（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；右侧小隐静脉情况如上述；右下肢深静脉血流通畅；(2024-01-30 11:35)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.01mmol/L↓；(2024-01-30 10:36)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 155g/L↑；目前诊断：1.右下肢静脉曲张今楼炎波主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月30日17时27分 + + +" +87082,55,傅**,女,骨科,糖尿病不伴有并发症，其他特指的;桡骨茎突腱鞘炎\[德奎尔万\];桡骨远端骨折术后;桡骨远端骨折术后,2024/1/30 15:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，15:48 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者无明显不适主诉。 +查体和辅助检查： 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。右上肢可见长约6cm手术瘢痕，无肌力异常，无肌张力异常，无活动障碍，左上肢无殊。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。(2024-01-29 10:29)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成；3. 脂肪肝； 胆囊壁毛糙；4. 左肾囊肿；5. 子宫多发肌瘤。(2024-01-29 10:39)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶局部支气管扩张，左肺下叶扩张管腔内少许高密度影，较前2022-02-26大致相仿。右肺下叶间质性改变，较前稍好转。两肺纤维增殖灶。气管憩室。冠脉钙化。附见：两侧部分肋骨形态欠规则。脂肪肝。(2024-01-29 15:59)行头颅MRA+DWI检查提示：两侧颈内动脉虹吸部稍毛糙，请结合临床。两侧部分胚胎型大脑后动脉。(2024-01-30 14:18)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 59～137次/分（平均：80次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共13次，其中短阵房性心动过速1阵，持续4个心搏，成对房早1对，单发房早7次。(2024-01-29 10:22)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 24mm/h↑；(2024-01-29 11:08)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 10.97%↑，糖化血红蛋白A1c 9%↑；(2024-01-29 11:28)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 9.38mmol/L↑，总胆固醇 6.44mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.58mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.4mmol/L↑，超敏C反应蛋白 5.1mg/L↑；(2024-01-29 11:35)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 > 1000.00mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.94↑；(2024-01-29 12:00)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 20.81ng/ml↑；(2024-01-29 14:10)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.039↑，白细胞酯酶 3+↑，尿葡萄糖 3+↑，尿胆原 1+↑，白细胞 352.7/μL↑，上皮细胞 63.5/μL↑； +诊断：1.右桡骨骨折术后 2.糖尿病 3.右桡骨茎突腱鞘炎 +今宋兵华副主任医师兼主刀医师查房示：患者右桡骨骨折术后，要求拆除内固定，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。患者诉右腕活动疼痛，查体示右腕桡侧茎突局部压痛，考虑右桡骨茎突腱鞘炎，予局部消炎及镇痛治疗。 + + +2024年1月30日15时50分 + + +" +44375,25,孙**,男,心胸外科,肺结节;高血压;右肺上叶恶性肿瘤,2024/1/30 16:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，16:20 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。 监测建议：(2024-01-28 09:06)行胸部CT平扫检查提示：右肺磨玻璃结节及磨玻璃影，部分病灶需除外肿瘤性病变，请结合���床。两肺纤维增殖灶。两肺散在肺气肿及肺大疱。主动脉及冠状动脉硬化。 诊断：1.肺结节（肿瘤考虑 T1N0M0 肿瘤考虑） 2.高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3天余”入院，影像学提示右肺磨玻璃结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月30日16时29分 + + +" +1181616,9,肖*,男,骨科,取出骨折内固定装置;左胫骨骨折术后;左腓骨骨折术后;胫骨骨折,2024/1/30 16:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，16:13 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清，精神可，左下肢可见陈旧手术瘢痕，左膝及左踝关节活动可，左下肢足背动脉可及，肢端感觉活动无殊。 暂无更新 + 目前诊断：1.左胫骨骨折术后；2.左腓骨骨折术后；3.取出骨折内固定装置 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年1月30日16时13分 + + +" +1679476,7,王**,男,脊柱外科,皮下肿物;皮下肿物;糖尿病,2024/2/1 9:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，09:25 术前主刀医师查房记录 + 患者一般情况可。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，气管居中，无明显颈静脉怒张，左侧背部可及1约直径3cm皮下肿物，质韧，活动差，边界清，无压痛，双下肺未闻及干湿性音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，腹部平坦，无明显压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双上肢肌力V级，双下肢肌力V级，双下肢无明显水肿，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.皮下肿物 2.糖尿病。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“软组织肿物切除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年2月1日09时27分 + + +" +391029,9,张**,女,神经外科,鼻窦炎;胆囊结石;肺结节;孤立性纤维性肿瘤;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;乳突炎;下肢静脉肌间血栓形成,2024/2/1 14:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，14:36 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征：呼吸：18次，脉搏：72次，体温_耳表：36.5℃，血压：136/71mmHg，神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。(2024-02-01 11:22)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：左侧颅内肿瘤术后改变，左侧额部及颞部结节、团块影，较前（2018-07-09）新增，建议MRI增强。左侧侧脑室增大，两侧侧脑室周围、基底节区缺血性改变。两侧基底节区腔隙灶。附见：鼻窦炎。左侧乳突炎。诊断：1.左侧颞顶部血管周细胞肿瘤术后 复发考虑 2.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 3.鼻窦炎 4.左侧乳突炎 今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者今日下午完善颅脑增强MRI，余术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行开颅肿瘤切除术，待手术。 + +2024年2月1日14时41分 + +" +268654,8,胡**,男,普外科,高血压;下肢静脉曲张;左下肢静脉曲张,2024/1/30 17:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，17:01 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉异常不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下���及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢见迂曲团块，无红肿，未见皮肤溃疡，双下肢无明显水肿。检查：(2024-01-29 08:19)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅(2024-01-26 15:23)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许纤维增殖灶。对比2021-04-16CT，原右肺下叶新增结节现未见显示。主动脉钙化目前诊断：1.左下肢静脉曲张 2.高血压今楼炎波主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月30日17时02分 + + +" +499802,44,邱**,女,普外科,CA199升高;胆囊息肉;胆囊腺肌症;肺结节;慢性活动型乙型病毒性肝炎;贫血;脂肪肝;子宫术后,2024/1/30 15:24,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，15:24 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。暂缺 1.胆囊息肉 2.脂肪肝 3.肺结节 4.CA199升高今严秋亮术前主刀医师查房示：患者中年女性，目前胆囊息肉诊断明确，拟明日全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，续观。 + + +2024年1月30日15时25分 + + +2024年1月30日15时25分" +1751249,4,张**,女,普外科,下肢静脉曲张伴静脉炎;乙肝;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/1/30 18:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，18:16 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢见迂曲团块，大腿为主，未见色素沉着，未见皮肤溃疡，左下肢轻度水肿。 (2024-01-23 10:24)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处反流经前副隐静脉；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅(2024-01-23 10:42)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流(2024-01-30 15:20)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖钙化灶(2024-01-23 13:39)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 442.2↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.18↑；(2024-01-23 14:00)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.37mmol/L↑；目前诊断：1.左下肢静脉曲张 2.乙肝今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月30日18时18分 + + +" +237085,27,任**,男,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;肱骨骨折术后,2024/2/1 8:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，08:31 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：腰痛伴左下肢疼痛 +查体及辅助检查： 腰椎无明显畸形，屈伸活动略受限，有压痛、叩击痛，双下肢直腿抬高试验阴性。左下肢[趾背伸肌力IV级，双下肢肌张力、感觉、血运正常。生理反射存在，病理征未引出。(2024-01-31 08:08)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-31 08:22)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；3.脂肪肝 肝多发囊肿； 胆囊壁胆固醇结晶；4.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；(2024-01-31 08:42)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎动力位片腰椎活动度尚可。(2024-01-31 08:47)行腰椎正侧位检查提示：L4椎体轻度向前滑脱。腰椎退行性改变。(2024-01-31 10:44)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶渗出、节段���肺不张较前2022-10-14CT基本吸收。两肺增殖钙化灶。冠脉钙化。附见：右侧第8肋骨形态欠规整。 甲状腺右叶低密度结节。肝脏低密度灶。 +诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）2.腰椎管狭窄（L4/5） 3、腰椎滑脱（L4） 4.左肱骨骨折术后 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-02-01 08:41 + + +2024-02-01 08:51" +1295242,35,陈**,女,心血管内科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化;甲状腺术后;焦虑状态;上呼吸道感染;睡眠障碍;心肌桥,2024/2/1 11:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，10:02 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 昨日低热，Tmax37.6℃，无畏寒寒颤，物理降温后体温可降至正常范围，目前少许咳嗽，咳黄色脓痰，否认痰中带血，诉情绪激动时偶有胸闷。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。2024-01-31术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体208.02mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体2.51↑；2024-01-31甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸1.76nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸4.86pmol/L，甲状腺素142.86nmol/L，游离甲状腺素14.91pmol/L，促甲状腺素0.01mIU/L↓；2024-01-31生化全套：葡萄糖(空腹)5.33mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.64mmol/L，超敏C反应蛋白3.4mg/L↑，余无殊；凝血功能全套大致正常；2024-01-31粪便隐血试验：粪便隐血试验阴性；2024-01-31胸部CT平扫＋三维重建：两肺散在增殖钙化灶考虑，请随诊。附见：左肾结石；2024-01-31(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常；诊断：1.胸闷心悸待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.心肌桥 3.焦虑状态 4.睡眠障碍 5.甲状腺术后（甲状腺乳头状癌术后）。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房查房示：患者因“反复胸闷心悸2年”入院，为完善冠脉造影手术入院，患者目前甲状腺功能异常伴发热，告知患者相关风险后患者仍要求按计划手术，继续原计划手术。 + + +2024年2月1日10时22分 + + +2024年2月1日10时34分" +1753844,3,冯**,男,心血管内科,高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;脑缺血;前列腺增生;肾囊肿,2024/2/2 9:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，08:10 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，后颈部右侧触诊示一圆形不明硬肿物，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 2.甲状腺结节 3.高血压1级（很高危）4.肾囊肿 5.前列腺增生 6.脑缺血。今李亮副主任医师查房示：患者术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月2日08时13分 + + +2024年2月2日08时31分" +112275,32,王**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];房性期前收缩[房性早搏];高血压病1级（高危）,2024/1/31 9:28,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，09:27 冯超副主任兼术前主刀医师查房记录 + 患者诉偶有心悸查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查： +(2024-01-31 08:17)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑，白细胞 424.4/μL↑，上皮细胞 41.9/μL↑；(2024-01-31 08:54)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 6.1%↑；肌钙蛋白、血常规、B型纳尿肽、粪便隐血试验无殊。(2024-01-30 16:13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.频发房性早搏； ；3.左心室高电压（RV5= 2.526mV）。(2024-01-31 08:47)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣退行性变伴少量反流；二尖瓣、三尖瓣少量反流；心律失常。诊断：1.房性期前收缩 2.高血压 1级 高危今冯超主刀医师兼主任查房示：患者老年女性，既往高血压史，此次因“反复心悸1年，加重20天”收住，动态心电图示频发房性早搏共14599次，占总心搏数的14.6%，房早诊断明确，存在手术指征，现已完善术前检查，排除禁忌，拟今日行射频消融术。 + + +2024年1月31日09时28分 + + +" +670316,8,倪**,男,心胸外科,肺结节;慢性胆囊炎;右肺恶性肿瘤,2024/1/30 15:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，15:26 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。检查检验：(2024-01-21 15:28)行肺高分辨率CT平扫检查提示：左侧冠状动脉走行扭曲，建议进一步检查。右肺上中叶磨玻璃结节，肿瘤待排，建议3个月复查。慢性支气管病变，两肺肺气肿、肺大泡。两肺少许纤维增殖灶。附见：胆囊结石。1.肺结节 （肿瘤考虑 T1N0M0 I期） 2.慢性胆囊炎今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1年余”入院，影像学提示右肺磨玻璃结节，复查较前增大，肺癌考虑，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月30日15时31分 + + +" +263466,38,胡**,女,妇科,胆囊息肉;甲状腺结节;女性盆腔粘连;盆腔子宫内膜异位症I期（腹膜型）;乙肝表面抗原携带者;异常子宫出血;子宫腺肌症;子宫腺肌症;左侧输卵管系膜囊肿;瘢痕子宫,2024/1/30 16:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，16:19 朱斌主任医师术前主刀医师查房记录 + 无不适；查体：生命体征平稳，心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢活动自如；入院相关检查未见明显异常。初步诊断：子宫腺肌症，异常子宫出血，瘢痕子宫，甲状腺结节，胆囊息肉，乙肝表面抗原携带者 。今朱斌主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，支持目前诊断。围绝经期女性，子宫腺肌症合并子宫肌瘤继发贫血，依据2020年《子宫腺肌病诊治中国专家共识》，首选子宫全切除术，已给予GnRH-a及纠正贫血行预处理，目前贫血已纠正，术前检查已完善无绝对手术禁忌，患者无生育要求，同时为降低日后输卵管及卵巢相关疾病发生风险，患者要求同时行双侧输卵管切除术，拟行子宫全切术+双侧输卵管切除术。关于手术途径：1.开腹手术：创伤大，恢复慢；2.腹腔镜手术：创伤小，恢复慢，术中若子宫过大，经阴道取出困难，必要时需粉碎后取出，有造成种植、播散等风险；替代方案有：1.子宫次全切除术：残余宫颈再次长肌瘤可能，宫颈后续病变可能；2.腺肌病病灶切除术/子宫肌瘤剔除术:适用于病灶较局限、或形成腺肌瘤，患者年轻、要求保留生育功能者，但可能病灶不能完全切除，复发或残留概率高，日后症状不能缓解，或再次加重需再手术。3.缓解疼痛的手术：主要有宫骶神经切除术和骶前神经离断术，适用于有盆腔中央疼痛严重而药物治疗无效的患者。近期疼痛缓解率较好，但易复发。4.宫腔镜下子宫内膜切除术，放环术：宫腔镜下切除全部子宫内膜及浅肌层，术后放置曼月乐环，一方面去除子宫内膜可减少月经量，另一方面增加曼月乐环局部孕激素释放后吸收浓度，但该方法治疗不彻底，仍存在日后复发需二次手术可能。与患者及家属充分知情同意后要求行腹腔镜下手术，拟明日行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术，备盆腔粘连松解术，备盆腔内异病灶电凝术。关于患者合并胆囊结石，电话咨询普外科医师后有手术指征，目前无急诊手术指征，若本次联合手术有增加手术时间及感染等相关风险可能，可考虑择期手术，患者及家属表示充分知情理解。现积极完善术前准备，术前阴道擦洗降低感染风险，II类切口，感染风险较高，围术期头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + + +2024年1月30日16时30分 + +朱斌 +2024年1月30日16时50分" +1681698,10,王**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿（已排除）;轻度贫血;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/2/2 10:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，10:43 陈绣瑛副主任兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，检查：无；目前诊断：巨大儿？ 孕39+周，孕1次，产0次。今陈绣瑛副主任兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，胎儿已足月，患者1周前行超声检查示双顶径9.68cm，根据超声估计胎儿体重约3700g，结合患者情况，目前尚不能完全排除胎儿为巨大儿可能，且患者宫颈成熟度欠佳，本拟昨日促宫颈成熟治疗，患者及家属有强烈剖宫产意愿，拒绝阴道试产，相关风险告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：巨大儿？；2.手术必要性：不排除巨大儿可能，阴道分娩过程中可能出现宫缩异常，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1g静脉滴注一次预防感染治疗。 + +2024年2月1日10时49分 + +2024年2月1日10时55分" +43811,65,王**,女,重症医学科,肠穿孔(非创伤性);肺结核，经证实的;腹腔感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;急性呼吸衰竭;卡氏肺孢子菌肺炎;免疫性血小板减少;肾功能不全;糖尿病;新型冠状病毒感染;胸闷;重症肺炎,2024/2/16 15:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-03，19:15 术前主刀医师查房记录 + 患者持续腹痛。神志清，精神软，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，胸廓对称，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹部拒按，无皮疹皮损，双肾区叩击痛阴性；四肢可见明显淤点瘀斑，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查阴性。(2024-02-03 15:20)行膀胱残余尿量测定检查提示：排尿后膀胱残余尿量约162ml。(2024-02-03 17:51)行全腹部CT增强检查提示：腹腔内游离气体影，考虑消化道穿孔，胃窦部胃壁增厚，右下腹局部小肠粘膜连续性似欠佳（sn11 im64），请结合临床。右半结肠内容物积聚较多、相应管腔扩张；腹部部分肠管管壁水肿增厚，小肠系膜浑浊，腹腔积液，请复查。两肾多发结石。两肾低强化影，考虑缺血性改变或炎性病变，请结合临床。左侧输尿管壁稍增厚毛糙，请结合临床。右侧髂内动脉闭塞。腹主动脉及其主要分支动脉粥样硬化斑块形成。附见：肝内小囊肿。脾内多发钙化灶。胰腺钙化灶。胆囊、膀胱内密度增高，请结合临床。右肾囊肿。腹壁水肿。心包积液。心脏增大。两侧胸腔积液伴邻近肺膨胀不全考虑。双乳钙化。胸腰椎多发压缩性骨折考虑。骨盆多发高密度影，右侧耻骨骨折后改变。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）目前诊断：1.肺部阴影 2.新型冠状病毒感染 3.消化道穿孔 小肠穿孔 腹腔感染 4.免疫性血小板减少 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后状态 心功能不全 6.高血压3级 极高危 7.2型糖尿病 8.下肢静脉血栓形成（双下肢肌间静脉、左小腿浅静脉） 9.下肢静脉曲张 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 11.肝囊肿 12.胆囊腺肌症 13.双肾结石 14.低蛋白血症 15.电解质紊乱：低钠低氯低钙 16.轻度贫血 17.血肿瘤标志物升高今王建伟主刀医师查房示：患者主诉腹部持续性胀痛，不能缓解，考虑消化道穿孔，与患者及患者家属协商后拟定今日急诊行“腹腔镜下腹腔探查术，胃肠道穿孔修补（备中转开放，胃部分切除或肠部分切除，必要时行造瘘）”，与患者家属（儿子）谈话沟通，告知相关风险，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年2月3日19时16分 + + +" +261664,13,李**,男,骨科,尺侧副韧带损伤;尺骨冠突骨折;尺骨鹰嘴骨折;高血压;视网膜脱离;糖尿病;肘关节骨折;桡侧副韧带断裂;肱骨外上髁骨折,2024/2/5 14:58,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，09:58 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左肘胀痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，心肺腹查体无殊。左肘部肿胀。局部压痛，皮温升高。左肘部局部可及骨擦音、骨擦感，左肘活动受限。左腕活动可，左手各指感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左侧尺骨近端多发骨折 2.左肘桡侧侧副韧带断裂 3.左肘尺侧副韧带损伤 4.左侧肱骨外上髁骨折 5.高血压病 6.糖尿病 7.左眼视网膜脱落 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年男性，因“摔伤致左肘部肿胀疼痛9天”入院，患者左肘关节骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月4日10时00分 + +2024年2月4日10时01分" +188797,9,张**,男,普外科,混合痔;混合痔;消化道出血,2024/1/31 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，15:30 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛周无红肿，无触痛，未及瘘口，肛周多发外痔，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。辅助检查暂无更新1.混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者拟明日行“痔切除术”，相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年1月30日15时38分 + + +" +999473,33,洪**,男,心血管内科,便潜血;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/1/31 15:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，8:26 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：暂无。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压1级 很高危。今李齐明副主任医师查房示：患者中年男性，胸闷半月，既往高血压，暂给予抗血小板、调脂、稳定斑块、控制血压等对症支持治疗，根据患者病情变化情况调整用药，排除禁忌后择期行冠脉造影术。 + + +2024年1月31日08时28分 + + +" +1681765,7,范**,女,普外科,甲状腺结节;左侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/30 16:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，16:42 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-22 14:15)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶多发结节 TI-RADS 4a类。左叶中极背侧面可及一大小约0.45*0.34cm低回声结节，界欠清，呈直立状，中下极可及一���小约0.60*0.49cm低回声结节，界欠清，呈直立状。1.左侧甲状腺结节 今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月30日16时43分 + + +" +475730,21,何**,女,骨科,左侧桡骨远端骨折;左侧桡骨远端骨折,2024/2/1 16:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，10:34 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左腕疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，左腕肿胀，畸形，局部石膏固定在位。局部压痛，皮温升高。左腕局部可及骨擦音、骨擦感，左腕活动受限，左手各指感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：(2024-01-31 09:42)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.频发室性早搏。 + 当前诊断：1.左桡骨远端骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年女性，因“车祸致左腕肿痛3天”入院，患者左桡骨远端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。患者心电图结果异常，拟完善心超及动态心电图 + +2024年2月1日10时36分 + +2024年2月1日10时37分" +477177,19,虞**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/2/1 11:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，08:36 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 主诉：未诉明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-01-31 08:30)血常规(血液学检验)：单核细胞百分比 11.8%↑，嗜酸性粒细胞百分比 8.7%↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓；(2024-01-31 09:43)生化全套(生化检验)：白蛋白 38.8g/L↓，钙 2.04mmol/L↓；尿液检查、肌钙蛋白、粪便常规、甲功、生化全套、BNP检查无明显异常。(2024-02-01 10:15)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 52～121次/分（平均：79次/分）。 2.偶发房性早搏共2次，单发。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。今李亮副主任医师查房示：患者中年男性，慢性病程，体检发现冠脉狭窄，查体无殊，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月1日08时42分 + + +" +1740387,5,张*,女,普外科,下肢静脉曲张;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/1/30 17:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，17:41 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢色素沉着可见，并可见皮疹样改变，曲张静脉可及，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿(2024-01-30 13:57)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图(2024-01-30 14:32)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成(2024-01-30 14:45)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂总静脉显示不清，建议进一步检查；(2024-01-30 14:52)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶少许炎症。两肺多发磨玻璃结节及磨玻璃影，建议复查。两肺纤维增殖钙化灶 目前诊断：1.左下肢静脉曲张伴静脉炎今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手��风险及注意事项。 + + +2024年1月30日17时41分 + + +" +1748526,6,郑**,女,皮肤科,甲状腺结节;淋巴结肿大;皮肤鳞状细胞癌;皮肤鳞状细胞癌;完全性左束支传导阻滞;乙肝,2024/1/31 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，16:59 术前主刀医师查房记录 + 右侧面颊红斑结节。查体：神志清，精神软，自主体位，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。专科查体：右面部约3.5x2.5厘米大小类椭圆形皮肤肿物，突出皮肤表面，中央可见褐色结痂，质硬。 辅助检查：无。诊断：1.鳞状细胞癌 2.乙肝 3.心脏病。今朱铖主刀医师查房示：患者右侧面颊处红斑结节1年，逐渐增大，半年来破溃、流脓，活检提示鳞癌，手术指征明确，完善检查排除禁忌后拟明日日下午手术切除。 + + +2024年1月30日17时37分 + + +2024年1月31日11时20分" +1752206,4,李**,女,心胸外科,肺错构瘤;肺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成,2024/1/31 17:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，17:17 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-31 08:27)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；3. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 双侧肾上腺超声未见明显异常。(2024-01-29 15:40)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 2.6 %（绝对值增加 50 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右上肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月31日17时18分 + + +" +6342840,4,许**,男,疼痛科,带状疱疹性神经痛;带状疱疹性神经痛;双肾囊肿;糖尿病;脂肪肝,2024/2/2 9:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，09:03 术前主刀医师兼科主任查房记录 + 疼痛改善，便秘伴腹泻。查体：神清，问答合理，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔等大正圆，光敏，双侧呼吸音对称，心脏未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛。四肢运动感觉无异常，病理反射阴性。左侧胸壁乳头上方及左侧腋窝可见皮肤愈合瘢痕，触摸可诱发痛觉过敏，无明显压痛。昨夜行胸椎MRI检查，未见明显占位性病变。目前诊断：带状疱疹性神经痛；糖尿病；颈动脉斑块；脂肪肝；双肾囊肿今徐建红主任查房示：患者目前诊断明确，今夜行CT引导下胸段脊神经根脉冲射频术，注意穿刺路径设计。 + + +2024年2月2日09时09分 + + +2024年2月2日10时09分" +1752361,4,王**,女,脊柱外科,反流性食管炎;高血压;骨质疏松;类风湿;脑梗史;腰椎不稳;腰椎管狭窄症（L3/4、4/5）;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出（2/3、3/4、4/5、5/S1）;右膝关节置换术后;左股骨颈骨折术后,2024/2/1 9:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，09:20 术前主刀医师查房记录 + 左下肢放射痛明显，NRS3分。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限，L45压痛叩痛明显；左下肢大腿小腿外侧放射痛，有麻木感，右侧大腿外侧麻痛感稍弱；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出 +1.腰椎管狭窄症（L3/4、4/5）；2、腰椎间盘突出（2/3、3/4、4/5、5/S1） 3.骨质疏松 4.高血压 5.类风湿 6.右膝关节置换术后 7.脑梗史 8.左股骨颈颈骨折术后 9.反流性食管炎，10、腰椎不稳 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下椎管减压术,椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等，术前予头孢唑林钠 1g 预防感染。 + + +2024年2月1日09时22分 + + +" +1749350,4,崔**,男,普外科,鼻窦炎;肺结节;急性会厌炎;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/1/31 15:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，15:32 吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1、左侧甲状腺乳头状癌 2、右肺结节。今吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月31日15时34分 + + +" +6341999,4,印**,男,普外科,肛瘘;肛瘘;混合痔;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/31 15:54,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，15:54 术前主刀医师查房记录 + 患者今日未诉明显不适。精神可。肛门截石位6点见外瘘口，可触及质硬条索。暂无更新诊断：1.肛瘘 2.幽门螺杆菌感染 3.消化道出血今吴成军主刀医师查房示：患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年1月31日15时56分 + + +" +171498,109,王**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾结石;肾囊肿;支气管哮喘,2024/2/1 16:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，11:45 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：生命体征平稳，神志清，精神可，心肺无殊。2019-1-28本院冠脉造影示：1、左主干未见明显狭窄；左前降支支架内20%狭窄，中间支开口、近段95%狭窄；左回旋支中段40%狭窄，远段70%狭窄；2、右冠远段支架内40%狭窄。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠脉支架植入术后 2.支气管哮喘 3.肾结石 4.肾囊肿。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者胸痛6年，3月前出现前胸部隐痛，每月1-2次，有冠脉造影手术评估指征，无明显禁忌症，今下午完善冠脉造影手术。 + + +2024年2月1日11时55分 + + +" +546515,15,张**,女,心胸外科,肺结节;肺术后;左肺恶性肿瘤,2024/2/2 9:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，16:34 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-01-27 12:34)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶术后改变。左肺磨玻璃结节，对照2023-05-02CT片大致相仿，请随诊。两肺少许纤维灶考虑。两侧胸膜增厚。1、左下肺结节（肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期？）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“肺结节术后1年余。”入院，1周前影像学提示左肺磨玻璃结节，复查较前相仿，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月1日16时38分 + + +" +1754216,4,周**,男,普外科,双下肢静脉曲张伴静脉炎;下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/2/1 15:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，11:18 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩���无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢见迂曲团块，未见色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿。(2024-01-30 11:52)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅。(2024-01-30 14:20)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管病变；右肺中叶及左肺上叶少许慢性炎症。两肺多发磨玻璃结节及磨玻璃影，建议复查。两肺肺气肿。两肺少许纤维增殖钙化灶。目前诊断：1.双下肢静脉曲张 今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年2月1日11时19分 + + +" +1748673,5,何**,男,泌尿外科,高血压;肾上腺病变;肾上腺病变,2024/2/1 16:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，16:40 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体未见异常，(2024-01-28 10:58)行肾上腺MR增强检查提示：左侧肾上腺外支结节状增粗，增生结节或腺瘤需鉴别，请结合临床及CT检查。附见：两肾散在小囊肿。所示右肝小囊肿，右肝小血管瘤考虑。1.左侧肾上腺肿瘤 2.高血压 今黄光毅主刀医师查房示：告知患者检查结果，辅助检查提示肾上腺肿瘤，高血压伴低钾血症病史，建议明日行腹腔镜下左侧肾上腺切除术，完善术前常规准备待术。 + + +2024年2月1日16时50分 + + +2024年2月1日16时55分" +485372,23,黄**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大;慢性扁桃体炎,2024/2/1 14:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，14:13 术前主刀医师查房记录 + 张口呼吸1年余。查体：双侧扁桃体2度肿大。血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、糖脂生化、电解质全套未见明确异常。胸片、心电图结果无殊。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大，慢性扁桃体炎。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月1日14时15分 + + +2024年2月1日14时16分" +226052,35,楼**,男,心血管内科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;肝功能不全;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;糖尿病;糖尿病伴神经系统并发症;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/2/1 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，07:34 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷，伴头晕，查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-31)肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 2.64ng/mL↑；(2024-01-31)生化全套：葡萄糖(空腹)13.96mmol/L↑，甘油三酯4.06mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶69U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶60U/L↑，超敏C反应蛋白3.3mg/L↑；(2024-01-31)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体475.8mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体0.63↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体2.08↑；甲功、粪便常规+OB、BNP无殊。(2024-01-31 09:05)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊多发结石，胆囊炎；副脾；(2024-01-31 13:36)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：前列腺增大伴多发钙化灶。(2024-02-01 08:26)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：； ；全天平均血压增高， ；白天收缩压增高, ；夜间血压增高, ；昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-17.3%)。(2024-02-01 10:14)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 64～105次/分（平均：80次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共29次，其中短阵房性心动过速2阵，均持续3个心搏，单发房早23次。 ； ；3.偶发室性早搏共8次，其中成对室早1对，单发室早6次，多源。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、2型糖尿病 3、高血压 4、脂肪肝 5、胆囊结石 6、胆囊炎 7、肝功能不全 8、肿瘤标志物升高（细胞角蛋白21-1）。今李齐明术前主刀医师查房示：患者糖尿病，血糖控制欠佳，结合内分泌科会诊意见予加用达格列净片 10毫克 口服 每日一次+阿卡波糖片 100毫克 口服 每日三次降糖；患者高血压，动态血压提示全天血压升高，予加用沙库巴曲缬沙坦钠片降压、改善心脏重构；患者转氨酶稍高，予加用双环醇护肝；患者基础冠状动脉粥样硬化性心脏病，近期胸闷、头晕不适，拟完善冠脉造影评估，关注颅脑CT结果。 + + +2024年2月2日07时40分 + + +" +176902,211,齐**,男,心血管内科,2型糖尿病;胆囊切除术后状态;肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;室间隔缺损;先天性心脏病术后;胸闷,2024/1/31 10:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，10:01 术前金烈主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者无不适。呼吸：18次，脉搏：63次，血压high：124mmHg，血压Low：71mmHg，神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅检：(2024-01-30 15:31)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 54～90次/分（平均：66次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共72次，其中短阵房性心动过速1阵，持续3个心搏，成对房早5对，单发房早59次。 ； ；3.偶发室性早搏共7次，单发，多源。 ； ；4.完全性右束支传导阻滞。诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.2型糖尿病 糖尿病伴大血管病变 3.高血压病2级 极高危组 4.先天性心脏病:室间隔缺损封堵术后，主动脉瓣膜置换术后 5.胆囊切除术后状态 6.肺结节。今金烈主任医师兼术前主刀医师查房示：患者现生命体征平稳，病情稳定，目前已完善相关检查，一般情况可，未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗，术后关注生命体征。 + + +2024年1月31日10时08分 + + +2024年1月31日11时17分" +1555264,30,刘**,女,妇科,低钾血症（已纠正）;高血压;宫颈HPV感染;宫颈HPV感染;宫颈鳞状细胞癌;类风湿性关节炎;女性盆腔炎性疾病后遗症;糖尿病;中度贫血,2024/1/31 14:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，17:09 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显阴道流血流液，无腹痛腹胀，无发热畏寒等不适。腹软，无明显压痛反跳痛；生命体征平稳。(2024-01-24 13:51)行Leep宫颈锥形切除术病理学检查检查提示：（1.宫颈环切组织）鳞状细胞癌（HPV相关，1.0*0.5cm），内口切缘及基底切缘阳性，外口切缘阴性。（2.内口补切）见鳞状细胞癌。(2024-01-30 17:01)行全腹部CT增强检查提示：宫颈部局部区缺损，强化不均，两侧髂外动脉旁淋巴结肿大，局部融合，请结合临床。子宫底部偏左侧肌瘤考虑，请结合临床。肝内钙化灶。副脾。(2024-01-31 09:15，本院)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 45mm/h↑；(2024-01-31 10:33，本院)类风湿因子(RF)(免疫学检验)：类风湿因子 76.2IU/ml↑；(2024-01-31 11:40，本院)类风关系列(免疫学检验)：抗环瓜氨酸肽抗体 186.5U/ml↑，抗突变型瓜氨酸波型蛋白抗体 695.88RU/mL↑；抗RA33抗体IgG <2.00RU/mL。目前诊断：宫颈癌，宫颈HPV感染，糖尿病，高血压，类风湿性关节炎，中度贫血。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：依据《2023NCCN子宫颈癌临床实践指南》，患者诊断性锥切术后病理提示：（1.宫颈环切组织）鳞状细胞癌（HPV相关，1.0*0.5cm），内口切缘及基底切缘阳性，外口切缘阴性；（2.内口补切）见鳞状细胞癌，结合辅助检查，目前考虑子宫颈鳞状细胞癌 IB1期，依据指南，无生育要求，子宫颈癌 IA2期~IB2期，可选择：（1）根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+/-主动脉旁淋巴结切除，可考虑行前哨淋巴结活检；（2）由于手术禁忌或拒绝手术者可选择盆腔外照射（+/-同时顺铂单药同期化疗，不能耐受顺铂者用卡铂）+近距离放疗。术后若存在高危因素：淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁浸润，推荐进一步影像检查，同时补充盆腔外照射+含铂同期化疗。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。且有研究表明，微创根治性子宫切除较开腹手术相比，无病生存率和总体生存率较低。相关事宜详细告知患者及家属，表示知情理解，要求腹腔镜下手术。遂拟明行腹腔镜下子宫广泛性切除术、双侧附件切除术、盆腔淋巴结切除术、前哨淋巴结显影术（备腹主动脉旁淋巴结切除术，肠粘连松解术）。手术指征：宫颈恶性肿瘤，手术必要性：疾病进展，癌症扩散。手术预期：去除病灶，获取病理分期，明确诊断，指导下一步治疗。术中术后可能出现的风险有：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能。2.因手术为II类切口，术后感染可能；3.术后复发可能；4.因手术范围大，需分离邻近器官而可能不同程度地直接伤及邻近脏器，如膀胱、肠道、神经、血管、输尿管等，根据术中具体情况可能需请外科医生或泌尿外科医师协助手术，需支付会诊费；5.根据现有循证医学证据表明：早期宫颈癌手术，腹腔镜手术较经腹手术复发率略偏高。6.腹腔镜手术若术中出血多、盆腔粘连严重可能手术困难，需中转开腹可能，可发生皮下气肿、血肿、高碳酸血症腰背酸痛等可能，且费用较高。7.术中冰冻病理分期改变，进一步扩大手术范围可能，根据术中情况决定必要时行腹主动脉旁淋巴结切除术；确诊有待常规病理检查核实，若病检提示更高期别或其他类型恶性肿瘤，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能。8. 术后病理如有高危因素，或基因检测分型存在高危因素，后续需进一步放化疗可能。放化疗可能引起骨髓抑制，恶心呕吐，泌尿系损伤，心功能损伤，过敏反应，直肠反应，膀胱反应等。9.患者高龄，既往合并症多，围术期心血管疾病发生风险增加；既往长期服用激素类药物控制，围术期存在原有疾病加重或肾上腺皮质功能不全或危象等可能，必要时专科治疗可能。预防措施：术中注意仔细操作同时；因手术为II类切口术前予头孢呋辛钠 1.5克 静滴一次预防感染；术中仔细操作，避免损伤血管、神经、输尿管。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。积极术前准备。 + +2024年1月31日17时11分 +赵柏惠 +2024年1月31日17时22分" +397395,67,徐**,女,神经外科,创伤性颅脑损伤;肺部感染;腹泻;冠状动脉粥样硬化;肋骨骨折;脑出血后遗症;脑挫伤;脑积水;轻度贫血;双肺挫伤;胸腔积液;胸椎骨折;虚劳类病：虚实夹杂证;右颞骨骨折;枕骨骨折,2024/2/23 8:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，08:09 术前主刀医师查房记录 + 主诉：神志模糊，白天思睡，体温正常，二便无殊。查体：神志模糊，失语，GCS 4+2+5，双瞳等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，右上肢制动，右下肢肌力0级，左侧肢体肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射未引出，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验不配合，脑膜刺激征阴性。胃管、导尿管在位辅助检查：暂无更新。诊断：1.开放性颅脑损伤：两侧额顶叶挫裂伤伴血肿；顶骨及右侧颞骨骨折，右侧枕骨骨折 2.脑积水 3.全身多发骨折：胸12椎体 胸7椎体 腰1椎体 胸骨，右侧肩胛骨，两侧多处肋骨 4.两肺挫伤，双侧胸腔积液伴双下肺膨胀不全、肺部感染 5.糖尿病 6.冠状动脉粥样硬化 7.轻度贫血 8.腹泻（好转）今欧昌江副主任医师查房示：现患者意识状态同前，现已完善相关术前检验和检查，排除禁忌，拟今日行侧脑室腹腔内分流术。 + + +2024年2月23日08时14分 + + +" +322910,27,陈**,女,妇科,左侧卵巢畸胎瘤,2024/1/31 8:10,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，11:10赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉，查体：一般情况可，生命体征平稳，无阴道流血、腹痛腹胀、畏寒发热等不适。暂无检查结果更新。目前诊断：左侧卵巢畸胎瘤。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：目前附件包块，首先考虑卵巢畸胎瘤可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，因附件包块性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后首选腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术。手术指征：左侧卵巢囊肿，性质不明；手术必要性：左侧卵巢囊肿，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 + + +2024年1月30日11时30分 +赵柏惠 +2024年1月30日11时35分" +743550,15,徐**,女,脊柱外科,腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5，L5/S1）,2024/1/29 16:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-29，16:57 术前主刀医师查房记录 + 左侧腰腿麻痛。NRS评分2分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限，L4L5椎体压痛阳性，无叩痛；左侧腰骶部压痛，左侧臀部，大腿外侧麻木，疼痛。双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5，L5/S1）。 +今胡庆丰主任兼术后主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“经皮穿刺腰椎间盘切除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年1月29日16时59分 + + +" +535177,38,陈**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;前置胎盘;前置胎盘;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;胎盘粘连;孕36+周;孕4次;早产;早产儿,2024/1/31 15:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，11:22 术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，宫缩不规则。目前诊断：前置胎盘，先兆早产，妊娠期糖尿病，妊娠合并甲状腺功能减退，孕4次，产0次，孕36+周。今赵红花主任医师查房示：孕妇今孕36+2周，目前孕妇前置胎盘诊断明确，今晨自觉一阵阴道流血，无阴道流液，考虑孕妇孕妇反复阴道流血，目前宫缩不规则，若继续等待可能出现持续性阴道流血，甚至胎儿宫内窘迫风险，建议积极终止妊娠，谈话后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠，拟今日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：前置胎盘，先兆早产。手术必要性：前置胎盘，反复阴道流血，孕妇及家属强烈要求剖宫产；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + + +2024年1月31日11时26分 + + +2024年1月31日11时30分" +6331615,4,成**,女,心胸外科,肺癌;肺结节;肝囊肿;高血压;肾囊肿;糖尿病,2024/1/30 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，09:53 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。 暂无。1、右上肺结节（肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期？） 2、高血压 3、糖尿病今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1月余”入院，影像学提示右肺上叶尖段 见磨玻璃结节，密度欠均匀，大小约为14×9mm，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于今日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月30日09时55分 + + +" +521867,3,邵**,男,心胸外科,2型糖尿病;肺结节;右肺中叶恶性肿瘤,2024/1/30 15:34,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，15:20 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无检查。诊断：1.肺结节 2.糖尿病。今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3月余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月31日15时35分 + + +" +1348181,23,徐**,女,心血管内科,二尖瓣机械瓣置换状态;房性期前收缩[房性早搏];房性心动过速;高胆红素血症;高尿酸血症;呼吸道感染;甲状腺结节;心房扑动;心房扑动;心脏瓣膜病;右束支传导阻滞;肿瘤标记物升高;主动脉瓣机械瓣置换状态,2024/2/1 13:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，08:20 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-30 14:10)行左下肢动静脉彩超检查/右下肢动静脉彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 2-3类；2. 双肾、输尿管超声未见明显异常；3. 双下肢动脉硬化伴多发细小斑块； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-31 08:37)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊壁毛糙。(2024-01-31 15:35)行肺静脉CTV检查提示：双侧三支肺静脉及右下肺静脉汇合变异，请结合临床。附见：心脏瓣膜术后改变。主动脉及冠脉钙化。多发支气管壁钙化。(2024-01-30 15:45)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 29s↑，国际标准化比值 2.69↑，活化部分凝血活酶时间 53.9s↑，纤维蛋白原 6.65g/L↑；(2024-01-30 15:52)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 57.8μmol/L↑，直接胆红素 12.4μmol/L↑，间接胆红素 45.4μmol/L↑，尿酸 491.4μmol/L↑，C反应蛋白 49.7mg/L↑，钾(急) 3.03mmol/L↓，尿素(急) 9.02mmol/L↑；(2024-01-30 15:52)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 57.8μmol/L↑，直接胆红素 12.4μmol/L↑，间接胆红素 45.4μmol/L↑，尿酸 491.4μmol/L↑，C反应蛋白 49.7mg/L↑，钾(急) 3.03mmol/L↓，尿素(急) 9.02mmol/L↑；(2024-01-30 15:52)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：乳酸脱氢酶 898U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 59U/L↑；(2024-01-30 15:58)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；(2024-01-30 16:36)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 104.3pg/ml↑；(2024-01-31 10:10)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：促甲状腺素 6.33mIU/L↑；(2024-01-31 10:43)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 26.79ng/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 3ng/ml↑；(2024-01-31 20:13)钾(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：钾(急) 4.19mmol/L；诊断：1.心房扑动 完全性左束支传导阻滞 2.二尖瓣、主动脉瓣置换术后 3.呼吸道感染 4.高尿酸血症 5.肿瘤标志物升高 6.高胆红素血症 今冯超主任医师查房示：患者无不适主诉，排除禁忌后今日行射频消融术。 + + +2024年2月1日08时25分 + + +" +1752955,3,赵**,女,脊柱外科,L1椎体骨水泥填充术后;高血压病;骨质疏松症;腰椎管狭窄症（L4/5）;腰椎滑脱（L3/4，I度）;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛(L4/5),2024/2/1 13:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，13:20 术前主刀医师查房记录 + 患者腰痛伴双下肢放射痛。查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，腰椎活动轻微受限，有压痛、叩击痛，疼痛沿双臀部放射至双下肢后外侧，左下肢直腿抬高试验（+），双下肢肌力、肌张力、感觉、血运正常。生理反射存在，病理征未引出。(2024-02-01 08:35)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 3+↑，白细胞 557.3/μL↑；目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5） 2、腰椎管狭窄症（L4/5）3、腰椎滑脱（L3/4，I度） 4、高血压病 5、L1椎体骨水泥填充术后 6、骨质疏松症。今胡庆丰主任医师查房示：患者L4/5间盘突出、椎管狭窄，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行单侧双通道内镜下椎管减压+椎间盘切除+神经根松解术 。手术的目的为解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 手术可选后入路腰椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术和单侧双通道内镜下椎管减压+椎间盘切除+神经根松解术：内固定手术创伤大，术后恢复慢，术后存在邻近节段退变加速的风险；内镜手术组织损伤小，恢复快，更有优势。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年2月1日13时22分 + + +2024年2月1日13时29分" +1659887,5,曹*,女,骨科,尺神经麻痹;肘管综合征,2024/1/31 10:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，10:22 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左手内在肌萎缩，拇指食指夹纸试验阳性，左手感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无。 + 当前诊断：1.左侧肘管综合征 2.左侧尺神经麻痹 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年女性，因“发现左上肢肌肉萎缩1月”入院，患者左侧肘管综合征，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月31日10时24分 + +" +1513239,17,任**,女,妇科,卵巢囊肿;右侧卵巢囊肿;左侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤;左肺结节;左肾囊肿,2024/2/2 12:36,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，18:35 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 患者无不适主诉。查体见生命体征平稳��腹软无压痛，无阴道流血流液等不适。检查结果：(2024-01-26 11:18)肿瘤标志物：糖链抗原19-9 82.48U/ml↑；(2024-01-26 10:24)性激素常规检查：泌乳素 796mIU/L↑；目前诊断：双侧卵巢囊肿；今朱斌主任医师查房示：结合病史及辅助学检查，糖链抗原19-9偏高，目前双侧附件包块首先考虑畸胎瘤可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，左侧附件包块8cm左右大小，右侧附件包块2cm左右大小，性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者25岁，育龄期女性，有生育要求，建议行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术，患者及家属充分知情后要求行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重，腹腔镜下手术损伤可能性大，改开腹手术可能。目前已完善各项术前检查，其中性激素检查提示泌乳素偏高，无泌乳等异常，嘱术后复查，目前暂无明确手术禁忌症。积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 +范沛吟 +2024年1月30日18时38分 +朱斌 +2024年1月30日18时39分" +300314,20,骆**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/1/30 15:55,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，15:55 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适神志清精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性；肛周无红肿、无触痛、未见瘘口，肛周少量外痔，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。暂无1.混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者拟明日行“痔切除术”，相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年1月30日15时56分 + + +" +1751354,3,丁**,男,心胸外科,胆囊息肉;肺结节;右肺恶性肿瘤;脂肪肝,2024/1/30 16:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，16:37 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-01-23 13:20)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶少许炎性病变考虑，请复查。左肺上叶小增殖灶；右肺中叶纤维灶。右肺上叶肺大泡。肺动脉干增粗，请结合临床。附见：肝右叶低密度灶。左侧部分肋骨欠规则，左侧第10肋骨局部骨质不连。 1.肺结节（肿瘤考虑 T1N0M0 I期）2.肋骨骨折病史今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1月余”入院，影像学提示右肺磨玻璃结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月30日16时42分 + + +" +6313722,12,方**,女,普外科,肛裂;肛裂;混合痔,2024/1/30 15:39,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，15:37 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，腹��无压痛反跳痛，双下肢无水肿。肛检可见混合痔脱出，质地软，无压痛，直肠腔内未及肿块，指套无染血。暂无1.肛裂 2.混合痔今洪强副主任医师查房示：患者肛裂诊断明确，患者手术意愿强烈，准备今日行肛裂切除术，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年1月30日15时39分 + + +" +551709,23,朱**,男,骨科,半月板损伤;半月板损伤,2024/1/31 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，09:05 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛2月余右膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，右膝关节内侧间隙压痛，右膝关节被动活动度正常，右膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，活动度10°-100°，双下肢等长，过伸试验（+），过屈试验（+），McMurray试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-），Lachman试验（-），双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 (2024-01-19 10:31)行右膝关节MR平扫检查提示：右膝关节外侧半月板体部及后角撕裂。右膝内侧半月板后角变性、损伤。右膝关节外缘多发囊性灶，滑膜囊肿或半月板囊肿考虑，请结合临床。右膝关节少量积液。1.右膝半月板损伤今何斌主任医师查房示：目前诊断半月板损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年1月31日09时06分 + + +" +760646,72,骆*,女,泌尿外科,肾结石伴有积水和感染;肾盂积水，其他的;输尿管支架置入术后,2024/2/1 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，08:57 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查未更新；诊断：1.右肾结石伴积水和感染 2.右侧输尿管支架置入术后。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，今日续予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗炎治疗，辅以止痛、补液等对症支持治疗，续观。 + +白俊超 +2024年2月1日08时58分 + + +" +1082997,21,谷**,女,普外科,腹壁疝;腹壁疝;失眠,2024/1/31 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，15:40 术前主刀医师查房记录 + 发现上腹部包块2年余上腹部站立位可及一2*2厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后可还纳1.腹壁疝 2.剖宫产术后 今杨晓晖副主任医师查房示：患者腹壁疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年1月30日15时40分 + + +2024年1月30日15时40分" +1754247,4,王**,女,心血管内科,肥厚性心肌病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;上呼吸道感染;胸闷,2024/2/1 10:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，08:12 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者一般情况可。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-31 15:48)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室壁增厚，室间隔基底段明显扭曲增厚；升主动脉增宽。诊断:1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？胃食管反流病？ 2、肥厚性心肌病。今李亮主刀医师代主治医师查房示：患者入院后完善术前检查，未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。完善术前准备。心超提示心肌肥厚，外院动态心电图未见明显心律失常，加用美托洛尔。 + + +2024年2月1日08时15分 + + +2024年2月1日08时52分" +620698,28,杨**,男,心胸外科,胆囊结石;肺结节;乙型肝炎大三阳;右上肺腺癌,2024/1/30 11:00,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30��10:59 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-01-25 14:38)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，肿瘤可能，对照前片(2023-05-31)大致相仿，建议密切随诊复查。两肺少许小增殖灶。附见：脂肪肝，肝低密度灶。胆囊结石可能目前诊断：1.右肺结节（肿瘤考虑）2.乙肝大三阳 3.胆囊结石(2024-01-30 10:00)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 2.83↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.94↑；今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年1月30日11时00分 + + +" +456785,11,杨*,女,普外科,甲状腺结节;右侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/30 14:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-30，14:33 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，右甲状腺可触及1cm大小结节，边界清，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。 1.右侧甲状腺结节 今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月30日14时33分 + + +" +647535,21,蒲**,男,心血管内科,卵圆孔未闭;头痛,2024/2/1 11:00,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，09:00 术前夏淑东主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者一般情况可。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-01-31 08:20)血常规(血液学检验)：单核细胞百分比 10.8%↑，红细胞体积分布宽度 11.7%↓，血小板体积分布宽度 11.3%↓；(2024-01-30 16:15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。诊断：1.卵圆孔未闭。今夏淑东主任医师查房示：患者者，青年男性，慢性病程反复发作，因“反复头痛3年，加重半年余”入院。现表现为头痛加重三年，程度较剧，伴眼部放射痛，伴乏力明显。查体无殊。我院食道彩超提示卵圆孔未闭。目前未见明显手术禁忌，今日行卵圆孔未闭封堵术，术前术后予头孢呋辛1.5g静脉滴注每8小时一次预防感染，完善术前准备。 + + +2024年2月1日09时05分 + + +" +15086,153,骆**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;轻度贫血;室性期前收缩;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/1/31 15:52,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，08:49 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-30 10:42)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.偶发房性早搏。(2024-01-30 15:54)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏增高； ；心脏呈高动力表现； ；有效循环血容量下降，毛细血管床开放过度； ；动脉弹性下降； ；心肌血氧供需紧张，请结合临床； ；微循环流速减慢； ；外周代偿指标异常； ；心音图未见明显异常； ；高血压分型:高动力型(建议用药:β-受体阻滞剂类)。(2024-01-31 11:00)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶后段部分实性结节，较前2023-03-17CT新发，炎性结节考虑，建议治疗后短期复查或肺结节多学科门诊会诊。两肺散在间质性炎症，较前2023-03-17CT稍好转，建议治���后复查。两肺少许纤维增殖灶。主动脉弓及冠状动脉钙化，支架植入术后改变。两肺通气血流灌注不良。附见：左侧部分肋骨骨皮质欠规整。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.高血压 1级 很高危组 3.肺结节 今李亮副主任医师查房示：患者老年女性，反复胸痛2年余，再发伴加重2月余，既往冠脉支架植入术后。暂予抗血小板、稳定斑块等药物治疗，排除禁忌后择期冠脉造影术。 + + +2024年1月31日08时53分 + + +" +1579521,8,葛**,男,脊柱外科,下肢静脉肌间血栓形成;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎压缩性骨折,2024/2/1 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，08:21 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：腰痛伴双下肢疼痛 +查体及辅助检查：腰椎无明显畸形，屈伸活动略受限，右压痛、叩击痛，右下肢直腿抬高试验可疑阳性，双下肢肌力、肌张力、感觉、血运良好。生理反射存在，病理征未引出。(2024-01-31 08:32)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 肝内脂质沉积 肝内偏强回声，血管瘤可能； 右肾囊肿；3. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅；(2024-01-31 09:05)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变，L4椎体稍前移。附见：腹部肠道积气表现。 +诊断：1、腰椎管狭窄（L3/4 L4/5 L2/3）2.腰椎压缩性骨折（L1） +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L3/4 L45节段椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下腰椎间盘切除术+黄韧带切除，椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；头孢菌素过敏，术前克林霉素0.6g静滴一次预防感染；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-02-01 08:31 + + +2024-02-01 08:41" +1571913,10,葛**,女,妇科,高血压;甲状腺功能减退症;阑尾术后;女性盆腔炎性疾病后遗症;双侧输卵管绝育术后;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤;瘢痕子宫,2024/1/31 13:07,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，12:57 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适症状。生命体征平稳，查体：双合诊，外阴：已婚未产式，阴道：通畅，无明显异常分泌物，宫颈：光滑，宫颈光，无举痛，子宫：前位，不规则，如孕2+月大，质软，活动可，无压痛，附件：双附件无殊，阴道直肠隔：无殊，其他：双侧腹股沟未及淋巴结肿大。目前诊断：子宫多发肌瘤，卵巢囊肿，高血压，甲状腺功能减退症，瘢痕子宫，双侧输卵管绝育术后，阑尾术后。 + 今赵柏惠主任医师查房示：依据2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，子宫多发肌瘤其一大于5cm且继发贫血；目前循证医学证据显示部分卵巢癌起源于输卵管，患者无生育要求，为避免输卵管术后继发病变甚至恶变可能，术中可一并行双侧输卵管切除术。预期效果：切除病灶，明确诊断。 +拟继续完善术前检查，择期行腹腔镜经腹全子宫切除术+腹腔镜下双侧输卵管切除术，结合患者目前情况，目前无手术禁忌。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 +盛腈腈 +2024年1月31日13时23分 +赵柏惠 +2024年1月31日13时59分" +514376,16,骆**,女,骨科,内踝骨折;外伤;趾骨骨折,2024/2/1 10:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，10:54 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足踝肿痛，NRS:2 + 查体：神清，���神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左踝关节支具固定在位，肿胀明显，左踝内侧压痛阳性，可及骨摩擦感，左足底1cm小裂口，无活动出血。左足感觉活动可，末梢血运可。双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左内踝骨折 2.左足第5趾骨基底部骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年女性，因“车祸致左下肢肿痛伴活动受限2小时余”入院，患者左内踝骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月1日10时57分 + +2024年2月1日10时58分" +6343079,3,张**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;低蛋白血症;腹痛;腹主动脉硬化;肝功能不全;高血压;前列腺钙化灶;脂肪肝;髂动脉硬化,2024/2/1 11:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，8:02 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。辅助检查：已申请。待回报诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.胆总管结石 3.肝功能不全 4.高血压 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋明确胆总管有无结石，决定是否需要胆总管切开，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书。 + +唐 +2024年2月1日8时04分 + + +" +1656323,15,欧**,女,心胸外科,肺结节;左肺恶性肿瘤（T1N0M0）,2024/2/1 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，16:25 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-31 09:32)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；3. 肝胆脾胰超声未见明显异常；4. 双侧肾上腺超声未见明显异常；5. 后腹膜扫查未见明显异常。(2024-01-31 08:57)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均轻度降低， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量轻度降低。 ；提示：； ；1、轻度阻塞性肺通气功能障碍。每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、肺弥散功能轻度降低。 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除手术 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月1日08时26分 + + +" +224664,25,陶**,女,心血管内科,低蛋白血症;肺结节;脊柱术后;室性期前收缩;室性期前收缩;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/2 15:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，09:24 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-02-01 10:31)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左心增大，请结合临床；2. 主动脉瓣、二尖��、三尖瓣少量反流；3. 左室舒张功能不全（II级）。(2024-02-01 11:19)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺上叶磨玻璃结节，建议随诊复查。右肺及左肺下叶胸膜下慢性炎症，建议复查。两肺纤维增殖钙化灶。左肺下叶肺大泡。主动脉钙化。附见：食管裂孔疝。右侧肩胛骨陈旧性骨折考虑，请结合临床。甲状腺钙化灶。右肾低密度灶。(2024-02-01 14:57)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 48～121次/分（最快心率为最快心室率，平均：67次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共61次，其中短阵房性心动过速6阵，最长持续8个心搏，成对房早1对，单发房早32次，时呈室内差异性传导，时呈未下传。 ； ；3.频发室性早搏共13220次，占总心搏数的14.9%，其中成对室早9对，单发室早13202次，时呈间位型，共检测到118次二联律和237次三联律发生，双源（其中一源居多）。(2024-02-01 09:35)生化全套(生化检验)：白蛋白 36.7g/L↓；(2024-02-01 09:37)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 230.1pg/ml↑；(2024-02-01 11:56)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 2.09ng/mL↑；(2024-02-01 12:05)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白抗体 124.43IU/ml↑。诊断：1.室性期前收缩（室性早搏） 2.脊柱外伤术后 3.低白蛋白血症 4.肿瘤标志物升高 5.心功能不全 心功能II级 6.肺结节今冯超主任医师查房示：患者24h动态心电图提示频发室早，与患者沟通病情，排除禁忌后今日行射频消融术。 + + +2024年2月2日08时28分 + + +" +540966,11,何**,女,心血管内科,肺结节;过敏;甲状腺功能减退症;室性期前收缩;糖尿病;胸闷;抑郁状态;脂肪肝,2024/2/1 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，10:21 金云鹏副主任代主治医师查房记录 + 活动后胸闷，稍头晕，查体： 神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-02-01)尿液分析：尿比重1.032↑，尿葡萄糖3+↑，上皮细胞25.3/μL↑；(2024-02-01)血常规：白细胞计数6.7×10^9/L，中性粒细胞百分比37.6%↓，淋巴细胞百分比51.9%↑，血红蛋白测定136g/L，血小板计数248×10^9/L；(2024-02-01)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c9.7%↑；(2024-02-01)生化全套：葡萄糖(空腹)8.11mmol/L↑，甘油三酯3.38mmol/L↑，总胆汁酸9.7μmol/L↑，尿素8.12mmol/L↑，肌酐38μmol/L↓，尿酸409.8μmol/L↑，超敏C反应蛋白3.1mg/L↑；肌钙蛋白、BNP、凝血功能全套、粪便常规、粪便隐血无殊。(2024-01-31 13:41)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.侧壁T波改变。(2024-02-01 10:21)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：后间隔下段及前壁下段活动稍减弱，建议冠状动脉检查排除前降支病变；诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？神经官能症？2.抑郁症。今金云鹏副主任代主治医师查房示：患者中年女性，既往抑郁症病史，因“反复胸闷1年余”入院，表现为活动后胸闷，休息后缓解，无胸痛，完善肌钙蛋白无殊，心电图提示侧壁T波改变，心超提示后间隔下段及前壁下段活动稍减弱，暂阿司匹林+替格瑞洛抗板、泮托拉唑护胃，除外禁忌后拟行冠脉造影明确；患者空腹血糖、糖化血红蛋白升高，否认糖尿病，予监测血糖，必要时完善相关检查。 + + +2024年2月1日10时28分 + + +" +1321580,20,陈**,男,心血管内科,不稳定型心绞痛;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;糖尿病;肿瘤标记物升高,2024/2/1 10:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，08:24 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-31 13:39)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁T波高耸，提示心室早期复极。(2024-01-31 16:57)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见��显异常。(2024-02-01 07:49)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；(2024-02-01 07:57)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；(2024-02-01 09:15)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.72%↑，糖化血红蛋白A1c 6.9%↑；(2024-02-01 09:48)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 4+↑；(2024-02-01 09:51)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.8mmol/L↑，甘油三酯 3.72mmol/L↑，尿素 8.28mmol/L↑；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病2级 极高危组 3.糖尿病 4.高甘油三酯血症 今李齐明副主任医师查房示：患者中年男性，既往冠心病、高血压、糖尿病病史。（2023-1-16）患者于我院住院复查冠脉造影提示：左前降支局部瘤样扩张，左前降支及回旋支中重度狭窄；既往左回旋支球囊扩张术后血管再狭窄。暂予抗血小板、调脂、稳定斑块、控制血压、血糖对症治疗，完善检查，排除禁忌后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年2月1日08时28分 + + +" +1720625,8,张**,女,普外科,肺结节;肺炎;肝功能不全;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;甲状腺结节,2024/1/31 11:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，11:08 吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1、双侧甲状腺结节：左侧甲状腺癌 2、右肺结节。今吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月31日11时09分 + + +" +576560,9,芮**,女,妇科,阴道后壁膨出;阴道前壁膨出;直肠前突;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤;子宫脱垂,2024/2/1 11:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，11:43 术前主刀医师查房记录 + 自述无不适。外阴：无殊，阴道通畅，阴道前壁膨出明显，前穹隆疝，宫颈轻糜，后壁膨出轻度膨出，Aa+2, Ba+4,C+5,D +4,Ap:+2,Bp:+3,TVL:8cm,Pb:6cm，GH:2.5;辅助检查：暂无；目前诊断：子宫脱垂（POP-Q III度），阴道前壁膨出，阴道后壁膨出,直肠前突，子宫多发肌瘤 ；金祖坚主治医师查房示：结合患者病史，辅助检查，告知患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。该患者已绝经，58岁，平素体健，无手术禁忌症，脱垂严重影响生活，手术意愿强烈，目前宫颈及子宫未见明显异常，患者以后壁及脱垂为主，无明显宫颈延长，建议同时切除子宫，建议行腹腔镜经腹全子宫切除术，腹腔镜下阴道前后壁修补术，腹腔镜下骶韧带悬吊术，腹腔镜下双侧附件切除术 ，直肠前突修补术。告知患者相关风险并完善知情同意，目前术前化验检查未见绝对手术禁忌，拟今日手术，积极术前准备。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5克 静脉滴注一次预防感染。 + +金祖坚 +2024年2月1日11时49分 + + +" +542379,81,李**,女,肾病科,2型糖尿病;白细胞减少;动静脉内瘘血栓形成;肺结节;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;脑动脉硬化;脑梗死个人史;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病肾病V期;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;心功能不全;血液透析;肿瘤标记物升高;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/1 7:53,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，12:00 术前主刀医师查房记录 + 内瘘无震颤神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。右颈部透析导管在位。右上肢内瘘杂音无。 辅助检查：(2024-01-31 11:43)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.03↑；(2024-01-31 11:35)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-31 11:33)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.22mg/L FEU；(2024-01-31 11:31)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.033ng/ml↑；(2024-01-31 11:31)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 19.72mmol/L↑，总胆红素 5.4μmol/L，直接胆红素 1.1μmol/L，白蛋白 38.3g/L↓，球蛋白 31.5g/L，尿酸 460.3μmol/L↑，C反应蛋白 0.5mg/L，钾(急) 3.99mmol/L，尿素(急) 20.13mmol/L↑，肌酐(急) 577μmol/L↑，总钙(急) 2.01mmol/L↓；(2024-01-31 11:02)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 61%，淋巴细胞百分比 28.7%，血红蛋白测定 127g/L，血小板计数 194×10^9/L，C反应蛋白 0.4mg/L；凝血功能常规无殊；胸部正位片未见明显异常X线征象。心电图：1.窦性心动过缓 +2.左心室高电压（RV5=2.512 mV1.自体动静脉内瘘狭窄 自体动静脉内瘘血栓形成 2.糖尿病肾病G5A3期 维持血液透析状态 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.2型糖尿病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病性神经病变 4.肿瘤标记物升高 5.肺结节 6.甲状腺结节 7.双侧颈动脉硬化今丁磊术前主刀医师查房示：患者慢性肾脏病5期诊断明确，长期透析治疗，此次因内瘘狭窄住院，存在手术适应症，无手术绝对禁忌，拟今日行内瘘扩张+溶栓手术；患者窦性心动过缓，无不适主诉，建议动态监测，择期完善24小时动态心电图后心内科门诊进一步诊疗。VTE低危，一般预防 。 + +丁磊 +2024年1月31日14时57分 + + +" +1745693,5,方*,男,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节;室性期前收缩;胸骨后甲状腺肿,2024/1/31 10:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，10:20 吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。辅助检查暂无。目前诊断： 1、右侧胸骨后甲状腺结节 2、左侧甲状腺结节 3、室性期前收缩。今吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月31日10时20分 + + +" +1615078,18,陈*,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠合并子宫瘢痕;上呼吸道感染;室性期前收缩;孕2次;孕39周;瘢痕子宫,2024/1/31 13:42,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，11:03 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。 入院血尿常规、血凝、血生化、术前免疫未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并贫血，妊娠合并支原体感染（已治疗），妊娠合并肥胖，孕38+6周，孕2次，产1次。今赵颖副主任医师兼主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性发现，孕妇既往剖宫产1次，目前妊娠合并子宫瘢痕诊断明确，关于瘢痕子宫的分娩方式可选择阴道分娩或剖宫产，但阴道分娩过程中发生子宫破裂风险较大，相关情况告知后孕妇及家属选择剖宫产终止妊娠。关于终止妊娠的时机，现足月，孕38+6周，目前无明显宫缩，无临产及胎儿窘迫迹象，可考虑继续待产，孕妇及家属拒绝继续待产，要求明日剖宫产终止妊娠，告知新生儿出生后仍有发生呼吸窘迫综合征可能，孕妇及家属接受相关风险，仍要求明日手术，故拟明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求明日剖宫产；3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血��能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年1月31日11时10分 + +2024年1月31日11时15分" +1754610,3,黄**,男,心血管内科,不稳定型心绞痛;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;肾囊肿;糖尿病;脂肪肝,2024/2/1 11:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，08:12 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-31 13:37)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-01 10:04)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。(2024-02-01 10:09)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺上叶慢性炎性改变（陈旧性TB考虑）伴周围少许炎症考虑，请结合临床复查。两肺少许纤维增殖灶。两肺部分细支气管内痰液考虑。主动脉及冠状动脉硬化。附见：右迷走锁骨下动脉。脂肪肝。诊断：1.胸痛：冠状动脉粥样硬化性心脏病？肺栓塞？ 2.肺部炎症 3.脂肪肝 今李齐明副主任医师查房示：患者老年男性，反复活动后胸痛半月，既往无特殊。完善检查检验，给予抗血小板、调脂、稳定斑块等对症支持治疗，排除禁忌后今日行冠脉造影术。 + + +2024年2月1日08时15分 + + +" +1754605,3,简**,女,心血管内科,不稳定型心绞痛;不稳定型心绞痛;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;主动脉瓣关闭不全,2024/1/31 15:29,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，14:29 术前主刀医师查房记录 + 胸痛。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-31 12:07)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.1×10^9/L，红细胞计数 4.49×10^12/L，血红蛋白测定 139g/L，血小板计数 247×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；(2024-01-31 13:42)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁、前壁、前侧壁ST段压低伴T波改变。诊断：1.急性冠脉综合征。今李齐明副主任医师查房示：患者中年女性，因胸痛3周入院，3周前出现活动后胸痛，濒死感，有肩背部放射痛，平躺久也可出现胸痛，外院心电图示ST段压低。初步诊断：急性冠脉综合征。暂予抗板调脂等对症支持治疗，排除禁忌后行冠脉造影术。 + + +2024年1月31日14时31分 + + +" +1630391,19,陈**,女,妇科,宫颈原位腺癌;宫颈粘连;宫内节育器（IUD）;取除子宫内节育器,2024/1/31 20:01,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，18:00 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显阴道流血流液、无腹痛腹胀等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，四肢活动可。(2024-01-30 10:40)行阴超示：子宫后位，正常大，双层内膜厚0.52cm，宫腔内见节育环，环位正常，宫壁回声均匀。宫颈管分离0.52cm，液稠。双卵巢正常大，回声无殊。左卵巢旁见1.03*0.76cm囊性暗区，液清。目前诊断：宫颈粘连，宫内节育器（IUD），宫颈原位腺癌。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者育龄期女性，1-0-3-1，宫内节育器避孕，因“锥切术后半年，经期延长3月”入院，患者既往锥切病理提示宫颈原位腺癌，切缘、基底及补切均阴性，术后复查HPV及TCT无殊，目前手术范围足够，且患者后续有生育需求，建议尽早完成妊娠；门诊妇科检查示：宫颈术后改变，宫颈几乎展平，宫颈口极小，考虑宫颈粘连，影响后续生育，目前可考虑宫腔镜下取环或非直视状态下取环，同时术中行宫颈扩张术，告知患者相关风险后患者决定行宫腔���手术，遂排除手术禁忌后拟明日行“宫腔镜检查，取环术，宫颈扩张术”。手术必要性：宫颈粘连，后续有生育要求。手术预期：分离宫颈粘连，取出宫内节育器，改善宫颈条件，提高生育机率。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连复发或加重可能，必要时术后放置引流管可能；3、术中取环失败、节育器断裂、子宫穿孔等，必要时需临时更改手术等；4、术后生育能力无法预知，必要时辅助生殖助孕，成功率不可预知；5、术前完善知情同意。手术经阴道操作有感染风险，术前予头孢呋辛钠1.5克静滴一次预防感染。 + + +2024年1月31日18时15分 +金祖坚 +2024年1月31日18时20分" +1632813,6,方**,女,普外科,肝功能不全;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;甲状腺结节;乙肝表面抗原携带者,2024/1/31 10:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，10:55 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。 目前诊断：1、双侧甲状腺结节 2、乙肝大三阳 3、肝功能不全。今吴成军术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断考虑，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月31日10时56分 + + +" +1605829,7,丁**,女,心胸外科,肺不典型增生;肺结节,2024/2/3 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，15:55 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神志清楚、精神好，心电监护示生命体征平稳，氧饱和度99%。右肺呼吸音稍低，左肺呼吸音清，无明显干湿音。心律齐，未闻及病理性杂音。辅检：(2024-01-31 09:24)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 58.2%，淋巴细胞百分比 34.2%，红细胞计数 4.71×10^12/L，血红蛋白测定 140g/L，血小板计数 364×10^9/L↑；(2024-01-31 10:20)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 ±↑，尿酮体 1+↑；(2024-01-31 10:27)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.2mmol/L，总胆固醇 5.7mmol/L↑，甘油三酯 0.65mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 2.19mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.76g/L↑；(2024-01-31 08:35)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.电轴右偏 + 123 °； ；3.完全性右束支传导阻滞。(2024-01-31 09:02)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 肝囊肿 肝内钙化灶； 胆囊多发息肉 胆囊泥沙样结石，胆囊炎；5. 双肾、双侧输尿管超声未见明显异常；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。诊断：1.右上肺结节，今杨泽山主任医师兼主刀医师查房示：患者CT提示右肺结节，肿瘤可能性大，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + + +2024年1月31日15时58分 + + +" +1751890,4,张*,女,妇科,卵巢的子宫内膜异位症;盆腔的子宫内膜异位症;轻度贫血;乙肝表面抗原携带者;阴道前壁脱垂;子宫腺肌病,2024/2/15 11:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，11:20赵柏惠主任医师代赵小峰术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉；查体：生命体征平稳，心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢活动自如；暂无检查结果更新。初步诊断：子宫腺肌症，阴道前壁脱垂，轻度贫血，乙肝表面抗原携带者。今赵柏惠主任医生代赵小峰术前主刀医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，支持目前诊断。围绝经期女性，子宫腺肌症继发贫血，依据2020年《子宫腺肌病诊治中国专家共识》，首选子宫全切除术，术前检查已完善无绝对手术禁忌，患者无生育要求，同时为降低日后输卵管及卵巢相关疾病发生风险，患者要求同时行双侧输卵管切除术，拟行子宫全切术+双侧输卵管切除术。关于手术途径：1.开腹手术：创伤大，恢复慢；2.腹腔镜手术：创伤小，恢复慢，术中若子宫过大，经阴道取出困难，必要时需粉碎后取出，有造成种植、播散等风险；替代方案有：1.子宫次全切除术：残余宫颈再次长肌瘤可能，宫颈后续病变可能；2.腺肌病病灶切除术:适用于病灶较局限、或形成腺肌瘤，患者年轻、要求保留生育功能者，但可能病灶不能完全切除，复发或残留概率高，日后症状不能缓解，或再次加重需再手术。3.缓解疼痛的手术：主要有宫骶神经切除术和骶前神经离断术，适用于有盆腔中央疼痛严重而药物治疗无效的患者。近期疼痛缓解率较好，但易复发。4.宫腔镜下子宫内膜切除术，放环术：宫腔镜下切除全部子宫内膜及浅肌层，术后放置曼月乐环，一方面去除子宫内膜可减少月经量，另一方面增加曼月乐环局部孕激素释放后吸收浓度，但该方法治疗不彻底，仍存在日后复发需二次手术可能。与患者及家属充分知情同意后要求行腹腔镜下手术，拟明日行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术，备腹腔镜下阴道前后壁修补术，盆腔内异病灶电凝术，盆腔粘连松解术。将上述手术方案电话通知赵小峰主任医师，同意上述处理。现积极完善术前准备，术前阴道擦洗降低感染风险，II类切口，感染风险较高，围术期头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + + +2024年2月1日11时27分 +赵柏惠 +2024年2月1日11时35分" +763520,5,虞**,男,心血管内科,肺水肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;扩张型心肌病;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;心功能不全;胸腔积液,2024/2/1 10:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，10:43 术前主刀医师查房记录 + 活动后胸闷，查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-31)血常规(急)：白细胞计数6.1×10^9/L，中性粒细胞百分比69.2%，血红蛋白测定145g/L，血小板计数113×10^9/L↓；(2024-01-31)急诊生化全套(急)：总胆红素26.4μmol/L↑，直接胆红素8.1μmol/L↑，尿酸471.3μmol/L↑；(2024-01-31)肌钙蛋白(急)(首诊)：高敏肌钙蛋白T0.033ng/ml↑；(2024-01-31)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽788.1pg/ml↑；(2024-01-31)术前八项(急)：抗乙型肝炎病毒表面抗体293.35mIU/ml↑；心肌酶谱、凝血功能、D二聚体未见明显异常。(2024-01-31 16:47)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5+SV1=4.863 mV）； ；3.前侧壁ST段压低； ；4.下壁、前壁、侧壁T波改变。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心功能不全？心律失常？ 2.高血压病。今李齐明术前主刀医师查房示：患者老年男性，因反复胸闷半月余入院，查体无殊，既往高血压病史，辅检提示肌钙蛋白、BNP升高，心电图提示前侧壁ST段压低，下壁、前壁、侧壁T波改变，暂予降压、抗板、利尿、护胃对症治疗，除外禁忌后拟行冠脉造影术。 + + +2024年2月2日10时46分 + + +" +648356,16,王*,女,妇科,宫内节育器（已取出）;女性盆腔粘连;双侧输卵管切除术后;子宫肌瘤;子宫肌瘤,2024/2/1 15:47,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，17:47 术前主刀医师查房记录（胡瑛瑛副主任医师） + 无腹痛腹胀等不适。妇科检查：生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛。 辅助检查：无；现诊断：子宫肌瘤，宫内节育器（IUD）；今胡瑛瑛副主任医师查房示：结合患者病史及辅助检查，目前诊断同上。患者子宫肌瘤，单个大于5cm，性质不明，患者有生育计划，故有手术指征。手术行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明日行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，同时患者宫内节育器放置时间较长，要求同时行取环术，术中取内膜组织送病理检查评估内膜情况。手术指征：子宫肌瘤，单个大于5cm，增大明显，性质不明，患者后生育计划，要求同时切除输卵管，患者要求同时取环；手术必要性：若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复���可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，因患者经阴道操作，围术期予头孢呋辛钠1.5克静脉滴注一次预防感染治疗。二级护理，术前禁食。 +范沛吟 +2024年1月31日17时50分 +胡瑛瑛 +2024年1月31日17时58分" +763562,6,骆**,男,普外科,高血压;甲状腺结节;右侧结节性甲状腺肿;左侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/31 15:57,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，15:57 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，左甲状腺可触及3*2cm大小结节，边界清，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。1.双侧甲状腺结节 2.高血压病今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月31日15时57分 + + +" +1751010,5,向**,女,妇科,肺结节;宫颈HPV感染;阴道前壁膨出;直肠前突;子宫脱垂（POP-Q III度）;子宫阴道脱垂,2024/2/19 10:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-1，10:37 赵柏惠主任代赵小峰主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，一般情况可，妇科检查：外阴无殊，阴道畅，宫颈轻度糜烂样改变，子宫平位，萎缩，双附件无殊，阴道前壁膨出为主，前穹隆疝，直肠前突明显，盆底肌肉韧带压痛。Aa+2.5, Ba+5,C+1,D 0,Ap:+3,Bp:+3,TVL:8cm,Pb:5.5cm，GH:2.5。术前辅助检查：(2024-01-27 13:39，本院)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：鳞状细胞癌相关抗原 1.8ng/ml↑；血常规、生化、凝血功能、术前八项、心电图等无殊。目前诊断：子宫脱垂（POP-Q III度），阴道前壁膨出，直肠前突，宫颈HPV感染，肺结节。今赵柏惠主任代赵小峰主任医师兼术前主刀医师查房示：结合病史，体格检查，辅助检查，告知患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。该患者已绝经，59岁，平素体健，无手术禁忌症，脱垂严重影响生活，手术意愿强烈，目前宫颈及子宫未见明显异常，患者以前壁脱垂为主，残留附件日后有继发恶变可能，故建议同时切除双附件降低未来卵巢肿瘤发生率。告知患者相关风险并完善知情同意，目前术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日行“腹腔镜下子宫全切术，阴道前后壁修补术,腹腔镜下骶韧带悬吊术,腹腔镜下双侧附件切除术，直肠膨出修补术”。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5克 静脉滴注一次预防感染。 + +2024年2月1日10时46分 +赵柏惠 +2024年2月1日10时48分" +1719241,6,朱**,男,脊柱外科,肾结石术后;痛风;腰椎管狭窄;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛,2024/1/31 16:37,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，16:36 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 体格检查：NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度明显受限；L45棘突压痛，腰背部叩击痛阳��；右大腿后外侧及臀部、右小腿外侧及足背感觉减退；右[长伸肌肌力较左侧减退，右直腿抬高试验40°（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-01-31 10:36)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-31 13:38)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎动力位片显示腰椎活动度欠佳。(2024-01-31 13:39)行腰椎正侧位检查提示：腰椎骨质增生。(2024-01-31 15:52)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在纤维增殖灶。气管憩室。附见：右侧部分肋骨骨皮质欠规整。 + 目前诊断：1、腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛 2、腰椎管狭窄 3、痛风 4、肾结石术后 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年1月31日16时38分 + + +2024年1月31日16时54分" +1666505,7,占**,女,脊柱外科,大隐静脉剥除术后;带状疱疹;胆囊切除术后状态;骨质疏松;腰痛;腰椎骨折;腰椎术后,2024/2/1 9:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，09:34 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸腰部疼痛，NRS评分3分。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：80次，体温_耳表：36.9℃，血压high：129mmHg，血压Low：77mmHg，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音；L1、2、3水平横突压痛（+），脊柱活动痛性受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验（-），股神经牵拉试验阴性；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-01-31 16:29)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管病变；两肺散在纤维增殖灶，较前（2023-08-13）相仿。主动脉及冠脉硬化。两侧胸膜增厚。附见：右侧第3肋骨骨折后改变。肝脏及两肾低密度灶。L3椎体骨折术后改变。 +目前诊断：1.腰椎压缩性骨折（L1） 2.骨质疏松症 3.腰椎术后 4.带状疱疹 5.右大隐静脉剥脱术后 6.胆囊切除术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“摔倒致腰痛10天余”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“腰椎压缩性骨折（L1）”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024年2月2日09时40分 + +" +104890,48,王**,女,骨科,肩袖损伤;肩袖损伤,2024/1/31 16:56,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，16:56 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛伴活动受限1年余患者生命体征平稳，一般情况可。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。患者疼痛评分2分，左肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈180°，后伸30°，外展90°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。左上肢末梢血供好，余肢体未见明显异。(暂无 1.左肩袖损伤 今何斌主任医师查房示：目前诊断肩袖损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年1月31日16时57分 + + +" +1428230,10,何**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/1/31 17:02,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，17:02 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-31 08:51)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1无改善。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常；每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、支气管舒张试验：阴性。 ； ；（患者配合欠佳，结果仅供参考）。(2024-01-31 09:10)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 肝胆胰超声未见明显异常；5. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“ 胸腔镜下右上肺结节切除手术 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月31日17时03分 + + +" +1513623,7,王**,男,普外科,肛瘘;肛瘘;高血压,2024/2/1 8:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，08:04 术前主刀医师查房记录 + 肛周瘙痒神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，瞳孔对光反射灵敏，眼球运动无殊，浅表淋巴结未及肿大，双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐。全腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肛检可见截石位2点处肛瘘外口，距肛门3cm。 (2024-01-23 11:51)血常规(血液学检验)：淋巴细胞百分比 19.8%↓；1.肛瘘 2.高血压？今洪强副主任医师查房示：患者因“发现肛门肿物8年，加重伴流液2年”入院。辅助检查：暂无，患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术或肛瘘挂线术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，患者1周余前高血压危象，完善24小时动态心电图及血压。续观。 + + +2024年2月1日08时08分 + + +" +1754164,5,应**,女,普外科,不完全性肠梗阻;结肠肿瘤;乙状结肠恶性肿瘤,2024/2/1 8:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，08:14 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1.乙状结肠腺癌；2.子宫肌瘤；3.食管裂孔疝；4.高血压 今洪强副主任医师和王建伟主刀医师查房示：患者老年女性，因“大便不规律2月余”入院。（2024-1-23 仙居县人民医院电子肠镜）提示：乙状结肠CA、息肉。病理诊断：乙状结肠腺癌（中分化）。（2024-1-29 仙居县人民医院 盆腔MRI）提示：乙状结肠肠壁增厚伴强化，乙状结肠CA考虑。伴周围及髂总动脉分叉处下方淋巴结转移。子宫多发占位，考虑为子宫肌瘤。（2024-1-24 胃镜 仙居县人民医院）提示：食管裂孔疝；胆汁反流性胃炎。患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下结肠癌根治术手术治疗，术前30分钟内预防使用抗生素氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 一次、完善术前肠道准备、术前备血、完善手术相关知情同意，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年2月1日08时16分 + + +" +209404,92,何**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;感染性贫血;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈椎病;睡眠障碍;膝关节置换术后;右下肢静脉曲张;窦性心动过缓,2024/2/2 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，10:11 术前主刀医师查房记录 + 乏力。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，双下肢轻度水肿，病理性反射未引出。辅助检查：(2024-02-01)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 244.27mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.14↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.65↑；尿微量蛋白7项：尿微量白蛋白/肌酐 44.78mg/g.Cr↑；(2024-02-01)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心动过缓，心率：43～72次/分（平均：54次/分）。2.房性早搏共859次，占总心搏数的1.2%，其中短阵房性心动过速65阵，最长持续35个心搏，成对房早133对，单发房早199次，时呈室内差异性传导。3.偶发室性早搏共14次，单发，时呈间位型，多源。4.间歇性第一通道(模拟V5导联)T波改变，请结合常规心电图及临床。目前诊断：1、胸痛待查：急性冠脉综合征？心律失常？心脏神经官能症？ 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 3、房性期前收缩 显著窦性心动过缓 4、右下肢膝关节置换术后 右下肢静脉曲张术后 5、轻度贫血 6、肺结节 7、颈椎病 8、睡眠障碍 今李齐明主刀医师查房示：患者老年女性，既往冠心病诊断明确，右冠近段支架植入术后5月，现乏力伴胸痛，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月2日10时12分 + + +" +796437,28,邓**,女,普外科,甲状腺结节;双侧甲状腺结节;右乳结节,2024/1/31 13:32,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，13:32 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，右侧甲状腺可及明显结节，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。1.双侧甲状腺结节 2.右乳结节今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月31日13时32分 + + +" +408903,16,宋**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿;右肺结节;左肾囊肿,2024/1/31 17:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，17:08 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-01-31 16:05)行腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分，请结合临床。附见：肝囊肿考���。左肾小囊性灶。(2024-01-31 08:58)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶内基底段脊柱旁沟磨玻璃影，建议复查。两肺散在增殖钙化灶。附见：肝脏低密度灶。胆囊结石。诊断：1.胆囊结石 2.乙肝 3.肝囊肿 4.肾囊肿 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年1月31日17时09分 + + +" +10721,49,季**,男,骨科,腕管综合征;右侧腕管综合征,2024/1/31 10:40,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，16:39 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：患者神志清，对答切题。心肺腹查体未见明显异常。见右食指残端，指骨外露；残端伤口皮肤发黑。右食指肿胀。右上肢肢端活动及感觉无殊。 + 检查检验：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。双手无红肿，右手深浅感觉异常，皮肤感觉稍麻木，腕及各指活动良好，指端血运良好。 + 当前诊断：1.右侧腕管综合征 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右手麻木1年，检查提示右腕管综合征，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月31日16时40分 + +" +1605474,13,傅**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫;乙肝表面抗原携带者;孕1次;孕38+周,2024/2/2 12:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，15:45 术前主刀医师查房记录 + 阵发性下腹痛。体温38.5℃，一般情况可，自觉胎动如常。阴道检查：宫口2.5cm，先露-2。辅检：暂无。目前诊断：胎儿宫内窘迫，临产，乙肝表面抗原携带者，孕1次，产0次，孕38+周。今赵红花主任医师查房示：孕妇今孕38+4周，今日行人工破膜，予缩宫素静滴加强宫缩，期间反复胎心监护有减速，现查体温升高，有胎儿宫内窘迫风险，预计短期内不能终止妊娠，阴道分娩过程中可能出现进一步胎儿宫内窘迫，中转剖宫产风险，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，拟今日急诊行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：胎儿宫内窘迫。手术必要性：胎儿宫内窘迫，继续等待有胎死宫内风险；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + + +2024年2月1日15时50分 + + +2024年2月1日15时56分" +125446,21,黄**,男,泌尿外科,高血压;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄;输尿管狭窄;输尿管支架置入术后,2024/1/31 11:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，11:19 术前主刀医师查房记录 + 结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.右输尿管结石伴积水和感染 输尿管支架置入术后 2.高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月31日11时20分 + + +" +172863,9,吴**,男,泌尿外科,高血压;冠心病;精索��肿;精索囊肿;胃部分切除术后,2024/2/1 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，08:49 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-31 09:58)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 162.7/μL↑，白细胞 20/μL↑；；诊断：1.左侧精索囊肿 2.高血压 3.冠心病 4.胃部分切除术后。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，今日续予补液等对症支持治疗，续观。 + +白俊超 +2024年2月1日08时51分 + + +" +453254,14,应**,男,心血管内科,动脉粥样硬化;肺大疱;肺气肿;肝囊肿;高血压病2级（极高危）;甲状腺结节;前列腺钙化灶;阵发性房颤;阵发性房颤;脂肪瘤,2024/2/2 10:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，10:33 术前主刀医师查房记录 + 仍有胸闷。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-01)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺肺气肿伴肺大疱形成。右肺下叶慢性炎症考虑，建议复查。两肺散在纤维增殖钙化灶。两上胸膜增厚。附见：右侧背部脂肪瘤。肝脏稍低密度灶及低密度灶。(2024-02-01)行男泌尿系统彩超检查提示：前列腺多发钙化灶。(2024-02-01)行双侧颈动脉彩超检查提示：双侧颈动脉超声未见明显异常；右侧锁骨下动脉斑块形成。(2024-02-01)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查提示：甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 3类。(2024-02-01)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房略大；三尖瓣少量反流。(2024-02-01)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。附见：右侧胸背部皮下脂肪瘤。肝脏多发低密度影。目前诊断：1.心房颤动 2.高血压2级 高危 3.肝囊肿 4.肝血管瘤？ 5.肺气肿 肺大疱 6.右侧背部脂肪瘤 7.前列腺钙化灶 8.右侧锁骨下动脉斑块形成 9.甲状腺结节 TI-RADS 3类今冯超主刀医师查房示：患者老年男性，外院心电图提示心房颤动，有射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融术手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月2日10时42分 + + +" +453218,32,刘**,女,骨科,肩袖损伤;肩袖损伤;肩撞击综合征;结扎输卵管绝育;颈椎病;颈椎间盘突出,2024/1/31 16:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，16:03 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢肢端感觉血运无殊。 (2024-01-16 13:36)行颈椎MR平扫检查提示：颈椎退行性变。C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘膨出。 ；附见：鼻窦炎。(2024-01-16 15:40)行右肩MR平扫检查提示：右肩卡压综合征考虑，右肩冈上肌肌腱撕裂；右冈下肌肌腱损伤。右肩关节腔、肩峰-三角肌下、喙突下滑囊积液。右侧肱二头肌长头腱腱周少量积液。附见：右肩锁关节退变。(2024-01-30 12:48)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 81.86mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.31↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.25↑；1.右肩袖损伤 肩关节撞击综合征 2.输卵管结扎术后 3.颈椎间盘突出 今滕冲主刀医师查房示：患者57岁女性，因“右肩关节疼痛伴活动受限20年余”收住入院。患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通��字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年1月31日16时04分 + + +2024年1月31日16时19分" +122556,112,陈**,女,心血管内科,低蛋白血症;高血压;甲状腺切除术后;咳嗽;室性期前收缩,2024/2/1 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，08:01 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律不齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-01-31 14:21)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.频发室性早搏，三联律。(2024-02-01 07:49)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.004ng/ml；(2024-02-01 07:58)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 39pg/ml；(2024-02-01 07:58)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 39pg/ml；(2024-02-01 09:36)生化全套(生化检验)：白蛋白 33.8g/L↓；(2024-02-01 10:17)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：促甲状腺素 0.06mIU/L↓，甲状腺球蛋白 1.38ng/ml↓；诊断：1.心律失常 频发性室性早搏 2.高血压1级 中危 3.甲状腺全切术后 4.低白蛋白血症 今夏淑东主任医师查房示：患者中年女性，反复心悸伴乏力6年余，(2024-01-31 14:21)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.频发室性早搏，三联律。完善检查检验，排除禁忌后今日行射频消融术。 + + +2024年2月1日08时05分 + + +" +362980,5,杨**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸痛;阵发性房颤,2024/2/5 8:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，08:16 术前冯超主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无。诊断：1.阵发性心房颤动 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.肺结节。今冯超主刀医师代副主任医师查房示：患者心房颤动，有电生理+射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行电生理+射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月5日08时20分 + + +" +362980,5,杨**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸痛;阵发性房颤,2024/2/1 9:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，09:53 术前李亮主刀医师代主治医师查房记录 + 患者目前无胸痛。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-02-01 08:34)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 1+；(2024-02-01 09:42)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-02-01 09:51)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.8mmol/L↓，脂蛋白α 625.2mg/L↑，估计肾小球滤过率 79ml/min・1.73m2↓；肌钙蛋白、肝素结合蛋白、血常规、尿液分析、凝血功能、B型钠尿肽、甲状腺功能、术前八项未见明显异常。(2024-01-31 15:15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.房性早搏。(2024-01-31 17:07)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 后间隔基底段及左室下壁中上段活动稍减弱；2. 左房增大；3. 主动脉瓣、三尖瓣少量反流；4. 左室舒张功能减低。诊断：1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 今李亮副主任医师查房示：患者老年男性，急性病程，既往病史无殊，此次因“胸痛3天，加重半天”来院，查体无殊。鉴别诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病���可有反复胸闷痛，多为活动相关，持续5-10分钟，休息缓解，也可无明显诱因突发胸痛，心电图可见ST-T改变，心肌酶、肌钙蛋白可升高，冠脉造影可确诊。2.主动脉夹层：主要表现为突然发作的剧烈撕裂样或刀割样胸前区、后背持续性疼痛、晕厥、大汗等。需完善相关检查。患者胸痛，冠心病可能，有冠脉造影明确指征，告知患者及家属，患者及家属同意行冠脉造影术。目前无明显手术禁忌，今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。现予抗血小板、降脂、护胃治疗。 + + +2024年2月1日09时55分 + + +2024年2月1日10时11分" +406235,22,何**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤（T1N0M0）;右肺恶性肿瘤（T1N0M0）,2024/1/31 16:23,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，16:23 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-29 16:32)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺上叶磨玻璃影，建议结合临床并复诊。右肺中叶及下叶实性结节，请结合临床并复诊。两肺多发纤维增殖钙化灶。附见：肝内低密度灶。 1.肺结节 2.高血压今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月31日16时23分 + + +" +1487212,8,李**,男,普外科,高血压;右髂外动脉狭窄;右髂外动脉狭窄,2024/1/31 17:16,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，17:16 术前主刀医师查房记录 + 未诉特殊不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。(2024-01-30 08:34)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 ； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 主动脉瓣环根部钙化灶； 左房增大 室间隔增厚； 室壁运动不协调，请结合心电图检查；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；目前诊断：1.右髂外动脉狭窄 2.高血压今楼炎波副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行髂动脉球囊扩张成形术，手术预期：再通狭窄的血管、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年1月31日17时17分 + + +" +57383,6,蒋**,男,泌尿外科,前列腺增生;前列腺增生,2024/1/31 14:22,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，14:22 术前主刀医师查房记录 + 前列腺增生神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.前列腺增生 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年1月31日14时23分 + + +" +225228,127,夏**,女,肾病科,肺结节;高血压;高脂血症;甲状腺术后;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;血液透析;肿瘤标记物升高,2024/2/1 10:13,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，17:00 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，内瘘震颤可及，颈部透析导管固定妥。 (2024-01-31 13:55)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：离子钙 1.08mmol/L↓，血红蛋白浓度 114g/L↓，红细胞压积 35%↓；(2024-01-31 17:09)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.48↑，校正血液酸碱度 7.48↑，葡萄糖(POCT) 7mmol/L↑；(2024-01-31 18:35)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正氧分压 60.1mmHg↓，钠 135mmol/L↓；(2024-01-31 18:40)血常规：淋巴细胞百分比 19.5%↓，中性粒细胞绝对值 6.7×10^9/L↑，血小板平均体积 7.7fl↓；(2024-01-31 19:08)凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 34.2s↑，纤维蛋白原 5.22g/L↑；D-二聚体 1.53mg/L FEU↑；(2024-01-31 19:13)血型鉴定：ABO血型鉴定 O型；高敏肌钙蛋白T 0.013ng/ml；B型尿钠肽 145.4pg/ml↑；(2024-01-31 19:25)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 34.87mIU/ml↑；(2024-01-31 19:39)急诊生化全套：随机血葡萄糖 3.51mmol/L↓，总蛋白 85.9g/L↑，氯(急) 96.2mmol/L↓，肌酐(急) 309μmol/L↑，血淀粉酶(急) 158.5U/L↑；(2024-01-31 19:39)心肌酶谱：无殊；(2024-02-01 08:16)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。 诊断：1、慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 肾性骨病 为肾透析动静脉造瘘术后 颈部透析导管置入状态 2.、高血压 3、高脂血症 4、肺结节 5.肿瘤标记物升高 6、甲状腺术后 今主刀医师查房示：患者57岁女性，慢性肾脏病5期诊断明确，长期我科门诊透析治疗中，现透析通路为动静脉内瘘，此次为拔出颈部透析导管入院。继续予血透治疗，药物上予降压、补铁、护骨等治疗，完善相关检查，暂予明日行颈部透析导管拔出手术。 + + +2024年1月31日17时20分 + + +" +706283,691,张**,男,肾病科,多囊肝;多囊肾;多囊肾;反流性食管炎;肺结节;高血压;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;痛风;胃溃疡;心功能不全;血液透析;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/1 9:18,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，19:17 术前主刀医师查房记录 + 无恶心呕吐、纳差等不适。查体：精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脏可触及，脾肋下未触及，双下肢无浮肿，内瘘处震颤减弱，杂音可闻及。辅助检查：（2024-01-31）血气分析：体温 37℃，校正血液酸碱度 7.429，校正二氧化碳分压 37.7mmHg，阴离子隙 7.2mmol/L，全血乳酸 1.3mmol/L，钾 4.5mmol/L，氧合指数(pO2/FIO2) 544mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 544mmHg↑。（2024-01-31）血常规+CRP(全血)(急)：白细胞计数 5.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.8%↑，红细胞计数 4.21×10^12/L↓，血红蛋白测定 126g/L↓，血小板计数 155×10^9/L，C反应蛋白 9.4mg/L↑。（2024-01-31）血型鉴定(急)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性。（2024-01-31）心肌酶谱(急)：天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓。（2024-01-31）急诊生化全套(急)：总胆红素 5.8μmol/L，直接胆红素 2.1μmol/L，总蛋白 70.1g/L，白蛋白 42.4g/L，C反应蛋白 11.8mg/L↑，钾(急) 4.71mmol/L，尿素(急) 14.49mmol/L↑，肌酐(急) 859μmol/L↑。（2024-01-31）D二聚体(急)：D-二聚体 0.82mg/L FEU↑。（2024-01-31）凝血功能常规(急)：纤维蛋白原 4.12g/L↑。（2024-01-31）B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 53.6pg/ml。（2024-01-31）术前八项(急)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 34.04mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.79↑。（2024-01-31）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T 0.033ng/ml↑。（2024-02-01）无机磷(Phos)：磷 1.18mmol/L。(2024-02-01)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.室性早搏。目前诊断：1.动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 维持性血液透析 多囊肾 肾性贫血 肾性骨病 3.痛风 4.高血压 5.反流性食管炎（LA-B级）慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 胃溃疡 6.肺结节 7.多囊肝。今张倩主刀医师查房示：患者中年男性，因“维持性血液透析4年余，内瘘狭窄1”入院，既往多囊肾、慢性肾病、慢性肾脏病5期、高血压、反流性食管炎、慢性胃炎、胃溃疡、肺结节、多囊肝病史，1天前发现内瘘震颤减弱，内瘘彩超提示内瘘狭窄，为行手术治疗入院。患者目前诊断明确，存在手术指征，予完善术前评估，无手术绝对禁忌，拟明日行内瘘血管扩张手术，予患者降压、促造血、保护心肌细胞、稳定电解质、护胃、促消化等对症处理，关注患者术后内瘘改善情况。 + +2024年1月31日19时45分 + + +" +75126,48,陶**,男,骨科,胆囊息肉;肝囊肿;肝���管瘤;肾囊肿;膝骨关节炎;膝关节病,2024/2/1 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，09:10 术前主刀医师查房记录 + 右膝关节疼痛。查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双下肢等长，无明显水肿，右膝关节压痛，右侧膝关节屈伸活动受限，右膝活动度10-90°，双侧髌骨研磨试验（+），侧方应力试验（-），前抽屉试验（+），Lachman试验（+），双侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。辅助检查/化验结果：(2024-01-31 11:56)行下肢全景摄片检查提示：双下肢基本等长。右侧膝关节退行性改变。左膝关节退行性骨关节病。附见：左侧距骨骨折内固定术后改变(2024-01-31 11:37)行双膝关节站立位正侧位检查提示：左膝关节退行性骨关节病。右侧膝关节退行性变(2024-01-31 10:46)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成；2. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。目前诊断：1.膝骨关节炎（右侧重） 2.左距骨骨折术后 3.胆囊息肉 4.肝血管瘤 5.肝多发囊肿 6.右肾囊肿。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“膝关节单间室置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-02-01，09:15" +1753450,7,王**,女,普外科,癌胚抗原CEA升高;胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;肝功能不全;桥本甲状腺炎;子宫全切术后,2024/1/31 15:11,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，15:10 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。暂无更新诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、子宫全切术后 3、胃息肉切除术后 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月31日15时11分 + + +" +1557329,15,李**,女,心血管内科,胆囊结石;胆囊炎;肺结节;高血糖;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;肾囊肿;血小板减少;脂肪肝,2024/2/2 14:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，08:16 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 间断胸闷。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-02-02 08:39)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：； ；全天平均收缩压增高， ；夜间血压增高, ；昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率1.1%), ；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(137/81mmHg)。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.血糖异常 4.脑梗个人史 5.肺结节 6.脂肪肝 7.胆囊结石 胆囊炎 8.肾囊肿 肾结晶 9.血小板减少。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。患者眠差，加用氟哌噻吨美利曲辛片 1片 口服 每日一次，(危)奥沙西泮片 15毫克 口服 每晚一次治疗。 + + +2024年2月2日08时21分 + + +" +1340797,8,夏**,男,骨科,取出内固定装置;肾囊肿;脂肪肝;肱骨骨折,2024/1/31 10:48,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，16:48 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。右肩见一陈旧手术疤痕，活动良好。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右肱骨骨折内固定术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者中年男性，因“右肱骨骨折术后1年半”入院，患者患肢内固定术后1年余，骨折愈合可，患者要求取出内固定材料，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年1月31日10时49分 + +" +643151,13,何**,女,心胸外科,胆囊息肉;肺结节;左肺恶性肿瘤,2024/1/31 16:31,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，16:31 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2023-08-28 14:21)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，建议至肺结节多学科门诊会诊。两肺少许增殖灶。 1.左上肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左上肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月31日16时31分 + + +" +392537,9,杨**,男,脊柱外科,骨质疏松;帕金森病;腰痛;腰椎骨折,2024/2/2 9:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，09:00 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰背部疼痛，NRS评分3分。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：72次，体温_耳表：36.4℃，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；L1水平压痛（+），叩击痛（+），腰部活动痛性受限；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力、肌力正常；双下肢直腿抬高试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-01-31 09:19)行腰椎CT平扫检查提示：L1椎体压缩性骨折考虑；L2椎体前缘骨皮质稍褶皱，请结合临床，必要时MR检查。 +目前诊断：1、腰椎骨折 2、骨质疏松 3、帕金森病 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“摔伤致腰背痛1天余”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“腰椎压缩性骨折（L1）”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024年2月2日09时05分 + +" +72179,12,郭**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;胆囊息肉;肺结节;腹腔感染;阑尾术后;胰腺囊肿;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/31 15:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，15:40 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1、胆囊息肉 2、胰腺占位 3、肺结节 4、幽门螺杆菌感染 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊息肉明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年1月31日15时41分 + + +" +103793,20,廖**,男,心胸外科,纵隔肿物;纵隔肿物,2024/1/31 16:44,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，16:44 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2023-03-13 09:50)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。前纵隔团块影，请增强检查。附见：左肾小结石。(2024-01-27 08:52)行胸腺MR平扫检查提示：前纵隔条片状异常信号灶，请结合临床。 1.前纵隔团块影 2.左肾小结石今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示纵膈肿物，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左侧纵隔病损切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月31日16时44分 + + +" +6343188,3,祝**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺部感染;肺气肿;肺栓塞;腹腔积血;腹腔积液;肝功能不全;肝囊肿;高钾血症;股静脉血栓形成;急性呼吸衰竭;颈内静脉血栓形成;静脉曲张;静脉血栓形成;脑炎;贫血;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;肾积水伴肾结石;胸腔积液;胸主动脉夹层;休克;血小板减少;癫痫;髂动脉瘤破裂;髂内动脉瘤出血,2024/2/20 11:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，11:53 术前主刀医师查房记录 + 下肢静脉血栓形成体温：36.9 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：105次/分 血压：96/ 71mmHg 体重：74Kg 身高：161cm神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。右上腹可见胆囊术后瘢痕，腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，下肢无水肿及压痛，足背动脉搏动良好。 髂动脉瘤破裂,重度贫血，双侧股静脉血栓形成，肾功能衰竭 今及楼炎波副主任医师查房示：患者下肢静脉血栓形成，存在抗凝禁忌，手术指征明确，拟今日行滤器植入，除外手术禁忌，续观。 + + +2024年2月1日11时55分 + + +" +1567008,6,陈**,女,心胸外科,右肺恶性肿瘤;纵隔囊肿;纵隔肿物,2024/1/31 16:15,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，16:15 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2023-11-28 09:34)行胸部CT平扫检查提示：纵隔囊性占位病变，偏良性考虑，请结合临床及对比原片。右肺上叶磨玻璃结节，肿瘤待排，请结合临床。两肺少许纤维增殖钙化灶。主动脉及冠状动脉钙化。附见：肝内钙化灶，肝脏稍低密度灶。胸椎术后改变。 1.纵隔囊性占位病变 2.右肺上叶磨玻璃结节 3.高血压 4.胸椎术后今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示纵膈肿物及右上肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除手术+纵隔囊肿切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月31日16时15分 + + +" +1360239,12,毕**,女,普外科,甲状腺结节;右侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/31 15:27,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，15:27 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。1.右侧甲状腺乳头状癌今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一���情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月31日15时28分 + + +" +231583,26,陈**,女,普外科,甲状腺结节;剖宫产个人史;左侧甲状腺恶性肿瘤,2024/1/31 15:03,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，15:03 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。1.左侧甲状腺乳头状癌 2.剖宫产术后今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年1月31日15时04分 + + +" +409547,9,吴**,女,骨科,半月板损伤;半月板损伤,2024/1/31 14:41,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，14:41 术前主刀医师查房记录 + 左膝活动后疼痛4月余神清，精神可，查体配合。左膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节被动活动正常，左膝关节曲屈活动轻度受限，活动度100°-5°，双下肢等长，过伸试验（-），过屈试验（-），McMurry试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），后抽屉试验（-），前抽屉试验（+），Lachman试验（-），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常。 (2024-01-28 13:37)行左膝关节MR平扫检查提示：左膝退行性改变。左髌骨、股骨外侧髁骨髓水肿，邻近软骨少许损伤。左膝外侧半月板撕裂、形态失常；内侧半月板后角损伤（Ⅱ级）；左膝前交叉韧带及外侧副韧带损伤。髌韧带损伤考虑。左膝关节囊腔积液；左膝关节周围软组织稍肿胀。 1.左膝半月板损伤 今何斌主任医师查房示：目前诊断半月板损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年1月31日14时41分 + + +" +713512,17,宋**,女,脊柱外科,冠状动脉支架植入后状态;糖尿病;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎间盘突出,2024/2/2 9:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，09:56 术前主刀医师查房记录 +主诉：左下肢麻木同前。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：88次，身高：146cm，体温_耳表：36.8℃，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度轻度受限；L5/S1棘突压痛；左大腿后外侧、左小腿后侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-02-01 13:58)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变。L4/5两侧椎小关节退行性改变并L4椎体失稳，相应水平黄韧带增厚，椎管狭窄。L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘变性、膨出。 +目前诊断：1.腰椎不稳定 2.腰椎管狭窄 3.腰椎间盘突出症伴神经根病 4.糖尿病 5.心脏支架植入术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者左下肢麻木症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属。拟明日行“后入路腰椎融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + +2024年2月2日10时02分 + +" +71197,54,楼**,男,心血管内科,动脉粥样硬化;肺病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;尿路感染;前列腺增生;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;胸闷,2024/2/2 10:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，07:30 术前主刀医师查房记录 + 仍诉胸闷。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿���，呼吸平稳，呼吸音清，左肺呼吸音低，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。辅助检查：暂无。目前诊断：1.胸闷待查：冠状动脉硬化性心脏病？心律失常？肺栓塞？ 2.前列腺增生 3.肺癌根治术后 4.肾囊肿 肾结石 5.甲状腺结节 6.颈动脉斑块形成 7.肾功能不全 今李亮主刀医师查房示：患者中老年男性，肺癌根治术后，此次因“反复活动后胸闷2月余，加重10天”入院。冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月2日07时35分 + + +2024年2月2日08时15分" +179554,26,蔡**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/1/31 17:08,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，17:08 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-23 14:13)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-23 14:37)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善2.6 %（绝对值增加 80 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右中肺结节切除手术 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月31日17时09分 + + +" +974394,21,林**,男,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;甲状腺结节;椎间盘突出,2024/1/31 15:51,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，15:50 吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。目前诊断： 1、双侧甲状腺结节 右侧甲状腺乳头状癌 2、腰间盘突出 3、结扎术后。今吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年1月31日15时54分 + + +" +39126,13,胡**,男,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤;左肾结石,2024/1/31 16:17,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，16:12 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。 检查检验：(2024-01-26 15:24)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺多发磨玻璃结节，较前2023-09-08片大致相仿，其中右肺上叶混杂磨玻璃结节，肿瘤考虑，请结合临床。两肺纤维增殖灶。右侧迷走锁骨下动脉显示。胸腺退化不全考虑。附见：肝内稍低密度灶。左肾小结石。 诊断：1.肺结节（肿瘤考虑 T1N0M0 I期） 2.左肾结石今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节8月余”入院，影像学提示右肺磨玻璃结节，复查较前增大，肺癌考虑，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年1月31日16时18分 + + +" +695983,71,白**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;浆膜下子宫肌瘤;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫瘢痕;孕38+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/2/16 17:23,术前主刀医师查房记录,"2024-02-09，12:23 术前主刀医师查房记录 + 偶有下腹紧缩感。孕妇现自觉无明显腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常，暂无更新。目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并肥胖，高龄经产妇，孕38+周，孕4次，产1次 。今杨慧燕主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，孕妇为瘢痕子宫，今孕38+周，胎儿已足月，瘢痕菲薄，若经阴道分娩可能出现子宫破裂，胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内可能，孕妇及家属拒绝阴道试产，要求明日剖宫产。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕。2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，孕妇及家属要求剖宫产；3.手术禁忌：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤。5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6.术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）腹部手术史，肠粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。故今暂禁食，积极完善术前准备，签署手术知情同意书，术中头孢唑林钠1g 术中静滴一次预防感染，密切母胎监测，关注夜间宫缩情况，必要时急诊剖宫产。 + +2024年2月9日12时33分 + +2024年2月9日12时30分" +327059,13,陈**,男,心血管内科,肺结节;高尿酸血症;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;甲状腺结节;上呼吸道感染;肾结石;痛风,2024/2/2 9:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，09:07 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.高血压 1级 很高危 3.高尿酸血症 痛风 4.肺结节 5.肾结石 6.甲状腺结节 。今李亮副主任医师查房示：患者既往冠心病支架植入术后病史，患者胸闷加重，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月2日09时07分 + + +" +618363,19,季**,男,骨科,上肢骨肿瘤;左手3、4指内生软骨瘤;左手3、4指内生软骨瘤,2024/1/31 17:20,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，17:20 术前主刀医师查房记录 + 发现左手中指、环指肿块20余天神清，精神可，意识清，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显心脏杂音，腹软，无明显压痛、反跳痛。左手各指屈伸活动正常，皮肤感觉可，末梢血运可。余查体无殊。 示指、环指可触及肿块，质地较硬，边缘清。 (2024-01-31 16:23)行左手正斜位检查提示：左手无名指近节指骨内生软骨瘤考虑，无名指中节指骨内生软骨瘤待排 ，请结合临床随诊。1.左手中指、环指内生软骨瘤今何斌主任医师查房示：目前患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年1月31日17时20分 + + +" +229170,5,吴**,男,脊柱外科,骨质疏松;阑尾术后;外伤;外痔术后;胸椎骨折;腰椎峡部裂,2024/2/2 9:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，09:00 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸背部疼痛较前好转。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：76次，体温_耳表：37℃，神清，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音；T12水平压痛（+），叩击痛（+），腰椎活动痛性受限；双下肢肌力正常；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-02-01 10:51)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：胸12椎体压缩性骨折。腰椎骨质增生。 +目前诊断：1.胸椎压缩性骨折（T12） 2.L5椎体椎弓峡部裂（两侧） 3.骨质疏松症 4.阑尾切除术后 5.外痔术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示胸椎压缩性骨折（T12），手术的目的在于复位骨折移位椎体、稳定不稳椎体。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创融合手术。拟明日行“胸椎骨折切开复位内固定术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + +2024年2月2日09时06分 + +" +6343212,3,彭**,女,脊柱外科,多发伤;骨盆骨折;肋骨骨折;外伤;胸椎骨折,2024/2/2 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，09:00 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸部、胸腰部疼痛较前好转。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：82次，体温_耳表：36.7℃，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，胸廓挤压征（+），胸腰背部压痛（+），叩击痛（+），脊柱活动痛性受限；四肢肌力、肌张力无明显异常；双下肢直腿抬高试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-02-01 09:07)行腰椎正侧位检查提示：腰椎未见明显移位性骨折，必要时复查，排除细微骨折。附见：T12椎体压缩性骨折。(2024-02-01 10:08)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：T12椎体压缩性骨折。T10椎体轻度楔形变，建议结合其他检查。 +目前诊断：1、胸椎骨折 2、多发伤 3、骨盆骨折 4、肋骨骨折 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示胸椎椎体骨折（T10、T12），手术的目的在于复位骨折移位椎体、稳定不稳椎体。拟明日行“胸椎骨折切开复位内固定术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + +2024年2月2日09时07分 + +" +391225,6,李*,女,妇科,肺结节;轻度贫血;子宫肌瘤;子宫肌瘤;左侧卵巢囊肿,2024/2/1 11:19,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，18:18 术前主刀医师查房记录 + 自述无不适。生命体征平稳，一般情况可。(2024-01-28)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺多发磨玻璃结节。 + 目前诊断：子宫肌瘤，左侧卵巢囊肿。 + 今朱斌主任医师兼术前主刀医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示肌瘤直径≥4cm，近7cm，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，甚至恶变可能，有手术指征。患者有生育要求，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，备卵巢囊肿剔除术，备输卵管系膜囊肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术，备盆腔粘连松解术。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔��，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。二级护理，术前禁食。 + +2024年1月31日18时20分 +朱斌 +2024年1月31日18时40分" +243959,13,陈**,男,心血管内科,冠状动脉狭窄;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/2/2 11:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，08:19 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查无补充。诊断同前。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者近期冠脉CTA提示左前降支(LAD)近段管腔重度狭窄(90%)，有冠脉造影手术指征，未见明显禁忌，拟今日完善冠脉造影手术评估病情，积极术前准备。 + + +2024年2月2日08时19分 + + +2024年2月2日09时26分" +1754457,5,施**,男,心血管内科,便潜血;冠状动脉粥样硬化性心脏病;内痔;胸闷;中度贫血,2024/2/2 10:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，08:40 术前主刀医师查房记录 + 患者诉胸闷。神志清，精神可，贫血貌，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-02-02 08:37)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 63～130次/分（平均：87次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共9次，单发。(2024-02-01 11:56)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白抗体 98.64IU/ml↑；(2024-02-01 14:19)粪便常规(体液检验)：粪便红细胞 3-6/HP↑；(2024-02-01 14:19)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 1+；(2024-02-02 07:03)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑；(2024-02-02 08:44)网织红细胞计数(血液学检验)：网织红细胞百分比 3%↑；(2024-02-02 09:59)贫血三项(免疫学检验)：叶酸 15.8nmol/L，维生素B12 314pmol/L，铁蛋白 9.54ng/ml↓；诊断：1.胸闷：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？ 2.乙肝小三阳 3.中度贫血 今李齐明副主任医师查房示：患者目前高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑，拟今日行冠脉造影检查评估冠脉情况。 + + +2024年2月2日08时49分 + + +" +1753334,4,刘**,女,心胸外科,胆囊术后;肺结节;肾结石;左肺恶性肿瘤（T1N0M0）,2024/1/31 17:33,术前主刀医师查房记录,"2024-01-31，17:33 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-01-30 10:49)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 胆囊切除术后 胆总管内径增宽 胆总管内强回声，腹壁结石？钙化？；5. 双肾结石；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉内膜毛糙伴散在斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-29 15:20)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 0.6 %（绝对值增加 10 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除手术 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；���观。 + + +2024年1月31日17时34分 + + +" +1754729,4,黄**,男,脊柱外科,高血压;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1）,2024/2/1 13:08,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，13:08 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛伴右大腿外侧放射痛，查体：腹软，无压痛，肾区无叩痛。腰椎无明显畸形，屈伸活动未受限，无压痛、叩击痛，双下肢直腿抬高试验阴性，肌力、肌张力、感觉、血运正常。生理反射存在，病理征未引出。(2024-02-01 09:45)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，白细胞酯酶 2+↑，红细胞 40.1/μL↑，白细胞 603.2/μL↑；诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1） 2、高血压 3、尿路感染。今胡庆丰主任医师查房示：患者L5/S1间盘突出，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行后路内镜下突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+脊神经根减压术。手术的目的为解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 手术可选后入路腰椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术和内镜下突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+脊神经根减压术：内固定手术创伤大，术后恢复慢，术后存在邻近节段退变加速的风险；内镜手术组织损伤小，恢复块，更有优势。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年2月1日13时10分 + + +2024年2月1日13时16分" +6329205,4,杨*,男,骨科,外伤;踝关节半脱位;踝关节骨折,2024/2/5 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，09:53 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右踝肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：右踝关节石膏固定在位，解开见右踝肿胀明显，压痛明显，可及骨摩擦感，右小腿中上段无压痛，右踝关节活动功能障碍，右足背及足趾稍感麻木，肢端感觉、血运、皮肤温度正常。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断： 1.右踝关节骨折伴踝关节脱位 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年男性，因“摔伤致右踝疼痛伴活动受限6小时”入院，患者右踝关节骨折伴踝关节脱位，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月1日09时55分 + +" +859384,26,赵**,女,骨科,肺结节;高血压;股骨粗隆间骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;外伤;抑郁状态,2024/2/3 13:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，08:13 术前主刀医师查房记录 + 右髋轻度疼痛，nrs评分2分。右下肢短缩外旋畸形，右腹股沟中点深压痛（+），可及骨擦感，右下肢纵轴叩痛(+),右髋关节功能障碍，右足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。 (2024-01-31 20:57)行右股骨CT平扫检查提示：右侧股骨粗隆间骨折。右侧髋关节少量积液。右侧坐骨形态欠规整，请结合临床病史。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。1.右股骨粗隆间骨折 2.高血压病 3.复发性抑郁障碍 4.冠状动脉粥样硬化 5.甲状腺结节 6.肺结节今毛建水术前主刀医师兼副主任医师查房示：患者术前检查已完善，根据目前的病史、体征及辅助检查，患者诊断基本明确。目前治疗方案有两种，一、手术治疗，其优点：1、能为骨折端提供坚强的内固定，促进骨折愈合，降低骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合的可能性；2、术后早期可功能锻炼，避免保守治疗行石膏外固定引起关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松及静脉血栓形成，甚至肺栓塞等；3、能有效缓解疼痛，提高生活质量及提供护理方便。缺点：1、有手术相关并发症及麻醉的风险；2、必要时二期需取出内固定，有再次手术创伤的可能。二、保守治疗，其优点：患者无创伤，经济效益高，避免二期取内固定；缺点：1、骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合的风险较高；2、不能提供早期功能锻炼。以上情况已详细告知患者及家属，建议手术治疗。患方知情同意，选择手术治疗，今开具手术相关医嘱，拟明日行“右股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术(备切开复位内固定术)”，完善术前准备，今开具术前预防性使用的抗生素头孢唑林钠 once 静滴，续观。 + + +2024年2月1日13时14分 + + +" +6343279,3,彭**,男,骨科,软组织挫伤;外伤;跖骨骨折;跗骨骨折;跗跖关节骨折脱位[Lisfranc骨折脱位];骰骨骨折,2024/2/5 7:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，07:57 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足肿痛，NRS:2 + 查体：左肘关节未见明显肿胀畸形，局部压痛（-），伸直受限，左手感觉血供正常。左膝前方软组织擦伤。右下肢支具固定中，右足肿胀较前衰退，压痛（+），右足活动受限，足趾活动可，足背动脉可及，感觉无殊。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右足跖跗关节骨折伴脱位；2.右足第1-3楔骨骨折；3.右足骰骨骨折；4.右足1-4跖骨基底部骨折；5.右足第二跖骨头骨折；6.右足软组织擦伤 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右足外伤后肿痛，影像提示1.右足趾跗关节骨折伴脱位 1-3楔骨、骰骨、1-4跖骨基底部骨折 2.软组织擦伤。查体提示右中足压痛阳性，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月4日07时58分 + +" +29038,9,陈**,女,妇科,前庭大腺脓肿;双侧输卵管绝育术后;左侧前庭大腺脓肿;瘢痕子宫,2024/2/1 19:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，10:25 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 外阴肿痛稍好转。查体：生命体征平稳，腹软，无压痛、反跳痛，妇科检查：左侧大阴唇上段红肿形成包块约4*3*2cm，表面红肿，边界清，触痛明显，有波动感，张力高，未见明显破口。暂无。目前诊断：前庭大腺脓肿，瘢痕子宫，双侧输卵管绝育术后。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：考虑患者前庭大腺脓肿可能，目前左侧外阴肿物大小约4*3*2cm，短期内增大，触痛明显，有波动感，张力高，有手术指征，故拟明日行手术治疗，切开造口引流，手术指征：左侧前庭大腺脓肿可能，体积较大，短期内增大，患者要求手术。手术必要性：左侧前庭大腺脓肿可能，如不处理，感染扩散，发热，感染性休克致命可能。手术目的：囊液切口引流。手术预期：治愈疾病。术中术后可能出现的风险有：1.出血，2.感染加重可能，3.术后复发可能，术中注意仔细操作同时，防止污染伤口，围手术期继续予甲硝唑片 0.4克 口服 每日二次+左氧氟沙星片 0.5克 口服 每日一次经验性抗感染治疗。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。积极术前准备。 + + +2024年2月1日10时29分 +金祖坚 +2024年2月1日10时32分" +1727469,6,汪**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/1 11:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，11:02 术前主刀医师查房记录 + 张口呼吸5年 。查体：双侧扁桃体3度肿大。血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、糖脂生化、电解质全套未见明确异常。胸片、心电图结果无殊。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.5g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月1日11时02分 + + +2024年2月1日11时03分" +1665025,4,何**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;慢性扁桃体炎,2024/2/1 11:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，11:16 术前主刀医师查房记录 + 反复咽痛6年。查体：双侧扁桃体3度肿大。血常规��尿常规、粪常规、凝血功能、糖脂生化、电解质全套未见明确异常。胸片、心电图结果无殊。目前诊断：慢性扁桃体炎。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除，签署知情同意书。考虑手术切口为III类切口，故术前予头孢曲松2.0g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月1日11时18分 + + +2024年2月1日11时28分" +898211,26,赵**,女,普外科,乳腺恶性肿瘤;乳腺恶性肿瘤;手术后恶性肿瘤化学治疗;子宫术后,2024/2/1 13:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，13:52 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平坦，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛，无肌紧张及反跳痛，未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性 双乳等大，双乳及右腋下均可见手术切口，愈合良好。 (2024-02-01 10:43)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.88mg/L FEU↑；(2024-02-01 10:44)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.71mmol/L↑； +目前诊断 1.乳腺恶性肿瘤 T1N1M0 HR阳性 HER2阴性型 2.手术后恶性肿瘤化学治疗 3.子宫全切术后 +今吴劲进主刀医师查房示：患者恶性肿瘤，需化疗，有深静脉通路留置指征，患者及其家属置入输液港手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟今日行输液港置入术。 + + +2024年2月1日13时57分 + +吴劲进 +2024年2月1日13时58分" +442764,58,郭**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;慢性活动型乙型病毒性肝炎;乙型肝炎小三阳,2024/2/1 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，10:25 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅助检查暂无。诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、乙肝小三阳 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟今日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月1日10时26分 + + +" +830894,28,李**,女,骨科,骨折术后;取出内固定装置,2024/2/1 16:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，16:37 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清，精神可，查体配合。右髂部可见陈旧手术疤痕，局部愈合可，无红肿破溃。右下肢关节活动可，无活动后疼痛。右下肢肢端感觉血运无殊。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右髂骨骨折术后 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青少年女性，因“右髂骨骨折术后8月余，要求拆除内固定”入院，患者右髂骨骨折术后，骨折愈合可，有拆除内固定手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + +2024年2月1日16时38分 + +2024年2月1日16时39分" +1751911,4,余**,男,普外科,肺结节;肾囊肿;乙肝;右侧腹股沟斜疝;右侧腹股沟疝;窦性心动过缓,2024/2/1 15:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，13:48 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。右侧腹股沟区可触及一包块，质软，边界清，无压痛，平卧后可消失。.1.右侧腹股沟疝 2.右手食指术后 3.左肾多发囊肿 4.右肺结节 5.窦性心动过缓今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜下右侧腹股沟斜疝无张力修补术”，今日完善术前准备。 + + +2024年2月1日13时49分 + + +" +1609943,10,朱**,男,骨科,骨折术后;取出内固定装置,2024/2/1 16:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，16:24 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清，精神可，查体配合。左踝可见陈旧手术疤痕，局部愈合可，无红肿破溃。患足踝关节活动可，活动未见明显受限。左下肢肢��感觉血运无殊。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左胫腓骨骨折术后 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青少年男性，因“左胫腓骨骨折术后半年余，要求拆除内固定”入院，患者左胫腓骨骨折术后，骨折愈合，有拆除内固定手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + +2024年2月1日16时25分 + +2024年2月1日16时26分" +1630449,9,周**,男,普外科,高血压;主动脉夹层［任何部分］;主动脉夹层术后;左肱动脉假性动脉瘤,2024/2/2 15:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，15:04 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。左侧桡动脉搏动正常，左肱动脉处质软肿物，可及震颤。(2024-02-01 12:03)行(心内科)其它血管彩超检查(左肱动脉)检查提示：左侧肱动脉分支假性动脉瘤形成考虑，建议CTA。目前诊断：1.左肱动脉假性动脉瘤 2.主动脉夹层术后3.高血压 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟今日行手术治疗。 + + +2024年2月1日15时06分 + + +" +6311231,10,余**,女,妇科,胆囊结石;胆囊炎;肥胖;脑梗死;右侧卵巢浆液性囊腺瘤;右侧输卵管系膜囊肿;支原体感染;脂肪肝;子宫肌瘤;子宫内膜息肉;子宫腺肌瘤;子宫粘膜下肌瘤,2024/2/2 15:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，08:34 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适患者生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血等不适。妇科检查：外阴无殊，阴道畅，宫颈肥大，子宫前位，如孕50天，无压痛，双侧附件未触及明显包块及压痛。辅助检查：(2024-02-01)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1. 脂肪肝； 胆囊充满型结石，胆囊炎；2. 左肾重复肾待排。(2023-10-18)TCT：未见上皮内病变或恶性细胞。(2023-10-17)行HPV E6 /E7 mRNA检测检查提示：阴性。(2023-10-16)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约1.49cm，宫腔下段内见5.45*3.53*2.37cm中等回声，内见血流信号。宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。目前诊断：宫腔占位：子宫黏膜下肌瘤？，脑梗死，脂肪肝，胆囊炎，胆囊结石，肥胖。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示患者宫腔占位，性质不详，合并月经性状改变及继发贫血，存在手术指征，建议行子宫切除术。患者无生育要求，依据目前循证医学证据表明输卵管与卵巢肿瘤发生密切相关，可同时行预防性双侧输卵管切除术，降低卵巢肿瘤发生风险，告知患方相关情况并知情理解后拟今日行“腹腔镜经腹全子宫切除术，双侧输卵管切除术，备盆腔黏连松解术，备盆腔内异病灶电凝术,备腹腔镜下卵巢囊肿剔除术”。手术指征：宫腔占位性质不明，首先考虑粘膜下肌瘤，合并月经性状改变及继发贫血，患者无生育要求；手术必要性：子宫肌瘤合并月经改变，继发贫血，若不处理，肌瘤持续增大、压迫、恶变风险，月经无法改善，贫血加重，继发感染等；手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 + +2024年2月2日08时37分 +金祖坚 +2024年2月2日08时42分" +27182,19,戚**,男,普外科,高血压;下肢静脉曲张;腰椎术后;右下肢静脉曲张,2024/2/1 15:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，11:46 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，右下肢见多发迂曲团块，双侧足背动脉可扪及。(2024-01-31 11:13)行（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；右侧小隐静脉情况如上述；右下肢深静脉血流通畅；右侧髂静脉血流通畅。1.右下肢静脉曲张 2.高血压 3.腰椎术后今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年2月1日11时46分 + + +" +165402,14,颜**,男,泌尿外科,包皮过长;隐睾;隐睾,2024/2/1 10:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，10:59 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-02-01 10:43)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 2.19mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.99g/L↑，脂蛋白α 524.6mg/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 175U/L↑，尿素 7.91mmol/L↑；(2024-01-28 08:56)行阴囊彩超检查检查提示：双侧睾丸均位于腹股沟区，右侧大小约1.56*0.76*1.12cm，血流信号不明显，左侧大小约1.59*0.82*1.03cm，血流信号不明显；诊断：1.双侧隐睾 2.包皮过长。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，续观。 + +白俊超 +2024年2月1日11时00分 + + +" +356561,28,骆**,女,普外科,环状混合痔4度;混合痔;慢性萎缩性胃炎;乳腺术后;升结肠息肉,2024/2/1 13:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，13:42 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适患者4月余前无明显诱因下发现便后肛门肿物脱出，疼痛不剧，可自行回纳，遂未重视。偶有劳累后肿物脱出，药膏使用可适当缓解，2天前突感肛门疼痛，排便后出现便血，血与大便不混合，肛周肿物脱出后不易回纳，现患者为求进一步治疗来我院，门诊拟“1.混合痔 ”收住入院。暂无1.混合痔 2.升结肠息肉 内镜下切除术 3.慢性非萎缩性胃炎 4.乳腺纤维瘤术后 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年2月1日13时43分 + + +" +6341002,5,胡**,女,骨科,褥疮性溃疡;褥疮性溃疡,2024/2/15 8:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，16:21 术前主刀医师查房记录 + 主诉:截瘫状态，创口有渗漏。 + 查体及辅助检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。肚脐水平以下深浅感觉丧失，双下肢肌力0级，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。臀部创面现予以VSD敷料覆盖，负压维持可。 + 诊断：1、褥疮 2、脊髓损伤 T10水平以下截瘫 3、高血压 4、糖尿病 5、乙型肝炎 6、慢性支气管炎 7、胆囊术后。 + 今毛建水主刀医师查房示：患者中年女性，因“骶尾部溃烂1年余”入院，肚脐水平以下深浅感觉丧失，双下肢肌力0级，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。臀部创面现予以VSD敷料覆盖，负压维持可。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月15日16时25分 + + +2024年2月15日18时25分" +6341002,5,胡**,女,骨科,褥疮性溃疡;褥疮性溃疡,2024/2/1 13:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，13:36 术前主刀医师查房记录 + 主诉：截瘫状态，无不适主诉 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。肚脐水平以下深浅感觉丧失，双下肢肌力0级，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。腰骶部可见一直径约4cm深度约3cm创面，内伴有少量淡黄色渗液，周围皮肤红肿。其余查体无殊未见明显异常 + 检查检验：(2024-02-01 08:36)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内膜毛糙伴内中膜局部增厚。(2024-02-01 13:02)行骶尾椎MR平扫检查提示：骶前及骶尾部软组织肿胀。(2024-02-01 09:18)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 119.6/μL↑，白细胞 198.8/μL↑，上皮细胞 7.1/μL；(2024-02-01 09:26)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.63×10^12/L↓，血红蛋白测定 97g/L↓，红细胞比积测定 32%↓，平均红细胞体积测定 88.2fl，平均红细胞血红蛋白量 26.7pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度 303g/L↓，红细胞体积分布宽度 17.5%↑，血小板计数 405×10^9/L↑； + 当前诊断：1、褥疮 2、脊髓损伤 T10水平以下截瘫 3、高血压 4、糖尿病 5、乙型肝炎 6、慢性支气管炎 7、胆囊术后 + 今毛建水主刀医师查房示：患者老年女性，因“骶尾部溃烂1年余”入院，患者腰骶部可见一直径约4cm深度约3cm创面，内伴有少量淡黄色渗液，周围皮肤红肿。外院予清创术后创面持久不愈。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。另患者术前尿常规提示尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 1+↑，患者当前尿管植入状态，考虑泌尿道感染，予以经验性抗感染治疗，其余无殊。 + + +2024年2月1日13时41分 + + +2024年2月1日13时49分" +1087538,40,徐**,女,普外科,肺结节;阑尾炎;慢性阑尾炎,2024/2/1 15:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，15:16 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），未触及包块，肝脾肋下未触及。麦氏点深压痛、无反跳痛，其余腹部无压痛及反跳痛。1.阑尾炎 2.肺结节今洪强副主任医师查房示：患者因“反复右下腹痛”入院。辅助检查：(2024-02-01 09:17)行全腹部CT平扫检查提示：阑尾远端管腔稍增粗、壁稍毛糙，对比前片2024-01-08CT稍好转，请结合临床。肝脏细小钙化灶。，患者目前慢性阑尾炎诊断明确，有手术指征，患者积极要求手术，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下阑尾切除术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月1日15时17分 + + +" +991640,11,何**,女,泌尿外科,PCNL术后;泌尿道感染;肾结石伴有积水和感染;肾盂输尿管连接部狭窄伴感染;输尿管肾盂连接处狭窄伴有感染,2024/2/4 8:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，08:45 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-02-04 06:47)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 136.05mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.96↑；；诊断：1.双肾结石伴积水和感染 2.PCNL术后 3.尿路感染 4.左侧输尿管肾盂连接处狭窄伴感染。今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，今日续予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年2月4日08时47分 + + +" +991640,11,何**,女,泌尿外科,PCNL术后;泌尿道感染;肾结石伴有积水和感染;肾盂输尿管连接部狭窄伴感染;输尿管肾盂连接处狭窄伴有感染,2024/2/1 11:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，11:16 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无��痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-30 12:12)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.4s↑，国际标准化比值 1.16↑，纤维蛋白原 6.91g/L↑，D-二聚体 2.74mg/L FEU↑；(2024-01-30 11:47)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 9.28mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.96mmol/L↓，肌酸激酶 14U/L↓，白蛋白 35.4g/L↓，球蛋白 44.7g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.8↓，前白蛋白 131mg/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 49U/L↑，胆碱脂酶 3.86KU/L↓，总胆汁酸 17.8μmol/L↑，尿素 11.74mmol/L↑，肌酐 261μmol/L↑，尿酸 515μmol/L↑，胱抑素-C 4.14mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 783.34mg/L↑，超敏C反应蛋白 93.6mg/L↑，估计肾小球滤过率 16ml/min・1.73m2↓；(2024-01-30 10:36)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 57.7/μL↑，白细胞 >10000/μL↑，上皮细胞 189/μL↑；(2024-01-30 10:28)血常规(血液学检验)：白细胞计数 13.6×10^9/L↑，淋巴细胞百分比 19.6%↓，中性粒细胞绝对值 9.9×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.9×10^9/L↑，红细胞计数 2.81×10^12/L↓，血红蛋白测定 78g/L↓，红细胞比积测定 24.8%↓，平均红细胞血红蛋白浓度 315g/L↓，红细胞体积分布宽度 16.5%↑，血小板计数 519×10^9/L↑，血小板压积 0.49%↑，血小板体积分布宽度 9.3%↓；诊断：1.双肾结石伴积水和感染 2.PCNL术后 3.尿路感染 4.左侧输尿管肾盂连接处狭窄伴感染。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，续观。 + +白俊超 +2024年2月1日11时18分 + + +" +827226,19,楼**,男,骨科,骨折术后;取出内固定装置,2024/2/1 16:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，16:10 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清，精神可，查体配合。左锁骨可见陈旧手术疤痕，局部愈合可，无红肿破溃。患肢关节活动可。左上肢肢端感觉血运无殊。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左锁骨骨折术后 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青少年男性，因“左锁骨骨折术后半年余，要求拆除内固定”入院，患者左锁骨骨折术后，骨折愈合可，有拆除内固定手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + +2024年2月1日16时11分 + +2024年2月1日16时12分" +442513,15,向*,女,妇科,轻度贫血;双侧输卵管绝育术后;异常子宫出血;异常子宫出血;子宫肌瘤;瘢痕子宫,2024/2/2 10:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，10:59 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适症状。妇科检查：外阴阴性，阴道畅，阴道内见少量白色分泌物，宫颈光，子宫前壁触及大小约为5*5cm的包块，无压痛及举痛，双附件无殊。辅助检查暂无。目前诊断：异常子宫出血，轻度贫血，子宫肌瘤，瘢痕子宫，双侧输卵管绝育术后。今金祖坚主治医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者围绝经期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示肌瘤直径≥4cm，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者无生育要求，继发贫血，可考虑行子宫全切术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，告知存在粘连严重、术中出血多、肌瘤恶性可疑等，镜下手术困难，必要时中转开腹手术可能。另根据术中情况，必要时行术中快速病理切片，根据病理结果，必要时更改手术方案，可同时行双侧输卵管切除术。结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜经腹全子宫切除，双输卵管切除备肠粘连松解术；手术指征：子宫多发肌瘤，性质不明，进行性增大；手术必要性：子宫肌瘤合并月经过多，继发贫血，目前循证医学证据显示部分卵巢癌起源于输卵管，患者无生育要求，为避免输卵管术后继发病变甚至恶变可能，术中可一并行双侧输卵管切除术。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 + +金祖坚 +2024年2月2日11时15分 +" +856189,11,郭**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/1 11:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，11:27 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾半年。查体：睡眠打鼾半年。血常规、尿常规：尿白细胞2+、粪常规、凝血功能、糖脂生化、电解质全套未见明确异常。胸片、心电图结果无殊。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.375g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月1日11时27分 + + +2024年2月1日11时29分" +564260,31,陈**,女,普外科,胆囊术后;混合痔;混合痔4度,2024/2/1 12:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，12:25 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：肛周皮肤未见破溃，可见混合痔脱出，进指4cm可及内痔粘膜区隆起，退出指套无染血。暂无1.混合痔 2.胆囊术后 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备今日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年2月1日12时26分 + + +" +172817,20,朱**,女,泌尿外科,胆囊切除术后状态;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管息肉;双肾结石,2024/2/2 9:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，17:07 术前主刀医师查房记录 + 一般情况可，查体无殊大便通畅，尿色尚可，无发热，((2024-02-01 11:23)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧输尿管上段多发结石，以上尿路扩张积水。两肾多发结石。两肾多发囊肿。附见：肝内多发低密度影；胆囊切除术后改变。两侧输卵管结扎术后改变。(2024-02-01 09:10)行胸部正侧位检查提示：胸部正侧位片未见明显异常X线征象。(2024-02-01 08:07)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图；(2024-02-01 11:23)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧输尿管上段多发结石，以上尿路扩张积水。两肾多发结石。两肾多发囊肿。附见：肝内多发低密度影；胆囊切除术后改变。两侧输卵管结扎术后改变。 1.左侧输尿管结石伴积水和感染 2.双肾结石 3.胆囊切除术后 今黄光毅主刀医师查房示：患者左侧输尿管结石，病史较长，无法自行排出可能性较大，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 12小时一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 12小时一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年2月1日17时09分 + + +2024年2月1日17时09分" +1644113,6,朱**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;室性期前收缩;糖尿病;下肢动脉硬化闭塞症;胸闷;瘙痒症,2024/2/5 8:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，08:56 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者目前未诉胸闷胸痛。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查：暂无新增。诊断：1、胸闷气急待查：冠心病？肺部疾病？ 2、频发房性早搏 频发室性早搏 3、慢性支气管炎伴肺气肿 4、糖尿病 5、脑梗死个人史 6、下肢动脉闭塞。今金烈主任医师查房示：患者冠心病可能，存在冠脉造影指征，未见明显禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。完善术前准备。 + + +2024年2月5日09时03分 + + +2024年2月5日12时53分" +1315012,4,楼**,男,脊柱外科,腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/2/2 9:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，09:32 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛伴左下肢放射痛，NRS3分。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：53次，体温_耳表：36.7℃，血压high：134mmHg，血压Low：75mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左大腿后外侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-02-01 13:39)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L5/S1椎间盘突出（左后型）；L4/5椎间盘突出（中央型）。L3/4椎间盘稍膨出。L3椎体许莫氏结节考虑；L4椎体骨岛。腰椎退行性改变。附见：骶椎隐性裂。两侧骶髂关节退行性改变。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛（L5/S1 左侧）。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下椎管减压术 ，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年2月2日09时37分 + +" +791944,12,朱**,女,骨科,尺骨骨折术后;尺骨骨折术后;取除骨折内固定装置,2024/2/1 15:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，15:48 术前主刀医师查房记录 + 无肘关节疼痛不适 +神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。双侧肘部可见手术瘢痕，可见手术瘢痕，愈合可，未见红肿及渗液，局部无压痛，双上肢活动未见明显受限，余肢体末梢血运及感觉未见明显异常。。 +(2023-04-20 15:06)行左肘正侧位/右肘正侧位检查提示：双侧肘关节骨折内固定术后改变。 +1.双侧尺骨骨折术后 +今宋兵华副主任医师查房示：患者尺骨骨折术后9月余，无明显疼痛不适，骨折已愈合，来院要求行内固定拆除，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年2月1日15时55分 + + +2024年2月1日15时55分" +191632,17,蒋**,男,骨科,取出内固定装置;胫骨骨折;腓骨骨折术后,2024/2/1 16:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，16:02 术前主刀医师查房记录 + 未诉特殊不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，未及反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。右踝可见陈旧性手术疤痕，愈合可，无红肿，无压痛，末梢感觉、运动及血供可。。辅助检查/化验结果：(2024-01-25 09:11)行右胫腓骨正侧位(包踝关节)检查提示：右侧腓骨下段骨折金属内固定术后改变。(2024-02-01 13:15)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.97↑；。目前诊断：1.取出内固定装置；2.右外踝骨折术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：患者骨折内固定术后，骨折端愈合可，对位良好，患者及家属要求取出内固定，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“内固定装置取出术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-02-01，16:02" +394356,90,傅**,女,泌尿外科,高血压;肾囊肿;肾囊肿;乙肝,2024/2/1 16:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，16:38 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-30 09:10)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：双肾轮廓清，形态大小正常，包膜光整，双肾实质内均可见数个囊性暗区，界清，内透声佳，右肾其一大小约4.70*3.96cm，左肾其一大小约2.91*2.26cm，余实质回声分布均匀，皮髓质结构清，集合系统未见明显分离，其内未见明显强回声光斑。诊断： 1、双肾囊肿 2、高血压 3、乙肝。今白俊超主刀医师查房示：患者目前一般情况尚可，排除手术禁忌后拟于明日行“腹腔镜下右肾囊肿去顶术”。续观。 + +白俊超 +2024年2月1日16时40分 + + +" +1716299,5,郑**,男,普外科,腹股沟斜疝;腹股沟斜疝;腹股沟直疝;高血压,2024/2/1 16:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，16:58 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。右侧腹股沟可复性包块，咳嗽时冲击感。(2024-01-31 08:58)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-31 16:23)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在纤维增殖灶。冠脉钙化。附见：轻度脂肪肝。1.右侧腹股沟斜疝 2.高血压今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，拟明日行“腹腔镜下单侧腹股沟疝无张力修补术”，相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年2月1日17时00分 + + +" +1744752,9,朱**,男,耳鼻咽喉科,鼻炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/1 16:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，16:16 术前主刀医师查房记录 + 主诉：夜间睡眠打鼾3年查体：双侧扁桃体2°大鼻内镜：腺样体肥大诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.5g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月1日16时17分 + + +2024年2月1日16时17分" +1748145,5,黄**,女,普外科,肺结节;急性阑尾炎;慢性阑尾炎,2024/2/2 15:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，15:25 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。辅助检查：(2024-01-16)行全腹部CT平扫检查提示：阑尾稍增粗，阑尾炎考虑，附见：盆腔少许积液。(2024-02-01)血常规(血液学检验)：嗜碱性粒细胞百分比 1.3%↑；1.慢性阑尾炎 2.肺结节今严秋亮主任医师查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，拟明日行“腹腔镜下阑尾切除术”，完善术前准备。 + + +2024年2月2日15时35分 + + +" +1752905,4,吴**,男,普外科,甲状腺结节;糖尿病;右侧甲状腺恶性肿瘤,2024/2/2 12:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，12:55 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-02-01 10:35)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺右叶多发结节（其中中极结节TI-RADS 4a类，余结节TI-RADS 3类）。1.右侧甲状腺结节 2.糖尿病今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月2日12时56分 + + +" +43410,20,金**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;球拍状胎盘;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;上呼吸���感染;铁缺乏;孕2次;孕38+周,2024/2/5 9:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，09:57 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主任医师） + 孕妇现自觉无明显腹胀腹痛，无阴道流血流液，自觉胎动如常，腹软不胀，无压痛反跳痛。辅检：双顶径：9.57cm，头围：34.00cm，股骨长：7.16cm，腹围：32.90cm。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，球拍状胎盘，铁缺乏，孕38+周，孕2次，产1次。今术前主刀医师赵柏惠主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，孕妇为瘢痕子宫，今孕38+周，胎儿已足月，瘢痕菲薄，若经阴道分娩可能出现子宫破裂，胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内可能，孕妇及家属拒绝阴道试产，要求明日剖宫产。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕。2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，孕妇及家属要求剖宫产；3.手术禁忌：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤。5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6.术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）腹部手术史，肠粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。故今夜22点禁食，积极完善术前准备，签署手术知情同意书，术前带药：头孢唑林钠1g 术中静滴一次预防感染用，密切母胎监测，关注夜间宫缩情况，必要时急诊剖宫产。 + + +2024年2月4日09时58分 + +赵柏惠 +2024年2月4日09时59分" +1754629,5,朱**,男,骨科,骨折术后;取出内固定装置,2024/2/5 14:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，11:15 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右腕陈旧性手术瘢痕，无疼痛压痛，活动正常。双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右桡骨骨折内固定术后 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“高坠至右臀部疼痛4小时”入院，患者右桡骨骨折内固定术后，检查示骨折愈合，有拆除内固定手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + +2024年2月4日11时17分 + +2024年2月4日11时18分" +1754149,4,胡**,女,妇科,盆腔子宫内膜异位症I期（腹膜型）;轻度贫血;右侧输卵管系膜囊肿;子宫多发肌瘤（其一浆膜下肌瘤）;子宫肌瘤;子宫内膜息肉,2024/2/5 15:49,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，18:35 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 无不适，患者生命体征平稳，一般情况可。腹软，下腹无压痛反跳痛。查肝肾功能、凝血功能、电解质未见异常。目前诊断：子宫多发肌瘤，子宫内膜息肉。今朱斌主任医师兼主刀医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者育龄期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示子宫肌瘤直径约7cm，性质不明，若不处理，有进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者育龄期女性，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，B超提示子宫内膜息肉直径大于1cm，可考虑行宫腔镜以获取标本明确诊断，目前无手术禁忌，拟明日行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，备盆腔粘连松解术，备卵巢囊肿剔除术，备输卵管系膜囊肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术，宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，诊断性刮宫术。手术指征：子宫肌瘤直径约7cm，性质不明，子宫内膜息肉直径大于1cm；手术必要性：育龄期女性，子宫肌瘤直径约7cm，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发贫血，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理���查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血红蛋白下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，宫腔镜术中需经阴道进宫腔操作，有感染风险，故术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染。 + +2024年2月4日18时42分 +朱斌 +2024年2月4日18时50分" +1754474,4,魏**,男,皮肤科,甲沟炎;甲沟炎;嵌甲;血糖升高,2024/2/5 8:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，13:01 术前主刀医师查房记录 + 双[趾甲疼痛，神志清，精神软，自主体位，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。双[趾甲可见甲皱襞肉芽增生、肿胀、化脓、结痂，触痛阳性，伴嵌甲。(2024-02-04 10:07)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.7×10^9/L，血红蛋白测定 147g/L，血小板计数 208×10^9/L；(2024-02-04 10:28)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.96mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.51mmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；(2024-02-04 10:59)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.75mg/L FEU↑；(2024-02-04 09:16)行右下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-04 09:25)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。1.甲沟炎 2.嵌甲今朱铖副主任医师查房示：患者2年前出现双侧[趾甲周红肿、疼痛，伴嵌甲，反复发作，查体示双[趾甲可见甲皱襞肉芽增生、肿胀、化脓、结痂，触痛阳性，伴嵌甲。手术指征明确，完善检查排除禁忌后拟明日行手术治疗。 + + +2024年2月4日13时10分 + + +2024年2月4日14时09分" +1754195,4,盛**,男,普外科,甲状腺结节;双侧甲状腺恶性肿瘤,2024/2/4 13:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，13:59 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-30 10:36)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺右叶结节 TI-RADS 4a类；甲状腺左叶结节 TI-RADS 3类；附见：甲状腺峡部上方低回声结节，甲状腺椎状叶结节？1.双侧甲状腺结节。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月4日14时00分 + + +" +1754747,4,陈**,女,口腔科,甲状腺功能减退症;上颌骨囊肿;上颌骨囊肿,2024/2/4 16:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，08:42 术前主刀医师查房记录 + 患者“外院拍片发现囊肿1月余”查：患者头颅如常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，口内查：21全冠，22-24连冠。未扪及牙龈肿大。颌下及颈部未及淋巴结肿大，其余口腔颌面部无明显异常。我院CBCT示：21-25根尖区大范围低密度影，21,22根管内见充填物。诊断为： 1.左上颌骨囊肿 2.甲状腺功能减退。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年2月5日08时45分 + + +" +1050413,13,麻**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;桥本甲状腺炎;肾结石（术后）;输尿管支架置入术后;糖尿病;中度贫血,2024/2/4 13:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，13:37 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。目前诊断： 1、左侧甲状腺乳头状癌 2、糖尿病 3、肾结石术后 输尿管支架置入术后 4、中度贫血。今吴成军术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断考虑，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年2月4日13时39分 + + +" +1744246,14,王*,女,普外科,甲状腺部分切除术后;甲状腺结节;乳腺术后;双侧甲状腺恶性肿瘤;子宫切除术后状态,2024/2/4 14:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，14:46 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-22 14:43)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺术后，残余腺体实质回声欠均伴双侧叶多发结节（右叶中上极及中下极腹侧面结节 TI-RADS 4b类，建议FNA；余结节 TI-RADS 2-3类）(2024-01-25 10:34)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（右叶甲状腺中下极结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。（右叶甲状腺中上极结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）1.双侧甲状腺结节 2.子宫切除术后 3.乳腺术后今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月4日14时47分 + + +" +742752,14,王**,女,妇科,盆腔子宫内膜异位症;子宫肌瘤;子宫肌瘤,2024/2/15 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-1，17:39 术前主刀医师查房记录 + 自述无不适。生命体征平稳，一般情况可。腹软，下腹无压痛反跳痛。结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：子宫肌瘤。今赵柏惠主任代赵小峰主任医师术前主刀医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者育龄期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示肌瘤直径≥4cm，约6cm，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者要求保留子宫，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,取环术。手术指征：子宫肌瘤6cm，性质不明；手术必要性：中年女性，子宫肌瘤6cm，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备。二级护理，术前禁食。 + + +2024年2月1日17时40分 + +赵柏惠 +2024年2月1日17时42分" +921753,20,杨*,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石;胆囊息肉,2024/2/2 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，08:35 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。.1.胆囊多发息肉 2.胆囊结石今严秋亮主任医师及电话汇报朱锦辉主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年2月2日08时36分 + + +" +1435485,13,刘**,女,骨科,取出内固定装置;左踝关节骨折;踝关节骨折(术后),2024/2/1 16:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，16:07 术前主刀医师查房记录 + 未诉特殊不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，未及��跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。左踝可见陈旧性手术刀疤，切口愈合佳，局部无压痛，无纵向叩击痛，踝关节活动可，末梢感觉、运动及血供可。。辅助检查/化验结果：(2024-01-18 17:38)行左踝关节CT平扫检查提示：左侧胫腓骨下端骨折内固定术后复查，请结合临床。左踝及所见左足诸组成骨骨质疏松。目前诊断： 1.拆除内固定装置 2.左踝骨折术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：患者骨折内固定术后，骨折端愈合可，对位良好，患者及家属要求取出内固定，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“内固定装置取出术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-02-01，16:07" +167633,8,汪**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/2/1 13:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，13:51 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：肛周皮肤未见破溃，肛门口 6点方向外痔脱出，进指4cm可及内痔粘膜区隆起，退出指套无染血。暂无1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年2月1日13时52分 + + +" +947687,11,钱**,男,耳鼻咽喉科,鼻息肉;鼻息肉;鼻窦炎;高脂血症,2024/2/1 17:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，17:47 术前主刀医师查房记录 + 鼻塞流涕30余年。查体：体温：37.0 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：103次/分 血压：144/ 89mmHg 体重：69Kg 身高：164cm 专科：双侧中道及右侧嗅裂见息肉样新生物。血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、糖脂生化、电解质全套未见明确异常。胸片、心电图结果无殊。诊断：鼻息肉，慢性鼻窦炎，高脂血症。今何建国主刀术前查房示：结合患者病史及辅助检查，诊断考虑鼻息肉，计划明日全麻下行鼻内镜下鼻息肉摘除+多个鼻窦开放术，积极术前准备，嘱患者安心待术。 + + +2024年2月1日17时49分 + + +2024年2月1日17时52分" +1746173,6,陈**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;扁桃体炎;鼾症,2024/2/1 13:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，13:50 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾20余天。查体：左侧扁桃体3度肿大，右侧扁桃体1度肿大。血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、糖脂生化、电解质全套未见明确异常。胸片、心电图结果无殊。目前诊断：扁桃体肥大，鼾症。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.25g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月1日13时50分 + + +2024年2月1日13时53分" +723685,11,张**,男,耳鼻咽喉科,鼻内翻性乳头状瘤;鼻肿物;鼻窦炎,2024/2/1 16:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，16:52 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右鼻术后8年，持续性鼻塞6年查体：右侧鼻腔总道息肉样新生物堵塞(2022-07-14 17:57)行鼻窦MRI增强检查提示：右侧鼻腔内占位，内翻性乳头状肿瘤首先考虑，病灶向上延伸至额窦，向下延伸至鼻咽部，伴鼻窦炎症，请结合临床。(2022-07-01 09:59)行视频鼻内镜检查/鼻腔取活检/前鼻镜检查检查提示：左侧鼻腔粘膜慢性充血，左侧嗅裂稍水肿，右侧鼻腔见息肉样新生物，凸向后鼻孔，予活检，鼻咽部粘膜光滑。(2022-07-01 11:47)行鼻窦CT平扫检查提示：右侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦慢性炎症合并息肉考虑。(2022-07-07 13:55)行局部切取组织病理学检查检查提示：（右鼻腔）内翻性乳头状瘤。诊断：右鼻腔内翻性乳头状瘤、慢性鼻窦炎今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行右鼻腔肿物摘除+鼻窦开放，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月1日17时00分 + + +2024年2月1日17时01分" +541760,8,金**,女,耳鼻咽喉科,鼻炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/1 14:00,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，14:00 术前主刀医师查房记录 + 主诉：夜间睡眠打鼾3年查体：双侧扁桃体2°大鼻内镜：腺样体肥大诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.5g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月1日14时00分 + + +2024年2月1日14时00分" +573017,13,陈**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;分泌性中耳炎;分泌性中耳炎,2024/2/1 15:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，15:11 术前主刀医师查房记录 + 主诉：夜间睡眠打鼾3年查体：双侧扁桃体2°大鼻内镜：腺样体肥大诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大、分泌性中耳炎今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术+鼓膜穿刺置管术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.5g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月1日15时11分 + + +2024年2月1日15时12分" +940222,31,傅**,男,心血管内科,2型糖尿病;胆囊息肉;高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性冠脉综合征;颈动脉狭窄;脑梗死个人史;轻度贫血;肾囊肿;心肺复苏术后;脂肪肝,2024/2/2 9:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，8:31 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 主诉：偶有胸痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性辅检：(2024-02-01 12:49)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.偶发室性早搏； ；3.侧壁ST段压低，伴T波改变； ；4.前间壁异常Q波，请结合临床。(2024-02-02 09:14)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 前间隔中下段及后间隔下段运动明显减弱，局部心肌变薄；2. 左房略大3. 主动脉瓣少量反流 4. 左室舒张功能不全。(2024-02-01 12:52)血常规(血液学检验)：红细胞计数 4.06×10^12/L↓；(2024-02-01 13:33)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 9.49%↑，糖化血红蛋白A1c 6.8%↑；(2024-02-01 13:54)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 9.04mmol/L↑，甘油三酯 3.36mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1mmol/L↓，肌酸激酶 35U/L↓，谷氨酰转肽酶 103U/L↑，尿素 12.54mmol/L↑，肌酐 122μmol/L↑；血常规、肌钙蛋白、凝血功能、CKMB、术前八项、甲功未见明显异常诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 冠脉支架植入后状态 2.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 3.高血压病 3级，很高危 4.脑梗死个人史 5.2型糖尿病 6.脂肪肝 7.胆囊息肉 8.肾囊肿 9.颈动脉狭窄 10.轻度贫血。今李亮副主任医师查房示：患者老年男性，慢性病程，既往冠脉造影，已行介入治疗，仍有剩余冠脉病变，近期胸痛再发，存在冠脉造影明确指征，告知患者及家属，患者及家属同意行冠脉造影术。术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影术及冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。入院后监测血钾正常偏高，暂停缬沙坦，调整为氨氯地平。 + + +2024年2月2日09时09分 + + +2024年2月2日09时52分" +1502121,14,吴**,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;乙型病毒性肝炎病原携带者;脂肪肝,2024/2/2 8:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，08:52 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者胸闷。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清���未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：(2024-02-02 09:30)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，红细胞 22.6/μL↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)、肌钙蛋白、血常规、糖化血红蛋白：无殊。诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病 支架植入术后。 今李齐明医师查房示：患者中年男性，因“反复胸痛1年余，胸闷2天”入院，表现为反复胸闷，活动后加重，休息后好转，程度不剧能忍，今为复查冠脉造影收治入院。患者术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月2日09时47分 + + +" +1334491,6,周**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;腺样体肥大,2024/2/1 13:58,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，13:56 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾1年余。查体：双侧扁桃体2度肿大。血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、糖脂生化、电解质全套未见明确异常。胸片、心电图结果无殊。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.5g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月1日13时58分 + + +2024年2月1日13时59分" +1745656,4,徐**,男,耳鼻咽喉科,鼻息肉;鼻息肉;鼻窦炎;腺样体肥大,2024/2/1 15:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，15:21 术前主刀医师查房记录 + 主诉：张口呼吸2年，加重伴鼻塞2个月查体：双侧中道水肿，右侧病情可见息肉(2024-01-17 16:25)行视频鼻内镜检查检查提示：双侧中道水肿，右侧见脓涕，右侧鼻腔见息肉样新生物，鼻咽部腺样体残留。(2024-01-28 10:12)行鼻窦CT平扫检查提示：两侧上颌窦、筛窦、蝶窦腔炎症。右侧鼻腔内软组织密度影，请结合临床。腺样体肥大诊断：鼻窦炎，鼻息肉，腺样体肥大今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行鼻内镜下腺样体切除术、鼻息肉摘除、鼻窦开放，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.5g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月1日15时22分 + + +2024年2月1日15时22分" +1696883,5,黄**,男,普外科,肛周脓肿;肛周脓肿;肛瘘,2024/2/1 15:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，15:01 术前主刀医师查房记录 + 肛周瘙痒神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：截石位6点方向距肛门约1cm处可见肛瘘外口，周围红肿，外口处可见脓性分泌物。(2024-01-14 15:27)行肛瘘MR平扫3.0T检查提示：肛管后缘肝周脓肿，局部瘘管形成考虑。附见：盆腔少量积液。1.肛瘘 2.肛周脓肿 今洪强副主任医师查房示：患者因“肛周脓肿术后4月余，肛门瘙痒流脓1月”入院。辅助检查：(2024-01-14 15:27)行肛瘘MR平扫3.0T检查提示：肛管后缘肝周脓肿，局部瘘管形成考虑。附见：盆腔少量积液。，患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术或肛瘘挂线术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月1日15时01分 + + +" +556149,5,陈**,女,心胸外科,肺结节;左肺下叶腺癌;左肺下叶腺癌,2024/2/2 10:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，16:32 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-01-27 12:39)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶磨玻璃结节，请结合临床。两肺散在微小增殖灶。1.左肺下叶磨玻璃结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1月余。”入院，影像学提示左肺下叶磨玻璃结节，请结合临床。保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月1日16时37分 + + +" +1387050,5,沈**,男,普外科,混合痔;混合痔4度;直肠粘膜脱垂,2024/2/1 15:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，15:36 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：肛周皮肤未见破溃，肛门混合痔脱出，进指6cm可及内痔粘膜区隆起，退出指套无染血。暂无1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年2月1日15时36分 + + +" +867785,17,刘**,女,泌尿外科,胆囊结石;肺结节;高血压;肾上腺肿瘤;肾上腺肿瘤,2024/2/1 16:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，16:26 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-01-22 10:16)醛固酮(卧位)(全血)(内分泌类检查)：醛固酮(卧位) 218.42ng/L↑；(2024-01-21 11:50)行上腹部CT增强检查提示：右侧肾上腺内低密度结节（约12×8mm）、腺瘤可能，左侧肾上腺可疑小结节诊断：1.右侧肾上腺肿瘤 2.高血压 3.肺结节 4.胆囊结石。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，今日续予补液等对症支持治疗，续观。 + +白俊超 +2024年2月1日16时29分 + + +" +1270499,13,梁**,男,骨科,左尺桡骨骨折术后;桡骨远端骨折,2024/2/1 14:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，14:21 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无不适主诉 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左腕掌侧及尺侧各可见长约6cm及5cm陈旧性手术瘢痕，左腕活动无殊，左手各指感觉活动可，末梢血供佳。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 + 检查检验：(2023-04-11 11:21)行左腕正侧位检查提示：左侧桡骨远端及尺骨茎突骨折内固定后改变。(2024-02-01 09:26)血常规(血液学检验)：红细胞比积测定 43.7%，平均红细胞体积测定 95.4fl，平均红细胞血红蛋白量 31.4pg，平均红细胞血红蛋白浓度 330g/L，红细胞体积分布宽度 12.6%，血小板计数 274×10^9/L，血小板压积 0.25%；(2024-02-01 10:45)生化全套(生化检验)：胱抑素-C 0.89mg/L，视黄醇结合蛋白 36.9mg/L，血清淀粉样蛋白A <5mg/L，超敏C反应蛋白 <0.5mg/L，钾 4.27mmol/L； + 当前诊断：左尺桡骨骨折术后 + 今毛建水主刀医师查房示：患者中年男性，因“左尺桡骨骨折术后1年”入院，患者左腕掌侧及尺侧各可见长约6cm及5cm陈旧性手术瘢痕，左腕活动无殊，左手各指感觉活动可，末梢血供佳，影像学结果提示左侧桡骨远端及尺骨茎突骨折内固定后改变。当前患者诊断明确，欲取出内固定。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月1日14时22分 + + +2024年2月1日14时43分" +566675,17,魏**,男,骨科,骨折术后;骨肿物;取出内固定装置,2024/2/7 16:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，16:43 术前主刀医师查房记录 +主诉：无不适。 +查体：��志清，精神可，查体配合。右腕可见陈旧手术疤痕，局部愈合可，无红肿破溃。右腕活动可。右上肢肢端感觉血运无殊。 +诊断：右尺桡骨骨折术后 +今蒋荣辉副主任医师兼术前主刀医师查房示： +患者骨折术后，本次来源取出内固定，患者及其家属手术意愿强烈，手术指征确切。 +1.检查计划：完善各项术前检查。 +2.诊疗计划：患者青少年男性，予二级护理，予消肿止痛等对症支持治疗。患者入院VTE评分为低危，当前予以一般预防，嘱患者积极活动下肢，术后根据血栓风险，对症预防血栓。完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日手术治疗。 +3.宣教：嘱患者放松心情，保持心情愉快，多活动足趾，多饮水，避免血栓形成，做好术前准备工作。 + + +2024年2月1日16时46分 + + +" +853494,66,李**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/2/2 11:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，17:00 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-01-12 16:19)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺多发小磨玻璃结节，对照前片2023-6-7相仿，其中右上肺一枚较大，微浸润腺癌考虑，建议肺结节多学科联合门诊就诊。原左肺下叶微结节未见明确显示。右侧胸膜局部增厚。1、右上肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期 ）2、抑郁症今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节增大半年余。”入院，影像学提示右肺磨玻璃结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月1日17时03分 + + +" +721443,70,谷**,男,骨科,股骨骨折;取出内固定装置,2024/2/1 16:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，16:06 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清，精神可，查体配合。左大腿局部可见陈旧手术疤痕，局部愈合可，无红肿破溃。患肢关节活动可，活动未见明显受限。左下肢肢端感觉血运无殊。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左股骨骨折术后 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青少年男性，因“左股骨骨折术后17个月，要求拆除内固定”入院，患者左股骨骨折术后，愈合可，有内固定拆除手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + +2024年2月1日16时08分 + +2024年2月1日16时09分" +559504,21,侯**,男,泌尿外科,隐匿性阴茎;隐匿性阴茎,2024/2/1 14:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，14:44 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出，阴茎隐匿。诊断：1.隐匿性阴茎。今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况良好，完善术前宣教与术前检查，排除手术禁忌症后拟于明日行手术，续观。 + +黄光毅 +2024年2月1日14时48分 + + +" +138592,11,熊**,男,骨科,取除骨折内固定装置;桡骨远端骨折;桡骨远端骨折,2024/2/1 15:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，15:56 术前主刀医师查房记录 + 无明显疼痛不适 +神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。右手腕部可见手术瘢痕，愈合可，未见红肿及渗液，局部无压痛，右腕活动轻度受限，右下肢末梢血运及感觉未见明显异常。 +(2021-12-25 15:54)行右腕正侧位检查提示：右侧桡骨远端骨折外固定后改变。 +1.右桡骨远端骨折术后 +今宋兵华副主任医师查房示：患者桡骨骨折术后1年余，无明显疼痛不适，骨折已愈合，来院要求行内固定拆除，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年2月1日15时58分 + + +2024年2月1日15时58分" +63394,6,章*,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化;焦虑抑郁状态;胸痛,2024/2/2 12:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，10:14 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者诉胸痛3年余，加重1月余。神志清，精神可，心律偶有不齐，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-02-02 08:52)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积。(2024-02-01 17:19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.偶发室性早搏。(2024-02-02 07:41)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 28μmol/L↑，直接胆红素 7.9μmol/L↑，间接胆红素 20.1μmol/L↑；(2024-02-02 08:13)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，尿胆原 1+↑；1.胸痛待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.焦虑抑郁状态今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者轻微胸痛，心电图，心脏彩超等检查，血常规、心功能指标检验已完善，今行运动平板试验。患者情绪焦虑，予完善躯体化症状自评量表，示：SSS-CH 37；PHQ-15 4；PHQ-9 4；GAD-7 5。考虑存在焦虑抑郁状态，予氟哌噻吨美利曲辛片0.5mg qd口服。有冠状动脉造影指征，无冠脉造影禁忌，今下午行冠状动脉造影检查。 + + +2024年2月2日11时30分 + + +2024年2月2日11时51分" +229945,7,吴**,男,心血管内科,肺结节;干眼症;高尿酸血症;高血压病1级（高危）;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺钙化灶;双肾结石;双肾囊肿;睡眠障碍;肿瘤标记物升高,2024/2/5 10:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，10:06 术前主刀医师查房记录 + 阵发性胸闷。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压1级，中危 3.头晕待查 4.睡眠障碍 5.高尿酸血症 6.肺结节 7.前列腺钙化灶 8.双肾囊肿 双肾结石 9.血肿瘤标志物升高 10.干眼症 今李亮主刀医师查房示：患者中老年男性，既往高血压、睡眠障碍、高尿酸血症病史，此次因“反复夜间胸闷3年余”入院。冠心病诊断明确，现仍反复夜间胸闷，有冠脉造影及支架植入明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影及支架植入术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月5日10时10分 + + +2024年2月5日10时51分" +1173872,40,傅**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性活动型乙型病毒性肝炎;慢性乙型活动性肝炎,2024/2/5 11:17,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，7:16 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者诉无明显不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无新增。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，PTCA术后 2.乙型病毒性肝炎。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影指征，告知患者及家属冠脉造影相关风险后，患者及家属表示知情并签署知情同意书，在排除患者冠脉造影相关禁忌症如严重的肝肾功能不全、发热及感染性疾病、明显的电解质紊乱、对碘对比剂过敏等后拟今日行冠脉造影术，关注术后结果回报。 + + +2024年2月5日07时28分 + + +" +1618238,7,陈**,男,耳鼻咽喉科,鼻炎;扁桃体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/1 15:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，15:22 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾半年余。查体：双侧扁桃体3度肿大。血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、糖脂生化、电解质全套未见明确异常。胸片、心电图结果无殊。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.5g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月1日15时23分 + + +2024年2月1日15时29分" +1754759,3,傅**,女,心血管内科,胆囊结石;胆囊息肉;肺结节;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;胸闷;腰椎骨折;脂肪肝,2024/2/2 9:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，08:29 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 主诉：患者目前无胸闷。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅检：肌钙蛋白、肝素结合蛋白、尿液分析、血常规、粪便隐血试验、BNP无明显异常 (2024-02-01 16:28)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。 诊断：1.胸闷待查：冠心病？ 2.高脂血症 3.脂肪肝 4.胆囊息肉 5.甲状腺结节 6.腰椎骨折术后。今李亮副主任医师查房示：患者中老年女性，慢性病程，活动后胸闷，冠心病可能，为明确诊断，存在冠脉造影明确指征，告知患者，患者同意行冠脉造影术。术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，予今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年2月2日09时06分 + + +2024年2月2日09时13分" +127025,51,陈**,男,放射科,胆囊切除术后状态;肺部感染;肝性脑病;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;凝血功能异常;脾大;糖尿病;胸腔积液;重度贫血,2024/2/2 8:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，08:00 术前主刀医师查房记录 + 神清，乏力。查体：神清，精神软，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，右上腹轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-02-02 07:12)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 23.6mg/L FEU↑；(2024-02-02 07:12)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.4s↑，活化部分凝血活酶时间 22.5s↓，纤维蛋白原 1.4g/L↓；(2024-02-02 07:16)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；(2024-02-02 07:35)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 40U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 39U/L↑；(2024-02-02 07:35)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 8.1mg/L↑；(2024-02-02 07:35)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 10.67mmol/L↑，肌酐(急) 53μmol/L↓；(2024-02-02 07:35)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 9.3μmol/L↑，总蛋白 52.9g/L↓，白蛋白 31.7g/L↓；(2024-02-02 09:31)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：甲状腺素 47.44nmol/L↓；诊断：1.消化道出血 2.肝硬化失代偿期 3.贫血 4.凝血功能异常 5.脾大 脾脏栓塞术后 6.食管胃底静脉曲张。今宗一主刀医师查房示：患者血色素偏低，血红蛋白持续性偏低，考虑仍有活动性出血，存在TIPS指征，患者及家属知情并同意，遂予以安排今日行TIPS手术，病情续观。 + + +2024年2月2日08时02分 + + +2024年2月2日08时05分" +1730541,7,王**,女,妇科,盆腔包块;盆腔包块;盆腔炎性疾病后遗症;子宫肌瘤;子宫内膜息肉;左卵巢囊肿,2024/2/16 14:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，12:05 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀、阴道流血等不适。体格检查：腹软，无压痛及反跳痛。妇科检查：外阴无殊，阴道畅，宫颈肥大，宫颈口轻糜，子宫前方可及约10cm包块，质中，界清，压痛，左侧明显，子宫轮廓难触及。辅助检查：(2024-02-04 11:12)行盆腔MR增强3.0T检查提示：子宫前部囊性灶，来源于左侧附件囊腺瘤可能大，请结合临床。��宫后壁囊性灶，包裹性积液可能，请结合临床。子宫肌层结节，子宫肌瘤考虑。子宫颈部纳氏囊肿考虑。右侧附件区囊性灶，黄体囊肿考虑。现诊断：盆腔包块，子宫肌瘤，子宫内膜增厚今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患者附件包块持续存在，大于5cm，呈增大趋势，性质不明，同时合并子宫多发肌瘤，子宫内膜增厚不均，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。同时术前检查提示子宫肌瘤，术中根据情况予以剔除。患者合并子宫内膜增厚，术中同时行宫腔镜检查。患者要求行双侧输卵管切除术。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术，双侧输卵管切除术，备子宫肌瘤剔除术，备右侧附件切除术，宫腔镜检查备镜下手术，诊刮术。手术指征：盆腔包块持续存在，大于5cm，呈增大趋势，性质不明；预期效果：切除病灶，明确诊断；术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，拟明行手术。 + +2024年2月4日12时17分 +赵柏惠 +2024年2月4日12时20分" +513557,37,许**,男,心胸外科,胆囊息肉;肺结节;肺结节;脂肪肝,2024/2/5 15:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，17:25 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-01 14:08)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 5.4 %（绝对值增加180 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-02-01 14:20)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双肾、输尿管、膀胱、前列腺超声未见明显异常；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-01 14:44)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-01 14:31)血常规(血液学检验)：白细胞计数 8.8×10^9/L，红细胞计数 5.57×10^12/L，血红蛋白测定 157g/L，血小板计数 324×10^9/L；1.肺结节 2.肛瘘 3.胆囊息肉 4.脂肪肝今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1月余”入院，影像学提示左肺上叶磨玻璃小结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月1日17时30分 + + +" +254121,23,吴**,女,心血管内科,胆囊息肉;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脂肪肝,2024/2/2 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，09:35 术前李亮主刀���师兼副主任医师查房记录 + 患者目前无不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性 。辅助检查：(2024-02-02 08:15)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.45×10^12/L↓；肌钙蛋白、肝素结合蛋白、粪便常规、B型钠尿肽、凝血功能、甲状腺功能未见明显异常。诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压病3级 很高危 3.脂肪肝 4.胆囊息肉 5.右上肺结节。今李亮副主任医师查房示：患者中年女性，慢性病程，表现为胸闷，心慌，查体无殊，既往高血压病史，行前降支药物球囊扩张术，术后已有1年，存在复查冠脉造影，告知患者，患者同意复查冠脉造影。术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。现予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，阿托伐他汀降脂稳斑。 + + +2024年2月2日09时36分 + + +2024年2月2日09时39分" +528460,6,朱**,女,心血管内科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈椎病,2024/2/5 9:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，09:26 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。诊断：1.胸闷待查 冠心病？ 心律失常？ 心脏神经官能症？ 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压3级 很高危。今金烈主刀医师查房示：患者既往冠心病病史，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月5日09时31分 + + +2024年2月5日12时47分" +1120332,109,荣*,男,骨科,非霍奇金淋巴瘤;股骨头无菌性坏死;髋关节置换术后;髋关节置换术后,2024/2/1 16:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-01，16:27 术前主刀医师查房记录 + 左髋疼痛伴活动受限。查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；右胸部可见陈旧性手术刀疤，腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，棘突压痛阴性，椎旁压痛阴性，脊柱叩击痛阴性；双下肢等长，右髋关节置换术后瘢痕可见，无红肿疼痛，左髋关节局部无皮肤破损，皮温无明显升高，局部压痛明显，髋关节活动受限，左侧4字试验阳性，左侧直腿抬高试验可疑阳性；双膝关节局部无畸形，皮肤无破溃，皮温无明显升高，膝关节无明显压痛，膝关节内外侧挤压试验阴性，下肢无明显感觉及血运异常。。辅助检查/化验结果：(2024-01-16 16:40)行骨盆正位/右股骨正侧位（包髋）检查提示：右髋关节置换术后改变。左侧股骨头缺血坏死，请结合临床。(2024-01-12 14:03)行双髋关节CT平扫检查提示：两侧股骨头缺血坏死考虑，请结合临床及MR检查(2024-01-14 09:26)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发小结节，纵隔淋巴结稍大，较前2023-10-30相仿，请随诊。两肺细支气管炎征象。两肺少许纤维增殖灶。右肺肺气囊、肺大疱。(2024-01-14 14:50)行右膝关节MR平扫检查提示：右侧股骨下段少许骨髓水肿或红骨髓考虑。右侧股骨内侧髁局部关节软骨损伤。右膝外侧半月板前后角及内侧半月板后角变性；前交叉韧带损伤，板股外侧韧带损伤。目前诊断：1.左侧股骨头无菌性坏死 2.右侧全髋关节置换术后 3.非霍奇金淋巴瘤（结外NK/T细胞淋巴瘤 IV期B组） 。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明���行患侧“左全髋关节置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-02-01，16:27" +831372,40,李**,男,心血管内科,低钾血症;高血压病1级（极高危）;射频消融术后;心悸;阵发性房颤,2024/2/3 11:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-03，11:53 术前主刀医师查房记录 + 心悸、胸闷较前改善。查体：神志清，精神可，言语流利，对答正确，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-02-02)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。附见：左支气管动脉稍迂曲。目前诊断：1.阵发性房颤 2.高血压 1级 极高危今夏淑东主刀医师查房示：患者中年男性，既往房颤、高血压病史，此次房颤再发，有射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融术手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月3日12时06分 + + +" +962969,9,张**,女,脊柱外科,脊柱侧弯;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛,2024/2/2 9:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，09:32 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛明显，NRS3分。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：72次，体温_耳表：36.9℃，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，未见明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右大腿后方、右小腿后方感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-02-01 15:02)行腰椎MR平扫检查提示：L5/S1椎间盘突出，相应水平椎管狭窄。L4/5椎间盘稍膨出。所示脊柱向右侧弯曲。部分腰椎轻度骨质增生。附见：两侧骶髂关节炎考虑。 +目前诊断：1.腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛（L5/S1 右侧）2.脊柱侧弯。 +今刘伟主刀医师医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年2月2日09时41分 + +" +1692185,10,陈**,男,肾病科,腹膜透析;高磷血症;高尿酸血症;高血压3级，很高危组;高血压性视网膜病变;甲状旁腺功能亢进;甲状腺结节;慢性肾病;慢性肾衰竭;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/5 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，08:09 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢轻度凹陷性水肿，双侧巴氏征阴性。暂无。诊断：1.慢性肾病 慢性肾脏病5期 心功能不全 2.高血压3级，很高危 高血压性视网膜病变（II期） 3.高尿酸血症 4.继发性甲状旁腺功能亢进 高磷血症 5.甲状腺结节 TI-RADS 3类 6.肿瘤标志物升高 今吴龙龙主刀医师术前查房示：患者于今日行腹膜透析腹腔镜下置管术，术前予患者清洁灌肠完善术前准备。 + + +2024年2月5日08时12分 + + +" +1718648,13,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;帆状胎盘;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;先兆临产;孕1次;孕38周;左侧输卵管系膜囊肿,2024/2/2 8:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，08:32 赵红花术前主刀医师查房记录 + 自述胎动如常。神志清，精神可，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，偶有宫缩。入院后完善血常规、生化常规、凝血功能等检查未见明显异常。目前诊断：先兆临产，帆状胎盘，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，妊娠合并甲状腺功能减退，孕1次，产0次，孕38周。今赵红花主任医师查房示：孕妇昨因“停经37+6周，反复下腹紧缩感1月余 ”拟“先兆临产”入院。孕妇现生命体征平稳，一般情况可，无下腹痛，无阴道流血流液，胎心监护有反应型，偶有宫缩，考虑“帆状胎盘”。关于分娩方式：1.经阴道分娩：帆状胎盘并非剖宫产的绝对指征，但经阴道分娩大出血风险高，分娩期间出现可能胎膜破裂、脐带血管裸露、甚至脐带血管破裂致胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内可能，故可适当放松剖宫产指征。2.经剖宫产分娩：剖宫产存在手术及麻醉相关风险。相关事宜详细告知孕妇及家属后其签字要求手术终止妊娠。现拟“帆状胎盘”今日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：帆状胎盘；2.手术必要性：帆状胎盘，经阴道分娩时大出血风险高，可能胎膜破裂、脐带血管裸露、甚至脐带血管破裂致胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内可能，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，禁食。拟今日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观患者生命体征及宫缩情况。 + + +2024年2月2日08时36分 +赵红花 +2024年2月2日08时41分" +1755241,4,傅**,女,普外科,便血;混合痔;消化道出血,2024/2/5 17:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，17:09 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 肛周无红肿、无触痛、未见瘘口；肛周可见多发混合痔，拒绝肛门指检。辅助检查暂无更新目前诊断：1.消化道出血 2.混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，拟明日行痔切除术，完善术前相关检查及手术签字并告知可能风险 + + +2024年2月5日17时11分 + + +" +1755220,4,叶**,男,心血管内科,甲状腺结节;前列腺增生;双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成;下肢静脉曲张;心房颤动;心房颤动;痔疮术后,2024/2/6 10:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，08:50 术前夏淑东主任医师兼主刀医师查房记录 + 心悸、咳嗽。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律绝对不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-02-05 08:29)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。(2024-02-05 13:49)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成；2. 甲状腺右叶胶质结节 TI-RADS 2类； 甲状腺左叶多发结节 TI-RADS 3类；3. 前列腺增大伴多发钙化灶。(2024-02-05 13:00)行（无痛）经食道常规心脏超声检查、三维成像检查提示：左房及左心耳内未见明显血栓形成。(2024-02-05 12:15)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.全程心房颤动，多伴快速性心室率（54～211次/分，平均：103次/分）。2.≥2.0s长R-R间歇共1次，持续2.0s，发生于02-02 23:37:55。3.室性早搏共158次，其中成对室早17对，单发室早124次，双源。诊断：1.心房颤动 2.下肢静脉曲张术后 3.痔疮术后 4.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成 5.甲状腺结节 6.前列腺增生。今夏淑东主任医师兼主刀医师查房示：患者一般情况可，昨日食道心超未见明显血栓，目前房颤手术指征明确，无明显手术禁忌，拟今日��房颤射频消融术。 + + +2024年2月6日09时20分 + + +" +6343401,3,赵**,女,骨科,尺骨茎突骨折伴桡骨远端骨折;尺骨茎突骨折伴桡骨远端骨折;股骨颈骨折;绝经后骨质疏松;外伤,2024/2/6 8:08,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，08:07 术前主刀医师查房记录 + 右髋关节、左手腕疼痛，NRS：2 +神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，腹软，腹部无压痛，病理征阴性。右髋部无明显肿胀，右下肢短缩外旋畸形，右腹股沟中点处压痛明显，右下肢纵轴叩痛(+),右髋关节功能障碍，右足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。左腕可见畸形，压痛明显。 +暂无新增 +1、右股骨颈骨折 2.左桡骨远端骨折 3.左尺骨茎突骨折 +今宋兵华术前主刀医师查房示：患者左桡骨及右股骨颈骨折，告知患者检查结果及手术方案，患者要求行右股骨颈手术，拒绝行左桡骨手术。左桡骨拟继续石膏固定保守治疗，拟明日行右侧股骨颈骨折手术治疗。患者目前一般情况良好，术前检查无明显手术禁忌，患者及家属手术意愿强烈，拟明日行全髋关节置换术，今日完善术前准备及谈话，续观。 + + +2024年2月5日08时09分 + + +2024年2月5日08时09分" +452139,5,王**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;肺气肿;冠状动脉粥样硬化;焦虑状态;室性期前收缩;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/2/5 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，07:50 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-02-05 09:53)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 2.54ng/mL↑；诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.右肺上叶斑片影：肿瘤待排 3.胰腺后下方软组织结节 4.两肺肺气肿 右肺上叶磨玻璃结节 5.焦虑状态 6.室性期前收缩 7.肿瘤标志物升高。今李齐明副主任医师查房示：患者胸闷待查，肌钙蛋白、BNP、心超未见明显异常，心电图提示偶发室性早搏、左心室高电压，排除禁忌后今日完善冠脉造影检查。 + + +2024年2月5日07时55分 + + +" +240356,65,叶**,女,产科,不全纵隔子宫;产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并甲状腺功能减退;双宫颈;胎膜早破;牙髓炎;孕2次;孕37+周;孕37+周,2024/2/2 14:08,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，10:04 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 偶有下腹痛，无阴道流血等不适。生命体征平稳，偶有下腹紧缩感，间隔约10分钟，无腹胀自觉胎动如常。入院后暂无回报。目前诊断：胎膜早破，不全纵隔子宫，双宫颈，妊娠合并甲状腺功能减退，孕2次，产0次，孕37+周 + 今陈绣瑛副主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，患者子宫畸形存在畸形，超声提示不全纵隔子宫，双宫颈。子宫畸形并非剖宫产绝对指征，但畸形子宫可能出现产力异常、产程延长、子宫破裂等风险相对较高，且患者胎膜早破，分娩过程中存在脐带脱垂，宫内感染等风险，故可适当放宽剖宫产指征，与患者及家属谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属坚决拒绝阴道试产，坚决要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：子宫畸形、胎膜早破；2.手术必要性：胎膜早破，不全纵隔子宫，双宫颈，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术、胎膜早破，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。 +2024年2月2日10时38分 +2024年2月2日10时40分" +146061,35,朱**,男,普外科,2型糖尿病;陈旧性脑��死;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴慢性胆囊炎;耳鸣;肺结节;肺气肿;甲状腺结节;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴神经系统并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变,2024/2/6 9:17,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，09:08 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，右上腹压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-02-04 11:17)行MRCP检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎考虑。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.2型糖尿病 糖尿病肾病G1A2期 糖尿病性视网膜病变 糖尿病伴大血管病变 糖尿病伴周围神经病变 3.肺结节 肺气肿 4.甲状腺结节 5.耳鸣 6.陈旧性脑梗今严秋亮主任医师查房示：患者一般情况可，胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，拟明日全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”，完善术前准备。 + + +2024年2月4日09时20分 + + +" +310589,31,谢**,男,心血管内科,高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脂肪肝,2024/2/5 13:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，7:55 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者诉无明显不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-02-05 12:18)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，时伴不齐，心率： 49～125次/分（平均：71次/分）。 ； ；2.24小时动态心电图未见明显异常。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 2.高脂血症 3.脂肪肝。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月5日07时56分 + + +" +305153,57,刘**,女,产科,产2次;产钳助产;单胎活产;低钙血症;低钾血症;肺动脉高压;经急症剖宫产术的分娩;室间隔缺损修补术后;羊水偏少;孕2次;孕38+周;孕38+周,2024/2/5 13:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，16:54 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 孕妇无明显不适主诉。呼吸：18次，脉搏：85次，体温：36.5℃，血压：113mmHg/71mmHg，生命体征平稳，一般情况可，胎心胎动如常，胎心监护反应型，未及明显宫缩，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，无头痛头晕，无胸闷心悸，无双下肢肿痛等不适。辅助检查：(2024-02-02 15:27)行心脏彩超检查提示：1.自述室间隔缺损修补术后，未见残余分流；2.主动脉瓣口流速增快，高流量状态考虑；3. 三尖瓣少-中等量反流，肺动脉压轻度升高考虑（平均压约21mmHg，收缩压:43mmHg）。目前诊断：肺动脉高压，羊水偏少，室间隔缺损修补术后，孕2次，产1次，孕38+周。今吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇今因“停经38+1周，头晕1次，发现羊水少半天”入院，床边追问病史无新补充，体格检查无新发现，综合病史、查体及辅助检查，目前诊断如上述，入院后予复查心脏超声提示肺动脉压轻度升高考虑，孕妇现孕38+周，已足月，超声评估胎儿大小基本符合孕周，建议可考虑积极终止妊娠，充分告知孕妇及家属病情及风险后，要求今日急诊行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：肺动脉高压；手术禁忌症：该患者入院后完善相关检查，根据检查结果，无手术禁忌；手术必要性：肺动脉高压，继续待产有发生孕妇心力衰竭、肺动脉高压危象、恶性心率失常等可能，孕产妇及围生儿病死率高等风险。手术预期：顺利娩出胎儿，争取母婴安全，治愈疾病；术中可能出现的情况及防范措施：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中仔细操作，严格止血，可按摩子宫，手法压迫，压迫缝合，子宫动脉结扎，宫腔填塞等，慎用缩宫素等药物；2）术中损伤膀胱、肠管等脏器可能，术中需仔细操作，分清解剖；3）产妇术后感���，败血症等可能，故术中需严格无菌操作，围手术期使用头孢唑啉1.0g静滴预防感染，积极术前准备，完善知情同意，拟急诊行剖宫产术。 + +2024年2月2日17时22分 + +2024年2月2日17时23分" +179009,18,黄**,男,心血管内科,陈旧性脑梗死;大脑后动脉狭窄;大脑中动脉狭窄;动脉粥样硬化;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;前列腺增生;锁骨下盗血综合征伴锁骨下动脉闭塞;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/2/5 9:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，07:46 术前主刀医师查房记录 + 胸闷胸痛较前缓解。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 2.高血压病 3级 极高危 3.右侧大脑中动脉MI段狭窄 右侧大脑后动脉狭窄 4.陈旧性脑梗死 5.右侧锁骨下动脉盗血 6.甲状腺结节 TI-RADS 2-3类 7.前列腺增生 8.双侧颈动脉增厚伴斑块形成 9.一度房室传导阻滞 10.血肿瘤标志物升高 11.肺结节 今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，因“反复胸闷10年，胸痛1天”入院，既往冠心病诊断明确，现活动后胸闷胸痛较前频繁，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月5日07时51分 + + +" +604895,5,颜**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染,2024/2/2 13:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，13:41 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(暂无更新诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月2日13时42分 + + +" +518584,140,何**,男,肿瘤科,白细胞减少;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺结节;腹腔继发恶性肿瘤;腹水;肝囊肿;甲状腺结节;毛细血管性血管瘤;胃癌术后复发cT0N0M1 IV期;胃恶性肿瘤,2024/2/5 12:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，16:12 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，右侧胸壁港皮瓣破溃。其余查体同前，检验检查无更新，诊断：1、姑息性化疗 2、恶性肿瘤免疫治疗 3、胃癌术后复发cT0N0M1 IV期 4、腹腔继发恶性肿瘤 5、毛细血管性血管瘤 6、腹水 7、肺结节 8、肝囊肿 9、甲状腺结节 10、输液港置入。今吴劲进主治医师查房示：患者消瘦，皮瓣破溃，要求输液港取出，暂无手术禁忌，拟今日行输液港取出。 + +2024年2月4日16时15分 + + +" +1041451,4,楼**,男,心血管内科,高血压病3级（极高危）;肩周炎;室性期前收缩;室性期前收缩,2024/2/3 8:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-03，08:47 术前夏淑东主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者诉左肩疼痛。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-03 08:22)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.93×10^12/L↓；(2024-02-02 16:13)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房偏大，左室饱满，左室收缩功能正常低值。肌钙蛋白未见明显异常。诊断：1、室性期前收缩 2、高血压3级（很高危组）3、肩周炎。今夏淑东主任医师查房示：老年男性，病程短，既往高血压，心悸，心律不齐，外院动态心电图提示频发室性期前收缩。诊断明确，有电生理+射频消融明确指征，告知患者及家属，患者及家属获悉后同意行射频消融术。术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血���未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行电生理+射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 患者左肩疼痛，既往有肩周炎，对症治疗。 + + +2024年2月3日08时48分 + + +" +6332539,9,管**,女,普外科,L1椎体压缩性骨折;T7椎体压缩性骨折;胆囊术后;胆总管结石伴胆管炎;肝内胆管结石;高血压;输卵管绝育史;支气管炎,2024/2/2 12:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，12:04 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛，留置T管1根。。诊断： 1.胆管炎 胆管留置状态 2.胆囊术后 3.T7、L1椎体压缩性骨折 4.高血压 5.支气管炎 6.输卵管结扎术后。今吴成军主刀医师查房示：患者胆总管结石术后留置T管1根，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行胆道镜探查，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月4日12时23分 + + +" +68777,17,金**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;高血压,2024/2/6 10:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，17:31 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上淋巴结未及肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。心界正常，心律齐，未闻及病理性杂音。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阳性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性。暂无。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压今严秋亮主任医师查房示：患者老年男性，全腹CT平扫（义乌市中心医院 2024.2.1 CT0916266）：胆囊管结石，胆囊炎征象。肝内多发低密度灶及钙化灶。双肾低密度灶。脾动脉局部瘤样扩张。前列腺增生伴钙化入院，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟行“腹腔镜下胆囊切除术,”，病情续观。 + + +2024年2月2日17时31分 + + +" +648853,13,骆**,女,脊柱外科,2型糖尿病;高血压;骨质疏松;输尿管结石伴有积水;外伤;腰椎压缩性骨折;腰椎压缩性骨折;脂肪肝;左肾结石术后,2024/2/5 11:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，11:27 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：腰背部疼痛 +查体及辅助检查：查体同前；(2024-02-05 09:06)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度反流； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 脂肪肝；3. 双侧颈动脉硬化伴斑块形成（左侧多发）；4. 双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-03 12:51)行胸部CT平扫检查提示：左肺小增殖灶；两肺下叶少许间质性纤维化。两肺通气-血流灌注不均。冠脉硬化。附见：甲状腺体积增大、密度不均，左侧钙化灶，请结合超声检查。脂肪肝。左肾窦区低密度灶，请结合相关检查。(2024-02-03 11:50)行腰椎正侧位检查提示：L2椎体压缩性骨折考虑，请结合临床。腰椎退行性改变。(2024-02-03 09:30)行腰椎MR平扫检查提示：L2椎体压缩性骨折。腰椎退行性改变。L2/3、L3/4椎间盘变性伴膨出，L4/5椎间盘变形伴膨突（中央型）。附见：左肾积水。 +诊断：1、腰椎压缩性骨折（L2）骨质疏松 2、高血压病 3、糖尿病 4、左肾结石碎石术后 5、左侧输尿管上段结石伴扩张积水 6、脂肪肝 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因外伤致腰部疼痛半天入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限，。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断腰椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微��椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;患者高龄，合并慢性疾病多，抵抗力差，术前常规予头孢唑林1g静滴预防感染。 + + +2024-02-05 11:37 + + +2024-02-05 11:47" +6343025,4,王*,男,骨科,胫骨良性肿瘤;胫骨软骨瘤,2024/2/4 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，10:25 术前主刀医师查房记录 + 发现双小腿肿物5年神清，精神可，查体配合。双下肢皮肤感觉正常，双侧小腿处可触及肿块，边界清，无压痛，活动度差，双侧足背动脉搏动正常。(2024-01-31 09:36)行左胫腓骨正侧位(包膝关节)/右胫腓骨正侧位(包膝关节)检查提示：两胫骨上段内侧外生性骨软骨瘤。 1.双侧胫骨软骨瘤今何斌主任医师查房示：目前诊断明确，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年2月4日10时25分 + + +" +1678678,22,傅**,男,心血管内科,膀胱肿瘤术后;房性期前收缩[房性早搏];高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;脑梗死个人史;支气管肺炎;直肠肿瘤术后,2024/2/6 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，09:33 术前冯超副主任医师兼主刀医师查房记录 + 胸闷。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺可闻及哮鸣音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-02-05 14:48)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉硬化伴斑块形成（右侧多发）； 头臂干分叉处后壁斑块形成；2. 右肾囊肿； 膀胱左侧壁可疑偏高回声结节，建议必要时结合其他检查； 前列腺增大。(2024-02-05 12:34)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 48～112次/分（平均：65次/分） ；2.频发房性早搏共11795次，占总心搏数的13.4%，其中短阵房性心动过速15阵，最长持续12个心搏，成对房早541对，单发房早10651次，共检测到81次二联律和154次三联律发生 ；3.偶发室性早搏共18次，其中短阵室性心动过速1阵，持续3个心搏，最快频率54次/分，单发室早15次，多源 ；4.偶见室性逸搏。诊断：1.胸闷待查：冠心病？慢性阻塞性肺疾病？心律失常？2.慢性支气管炎 3.高血压 3级 很高危 4.脑梗个人史 5.直肠肿瘤术后 6.膀胱肿瘤术后。今冯超副主任医师兼主刀医师查房示：患者一般情况可，无冠脉造影禁忌，频发房早存在射频消融指征，拟于今日行冠脉造影检查+射频消融术。术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年2月6日09时53分 + + +" +256388,12,骆**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;腹腔感染;乙肝,2024/2/2 15:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，15:07 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、右肺结节 3、乙肝小三阳 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月2日15时09分 + + +" +6343431,3,周**,男,脊柱外科,骨盆骨折;肋骨骨折;马尾神经损伤;外伤;腕骨骨折;胸椎骨折;腰椎骨折L1;银屑病（牛皮癣）;骶骨骨折,2024/2/5 17:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，17:04 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰背部疼痛不适，NRS3分。 + 查体：呼吸：18次，尿量：500ml，体温_耳表：36℃，心率：89次，血压high：133mmHg，血压Low：75mmHg，氧饱和度：98%，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁压痛（+）��腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；T12、L1、L5水平棘突压痛（+），叩击痛（+），腰椎活动痛性受限；双侧骨盆挤压试验（+），四肢肌力、肌张力正常，双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验无法配合；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-02-05 08:58)行肝胆胰彩超检查检查提示：1.肝实质回声增粗 ； 肝囊肿 肝钙化灶；2.三尖瓣轻度返流；3.双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅； 左下肢肌间静脉增宽。 + 目前诊断：1、腰椎骨折 2、胸椎骨折 3、肋骨骨折 4、骨盆骨折 5、骶骨骨折 6、腕骨骨折 7、马尾神经损伤 8、牛皮癣 + 今刘伟副主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，患者现诊断为“腰椎爆裂骨折（L1）、腰椎横突骨折、胸椎骨折（T12）”。治疗方式有两种：一种为卧床保守治疗，优点是花费低，但无法复位、固定椎体，需长期卧床，远期可能出现椎体高度进一步丢失，慢性腰痛的可能；另一种为切开复位内固定术，优点是可以尽量复位椎体并给予内固定，但费用相对高，缺点是创伤相对较大，而且需取出内固定物，手术有风险。手术的方式拟行腰椎后路骨折切开复位内固定术。手术的目的为复位固定骨折。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在内固定物松动、移位、断裂、排斥、感染的可能；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年2月5日17时07分 + + +2024年2月5日17时09分" +872496,16,王**,女,妇科,女性盆腔炎性疾病后遗症;轻度贫血;异位妊娠(待查);左侧单角子宫合并右侧残角子宫;左侧输卵管壶腹部妊娠流产型;左侧输卵管系膜囊肿;瘢痕子宫,2024/2/5 14:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，08:38 术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血。腹软，无压痛反跳痛。妇科检查：外阴阴性，阴道畅，少量咖啡色分泌物，宫颈轻糜，无举痛，子宫前位，正常大，无压痛，两侧附件区未及明显包块及压痛。(2024-02-02)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，正常大，宫腔线清，双层内膜厚2.47cm，右宫角消失，左宫角圆钝，呈单角，宫壁回声均匀。右宫旁见2.98*2.17*2.34cm等回声，与宫壁肌层相连，内无明显内膜。双卵巢正常大，回声无殊。左卵巢旁见2.31*1.99cm不均回声，内见0.65*0.52cm暗区。(2024-02-02)绒毛膜促性腺激素β 4565IU/L。(2024-02-03)绒毛膜促性腺激素β 5779IU/L。 + 目前诊断：异位妊娠，左侧单角子宫合并右侧残角子宫，瘢痕子宫 + 今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：再次询问病史无补充，再次体格检查无新发现，分析患者病史如下无补充，患者现生命体征平稳，少量阴道流血。今复查血HCG较前呈上升趋势，评估病情变化，结合患者病史、查体及辅助检查，目前首先考虑异位妊娠，存在手术指征。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜下左侧输卵管切开取胚术，腹腔镜下左侧输卵管MTX注射术，备盆腔粘连松解术，术中若子宫肌瘤为浆膜下肌瘤，可同时处理，若发现粘连等。一、手术指征：异位妊娠，去除病灶。二、手术必要性：异位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + +2024年2月4日08时45分 +金祖坚 +2024年2月4日08时50分" +1529462,15,范**,女,骨科,肝囊肿;股骨颈骨折;股骨颈骨折,2024/2/4 10:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，10:38 术前主刀医师查房记录 + 患肢疼痛。查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右肘皮下淤青可见，右肘肿痛。右下肢活动受限，腹股沟中点压痛，未见局部红肿，远端血运可。辅助检查/化验结果：未见明显异常。目前诊断：1.右侧股骨颈骨折。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“骨折闭合复位内固定术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-02-04，10:38" +1138581,20,郭*,女,心血管内科,房间隔缺损(继发孔型);卵圆孔未闭,2024/2/5 9:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，09:45 术前夏淑东主任医师兼主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：暂无更新。诊断：1.房间隔缺损。今夏淑东主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，拟今日完善经食道心超检查，排除禁忌后，拟今日行经皮房间隔缺损封堵术，术前予注射用头孢呋辛钠 1.5克预防感染。术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年2月5日09时51分 + + +2024年2月5日16时36分" +310070,12,沈*,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;腹腔感染;高血压;肾囊肿,2024/2/2 13:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，13:25 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、胆囊息肉样变 3、肾囊肿 4、高血压 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月2日13时25分 + + +" +694495,22,占**,女,妇科,女性盆腔炎性疾病后遗症;双侧输卵管切除术后;异位妊娠;子宫多发肌瘤;子宫腺肌瘤,2024/2/15 8:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，14:53 金祖坚主治医师术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血，查体：一般情况可，生命体征平稳，少量阴道流血，无恶心呕吐、畏寒发热等不适。(2024-02-02 10:33)行经阴道超声检查提示：子宫前位，略大，双层内膜厚0.89cm，内见多枚低回声，其一位于后壁，大小约2.28*2.45*2.58cm，界清，余宫壁回声均匀。右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢旁见一不均质回声，大小约2.59*1.57*1.12cm，内见大小约0.46*0.37cm囊性暗区，可及少许血流信号。(2024-02-02 11:33)绒毛膜促性腺激素β 1178IU/L↑；目前诊断：异位妊娠，子宫多发肌瘤，瘢痕子宫，双侧输卵管绝育术后，今金祖坚主治医师术前查房示：患者目前首先考虑异位妊娠，有手术指征。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜检查备患侧输卵管切除术，患者后续无生育要求，要求术中同时行对侧输卵管切除术。一、手术指征：异位妊娠。二、手术必要性：异位妊娠，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围���限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + + +2024年2月2日14时57分 +金祖坚 +2024年2月2日15时00分" +1706016,9,洪**,男,普外科,肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;乙肝后肝硬化,2024/2/5 9:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，09:50 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。查体：神志清，精神可，言语流利，对答正确，皮肤巩膜轻度黄染，无皮疹，可见上腹部肋缘下切口。无浅表淋巴结肿大，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及干湿音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：无更新。诊断：1.肝恶性肿瘤 2.左半肝切除术后 3.乙肝后肝硬化。今宗一主刀医师查房示：患者肝恶性肿瘤复发，有介入治疗指征，目前无禁忌，拟今早行“肝动脉化疗栓塞术”，术后关注患者化疗药物不良反应及复查肝功能评估肝损伤情况，警惕穿刺点渗血可能。 + + +2024年2月5日10时43分 + +2024年2月5日11时43分" +6343444,3,吴**,女,脊柱外科,肺部感染;高血压;慢性肺气肿;受压区Ⅰ期压疮;糖尿病;胸椎骨折;胸椎压缩性骨折（T10）;腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1）,2024/2/5 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，10:13 术前主刀医师查房记录 + 腰背部疼痛同前。NRS评分2分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动受限，T10椎体压痛叩痛明显；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 +目前诊断：1、胸椎压缩性骨折（T10） 2、腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1） 3、高血压 4、糖尿病 5、慢性肺气肿 6、肺部感染 7、受压区Ⅰ期压疮。 +今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“后入路胸椎骨折经皮穿刺椎体成形术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年2月5日10时15分 + + +" +326784,41,虞**,女,骨科,肩关节痛;肩袖损伤;肱二头肌长头肌腱损伤,2024/2/2 13:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，10:10 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右肩关节疼痛 + 查体： 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛， 前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。暂无更新 + 目前诊断：1.右侧肩袖损伤 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月4日10时11分 + + +" +377000,12,龚**,女,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎间盘突出,2024/2/2 17:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，17:07 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛伴右下肢疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：75次，体温_耳表：36.6℃，血压high：131mmHg，血压Low：78mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L3/4水平压痛（+），棘突叩痛（-），未及台阶感；右大腿前方、右膝感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，4字试验（-），右侧膝腱反射减���，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-02-02 14:26)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L3/4椎间盘膨突（右后型）；L4/5、L5/S1椎间盘变性伴膨出，L3/4、L4/5椎间盘水平椎管狭窄。腰椎退行性改变。L4椎体前滑脱（I°）。L5/S1椎间隙狭窄，L5、S1椎体边缘终板炎考虑。附见：十二指肠降段憩室。右肾稍高、低密度灶。两侧骶髂关节炎改变。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L3/4 右侧） 2.腰椎管狭窄 3.L4椎体滑脱（I°）。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L3/4节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮穿刺腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年2月2日17时11分 + +" +1105410,8,郑**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺炎;腹腔感染;高血压;腰椎骨折(术后）,2024/2/2 14:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，14:20 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查诊断： 1、胆囊结石伴胆囊炎 2、高血压 3、腰椎内固定术后 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月2日14时21分 + + +" +12845,148,郭**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿;高血压;急性胰腺炎;肾结石,2024/2/5 12:00,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，11:54 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-02-02 01:27)行全腹部CT增强检查提示：胆囊炎考虑，请结合临床。左肾细小结石。附见：肝脏及左肾囊肿。十二指肠憩室。腹膜后、肠系膜区多发小淋巴结。胃窦部胃壁增厚。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.肝功能不全 肝囊肿 3.左肾结石 肾囊肿 3.低钾血症 4.房性早搏 5.室性早搏 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月5日12时02分 + + +" +392115,13,陈**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;左侧甲状腺乳头状癌,2024/2/4 9:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，09:32 术前主刀兼主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，左侧甲状腺扪及结节，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未及明显干湿音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及明显包块，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。暂无更新。诊断：1.左侧甲状腺乳头状癌 +今唐粗鞯都嬷魅我绞Σ榉渴荆夯颊叽┐探峁明确为甲状腺乳头状癌，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，拟于明日在全麻下行“左侧甲状腺癌根治性切除术”，术前有关风险告之患者并签字。 +唐 +2024年2月4日09时34分 + +" +331657,9,王**,男,骨科,股骨头骨折;外伤;髋关节脱位;髋臼骨折,2024/2/5 14:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，10:45 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左髋部疼痛，NRS:2 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左髋关节及膝关节活动受限，被动活动稍感疼痛，左膝关节及小腿可见少许擦伤，远端血供可。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左侧股骨头骨折 2.左髋关节脱位 3.左侧髋臼缘骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“车祸致左髋疼痛伴活动障碍半天”入院，患者左侧股骨头骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月4日10时47分 + +2024年2月4日10时48分" +880631,12,骆**,女,心胸外科,肺癌;肺结节,2024/2/2 15:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，15:46 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。暂无。1、左上肺结节（肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期？）今翁贤武主任医师电话汇报范军强主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年余”入院，影像学提示左肺上叶磨玻璃结节，较前增大，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于今日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月2日15时47分 + + +" +1364791,9,李**,男,普外科,结肠肿瘤;消化道出血;直肠癌,2024/2/5 17:17,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，17:17 术前主刀医师查房记录 + 诉无明显不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周少量小外痔，指诊未及明显肿块，内痔区肥厚，退指指套无染血。辅助检查暂无更新目前诊断：1.便血 2.直肠癌 3.消化道出血今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，明日拟行“腹腔镜下直肠癌根治术”，完善术前准备及手术谈话 + + +2024年2月5日17时19分 + + +" +1750522,7,李**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石伴慢性胆囊炎;肺炎;腹腔感染;乙肝,2024/2/2 16:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，16:20 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(暂无更新诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、胆总管下段结石 3、肺炎 4.乙肝小三阳 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎，胆总管下段结石明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，胆总管切开取石术，备开腹，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月2日16时20分 + + +" +565419,6,王**,女,普外科,甲状腺结节;双侧结节性甲状腺肿,2024/2/2 15:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-02，15:25 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-02-01 10:18)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶中极TI-RADS 4a类，余结节TI-RADS 3类）1.双侧甲状腺结节。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高���活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月2日15时26分 + + +" +1333305,5,徐**,女,妇科,宫颈管息肉;卵巢囊肿;子宫肌瘤;子宫内膜息肉;左侧卵巢浆液性囊腺瘤伴甲状腺肿,2024/2/5 14:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，09:54 田其芳主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。目前诊断：盆腔包块：左侧卵巢囊肿？，子宫肌瘤，子宫内膜增厚，宫颈息肉。今田其芳主任医师查房示：患者绝经期女性，超声示子宫内膜增厚伴绝经后出血，不能排除恶性可能；盆腔包块首先考虑卵巢来源，具体性质不明，存在手术指征，建议行子宫全切+双侧附件切除（备卵巢肿瘤分期手术）或先行宫腔镜手术排除内膜病变后行双侧附件切除（备卵巢肿瘤分期手术）。手术途径可选择：1.开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2.腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后保留子宫意愿强烈，拒绝行子宫切除术，要求行腹腔镜下双侧附件切除术，术中同时行宫腔镜检查备宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术。目前无绝对手术禁忌，术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行“腹腔镜下双侧附件切除术，腹腔镜子宫肌瘤剔除术，备卵巢肿瘤分期术，宫腔镜检查术，宫颈息肉摘除术，诊刮术，备子宫内膜息肉摘除术”。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能发生的风险及防范措施：手术有并发心脑综合征、电解质紊乱、水中毒和感染等的风险，严重时可能危及患者生命；宫颈裂伤、不同程度的子宫壁损伤，严重时可能发生子宫壁穿透性损伤，及邻近脏器损伤；术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定手术方式及范围。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术中注意保温，术中冲洗水温水，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况；宫腹腔镜手术有感染风险，围术期予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年2月4日10时05分 +田其芳 +2024年2月4日10时10分" +1747967,4,贾**,女,骨科,高血压;肩关节痛;肩袖损伤;糖尿病,2024/2/4 10:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，10:05 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左肩关节疼痛 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左肩关节未见明显肿胀，无明显压痛， 前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，左手握力较右侧稍减低。余肢体未见明显异常。 暂无更新 + 目前诊断：1.左侧肩袖损伤 2.高血压 3.糖尿病 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月4日10时05分 + + +" +823041,56,杨**,女,妇科,宫颈HPV感染;盆腔子宫内膜异位症;右侧输卵管系膜囊肿;左侧输卵管壶腹部妊娠流产型,2024/2/15 12:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-03，12:43 金祖坚主治医师术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉，查体：一般情况可，生命体征平稳，无阴道流血，无恶心呕吐、畏寒发热等不适。(2024-02-02 义乌市中医院）超声：子宫前倾，大小正常，轮廓清晰，宫壁回声均匀，内膜厚度6mm( 双层）。左附件区紧贴卵巢旁可见一个混合回声，大小约26*17mm，内可见大小约7*5mm无回声，该无回声内隐约可见卵黄囊样结构，CDFI：周边可见血流信号。右侧附件区未见明显异常回声。子宫直肠窝可见深度约40mm的游离无回声区。（2024-02-02 义乌市中医院）血清hcg907IU/L；目前诊断：异位妊娠，宫颈HPV感染，今金祖坚主治医师术���查房示：患者异位妊娠，药物治疗失败，要求手术。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜检查，镜下患侧输卵管切开取胚术，MTX注射术（根据术中情况调整手术方案）。一、手术指征：异位妊娠。二、手术必要性：异位妊娠，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + + +2024年2月3日12时49分 +金祖坚 +2024年2月3日12时55分" +1156645,20,金**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎,2024/2/4 9:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，09:15 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。胆囊造瘘管固定在位。已申请待回报诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊叩囊造瘘管固定在位，引流通畅，局部稍有疼痛，无发热等不适，今日完善MRCP，排除胆总管结石，复查血常规、肝肾功能等检验指标，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术。 + +唐 +2024年2月4日09时18分 + + +" +1096297,4,朱**,女,骨科,外伤;胫骨干骨折伴腓骨骨折,2024/2/5 9:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，09:50 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左下肢肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，查体配合，被动体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左小腿及踝部肿胀疼痛，局部可疑畸形，远端血供可。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1、左胫骨下段骨折；2.左腓骨上段骨折； + 今毛建水副主任医师查房示：患者左胫腓骨干螺旋型骨折，骨折移位成角明显，导致下肢功能障碍，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月4日09时52分 + +" +6343554,3,任**,女,骨科,创伤性蛛网膜下出血;创伤性蛛网膜下腔出血;肺挫伤;肝囊肿;骨盆骨折;骨盆骨折;急性呼吸窘迫综合征;颈椎骨折;肋骨骨折;肋骨骨折;轻度贫血;肾囊肿;头皮裂伤;外伤;消化道穿孔;消化道穿孔;胸椎骨折;胸椎骨折;腰椎骨折;乙型病毒性肝炎,2024/3/7 17:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-07，17:00 术前主刀医师查房记录 + 昏迷状态；昏迷状态，GCS:4+T+5，瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，气管插管接呼吸机辅助通气，颈托固定，贫血貌，头部敷料干燥，双肺呼吸音粗，可闻及少许音，腹稍膨隆，切口敷料干燥，腹腔引流管在位，引流畅，骨盆外固定，留置尿管状态，右下肢纱布敷料固定，双下肢未见水肿，余查体无法配合。检查检验无新增；1.外伤 2.创伤性休克 3.第1颈椎粉碎性骨折 4.颈6、7棘突骨折 5.胸椎1、2棘突骨折 6.右侧第1肋骨骨折 7.腰2、3右侧横突骨折 8.骨盆多发骨折 9.头皮撕裂伤 10.两侧中耳乳突炎 11.肠套叠 12.肺水肿 胸腔积液 13.右肱骨远端骨折可疑。今赵忠扩主刀医师查房示：患者目前处于昏迷状态，肠套叠情况较前好转，经与患者家属沟通，拟明日行小肠肿物切除术,小肠套叠复位术,肠粘连松解术,继续完善术前准备，续观。 + + +2024年2月7日17时04分 + + +" +6343554,3,任**,女,骨科,创伤性蛛网膜下出血;创伤性蛛网膜下腔出血;肺挫伤;肝囊肿;骨盆骨折;骨盆骨折;急性呼吸窘迫综合征;颈椎骨折;肋骨骨折;肋骨骨折;轻度贫血;肾囊肿;头皮裂伤;外伤;消化道穿孔;消化道穿孔;胸椎骨折;胸椎骨折;腰椎骨折;乙型病毒性肝炎,2024/2/26 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，08:24 术前主刀医师查房记录 + 主诉：清醒状态 + 查体：清醒状态，GCS:4+T+6，瞳孔3mm，对光反射灵敏，气管切开接高流量吸氧，颈托固定，贫血貌，头部伤口愈合可，双肺呼吸音粗，可闻及少许音，腹稍膨隆，切口敷料干燥，骨盆外固定，双下肢水肿。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.多发伤 小肠穿孔 骨盆多发骨折 第1颈椎粉碎性骨折 颈6、7棘突骨折 胸椎1、2棘突骨折 右侧第1肋骨骨折 腰2、3右侧横突骨折 蛛网膜下腔出血 头皮撕裂伤 右肱骨远端骨折可疑 创伤性湿肺 创伤性休克 2.呼吸衰竭 3.肠套叠 4.肺水肿 胸腔积液 5.贫血 6.肝功能异常 7.两侧中耳乳突炎 8.乙型病毒性肝炎 9.低蛋白血症。 + 今毛建水副主任医师查房示：患者骨盆多处骨折，外固定架术后，翻身活动不方便，有手术指征。患者及家属手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年2月25日08时26分 + +" +381095,97,叶**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;低钾血症;房性期前收缩[房性早搏];高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;结膜炎;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;腔隙性脑梗死;肾囊肿;室性期前收缩;窦性心动过缓,2024/2/6 14:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，08:01 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-02-06 09:04)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心动过缓，心率： 46～81次/分（平均：58次/分）。 ； ；2.房性早搏共233次，其中短阵房性心动过速8阵，最长持续6个心搏，成对房早3对，单发房早194次，时呈室内差异性传导，时呈未下传。 ； ；3.偶发室性早搏共46次，单发，单源，时呈间位型。(2024-02-06 11:02)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠状动脉支架植入术后 2、高血压3级（很高危） 3、甲状腺结节 4、颈动脉硬化伴多发斑块形成 5、肾囊肿 6、窦性心动过缓 房性早搏 室性早搏7、双眼结膜炎 8、前列腺增生 9、腔隙性脑梗死 10、低钾血症 今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，予缬沙坦氢氯噻嗪片降压，心梗二级预防治疗，排除禁忌后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年2月6日08时02分 + + +" +209842,60,汪**,女,心血管内科,半月板损伤;胆囊术后;肺结节;关节痛;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;卵圆孔未闭可能;肾结石;肾囊肿,2024/2/5 10:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，10:13 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 间断胸闷胸痛。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。双手指间关节未见明显畸形，无红肿，无皮温升高。 辅助检查：暂无更新。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.半月板损伤 3.关节痛 4.甲状腺结节 5.肺结节 6.卵圆孔未闭可能 7.肾结石 肾囊肿 8.胆囊术后。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年2月5日10时14分 + + +2024年2月5日10时50分" +967297,7,郭**,男,普外科,回肠造口状态;结肠造口术和小肠造口术后功能障碍;切口疝,2024/2/6 8:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，08:53 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋��结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，右腹股沟区可见手术瘢痕，左下腹可见造口，未见明显红肿、渗出，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 (2024-02-05 17:12)行电子肠镜检查（住院无痛）检查提示：所见结直肠未见明显异常。1.乙状结肠造口状态；2.小肠肿物今王建伟主刀医师查房示：患者，男，35岁，因“乙状结肠造瘘术后1年余。”入院，目前考虑乙状结肠造瘘术后状态，存在手术指征，术前相关检查未见明显禁忌，拟明日行“乙状结肠造口还纳术”积极行术前准备。 + + +2024年2月6日08时57分 + + +" +6343577,3,沈**,男,口腔科,外伤;下颌骨体骨折;下颌骨体骨折;足骨折;髁突骨折,2024/2/5 8:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，08:10 术前主刀医师查房记录 + 患者“外伤至面部疼痛2天”查：患者头颅如常，左右不对称，下唇可见一伤口，愈合中，无明显渗出，缝线在位。患者下唇及右侧面部肿胀明显。张口度1横指，口内可见松动牙，咬合关系不佳，无发进一步完善检查。颈部正中可见淤青，无明显压痛。颌下及颈部未及淋巴结肿大，其余口颌面部未见明显异常。(2024-02-03 03:34)行下颌骨CT平扫+三维重建检查提示：下颌骨体部及两侧髁突骨折，周围软组织肿胀积气，两侧颞下颌关节脱位考虑。诊断为：1.下颌骨体骨折 下颌骨髁突骨折 2.右足多发骨折。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切开复位内固定骨折，术中注意保护血管神经，严密止血。患者为II类切口，术中有植入物，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年2月5日08时11分 + + +" +791252,8,陶**,女,心血管内科,动脉导管未闭;室性期前收缩;室性期前收缩;跖骨骨折,2024/2/5 10:17,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，08:05 术前主刀医师查房记录 + 发作性心悸胸闷。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。同前。诊断：1.室性期前收缩 2.动脉导管未闭术后 3.左足跖骨骨折。今冯超主任医师查房示：患者发作性心悸胸闷，完善检查检验，排除禁忌后今日行射频消融术。 + + +2024年2月5日08时10分 + + +" +1259577,6,蒋**,男,心血管内科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉粥样硬化;局限性支气管扩张;肾结石;胸闷;脂肪肝,2024/2/5 13:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，13:40 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：生命体征平稳，神志清，精神可，颈软，心肺无殊。辅助检查：2024-02-05(心内科)肝,胆,胰,脾彩超检查：1. 脂肪肝；2. 脾内多发钙化灶；2024-02-05双侧颈动脉彩超检查：1. 双侧颈动脉内中膜不均匀增厚伴斑块形成（左侧多发）；2. 甲状腺弥漫性病变伴多发结节样改变，请结合实验室检查；诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压3级 3.肾结石（左肾）4.局限性支气管扩张 5.脂肪肝 6.颈动脉粥样硬化 7.甲状腺结节。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者高血压病史，有冠心病高危因素，近期胸闷不适，活动耐力下降，有手术评估指征，目前患者无明显禁忌，今完善冠脉造影手术，依据术中情况及时调整治疗方案。继观。 + + +2024年2月5日13时55分 + + +2024年2月5日14时10分" +340794,12,金**,男,泌尿外科,膀胱结石;高血压;尿道狭窄;尿潴留,2024/2/5 11:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，11:09 术前主刀医师查房记录 + 昨日发热。查体同前。(2024-02-03 10:29)尿液分析(体液检验)：红细胞 2921.8/μL↑，白细胞 2082.1/μL↑；(2024-02-03 14:42)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.1%↑；1、尿道狭窄 2、膀胱结石 3、高血压 今黄光毅主刀医师查房示：患者尿道狭窄入院，昨日体温升高，尿白细胞高，考虑尿路感染，予注射用哌拉西林钠他唑��坦钠 4.5g 静脉滴注 8小时一次抗感染，嘱复查血常规等，如体温波动，延期手术，嘱多饮水，继观。 + + +2024年2月4日11时17分 + + +2024年2月4日11时24分" +13765,228,过**,男,心血管内科,2型糖尿病;鼻炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉个人史;慢性萎缩性胃炎;粘连性肩关节囊炎,2024/2/6 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，8:15 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者胸闷同前。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-02-05 11:53)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：升主动脉增宽，主动脉瓣退行性变；左室舒张功能不全；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.2型糖尿病 3.鼻炎。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月6日08时18分 + + +" +278806,6,何**,女,骨科,骨质疏松;肩关节痛;肩袖损伤;肩撞击综合征;粘连性肩关节囊炎,2024/2/4 10:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，10:01 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右肩疼痛 + 查体：患者疼痛评分1分，右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈180°，后伸10°，外展90°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。 暂无更新 + 目前诊断：1.右侧肩袖损伤 2.右侧粘连性肩关节囊炎 3.右侧肩撞击综合征 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月4日10时01分 + + +" +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/23 9:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，09:25 术前主刀医师查房记录 + 镇静。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及双肺湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，腹软，压痛及反跳痛不配合，肝脾肋下未及，双上肢中度水肿。肠鸣音2次/分，双侧病理征阴性，四肢肌力不合作暂无更新。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心源性休克 急性呼吸衰竭 2.消化道出血 十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+A2期） 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.高血压 5.肝囊肿术后 6.肾结石 7.幽门螺旋杆菌感染 8.中度贫血今翁贤武主任查房并电话汇报赵海格主刀医师示：患者冠脉造影示：冠脉三支病变。前降支重度狭窄，对角支慢性闭塞，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄。保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“主动脉-冠状动脉搭桥术”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，继观。 + + +2024年2月23日09时27分 + + +" +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/14 13:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，06:29 术前主刀医师查房记录 + 患者半卧位，胸闷气急明显；查体：双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及杂音；(2024-02-13 23:54)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.aVR、V1导联ST段呈弓背向上型抬高，下壁、前壁、前侧壁ST段压低，伴T波改变，符合急性心肌梗死心电图表现；诊断：急性心肌梗死；今李齐明副主任医师查房示：患者消化道出血入院，住院期间反复发作胸痛，胸痛时心电图呈前壁ST段明显压低，伴有肌钙蛋白升高，胸痛每次持续10-30分钟，缓解后ST段恢复，给予双抗、他汀、抗心绞痛等药物治疗效果不佳，有冠脉介入指征，但患者10天前有十二指肠溃疡出血伴有贫血，目前内镜下止血加护胃、抑酸，出血情况好转，血红蛋白稳定，黄便，告知家属介入围手术期及术后双抗治疗均大大增加消化道再出血，甚至大出血，失血性休克，死亡风险，家属表示知晓出血风险，要求保守治疗，今日胸痛发作程度较前明显加重，家属表示愿意接受不良预后，要求冠脉介入治疗。 + + +2024年2月14日06时33分 + + +" +1755923,4,钱**,女,脊柱外科,胆囊息肉伴炎症;骨质疏松症;腰椎骨折;腰椎压缩性骨折（L3）;右小腿肌间静脉血栓形成;右眼白内障术后;子宫切除术后;左肝囊肿;左下肢静脉曲张术后,2024/2/4 10:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，10:38 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：腰部疼痛明显 +查体及辅助检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。腰3棘突间压痛、叩击痛，腰椎活动受限，双下肢肌力正常，皮肤感觉近正常，双下肢血运良好。（2024-02-02，浦江天仙骨科医院）腰椎CT平扫：腰3椎体压缩性骨折；（2024-02-02，浦江天仙骨科医院）腰椎MR平扫：腰3椎体压缩性骨折，腰2/3,3/4,4/5椎间盘变性膨出；（2024-02-03，浦江天仙骨科医院）右下肢血管超声：右小腿肌间静脉从多处血栓形成（急性期）；（2024-02-03，浦江天仙骨科医院）肝胆胰脾彩超：左肝囊肿，胆囊息肉伴炎症。 +诊断： 1.腰椎压缩性骨折（L3） 2.骨质疏松症 3.胆囊息肉伴炎症 4.左肝囊肿 5.子宫切除术后 6.左下肢静脉曲张术后 7.右眼白内障术后 8.右小腿肌间静脉血栓形成 +辅助检查： （2024-02-03，浦江天仙骨科医院）右下肢血管超声：右小腿肌间静脉从多处血栓形成（急性期）；（2024-02-03，浦江天仙骨科医院）肝胆胰脾彩超：左肝囊肿，胆囊息肉伴炎症。 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因外伤致腰部疼痛1天入院，活动轻微受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024-02-04 10:40 + + +2024-02-04 10:47" +1753358,9,叶**,男,普外科,胆管肿瘤;肝功能不全;肝门部胆管肿瘤;肝囊肿;梗阻性黄疸;肾囊肿,2024/2/7 11:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-07，11:09 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。暂无。1.胆管肿瘤 2.肝功能不全 3.肝囊肿 4.肾囊肿今严秋亮主任医师及电话汇报朱锦辉主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，���于明日行“腹腔镜肝门部胆管癌根治术+胆囊切除”，术前予★注射用头孢他啶 2克 静脉滴注 执行一次预防感染，今日完善术前准备。 + + +2024年2月7日11时12分 + + +" +242841,35,孙**,男,骨科,高血压病;颈椎病;软组织交界性肿瘤;右足软组织肿瘤,2024/2/4 10:23,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，10:23 术前主刀医师查房记录 + 发现右足第四趾肿块2年神清，精神可，意识清，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显心脏杂音，腹软，无明显压痛、反跳痛。右足第四趾见葡萄大小肿块，右足各趾屈伸活动正常，皮肤感觉尚可，末梢血运可。余查体无殊。 (2024-02-01 17:23)行右足MR平扫检查提示：右足第4趾末端背侧皮下软组织内结节，请结合临床。 1.右足第四趾软组织肿瘤 2.颈椎病 3.高血压病 今何斌主任医师查房示：目前诊断右足肿块明确，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年2月4日10时24分 + + +" +1524276,14,党**,男,泌尿外科,高血压;肾囊肿;肾上腺增生;肾上腺肿瘤;肾肿瘤;输尿管结石伴有积水和感染;血肌酐升高,2024/2/5 14:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，17:30 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体同前。(2024-02-04 11:39)行双肾CT增强检查提示：右肾占位，透明细胞癌考虑，请结合临床及MR检查。左侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水。两肾小结石。两肾囊肿。附见：肝囊肿。胆囊底壁稍增厚。左侧肾上腺外侧支结节，腺瘤考虑；右侧肾上腺内侧支结节状增粗。1、右肾肿瘤 2.右肾囊肿 3.左侧输尿管结石伴积水和感染 4.高血压 5.左侧肾上腺肿瘤 6.右侧肾上腺增生今黄光毅主刀医师查房示：患者肾脏CT提示右肾肿瘤，右肾囊肿，合并左输尿管结石，建议同期手术治疗，告知患者家属病情及预后，要求手术治疗，拟明日行腹腔镜下肾部分切除+肾囊肿去顶+经尿道输尿管结石碎石取石术，尿常规异常，术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 执行一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 执行一次对症治疗，待术。 + + +2024年2月4日17时44分 + + +2024年2月4日17时55分" +15796,52,方**,女,心胸外科,肺腺癌;肝多发囊肿;焦虑状态;睡眠障碍;意识丧失;意识丧失;右肾囊肿,2024/2/6 8:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，15:10 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-05 09:29)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积 肝多发囊肿；胆囊壁毛糙；右肾囊肿 双肾多发结晶。(2024-02-05 09:43)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚；2. 双侧椎动脉超声未见明显异常。(2024-02-05 10:11)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：颅脑MR平扫+DWI+T2Flair成像未见明显异常征象。(2024-02-05 14:23)行恶性肿瘤浅表彩超检查（双侧颌下、颈部、锁骨上、腋下、腹股沟）检查提示：1. 右肾囊肿；2. 双颈部、双侧颌下、双侧锁骨上、双腋下、双侧腹股沟均未见明显肿大淋巴结。1.意识丧失待查：心源性晕厥？癫痫？ 2.睡眠障碍 3.肺结节今翁贤武主刀医师查房示：患者因“反复意识丧失8年余，再发1天”入院，影像学提示左肺上叶磨玻璃影；右肺上叶斑片影，较前2023-07-26稍饱满，建议随诊复查。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月5日15时18分 + + +" +713894,5,易**,女,神经外科,颅内占位性病变;头痛;蛛网膜下出血,2024/2/6 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，08:36 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神志清，精神软，对答切题，指令性动作配合，GCS 4+5+6，Hunt-Hess 1级，颈软，双���瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常。伸舌居中，口角无歪斜。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧巴氏征阴性。辅检暂无更新1.蛛网膜下腔出血 2.松果体区肿瘤 今盖世英主刀医师查房示：患者拟今日行“脑血管造影术”明确病情，相关风险及注意事项告知之并签字。 + +盖世英 +2024年2月6日08时38分 + + +" +1431043,14,李**,女,骨科,软组织感染;左手背软组织挫伤伴坏死(左);左手背软组织挫伤伴坏死(左),2024/2/5 9:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，09:30 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左手背侧肿痛，NRS:3 + 查体：清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左手背侧创面现予以无菌VSD敷料覆盖，引流管通畅，可见少量血性液体引出，左手各指活动可，手指末端血供可。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：左手背软组织坏死伴感染（不能缝合） + 今毛建水主刀医师查房示：患者于2024-2-3日急行“创面封闭式负压引流术（VSD)(左),皮肤和皮下坏死组织切除清创术(左),任意皮瓣成形术(左)”，现术后第二天，患者基本生命体征平稳，一般情况良好，现计划明日予以二次创面清创，予以人工皮创面覆盖。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月5日09时30分 + + +2024年2月5日09时39分" +1250222,26,潘**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;胎膜早破;相对头盆不称;孕2次;孕39+周,2024/2/6 9:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，14:16 杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 规律宫缩。查体：规律宫缩，间隔3分钟，持续30秒。暂无更新。目前诊断：相对头盆不称，胎膜早破，妊娠合并甲状腺功能减退，孕2次，产0次，孕39+周。今杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房示：目前宫口开全1+小时，胎先露较1小时前无进展，阴道检查：胎位枕左横，宫颈前唇水肿，质脆，胎头无下降，且再次缩宫素静滴加强宫缩后胎心可及频发早期减速，考虑相对头盆不称，胎窘不能排除，继续阴道试产有加重胎儿窘迫可能，产程延长停滞，宫缩乏力，肩难产等情况，致产道裂伤，产后出血及手术产率增加。可能等危及母儿生命安全的急症出现可能，建议积极剖宫产终止妊娠。病情告知患者及家属，患者同意急诊剖宫产终止妊娠，拒绝继续阴道试产，故排除手术禁忌症，拟行急诊剖宫产术，围手术期予头孢唑林1.0g静滴预防感染。积极术前准备。 + +2024年2月5日14时27分 + +2024年2月5日14时58分" +6343674,3,朱**,女,骨科,外伤;胫骨平台骨折,2024/2/19 8:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，08:05 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患肢疼痛，NRS:2 + 查体：左下肢石膏外固定中，肿胀较前减退，未见皮损出血，压痛（+），膝关节活动受限。左足感觉活动及血供佳。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.左胫骨平台骨折；2，左膝前交叉韧带损伤；3.左膝外侧副韧带损伤 + 今毛建水副主任医师查房示：患者左胫骨平台粉碎性骨折，骨折分离移位，关节面塌陷，患肢畸形疼痛伴活动受限，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年2月18日08时06分 + +" +6343660,3,邹**,女,重症医学科,代谢性酸中毒;低钾血症;房间隔缺损修补术后;高血压;高脂血症;急性肾功能不全;脑梗死;脑血管意外;脑疝;心房颤动;中枢性呼吸衰竭,2024/2/20 17:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，14:05 术前主刀医师查房记录 + 病人意识不清。查体：患者意识情况稍下降，左侧肢体乏力较前加重，血压偏高，情绪低落。查体：昏睡，呼之可睁眼，偶有简单言语，口齿含糊，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌偏左。左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力2级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对��存在，左侧病理征阳性。左侧指鼻、跟膝胫试验配合不能，脑膜刺激征阴性。今日复查头颅CT提示右侧大面积脑梗，中线移位明显。诊断：1.大脑动脉闭塞脑梗死 2.右侧颈内动脉闭塞、右侧大脑中动脉及前动脉重度狭窄或闭塞、脑动脉硬化 3.心房颤动 4.房间隔缺损开胸术后 5.低钾血症 6.高脂血症。今欧昌江副主任医师查房示：现因复查头颅CT请我科会诊。对比前片大致相仿。头颅CT提示右侧大面积脑梗，中线移位明显，具有手术去骨瓣减压指征。建议手术治疗。 + + +2024年2月5日14时07分 + + +" +6343677,3,杨**,男,骨科,跟腱断裂;外伤,2024/2/5 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，10:09 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左脚后跟肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。左侧跟腱连续性中断，跖屈力量减弱，提踵试验（+），Thopmson征（+）。左足趾感觉血供可。 + 检查检验：暂无。 + 当前诊断：1.左跟腱断裂 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年男性，因“外伤致左脚后跟疼痛伴活动受限1小时”入院，患者左跟腱断裂，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年2月4日10时10分 + +" +1755327,3,金**,女,心胸外科,肺结节;乙肝;右肺恶性肿瘤（T1N0M0）,2024/2/5 8:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，12:33 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅检：(2024-02-02 12:42)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺中叶磨玻璃结节，肿瘤考虑，请结合临床。右肺中下叶微小磨玻璃结节，建议定期复查。右肺中叶增殖灶。附见：脂肪肝。(2024-02-04 08:40)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常。 ；2、肺弥散功能轻度降低。 诊断：1.肺结节 2.乙肝。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺中叶磨玻璃结节，肿瘤考虑，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月4日12时38分 + +" +1750864,4,张**,女,普外科,肺结节;肝囊肿;肝囊肿;剖宫产个人史;子宫切除术后状态,2024/2/4 15:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，15:24 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-02-04 10:06)行全腹部CT增强检查提示：肝脏多发囊肿。脾脏脉管瘤考虑，请结合临床随诊。右肾萎缩，右肾小结石，右肾囊肿。子宫未见显示。附见：T12/L1椎间盘后缘钙化并椎管狭窄。L5右侧横突肥大与骶骨形成假关节。骨盆偏斜，双侧骶髂关节退行性改变。1.肝多发囊肿 2.子宫切除术后 3.剖宫产个人史今严秋亮术前主刀医师查房示：患者一般情况可，肝囊肿诊断明确，拟明日全麻下行“腹腔镜下肝囊肿开窗引流术”，完善术前准备。 + + +2024年2月4日15时26分 + + +" +1754477,3,鲍**,女,普外科,肺炎;高血压;结肠癌;升结肠肿瘤,2024/2/6 9:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，09:20 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 辅助检查暂无更新1、升结肠腺癌 2、高血压今王建伟��刀医师查房示：患者生命体征平稳，拟明日行腹腔镜下右半结肠切除术，完善术前检查及手术谈话 + + +2024年2月6日09时22分 + + +" +1491063,14,谢**,男,骨科,骨折术后;取出内固定装置,2024/2/5 14:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，10:11 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右小腿下段陈旧性手术瘢痕，无疼痛压痛、活动受限。双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右胫骨骨折内固定术后 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者37岁男性性，因“右踝内固定术后1年余，要求取出内固定”入院，患者右胫骨骨折内固定术后，检查示骨折愈合，有拆除内固定手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + +2024年2月4日10时14分 + +2024年2月4日10时15分" +1754502,4,杜**,女,普外科,腹股沟斜疝;双侧腹股沟斜疝,2024/2/4 16:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，16:50 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双肾区叩痛阴性。右侧腹股沟区见一大小约4*2cm肿块，质软，无压痛，平卧后可消失，站立后肿块复现，对侧腹股沟区未见明显肿块。(2024-01-31 11:16)行双侧腹股沟彩超检查检查提示：提示右侧腹股沟疝。1.右侧腹股沟疝 2.右肩关节术后今严秋亮术前主刀医师查房示：患者一般情况可，诊断明确，拟明日全麻下行“腹腔镜下右侧腹股沟疝无张力修补术”，完善术前准备。 + + +2024年2月4日16时51分 + + +2024年2月4日16时51分" +6337330,4,贾**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;肝囊肿;结扎输卵管绝育,2024/2/4 17:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，17:40 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-01-01 09:49)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝多发囊肿 肝内脂质沉积；胆囊结石，胆囊炎。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.肝囊肿 3.左肺磨玻璃结节 4.结扎术后今严秋亮术前主刀医师查房示：患者一般情况可，胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，拟明日全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”，完善术前准备。 + + +2024年2月4日17时41分 + + +" +20270,31,陈**,男,普外科,高血压;甲状腺结节;脑梗死个人史;双侧甲状腺结节,2024/2/4 15:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，15:57 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-09 10:07)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左侧叶偏低回声结节 C-TIRADS 4b类；甲状腺左叶中上极结节 C-TIRADS 3类；甲状腺右叶结节 C-TIRADS 3类(2023-11-15 09:25)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺中极结节穿刺涂片）找到多量嗜酸性滤泡上皮，可疑滤泡性肿瘤（Hurthle细胞型）（Bethesda IV类）1.双侧甲状腺结节 2.高血压 3.脑梗死个人史今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月4日15时57分 + + +" +31321,102,宣**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高脂血症;慢性支气管炎;室性期前收缩;室性期前收缩;睡眠障碍,2024/2/5 10:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，10:10 术前冯超主任医师兼主刀医师查房��录 + 患者诉偶有心悸。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-02-05 08:32)血常规(血液学检验)：单核细胞百分比 11.1%↑，嗜碱性粒细胞百分比 1.7%↑；(2024-02-05 09:41)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 1.2mg/L FEU↑；(2024-02-04 15:52)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.室性早搏；3.前壁、前侧壁T波改变。(2024-02-05 08:18)行胸部CT平扫检查提示：慢性支气管炎表现。两肺轻度间质性改变。两肺散在纤维增殖灶。右下肺胸膜下稍大结节，较2023-02-28片相仿，请随诊。右肺中叶少许炎症，较前相仿。纵隔稍大淋巴结。主动脉及冠脉钙化。两侧胸膜增厚，右侧为著伴钙化。诊断：1、室性期前收缩 2、房性期前收缩 3.慢性支气管炎 4.肺结节。今冯超主任医师查房示：老年女性，病程短，既往体健；心悸；心律不齐；动态心电图提示频发室性期前收缩，诊断明确，存在射频消融指征，告知患者及家属，患者及家属获悉后同意行射频消融术。术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行电生理+射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月6日10时30分 + + +" +1411974,11,杨**,女,普外科,高血压;甲状腺结节;乳腺术后;双侧结节性甲状腺肿,2024/2/4 14:23,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，14:23 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，气管居中，甲状腺大小正常，右侧触及结节，位于中极，大小约2.0*1.0cm，界清，质地韧，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。气管居中，甲状腺大小正常，双侧甲状腺各扪及一枚结节，右侧约2.5*2，左侧约3。5*3.5cm，均质韧，边界清，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-30 14:04)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节，TI-RADS 3类（双侧较大囊实性结节考虑出血囊性变）；甲状腺峡部结节，TI-RADS 4a类，必要时建议FNA。1.双侧甲状腺结节 2.高血压 3.乳腺术后今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月4日14时24分 + + +" +334873,29,楼**,女,妇科,女性盆腔炎性疾病后遗症;盆腔包块;左侧卵巢囊肿;左侧输卵管系膜囊肿,2024/2/5 14:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，09:23 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，分泌物色白量中，宫颈光，无举痛，子宫正常大，无压痛，左侧附件可及一5*5*4cm囊性包块，边界清，活动可，无压痛，右侧附件区未及明显包块及压痛。(2024-02-04)行肺高分辨率CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃小结节，建议随诊。两肺少许纤维增殖钙化灶。(2024-02-04)超声提示：脂肪肝； 左肾多发结石。(2023-11-01 )行宫颈刮片细胞学检查：NILM。(2024-02-01）超声提示：子宫后位，萎缩，双层内膜厚约0.36cm，内回声不均，宫壁回声均匀。左卵巢内可见一1.5*0.6cm囊性块，界清，液稠。右附件区未及明显异常包块。左附件区可见两枚囊性块，较大3.4*1.3*2.4cm，界清，内液清，未见血流。 + 目前诊断：盆腔包块：左侧卵巢囊肿？卵巢肿瘤？输卵管系膜囊肿？。 + 今朱斌主任医师兼术前医师查房示：目前附件包块首先考虑内异囊肿可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，左侧附件包块5cm左右大小，右侧附件包块2cm大小，性质不明，故有手术指征。术中发现盆腔粘连，盆腔内异，同时处理，术中必要时送快速冰冻病理，根据快速冰冻病理检查结果：1）如为良性肿瘤，则无需进一步扩大手术；2）如为恶性肿瘤或交界性肿瘤。则需要行全面分期手术，即进一步行子宫全切术，盆腹腔内其他部位肿瘤的切除，大网膜切除，双附件切除，必要时需要同时行阑尾切除术（如为粘液性肿瘤）等。恶性肿瘤还可能需要行盆腔淋巴结切除术。也可能因为病变严重无法实现全面分期手术，则行肿瘤细胞减灭术 ，即尽量切除发现的肿瘤病灶，但仍可能无法切除所���肿瘤病灶。如腹腔镜下手术困难可能改为开腹手术。建议行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术，患者及家属充分知情后要求行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重，腹腔镜下手术损伤可能性大，改开腹手术可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 + +2024年2月4日09时30分 +朱斌 +2024年2月4日09时35分" +1755480,5,马**,男,骨科,肩关节痛;肩袖损伤,2024/2/3 19:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，16:33 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，左肩关节无明显压痛，上举，后伸明显受限。左上肢肢端感觉血运无殊。 术前检查检验未见明显手术禁忌。1.左肩袖损伤 今滕冲主刀医师查房示：患者44岁男性，因“左肩疼痛不适4月余”收住入院。患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年2月4日16时35分 + + +" +964666,12,王**,男,口腔科,残根;残根;上颌骨囊肿,2024/2/5 8:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，08:42 术前主刀医师查房记录 + 患者“右上后牙不适6月余”查：患者颜面部对称，张口度张口型正常，口腔卫生一般。16牙残根，叩（+），无松动，颊侧未触及黏膜隆起，扪诊无不适。双侧颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。其余口颌面部未见明显异常。2024-01-30我院CBCT示：16根尖大面积低密度影。诊断为：1.右上颌骨囊肿 2.残根。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年2月5日08时43分 + + +" +39178,32,丁**,女,泌尿外科,甲状腺结节;尿道肉阜;尿道肉阜;皮肤囊肿;乳房结节,2024/2/5 15:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，15:36 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体同前。尿道肉阜 今黄光毅主刀医师查房示：患者初步诊断明确，拟明日手术，嘱做好术前准备。 + + +2024年2月4日15时45分 + + +2024年2月4日16时05分" +1146179,10,黄**,男,肾病科,房室传导阻滞;肺部感染;高钾血症;呼吸衰竭;肾衰竭;心力衰竭;心源性休克;胸闷,2024/2/21 11:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，11:10 术前主刀医师查房记录 + 患者持续三度房室传导阻滞，异丙肾上腺素维持。查体：鼻导管1L/min吸氧。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音4次/分，双下肢水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力3级。 (2024-02-20 09:54)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速（111次/分）； ；2.三度房室传导阻滞； ；3.加速的室性逸博心律，可见室性融合波； ；4.交界性逸博伴完全性右束支传导阻滞； ；5.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床； ；6.下壁、前壁、前侧壁T波改变。1.心功能不全 2.三度房室传导阻滞 3.肾功能不全 高钾血症 4.高血压 今夏淑东主任医师兼术前主刀医师查房示：患者持续三度房室传导阻滞，改善高钾后无好转，目前仍需异丙肾上腺素维持，永久起搏器植入指征明确，未见手术禁忌。与患者家属商议后拟今日行永久起搏器植入。 + + +2024年2月21日11时12分 + + +" +868945,20,王**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾积水伴肾结石;脂肪肝,2024/2/5 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，08:00 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-02-04 14:59)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-02-04 16:10)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺下叶小增殖灶。右侧胸膜局部稍增厚。主动脉、冠脉硬化。气管憩室。附见：右侧部分肋骨欠规整。肝脏低密度灶。肝脏钙化灶。右肾积水考虑。(2024-02-04 17:03)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑；(2024-02-05 06:54)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.009ng/ml；(2024-02-05 08:57)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；(2024-02-05 09:49)生化全套(生化检验)：尿酸 485.5μmol/L↑；诊断：1.冠状动脉粥样硬化心脏病 陈旧性心肌梗死 冠脉支架植入术后 2.高血压病 3.高尿酸血症 4.右肾积水。今李齐明副主任医师查房示：患者中年男性，此次因“胸痛1年余，再发1月”入院，1年前我院诊断心肌梗死，予冠脉支架植入术，1月前情绪激动后再次胸痛发作，持续约2小时后缓解。目前患者无不适主诉，查体无殊，完善检查检验，排除禁忌后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年2月5日08时05分 + + +" +6331302,3,姚**,女,妇科,卵巢囊肿;双侧输卵管系膜囊肿;右卵巢浆液性囊腺瘤;左卵巢单纯性囊肿,2024/2/5 13:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，08:47 术前主刀医师查房记录 + 无主诉不适。查体：生命体征平稳，神志清，精神可，腹软，无压痛反跳痛。(2024-02-04)B超提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 脂肪肝；3. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。血常规、生化、凝血功能、术前八项、肿瘤标志物未见明显异常。术前诊断：盆腔包块：双侧卵巢囊肿？ 今朱斌主刀医师查房示：患者绝经后女性，检查提示双侧附件侧包块，CA125正常，根据中国实用妇科与产科杂志《绝经后卵巢肿物诊治的中国专家共识（2021年版）》，患者双附件区包块进一步处理可选择：手术治疗，适用于无手术禁忌症，绝经后良性卵巢肿物的手术的基本术式为双侧附件切除术，患者无生育需求，也可行全子宫切除术+双侧附件切除术。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。术中标本送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟今行腹腔镜下双附件切除术，备卵巢肿瘤分期手术，备盆腔粘连松解术。手术指征：绝经后盆腔包块持续存在，性质不明，预期效果：切除病灶，明确诊断；术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备。因该手术考虑I类切口，围术期暂不需要抗生素预防感染治疗。 + + +2024年2月5日08时52分 + +朱斌 +2024年2月5日08时55分" +1754987,4,刘*,女,妇科,甲状腺功能减退症;盆腔炎性疾病后遗症;乙肝表面抗原携带者;异常子宫出血;右肾结石;脂肪肝;子宫多发肌瘤,2024/2/16 20:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，09:04 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适症状。查体：腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查：暂无。目前诊断：子宫多发肌瘤，异常子宫出血，宫内节育器，乙肝表面抗原携带者，甲状腺功能减退症，脂肪肝，右肾结石 。今金祖坚主治医师查房示：依据2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者育龄期女性，超声提示子宫肌瘤，较大者约5cm，合并月经性状改变，患者无生育要求，手术意愿强烈，若不处理，会进一步增大，出���压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征，可考虑行子宫全切术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，告知存在粘连严重、术中出血多、肌瘤恶性可疑等，镜下手术困难，必要时中转开腹手术可能。另根据术中情况，必要时行术中快速病理切片，根据病理结果，必要时更改手术方案，依据目前循证医学证据表明输卵管与卵巢肿瘤发生密切相关，可同时行预防性双侧输卵管切除术，降低卵巢肿瘤发生风险，患者要求同时行双侧输卵管切除术。结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜经腹全子宫切除术，双侧输卵管切除术，备盆腔内异病灶电凝术。手术指征：子宫多发肌瘤，较大者约5cm，合并月经性状改变，患者无生育要求；手术必要性：子宫多发肌瘤，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继贫血，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 + +2024年2月5日09时09分 + +" +1720046,5,杜**,女,重症医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺动脉高压;肺栓塞;肝功能不全;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内静脉血栓形成;脑梗死个人史;偏执型精神分裂症;人工髋关节;肾功能不全;室性心动过速;下肢动脉粥样硬化;下肢深静脉栓塞;心房颤动;胸腔积液;血小板减少;重度贫血;子宫内膜癌;子宫内膜癌,2024/2/5 15:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，21:25 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 主诉：阴道流血大于月经量。查体：一般情况可，生命体征平稳，精神软。辅助检查：(2024-02-05 07:21)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 94.9%↑，血红蛋白测定 68g/L↓；目前诊断：子宫内膜腺癌，极重度贫血，阵发性心房颤动，脑梗死个人，偏执型精神分裂症，人工髋关节（右侧），肺栓塞 ，双下肢深静脉血栓形成，左颈内静脉血栓形成，双侧颈动脉硬化伴多发斑块，双下肢动脉硬化伴多发斑块，肺动脉高压今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：患者69岁老年女性，因“绝经后阴道流血3年，发现子宫内膜腺癌8月”入院，目前诊断同上。依据《子宫内膜癌诊治指南（2022年版），建议行“经腹筋膜外全子宫切除术，双侧附件切除术，盆腹腔淋巴结切除术备肿瘤细胞减灭术”手术途径建议经腹。恶性肿瘤为限期手术，2024.2.4血管外科行下腔静脉滤器植入术，下腔静脉造影，相关科室会诊充分评估后现无绝对手术禁忌，目前评估患者心肺功能尚正常，生命体征尚平稳，与患者及家属充分知情同意后要求手术治疗。拟明行经腹全子宫切除术,双侧附件切除术盆腔淋巴切除（备肿瘤减灭术）。充分知情同意，密切监测基本生命体征；术中避免快速改变体位。术中小心操作，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，减少术中出血。术中术后严密监测生命体征，术后密切监测血常规，避免长期卧床，早期恢复饮食活动，正确穿戴弹力袜，术后药物联合机械抗凝预防静脉血栓，降低心脑血管疾病发生风险，鼓励患者咳痰、叩背等，预防肺炎发生。患者老年女性，极重度贫血，经阴道操作，术中感染风险高，术前予头孢曲松2.0g静滴一次预防感染。术后必要时转重症ICU渡过围手术期可能。关注术后感染，及时追踪病理，指导后续治疗方案。 + + +2024年2月5日21时30分 +赵柏惠 +2024年2月5日21时40分" +1720046,5,杜**,女,重症医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺动脉高压;肺栓塞;肝功能不全;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内静脉血栓形成;脑梗死个人史;偏执型精神分裂症;人工髋关节;肾功能不全;室性心动过速;下肢动脉粥样硬化;下肢深静脉栓塞;心房颤动;胸腔积液;血小板减少;重度贫血;子宫内膜癌;子宫内膜癌,2024/2/5 13:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，13:03 术前主刀医师查房记录 + 下肢静脉血栓形成体温：36.9 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：105次/分 血压：96/ 71mmHg 体重：74Kg 身高���161cm神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。右上腹可见胆囊术后瘢痕，腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，下肢无水肿及压痛，足背动脉搏动良好。 子宫内膜腺癌，极重度贫血，阵发性心房颤动，脑梗死个人，偏执型精神分裂症，人工髋关节（右侧），肺栓塞 ，双下肢深静脉血栓形成，左颈内静脉血栓形成，双侧颈动脉硬化伴多发斑块，双下肢动脉硬化伴多发斑块，肺动脉高压今及楼炎波副主任医师查房示：患者下肢静脉血栓形成，存在抗凝禁忌，手术指征明确，拟今日行滤器植入，除外手术禁忌，续观。 + + +2024年2月5日13时03分 + + +" +1755573,5,李*,男,普外科,胸壁肿物;左胸壁隆突性纤维肉瘤,2024/2/4 15:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，15:10 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，左侧胸部6cm范围不规则红色突出物。(2024-02-03 09:40)行胸部CT平扫检查提示：左侧前上胸壁皮下结节，倾向于良性，请结合临床及相关检查。两肺少许纤维增殖灶。1.左胸壁肿物。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，肿物明确，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月4日15时10分 + + +" +1649858,8,杨***,男,口腔科,唇裂术后畸形整形;单侧完全性腭裂;牙槽突裂;腭裂,2024/2/4 15:49,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，15:49 术前主刀医师查房记录 + 患儿“腭部裂开1年余”，查：患者头颅如常，左右对称，上中下三等分。患者左侧上可见瘢痕。左侧前部牙槽突完全裂开。口内见：腭部自牙槽突至腭后部完全裂开，其余口腔颌面部未见明显异常。 暂无现诊断为1.左完全性腭裂 2.左唇裂术后 3.左完全性牙槽突裂。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，术中注意保护血管神经，严密止血，术中使用注射用头孢呋辛钠预防感染。充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年2月5日15时52分 + + +" +478547,72,戚**,男,骨科,锁骨骨折;锁骨骨折术后,2024/2/3 16:49,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，16:05 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右肩处可见约12cm长手术瘢痕，右上肢肌力正常，肌张力无殊，活动无殊，感觉和血运无明显异常，其余查体无殊。 术前检查检验未见明显手术禁忌。1.右锁骨骨折术后 2.上呼吸道感染 今滕冲主刀医师查房示：患者右锁骨骨折术后1年余，摄片示骨折愈合可，无压痛等临床症状，患者强烈要求取出内固定。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右锁骨骨折内固定装置去除术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年2月4日16时10分 + + +" +1281377,4,管*,男,神经外科,肺结节;面肌痉挛;面肌痉挛;血糖升高,2024/2/5 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，09:05 术前主刀医师查房记录 + 右侧面部不自主抽动 +神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；右侧面部可见不自主抽动，面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。(2024-02-04 16:02)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，随诊。两肺纤维增殖钙化灶。附见：脂肪肝。1.右侧面肌痉挛，2、右肺结节 3.血糖升高 今陈毅力主任主刀医师查房示：患者右侧面部不自主抽动，诊断考虑面肌痉挛，术前检查及准备已完善，患者血糖高，予胰岛素控制血糖，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行面神经微血管减压术，待术。 + +陈毅力 +2024年2月5日09时07分 + + +" +369963,53,魏**,男,泌尿外科,高尿酸血症;泌尿系结石;输尿管结石伴有积水和感染;脂肪肝,2024/2/5 10:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，10:18 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-04 11:46)行全腹部CT平扫检查提示：左侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水。两肾小结石。两肾低密度灶。乙状结肠内容物较多，请结合临床。脂肪肝。肝内钙化灶。1.左输尿管结石伴肾积水 2.脂肪肝 3.高尿酸血症 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月5日10时20分 + + +" +1195935,52,应**,女,普外科,甲状腺结节;乳腺恶性肿瘤;乳腺恶性肿瘤,2024/2/4 14:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，14:50 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神志清，精神可，双乳对称，右乳保乳术后改变，右乳切口愈合情况可，双乳未及明显肿块，双侧腋下未及明显肿大淋巴结。暂无检查检验。1.手术后恶性肿瘤维持化学治疗 2.右乳恶性肿瘤伴右侧腋窝淋巴结转移（pT1cN2aMx） 3.甲状腺结节 4.肺增殖灶 5.脑膜瘤术后今吴劲进主刀医师及史美清副主任医师查房示：患者现乳腺癌术后，拟行化疗，拟置入输液港，明日安排手术。 + +吴劲进 +2024年2月4日14时51分 + + +2024年2月4日14时51分" +1754563,4,吴**,女,口腔科,唇裂术后畸形整形;牙槽突裂;牙槽突裂;腭裂,2024/2/4 15:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，09:34 术前主刀医师查房记录 + 患儿“左侧牙床裂开8年余”，查：患者头颅如常，左右对称。左侧上唇可见瘢痕，左侧牙槽突裂自牙龈至鼻底裂开，腭部可见瘢痕。颌下及颈部未及明显淋巴结肿大。其余口腔颌面部未及明显异常。 暂无现诊断为1.左侧牙槽突裂 2.左侧唇裂术后 3.腭裂术后。今石冰主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，术中注意保护血管神经，严密止血，术中有植入物，使用注射用头孢呋辛钠预防感染。充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + +石冰 +2023年7月5日09时39分 + + +" +6343663,4,黄**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;腹痛,2024/2/4 17:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，17:33 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅助检查：(2024-02-04 15:57)D二聚体(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.22mg/L FEU↑；(2024-02-04 16:20)尿液分析(急)(随机尿)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 1+↑，白细胞酯酶 1+↑，白细胞 110.3/μL↑，上皮细胞 28.7/μL↑；诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、胆总管末端结石 3、双肺结节 。今吴成军主刀医师查房示：患者有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术查，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月4日17时34分 + + +" +1277769,7,吴**,女,心血管内科,不稳定型心绞痛;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;脑梗死;轻度贫血;睡眠障碍;晕厥;主动脉硬化,2024/2/8 9:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-07，08:00 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-02-05 09:29)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-07 13:38)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：； ；全天平均收缩压增高， ；夜间收缩压增高， ；昼夜节律倒置（夜间收缩压下降率-0.8%）， ；清晨血压增高（136/79mmHg）。(2024-02-07 20:39)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白测定 108g/L↓；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 2.脑梗死（右侧额叶前纵裂旁，小动脉闭塞型） 3. 主动脉粥样硬化 4.肺结节 5.甲状腺结节 6.频发房性早搏 7.焦虑抑郁状态 8.睡眠障碍 9.轻度贫血。今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，排除禁忌后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年2月7日08时05分 + + +" +1077496,36,何*,女,妇科,宫内外复合妊娠;女性盆腔炎性疾病后遗症;妊娠状态;左侧输卵管壶腹部妊娠流产,2024/2/6 15:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，10:30 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹部压痛反跳痛，无明显阴道流血。(2024-02-05)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查示：子宫前位，饱满，双层内膜厚1.57cm，宫腔偏左侧见0.84*0.42cm小暗区，卵黄囊隐约可见，周边回声稍增强，余宫壁回声均匀。双卵巢内各见一黄体回声，左侧大小约1.48*1.35cm，右侧大小约1.74*1.35cm。左卵巢旁见一范围约5.64*1.71*4.22cm条状不均回声包块，内见少许血流。(2024-02-05)：绒毛膜促性腺激素β 5219IU/L↑。目前诊断：异位妊娠？，宫内外复合妊娠？，双侧卵巢囊肿。今朱斌主任医师兼主刀医师查房示：超声提示附件区包块，HCG值高，异位妊娠诊断考虑，前异位妊娠包块呈增大趋势，血HCG较高，存在破裂风险，遂拟今日急诊行“腹腔镜检查，腹腔镜下患侧输卵管切除术，备诊刮术（根据术中情况调整手术方案）”。一、手术指征：异位妊娠可能。二、手术必要性：异位妊娠可能。三、手术预期：预期明确诊断，终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。积极术前准备。 + +2024年2月5日10时38分 +朱斌 +2024年2月5日10时42分" +1750107,6,刘**,女,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/2/5 17:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，17:41 术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 体格检查：大便次数：1次，呼吸：19次，脉搏：74次，体温_耳表：37.1℃，血压high：124mmHg，血压Low：80mmHg，神清，痛苦面容，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度明显受限，L4/5水平棘突压痛阳性，腰背部叩痛阳性；左侧大腿外侧、小腿外侧及足背痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级,双侧股四头肌肌力5级,左下肢[趾背伸肌力较对侧弱,双侧腓肠肌肌力5级；双侧直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征阴性，其余病理反射未引出 辅助检查：(2024-02-05 08:27)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过速；2. 脂肪肝； 胆囊壁毛糙； 双肾结石 左肾囊肿；3. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-02 16:05)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L4/5椎间盘突出（左后型）。腰椎骨质增生。附见：两侧骶髂关节致密性骨炎。左肾低密度灶。(2024-02-02 15:27)行骨盆正位检查提示：两侧骶髂关节致密性骨炎。骨盆退行性改变。 + 目前诊断：1.腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛（L45）2.腰椎管狭窄症（L45） + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术”，向患���告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年2月5日17时55分 + + +2024年2月5日17时57分" +1755658,3,俞**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/2/6 8:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，17:18 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-03 10:20)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.71mmol/L，白蛋白 47g/L，超敏C反应蛋白 0.7mg/L；(2024-02-03 09:52)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：糖链抗原19-9 87.83U/ml↑，糖链抗原24-2 44.28U/ml↑；(2024-02-03 09:31)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑；(2024-02-02 16:43)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.6×10^9/L，红细胞计数 4.36×10^12/L，血红蛋白测定 130g/L，血小板计数 231×10^9/L；(2024-02-02 16:36)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-02-02 16:14)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。1、右下肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节4年余。”入院，外院影像学提示复查结节大小7mm，提示肺腺癌。保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月5日17时26分 + + +" +1754789,4,楼**,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/2/5 17:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，17:02 术前主刀医师查房记录 + 诉无明显不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，肛检可见混合痔，退指指套无染血辅助检查暂无更新1.混合痔 今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，拟明日行痔切除术，完善手术知情同意书并告知患者及家属签字。 + + +2024年2月5日17时03分 + + +" +237084,25,王**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/5 13:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，13:34 术前主刀医师查房记录 + 睡眠张口呼吸，查体：呼吸：18次，脉搏：98次，体温_耳表：36.4℃，双侧扁桃体2度肿大。(2024-02-01 09:32)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：血小板压积 0.27%↑，血小板体积分布宽度 11.5%↓；(2024-02-01 10:44)生化全套(生化检验)：载脂蛋白B 0.59g/L↓，前白蛋白 175mg/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 149.3U/L↑，视黄醇结合蛋白 23mg/L↓；(2024-01-31 09:58)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。余检查结果无殊。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予阿奇霉素0.25g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月5日13时36分 + + +2024年2月5日13时40分" +6343684,5,李**,女,泌尿外科,二型糖尿病;高血压;泌尿道感染;肾结石;输尿管结石伴有积水和感染,2024/2/12 21:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，20:59 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-05 14:36)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 12.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.1%↑，淋巴细胞百分比 9.2%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 10×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，C反应蛋白 221.8mg/L↑；(2024-02-05 15:28)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.66mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.08mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.86g/L↓，总蛋白 64.1g/L↓，白蛋白 35.4g/L↓，前白蛋白 54mg/L↓，谷氨酰转肽酶 56U/L↑，尿素 9.97mmol/L↑，肌酐 130μmol/L↑，尿酸 500.8μmol/L↑，胱抑素-C 1.7mg/L↑，视黄醇结合蛋白 17.6mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 1245mg/L↑，超敏C反应蛋白 260.4mg/L↑，磷 0.72mmol/L↓，估计肾小球滤过率 37ml/min・1.73m2↓；诊断：1.右侧输尿管结石伴积水和感染 2.双肾结石 3.高血压 4.二型糖尿病 。今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染严重，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，(邦达)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024-02-05，20:59 + + +" +1748462,9,林**,女,呼吸与危重症医学科,鼻咽肿物;气管狭窄;气管狭窄;血肿瘤标志物升高;支气管狭窄,2024/2/6 9:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，09:04 徐浩术前主刀医师查房记录 + 咳嗽咯痰。查体示：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈部淋巴结未及肿大；颈软，无颈静脉怒张，左上肺呼吸音低，未闻及干湿性音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力无殊，双侧病理征阴性。辅助检查：(2024-02-06)急诊生化全套：白蛋白 35.7g/L↓，总钙(急) 2.03mmol/L↓；抗乙型肝炎病毒表面抗体 23.11mIU/ml↑；(2024-02-06)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.短P-R间期征。诊断：1.支气管肿物：炎症 左主支气管狭窄 支架植入术后 支架取出术后 2、鼻咽肿物 3、血肿瘤标志物升高（糖链抗原72-4） 。今徐浩主刀医师查房示：患者，中青年女性，急性病程，此次因“反复咳嗽1月”来院。临床表现：1月前患者出现咳嗽，自行服用阿莫西林克拉维酸钾10天未见好转。完善肺部CT示支气管肿物。半月前我院行支气管镜下支架介入术，肿物活检提示炎症感染，外院PET-CT未见明显恶性征象，此次入院复评估支架情况。 + + +2024年2月6日09时08分 + +徐浩 +2024年2月6日09时25分" +1753398,4,马**,女,普外科,胆囊炎;慢性胆囊炎急性发作,2024/2/6 10:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，10:37 术前主刀医师查房记录 + 无殊，皮肤巩膜无黄染，腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性。(2024-02-03 09:12)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内钙化灶；胆囊偏大 胆囊壁毛糙――胆囊炎考虑1.慢性胆囊炎 。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，患者既往反复胆囊炎发作病史，影像学提示胆囊炎考虑。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月6日10时38分 + + +" +1050689,36,余**,女,心血管内科,2型糖尿病;大脑中动脉闭塞和狭窄;肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;甲状腺结节;脑梗死个人史,2024/2/6 16:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，16:06 术前主刀李亮医师查房记录 + 患者诉胸痛。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：(2024-02-06 14:46)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.电轴左偏 - 40°。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 支架植入术后 2.2型糖尿病 3.大脑中动脉闭塞 4.高血压2级 很高危 5.肺结节 6.脑梗死后遗症 7.甲状腺结节。 今李亮主刀医师查房示：患者胸痛，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行急诊冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月6日16时08分 + + +" +6343041,8,王**,女,心胸外科,肺部感染;肺部感染;高血压;高血压;心功能不全;胸腔积液;主动脉瓣关闭不全;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/2/15 8:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，08:21 术前主刀医师查房记录 + 患者偶有胸闷气急，咳黄白色粘痰。神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，可及收缩期3级喷射样杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分。双下肢一度凹陷性水肿。病理征阴性。辅助检查暂无更新。1、心脏瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄伴中重度关闭不全 2、心功能不全 3、肺部感染 4、高血压 5、低钾血症今翁贤武主任医师查房并电话汇报李伟栋主刀医师后示：患者因“反复胸闷半月，加重1天”入院，心脏瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄伴中重度关闭不全考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“经心尖导管主动脉瓣生物瓣置换术”，术前予以★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月15日08时24分 + + +" +1033914,5,陶**,女,脊柱外科,高血压病;骨质疏松症;外伤;胸12椎体骨折,2024/2/16 18:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，18:15 术前主刀医师查房记录 + 患者腰部疼痛，查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，T12水平棘突腰痛阳性，叩击痛阳性，胸腰椎活动受限；双下肢等长，双髋活动可，双侧4字征阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双下肢无明显感觉减退，双侧膝腱反射正常（++），跟腱反射可引出，病理反射阴性。四肢活动可，双上肢肌力5级，双下肢肌力5级。诊断：1.胸椎压缩性骨折（T12）；2.骨质疏松症；3.高血压病。今胡庆丰主任医师查房示：综合患者病史、症状、体征及影像学检查患者目前诊断基本明确，症状明确，根据《骨质疏松性骨折诊疗指南（2022版》，患者保守治疗疗效不佳，手术指征，患者及家属有手术意愿，拟行手术治疗，患者术前检查已完善，未见绝对手术禁忌，拟于明日在局麻下行“经皮椎体球囊扩张成形术”，术前向患者及家属充分告知相关风险，包括但不限于脑血管意外、神经或脊髓损伤、血肿形成、感染、症状缓解不满意甚至加重。拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细解释病情，说明手术方案及相关风险，如骨折再发、骨水泥渗漏等，并完善相关术前谈话签字。 + +2024年2月14日18时19分 + + +2024年2月14日18时29分" +962793,9,黄**,男,脊柱外科,腰痛;腰椎间盘突出（L5/S1 左侧）;左小腿外伤术后,2024/2/16 18:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，11:35 术前主刀医师查房记录 + 患者疼痛较前稍缓解，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，左[背伸肌力4级，左足底及后踝皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。目前诊断：1.腰椎间盘突出（L5/S1 左侧） 2.左小腿外伤术后。今胡庆丰主任医师查房示：患者昨日予 镇痛对症处理后，疼痛较前缓解。目前患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今继续完善检查，拟明日行“椎间盘镜下椎管减压术”，向患者及家属告知病情、手术方案及手术相关风险。 + + +2024年2月14日11时40分 + + +2024年2月14日11时45分" +1757533,3,石**,女,神经外科,肺结节;高血压;高脂血症;三叉神经痛;三叉神经痛;硬膜下血肿,2024/2/15 10:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，10:48 术前主刀医师查房记录 + 患者强烈要求手术治疗；生命体征：呼吸：16次，脉搏：72次，体温_耳表：37℃，血压high：137mmHg，血压Low：92mmHg，神经查体无殊；(2024-02-14 12:09)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑CT平扫未见明显异常。请结合临床，必要时复查或进一步检查。附见：鼻窦���许炎症。诊断：1.左侧三叉神经痛 2.高血压病 3.高血脂 4.肺结节今陈毅力主任术前主刀医师查房示：陈毅力主任查看患者，患者左侧三叉神经痛诊断明确，疼痛较剧，口服药物有效，但副作用显著，患者及家属手术意愿强烈，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行左侧三叉神经微血管减压+颅骨修补+手术中神经生理监测，待手术。 + +2024年2月15日10时48分 + +" +967959,5,陈**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并真菌性阴道炎;妊娠期高血压;试管婴儿;羊水过少;羊水偏少;孕1次;孕39+周,2024/2/4 21:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，8:09 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型。昨夜班停缩宫素静滴后阴道检查提示宫颈消退70%，宫口未开，V-2。目前诊断：羊水偏少，妊娠合并真菌性阴道炎，试管婴儿，孕1次，产0次，孕39+周。今赵红花主任医师兼主刀医师查房示：孕妇宫颈条件较前改善，无胎儿窘迫，可继续试产，建议今日人工破膜+缩宫素静滴催引产，患者自觉催引产过程宫缩及阴道检查疼痛不能耐受，拒绝继续试产，要求今日剖宫产终止妊娠。考虑羊水少，不能排除羊水过少可能性，患者为试管婴儿，较为珍贵，明确表示拒绝继续催引产，拒绝再次阴道检查，故放宽手术指征，拟“羊水过少”行急诊剖宫产术，目前未见明显手术禁忌症，完善术前准备。 + +2024年2月4日08时10分 + + +2024年2月4日08时14分" +814653,18,徐**,男,脊柱外科,下肢肌间静脉血栓形成;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/2/5 17:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，17:22 术前主刀医师兼副主任查房记录 + 主诉：腰痛伴右下肢放射痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：18次，脉搏：75次，体温_耳表：36.3℃，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度明显受限；L45、L5/S1棘突压痛，腰背部叩击痛阳性；右大腿后外侧及臀部、右小腿外侧及足背感觉减退；右[长伸肌肌力较左侧减退，右侧直腿抬高试验阳性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-02-05 11:17)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变。L4/5、L5/S1椎间盘膨出并L5/S1稍突出。(2024-02-04 13:55)行骨盆正位/腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变。骨盆平片未见明显异常X线表现。 + 目前诊断：1.腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛（L45） 2.腰椎管狭窄症（L45） + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下椎间盘摘除+椎管减压+脊神经根松解+黄韧带部分切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年2月5日17时23分 + + +2024年2月5日17时24分" +1263995,14,鄢*,男,普外科,鼻炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;腹腔感染;乙型肝炎病毒携带者;直肠炎,2024/2/4 14:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，14:57 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、鼻炎 3、直肠炎 4、乙肝病毒携带者 5、左肺结节 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月4日14时57分 + + +" +1756008,5,丁**,男,脊柱外科,肺部感染;高血压;胸椎压缩性骨折;腰椎骨折;腰椎压缩性骨折,2024/2/5 11:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，11:19 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：背部疼痛 +查体及辅助检查：腰背部叩击痛阳性； +诊断：1.腰椎压缩性骨折（L2） 2.胸椎压缩性骨折（T10） 3.高血压 +今刘伟副主任医师兼主刀医师查房示：患者因腰背痛2月余，加重半月入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，告知目前椎体压缩程度尚可，可选择保守治疗，建议严格卧床休息1-2月，过早下地负重可能导致椎体进行性压缩，患者及家属表示无法耐受长期卧床，担心疼痛持续不缓解，要求行PKP手术治疗。患者目前主诊断腰椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024-02-05 11:29 + + +2024-02-05 11:39" +1756084,6,文**,女,脊柱外科,胆囊术后;高血压;骨质疏松;骨质疏松;胸椎压缩性骨折;胸椎压缩性骨折;腰椎压缩性骨折,2024/2/6 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，08:19 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：背部疼痛 +查体及辅助检查：叩击痛阳性，双下肢活动可； +诊断：1.胸腰椎压缩性骨折（T7 L2) 2.骨质疏松 3.高血压 4.胆囊术后 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因胸背部疼痛半年入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于今日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;患者高龄，合并慢性疾病多，抵抗力差，术前常规予头孢唑林1g静滴预防感染； + + +2024-02-06 08:29 + + +2024-02-06 08:49" +1523118,5,田*,男,普外科,胆囊息肉;肛瘘;肛瘘;甲状腺术后;脂肪肝,2024/2/5 9:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，09:41 术前主刀医师查房记录 + 诉无明显不适���清，精神可，皮肤巩膜无黄染，颈部可见手术瘢痕，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹平软，上无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。肛周多个肛瘘外口，挤压溢脓，肛门略松弛，未及明显内口。双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。(2024-02-02 13:36)行肛瘘MR增强3.0T检查提示：肛管下段复杂肛瘘（括约肌间型）4条。1.肛瘘；2.脂肪肝；3.胆囊多发息肉；4.甲状腺术后今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，患者拟明日行“肛瘘切除术”，相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年2月5日09时42分 + + +" +730915,13,何*,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺峡部恶性肿瘤,2024/2/4 14:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，14:57 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-02-02 08:51)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺弥漫性病变伴峡部结节 TI-RADS 6类(2023-12-20 10:19)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（峡部甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）1.甲状腺峡部结节今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月4日14时57分 + + +" +204701,15,杨**,女,普外科,乳腺恶性肿瘤;乳腺恶性肿瘤;手术后恶性肿瘤化学治疗,2024/2/4 14:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，14:41 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适 左乳保乳术后改变，左乳切口愈合情况可，双乳未及明显肿块，双侧腋下未及明显肿大淋巴结。 ((2024-02-03 10:19)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 69.6%；(2024-02-03 11:31)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.71mg/L FEU↑；(2024-02-03 11:34)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.8mmol/L； +目前诊断 1.手术后恶性肿瘤化学治疗 2.左乳恶性肿瘤(pT1cMxN1a) +今吴劲进主刀医师查房示：患者恶性肿瘤，需化疗，有深静脉通路留置指征，患者及其家属置入输液港手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟明日行输液港置入术。 + +吴劲进 +2024年2月4日14时42分 + + +2024年2月4日15时00分" +1658568,6,陈**,女,骨科,轻度贫血;踝关节骨折;踝关节骨折(术后),2024/2/3 16:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，16:25 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，意识清楚，对答切题。 右踝未见明显肿胀畸形，可见陈旧性手术疤痕，局部压痛（-），感觉活动正常。 术前检查检验未见明显手术禁忌。 1.右踝骨折术后 2.贫血 今滕冲主刀医师查房示：患者右踝关节骨折术后1年余，摄片示骨折愈合可，无压痛等临床症状，患者强烈要求取出内固定。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右踝关节骨折内固定装置去除术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年2月4日16时26分 + + +" +1750513,4,俞**,男,脊柱外科,腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出症（L4/5）,2024/2/5 10:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，10:01 术前主刀医师查房记录 + 腰痛伴右下肢放射痛，NRS3分。神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，右[背伸肌力4级，右小腿前外侧及足背皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 +腰椎间盘突出症（L4/5） +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“L4/5经皮穿刺腰椎间盘切除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神��损伤等。 + + +2024年2月5日10时02分 + + +" +47930,48,黄**,女,泌尿外科,高血压;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/2/5 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-04，20:57 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-02-04 19:22)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞酯酶 2+↑，白细胞 180.7/μL↑；诊断：1.左侧输尿管结石伴积水和感染 2.高血压。今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年2月4日20时59分 + + +" +46662,24,余**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肝功能不全;乙肝;脂肪肝,2024/2/6 14:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，14:03 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阳性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性。 (2024-02-06 09:28)行肺高分辨率CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，较前2023-12-13相仿，建议随诊。两肺少许微小增殖钙化灶。两肺下叶间质性改变。附见：脂肪肝。胆囊多发结石，胆囊炎。(2024-02-05 14:03)行MRCP3.0T检查提示：胆囊多发结石伴胆囊炎。附见：右肾囊性灶。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.乙肝小三阳 3.脂肪肝今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱继续予以护肝治疗，拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，完善术前相关检查及手术谈话 + + +2024年2月6日14时05分 + + +" +21677,73,任**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;肝功能不全;肝内胆管结石;子宫切除术后状态,2024/2/6 10:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，10:45 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛，留置T管1根。辅查(2024-02-01 11:08)行全腹部CT增强检查提示：胆囊炎，胆囊小结石考虑，请结合临床。右肝胆管及肝门部胆管微小结石可能；肝内外胆管稍扩张，胆总管下段可疑小结石，胆总管下段壁稍增厚、强化。右肾结石。附见：右肾上腺钙化灶。左肾囊肿。阑尾粪石。子宫未见显示。(2024-02-02 21:23)行MRCP3.0T检查提示：右肝胆管及胆总管下段结石伴肝内外胆管略扩张。胆囊结石，胆囊炎。附见：左肾囊性灶。(2024-02-02 09:45)肝功能(生化检验)：总胆红素 46.1μmol/L↑，直接胆红素 35.1μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 873U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 529U/L↑，碱性磷酸酶 369U/L↑；诊断：1.胆总管伴肝内胆管结石 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.肝功能不全 4.子宫切除术后 + 今唐粗鞯兑绞Σ榉渴荆夯颊哂惺质踔刚鳎术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流+胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + +唐 +2024年2月5日10时48分 + + +" +762125,4,骆**,女,心血管内科,2型糖尿病;高度房室传导阻滞;高血压病1级（极高危）;慢性阻塞性肺病;睡眠障碍;心律失常;胸腔积液,2024/2/6 8:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，08:06 术前夏淑东主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神一般，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，两肺可闻及少许湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-05 07:18)肝素结合蛋白（急）(血浆)(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 23.46ng/ml↑；(2024-02-05 07:18)肌钙蛋白(急)(非首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.034ng/ml↑；(2024-02-05 09:00)尿液分析(随机尿)(体液检验)：尿葡萄糖 3+↑；(2024-02-05 09:32)C肽(空腹)(血清)(内分泌类检查)：C-肽(空腹) 1.889nmol/L↑；甲状腺功能、(2024-02-05 10:19)心肌酶谱常规检查(血清)(生化检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 37U/L↑；粪便隐血阴���。诊断：1.II度房室传导阻滞 2.慢性阻塞性肺病 3.胸腔积液 4.高血压1级（很高危组） 5.2型糖尿病 6.睡眠障碍。今夏淑东主任医师查房示：患者II度房室传导阻滞，2:1下传，心室率缓慢，存在永久心脏起搏器植入指征。术前术后予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防性感染，为减少术中出血，今日暂停利伐沙班。完善术前准备。 + + +2024年2月6日08时08分 + + +" +6343746,3,齐**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛;中度贫血,2024/2/6 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，09:29 术前李齐明副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无胸闷胸痛，全身皮肤瘙痒。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。(2024-02-05 16:24)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁T波改变。(2024-02-05 07:52)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 54.8pg/ml；(2024-02-05 07:39)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.392ng/ml↑；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者一般情况可，予氯雷他定片缓解过敏症状。患者目前冠心病，急性心肌梗死诊断明确，存在冠脉介入治疗或搭桥指征，患者左主干病变，冠脉介入治疗风险大，可考虑冠脉搭桥，反复告知患者家属介入治疗风险大，患者家属商量后仍拒绝冠脉搭桥，坚决要求行介入治疗。排除禁忌后拟今日行冠脉介入治疗。 + + +2024年2月6日10时30分 + + +" +769068,11,虞**,女,妇科,卵巢囊肿;盆腔子宫内膜异位症IV期（卵巢型、腹膜型）;双侧卵巢子宫内膜异位囊肿;右侧输卵管系膜囊肿,2024/2/6 0:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，17:02 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 无明显不适，生命体征平稳，腹软，无压痛，无反跳痛，四肢活动可。院前完善血常规、凝血功能、术前八项、生化等未见明显异常。目前诊断：盆腔包块性质待查：卵巢囊肿？子宫肌瘤？。今朱斌主任医师查房示：目前盆腔包块约4cm，首先考虑卵巢囊肿来源，性质不明，考虑内异可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后首选腹腔镜下患侧卵巢囊肿剔除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜患侧卵巢囊肿剔除术，备子宫肌瘤剔除术，备盆腔粘连松解术，备盆腔内异病灶电凝术，备输卵管系膜囊肿剔除术。手术指征：盆腔包块约4cm，首先考虑卵巢囊肿来源，性质不明，考虑内异可能性大；手术必要性：卵巢囊肿，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，明确诊断，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 + +2024年2月5日17时09分 +��斌 +2024年2月5日17时15分" +1755346,4,应**,女,泌尿外科,肾恶性肿瘤;肾肿物,2024/2/5 11:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，11:17 术前主刀医师查房记录 + 肾肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.右肾肿物 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月5日11时19分 + + +" +1744856,6,陈**,男,普外科,直肠癌;直肠肿物,2024/2/5 9:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，09:40 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-）肝脾肋下未触及。 (2024-02-05 09:04)血常规(血液学检验)：白细胞计数 10.2×10^9/L↑，淋巴细胞百分比 12.7%↓，中性粒细胞绝对值 7.5×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑，嗜碱性粒细胞绝对值 0.11×10^9/L↑，血小板压积 0.33%↑，血小板体积分布宽度 10.6%↓；直肠癌今洪强副主任医师及吴劲进（主刀）主治医师查房示：患者因“直肠肿瘤”入院。辅助检查：暂无，患者需要长期化疗，拟置入输液港，手术指征明确，排除手术禁忌后，拟今日输液港置入手术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年2月5日09时42分 + + +" +237525,36,孙**,男,心血管内科,不稳定型心绞痛;胆囊息肉;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉斑块;脂肪肝,2024/2/6 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，09:27 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 辅助检查：(2024-02-05 13:06)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.4×10^9/L，血红蛋白测定 140g/L，血小板计数 282×10^9/L；(2024-02-05 13:39)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.01ng/ml；(2024-02-05 13:51)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；术前八项、粪便隐血试验、尿液分析、糖化无殊；(2024-02-05 13:43)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁、前壁、侧壁T波改变。(2024-02-06 08:15)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 脂肪肝；胆囊多发息肉；2.双侧颈动脉内中膜伴左侧斑块形成；诊断：1.胸闷胸痛待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压2级 很高危组 3.脂肪肝 4.胆囊息肉 5.颈动脉斑块。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者中年男性，既往高血压病史，本次因“胸闷胸痛半年余，再发1天”入院，入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年2月6日09时32分 + + +2024年2月6日09时42分" +1755782,4,王**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎,2024/2/5 13:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，13:30 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-02-03 09:42)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊泥沙样结石，胆囊炎。诊断：胆囊结石伴胆囊炎 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，��除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月5日13时32分 + + +" +1755719,4,任**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;宫颈息肉摘除术后;输卵管绝育史,2024/2/5 15:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，15:46 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上淋巴结未及肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。心界正常，心律齐，未闻及病理性杂音。辅检：(2024-02-05 10:22)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。两肺上叶胸膜增厚。附见：胆囊多发结石1.胆囊多发结石伴胆囊炎 2.肺结节 3.输卵管结扎术后 4.宫颈息肉切除术后今严秋亮主任医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年2月5日15时46分 + + +" +1442774,17,游**,女,普外科,慢性阑尾炎;慢性阑尾炎,2024/2/5 11:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，11:19 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右下腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及辅助检查暂无更新1.慢性阑尾炎今王建伟主刀医师查房示：患者目前慢性阑尾炎诊断明确，有手术指征，患者积极要求手术，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下阑尾切除术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观 + + +2024年2月5日11时20分 + + +" +1063122,20,徐**,男,心胸外科,漏斗胸;漏斗胸,2024/2/6 8:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，12:05 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-02-05 09:51)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 肝胆脾胰超声未见明显异常。(2024-02-05 10:50)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。 ； ；提示：； ；1、轻度限制性肺通气功能障碍。 ；2、肺弥散功能轻度降低。(2024-02-05 10:18)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：漏斗胸外固定术后改变，对比2021-07-06片胸壁凹陷稍好转，请结合临床。漏斗胸Nuss术后今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者漏斗胸Nuss术后，今要求拆除内固定，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸骨内固定物取出术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月5日12时06分 + + +" +569188,5,戴*,女,普外科,混合痔;混合痔;乙型病毒性肝炎,2024/2/5 18:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，18:07 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指检未及明显肿块，内痔区肥厚，退指指套无染血。辅助检查暂无更新1.混合痔 2、乙肝今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，拟明日行痔切除术，完善术前相关检查及手术谈话 + + +2024年2月5日18时09分 + + +" +1209868,9,杨**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎;肝功能不全,2024/2/5 13:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，13:37 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结���扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阳性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-02-05 01:24)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊结石，胆囊炎考虑。左肾结石。1.胆囊结石伴胆囊炎；2.肝功能不全；3.胆总管结石？今严秋亮术前主刀医师查房示：患者一般情况可，胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，拟明日全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石+术中胆道镜探查+胆总管I期吻合（胆总管T管引流准备）”，完善术前准备。 + + +2024年2月5日13时38分 + + +" +195998,174,何**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;羊水污染Ⅱ度;孕39+周;孕5次,2024/2/6 11:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，11:46 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主任医师） + 孕妇现自觉无明显腹胀腹痛，无阴道流血流液，自觉胎动如常，腹软不胀，无压痛反跳痛。辅检：双顶径：9.91cm 头围：34.42cm 腹围：35.71cm 股骨长：7.43cm，目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，高龄经产妇，孕5次，产1次，孕39+周。今术前主刀医师赵柏惠主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，孕妇为瘢痕子宫，今孕39+周，胎儿已足月，瘢痕菲薄，若经阴道分娩可能出现子宫破裂，胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内可能，孕妇及家属拒绝阴道试产，要求明日剖宫产。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕。2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，孕妇及家属要求剖宫产；3.手术禁忌：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤。5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6.术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）腹部手术史，肠粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。故今夜22点禁食，积极完善术前准备，签署手术知情同意书，术前带药：头孢唑林钠1g 术中静滴一次预防感染用，密切母胎监测，关注夜间宫缩情况，必要时急诊剖宫产。 + +2024年2月5日11时57分 +赵柏惠 +2024年2月5日12时07分" +1756251,4,张**,女,心血管内科,房间隔缺损;房间隔缺损,2024/2/5 14:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，14:00 术前夏淑东主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者一般情况可。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，肺动脉区可闻及杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 辅助检查：(2024-02-05 14:13)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 7.79mmol/L，钾(急) 3.83mmol/L，肌酐(急) 42μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 18U/L；(2024-02-05 14:45)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 256.24mIU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 0.51，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.05↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.6↑；血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、肝素结合蛋白、B型纳尿肽无殊；(2024-02-05 12:37)行（无痛）经食道常规心脏超声检查、三维成像检查提示：先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型，左向右分流），各残端如上述。(2024-02-05 13:41)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.逆钟向转位。诊断：房间隔缺损（继发孔型）。今夏淑东主任医师查房示：患者青年女性，急性起病，表现为胸闷，运动后加重，查体肺动脉区可闻及杂音，辅助检查外院肺动脉高压，心超提示房间隔缺损，诊断明确，存在封堵指征，告知患者及家属，患者及家属同意行封堵术治疗。入院完善相关检查未见手术禁忌，拟今日行经皮房间隔缺损封堵术，术前术后予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染。 + + +2024年2月5日14时10分 + + +" +11914,100,黄**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;脂肪肝,2024/2/6 8:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，08:35 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1.右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） 2.乳腺结节 + 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年余”入院，影像学提示(2024-02-01 17:50)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶胸膜下多发结节，其中一枚磨玻璃结节，较前（2022-04-13）大致相仿，请结合临床。两肺纤维增殖灶。左下胸膜稍增厚。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于今日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月6日08时45分 + + +" +540652,38,金**,男,普外科,混合痔;混合痔;甲状腺术后,2024/2/5 10:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，10:34 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 肛检可见混合痔，退指指套无染血。辅助检查暂无更新1.混合痔 2.甲状腺术后今王建伟主任医师查房示：患者生命体征平稳，嘱拟明日行“痔切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年2月5日10时35分 + + +" +124308,25,雷*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;双侧输卵管系膜囊肿;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;先兆临产;羊水粪染;孕1次;孕39+周,2024/2/8 11:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-07，19:00 术前主刀医师查房记录 + 阵发性下腹痛。体温37.8℃，无阴道流血流液，自觉胎动如常。阴道检查：宫口1cm，先露-2，胎心监护反应型，胎心160-190次/分，宫缩3-4分钟一次，强度中等。目前诊断：胎儿宫内窘迫，胎膜早破，临产，孕1次，产0次，孕39+周。今吴凌凌主治医师查房示：孕妇今孕39+1周，昨日胎膜自破，目迁已无痛分娩，产程进展缓慢，目前孕妇体温升高，约37.8℃，胎心偏快，不排除胎儿宫内窘迫风险，预计短期内不能终止妊娠，继续阴道分娩过程中可能出现胎儿宫内窘迫，胎死宫内风险，建议剖宫产终止妊娠，拟今日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：胎儿宫内窘迫。手术必要性：胎儿宫内窘迫，继续等待有胎死宫内风险；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，胎膜早破，予克林霉素0.6g静滴围手术期预防感染治疗。 + + +2024年2月7日19时01分 + + +2024年2月7日19时03分" +84526,660,高**,女,肾病科,2型糖尿病伴多个并发症;动静脉内瘘血栓形成;高血压3级，很高危组;骨折术后;慢性肾脏病5期;脑梗死个人史;人工动静脉内瘘球囊扩张术后;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;心功能不全;血液透析;血液透析,2024/2/6 8:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，08:54 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，右下肢缺如，左下肢无水肿，左上肢内瘘听诊无杂音。 (2024-02-05 14:24)行心脏彩色多普勒超声、左心��能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：三尖瓣轻度返流；心包少量积液。(2024-02-05 14:43)行胸部正侧位检查提示：两下肺野间质性改变。主动脉结硬化。诊断：1.动静脉内瘘血栓形成 2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 肾性骨病 心功能不全 3.2型糖尿病 糖尿病周围神经病 糖尿病性视网膜病变（激光术后） 糖尿病伴大血管病变 糖尿病足 右足截肢术后 4.高血压3级 极高危组 5.脑梗死个人史 6.右股骨粗隆间骨折术后 今杨毅主刀医师查房示：患者老年女性，因“发现血糖升高22年，发现内瘘杂音消失1天”入院。患者动静脉内瘘血栓形成诊断明确，入院予降压降糖等对症支持治疗，完善相关检查排除禁忌症，于今日行内瘘手术，术前已告知患者手术注意事项，做好术前准备。 + + +2024年2月6日08时58分 + + +" +483996,13,朱**,女,心胸外科,肝囊肿;甲状腺结节;胸腺瘤;纵隔肿瘤,2024/2/6 8:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，17:30 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-01-30 15:23)行纵膈MR增强检查提示：胸廓入口处异常信号影，胸腺瘤首先考虑，胸内甲状腺肿与淋巴组织病变待排。1.纵膈肿物 + 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“体检发现纵膈肿物3月余”入院，影像学提示胸廓入口处异常信号影，胸腺瘤首先考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔病损切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月5日17时40分 + + +" +6343158,3,J*****,男,普外科,房室传导阻滞;双侧腹股沟直疝合并斜疝;脂肪肝;左侧腹股沟疝,2024/2/5 15:58,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，13:58 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性，双侧腹股沟区可触及一可复性包块，质软，边界清，无压痛。(2024-02-01 08:54)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧腹股沟疝；3. 阴囊超声未见明显异常。1.双侧腹股沟疝 2.一度房室传导阻滞 3.脂肪肝今严秋亮术前主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“双侧腹股沟疝无张力修补术”，今日完善术前准备。 + + +2024年2月5日13时59分 + + +" +1386441,9,吴**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;鼾症,2024/2/5 10:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，10:54 术前主刀医师查房记录 + 主诉：夜间睡眠打鼾3年查体：双侧扁桃体2°大鼻内镜：腺样体肥大诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月5日10时55分 + + +2024年2月5日10时55分" +1495370,5,陈*,女,妇科,盆腔包块;生殖道支原体感染;右侧卵巢囊肿;子宫体良性肿瘤（子宫腺瘤样瘤）;左侧输卵管系膜囊肿,2024/2/5 16:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，16:29 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。体格检查：腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查：暂无；现诊断：双侧附件包块：输卵管系膜囊肿？卵巢囊肿？，子宫肌瘤，生殖道支原体感染今朱斌主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患者附件包块持续存在，大于7cm，呈增大趋���，性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜检查备双侧输卵管系膜囊肿剔除术，子宫肌瘤剔除术。手术指征：附件包块持续存在，大于7cm，呈增大趋势，性质不明；预期效果：切除病灶，明确诊断；术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，拟明行手术。 + + +2024年2月5日16时56分 +朱斌 +2024年2月5日17时00分" +1084319,7,陈**,女,妇科,卵巢囊肿;盆腔子宫内膜异位症IV期（卵巢型、腹膜型、深部结节型）;轻度贫血;双侧卵巢子宫内膜异位囊肿;双肾多发囊肿,2024/2/5 14:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，14:00 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。妇科检查：外阴：无殊，阴道：畅，未见异常分泌物，宫颈：光，质中，未见赘生物，无举痛，无触血；子宫及双附件未及压痛，左附件区增厚感，腹部紧张状态触诊不清。((2024-01-07)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约0.72cm，宫壁回声均匀。双卵巢内可及囊性块，内液稠，右侧大小约2.65*2.14*1.71cm，左侧大小约6.16*4.75*3.67cm。(2024-02-05)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1. 肝内钙化灶；2. 双肾多发囊肿。(2024-02-05)肿瘤标志物（女）：糖链抗原19-9 60.81U/ml，糖链抗原24-2 29.33U/ml。 + 目前诊断：双侧卵巢囊肿（内异考虑），双肾多发囊肿。 + 今胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者既往检查检验，卵巢囊肿首先考虑子宫内膜异位囊肿（＞4cm），根据2022年《子宫内膜异位症的诊治指南》，存在手术指征且患者有手术意愿，可行手术，首选腹腔镜，现各项术前检查无明显异常，未见手术禁忌，术前准备已完善，拟明日行“腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术”。1.手术指征：卵巢内异囊肿，大于4cm，持续存在，性质不明，预期效果：切除病灶，明确诊断；2.手术必要性：检查检验提示卵巢囊肿。3.手术预期：明确病变性质，切除病灶；术中可能发生的风险及防范措施：手术有并发心脑综合征、电解质紊乱、水中毒和感染等的风险，严重时可能危及患者生命；宫颈裂伤、不同程度的子宫壁损伤，严重时可能发生子宫壁穿透性损伤，及邻近脏器损伤；术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定手术方式及范围。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术中注意保温，术中冲洗水温水，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况；宫腹腔镜手术有感染风险，围术期予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年2月5日14时10分 +胡瑛瑛 +2024年2月5日14时15分" +65328,227,吴**,男,肾病科,2型糖尿病;反流性食管炎;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;高甘油三酯血症;高尿酸血症;高血压;高血压性肾病;高血压性肾病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾炎;慢性肾脏病5期;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;肾性贫血;腕管综合征;脂肪肝;肿瘤标记物升高;主动脉硬化;自体动静脉内瘘成形术后,2024/2/6 9:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-07，09:30 术前主刀医师查房记录 + 患者感上肢麻木。查体：神清，全身皮肤黏膜未见明显皮疹、黄染及出血点，颈软，双肺听诊呼吸音清，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，双下肢轻度浮肿。暂无辅助检查。诊断：1.慢性肾炎 慢性肾脏病5期 肾性贫血 2.肝血管瘤 肝囊肿 脂肪肝 3.高血压 高血压肾病 4.糖尿病 5.双侧甲状腺结节 6.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 7.腕管综合征 8.肿瘤标志物增高 9.高甘油三酯血症 10.双肾囊肿 11.前列腺增大伴钙化灶 12.高尿酸血症 13. 慢性萎缩性胃炎伴糜烂伴陈旧性出血；食管白斑；反流性食管炎（LA-B）；十二指肠球部溃疡（A2），结肠多发息肉 14.支气管炎 15.主动脉硬化 今吴龙龙主刀医师查房示：患者为72岁男性患者，因“尿检异常12年余”就诊。患者慢性肾病诊断明确，入院予以降糖、降糖、降尿酸、抗血小板、稳定斑块及对症支持治疗，完善相关检查检验排除禁忌，于今日行为肾透析的动静脉造瘘术，术前已告知患者注意事项，做好术前准备。 + + +2024年2月7日09时39分 + + +" +1317792,8,王*,女,妇科,小阴唇肥大;阴唇肥大;支原体感染（已治疗）;子宫内膜息肉？,2024/2/6 12:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，12:12 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无诉不适。生命体征平稳，腹软，无压痛，无反跳痛，无阴道流血等不适。辅助检查：(2024-02-05 )解脲支原体DNA 8.27×10^3copies/ml；目前诊断：小阴唇肥大，支原体感染。今朱斌主任医师兼术前主刀医师查房示：患者目前考虑阴唇肥大，影响生活，要求手术。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：阴唇肥大；手术必要性：影响生活质量。手术预期：修复整形，改善症状；手术目的：改善症状，治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1.阴唇、阴道及尿道血肿、水肿可能，严重可影响排尿、导致创面坏死等；2.创面感染可能；3.因各种原因导致消肿时间较长可能。患者昨日查支原体阳性，予阿奇霉素片1g顿服治疗。患者末次月经2024.1.15，周期30天，考虑目前黄体期，月经快来潮，术后经期感染风险增加，影响伤口愈合，相关感染风险告知患者及家属，要求今日手术治疗，予地屈孕酮片10mg 口服 bid 适当延迟月经周期。因经阴道操作，手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛1.5g静滴一次预防感染治疗。 + + +2024年2月6日12时22分 +朱斌 +2024年2月6日12时25分" +231698,22,楼**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤（T1N0M0）,2024/2/5 16:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，16:04 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-02-03 10:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.三尖瓣轻度返流；2.双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；3.双侧颈动脉超声未见明显异常。(2024-02-03 10:48)行肝胆胰彩超检查检查提示：1.肝胆胰超声未见明显异常；2.双侧肾上腺超声未见明显异常；3.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；4.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-03 11:23)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 7.4 %（绝对值增加 220 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下胸壁病损切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月5日16时05分 + + +" +47005,35,王**,女,心胸外科,肺结节;高血压;右肺恶性肿瘤（T1N0M0）;脂肪肝,2024/2/5 15:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，15:55 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，��下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-02-03 08:22)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉瓣、三尖瓣轻度返流；2.双侧颈动脉超声未见明显异常；3.双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结回声。(2024-02-03 08:27)行肝胆胰彩超检查检查提示：1.脂肪肝；2.双侧肾上腺超声未见明显异常；3.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；4.双下肢动脉内中膜不均增厚伴左侧多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-03 09:06)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 6.2 %（绝对值增加 150 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。 1.肺结节 2.高血压病今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右侧肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月5日15时56分 + + +" +1452695,21,徐**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈3圈;脐带绕颈3圈;孕1次;孕38+周,2024/2/5 19:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，08:32 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，胎心147次/分，腹软，膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：血常规、血凝、血生化无殊。目前诊断：脐带绕颈3周，先兆临产，孕1次，产0次，孕38+周。今赵红花主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：相关分娩方式选择告知孕妇后，孕妇及家属拒绝阴道试产，要求剖宫产终止妊娠，拟因“脐带绕颈3周”今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：脐带绕颈3周；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + +2024年2月6日08时40分 +赵红花 +2024年2月6日08时43分" +1106988,6,陈**,女,普外科,胆囊息肉;胆囊腺肌症;胆囊腺肌症,2024/2/5 16:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，16:38 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。.1.胆囊腺肌症 2.胆囊息肉今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年2月5日16时39分 + + +" +1064951,161,肖*,女,肾病科,高血压3级，很高危组;高血压性肾病;高血压性视网膜病变;慢性肾脏病5期;剖宫产个人史;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/6 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，09:05 术前主刀医师查房记录 + 无恶心呕吐、腹痛腹胀等不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性，左前臂内瘘震颤减弱。辅助检查暂无更新。目前诊断：1.内瘘狭窄 2.高血压性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.高血压3级 极高危 高血压性视网膜病变 4.剖宫产术后 5.肠部分切除术。今杨毅主刀医师查房示：患者青年女性，慢性病程，因“反复水肿5年余，发现内瘘狭窄1月”入院，既往高血压病史，患者5年前出现下肢水肿，3年前确诊慢性肾脏病5期，开始腹膜透析治疗，后因水肿、血压控制不佳改为腹透联合血透治疗，2月前因腹膜炎拔除腹透导管，开始规律血透治疗。1月前发现内瘘狭窄，今为行手术治疗入院。予患者降压、调整钙磷代谢、纠正贫血、补充蛋白、补充营养，患者目前病情稳定，有内瘘扩张手术指征，无绝对禁忌症，拟今日行血管成形术，关注术后内瘘血流情况。 + +2024年2月6日09时15分 + + +" +405863,38,孙**,女,心胸外科,肺结节;青光眼术后;乳腺术后;抑郁状态;左肺恶性肿瘤（T1N0M0）,2024/2/5 15:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，15:24 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅检：(2024-01-31 12:24)行胸部CT平扫检查提示：两肺上叶磨玻璃结节，右肺上叶实性结节，较2021-09-11前片大致相仿，建议复查。两肺少许纤维增殖钙化灶。附见：甲状腺密度欠均，请结合超声检查。(2024-01-31 10:31)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 5.9 %（绝对值增加200 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。 目前诊断：1.肺结节 2.抑郁症 3.乳腺结节术后 4.青光眼术后。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示两肺上叶磨玻璃结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月5日15时29分 + + +" +97432,30,金**,男,骨科,高血压病2级（中危）;肩袖损伤;肩袖损伤;静脉曲张术后,2024/2/5 13:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，13:27 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉右肩疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，上举，后伸明显受限。双上肢肢端感觉血运无殊，其余查体无殊。(2024-02-05 08:46)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.电轴左偏 -40°； ；3.前侧壁T波改变。(2024-02-05 09:21)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大；2. 双侧颈动脉硬化；3. 肝内脂质沉积； 胆囊多发息肉 胆囊壁多发结晶；4. 双下肢动脉硬化； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-05 09:38)行右肩关节三位片检查提示：右侧肱骨大结节处局部骨质密度略减低，请结合临床及建议复查。(2024-02-05 12:00)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.5mmol/L↑，尿酸 465.8μmol/L↑，超敏C反应蛋白 3.8mg/L↑； +诊断：1.右侧肩袖损伤 2.高血压 3.静脉曲张术后 +今滕冲主任医师兼主刀医师查房示：患者右肩袖损伤诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，待术。 + + +2024年2月5日13时30分 + + +" +1620525,7,毛**,女,妇科,输卵管积水;右侧卵巢畸胎瘤;支原体感染,2024/2/6 15:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，07:50 徐键主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，腹软，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。目前诊断：盆腔包块：右侧输卵管积水？，右侧卵巢囊肿？。今徐键主任医师查房示：追问病史无补充，体格检查无新发现，结合病史、体格检查、辅助学检查，目前诊断同上。患者28岁，盆腔包块持续存在，输卵管积水可能性较大，患者有生育要求，拟了解盆腹宫腔环境，明确包块性质。目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟今日行“腹腔镜检查，腹腔镜下输卵管美兰通液，腹腔镜下患侧输卵管整形修复术，备腹腔镜下患侧输卵管切除术，备患侧卵巢囊肿剔除术，备盆腔粘连松解术，备输卵管系膜囊肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术，宫腔镜检查，宫腔镜下子宫内膜活检术，备宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术”。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定最终手术方式及范围。手术指征：盆腔包块持续存在，输卵管积水可能性较大，性质不明，了解盆腹宫腔环境。手术预期：明确病变性质，了解盆腹宫腔环境，促进生育。手术必要性：女性不孕，不排除存在输卵管因素可能，了解盆腹腔环境。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重，腹腔镜下手术损伤可能性大，改开腹手术可能。宫腔镜手术术中可能并发宫颈裂伤、不同程度的子宫壁损伤，严重时可能发生子宫壁穿透性损伤，及邻近脏器损伤；手术有并发心脑综合征、电解质紊乱和感染等的风险，严重时可能危及患者生命。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备。经阴道手术，感染风险大，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染。 + +2024年2月6日07时56分 +徐键 +2024年2月6日08时00分" +1735083,6,楼**,女,妇科,腹痛;宫颈HPV感染;乳腺增生;支原体感染;脂肪肝;子宫肌瘤;左肾结石,2024/2/16 17:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，08:14 术前主刀医师查房记录 + 下腹隐痛。查体：腹软，无明显压痛及反跳痛。辅助检查：(2024-02-05 10:44)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查提示：1. 双乳增生症； 双乳多发结节 BI-RADS 3类；2. 脂肪肝； 胆囊壁结晶；3. 左肾结石。目前诊断：子宫肌瘤，左卵巢肿瘤，乳腺增生，脂肪肝，左肾结石 。今金祖坚主治医师查房示：依据2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者围绝经期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，患者盆腔MR示子宫多发肌瘤，较大位于前壁，大小约8.46*6.81*5.42cm，自觉下腹痛，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者无生育要求，且子宫肌瘤多发，可考虑行子宫全切术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，告知存在粘连严重、术中出血多、肌瘤恶性可疑等，镜下手术困难，必要时中转开腹手术可能。另根据术中情况，必要时行术中快速病理切片，根据病理结果，必要时更改手术方案，同时患者要求行双侧输卵管切除术。术前超声提示左卵巢囊肿，术中探查，必要时予以剔除，根据情况决定是否送术中冰冻，扩大手术范围可能。结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟今行腹腔镜经腹全子宫切除术，双侧输卵管切除术，备左侧卵巢囊肿剔除术。手术指征：子宫多发肌瘤，自觉下腹痛；手术必要性：增大、恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 + + +2024年2月6日08时17分 + +" +441524,11,方**,男,心胸外科,肺结节;克罗恩病;右肺恶性肿瘤（TisN0M0）,2024/2/5 15:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，15:42 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐���各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅检：(2024-02-03 11:20)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 1.5 %（绝对值增加 70 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。 目前诊断：1.肺结节 2.克罗恩病。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺磨玻璃结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月5日15时48分 + + +" +454250,17,郭**,女,普外科,恶性肿瘤术前化疗;肺结节;乳腺恶性肿瘤;乳腺恶性肿瘤;输液港置入,2024/2/6 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，08:26 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平坦，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛，无肌紧张及反跳痛，未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性 双乳等大，右乳外上可及一约5cm肿块，界不清，质硬，左乳未及明显肿块，右腋下可及肿大淋巴结，余浅表淋巴结未及肿大。 检查结果暂无更新； +目前诊断 1.右乳浸润性癌cT2N0M0 2.右肺结节 +今吴劲进主刀医师查房示：患者恶性肿瘤，需化疗，有深静脉通路留置指征，患者及其家属置入输液港手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟今日行输液港置入术。 + +吴劲进 +2024年2月6日08时30分 + + +" +591139,38,金**,女,产科,产1次;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;胎膜早破;孕1次;孕38+周;重度子痫前期,2024/2/16 14:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-10，20:32 张权主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者规则宫缩。生命体征平稳，一般情况好。辅助检查:入院血常规、生化全套、凝血功能常规、D二聚体、术前八项、血型、甲状腺功能未见明显异常。目前诊断：急性胎儿宫内窘迫，胎膜早破，重度子痫前期，妊娠合并肥胖，孕1次，产0次，孕38+周。今张权主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，患者因频发胎心减速，最低简至100次/分，考虑“急性胎儿宫内窘迫”，相关情况告知后急诊剖宫产终止妊娠。1.手术指征：急性胎儿宫内窘迫 ；2.手术必要性：胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。 + +2024年2月10日20时44分 +张权 +2024年2月10日20时45分" +63497,66,陈**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高脂血症;骨质疏松伴有病理性骨折;强直性脊柱炎;室性期前收缩;心房颤动;阵发性房颤;肿瘤标记物升高,2024/2/6 14:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，09:45 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神志清，精神稍软，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-02-05 17:13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-06 06:51)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑。诊断：1.阵发性房颤 2.强直性脊柱炎 3.骨质疏松伴病理性骨折今冯超主任医师查房示：患者老年女性，慢性病程急性加重，因“心悸半年，加重伴头晕3天”入院，予心内科护理常规，给予抗凝、控制心室率等对症支持治疗，完善肺静脉CTV等检查检验，排除禁忌后今日行射频消融术。 + + +2024年2月6日09时50分 + + +" +77944,16,杨**,男,肿瘤科,肺结节;肺气肿;甲状腺结节;小细胞肺癌;小细胞肺癌术后 pT2N0Mx;液气胸,2024/2/6 8:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，15:03 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.肺恶性肿瘤 pT3N0Mx；今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年2月5日15时05分 + + +" +1420548,5,陈**,男,骨科,跟骨骨折;跟骨骨折,2024/2/6 8:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-05，17:56 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足跟疼痛肿胀，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，心肺腹查体无殊，左足跟肿胀。局部压痛，皮温升高。左足跟局部可及骨擦音、骨擦感，左足踝活动可，左足感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左跟骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“高处坠落致左足跟疼痛13天”入院，患者左跟骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月5日17时58分 + +2024年2月5日17时59分" +129867,116,胡**,男,心血管内科,壁冠状动脉;冠状动脉粥样硬化;前列腺增生;肾结石;疼痛;痛风;腰椎间盘突出,2024/2/6 9:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，09:15 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-06 06:30)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.028ng/ml↑；(2024-02-06 08:15)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 15.14ng/ml↑；(2024-02-06 08:17)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，红细胞 335.4/μL↑；(2024-02-06 08:40)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.89×10^12/L↓，血红蛋白测定 124g/L↓；粪便隐血、B型钠尿肽未见明显异常。诊断：1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？ 2.壁冠状动脉 3.前列腺增生 4.双肾结石。今李亮副主任医师查房示：患者老年男性，慢性病程，表现为胸痛，查体无殊，既往我院冠脉造影：前降支中段心肌桥，狭窄程度70%。目前仍有胸痛，存在复查冠脉造影指征，告知患者，患者同意行冠脉造影术。目前未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。加用抗血小板、护胃药物。患者诉腰痛明显，予腰椎磁共振、腰椎骨密度。 + + +2024年2月6日09时15分 + + +2024年2月6日09时42分" +1550932,5,彭**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸痛;脂肪肝,2024/2/6 14:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，7:55 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者胸闷。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-02-05 17:41)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-02-06 08:16)尿液分析(体液检验)：白细胞 26.6/μL↑；(2024-02-06 08:22)血常规(血液学检验)：单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，平均红细胞体积测定 82.6fl↓，红细胞体积分布宽度 11.8%↓，血小板压积 0.28%↑，血小板体积分布宽度 12%↓；(2024-02-06 09:37)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 24.04mIU/ml↑；(2024-02-06 09:42)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.38mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.11mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.96mmol/L↑，总蛋白 64.5g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 93U/L↑，谷氨酰转肽酶 111U/L↑，超敏C反应蛋白 3.6mg/L↑，磷 1.59mmol/L↑；(2024-02-06 09:56)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿微量白蛋白 40.2mg/L↑，尿免疫球蛋白G 13.08mg/L↑；B型纳尿肽定量测定、肌钙蛋白、粪便隐血试验、粪便常规、糖化血红蛋白、甲状腺功能常规检查：无殊。诊断：胸痛待查：心绞痛？冠状动脉硬化性心脏病？今李齐明主刀医师查房示：患者中年男性，因“反复胸痛1年，再发1周”入院，表现为心前区绞痛，与情绪、劳力相关。查体无殊。患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月6日07时59分 + + +" +651785,26,李**,女,妇科,盆腔炎性疾病;妊娠状态;右侧输卵管峡部妊娠;左侧输卵管切除术后,2024/2/16 18:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，09:14 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，少量阴道流血。体格检查：腹软，无压痛反跳痛，外阴无殊，阴道畅，阴道内少许血性分泌物。宫颈光滑，宫颈口闭，无举痛，子宫：前位，饱满，质软，活动可，无压痛，双附件区无殊。辅助检查：血常规、凝血功能、术前八项等未见明显异常。现诊断：异位妊娠，左侧输卵管切除术后今胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患者妊娠状态，附件区包块，首先考虑异位妊娠，故有手术指征。与患者及其家属沟通后拟今行“腹腔镜检查，腹腔镜下患侧输卵管切开取胚术（备MTX局部注射术，备患侧输卵管切除术，备诊刮术，根据术中情况调整手术方案）。一、手术指征：异位妊娠，破裂可能。二、手术必要性：位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：预期明确诊断，终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。积极术前准备。 + +2024年2月6日09时30分 + + +" +1611327,79,唐**,女,肾病科,2型糖尿病伴多个并发症;高磷血症;高尿酸血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;慢性肾脏病5期;人工动静脉内瘘球囊扩张术后;人工动静脉瘘狭窄;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;心功能不全;血液透析;血液透析;肿瘤标记物升高,2024/2/6 9:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，09:11 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。右上肢内瘘震颤减弱。 暂无 诊断：1.人工动静脉内瘘狭窄 2.糖尿病肾病V期 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 高磷血症 3.高血压 4.冠状动脉粥样硬化 5.高尿酸血症 6.2型糖尿病伴有多个并发症 7.肿瘤标记物升高 今丁磊主刀医师术前查房示：患者老年女性，此次因“多饮多食26年，肌酐升高5年，内瘘狭窄1天”入院，既往高血压、糖尿病，查体示内瘘震颤减弱，彩超示内瘘流量不佳。患者人工动静脉内瘘狭窄诊断明确，有手术指征，患者入院后完善检查，排除禁忌后于今日行人工动静脉内瘘球囊扩张术。 + + +2024年2月6日09时15分 + + +" +1367116,4,黄**,女,妇科,肠粘连;腹痛;盆腔腹膜的子宫内膜异位症;输卵管壶腹部妊娠流产;子宫肌瘤,2024/2/6 14:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，10:04 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 下腹痛。生命体征平稳，神清，下腹持续疼痛，不剧，可忍。辅助检查：今日暂无。目前诊断：异位妊娠。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者血HCG较高，宫内���见明显妊娠囊，右卵巢旁包块，首先考虑宫外孕可能。患者持续腹痛，考虑腹腔内出血可能，建议手术治疗。告知患者及家属手术治疗若为输卵管妊娠：（1）患侧输卵管切开取胚+局部MTX注射杀胚，可保留患侧输卵管，但有病灶清除不净，术后需MTX注射杀胚治疗，另外MTX为化疗药物，有脱发、胃肠道反应、肝肾功能损害、骨髓抑制等副作用。术后血HCG下降不明显，持续性宫外孕需后续药物治疗甚至再次手术可能；患侧输卵管损伤严重致术后再次宫外孕甚至该侧输卵管积水病变、不孕、功能丧失可能。（2）患侧输卵管切除术，可彻底去除病灶，如为卵巢妊娠，需行患侧卵巢楔形切除术；若为输卵管间质部妊娠，需行患侧输卵管切除+患侧部分宫角切除术。与患者及家属充分沟通后，要求切除患侧输卵管，拟今腹腔镜检查，备镜下双侧输卵管切除术。积极完善相关准备。 + +李思思 +2024年2月6日10时23分 +金祖坚 +2024年2月6日10时25分" +1413234,20,楼**,女,产科,不良孕产个人史;产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎膜早破;胎膜早破;胎盘早剥;孕37+周;孕3次;左侧输尿管术后,2024/2/7 9:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，13:20 术前主刀医师查房记录 + 阵发性下腹痛。生命体征平稳，阴道检查：宫口1.5cm，先露-2，血性羊水，推胎头时可见小血块流出。胎心监护反应型，宫缩规则。目前诊断：胎盘早剥？，胎膜早破，妊娠合并支原体感染（已治疗），不良孕产个人史，左侧输尿管术后，孕3次，产0次，孕37+周。今赵红花主任医师查房示：孕妇今孕37+5周，阴道检查提示血性羊水，可见少许小血块流出，胎盘早剥不能排除，目前宫口1.5cm，预计短期内不能终止妊娠，阴道分娩过程中可能出现胎盘剥离面积增大，胎儿宫内窘迫，胎死宫内风险，建议立即剖宫产终止妊娠，拟今日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：胎盘早剥可能。手术必要性：胎盘早剥可能，血性羊水，建议急诊剖宫产终止妊娠；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + + +2024年2月6日13时21分 + + +2024年2月6日13时23分" +1667211,12,刘**,女,心血管内科,房间隔缺损(继发孔型);房间隔缺损(继发孔型);肺动脉高压;轻度贫血;先天性心脏病,2024/2/8 9:23,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，14:23 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。神志清，精神可，皮肤无紫绀，无杵状指（趾），颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。暂无更新。1.先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型） 2.肺动脉高压 3.轻度贫血今夏淑东主任医师查房示：患者目前一般情况可，无明显不适，排除禁忌后拟今日行房缺封堵术。 + + +2024年2月6日14时24分 + + +" +274585,7,马**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;肺良性肿瘤,2024/2/7 8:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-07，07:37 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-06 08:21)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 双侧颈动脉内膜毛糙；2. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；3. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；4. 肝内脂质沉积 肝囊肿；5. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-06 11:53)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：颅脑MR平扫+DWI+T2Flair成像未见明显异常征象。附见：鼻窦炎。(2024-02-05 14:55)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阳性。(2024-02-05 14:55)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-02-06 08:45)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.3×10^9/L，红细胞计数 4.31×10^12/L，血红蛋白测定 135g/L，血小板计数 248×10^9/L；1、左上肺结节 （肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA2期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节半年。”入院，影像学提示两肺多发结节，较大者位于左肺上叶（im79），大小约12*9mm，增强扫描轻度强化，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于今日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月7日07时41分 + + +" +824458,10,祝**,女,普外科,肺结核个人史;混合痔;混合痔,2024/2/6 15:49,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，15:49 术前主刀医师查房记录 + 诉无明显不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周一枚较大混合痔，约3cm，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。(2024-02-06 08:43)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-06 10:37)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶磨玻璃结节，建议随诊。两肺纤维增殖灶。附见：脾脏低密度灶。1.混合痔；2.肺结核个人史今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱继续完善相关检查，排除手术禁忌症后择期行手术治疗 + + +2024年2月6日15时50分 + + +" +754844,32,陈*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;相对头盆不称;孕1次;孕39+周;左侧输卵管系膜囊肿,2024/2/8 12:58,术前主刀医师查房记录,"2024-02-08，12:58 术前主刀医师查房记录 + 阵发性下腹痛。生命体征平稳，一般情况可，自觉胎动如常。阴道检查：宫口未开，胎头高浮目前诊断：相对头盆不称，妊娠期糖尿病，高龄初产妇，孕1次，产0次，孕39+周。今杜敏敏主治医师查房示：孕妇今予缩宫素5u静滴促进子宫收缩，目前宫缩不规则，阴道检查提示：宫口未开，阴道后方较空虚，胎头高浮，结合胎儿体重，考虑相对头盆不称，继续试产可能出现引产失败中转剖宫产，甚至阴道分娩过程中可能出现胎儿宫内窘迫风险，谈话后孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，拟今日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：相对头盆不称。手术必要性：相对头盆不称，孕妇及家属强烈要求剖宫产；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + + +2024年2月8日13时01分 + + +2024年2月8日13时10分" +1015680,5,陈**,男,普外科,双侧腹股沟疝;双侧腹股沟疝,2024/2/6 13:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，13:31 术前主刀医师查房记录 + 发现双侧腹股沟区可复性肿物神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分。左腹股沟区站立位可及一4*3厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后可还纳，右腹股沟可及一2*1厘米包块，性质同前。双下肢无水肿。���理征阴性。1.双侧腹股沟疝 今杨晓晖副主任医师查房示：患者双侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年2月6日13时32分 + + +" +844840,15,宗**,女,普外科,甲状腺结节;双侧甲状腺结节,2024/2/6 10:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，10:27 术前主刀医师查房记录 + 患者无颈部不适。颈软，气管居中，甲状腺大小正常，质地韧，左右各触及一结节，右侧约3.5*3.5cm，左侧约3.5*1.5cm，均质韧，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-30 11:29)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类1.双侧甲状腺结节今郑毅雄主任医师及陈剑术前主刀医师查房示：患者诊断明确双侧甲状腺结节，肿块逐渐增大，手术指征明确，拟今日完善甲状腺结节穿刺活检，拟明日安排消融手术治疗。 + +陈剑？ +2024年2月6日10时27分 + + +2024年2月6日10时35分" +1535107,5,马**,男,普外科,高血压;右侧腹股沟疝;右侧腹股沟疝,2024/2/6 13:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，13:21 术前主刀医师查房记录 + 发现右侧腹股沟区可复性肿物神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分。右腹股沟可及一3*4厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后可还纳。双下肢无水肿。病理征阴性1.右侧腹股沟疝 2.高血压病 今杨晓晖副主任医师查房示：患者右侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年2月6日13时22分 + + +" +985774,7,蒋**,男,骨科,取除骨折内固定装置;掌骨骨折;掌骨骨折术后,2024/2/6 15:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，15:00 术前主刀医师查房记录 + 右手掌活动无明显疼痛不适 +神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹部无明显反跳痛，反跳痛，肝脾肋下可及。右手掌部可见手术瘢痕，愈合可，未见红肿及渗液，局部无压痛，活动无明显受限，右下肢末梢血运及感觉未见明显异常。 +(2024-02-05 11:41)行右手正斜位检查提示：右手第4掌骨骨折内固定术后复查，请结合临床 +1.右掌骨骨折骨折术后 +今宋兵华副主任医师查房示：患者掌骨骨折术后2年余，无明显疼痛不适，骨折已愈合，来院要求行内固定拆除，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年2月6日15时03分 + + +2024年2月6日15时03分" +476383,67,张**,男,普外科,骨髓纤维化;脑血管意外;脐疝,2024/2/6 13:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，13:44 术前主刀医师查房记录 + 脐部可复性肿物 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分。脐部可及一2*3厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后可还纳。双下肢无水肿。病理征阴性。1.脐疝 2.骨髓纤维化 3.骨髓增殖性肿瘤 4.慢性胃炎 5.肝功能不全 6.脑血管意外 杨晓晖副主任医师查房示：患者脐疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年2月6日13时46分 + + +" +1459343,9,凡*,女,骨科,二尖瓣反流;取除骨折内固定装置;三尖瓣反流;胸椎骨折T11/T12,2024/2/7 9:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，10:13 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适 + 生命体征平稳，一般情况可。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。背部可见手术瘢痕，愈合可，未见红肿及渗液，局部无压痛，双下肢末梢血运及感觉未见明显异常。余肢体未见明显异常。(2024-02-06 08:22)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左胸导联低电压。(2024-02-06 08:32)行心脏彩色多普勒超声、左心功���测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 肝内脂质沉积； 胆囊壁毛糙。(2024-02-06 08:46)行胸部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。附见：胸腰椎骨折内固定术后改变，请结合临床。(2024-02-06 08:54)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：胸12椎体压缩性骨折内固定术后改变，请结合临床。 + 1.胸椎（T12）骨折术后；2.二尖瓣、三尖瓣返流 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“椎骨内固定物取出术”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月6日10时15分 + + +" +853055,14,芮**,女,肾病科,动静脉内瘘取栓术后;动静脉内瘘血栓形成;高血压;甲状旁腺功能亢进;甲状腺术后;慢性肾病;慢性肾小球肾炎;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析,2024/2/6 19:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，13:47 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，结膜苍白，双眼眼睑水肿明显，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢中度水肿；双侧巴氏征阴性，左上肢内瘘未及震颤。 (2024-02-06)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.296↓，实际碱剩余 -3.9mmol/L，实际碳酸氢根浓度 21.9mmol/L，全血乳酸 1.4mmol/L，钾 4.5mmol/L，葡萄糖 13.7mmol/L↑；血常规：白细胞计数 8.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.4%↑，红细胞计数 2.86×10^12/L↓，血红蛋白测定 96g/L↓，血小板计数 220×10^9/L；血型鉴定：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；B型尿钠肽 173.8pg/ml↑；急诊生化全套：随机血葡萄糖 13.07mmol/L↑，尿酸 608.2μmol/L↑，C反应蛋白 8.1mg/L↑，钾(急) 4.72mmol/L，尿素(急) 40.44mmol/L↑，肌酐(急) 921μmol/L↑，总钙(急) 2.46mmol/L；高敏肌钙蛋白T 0.078ng/ml↑；降钙素原定量检测 2.025ng/ml↑；凝血功能常规、术前八项(急)无明显异常；(2024-02-06 11:18)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。诊断：1.内瘘闭塞 2.慢性肾小球肾炎 慢性肾脏病5期 血液透析今杨毅主刀医师查房示：患者中年女性，维持性血液透析治疗，内瘘血栓形成，手术指征明确，无明显手术禁忌，拟今日行内瘘手术。 + + +2024年2月6日13时56分 + + +" +102950,113,刘**,女,普外科,胆囊术后;高血压;宫颈癌术后;甲状腺结节;阑尾术后;慢性肾病;双侧甲状腺结节,2024/2/6 13:58,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，13:58 术前主刀医师查房记录 + 无殊，颈部未见明显肿大，左侧甲状腺扪及一大小约3.0*2.0cm结节，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；(2024-01-30 10:54)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺弥漫性病变伴双侧叶多发结节 TI-RADS 3类（部分结节伴粗大钙化，建议复查）。左侧较大约3.60*1.59cm，界尚清，内呈蜂窝样，似由多枚融合，右侧较大约2.70*1.25cm，界尚清，内呈蜂窝样，似由多枚融合。1.双侧甲状腺结节 2.高血压 3.慢性肾病 4.阑尾术后 5.胆囊术后 6.宫颈癌术后 今郑毅雄主任医师及陈剑术前主刀医师查房示：患者诊断明确双侧甲状腺结节，肿块逐渐增大，手术指征明确，拟今日完善甲状腺结节穿刺活检，拟明日安排消融手术治疗。 + + +2024年2月6日13时59分 + +" +143436,69,虞**,女,心血管内科,2型糖尿病;动脉粥样硬化;肺不张;感染性贫血;高血压;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;慢性支气管炎;脑梗死后遗症;肾功能不全;肾囊肿;胸闷;肿瘤标记物升高;椎间盘突出,2024/2/7 10:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-07，10:51 术前主刀医师查房记录 + 胸闷较前改善，右胸前区阵发性隐痛。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-07)血常规：白细胞计数 4.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 70.7%，红细胞计数 3.21×10^12/L↓，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 304×10^9/L；生化全套：葡萄糖(空腹) 6.52mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.01mmol/L↓，肌酸激酶 33U/L↓，尿素 9.91mmol/L↑，估计肾小球滤过率 73ml/min・1.73m2↓；凝血功能全套：凝血酶原时间 12.6s↑，纤维蛋白原 4.28g/L↑，D-二聚体 0.57mg/L FEU↑；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1 8.65%↑，糖化血红蛋白A1c 6.9%↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.95↑；肌钙蛋白、BNP、甲状腺常规：无殊；(2024-02-06)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-02-06)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏、心排增高；心脏呈高动力表现；左心室顺应性下降；有效循环血容量下降，毛细血管床开放过度；动脉弹性下降；心肌血氧供需紧张，请结合临床；心肌耗氧量增加；微循环流速减慢；外周代偿指标异常；心音图未见明显异常。(2024-02-06)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣瓣叶及腱索退行性变。目前诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？慢性阻塞性肺疾病急性加重？ 2.高血压 3级 极高危 3.2型糖尿病 4.脑梗死个人史 5.慢性支气管炎 6.血肿瘤标志物升高 7.颈动脉硬化伴多发斑块形成 8.下肢动脉硬化伴斑块形成 9.轻度贫血 10.肾囊肿 11.肾功能不全 12.L1椎体压缩性骨折 腰椎间盘突出 髋关节退行性变 13.肺不张 今李齐明主刀医师查房示：患者中老年女性，既往高血压、2型糖尿病、脑梗死个人史。此次因“胸闷伴咳嗽咳痰2周余，加重1天”入院。表现为阵发性胸闷，伴气急，进食后恶心，呕吐1次胃内容物，伴咳嗽，咳黄粘痰。有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月7日10时57分 + + +" +1756362,4,魏**,女,普外科,混合痔;混合痔;乙肝,2024/2/6 16:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，16:05 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。(2024-02-05 08:54)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-02-05 14:23)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺下叶少许炎症考虑，请结合临床。两肺散在纤维增殖灶。两侧胸膜局限性稍增厚。附见：轻度脂肪肝。 1.混合痔；2.乙肝小三阳；今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱继续完善相关检查，排除手术禁忌症后明日行手术治疗 + + +2024年2月6日16时07分 + + +" +476984,5,任**,男,普外科,肛周脓肿;肛周脓肿;肛瘘;高血压,2024/2/6 15:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，15:25 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周5点钟方向可及包块，右波动感，可见破口，内有脓血性液体流出，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。(2024-02-05 15:12)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-02-05 17:01)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺中叶磨玻璃结节，请结合临床密切随诊。两肺少许纤维增殖灶。两肺下叶少许间质性改变。1、肛周脓肿 2.高血压今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱继续完善相关检查，排除手术禁忌症后拟明日行手术治疗 + + +2024年2月6日15时26分 + + +" +153929,26,吴**,女,脊柱外科,陈旧性肺结核;胆囊术后;骨质疏松;胸椎压缩性骨折;腰部扭伤;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/2/6 15:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，15:26 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：背部疼痛 +查体及辅助检查：胸背部叩击痛； +诊断：1.胸椎压缩性骨折（T12） 2.骨质疏松 3.胆囊术后 4.陈旧性肺结核 5.腰椎管狭窄 6.腰椎间盘突出 7.腰椎不稳定 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因 外伤致胸背部疼痛3天入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，术前予头孢唑林1g静滴一次预防感染，其余治疗同前。 + + +2024-02-06 15:36 + + +2024-02-06 15:46" +150665,23,骆**,男,心胸外科,肺结节;高血压;左肺上叶恶性肿瘤,2024/2/7 7:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-07，07:54 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-06 10:34)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；2. 左侧锁骨上一淋巴结可及；3. 双肾囊肿（右肾多发）； 前列腺增大伴多发钙化灶；4. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；5. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢肌间静脉增宽。(2024-02-06 11:18)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-06 11:30)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能正常。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-02-06 11:31)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.9×10^9/L，红细胞计数 4.97×10^12/L，血红蛋白测定 154g/L，血小板计数 132×10^9/L；(2024-02-06 12:38)生化全套(生化检验)：白蛋白 45.2g/L，超敏C反应蛋白 2.7mg/L；1、左上肺结节（肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA2期 ） 2、高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节8年余。”入院，影像学提示左肺上叶（SN2，IM69-77）见淡斑片状磨玻璃影，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于今日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月7日08时15分 + + +" +274420,59,蒋*,女,普外科,2型糖尿病;混合痔;混合痔;脑梗死个人史;乙型病毒性肝炎,2024/2/6 16:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，16:39 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周未见瘘口，肛周1枚混合痔，约3cm，触痛，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。辅助检查暂无更新1.混合痔；2.糖尿病；3.乙肝小三阳；4.脑���个人史今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱继续完善相关检查，排除手术禁忌症后择期行手术治疗 + + +2024年2月6日16时40分 + + +" +6343930,2,陈**,男,骨科,创伤性血胸;多处挫伤;肺部感染;肺挫伤;跟骨骨折;肩胛骨骨折;肋骨骨折;胸椎骨折;足多处骨折（左足外侧楔骨、骰骨骨折）;足舟骨骨折;胫腓骨下端骨折;胫腓骨下端骨折,2024/2/29 8:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，08:36 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左下肢创面肿痛，NRS:3 + 查体及辅助检查：查体及辅助检查：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。颈软，无压痛。胸廓无畸形，无反常呼吸，胸廓挤压征阳性，两肺呼吸音粗，未及明显干湿音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块。脊椎压痛叩痛，背部可见长约20cm创面，伤口愈合可，无明显渗出。左下肢石膏在位，左小腿创面无菌VSD敷料固定，当前负压维持尚可，引流管可见少量血性渗出。 + 诊断：1.软组织感染、皮肤坏死 2.开放性胫腓骨下端骨折（左侧远端） 肋骨多处骨折（右侧第3-9肋） 肺挫伤 胸椎多处骨折（T12椎体及T9-T12附件骨折） 肩胛骨骨折（双侧） 跟骨骨折（左） 足舟状骨骨折（左） 足多处骨折（左足外侧楔骨、骰骨骨折） 多处挫伤 创伤性血胸 肺部感染 + 今毛建水主刀医师查房示：患者青年男性，外伤病史，因“骑车摔倒致全身多处疼痛20天”入院。脊椎压痛叩痛，背部可见长约20cm创面，伤口愈合可，无明显渗出。左下肢石膏在位，左小腿创面无菌VSD敷料固定，当前负压维持尚可，引流管可见少量血性渗出。。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月29日08时38分 + + +2024年2月29日08时54分" +6343930,2,陈**,男,骨科,创伤性血胸;多处挫伤;肺部感染;肺挫伤;跟骨骨折;肩胛骨骨折;肋骨骨折;胸椎骨折;足多处骨折（左足外侧楔骨、骰骨骨折）;足舟骨骨折;胫腓骨下端骨折;胫腓骨下端骨折,2024/2/22 8:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:18 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左下肢疼痛，NRS:1 + 查体：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。颈软，无压痛。胸廓无畸形，无反常呼吸，胸廓挤压征阳性，两肺呼吸音粗，未及明显干湿音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块。脊椎压痛叩痛，背部可见长约20cm创面，伤口愈合可，无明显渗出，左下肢外固定架，活动受限，创面皮肤肿胀、表皮紫黑色，少许渗出，足背动脉可触及，足趾可正常活动，双上肢、右下肢肌力V级，病理征阴性。坐位平衡II级，立位平衡因创伤骨折不能完成。 + 辅助检查：暂无 + 诊断：1.开放性胫腓骨下端骨折（左侧远端） 肋骨多处骨折（右侧第3-9肋） 肺挫伤 胸椎多处骨折（T12椎体及T9-T12附件骨折） 肩胛骨骨折（双侧） 跟骨骨折（左） 足舟状骨骨折（左） 足多处骨折（左足外侧楔骨、骰骨骨折） 多处挫伤 创伤性血胸 肺部感染 2.软组织感染、皮肤坏死 + 今毛建水主刀医师查房示：患者青年男性，外伤病史，因“骑车摔倒致全身多处疼痛20天”入院。左下肢外固定架，活动受限，创面皮肤肿胀、表皮紫黑色，少许渗出，足背动脉可触及，足趾可正常活动。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月22日08时19分 + + +2024年2月22日08时45分" +668079,358,蔡**,男,心胸外科,肺水肿;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾病;肾功能不全;肾功能不全;糖尿病;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/16 8:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，08:42 术前主刀医师查房记录 + 患者入院后未解大便。查体：查体：神清，精神一般，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，两肺湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音不亢；双下肢轻度水肿,阴性双侧巴氏征阴性。 右上肢动静脉内瘘杂音减弱，震颤减弱。辅助检查：(2024-02-15 14:16)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：离子钙 1.08mmol/L↓，血红蛋白浓度 103g/L↓，红细胞压积 31.7%↓，葡萄糖(POCT) 15.7mmol/L↑；(2024-02-15 17:32)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.476↑，校正血液酸碱度 7.476↑，红细胞压积 37.5%↓，葡萄糖(POCT) 6.4mmol/L↑；目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、急性心力衰竭 心功能III级（NYHA分级）胸腔积液 肺水肿 3、糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 血液透析 4.糖尿病 糖尿病性视网膜病变（III期） 糖尿病周围神经病变 糖尿病大血管并发症 5.高血压病3级 很高危组 6.胸腔积液 7.肿瘤标志物升高今翁贤武主任医师查房并电话汇报赵海格主刀医师示：患者冠脉造影提示：1.左主干未见明显狭窄，前降支近-中段弥漫性病变，狭窄程度70%，回旋支未见明显狭窄。2.右冠近-中段管状病变，狭窄程度80%，右冠远段慢性完全闭塞病变，狭窄程度100%。符合手术指征，现患者一般情况可，检查检验完善，心肺功能可耐受，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗，患者一类切口，术前予(皮试)★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染。患者家属诉患者入院后未解大便，有排气，无腹胀腹痛等不适，予★聚乙二醇4000散 10克 冲服 执行一次通便治疗。 + + +2024年2月16日08时46分 + + +" +474419,33,叶*,女,心胸外科,肺结节;右肺下叶恶性肿瘤,2024/2/7 8:23,术前主刀医师查房记录,"2024-02-07，08:21 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-06 13:50)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双颈部多发淋巴结可及； 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 右肾囊肿；5. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-06 13:53)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、轻度阻塞性肺通气功能障碍； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-02-06 14:10)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左胸导联低电压。1、右下肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年。”入院，影像学提示右肺下叶斜裂旁(SN2，IM229-233) 见环形磨玻璃结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于今日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月7日08时25分 + + +" +1681810,6,单**,男,心胸外科,肺结节;右肺中叶恶性肿瘤,2024/2/7 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-06，18:26 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-03 09:42)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-02-03 08:58)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.三尖瓣轻度返流；2.双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；3.双侧颈动脉超声未见明显异常。(2024-02-03 09:58)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.8×10^9/L，红细胞计数 5.19×10^12/L，血红蛋白测定 165g/L，血小板计数 216×10^9/L；1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3月余。”入院，影像学提示右肺中叶外段 (SN2，IM144) 见部分实性结节，形态不规则，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿���烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月6日18时33分 + + +" +1510347,33,庞**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;轻度贫血;相对头盆不称;孕1次;孕38+周;孕39+周;左侧输卵管系膜囊肿,2024/2/7 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-07，12:52 术前主刀医师查房记录 + 孕妇无不适。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，未见宫缩。目前诊断：相对头盆不称，孕39周，孕1次，产0次。今赵红花主任医师查房示：孕妇今孕39周，阴道检查提示耻骨弓较低，根据超声胎儿大小及孕妇骨盆情况目前考虑“相对头盆不称”，阴道分娩过程中可能出现胎儿宫内窘迫，中转剖宫产风险，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，拟明日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：相对头盆不称。手术必要性：相对头盆不称，孕妇及家属强烈要求剖宫产；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + + +2024年2月7日12时56分 + + +2024年2月7日12时59分" +691106,292,楼**,男,肾病科,2型糖尿病伴多个并发症;白内障;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脊髓型颈椎病;甲状腺术后;慢性肾脏病5期;人工动静脉内瘘球囊扩张术后;人工动静脉瘘狭窄;肾功能不全;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;心功能不全;血液透析;乙肝,2024/2/7 9:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-07，09:27 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿，右上肢人工内瘘触诊无震颤，听诊杂音微弱。 诊断：1.人工动静脉内瘘狭窄 2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.2型糖尿病伴多个并发症 4.高血压 5.冠心病 冠状动脉支架植入术后状态 6.甲状腺术后 7.白内障 8.乙肝 9.脊髓型颈椎病 今杨毅主刀医师查房示：患者老年男性，因“口干多饮20余年，发现内瘘杂音减弱4天”入院。查体：右上肢人工内瘘触诊无震颤，听诊杂音微弱。患者人工动静脉内瘘狭窄诊断明确，有手术指征，术前已完善相关辅助检查排除禁忌症，患者及家属知情同意，予今日行头臂静脉球囊扩张成形术,上肢静脉球囊扩张成形术,上腔静脉造影，上肢静脉导管溶栓。 + + +2024年2月7日09时33分 + + +" +41146,154,玉*****,男,肾病科,2型糖尿病伴多个并发症;肝血管瘤;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾脏病5期;脑梗死个人史;肾囊肿;肾上腺肿物;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;心功能不全;血液透析;血液透析;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/2/7 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-07，09:36 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，右颈部血透管固定妥，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿，左上肢内瘘杂音响亮。辅助检查暂无更新。目前诊断：1.糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病足 糖尿病伴大血管病变 4.高血压 5.���梗死个人史 6.高脂血症 7.肝血管瘤 8.肿瘤标志物升高 9.右肾囊肿 10.肾上腺结节 11.脂肪肝。今吴龙龙主刀医师查房示：患者此次为拔除右颈内半永久透析导管入院，目前已完善相关检查，结果未见异常，拟今日行手术治疗，关注术后伤口恢复情况。 + + +2024年2月7日09时37分 + + +" +1595437,7,蒋**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎,2024/2/7 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-07，10:15 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。(2024-02-06 00:54)行全腹部CT增强检查提示：胆囊结石。胆囊炎可能。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。1.急性胆囊炎伴胆囊结石今吴成军主任医师查房示：患者因“上腹疼痛5天”入院，查体及辅助检查如上述。患者目前胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，手术指征明确，排除手术禁忌后，拟明日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，积极完善术前准备，续观。 + +吴成军 +2024年2月7日10时17分 + + +" +711570,12,沈**,女,肾病科,慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾性贫血;心功能不全;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/7 15:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-07，11:10 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm大小。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢无明显水肿。生理反射存在，病理征未引出。动静脉内瘘杂音存在。 暂无。诊断：1.动静脉内瘘狭窄 DSA下内瘘球囊扩张术 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 今杨毅主刀医师查房示：患者为中年女性，慢性病程，因“维持性血液透析6年余，内瘘功能不良1天。 ”就诊。患者动静脉内瘘狭窄诊断明确，有手术指征，术前完善相关辅助检查排除禁忌，于今日行内瘘扩张术。 + + +2024年2月7日11时12分 + + +" +1756942,3,林**,女,心血管内科,不稳定型心绞痛;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;胸闷,2024/2/8 12:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-07，12:28 术前主刀医师查房记录 + 胸痛稍缓解查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。暂无。1、急性冠脉综合征 不稳定心绞痛 2、冠状动脉硬化性心脏病今李亮主刀医师查房示：患者冠心病明确，未见手术禁忌，今日急诊冠脉造影检查。 + + +2024年2月7日12时30分 + + +" +182087,5,吴**,男,脊柱外科,腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/2/7 13:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-07，13:59 术前主刀医师查房记录 + 左侧腰腿疼痛。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限，腰部压痛；双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱，左下肢放射痛，小腿后外侧放射痛麻木，左侧跟腱反射消失，左直腿抬举30度（+）。加强试验（+）。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5 左后型）。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年2月7日14时07分 + + +" +507204,19,孙**,女,产科,产2次;单胎活产;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;慢性高血压并发子痫前期;慢性高血压并发子痫前期(重度）;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫肌瘤;妊娠合并子宫瘢痕;乙肝表面抗原携带者;孕35周;孕4次;早产;早产儿;左卵巢肿物,2024/2/7 18:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-09，09:11 术前主刀医师查房记录 + 无明显阴道流血流液。入院血压170/115mmHg，昨日血压波动于128-163/90-105mmHg之间，今晨血压148/101mmHg，胎心156次/分，未及明显宫缩，胎心监护II类，阴道检查未行。暂无更新。目前诊断：慢性高血压合并子痫前期（重度），妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并子宫肌瘤，乙肝表面抗原携带者，高龄经产妇，妊娠合并肥胖，孕4次，产1次，孕35周。今杨慧燕主任医师查房示：孕妇24小时动态血压监测期间全天血压增高；昼夜节律倒置（夜间收缩压下降率-7.0%）；清晨血压增高（157/111mmHg），血压范围121-195/76-107mmHg；尿常规提示尿蛋白4+。目前考虑重度子痫前期，今孕35周，胎儿大小符合孕周，已完成促胎肺成熟疗程，告知孕妇若继续待产，存在血压进一步升高，病情进展，子痫发作、HELLP综合征、心脑血管意外、多脏器功能损害等风险，严重时危及母儿生命，建议积极终止妊娠。且孕妇血压较高，无临产征象，考虑短时间内无法经阴道分娩，阴道试产过程中血压进一步升高，子痫发作风险，为快速娩出新生儿，建议剖宫产终止妊娠。相关风险告知孕妇及家属后，表示知情理解，要求行剖宫产术。遂拟“重度子痫前期”拟今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：重度子痫前期；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，术中予头孢唑林钠1g静滴1次预防感染治疗。 + +2024年2月09日09时20分 + +2024年2月9日09时25分" +850400,4,朱**,女,普外科,胆囊切除术后状态;胆总管结石伴胆管炎;腹痛;肝功能不全,2024/2/18 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，10:09 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-02-18 09:50)电解质四项(生化检验)：钠 135.5mmol/L↓；(2024-02-18 09:50)肾功能(生化检验)：尿酸 407μmol/L↑；(2024-02-18 09:50)肝功能(生化检验)：直接胆红素 12.5μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 118U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 75U/L↑，碱性磷酸酶 354U/L↑，谷氨酰转肽酶 500U/L↑。诊断：1.胆总管结石伴急性胆管炎 肝内胆管结石 2.胆囊术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“胆总管结石伴急性胆管炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流术+备开放手术”。 + +唐 +2024年2月18日10时11分 + + +" +1068138,6,楼**,女,脊柱外科,高血压;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/2/15 11:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-08，10:25 术前主刀医师查房记录 + 腰痛伴右下肢放射痛。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；L4/5棘间压痛，L4、L5棘突旁压痛，屈伸活动稍受限，右大腿外侧及及右小腿前外侧放射痛，右小腿前外侧皮肤感觉稍减退。双下肢活动可，右侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅳ）、趾屈肌（Ⅴ），左下肢肌力基本正常，右下肢直腿抬高试验45°（+），增强试验（+），左下肢直腿抬高试验（-），双侧膝反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。余查体未及明显异常。 暂无1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2、腰椎管狭窄 3、高血压今刘伟副主任医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预今天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月8日10时30分 + + +" +1563772,15,张*,女,产科,产3次;单胎活产;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;脐带假结;轻度贫血;妊娠合并肥胖;胎儿宫内窘迫;胎盘囊肿;孕3次;孕40周;支原体感染;左侧输卵管系膜囊肿,2024/2/8 23:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-08，18:00 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 规则腹痛。生命体征平稳，体温正常。监护可及规则宫缩，间隔2-3分钟，持续时间约25秒，OCT试验时胎心监护可及晚期减速，OCT阳性。血常规、生化、凝血等术前检查未见明显异常。目前诊断：胎儿宫内窘迫，孕40周，孕3次，产2次，高龄经产妇，脐带绕颈1周，妊娠合并肥胖。今吴丽燕副主任医师查房示：孕妇OCT试验时胎心监护可及晚期减速，考虑胎儿宫内窘迫，如继续待产可能胎儿宫内窘迫进一步加重、甚至胎死宫内可能，新生儿窒息、缺血缺氧性脑病等，短时间内难以经阴道娩出胎儿，建议急诊剖宫产终止妊娠，完善术前准备。1.入院血常规、血凝未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：胎儿宫内窘迫；3.手术必要性：胎儿宫内窘迫，短时间内难以经阴道娩出胎儿；4.备选方案：子宫体部剖宫产；5.手术预期：安全娩出胎儿；6.注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用缩宫素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中术后注意新生儿生命体征情况。4）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因手术存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。禁食，积极完善术前准备，签署手术知情同意书，密切母胎监测。 +2024年2月8日18时07分 +2024年2月8日18时09分" +1053287,10,周**,女,产科,产1次;单胎活产;低蛋白血症;低钙血症;肝功能不全;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈2圈;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;肾功能不全;胎盘粘连;心包积液;胸腔积液;孕1次;孕34+周;孕35+周;早产;早产儿;重度子痫前期,2024/2/19 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，09:05 术前主刀医师查房记录（吴丽燕副主任医师） + 无不适。查体：入院血压波动于138-166/96-115mmHg,(2024-02-10)24小时尿蛋白定量 3860.6mg/24h↑。修正诊断：重度子痫前期，妊娠期糖尿病，妊娠合并甲状腺功能减退，孕1次，产0次，孕35+周，心包积液，胸腔积液，肾功能不全。今吴丽燕副主任医师查房示：孕妇入院后血压反复高于140/90mmHg，最高血压达167/95mmHg，24小时尿蛋白 3860.6mg，考虑重度子痫前期，建议积极终止妊娠，与孕妇及家属沟通后要求剖宫产终止妊娠，积极完善术前准备及签署知情同意书。1.入院血常规、血凝未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：重度子痫前期；3.手术必要性：重度子痫前期；4.备选方案：子宫体部剖宫产；5.手术预期：安全娩出胎儿；6.注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用缩宫素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中术后注意新生儿生命体征情况。予头孢唑林1g 一次静滴预防感染，因进腹手术，有感染风险，拟术后继续予头孢唑林1g静滴预防感染，备血备皮，联系手术室。术中关注血压及氧饱和等，注意缩宫药物的使用， + + +2024年2月14日09时09分 +吴丽燕 +2024年2月14日09时19分" +834380,8,江**,女,妇科,宫内节育器（IUD）;双侧输卵管系膜囊肿;异位妊娠;子宫肌瘤;左侧输卵管壶腹部妊娠流产型,2024/2/20 15:42,术前主刀医��查房记录,"2024-02-08，15:41 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，外阴阴性，阴道畅，阴道内见少量血性分泌物，宫颈光，子宫饱满，质软，无压痛及举痛，左侧附件区有压痛、无反跳痛。。(2024-02-08 11:16)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚1.17cm，宫腔内见“O型”节育环，环位正常，宫壁回声均匀。左卵巢内可见一1.61*1.55cm黄体样回声。右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢旁可见范围3.59*1.23*2.57cm条状低回声，内见血流信号，周边可见范围约4.46*2.26*2.82cm絮状回声。子宫直肠窝液体深约1.34cm，内液欠清。(2024-02-08 12:59)总β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：绒毛膜促性腺激素β 819IU/L↑；目前诊断： 异位妊娠，宫内节育器 ，今胡瑛瑛副主任医师术前查房示：再次询问病史无补充，再次体格检查无新发现，分析患者病史如下1.主诉：停经40天，不规则阴道流血9天，腹痛2天；2.体格检查：外阴阴性，阴道畅，阴道内见少量血性分泌物，宫颈光，子宫饱满，质软，无压痛及举痛，左侧附件区有压痛、无反跳痛。3.(2024-02-08 11:16)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚1.17cm，宫腔内见“O型”节育环，环位正常，宫壁回声均匀。左卵巢内可见一1.61*1.55cm黄体样回声。右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢旁可见范围3.59*1.23*2.57cm条状低回声，内见血流信号，周边可见范围约4.46*2.26*2.82cm絮状回声。子宫直肠窝液体深约1.34cm，内液欠清。(2024-02-08 12:59)总β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：绒毛膜促性腺激素β 819IU/L↑；患者现生命体征平稳，下腹少量隐痛。今复查血HCG及超声，评估病情变化，结合患者病史、查体及辅助检查，目前首先考虑异位妊娠，且附件区包块，存在手术指征。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜检查备患侧输卵管切除术，一、手术指征：异位妊娠破裂可能。二、手术必要性：异位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + +胡瑛瑛 +2024年2月08日15时44分 + + +" +1414532,5,张**,女,心血管内科,二尖瓣狭窄;高尿酸血症;高血压;高血压;泌尿系结石;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全,2024/2/19 12:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，07:16 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律不齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，脐周压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无更新。诊断：1.心功能不全 心功能II-III级 2.心房颤动伴快速性心室率 3.高血压1级 很高危 4.糖尿病 5.高尿酸血症 6.肾功能不全 7.腹痛待查：脐尿管结石首先考虑。今冯超术前主刀医师查房示：患者心房颤动伴快速性心室率，复查心功能稳定，一般情况可，暂未见明显治疗禁忌，予今日行房颤射频消融术；患者血肌酐有升高，术后注意缓慢补液，关注肾功能变化。 + + +2024年2月19日07时20分 + + +" +884315,9,傅**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;高龄初产妇;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;双侧输卵管绝育术后;胎盘植入;孕39+周;孕7次,2024/2/20 11:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，11:26 术前主刀医师查房记录 + 孕妇一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：体温正常，心肺听诊无殊，腹隆，无压痛，胎心145次/分，未及宫缩。(2024-02-13 14:43)行产科特殊单项（脐动脉S/D比值测定）检查提示：产科特殊单项：，目前胎位：头位，脐动脉S/D比值：1.63，HR：143次/分，双顶径：9.69cm 头围 ：34.01cm 腹围 ：38.83cm 股骨长：7.50cm，羊水指数：11.20cm，胎盘：前壁GrI级+，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，胎盘下缘远离宫颈内口。目前诊断：高龄初产妇，先兆临产，妊娠期糖尿病，孕7次，产0次，孕39周。今杨慧燕主任医师术前主刀医师查房示：目前诊断：同上。追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：孕妇为高龄初产妇，妊娠期糖尿病，孕39周，自感胎心胎动无殊，后续处理方案告知孕妇后，其拒绝继续待产及阴道试产，强烈要求剖宫产终止妊娠，拟因“高龄初产妇，孕妇及家属要求剖宫产”拟明行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：高龄初产妇，孕妇及家属要求剖宫产；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + +2024年2月14日11时48分 + +2024年2月14日12时18分" +988147,34,赵*,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;甲状腺功能减退症;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;先兆临产;孕37+周;孕6次,2024/2/10 13:23,术前主刀医师查房记录,"2024-02-10，10:23 术前主刀医师查房记录 + 偶有下腹痛、下腹部紧缩感。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，辅助检查:待回报。 目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠期糖尿病，甲状腺功能减退症，孕6次，产1次，孕37+周 。今张权主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，现偶有宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求急诊剖宫产终止妊娠。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年2月10日13时24分 + +2024年2月10日13时28分" +371987,175,陈**,女,产科,产1次;单胎活产;活跃期停滞;经急症剖宫产术的分娩;绒毛膜羊膜炎;胎膜早破;相对头盆不称;羊水污染Ⅰ度;乙型肝炎小三阳;孕2次;孕40+周;孕40+周,2024/2/15 13:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-09，17:47 杨慧燕术前主刀医师查房记录 + 孕妇现宫缩较规则，间歇2分，持续30秒，阴道检查：宫口开8cm，先露V=+1cm。神志清，精神可。胎心监护反应型，示较规律宫缩。院前血常规、生化常规、凝血功能等检查未见明显异常。目前诊断：相对头盆不称，绒毛膜羊膜炎，胎膜早破，乙型肝炎小三阳，孕2次，产0次，孕40+周。今杨慧燕主刀医师查房示：患者，女，33岁,已婚,0-0-1-0；本次因“停经40+1周，阴道流液半小时”入院。孕妇现孕40+1周，予宫颈内口探查提示宫口开8cm，胎先露+1，考虑相对头盆不称，枕后位，活跃期停滞，短时间无法经阴道娩出胎儿，且孕妇体温38.2℃，绒毛膜羊膜炎考虑，建议剖宫产终止妊娠。关于分娩方式：1.经阴道分娩：目前无胎儿宫内窘迫，目前无绝对阴道分娩禁忌，可经阴道试产，但经阴道分娩���程中可能出现胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，阴道分娩过程中出头困难，新生儿产伤，甚至胎心消失，胎死宫内可能。2.剖宫产：剖宫产存在手术及麻醉相关风险。告知孕妇及家属相关情况后要求剖宫产终止妊娠。现生命体征平稳，一般情况可，无阴道流血流液等不适，胎心监护示较规律宫缩。故拟“相对头盆不称”今日行急诊子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：相对头盆不称，经阴道分娩过程中存在胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，禁食。拟今日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观孕妇生命体征及腹痛情况。 + + +2024年2月9日17时54分 +杨慧燕 +2024年2月9日17时58分" +735749,24,屠**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并左侧输卵管系膜囊肿;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/2/10 12:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-10，08:29 术前主刀医师查房记录 + 规律性下腹部疼痛。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，规律宫缩，宫颈口2-3cm，辅助检查：暂无； 目前诊断：临产，孕1次，产0次，孕40+周 。今张权主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，暂无阴道分娩禁忌，但孕妇自觉腹痛宫缩难以忍受，坚决要求剖宫产终止妊娠，拒绝阴道试产。1.手术指征：社会因素；2.手术必要性：孕妇自觉疼痛难以妊娠，孕妇及家属坚决拒绝继续阴道分娩，坚决要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年2月10日09时00分 + +2024年2月10日9时04分" +772804,11,方**,女,放射科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;动脉粥样硬化;腹腔积液;肝硬化失代偿期;高血压;呕血;呕血;肾功能不全;食管胃底静脉曲张破裂出血;膝骨关节炎;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血,2024/2/19 14:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，10:05 术前主刀医师查房记录 + 神清，腹胀。查体：神志清，精神可，心肺听诊无殊，腹软，肠鸣音4次/分，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。辅检：暂无。诊断：1.消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 重度贫血 2.肝硬化 低白蛋白血症 腹腔积液 3.高血压 5.胆囊术后 6.右膝术后 7.肾功能不全 8.肩关节脱位 复位术后 9.血肿瘤标志物升高 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 双下肢肌间静脉血栓形成（左侧多发）。今宗一主刀医师查房示：现患者一般情况可，与患者及家属沟通后续治疗，患者及家属考虑后选择行经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS手术]，续观病情。 + + +2024年2月18日10时09分 + + +" +41603,61,朱**,女,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;高血压;股骨粗隆间骨折;皮脂腺囊肿;贫血;外伤;下肢动脉血栓形成;下肢静脉血栓形成;心房颤动,2024/2/19 8:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，08:12 术前主刀医师查房记录 + 主诉：髋部疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，腹软，腹部无压痛，病理征阴性。左髋部无明显肿胀，左下肢短缩外旋畸形，左腹股沟中点处压痛明显，左下肢纵轴叩痛(+),左髋关节功能障碍，左足趾感觉、活动尚��，足背动脉可及。 + 检查检验：(2024-02-18 08:54)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 3.4×10^12/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓；(2024-02-18 09:34)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 8.7mg/L FEU↑；(2024-02-18 09:36)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 31.9g/L↓，C反应蛋白 25.3mg/L↑； + 当前诊断：1.左股骨粗隆骨折 2.高血压 3.皮脂腺术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者左股骨粗隆间骨折，骨折移位，左髋疼痛，活动受限，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年2月18日08时14分 + +" +578115,8,吕**,女,产科,产1次;帆状胎盘;高龄初产妇;经急症剖宫产术的分娩;试管婴儿;双胎活产（双绒双羊）;胎膜早破;臀先露;孕1次;孕35+周;孕35+周;早产,2024/2/16 17:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-10，3:54 术前主刀医师查房记录 + 胎动如常。孕妇一般情况可，生命体征平稳，无腹痛腹胀腹胀，阴道流液，无阴道流血，无恶心呕吐，无呼吸困难，无心悸气短。胎方位：臀位，阴道检查示宫颈管消退20%，宫口未开，先露-3。入院血常规等未见明显异常。目前诊断：胎膜早破，臀先露，孕1次，产0次，孕35+周，双胎妊娠（双绒双羊，一头一臀），试管婴儿，高龄初产妇 。今杨慧燕主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，孕妇为初产妇，双胎妊娠，臀先露，胎心胎动好，可在严密监测下臀位助产，但告知试产过程中有脐带脱垂、胎儿窘迫、难产、新生儿窒息风险，孕妇表示知情，不能接受阴道试产风险，拒绝阴道试产，要求剖宫产终止妊娠，孕妇拟“胎膜早破，臀先露，双胎妊娠”急诊行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：胎膜早破，臀先露，双胎妊娠；2.手术必要性：臀位经阴道分娩时可能出现胎儿脐带受压、胎儿窘迫、脐带脱垂，胎儿窒息、死亡，必要时需急诊行剖宫产；产程进展缓慢，继发宫缩乏力、第二产程延长，胎儿宫内窘迫，羊水栓塞，脐带脱垂，危及胎儿安全，需行剖宫产终止分娩；后出头困难、新生儿胎儿窒息、颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等；家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前无检查结果未回报，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静滴一次围手术期预防感染治疗。1.今急诊行子宫下段剖宫产术；2.完善术前准备；3.头孢唑林1.0g静滴围手术期预防感染治疗；4.继续注意孕妇宫缩、胎动及阴道流血流液情况 + +2024年2月10日03时57分 + +2024年2月10日03时59分" +301115,16,王**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;巨大儿;妊娠期高血压;妊娠期糖尿病;孕1次;孕38+周;孕39周,2024/2/19 12:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-10，3:59 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，规律宫缩。完善术前血常规、血凝无殊。目前诊断：巨大儿，临产，妊娠期高血压，妊娠期糖尿病，孕1次，产0次，孕39周。今杨慧燕主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现孕妇已临产，已足月胎儿，估计胎儿体重偏大，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠。1.手术指征：巨大儿，临产；2.手术必要性：考虑胎儿较大，经阴道分娩有可能出现产程停滞、难产甚至肩难产等可能。孕妇及家属强烈要求剖宫产终止妊娠；3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1.产时产后易出现子宫收缩乏力或胎盘因素可以致术中术后的大出血，甚至DIC可能，严重者有切除子宫风险；预防：术前备血，术中充分按摩子宫，注射所宫缩、欣母沛等促进子宫收缩，必要时行宫腔填塞、子宫动脉结扎等止血；2.巨大儿易发生低血糖，必要时需转新生儿科。预防：手术中严格无菌操作，分清解剖关系，严密止血，娩头时动作要轻柔，密切关注子宫收缩情况。因进腹手术存在感染风险，予头孢唑林1.0g术前静滴一次预防感染，做好术前准备，在待产期间注意胎心胎动情况。 + +2024年2月10日04时15分 + +2024年2月10日04时22分" +1547265,5,朱**,男,骨科,高血压;股骨颈骨折;股骨头骨折;肾功能不全;升主动脉狭窄;心房颤动;心功能不全;主动脉狭窄,2024/2/18 10:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，10:06 术前主刀医师查房记录 + 患肢疼痛。查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，左下肢短缩外旋畸形，左髋部未见明显红肿、皮肤破溃。左髋活动疼痛，疼痛评分2分。局部皮温无明显升高。双侧足背动脉搏动正常。双下肢肢端感觉活动血运无殊。。辅助检查/化验结果：无更新。目前诊断：1.左股骨颈骨折 2.心功能不全 心功能II-III级 3.主动脉瓣狭窄伴轻度关闭不全 4.升主动脉狭窄 5.心房颤动 6.高血压 7.肾功能不全 8.双侧颈动脉斑块形成。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“股骨头置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-02-18，10:06" +608460,3,骆**,女,骨科,动脉斑块形成;动脉硬化;二尖瓣反流;高尿酸血症;高血压;骨质疏松;股骨粗隆间骨折;三尖瓣反流;糖尿病;下肢静脉血栓形成,2024/2/19 8:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:46 术前主刀医师查房记录 + 患肢疼痛 + 体格检查：神清，精神可，查体配合，右下肢持续皮肤牵引，右髋部未见明显红肿、皮肤破溃。右髋活动疼痛，疼痛评分2分。局部皮温无明显升高。双侧足背动脉搏动正常。双下肢肢端感觉活动血运无殊。辅助检查暂无更新 + 1.右股骨粗隆间骨折；2.高血压病；3.糖尿病；4.高尿酸血症；5.动脉硬化伴斑块形成；6.二尖瓣、三尖瓣返流；7.骨质疏松 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“右股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术（备切开）”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，术前予★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次抗感染治疗，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月19日08时47分 + + +2024年2月19日08时47分" +6344260,3,刘**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴急性胆囊炎;肺部感染;高血压;糖尿病,2024/2/10 17:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-10，17:46 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉右上腹痛不适。神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，右上腹腹肌稍紧张，伴压痛及反跳痛，墨菲氏征阳性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-02-10 16:15)行全腹部CT增强检查提示：胆囊结石，胆囊炎，胆囊体积明显增大，邻近结肠肝曲局部壁稍厚，请结合临床。右上腹脂肪间隙模糊，局部积液。腹部部分小肠积气积液稍扩张。肝内斑片状异常灌注考虑。乙状结肠内条状致密影，请结合临床除外异物。附见：前列腺增大伴钙化。1.胆囊结石伴急性胆囊炎 2.高血压 3.糖尿病；今严秋亮主刀医师查房示：患者现诊断急性胆囊炎明确，手术指征明确，术前检查未提示绝对禁忌，拟今日急诊行手术治疗，嘱完善术前准备。 + +严秋亮 +2024年2月10日17时46分 + + +" +6344308,3,卢**,女,产科,"产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并左侧输卵管系膜囊肿;胎盘早剥;先兆早产;孕2次;孕35+周;早产;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/20 21:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，11:00 吴凌凌主治医师兼术前主刀医师���房记录 + 不规则宫缩，无阴道流血流液等不适。生命体征平稳，一般情况好。辅助检查:胎心监护及不规则宫缩。目前诊断：先兆早产，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并甲状腺功能减退，孕2次，产1次，孕35+2周。今吴凌凌主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，患者现孕35+周，现不规则宫缩，根据相关指南，现可考虑终止妊娠，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：先兆早产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。 + +2024年2月18日11时10分 + +2024年2月18日11时15分" +1193409,25,翟**,女,产科,产1次;单胎活产;宫颈水肿;经急症剖宫产术的分娩;巨大儿;先兆临产;相对头盆不称;孕2次;孕40+周,2024/2/13 21:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-13，21:09 术前主刀医师查房记录 + 患者现宫缩规则，强度中，今取出普贝生后予0.75%缩宫素加强宫缩，现阴道检查：宫颈水肿，宫口开1.5cm，先露V-2，胎方位LOP，可及2*2cm大小产瘤，羊水未见，考虑相对头盆不称，宫颈水肿，经阴道分娩有产程停滞、难产可能，建议可以考虑急诊剖宫产终止妊娠。今赵颖副主任医师兼主刀查房示：目前诊断：相对头盆不称，宫颈水肿，临产，孕40+周，孕2次，产0次。完善检查，未见手术禁忌症。积极术前准备。1.结合该孕妇病史体检及辅助检查，如血常规、血凝、血生化均未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：胎儿宫内窘迫；3.手术必要性：胎儿宫内窘迫，短时间内难以经阴道分娩。若继续等待，可能出现胎儿窘迫加重，甚至胎心消失，胎死宫内。4.手术目的：安全娩出新生儿。5.手术预期：安全娩出新生儿。6.术中术后注意事项及防范措施：1）产时、产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用催产素、欣母沛等促进子宫收缩药物，必要时行宫腔填塞术，甚至需行子宫切除术；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）孕产妇产褥期血栓风险高，易形成深静脉血栓，术后需及时下床活动；4）术后可能肠粘连、肠梗阻，嘱术后多活动。因手术有感染风险，围手术期予以头孢唑林1.0g，静滴预防感染。 + +2024年2月13日21时12分 + + +" +6344395,3,张**,男,心血管内科,KillipI级;胆囊结石;肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;轻度贫血;胸痛,2024/2/19 8:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:20 术前李齐明主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者有时有胸闷。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-18 09:51)心肌酶谱常规检查(血清)(生化检验)：乳酸脱氢酶 422U/L↑；(2024-02-18 09:51)电解质四项(血清)(生化检验)：钙 2.04mmol/L↓；(2024-02-18 09:49)B型纳尿肽定量测定(BNP)(全血)(免疫学检验)：B型尿钠肽 569.7pg/ml↑；(2024-02-18 06:43)肌钙蛋白(急)(非首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1ng/ml↑；。诊断：1、急性ST段抬高型心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病 killip I级 2、轻度贫血 3、肺结节 4、胆囊结石。今李齐明副主任医师查房示：患者拟今日完善冠脉介入治疗，告知术中存在相关风险，患者及家属表示理解并同意手术，完善术前准备，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月19日08时26分 + + +" +6344380,3,朱**,男,骨科,创伤性脑出血;肋骨骨折;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤,2024/2/19 8:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，08:58 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右侧锁骨疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神软，头面部肿胀，右肩部肿胀，淤青，手指活动感觉可。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右锁骨骨折 2.肋骨骨折 3.脑出血 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“外伤致全身多处疼痛10小时”入院，患者右锁骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月18日09时00分 + +" +167425,15,吴**,女,骨科,低蛋白血症;高血压;骨质疏松;股骨颈骨折;股骨头骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性失血性贫血;肋骨骨折;糖尿病;外伤;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;坐骨神经损伤;髋关节脱位;髋臼骨折,2024/2/15 8:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，08:02 术前主刀医师查房记录 + 患者一般情况同前，右髋疼痛伴下肢麻木， +神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，右侧下胸壁压痛，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性。右下肢皮牵引固定，右足下垂，局部皮肤可见擦伤，右髋部及腹股沟部位压痛，右下肢皮肤感觉较对侧减退，右下肢肌力2级，髋、膝及踝关节屈伸无力，右踝及右足背伸受限，跖屈未见明显受限，右下肢稍短缩，足背动脉可及。 +(2024-02-15 07:27)血常规+CRP+SAA(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 76.9%↑，红细胞计数 2.14×10^12/L↓，血红蛋白测定 67g/L↓，血小板计数 167×10^9/L，C反应蛋白 196.9mg/L↑；(2024-02-15 07:41)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 46.6g/L↓，白蛋白 27.4g/L↓，球蛋白 19.2g/L↓，C反应蛋白 263.1mg/L↑；(2024-02-15 07:56)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 23.89ng/ml↑； +1.右股骨头骨折 2.右股骨颈骨折 3.右髋关节脱位 4.右髋臼骨折 5.肋骨骨折 6.坐骨神经损伤 7.糖尿病 8.高血压 9.冠状动脉粥样硬化性心脏病 10.急性失血贫血 11.低蛋白血症 12.胸腔积液 +今宋兵华术前主刀医师查房示：患者目前诊断明确，因神经损伤需尽早手术，既往基础疾病较多，手术风险高。告知患者及家属手术方案及风险，患者及家属表示接受，要求手术。今日完善术前疑难病例审批，完善术前准备及签字。患者贫血，术前予输血。拟明日行手术治疗，继观。 + + +2024年2月15日08时04分 + + +2024年2月15日08时04分" +1540201,5,罗**,女,肾病科,2型糖尿病;耻骨骨折;代谢性酸中毒;胆囊结石;多浆膜腔积液;高钾血症;高血压;骨盆骨折;急性肾衰竭;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肋骨骨折;慢性肾病;脑缺血灶;尿路感染;肾性骨病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围血管病;外伤;下肢静脉肌间血栓形成;心律失常;胸腔积液;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓;髋关节脱位;髋臼骨折,2024/2/21 9:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:13 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左髋部疼痛，NRS:2 腹胀 + 查体：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛。双侧胸腔引流管在位，引流出淡血性液体。左下肢皮牵引在位，左腹股沟区局部压痛，左侧胸部压痛，胸骨压痛。双下肢无水肿，双上肢肌力5级，下肢未测。四肢肌张力正常，病理反射未引出。左下肢末稍活动尚可，左足稍麻木。左足背动脉可及。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.骨盆骨折；2.左侧髋关节脱位 3.肋骨骨折 4.高血压 5.2型糖尿病 6.周围神经病变 7.左下肢肌间静脉血栓 + 今毛建水副主任医师查房示：患者昨日夜间突发胸闷，伴氧饱和下降至88左右。急诊行胸部CT示胸腔积液较前明显进展，胸外科会诊建议放置胸腔引流管，昨夜穿刺置管后左侧胸腔引流出580ml淡血性液体，右侧引流出300ml淡血��液体，目前暂予夹闭。今胸闷及氧饱和度明显好转。余继续同前止痛降糖抗凝降压等治疗。患者老年女性，因“车祸致左侧髋部、胸部疼痛伴活动受限1天”入院，患者骨盆骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。患者血色素仍低，予积极备血 + +2024年2月21日09时16分 + +" +1051880,28,何**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;巨大儿（已排除）;轻度贫血;妊娠合并肥胖;妊娠期高血压;双侧输卵管系膜囊肿;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40+周,2024/2/13 15:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-13，13:20 术前主刀医师查房记录（赵颖主刀医师） + 患者现无明显宫缩，无阴道流血流液，今阴道检查：宫颈消退50％，质硬，宫口未开，V-3。检查结果：(2024-02-12 13:50)行产科超声检查提示：目前胎位：头位 胎儿颈部未见"U"形切迹，脐动脉S/D比值：2.06，HR：140次/分，右下：0cm，右上：2.39cm，左上：2.78cm，左下：4.08cm，羊水指数：9.25cm，双顶径：9.84cm，头围 ：35.05cm，腹围 ：35.89cm，股骨长：7.71cm，胎盘：后壁Gr II+级，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，胎盘下缘远离宫颈内口。诊断：巨大儿？先兆临产，孕2次，产0次，孕40+周，妊娠合并肥胖。患者拒绝继续阴道试产，坚决要求剖宫产。今赵颖副主任医师兼主刀医师查房示：患者昨日入院后予2.5单位缩宫素催产，今予3.75单位缩宫素催产治疗，催产期间宫缩不规则，宫颈成熟情况较前无明显改善，目前无绝对手术指征，但昨日复查超声考虑胎儿有巨大儿可能，阴道试产可能有中转剖宫产可能。但仍可继续催引产，尝试阴道试产，可考虑促宫颈成熟后缩宫素静滴催产，患者及家属强烈拒绝阴道试产。目前无剖宫产禁忌症，故予急诊剖宫产终止妊娠。积极术前准备。1.结合该孕妇病史体检及辅助检查，如血常规、血凝、血生化均未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：巨大儿？；3.手术必要性：巨大儿？患者拒绝阴道试产。4.手术目的：安全娩出新生儿。5.手术预期：安全娩出新生儿。6.术中术后注意事项及防范措施：1）产时、产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用催产素、欣母沛等促进子宫收缩药物，必要时行宫腔填塞术，甚至需行子宫切除术；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）孕产妇产褥期血栓中风险，易形成深静脉血栓，术后需及时下床活动；4）术后可能肠粘连、肠梗阻，嘱术后多活动。因手术有感染风险，围手术期予以头孢唑林1.0g，静滴预防感染。 + +2024年2月13日13时22分 +" +1299575,24,龙**,女,产科,产1次;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并衣原体感染（已治疗）;妊娠合并支原体感染（已治疗）;绒毛膜羊膜炎;胎膜早破;羊水污染Ⅲ度;孕3次;孕40+周;孕40周,2024/2/13 20:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-13，18:05 赵颖副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者现宫缩规则，体温38℃，心律115次/分，胎心基线190-195次/分，予补液、吸氧、改变体位观察20分钟后仍无明显好转，阴道检查：宫口开5cm，胎方位LOP，先露平棘，考虑急性胎儿窘迫，绒毛膜羊膜炎可能，短时间内不能经阴道分娩，建议急诊剖宫产终止妊娠。辅助检查：无异常。目前诊断：绒毛膜羊膜炎，胎儿宫内窘迫？，胎膜早破，先兆临产，孕3次，产0次，孕40周，妊娠合并肥胖，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并支原体感染（已治疗），妊娠合并衣原体感染（已治疗）。今赵颖副主任医师兼主刀查房示：胎儿宫内窘迫，绒毛膜羊膜炎，临产，孕1次，产0次，孕40+周。若继续观察，可能出现胎儿窘迫加重，甚至胎心消失，胎死宫内。故建议急诊剖宫产终止妊娠。积极术前准备。1.结合该孕妇病史体检及辅助检查，如血常规、血凝、血生化均未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：绒毛膜羊膜炎，胎儿宫内窘迫；3.手术必要性：胎儿宫内窘迫，短时间内难以经阴道分娩。若继续等待，可能出现胎儿窘迫加重，甚至胎心消失，胎死宫内。4.手术目的：安全娩出新生儿。5.手术预期：安全娩出新生儿。6.术中术后注意事项及防范措��：1）产时、产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用催产素、欣母沛等促进子宫收缩药物，必要时行宫腔填塞术，甚至需行子宫切除术；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，因绒毛膜羊膜炎，围手术期继续使用抗生素抗感染，术后监测体温、血象等；3）孕产妇产褥期血栓高风险，易形成深静脉血栓，术后需及时下床活动；4）术后可能肠粘连、肠梗阻，嘱术后多活动。因手术有感染风险，围手术期予升级头孢西丁2.0g，静滴预防感染。 + +2024年2月13日18时11分 + + +" +228841,24,金**,女,心血管内科,2型糖尿病;房室传导阻滞;肝功能不全;高尿酸血症;冠状动脉粥样硬化;皮炎;肾功能不全;室性期前收缩;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;心脏瓣膜病;胸闷;主动脉瓣关闭不全,2024/2/16 9:23,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，08:43 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者无胸痛胸闷不适，无发热。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心音尚可，律齐，可闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2024-02-15 09:13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5=3.403mV）； ；3.完全性左束支传导阻滞。(2024-02-16 08:14)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 664.6pg/ml↑；(2024-02-16 09:10)肾功能(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 9.88mmol/L↑；(2024-02-16 09:10)肝功能(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 39.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 45U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 83U/L↑；(2024-02-16 09:10)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 36U/L↓；诊断：1、心脏瓣膜病 主动脉瓣关闭不全 心功能不全 心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级) 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 3、二度房室传导阻滞（好转） 4、2型糖尿病 5.肾功能不全（好转） 6.肝功能不全 7.高尿酸血症。今李亮副主任医师查房示：患者心功能不全，缺血性心肌病不能排除，且肌钙蛋白升高，冠脉疾病需考虑，存在冠脉造影指征，未见明显手术禁忌，患者及家属有手术意愿，拟今日行冠脉造影术。完善术前准备，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月16日09时33分 + + +2024年2月16日09时39分" +6320386,7,邹**,男,肾病科,2型糖尿病;动静脉内瘘血栓形成;肺部感染;肺栓塞;腹膜透析;感染性休克;高血压3级，很高危组;呼吸道感染;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脓毒血症;软组织感染;糖尿病性肾病;血液透析,2024/3/18 16:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，16:24 术前主刀医师查房记录 + 仍有发热，纳差乏力神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。右前臂手术部位辅料干洁。辅助检查：暂无新增诊断：1.动静脉内瘘吻合处血管破裂伴血肿形成考虑 2.血流感染 3.肺栓塞 4.慢性肾脏病5期 糖尿病性肾病 维持性透析治疗 深静脉长期透析导管置入术后 4.心功能不全 NYHA II-III级 扩张型心肌病考虑 5.糖尿病 6.高血压3级 很高危组今吴龙龙术前主刀医师查房示：患者反复发热，纳差，血培养及伤口分泌物培养提示金黄色葡萄球菌，目前万古霉素抗炎治疗中，抗炎治疗中；因金葡易定植，建议可拔除透析导管，临时透析导管过度，患者及患者家属知情理解，要求手术，现无手术绝对禁忌，今日行颈部半永久透析导管拔除术，术后留取导管间断培养。 + + +2024年2月20日16时25分 + + +" +6320386,7,邹**,男,肾病科,2型糖尿病;动静脉内瘘血栓形成;肺部感染;肺栓塞;腹膜透析;感染性休克;高血压3级，很高危组;呼吸道感染;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脓毒血症;软组织感染;糖尿病性肾病;血液透析,2024/3/18 16:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-13，20:05 术前主刀医师查房记录 + 有发热，纳差神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。右前臂局部可见红肿，稍隆起，内瘘震颤良好。辅助检查：隐球菌荚膜试验无殊；诊断：1.动静脉内瘘吻合处血管破裂伴血肿形成考虑 2.血流感染 3.肺栓塞 4.慢性肾脏病5期 糖尿病性肾病 维持性透析治疗 深静脉长期透析导管置入术后 4.心功能不全 NYHA II-III级 扩张型心肌病考虑 5.糖尿病 6.高血压3级 很高危组 7.肺栓塞今吴龙龙术前主刀医师查房示：患者肺栓塞需抗凝治疗，拒绝抗凝存在凝血进展，严重可猝死等；患者内瘘局部破裂肿胀，如抗凝可加重出血，且局部感染，需清除感染灶，详细与患者及患者家属解释病情，家属知情理解下今日行急诊内瘘闭塞手术。再次告病重，对症。 + + +2024年2月13日20时16分 + + +2024年2月13日21时19分" +6320386,7,邹**,男,肾病科,2型糖尿病;动静脉内瘘血栓形成;肺部感染;肺栓塞;腹膜透析;感染性休克;高血压3级，很高危组;呼吸道感染;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脓毒血症;软组织感染;糖尿病性肾病;血液透析,2024/3/9 16:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，16:29 术前主刀医师查房记录 + 乏力。神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。右前臂手术部位辅料干洁。辅助检查：(2024-03-08 11:43)万古霉素(外送)(药物浓度及基因检测)：万古霉素 12.6mg/L；(2024-03-08 11:27)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7mmol/L↑，总胆固醇 2.91mmol/L，甘油三酯 0.76mmol/L，白蛋白 21.6g/L↓，球蛋白 34g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 52U/L↑，碱性磷酸酶 186U/L↑，谷氨酰转肽酶 74U/L↑，尿素 15.03mmol/L↑，肌酐 291μmol/L↑，尿酸 247μmol/L，β2微球蛋白 26.5mg/L↑，超敏C反应蛋白 55.8mg/L↑，钾 4.78mmol/L，钙 1.96mmol/L↓，估计肾小球滤过率 21ml/min・1.73m2↓；(2024-03-08 10:02)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：国际标准化比值 2.21↑，纤维蛋白原 4.66g/L↑；(2024-03-08 08:23)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 73%，淋巴细胞百分比 15%↓，血红蛋白测定 62g/L↓，红细胞比积测定 19.9%↓，平均红细胞体积测定 83.3fl↓，平均红细胞血红蛋白量 25.9pg↓，血小板计数 412×10^9/L↑；(2024-03-08 07:57)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.742ng/ml↑；一般细菌培养：金黄色葡萄球菌1.脓毒症 感染性休克 软组织感染 动静脉内瘘吻合处血管破裂伴血肿形成考虑 2.肺栓塞 3.慢性肾病 慢性肾脏病5期 糖尿病性肾病 维持性透析治疗 4.颈部半永久透析导管拔出术后 5.糖尿病 6.高血压3级 很高危组今吴龙龙术前主刀医师查房示：现无手术绝对禁忌，拟今日局麻下腹膜透析置管手术，宣教术前排空膀胱等，关注患者病情变化，对症。 + + +2024年3月8日16时37分 + + +" +75362,45,万**,男,肾病科,代谢性酸中毒;低钾血症;肺栓塞;高血压;梗阻性肾病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;静脉血栓形成;慢性阻塞性肺病;前列腺增生;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;为肾透析的动静脉造瘘;为肾透析的静脉插管;心功能不全;血液透析;乙型肝炎小三阳,2024/2/21 10:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，10:33 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。 神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm大小。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢凹陷性水肿。生理反射存在，病理征未引出。 辅助检查暂无。诊断：1.糖尿病性肾病 糖尿病肾病3期 代谢性酸中毒 2.糖尿病 糖尿病伴周围神经并发症 3.高血压 4.前列腺增生 5.慢性阻塞性肺疾病 肺气肿 右肺占位性病变 6.乙肝 7.甲状腺病态综合征 8.右下肢肌间静脉多发血栓形成 今主刀医师查房示：患者予今日行内瘘成型术，术前已完善相关辅助检查排除禁忌症，完善术前准备。患者右下肢肌间静脉多发血栓形成，普外科医师建��：有抗凝治疗指征，可结合贵科情况酌情抗凝，详细告知抗凝出血风险后于抗凝治疗，关注病情变化，对症。 + + +2024年2月21日10时36分 + +吴龙龙 +2024年2月21日13时50分" +75362,45,万**,男,肾病科,代谢性酸中毒;低钾血症;肺栓塞;高血压;梗阻性肾病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;静脉血栓形成;慢性阻塞性肺病;前列腺增生;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;为肾透析的动静脉造瘘;为肾透析的静脉插管;心功能不全;血液透析;乙型肝炎小三阳,2024/2/15 10:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，10:40 术前主刀医师查房记录 + 患者多日未解大便。 查体：神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm大小。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢凹陷性水肿。生理反射存在，病理征未引出。(2024-02-15 10:40)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.完全性右束支传导阻滞。诊断： 1.糖尿病性肾病 糖尿病肾病3期 代谢性酸中毒 2.糖尿病 糖尿病伴周围神经并发症 3.高血压 4.前列腺增生 5.慢性阻塞性肺疾病 肺气肿 右肺占位性病变 6.乙肝 今主刀医师查房示：患者血透管内血栓形成，血透管流量不佳，有手术指征，术前已完善相关辅助检查排除禁忌症，今予拔管换管，做好术前准备及术前宣教。患者多日未解大便，予乳果糖通便治疗，患者腹部不适明显，胃纳差，予完善腹部CT检查。 + + +2024年2月15日10时44分 + +杨毅 +2024年2月15日13时48分" +818360,36,金**,男,骨科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肩袖损伤;颈椎病;左足小趾软组织肿瘤,2024/2/19 11:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，11:07 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左肩疼痛 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，余肢体未见明显异常。 暂无更新。 + 目前诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌桥 2.左肩袖损伤 3.颈椎病 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月20日11时07分 + + +" +1757675,3,缪**,男,心胸外科,肺癌;肺肿物;高血压;脑出血个人史;皮下肿物;糖尿病,2024/2/24 16:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-24，08:43 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适背部触及一质地偏硬肿物，大小约1cm，其余检查同前(2024-02-19 16:29)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：右背部皮下不规则低回声灶 请结合临床 转移灶不除外。肺癌术后 皮下肿物今翁贤武主任医师查房示：患者目前左下肺癌术后，目前术后恢复可，引流管引流不多，咳嗽时少量气泡，患者超声提示皮下肿物不排除转移，今日在局麻下行皮下肿物切除，告知患者及其家属相关情况，完善术前准备。 + + +2024年2月24日08时43分 + + +" +1757675,3,缪**,男,心胸外科,肺癌;肺肿物;高血压;脑出血个人史;皮下肿物;糖尿病,2024/2/16 8:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，08:11 术前主刀医师查房记录 + 患者无新增不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。(2024-02-15 13:56)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 前列腺饱满；4. 甲状腺左叶多发结节 TI-RADS 3类；5. 双侧锁骨上多发淋巴结可及；6. 双下肢动脉硬���伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。1.左下肺肿物 2.高血压 3.糖尿病 4.脑出血个人史 5.甲状腺结节今翁贤武主任医师查房并电话汇报范军强主刀医师示：患者因“咯血3天”入院，影像学提示左肺下叶肿块并支气管闭塞，周围阻塞性肺炎，肺癌可能性大，并左肺门及纵隔淋巴结增大。保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，今日完善支气管镜，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶切除术”，术前予以★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月16日08时15分 + + +" +1111876,43,陶**,女,妇科,部分性葡萄胎;分离［转换］性障碍;类风湿关节炎;葡萄胎,2024/2/13 12:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-13，15:10 术前主刀医师查房记录（张郁主治医师） + 阴道流血少。生命体征平稳。(2024-02-13)超声提示：子宫后位，饱满，宫腔内见胚囊样结构，内似可见卵黄囊，可见0.59cm胚芽样结构，未及心搏，另宫内可见范围约7.70*3.70cm不均回声，呈蜂窝样，内未见明显血流信号。宫壁回声均匀。右卵巢内见一黄体样回声，左卵巢正常大，回声无殊。(2024-02-06)：绒毛膜促性腺激素β 86985IU/L↑；目前诊断：葡萄胎，类风湿关节炎，分离［转换］性障碍。今张郁主治医师兼术前主刀医师查房示：患者超声提示葡萄胎可能性大，手术方式首选葡萄胎清宫术，确诊需待术中所见及术后病理检查。嘱完善知情同意，入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日全麻下行葡萄胎清宫术。手术目的：并刮取内膜送病理明确性质；手术预期：宫腔内异常妊娠物，预期清除宫腔内容物，明确诊断。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1.目前根超声及HCG检查考虑葡萄胎可能性大，但侵袭性葡萄胎及恶性滋养细胞肿瘤不排除，确诊有赖术中所见及术后病理检查，若为恶性肿瘤可能发生复发、近或远处转移，需再次手术或化疗可能；2.目前宫内妊娠物较多，手术清除不净甚至需多次手术可能；3.术中、术后继发大出血，必要时输血治疗；4.术后血HCG下降不理想，需门诊长期随访，必要时需MTX药物治疗，甚至再次手术治疗等可能。5.术后感染，继发脓毒血症感染性休克。6.术后宫颈、宫腔粘连，继发月经失调、不孕等。经阴道操作，存在感染风险，围手术期予头孢呋辛钠1.5克静脉滴注预防感染。 + +2024年2月13日15时15分 +张郁 +2024年2月13日15时20分" +381336,6,徐**,女,普外科,甲状腺结节;右侧甲状腺腺瘤;右下肢骨折术后;左甲状腺结节,2024/2/14 19:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，11:24 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2023-12-31 16:26)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶下极近峡部结节 TI-RADS 4b类，右叶中上极结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类）。右侧其一位于中上极，大小约0.79*0.53cm，界尚清，形态欠规则；左侧其一位于下极近峡部，大小约0.57*0.76cm，界欠清，形态不规则，呈直立状。1.双侧甲状腺结节 2.右下肢骨折术后今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月14日11时25分 + + +" +1609889,4,徐**,男,重症医学科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;心包积液;心肺复苏术后;胸闷;中枢性呼吸衰竭;主动脉瓣关闭不全,2024/2/16 14:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，09:31 术前主刀医师查房记录 + 仍诉胸闷。查体：神志清，精神可，无贫血貌，口腔黏膜光滑，未见溃疡及白斑，咽无明显红肿充血，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，神经系统病理征阴性。辅助检查：(2024-02-16)血常规：白细胞计数 5.3×10^9/L，红细胞计数 3.47×10^12/L↓，血红蛋白测定 120g/L↓，血小板计数 204×10^9/L；急诊生化全套：直接胆红素 7.2��mol/L↑，白蛋白 34.3g/L↓，C反应蛋白 22.2mg/L↑；D二聚体：D-二聚体 1.52mg/L FEU↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.046ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 172.3pg/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 15U/L↓；(2024-02-16)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 升主动脉瘤(较前稍宽)；主动脉瓣重度关闭不全，建议CTA；2. 少量+心包积液，心包腔内部分中等实性回声，血性积液？请结合临床；3. 左心增大，左室整体收缩功能正常低值；4. 二尖瓣少量反流。目前诊断：1.胸闷待查：急性冠脉综合征？心脏破裂？ 2.心包积液 心包积血 3.发热 4.糖尿病 5.主动脉增宽 主动脉瓣关闭不全（重度） 6.肠系膜动脉中度狭窄 今李齐明主刀医师查房示：今复查心超提示升主动脉瘤(较前稍宽)，主动脉瓣重度关闭不全，建议完善CTA。患者不排除冠状动脉粥样硬化性心脏病，有冠脉造影指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。心胸外科会诊建议手术治疗，家属沟通商议后决定下一步治疗方案。 + + +2024年2月16日09时41分 + + +" +1449695,29,张**,男,心血管内科,胆囊腺肌症;肺部感染;肺结节;肝血管瘤;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;肾囊肿;室性期前收缩;室性期前收缩;糖尿病,2024/2/16 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，08:24 术前主刀医师查房记录 + 少量干咳，无胸闷胸痛，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.室性早搏 2.高血压 3级 极高危 3.糖尿病 糖尿病肾病 4.肝血管瘤 5.肾结石 6.肾囊肿 7.颈动脉硬化伴斑块形成 8.胆囊腺肌症今术前主刀医师查房示：患者老年男性，诊断考虑室性早搏，目前暂未见治疗禁忌，拟今日行经血管心脏射频消融术。 + + +2024年2月16日08时26分 + + +" +17259,10,王*,男,口腔科,腮腺良性肿瘤;腮腺肿瘤,2024/2/14 9:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，09:39 术前主刀医师查房记录 + 右侧腮腺肿物1年患者面部不对称，右侧面部肿胀。右侧耳下腮腺区可及一肿物，约3x1cm大小，质地较韧，活动度可，表面皮肤无明显异常，无明显疼痛。颈部未触及明显淋巴结肿大，张口度张口型正常。其余口腔和面部未见明显异常。(2024-02-07 14:30)行双侧腮腺彩超检查检查提示：右侧腮腺低回声团，混合瘤可能，建议进一步检查。右侧腮腺肿物今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。腮腺导管与口内相通，术中使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年2月14日09时57分 + + +" +500970,5,周**,女,泌尿外科,肾结石;肾结石伴有积水和感染;糖尿病,2024/2/16 9:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，08:13 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适查体左侧肾区叩痛弱阳性，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-02-14 14:49)行左肩关节CT平扫检查提示：左肩胛骨近关节盂处骨质增生变尖。 1.左肾结石伴积水和感染 2.糖尿病今黄光毅主刀医师查房示：患者昨日肩关节CT平扫示左肩胛骨近关节盂处骨质增生变尖，请骨科会诊；血糖情况经与患者沟通后，结合会诊意见，拟继续口服药物控制，嘱餐后加强活动；拟明日手术，术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次对症治疗。 + + +2024年2月15日08时14分 + + +2024年2月15日08时14分" +1509997,9,刁**,女,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/2/15 7:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，11:09 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：主诉同前； +查体及辅助检查：L23、34、45、L5S1水平棘突压痛；双��肢大腿、小腿痛触觉减退，双侧大腿长短收肌肌力、股四头肌肌力5级,[长屈肌肌力5级；双侧直腿抬高试验阴性，双侧直腿抬高加强试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双下肢跟腱反射减弱；双下肢明显水肿，Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-02-14 09:21)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-14 10:22)行(两肢)神经传导速度测定+肌电图+F波检查提示：MNCV、SNCV、F波、H反射：所查神经未见明显异常。 ；EMG：右胫后肌检肌有神经源性损害，表现为放松时可见少量的自发电位（正锐），轻收缩状态下可见MUP电位时限正常、波幅正常；余检肌未见明显异常。 ；请结合临床考虑！。(2024-02-14 10:49)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退变。L3/4椎间盘变性伴膨出。L4/5椎间盘变性伴突出（中央型）。L5/S1椎间盘变性伴突出（右后型）。L4椎体许莫氏结节形成，周围少许终板炎。肺部正位检查提示：两肺纤维增殖钙化灶考虑，请结合CT检查。腰椎正侧位检查提示：L3轻度向前滑脱。腰椎退行性变。 +诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5 L5/S1） 2.腰椎管狭窄（L4/5 L5/S1） +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45及L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行脊柱内镜下腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;术前予头孢唑林1g 静滴一次预防感染；病情续观。 + +2024-02-14 11:29 + + +2024-02-14 12:09" +6307154,10,A*************,女,产科,"HELLP综合征;产3次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;胎儿宫内窘迫;新生儿重度窒息;羊水过少;羊水污染Ⅱ度;孕30+周;孕30+周;孕3次;早产;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);中度贫血;重度子痫前期",2024/2/13 22:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-13，18:50 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自诉胎动减少，无头晕眼花，无视物模糊，无胸闷气急。查体：孕妇一般情况可，入院后血压波动134-191/90-116mmHg，胎心125次/分，腹软，膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：(2024-02-13 13:07)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白测定 103g/L↓；(2024-02-13 13:48)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：天门冬氨酸氨基转移酶 85U/L↑；(2024-02-13 15:03)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：促甲状腺素 4.84mIU/L。胎心监护无反应型。目前诊断：胎儿宫内窘迫，重度子痫前期，羊水过少，孕3次，产2次，孕30+5周。今吴丽燕主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，返回血结果提示肝酶升高，首先考虑妊娠高血压引起肝损可能，不排除HELLP综合征，拟明空腹复查，甲功提示甲减，患者既往无殊，拟产后复查。现分析如下：孕妇经产妇，孕30+周，重度子痫前期，目前血压控制不佳，已予静脉降压仍波动130-170/80-90mmHg，超声及胎监提示胎儿宫内窘迫，如继续待产胎死宫内，血压持续升高，子痫、心脑血管意外等可能，如剖宫产终止妊娠，新生儿重度窒息或濒死状态需抢救，预后不可知，告知风险后患者及家属要求剖宫产终止妊娠，抢救新生儿。遂拟今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：胎儿宫内窘迫，重度子痫前期；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿为早产儿，呼吸窘迫等情况及畸形可能，出生后需新生儿科治疗，且费用高；4）围术期血压波动大，继续静脉降压，严密监测生命体征，预防心脑血管意外。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年2月13日18时51分 + +2024年2月13日18时52分" +1409850,22,周**,男,泌尿外科,肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;尿路感染;尿潴留;帕金森病;排尿困难;前列腺恶性肿瘤,2024/3/8 15:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，15:30 术前主刀医师查房记录 + 胸闷神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.尿潴留 2.尿路感染 3.前列腺癌 4.高血压 5.冠心病 6.帕金森 今金烈主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + +金烈 +2024年3月3日15时32分 + + +" +1409850,22,周**,男,泌尿外科,肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;尿路感染;尿潴留;帕金森病;排尿困难;前列腺恶性肿瘤,2024/2/26 16:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，16:24 术前主刀医师查房记录 + 无殊神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.尿潴留 2.尿路感染 3.前列腺癌 4.高血压 5.冠心病 6.帕金森 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月19日16时25分 + + +" +1552315,16,李**,女,产科,产1次;产后出血;产后贫血;单胎活产;低蛋白血症;甲状腺功能减退;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;胎儿宫内窘迫;铁缺乏;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕39周+4天;孕40+周,2024/2/16 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，19:10 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 阵发性下腹痛。生命体征平稳，腹软，胎心监护如上。(2024-02-14 18:10)呼吸道病毒抗原四联检(咽拭子)：阴性；目前诊断：胎儿宫内窘迫，孕40+周，甲状腺功能减退，孕1次，产0次。 + 今吴丽燕副主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，胎心监护如上，考虑胎儿宫内窘迫，建议急诊剖宫产，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠。1.手术指征：胎儿宫内窘迫；2.手术必要性：胎儿宫内窘迫，继续试产胎儿缺氧甚至胎死宫内可能。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，术中予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 +2024年2月14日19时12分 +2024年2月14日19时14分" +290378,13,叶**,男,心血管内科,病态窦房结综合征;胆囊结石;颈椎间盘突出症;颈椎术后;慢性支气管炎;束支传导阻滞;心功能不全;腰椎术后;腰椎术后;椎管狭窄,2024/2/20 8:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:10 术前主刀医师查房记录 + 稍腰痛，无眼前黑蒙，无胸闷心悸，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腰背部皮肤无明显异常，脊柱未见明显侧弯畸形，腰椎活动受限，右手第2-4指感觉稍减退，双手Hoffmann可疑（+）；腰背部叩击痛（+），棘突压痛（-），L2椎体��平可触及台阶感；双下肢肌力IV级，双上肢肌力V级。双侧直腿抬高试验（-），双髋关节活动可，4字试验（-），双侧膝腱反射减弱，双膝关节活动受限；双侧Babinski征阴性，其余病理反射未引出。辅助检查：(2024-02-19 15:40)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：双房略大，升主动脉增宽，心律失常；左室壁活动欠协调，左室内不同步，左室收缩功能轻度减低（EF:49.1%）；主动脉瓣少-中等量反流。诊断：1.完全性左束支传导阻滞 2.心功能不全 3.颈椎间盘突出（C4/5 右侧） 4.椎管狭窄 5.L2椎体滑脱（I°） 6.颈椎术后 7.腰椎术后 8.慢性支气管炎 9.胆囊结石。今夏淑东术前主刀医师查房示：患者动态心电图提示窦性心动过缓，长间歇超过3秒，间歇性完左，昨日复查心超提示左室壁活动欠协调，左室内不同步，左室收缩功能轻度减低，存在起搏器植入术指征，目前无明显手术禁忌，予今日行永久起搏器植入术。 + + +2024年2月20日08时12分 + + +" +1753358,11,叶**,男,普外科,胆管肿瘤;肝功能不全;肝门部胆管癌;肝囊肿;肾囊肿,2024/3/11 10:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，23:48 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，右上腹有压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。24小时引流量：PTCD管29ml黄褐色液体，胆肠后吻合管78ml淡血性液体，腹腔积液引流管引44ml黄褐色液体。无更新。1.肝门部胆管癌；2.PTCD术后；3.肝功能不全；4.肝囊肿；5.肾囊肿今蒋健松副主任医师代主治医师今宗一副主任医师兼主刀医师查房示：患者现便血，考虑活动性出血，急诊手术。 + + +2024年3月8日23时50分 + + +" +1753358,11,叶**,男,普外科,胆管肿瘤;肝功能不全;肝门部胆管癌;肝囊肿;肾囊肿,2024/2/18 10:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，10:52 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。.1.胆管肿瘤 PTCD术后 2.肝功能不全 3.肝囊肿 4.肾囊肿今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜肝门部胆管癌根治术+胆囊切除”，术前予★注射用头孢他啶 2克 静脉滴注 执行一次预防感染，今日完善术前准备。 + + +2024年2月18日10时53分 + + +" +6341942,5,胡**,男,心血管内科,房室折返性心动过速;房性心动过速;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;前列腺增生;腮腺结节病;肾错构瘤;胸腔积液;阵发性室上性心动过速;脂肪肝,2024/2/16 15:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，11:42 术前主刀医师查房记录 + 心悸、胸闷。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-02-16)血常规：白细胞计数 12×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 69.1%，红细胞计数 4.77×10^12/L，血红蛋白测定 141g/L，血小板计数 279×10^9/L；生化全套：白蛋白 39.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓，肌酐 54μmol/L↓，血清淀粉样蛋白A 181.43mg/L↑，超敏C反应蛋白 20.6mg/L↑；凝血功能全套：纤维蛋白原 4.01g/L↑，D-二聚体 0.61mg/L FEU↑；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1 8.85%↑，糖化血红蛋白A1c 6.7%↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.45↑；尿液分析：尿葡萄糖 2+↑；肌钙蛋白、BNP：无殊；(2024-02-15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。目前诊断：1、房室折返性心动过速，射频消融术后 房性心动过速 2.高血压病2级，很高危 3.冠状动脉粥样硬化 4.脂肪肝 5.右肾错构瘤 6.前列腺增生 7.腮腺结节 8.胸腔积�� 肺大疱 今冯超主刀医师查房示：患者中年男性，此次因“心悸5年余，加重伴胸闷1月”入院，既往高血压、房室折返性心动过速，射频消融术后。动态心电图提示短阵房性心动过速，有射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融术手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月16日11时49分 + + +" +1756386,5,闫**,男,神经外科,头皮肿物;脂肪瘤,2024/2/15 11:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，11:53 术前主刀医师查房记录 + 右后枕颈部肿物。神志清，双瞳等大等圆，直径约3mm，光敏，右后枕颈部可及约9*8cm肿物，质地硬，活动可，无压痛，表面皮肤无红肿，颈软，双肺呼吸音粗，腹软，四肢活动可，双侧巴氏征阴性。暂无1.右侧后颈枕部肿物 脂肪瘤考虑今陈毅力主刀医师查房示：患者右侧后枕颈部肿物，逐渐增大，完善术前检查，排除禁忌后明日行肿物切除。 + +陈毅力 +2024年2月15日11时55分 + + +" +1756445,4,徐**,男,普外科,双下肢静脉曲张伴静脉炎;下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/2/15 10:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，10:50 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢见多发迂曲团块，小腿内侧为主，双侧足背动脉可扪及。(2024-02-05 10:39)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅。(2024-02-05 10:52)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左心增大 左室壁节段性运动减弱（详见上） 左室收缩功能减低（43.6%）；主动脉瓣返流（轻-中度）；二尖瓣返流（中度）；三尖瓣轻度返流 肺动脉收缩压增高（42mmHg）。(2024-02-15 09:06)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发粟粒性结节，慢性感染首先考虑，请结合临床病史并随诊。左肺下叶少许炎症，建议复查。右肺下叶肺气囊；两肺少许纤维灶。左室大，冠状动脉粥样硬化。两侧胸膜增厚。附见：甲状腺两侧叶密度减低，请结合超声。肝脏低密度灶、钙化灶。右肾低密度灶，右肾小结石。双下肢静脉曲张伴静脉炎今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年2月15日10时52分 + + +" +1748286,5,杨**,女,普外科,甲状腺结节;糖尿病;右侧甲状腺恶性肿瘤;左侧结节性甲状腺肿,2024/2/15 16:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，16:04 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-02-06 14:55)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶结节（右叶近峡部结节 TI-RADS 6类，左叶结节 TI-RADS 3类）。1.双侧甲状腺结节：右侧甲状腺乳头状癌 2.糖尿病今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月15日16时04分 + + +" +1374754,67,尚**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;低蛋白血症;低蛋白血症;低置胎盘;高龄经产妇;高龄经产妇;经选择性剖宫产术的分娩;念珠菌性阴道炎;念珠菌性阴道炎;脐带绕颈1圈;妊娠合并中度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;胎盘植入不伴出血;孕38+周;孕8次;支原体肺炎;支原体性肺炎,2024/2/16 10:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，10:33 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，未见明显宫缩。辅助检查：入院完善相关术前检查未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，高龄经产妇，妊娠合并贫血，孕8��，产1次，孕38+周。今赵颖副主任医师兼主刀医师查房示：孕妇今孕38+周，入院时偶感下腹紧缩感，无明显痛感，且既往剖宫产1次,若继续等待宫缩发动可能出现子宫破裂，胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内可能，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，拟今日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠，手术指征：妊娠合并子宫瘢痕。手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，孕妇偶有下腹追胀感，孕妇及家属强烈要求剖宫产；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴1次围手术期预防感染治疗。 + +2024年2月16日10时38分 + +2024年2月16日10时46分" +308297,27,蒋**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/15 15:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，15:02 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：体温：36.2 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：100次/分 血压：120/ 64mmHg 体重：25.4Kg 身高：123cm 专科：双侧扁桃体2度肿大。(2024-02-14 10:41)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：血小板压积 0.3%↑，血小板体积分布宽度 9.7%↓；(2024-02-14 10:48)生化全套(生化检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑，前白蛋白 153mg/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 143.9U/L↑，视黄醇结合蛋白 21.8mg/L↓；(2024-02-14 12:10)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 439.33mIU/ml↑；(2024-02-14 12:11)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑；(2024-02-14 09:46)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。余结果无殊。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.5g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月15日15时03分 + + +2024年2月15日15时05分" +1757688,4,黄**,女,脊柱外科,肺结节;颈椎间盘突出;尿路感染;胸椎管狭窄;胸椎椎管狭窄 胸椎黄韧带骨化 胸椎后纵韧带骨化,2024/2/19 7:00,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:00 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：主诉同前 +查体及辅助检查：查体同前;(2024-02-17 11:34)行胸椎CT平扫检查提示：T1-7、T11-12后纵韧带钙化，局部椎管狭窄，请结合临床。胸椎退变。 +诊断：1.胸椎管狭窄（T1-7、T11-12）胸椎黄韧带骨化 胸椎后纵韧带骨化2.颈椎间盘突出 3.左上肺结节 4.尿路感染 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示胸椎管多发狭窄，以T2/3为重神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下胸椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;术前予头孢唑林1g预防感染；病情续观。 + + +2024-02-19 09:10 + + +2024-02-19 09:30" +1497733,13,张**,女,普外科,1型糖尿病;胆囊切除术后状态;脊柱术后;慢性胃炎;切口疝，不伴有坏疽;切口疝，不伴有坏疽;肾结石碎石术后;子宫肌瘤术后,2024/2/19 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:09 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，脐部包块突出，大小约3cm*3cm，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。肠鸣音4次/分。辅助检查：暂无更新。诊断：1.切口疝 2.慢性胃炎 3.糖尿病 4.胆囊切除术后 5.子宫肌瘤术后 6.肾结石碎石术后 7.脊柱术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“切口疝”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹部切口疝修补术”。 + +唐 +2024年2月19日09时11分 + + +" +226052,37,楼**,男,泌尿外科,2型糖尿病;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生;前列腺增生;胃溃疡;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/19 9:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:44 术前主刀医师查房记录 + 无殊神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。无更新1.前列腺增生 2.高血压 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.糖尿病 5.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 6.结肠多发息肉今郑一春主刀医师查房示：患者手术指征明确，术前检查未见手术禁忌，拟明行经尿道钬激光前列腺切除术[HOLEP]，现积极术前准备,★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月19日09时48分 + + +" +524123,130,刘**,男,骨科,足[指损伤;足[趾损伤,2024/2/19 8:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，08:50 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足[趾疼痛，NRS：1 + 查体及辅助检查：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分。右足[指敷料渗液少，人工皮覆盖。 + 诊断：1.右足[趾骨远节开放性骨折；右[软组织缺损 2. 右足[趾甲床损伤 3.高血压病 4.肾脏肿瘤切除术后 5.胆囊切除术后 + 今毛建水主刀医师查房示：患者中年男性，因“右足[指外伤1月”入院，右足[指敷料渗液少，人工皮覆盖。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢呋辛钠 0.75g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备 + + +2024年2月18日08时51分 + + +2024年2月18日08时59分" +648853,15,骆**,女,泌尿外科,高血压;肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;糖尿病;腰椎压缩性骨折;脂肪肝;左肾结石(术后),2024/2/18 8:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，08:54 术前主刀医师查房记录 + 查体左侧肾区叩痛若阳性，肾造瘘管通畅，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-02-16 22:38)行全腹部CT平扫检查提示：左肾造瘘术后改变；左肾结石，左输尿管上下段结石，以上尿路扩张积水。左肾皮质局部变薄。右肾上腺结节样增粗。脂肪肝。附见：L2椎体术后改变。 1、左侧肾输尿管上段结石伴扩张积水 2、高血压病 3、糖尿病 4、左肾结石碎石术后 5、腰椎压缩性骨折（L2）骨质疏松 6、脂肪肝今黄光毅主刀医师查房示：患者左侧输尿管结石，结石体积较大，伴肾多发小结石，无法自行排出可能性较大，目前血糖控制可，一般状态可，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，，备PCNL，术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 12小时一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 12小时一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年2月18日08时55分 + + +2024年2月18日08时58分" +249052,72,程**,男,心血管内科,二期梅毒;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;高脂血症;梗阻性肥厚型心肌病;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺多发结节;脑梗死个人史;频发性室性期前收缩;前列腺增生;肾囊肿;双侧颈动脉多发斑块;完全性左束支传导阻滞;心房颤动;心律失常;脂肪肝,2024/2/19 9:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:51 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-02-19 08:16)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.心律失常：房颤 频发室早 3.肥厚性梗阻性心肌病术后 3.二期梅毒 4.高血压病2级 极高危 5.前列腺增生 6.腔隙性脑梗个人史 7.高脂血症 8.脂肪肝 9.高尿酸血症。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者因“反复胸闷气短8年，加重7天”入院，8年前冠心病支架植入术后，无冠脉造影禁忌，今行冠脉造影检查。治疗上继续予降压、调脂等治疗，利伐沙班今日术前暂停1次。 + + +2024年2月19日09时52分 + + +2024年2月19日10时32分" +120212,92,楼**,女,骨科,开放性手部损伤;开放性手部损伤;外伤,2024/2/19 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，09:27 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左手创口疼痛，NRS：1 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。左手VSD装置覆盖，无明显漏气。 + 辅助检查：暂无 + 诊断：1.左手开放性损伤 + 今毛建水主刀医师查房示：患者老年女性，因“摔伤后左手创口愈合不佳5天”入院，左手VSD装置覆盖，无明显漏气。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢呋辛钠 0.75g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备 + + +2024年2月18日09时29分 + + +2024年2月18日09时56分" +762718,19,蒋**,女,心血管内科,低蛋白血症;二尖瓣关闭不全;二尖瓣关闭不全;肺动脉高压;肺结节;肝功能不全;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;轻度贫血;缺血性心肌病;肾功能不全;肾结石;室性期前收缩;糖尿病;心包积液;心功能Ⅲ级;心功能不全;心肌梗死恢复期;胸闷;胸腔积液;阵发性房颤,2024/2/21 8:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:00 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢轻度水肿；双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-02-20 14:59)行（心内科）胸腔积液彩超检查检查提示：双侧胸腔少量积液。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.心功能不全 心功能III级 NYHA分级 3.室性期前收缩 4.高血压病3级，很高危 5.2型糖尿病 6.肾功能不全 7.肾结石 8.轻度贫血 9.肺结节 10.甲状腺结节 11.颈动脉斑块 12.胸腔积液 13.心包积液 肺动脉压升高 14.低白蛋白血症 15.阵发性心房颤动。今李亮副主任医师查房示：患者目前无不适主诉，昨日复查胸腔积液彩超提示少量胸腔积液，今完善冠脉造影检查。 + + +2024年2月21日08时03分 + + +2024年2月21日08时29分" +972895,35,范**,女,心血管内科,2型糖尿病;动脉粥样硬化;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后;慢性乙型病毒性肝炎;脑动脉狭窄;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴有周围循环并发症;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;脂肪肝,2024/2/15 17:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，8:07 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者胸闷较前好转。查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。辅助检查：(2024-02-14 08:06)尿液分析(体液检验)：白细胞 73.4/μL↑；(2024-02-14 08:40)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 9.58%↑，糖化血红蛋白A1c 7.4%↑；(2024-02-14 09:25)生化全套(生化检验)���葡萄糖(空腹) 8.99mmol/L↑，载脂蛋白B 0.55g/L↓，总蛋白 64.5g/L↓，尿素 10.04mmol/L↑；(2024-02-14 09:26)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿β2微球蛋白 0.4mg/L↑；(2024-02-14 10:42)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 149.59IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.56↑，抗丙型肝炎病毒抗体 阴性 0.07S/CO；凝血功能全套、肌钙蛋白、粪便隐血试验、粪便常规、血常规、B型纳尿肽定量测定、甲状腺功能常规检查：无殊。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病2级 很高危组 3.2型糖尿病 糖尿病伴周围神经病变 糖尿病伴大血管病变 4.脑动脉狭窄 5.慢性乙型病毒性肝炎 6.甲状腺乳头状癌 全切术后 7.腰椎间盘突出 椎体滑脱 腰椎管狭窄 终板炎。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月15日08时12分 + + +" +780585,36,黄**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿（已排除）;妊娠合并肥胖;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;孕1次;孕39+周,2024/2/20 14:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，10:02 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。孕妇一般情况可，生命体征平稳，自数胎动正常，无明显腹胀腹痛，无阴道流血流液，无恶心呕吐，无呼吸困难，无心悸气短。阴道检查示宫口未开，先露高浮。胎心监护反应型。入院完善血常规等未见明显异常。目前诊断：巨大儿，先兆临产，妊娠合并阴道溶血性链球菌，妊娠合并肥胖，孕1次，产0次，孕39+周。今杨慧燕主任医师查房示：孕妇胎儿巨大儿可能，拒绝阴道试产，要求择期剖宫产。拟“巨大儿”明日行子宫下段横切口剖宫产术。患者目前诊断：巨大儿，试管婴儿，孕1次，产0次，孕39+周。1.手术指征：巨大儿；2.手术必要性：巨大儿发生肩难产可能性大，阴道分娩过程中致胎儿损伤，包括臂丛神经损伤及锁骨骨折、死产可能，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。继续注意孕妇宫缩、胎动及阴道流血流液情况。 + +2024年2月14日10时21分 + +2024年2月14日10时43分" +1757073,4,金**,男,骨科,二尖瓣反流;肝钙化灶;梅毒个人史;三尖瓣反流;糖尿病;脂肪肝;踝关节骨折;踝关节骨折;踝外侧副韧带损伤,2024/2/19 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:11 术前主刀医师查房记录 + 右踝关节疼痛 + 神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。右下肢支具固定在位。右踝关节肿胀，压痛（+），局部压痛明显，活动受限，右足趾感觉活动可，足背动脉可及。辅助检查暂无更新。 + 1.右踝关节骨折；2.右侧距腓前韧带、胫腓前韧带损伤；3.糖尿病；4.梅毒个人史；5.脂肪肝；6.肝钙化灶；7.二尖瓣、三尖瓣返流 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“右踝关节骨折切开复位钢板+螺钉内固定术”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，术前予★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月19日08���37分 + + +" +1757723,7,陇**,女,肾病科,肺不张;肺水肿;肺炎;腹膜透析;甲状腺结节;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾功能不全;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/21 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，07:29 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神清，精神软，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。辅助检查：(2024-02-20 08:10)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.5×10^9/L，血红蛋白测定 61g/L↓，血小板计数 188×10^9/L；(2024-02-20 08:10)网织红细胞计数(血液学检验)：网织红细胞百分比 4%↑；(2024-02-20 10:17)无机磷(Phos)(生化检验)：磷 2.06mmol/L↑；(2024-02-20 10:17)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.23mmol/L↓，总蛋白 63.3g/L↓，白蛋白 38.7g/L↓，谷氨酰转肽酶 6U/L↓，尿素 22.78mmol/L↑，肌酐 742μmol/L↑，尿酸 387.2μmol/L↑，β2微球蛋白 20.4mg/L↑，视黄醇结合蛋白 89.7mg/L↑，估计肾小球滤过率 6ml/min・1.73m2↓；(2024-02-20 10:17)心肌酶谱常规检查(生化检验)：天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓；(2024-02-20 10:19)凝血功能全套(血液学检验)：活化部分凝血活酶时间 22.7s↓，D-二聚体 2.24mg/L FEU↑；诊断：1.慢性肾脏病5期 2.心功能不全 3.肿瘤标记物升高 4.肺部感染 肺水肿 胸腔积液今方靖副主任医师查房示：患者慢性肾脏病5期，患者要求长期腹透治疗，手术指征明确，未见明确手术禁忌，今予腹膜透析腹腔镜法置管术 ，关注患者术后情况。 + + +2024年2月21日07时34分 + +方靖 +2024年2月21日07时50分" +358793,6,陶**,女,普外科,急性化脓性阑尾炎;阑尾炎;糖尿病,2024/2/15 8:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-13，22:43 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腹痛。。神清，精神可，浅表淋巴结未及明显肿大，颈软无抵抗，心律齐，未及异常心尖搏动，各瓣膜听诊区无明显杂音，气管居中，双侧胸廓对称，肺部呼吸音清，未及明显干湿音。右下腹肌稍紧张，压痛阳性，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。双下肢无水肿，四肢肌力无殊，双侧病理征阴性。((2024-02-13 14:50)行全腹部CT平扫检查提示：急性阑尾炎伴周围渗出考虑，阑尾根部粪石，请结合临床。附见：脂肪肝。胆汁淤积。两侧附件区囊性灶。盆腔少量积液。（。(2024-02-13 15:58)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁、前侧壁T波改变。(2024-02-13 16:17)行胸部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。2024-02-13 17:14)术前八项(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：无殊；(2024-02-13 16:51)凝血功能常规(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 6.32g/L↑；(2024-02-13 16:50)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 20.84mmol/L↑，胆碱脂酶 13.57KU/L↑，C反应蛋白 168.7mg/L↑，钠(急) 134mmol/L↓，氯(急) 95.5mmol/L↓，血淀粉酶(急) 23U/L↓；急性阑尾炎今严秋亮主任医师查房示：患者年轻女性，行全腹部CT平扫检查提示：急性阑尾炎伴周围渗出考虑，阑尾根部粪石。拟完善常规检验检查，排除禁忌后行手术切除阑尾。 + + +2024年2月13日22时44分 + + +2024年2月13日22时44分" +375196,6,张*,男,普外科,胆囊结石;急性化脓性阑尾炎;阑尾炎;脾动脉瘤,2024/2/15 9:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，01:29 术前主刀医师查房记录 + 患者感腹痛。 神清，精神可，浅表淋巴结未及明显肿大，颈软无抵抗，心律齐，未及异常心尖搏动，各瓣膜听诊区无明显杂音，气管居中，双侧胸廓对称，肺部呼吸音清，未及明显干湿音。腹软，右下腹压痛阳性，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。双下肢无水肿，四肢肌力无殊，双侧病理征阴性。 (2024-02-13 18:11)行全腹部CT增强检查提示：急性阑尾炎。脾动脉瘤。胆囊结石。两肾细小结石或钙盐沉积。附见：盆腔少量积液。（。(2024-02-13 19:50)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图(2024-02-13 19:50)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-13 20:12)行胸部正侧位检查提示：急诊胸片未见明显急症征象。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）(2024-02-13 20:12)行胸部正侧位检查提示：急诊胸片未见明显急症征象。（。(2024-02-13 17:48)血常规(急)(全���)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.5×10^9/L↑，红细胞计数 4.64×10^12/L，血小板计数 206×10^9/L；(2024-02-13 18:44)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 82.5mg/L↑，钾(急) 3.34mmol/L↓，钠(急) 138.5mmol/L，氯(急) 98.2mmol/L↓；(2024-02-13 20:33)凝血功能常规(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 4.24g/L↑；(2024-02-13 20:33)D二聚体(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.29mg/L FEU；(2024-02-13 20:51)术前八项(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 116.86mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.64↑；1.急性阑尾炎 2.胆囊结石 3.脾动脉瘤今蒋健松副主任医师查房示：患者现一般状况可，诊断明确，完善术前常规检查，予左氧氟沙星氯化钠注射液100毫升静脉滴注每日一次抗炎抗感染，止痛补液等对症治疗。排除禁忌后予手术切除阑尾。 + + +2024年2月14日01时30分 + + +2024年2月14日01时31分" +1034893,21,吴**,女,产科,产2次;单胎活产;肺动脉高压;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;肾积水伴结石性肾盂肾炎（已治疗）;心脏房间隔缺损;右侧输卵管系膜囊肿;孕2次;孕39+周;孕39+周,2024/2/20 10:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，10:00 术前主刀医师查房记录 + 孕妇一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：体温正常，心肺听诊无殊，腹隆，无压痛，胎心145次/分，阴道检查：宫口开约2cm，先露V=-2。(2024-02-14 09:41)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：M型、2－DE：右心增大，测得右室前后径42.8mm，左心大小正常范围，大动脉关系及内径正常范围。主波明显，重搏波清晰，主瓣清晰，启闭无殊；二尖瓣纤细，前叶双峰，后叶逆向运动。左、右室壁不厚，室间隔与左室后壁呈同向运动。室间隔连续完整。肺动脉主干内径23.8mm。静息状态下各切面未见室壁节段性运动异常。舒张期心包腔内未见游离液性暗区。房水平见连续性中断，宽约12.6mm，CDFI:左向右穿隔血流信号，V:0.93m/s，PG:3.5mmHg。DOPPLER:PWD测收缩期经肺动脉瓣峰值流速1.39m/s，PWD测收缩期经主动脉瓣峰值流速1.02m/s，彩色多普勒显示二尖瓣见少量血流返流信号，三尖瓣见少量血流返流信号，Vmax:2.88m/s，RVSP:48mmHg。目前诊断：临产，肺动脉高压，心脏房间隔缺损，孕2次，产1次，孕39+周，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，肾积水伴结石性肾盂肾炎（已治疗）。今吴丽燕副主任医师术前主刀医师查房示：目前诊断：同上。孕妇妊娠合并肺动脉高压，先天性心脏病，现已临产，考虑短时间不能结束分娩，继续阴道试产过程中可能出现心衰、心血意外等可能，建议剖宫产终止妊娠。完善术前准备。1.入院血常规、血凝未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：妊娠合并肺动脉高压；3.手术必要性：妊娠合并肺动脉高压，阴道试产可能发生严重母婴并发症；4.备选方案：子宫体部剖宫产；5.手术预期：安全娩出胎儿；6.注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用催产素等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中术后注意新生儿生命体征情况。因进腹手术，有感染风险，围手术期予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + +2024年2月14日10时50分 + +2024年2月14日10时55分" +278738,55,郭**,女,产科,"产1次;产后类病：气血亏虚证;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并支原体感染;胎膜早破;孕1次;孕36+周;孕36+周;早产;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/15 9:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，05:30 术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流液，偶有下腹紧缩感。生命体征平稳，腹软，无明显阴道流血，胎心正常范围，自觉胎动如常。胎心监护NST反应型。辅助检查：血常规，凝血功能等未见异常。目前诊断：胎膜早破，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕1次，产0次，孕36+周。今赵颖副主任医师兼术前主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现。告知病情：目前孕妇孕36+周，胎膜早破诊断明确，现不规则宫缩，目前早产可能无法避免，目前孕36+周，按照诊疗原则无保胎指征，建议顺其自然并争取阴道分娩，胎儿近足月，但出生后仍为早产儿，有一定早产儿近期并发症，如呼吸窘迫综合征、湿肺、���胆红素血症、低血糖等，需转儿科住院治疗可能。孕妇为初产妇，目前宫缩不规则，目前无胎儿窘迫、头盆不称征象，可争取阴道分娩，上述情况告知患者及家属，拒绝阴道分娩，要求剖宫产终止妊娠。故拟“社会因素”今日急诊行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：社会因素；2.手术必要性：近足月胎膜早破，孕妇家属拒绝阴道试产，要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况，必要时需新生儿科观察。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，因胎膜早破，予头孢唑林1.0g静滴Q8h预防感染治疗48小时。 + +2024年2月14日5时35分 + +2024年2月14日06时00分 +" +218400,859,骆**,女,骨科,白细胞减少;多囊肝;多囊肾;感染性发热;高血压;股骨粗隆间骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状旁腺功能亢进;慢性肾病;肾性骨病;肾性贫血;外伤;心功能不全;血小板减少;腰椎骨折;椎间盘突出,2024/2/19 8:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:44 术前主刀医师查房记录 + 左侧髋部肿痛 + 神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。双下肢中度水肿，左下肢持续皮肤牵引中，左髋部局部肿胀、压痛，左下肢轴向叩击痛（+），左髋关节活动受限，下肢感觉可，末梢血运可。辅助检查暂无更新 + 1.左股骨粗隆间骨折 2.慢性肾病 多囊肾 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.感染性发热 4.多囊肝 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.高血压 7.糖尿病 8.L4/5椎间盘突出 9.甲状旁腺功能亢进症 10.白细胞减少 血小板减少 11.腰椎骨折 12.颅脑术后 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“左股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术（备切开）”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，术前予★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次抗感染治疗，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月19日08时45分 + + +2024年2月19日08时50分" +1742660,8,李**,女,普外科,高血压;甲状腺结节;双侧结节性甲状腺肿,2024/2/14 19:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，11:10 术前主刀医师查房记录 + 无殊，颈软，气管居中，甲状腺大小正常，质地韧，右侧触及一大小约6.5*5.0cm结节，质韧，未触及颈部肿大淋巴结。(2024-01-06 09:18)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 2-3类；右叶其一大小约6.20*3.81*4.68cm，呈囊实性，囊性为主；左侧其一大小约0.93*0.69cm，界清，形态规则。1.双侧甲状腺结节 2.高血压今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月14日11时11分 + + +" +779257,50,徐**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;胎盘粘连;孕2次;孕39+周;瘢痕子宫,2024/2/15 9:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，09:16 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。 入院血尿常规、血凝、血生化、甲状腺功能、术前免疫未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，孕2次，产1次，孕39+周。今赵颖副主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性发现，孕妇既往剖宫产1次，目前妊娠合并子宫瘢痕诊断明确，关于瘢痕子宫的分娩方式可选择阴道分娩或剖宫产，但阴道分娩过程中发生子宫破裂风险较大，相关情况告知后孕妇及家属选择剖宫产终止妊娠。关于终止妊娠的时机，现足月，孕39+3周，目前无明显宫缩，无临产及胎儿窘迫迹象，可考虑终止妊娠，孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠，告知新生儿出生后仍有发生呼吸窘迫综合征可能，孕妇及家属接受相关风险，仍��求今日手术，故拟今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求今日剖宫产；3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予克林霉素0.6g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年2月15日09时22分 + +2024年2月15日09时26分" +20468,5,马**,男,骨科,半月板损伤;N窝囊肿;N窝囊肿,2024/2/14 17:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，17:06 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉无明显不适主诉。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右膝关节未见明显畸形，右膝N窝可见约3cm大小囊肿，右膝关节活动度正常，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-02-14 08:52)行胸部CT平扫检查提示：右肺炎性纤维灶伴局部线状肺不张，建议复查。两肺少许增殖灶。气管内痰液考虑。附见：甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。(2024-02-14 08:31)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-14 08:22)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.脂肪肝；3.双下肢动脉内膜稍毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-14 10:27)生化常规(生化检验)：总胆固醇 6.8mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.99mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.67mmol/L↑，总蛋白 64.6g/L↓，尿酸 496.8μmol/L↑； +诊断：1.右膝半月板撕裂 2.右膝N窝囊肿 3.脂肪肝 +今滕冲主刀医师查房示：患者诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，围术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，待术。 + + +2024年2月14日17时08分 + + +" +62908,20,楼*,女,心胸外科,肺癌;肺结节;肺结节,2024/2/14 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，10:25 术前主刀医师查房记录 + 发现肺结节1年余神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。病理征阴性。(2024-02-13 13:59)行胸部CT平扫检查提示：右肺多发磨玻璃结节，较2023-04-17前片大致相仿，建议密切随诊。右肺结节今翁贤武主刀医师查房示：患者目前肺结节诊断明确，手术指征存在，完善术前检查，排除手术禁忌之后拟明日行手术治疗，告知患者及其家属相关手术情况 + + +2024年2月14日10时26分 + + +" +795520,5,楼*,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/2/15 9:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，17:00 术前主刀医师查房记录 + 患者未述特殊不适。体格检查：神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。诊断：1、双肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情��可，手术指征明确，未见明显手术禁忌，同意手术治疗，继续积极完善术前准备。 + + +2024年2月14日17时05分 + + +" +955032,10,张**,男,神经外科,大脑后动脉狭窄;大脑中动脉狭窄;低钾血症;肺结节;高血压;高脂血症;颈内动脉闭塞;脑梗塞;脑梗死后遗症;脑血管意外,2024/2/23 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，13:35 术前主刀医师查房记录 + 神志嗜睡，较前有所加重，查体：嗜睡，运动性失语，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢可见自主活动，左下肢4-，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉不配合，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。暂无更新。1.脑梗死 2.高血压 3.脑梗死后遗症 3.肺结节 4.脑动脉硬化伴多发斑块形成 左侧颈内动脉床突上段闭塞 右侧大脑中动脉重度狭窄 5.低钾血症 6.高脂血症 今王胜虎副主任兼主刀医师查房示：患者症状较前有所加重，建议手术开通左侧颈内动脉，积极完善术前准备，急诊手术。 +王胜虎 +2024年2月14日13时38分 + + +" +592672,53,张*,男,心血管内科,胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化;糖尿病;心悸,2024/2/21 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:28 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者诉胸闷较前好转。查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：暂无新增。诊断：1.胸闷待查：冠心病？心脏神经官能症？ 2.糖尿病。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月21日08时41分 + + +" +769795,48,何*,女,产科,产2次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;羊水过多;羊水偏多;孕2次;孕39+周,2024/2/15 12:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，17:41 吴丽燕副主任兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，检查：无；目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，羊水过多，孕39+周，孕2次，产1次；今吴丽燕副主任兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，既往剖宫产一次，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静脉滴注一次预防感染治疗。 + +2024年2月14日17时42分 + +2024年2月14日17时43分" +509149,38,罗**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];房性期前收缩[房性早搏];高血压病3级（极高危）;射频消融术后;腰椎间盘突出,2024/2/16 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，08:27 术前主刀冯超医师查房记录 + 患者胸闷较前好转。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，���侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：暂无新增。诊断：1.房性期前收缩 2.高血压3级 很高危。今冯超主刀医师查房示：患者有射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行心脏射频消融术手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月16日08时37分 + + +" +151761,9,陈**,女,心血管内科,白细胞减少;房室结内双径;晕厥,2024/2/16 9:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，09:43 术前主刀医师查房记录 + 偶有头晕不适，无胸闷胸痛，无心悸，查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-02-15 16:03)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。(2024-02-16 09:13)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：夜间舒张压降低；昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-1.6%)；晨峰血压未升高(-2mmHg)。诊断：1.房室结双径路。今冯超术前主刀医师查房示：患者偶有头晕不适，既往颈动脉血管彩超未提示明显狭窄，予完善椎动脉血管彩超；患者有晕厥病史，门诊动态心电图提示房室结双径路，入院后完善心脏指标、心超、动态血压未见明显异常，目前未见明显检查禁忌，予今日行心脏电生理检查。 + + +2024年2月16日09时49分 + + +" +1459255,7,邱**,男,普外科,复杂性肛瘘;肛周脓肿;会阴部炎性疖,2024/2/22 8:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，08:50 术前主刀医师查房记录 + 会阴部肿块伴疼痛 神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。阴囊肛门交界处可扪及鸡蛋大小肿块，质硬，压痛明显肛周脓肿 复杂性肛瘘今王统玲主治医师查房示：患者肛周脓肿，压痛明显，要求手术治疗，术前检查未见明显禁忌 拟定今日手术，做好术前准备 + + +2023年2月16日09时10分 + + +" +248621,13,吴**,女,脊柱外科,反流性食管炎;高血压病;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病;三叉神经痛;腰痛;腰椎骨折L2;腰椎术后,2024/2/16 8:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，08:00 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰部疼痛同前。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：67次，血压high：131mmHg，血压Low：61mmHg，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度消失，椎体排列呈S形弯曲；下腰部棘突压痛（+），叩击痛（+），腰椎活动痛性受限；四肢活动尚可，肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），生理反射存在，病理反射未引出。(2024-02-15 11:00)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度反流； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流； 二尖瓣后叶钙化； 左房偏大，左室饱满；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块； 双下肢深静脉血流通畅。 +目前诊断：1.腰椎骨折 2.腰椎术后 3.骨质疏松 4.高血压病 5.冠心病 6.反流性食管炎 7.三叉神经痛 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“腰痛十余天”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“L2椎体骨折”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于今日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024年2月16日08时06分 + +" +1039242,24,林**,女,普外科,甲状腺结节;右侧甲状腺腺瘤,2024/2/14 20:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，14:16 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-01-17 09:55)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺右叶结节 TI-RADS 4a类，滤泡性不除外。甲状腺右侧叶中上极腹侧面可及一2.50*1.44*1.11cm低回声结节，界清，形态规则1.右侧甲状腺结节今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月14日14时16分 + + +" +84447,19,叶**,男,骨科,肩关节痛;肩袖损伤,2024/2/14 17:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，17:22 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉右肩疼痛。 +查体和辅助检查：患者生命体征平稳，一般情况可。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右肩关节未见明显肿胀，轻压痛，可见陈旧性手术瘢痕，右肩关节主动活动及被动活动尚可，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。左上肢末梢血供好，四肢肌力可。余肢体未见明显异常。(2024-02-14 11:09)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.电轴左偏 - 38°； ；3.逆钟向转位； ；4.高侧壁异常Q波，请结合临床； ；5.下壁、侧壁T波改变 +检查所见：。(2024-02-14 10:38)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：陈旧性心梗：心尖部心肌稍变薄；室间隔增厚；二尖瓣返流（轻度+） ；主动脉瓣、三尖瓣轻度返流；左房饱满 心动过缓。(2024-02-14 09:18)行胸部CT平扫检查提示：两肺上叶磨玻璃结节，较2022-05-25前片左肺上叶结节密度减低，建议复查。右肺下叶结节影，左肺胸膜下磨玻璃影，较前新发，建议复查。两肺支气管炎征象，部分支气管腔内粘液栓考虑。两肺纤维增殖灶。冠状动脉硬化。(2024-02-14 10:27)生化常规(生化检验)：甘油三酯 3.19mmol/L↑；(2024-02-14 12:10)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 15.37mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.41↑，抗梅毒螺旋体抗体 阳性 1.25S/CO↑，抗梅毒螺旋体抗体(电化学) 阳性(4.05)COI↑；(2024-02-14 12:11)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑，纤维蛋白原 3.92g/L↑，D-二聚体 0.54mg/L FEU↑；(2024-02-14 14:23)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.032↑，尿蛋白质 1+↑，尿胆原 1+↑，红细胞 12.5/μL↑，白细胞 13.9/μL↑，上皮细胞 13/μL↑； +诊断：1.右肩袖损伤 2.右肩袖修补术后 3.高血压病 4.冠心病 5.陈旧性心梗 +今滕冲主刀医师查房示：患者诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，围术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，待术。 + + +2024年2月14日17时23分 + + +" +1318608,30,尹**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并甲状腺功能减退;双侧输卵管系膜囊肿;铁缺乏;相对头盆不称;孕1次;孕40+周,2024/2/21 11:54,术前主刀医师查房���录,"2024-02-14，16:54 赵红花主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，无明显宫缩。术前血常规、生化常规、凝血功能等检查未见异常。目前诊断：相对头盆不称，妊娠合并甲状腺功能减退，铁缺乏，孕1次，产0次，孕40+周。今赵红花主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇因“停经40+2周，要求入院待产 ”入院，门诊查体先露高浮，跨耻征可疑阳性，考虑相对头盆不称可能。回顾院前检查，追问病史无补充，查体及辅助检查无新发现。关于分娩方式：1.经阴道分娩：目前无胎儿宫内窘迫，无绝对阴道分娩禁忌，可考虑阴道试产，但目前跨耻征可疑阳性，经阴道试产过程中可能出现胎头无法衔接、下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，阴道分娩过程中出头困难，新生儿产伤，甚至胎心消失，胎死宫内可能。2.剖宫产：剖宫产存在手术及麻醉相关风险。告知孕妇及家属相关情况后要求剖宫产终止妊娠。故拟“相对头盆不称”明日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：相对头盆不称，经阴道分娩过程中存在胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；剖宫产为进腹手术，感染风险高，围手术期予头孢唑林1.0g静滴预防感染治疗。予二级护理，术前禁食，完善术前准备，继观孕妇生命体征及腹痛情况。 + +2024年2月14日16时57分 +赵红花 +2024年2月14日16时59分" +440857,16,徐**,女,产科,产4次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并中度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;双侧输卵管绝育术后;铁缺乏;羊水污染Ⅱ度;孕10次;孕39+周,2024/2/16 14:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，16:34 杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛，无阴道流血流液等不适，自觉胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常。腹软，无压痛无反跳痛，膨隆符合孕周，双下肢活动自如。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-02-13)行产科特殊检查：产科超声特殊单项检查：双顶径约9.19cm；头围33.45cm；腹围36.48cm；股骨长7.52cm；羊水指数11.14cm 孕母子宫下段前壁肌层较薄处约0.8mm，肌层连续性尚可。(2024-02-14)血常规：血红蛋白测定 99g/L；其余血型、甲功等检查未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并中度贫血，铁缺乏，孕10次，产3次，孕39周。今杨慧燕主任医师兼术前主刀查房示：孕妇因“妊娠合并子宫瘢痕”要求入院择期剖宫产终止妊娠。因既往剖宫产1次，故此次建议分娩方式首选剖宫产终止妊娠。目前孕妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常，现无明显宫缩。入院后充分告知分娩方式及分娩时机事宜，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩或继续待产，存在子宫破裂、大出血等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）瘢痕子宫，术中及术后出血风险高，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况及贫血情况，必要时输血处理；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿可能出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0克 静滴围手术期预防感染治疗。继续完善术前准备，继观患者生命体征，关注宫缩情况。 + +2024年2月14日16时40分 + +2024年2月14日16时43分" +707119,19,楼**,女,泌尿外科,肝囊肿;肾囊肿;肾上腺血管瘤;肾上腺肿物;子宫肌瘤,2024/2/19 9:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:29 术前主刀医师查房记录 + 无殊神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-18 10:21)高血压三项立位(外送)(内分泌类检查)：；(2024-02-18 10:21)醛固酮(立位)(内分泌类检查)：；(2024-02-18 10:20)血儿茶酚胺测定(免疫学检验)：均正常；1、右肾上腺肿物 2、肝囊肿 3、肾囊肿 4、子宫肌瘤今郑一春主刀医师查房示：患者手术指征明确，术前检查未见手术禁忌，拟明行腹腔镜下右肾上腺病损切除术，现积极术前准备。 + +郑一春 +2024年2月19日09时33分 + + +" +1479405,6,陈**,男,脊柱外科,2型糖尿病;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/2/15 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:26 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：腰痛伴右下肢麻木 +查体及辅助检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，右踝跖屈肌力4级，右足底及后踝皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 +诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）2.腰椎管狭窄（L4/5）3.糖尿病 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-02-19 08:36 + + +2024-02-19 08:46" +29586,42,杨**,女,骨科,阿尔茨海默病性痴呆(老年前期型);股骨颈骨折;肋骨骨折;输尿管结石;糖尿病;外伤,2024/2/18 10:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，10:02 术前主刀医师查房记录 + 患肢疼痛。查体：神清，精神软，交流障碍，查体无法完全配合，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音，前胸局部压痛。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。左下肢屈髋屈膝体位，局部肿胀压痛，可及骨擦音骨擦感，纵向叩击痛（+），腹部未及包块。双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。辅助检查/化验结果：(2024-02-18 08:54)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.33mg/L FEU↑；(2024-02-18 08:54)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.4s↑，纤维蛋白原 5.51g/L↑；(2024-02-18 08:24)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 62.56ng/ml↑；(2024-02-18 07:40)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 12.93mmol/L↑，白蛋白 38.4g/L↓，C反应蛋白 23.7mg/L↑，肌酐(急) 36μmol/L↓；(2024-02-18 06:47)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 78.5%↑，淋巴细胞百分比 9.5%↓，中性粒细胞绝对值 6.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑。目前诊断：1.左股骨颈骨折 2.肋骨骨折 3.左肾结石 4.左输尿管结石伴积水 5.阿尔兹海默症 6.糖尿病。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左股骨头置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-02-18，10:02" +22573,12,骆**,女,普外科,甲状腺结节;双侧甲状腺恶性肿瘤,2024/2/14 20:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，15:02 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-02-06 16:22)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺右叶结节 TI-RADS 4a类；甲状腺左叶结节 TI-RADS 3类。(2024-02-08 11:26)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶、右叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。1.双侧甲状腺结节 甲状腺乳头状癌？今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月14日15时03分 + + +" +194028,16,陈**,男,心胸外科,肺结节;右下肺不典型增生,2024/2/19 8:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，17:30 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），双下肢无明显水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-02-13 08:17)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶亚实性结节，较前2023-01-30范围增大，建议随诊。两肺散在纤维增殖钙化灶。右肺上叶陈旧性改变。气管内黏痰考虑。两肺下叶间质性改变。附见：肝脏多发囊性灶。左肾低密度灶。目前诊断：1.肺结节；今杨泽山主任医师查房示：患者因“发现右下肺肺部结节3余”入院，影像学提示右肺下叶亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月14日17时35分 + + +" +25921,89,潘**,男,肾病科,2型糖尿病;白内障;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生;肾功能不全;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴多个并发症;糖尿病肾病V期;糖尿病性肾病;为肾透析的动静脉造瘘;心功能不全;肿瘤标记物升高;周围性眩晕，其他的,2024/2/21 10:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，07:58 术前主刀医师查房记录 + 乏力。神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无明显水肿。辅助检查无新增。目前诊断：1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病基础上急性肾损伤 慢性肾脏病5期 2.糖尿病 糖尿病合并多种并发症 糖尿病性胃轻瘫？ 3.白内障术后 4.高血压 5.周围性眩晕 6.甲状腺多发结节 7.多发动脉硬化伴斑块形成（颈动脉、下肢动脉）。今吴龙龙主刀医师查房示：患者CKD5期，拟长期透析方案选择血液透析。无手术绝对禁忌，今拟行动静脉内瘘形成手术，关注内瘘血流情况。 + + +2024年2月21日07时59分 + +吴龙龙 +2024年2月21日08时02分" +1391664,26,黄**,女,产科,产3次;单胎活产;高龄经产妇;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;输卵管复通术后;乙肝表面抗原携带者;孕38+周;孕38+周;孕5次,2024/2/20 11:08,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，22:00 术前主刀医师查房记录 + 孕妇一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：体温正常，心肺听诊无殊，腹隆，无压痛，胎心145次/分，未及宫缩。入院完善相关检查未见明显异常，目前诊断：高龄经产妇，孕5次，产2次，孕38+周，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并肥胖，乙肝表面抗原携带者，输卵管复通术后。今杨慧燕主任医师术前主刀医师查房示：目前诊断：同上。追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：相关分娩方式选择告知孕妇后，孕妇及家属拒绝阴道试产，强烈要求剖宫产终止妊娠，拟因“高龄经产妇，孕妇及家属要求剖宫产”拟明行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：高龄经产妇，孕妇及家属要求剖宫产；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年2月14日22时08分 + +2024年2月14日22时18分" +306322,7,徐**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊炎;胆总管结石 ERCP术后;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;乙肝,2024/2/21 10:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，10:27 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体：体温36.5℃，鼻胆管引流量：650ml，神志清，皮肤巩膜稍黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右上压痛反跳痛，墨菲氏征阳性，肝脾未触及，肠鸣音可，双下肢无水肿，四肢肌力可，双侧巴氏征阴性。.1.胆囊结石伴胆囊炎 2.胆总管胰头段结石 继发肝内外胆管及胆总管扩张 ERCP取石术 3.高胆红素血症 4.肝功能不全 5.高血压 6.糖尿病 7.冠状动脉粥样硬化性心脏病 8.乙肝表面抗原阳性今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年2月20日10时28分 + + +" +6344757,3,陈*,男,骨科,跟骨骨折;跟骨骨折,2024/2/20 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:57 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足跟疼痛，NRS:1 + 查体：查体：生命体征平稳，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音尚清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。右侧骨盆挤压征阳性，右下肢活动度因疼痛未查，左下肢活动度良好，末端肢体血运感觉良好。双侧巴氏征阴性。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左跟骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年男性，因“摔伤致左足跟肿胀疼痛2小时”入院，患者左跟骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月20日08时59分 + +" +1517350,27,王**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;二尖瓣反流;肝功能不全;肝血管瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性阻塞性肺病;脑梗塞;前列腺增生;三尖瓣反流;肾功能不全;肾囊肿;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸腔积液;抑郁状态;意识模糊;胫前动脉狭窄,2024/2/14 22:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-14，22:30 术前主刀医师查房记录 + 失语状态，查体：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，额纹对称，口角稍右偏，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；四肢肌力无法配合，可见不自主活动，右侧稍弱，肌张力正常，腱反射对称存在无明显增减，右侧Babinski征（+），左侧病理征阴性。诊断：1、左侧大脑中动脉栓塞 急性脑梗死 2、肌钙蛋白升高待查 3、心功能不全；今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：老年男性，今日突发神志障碍入院，颅脑CT未见出血，颈部CTA提示左侧大脑中动脉M1闭塞考虑，溶栓及取栓术后，术后复查肌钙蛋白升高，心电图下壁ST段较前稍抬高，心超提示左室弥漫性运动减弱，LVEF 37%，患者目前脑梗失语��态，无法描述不适，无胸闷、胸痛、端坐呼吸等肢体动作；目前急性心肌梗死待排，结合患者LVEF较前明显下降，同时存在不明原因的心衰，有冠脉造影指征，与家属沟通后同意冠脉造影，患者今日溶栓术后，反复多次使用抗栓药物增加围手术期出血风险，术后密切监测血常规、凝血功能及出血情况； + +2024年2月14日22时33分 + + +" +824432,31,姜**,女,产科,A胎脐带真结;产1次;肝功能不全（已好转）;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并轻度贫血;妊娠期肝内胆汁淤积症;妊娠期高血压;双胎活产;双胎妊娠（单绒双羊）;胎盘早剥(已排除）;先兆早产;孕1次;孕34+周;早产;早产儿;中度贫血,2024/3/26 18:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，12:00 术前主刀医师查房记录 + 右下腹疼痛明显。生命体征平稳，一般情况可，腹部张力较大，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，宫缩偶有。(2024-03-26 12:00)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1. 左肾囊肿；2. 宫颈管胎盘无殊；3. 右下腹超声未见明显异常。目前诊断：胎盘早剥？，先兆早产，双胎妊娠（单绒双羊），妊娠期肝内胆汁淤积症，妊娠合并轻度贫血，妊娠合并甲状腺功能减退，孕1次，产0次，孕34+周。今赵颖副主任医师查房示：孕妇今孕34+2周，自觉右下腹持续性疼痛明显，追问病史，孕妇自述既往右肾结石，今日完善胎盘及泌尿系统超声未见明显异常，但孕妇持续疼痛无法缓解，疼痛性质不明，考虑孕妇保胎时间长，近期宫缩较多，不能完全排除胎盘早剥情况，预后不可知，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，拟今日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：胎盘早剥？。手术必要性：胎盘早剥不能完全排除，后续情况不可预知，孕妇及家属要求剖宫产；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。4）新生儿为早产儿，需转入新生儿可进一步就诊。 + +2024年3月26日12时10分 + +2024年3月26日12时12分" +6344776,3,金**,女,康复医学科,肺部感染;甲状腺结节;颈内动脉瘤;脑梗死;脑积水;脑血管意外;偏瘫;吞咽困难;血肿瘤标志物升高;抑郁状态;椎动脉狭窄,2024/2/17 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-17，08:30 术前主刀医师查房记录 + 患者嗜睡，轻度构音障碍，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。可见自发眼震。左侧中枢性面舌瘫。四肢肌力5-级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。左侧指鼻不稳准，跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。 诊断：1.急性脑梗死 溶栓术后 脑积水 2.高血压 3.左侧颈内动脉虹吸部动脉瘤 4.左侧椎动脉V2段完全闭塞 V4段重度狭窄 5.甲状腺结节 6.肺部感染 7.肿瘤标志物升高 8.幕上脑积水 9.右侧顶骨骨瘤可能今莫俊副主任医师术前主刀医师查房示：患者因左侧小脑大面积梗死入院，现意识状态较前差，嗜睡，今晨复查头颅CT可见侧脑室扩张、脑积水、梗死灶周围水肿，建议脑室外引流+后颅窝去骨瓣减压手术救治。现术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟今日急诊全麻下行脑室外引流 + 后颅窝去骨瓣减压术 备 脑内减压术手术治疗，后期待病情平稳后二期手术处理颅内未破裂动脉瘤。 +莫俊 +2024年2月17日08时35分 + +" +480641,6,楼**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;慢性鼻窦炎;慢性鼻窦炎,2024/2/15 11:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，11:25 术前主刀医师查房记录 + 主诉：睡眠打鼾2年余，加重4个月查体：双侧扁桃体2°大鼻内镜：腺样体肥大诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大、慢性鼻窦炎今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月15日11时25分 + + +2024年2月15日11时26分" +563391,18,俞**,男,肿瘤科,甲状腺癌术后复发 rT3bNxM0;胸腺癌术后复发 rTxN2Mx Ⅳ期;胸腺恶性肿瘤;乙肝表面抗原阳性,2024/2/16 11:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，11:49 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1、胸腺癌术后复发 rTxN2Mx Ⅳ期 2、甲状腺癌术后复发 rT3bNxM0。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年2月16日11时51分 + + +" +585623,10,陈**,女,普外科,甲状腺功能减退症;结肠肿瘤;结肠肿瘤;卵巢囊肿,2024/2/20 9:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，09:07 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅检：(2024-02-20 07:26)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 60.1%，血红蛋白测定 117g/L，平均红细胞血红蛋白量 26.4pg↓，血小板计数 344×10^9/L，血小板压积 0.32%↑；(2024-02-20 08:02)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 35.2g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，C反应蛋白 8.9mg/L↑，总钙(急) 2.09mmol/L↓；余粪便常规、凝血功能常规未见明显异常。目前诊断：1.结肠肿物（横结肠肝曲腺癌） 2.甲状腺功能减退 3.卵巢囊肿术后。今王建伟主刀医师查房示：患者入院后完善相关检验检查，横结肠近肝曲IIa+IIc型病灶，病理提示（横结肠肝曲）腺癌，现一般情况良好，排除相关禁忌症后拟今日行“腹腔镜下右半结肠切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，待术。 + + +2024年2月20日09时10分 + + +" +1608042,5,黄**,男,神经外科,鼻腔恶性肿瘤;大脑后动脉动脉瘤;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺结节;颅内占位性病变;前列腺增生;锁骨上淋巴结肿大;重度贫血;左肾囊肿;颌下淋巴结肿大;颌下淋巴结肿大,2024/2/18 18:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-17，08:21 术前主刀医师查房记录 + 头痛较前相仿，无抽搐，无呕吐神清，语利，双侧颌下各可触及1枚直径约2cm肿物，质地硬，无压痛，活动度一般，双侧视力、视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双眼球内收略受限，其余方向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，嗅觉粗测明显减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，巴氏征未引出。暂无1.前颅底-筛窦占位性病变：嗅神经母细胞瘤？ 筛窦癌？内翻乳头状瘤？2.双侧颌下淋巴结肿大今郑海燕主刀医师术前查房示：患者术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日手术治疗，患者颅内外沟通肿物，术中需颅底重建，必要时二期行腰大池引流术。 + + +2024年2月17日18时23分 + + +" +1667565,8,刘**,男,神经外科,颅内占位性病变;颅咽管肿瘤;脑积水,2024/2/19 18:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，10:00 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征平稳，神经查体无明显异常； 诊断：鞍区占位 颅咽管瘤考虑 脑积水今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者鞍区占位 颅咽管瘤考虑 继发脑积水，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行幕上深部肿瘤切除术，待手术。 + +2024年2月19日10时02分 + +" +104647,41,刘**,女,骨科,动脉粥样硬化;二尖瓣反流;肺结节;高血压;骨质疏松;三尖瓣反流;支气管炎;桡骨骨折;桡骨骨折,2024/2/19 8:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:37 术前主刀医师查房记录 + 右腕疼痛 + 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双肺呼吸音尚清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛。双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性；右前臂石膏固定在位，局部肿胀压痛，纵向叩痛（+），右手各指感觉活动尚可，末梢血运可。我院骨密度检查提示“骨质疏松”。 + 1.右侧桡骨骨折；2.高血压病；3.二尖瓣、三尖瓣返流；4.肺结节 两肺细支气��炎；5.主动脉壁及冠脉粥样硬化；6.骨质疏松 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“右桡骨骨折切开复位钢板内固定术”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，术前予★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月19日08时39分 + + +" +236245,24,厉**,男,心血管内科,先天性心脏病术后;心房扑动;心房扑动,2024/2/16 8:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，08:11 术前夏淑东主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者目前无不适。查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律不齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 (2024-02-15 11:10)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.008ng/ml；(2024-02-15 11:38)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.6s↑；(2024-02-15 11:39)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 13.7pg/ml；(2024-02-15 10:26)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房扑动，呈2:1~4:1 房室传导； ；2.不完全性右束支传导阻滞； ；3.前壁、侧壁ST段压低伴T波改变。(2024-02-15 11:42)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 先天性心脏病术后：心脏各结构未见明显连续中断；2. 左房增大，心律失常，二尖瓣瓣口流速偏快；3. 三尖瓣少量反流；(2024-02-15 14:52)行(心内科)经食道常规心脏超声检查、三维成像检查提示：左心耳排空速度减低伴自发显影，左房及左心耳内未见明显血栓形成。诊断：1.心房扑动 2.先天性心脏病术后。今夏淑东主任医师查房示：患者为青年男性，心悸为主，心电图提示心房扑动，诊断明确，存在射频消融术指征，告知患者及家属，患者及家属获悉后同意行射频消融术。未见明显手术禁忌，拟今日行射频消融手术，完善术前准备，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月16日08时13分 + + +" +390400,7,楼**,女,心血管内科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石,2024/2/16 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，08:35 术前李亮主刀医师代主治医师查房记录 + 患者目前无胸闷。查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-02-16 07:56)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 28.7ng/ml↑；肌钙蛋白、尿液分析、血常规未见明显异常。(2024-02-15 10:35)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.肢导联及左胸导联低电压。(2024-02-15 14:25)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在纤维灶。主动脉及冠状动脉硬化。附见：肝脏细小钙化灶。(2024-02-15 15:04)行甲状腺彩超检查检查提示：甲状腺缩小伴回声不均，考虑甲亢同位素治疗后改变；甲状腺多发结节 TI-RADS 3类；诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？ 2.高脂血症 3.颈动脉斑块 4.甲状腺功能减退 5.甲状腺结节。今李亮副主任医师查房示：患者女性，57岁，既往高血脂症、颈动脉斑块、甲减病史，此次因“胸闷气急1年”入院，查体无殊，鉴别诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：可有反复胸闷痛，多为活动相关，持续5-10分钟，休息缓解，也可无明显诱因突发胸痛，心电图可见ST-T改变，心肌酶、肌钙蛋白可升高，冠脉造影可确诊。2.心律失常：心动过缓或心动过速都可引起血流动力血异常、血压降低，发作时心电图可确诊。患者胸闷气急，胸部CT示冠脉硬化，冠心病需考虑，为明确诊断，存在冠脉造影指征，告知患者及家属，患者及家属同意行冠脉造影术，未见明显手术禁忌，今日行冠脉造影，必要时冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。现予抗血小板、降脂稳斑等药物治疗，密切关注患者病情变化 。 + + +2024年2月16日08时37分 + + +2024年2月16日08时43分" +1013927,30,方*,男,普外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎;慢性阻塞性肺病;十二指肠肿瘤;食管裂孔疝;胃肠间质细胞瘤;消化道出血,2024/3/7 14:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，14:28 术前李亮主刀医师查房记录 + 无殊。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，双侧甲状腺未扪及明显结节，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。辅助检查：(2024-02-17 13:54)行胸部正侧位检查提示：两肺纹理增多增粗，请结合临床目前诊断：1.肠道多发间质瘤 2.消化道出血 3.冠心病 4.高血压病 5.慢性阻塞性肺疾病 6.慢性萎缩性胃炎 7.食管裂孔疝 8.结肠多发息肉 今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程，既往高血压病史，因心梗球囊扩张术术后，此次因拟行胃肠道限期手术，为减少围术期心血管风险，昨日冠脉CT因心率过快无法成功，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予明日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 +李亮 +2024年2月18日14时32分 + +" +1013927,30,方*,男,普外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎;慢性阻塞性肺病;十二指肠肿瘤;食管裂孔疝;胃肠间质细胞瘤;消化道出血,2024/2/20 12:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，12:04 术前主刀医师查房记录 + 同前无不适主诉。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，双侧甲状腺未扪及明显结节，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。辅助检查：暂无更新。1.肠道多发间质瘤 2.消化道出血 3.冠心病 4.高血压病 5.慢性阻塞性肺疾病 6.慢性萎缩性胃炎 7.食管裂孔疝 8.结肠多发息肉。今郑毅雄术前主刀查房示：患者现一般状况可，排除手术禁忌后拟明日行手术切除肠道肿物，余治疗同前，续观。 + + +2024年2月20日12时05分 + + +2024年2月20日12时25分" +1756617,3,汪**,女,脊柱外科,尿路感染;腰痛;腰椎间盘膨出（L3/4、L4/5、L5/S1）;脂肪肝;左肾结石;骶髂关节炎（右侧）,2024/2/15 11:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，11:20 术前主刀医师查房记录 + 患者腰痛伴右侧臀部疼痛，右下肢后外侧麻木。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。双上肢麻木，右侧较重，臂丛牵拉试验及压痛试验阴性。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎轻微压痛、叩击痛。右下肢后外侧感觉麻木，右下肢肌力IV级，双下肢凹陷性水肿，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。生理反射存在，病理征未引出。(2024-02-07 11:02)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。腰椎退行性改变。附见：左肾小结石。(2024-02-08 09:24)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性骨关节病，腰部皮下筋膜炎。L4/5、L5/S1椎间盘变性伴稍膨出。(2024-02-15 10:16)行肝胆胰彩超检查检查提示：脂肪肝。(2024-02-07 12:07)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，白细胞 79.7/μL↑，上皮细胞 86.8/μL↑； 1、骶髂关节炎（右侧）；2、腰椎间盘膨出（L3/4、L4/5、L5/S1） 3、左肾结石 4、脂肪肝 5、尿路感染今胡庆丰主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“骶髂关节阻滞术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年2月15日11时23分 + + +2024年2月15日11时28分" +594303,27,高**,女,心血管内科,陈旧性心肌梗死;肺结节;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬���性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;消化不良,2024/2/16 8:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，08:41 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者感腹胀。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-16 07:57)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 20.19ng/ml↑；(2024-02-16 08:02)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；(2024-02-16 08:37)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 1+；尿液分析、血常规未见明显异常。(2024-02-15 10:19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-02-15 13:53)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管炎考虑。左肺上叶及右肺下叶磨玻璃小结节，较2023-01-28片相仿，建议随诊。两肺数个小结节影，考虑增殖灶，请随访。两肺少许纤维灶。两肺下叶坠积效应。冠脉粥样硬化。附见：左侧第11肋形态欠规整。肝内稍低密度影及低密度影，建议增强检查。脾脏低密度灶。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠状动脉支架植入后状态 2.肺结节。今李亮副主任医师查房示：患者老年女性，慢性病程，表现为胸痛胸闷心悸，既往冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 支架植入术后，查体无殊，辅助检查1年前我院造影左前降支近段、中段原支架内未见明显狭窄，余冠脉轻度狭窄。诊断明确，无需鉴别。患者既往冠心病支架植入术后病史，此次胸痛再发，需考虑冠脉疾病加重可能，存在冠脉造影明确指征，告知患者及家属，患者及家属同意行冠脉造影术。未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影，必要时冠脉介入治疗。术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。现予抗血小板降脂稳斑控制心率等药物治疗。患者粪便OB+，诉腹胀，予枸橼酸莫沙必利片 5毫克 口服 每日三次，铝碳酸镁咀嚼片 0.5克 嚼服 每日三次护胃治疗，密切关注患者病情变化。 + + +2024年2月16日08时45分 + + +2024年2月16日08时49分" +1756497,4,朱**,男,普外科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;肝恶性肿瘤;肝肿瘤;高血压;新型冠状病毒感染;乙肝;银屑病,2024/2/19 14:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，8:21 术前主刀兼主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。神志清，精神可，言语流利，对答正确，皮肤巩膜轻度黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及干湿音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。神志清，精神可，言语流利，对答正确，皮肤巩膜轻度黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及干湿音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-02-16 15:18)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝S8占位，肝细胞癌首先考虑，请结合临床病史。肝S5、S8动脉期结节状强化灶，异常灌注考虑。诊断：诊断：1.肝占位 乙肝 2.高血压 3.糖尿病 4.银屑病 +今唐粗鞯都嬷魅我绞Σ榉渴荆夯颊呖悸歉味裥灾琢觯有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，拟于明日在局麻下行“荧光腹腔镜下肝癌微波消融术”，术前有关风险告之患者并签字。 +唐 +2024年2月19日8时22分 + +" +1740520,7,倪**,男,心血管内科,高血压;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成;新型冠状病毒感染;右肾囊肿;左肾结石,2024/2/16 14:17,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，09:17 术前李齐明副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者仍诉胸痛。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-02-15 10:21)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.前壁、侧壁T波改变。(2024-02-16 09:29)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 后间隔基底段及左室下壁基底段活动稍减弱；2. 左房增大，室间隔基底段增厚；3. 主动脉瓣少量反流。(2024-02-16 07:26)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞比积测定 38.9%↓，血小板压积 0.3%↑；(2024-02-16 08:15)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 64.9g/L↓；(2024-02-16 08:19)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 2+↑，白细胞 12.5/μL↑；(2024-02-16 09:09)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 9.49%↑，糖化血红蛋白A1c 7.5%↑；(2024-02-16 10:14)血脂常规检查(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.79mmol/L↓；(2024-02-16 10:50)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：促甲状腺素 0.16mIU/L↓；诊断：1.冠状动脉粥样硬化心脏病 支架术后 2.高血压 3.高脂血症 4.右肾囊肿 5.左肾结石 6.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者因“反复胸痛半年”入院，于2024-01-04行冠脉介入治疗，时有未处理病变，今仍诉胸痛，考虑未处理病变导致，今排除禁忌后行冠脉造影检查。治疗上予泮托拉唑钠肠溶片护胃，阿托伐他汀钙片、依折麦布片 调脂，阿司匹林肠溶片 ，替格瑞洛片双抗，沙库巴曲缬沙坦钠片，富马酸比索洛尔片 控制血压。 + + +2024年2月16日09时30分 + + +" +196715,37,李**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/15 12:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，12:11 术前主刀医师查房记录 + 主诉：夜间睡眠打鼾1年查体：双侧扁桃体2°大鼻内镜：腺样体肥大诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.5g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月15日12时11分 + + +2024年2月15日12时11分" +625768,15,王**,女,脊柱外科,胆囊切除术后;高血压病;尿路感染;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5、L5/S1）,2024/2/15 10:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，10:21 术前主刀医师查房记录 + 患者双下肢疼痛麻木，NRS2分。神志清，精神可，腹软，无压痛，肾区无叩痛。腰椎无明显畸形，屈伸活动略受限，轻微压痛、叩击痛，左下肢直腿抬高试验阳性，双侧臀部、左足背感觉麻木。双下肢凹陷性水肿。双下肢肌力、肌张力、血运良好。生理反射存在，病理征未引出。(2024-02-15 08:52)行肝胆胰彩超检查检查提示：1. 肝内脂质沉积； 胆囊切除术后；2. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5、L5/S1） 2、高血压病 3、胆囊切除术后 4、尿路感染。今胡庆丰主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下椎管减压术,椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等，术前予头孢唑林钠 1g预防感染。 + + +2024年2月15日10时23分 + + +2024年2月15日10时31分" +1758076,4,姚**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;腺样体肥大,2024/2/15 13:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，13:52 术前主刀医师查房记录 + 主诉：张口呼吸1个月查体：双侧扁桃体2°大鼻内镜：腺样体肥大诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.5g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月15日13时53分 + + +2024年2月15日13时53分" +1068669,7,周**,男,神经外科,头皮肿物;头皮肿物,2024/2/19 11:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，08:03 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；右侧额部头皮局部直径1cm左右隆起，质地软，表面稍红，既往手术瘢痕形成���(2024-02-15 09:44)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； 2.电轴右偏 + 92。(2024-02-15 09:56)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：头顶皮下高回声结节，考虑脂肪瘤。(2024-02-15 09:59)行胸部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。(2024-02-15 11:46)行颅脑CT平扫检查提示：右侧额部皮下脂肪瘤考虑。右侧侧脑室前角旁缺血性改变。(2024-02-16 09:22)行颈椎MR平扫检查提示：C5/6、C6/7椎间盘变性伴突出（中央型）。颈椎退行性改变。右侧额部头皮肿物 表皮样囊肿复发？ 脂肪瘤？今莫俊副主任医师术前主刀查房示：患者头皮小肿块，可予保守观察，既往外院手术史，患者要求手术治疗；术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟今日在局麻下行头皮肿块切除，予★头孢呋辛酯片 0.25克 口服 每日二次 预防切口感染，待手术。 + +2024年2月16日08时04分 + +" +10325,67,陈**,女,脊柱外科,骨质疏松;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5、L5/S1）,2024/2/15 14:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，14:08 术前主刀医师查房记录 + 患者腰痛伴左下肢疼痛麻木，神志清，精神可，腹软，无压痛，肾区无叩痛。腰椎无明显畸形，屈伸活动略受限，腰椎有轻微压痛、叩击痛，左下肢皮肤感觉减退，双下肢肌力、肌张力、血运良好。生理反射存在，病理征未引出。(2024-02-15 09:51)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变。(2024-02-15 09:52)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎动力位片腰椎活动度欠佳。目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5、L5/S1） 2、腰椎管狭窄 3、骨质疏松症。今胡庆丰主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下椎管减压术,椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等，术前予头孢唑林钠 1g预防感染。 + + +2024年2月15日14时10分 + + +2024年2月15日14时15分" +1293772,10,龚**,男,骨科,取出内固定装置;胫腓骨闭合性骨折,2024/2/19 8:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，08:21 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力V级，肌张力无增减，双侧巴氏征阴性。右小腿见一陈旧手术疤痕，创口甲级愈合。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右侧胫腓骨骨折术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者多发骨折术后1年余，骨折愈合可，患者要求取出内固定材料，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年2月18日08时22分 + +" +1590997,11,刘**,男,心血管内科,不适;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎伴肺气肿;食管裂孔疝;乙肝表面抗原阳性,2024/2/16 9:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，07:30 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者诉活动后咽部不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-02-15 13:43)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.前侧壁T波改变。(2024-02-15 14:23)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：慢性支气管炎症、肺气肿、肺大泡。两肺散在纤维增殖灶考虑，较前2023-05-07片大致相仿，建议随诊。冠状动脉、主动脉粥样硬化。附见：食管裂孔疝。(2024-02-16 07:28)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：单核细胞百分比 10.4%↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑；(2024-02-16 07:57)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.008ng/ml；(2024-02-16 08:14)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 23pg/ml； 1.咽部不适待查：冠心病？胃食管反流？ 2.高血压 3.食管裂孔疝 4.慢性支气管炎伴肺气肿。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者活动后咽部不适，排除禁忌后，今日完善冠脉造影检查。 + + +2024年2月16日07时31分 + + +2024年2月16日08时30分" +1757065,4,张*,女,普外科,乙状结肠恶性肿瘤;乙状结肠肿瘤;子宫肌瘤,2024/2/19 9:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:03 术前主刀医师查房记录 + 患者诉无明显不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，未触及明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。辅助检查暂无更新目前诊断：1.乙状结肠肿瘤；2.子宫肌瘤今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱今日完善术前谈话及手术签字，明确无手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + + +2024年2月19日09时06分 + + +" +1757063,6,盛**,男,心胸外科,二尖瓣狭窄伴有关闭不全;肝功能不全;高血压;心房颤动;心房颤动;心功能不全;主动脉瓣关闭不全,2024/2/20 9:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，09:37 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及收缩期杂音。(2024-02-19 14:27)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺实质回声增粗；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双肾实质回声偏强 双肾囊肿（左侧多发） ；4. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。诊断：1、风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄 主动脉瓣中度关闭不全 心房颤动 2、高血压2级（高危组） 3、腹泻（好转）。今翁贤武主任医师电话汇报李伟栋主刀医师查房示：患者中年男性，因“心悸3年余”入院，目前诊断“风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄 主动脉瓣中度关闭不全 心房颤动”，症状明显，存在手术指征，术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日行“双瓣置换术+射频消融”，术前予★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗，续观。 + + +2024年2月20日09时40分 + + +2024年2月20日09时45分" +1586066,8,蒋*,男,普外科,肝占位性病变;乙肝;右肝占位;左丘脑出血术后,2024/2/19 13:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:47 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。辅检：(2024-02-19 11:16)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.03↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 9.94↑；诊断：1.右肝占位 2.左丘脑出血术后 3.乙肝今宗一主刀医师查房示：患者目前一般情况可，结合患者病史及相关检查，有介入治疗指证，拟今日行肝动脉化疗栓塞术。 + + +2024年2月19日09时56分 + + +" +484485,9,陈**,男,泌尿外科,排尿困难;前列腺增生,2024/2/18 14:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，14:43 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。尿管在位通畅，引流出清亮透明液体。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查未见明显异常。诊断：1.前列腺增生。今白俊超主刀医生查房示：患者因排尿困难入院，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + +白俊超 +2024年2月18日14时43分 + + +" +1757739,3,朱**,男,呼吸与危重症医学科,癌性疼痛;低蛋白血症;低钙血症;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;肺气肿;肺腺癌;肝功能不全;骨继发恶性肿瘤;脑继发恶性肿瘤,2024/2/23 13:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，13:28 术前主刀医师查���记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.左肺腺癌(cTxN3M1c，IVB期) 2.肺继发恶性肿瘤 脑继发恶性肿瘤 骨继发恶性肿瘤 3.癌性疼痛。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年2月23日13时30分 + + +" +1758384,3,陈**,男,骨科,软组织感染;软组织感染;软组织疾患;左足截断术后、伤口不愈,2024/2/16 7:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，16:42 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足术后愈合不佳 + 查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分。 + 辅助检查：(2024-02-15 16:12)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流；左室壁运动欠协调。(2024-02-15 16:17)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。 + 诊断：1.左足软组织感染 截趾术后 2.左足伤口不愈 + 今毛建水主刀医师查房示：患者老年男性，因“右足术后愈合不佳3年”入院。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予左氧氟沙星注射液 100ml静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + + +2024年2月15日17时09分 + + +2024年2月15日17时33分" +1758400,4,杨**,女,脊柱外科,高血压病;骨质疏松症;肾功能不全;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）;子宫切除术后;左下肢肌间静脉血栓形成,2024/2/21 15:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，15:57 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左下肢痛，查体：L4/5棘突间、左侧棘突旁压痛、叩击痛，余专科检查同前。腰椎、骨密度检查（2024-02-20）：骨质疏松。诊断同前。今胡庆丰主任医师查房示：患者L4/5间盘突出，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行后路内镜下L4/5突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+脊神经根减压术。手术的目的为解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 手术可选后入路腰椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术和内镜下突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+脊神经根减压术：内固定手术创伤大，术后恢复慢，术后存在邻近节段退变加速的风险；内镜手术组织损伤小，恢复块，更有优势。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年2月21日15时58分 + + +2024年2月21日16时10分" +256454,20,郑**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎,2024/2/18 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，10:28 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：暂无更新。诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月18日10时29分 + + +" +1688192,4,刘**,男,心血管内科,2型糖尿病;高尿酸血症;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/2/16 9:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，07:24 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者诉胸闷缓解。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-02-15 13:42)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.下壁、前壁、侧壁T波改变。(2024-02-16 08:04)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.012ng/ml；(2024-02-16 08:19)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 1+↑；(2024-02-16 08:23)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 7.97mmol/L，白蛋白 39.9g/L↓；(2024-02-16 08:54)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.44%↑，糖化血红蛋白A1c 6.7%↑；1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.2型糖尿病 3.高血压3级 很高危 4.高尿酸血症。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者胸闷不适20余天，外院冠脉CTA提示前降支中度狭窄，目前冠脉造影手术指征明确，相关检查未见明显手术禁忌，今日行冠脉造影。 + + +2024年2月16日07时45分 + + +2024年2月16日08时12分" +133947,23,杨**,男,心血管内科,X综合征;肺结节;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;前列腺增生,2024/2/16 9:08,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，09:08 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者偶感胸痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-15 15:51)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 3+↑，尿胆原 1+↑；肝素结合蛋白、肌钙蛋白、血常规未见明显异常。(2024-02-15 13:45)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.前侧壁T波改变。(2024-02-15 14:18)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶磨玻璃微小结节，请随诊。两肺散在纤维增殖钙化灶；左肺上叶及右肺中叶肺气囊。冠状动脉粥样硬化。附见：右侧第6前肋局部欠规整。(2024-02-16 08:41)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。诊断：1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？X综合征？ 2.肺结节。今李亮主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程，表现为胸痛，既往无殊，查体无殊，辅助检查冠脉CTA示冠脉轻度狭窄。鉴别诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：可有反复胸闷痛，多为活动相关，持续5-10分钟，休息缓解，也可无明显诱因突发胸痛，心电图可见ST-T改变，心肌酶、肌钙蛋白可升高，冠脉造影可确诊。2.心律失常：心动过缓或心动过速都可引起血流动力血异常、血压降低，发作时心电图可确诊。患者既往冠脉CTA示冠脉轻度狭窄，现感胸痛，为明确诊断，有冠脉造影指征，告知患者及家属，患者及家属同意行冠脉造影。未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影，必要时冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。现予抗血小板，降脂稳斑，护胃治疗。密切关注患者病情变化 。 + + +2024年2月16日09时14分 + + +2024年2月16日09时31分" +599158,15,余**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;帆状胎盘;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;孕38+周;孕3次;瘢痕子宫,2024/2/19 18:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，14:25 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，脐耻之间一10cm纵型陈旧性手术瘢痕，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：血常规、血凝、血生化无殊。目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，帆状胎盘，羊水过多，妊娠合并贫血，孕3次，产2次，孕38+周。今杨慧燕主刀医师查房示��追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：孕妇因“先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕”拟明行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + +2024年2月15日14时26分 + + +2024年2月15日14时30分" +284652,13,郑**,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/2/15 15:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，17:45 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-15 08:49)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 肝胆胰超声未见明显异常；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚；4. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；5. 右肾囊肿；6. 双下肢动脉内膜毛糙伴细小斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-15 09:33)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：颅脑MR平扫+DWI+T2Flair成像未见明显异常征象。附见：鼻窦少许炎症，左侧筛窦粘膜下囊肿。(2024-02-15 09:51)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.2×10^9/L，红细胞计数 4.65×10^12/L，血红蛋白测定 143g/L，血小板计数 316×10^9/L；1、左上肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节2年余”入院，影像学提示左肺上叶尖后段(SN2，IM125-132)见磨玻璃结节，其内可见小空泡，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月15日17时51分 + + +" +96865,26,何**,女,泌尿外科,肾积水;肾周积液;输尿管狭窄伴有感染;输尿管占位性病变;胃术后;乙肝,2024/2/18 9:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，09:18 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2023-09-11 17:23，本院)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，大致同前2022-09-14，建议随诊。左肺上叶结节，较前相仿，建议随诊。附见：胆囊结石；两肾多发结石；右肾低密度灶；左肾积水。请结合超声及腹部CT检查。1、右输尿管占位 2、右肾积水 3、胃癌术后 4、乙肝小三阳 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。注射用头孢呋辛钠 0.75gX1/0.75g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月18日09时19分 + + +" +589751,43,贾**,女,心血管内科,鼻窦炎;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉斑块;室性期前收缩;糖尿病;糖尿病性周围神经病;体位性低血压;心源性晕厥可能,2024/2/19 9:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:10 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：生命体征尚平稳，神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2024-02-19(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)：室间隔及左室后壁活动略减弱；主动脉瓣少量反流；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 心源性晕厥可能 2.室性期前收缩 3.糖尿病 糖尿病周围神经病变 4.颈动脉斑块 5.体位性低血压 6.鼻窦炎。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者既往因头晕行冠脉造影诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，1年余来再发头晕，要求进一步查明病因。无明显禁忌症。今予完善冠脉造影术，术中依据冠脉情况酌情处置，密切关注患者病情变化，继观。 + + +2024年2月19日09时21分 + + +2024年2月19日10时40分" +1753926,7,王**,女,普外科,多发性结肠息肉;肺结节;肺炎;结肠癌;结肠良性肿瘤;结肠肿瘤;慢性萎缩性胃炎;轻度贫血;缺铁性贫血;十二指肠溃疡;胃间质瘤;胃肿瘤;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/19 9:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:07 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，四肢及躯干皮肤未见瘀点、瘀斑，胸骨无压痛，双侧颈部、锁骨上、腹股沟淋浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。辅检暂无新增目前诊断：1.结肠腺癌 2.胃肿瘤 3.肺肿物 4.缺铁性贫血 轻度贫血 5.结肠多发良性肿瘤 6.慢性萎缩性胃炎伴十二指肠溃疡 7.幽门螺旋杆菌感染今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下右半结肠切除术+胃大部切除术”，相关手术风险及注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年2月19日09时19分 + + +" +623416,28,岑**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;孕1次;孕38+周;孕38+周;左侧输卵管系膜囊肿,2024/2/20 14:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，14:39 术前主刀医师查房记录 + 孕妇一般情况可，偶有下腹痛，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：体温正常，心肺听诊无殊，腹隆，无压痛，胎心145次/分，可及不规则宫缩。入院完善相关检查未见明显异常，目前诊断：先兆临产，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，孕1次，产0次，孕38+周。今杨慧燕主任医师术前主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：孕妇现孕38+周，目前有不规则宫缩，结合孕妇身高、胎儿体重情况评估目前无阴道分娩禁忌，可争取阴道分娩，但孕妇及家属坚决拒绝阴道试产，强烈要求剖宫产终止妊娠，要求明日剖宫产，反复劝导无效，故拟“社会因素”拟明行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：社会因素；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + +2024年2月15日14时48分 + +2024年2月15日15时18分" +755891,13,江*,女,普外科,甲状舌骨囊肿;甲状舌管囊肿;腭裂术后,2024/2/15 16:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，16:01 术前主刀医师查房记录 + 无殊，颈软，气管居中，颈部正中可及一直径约2cm肿物，质软，边界清，无搏动感。辅助检查：颈中线舌骨水平囊性无回声区，考虑舌骨囊肿。1甲状舌骨囊肿 腭裂术后今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，诊断考虑甲状舌骨囊肿，要求手术。切除肿物，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月15日16时02分 + + +" +1368927,5,姜**,女,骨科,多发脂肪瘤（颌下、左肩、左前臂）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;阑尾炎术后;皮下肿物;舌血管瘤术后;输卵管绝育史;子宫肌瘤术后,2024/2/21 8:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:09 术前主刀医师查房记录 + 患者无新增不适，查体：颈软，气管居中，颏下触及一大小约4*3cm肿物，质软，活动度可。左肩部腋窝旁触及一大小约10*8cm肿物，质软，活动度可。无更新，1.颏下肿物 2.左肩部肿物 3.冠心病 4.子宫肌瘤术后 5.输卵管结扎术后 6.舌血管瘤术后 7.阑尾术后今何斌主刀医师查房示：患者昨日行“超声穿刺活检术前检查”，关注病理结果，现患者手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。术前★注射用头孢唑林钠 0.75克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年2月21日08时12分 + + +" +1754899,4,陈**,男,脊柱外科,膀胱术后;肺气肿;腰椎管狭窄症（L4/5）;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出症（L4/5）,2024/2/15 15:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，15:20 术前主刀医师查房记录 + 腰痛伴左下肢放射痛，神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，左[背伸肌力4级，左小腿前外侧及足背皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。(2024-02-05 13:35)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L5/S1椎间盘变性；L3/4椎间盘膨出，L4/5、L5/S1椎间盘膨突（中央型），邻近椎管狭窄，黄韧带稍肥厚，请结合临床。腰椎退行性改变。L1、L3椎体内骨岛考虑。L5、S1椎体边缘终板炎伴Schmorl结节形成。附见：左肾低密度灶。右肾结石。两侧髂骨结节状高密度影。(2024-02-15 09:48)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变，椎管狭窄。L3/4椎间盘膨出。L4/5、L5/S1椎间盘变性伴膨突。L2/3、L3/4、L4/5水平黄韧带增厚。L1椎体骨岛考虑。L5/S1椎体终板炎考虑。附见：左肾囊性灶。目前诊断：1.腰椎管狭窄症（L4/5）；2.腰椎间盘突出症（L4/5）；3.肺气肿；4.膀胱术后。今胡庆丰主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下椎管减压术,椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。术前予★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注预防感染。 + + +2024年2月15日15时23分 + + +2024年2月15日15时29分" +1754851,3,杨**,女,心血管内科,带状疱疹后遗症;干眼症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;焦虑状态,2024/2/16 9:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，09:15 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者偶感胸闷。查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：肝素结合蛋白、肌钙蛋白、血常规未见明显异常。(2024-02-15 14:47)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁、前壁、前侧壁T波改变。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态。今李亮副主任医师查房示：老年女性，慢性病程，既往体健；胸闷，活动时明显；体格检查无殊；外院冠脉造影提示冠心病，支架植入。诊断明确，无需鉴别。患者既往冠心病支架植入术后病史，现胸闷，活动后明显，存在复查冠脉造影指征，告知患者及家属，患者及家属获悉后同意复查冠脉造影。未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时再次冠脉介入��疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。现予抗板、降脂稳斑、护胃等药物治疗，密切关注患者病情变化。 + + +2024年2月16日09时19分 + + +2024年2月16日09时31分" +1754902,6,丁**,男,心血管内科,白内障;陈旧性肺结核;胆囊息肉;低T3综合征;低钾血症;肺部感染;肺结节;肺气肿;高血压;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性支气管炎;前列腺增生;肾积水;肾囊肿;糖尿病;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴神经系统并发症;糖尿病伴眼并发症;胸腔积液;左前分支传导阻滞,2024/2/19 11:17,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:32 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷，无胸痛，无畏寒发热，查体：神清，精神可，消瘦貌，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？肺部感染？ 2.2型糖尿病 糖尿病伴神经系统并发症 糖尿病伴大血管病变 糖尿病性视网膜病变（右眼III，左眼IV期） 3.高血压3级 极高危 4.肺结核个人史 5.肺结节 6.慢性支气管炎 肺气肿 7.甲状腺结节 8.低T3综合征 9.左肾上腺增粗 10.胆囊息肉 11.左肾囊肿 左肾轻度积水 12.前列腺增生 13.双眼黄斑水肿 14.右眼混合性白内障 左眼人工晶体眼 15.低钾血症 16.左前分支传导阻滞。今李齐明术前主刀医师查房示：患者糖尿病性视网膜病变、右眼白内障，予眼科会诊后建议控制血糖、定期复查，监测患者空腹血糖7mmol/L，餐后血糖9mmol/L，暂继续门冬胰岛素注射液 8-8-8u tid+甘精胰岛素注射液 8u qn+阿卡波糖100mg tid降糖，续观血糖；患者目前无明显禁忌，予今日完善冠脉造影，必要时行冠脉介入治疗。 + + +2024年2月19日08时35分 + + +" +1712175,5,吴**,女,耳鼻咽喉科,鼻炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/15 14:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，14:55 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：：体温：36.0 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：103次/分 血压：84/ 65mmHg 体重：28.2Kg 身高：131cm 专科：双侧扁桃体2度肿大。(2024-02-14 09:39)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑；(2024-02-14 09:56)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：血小板压积 0.39%↑，血小板体积分布宽度 11.2%↓；(2024-02-14 10:27)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.06mmol/L↓，载脂蛋白B 0.51g/L↓，总蛋白 84.3g/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 150.9U/L↑，视黄醇结合蛋白 21.7mg/L↓，镁 1.03mmol/L↑，磷 1.96mmol/L↑；(2024-02-14 11:32)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 407.4mIU/ml↑；(2024-02-14 12:45)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 14.5s↑，国际标准化比值 1.26↑；(2024-02-14 08:26)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。余结果无殊。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.55g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月15日14时56分 + + +2024年2月15日14时59分" +267901,42,李*,男,心胸外科,肺结节;右肺上叶恶性肿瘤,2024/2/15 16:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，17:29 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-15 10:12)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 肝内脂质沉积；5. 双肾多发结石； 前列腺增大；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉硬化伴细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-15 11:25)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.5×10^9/L，红细胞计数 4.99×10^12/L，血红蛋白测定 158g/L，血小板计数 251×10^9/L；1、右上肺结节 （��瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节2周余。”入院，影像学提示右肺上叶尖段 (SN2，IM49-56) 见磨玻璃结节，大小约为7×6mm，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月15日17时31分 + + +" +421567,13,程**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/15 14:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，14:20 术前主刀医师查房记录 + 主诉：张口呼吸3年，加重伴打鼾3个查体：双侧扁桃体2°大鼻内镜：腺样体肥大诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.5g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月15日14时21分 + + +2024年2月15日14时21分" +1758471,3,毛**,男,耳鼻咽喉科,肥厚性心肌病;肥厚性心肌病;冠状动脉肌桥;喉肿物;阵发性房颤,2024/2/26 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，10:29 术前主刀医师查房记录 + 咽痛，评分1分，声嘶，无气急。查体：呼吸：20次，脉搏：78次，体温_耳表：36.8℃，血压high：115mmHg，血压Low：63mmHg，无呼吸三凹征。1、肥厚性心肌病 室间隔化学消融术后 2、阵发性房颤 3、前降支心肌桥 4、喉肿物。今何建国主刀查房示：患者喉镜下活检结果阴性，明日行全麻下喉肿物活检术。积极术前准备，嘱患者安心待术。 + + +2024年2月26日10时33分 + + +2024年2月26日10时36分" +1758471,3,毛**,男,耳鼻咽喉科,肥厚性心肌病;肥厚性心肌病;冠状动脉肌桥;喉肿物;阵发性房颤,2024/2/19 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，07:40 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者昨行会厌活检，术后有一过性胸闷。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心音可，心律齐，胸骨左缘3-4肋间收缩期喷射样杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-02-18 19:23)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁、前侧壁ST段压低； ；3.下壁、前壁、侧壁T波改变。诊断：1、肥厚性心肌病 室间隔化学消融术后 2、阵发性房颤 3、前降支心肌桥。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月19日07时48分 + + +" +958000,23,朱**,男,心血管内科,低钾血症;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎;肾结石;脂肪肝,2024/2/19 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:00 李齐明术前主刀医师查房记录 + 患者症状同前。查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无新增。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压3级 极高危 3、甲状腺结节4、慢性非萎缩性胃炎5、窦性心动过缓 6.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 7.右肾结石 8.脂肪肝 9.肺气囊 10.肺结节。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月19日08时01分 + + +" +279606,52,陈**,男,耳鼻咽喉科,副耳廓;副耳廓,2024/2/15 13:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，13:01 术前主刀医师查房记录 + 主诉：自幼发现右耳耳屏前可见副耳查体：右侧耳屏前方可见带蒂副耳，其下可见一不带蒂副耳诊断：（右）副耳廓今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行右耳副耳廓切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.375g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月15日13时02分 + + +2024年2月15日13时02分" +105452,11,何**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/15 13:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，13:31 术前主刀医师查房记录 + 主诉：夜间睡眠打鼾1年查体：双侧扁桃体3°大鼻内镜：腺样体肥大诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.5g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月15日13时32分 + + +2024年2月15日13时32分" +792246,30,朱**,男,耳鼻咽喉科,鼻炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/15 13:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，13:41 术前主刀医师查房记录 + 主诉：夜间睡眠打鼾1年查体：左侧扁桃体2°大，右侧扁桃体3°大鼻内镜：腺样体肥大诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.5g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月15日13时42分 + + +2024年2月15日13时42分" +195197,49,周**,男,耳鼻咽喉科,慢性扁桃体炎;慢性扁桃体炎;情绪障碍;鼾症,2024/2/15 15:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，15:19 术前主刀医师查房记录 + 反复咽痛发热，查体：体温：36.8 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：101次/分 血压：101/ 68mmHg 体重：85.2Kg 身高：176cm 专科：双侧扁桃体2度肿大。(2024-02-13 09:25)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：血小板压积 0.34%↑，血小板体积分布宽度 11.2%↓；(2024-02-13 09:38)生化全套(生化检验)：甘油三酯 1.91mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.01mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.56mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 0.96g/L↓，脂蛋白α 422.3mg/L↑，尿酸 460.3μmol/L↑，超敏C反应蛋白 5.8mg/L↑；余检查结果无殊。目前诊断：慢性扁桃体炎；鼾症；情绪障碍。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断。完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，既往反复发炎，炎症病灶，故术前予头孢曲松2.0g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月15日15时22分 + + +2024年2月15日15时25分" +329364,16,蒋**,男,心血管内科,房室传导阻滞;房性心动过速;肝囊肿;高血压病1级（极高危）;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生;上呼吸道感染;肾囊肿;睡眠障碍;糖尿病;心房颤动;阵发性房颤;脂肪肝,2024/2/21 9:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:50 术前夏淑东主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者无黑朦再发。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-17 14:40)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 1+；。诊断：1.间歇性三度房室传导阻滞 2、心房颤动 3.高血压 1级 很高危 4.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 5.糖尿病 6.脂肪肝 7.肝囊肿 8.肾囊肿 9.前列腺增生。今夏淑东主任医师查房示：患者2天前尝试行无导线起搏器植入术，因患者双侧髂静脉狭窄，无导线起搏器植入术不成功，今予双腔起搏器植入术，患者饮酒，术前术后予克林霉素磷酸酯注射液 0.3克 静脉滴注 每8小时一次预防感染治疗，��善术前准备。 + + +2024年2月21日09时53分 + + +" +329364,16,蒋**,男,心血管内科,房室传导阻滞;房性心动过速;肝囊肿;高血压病1级（极高危）;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生;上呼吸道感染;肾囊肿;睡眠障碍;糖尿病;心房颤动;阵发性房颤;脂肪肝,2024/2/19 14:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:44 术前夏淑东主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-17 14:40)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 1+；。诊断：1.间歇性三度房室传导阻滞 2、心房颤动 3.高血压 1级 很高危 4.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 5.糖尿病 6.脂肪肝 7.肝囊肿 8.肾囊肿 9.前列腺增生。今夏淑东主任医师查房示：患者外院心电图示间歇性III度房室传导阻滞，存在心脏起搏器植入术，已告知患者及家属，患者及家属同意行无导线心脏起搏器植入术。患者近期饮酒，术前术后予克林霉素磷酸酯注射液 0.3克 静脉滴注 每8小时一次预防感染，完善术前准备工作。 + + +2024年2月19日08时46分 + + +" +1710239,12,卢**,男,普外科,丹毒;肺部感染;直肠恶性肿瘤;直肠恶性肿瘤,2024/2/20 8:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:03 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1、直肠恶性肿瘤 造口状态 2、高血压 3、前列腺增生 4、丹毒 5、肺结节 6、双侧腹股沟疝 今洪强副主任医师查房示：患者老年女性，因“腹痛半年余，检查发现结肠肿物6天”入院。患者老年男性，因“直肠癌术后3月”入院。拟行回纳手术，治疗上暂予营养等对症支持治疗。术前预防使用抗生素★注射用头孢他啶 2克 静脉滴注 每日二次、完善术前肠道准备、完善手术相关知情同意，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年2月20日08时04分 + + +" +6344431,5,傅**,男,肾病科,肺部感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肾衰竭;慢性肾病;贫血;肾功能不全;心房颤动;心律失常;支气管哮喘(急性发作期),2024/2/19 11:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:46 术前主刀医师查房记录李齐明副主任医师兼主刀医师 + 时有胸闷，无胸痛。查体示：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。辅助检查：暂无更新。诊断：1.肾功能不全 2.肺部感染 3.高血压 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架置入术后 4.心房颤动 5.支气管哮喘 6.胸闷：肺栓塞？哮喘再发？ 今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者现有活动后胸闷，有冠脉造影指征，与患者沟通告知风险及相关并发症可能后同意行冠脉造影，拟今日行冠脉造影，关注有无术后出血、胸闷胸痛等不适。 + + +2024年2月20日08时47分 + + +" +1746058,4,刘**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大;鼾症,2024/2/15 14:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，14:47 术前主刀医师查房记录 + 睡眠张口呼吸，查体：体温：36.6 ℃ 呼吸：22次/分 脉搏：118次/分 血压：118/ 80mmHg 体重：40.65Kg 身高：144cm 专科：双侧扁桃体2度以上肿大。(2024-02-05 10:30)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：血小板体积分布宽度 10.8%↓；(2024-02-05 11:27)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.23mmol/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 162.7U/L↑，视黄醇结合蛋白 22.8mg/L↓；(2024-02-05 11:30)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 72.39mIU/ml↑；(2024-02-05 09:35)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-02-05 10:26)行胸部正位检查提示：两下肺纹理显示增多，局部斑片影需与肩胛骨下缘骨质鉴���，请结合临床。余检查结果无殊。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大，鼾症。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月15日14时48分 + + +2024年2月15日14时50分" +504263,7,刘**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大;鼾症,2024/2/15 14:23,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，14:22 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：体温：36.5 ℃ 呼吸：8次/分 脉搏：85次/分 血压：99/ 65mmHg 体重：35.95Kg 身高：134cm 专科：双侧扁桃体2度肿大，下极大。(2024-02-05 10:25)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，血小板计数 458×10^9/L↑，血小板压积 0.4%↑，血小板体积分布宽度 8.8%↓；(2024-02-05 11:29)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.47mmol/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑，前白蛋白 171mg/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 176.8U/L↑，视黄醇结合蛋白 21.8mg/L↓；(2024-02-05 11:30)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 164.65mIU/ml↑；(2024-02-05 09:37)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大，鼾症。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.7g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月15日14时24分 + + +2024年2月15日14时25分" +487709,10,鲍**,男,脊柱外科,反流性食管炎;腹胀;回肠溃疡;甲状腺肿瘤术后;结肠息肉 内镜下黏膜切除术;胃息肉;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/2/21 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:10 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：左下肢疼痛 +查体及辅助检查：查体同前； +诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5 L5/S1）腰椎管狭窄 2.结肠息肉 内镜下黏膜切除术 3.甲状腺肿瘤术后 4.回肠末端溃疡 5.反流性食管炎 6.胃息肉 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-02-21 09:20 + + +2024-02-21 09:30" +462051,29,黄**,女,心血管内科,陈旧性脑梗死;动脉粥样硬化;反流性食管炎;肺结节;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;回盲部憩室;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;特发性(原发性)高血压;右侧颈内动脉狭窄;脂肪肝,2024/2/19 11:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:20 术前主刀医师查房记录 + 仍诉胸闷。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.高血压病3级，极高危 3.脑梗死个人史 4.高脂血症 5.颈动脉硬化伴多发斑块形成 右侧颈内动脉狭窄 颈总动脉狭窄 6.脂肪肝 7.肝囊肿 8.甲状腺结节 9.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 反流性食管炎 10.回盲部多发憩室 11.肺结节 今李齐明主刀医师查房示：患者老年女性，因“反复胸闷8年余，加重伴气喘2月”入院，多次行冠脉造影+支架植入术。现胸闷加重伴气喘，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月19日08时28分 + + +" +1757641,3,俞**,男,心血管内科,胆囊结石;肺部感染;高血压;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺炎;肾囊肿;糖尿病,2024/2/19 9:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:09 术前主刀医师李齐明查房记录 + 患者诉症状同前。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无新增。诊断：1、心悸待查：心律失常？冠状动脉硬化性心脏病？ 2、高血压2级，极高危 3、胆囊结石 4、前列腺炎 5、肺部感染 6.糖尿病。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月19日08时11分 + + +" +159040,78,金**,女,普外科,白细胞减少;肝结节;肝结节;结肠息肉个人史;慢性非萎缩性胃炎;脾大;肾囊肿;血小板减少,2024/2/21 20:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，10:07 术前主刀兼主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。(2024-02-18 13:45)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝S7段异常信号灶，小肝癌待排，请结合临床。肝内多发结节灶，考虑再生结节（RN），对比2021-03-04片肝右叶边缘一枚较前新发（SN3,IM10），请结合临床随诊。脾大；脾周少量积液。肝脏多发小囊肿。附见：双肾囊肿。双侧胸腔少量积液。诊断：1.肝结节 小肝癌待排 肝硬化？ 2.脾大 3.血小板减少 4.白细胞减少 5.肾囊肿 6.慢性非萎缩性胃炎 胃体炎 7.结肠息肉个人史 8.直肠炎 9.混合痔 10.低钾血症 11.肝囊肿 +今唐粗鞯都嬷魅我绞Σ榉渴荆夯颊呖悸歉味裥灾琢觯有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，拟于明日在局麻下行“B超引导下肝肿瘤穿刺活检术”，术前有关风险告之患者并签字。 +唐 +2024年2月20日10时09分 + +" +182279,24,李**,女,骨科,白细胞减少;低蛋白血症;房间隔缺损;股骨颈骨折;股骨颈骨折;急性失血性贫血;脑胶质瘤术后;偏瘫;糖尿病;血小板减少;乙型病毒性肝炎,2024/2/20 8:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:36 术前主刀医师查房记录 + 右髋部疼痛，NRS：2 +神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛。左上肢肌力4级，右上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右下肢肌力2级，右足背背伸肌力无力。右下肢短缩外旋畸形。右髋部压痛，局部皮温无明显升高，右髋活动度因疼痛拒测，右下肢活动无力。右足踝障碍，右下肢腱反射减退，双侧足背动脉搏动正常。 +(2024-02-20 07:17)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 1.3×10^9/L↓↓，中性粒细胞百分比 66.7%，红细胞计数 3.05×10^12/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 110×10^9/L↓；(2024-02-20 07:52)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.012ng/ml；(2024-02-20 08:15)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.58mg/L FEU↑；(2024-02-20 08:15)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 11.4s，活化部分凝血活酶时间 28.8s；(2024-02-20 08:35)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 15mm/h； + 1.右股骨颈骨折 2.胶质瘤术后 3.肢体偏瘫 4.房间隔缺损 5.糖尿病 6.乙型病毒性肝炎 7.白细胞减少 8.血小板减少 +今宋兵华副主任医师查房示：患者右股骨颈骨折，有手术指征。患者今晨检查提示白细胞危急值，考虑为化疗所致。患者为股骨颈骨折，限期手术，患者手术意愿强烈，要求尽早手术。与患者家属谈话，告知手术选择及相关风险，告知白细胞及血小板偏低可能导致术后感染及出血风险，患者表示理解及接受，请血液科会诊后今日予粒细胞刺激因子治疗，明日复查白细胞水平。今日予完善股骨头置换手术准备。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年2月20日08时39分 + + +2024年2月20日08时39分" +51854,94,黄**,男,心胸外科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;糖尿病伴有多个并发症,2024/2/23 8:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，08:47 术前主刀医师查房记录 + 胸痛。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查无更新。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 2.2型糖尿病 糖尿病伴心脏并发症 糖尿病伴神经病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病性肾病 3.肿瘤标志物升高今翁贤武主任查房并电话汇报赵海格主刀医师示：患者仍诉胸痛，完善心电图未见明显异常，暂不考虑冠心病引发胸痛，考虑筋膜炎可能，予止痛等对症处理。患者冠脉造影示三支病变伴严重狭窄，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日行冠脉搭桥术，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月23日08时50分 + + +" +51854,94,黄**,男,心胸外科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;糖尿病伴有多个并发症,2024/2/16 8:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，17:00 术前主刀医师查房记录 + 胸痛，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-15)血常规(急)：白细胞计数4.8×10^9/L，中性粒细胞百分比67.7%，血红蛋白测定123g/L↓，血小板计数160×10^9/L；(2024-02-15)凝血功能常规(急)：国际标准化比值0.88↓，活化部分凝血活酶时间23.1s↓，纤维蛋白原4.12g/L↑；(2024-02-15)急诊生化全套(急)：随机血葡萄糖16.38mmol/L↑，尿素(急)12.28mmol/L↑；(2024-02-15)肌钙蛋白(急)(首诊)：高敏肌钙蛋白T0.061ng/ml↑；术前八项、BNP、心肌酶谱、D2聚体无殊。(2024-02-15 16:19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.一度房室传导阻滞。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 2.2型糖尿病 糖尿病伴心脏并发症 糖尿病伴神经病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病性肾病。今术前主刀医师查房示：患者老年男性，基础糖尿病伴多种并发症，10年余来反复胸痛，近1周症状加重，表现为稍活动即出现胸痛，程度较前加重，持续数分钟后可缓解，监测肌钙蛋白逐渐升高趋势，目前无明显检查禁忌，拟今日行冠脉造影，暂阿司匹林+氯吡格雷抗板、瑞舒伐他汀调脂稳定斑块、降糖等对症支持治疗。 + + +2024年2月15日17时03分 + + +" +953102,54,敖**,女,产科,HELLP综合征;产1次;低蛋白血症;高龄初产妇;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫肌瘤;试管婴儿;双胎活产;双胎妊娠（双绒双羊）;胎儿宫内窘迫;孕1次;孕30+4周;孕30+周;早产;早产儿;重度子痫前期,2024/2/20 12:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，12:05 术前主刀医师查房记录 + 双下肢水肿较前明显，自觉胎动较前减少，无腹痛等不适。昨24小时总入量2770ml，总出量1350ml，血压波动于138-141/67-79mmHg。余生命体征平稳。腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常���胎心监护提示基线0-I型。(2024-02-20 07:58)心肌酶谱：乳酸脱氢酶 393U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 93U/L↑；(2024-02-20 08:22)血常规：血小板计数 99×10^9/L↓；(2024-02-20 10:39)行产科特殊单项：B胎胎儿脐动脉舒张期血流缺失；B胎胎儿静脉导管A波倒置。目前诊断：重度子痫前期，HELLP综合症，胎儿宫内窘迫（B胎），双胎妊娠（双绒双羊），先兆早产，低蛋白血症，高龄初产妇，妊娠合并子宫肌瘤，孕1次，产0次，孕30+周。今杨慧燕主任医师查房示：孕妇因“停经29+6周，下腹紧缩感1周”入院，入院后定期监测血小板值进行性降低，肝酶升高，结合第九版妇产科学，孕妇诊断HELLP综合征诊断明确，故补充整诊断HELLP综合征，修正诊断：重度子痫前期，已完成地塞米松促胎肺疗程，同时今B超提示一胎胎儿宫内窘迫，继续待产发生胎死宫内，母胎发生子痫可能性大，故建议积极剖宫产终止妊娠。1.手术指征：HELLP综合征，胎儿宫内窘迫；2.手术必要性：HELLP综合征，胎儿宫内窘迫，继续待产发生胎死宫内，母胎发生子痫可能性大，孕妇同意急诊剖宫产终止妊娠。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年2月20日12时34分 + +2024年2月20日12时36分" +168353,125,何**,女,肾病科,腹膜继发恶性肿瘤;腹腔继发恶性肿瘤;急性肾衰竭;淋巴结继发恶性肿瘤;胃恶性肿瘤;胃恶性肿瘤;血小板减少症,2024/2/17 17:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-17，17:44 术前主刀医师查房记录 + 肾积水神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-15 16:31)行全腹部CT平扫检查提示：膀胱壁毛糙增厚，前壁为著，请结合临床。两侧尿路双“J”管留置，两侧尿路扩张积水。附见：胃癌术后改变。肝脏低密度灶及钙化灶。胆囊饱满，胆总管稍扩张，请结合临床。左侧肾上腺稍增粗。腹腔少量积液，腹腔脂肪间隙浑浊，肠系膜区及腹膜后多发稍肿大淋巴结。腹盆壁水肿。两侧附件区术后改变考虑，请结合临床及手术病史。1.肾功能不全 双肾积水 2.胃癌术后复发（cT3N2M1 IV期） 3.血小板减少 4.腹壁继发恶性肿瘤 5.腹膜继发恶性肿瘤 6.淋巴结继发恶性肿瘤 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟今日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + +郑一春 +2024年2月17日17时45分 + + +" +1480008,8,方**,男,呼吸与危重症医学科,陈旧性脑梗死;低钙血症;房性期前收缩[房性早搏];肺恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠憩室;淋巴结继发恶性肿瘤（纵隔淋巴结）;慢性膀胱炎;慢性阻塞性肺疾病;肾结石;肾囊肿;室性期前收缩;完全性右束支传导阻滞;下肢动脉粥样硬化;胸膜继发性恶性肿瘤;胸腔积液;右肺小细胞癌 cT2aN3M1c IVB期 PS2分;阻塞性肺炎;髂动脉狭窄,2024/2/16 14:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，09:34 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1、右肺小细胞癌 cT2aN3M1a(胸膜) IVA期 PS2分 淋巴结继发恶性肿瘤（纵膈淋巴结） 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重 肺部感染 呼吸衰竭 3、右侧胸腔积液 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 5、高血压 6、双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 7、腔隙性脑梗死 8、肾结石 肾囊肿 9、左侧髂总、髂内动脉管腔局限性重度狭窄 10、升结肠多发憩室 11、慢性膀胱炎可能 12、右侧小脑半球强化影。 今吴劲进主治医师查房示：患者需���化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年2月16日09时36分 + + +" +85333,131,俞**,男,心血管内科,陈旧性脑梗死;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎间盘突出;前列腺结节;前列腺增生;室性期前收缩;双下肢静脉曲张术后;痛风;退行性腰椎侧弯;心室过早除极;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出症;支气管哮喘,2024/2/19 8:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:16 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 稍感胸闷，无胸痛，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。查体：生命体征尚平稳，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音3次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查无补充。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 很高危组 3.陈旧性脑梗 4.前列腺增生 5.痛风 6.颈椎间盘突出 7.双下肢静脉曲张术后 8.腰椎间盘突出症(L4/5) 9.腰椎管狭窄症(L4/5) 10.退行性腰椎侧弯 11.前列腺结节 12.室早射频消融术后 13.甲状腺结节（TI-RADS 3类）14.颈动脉硬化伴斑块形成。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者2018-10-31冠脉造影检查提示左前降支中段50-60%狭窄，左回旋支中段50%狭窄，冠心病诊断明确，近期有胸闷加重伴活动耐力下降情况，有冠脉造影指征，患者有手术意愿，目前无明显手术禁忌，今予完善冠脉造影术，术中依据冠脉情况酌情处置，患者表示理解。 + + +2024年2月19日08时25分 + + +" +1758531,3,杨**,女,心胸外科,二尖瓣狭窄;肺动脉高压;呼吸道感染;精神分裂症;卵圆孔未闭;心房颤动,2024/2/26 8:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，08:33 术前主刀医师查房记录 + 患者无胸闷不适。神志清，精神软，口唇发绀。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大。颈软，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，两肺底可闻及明显湿性音。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，P2亢进，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢胫前凹陷性水肿。暂无。1.风湿性心脏瓣膜病 双房增大 二尖瓣轻重度狭窄伴轻度关闭不全 肺动脉高压 2.心力衰竭（左室收缩功能减低 LVEF38.8%） 3.心房颤动（快室率）4.肺部感染 5.精神分裂症 6.痛风 7.甲状腺结节 8.右肾囊肿今翁贤武主任医师电话汇报张伟民主刀医师查房示：患者老年女性，因“反复胸闷不适3年余，加重伴气短3天”入院，心脏彩超提示风湿性心脏瓣膜病： 二尖瓣狭窄（重度）关闭不全（轻度）；左房明显增大，心律失常，左室收缩功能正常低值；符合手术指征，现患者一般情况可，检查检验完善，心肺功能可耐受，嘱积极完善术前准备，拟于明日行“二尖瓣置换术”手术治疗，患者一类切口，术前予注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年2月25日08时36分 + + +2024年2月25日08时45分" +1385194,4,陈**,男,心血管内科,肝囊肿;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肿瘤标记物升高,2024/2/16 8:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，08:15 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者无明显胸闷胸痛，夜眠可，无端坐呼吸及阵发性呼吸困难。查体：生命体征平稳，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：2024-02-16血常规(急)：白细胞计数7.1×10^9/L，血红蛋白测定127g/L↓，血小板计数208×10^9/L；2024-02-16血型鉴定(急)：ABO血型鉴定B型，Rh(D)血型鉴定阳性；2024-02-16肌钙蛋白(急)(首诊)：高敏肌钙蛋白T0.057ng/ml↑；诊断：1.急性冠脉综合征 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 3.高血压。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者既往病史，患者冠心病、冠脉支架植入术后诊断明确，患者有胸痛加重伴肌钙蛋白升高情况，有冠脉造影手术指征，今完善冠脉造影术，术中根据冠脉病变需要行相关处置。待术后依据病情需要及时调整治疗方案。 + + +2024年2月16日08时24分 + + +2024年2月16日08时33分" +6344779,3,黄**,男,心胸外科,肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;咯血;心功能不全,2024/2/23 9:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，09:03 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。(2024-02-22 16:44)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：两侧颈总动脉、颈内动脉管壁混合斑块，管腔轻度狭窄。右侧椎动脉纤细，V1段管腔中度狭窄，V3段管腔重度狭窄或闭塞考虑，请结合临床。左侧大脑后动脉管壁非钙化斑块，管腔轻度狭窄。目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 心功能II-III级（NYHA分级） 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.肺部感染 4.咯血今翁贤武主任医师电话汇报赵海格主刀医师查房示：患者冠脉造影提示左主干、前降支、回旋支重度狭窄伴钙化，符合手术指征，现患者一般情况可，检查检验完善，心肺功能可耐受，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗，患者一类切口，术前予(皮试)★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年2月23日09时07分 + + +2024年2月23日09时15分" +288816,82,梁**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;低钾血症;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;双肾多发囊肿;双肾积水;双肾结石;胎膜早破;胎膜早破;臀位;乙型肝炎大三阳;孕36周;孕3次;早产;早产儿,2024/2/16 16:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-15，18:42 杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 不规则下腹痛，少量阴道流液，无阴道流血等不适。生命体征平稳，体温正常，不规则下腹痛，监护可及不规则宫缩，胎膜已破，少量羊水，色清，无异味。(2024-02-14)行产科特殊检查（头围、腹围、股骨径、双顶径）检查提示：羊水指数8.66cm，双顶径8.66cm，头围31.97cm，腹围31.18cm，股骨长6.65cm。(2024-02-09)电解质四项：钾(急) 2.8mmol/L↓；其余血型、甲功等检查未见明显异常。目前诊断：胎膜早破，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠期糖尿病，低钾血症，乙型肝炎大三阳，孕3次，产1次，孕36周。今杨慧燕主任医师兼术前主刀查房示：孕妇因“胎膜早破，妊娠合并子宫瘢痕”入院。孕妇现已破水，不规则下腹痛，监护可及不规则宫缩，因既往剖宫产1次，故此次建议分娩方式首选剖宫产终止妊娠，相关情况告知孕妇及家属后同意今日急诊剖宫产终止妊娠。1.手术指征：胎膜早破，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：胎膜早破，妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩或继续待产，存在子宫破裂、大出血等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）瘢痕子宫，术中及术后出血风险高，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况及贫血情况，必要时输血处理；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）孕妇乙型肝炎大三阳，新生儿出生后注射乙肝免疫球蛋白，新生儿可能出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。5）低钾血症，目前病因尚不明确，围术期注意补钾，关注不适主诉。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0克 静滴围手术期预防感染治疗。继续完善术前准备，继观患者生命体征，关注宫缩情况。 + +2024年2月15日18时47分 + +2024年2月15日18时48分" +6323954,14,周**,女,产科,产3次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;胎膜早破;孕38+周;孕3次;瘢痕子宫,2024/2/20 9:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，05:40 术前主刀医师查房记录（杨慧燕主任医师） + 孕妇诉少量阴道流液，不规则下腹痛。生命体征平稳，一般情况可，腹部膨隆符合孕周，无双下肢肿痛。辅助检查：暂无更新。目前诊断：胎膜早破，妊娠合并子宫瘢痕，孕3次，产2次，孕38+周，高龄经产妇。今杨慧燕主任���师查房示：孕妇今因“停经38+周，阴道流液6小时”入院，床边询问病史无新补充，体格检查无新发现，孕妇为瘢痕子宫，现胎儿已足月，目前不规则宫缩，胎心监护变异加速可，考虑胎膜早破，母体子宫前壁下段肌层较薄处约0.9mm，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，遂拟“胎膜早破，妊娠合并子宫瘢痕”今日急诊行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：胎膜早破，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，子宫下段肌层菲薄，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇及家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查无明显手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1g静滴围手术期预防感染治疗。禁食，积极完善术前准备，签署手术知情同意书，密切母胎监测。 + +2024年2月16日05时42分 + +2024年2月16日05时43分" +1373568,6,何**,男,普外科,肠梗阻;肠梗阻;肠结：气血两虚 气滞血瘀证;肺炎;结肠癌;下肢静脉功能不全,2024/2/20 9:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，09:18 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块、肠型，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，腹部阵发性绞痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性。右下肢小腿可见色素沉着，局部发黑，皮肤破溃，局部压痛明显，敷料包扎在位。肠梗阻导管固定在位，引流通畅。辅检：暂无新增。目前诊断：1.肠梗阻 乙状结肠恶性肿瘤 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.右肾结石 4.肝脏钙化灶 5.肝囊肿 6.腹盆腔积液 7.食管裂孔疝 8.左侧髋关节退行性变。今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，目前考虑乙状结肠恶性肿瘤存在手术指征，术前相关检验检查排除禁忌症后拟明日行“腹腔镜辅助下下乙状结肠根治性切除术”，完善术前准备，续观。 + + +2024年2月20日09时22分 + + +" +540987,33,马**,男,普外科,冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;糖尿病;糖尿病性足左足第一趾坏疽;左下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽,2024/2/21 17:23,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，17:23 术前主刀医师查房记录 + 左下肢疼痛神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右足敷料在位，未见明显渗血渗液。-目前诊断：1.左足第1趾坏死 2.糖尿病足 3.冠心病 支架植入术后 4.双下肢动脉硬化闭塞症 球囊扩张成形术后 5.糖尿病 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年2月21日17时24分 + + +" +540987,33,马**,男,普外科,冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;糖尿病;糖尿病性足左足第一趾坏疽;左下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽,2024/2/19 9:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，09:03 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足第1趾发黑疼痛，NRS：2 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左足第1趾发黑，伴恶臭味，左足发红，无局部活动受限，血运正常。 + 辅助检查：(2024-02-17 14:12)行双下肢动脉CTA检查提示：双下肢动脉硬化伴管腔多发狭窄，其中左侧股动脉远段及N动脉起始处重度狭窄改变，请结合临床。 + 诊断：1.左足第1趾坏死 2.糖尿病足 3.冠心病 支架植入术后 4.双下肢动脉硬化闭塞症 球囊扩张成形术后 5.糖尿病 + 今毛建水主刀医师查房示：患者中年男性，因“左足第1趾疼痛发黑2年，加重3天”入院，左足第1趾发黑，伴恶臭味，左足发红，无局部活动受限，血运正常。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月18日09时06分 + + +2024年2月18日09时29分" +1753537,7,周**,男,脊柱外科,高血压;脊髓型颈椎病;颈椎病;颈椎管狭窄症;颈椎后纵韧带骨化症;尿路感染;糖尿病;心房颤动,2024/2/21 15:08,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，11:07 术前主刀医师查房记录 + 患者诉双手麻木，查体：同前。辅助检查：(2024-02-16 12:32)行颈椎椎体+椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：C4/5、C5/6椎间盘膨出。C6/7椎间盘突出（左后型）。颈椎后纵韧带钙化，相应椎管变窄。颈椎退变。诊断：1、颈椎病 2、高血压 3、糖尿病 4、心房颤动 5、颈椎后纵韧带骨化症 6、颈椎管狭窄症。今胡庆丰主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，诊断为1、颈椎病 2、高血压 3、糖尿病 4、心房颤动 5、颈椎后纵韧带骨化症 6、颈椎管狭窄症 7、尿路感染。患者颈椎多节段后纵韧带骨化，尤以C2/3、C3/4、C6/7节段为主，神经受压，为本次病情的主要责任节段，保守治疗无效，具有明确的手术指征，需手术治疗。 + 手术方式大概分三种，分别是前路、后路和前后路联合手术。前路手术为直接解除前方致压物，减压较彻底，但患者前方骨化物广泛、节段多，手术风险极高，围手术期可能出现神经症状加重，严重可截瘫；单纯后路手术优点是同时行多节段减压，手术风险相对较低，但后路手术为间接减压，前方致压物仍在，存在神经症状缓解不彻底，远期再次加重的可能；前后路联合手术为最彻底的减压方案，但创伤大，手术风险高。患者颈椎后纵韧带骨化较重，脊髓严重受压，患者以脊髓受累症状为主，考虑一期后路减压，如后期症状缓解欠佳，则二期前路手术，患者及家属表示同意。术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。 + 颈后路术后可能有出现颈后路开门椎管再关门的可能，严重时压迫脊髓导致神经功能受损甚至截瘫，需再次手术治疗的可能。颈椎后路手术为间接减压，椎管成形后，脊髓及神经根向后方退让，存在神经根受到牵拉产生轴性症状、顽固性颈肩痛、上肢痛的可能，肌肉力量减弱、肌萎缩等可能。患者多节段颈椎后路手术，颈后方肌肉广泛剥离，术后存在颈后僵硬不适、颈肩部力量减弱等可能。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年2月18日11时12分 + + +2024年2月18日11时25分" +20919,57,龚**,男,脊柱外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性萎缩性胃炎;腰椎管狭窄（L2/3，L3/4，L4/5）;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）;脂肪肝,2024/2/19 16:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:14 术前主刀医师查房记录 + 患者左下肢疼痛麻木，NRS2分。神志清，精神可。腹软，无压痛，肾区无叩痛。腰椎无明显畸形，屈伸活动略受限，有压痛、叩击痛，双下肢直腿抬高试验阴性，左大腿、小腿后外侧、足背麻木，肌力IV级。右下肢肌力、肌张力、感觉、血运良好。生理反射存在，病理征未引出。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）2.腰椎管狭窄（L2/3，L3/4，L4/5） 3.高血压 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.慢性萎缩性胃炎 6.脂肪肝。 +今胡庆丰术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下L4/5椎间盘切除术+神经根松解+椎间盘镜下椎管扩大减压+黄韧带部分切除”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年2月19���09时15分 + + +" +1515448,7,潘**,男,脊柱外科,颈椎病;颈椎病;静脉曲张术后;椎管狭窄,2024/2/19 9:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:40 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右上肢麻木伴双下肢乏力同前。 + 查体： 呼吸：18次，脉搏：68次，血压high：108mmHg，血压Low：72mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，C45、C56、C67水平颈部压痛（+），右上肢三角肌肌力较左侧弱，双下肢肌力4级，四肢肌张力正常，右肩及右前臂桡侧痛触觉减退；右手Hoffmann征（+），左手Hoffmann征（-），右臂丛牵拉试验（+），双上肢桡骨膜反射（-），双肘肱二头肌反射阴性，双膝髌腱反射稍减弱，双下肢踝阵挛（-），双下肢Babinski征阴性，双侧足背动脉可及。 + 辅助检查： (2024-02-19 09:04)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚毛糙；附见：右侧锁骨下动脉起始处斑块形成。 + 目前诊断：1、颈椎病 2、椎管狭窄 3、静脉曲张术后 + 今刘伟副主任医师查房示：患者症状明显，责任节段确定，拟明日行手术治疗。根据《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》，本次手术治疗预期良好，但后期可能出现其他节段椎间盘突出复发可能。手术方式上，可选择前路和后路，前路手术途径颈前内脏间隙，手术风险高，后路微创路径，靶向定位，经皮肌肉通道，手术风险低，向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行全麻下行颈前路手术治疗。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现邻椎病可能等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年2月19日09时42分 + + +2024年2月19日09时49分" +825079,12,李**,男,泌尿外科,肾上腺病变;肾上腺良性肿瘤;双肾囊肿;左肾结石,2024/2/21 14:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，14:10 术前主刀医师查房记录 + 左肾上腺肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、左肾上腺肿物 2、双肾囊肿 3、左肾结石 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + +郑一春 +2024年2月21日14时11分 + + +" +901873,15,冯**,女,心血管内科,肺结节;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺峡部及左叶结节 TI-RADS 3类;慢性非萎缩性胃炎;双侧颈动脉内中膜增厚伴左侧斑块;心肌梗死恢复期;右肾结石;脂肪肝,2024/2/19 9:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:50 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：暂无更新。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.慢性非萎缩性胃炎 3.脂肪肝 4.双侧颈动脉内中膜增厚伴左侧斑块 5.甲状腺峡部及左叶结节 TI-RADS 3类 6. 右肾结石 7.肺结节。 今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年2月19日11时00分 + + +2024年2月19日11时37分" +389908,27,骆**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;脑梗死个人史;前列腺钙化灶;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;痛风;血肿瘤标志物升高,2024/2/19 14:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:13 术前金烈主任医师兼主刀医师查房记录 + 心悸。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，颈软，甲状腺未触及肿大，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双肾区叩痛阴性，无双下肢水肿。辅助检查：(2024-02-19 08:13)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊壁毛糙增厚；胆囊多发息肉。(2024-02-19 12:23)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 45～108次/分（平均：63次/分）。 2.频发房性早搏共1284次，占总心搏数的1.5%，其中短阵房性心动过速19阵，最长持续11个心搏，成对房早44对，单发房早1099次，呈未下传140次，共检测到2次二联律和2次三联律发生。3.偶发室性早搏共3次，单发双源。4.偶发缓慢的房性逸搏。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.甲状腺结节 4.肾囊肿 肾结石 5.前列腺钙化 6.脑梗死个人史 7.房性期前收缩 8.肾功能不全 9.血肿瘤标志物升高 10.肺部感染 11.痛风。今金烈主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年2月19日08时15分 + + +2024年2月19日08时49分" +6343546,5,邵**,男,肾病科,2型糖尿病;高血压;静脉血栓形成;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;水肿;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴眼并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;为肾透析的动静脉造瘘;心功能不全;血液透析,2024/2/28 14:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，09:11 术前联合术后主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。辅助检查暂无。诊断：1.糖尿病肾病 慢性肾脏5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 2.2型糖尿病 糖尿病眼底病变 糖尿病周围神经病变 糖尿病伴大血管病变 3.高血压 4.下肢肌肉间静脉血栓形成个人史 今主刀医师查房示：患者昨日行颈部半永久透析导管置入+股静脉导管拔出手术，手术部位未见明显渗血渗液，患者无明显不适，今予患者行内瘘成形术，术前患者已完善相关辅助检查排除禁忌，告知患者注意事项做好术前准备。 + + +2024年2月28日09时14分 + +杨毅 +2024年2月28日09时31分" +6343546,5,邵**,男,肾病科,2型糖尿病;高血压;静脉血栓形成;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;水肿;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴眼并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;为肾透析的动静脉造瘘;心功能不全;血液透析,2024/2/27 10:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，10:21 术前主刀医师查房记录 + 轻微咳嗽，无痰，无其他不适症状神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。辅助检查：肺动脉CTA：肺动脉CTA未见明显异常。附见：两肺支气管及周围炎症。左侧胸腔少量积液。胆囊小结石或钙化灶。诊断：1.糖尿病肾病 慢性肾脏5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 2.2型糖尿病 糖尿病眼底病变 糖尿病周围神经病变 糖尿病伴大血管病变 3.高血压 4.下肢肌肉间静脉血栓形成个人史今吴龙龙术前主刀医师查房示：患者现透析通路为股静脉临时透析导管，现心功能较前改善，可平卧，拟今日行颈部半永久透析导管置入+股静脉导管拔出手术。宣教手术部位清洁干燥，安慰患者情绪，缓解紧张。 + +吴龙龙 +2024年2月27日10时24分 + + +" +6331177,7,温**,男,普外科,腹痛;慢性阑尾炎,2024/2/16 14:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，14:04 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。病理征阴性。 1.慢性阑尾炎 今杨晓晖副主任医师查房示：患者慢性阑尾炎，反复腹痛，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年2月16日14时04分 + + +" +151461,43,傅**,女,骨科(脊柱外科病区),乳腺术后;眩晕综合征;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;阴道肿瘤,2024/3/4 11:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，09:25 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛伴右下肢疼痛同前。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：73次，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；双下肢肌力、肌张力正常，血运及皮肤感觉未查及明显异常。双侧腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。腰背部术区敷料覆盖，固定妥，未见明显渗血渗液。(2024-02-29 09:07)行腰椎MR平扫检查提示：L5/S1椎间盘术后改变；L3/4、L4/5椎间盘膨出。对照2024-02-21MR大致相仿。腰椎退行性改变，L4椎体局部脂质沉积；L1-3椎角炎。腰背部筋膜炎考虑。附见：T12椎体小血管瘤考虑。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1 右侧） 2.腰椎管狭窄症 3.眩晕症 4.阴道术后 5.左乳术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘再次突出或血肿可能，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年2月29日09时31分 + +" +151461,43,傅**,女,骨科(脊柱外科病区),乳腺术后;眩晕综合征;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;阴道肿瘤,2024/2/18 10:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，09:15 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛伴右下肢疼痛同前。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：68次，血压high：121mmHg，血压Low：79mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右大腿后外侧、右小腿后外侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，4字试验（-），双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-02-16 14:49)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L3/4、L4/5椎间盘膨出，L5/S1椎间盘突出（右后型）。L3/4椎间盘水平黄韧带增厚。L1、L2椎体椎角炎考虑。腰椎退行性变。附见：两侧骶髂关节致密性骨炎考虑。两侧骶髂关节变性。阑尾粪石。(2024-02-17 16:16)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，建议复查。两肺散在增殖钙化灶。两肺少许慢性炎症考虑。附见：甲状腺低密度结节。 +目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2、腰椎管狭窄 3、眩晕综合征 4、乳腺术后 5、阴道肿瘤 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年2月18日09时21分 + +" +767516,26,吴**,男,骨科,肺结节;高血压;股骨头缺血性坏死;糖尿病;右股骨头无菌性坏死;主动脉及冠脉硬化;左人工全髋关节置换术后,2024/2/17 9:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，09:46 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右髋关节疼痛 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双髋关节未见明显畸形， 髋关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 暂无更新 + 目前诊断：1.右股骨头无菌性坏死 2.左人工全髋关节置换术后 3.高血压 4.糖尿病 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月18日09时46分 + + +" +1499060,9,李**,男,心血管内科,肺气肿合并肺大泡;高血压;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;慢性胃炎,2024/2/16 14:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，14:43 术前李齐明主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者目前未诉胸痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-16 12:28)血型鉴定(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-02-16 12:38)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 431.9μmol/L↑；(2024-02-16 12:40)肌钙蛋白(急)(非首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.08ng/ml↑；(2024-02-16 12:41)肝素结合蛋白（急）(血浆)(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 21.48ng/ml↑；血常规、B型钠尿肽、术前八项、凝血功能未见明显异常。诊断：1.胸痛待查：冠状动脉硬化性心脏病？胃食管反流？ 2.高血压 2级 极高危 3.慢性胃炎。今李齐明主刀医师查房示：患者中年男性，发作性病程，表现为运动后胸前区疼痛，伴胸闷气促，既往高血压，胃炎病史，查体无殊，辅助检查我院肌钙蛋白升高，心电图示前壁T波改变。鉴别诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：可有反复胸闷痛，多为活动相关，持续5-10分钟，休息缓解，也可无明显诱因突发胸痛，心电图可见ST-T改变，心肌酶、肌钙蛋白可升高，冠脉造影可确诊。2.胃食管反流病：可有胸骨后烧灼感、反酸恶心，该患者需考虑，完善胃镜检查可明确。3.心律失常：心动过缓或心动过速都可引起血流动力血异常、血压降低，发作时心电图可确诊。患者心电图示前壁T波改变，复查肌钙蛋白升高，冠心病、急性冠脉综合征需考虑，为明确诊断，存在冠脉造影指征，告知患者及家属，患者及家属同意行冠脉造影术。未见明显手术禁忌，拟今日急诊行冠脉造影，必要时冠脉介入治疗。完善术前准备，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。予抗血小板等药物治疗，密切关注患者病情变化 。 + + +2024年2月16日14时46分 + + +" +87326,94,王**,女,肾病科,胆囊结石;胆囊炎;肝性脑病;肝炎后肝硬化;肝硬化失代偿期;肝占位性病变;高血压;高血压性肾病;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化;慢性肝病;慢性肾炎综合征;慢性肾脏病5期;脾切除术后;射频消融术后;肾性骨病;肾性贫血;胃底静脉曲张;心房颤动;心功能不全;心律失常;血液透析;血液透析;主动脉狭窄;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/27 15:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:15 术前主刀医师查房记录 + 昨日一过性不适感，性质难描述。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。可见杵状指、反甲。内瘘震颤良好，局部张力偏高。(2024-02-27 07:37)血氨(急)(急诊和夜间病房检验)：血氨(急) 64μmol/L；诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 高血压性肾病 慢性肾炎综合征 ���性肾脏病5期 肾性贫血 肾性骨病 维持性血液透析 2.乙肝肝炎后肝硬化 肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 3.肝占位性病变 射频消融术后 4.高血压 5.脾切除术后 6.经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术后 食管-胃底静脉栓塞术 7.心房颤动 8.主动脉瓣狭窄（中度） 9.甲状腺结节 10.颈动脉硬化 11.冠状动脉粥样硬化 心肌桥 12.骨质疏松 今主刀医师查房示：患者内瘘流量不佳，有内瘘扩张指征，术前已完善相关辅助检查排除禁忌症，今予行内瘘扩张术，术前已告知患者注意事项做好术前准备。患者昨日有一过性不适感，性质难描述，予完善血氨检查提示升高，予注射用门冬氨酸鸟氨酸 静脉滴注对症治疗，加用利福昔明片 0.4克 口服 8小时一次对症治疗，现无不适症状，关注病情变化，动态复查血氨。 + + +2024年2月27日09时17分 + +杨毅 +2024年2月27日10时12分" +238672,23,王**,女,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;心电图异常;心律失常;窦性心动过缓,2024/2/19 8:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:51 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者无明显胸闷等不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无新增。诊断：1、心电图异常：冠状动脉粥样硬化性心脏病？急性心肌梗死？ 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、高血压2级，极高危。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月19日08时55分 + + +" +245885,24,徐**,女,脊柱外科,高血压;骨质疏松症;类风湿性关节炎;腰椎压缩性骨折;腰椎压缩性骨折(L2),2024/2/21 18:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，08:15 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：腰背部疼痛明显 +查体及辅助检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。腰2棘突间压痛、叩击痛，腰椎活动受限，双下肢肌力、肌张力、皮肤感觉近正常，双下肢血运良好。生理反射存在，病理征未引出。(2024-02-17 09:48)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L2椎体压缩性骨折考虑。L4/5椎间盘膨突；L5/S1椎间盘突出（中央型）。腰椎退行性变，腰椎骨质疏松。附见：两侧肾盂旁低密度灶。胆囊结石。主动脉硬化，腹主动脉局部扩张。十二指肠憩室可能。(2024-02-17 15:30)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管病变。右肺下叶结节，较前2017-08-16大致相仿，请结合临床。两肺纤维增殖灶。两肺下叶肺组织膨胀不全。主动脉及冠脉钙化。附见：胆囊结石。肝脏低密度灶，肝脏钙化灶。两侧部分肋骨形态欠规则。右侧肩胛骨背侧肌肉内脂肪瘤。 +诊断：1.腰椎压缩性骨折（L2） 2.骨质疏松症 3.高血压 4.类风湿性关节炎 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因腰背部疼痛明显入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活��度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024-02-18 08:18 + + +2024-02-18 08:20" +85290,74,何**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;胎儿宫内窘迫;羊水偏少;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕38+周;支原体感染;癫痫,2024/2/19 16:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-16，12:34 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 阵发性下腹紧缩感，无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛。过程中胎心多次减速，最低80次/分。回报无殊。目前诊断：胎儿宫内窘迫？，羊水偏少，孕38+周，孕1次，产0次，癫痫。 + 今陈绣瑛副主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，OCT试验可疑阳性，考虑存在胎儿宫内窘迫，相关情况告知后孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠。1.手术指征：胎儿宫内窘迫；2.手术必要性：胎儿宫内窘迫，继续试产胎儿缺氧加重甚至胎死宫内可能。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 +2024年2月16日12时43分 +2024年2月16日14时40分" +93613,79,吕**,男,骨科,胆囊切除术后状态;冠心病;肩袖损伤;肩袖损伤;颈动脉斑块;前列腺增生,2024/2/17 9:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，09:20 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左肩关节疼痛 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈180°，后伸30°，外展90°，外旋45°内旋60°，前屈上举稍受限，外展上举，后伸未见明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。左上肢末梢血供好。余肢体未见明显异常。 暂无更新 + 目前诊断： 1.左肩袖损伤 2.颈动脉斑块 3.前列腺增生 4.胆囊切除术后 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月18日09时20分 + + +" +1757893,3,贾**,男,心血管内科,低蛋白血症;低钾血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺结节;高血压;室性期前收缩;心房颤动;心律失常;脂肪肝,2024/2/20 13:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:43 术前主刀医师查房记录 + 患者咳嗽咳痰较前好转，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少量湿音，心律不齐，脉搏短绌，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-02-20 08:12)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 1+；诊断：1.心房颤动 房性早搏 室性早搏 2.肺部感染 3.两肺结节 4.脂肪肝 5.高血压病 6.低白蛋白血症。今冯超主任医师查房示：患者咳嗽咳痰较前好转，肺静脉CTV未见明显异常，今行房颤射频消融术。患者昨日粪便OB2+，今复查粪便OB1+，继续动态监测。 + + +2024年2月20日08时50分 + + +" +250063,10,吴**,男,肾病科,白细胞减少;动静脉内瘘成形术后;肺空洞;高血压;狼疮性肾损害;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;系统性红斑狼疮，累及器官或系统;心功能不全;血小板减少;血液透析;血液透析;重度贫血,2024/2/20 10:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，10:53 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。右上肢陈旧性手术瘢痕。辅助检查：（2024-02-20）降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测 1.146ng/ml↑。（2024-02-20）B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 1177.3pg/ml↑。（2024-02-20）血常规+CRP(全血)：白细胞计数 3.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 71.9%，红细胞计数 1.91×10^12/L↓，血红蛋白测定 59g/L↓↓，血小板计数 86×10^9/L↓，C反应蛋白 20.1mg/L↑。目前诊断：1.系统性红斑狼疮 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 心功能不全 2.导管相关感染 3.高血压。今吴龙龙主刀医师查房示：患者目前万古霉素联合哌拉西林他唑巴坦抗感染，复查血炎症指标有所下降。拟明日行内瘘形成手术，关注术后体温、血炎症指标变化，关注伤口血流情况。 + + +2024年2月20日10时56分 + +吴龙龙 +2024年2月20日15时33分" +1758007,4,陈**,男,骨科,高血压;肩袖损伤;肱骨大结节骨折;肱骨干骨折,2024/2/19 11:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，07:36 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右上肢疼痛 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，压痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，右肩支具固定在位，余肢体未见明显异常。暂无更新 + 目前诊断： 1.右侧肱骨大结节撕脱性骨折 2.右肩袖损伤 3.高血压。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月20日07时36分 + + +" +6341322,5,张**,男,骨科,Pilon骨折;Pilon骨折;胆囊结石;动脉斑块形成;肺结节;副脾;跟骨骨折;距骨骨折;脐疝;前列腺增生;腓骨骨折,2024/2/26 8:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，08:54 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右踝创面疼痛，NRS：1 + 查体：神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右下肢敷料干洁，未见明显渗血渗液，周围软组织肿胀。右下肢石膏外固定完好，打开见外侧切口愈合可，可拆线；内踝切口创缘局部泛白，未见明显渗血渗液。趾端血运感觉活动可，病理征未引出。(2024-02-25 18:56)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺下叶胸膜下少许渗出影，请结合临床。左肺上叶及右肺中叶磨玻璃小结节，较前（2024-01-20）相仿，建议结合临床并复诊。两肺少许纤维增殖钙化灶；支气管炎症。双侧胸腔微量积液。附见：肝内低密度灶。胆囊多发小结石。胸椎略侧弯。 + 诊断：1.右侧Pilon骨折；2.右跟骨骨折；3.右距骨骨折；4.右腓骨上段骨折；5.肺结节；6.胆囊结石；7.副脾；8.前列腺增生伴钙化；9.脐疝 10.动脉粥块形成 + 今潘志军主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“右踝关节骨折切开复位钢板内固定术”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月25日08时57分 + +潘志军 +2024年2月25日08时57分" +1747755,7,吴**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;孕38+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/2/19 17:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-17，16:20 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查��：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，脐耻之间一10cm纵型陈旧性手术瘢痕，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：血常规、血凝、血生化无殊。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，孕4次，产1次，高龄经产妇，孕38+周 。今杨慧燕主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：孕妇妊娠合并子宫瘢痕，关于此次分娩方式与患者及家属谈话签字后要求剖宫产终止妊娠，遂孕妇因“妊娠合并子宫瘢痕”拟明行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + +2024年2月17日16时23分 + +2024年2月17日16时25分" +1753550,7,林**,女,骨科,骨良性肿瘤;腓骨骨软骨瘤,2024/2/19 7:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，07:47 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右下肢压痛，神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双下肢皮肤感觉正常，双下肢活动度良，双侧足背动脉搏动正常，右侧小腿处未触及肿块，轻压痛。(2024-02-17 15:40)行右胫腓骨正侧位(包踝关节)/右胫腓骨正侧位(包膝关节)检查提示：右腓骨中下段骨性突起，骨软骨瘤考虑。另右胫骨上段及腓骨中下段骨性突起影，牵曳征考虑。1.右侧腓骨骨软骨瘤今何斌主刀医师查房示：患者诉右下肢压痛，X线提示：右腓骨中下段骨性突起，骨软骨瘤考虑，现术前检查已完善，排除手术禁忌症，与患者及其家属谈话后，拟明日行“右侧腓骨骨肿瘤切除术”，续观。 + + +2024年2月18日07时51分 + + +" +10393,91,刘**,女,心血管内科,胆囊息肉;低钾血症;高血压危象;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;胸闷,2024/2/21 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:53 术前主刀医师查房记录 + 心悸较前缓解。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.高血压危象 2.胸闷待查：冠心病？心律失常？高血压 3.低钾血症 4.胆囊息肉 5.甲状腺结节 TI-RADS 3类 今李齐明主刀医师查房示：患者中年女性，高血压家族史，此次因“胸闷心悸3天”入院，表现为胸闷心悸、头晕、恶心，测血压最高200mmHg。昨日患者因心率偏快，行冠脉CTA未成功，现患者心率、血压平稳，为排查冠心病，行冠脉造影。术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月21日10时14分 + + +" +1754490,5,柳**,男,普外科,胆囊切除术后状态;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝门静脉瘤栓;肝肿瘤消融术后,2024/2/21 19:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，9:15 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体： 精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹壁可见陈旧性手术瘢痕，腹软，无压��、反跳痛，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-02-19 15:33)行全腹部CT增强检查提示：肝右叶肝癌治疗后，病灶旁异常强化，肿瘤复发考虑，相邻腹膜增厚，请结合临床。肝脏钙化灶。胆囊术后，肝内外胆管及胆总管扩张积气。左肾结石。前列腺钙化灶。诊断：1.肝恶性肿瘤 2.门静脉癌栓 3.肝肿瘤消融术后 4.胆囊切除术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“肝恶性肿瘤复发”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“荧光腹腔镜下肝癌切除术+备开放手术”。 + +唐 +2024年2月19日9时19分 + + +" +1748560,6,吴**,女,产科,不全子宫破裂;产2次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;孕37+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/2/19 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，10:15 赵红花主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛，无阴道流血流液等不适，自觉胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常，空腹血糖6.1mmol/l，餐后血糖波动于6.8-8.7mmol/l。腹软，无压痛无反跳痛，膨隆符合孕周，双下肢活动自如。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-02-17)产科超声：孕母子宫下段前壁肌层菲薄，初测约0.6mm，肌层连续性尚可。目前胎位ROA，胎儿颈部见"U"形切迹，脐动脉S/D比值1.73，HR153次/分，羊水指数13.35cm，双顶径9.39cm；头围33.00cm；腹围34.39cm；股骨长7.32cm。其余术前八项、血型等检查未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠期糖尿病，高龄经产妇，孕4次，产1次，孕37+2周。今赵红花主任医师兼术前主刀查房示：孕妇因“妊娠合并子宫瘢痕”要求入院择期剖宫产。因既往剖宫产1次，故此次建议分娩方式首选剖宫产终止妊娠，如近期剖宫产，新生儿为早期足月儿，有湿肺、新生儿呼吸窘迫等风险，故入院后予地塞米松肌注促胎肺成熟1疗程。监测血糖偶有餐后偏高，总体控制尚可，考虑部分原因为地塞米松致血糖升高，继续关注围术期血糖情况，根据情况必要时药物控糖。目前孕妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常，现无明显宫缩，今晨已完成地米促胎肺疗程。入院后充分告知分娩方式及分娩时机事宜，相关情况告知后孕妇及家属要求今日急诊剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩或继续待产，存在子宫破裂、大出血等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）术中及术后出血风险高，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况及贫血情况，必要时输血处理；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）孕妇妊娠期糖尿病，术后感染、切口愈合不良风险增加；新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0克 静滴围手术期预防感染治疗。继续完善术前准备，继观患者生命体征及血糖情况，关注宫缩情况。 + +2024年2月19日10时24分 +赵红花 +2024年2月19日10时25分" +1756922,4,周**,男,泌尿外科,甲状腺结节;肾结石;肾结石伴有积水和感染;肾囊肿,2024/2/18 9:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，09:29 术前主刀医师查房记录 + 查体无殊，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-02-17 08:50)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 1696.7/μL↑，白细胞 139.1/μL↑，上皮细胞 13.6/μL↑；ct阅片提示左肾多发结石； 1.左肾结石伴积水和感染 2.左肾囊肿今黄光毅主刀医师查房示：患者左侧肾结石，体积较大，多发结石，积水明显，无法自行排出，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，备PCNL，术前予以氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 8小时一次，★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴�� 8小时一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年2月18日09时30分 + + +2024年2月18日09时35分" +1758401,3,吴**,男,心胸外科,肺结节;肺结节;肝血管瘤;冠状动脉粥样硬化;前列腺钙化灶;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;右肺下叶恶性肿瘤;左肾结石,2024/2/18 14:23,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，14:23 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-02-16 12:40)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶囊性灶并磨玻璃结节，肿瘤首先考虑，建议复查。左肺上叶实性结节，建议复查。两肺肺气肿，两肺散在肺大泡。两肺少许纤维增殖灶。冠脉钙化。附见：肝脏稍低密度灶。两侧部分肋骨形态欠规则(2024-02-16 10:51)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 甲状腺超声未见明显异常；3. 肝内偏高回声，血管瘤考虑；4. 左肾结石； 前列腺增大伴钙化；5. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；目前诊断：1.右侧肺结节 2.左侧肺结节 3.双侧肺气肿 4.肝血管瘤 5.冠脉钙化 6.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 7.左肾结石 8.前列腺钙化今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年2月18日14时25分 + + +" +1756941,4,王**,女,普外科,肺结节;混合痔;混合痔;卵巢囊肿（术后）;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/18 18:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，18:53 术前主刀医师查房记录 + 患者诉仍有排便不适。查体：神清全腹软，无压痛。辅查：暂无更新。诊断：1.混合痔 2.消化道出血 3.双肺结节 4.幽门螺杆菌感染 5.卵巢囊肿术后今吴成军主任医师兼主刀查房示：患者混合痔诊断明确，有手术指征，可行痔切除术，术前注意肠道准备。有关手术风险向患者讲明并签字。 + + +2024年2月18日18时55分 + + +" +29122,19,方**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊腺肌症;剖宫产个人史;双肺小结节,2024/2/18 16:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，14:33 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-02-18 12:06)行MRCP检查提示：胆囊结石；胆囊腺肌症考虑。附见：肝内结节状T2WI高信号影。两肾多发结节灶，部分信号欠均匀。(2024-02-15 11:04)行胸部CT平扫检查提示：两肺磨玻璃小结节，对照2022-02-28前片，右肺下叶结节新发，请随诊。右肺少许纤维灶；左肺小增殖灶。附见：肝右叶钙化灶。胆囊结石。左肾低密度灶。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.胆囊腺肌症 3.双肺小结节 4.剖宫产个人史今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年2月18日14时34分 + + +" +1755215,5,毛**,女,普外科,高血压;宫外孕术后;甲状腺结节;右甲状腺结节;左侧甲状腺恶性肿瘤,2024/2/18 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，10:23 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，左侧甲状腺可扪及一枚结节，大小约1.5*1.0cm，质硬，双侧颈部未触及肿大淋巴结。辅助检查：(2024-01-04 09:22)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺多发结节（其中峡部偏左叶结节 TI-RADS 6类，右叶中极气管旁结节 TI-RADS 4b类，余结节 TI-RADS 3类）；右颈部VI区多发淋巴结肿大（部分皮髓质不清）；附见：左侧锁骨上多发淋巴结可及。诊断：1.双侧甲状腺结节 2.高血压 3.宫外孕术后。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，超声提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相���禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月18日10时26分 + + +2024年2月18日10时41分" +1754726,6,朱**,女,泌尿外科,肺结核个人史;肾结石;肾结石伴有积水和感染;输尿管结石;支气管炎,2024/2/18 16:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，16:19 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-02-15 14:54)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 3+↑，白细胞 86.7/μL↑；(2024-02-15 15:22)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.68mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.62g/L↑，脂蛋白α 481.6mg/L↑；诊断：1.右肾结石伴积水和感染 2.左侧输尿管小结石 3.肺结核个人史 4.支气管炎。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年2月18日16时22分 + + +" +56621,142,童**,男,肾病科,肝囊肿;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;前列腺增生;肾病综合征;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;痛风;哮喘;心功能不全;血液透析;血液透析;肿瘤标记物升高;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/19 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:36 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢未见明显水肿。辅助检查暂无更新。目前诊断：1.自体动静内瘘狭窄 自体动静脉内瘘球囊扩张术后 颈部半永久透析导管拔出术后 2.肾病综合征 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.高血压 4.痛风 5.哮喘 6.高脂血症 7. 前列腺增生 前列腺术后 8.右腿静脉曲张术后 9.腹股沟疝术后 10.多浆膜腔积液：胸腹腔积液 腹腔积液 11.肿瘤标记物升高 12.肝囊肿 13.肾结石 14.甲状腺结节 15.肺不张 16.冠状动脉粥样硬化 17.血小板减少症 18.室性早搏。今杨毅术前主刀医师查房示：患者考虑动静脉内瘘狭窄，有手术指征，拟明日行内瘘扩张手术，关注术后内瘘流量变化。 + + +2024年2月19日08时37分 + + +" +796437,31,邓**,女,普外科,甲状腺结节;右侧甲状腺滤泡性腺瘤;右乳结节;左侧慢性淋巴细胞性甲状腺炎,2024/2/18 14:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，14:30 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，右侧甲状腺可及明显结节，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。(2024-01-30 09:48)行甲状腺彩超检查检查提示：甲状腺弥漫性病变伴双侧叶多发结节（其中右叶较大结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类），请结合实验室检查。(2024-01-30 10:11)行视频喉内窥镜检查检查提示：双侧声带活动对称，闭合佳。。1.双侧甲状腺结节 2.右乳结节今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月18日14时33分 + + +2024年2月18日14时46分" +1746867,8,柳**,男,泌尿外科,前列腺增生;肾结石;肾结石;腰椎间盘突出,2024/2/19 13:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，14:16 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.双肾结石，2.腰椎椎间盘突出 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。★(瑞��)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月26日14时16分 + + +" +1757661,5,何**,男,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/2/21 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，10:19 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：主诉同前 +查体及辅助检查：查体同前；(2024-02-19 09:54)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L4/5椎间盘脱出（右后型），局部椎管狭窄。L5/S1椎间盘突出（中央型）。L3/4椎间盘膨出。腰椎退行性改变。附见：两侧骶髂关节退行性改变。左肾低密度影并钙化。(2024-02-19 08:30)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；2. 双下肢动脉硬化伴斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-19 08:13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-19 10:51)行（四肢）神经传导速度+H反射检查提示：MNCV、SNCV、F波、H反射：右腓总神经CMAP波幅较对侧下降。余所查神经未见明显异常。 +诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）2.腰椎管狭窄 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-02-21 10:29 + + +2024-02-21 10:39" +1746769,5,郑**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;风湿性关节炎;胃溃疡;支气管扩张(症),2024/2/20 21:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:44 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-02-15 09:11)行MRCP检查提示：胆囊结石伴胆囊炎考虑。附见：肝囊肿。左肾囊肿。。诊断： 1.胆囊结石伴胆囊炎 2.胃溃疡 3.咯血 支气管扩张？ 4.风湿性关节炎？ + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，手术前完善支气管镜检查，排除手术禁忌，拟明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月21日09时46分 + + +" +1741381,8,张**,男,泌尿外科,高血压;肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;左肾结石,2024/2/19 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，10:28 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、左输尿管结石伴积水 2、PCNL术后 3、高血压 4、膀胱结石 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月19日10时29分 + + +" +1758462,6,刁**,男,普外科,胆囊腺肌症;胆囊腺肌症;糖尿病,2024/2/19 16:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，16:37 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，��齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-02-16 15:12)行全腹部CT增强检查提示：脂肪肝。胆囊腺肌症可能。脾脏低密度灶，考虑脉管类病变。前列腺形态稍饱满。(2024-02-17 11:27)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 8.32mmol/L↑，总胆固醇 5.26mmol/L↑，甘油三酯 1.98mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 94U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 52U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 146.7U/L↑，血淀粉酶 248.9U/L↑；诊断：1.胆囊腺肌症 2.糖尿病 3.脂肪肝 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊腺肌症”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月19日16时40分 + + +" +1049568,9,张**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎,2024/2/19 18:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，18:27 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-02-19 09:24)行肝胆胰B超检查提示：肝内偏高回声团，血管瘤考虑；肝内钙化灶； 胆囊泥沙样结石，胆囊炎。(2024-02-16 09:36)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，红细胞 64.1/μL↑，白细胞 55.7/μL↑，上皮细胞 33.7/μL↑；诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.尿潜血 3.双肾结石 4.肩周炎 5.肝血管瘤 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月19日18时30分 + + +" +966210,19,陈**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;胎儿宫内窘迫;孕2次;孕38周,2024/2/19 13:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，13:12 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：血常规、血凝、血生化无殊。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，孕2次，产1次，孕37+周。今杨慧燕主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：孕妇既往因胎盘早剥行剖宫产术，此次妊娠拒绝阴道试产，要求剖宫产，因前次产后大出血史，此次手术积极备血，注意术中操作，积极止血，预防再次大出血。遂孕妇因“妊娠合并子宫瘢痕”拟明行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年2月19日13时13分 + +2024年2月19日13时15分" +1758662,3,周*,女,心血管内科,房室结折返性心动过速;脑缺血;阵发性心动过速,2024/2/21 9:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:20 术前冯超主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者一般情况可。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；���下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-02-20 15:53)行经食道心脏电生理检查检查提示：1.窦房结功能正常; ；2.房室结双径路传导现象。诊断：1.房室结折返性心动过速 2、脑缺血。 今冯超主刀医师兼主任医师查房示：患者食道电生理提示房室结双径路传导现象，结合患者病史特点，目前考虑房室结折返性心动过速，存在心内电生理+射频消融术指征，告知患者及家属，患者及家属同意行心内电生理+射频消融术。完善术前检查，未见明显手术禁忌，拟今日心内电生理+射频消融术。完善术前准备。 + + +2024年2月21日09时40分 + + +" +17743,33,马**,女,骨科,肺结节;膝关节痛;右膝骨关节炎,2024/2/17 8:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，08:50 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右膝关节疼痛 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，右膝关节内外侧间隙压痛，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，活动度10°-100°，双下肢等长， 膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 暂无更新 + 目前诊断： 1.右膝骨关节炎 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月18日08时51分 + + +" +351013,155,楼**,女,骨科,高血压;骨质疏松;肩关节痛;肩袖损伤;脑梗史;右侧肩撞击综合征;右侧粘连性肩关节囊炎,2024/2/17 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，10:25 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右肩关节疼痛 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛， 前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。 暂无更新 + 目前诊断：1.右侧肩袖损伤 2.右侧粘连性肩关节囊炎 3.右侧肩撞击综合征 4.高血压 5.脑梗史 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月18日10时25分 + + +" +84024,24,陈**,男,心血管内科,高甘油三酯血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;胸闷;脂肪肝,2024/2/19 9:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:20 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 诉活动后胸闷，休息后缓解。查体：生命体征平稳，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：2024-02-19肝,胆,胰,脾彩超检查：脂肪肝。诊断：1.胸闷待查冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高甘油三酯血症 3.脂肪肝 4.甲状腺结节。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者有胸闷、活动耐力下降情况，有冠脉造影指征，患者有手术意愿，无明显禁忌，今完善冠脉造影术，术中根据冠脉病变需要酌情处置，患者表示理解。余治疗不变，继观。 + + +2024年2月19日09时31分 + + +2024年2月19日09时44分" +1758595,3,余**,男,疼痛科,高血压;脑梗死后遗症;糖尿病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;肢体疼痛,2024/2/28 15:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，12:50 术前主刀兼主任医师查房记录 + 患者腰椎术后，左下肢疼痛较前缓解，左臀部仍稍有疼痛。查体：坐骨神���臀上及臀下体表投影压痛阳性。辅助检查：(2024-02-26 14:52)行肌骨彩超(左侧膝)检查提示：坐骨神经增粗 损伤考虑。1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2.高血压 3.糖尿病 4.脑卒中个人史。今徐建红主刀兼主任查房示：患者腰椎术后臀部疼痛，查体局部压痛阳性，与辅助检查相符，可考虑今日行神经阻滞治疗，缓解臀部疼痛。 + + +2024年2月27日12时50分 + + +2024年2月27日12时55分" +1758595,3,余**,男,疼痛科,高血压;脑梗死后遗症;糖尿病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;肢体疼痛,2024/2/21 8:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:55 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左下肢疼痛感稍缓解。NRS1分。患者神志清，精神可。腹软，无压痛，肾区无叩痛。腰椎无明显畸形，屈伸活动略受限，无压痛、叩击痛，左足底感觉减退。双下肢直腿抬高试验阴性，肌力配合不佳，肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5左后型） 2.高血压 3.糖尿病 4.脑卒中个人史 +今胡庆丰术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下椎管减压术,椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”。术前予头孢唑林钠 1g 预防感染；完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年2月21日08时57分 + + +" +1758595,3,余**,男,疼痛科,高血压;脑梗死后遗症;糖尿病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;肢体疼痛,2024/2/19 15:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，15:18 术前主刀医师查房记录 + 患者症状同前。患者神志清，精神可。腹软，无压痛，肾区无叩痛。腰椎无明显畸形，屈伸活动略受限，无压痛、叩击痛，左足底感觉减退。双下肢直腿抬高试验阴性，肌力配合不佳，肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5左后型） 2.高血压 3.糖尿病 4.脑卒中个人史。 +今胡庆丰主刀医师查房示：患者遵内分泌科会诊方案控制血糖。患者症状与体征不完全符合，进一步完善骨盆MRI，拟明日行神经根阻滞明确诊断，术前向患者及家属详细解释病情，说明手术方案及相关风险，病情续观。 + + +2024年2月19日15时20分 + + +" +957843,10,朱**,女,妇科,双侧输卵管绝育术后;外阴陈旧性裂伤;压力性尿失禁;阴道后壁脱垂I度;阴道前壁脱垂II度;支原体感染;子宫脱垂II度重型;子宫脱垂II度重型,2024/2/20 8:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，13:22 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 无头晕头痛，无腹痛腹胀，无阴道流血等不适，神志清，精神可，腹软无压痛反跳痛，无阴道流血流液，双下肢活动自如。术前相关检查未见明显异常。目前诊断：子宫脱垂II度重型，阴道前壁脱垂II度，阴道后壁脱垂I度，外阴陈旧性裂伤，压力性尿失禁，双侧输卵管绝育术后。今朱斌主任医师查房示：结合患者病史，辅助检查，告知患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是子宫脱垂伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。针对该患者，该患者已绝经，72岁，平素体健，完善术前检查暂无手术禁忌症，脱垂严重影响生活，手术意愿强烈，目前宫颈及子宫未见明显异常，患者以阴道及子宫脱垂为主，无明显宫颈延长，建议同时切除子宫，建议行经阴道子宫切除术，阴道前后壁修补术，骶韧带悬吊术，会阴裂伤修补术，尿道折叠术。告知患者相关风险并完善知情同意，目前术前化验检查未见绝对手术禁忌，拟明日手术，积极术前准备。��术II类切口，围术期予头孢曲松钠2克静脉滴注一次预防感染。 + +2024年2月18日13时30分 +朱斌 +2024年2月18日13时35分" +6325559,6,王**,男,心胸外科,低蛋白血症;肺部感染;失血性休克;食管癌;食管肿物;胸腔积液,2024/2/20 8:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:21 术前主刀医师查房记录 + 患者进食梗阻感明显。查体：神志清，精神软，消瘦，皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上浅表淋巴结无明显肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。暂无。1.食管癌今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现食管占位3月余，进食哽噎感1月余。”入院，完善相关检查提示食管癌，现患者进食梗阻感明显，进食后呕吐明显，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腹联合切口食管病损切除术”，缓解梗阻症状，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分中危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月19日08时38分 + + +" +1091663,6,岳**,女,妇科,肠粘连;高血压;宫内节育器;甲状腺癌术后;盆腔子宫内膜异位症I期（腹膜型）;外阴赘生物;子宫腺肌症;子宫腺肌症,2024/2/21 9:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，09:20 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无主诉不适；查体：生命体征平稳，血压控制在正常范围，心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢活动自如；右侧臀部靠近肛门周围可见一大小约0.5*0.5*0.5cm赘生物。辅助检查：暂无更新。目前诊断：子宫腺肌症，宫内节育器，外阴赘生物，高血压，甲状腺癌术后。今朱斌主任医师兼术前主刀医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，支持目前诊断。患者女性，无生育需求，子宫腺肌症，既往继发贫血，依据2020年《子宫腺肌病诊治中国专家共识》，首选子宫全切除术，术前检查已完善无绝对手术禁忌，患者无生育要求，同时为降低日后输卵管及卵巢相关疾病发生风险，患者要求同时行双侧输卵管切除术，拟行子宫全切术+双侧输卵管切除术。关于手术途径：1.开腹手术：创伤大，恢复慢；2.腹腔镜手术：创伤小，恢复慢，术中若子宫过大，经阴道取出困难，必要时需粉碎后取出，有造成种植、播散等风险；替代方案有：1.子宫次全切除术：残余宫颈后续病变可能；2.腺肌病病灶切除术/子宫肌瘤剔除术:适用于病灶较局限、或形成腺肌瘤，患者年轻、要求保留生育功能者，但可能病灶不能完全切除，复发或残留概率高，日后症状不能缓解，或再次加重需再手术。3.缓解疼痛的手术：主要有宫骶神经切除术和骶前神经离断术，适用于有盆腔中央疼痛严重而药物治疗无效的患者。近期疼痛缓解率较好，但易复发。4.宫腔镜下子宫内膜切除术，放环术：宫腔镜下切除全部子宫内膜及浅肌层，术后放置曼月乐环，一方面去除子宫内膜可减少月经量，另一方面增加曼月乐环局部孕激素释放后吸收浓度，但该方法治疗不彻底，仍存在日后复发需二次手术可能，且患者已放置曼月乐病史。与患者及家属充分知情同意后要求行腹腔镜下手术，拟明日行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术，备盆腔粘连松解，盆腔内异病灶电凝术，备中转开腹手术。关于患者甲状腺功能异常，关注内分泌科医师会诊意见。现积极完善术前准备，术前阴道擦洗降低感染风险，II类切口，感染风险较高，围术期头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + + +2024年2月18日09时27分 + +朱斌 +2024年2月18日09时28分" +884450,13,傅**,女,心血管内科,高血压病1级（高危）;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;胸痛,2024/2/19 15:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:42 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者无胸痛胸闷。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-02-19 08:22)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝囊肿 肝回声增粗；胆囊壁毛糙；(2024-02-19 12:33)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 56～113次/分（平均：78次/分）。2.偶发房性早搏共19次，其中短阵房性心动过速1阵，持续12个心搏，单发房早7次，呈未下传5次。 3.室性早搏共176次，单发双源。(2024-02-19 14:43)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； 2.正常范围心电图。诊断：1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？胃食管反流病？ 2.高血压 1级 高危 3.甲状腺双侧叶结节 4.颈动脉斑块 5.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 6.高脂血症。今金烈主任医师查房示：患者入院后完善术前检查，未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗，完善术前准备，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。现予抗板、降脂稳斑、护胃等药物治疗，密切关注患者病情变化。 + + +2024年2月19日08时47分 + + +2024年2月19日15时39分" +6344030,6,杨**,男,泌尿外科,肺结节;肾恶性肿瘤;肾囊肿;肾肿物,2024/2/19 9:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:37 术前主刀医师查房记录 + 无殊神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-19 08:42)病房-尿培养加菌落计数(微生物)：微生物 -99；1、左肾肿物 2、肺结节今郑一春主刀医师查房示：患者手术指征明确，术前检查未见手术禁忌，拟明行腹腔镜下肾部分切除术，现积极术前准备。★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次术前抗感染 + +郑一春 +2024年2月19日09时41分 + + +" +6343988,2,龚**,男,神经外科,阿尔茨海默病;高尿酸血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑动脉硬化;椎动脉狭窄;椎动脉狭窄;椎动脉狭窄,2024/2/20 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:24 术前主刀医师查房记录 + 无殊 神志清，GCS 4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，颈软，Kernig征阴性，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。1、左侧椎动脉起始部重度狭窄，右侧椎动脉闭塞 2、脑动脉硬化伴多发斑块形成 3、冠心病 4、阿尔兹海默症 5、高尿酸血症 6、起搏器支架植入术后 7、阑尾术后 今蒋定尧主任医师查房示：患者老年男性，外院头颈CTA检查提示左侧椎动脉起始部重度狭窄、右侧椎动脉闭塞。目前患者诊断明确，有手术指征，术前检查已完善，未及明显禁忌症，拟今日行经皮颅内动脉支架置入术，完善术前谈话签字及风险评估。 + +2024年2月20日08时29分 + + +2024年2月20日08时29分" +286783,68,孟**,女,心血管内科,肝囊肿;高尿酸血症;高血压病2级（高危）;乳腺癌术后;射频消融术后;室性期前收缩;室性期前收缩;脂肪肝,2024/2/19 11:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，10:02 术前夏淑东主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者诉胸闷心悸。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-02-19 08:01)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝 肝多发囊肿。(2024-02-19 16:54)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-02-20 08:51)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室腔偏小，心动过速。诊断：1.室性期前收缩 2.高血压病2级 3.乳腺癌术后 4.高尿酸血症 5.脂肪肝 6. 肝囊肿。今夏淑东主任医师兼主刀医师查房示：患者仍有胸闷心悸等不适，考虑频发室早表现，今排除禁忌后行射频消融术，术后观察患者胸闷心悸情况，术后常规予阿司匹林抗板。治疗上继续予降压、控制尿酸，乳腺癌辅助治疗。 + + +2024年2月19日10时03分 + + +" +6344913,3,张*,男,骨科,桡骨干骨折;桡骨干骨折,2024/2/19 8:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，08:16 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左前臂疼痛，NRS:1 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左前臂轻度肿胀，压痛阳性。 + 检查检验：(2024-02-17 15:25)行左尺桡骨CT平扫检查提示：左侧桡骨中段骨折复查，请结合临床。 + 当前诊断：1.左侧桡骨干骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者 左桡骨干骨折，骨折移位明显，左前臂活动受限，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月18日08时17分 + +" +1246709,10,楼**,男,骨科,踝距腓前韧带损伤;踝距腓前韧带损伤,2024/2/19 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，09:27 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足踝疼痛，NRS:1 + 查体：神志清，精神可，查体配合，心肺腹查体无殊。右踝关节支具固定在位，踝关节局部肿胀。局部压痛，皮温升高。右踝关节因疼痛拒动，右足趾感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右侧距腓前韧带损伤 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年男性，因“右踝扭伤5天”入院，患者右侧距腓前韧带损伤，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月18日09时29分 +" +1757783,5,郑**,男,心胸外科,肺功能不全;肺肿物;糖尿病;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/18 9:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，09:35 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 诊断：1.肺鳞癌 T1N0M0 2.肺部感染伴肺不张 3.右侧胸腔积液 4.糖尿病。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，病理提示乳头状鳞状细胞癌，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月18日09时39分 + + +" +1757783,5,郑**,男,心胸外科,肺功能不全;肺肿物;糖尿病;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/6 8:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:52 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 诊断：1.肺肿物 2.糖尿病。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺上叶部分支气管内高密度影，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月6日08时59分 + + +" +1757783,5,郑**,男,心胸外科,肺功能不全;肺肿物;糖尿病;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/4 8:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，08:11 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部���压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 诊断：1.肺肿物 2.糖尿病。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺上叶部分支气管内高密度影，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月4日08时15分 + + +" +306589,69,陈**,女,骨科(脊柱外科病区),低蛋白血症;低钾血症;甲状腺术后;肋骨骨折;帕金森综合征;轻度贫血;情绪障碍;腰椎压缩性骨折(L4);癫痫;癫痫,2024/3/5 9:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，09:57 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰部疼痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：18次，脉搏：84次，血压high：111mmHg，血压Low：73mmHg，NRS评分3分，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；胸腰背部压痛，叩击痛，活动受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-03-05 09:45)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉内膜毛糙伴散在斑点形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-04 12:19)行腰椎MR平扫检查提示：L4椎体压缩性骨折；腰背部皮下软组织肿胀。腰椎退行性变，部分腰椎间盘变性。L3/4椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出。附见：骶管小囊肿。 + 目前诊断： 1.腰椎压缩性骨折（L4）2.帕金森综合征 3.情绪障碍 4.癫痫 5.肋骨骨折 6.甲状腺术后 7.轻度贫血 8.低蛋白血症 9.低钾血症 10.骨质疏松症 + 今胡庆丰主刀医师查房示：患者目前主诊断腰椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前，术前常规予头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + + +2024年3月5日09时58分 + + +2024年3月5日09时59分" +6344982,3,潘**,女,心胸外科,高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;静脉血栓形成;肾上腺肿物;胸闷;主动脉瓣关闭不全,2024/4/2 12:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:50 冯超术前主刀医师兼主治医师查房记录 + 主诉：无特殊不适查体：双侧瞳孔等大正圆，直径约3:3mm，对光反射灵敏，胸部手术敷料干洁，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力III级，病理征阴性。诊断：1.主动脉瓣关闭不全 2.冠状动脉粥样硬化心脏病 3.高血压3级 很高危组 4.神经性耳聋 5.脑血管瘤今冯超术前主刀医师查房示：患者频发室早，排除禁忌症后拟今日行临时起搏器植入，余治疗同前，续观。 + + +2024年3月6日08时53分 + + +" +6344982,3,潘**,女,心胸外科,高血压;颈动脉硬化伴多发���块形成;静脉血栓形成;肾上腺肿物;胸闷;主动脉瓣关闭不全,2024/2/26 8:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，08:06 术前主刀医师查房记录 + 患者无新增不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-02-26 08:43)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 肝多发囊肿； 胆囊壁毛糙；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 左下肢肌间静脉血栓形成。诊断：1.冠状动脉粥样硬化心脏病 2.高血压3级 很高危组 3.神经性耳聋 4.脑血管瘤 5.低钾血症 6.主动脉瓣关闭不全（中重度）。今翁贤武主任查房并电话汇报李伟栋主刀医师示：患者心超提示：主动脉瓣中重度关闭不全考虑，建议TEE。进一步完善经食道心超：右冠状动脉瓣病变：右冠状动脉瓣松软、局部毛糙增厚呈分层囊袋状，主动脉瓣中重-重度关闭不全考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“主动脉瓣生物瓣膜置换术”，术前予以★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，继观。 + + +2024年2月26日08时56分 + + +" +1603275,15,沈**,男,脊柱外科,糖尿病;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）,2024/2/21 16:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，16:31 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右下肢麻木，食纳睡眠可，无恶心、呕吐，大小便正常。查体：同前。诊断同前。今胡庆丰主任医师查房示：患者L4/5间盘突出硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行单侧双通道内镜下椎管减压+椎间盘切除+神经根松解术 。手术的目的为解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 手术可选后入路腰椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术和单侧双通道内镜下椎管减压+椎间盘切除+神经根松解术：内固定手术创伤大，术后恢复慢，术后存在邻近节段退变加速的风险；内镜手术组织损伤小，恢复快，更有优势。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年2月19日16时35分 + + +2024年2月19日16时50分" +13629,267,王**,女,心血管内科,肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;肾结石;心房颤动;心脏瓣膜病;心脏瓣膜病,2024/2/21 10:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，07:35 术前主刀李亮医师查房记录 + 仍诉胸闷。查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律绝对不齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，胸正中可见一竖形手术疤痕，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。辅助检查：(2024-02-20)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.全程心房颤动，多伴正常心室率（52～150次/分，平均：86次/分）。≥2.0s长R-R间歇共1次，持续2.199s，发生于02-20 03:50:22。2.室性早搏共240次，占其中成对室早1对，单发室早238次，共检测到1次二联律发生，双源。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.心脏瓣膜病 二尖瓣置换术后 3.心房颤动 4.高血压病2级 很高危 5.颈动脉硬化伴斑块形成 6.肾结石 7.肺结节 今李亮主刀医师查房示：患者中老年女性，因“胸闷5年余”入院，既往有高血压、二尖瓣置换术后病史，入院查体心律不齐，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月21日07时39分 + + +2024年2月21日08时12分" +1758974,3,余**,男,心胸外科,胆囊息肉;肺结节;左肺恶性肿瘤,2024/2/19 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:35 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性检查结果暂无更新 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左侧肺部结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除手术 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月19日08时36分 + + +" +1169186,13,陈*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并子宫内膜异位症;胎儿宫内窘迫;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕38+周,2024/2/21 19:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，16:49 吴凌凌主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 规律宫缩。体温偶有升高1次：38.1℃，规律宫缩，间隔3分钟，持续25秒。暂无补充辅助检查结果。目前诊断：胎儿宫内窘迫？，临产，羊水偏少，孕2次，产0次，孕38+周。今吴凌凌主治医师兼术前主刀医师查房示：孕妇于2-17置入宫颈水囊促宫颈成熟，2-18取出宫颈水囊予催产素静滴引产+人工破膜后临产。人工破膜后长时间未分娩感染风险高，故予头孢唑林1.0g静滴每8小时1次预防感染。现宫缩间隔3min，持续时间25s，强度中弱，目前宫口3cm，先露-2，胎心监护提示反复减速，最低至98次/分，考虑胎儿宫内窘迫，短时间内难以经阴道娩出胎儿，建议剖宫产终止妊娠，完善术前准备。1.入院血常规、血凝未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：急性胎儿宫内窘迫；3.手术必要性：急性胎儿宫内窘迫，短时间内难以经阴道娩出胎儿；4.备选方案：子宫体部剖宫产；5.手术预期：安全娩出胎儿；6.注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用缩宫素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中术后注意新生儿生命体征情况。因进腹手术，有感染风险，术前予头孢唑林1.0克 静滴预防感染。 + +2024年2月18日16时55分 +吴凌凌 +2024年2月18日16时56分" +33175,98,程**,女,普外科,肺发育不良;肝血管瘤;高血压;甲状腺结节;间质性肺病伴有纤维化，其他的;结肠息肉;结肠息肉内镜下切除术;结缔组织病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 胃息肉钳除术后;慢性阻塞性肺疾病;乳腺增生合并结节;声带闭合不全;睡眠障碍;直肠癌;子宫内膜恶性肿瘤术后,2024/2/26 9:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:49 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-02-26 09:20)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双下肢动脉内膜毛糙伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。目前诊断：1.直肠癌 2.结肠息肉内镜下切除术 3.慢性阻塞性肺疾病 4.间质性肺炎 5.��缔组织病考虑 6.右肺发育不良（右肺肺静脉闭塞？） 7.子宫内膜恶性肿瘤术后 8.睡眠障碍 9.甲状腺结节 10.肝血管瘤 11.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 胃息肉钳除术后 12.高血压 13.乳腺增生并结节 14.声带闭合不全今王建伟主刀医师查房示：患者，中年女性，因“反复腹痛伴便血3月余”入院，目前病理诊断明确“直肠癌”，符合手术切除指征，术前相关检查未见明显禁忌，拟明日行“腹腔镜下直肠癌根治术”积极行术前准备。 + + +2024年2月26日09时52分 + + +" +1759025,4,王**,女,脊柱外科,尿路感染;腰背筋膜炎;腰椎管狭窄症（L4/5）;腰椎滑脱;腰椎滑脱（L4/5，I度）;腰椎间盘突出症（L4/5）;右上肺结节,2024/2/21 17:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，13:12 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛、双下肢麻木，左侧为著，查体：同前。检查无更新，诊断：1、腰椎滑脱（L4/5，I度） 2、腰椎间盘突出症（L4/5） 3、腰椎管狭窄症（L4/5）4、右上肺结节 5、尿路感染 6、腰背筋膜炎。今胡庆丰主任医师查房示：患者腰4/5椎管狭窄，椎体滑脱，硬膜囊及神经根明显受压，且保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行微创经椎间孔入路腰4-5间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合+滑脱复位内固定术。手术的目的为椎管减压，滑脱复位，解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟行微创经椎间孔入路腰4-5间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合+滑脱复位内固定术。 + +2024年2月19日13时14分 + + +2024年2月19日13时20分" +1759033,4,毛**,女,脊柱外科,高血压;骨质疏松;腰椎骨折;腰椎骨折,2024/2/18 9:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，08:44 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰背部疼痛，NRS3分。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：82次，体温_耳表：36.9℃，血压high：154mmHg，血压Low：89mmHg，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；L2、L4水平棘突压痛（+），叩击痛（+），腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢肌张力正常，双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-02-17 16:27)行腰椎CT平扫检查提示：L2、4椎体骨折。腰椎退行性改变，部分黄韧带增厚、钙化。附见：肝内低密度灶。 +目前诊断：1、腰椎骨折 2、骨质疏松 3、高血压 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“腰背部疼痛1月”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“L2、4椎体骨折”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年��者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024年2月18日09时00分 + + +" +1535991,20,钱**,男,心血管内科,肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉斑块形成;血肿瘤标志物升高;右肾囊肿;脂肪肝,2024/2/20 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:25 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 偶有胸痛。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：暂无更新。诊断：1.冠状动脉粥样硬化心脏病 支架植入术后 2.高血压病 3.脂肪肝 4.右肾囊肿 5.血肿瘤标志物升高 6.肺结节 7.颈动脉斑块形成 8.甲状腺结节。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：结合患者病史及症状，患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月20日08时28分 + + +2024年2月20日09时28分" +1757161,5,宋**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/2/18 10:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，10:46 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。.1.右侧甲状腺癌今严秋亮术前主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“经乳晕入路腔镜下右侧甲状腺癌根治术（右侧甲状腺全切除+淋巴清扫+左侧甲状腺次全切除）”，今日完善术前准备。 + + +2024年2月18日10时47分 + + +" +1758425,4,单**,男,脊柱外科,手指截指术后;心动过缓;腰椎不稳定;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/2/19 9:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:23 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰痛伴左下肢疼痛麻木，NRS：3. + 查体：呼吸：17次，脉搏：55次，体温_耳表：36.8℃，血压high：112mmHg，血压Low：69mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，腰椎呈S形弯曲，脊柱活动度轻微受限；L2椎体水平可触及台阶感，左大腿外侧、左足痛触觉减退；双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验（-），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，4字试验（-），双侧膝腱反射正常，左下肢跟腱反射减弱；Babinski征（-），其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-02-17 11:24)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L4/5椎间盘变性伴膨突，黄韧带增厚，相应水平椎管狭窄。L3/4椎间盘膨出。腰椎S形弯曲；腰椎退行性变。L4、5椎体许莫氏结节；L4椎体终板炎考虑。(2024-02-17 10:18)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.一度房室传导阻滞。(2024-02-17 09:24)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚；3. 肝多发囊肿； 胆囊息肉；4. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴细小斑块形成； 双下肢深静脉血流��畅。(2024-02-17 09:17)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎退行性改变，腰椎排列欠稳，L2椎体略向后滑移。略侧弯改变。腰椎活动度欠佳。(2024-02-17 08:56)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变，腰椎排列欠稳，略侧弯改变。 + 目前诊断：1、腰椎不稳定 2、腰椎管狭窄 3、腰椎间盘突出 4、心动过缓 5、手指截指术后 + 今刘伟副主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，患者现诊断为“L2椎体滑脱”。治疗方式有两种：一种为卧床保守治疗，优点是花费低，但无法复位、固定椎体，需长期卧床，远期可能出现椎体高度进一步丢失，慢性腰痛的可能；另一种为后入路腰椎融合术，优点是可以尽量复位椎体并给予内固定，但费用相对高，缺点是创伤相对较大，手术有风险。手术的方式拟行后入路腰椎融合术。手术的目的为复位固定骨折。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在内固定物松动、移位、断裂、排斥、感染的可能；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年2月19日09时26分 + + +2024年2月19日09时37分" +262078,31,张**,女,骨科,钙化性肌腱炎;钙化性肌腱炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肩袖损伤,2024/2/19 8:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，08:02 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右肩关节疼痛 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛， 前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。 暂无更新 + 目前诊断：1.右侧肩袖损伤 2.冠心病 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月18日08时02分 + + +" +1759243,3,朱**,女,脊柱外科,腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1）,2024/2/21 18:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:41 术前主刀医师查房记录 + 患者同前，食纳睡眠可，无恶心、呕吐，大小便正常。查体：神志清，精神可。腹软，无压痛，肾区无叩痛。腰椎无明显畸形，屈伸活动无受限，L5/S1棘突间、左侧棘突旁压痛、叩击痛，双下肢直腿抬高阴性，左足[趾背伸肌力V级，跖屈肌力IV级。右下肢肌力、肌张力，双下肢感觉、血运良好。生理反射存在，病理征未引出。诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1）。今胡庆丰主任医师查房示：患者L5/S1间盘突出、椎管狭窄，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行单侧双通道内镜下椎管减压+椎间盘切除+神经根松解术 。手术的目的为解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 手术可选后入路腰椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术和单侧双通道内镜下椎管减压+椎间盘切除+神经根松解术：内固定手术创伤大，术后恢复慢，术后存在邻近节段退变加速的风险；内镜手术组织损伤小，恢复快，更有优势。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年2月20日08时45分 + + +2024年2月20日08时54分" +156743,79,林**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化;焦虑症;慢性非萎缩性胃炎;胃息肉摘除术后;胸闷;脂肪肝,2024/2/19 9:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:00 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：生命体征尚平稳，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：2024-02-1824小时动态心电图心率振荡及植物神经监测：1.窦性心律，心率： 50～112次/分（平均：70次/分）；2.偶发房性早搏共2次，单发；诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.胃息肉摘除术后 3.慢性非萎缩性胃炎 4.脂肪肝 5.焦虑症。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者因反复胸闷入院查因，有冠脉造影指征，患者手术意愿强烈，无明显禁忌，今完善冠脉造影评估病情，术中依据冠脉情况酌情处置，患者表示理解。治疗同前，继观。 + + +2024年2月19日09时39分 + + +2024年2月19日09时45分" +977665,29,贾*,女,妇科,宫颈锥形切除术后;子宫多发肌瘤（其一子宫黏膜下肌瘤II型）;子宫肌瘤;子宫内膜息肉,2024/2/19 9:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，15:41 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。一般情况可，生命体征平稳。(2024-02-13)B超检查提示：宫腔内低回声，粘膜下肌瘤考虑；宫腔内多发偏高回声，息肉可能；子宫多发肌瘤；宫腔积液；子宫后位，正常大，单层内膜厚0.46cm，宫腔分离0.18cm，宫腔内见数枚偏高回声，其一0.66*0.64cm，可见点状血流，宫腔内见一大小约3.10*2.09*1.20cm低回声，界清，宫区见多个低回声，较大位于后壁，大小约2.91*2.74*2.70cm，界清。双卵巢正常大，回声无殊。子宫直肠窝液体深约1.23cm，内液欠清。(2024-02-17)血常规：血红蛋白测定 125g/L。 + 目前诊断：子宫多发肌瘤（其一子宫黏膜下肌瘤），子宫内膜息肉，宫颈锥形切除术后。 + 今朱斌主任医师兼术前主刀医师查房示：患者发现宫腔占位3年，近半年伴月经量增多，超声提示宫区见多个低回声，较大位于后壁，大小约2.91*2.74*2.70cm，宫腔内见数枚偏高回声，宫腔赘生物考虑子宫粘膜下肌瘤，高回声息肉可能性大，但也不排除其它性质病变，甚至恶性病变，若继续期待治疗，月经量增多继发贫血可能，故建议手术。手术方式首选宫腔镜检查。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行电切割术，降低对子宫内膜的破坏。宫腔镜电切割可破坏赘生物蒂部，较一般钳夹术后复发概率降低。但宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。嘱完善知情同意。拟明行宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤切除术，宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，宫腔镜下子宫内膜活检术。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：子宫肌瘤压迫宫腔，性质不明，月经增多，经期延长，痛经明显；手术必要性：子宫肌瘤压迫宫腔，性质不明，月经增多，经期延长，痛经明显。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：明确诊断，治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术经阴道操作，存在感染风险，故围手术期予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年2月18日16时45分 +朱斌 +2024年2月18日16时50分" +1759121,3,陈**,女,心血管内科,肺结节;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;咳嗽;上呼吸道感染;糖尿病;头晕;哮喘;胸闷,2024/2/20 14:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，14:38 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者诉胸闷较前好转。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-19 09:20)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。(2024-02-19 14:17)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：左肾结石。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.哮喘 3.糖尿病 4.肺结节。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月20日14时51分 + + +" +1759122,3,吴**,男,心血管内科,胆囊息肉;肺大疱;肺结节;高血压;冠状动脉供血不足;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;脑梗死个人史;前列腺增生;心房颤动,2024/2/23 16:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:13 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-02-21 14:15)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。附见：心脏轻度增大。冠状动脉、主动脉粥样硬化。纵隔 、肺门多发小淋巴结。(2024-02-21 15:20)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 双房增大，升主动脉增宽，心律失常；2. 主动脉瓣退行性变；3. 二尖瓣少量反流。(2024-02-22 15:55)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.全程心房颤动，多伴正常心室率（49～111次/分，平均：73次/分）。≥2.0s长R-R间歇共1次，时长2.0s，发生于02-22 05:09:51。 ； ；3.偶发室性早搏共24次，，占总心搏数的<0.1%，单发多源。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压3级，极高危 3、心房颤动 4、陈旧性脑梗 5、前列腺增生 6、肺结节 肺大疱 7、甲状腺结节 8、胆囊息肉。今冯超主任医师查房示：患者无不适主诉，肺静脉CTV无特殊，今行房颤射频消融术。 + + +2024年2月22日08时15分 + + +" +1759122,3,吴**,男,心血管内科,胆囊息肉;肺大疱;肺结节;高血压;冠状动脉供血不足;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;脑梗死个人史;前列腺增生;心房颤动,2024/2/20 14:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:00 术前主刀医师查房记录 + 患者胸闷较前好转，查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅检同前。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压3级，极高危 3、心房颤动 4、陈旧性脑梗 5、前列腺增生 6、肺结节 肺大疱 7、甲状腺结节。今李齐明主任医师查房示：患者胸闷较前好转，今行冠脉造影检查评估冠脉情况。 + + +2024年2月20日08时05分 + + +" +1298196,17,李**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;二尖瓣关闭不全;高血压;三尖瓣反流;心房颤动;心功能不全,2024/3/8 12:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，15:49 李齐明术前主刀医师兼主治医师查房记录 + 胸闷不适。查体：神志清，精神可，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音可，双下肢无水肿，左上肢握力5-，其余肌力5级，双侧巴氏征阴性。(2024-03-01 12:31)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.283ng/ml↑；诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全 三尖瓣反流 2.高血压 3.房颤今李齐明术前主刀医师兼主治医师查房示：患者胸闷，肌钙蛋白高，排除禁忌症后拟今日行冠脉造影，余治疗同前，续观。 + + +2024年3月1日15时50分 + + +" +1298196,17,李**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;二尖瓣关闭不全;高血压;三尖瓣反流;心房颤动;心功能不全,2024/2/19 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:09 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，心尖部可闻及喀喇音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。暂无。1.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全 2.高血压今翁贤武主任医师电话汇报李伟栋主刀医师查房示：患者心脏心脏彩超提示二尖瓣前叶脱垂（以A3为主，累及A2、C1）伴关闭不全（中重度）；左室收缩功能减低（EF：46.9%），且现胸闷症状较明显，符合手术指征，现患者一般情况可，检查检验完善，心肺功能可耐受，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗，患者一类切口，术前予★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年2月19日09时11分 + + +" +1759340,4,胡**,女,泌尿外科,高血压;肾功能不全;肾积水;输尿管结石伴有积水和感染;右肾结石,2024/2/20 9:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，09:33 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-19 10:18)行肾动态显像+肾小球滤过率（GFR）测定检查提示：1.右肾功能中度减低、排泄延缓；2.左肾功能轻度减低。1.右输尿管结石伴右肾重度积水 2.右肾结石 3.肾功能不全 4.高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月20日09时35分 + + +" +471230,4,徐**,女,妇科,稽留流产;瘢痕子宫,2024/2/19 9:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，09:26 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无阴道流血。查体：一般情况可，生命体征平稳，体温正常，腹软，无腹痛腹胀，无明显阴道流血、恶心呕吐、畏寒发热等不适。暂无检查结果更新；目前诊断：稽留流产，瘢痕子宫。今金祖坚主刀医师查房示：患者因“停经11+6天，胚胎异常3周”入院，结合现有病史、症状体征及辅助检查，目前诊断如上，拟排除手术禁忌后明行无痛人流术。手术指征：稽留流产。手术目的：终止妊娠。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛1.5g静滴预防感染。 + + +2024年2月18日10时37分 +金祖坚 +2024年2月18日10时45分" +511990,43,江**,女,心血管内科,陈旧性肺结核;胆囊切除术后状态;肺部感染;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾囊肿;胸痛,2024/2/19 12:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:15 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷胸痛，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-18 08:48)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺及右肺中叶慢性炎症，右肺中叶部分支气管扩张。对照2023-05-08片相仿，请结合临床。原两肺磨玻璃结节此次已吸收。两肺少许纤维增殖灶。两侧胸膜局限性增厚。冠脉钙化。附见：肝内钙化灶。胆总管稍扩张。诊断��1.胸痛待查：冠心病？心律失常？肋间神经痛？ 2.高血压病 3.肺结核个人史 4.胆囊切除术后 5.肺部感染 6.高脂血症。今李齐明术前主刀医师查房示：患者无发热，血炎症指标稍高，尿白细胞阳性，胸部CT提示左肺及右肺中叶慢性炎症，予头孢呋辛酯片 0.25克 口服 每日二次经验性抗感染；患者目前无明显检查禁忌，拟今日完善冠脉造影术，必要时行冠脉介入治疗，病情续观。 + + +2024年2月19日09时19分 + + +" +6345023,3,刘**,女,普外科,急性化脓性阑尾炎;阑尾炎,2024/2/21 13:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-17，13:47 术前主刀医师查房记录 + 患者腹部疼痛精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右下腹轻压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，腹部切口敷料覆盖，无明显渗血渗液。肠鸣音3次/分。(2024-02-17 07:43)行全腹部CT增强检查提示：急性阑尾炎伴周围渗出性改变；阑尾腔内较多液性密度影，阑尾黏液性肿瘤待排，请结合临床。胆囊胆汁淤积考虑。盆腔积液。膀胱壁增厚。附见：肝右叶异常灌注考虑。肝左叶镰状韧带旁假病灶。脐部皮肤稍增厚。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。1.急性阑尾炎今彭竞锋副主任医师查房示：患者今日行术前相关检查检验，提示具有手术指征，继续完善术前准备，拟明日手术，余关注患者生命体征变化。 + +彭竞锋 +2024年2月17日13时54分 + + +" +322324,15,俞**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高脂血症;脊髓损伤后遗症;脊髓型颈椎病;脊髓型颈椎病;颈椎间盘突出症;前列腺增生;室性期前收缩;下肢动脉粥样硬化;心房颤动;腰椎间盘突出,2024/2/27 8:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:41 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，左上肢肌力3级，右上肢肌力4级，双下肢肌力1级，双下肢皮肤痛触觉减退，局部皮温及末梢循环正常，病理反射未引出。辅检：(2024-02-26 15:42)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。诊断：1.心房颤动伴快速性心室率 房性早搏 室性早搏 2.脊髓型颈椎病 3.颈椎间盘突出 4.腰椎间盘突出 5.脊髓损伤后遗症 6.L5椎体压缩性骨折 7.L5两侧椎弓峡部裂 8.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 9.高脂血症。今冯超主任医师查房示：患者肺静脉CTV未见异常，今复查血常规、凝血功能及肾功能无殊，拟今日行射频消融术。 + + +2024年2月27日08时44分 + + +" +1134028,15,汤**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并子宫瘢痕;孕37+周;孕3次,2024/2/19 9:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:39 术前主刀医师查房记录 + 无不适。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，宫缩偶有。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，孕3次，产2次，孕37+周，妊娠合并甲状腺功能减退。今赵红花主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，已完善地塞米松促胎肺成熟疗程，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + + +2024年2月19日09时40分 + + +2024年2月19日09时45分" +154181,45,金**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;巨大儿（4000克-4500克）？;脐带绕踝;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕40+周,2024/2/19 9:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-17，15:03 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。孕妇一般情况可，生命体征平稳，自数胎动正常，无明显腹胀腹痛，无阴道流血流液，无恶心呕吐，无呼吸困难，无心悸气短。阴道检查示宫口未开，先露高浮。胎心监护反应型。辅助检查：术前相关检查未见手术禁忌。目前诊断：巨大儿？，孕40+周，孕1次，产0次。今赵红花主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇胎儿巨大儿可能，拒绝阴道试产，要求择期剖宫产。拟“巨大儿”明日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：巨大儿？；2.手术必要性：巨大儿发生肩难产可能性大，阴道分娩过程中致胎儿损伤，包括臂丛神经损伤及锁骨骨折、死产可能，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。继续注意孕妇宫缩、胎动及阴道流血流液情况。 + +2024年2月17日16时06分 + +" +756382,9,骆**,男,骨科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;开放性手部损伤;开放性手部损伤;开放性指骨骨折;手指开放性伤口伴有指甲损害;手指软组织缺损;外伤,2024/2/22 8:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:45 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右手3、4指疼痛，VSD覆盖在位 + 查体及辅助检查：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音3次/分。右手3、4指疼痛，VSD覆盖在位。 + 诊断：1.右手开放性损伤 软组织缺损（无法缝合） 2.右手开放性指骨骨折 3.右手第3、4指甲床损伤 4.冠心病 + 今毛建水主刀医师查房示：患者老年男性，因“压伤致右手疼痛1小时”入院，右手3、4指疼痛，VSD覆盖在位。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月22日08时46分 + + +2024年2月22日08时55分" +1759298,4,张**,男,普外科,腹壁白线疝;腹壁疝;高血压;高脂血症;脐疝;痛风,2024/2/19 8:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:40 术前主刀医师查房记录 + 患者感腹胀。 神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性，腹部可触及一可复性包块，质软，边界清，无压痛。 (2024-02-18 13:33)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-18 13:45)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶炎性纤维灶伴局部肺不张。右肺上叶局部肺气肿。附见：肝脏钙化灶。(2024-02-18 10:03)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.29mmol/L↑，总胆固醇 5.28mmol/L↑，甘油三酯 2.57mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.04mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.67mmol/L↑，肌酸激酶 43U/L↓，肌酐 98μmol/L↑，尿酸 441.4μmol/L↑，胱抑素-C 1.08mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 24.91mg/L↑，超敏C反应蛋白 9.7mg/L↑，估计肾小球滤过率 77ml/min・1.73m2↓；(2024-02-18 08:59)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 1.49mg/L FEU↑；(2024-02-18 08:15)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.6×10^9/L，红细胞计数 4.54×10^12/L，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 250×10^9/L；1.腹壁疝 2.D-二聚体升高 3.高血压 4.高脂血症 5.高尿酸血症今严秋亮主任医师查房示：患者中年男性，诊断明确，积极完善术前准备，拟排除手术禁忌后行腹腔镜腹壁疝无张力修补术，密切关注患者病情变化。 + + +2024年2月19日08时50分 + + +" +351820,8,周**,女,普外科,2型糖尿病;不完全性肠梗阻;肠梗阻;高血压;直肠恶性肿瘤,2024/2/26 11:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，8:21 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；神清，精神可，全身浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，气管居中，双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，肠鸣音2次/分，移动性浊音阴性，下腹有压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。辅助检查：(2024-02-23 15:24)行直肠癌术前分期MR增强3.0T检查提示：直肠上段癌（T1-2T3a N0N1 M0)，距肛下缘11mm，位于腹膜反折上，环周切缘阴性。诊断：1.直肠占位性病变 2.不完全性肠梗阻 3.高血压病 4.糖尿病 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“直肠上段癌（T1-2T3a N0N1 M0)”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腔镜下直肠癌根治术+备小肠预防性造瘘”。 + +唐 +2024年2月26日8时23分 + + +" +6345076,3,陈**,女,骨科(创伤骨科病区),低蛋白血症;肺部感染;高血压;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间骨折;头晕;胸腔积液;重度贫血,2024/2/21 8:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:58 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右髋部疼痛，NRS:2 + 查体：精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音3次/分，右髋部未见明显肿胀，右髋部压痛，右髋活动受限，左下肢活动尚可，四肢浅感觉无明显减退，血运搏动尚可。余未见明显异常。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右侧股骨粗隆间粉碎性骨折 2.高血压 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者高龄女性，因“头晕摔伤半天”入院，患者右侧股骨粗隆间粉碎性骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。患者高龄，相关心脑血管疾病风险很高，做到充分告知，予重大疑难审批 + +2024年2月20日09时01分 + +" +6343586,5,陈**,男,脊柱外科,颈椎病;慢性阻塞性肺疾病;偏头痛;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴神经根病;支气管哮喘,2024/2/19 9:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:14 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右臀部伴右下肢疼痛麻木，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：18次，脉搏：77次，体温_耳表：36.2℃，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右侧大腿外侧、小腿外侧痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，右下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，右侧4字试验（+），双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。 辅助检查：(2024-02-18 08:22)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在结节、右上肺较大结节，建议随诊复查。慢性支气管炎，两肺肺气肿及肺大疱。两肺纤维灶。附见：甲状腺左侧叶结节。(2024-02-18 09:40)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成；3. 肝内脂质沉积 左肝钙化灶；4. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴细小斑块形��； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-18 10:31)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量极重度降低、第一秒率重度降低， ；每分钟最大通气量重度降低。肺弥散量重度降低。 ；提示：； ；1、极重度混合型肺通气功能障碍。以阻塞性改变为主，每分钟最大通气量重度降低。 ；2、肺弥散功能重度降低。(2024-02-18 13:54)行腰椎正侧位检查提示：腰椎轻度退行性变。附见：T12椎体轻度楔形变。(2024-02-18 13:55)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎过伸活动度差，过屈活动度欠佳，请结合临床。附见：T12椎体轻度楔形变。(2024-02-18 13:58)行骨盆正位检查提示：骨盆退变。附见：左侧股骨颈致密结节及透亮影。(2024-02-18 14:32)行（四肢）神经传导速度+H反射检查提示：MNCV、SNCV、F波、H反射：左腓总神经远端潜伏期延长，CMAP波幅下降。余所查神经未见明显异常。 + 目前诊断：1.腰椎间盘突出伴神经根病 2.腰椎管狭窄 3.慢性阻塞性肺疾病 4.偏头痛 5.支气管哮喘 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年2月19日09时16分 + + +2024年2月19日09时24分" +1576640,8,朱**,男,脊柱外科,背痛;胸椎软组织肿瘤,2024/2/19 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:22 术前主刀医师查房记录 + 主诉： 右侧肩胛及背部疼痛，NRS：2。 + 体格检查：呼吸：18次，脉搏：69次，体温_耳表：36.7℃，神清，意识清楚，面容安详，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；右胸背部可触及软组织包块，质地软，轻度压痛，可活动。 + 辅助检查：(2024-02-18 13:39)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶陈旧性病变考虑，请结合临床。右肺中叶少许炎症考虑。两肺纤维增殖灶。右肺上叶肺大泡。两侧局部胸膜增厚。附见：左侧第5肋骨走行欠规整，局部环形高密度影。肝脏低密度影。(2024-02-18 11:37)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常。 ；2、肺弥散功能轻度降低。(2024-02-18 09:26)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 肝内偏高回声，血管瘤可能，建议复查；3. 双侧颈动脉超声未见明显异常。 + 目前诊断： 1、胸椎软组织肿瘤 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示背部肿物有包膜，患者及家属综合考虑后选择手术切除。拟明日行“软组织肿瘤切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年2月19日09时51分 + + +2024年2月19日09时58分" +918952,18,林**,女,妇科,胆囊切除术后;宫颈HPV感染;盆腔包块;取除子宫内节育器;双侧输卵管系膜囊肿;乙型肝炎小三阳;支原体感染;子宫肌瘤;子宫肌瘤Ⅴ型;瘢痕子宫;颌下腺肿瘤(术后),2024/2/22 9:58,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，09:08 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，一般情况可，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血等不适。(2024-02-21)行手术定位（肌瘤）检查示：子宫前位，大小约10.82*8.47*7.34cm，双层内膜厚0.76cm，宫腔内见节育环，环位正常，于子宫右前壁见9.27*9.05*7.86cm的低回声，稍压向宫腔，见包膜血流。双附件区未及明显异常包块。目前诊断：子宫肌瘤，异常子宫出血，宫内节育器，附件包块，宫颈HPV感染，支原体感染，乙型肝炎小三阳，颌下腺肿瘤术后，胆囊切除术后，瘢痕子宫。今胡瑛瑛副主任医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者育龄期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，超声提示盆腔包块持续存在，目前考虑子宫肌瘤可能性大，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。目前循证医学证据显示部分卵巢癌起源于输卵管，患者无生育要求，为避免输卵管术后继发病变甚至恶变可能，术中可一并行双侧输卵管切除术。切除双侧输卵管后，可取出患者宫内节育器。患者要求保留子宫，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟今行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，腹腔镜下双侧输卵管切除术，取环术，备盆腔粘连松解术，备卵巢囊肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术”。手术指征：盆腔包块持续存在，性质不明，不能排除恶变可能；目前循证医学证据显示部分卵巢癌起源于输卵管，患者无生育要求，为避免输卵管术后继发病变甚至恶变可能，术中可一并行双侧输卵管切除术。手术必要性：中年女性，子宫肌瘤近9cm，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能。手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，术前予头孢呋辛钠1.5克静脉滴注1次预防感染。二级护理，术前禁食。 + +2024年2月22日09时16分 +胡瑛瑛 +2024年2月22日09时20分" +552150,21,徐**,男,骨科,高血压;糖尿病;痛风;腰椎间盘脱出;髌骨骨折;髌骨骨折术后,2024/2/18 12:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，12:48 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者无明显不适主诉。 +查体和辅助检查：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。左侧胸廓可见3处腔镜切口，愈合可。可见双肺呼吸音尚清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。腰椎可见长约20cm陈旧性瘢痕，腰椎无明显压痛，腰椎活动轻度受限。左膝可见陈旧性手术瘢痕，无压痛，无活动受限，双下肢皮肤感觉良好，末梢血运可。 (2024-02-16 15:49)行胸部CT平扫检查提示：前纵隔胸腺瘤术后改变。右肺上叶少许炎症，建议治疗后复查。两肺少许增殖灶考虑。两肺局部间质性改变，较前2022-11-19稍好转。主动脉及冠脉钙化。附见：肝脏多发低密度灶。两侧部分肋骨走行欠规整。 脾脏低密度灶，必要时进一步检查。(2024-02-16 11:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左房增大；(2024-02-16 11:37)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.左心室高电压（RV5=2.656 mV）。(2024-02-16 13:23)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 106g/L↓；(2024-02-16 14:41)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.51mmol/L↑，总胆固醇 5.5mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.49mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.69mmol/L↑，尿素 11.32mmol/L↑，β2微球蛋白 3.78mg/L↑，估计肾小球滤过率 70ml/min・1.73m2↓；(2024-02-16 15:25)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 359.83mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.34↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.19↑； +诊断：1.左侧髌骨骨折术后 2.高血压 3.糖尿病 4.痛风 5.腰椎间盘突出 +今滕冲主刀医师查房示：患者诊断明确，要求拆除内固定，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年2月18日12时50分 + + +" +355125,33,王**,女,普外科,白血病史;甲状腺结节;剖宫产个人史;右侧甲状腺恶性肿瘤,2024/2/18 9:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，09:55 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，右侧甲状腺可扪及一枚结节，大小约1*1cm，质硬，活动度欠佳，未闻及双侧甲状腺杂音。辅助检查：(2024-01-04 09:22)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺多发结节（其中峡部偏左叶结节 TI-RADS 6类，右叶中极气管旁结节 TI-RADS 4b类，余结节 TI-RADS 3类）；右颈部VI区多发淋巴结肿大（部分皮髓质不清）；附见：左侧锁骨上多发淋巴结可及。诊断：1.双侧甲状腺结节：右侧甲状腺乳头状癌？ 2.剖宫产术后 3.白血病个人史。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，超声提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月18日09时58分 + + +2024年2月18日10时15分" +122017,23,陈**,男,口腔科,高血压;下颌骨囊肿;下颌骨囊肿,2024/2/19 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:36 术前主刀医师查房记录 + 患者“发现囊肿2月余”查：患者头颅如常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生状况一般，口内未及明显肿胀，38牙无萌出。颌下及颈部未触及淋巴结肿大，其余口腔颌面部未及明显异常。2024-01-31 我院CBCT示：38水平阻生，前侧见低密度低。诊断为：1.左下颌骨囊肿 2.高血压。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年2月19日09时37分 + + +" +1252249,6,毛**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;甲状腺结节,2024/2/19 9:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:13 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-02-18 10:16)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 肝内脂质沉积； 胆囊多发结石，胆囊炎。。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月19日09时14分 + + +" +201274,11,毛**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎,2024/2/18 10:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，10:16 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性。 1.胆囊结石伴胆囊炎 2.双肺结节今王帅术前主刀查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，完善术前准备 + + +2024年2月18日10时17分 + + +" +286029,7,杨**,女,普外科,肝囊肿;肝囊肿;甲状腺结节;肾囊肿;输卵管绝育史;支气管扩张(症);主动脉钙化,2024/2/18 17:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，17:29 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查（2024-01-24，义乌驮医院）全腹部增强CT：肝脏多发囊肿，肝左叶较大者有7*5cm，右肾见小类圆形无强化低密度灶；（2024-01-24，义乌驮医院）肝胆胰脾肾B超：肝多发囊肿，较大者约8*6*8cm。(2024-02-18 08:41)行胸部CT平扫检查提示���右肺下叶及左肺局部支气管扩张。右肺上叶陈旧性病灶。两肺增殖灶。两侧胸膜增厚。附见：甲状腺左侧叶结节。主动脉钙化。肝多发低密度灶。 1.肝脏多发囊肿 2.右肺下叶及左肺局部支气管扩张3.右肾囊肿4.甲状腺左侧叶结节5.主动脉钙化今吴成军主刀医师查房示：患者有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下肝囊肿切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月18日17时30分 + + +" +250913,27,何**,男,泌尿外科,膀胱结石;前列腺增生;血尿;左肾囊肿,2024/2/19 11:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，11:00 术前主刀医师查房记录 + 膀胱结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.血尿 2.膀胱结石 3.前列腺增生 4.左肾囊肿 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月19日11时01分 + + +" +1127584,13,程**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/2/18 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，10:31 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，对答切题，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。腹平软，无压痛反跳痛，未及明显包块，双下肢无水肿。1.双侧甲状腺癌今王帅术前主刀查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，拟明日行“双侧甲状腺根治术”，完善术前准备 + + +2024年2月18日10时33分 + + +" +857942,72,王**,男,普外科,肝恶性细胞瘤;肝硬化;肝肿物;肾囊肿;乙肝大三阳,2024/2/20 9:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:30 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。辅检：(2024-02-18 10:30)生化全套(生化检验)：甘油三酯 1.88mmol/L↑；(2024-02-18 10:53)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 13.2↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.44↑；余尿常规、血常规、凝血功能全套未见明显异常。(2024-02-18 11:23)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：甲胎蛋白 1713.14ng/ml↑；(2024-02-18 09:14)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶磨玻璃结节，建议肺结节联合门诊就诊。两肺少许纤维增殖灶。两肺下叶间质性改变。主动脉、冠脉钙化。附见：肝右叶占位，请结合其他检查。肝硬化。肝钙化灶。(2024-02-19 15:54)行肝彩超检查检查提示：肝硬化；右肝内等回声团，建议超声造影除外HCC。常规心电图未见明显异常。目前诊断：1.肝肿物 2.乙肝大三阳 3.肝硬化 4.肾囊肿（左肾）。今唐粗鞯兑绞Σ榉渴荆夯颊吣校54岁，因“发现肝肿物1周余”入院，肝脏MR增强（2024-02-08）提示“肝S5异常信号灶，肝细胞癌首先考虑”，有手术指征，入院后完善相关检验检查排除相关禁忌症后拟明日行“B超引导下肝癌微波消融术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + +唐 +2024年2月19日09时36分 + + +" +568642,19,吴**,男,脊柱外科,混合型颈椎病（C3/4、C4/5中央型，C5/6左后型）;颈椎病;腕管综合征（左侧）,2024/2/19 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，10:35 术前主刀医师查房记录 + 左侧肩颈部疼痛，NRS1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正形，颈部棘突压痛阳性，无叩击痛，颈椎屈伸活动稍受限，左侧肩颈部疼痛，左侧臂丛牵拉试验及压头试验（+），左手桡侧半手指麻木，双侧Hoffmann征（-），左上肢手内在肌肌力4级，双侧直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧腱反射正常（++）。生理��射存在，病理征未引出。 +1.腕管综合征（左侧）；2、混合型颈椎病（C3/4、C4/5中央型，C5/6左后型） +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“正中神经松解术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年2月19日10时37分 + + +" +1009481,6,毛**,男,脊柱外科,白内障术后;高血压;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎滑脱;腰椎间盘突出,2024/2/19 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:35 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左下肢疼痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：19次，脉搏：76次，体温_耳表：36.7℃，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；L45棘突压痛，无明显棘突旁压痛，叩痛阳性，屈伸活动受限，双下肢感觉活动无明显减。双下肢活动可，双侧髂腰肌力Ⅴ级，双侧股四头肌力Ⅴ级，双侧胫前肌力Ⅴ级，双侧拇背伸肌力减弱，双侧拇跖屈肌力Ⅴ级，双下肢感觉基本正常，双下肢直腿抬高试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双下肢跟腱反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：暂无更新 + 目前诊断：1.腰椎不稳定 2.L5椎体滑脱（II度） 3.腰椎间盘突出 4.腰椎管狭窄 5.高血压病 6.双眼白内障术后 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择开放手术。拟明日行“后入路腰椎融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年2月19日09时45分 + + +2024年2月19日09时48分" +1715399,6,王**,男,泌尿外科,高血压;肾囊肿;肾上腺结节性增生;胃肿瘤术后;睾丸鞘膜积液;睾丸鞘膜积液,2024/2/18 15:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，15:57 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-02-15 09:46)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 47.9/μL↑；(2024-02-15 12:19)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.79mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.97g/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑，胱抑素-C 1.07mg/L↑，磷 0.8mmol/L↓，估计肾小球滤过率 88ml/min・1.73m2↓；诊断：1.左侧睾丸鞘膜积液 2.右侧肾上腺结节 3.肾囊肿 4.胃肿瘤术后 5.高血压。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，续观。 + +白俊超 +2024年2月18日15时59分 + + +" +1624820,14,麻**,女,骨科,骨质疏松;取出内固定装置;锁骨骨折术后,2024/2/19 8:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，12:47 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，左锁骨远端稍肿胀，轻压痛，左肩主动外展受限，伴诱发疼痛，活动度查体不能配合，左手无麻木不适。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.左锁骨内固定术后 2.高血压 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年女性，因“左锁骨骨折术后7月余”入院，患者患肢内固定术后8月余，骨折愈合可，左肩活动受限，患者要求取出内固定材料，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗���术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年2月18日12时48分 + +" +768398,4,金*,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;剖宫产个人史,2024/2/18 14:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，14:47 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-02-06 10:21)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊萎缩伴多发结石，胆囊炎；胆囊壁毛糙增厚；诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.剖宫产术后 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月18日14时47分 + + +" +1756810,6,王*,女,普外科,甲状腺结节;阑尾术后;右侧甲状腺恶性肿瘤;左甲状腺结节,2024/2/18 12:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，12:38 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-02-06 14:38)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶结节，TI-RADS 4a类；甲状腺右叶结节，TI-RADS 4b类(2024-02-08 11:26)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）找到少量滤泡上皮，未见明确恶性肿瘤依据（Bethesda Ⅰ类）；（右叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）诊断：1.双侧甲状腺结节：右侧甲状腺乳头状癌？ 2.阑尾切除术后。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月18日12时40分 + + +2024年2月18日12时55分" +1675614,6,王**,男,普外科,肛瘘;肛瘘;消化道出血,2024/2/18 15:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，15:10 术前主刀医师查房记录 + 患者今日未诉明显不适。精神可。截石位12点外瘘口。。诊断：1.肛瘘 2.消化道出血。今吴成军主刀医师查房示：患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术、肛门括约肌切开术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月18日15时10分 + + +" +1520022,5,邵**,女,普外科,胆囊术后;肺结节;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;甲状腺结节;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/2/18 18:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，18:26 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1、双侧甲状腺结节 2、脂肪肝 3、胆囊术后 4、双肺结节 5、幽门螺杆菌感染 6、宫外孕术后今吴成军术前主刀医师查房示：患者双侧甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年2月18日18时29分 + + +" +1757409,4,沈**,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节;胸骨后结节性甲状腺肿;异位甲状腺肿;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/18 16:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，16:28 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，甲状腺右叶可及一4*3cm大小肿块，界清，质硬，活动度可，无压痛，未闻及血管杂音。(2024-02-16 09:42)行甲状腺彩超检查+超声弹性成像检查提示：1. 甲状腺右叶增大伴双侧叶多发结节 TI-RADS 3类，右叶较大考虑腺瘤样结节；2. 双颈部未见明显肿大淋巴结；(2024-02-16 15:16)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，建议随诊。两肺增殖灶。目前诊断：1、双侧甲状腺结节 2.右肺结节。今吴成军术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断考虑，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年2月18日16时28分 + + +" +29566,12,谢*,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节;桥本甲状腺炎;脂肪肝,2024/2/18 20:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，20:04 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1、双侧甲状腺结节 2、桥本甲状腺炎 3、脂肪肝 4、剖宫产术后今吴成军术前主刀医师查房示：患者双侧甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年2月18日20时05分 + + +" +499655,10,葛**,女,心胸外科,肺占位性病变;肝血管瘤;乙肝小三阳;右肺上叶恶性肿瘤,2024/2/19 8:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:40 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。 1、右上肺占位 （肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA2期 ）2、乙肝小三阳 3、肝血管瘤 + 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现右肺占位10天”入院，影像学提示右上肺33mm亚实性影，，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月19日08时42分 + + +" +579666,13,朱**,男,心血管内科,胆囊息肉;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;糖尿病;脂肪肝,2024/2/20 9:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，09:42 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 病人诉胸闷、胸痛缓解。神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。(2024-02-19 09:46)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺细支气管炎征象。气管、两主支气管腔内黏液栓考虑。两肺少许纤维增殖灶，左肺下叶结节较2023-05-31前片相仿。主动脉及冠脉钙化。心包少许积液。前纵隔小结节，随诊。附见：肝右叶边缘钙化结节。左侧第3、4肋骨边缘欠光整。(2024-02-19 14:16)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 甲状腺回声增粗；2. 左肾小囊肿； 前列腺增大伴多发钙化灶。(2024-02-20 08:18)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊息肉；双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；(2024-02-19 09:58)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿肌酐 12463μmol/L，尿视黄醇结合蛋白 0.647mg/L，尿微量白蛋白 34mg/L↑，尿转铁蛋白 3mg/L↑，尿免疫球蛋白G 10.61mg/L↑，尿α1微球蛋白 32.29mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 24.12mg/g.Cr，尿β2微球蛋白 2.72mg/L↑；(2024-02-19 10:28)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.91mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.97g/L↓，载脂蛋白B 0.47g/L↓，总蛋白 56.9g/L↓，白蛋白 38.5g/L↓，球蛋白 18.4g/L↓，钾 3.15mmol/L↓；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.糖尿病 4.肾囊肿 5.脂肪肝 6.胆囊息肉 7.双侧颈动脉多发斑块。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者本次胸闷症状与前药物球囊扩张术前相似，今为复查冠脉情况，拟行冠脉造影检查，术前检查检验结果尚可，无冠脉造影禁忌，今日行冠脉造影。患者现仍吸烟，术后宣教戒烟。 + + +2024年2月20日09时44分 + + +2024年2月20日10时28分" +460578,7,应**,男,心胸外科,肝囊肿;高血压;食管癌;胃肿物;心脏起搏器植入术后;乙状结肠息肉,2024/2/28 13:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，13:19 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛���性，双下肢无水肿。(2024-02-18 16:45)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房起搏心律，呈AAI方式（60 次/分），起搏器功能未见异常； ；2.完全性左束支传导阻滞； ；3.左胸导联低电压。(2024-02-21 14:14)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 右肾囊肿，右肾结晶； 前列腺增大伴多发钙化灶；2. 双颈部、双侧颌下、双侧锁骨上、双侧腹股沟均未见明显肿大淋巴结； 双侧腋下多发淋巴结可及；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-21 14:46)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、轻度阻塞性肺通气功能障碍； ；2、肺弥散功能重度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-02-25 17:22)行颅脑CT平扫检查提示：左侧基底节区梗塞灶考虑。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。(2024-02-19 08:14)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.1×10^9/L，红细胞计数 3.84×10^12/L↓，血红蛋白测定 128g/L↓，血小板计数 88×10^9/L↓；(2024-02-19 10:28)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.56mmol/L，白蛋白 36.4g/L↓，谷氨酰转肽酶 78U/L↑，尿素 11.29mmol/L↑，肌酐 133μmol/L↑；1.食管粘膜病变 2.高血压3级 很高危 3.肺大泡 4.心脏起搏器植入术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现食管粘膜病变半月余”入院，超声胃镜（小）检查提示：食管粘膜病变，Ca考虑（T1b可能）；胃体粘膜糜烂，性质待病理（NET待排）；胃角粘膜病变，性质待病理；慢性萎缩性胃炎。胃镜活检组织病理学检查检查提示：鳞状上皮高级别异型增生（高级别上皮内瘤变）伴糜烂。保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下食管部分切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月28日13时25分 + + +" +279355,5,金**,男,心血管内科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;室性期前收缩,2024/2/19 13:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:32 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者未诉不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，无颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分。双肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。辅助检查：(2024-02-19)术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 18.75mIU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 0.33，抗乙型肝炎病毒e抗体 1.16，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.76↑，余阴性。血型鉴定：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；生化常规：葡萄糖(空腹) 4.55mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.1mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶 19U/L，尿酸 441μmol/L↑，钾 3.72mmol/L，估计肾小球滤过率 95ml/min・1.73m2；B型纳尿肽、甲状腺功能常规、心肌酶谱、凝血功能无殊。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压3级（很高危组） 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.室性早搏。今李亮副主任医师查房示：结合患者病史，冠心病诊断明确，存在冠脉造影指征，入院后完善相关检查，未见手术禁忌，拟今日行冠脉造影，必要时冠脉介入治疗。完善术前准备。药物治疗暂无变化。 + + +2024年2月20日08时39分 + + +2024年2月20日09时29分" +1642831,9,潘**,男,骨科,尺骨骨折;桡骨骨折;桡骨骨折,2024/2/19 8:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，15:12 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右前臂疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，右前臂肿胀，畸形。局部压痛，皮温升高。右前臂局部可及骨擦音、骨擦感，右腕因疼痛拒动，右手各指感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右尺桡骨远端骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者幼年男性，因“摔伤致右前臂疼痛伴活动受限1周”入院，患者右尺桡骨远端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签���。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月18日15时13分 + +" +6344694,5,裴**,女,泌尿外科,慢性非萎缩性胃炎;肾上腺肿瘤;肾上腺肿物;十二指肠球部溃疡;外痔;膝关节退行性病变;直肠息肉,2024/2/19 8:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，16:33 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体未见异常，(2024-02-15 12:52)行肾上腺MR增强检查提示：左侧肾上腺稍增粗，结合部可见一类圆形异常信号灶，直径约16mm，T2WI抑脂相呈稍低信号，T1WI稍低信号，OUT-PAHSE较IN-PHASE信号明显减低，DWI呈稍高信号，增强扫描动脉期病灶明显不均匀强化，门静脉及延迟期强化减退呈稍低信号；右肾上腺形态信号未见异常。腹膜后未见明显增大淋巴结影。1.左侧肾上腺肿物 今黄光毅主刀医师查房示：告知患者检查结果，辅助检查提示肾上腺肿瘤，建议明日行腹腔镜下左侧肾上腺病损切除术，完善术前常规准备待术。 + + +2024年2月18日16时34分 + + +2024年2月18日16时34分" +901218,23,王**,女,普外科,高血压;结肠多发息肉;阑尾粘液性囊腺瘤,2024/2/22 8:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:29 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉神志清，精神可，呼吸平稳，无口唇紫绀，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，两肺未闻及干性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2024-02-19 19:42)行全腹部CT增强检查提示：回盲部低密度影，阑尾增粗，粘液性肿瘤性病变首先考虑，请结合临床。肝左叶一过性强化影，异常灌注或血管瘤考虑，请结合临床。肝右叶囊肿。左侧肾上腺稍增粗。两肾囊肿。两肾窦囊肿。乙状结肠旁坏死结节伴钙化。子宫肌瘤考虑。盆腔少量积液。附见：两侧骶髂关节致密性骨炎考虑。1.结肠息肉 内镜下切除术 2.回盲部粘膜下隆起 3.甲状腺癌术后 亚临床甲状腺功能亢进 4.肺癌术后 5.高血压病 6.高脂血症 7.慢性萎缩性胃炎（C2）伴糜烂 8.胃体糜烂伴陈旧性出血 9.食管白斑 10.回盲部粘膜下隆起：粘液性肿瘤性病变首先考虑 11.肝血管瘤？ 12.肾囊肿 13.肝囊肿 14.肾窦囊肿 15.子宫肌瘤 16.盆腔积液。今洪强副主任医师查房示：患者因“发现结肠息肉半月余”入院。辅助检查：行全腹部CT增强检查提示：回盲部低密度影，阑尾增粗，粘液性肿瘤性病变首先考虑，请结合临床。，患者目前阑尾肿瘤诊断明确，有手术指征，患者积极要求手术，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下阑尾肿瘤切除术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月22日08时33分 + + +" +923779,9,朱*,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/2/18 11:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，11:38 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：肛周皮赘，内痔区粘膜隆起，指检未及质硬肿物，退指无染血。 1.混合痔今王帅术前主刀查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，拟明日行“混合痔切除术”，完善术前准备 + + +2024年2月18日11时40分 + + +" +210686,137,吴**,男,骨科,斜颈;斜颈,2024/2/19 8:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，15:09 术前主刀医师查房记录 + 主诉：颈部偏斜 + 查体：神清，精神可，查体配合。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛。颈部向左侧偏斜，颈部向右侧活动受限。双四肢无水肿，无麻木，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.斜颈 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者幼儿男性，因“发现颈部偏斜7年”入院，患者先天性肌斜颈考虑，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年2月18日15时11分 + +" +350575,51,陈**,男,普外科,慢性阑尾炎;慢性阑尾炎,2024/2/20 9:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，09:11 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，右下腹压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。暂无1.慢性阑尾炎 2.不完全性右束支传导阻滞 3.右侧肺大疱今严秋亮主任医师查房示：患者，老年男性，因“反复右下腹痛1年余，加重10余天”入院，查体右下腹麦氏点压痛，无明显反跳痛，考虑慢性阑尾炎，现患者病情稳定，完善相关检查排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下阑尾切除术”，继续予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，其余治疗同前，续观。 + + +2024年2月20日09时16分 + + +" +62914,128,陶**,男,肾病科,2型糖尿病;单克隆免疫球蛋白升高;胆囊切除术后状态;肺结节;高血压;高脂血症;甲状腺结节;结肠息肉个人史;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结增大;慢性非萎缩性胃炎;慢性肾病;慢性肾脏病5期;前列腺增生;腔隙性脑梗死;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;十二指肠溃疡伴出血;糖尿病性视网膜病变;痛风;痛风;痛风性关节炎;消化道出血;心功能不全;休克;血液透析;肿瘤标记物升高;重度贫血;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/26 15:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，08:02 术前主刀医师查房记录 + 内瘘震颤减弱神清，精神可，慢性病容，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。辅助检查：(2024-02-26 08:16)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 71.2%，淋巴细胞百分比 17.8%↓，血红蛋白测定 62g/L↓，血小板计数 184×10^9/L；胸部CT:左肺少许渗出考虑，两侧胸腔少量积液，邻近肺组织膨胀不全，较2024-02-18片为新发。两肺多发纤维增殖钙化灶。慢性支气管炎征象。主动脉及冠状动脉硬化。心脏饱满，心包少许积液。附见：两侧第2肋局部欠规整。肝脏、左肾低密度灶。左肾小结石或钙化灶。两侧肩关节旁钙化结节。诊断：1.消化道出血 十二指肠球部溃疡 重度贫血 低血容量休克 2.自体动静脉内瘘狭窄 3.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 4.高血压病 5.痛风 痛风性关节炎 6.2型糖尿病 糖尿病性周围神经病 7.肾结石 8.高脂血症 9.胆囊切除术后 10.前列腺增生 前列腺结节 11.甲状腺结节 12.颈动脉硬化伴斑块形成 13.慢性非萎缩性胃炎 14.结肠息肉切除术后 15.肺结节 16.肿瘤标记物升高 17.单克隆免疫球蛋白增多 18.腔隙性脑梗死 19.锁骨上淋巴结肿大今杨毅术前主刀医师查房示：患者内瘘震颤减弱，存在内瘘狭窄，现内瘘流量差，今日予内瘘扩张术，宣教手术肢体保温、避免受压等事宜。 + +杨毅 +2024年2月26日08时05分 + + +" +62914,128,陶**,男,肾病科,2型糖尿病;单克隆免疫球蛋白升高;胆囊切除术后状态;肺结节;高血压;高脂血症;甲状腺结节;结肠息肉个人史;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结增大;慢性非萎缩性胃炎;慢性肾病;慢性肾脏病5期;前列腺增生;腔隙性脑梗死;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;十二指肠溃疡伴出血;糖尿病性视网膜病变;痛风;痛风;痛风性关节炎;消化道出血;心功能不全;休克;血液透析;肿瘤标记物升高;重度贫血;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/19 11:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，11:11 术前主刀医师查房记录 + 乏力。查体：神清，精神可，慢性病容，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。辅助检查暂无更新。目前诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.高血压病 4.痛风 痛风性关节炎 5.2型糖尿病 糖尿病性周围神经病 6.肾结石 7.高脂血症 8.胆囊切除术后 9.前列腺增生 前列腺结节 10.甲状腺结节 11.颈动脉硬化伴斑块形成 12.慢性非萎缩性胃炎 13.结肠息肉切除术后 14.肺结节 15.肿瘤标记物升高 16.单克隆免疫球蛋白增多 17.腔隙性脑梗死 18.锁骨上淋巴结肿大。今吴龙龙主刀医师查房示：患者维持性血液透析治疗，发现内瘘狭窄3天，有手术指征，拟明日行内瘘扩张术，关注术后内瘘血流情况。 + + +2024年2月19日11时12分 + + +" +6334978,6,陆**,女,妇科,女性盆腔炎性疾病后遗症;叶酸缺乏;中度贫血;左侧输卵管伞端妊娠流产型,2024/2/20 19:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，10:27 术前主刀医师查房记录 + 下腹隐痛。查体：一般情况可，下腹隐痛，偶有恶心呕吐、畏寒发热等不适。(2024-02-19)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，正常大，单层内膜厚0.66cm，宫壁回声均匀，宫腔内可见絮状回声，范围约3.37*1.21cm，可见流动感，未见明显血流信号。双卵巢正常大，回声无殊。左卵巢旁见5.11*3.00cm不均质回声包块，内见血流信号。直肠窝液体深2.73cm，内透声欠佳。(2024-02-20)绒毛膜促性腺激素β 870IU/L。 + 目前诊断：异位妊娠。 + 今胡瑛瑛副主任医师术前查房示：患者目前首先考虑异位妊娠，且附件区见5.11*3.00cm不均质回声包块，直肠窝液体深2.73cm，内透声欠佳，昨出现下腹痛，晚疼痛难忍，完善超声后包块较前无明显增大，HCG较前下降，考虑流产，与患者及家属沟通后，患者及家属要求手术治疗，要求今急诊行腹腔镜检查备患侧输卵管切除术，一、手术指征：异位妊娠。二、手术必要性：异位妊娠，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + +2024年2月20日10时35分 +胡瑛瑛 +2024年2月20日10时40分" +100375,33,王**,男,口腔科,下颌骨囊肿;阻生牙;阻生牙,2024/2/19 9:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:41 术前主刀医师查房记录 + 右下后牙牙龈肿胀6月患者颜面部正常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生一般，舌体运动自如。38、48口内未见，48颊侧粘膜隆起，质地较韧，界限清晰，扪诊无不适。颌下及颈部未及明显淋巴结肿大，其余口腔颌面部未见明显异常。 2024-01-26我院CBCT示：38、48水平位，48冠周见低密度影，累及神经管。1.右下颌骨囊肿 2.阻生牙今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年2月19日09时44分 + + +" +225686,4,楼**,男,脊柱外科,高血压;静脉曲张术后;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/2/19 8:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:31 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左下肢麻木疼痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：19次，脉搏：69次，体温_耳表：36.6℃，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；L45棘突压痛，无明显棘突旁压痛，叩痛阳性，屈伸活动受限，双下肢感觉活动无明显减。双下肢活动可，双侧髂腰肌力Ⅴ级，双侧股四头肌力Ⅴ级，双侧胫前肌力Ⅴ级，双侧拇背伸肌力减弱，双侧拇跖屈肌力Ⅴ级，双下肢感觉基本正常，双下肢直腿抬高试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双下肢跟腱反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：(2024-02-16 13:27)行颈椎病/腰椎病检查检查提示：MNCV、SNCV、F波：所查神经未见明显异常。 ；EMG：左腓肠肌（内侧头）检肌有神经源性损害，表现为放松时可见少量的自发电位（包括纤颤、正锐），轻收缩状态下可见MUP电位时限正常、波幅正常。余检肌未见明显异常。(2024-02-18 08:09)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度反流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 肝内脂质沉积 肝多发囊肿；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚；4. 双侧椎动脉超声未见明显异常；5. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-18 09:42)行胸部正位检查提示：右下肺野结节，乳头影待排。附见：右侧第6肋骨陈旧性骨折。 + 目前诊断：1、腰椎间盘突出 2、腰椎管狭窄 3、高血压 4、静脉曲张术后 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤等，必要时需要二次手术。 + + +2024年2月19日09时47分 + + +2024年2月19日09时55分" +1735727,5,成**,男,脊柱外科,高血压;前列腺增生;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄（L4/5）;腰椎间盘突出（L3/4、L4/5、L5/S1）,2024/2/19 9:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:47 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰腿痛明显，NRS3分。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限，腰45间隙压痛。双下肢放射痛，双下肢麻木；双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 +目前诊断：1.腰椎管狭窄（L4/5） 2.腰椎间盘突出（L3/4、L4/5、L5/S1） 3.高血压 4.前列腺增生。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下椎管减压术,椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年2月19日09时50分 + + +" +30384,35,陈**,女,肾病科,2型糖尿病;白内障;高血压;硅油充填状眼;黄斑水肿;慢性肾脏病5期;前房角狭窄;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;心功能不全;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/19 10:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，10:40 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神清，精神可，慢性病容，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。辅助检查无新增。目前诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.2型糖尿病 左眼硅油填充眼 左眼黄斑变性 右眼混合性白内障 右眼前房角狭窄 右眼黄斑水肿 双眼糖尿病性视网膜病变 4.高血压。今丁磊术前主刀医师查房示：患者维持性血透治疗，目前发现内瘘狭窄，诊断明确，存在手术指征，拟明日行内瘘扩张治疗。序贯药物诊疗，继续当前治疗。 + + +2024年2月19日10时41分 + +丁磊 +2024年2月19日10时51分" +1742092,9,蒋*,女,心血管内科,高血压病2级（中危）;乳腺增生;心脏神经官能症;胸闷,2024/2/21 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:52 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 未诉胸闷气促等不适。查体：神���清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，无颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分。双肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。 (2024-02-20 15:06)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。(2024-02-20 14:50)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫正常大。(2024-02-20 13:45)行双侧乳房彩超检查检查提示：双乳增生症。诊断：诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性性心脏病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压2级（中危组）。今金烈主任医师查房示：患者术前检查未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗，完善术前准备，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。药物治疗暂无变化。 + + +2024年2月21日10时19分 + + +2024年2月21日11时54分" +1679273,6,蒋**,男,普外科,肛周脓肿;肛瘘;混合痔;消化道出血,2024/2/18 14:58,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，14:57 术前主刀医师查房记录 + 患者今日未诉明显不适。精神可。肛门截石位7点见外瘘口，可触及质硬条索，12点扪及肿块。。 诊断：1.肛周脓肿 2.消化道出血 。今吴成军主刀医师查房示：患者肛周脓肿明确，拟明日行肛周脓肿切开排脓术 ，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月18日14时58分 + + +" +91194,24,金**,女,普外科,剖宫产个人史;双侧结节性甲状腺肿;胸骨后甲状腺肿;胸骨后甲状腺肿,2024/2/18 12:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，12:49 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，左侧甲状腺可扪及一枚大小约2.5*2cm结节，质韧，边界清，活动度可；右侧可扪及一大小约2*1.5cm结节，质韧，边界清，活动度可。辅助检查：(2024-01-22 11:14)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺多发结节，结节性甲状腺肿考虑 TI-RADS 3类。左侧其一位于下极，位于胸骨柄上缘，大小约2.49*1.82cm，呈囊实性，实性为主，内可见血流信号；右侧其一位于下极，大小约1.79*1.36cm；峡部其一大小约0.47*0.31cm，呈低回声，余实质回声分布均匀。诊断：1.胸骨后甲状腺肿 2.双侧甲状腺结节 3.剖宫产术后。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，位于胸骨柄，存在压迫可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月18日12时51分 + + +2024年2月18日12时59分" +1757592,4,陈**,男,泌尿外科,高血压;脑出血个人史;脑梗死个人史;肾结石;肾输尿管结石伴有积水和感染,2024/2/19 14:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，14:06 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、右肾结石 2、高血压 3、脑梗死个人史 4、脑出血个人史 5、右输尿管支架置入术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月19日14时07分 + + +" +1121055,33,王**,男,心血管内科,肺部感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性阻塞性肺病,2024/2/20 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:00 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-02-19 09:53)行胸部CT平扫＋三维重��检查提示：右肺下叶炎症考虑，较2022-04-01前片新发，随诊复查。右肺上叶慢性炎症考虑，较前大致相仿。两肺少许纤维增殖灶。气管小憩室。两肺支气管病变；两肺气肿，左肺下叶肺大泡。两侧胸膜增厚粘连。主动脉钙化。冠脉走行区管状高密度影，请结合临床。附见：肝脏钙化灶，左侧部分肋骨形态欠规整。(2024-02-19 14:14)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 前列腺钙化灶；2. 甲状腺左叶结节 TI-RADS 4a类； 甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类； 左颈部IV区部分淋巴结形态饱满。诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病 支架植入术后 2、高血压病2级，极高危 3、慢性阻塞性肺疾病 4、颈动脉斑块 5、甲状腺结节 6、肺部感染 今李齐明副主任医师查房示：患者暂无不适主诉，排除禁忌后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年2月20日08时02分 + + +" +6306353,12,洪*,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;肺栓塞;高龄经产妇;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;双侧输卵管结扎术后;孕2次;孕38+周;孕38+周,2024/2/19 10:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，16:39 陈绣瑛副主任兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。体格检查：生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，检查：无；目前诊断：妊娠合并瘢痕子宫，妊娠合并肥胖，高龄经产妇，妊娠期糖尿病，孕38+5周，孕2次，产1次。今陈绣瑛副主任兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠+双侧输卵管绝育术。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产+双侧输卵管绝育术。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助；5）绝育术后再次自然妊娠可能性极小，再次妊娠需行试管婴儿或需手术再通后才能妊娠，且绝育术后有出血、感染、慢性腹痛等可能。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静脉滴注一次预防感染治疗。 + +2024年2月18日16时40分 + +2024年2月18日16时45分" +1471057,5,胡**,男,普外科,胃癌;幽门管溃疡,2024/2/25 9:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，09:43 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神志清，精神可，呼吸平稳，无口唇紫绀，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，两肺未闻及干性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部凹陷，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。无更新1.幽门病变伴狭窄：胃癌？ 2.胃潴留 3.反流性食管炎（LA-B级）4.血肿瘤标志物升高今赵忠扩术前主刀查房示：患者，74岁，男性，因“腹胀2月”入院；2.查体：无殊。2.20行全腹部CT增强：胃窦部胃壁明显不规则增厚，胃癌可能；但反复胃镜阴性，今赵忠扩主刀医师查房后示：患者目前诊断幽门病变伴狭窄，胃癌可能性大，有手术指征，术前检验检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下远端胃大部切除术，备胃癌癌根治术，小肠排列术，肠粘连松解术，术前予★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次抗感染 + + +2024年2月25日09时44分 + + +2024年2月25日09时49分" +59054,27,洪**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;脂肪肝,2024/2/19 16:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，16:45 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音���腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-02-18 11:36)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊结石；胆囊炎。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.慢性胃炎？ + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月19日16时46分 + + +" +700274,7,张**,女,普外科,肺结节;肝恶性肿瘤;肝肿物,2024/2/20 9:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，09:28 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-02-19 17:15)行肝脏CT增强检查提示：肝S8结节，肿瘤考虑，请结合临床及其他检查。肝内钙化灶。胆囊腔内密度增高，胆汁淤积考虑。附见：十二指肠降段憩室。右肾局部强化略减低，请结合临床。诊断：1.肝肿物 肝血管瘤？肝肿瘤？ 2.肿瘤标志物升高 + 今张波主刀医师术前查房示：患者入院后及时完善相关检查，结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“肝肿物”，肿瘤可能，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下肝肿瘤微波消融术”。 + +张波 +2024年2月19日09时30分 + + +" +1669669,32,应**,男,肾病科,肺动脉高压;腹膜透析;腹膜透析;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脐疝;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/20 10:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，10:53 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，腹膜透析导管固定妥，双下肢无浮肿，左上肢内瘘触诊震颤偏弱。辅助检查暂无更新。目前诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 腹膜透析 肾性骨病 肾性贫血 心功能不全 3.肺动脉高压 4.高血压 5.脐疝术后 6.甲状腺结节TI-RADS 3类 7.肾结石 肾囊肿 8.颈动脉内膜增厚伴多发斑块形成。今吴龙龙主刀医师查房示：患者维持性腹膜透析联合血液透析治疗，1周前发现内瘘狭窄，有手术指征，拟明日行内瘘扩张，关注术后内瘘血流情况 + + +2024年2月19日10时57分 + +杨毅 +2024年2月19日10时59分" +208496,93,何**,女,心血管内科,D-二聚体升高;颈椎间盘突出症;神经痛;室性期前收缩;糖尿病;头痛;心律失常;腰椎间盘突出,2024/2/22 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，15:30 术前主刀医师查房记录 + 反复心慌，查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。心律不齐，可触及早搏，心脏瓣膜未闻及明显杂音。辅助检查：(2024-02-21 09:07)行颈椎MR平扫检查提示：颈椎退行性变。C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，相应水平局部椎管狭窄。C3/4、C4/5水平黄韧带增厚。诊断：1.心律失常：频发室性早搏 室性心动过速 2.神经痛 3.糖尿病 糖尿病性周围神经病变 4.腰椎间盘术后 5.颈椎间盘突出。今冯超术前主刀医师查房示：患者动态心电图提示频发室早、短阵性室速，目前无明显治疗禁忌，予今日行射频消融术。 + + +2024年2月21日15时35分 + + +" +423005,37,陈**,女,耳鼻咽喉科,鼻出血;鼻出血;鼻炎,2024/2/19 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，10:21 术前主刀医师查房记录 + 右鼻出血，查体：呼吸：17次，脉搏：68次，体温_耳表：36.7℃，右鼻填塞物在位，有时渗血。(2024-02-18 18:53)血常规(急)(急诊和夜间病房检���)：嗜酸性粒细胞百分比 0.3%↓，血小板压积 0.27%↑；(2024-02-18 19:18)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：天门冬氨酸氨基转移酶 9U/L↓，钾(急) 3.22mmol/L↓，尿素(急) 11.09mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 4U/L↓；(2024-02-18 19:38)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 368.86mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.69↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.42↑；(2024-02-18 23:36)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 1+↑，尿葡萄糖 2+↑，红细胞 55/μL↑，上皮细胞 46.7/μL↑；(2024-02-19 10:03)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁、前壁、前侧壁T波改变。诊断：右鼻出血。今张锦堂主刀医师查房示：患者反复右鼻出血，外院及我院门诊填塞后仍反复出血，昨日入院后夜间再发出血，再次填塞后又发出血。拟今日急诊全麻行鼻内镜下鼻腔电凝止血术。完善术前常规检查，排除手术禁忌。术前谈话签字。术前予头孢呋辛预防感染。 + + +2024年2月19日10时31分 + + +2024年2月19日10时32分" +1361619,6,廖**,女,妇科,葡萄胎;妊娠状态,2024/2/21 9:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-18，16:45 术前主刀医师查房记录 + 阴道流血少。生命体征平稳，双下肢活动正常。辅助检查暂无。目前诊断：葡萄胎？今彭斌主刀医师兼主治医师查房示：患者超声提示葡萄胎可能性大，手术方式首选葡萄胎清宫术，确诊需待术中所见及术后病理检查。嘱完善知情同意，入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日全麻下行葡萄胎清宫术。 手术目的：并刮取内膜送病理明确性质；手术预期：宫腔内异常妊娠物，预期清除宫腔内容物，明确诊断。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1.目前根超声及HCG检查考虑葡萄胎可能性大，但侵袭性葡萄胎及恶性滋养细胞肿瘤不排除，确诊有赖术中所见及术后病理检查，若为恶性肿瘤可能发生复发、近或远处转移，需再次手术或化疗可能；2.目前宫内妊娠物较多，手术清除不净甚至需多次手术可能；3.术中、术后继发大出血，必要时输血治疗；4.术后血HCG下降不理想，需门诊长期随访，必要时需MTX药物治疗，甚至再次手术治疗等可能。5.术后感染，继发脓毒血症感染性休克。6.术后宫颈、宫腔粘连，继发月经失调、不孕等。围手术期予头孢口服预防感染。 + +2024年2月18日16时50分 +彭斌 +2024年2月18日16时55分" +1122474,13,马**,女,脊柱外科,肺结节;腰椎管狭窄症（L5/S1左侧椎间孔区）;腰椎椎管狭窄,2024/2/22 9:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，09:37 术前主刀医师查房记录 + 患者左下肢疼痛感较前明显减轻，查体：患者一般状态良好，生命体征平稳，L5/S1棘突间、左侧棘突旁压痛、叩击痛较前减轻，左小腿远端外侧皮肤感觉麻木，双下肢直腿抬高（-）。暂无检查更新，诊断：1.腰椎管狭窄症（L5/S1左侧椎间孔区） 2.肺结节。今胡庆丰主任医师查房示：患者L5/S1左侧椎间孔狭窄，神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行后路内镜下L5/S1椎管减压+脊神经根减压术。手术的目的为解除神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 手术可选后入路腰椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术和内镜下椎管减压+脊神经根减压术：内固定手术创伤大，术后恢复慢，术后存在邻近节段退变加速的风险；内镜手术组织损伤小，恢复块，更有优势。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年2月22日09时39分 + + +2024年2月22日09时44分" +1122474,13,马**,女,脊柱外科,肺结节;腰椎管狭窄症（L5/S1左侧椎间孔区）;腰椎椎管狭窄,2024/2/21 14:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，14:56 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左下肢痛麻，查体：L5/S1棘突间、左侧棘突旁压痛、叩击痛，左小腿远端外侧皮肤感觉麻木，双下肢直腿抬高（-）。(2024-02-20 12:02)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性改变。L5椎体后滑脱（I°）。L5/S1椎间盘变性伴膨突（左外侧型）。L3/4、L4/5椎间盘膨出。L5、S1椎体边缘终板炎考虑。诊断：1.腰椎管狭窄症（L5/S1左侧椎间孔区） 2.肺结节。今胡庆丰主任医师查房示：根据患者病史、查体及辅助检查，诊断为：腰椎管狭窄症（L5/S1左侧椎间孔区） 、肺结节。患者L5/S1左侧椎间孔区狭窄，神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 目前治疗方案有两种：第一种为先行L5/S1脊神经根阻滞，进一步明确责任节段后再行手术治疗；第二种为处理L5/S1节段，行内镜下椎间孔切开+神经根松解术，优点是减压较为彻底，缺点是手术创伤相对较大，手术时间相对较长，费用相对较高。与患者家属沟通后决定先行硬膜外阻滞。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，明日手术。 + + +2024年2月20日15时00分 + + +2024年2月20日15时10分" +230763,7,张**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;肝功能不全;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫多发肌瘤;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;铁缺乏;孕2次;孕37+周;瘢痕子宫,2024/2/19 14:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，14:42 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。 入院血尿常规、血凝、血生化、甲状腺功能、术前免疫未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠期糖尿病，妊娠合并子宫多发肌瘤，铁缺乏，孕2次，产1次，孕37+周。今赵红花主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性发现，孕妇既往剖宫产1次，目前妊娠合并子宫瘢痕诊断明确，关于瘢痕子宫的分娩方式可选择阴道分娩或剖宫产，但阴道分娩过程中发生子宫破裂风险较大，相关情况告知后孕妇及家属选择剖宫产终止妊娠。关于终止妊娠的时机，现足月，孕37+3周，为早期足月，目前无明显宫缩，无临产及胎儿窘迫迹象，可考虑继续待产至近39周终止妊娠，孕妇及家属拒绝继续待产，要求明日剖宫产终止妊娠，告知早期足月儿出生后仍有发生呼吸窘迫综合征可能，孕妇及家属接受相关风险，仍要求明日手术，故拟明日剖宫产终止妊娠。产妇入院后予地塞米松磷酸钠注射液 6毫克 静脉注射 12小时一次一疗程促胎肺成熟治疗。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求明日剖宫产；3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。7.孕妇今晨空腹血糖5.4mmol/L，早餐后两小时血糖5.2mmol/L，血糖控制尚可。 + +2024年2月19日14时50分 +赵红花 +2024年2月19日14时54分" +1758299,3,袁**,男,脊柱外科,高血压;睡眠障碍;心房颤动射频消融术后;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/2/18 17:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:24 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：左下肢疼痛稍缓解 +查体及辅助检查：下腰部压痛，无明显叩击痛，左��直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，右踝跖屈肌力4级，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 +诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）2.腰椎管狭窄 3.高血压4.房颤射频消融术后 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-02-19 08:34 + + +2024-02-19 08:44" +6345249,3,马**,男,心胸外科,2型糖尿病;低蛋白血症;肥厚性心肌病;肺部感染;肺结节;腹主动脉溃疡;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;甲状腺结节;菌血症;贫血;心功能不全;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/3/5 9:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，09:41 术前主刀医师查房记录 + 咳嗽咳痰。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，心律齐，心尖听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查暂无更新。诊断：1、主动脉瓣极重度狭窄伴轻度关闭不全 心功能不全 心功能II级 2、肥厚性梗阻性心肌病 3、肺部感染 4、高血压3级，极高危 5、冠状动脉粥样硬化性心肌病 6、两肺磨玻璃结节 7、甲状腺结节 8.腹主动脉穿透性溃疡形成 9.膀胱憩室 10.轻度贫血 11.低白蛋白血症。今翁贤武主任医师查房并电话汇报李伟栋主刀医师示：患者老年男性，因“反复发热、咳嗽半月，加重伴寒战3天”入院，患者心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 主动脉瓣钙化性病变：主动脉瓣极重度狭窄伴轻度关闭不全；主动脉窦部、窦管交界及升主动脉扩张；2. 三尖瓣少量反流，肺动脉压轻度升高；3. 左房增大，左室肥厚，左室腔偏小，左室舒张功能不全II级；少量心包积液。诊断明确，入院前反复发热、咳嗽半月，加重伴寒战3天，手术指征明确，患者无明确手术禁忌症。相关检验未见明显异常，心肺功能可耐受手术治疗。经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“主动脉瓣生物瓣膜置换术 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，继观。 + + +2024年3月5日09时46分 + + +" +525956,110,李*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠期糖尿病;试管婴儿;双侧输卵管系膜囊肿;胎膜早破;胎膜早破;孕1次;孕38+周,2024/2/20 8:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:30 术前主刀医师查房记录（陈绣瑛副主任医师） + 阵发性下腹痛，查体：不规则宫缩，阴道检查：宫口未开。辅助检查：暂无。目前诊断：胎膜早破，巨大儿？，孕38+周，孕1次，产0次，试管婴儿，妊娠期糖尿病，妊娠合并贫血。今陈绣瑛副主任医师查房示：孕妇身高168cm，估计胎儿体重3900克，为初产妇，胎儿偏大，非阴道试产禁忌，可考虑阴道试产，必要时剖宫产终止妊娠，孕妇及家属沟通后拒绝阴道试产要求剖宫产终止妊娠，积极完善术前准备及签署知情同意书。1.入院血常规、血凝未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：胎膜早破，巨大儿？；3.手术必要性：胎膜早破，巨大儿？，孕妇要求行剖宫产术；4.备选方案：子宫体部剖宫产；5.手术预期：安全娩出胎儿；6.注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用缩宫素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险���术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中术后注意新生儿生命体征情况。因胎膜早破，GBS阳性，术前予★注射用头孢唑林钠2克 静脉滴注一次预防感染，备血备皮，联系手术室。 + + +2024年2月19日08时38分 + +2024年2月19日08时48分" +1727758,7,李**,女,骨科,高血压病2级（中危）;肩袖损伤;肩袖损伤;颈椎病,2024/2/20 8:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:38 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉右上肢疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双上肢活动可，右侧肩关节活动受限，肩锁关节无明显压痛。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。(2024-02-19 09:31)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。主动脉、冠脉钙化。纵隔内淋巴结钙化。附见：左侧第5、6前肋骨折，伴骨痂形成。(2024-02-19 09:57)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 脂肪肝 肝内钙化灶； 左肾萎缩 左肾囊肿 左肾结石； 右肾锥体回声增强；4. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-19 13:05)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.52g/L↑；(2024-02-19 11:58)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.32mmol/L↑，总胆固醇 7.25mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.65mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 5.54mmol/L↑，超敏C反应蛋白 4.3mg/L↑；(2024-02-19 10:57)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 23mm/h↑； +诊断：1.右侧肩袖损伤 2.高血压 3.颈椎病 +今滕冲主刀医师查房示：患者右侧肩袖损伤诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，围术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，完善术前准备，待术。 + + +2024年2月20日08时40分 + + +" +478903,30,董**,女,泌尿外科,阑尾炎;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管息肉;输尿管狭窄,2024/2/19 16:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，16:32 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2023-12-02 12:53)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧输尿管上段结石，较前2023-08-01相仿，以上尿路扩张积水，肾盂积水程度加重。双肾稍低密度灶；双肾小结石或钙化灶。盆腔少量积液。附见：脂肪肝。两侧附件区术后改变。双侧骶髂关节退行性改变 1.左肾输尿管结石伴肾积水 2.阑尾炎术后 今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往CT及临床症状及体征，目前左输尿管结石伴积水和感染诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行输尿管结石钬激光碎石取石，此为II类手术，术前一小时给予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗感染对症治疗，待术。 +张诚 +2024年2月19日16时34分 + + +" +339752,18,胡**,男,普外科,肠梗阻;腹腔感染;下肢静脉血栓形成;小肠梗阻,2024/3/11 11:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，03:00 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者腹痛明显，不能缓解，大便未解，无肛门排气。查体：神清，腹肌紧张，全腹压痛。辅查暂无更新诊断：1.肠梗阻 2.胃癌根治术后 3.右肾小结石 4.肝脏多发囊肿 5.两肾囊肿 6.前列腺增生 7.盆腔积液 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断肠梗阻明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟今日行剖腹探查术，肠粘连松解术，必要时行肠切除术或肠造瘘术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月20日03时02分 + + +" +339752,18,胡**,男,普外科,肠梗阻;腹腔感染;下肢静脉血栓形成;小肠梗阻,2024/2/28 16:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，13:59 术前主刀医师查房记录 + 心悸。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，下腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。肠鸣音活跃，留置胃管畅，肠梗阻导管畅，共引流出810Ml液体。暂无更新。1.肠梗阻 2.胃癌根治术后 3.右肾小结石 4.肝脏多发囊肿 5.两肾囊肿 6.前列腺增生 7.盆腔积液 8.室上速今冯超主任医师查房示：患者室上速发作，拟今日射频消融术。 + + +2024年2月28日17时00分 + + +" +1175191,13,王*,女,泌尿外科,肾结石伴有积水和感染;肾盂囊肿;肾盂囊肿,2024/2/19 16:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，16:50 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-31 10:55)行CTU(双肾,输尿管,膀胱)增强检查提示：右肾或肾盂囊肿，请结合临床。右肾结石。附见：副脾。盆腔少量积液。两侧附件区低密度影，囊性灶考虑1.右肾结石伴积水和感染 2.右肾盂囊肿 今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往CT及临床症状及体征，目前右输尿管结石伴积水和感染诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行输尿管结石钬激光碎石取石，此为II类手术，术前一小时给予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次对症治疗，待术。 +张诚 +2024年2月19日16时52分 + + +" +1175229,3,陈**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肝囊肿;冠状动脉粥样硬化;胸闷,2024/2/21 7:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:00 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及(2024-02-20 07:16)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.005ng/ml；(2024-02-20 07:56)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；（平均：85次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共11次，单发。(2024-02-21 15:55)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：三尖瓣少量反流。(2024-02-21 19:55)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。诊断：1.胸闷：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏神经官能症？X综合征？ 2.肝囊肿 今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，相关检验已完成，今行冠脉造影检查。 + + +2024年2月21日08时02分 + + +" +391821,14,汪**,女,骨科,胆囊息肉;二尖瓣反流;肺结节;肝钙化灶;三尖瓣反流;肾结石;肾囊肿;狭窄性腱鞘炎;狭窄性腱鞘炎,2024/2/21 7:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，07:59 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左示、中指活动受限 + 生命体征平稳，神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左示指、中指指间关节活动受限，可及弹响，指端血液循环可。病理性反射阴性。(2024-02-19 12:20)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.97↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.33↑；(2024-02-19 12:43)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.93g/L↑；(2024-02-19 10:57)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 64mm/h↑； + 1.左示、中指腱鞘炎；2.肺结节；3.肝钙化灶；4.二尖瓣、三尖瓣返流；5.胆囊息肉；6.左肾囊肿；7.左肾结石 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“ 左示、中指腱鞘松解术”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月20日08时01分 + + +" +1756346,5,童**,女,骨科,半月板损伤;高血压;N窝囊肿术后;膝骨关节炎;膝骨关节炎;膝关节囊肿,2024/2/22 9:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，09:01 术前主刀医师查房记录 + 患者右下肢疼痛，无明显发热寒颤等不适， +神志清、精神可；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。患者步入病区，右膝可见轻度内翻畸形，局部皮肤未见红肿、皮疹、窦道等。触之局部皮温正常，膝关节局部压痛阳性，叩击痛阳性。右膝活动度明显降低，约0°-70°，左膝基本正常。双下肢基本等长。双侧肌力未见明显异常。双下肢皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动可触及。右膝抽屉实验、侧翻实验阴性。双下肢生理反射存在，病理反射未引出，余查体未及异常。 +(2024-02-18 15:29)行右膝关节MR平扫检查提示：右侧髌骨及股骨关节软骨损伤伴关节面下骨髓水肿、右侧股骨下段多发囊变，请结合CT检查。右膝外侧半月板前后角、内侧半月板后角损伤（Ⅱ-Ⅲ级）；内侧半月板前角损伤（Ⅱ级）；前、后交叉韧带及内外侧副韧带损伤。右膝退行性改变；右膝关节及髌上囊积液。右侧N窝囊肿。右膝关节周围软组织稍肿胀。 +1.右膝骨关节炎 2.右膝关节囊肿 3.右膝半月板损伤 4.高血压 5.左N窝囊肿术后 +今宋兵华主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗。患者完善MRI检查示半月板损伤，膝关节囊肿，软骨面磨损程度较轻。科室内讨论后建议先行关节镜下膝关节半月板成形加清理术。告知患者手术方案选择，可行关节置换及关节镜手术，术前告知患者手术风险，患者表示接受及理解，要求行关节镜手术治疗。今日完善签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。向患者及家属告知相关风险。 + + +2024年2月22日09时04分 + + +2024年2月22日09时04分" +1758798,5,楼**,男,泌尿外科,高血压;高脂血症;肾占位性病变;肾肿瘤;糖尿病,2024/2/26 16:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:27 术前主刀医师查房记录 + 无腰痛等不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-26 09:24)甘油三脂(TG)(生化检验)：甘油三酯 0.95mmol/L；1.右肾肿瘤 2.高血压 3、糖尿病 4、高脂血症今张诚主刀医师查房示：今患者无腰痛等不适，复查甘油三酯指标正常，符合手术指征，排除手术禁忌，计划明日行腹腔镜下肾部分切除术，待术续观 + +张诚 +2024年2月26日16时29分 + + +" +240378,38,陈**,女,妇科,胆囊结石;胆囊炎;高血压;会阴陈旧性裂伤II度;双侧输卵管绝育术后;糖尿病;阴道后壁脱垂Ⅰ度;阴道前壁脱垂Ⅲ度;子宫脱垂II度重型;子宫脱垂重度,2024/2/21 9:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，14:32 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，血压117/68mmHg，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血等不适。目前血糖、血压控制可。目前诊断：子宫脱垂II度重型，阴道前壁脱垂Ⅲ度，阴道后壁脱垂Ⅰ度，会阴陈旧性裂伤II度，高血压，糖尿病，双侧输卵管绝育术后，胆囊结石，胆囊炎。今朱斌主任医师查房示：结合患者病史，辅助检查，告知患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是子宫脱垂伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。针对该患者，已绝经，65岁，平素体健，脱垂严重影响生活，无明显排尿排便困难，手术意愿强烈，目前完善术前检查暂无手术禁忌症，宫颈及子宫未见明显异常，患者以阴道及子宫脱垂为主，无明显宫颈延长，建议同时切除子宫，建议行“经阴道子宫切除术，阴道前后壁修补术，会阴陈旧性裂伤修补术”。告知患者相关风险并完善知情同意，目前术前化验检查未见绝对手术禁忌，拟明日手术，积极术前准备。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5克静脉滴注一次预防感染。 + +2024年2月20日14时40分 +朱斌 +2024年2月20日14时44分" +381069,46,张**,女,神经外科,高血压;甲状腺术后;阑尾术后;颅内占位性病变;脑膜瘤;内痔;剖宫产个人史,2024/2/21 8:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:45 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，神志清，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。(2024-02-20 08:59)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积；左肾囊肿。(2024-02-20 15:33)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 双侧颈动脉超声未见明显异常；2. 双侧椎动脉超声未见明显异常；3. 甲状腺左叶多发结节（中下极结节 TI-RADS 4a类；余结节 TI-RADS 3类）； 甲状腺右叶结节 TI-RADS 2类；4. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 阵发性心律不齐。诊断：1.右侧枕部占位性病变 脑膜瘤可能 2.高血压病 3.双相情感障碍 4.甲状腺术后 阑尾术后 痔疮术后 剖宫产术后，5.甲状腺结节；6.二尖瓣、三尖瓣轻度返流，今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者检查发现右侧枕部占位1年，考虑脑膜瘤，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行经颅脑肿瘤切除术，待手术。 +陈毅力 +2024年2月21日08时49分 + +" +778071,7,丁**,女,普外科,甲状腺结节;糖尿病;右甲状腺结节;左甲状腺梭形细胞肿瘤,2024/2/20 8:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:19 术前主刀医师查房记录 + 无殊，颈软，气管居中，甲状腺大小正常，质地韧，左侧触及一大小约5.0*4.0cm结节，质韧，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。彩超提示“甲状腺左叶结节 TI-RADS 4a类； 甲状腺右叶多发结节 TI-RADS 2-3类；甲状腺左叶外形增大，内可见一大小约3.54*3.47*5.54cm的混杂回声结节，界尚清，形态欠规则，呈分叶状，似由多枚融合”。1.双侧甲状腺结节 2.糖尿病。今郑毅雄主任医师兼主刀医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，体积较大，增大及压迫周围组织可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月20日08时21分 + + +2024年2月20日08时36分" +1642136,5,李**,女,脊柱外科,高血压;骨质疏松;骨质疏松伴有病理性骨折;胸椎骨折;椎体血管瘤,2024/2/21 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:36 术前主刀医师查房记录 + 主诉： 背痛，NRS：2。 + 体格检查：呼吸：19次，脉搏：75次，体温_耳表：36℃，血压high：132mmHg，血压Low：75mmHg，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；胸腰背部压痛，叩击痛，活动受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-02-20 10:03)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度反流； 二尖瓣反流（轻度+）、三尖瓣轻度反流； 左房增大 心律失常；2. 肝回声增粗，肝多发囊肿； 胆囊壁毛糙；3. 双侧颈动脉硬化伴斑块形成（左侧多发）；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 左下肢肌间静脉血栓形成。(2024-02-20 09:10)行肺部正侧位检查提示：床边片：两肺支气管病变伴右肺感染性病变考虑，请结合临床随诊。右侧肺门影增浓，建议复查。(2024-02-20 09:06)行颅脑CT平扫检查提示：右侧侧脑室旁、基底节区软化灶。两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。(2024-02-20 09:04)行胸椎正侧位检查提示：胸6-12椎体压缩性骨折，请结合临床。胸椎骨质���松伴退行性变。 + 目前诊断：1、胸椎骨折 2、骨质疏松 3、高血压 4、椎体血管瘤 + 今刘伟主刀医师查房示：患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前，术前常规予头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + + +2024年2月21日09时38分 + + +2024年2月21日09时49分" +311680,41,杜**,男,骨科,高血压;糖尿病;膝骨关节炎;膝骨关节炎;下肢静脉血栓形成,2024/2/21 7:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，07:55 术前主刀医师查房记录 + 双膝疼痛5年，加重半年， +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右膝关节内侧间隙压痛，左膝无明显压痛，双侧膝关节活动度正常，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 +(2024-02-19 10:03)血常规(血液学检验)：白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 54.1%，红细胞计数 4.84×10^12/L，血红蛋白测定 137g/L；(2024-02-19 10:09)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 54mm/h↑；(2024-02-19 10:52)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.7mmol/L↑，总蛋白 77.2g/L，白蛋白 45.5g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 15U/L，谷氨酰转肽酶 13U/L，肌酐 99μmol/L，尿酸 385.5μmol/L，超敏C反应蛋白 6.8mg/L↑；(2024-02-19 11:23)类风湿因子(RF)(免疫学检验)：类风湿因子 23.2IU/ml↑；(2024-02-19 11:23)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 11.9s，活化部分凝血活酶时间 29.7s； +1.双膝骨关节炎 2.高血压 3.糖尿病 +今宋兵华主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，患者表示接受及理解，要求手术。拟明日行膝关节三间室置换术，今日完善签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。向患者及家属告知相关风险。 + + +2024年2月20日07时57分 + + +2024年2月20日07时57分" +654454,21,陶**,女,心胸外科,动脉硬化;肺结节;脑梗死恢复期;左肺恶性肿瘤,2024/2/19 16:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，16:19 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅检：(2024-02-16 11:01)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 0.6 %（绝对值增加 20 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。 1.肺结节 2.支气管炎 3.脑梗死个人史，今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左上肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检��未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月19日16时20分 + + +" +1520377,14,赵**,女,放射科,TIPSS肝内支架术后;肝恶性肿瘤;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;肾囊肿;主动脉硬化,2024/2/20 10:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，10:26 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，伸舌居中，双侧额纹及鼻唇沟对称，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，柔韧，肝区叩痛，双下肢无水肿，骨盆挤压试验阴性，双膝关节无压痛，四肢肌力V级，肌张力无增减，双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-02-19 12:05)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣退行性变伴钙化 主动脉瓣轻度返流；二尖瓣后叶瓣环钙化；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左房增大。(2024-02-19 15:26)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶及两肺下叶少许炎症考虑，请结合临床。右肺上叶磨玻璃影，建议复查。两肺散在纤维增殖钙化灶。较前片2023-01-31原两侧胸腔积液基本吸收。气管憩室。附见：右侧部分肋骨走行欠规整。肝硬化，TIPS术后改变，请结合临床病史。胸椎多个椎体许莫氏结节。T12椎体骨岛。(2024-02-20 10:17)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-19 13:25)血常规(血液学检验)：单核细胞百分比 13.1%↑，中性粒细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.5×10^9/L↓，红细胞计数 3.04×10^12/L↓，血红蛋白测定 103g/L↓，红细胞比积测定 31.3%↓，平均红细胞体积测定 103fl↑，红细胞体积分布宽度 15.3%↑，血小板计数 85×10^9/L↓，血小板压积 0.1%↓，血小板平均体积 11.6fl↑；(2024-02-19 13:43)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 21.41mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.24↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.83↑；(2024-02-19 14:45)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.99mmol/L↓，直接胆红素 9.6μmol/L↑，白蛋白 30.5g/L↓，球蛋白 45g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.7↓，前白蛋白 32mg/L↓，丙氨酸氨基转移酶 51U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 107U/L↑，碱性磷酸酶 209U/L↑，谷氨酰转肽酶 105U/L↑，胆碱脂酶 2.87KU/L↓，α-L-岩藻糖苷酶 46.9U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 139.4U/L↑，总胆汁酸 246μmol/L↑，胱抑素-C 1.34mg/L↑，视黄醇结合蛋白 8.5mg/L↓，超敏C反应蛋白 5.9mg/L↑，氯 111.6mmol/L↑，估计肾小球滤过率 86ml/min・1.73m2↓；(2024-02-19 14:49)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：甲胎蛋白 564.17ng/ml↑，糖链抗原125 29.9U/mL↑；(2024-02-19 15:10)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑，D-二聚体 2.32mg/L FEU↑；诊断：1.肝占位：肝恶性肿瘤 2.原发胆汁型肝硬化失代偿期 3.主动脉钙化 4.肝硬化伴食道胃底静脉曲张 TIPS术后今宗一主刀医师查房示：患者目前一般情况可，结合患者病史及相关检查，有介入治疗指证，拟明日行肝动脉化疗栓塞术。 + + +2024年2月20日10时30分 + + +" +478270,62,杨**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿（已排除）;试管婴儿;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/2/20 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，16:30 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。孕妇一般情况可，生命体征平稳，自数胎动正常，无明显腹胀腹痛，无阴道流血流液，无恶心呕吐，无呼吸困难，无心悸气短。阴道检查示宫口未开，先露高浮。胎心监护反应型。入院完善血常规、血凝、血生化、术前免疫等未见明显异常。(2024-02-19 14:40)行产科超声检查提示：双顶径9.98cm，头围34.55cm，腹围37.14cm，股骨长7.69cm，羊水指数10.47cm。目前诊断：巨大儿，试管婴儿，孕1次，产0次，孕39+周。今王彩凤主治医师查房示：孕妇今孕39+6周，今入院后复查超声提示胎儿偏大，结合超声评估胎儿体重4000g左右，考虑巨大儿可能，关于巨大儿分娩方式及对应风险告知后孕妇及家属拒绝阴道试产，要求剖宫产终止妊娠，故拟“巨大儿”明日行子宫下段横���口剖宫产术。1.手术指征：巨大儿；2.手术必要性：巨大儿发生肩难产可能性大，阴道分娩过程中致胎儿损伤，包括臂丛神经损伤及锁骨骨折、死产可能，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产；3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。继续注意孕妇宫缩、胎动及阴道流血流液情况。 + +2024年2月19日16时41分 + +2024年2月19日16时43分" +914880,40,王**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;孕1次;孕38+周;孕38+周,2024/2/19 13:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，13:45 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：血常规、血凝、血生化无殊。目前诊断：孕38+周，孕1次，产0次。今吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：孕妇因“社会因素”拟明行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：社会因素；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + +2024年2月19日13时45分 + +2024年2月19日13时46分" +1753927,4,楼**,女,普外科,胆总管结石;胆总管结石,2024/2/19 18:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，18:11 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-02-19 08:36)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎 胆总管内多发结石。(2024-02-19 10:46)行上腹部CT增强检查提示：胆囊结石，胆囊炎，胆总管稍扩张。诊断：胆 1.胆囊结石伴胆囊炎 胆总管结石 2.高脂血症 3.肾囊肿 4.轻度贫血 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月19日18时15分 + + +" +299937,15,黄**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎,2024/2/20 9:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，15:02 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-02-19 15:11)行MRCP3.0T检查提示：胆囊结石、胆囊炎。胆囊管汇合异常��附见：肝右叶T2WI高信号。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.肝囊肿 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月19日15时22分 + + +" +1200661,17,骆**,女,骨科,二尖瓣反流;房性期前收缩[房性早搏];肝囊肿;取除骨折内固定装置;三尖瓣反流;肾囊肿;腰椎骨折,2024/2/21 8:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:01 术前主刀医师查房记录 + 患者要求拆除内固定 + 神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹部无明显反跳痛，反跳痛，肝脾肋下可及。左膝部可见手术瘢痕，愈合可，未见红肿及渗液，局部无压痛，右足短缩畸形，双下肢末梢血运及感觉未见明显异常。(2024-02-19 11:40)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 46.58mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.17↑；(2024-02-19 11:59)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.81mg/L FEU↑； + 1.腰1椎体骨折术后；2.左胫骨平台骨折术后；3.房性早搏；4.二尖瓣、三尖瓣返流；5.肝囊肿；6.双肾囊肿 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“椎骨+左胫骨内固定取出术”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月20日08时04分 + + +" +1675096,12,陈**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱肿瘤,2024/2/21 14:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，14:18 术前主刀医师查房记录 + 膀胱恶性肿瘤神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、膀胱恶性肿瘤 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。哌拉西林静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月21日14时20分 + + +" +1759549,3,黄**,女,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱肿瘤;高血压;脊髓灰质炎的后遗症;肾萎缩,2024/2/26 18:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，18:02 术前主刀医师查房记录 + 膀胱肿瘤神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.膀胱肿瘤 2.右肾萎缩 3.高血压 4.脊髓灰质炎后遗症（下肢瘫痪） 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月26日18时05分 + + +" +585157,16,叶**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;乙肝表面抗原携带者;乙肝表面抗原携带者,2024/2/19 17:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，17:48 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。((2024-02-19 09:42)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：胆囊造瘘术后，胆囊多发结石，胆囊炎。(2024-02-19 11:22)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.14↑。诊断： 1.胆囊结石伴胆��炎 胆囊造瘘术后 2.乙肝 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月19日17时51分 + + +" +1753286,4,吉**,男,耳鼻咽喉科,鼻息肉;慢性鼻窦炎;慢性鼻窦炎,2024/2/19 17:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，17:54 何建国术前主刀医师查房记录 + 鼻塞流涕，查体：体温：36.1 ℃ 呼吸：17次/分 脉搏：85次/分 血压：114/ 92mmHg 体重：56.8Kg 身高：172cm 双侧中道息肉样新生物。双侧眼球活动对称。辅助检查：(2024-02-18 11:02)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：红细胞体积分布宽度 11%↓，血小板体积分布宽度 9.7%↓；(2024-02-18 11:27)尿液分析(体液检验)：红细胞 15.5/μL↑；(2024-02-18 11:55)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.47mmol/L↑，载脂蛋白B 0.55g/L↓；(2024-02-18 11:16)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：三尖瓣轻度返流。(2024-02-18 12:05)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐； ；2.不完全性右束支传导阻滞。(2024-02-18 12:08)行鼻窦CT平扫检查提示：鼻窦炎。鼻腔软组织密度影，息肉样病变考虑，请结合临床及镜检。(2024-02-19 14:17)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在纤维增殖灶。诊断：（双）鼻息肉，慢性鼻窦炎。今何建国主刀术前查房示：患者目前一般情况平稳，结合病史、查体，目前诊断如上述。需与鼻窦肿瘤相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，已完善术前签字，待术。 + + +2024年2月19日17时56分 + + +2024年2月19日17时58分" +187938,5,方*,男,普外科,腹股沟术后;腹股沟斜疝;前列腺增生;肾囊肿;糖尿病;右侧腹股沟复发性直疝伴股疝,2024/2/19 16:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，16:28 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双肾区叩痛阴性。右腹股沟区可见一核桃大小肿块，质软，无压痛，平卧后可消失，站立后肿块复现，对侧腹股沟区未见明显肿块，双侧睾丸在位。(2024-02-19 10:09)行全腹部CT增强检查提示：肝右叶钙化灶。两肾小囊肿。结肠内容物较多。前列腺增大伴钙化灶。两侧腹股沟管增宽。(2024-02-15 14:02)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶肺气囊。两肺散在增殖钙化灶。主动脉钙化。附见：肝脏钙化灶。1.双侧腹股沟复发疝；2.双侧腹股沟疝术后；3.糖尿病 4.肾囊肿 5.前列腺增生 今严秋亮主任医师查房示：患者，老年男性60岁，2.“发现右腹股沟区可复性包块6月余”入院，行CT示两侧腹股沟管增宽，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下双侧腹股沟复发疝无张力修补术”，病情续观。 + + +2024年2月19日16时31分 + + +" +395403,10,成**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;乙肝,2024/2/19 18:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，18:32 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。1、患者青年男性，因“发现胆囊结石5年余”入院；2、查体：腹部查体无明显阳性体征；3、辅助检查;(2024-02-19 10:46)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊结石，胆囊炎。(2024-02-19 10:06)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5=2.709 mV）； ；3.下壁、V6导联T波改变。诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、乙肝 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月19日18时34分 + + +" +1757365,4,石**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁��体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/19 11:00,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，10:59 术前主刀医师查房记录 + 主诉：夜间睡眠打鼾3年查体：双侧扁桃体3°大鼻内镜：腺样体肥大诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月19日11时00分 + + +2024年2月19日11时00分" +124985,14,楼**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石;肝囊肿;高血压;宫颈囊肿;骨质疏松;混合痔;结肠息肉摘除术后;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;幽门管溃疡,2024/2/19 14:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，15:16 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。辅检暂无新增目前诊断：1.胆囊结石 胆囊炎 2.高血压病 3.结肠息肉摘除术后 4.幽门管溃疡 5.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 6.骨质疏松 7.宫颈囊肿 8.痔疮 9.肝囊肿今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，相关手术风险及注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年2月19日15时27分 + + +" +607381,21,方**,男,口腔科,慢性根尖牙周炎;下颌骨囊肿,2024/2/19 11:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，11:06 术前主刀医师查房记录 + 左下后牙疼痛4周患者颜面正常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生一般，舌体运动自如。36未及明显松动，颊侧根尖区扪诊不适。颌下及颈部未及明显淋巴结肿大，其余口腔颌面部未见明显异常。2024-01-26 我院CBCT示：36根尖大面积阴影近下牙槽神经管诊断为：左下颌骨囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年2月19日11时11分 + + +" +1350371,6,陈**,女,泌尿外科,胆囊结石;肾囊肿;肾输尿管结石伴有积水和感染;肾输尿管结石伴有积水和感染;双肾结石,2024/2/19 14:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，14:43 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无 1、右侧肾盂输尿管移行处结石伴肾盂积水 2、双肾结石 3、右肾囊肿 4、胆囊结石 5、双侧输尿管置入术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月20日14时44分 + + +" +756406,6,宗**,女,泌尿外科,1型糖尿病;肾错构瘤;肾错构瘤,2024/2/20 9:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，09:29 术前主刀医师查房记录 + 肾肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。无殊1、左肾错构瘤，2、糖尿病 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月20日09时30分 + + +" +1759312,5,那**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;肺功能不全;帕金森病,2024/2/20 21:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，21:35 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2023-11-13 12:01，本院)行全腹部CT增强检查提示：胆囊多发结石，胆囊慢性炎症。主诊断：胆囊结石伴胆囊炎 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月20日21时37分 + + +" +1753291,6,张**,女,妇科,陈旧性肺结核;宫颈HPV感染;卵巢囊肿;盆腔的子宫内膜异位症Ⅲ期（腹膜型，卵巢型）;右侧卵巢囊肿;右侧输卵管系膜囊肿;支原体感染;左侧卵巢的子宫内膜异位症,2024/2/21 9:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，09:03 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。目前诊断：盆腔包块：卵巢囊肿？，盆腔子宫内膜异位症，宫颈HPV感染，陈旧性肺结核，支原体感染。今胡瑛瑛副主任医师查房示：追问病史无补充，体格检查无新发现，结合病史、体格检查、辅助学检查，目前诊断同上。目前附件包块首先考虑内异囊肿可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，附件包块6cm左右大小，性质不明，存在手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1.开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2.腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后要求行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术。目前无绝对手术禁忌，术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行“腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术，备盆腔粘连松解术，备盆腔内异病灶电凝术，备右侧卵巢囊肿剔除术，备输卵管系膜囊肿剔除术，备子宫肌瘤剔除术”。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能发生的风险及防范措施：手术有并发心脑综合征、电解质紊乱、水中毒和感染等的风险，严重时可能危及患者生命；术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定手术方式及范围。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术中注意保温，术中冲洗水温水，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。 + +2024年2月20日09时10分 +胡瑛瑛 +2024年2月20日09时15分" +1754501,6,胡**,男,普外科,肝恶性肿瘤;乙肝;乙肝,2024/2/19 23:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，20:24 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-02-19 15:59)行肝彩超检查检查提示：肝硬化 ；肝VIII段低回声结节 Ca考虑，建议超声造影；肝内多发偏高回声结节 硬化结节考虑。诊断：1、肝转移瘤 2.胰腺恶性肿瘤术后 3.双肾囊肿 4.肾结石碎石术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术��准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“B超引导下肝癌消融术”。 + +唐 +2024年2月19日20时25分 + + +" +1755843,10,冯**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉,2024/2/19 16:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，16:30 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阳性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-02-16 10:01)行MRCP检查提示：胆囊结石，胆囊炎。(2024-02-16 09:02)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-16 10:56)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许增殖灶。附见：甲状腺密度欠均匀。肝脏钙化灶。胆囊结石。(2024-02-16 09:45)尿液分析(体液检验)：尿胆原 1+↑；(2024-02-16 11:11)血常规(血液学检验)：白细胞计数 7.2×10^9/L，红细胞计数 5.05×10^12/L，血红蛋白测定 158g/L，血小板计数 153×10^9/L；(2024-02-16 11:57)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.08mmol/L↓；(2024-02-16 11:58)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 17.91mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.66↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.44↑；1.胆囊多发结石伴胆囊炎今严秋亮主任医师查房示：患者中年女性，行MRCP检查提示：胆囊结石，胆囊炎，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜胆囊切除术”，病情续观。 + + +2024年2月19日16时35分 + + +2024年2月19日16时35分" +6343367,5,李**,男,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/2/22 9:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，09:12 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛伴右下肢疼痛，NRS评分3分。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：64次，血压high：134mmHg，血压Low：80mmHg，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度明显受限；L5S1水平腰背部叩击痛（+），棘突压痛（-）；右膝关节屈曲受限；右大腿后外侧、右小腿后外侧及外踝感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，4字试验（-），双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-02-02 09:52)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L2/3、L4/5椎间盘膨出；L3/4椎间盘膨突出（中央型）；L5/S1椎间盘膨突出（右后型）；部分层面椎管狭窄。腰椎退变。附见：两侧骶髂关节退变；腹主动脉及两侧髂动脉硬化。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症 2.腰椎管狭窄症 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年2月22日09时20分 + +" +1641497,123,王**,男,肾病科,2型糖尿病;高血压;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;心功能不全;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/20 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，10:35 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，右颈内静脉带涤纶套血液透析导管固定妥，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。辅助检查无新增。目前诊断：1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性���病 自体动静脉内瘘成形术 2.2型糖尿病 3.高血压 4.甲状腺结节TI-RADS 3类 5.高脂血症 6.肿瘤标记物升高。今杨毅主刀联合吴龙龙主治医师查房示：患者目前维持性血透治疗，内瘘已成熟，此次为拔除颈部透析导管入院，目前手术指征明确，拟今日拔除透析导管，关注伤口渗血渗液情况。另患者彩超提示动静脉内瘘狭窄，存在手术适应症，详细与患者沟通解释病情后拟今日局麻下行内瘘扩张手术。 + + +2024年2月20日10时36分 + +杨毅/吴龙龙 +2024年2月20日13时31分" +1749223,5,A**********,男,心血管内科,不稳定型心绞痛;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/2/20 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:28 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 间断胸痛。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-02-19 17:38)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L；(2024-02-19 17:46)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.007ng/ml；(2024-02-19 17:58)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.6s↑；血常规、急诊生化全套、BNP、D-二聚体、术前八项无殊；(2024-02-19 16:14)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者近期冠脉CTA提示管腔重度狭窄，现有反复胸痛，冠脉造影指征目前，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月20日08时34分 + + +2024年2月20日09时27分" +1759055,6,黄*,女,骨科,二尖瓣反流;肝囊肿;三尖瓣反流;踝距腓前韧带断裂;踝距腓前韧带断裂,2024/2/21 7:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，07:55 术前主刀医师查房记录 + 左踝疼痛不适，NRS评分2分 + 神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹部无明显反跳痛，反跳痛，肝脾肋下可及。左踝部肿胀，局部压痛，踝关节抽屉试验（+），左下肢末梢血运及感觉未见明显异常。 (2024-02-20 10:08)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 129.56mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.5↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.5↑；(2024-02-20 11:23)生化常规(生化检验)：丙氨酸氨基转移酶 55U/L↑，谷氨酰转肽酶 46U/L↑；(2024-02-19 16:20)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-02-20 09:33)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝内小囊肿。 + 1.左踝关节韧带损伤；2.二尖瓣、三尖瓣返流；3.肝内小囊肿 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“左踝关节韧带修补术+石膏外固定术”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月20日07时58分 + + +" +1030717,8,叶**,男,脊柱外科,神经根型颈椎病;神经根型颈椎病（C5/6左后型、C6/7右后型）,2024/2/21 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:52 术前主刀医师查房记录 + 右肩背疼痛，NRS3分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正形，颈部棘突压痛阳性，无叩击痛，颈椎屈伸活动稍受限，右侧肩颈部放射痛，右侧臂丛牵拉试验及压头试验（+），皮肤感觉无减退，双侧Hoffmann征（-），双侧直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧腱反射正常（++）。生理反射存在，病理征未引出。(2024-02-20 11:50)行颈椎椎体+椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：C5/6椎间盘突出（左后型），左侧侧隐窝狭窄，椎管狭窄。C6/7椎间盘突出（中央型）。颈椎轻度退行性变。 +目前诊断：1.神经根型颈椎病（C5/6左后型、C6/7右后型）。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“内镜辅助下后路C6/7椎间盘切除+椎管减压+神经根松解+黄韧带部分切除”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年2月21日09时54分 + + +" +34024,11,徐**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;反流性食管炎;腹主动脉粥样硬化;高血压;慢性非萎缩性胃炎;双侧甲状腺结节;双肾囊肿;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性;直肠炎;椎体压缩性改变;髂动脉硬化,2024/2/20 21:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，21:47 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-02-04 14:25)行全腹部CT增强检查提示：胆囊多发结石伴胆囊炎、胆囊壁水肿，胆囊颈部结石嵌顿，肝内外胆管稍扩张，胆总管下端狭窄。请结合临床及MR检查。动脉期肝实质内强化灶，考虑异常灌注。左肾形态欠规则，两肾囊肿。附见：腹主动脉、髂动脉粥样硬化。T12椎体许莫氏结节并楔形变。诊断：1.胆囊多发结石伴胆囊炎 2.胆总管下端结石可能 3.高血压 4.腹主动脉、髂动脉粥样硬化 5.T12椎体压缩性改变 6.两肾囊肿 7.甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类 8.慢性非萎缩性胃炎；反流性食管炎（LA-B级）9.直肠炎 10.肿瘤标志物升高 11.乙肝表面抗原阳性 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎，胆总管情况待查”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月20日21时50分 + + +" +1755706,4,项**,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节;心脏射频消融术后,2024/2/20 11:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，11:01 术前主刀医师查房记录 + 患者无颈部不适。查体：颈软，气管居中，甲状腺大小正常，质地韧，右侧触及一大小约2*2cm结节，左侧触及一大小约1*1cm结节，均质韧，未触及颈部肿大淋巴结。辅助检查：4.辅助检查：(2024-02-06 16:00)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺右叶增大伴双侧叶多发结节 TI-RADS 3类，右叶其一2.16*1.90cm，左叶其一1.07*0.58cm。诊断：1.双侧甲状腺结节 2.心脏射频消融术后。今郑毅雄主任医师及陈剑术前主刀医师查房示：患者双侧甲状腺结节诊断明确，肿块逐渐增大，手术指征明确，拟今日完善甲状腺结节穿刺活检明确结节病理，排除手术禁忌后拟明日安排消融手术治疗。 + + +2024年2月20日11时05分 + + +2024年2月20日11时26分" +1758797,4,胡**,女,普外科,胆囊术后;甲状腺结节;右甲状腺术后;左结节性甲状腺肿伴囊性变,2024/2/20 10:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，10:40 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。颈软，气管居中，颈部见陈旧性手术疤痕，左甲状腺增大，质地韧，左侧触及一大小约5.0*3.5cm结节，质韧，未触及颈部肿大淋巴结。辅助检查：(2024-02-16 10:56)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查提示：甲状腺右叶术后，左叶增大伴多发结节 TI-RADS 3类（较大结节出血囊性变考虑）。左叶可见数枚结节回声，较大一枚大小约4.56*3.1*3.01cm，呈囊实性，界清，囊性部分透声差；诊断：1.左甲状腺结节 2.右甲状腺术后 3.胆囊术后。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月20日10时41分 + + +" +6336468,8,朱**,男,泌尿外科,肾结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染(术后);输尿管支架置入术后(术后),2024/2/20 16:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，16:38 术前主刀医师查房记录 + 查体左侧肾区叩痛阳性，大便通畅，尿色洗肉水样，无发热，((2024-01-22 13:27)行全腹部CT平扫检查提示：右肾多发结石，右肾积水。左侧输尿管中段结石，其上方尿路扩张积水。(2024-02-19 15:16)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 >10000/μL↑，白细胞 293.1/μL↑，上皮细胞 23.5/μL↑； 1.右肾结石伴积水和感染 2.左侧输尿管结石术后 3.双侧输尿管支架置入状态今黄光毅主刀医师查房示：患者右肾结石较大，多发，一期支架置入后，拟明日行二期PCNL，尿常规异常改变，予以行★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗，待术。 + + +2024年2月20日16时40分 + + +2024年2月20日16时45分" +6343177,7,曾**,女,心胸外科,L5腰椎滑脱;胆囊息肉;肺大疱;肺结节;高血压;肾囊肿;右肺上叶恶性肿瘤;主动脉硬化;椎间盘膨出,2024/2/20 14:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，14:42 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-01-31 15:56)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶磨玻璃结节及磨玻璃影，请结合临床随诊。两肺散在纤维增殖灶。右肺中叶肺大泡(2024-02-20 08:08)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅(2024-02-20 08:56)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常，每分钟最大通气量轻度降低；2、肺弥散功能轻度降低。 3、支气管舒张试验：阳性目前诊断：1.右肺结节 2.右肺中叶肺大泡 3.高血压 4.L5腰椎滑脱 5.L4/5、L5/S1椎间盘膨出 6.胆囊息肉 7.左肾囊肿 8.主动脉硬化今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年2月20日14时43分 + + +" +286110,27,朱**,男,心血管内科,冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脊髓空洞症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾囊肿;睡眠障碍;糖耐量异常;腕管综合征;细支气管炎;小脑扁桃体下疝畸形;心肌梗死恢复期,2024/2/21 9:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:00 金烈主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 活动后感胸闷，无胸痛，无心慌心悸。查体：生命体征平稳，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，无颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹膨软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分。双肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。辅助检查：2024-02-20血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，血红蛋白测定156g/L，血小板计数293×10^9/L；2024-02-20糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c5.6%；尿常规、肌钙蛋白、BNP、凝血功能全套、CK-MB无殊；2024-02-20生化常规：葡萄糖(空腹)6.27mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇2.12mmol/L，余无殊；2024-02-20术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体60.15mIU/ml↑；甲功5项无殊；2024-02-21尿微量蛋白7项：尿肌酐16994μmol/L，尿视黄醇结合蛋白<0.1mg/L，尿微量白蛋白<8mg/L，尿转铁蛋白<0.20mg/L，尿免疫球蛋白G<4mg/L，尿α1微球蛋白3.26mg/L，尿β2微球蛋白<0.15mg/L；2024-02-20常规十二导心电图检测：1.窦性心律；2.正常范围心电图；2024-02-20左右心功能同步检测：左心排增高；心脏做功增加；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多；血管紧张度增高；心音图未见明显异常；2024-02-20胸部CT平扫：两肺细支气管炎。两肺少许增殖灶。主动脉、冠脉钙化。冠脉支架术后改变。附见：甲状腺左侧叶结节。肝钙化灶。两肾低密度灶；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.糖耐量异常 3.睡眠障碍 4.小脑扁桃体下疝畸形伴脊髓空洞症 5.右侧腕管减压术后 6.颈动脉粥样硬化伴斑块形成 7.单纯性肾囊肿 8.前列腺增生（伴钙化）9.细支气管炎 10.甲状腺结节。今金烈主任医师兼术前主刀医师查房示：患者冠心病诊断明确，近期有胸闷加剧情况，有冠脉造影指征，目前患者无明显禁忌，患者手术意愿强烈，今完善冠脉造影，术中依据冠脉情况酌情处置。 + + +2024年2月21日10时00分 + + +2024年2月21日11时53分" +232219,8,何**,男,脊柱外科,低蛋白血症;高血压;骨质疏松;冠状动脉支架植入后状态;前列腺术后;腰背痛;腰椎骨折,2024/2/21 9:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:38 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰背痛，NRS：3 + 体格检查：呼吸：19次，脉搏：75次，血压high：146mmHg，血压Low：70mmHg，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；胸腰背部压痛，叩击痛，活动受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-02-20 11:23)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度反流； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉硬化伴双侧多发斑块形成；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 + 目前诊断：1.腰椎骨折（L1） 2.骨质疏松症 3.前列腺切除术后 4.高血压病 5.冠状动脉支架植入术后 + 今刘伟主刀医师查房示：患者目前主诊断腰椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前，术前常规予头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + + +2024年2月21日09时40分 + + +2024年2月21日09时45分" +1328407,34,孙**,男,普外科,2型糖尿病;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/2/19 11:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，14:20 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，双侧甲状腺未扪及明显结节，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。(2024-02-19 09:08)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶实性结节，建议复查。左肺下叶钙化灶。冠脉钙化。附见：甲状腺右侧叶钙化。肝钙化灶。(2024-02-19 09:36)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 1+↑；(2024-02-19 14:34)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 10.08mmol/L↑，总胆固醇 5.19mmol/L↑，甘油三酯 5.26mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.91mmol/L↓，尿酸 451.5μmol/L↑；(2024-02-19 14:43)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.17↓；目前诊断：1.右侧甲状腺结节 2.糖尿病今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，排除手术禁忌后拟明日行“甲状腺根治术”，相关手术风险及注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年2月19日14时25分 + + +" +232089,30,施**,男,普外科,双侧腹股沟斜疝;左侧腹股沟疝,2024/2/19 16:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，16:37 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性，左腹股沟区可见一大小约3*2cm的肿块，质软，无压痛，平卧后可消失，对侧腹股沟区未见明显肿块。 (2024-02-19 10:31)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 排尿后膀胱未见明显残余尿。(2024-02-19 08:43)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 27.6/μL↑，白细胞 12.5/μL↑，上皮细胞 6.2/μL↑；(2024-02-19 10:03)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 4.5×10^9/L，红细胞计数 4.85×10^12/L，血小板计数 278×10^9/L，血小板压积 0.27%↑，血小板体积分布宽度 10.8%↓；(2024-02-19 13:05)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 3.43ng/mL↑；左侧腹股沟疝今严秋亮主任医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜左侧腹股沟疝无张力修补术”，今日完善术前准备。 。 + + +2024年2月19日16时41分 + + +2024年2月19日16时41分" +390369,12,方**,男,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/2/19 11:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，11:33 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，双侧甲状腺未扪及明显结节，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。(2024-02-06，本院)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺弥漫性病变，请结合实验室检查；甲状腺右叶结节，TI-RADS 4b类；甲状腺峡部结节，TI-RADS 3类。(2024-02-07，本院)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（右叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。1.右侧甲状腺癌今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱今日完善相关检查，排除手术禁忌症后拟明日行甲状腺切除术 + + +2024年2月19日15时22分 + + +" +45688,48,王**,女,心血管内科,肺结节;肝囊肿;高血压;高血压急症;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;乳腺增生;肾囊肿,2024/2/21 9:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:32 术前主刀医师查房记录 + 胸闷较前缓解。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-20)ACTH（0am-8am-4pm)：5.94-31.3-31.9ng/L；血清皮质醇（0am-8am-4pm)：0.69-10.8-8.2μg/dL；(2024-02-21)尿液分析：尿潜血 1+↑，红细胞 48.2/μL↑；目前诊断：1.高血压亚急症 高血压 3级 很高危 2.胸闷待查 3.高脂血症 4.肺结节 5.甲状腺结节 6.乳腺增生 7.肝囊肿 今李齐明主刀医师查房示：患者中年女性，既往体健，此次因“反复胸闷20余年，发现血压偏高3天”入院。3天前患者外院就诊测收缩压168mmHg，1天前家中自测血压198/88mmHg，伴胸闷心悸，休息后可缓解。有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月21日09时38分 + + +" +201859,32,潘**,男,骨科,胫骨骨折;胫骨骨折术后,2024/2/20 8:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:41 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉无明显不适主诉。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。双下肢等长，左下肢可见陈旧性手术瘢痕，约15cm，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。辅助检查暂无更新。 +诊断：1.左胫骨骨折术后 +今滕冲主刀医师查房示：患者左胫骨骨折术后，要求拆除内固定，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年2月20日08时45分 + + +" +238930,39,余**,女,骨科(脊柱外科病区),肺肿瘤术后;肝功能不全;慢性乙型病毒性肝炎;腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎滑脱;腰椎间盘突出,2024/2/28 8:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:40 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右下肢稍有隐痛，NRS1分。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限；腰部压痛，右下肢酸痛，间歇性跛行，右膝压痛。 双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-02-28 07:29)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：天门冬氨酸氨基转移酶 71U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 154U/L↑； +目前诊断：1.腰椎滑脱（L4） 2.腰椎间盘突出（L3/4左后型） 3.腰椎管狭窄（L3/4，L4/5，L5/S1） 4.肺癌术后 5.肝功能不全 6.乙肝。 +今胡庆丰术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术,后入路腰椎融合术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年2月28日08时43分 + + +" +1537960,13,厉**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;室性期前收缩;糖尿病;心功能III级(NYHA分级);心功能不全;心功能不全;血管性水肿;肿瘤标记物升高,2024/2/21 7:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，07:51 术前主刀医师查房记录 + 患者活动后胸闷。查体：神志清，精神稍软，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-02-20 12:17)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，建议随诊。两肺散在纤维增殖灶。主动脉及冠状动脉钙化。附见：两侧腋窝多发中小淋巴结。右侧第4肋骨皮质欠规整。(2024-02-20 09:25)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.41%↑，糖化血红蛋白A1c 6.3%↑；(2024-02-20 11:24)生化全套(生化检验)：甘油三酯 1.83mmol/L↑；(2024-02-20 13:17)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：癌胚抗原 5.3ng/ml↑；诊断：1.心功能不全 心功能IV级 2.高血压2级 很高危 3.血管性水肿 4.脑梗死个人史 5.糖尿病 6.肺结节 7.高甘油三酯血症 8.肿瘤标志物升高。 今李齐明副主任医师查房示：患者活动后胸闷，相关检验已完善，胸部CT提示主动脉及冠状动脉钙化，今行冠脉造影检查评估冠脉情况。患者住院期间拒绝服用抗血小板药物，要求仅冠脉造影检查，拒绝行介入治疗，告知相关风险，患者及家属表示知情理解。患者既往诊断糖尿病，未服药治疗，拒绝监测血糖，告知风险，患者表示知情理解，仍拒绝血糖监测。 + + +2024年2月21日07时54分 + + +" +6340143,5,诸***,女,普外科,陈旧性肺结核;腹主动脉闭塞;腹主动脉闭塞;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;双侧髂动脉闭塞;双下肢动脉硬化闭塞症;心房颤动;腰椎术后,2024/2/23 10:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，07:13 术前主刀医师查房记录 + 患者下肢疼痛较前缓解。查体：神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛。双下肢无水肿，病理征未引出。腹股沟敷料干洁，绷带在位。暂无新增。目前诊断：1.腹主动脉闭塞 2.双侧髂动脉闭塞 3.双下肢动脉硬化闭塞症 4.腰椎术后 5.高血压 6.心房颤动 7.陈旧性肺结核 8.甲状腺结节 9.颈动脉斑块 10.肝囊肿 11.肾结石 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟今日行手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年2月22日07时15分 + + +" +6340143,5,诸***,女,普外科,陈旧性肺结核;腹主动脉闭塞;腹主动脉闭塞;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;双侧髂动脉闭塞;双下肢动脉硬化闭塞症;心房颤动;腰椎术后,2024/2/20 8:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:03 术前主刀医师查房记录 + 患者诉双下肢疼痛、麻木。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双侧股动脉未及搏动，双下肢皮温低，左足外踝部有皮肤破溃。辅检无新增。目前诊断：1.腹主动脉闭塞 2.双侧髂动脉闭塞 3.双下肢动脉硬化闭塞症 4.腰椎术后 5.高血压 6.心房颤动 7.陈旧性肺结核 8.甲状腺结节 9.颈动脉斑块 10.肝囊肿 11.肾结石今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟今日行手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年2月20日08时05分 + + +" +56096,4,黄**,女,心胸外科,肺结节;左肺下叶恶性肿瘤,2024/2/19 16:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，16:36 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅检：(2024-02-19 12:26)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶、两肺下叶磨玻璃结节，请结合临床。右肺少许小增殖钙化灶。附见：左侧第10肋骨欠规则。不均质脂肪肝。 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺中叶、两肺下叶磨玻璃结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月19日16时39分 + + +" +1758207,4,洪**,女,泌尿外科,尿失禁;压力性尿失禁,2024/2/21 14:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，12:01 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无发热、寒战等。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-19 10:44)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；2. 排尿后膀胱未见明显残余尿。尿失禁今张诚主任医师兼主刀医师查房示：患者根据患者泌尿系超声检查结果目前初步考虑压力性尿失禁，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行经阴道闭孔无张力尿道中段悬吊术[TVT-O手术]，术前1小时给予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 每日二次抗感染治疗。完善术前谈话签字及风险评估。待术。 + +张诚 +2024年2月19日13时04分 + + +" +17581,247,何**,女,肾病科,ANCA相关性血管炎;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;肾性贫血;心功能不全;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/23 16:08,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，08:08 术前主刀医师查房记录 + 患者无新发不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心��各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 辅助检查暂无。(2024-02-23 15:06，本院)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白浓度 115g/L↓，红细胞压积 35.3%↓； 诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2、ANCA相关性肾炎 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 3.脂肪肝 4、高血压 5、颈动脉硬化伴多发斑块形成 6、甲状腺结节 7.双下肢动脉硬化伴双侧斑块形成 8.肿瘤标记物升高 9.肝囊肿 10.胆囊息肉 今主刀医师查房示：患者已完善相关辅助检查排除禁忌，于今日行内瘘扩张术，术前告知患者注意事项，做好术前准备。 + + +2024年2月23日09时10分 + +杨毅 +2024年2月23日09时45分" +1499195,9,A****************************,男,普外科,混合痔;血栓性外痔;血栓性外痔;右肺结节,2024/2/19 17:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，17:06 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛门口见肿物突出，质硬，伴触痛，未见瘘口，指检未及明显肿块，退指指套无染血。暂缺1.混合痔；2.血栓性外痔；3.右肺结节今严秋亮主刀医师术前查房示：患者混合痔诊断明确，有手术指征，完善术前检查准备，续观。 + + +2024年2月19日17时08分 + + +" +744366,8,吴**,女,心胸外科,阴唇肥大;阴唇肥大;右肺恶性肿瘤,2024/2/20 8:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:42 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-16 09:33)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺下叶磨玻璃结节，建议肺结节多学科联合门诊就诊。右肺多发增殖灶。附见：左肾多发小结石。(2024-02-16 09:27)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.4×10^9/L↓，红细胞计数 3.94×10^12/L，血红蛋白测定 113g/L↓，血小板计数 219×10^9/L；1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3天。”入院，影像学提示右肺下叶磨玻璃结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月20日08时47分 + + +" +1759868,4,陆**,男,泌尿外科,肾上腺肿物;肾上腺肿物,2024/2/21 10:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，10:05 术前主刀医师查房记录 + 无头晕等不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。.右肾上腺肿物今张诚主刀医师查房示：患者因体检发现右肾上腺占位3周 入院，入院来完善相关检查，现右肾上腺肿物 诊断明确，排除手术禁忌后，计划明日行腹腔镜下右侧肾上腺病损切除术，待术续观 +张诚 +2024年2月21日10时07分 + + +" +1728851,6,陆**,男,普外科,肺结节;肛周脓肿;肛瘘;肛瘘,2024/2/20 8:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:09 术前主刀医师查房记录 + 肛周瘙痒神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。肛检可见肛门口瘘口，外口可见脓液流出。暂无1.肛周脓肿 2.肛瘘今洪强副主任医师查房示：患��男性49岁，“肛周肿痛1年”入院，查体发现：肛门截石位11点处肿物，并及条索。患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术或肛瘘挂线术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月20日08时11分 + + +" +1142869,49,周**,女,妇科,肠粘连;陈旧性会阴裂伤Ⅰ度;复发性抑郁障碍;宫腔镜检查;甲状腺功能亢进;双侧输卵管绝育术后;阴道后壁脱垂Ⅲ度;右侧卵巢畸胎瘤;直肠前突;子宫脱垂I度轻型,2024/2/19 14:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，14:50 术前主刀医师查房记录 + 直肠膨出影响生活。妇科检查：会阴体可见陈旧性裂伤瘢痕，累及皮肤及粘膜，及阴道无殊，内见少许乳白色分泌物，无异味，阴道后壁完全膨出于阴道口，宫颈尚光，宫颈管外口达处女膜缘上方1cm，子宫后方可疑包块，子宫及双附件未及明显异常（腹部脂肪层厚，触诊欠满意）。(2024-02-17)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，萎缩，双层内膜厚0.28cm，宫壁回声均匀。右附件区见一大小约10.37*9.67*7.65cm偏强回声，界清，未见明显血流信号；左附件区未及明显异常包块。(2024-02-18)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.非阵发性房性心动过速。 + 目前诊断：盆腔包块：右侧卵巢肿瘤，阴道后壁脱垂III度，直肠前突，陈旧性会阴裂伤I度，子宫脱垂I度轻型，甲状腺功能亢进，复发性抑郁障碍，双侧输卵管绝育术后。 + 今朱斌主任医师兼术前主刀医师查房示：结合病史及辅助学检查，目前附件包块首先考虑畸胎瘤可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，右侧附件包块10cm左右大小，性质不明，故有手术指征，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。该患者已绝经，平素体健，无手术禁忌症，脱垂影响生活，手术意愿强烈，目前宫颈及子宫未见明显异常，患者以直肠膨出为主，宫颈管外口达处女膜缘上方1cm，且伴右附件包块10cm，残留附件日后有继发恶变可能，故建议同时切除双附件降低未来卵巢肿瘤发生率。告知患者相关风险并完善知情同意，目前术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日行“腹腔镜下经腹全子宫切除术，双侧附件切除术，骶韧带高位悬吊术，阴道后壁修补术，直肠前突修补术，会阴陈旧性裂伤修补术，备卵巢肿瘤分期手术，备盆腔粘连松解术”。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5克静脉滴注一次预防感染。 + +2024年2月19日14时53分 +朱斌 +2024年2月19日14时58分" +913104,10,何**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎,2024/2/19 18:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，18:17 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-02-18 10:05)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖钙化灶。两侧胸膜局限性增厚。附见：肝钙化灶。胆囊结石；胆囊炎。(2024-02-18 10:56)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 肝多发钙化灶； 胆囊结石，胆囊炎。(2024-02-18 12:13)行MRCP检查提示：胆囊结石伴胆囊炎。附见：肝右叶微小囊性灶。(2024-02-19 10:50)行上腹部CT增强检查提示：胆囊结石，胆囊炎。肝内胆管稍扩张，请结合临床。肝脏钙化灶。两肾结石或结晶。诊断：胆囊结石伴胆囊炎 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月19日18时20分 + + +" +682235,15,叶**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;甲状腺结节,2024/2/19 15:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，15:46 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-02-19 10:33)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 右肝钙化灶； 胆囊多发结石，胆囊炎； 胆囊内等回声，沉积物？。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.双侧甲状腺结节 今严秋亮术前主刀医师查房示：患者一般情况可，胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，拟明日全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”，完善术前准备。 + + +2024年2月19日15时47分 + + +" +227359,17,骆**,女,泌尿外科,低蛋白血症;肺结节;高血压;肾输尿管结石伴有积水和感染;食管裂孔疝;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/4 8:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，08:46 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无血尿、尿痛等。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。2024-02-29 14:05)行腹部平片(立位)检查提示：右侧泌尿系双“J”管植入术后改变，(2024-02-28 14:27)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 ±↑，白细胞 567.7/μL↑；1.右肾输尿管结石伴积水和感染 2、高血压 3、低蛋白血症 4、肺结节 5、食管裂孔疝 今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往CT及临床症状及体征，目前左输尿管结石伴积水和感染诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行输尿管结石钬激光碎石取石，此为II类手术，术前一小时给予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次抗感染对症治疗，待术。 +张诚 +2024年3月3日08时49分 + + +" +728803,90,毛**,女,心血管内科,Ⅲ度房室传导阻滞;肺结节;风湿性心脏病;风湿性主动脉瓣狭窄;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;轻度贫血;肾病综合征;胸腔积液;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤,2024/3/8 11:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，11:03 术前夏淑东主任医师兼主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，反应固定，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，闻及术后正常心音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。检查检验结果：(2024-03-07)生化常规：葡萄糖(空腹) 5.18mmol/L，甘油三酯 1.76mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.98mmol/L↓，白蛋白 36g/L↓，尿素 11.28mmol/L↑，肌酐 91μmol/L↑，尿酸 512.6μmol/L↑，β2微球蛋白 3.56mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 31.25mg/L↑，超敏C反应蛋白 6.5mg/L↑，估计肾小球滤过率 57ml/min・1.73m2↓。目前诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣生物瓣膜置换术后 2.子宫肌瘤 3.高血压病 4.肾病综合征 5.轻度贫血。今术前夏淑东主任医师兼主刀医师查房示：患者今未诉明显不适，患者心电图提示三度房室传导阻滞，今行永久起搏器植入治疗。予调整今日抗凝药物为那屈肝素0.4ml皮下注射，余利尿、护肾、雾化、抗抑郁等治疗同前，续观病情。 + + +2024年3月8日11时08分 + + +" +728803,90,毛**,女,心血管内科,Ⅲ度房室传导阻滞;肺结节;风湿性心脏病;风湿性主动脉瓣狭窄;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;轻度贫血;肾病综合征;胸腔积液;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤,2024/2/22 9:19,术前主刀医师查房记���,"2024-02-22，09:19 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。(2024-02-21 15:32)行冠脉CT平扫+增强检查提示：左主干管壁见钙化斑块，管腔轻微狭窄。左前降支中段管壁见钙化斑块，管腔中度狭窄。第一对角支管壁见混合斑块，管腔中度狭窄。右冠状动脉中段管壁见混合斑块，管腔轻微狭窄。目前诊断：主动脉瓣狭窄，子宫肌瘤，高血压病，肾病综合征，轻度贫血。今翁贤武主任医师电话汇报李伟栋主刀医师查房示：患者老年女性，心脏彩超提示：1.主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流 升主动脉增宽； 主动脉瓣狭窄（中重度）；存在手术指征，患者手术意愿强烈，术前检查未见明显手术禁忌，心肺功能可耐受，嘱积极完善术前准备，拟明日行“经心尖主动脉瓣生物瓣置换术”，患者一类切口，术前予(皮试)★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年2月22日09时23分 + + +" +1198509,23,黄**,男,泌尿外科,肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/2/19 17:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，17:09 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-19 14:28)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 29/μL↑，白细胞 3645.2/μL↑；(2024-02-16 14:45)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧输尿管上段多发结石，以上尿路扩张积水，输尿管管壁略增厚，肾周少许渗出。右侧输尿管下段结石，邻近输尿管稍扩张。左肾小结石双侧输尿管结石伴积水和感染 今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往CT及临床症状及体征，目前双侧输尿管结石伴积水和感染诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行经尿道输尿管支架置入术 ，术前一小时给予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次抗感染对症治疗，待术。 +张诚 +2024年2月19日17时10分 + + +" +1758154,4,骆**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;前列腺增生;脂肪瘤术后,2024/2/19 15:00,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，15:00 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上淋巴结未及肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。心界正常，心律齐，未闻及病理性杂音。(2024-02-16 15:33)行全腹部CT增强检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎，合并胆囊息肉。前列腺增大伴钙化。1.胆囊结石伴胆囊炎；2.胆囊息肉；3.前列腺增大；4.脂肪瘤术后今严秋亮主任医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年2月19日15时05分 + + +" +1758107,4,薛**,女,普外科,甲状腺结节;结肠癌术后;双侧甲状腺恶性肿瘤,2024/2/20 10:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，10:46 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，双侧甲状腺未扪及明显结节，右颈部扪及一枚大小约2*2cm肿大淋巴结，活动度可。辅助检查：(2024-02-15 10:08)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺实质回声不均伴双侧叶结节（右叶多发，其中右叶中极结节 TI-RADS 4b类，余 TI-RADS 3类）；右颈Ⅲ区一淋巴结偏大。诊断：1.双侧甲状腺结节 2.结肠癌术后。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，超声提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月20日10时49分 + + +2024年2月20日10时55分" +614778,16,黄**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;慢性扁桃体炎;慢性扁桃���炎,2024/2/19 17:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，17:30 术前主刀医师查房记录 + 反复咽痛发热，睡眠打鼾，查体：体温：37.0 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：100次/分 血压：120/ 81mmHg 体重：76Kg 身高：158cm 专科：双侧扁桃体3度肿大。(2024-02-16 09:27)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：血小板压积 0.29%↑，血小板体积分布宽度 9%↓；(2024-02-16 09:27)尿液分析(体液检验)：上皮细胞 22.6/μL↑；(2024-02-16 11:23)生化全套(生化检验)：甘油三酯 2.61mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.85mmol/L↓，超敏C反应蛋白 4.8mg/L↑；(2024-02-16 13:05)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.75g/L↑；(2024-02-16 08:33)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-02-16 08:56)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2024-02-16 09:02)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺少许小增殖灶。(2024-02-19 13:57)行视频鼻内镜检查检查提示：鼻中隔偏曲，双侧梨氏区血管扩张，双侧中道净，鼻咽部粘膜光滑，淋巴组织稍增生。余结果无殊。目前诊断：慢性扁桃体炎，腺样体肥大。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月19日17时32分 + + +2024年2月19日17时35分" +1760226,4,孙**,男,普外科,贫血;通气功能障碍;血小板减少;胰腺恶性肿瘤;胰腺占位性病变,2024/2/21 19:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，9:56 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-02-19 14:43)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 10.3ng/mL↑，糖链抗原125 118.4U/ml↑，糖链抗原72-4 42.46U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 36.2ng/ml↑。诊断：1.胰腺占位性病变 2.室性早搏 3.贫血、血小板减低 4.中度混合型肺通气功能障碍、肺弥散功能中度降低 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“胰腺占位性病变”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胰腺癌纳米刀消融术+备术中B超探查”。 + +唐 +2024年2月20日09时59分 + + +" +6312825,4,谢**,男,普外科,高血压;高脂血症;慢性肾病;下肢静脉曲张伴有溃疡;髂静脉压迫综合征;髂静脉压迫综合征,2024/2/22 7:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，07:47 术前主刀医师查房记录 + 左下肢静脉曲张。查体：神清精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统查体阴性，双下肢多发迂曲团块，左下肢皮肤溃疡伴色素沉着。 检验检查无更新。诊断：1.髂静脉压迫综合征 左下肢静脉曲张伴溃疡 2.高血压 3.高血脂 4.慢性肾病。 + 今朱越锋主刀及吴劲进主治医师查房示：左下肢静脉曲张诊断明确，手术指征存在，昨日造影见左侧髂静脉虽有压迫，周围分支粗大且髂静脉与腔静脉无明显压力差，无需支架植入，患者及其家属静脉曲张手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟今日局麻下行左侧大隐静脉主干激光闭合，大隐静脉曲张剥脱，小隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化剂术，完善术前准备。 + +2024年2月22日07时49分 + + +2024年2月22日07时50分" +6312825,4,谢**,男,普外科,高血压;高脂血症;慢性肾病;下肢静脉曲张伴有溃疡;髂静脉压迫综合征;髂静脉压迫综合征,2024/2/20 9:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，16:00 术前主刀医师查房记录 + 左下肢溃烂瘙痒。查体： 神清精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统查体阴性，双下肢多发迂曲团块，左下肢皮肤溃疡伴色素沉着。 无。诊断： 1.髂��脉压迫综合征 2.高血压 3.高血脂 4.慢性肾病 + 今朱越锋主刀及吴劲进主治医师查房示：患者58岁中老年男性，左髂静脉压迫综合征诊断明确，手术指征存在，且患者及其家属手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟明日全麻下行左侧髂静脉支架置入术 。 + +2024年2月20日16时05分 + + +2024年2月20日16时06分" +526232,10,梅**,女,普外科,混合痔;混合痔;内痔,2024/2/19 14:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，14:40 术前主刀医师查房记录 + 肛周疼痛不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指检未及明显肿块，退指指套无染血。辅助检查暂无更新1.混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，拟明日行痔切除术，完善术前相关检查及手术谈话 + + +2024年2月19日14时41分 + + +" +148727,89,黄**,女,妇科,腹膜子宫内膜异位症;子宫肌瘤;子宫阔韧带肌瘤,2024/2/19 14:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，16:31 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 自述无不适。生命体征平稳。妇科检查：双合诊，外阴已婚已产式；阴道通畅，内见少许白色分泌物；宫颈光，未见明显赘生物，无举痛及摇摆痛；子宫前位，质中，常大，子宫左侧可触及一大小约8*8cm包块，边界清，活动可，无压痛；双附件区未见包块及压痛，阴道直肠隔无殊；腹股沟淋巴结未及明显肿大。(2024-02-06)超声提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约0.66cm，内膜回声欠均，子宫左侧壁浆膜外可见一大小约8.25*7.48*6.28cm低回声，可及蒂部与宫体相连，蒂部宽约1.43cm，蒂部距内膜约1.17cm，余宫壁回声均匀。左卵巢显示不清，右卵巢正常大，回声无殊。结合病史、查体及辅助检查，目前诊断： 盆腔包块：子宫浆膜下肌瘤？ + 今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：依据2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者育龄期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，无月经改变，无压迫症状，近期B超示肌瘤直径≥5cm，有缓慢增大趋势，性质不明，患者后续有生育需求，有强烈手术意愿，要求行手术治疗。拟继续完善术前检查，择期行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（备盆腔粘连松解术）。可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，二级护理，术前禁食。 + + +2024年2月19日16时34分 +赵柏惠 +2024年2月19日16时40分" +1167564,15,童**,女,心胸外科,肺结节;高血压;右肺上叶恶性肿瘤,2024/2/20 8:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，17:13 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-19 11:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流；脂肪肝 肝多发囊肿 胆囊息肉；双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；双侧肾上腺超声未见明显异常；后腹膜扫查未见明显异常；双颈部、锁骨上未见明显肿大淋巴结回声；双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-19 11:37)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-02-19 14:34)生��全套(生化检验)：总胆红素 22.6μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 70U/L↑，谷氨酰转肽酶 68U/L↑；1、右上肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节6年余”入院，影像学提示右肺上叶混杂磨玻璃结节，较2023-07-16CT大致相仿，肿瘤可能，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月19日17时26分 + + +" +1751149,4,贾**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;鼾症,2024/2/19 12:00,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，12:00 术前主刀医师查房记录 + 主诉：夜间睡眠打鼾3年查体：双侧扁桃体3°大鼻内镜：腺样体肥大诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.375g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月19日12时01分 + + +2024年2月19日12时01分" +6308464,10,伊**,男,骨科,胆囊结石伴胆囊炎;二尖瓣反流;肺结节;高血压;气管憩室;取除骨折固定装置;三尖瓣反流;糖尿病;脂肪肝;胫骨骨折,2024/2/22 9:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，09:41 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适 + 神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹部无明显反跳痛，反跳痛，肝脾肋下可及。左下肢外固定在位，愈合可，未见红肿及渗液，局部压痛，左下肢末梢血运及感觉未见明显异常。辅助检查暂无更新。 + 1.左胫骨开放性骨折术后 2.高血压病 3.肺结节 4.气管憩室；5.二尖瓣、三尖瓣返流；6. 脂肪肝；7.胆囊结石伴胆囊炎；8.糖尿病 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“左下肢外固定支架拆除术”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月22日09时43分 + + +" +905349,16,金**,女,普外科,肝囊肿;肝囊肿,2024/2/21 19:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，9:51 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：暂无更新。诊断：1.肝多发囊肿 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“肝多发囊肿”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下肝囊肿开窗引流术”。 + +唐 +2024年2月20日9时53分 + + +" +59703,38,吴**,女,骨科,肩袖损伤;肩袖损伤;慢性支气管炎,2024/2/20 8:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:46 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉右肩疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，上举，后伸明显受限。右上肢肢端感觉血运无殊。 (2024-02-19 10:01)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-02-19 12:49)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过速；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧多发斑��形成；3. 脂肪肝； 右肾结石；4. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-19 14:24)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶磨玻璃结节，建议随诊。右肺中叶少许慢性炎症考虑。两肺多发纤维增殖灶。右肺下叶少许间质性改变。附见：轻度脂肪肝。(2024-02-19 11:37)血常规(血液学检验)：白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.1%↑；(2024-02-19 11:38)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 22mm/h↑；(2024-02-19 12:21)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，红细胞 45.5/μL↑；(2024-02-19 13:45)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.11g/L↑，D-二聚体 0.85mg/L FEU↑；(2024-02-19 13:51)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.46mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 2mmol/L↑，乳酸脱氢酶 268U/L↑，血清淀粉样蛋白A 26.71mg/L↑，超敏C反应蛋白 11.9mg/L↑；(2024-02-19 14:43)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：糖链抗原72-4 94.06U/ml↑； +诊断：1.右肩袖损伤 2.慢性支气管炎 +今滕冲主刀医师查房示：患者右肩袖损伤诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，围术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，完善术前准备，待术。 + + +2024年2月20日08时50分 + + +" +6338122,5,N*************,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/19 14:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，14:39 术前主刀医师查房记录 + 主诉：夜间睡眠打鼾1年查体：双侧扁桃体2°大鼻内镜：腺样体肥大诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月19日14时39分 + + +2024年2月19日14时39分" +6345354,4,傅**,男,普外科,胆囊腺肌症;胆囊腺肌症,2024/2/20 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:26 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无胆囊腺肌症今洪强副主任医师查房示：患者因“体检发现胆囊腺肌症1周”入院。辅助检查：外院体检提示胆囊腺肌症，患者入院VTE评分低危，予一般预防，适当活动。患者目前胆囊腺肌症诊断明确，手术指征明确，排除手术禁忌后，拟明日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，积极完善术前准备，完善MRCP，续观。 + + +2024年2月20日08时28分 + + +" +6345351,3,余**,男,肾病科,代谢性酸中毒;肺结节;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾性贫血;外痔;为肾透析的动静脉造瘘(术后);血液透析;血液透析;乙肝表面抗原阳性,2024/2/28 14:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:20 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。(2024-02-28 07:45)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.054ng/ml↑；(2024-02-28 09:04)网织红细胞计数(血液学检验)：网织红细胞百分比 2.3%↑；(2024-02-28 09:04)血常规(血液学检验)：白细胞计数 10.9×10^9/L↑，淋巴细胞百分比 16.5%↓，中性粒细胞绝对值 7.9×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.9×10^9/L↑，红细胞计数 2.45×10^12/L↓，血红蛋白测定 70g/L↓，红细胞比积测定 21.5%↓，血小板平均体积 11.6fl↑；(2024-02-28 09:50)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.91mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.82g/L↓，脂蛋白α 1047.2mg/L↑，总蛋白 60.8g/L↓，白蛋白 35.8g/L↓，碱性磷酸酶 138U/L↑，血淀粉酶 147.2U/L↑，尿素 15.33mmol/L↑，肌酐 635μmol/L↑，胱抑素-C 4.83mg/L↑，视黄醇结合蛋白 89.6mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 154.96mg/L↑，超敏C反应蛋白 21mg/L↑，钠 136.7mmol/L���，钙 1.75mmol/L↓，估计肾小球滤过率 9ml/min・1.73m2↓；(2024-02-28 09:56)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；诊断：1.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 代谢性酸中毒 2.晕厥待查 3.慢性乙型病毒性肝炎 4.颈内动脉斑块形成 5.高血压 6.肺结节 6.痔疮 7.颈动脉硬化伴斑块形成 今主刀医师查房示：患者暂予今日行内瘘成形术，术前已完善相关辅助检查排除禁忌，告知患者注意事项做好术前准备。患者晕厥病史，颅脑MR提示少许缺血灶、脑电图未见明显痫样放电，神经内科暂无特殊处理，住院期间未发作，建议后续密切关注症状体征，家属24小时陪护。 + + +2024年2月28日10时23分 + +吴龙龙 +2024年2月28日10时36分" +6345159,3,张*,男,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;陈旧性肺结核;肺曲霉菌病;甲状腺术后;甲状腺炎;咯血;慢性乙型病毒性肝炎;脾大;前列腺增生;肾错构瘤;血肿瘤标志物升高,2024/2/21 10:00,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:00 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适查体：神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅检:(2024-02-20 10:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺右叶及峡部术后，左叶弥漫性病变，桥本氏甲状腺炎考虑；3. 肝内脂质沉积； 脾大；4. 右肾偏高回声，错构瘤考虑； 前列腺增大；5. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-20 09:16)血常规(血液学检验)：白细胞计数 10.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78.4%↑，淋巴细胞百分比 14.3%↓，中性粒细胞绝对值 8.5×10^9/L↑，血小板体积分布宽度 12%↓；(2024-02-20 09:28)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 16mm/h↑；(2024-02-20 09:43)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 10.59%↑，糖化血红蛋白A1c 8.9%↑；(2024-02-20 11:24)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 9.38mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.92g/L↓，肌酸激酶 31U/L↓，乳酸脱氢酶 283U/L↑，总蛋白 63.7g/L↓，前白蛋白 192mg/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 13.4U/L↓，肌酐 49μmol/L↓，血清淀粉样蛋白A 13.54mg/L↑，超敏C反应蛋白 8.2mg/L↑，钾 3.42mmol/L↓；(2024-02-20 11:44)凝血功能全套(血液学检验)：活化部分凝血活酶时间 23.4s↓，D-二聚体 23.78mg/L FEU↑；(2024-02-20 13:15)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 5.12ng/ml↑，糖链抗原19-9 72.93U/ml↑；诊断：1.咯血 2.糖尿病 3.甲状腺术后 4.慢性乙型病毒性肝炎 5.肺结核（治愈）6.肿瘤标志物升高（癌胚抗原，糖链抗原19-9）今宗一主刀医师查房示：患者中年男性，因“咯血”收治入院，结合患者病史及相关检查，存在介入治疗指征，拟今日行支气管动脉栓塞术。 + + +2024年2月21日08时07分 + + +" +103378,37,倪*,男,心胸外科,肺癌;肺结节,2024/2/19 16:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，16:40 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。(2024-02-17 09:55)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝；双肾结石。(2024-02-17 11:40)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-17 10:30)生化常规(生化检验)：总胆固醇 7.31mmol/L↑，甘油三酯 2.4mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 5.69mmol/L↑；(2024-02-17 13:20)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：糖链抗原125 77.7U/ml↑；(2024-02-17 13:33)凝血功能常规检查(血液学检验)：纤维蛋白原 3.75g/L↑；1.肺结节 2.脂肪肝 3.双肾结石今翁贤武主刀医师查房示：患者因“胸闷胸痛5年余，加重2年余”入院，穿刺组织病理学检查(其他部位)检查提示：（1.肺肿物）肺组织及少量纤维组织伴炎细胞浸润。，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左下肺结节切除”，术前予以★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月19日16时43分 + + +2024年2月19日16时44分" +1757531,4,施**,男,心胸外科,肺错构瘤;肺结节;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成,2024/2/19 16:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，16:50 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅检：(2024-02-17 11:07)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶实性结节，请结合临床。左肺下叶及右肺中叶部分支气管扩张，周围少许炎症。两肺少许纤维增殖灶。右主支气管内痰栓考虑，建议复查。 1.肺结节 2.高血压今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺下叶实性结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月19日16时53分 + + +" +1757512,4,丁*,男,普外科,复杂性肛瘘;复杂性肛瘘;肛周脓肿,2024/2/20 8:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:05 术前主刀医师查房记录 + 肛周不适神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。肛检可见肛门口瘘口，外口可见脓液流出。暂无1.肛瘘今洪强副主任医师查房示：患者24岁男性，因“发现肛周流脓1年余”入院，患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术或肛瘘挂线术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月20日08时07分 + + +" +773653,46,叶**,女,妇科,产后随诊;卵巢畸胎瘤,2024/2/19 18:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，17:41 赵柏惠主任术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，查体：生命体征平稳，神清，精神可，妇科检查：妇科检查：外阴正常，阴道畅，内见少许白色分泌物，宫颈尚光，子宫前位，正常大，无压痛，双附件区未触及包块，未触及压痛。检查检验无补充。目前诊断：卵巢畸胎瘤。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：根据患者病史、查体、辅助检查，目前附件包块＞3cm，首先考虑卵巢畸胎瘤，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后首选单孔腹腔镜下患侧卵巢囊肿剔除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下患侧卵巢囊肿剔除术。手术指征：卵巢囊肿＞3cm，畸胎瘤考虑；手术必要性：卵巢囊肿，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，明确诊断，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 + + +2024年2月19日18时08分 +赵柏惠 +2024年2月19日18时10分" +1760363,4,胡**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤(T1N0M0),2024/2/19 17:08,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，17:08 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-02-19 11:41)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-02-19 12:08)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过缓；2. 双侧颈动脉内膜毛糙；3. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 脂肪肝；5. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-19 14:09)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 7.0 %（绝对值增加 140 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-02-19 14:47)生化全套(生化检验)：总胆固醇 6.01mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.39mmol/L↑，游离脂肪酸 954μmol/L↑； 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月19日17时09分 + + +" +57989,53,张**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎,2024/2/19 18:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，18:38 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-02-19 12:17)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎 胆囊壁多发胆固醇结晶。诊断：胆囊结石伴胆囊炎 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月19日18时41分 + + +" +810217,9,张**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];结肠息肉个人史;结肠息肉个人史;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脾血管瘤;气管炎;躯干脂肪瘤;胃息肉;血肿瘤标志物升高;腰椎间盘突出,2024/2/26 10:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，08:16 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，右上肢可见一包块，表面光滑。辅助检查：(2024-02-26)血常规(急)：白细胞计数5.6×10^9/L，中性粒细胞百分比64.9%，淋巴细胞百分比18.5%↓，血红蛋白测定135g/L，血小板计数153×10^9/L；(2024-02-26)急诊生化常规检查(急)：钾(急)4.09mmol/L；肌钙蛋白、BNP无殊。诊断：1.频发房性早搏 2.大便异常：胃肠功能紊乱首先考虑 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.结肠息肉术后 5.胃息肉术后 6.腰椎间盘突出术后 7.肿瘤标志物升高（癌胚抗原）8.慢性支气管炎 肺气肿 肺大泡 9.右臂脂肪瘤 10.脾内脉管瘤可能。今冯超术前主刀医师查房示：患者频发房性早搏，目前未见明显治疗禁忌，予今日行射频消融术。 + + +2024年2月26日08时18分 + + +" +6344960,4,��**,男,脊柱外科,高血压;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/2/21 9:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:44 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右臀及右下肢疼痛，NRS：3 + 体格检查：呼吸：18次，脉搏：72次，体温_耳表：36.9℃，NRS评分2分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，无腰椎活动受限； 腰背部压痛，棘突无压痛，腰背部叩击痛阳性；双下肢大腿及小腿外侧及足背痛触觉减退，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力4级。双侧直腿抬高试验阳性可疑，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-02-20 14:26)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚。(2024-02-20 13:44)行胸部CT平扫检查提示：两肺慢性支气管炎。两肺散在纤维增殖灶考虑。右肺上叶陈旧性病变考虑。右肺主支气管变窄，请结合临床。主动脉、冠脉钙化。附见：两侧部分肋骨形态欠规则。肝内低密度灶。胆囊结石可能。 + 目前诊断： 1、腰椎不稳定 2、腰椎管狭窄 3、腰椎间盘突出 4、高血压 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择开放手术。拟明日行“后入路腰椎融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗感染治疗。 + + +2024年2月21日09时46分 + + +2024年2月21日09时53分" +1760204,4,陈**,男,普外科,前列腺增生;膝骨关节炎;膝骨关节炎;直肠周围炎,2024/2/21 7:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，07:56 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛不适，神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，右膝关节无明显压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，左侧膝关节稍有压痛，活动度10°-90°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。无更新1.左膝骨关节炎 2.双侧颈动脉多发斑块形成今何斌主刀医师查房示：有明确手术指征,未见明确手术禁忌症，患者要求行手术治疗,拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。患者术前vte低危，予一般预防。术前予头孢呋辛钠 1.5g once 预防感染。 + + +2024年2月21日07时57分 + + +" +422633,24,周**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;肺部感染;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;缺血性心肌病;肾囊肿;心功能不全;心室壁瘤;心源性休克,2024/2/22 9:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，09:36 术前主刀医师查房记录 + 未诉特殊不适，查体：神志清，精神稍软，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-02-21)血轻链(外送)：血κ轻链3.99g/L↑；(2024-02-21)抗核抗体常规：抗核抗体1:100(±) 核仁型，抗核抗体2 1:100(±) 胞浆纤维型滴度；尿轻链、系统性血管炎无殊。(2024-02-21 16:55)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)���查提示：缺血性心脏病：； 1.左室前壁、前间隔、后间隔中下段陈旧性心梗，心尖部室壁瘤形成； 2.三尖瓣少量反流，轻度肺动脉高压（RVSP：47mmHg）； 3.左心增大，左室收缩功能减退（Simpson'sLVEF:39.0%），升主动脉增宽； 4.左室限制性舒张功能减低（III级），左房压增高。(2024-02-21 16:57)行(心内科)男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 双肾多发囊肿；2. 前列腺增大伴多发钙化灶。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死伴室壁瘤形成 PCI术后 2.缺血性心脏病 心功能不全 心源性休克 3.双肾多发囊肿 4.前列腺增生。今李齐明术前主刀医师查房示：患者昨日停用血管活性药物后监测血压尚稳定，超声提示缺血性心脏病，左室收缩功能减退（Simpson'sLVEF:39.0%），现无明显检查禁忌，予今日完善冠脉造影。 + + +2024年2月22日09时41分 + + +" +138088,35,林**,男,耳鼻咽喉科,鼻炎;鼻窦炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/19 17:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，17:09 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：体温：36.0 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：96次/分 血压：113/ 68mmHg 体重：61.2Kg 身高：162cm 专科：双侧扁桃体3度肿大。(2024-02-15 11:33)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：嗜碱性粒细胞百分比 1.2%↑，血小板压积 0.32%↑，血小板体积分布宽度 9.4%↓；(2024-02-15 12:20)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.08mmol/L↓，胆碱脂酶 13.02KU/L↑，α-L-岩藻糖苷酶 49.9U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 198U/L↑；(2024-02-15 12:42)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.5s↑；(2024-02-15 12:49)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 60.47mIU/ml↑；余结果无殊。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大，鼻炎。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月19日17时10分 + + +2024年2月19日17时11分" +449628,27,吴**,女,骨科,白内障术后;肠漏术后;胆囊切除术后状态;高血压病;股动脉狭窄;冠心病;脑梗死个人史;糖尿病;膝骨关节炎;膝骨关节炎;脂肪肝,2024/2/21 7:58,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，07:58 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛， 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，左膝关节无明显压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，右侧膝关节稍有压痛，活动度10°-90°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。(2024-02-20 15:11)行下肢全景摄片检查提示：双下肢基本等长。双膝关节退行性变。左股骨上段内固定术后改变。 1.右膝骨关节炎 2.高血压病 3.脑梗死个人史 4.糖尿病 5.胆囊切除术后 6.肠漏术后 7.白内障术后 8.冠心病 9.右下肢股浅动脉狭窄 10.脂肪肝今何斌主任医师查房示：目前诊断骨关节炎明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte中危，术前予一般预防。术前予头孢呋辛钠1.5g once预防感染。 + + +2024年2月21日07时58分 + + +" +192639,13,陈**,男,皮肤科,表皮囊肿;肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;咳嗽晕厥综合征;慢性阻塞性肺疾病;皮炎;皮炎;软组织感染,2024/2/21 8:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:17 术前主刀兼主任医师查房记录 + 患者诉胸壁肿物处疼痛，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。前胸壁可扪及一约4厘米直径肿物，周围红肿减轻，界限清楚，质软、按压痛。左足背可见大片肥厚性红斑，上覆脱���，部分破溃，少量渗出。(2024-02-20 10:46)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 60.73mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.89↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.77↑；(2024-02-20 10:54)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.02mmol/L↓，总蛋白 64.1g/L↓，胱抑素-C 1.09mg/L↑；(2024-02-20 12:46)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白 0.3ng/ml↓，甲状腺球蛋白抗体 447.25IU/ml↑，甲状腺过氧化物酶抗体 12.23IU/ml↑；1.表皮囊肿 2.软组织感染 3.皮炎 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.慢性阻塞性肺疾病 6.咳嗽晕厥综合征 7.甲状腺结节今刘伦飞主刀医生兼主任医师查房示：患者2年余前无明显诱因下出现前胸胸壁肿物，2天余前持续增大，伴红肿、疼痛。查体示前胸壁可扪及一约4厘米直径肿物，周围红肿明显，界限清楚，质软、按压痛。入院后完善辅助检查，予左氧氟沙星口服抗感染治疗，昨日已予以曲安耐德+利多卡因局部封闭治疗，肿物较前变小，排除禁忌拟今日行体表肿物切除术；左足背皮疹较前好转，嘱患者卤米松外涂每日2次，保鲜膜封包半小时，继观病情。 + + +2024年2月21日08时26分 + + +2024年2月21日08时54分" +1212330,52,陈**,女,肿瘤科,恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;肺恶性肿瘤术后复发 rTxNxM1 Ⅳ期;肺术后;人工流产钳刮术;胸腔积液;药物流产失败;乙肝表面抗原阳性;早期妊娠,2024/3/4 17:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，17:38 术前主刀医师查房记录 + 自诉腹部隐痛，少量阴道流血，无发热畏寒等不适。查体：神志清，精神可，腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢肌力可。暂无新行检查检验结果回报。目前诊断：1.早期妊娠 2.药物流产失败 3.肺恶性肿瘤术后复发考虑 rTxNxM1 4.肺部感染 5.乙肝表面抗原阳性 6.胸腔积液。今彭斌主治医师术前主刀查房示：今晨予米索前列醇0.4mg口服2次，未见妊娠物排出，院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，告知患者及家属相关病情及风险，拟明行人工流产钳刮术。手术目的：早孕要求终止妊娠，预期清除宫内妊娠物。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔可能；术中小心轻柔操作；2、术中仔细操作，术前完善知情同意。因经阴道手术，存在感染风险，围术期予头孢呋辛酯片 0.25克 口服 每日二次预防感染治疗。 + + +2024年3月3日17时42分 + +彭斌 +2024年3月3日17时43分" +1195052,13,张**,男,普外科,胆囊切除术后状态;胆囊切除术后状态;胆汁性腹膜炎;胆总管结石;低蛋白血症;低钙血症;肝囊肿;通气功能障碍,2024/2/23 1:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，20:20 术前主刀医师查房记录 + 患者诉上腹部隐痛，手术切口敷料渗出明显，呈胆汁样液体，无寒战、发热。查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。手术切口敷料明显渗出。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。诊断：1.胆汁性腹膜炎 2.胆总管取石术后 3.胆囊切除术后 4.肝囊肿 。 + 今董林平副主任医师兼主刀医师术前查房示：结合病情及查体，考虑患者目前为拔管后腹腔渗液，有胆瘘可能，积极与患者及家属充分沟通病情，告知腹腔内积液可能出现的并发症，建议立即手术重新置管，充分引流积液，家属商议后要求手术。排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟在全麻下行“腹腔镜下胆总管T管引流术”。 + +董林平 +2024年2月22日20时30分 + + +" +1195052,13,张**,男,普外科,胆囊切除术后状态;胆囊切除术后状态;胆汁性腹膜炎;胆总管结石;低蛋白血症;低钙血症;肝囊肿;通气功能障碍,2024/2/19 14:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，08:37 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。。辅助检查：(2024-02-16 10:31)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：肝囊肿； 胆囊切除术后，胆总管上段增宽。(2024-02-16 11:57)生化全套(生化检验)：直接胆红素 14.8μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 103U/L↑，碱性磷酸酶 352U/L↑，谷氨酰转肽酶 765U/L↑；(2024-01-30 11:22)行MRCP3.0T检查提示：胆总管下段结石考虑，其上方胆总管及肝内外胆管扩张。胆囊切除术后改变。附见：肝脏小囊肿，两肾囊肿。诊断： 1.胆总管结石 2.胆囊切除术后 3.肝囊肿 4.中重度限制性肺通气功能障碍 + 今唐粗鞯兑绞Σ榉渴荆航岷喜∈贰⒉∏榧案ㄖ检查，患者胆总管结石诊断明确，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行胆总管切开取石+T管引流+术中胆道镜探查，术前有关风险告之患者并签字。 + 唐 +2024年2月19日08时46分 + + +" +384317,8,郑**,男,心血管内科,动脉粥样硬化;肺部感染;肺结节;高胆固醇血症;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺增生;肾囊肿;脂肪肝,2024/2/23 12:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，12:09 术前主刀医师查房记录 + 胸闷气急较前缓解，体温较前下降。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-22)真菌涂片检查(痰)：未见真菌；(2024-02-23)粪便隐血试验：粪便隐血试验 1+；血常规+CRP：白细胞计数 9.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77.3%↑，红细胞计数 4.09×10^12/L↓，血红蛋白测定 120g/L↓，血小板计数 277×10^9/L，C反应蛋白 89.9mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 29U/L↓；肌钙蛋白：无殊；目前诊断：1.胸闷待查 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重 3.肺结节 4.前列腺增生 5.肾囊肿 6.脂肪肝 7.甲状腺结节 TI-RADS 3类 8.高胆固醇血症 9.颈动脉斑块形成 今李齐明主刀医师查房示：患者目前体温正常，今晨复查炎症指标较前下降，遵呼吸科会诊医嘱予布地奈德+特布他林+乙酰半胱氨酸三联雾化，加用切诺化痰，完善肺功能+弥散+支气管舒张试验。患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月23日12时17分 + + +" +384317,8,郑**,男,心血管内科,动脉粥样硬化;肺部感染;肺结节;高胆固醇血症;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺增生;肾囊肿;脂肪肝,2024/2/21 10:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，10:22 术前主刀医师查房记录 + 夜间胸闷气急。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-20)粪便隐血试验：粪便隐血试验 1+；(2024-02-21)血气分析：血液酸碱度 7.351，二氧化碳分压 62.1mmHg↑，氧分压 105mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 363mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 357mmHg↓；粪便常规：无殊；(2024-02-21)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成（左侧颈内动脉起始处管腔狭窄，狭窄率约55%）；目前诊断：1.胸闷待查 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重 3.肺结节 4.前列腺增生 5.肾囊肿 6.脂肪肝 7.甲状腺结节 TI-RADS 3类 8.高胆固醇血症 9.颈动脉斑块形成 今李齐明主刀医师查房示：患者仍诉夜间胸闷气急，目前鼻导管2L/min吸氧，氧合波动在94%-100%，治疗上继续予雾化吸入及乙酰半胱氨酸化痰，阿斯美止咳。完善颈动脉彩超提示双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成，生化提示高胆固醇血症，予阿托伐他汀、依折麦布降脂稳斑。患者口服抗板药物，粪便隐血1+，拟复查粪便隐血。现患者胸闷为排查冠状动脉粥样硬化性心脏病，拟行冠脉造影。术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月21日10时31分 + + +" +876335,553,龚**,男,肾病科,多发性骨髓瘤;恶性肿瘤维持性化学治疗;高血压;慢性肾病;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;脂肪肝;自体动静脉内瘘成形术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/20 11:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，09:20 术前主刀医师查房记录 + 稍感饥饿。查体：内瘘震颤减弱。辅助检查无新增。目前诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.多发性骨髓瘤(λ轻链型) 恶性肿瘤维持性化学治疗 4.感染 5.高血压病 6.脂肪肝。今吴龙龙主刀医师查房示：予补充糖水，监测血糖，避免低血糖发作。患者维持性血透治疗，发现内瘘狭窄，明确有手术指征，拟今日行内瘘血管扩张手术，关注术后内瘘血流情况。 + + +2024年2月20日09时22分 + +杨毅 +2024年2月20日10时49分" +164137,10,黄**,女,骨科,高血压;膝骨关节炎;膝骨关节炎;膝关节痛;血脂异常,2024/2/20 8:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:52 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉右膝疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右膝关节未见明显畸形，右膝关节内侧间隙压痛，右膝关节活动度正常，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-02-19 15:40)行右膝关节正侧位检查提示：右侧膝关节退行性骨关节病。(2024-02-19 14:48)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 左室舒张功能减退； 三尖瓣轻度反流；2. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 +诊断：1.右膝骨关节炎 2.高血压 3.高血脂 +今滕冲主刀医师查房示：患者腓骨小头骨折诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，围术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，完善术前准备，待术。 + + +2024年2月20日08时54分 + + +" +44917,4,方**,男,泌尿外科,PSA升高;高血压;前列腺增生;前列腺增生;矽肺性肺纤维化,2024/2/20 9:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，09:37 术前主刀医师查房记录 + 前列腺增生神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-19 14:48)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发结节，考虑慢性病变，请结合临床及职业病史排除尘肺。右肺中叶及左肺上叶少许慢性炎症。纵隔内淋巴结密度增高、增大。主动脉、冠脉钙化。附见：两侧部分肋骨及右侧肩胛骨形态欠规整。肝硬化。肝内可疑稍低密度灶，建议进一步检查。(2024-02-19 11:24)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅；2. 双肾多发结晶； 前列腺增生伴多发钙化灶；3. 排尿后膀胱残余尿量约24ml。。1.前列腺增生 2.PSA增高 3.高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月20日09时39分 + + +" +457249,99,楼**,女,普外科,腹痛;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死;急性阑尾炎;糖尿病;心脏射频消融术后,2024/2/26 9:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:15 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适主诉。神志清，精神可，瞳孔对光反射灵敏，眼球运动无殊，浅表淋巴结未及，气管居中，双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未及异常心尖搏动，各瓣膜听诊区未及明显杂音，全腹软，麦氏点压痛无反跳痛���肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，四肢肌力无殊，双侧病理征阴性。暂无。1.阑尾炎 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 支架植入状态 3.高血压2级 很高危 4.2型糖尿病 5.房颤射频消融术后今严秋亮主任医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜下阑尾切除术”，术前予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次预防感染，今日完善术前准备。 + + +2024年2月26日09时20分 + + +" +6344938,4,李**,女,心血管内科,高血压3级，很高危组;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎;肿瘤标记物升高,2024/2/23 10:08,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，10:07 术前主刀李亮医师查房记录 + 患者胸闷较前好转。查体:神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-22 09:29)粪便隐血试验(大便)：无殊；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.高血压3级，极高危 3.慢性非萎缩性胃炎 4.高脂血症。今李亮主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月23日10时18分 + + +2024年2月23日10时25分" +6332238,6,王**,男,神经外科,肝囊肿;肝血管瘤;高血压;三叉神经痛;三叉神经痛,2024/2/21 8:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:39 术前主刀医师查房记录 + 左侧口角边发作性疼痛，神志清，GCS评分15分，双侧瞳孔不等大等圆，直径3.0mm左侧直径为 4 mm 右侧直径为 3 mm，光反应灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。(2024-02-20 09:51)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉硬化伴左侧多发斑块形成；3. 双侧椎动脉未见明显异常。(2024-02-21 08:22)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝脂质沉积 肝内钙化灶 肝内多发囊肿 ；肝内偏高回声结节，血管瘤考虑；左肾小囊肿。诊断：1.左侧三叉神经痛 2.高血压病，今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者左侧口角边发作性疼痛，诊断考虑三叉神经痛，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行三叉神经微血管减压术 ，待手术。 +陈毅力 +2024年2月21日08时41分 + +" +1695603,5,叶**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/19 14:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-19，14:48 术前主刀医师查房记录 + 主诉：夜间睡眠打鼾半年查体：双侧扁桃体2°大鼻内镜：腺样体肥大诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.375g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月19日14时48分 + + +2024年2月19日14时49分" +540411,25,詹**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;肝血管瘤;双肺结节,2024/2/20 21:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，21:38 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-02-02 10:07)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝囊肿 肝内钙化灶；肝内偏高回声，血管瘤考虑；胆囊多发结石，较大者约2.4cm，胆囊炎；胆囊壁多发结晶；胆囊息肉 主诊断：胆囊结石伴胆囊炎 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月20日21时40分 + + +" +1083974,11,罗**,女,心血管内科,卵圆孔未闭;偏头痛,2024/2/21 9:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:08 术前夏淑东主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者一般情况可。查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。(2024-02-20 14:16)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣、三尖瓣少量反流。(2024-02-20 14:18)行（心内科）脏器声学造影(右心)检查提示：提示右向左分流，提示卵圆孔未闭（静息状态下少量，valsalva动作后少量）。诊断：卵圆孔未闭。今夏淑东主任医师查房示：患者卵圆孔未闭诊断明确，心脏声学造影提示存在右向左分流，偏头痛可能与之相关，存在封堵术指征，但偏头痛病因不止卵圆孔未闭，术后仍可能再发偏头痛，且告知手术相关情况，患者获悉后同意行卵圆孔未闭封堵术。目前未见手术禁忌，拟今日行卵圆孔未闭封堵术。因一周内有饮酒史，术前术后予克林霉素 0.3克 静脉滴注 8小时一次预防感染。完善术前准备。 + + +2024年2月21日09时12分 + + +" +209902,12,吴**,女,心胸外科,房间隔缺损(继发孔型);房间隔缺损(继发孔型),2024/2/22 9:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，09:04 术前主刀医师查房记录 + 患者诉偶有胸闷气短。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，胸骨左缘3肋间左右可闻及轻中度吹风样杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。辅助检查暂无更新。1、房间隔缺损（继发孔型) 今翁贤武主任医师查房并电话汇报李伟栋主刀医师示：患者因“活动后胸闷气短8年余，加重2年”入院。胸骨左缘3肋间左右可闻及轻中度吹风样杂音。心超提示房间隔缺损（继发孔型，左向右分流），保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“三尖瓣成形术”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月22日09时07分 + + +" +1760420,4,陈**,男,心胸外科,肺结节;左肺下叶恶性肿瘤,2024/2/20 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:29 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-19 14:13)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.9×10^9/L，红细胞计数 4.33×10^12/L，血红蛋白测定 146g/L，血小板计数 219×10^9/L；1、左下肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今冯强主刀医师查房示：患者因“发现左下肺结节1月余。”入院，影像学提示左下肺混杂磨玻璃结节，经复查结节无消退，MIA考虑。保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月20日08时42分 + + +" +17294,120,李**,女,心血管内科,肺部感染;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后,2024/2/22 7:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:30 术前主刀医师查房记录 + 偶感胸闷胸部隐痛，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 2.左侧甲状腺乳头状癌术后 3.肺部感染。今李齐明术前主刀医师查房示：患者冠心病、PCI术后，本次复查肌钙蛋白、BNP无殊，心电图提示完全性左束支传导阻滞，暂未见明显检查禁忌，拟今日行冠脉造影。 + + +2024年2月21日08时33分 + + +" +1223281,14,贾**,女,心胸外科,肺结节;高血压;结肠息肉;结肠息肉;十二指肠溃疡;糖尿病,2024/2/22 8:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:46 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适主诉。神清，精神可，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。辅助检查暂无更新。诊断：1.肺结节 2.乙状结肠息肉 3.慢性萎缩性胃炎 C2 4.十二指肠溃疡 回盲瓣溃疡 5.高血压 6.糖尿病今翁贤武主任查房并电话汇报范军强主刀医师示：患者(2024-01-29，义乌市中心医院)肺部CT：右肺上叶、左肺下叶多发结节，建议12个月随访复查。右中叶外侧段结节，建议增强扫描。患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，继观。 + + +2024年2月22日08时48分 + + +" +492374,32,朱**,男,心血管内科,肺结节;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;睡眠障碍;胸闷;肱骨骨折,2024/2/22 16:08,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，08:08 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者未诉不适查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：暂无新增。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？ 2.左侧肱骨骨折术后 3.肺结节 4.高血压1级 低危 5.睡眠障碍。今李亮副主任医师查房示：患者胸闷入院，行冠脉增强CT检查因心率快未成功，患者及家属同意行冠脉造影术。未见手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，加用抗血小板药物。 + + +2024年2月23日08时27分 + + +2024年2月23日09时05分" +1758633,3,易**,男,泌尿外科,胆囊术后;副脾;高血压危象;高血压危象 高血压3级 很高危组 冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节 TI-RADS 3类;颈动脉斑块形成;前列腺钙化灶;肾囊肿 肾结晶;肾上腺肿物,2024/2/28 16:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，16:04 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适.。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。。1.右侧肾上腺肿物 2.高血压危象 高血压 3级 很高危 冠状动脉硬化 3.胆囊切除术后 4.副脾 5.肾囊肿 肾结晶 6.前列腺钙化灶 7.颈动脉斑块形成 8.甲状腺结节 TI-RADS 3类今张诚主刀医师查房示：今患者无不适，明日行腹腔镜下腹膜后病损切除术，今日继续补液扩容治疗，待术续观 + +张诚 +2024年2月28日16时05分 + + +" +109471,19,朱**,男,普外科,2型糖尿病;胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;高血压;腰椎间盘突出(术后),2024/2/20 21:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，21:41 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛���墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-02-19 12:43)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎。主诊断：胆囊结石伴胆囊炎 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月20日21时43分 + + +" +6345321,4,王**,男,骨科,膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/2/21 8:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:01 术前主刀医师查房记录 + 患者无新增不适，神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，左膝关节无明显压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，右侧膝关节稍有压痛，活动度10°-90°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。无更新，1.右膝骨关节炎今何斌主刀医师查房示：1、患者老年男性，右膝疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。术前★注射用头孢唑林钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年2月21日08时07分 + + +" +580263,13,胡**,女,心胸外科,胆囊术后;肺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;左肺恶性肿瘤（T1N0M0）,2024/2/19 16:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:12 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅检：(2024-02-20 08:40)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估/（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：双侧隐静脉瓣膜功能未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅； 1.肺结节 2.高血压病 3.尿崩症，今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺结节病损切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月21日08时16分 + + +" +332023,14,吴**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎,2024/2/22 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:30 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。 暂无1.胆囊结石伴胆囊炎 今洪强副主任医师查房示：患者因“腹痛1月余，再发1天”入院，查体及辅助检查如上述。患者胆囊结石伴胆囊炎明确，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月22日08时31分 + + +" +152220,104,蒋**,女,心血管内科,2型糖尿病;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;结肠息肉;颈椎退行性病变;慢性非萎缩性胃炎;射频消融术后;室上性心动过速;室上性心动过速;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴神经系统并发症;胃溃疡;腰椎间盘脱出;乙肝表面抗原阳性;右肾囊肿;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/2/20 15:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，8:16 术前主刀冯超医师查房记录 + 患者诉心悸。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：(2024-02-20 09:56)术前八项(血清)(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.03↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.19↑；甲状腺检查：无殊。诊断：1、室上性心动过速 2、高血压2级，很高危 3、冠状动脉粥样硬化 4、2型糖尿病 5、乙肝表面抗原阳性 6、腰椎间盘突出 。今冯超主刀医师查房示：患者老年女性，急性起病，因“心悸6天”入院，活动后突发心悸心慌，查心电图提示室上速，予维拉帕米降心率有效。入院后查体无殊，辅助检查如上。患者诊断基本明确，无需鉴别。完善相关检查，暂予降糖，降压，抗血小板，调脂等治疗，排除禁忌后择期行射频消融术。 + + +2024年2月20日08时24分 + + +" +846561,57,胡**,男,肿瘤科,恶性肿瘤免疫治疗;姑息性化疗;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃癌伴腹腔转移术后(rT4aN0M1 IV期);胃癌术后;血小板减少;胰腺继发恶性肿瘤,2024/3/5 8:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，15:12 术前主刀医师查房记录 + 患者一般情况可，查体：ECOG评分1分，NRS评分1分，VTE评分4分，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音粗，未及干湿性音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音约3次/分，双下肢无浮肿。辅助检查暂无更新，诊断：1.胃癌伴腹腔转移术后(pT4aN0M1 IV期) 2、结肠息肉 3、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.胰腺占位。今主刀医师贾晓坚主治医师查房示：患者恶性肿瘤需长期化疗，需留置深静脉通路，目前暂无明显禁忌，拟今日行输液港植入术。 + + +2024年3月4日15时13分 + + +" +1759410,4,曹**,男,普外科,肝恶性肿瘤;肝肿物;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;乙肝,2024/2/21 19:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，9:40 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-02-20 18:04)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝S5异常信号影，肝癌考虑。右侧心膈角、肝门区、腹膜后多发淋巴结，部分增大。肝脏灌注异常。肝脏数个小囊肿。两肾囊肿。诊断：1.肝恶性肿瘤 2.萎缩性胃炎伴糜烂 3.乙肝 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“肝恶性肿瘤”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“荧光腹腔镜下肝癌切除术”。 + +唐 +2024年2月20日9时41分 + + +" +58894,25,朱**,男,普外科,肠系膜动脉狭窄;胆囊结石;肺气肿;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝囊肿;肝肿物;高血压;股骨颈骨折史;前列腺增生;肾囊肿;下肢血管闭塞;消化道出血;心律失常;血吸虫肠病,2024/2/28 15:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:28 术前主刀医师查房记录 + 右下肢疼痛查体：神志清，精神可，言语流利，对答正确，皮肤巩膜轻度黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及干湿音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。暂无1.肝肿物 2.消化道出血？ 3.高血压 4.低蛋白血症 5.慢性阻塞性肺疾病稳定期 6.左侧股骨头置换术后 7.双下肢动脉硬化。今唐粗鞯兑绞Σ榉渴荆夯颊咭话闱榭隹桑拟明日行“B超引导下肝肿瘤微波消融术”，续观。 + +唐 +2024年2月26日09时30分 + + +" +1758362,5,陈**,女,普外科,肝血管瘤;肝肿物,2024/2/21 19:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，9:34 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-02-20 15:00)行肝彩超检查检查提示：肝VII段高回声��节，考虑错构瘤；肝IV段囊肿。诊断：1.肝内血管瘤 2.输卵管结扎术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“肝内血管瘤”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“B超引导下肝穿刺活组织检查,B超引导下肝癌微波消融术”。 + +唐 +2024年2月20日9时36分 + + +" +12244,246,方**,男,肾病科,2型糖尿病;阿尔茨海默病;白内障;反流性食管炎;肺部感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎;慢性肾脏病5期;脑缺血灶;脑萎缩;脓毒血症;前列腺钙化灶;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;十二指肠溃疡;室性心动过速;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;心功能不全;心律失常;血液透析;血液透析;腰椎退行性病变;营养不良;肿瘤标记物升高;椎管狭窄;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/29 11:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，11:33 术前主刀医师查房记录 + 病人无不适主诉神清，精神软，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。血液酸碱度 7.503↑，校正二氧化碳分压 35.5mmHg↓，全血乳酸 0.6mmol/L↓，红细胞压积 37.5%↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.503↑，葡萄糖(POCT) 6.6mmol/L↑；诊断：1.肺部感染 2.糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 肾性骨病 心功能不全 3.冠状动脉硬化性心脏病 冠状动脉支架置入状态 4.慢性非萎缩性胃炎 胃窦炎 反流性食管炎LA-A伴贲门黏膜增生 十二指肠球部多发浅溃疡 5.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 6.高血压 7.心律失常 室性心动过速 8.营养不良 9.T12椎体压缩性改变 椎管狭窄 10.胸腰段椎体退行性变 11.脑梗死 脑萎缩 12.白内障 13.肿瘤标记物升高 14.甲状腺结节 15.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 16.右肾结石 前列腺钙化灶 17.阿尔茨海默病 18.自体动静脉内瘘狭窄 今主刀医生查房示：患者无明显不适，拟今日行内瘘扩张术，术前已完善相关辅助检查，排除禁忌征。 + + +2024年2月29日12时17分 + + +" +1754346,5,蒋**,女,骨科,低蛋白血症;低钾血症;高血压;高脂血症;骨质疏松;急性失血性贫血;脑梗死个人史;糖尿病;在上臂水平的桡神经损伤;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/2/22 9:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，09:29 术前主刀医师查房记录 + 右上肢肿痛，NRS：2分 +神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。左上肢及4级，双下肢肌力5级，右上肢支具固定在位，右上肢肿胀，未见软组织损伤，上臂局部压痛，未触及骨擦感，右上肢因疼痛活动受限，右上肢及右手桡侧感觉较对侧减退，右手指及手腕活动无力，右侧桡动脉搏动可，远端血运可。 +暂无更新 +1.右肱骨骨折 2.高血压 3.糖尿病 4.高血脂 5.脑梗死个人史 6.右侧桡神经损伤 +今宋兵华副主任医师查房示：患者右肱骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，右上肢软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + + +2024年2月22日09时32分 + + +2024年2月22日09时32分" +1446357,7,张**,女,普外科,高血压;混合痔;混合痔,2024/2/20 10:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，10:53 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，背部可见大片陈旧性手术瘢痕，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周一枚较大混合痔，约3cm，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。辅检：(2024-02-19 15:38)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 75.6%↑，淋巴细胞百分比 18.4%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，嗜酸性���细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，血红蛋白测定 135g/L，红细胞体积分布宽度 11.8%↓，血小板计数 260×10^9/L，血小板体积分布宽度 9.9%↓；(2024-02-20 09:02)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 44.1mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.26↑；(2024-02-20 09:49)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 8.24mmol/L↑，总胆红素 24.3μmol/L↑，直接胆红素 7.7μmol/L↑，碱性磷酸酶 138U/L↑，钾 3.11mmol/L↓；(2024-02-20 10:06)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 21.89ng/ml↑，糖链抗原72-4 55.37U/ml↑；余尿常规、凝血功能全套、粪便隐血试验、粪便常规未见明显异常；(2024-02-19 13:37)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-02-20 09:04)行胸部CT平扫检查提示：原左肺上叶、右肺中叶磨玻璃小结节，较2023-03-17片密度增高，考虑增殖灶。两肺纤维增殖灶。附见：右侧第3、4肋形态欠规整。甲状腺右叶结节。肝及右肾低密度灶。目前诊断： 1.混合痔，2.高血压。今王建伟主刀医师查房示：患者女，60岁，因“肛周不适30余年”入院，暂予补液等对症支持治疗，现生命体征平稳，拟完善相关检验检查排除手术禁忌症后明日行“痔切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年2月20日10时58分 + + +" +1760577,3,傅**,女,心血管内科,房室结折返性心动过速;房性心动过速;肺结节;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;室上性心动过速,2024/2/20 13:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:34 术前冯超主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者诉无心悸等不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-02-20 10:22)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.正常范围心电图。(2024-02-20 08:06)血常规(血液学检验)：平均红细胞体积测定 83.3fl↓，平均红细胞血红蛋白量 26.4pg↓，血小板压积 0.27%↑，血小板体积分布宽度 11.1%↓；(2024-02-20 10:52)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.23mmol/L↓，肌酸激酶 38U/L↓，总蛋白 62.1g/L↓，白蛋白 37.6g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 6U/L↓；血常规其余指标、BNP、肌钙蛋白等指标正常。诊断：1.阵发性室上性心动过速。今冯超主任医师兼主刀医师查房示：患者因“反复心悸10余年，再发1月”入院，1月前患者再发心悸，持续1小时，外院查心电图提示室上性心动过速，自行转窦律。患者近日无心悸等不适，为求根治室上速，拟于我院行射频消融术，今完善相关检验检查，排除禁忌后于今日行射频消融手术。 + + +2024年2月20日09时43分 + + +" +973673,11,陈**,女,泌尿外科,肺结节;肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;乙肝,2024/2/20 9:49,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，09:48 术前主刀医师查房记录 + 查体左侧肾区叩痛阳性，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-02-20 09:04)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：两侧输尿管上段结石伴以上尿路扩张积水，左肾体积稍增大、周围少许渗出。右肾结石。盆腔少许积液。附见：两侧骶髂关节致密性骨炎。(2024-02-20 11:23)生化全套(生化检验)：肌酐 90μmol/L↑，超敏C反应蛋白 16.4mg/L↑，钾 3.43mmol/L↓，估计肾小球滤过率 66ml/min・1.73m2↓； 1.双侧输尿管结石伴有积水和感染 2.右肾结石 3.肾功能不全 4.乙肝小三阳今黄光毅主刀医师查房示：患者双侧输尿管结石伴积水和感染，伴右肾小结石，肌酐升高，无法自行排出可能性较大，梗阻导致肌酐升高改变，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 12小时一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 12小时一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年2月20日09时50分 + + +2024年2月20日09时50分" +728792,17,方**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊腺肌症;腹腔感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性胰腺炎,2024/2/26 10:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，10:05 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。；诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 胆囊腺肌症可能 2.ERCP取石术后 胰管置入术后 3.急性胰腺炎 4.冠心病 支架术后 5.高血压，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月25日10时05分 + + +" +357571,62,朱**,女,肾病科,胆囊息肉;多浆膜腔积液;腹膜透析;腹膜透析相关性腹膜炎;肝功能检查的异常结果;感染性发热;高血压;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化;甲状旁腺功能亢进;甲状旁腺增生;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;肿瘤标记物升高;主动脉钙化;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/27 14:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:39 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神志清，精神可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性；双下肢凹陷性水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。血培养：无殊。诊断：1、自体动静脉内瘘狭窄 2、血液透析 慢性肾脏病5期 肾性贫血 肾性骨病 3、腹膜透析导管拔除后4.甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺部分切除术后 甲状腺结节 甲状旁腺增生 5、高血压 6、多浆膜腔积液 7、冠状动脉粥样硬化 主动脉及冠脉钙化 8.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成 9.肾囊肿 10.胆囊息肉 11.肿瘤标志物升高 12.骨质疏松 13.肝功能异常检查结果 14.心功能不全 今主刀医师查房示：患者内瘘流量减少，有扩内瘘指征，患者术前已完善相关辅助检查排除禁忌症，今予行内瘘扩张术。 + + +2024年2月27日08时47分 + +杨毅 +2024年2月27日08时51分" +493097,9,吴**,女,骨科,高血压;股骨假体周围骨折;脑梗死个人史;外伤;髋关节置换术后,2024/2/22 8:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:09 术前主刀医师查房记录 + 患肢疼痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，颈静脉无怒张。心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双侧肾区无扣痛。双侧髋部可见陈旧性手术疤痕，左髋部稍肿胀，局部压痛，双下肢无明显肿胀，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性，四肢感觉、运动及血运可。。辅助检查/化验结果：(2024-02-21 15:40)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅(2024-02-22 07:50)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 6.47mg/L FEU↑；(2024-02-22 07:50)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 4.04g/L↑；(2024-02-22 07:43)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 16.37ng/ml↑；(2024-02-22 06:55)血常规+CRP(全血)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 75.9%↑，血红蛋白测定 104g/L↓；。目前诊断：1.左股骨假体周围骨折 2.双侧髋关节置换术后 3.高血压 4.脑梗个人史。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左髋关节翻修术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-02-22，08:09" +1352767,309,胡**,女,肾病科,高钾血症;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;失血性休克;糖尿病;糖尿病肾病V期;胃窦溃疡;消化道出血;心功能不全;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/29 11:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，08:05 术前主刀医师查房记录 + 患者感全身乏力。查体：神清，精神可，贫血貌，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。左足术后改变。(2024-02-29 08:13)粪便常规：无殊；(2024-02-29 08:13)粪便隐血试验(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-02-29 08:36)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.9%↑，淋巴细胞百分比 7.3%↓，中性粒细胞绝对值 9.2×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，红细胞计数 2.05×10^12/L↓，血红蛋白测定 60g/L↓，红细胞比积测定 18.1%↓，C反应蛋白 30.9mg/L↑；(2024-02-29 08:41)血气分析：钾 3.4mmol/L↓，钠 131mmol/L↓，离子钙 1.03mmol/L↓，葡萄糖 13.2mmol/L↑，血红蛋白浓度 59g/L↓↓，红细胞压积 18.6%↓；(2024-02-29 09:19)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.934ng/ml↑；诊断：1.消化道出血 胃窦溃疡伴出血 失血性休克 2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 高钾血症3.高血压 4.糖尿病 5.高脂血症 6.颈动脉硬化伴多发斑块形成 7.甲状腺结节 9.胃结石 今主刀医师查房示：患者今日行内瘘扩张术，术前已完善相关辅助检查排除禁忌，告知患者注意事项做好术前准备。患者目前仍有胃结石，胃窦溃疡。消化内科医师建议内镜下碎石取石，目前仍有出血风险，不建议抗凝治疗。同时加强抑酸护胃等对症治疗。 + + +2024年2月29日08时08分 + + +" +959624,62,吴**,女,普外科,肺癌;高血压;甲状腺结节;甲状腺结节;心房颤动,2024/2/20 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，10:27 术前主刀医师查房记录 + 患者无颈部不适。查体：气管居中，甲状腺大小正常，质地韧，左侧可触及一大小约2*2cm结节，右侧可触及一大小约1*1cm结节，均质韧，未触及颈部肿大淋巴结。辅助检查：(2024-02-15 09:36)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺实质回声欠均伴双侧叶多发结节 TI-RADS 3类诊断：1.双侧甲状腺结节 2.高血压 3.左肺癌术后 4.房颤射频消融术后。今郑毅雄主任医师及陈剑术前主刀医师查房示：患者双侧甲状腺结节诊断明确，肿块逐渐增大，手术指征明确，拟今日完善甲状腺结节穿刺活检明确结节病理，排除手术禁忌后拟明日安排消融手术治疗。 + + +2024年2月20日10时36分 + + +2024年2月20日10时46分" +1512335,12,吴**,女,普外科,高血压;乳腺术后;下肢静脉曲张伴有溃疡和炎症;右下肢静脉曲张伴血栓性静脉炎;左下肢静脉曲张术后,2024/2/20 16:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，16:55 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢见多发迂曲团块，小腿内侧为主，双侧足背动脉可扪及。(2024-02-19 11:33)行（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张，小腿中段穿支反流；右侧小隐静脉情况如上述；右下肢深静脉血流通畅；右侧髂静脉血流通畅。目前诊断：1.右下肢静脉曲张伴血栓性静脉炎 2.高血压 3.左侧静脉曲张术后 4.乳腺术后今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年2月20日16时56分 + + +" +1061646,12,王**,男,神经外科,肺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性硬膜下血肿;慢性硬膜下血肿,2024/2/21 17:49,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，15:09 术前主刀医师查房记录 + 患者诉头部胀痛，无恶心呕吐，要求手术治疗；生命体征平稳，神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。(2024-02-20 16:15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； 2.正常范围心电图。(2024-02-21 14:09)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成。(2024-02-21 14:34)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖钙化灶。冠状动脉硬化。1.左侧额颞顶亚急性硬膜下血肿 2.双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成 3.肺结节今莫俊副主任医师术前主刀查房示：患者术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在局麻下行硬膜下血肿钻孔引流术，待手术。 + +2024年2月21日15时15分 + +" +150914,43,吴**,男,骨科,肺术后;高血压病;糖尿病;坐骨结节囊肿;坐骨结节囊肿,2024/2/21 8:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:13 术前主刀医师查房记录 + 发现臀部肿物5日，神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双髋部皮肤完好，未见红肿及破溃，右侧臀部及4*3cm肿物，质韧，活动性良好，无压痛。无更新，1.右侧坐骨结节囊肿 2.高血压病 3.糖尿病 4.右侧肺术后今何斌主刀医师查房示：患者中年男性，因“右侧臀部异物感4日”入院，辅助检查：行浅表包块检查检查提示：右臀皮下囊性暗区，坐骨结节囊肿，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。术前★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年2月21日08时16分 + + +" +91788,42,金**,女,脊柱外科,高血压;阑尾术后;尿路感染;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/2/22 9:23,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，09:23 术后主刀医师兼术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：主诉疼痛稍缓解 +查体及辅助检查：查体同前； +诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1） 2.高血压 3.阑尾术后 +今胡庆丰术后主刀医师兼术前主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，神经根阻滞后症状缓解，已明确责任节段，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行脊柱内镜下腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-02-22 09:23 + + +2024-02-22 09:23" +91788,42,金**,女,脊柱外科,高血压;阑尾术后;尿路感染;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/2/21 10:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，10:13 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：腰痛伴左臀部疼痛 +查体及辅助检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，左侧直腿抬高试验20°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，左踝跖屈肌力4级，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 +诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1） 2.高血压 3.阑尾术后 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者多节段脊椎退变,目前影像学检查结果与查体有出入,患者主诉肢体疼痛范围无法确切定位,直接行手术治疗可能无法缓解症状,脊神经根阻滞术可作为诊断性治疗,予局部神经根阻滞后若患者肢体疼痛症状缓解,则可明确受压节段,若术后症状明显缓解,则可暂保守治疗,出院康复治疗;若之后再发不适,可指导手术治疗方案选择.患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行脊神经根阻滞术，与患者及家属做好沟通、谈话签字；病情续观。 + + +2024-02-21 10:23 + + +2024-02-21 10:33" +846629,20,王**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;孕1次;孕39+周,2024/2/21 10:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，08:42 陈绣瑛副主任医师兼术��主刀医师查房记录 + 自诉无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。生命体征平稳，一般情况好。辅助检查:入院血常规、生化全套、凝血功能常规、D二聚体、术前八项、血型、甲状腺功能未见明显异常。目前诊断：妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并肥胖，孕39+周，孕1次，产0次。今陈绣瑛副主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，患者现孕39+周，患者要求拟社会因素剖宫产，相关情况告知后孕妇及家属要求拟明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：社会因素；2.手术必要性：孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年2月20日08时44分 +陈绣瑛 +2024年2月20日08时45分" +1059805,8,朱**,男,普外科,甲状腺术后;双下肢静脉曲张;下肢静脉曲张,2024/2/20 16:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，16:32 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢见迂曲团块，左侧为著，小腿内侧为主，少许色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿。(2024-02-19 11:13)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张，起始处静脉球；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅。目前诊断：1.双下肢静脉曲张 2.甲状腺术后今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年2月20日16时34分 + + +" +500271,13,何**,女,骨科,肩袖损伤;肩袖损伤,2024/2/21 8:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:32 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉左肩疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，左肩关节无明显压痛，上举，后伸明显受限。双上肢肢端感觉血运无殊。 (2024-02-20 07:57)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-02-20 08:02)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-20 14:16)行左肩关节三位片检查提示：左肩关节未见明显异常。(2024-02-20 14:57)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶磨玻璃结节，请结合临床复查。两肺散在纤维增殖灶。附见：右乳钙化灶。(2024-02-20 08:16)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑；(2024-02-20 11:44)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.63mmol/L↑，尿素 9.07mmol/L↑；(2024-02-20 14:16)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 117.69mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.26↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.08↑； +诊断：1.左肩袖损伤 +今滕冲主刀医师查房示：患者左肩袖损伤诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，围术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执��一次预防性抗感染，完善术前准备，待术。 + + +2024年2月21日08时35分 + + +" +640264,20,何**,男,普外科,单侧腹股沟疝;高血压;双侧腹股沟疝;乙肝,2024/2/20 12:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，12:04 术前主刀医师查房记录 + 左侧腹股沟可复性肿块 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹软，左侧腹股沟区站立时可及一包块，大小约4*4cm，质地软，边界清，平卧后按压可回纳，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +1.左侧腹股沟疝 2.高血压病 +今杨晓晖副主任医师查房示：患者左侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年2月20日12时05分 + + +" +1757026,9,张*,女,心胸外科,乙肝大三阳;纵隔肿物;纵隔肿物,2024/2/21 13:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，15:23 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。辅助检查：(2024-02-18 08:18)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 右侧锁骨上一淋巴结可及；4. 肝胆胰超声未见明显异常；5. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；6. 后腹膜扫查未见明显异常；7. 双下肢动脉内膜毛糙伴细小斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅；附见：脾大。(2024-02-18 13:53)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝内血管瘤考虑。胆泥淤积考虑。胰头小囊性灶，良性病变考虑。脾脏稍饱满。两肾小囊肿。附见：右侧心膈角区中小淋巴结。诊断： 1、纵隔结节 2、乙肝大三阳 + 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现纵隔结节2周”入院，影像学提示心膈角区见条片状、结节状软组织影，保守治疗效果不佳，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔病损切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月20日15时30分 + + +" +1759930,5,黄**,女,泌尿外科,肾积水伴肾结石;输尿管结石伴有积水和感染,2024/2/20 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，10:20 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-20 08:34)尿液分析(体液检验)：白细胞 42.5/μL↑，上皮细胞 84.4/μL↑；。1.右输尿管结石 2.右肾积水 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月20日10时22分 + + +" +1759974,4,王**,女,普外科,甲状腺结节;桥本甲状腺炎;双侧甲状腺结节：左甲状腺癌,2024/2/21 8:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，12:51 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1、双侧甲状腺结节 2、输卵管结扎术后今吴成军术前主刀医师查房示：患者左侧甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年2月20日12时55分 + + +" +506221,9,厉**,女,脊柱外科,尿路感染;肾结石;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;骶髂关节炎，不可归类在他处者,2024/2/21 10:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，10:07 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：右下肢疼痛 +查体及辅助检查：腹软，无压痛，肾区无叩痛。腰椎无明显畸形，屈伸活动略受限，无压痛、叩击痛，右下肢直腿抬高50°（+），右下肢肌力减退。右下肢肌力，肌张力，感觉，血运良好。受力反射存在，病理征未引出。(2024-02-20 19:51)行胸部CT平扫检查提示：右肺中上叶磨玻璃影，炎性结节考虑，建议半年复查。左肺及右肺下叶增殖钙化灶。 。前上纵隔结节，建议半年复查。 +诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1 L4/5） 2.骶髂关节炎 3.左肾结石 4.尿路感染 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-02-21 10:27 + + +2024-02-21 10:37" +1671579,9,丁**,女,骨科,股骨颈骨折术后;股骨头缺血性坏死;股骨头缺血性坏死,2024/2/21 7:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，07:54 术前主刀医师查房记录 + 右股骨头术后11年余，右髋疼痛8月余 神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，双侧直腿抬高试验（-），双侧直腿抬高试验（-），右侧4字试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）。右侧髋关节活动度受限，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌力、肌张力正常，双下肢感觉未明显减退，病理征未引出。余肢未见异常。 (2024-02-19 17:02)行下肢全景摄片检查提示：双下肢基本等长。右侧髋关节退行性骨关节病。右股骨头无菌性坏死内固定术后改变，请结合临床随诊。双膝关节退行性骨关节病。 1.右侧股骨头缺血性坏死 2.右股骨颈骨折术后今何斌主任医师查房示：目前诊断股骨头坏死明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte中危，术前予一般预防。术前予头孢呋辛1.5g once预防感染。 + + +2024年2月21日07时54分 + + +" +223506,40,任**,女,骨科,肩袖损伤;肩袖损伤;腰椎术后,2024/2/21 8:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:21 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉右肩疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，上举，后伸明显受限。右上肢肢端感觉血运无殊。(2024-02-20 08:14)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚；(2024-02-20 08:19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁、前壁、侧壁T波改变。(2024-02-20 11:12)行胸部CT平扫检查提示：两肺上叶少许炎症考虑，建议治疗后复查。原右肺中叶磨玻璃结节显示不清，随诊。两肺纤维增殖灶。两侧部分胸膜增厚粘连钙化。主动脉、冠状动脉钙化。附见：右侧第3肋骨欠规则。甲状腺低密度影。(2024-02-20 14:19)行右肩关节三位片检查提示：右侧肩关节未见明显骨质异常X线表现。(2024-02-20 08:50)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，红细胞 84.8/μL↑，白细胞 25.4/μL↑；(2024-02-20 11:44)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.92mmol/L↑；(2024-02-20 12:00)凝血功能全套(血液学检验)：活化部分凝血活酶时间 23.7s↓；(2024-02-20 14:06)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 15.69mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.47↑，抗梅毒螺旋体抗体 阳性 19.71S/CO↑； +诊断：1.右肩袖损伤 2.腰椎术后 +今滕冲主刀医师查房示：患者肩袖损伤诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，围术期予★克林霉素磷酸酯注射液 0.3克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，完善术前准备，待术。 + + +2024年2月21日08时24分 + + +" +244986,13,龚**,女,普外科,右侧腹股沟疝;右侧腹股沟疝,2024/2/20 12:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，12:15 术前主刀医师查房记录 + 右侧腹股沟可复性包块 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹软，右侧腹股沟区站立时可及一包块，乒乓球大小，质地软，边界清，平卧后按压可回纳，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，双下肢无水肿 +1.右侧腹股沟疝 +今杨晓晖副主任医师查房示：患者右侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年2月20日12时16分 + + +" +253396,8,丁**,男,普外科,双下肢静脉曲张;下肢静脉曲张,2024/2/20 16:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，16:45 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢见迂曲团块，左侧为著，小腿内侧为主，可见色素沉着，局部圆形皮肤溃疡，双下肢无水肿。(2024-02-19 11:51)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅。目前诊断：1.双下肢静脉曲张 今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年2月20日16时46分 + + +" +1311,279,骆**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;甲状腺功能减退症;经选择性剖宫产术的分娩;慢性高血压合并妊娠;妊娠合并子宫瘢痕;孕2次;孕36+周;孕37+周;自身免疫性溶血性贫血;左侧输卵管系膜囊肿,2024/2/20 13:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，13:17 术前主刀医师查房记录（陈绣瑛副主任医师） + 孕妇现自觉无明显腹胀腹痛，无阴道流血流液，自觉胎动如常，腹软不胀，无压痛反跳痛。辅检：入院完善血常规、血凝、生化等检查未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，自身免疫性溶血性贫血，甲状腺功能减退症，慢性高血压合并妊娠，高龄经产妇，孕2次，产1次，孕37+周。今术前主刀医师陈绣瑛副主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，孕妇为瘢痕子宫，今孕37+周，胎儿已足月，瘢痕菲薄，若经阴道分娩可能出现子宫破裂，胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内可能，孕妇及家属拒绝阴道试产，要求明日剖宫产。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕。2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕且子宫下段肌层菲薄，孕妇及家属要求剖宫产；3.手术禁忌：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤。5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6.术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，肠粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助；5）既往发现自身免疫性溶血性贫血10年余，羟氯喹0.2gQD，甲泼���龙8mgqd治疗中，请血液科会诊后示患者目前控制基本平稳，建议动态监测血象，继续当前治疗，围术期注意关注感染情况。术后观察阴道出血情况。故今夜22点禁食，积极完善术前准备，签署手术知情同意书，术前带药：头孢唑林钠1g 术中静滴一次预防感染用，密切母胎监测，关注夜间宫缩情况，必要时急诊剖宫产。 + +2024年2月20日13时28分 + + +2024年2月20日13时35分" +1081271,5,付**,男,泌尿外科,高血压;精索囊肿;慢性支气管炎伴肺气肿;腰椎间盘突出;睾丸鞘膜积液;睾丸鞘膜积液,2024/2/20 15:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，15:28 术前主刀医师查房记录 + 无殊神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-20 09:00)行阴囊彩超检查检查提示：1. 右侧睾丸鞘膜积液；2. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-20 09:28)血常规(血液学检验)：血小板体积分布宽度 10.5%↓；(2024-02-20 09:33)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 1+↑，上皮细胞 8.2/μL↑；(2024-02-20 14:27)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.35↑；1.睾丸鞘膜积液 2.高血压 3.慢性支气管炎 4.腰椎间盘突出症今郑一春主刀医师查房示：患者一般情况良好，手术指征明确，术前检查未见手术禁忌，拟明行睾丸鞘膜积液切除术，现积极术前准备。 + +郑一春 +2024年2月20日15时34分 + + +" +1725326,6,厉**,女,骨科,高血压;肩袖损伤;肩袖损伤;乙型肝炎大三阳,2024/2/21 9:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:18 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉右肩疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，上举，后伸明显受限。右上肢肢端感觉血运无殊。(2024-02-20 11:03)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。(2024-02-20 09:50)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-02-20 09:26)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5+SV1=3.647 mV）。(2024-02-20 12:29)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.11mmol/L↓；(2024-02-20 14:55)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 204.77IU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 2.2↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.75↑； +诊断：1.右肩袖损伤 2.高血压 3.乙肝 +今滕冲主刀医师查房示：患者肩袖损伤诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，围术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，完善术前准备，待术。 + + +2024年2月21日09时20分 + + +" +1510054,15,吴**,男,泌尿外科,高血压;结肠息肉;肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄;乙肝,2024/2/20 16:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，16:14 术前主刀医师查房记录 + 查体无明显阳性体征，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-02-20 10:07)行全腹部CT平扫检查提示：右侧输尿管上段结石伴其上段尿路积水；右肾结石；肝脏低密度灶。副脾。前列腺稍增大。附见：腰椎退行性改变。(2023-02-20 12:44)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，红细胞 110.5/μL↑，白细胞 45.3/μL↑； 1.右侧肾输尿管结石伴积水和感染 2.高血压 3.乙肝大三阳 4.结肠息肉术后今黄光毅主刀医师查房示：患者右侧输尿管结石，体积较大，无法自行排出可能性较大，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，术前予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年2月20日16时16分 + + +2024年2月20日16时20分" +547596,7,张**,女,普外科,混合痔;混合痔4度,2024/2/20 12:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，12:22 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适 神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：肛周皮肤未见破溃，肛检可见混合痔脱出明显。暂无1.混合痔 今洪强主刀医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年2月20日12时23分 + + +" +758452,7,吴**,女,普外科,高血压;混合痔;混合痔,2024/2/21 12:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，18:19 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显特殊不适。查体：志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周混合痔。辅检：暂无新增。目前诊断：1、混合痔；2、高血压。今王建伟主刀医师查房示：患者女，58岁，因“反复肛周不适30年，加重半年”入院，肛检：肛周混合痔，拟今日排除相关禁忌症后行“痔切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，积极术前准备，待术。 + + +2024年2月20日18时24分 + + +" +158467,38,林**,男,普外科,混合痔;混合痔;前列腺炎,2024/2/21 15:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，12:20 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显特殊不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检可见混合痔，退指指套无染血。辅检：暂无新增。目前诊断： 1、混合痔；2、前列腺炎。今王建伟主刀医师查房示：患者男，43岁，因“反复肛周不适10余年”就诊，肛检可见混合痔，拟今日排除相关禁忌症后行“痔切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，积极术前准备，待术。 + + +2024年2月20日12时21分 + + +" +259908,8,楼**,女,泌尿外科,高血压;输尿管囊肿;输尿管囊肿,2024/2/22 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，09:51 术前主刀医师查房记录 + 诉无明显不适。查体无殊。(2024-02-21 10:18)行CTU(双肾,输尿管,膀胱)增强检查提示：右侧输尿管下端囊肿伴积水。 ；右肾囊肿。附见：右肝血管瘤可能、肝小囊肿、子宫肌瘤。建议结合B超检查诊断：1.右侧输尿管囊肿 2.高血压。今黄光毅主刀医师查房示：患者输尿管囊肿诊断明确，伴右肾积水，排尿不适，明日行经尿道输尿管囊肿等离子电切术，明确病理，改善预后 + +蒋则平 +2024年2月22日09时55分 + +黄光毅 +2024年2月22日09时56分" +1204245,19,崔**,女,骨科,半月板修复术后;肩袖损伤;肩袖损伤;剖宫产个人史,2024/2/21 8:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:54 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉右肩疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，上举，后伸明显受限。右上肢肢端感觉血运无殊。 (2024-02-20 09:00)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2024-02-20 14:13)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶胸膜下磨玻璃结节，较前（2023-07-22）相仿，建议复查。左肺下叶结节，较前为新发，建议复查。两肺增殖灶考虑。左肺上叶少许纤维灶。(2024-02-20 14:06)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 42.05mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.29↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.58↑；(2024-02-20 12:01)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.4s↑；(2024-02-20 09:33)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，上皮细胞 61.1/μL↑； +诊断：1.右肩袖损伤 2.右膝半月板术后 3.剖宫产术后 +今滕冲主刀医师查房示：患者肩袖损伤诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，围术期予★克林霉素磷酸酯注射液 0.3克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，完善术前准备，待术。 + + +2024年2月21日08时57分 + + +" +335740,17,肖**,女,骨科,半月板损伤;半月板损伤;膝关节副韧带损伤;膝关节前十字韧带损伤;腰椎间盘退行性病变,2024/2/21 9:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:24 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉左膝疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。左膝关节局部无肿胀畸形，皮肤无破损，左膝关节外侧压痛明显，外侧副韧带牵拉试验阳性，膝关节研磨试验阳性，左下肢足背感觉麻木，足趾活动自如，足背动脉可扪及。余肢体未见明显异常。双侧病理征阴性。(2024-02-20 09:41)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2024-02-20 12:06)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖钙化灶。附见：肝脏低密度灶。(2024-02-20 10:04)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，红细胞 75.8/μL↑，上皮细胞 27.2/μL↑；(2024-02-20 12:01)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.34mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.69mmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 11U/L↓；(2024-02-20 14:54)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.17↑； +诊断：1.半月板损伤（左侧） 2.外侧副韧带损伤（左侧）3.前交叉韧带损伤（左侧）4.腰椎间盘膨出 +今滕冲主刀医师查房示：患者半月板损伤诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，围术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，完善术前准备，待术。 + + +2024年2月21日09时27分 + + +" +1647725,21,吴**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;前置胎盘;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;铁缺乏;凶险性前置胎盘伴植入;孕37+周;孕3次;足月小样儿,2024/2/20 16:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，16:30 赵柏惠主任兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，检查：(2024-02-20 12:15)血常规：白细胞计数 7.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 89.8%↑，血红蛋白测定 86g/L↓；(2024-02-20 12:39)D二聚体：2.3mg/L FEU↑；(2024-02-20 12:39)凝血功能常规：凝血酶原时间 12.5s↑，纤维蛋白原 4.61g/L↑；(2024-02-20 12:52)急诊生化全套：C反应蛋白 6.2mg/L↑；(2024-02-20 15:56)铁蛋白：铁蛋白 12.27ng/ml↓；(2024-02-20 16:09)甲状腺功能全套：促甲状腺素 0.31mIU/L↓，甲状腺球蛋白抗体 6.26IU/ml↑，甲状腺过氧化物酶抗体 103.67IU/ml↑； 目前诊断：凶险性前置胎盘，羊水偏少，胎儿宫内生长受限，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并贫血，铁缺乏，孕37+周，孕3次，产1次 。今赵柏惠主任兼术前主刀医师查房示：患者既往剖宫产史，超声提示中央性前置胎盘，胎盘位于既往瘢痕位置，考虑凶险性前置胎盘，胎盘植入可能性大，现患者无明显宫缩，胎儿已足月，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。患者今复查血红蛋白示86g/L，较前有所下降，因预计术中出血多，术前备血，同时预置颈内静脉导管。1.手术指征：凶险性前置胎盘伴植入可能，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：凶险性前置胎盘伴植入可能，妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现大出血、感染、失血性休克、DIC，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静脉滴注一次预防感染治疗。 + +2024年2月20日16时35分 +赵柏惠 +2024年2月20日16时45分" +1760896,3,蒋**,男,泌尿外科,膀胱结石;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;肾结石,2024/2/22 13:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，13:30 术前主刀医师查房记录 + 排尿不畅。查体同前。(2024-02-22 20:20)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶；肺气肿，右下肺大泡。两肺下叶间质性改变。气管少许痰栓，气管壁稍增厚、部分钙化。主动脉、冠脉硬化。附见：脂肪肝。肝内低密度灶。L2左侧横突陈旧性骨折考虑。1.前列腺增生 2.膀胱结石 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.高血压 3级 极高危 5.肾结石 6.脑缺血 7.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成今黄光毅主刀医师查房示：患者今日由心内科转入我科，初步诊断明确，继续完善相关术前检查，如无明显手术禁忌拟明日手术，嘱做好术前准备。 + +黄光毅 +2024年2月22日13时35分 + + +" +1760943,3,周**,男,普外科,胃肠间质细胞瘤;胃间质瘤伴出血;中度贫血,2024/2/22 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:31 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适.神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性检查检验无新增。检查检验无新增。1.胃间质瘤伴出血 2.中度贫血。今赵忠扩主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胃间质瘤诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胃部分切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年2月22日08时32分 + + +" +37631,18,陈**,女,普外科,混合痔;混合痔;内痔;子宫切除术后状态,2024/2/20 16:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，16:18 术前主刀医师查房记录 + 诉无明显不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周12点钟方向1枚混合痔，拒绝指检。辅助检查暂无更新1、混合痔；2、子宫切除术后状态今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱今日完善术前相关检查及术前谈话，拟定明日行手术治疗 + + +2024年2月20日16时19分 + + +" +1760758,3,项**,男,心血管内科,胆囊息肉;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾结石;胸痛;脂肪肝,2024/2/21 9:08,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:07 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 主诉：患者目前无胸闷胸痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-21 08:14)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，红细胞 134.5/μL↑；(2024-02-21 08:28)血常规(血液学检验)：血小板计数 114×10^9/L↓；肝素结合蛋白、肌钙蛋白未见明显异常。(2024-02-20 14:47)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.高侧壁T波改变。诊断：胸痛待查：冠心病？X综合征？。今金烈主任医师查房示：中老年男性，慢性病程，既往体健；胸痛，活动时明显，休息后好转；体格检查无殊；平板运动试验阳性，鉴别诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：可有反复胸闷痛，多为活动相关，持续5-10分钟，休息缓解，也可无明显诱因突发胸��，心电图可见ST-T改变，心肌酶、肌钙蛋白可升高，冠脉造影可确诊。2.X综合征又称微血管性心绞痛，指具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适的症状，活动平板心电图运动试验有ST段压低等心肌缺血的证据，需完善冠脉造影进一步诊断。患者平板运动试验阳性，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。现予抗血小板降脂稳斑护胃治疗，密切关注患者病情变化。 + + +2024年2月21日09时08分 + + +2024年2月21日11时56分" +1759452,5,王**,男,神经外科,高血压;面肌痉挛;面肌痉挛,2024/2/21 8:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:34 术前主刀医师查房记录 + 左侧面部不自主抽动,神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧眼角及口角可见不自主抽动，左眼裂稍变窄，左侧鼻唇沟加深，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。(2024-02-20 14:39)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。 ；2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，左侧可见侧方电位。(2024-02-21 07:10)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.006ng/ml；诊断：1.左侧面肌痉挛 2.高血压病,今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者左侧面部发作性不自主抽动，诊断考虑面肌痉挛，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行左侧面神经微血管减压术，待手术。 +陈毅力 +2024年2月21日08时36分 + +" +1513103,24,赖**,女,妇科,陈旧性会阴裂伤I度;会阴裂伤;轻度贫血;阴道松弛,2024/2/21 12:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:51 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无诉不适。生命体征平稳，腹软，无压痛，无反跳痛，无阴道流血等不适。辅助检查暂无补充。目前诊断： 阴道松弛，陈旧性会阴裂伤I度。今朱斌主任医师兼术前主刀医师查房示：患者目前考虑 阴道松弛，陈旧性会阴裂伤I度，影响生活，要求手术。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征： 阴道松弛，陈旧性会阴裂伤I度；手术必要性：影响生活质量。手术预期：修复整形，改善症状；手术目的：改善症状。术中术后可能情况及预防措施：1.阴道及尿道血肿、水肿可能，严重可影响排尿、导致创面坏死等；2.创面感染可能；3.因各种原因导致消肿时间较长可能。因经阴道操作，手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛1.5g静滴一次预防感染治疗。 + + +2024年2月21日08时53分 +朱斌 +2024年2月21日08时55分" +1524447,7,楼**,男,普外科,颈部血管支架植入术后;下肢静脉曲张伴静脉炎;心房颤动术后;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/2/20 16:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，16:53 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢见迂曲团块，左侧明显，小腿内侧为主，可见部分色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿(2024-02-20 10:07)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅。目前诊断：1.下肢静脉曲张伴静脉炎 2.颈部血管支架植入术后 3.房颤术后 今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年2月20日16时54分 + + +" +6343614,4,卢**,男,普外科,肠系膜上动脉狭窄;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块���成;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;肾动脉狭窄;糖尿病;右肾动脉闭塞;左肾动脉狭窄,2024/2/21 8:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:13 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。(2024-02-20 10:19)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 主动脉弓及三分叉显示段血流通畅；3. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；4. 双侧椎动脉超声未见明显异常；5. 双侧髂动脉血流通畅；6. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。目前诊断：1.肾动脉狭窄 2.慢性肾病 缺血性肾病 肾动脉狭窄 慢性肾脏病4期 肾性贫血 3.2型糖尿病 4.高血压2级，很高危 5.慢性阻塞性肺部疾病 6.颈动脉硬化伴多发斑块形成 7.肠系膜上下动脉重度狭窄 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年2月21日08时14分 + + +" +128629,26,朱**,女,普外科,混合痔;混合痔;中度贫血,2024/2/20 16:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，16:14 术前主刀医师查房记录 + 无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周皮坠，内痔区黏膜隆起，指诊未及质硬肿块，退指指套无染血。辅助检查暂无更新1、混合痔；2、贫血（中度）今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱今日完善术前相关检查及术前谈话，拟定明日行手术治疗 + + +2024年2月20日16时16分 + + +" +502673,15,方**,女,脊柱外科,高血压;双侧骶髂关节炎;右肾占位性病变;骶髂关节炎，不可归类在他处者,2024/2/21 10:00,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，10:00 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛，NRS3分。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限，腰骶部压痛；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 +目前诊断：1.双侧骶髂关节炎 2.高血压 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“骶髂关节阻滞术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年2月21日10时03分 + + +" +1759904,5,妥**,男,神经外科,鞍区肿物;垂体恶性肿瘤;垂体肿瘤术后;胆囊多发息肉;肺大疱;肺结节;完全性右束支传导阻滞;主动脉瓣退行性变性伴反流（中度-）;左肾多发囊肿,2024/2/22 16:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，10:21 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征：呼吸：18次，脉搏：60次，体温_耳表：36.6℃，血压high：127mmHg，血压Low：57mmHg，神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。(2024-02-22 09:15)粪便常规(体液检验)：粪便颜色 黄色，粪便性状 软便，粪便红细胞 未见/HP，粪便白细胞 未见/HP，真菌 未见；(2024-02-22 11:33)生长激素(GH)(外送)(内分泌类检查)：生长激素 <0.03μg/L；(2024-02-21 13:07)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺胸膜下间质性改变，请结合临床。左肺上叶磨玻璃结节，建议随诊。两肺散在增殖钙化灶，右肺上叶为主。两肺上叶胸膜下多发肺大泡。主动脉及冠脉少许钙化。(2024-02-21 14:37)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左室增大 主动脉瓣退行性变伴反流（中度-） 主动脉瓣收缩期流速偏快；二尖瓣、三尖瓣轻度反流。诊断：1.鞍区占位 垂体瘤考虑 2.垂体瘤术后 3.完全性右束支传导阻滞 4.左室增大 主动脉瓣退行性变伴反流（中度-）5.左肺上叶磨玻璃结节 6.肺大泡 7.胆囊多发小息肉 8.左肾多发囊肿 今莫俊副主任医师术前主刀医师查房示：患者术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行神经内镜下经鼻腔-蝶窦垂体病损切除术,颅底重建,视屏鼻窦镜下蝶窦开放备阔筋膜切取+脑脊液漏修补术，待手术。 + +2024年2月22日10时22分 + +" +1132768,4,朱**,男,心胸外科,肺大疱;肺结节;左上肺恶性肿瘤,2024/2/21 13:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，16:31 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。辅助检查：(2024-02-01 15:27)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶尖后段磨玻璃结节影，对照2021-09-28前片稍饱满，请结合临床。两肺散在小结节，良性考虑，较前相仿，请随诊。右下肺大泡考虑。附见：两肾低密度灶。(2024-02-20 09:31)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 肝胆胰超声未见明显异常；5. 前列腺增大伴多发钙化灶；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。诊断： 1、左上肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） + 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节5年余”入院，影像学提示左肺上叶尖后段磨玻璃结节影，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术 ”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月20日16时39分 + + +" +367386,12,朱**,男,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/2/21 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，10:30 术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 主诉：腰痛伴左下肢麻木、疼痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：18次，脉搏：90次，体温_耳表：36.4℃，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度明显受限；L5/S1棘突压痛，腰背部叩击痛阳性；左大腿后外侧、左小腿后侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验阳性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-02-19 16:22)行腰椎MR平扫检查提示：L4/5、L5/S1椎间盘变性并突出（左后型）。 ；L5椎体后缘结节状T2WI等、稍低信号，脱出游离髓核考虑，请结合临床或建议MR增强检查。 + 目前诊断：1、腰椎间盘突出 2、腰椎管狭窄 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年2月21日10时31分 + + +2024年2月21日10时43分" +24421,26,吴**,女,骨科,射频消融术后;腰椎间盘突出;子宫肌瘤术后;髋关节痛;髋关节痛,2024/2/21 9:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:02 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉左臀部伴左下肢疼痛。 +查体和辅助检查：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，腹软，腹部无压痛，病理征阴性。双下肢等长，左髋部无明显肿胀，左下肢无明显短缩外旋畸形，无明显压痛，左髋关节功能障碍，内旋外旋疼痛，4字试验阳性，左下肢长轴叩击痛阳性，左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及，右侧无殊，病理征未引出。(2024-02-19 10:56)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.室性早搏。(2024-02-19 11:21)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉超声未见明显异常；3. 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-19 14:41)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶少许炎性纤维灶，较2023-08-31片相仿。右肺下叶小增殖灶。两肺通气-血流灌注不均。冠脉少许钙化。附见：脂肪肝，肝脏低密度灶。(2024-02-20 15:20)行双髋关节CT平扫检查提示：两侧股骨头缺血坏死考虑，左侧为著，请结合临床。附见：两侧骶髂关节退行性改变。子宫饱满，形态欠规整，请结合超声检查。(2024-02-20 16:26)行骨盆正位/左股骨正侧位（包髋）/右股骨正侧位（包髋）检查提示：两侧髋关节退行性改变。双髋关节未见明显异常X线征象。(2024-02-19 14:35)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.37mmol/L↑，甘油三酯 2.04mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.99mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.96mmol/L↑，β2微球蛋白 2.32mg/L↑，超敏C反应蛋白 4.9mg/L↑，估计肾小球滤过率 88ml/min・1.73m2↓；(2024-02-19 14:47)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.54g/L↑； +诊断：1.双侧股骨头坏死（左侧较重） 2.腰椎间盘突出 3.射频消融术后 4.子宫肌瘤术后 +今滕冲主刀医师查房示：患者股骨头坏死诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，围术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，完善术前准备，待术。 + + +2024年2月21日09时07分 + + +" +650367,55,胡**,女,妇科,女性盆腔炎性疾病后遗症;轻度贫血;右侧卵巢囊肿;子宫肌瘤;子宫肌瘤;瘢痕子宫,2024/2/20 18:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，16:30 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。妇科检查：外阴阴性，阴道畅，白带量少，宫颈尚光，子宫前位，如孕5+月大，质硬，轻压痛，双附件无殊。(2024-02-17)行手术定位（肌瘤）检查提示：子宫后位，饱满，双层内膜厚约0.74cm，于子宫左后壁可见一大小约5.95*4.67*4.08cm等回声，界清，余宫壁回声增粗。双卵巢正常大，回声无殊。(2024-02-19)血常规：血红蛋白测定 112g/L。 + 目前诊断：子宫肌瘤，瘢痕子宫，轻度贫血。 + 今胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。依据2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者育龄期女性，B超提示肌瘤大于5cm，继发贫血，性质不明，不排除变性、恶性可能，建议手术，故拟完善检查，排除手术禁忌后行子宫肌瘤剔除手术。手术途径有开腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；腹腔镜下手术，虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器或冰冻病理非良性有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况并知情理解后要求行经腹腔镜手术。遂拟明日行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。手术指征：子宫多发肌瘤合并贫血，且存在压迫症状，预期效果：切除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等��需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，术前予头孢呋辛钠1.5克 静脉滴注1次预防感染。二级护理，术前禁食。 + +2024年2月20日16时40分 +胡瑛瑛 +2024年2月20日16时45分" +20210,34,陈**,女,心胸外科,肺结节;右下肺腺癌,2024/2/21 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，16:27 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-20 09:21)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 胆囊息肉；5. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-20 14:16)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0.73IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.03↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.09↑。 1、右下肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期 ） + 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年”入院，影像学提示：右肺下叶前基底段混合磨玻璃结节，较2021-03-16前片稍增大，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月20日16时41分 + + +" +1758006,5,江*,男,骨科,膝关节半月板撕裂;膝关节痛,2024/2/21 8:17,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:17 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节被动活动度正常，左膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，活动度10°-100°，双下肢等长，过伸试验（+），过屈试验（+），McMurray试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-），Lachman试验（-），双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。无更新，1.左膝关节痛 2.左膝半月板撕裂，今何斌主刀医师查房示：患者因“左下肢扭伤1年余，左膝疼痛2月”入院，辅助检查：左膝关节MR平扫检查提示：左膝外侧半月板桶柄样撕裂。左膝关节积液，现左膝疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。 + + +2024年2月21日08时20分 + + +" +1758674,5,朱**,男,脊柱外科,阑尾术后;腰椎管狭窄;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛,2024/2/21 10:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，10:33 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：18次，脉搏：86次，体温_耳表：36.3℃，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度明显受限；L5S1棘突压痛，腰背部叩击痛阳性；右膝关节屈曲受限；右大腿后外侧、右小腿后外侧及外踝感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验阳性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：暂无更新 + 目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L5/S1） 2.腰椎管狭窄症（L5/S1）3.阑尾切除术后 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年2月21日10时34分 + + +2024年2月21日10时47分" +1760530,4,王**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;肝功能不全,2024/2/20 14:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，14:55 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。辅助检查暂无更新1.胆囊结石伴胆囊炎今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善相关检查后排除手术禁忌症，拟定明日行手术治疗 + + +2024年2月20日14时56分 + + +" +1672959,4,彭**,女,心血管内科,房室结折返性心动过速;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;胸闷(待查),2024/2/23 9:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，09:36 术前冯超副主任兼主刀医师查房记录 + 无胸闷胸痛。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-21 14:07)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.糖尿病。今冯超副主任兼主刀医师查房示：患者完善冠脉造影提示：冠状动脉粥样硬化性心脏病。进一步追问病史，患者来院前心慌、心悸明显，结合冠脉造影结果，考虑阵发性室上性心动过速发作可能，与上级医师商议后拟进一步完善电生理检查评估，必要时进一步完善射频消融术。 + + +2024年2月22日09时41分 + + +" +686914,20,祝**,女,泌尿外科,输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/2/20 15:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，15:16 术前主刀医师查房记录 + 查体左侧肾区叩痛阳性，大便通畅，尿色洗肉水样，无发热，(2024-01-21 08:52)行全腹部CT平扫检查提示：左侧输尿管上段结石，以上输尿管及肾盂肾盏扩张积水伴周围渗出，请结合临床。肝右叶低密度灶。右中腹升结肠旁、左下腹脂肪坏死结节伴钙化。(2024-02-08 09:40)尿液分析(随机尿)(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 617/μL↑，白细胞 51.8/μL↑； 1.左侧输尿管结石伴积水和感染 今黄光毅主刀医师查房示：患者左侧输尿管结石，感染病史，支架置入术后，入院尿常规异常改变，积极抗炎治疗，进一步完善腹部CT检查，明确结石情况，排除禁忌症后拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，术前予以注★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注抗炎治疗，待术。 + + +2024年2月20日15时20分 + + +2024年2月20日15时25分" +1756852,3,章**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能亢进症,2024/2/21 8:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:01 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 胸闷。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-02-20 15:51)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.2×10^9/L，血红蛋白测定 129g/L，血小板计数 240×10^9/L；凝血功能、D-二聚体、心肌酶谱、生化全套、肌钙蛋白、bnp、术前八项、尿液分析无殊；(2024-02-20 15:31)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.室性早搏。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.甲状腺功能亢进今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者，中老年女性，既往甲亢病史，本次因“胸闷1月余”入院，既往外院行冠脉造影并行支架植入术，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。治疗上暂予双联抗血小板、他汀调脂稳斑、ppi护胃、抗甲状腺功能等治疗。 + + +2024年2月21日08时06分 + + +2024年2月21日08时11分" +1752546,7,戴**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸痛;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/2/23 10:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，08:00 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：生命体征尚平稳，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查无补充。诊断同前。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年人，因胸痛入院查因，有冠脉造影指征，无明显禁忌，今完善冠脉造影，依据术中冠脉病变 情况酌情处置，患者表示理解。 + + +2024年2月23日10时53分 + + +2024年2月23日11时03分" +1752547,12,戴**,男,心血管内科,肺结节;甲状腺乳头状癌;室性期前收缩;室性期前收缩;完全性右束支传导阻滞;乙肝表面抗原携带者;支气管炎,2024/2/21 10:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，10:10 冯超主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 偶有心悸。查体：生命体征平稳，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，无颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分。双肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。辅助检查：2024-2-21肌钙蛋白、BNP、粪便常规+隐血、尿常规、心肌酶谱无殊；诊断：1.室性期前收缩（频发）2.完全性右束支传导阻滞 3.支气管炎 4.肺结节（磨玻璃结节）5.甲状腺结节 6.乙肝表面抗原携带者。今冯超主任医师兼术前主刀医师查房示：患者频发室性早搏，动态心电图提示室性早搏占总心搏数的21.3%，且患者有心悸症状，有射频消融手术指征，患者有强烈手术意愿，无明显禁忌症，拟今日行射频消融术，告知患者可能存在心律失常不能诱发，射频不能成功，患者表示理解，仍表示按计划手术。 + + +2024年2月21日10时21分 + + +" +1754046,6,王**,男,脊柱外科,颈椎病;颈椎病,2024/2/22 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，12:22 术前主刀医师查房记录 +主诉：颈部及右肩疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：74次，体温_耳表：36.6℃，血压high：126mmHg，血压Low：66mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，颈部压痛，C34右侧椎旁压痛明显，颈椎前屈60度，后仰60度，右上肢三角肌肌力较左侧弱，双下肢肌力5级，四肢肌张力正常，右肩及右前臂桡侧痛触觉减退；双手Hoffmann征阴性，右侧椎间孔挤压试验（+），右臂丛牵拉试验（+），双膝髌腱反射正常，双下肢踝阵挛阴性，双下肢Babinski征阴性，双侧足背动脉可及。(2024-02-01 14:08)行颈椎MR平扫检查提示：颈椎骨质增生，曲度反弓。C3/4、C5/6、C6/7椎间盘变性伴突出（中央型），C3/4椎间盘水平颈髓受压变性。C4/5椎间盘变性伴膨出。(2024-02-21 12:41)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎曲度稍反弓。颈椎轻度骨质增生。颈椎体部分后纵韧带钙化。 +目前诊断：1.混合型颈椎病。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者目前症状明显，责任节段确定，拟明日行手术治疗。���据《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》，本次手术治疗预期良好，但后期可能出现其他节段椎间盘突出复发可能。手术方式上，可选择前路和后路，前路手术途径颈前内脏间隙，后路微创路径，靶向定位，经皮肌肉通道，向患者及家属告知病情及手术方案后，患者及其家属要求行颈椎前路手术，拟明日行全麻下行“颈椎前路椎间盘切除+椎管减压+椎间融合术”，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年2月21日12时30分 + +" +138642,30,廖**,女,产科,产1次;单胎活产;结核性胸膜炎（已治疗）;经急症剖宫产术的分娩;妊娠期贫血;胎膜早破;胎膜早破;相对头盆不称;阴道壁囊肿;孕2次;孕38+周,2024/2/21 11:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:41 术前主刀医师查房记录（杨慧燕主任医师） + 偶有下腹紧缩感，少量阴道流血流液。体格检查：呼吸：18次，脉搏：84次，体温：36.6℃，血压：130mmHg/76mmHg，偶有下腹紧缩感，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，可及宫缩不规则。(2024-02-21 06:26)血常规+CRP：血红蛋白测定 92g/L↓；(2024-02-21 06:52)D二聚体：1.99mg/L FEU↑；凝血功能、术前免疫等检查未见异常。目前诊断：相对头盆不称，阴道壁囊肿，胎膜早破，妊娠期贫血，结核性胸膜炎（已治疗），孕2次，产0次，孕38+周。今杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇今因“停经38+1周，阴道流液伴见红1小时”入院，追问病史及完善体格检查、辅助检查无补充。今孕妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常。自觉偶有下腹紧缩感，胎心监护反应可。孕妇现38+周，阴道检查提示胎头跨耻征可疑阳性，考虑“相对头盆不称”可能，且孕妇超声检查提示孕母阴道后壁（后穹隆）可见一大小约6.88*4.36*2.93cm囊性包块，考虑“阴道壁囊肿“。目前胎儿已足月，胎膜早破，可考虑终止妊娠。关于分娩方式：1.经阴道分娩：经阴道分娩过程中可能出现胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，阴道分娩过程中出头困难，新生儿产伤，甚至胎心消失，胎死宫内可能。2.剖宫产：剖宫产存在手术及麻醉相关风险。告知孕妇及家属相关情况后要求剖宫产终止妊娠。故拟“相对头盆不称，阴道壁囊肿”今日急诊行“子宫下段横切口剖宫产术”。1.手术指征：相对头盆不称，阴道壁囊肿；2.手术必要性：相对头盆不称，阴道壁囊肿，经阴道分娩过程中存在胎头下降困难、产程停滞、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、心电图正常，未见手术禁忌；因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠 1克 单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，禁食。拟今日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观孕妇生命体征及腹痛情况。 + +2024年2月21日08时51分 + +2024年2月21日08时52分" +1755910,7,季**,女,普外科,甲状腺结节;乙型肝炎小三阳;右侧甲状腺恶性肿瘤;子宫切除术后状态;左侧甲状腺腺瘤样结节,2024/2/21 12:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，12:34 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-02-07 10:07)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶低回声结节 TI-RADS 4a类；甲状腺双叶多发胶质结节 TI-RADS 2类。(2024-02-08 11:26)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：(左叶甲状腺结节穿刺涂片）找到少量滤泡上皮，伴少量肉芽肿形成，未见明确恶性肿瘤依据（Bethesda Ⅰ类）。（右叶甲状腺结节穿刺涂片)乳头状癌（Bethesda VI类）。诊断：1.双侧甲状腺结节：右侧甲状腺乳头状癌？ 2.乙型肝炎小三阳 3.子宫切除术后。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月21日12时35分 + + +" +1195935,58,应**,女,普外科,乳腺恶性肿瘤;手术后恶性肿瘤化学治疗,2024/2/21 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，10:24 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神志清，精神可，双乳对称，右乳保乳术后改变，右乳切口愈合情况可，双乳未及明显肿块，双侧腋下未及明显肿大淋巴结。暂 无。 +目前诊断 1.手术后恶性肿瘤维持化学治疗 2.右乳恶性肿瘤伴右侧腋窝淋巴结转移（pT1cN2aMx） 3.甲状腺结节 4.肺增殖灶 5.脑膜瘤术后 +今吴劲进主刀医师及史美清副主任医师查房示：患者恶性肿瘤，需化疗，有深静脉通路留置指征，患者及其家属置入输液港手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟今日行输液港置入术。 + +吴劲进 +2024年2月21日10时26分 + + +" +1752611,5,于**,男,普外科,肠系膜上动脉夹层动脉瘤;肠系膜上动脉夹层动脉瘤,2024/2/21 15:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，15:51 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。(2024-02-20 12:41)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖灶。右肺中叶慢性炎性病变考虑。胸主动脉增宽、迂曲。附见：左侧部分肋骨皮质不光整。肝脏低密度影。目前诊断：1.肠系膜上动脉夹层动脉瘤 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年2月21日15时52分 + + +" +149915,5,黄*,女,心胸外科,高血糖;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠溃疡;右肺上叶恶性肿瘤,2024/2/25 18:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，18:35 术前主刀医师查房记录 + 未诉特殊不适。查体：神清，精神可，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无诊断：1.右上肺结节 肿瘤？ cT1N0M0 IA期 2.结肠息肉 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.十二指肠球部溃疡 5.垂体微腺瘤 今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，右上肺结节手术指征明确，未见明显手术禁忌，同意手术治疗，继续积极完善术前准备，拟明日行胸腔镜下右肺部分切除术。 + + +2024年2月25日18时50分 + + +" +1757711,7,王**,女,骨科,高血压;甲状腺结节切除术后;坐骨结节囊肿;坐骨结节囊肿,2024/2/22 8:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:15 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，无明显棘突旁压痛，无叩击痛，右臀部内侧坐骨结节下皮下可见一大小约3*3cm的囊性包块，伴触痛，活动度好，边界清晰，无局部皮温升高，无皮肤红肿破溃；四肢感觉运动无异常，生理反射存在，病理反射未引出。 。辅助检查/化验结果：(2024-02-21 09:16)行骨盆正位检查提示：骨盆退行性改变(2024-02-21 12:30)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.68↑；(2024-02-21 11:46)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑；。目前诊断：1.右坐骨结节囊肿 2.高血压 3.甲状腺结节术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，目前患者患肢肿物性质不明，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“肿物切除术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-02-22，08:15" +755891,16,江*,女,普外科,甲状舌骨囊肿;甲状舌管囊肿;腭裂术后,2024/2/21 11:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，11:44 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。颈软，气管居中，颈部正中可及一直径约2cm肿物，质软，边界清，无搏动感。辅助检查：B超提示：颈中线舌骨水平囊性无回声区，考虑舌骨囊肿诊断：1.甲状舌骨囊肿 2.腭裂术后。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，诊断考虑甲状舌骨囊肿，要求手术。切除肿物，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月21日11时45分 + + +" +6341949,7,潘**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染,2024/2/21 13:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，13:52 吴成军术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，右下腹压痛，墨菲氏征阳性。检查：(2024-01-26 14:09)行MRCP检查提示：胆囊多发结石、胆囊炎。(2024-01-25 08:37)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊多发结石，胆囊炎。(2024-01-24 16:20)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐； ；2.电轴右偏 +92 °。检验：(2024-02-19 11:29)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 1+↑，红细胞 11.3/μL↑；(2024-02-19 12:18)血常规(血液学检验)：单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，血小板平均体积 11.5fl↑；(2024-02-19 13:22)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 48.35ng/ml↑；(2024-02-19 14:34)生化全套(生化检验)：低密度脂蛋白胆固醇 3.56mmol/L↑，脂蛋白α 407.2mg/L↑，游离脂肪酸 897μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 90U/L↑，谷氨酰转肽酶 245U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 143.6U/L↑，血淀粉酶 135.8U/L↑，磷 0.83mmol/L↓；(2024-02-19 14:45)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：鳞状细胞癌相关抗原 1.7ng/ml↑；诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎2.脂肪肝 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月21日13时54分 + + +" +1753268,6,刘**,男,心胸外科,肺结节;左肺恶性肿瘤（T1N0M0）,2024/2/21 16:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，16:12 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅检：(2024-02-19 14:32)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量轻度降低、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量中度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1无改善。 ；提示：； ；1、轻度限制性肺通气功能障碍； ；2、肺弥散功能中度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。 1.肺结节 2.糖尿病，今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月21日16时13分 + + +" +1752697,6,李**,男,普外科,肛裂;肛裂;消化道出血,2024/2/21 14:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，14:10 术前主刀医师查房记录 + 患者今日未诉明显不适。精神可。诊断：1.肛裂 2.脂肪肝 3.消化道出血。今吴成军主刀医师查房示：患者肛瘘明确，拟明日行肛裂切除术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月21日14时12分 + + +" +1759906,4,熊**,男,普外科,单侧腹股沟直疝;腹股沟斜疝;高脂血症,2024/2/21 16:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，16:14 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右侧腹股沟包块突出不适。查体：腹平软，无压痛反跳痛，站立位右侧腹股沟区可扪及一肿块，质软，边界清，按压及平卧位肿块可还纳，嘱咳嗽可及冲击感。 诊断：1.右侧腹股沟斜疝。今吴成军主刀医师查房示：患者诊断左侧腹股沟疝明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下右侧腹股沟疝无张力修补术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月21日16时15分 + + +" +1749635,6,蓝**,男,普外科,静脉曲张术后;下肢静脉曲张;下肢静脉曲张,2024/2/22 12:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，16:19 术前主刀医师查房记录 + 病人诉 查体：神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠��音正常，右下肢见多发迂曲团块，小腿内侧为主，伴局部色素沉着，未见皮肤溃疡，无下肢水肿，无皮温升高。 双侧足背动脉可扪及。 (2024-02-21 08:11)行（术后）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧大隐静脉术后改变（如上述）；双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-21 08:17)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。诊断： 1、右下肢静脉曲张；2、左下肢静脉曲张术后 + 今朱越锋主刀及吴劲进主治医师查房示：患者66岁中老年男性，右下肢静脉曲张诊断明确，手术指征存在，且患者及其家属手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟明日全麻下行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，小隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药 ,手术预期去除曲张静脉、缓解症状，做好术前准备。 + +2024年2月22日16时21分 + + +2024年2月22日16时22分" +1756072,4,魏**,男,耳鼻咽喉科,鼻息肉;鼻息肉;慢性鼻窦炎,2024/2/22 13:23,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，13:22术前主刀医师查房记录 + 鼻塞流涕，查体：体温：36.4 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：98次/分 血压：111/ 76mmHg 体重：80Kg 身高：170cm 侧双中道息肉样新生物。辅助检查：(2024-02-22 11:01)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.63mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.02mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 86U/L↑，尿素 9.85mmol/L↑；(2024-02-22 11:38)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 17.93mIU/ml↑；(2024-02-22 08:46)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。血常规、凝血功能、心电图等检查未见明显异常。诊断：（双）鼻息肉；慢性鼻窦炎；变应性鼻炎。今何建国主刀术前查房示：患者目前一般情况平稳，结合病史、查体，需与鼻窦肿瘤相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，已完善术前签字，待术。术前30分钟予头孢呋辛钠0.75g静滴。 + + +2024年2月22日13时25分 + + +2024年2月22日13时28分" +6343684,8,李**,女,泌尿外科,二型糖尿病;高血压;肾结石;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管支架置入术后,2024/2/22 16:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，16:18 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-02-22 15:36)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 39.6g/L↓，脂肪酶 87.7U/L↑，尿酸 450.4μmol/L↑，尿素(急) 9.8mmol/L↑；诊断：1.右侧输尿管结石伴积水和感染 2.右侧输尿管支架置入术后 3.双肾结石 4.高血压 5.二型糖尿病。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年2月22日16时19分 + + +" +1541807,8,胡**,男,心血管内科,肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脂肪肝,2024/2/23 11:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，11:17 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。辅检：(2024-02-22 15:57)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-23 08:35)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。(2024-02-23 07:55)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.008ng/ml；(2024-02-23 07:58)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑；(2024-02-23 08:04)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；(2024-02-23 10:26)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿肌酐 21028μmol/L↑，尿α1微球蛋白 23.59mg/L↑；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压1级 中危 3.肺结节 4.脂肪肝 今李齐明术前主刀医师查房示：患者中老年男性，胸闷1年余，既往高血压，冠心病 PCI术后，予心内科护理常规，予抗血小板、调脂、稳定斑块、控制血压等对症治疗，排除禁忌后今日行冠脉造影术。 + + +2024年2月23日11时21分 + + +" +1750639,5,郑**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;肝功能不全;脂肪肝,2024/2/28 15:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，15:40 术前主刀医师查房记录 + 膀胱肿瘤神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无。1.膀胱恶性肿瘤 pT3aN1M0 2.脂肪肝 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月28日15时42分 + + +" +1753347,5,王**,男,耳鼻咽喉科,鼻息肉;鼻息肉;慢性鼻窦炎,2024/2/22 15:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，15:19 术前主刀医师查房记录 + 流脓涕，查体：体温：36.2 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：76次/分 血压：138/ 97mmHg 体重：55Kg 身高：160cm 双侧中道见脓涕及息肉样新生物。辅助检查：(2024-02-20 11:30)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：中性粒细胞百分比 75.9%↑，淋巴细胞百分比 17%↓，血小板压积 0.26%↑，血小板平均体积 11.8fl↑；(2024-02-20 14:47)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺及右肺上叶增殖钙化灶。(2024-02-20 10:38)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：三尖瓣轻度返流。生化、凝血、术前八项、心电图等检查无殊。诊断：（双）鼻息肉；慢性鼻窦炎。今何建国主刀术前查房示：患者目前一般情况平稳，结合病史、查体，鼻内镜下见双侧中道息肉及脓性分泌物，鼻窦CT提示全组鼻窦炎，目前诊断：（双）鼻息肉，慢性鼻窦炎。需与鼻窦肿瘤相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，已完善术前签字，待术。术前30分钟予头孢呋辛0.75g静滴。 + + +2024年2月22日15时23分 + + +2024年2月22日15时25分" +203102,8,史**,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/2/20 15:17,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，15:15 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：可及混合痔。暂无1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年2月20日15时17分 + + +" +1758549,4,卢**,女,普外科,下肢静脉曲张伴有溃疡;左下肢静脉曲张伴有溃疡,2024/2/20 16:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，16:59 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，左下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，可见色素沉着，内踝区可见1圆形溃疡径约5cm，双下肢无水肿。(2024-02-15 15:54)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅。目前诊断：1.左下肢静脉曲张伴溃疡今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年2月20日17时00分 + + +" +1524762,22,李**,女,心血管内科,胆囊结石;冠状动脉粥样硬化性心脏病;室性期前收缩;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/2/26 8:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，08:20 术前冯超主任医师兼主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻���明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：暂无更新。诊断：1.室性早搏 2.腰椎间盘突出（L4/5 中央型） 3.腰椎管狭窄（L4/5） 4.冠心病 5.胆囊结石。今冯超主任医师兼主刀医师查房示：心电图提示：室性早搏。入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行射频消融术，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年2月26日08时24分 + + +" +1524762,22,李**,女,心血管内科,胆囊结石;冠状动脉粥样硬化性心脏病;室性期前收缩;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/2/21 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:04 术前主刀医师查房记录 + 左下肢疼痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部棘突压痛，无明显叩击痛，腰椎活动轻微受限；双下肢等长，双髋活动可，双侧4字征（-），左侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（-），双侧[背伸肌力减弱，双侧小腿前外侧及足背皮肤感觉减退，双侧膝腱反射减弱，跟腱反射减弱，病理反射阴性。间歇性跛行（200米）。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出（L4/5 中央型） 2.腰椎管狭窄（L4/5） 3.冠心病 4.胆囊结石。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下椎管减压术,椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年2月21日09时07分 + + +" +1447698,5,郭**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;剖宫产个人史,2024/2/20 12:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，12:39 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阳性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。彩超提示“胆囊结石伴胆囊炎”。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.剖宫产术后。今郑毅雄主任医师兼主刀医师查房示：患者目前一般情况良好，胆囊结石诊断明确，多次发作影响生活，手术切除胆囊防止复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月20日12时43分 + + +2024年2月20日13时00分" +1466653,8,张**,女,心胸外科,肺结节;高血压;右下肺肺结节;左肺结节术后,2024/2/21 14:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，14:18 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。辅助检查：(2024-02-15 14:23)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：糖链抗原125 60.5U/mL↑；。1.右下肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期） 2.左肺结节术后 3.高血压病 + 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“左肺结节术后1月余，发现右肺结节5天”入院，影像学提示右肺下叶背段 (SN2，IM96-100) 见亚实性结节，范围约为8×4mm，边界清，形态不规则，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月20日14时21分 + + +" +761421,42,陈**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;心脏射频消融术后;髋关节置换术后,2024/2/21 14:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，16:04 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律���，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。辅助检查：暂无。1、左上肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） 2、心脏射频消融术后 3、右髋关节置换术后 + 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年余”入院，影像学提示左肺上叶前段 (SN2，IM81-89) 见部分实性结节，实性占比约为49%，大小约为9×6mm，体积为292.86mm3，平均CT值约为-661.1HU， 结节不规则。左肺下叶后基底段见结片影，界清。另两肺见散在斑点状高密度影，界清，部分伴钙化。左肺下叶后基底段 (SN2，IM240) 见磨玻璃结节，大小约为3×3mm。右肺上叶(SN2，IM78-80) 见磨玻璃结节，大小约为4×3mm。纵隔见数个小淋巴结。保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月20日16时09分 + + +" +67004,5,金**,女,泌尿外科,胆汁反流;腹痛;肝囊肿;高血压;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾恶性肿瘤;肾结石;肾囊肿;肾占位性病变;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/3/4 11:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，11:18 术前主刀医师查房记录 + 肾肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.左肾结节灶：肿瘤性病变考虑 2.结肠息肉 内镜下摘除术 3.慢性浅表-萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流 幽门螺旋杆菌感染 4.高血压病5.脂肪肝 6.肝囊肿 7.肾囊肿 8.肾结石 9.肺部炎症考虑 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月4日11时19分 + + +" +1158380,33,方**,男,血液内科,病理性骨折，不可归类在他处者;多发性骨髓瘤，治疗中;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈痛;颈椎术后;肋骨骨折;慢性支气管炎;尿路感染;前列腺增生;肾功能不全,2024/2/28 11:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，11:13 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左肩部疼痛，饮食、睡眠可，查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。颈椎无明显畸形，颈部无明显压痛及叩击痛，颈椎活动度轻微受限，前倾出现颈部疼痛，臂丛牵拉试验及压头试验阴性，四肢肌力、肌张力，感觉、血运正常。生理反射存在，病理征未引出。暂无新增检查结果。目前诊断：1、颈椎肿瘤 2、高血压 3、冠心病 4、肾功能不全。今胡庆丰主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状明显，诊断明确，影像学提示“C6椎体左侧及附件区异常信号影，肿瘤性病变考虑”，患者及家属综合考虑后选择手术切除。拟明日行“后入路颈椎病灶活检术+脊神经根减压术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + +2024年2月26日11时17分 + + +2024年2月26日11时21分" +1732608,11,李*,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;肛瘘;肛瘘;强直性脊柱炎,2024/2/21 9:00,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:00 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显特殊不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周皮赘，内痔区粘膜隆起，后位局部压痛，质硬，指诊未及明显肿块，退指指套无��血。辅检：暂无新增。目前诊断： 1、混合痔；2、肛瘘；3、胆囊结石伴胆囊炎；4、强直性脊柱炎。今王建伟主刀医师查房示：患者男，30岁，因“肛周不适2月”入院，肛检考虑混合痔、肛瘘，拟今日排除相关禁忌症后行痔切除术，相关风险和注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年2月21日09时05分 + + +" +1760320,3,吴**,男,心血管内科,2型糖尿病;肺炎;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性阻塞性肺疾病;脑缺血;肾结石;腰椎间盘突出,2024/2/22 9:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:22 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 无胸痛胸闷等不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-02-22 08:41)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 67～106次/分（平均：81次/分）。 ； ；2.房性早搏共217次，其中短阵房性心动过速1阵，持续6个心搏，成对房早3对，单发房早205次，时呈未下传。 ； ；3.偶发室性早搏共2次，单发，单源。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.2型糖尿病 4.肾结石 5.慢性阻塞性肺病 6.腰椎间盘突出。今李亮副主任医师查房示：患者冠心病诊断明确，术前检查未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗。完善术前准备，术后关注生命体征、复测心电图、肌钙蛋白等。 + + +2024年2月22日08时25分 + + +2024年2月22日08时45分" +1760298,3,鲍**,男,心血管内科,低钾血症;肺结节 Ca待排;肺气肿;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉斑块形成;慢性支气管炎;肾功能不全;肾囊肿;心房颤动;心律失常;血肿瘤标志物升高,2024/2/23 9:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，09:18 术前冯超主任兼主刀医师查房记录 + 偶有心悸。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，闻及明显干音；心律绝对不齐，心音强弱不等，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢轻度水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-23 06:46)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑；(2024-02-23 07:42)电解质四项(急)(急诊和夜间病房检验)：钾(急) 3.33mmol/L↓；(2024-02-23 07:42)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 44U/L↓；(2024-02-22 10:57)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶结节，肿瘤性病变与慢性炎性结节需鉴别，请结合历史资料，必要时穿刺活检。左肺上叶血管旁结节，建议复查。两肺少许炎症考虑，请结合临床。慢性支气管炎、肺气肿，两肺散在增殖灶。左肺上叶肺大泡。气管、左主支气管及两肺部分小支气管内痰液滞留。主动脉钙化。附见：肝内数枚低密度灶。右肾低密度灶。两侧肾上腺稍增粗，左侧伴钙化。(2024-02-22 11:03)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常；心律失常。(2024-02-22 13:57)行经食道常规心脏超声检查、三维成像检查提示：左心耳及左房内未见明显血栓征象。(2024-02-22 16:01)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 55～90次/分（平均：75次/分）。2.阵发性心房颤动1阵事件，共80600次心搏，平均心室率77次/分,总持续时间17小时53分12秒，发生于02-21 19:03:54。3.≥2.0s长R-R间歇共26次，最长2.7s，发生于02-22 04:09:33，事件多发于夜间。4.房性早搏共808次，其中短阵房性心动过速6阵，最长持续6个心搏，成对房早18对，单发房早748次。5.室性早搏共423次，其中成对室早5对，单发室早413次，多源。6.房性逸搏及非阵发性房性心动过速。7.偶见室性逸搏。(2024-02-22 16:34)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。诊断：1.心房颤动 2.冠状动脉粥样硬化 3.慢性支气管炎 4.肺气肿 5.肺结节 Ca待排 6.血肿瘤标志物升高 7.肾功能不全 8.肾囊肿 肾结晶 9.甲状腺结节 10.颈动脉斑块形成 11.肝囊肿 12.低钾血症。今冯超主任兼主刀医师查房示：患者房颤诊断明确，术前肺静脉CTV���经食道心超可，排除禁忌后，拟今日行射频消融术，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。患者肺部CT提示：右下肺结节，肿瘤性病变与慢性炎性结节需鉴别。告知患者家属目前肿瘤不能排除，患者家属表示知情理解，要求先行房颤手术治疗，择期心胸外科就诊。请心胸外科会诊协助治疗。 + + +2024年2月23日09时28分 + + +" +388841,81,刘**,女,泌尿外科,2型糖尿病;膀胱结石;高血压;脑梗死后遗症;肾结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;中度贫血;癫痫,2024/2/27 9:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，09:34 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体无殊，(2024-02-17 14:02)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右肾结石，右侧肾盂肾盏扩张积水，右肾及右侧输尿管周围渗出性改变，右侧输尿管置管术后改变。膀胱内高密度影，包绕导管影，膀胱结石考虑，请结合临床 诊断：1.右侧肾结石伴积水和感染 2.膀胱结石 3.高血压 4.2型糖尿病 5.癫痫 6.脑梗后遗症 7.贫血。今黄光毅主刀医师查房示：患者右侧肾结石及膀胱结石，诊断明确，建议手术治疗，辅助检查及检验未见禁忌症，拟明日行经皮肾镜碎石及经尿道膀胱结石碎石取石术，完善谈话签字，告知手术必要性及手术风险，表示知情理解，术前予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗，待术。 + + +2024年2月27日09时36分 + + +2024年2月27日09时40分" +422665,17,马**,女,心胸外科,纵隔良性肿瘤;纵隔肿物,2024/2/21 13:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，15:43 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。辅助检查：暂无。1、纵隔肿物 + 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现纵隔肿物5月余”入院，影像学提示气管左前方见结节灶，界尚清，CT值约46HU，大小约为20×14mm，增强扫描未见明显强化，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔病损切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月20日15时56分 + + +" +1457534,4,吴**,女,口腔科,根尖囊肿;上颌骨囊肿,2024/2/21 9:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:13 术前主刀医师查房记录 + 患者“右上前牙肿胀3周”查：患者头颅如常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生环境一般。口内查：11、12舌侧见充填物，12颊侧牙龈见瘘管，探（-），叩（-），无松动，扪诊无不适。黏膜无殊，颌下及颈部未见明显肿大淋巴结，其余未见明显异常。2024-02-17我院CBCT示：12根尖区有阴影，周缘有白线，11、21牙根短小，其中11根尖区牙胶超充。诊断为：右上颌骨囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年2月21日09时15分 + + +" +667247,7,傅**,女,普外科,高血压;混合痔;混合痔;乙肝,2024/2/21 12:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:25 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显特殊不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周2枚混合痔，指诊未及明显肿块，内痔区稍肥厚，退指指套无染血。辅检：暂无新增。目前诊断：1、混合痔；2、高血压；3、乙肝今王建伟主刀医师查房示：患者女，55岁，因“���复肛周不适30余年”入院，肛检肛周2枚混合痔，现一般情况良好，生命体征平稳，拟今日行“痔切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，积极行术前准备，待术。 + + +2024年2月21日08时28分 + + +" +601825,13,喻**,男,普外科,肺结节;混合痔;混合痔;乙肝,2024/2/20 14:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，14:45 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，腹部无压痛反跳痛，双下肢无水肿。肛检可见混合痔脱出，质地软，指套无染血。(2024-02-19 09:34)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶实性结节，建议肺结节联合门诊就诊。两肺少许纤维增殖灶。附见：肝、左肾内低密度灶。(2024-02-19 08:29)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-19 08:45)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，红细胞 23.1/μL↑；(2024-02-19 09:57)血常规(血液学检验)：血小板平均体积 10.4fl，血小板体积分布宽度 11.8%↓；(2024-02-19 11:22)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 115.17IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.03↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.82↑； +目前诊断1.混合痔 2.乙肝小三阳 3.肺结节 +今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，暂予二级护理，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，暂予普通半流质饮食，予补液对症治疗，注意术中、术后出血情况以及患者切口疼痛情况。 + + +2024年2月20日14时46分 + + +2024年2月20日14时46分" +1740131,7,黄**,女,普外科,低钙血症;甲状腺结节;双侧甲状腺恶性肿瘤,2024/2/20 14:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，14:02 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：2024-02-03 11:26)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺弥漫性病变双侧叶多发结节（其中右叶下极及左叶中下极结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类），请结合实验室检查；(2024-02-07 11:20)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。（右叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。诊断：1.双侧甲状腺结节：双侧甲状腺乳头状癌？。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月20日14时04分 + + +" +1419034,7,杨**,男,骨科,腓骨骨折;踝关节骨折(术后);踝关节骨折术后,2024/2/20 14:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，14:40 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉无明显不适主诉。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左踝可见一陈旧性手术瘢痕，约10cm，右下肢未见明显畸形，无压痛，无活动障碍，双下肢等长，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-02-19 11:00)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐； ；2.完全性右束支传导阻滞； ；3.V2、V3导联T波改变。(2024-02-19 12:41)生化全套(生化检验)：甘油三酯 4.68mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.61mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.99g/L↓，超敏C反应蛋白 4.1mg/L↑； +诊断：1.左踝关节骨折术后 +今滕冲主刀医师查房示：患者左踝关节骨折术后，诊断明确，要求拆除内固定，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，待术。 + + +2024年2月20日14时46分 + + +" +26215,104,何**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;孕38+周;孕38+周;孕4次,2024/2/20 15:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，15:41 术前主刀医师查房记录 + 主诉：胎动如常。查体：生命体征平稳，腹软，无明显宫缩，无明显阴道流血流液。院前辅助检查未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，孕4次，产1次，孕38+周。今赵柏惠主任医师兼主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，目前诊断同前。孕妇现孕周38+周，妊娠合并子宫瘢痕，孕妇拒绝阴道试产，要求剖宫产终止妊娠，要求明日行子宫下段横切口剖宫产术，1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：瘢痕子宫，子宫下段肌层菲薄，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静滴围手术期预防感染治疗。 + + +2024年2月20日15时43分 + +赵柏惠 +2024年2月20日15时45分" +1758701,3,陈*,男,心胸外科,胆囊息肉;畸胎瘤;畸胎瘤;上腔静脉综合征,2024/2/20 15:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，15:01 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，胸部皮肤青紫，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。(2024-02-19 10:37)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； 2.电轴右偏+96° ；3.下壁、V6导联异常Q波，请结合临床； 4.高侧壁T波改变(2024-02-19 12:37)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 左室壁运动欠协调； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过速；2. 甲状腺右叶结节 TI-RADS 2类；3. 胆囊息肉；4. 右肾偏小；5. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅目前诊断：1.前纵膈肿物：畸胎瘤 2.胆囊息肉 3.上腔静脉综合征。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年2月20日15时05分 + + +" +1460856,5,胡**,女,泌尿外科,肾积水伴肾结石;肾结石伴有积水和感染;肾上腺肿瘤,2024/2/24 21:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，8:15 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-18 13:27)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右肾多发结石。左肾低密度灶伴钙化。附见：右侧肾上腺下方小结节，左侧肾上腺结节，建议进一步检查。 左侧附件区囊性灶。右肾结石伴有积水和感染 今张诚主任医师兼主刀医师查房示：患者入院前腰痛不适，根据以往CT，目前右肾结石诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行输尿管软镜钬激光碎石取石，此为II类手术，术前一小时给予★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染对症治疗，待术。 + +张诚 +2024年2月21日8时16分 + + +" +579969,47,段**,女,产科,"产2次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;抗磷脂综合征;慢性高血压并发子痫前期;脐带绕颈1圈;妊娠合并肥胖;胎儿宫内窘迫（已排除）;孕34+周;孕35+周;孕4次;早产;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/21 9:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，11:10 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，胎动如常。生命体征平稳，一般情况好。胎心：130次/分 胎动：5次/小时，宫缩：无，羊水：未破。辅助检查:胎心监护反复NST可疑型。血常规、生化全套、凝血功能常规、D二聚体、术前八项、血型、甲状腺功能、常规十二导联心电图未见明显异常。目前诊断：胎儿宫内窘迫？，慢性高血压并发子痫前期，抗磷脂综合征，妊娠合并肥胖，孕4次，产1次，孕35+2周。今陈绣瑛副主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，胎心监护反复NST可疑型，考虑胎儿宫内窘迫？，继续待产可能胎儿宫内窘迫进一步加重，甚至胎死宫内可能，现孕35+周，新生儿存活能力尚可，相关情况告知后孕妇及家属要求今日急诊剖宫产终止妊娠。1.手术指征：胎儿宫内窘迫？；2.手术必要性：胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年2月21日11时12分 + +2024年2月21日11时14分 +" +629489,7,贺**,男,普外科,下肢静脉曲张伴静脉炎;左下肢静脉曲张伴血栓性静脉炎,2024/2/20 16:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，16:26 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，左小腿可见较多曲张浅静脉，色素沉着不明显，曲张静脉处硬结疼痛，未见溃疡。今无新增。1.左下肢静脉曲张伴血栓性静脉炎今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年2月20日16时27分 + + +" +829938,8,吴**,男,泌尿外科,"肺癌;肺继发恶性肿瘤;肺腺癌术后（rTxN0M1b,TV期，PS评分1分）;慢性支气管炎伴肺气肿;前列腺增大伴钙化;腔隙性脑梗塞;肾上腺继发性恶性肿瘤;血肿瘤标志物升高;左肾囊肿",2024/2/26 10:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，10:05 术前主刀医师查房记录 + 肾上腺占位神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-23 09:38)行双肾上腺CT平扫检查提示：左侧肾上腺区肿块，结合患者病史，转移首先考虑，病灶与左肾门结构分界不清，受侵可能大，建议结合增强进一步检查。附见：间位结肠；两肾低密度灶。1、左肾上腺继发恶性肿瘤 肺腺癌术后（rTxN0M1b，IV期 ，PS评分 1分） 肺继发恶性肿瘤 2.慢性支气管炎伴肺气肿 3.腔隙性脑梗塞 4.血肿瘤标志物升高 5.左肾囊肿 6.前列腺增生今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + +郑一春 +2024年2月26日10时10分 + + +" +891918,8,邵**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;高尿酸血症;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;轻度贫血;肾功能不全;肾萎缩;肿瘤标记物升高,2024/2/23 8:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:00 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适。查体：神志清，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅检：(2024-02-21 07:21)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 136.8pg/ml↑；(2024-02-21 07:38)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.03ng/ml↑；(2024-02-21 08:59)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 104g/L↓；(2024-02-21 10:51)生化全套(生化检验)：甘油三酯 2.45mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.93mmol/L↓，白蛋白 37.6g/L↓，肌酐 161μmol/L↑，尿酸 655.8μmol/L↑，估计肾小球滤过率 39ml/min・1.73m2↓；(2024-02-21 12:21)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：鳞状细胞癌相关抗原 1.8ng/ml↑；(2024-02-21 14:47)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺素 49.93nmol/L↓，游离甲状腺素 8.87pmol/L↓，促甲状腺素 36.01mIU/L↑；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 PTCA术后 2.高血压1级 很高危 3.轻度贫血 4.肾功能不全 5.高尿酸血症 6.肿瘤标志物升高。今李齐明副主任医师查房示：患者检查检验已完善，既往肾功能不全，此次入院肌酐161μmol/L，告知冠脉造影术后肾功能恶化可能，患者及家属表示知情理解，同意行冠脉造影检验，拟今日行冠脉造影。 + + +2024年2月22日08时07分 + + +" +1162393,9,应**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;心脏术后;腰椎术后,2024/2/22 9:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，09:32 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-21 10:52)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶(SN2，IM221-228) 见实性结节，大小约为7×4mm，形态欠规整，邻近胸膜牵拉。两肺见多发斑点状高密度影，边界清，部分内见钙化，较大者大小约3×2mm。纵隔位置无明显改变；气管、主支气管及叶支气管通畅，两肺门及纵隔内未见明显肿大淋巴结影。(2024-02-21 08:47)行双侧肾上腺彩超检查检查提示：1. 双侧肾上腺超声未见明显异常；2. 肝内脂质沉积 肝囊肿； 胆囊息肉。1.左下肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）； 2.二尖瓣、主动脉瓣置换术后；3.腰椎术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节半年余。”入院，影像学提示左肺下叶(SN2，IM221-228) 见实性结节，大小约为7×4mm，形态欠规整，邻近胸膜牵拉。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确。经科室讨论后，现患者华法林停药第3天，今日复查凝血功能，若术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月22日09时34分 + + + +" +1116160,7,金**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫瘢痕;孕2次;孕38周;瘢痕子宫,2024/2/21 15:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，15:50 张权主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，暂未及明显宫缩，尚未汇报。妊娠合并子宫瘢痕，孕38周，孕2次，产1次，妊娠合并肥胖 + 今张权主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，门诊胎心监护可及数次宫缩，自觉有下腹紧缩感，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出���可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 +2024年2月20日15时55分 +" +1759677,5,程**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;甲状腺结节;脂肪肝,2024/2/21 16:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，18:30 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。辅检：暂无新增。目前诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎；2、脂肪肝；3、双侧甲状腺结节TI-RADS3类。今王建伟主刀医师查房示：患者胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，有手术指征，拟明日排除相关禁忌症后手术治疗，相关风险和注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，积极术前准备，待术。 + + +2024年2月20日18时36分 + + +" +1684311,6,杨**,女,妇科,异常子宫出血;异常子宫出血;中度贫血;子宫内膜息肉;瘢痕子宫,2024/2/21 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:29 术前主刀医师查房记录 + 无诉不适。阴道畅，中等量积血混杂血凝块，宫颈光，未见赘生物，子宫前位，无压痛，双侧附件区未及包块及压痛；辅助检查：暂无；目前诊断：异常子宫出血，中度贫血，瘢痕子宫；今金祖坚主治医生查房示：患者目前子宫内膜回声不均，首先考虑子宫内膜息肉，但也不排除其它性质病变，甚至恶性病变，若继续期待治疗，可能延误治疗，异常子宫出血无法改善，导致贫血加重，故建议手术。手术方式首选宫腔镜检查术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行电切割术，降低对子宫内膜的破坏。宫腔镜电切割可破坏赘生物蒂部，较一般钳夹术后复发概率降低。但宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围，嘱完善知情同意。拟今行 “宫腔镜检查术，备宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，备宫腔镜下诊断性刮宫术”，手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：异常子宫出血，继发贫血，超声提示内膜不均匀回声，性质不明。预期：明确诊断。手术必要性：宫腔内不均回声，性质不明，子宫息肉可能性大，不除外内膜恶性病变可能。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：明确诊断，治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；术中注意电切割深度；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。因经阴道操作，手术有感染风险，围手术期予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染 + +金祖坚 +2024年2月21日08时35分 + + +" +424225,12,虞**,男,骨科,髌骨骨折;髌骨骨折,2024/2/22 8:17,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:16 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右膝疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，心肺腹查体无殊。右膝关节肿胀，畸形。局部压痛，皮温升高。右膝局部可及骨擦音、骨擦感，右膝关节因疼痛拒动，右足踝感觉活动可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右髌骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年男性，因“车祸伤致右膝疼痛肿胀1天”入院，患者右髌骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月22日08时18分 +" +1760987,4,任**,男,心胸外科,二尖瓣狭窄伴关闭不全;二尖瓣狭窄伴有关闭不全;三尖瓣关闭不全,2024/3/8 12:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，12:27 术前主刀医师查房记录 + 症状同期。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律不齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。1.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 2.心房颤动 3.心功能不全 心功能3级。今李齐明副主任医师查房示：患者已完善相关检查，排除手术禁忌，拟明日行冠脉造影检查，医嘱同前。 + + +2024年2月22日12时30分 + + +" +1760987,4,任**,男,心胸外科,二尖瓣狭窄伴关闭不全;二尖瓣狭窄伴有关闭不全;三尖瓣关闭不全,2024/2/26 8:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，08:47 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律不齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。暂无更新。(2024-02-24 16:34)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴缓慢性心室率，伴长R-R间期 1 次，最长R-R间期 1610 ms； ；2.下壁ST段压低，T波改变。(2024-02-23 09:46)甲状腺功能常规检查(血清)(内分泌类检查)：促甲状腺素 0.24mIU/L↓；1.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 2.心房颤动 3.心功能不全 心功能3级 今翁贤武主任医师电话汇报张伟民主刀医师查房示：患者老年男性，心脏彩超提示风湿性心脏瓣膜病：； 二尖瓣狭窄（中度+），伴咳嗽咳痰、胸闷，症状明显，存在手术指征，拟明日行二尖瓣置换术，术前予(皮试)★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，续观。 + + +2024年2月25日08时52分 + + +2024年2月25日08时58分" +1760978,4,于**,女,普外科,胆管占位性病变;胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎,2024/2/26 8:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，08:39 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上淋巴结未及肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。心界正常，心律齐，未闻及病理性杂音。(2024-02-24 10:06)行全腹部CT增强检查提示：胆囊多发结石伴胆囊炎，较2024-02-23片相仿。肝门部胆管壁增厚并明显强化，较前相仿，肿瘤与慢性炎症需鉴别，建议结合MR增强检查。胆总管下段结石；肝内外胆管扩张。子宫体部未见显示，请结合临床病史。肝门区、腹膜后及肠系膜区可见多发中、小淋巴结。盆腔少量积液。附见：心膈角增大淋巴结。(2024-02-24 15:57)行MRCP检查提示：肝门部胆管结石伴以上肝内外胆管扩张、炎症。胆总管下段小结石。胆囊结石，胆囊炎。附见：肝门部及腹膜后多发稍增大淋巴结。1.胆管占位性病变 梗阻性黄疸；2.胆管结石；3.胆囊结石伴胆囊炎4.子宫全切术后；5.左肺结节今严秋亮主任医师查房示：患者老年女性，因“皮肤及巩膜黄染3月余”入院，行MRCP提示：肝门部胆管结石、胆总管下段小结石、胆囊结石，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜胆管癌根治性切除+胆囊切除术”，病情续观。 + + +2024年2月25日08时44分 + + +" +1759348,10,宗**,女,心胸外科,二尖瓣脱垂;二尖瓣脱垂伴关闭不全;感染性心内膜炎;心功能不全,2024/2/22 8:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:51 术前主刀医师查房记录 + 咳嗽咳痰。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，心尖部可闻及轻中度吹风样杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。(2024-02-21 09:10)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 肝内脂质沉积； 胆囊充满型结石，胆囊炎��2. 双侧肾上腺超声未见明显异常；3. 后腹膜扫查未见明显异常；4. 甲状腺双侧叶多发结节（其中右叶下极结节 TI-RADS 4b类，余结节 TI-RADS 3类）。1.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全（中度） 2.心功能不全 心功能3级今翁贤武主任医师查房并电话汇报李伟栋主刀医师查房示：患者因“反复咳嗽咳痰半年，加重伴胸闷1周”入院，心脏彩超提示：二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全（中度）、左房增大；左室壁增厚；主动脉瓣、三尖瓣轻度返流，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日行二尖瓣机械瓣膜置换术，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月22日08时54分 + + +" +577314,6,陈**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;低蛋白血症;低钾血症;房性期前收缩[房性早搏];高血压;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;焦虑状态;室性期前收缩;糖尿病;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/2/26 14:00,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，08:00 术前主刀医师查房记录 + 患者焦虑状态。查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅检同前。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 PTCA术后 2.高血压1级 很高危 3.2型糖尿病 4.低白蛋白血症 5.低钾血症（已纠正） 6.肿瘤标志物升高 7.窦性心动过缓 房性早搏 室性早搏 8.焦虑状态。今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，今完善冠脉造影检查，余治疗同前。 + + +2024年2月26日08时03分 + + +" +1070583,6,艾**,男,普外科,肛瘘;肛瘘;脂肪肝,2024/2/21 15:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，08:35 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显特殊不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛检：肛周右侧肛瘘可疑。辅检：暂无新增。目前诊断：1、肛瘘。今王建伟主刀医师查房示：患者男，27岁，因“反复肛周不适2年余”入院，(2024-02-20 15:57)行肛瘘MR平扫3.0T检查提示：右侧肛瘘（括约肌间型）考虑，走行迂曲，肛周窦道形成考虑，拟今日排除相关禁忌证后行“肛瘘切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，充分知情同意后签署手术知情同意书，积极行术前准备，待术。 + + +2024年2月21日08时40分 + + +" +1514260,20,晏**,女,脊柱外科,颈椎病;神经根型颈椎病（C6/7 左侧）;双侧甲状腺结节消融术后,2024/2/21 9:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:20 术前主刀医师查房记录 + 患者左侧肩颈部及左上肢疼痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正形，颈部棘突压痛阳性，无叩击痛，颈椎屈伸活动稍受限，左侧肩颈部、左上肢放射痛，左侧臂丛牵拉试验及压头试验（+），双侧Hoffmann征（-），双侧直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧腱反射正常（++）。生理反射存在，病理征未引出。 +1.神经根型颈椎病（C6/7 左侧） 2.双侧甲状腺结节消融术后 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路颈椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年2月21日09时36分 + + +" +1742100,6,黄**,男,心血管内科,肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;缺血性心肌病;肾功能不全;肾囊肿;室性期前收缩;糖尿病;心功能���级(NYHA分级);心功能不全,2024/2/22 11:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，07:30 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：生命体征平稳，神清，精神可，颈软，无颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查无补充。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2、 缺血性心肌病 3、心功能不全 心功能Ⅱ级(NYHA分级) 4、肾功能不全 5、室性期前收缩 6、肺结节 7、高血压病2级（极高危） 8、糖尿病 9、肾囊肿。今李亮副主任医师兼术前主刀查房示：既往我院冠脉造影提示冠脉三支病变，当时予右冠药物支架植入，目前为处理剩余冠脉病变入院。无明显禁忌症，今予完善冠脉造影，依据术中冠脉病变情况酌情处置，患者及家属表示理解。 + + +2024年2月22日07时40分 + + +" +1699648,15,谢**,女,骨科,感染性膝关节炎;糖尿病;膝关节内侧副韧带损伤;膝关节脱位;膝关节外侧副韧带损伤;胫骨骨折;胫骨平台骨折;髌骨骨折,2024/2/22 8:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:05 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，未及反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。右膝关节畸形，稍肿胀，表面无发红，皮温较对侧稍高，局部无压痛，伸直2°，屈曲120°，内外翻试验阳性，内翻试验更显著，髌骨可触及骨折断端，双下肢无水肿，末梢感觉、运动及血供可。辅助检查/化验结果：(2024-02-21 15:54)行下肢全景摄片检查提示：双下肢不等长，右下肢略缩短。双膝关节退行性变。右侧胫骨内侧平台、腓骨上端及髌骨骨折伴右膝关节半脱位。胫骨内侧平台及腓骨上端骨质密度不均，膝关节周围软组织肿胀，感染性病变待排，请结合临床病史参考。(2024-02-21 13:18)行双膝关节CT平扫检查提示：右侧胫骨内侧平台、腓骨上端及髌骨骨折伴右膝关节半脱位，膝关节周围多发游离骨块，请结合临床病史。两侧膝关节退行性变。左股骨下端高密度结节，倾向良性。右侧膝关节积液，膝关节周围软组织肿胀。(2024-02-21 10:37)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；3. 肝胆脾胰双肾超声未见明显异常；4. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；附见：右小腿根部混合回声，血肿吸收后改变考虑(2024-02-21 09:19)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.8mmol/L↑，甘油三酯 3.58mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 59U/L↑，碱性磷酸酶 156U/L↑，谷氨酰转肽酶 92U/L↑；。目前诊断：1.右膝关节脱位 2.右胫骨平台骨折 3.右膝髌骨骨折 4.右膝关节感染后 5.糖尿病。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“膝关节置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-02-22，08:05" +772588,16,楼**,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;不完全性右束支传导阻滞;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合性高脂血症;急性非ST段抬高型心肌梗死;双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成;胸痛,2024/2/21 17:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-20，18:40 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者胸痛。查体：生命体征尚平稳，神志清，精神可，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：2024-02-20肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)：高敏肌钙蛋白T0.022ng/ml↑；诊断：1.胸痛：急性冠脉综合征？肺栓塞？ 2.高血压1级 很高危 3.2型糖尿病。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者急性胸痛伴肌钙蛋白升高，有冠脉造影指征，目前无明显禁忌，今予行冠脉造影，术中依据冠脉病变情况酌情处置，患者表示理解��� + + +2024年2月20日18时55分 + + +2024年2月20日19时48分" +1688727,10,黄**,女,康复医学科,大脑中动脉狭窄;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;动脉硬化;肺不张;肺部感染;高血压;静脉血栓形成;脑梗塞;脑梗死恢复期;偏瘫;轻度贫血;肾功能不全;肾囊肿;肾上腺皮质腺瘤;肾上腺肿瘤;糖尿病;吞咽困难;胸腔积液;言语障碍;脂肪肝;脂肪瘤;中风病：气阴两虚证;中枢性面神经麻痹;转氨酶升高,2024/4/18 17:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，12:17 术前主刀医师查房记录 + 患者肾上腺肿瘤术后，目前神志模糊、偏瘫、失语明显。GCS3+1+5，双瞳孔等大等圆，光敏，失语状态，右侧肌力0级，左侧肌力粗测正常。MRA提示左侧大脑中动脉重度狭窄考虑，左侧大面积脑梗塞，较前范围扩大。急性左侧前循环脑梗死，左侧大脑中动脉次全闭塞今王胜虎副主任医师查房示：患者左侧大脑中动脉次全闭塞，梗死面积逐渐扩大，症状逐渐加重，手术开通指征明确，拟进一步行取栓/球囊扩张或支架置入术。 + +王胜虎 +2024年3月3日12时22分 + + +" +1688727,10,黄**,女,康复医学科,大脑中动脉狭窄;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;动脉硬化;肺不张;肺部感染;高血压;静脉血栓形成;脑梗塞;脑梗死恢复期;偏瘫;轻度贫血;肾功能不全;肾囊肿;肾上腺皮质腺瘤;肾上腺肿瘤;糖尿病;吞咽困难;胸腔积液;言语障碍;脂肪肝;脂肪瘤;中风病：气阴两虚证;中枢性面神经麻痹;转氨酶升高,2024/2/28 14:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，14:24 术前主刀医师查房记录 + 肾肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无。1、右侧肾上腺肿物 2、高血压 3、2型糖尿病 4、右肾肿物 5、双肾囊肿 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月28日14时26分 + + +" +6345081,2,傅**,男,泌尿外科,高血压;前列腺结节;前列腺增生;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/2/21 16:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，14:25 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.右输尿管结石伴有积水和感染 2.高血压 3.前列腺增生 4.前列腺囊肿 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月26日14时25分 + + +" +380122,20,李**,男,泌尿外科,输尿管结石;输尿管结石;双肾结石,2024/2/21 16:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，16:11 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无 1、左输尿管结石 2、双肾结石 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月21日16时13分 + + +" +1111626,4,张**,男,普外科,肺结节;腹腔感染;肝功能不全;阑尾炎;阑尾炎,2024/2/21 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，09:05 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查 诊断：1.慢性阑尾炎 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断阑��炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下阑尾切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月21日09时06分 + + +" +28711,40,曾**,男,泌尿外科,高血压;肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;双肾结石;脂肪肝,2024/2/21 15:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，15:57 术前主刀医师查房记录 + 无殊神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-21 10:55)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：脂肪酶 94.7U/L↑；(2024-02-21 11:19)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.2↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 8.44↑；(2024-02-21 14:30)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，红细胞 304.9/μL↑，白细胞 62/μL↑；1.肾输尿管结石伴有积水和感染，2.高血压，3.脂肪肝 今郑一春副主任医师查房示：患者诉无明显不适；查体：神清精神可，心肺无殊，腹平软无压痛，双下肢无水肿；今黄光毅主刀医师查房，患者手术指征明确，术前检查未见手术禁忌，拟明行经尿道输尿管/肾盂激光碎石术，现积极术前准备。 + +郑一春 +2024年2月21日15时59分 + + +" +1018599,13,张**,女,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎(术后);结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;肾结石伴有积水和感染;输尿管结石(术后),2024/2/22 13:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，13:50 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。左肾叩击痛，左输尿管行径有压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。(2024-02-21 10:20)尿液分析(体液检验)：白细胞 32.3/μL↑；1.肾结石 2.输尿管结石术后 3.胆囊结石术后今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况良好，右肾结石伴积水诊断明确，患者手术意愿强烈，手术指征明确，完善术前宣教与术前检查，排除手术禁忌症后拟于明日行右侧经尿道输尿管镜碎石取石术，嘱患者做好术前准备，尿检提示白细胞高，予注射用拉氧头孢钠 1g 静脉滴注 每日二次抗感染，患者既往肠息肉病史，今日复查胃肠镜，续观。 + +黄光毅 +2024年2月22日13时53分 + + +" +64704,1107,华**,男,骨科(创伤骨科病区),高血压;冠心病心脏搭桥术后;慢性肾脏病5期;软组织感染;糖尿病;糖尿病足;右足软组织坏死伴感染,2024/2/29 9:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，09:16 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足切口疼痛，NRS：2 + 查体及辅助检查：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右足手术创面现VSD敷料覆盖，引流管固定在位，未见明显引流液引出。 + 辅助检查：(2024-02-27 16:08)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：室间隔增厚 左室前壁、心尖部运动减弱 左室收缩功能临界（LVEF：54%）；主动脉瓣退行性变伴钙化；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左心偏大。 + 诊断：1.右足软组织坏死伴感染 2.高血压 3.糖尿病 4.冠心病心脏搭桥术后 5.慢性肾脏病5期 + 今毛建水主刀医师查房示：患者中年男性，因“右足烫伤后疼痛3月”入院，右足手术创面现VSD敷料覆盖，引流管固定在位，未见明显引流液引出。定期创面换药予药物对症治疗后效果不佳，影响日常生活。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月29日09时18分 + + +2024年2月29日09时30分" +64704,1107,华**,男,骨科(创伤骨科病区),高血压;冠心病心脏搭桥术后;慢性肾脏病5期;软组织感染;糖尿病;糖尿病足;右足软组织坏死伴感染,2024/2/22 8:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:47 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足创面肿痛，NRS:3 + 查体：神清精神可，双侧���孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右足可见拇指背侧大片组织坏死，有渗液，甲床不稳定，右足第4趾发黑。 + 检查检验：(2024-02-21 12:12)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑，活化部分凝血活酶时间 32.2s，凝血酶时间 17.1s；(2024-02-21 11:31)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.8mmol/L↑，总胆固醇 2.52mmol/L，甘油三酯 2.69mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.59mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 1.22mmol/L，白蛋白/球蛋白 1.1↓，丙氨酸氨基转移酶 15U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓；(2024-02-21 09:26)血常规(血液学检验)：淋巴细胞百分比 18.1%↓，单核细胞百分比 7.2%，嗜酸性粒细胞百分比 3.4%，嗜碱性粒细胞百分比 0.4%，中性粒细胞绝对值 4.8×10^9/L，淋巴细胞绝对值 1.2×10^9/L； + 当前诊断：1.右足软组织坏死伴感染 2.高血压 3.糖尿病 4.冠心病心脏搭桥术后 5.慢性肾脏病5期 + 今毛建水主刀医师查房示：患者中年男性，因“右足烫伤后疼痛3月”入院，患者右足可见拇指背侧大片组织坏死，有渗液，甲床不稳定，右足第4趾发黑。定期创面换药予药物对症治疗后效果不佳，影响日常生活。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月22日08时49分 + + +2024年2月22日08时54分" +11448,19,虞**,男,普外科,胆囊术后;腹主动脉夹层;腹主动脉夹层;阑尾术后,2024/2/21 15:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，15:14 术前主刀医师查房记录 + 患者目前无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，右中腹压痛，余无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。(2024-02-20 23:19)行腹主动脉CTA检查提示：腹主动脉下段穿透性溃疡伴局限性夹层形成，腔内部分血栓形成，局部管腔膨隆，请结合临床。腹主动脉、双侧髂总动脉及左侧髂内动脉硬化。附见：双侧副肾动脉。目前诊断：1.腹主动脉夹层 2.胆囊术后 3.阑尾术后 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年2月21日15时15分 + + +" +1296130,8,贾**,男,骨科,糖尿病;膝骨关节炎;膝骨关节炎;下肢深静脉血栓形成;银屑病,2024/2/22 9:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，09:12 术前主刀医师查房记录 + 患者左下肢疼痛，无明显发热寒颤等不适， +神清，精神可，全身多处斑片状皮损，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。双侧膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，右膝关节屈曲因疼痛轻度受限，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 +(2024-02-17 11:34)行左膝关节正侧位检查提示：左侧膝关节退行性变。(2024-02-17 15:45)行胸部CT平扫检查提示：两肺慢性支气管炎，两肺上叶肺大泡。右肺下叶磨玻璃结节，建议复查。两肺纤维增殖钙化灶。主动脉及冠脉钙化。两上胸膜增厚。附见：两肾低密度灶。甲状腺密度欠均匀，请结合超声检查(2024-02-21 08:58)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉硬化伴斑块形成；3. 肝内脂质沉积； 胆囊壁毛糙；4. 双肾多发囊肿； 前列腺增生伴多发钙化灶；5. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅(2024-02-21 09:26)行双膝关节CT平扫检查提示：两侧膝关节退行性改变。左侧膝关节内侧关节间隙积气，提示关节盘变性，请结合MRI检查。两侧膝关节内侧肌肉间隙囊性灶。附见：右侧膝关节水平皮下静脉曲张 +1.双膝骨关节炎（左侧为重） 2.2型糖尿病 3.银屑病 +今宋兵华主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，患者表示接受及理解，要求手术。拟明日行膝关节单间室置换术，今日完善签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。向患者及家属告知相关风险。 + + +2024年2月22日09时17分 + + +2024年2月22日09时17分" +504360,5,何**,女,骨科,高血压;膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/2/22 8:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:55 术前主刀医师查房记录 + 患者左膝疼痛，无明显发热寒颤等不适， +神清，精神可，双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。双侧膝关节未见明显畸形，右膝关节内侧间隙压痛，左膝无明显压痛，右膝关节屈伸活动度5-90°，左侧膝关节活动度正常，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 +(2024-02-21 18:06)行双膝关节CT平扫检查提示：两侧膝关节退行性骨关节病。两侧膝关节少量积液(2024-02-21 08:47)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度反流； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；4. 脂肪肝； 胆囊多发息肉； 左肾囊肿(2024-02-21 08:31)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图(2024-02-21 09:44)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 55.2%，红细胞计数 4.48×10^12/L，血红蛋白测定 136g/L，血小板计数 197×10^9/L；(2024-02-21 09:44)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 25mm/h↑；(2024-02-21 11:32)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.22mmol/L，总蛋白 76.7g/L，白蛋白 43.2g/L，球蛋白 33.5g/L，超敏C反应蛋白 0.9mg/L； +1.双膝骨关节炎（左侧较重） 2.高血压 +今宋兵华主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，患者表示接受及理解，要求手术。拟明日行膝关节三间室置换术，今日完善签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。向患者及家属告知相关风险。 + + +2024年2月22日09时00分 + + +2024年2月22日09时00分" +1750605,5,刘**,男,普外科,混合痔;混合痔;消化道出血,2024/2/21 14:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，14:32 术前主刀医师查房记录 + 患者诉仍有排便不适。查体：神清全腹软，无压痛。 诊断：1、混合痔2.消化道出血.今吴成军主任医师兼主刀查房示：患者混合痔诊断明确，有手术指征，可行混合痔切除术，术前注意肠道准备。有关手术风险向患者讲明并签字。 + + +2024年2月21日14时33分 + + +" +865331,24,欧***,女,心胸外科,胸腺增生;重症肌无力;重症肌无力,2024/2/21 15:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，15:30 术前主刀医师查房记录 + 患者左侧眼睑稍下垂， 查体：神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，左侧眼睑稍下垂，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅检：(2024-02-20 09:11)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 肝胆胰超声未见明显异常；3. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；4. 双侧肾上腺超声未见明显异常；5. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-20 09:39)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 2.4 %（绝对值增加 70 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。目前诊断：1.重症肌无力今杨泽山主任医师兼主刀医师查房示：患者因“眼睑下垂5年余”入院，外院纵隔CT提示前纵隔密度增高影，考虑胸腺增生可能大，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵膈病损切除术”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月21日15时32分 + + +" +41584,12,楼**,男,骨科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肋骨骨折;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤,2024/2/23 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，10:11 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左锁骨肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。左锁骨部位皮肤明显肿胀，可见畸形，压痛明显，局部活动障碍，感觉无殊，病理征未引出。 + 检查检验：(2024-02-20 17:22)行左锁骨正位检查提示：左侧锁骨中外段骨折考虑，请结合CT检查。附见：左侧部分肋骨局部骨质欠规则，请结合相关检查。 + 当前诊断：1.左锁骨骨折 2.左侧肋骨多发骨折 3.高血压 4.冠心病 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年男性，因“车祸致全身多处疼痛半天”入院，患者左锁骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月22日10时12分 + +" +290182,64,鲍**,女,心血管内科,胆囊切除术后状态;高血压病2级（中危）;室性期前收缩;室性期前收缩;头晕;心律失常,2024/2/22 17:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，8:12 术前主刀冯超医师查房记录 + 患者胸痛。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-21 15:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.频发室性早搏，时呈间位性。诊断：1、室性期前收缩 射频消融术后 2、高血压2级，中危 3、胆囊切除术后 。今冯超主刀医师查房示：患者有射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月22日8时25分 + + +" +737093,17,李**,男,普外科,肺结节;高脂血症;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;脂肪肝,2024/2/21 16:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，16:56 吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。暂无更新目前诊断：1、右侧甲状腺结节 2、右肺结节 3、脂肪肝 4、高脂血症 今吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房示：患者右侧甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年2月21日16时57分 + + +" +187662,16,楼**,男,普外科,腹股沟滑动疝;腹股沟滑动疝;消化道出血,2024/2/21 14:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，14:27 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左侧腹股沟包块突出不适。查体：腹平软，无压痛反跳痛，站立位右侧腹股沟区可扪及一肿块，质软，边界清，按压及平卧位肿块可还纳，嘱咳嗽可及冲击感，右侧未及明显包块。辅查：暂无更新诊断：1.右侧腹股沟疝 2.消化道出血 3.幽门螺杆菌感染。今吴成军主刀医师查房示：患者诊断右侧腹股沟疝明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下右侧腹股沟疝无张力修补术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月21日14时27分 + + +" +6310654,4,张**,男,心血管内科,壁冠状动脉;陈旧性心肌梗死;胆囊息肉;高血压3级，很高危组;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;前列腺钙化灶;脂肪肝,2024/2/23 8:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，08:58 术前主刀医师查房记录 + 胸痛较前缓解。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-22)血常规：白细胞计数 8.7×10^9/L，红细胞计数 4.66×10^12/L，血红蛋白测定 143g/L，血小板计数 157×10^9/L；生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 0.86mmol/L↓，白蛋白 39.3g/L↓，总胆汁酸 19.9μmol/L↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.006ng/ml；术前八项：抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.54↑；尿液分析：尿潜血 ±，红细胞 37.1/μL↑；BNP、凝血功能、糖化血红蛋白、甲状腺功能、粪便隐血试验、粪便常规、尿微量蛋白：无殊；(2024-02-22)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝，肝内钙化灶；胆囊息肉。(2024-02-22)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率4.9%), 晨峰血压未升高(19mmHg), 清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(135/80mmHg)。(2024-02-22)行双侧颈动脉彩超检查提示：双侧颈动脉超声未见明显异常。(2024-02-22)行男泌尿系统彩超检查提示：前列腺增大伴多发钙化灶。(2024-02-22)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查提示：甲状腺实质回声增粗伴双侧叶多发结节 TI-RADS 3类。(2024-02-22)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 55～101次/分（平均：66次/分）。2.偶发房性早搏共24次，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续8个心搏，单发房早10次，时呈室内差异性传导。3.偶发间位型室性早搏共1次。(2024-02-22)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房偏大，升主动脉增宽。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 左前降支心肌桥 2.高血压 3级 很高危 3.陈旧性心肌梗死 4.脂肪肝 5.胆囊息肉 6.前列腺钙化灶 7.甲状腺结节 TI-RADS 3类 今李齐明主刀医师查房示：患者中年男性，慢性病程，此次因“反复胸痛1年余”入院，既往高血压、心梗病史。表现为反复胸部隐痛，右侧为主，持续数分钟可自行缓解。偶有晨起时双上肢麻木，活动后胸闷。有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月23日09时05分 + + +" +168895,56,吴**,男,泌尿外科,高血压;脑梗死个人史;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;糖尿病,2024/2/21 15:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，15:40 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无。 1.右侧输尿管上段结石伴积水和感染 2.高血压 3.糖尿病 4.脑梗史个人史 + 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月21日15时42分 + + +" +444880,47,王**,男,泌尿外科,2型糖尿病;高脂血症;结肠多发息肉(术后);慢性非萎缩性胃炎;肾上腺肿瘤;肾上腺肿瘤,2024/2/26 9:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，09:09 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体未见异常，辅助检查无更新。诊断：1.左肾上腺肿物 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 3.糖尿病 4.高脂血症5.结肠息肉术后。今黄光毅主刀医师查房示：根据辅助检查，患者诊断明确，血糖控制较前平稳，建议手术治疗，辅助检查及检验未见禁忌症，拟明日行腹腔镜下肾上腺肿物切除术，完善术前常规准备待术。 + + +2024年2月25日09时11分 + + +2024年2月25日09时15分" +830692,5,叶**,男,骨科(运动与关节一病区),胆囊结石;肺不张;高血压;关节��;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肋骨骨折;膝骨关节炎;下肢动脉粥样硬化;脂肪肝,2024/2/29 7:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，07:50 术前主刀医师查房记录 + 患肢疼痛。查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右膝及右小腿稍肿胀，右侧膝关节内翻畸形，屈曲挛缩畸形，双侧膝关节周围皮肤感觉正常，两侧小腿皮下静脉曲张，右侧明显双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。。辅助检查/化验结果：无更新。目前诊断：1.膝骨关节炎（右侧重） 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后3.高血压 4.肺不张(右肺中叶内侧段) 5.右侧7-9肋骨骨折 6.丙型病毒性肝炎？ 7.脂肪肝 8.胆囊结石 9.甲状腺结节 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟今日行患侧“膝关节置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-02-29，07:50" +830692,5,叶**,男,骨科(运动与关节一病区),胆囊结石;肺不张;高血压;关节痛;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肋骨骨折;膝骨关节炎;下肢动脉粥样硬化;脂肪肝,2024/2/23 9:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，09:56 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者无明显胸闷等不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-02-22 07:38)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；(2024-02-22 08:19)尿液分析(随机尿)(体液检验)：尿蛋白质 1+↑；心肌酶谱：无殊。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.膝骨关节炎（右侧重）3.高血压 4.肺不张(右肺中叶内侧段) 5.右侧7-9肋骨骨折 6.丙型病毒性肝炎？ 7.脂肪肝 8.胆囊结石 9.甲状腺结节 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月23日10时00分 + + +" +637536,4,杨**,男,普外科,肛瘘;肛瘘;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/21 16:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，16:04 术前主刀医师查房记录 + 患者今日未诉明显不适。精神可。截石位1点见外瘘口，距肛4cm，扪及条索状肿块。暂无更新诊断：1.肛瘘。今吴成军主刀医师查房示：患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月21日16时05分 + + +" +1521422,9,金*,男,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;脂肪肝,2024/2/21 14:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，14:44 吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。 目前诊断：1.右侧甲状腺结节 2.脂肪肝。今吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年2月21日14时46分 + + +" +516915,7,傅**,女,普外科,甲状腺结节;双侧结节性甲状腺肿,2024/2/21 13:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，13:42 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。颈软，气管居中，甲状腺大小正常，质地韧，左右各触及一大小约3.0*2.5cm结节，质韧，未触及颈部肿大淋巴结。辅助检查(2024-02-20 14:23)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺弥漫性病变伴双侧叶多发结节 TI-RADS 3类。甲状腺双侧叶均可及多枚结节，右叶其一位于下极，大小约3.08*1.82cm，界清，形态规则；左叶其一位于中极，大小约2.37*1.24cm，界清，形态规则；诊断：1.双侧甲状腺结节 。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月21日13时43分 + + +" +1123316,18,王**,女,骨科,慢性骨髓炎;慢性骨髓炎;慢性骨髓炎,2024/2/22 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:31 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右中指疼痛流液 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右中指末节创口可见少许流液，红色无异味，血运可。 + 辅助检查：(2024-02-21 08:59)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁T波改变。(2024-02-21 09:21)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。(2024-02-21 18:01)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶微小磨玻璃结节影，建议复查。两肺纤维增殖灶。主动脉及冠状动脉钙化。附见：甲状腺右侧叶增大伴低密度影，建议结合超声检查。 + 诊断：1.慢性骨髓炎 2.高血压 3.腰椎术后 4.右锁骨骨折术后 + 今毛建水主刀医师查房示：患者老年女性，因“右中指疼痛流液1年”入院，右中指末节创口可见少许流液，红色无异味，血运可。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月22日08时32分 + + +2024年2月22日08时53分" +395889,9,周**,女,骨科,腱鞘巨细胞瘤;腱鞘巨细胞瘤,2024/2/22 8:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:50 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右手肿物 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右手第四掌指关节、近节、中节扪及肿物，局部皮温不高，血运可。 + 辅助检查：(2024-02-21 09:08)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-21 09:27)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚。(2024-02-21 18:19)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。右肺中叶局部肺不张考虑。附见：肝脏多发稍低密度影。 + 诊断：右手腱鞘巨细胞瘤 + 今毛建水主刀医师查房示：患者中年女性，因“右手肿物术后8年，复发6年”入院，右手第四掌指关节、近节、中节扪及肿物，局部皮温不高，血运可。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月22日08时52分 + + +2024年2月22日08时57分" +325473,12,刘**,男,心血管内科,膀胱肿物;房性期前收缩[房性早搏];淋巴结结核;上呼吸道感染;室性期前收缩;膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/3/1 17:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，08:13 术前冯超主刀医师兼主任医师查房记录 + 偶感心悸神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。(2024-02-23 16:16)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 58～113次/分（平均：82次/分）。 ； ；2.频发房性早搏共1420次，占总心搏数的1.2%，其中短阵房性心动过速1阵，持续3个心搏，单发房早1417次。 ； ；3.频发室性早搏共10161次，占总心搏数的8.9%，其中短阵室性心动过速13阵，均持续3个心搏，最快频率162次/分，成对室早180对，单发室早9762次，共检测到2次二联律和468次三联律发生，多源。1.右膝骨关节炎 2.上呼吸道感染 3.颈部淋巴结结核 4.膀胱癌术 5.频发房性早搏今冯超主刀医师兼主任医师查房示：患者频发房性早搏，诊断明确，有射频消融明确指征，告知患者及家属，患者及家属获悉后同意行射频消融术。术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月1日10时45分 + + +" +193337,24,廖**,男,普外科,肛瘘;肛瘘;消化道出血;乙肝,2024/2/21 16:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，16:15 术前主刀医师查房记录 + 患者今日未诉明显不适。精神可。肛周偏右侧皮下脓肿伴窦道形成考虑。(2024-02-20 19:28)行肛瘘MR增强3.0T检查提示：肛瘘（括约肌间型），请结合临床。(2024-02-18 13:34)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.45↑；(2023-07-18 12:51)乙肝病毒DNA检测(血清)(分子诊断和遗传)：乙型肝炎病毒DNA 2.18×10^2IU/ml；诊断：1.肛瘘 2.乙型肝炎病毒表面抗原阳性 3.消化道出血 今吴成军主刀医师查房示：患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术、肛门括约肌切开术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月21日16时17分 + + +" +279510,27,朱**,男,泌尿外科,高血压;肾囊肿;肾囊肿;膝关节肿物,2024/2/21 11:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，11:14 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-03 08:59)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：双肾多发囊肿（部分伴囊壁钙化）；前列腺增大伴多发钙化灶1、双肾囊肿；2、高血压；3、右膝关节肿物术后今张诚主刀医师查房示：今患者入院第一天，院前检查提示双肾囊肿，左侧较大，现手术指针明确，入院完善相关检查排除手术禁忌后计划明日行腹腔镜下左肾囊肿去顶术，待术续观 + +张诚 +2024年2月21日11时16分 + + +" +1733647,5,王**,男,泌尿外科,肾上腺皮质腺瘤;输尿管结石伴有积水和感染;原发性醛固酮过多症,2024/3/4 9:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，09:13 术前主刀医师查房记录 + 肾上腺肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。无殊1、左侧肾上腺肿瘤 2、脂肪肝 3、双肾结石 4、原发性醛固酮增多症 5、低钾血症 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + +郑一春 +2024年3月3日09时15分 + + +" +627117,21,陈**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈;羊水偏少;羊水污染Ⅰ度;孕39+周;孕3次,2024/2/22 8:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:01 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，胎心150次/分，腹软，膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：血常规、血凝、血生化无殊。目前诊断：先兆临产，脐带绕颈，孕3次，产1次，孕39+周。今赵红花主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：孕妇脐带绕颈一周，非剖宫产绝对指征，相关风险及分娩方式选择告知孕妇后，孕妇及家属拒绝阴道试产，强烈要求剖宫产终止妊娠，拟因��脐带绕颈”拟今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：脐带绕颈；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + +2024年2月22日08时05分 +赵红花 +2024年2月22日08时07分" +1059870,8,周**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染,2024/2/21 13:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，13:46 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.子宫肌瘤术后 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月21日13时47分 + + +" +715055,9,金**,女,普外科,甲状腺结节;双侧结节性甲状腺肿,2024/2/21 14:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，14:05 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。颈软，气管居中，甲状腺增大，质地韧，右侧触及一大小约4.0*2.5cm结节，质韧，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。。辅助检查：(2024-02-19 11:57)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺弥漫性病变，请结合实验室检查；甲状腺双侧叶多发结节，TI-RADS 3类。右叶其一位于下极，大小约4.05*2.30cm，界欠清，形态欠规则，似多枚融合，内见多发强回声光斑，其一大小约0.22cm；左叶其一大小约0.35*0.51cm，界清，形态规则；诊断：1.双侧甲状腺结节。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月21日14时05分 + + +" +1733269,6,杨**,女,妇科,肠粘连;卵巢囊肿;盆腔子宫内膜异位症III期（卵巢型，腹膜型）;轻度贫血;右侧输卵管系膜囊肿;左侧卵巢的子宫内膜异位囊肿;左侧输卵管切除术后;瘢痕子宫,2024/2/22 8:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，13:00 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 无明显不适，妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，见中量褐色分泌物，宫颈轻度糜烂样改变，无举痛无摇摆痛，子宫正常大，无压痛，左侧附件可及一6*5*4cm囊性包块，边界清，活动可，无压痛，右侧附件区未及压痛未及包块。院前完善血常规、术前八项、凝血功能等检查未见明显异常。目前诊断：左侧卵巢囊肿，瘢痕子宫，右侧输卵管切除术后。今朱斌主任医师查房示：目前盆腔包块大于5cm，首先考虑卵巢囊肿来源，性质不明，考虑内异囊肿可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，因附件包块＞5cm，且性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后首选腹腔镜下患侧卵巢囊肿剔除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。患者无生育要求，同时为降低日后输卵管及卵巢相关疾病发生风险，患者要求同时行双侧输卵管切除术。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术，腹腔镜下双侧输卵管切除术，备腹腔镜下盆腔粘连松解术，腹腔镜下盆腔内异病灶电凝术，备腹腔镜下深部内异结节切除术。手术指征：盆腔包块约6cm，首先考虑卵巢囊肿来源，性质不明，考虑内异可能性大；手术必要性：卵巢囊肿，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，明确诊断，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，I类切口感染风险小，考虑内异囊肿可能性大，且患者有腹部手术史，有盆腔粘连可能，术中有举宫操作可能，若术中举宫则需予抗生素预防感染。 + +2024年2月21日13时08分 +朱斌 +2024年2月21日13时16分" +6345645,3,落***,男,骨科(创伤骨科病区),外伤;胫骨骨折;胫骨骨折;腓骨骨折;腓骨骨折,2024/2/29 8:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，08:43 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右小腿疼痛肿胀好转，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。右下肢畸形，局部皮肤肿胀明显，可见张力性水疱。右下肢活动障碍，肌力稍减退，肌张力无殊，足背动脉搏动可及，感觉无殊，右下肢末梢血运可。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右侧胫腓骨骨折 2.右侧颞骨骨折 3.鼻骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年男性，因“车祸致右下肢疼痛半天”入院，患者右侧胫腓骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月29日08时44分 + +" +1761005,5,张**,女,骨科,脑梗死个人史;取出内固定装置;先天性心脏病;桡骨骨折;桡骨远端骨折术后,2024/2/22 8:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:34 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，未及反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。右前臂可见陈旧性手术疤痕，愈合可，无红肿，无压痛，末梢感觉、运动及血供可。。辅助检查/化验结果：已申请，待结果回报。目前诊断：1.取出内固定装置 2.右桡骨骨折术后 3.先天性心脏病 4.脑梗个人史。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：患者骨折内固定术后，骨折端愈合可，对位良好，患者及家属要求取出内固定，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“内固定装置取出术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-02-22，08:34" +488216,45,陈**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;盆腔子宫内膜异位症;轻度贫血;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并子宫瘢痕;下肢静脉血栓形成;孕36+周;孕6次;早产;早产儿,2024/2/28 15:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，8:00 术前主刀医师查房记录（陈绣瑛副主任医师） + 阵发性下腹紧缩感，腹胎心监护可及不规则宫缩，强度中，反应可。辅检：(暂无。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，先兆早产，妊娠合并甲状腺功能减退，孕6次，产1次，孕36+周。今术前主刀医师陈绣瑛副主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，孕妇为瘢痕子宫，今孕36+周，胎儿已近足月，瘢痕菲薄，若经阴道分娩可能出现子宫破裂，胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内可能，孕妇及家属拒绝阴道试产。今胎心监护示不规则宫缩，考虑先兆早产，告知继续待产有宫缩加强，发生先兆子宫破裂或者子宫破裂风险，若发生子宫破裂，则可发生腹腔内大出血，失血性休克、DIC，严重时危及母儿生命，需急诊手术，必要时需切除子宫挽救产妇生命可能，胎儿及孕母死亡可能。建议急诊剖宫产终止妊娠。孕妇及表示知情理解，完善知情同意，已谈话签字。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕，先兆早产。2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕且子宫下段肌层菲薄，宫缩不规则，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命；3.手术禁忌：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤。5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6.术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，术前使用克林霉素磷酸酯0.6克静滴一次预防感染，术后监测体温、血象等；3）腹部手术史，肠粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。拟行急诊剖宫产。 + + +2024年2月22日8时07分 + +陈绣瑛 +2024年2月22日8时18分" +1760635,4,盛**,女,妇科,肠粘连;高血压;盆腔腹膜的子宫内膜异位症（I期）;右侧卵巢畸胎瘤;脂肪肝;中度贫血;子宫肌瘤;子宫肌瘤;瘢痕子宫;窦性心动过速,2024/2/21 15:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，15:31 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 自述无不适。生命体征平稳，贫血貌。妇科检查：外阴（-），阴道畅，阴道内少许白色分泌物，宫颈光，未见活动性出血，无举痛摇摆痛，子宫前位，如孕3月大，后壁饱满，边界清楚，活动可，双附件区未及明显包块及压痛。(2024-02-21)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-02-21)超声提示：肝脏外形饱满，包膜光整，实质回声增强、细密，分布欠均，血管网欠清，未见明显占位。(2024-02-21)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，大小约9.38*8.97*8.74cm，双层内膜厚0.39cm，于宫后壁可及一8.19*6.62cm低回声，大部分突向宫腔，界清，包膜血流，另右侧宫壁可及一1.39*1.11cm低回声，部分边界欠清；余m壁回声均匀。左卵巢正常大，回声无殊。右卵巢内可及一0.95*0.96cm高回声结节，界清。(2024-02-21)血常规：血红蛋白测定 93g/L↓。结合病史、查体及辅助检查，目前诊断： 子宫肌瘤，右侧附件包块：右侧卵巢畸胎瘤？，瘢痕子宫，轻度贫血，高血压，窦性心动过速，脂肪肝。 + 今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：依据2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，《卵巢囊肿诊治中国专家共识（2022年版）》，患者育龄期女性，近期B超示肌瘤直径≥5cm，有缓慢增大趋势，性质不明，合并月经经量增多及经期延长，继发贫血。此外超声提示右附件区包块持续存在，性质不明，存在手术指征。拟继续完善术前检查，明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，备腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术，备腹腔镜下盆腔粘连松解术。可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤，卵巢囊肿复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，患者贫血，术中穿透内膜可能，术前予头孢呋辛钠1.5克 静脉滴注1次预防感染。二级护理，术前禁食。患者术前心电图提示窦性心动过速，入院脉搏：129次/min，予完善心超，关注结果回报。 + + +2024年2月21日15时39分 +金祖坚 +2024年2月21日15时45分" +1760647,3,蒋**,男,心血管内科,肺结节;高血压;甲状腺结节;肾功能不全;心房颤动;心房颤动,2024/2/23 15:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，10:41 术前主刀医师查房记录 + 胸闷心悸���查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-02-22 19:29)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。请结合临床，必要时复查或进一步检查。(2024-02-23 07:44)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺中叶磨玻璃结节，随诊。两肺少许纤维增殖灶。气管憩室。附见：甲状腺左侧叶结节。肝内低密度灶。(2024-02-23 12:01)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.全程心房颤动，多伴正常心室率（48～115次/分，平均：75次/分）。 ； ；2.≥2.0s长R-R间歇共2次，最长2.0s，发生于02-23 03:33:55。 ； ；3.偶发室性早搏共60次，单发，多源。诊断：1.心房颤动 2.高血压 3.肾功能不全 4.右肺磨玻璃结节 5.甲状腺结节。今冯超术前主刀医师查房示：患者动态心电图提示全程心房颤动，完善肺静脉CTV未见明显异常，予今日行房颤射频消融术。 + + +2024年2月23日10时43分 + + +" +1263463,11,徐**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴慢性胆囊炎,2024/2/21 13:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，13:33 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。 今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月21日13时36分 + + +" +118012,59,吕**,女,产科,产2次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;相对头盆不称;相对头盆不称;羊水污染Ⅰ度;孕38+周;孕3次,2024/2/21 16:00,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，09:00 赵红花主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 自述胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，偶及微弱宫缩。术前血常规、生化常规、凝血功能等检查未见异常。目前诊断：相对头盆不称，孕3次，产1次，孕38周。今赵红花主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇因“停经38周，要求入院待产”入院，门诊查体先露高浮，跨耻征可疑阳性，考虑相对头盆不称可能。回顾院前检查，追问病史无补充，查体及辅助检查无新发现。关于分娩方式：1.经阴道分娩：目前无胎儿宫内窘迫，无绝对阴道分娩禁忌，可考虑阴道试产，但目前跨耻征可疑阳性，经阴道试产过程中可能出现胎头无法衔接、下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，阴道分娩过程中出头困难，新生儿产伤，甚至胎心消失，胎死宫内可能。2.剖宫产：剖宫产存在手术及麻醉相关风险。告知孕妇及家属相关情况后要求剖宫产终止妊娠。故拟“相对头盆不称”明日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：相对头盆不称，经阴道分娩过程中存在胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；剖宫产为进腹手术，感染风险高，围手术期予头孢唑林1.0g静滴预防感染治疗。予二级护理，术前禁食，完善术前准备，继观孕妇生命体征及腹痛情况。 + +2024年2月22日09时04分 +赵红花 +2024年2月22日09时08分" +1761491,3,杨**,男,心血管内科,肺大疱;肺结节;肺气肿;肝囊肿;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性胃炎;脑梗死个人史;前列腺增大伴多发钙化;肾结石;胸闷,2024/2/23 10:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，07:30 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，无颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分。双肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。辅助检查:(2024-02-22 13:52)甲状腺及颈部淋巴结彩超检查：1.甲状腺超声未见明显异常；2.双侧颈动脉硬化伴斑块形成；3.左肾多发结石； 前列腺增大伴多发钙化；(2024-02-22 14:14)肺通气+弥散+支气��舒张试验：1、肺通气功能正常；2、肺弥散功能轻度降低；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-02-22 17:01)(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)：左房增大；(2024-02-23 07:08)胸部CT平扫：两肺支气管病变、两肺肺气肿、肺大疱。两肺多发结节，部分为增殖钙化灶，随诊。两肺少许纤维灶。两肺下叶坠积效应。主动脉、冠脉钙化。附见：肝内低密度灶。L1压缩性改变。。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏瓣膜病？心律失常？ 2.高血压3级 很高危 3.慢性胃炎 4.脑梗死个人史 5.肝囊肿 6.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 7.左肾多发结石 8.前列腺增大伴多发钙化 9.肺气肿 10肺大疱 10.肺结节。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年人，既往吸烟酗酒习惯，有高血压病史多年，血压控制不佳，近期有胸闷加剧情况，有冠脉造影指征，无明显禁忌，术中依据冠脉病变情况酌情处置，患者及家属表示理解。继观。 + + +2024年2月23日07时57分 + + +2024年2月23日08时00分" +6340578,7,丁**,女,脊柱外科,腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/2/22 9:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，09:11 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：右下肢疼痛不适 +查体及辅助检查：腰椎无明显畸形，屈伸活动未受限，无压痛、叩击痛，右下肢直腿抬高试验60°阳性，拇背伸肌肌力轻微减弱。右下肢肌力、肌张力、感觉、血运良好。生理反射存在，病理征未引出。 +诊断：腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5） +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行脊柱内镜下腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术+纤维环缝合术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;术前予头孢唑林1g静滴一次预防感染;病情续观。 + + +2024-02-22 09:21 + + +2024-02-22 09:31" +1759686,3,凌**,女,普外科,胆囊腺肌症;胆囊腺肌症;腹腔感染,2024/2/21 14:49,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，14:49 术前主刀兼主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2023-08-01 09:59，本院)行MRCP检查提示：胆囊结石、胆囊炎。(2023-08-01 09:24，本院)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 ±↑，尿酮体 2+↑，红细胞 26.7/μL↑，上皮细胞 83.6/μL↑；诊断：1、胆囊腺肌症 ，今吴成军主任代胡振华主刀医师查房示：患者诊断胆囊腺肌症明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月21日14时50分 + + +" +1760672,3,何**,男,心胸外科,2型糖尿病;白内障;肺癌;甲状腺结节;前列腺钙化灶;糖尿病;肿瘤标记物升高,2024/2/26 16:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:11 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双足触觉、痛觉、温度觉、振动觉正常，膝跳反射及跟腱反射正常存在。双侧足背动脉搏动正常可及。(2024-02-22 20:36)行肺高分辨率CT平扫检查提示：左肺下叶磨玻璃结节，肿瘤可能，建议结合专科；两肺散在微小增殖钙化灶。主动脉及冠脉硬化。附见：甲状腺右叶低密度结节。1.左肺结节（肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期？） 2.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病伴大血管病变 糖尿病视网膜病变Ⅱ期 3.甲状腺结节 4.血肿瘤标志物升高（细胞角蛋白21-1）5.前列腺钙化灶 6.白内障 今翁贤武主���医师查房示：患者老年男性，因“发现血糖升高7年余，双腿乏力1月余”入院，影像学提示左肺下叶磨玻璃结节，肺癌考虑，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月26日16时14分 + + +2024年2月26日16时35分" +608569,4,傅**,女,骨科(运动与关节一病区),腕管综合征;膝骨关节炎;膝骨关节炎;膝关节镜术后;下肢静脉血栓形成;腰椎间盘突出;转氨酶升高,2024/3/5 7:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，07:52 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右膝关节未见明显畸形，右膝关节间隙压痛，右膝关节活动度轻度受限，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。无更新，1.右膝骨关节炎 2.双下肢肌间静脉血栓形成（右侧多发） 3.右膝关节镜术后 4.腰椎间盘突出 5.双侧腕管综合征 6.转氨酶升高今宋兵华主刀医师查房示：患者因“右膝疼痛半年余，加重2月”入院，查体：右膝关节未见明显畸形，右膝关节间隙压痛，右膝关节活动度轻度受限，辅助检查：右膝关节MR平扫检查提示：右膝骨关节病，关节面软骨损伤伴骨髓水肿，内侧半月板后角及外侧半月板撕裂考虑，前交叉韧带及内侧副韧带损伤考虑，患者膝骨关节炎诊断明确，患者同时要求行正中神经松解术。现术前检查已完善，排除手术禁忌症，拟明日行“右膝关节三间室置换术加左侧正中神经松解术”，今日签署手术同意书。术前予以头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年3月5日07时56分 + + +" +608569,4,傅**,女,骨科(运动与关节一病区),腕管综合征;膝骨关节炎;膝骨关节炎;膝关节镜术后;下肢静脉血栓形成;腰椎间盘突出;转氨酶升高,2024/2/27 8:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:37 术前主刀医师查房记录 + 患者右下肢疼痛，无明显发热寒颤等不适， +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右膝关节未见明显畸形，右膝关节间隙压痛，右膝关节活动度轻度受限，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 +暂无， + 1.右膝骨关节炎 2.双下肢肌间静脉血栓形成（右侧多发） 3.右膝关节镜术后 4.腰椎间盘突出 5.双侧腕管综合征 +今宋兵华主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，术前检查示双下肢肌间静脉血栓，考虑非新鲜血栓，患者手术意愿强烈，要求尽早手术治疗，拒绝放置滤器。预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，反复告知血栓风险，患者表示接受及理解，要求手术。拟明日行膝关节三间室置换术，今日完善签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。向患者及家属告知相关风险。 + + +2024年2月27日08时39分 + + +2024年2月27日08时39分" +218478,11,蒋**,女,心血管内科,低钾血症;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性胃炎;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;皮肤肿物;频发性房性期前收缩;肾囊肿;双侧颈动脉多发斑块;疝气术后,2024/2/22 11:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，09:39 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者诉胸闷手麻缓解。神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音��腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。(2024-02-22 13:37)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：全天收缩压增高, 夜间舒张压增高， 昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-8.0%), 清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(162/90mmHg)， 血压晨峰：27 mmHg (参考值：<35 mmHg)。(2024-02-22 13:42)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双肾囊肿。(2024-02-22 15:37)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心动过缓，心率： 47～80次/分（平均：58次/分） ；2.频发房性早搏共2691次，占总心搏数的3.6%，其中短阵房性心动过速5阵，最长持续4个心搏，成对房早19对，单发房早2637次，时呈室内差异性传导，时呈未下传，共检测到5次三联律发生。(2024-02-22 16:32)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大，心律失常；主动脉瓣退行性伴少-中等量反流；二尖瓣、三尖瓣少-中等量反流，肺动脉压升高；左室舒张功能不全。(2024-02-23 09:26)行胸部CT平扫检查提示：两肺慢性支气管炎、肺气肿。两肺小叶间隔增厚。两肺散在纤维增殖灶考虑。心脏饱满。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺密度欠均匀。右侧胸壁结节，局部外突，大小约30×20mm，请结合临床。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压3级 很高危 3.慢性胃炎 4.脑梗个人史 5.疝气术后 6.低钾血症（已纠正）7.频发房性期前收缩 8.甲状腺结节（TI-RADS 3类）9.颈动脉硬化伴斑块形成 10.单纯性肾囊肿 11.肺支气管炎 12.肺气肿今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者因“胸闷10余天”入院，伴有胸骨后轻微刺痛，伴右手麻木，5天前来我院门诊就诊，查冠脉CTA示：右冠状动脉管壁钙化斑块形成，管腔轻度狭窄。右侧后降支混合斑块形成，管腔中度狭窄。左主干管壁混合斑块形成，管腔中度狭窄。左前降支近段混合斑块形成，管腔重度狭窄；中段、远段管壁钙化斑块形成，管腔中度狭窄。左回旋支混合斑块形成，管腔中度狭窄。第一钝缘支钙化斑块形成，管腔中度狭窄。今日完善相关检查检验，排除禁忌后明日查冠脉造影明确冠脉病变，必要时介入治疗。治疗上予阿司匹林，硫酸氢氯吡格雷片双抗，富马酸比索洛尔片 控制血压，泮托拉唑钠肠溶片护胃，单硝酸异山梨酯缓释片扩管，阿托伐他汀钙片稳斑。 + + +2024年2月23日09时42分 + + +2024年2月23日10时07分" +135499,94,蒋**,男,心血管内科,2型糖尿病;高血压病;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;上呼吸道感染;肾囊肿;膝关节损伤;腰椎间盘突出;脂肪肝,2024/2/26 15:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，10:34 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者现无胸闷胸痛。查体：神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，右膝关节受伤无法配合肌力检查，余肢体无殊，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：暂无新增。诊断：1.胸闷胸痛待查 冠心病？心律失常？神经官能症？ 2.高血压3级 很高危 3.2型糖尿病 4.前列腺增生 5.高血脂症 6.右膝关节损伤 7.脂肪肝 8.肾囊肿。今金烈主任医师查房示：患者因“胸闷1年余，胸痛1月余”，冠心病可能，存在冠脉造影指征，现已完善相关检查，未见禁忌症，拟今日完善冠脉造影，必要时冠脉介入治疗。加用抗血小板药物，根据造影结果调整治疗方案。 + + +2024年2月26日10时44分 + + +2024年2月26日17时32分" +256103,33,朱**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;腹腔感染;高尿酸血症;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;支气管扩张(症),2024/2/21 15:17,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，15:17 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-02-21 10:39)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎。(2024-02-18 14:17)行胸部CT平扫检查提示：右肺支气管扩张，周围磨玻璃影，对比2023-01-28片大致相仿，请结合临床。左肺下叶磨玻璃小结节，较前相仿，请复查。两肺少许纤维灶。附见：胆囊结石。(2024-02-18 13:58)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.14↓；(2024-02-18 13:56)肝素结合蛋白（急）(急���和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 12.36ng/ml↑；(2024-02-18 13:47)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.98mmol/L↓，谷氨酰转肽酶 63U/L↑，尿酸 183.9μmol/L↓，胱抑素-C 1.08mg/L↑，估计肾小球滤过率 89ml/min・1.73m2↓；(2024-02-18 13:34)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 649mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.86↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.15↑；诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、高血压（3级，高危） 3、右肺支气管扩张 4、左肺结节 5、前列腺增生 6、双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成 7、高尿酸血症，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月21日15时18分 + + +" +233522,63,何**,女,心血管内科,肺炎;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/2/23 9:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，08:06 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者无胸闷胸痛。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-22 09:37)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，红细胞 34.2/μL↑；(2024-02-22 10:00)生化全套(生化检验)：血清淀粉样蛋白A 35.52mg/L↑，超敏C反应蛋白 5.1mg/L↑；(2024-02-22 10:04)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；粪便隐血、术前八项、甲状腺功能未见明显异常。(2024-02-22 10:57)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许炎性病变，较前2023-04-18CT新发，建议治疗后复查。支气管炎症；两肺纤维增殖钙化灶。冠状动脉粥样硬化。附见：肝脏囊肿考虑。右肾门处血管钙化。双肾小结石。两侧部分肋骨骨皮质欠规整。(2024-02-22 14:47)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣退行性变，二尖瓣后叶瓣环钙化；二尖瓣少量反流；左房增大。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 2、高血压病1级（极高危）3、肺炎 。今李亮副主任医师医师查房示：患者老年女性，既往高血压病史，反复活动后胸闷入院，冠脉造影回旋支远段管状病变，狭窄程度85%，诊断为冠状动脉粥样硬化性心肌病，患者胸闷再发，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者肺CT提示肺炎，CRP稍高，送痰检，予头孢呋辛 0.5克 口服 每日二次经验性抗感染治疗。 + + +2024年2月23日08时16分 + + +2024年2月23日09时04分" +1691057,24,张**,男,肾病科,2型糖尿病;大脑后动脉狭窄;高血压3级，很高危组;高脂血症;慢性肾脏病5期;脑梗死个人史;肾病综合征;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;糖尿病性肾病;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;为肾透析的动静脉分流;消化道出血;心功能不全;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/2/23 15:58,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，07:58 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，查体欠合作。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流 心包微量积液；心电图：1.窦性心律 2.正常范围心电图；胸部CT:两肺散在炎症复查，较前2024-01-15片吸收；两侧胸腔积液较前减少，请复查。两肺少许纤维增殖灶。 心包少量积液，较前略增多。气管内痰液考虑。附见：右侧部分肋骨骨折后改变。诊断：1.糖尿病肾病 肾病综合征 肾功能不全 高钠血症 2.消化道出血 内镜下止血术后 3.重症肺炎 4.亚急性脑梗死 右侧额颞顶枕叶 大动脉粥样硬化型 右侧大脑中动脉M2段、大脑后动脉重度狭窄 5.多发脑动脉硬化 6.2型糖��病 糖尿病性视网膜病变 7.高血压3级 很高危 8.脑梗死个人史 9.贫血 10.高脂血症 11.认知障碍 12.乙肝表面抗原阳性 13.肿瘤标记物升高 14.低血糖今杨毅主任医师联合吴龙龙术前主刀医师查房示：患者既往我科住院，明确诊断为慢性肾脏病5期，现透析通路为颈部透析导管，此次为行动静脉内瘘手术入院，无手术绝对禁忌，拟今日行动静脉内瘘成形术。 + + +2024年2月23日08时04分 + +杨毅 +2024年2月23日09时04分" +1256581,9,李**,男,普外科,甲状腺结节;右侧结节性甲状腺肿;左侧甲状腺恶性肿瘤,2024/2/21 14:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，14:30 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-02-07 08:28)行甲状腺彩超检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶中上极偏腹侧面结节 4b类，右叶下极结节 TI-RADS 4a类，建议NFA，余结节 TI-RADS 3类）；(2024-02-19 09:11)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶中上极甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）；（右叶下极甲状腺结节穿刺涂片）找到少量滤泡上皮，未见明确恶性肿瘤依据（Bethesda Ⅰ类）。诊断：1.双侧甲状腺结节：左侧甲状腺乳头状癌？。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月21日14时30分 + + +" +720027,6,徐**,男,心胸外科,肺结节;慢性胃炎伴糜烂;消化性溃疡;幽门螺旋杆菌感染;左肺恶性肿瘤,2024/2/21 15:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-21，15:56 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅检：(2024-02-21 14:01)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 7.4 %（绝对值增加 220 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能正常。 ；3、支气管舒张试验：阴性。 1.肺结节。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月21日16时01分 + + +" +1592868,12,金**,女,心血管内科,肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;阵发性房颤;阵发性房颤,2024/2/28 9:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:00 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，心律不齐，心音强弱不等，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.心律失常：阵发性房颤 2.肝囊肿 3.肾结石 4.甲状腺结节 TI-RADS 3类 5.肺结节 今夏淑东主刀医师查房示：患者中年女性，既往体健，此次因“反复心悸1年余”入院，表现为反复心悸，无晕厥胸痛等不适，查体心律不齐，心音强弱不等。有射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融术手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月28日08时02分 + + +" +850992,16,华**,男,普外科,回盲部肿物;回盲部肿物;盲肠炎,2024/2/22 8:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，08:12 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，无���血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 暂无1.回盲部肿物 今洪强副主任医师携吴丹主刀查房示：患者回盲部肿物 诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行回盲部肿物切除术，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年2月22日08时13分 + + +" +552779,12,骆**,男,心血管内科,便秘;房性期前收缩[房性早搏];肺气肿合并肺大泡;高血压病1级（高危）;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎病;胸闷,2024/2/22 16:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，07:13 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者诉肩背部疼痛。查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：暂无新增。诊断：1.胸痛待查 冠心病？肋间神经痛？心脏神经官能症？2.颈动脉硬化伴多发斑块形成 3、高血压病1级（高危） 4、肺气肿合并肺大泡 5、便秘。今李亮主刀医师兼副主任医师查房示：患者老年男性，60岁，慢性病程，既往高血压，长期大量吸烟史，此次因“胸痛伴肩背部疼痛1年”入院，主要表现为胸痛多于劳累、情绪激动时出现，位置不固定，持续1天，查体未见异常，入院肌酸激酶－MB、肌钙蛋白无殊，心电图示房早，术前八项示乙肝，超声示动脉斑块形成，胸痛病因未明，不能除外冠心病，存在冠脉造影指征，已排除相关禁忌，拟今日行冠脉造影检查评估。患者昨日血压偏高，加用奥美沙坦酯片降压，今日血压141/84mmHg。 + + +2024年2月23日07时36分 + + +2024年2月23日08时14分" +564632,59,骆**,男,脊柱外科,肺气肿;高血压;骨质疏松;胸椎骨折;胸椎骨折T7/T8;腰椎压缩性骨折术后,2024/2/22 10:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，10:03 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸背部疼痛，NRS评分3分。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：72次，体温_耳表：36.5℃，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；T7水平棘突压痛（+），叩击痛（+），腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢肌张力正常，双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-02-21 17:01)行以T12为中心胸腰椎MR平扫检查提示：所示胸腰椎退行性变。T7椎体压缩性骨折；L1、L2椎体压缩性骨折术后，请结合临床。L1/2、L2/3椎间盘膨突。L1-4水平黄韧带增厚，局部椎管狭窄。附见：右肾类圆形T2WI高信号。 +目前诊断：1、胸椎骨折 2、骨质疏松 3、腰椎压缩性骨折术后 4、高血压 5、肺气肿 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“胸背部疼痛不适20余”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“胸椎压缩性骨折（T7）”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定��可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024年2月22日10时07分 + +" +890695,10,何**,女,心血管内科,充血性心力衰竭;低钾血症;肺部感染;肺结节;高血压病1级（极高危）;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;扩张型心肌病;糖尿病;心房颤动;心功能不全,2024/2/28 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，09:36 术前金烈主刀医师查房记录 + 患者胸闷明显好转。查体：神清，精神一般，皮肤巩膜无明显黄染，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，双肺湿音；第一心音强弱不等，心律绝对不齐；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；肢端温暖，双下肢无明显水肿。辅助检查：暂无。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.心功能不全 心功能III级（NYHA分级） 3.高血压1级 极高危 4.高血脂 5.心房颤动 6.糖尿病 7.低钾血症 8.肺炎。今金烈主刀医师查房示：患者既往外院冠脉造影示冠脉中度狭窄，有冠脉造影明确指征，现患者胸闷好转，BNP较前好转，可完善冠脉造影，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月28日09时36分 + + +2024年2月28日11时12分" +6345750,3,翟**,女,妇科,贫血;失血性休克（已纠正）;子宫瘢痕处妊娠(II型）,2024/2/22 13:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，10:27 术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血，查体：患者生命体征平稳，少量阴道流血，无腹痛腹胀，无发热乏力等不适。辅助检查：(2024-02-21 19:01)行经腹子宫,双侧附件彩超检查提示：子宫前位，饱满，单层内膜厚约0.20cm，宫腔分离宽约0.21cm，前峡部见范围约5.3*4.5*5.0cm不均混合回声，周边见少许血流信号，肌层显示欠清，包膜尚连续，宫壁回声均匀。目前诊断：子宫瘢痕处妊娠（II型），失血性休克（已纠正），贫血。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：患者超声提示子宫瘢痕处妊娠，一旦发现，尽早终止妊娠。根据《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家指南2016版》，治疗方式有：甲氨蝶呤药物治疗、子宫动脉栓塞术、超声监视下清宫术、宫腔镜下妊娠物清除术、腹腔镜下妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。患者目前考虑剖宫产瘢痕妊娠II型，告知患者上述方案，完善知情同意，入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠清除术。手术目的：清除宫腔妊娠物；手术预期：清除宫腔妊娠物，尽量止血，减少输血、切除子宫风险。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：子宫收缩不良、大出血；宫腔内容物残留，羊水栓塞等。术中出血风险增加，视术中情况，必要时需输血甚至子宫切除等可能。患者II类手术切口，血色素低，感染不能排除，围术期予头孢呋辛1.5gq8h静滴抗感染治疗。 + +2024年2月22日11时00分 +赵柏惠 +2024年2月22日11时10分" +6345730,2,杜**,男,心血管内科,房室结双径路;房室结折返性心动过速;肺大疱;肝囊肿;高脂血症;室上性心动过速;心房颤动;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/2/23 8:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，08:32 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅检同前。1.室上性心动过速 2.高脂血症 3.肺大泡 4.肿瘤标志物升高今冯超主任医师查房示：患者中年男性，反复心悸2年余，表现为心跳突然加快，伴头晕，呈突发突止，发作时心电图提示室上速，检查检验已完善，拟今日行射频消融术。 + + +2024年2月23日08时35分 + + +" +1761502,3,胡**,女,骨科,外伤;肱骨外髁骨折;肱骨外髁骨折,2024/2/27 15:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，09:52 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右肘部疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明���病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。右肘部及右前臂肿胀，可见张力性水疱，局部皮肤发黑。局部压痛，活动受限，无明显畸形，肢体末梢血运可，感觉无殊，病理征未引出。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右肱骨外髁骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者幼儿女性，因“外伤致右上肢疼痛2天”入院，患者右肱骨外髁骨折，骨折移位明显，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月25日09时53分 + +" +6345796,3,陈**,男,普外科,肺结节;高血压;甲状腺结节;三尖瓣关闭不全;胸痛;主动脉弓夹层,2024/3/6 8:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:53 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力III级，颈部可触及肿块。暂无。目前诊断：1.主动脉弓夹层 2.三尖瓣关闭不全 3.高血压 4.肺结节 5.左肾结石 6.甲状腺结节今楼炎波主刀医师查房示：患者因“背痛及右侧胸痛7小时余”入院，诊断主动脉弓夹层，收入院后予止痛、降压、补液等对症治疗，昨日复查胸腹主动脉CTA，血管情况大致同前，拟明日行手术治疗，已完善术前检查，沟通手术相关事宜，续观。 + + +2024年3月6日08时55分 + + +" +1437131,23,李**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;肺炎;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾功能不全;肾功能不全;室性期前收缩;消化性溃疡,2024/2/23 9:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，09:01 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 无胸闷胸痛、发热等。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性(2024-02-22 08:21)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-22 08:31)行左右心功能同步检测检查提示：心脏做功增加。(2024-02-22 08:57)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶炎症，建议治疗后复查。两肺细支气管炎。两肺散在纤维增殖灶。冠脉高密度影。附见：肝脏钙化灶。右肾萎缩。(2024-02-23 08:41)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室后壁中上段运动减弱，左室收缩功能正常低值；左房增大。(2024-02-22 09:33)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 76.7%↑，淋巴细胞百分比 14.6%↓；(2024-02-22 10:38)生化常规(生化检验)：肌酐 103μmol/L↑，超敏C反应蛋白 3.5mg/L↑；(2024-02-22 11:00)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.01g/L↑；(2024-02-22 12:29)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.19↓，鳞状细胞癌相关抗原 1.8ng/ml↑；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠状动脉支架植入后状态 2.高血压病2级，很高危 3.肺炎 4.肾功能不全。今李亮副主任医师查房示：1.患者中年男性，慢性病程，既往冠心病史，行回旋支中段支架植入术，植入支架1枚，此次入院拟复查冠脉造影。目前未见明显手术禁忌，拟今日行冠脉造影术，必要时再次冠脉介入治疗。肺部CT提示肺炎，予左氧氟沙星0.5g口服每日一次抗感染。入院后予抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。 + + +2024年2月23日09时20分 + + +2024年2月23日09时33分" +1703247,4,陈*,男,脊柱外科,斜颈;斜颈,2024/2/26 21:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，14:34 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：颈部活动受限 +查体及辅助检查：局部胸锁乳突肌挛缩， +诊断：斜颈 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者诊断明确，患者强烈要求手术治疗，术前明确告知成年手术效果欠满意，患者理解并坚持手术治疗。目前术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日行正中神经松解术，与患者及家属做好沟通、谈话签字；病情续观。 + + +2024-02-22 14:44 + + +2024-02-22 14:54" +1761750,3,宋**,男,泌尿外科,膀胱结石;高血压;前列腺增生;前列腺增生,2024/2/25 17:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，17:04 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查未见明显异常。诊断：1.前列腺增生 2.膀胱结石 3.高血压。今白俊超主刀医生查房示：患者因排尿困难入院，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + +白俊超 +2024年2月25日17时05分 + + +" +163561,19,黄**,女,普外科,脑血管术后;下肢溃疡，不可归类在他处者;乙肝;右下肢静脉曲张伴有溃疡和炎症,2024/2/22 15:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，15:43 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，右小腿内侧可见约3*3cm溃疡，周边有曲张静脉。(2024-02-22 09:33)血常规(血液学检验)：白细胞计数 8×10^9/L，中性粒细胞百分比 64.8%，淋巴细胞百分比 24.3%，红细胞计数 4.53×10^12/L，血红蛋白测定 135g/L，血小板计数 425×10^9/L↑；1.右下肢静脉曲张伴溃疡 2.乙肝 3.脑血管术后 今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年2月22日15时44分 + + +" +1106923,8,吴**,男,骨科,软组织疾患;软组织疾患,2024/2/22 15:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，15:39 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无不适主诉，要求切除右腕肿物 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右手背靠尺侧可见一直径约2cm包块，包块表面皮肤菲薄，可见包块内含澄清透明液体，包块质地坚韧，有弹性，右腕关节活动感觉无殊。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 + 检查检验：(2024-02-19 09:59)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：右手腕背部皮下囊性灶。 + 当前诊断：1、右腕腱鞘囊肿 2、腰椎术后 + 今毛建水主刀医师查房示：患者老年男性，因“右腕肿物切除后30年，复发15年”入院，患者右手背靠尺侧可见一直径约2cm包块，包块表面皮肤菲薄，可见包块内含澄清透明液体，包块质地坚韧，有弹性。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月22日15时40分 + + +2024年2月22日15时53分" +1006618,6,傅**,男,泌尿外科,单侧腹股沟疝;前列腺增生;肾结石;肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;左肾囊肿,2024/2/26 9:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，16:20 术前主刀医师查房记录 + 查体右侧肾区叩痛阳性，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-02-20 13:35)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-22 14:19)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶部分实性结节及左肺上叶磨玻璃结节，较前2021-04-25CT新发，建议随诊。两肺散在增殖灶。主动脉及冠脉硬化。附见：脂肪肝。左肾低密度灶，部分伴钙化。(2024-02-20 13:53)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 ±↑；(2024-02-20 14:35)凝血功能常规检查(血液学检验)：纤维蛋白原 3.91g/L↑；(2024-02-20 14:45)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.96mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.55mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.18mmol/L↑；(2024-02-20 16:10)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：总前列腺特异性抗原 4.873ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.12↓，神经元特异烯醇化酶 32.83ng/ml↑； 1.��肾结石伴积水和感染今黄光毅主刀医师查房示：患者左侧肾结石，病史较长，无法自行排出可能性较大，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，尿常规异常，术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 12小时一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 12小时一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年2月22日16时23分 + + +2024年2月22日16时25分" +1423982,5,陈**,女,普外科,肛管息肉;混合痔;混合痔;内痔,2024/2/22 16:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，16:55 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周一枚混合痔，约1.5cm，指诊未及明显肿块，内痔区肥厚，退指指套无染血。辅助检查暂无更新1、混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + + +2024年2月22日17时00分 + + +" +215843,5,胡*,男,神经外科,肺结节;肝功能不全;高血压;基底节出血;基底节出血;基底节出血;脑血管意外;尿道狭窄;尿道下裂;脂肪肝,2024/2/24 16:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-24，11:03 术前主刀医师查房记录 + 嗜睡。查体：神志嗜睡，运动性失语，口齿不清，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。右侧鼻唇沟偏浅，右侧示齿欠佳，伸舌右偏。右侧肌力1级，左侧肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，右侧巴氏征阳性。左侧指鼻试验完成可，脑膜刺激征阴性。1.左侧基底节区脑出血 2.高血压 3.肺结节 4.脂肪肝 5.肝功能不全今陈毅力主刀医师查房示：患者血肿大，水肿加重，具有手术指征，向家属充分交代钻孔引流和开颅手术风险，家属商议后决定要求立体定向钻孔引流，予以今日手术。 + +楼呈坚 +2024年2月24日11时05分 + + +" +1760836,4,张**,女,泌尿外科,肾结石;肾结石伴有积水和感染,2024/2/22 13:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，13:44 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。左肾叩击痛，左输尿管行径有压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。辅助检查暂无更新。诊断：1.左肾结石今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况良好，左肾结石诊断明确，患者手术意愿强烈，手术指征明确，完善术前宣教与术前检查，排除手术禁忌症后拟于明日行左侧经尿道输尿管镜碎石取石术，嘱患者做好术前准备，续观。 + +黄光毅 +2024年2月22日13时48分 + + +" +271110,11,龚*,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;慢性扁桃体炎;鼾症,2024/2/22 14:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，14:22 术前主刀医师查房记录 + 反复咽痛半年余，夜间呼吸声重1月余。查体：双侧扁桃体3度肿大。血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、糖脂生化、电解质全套未见明确异常。胸片结果无殊。心电图：1.窦性心律不齐。目前诊断：慢性扁桃体炎。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月22日14时23分 + + +2024年2月22日14时29分" +1657587,27,张**,女,放射科,丙型肝炎后肝硬化失代偿期;胆囊交界恶性肿瘤;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝肿瘤;脑术后;脾大;肾囊肿;重度贫血,2024/2/29 14:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，13:55 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。辅检：无1.右肝癌术后 TACE术后 2.丙肝 肝硬化失代偿期 腹水 脾大 食管胃底静脉曲张 3.贫血 4.脑出血术后 5.肝囊肿 6.左肺结节今宗一主刀医师查房示：患者血色素偏低，重度贫血，考虑仍有活动性出血，存在TIPS指征，患者及家属知情并同意，遂予以安排明日行TIPS手术，病情续观。 + + +2024年2月29日14时03分 + + +" +141109,26,骆**,女,普外科,腹主动脉血栓形成;腹主动脉血栓形成;高血压;糖尿病;直肠术后,2024/2/28 11:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，11:22 术前主刀医师查房记录 + 患者下肢稍乏力。查体：神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，双下肢皮温尚暖，双侧足背动脉以及胫后动脉搏动未触及。 无。诊断： 1.腹主动脉血栓形成 2.高血压病3级（极高危） 3.2型糖尿病 4.直肠粘膜内癌术后 今朱越锋主刀及吴劲进主治医师查房示：患者84岁老年女性，腹主动脉血栓形成，手术指征存在，且患者及其家属手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟明日全麻下行腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术，腹主动脉造影术。完善术前准备，予头孢唑林 1.0g预防性抗生素治疗。 + +2024年2月27日11时25分 + + +2024年2月27日11时26分" +143098,174,楼**,女,肾病科,2型糖尿病;白内障;玻璃体切除硅油充填状态;高血压性肾病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性甲状旁腺功能亢进;慢性肾脏病5期;人工动静脉瘘狭窄;人工晶体眼;肾性贫血;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;心功能不全;血液透析;血液透析,2024/2/23 10:08,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，10:08 术前主刀医师查房记录 + 内瘘震颤减弱，无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，颈软，扁桃体无肿大，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。左上肢内瘘可及震颤 辅助检查：(2024-02-22 18:00)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 3.1×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 58.6%，血红蛋白测定 115g/L，血小板计数 139×10^9/L；(2024-02-22 18:36)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-02-22 18:36)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 12.2mmol/L↑，白蛋白 42.4g/L，球蛋白 27.5g/L，脂肪酶 108.1U/L↑，C反应蛋白 0.7mg/L，钾(急) 5.2mmol/L，尿素(急) 19mmol/L↑，肌酐(急) 461μmol/L↑，总钙(急) 2.1mmol/L↓；(2024-02-22 18:36)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 23U/L；(2024-02-22 18:36)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.03ng/ml↑；(2024-02-22 18:51)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 34.06mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.81↑；凝血全套无殊；BNP无殊。胸部正位片未见明显异常X线征象。心电图：1.窦性心律 2.正常范围心电图 。1、人工动静脉内瘘狭窄 高血压性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 继发性甲状旁腺功能亢进症 心功能不全 2.2型糖尿病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病性肾病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.左眼玻璃体切除硅油填充状态 左眼人工晶体眼 右眼混合性白内障 右眼废用性外斜视今杨毅术前主刀医师查房示：患者慢性肾脏病5期诊断明确，长期透析治疗，透析通路为人工动静脉内瘘，彩超提示内瘘狭窄，存在手术指征，现无手术绝对禁忌，拟今日局麻下行内瘘扩张手术。宣教手术肢体避免受压，保持清洁干燥等，序贯药物诊疗，术后予透析治疗一次。 + +杨毅 +2024年2月23日10时12分 + + +" +59341,108,朱**,女,妇科,肠粘连;肺栓塞;高血压;冠心病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;上呼吸道感染;双侧输卵管绝育术后;双耳中度神经性耳聋;右下肢血栓;中度贫血;子宫内膜癌II期（G3）,2024/3/5 14:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，14:21 朱斌主任医师术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血。查体：腹软，下腹无压痛反跳痛。辅助检查：(2024-03-04)血常规+CRP(全血)(急)：血红蛋白测定 104g/L↓；(2024-03-04 )血栓弹力图试验(血液学检验)：角度α 73.9deg↑，MA 72.3mm↑；(2024-03-04)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.7s↑，纤维蛋白原 3.67g/L↑，D-二聚体 0.57mg/L FEU↑；(2024-03-04 )血栓五项(血液学检验)：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 9.41ng/ml↑。(2024-03-05)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许炎症，较2024-02-22前片部分稍好转，请结合临床复查。两肺增殖钙化灶。右肺下叶肺大泡形成。冠状动脉支架植入后改变。主动脉钙化。附见：两侧部分肋骨形态欠规则。左侧肾上腺外支结节。脾脏钙化灶。目前诊断：子宫内膜癌II期（G3），双侧输卵管绝育术后，冠心病，高血压。 今朱斌主任医师及主刀医师查房示：结合患者体征及辅助检查，依据《子宫内膜癌诊断与治疗指南》，拟行“经腹改良广泛子宫切除术，双侧附件切除术，盆腔淋巴结切除术，腹主动脉旁淋巴结切除术，大网膜切除术，备肠粘连松解术”，患者肺部CT已复查，仍有少许咳嗽咳痰，今请呼吸科及麻醉科会诊，评估围术期风险。手术指征：诊断性刮宫病理：高级别子宫内膜腺癌；手术必要性：子宫内膜样腺癌，若不手术可能延误病情、影响预后；手术预期：切除病灶，完成手术分期，指导下一步治疗。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，结合术后常规病理，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能；4.术中周围脏器损伤。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予盐酸莫西沙星氯化钠注射液 0.4克 静脉滴注 执行一次静滴预防感染。因术中出血风险，今予暂停低分子肝素抗凝治疗，关注呼吸科及麻醉科会诊结果。 + + +2024年3月5日14时53分 + +朱斌 +2024年3月5日14时54分" +169047,19,葛**,女,心胸外科,肝功能不全;糖尿病;心功能不全;主动脉瓣疾患;主动脉瓣疾患,2024/2/26 17:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，14:57 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者现无胸闷胸痛。查体：神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，右膝关节受伤无法配合肌力检查，余肢体无殊，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：暂无新增。诊断：1.主动脉瓣狭窄 2.糖尿病今金烈主任医师查房示：患者因“胸闷气急半年，加重伴晕厥1天”，冠心病可能，存在冠脉造影指征，现已完善相关检查，未见禁忌症，拟明日完善冠脉造影，必要时冠脉介入治疗。加用抗血小板药物，根据造影结果调整治疗方案。 + + +2024年2月25日14时59分 + + +2024年2月25日15时00分" +169047,19,葛**,女,心胸外科,肝功能不全;糖尿病;心功能不全;主动脉瓣疾患;主动脉瓣疾患,2024/2/26 9:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:34 术前主刀医师查房记录 + 乏力。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，胸骨右缘第二肋间可闻及收缩期喷射性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。辅助检查暂无更新。1.主动脉瓣狭窄 2.糖尿病今翁贤武主任医师查房并电话汇报李伟栋主刀医师示：患者老年女性，因“胸闷气急半年，加重伴晕厥1天”入院。胸骨右缘第二肋间可闻及收缩期喷射性杂音。心超提示主动脉瓣病变伴狭窄（中重度）。保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“主动脉瓣机械瓣膜置换术”，术前予以★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，继观。 + + +2024年2月26日09时37分 + + +" +1334223,37,何**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并支原体感染;妊娠期合并哮喘;羊水污染Ⅱ度;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/2/23 16:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，14:10 陈绣瑛副主任兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，检查：无；(2024-02-22 12:52)血常规：白细胞计数 9.9×10^9/L↑，中性���细胞百分比 80.4%↑，血红蛋白测定 110g/L↓；(2024-02-22 13:25)D二聚体：1.14mg/L FEU↑；(2024-02-22 14:01)急诊生化全套：C反应蛋白 6.5mg/L↑；(2024-02-22 15:48)铁蛋白：11.45ng/ml↓；目前诊断：妊娠合并支原体感染，妊娠合并哮喘，孕40+周，孕1次，产0次。今陈绣瑛副主任兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：社会因素；2.手术必要性：社会因素，孕妇家属强烈拒绝阴道试产，要求剖宫产。3.手术禁忌：目前已完善相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图等未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静脉滴注一次预防感染治疗。 + +2024年2月22日14时11分 + +2024年2月22日14时15分" +487623,6,成**,女,心胸外科,肺结节;高血压;左肺上叶恶性肿瘤,2024/2/23 8:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，18:02 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-22 11:46)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；3. 双侧颈动脉超声未见明显异常；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅；5. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；6. 双颈部未见明显肿大淋巴结。(2024-02-22 12:24)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.4×10^9/L，红细胞计数 4.46×10^12/L，血红蛋白测定 129g/L，血小板计数 172×10^9/L；1、左肺上叶磨玻璃结节 （肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA2期 ）2、高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节11月。”入院，影像学提示(2024-02-22 09:37)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶尖后段 (SN2，IM177) 见一磨玻璃结节，大小约6×5mm，界欠清。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月22日18时36分 + + +" +367653,32,陆**,男,心胸外科,半月板损伤;肺部感染;肺结节;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;心功能不全;心律失常,2024/3/8 8:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，08:45 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适主诉 查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查暂无更新。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.频发室性早搏 3.肺部慢性炎症 4.颈动脉斑块形成 5.肺结节 6.肝囊肿。 +今翁贤武主任医师查房并电话汇报赵海格主刀医师查房示：患者冠脉造影提示造影示：1.左主干管状病变，狭窄程度20%，前降支近段慢性完全闭塞病变，狭窄程度100%，回旋支中-远段管状病变，狭窄程度70%。2.右冠近-远段弥漫性病变，狭窄程度30%-40%。入院前有活动后胸闷主诉，符合手术指征，现患者一般情况可，检查检验完善，心肺功能可耐受，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗，患者一类切口，术前予(皮试)★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感��。 + + +2024年3月8日08时46分 + + +" +367653,32,陆**,男,心胸外科,半月板损伤;肺部感染;肺结节;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;心功能不全;心律失常,2024/3/6 9:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，09:08 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适主诉 查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查暂无更新。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.频发室性早搏 3.肺部慢性炎症 4.颈动脉斑块形成 5.肺结节 6.肝囊肿。 +今翁贤武主任医师查房并电话汇报赵海格主刀医师查房示：患者冠脉造影提示造影示：1.左主干管状病变，狭窄程度20%，前降支近段慢性完全闭塞病变，狭窄程度100%，回旋支中-远段管状病变，狭窄程度70%。2.右冠近-远段弥漫性病变，狭窄程度30%-40%。入院前有活动后胸闷主诉，符合手术指征，现患者一般情况可，检查检验完善，心肺功能可耐受，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗，患者一类切口，术前予(皮试)★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年3月6日09时10分 + + +2024年3月6日09时12分" +367653,32,陆**,男,心胸外科,半月板损伤;肺部感染;肺结节;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;心功能不全;心律失常,2024/2/27 8:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:42 术前冯超主任医师兼主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-02-26 13:33)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：前列腺增生伴多发钙化。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.频发室性早搏 3.肺部慢性炎症 4.颈动脉斑块形成 5.肺结节 6.肝囊肿。今冯超主任医师兼主刀医师查房示：患者心电图提示：频发室性早搏。具备手术指征。入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行射频消融术，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年2月27日08时45分 + + +" +367653,32,陆**,男,心胸外科,半月板损伤;肺部感染;肺结节;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;心功能不全;心律失常,2024/2/23 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，09:54 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 辅助检查：（2024-02-23）粪便常规隐血无殊；(2024-02-22 15:15)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成。(2024-02-23 08:27)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝多发囊肿；胆囊外形饱满。(2024-02-23 09:30)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率：51～109次/分（平均：82次/分）。2.偶发房性早搏共13次，单发。3.频发室性早搏共47676次，占总心搏数的43.6%，其中短阵室性心动过速544阵，最长持续5个心搏，最快频率209次/分，成对室早17162对，单发室早11681次，共检测到730次二联律和753次三联律发生，双源（其中一源为主）。诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.频发室性早搏 3.肺部慢性炎症 4.冠脉硬化 5.颈动脉斑块形成 6.肺结节 7.肝囊肿。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者，老年男性，既往颈动脉斑块形成病史，本次因“活动后胸闷半月”入院，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月23日09时58分 + + +2024年2月23日10时00分" +189396,66,罗**,女,脊柱外科,高血压;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架置入术后;绝经后骨质疏松;下肢静脉肌间血栓形成;胸腰椎压缩性骨折,2024/2/23 9:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，19:01 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：背部疼痛 +查体及辅助检查：背部叩击痛； +诊断：1.胸腰椎压缩性骨折（T12 L1） 2.骨质疏松症 3.高血压 4.心脏支架置入术后 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因腰背部疼痛多年，加重1月入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限；向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;患者高龄，合并慢性疾病多，抵抗力差，术前常规予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024-02-22，19:11 + + +2024-02-22 19:21" +1495101,5,夏**,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/2/22 16:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，16:21 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性检查检验无新增。1.混合痔今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，混合痔诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行混合痔切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年2月22日16时22分 + + +" +1758905,6,张**,女,耳鼻咽喉科,甲状舌管囊肿;甲状舌管囊肿,2024/2/22 14:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，14:07 术前主刀医师查房记录 + 发现颈部肿物4年余，无疼痛，查体：体温：36.0 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：103次/分 血压：106/ 66mmHg 体重：21.2Kg 身高：125cm 专科：颈部正中球形肿块隆起，直径约3cm，质软，随吞咽上下活动。(2024-02-19 08:55)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2024-02-19 08:34)行胸部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。体温：36.0 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：103次/分 血压：106/ 66mmHg 体重：21.2Kg 身高：125cm 专科：颈部正中球形肿块隆起，直径约3cm，质软，随吞咽上下活动。诊断：甲状舌管囊肿。今何建国主刀查房示：结合患者病史、查体及辅助检查，诊断基本考虑甲状舌管囊肿，明日行手术切除。积极术前准备，嘱患者安心待术。 + + +2024年2月22日14时09分 + + +2024年2月22日14时24分" +1761034,3,朱**,男,心血管内科,KillipI级;肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;焦虑抑郁状态;胸闷;腰椎术后,2024/2/23 11:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，18:50 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者胸闷缓解。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-02-21 10:32)行平板运动试验检查提示：平板运动试验阳性。(2024-02-22 15:02)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心���；2.下壁异常Q波，ST段略呈弓背向上型抬高，伴T波改变，请结合临床及实验室检查；3.侧壁T波改变。(2024-02-22 17:57)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 75.6%↑，淋巴细胞百分比 15.5%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 6.8×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 3.92×10^12/L↓，血红蛋白测定 126g/L↓，红细胞比积测定 37%↓；(2024-02-22 18:36)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 62.6g/L↓，白蛋白 39.9g/L↓，C反应蛋白 57.1mg/L↑，钾(急) 3.25mmol/L↓，尿素(急) 8.5mmol/L↑；(2024-02-22 18:36)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 550U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 36U/L↑，乳酸脱氢酶 569U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 72U/L↑；(2024-02-22 18:37)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 3.3ng/ml↑↑；1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？慢性阻塞性肺疾病？心脏神经官能症？ 2.焦虑抑郁状态 3.肺结节 4.腰椎术后。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者因“反复胸闷1周”入院，持续约1小时，为进一步诊治至我院就诊，查平板运动试验阳性，门诊拟“胸闷待查”收住入院，入院后予阿司匹林、替格瑞洛双抗，美托洛尔控制心率，阿托伐他汀稳斑，患者焦虑状态，予奥沙西泮、盐酸曲唑酮缓解焦虑。患者心电图提示下壁异常Q波，ST段略呈弓背向上型抬高，伴T波改变，心肌酶谱升高，不排除心肌梗死表现，患者未诉胸闷等不适，密切关注患者生命体征，现患者肌钙蛋白明显升高，排除禁忌后行急诊冠脉造影。 + + +2024年2月22日19时00分 + + +" +996019,8,王*,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/2/22 16:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，16:12 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性检查检验无新增。1.混合痔今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，混合痔诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行混合痔切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年2月22日16时13分 + + +" +621431,15,刘**,女,心血管内科,阿尔茨海默病;陈旧性脑梗死;动脉粥样硬化;高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎伴肺气肿,2024/2/26 9:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:40 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者诉胸痛较前好转。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-02-26 09:16)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房偏大，升主动脉增宽；二尖瓣少量反流。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2、高血压3级，极高危 3、阿尔茨海默病 4、陈旧性脑梗死。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月26日10时23分 + + +" +1761228,3,张**,男,心血管内科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病,2024/2/26 10:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，10:42 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者胸闷较前好转。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-02-26 09:09)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室下壁基底段及后壁下段运动减弱。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压3级，极高危 3、糖尿病。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月26日10时50分 + + +" +701526,9,马**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/22 15:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，15:03 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：体温：36.2 ℃ 呼吸：22次/分 脉搏：90次/分 血压：96/ 56mmHg 体重：22Kg 身高：123cm 专科：双侧扁桃体3度肿大。(2024-02-21 10:28)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：血小板体积分布宽度 10.1%↓；(2024-02-21 10:52)生化全套(生化检验)：前白蛋白 168mg/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 47U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 156.8U/L↑，视黄醇结合蛋白 24.5mg/L↓；(2024-02-21 11:46)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.4s↑；(2024-02-21 12:30)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 > 1000.00mIU/ml↑；(2024-02-21 18:29)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许增殖灶。(2024-02-21 09:03)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。余结果无殊。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.45g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月22日15时05分 + + +2024年2月22日15时10分" +323827,14,雷**,女,心血管内科,房室结折返性心动过速;高脂血症;心律失常;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/2/23 8:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，08:20 术前冯超主任医师兼主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-02-23 06:46)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.004ng/ml；(2024-02-23 06:47)B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；(2024-02-23 07:59)尿液分析：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 43.5/μL↑，白细胞 337.6/μL↑，上皮细胞 58/μL↑；(2024-02-23 10:38)生化全套：葡萄糖(空腹) 6.98mmol/L↑，总胆固醇 6.64mmol/L↑，甘油三酯 18.69mmol/L↑，谷氨酰转肽酶 49U/L↑；血常规、粪便常规、粪便隐血、甲状腺功能、肌酸激酶、术前八项无殊；(2024-02-22 14:31)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-02-22 15:09)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏、左心排增高；心脏呈高动力表现；左心室顺应性下降；左心室前、后负荷增高；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多；动脉弹性下降；心肌耗氧量增加；心肌血氧供需紧张，请结合临床；微循环流速减慢；外周代偿指标异常；心音图未见明显异常；血压偏高，建议查明原因再用药。(2024-02-23 08:37)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。C13呼气试验阳性，21.3。诊断：1.阵发性室上性心动过速 2.脂肪肝 3.幽门螺旋杆菌感染 4.高甘油三酯血症。今冯超主任医师兼主刀医师查房示：患者，老年女性，慢性病程，既往无殊，本次因“间断心悸10余年”入院，心电图：室上性心动过速。目前患者室上性心动过速诊断明确，具备手术指征，完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行射频消融术检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。患者甘油三酯异常，嘱患者清淡饮食，加用非诺贝特降脂。 + + +2024年2月23日10时49分 +" +1006576,35,周**,女,产科,产1次;单胎活产;甲状腺功能减退;结核个人史;经急症剖宫产术的分娩;胎膜早破;孕2次;孕37+周;孕37+周;子宫肌瘤,2024/2/28 11:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，06:45 张权主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，目前诊断：胎膜早破，甲状腺功能减退，孕37+周，孕2次，产0次，结核个人史。 + 今张权主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：胎膜早破，羊水过少；2.手术必要性：胎膜早破，羊水过少，阴道试产分娩时间长，羊水量进一步减少致胎儿宫内窘迫可能。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 +2024年2月23日06时46分 +" +1678678,24,傅**,男,心血管内科,膀胱术后;房性期前收缩[房性早搏];高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;脑梗死个人史;射频消融术后;支气管肺炎;直肠术后;肿瘤标记物升高,2024/2/26 11:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，11:12 术前主刀医师查房记录 + 胸闷较前稍缓解。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3级 很高危 3.房性期前收缩 射频消融术后 4.慢性支气管炎 5.脑梗个人史 6.直肠肿瘤术后 7.膀胱肿瘤术后 今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，既往高血压、脑梗病史，20天前我院完善冠脉造影示：1.左主干未见明显狭窄，前降支中段管状病变，狭窄程度75%，回旋支近-中段管状病变，狭窄程度30%。2.右冠中段管状病变，狭窄程度85%。现患者仍反复胸闷，为行冠脉支架植入术入院，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠状动脉药物涂层支架植入术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月26日11时22分 + + +" +1761004,3,李**,男,心血管内科,肺部感染;肺气肿;高血压3级，很高危组;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;痛风,2024/2/27 11:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:20 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：生命体征平稳，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。辅助检查：2024-02-25双侧颈动脉彩超检查：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；2024-02-26(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)：左房饱满；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架术后 2.高血压3级 很高危 3.痛风 4.肺部感染 5.肺气肿 6.高脂血症 7.颈动脉硬化伴斑块形成。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者既往冠心病诊断明确，有冠脉支架植入手术史，1周来有间歇性胸痛症状，有冠脉造影指征，患者手术意愿强烈，无明显禁忌，今行冠脉造影评估病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，患者表示理解。 + + +2024年2月26日09时49分 + + +" +6344916,6,何**,男,普外科,胃恶性肿瘤;胃肿瘤,2024/2/26 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，08:35 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰��未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 辅检暂无新增目前诊断：1、胃肿瘤 2、高血压今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下胃癌根治术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年2月26日09时48分 + + +" +1447725,11,楼**,女,骨科(创伤骨科病区),肺结节;软组织挫伤;外伤;胫骨骨折累及踝关节;腓骨骨折,2024/3/4 22:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，11:01 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者右踝肿胀疼痛，NRS：1 + 查体：神神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏，右眼眼眶瘀斑。面部稍水肿，颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右下肢明显肿胀，石膏固定在位，压痛阳性，活动功能障碍，右足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。双侧病理征阴性。 + 检查检验：暂无新增检查结果 + 当前诊断：1.右下肢胫腓骨骨折 2.肺结节。 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右下肢胫腓骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月3日11时07分 + +" +1754996,12,汪**,女,妇科,肠粘连;宫颈HPV感染;双侧输卵管绝育术后;糖尿病;细菌性阴道炎（已治疗）;右肾结石;支原体感染;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤;瘢痕子宫,2024/2/26 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:21 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。患者生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血等不适。妇科检查：外阴无殊，阴道畅，宫颈轻糜，子宫前位，如孕2+月，活动可，双侧附件无殊。(2024-02-01)行超声提示：子宫内膜回声不均；子宫多发肌瘤（子宫前位，正常大，双层内膜厚约1.70cm，内膜回声不均，宫区内见数枚低回声，较大一枚位于宫底，大小约7.62*7.21*6.44cm，压迫内膜。）（2024.02.02）高危型HPV（E6/E7 mRNA）:阳性；(2024-02-20)白带常规+五联检：阴道清洁度 Ⅲ度，线索细胞 阳性；目前诊断：子宫多发肌瘤，细菌性阴道炎（已治疗），瘢痕子宫，双侧输卵管绝育术后，糖尿病，宫颈HPV感染。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示子宫多发肌瘤，较大者＞5cm，压迫内膜，存在手术指征，建议行子宫切除术。患者无生育要求，依据目前循证医学证据表明输卵管与卵巢肿瘤发生密切相关，可同时行预防性双侧输卵管切除术，降低卵巢肿瘤发生风险，告知患方相关情况并知情理解后拟明日行“腹腔镜经腹全子宫切除术，腹腔镜下双侧输卵管切除术，阴道壁电灼术，备腹腔镜下盆腔黏连松解术”。手术指征：子宫多发肌瘤，较大者＞5cm，压迫内膜，患者无生育要求；手术必要性：子宫肌瘤，压迫内膜，若不处理，肌瘤持续增大、压迫、恶变风险，继发月经异常、贫血、感染等；手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。患者入院前检查提示细菌性阴道炎，门诊已予甲硝唑片 口服治疗，今予复查白带，关注结果回报。患者既往糖尿病史，入院后予监测血糖，今晨空腹血糖6.6mmol/L，予继续格列齐特缓释片 45毫克 口服 每日一次治疗，予内分泌科会诊，关注会诊意见回复。积极完善术前相关准备。 + +2024年2月26日16时27分 +赵柏惠 +2024年2月26日16时31分" +1757897,5,杜**,男,普外科,肺结���;高血压;甲状腺结节;前列腺增生;右侧腹股沟疝;右侧腹股沟疝,2024/2/25 10:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，10:18 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，对答切题。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，站立位右侧腹股沟区可扪及一5*2cm肿块，质软，边界清，按压及平卧位肿块可还纳，嘱咳嗽可及冲击感，左侧未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，病理征未引出(2024-02-25 09:03)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量中度降低。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常，每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、肺弥散功能中度降低。(2024-02-25 08:15)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺左叶结节 TI-RADS 4a类。1.右侧腹股沟疝；2.高血压病；3.左侧甲状腺结节；4.前列腺增生今王帅术前主刀查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，患者及家属手术意愿强烈，拟明日行“腹腔镜下右侧腹股沟疝无张力修补术”，完善术前准备 + + +2024年2月25日10时20分 + + +2024年2月25日10时26分" +6340591,9,杨**,女,产科,产2次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带过短;妊娠合并右侧输卵管系膜囊肿;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;孕39+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/2/27 7:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，15:40 杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。生命体征平稳，无发热。神志清，精神可，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，未及宫缩。辅助检查：完善血常规、生化常规、术前免疫、甲状腺功能、总胆汁酸未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，孕4次，产1次，孕39+周。今杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇今因“停经39周，要求入院待产”入院，询问病史无补充，再次查体无新发现，目前孕妇生命体征平稳，无腹痛，监护未见明显宫缩，入院后充分告知分娩方式及分娩时机事宜，孕妇及家属签字要求明日手术终止妊娠。现拟“妊娠合并子宫瘢痕”明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩或继续待产，存在子宫破裂、大出血等风险，危及母胎生命，孕妇及家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况，因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，术前禁食。拟明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观孕妇生命体征及腹痛、阴道流血流液等情况。 + +2024年2月25日15时55分 + +2024年2月25日15时56分" +1759450,6,徐**,女,脊柱外科,神经根型颈椎病;神经根型颈椎病,2024/2/26 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，10:29 术前主刀医师查房记录 + 主诉：颈肩痛伴左上肢疼痛，NRS3分 + 查体： NRS评分3分，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，C67左侧椎旁压痛明显，颈椎前屈40度，后仰40度，左上肢肱三头肌肌力较右侧弱，双下肢肌力5级，四肢肌张力正常；双手Hoffmann征（-），左侧椎间孔挤压试验（+），左臂丛牵拉试验（+），双膝髌腱反射正常，双下肢踝阵挛（-），双下肢Babinski征（-），双侧足背动脉可及。其余病理征未引出。 + 辅助检查： (2024-02-25 17:09)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎反弓、退行性变。C6/7椎间盘平面后纵韧带钙化伴椎管狭窄。 + 目前诊断：1、神经根型颈椎病 + 今刘伟副主任医师查房示：患者症状明显，责任节段确定，拟明日行手术治疗。根据《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》，本次手术治疗预期良好，但后期可能出现其他节段椎间盘突出复发可能。手术方式上，可选择前路和后路，前路手术途径颈前内脏间隙，手术风险高，后路微创路径，靶向定位，经皮肌肉通道，手术风险低，向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行全麻下行手术治疗。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现椎体不稳需要行融合手术等；术前予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注预防感染。 + + +2024年2月26日10时30分 + + +2024年2月26日10时48分" +1758456,5,杨**,女,普外科,胆囊结石伴慢性胆囊炎;肺部感染;腹腔感染;腹胀;输卵管绝育史,2024/2/25 15:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，15:34 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。 诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、肺部感染 3、输卵管绝育术后 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月25日15时35分 + + +" +1758314,5,张**,男,脊柱外科,高血压;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/2/26 11:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，11:02 术前主刀医师查房记录 + 右侧腰腿疼痛。NRS评分2分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限，右侧腰骶压痛，右下肢放射痛，双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-02-25 09:39)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L5/S1椎间盘变性伴膨突，右侧侧隐窝狭窄，椎管狭窄。L3/4、L4/5椎间盘膨出，L3/4右侧黄韧带钙化。腰椎退行性变。L2-4椎体上缘许莫氏结节。(2024-02-25 11:50)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.74mmol/L↑，超敏C反应蛋白 48.8mg/L↑； +目前诊断：1.腰椎间盘突出（L5/S1） 2.高血压 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年2月26日11时06分 + + +" +6344976,5,朱**,女,普外科,肺结节;甲状腺结节;双侧甲状腺恶性肿瘤,2024/2/25 14:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，14:37 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-02-20 14:16)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺多发结节（右叶中下极结节 TI-RADS 4b类，余结节 TI-RADS 3类）；右颈部多发淋巴结肿大。(2024-02-24 16:01)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发结节，建议进一步检查除外转移瘤。右肺下叶纤维灶。右肺下叶支气管腔内高密度影，必要时纤支镜检查。附见：甲状腺右叶结节伴钙化灶。脂肪肝。左侧肾上腺区结节影，必要时进一步检查。诊断：1.双侧甲状腺结节 2.肺结节。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月25日14时38分 + + +" +1755506,6,沈**,女,妇科,II型糖尿病;双侧输卵管绝育术后;子宫肌瘤,2024/3/6 8:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，10:20金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉；查体：生命体征平稳，随机血糖8.5mo/l，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢活动自如；暂无检查结果更新。初步诊断：子宫肌瘤，II型糖尿病，双侧输卵管绝育术后。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者绝经后女性，超声提示盆腔包块进行性增大，肌瘤考虑，性质不明，若不处理，会进一步增大，甚至恶变可能，有手术指征。患者绝经后女性，可考虑行子宫全切术+双侧附件切除，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，告知存在粘连严重、术中出血多、肌瘤恶性可疑等，镜下手术困难，必要时中转开腹手术可能。另根据术中情况，必要时行术中快速病理切片，根据病理结果，必要时更改手术方案。结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟明行“腹腔镜下全子宫切除术+腹腔镜下双侧附件切除术备肠粘连松解术”。手术指征：绝经后肌瘤非激素替代状态下持续生长；手术必要性：绝经后子宫肌瘤进行性增大，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。患者II型糖尿病，围术期关注患者血糖变化。 + + +2024年3月3日10时32分 +金祖坚 +2024年3月3日10时35分" +830699,4,朱**,女,妇科,肠粘连;肥胖症;高血压病;糖尿病;子宫内膜癌;子宫内膜样腺癌（IA期 G2）,2024/2/29 16:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，14:58 术前主刀医师查房记录（金祖坚主治医师） + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。体格检查：腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查：(2024-02-28 13:44)行盆腔MR增强3.0T检查提示：子宫内膜不均匀增厚，子宫右后壁动脉期强化缺损区，请结合临床。宫腔内两枚结节，子宫肌瘤可能，请结合临床。子宫颈囊肿。现诊断：子宫内膜样腺癌（I期 G2），糖尿病，高血压病，肥胖症 。今金祖坚主治医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。依据2022《子宫内膜癌诊治指南》，患者病理提示子宫内膜样腺癌，有手术指征，结合患者病史及辅助检查，考虑子宫内膜样腺癌（I期 G2），建议完善手术分期，指导下一步诊治。手术途径有开腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；腹腔镜下手术，虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器或冰冻病理非良性有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况并知情理解后要求行经腹腔镜手术。遂拟明日行腹腔镜下筋膜外子宫切除术,前哨淋巴结切除术(左),前哨淋巴结显影,盆腔淋巴结切除术(右),腹腔镜下肠粘连松解术,腹腔镜下双侧附件切除术。手术指征：子宫内膜恶性肿瘤，预期效果：切除病灶，完善分期，指导下一步诊治。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛1.5g静滴预防感染。 + +2024年2月28日15时10分 +金祖坚 +2024年2月28日15时20分" +553702,26,朱**,男,泌尿外科,肾结石伴有积水和感染;肾萎缩;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染,2024/2/22 15:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，15:48 术前主刀医师查房记录 + 腰部隐痛，二便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-02-22 10:16)尿液分析(体液检验)：白细胞 278.2/μL↑； 1.右肾结石 2..右肾萎缩 今黄光毅主刀医师查房示：患者双侧输尿管结石术后为求二期手术入院，尿常规异常改变，予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗，拟明日行手术，待术。 + +黄光毅 +2024年2月22日15时49分 +" +54989,14,张**,男,心血管内科,胆囊息肉;低钾血症;肺结节;高尿酸血症;高血压;冠状动��支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾囊肿;心房颤动;肿瘤标记物升高,2024/2/26 13:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:51 术前主刀医师查房记录 + 活动后胸闷，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-26 08:22)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内钙化灶；胆囊多发小息肉。诊断：1.胸闷待查：冠心病？心功能不全？慢性阻塞性肺疾病？ 2.冠状动脉粥样硬化心脏病 冠状动脉支架植入后状态 3.高血压3级 很高危组 4.心房颤动 射频消融术后 5.左肾囊肿 6.高尿酸血症 7.肿瘤标志物异常 8.低钾血症（已纠正） 9.两肺结节 10.胆囊息肉。今李齐明术前主刀医师查房示：患者无明显检查禁忌，现利伐沙班抗凝治疗中，予今日完善冠脉造影，根据检查结果决定后续治疗方案。 + + +2024年2月26日09时54分 + + +" +1761328,4,龚**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/22 15:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，15:39 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾3年，发现牙列不齐1周。查体：双侧扁桃体3度肿大。血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、糖脂生化、电解质全套未见明确异常。胸片结果无殊。心电图：1.窦性心律不齐。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月22日15时40分 + +2024年2月22日15时48分" +1761344,4,宋**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染,2024/2/25 14:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，14:51 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查：暂无诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月25日14时51分 + + +" +6345841,4,A*****************,女,脊柱外科,腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/2/26 15:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，15:02 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右腿痛同前，NRS2分。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限，腰背部压痛，右下肢外侧疼痛，右足背麻木；双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。右侧直腿抬高试验阳性（35°），加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射亢进，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出（L4/5右后型）。 +今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年2月26日15时03分 + + +" +6345858,3,芮**,男,神经内科,2型糖尿病;大脑后动脉狭窄;高血压;高血压伴脑并发症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;颈动脉狭窄脑梗死;脑动脉狭窄;脑梗死个人史;右侧颈内动脉狭窄;左侧颈内动脉狭窄,2024/3/11 20:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，15:28 术前主刀医师查房记录 + 患者无特殊不适，查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右侧肌力5-级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。诊断：1.大脑动脉狭窄脑梗死（两侧额顶叶 双侧颈内动脉）2.脑梗死个人史 3.2型糖尿病 4.高血压 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.左椎动脉闭塞 右侧大脑后动脉重度狭窄 左颈内动脉重度狭窄 右颈内动脉中度狭窄。今李兆圣副主任医师查房示：患者右侧颈内动脉重度狭窄，存在手术适应征，无禁忌症，拟明日行颈动脉支架成形术，告知患者术前注意事项。 + + +2024年2月27日15时30分 + + +" +6345870,2,王**,男,心血管内科,高尿酸血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎伴肺气肿;肾囊肿;胸闷,2024/2/26 11:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，10:03 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-02-26 08:15)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 肝内脂质沉积；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成。(2024-02-26 08:48)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 57～104次/分（平均：71次/分）；2.偶发房性早搏共21次，成对房早4对，单发房早13次；3.偶发室性早搏共26次，单发，时呈间位型，单源。(2024-02-26 09:20)粪便隐血试验(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便颜色 黄色，粪便性状 软便，粪便隐血试验 阴性；诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？2.慢性支气管炎伴肺气肿 3.高尿酸血症 4.双侧颈动脉多发斑块。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者因胸闷1年余入院，1年余前活动后出现胸闷，呈间断性，伴有气促，胸部隐痛，持续数分钟后可自行缓解，考虑冠心病可能，入院后积极完善相关检查检验，为明确诊断，今排除禁忌后行冠脉造影检查。 + + +2024年2月26日11时03分 + + +2024年2月26日11时21分" +583697,10,吴**,男,神经外科,大面积脑梗死;高血压;扩张型心肌病;颅骨缺损修补;脑梗死后遗症;糖尿病,2024/3/5 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，08:26 术前主刀医师查房记录 + 无发热，无呼吸困难，生命体征平稳，神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔右侧正圆，直径2mm，对光反射灵敏，左眼术后改变，瞳孔欠规则，光反迟钝，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；左侧面部可见不自主抽动，面部无感觉异常，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。暂无新增，诊断：1、左侧额颞顶枕颅骨缺损 左侧大面积脑梗去骨瓣减压术后 2、扩张性心肌病 3、高血压 4、糖尿病，今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者颅骨缺损，手术指针明确，拟行颅骨修补术，术前检查及准备已完善，麻醉科及心内科会诊评估无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日术，必要时术后ICU治疗，术前万古霉素预防感染，待手术。 +陈毅力 +2024年3月5日08时29分 + +" +992759,11,丁**,女,脊柱外科,高血压;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）;左下肢静脉曲张术后,2024/2/28 10:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，10:47 术前主刀医师查房记录 + 患者左下肢疼痛较前明显减轻，腹软，无压痛，肾区无叩痛。腰椎无明显畸形，屈伸活动略受限，压痛、叩击痛较前减轻，左下肢直腿抬高试验阳性，左小腿及足部皮肤感觉麻木，肌力减退。双下肢肌张力增高，血运良好。生理反射存在，病理征未引出。暂无新增检查结果。诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2、高血压 3、左下肢静脉曲张术后。今胡庆丰主任医师查房示：患者L4/5间盘突出，椎管狭窄，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行后路内镜下L4/5突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+脊神经根减压术。手术的目的为解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 手术可选后入路腰椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术和内镜下突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+脊神经根减压术：内固定手术创伤大，术后恢复慢，术后存在邻近节段退变加速的风险；内镜手术组织损伤小，恢复块，更有优势。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年2月27日10时51分 + + +2024年2月27日10时56分" +992759,11,丁**,女,脊柱外科,高血压;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）;左下肢静脉曲张术后,2024/2/28 10:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，10:25 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左下肢疼痛，查体：腹软，无压痛，肾区无叩痛。腰椎无明显畸形，屈伸活动略受限，有压痛、叩击痛，左下肢直腿抬高试验阳性，左小腿及足部皮肤感觉麻木，肌力减退。双下肢肌张力增高，血运良好。生理反射存在，病理征未引出。诊断：目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2、高血压 3、左下肢静脉曲张术后。今胡庆丰主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，患者腰椎间盘突出，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 目前治疗方案有两种：第一种为先行硬膜外阻滞，进一步明确责任节段后再行手术治疗；第二种为处理突出节段，行内镜下突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+神经根松解术，优点是减压较为彻底，缺点是手术创伤相对较大，手术时间相对较长，费用相对较高。与患者家属沟通后决定先行硬膜外阻滞。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟今日手术。 + + +2024年2月25日10时31分 + + +2024年2月25日10时37分" +669911,9,陈**,女,妇科,宫内不良妊娠,2024/3/4 12:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，10:26 金祖坚主治医师术前主刀医师查房记录 + 无阴道流血，查体：一般情况可，生命体征平稳，少量阴道流血，无恶心呕吐、畏寒发热等不适。(2024-02-25 07:47)绒毛膜促性腺激素β 463IU/L↑；目前诊断：不良妊娠：宫内不良妊娠？，异位妊娠？，今金祖坚主治医师术前查房示：患者目前宫内外孕均不能明确，与患者及家属沟通后，签字要求明行诊断性清宫术。一、手术指征：不良妊娠：宫内不良妊娠？，异位妊娠？。二、手术必要性：宫内外孕不能明确，继续妊娠有腹腔大出血、阴道流血等风险。三、手术预期：明确诊断，终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；手术有感染风险，围手术期予硫酸阿米卡星静滴预防感染。 + + +2024年2月25日11时00分 +金祖坚 +2024年2月25日11时10分" +60298,29,任**,女,心血管内科,反流性食管炎;肺结节;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;尿路感染;室性期前收缩;下肢动脉粥样硬化;腰椎滑脱;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎压缩性骨折;重度骨质疏松,2024/2/28 9:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，07:46 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 休息状态下无胸闷胸痛。查体：生命体征平稳，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。辅助检查：2024-2-28冠脉造影：1.左主干未见明显狭窄，前降支中段弥漫性病变、钙��病变，狭窄程度85%，第一对角支管状病变，狭窄程度80%，回旋支中-远段弥漫性病变，狭窄程度85%。2.右冠近-中段管状病变，狭窄程度30%，右冠中段管状病变，狭窄程度80%。诊断：1.冠状动脉粥样硬化心脏病 2.高血压3级 很高危组 4.脑梗个人史 5.腰椎压缩性骨折 6.重度骨质疏松 7.腰椎间盘突出伴神经根病变 8.下肢动脉粥样硬化 股前动脉节段性狭窄 9.肺磨玻璃结节 10.腰椎滑脱 11.室性早搏。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者冠脉造影冠脉三支病变诊断明确，家属拒绝外科手术搭桥治疗，要求介入治疗，告知家属需多次介入治疗及介入治疗风险，包括并发恶性心律失常、心包积液、急性心梗、脑梗、并发冠脉夹层或破裂，转外科开胸手术等危及生命可能，家属表示理解。今行冠脉介入治疗。 + + +2024年2月28日07时51分 + + +2024年2月28日08时08分" +60298,29,任**,女,心血管内科,反流性食管炎;肺结节;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;尿路感染;室性期前收缩;下肢动脉粥样硬化;腰椎滑脱;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎压缩性骨折;重度骨质疏松,2024/2/27 7:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，07:40 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 偶有活动后胸闷，无胸痛，无心慌心悸。查体：生命体征平稳，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。辅助检查无补充。诊断：1.冠状动脉粥样硬化心脏病 2.高血压3级 很高危组 4.脑梗个人史 5.腰椎压缩性骨折 6.重度骨质疏松 7.腰椎间盘突出伴神经根病变 8.下肢动脉粥样硬化 股前动脉节段性狭窄 9.肺磨玻璃结节 10.腰椎滑脱。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者曾外院查冠脉CTA提示中重度狭窄，且有活动后胸闷症状，有冠脉造影指征，目前无明显禁忌，今完善冠脉造影，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年2月26日08时00分 + + +2024年2月26日08时53分" +126169,10,骆**,女,骨科,股骨颈骨折;右股骨颈骨折;右肱骨大结节骨折,2024/2/26 9:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，09:01 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右髋部疼痛 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块查体配合，自主体位，右下肢未见明显畸形，右髋部未见明显红肿、皮肤破溃。右膝活动疼痛，疼痛评分2分。局部皮温无明显升高。双侧足背动脉搏动正常。双下肢肢端感觉活动血运无殊。 暂无更新 + 目前诊断：1.右股骨颈骨折 2.右肱骨大结节骨折 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月25日09时01分 + + +" +433890,7,叶**,女,骨科(运动与关节二病区),2型糖尿病;陈旧性脑梗死;低蛋白血症;骨质疏松;股骨颈骨折;股骨颈骨折;贫血;膝关节痛,2024/2/28 8:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:46 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉左髋伴左下肢疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左侧髋部疼痛肿胀，活动受限，左膝疼痛肿胀，左下肢短缩外旋，左足脚趾活动可，末梢血运可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。辅助检查暂无更新。 +诊断：1.左股骨颈骨折 2.糖尿病 3.脑梗个人史 +今滕冲主刀医师查房示：患者股骨颈骨折诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，围术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，待术。 + + +2024年2月28日08���48分 + + +" +335646,51,陈**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;脐带绕体1圈;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;胎儿宫内窘迫;胎儿畸形（十二指肠狭窄）;羊水过多;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕38+周;孕38周,2024/2/26 9:17,术前主刀医师查房记录,"2024-02-22，22:05 张权主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-02-22 21:55)行产科特殊单项（胎儿生物物理评分）检查提示：脐动脉S/D比值：1.82-1.95；脐动脉峰值流速Vmax：26.65-27.03cm/s；胎儿颈部见“U”型切迹；余同上，检查所见：胎儿双手平掌；呼吸样运动可及。胎心：158-163次/分，羊水指数：16.99cm，脐动脉S/D比值：1.82-1.95，脐动脉峰值流速Vmax：26.65-27.03cm/s。胎儿颈部见“U”型切迹。目前诊断：胎儿宫内窘迫，孕1次，产0次，孕38+周，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，胎儿畸形（十二指肠狭窄），羊水过多。 + 今张权主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：胎儿宫内窘迫；2.手术必要性：胎儿宫内窘迫。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 +2024年2月22日22时07分 +" +6345898,3,赵**,男,骨科(创伤骨科病区),Pilon骨折;胆囊息肉;肝内钙化点;甲状腺结节;外伤;窦性心动过缓,2024/2/29 9:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，09:38 术前主刀医师查房记录 + 左膝肿痛，NRS评分2分 + 神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左下肢压痛伴活动受限双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。左下肢石膏固定，活动受限，压痛，可及骨擦感，肢端活动血运可。双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。辅助检查：暂无更新 + 1.右Pilon骨折 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“右踝关节骨折切开复位钢板内固定术”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，术前予★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次抗感染治疗，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月29日09时39分 + + +2024年2月29日09时40分" +6345902,3,吴**,男,骨科,脂肪肝;胫骨骨折;踝关节骨折,2024/2/26 9:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:46 术前主刀医师查房记录 + 右下肢疼痛，NRS评分2分 + 神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。右左小腿及右足明显肿胀，表面皮温较对侧升高，支具固定在位，未见明显渗血及渗液。右小腿及右足感觉较对侧减退，右足背伸受限，末梢血运未见明显异常。左膝关节处可见擦伤。病理征未引出。辅助检查暂无更新 + 1.右胫骨骨折 2.右踝关节骨折 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“右踝关节骨折切开复位钢板内固定术”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，术前予★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月26日09时47分 + + +2024年2月26日09时47分" +6345916,3,王**,男,骨科,陈旧��肺结核;动脉斑块形成;二尖瓣反流;肝钙化灶;三尖瓣反流;外伤;髌骨骨折,2024/2/29 9:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，09:19 术前主刀医师查房记录 + 左膝肿痛，NRS评分2分 + 神清，精神可，查体配合，自主体位，双下肢等长，左膝关节肿胀、瘀斑较前消退，左膝关节压痛，左膝关节屈伸活动受限，周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。辅助检查暂无更新 + 1.左侧髌骨骨折；2.陈旧性肺结核；3.二尖瓣、三尖瓣返流；4.动脉斑块形成；5.肝钙化灶 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“左髌骨骨折切开复位钢针+张力带钢丝内固定术”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，术前予★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次抗感染治疗，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月29日09时21分 + + +2024年2月29日09时21分" +303857,27,胡**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;胎膜早破;胎膜早破;孕37周;孕3次,2024/3/1 13:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，9:26 术前主刀医师查房记录 + 胎动如常，少量阴道流液。孕妇一般情况可，生命体征平稳，无阴道流血，无恶心呕吐，无呼吸困难，无心悸气短。胎心监护：宫缩规则，间歇2-3分，持续25秒，阴道检查：宫口3cm，先露V=-3cm，宫颈评分7分，胎膜已破，羊水性状清，羊水量适中。辅助检查：入院完善相关检查未见明显异常。目前诊断：胎膜早破，临产，妊娠合并子宫瘢痕，孕3次，产1次，孕37周。今张权医师兼术前主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，告知孕妇既往剖宫产1次，系瘢痕子宫，现规律宫缩临产，告知疤痕子宫并非剖宫产的绝对指征，但经阴道分娩有发生子宫破裂风险，故可适当放松剖宫产指征。上述风险告知患者及家属沟通，其表示知情理解，拒绝阴道试产。1.手术指征：胎膜早破，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：胎膜早破，妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩存在子宫破裂等风险；目前无绝对手术禁忌症。3.手术禁忌：无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静滴一次围手术期预防感染治疗。1.今急诊行子宫下段剖宫产术；2.完善术前准备；3.头孢唑林1.0g静滴围手术期预防感染治疗；4.继续注意孕妇宫缩、胎动及阴道流血流液情况 +张佳丽 +2024年2月23日9时42分 + + +" +1657434,6,刘**,女,产科,产3次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈5圈;轻度贫血;胎儿宫内窘迫;胎儿心律失常;羊水偏少;孕36周;孕38+周（纠正后）;孕4次;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/4 8:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，22:12 术前主刀医师查房记录 + 不规则下腹紧缩感，生命体征平稳，体温正常，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液。胎动如常，今胎心监护提示胎心反复晚期减速，最低65次/分，短时间不可恢复，监护示不规则宫缩，间隔十分钟一阵，持续30秒左右，强度中。(2024-03-01 13:45)行胎儿生长测量（不包含妇科部位）超声检查(单胎)检查提示：宫内孕，单活胎；目前胎儿脐带绕颈三周；羊水偏少。目前诊断：胎儿宫内窘迫，胎儿心律失常，羊水偏少，脐带绕颈3圈，孕4次，产2次，孕38+周（纠正后）。今张权主治医师查房示：目前胎心监护反应欠佳，胎心减慢，患者主诉胎动减少，虽合并胎儿心律失常，胎儿窘迫诊断不明确，继续阴道试产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险，故急诊行子宫下段剖宫产术终止妊娠。手术指征：胎儿宫内窘迫；手术禁忌症：该患者入院后完善相关检查，���据检查结果，无手术禁忌；手术必要性：胎儿宫内窘迫，继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险。手术预期：顺利娩出胎儿，争取母婴安全，治愈疾病；术中可能出现的情况及防范措施：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中仔细操作，严格止血，可按摩子宫，使用催产素等促进子宫收缩药物；2）盆腔脏器粘连不能排除，术中易损伤膀胱、肠管等脏器，术中需仔细操作，分清解剖；3）产妇术后感染，败血症等可能，故术中需严格无菌操作，围手术期使用头孢唑啉1.0g静滴预防感染，积极术前准备，完善知情同意。积极术前准备，拟急诊行剖宫产术。 + +2024年3月1日22时33分 + +2024年3月1日22时43分" +6345507,5,金**,男,普外科,直肠恶性肿瘤;直肠肿瘤,2024/2/25 8:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，08:41 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无直肠肿瘤 今洪强副主任医师汇报王建伟主刀医师查房示：患者中年男性，因“发现直肠肿物半月余”入院。2024-02-07 （东阳市人民医院）胃肠镜检查：直肠（距肛10cm）可见一黏膜隆起，表面分叶状，活检质软，占肠腔1/3周。2024-02-07 （东阳市人民医院）病理结果提示“直肠黏膜慢性炎症伴区域高级别腺上皮内瘤变，局灶癌变。2024-02-19 （东阳市人民医院）直肠增强MRI：直肠癌（T2N0),肿瘤下极距肛下缘约90mm，CRM（-），EMVI(-),肛管侵犯（-）。患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下直肠癌根治术手术治疗，术前30分钟内预防使用抗生素氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 一次、完善术前肠道准备、术前备血、完善手术相关知情同意，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年2月25日08时43分 + + +" +1590719,24,姜**,女,产科,产2次;宫颈环扎术后;宫颈机能不全;宫颈锥形切除术后;轻度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;试管婴儿;先兆流产;羊水偏多;孕26+周;孕3次,2024/3/6 9:00,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:00 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者现无腹痛腹胀，无阴道流血流液。生命体征平稳，辅助检查:生命体征平稳，一般情况可，腹软，膨隆符合孕周，无压痛及反跳痛，无双下肢肿痛，无腹痛腹胀，胎心165次/分。目前诊断：宫颈机能不全，试管婴儿，妊娠合并子宫瘢痕，宫颈锥形切除术后，羊水偏多，孕3次，产2次，孕25+周。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：1、患者，女，33岁,已婚,2-0-0-2；2022年因宫颈HISL行宫颈LEEP术。2、停经25+1周，发现宫颈管短半天 ，B超提示宫颈内口呈活动性开放，开放时呈U型，闭合段长约0.49cm，考虑“宫颈机能不全？”，后续治疗上，若继续待产：目前宫颈管“U”形开放，不排除宫缩发动流产不可避免可能；可考虑行经阴道宫颈环扎术，但孕妇目前宫颈管“U”形开放，手术风险高，术后宫缩进一步加强，术后感染，胎膜早破，难免流产可能，本次妊娠结局无法预测；术后宫颈狭窄，宫颈坏死可能；宫缩发动，宫颈拆线不及时，宫颈裂伤甚至子宫破裂可能；术后感染，导致宫内感染，胎儿神经系统损伤，甚至胎死宫内可能；术中血管神经损伤，大出血可能；环扎术后仍发生自然流产可能，且手术过程需行麻醉不排除麻醉药物对胎儿影响可能。手术指征：宫颈机能不全。术前准备：术前相关检查无明显手术禁忌症，术前予备皮，开通静脉通路。经阴道操作存在感染风险，围术期予头孢西丁2g静滴预防感染，予吲哚美辛50mg塞肛抑制宫缩，予盐酸利托君注射液静滴抑制宫缩。 + + +2024年2月27日08时10分 +赵柏惠 +2024年2月27日08时15分" +652296,8,洪*,女,肾病科,慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/23 15:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-23，11:48 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神可。无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。内瘘杂音减弱。辅助检查：(2024-02-23 12:06)血气分析(急)+乳酸+血糖+���钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.372，实际碳酸氢根浓度 25.8mmol/L，全血乳酸 1.9mmol/L，标准碱剩余 1.1；(2024-02-23 12:09)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 74.5%，淋巴细胞百分比 17.6%↓，血红蛋白测定 131g/L，血小板计数 274×10^9/L；(2024-02-23 12:32)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.64g/L↑；(2024-02-23 12:32)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 <0.15mg/L FEU；(2024-02-23 12:33)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-02-23 12:34)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L；(2024-02-23 12:34)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 5.74mmol/L，总胆红素 7.6μmol/L，直接胆红素 1.8μmol/L，白蛋白 45.6g/L，球蛋白 37g/L，白蛋白/球蛋白 1.2，脂肪酶 113.8U/L↑，尿酸 396.3μmol/L，C反应蛋白 0.9mg/L，氯(急) 94.5mmol/L↓，尿素(急) 21.97mmol/L↑，肌酐(急) 870μmol/L↑，血淀粉酶(急) 210.3U/L↑，总钙(急) 2.31mmol/L；诊断：1.自体动静脉内瘘血栓形成 自体动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 今杨毅术前主刀医师查房示：患者长期透析治疗，患者长期透析治疗，通路为自体动静脉内瘘，现内瘘震颤消失，考虑内瘘血栓形成，为行内瘘手术入院。予完善检查，无手术绝对禁忌，拟今日行内瘘扩张术，宣教术前保持肢体清洁，关注病情变化。 + + +2024年2月23日11时55分 + +杨毅 +2024年2月23日12时24分" +1067280,17,宋**,女,骨科,取出内固定装置;左股骨下段骨折术后,2024/2/26 9:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，09:03 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块，右下腹可见陈旧性手术瘢痕。左膝前方可见陈旧性手术瘢痕，左大腿下段可见手术创口甲级愈合，左足各趾屈伸活动良好，左足背动脉扪及。病理性反射阴性。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.左股骨下段骨折术后；2.左髌骨骨折内固定拆除术后；3.阑尾术后；4.糖尿病 + 今毛建水副主任医师查房示：患者多发骨折术后1年余，骨折愈合可，患者要求取出内固定材料，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年2月25日09时04分 + +" +890570,5,宣**,女,普外科,胆管结石伴有胆管炎;胆管结石伴有胆管炎,2024/2/26 10:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，10:05 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-02-23 13:04)行MRCP检查提示：左侧肝内胆管结石，肝总管及胆总管扩张。胆囊切除术后。胰腺体部小囊性灶，建议复查。附见：右侧腹壁皮下软组织内金属异物考虑，请结合病史。1.左肝内胆管结石 2.胆总管结石术后 3.胆囊术后 4.阑尾术后今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜下左肝外叶切除术+术中胆道镜探查”，术前予★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染，今日完善术前准备。 + + +2024年2月26日10时07分 + + +" +736110,9,刘**,女,泌尿外科,肾输尿管结石伴有积水和感染;肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管支架置入术后;脂肪肝,2024/2/26 11:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，11:20 术前主刀医师查房记录 + 左肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理���未引出。暂无1.左肾输尿管结石双J管置入后，2.左肾输尿管结石伴积水和感染，3.脂肪肝 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。拉氧头孢带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月26日11时22分 + + +" +1389287,12,宋**,男,骨科(创伤骨科病区),肝内钙化点;高血压;冠状动脉性心脏病;三尖瓣反流;肾囊肿;手掌开放性损伤;右手皮肤撕脱伤;右手神经损伤;掌骨骨折;掌骨骨折;窦性心动过缓,2024/2/26 9:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:14 术前主刀医师查房记录 + 伤口疼痛，NRS评分2分 + 神志清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，光敏，双眼视力视野粗测可，眼球各方向活动可，双侧听力粗测可，额纹对称，伸舌居中，鼻唇沟对称，无面部感觉异常，颈软，双肺呼吸音清，腹软，无压痛反跳痛。右手石膏外固定完好，敷料无明显渗血渗液，指端血运尚可，感觉减退，活动因疼痛受限。辅助检查暂无更新 + 1.右第3-5掌骨开放性骨折；2.右手软组织开放性损伤；3.右手开放性神经、血管、肌腱损伤；4.右手皮肤撕脱伤；5.高血压；6.冠心病 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“右第3-5掌骨骨折切开复位钢板内固定术”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月26日09时16分 + + +2024年2月26日09时16分" +689275,57,王**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫瘢痕;胎儿染色体异常;孕38+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/2/23 14:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-24，10:26 赵红花主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛，无阴道流血流液等不适，自觉胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常。腹软，无压痛无反跳痛，膨隆符合孕周，双下肢活动自如。胎心监护反应型，无明显宫缩。术前血型、甲功、术八等检查未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，胎儿染色体异常，妊娠合并肥胖，孕4次，产1次，孕38+3周。今赵红花主任医师兼术前主刀查房示：孕妇因“妊娠合并子宫瘢痕”要求入院择期剖宫产终止妊娠，因既往剖宫产1次，故此次建议分娩方式首选剖宫产终止妊娠。目前孕妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常，现无明显宫缩。入院后充分告知分娩方式及分娩时机事宜，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩或继续待产，存在子宫破裂、大出血等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）瘢痕子宫，术中及术后出血风险高，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况及贫血情况，必要时输血处理；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿可能出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0克 静滴围手术期预防感染治疗。继续完善术前准备，继观患者生命体征，关注宫缩情况。 + +2024年2月24日10时29分 +赵红花 +2024年2月24日10时32分" +343735,12,龚*,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;焦虑状态;前列腺增生;肾结石;糖尿病;肿瘤标记物升高,2024/2/27 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，07:24 李齐明副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 偶有活动后胸闷，无胸痛。查体：生命体征尚平稳，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿���辅助检查：2024-02-26(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常；2024-02-26 24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测：1.窦性心律偶伴不齐，心率：44～141次/分（平均：66次/分）；2.偶发房性早搏共4次，单发；2024-02-26双侧颈动脉彩超检查：双侧颈动脉超声未见明显异常；头臂干分叉处斑块形成；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.糖尿病 3.肺结节 4.肿瘤标记物升高 细胞角蛋白21-1 5.肾结石 6.前列腺增生。今李齐明副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者活动后胸闷，糖尿病病史，为冠心病高危人群，患者有冠脉造影指征，且患者手术意愿强烈，今完善冠脉造影评估病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，患者表示理解。 + + +2024年2月27日08时26分 + + +" +1525062,16,卢**,男,骨科,髌骨骨折术后;髌骨骨折术后,2024/2/26 8:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，08:14 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 + 辅助检查：暂无 + 诊断：1.左膝关节外伤术后 2.胸廓成形术后 + 今毛建水主刀医师查房示：患者中年男性，因“左膝关节外伤术后1年”入院。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月25日08时15分 + + +2024年2月25日08时39分" +1762531,4,蔡**,男,普外科,肺结节;肝囊肿;高血压;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;乙状结肠恶性肿瘤;乙状结肠肿瘤,2024/2/25 10:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，10:07 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 1.乙状结肠腺癌 2.高血压 3.慢性非萎缩性胃炎 4.肝囊肿 5.肾囊肿 6.双肺结节 今赵忠扩副主任医师兼术前主刀查房示：患者，69岁，男性，因“检查发现乙状结肠腺癌7天”入院；2.查体：无殊。 外院肠镜病理诊断报告：1.乙状结肠腺癌 2.乙状结肠增生性息肉。今赵忠扩主刀医师查房后示：患者目前诊断明确，有手术指征，术前检验检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下乙状结肠癌根治术，肠粘连松解术，术前予★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年2月25日10时09分 + + +2024年2月25日10时19分" +793512,4,方**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺炎;贫血,2024/2/25 14:00,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，08:00 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压 3.糖尿病 4.肺气肿 5.输卵管绝育史 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月25日08时05分 + + +" +612731,26,龚**,男,心胸外科,陈旧性脑梗死;二尖瓣关闭不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸困难;痛风;心房颤动,2024/3/1 14:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，12:30 术前主刀医师查房记录 + 稍胸闷，查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿音，心律不齐，心界稍扩大，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢一度凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-03-01)血常规(急)：白细胞计数4.1×10^9/L，中性粒细胞百分比56.2%，血红蛋白测定159g/L，血小板计数97×10^9/L↓；(2024-03-01)粪便隐血试验：粪便隐血试验2+；(2024-02-28 13:59)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。附见：前纵膈术后改变，请结合临床。心脏增大，心包少量积液。主动脉及冠脉钙化。诊断：1.心功能不全 心功能IV级 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压1级 很高危 4.心房颤动 5.陈旧性脑梗死 6.高尿酸血症 7.纵隔肿物切除术后 8.肿瘤标志物升高 9.心包积液 10.胸腔积液 11.慢性支气管炎伴肺气肿 12.二尖瓣中重度关闭不全伴脱垂。今冯超术前主刀医师查房示：患者心功能不全、房颤，因胸闷不适入院，完善心超提示二尖瓣中重度关闭不全伴脱垂，存在外科治疗指征，予今日行冠脉造影评估冠脉情况。 + + +2024年3月1日12时32分 + + +" +612731,26,龚**,男,心胸外科,陈旧性脑梗死;二尖瓣关闭不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸困难;痛风;心房颤动,2024/3/1 11:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，11:02 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适。 查体：查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿音，心律不齐，心界稍扩大，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢一度凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：辅助检查暂无更新。目前诊断：诊断：1.心功能不全 心功能IV级 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压1级 很高危 4.心房颤动 5.陈旧性脑梗死 6.高尿酸血症 7.纵隔肿物切除术后 8.肿瘤标志物升高 9.心包积液 10.胸腔积液 11.慢性支气管炎伴肺气肿 12.二尖瓣中重度关闭不全伴脱垂 +今翁贤武主任医师查房并电话汇报张伟民主刀医师示：患者心超提示：二尖瓣中重度关闭不全，符合手术指征，现患者一般情况可，检查检验完善，心肺功能可耐受，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗，患者一类切口，术前予(皮试)★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年3月3日11时08分 + + +" +360167,93,方**,女,心血管内科,2型糖尿病;B细胞淋巴瘤;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;贫血,2024/2/26 10:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，08:14 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者无胸闷胸痛。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：暂无。诊断：1.胸闷待查 冠心病？气管炎？2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压 2级 极高危 4.2型糖尿病 5.小B细胞淋巴瘤 6.慢性支气管炎。今金烈主刀医师查房示：患者反复胸闷气促9年，再发1周，冠脉CTA: LAD近中段50%狭窄，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月26日08时34分 + + +2024年2月26日14时10分" +342942,11,金**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;乳腺增生;胸闷,2024/2/26 10:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:45 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者一般情况可。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-02-26 10:07)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣少量反流。诊断：1.胸闷待查 冠心病？心律失常？神经官能症？ 2.室性期前收缩。今金烈主刀医师查房示：患者反复胸闷5年余，加重半月，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。加用抗血小板药物、护胃药物，根据造影结果制定下一步治疗方案。 + + +2024���2月26日09时49分 + + +2024年2月26日11时28分" +6345949,5,王*,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺大疱;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;胸痛,2024/2/26 19:08,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，08:08 术前主刀医师查房记录 + 患者诉头痛。查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-02-26 08:17)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。(2024-02-26 09:15)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 54～137次/分（平均：76次/分）。 ； ；2.房性早搏共119次，占总心搏数的0.1%，均单发，时呈室内差异性传导，时呈未下传，共检测到1次三联律发生。(2024-02-26 09:17)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.电轴左偏 - 54°。(2024-02-26 10:13)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣少量反流。诊断：1.胸痛：冠状动脉粥样硬化性心脏病？冠脉痉挛？X综合征？ 2.高脂血症 3.肺大疱 4.房性早搏。今李齐明副主任医师查房示：患者诉头痛，完善头颅CT检查，排除禁忌后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年2月26日08时12分 + + +" +6345987,3,杭**,男,骨科(脊柱外科病区),骨质疏松;脊柱骨折;强直性脊柱炎;胸椎骨折;髋关节置换术后;髌骨骨折术后,2024/2/26 10:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，10:37 术前主刀医师查房记录 + 主诉：胸背部疼痛，NRS评分2分。 + 查体：呼吸：18次，脉搏：72次，体温_耳表：36.2℃，NRS评分3分，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；脊柱生理曲度消失，呈后凸畸形，皮肤未见明显破损；T3水平棘突压痛（+），叩击痛（+），活动痛性受限；右膝关节可见手术瘢痕，局部活动受限，无明显渗血渗液，其余肢体活动可，双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常，双上肢肌力5级，左下肢肌力5级，右下肢肌力4级；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），股神经牵拉试验（-）；左侧髌腱反射正常，右侧髌腱反射无法配合，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-02-26 10:10)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双肾囊肿 双肾多发结石；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 + 目前诊断：1、胸椎骨折 2、强直性脊柱炎 3、髌骨骨折术后 4、骨质疏松 5、髋关节置换术后 + 今刘伟副主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，患者现诊断为“胸椎骨折”。治疗方式有两种：一种为卧床保守治疗，优点是花费低，但无法复位、固定椎体，需长期卧床，远期可能出现椎体高度进一步丢失，慢性腰痛的可能；另一种为切开复位内固定术，优点是可以尽量复位椎体并给予内固定，但费用相对高，缺点是创伤相对较大，而且需取出内固定物，手术有风险。手术的方式拟行腰椎后路骨折切开复位内固定术。手术的目的为复位固定骨折。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在内固定物松动、移位、断裂、排斥、感染的可能；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年2月26日10时39分 + + +2024年2月26日10时43分" +749097,30,胡**,女,心血管内科,白内障;胆囊息肉;高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;肾囊肿;室性期前收缩;糖尿病;心脏射频消融术后,2024/2/27 10:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，10:45 术前主刀李齐明医师查房记录 + 患者胸闷较前好转。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-02-27 10:13)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 70～92次/分（平均：78次/分）。 2.偶发房性早搏共20次，其中成对房早2对，单发房早16次。 3.偶发室性早搏共4次，单发多源。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入状态 2.室性期前收缩 射频消融术后 3.高血压病3级 很高危组 4.糖尿病 5.白内障术后 6.腱鞘炎术后 7.胆囊息肉 8.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 9.双肾多发结石 右肾囊肿。今李齐明主刀医师查房示：患者有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月27日10时49分 + + +" +1176375,8,张**,女,心血管内科,2型糖尿病;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;脑膜瘤;脑缺血,2024/2/26 16:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:57 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 无胸闷、胸痛、无发热。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性(2024-02-26 08:20)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 46～90次/分（平均：64次/分）。 ； ；2.房性早搏共137次，占总心搏数的0.2%，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续10个心搏，成对房早5对，单发房早110次，时呈未下传。 ； ；3.频发加速的交界性逸搏心律。 ； ；4.第一、三通道(模拟V5、aVF导联)间歇性ST-T改变，请结合常规心电图及临床。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压2级（很高危）3、糖尿病 4、脑膜瘤术后。今金烈主任医师查房示：为明确目前冠脉狭窄程度，完善术前检查，未见明显手术禁忌，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月26日10时08分 + + +2024年2月26日12时33分" +1274863,14,方**,男,心血管内科,半月板损伤;尺骨鹰嘴骨折;肺结节;肺气肿;高血压;骨质疏松;股骨骨折;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肾囊肿;双侧颈动脉斑块形成;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;外伤;下肢韧带损伤;腰椎间盘突出;运动障碍;胫骨骨折;腓骨小头骨折;踝三角韧带损伤,2024/2/26 11:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，10:05 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者诉咳嗽时胸痛，咳少量黄粘痰。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢Ⅱ度凹陷性水肿，双上肢肌力V级，双下肢车祸后不能活动，肌力Ⅲ级，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-02-26 11:32)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1.甲状腺左侧叶结 TI-RADS 4a类；2.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成（左侧多发）；3.肝胆脾胰显示部分超声未见明显异常；4.右肾囊肿；5.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-26 00:31)粪便常规(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便颜色 黄褐色，粪便性状 软，粪便红细胞 未见/HP，粪便白细胞 未见/HP；(2024-02-26 00:42)粪便隐血试验(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 阴性；诊断：1.胸痛待查：冠心病？胃食管反流病？肋间神经痛？2.冠状动脉粥样硬化心脏病 支架植入术后 3.高血压 4.外伤 左侧胫骨髁间隆起、股骨内侧髁及腓骨小头骨折 左膝半月板损伤 左膝韧带损伤 右侧尺骨鹰嘴撕脱骨折 运动障碍 疼痛 右踝距腓前、后韧带及三角韧带、跟距韧带损伤 日常生活活动受限 5.腰椎间盘突出 6.骨质疏松 7.肺气肿 8.肺结节 9.甲状腺结节 10.双侧颈动脉斑块形成 11.肾囊肿 12.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者诉咳嗽咳少量黄粘痰，咳嗽后胸痛，予肺力咳合剂止咳，患者B超提示患者甲状腺左侧叶结 TI-RADS 4a类，告知存在甲状腺穿刺指征，目前服用抗血小板药物，建议择期普外科就诊评估。排除禁忌后拟今日行冠脉造影，根据造影结果调整治疗方案，嘱患者术后规律服用药物。 + + +2024年2月26日11时06分 + + +2024年2月26日11时23分" +19715,73,黄**,女,脊柱外科,阿尔茨海默病;房性期前收缩[房性早搏];骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病;腔隙性脑梗死;糖尿病;腰椎骨折;腰椎骨折;再生障碍性贫血,2024/2/26 15:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，15:11 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 +目前诊断：1.腰1椎体压缩性骨折 2.慢性非重型再生障碍性贫血 3.阿尔兹海默症 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 5.糖尿病 6.频发房性期前收缩。 +今胡庆丰术前主刀医师查房示：综合患者病史、症状、体征及影像学检查患者目前诊断基本明确，症状明确，根据《骨质疏松性骨折诊疗指南（2022版》，患者保守治疗疗效不佳，手术指征，患者及家属有手术意愿，拟行手术治疗，患者术前检查已完善，未见绝对手术禁忌，拟于明日在局麻下行“经皮椎体球囊扩张成形术”，术前向患者及家属充分告知相关风险，包括但不限于脑血管意外、神经或脊髓损伤、血肿形成、感染、症状缓解不满意甚至加重。拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细解释病情，说明手术方案及相关风险，如骨折再发、骨水泥渗漏等，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月26日15时12分 + + +" +251498,12,龚**,男,心血管内科,高血压病2级（高危）;冠状动脉粥样硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;口腔溃疡;脑缺血;肾功能不全;室性期前收缩;晕厥;晕厥,2024/2/27 9:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，09:13 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者一般情况可。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。诊断：1、晕厥待查：心源性？血管迷走反射？2、高血压2级（高危组）3、脑缺血 4、前列腺增生 5.肾功能不全 6.口腔溃疡 7.颈动脉硬化伴斑块形成。今李亮副主任医师查房示：患者老年男性，病程短，既往高血压；晕厥；有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者动态血压提示舒张压偏低，氯沙坦减量，关注患者血压情况。 + + +2024年2月27日09时16分 + + +2024年2月27日10时38分" +1212950,14,胡**,女,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性心肌梗死;胆囊息肉;高血压病3级（极高危）;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;泌尿道感染;肾结石,2024/2/26 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，08:20 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 诉活动后胸闷气短，偶有口干。查体：生命体征平稳，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，无颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心律齐，心音正常，P2<A2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分。双肾区叩痛阴性。���下肢无水肿。2024-02-26电解质三项(急)：钾(急)4.13mmol/L，钠(急)143.4mmol/L，氯(急)108.5mmol/L；2024-02-26肝,胆,胰,脾彩超检查：胆囊小息肉；脾偏大；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 陈旧性心肌梗死 2.高血压病3级 很高危 3.2型糖尿病 4.高脂血症 5.胆囊息肉 6.脾大。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者既往冠心病、冠脉支架植入，近期有胸闷气短加剧情况，患者要求复查冠脉造影明确病情，无明显禁忌症，拟今日完善冠脉造影，术中依据冠脉病变情况酌情处置。B超提示胆囊息肉，大小约0.27cm，患者无不适，予继续观察，嘱定期复查；脾大，患者血三系未见异常，暂予观察，嘱门诊随访，患者表示理解。 + + +2024年2月26日08时31分 + + +" +390396,52,陈**,男,心血管内科,肺结节;高尿酸血症;高血压病3级（极高危）;股动脉狭窄;股动脉支架闭塞;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性血吸虫病;脑梗死个人史;前列腺增生;腰椎间盘突出;窦性心动过缓,2024/2/27 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，07:30 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-26)行双侧颈动脉彩超检查提示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；左侧颈总动脉主干、颈内动脉狭窄（狭窄率约70-99%）。(2024-02-26)行左下肢动静脉彩超检查提示：左侧股总动脉支架植入术后，支架内近股总动脉分叉处狭窄（中重度）；左侧支架血管内低回声形成。(2024-02-26)行右下肢动静脉彩超检查提示：双下肢内中膜不均增厚伴多发斑块形成；右下肢动脉节段性狭窄。(2024-02-27)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心动过缓，心室率： 40～142次/分（平均：57次/分）。2.频发房性早搏共7012次，占总心搏数的9.5%，其中短阵房性心动过速49阵，最长持续22个心搏，成对房早824对，单发房早5124次，时呈室内差异性传导，呈未下传237次，共检测到112次二联律和231次三联律发生。3.偶发室性早搏共66次，单发多源。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 2.高血压 3.右侧颈内动脉重度狭窄 支架植入术后 4.股动脉狭窄 支架植入术后 5.脑梗死个人史 6.甲状腺结节 7.高尿酸血症 8.显著窦性心动过缓 9.慢性血吸虫肝病 肝囊肿 10.前列腺增大伴多发钙化灶 11.动脉硬化伴斑块形成 12.肺结节 13.腰椎间盘突出 今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，冠心病，支架植入术后，既往多次我院复查冠脉造影，此次因“反复胸闷胸痛7年余，加重半月”入院，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者颈动脉及双下肢动静脉彩超示左颈总动脉主干、股总动脉中重度狭窄，请神经外科会诊协助诊治。 + + +2024年2月27日07时36分 + + +" +803099,3,陈**,男,心血管内科,高血压病1级（极高危）;甲状腺结节;慢性支气管炎伴肺气肿;双侧颈动脉斑块;痛风;心悸;阵发性房颤;阵发性室上性心动过速,2024/2/27 22:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:44 术前冯超主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者诉今晨阵发心悸不适。神志清晰，精神可，眼凸，视物模糊，巩膜无黄染，结膜无苍白，伸舌震颤，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双手震颤，双下肢无水肿。暂无更新。诊断：1.心律失常 室上性心动过速 2.高血压1级 低危 3.慢性支气管炎伴肺气肿 4.痛风 5.甲状腺结节 6.双侧颈动脉斑块。今冯超主任医师兼主刀医师查房示：患者心悸入院，25日发作室上速后予维拉帕米治疗缓解，后有短暂发作，患者昨日发作室上速，持续30��，今晨阵发心悸不适，今患者排除禁忌后拟行射频消融术。 + + +2024年2月28日10时44分 + + +" +6345920,3,周**,女,骨科(创伤骨科病区),二尖瓣反流;肺不张;肝钙化灶;骨盆骨折;皮下血肿;三尖瓣反流;肾结石;糖尿病;外伤;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝,2024/3/8 15:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，15:35 术前主刀医师查房记录 + 患者诉伤处疼痛 + 生命体征平稳，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音尚清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。右侧额部可见皮肤裂口，较浅。右侧骨盆挤压征阳性，右下肢活动度因疼痛未查，左下肢活动度良好，末端肢体血运感觉良好。双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-28 09:59)行右膝关节正侧位检查提示：右侧股骨外侧髁骨皮质毛糙伴局部密度增高，请结合临床压痛点，必要时CT检查。(2024-02-28 10:07)行腰椎正侧位检查提示：腰椎曲度变直，腰椎骨质增生。腰椎未见明显移位性骨折，建议进一步CT检查 + 1.骨盆骨折：右侧骶骨、髋臼、耻骨、坐骨骨折；2.额顶部皮下血肿；3.乙肝表面抗原阳性；4.肺不张；5.脂肪肝 肝钙化灶；6.肾结石；7.二尖瓣、三尖瓣反流；8.糖尿病 + 今毛建水副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“骨盆骨折切开复位螺钉内固定术”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月29日15时37分 + + +2024年2月29日15时37分" +1762639,3,夏**,男,普外科,肠憩室伴憩室炎;腹主动脉瘤，未提及破裂;高血压;结肠息肉;血管瘤,2024/2/28 15:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，09:21 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿(2024-02-27 14:23)行电子肠镜检查（住院无痛）检查提示：结肠多发息肉，内镜下摘除术；直肠粘膜增生改变；乙状结肠多发憩室；肠道准备欠佳，影响观察。目前诊断：1.腹主动脉瘤 2.结肠憩室炎 3.高血压 4.结肠息肉 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年2月28日09时23分 + + +" +82354,70,虞**,女,心血管内科,高血压;骨质疏松伴病理性骨折史;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉斑块形成;胸闷;腰椎骨折;乙肝表面抗原阳性;重度骨质疏松;子宫摘除术后,2024/2/26 9:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:56 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，无颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心律齐，心音正常，P2<A2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分。双肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。辅助检查：暂无更新。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？病毒性心肌炎？心脏神经官能症？ 2.高血压病 3.重度骨质疏松 骨质疏松伴病理性骨折史 腰椎骨折术后 4.子宫摘除术后 5.乙肝表面抗原阳性今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年2月26日09时59分 + + +2024年2月26日10时52分" +360824,53,贾**,男,泌尿外科,高血压;尿道狭窄;前列腺增生;前列腺增生;室上性心动过速射频消融术后,2024/2/28 16:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，16:52 术前主刀医师查房记录 + 无排尿困难等不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。.1、前列腺增生；2、右肺恶性肿瘤术后；3、室上性心动过速；4、射频消融术后；5、高血压今张诚主刀医师查房示：今患者无排尿困难等不适，现患者手术指征明确，完善相关检查排除手术禁忌，明日行经尿道前列腺激光剜除术，术前予★左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次 预防感染，待术续观 + +张诚 +2024年2月28日16时53分 + + +" +767094,5,楼**,女,骨科(创伤骨科病区),外伤;胫骨下端骨折;踝关节骨折,2024/2/29 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，08:59 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右踝肿胀减轻，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。右下肢支具固定，见右侧脚踝处压痛，局部可见肿胀，右足各足趾感觉活动尚可，末梢血运可 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右胫骨下段骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年女性，因“外伤致右踝疼痛5小时”入院，患者右胫骨下段骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月29日09时06分 + +" +32325,31,金**,女,骨科,坐骨结节囊肿;坐骨结节囊肿,2024/2/26 9:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，09:16 术前主刀医师查房记录 + 发现右臀肿物1月神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双髋部皮肤完好，未见红肿及破溃，右侧臀部及鹌鹑蛋大小肿物，质软，活动性良好，无压痛。(2024-02-24 15:13)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：右侧臀部肌层后方分隔状囊性包块，坐骨结节囊肿考虑。1.右坐骨结节囊肿今何斌主刀医师查房示：患者老年女性，因“发现右臀肿物1月”入院，辅助检查：行浅表包块检查检查提示：右侧臀部肌层后方分隔状囊性包块，坐骨结节囊肿考虑。，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。术前★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年2月25日09时18分 + + +" +218938,72,王**,女,泌尿外科,类风湿性关节炎;脓毒血症;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;糖尿病,2024/2/26 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-24，18:36 术前主刀医师查房记录 + 左腰痛神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-24 09:21)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧输尿管上段数枚结石，以上尿路扩张积水伴周围渗出。右肾局部皮质变薄，请结合临床。两肾细小结石。附见：阑尾粪石(2024-02-24 18:02)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.8%↑，淋巴细胞百分比 3.3%↓，中性粒细胞绝对值 11.2×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，血红蛋白测定 83g/L↓，血小板计数 228×10^9/L；左输尿管结石伴积水和感染、类风湿性关节炎、糖尿病今张诚主刀医师查房示：患者因左侧腰痛1天入院，CT检查提示左侧输尿管上段结石，血常规提示炎症指标偏高，现手术指诊明确，完善相关检查排除手术禁忌，拟今日急诊行经尿道输尿管支架置入术(左),予★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次 抗感染，待术续观 + +张诚 +2024年2月24日18时38分 + + +" +1007555,7,刘**,男,骨科,膝骨关节炎;左膝骨关节炎,2024/2/26 9:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，09:04 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左膝关节疼痛 + 查体：左膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛不明显，左膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻���疼痛受限，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 暂无更新 + 目前诊断： 1.左膝骨关节炎。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月25日09时04分 + + +" +1172865,8,陈**,女,骨科,皮下肿物;皮下肿物,2024/2/25 12:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，12:47 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无不适主诉，要求切除左手肿物 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左掌近掌指关节处可及一质软肿物，边界清晰，移动度一般，直径约2cm,左手第3、4指间亦可及一肿物，性质质地同前，肿物直径约1.5cm，双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。 + 检查检验：(2024-02-24 15:54)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发磨玻璃影，请结合临床，建议复查。两肺少许纤维灶。气管憩室。主动脉及冠脉钙化。冠脉高密度影，请结合临床。附见：肝内多发低密度灶。 + 当前诊断： 左手软组织肿物 + 今毛建水主刀医师查房示：患者老年女性，因“发现左手肿物10余年”入院，患者左掌近掌指关节处可及一质软肿物，边界清晰，移动度一般，直径约2cm,左手第3、4指间亦可及一肿物，性质质地同前，肿物直径约1.5cm，影像学结果提示脂肪瘤可能。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月25日12时49分 + + +2024年2月25日12时56分" +609715,12,李**,女,妇科,RH阴性血型;宫颈HPV感染;异位妊娠;右侧卵巢囊肿;右侧输卵管系膜囊肿;子宫肌瘤;左侧输卵管壶腹部妊娠流产型,2024/3/1 15:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-24，15:18 术前主刀医师查房记录 + 下腹隐痛。生命体征平稳。辅助检查：入院血常规、术前八项、生化、凝血功能无殊。目前诊断：异位妊娠，HPV感染，子宫肌瘤，RH阴性血型。今胡瑛瑛主治医师术前查房示：结合患者病史、查体及辅助检查，目前首先考虑异位妊娠，下腹持续隐痛，存在手术指征。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜检查备患侧输卵管切除术。一、手术指征：异位妊娠破裂可能。二、手术必要性：异位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + + +2024年2月24日15时22分 + +胡瑛瑛 +2024年2月24日15时24分" +732031,18,侯**,男,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛,2024/2/26 9:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，09:31 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：17次，脉搏：69次，体温_耳表：36.2℃，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左小腿外侧痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，左下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；左侧直腿抬高试验35°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动��，4字试验（-），双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。 辅助检查：(2024-02-26 09:24)生化常规(生化检验)：甘油三酯 2.1mmol/L↑，白蛋白 38.6g/L↓； + 目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2、腰椎管狭窄 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下腰椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年2月27日09时33分 + + +2024年2月27日09时44分" +528919,34,彭**,女,骨科,肺结节;跟骨骨折;甲状腺术后;剖宫产个人史;外伤;外踝骨折;跖骨骨折,2024/2/27 8:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:21 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏，颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左足外踝部肿胀，可见一瘀斑，明显压痛，左踝关节功能障碍，双下肢足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.左足第5跖骨骨折 2.甲状腺结节切除术后 3.剖腹产术后 4.左肺结节 5.左第四跖骨基底骨折；6.左跟骨骨折；7.左外踝撕脱骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者左足第五跖骨基底骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月27日08时22分 + +" +402677,14,郭**,女,心血管内科,高血压3级;卵圆孔未闭;卵圆孔未闭,2024/2/28 8:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:15 术前夏淑东主任医师兼主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 辅助检查：(2024-02-27 15:28)行（心内科）脏器声学造影(右心)检查提示：提示卵圆孔未闭（静息状态下少量，valsalva动作后大量）。诊断：1.卵圆孔未闭 2.高血压 3级 高危。今夏淑东主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行卵圆孔封堵手术，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年2月28日08时18分 + + +" +749567,34,陈**,女,普外科,肝恶性肿瘤;脾大;胸腔积液;乙肝;乙肝,2024/3/4 15:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，15:05 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-02-21 15:56)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝左叶巨大肿块伴肝左叶多发子灶，较前2020-05-07MR新发，巨块型肝细胞肝癌伴局部小出血灶首先考虑，伴左肝多发子灶形成，门脉左支局部受侵考虑，请结合临床。肝右叶包膜下占位，较前体积略缩小，囊腺瘤可能。(2024-02-25 10:05)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：甲胎蛋白 264ng/ml↑，神经元特异烯醇化酶 180.77ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 2.65ng/mL↑，糖链抗原24-2 74.56U/ml↑，糖链抗原125 48.8U/ml↑，糖链抗原15-3 49.5U/ml↑；(2024-02-25 09:41)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.85↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.1↑；(2024-02-19 11:56)行胸腔积液彩超检查提示：左侧胸腔微量积液。诊断：1.肝恶性肿瘤 2.左侧胸腔积液 3.乙型肝炎 4.脾大 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“肝恶性肿瘤可能 ”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“B超引导下肝穿刺活检术 ”。 + +唐 +2024年3月3日15时08分 + + +" +749567,34,陈**,女,普外科,肝恶性肿瘤;脾大;胸腔积液;乙肝;乙肝,2024/2/26 9:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:10 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊左肺呼吸音减弱，未闻及干湿音，心律齐，左胸下壁压痛，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。辅检：无诊断：1.肝恶性肿瘤 2.左侧胸腔积液 3.乙型肝炎 4.脾大今宗一主刀医师查房示：患者目前一般情况可，结合患者病史及相关检查，有介入治疗指证，拟今日行肝动脉化疗栓塞术。 + + +2024年2月26日09时18分 + +2024年2月26日17时01分" +1760076,3,鲍**,女,心血管内科,肺结节;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;呼吸困难;颈动脉斑块;颈椎间盘突出;颈椎退行性病变;胃炎;乙肝表面抗原阳性,2024/2/27 16:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，10:00 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 偶有活动后胸闷。查体：生命体征尚平稳，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，二尖瓣区收缩期杂音，心脏其他瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿。辅助检查：2024-02-26肝,胆,胰,脾彩超检查：脂肪肝；2024-02-26女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查：双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；颈动脉彩超示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；(2024-02-27 09:05)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣、三尖瓣少量反流。2024-02-27颈椎MR平扫：颈椎间盘变性。C5/6、C6/7椎间盘突出。颈椎退行性变。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？胃食管反流病？ 2.颈动脉斑块 3.肺结节 4.胃炎 5.乙肝表面抗原阳性 6.高脂血症 7.颈椎椎间盘突出 颈椎退行性变。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年女性，既往颈动脉斑块病史，此次因胸闷入院查因，患者有冠脉造影指征，无明显禁忌，今予完善冠脉造影评估病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置。患者及家属表示理解。继观。 + + +2024年2月27日10时48分 + + +" +201041,30,童**,女,心血管内科,肝囊肿;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肾囊肿,2024/2/27 11:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，11:35 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 活动后胸闷气短。查体：生命体征尚平稳，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿。辅助检查：2024-02-27(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常；2024-02-27 24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测：1.窦性心律，心率：68～114次/分（平均：86次/分）；2.偶发房性早搏共40次，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续8个心搏，单发房早26次，呈未下传1次；3.偶发室性早搏共4次，单发单源；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.高血压病 1级 很高危。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年女性，冠脉支架植入术后，近期有活动后胸闷，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今下午完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变��况酌情处置，继观。 + + +2024年2月27日11时50分 + + +2024年2月27日12时33分" +1760080,3,王**,女,心血管内科,胆囊结石;胆囊炎;肺结节;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;轻度贫血;乳腺增生;胃炎;心悸,2024/2/27 11:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，11:20 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：生命体征平稳，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈软，无颈静脉充盈怒张。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：2024-02-26抗核抗体常规：抗核抗体1:100(±) 核颗粒型，抗双链DNA抗体<2.00IU/mL；系统性血管炎(ANCA+抗肾小球基底膜抗体+AECA)、抗人球蛋白试验无殊；2024-02-26甲状腺彩超检查：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；颈动脉彩超示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；泌尿系彩超示：双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；2024-02-27(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)：主动脉瓣少量反流；诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？胃食管反流病？ 2.胃炎 3.轻度贫血 4.肺磨玻璃结节 5.乳房结节？ 6.胆囊结石 胆囊炎 7.甲状腺结节（TI-RADS 3类）8.颈动脉硬化伴斑块形成。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年女性，有活动后胸闷心悸症状，有冠脉造影指征，无明显禁忌，患者手术意愿强烈，拟今下午完善冠脉造影，术中依据冠脉病变情况酌情处置，患者表示理解。继观。 + + +2024年2月27日11时33分 + + +2024年2月27日11时37分" +1760091,5,陈**,女,脊柱外科,高血压;骨质疏松;骨质疏松伴有病理性骨折;甲状腺功能减退症;胸椎压缩性骨折,2024/2/26 9:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:26 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：背部疼痛明显 +查体及辅助检查：背部叩击痛阳性， +诊断：1.胸椎压缩性骨折（T10,11）2.骨质疏松 3.高血压 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因外伤致背部疼痛2周入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限，检查提示:(2024-02-21 10:03)行腰椎MR平扫检查提示：L2椎体压缩性改变。L3、L4椎体骨髓水肿、终板炎考虑，随诊。L2/3椎间盘突出，相应水平椎管狭窄。L5/S1椎间盘膨出。腰椎退行性变、L2稍后移。附见：考虑骶椎腰化。T11、12椎体压缩性骨折考虑。骶管囊肿。。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;患者高龄，合并慢性疾病多，抵抗力差，术前常规予头孢唑林1g静滴预防感染； + + +2024-02-26 09:36 + + +2024-02-26 09:56" +392985,4,周**,女,妇科,肠粘连;高血压;宫颈囊肿;轻度贫血;乙型肝炎小三阳;异常子宫出血;右侧卵巢囊肿;子宫多发肌瘤;子宫内膜增厚;瘢痕子宫,2024/3/6 15:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，15:24赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血；查体：生命体征平稳，心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛���双下肢活动自如；(2024-02-27 14:59)行手术标本病理学检查提示：（1.颈管组织）粘液及破碎的宫颈管黏膜腺体呈慢性炎；（2.子宫内膜）血块及破碎的子宫内膜组织呈不规则增生伴嗜酸细胞乳头状化生。初步诊断：异常子宫出血，子宫内膜增厚，轻度贫血，子宫多发肌瘤，宫颈囊肿，右附件包块，高血压，乙型肝炎小三阳，瘢痕子宫。今赵柏惠术前主刀医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，支持目前诊断。患者子宫多发肌瘤，月经量多继发贫血，右侧附件包块，性质不明，存在手术指征，患者围绝经期女性，患者无生育要求，同时为降低日后输卵管及卵巢相关疾病发生风险，患者要求同时行双侧附件切除术，拟行子宫全切术+双侧附件切除术。关于手术途径：1.开腹手术：创伤大，恢复慢；2.腹腔镜手术：创伤小，恢复慢，术中若子宫过大，经阴道取出困难，必要时需粉碎后取出，有造成种植、播散等风险；替代方案有：1.子宫次全切除术：残余宫颈再次长肌瘤可能，宫颈后续病变可能；2.子宫肌瘤剔除术，复发或残留概率高。2.药物保守治疗：如米非司酮等。3.聚焦超声治疗。与患者及家属充分知情同意后要求行腹腔镜下手术，拟明日行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧附件切除术备盆腔粘连松解术。现积极完善术前准备，术前阴道擦洗降低感染风险，II类切口，感染风险较高，围术期头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + + +2024年2月27日15时29分 +赵柏惠 +2024年2月27日15时35分" +1344692,9,胡**,女,骨科,左距腓前韧带断裂;踝关节损伤,2024/2/26 8:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，08:50 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左踝关节疼痛 + 查体： 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左踝关节未见明显畸形，左踝关节压痛（+），双膝关节被动活动度正常，踝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 暂无更新 + 目前诊断： 1.左距腓前韧带断裂 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月25日08时50分 + + +" +6346138,3,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),白内障术后;外伤;腰椎骨折,2024/2/25 10:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，09:22 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰背部疼痛，NRS评分3分。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：80次，体温_耳表：36.4℃，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；L1水平棘突压痛（+），叩击痛（+），腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-02-25 09:51)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓；2.前壁、侧壁T波改变。(2024-02-25 10:00)行腰椎正侧位检查提示：腰1椎体压缩性骨折。腰椎退变。(2024-02-25 10:02)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：腰1椎体压缩性骨折。胸腰椎退变。 +目前诊断：1、腰椎骨折 2、白内障术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者“L1椎体压缩性骨折”诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示L1椎体压缩性骨折，手术的目的在于1：稳定不稳椎体。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考���后选择微创融合手术。拟明日行“腰椎骨折切开复位内固定术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + +2024年2月27日09时35分 + +" +1531219,20,龚**,男,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;胸痛,2024/2/28 10:23,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:23 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-02-27 10:07)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大，左室壁增厚，升主动脉增宽；主动脉瓣退行性变伴少量反流；二尖瓣少量反流。(2024-02-27 10:16)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 60～102次/分（平均：76次/分）。 ； ；2.房性早搏共581次，其中成对房早3对，单发房早575次，共检测到1次二联律发生。 ； ；3.偶发室性早搏共11次，单发双源。诊断：1.胸闷待查：急性冠脉综合征？心律失常？神经官能症？ 2.2型糖尿病 3.高血压1级 很高危 4.心包积液 5.乙肝小三阳 6.左侧第1肋骨骨折 7.T12椎体骨水泥填充术后 8.房性早搏 室性早搏。今李齐明副主任医师查房示：患者昨日复查肌钙蛋白较前升高，建议行冠脉造影检查，患者考虑中。今日联系患者家属，患者家属表示同意行冠脉造影检查，拟今日行冠脉造影评估冠脉情况。 + + +2024年2月28日08时27分 + + +" +768606,29,郭**,女,骨科,骨量减少;左侧胫骨平台骨折;胫骨平台骨折;腓骨骨折,2024/2/29 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:24 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左膝肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。后枕部肿胀，压痛（+），左膝部肿胀，压痛（+），屈伸活动受限，左下肢血运及感觉无异常。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.左胫骨平台骨折；2.左腓骨近端骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者左胫骨平台粉碎性骨折，骨折分离移位，关节面塌陷，患肢畸形疼痛伴活动受限，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月27日08时25分 + +" +775459,3,龚**,女,普外科,肝囊肿;高血压;甲状腺结节;呕吐;贫血;肾囊肿;十二指肠梗阻;十二指肠狭窄;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;血肿瘤标志物升高;左肾静脉栓塞,2024/3/3 11:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，11:54 术前主刀医师查房记录 + 现无特殊不适。神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2024-03-03 08:43)病房-一套血培养(微生物)：无菌生长。1.呕吐：不全性肠梗阻 十二指肠占位性病变 2.高血压3级 高危 3.左肾静脉栓塞考虑 双下肢静脉血栓形成 4.肝囊肿 5.双肾囊肿 6.轻度贫血 7.血肿瘤标志物偏高 8.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成今赵忠扩主刀医师查房示：患者诉入院时呕吐不适。患者不完全性肠梗阻、十二指肠占位性病变诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张。 + + +2024年3月3日11时58分 + + +" +6346178,3,吴**,男,骨科(脊柱外科��区),混合型颈椎病;脊髓损伤;颈椎病,2024/2/28 10:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，10:01 术前主刀医师查房记录 + 主诉： 四肢麻木。 + 查体： NRS评分3分，神清，意识清楚，对答切题，醉酒步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，C34、C45水平颈部压痛（+），右上肢三角肌肌力较左侧弱，右手握力较左侧下降，左上肢肌力5级，右上肢肌力4级，左下肢肌力5级，右下肢肌力4级，四肢肌张力正常，右肩及右上臂桡侧痛触觉减退；双手Hoffmann征（-），右臂丛牵拉试验（+），双膝髌腱反射正常，双下肢踝阵挛（-），双下肢Babinski征（-），双侧足背动脉可及，其余病理反射未引出。 + 辅助检查： (2024-02-27 09:26)行颈椎MR平扫检查提示：颈椎退行性变。C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出（以C5/6为甚、髓核脱出可能），局部椎管狭窄。 + 目前诊断：1、混合型颈椎病 2、脊髓损伤 + 今刘伟副主任医师查房示：患者症状明显，责任节段确定，拟明日行手术治疗。根据《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》，本次手术治疗预期良好，但后期可能出现其他节段椎间盘突出复发可能。手术方式上，可选择前路和后路，前路手术途径颈前内脏间隙，手术风险高，后路微创路径，靶向定位，经皮肌肉通道，手术风险低，向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行全麻下行前路手术治疗。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现椎体不稳需要行融合手术等；术前予注射用头孢呋辛钠 1.5克静滴预防感染。 + + +2024年2月28日10时02分 + + +2024年2月28日10时20分" +719462,6,王**,女,口腔科,面部肿物;腮腺良性肿瘤,2024/2/26 10:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，10:06 术前主刀医师查房记录 + 左下面部疼痛8月查：患者面部不对称，左侧面部肿胀。左侧耳下腮腺区可及一肿物，约3x4cm大小，质地较韧，活动度可，表面皮肤无明显异常，无明显疼痛。颈部未触及明显淋巴结肿大，张口度张口型正常。其余口腔和面部未见明显异常。(2024-02-18 09:28)行腮腺CT平扫检查提示：左侧腮腺区见类圆形混杂密度灶，大小约26×24mm，边缘清晰，与腮腺分界不清，周围可见多发小淋巴结。右侧腮腺未见明显异常密度灶。现诊断为：左腮腺区肿物今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。腮腺导管与口内相通，术中使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年2月26日10时08分 + + +" +678412,23,楼**,女,泌尿外科,肺术后;压力性尿失禁;压力性尿失禁,2024/2/26 11:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，11:09 术前主刀医师查房记录 + 尿失禁神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-25 09:32)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1. 肝多发囊肿； 胆囊息肉；2. 右肾多发囊肿（部分伴囊壁钙化）。(2024-02-25 11:41)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶术后改变，较前2023-08-24大致相仿，请结合临床。两肺散在炎性纤维灶。气管憩室。两侧胸膜局限性增厚。附见：右侧第4肋欠规整。肝脏多发低密度灶。1、压力性尿失禁 2、左肺术后 3、肝囊肿 4、右肾囊肿 5、胆囊息肉 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月26日11时11分 + + +" +1436136,4,朱**,男,泌尿外科,高血压;肾结石伴有积水和感染;肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄,2024/2/26 10:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，10:39 术前主刀医师查房记录 + 左肾输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活��度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-25 08:52)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许增殖灶。两肺上叶斑片状影，炎性病变考虑，请随诊。两肺肺大泡。主动脉、冠脉钙化。附见：脂肪肝。肝钙化灶。左肾盂扩张。(2024-02-25 09:45)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝；左肾肾盂输尿管移行处结石伴左肾积水；左肾盂内低回声 请结合其它检查。 1、左肾输尿管结石伴有积水和感染 2、高血压 3、前列腺增生 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月26日10时44分 + + +" +233885,9,沈**,女,心血管内科,高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性胃炎;束支传导阻滞;胸闷,2024/2/27 8:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，07:51 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，无颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心律齐，心音正常，P2<A2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分。双肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。辅检：(2024-02-27 08:29)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：； ；1. 夜间血压增高。 ；2. 血压晨峰：21 mmHg (参考值：<35 mmHg)。 ；3. 昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率6.1%)。 ；4. 清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(137/82mmHg)。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症 2.高血压2级 很高危 3.慢性胃炎 4.子宫脱垂 5.高脂血症 6.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成 7.完全性左束支传导阻滞。今李齐明副主任医师查房示：患者子宫脱垂病史，已完善宫颈癌筛查，妇科会诊目前不考虑子宫脱垂、阴道前后壁脱垂及压力性尿失禁。患者胸闷待查，相关检查检验已完善，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年2月27日07时56分 + + +" +180376,6,朱**,女,普外科,腹腔感染;腹腔感染;阑尾炎;慢性阑尾炎急性发作,2024/2/25 15:08,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，15:08 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。 诊断：1.慢性阑尾炎 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断慢性阑尾炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下阑尾切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月25日15时08分 + + +" +1347570,8,聂**,男,泌尿外科,精索囊肿;鞘膜积液,2024/2/26 14:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，14:10 术前主刀医师查房记录 + 精索鞘膜积液神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-25 09:40)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1. 肝胆脾胰超声未见明显异常；2. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。(2024-02-25 10:37)行胸部正位检查提示：两肺未见明显实质性病变。1、左侧精索鞘膜积液 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + +郑一春 +2024年2月26日14时11分 + + +" +1297610,6,王*,女,心血管内科,动脉导管未闭;先天性心脏病;心源性晕厥;晕厥,2024/2/28 9:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，09:44 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，胸骨左缘第二肋间可闻及连续粗糙杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅检同前。诊断：1.先天性心脏病：动脉导管未闭（左向右分流） 2.心源性晕厥 3.低钾血症 4.尿路感染可疑。今夏淑东主任医师查房示：患者因意识丧失待查入院，完善超声提示先天性心脏病：动脉导管未闭（左向右分流），相关检查检验已完善，拟今日行动脉导管未闭封堵术，术前使用克林霉素磷酸酯注射液预防感染。 + + +2024年2月28日09时56分 + + +" +713832,14,虞**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染,2024/2/25 15:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，15:30 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.肝肿物 3.高血压病 4.右肺结节 5.剖宫产术后 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月25日15时31分 + + +" +1301748,14,邢**,女,泌尿外科,肝癌术后;肾错构瘤;双肾错构瘤;双肾囊肿,2024/2/26 10:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，10:18 术前主刀医师查房记录 + 左肾肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-25 11:38)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1.左肝术后； 胆囊切除术后；2.左肾偏高回声，错构瘤考虑。(2024-02-25 14:18)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶磨玻璃结节，建议随诊复查。右肺上叶增殖灶；两肺少许纤维灶。附见：肝术后改变。 1、双肾错构瘤 2、双肾囊肿 3、肝癌术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月26日10时19分 + + +" +6346204,3,杨**,女,骨科,软组织挫伤;外伤;胫骨远端骨折伴腓骨骨折;踝关节脱位,2024/2/28 13:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，13:33 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右踝疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，右小腿局部肿胀，局部皮温无明显升高，右下肢骨牵引，创口附近皮肤发黑。余足踝感觉活动可，双侧足背动脉搏动正常。 + 检查检验：暂无。 + 当前诊断：1.右胫骨骨折 2.右腓骨骨折 3.右踝软组织挫伤 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右不稳定型骨折，累及三踝关节，导致后期创伤性踝关节可能性大，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年2月28日13时34分 + +" +6346199,4,张**,男,骨科,开放性手部损伤;软组织缺损;手指开放性伤口伴有指甲损害;外伤,2024/2/29 9:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，09:00 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左手切口疼痛，NRS：1 + 查体及辅助检查：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左手VSD在位，引流效果可。 + 诊断：左手开放性损伤 软组织缺损 甲床损伤 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年男性，因“外伤致左中指疼痛出血12小时余”入院，左手VSD在位，引流效果可。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月29日09时02分 + + +2024年2月29日09时22分" +1510944,4,宣**,男,神经外科,鞍区肿物;垂体恶性肿瘤;肺结节;肺气肿;高血压;慢性非萎缩性胃炎;前列腺钙化灶;前列腺增生;���结石;肾囊肿;脂肪肝,2024/2/27 16:08,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，10:08 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征平稳，查体同前。(2024-02-26 16:33)行垂体MR增强检查提示：鞍区占位性病变，垂体大腺瘤首先考虑，请结合临床。诊断：1.鞍区占位 垂体瘤考虑 2.两肺支气管病变，肺气肿，肺结节 3.慢性非萎缩性胃炎 4.脂肪肝，肝右叶钙化灶 5.左肾囊肿，双肾结石，前列腺增生伴钙化灶 6.高血压今莫俊副主任医师术前主刀医师查房示：术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行经鼻内镜垂体瘤切除手术，待手术。 + +2024年2月27日10时08分 + +" +638784,28,邵**,女,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱肿瘤;高血压,2024/2/25 17:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，17:25 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-02-23 10:40)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.85mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.85g/L↑，脂蛋白α 339.4mg/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 129.1U/L↑，总胆汁酸 9.7μmol/L↑；诊断：1.膀胱肿瘤 2.高血压。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年2月25日17时26分 + + +" +6326644,6,黄**,男,骨科,手术后切口愈合不良;锁骨骨折,2024/2/26 15:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，10:06 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右锁骨刀口疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合。右锁骨切口可见陈旧手术疤痕，切口远端红肿，肉芽组织形成，局部有小破口伴少许分泌物。患肢活动可，右上肢轻微活动后疼痛伴受限。右上肢肢端感觉血运无殊。 + 检查检验：暂无新增 + 当前诊断：1.右锁骨骨折术后切口愈合不良 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年男性，因“右锁骨骨折术后3月余”入院，患者右锁骨骨折术后，术后切口愈合不良，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + +2024年2月25日10时08分 + +" +1745545,6,陈**,女,普外科,肺癌术后;甲状腺结节;甲状腺峡部恶性肿瘤;双侧结节性甲状腺肿;直肠癌术后,2024/2/25 14:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，14:52 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-01-23 13:53)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺多发结节（峡部结节请结合病理，余结节 TI-RADS 3类，腺瘤样结节不除外），右叶其一位于下极，大小约2.78*1.84cm，似由多枚融合，左叶其一位于上极，大小约1.56*1.00cm，峡部其一位于稍偏左，大小约0.60*0.58*0.59cm，界清，呈类圆形。诊断：1.双侧甲状腺结节 2.肺癌术后 3.直肠癌术后。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月25日14时53分 + + +" +6345309,4,林**,女,普外科,高血压;甲状腺术后;乳腺术后;胸骨后甲状腺良性肿瘤;胸骨后甲状腺肿;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/25 14:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，14:45 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。 目前诊断：1、左侧甲状腺结节 2、右侧甲状腺术后 3、左乳恶性肿瘤术后 4、高血压。今吴成军术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断考虑，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年2月25日14时48分 + + +" +190931,12,施**,男,骨科(脊柱外科病区),肝血管瘤;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/2/27 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，08:56 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰痛伴左下肢放射痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：17次，脉搏：70次，体温_耳表：36.2℃，血压high：128mmHg，血压Low：73mmHg，氧饱和度：98%，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L34、L45、L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左大腿后外侧、小腿后外侧及外踝感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，4字试验（-），双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征（-），其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-02-25 09:35)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率轻度降低， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量中度降低。 ；提示：； ；1、轻度阻塞性肺通气功能障碍。 ；2、肺弥散功能中度降低。(2024-02-25 09:06)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓伴不齐； ；2.电轴左偏 - 39°； ；3.房性早搏。(2024-02-25 08:33)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流； 心动过缓；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 肝内多发偏强回声团，考虑血管瘤； 双肾囊肿；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 + 目前诊断： 1.腰椎不稳定 2.腰椎管狭窄症（L34、L45、L5S1） 3.腰椎间盘突出症 4.多发肝血管瘤 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“腰椎后路椎弓根螺钉内固定+椎间盘切除+椎管减压+神经根松解术+黄韧带部分切除+椎间融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗感染治疗。 + + +2024年2月26日08时59分 + + +2024年2月26日09时36分" +142986,48,陈*,男,普外科,反流性食管炎;食管裂孔疝,2024/3/4 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，08:45 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。1.食管裂孔疝 2.反流性食管炎 3.胆囊切除术后今严秋亮术前主刀查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，患者及家属手术意愿强烈，拟明日行“腹腔镜下食道裂孔疝无张力修补术+胃底折叠术”，完善术前准备 + + +2024年3月3日08时50分 + + +" +724038,16,陈**,女,脊柱外科,高血压;下肢静脉肌间血栓形成;胸椎压缩性骨折术后;腰椎不稳定;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎峡部裂,2024/2/29 9:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，09:14 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：主诉同前 +查体及辅助检查：主诉同前； +诊断：1.腰椎不稳定(L5) 2.腰椎峡部裂 3.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1） 4.高血压 5.胸椎压缩性骨折术后（T12） +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者目前诊断基本明确，有手术指征，患者及家属手术意愿强烈，患者术前检查已基本完善，术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日行手术治疗。本患者同时存在腰椎管狭窄及腰椎滑脱的症状，手术的目的有2个，一是减压：减压椎管，松���神经根，从而缓解患者下肢疼痛麻木症状，这是本次手术的主要目的。二是稳定：稳定滑脱的节段，从而缓解由腰椎不稳引起的腰痛症状。手术主要包括2种方式，方式一开放融合手术，此方式优点在于术中暴露清楚，置钉清晰，缺点在于软组织损伤较大，术中失血较多，患者术后恢复慢，后期易出现腰背部肌肉萎缩等并发症；方式二，经皮椎弓根螺钉内固定融合手术，此方式优点在于微创，软组织损伤较小，患者恢复快。向患者及家属详细告知相关方案及风险后，患者腰椎峡部裂伴不稳定，患者及家属选择微创手术，拟明日行“经皮腰椎间盘镜下椎弓根螺钉内固定+椎间盘切除+椎管减压+神经根松解术+椎间植骨融合术”。向患者告知相关风险，如邻近节段退变，螺钉松动，感染，必要时需要二次手术等。完善相关术前准备，向患者及家属详细解释病情，告知手术方案及可能的风险，并完善相关术前谈话签字，术前予头孢唑林1g 静脉滴注一次预防感染治疗。 + +2024-02-29 09:24 + + +2024-02-29 09:34" +1760103,5,罗**,男,脊柱外科,高血压;骨折术后;颈椎间盘突出症;神经根型颈椎病;神经根型颈椎病,2024/2/26 9:00,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，08:59 术前主刀兼副主任医师查房记录 + 主诉：颈肩痛伴右上肢疼痛，NRS：3 + 查体：呼吸：17次，脉搏：50次，体温_耳表：36.4℃，血压high：155mmHg，血压Low：96mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，C67右侧椎旁压痛明显，颈椎前屈40度，后仰40度，右上肢肱三头肌肌力较左侧弱，双下肢肌力5级，四肢肌张力正常；双手Hoffmann征（-），右侧椎间孔挤压试验（+），右臂丛牵拉试验（+），双膝髌腱反射正常，双下肢踝阵挛（-），双下肢Babinski征（-），双侧足背动脉可及。其余病理征未引出。 + 辅助检查： (2024-02-25 11:55)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶部分实性结节，需警惕肿瘤性病变，建议短期随诊。右肺下叶磨玻璃结节，请随诊。两肺散在纤维增殖钙化灶。气管壁钙化。附见：两侧部分肋骨欠规整，请结合临床。肝脏钙化灶。 + 目前诊断： 1.神经根型颈椎病 2.颈椎间盘突出症 3.高血压病 4.右指骨及掌骨骨折术后 + 今刘伟副主任医师查房示：患者症状明显，责任节段确定，拟明日行手术治疗。根据《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》，本次手术治疗预期良好，但后期可能出现其他节段椎间盘突出复发可能。手术方式上，可选择前路和后路，前路手术途径颈前内脏间隙，手术风险高，后路微创路径，靶向定位，经皮肌肉通道，手术风险低，向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行全麻下行手术治疗。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现椎体不稳需要行融合手术等；注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 预防感染。 + + +2024年2月26日09时04分 + + +2024年2月26日09时10分" +363307,7,陈**,女,心血管内科,肝囊肿;高血压病1级（高危）;呼吸困难;甲状腺结节;脑缺血;轻度贫血;心脏神经官能症;脂肪肝,2024/2/28 8:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，09:02 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者无胸闷不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-02-27 10:11)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 58～125次/分（平均：75次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏1次。(2024-02-27 13:34)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；2. 双侧颈动脉内膜毛糙。诊断：1.气促待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压 3.轻度贫血 4.脂肪肝 5.肝囊肿 6.甲状腺结节。今金烈主任医师查房示：患者活动后气促，冠心病可能，存在冠脉造影指征，入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影。完善术前准备。 + + +2024年2月28日09时13分 + + +2024年2月28日11时11分" +143121,8,王**,男,骨科,膝关节痛;左膝半月板损伤,2024/2/25 20:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，10:29 术前主刀医师查房记录 + 左膝活动后疼痛1月余神清，精神可，查体配合。左膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节被动活动正常，左膝关节曲屈活动轻度受限，活动度100°-5°，双下肢等长，过伸试验（-），过屈试验（-），McMurry试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），后抽屉试验（-），前抽屉试验（+），Lachman试验（-），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常。 (2024-02-25 09:02)行左膝关节正侧位检查提示：左侧膝关节退行性变。1.左膝半月板损伤今何斌主任医师查房示：目前诊断半月板损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年2月25日10时30分 + + +" +29711,82,贾**,女,普外科,甲状旁腺功能低下;甲状腺结节;甲状腺结节;乙肝,2024/2/25 18:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，18:34 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1、双侧甲状腺结节 2、左乳结节 3、乙肝抗原携带者今吴成军术前主刀医师查房示：患者双侧甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年2月25日18时35分 + + +" +1638996,17,谭**,女,产科,产1次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;盆腔术后;孕1次;孕38+周;左侧输卵管系膜囊肿,2024/2/26 12:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，07:45 术前主刀医师查房记录 + 患者现无明显不适，查体：生命体征平稳，皮肤色泽：无殊，水肿：未见，心律：齐，病理性杂音：未闻及。产科检查：骨盆测量：未测，宫底高35cm，腹围94cm，先露头，衔接浮，胎数：1胎，胎位：LOA，胎心：150次/分，胎儿体重估计：3400克，宫缩无，阴道检查：未查，宫颈评分未评，胎膜未破。 院前检查血常规、凝血功能、生化等检查未见明显异常。目前诊断：孕38+6周，孕2次，产0次。今赵红花主任医师兼主刀查房示：目前未见明显手术指征，但患者拒绝阴道试产，要求今日剖宫产，劝阻无效，并告知剖宫产相关手术风险，患者仍要求剖宫产分娩，完善相关检查无手术禁忌症，目前孕38+6周，胎儿已足月，故积极术前准备，拟今日剖宫产。1.结合该孕妇病史体检及辅助检查，如血常规、血凝、血生化均未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：社会因素；3.手术必要性：孕妇拒绝阴道试产，要求今日剖宫产终止妊娠。4.手术目的：安全娩出新生儿。5.手术预期：安全娩出新生儿。6.术中术后注意事项及防范措施：1）产时、产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用催产素、欣母沛等促进子宫收缩药物，必要时行宫腔填塞术，甚至需行子宫切除术；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）孕产妇血液高凝状态，易形成深静脉血栓，术后需及时下床活动；4）术后可能肠粘连、肠梗阻，嘱术后多活动。因手术有感染风险，围手术期予以头孢唑林1.0g，静滴预防感染。 + +2024年2月26日08时00分 + +2024年2月26日08时05分" +42250,9,鲁**,女,普外科,甲状腺结节;右甲状腺结节;左侧甲状腺恶性肿瘤,2024/2/25 15:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，15:54 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-02-05)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 （其中左叶中极背侧面结节，TI-RADS 4b类，余结节 TI-RADS 2-3类）；(2024-02-06 16:16)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺中极结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。诊断：1.双侧甲状腺结节：左侧甲状腺乳头状癌？。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月25日15时56分 + + +" +710529,8,童**,女,脊柱外科,骨质疏松症;腰椎骨折;腰椎压缩性骨���（L1）,2024/2/26 9:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:24 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰背部疼痛，NRS2分。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限，L1椎体压痛叩痛；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-02-25 09:42)行胸腰段脊柱CT平扫（T11-L2）检查提示：L1椎体压缩性骨折并许莫氏结节。所示胸腰椎退行性变、轻度侧弯。 + 1.腰椎压缩性骨折（L1） 2.骨质疏松症 +今胡庆丰术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“经皮椎体球囊扩张成形术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年2月26日09时26分 + + +" +869578,12,陈**,女,妇科,肠粘连;右侧卵巢浆液性囊腺瘤;子宫内膜息肉,2024/2/28 16:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，09:16 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。目前诊断：盆腔包块：右侧卵巢肿瘤？，子宫内膜息肉。今朱斌主任医师查房示：目前盆腔包块首先考虑良性可能性大，但尚不能绝对排除恶性病变可能，绝经后盆腔包块、宫腔内偏高回声持续存在，性质不明，存在手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，可选择行附件切除完整去除病灶，考虑患者已绝经多年，可考虑术中同时行双侧附件切除术。手术途径可选择：1.开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2.腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。患者及家属充分知情后要求行腹腔镜下双侧附件切除术。超声提示子宫内膜偏高回声，性质不明。可考虑术中同时行宫腔镜检查备宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术。目前无绝对手术禁忌，术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟今行“腹腔镜下双侧附件切除术，备肠粘连松解术，宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，诊断性刮宫术”。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能发生的风险及防范措施：手术有并发心脑综合征、电解质紊乱、水中毒和感染等的风险，严重时可能危及患者生命；宫颈裂伤、不同程度的子宫壁损伤，严重时可能发生子宫壁穿透性损伤，及邻近脏器损伤；术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定手术方式及范围。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术中注意保温，术中冲洗水温水，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况；宫腹腔镜手术有感染风险，围术期予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年2月27日09时25分 +朱斌 +2024年2月27日09时30分" +1762999,3,王**,女,妇科,盆腔腹膜的子宫内膜异位症;剖宫产瘢痕妊娠;剖宫产瘢痕妊娠;瘢痕子宫,2024/2/27 11:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:05 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉，查体：患者生命体征平稳，少量阴道流血，无腹痛腹胀，无发热乏力等不适。辅助检查：(2024-02-24 15:23)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查提示：宫腔下段胚囊样结构，疤痕妊娠考虑；宫腔积液；检查所见：子宫前位，饱满，单层内膜厚约0.60cm，宫腔下段见胚囊样结构，周边可见偏高回声，胚囊与前峡部关系密切，该处局部血供较丰富，大小约2.16*1.24*2.08cm，内未见卵黄囊及胚芽，肌层较薄处厚约0.11cm。宫腔内见6.22*4.64*7.12cm的不整形液性暗区，内液欠清。宫壁回声均匀。双卵巢显示不清。双附件区未及明显异常包块。目前诊断：剖宫产瘢痕妊娠，瘢痕子宫 ，盆腔腹膜的子宫内膜异位症。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者超声提示子宫瘢痕处妊娠，一旦发现，尽早终止妊娠。根据《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家指南2016版》及患者目前病情 ，治疗方式有：子宫动脉栓塞术+超声监视下清宫术、宫腔镜下妊娠物清除术、腹腔镜下妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。患者目前考虑剖宫产瘢痕妊娠II型，告知患者上述方案，完善知情同意，入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠组织切除术，备肠粘连松解术。手术目的：清除宫腔妊娠物；手术预期：清除宫腔妊娠物，尽量止血，减少输血、切除子宫风险。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：子宫收缩不良、大出血；宫腔内容物残留，羊水栓塞等。术中出血风险增加，视术中情况，必要时需输血甚至子宫切除等可能。因II类切口 ，存在感染风险，术前 予头孢呋辛钠1.5g 静滴一次 预防感染。 +李思思 +2024年2月26日09时57分 +金祖坚 +2024年2月26日09时58分" +1761239,4,张**,男,脊柱外科,慢性乙型病毒性肝炎;神经根型颈椎病;神经根型颈椎病,2024/2/26 10:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，10:23 术前主刀医师查房记录 + 左肩及上肢疼痛，NRS3分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正形，颈部棘突压痛阳性，无叩击痛，颈椎屈伸活动稍受限，左侧肩背部压痛，spurling(+)，左上肢放射痛，左拇指麻木，双手hoffmann（-），双侧直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧腱反射正常（++）。生理反射存在，病理征未引出。(2024-02-25 14:22)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 1.27↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.31↑； +目前诊断：1.神经根型颈椎病（C5/6） 2.慢性乙型病毒性肝炎。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路颈椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管成形术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年2月26日10时26分 + + +" +218387,86,黄**,女,骨科,高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;膝关节置换术后;膝关节置换术后疼痛,2024/2/26 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，07:49 术前主刀医师查房记录 + 患肢疼痛。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，未及反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。右膝可见陈旧性手术疤痕，切口愈合可，膝周无红肿，伸直屈曲活动尚可，末梢感觉、运动及血供可 。辅助检查/化验结果：(2024-02-25 17:15)行双膝关节CT平扫检查提示：右膝关节外侧单间室置换术后复查，请结合临床。两侧膝关节退行性骨关节病。右膝关节少量积液。目前诊断：人工膝关节置换术后疼痛（右）；高血压；冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠脉支架植入术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟今日行患侧“膝关节置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-02-26，07:49" +1762539,3,盛**,女,泌尿外科,妊娠状态;肾积水;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;双肾结石,2024/2/26 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，18:05 术前主刀医师查房记录 + 一般情况可，查体无殊，(2024-02-24 10:35)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：左侧输尿管上段结石伴左肾积水；右肾积水 双肾结石诊断：1.左侧输尿管结石伴积水和感染 2.右肾积水 3.双肾结石 4.妊娠状态。今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况尚可，辅助检查提示左侧输尿管上段结石伴左肾积水；右肾积水 双肾结石，反复腰痛，伴积水，考虑肾功能受损，告知手术必要性，表示知情理解，要求手术，排除手术禁忌症，拟明日行输尿管支架置入，二期碎石取石；待术。 + + +2024年2月25日18时06分 + + +2024年2月25日18时10分" +361296,34,蒋**,女,骨科,低钾血症;高血压;股骨颈骨折;股骨颈骨折;脑出血个人史,2024/2/27 7:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，07:32 术前主刀医师查房记录 + 主诉： 左髋疼痛 + 查体：神清，精神一般，慢性病容，形体消瘦，查体配合，左下肢短缩外旋畸形，左髋未见明显红肿，未见皮肤破溃。左髋活动因疼痛受限，疼痛评分2分。局部皮温无明显升高。左侧腹股沟中点压痛。双侧足背动脉搏动正常。双下肢肢端感觉活动血运无殊。(2024-02-26 09:14)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.74mmol/L↓，肌酸激酶 12U/L↓，总蛋白 52.4g/L↓，白蛋白 29.6g/L↓，总胆汁酸 29.3μmol/L↑，视黄醇结合蛋白 19.2mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 30.83mg/L↑，超敏C反应蛋白 15.3mg/L↑，钙 1.99mmol/L↓，估计肾小球滤过率 88ml/min・1.73m2↓； + 目前诊断：1.左股骨颈骨折 2.高血压病 3.低钾血症 4.脑出血个人史 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月27日07时32分 + + +" +44260,7,蒋**,女,心血管内科,2型糖尿病;白内障;胆囊切除术后状态;肝囊肿;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;青光眼;室性期前收缩;胸闷;再生障碍性贫血;脂肪肝,2024/2/27 8:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:38 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 间断胸闷。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-02-26 10:20)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑；甲状腺功能、电解质无殊；(2024-02-27 08:59)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：全天血压增高, ；昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-27.4%), 晨峰血压升高(45mmHg), 清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(176/88mmHg)。(2024-02-27 09:36)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大，左室壁稍增厚，升主动脉增宽；左室舒张功能不全；（透声条件差，请结合其他检查）。(2024-02-27 10:23)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 60～115次/分（平均：81次/分）。2.偶发房性早搏共70次，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续6个心搏，成对房早3对，单发房早50次。3.频发室性早搏共9120次，占总心搏数的8.6%，单发单源，共检测到438次三联律发生。诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压3级 很高危组 3.再生障碍性贫血 4.2型糖尿病 5.右眼青光眼 6.右眼白内障 7.左眼人工晶体眼 8.频发室性早搏。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年2月27日08时43分 + + +2024年2月27日11时37分" +1530147,4,朱**,女,神经外科,肺结节;肝囊肿;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛;肾结石,2024/3/5 10:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，17:05 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征平稳，右侧面部可见不自主抽动，余神经查体无殊； (2024-02-26 09:58)行面神经MRI检查提示：右侧面神经根部下缘与小脑下前动脉分支关系密切，请结合临床。(2024-02-26 16:50)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。 2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，右侧可见侧方电位。诊断：右侧面肌痉挛 今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者面肌痉挛诊断明确，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行右侧面神经微血管减压+颅骨修补+手术中神经生理监测，待手术。 +陈毅力 +2024年2月26日17时06分 + +" +1759230,5,胡**,男,心胸外科,肺占位性病变;左肺上叶恶性肿瘤,2024/2/25 18:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，18:09 术前主刀医师查房��录 + 患者未诉特殊不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。诊断：1、左上肺肿块 （肿瘤？ cT1bN0M0 IA期 ） 今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，手术指征明确，未见明显手术禁忌，同意手术治疗，拟明日行胸腔镜下左肺部分切除术，继续积极完善术前准备。 + + +2024年2月25日18时25分 + + +" +1641324,7,黄**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石;肺部感染;腹腔感染;肝功能不全;甲状腺术后;子宫术后,2024/2/25 14:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，14:03 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛 。 诊断：1、胆总管结石 2、胆囊结石 3、肝功能不全 4、子宫术后 5、甲状腺术后。今吴成军主刀医师查房示：患者胆总管结石有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，胆道镜取石，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月25日14时04分 + + +" +222173,9,陈**,男,泌尿外科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈椎间盘突出症;肾囊肿;肾囊肿;椎管狭窄,2024/2/27 15:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，15:06 术前主刀医师查房记录 + 左肾囊肿神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无 1、双肾囊肿 2、冠心病 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月27日15时07分 + + +" +1742279,10,袁**,女,妇科,肠粘连;宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）;输卵管绝育史;右侧输卵管绝育术后;左侧输卵管绝育术后复通,2024/2/26 17:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，14:30 术前主刀医师查房记录（徐键主任医师） + 无不适，生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，四肢活动可。术前相关检查如血常规、术前八项、凝血功能等未见明显异常。目前诊断：双侧输卵管绝育术后，宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）。今徐键主任医师兼主刀医师查房示：10余年前患者行双侧输卵管绝育术，现有再生育要求，要求手术，拟明日行“腹腔镜下双侧输卵管-输卵管吻合术,腹腔镜下输卵管（美兰）通液术,宫腔镜检查,宫腔镜下子宫内膜活检术，备子宫内膜息肉摘除术，备肠粘连松解术，备盆腔内异病灶电凝术”。手术指征：输卵管绝育术后，有生育要求，目前未见明显手术禁忌；手术必要性：输卵管绝育术后，有生育要求。相关风险详细告知患者及家属，其表示知情理解，选择手术治疗。预期手术效果：切除病灶，明确诊断；告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1.术后慢性盆腔痛可能；必要时需门诊治疗；2.切口愈合不良、延期愈合可能；3.术后保留的卵巢有发生病变可能，需要术后定期复查可能；4.术后出现血栓性静脉炎，静脉栓塞，肺栓塞可能；5.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；6.术后出血，需再次手术止血可能；7.术后肠粘连、肠梗阻，肠麻痹；8.术后生育能力无法预料，输卵管仍不通，仍有不孕可能，术后宫外孕可能，必要时仍需辅助生育技术助孕。防范措施：围手术期予头孢呋辛1.5g静滴预防感染，术中注意保温，术中冲洗水温水，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。 + +2024年2月25日14时38分 +徐键 +2024年2月25日14时45分" +6303432,5,阿*********,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;急性胆囊炎;梅毒,2024/2/26 14:49,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，14:47 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，��压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：2024-02-25 10:12)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊泥沙样结石伴胆囊炎考虑。左肾细小结石。(2024-02-25 09:58)血常规+CRP(全血)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.4%↑，淋巴细胞百分比 14.7%↓，红细胞计数 4.67×10^12/L，血小板计数 477×10^9/L↑，C反应蛋白 8.1mg/L↑；(2024-02-25 10:12)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊泥沙样结石伴胆囊炎考虑。左肾细小结石。诊断：1.急性胆囊炎 2.肾结石 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月26日14时49分 + + +" +1763134,4,姚**,男,骨科,肩袖损伤;肩袖损伤,2024/2/27 9:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，09:28 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉右肩疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，上举，后伸明显受限。右上肢肢端感觉血运无殊。(2024-02-26 15:56)行右肩关节正位检查提示：右肩关节退行性变。(2024-02-27 06:17)血气分析(急)(急诊和夜间病房检验)：校正二氧化碳分压 44.9mmHg↑，校正氧分压 123mmHg↑，标准碳酸氢根浓度 26.1mmol/L↑，血氧浓度 8.1mmol/L↓，血氧饱和度 98.7%↑，氧合血红蛋白百分比 97.9%↑，钠 135mmol/L↓，氯 109mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 588mmHg↑； +诊断：1.右肩袖损伤 +今滕冲主刀医师查房示：患者右肩袖损伤诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，围术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，待术。 + + +2024年2月27日09时30分 + + +" +1668392,10,李**,女,骨科,外踝骨折;踝关节骨折,2024/2/26 8:17,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，16:17 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左踝肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双侧巴氏征未引出。左外踝处皮肤肿胀，有压痛，左下肢血运及肢体感觉无明显异常。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.左外踝骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年女性，因“扭伤致左踝疼痛1周”入院，患者左踝不稳定型骨折，累及踝关节，骨折移位大于2mm，导致后期创伤性踝关节可能性大，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 2g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年2月25日16时18分 + +" +1761765,5,吴**,男,脊柱外科,腰椎不稳（L4/5）;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出症（L4/5）,2024/2/27 17:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，17:51 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛伴左下肢麻木。查体：腹软，无压痛，肾区无叩痛。腰椎无明显畸形，屈伸活动受限，腰4-5棘突间、左侧棘突旁压痛、叩击痛，疼痛沿左臀部左大腿后外侧放射至左小腿外侧，左大腿后外侧、左小腿外侧、左足底皮肤感觉麻木，左下肢直腿抬高试验（-），左足[趾背伸肌力、跖屈肌肌力Ⅴ级。左侧Babinski征（-）。(2024-02-25 10:13)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎过伸过屈位活动度欠佳，L4/5不稳。诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5）2.腰椎不稳（L4/5）。今胡庆丰主任医师查房示：患者L4/5间盘突出，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术” 。手术的目的为解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 手术可选后入路腰椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术和单侧双通道内镜下椎管减压+椎间盘切除+神经根松解术：内固定手术创伤大，术后恢复慢，术后存在邻近节段退变加速的风险；内镜手术组织损伤小，恢复快，更有优势。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年2月25日17时55分 + + +2024年2月25日17时59分" +1732932,15,黄**,男,神经外科,颈椎间盘突出症;颈椎椎管狭窄;慢性硬膜下血肿;慢性硬膜下血肿,2024/2/27 8:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:45 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适。神志清，GCS 4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，颈项强直，Kernig征阴性，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。(2024-02-26 10:42)行肺部正位检查提示：心影增大，请结合临床。(2024-02-26 10:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。1.右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿今郑海燕主刀医师查房示：患者术前检查排除手术禁忌，拟明日行“颅骨钻孔引流术”，今相关风险及注意事项告知之并签字。 + + +2024年2月27日08时48分 + +郑海燕 +2024年2月27日09时24分" +184994,8,周**,女,心血管内科,肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染,2024/2/27 8:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:32 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 无胸闷、胸痛等不适查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，颜面部、双下肢轻度水肿。(2024-02-26 10:02)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺中叶结片影，炎性病变考虑，请结合临床复查。左肺上叶磨玻璃小结节，建议复查。两肺纤维增殖灶。冠脉硬化。附见：左肾低密度影。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架术后 2.高血压。 今李亮副主任医师查房示：患者老年女性，急性病程，既往冠心病、高血压史多年，再发胸痛，为明确冠状动脉情况，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月27日10时24分 + + +2024年2月27日10时49分" +190661,884,吕**,男,肾病科,2型糖尿病;2型糖尿病伴多个并发症;肺结节;高血压;慢性肾脏病5期;人工动静脉瘘狭窄;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;心功能不全;血液透析;血液透析;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝,2024/2/27 11:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:35 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性，左上肢内瘘震颤较弱。辅助检查：(2024-02-26 07:10)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑；(2024-02-26 08:44)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 64.3%，淋巴细胞百分比 17.3%↓，血红蛋白测定 134g/L，血小板计数 187×10^9/L，网织红细胞计数 112×10^9/L↑；(2024-02-26 08:44)网织红细胞计数(血液学检验)：网织红细胞百分比 2.6%↑；(2024-02-26 09:08)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-02-26 09:19)甲状旁腺素(PTH)(内分泌类检查)：甲状旁腺素 1214pg/ml↑；(2024-02-26 09:35)贫血三项(免疫学检验)：叶酸 10.1nmol/L，维生素B12 271pmol/L，铁蛋白 79.41ng/ml；(2024-02-26 09:49)β2微球蛋白(B2MG)(生化检验)：β2微球蛋白 44.71mg/L↑；(2024-02-26 09:49)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 10.55mmol/L↑，总胆固醇 3.91mmol/L，甘油三酯 5.6mmol/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L，白蛋白 44.9g/L，球蛋白 29g/L，总胆汁酸 11.5μmol/L↑，血淀粉酶 80.3U/L，尿素 28.96mmol/L↑，肌酐 1077μmol/L↑，尿酸 395.2μmol/L，胱抑素-C 8.79mg/L↑，视黄醇结合蛋白 102mg/L↑，超敏C反应蛋白 4.8mg/L↑，钾 5.5mmol/L↑，钙 2.3mmol/L，磷 2.89mmol/L↑，估计肾小球滤过率 5ml/min・1.73m2↓；(2024-02-26 10:04)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 52.55IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.37↑；甲状腺功能全套、BNP、凝血功能全套无殊；诊断：1.人工动静脉内瘘狭窄 2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性骨病 肾性贫血 3.糖尿病 2型糖尿病伴多个并发症 4.高血压 5.乙肝表面抗原阳性 6.肺结节 7.脂肪肝 今杨毅术前主刀医师查房示：患者为我科长期透析治疗者，因内瘘狭窄住院，诊断明确，存在手术指征；无手术绝对禁忌，拟今日行内瘘扩张手术。患者高磷，PTH升高，2023.9门诊化验甲状旁腺ECT提示：对比本院2023-06-07甲状旁腺显像：左叶下极病灶较前相仿，原右叶上极和下极代谢轻度增高灶，此次代谢未见明显增高。1.甲状腺左叶下极放射性增高灶，考虑为功能亢进之甲状旁腺组织。2.甲状腺右叶上极和下极结节，不除外亢进的甲状旁腺组织，请结合临床随诊，完善颈部增强CT评估甲状旁腺情况，药物降磷等对症治疗，关注病情变化，对症。 + +杨毅 +2024年2月27日09时41分 + + +" +1758944,6,张**,女,普外科,肝功能不全;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;桥本甲状腺炎;肾囊肿,2024/2/25 17:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，17:37 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1、右侧甲状腺乳头状癌今吴成军术前主刀医师查房示：患者右侧甲状腺乳头状癌诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年2月25日17时37分 + + +" +1114024,19,王**,男,心血管内科,肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;室性期前收缩,2024/2/27 8:23,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:05 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者诉双手肿胀好转。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：术前八项无殊。(2024-02-27 08:17)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；头臂干分叉处斑块形成。诊断：1.冠状动脉粥样硬化心脏病 支架术后 2.高血压 3.肺结节 4.低钾血症今李亮副主任医师查房示：患者确诊冠心病 支架植入术后1年，存在复查冠脉造影指征，入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影，必要时再次冠脉介入治疗。完善术前准备。患者昨夜诉双手红肿，皮温升高，持续20分钟后自行好转。 + + +2024年2月27日08时24分 + + +2024年2月27日09时38分" +214410,9,敖**,女,脊柱外科,腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/2/26 11:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，11:37 术前主刀医师查房记录 + 左臀伴左下肢放射性疼痛。NRS评分2分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限，左侧臀部压痛，左下肢放射痛，小腿后外侧为甚。双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-02-25 15:27)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变。L3、L4椎体终板炎考虑。L3、L4椎体许莫氏结节。L3/4椎间盘膨出。L4/5椎间盘突出（左后型），L4/5水平黄韧带稍肥厚，椎管稍变窄。L5/S1椎间盘轻度突出（中央型）。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出（L4/5左后型） 2.高血压 3.子宫肌瘤术后。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年2月26日11时38分 + + +" +330665,42,楼**,男,骨科,半月板损伤;膝关节前十字韧带完全断裂;膝关节前十字韧带完全断裂,2024/2/27 8:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:44 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉右膝疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右膝关节未见明显畸形，稍肿胀，右膝关节活动度正常，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-02-26 08:53)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝胆脾胰双肾超声未见明显异常。 +诊断：1.右膝前交叉韧带断裂 2.右膝半月板损伤 +今滕冲主刀医师查房示：患者诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，围术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，待术。 + + +2024年2月27日08时50分 + + +" +378192,3,何**,男,骨科(运动与关节一病区),肺部感染;高血压;肩关节脱位;肩关节脱位;慢性支气管炎;脑梗死;糖尿病;外伤;转氨酶升高;肱骨近端骨折,2024/3/12 8:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:11 术前主刀医师查房记录 + 患者左肩疼痛， +神志清，定向力改善。精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。左上肢支具悬吊固定，无局部皮肤破溃，较右上肢水肿，左肩及上臂压痛，局部可及骨擦感，左肩关节及肘关节因疼痛活动受限，无肌力减退，无肌张力异常。双下肢无水肿，病理征未引出。 +无更新， +1.左肩关节脱位 2.左肱骨骨折 3.高血压病 4.糖尿病 5.急性脑梗塞 6.慢性支气管炎 7.转氨酶升高 8.肺部感染 +今宋兵华主刀医师查房示：患者左肱骨骨折，肩关节脱位，存在手术指征，现术前检查已完善，目前一般情况稳定，意识及肺部情况好转，拟明日行手术治疗，今日完善术前准备及谈话，完善疑难病例审批。续观。 + + +2024年3月12日08时13分 + + +" +387496,10,梁**,男,脊柱外科,高血压;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/2/26 13:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:15 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：右下肢疼痛 +查体及辅助检查：脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，右足拇背伸肌力4级，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 +诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）2.腰椎管狭窄 3.高血压 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮穿刺腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;近期饮酒史，术前予克林霉素0.6g静滴一次预防感染，病情续观。 + + +2024-02-27 08:25 + + +2024-02-27 08:45" +522412,9,黄**,女,脊柱外科,骨质疏松;腰痛;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎术后,2024/2/26 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，10:09 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：左下肢疼痛 +查体及辅助检查：脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，左踝跖屈肌力4级，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 +诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5左侧）2.腰椎管狭窄 3.腰椎术后 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除椎管减压脊神经根减压（备纤维环缝合） ，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-02-26 10:19 + + +2024-02-26 10:39" +1501561,15,陈**,女,骨科,左膝前交叉韧带断裂;左胫骨骨折术后;胫骨骨折,2024/2/26 9:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，09:06 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清，精神可，左下肢可见陈旧手术瘢痕，左膝关节活动可，左下肢足背动脉可及，肢端感觉活动无殊。 暂无更新 + 目前诊断：1.左胫骨骨折术后 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月25日09时06分 + + +" +1627633,16,邵**,男,心胸外科,2型糖尿病;肺大疱;肺脓肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后;双侧肺气肿,2024/2/28 14:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，14:40 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。痰培养阴性目前诊断：肺结节。今翁贤武主刀医师查房示：患者发热咳嗽症状好转，病房痰培养阴性，现一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年2月28日14时43分 + + +" +1492747,12,严**,女,口腔科,腮腺恶性肿瘤;腮腺良性肿瘤,2024/2/26 9:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:31 术前主刀医师查房记录 + 左侧面部疼痛1周查：患者面部不对称，左侧面部肿胀。左侧耳下腮腺区可及一肿物，约2*1.5cm大小，质地较韧，活动度可，表面皮肤无明显异常，无明显疼痛。颈部未触及明显淋巴结肿大，张口度张口型正常。其余口腔和面部未见明显异常。(2024-02-05 11:21)行双侧腮腺彩超检查检查提示：双侧腮腺形态大小正常范围，包膜完整，左侧腮腺下极可见一大小约2.60*1.64cm不均低回声包块，界清，形态不规则，内可见少量血流信号，余实质回声细密，分布均匀，并可见散在管状暗区，腮腺主导管走行清晰，未见明显扩张、狭窄；腺体内部未见异常回声团。双侧腮腺内部及周边均未探及肿大淋巴结回声。CDFI检查血流未见明显异常。诊断为：左腮腺区肿物今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。腮腺导管与口内相通，术中使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年2月26日09时32分 + + +" +877412,56,宫**,女,妇科,异常子宫出血;异常子宫出血;子宫肌瘤;子宫内膜息肉;子宫憩室;瘢痕子宫,2024/2/26 18:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，10:00 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 无阴道流血，无腹痛腹胀等不适，生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，四肢活动可。入院完善心电图、术前八项、凝血功能等未见明显异常。目前诊断：子宫憩室，异常子宫出血，子宫内膜息肉（可疑），子宫粘连(可疑)，子宫肌瘤，瘢痕子宫。今朱斌主任医师兼主刀医师查房示：患者异常子宫出血，主要表现为经期延长，宫腔内占位，具体性质不能明确，良性可能性大，但不排除其它性质病变，甚至恶性可能，建议手术，以明确性质并治疗疾病。入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，告知患者及家属相关病情及风险，拟今行宫腔镜下子宫病损切除术，诊断性刮宫术，备宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，备宫腔镜下宫腔粘连松解术，备宫腔镜下子宫肌瘤切除术。手术目的：明确宫腔赘生物性质，去除赘生物，改善症状；手术预期：治愈疾病，明确病灶。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤可能；术中小心轻柔操作；2、术中仔细操作，术前完善知情同意。因经阴道手术，存在感染风险，术前予克林霉素磷酸酯0.3克静脉滴注一次预防感染治疗。 + +2024年2月26日10时08分 +朱斌 +2024年2月26日10时20分" +474300,9,吴**,女,口腔科,皮下肿物;颌下腺良性肿瘤,2024/2/26 8:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，08:29 术前主刀医师查房记录 + 右侧下颌肿大2周查：患者面部左右不对称，上中下三等分，右侧颌下可触及一肿物，约2*2cm大小，质韧，活动度可，患者张口度张口型正常，口内未见明显异常。颌下及颈部未及明显肿大的淋巴结。(2024-02-08 09:37)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：患者自述肿块处扫查：右侧颌下腺可见2.21*1.68*1.39cm不均低回声，界尚清，形态欠规则，内见数个点状强回声，可见少许血流信号，以绕边为主。现诊断为：右颌下肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。手术颌下腺导管与口内相连，使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年2月26日08时31分 + + +" +147254,13,方**,女,神经外科,鼻窦炎;肺结节;高血压;甲状腺术后;颈动脉硬化伴多发斑块形成;乳突炎;三叉神经痛;三叉神经痛;肾囊肿;硬膜下血肿,2024/3/1 9:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，15:37 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征平稳，查体无殊；(2024-02-26 09:49)行三叉神经MR平扫+DTI3.0T（仅限神外）检查提示：右侧三叉神经根部与右侧小脑上动脉分支关系密切，请结合临床。(2024-02-26 10:08)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：考虑左侧基底节区软化灶。附见：鼻窦少许炎症。左侧乳突慢性炎症。(2024-02-26 15:04)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖��轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成；3. 左肾囊肿；左肾偏高回声，错构瘤可能。 诊断：1.右侧三叉神经痛 2.高血压 3.甲状腺术后 4.鼻窦炎 5.左侧乳突炎 6.双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成 7.左肾囊肿 今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者右侧三叉神经痛，第三支诊断基本明确，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行右侧三叉神经微血管减压术+颅骨修补术+手术中神经生理监测，待手术。 +陈毅力 +2024年2月26日15时39分 + +" +1553184,34,李**,男,口腔科,下颌骨囊肿;颌骨肿物,2024/2/26 9:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:02 术前主刀医师查房记录 + 发现下颌骨肿物4月，查：患者颜面部对称，张口度张口型正常，口腔卫生一般。下颌前牙未见明显异常，探（-），叩（-），无松动，颊侧未触及黏膜隆起，扪诊无不适。双侧颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。其余口颌面部未见明显异常。2024-02-19我院CBCT示：下颌前牙根尖区可见低密度影现诊断为：下颌骨囊肿今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年2月26日09时04分 + + +" +6346271,3,金**,男,心血管内科,1型呼吸衰竭;肺部感染;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性心功能不全急性加重;脑梗死后遗症;缺血性心肌病;下肢静脉曲张;心力衰竭,2024/3/4 22:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，08:00 术前李齐明主刀医师查房记录 + 未诉新发不适主诉，无端坐呼吸。查体：神志清，精神尚可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，颈静脉充盈。气管居中，双肺呼吸音清，右肺底可闻及少许湿音。心律齐，心音稍低，P2<A2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分。双肾区叩痛阴性。双下肢可见静脉曲张，无水肿。辅检：(2024-03-04 )行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：缺血性心肌病：；心肌偏薄，前间隔及左室中下段各壁活动消失伴心尖部室壁瘤形成考虑，余心肌活动弥漫性减弱，左心功能不全（Simpson'sLVEF:21.5%）；二尖瓣、三尖瓣少量反流。诊断：1.慢性心功能不全急性加重 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 3.缺血性心肌病 4.肺部感染 5.I型呼吸衰竭 6.下肢静脉曲张 7.脑梗死后遗症。今李齐明主刀医师查房示：患者反复心衰发入院，既往冠心病支架术后状态，复查心超提示缺血性心肌病，LVEF严重降低，目前未诉胸闷气急、胸痛气喘等不适，存在冠脉造影指征，今拟行造影评估冠脉血管。告知患者及家属行造影检查风险较大，患者及家属表示知情理解，签字并同意检查。 + + +2024年3月5日08时10分 + + +" +154892,274,王**,女,普外科,甲状腺结节;结节性甲状腺炎,2024/2/25 10:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，10:45 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，对答切题，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，右侧可触及一2*2结节，随吞咽上下移动，未闻及血管杂音。腹平软，无压痛反跳痛，未及明显包块，双下肢无水肿。1.双侧甲状腺结节：右侧明显 今王帅术前主刀查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，拟明日行“单侧甲状腺叶切除术”，完善术前准备 + + +2024年2月25日10时47分 + + +2024年2月25日10时49分" +63300,43,吴**,女,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;腰椎术后,2024/2/26 11:00,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，11:00 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰痛伴右下肢放射痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：19次，脉搏：77次，体温_耳表：36.7℃，，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；腰椎正常曲度存在；L34棘突旁压痛���无叩击痛，右大腿前外侧感觉减退，右髂腰肌肌力4级，双侧股四头肌肌力、腓肠肌肌力及[趾背伸肌力5级，右侧股神经牵拉试验阳性，右膝反射正常引出，双侧跟腱反射可引出，病理反射未引出。 辅助检查：(2024-02-25 15:36)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎术后改变。腰椎退行性变。L2/3、L3/4椎间盘突出（左后型），L5/S1椎间盘膨突（中央型），相应椎管狭窄，相应黄韧带增厚。附见：两肾囊肿考虑。 + 目前诊断：1、腰椎间盘突出 2、腰椎管狭窄 3、腰椎术后 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下腰椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年2月26日11时01分 + + +2024年2月26日11时18分" +1762146,5,王**,男,心血管内科,高尿酸血症;高同型半胱氨酸血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎伴肺气肿;脑血管意外;肾功能不全;室性期前收缩;体位性低血压;心源性晕厥;晕厥;肿瘤标记物升高,2024/3/1 13:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，13:55 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。暂无更新。1.意识丧失：心源性晕厥首先考虑，频发室性早搏 2.肾功能不全 3.高尿酸血症 4.慢性支气管炎，肺气肿 5.肿瘤标志物升高 6.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 7.体位性低血压 8.高同型半胱氨酸血症今冯超主任医师查房示：患者频发室早，符合手术指征，未见手术禁忌，拟今日射频消融术！ + + +2024年2月29日13时57分 + + +" +1762963,4,胡**,女,心胸外科,肺结节;右肺下叶恶性肿瘤,2024/2/26 9:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，09:38 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-25 15:47)行肺通气+弥散检查提示：1、肺通气功能正常。 ；2、肺弥散功能中度降低。(2024-02-25 16:19)行左下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-25 16:40)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-25 16:31)血常规(血液学检验)：白细胞计数 8.3×10^9/L，红细胞计数 3.93×10^12/L，血红蛋白测定 125g/L，血小板计数 253×10^9/L；(2024-02-26 09:07)生化常规(生化检验)：白蛋白 44.3g/L；1、右下肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现右肺结节5天。”入院，影像学提示右肺下叶背段（SE4 IM82）见磨玻璃结节，边界清，平均直径约5mm，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月26日09时41分 + + +" +1761780,3,俞**,男,呼吸与危重症医学科,高血压;右肺下叶阻塞性肺炎;支气管异物;支气管脂肪瘤 高频电圈套术后,2024/3/5 11:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:14 术前主刀医师查房记录 + 咳嗽、咳白痰。查体：��清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅检无更新。诊断：1、支气管异物？ 2、阻塞性肺炎 3、高血压。今徐浩主刀医师查房示：患者老年男性，因“咳嗽1月余”入院，既往高血压。近期出现阵发咳嗽，伴白痰，伴气急。2024.2.19 PET-CT:右肺下叶基底段支气管腔内结节状高密度影，异物？患者右肺下叶支气管腔内高密度影，性质不明，有气管镜下介入治疗指征，拟今日行气管镜下介入治疗，注意术前宣教，术前充分告知患者家属相关风险，准备抢救物品等。 + +2024年2月27日08时19分 + +2024年2月27日11时19分" +1757502,5,龚**,男,泌尿外科,膀胱肿瘤;膀胱肿瘤;肾结石伴有积水和感染;肾囊肿;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄,2024/2/28 16:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，16:18 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。. 1、右肾结石；2、左输尿管结石伴有积水和感染.1、右肾结石；2、左输尿管结石伴有积水和感染；3、双肾囊肿；4、膀胱恶性肿瘤术后今张诚主刀医师查房示：今患者无明显不适，计划明日手术，今日抗生素改为左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次 预防感染，待术续观 + +张诚 +2024年2月28日16时20分 + + +" +1756081,5,陈**,男,心胸外科,肺结节;脑梗个人史;左肺上叶恶性肿瘤,2024/2/26 12:58,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，12:43 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-26 09:18)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 左室舒张功能减退； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 肝内多发高回声，血管瘤可能；3. 甲状腺左叶结节 TI-RADS 3类；4. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；5. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴细小斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-26 09:02)行肺通气+弥散检查提示：1、肺通气功能正常。每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、肺弥散功能轻度降低。(2024-02-26 08:26)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.房性早搏； ；3.室性早搏。(2024-02-26 09:34)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.3×10^9/L，红细胞计数 4.46×10^12/L，血红蛋白测定 138g/L，血小板计数 252×10^9/L；(2024-02-26 10:29)生化常规(生化检验)：白蛋白 46.9g/L；1、左上肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） 2、脑梗个人史今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节2月余。”入院，影像学提示左肺上叶结片影，境界不清，邻近胸膜牵拉。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月26日12时59分 + + +" +805053,106,黄**,女,肿瘤科,癌性疼痛;低钾血症;肺继发恶性肿瘤;腹膜后继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;颈部淋巴结继发恶性肿瘤;尿路感染;输尿管支架置入术后;血小板减少;亚临床甲状腺功能减退;腰椎病理性骨折;子宫内膜癌术后转移 rT0N0M1 IV期;子宫内膜恶性肿瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;左侧输尿管积水;左肾盂积水,2024/3/7 16:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，14:00 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.恶性肿瘤免疫治疗 2.子宫内膜癌术后转移 rT0N0M1 IV期 3.腹膜后继发恶性肿瘤 4.肺部继发恶性肿瘤 5.纵膈淋巴结继发恶性肿瘤 6.颈部淋巴结继发恶性肿瘤 7.左侧输尿管积水 8.输尿管支架置入术后 9.左肾盂积水 10.骨继发恶性肿瘤 11.肝继发恶性肿瘤 12.腰椎病理性骨折 13.亚临床甲状腺功能减退 14.尿路感染。今贾晓坚主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月7日14时05分 + + +" +1761245,5,胡**,男,心胸外科,肝囊肿;肾囊肿;胸腺囊肿;脂肪肝;纵隔肿物,2024/2/26 16:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:00 术前主刀医师查房记录 + 偶有咳痰。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新， 诊断：1.纵膈肿物 2.慢性咽喉炎 3.脂肪肝 4.肝囊肿 5.肾囊肿。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示纵隔肿物，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔病损切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月26日16时08分 + + +" +6345838,3,黄**,女,疼痛科,带状疱疹后遗症;带状疱疹后遗症;带状疱疹性神经痛;肺部感染;肝功能异常;糖尿病;下肢静脉血栓形成;肿瘤标记物升高,2024/2/27 8:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:00 郭剑副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者目前仍有疼痛，NRS：3-4分，今晨体温正常。查体：神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。左侧肩颈部大片色素沉着，区域痛经过敏。(2024-02-26 09:34)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 22mm/h↑；(2024-02-26 10:07)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 8.16mmol/L↑，甘油三酯 3.63mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.04mmol/L↓，乳酸脱氢酶 305U/L↑，白蛋白 39.1g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 107U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 90U/L↑，谷氨酰转肽酶 117U/L↑，总胆汁酸 17.4μmol/L↑，尿酸 371.9μmol/L↑，β2微球蛋白 3.5mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 43.21mg/L↑，超敏C反应蛋白 46.4mg/L↑，估计肾小球滤过率 76ml/min・1.73m2↓；(2024-02-26 10:41)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 5.81g/L↑，D-二聚体 1.24mg/L FEU↑；(2024-02-26 12:07)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 24.68ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 3.23ng/mL↑，糖链抗原125 46.1U/mL↑，糖链抗原72-4 23.08U/ml↑；(2024-02-26 12:08)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 246.22mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.53↑。诊断：1.带状疱疹后遗症 2.带状疱疹性神经痛 3.血糖增高 4.肝功能异常 5.肿瘤标志物增高。今郭剑副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者目前诊断明确，术前检查检验未见明显异常，拟今日在局麻下于超声引导下行脊神经根脉冲射频术，做好术前准备。 + + +2024年2月27日08时00分 + + +2024年2月27日08时05分" +1747593,10,姜**,女,心血管内科,高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征,2024/2/27 7:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:00 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者诉胸骨后隐痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-25 10:23)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，尿酮体 1+↑；(2024-02-25 10:27)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.26mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.66mmol/L↑，肌酐 53μmol/L；血常规、肌钙蛋白、肌酸激酶-MB、B型纳尿肽、凝血功能、肿瘤标志物、甲状腺功能常规、术前八项未见明显异常。(2024-02-25 09:18)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁、侧壁T波改变。(2024-02-25 10:38)行胸部CT平扫检查提示：右肺散在微小增殖灶。冠脉术后考虑，请结合临床。附见：肝脏低密度灶。胆囊结石可能。甲状腺密度不均匀，建议结合超声检查。(2024-02-26 11:29)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏、左心排增高； ；心脏呈高动力表现； ；左心室后负荷增高； ；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多； ；心肌耗氧量增加； ；心肌血氧供需紧张，请结合临床； ；微循环流速减慢； ；心音图未见明显异常。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 冠状动脉支架植入后状态 2.高血压 1级 很高危。今李亮副主任医师查房示：患者老年女性，既往饮酒史，此次因“反复胸闷半年余，再发3天”入院，查体未见异常，1月前冠脉造影示：1.左前降支近-中段弥漫性病变，狭窄程度40%-50%，回旋支中-远段弥漫性病变，狭窄程度70%-80%，第二钝缘支管状病变，狭窄程度85%。2.右冠近-中段弥漫性病变，狭窄程度90%，后降支管状病变，狭窄程度95%。予右冠IVUS+PTCA术+药物支架2枚植入术，后降支PTCA+药物球囊1枚释放术。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，此次入院行冠脉造影处理剩余病变。未见明显手术禁忌，今日行冠脉造影术及冠脉介入治疗。入院后予抗血小板聚集、稳定斑块、护胃等治疗。 + + +2024年2月27日08时09分 + + +2024年2月27日10时50分" +1758968,6,张**,女,耳鼻咽喉科,鼻息肉;鼻窦炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/26 14:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，14:25 术前主刀医师查房记录 + 主诉：睡眠打鼾半年查体：双侧扁桃体2°大鼻内镜：腺样体肥大诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大、鼻息肉、鼻窦炎今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月26日14时26分 + + +2024年2月26日14时26分" +1759277,5,葛**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;分泌性中耳炎;鼾症,2024/2/26 16:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:35 术前主刀医师查房记录 + 张口呼吸1年，发现听力下降1月。查体：双侧扁桃体2度肿大。血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、糖脂生化、电解质全套未见明确异常。胸片、心电图结果无殊。(2024-02-17 09:02)行视频耳内镜检查检查提示：双侧鼓膜完整，色泽浑浊。双侧中道水肿，鼻咽部腺样体肥大，占据后鼻孔3/4。纯音听阈：双耳中度传导性聋，气骨导差30-40dB。声导抗双侧B型。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大,分泌性中耳炎。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术+鼓膜切开置管术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月26日16时37分 + + +2024年2月26日16时48分" +6343451,4,黄**,男,普外科,胆囊切除术后状态;肺结节;肝TACE术后;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;脾大;乙肝后肝硬化,2024/2/26 21:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，21:05 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-02-26 10:48)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：肝硬化；肝内多发偏高回声结节，部分介入术后改变考虑； 胆囊切除术后； 脾肿大。诊断：1.肝恶性肿瘤 乙肝伴肝硬化 2.胆囊切除术后 3.脾大 4.双肺结节。 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“肝恶性肿瘤 ”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“B超引导下肝癌微波消融术 ”。 + +唐 +2024年2月26日21时07分 + + +" +6341796,6,陈**,女,妇科,肠粘连;胆囊息肉;肝功能不全;轻度贫血;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤,2024/2/26 17:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，17:40 术前主刀医师查房记录 + 自述无不适。生命体征平稳，一般情况可。腹软，下腹无压痛反跳痛。常规消毒外阴，双合诊，妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，阴道内无明显分泌物，宫颈光，质中，未见赘生物，无举痛，无接触性出血，子宫平位，如孕2+月，质软，无压痛，可活动，未及包块，双附件未及包块，无压痛。辅助检查：暂无。结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：子宫肌瘤，肝功能不全。今胡瑛瑛副主任医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者育龄期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示肌瘤直径≥4cm，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者要求保留子宫，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术。手术指征：子宫肌瘤近5cm，性质不明；手术必要性：中年女性，子宫肌瘤近5cm，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，二级护理，术前禁食。 + + +2024年2月26日17时44分 + +胡瑛瑛 +2024年2月26日17时45分" +1760089,6,徐**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;胆囊腺肌症;肾囊肿;脂肪肝,2024/2/26 14:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，14:40 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-02-25 15:37)行胸部CT平扫检查提示：胆囊结石。诊断： 1.胆囊结石？胆囊息肉？ 2.慢性肺炎 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月26日14时43分 + + +" +1757659,5,江**,女,脊柱外科,腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1）;脂肪肝;左肾结石,2024/2/28 10:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，10:51 术前主刀医师查房记录 + 患者腰痛伴右下肢疼痛麻木。查体：腹软，无压痛，肾区无叩痛。腰椎无明显畸形，屈伸活动略受限，有压痛、叩击痛，右小腿、足部皮肤感觉麻木，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢肌力、肌张力、感觉、血运正常。诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1） 2.脂肪肝 3.左肾结石。今胡庆丰主任医师查房示：患者L5/S1间盘突出、椎管狭窄，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行单侧双通道内镜下椎管减压+椎间盘切除+神经根松解术 。手术的目的为解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合��可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 手术可选后入路腰椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术和单侧双通道内镜下椎管减压+椎间盘切除+神经根松解术：内固定手术创伤大，术后恢复慢，术后存在邻近节段退变加速的风险；内镜手术组织损伤小，恢复快，更有优势。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年2月27日10时53分 + + +2024年2月27日10时59分" +1732625,7,朱**,女,脊柱外科,胆囊切除术后状态;高血压;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴神经根病,2024/2/26 16:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:22 术前主刀医师查房记录 + 腰部酸痛，NRS2分。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限，腰部轻叩痛，左侧大腿前外侧酸胀，冰凉感；双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出（L2/3） 2.高血压 3.胆囊切除术后。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下L2/3椎间盘切除术+神经根松解 ”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年2月26日16时24分 + + +" +6345790,6,李**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;剖宫产个人史,2024/2/26 14:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，14:27 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。 +辅助检查：(2024-02-23 11:45)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-23 12:52)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶舌段纤维灶。附见：胆囊结石。肝脏低密度影。(2024-02-26 16:33)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。 +诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎。 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月26日14时29分 + + +" +1759425,6,陈**,女,骨科,高血压;高脂血症;肩关节痛;肩袖损伤,2024/2/27 9:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，09:12 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉左肩疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，左肩关节上举，后伸明显受限。左上肢肢端感觉血运无殊。(2024-02-26 11:15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-26 11:36)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-02-26 13:10)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管病变。两肺散在增殖灶。主动脉钙化。附见：甲状腺结节伴钙化灶，建议超声检查。脂肪肝，肝脏低密度灶。右肾高密度影及低密度灶。(2024-02-26 12:19)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，白细胞 38.2/μL↑，上皮细胞 99.2/μL↑；(2024-02-26 13:21)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 61.6mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.64↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.54↑；(2024-02-26 13:40)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.62mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.58mmol/L↑； +诊断：1.左肩袖损伤 2.高血压 3.高血脂 +今滕冲主刀医师查房示：患者左肩袖损伤诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，围术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，待术。 + + +2024年2月27日09时16分 + + +" +6345356,3,陈**,女,耳鼻咽喉科,鼻息肉;鼻息肉;高血压;慢性鼻窦炎,2024/2/26 16:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:24 术前主刀医师查房记录 + 主诉：持续性鼻塞7年查体：双侧鼻腔总道可见息肉堵塞(2024-02-19 14:29)行视频鼻内镜检查检查提示：双侧鼻腔见息肉样新生物，堵塞前鼻孔。(2024-02-19 15:52)行鼻窦CT平扫检查提示：两侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦及两侧鼻腔多发软组织密度影，鼻窦炎并多发息肉可能，建议MRI增强检查。鼻中隔偏曲。附见：左眼球变形诊断：慢性鼻窦炎，鼻息肉，高血压今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧鼻腔息肉摘除+鼻窦开放，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月26日16时26分 + + +2024年2月26日16时26分" +1744495,7,王**,女,心血管内科,房室结折返性心动过速;肝囊肿;颈动脉硬化伴多发斑块形成;心悸,2024/2/28 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，09:52 术前主刀夏淑东医师查房记录 + 患者诉今日无明显不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-02-27 10:39)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在小增殖灶。冠脉硬化。附见：肝脏稍低密度灶，建议进一步检查。(2024-02-27 13:55)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏、左心排增高； ；心脏呈高动力表现； ；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多； ；动脉弹性下降； ；心肌耗氧量增加； ；心肌血氧供需紧张，请结合临床； ；微循环流速减慢； ；外周代偿指标异常； ；心音图未见明显异常。(2024-02-27 13:59)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成。诊断：1、室上性心动过速 2、肝囊肿 3、双侧颈动脉斑块形成。今夏淑东主刀医师查房示：患者有射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月28日09时55分 + + +" +1752347,3,洪**,女,心血管内科,高脂血症;室性期前收缩;室性期前收缩,2024/2/27 14:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:10 术前主刀医师查房记录 + 偶有心悸，无胸痛，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.频发室性早搏 2.高脂血症。今夏淑东术前主刀医师查房示：患者频发性室性早搏诊断明确，目前无明显治疗禁忌，予今日行经导管室早射频消融术。 + + +2024年2月28日08时13分 + + +" +34031,15,楼**,男,脊柱外科,2型糖尿病;胆囊术后;肾结石;下肢静脉曲张术后;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/2/29 9:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，09:34 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：主诉同前 +查体及辅助检查：查体同前；(2024-02-28 13:36)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎动力位片腰椎活动度欠佳。(2024-02-28 13:35)行腰椎正侧位检查提示：腰椎欠稳，腰椎退行性变。L5/S1椎间隙稍狭窄。(2024-02-28 10:56)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴左侧多发斑块形成；附见：头臂干分叉处斑块形成；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 +诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L3/4 L4/5 L5/S1）2.腰椎管狭窄 （L3/4 L4/5 L5/S1） 2.糖尿病 3.左肾结石 4.胆囊切除术后 5.右下肢静脉曲张术后 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示多节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下腰椎间盘切除术+椎管减压+脊神经根减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-02-29 09:44 + + +2024-02-29 09:54" +962767,27,宗**,男,泌尿外科,二型糖尿病;高血压;前列腺增生;前列腺增生;肾囊肿,2024/2/29 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，08:35 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查暂未更新。诊断：1.前列腺增生 2.右肾囊肿 3.高血压 4.二型糖尿病。今白俊超主刀医生查房示：患者因排尿困难入院，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + +白俊超 +2024年2月29日08时36分 + + +" +1759418,4,黄**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;幽门螺旋杆菌感染;子宫肌瘤,2024/2/26 14:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，14:36 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。 +辅助检查： +诊断： + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月26日14时38分 + + +" +1763581,3,吴**,男,心胸外科,肺占位性病变;肝血管瘤;高血压;痛风;左肺下叶恶性肿瘤,2024/2/28 8:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:08 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-02-26 09:31)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 17.63ng/mL↑，糖链抗原125 26.4U/ml↑，糖链抗原72-4 28.05U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.5ng/ml↑；(2024-02-26 09:07)生化常规(生化检验)：白蛋白 38.7g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 65U/L↑，碱性磷酸酶 173U/L↑；目前诊断：1.左肺结节（肿瘤考虑） 2.高血压 3.痛风 4.肝血管瘤今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年2月28日08时10分 + + +" +1763587,4,李**,女,妇科,轻度贫血;右侧输卵管壶腹部��娠流产;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/6 9:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，00:36 黄以萍副主任医师术前主刀医师查房记录 + 突发下腹痛，伴呕吐，查体：一般情况可，生命体征平稳，下腹痛，伴呕吐，为胃内容物，无头晕乏力、畏寒发热等不适。(2024-02-29 00:32)行经阴道超声检查提示：子宫后位，饱满，双层内膜厚约1.32cm，宫腔内胚囊外见2.60*1.09*0.92cm的不整形液性暗区，内液欠清。宫壁回声均匀。左卵巢内见大小2.21*1.78cm黄体样回声，右卵巢正常大，回声无殊。紧贴右卵巢见5.57*3.10*4.22cm不均回声包块，内见大小约1.08*0.44*0.42cm囊性结构，右卵巢包裹其中，内血供较丰富。左附件区见一大小0.93*0.75cm囊性暗区，界清。盆腔见游离液性暗区，液稠，其中子宫前方深约2.98cm，直肠窝液体深约1.94cm。肝肾隐窝、脾肾隐窝、左右肠间隙未见明显游离液性暗区。目前诊断：异位妊娠，今黄以萍副主任医师术前查房示：患者目前首先考虑异位妊娠，超声提示存在腹腔内出血征象，有手术指征。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜检查备患侧输卵管切除术。一、手术指征：异位妊娠。二、手术必要性：异位妊娠，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + + +2024年2月29日00时46分 +黄以萍 +2024年2月29日00时48分" +109870,73,骆**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;肝功能不全;脑出血后遗症;胰腺炎,2024/3/5 14:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，08:09 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神清，精神可，失语，不能沟通，皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。右侧肢体偏瘫，腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，腹部未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。辅助检查：无更新。辅检暂无新增诊断：1、胆囊结石伴有急性胆囊炎 2、急性胰腺炎待排 3、肝功能不全 4、高血压 5、糖尿病 6、肺结节病 7、胆总管扩张 8、脑出血后遗症。今王建伟主刀医师查房示：患者无不适主诉，患者胆囊结石胆囊炎，合并胆总管结石一枚，拟今日行ERCP取出胆总管结石，排除禁忌后拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，续观。 + + +2024年3月5日08时10分 + + +" +233344,15,陈*,女,妇科,异常子宫出血;中度贫血;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤,2024/2/26 9:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-25，19:00 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。妇科检查：外阴发育正常，阴毛倒三角分布，稀疏，会阴部未见赘生物未见溃疡及色素明显减退，尿道口周围粘膜淡粉色，未见赘生物。阴道通畅，未见阴道壁膨出，阴道壁粘膜色泽淡粉，皱壁存在，未见溃疡未见赘生物及囊肿，未见阴道隔及双阴道等畸形，阴道内少许稀糊状分泌物。宫颈口轻糜，未见赘生物，无明显举痛摇摆痛，子宫后位，增大如孕4+月，质地中等，可活动可。双附件区未触及明显包块及压痛。辅助检查：(2024-02-21)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，大小约8.97*8.87*8.24cm，双层内膜厚0.63cm，宫区见多个低回声，较大位于后峡部7.20*4.57cm，另一位于前壁，与宫腔关系密切，约一半压向宫腔，大小约4.00*3.88cm。双卵巢正常大，回声无殊。(2024-02-24)血常规(急)：血红蛋白测定 76g/L。 + 目前诊断：子宫多发肌瘤，异常子宫出血，中度贫血。 + 今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。根据《围绝经期异常子宫出血诊断和诊疗专家共识》，结合患者病史及辅助检查，考虑子宫多发肌瘤继发贫血，且性质不明，不排除变性、恶性可能，建议手术，故拟完善检查，排除手术禁忌后行子宫肌瘤剔除手术。手术途径有开腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；腹腔镜下手术，虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器或冰冻病理非良性有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况并知情理解后要求行经腹腔镜手术。遂拟明日行子宫肌瘤剔除术，备盆腔粘连松解术，备卵巢囊肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术，备输卵管系膜囊肿剔除术。手术指征：子宫多发肌瘤，经量增多，继发贫血，预期效果：切除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，术前予头孢呋辛钠1.5克 静脉滴注1次预防感染。二级护理，术前禁食。 + +2024年2月25日19时10分 +赵柏惠 +2024年2月25日19时15分" +787560,9,金**,男,普外科,右侧腹股沟疝;右侧腹股沟疝,2024/2/28 16:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:14 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性。右侧腹股沟区可见一大小约3*2cm的肿块，质软，无压痛，平卧后可消失，站立后肿块复现，对侧腹股沟区未见明显肿块，双侧睾丸在位。.1.右侧腹股沟疝；2.阑尾切除术后 3.左侧腹股沟疝术后今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜右腹股沟疝无张力修补术”，今日完善术前准备。 + + +2024年2月28日08时15分 + + +" +1761962,3,施**,女,疼痛科,带状疱疹性神经痛;带状疱疹性神经痛;二尖瓣反流;高血压;剖宫产个人史;三尖瓣反流;上呼吸道感染;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/2/29 13:17,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，13:00 术前主刀医师查房记录 + 疼痛如前，体温正常，今日手术治疗。查体：神志清楚，精神一般，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。右侧C7/8神经支配区域可见散在带状分布色素沉着，相应区域感觉减退，痛觉过敏。(2024-02-29 08:38)血常规+CRP(全血)(全血)(血液学检验)：白细胞计数 11.7×10^9/L↑，单核细胞百分比 10.1%↑，中性粒细胞绝对值 7.4×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.2×10^9/L↑，红细胞体积分布宽度 11.8%↓，血小板体积分布宽度 10.8%↓，C反应蛋白 21.4mg/L↑。诊断：1.带状疱疹性神经痛 2.高血压病 3.脂肪肝 4.二尖瓣、三尖瓣轻度反流 5.血肿瘤标志物升高 6.上呼吸道感染 7.剖宫产术后 胆囊切除术后 左下肢骨折术后。今郭剑术前主刀医师查房示：患者目前炎症指标较前好转，继续药物治疗，排除手术禁忌今日行手术治疗。 + + +2024年2月29日13时00分 + + +2024年2月29日13时05分" +190696,33,张**,女,骨科,陈旧性脑梗死;耳石症;高血压;高脂血症;肩袖损伤;肩袖损伤;眩晕,2024/2/27 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，09:05 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉左肩疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，左肩关节无明显压痛，上举，后伸明显受限。左上肢肢端感觉血运无殊。(2024-02-26 10:46)行左肩关节正位检查提示：左肩关节退行性改变。 +诊断：1.左肩袖损伤 2.高血压 3.脑梗死个人史 4.高脂血症 5.眩晕症 6.耳石症 +今滕冲主刀医师查房示：患��左肩袖损伤诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，围术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，待术。 + + +2024年2月27日09时07分 + + +" +584926,53,王**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿;巨大儿？;孕1次;孕38+周,2024/2/27 12:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:20 术前主刀医师查房记录 + 孕妇无不适。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。辅检暂无。目前诊断：巨大儿？，孕1次，产0次，孕38+周。今赵红花主任医师查房示：孕妇今孕38+6周，超声提示：双顶径：9.79cm,头围：34.60cm,股骨长：7.71cm,腹围：35.19cm，目前预计胎儿大小3800g-4000g，结合孕妇宫颈评分情况，巨大儿不能排除，阴道分娩过程中软产道裂伤风险大，有难产可能，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，拟今日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：巨大儿？。手术必要性：巨大儿？，孕妇及家属要求剖宫产；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + + +2024年2月27日08时23分 + + +2024年2月27日08时25分" +300078,25,吴**,男,泌尿外科,前列腺增生;前列腺增生,2024/2/27 14:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，14:35 术前主刀医师查房记录 + 前列腺增生神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.前列腺增生 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月27日14时35分 + + +" +146246,52,方**,女,泌尿外科,腹膜后巨大囊肿;肝囊肿;高血压;肾囊肿;肾上腺囊肿;抑郁状态;子宫肌瘤;纵隔肿物,2024/2/27 13:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，13:54 术前主刀医师查房记录 + 右侧腹膜后肿瘤神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无。1.腹膜后巨大囊肿 2.肝囊肿 3.肾囊肿 4.子宫肌瘤 5.高血压 6.抑郁状态 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月27日13时59分 + + +" +45306,13,吕**,男,心胸外科,动脉硬化;肺交界性肿瘤;肺结节;高血压,2024/2/26 15:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，15:29 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 诊断：1.肺结节 2.高血压 3.乙肝。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺下叶前内基底段部分实性结节，右肺下叶外基底段实性结节，肿瘤考虑，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月26日15时35分 + + +" +1725963,11,丁**,男,泌尿外科,胆囊结石;恶性肿瘤维持性化学治疗;梗阻性肾病;骨髓抑制;淋巴结继发恶性肿瘤;盆腔继发恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤个人史;胃癌术后,2024/2/28 21:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，15:00 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断： 1、梗阻性肾病 2、盆腔继发恶性肿瘤 3、胃癌术后 4、前列腺恶性肿瘤 5、胆囊结石，今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年2月27日15时10分 + + +" +465383,66,方**,女,泌尿外科,高血压;宫颈癌放化疗后 IV期 r;淋巴结继发恶性肿瘤（左锁骨上区、腹膜后及左髂总动脉旁）;肾积水;双肺结节;左肾萎缩;左肾盂扩张伴积水,2024/2/27 14:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，14:18 术前主刀医师查房记录 + 左肾积水神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无。1.左肾盂扩张伴积水 2.左肾萎缩 3.宫颈癌放化疗后 rT0N2M1 IV期 4.（左锁骨上区、腹膜后及左髂总动脉旁）淋巴结继发恶性肿瘤 5.双肺结节 6.高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月27日14时20分 + + +" +1243174,12,成**,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺乳头状癌,2024/2/27 11:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，17:45 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，右侧甲状腺可扪及一枚结节，大小约1*1cm，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。辅助检查：(2024-02-26 09:19)行颈部CT增强检查提示：甲状腺右侧叶结节，肿瘤考虑，请结合超声检查及穿刺活检。两侧颈部、颌下多发中、小淋巴结。诊断：1.右侧甲状腺乳头状癌今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除手术禁忌症，诊断为“右侧甲状腺乳头状癌”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟明日行“右侧甲状腺癌根治性切除术”。 + +唐 +2024年2月26日17时45分 + + +" +927745,6,方**,男,口腔科,根尖囊肿;下颌骨囊肿,2024/2/26 11:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，11:02 术前主刀医师查房记录 + 发现右下前牙肿物2月。查：患者颜面正常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生一般，舌体运动自如。33-43未及明显松动，颊侧根尖区扪诊不适。颌下及颈部未及明显淋巴结肿大，其余口腔颌面部未见明显异常。2024-01-01我院CBCT示：33-41根尖大面积低密度影诊断为：1.下颌骨囊肿 2.高血压今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年2月26日11时04分 + + +" +22486,12,斯**,男,骨科,高血压1级;肩袖损伤;肩袖损伤,2024/2/27 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:35 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉左肩疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，���律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，左肩关节无明显压痛，上举，后伸明显受限。左上肢肢端感觉血运无殊。(2024-02-26 08:43)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.频发室性早搏，二联律； ；3.Ⅲ、aVF导联异常Q波，请结合临床。(2024-02-26 09:34)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左房增大；左室舒张功能减退；三尖瓣轻度返流。(2024-02-26 09:58)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在纤维灶。两下肺通气-血流不均考虑。冠脉钙化。附见：右肾低密度影。(2024-02-26 16:07)行左肩关节三位片检查提示：左肩关节退行性改变。(2024-02-26 10:12)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.28mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.71mmol/L↑，血淀粉酶 476.6U/L↑； +诊断：1.左肩袖损伤 2.高血压 +今滕冲主刀医师查房示：患者左肩袖损伤诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，围术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，待术。 + + +2024年2月27日08时38分 + + +" +866226,31,黄**,女,妇科,腹膜子宫内膜异位症（I期）;异位妊娠？;左侧输卵管壶腹部妊娠本位型,2024/2/26 15:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，17:12 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 少量阴道出血，偶有下腹隐痛。查体：神志清精神可，体温：36.3℃，血压：117mmHg/74mmHg，妇科检查：外阴阴性，阴道畅，内见少许暗红色血性液，无异味，宫颈光，未见活动性出血，无赘生物，子宫双附件未及包块，无压痛及反跳痛，宫颈无举痛及摇摆痛。(2024-02-23 )行超声提示：子宫肌瘤；左卵巢旁不均回声（子宫前位，正常大，双层内膜厚约0.71cm，子宫前壁可见一1.18*1.02cm低回声，界清。左卵巢旁可见一2.66*2.87*1.33cm不均回声，可见少许血流信号。）（2024-02-25）绒毛膜促性腺激素β 1173IU/L↑。目前诊断：异位妊娠今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者B超提示左附件区包块，2.66*2.87*1.33cm不均回声，可见少许血流信号。查HCG 1173IU/L，诊断首先考虑异位妊娠。患者有生育要求，目前各项检查未见明显异常，排除手术禁忌后拟明行腹腔镜下右侧输卵管切开取胚术（备MTX局部注射术，备镜下患侧输卵管切除术，备盆腔粘连松解术，备诊刮术）。 一、手术指征：附件区包块，HCG1173IU/LIU/L，首先考虑异位妊娠，预期明确诊断，切除病灶，患者术后有生育需求，现生命体征平稳无腹腔内出血征象。二、手术必要性：异位妊娠破裂，有继发破裂，腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.术后血HCG下降不理想，必要时需MTX药物治疗，甚至再次手术等；术后生育能力不可预知，有再次宫外孕可能；2.最终确诊靠术后石蜡切片，若术后病理提示恶性病变，则需再次手术治疗及后续治疗可能；3.术后继发感染、发热等；4.术后血栓形成、肺栓塞，严重者危及生命可能；5.术后切口愈合不良、感染；6.术后肠粘连、肠梗阻可能；7.术后盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成等，需进一步治疗可能；8.持续性宫外孕可能。预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，关注围术期补液及用药，避免肾功能损害药物。 + + +2024年2月26日17时16分 +金祖坚 +2024年2月26日17时19分" +1580886,10,张**,男,普外科,胆囊腺肌症;胆囊腺肌症;反流性食管炎;慢性萎缩性胃炎;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/26 13:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，13:02 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征��性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅检暂无新增目前诊断：1.胆囊腺肌症 2.慢性萎缩性胃炎 3.幽门螺旋杆菌感染今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年2月26日13时30分 + + +" +906884,8,米**,女,妇科,甲状腺功能异常;女性盆腔炎性疾病后遗症;盆腔子宫内膜异位症;双侧卵巢肿瘤;异常子宫出血;异常子宫出血;子宫腺肌瘤,2024/2/27 11:08,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，11:08 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀，无阴道流血等不适。查体：神志清，精神可，生命体征平稳，全腹无压痛，无反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：暂无更新。目前诊断：双侧卵巢囊肿，异常子宫出血，甲状腺功能异常 。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：今查房，追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，结合辅助检查、体格检查，目前诊断如上述。目前附件包块，持续存在，大于6cm，具体性质不明，依据第9版《妇产科学》《2020年附件包块的诊治策略》，首选手术治疗。1.手术指征：盆腔包块持续存在具体性质不明。2.手术方式：腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术，双侧输卵管切除术，备左侧卵巢囊肿剔除术。附件包块持续存在，大于6cm，性质不明。目前循证医学证据显示部分卵巢癌起源于输卵管，患者无生育要求，为避免输卵管术后继发病变甚至恶变可能，术中可一并行双侧输卵管切除术。3.手术途径：首选腹腔镜手术，创伤小，恢复快5.手术目的及必要性：明确诊断，去除病灶。6.手术风险及注意事项：1）.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能，术中严密止血，加强生命体征监测，积极补液必要时输血可能；2）.若术中冰冻提示交界性或恶性肿瘤，需进一步扩大手术范围；3）.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能，术中仔细操作，分清解剖。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解；4）术中如发现子宫浆膜下肌瘤、盆腔粘连、内异病灶等一并处理，术后有复发可能。因I类切口，暂不予抗生素预防感染治疗。二级护理，正常饮食。患者VTE低危，予一般预防+弹力袜物理预防+物理预防。积极完善术前准备；5）结合内分泌科会诊意见，今起予优甲乐 50ug 口服每日一次 口服对症处理。 +李思思 +2024年2月27日17时04分 +金祖坚 +2024年2月27日17时07分" +486408,8,胡**,女,脊柱外科,混合型颈椎病;混合型颈椎病;颈椎椎管狭窄,2024/2/28 8:58,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:58 术前主刀医师查房记录 + 双上肢乏力同前。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正形，颈部棘突压痛阳性，无叩击痛，颈椎屈伸活动稍受限，两侧肱二头肌，肱三头肌IV级，双手骨间肌萎缩明显，爪型畸形，握拳困难。握力下降。双手hoffman（+），髌腱反射亢进，双侧直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧腱反射正常（++）。生理反射存在，病理征未引出。 +目前诊断：1.混合型颈椎病（C3/4）。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“颈椎后路单开门椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年2月28日08时59分 + + +" +182697,114,王**,男,心胸外科,肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化;糖尿病;烟雾病;右肺恶性肿瘤,2024/2/26 15:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，15:55 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-02-23 11:32)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧多发斑块形成；3. 前列腺增大伴多发钙化灶；4. 双侧肾上腺超声未见明显异常；5. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 1.肺结节 2.高血压病 3.糖尿病 4.烟雾病术后今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月26日15时56分 + + +2024年2月26日15时56分" +1745749,5,汪**,女,妇科,胆囊结石;肾结石;脂肪肝;中度贫血;子宫肌瘤;子宫肌瘤;瘢痕子宫,2024/3/6 14:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，19:38 术前主刀医师查房记录 + 自述无不适。生命体征平稳，一般情况可。腹软，下腹无压痛反跳痛。外阴正常，阴道畅，少许白色分泌物，宫颈光，子宫前位，如孕50+天大，无压痛，活动度可，双附件区未触及包块，无压痛。辅助检查：(2024-01-16 08:51)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：检查印象：子宫多发肌瘤，检查所见：子宫前位，略大，双层内膜厚0.6cm，宫区见多个低回声，其一后壁6.0*6.3*5.5cm的低回声，压迫宫腔，余m壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。(2024-02-26 11:51)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 78g/L↓。(2024-02-26 11:20)超声：检查印象：1. 脂肪肝； 胆囊泥沙样结石，胆囊炎；2. 左肾结石。结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：子宫肌瘤，中度贫血，瘢痕子宫，脂肪肝，胆囊结石，肾结石。今赵柏惠主任医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者育龄期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示肌瘤直径≥4cm，近6cm，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血加重，甚至恶变可能，有手术指征。患者要求保留子宫，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。手术指征：子宫肌瘤近6cm，性质不明；手术必要性：育龄女性，子宫肌瘤近6cm，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，因患者中度贫血，术中有可能穿透子宫内膜至宫腔，术前予头孢呋辛钠1.5克 静脉滴注1次预防感染。二级护理，术前禁食。 + + +2024年2月26日19时42分 + +赵柏惠 +2024年2月26日19时45分" +22593,91,黄**,女,泌尿外科,胆囊术后;声带息肉;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;腰椎术后;子宫术后,2024/2/26 11:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，11:20 术前主刀医师查房记录 + 偶有右侧腰痛神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-24 12:45)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右侧输尿管上段结石，其上方尿路扩张积水，右肾周渗出影。附见：脂肪肝。胆囊术后。脐疝考虑 1、右侧输尿管结石伴有积水和感染；2、胆囊结石术后；3、声带息肉术后；4、腰椎骨折术后；5、子宫内膜息肉术后今张诚主刀医师查房示：患者因“反复右腰痛1年余，加重4天”入院，行CT检查提示右侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水，现手术指诊明确，院前完善相关检查排除手术禁忌，计划明日行右侧经尿道输尿管/肾盂激光碎石取石术+右侧D-J管置入�� ，待术续观 + +张中攀 +2024年2月26日11时22分 + + +" +837749,51,李**,女,妇科,中度贫血;子宫肌瘤;子宫肌瘤（其一粘膜下肌瘤I型）;瘢痕子宫,2024/2/27 16:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:42 术前主刀医师查房记录（胡瑛瑛副主任医师） + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血等不适。院前及入院完善相关术前检查如心电图、术前八项、凝血功能等未见明显手术禁忌。目前诊断：子宫肌瘤，中度贫血，瘢痕子宫。今胡瑛瑛副主任医师查房示：结合病史、查体及辅助检查，目前诊断同上。超声提示子宫肌瘤压迫宫腔，导致经期延长经量增多，继发贫血，若继续期待治疗，可能延误治疗，导致贫血进一步加重，故建议手术。患者无生育要求，可考虑全子宫切除术，但患者有强烈保留子宫意愿，则手术方式首选宫腔镜检查术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行电切割术，降低对子宫内膜的破坏。宫腔镜电切割可破坏赘生物蒂部，较一般钳夹术后复发概率降低。但宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。嘱完善知情同意。拟明日行“宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤切除术，诊断性刮宫术，备宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，备宫腔粘连松解术，备子宫病损切除术”。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌。手术指征：超声提示子宫肌瘤压迫宫腔，导致经期延长经量增多，继发贫血。手术必要性：宫腔内偏低回声，性质不明，子宫粘膜下肌瘤可能性大，不除外内膜恶性病变可能。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；术中注意电切割深度；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染。 + +2024年2月26日16时48分 +胡瑛瑛 +2024年2月26日16时53分" +256581,8,夏**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;冠状动脉硬化;颈动脉硬化;乳房结节;输卵管绝育,2024/2/26 16:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:14 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上淋巴结未及肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。心界正常，心律齐，未闻及病理性杂音。(2024-02-21 11:02)行常规十二导心电图检测检查提示：(2024-02-21 14:43)行胸部CT平扫检查提示：两肺小增殖钙化灶。冠脉硬化。附见：甲状腺右叶小结节，建议结合超声检查。脂肪肝。胆囊结石。(2024-02-21 08:54)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊结石，胆囊炎。1.胆囊结石伴胆囊炎；2.输卵管结扎术后；3.颈动脉硬化；4.冠状动脉粥样硬化；5.双乳增生症 左乳多发结节今严秋亮主任医师查房示：患者老年女性，因“因“背部胀痛7年余”入院，B超提示“胆囊结石，胆囊炎”，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜胆囊切除术”，病情续观。 + + +2024年2月26日16时17分 + + +" +1587394,13,张**,男,神经外科,胆囊息肉;颈动脉硬化;三叉神经痛;三叉神经痛;三尖瓣反流;乙肝表面抗原携带者;脂肪肝,2024/2/28 8:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:13 术前主刀医师查房记录 + 右侧面部发作性疼痛，神志清，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。(2024-02-27 14:36)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成。(2024-02-27 09:15)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊多发息肉。诊断：1.右侧三叉神经痛（第2支）2.脂肪肝 3.胆囊息肉 4.三尖瓣轻度返流 5.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成，今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者右侧面部发作性疼痛，诊断三叉��经痛，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行三叉神经微血管减压术，待手术。 +陈毅力 +2024年2月28日08时16分 + +" +775757,9,何*,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿,2024/2/26 14:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，14:32 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。 +辅助检查： +诊断： + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月26日14时34分 + + +" +1545650,13,李**,女,心血管内科,癌胚抗原CEA升高;肺结节;高血压;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/2/27 10:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，10:34 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 间断胸痛。神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：（2024-02-27）粪便常规、隐血试验无殊。(2024-02-26 14:44)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：癌胚抗原 8.75ng/ml↑；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架术后 2.高血压 3.高脂血症 4.癌胚抗原升高 5.肺结节今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者，中老年女性，既往高血压、高脂血症、冠心病 支架术后病史，本次因“胸痛1年余,再发3天”入院，入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，术后密切关注患者生命体征，及时复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图等。 + + +2024年2月27日10时37分 + + +2024年2月27日10时50分" +208846,17,贾**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;胆囊腺肌症;肝血管瘤,2024/2/26 16:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:21 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上淋巴结未及肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。心界正常，心律齐，未闻及病理性杂音。(2024-02-21 09:42)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝左叶偏高回声，血管瘤可能；胆囊底部增厚，腺肌症可能 胆囊多发息肉。(2024-02-22 20:23)行胸部CT平扫检查提示：慢性支气管炎、肺气肿征象。右肺中叶及左肺下叶实性结节，较前（2022-03-30）相仿，建议随诊复查。两肺散在纤维增殖钙化灶。主动脉及冠状动脉钙化。附见：右侧第6肋骨形态欠规整。1.胆囊腺肌症 胆囊息肉；2.肝血管瘤；3.右肾囊肿；4.肺结节今严秋亮主任医师查房示：患者老年男性，因CT提示：肝内胆管扩张伴多发结石入院，既往多次取石，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜胆囊切除术”，病情续观。 + + +2024年2月26日16时22分 + + +" +1391976,15,朱**,女,骨科(运动与关节二病区),2型糖尿病;膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/2/28 8:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:50 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉左膝疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节活动度正常，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-02-27 14:30)行左膝关节正侧位检查提示：左侧膝关节退行性骨关节病。 +诊断：1.双侧膝骨关节炎（左侧较重） 2.糖尿病 +今滕冲主刀医师查房示：患者膝骨关节炎诊断明确��存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，围术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，待术。 + + +2024年2月28日08时51分 + + +" +159068,10,楼**,男,泌尿外科,2型糖尿病;高血压;肾输尿管结石伴有积水和感染;肾周血肿;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管息肉;中度贫血,2024/2/27 9:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，09:28 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体无殊。(2024-02-22 13:57)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧输尿管上段及下段结石，以上尿路扩张积水。左肾术后改变，左肾结石。附见：左侧肾上腺内支结节 诊断：1.左侧输尿管结石伴积水和感染 2.左肾结石 3.糖尿病 4.高血压。今黄光毅主刀医师查房示：患者左侧输尿管结石伴肾结石，积水明显，肾萎缩改变，诊断明确，需手术治疗，辅助检查及检验未见禁忌症，患者基础疾病较多，左肾手术病史，告知术后感染、出血风险较高，表示知情理解，签署知情同意书，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，目前血糖、血压尚控制平稳，术前予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗，待术。 + + +2024年2月27日09时30分 + + +2024年2月27日09时35分" +857016,9,季*,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;剖宫产个人史;气管憩室,2024/2/26 16:03,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:03 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上淋巴结未及肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。心界正常，心律齐，未闻及病理性杂音。(2024-02-21 14:57)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许增殖灶。气管憩室。附见：胆囊内稍低密度灶，结石考虑，胆囊炎。(2024-02-21 15:22)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑；(2024-02-21 15:36)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 105.37mIU/ml↑；1.胆囊结石伴胆囊炎；2.剖宫产术后；3.气管憩室今严秋亮主任医师查房示：患者中年女性，因B超提示“胆囊结石，胆囊炎”，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜胆囊切除术”，病情续观。 + + +2024年2月26日16时05分 + + +" +1631634,6,刘**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;扁桃体肥大;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,2024/2/26 14:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，14:56 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾18年，加重1月。查体：双侧扁桃体3度肿大。血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、糖脂生化、电解质全套未见明确异常。胸片、心电图结果无殊。2024.2.25睡眠呼吸监测：AHI=78.7,SO2=61%。目前诊断：1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；2.扁桃体肥大。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+UPPP术，签署知情同意书。考虑手术切口为III类切口，故术前予头孢曲松2.0g静滴预防感染。术后转ICU监护下麻醉苏醒拔管。 + + +2024年2月26日14时57分 + + +2024年2月26日14时58分" +486504,11,吴**,男,普外科,腹股沟斜疝;回盲部肿物;回盲部肿物,2024/2/27 9:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，09:25 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，左侧腹股沟区域可触及明显包块大小为2.45*0.81cm，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 (2024-02-26 14:51)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在纤维增殖灶，建议复查。(2024-02-26 13:27)血常规(血液学检验)：淋巴细胞百分比 18%↓，红细胞体积分布宽度 11.9%↓，血小板压积 0.27%↑；(2024-02-26 13:53)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.28mmol/L↑，甘油三酯 3.67mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.11mmol/L↓；(2024-02-26 15:28)尿液分析(体液检验)：上皮细胞 8.1/μL↑；目前诊断：1.���盲部肿物 2.左侧腹股沟斜疝(待查)今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下腹股沟疝修补术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年2月27日09时55分 + + +" +362140,9,杨*,女,心胸外科,肺大疱;肺大疱;肝囊肿;甲状腺结节;左肺恶性肿瘤,2024/2/26 15:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，15:45 术前主刀医师查房记录 + 偶有咳嗽。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 诊断：1.肺大疱。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺上叶多发肺大泡伴左肺上叶部分膨胀不全，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺大疱切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月26日15时53分 + + +" +1739195,14,吕*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;颅内动脉瘤;妊娠合并肥胖;羊水偏少;孕1次;孕39+周,2024/2/28 13:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:31 赵红花主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛，无阴道流血流液，无头晕头痛等不适，自觉胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常，血压平稳，腹软，无压痛无反跳痛，膨隆符合孕周，双下肢活动自如。胎心监护反应型，无明显宫缩。术前八项、血型、甲功等检查未见明显异常。目前诊断：颅内动脉瘤，羊水偏少，妊娠合并肥胖，孕1次，产0次，孕39+3周。 + 今赵红花主任医师兼术前主刀查房示：孕妇今孕39+3周，合并颅内动脉瘤，入院后追问病史无补充，查体及辅助检查无新发现，目前诊断如上述。自述孕期无头晕头痛、无血压升高等不适，目前病情平稳，近期神经外科就诊，建议产后随诊。关于分娩方式谈话：（1）阴道试产：孕妇现病情平稳，无绝对阴道分娩禁忌，但存在分娩过程中动脉瘤破裂，心脑血管意外，甚至未及生命等可能。（2）剖宫产：剖宫产术中存在相关的麻醉及手术风险，术中、术后大出血，DIC、术后切口感染裂开、脂肪液化，晚期产后出血，甚至需要子宫切除；需严格避孕2年以上，术后出现子宫内膜异位、异位妊娠，疤痕子宫再次妊娠后出现子宫破裂等相关风险。相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：颅内动脉瘤；2.手术必要性：颅内动脉瘤，经阴道分娩或继续待产，存在动脉瘤破裂，心脑血管意外等可能，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况及贫血情况，必要时输血处理；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0克 静滴围手术期预防感染治疗。孕妇病情请神经外科会诊，关注会诊结果。继续完善术前准备，继观患者生命体征及血糖情况，关注宫缩情况。 + +2024年2月26日16时44分 +赵红花 +2024年2月26日16时48分" +1532509,5,楼**,女,骨科,胆囊息肉;阑尾术后;[外翻;[外翻,2024/2/27 8:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:26 术前主刀医师查房记录 + 患者左足疼痛，无明显发热寒颤等不适， +神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左足[外翻畸形，活动受限，左足压痛，左足感觉活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。 其余查体无殊未见明显异常。 +(2024-02-26 09:25)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.9×10^9/L，红细胞计数 4.08×10^12/L，血红蛋白测定 127g/L，血小板计数 162×10^9/L；(2024-02-26 09:34)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 6mm/h；(2024-02-26 10:29)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.66mmol/L，总蛋白 69.8g/L，白蛋白 43.4g/L，丙氨酸氨基转移酶 29U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 23U/L，超敏C反应蛋白 1.6mg/L；(2024-02-26 11:04)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 10.8s，活化部分凝血活酶时间 25s； +1.左足[外翻 2.阑尾炎切除术后 3.胆囊息肉 +今宋兵华主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，患者表示接受及理解，要求手术。拟明日行[外翻矫形术，今日完善签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。向患者及家属告知相关风险。。 + + +2024年2月27日08时31分 + + +2024年2月27日08时31分" +1763338,3,张**,女,脊柱外科,腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/2/26 13:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，13:20 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：左下肢麻痛； +查体及辅助检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，左踝跖屈肌力4级，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 +诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（ L5/S1） +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者多节段脊椎退变,目前影像学检查结果提示多节段受压,患者主诉肢体疼痛范围无法确切定位,直接行手术治疗可能无法缓解症状,脊神经根阻滞术可作为诊断性治疗,予局部神经根阻滞后若患者肢体疼痛症状缓解,则可明确受压节段,若术后症状明显缓解,则可暂保守治疗,出院康复治疗;若之后再发不适,可指导手术治疗方案选择.患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行脊神经根阻滞术，与患者及家属做好沟通、谈话签字；病情续观。 + + +2024-02-26 13:40 + + +2024-02-26 13:50" +1763352,6,张**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎,2024/2/29 9:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，09:04 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1.胆囊结石伴胆囊炎 3.高血压 3.输卵管结扎术后今洪强副主任医师查房示：患者，女，75岁,因“体检发现胆囊结石6年余，上腹部不适1年”入院。查体无殊，辅助检查：(2024-02-25 14:32)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊充满型结石，胆囊炎。患者目前胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，手术指征明确，排除手术禁忌后，拟明日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，积极完善术前准备，续观。 + + +2024年2月29日09时05分 + + +" +614950,19,方*,男,心胸外科,肺结节;肺结节;高血压,2024/2/26 15:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，15:43 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-02-26 09:57)行肝胆胰彩超检查检查提示：1.双侧颈动脉内膜毛糙；2.双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；3.双下肢动脉毛糙伴细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；4.肝内脂质沉积；肝小囊肿；5.前列腺增大伴钙化；6.双侧肾上腺超声未见明显异常。(2024-02-23 10:00)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量���常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1无改善。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能正常。 ；3、支气管舒张试验：阴性。 1.肺结节 2.高血压病今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右上肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月26日15时45分 + + +" +151709,75,张**,男,泌尿外科,高血压;高脂血症;慢性支气管炎;前列腺增生;前列腺增生;输尿管狭窄,2024/3/4 11:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，11:05 术前主刀医师查房记录 + 前列腺增生、输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、前列腺增生 2、慢性支气管炎 3、高血压 4、高血脂 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月4日11时07分 + + +" +429323,7,林**,女,妇科,确认妊娠;右侧宫角妊娠;瘢痕子宫,2024/2/28 14:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，11:40 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。生命体征平稳，神志清，精神可，腹软，无压痛。四肢活动自如。(2024-02-26)总β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)(免疫学检验)：绒毛膜促性腺激素β 2864IU/L。(2024-02-25)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约2.64cm，内回声欠均，宫腔线分离，宽约0.17cm，右宫角见范围约2.14*1.84cm不均回声团，内见0.47*0.33cm暗区，未见明显血流信号。宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。(2024-02-26)肿瘤标志物：糖链抗原125 862.2U/ml。 + 目前诊断：异位妊娠：右侧宫角妊娠？右侧输卵管间质部妊娠？，瘢痕子宫。 + 今朱斌主任医师兼术前主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，一般情况可，体温正常。无腹痛，无阴道流血等不适，因胚胎位置异常，宫角或输卵管间质部不能确定，入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日全麻下行宫腔镜下宫腔妊娠物清除术，电吸人流术，腹腔镜检查，备肠粘连松解术。CA125增高，嘱出院后复查。手术目的：异位妊娠，明确病变性质，切除病灶；手术预期：异位妊娠，明确病变性质，切除病灶。预期清除宫腔妊娠物，终止妊娠。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：生殖道损伤、子宫穿孔；子宫收缩不良、大出血；漏吸、吸宫不全、胎物残留；人流综合征；羊水栓塞等。术中因宫腔过大、子宫收缩不良等其他原因，予停止放环可能。术后宫颈、宫腔粘连；继发感染；月经紊乱；闭经；不孕、宫外孕风险增加；必要时需再次刮宫；其他难以预料意外等。术后环断裂、嵌顿、异位、脱落、术后异常阴道流血、腹痛等可能。防范措施：术中腹腔镜监视，避免盲目操作，围手术期予头孢呋辛1.5g静滴预防感染。予完善知情同意及术前准备，拟明日手术，继观患者生命体征及其他不适情况。 + +2024年2月27日11时50分 +朱斌 +2024年2月27日11时55分" +1763821,5,吕**,女,普外科,肝转移性癌;脾切除术后;糖尿病;胰腺癌;胰腺恶性肿瘤个人史;胰腺体尾切除术后状态,2024/2/27 9:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，09:55 术前主刀医师查房记录 + 诉右上腹胀痛。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，右上腹压痛，无反跳痛，肝区叩痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅检：(2024-02-26 15:05)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 203.59mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.45��，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.71↑；(2024-02-26 16:36)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：癌胚抗原 6.39ng/ml↑，甲胎蛋白 19.36ng/ml↑，糖链抗原19-9 6432.51U/ml↑，糖链抗原24-2 623.18U/ml↑，糖链抗原125 69.5U/ml↑；粪便常规未见明显异常；(2024-02-26 17:11)行肝彩超检查检查提示：肝内低回声结节，建议造影。目前诊断：1、肝转移瘤 2、胰腺癌术后 3、糖尿病 4、全脾切除术后。今唐粗鞯兑绞Σ榉渴荆夯颊咧心昱性，46岁，因“胰腺癌伴肝转移术后2年，又发肝转移7天”入院，1周前体检时发现肝脏再发转移灶，现右上腹胀痛，手术指征明确，拟完善相关检验检查排除禁忌症，患者血糖高请内分泌科会诊协助诊疗，暂予阿卡波糖片 100毫克 口服 每日三次+自备药/门冬胰岛素 16单位 皮下注射 每日二次控制血糖，拟血糖控制良好后明日行“荧光腹腔镜下肝癌微波消融术+B超引导下肝癌微波消融术”手术治疗，辅以低脂饮食等对症支持治疗，待内分泌科会诊意见回报进一步调整治疗方案，续观。 + +唐 +2024年2月27日10时00分 + + +" +1130949,5,邱**,女,耳鼻咽喉科,鼻炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/26 14:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，14:33 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾3-4年。查体：双侧扁桃体2+度肿大。血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、糖脂生化、电解质全套未见明确异常。胸片、心电图结果无殊。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.375g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月26日14时35分 + + +2024年2月26日14时40分" +111478,48,楼**,女,泌尿外科,肾积水;输尿管狭窄伴有感染和积水;输尿管支架置入术后,2024/2/26 16:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:05 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。.1.右侧输尿管狭窄伴肾积水 2.右侧输尿管支架管置入术后 3.左肾全切术后 4.左侧肺癌术后今张诚主刀医师查房示：患者因右输尿管支架管置入术后1年余入院，现为求更换输尿管支架，手术指诊明确，病人及家属意愿强烈，院前排除手术禁忌，计划明日行右侧经尿道输尿管镜输尿管D-J管置换术 ，术前予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次 预防感染，待术续观 + +张诚 +2024年2月26日16时08分 + + +" +6337243,8,骆**,男,泌尿外科,膀胱颈挛缩;高血压;前列腺增生;前列腺增生,2024/2/28 16:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:26 术前主刀医师查房记录 + 尿流中断神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。.1、前列腺增生 2、膀胱结石 3、膀胱颈挛缩 4、高血压今张诚主刀医师查房示：患者因尿痛伴尿流中断1年入院行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查提示：前列腺显示部分增大。现手术指征明确，病人及家属手术意愿强烈，完善相关检查排除手术禁忌后，计划明日行经尿道前列腺激光剜除术 术前予★左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次 预防感染，待术续观 + +张诚 +2024年2月26日16时30分 + + +" +21426,39,张**,男,泌尿外科,高血压;前列腺增生;前列腺增生,2024/2/26 16:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:19 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。.1.前列腺增生 2.高血压今张诚主治医师查房示：患者因尿频1月余入院，现手术指征明确，患者及家属手术意愿强烈，院前完善相关检查，排除手术禁忌后，计划明日行经尿道前列腺激光剜除术，术前予★左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次 预防感染，待术续观 + +张中攀 +2024年2月26日16时22分 + + +" +127323,10,金**,女,神经外科,二尖瓣反流;颈动脉硬化伴多发斑块形成;三叉神经痛;三叉神经痛;三叉神经痛(术后);三尖瓣反流,2024/2/28 8:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:02 术前主刀医师查房记录 + 右侧面部发作性疼痛，神志清，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。(2024-02-27 15:05)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双侧椎动脉超声未见明显异常。(2024-02-27 09:11)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝胆脾胰双肾超声未见明显异常。诊断：1.右侧三叉神经痛（第2-3支） 2.左侧三叉神经痛术后 3.二尖瓣、三尖瓣轻度返流 4.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成，今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者右侧面部发作性疼痛，诊断三叉神经痛，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行三叉神经微血管减压术，待手术。 +陈毅力 +2024年2月28日08时04分 + +" +102402,88,孙**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎,2024/2/27 9:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，09:47 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，胆囊造瘘管在位，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。(2024-02-26 09:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-02-26 11:50)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：升主动脉增宽 主动脉瓣退行性变伴轻度返流；左室舒张功能减退；二尖瓣、三尖瓣轻度返流 肺动脉收缩压增高（RVSP:44mmHg）。(2024-02-26 11:51)行双下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉内中膜不均增厚伴散在细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-26 11:51)行膀胱残余尿量测定检查提示：排尿后膀胱未见明显残余尿。(2024-02-26 12:03)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 前列腺增大伴多发钙化灶；(2024-02-26 14:33)行胸部CT平扫检查提示：两肺肺气肿及肺大疱。两肺纤维增殖钙化灶。左肺及右肺下叶肺膨胀不全或炎症复查，较前2024-01-11片两肺下叶病灶基本吸收。右侧胸膜增厚。心脏饱满。主动脉及冠脉钙化。附见：右侧第10肋骨走行欠规整。肝脏形态失常；肝脏钙化灶。肝内胆管扩张。胆囊结石，胆囊炎，胆囊造瘘术后改变。左肾低密度影。甲状腺低密度灶。(2024-02-27 08:50)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：慢性血吸虫肝病考虑；胆囊造瘘术后 胆囊充满型结石，胆囊炎 胆总管上段内径稍宽；右肾皮质偏高回声，错构瘤可能。(2024-02-26 13:53)生化全套(生化检验)：甘油三酯 1.89mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.43mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.68g/L↑，载脂蛋白B 0.59g/L↓，总胆汁酸 10μmol/L↑；(2024-02-26 15:40)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离前列腺特异性抗原 0.966ng/ml↑；目前诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.胆囊造瘘术后 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.高血压病1级，很高危 5.心律失常：窦性心动过缓 6.椎间盘突出 7.脑梗塞个人史 8.胃次全切除术后 9.慢性血吸虫肝病 10.颈动脉硬化伴多发斑块形成 11.肿瘤标志物升高 12.颅内动脉硬化 13.肺气肿 14.前列腺增生今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年2月27日10时12分 + + +" +374461,51,朱**,男,心胸外科,肺结节;高血压;肾囊肿;糖尿病;右肺恶性肿瘤;脂肪肝,2024/2/26 15:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，15:40 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-02-26 11:08)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 3.4 %（绝对值增加 130 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-02-26 10:37)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 脂肪肝； 左肾囊肿；5. 前列腺增生；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 1.肺结节 2.高血压病 3.糖尿病今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月26日15时41分 + + +" +1759065,5,丁*,男,骨科,半月板损伤;膝关节痛,2024/2/28 11:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，13:16 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右膝疼痛不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形， 双膝关节被动活动度正常， 膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 暂无更新 + 目前诊断：1.右膝半月板损伤 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月26日13时25分 + + +" +964089,5,陶**,女,脊柱外科,骨质疏松;骨质疏松伴有病理性骨折;胸椎骨折T11;腰椎不稳定;腰椎骨折L2,2024/2/26 16:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:23 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰背部疼痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：18次，脉搏：71次，体温_耳表：36℃，血糖：6.5mmol/l，血压high：123mmHg，血压Low：84mmHg，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；胸腰背部压痛，叩击痛，活动受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-02-26 09:48)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2.胆囊结石 胆囊炎；3.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-23 15:36)行腰椎CT平扫检查提示：腰椎失稳，L5椎体向前滑脱（I°）；L5两侧椎弓峡部裂。L2椎体压缩性骨折。腰椎轻度退行性改变。附见：胆囊结石考虑，请结合超声检查。 + 目前诊断：1、胸椎骨折T11 2、腰椎骨折L2 3、骨质疏松 4、腰椎不稳定 + 今刘伟主刀医师查房示：患者目前主诊断胸腰椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排��。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前，术前常规予头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + + +2024年2月26日16时25分 + + +2024年2月26日16时40分" +224508,57,徐**,男,骨科,膝骨关节炎;右膝骨关节炎;右膝关节半月板撕裂;右膝关节半月板撕裂,2024/2/28 8:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:13 术前主刀医师查房记录 + 无新增不适主诉，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，右膝关节内侧间隙压痛，右膝关节被动活动度正常，右膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，活动度10°-100°，双下肢等长，过伸试验（+），过屈试验（+），McMurray试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-），Lachman试验（-），双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。无更新，1.右膝关节半月板撕裂 2.右膝关节炎 3.左膝关节半月板撕裂 4.右髌骨骨折复位内固定术后 5.冠心病 6.心脏支架植入术后 7.糖尿病 8.高血压 9.前列腺癌 10.心脏起搏器植入术后 11.腹股沟疝修补术后今何斌主刀医师查房示：患者老年男性，因“双膝疼痛6年余，加重半月”入院，辅助检查：下肢全景摄片检查提示：左下肢较右下肢略长。双膝关节退行性变，现术前检查已完善，拟明日行手术治疗，今日签署手术同意书，余治疗同前，续观。 + + +2024年2月28日08时16分 + + +" +449390,14,吴**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;前列腺增生,2024/2/26 16:08,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:08 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上淋巴结未及肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。心界正常，心律齐，未闻及病理性杂音。(2024-02-13 18:04)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊结石伴胆囊炎考虑。双肾少许结晶考虑。前列腺增生伴钙化。(2024-02-25 14:12)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖钙化灶。两上胸膜增厚。附见：肝左叶稍低密度灶。胆囊结石，胆囊炎。1.胆囊结石伴胆囊炎；2.前列腺增生伴钙化今严秋亮主任医师查房示：患者中年男性，因“反复右上腹部疼痛1月余”入院，CT提示：胆囊结石伴胆囊炎，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜胆囊切除术”，病情续观。 + + +2024年2月26日16时11分 + + +" +6333129,9,吴**,女,康复医学科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;面神经疾患;脑外伤恢复期;认知障碍;吞咽困难;膝骨关节炎;硬膜下血肿;运动障碍,2024/2/28 16:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，16:52 术前主刀医师查房记录 + 无抽搐，无发热 神清，右额颞部骨窗凹陷，切口无红肿及明显渗出，双瞳孔3.0mm, 对光反射灵敏。气切口愈合可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，腹软，无压痛，双上肢肌力4级，双下肢肌力4级，左膝局部压痛阳性，双侧巴氏征阴性。暂无检查结果更新。1、右额颞部颅骨缺损 脑外伤恢复期 2.冠心病病史今郑海燕主任医师术前查房示：患者颅骨缺损，术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日全麻下行颅骨修补术，患者植入物手术，术前万古霉素静滴预防感染。 + + +2024年2月28日16时53分 + + +" +1131252,15,鲍**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;胆囊腺肌症;高血压;肾囊肿;糖尿病,2024/2/26 14:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，14:53 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。 +辅助检查： +诊断： + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月26日14时56分 + + +" +425384,19,张**,男,普外科,肺结节切除术后;回肠造口状态;回肠造口状态;完全性右束支传导阻滞;消化道出血;脂肪肝,2024/2/27 9:49,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，09:49 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，右下腹可见回肠造口，有排气排便，腹平软，全腹无压痛反跳痛，右下腹回肠造口在位，造口黏膜颜色红润，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。(2024-02-23 09:04)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.完全性右束支传导阻滞。(2024-02-25 08:55)行胸部CT平扫检查提示：左上肺术后改变考虑，请结合临床。两肺少许增殖灶。左上肺肺气囊考虑。附见：两侧部分肋骨形态欠规整。肝内低密度灶。(2024-02-26 10:57)行全腹部CT增强检查提示：回盲部术后+右下腹造瘘术后改变，请结合临床。脂肪肝。肝数枚囊肿。胆囊小结石。左侧肾上腺稍增粗。两肾囊肿。右肾小结石。左侧腹股沟管稍增宽。(2024-02-27 08:09)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝 肝内钙化灶 肝多发小囊肿；胆囊附壁小结石；右肾囊肿 右肾小结石。(2024-02-25 09:03)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 1+；(2024-02-25 09:03)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.031↑；(2024-02-25 10:26)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.66mmol/L↑，载脂蛋白B 0.55g/L↓，尿酸 439.7μmol/L↑，超敏C反应蛋白 3.4mg/L↑；(2024-02-25 11:32)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 2.86ng/mL↑；(2024-02-25 11:42)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 43.41IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.14↑；目前诊断：1、回肠造口状态 2、完全性右束支传导阻滞 3、左上肺结节摘除术后 4、脂肪肝 5、消化道出血 6、乙肝今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜辅助下回肠造口回纳术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年2月27日10时21分 + + +" +1762291,3,曾**,女,脊柱外科,骨质疏松;腰椎压缩性骨折;腰椎压缩性骨折,2024/2/26 16:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:31 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰部疼痛，NRS：3。 + 体格检查：NRS评分3分，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；胸腰背部压痛，叩击痛，活动受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-02-24 10:00)行腰椎CT平扫检查提示：L1椎体变扁，压缩性骨折考虑，请结合临床，必要时MR检查。腰椎退行性改变，腰椎骨质疏松。附见：部分腰椎间盘膨突。 + 目前诊断： 1.腰椎压缩性骨折（L1）2.骨质疏松症 + 今刘伟主刀医师查房示：患者目前主诊断腰椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前，术前常规予头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + + +2024年2月26日16时33分 + + +2024年2月26日16时41分" +6327963,12,杨**,女,普外科,回盲部肿瘤术后;阑尾术后;手术后恶性肿瘤化学治疗;手术后恶性肿瘤化学治疗,2024/2/28 9:23,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，14:23 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。.1.手术后恶性肿瘤化学治疗 2.回盲部肿瘤术后 3.阑尾术后今吴劲进主刀医师查房示：患者诊断明确，需要化疗，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于今日行“经右侧腋静脉输液港植入术”，今日完善术前准备。 + + +2024年2月26日14时24分 + + +" +1363164,15,刘**,男,普外科,肛周脓肿;肛周脓肿,2024/2/29 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，10:01 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉肛周不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛检：肛周7点钟方向可及包块，疼痛明显，指诊未及明显肿块，退指指套无染血 辅检暂无新增目前诊断：1.肛周脓肿今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，拟完善肛瘘MR增强3.0T，拟后日行手术治疗，续观。患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“肛周脓肿切开术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年2月29日10时03分 + + +" +1698072,7,王**,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/2/29 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，09:09 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检可见混合痔脱出，以前后位明显，肛周皮赘，内痔区粘膜隆起，指检未及质硬肿物，退指无染。 暂无1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年2月29日09时10分 + + +" +591811,60,欧**,女,心血管内科,高血压;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;贫血;支气管哮喘,2024/2/28 10:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，07:17 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅检同前��诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 2.高血压1级 中危 3.支气管哮喘 4.高脂血症 5.轻度贫血。今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，相关检查检验已完善，拟今日行冠脉造影评估冠脉。 + + +2024年2月28日07时20分 + + +" +1587199,7,郑**,女,心胸外科,肺癌;肺结节,2024/2/26 16:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:36 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。 辅助检查暂无更新。1.肺结节今翁贤武主刀医师查房示：患者中老年女性，因“咳嗽4天”入院，体格检查无殊，肺部CT提示肺结节，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月26日16时37分 + + +" +1157240,6,李*,男,普外科,丙型肝炎;肝恶性肿瘤;肝肿物;新型冠状病毒感染,2024/2/28 9:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，09:41 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅检：(2024-02-26 13:56)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶、左肺下叶慢性炎症，建议复查。两肺支气管扩张。右主支气管内少许痰液潴留。两肺肺气肿，肺大泡。两肺纤维增殖灶，部分为炎性病灶。主动脉及冠脉硬化。附见：肝脏巨大肿块影，建议进一步检查。左肾高密度灶。(2024-02-26 11:08)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：三尖瓣轻度反流。诊断：1.肝肿物 2.丙肝今胡吉波主刀医师查房示：患者目前一般情况可，结合患者病史及相关检查，有介入治疗指证，拟今日行肝动脉化疗栓塞术。 + + +2024年2月28日09时47分 + +2024年2月28日11时30分" +737089,150,赵**,男,骨科,"胆囊结石;肺部感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状旁腺腺瘤;躯体化的自主神经功能障碍,多种器官系统;肾功能不全;糖尿病;糖尿病足;血液透析状态;抑郁状态;肢体闭塞性动脉硬化;左足多发骨髓炎",2024/3/6 11:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:47 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足切口疼痛，NRS:3 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左足创面现无菌敷料覆盖固定，敷料表面可见较多脓性渗液，予以换药，见左足第2.3.4足趾截趾术后，创面未闭，部分跖骨外露，表面覆盖脓苔，伴臭味。右足第2-4趾截趾术后，创面愈合可，双下肢足靴区可见多发散在黑色创面，直径均约1cm左右，表面伴有褐色渗液。双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.糖尿病 糖尿病足 2.双下肢动脉硬化闭塞 3.高血压3级 很高危 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 5.肾功能不全 血透状态 6.抑郁状态 躯体化的自主神经功能障碍7.甲状旁腺腺瘤 8.胆囊结石 9.肺部感染 + 今楼炎波主刀医查房示：患者中年男性，因“左足截趾术后，创面未闭3月余”入院。患者左足因糖尿病足截肢术后，现因左下肢血运不佳导致创面愈合不佳，伴活动受限，予药物对症治疗后效果不佳，影响日常生活。当前患者诊断明确，有手术指征，计划明日行下肢动脉球囊扩张成形术(左),股和其他下肢动脉造影术(左)。 + + +2024年2月27日08时56分 + + +" +115206,13,沈**,男,泌尿外科,肺结节;腹膜后纤维化;肾积水;肾萎缩;输尿管狭窄;输尿管狭窄,2024/2/27 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，09:10 术前主刀医师查房记录 + 一般情况可，查体无殊，(2024-02-26 10:38)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓(2024-02-26 11:14)行左下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉内中膜不均增厚伴散在细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅(2024-02-26 14:26)行胸部CT平扫检查提示：慢性、肺气肿。两肺散在纤维增殖灶。两肺下叶间质性改变。前纵隔结节，较2023-12-22前片大致相仿。前纵隔囊性灶，较前体积减小。主动脉钙化。气管憩室。附见：右侧尿路置管后。右侧部分肋骨形态不规则(2024-02-26 10:20)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑；(2024-02-26 13:27)血常规(血液学检验)：嗜酸性粒细胞百分比 9.2%↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.57×10^9/L↑，红细胞计数 4.28×10^12/L↓，红细胞比积测定 39.4%↓，血小板压积 0.32%↑，血小板体积分布宽度 10.9%↓；(2024-02-26 13:53)生化全套(生化检验)：血淀粉酶 151.7U/L↑，胱抑素-C 1.35mg/L↑，估计肾小球滤过率 65ml/min・1.73m2↓；(2024-02-26 14:42)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.68g/L↑；(2024-02-26 15:13)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 156.77mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.69↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.55↑；诊断：1.右侧输尿管狭窄 2.腹膜后纤维化 3.右侧输尿管支架置入术后 4.双肺结节今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况尚可，告知手术必要性，表示知情理解，要求手术，排除手术禁忌症，拟明日行输尿管支架置换；待术。 + + +2024年2月27日09时12分 + + +2024年2月27日09时15分" +136232,21,蒋**,女,泌尿外科,高血压;肾结石;输尿管结石伴有积水和感染,2024/2/28 16:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:37 术前主刀医师查房记录 + 右腰痛神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。.1、右输尿管结石伴有积水和感染；2、右肾积水；3、高血压；4、腰椎间盘退行性病变术后 今张诚主刀医师查房示：患者因“右腰痛3周”入院，行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右侧输尿管上段结石，继发以上尿路积水扩张。两肾结石。现手术指征明确，患者及家属手术意愿强烈，入院来完善相关检查，排除手术禁忌后计划明日行右侧经尿道输尿管/肾盂激光碎石取石术+右侧D-J管置入术，术前予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 每日二次 预防感染，待术续观 + +张中攀 +2024年2月26日16时45分 + + +" +754424,28,丁**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;糖尿病;脂肪肝,2024/2/28 8:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:21 术前主刀医师查房记录 + 胸部隐痛。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-27)生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 0.67mmol/L↓，直接胆红素 8.9μmol/L↑，碱性磷酸酶 138U/L↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 13.7mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.53↑；凝血功能、甲状腺功能：无殊；(2024-02-27)行男泌尿系统彩超检查提示：前列腺偏大伴钙化灶。(2024-02-27)行双侧颈动脉彩超检查提示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。(2024-02-27)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查提示：甲状腺实质回声增粗伴双侧叶多发结节 TI-RADS 3类。(2024-02-27)行左右心功能同步检测检查提示：心脏做功增加；心肌耗氧量增加；心肌血氧供需略紧张；微循环流速减慢；心音图未见明显异常。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.陈旧性心肌梗死 3.高血压 2级 很高危 4.动脉斑块形成 5.脂肪肝 6.甲状腺结节 7.糖尿病 今李齐明主刀医师查房示：患者中年男性，慢性病程，此次因“反复胸痛1年余”入院。既往心梗、冠脉支架植入术后，现偶有胸部不适。有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月28日08时27分 + + +" +1195707,9,洪**,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;胸痛,2024/3/1 8:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，08:42 术前主刀医师查房记录 + 仍诉胸闷胸痛。查体：神志清，精神可，言语流利，对答正确，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心界不大，心律齐，心率60次/分，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.肺结节 3.肾结石 4.颈动脉斑块形成 今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程，因“左侧胸痛20余年，加重半月”入院。入院后完善冠脉CTA示左前降支中段及右冠近段重度狭窄，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月1日08时45分 + + +" +1763991,3,张**,男,普外科,1型糖尿病;高血压;结肠恶性肿瘤;结肠肿瘤;右侧腹股沟疝,2024/2/28 15:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，09:20 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，嘱患者用力憋气后可触及右侧腹股沟大小约3*2cm团块，质地韧，可自行还纳，其他部位未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。(2024-02-26 15:54)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁、前侧壁T波改变。(2024-02-26 20:10)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺局部支气管扩张，管壁增厚，周围炎症，建议治疗后复查。(2024-02-27 16:28)行肺通气+弥散检查提示：1、中重度混合型肺通气功能障碍，以阻塞性改变为主。2、肺弥散功能正常。1.结肠肿瘤 2.高血压 3.糖尿病 4.右侧腹股沟疝今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，结肠肿块明确，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月28日09时20分 + + +" +147188,30,武**,男,普外科,腹股沟术后;肝囊肿;肝血管瘤;肝血管瘤;肾囊肿,2024/2/26 20:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，20:26 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-02-26 11:43)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝散在血管瘤考虑。肝囊肿。附见：右肾微小囊肿。(2024-02-26 08:40)行上腹部CT增强检查提示：肝II段及VII段血管瘤考虑，较前（2020-05-26）基本相仿。肝脏多发小囊肿。(2024-02-24 15:51)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，较前（2020-05-15）基本相仿，建议复查。左肺上叶磨玻璃结节。诊断： 1.肝血管瘤 肝囊肿 2.肾囊肿 3.肺结节 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“肝血管瘤”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下肝巨大肿瘤切除术”。 + +唐 +2024年2月26日20时28分 + + +" +131588,68,王**,女,泌尿外科,宫颈术后;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄;输尿管狭窄;糖尿病,2024/3/4 8:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，08:45 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无发热、寒战等。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听���无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-05 13:46)行全腹部CT平扫检查提示：左肾皮质变薄。左肾实质见一类圆形低密度影，大小约20×18mm，边界清，两肾盏见结节状致密影，左侧输尿管走行区可见高密度双J管影，左肾盂及输尿管壁厚毛糙，周围少许渗出影。左侧输尿管上段见结节状致密影，大小约4×3mm。右肾盂肾盏未见明显扩张。1.左侧输尿管结石伴积水感染 2.左输尿管狭窄 3.糖尿病 4.宫颈癌术后今张诚主任医师兼主刀医师查房示：患者根据患者泌尿系超声检查结果目前初步考虑1.左侧输尿管结石伴积水感染 2.左输尿管狭窄，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行经尿道输尿管/肾盂激光碎石术+输尿管支架置换术 （左），术前1小时给予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 每日二次抗感染治疗。完善术前谈话签字及风险评估。待术。 + +张诚 +2024年3月3日08时48分 + + +" +1763596,3,周**,男,泌尿外科,PSA升高;前列腺恶性肿瘤;前列腺增生,2024/3/5 19:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，19:54 术前主刀医师查房记录 + 前列腺癌神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.前列腺恶性肿瘤 2.PSA升高 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月5日19时57分 + + +" +91968,5,丁**,女,脊柱外科,高血压;骨质疏松伴有病理性骨折;骨质疏松伴有病理性骨折;腰椎间盘突出;左下肢骨折术后,2024/2/26 15:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，15:41 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：背部疼痛 +查体及辅助检查：腰背部叩击痛阳性； +诊断：1.骨质疏松伴病理性骨折（L1） 2.腰椎间盘突出 3.高血压 4.左下肢骨折术后 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因跌倒后腰痛1周 入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限，检查提示:(2024-02-25 10:40)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变。L1椎体压缩性骨折伴异常信号影，请结合临床。L2、L3椎体楔变伴许莫氏结节。L4/5椎间盘膨出。L5/S1椎间盘突出（中央型）。 ；附见：右肾囊肿。骶1椎体及胸12椎体许莫氏结节。。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;患者高龄，合并慢性疾病多，抵抗力差，术前常规予头孢唑林1g静滴预防感染。 + + +2024-02-26 15:51 + + +2024-02-26 16:01" +1041744,15,兰**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;臀位;孕2次;孕37周;孕38+周;中度贫血;左侧输卵���系膜囊肿,2024/2/27 11:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:56 张权主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。生命体征平稳，一般情况好。辅助检查:入院生化全套、凝血功能常规、D二聚体、术前八项、血型、甲状腺功能未见明显异常，血常规提示(2024-02-26 18:38)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白测定 92g/L↓；目前诊断：臀位，中度贫血，孕38+周，孕2次，产0次。今张权主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，修订诊断如上。现无明显宫缩，臀位已足月，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：臀位；2.手术必要性：臀位经阴道分娩困难，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。 + +2024年2月27日09时44分 +张权 +2024年2月27日09时45分" +318962,8,毛**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;肾囊肿;乙肝;隐球菌病,2024/2/28 9:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，09:31 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。(2024-02-27 14:42)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过速；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 左侧锁骨上多发淋巴结形态饱满； 双颈部、右侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 左肾囊肿。1.左肺占位（肿瘤考虑 IA3期）2.乙肝今翁贤武主刀医师查房示：患者因“咳嗽咳痰6天，发现肺部结节3天”入院，左肺下叶背段占位，肿瘤考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下部分肺叶切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月28日09时33分 + + +2024年2月28日09时45分" +488083,39,贾**,男,心血管内科,冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;间质性肺炎;糖尿病;抑郁状态;肿瘤标记物升高,2024/2/29 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，09:54 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-02-27 10:35)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺下叶少许间质性炎症，较前片(2022-03-30)进展。两肺散在纤维增殖钙化灶。冠状动脉粥样硬化，冠脉支架术后。附见：右侧第8肋骨形态不规则。腰椎退行性改变。(2024-02-28 10:35)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 48～112次/分（平均：60次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏1次。(2024-02-28 11:41)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常；心动过缓。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 2.2型糖尿病 3.抑郁症 4.肿瘤标志物升高 5.间质性肺炎 今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，排除禁忌后今日行冠脉造影检查。 + + +2024年2月28日09时58分 + + +" +1288004,4,邵**,女,脊柱外科,骨质疏松;胸椎压缩性骨折;腰椎骨折,2024/2/26 15:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，15:59 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：背部疼痛 +查体及辅助检查：胸背部叩击痛阳性； +诊断：1.胸椎压缩性骨折（T12）2.骨质疏松 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限，外院检查提示:胸12椎体压缩性骨折。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前;患者过早绝经，抵抗力差，术前常规予头孢唑林1g静滴预防感染。 + + +2024-02-26 16:09 + + +2024-02-26 16:29" +1745709,7,方**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤维持性化学治疗;肺恶性肿瘤;肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化;小细胞肺癌 cT4N3T1c IVB期（胸椎、腰椎、胸膜转移）PS 1分;胸腔积液,2024/2/28 21:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，14:10 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断： 1.小细胞肺癌 cT4N3T1c IVB期（胸椎、腰椎、胸膜转移）PS 1分 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后状态 3.高血压 4.肺结节。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年2月27日14时11分 + + +" +231516,32,陈**,女,妇科,2型糖尿病;宫颈HPV感染;阑尾切除术后;卵巢肿瘤;双侧输卵管绝育术后;子宫肌瘤,2024/2/27 10:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，10:19 术前主刀医师查房记录（胡瑛瑛副主任医师） + 偶有咳嗽，无咳痰，生命体征平稳，腹软，无压痛，无反跳痛，四肢活动可。院前肿瘤标志物、HE4均正常，入院查血常规、凝血功能、生化常规等未见明显异常。(2024-02-26 15:50)糖化白蛋白(生化检验)：糖化白蛋白 23.5%。目前诊断：左侧卵巢囊肿，瘢痕子宫，乳腺增生，肝血管瘤。今胡瑛瑛副主任医师查房示：目前盆腔包块约6cm，首先考虑卵巢囊肿来源，性质不明，考虑卵泡膜纤维瘤可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，因附件包块＞5cm，且性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者为绝经后女性，建议行全子宫切除+双侧附件切除术，患者及家属充分知情后，要求行腹���镜经腹全子宫切除，腹腔镜下双侧附件切除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜经腹全子宫切除，腹腔镜下双侧附件切除术，备腹腔镜下肠粘连松解术。手术指征：盆腔包块约6cm，首先考虑卵巢囊肿来源，性质不明，考虑卵泡膜纤维瘤可能性大；手术必要性：盆腔包块考虑卵巢肿瘤，性质不明，如不处理，有进一步增大，肿瘤破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，明确诊断，治愈疾病。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，II类切口，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染。 + +2024年2月27日10时31分 +胡瑛瑛 +2024年2月27日10时40分" +1325386,5,蒋**,女,普外科,精神分裂症;下肢静脉曲张伴有炎症;下肢溃疡，不可归类在他处者;左下肢静脉曲张,2024/2/27 8:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，16:32 术前主刀医师查房记录 + 病人诉双下肢迂曲团块，左下肢内踝处皮肤破溃。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，右下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。双下肢可见迂曲团块，左侧内踝处可见溃疡，周围皮肤增厚。 (2024-02-23 16:34)行右髂静脉CTV检查提示：右侧髂静脉CTV未见异常。右侧下肢浅静脉曲张。(2024-02-21 18:17)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在纤维增殖钙化灶。两肺门及纵隔淋巴结钙化。主动脉壁及冠状动脉硬化。诊断：1.双下肢静脉曲张；2.皮肤溃疡；3.精神分裂症。 + 今朱越锋主刀及吴劲进主治医师查房示：患者79岁中老年女性，左下肢静脉曲张诊断明确，手术指征存在，且患者及其家属手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟明日超声引导下左侧大隐静脉主干激光闭合，大隐静脉曲张剥脱，小隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化剂,手术预期去除曲张静脉、缓解症状，做好术前准备。左下肢内踝处皮肤破溃，考虑与下肢静脉曲张相关，但不能除外其他病因所致皮肤溃疡，明日术中溃疡活检，今取溃疡处分泌物细菌培养，予阿莫西林克拉维酸钾 1.2g q12h经验性抗感染治疗。 + +2024年2月27日16时35分 + + +2024年2月27日16时36分" +1239951,7,冯**,男,普外科,胆管结石;胆囊管结石;胆总管下段结石伴胆管炎;脾大;左、右肝内胆管结石,2024/2/28 8:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，08:19 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，肝区叩击痛阳性，肝脾肋下未及，墨菲征阳性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-02-27 09:26)生化全套(生化检验)：总胆固醇 6.06mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.5mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.21mmol/L↑，碱性磷酸酶 127U/L↑，谷氨酰转肽酶 160U/L↑，超敏C反应蛋白 17.9mg/L↑；1.胆总管下段结石伴胆管炎 2.胆囊管结石 3.左、右肝内胆管结石今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜下胆囊切除+左肝切除+胆总管切开取石+术中胆道镜检查+T管引流（备胆肠内引流术）”，术前予★注射用头孢他啶 2克 静脉滴注 执行一次预防感染，今日完善术前准备。 + + +2024年2月27日08时21分 + + +" +857738,13,施**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/26 16:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:55 术前主刀医师查房记录 + 主诉：睡眠打鼾2年，加重半年查体：双侧扁桃体2°大鼻内镜：腺样体肥大诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月26日16时55分 + + +2024年2月26日16时56分" +496532,4,陈**,女,骨科(脊柱外科病区),尺骨陈旧性骨折;高血压;颈部脊髓损伤;颈椎病;颈椎骨折C5;颈椎椎管狭窄;肋骨骨折;慢性支气管炎;尿路感染;软组织挫伤;外伤,2024/2/29 10:19,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，10:19 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：主诉基本同前 +查体及辅助检查：查体同前；(2024-02-28 16:04)行左手正斜位检查提示：左手未见明显骨折。(2024-02-28 16:11)行颈椎正侧位检查提示：颈5椎体压缩性骨折复查。颈椎病。 +诊断：1.颈椎骨折（C5）2.颈椎病 颈椎管狭窄 颈部脊髓损伤 3.肋骨骨折 4.软组织挫伤 5.左尺骨陈旧性骨折 6.高血压 7.慢性支气管炎 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：结合临床表现，影像学等结果，目前考虑患者上肢疼痛麻木为颈椎管狭窄导致脊髓受压导致，常规治疗方案有1：微创孔镜椎间盘切除术，可早期恢复功能，后期有复发风险；2.前入路颈椎减压植骨融合内固定术，可彻底切除颈椎间盘，继而可能切除后缘增生骨赘，解除椎管狭窄，缓解双上肢疼痛；该患者老年女性，后纵韧带钙化明显，单纯微创手术无法彻底切除增生骨赘，因此，建议行前入路颈椎减压植骨融合内固定术。患者对患者病情已知悉并选择上述手术方式。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行前入路颈椎次全切伴颈间盘切除，椎管减压，脊神经根减压，椎体间植骨融合，钢板螺钉内固定术，与患者及家属做好沟通、谈话签字；术前予头孢唑林1g静脉滴注一次预防感染治疗；其余治疗同前;嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓;病情续观。 + + +2024-02-29 10:29 + + +2024-02-29 10:39" +789300,22,王**,男,泌尿外科,低钾血症;泌尿系结石;肾结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/2/29 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，09:53 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体未见异常，(2024-02-26 15:05)行全腹部CT平扫检查提示：左侧输尿管上段小结石，以上尿路扩张积水。右肾上极形态失常，两肾多发结石。肝右叶钙化灶。阑尾粪石。前列腺增生。诊断：1.左侧输尿管结石伴积水和感染 2.双肾结石 ；今黄光毅主刀医师查房示：患者左侧输尿管上段小结石，以上尿路扩张积水。右肾上极形态失常，两肾多发结石，建议行右肾行PCNL，左侧输尿管行经尿道输尿管镜碎石取石术，完善谈话签字，拟明日手术，术前予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注抗炎对症治疗，待术。 + + +2024年2月29日09时55分 + + +2024年2月29日09时56分" +6346454,3,夏**,男,骨科(创伤骨科病区),外伤;胫腓骨干骨折;胫腓骨干骨折,2024/3/5 15:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，10:10 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右小腿肿胀疼痛好转，NRS:2 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右小腿支具在位，敷料清洁无渗血，远端血运可。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右胫腓骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年男性，因“右下肢外伤4小时”入院，患者右胫腓骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月3日10时11分 + +" +391459,11,袁**,女,产科,产4次;肠粘连;单胎活产;低钙血症;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;羊水过少;孕39周;孕5次;瘢痕子宫,2024/3/1 15:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，18:40 杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。生命体征平稳，无发热，神志清，精神可，腹软，无压痛，双下肢活动自如，胎心监护反应型，未及宫缩。辅助检查：(2024-02-26 18:38)血常规：血红蛋白测定 98g/L↓，余报告未出。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并贫血，孕5次，产3次，孕39周。今杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇今因“停经38+6周，要求入院待产”入院，询问病史无补充，查体无新发现。目前孕妇生命体征平稳，无腹痛，无阴道流血等��适，孕妇既往3次剖宫产，入院后充分告知分娩方式及分娩时机事宜，孕妇及家属签字要求明日手术终止妊娠。现拟“妊娠合并子宫瘢痕”明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩或继续待产，存在子宫破裂、大出血等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产；3.手术禁忌：目前相关检查未见明显手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，术前禁食。拟明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观孕妇生命体征及腹痛情况。 + +2024年2月26日18时45分 + +2024年2月26日18时58分" +1762738,5,王*,男,心胸外科,神经鞘瘤;纵隔肿物,2024/2/26 16:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，16:29 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-02-26 15:49)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.9mmol/L↓，尿酸 181.9μmol/L↓，超敏C反应蛋白 5.9mg/L↑；(2024-02-26 15:40)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.5s↑； 1、纵膈肿物今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者检查提示纵隔肿物，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“ 胸腔镜下纵膈肿物切除手术（左）”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月26日16时30分 + + +" +1115848,56,王**,女,产科,产2次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈2圈;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并贫血;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;输尿管支架置入术后（左侧）;胎儿宫内窘迫;孕39+周;孕5次;左侧输卵管系膜囊肿,2024/2/29 10:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:59 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛。昨日行OCT见宫缩规则，无明显加速，且存在可疑减速，考虑OCT阳性，今晨复查NST可及数次V型减速。 目前诊断：胎儿宫内窘迫？，妊娠期糖尿病，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并贫血，输尿管支架置入术后（左侧），孕5次，产1次，孕39+周 + 今陈绣瑛副主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现胎儿宫内窘迫不能排除，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：胎儿宫内窘迫；2.手术必要性：继续待产胎儿缺血缺氧加重，甚至胎死宫内可能。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予克林霉素磷酸酯注射液（0.6克 静滴 一次）预防感染。 +2024年2月28日09时02分 +" +345857,17,戴**,男,骨科(创伤骨科病区),鼻骨骨折;创伤性硬膜外血肿;创伤性硬膜下血肿;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;肩胛骨骨折;肩胛骨骨折;眶骨骨折;颅骨骨折;脑挫裂伤;贫血;软组织挫伤;四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折;吸入性肺炎;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭,2024/3/8 8:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，08:06 术前主刀医师查房记录 + 患者左额部头皮肿胀，查体：神清，精神软，左额部肿胀，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌张力正常，巴氏征阴性，四肢肌力III级。暂无新增辅助检查，诊断：1.创伤性硬膜下血肿 2.创伤性硬膜外血肿 3.脑挫裂伤 4.创伤性蛛网膜下腔出血 5.颅骨骨折 6.肋骨骨折 7.胸腔积液 8.肩胛骨骨折 9.贫血 10.吸入性肺炎 11.中枢性呼吸衰竭 12.鼻骨骨折 13.眼眶骨折 14.软组织挫伤。今欧昌江主刀医师查房示：患者头部外伤，左额部头皮血肿肿胀，未明显液化，拟今日急诊全麻下行头皮血肿清除术，术后关注患者意识状态、生命体征改变，继续予护胃化痰，营养神经，补液维持电解质平稳等对症支持治疗。 + + +2024年3月8日08时09分 + + +" +463029,9,吴**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石;高血压;骨折术后;糖尿病;特发性震颤,2024/3/4 9:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，09:49 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-02-04 10:06)行全腹部CT增强检查提示：肝脏多发囊肿。脾脏脉管瘤考虑，请结合临床随诊。右肾萎缩，右肾小结石，右肾囊肿。子宫未见显示。附见：T12/L1椎间盘后缘钙化并椎管狭窄。L5右侧横突肥大与骶骨形成假关节。骨盆偏斜，双侧骶髂关节退行性改变。1.胆总管结石伴胆管炎 2.高血压 3.糖尿病 4.特发性震颤 5.左膝术后 6.左踝术后 7.腹股沟疝术后 8.双肾囊肿 9.结肠憩室今严秋亮术前主刀医师查房示：患者一般情况可，胆总管结石诊断明确，拟明日全麻下行“腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+术中胆道镜检查”，完善术前准备。 + + +2024年3月3日09时51分 + + +" +684370,15,金**,女,普外科,胆管结石;胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆囊结石伴有急性胆囊炎;高血压;急性腹膜炎;肾肿瘤;糖尿病;腰椎骨折术后;右肾结石;脂肪肝,2024/2/28 11:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，11:01 术前主刀医师查房记录 + 剑突下疼痛，皮肤巩膜无黄染，腹平软，剑突下压痛无反跳痛痛，肝脾肋下未及，墨菲征阳性，双肾区叩痛阴性。(2024-02-28 07:21)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.8×10^9/L↑，红细胞计数 4.46×10^12/L，血红蛋白测定 134g/L；(2024-02-28 07:51)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 179.2mg/L↑；(2024-02-28 07:54)降钙素原定量检测(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.878ng/ml↑。(2024-02-28 08:59)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊多发结石，胆囊炎。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.脂肪肝 3.高血压 4.右肾结石 5.腰椎骨折术后 6.糖尿病今郑毅雄主任兼主刀医师查房示：患者今晨突发右上腹绞痛，程度剧烈，值班医生予曲马多镇痛后现无疼痛，考虑结石梗阻可能，拟完善腹部超声明确诊断，今日行急诊手术切除胆囊。治疗上继续予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染，氟比洛芬酯+间苯三酚止痛，续观。 + + +2024年2月28日11时03分 + + +" +1319108,20,黄**,女,产科,不良孕产个人史;产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐动脉血流比值升高;妊娠合并肥胖;妊娠合并梅毒;妊娠合并糖尿病;妊娠期高血压;胎儿宫内窘迫;孕32+周;孕32+周;孕4次;早产;早产儿,2024/2/27 13:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，13:51 术前主刀医师查房记录 + 孕妇无不适。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动较前减少。胎心监护未见明显宫缩，未见明显加速。(2024-02-27 08:47)行产科特殊单项（胎儿生物物理评分）检查提示：胎儿双手半握拳状；呼吸样运动可及。 胎心：146次/分 羊水指数：13.42cm 脐动脉S/D比值：4.34-5.72（局部脐带扭曲）胎���大脑中动脉：PS:75.90cm/s；S/D:3.69；PI:1.37；RI:0.73 胎儿静脉导管：频谱形态未见明显异常。目前诊断：胎儿宫内窘迫，脐动脉血流比值升高，妊娠合并糖尿病，妊娠合并梅毒，不良孕产个人史，妊娠合并肥胖，孕4次，产1次，孕32+周。今赵颖副主任医师查房示：孕妇今孕32+5周，入院复查胎心监护提示监护反应尚可，复查超声提示脐动脉S/D比值：4.34-5.72（局部脐带扭曲），大脑中动脉PS:75.90cm/s异常升高，考虑胎儿宫内窘迫可能，可短期继续待产完成地塞米松促胎肺成熟疗程，严密监测胎心变化，告知延长孕周可能有加重胎儿缺氧甚至胎死宫内风险，如积极剖宫产终止妊娠，新生儿为早产儿，有较多早产儿近远期并发症，治疗费用高，远期并发症不可预知，甚至脑瘫风险。汇报赵红花主任指示：继续待产加重胎儿窘迫、失去抢救时机可能，建议终止妊娠。孕妇及家属了解病情后要求积极剖宫产终止妊娠，拟今日行急诊子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：胎儿宫内窘迫。手术必要性：胎儿宫内窘迫，继续等待有胎死宫内风险；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年2月27日13时56分 + +2024年2月27日13时57分" +6346520,3,俞**,男,普外科,肠系膜上动脉夹层;腹主动脉夹层;胸痛;胸主动脉夹层;右锁骨下动脉重度狭窄;左锁骨下动脉血肿形成伴重度狭窄,2024/3/6 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:49 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，四肢肌力正常。病理征阴性。(2024-03-05 17:36)行胸腹主动脉CTA检查提示：主动脉夹层动脉瘤（Debakey Ⅲ型）伴假腔内附壁血栓形成，夹层累及腹腔动脉起始处、肠系膜上动脉近中段、左肾动脉近段。左侧锁骨下动脉及肠系膜下动脉重度狭窄伴壁间血肿形成。腹主动脉及两侧髂动脉动脉硬化，右侧髂总动脉局部溃疡形成。1.主动脉夹层今楼炎波主刀医师查房示：患者因“胸腹部疼痛半天”入院，诊断主动脉夹层，收入院后予止痛、降压、补液等对症治疗，昨日复查胸腹主动脉CTA，提示主动脉夹层动脉瘤（Debakey Ⅲ型）伴假腔内附壁血栓形成，夹层累及腹腔动脉起始处、肠系膜上动脉近中段、左肾动脉近段，拟明日行手术治疗，已完善术前检查，沟通手术相关事宜，续观。 + + +2024年3月6日08时52分 + + +" +1761467,3,王**,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/2/27 14:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，14:13 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 辅助检查暂无更新1.混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱今日完善相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + + +2024年2月27日15时35分 + + +" +467740,24,王**,男,泌尿外科,恶性肿瘤内分泌治疗;前列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤;肾积水;肾囊肿;食管静脉瘤;糖尿病;胃溃疡,2024/2/28 16:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，16:06 术前主刀医师查房记录 + 肾积水神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无。1.前列腺恶性肿瘤 2.PSA升高 3.糖尿病 4.胃溃疡 5.肾囊肿 6.食管多发静脉瘤 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月28日16时07分 + + +" +792413,29,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;副胎盘;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;上呼吸道感染;双侧输卵管系膜囊肿;胎儿宫内窘迫（已排除）;羊水过少;孕1次;孕37+周;孕37+周;重度子痫前期,2024/2/28 18:00,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，13:40 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，检查：(2024-02-27 13:35)行产科超声检查提示：目前胎位：LOP，胎儿颈部未见"U"形切迹，脐动脉S/D比值：1.83，HR：179次/分，胎盘：左前壁GrⅠ级，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，胎盘下缘远离宫颈内口。羊水指数：3.08cm，双顶径：9.24cm，头围 ：32.39cm，腹围 ：33.70cm，股骨长：7.12cm。目前诊断：胎儿宫内窘迫？羊水过少，副胎盘，上呼吸道感染，妊娠合并贫血，妊娠期高血压，孕37+周，孕1次，产0次。今陈绣瑛副主任兼术前主刀医师查房示：孕妇因羊水少入院，入院后予补液治疗后复查超声检查示羊水指数：3.08cm，较前仍呈下降趋势，胎心监护示基线170-180次/分，体温最高升至38℃，根据患者病史及检查结果，目前尚不能排除胎儿宫内窘迫可能，建议积极终止妊娠，相关情况告知后孕妇及家属拟今行急诊剖宫产终止妊娠。1.手术指征：胎儿宫内窘迫？羊水过少；2.手术必要性：胎儿宫内窘迫？羊水过少，若不积极终止妊娠有胎儿窘迫，甚至胎死宫内等可能。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予克林霉素磷酸酯0.6静脉滴注一次预防感染治疗。 + +2024年2月27日13时41分 + +2024年2月27日13时45分" +1640843,28,谷**,女,产科,产2次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能亢进;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;乙型肝炎病毒携带者;孕2次;孕36+周;孕36+周;早产;早产儿,2024/2/29 10:17,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，10:17 赵红花主任医师术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。 入院血尿常规、血凝、血生化、术前免疫未见明显手术禁忌。目前诊断：先兆早产，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并贫血，妊娠合并甲状腺功能亢进，乙型肝炎病毒携带者，孕36+周，孕2次，产1次。今赵红花主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性发现，孕妇既往剖宫产1次，目前妊娠合并子宫瘢痕诊断明确，关于瘢痕子宫的分娩方式可选择阴道分娩或剖宫产，但阴道分娩过程中发生子宫破裂风险较大，相关情况告知后孕妇及家属选择剖宫产终止妊娠。关于终止妊娠的时机，现近足月，孕36+4周，目前无明显宫缩，无临产及胎儿窘迫迹象，可考虑继续待产，但孕妇子宫下段前壁肌层较薄，继续待产有临产发动，子宫破裂风险，相关风险告知孕妇及家属后拒绝继续待产，要求明日剖宫产终止妊娠，告知早产儿出生后有发生呼吸窘迫综合征等可能，孕妇及家属接受相关风险，仍要求明日手术，故拟明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求明日剖宫产；3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年2月29日10时21分 +赵红花 +2024年2月29日10时23分" +1761840,5,陈**,男,普外科,肛周脓肿;肛瘘;肛瘘,2024/2/27 14:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，14:28 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 (2024-02-26 15:40)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.033↑；(2024-02-27 10:05)血常规(血液学检验)：血小板压积 0.27%↑，血小板体积分布宽度 10.9%↓；(2024-02-27 11:12)凝血功能全套(血液学检验)：活化部分凝血活酶时间 33.8s↑；(2024-02-27 11:25)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 2.12mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.85g/L↑，谷氨酰转肽酶 86U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 183.8U/L↑，尿酸 202.1μmol/L↓；目前诊断：1.肛瘘今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“肛瘘切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年2月27日14时46分 + + +" +1583448,12,钟**,男,口腔科,高血糖;高血压;皮下结节;腮腺囊肿,2024/2/28 10:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，10:12 术前主刀医师查房记录 + 发现左侧耳下肿物2年查：患者面部不对称，右侧面部肿胀。右侧耳下腮腺区可及一肿物，约3x3cm大小，质地较软，活动度可，表面皮肤无明显异常，无明显疼痛。颈部未触及明显淋巴结肿大，张口度张口型正常。其余口腔和面部未见明显异常。(2024-01-26 15:17)行腮腺CT增强检查提示：左侧腮腺内后下方见类圆形低密度影，大小约26×17mm，边界尚清，背侧见高密度影，似见液平，增强扫描未见明显强化。两侧腮腺大小、形态正常，内未见明显异常密度灶，增强扫描未见明显异常强化。颈部、两侧颌下中小淋巴结显示。现诊断为1.左腮腺区肿物 2.高血压 3.高血糖。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。腮腺导管与口内相通，术中使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年2月28日10时14分 + + +" +359851,26,虞**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;肺结节;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎伴肺气肿;肾囊肿;糖尿病;肿瘤标记物升高,2024/2/29 16:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，09:13 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-02-28 08:21)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。(2024-02-28 14:18)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室后壁中上段及侧壁中上段运动稍减弱，左室整体收缩功能正常低值。(2024-02-28 15:01)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 57～114次/分（平均：79次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共39次，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续5个心搏，单发房早30次，呈未下传3次。 ； ；3.偶发室性早搏共43次，单发单源。(2024-02-28 10:31)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 3.37ng/mL↑；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 PCI+PTCA术后 2.2型糖尿病 3.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成 4.右肾囊肿 5.肺结节 6.肿瘤标志物升高。今李齐明副主任医师查房示：患者无不适主诉，相关检查检验已完善，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年2月29日09时18分 + + +" +1546812,18,张**,女,产科,产3次;单胎活产;高龄经产妇;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;相对头盆不称;羊水过少;孕40+周;孕40周+3天;孕5次,2024/2/27 14:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，14:20 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。孕妇一般情况可，生命体征平稳，自数胎动正常，无明显腹胀腹痛，无阴道流血流液，无恶心呕吐，无呼吸困难，无心悸气短。阴道检查示宫口未开，先露高浮。胎心监护反应型。入院完善血常规等未见明显异常。目前诊断：相对头盆不称，先兆临产，羊水偏少，妊娠合并肥胖，高龄经产妇，孕5次，产2次，孕40+周。今杨慧燕主任医师查房示：孕妇今孕40+周，评估身高148cm，估计胎儿体重3500g，孕妇胎儿偏大可能，虽孕妇既往2次阴道分娩，但新生儿体重均小于2.5kg，结合孕妇身高及阴道检查情况考虑相对头盆不称，阴道试产过程中产程停滞、肩难产等风险大，相关情况及风险告知孕妇及家属，要求择期剖宫产。拟“相对头盆不称”明日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：发生肩难产可能性大，阴道分娩过程中致胎儿损伤，包括臂丛神经损伤及锁骨骨折、死产可能，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。继续注意孕妇宫缩、胎动及阴道流血流液情况。 + +2024年2月27日14时32分 + +2024年2月27日14时42分" +1643829,17,刘*,女,产科,产2次;单角子宫合并残角子宫;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;孕37+周;孕38+周;孕3次;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/1 18:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，14:30 术前主刀医师查房记录（张权主治医师） + 孕妇现自觉无明显腹胀腹痛，无阴道流血流液，自觉胎动如常，腹软不胀，无压痛反跳痛。辅检：暂无。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，单角子宫，孕3次，产1次，孕38周。今术前主刀医师张权主治医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，孕妇为瘢痕子宫，今孕38周，胎儿已足月，瘢痕菲薄，若经阴道分娩可能出现子宫破裂，胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内可能，孕妇及家属拒绝阴道试产，要求明日剖宫产。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕。2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕且子宫下段肌层菲薄，孕妇及家属要求剖宫产；3.手术禁忌：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤。5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6.术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，肠粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。故今夜22点禁食，积极完善术前准备，签署手术知情同意书，术前带药：头孢唑林钠1g 术中静滴一次预防感染用，密切母胎监测，关注夜间宫缩情况，必要时急诊剖宫产。 + +2024年2月27���14时33分 + +张权 +2024年2月27日14时40分" +882612,18,张**,女,普外科,甲状腺结节;结节性甲状腺肿,2024/2/27 21:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，21:50 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。辅助检查：(2024-02-26 10:04)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺多发结节 TI-RADS 3类，请结合病理；双颈部多发淋巴结可及。诊断：双侧甲状腺结节 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“双侧甲状腺结节”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“左侧甲状腺部分切除术+右侧甲状腺部分切除术+备癌根治术”。 + +唐 +2024年2月27日21时51分 + + +" +118764,25,张**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴有急性胆囊炎;卵巢囊肿术后;肾结石术后,2024/2/27 14:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，14:10 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。.1.胆囊结石伴胆囊炎 2.胆总管结石？ 3.肾结石术后 4.卵巢囊肿术后今严秋亮术前主刀医师查房示：患者一般情况可，胆囊结石诊断明确，拟明日全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术（备胆总管探查）”，完善术前准备。 + + +2024年2月27日14时12分 + + +" +90471,16,何**,男,普外科,高血压;下肢静脉曲张;左下肢静脉曲张,2024/2/27 16:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，16:50 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，左下肢浅静脉屈曲团块，表面无红肿瘙痒，皮温正常(2024-02-26 08:11)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅。1.左下肢静脉曲张 2.高血压 今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年2月27日16时51分 + + +" +6345176,3,洪**,女,普外科,甲状腺结节;左侧甲状腺嗜酸细胞腺瘤样结节,2024/2/27 12:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，12:42 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。颈软，气管受压右偏，左侧甲状腺III度大，可扪及一枚大小约7*7cm结节，边界清，可随吞咽上下活动。辅助检查：(2024-02-18 10:55)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶实质回声不均，请结合实验室检查；甲状腺左叶多发结节 TI-RADS 4a类，结节性甲状腺肿考虑。左叶明显增大，似多枚结节相互融合，其一范围约6.85*6.62*3.63cm1.左侧甲状腺结节。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，增大明显，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月27日12时42分 + + +" +1709293,9,胡**,女,普外科,甲状腺结节;右侧结节性甲状腺肿;左侧胸骨后甲状腺肿,2024/2/27 10:49,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，10:49 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，右侧甲状腺可扪及一枚大小约2*1cm结节，边界清，无触痛，可随吞咽上下活动。辅助检查：3.(2024-01-14 11:11)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1.甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 2-3类； 左颈VI区混合回声团块，考虑ZT叶结节；2.双侧颌下腺未见明显异常(2024-01-16 16:32)行颈部CT平扫检查提示：甲状腺密度不均，右侧叶低密度结节，请结合超声检查。左侧胸廓入口处结节，不除外来源于甲状腺，建议进一步检查。诊断：1.双侧甲状腺结节。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，肿块较大，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月27日10时49分 + + +" +911038,7,丁**,男,骨科,冻结肩;高血压病;肩袖损伤;糖尿病;粘连性肩关节囊炎,2024/2/28 8:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:19 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛伴活动困难，患者生命体征平稳，一般情况可。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。患者疼痛评分2分，右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈180°，后伸30°，外展90°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。(2024-02-27 10:15)行右肩关节正位检查提示：右侧肩锁关节退行性改变。1.右粘连性关节囊炎 2.高血压 3.糖尿病今何斌主刀医师查房示：患者因“右肩活动受限3年，加重4月余”入院，查体：右肩前屈上举，外展上举，后伸明显受限，辅助检查：右肩关节正位检查提示：右侧肩锁关节退行性改变，手术指征明确，拟明日行“关节镜肩关节松解术”，今日签署手术同意书，续观。 + + +2024年2月28日08时22分 + + +" +182852,13,童**,女,骨科,大隐静脉剥除术后(术后);高血压;右足第4趾骨髓炎伴组织缺损;右足第4趾骨髓炎伴组织缺损,2024/2/29 8:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，08:21 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足第4趾肿痛 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右足创面当前无菌敷料覆盖，敷料可见少量脓性渗出，右足第4趾溃烂流脓，伴有局部软组织缺损及骨外露，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 + 辅助检查：(2024-02-27 09:11)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；头臂干分叉处后壁斑块形成。(2024-02-27 09:19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.完全性右束支传导阻滞； ；3.左前分支传导阻滞； ；4.前壁异常Q波，请结合临床； ；5.频发房性早搏，时成对。(2024-02-27 12:55)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在纤维增殖钙化灶；气管内痰液滞留。心脏轻度增大，二尖瓣钙化，冠状动脉、主动脉粥样硬化。附见：两侧部分肋骨形态欠规整。T10椎体骨水泥填充术后。食管下段管壁增厚，食管裂孔疝。胆囊结石。 + 诊断：1、右足第4趾骨髓炎伴组织缺损 2、高血压 3、大隐静脉术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年女性，因“右足第4趾溃烂2月余”入院，右足创面当前无菌敷料覆盖，敷料可见少量脓性渗出，右足第4趾溃烂流脓，伴有局部软组织缺损及骨外露。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月29日08时23分 + + +2024年2月29日08时45分" +373780,25,朱**,男,骨科(运动与关节二病区),肺结节;肩袖损伤;肩袖损伤;上呼吸道感染,2024/3/3 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，09:27 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，上举，后伸明显受限。右上肢肢端感觉血运无殊。暂无检查检验结果更新。诊断：1.右肩袖损伤 2.肺结节。今滕冲主刀医师查房示：患者48岁男性，���“右肩关节疼痛半年余”收住入院。患者肩关节疼痛，上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术（备肱二头肌长头腱离断术）治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月3日09时29分 + + +" +1747319,7,张**,男,口腔科,上颌骨囊肿;上颌骨囊肿,2024/2/28 10:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，10:37 术前主刀医师查房记录 + 上颌前牙区肿痛1月查：患者头颅如常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生一般，舌体运动自如。12合面可见开髓孔，11、12叩诊疼痛，无松动，颊侧扪诊疼痛。颌下及颈部未及明显淋巴结肿大，其余口腔颌面部未见明显异常。2024-01-14我院CBCT示：11-12根尖可见大面积低密度影，11根管治疗术后诊断为：右上颌骨囊肿今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年2月28日10时38分 + + +" +1760494,4,金**,女,普外科,下肢静脉曲张伴静脉炎;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/2/27 16:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，16:51 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，左下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，少许色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿。(2024-02-20 13:59)生化全套(生化检验)：超敏C反应蛋白 3.3mg/L↑；(2024-02-20 13:27)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.15mg/L FEU；(2024-02-20 11:09)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 3+↑，白细胞 69.5/μL↑，上皮细胞 55.1/μL↑；左下肢静脉曲张今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年2月27日16时52分 + + +" +67316,11,丁**,男,普外科,便血;混合痔;混合痔,2024/2/27 13:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，14:56 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。 (2024-02-22 12:01)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝；左肾囊肿伴囊壁钙化。(2024-02-22 14:21)行胸部CT平扫检查提示：右肺斜裂旁少许高密度影，炎性病变考虑，建议随诊复查。两肺散在微结节，倾向良性，建议年度复查。气管小憩室。(2024-02-22 12:24)血常规(血液学检验)：血小板压积 0.29%↑，血小板体积分布宽度 9.3%↓；(2024-02-22 13:07)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.63mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.15mmol/L↑，脂蛋白α 647.5mg/L↑；(2024-02-22 14:07)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 4+；(2024-02-22 14:07)粪便常规(体液检验)：粪便红细胞 >100/HP↑；目前诊断：1.混合痔 2.便血今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“痔切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年2月27日14时59分 + + +" +958753,9,陈**,男,普外科,下肢静脉曲张伴有溃疡;右下肢静脉曲张伴有溃疡,2024/2/27 16:44,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，16:43 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢明显色素沉着，双侧小腿踝部可见大片状皮肤溃疡，双下肢无水肿。(2024-02-25 09:23)行（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧大隐静脉术后，右侧小腿上段及下段穿通支反流；右侧小隐静脉节段性反流；右下肢深静脉血流通畅；右侧髂静脉血流通畅。1.双下肢静脉曲张伴溃疡今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉穿通支结扎术，静脉注射硬化剂，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年2月27日16时46分 + + +" +1010184,7,李**,男,普外科,混合痔;内痔,2024/2/27 14:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，14:11 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，未触及明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。查体肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周少量小外痔，指诊未及明显肿块，内痔区多发肥厚，退指指套无染血，辅助检查暂无更新1.混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + + +2024年2月27日15时45分 + + +" +495540,99,潘**,女,产科,产1次;单胎活产;高龄初产妇;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并宫颈赘生物;妊娠合并肾积水;妊娠合并肾结石;妊娠合并输尿管结石;妊娠期糖尿病;臀位;臀位;右侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕37+周,2024/2/28 10:33,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，17:53 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛，无阴道流血流液等不适，自觉胎动如常。生命体征平稳，体温正常。腹软，无压痛无反跳痛，膨隆符合孕周，双下肢活动自如。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2023-12-09)女泌尿系统彩超：右侧输尿管上段内径1.3cm，中下段显示不清。左侧输尿管未见明显扩张。(2024-02-15)行胎儿生长测量（不包含妇科部位）超声检查提示：胎位LSA，胎心147次/分，胎动可及，双顶径8.91cm，头围32.25cm，股骨长7.08cm，腹围32.54cm，胎盘后壁GrII级，羊水指数13.35cm，脐动脉S/D比值2.73。其余术前八项、血型、甲功等检查未见明显异常。目前诊断：臀位，高龄初产妇，妊娠合并宫颈赘生物，妊娠期糖尿病，孕1次，产0次，孕37+周，妊娠合并肾结石，妊娠合并输尿管结石，妊娠合并肾积水。 + 今吴丽燕副主任医师兼术前主刀查房示：孕妇因“臀位”要求入院择期剖宫产，入院后再次追问病史无补充，查体示宫颈近前唇处一大小约0.6*0.5cm赘生物，目前诊断如上述。告知臀位非剖宫产绝对指征，但告知试产过程中有脐带脱垂、胎儿窘迫、难产、新生儿窒息风险，孕妇表示知情，不能接受阴道试产风险，拒绝阴道试产，且近期腰痛反复发作，要求明日剖宫产终止妊娠。如近期剖宫产，新生儿为早期足月儿，有湿肺、新生儿呼吸窘迫等风险，孕妇妊娠期糖尿病，建议围术期监测血糖，孕妇坚决拒测血糖，现予停测血糖。继续完善术前准备，明拟“臀位”行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：臀位；2.手术必要性：臀位经阴道分娩时可能出现胎儿脐带受压、胎儿窘迫、脐带脱垂，胎儿窒息、死亡，必要时需急诊行剖宫产；产程进展缓慢，继发宫缩乏力、第二产程延长，胎儿宫内窘迫，羊水栓塞，脐带脱垂，危及胎儿安全，需行剖宫产终止分娩；后出头困难、新生儿胎儿窒息、颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等；家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予克林霉素0.6g静滴一次围手术期预防感染治疗。关注孕妇宫缩、胎动及阴道流血流液情况。 + +2024年2月27日17时55分 + +2024年2月27日17时58分" +118537,8,邓**,女,心胸外科,高血压;阑尾炎术后;糖尿病;心功能不全;胸痛，其他的;主动脉夹层［任何部分］,2024/2/27 16:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，16:51 术前主刀医师查房记录 + 患者诉胸痛。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。(2024-02-27 09:37)行胸腹主动脉CTA检查提示：主动脉广泛壁间血肿（Debakey Ⅰ型），主动脉弓局限性夹层形成。腹腔干近段管腔变细，弓状韧带压迫所致。腹主动脉局部钙化。(2024-02-27 08:11)行全腹部CT平扫检查提示：胃及腹部部分肠道积气积液扩张，请结合临床。附见：胃底部胃壁局部增厚伴钙化（SN3,IM36），建议进一步检查。 肝脏钙化灶，肝脏低密度灶。左肾低密度灶，右肾血管平滑肌脂肪瘤或脂肪嵌入。脾旁副脾。乙状结肠壁钙化。1.主动脉夹层 A型 2.高血压 3.糖尿病 4.阑尾炎术后 今翁贤武主任医师电话汇报邹煜主刀医师查房示：患者老年女性，因“胸痛9小时”入院，胸腹主动脉CTA检查提示：主动脉广泛壁间血肿（Debakey Ⅰ型），主动脉弓局限性夹层形成。腹腔干近段管腔变细，弓状韧带压迫所致，病情急，存在手术指征，拟明日行“升主动脉置换+全弓置换+降主动脉象鼻支架置入”，与患者家属充分沟通手术相关事宜，患者二类切口，术前予(皮试)★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年2月27日17时00分 + + +2024年2月27日17时15分" +191822,39,丁**,女,妇科,Ⅱ度子宫脱垂（重度）;宫腔占位：子宫内膜息肉;糖尿病;子宫内膜息肉,2024/2/28 9:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，09:56 术前主刀医师查房记录 + 自述无不适。妇科检查：外阴无殊，宫颈及部分宫体脱出处女摸缘外，脱出组织无糜烂溃疡，阴道畅，宫颈光，子宫前位，正常大，阴道后壁明显薄弱，双侧附件无殊。辅助检查：(2024-02-27 11:25)生化常规：葡萄糖(空腹) 7.78mmol/L↑；(2023-08-20 15:25)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫局限性腺肌症待排；宫腔内偏高回声 息肉待排；内膜回声不均；左卵巢内囊性块；检查所见：子宫后位，正常大，双层内膜厚约1.28cm，内膜回声不均，呈蜂窝状。宫腔内见一1.35*0.99cm偏高回声，可见血流信号。宫底肌层回声增粗欠均，范围约3.24*2.0cm。左卵巢内见一2.69*1.20cm囊性块，内液清。右卵巢正常大，回声无殊。结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：II度子宫脱垂（重度），宫腔占位：子宫内膜息肉？；今赵柏惠主任医师查房示：结合患者病史，辅助检查，告知患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。该患者47岁，平素体健，无手术禁忌症，脱垂严重影响生活，手术意愿强烈，建议行腹腔镜下骶韧带高位悬吊术，宫腔镜检查，备宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，诊刮术。告知患者相关风险并完善知情同意，目前术前化验检查未见绝对手术禁忌，拟今日手术，积极术前准备。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5克 静脉滴注一次预防感染。患者入院监测血糖提示随机血糖偏高，入���予监测血糖，必要时内分泌科会诊。 +李思思 +2024年2月28日09时58分 +赵柏惠 +2024年2月28日09时59分" +1755166,5,洪**,女,妇科,2型糖尿病;高血压;宫颈息肉;宫腔赘生物：子宫内膜息肉;轻度贫血;子宫腺肌病;子宫腺肌症,2024/2/28 10:02,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，10:02 术前主刀医师查房记录（胡瑛瑛副主任医师） + 无阴道流血，无腹痛腹胀等不适，生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，四肢活动可。入院完善心电图、术前八项、凝血功能等未见明显异常。目前诊断：宫腔赘生物：子宫内膜息肉？，宫颈息肉，子宫腺肌症，高血压，2型糖尿病，轻度贫血。今胡瑛瑛副主任医师兼主刀医师查房示：患者宫腔占位，具体性质不能明确，但不排除其它性质病变，甚至恶性可能，建议手术，以明确性质并治疗疾病。B超提示宫腔内一偏高回声，考虑良性可能性大，手术方式首选宫腔占位切除术，发现赘生物有针对性地行摘除术，入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，告知患者及家属相关病情及风险，拟今日行宫腔镜下宫腔赘生物电切割术，宫腔镜下宫颈息肉切除术，诊断性刮宫术。手术目的：明确宫颈赘生物性质，去除赘生物；手术预期：治愈疾病，明确病灶。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤可能；术中小心轻柔操作；2、术中仔细操作，术前完善知情同意。因经阴道手术，存在感染风险，术前予克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注一次预防感染治疗。 + + +2024年2月28日10时05分 +胡瑛瑛 +2024年2月28日10时10分" +372448,27,鲁**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿（4000克-4500克）;妊娠合并肥胖;孕1次;孕39+周,2024/2/28 9:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，09:24 赵红花术前主刀医师查房记录 + 自述胎动如常。神志清，精神可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，未及明显宫缩。院前血常规、生化常规、凝血功能等检查未见异常。目前诊断：巨大儿？，先兆临产，妊娠合并肥胖，孕1次，产0次，孕39周。今赵红花医师查房示：患者，女，24岁,已婚,0-0-0-0；BMI:30.8kg/O，本次因“停经39周，要求入院剖宫产”拟“巨大儿？，先兆临产，孕39周”入院。孕妇现孕39+1周，目前胎儿估计体重4000g，胎头跨耻征可疑阳性，考虑“巨大儿？”可能，目前胎儿已足月，可考虑终止妊娠。关于分娩方式：1.经阴道分娩：目前无胎儿宫内窘迫，目前无绝对阴道分娩禁忌，可经阴道试产，但经阴道分娩过程中可能出现胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，阴道分娩过程中出头困难，新生儿产伤，甚至胎心消失，胎死宫内可能。2.剖宫产：剖宫产存在手术及麻醉相关风险。告知孕妇及家属相关情况后要求剖宫产终止妊娠。现生命体征平稳，一般情况可，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，胎心监护未及明显宫缩。故拟“巨大儿？”今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：巨大儿？；2.手术必要性：巨大儿可能，经阴道分娩过程中存在胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；因进腹手术，存在感染风险，予克林霉素磷酸酯0.6g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，禁食。拟今行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观孕妇生命体征及腹痛情况。 + + +2024年2月28日09时28分 +赵红花 +2024年2月28日09时30分" +78297,58,吴**,女,心胸外科,2型糖尿病;肺结节;肺术后;睡眠障碍;抑郁状态;左肺上叶恶性肿瘤,2024/2/28 13:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，17:11 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-27 09:28)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚；3. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常���5. 双下肢动脉内膜毛糙伴散在点状斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-27 09:28)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚；3. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；5. 双下肢动脉内膜毛糙伴散在点状斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-22 14:35)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-22 14:58)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、轻度阻塞性肺通气功能障碍； ；2、支气管舒张试验：阴性。1、双肺上叶结节 （肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA2期 ）2、右下肺癌根治术后 3、糖尿病今翁贤武主刀医师查房示：患者因“肺癌术后，双肺结节5年。”入院，影像学提示两肺上叶磨玻璃结节，左肺上叶磨玻璃结节较前似稍饱满，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月27日17时14分 + + +" +972123,19,陆**,男,骨科,高血压;股骨颈骨折;股骨头无菌性坏死;股骨头无菌性坏死,2024/2/28 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:31 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉右髋部疼痛。 +查体和辅助检查：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，腹软，腹部无压痛，病理征阴性。右髋部无明显肿胀，右下肢短缩外旋畸形，右腹股沟中点处压痛明显，右下肢纵轴无明显叩痛,右髋关节功能障碍，右足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。(2024-02-27 14:16)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-27 14:34)行骨盆正位检查提示：右股骨颈骨折复查，请结合临床。两侧髋关节退行性改变。左侧股骨头可疑稍低密度灶，股骨头缺血坏死可能，请结合MR检查。(2024-02-27 15:31)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；2.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；3.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-27 16:37)行右髋关节正侧位检查提示：右侧股骨颈骨折复查，右侧股骨头低密度灶，请结合临床复查。右侧髋关节退行性改变。(2024-02-28 08:19)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝 肝囊肿；胆囊结石；脾内多发偏高回声团，脉管瘤考虑。(2024-02-28 08:33)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 126g/L↓； +诊断：1.右侧股骨颈骨折 2.高血压 +今滕冲主刀医师查房示：患者股骨颈骨折诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，围术期予克林霉素 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，待术。 + + +2024年2月28日08时35分 + + +" +1762238,4,金**,男,普外科,高血压;下肢静脉曲张伴静脉炎;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/2/27 16:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，16:47 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，大片色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿。(2024-02-26 10:52)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅。1.左下肢静脉曲张伴静脉炎 2.高血压 今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年2月27日16时48分 + + +" +1758629,6,朱**,男,脊柱外科,高血压;甲状腺术后;肋骨骨折;痛风;腰椎管狭窄;腰椎后纵韧带骨化;腰椎滑脱;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出;腰骶横突骨折,2024/2/28 8:52,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:52 术前主刀医师查房记录 + 右下肢放射痛，NRS2分。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限，下腰部棘突压痛，右下肢放射痛。双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+）。 双髋关节活动可，4字试验阴性，右拇背伸肌力4级，右小腿前外侧及足背皮肤感觉稍减退，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性。(2024-02-27 08:55)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变。L3椎体后滑脱（I°）。L5/S1椎间隙变窄，提示椎间盘病变，请结合临床。L2-4右侧横突骨折。(2024-02-27 09:36)行肝胆胰彩超检查检查提示：1. 脂肪肝； 胆囊多发结石，胆囊炎； +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L5/S1、L4/5、L3/4、L2/3） 2.腰椎滑脱（L3） 3.腰椎管狭窄症 4.腰椎后纵韧带骨化 5.右侧第12肋骨骨折 6.L2-4右侧横突骨折 7.高血压病 8.甲状腺术后 9.痛风 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“后入路椎板间镜下L5/S1椎间盘切除术+神经根黏连松解术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年2月28日08时54分 + + +" +966120,26,周**,男,心胸外科,肺结节;肺结节,2024/2/28 9:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，17:38 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-26 11:22)行左下肢动静脉彩超检查检查提示：1.双颈部未见明显肿大淋巴结回声。2.肝胆胰超声未见明显异常；3.双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结回声。4.双侧肾上腺超声未见明显异常；5.后腹膜扫查未见明显异常；6.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-26 10:26)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-26 11:50)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、轻度阻塞性肺通气功能障碍；每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-02-26 11:53)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.4×10^9/L，红细胞计数 5.55×10^12/L，血红蛋白测定 156g/L，血小板计数 267×10^9/L；1、左下肺结节 （肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA2期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年余”入院，影像学提示左肺下叶（IM205、IM217）磨玻璃结节影，长径范围约6-10mm，较大者位于左肺下叶外基底段（IM217）大小约10mm×9mm。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月27日17时47分 + + +" +6345336,4,潘**,女,普外科,2型糖尿病;高血压;下肢静脉曲张伴静脉炎;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/2/27 16:47,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，16:47 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，左小腿可见较多曲张浅静脉，少许色素沉着，未见溃疡。(2024-02-26 11:37)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 57.97mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e��体 0.54↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.98↑；(2024-02-26 10:40)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.27mg/L FEU；(2024-02-26 09:32)血常规(血液学检验)：白细胞计数 12.6×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 6.9×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 4.6×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.9×10^9/L↑，血红蛋白测定 148g/L，血小板计数 311×10^9/L，血小板压积 0.33%↑；左下肢静脉曲张今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年2月27日16时49分 + + +" +6310672,5,范**,男,心胸外科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;阑尾术后;前列腺增生伴多发钙化灶;双下肢动脉硬化伴散在斑块形成;左肺上叶恶性肿瘤;左肾囊肿,2024/2/27 16:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，16:24 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-02-27 11:34)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.肝内脂质沉积； 胆囊结石；2.左肾囊肿伴囊壁钙化； 左肾结晶； 前列腺增生伴多发钙化灶；3.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；4.双下肢动脉硬化伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；5.甲状腺超声未见明显异常(2024-02-23 11:10)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性目前诊断：1.左侧肺结节（肿瘤待排） 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.左肾囊肿 4.前列腺增生伴多发钙化灶 5.双下肢动脉硬化伴散在斑块形成今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年2月27日16时27分 + + +" +1756385,7,叶*,女,骨科,半月板损伤;半月板损伤;骨囊肿;膝骨关节炎;膝骨关节炎;膝关节副韧带损伤;膝关节十字韧带损伤,2024/2/27 15:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，15:42 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉右膝疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右膝关节稍肿胀，屈伸活动未见明显受限，右膝关节外侧间隙压痛（+），麦氏征（+），抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。 (2024-02-25 14:45)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-25 15:59)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎性纤维灶、少许炎症考虑。右肺少许微小增殖灶；左侧叶间裂走行区小结节，增殖灶或肺内淋巴结考虑。左上肺胸膜下肺大泡。附见：甲状腺右叶低密度灶。两侧部分肋骨欠规整，请结合临床。(2024-02-27 10:14)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 右侧颈动脉内中膜稍增厚；3. 肝内脂质沉积；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-27 11:25)生化常规(生化检验)：总胆固醇 6.61mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.93mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.5mmol/L↑；(2024-02-27 15:36)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 2+↑，尿胆原 1+↑，上皮细胞 32.3/μL↑； +诊断：1.右侧半月板损伤 骨囊肿2.右侧膝骨关节炎 3.右膝前交叉韧带损伤 4.右膝内侧副韧带损伤 +今滕冲主刀医师查房示：患者诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，围术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，待术。 + + +2024年2月27日15时45分 + + +" +1758241,6,赵**,女,脊柱外科,胆囊术后;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛,2024/2/28 9:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，09:12 术前主刀医师查房记录 + 左侧腰腿酸痛，NRS2分。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动无受限；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出(2024-02-26 12:34)生化常规(生化检验)：总胆固醇 6.86mmol/L↑，甘油三酯 1.99mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.65mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.92mmol/L↑，超敏C反应蛋白 7.6mg/L↑；(2024-02-26 15:23)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L4/5椎间盘膨出；L5/S1椎间盘突出（左后型）伴椎管狭窄，黄韧带稍增厚。腰椎退变。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出（L5/S1左后型） 2.胆囊切除术后。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年2月28日09时15分 + + +" +6346510,3,蔡**,男,普外科,2型糖尿病;胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆总管结石;肝胆管结石伴胆囊炎;肝功能不全;梗阻性黄疸,2024/3/7 13:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，13:10 术前主刀医师查房记录 + 无不适；神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性检查检验无新增；1.胆总管下段结石 伴肝内外胆管及胆总管扩张 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.高血压 4.糖尿病 5.冠心病 支架置入术后 6.肾结石 7.电解质紊乱 低钾血症 低钠血症 低氯血症（好转）今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胆囊结石胆囊炎诊断明确，患者有强烈手术意愿切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术＋术中造影，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月7日13时12分 + + +" +1200680,5,朱**,女,心胸外科,肺结节;右肺中叶恶性肿瘤,2024/2/28 9:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，17:29 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-27 11:57)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 双侧颈动脉内膜稍毛糙；2. 双侧锁骨上、双侧颈部未见明显肿大淋巴结；3. 肝胆脾胰超声未见明显异常；4. 右肾结晶；5. 后腹膜扫查未见明显异常；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；8. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-19 10:54)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、轻度阻塞性肺通气功能障碍； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-02-19 11:04)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-19 13:54)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.8×10^9/L，红细胞计数 3.82×10^12/L，血红蛋白测定 97g/L↓，血小板计数 210×10^9/L；1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年余”入院，影像学提示右肺中叶内段 (SN2，IM210-228) 见磨玻璃结节，大小约为15×12mm，边界欠清。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评���低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月28日09时34分 + + +" +1756806,6,陈*,男,口腔科,上颌骨囊肿;上颌骨囊肿,2024/2/28 9:59,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，09:58 术前主刀医师查房记录 + 上颌前牙区肿痛2年查：患者头颅如常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生一般，舌体运动自如。21牙体变色，松动III，22松动II度，11-22叩痛，颊侧扪诊涨痛。颌下及颈部未及明显淋巴结肿大，其余口腔颌面部未见明显异常。2024-02-06CBCT示：12----22根尖区可见大面积低密度影像诊断为：上颌骨囊肿今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年2月28日10时00分 + + +" +1760684,4,詹**,女,妇科,异位妊娠;右侧输卵管系膜囊肿;左侧输卵管壶腹部妊娠流产,2024/3/6 16:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，09:15 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血不适。(2024-03-06)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查示：子宫前位，正常大，双层内膜厚1.26cm，宫壁回声均匀。左卵巢内可见黄体样回声；右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢旁可见一2.47*2.22*1.88cm不均回声，内可见0.64*0.59cm暗区，可见少许血流信号。检查印象：左卵巢旁不均回声，异位妊娠考虑。(2024-03-06)：绒毛膜促性腺激素β 4330IU/L↑。目前诊断：异位妊娠。今胡瑛瑛副主任医师查房示：今患者复查血HCG较前呈上升趋势，超声示附件包块有增大趋势，考虑目前MTX保守治疗效果不佳。与患者及其家属谈话沟通后，要求行手术治疗，遂拟今急诊行“腹腔镜下左侧输卵管切开取胚术，腹腔镜下左侧输卵管MTX注射术，备腹腔镜下盆腔粘连松解术”。一、手术指征：异位妊娠可能。二、手术必要性：异位妊娠可能。三、手术预期：预期明确诊断，终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。积极术前准备。 + +2024年3月6日09时26分 +胡瑛瑛 +2024年3月6日09时30分" +1761882,4,徐**,女,妇科,乙肝表面抗原携带者;子宫肌瘤;子宫肌瘤,2024/2/29 13:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，09:50 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适症状。妇科检查：妇科检查：外阴阴性，阴道畅，阴道内见少量白色分泌物，宫颈光，子宫触及大小约为6cm包块，无压痛及举痛，双附件无殊。 辅助检查暂无。目前诊断：子宫肌瘤，乙肝表面抗原携带者。今金祖坚主治医师查房：生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示肌瘤直径≥7cm，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者无生育要求，且子宫肌瘤，可考虑行子宫全切术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，告知存在粘连严重、术中出血多、肌瘤恶性可疑等，镜下手术困难，必要时中转开腹手术可能。另根据术中情况，必要时行术中快速病理切片，根据病理结果，必要时更改手术方案，可同时行双侧输卵管切除术。结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟今行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术手术指征：子宫肌瘤，性质不明，进行性增大；手术必要性：子宫肌瘤进行性增大，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 +李思思 +2024年2月29日10时08分 +金祖坚 +2024年2月29日10时09分" +1755569,6,金**,男,泌尿外科,高血压;前列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤,2024/3/4 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，08:40 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无发热、寒战等。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-22 16:18)行前列腺穿刺组织病理学检查检查提示：（1.左侧周缘区外侧前）良性前列腺组织。（2.右侧周缘区外侧前）良性前列腺组织。（3.左侧周缘区外侧）良性前列腺组织。（4.右侧周缘区外侧）良性前列腺组织。（5.左侧周缘区中部）良性前列腺组织。（6.右侧周缘区中部）良性前列腺组织。（7.左侧周缘区正中）良性前列腺组织。（8.右侧周缘区正中）良性前列腺组织。（9.左移行带）前列腺腺泡腺癌（Gleason评分4+4=8分，WHO/ISUP分组：4组，未见脉管和神经累犯，癌组织约占穿刺标本的70%）；（10.右移行带）良性前列腺组织。1、前列腺恶性肿瘤；2、高血压今张诚主任医师兼主刀医师查房示：患者前列腺穿刺诊断明确，根据前列腺MRI结果，提示符合手术指诊，拟限期行腹腔镜下前列腺根治性切除术，此为II类手术，术前1小时给予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗感染治疗，完善术前肠道准备及手术谈话签字，待术。 +张诚 +2024年3月4日08时41分 + + +" +1760575,4,芮**,男,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;桥本甲状腺炎;消化道出血,2024/2/28 16:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，16:05 吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。辅助检查：(2024-02-27 10:58)行甲状腺彩超检查+超声弹性成像检查提示：1. 甲状腺右叶多发结节（其中上极结节 TI-RADS 4a类，中上极背侧面、中下极背侧面及下极结节 TI-RADS 4b类，余结节 TI-RADS 3类）； 甲状腺左叶多发结节（其中上极结节 TI-RADS 4b类，中极结节 5类，下极结节 TI-RADS 4c类，余结节 TI-RADS 3类）；2. 左颈部Ⅲ区、IV区颈部多发淋巴结肿大，转移灶可能。目前诊断：1、双侧甲状腺结节 2、高血压 3、乙肝 4、窦性心动过缓 5、肺结节今吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年2月28日16时06分 + + +" +1760999,4,陈**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;腹腔感染;高血压;静脉炎,2024/2/28 12:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，12:45 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、高血压病 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月28日12时46分 + + +" +1760253,5,郑**,女,骨科(运动与关节一病区),胆囊结石伴慢性胆囊炎;关节痛;颈动脉硬化伴多发斑块形成;膝骨关节炎,2024/2/29 7:49,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，07:49 术前主刀医师查房记录 + 患肢疼痛。查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，活动度10°-100°，双下肢等长， 膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。辅助检查/化验结果：已申请，待结果回报。目前诊断：1.右膝骨关节炎 2.颈动脉斑块形成 3.胆囊结石伴慢性胆囊炎。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“膝关节置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-02-29，07:49" +861311,11,楼**,女,肿瘤科,胆囊癌根治术后 pT2aN0M0 IIA期;胆囊恶性肿瘤;尿路感染;手术后恶性肿瘤化学治疗,2024/2/29 17:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，14:30 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：胆囊癌根治术后 pT2aN0M0 IIA期。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年2月29日14时31分 + + +" +13549,16,虞**,女,普外科,贫血;下肢深静脉血栓形成;下肢深静脉血栓形成;髂静脉压迫综合征,2024/3/2 11:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，17:40 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左下肢肿胀疼痛。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左下肢肿胀，左足部皮温低，足背动脉搏动减弱，左侧膝盖处皮温高，右下肢无殊，双下肢无皮肤破溃。 (2024-02-28 10:14)行右下肢动静脉彩超检查/左下肢动静脉彩超检查检查提示：左下肢股总静脉、股深静脉起始段、股浅静脉及其分支、N静脉及其分支全程血栓形成；左侧髂外静脉全程血栓形成；双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。(2024-02-28 10:19)行左髂静脉CTV检查提示：左髂静脉经髂动脉后方段压迫改变，局部管腔闭塞，请结合临床。下腔静脉、左侧髂内静脉、髂外静脉、N静脉、左股静脉多发充盈缺损，血栓考虑，周围侧枝形成。诊断：1、左下肢深静脉血栓形成 2、左侧髂静脉压迫综合征。今朱越锋主刀医师查房示：患者，76岁女性，因“左下肢肿痛3天”入院，左下肢深静脉血栓形成，手术指征存在，且患者及其家属手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟今日行左侧髂静脉支架置入术,髂静脉球囊血管成形术,经皮下肢静脉取栓术,下肢静脉置管溶栓术,下腔静脉滤器置入术,下肢静脉造影,手术预期取出深静脉血栓、缓解症状，做好术前准备。 + + +2024年2月28日17时41分 + + +2024年2月28日17时42分" +6345752,8,刘**,女,心胸外科,肺继发恶性肿瘤;肺结节,2024/2/29 10:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，10:18 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1.肺结节今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年余”入院，影像学提示右肺两枚较大实性结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月29日10时19分 + + +2024年2月29日10时35分" +1760639,7,许**,女,妇科,异位妊娠;右侧输卵管壶腹部妊娠流产型,2024/3/6 12:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，12:36 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 少许阴道流血。查体：神志清精神可，生命体征平稳，阴道少许褐色分泌物，无异味，腹部未及明显压痛反跳痛，双下肢活动自如。(2024-03-06)超声提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约0.67cm，宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。右卵巢旁可见一1.82*1.76*1.54cm不均回声，可及血流信���。(2024-03-06)总β人绒毛膜促性腺激素：绒毛膜促性腺激素β 1460IU/L↑；诊断：异位妊娠今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者今MTX第7天，复查血HCG1460IU/L，较前略升高，考虑保守治疗效果不佳，患者要求手术，有生育要求，目前各项检查未见明显异常，排除手术禁忌后拟今行腹腔镜检查，腹腔镜下右侧输卵管切开取胚术（备MTX局部注射术，备患侧输卵管切除术，备诊刮术，根据术中情况调整手术方案）。 一、手术指征：异位妊娠MTX保守治疗失败，患者要求手术，预期明确诊断，切除病灶，患者术后有生育需求，现生命体征平稳无腹腔内出血征象。二、手术必要性：异位妊娠，有继发破裂，腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.术后血HCG下降不理想，必要时需MTX药物治疗，甚至再次手术等；术后生育能力不可预知，有再次宫外孕可能；2.最终确诊靠术后石蜡切片，若术后病理提示恶性病变，则需再次手术治疗及后续治疗可能；3.术后继发感染、发热等；4.术后血栓形成、肺栓塞，严重者危及生命可能；5.术后切口愈合不良、感染；6.术后肠粘连、肠梗阻可能；7.术后盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成等，需进一步治疗可能；8.持续性宫外孕可能。预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟今手术，关注围术期补液及用药，避免肾功能损害药物。 + + +2024年3月6日13时14分 +金祖坚 +2024年3月6日13时19分" +1431043,17,李**,女,骨科(创伤骨科病区),人流术后;左手背软组织挫伤伴坏死;左手软组织挫伤伴感染,2024/2/29 14:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，14:46 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左上肢人工植皮术后 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左手创面肉芽组织生长良好可见人造皮覆盖，远端血运可。 + 辅助检查：(2024-02-28 15:09)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉超声未见明显异常。(2024-02-28 16:26)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶磨玻璃结节，建议复查。两肺多发纤维增殖灶考虑，建议随诊。右侧胸膜局部增厚。 + 诊断：1.左侧软组织挫伤伴坏死 2.人流术后 + 今毛建水主刀医师查房示：患者中年女性，因“左上肢人工植皮术后23天”入院，左手创面肉芽组织生长良好可见人造皮覆盖，远端血运可。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月29日14时51分 + + +2024年2月29日14时56分" +1559104,17,吴**,女,泌尿外科,高血压;肾上腺皮质腺瘤;肾上腺皮质腺瘤,2024/3/4 9:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，09:07 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 患者无明显不适，右侧腰酸。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-03 11:25)醛固酮(立位)(内分泌类检查)：醛固酮（立位） 186.29ng/L；(2024-03-03 11:25)醛固酮(卧位)(内分泌类检查)：醛固酮(卧位) 120.53ng/L；1.右侧肾上腺皮脂腺瘤 2.高血压今张诚主任医师兼主刀医师查房示：患者根据患者肾上腺CT增强检查及抽血化验结果目前初步诊断右侧肾上腺肿物诊断明确，考虑嗜铬细胞瘤，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行腹腔镜下右肾上腺切除术，完善术前谈话签字及风险评估，待术。 + +张诚 +2024年3月4日09时35分 + + +" +961810,15,胡**,女,妇科,II型糖尿病;宫内节育器（已取出）;右侧卵巢囊肿;子宫黏膜下平滑肌瘤,2024/3/6 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-26，13:03 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉，查体：一般情况可，生命体征平稳，体温正常，无腹痛腹胀、恶心呕吐、阴道流血流液等不适。(2024-02-20 11:00)行经阴道超声检查提示：检查印象：宫腔内偏高回声，息肉待排；宫内环；右卵巢内囊性块；检查所见：子宫后位，正常大，双层内膜厚0.50cm，宫腔内见节育环，环位正常，另宫腔内可见一大小约0.54*0.41cm偏高回声，未见明显血流信号。宫壁回声均匀。左卵巢正常大，回声无殊。右卵巢内可见一大小约5.66*4.42*3.12cm囊性块，内液清。目前诊断：右侧卵巢囊肿，子宫内膜息肉，II型糖尿病，宫内节育器（IUD）。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病史、症状体征及辅助检查，患者附件包块大于5cm，宫腔内异常回声，性质不明，要求手术。目前循证医学证据显示部分卵巢癌起源于输卵管，患者无生育要求，为避免输卵管术后继发病变甚至恶变可能，术中可一并行双侧输卵管切除术。遂排除手术禁忌症后拟明行“腹腔镜下右侧附件切除术，腹腔镜下左侧输卵管切除术，宫腔镜下诊断性刮宫术，取环术，宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术”，1.手术指征：卵巢囊肿持续存在，性质不明，超声提示宫腔内异常回声；2.手术必要性：患者附件包块持续存在，宫腔内异常回声，性质不明，若不处理有恶变可能。3.手术预期：切除病灶，明确诊断。术中可能发生的情况和相应的处理建议如下：1.术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，术中子宫破裂、大出血、子宫穿孔、肠管、膀胱损伤可能，需开腹修补可能；2.术中术后出血，甚至需再次手术止血可能；3.宫颈裂伤，水中毒，电解质紊乱、电传导损伤等；下列防范措施有助于该患者安全、减少相关风险：术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，尽量减少对正常子宫内膜的损伤；宫腹腔镜手术有感染风险，术前予克林霉素0.6g静滴1次预防感染治疗。 + + 2024年2月26日13时11分 +金祖坚 +2024年2月26日13时15分 " +734060,5,白**,女,普外科,肛乳头肥大;混合痔;混合痔,2024/2/27 16:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，16:37 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。(2024-02-27 12:10)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：双肾结晶。(2024-02-27 14:15)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶增殖灶。附见：两肾小结石。(2024-02-27 10:52)血常规(血液学检验)：单核细胞百分比 10.7%↑，血小板压积 0.27%↑，血小板体积分布宽度 11.2%↓；(2024-02-27 11:55)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.7s↑；(2024-02-27 12:08)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.26mmol/L↓，脂蛋白α 543.1mg/L↑，胆碱脂酶 5.55KU/L↓，视黄醇结合蛋白 24.1mg/L↓，镁 0.69mmol/L↓；目前诊断：1.混合痔 2、肛乳头肥大今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“痔切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年2月27日16时42分 + + +" +591558,7,吴**,男,普外科,高血压;脑梗死后遗症;前列腺术后;双下肢动脉硬化闭塞症;糖尿病;下肢动脉闭塞;右髂动脉狭窄,2024/2/28 15:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，09:34 术前主刀医师查房记录 + 患者双侧下肢仍有疼痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢色素沉着，肢凉，无明显迂曲团块、溃疡等，无水肿。(2024-02-28 08:44)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 3.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 67.1%，淋巴细胞百分比 18.4%↓，红细胞计数 3.49×10^12/L↓，血红蛋白测定 112g/L↓，血小板计数 135×10^9/L；目前诊断：1.双下肢动脉闭塞 2.高血压 3.糖尿病 4.��梗个人史 5.前列腺术后 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年2月28日09时36分 + + +" +1002942,10,陈**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/2/27 14:23,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，14:22 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），双下肢无明显水肿，病理征未引出。肛检：肛周少许皮赘，内痔区粘膜隆起，指检进指7cm，未及质硬肿物，退指无染血。(2024-02-27 09:19)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-02-27 09:46)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑；(2024-02-27 09:46)尿液分析(体液检验)：白细胞 47.2/μL↑；(2024-02-27 09:46)尿液分析(体液检验)：上皮细胞 60.8/μL↑；(2024-02-27 09:58)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.7×10^12/L↓；(2024-02-27 09:58)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 102g/L↓；(2024-02-27 09:58)血常规(血液学检验)：红细胞比积测定 32.7%↓；(2024-02-27 09:58)血常规(血液学检验)：血小板压积 0.33%↑；(2024-02-27 10:57)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.21mmol/L↑；(2024-02-27 10:57)生化全套(生化检验)：低密度脂蛋白胆固醇 3.47mmol/L↑；(2024-02-27 10:57)生化全套(生化检验)：超敏C反应蛋白 3.3mg/L↑；(2024-02-27 12:39)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 46.63mIU/ml↑；(2024-02-27 12:39)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.53↑； +目前诊断1.混合痔 +今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，暂予二级护理，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，暂予普通半流质饮食，予补液对症治疗，注意术中、术后出血情况以及患者切口疼痛情况。 + + +2024年2月27日14时23分 + + +2024年2月27日14时23分" +1759765,4,顾**,女,普外科,下肢静脉曲张伴静脉炎;下肢静脉曲张伴有炎症,2024/2/27 16:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，16:40 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，左小腿可见较多曲张浅静脉，色素沉着，未见溃疡。。(2024-02-27 12:09)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 10.14mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.38↑；(2024-02-27 11:40)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 11.4s，纤维蛋白原 3.52g/L↑；(2024-02-27 11:28)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-02-27 10:11)血常规(血液学检验)：白细胞计数 7.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 76.4%↑，血红蛋白测定 134g/L，血小板计数 339×10^9/L；(2024-02-27 08:49)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 1+↑，红细胞 38.9/μL↑，白细胞 29/μL↑；左下肢静脉曲张今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年2月27日16时44分 + + +" +1759753,8,庞*,女,心胸外科,肺癌;肺结节;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;心功能不全,2024/4/2 12:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，08:43 李齐明术前主刀医师兼主治医师查房记录 + 主诉：无特殊不适。查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。；诊断：1.左侧肺结节（肿瘤考虑）2.右侧肺结节 3.高血压 4.主动脉钙化 5.冠脉钙化今李齐明术前主刀医师兼主治医师查房示：患者无特殊不适，排除禁忌症后拟今日行冠脉造影，余治疗同前，续观。 + + +2024年2月29日08时45分 + + +" +1759753,8,庞*,女,心胸外科,肺癌;肺结节;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;心功能不全,2024/3/8 8:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，08:58 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。 查体：神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。辅助检查：辅助检查暂无更新。 +目前诊断：诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.肺结节 3.高血压 4.主动脉钙化 5.冠脉钙化 +今翁贤武主任医师查房并电话汇报赵海格主刀医师查房示：患者冠脉造影提示1.左主干未见明显狭窄，前降支近段管状病变，狭窄程度50%，前降支中段慢性完全闭塞病变，狭窄程度100%，第一对角支管状病变，狭窄程度70%，回旋支近-中段慢性完全闭塞病变，狭窄程度100%。2.右冠中-远段管状病变，狭窄程度95%。入院前既往胸痛病史，符合冠脉搭桥手术指征。符合手术指征，现患者一般情况可，检查检验完善，心肺功能可耐受，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗，患者一类切口，术前予(皮试)★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年3月8日08时58分 + + +" +1759753,8,庞*,女,心胸外科,肺癌;肺结节;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;心功能不全,2024/3/6 9:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，09:28 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。 查体：神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。辅助检查：辅助检查暂无更新。 +目前诊断：诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.肺结节 3.高血压 4.主动脉钙化 5.冠脉钙化 +今翁贤武主任医师查房并电话汇报赵海格主刀医师查房示：患者冠脉造影提示1.左主干未见明显狭窄，前降支近段管状病变，狭窄程度50%，前降支中段慢性完全闭塞病变，狭窄程度100%，第一对角支管状病变，狭窄程度70%，回旋支近-中段慢性完全闭塞病变，狭窄程度100%。2.右冠中-远段管状病变，狭窄程度95%。入院前既往胸痛病史，符合冠脉搭桥手术指征。符合手术指征，现患者一般情况可，检查检验完善，心肺功能可耐受，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗，患者一类切口，术前予(皮试)★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年3月6日09时33分 + + +" +1759753,8,庞*,女,心胸外科,肺癌;肺结节;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;心功能不全,2024/2/27 16:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，16:17 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-02-27 10:57)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、轻度阻塞性肺通气功能障碍；2、肺弥散功能轻度降低。3、支气管舒张试验：阴性；(2024-02-25 11:45)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺弥漫性病变，请结合实验室检查；3. 脂肪肝； 胆囊壁毛糙；4. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；5. 子宫萎缩；6. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅(2024-02-21 12:52)行胸部CT平扫检查提示：目前诊断：1.左侧肺结节（肿瘤考虑）2.右侧肺结节 3.高血压 4.主动脉钙化 5.冠脉钙化今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年2月27日16时20分 + + +" +1348775,14,丁**,女,骨科,甲状腺结节;肩关节痛;肩关节痛;乳房结节;乳腺囊肿,2024/2/28 9:02,术前���刀医师查房记录,"2024-02-28，09:02 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉右肩疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，上举，后伸明显受限。右上肢肢端感觉血运无殊。(2024-02-27 08:22)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-02-27 09:00)行右肩关节三位片检查提示：右肱骨大结节局部骨质增生。(2024-02-27 10:00)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁、前侧壁ST段压低； ；3.前壁、前侧壁T波改变。(2024-02-27 15:07)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖钙化灶。附见：左侧第2肋、右侧第4肋密度欠均匀。甲状腺结节，请结合超声检查。(2024-02-27 10:57)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.22mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.39mmol/L↑，乳酸脱氢酶 364U/L↑；(2024-02-27 11:55)凝血功能全套(血液学检验)：活化部分凝血活酶时间 21.6s↓，D-二聚体 3.14mg/L FEU↑；(2024-02-27 12:39)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 48.73mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.7↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.92↑； +诊断：1.右肩袖损伤 2.甲状腺结节 3.乳腺结节 乳腺囊肿 +今滕冲主刀医师查房示：患者肩袖损伤诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，围术期予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，待术。 + + +2024年2月28日09时04分 + + +" +1536112,10,宣**,男,泌尿外科,胆囊结石;肾积水;肾结石;肾结石;输尿管息肉;先天性输尿管狭窄,2024/2/27 15:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，15:37 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.双肾结石 2.左肾积水 3.胆囊结石 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月27日15时38分 + + +" +360687,32,马**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;肺术后;甲状腺术后,2024/2/28 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，17:34 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-27 11:21)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成；3. 双颈部、双侧锁骨上均未见明显肿大淋巴结回声；4. 肝多发囊肿；5. 右肾囊肿；6. 双下肢动脉硬化伴细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-15 11:26)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.V2、V3导联T波改变。(2024-02-15 11:47)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-02-15 13:04)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.7×10^9/L，红细胞计数 4.7×10^12/L，血红蛋白测定 135g/L，血小板计数 183×10^9/L；1、左肺结节 （肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA2期 ）2、左肺结节术后 3、甲状腺切除术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“左肺术后6年，发现肺结节3周余。”入院，影像学提示术区周围见结片状密度增高影（SN2，IM205)，大小约为16×11mm，界清，病灶周围可见数枚斑点影。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前���查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月27日17时37分 + + +" +1544525,5,陈**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;高血压,2024/2/28 9:49,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，16:47 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-27 08:54)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 肝内脂质沉积 肝右叶囊肿；5. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 后腹膜扫查未见明显异常；8. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-27 09:02)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-02-27 09:53)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-27 10:05)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3×10^9/L↓，红细胞计数 3.67×10^12/L↓，血红蛋白测定 107g/L↓，血小板计数 139×10^9/L；1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA2期 ）2、高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节4月余”入院，影像学提示右肺见多发结节状稍高密度影，病灶内见多发囊泡状透亮影，可见分隔，最大者约15×14mm。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月27日16时50分 + + +" +1367864,8,卢**,男,普外科,肛瘘;肛瘘,2024/2/27 13:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，13:54 术前主刀医师查房记录 + 肛周瘙痒神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。肛检可见肛门口瘘口，外口可见脓液流出。暂无1.肛瘘 2.混合痔今洪强副主任医师查房示：患者因“发现肛周肿物伴流脓1年余”入院。患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术或肛瘘挂线术，可行痔疮切除术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月27日13时55分 + + +" +133065,9,王**,女,心胸外科,肺结节;右肺上叶恶性肿瘤,2024/2/28 12:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，16:55 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-25 10:06)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成；3. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 肝多发钙化灶 肝囊肿；5. 双肾多发囊肿（部分伴囊壁钙化）；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 后腹膜扫查未见明显异常；8. 双下肢动脉硬化伴散在细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-25 11:20)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常，每分钟最大通气量轻度降低； ；2、支气管舒��试验：阴性。(2024-02-25 10:51)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.一度房室传导阻滞。1.肺结节 2.高血压 3.阵发性房颤 4.肠系膜区上动脉近段斑块形成 5.肝囊肿 6.肾囊肿今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节9月余。”入院，影像学提示两肺上叶 (SN2，IM109-121、155-159) 见磨玻璃结节，较大者大小约为9×8mm，形态不规整，内可见空泡征。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月27日16时59分 + + +" +220855,49,吴**,男,普外科,肺肿物;高血压;右侧腹股沟疝术后;左侧腹股沟疝;疝,2024/2/27 14:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，14:44 术前主刀医师查房记录 + 发现左侧腹股沟区可复性肿物神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分。左腹股沟区站立位可及一2*3厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后可还纳，右腹股沟陈旧性手术瘢痕，约5cm。双下肢无水肿。病理征阴性。 1.左侧腹股沟疝 2.右侧腹股沟疝术后 3.高血压 今杨晓晖副主任医师查房示：患者左侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年2月27日14时46分 + + +" +43179,45,杨**,男,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;腰椎术后,2024/2/28 9:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，18:14 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 体格检查：NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度明显受限；L5/S1棘突压痛，腰背部叩击痛阳性；左大腿后外侧、左小腿后侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验阳性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-02-27 14:26)行腰椎正侧位检查提示：L3-S1椎间隙狭窄，提示椎间盘病变，请结合临床及其他检查。 + 目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2、腰椎管狭窄 3、腰椎术后 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年2月27日18时15分 + + +2024年2月27日18时29分" +1286769,5,何**,男,普外科,脾动脉瘤;脾动脉瘤;前列腺增生;糖尿病,2024/2/28 9:39,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，09:39 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。暂无 1.脾动脉瘤 2.糖尿病 3.前列腺增生 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前脾动脉瘤诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟明日行介入手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年2月28日09时39分 + + +" +1616806,5,龚**,女,普外科,高血压;甲状腺结节;甲状腺结节,2024/2/27 13:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，13:15 术前主刀医师查房记录 + 患者无颈部不适。颈软，气管居中，甲状腺大小正常，质地韧，左叶各触及一大小约1*1cm结节，质韧，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-02-06 15:32)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶结节 TI-RADS 3类。甲状腺左叶见两枚囊实性结节，界清，形态规则，其一1.17*0.94cm，另一0.90*0.48cm。诊断：1.左侧甲状腺结节 2.高血压。今郑毅雄主任医师及许寿星术前主刀医师查房示：患者左侧甲状腺结节诊断明确，肿块逐渐增大，手术指征明确，拟今日完善甲状腺结节穿刺活检明确结节病理，排除手术禁忌后拟明日安排消融手术治疗。 + + +2024年2月27日13时16分 + + +2024年2月27日13时22分" +1758761,6,黄**,男,普外科,肛瘘;混合痔;内痔;脂肪肝,2024/2/27 13:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，14:50 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛检：内痔伴肛瘘，退指指套无染血。(2024-02-24 08:18)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝 肝多发囊肿。(2024-02-24 15:45)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。右上肺局部支气管稍扩张。附见：脂肪肝。肝内低密度灶。(2024-02-24 10:43)生化全套(生化检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑，乳酸脱氢酶 272U/L↑；(2024-02-24 10:43)血常规(血液学检验)：血小板压积 0.27%↑，血小板体积分布宽度 11.4%↓；(2024-02-24 11:25)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 20.59ng/ml↑；目前诊断：1.内痔 2.肛瘘 3.脂肪肝今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“痔切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年2月27日15时13分 + + +" +62245,38,叶**,女,心胸外科,肺结节;肺术后;左肺恶性肿瘤,2024/2/28 12:53,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，17:52 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-20 14:57)行右下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉内中膜不均增厚；双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-20 14:20)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-02-20 13:52)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.室性早搏。1.左肺结节 2.右中肺癌 pT1N0M0今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现双侧肺结节4年，右肺结节术后1月。”入院，影像学提示左肺下叶后基底段 (SN2，IM228-236) 见部分实性结节，大小约为8×4mm。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月27日17时55分 + + +" +1739216,6,李*,男,心胸外科,肺错构瘤;肺结节;肺结节,2024/2/28 10:07,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，17:06 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-26 12:02)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动��超声未见明显异常；3. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 脂肪肝；5. 前列腺多发钙化灶；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-26 13:27)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.9×10^9/L，红细胞计数 4.95×10^12/L，血红蛋白测定 155g/L，血小板计数 234×10^9/L；1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节2年余”入院，影像学提示左肺下叶背段 (SN2，IM166-180) 见实性结节，大小约为9×8mm，边界尚清，边缘呈浅分叶状。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月27日17时09分 + + +" +964581,7,陈**,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/2/28 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，17:45 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-27 08:19)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 脂肪肝 肝多发囊肿 肝内钙化灶； 胆囊结石，胆囊炎 胆囊多发息肉；5. 后腹膜扫查未见明显异常；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉内膜毛糙；双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-27 08:46)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-02-27 09:26)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常；每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-02-27 09:59)血常规(血液学检验)：白细胞计数 9×10^9/L，红细胞计数 4.85×10^12/L，血红蛋白测定 158g/L↑，血小板计数 356×10^9/L↑；1、右上肺结节（肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA2期？）今冯强主刀医师查房示：患者因“发现肺结节10月余”入院，影像学提示右肺上叶前段 (SN2，IM86-94) 见结片状部分实性密度增高影，大小约为14×12mm。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月27日17时49分 + + +" +131773,41,许**,女,骨科(运动与关节二病区),2型糖尿病;肝囊肿;高血压病2级（极高危）;关节痛;冠状动脉介入治疗后;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肩袖损伤;肩袖损伤;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎病;颈椎间盘突出;肾结石;肾囊肿,2024/3/10 8:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，08:48 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，无皮疹红斑，浅表淋巴结未触及明显肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部柔软，脐周压痛，无反跳痛，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性，肩关节活动受限，向后活动受限严重，无压痛，无红肿。(2024-03-09 09:18)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶少许慢性炎症及线样肺不张考虑，相邻支气管轻度扩张，较前2023-12-29相仿，建议复查。两肺纤维增殖灶。主动脉及冠脉硬化。附见：肝左叶、左肾低密度灶。右肾稍高密度结节。 甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。(2024-03-09 09:38)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 110g/L↓；(2024-03-09 09:43)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 25mm/h↑；诊断：1.右肩袖损伤 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 3.高血压 2级 极高危 4.2型糖尿病 5.肝囊肿 6.甲状腺多发结节 7.左肾多发囊肿 双肾结石 8.��动脉硬化伴斑块形成 9.颈椎退行性变 颈椎间盘突出。今滕冲主刀医师查房示：患者65岁女性，右肩关节疼痛明显，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行肩关节镜下肩袖修补术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月10日08时50分 + + +" +534508,4,胡**,女,脊柱外科,腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1）;子宫切除术后,2024/3/6 10:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，10:05 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左下肢疼痛明显减轻，查体：同前。辅助检查无更新。诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1） 2.子宫切除术后。今胡庆丰主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，诊断为腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1）。患者L5/S1间盘突出，硬膜囊及神经根明显受压，且保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行后路内镜下L5/S1突出髓核切除+椎管减压+神经根松解术。手术的目的为切除突出髓核，解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；需再次手术可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。微创手术可选椎间孔镜单纯髓核摘除和双通道椎间盘镜下摘除：椎间孔镜可能无法完全摘除突出髓核，遗留髓核可能继续导致下肢症状；双通道内镜下探查范围较大，对于偏向一侧的突出髓核摘除较为彻底，且对于椎管减压，双通道内镜更有优势。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行全麻下行单侧双通道内镜下椎管减压+椎间盘切除+神经根松解术。 + +2024年3月1日10时06分 + + +2024年3月1日10时10分" +534508,4,胡**,女,脊柱外科,腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1）;子宫切除术后,2024/2/28 8:11,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:10 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左下肢疼痛，查体：腹软，无压痛，肾区无叩痛。腰椎无明显畸形，屈伸活动略受限，有压痛、叩击痛，双下肢直腿抬高试验阳性，左侧明显。双下肢肌力、肌张力、感觉、血运良好。生理反射存在，病理征未引出。诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2.子宫切除术后。今胡庆丰主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，患者腰椎间盘突出，椎管狭窄，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟今日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 目前治疗方案有两种：第一种为先行硬膜外阻滞，进一步明确责任节段后再行手术治疗；第二种为处理突出节段，行内镜下突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+神经根松解术，优点是减压较为彻底，缺点是手术创伤相对较大，手术时间相对较长，费用相对较高。与患者家属沟通后决定先行硬膜外阻滞。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟今日手术。 + + +2024年2月28日08时13分 + + +2024年2月28日08时19分" +1348848,14,吕*,男,骨科,跟骨撕脱性骨折;跟腓韧带断裂;踝关节扭伤;踝距腓前韧带断裂,2024/2/29 8:54,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，08:53 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右踝轻微疼痛，NRS评分1分， +神清精神可，应答切题，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。右踝关节软组织肿胀，踝关节活动尚可，未见骨折畸形及骨折端外露，右踝关节外侧压痛，内翻应力试验阳性，前抽屉试验弱阳性，左下肢感觉及末梢血运未见明显异常，左膝及左趾关节活动度未见明显受限。双侧病理征阴性 +暂无新增 + 11.右距腓前韧带撕裂 2.右跟骨撕脱性骨折 +今宋兵华术前主刀医师查房示：患者术前检查已完善，未见手术禁忌症。患者距腓前韧带断裂，踝关节活动功能损伤，手术指征明确，患者存在手术意愿，排除相关手术禁忌,明日行手术治疗。今日完善术前准备及谈话。继观。 + + +2024年2月29日08时55分 + + +2024年2月29日08时55分" +1388472,17,周*,女,骨科(运动与关节二病区),右侧髌骨脱位术后;左侧髌骨习惯性脱位;髌骨不稳定,2024/2/27 15:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，15:41 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左侧髌骨不适 + 查体：精神可，查体配合，自主体位，左膝被动屈伸活动可，活动度0°-110°，主动伸直活动受限，屈曲左膝关节时髌骨向外脱位，伸直时自动复位。双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。 暂无更新 + 目前诊断： 1.左侧髌骨习惯性脱位 2.右侧髌骨脱位术后 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月27日16时48分 + + +" +1761174,4,梅**,女,普外科,高血压;甲状腺结节;右侧甲状腺恶性肿瘤;子宫切除术后状态;左乳腺术后;左踝内固定术后,2024/2/27 15:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，15:41 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-02-22 10:30)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查提示：甲状腺右叶结节 TI-RADS 4a类；甲状腺左叶结节 TI-RADS 2类。左叶中下极可见一大小约0.20*0.14cm的低回声结节，界清，形态规则；右叶中上极可见一大小约1.06*1.17cm的低回声结节，界尚清，呈直立状。诊断：1.双侧甲状腺结节 2.高血压 3.子宫切除术 4.左乳术后 5.左踝内固定术后。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月27日15时41分 + + +" +268362,105,潘**,男,骨科,半月板损伤;高血压病1级（低危）;慢性阻塞性肺疾病;膝骨关节炎;膝关节痛,2024/2/28 8:23,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:22 术前主刀医师查房记录 +主诉：患者诉左膝疼痛。 +查体和辅助检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节活动度稍受限，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-02-26 09:42)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.房性早搏，成对。(2024-02-26 10:53)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2.双下肢动脉内中膜不均增厚伴散在细小斑块； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-26 12:53)行胸部CT平扫检查提示：慢性支气管炎、肺气肿，两肺散在纤维增殖钙化灶，较前2023-09-19CT相仿，请结合临床。两肺上叶少许炎性病变，较前相仿，建议随诊复查。气管内痰栓形成。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺两侧叶低密度影，建议结合超声检查。肝脏钙化灶。(2024-02-26 11:21)生化常规(生化检验)：尿酸 430.2μmol/L↑，超敏C反应蛋白 7.5mg/L↑；(2024-02-26 12:43)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.52↑； +诊断：1.左侧半月板损伤 膝骨关节炎 2.高血压病 3.慢性阻塞性肺疾病 +今滕冲主刀医师查房示：患者半月板损伤诊断明确，存在手术指征，目前完善相关检查未见明显手术禁忌症，充分告知患者及家属手术相关风险及术后可能出现的并发症，表示理解明白，愿意承担风险，签署手术知情同意书，拟明日行手术治疗，完善术前准备，围术期予★克林霉素磷酸酯注射液 0.3克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，待术。 + + +2024年2月28日08时26分 + + +" +531064,13,赵**,男,普外科,肛瘘;软组织感染,2024/2/27 14:31,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，14:31 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 辅助检查暂无更新1、肛瘘今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + + +2024年2月27日15时21分 + + +" +628278,18,葛**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;胆囊息肉;肝功能不全,2024/2/29 9:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，16:38 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：暂无新增。诊断：1、胆囊息肉；2、胆囊结石伴胆囊炎。 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟明日全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年2月27日16时41分 + + +" +129888,6,黄**,女,心血管内科,2型糖尿病;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸痛;脂肪肝,2024/2/29 7:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，07:57 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者无胸闷胸痛。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-02-28 08:32)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；脂肪肝。(2024-02-28 10:11)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。(2024-02-28 13:38)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示:1. 全天平均收缩压增高，白天间歇性收缩压增高，夜间血压增高；2. 血压晨峰:18 mmHg ；3. 收缩压昼夜节律减弱（夜间收缩压下降率2.3%)；4. 清晨血压升高。(2024-02-28 13:47)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 37～109次/分（平均：66次/分）；2.≥2.0s长R-R间歇共6次，其中≥3.0s长R-R间歇1次，最长3.795s，发生于02-28 02:21:46，事件多发于夜间；3.偶发房性早搏共55次，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续6个心搏，成对房早3对，单发房早37次；4.偶发过缓的交界性逸搏，多呈过缓的交界性逸搏心律；5.窦性停博；6.间歇性第一通道(模拟V5导联)T波改变，请结合常规心电图及临床。(2024-02-28 15:21)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。(2024-02-28 09:08)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 10.07%↑，糖化血红蛋白A1c 7.7%↑；(2024-02-28 10:26)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.17mmol/L↑，总胆固醇 5.22mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.18mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.63mmol/L↑，α-L-岩藻糖苷酶 10.4U/L↓，镁 0.62mmol/L↓，估计肾小球滤过率 89ml/min・1.73m2↓；诊断：1.胸痛待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.2型糖尿病 3.高血压3级 很高危组 4.双侧颈动脉斑块 5.脂肪肝。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者3��前活动后出现胸痛，正常速度步行2km时出现胸痛，呈一拳范围，持续2小时后自行缓解，伴有胸闷，肩背部不适，症状反复出现，遂至我院就诊，为求进一步诊治，拟“胸痛胸闷待查”收住入院。继续予阿司匹林、替格瑞洛双抗，泮托拉唑护胃，二甲双胍降糖，氨氯地平降压。患者肌钙蛋白轻度升高，活动后胸痛，既往高血压糖尿病史，考虑冠心病表现，现患者未诉不适，排除禁忌后拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年2月29日07时58分 + + +2024年2月29日08时02分" +86558,144,楼**,男,脊柱外科,脊髓型颈椎病;脊髓型颈椎病;椎管狭窄,2024/2/28 17:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，17:38 术前主刀医师查房记录 + 主诉：颈部疼痛伴双上肢麻木,NRS：3 + 查体：呼吸：18次，脉搏：70次，体温_耳表：36.4℃，血压high：124mmHg，血压Low：85mmHg，神清，意识清楚，跛行步态，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，颈部轻度压痛，颈椎前屈60度，后仰60度，双上肢三角肌肌力5级，双侧肱二头肌肌力5级，双侧腕屈肌腕伸肌肌力4级，左手握力减弱，左手屈伸无受限，左肱骨外上髁压痛阴性。其余四肢肌力正常，四肢肌张力正常； 双侧椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，spurling试验阴性，双手Hoffmamn阳性。两侧髌腱反射亢进，双下肢踝阵挛阴性，双下肢跟腱反射正常，双下肢Babinski征阴性，双侧足背动脉可及。 + 辅助检查： (2024-02-27 09:55)行胸部CT平扫检查提示：右肺磨玻璃密度微小结节，较2020-04-23CT大致相仿；左肺上叶磨玻璃结节，较前大小相仿，密度略减低，请随访。两肺少许纤维增殖灶。左侧胸膜增厚。附见：脂肪肝。(2024-02-26 12:39)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎退行性变；C4-7椎体许莫氏结节。C5/6椎间盘变性。附见：鼻窦炎。(2024-02-26 11:11)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 左室舒张功能减退； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 脂肪肝 ；3. 双侧颈动脉超声未见明显异常；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 + 目前诊断：1、脊髓型颈椎病 2、椎管狭窄 + 今刘伟副主任医师查房示：患者症状明显，责任节段确定，拟明日行手术治疗。根据《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》，本次手术治疗预期良好，但后期可能出现其他节段椎间盘突出复发可能。手术方式上，可选择前路和后路，前路手术途径颈前内脏间隙，手术风险高，后路微创路径，靶向定位，经皮肌肉通道，手术风险低，向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行全麻下行手术治疗。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现椎体不稳需要行融合手术等；术前予头孢呋辛钠1g静滴预防感染。 + + +2024年2月28日17时39分 + + +2024年2月28日17时52分" +562307,7,黄**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱肿物;前列腺增生;血尿;左肾囊肿,2024/3/8 16:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，16:21 术前主刀医师查房记录 + 膀胱肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.血尿 2.膀胱肿物 3.前列腺增生伴钙化 4.左肾囊肿 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月4日16时27分 + + +" +1050929,23,张**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;胆囊息肉;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺钙化灶;锁骨下动脉斑块形成,2024/2/28 9:12,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，09:12 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸部隐痛。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-28)血常��：白细胞计数 8×10^9/L，红细胞计数 5.47×10^12/L，血红蛋白测定 151g/L，血小板计数 178×10^9/L；肌钙蛋白、糖化血红蛋白：无殊；(2024-02-27)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-02-28)行肝,胆,胰,脾彩超检查提示：肝内脂质沉积；胆囊多发息肉。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后状态 2.陈旧性心肌梗死 3.胆囊息肉 今李齐明主刀医师查房示：患者年轻男性，慢性病程，冠脉支架植入术后。此次因“反复胸痛2年”入院。表现为心前区阵发性刺痛，程度不剧，持续数秒后自行缓解。有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月28日09时14分 + + +" +1332036,6,陈*,女,口腔科,舌下腺囊肿;舌下腺囊肿,2024/2/28 8:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，08:50 术前主刀医师查房记录 + 右侧舌下肿物1月。查：患者面部左右对称，上中下三等分，嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生一般，右侧舌下见一半透明肿物，大小约2.0*1.0cm，界限清，质软，动度可，无明显压痛。颌下及颈部未触及明显肿大淋巴结。无辅助检查。诊断为：右侧舌下腺囊肿今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年2月28日08时52分 + + +" +250920,24,孙**,女,骨科,肩关节痛;腰椎间盘突出术后;右肩袖损伤;右肩撞击综合征;右肱二头肌长头腱损伤,2024/2/27 15:40,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，15:40 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右肩疼痛不适 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛， 前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阴性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。暂无更新 + 目前诊断： 1.右肩袖损伤 2.腰椎间盘突出术后 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月27日15时41分 + + +" +1762823,4,何**,男,普外科,高血压;左侧腹股沟疝;左侧腹股沟疝,2024/2/27 16:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，16:57 术前主刀医师查房记录 + 左侧腹股沟区3月余神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分。左腹股沟区站立位可及一2厘米包块，质软，边界清，咳嗽时有冲击感。双下肢无水肿。病理征阴性。 1、左侧腹股沟疝 2、高血压病 今杨晓晖副主任医师查房示：患者左侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年2月27日16时58分 + + +" +954062,5,冯**,男,骨科,肘关节痛;左肱二头肌损伤,2024/2/27 16:16,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，16:16 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左肘关节疼痛不适 + 查体： 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性���左肘关节未见明显肿胀，无明显压痛，余肢体未见明显异常。暂无更新 + 目前诊断： 1.左肱二头肌损伤。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月27日16时35分 + + +" +207803,30,陈**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/2/27 15:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，15:21 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉排便时疼痛。神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：肛周皮肤未见破溃，肛门口 6点方向外痔脱出，进指4cm可及内痔粘膜区隆起，退出指套无染血。检查：(2024-02-27 09:51)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在微小增殖灶。两侧胸膜局部增厚。附见：甲状腺低密度影。检验：(2024-02-27 11:16)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.032↑，尿蛋白质 ±↑；(2024-02-27 11:25)生化全套(生化检验)：肌酸激酶 39U/L↓，碱性磷酸酶 101U/L↑；(2024-02-27 11:40)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.12↑；(2024-02-27 11:54)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 10.27mIU/ml↑；1.混合痔 2.脱髓鞘病变病史。今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年2月27日15时21分 + + +2024年2月27日15时22分" +501078,18,李**,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/2/27 15:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，15:26 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：肛周皮赘，内痔区粘膜隆起，指检未及质硬肿物，退指无染血。暂无1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年2月27日15时27分 + + +" +102671,136,叶**,男,骨科,高血压;帕金森病;髌骨骨折;髌骨骨折,2024/2/28 13:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，13:28 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左膝肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，肌张力无增减，病理征阴性。左膝肿胀，压痛（+），左下肢肢体感觉及血运未见明显异常。 + 检查检验：暂无。 + 当前诊断：1.左侧髌骨骨折；2.高血压；3.帕金森病 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年男性，因“外伤致左膝疼痛2天”入院，患者左侧髌骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年2月28日13时30分 + +" +414461,114,金**,男,心血管内科,肺结节;高血压2级;高脂血症;冠状动脉供血不足;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肾结石;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性,2024/3/4 8:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，09:27 术前主刀医师查房记录 + 患者稍感胸闷，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音3次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：暂无新增诊断：1.胸痛胸闷待查：冠心病？ 心律失常？ 2.高血压2级 高危 3.高脂血症 4.乙肝表面抗原阳性 5.肾囊肿 肾结石 6.甲状腺结节 7.肺结节。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，有冠脉造影指征，无明显��忌，拟今下午完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月4日09时27分 + + +2024年3月4日10时56分" +1763743,5,朱**,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/2/28 13:05,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，18:03 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-27 08:38)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 脂肪肝 肝左叶囊肿； 胆囊结石，胆囊炎；5. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-27 09:13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-27 10:27)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。1、左上肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年。”入院，影像学提示右肺上叶 (SN2，IM59、74) 见磨玻璃结节，大小约为3×3mm。左肺上叶尖后段 (SN2，IM78-85) 见磨玻璃结节，大小约为10×10mm。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月27日18时09分 + + +" +405389,72,应**,女,普外科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆总管结石;肝功能不全;急性胰腺炎;胰腺炎,2024/3/7 13:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，8:01 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适；神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性检查检验无更新；1.胆源性胰腺炎 2.胆囊多发结石伴胆囊炎 3.胆总管下段结石 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 4.糖尿病 5.低钾血症（已好转） 6.宫颈癌 放化疗后 7.前庭大腺囊肿术后 8.脂肪肝 9.肺结节 10.腹腔积液 11.肝囊肿 12.肾结石 13.肾囊肿 14.电解质紊乱：低钙血症 低钾血症今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，诊断明确，患者有强烈手术意愿切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术＋术中造影，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月7日8时03分 + + +" +334957,33,陈**,女,骨科,剖宫产个人史;取除骨折内固定装置;胫骨骨折术后;胫骨平台骨折,2024/2/27 9:23,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，17:22 术前主刀医师查房记录 + 无明显疼痛不适 +神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹部无明显反跳痛，反跳痛，肝脾肋下可及。左下肢可见手术瘢痕，愈合可，未见红肿及渗液，局部无压痛，左下肢活动轻度受限，右下肢末梢血运及感觉未见明显异常。 +(2024-02-26 10:44)行左膝关节CT平扫检查提示：左侧胫骨上段骨折内固定术后复查，请结合临床 + 1.左膝胫骨平台骨折术后 2.剖宫产术后 +今宋兵华副主任医师查房示：患者左膝胫骨平台骨折术后术后1年余，无明显疼痛不适，骨折已愈合，来院要求行内固定拆除，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年2月27日17时24分 + + +2024年2月27日17时24分" +1763792,4,任**,女,脊柱外科,颈椎病;神经根型颈椎病,2024/2/28 9:07,术前��刀医师查房记录,"2024-02-28，09:04 术前主刀医师查房记录 + 左侧颈肩部疼痛，NRS3分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正形，左侧颈肩部压痛，spurling(+),左手hoffman（+），左上肢放射痛，左食指麻木。双侧直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧腱反射正常（++）。生理反射存在，病理征未引出。 +目前诊断：1.神经根型颈椎病（C6/7左后型）。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下前入路颈椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年2月28日09时09分 + + +" +246869,62,吕**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/2/27 16:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，16:12 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：肛周皮肤未见破溃，肛门口3、6、11点方向外痔脱出，进指6cm可及内痔粘膜区隆起，退出指套无染血。 暂无1.混合痔 2.胎盘剥离术后 3.宫腔粘连术后 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年2月27日16时13分 + + +" +677324,10,陈**,男,普外科,混合痔4度;混合痔4度,2024/2/27 17:13,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，17:12 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性(2024-02-22 15:28)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶微小磨玻璃结节，建议随诊。两肺少许增殖灶。附见：右肾结石。甲状腺两侧叶增大伴密度不均，请结合超声。(2024-02-23 11:00)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 脂肪肝 ；2. 右肾结石； 前列腺增大。(2024-02-22 13:44)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。；1.今洪强主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，诊断明确，患者有强烈手术意愿切除混合痔，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行混合痔切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年2月27日17时13分 + + +" +565790,16,赵**,女,妇科,女性盆腔粘连;子宫肌瘤;子宫腺肌症;子宫腺肌症,2024/3/6 15:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，19:55 金祖坚术前主刀医师查房记录 + 无不适；查体：生命体征平稳，心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢活动自如。辅助价差：暂无。初步诊断：子宫腺肌病，子宫肌瘤。今金祖坚术前主刀医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，支持目前诊断。围绝经期女性，子宫腺肌症合并子宫肌瘤，有压迫症状，依据2020年《子宫腺肌病诊治中国专家共识》，首选子宫全切除术，术前检查已完善无绝对手术禁忌，患者无生育要求，同时为降低日后输卵管及卵巢相关疾病发生风险，患者要求同时行双侧附件切除术，拟行子宫全切术+双侧附件切除术。关于手术途径：1.开腹手术：创伤大，恢复慢；2.腹腔镜手术：创伤小，恢复慢，术中若子宫过大，经阴道取出困难，必要时需粉碎后取出，有造成种植、播散等风险；替代方案有：1.子宫次全切除术：残余宫颈再次长肌瘤可能，宫颈后续病变可能；2.腺肌病病灶切除术/子宫肌瘤剔除术:适用于病灶较局限、或形成腺肌瘤，患者年轻、要求保留生育功能者，但可能病灶不能完全切除，复发或残留概率高，日后症状不能缓解，或再次加重需再手术。3.缓解疼痛的手术：主要有宫骶神经切除术和骶前神经离断术，适用于有盆腔中央疼痛严重而药物治疗无效的患者。近期疼痛缓解率较好，但易复发。4.宫腔镜下子宫内膜切除术，放环术：宫腔镜下切除全���子宫内膜及浅肌层，术后放置曼月乐环，一方面去除子宫内膜可减少月经量，另一方面增加曼月乐环局部孕激素释放后吸收浓度，但该方法治疗不彻底，仍存在日后复发需二次手术可能。与患者及家属充分知情同意后要求行腹腔镜下手术，拟明日行腹腔镜经腹全子宫切除术，双侧附件切除术。现积极完善术前准备，术前阴道擦洗降低感染风险，II类切口，感染风险较高，围术期头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + + +2024年2月27日19时59分 + +金祖坚 +2024年2月27日20时03分" +889346,101,王**,男,泌尿外科,病态窦房结综合征;非霍奇金淋巴瘤(B细胞型);高血压病2级（高危组）;心房颤动;心脏起搏器植入术后;眩晕综合征;乙肝表面抗原阳性;睾丸鞘膜积液;睾丸鞘膜积液,2024/3/5 10:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，10:17 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体无殊；(2024-02-28 14:29)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1.双肾结晶； 前列腺术后 残余前列腺增大伴多发钙化灶；2.双下肢动脉内中膜增厚毛糙伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；3.紧贴右侧睾丸囊性暗区，考虑睾丸来源囊肿（精液囊肿？）； 左侧睾丸偏小 左侧睾丸囊肿； 左侧睾丸鞘膜积液。1.双侧睾丸鞘膜积液 2.高血压2级 3.病态窦房结综合征 心房颤动 心脏起搏器植入术后 4.乙肝表面抗原阳性 5.弥漫大B细胞淋巴瘤（GCB型 IIE 期 IPI1 1分-低危 分期调整IPI 高危 NCCN-IPI 3分 低中危） 6.眩晕症 7.肿瘤标记物升高 8.卵圆孔未闭 今黄光毅主刀医师查房示：患者临床诊断明确，要求手术治疗，无手术禁忌症，拟明日行精索鞘膜积液切除术，患者高龄，术前完善重大疑难手术审批，告知风险及注意事项，完善术前准备，待术。 + + +2024年3月5日10时21分 + + +2024年3月5日10时58分" +1516162,13,郑**,男,心血管内科,2型糖尿病;变异型心绞痛;变异型心绞痛;低钾血症;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化;呼吸道感染;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;血肿瘤标志物升高;右肾囊肿;脂肪肝,2024/2/29 11:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，08:00 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者有阵发性胸闷，休息后缓解，程度不剧，无大汗、恶心。查体：生命体征尚平稳，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，无颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音。心律齐，心音正常，P2<A2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分。双肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。辅助检查：2024-02-28血常规：白细胞计数5.6×10^9/L，血红蛋白测定160g/L，血小板计数163×10^9/L；2024-02-28尿液分析：颜色浅黄色，浊度清亮，尿比重1.032↑，尿pH5.5，尿葡萄糖4+↑；2024-02-28糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c6.5%↑；2024-02-28肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 3.16ng/mL↑；2024-02-28术前八项：抗乙型肝炎病毒e抗体0.06↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体6.74↑；2024-02-28生化常规：葡萄糖(空腹)9.08mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇1.03mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇1.27mmol/L，钾3.25mmol/L↓，氯98.4mmol/L↓，估计肾小球滤过率88ml/min・1.73m2↓；肌钙蛋白、BNP、凝血功能全套、甲功5项无殊；2024-02-28常规十二导心电图检测：1.窦性心律；2.一度房室传导阻滞；3.完全性左束支传导阻滞；2024-02-28左右心功能同步检测：左心搏增高；心脏呈高动力表现；左心室顺应性下降；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多；动脉弹性下降；心肌耗氧量增加；心肌血氧供需紧张；外周代偿指标异常；心音图异常（第一心音压低，第二心音增强）；高血压分型:高动力型(建议用药:β-受体阻滞剂类)；2024-02-28胸部CT平扫：两肺微小增殖灶。两肺纤维灶、部分线性肺不张。两肺部分胸膜下间质性改变。两侧胸膜局限性增厚。附见：肝内钙化灶。肝内低密度灶。左肾低密度灶；诊断：1.变异性心绞痛（考虑）2.冠状动脉粥样硬化 3.高血压3级 很高危 4.糖尿病 5.脂肪肝 6.右肾囊肿 7.前列腺增生 8.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 9.呼吸道感染 10.低钾血症。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，有高血压、糖尿病病史，此次因“反复胸闷1年余，活动后加重2月”入院，有冠脉造影指征，患者手术意愿强烈，无明显禁忌，今完善冠脉造影，术中依据冠脉病变情况酌情处置，患者及家属表示理解。 + + +2024年2月29日08时40分 + + +" +253430,33,杨**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;孕38+周;孕5次;瘢痕子宫,2024/3/1 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，10:45 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-02-21 11:00)行胎儿超声提示：胎位ROA，胎心166次/分，胎动可及，双顶径9.24cm，头围33.40cm，股骨长7.31cm，腹围34.08cm，胎盘后壁GrⅡ级-，羊水指数10.29cm，脐动脉S/D比值1.99，孕母子宫下段前壁肌层较薄处约0.9mm，肌层连续性尚可。(2023-11-22 08:41)血常规：血红蛋白测定 109g/L↓；目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并贫血，高龄经产妇，孕5次，产2次，孕38+周。今王彩凤主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，孕妇瘢痕子宫，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 + +2024年2月29日10时48分 + +2024年2月29日10时50分" +592291,22,楼**,女,妇科,胆囊息肉;盆腔子宫内膜异位症I期;子宫多发肌瘤,2024/3/11 13:57,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，13:57 赵柏惠主任医师代赵小峰术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉，查体：一般情况可，生命体征平稳，体温正常，无恶心呕吐、腹痛腹胀等不适。暂无更新。目前诊断：子宫多发肌瘤，胆囊息肉。今赵柏惠主任医师代赵小峰术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患者绝经后子宫肌瘤进行性增大，伴有排尿困难及便秘，存在手术指征。预期效果：切除病灶，明确诊断。手术途径有开腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；腹腔镜下手术，虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器或冰冻病理非良性有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况并知情理解后要求行腹腔镜手术。遂排除手术禁忌症后拟明行“腹腔镜下经腹全子宫全切术，双侧附件切除术，备肠粘连松解术”。电话沟通赵小峰主任医师，同意上述手术方式。手术指征：患者绝经后女性，子宫肌瘤进行性增大，伴有排尿困难及便秘，预期效果：切除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛1.5g静滴预防感染。 + + +2024年2月29日14时01分 +赵柏惠 +2024年2月29日14时05分" +154581,20,宣**,男,泌尿外科,前列腺增生;肾结石;肾结石;双肾囊肿,2024/2/28 16:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，16:31 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道��口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.左肾结石 2.前列腺增生 3.双肾囊肿 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月28日16时32分 + + +" +1763943,3,王**,女,脊柱外科,骨质疏松;乳腺术后;胸椎骨折;腰椎骨折;腰椎术后,2024/2/29 9:48,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，17:47 术前主刀医师查房记录 + 腰部疼痛。NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，腰骶部可见长约10CM手术刀疤，圆背畸形，叩痛；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 +目前诊断：1、腰椎骨折（L1、L2）；2、骨质疏松；3、腰椎间盘突出术后 4.右侧乳腺癌术后。 +今胡庆丰术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“后入路胸腰椎骨折经皮穿刺椎体成形术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年2月28日17时50分 + + +" +1763936,4,袁**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染,2024/2/29 9:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，09:26 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-02-27 15:09)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 20.97ng/ml↑；诊断：胆囊结石 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟今日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月29日09时29分 + + +" +749828,20,王**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;高血压;左肺恶性肿瘤,2024/2/28 14:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，14:34 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-02-26 09:40)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.甲状腺左侧叶结节 TI-RADS 2类；3.右乳多发结节 BI-RADS 3类；4.双下肢动脉内膜毛糙伴散在细小斑块； 双下肢深静脉血流通畅(2024-02-26 10:08)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、中度限制性肺通气功能障碍；每分钟最大通气量中度降低。 ；2、肺弥散功能中度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性(2024-02-28 12:01)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 肝内脂质沉积 肝囊肿； 胆囊息肉；2.子宫萎缩目前诊断：1.双侧肺结节（肿瘤考虑）2.高血压 3.胆囊息肉 4.肝囊肿今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年2月28日14时38分 + + +" +92107,47,谢**,男,泌尿外科,2型糖尿病;PSA升高;陈旧性脑梗死;高血压病1级（低危）;尿路感染;前列腺增生;前列腺增生,2024/3/5 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，09:05 术前主刀医师查房记录 + 排尿不适，感费力，查体前列腺增生改变，((2024-02-29 18:15)行前列腺MR增强3.0T检查提示：前列腺增生。前列腺中央腺体DWI高信号，请结合临床及相关检查。盆腔左侧结节，增大淋巴结考虑。(2024-03-02 10:11)PSA+fPSA(免疫学检验)：总前列腺特异性抗原 32.121ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 3.531ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.11↓；1.前列腺增生 2.高血压病 3.糖尿病 4.陈旧性脑梗死 5.尿路感染 6.psa升��今黄光毅主刀医师查房示：患者目前MRI提示前列腺增生，抗炎治疗后psa下降明显，前列腺炎可能，前列腺肿瘤可能性较小，告知患者辅助检查结果，排尿不适，要求手术，告知术后病理不除外恶性，后续需再次手术或内分泌治疗可能，知情理解，拟明日行经尿道前列腺钬激光切除术，术前予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗，待术。 + + +2024年3月3日09时07分 + + +2024年3月3日09时10分" +1349931,14,丁*,女,妇科,肺结节;卵巢囊肿;盆腔子宫内膜异位症（腹膜型）;轻度贫血;双侧输卵管系膜囊肿;右侧卵巢的子宫内膜囊肿III期,2024/2/29 17:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，17:15 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主任医师） + 无不适主诉。查体见生命体征平稳，腹软无压痛，无阴道流血流液等不适。血常规、凝血功能、生化常规等未见明显异常。 + 目前诊断：右卵巢囊肿，左附件区包块，肺结节。今赵柏惠主任医师查房示：患者因“发现附件区包块5月，痛经加重3月”入院，结合患者既往检查检验，卵巢囊肿首先考虑子宫内膜异位囊肿（＞4cm），根据2022年《子宫内膜异位症的诊治指南》，存在手术指征且患者有手术意愿，可行手术，首选腹腔镜。现各项术前检查无明显异常，未见手术禁忌，术前准备已完善，拟明日行“腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术，备左侧卵巢囊肿剔除术，盆腔内异病灶电凝术，盆腔粘连松解术”。1.手术指征：卵巢囊肿＞4cm，首先考虑内异囊肿；2.手术必要性：患者有生育要求，痛经症状较明显。3.手术预期：去除病灶，改善症状；4.手术目的：治愈疾病。术中可能发生的风险及防范措施：手术有并发心脑综合征、电解质紊乱、水中毒和感染等的风险，严重时可能危及患者生命；宫颈裂伤、不同程度的子宫壁损伤，严重时可能发生子宫壁穿透性损伤，及邻近脏器损伤；术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定手术方式及范围。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术中注意保温，术中冲洗水温水，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。 + +2024年2月28日17时18分 +赵柏惠 +2024年2月28日17时20分" +347744,13,蔡**,男,心胸外科,肺结节;高血压;下肢动脉粥样硬化;右肺恶性肿瘤,2024/2/28 16:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，16:06 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-02-28 08:30)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善0.6 %（绝对值增加 20 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能正常。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-02-28 10:20)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧肾上腺超声未见明显异常；3. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 1.肺结节 2.高血压病今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右下肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月28日16时08分 + + +" +1763125,5,徐**,女,泌尿外科,胆囊结石;压力性尿失禁;压力性尿失禁;脂肪肝;椎间盘突出,2024/2/28 15:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，15:31 术前主刀医师查房记录 + 压力性尿失禁神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显���痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-28 09:23)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 脂肪肝 左肝囊肿 ； 胆囊结石，胆囊炎； 副脾；3. 右肾囊肿伴囊壁钙化 右肾结晶；4. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-28 13:06)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发纤维增殖钙化灶。附见：甲状腺钙化。脂肪肝。1、压力性尿失禁 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年2月28日15时33分 + + +" +1701739,7,王*,男,普外科,胆囊结石伴慢性胆囊炎;胆囊结石伴慢性胆囊炎;腹腔感染;乙肝表面抗原携带者,2024/2/28 12:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，12:04 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.乙型肝炎大三阳 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月28日12时05分 + + +" +1263909,5,倪**,男,普外科,混合痔;混合痔;血糖升高,2024/2/29 9:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，09:06 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检可见混合痔脱出，以前后位明显。暂无1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年2月29日09时06分 + + +" +1762844,6,姚**,男,泌尿外科,膀胱肿瘤;膀胱肿物,2024/3/1 9:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，16:27 术前主刀医师查房记录 + 无发热、寒战等。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-28 17:43)行全腹部CT增强检查提示：膀胱颈口结节，肿瘤性病变考虑，乳头状瘤可能，请结合膀胱镜检查。(2024-02-26 12:34)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.18mmol/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑；(2024-02-26 12:50)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 198.7/μL↑，白细胞 98.7/μL↑；(2024-02-26 13:23)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.6s↑，国际标准化比值 1.18↑；膀胱肿瘤 今张诚主任医师兼主刀医师查房示：患者根据患者全腹部CT增强检查提示：膀胱颈口结节，肿瘤性病变考虑，乳头状瘤可能，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行经尿道膀胱病损电切术，完善术前谈话签字及风险评估，待术。 + +张诚 +2024年2月28日16时30分 + + +" +635268,14,杨**,女,心胸外科,胆囊结石伴胆囊炎;肺癌;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;右肺恶性肿瘤;左肺恶性肿瘤,2024/2/28 15:20,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，15:20 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无。 1.肺癌 2.高血压今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，肿瘤考虑，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左上肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月28日15时24分 + + +" +45969,34,吴**,女,骨科(创伤骨科病区),胆囊术后;高血压;锁骨骨折;糖尿病;外伤;胸椎骨折;腰椎术后;乙型肝炎病毒携带者;肱骨远端骨折,2024/3/4 21:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，12:16 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者右上肢肿胀疼痛，NRS：1 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏，右眼眼眶瘀斑。面部稍水肿，颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右髋部无明显肿胀，右髋压痛，右肩压痛，右上肢纵轴叩痛(+)，右足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。 + 检查检验：暂无新增检查结果 + 当前诊断：1.右肱骨远端骨折2.胆囊术后3.腰椎骨折术后4.糖尿病5.高血压6.输卵管结扎史 7.右锁骨骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年女性，因“摔伤致全身多处疼痛4小时余”入院，患者右侧肱骨远端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月3日12时21分 + +" +1608945,7,朱**,女,心胸外科,胆囊结石伴胆囊炎;肺部阴影;肾结石;右上肢骨折;左肺恶性肿瘤,2024/2/28 15:56,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，15:56 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-02-28 09:59)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 14.1 %（绝对值增加 220 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阳性(2024-02-28 09:11)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化； 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内膜毛糙；3. 右侧锁骨上一淋巴结可及；4. 胆囊结石，胆囊炎 胆总管结石；5. 右肾结石；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉内膜毛糙伴细小斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。 1.肺部阴影 2.右尺桡骨骨折今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“ 胸腔镜下左上肺结节切除手术 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月28日15时57分 + + +" +1677242,11,蓝**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;双侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕37+周;孕38+周;重度子痫前期,2024/3/2 21:21,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，17:21 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，暂无回报。目前诊断：重度子痫前期，孕38周，孕1次，产0次，妊娠合并肥胖 + 今陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现孕妇重度子痫前期，已足月胎儿，孕38周，可考虑积极终止妊娠，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：重度子痫前期；2.手术必要性：继续待产可能出现血压进一步升高、子痫发作、胎盘早剥、胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗；5）重度子痫前期，产后注意控制入量，予硫酸镁解痉治疗。 +2024年2月29日17时34分 +" +1435451,5,查**,女,心血管内科,甲状腺结节;室性期前收缩;室性期前收缩;头晕,2024/3/1 10:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，10:18 冯超主任医师术前主刀医师查房记录 + 偶有心悸，查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及额外心音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌V级，生理反射存在，病理性反射未引出。(2024-02-29 13:37)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚；3. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。(2024-02-29 13:53)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏、左心排增高； ；心脏呈高动力表现；左心室顺应性下降；左心室前负荷增高，请结合临床；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多；动脉弹性下降；心肌耗氧量增加 ；心肌血氧供需紧张，请结合临床；外周代偿指标异常；心音图未见明显异常。(2024-03-01 08:15)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 全天血压在正常范围。2. 血压晨峰：22 mmHg (参考值：<35 mmHg)。3. 昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率3.6%)。(2024-02-29 09:38)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 110pg/ml↑；(2024-02-29 10:00)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 130.28mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.91↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.8↑；(2024-02-29 09:09)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.43mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.74mmol/L↑；(2024-03-01 09:21)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 53～118次/分（平均：77次/分） ；2.偶发房性早搏共57次，其中短阵房性心动过速4阵，最长持续6个心搏，成对房早2对，单发房早36次；3.频发室性早搏共29233次，占总心搏数的28.8%，其中短阵室性心动过速5阵，最长持续3个心搏，最快频率92次/分，成对室早90对，单发室早29038次，共检测到2067次二联律和920次三联律发生，多源诊断考虑：1.室性期前收缩 2.头晕 3.甲状腺结节今冯超主刀医师查房示：患者老年女性，慢性病程，因“发现心律失常3月”入院，入院后复查动态心电图示频发室性早搏29233次，占总心搏数28.8%，存在射频治疗指征，建议射频消融治疗。告知患者及家属，拟今日行射频消融术。 + + +2024年3月1日10时23分 + + +" +957817,12,李**,女,脊柱外科,骨质疏松;输卵管绝育;腰椎骨折L4;腰椎骨折L4;子宫切除术后状态,2024/2/29 9:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，17:25 术前主刀医师查房记录 + 腰部疼痛。NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动受限，L4椎体压痛叩痛；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 +目前诊断：1.腰椎压缩性骨折（L4） 2.骨质疏松；3、子宫切除术后 4.双侧输卵管绝育术后。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“后入路腰椎骨折经皮穿刺椎体成形术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年2月28日17时29分 + + +" +637372,23,汪**,男,普外科,高血压;下肢动脉硬化闭塞症;右下肢动脉硬化闭塞症;左下肢动脉硬化闭塞症术后,2024/2/28 15:24,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，15:25 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，右腿可见静脉曲张。(2024-02-27 12:21)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 52.2%，淋巴细胞百分比 23.6%，红细胞计数 4.86×10^12/L，血红蛋白测定 145g/L，血小板计数 190×10^9/L；目前诊断：1.右下肢动脉硬化闭塞 2.左下肢动脉硬化闭塞术后 3.高血压 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年2月28日15时26分 + + +" +1519840,6,朱**,女,妇科,卵巢囊肿;轻度贫血;右侧输卵管系膜囊肿;子宫肌瘤;左侧卵巢囊肿,2024/2/29 13:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，13:37 赵小峰主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。体格检查：腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查：(2024-02-26)行超声提示：子宫肌瘤；左附件区囊性块，内异囊肿可能（子宫前位，正常大，双层内膜厚0.87cm，于子宫底见1.15*0.72cm的低回声，界清，余m壁回声均匀。右卵巢正常大，回声无殊。左附件区可见一10.50*10.32*6.96cm囊性块，液稠，内见分隔，内见强光点，未见血流。）。现诊断：左侧卵巢囊肿，子宫肌瘤今赵小峰主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患者附件包块持续存在，大于10cm，呈增大趋势，性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术，肠粘连松解术 。手术指征：附件包块持续存在，大于10cm，呈增大趋势，性质不明；预期效果：切除病灶，明确诊断；术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，拟明行手术。 +李思思 +2024年2月29日15时21分 +赵小峰 +2024年2月29日15时22分" +489901,23,郑**,女,脊柱外科,高血压;颈椎病（C4/5、C5/6、C6/7）;脑梗死个人史;糖尿病;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L2/3，L5/S1）;腰椎间盘突出术后,2024/3/1 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，10:30 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左大腿外侧疼痛，查体：腹软，无压痛，肾区无叩痛。腰椎无明显畸形，屈伸活动略受限，有压痛、叩击痛，左下肢直腿抬高50°（+），双下肢肌力、肌张力、感觉、血运良好。生理反射存在，病理征未引出。(2024-02-29 09:49)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L5/S1椎间盘脱出（左后型）。腰椎退行性变。(2024-02-29 08:39)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 7.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 55.4%，C反应蛋白 <0.5mg/L；诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L2/3，L5/S1） 2.颈椎病（C4/5、C5/6、C6/7） 3.高血压 4.糖尿病 5.脑梗死个人史 6.腰椎间盘突出术后。今胡庆丰主任医师查房示：患者腰椎间盘突出，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基��完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”，手术的目的为解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 手术可选后入路腰椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术和内镜下突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+脊神经根减压术：内固定手术创伤大，术后恢复慢，术后存在邻近节段退变加速的风险；内镜手术组织损伤小，恢复块，更有优势。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。患者糖尿病，血糖控制不佳，今拟请内分泌科会诊协助术前准备。 + + +2024年2月29日10时35分 + + +2024年2月29日10时39分" +1309836,13,吴**,女,心血管内科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成,2024/3/1 9:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，09:12 术前主刀医师查房记录 + 未诉新发不适主诉。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。辅检无增加。诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病 2、高血压3级，极高危。今；李齐明主刀医师查房示：患者既往冠脉CTA提示前降支中度狭窄，我院行平板运动试验阴性。近期胸闷加重表现，今完善冠脉造影。 + +2024年3月1日09时13分 + +" +1763990,3,方**,女,肿瘤科,恶性肿瘤靶向治疗;肺继发恶性肿瘤;肺占位性病变;肝继发恶性肿瘤;宫颈恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;左乳结节 BI-RADS 4a类,2024/3/6 16:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，10:15 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.宫颈癌cTxNxM1 IV期 2.肺继发恶性肿瘤 3.肝继发恶性肿瘤 4.淋巴结继发恶性肿瘤 5.骨继发恶性肿瘤 6.左乳结节 BI-RADS 4a类。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月6日10时17分 + + +" +439405,15,骆**,女,普外科,胆囊结石;肺结节;肝囊肿;高血压;冠状动脉性心脏病;脐疝;肾囊肿;升结肠憩室;输卵管肿瘤术后;双侧输卵管切除术后状态;胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤;胰腺肿物;右乳钙化灶;脂肪肝;主动脉钙化,2024/2/28 17:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，17:27 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-01-30 10:21)行胰腺MR增强3.0T检查提示：胰腺钩突囊性灶，IPMN考虑。(2024-02-03 12:07)行全腹部CT增强检查提示：胰腺钩突囊性灶，IPMN考虑。诊断： 1.胰腺占位性病变 2.肝囊肿 脂肪肝 3.胆囊结石 4.肾囊肿 5.升结肠憩室 6.脐疝 7.肺结节 8.主动脉钙化 9.右乳钙化灶 10.高血压 11.冠心病 12.输卵管肿瘤术后 双侧输卵管切除术后 + 今董鑫主刀医师术前查房示：患者入院后及时完善相关检查，结合病情及相关辅助检查，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“胰十二指肠切除术”。 + +董鑫 +2024年2月28日17时29分 + + +" +1740047,6,王**,男,心胸外科,肺部阴影;肺隐球菌病;肺占位性病变;乙肝,2024/2/29 10:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，10:31 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-28 11:07)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过速；2. 双侧颈动脉内膜毛糙；3. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 前列腺多发钙化灶；5. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-28 09:19)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能正常。 ；3、支气管舒张试验：阴性。1、肺部阴影 2、乙肝今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺部阴影2月余。”入院，影像学提示右肺中叶团状影及周围斑片状影，炎性病变首先考虑，建议增强检查及历史资料排除肿瘤可能。肺癌不排除，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月29日10时50分 + + +" +1764689,4,何**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺大疱;剖宫产个人史;脂肪肝,2024/2/28 16:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，15:10 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。.1.胆囊结石伴胆囊炎 2.脂肪肝 3.右肺大疱 4.剖宫产个人史今严秋亮主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年2月28日15时11分 + + +" +162691,8,傅**,女,心血管内科,肝囊肿;甲状腺结节;颈椎退行性病变;室性期前收缩;胸痛;右侧腹股沟覆膜支架置入术后;脂肪肝,2024/2/29 10:18,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，10:18 术前冯超主刀医师查房记录 + 偶有心悸头晕不适。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-29)血常规：白细胞计数 5.2×10^9/L，红细胞计数 4×10^12/L，血红蛋白测定 123g/L，血小板计数 155×10^9/L；生化全套：甘油三酯 2.81mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.97mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.5mmol/L↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 12.01mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.38↑；尿液分析：尿潜血 ±；肌钙蛋白、BNP、甲状腺功能、糖化血红蛋白、粪便隐血、粪便常规、尿微量蛋白：无殊；(2024-02-28)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床；3.室性早搏；4.前壁、前侧壁T波改变。(2024-02-29)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧侧脑室旁及两侧额叶散在缺血灶。(2024-02-29)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝形态失常伴包膜凹凸不平，肝硬化待排；脂肪肝；肝多发囊肿；肝多发钙化灶。(2024-02-29)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺中叶纤维灶。两肺少许间质性改变。前纵隔多发结节，较前2016-03-24大致相仿，请结合临床。附见：两侧部分肋骨不规整。肝脏钙化灶。肝脏多发低密度影。目前诊断：1.频发性室性期前收缩 2.头晕 3.脂肪肝 4.肝囊肿 今冯超主刀医师查房示：患者老年女性，慢性病程急性发作，此次因“反复胸闷20余年，胸痛5天”入院。表现为剑突下压榨样疼痛，伴恶心大汗，口服救心丸半小时后胸痛缓解。急诊完善动态心电图示频发室性早搏，有射频消融指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年2月29日10时36分 + + +" +900131,5,陈**,男,心胸外科,肺大疱;肺结节;肺结节;肝囊肿;肾囊肿;乙肝,2024/2/28 16:00,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，16:00 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无， 1.肺结节 2.乙肝小三阳 3.肺大疱术后。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺磨玻璃影，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月28日16时03分 + + +" +496445,27,苏**,男,普外科,肺炎;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;支气管扩张(症),2024/2/28 15:04,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，15:02 吴成军主任兼主治医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。目前诊断：1、双侧叶甲状腺结节 2、支气管扩张。今吴成军主任兼主治医师代王勇术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年2月28日15时04分 + +" +1681226,13,游**,女,骨科(运动与关节一病区),高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;膝骨关节炎;膝关节痛;窦性心律失常,2024/2/29 7:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，07:46 术前主刀医师查房记录 + 患肢疼痛。查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，左膝关节内外侧间隙压痛，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。。辅助检查/化验结果：无更新。目前诊断：1.膝骨关节炎（左侧重） 2.高血压 3.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 4.右肾多发囊肿 5.窦性心律不齐。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，请相关科室会诊排除手术禁忌，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“膝关节置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-02-29，07:46" +957218,9,胡**,女,妇科,甲状腺肿瘤术后;双侧输卵管绝育术后;右下肢静脉血栓形成;直肠前突;子宫阴道脱垂;子宫阴道脱垂（POP-Q III度）,2024/3/1 11:27,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，16:27 术前主刀医师查房记录（赵小峰主任医师） + 无腹痛腹胀，无尿频尿急尿痛等不适。阴道检查：POP-Q:Aa+2，Ba+2，Ap-3，Bp-3，C-1,D-3。术前检查未见明显异常。辅助检查：(2024-02-29 15:34)行盆底MRI平扫检查提示：矢状位正中水平做PCL（耻骨联合下缘中点至最后一个骶尾关节的连线），力排相膀胱最下缘位于PCL线以下约15mm；宫颈及直肠位置稍低，宫颈位于PCL处，肛直角位于PCL以下18mm处。子宫大小及形态自然，宫壁呈三层结构，内膜、子宫肌层信号均匀，子宫颈见类圆形小囊性灶，边界清��。术前诊断：子宫阴道脱垂(POP-Q评分 III度)，直肠前突，甲状腺肿瘤术后，双侧输卵管结扎术后 。今赵小峰主任医师查房示：结合病史、体格检查及相关辅助检查，诊断同前，告知患者及家属，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。该患者53岁，平素体健，无手术禁忌症，盆腔脏器脱垂影响生活，存在手术指征，患者子宫阴道脱垂(POP-Q评分 III度)，后续无生育要求，建议行“腹腔镜经腹全子宫切除术，腹腔镜下阴道前后壁修补术，腹腔镜下骶韧带悬吊术，腹腔镜下双侧输卵管切除术 ，直肠前突修补术，备盆腔粘连松解术”。告知患者相关风险并完善知情同意。目前术前化验检查未见绝对手术禁忌，拟明日手术，积极术前准备。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5g静脉滴注预防感染。二级护理，流质饮食，术前禁食。 + +2024年2月29日16时58分 +赵小峰 +2024年2月29日17时05分" +39003,8,朱**,男,骨科,右踝软组织交界性肿瘤：腱鞘巨细胞瘤;右踝软组织交界性肿瘤：腱鞘巨细胞瘤,2024/2/29 9:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，09:24 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右踝肿物 + 查体及辅助检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右踝前方可及一直径约4cm肿物，质硬，表面光滑，右踝活动可，局部皮肤未见明显红肿破溃。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 + 诊断：右踝肿物 + 今毛建水主刀医师查房示：患者中年男性，因“发现右踝肿物1年”入院，右踝前方可及一直径约4cm肿物，质硬，表面光滑，右踝活动可，局部皮肤未见明显红肿破溃。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月29日09时26分 + + +2024年2月29日09时50分" +6346617,5,俞**,男,心胸外科,肺大疱;慢性阻塞性肺病;自发性气胸;自发性气胸,2024/2/28 15:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，15:51 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无。 1.左侧自发性气胸 2.右侧气胸术后。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左侧气胸，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺大疱切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月28日15时56分 + + +" +1339119,8,鲁**,男,骨科,左侧N窝囊肿;左侧N窝囊肿,2024/2/29 14:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，14:10 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左N窝肿块 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左N窝可见1肿块，约5cm，质软，无压痛，边界清，远端血运可。 + 辅助检查：(2024-02-28 08:48)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-28 09:50)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶微小磨玻璃结节。(2024-02-28 10:55)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉超声未见明显异常。 + 诊断：左侧N窝囊肿 + 今毛建水主刀医师查房示：患者青年男性，慢性病程，因“发现左N窝肿块2月”入院，左N窝可见1肿块，约5cm，质软，无压痛，边界清，远端血运可。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月29日14时11分 + + +2024年2月29日14时34分" +1762904,4,陈*,女,妇科,肠粘连;卵巢囊肿;子宫切除术后状态;左侧卵巢肿瘤（腺纤维瘤）,2024/3/4 11:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，11:01赵柏惠代赵小峰主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，查体：生命体征平稳，神清，精神可，妇科检查：外阴阴道无殊，阴道残端愈合佳，盆腔偏左约6cm囊性包块，活动欠佳，同阴道残端关系密切。目前诊断：盆腔包块：左卵巢囊肿？包裹性积液？，子宫切除术后状态，今赵柏惠代赵小峰主任医师兼术前主刀医师查房示：再次询问病史无补充，再次体格检查无新发现，根据患者病史、查体、辅助检查，目前附件包块，首先考虑卵巢囊肿或者盆腔包裹性积液，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，因附件包块＞5cm，且性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后首选开腹患侧卵巢囊肿剔除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下腹腔镜下盆腔包块切除术，备患侧卵巢切除术，肠粘连松解术。手术指征：盆腔包块大＞5cm，性质不明；手术必要性：盆腔包块，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，明确诊断，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 + + +2024年2月29日11时08分 +赵柏惠 +2024年2月29日11时10分" +6341771,17,陈**,女,肾病科,低钙血症;孤立肾(后天性);甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;为肾透析的动静脉造瘘;心功能不全;胸腔积液;血液透析;血液透析;左肾结石;左肾囊肿,2024/3/6 14:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，08:26 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 1.慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 心功能II-III级 肾性贫血 胸腔积液 2.左肾囊肿 左肾结石 3.低钙血症 4.甲状腺结节 5.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成今杨毅主刀医师查房示：患者慢性肾脏病5期诊断明确，长期透析治疗，现通路为颈部半永久透析导管。予完善上腔静脉造影，评估中心静脉情况，无手术绝对禁忌，拟明日行内瘘成形���。序贯药物诊疗，根据病情变化调整治疗方案。 + +杨毅 +2024年2月29日08时28分 + + +" +6346783,3,吕**,男,骨科(创伤骨科病区),二尖瓣反流;肺气肿;肝钙化灶;慢性支气管炎;三尖瓣反流;三踝骨折;外伤,2024/3/4 15:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，15:42 术前主刀医师查房记录 + 患者目前无明显不适，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右踝关节支具固定在位，拆除支具后查看，患肢肿胀明显消退，压痛明显，可及骨摩擦感，左足感觉活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。 其余查体无殊未见明显异常。辅检：暂无更新，1、右踝骨折今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：今查房，患者目前病情平稳，右踝肿胀明显消退，拟于明日行“右踝关节骨折切开复位钢板内固定术”。续观。 + + +2024年3月4日15时46分 + + +2024年3月4日15时47分" +1589232,18,吴*,女,产科,产0次;多囊卵巢综合征;宫颈环扎术后;脐动脉血流比值升高（已纠正）;脐血流比值高;妊娠合并肥胖;妊娠期糖尿病;先兆早产;孕2次;孕30+周,2024/3/4 12:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，12:22 赵红花主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适。一般情况可，生命体征平稳，体温正常。宫缩监护未见宫缩。辅检同上。目前诊断：先兆早产，脐动脉血流比值升高（已纠正），妊娠期糖尿病，妊娠合并肥胖，多囊卵巢综合征，孕2次，产0次，孕29+周。今赵红花主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇育龄期女性，孕29+周，后续治疗中，若继续待产：目前暂无阴道流血流液、无腹痛腹胀等不适，入院后复查超声提示宫颈管进行性开放，不排除后续宫缩发动早产可能；可考虑预防性行经阴道宫颈环扎术；告知孕妇及家属手术存在以下风险：术后宫缩进一步加强，术后感染，胎膜早破，早产可能，本次妊娠结局无法预测；术后宫颈狭窄，宫颈坏死可能；宫缩发动，宫颈拆线不及时，宫颈裂伤甚至子宫破裂可能；术后感染，导致宫内感染，胎儿神经系统损伤，甚至胎死宫内可能；术中血管神经损伤，大出血可能；环扎术后仍发生自然流产可能，且手术过程需行麻醉不排除麻醉药物对胎儿影响可能。手术指征：先兆早产，宫颈管进行性开放。术前准备：术前相关检查无明显手术禁忌症，术前予备皮，开通静脉通路。经阴道操作存在感染风险，围术期予头孢西丁2g静滴预防感染，予安宝静滴抑制宫缩，吲哚美辛塞肛抑制宫缩。 + + + +2024年3月1日12时26分 + + +2024年3月1日12时30分" +1495812,15,陈**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;房性期前收缩[房性早搏];肺大疱;肺气肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎,2024/3/1 9:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，07:23 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 活动后胸闷胸痛，无心慌心悸。查体：生命体征尚平稳，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 检查检验结果：(2024-02-29)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠脉支架植入术后 2.双侧颈动脉多发斑块形成。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者75岁老年男性，既往冠心病支架植入术后，本次因“胸闷胸痛1年余”入院，查体无明显异常。患者冠心病诊断明确，无需鉴别。患者近期有活动后胸闷胸痛症状，为复查冠脉造影来院。目前暂予硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd、阿司匹林肠溶片 0.1g qd抗板，阿托伐他汀钙片 20mg qd降脂，富马酸比索洛尔片 2.5mg qd控制心律、培哚普利叔丁胺片 4mg qd降压治疗，予积极完善术前准备，拟今日行冠脉造影评估病情，关注结果。续观病情变化，及时调整治疗。 + + +2024年3月1日07时27分 + + +2024年3月1日08时04分" +438210,7,柯**,男,心血管内科,高血糖;高血压3级，很高危组;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/3/8 9:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，09:15 术前主刀医师查房记录 + 未诉新发不适主诉。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。辅检无增加。诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、高血糖。今李齐明主刀医师查房示：患者2.28造影导管造影示：前降支中重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠闭塞，因血栓负荷重拟择期再次行介入治疗，今排除禁忌后行介入治疗。 + + +2024年3月7日09时19分 + +" +6346806,3,胡**,女,骨科(运动与关节二病区),L3/4、L5/S1椎间盘突出；椎管狭窄;高血压;脑梗个人史;疼痛;右股骨颈骨折;右下肢肌间静脉内血栓形成,2024/3/4 14:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，14:28 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右髋疼痛 + 查体： 神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，右下肢短缩外旋畸形。右髋部压痛，局部皮温无明显升高，右髋活动度因疼痛拒测。右足踝感觉活动可，双侧足背动脉搏动正常。暂无更新 + 目前诊断： 1.右股骨颈骨折 2.高血压 3.脑梗个人史 4.右下肢肌间静脉内血栓形成 5.L3/4、L5/S1椎间盘突出；椎管狭窄 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月3日14时28分 + + +" +1594437,5,楼**,女,骨科(创伤骨科病区),胆囊结石伴胆囊炎;动脉硬化;二尖瓣反流;肺结节;肺气肿;股骨粗隆间骨折;股骨骨折术后;脊柱侧弯，其他形式的;甲状腺术后;静脉血栓形成;慢性支气管炎;三尖瓣反流;肾结石;外伤;主动脉瓣反流,2024/3/5 11:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，11:10 术前主刀医师查房记录 + 伤处疼痛，NRS评分2分 + 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音尚清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。左下肢外旋畸形，左髋部软组织肿胀，局部压痛明显，左髋关节活动因疼痛受限，轴向叩击痛阳性，双足足感觉活动尚可，末梢血运可(2024-03-04 08:09)血常规(血液学检验)：单核细胞百分比 10.9%↑，红细胞计数 2.57×10^12/L↓，血红蛋白测定 79g/L↓，红细胞比积测定 25.2%↓，平均红细胞血红蛋白浓度 313g/L↓；(2024-03-04 10:29)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑，纤维蛋白原 5.51g/L↑，D-二聚体 2.46mg/L FEU↑；(2024-03-04 11:19)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.07mmol/L↓，总蛋白 59.1g/L↓，白蛋白 33.4g/L↓，血淀粉酶 34.9U/L↓，尿素 10.63mmol/L↑，β2微球蛋白 3.91mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 227.32mg/L↑，超敏C反应蛋白 33.4mg/L↑；(2024-03-04 19:59)血栓弹力图试验(血液学检验)：MA 77.2mm↑； + 诊断：1.左股骨粗隆间骨折；2.右股骨骨折术后；3.甲状腺术后；4.慢性支气管炎 肺气肿 肺结节；5.脊柱侧弯；6.胆囊结石伴胆囊炎；7.肾结石；8.动脉硬化伴动脉斑块形成；9.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣返流；10.右下肢肌间静脉血栓形成， + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“左股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术（备切开）”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，术前予头孢唑林钠抗感染治疗，积极行术前准备，手术备血，续观。 + + +2024年3月4日11时14分 + + +2024年3月4日11时14分" +1765069,4,沈**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;二尖瓣腱索断裂;三尖瓣关闭不全;心功能不全;乙肝,2024/3/26 11:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，11:50 李齐明术前主刀医师兼主治医师查房记录 + 主诉：无特殊不适查体：神志清，精神可，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音可，双下肢无水肿，左上肢握力5-，其余肌力5级，双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-03-01 16:03)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣后叶脱垂（P2、P3区，P2为主）伴关闭不全（重度），小腱索断裂可能；二尖瓣舒张期流速增快；主动脉瓣、三尖瓣轻度返流 肺动脉收缩压增高（RVSP:43mmHg）；左心及右房增大 心律不齐；心包少量积液。；诊断：1.二尖瓣腱索断裂 二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全（中-重度） 三尖瓣关闭不全（轻-中度） 2.乙肝小三阳今李亮术前主刀医师兼主治医师查房示：患者无特殊不适，排除禁忌症后拟今日行冠脉造影，余治疗同前，续观。 + + +2024年3月5日11时52分 + + +" +1765069,4,沈**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;二尖瓣腱索断裂;三尖瓣关闭不全;心功能不全;乙肝,2024/3/9 3:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-09，03:19 术前主刀医师查房记录 + 心脏术后出血。目前胸腔闭式引流持续血性液体流出，同时行血常规提示血色素下降(2024-03-09 02:16)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.9%↑，淋巴细胞百分比 9.6%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 9.7×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 2.25×10^12/L↓，血红蛋白测定 70g/L↓，红细胞比积测定 20.3%↓，血小板计数 72×10^9/L↓，血小板压积 0.08%↓；二尖瓣置换术后 射频消融今翁贤武主任医师查房示：患者目前存在活动性出血，目前输红细胞以及血浆之后血色素仍下降，同时胸腔积液增多，考虑存在活动性出血情况，予以急诊开胸止血，告知患者及其家属相关手术情况。 + + +2024年3月9日03时22分 + + +" +1765069,4,沈**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;二尖瓣腱索断裂;三尖瓣关闭不全;心功能不全;乙肝,2024/3/5 9:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，09:35 术前主刀医师查房记录 + 患者无新增不适主诉。神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律不齐，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌力肌张力正常，巴氏征阴性。辅助检查暂无更新1.二尖瓣腱索断裂 二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全（中-重度） 三尖瓣关闭不全（轻-中度） 2.乙肝小三阳今翁贤武主任医师查房并电话汇报李伟栋主刀医师示：患者老年男性，因“胸闷4天”入院，心超提示二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全（中-重度） 腱索断裂可能 左心增大；三尖瓣关闭不全（轻-中度） 肺动脉收缩压增高（62mmHg）；心包少量积液。诊断明确，入院前4天胸闷气急症状明显，手术指征明确，患者无明确手术禁忌症。相关检验未见明显异常，心肺功能可耐受手术治疗。患者无高血压、糖尿病病史。故无手术禁忌。经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“二尖瓣机械瓣膜置换术”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，继观。 + + +2024年3月5日09时41分 + + +" +6346906,3,郑**,男,骨科(创伤骨科病区),动脉硬化;二尖瓣反流;肺结节;高尿酸血症;股骨颈骨折;三尖瓣反流;外伤,2024/3/3 14:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，14:58 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适 + 神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，左下肢持续皮牵引中。左髋部压痛，局部皮温无明显升高，左髋活动度因疼痛拒测。左足踝感觉活动可，双侧足背动脉搏动正常。暂无更新 + 1.左股骨颈骨折 2.左肺磨玻璃结节 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“股骨骨折闭合复位螺钉内固定术;”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，术前予注射用头孢唑林钠抗感染治疗，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月3日15时03分 + + +2024年3月3日15时04分" +679239,41,代**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;轻度贫血;妊娠合并���宫瘢痕;双侧输卵管结扎术后;胎膜早破;胎膜早破;右侧输卵管系膜囊肿;孕38+周;孕4次,2024/2/29 10:55,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，02:45 吴凌凌主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血，不规则宫缩。生命体征平稳，腹软，自觉胎动如常。胎心监护反应型。暂无。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并支原体感染（已治疗），妊娠合并轻度贫血，孕4次，产1次，孕38+周。 + 今吴凌凌主治医师兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，患者妊娠合并子宫瘢痕，胎膜早破后出现下腹紧缩感，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕，胎膜早破，先兆临产；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，先兆临产，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。 +2024年2月29日02时46分 +" +1421658,14,倪**,女,妇科,右侧卵巢畸胎瘤,2024/3/6 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，14:35金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉，查体：一般情况可，生命体征平稳，无阴道流血、腹痛腹胀、畏寒发热等不适。暂无检查结果更新。目前诊断：右侧卵巢畸胎瘤。今金祖坚术前主刀医师查房示：目前附件包块，首先考虑卵巢畸胎瘤可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，因附件包块性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后首选腹腔镜下患侧卵巢囊肿剔除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下患侧卵巢囊肿剔除术。手术指征：右侧卵巢囊肿，性质不明；手术必要性：右侧卵巢囊肿，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 + + +2024年2月29日14时45分 +金祖坚 +2024年2月29日14时48分" +1764572,4,陈**,女,普外科,左侧腹股沟斜疝;左侧腹股沟疝,2024/2/29 18:01,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，17:59 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，对答切题。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，站立位左侧腹股沟区可扪及一3*4cm肿块，质软，边界清，按压及平卧位肿块可还纳，嘱咳嗽可及冲击感，右侧未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-29 08:43)行甲状腺及颈部淋巴���彩超检查检查提示：提示左侧腹股沟疝。 1、左侧腹股沟疝今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，左侧腹股沟疝诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下单侧腹股沟疝无张力修补术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年2月29日18时03分 + + +" +1764128,4,石**,男,普外科,肝术后;下肢静脉曲张;右下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/2/29 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，10:35 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，右下肢见多发迂曲团块，小腿内侧为主，双侧足背动脉可扪及。(2024-02-29 09:38)血常规(血液学检验)：白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 58.1%，淋巴细胞百分比 32.1%，红细胞计数 4.76×10^12/L，血红蛋白测定 146g/L，血小板计数 175×10^9/L；目前诊断：1.右下肢静脉曲张 2.肝术后 3.左下肢静脉血栓术后 今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年2月29日10时36分 + + +" +327418,17,虞**,男,泌尿外科,膀胱结石;前列腺增生;前列腺增生,2024/2/29 16:17,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，16:17 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-02-29 09:34)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：中性粒细胞百分比 75.3%↑，淋巴细胞百分比 16.3%↓，血小板体积分布宽度 10.8%↓；(2024-02-29 09:41)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 76.5/μL↑，白细胞 23.9/μL↑，上皮细胞 10.9/μL↑；(2024-02-29 10:14)生化全套(生化检验)：甘油三酯 1.73mmol/L↑，脂蛋白α 343.9mg/L↑，间接胆红素 19.1μmol/L↑，谷氨酰转肽酶 151U/L↑，尿酸 446.1μmol/L↑，胱抑素-C 1.3mg/L↑，估计肾小球滤过率 70ml/min・1.73m2↓；。诊断：1.前列腺增生 2.膀胱结石。今白俊超主刀医生查房示：患者因排尿困难入院，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + +白俊超 +2024年2月29日16时18分 + + +" +850231,10,虞**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊息肉;肺结节;呼吸道感染;呼吸道感染;胸腔积液 结核性胸膜炎首先考虑;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/5 11:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，11:02 术前主刀医师查房记录 + 患者无新增不适主诉。查体：神志清，精神可，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，左下肺呼吸音低，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅检同前。诊断：1.左侧胸腔积液 结核性首先考虑 2.呼吸道感染 3.肺结节 4.脂肪肝 5.胆囊息肉。今李宁主刀医师查房示：患者完善相关检查，无术前禁忌，今日行胸腔镜检查。 + + +2024年3月5日11时03分 + + +2024年3月5日11时57分" +22289,26,徐**,男,泌尿外科,尿潴留;前列腺增生;前列腺增生;人工髋关节置换术后;神经源性膀胱;神经源性膀胱,2024/2/29 16:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，16:22 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-02-29 09:33)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 55.4/μL↑，白细胞 66.3/μL↑，上皮细胞 7.8/μL↑；(2024-02-29 09:34)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：淋巴细胞百分比 19.3%↓，红细胞计数 4.18×10^12/L↓，血红蛋白测定 128g/L↓，红细胞比积测定 38.8%↓，血小板体积分布宽度 11.3%↓；(2024-02-29 12:44)肿瘤标志物（男）(免疫��检验)：甲胎蛋白 7.58ng/ml↑，总前列腺特异性抗原 13.873ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 2.072ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.15↓，糖链抗原125 52.3U/ml↑；。诊断：1.前列腺增生 2.左侧人工髋关节置换术后。今白俊超主刀医生查房示：患者因排尿困难入院，超声提示前列腺增生，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + +陈科梁 +2024年2月29日16时22分 + +白俊超 +2024年2月29日16时22分" +26330,33,楼**,女,妇科,肠粘连;高血压;绝经后出血;上呼吸道感染;双侧卵巢包涵囊肿;支原体感染;子宫内膜样腺癌（IA G2）;子宫平滑肌瘤,2024/2/29 13:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，13:10 术前主刀医师查房记录（胡瑛瑛副主任医师） + 无阴道流血，无腹痛腹胀等不适，生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，四肢活动可。入院完善心电图、术前八项、凝血功能等未见明显异常。目前诊断：宫腔占位，绝经后出血，支原体感染，高血压。今胡瑛瑛副主任医师兼主刀医师查房示：患者绝经后女性，异常阴道出血，宫腔不均偏高回声，具体性质不能明确，但不排除其它性质病变，甚至恶性可能，建议手术，以明确性质并治疗疾病。手术方式首选宫腔镜检查术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行摘除术，降低对子宫内膜的破坏。宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，告知患者及家属相关病情及风险，拟明行宫腔镜下宫腔赘生物摘除术，宫腔镜下诊断性刮宫术。手术目的：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，止血，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术预期：止血、治愈疾病，明确病灶，指导手术。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能，3、宫腔镜术中无异常发现可能，术中仔细操作，术前完善知情同意。因进宫腔手术，存在感染风险，术前予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注一次预防感染治疗。 + +2024年2月29日13时12分 +胡瑛瑛 +2024年2月29日13时16分" +1197670,6,吴**,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/1 9:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，17:24 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-27 11:31)行肝胆胰彩超检查检查提示：1. 慢性血吸虫肝病 肝囊肿 肝内钙化灶；2. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-27 10:29)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-02-27 09:57)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-27 11:15)血常规(血液学检验)：白细胞计数 7.2×10^9/L，红细胞计数 4.97×10^12/L，血红蛋白测定 148g/L，血小板计数 278×10^9/L；1.右上肺结节今翁贤武主刀医师查房示：患者因“右肺癌术后1月，为求左肺结节手术”入院，影像学提示左肺上叶尖后段 (SN2，IM40) 见磨玻璃结节，大小约为5×4mm。左肺下叶外基底段 (SN2，IM121) 见磨玻璃结节，大小约为5×4mm。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月29日17时27分 + + +" +6346118,3,邓**,女,神经外科,头皮肿物;头皮肿物,2024/3/4 17:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，07:52 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征平稳，左耳后头皮下肿块，5X4cm大小，边界清，质地韧，表皮完好。 诊断：左枕部头皮肿块 表皮样囊肿考虑今莫俊副主任术前主刀医师查房示：患者中老年女性，慢性病程，50余年来左枕部皮下肿块缓慢增大，现已有鸡蛋大小，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟今日在局麻下行头皮肿块切除术+皮瓣及皮管成形术，予★头孢呋辛酯片 0.25克 口服 每日二次预防切口感染，待手术。 + 莫俊 +2024年3月1日07时52分 + +" +1702466,6,芦**,女,妇科,卵巢囊肿;女性盆腔粘连;盆腔子宫内膜异位症Ⅳ期（卵巢型，腹膜型）;轻度贫血;双侧卵巢子宫内膜异位囊肿;支原体感染;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/1 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，10:00 田其芳主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。目前诊断：盆腔包块：双侧卵巢内异囊肿？，输卵管积液？。今田其芳主任医师查房示：追问病史无补充，体格检查无新发现，结合病史、体格检查、辅助学检查，目前诊断同上。目前附件包块首先考虑内异囊肿可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，附件包块＞4cm，性质不明，存在手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1.开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2.腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后要求行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术。超声提示输卵管积液可能，如术中见输卵管积水，可术中同时行输卵管造口术。目前无绝对手术禁忌，术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟今行“腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术，备盆腔粘连松解术，备盆腔内异病灶电凝术，备输卵管造口术，备输卵管系膜囊肿剔除术”。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能发生的风险及防范措施：手术有并发心脑综合征、电解质紊乱和感染等的风险，严重时可能危及患者生命；术中粘连严重时可能发生输尿管损伤，及邻近脏器损伤；术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定手术方式及范围。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术中注意保温，术中冲洗水温水，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。 + +2024年3月1日10时10分 +田其芳 +2024年3月1日10时14分" +378190,49,罗*,女,骨科(脊柱外科病区),肺磨玻璃结节;高血压;软组织挫伤;外伤;胸椎骨折T11/T12;腰椎骨折L1,2024/3/4 9:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，09:30 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰部疼痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：18次，脉搏：62次，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；颈软，胸椎生理曲度后凸；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；腰背部（T12、L1）压痛，叩击痛，活动受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双膝髌腱反射正常，左踝压痛，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-03-04 08:46)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：胆囊息肉；右肾结石。 + 目前诊断：1.腰椎骨折（L1）2、胸椎骨折（T12）3、软组织挫伤 4、左肺上叶磨玻璃结节 5、高血压病 + 今胡庆丰主刀医师查房示：患者目前主诊断腰椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024年3月4日09时35分 + + +2024年3月4日09时51分" +991640,13,何**,女,泌尿外科,PCNL术后;PCNL术后;宫颈占位;泌尿道感染;肾结石伴有积水和感染;输尿管肾盂连接处狭窄伴有感染,2024/3/3 10:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，10:01 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-02 09:22)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右侧输尿管支架术后，左肾造瘘术后改变，请结合临床。两肾形态不规则，两肾实质不规则变薄；两肾多发结石，两肾周渗出。右肾周及腹主动脉旁多发淋巴结考虑，较2024-02-06前片，盆腔淋巴结增大，右肾门区淋巴结缩小。附见：胆囊多发小结石。脾脏稍低密度灶。考虑子宫肌瘤。宫颈增粗伴密度不均匀，建议结合超声检查除外占位。(2024-03-02 07:03)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 30g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.8↓，天门冬氨酸氨基转移酶 43U/L↑，胆碱脂酶 4.08KU/L↓，C反应蛋白 34.6mg/L↑，尿素(急) 12.27mmol/L↑，肌酐(急) 238μmol/L↑；(2024-03-02 06:25)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.7×10^9/L↑，红细胞计数 2.95×10^12/L↓，血红蛋白测定 83g/L↓，红细胞比积测定 25.6%↓，红细胞体积分布宽度 17.2%↑，血小板压积 0.29%↑；(2024-03-01 17:23)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 29/μL↑，白细胞 2403/μL↑；诊断：1.双肾结石伴积水和感染 2.PCNL术后 3.尿路感染 4.左侧输尿管肾盂连接处狭窄伴感染。今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，(邦达)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年3月3日10时03分 + + +" +591558,9,吴**,男,普外科,高血压;脑梗死个人史;前列腺术后;糖尿病;下肢动脉闭塞;右下肢动脉硬化闭塞术后;左下肢动脉硬化闭塞症,2024/3/4 9:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，09:12 术前主刀医师查房记录 + 左下肢疼痛。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛。双下肢无水肿，病理征未引出。腹股沟手术切口敷料干洁。暂无。 1.左下肢动脉硬化闭塞 右下肢动脉硬化闭塞术后 2.高血压 3.糖尿病 4.脑梗个人史 5.前列腺术后今及楼炎波主刀医师查房示：患者左下肢动脉硬化闭塞，症状明显，手术指征明确，拟明日行左下肢动脉球囊扩张成形术，除外手术禁忌，续观。 + + +2024年3月3日09时14分 + + +" +1758552,3,赵**,女,心血管内科,多囊肝;多囊肾;肺结节;高血压病2级（中危）;甲状腺结节;肾功能不全;阵发性室上性心动过速;阵发性室上性心动过速,2024/3/4 10:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，10:43 术前主刀医师查房记录 + 未诉新发不适主诉。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，��膨隆，质软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检无增加。诊断：1.阵发性室上性心动过速 2.多囊肝 3.多囊肾 肾功能不全 4.肺结节 5.高血压2级 中危组 今夏淑东术前主刀医师查房示：患者阵发性心慌胸闷，发作时查心电图提示阵发性室上速。发作间期无异常。入院后彩超提示多囊肝多囊肾，肾功能不全，甲状腺功能及电解质均正常。目前考虑房室结双径路心动过速，需行心腔内电生理检查明确诊断，再行RFCA术治疗，家属表示知情理解，签字要求手术。 + + +2024年3月4日10时46分 + + +" +1764124,3,望**,女,心血管内科,胆囊息肉;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;心脏神经官能症;幽门螺旋杆菌感染;肿瘤标记物升高,2024/3/4 10:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，10:32 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-04 08:27)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣、三尖瓣少量反流。(2024-03-04 13:57)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏增高； ；心脏呈高动力表现 ；动脉弹性下降；心音图未见明显异常。(2024-03-04 14:12)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；2. 甲状腺弥漫性病变，请结合实验室检查 ； 甲状腺右叶结节 TI-RADS 4a类； 甲状腺峡部结节 TI-RADS 4b类； 甲状腺左叶结节 TI-RADS 3类；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成（左侧多发）。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.胆囊息肉 4.甲状腺结节 5.肾结石 6.肿瘤标记物升高 7.幽门螺杆菌感染 8.颈动脉斑块。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者于外院行冠脉CT提示管腔中重度狭窄，无胸闷胸痛等不适，心脏指标未见异常，为求进一步诊治，今排除禁忌后拟行冠脉造影检查。 + + +2024年3月4日10时34分 + + +2024年3月4日10时45分" +1758942,4,孙**,女,心血管内科,房间隔缺损;房间隔缺损;先天性心脏病,2024/3/6 13:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，11:45 术前夏淑东主刀兼主任医师查房记录 + 患者目前无不适主诉，查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及额外心音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌V级，生理反射存在，病理性反射未引出。(2024-03-06 11:43)行（无痛）经食道常规心脏超声检查、三维成像检查提示：先天性心脏病：房间隔缺损（多孔型），左向右分流为主，三维超声示房间隔多处连续中断，缺损范围约27*32mm，距冠状静脉窦开口约1.8mm，距上腔静脉约8.4mm，距大动脉端约0mm，距下腔静脉残端约7.0mm，距房顶残端约6mm，距十字交叉约9.1mm，可见左向右为主过隔血流信号。其余所见请参考TT目前诊断：1.房间隔缺损今夏淑东主刀兼主任医师查房示：患者中年女性，因体检发现房间隔缺损5年至我院就诊，我院经食道心脏超声检查、三维成像提示：房间隔缺损（多孔型），左向右分流为主，患者有手术意愿，已完善相关检查并排除手术禁忌，患者及家属知情同意，拟今日行房间隔缺损封堵术。 + + +2024年3月6日11时47分 + + +" +1761439,3,陈**,女,心血管内科,肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;睡眠障碍;支气管炎,2024/3/4 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，08:04 术前主刀医师查房记录 + 未诉新发不适主诉。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检无增加。诊断：1.冠状动脉硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后状态 2.高血压3级（很高危）3.睡眠障碍 4.支气管炎 5.肺结节。今李齐明术前主刀医师查房示：患者反复出现胸闷胸痛，劳累后加重，既往2023.10行支架植入，术前复查血象及心电图，拟今行冠脉造影。 + + +2024年3月4日08时07分 + + +" +1763721,3,戴**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化;心悸;心悸,2024/3/4 15:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，09:30 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1.心悸；2.心率失常今李齐明术前主刀医师查房示：患者既往史无殊，现排除相关禁忌后，拟于今日行冠脉造影术，病情续观。 + + +2024年3月4日09时45分 + +" +341250,162,胡**,男,肾病科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;肺结节;高血压;高血压性肾病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;人工动静脉内瘘成形术后;人工动静脉瘘闭塞;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴神经系统并发症;糖尿病伴眼并发症;糖尿病性肾病;血液透析,2024/3/6 13:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-02，11:17 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适，查体：神志清,精神可，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，颈部透析导管出口处干洁，透析导管固定妥，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脏肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无明显水肿，四肢活动正常，肌力v级，肌张力无亢进，双侧巴氏征阴性。左上肢内瘘震颤消失。辅检：(2024-03-02 11:03)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 66%，血红蛋白测定 136g/L，血小板计数 181×10^9/L；诊断：1.人工动静脉内瘘血栓形成 2.糖尿病性肾病 慢性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 代谢性酸中毒 3.2型糖尿病 糖尿病伴神经并发症 糖尿病伴大血管病变 糖尿病伴眼并发症 4.高血压病 高血压性肾病 5.甲状腺结节 6.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成 7.肺结节今杨毅主刀医师查房示：患者目前慢性肾脏病，内瘘超声提示内瘘血管狭窄，需行血管扩张术。无绝对禁忌症。拟今日行内瘘扩张术，关注内瘘震颤情况。 + + +2024年3月2日11时21分 + +杨毅 +2024年3月2日12时26分" +1763174,4,张**,女,骨科(运动与关节二病区),肺结节;肩袖损伤;右肩关节退行性病变;右肩袖损伤,2024/3/3 9:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，09:03 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右肩疼痛不适 + 查体： 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。暂无更新 + 目前诊断： 1.右肩袖损伤 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月3日13时58分 + + +" +510918,17,楼**,女,骨科(创伤骨科病区),脑脊液漏;取出内固定装置;右锁骨骨折;癫痫,2024/3/4 21:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，16:19 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理���杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右锁骨处及肩部可见陈旧性手术切口，右上肢肌力IV级，感觉减退。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右锁骨骨折术后；2.外伤性癫痫；3.脑脊液漏 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右锁骨骨折术后3年，骨折愈合可，患者要求取出内固定材料，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年3月3日16时27分 + +" +646040,8,蔡**,男,骨科,关节内侧半月板撕裂;右膝关节半月板损伤,2024/3/4 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，13:36 术前主刀医师查房记录 + 右膝反复疼痛10余年，加重2天神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右侧膝关节内侧稍有压痛，活动度10°-100°，研磨挤压试验+，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。 (2024-03-02 15:10)行右膝关节MR平扫检查提示：右侧股骨外侧髁关节面下少许骨髓水肿。右膝关节内侧半月板撕裂。右侧关节内侧副韧带周围软组织少许水肿。右膝关节积液。 1.右膝关节半月板损伤 今何斌主任医师查房示：目前诊断半月板损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月3日13时37分 + + +" +989313,10,黄*,女,普外科,肛周脓肿;肛周脓肿,2024/2/27 14:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，14:25 术前主刀医师查房记录 + 病人诉肛周疼痛，伴皮温升高。神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。肛周肿块，压痛明显。检查：(2024-02-26 14:32)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶小增殖灶。两上胸膜增厚。附见：脂肪肝。检验：(2024-02-26 12:52)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.8mmol/L↑，肌酸激酶 28U/L↓，前白蛋白 130mg/L↓，视黄醇结合蛋白 17.2mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 562.21mg/L↑，超敏C反应蛋白 42.1mg/L↑；(2024-02-26 12:37)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑，纤维蛋白原 6.15g/L↑；(2024-02-26 11:53)血常规(血液学检验)：白细胞计数 12.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82%↑，淋巴细胞百分比 10.6%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 9.9×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，平均红细胞体积测定 82.1fl↓，平均红细胞血红蛋白量 26.7pg↓，血小板压积 0.26%↑，血小板平均体积 11.8fl↑；(2024-02-26 11:37)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，尿酮体 2+↑，白细胞 28.3/μL↑，上皮细胞 55.3/μL↑诊断：1.肛周脓肿 2.剖宫产术后 3.脂肪肝 4.畸胎瘤。今洪强副主任医师查房示：患者因“发现肛门肿块1年余，肛周肿痛4天余”入院，患者肛周脓肿明确，拟明日行肛周脓肿切开引流术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月27日14时28分 + + +" +924884,13,邓**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎,2024/2/27 13:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，14:45 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 (2024-02-27 10:59)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊结石，胆囊炎 胆囊息肉。(2024-02-27 10:56)血常规(血液学检验)：白细胞计数 9.8×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，血小板压积 0.33%↑，血小板体积分布宽度 10.6%↓；(2024-02-27 12:06)生化全套(生化检验)：甘油三酯 2.35mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.06mmol/L↓，肌酸激酶 35U/L↓，总蛋白 59.7g/L↓，白蛋白 36.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓，胱抑素-C 1.19mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 15.01mg/L↑，超敏C反应蛋白 6.7mg/L↑，估计肾小球滤过率 76ml/min・1.73m2↓；(2024-02-27 12:07)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.61g/L↑，D-二聚体 0.55mg/L FEU↑；目前诊断：1.胆囊结石 2.胆囊炎 3.胆囊息肉今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年2月27日14时54分 + + +" +45843,222,金**,男,骨科(创伤骨科病区),2型糖尿病;陈旧性心肌梗死;胆囊炎;房室传导阻滞;肺动脉高压;肺结节;肝囊肿;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;阑尾炎;慢性肾功能不全;慢性心功能不全急性加重;慢性阻塞性肺病;脑动脉狭窄;糖尿病足;心房颤动;右足软组织感染;支气管扩张(症),2024/2/29 8:46,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，08:46 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足第1、5足趾肿痛 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右足第1趾及第5趾溃烂，流脓，第5趾发黑，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常 + 辅助检查： + 诊断：1.2型糖尿病；糖尿病足 2.慢性心功能不全急性加重 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠状动脉支架植入后状态 3、III度房室传导阻滞 4.心房颤动 5.慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张(症) 肺动脉高压 6.慢性肾功能不全 7.脑动脉狭窄 颈动脉巨大斑块 8.阑尾炎术后 9.左叶甲状腺结节 10.肝囊肿 11.肺结节 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年男性，因“右足第1、5趾溃烂3月”入院，右足第1趾及第5趾溃烂，流脓，第5趾发黑，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月29日08时48分 + + +2024年2月29日08时52分" +525102,30,陈**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/2/27 14:45,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，14:44 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉排便时疼痛难忍，希望使用止痛针。神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：肛周皮肤未见破溃，肛门口 6点方向外痔脱出，进指4cm可及内痔粘膜区隆起，退出指套无染血。检查：(2024-02-27 11:43)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积 肝内钙化灶；胆囊切除术后。检验：(2024-02-27 10:56)血常规(血液学检验)：血小板计数 397×10^9/L↑，血小板压积 0.4%↑，血小板体积分布宽度 11.4%↓；(2024-02-27 10:59)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 2+↑，白细胞 102.1/μL↑，上皮细胞 61.6/μL↑；(2024-02-27 11:55)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.71g/L↑；(2024-02-27 12:06)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.26mmol/L↓，血清淀粉样蛋白A 14.4mg/L↑，超敏C反应蛋白 7.6mg/L↑；1.混合痔 2.剖宫产术后 3.胆囊切除术后今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年2月27日14时47分 + + +" +239372,31,沈**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺恶性肿瘤;梅毒血清反应阳性,2024/2/27 13:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，13:42 术前主刀医师查房记录 + 无殊，皮肤巩膜无黄染，腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性。(2024-02-27 11:44)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺左叶术后，残余右叶超声未见明显异常；2. 胆囊多发结石1、胆囊结石伴胆囊炎 2、左侧甲状腺乳头状癌术后 。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，患者既往反复胆囊炎发作病史，影像学提示胆囊结石明确。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年2月27日13时43分 + + +" +1707797,5,尹**,男,普外科,肛瘘;肛瘘,2024/2/27 14:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，14:37 术前主刀医师查房记录 + 肛周瘙痒神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），双下肢无明显水肿，病理征未引出。肛检：可见截石位5点处肛瘘外口，未见明显淡黄色脓液，触之稍有压痛，可触及条索状肿物。(2024-02-22 12:55)行肛瘘MR平扫3.0T检查提示：肛瘘考虑，周围软组织水肿，请结合临床。1.肛瘘 2.肛周脓肿今洪强副主任医师查房示：患者男性34岁，“发现肛周脓肿2月，肛门瘙痒1月余”入院，查体发现：肛门截石位5点处肿物，并及条索。患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术或肛瘘挂线术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月27日14时38分 + + +2024年2月27日14时38分" +26058,28,金**,男,神经外科,胆囊结石伴慢性胆囊炎;腹股沟术后;跟腱断裂;神经鞘瘤;椎管内占位性病变,2024/2/28 16:43,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，16:43 术前主刀医师查房记录 + 腰背部不适神志清，GCS 4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，颈项强直，Kernig征阴性，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。(2024-02-28 08:35)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积；胆囊结石，胆囊炎。(2024-02-28 09:48)行以T12为中心胸腰椎CT平扫检查提示：胸腰椎椎体骨质增生。L1-L4椎体许莫氏结节。L3/4椎间盘膨出。（2024-1-24）所示T10/11水平椎管占位，CT检查显示不清，请结合MR检查。附见：两肾结石。1.T10/11水平椎管内占位性病变：神经鞘瘤？ 2.左跟腱断裂修补术后 右腹外疝修补术后 3.胆囊结石伴胆囊炎今郑海燕主刀医师术前查房示：患者椎骨内占位，神经鞘瘤首先考虑，术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日全麻下行椎管探查+椎管内肿瘤切除术，术前头孢呋辛静滴预防感染。 + + +2024年2月28日16时45分 + + +" +1763188,4,朱**,男,骨科,膝关节十字韧带断裂;左膝后交叉韧带损伤,2024/2/27 15:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-27，15:41 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左膝关节疼痛不适 + 查体：左膝关节未见明显畸形，左膝关节被动活动正常，左膝关节曲屈活动轻度受限， 双下肢等长，过伸试验（-），过屈试验（-），McMurry试验（-），研磨试验（-），蹲走试验（-），侧方应力试验（-），后抽屉试验（+），前抽屉试验（-），Lachman试验（-），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常。 暂无更新 + 目前诊断：1.左膝后交叉韧带损伤 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年2月27日16时01分 + + +" +98126,184,卢**,男,骨科,糖尿病;胃肠炎;腱鞘炎;腱鞘炎,2024/2/29 8:41,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，08:41 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左手疼痛，NRS:1 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，心肺腹查体无殊。左食指、中指、环指疼痛明显，伴活动受限；否认五指麻木；Tinel征（-），Phalen征（-）， 双手握力V级；余肢体无殊。生理反射存在，病理反射未引出。左手指端感觉血运无殊。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左手腱鞘炎 2.糖尿病 3.胃肠炎 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“左手疼痛1年”入院，患者腱鞘炎考虑，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年2月29日08时42分 + +" +6346233,4,张*,男,脊柱外科,脊髓型颈椎病;脊髓型颈椎病,2024/2/28 9:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，09:09 术前主刀医师查房记录 + 主诉： 双下肢乏力 + 查体： NRS评分2分，神清，意识清楚，跛行步态，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，颈部后压痛，颈椎前屈60度，后仰60度，双上肢三角肌肌力5级，双侧肱二头肌肌力5级，双侧腕屈肌腕伸肌肌力4级，右手握力减弱，右下肢股四头肌肌力4级，四肢肌张力正常； 双侧椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，spurling试验阴性，双手Hoffmamn阴性。两侧髌腱反射亢进，双下肢踝阵挛阴性，双下肢跟腱反射正常，双下肢Babinski征阴性，双侧足背动脉可及。 + 辅助检查： (2024-02-28 08:29)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 脂肪肝； 胆囊息肉；3. 双侧颈动脉超声未见明显异常；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-27 11:47)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎骨质增生伴曲度变直。C5、C6椎体及椎板融合，发育变异考虑，请结合临床。 ；附见：鼻窦炎。(2024-02-27 08:47)行颈椎正侧位检查提示：颈椎骨质增生。C5、C6椎体及椎板融合，发育变异考虑，请结合临床。 + 目前诊断：脊髓型颈椎病 + 今刘伟副主任医师查房示：患者症状明显，责任节段确定，拟明日行手术治疗。根据《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》，本次手术治疗预期良好，但后期可能出现其他节段椎间盘突出复发可能。手术方式上，可选择前路和后路，前路手术途径颈前内脏间隙，手术风险高，后路微创路径，靶向定位，经皮肌肉通道，手术风险低，向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行全麻下行手术治疗。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现椎体不稳需要行融合手术等；术前予头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + + +2024年2月28日09时11分 + + +2024年2月28日09时24分" +253101,18,冯*,男,普外科,高血压;脐疝;脐疝;血小板增多;脂肪肝,2024/2/28 13:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，13:34 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1.脐疝 2.高血压病 3.脂肪肝 4.血小板增多 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断脐疝明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行脐疝无张力修补术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年2月28日13时35分 + + +" +1752704,7,胡**,男,脊柱外科,高血压;肾囊肿;糖尿病;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴神经根病,2024/3/3 8:10,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，10:23 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛伴双下肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：75次，体温_耳表：36.4℃，血压high：157mmHg，血压Low：83mmHg，氧饱和度：97%，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，无腰椎活动受限；L45、L5S1背部压痛，腰背部叩击痛阳性；双下肢未见明显感觉减退，双下肢大腿及小腿后外侧及足尖麻木感，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。右侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射未引出，双侧跟腱反射未引出；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-02-29 10:19)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨突，相应椎管变窄。部分层面黄韧带增厚。L4/5、L5/S1椎间盘退变。L4椎体稍前移。腰椎退行性改变。附见：左侧肾上腺小结节。右肾低密度灶。 +目前诊断：1、腰椎间盘突出 2、腰椎管狭窄 3、腰椎不稳定 4、高血压 5、糖尿病 6、肾囊肿 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查��示：患者神经症状较为明显，影像学提示L4/5节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行“脊柱内镜下L4/5椎管减压，脊神经根减压，黄韧带部分切除，椎间盘切除术”，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年02月29日10时35分 + +" +875507,10,吴**,女,脊柱外科,面瘫术后;膝关节微创术后;腰椎管狭窄;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛,2024/2/28 17:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，17:33 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰痛伴左下肢酸痛麻木，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：18次，脉搏：78次，体温_耳表：36.8℃，血糖：5.5mmol/l，血压high：136mmHg，血压Low：84mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度明显受限；L5/S1棘突压痛，腰背部叩击痛阳性；双侧大腿后外侧、左小腿后侧感觉减退，左下肢肌肉萎缩；双侧[长伸肌肌力5级，双侧侧直腿抬高试验阳性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-02-28 13:25)行（四肢）神经传导速度+H反射检查提示：MNCV: 右正中神经跨腕段MNCV减慢。 ；SNCV: 右正中浅支神经SNAP波幅较对侧下降，SNCV减慢。 ；F波：未见明显异常。 ；H反射：未见明显异常。 ； ；提示：右正中神经损害，可符合腕管综合征表现。(2024-02-28 10:33)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变。腰椎失稳，L3-4椎体略前移。L5/S1椎间盘病变。(2024-02-26 10:45)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2.双侧颈动脉超声未见明显异常；3.肝胆脾胰双肾超声未见明显异常；4.双下肢动脉内膜毛糙伴散在斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-23 15:20)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L3/4、L4/5椎间盘膨出；L5/S1椎间盘膨突；L3/4、L4/5水平黄韧带增厚，椎管变窄。腰椎失稳，L3、4椎体稍前移，L5椎体稍后移。腰椎退变，L1/2、L2/3、L5/S1椎间盘变性；L5、S1椎体终板炎。 + 目前诊断：1、腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛 2、腰椎管狭窄 3、面瘫术后 4、膝关节微创术后 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下腰椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年2月28日17时35分 + + +2024年2月28日17时50分" +50251,147,赵**,男,神经外科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;基底细胞癌;颈内动脉狭窄;轻度认知障碍;椎动脉狭窄,2024/3/1 9:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，08:06 术前主刀医师查房记录 + 无明显胸闷胸痛。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音3次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-02-29 14:20)行24小时动态心电图心率振荡及植物神��监测检查提示：1.窦性心律，心率： 58～116次/分（平均：79次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共10次，单发。(2024-02-29 08:20)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.4×10^9/L，单核细胞百分比 10.5%↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 4.29×10^12/L↓，血小板计数 169×10^9/L，血小板体积分布宽度 9.7%↓；(2024-02-29 09:02)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 9.07%↑，糖化血红蛋白A1c 7%↑；(2024-02-29 09:09)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 8.07mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.44mmol/L↑，载脂蛋白B 0.52g/L↓，总蛋白 61.6g/L↓，前白蛋白 186mg/L↓，胆碱脂酶 4.55KU/L↓，血淀粉酶 266.8U/L↑，肌酐 50μmol/L↓，镁 0.67mmol/L↓；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.2型糖尿病 3.右侧椎动脉支架植入术后 4.头皮基底细胞癌术后 5.轻度认知障碍 6.左侧颈内动脉狭窄今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，冠脉支架植入术后，近期有活动后胸痛，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月1日08时11分 + + +2024年3月1日08时14分" +48336,31,何**,女,普外科,高脂血症;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/2/28 15:42,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，15:42 吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。 。目前诊断： 1、右侧甲状腺癌 2、肺结节 3、子宫肌瘤术后 。今吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年2月28日15时42分 + + +" +6323462,5,吕**,男,神经外科,颅骨缺损修补;颅骨缺损修补;脑外伤恢复期,2024/3/4 7:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，07:50 术前主刀医师查房记录 + 额颞顶部颅骨缺损，神志清，言语清晰，双瞳等大等圆，直径约3mm，光敏，左侧额颞顶约10*12cm颅骨缺损，减压窗凹陷，切口愈合可，颈软，双肺呼吸音清，腹软，四肢肌力5级，双侧巴氏征阴性。暂无新增，1、左侧额颞顶部手术后颅骨缺损 创伤性颅内血肿清除术，2、肺结节 3、细支气管炎 4、主动脉瓣、三尖瓣轻度返流 5、双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧多发斑块形成 6、肾囊肿，今陈毅力术前主刀医师查房示：患者额颞顶部颅骨缺损，拟行颅骨修补术，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下手术，待手术。 + +陈毅力 +2024年3月3日07时52分 + + +" +277914,4,张**,女,妇科,卵巢囊肿;盆腔子宫内膜异位症I期（腹膜型）;轻度贫血;双侧输卵管系膜囊肿;子宫肌瘤;左卵巢浆液性囊腺瘤,2024/2/29 8:06,术前主刀医师查房记录,"2024-02-28，15:30 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 无明显不适，生命体征平稳，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢未见水肿。院前及入院完善术前相关检查如术前八项、凝血功能、心电图等未见手术禁忌。目前诊断：盆腔包块性质待查：卵巢囊肿？，子宫肌瘤？，轻度贫血。今朱斌主任医师查房示：目前盆腔包块约18cm，首先考虑卵巢囊肿来源，性质不明，考虑卵巢囊腺瘤可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，因附件包块＞4cm，且性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后首选腹腔镜下患侧附件切除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。患者无生育要求，同时为降低日后输卵管及卵巢相关疾病发生风险，患者要求同时行对侧输卵管切除术。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下左侧附件切除术,腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，腹腔镜下右侧输卵管切除术，备盆腔粘连松解术，备肠粘连松解术，备盆腔内异病灶电凝 。手术指征：盆腔包块约18cm，首先考虑卵巢囊肿来源，性质不明，考虑卵巢囊腺瘤可能性大；手术必要性：卵巢囊肿，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，明确诊断，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 +全鑫 +2024年2月28日15时40分 +朱斌 +2024年2月28日15时50分" +246027,7,杨**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;骨质疏松;肩关节术后;胃食管反流;腰椎不稳定;腰椎骨折;腰椎滑脱,2024/3/4 10:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，09:17 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰部疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：72次，血压high：125mmHg，血压Low：69mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度明显受限；L4水平叩痛（+），棘突压痛（+），L2、L4椎体水平可触及台阶感，四肢肌力、肌张力无明显异常；双侧直腿抬高试验（-），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，4字试验（-），双下肢跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。辅助检查暂无更新。 +目前诊断：1、腰椎骨折 2、骨质疏松 3、腰椎不稳定 4、高血压 5、肩关节术后 6、胃食管反流 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“腰痛2年余”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“L4椎体骨折”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024年3月4日09时23分 + +" +1242704,7,吴*,男,脊柱外科,高血压;骨质疏松;外伤;胸椎骨折,2024/2/29 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，10:14 术前主刀医师查房记录 + 腰背部疼痛，NRA3分。神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，T12棘突压痛阳性，叩击痛阳性，腰椎活动受限；双下肢等长，双髋活动可，双侧4字征阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双下肢无明显感觉减退，双侧膝腱反射正常（++），跟腱反射可引出，病理反射阴性。四肢活动可，双上肢肌力5级，双下肢肌力5级。(2024-02-29 07:01)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 13.93ng/ml↑；(2024-02-29 09:53)生化常规(生化检验)���超敏C反应蛋白 12.2mg/L↑，钾 3.45mmol/L↓； +目前诊断：1.胸12椎体骨折 2.骨质疏松；3、高血压病。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“经皮椎体球囊扩张成形术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年2月29日10时18分 + + +" +593862,26,王*,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并慢性高血压;妊娠合并慢性高血压;铁缺乏;羊水污染Ⅱ度;易栓症;孕1次;孕38+周,2024/3/1 11:14,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，12:50 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 孕妇诉胎动如常，无明显不适主诉。生命体征平稳，入院后监测血压最高至174/119mmHg，今血压波动于124-157/76-109mmHg，腹软，无阴道流血流液，胎心正常范围，自觉胎动如常。胎心监护NST反应型。辅助检查：(2024-02-29 10:13)行超声检查提示：1.双侧胸腔未见明显积液；2.腹腔未见明显积液；3.三尖瓣轻度返流。完善血常规、凝血功能、血生化、(2024-02-28 19:26)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T <0.003ng/ml；(2024-02-28 19:36)B型纳尿肽定量测定：30.7pg/ml。目前诊断：妊娠合并慢性高血压，妊娠合并肥胖，易栓症，铁缺乏，孕1次，产0次，孕38+4周。今吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇昨因“停经38+2周，发现血压高4月余，加重1周”入院，追问病史无补充，查体无新发现。充分告知孕妇及家属分娩方式利弊后，要求明日剖宫产终止妊娠。入院后监测血压最高至174/119mmHg，予拉贝洛尔、硝苯地平口服降压治疗，予硫酸镁静滴解痉治疗，现血压控制尚可，故拟“妊娠合并慢性高血压”明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。1.手术指征：妊娠合并慢性高血压；2.手术必要性：妊娠合并慢性高血压，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿必要时需新生儿科观察；4）术中轻柔操作，术后观察阴道出血情况。5）围手术期监测血压。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。嘱自数胎动，必要时急诊行剖宫产终止妊娠。 + +2024年2月29日13时49分 + +2024年2月29日13时50分" +6316885,15,李**,女,心胸外科,肺癌;肺结节,2024/2/29 13:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，13:32 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。暂无。 1、右下肺结节（肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期？）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“反复头痛伴发热2月，发现肺结节1天”入院，影像学提示右肺下叶磨玻璃小结节并空泡，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月29日13时33分 + + +2024年2月29日13时45分" +863127,29,李*,女,妇科,肠粘连;输卵管周围炎;双侧输卵管梗阻;乙型肝炎小三阳;左侧输卵管切除术后,2024/2/29 14:08,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，14:08 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。妇科检查：外阴阴性，阴道畅，阴道内见少量白色分泌物，宫颈光，子宫无殊，��附件无殊。(2022-06-29)行子宫输卵管四维造影检查提示：子宫输卵管超声造影显示：左侧输卵管近端显影，余段未显影，请结合临床；右侧输卵管通而不畅，右附件区造影剂弥散欠佳。 + 目前诊断：右侧输卵管梗阻，左侧输卵管切除术后，乙型肝炎病毒小三阳。 + 今胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病史、查体及辅助检查结果，现各项术前检查无明显异常，无手术禁忌；拟明日行腹腔镜下右侧输卵管修复整形术，腹腔镜下输卵管美兰通液术，备肠粘连松解术，备输卵管系膜囊肿剔除术，宫腔镜检查，宫腔镜下子宫内膜活检术，备宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术。1.手术指征：右侧输卵管梗阻；2.手术必要性：患者有生育要求，B超检查提示右侧输卵管梗阻，有必要行腹腔镜检查评估盆腔内情况，以指导日后生育，如有病变可同时予以处理以改善受孕条件。3.手术预期：分解输卵管周围及盆腔粘连，完成盆腔及宫腔评估；4.手术目的：完善评估，如有病变同时予以治疗，改善盆腔及宫腔内受孕条件；明确输卵管通畅程度，指导后续助孕措施。术中可能发生的情况和相应的处理建议如下：1.术中子宫破裂、大出血、子宫穿孔、肠管、膀胱损伤可能，需开腹修补可能；2.术中术后出血，甚至需再次手术止血可能；3.宫颈裂伤，水中毒，电解质紊乱、电传导损伤等；下列防范措施有助于该患者安全、减少相关风险：术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，尽量减少对正常子宫内膜的损伤；宫腹腔镜手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛钠1.5g围手术期预防感染治疗。 + +2024年2月29日14时20分 +胡瑛瑛 +2024年2月29日14时25分" +266132,24,楼**,女,妇科,卵巢囊肿;子宫肌瘤;左卵巢卵泡膜纤维瘤;瘢痕子宫,2024/3/1 16:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，09:45 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。目前诊断：盆腔包块：左侧卵巢肿瘤？，瘢痕子宫，子宫肌瘤。今胡瑛瑛副主任医师查房示：追问病史无补充，体格检查无新发现，结合病史、体格检查、辅助学检查，目前诊断同上。目前附件包块首先考虑卵巢纤维瘤可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，绝经后盆腔包块持续存在，不排除卵巢来源，性质不明，存在手术指征。目前循证医学证据显示部分卵巢癌起源于输卵管，患者无生育要求，为避免输卵管术后继发病变甚至恶变可能，术中可一并行双侧输卵管切除术。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，考虑患者已绝经多年，绝经后卵巢生殖细胞肿瘤可考虑同时行子宫切除+双侧附件切除术。手术途径可选择：1.开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2.腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。患者及家属充分知情后拒绝行子宫切除术，要求行腹腔镜下双侧附件切除术。目前无绝对手术禁忌，术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟今行“腹腔镜下双侧附件切除术，备腹腔镜下盆腔包块切除术，备腹腔镜下肠黏连松解术”。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能发生的风险及防范措施：手术有并发心脑综合征、电解质紊乱和感染等的风险，严重时可能危及患者生命；术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定手术方式及范围。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术中注意保温，术中冲洗水温水，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。 + +2024年3月1日09时54分 +胡瑛瑛 +2024年3月1日10时00分" +1425272,10,郑**,女,脊柱外科,低蛋白血症;房性早搏;骨质疏松;骨质疏松症;甲状腺切除术后;脑梗死个人史;肾功能不全;胸椎压缩性骨折（T12）;右半结肠根治性切除术后;中度贫血,2024/3/4 17:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，17:17 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰部疼痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：16，脉搏：84，体温_耳表：37.5，血压high：114，血压Low：54，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。胸12棘突间压痛、叩击痛，腰椎活动受限，双下肢肌力、感觉配合不佳，双下肢血运良好。生理反射存在，病理征未引出。 + 辅助检查：(2024-03-02 21:25)行腰椎MR平扫检查提示：胸腰椎椎体多发斑片状异常信号，请结合临床病史及ECT检查。T12椎体压缩骨折考虑。腰椎退行性变；L1/2、L2/3椎间盘变性并膨出；L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘变性并膨突。T9/10、T10/11、T12/L1、L3/4、L4/5水平黄韧带略增厚并椎管略窄。 + 目前诊断： 1.胸椎压缩性骨折（T12） 2.骨质疏松症 3.脑梗死个人史 4.右半结肠根治性切除术后 5.甲状腺切除术后 6.中度贫血 7.低蛋白血症 8.肾功能不全 9.房性早搏。 + 今胡庆丰主刀医师查房示：患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024年3月3日17时20分 + + +2024年3月3日17时37分" +26330,33,楼**,女,妇科,肠粘连;高血压;绝经后出血;上呼吸道感染;双侧卵巢包涵囊肿;支原体感染;子宫内膜样腺癌（IA G2）;子宫平滑肌瘤,2024/3/5 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，09:24 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 轻微流涕、咳嗽，少量咳痰，无明显腹痛腹胀、阴道流血等不适。体格检查：腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查：(2024-03-04 11:01，本院)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.子宫内膜及赘生物）子宫内膜样腺癌 2 级。(2024-03-05 08:10)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：全天收缩压增高；夜间舒张压增高；昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率7.9%)；晨峰血压升高(58mmHg)；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(183/82mmHg)。现诊断：子宫内膜样癌，上呼吸道感染，支原体感染，高血压。今朱斌主任医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。依据2022《子宫内膜癌诊治指南》，患者病理提示子宫内膜样腺癌，有手术指征，目前分期尚不明确，结合患者病史及辅助检查，考虑早期可能性大，建议完善手术分期，指导下一步诊治。手术途径有开腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；腹腔镜下手术，虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器或冰冻病理非良性有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况并知情理解后要求行经腹腔镜手术。遂拟明日行腹腔镜下经腹筋膜外子宫切除术，腹腔镜下双侧附件切除术，前哨淋巴结显影，备腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，备腹腔镜下盆腔黏连松解术，备腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除术。手术指征：子宫内膜恶性肿瘤，预期效果：切除病灶，完善分期，指导下一步诊治。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛1.5g静滴预防感染。患者现伴有轻微上呼吸道感染症状，目前无���烧，无绝对手术禁忌，告知术后症状加重，术后感染风险增加等风险。今嘱多喝水，关注患者上呼吸道症状。患者血压波动较大，予请心内科会诊，关注结果。 + + +2024年3月5日09时26分 + + +" +1763130,3,杨**,男,心血管内科,低钾血症;肝功能不全;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化;脑梗死个人史;轻度贫血;胸痛;血肿瘤标志物升高,2024/3/4 11:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，11:12 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 口角无流血，偶有咳嗽，昨日tmax37.2℃.查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。检查检验结果：(2024-03-04)行颅脑CT平扫检查提示：左侧额叶及基底节区腔隙性脑梗塞考虑，请结合临床及MRI检查。(2024-03-04)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，时伴不齐，心率： 49～130次/分（平均：76次/分）。 2.偶发房性早搏共14次，单发。 3.偶发室性早搏共2次，单发双源。目前诊断：1.胸痛待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压3级 很高危组 3.脑梗个人史轻度贫血；4.肿瘤标志物升高（细胞角蛋白21-1）5.肝功能不全 脂肪肝 6.低钾血症 7.腔隙性脑梗死。今术前李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者昨日最高体温37.2℃，仍有咳嗽咳痰，续观；患者昨无口角流血，漱口、抗炎治疗同前；经完善相关检查，排除禁忌后，今予完善冠脉造影。余抗板、降脂、补钾、护肝等治疗暂同前。 + + +2024年3月4日11时17分 + + +2024年3月4日11时39分" +1762509,4,熊**,女,普外科,直肠癌;直肠肿瘤,2024/3/3 10:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，10:21 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适 + 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹正中一长约8cm切口，切口愈合可，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛门指检：进指肛缘触及环周直肠肿物。 暂无新增检查。 + 目前诊断： 1.直肠肿瘤 + 今王建伟主刀医师查房示：现患者目前诊断明确，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。术前预防感染对症支持治疗。 + + +2024年3月3日10时23分 + + +" +1695897,14,张**,男,骨科,骨折术后;取出内固定装置,2024/2/29 12:49,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，12:49 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清，精神可，查体配合。左肘部可见陈旧手术疤痕，局部愈合可，无红肿破溃。患肢肘关节活动旋转稍受限，左手及左腕活动无殊，左上肢肢端感觉血运无殊。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左尺桡骨骨折内固定术后 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者儿童男性，因“左侧尺桡骨骨折术后4月，要求拆除内固定”入院，患者复查提示骨折愈合，有拆除内固定手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年2月29日12时51分 + +" +169626,102,吴**,女,普外科,肺结节;躯体形式障碍;肾囊肿;胃癌;胃肿物,2024/3/11 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:50 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。1.胃癌考虑 2.躯体形式障碍 3.肾囊肿 4.高血压今严秋亮术前主刀查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胃癌根治术”，术前予★注射用头孢他啶 2克 静脉滴注 执行一次预防感染，今日完善术前准��。 + + +2024年3月11日09时53分 + + +" +46120,27,何**,女,心胸外科,肺结节;甲状腺术后;乙肝;左肺恶性肿瘤,2024/3/1 9:38,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，17:36 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-27 11:08)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-02-27 11:16)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-27 12:05)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉超声未见明显异常；2. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-27 12:14)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白测定 103g/L↓，血小板计数 248×10^9/L；1.左上肺结节今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节5年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年2月29日17时38分 + + +" +1763752,4,王**,男,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛,2024/2/29 17:28,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，17:28 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰痛伴左下肢疼痛，NRS：3。 + 体格检查：NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度明显受限；L5/S1棘突压痛，腰背部叩击痛阳性；左大腿后外侧、左小腿后侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验阳性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-02-28 15:38)行腰椎正侧位检查提示：腰4椎体骨质增生。（因椎体或肋骨变异，椎体序列上下浮动一个单位。）。(2024-02-28 16:03)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双下肢动脉内膜毛糙伴散在斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-29 08:46)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝多发囊肿；右肾结石。(2024-02-29 09:15)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶后段少许慢性炎症考虑。左肺下叶背侧少许间质性改变。附见：肝脏低密度灶。右侧第4前肋局部欠规整。(2024-02-29 10:21)行腰椎CT平扫检查提示：腰椎骨质增生。附见：骶管囊肿。 + 目前诊断：1、腰椎间盘突出 2、腰椎管狭窄 + 今刘伟主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下椎管减压术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年2月29日17时30分 + + +2024年2月29日17时50分" +1598172,7,窦**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/29 15:22,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，15:22 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾7月。查体：双侧扁桃��3度肿大。血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、糖脂生化、电解质全套未见明确异常。胸片、心电图结果无殊。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.25g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月29日15时23分 + + +2024年2月29日15时29分" +1633487,8,陈*,男,普外科,腹股沟斜疝;右侧腹股沟斜疝,2024/2/29 14:51,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，14:51 术前主刀医师查房记录 + 无不适 神清，精神可，对答切题。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，站立位右侧腹股沟区可扪及一3*4cm肿块，质软，边界清，按压及平卧位肿块可还纳，嘱咳嗽可及冲击感，左侧未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-02-26 09:04)行盆腔CT平扫检查提示：右侧腹股沟疝。1.胆囊结石伴急性胆囊炎 2.高血压 3.肾结石今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，腹股沟疝诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下单侧腹股沟疝无张力修补术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年2月29日14时52分 + + +" +1571925,13,杨**,女,妇科,中度贫血;子宫肌瘤活检后;子宫平滑肌瘤伴部分梗死;子宫黏膜下肌瘤伴感染,2024/3/11 9:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，16:40 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀，异常阴道流血等不适。查体：腹软，无压痛及反跳痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，宫颈光，阴道内无明显分泌物，子宫前位，常大，质中，无举痛及摇摆痛。双附件无殊。(2024-02-29)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，大小约11.08*9.61*9.48cm，单层内膜厚约1.08cm，宫腔中段至宫颈管内见低回声10.31*3.97cm，未见明显血流信号，宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。(2024-03-08)血常规+CRP(全血)：血红蛋白测定 87g/L。 + 目前诊断：子宫粘膜下肌瘤伴感染，中度贫血。 + 今朱斌主任医师兼术前主刀医师查房示：患者患者子宫粘膜下肌瘤脱出宫颈管口，伴感染，且致中度贫血，手术指征明确，建议手术治疗。手术方式首选宫腔镜检查。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行电切割术，降低对子宫内膜的破坏。宫腔镜电切割可破坏赘生物蒂部，较一般钳夹术后复发概率降低。但宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。嘱完善知情同意。拟明行宫腔镜下子宫肌瘤电切割术,备诊断性刮宫术。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：宫腔内赘生物伴经量增多；手术必要性：宫腔内偏低回声，性质不明，子宫粘膜下肌瘤可能性大，不除外内膜恶性病变可能。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；术中注意电切割深度；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，围手术期继续同前抗生素静滴预防感染。 + +2024年3月10日16时50分 +朱斌 +2024年3月10日16时55分" +34537,26,谢**,女,普外科,胆囊息肉;肺结节;甲状腺肿物;甲状腺肿物,2024/2/29 18:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，18:26 术前主刀医师查房记录 + 无不适；患者数年前体检发现甲状腺结节，1月余前无明显诱因下发现结节变大，拳头大小，伴吞咽时异物感，无颈部疼痛、无声音嘶哑、无饮水呛咳等不适，至我院就诊，查甲状腺超声示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类（左叶较大结节出血囊性变考虑），为求进一步诊治，拟“双侧甲状腺结节”收住入院。检查检验无新增；1.双侧甲状腺结节 2.慢性非萎缩性胃炎 3.主动脉钙化 冠脉钙化 4.肺结节 5.乙肝今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，甲状腺结节诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟��日行双侧甲状腺叶次全切手术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年2月29日18时28分 + + +" +412569,76,吴**,女,脊柱外科,骨质疏松;胸椎骨折;胸椎骨折T11/T12;血小板减少,2024/3/3 8:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，10:07 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸腰部疼痛，NRS评分3分。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：96，体温_耳表：37.8℃，血压high：137，血压Low：87，氧饱和度：98%，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；T12水平叩击痛（+），棘突压痛（+），腰部活动痛性受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验（-），下肢直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-02-29 10:54)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：胸12椎体压缩性骨折。胸腰椎退行性变。 +目前诊断：1.胸椎骨折（T12） 2.骨质疏松症 3.血小板减少症。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“打喷嚏后出现腰部疼痛3天”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“胸椎骨折（T12）”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024年3月1日10时12分 + +" +138722,96,傅**,男,普外科,肛周脓肿;肛周脓肿,2024/2/29 15:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，15:36 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。肛周肿块，压痛明显。暂无1.肛周脓肿今洪强副主任医师查房示：患者肛周脓肿明确，拟明日行肛周脓肿切开引流术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年2月29日15时37分 + + +" +172620,30,龚**,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/2/29 15:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，15:35 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛右侧混合痔脱出，右后粘膜红润脱出 局部质硬 肛瘘术后改变考虑。暂无1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年2月29日15时36分 + + +" +1626289,6,傅**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/29 15:32,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，15:32 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾1年余，加重1月余。查体：双侧扁桃体3度肿大。血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、糖脂生化、电解质全套未见明确异常。胸片、心电图结果无殊。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.375g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月29日15时33分 + + +2024年2月29日15时39分" +114185,24,虞**,男,普外科,高血压;下肢静脉曲张;右下肢静脉曲张术后;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/2/29 16:25,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，16:25 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢见多发迂曲团块，小腿内侧为主，双侧足背动脉可扪及。(2024-02-27 15:46)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 62.4%，淋巴细胞百分比 24.3%，红细胞计数 5.04×10^12/L，血红蛋白测定 163g/L，血小板计数 251×10^9/L；左下肢静脉曲张今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年2月29日16时27分 + + +" +6341859,5,沈**,女,妇科,卵巢畸胎瘤;盆腔子宫内膜异位症;脂肪肝;子宫肌瘤;左侧卵巢畸胎瘤;左侧输卵管系膜囊肿,2024/2/29 17:50,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，17:49 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。体格检查：腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查：(2024-02-24 10:12)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约0.52cm，宫区见多个低回声，其一位于前壁1.72*1.67cm，界清，余宫壁回声均匀。右卵巢正常大，回声无殊。左附件区可见一大小约5.77*4.78cm囊性块，内见数条纤细偏高回声。现诊断：左侧卵巢囊肿，子宫肌瘤，脂肪肝。 今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患者附件包块持续存在，性质不明，畸胎瘤可能，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。患者有生育要求，暂不考虑。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术。手术指征：卵巢囊肿6cm大小，畸胎瘤可能；预期效果：切除病灶，明确诊断；术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，拟明行手术。 + +2024年2月29日17时59分 +金祖坚 +2024年2月29日18时03分" +1455841,9,宣**,男,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸闷;虚劳类病：气虚湿阻证;主动脉瓣关闭不全,2024/3/1 10:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，8:47 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者诉昨日反复出现胸闷气急症状，较前相仿，今休息中无不适。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病���性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，反复活动后胸闷气急，外院冠脉CTA提示冠心病，予以药物治疗，症状无好转，昨日入院后仍有反复胸闷气急，活动后出现，予以复查心电图等无殊，需考虑心绞痛，有冠脉造影指征，商量后予以今日行冠脉造影术，必要时介入治疗，继观。 + +2024年3月1日08时50分 + + +2024年3月1日09时02分" +1762206,4,章**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/29 14:29,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，14:29 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：体温：36.1 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：95次/分 血压：108/ 68mmHg 体重：50Kg 身高：142cm 专科：双侧扁桃体2度肿大。(2024-02-27 10:52)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：血小板压积 0.33%↑；(2024-02-27 12:07)生化全套(生化检验)：总胆固醇 6.09mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.62mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.32mmol/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 139.4U/L↑；(2024-02-27 10:09)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.034↑；凝血功能、术前八项、胸片、心电图结果无殊。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月29日14时30分 + + +2024年2月29日14时31分" +34704,29,吴**,女,妇科,女性盆腔粘连;盆腔子宫内膜异位症（I期，腹膜型）;双侧输卵管绝育术后;双侧输卵管系膜囊肿;右侧卵巢囊肿;右卵巢畸胎瘤;瘢痕子宫,2024/3/1 9:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，09:31 田其芳主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。体格检查：腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查：暂无更新。现诊断：盆腔包块性质待查：右卵巢畸胎瘤？，子宫肌瘤，瘢痕子宫，双侧输卵管绝育术后 。今田其芳主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患者附件包块持续存在，考虑畸胎瘤可能，呈增大趋势，性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟今行腹腔镜右侧卵巢囊肿剔除术，备患侧输卵管切除术，备肠粘连松解术，备盆腔粘连松解术，备盆腔内异病灶电凝 。手术指征：附件包块持续存在，考虑畸胎瘤可能，呈增大趋势，性质不明；预期效果：切除病灶，明确诊断；术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，拟今行手术。 + + +2024年3月1日09时34分 + +田其芳 +2024年3月1日09时35分" +1253593,10,夏**,女,骨科,高血压;取除骨折内固定装置;胫骨骨折术后;胫骨骨折术后,2024/2/29 11:35,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，17:34 术前主刀医师查房记录 + 无明显疼痛不适 +神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹部愈合可，无明显反跳痛，反跳痛，肝脾肋下可及。左下肢可见手术瘢痕，愈合可，未见红肿及渗液，局部无压痛，左下肢活动轻度受限，双下肢末梢血运及感觉未见明显异常。 +(2024-02-01 10:17)行左胫腓骨正侧位(包踝关节)/左胫腓骨正侧位(包膝关节)检查提示：左侧胫骨中下段骨折内固定后改变，请结合临床。 +1.左侧胫骨骨折术后 2.高血压病 +今宋兵华副主任医师查房示：患者左胫骨骨折术后2年余，无明显疼痛不适，骨折已愈合，来院要求行内固定拆除，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年2月29日17时36分 + + +2024年2月29日17时36分" +84988,7,王**,女,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能检查的异常结果;乙肝;晕厥;肿瘤标记物升高;子宫切除术后状态,2024/3/4 13:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，07:57 术前主刀医师查房记录 + 患者诉干咳较前好转。查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1.晕厥待查：心源性？血管迷走性？ 2.高血压1级 中危 3.子宫部分切除术后 4.乙型肝炎病毒感染 5.肿瘤标志物升高 6.甲状腺功能不全 今李齐明术前主刀医师查房示：患者既往高血压病史，此次因“活动后胸闷2年余，再发伴晕厥3天”入院，排除相关禁忌后，拟于今日行冠脉造影术，病情续观。 + + +2024年3月4日08时02分 + +" +1466914,48,赵**,女,普外科,高血压;骨质疏松;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死;脑梗死个人史;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性周围神经病;糖尿病足;下肢动脉闭塞;右下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;肿瘤标记物升高,2024/3/13 9:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:26 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉同前。查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。右眼失明，双侧鼻唇沟对称，伸舌右偏。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，右侧病理征阳，左侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。右侧HOFFMANN阳性。右足稍肿胀，足趾皮肤破溃，皮温低，足背动脉减弱。暂无。1.双下肢动脉硬化闭塞 2.脑梗死 3.2型糖尿病伴周围神经病变 伴大血管病变 4.糖尿病足 5.脑梗死个人史 6.骨质疏松 7.肿瘤标志物升高 8.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 9.高血压 10.轻度贫血 11.低钾血症。今楼炎波主刀医师查房示：今查房患者一般情况同前，患者下肢彩超提示：双侧下肢动脉管腔节段性狭窄。完善下肢CTA提示双下肢动脉硬化，管腔多发轻-中度狭窄，其中两侧N动脉显著。双侧小腿三分支节段性闭塞。存在手术指征，排除手术禁忌，拟明日行“右下肢动脉球囊扩张成形术”，完善术前准备。 + + +2024年3月13日09时30分 + + +" +425152,68,尚**,女,心血管内科,高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成,2024/3/4 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，07:30 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后状态 2.高血压 2级 很高危 3.甲状腺结节 TI-RADS 3类 4.颈动脉斑块形成 今李齐明主刀医师查房示：患者老年女性，慢性病程急性发作，此次因“反复胸闷7年余，加重伴胸痛7天”入院，既往冠心病诊断明确，现胸闷加重伴胸痛，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压��心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月4日07时33分 + + +" +1765156,3,施**,男,心血管内科,甲状腺功能检查的异常结果;社区获得性肺炎，非重症;心房颤动;心房颤动;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/3/4 14:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，07:33 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1.心房颤动 2.心功能不全 心功能II级 3.社区获得性肺炎 4.血肿瘤标志物升高 5.甲状腺功能不全今冯超术前主刀医生查房示：患者现无明显不适，拟于今日查射频消融术，病情续观。 + + +2024年3月4日07时35分 + +" +1765155,4,江**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎,2024/3/5 8:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，08:20 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1.胆囊结石伴胆囊炎 2.糖尿病（双眼糖尿病性视网膜病变术后） 今洪强副主任医师查房示：患者目前胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，手术指征明确，排除手术禁忌后，拟明日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，积极完善术前准备，续观。 + + +2024年3月5日08时20分 + + +" +461245,7,方**,男,泌尿外科,二型糖尿病;前列腺增生;前列腺增生,2024/3/5 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，10:31 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：无更新。诊断：1.前列腺增生 2.二型糖尿病。今白俊超主刀医生查房示：患者因排尿困难入院，超声提示前列腺增生，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + +白俊超 +2024年3月5日10时32分 + + +" +1349834,10,童**,男,心血管内科,房室结双径路;房室结折返性心动过速;肝囊肿;甲状腺功能亢进症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;室上性心动过速;腰椎间盘突出,2024/3/2 15:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，07:29 术前冯超主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者诉心悸缓解。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，无颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心律齐，心音正常，P2<A2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分。双肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。(2024-02-29 16:38)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.下壁、前壁、前侧壁T波改变。(2024-03-01 06:48)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.01ng/ml；(2024-03-01 08:40)血常规(血液学检验)：白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 53.8%，嗜酸性粒细胞百分比 11.5%↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.9×10^9/L↑，红细胞计数 4.96×10^12/L，血红蛋白测定 146g/L，血小板计数 168×10^9/L，血小板平均体积 11.4fl↑；1.室上性心动过速 2.腰椎间盘突出症 腰椎术后今冯超主任医师兼主刀医师查房示：患者30余年前无明显诱因下出现心悸，多持续数十秒至数分钟自行缓解，当时未重视，后症状反复发作。1年前患者自觉心悸症状频发，持续时间延长，可发作20-30分钟，无晕厥、抽搐、呼吸困难，无胸闷胸痛、大汗、恶心、呕吐等，曾就诊“杭州市人民医院”诊断“室上性心动过速”，2日患者再发心悸，持续20余分钟自行缓解，遂今就诊我院，为行射频消融治疗，门诊拟“室上性心动过速”收住入院 。患者室上速诊断明确，前日心悸20分钟后自行缓解，现患者无心悸表现，心电图、血常规、肌钙蛋白等未见异常，排除禁忌后拟今日行室上速射频消融术。 + + +2024年3月1日08时30分 + + +" +1478091,4,王**,男,肿瘤科,脑梗死个人史;手术后恶性肿瘤化学治疗;输尿管恶性肿瘤;输尿管恶性肿瘤,2024/3/5 8:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，12:16 术前主刀医师查房记录 + 患者一般情况可，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音:3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，双侧巴氏征阴性。辅助检查暂无更新，1.输尿管恶性肿瘤pT1NxMx 2.脑梗死个人史今主刀医师贾晓坚主治医师查房示：患者恶性肿瘤需长期化疗，需留置深静脉通路，目前暂无明显禁忌，拟今日行输液港植入术。 + + +2024年3月4日12时17分 + + +" +683959,3,张**,男,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;甲状腺结节;前列腺增生;肾结石;胸痛;乙肝表面抗原阳性,2024/3/5 14:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，10:10 术前主刀医师查房记录 + 患者目前无明显不适主诉，查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及额外心音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌V级，生理反射存在，病理性反射未引出。(2024-03-03 16:19)行冠脉CT平扫+增强检查提示：左前降支近段非钙化斑块，管腔重度狭窄；中段局部心肌桥考虑。左回旋支未见明显狭窄。右冠状动脉未见明显狭窄。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 2级 中危组 3.甲状腺结节 4.左肾结石 5.前列腺增生今李齐明主刀医师查房示：患者因“反复胸痛15天”入院，昨日完善冠脉增强CT示：左前降支近段非钙化斑块，管腔重度狭窄；术前血小板、凝血功能无明显异常，与患者充分沟通后拟今日行冠脉造影。术后关注患者胸痛情况，密切监护患者心率、血压等一般状况。 + + +2024年3月4日10时14分 + + +" +1764475,5,吴**,女,脊柱外科,陈旧性胸椎骨折;肺结节术后;骨质疏松;脊柱后凸;胸椎骨折;胸椎骨折T12,2024/3/3 8:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，12:40 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛，NRS评分3分。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：60次，体温_耳表：36.7℃，血压high：143mmHg，血压Low：83mmHg，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；T12水平背部叩击痛（+），棘突压痛（+），胸背部活动痛性受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验（-），下肢直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-03-01 12:34)行以T12为中心胸腰椎CT平扫检查提示：所见胸腰椎轻度侧弯，曲度后突。胸腰椎骨质疏松伴退行性改变，腰椎椎体排列欠稳。T11/12、L5/S1椎间盘病变考虑。T12椎体压缩性骨折，T10椎体陈旧性压缩性骨折考虑，请结合临床及MRI检查。 +目前诊断：1.胸椎压缩性骨折（T12） 2.骨质疏松症 3.陈旧性胸椎骨折 4.脊柱后凸 5.肺结节术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“腰痛5月余，加重1周”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“胸椎压缩性骨折（T12）”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体��折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024年3月1日12时50分 + +" +15685,50,徐**,男,心血管内科,胆囊结石;房间隔膨出瘤;肺结节术后;高血压;高血压性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;肾囊肿;痔疮术后;疝气术后,2024/3/4 10:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，07:24 术前主刀医师查房记录 + 未诉新发不适主诉。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-03-03 15:35)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 51～114次/分（平均：67次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共18次，单发。 ； ；3.偶发室性早搏共7次，其中短阵室性心动过速1阵，持续4个心搏，频率66次/分，成对室早1对，单发室早1次，单源诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.双侧颈动脉硬化斑块形成 4.肺结节术后 5.疝气术后 6.痔疮术后 7.胆囊结石 8.房间隔膨出瘤 9.甲状腺结节 左肾囊肿。今李齐明术前主刀医师查房示：患者既往外院造影提示管腔中重度狭窄，近来胸闷加重趋势，故符合造影指征。今治疗同前，关注冠脉造影结果。 + + +2024年3月4日07时26分 + + +" +902433,40,龚**,男,骨科,高血压;糖尿病;血液透析;右足部分坏死伴软组织感染;右足部分坏死伴软组织感染;左足第4趾切除术后,2024/2/29 15:36,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，15:36 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足[趾发黑疼痛 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左足[趾发黑，疼痛，伴异味。 + 诊断; 1.右足部分坏死伴软组织感染 2.糖尿病 3.高血压 4.左足第4趾切除术后 5.血透状态 + 今毛建水主刀医师查房示：患者中年男性，因“右足[发黑伴疼痛5月”入院，左足[趾发黑，疼痛，伴异味。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年2月29日15时37分 + + +2024年2月29日15时58分" +1761095,5,曹**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/29 16:34,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，16:33 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：体温：36.5 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：92次/分 血压：143/ 89mmHg 体重：26.4Kg 身高：125cm 专科：右侧扁桃体3度，左侧扁桃体2度大。(2024-02-25 16:49)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：血小板压积 0.35%↑，血小板体积分布宽度 9%↓；(2024-02-25 17:57)凝血功能全套(血液学检验)：活化部分凝血活酶时间 33.6s↑；(2024-02-26 09:08)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.58mmol/L↑，胆碱脂酶 14.9KU/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 134.3U/L↑，尿素 7.46mmol/L↑；(2024-02-26 09:35)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 21.91mIU/ml↑；尿常规、胸片、心电图结果无殊。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.5g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月29日16时35分 + + +2024年2月29日16时37分" +1167239,11,蒋**,女,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;鼻窦炎;动脉斑块形成;焦虑状态;慢性泪囊炎;肾囊肿;膝骨关节炎;周围性面神经麻痹;周围性面神经麻痹;睑痉挛,2024/3/10 10:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，10:00 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。右膝关节稍肿胀，屈伸活动未见明显受限，双足背动脉可及，肢端血供、感觉及活动正常。暂无检查检验结果更新。诊断：1.周围性面神经麻痹 2.眼睑痉挛 3.慢性泪囊炎 4.颈动脉斑块 5.双肾囊肿 6.焦虑状态 7.鼻窦炎 8.右膝退行性骨关节病。今滕冲主刀医师查房示：患者老年女性，慢性病程，右膝内侧半月板后角及体部损伤，局部撕裂考虑，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节镜下半月板成形术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛钠预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年3月10日10时02分 + + +" +116146,166,吴**,女,骨科(运动与关节二病区),冠状动脉粥样硬化性心脏病;外伤;左股骨颈骨折;左乳癌术后,2024/3/4 8:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，07:27 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左髋疼痛不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双髋部皮肤完好，未见红肿及破溃，左腹股沟中点深压痛（+），左下肢纵轴叩痛(-),左髋关节功能障碍。左髋Thomas征（+），骨盆挤压试验、骨盆分离试验阴性。左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。 暂无更新 + 目前诊断：1.左股骨颈骨折 2.左乳癌术后 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月5日07时27分 + + +" +857181,7,朱**,女,普外科,肺炎;结肠癌;结肠肿瘤;气管炎,2024/3/4 8:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，08:40 术前主刀医师查房记录 + 诉无明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。辅助检查暂无更新。目前诊断：1.结肠癌。今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，明日拟行“右半结肠根治性切除术”，排除手术禁忌，完善术前准备及手术谈话。 + + +2024年3月4日08时42分 + + +" +6321160,6,胡*,男,心胸外科,胆红素升高;低白蛋白血症;高血压;轻度贫血;肾功能不全;睡眠呼吸暂停综合征;心包积液;胸闷;胸腔积液;脂肪肝;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/1 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，10:29 术前主刀医师查房记录 + 胸闷1天余神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。(2024-03-01 01:55)行床边卧位胸片检查提示：两下肺渗出，请结合临床及CT检查。两侧胸腔积液。主动脉支架植入后改变，请结合临床病史。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）(2024-02-29 15:55)行胸腹主动脉CTA检查提示：主动脉弓及降主动脉支架植入术后改变，升主动脉夹层、L4水平腹主动脉夹层，对比2023-10-31片新发，请结合临床及病史。腹主动脉广泛壁间血肿形成，部分管腔造影剂突入壁间血肿内（累及腹腔干、右肾动脉起始部等），腹腔干狭窄，请结合临床。胸腹主动脉、两侧髂总、髂内动脉粥样硬化改变。附见：两肺渗出改变；心包少量积液；双侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）(2024-02-29 14:55)行主动脉弓及三分叉彩超检查检查提示：主动脉弓及三分叉显示段血流通畅1.主动脉夹层 2.心包积液 3.胸腔积液4.高血压 5.睡眠呼吸暂停综合征 6.脂肪肝今翁贤武主任医师查房并电话汇报张伟民主任医师查房示：患者中老年男性，因“胸闷1天余”入院，考虑升主动脉夹层、L4水平腹主动脉夹层，腹主动脉广泛壁间血肿形成，保守对症治疗效果不佳，建议手术治疗，，未见明显手术禁忌，存在手术指征，拟今日行急诊手术治疗。 + +2024年3月1日10时34分 + + +" +6347013,3,王**,男,骨科(创伤骨科病区),外伤;胫腓骨干骨折;胫腓骨干骨折,2024/3/7 11:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，10:34 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左下肢疼痛，NRS:2 + 查体：神清精神可，应答切题，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。左下肢抬高状态，左足背软组织肿胀，未见明显软组织挫裂伤，未见渗血，未见骨折畸形及骨折端外露，左足感觉及末梢血运未见明显异常，足趾因疼痛活动受限，左手掌淤青，左肘见皮肤挫伤，左上肢活动良好。双侧病理征阴性 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左侧胫骨骨折 2.左侧腓骨骨折 3.左侧第3跖骨基底部骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“车祸致左下肢疼痛伴活动受限4小时余”入院，患者左侧胫腓骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月7日10时35分 + +" +726929,14,曹**,男,普外科,肝细胞癌;门静脉多发血栓形成;门静脉血栓形成;脾切除术后;糖尿病;乙肝,2024/3/12 16:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:12 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部有压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。暂无目前诊断：1.肝细胞肝癌 2.肝门静脉多发血栓形成 3.糖尿病 4.脾脏切除术后 5.乙肝今胡吉波主刀医师查房示：患者目前一般情况可，结合患者病史及相关检查，有介入治疗指证，拟明日行肝动脉化疗栓塞术。 + + +2024年3月12日16时14分 + +" +1320902,11,褚**,男,骨科,取出内固定装置;乙型肝炎病毒携带者;脂肪肝;左踝关节骨折术后,2024/3/4 21:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，09:47 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。左踝关节两侧可见陈旧性手术瘢痕，左足各趾屈伸活动良好，左足背动脉扪及。病理性反射阴性。 + 检查检验：暂无新增检查结果 + 当前诊断：1.左踝关节骨折术后 2.乙肝病毒携带者 3.脂肪肝 4.完全性右束支传导阻滞 + 今毛建水副主任医师查房示：患者左踝关节骨折术后22月，骨折愈合可，患者要求取出内固定材料，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年3月3日09时54分 + +" +6316851,3,蒋**,男,泌尿外科,前列腺增生;前列腺增生,2024/3/8 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:56 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-03-07 08:55)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：双房增大；主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流；二尖瓣、三尖瓣返流（轻���+） 肺动脉收缩压增高（RVSP:51mmHg）；心动过缓。。诊断：1.前列腺增生 2.淋巴管炎。今白俊超主刀医生查房示：患者因尿频入院，超声提示前列腺增大伴回声不均，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + +白俊超 +2024年3月7日08时58分 + + +" +1136636,9,龚**,男,普外科,腹股沟斜疝;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后;阑尾术后;前列腺增生;心血管性神经官能症;右腹股沟复发疝,2024/3/5 10:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，10:59 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上淋巴结未及肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。心界正常，心律齐，未闻及病理性杂音。暂无1、右腹股沟复发疝 2、冠心病 3、心血管性神经官能症 4、阑尾炎术后 5、甲状腺术后今严秋亮主任医师查房示：患者老年男性，因“右侧腹股沟疝修补术后5年，再发肿块1月”入院，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜腹股沟疝无张力修补术”，病情续观。 + + +2024年3月5日11时02分 + + +" +101669,48,何**,女,普外科,高血压;乳房肿块;乳腺恶性肿瘤;手术前恶性肿瘤化学治疗;糖尿病;子宫切除术后状态,2024/3/3 8:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，18:42 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉稍有咳嗽不适。神清，精神可，双乳等大等圆，乳头无凹陷，皮肤无桔皮样变，右乳内象限原肿物触诊不明显。双侧腋下及锁骨上未及明显肿大淋巴结。辅助检查：病理提示（1.右乳3点穿刺）浸润性导管癌（2.右腋下淋巴结穿刺）转移性癌。（右侧锁骨上淋巴结、右侧锁骨下淋巴结细针穿刺涂片）淋巴结转移性癌。免疫组化结果：（1号片，右乳3点）：GATA3（+），P53（全阴，突变型），AR（+++，90%），P120（膜+），E-cad（+），ER（++，50%），PR（-），Ki-67（+，30%），C-erbB-2（0），TRPS1（+）；PD-L1(E1L3N)（CPS=3），PD-L1(E1L3N)-PC（+），PD-L1(E1L3N)-NC（-），PD-L1(E1L3N)-NRC（-）。（4号片，右腋下淋巴结）：GATA3（+），ER（++，80%），PR（-），Ki-67（+，30%），C-erbB-2（0），TRPS1（+）。1.右乳癌（cT2N3M0 HR阳性HER2阴性型） 2.高血压病 3.糖尿病 4.子宫切除术后今史美清副主任医师查房汇报邓甬川主刀医师示：患者术前检查已完善，拟明日安排手术治疗，嘱完善术前准备，如备皮、完善麻醉科评估等，拟明日行“右乳房癌根治术”。 + + +2024年3月3日18时44分 + + +" +86357,11,虞**,女,心胸外科,肺结节;乳腺术后;右肺恶性肿瘤,2024/3/8 11:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，17:29 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-02-28 11:42)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左前分支传导阻滞。(2024-03-01 11:36)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。1.肺结节 2.乳腺结节术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节5天”入院，影像学提示右肺多发磨玻璃结节，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月1日17时32分 + + +" +1009194,9,季**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;脊髓型颈椎病;躯体形式障碍;腰椎骨折L1;腰椎间盘突出,2024/3/6 9:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，09:00 术前主刀医师查房记录 +主诉：右颈肩部疼痛同前。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：76次，血压high：132mmHg，血压Low：76mmHg，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；L1水平压痛（+），叩击痛（+），腰背部活动明显受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下��直腿抬高试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-03-03 13:24)行颈椎MR平扫检查提示：颈椎退行性改变；C5椎体略前移。颈椎间盘变性；C3/4、C4/5椎间盘突出（中央型）；C5/6、C6/7椎间盘突出（左后型）；椎管狭窄，C3/4水平颈髓变性考虑。附见：T2椎体血管瘤可能。 +目前诊断：1、脊髓型颈椎病 2、高血压 3、腰椎间盘突出 4、躯体形式障碍 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示颈椎管狭窄，颈椎间盘突出，神经受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。拟明日行“前入路颈椎融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + +2024年3月6日09时07分 + +" +805800,4,王**,女,骨科(脊柱外科病区),后纵韧带骨化;脊髓型颈椎病;脊髓型颈椎病;贫血,2024/3/10 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，09:25 术前主刀医师查房记录 +主诉：双肩部及双上肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：16次，脉搏：82次，体温_耳表：37.1℃，血压high：126mmHg，血压Low：72mmHg，神清，意识清楚，跛行步态，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，颈部轻度压痛，颈椎前屈60度，后仰60度，双上肢三角肌肌力5级，双侧肱二头肌肌力5级，双侧腕屈肌腕伸肌肌力4级，右手握力减弱，右下肢股四头肌肌力4级，四肢肌张力正常；右臂丛牵拉试验（+），双手Hoffmamn（+）。四肢腱反射活跃（+++），双下肢Babinski征（-），双侧足背动脉可及。(2024-03-04 16:32)行颈椎MR平扫检查提示：颈椎退行性变。颈椎间盘变性；C3/4、C5/6椎间盘突出（中央型）；C4/5、C6/7椎间盘突出（右后型）；黄韧带稍增厚，后纵韧带明显增厚、钙化并椎管狭窄。 +目前诊断：1.脊髓型颈椎病 2.颈椎后纵韧带骨化 3.贫血。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示颈椎间盘突出，黄韧带增厚，后纵韧带明显增厚、钙化并椎管狭窄，患者病程较长，保守治疗效果欠佳，存在手术指征。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行颈椎后路单开门椎管减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月10日09时31分 + +" +571316,87,骆**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;肺结节;肝囊肿;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/3/4 8:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，08:23 术前主刀医师查房记录 + 活动后胸闷，无胸痛，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。。辅助检查：暂无更新。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠状动脉支架植入术后 2.高血压1级，极高危组 3.乙型肝炎病毒表面抗原阳性 4.肺结节 5.肝囊肿 6.肿瘤标志物升高 7.甲状腺结节 8.颈动脉斑块 9.双肾囊肿 10.肾结石 11.前列腺增大伴钙化 12.右肺下叶磨玻璃结节。今李亮主任医师查房示：患者既往冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死病史，此次因活动后胸闷入院，目前检查未见明显治疗禁忌，拟今日行冠脉造影，病情续观。 + + +2024年3月4日08时30分 + + +2024年3月4日08时59分" +567611,7,傅**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高血压;腰痛,2024/3/4 10:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，10:44 术前主刀医师查房记录 + 患者诉咳嗽、咽痛，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未���及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-03-03 14:47)行全腹部CT增强检查提示：胆囊散在结石。肝脏囊肿。肝左外叶动脉期强化结节，提示异常灌注。下腹部局部脂膜炎。膀胱少许积气。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压 3.腰痛。 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呓袼呖人园檠释矗予芙朴感冒颗粒口服，异丙托溴铵、布地奈德混悬液、氯化钠注射液雾化吸入对症；患者入院后及时完善相关检查，结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +汪俊峰 +2024年3月4日10时49分 + + +" +1278136,7,徐**,女,妇科,卵巢妊娠破裂;异位妊娠;右侧输卵管系膜囊肿,2024/3/6 10:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，15:33 金祖坚术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，体格检查：生命体征平稳。辅助检查：(2024-03-05 10:53)总β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)：绒毛膜促性腺激素β 5987IU/L↑；(2024-03-05 11:34)孕酮：孕酮 46.1nmol/L；(2024-03-05 13:48)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，饱满，双层内膜厚约1.83cm，宫壁回声均匀。双卵巢正常大，右卵巢内见黄体回声，左卵巢回声无殊。紧贴右卵巢见1.89*1.77*1.59cm不均回声，内见0.89*0.74cm暗区，周边见血流信号。目前诊断：异位妊娠，今金祖坚术前主刀医师查房示：患者现生命体征平稳，今复查血HCG及超声回报，评估病情变化，结合患者病史、查体及辅助检查，目前首先考虑异位妊娠，且HCG水平高，建议行手术治疗，关于手术方式可选择腹腔下输卵管妊娠切开取胚或患侧输卵管切除，根据术中情况调整手术方案，与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜检查备患侧输卵管切除术。一、手术指征：异位妊娠破裂可能。二、手术必要性：异位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + + +2024年3月5日15时39分 +金祖坚 +2024年3月5日15时45分" +808982,9,余**,女,心血管内科,2型糖尿病;高血压2级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉狭窄;胸闷;血肿瘤标志物升高,2024/3/4 11:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，11:07 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-04 10:12)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 59～115次/分（平均：78次/分）。2.偶发房性早搏共45次，占总心搏数的<0.1%，其中短阵房性心动过速5阵，最长持续3个心搏，成对房早3对，单发房早24次。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.颈内动脉狭窄 3.高血压 2级 很高危 4.糖尿病今李亮主刀医师兼副主任医师查房示：患者老年女性，近期有胸闷，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今下午完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月4日11时09分 + + +2024年3月4日11时58分" +78570,24,李**,男,肾病科,2型糖尿病;肺结节;肺结节;高血压;慢性肾脏病5期;前列腺增生;肾性贫血;糖尿病性肾病;为肾透析的静脉插管;心功能不全;血液透析;脂肪瘤;自体动静脉内瘘成形术后;窦性心动过缓,2024/3/20 14:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，10:05 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅��淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。辅助检查暂无。诊断：1、慢性肾脏病5期 糖尿病肾病 肾性贫血 2、高血压 3.糖尿病 4.右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） 5.前列腺增生 6.脂肪瘤术后 7.中度贫血。今吴龙龙术前主刀医师查房示：今吴龙龙术前主刀医师查房看患者，患者无不适主诉，今日下午行为肾透析半永久透析导管置入术，术后开始诱导透析治疗，密切关注患者病情变化。 + + +2024年3月8日10时11分 + + +2024年3月8日14时45分" +78570,24,李**,男,肾病科,2型糖尿病;肺结节;肺结节;高血压;慢性肾脏病5期;前列腺增生;肾性贫血;糖尿病性肾病;为肾透析的静脉插管;心功能不全;血液透析;脂肪瘤;自体动静脉内瘘成形术后;窦性心动过缓,2024/3/4 9:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，09:28 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-01 16:31)行肺通气+弥散检查提示：1、肺通气功能正常。每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、肺弥散功能中度降低。1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） 2、高血压 3.糖尿病 4.脂肪瘤术后 5.前列腺增生今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现右肺结节2年余。”入院，影像学提示右肺磨玻璃结节，直径约15mm，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月4日09时34分 + + +" +261248,17,张**,女,心胸外科,二尖瓣关闭不全;高血压;脑梗塞;三尖瓣关闭不全;肾功能不全;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心房颤动;心功能不全;虚劳类病：阴虚内燥证,2024/3/8 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，09:22 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适主诉。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，第一心音强度不等，心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢水肿好转。辅助检查暂无更新。1.心脏瓣膜病：二尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能不全，心功能II级 2.高血压病3.轻度贫血4.肾功能不全今翁贤武主任医师并电话汇报张伟民主刀医师查房示：患者因“心慌心悸伴胸闷气促7月”入院，心超示二尖瓣中重度关闭不全，LVEF:39.0%，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“二尖瓣机械瓣膜置换术”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，继观。 + + +2024年3月10日09时25分 + + +" +314795,11,许**,女,心血管内科,肺部感染;肺大疱;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;梅毒血清反应阳性;皮下血肿;体位性低血压;心脏神经官能症,2024/3/4 10:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，10:32 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无休息时胸闷，昨日最高体温37.8℃，今晨体温36.4℃。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。检查检验结果：(2024-03-04)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣少量反流。目前诊断：1.胸闷待查：冠心病？ 心律失常？ 心脏神经官能症？ 2.晕厥待查：体位性低血压 3.冠状动脉粥样硬化心脏病 4.右肺肺炎 两肺肺大疱 5.甲状腺钙化灶 6.慢性乙型病毒肝炎 7.梅毒血清学阳性 今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者昨日仍有发热，暂予头孢呋辛酯经验性抗感染治疗，完善呼吸道病原八联+新冠核酸检测，关注结果，及时调整治疗。患者今晨无发热 ，经排除禁忌后今予完善冠脉造影检查，余抗板降脂等治疗暂同前，病情续观。 + + +2024年3月4日10时39分 + + +2024年3月4日11时15分" +58273,63,罗*,男,骨科(创伤骨科病区),陈旧性胸椎骨折;肺不张;肺炎;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脾切除术后;取除骨折内固定装置;取除骨折内固定装置;糖尿病;乙型肝炎小三阳,2024/3/5 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，14:15 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。 + 腹部及后腰部及可左足可见手术疤痕，双下肢无凹陷性水肿。病理性反射阴性。(2024-03-03 10:50)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-03-02 13:22)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发纤维增殖钙化灶。两肺下叶慢性炎症或局限性肺组织膨胀不全考虑。附见：两侧部分肋骨形态欠规整。部分胸椎变扁，请结合临床病史。增殖钙化灶。(2024-03-03 13:44)行腰椎CT平扫检查提示：腰椎术后改变，请结合临床。L3、4右侧椎板局部缺如、欠连续，请结合临床。L2、4椎体压缩性骨折，邻近椎管狭窄。L2、3右侧横突断端分离；L1右侧横突、L2-3左侧横突及L4两侧横突骨折后改变。腰椎退行性改变。附见：T12椎体压缩性骨折及椎体类圆形异常密度影，请结合临床。 + 1.腰椎骨折术后 2.糖尿病 3.脾切除术后；4.左足术后；5.肝破裂修补术后；6.陈旧性胸椎骨折；7.颈动脉斑块 + 今毛徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“椎骨内固定物取出术”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月3日14时23分 + + +2024年3月3日16时23分" +1763852,6,章*,男,普外科,肠瘘;结肠癌;结肠癌,2024/3/4 9:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，08:59 术前主刀医师查房记录 + 无诉特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。辅助检查：暂无更新。诊断：1、1.乙状结肠肿瘤。今王建伟主任医师术前查房示：现患者未诉明显不适，今日行无痛肠镜标记病灶及摘除息肉，排除手术禁忌后拟明日行手术治疗。续观。 + + +2024年3月4日09时00分 + + +" +741101,13,虞**,女,心血管内科,肝囊肿;高血压3级，很高危组;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;血肿瘤标志物升高,2024/3/4 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，10:11 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-03-04 09:58)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 46～94次/分（平均：62次/分）；2.偶发房性早搏共91次，其中短阵房性心动过速4阵，最长持续9个心搏，成对房早2对，单发房早64次；3.偶发室性早搏共12次，单发单源。诊断：1.胸闷待查：冠心病？ 心律失常？ 心脏神经官能症？ 2.冠状动脉粥样硬化心脏病 3.高血压3级 很高危 4.颈动脉斑块 5.骨质疏松 6.肿瘤标志物升高。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者未诉不适，无胸闷胸痛，患者1年前出现胸闷症状，于义乌中心医院行冠脉造影检查，示70%狭窄，10余天前患者再发胸闷，与前症状相似，现排除禁忌后今日拟行冠脉造影检查，明确胸闷原因。 + + +2024年3月4日10时12分 + + +2024年3月4日10时44分" +98733,23,石**,男,心血管内科,房性心动过速;室性期前收缩;心脏瓣膜病;心脏瓣膜病;乙肝;主动脉瓣机械瓣置换状态,2024/3/4 15:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，07:13 术前主刀医师查房记录 + 患者诉心悸。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软��气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，主动脉瓣听诊区可闻及金属样开瓣音，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1.心悸待查：室性期前收缩？ 2.主动脉瓣置换术后 3.乙型肝炎病毒感染今冯超术前主刀医师查房示：现患者排除相关禁忌后，拟于今日行室性早搏消融术，病情续观。 + + +2024年3月4日07时16分 + +" +1762445,3,傅**,男,心胸外科,二尖瓣狭窄;风湿性心脏病;高血压;胸闷;乙肝;主动脉瓣狭窄,2024/4/17 12:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，12:22 李亮术前主刀医师兼主治医师查房记录 + 主诉：无特殊不适查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，主动脉瓣区闻及3期收缩期杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。目前诊断：1.主动脉瓣狭窄 2.高血压 3.甲状腺功能结果异常 4.乙型肝炎病毒感染今李亮术前主刀医师兼主治医师查房示：患者无特殊不适，排除禁忌症后拟今日行冠脉造影，余治疗同前，续观。 + + +2024年3月6日12时23分 + + +" +1762445,3,傅**,男,心胸外科,二尖瓣狭窄;风湿性心脏病;高血压;胸闷;乙肝;主动脉瓣狭窄,2024/3/8 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，08:49 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，主动脉瓣区闻及3期收缩期杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查暂无更新。目前诊断：1.主动脉瓣狭窄 2.高血压 3.甲状腺功能结果异常 4.乙型肝炎病毒感染今翁贤武主任医师查房并电话汇报张伟民主刀医师查房示：患者老年男性，此次因“活动后胸闷气促1年余”入院，心超提示：风湿性心脏病联合瓣膜病变：； 主动脉瓣狭窄（重度）； 二尖瓣度狭窄（轻中度）；左室肥厚，升主动脉增宽，左室舒张功能不全。保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“主动脉瓣机械瓣膜置换术”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，继观。 + + +2024年3月10日08时55分 + + +" +690283,23,金**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;肾结石;心律失常;乙肝表面抗原阳性,2024/3/7 11:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，11:04 术前冯超主刀医师查房记录 + 无明显胸闷胸痛等不适。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-06)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 52～113次/分（平均：73次/分）。2.频发房性早搏共26659次，占总心搏数的28.6%，其中短阵房性心动过速590阵，最长持续15个心搏，成对房早4483对，单发房早15550次，时呈室内差异性传导，共检测到1456次二联律和147次三联律发生。3.室性早搏共136次，占总心搏数的0.1%，均单发，时呈间位型，双源。4.偶见交界性逸搏。5.第一通道(模拟V5导联)ST段压低，请结合常规心电图及临床。(2024-03-06)海马相+颅脑MR平扫：两侧海马萎缩（MTA-2级）。两侧侧脑室旁、半卵圆中心及额顶叶皮层下缺血性改变，部分软化灶形成。老年性脑改变。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后状态 2.心率失常：频发房性早搏 3.高血压 2级 很高危 4.甲状腺结节 TI-RADS 3类 5.颈动脉斑块 6.乙肝表面抗原阳性 7.肾结石 8.前列腺钙化灶 今冯超主刀医师查房示：患者老年男性，入院完善动态心电图示频发房性早搏，有射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融术手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月7日11时08分 + +" +465101,10,朱**,男,心血管内科,肺结节;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;痛风;胸痛,2024/3/4 8:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，08:33 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 偶感胸闷，无胸痛。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。暂无1.胸痛待查 冠心病？胸膜炎？变异性心绞痛？今金烈主刀医师兼主任医师查房示：患者中年男性，胸闷半年，亚急性病程，为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月4日08时39分 + + +2024年3月4日13时59分" +247131,29,杜**,男,心血管内科,2型糖尿病;胆囊结石;胆囊息肉;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肾囊肿;胸闷;乙肝表面抗原阳性;支气管扩张伴感染;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/5 14:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，08:20 李亮术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者诉偶有胸闷。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-05 08:40)行平板运动试验检查提示：平板运动试验阴性； ；室性早搏。诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.高血压 2级 很高危 3.糖尿病 4.脂肪肝 5.胆囊结石 胆囊息肉 6.右肾多发囊肿 7.甲状腺结节 8.乙肝 9.肺部真菌感染今李亮术前主刀医师兼副主任医师查房示：患者反复胸闷，既往冠状动脉粥样硬化，存在冠脉造影指征，入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年3月5日08时50分 + + +" +240103,6,骆**,女,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化;胸闷,2024/3/4 11:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，11:27 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 (2024-03-04 09:56)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 55～122次/分（平均：75次/分）。2.偶发房性早搏共4次，其中成对房早1对，单发房早2次。3.间歇性第一通道(模拟V5导联)T波改变，请结合常规心电图及临床。诊断：1.胸闷待查：冠心病？心脏神经官能症？心律失常 2.高血压今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者中年女性，近期有胸闷，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今下午完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月4日11时29分 + + +2024年3月4日12时14分" +1763646,3,张**,男,心胸外科,充血性心力衰竭;肝硬化;高钾血症;高尿酸血症;贫血;肾功能不全;缩窄性心包炎;下肢静脉曲张;心房颤动;心功能不全;乙肝表面抗原阳性;支气管炎;肿瘤标记物升高,2024/3/12 9:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:00 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显浮肿，双下肢可见呈蚯蚓状曲张静脉、伴表面皮肤色素沉着，双侧巴氏征阴性。今暂无检查结果报告。目前诊断：1.缩窄性心包炎 2.心房颤动 3.心功能不全 心功能II-III级 4.肝硬化 腹腔积液 5.高钾血症 6.肾功能不�� 7.贫血 8.高尿酸血症 9.两肺支气管炎 10.肿瘤标志物升高 11.乙肝表面抗原阳性 12.下肢静脉曲张。今翁贤武主任医师查房并电话汇报李伟栋主刀医师查房示：患者昨日右心导管检查术进一步评估心功尚可，排除相关手术禁忌，拟明日行胸廓成形术。 + + +2024年3月12日09时02分 + + +" +1763646,3,张**,男,心胸外科,充血性心力衰竭;肝硬化;高钾血症;高尿酸血症;贫血;肾功能不全;缩窄性心包炎;下肢静脉曲张;心房颤动;心功能不全;乙肝表面抗原阳性;支气管炎;肿瘤标记物升高,2024/3/11 9:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:45 术前主刀医师查房记录 + 胸闷神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显浮肿，双下肢可见呈蚯蚓状曲张静脉、伴表面皮肤色素沉着，双侧巴氏征阴性。暂无更新。目前诊断：1.缩窄性心包炎 2.心房颤动 3.心功能不全 心功能II-III级 4.肝硬化 腹腔积液 5.高钾血症 6.肾功能不全 7.贫血 8.高尿酸血症 9.两肺支气管炎 10.肿瘤标志物升高 11.乙肝表面抗原阳性 12.下肢静脉曲张。今冯超主任医师查房示：患者拟行外科心包剥脱术，排除禁忌后拟今日行右心导管检查术进一步评估心功情况。 + + +2024年3月11日09时45分 + + +" +1705660,3,何**,女,妇科,妊娠状态;右侧输卵管壶腹部妊娠流产;右侧输卵管系膜囊肿,2024/3/8 15:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，09:20 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血。(2024-03-07)：绒毛膜促性腺激素β 1298IU/L↑。(2024-03-07)血常规：白细胞计数 5×10^9/L，中性粒细胞百分比 45.9%，血红蛋白测定 120g/L。目前诊断：异位妊娠。今胡瑛瑛主刀医师查房示：入院后复查HCG呈下降趋势，暂期待观察，今日复查血HCG较前升高趋势，与患者及其家属谈话沟通后要求行手术治疗，遂拟今急诊行“腹腔镜检查，腹腔镜下患侧输卵管切开取胚术（备患侧输卵管MTX注射术，备患侧输卵管切除术，备诊刮术，根据术中情况调整手术方案）”。一、手术指征：异位妊娠可能。二、手术必要性：异位妊娠可能。三、手术预期：预期明确诊断，终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。积极术前准备。 + +2024年3月7日09时28分 +胡瑛瑛 +2024年3月7日09时32分" +130798,22,楼**,男,骨科(运动与关节二病区),膝关节病;右髌骨内侧支持带撕裂,2024/3/4 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，08:31 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右膝疼痛 + 查体：右膝肿胀明显，右膝内侧压痛，右膝关节活动受限，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 暂无更新 + 目前诊断：1.右髌骨内侧支持带撕裂 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月3日08时31分 + + +" +1114715,5,金**,女,心血管内科,高血压病3级（极高危）;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿,2024/3/5 15:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，20:30 术前李齐明主刀医师查房记录 + 胸痛。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征��性。辅助检查：(2024-03-01)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 57.61mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.01↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；(2024-03-01)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.左心室高电压（RV5=2.753 mV）；3.前壁、侧壁ST段压低；4.前侧壁T波改变。(2024-03-01)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；左室前壁运动减弱。(2024-03-01 14:45)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺下叶坠积效应考虑。主动脉及冠脉钙化。附见：左侧部分肋骨走行欠规整。肝内稍低密度灶，建议进一步检查。目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 今李齐明主刀医师查房示：老年女性，急性病程，既往体健，此次因“反复胸痛1月余，加重1天”入院。现剧烈胸痛，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月1日20时32分 + + +" +748214,35,张**,女,产科,产1次;宫颈HPV感染;经急症剖宫产术的分娩;双胎活产;双胎妊娠（双绒双羊）;先兆早产;孕2次;孕35周;早产;早产儿,2024/3/15 17:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，16:00 术前主刀医师查房记录（陈绣瑛副主任医师） + 规律宫缩，间隔5-6min，持续20s，程度中，胎心胎动正常。查体：一般情况可，生命体征平稳，胎心监护示规律宫缩，胎心反应可，无阴道流血、阴道流液、畏寒发热等等不适。暂无检查结果。目前诊断：先兆早产，孕35周，孕2次，产0次，双胎妊娠（双绒双羊），宫颈HPV感染。今陈绣瑛副主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，孕妇双胎妊娠，现孕35周，现已规律宫缩，临产可能，关于分娩方式患者今日已谈话选择行剖宫产术。遂拟“双胎妊娠，先兆早产”今日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：双胎妊娠，先兆早产，孕妇及家属拒绝阴道试产，要求行剖宫产；2.手术必要性：双胎妊娠，经阴道分娩过程中可能出现产程停滞，出头困难，新生儿产伤，胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内风险，且存在一胎娩出后，另一胎娩出困难，仍需剖宫产终止妊娠可能。孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因手术切口II类，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。禁食，积极完善术前准备，签署手术知情同意书，密切母胎监测。7.术前输血小板10unit。 + +2024年3月14日16时20分 + +2024年3月14日16时25分" +1074451,9,朱**,男,心血管内科,不稳定型心绞痛;房性期前收缩[房性早搏];房性心动过速;肺部感染;肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;前列腺增生;轻度贫血;肾结石;腰椎间盘脱出;主动脉瓣关闭不全,2024/3/4 16:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，9:19 金烈主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者仍有反复胸闷发作，不剧，可自行好转。查体： 神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。诊断：(2024-03-03 12:23)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；心肌酶谱无殊。高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，支架植入术后 2.高血压 3.腰椎间盘突出 4.甲��腺结节 5.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 6.肺结节 7.肾结石 8.轻度贫血 9.肺炎。今金烈主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，既往有冠心病支架植入术后，药物治疗，仍有反复胸闷气急症状，近期有加重，仍有余下冠脉病变未处理，目前有明确冠脉介入指征，商量后拟今日行冠脉造影术，继观。 + + +2024年3月4日09时22分 + + +2024年3月4日13时29分" +1749693,7,黄**,女,产科,"产2次;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈（B胎）;脐带绕颈2圈（A胎）;双胎活产;双胎妊娠;双胎妊娠（双绒双羊）;双臀位;羊水污染Ⅱ度（A胎）;孕36+周;孕3次;早产;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/5 9:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，14:48 术前主刀医师查房记录（赵红花主任代主治医师） + 下腹隐痛，无明显阴道流血流液。查体：腹部膨隆，符合孕周。辅助检查：(2024-03-02 09:26)行产科特殊单项(胎盘情况检查)检查提示：A胎儿产科特殊单项（母体左下方）：目前胎位：LSP，胎儿颈部见"W"形切迹，脐动脉S/D比值：2.28，HR：144次/分，羊水最大深度：3.95cm，胎盘：前壁GrⅡ级-，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，胎盘下缘远离宫颈内口。双顶径：9.22cm，头围 ：33.06cm，腹围 ：30.48cm，股骨长：6.47cm，B胎儿产科特殊单项：目前胎位：RSA，胎儿颈部见"U"形切迹，脐动脉S/D比值：2.13，HR：135次/分，羊水最大深度：3.58cm，胎盘：前壁GrⅡ级-，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，胎盘下缘远离宫颈内口。双顶径：8.42cm，头围：32.30cm，腹围：31.45cm，股骨长：6.76cm。目前诊断：双胎妊娠（双绒双羊），双臀位，先兆早产，孕36+周，孕3次，产1次。今赵红花主任代主治医师查房示：孕妇现孕36+周，目前一般情况稳定，现胎动如常，因双胎妊娠双臀位，目前偶有宫缩，继续待产有早产难产及子宫破裂风险，与孕妇及家属沟通后要求剖宫产终止妊娠，积极完善术前准备及签署知情同意书。1.入院血常规、血凝未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：双胎妊娠（双绒双羊），双臀位；目前无绝对手术禁忌症；3.手术必要性：继续待产有早产难产及子宫破裂风险，与孕妇及家属沟通后要求剖宫产终止妊娠；4.备选方案：子宫体部剖宫产；5.手术预期：安全娩出胎儿；6.注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用缩宫素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中术后注意新生儿生命体征情况。因进腹手术，有感染风险，围术期予头孢唑林1g静滴预防感染，备血备皮，联系手术室。 + +2024年3月3日14时51分 +赵红花 +2024年3月3日14时58分" +6347275,3,齐**,男,康复医学科,脊髓损伤;前列腺增生;神经源性膀胱;神经源性肠;肾结石;外伤;腰椎爆裂骨折（L3）并双下肢瘫,2024/3/2 18:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-02，11:30 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛、双下肢不能活动，查体：同前。辅助检查无更新；诊断：1.腰椎爆裂骨折(L3)并双下肢瘫 2.腰椎附件骨折（L2-4）。今胡庆丰主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，诊断为1.腰椎爆裂骨折(L3)并双下肢瘫 2.腰椎附件骨折（L2-4） + 患者现腰椎爆裂骨折（L3），患者腰部疼痛，且影像学示L3椎体压缩、爆裂，骨折块突入椎管，压迫神经，患者双下肢瘫，神经症状明显。有明确手术指征需手术治疗，嘱完善术前准备，急诊手术。患者外伤入院，不能除外合并隐匿性复合伤的可能，需密切观察病情变化，对症处理，若隐匿性复合伤发作，致心脑肺肾等重要脏器功能衰竭，积极治疗，必要时转入ICU。 + 手术的方式拟行腰椎后路骨折切开复位内固定+椎管减压+椎间植骨融合内固定术。手术的目的为复位固定骨折、神经减压，恢复脊柱稳定性，为神经功能恢复创造条件。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在内固定物松动、移位、断裂、排斥、感染的可能；术后存在骨折不愈合，需再次手术可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 目前���者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年3月2日11时35分 + + +2024年3月2日11时40分" +1515616,11,吴*,男,骨科,取出内固定装置;髌骨骨折;髌骨骨折(术后),2024/3/3 12:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，12:42 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，未及反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。右膝前可见陈旧性手术疤痕，愈合可，无红肿，无压痛，膝关节活动可，末梢感觉、运动及血供可 。。辅助检查/化验结果：(2024-03-02 10:35)行双膝关节CT平扫检查提示：右侧髌骨骨折内固定术后改变。。目前诊断：1.取出内固定装置；2.右髌骨骨折术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：患者骨折内固定术后，骨折端愈合可，对位良好，患者及家属要求取出内固定，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“右髌骨内固定装置取出术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-03-03，12:42" +6321864,8,贾**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;完全性右束支传导阻滞;胸椎间盘突出;胸椎椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎术后,2024/3/4 10:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，10:21 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀部及双踝疼痛。 +查体及辅助检查：NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部可见陈旧性手术瘢痕；脊柱生理曲度基本存在，胸腰段轻度后凸畸形，胸腰椎活动受限；棘突压痛（+），胸腰背部叩击痛（+）；双下肢足尖痛触觉减退，双下肢肌力V级，双足跖屈肌肌力减弱。双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-）。双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-04 09:00)行以T12为中心胸腰椎CT平扫检查提示：以T12为中心胸腰椎退行性变。L1椎体欠稳；T9、T11、L3、4椎体许莫氏结节。附见：双肾低密度灶。(2024-03-04 09:55)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化； 三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；3. 右肝偏高回声，血管瘤可能 左肝钙化灶； 右肾较左肾偏小 双肾囊肿（右侧伴囊壁钙化）；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 +目前诊断：1.胸椎管狭窄症（T12/L1） 2.胸椎间盘突出症（T12/L1）3.高血压病 4.腰椎术后 5.完全性右束支传导阻滞。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“脊柱内镜下T12/L1椎管减压，脊神经根减压，黄韧带部分切除，椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤等，必要时需要二次手术。 + +2024年3月4日10时31分 + +" +612374,22,陆**,女,肾病科,腹膜透析;高血压;甲状腺结节;甲状腺术后;慢性肾病;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;肾结石;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/3/5 11:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，10:44 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢未见明显水肿。辅助检查：(2024-03-05 16:39)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲��腺右叶及峡部术后，左叶超声未见明显异常；2. 双肾慢性肾病图像 请结合临床 左肾结石 左肾囊肿。诊断：1.慢性肾炎 高血压性肾病考虑 慢性肾脏病5期 肾性贫血 2.高血压 3.肾结石 4.甲状腺结节 （TI-RADS 4a类）术后今主刀医师术前查房示：患者慢性肾脏病5期，有腹膜透析指征，目前未见明显手术禁忌，今行腹膜透析腹腔镜法置管术，关注患者术后反应，加强腹透教育。 + + +2024年3月6日10时46分 + +吴龙龙 +2024年3月6日11时22分" +6342010,5,徐**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺钙化灶;双肾结石,2024/3/5 11:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，11:05 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无休息时胸闷胸痛。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。检查检验结果：(2024-03-04)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室后壁中上段陈旧性心肌梗死，左室侧壁中段运动减弱，左室收缩功能正常低值；三尖瓣少量反流。目前诊断：1 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死。今术前李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者冠心病 陈旧性心肌梗死诊断明确，目前暂予抗板、抑制心室重构、护胃、降脂等对症治疗。完善相关检查，排除禁忌后今完善冠脉造影+介入治疗；续观病情。 + + +2024年3月5日11时10分 + + +2024年3月5日11时16分" +895643,55,徐**,男,心血管内科,高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;糖尿病;痛风;脂肪肝,2024/3/4 21:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，07:55 术前李齐明主刀医师查房记录 + 未诉新发不适主诉。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅检无增加。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.高血压2级 极高危 3.2型糖尿病 4.痛风。今李齐明主刀医师是查房示：患者老年男性，既往诊断冠心病，支架植入术后病史5年，2年前复查未见狭窄，此次感胸闷胸痛发作入院，有冠脉造影指征，今完善冠脉造影检查明确血管病变，关注结果。 + + +2024年3月5日08时00分 + + +" +1763165,5,方**,男,普外科,甲状腺结节;结节性甲状腺肿;输尿管结石;消化道出血,2024/3/3 16:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，15:59 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。。目前诊断：1、右侧甲状腺结节 2.左侧输尿管碎石术后。今吴成军术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断考虑，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年3月3日16时05分 + + +" +1460647,6,陈**,女,妇科,腹壁肉芽肿;腹壁子宫内膜异位;瘢痕子宫,2024/3/4 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，09:15 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主任医师携金祖坚主治医师） + 无明显不适。生命体征平稳，腹部陈旧剖宫产瘢痕，皮下可触及一直径约1cm大小包块，轻压痛。(2024-03-03 )浅表包块超声：剖宫产切口上方皮肤层内可见一大小约1.08*0.95*0.91cm混合回声，部分呈液性，大小约0.45*0.43*0.30cm，未见明显血流信号。 + 目前诊断：腹壁子宫内膜异位症，瘢痕子宫。今赵柏惠主任医师查房示：结合症状、体征及超声检查，腹壁内异诊断明确，根据2022年《子宫内膜异位症的诊治指南》，药物治疗效果较差，手术是最主要的治疗方式，因触诊结节较浅，结合患者个人意愿，可考虑局麻下手术，拟完善术前检查，今行腹壁内异病灶切除术。1.手术指征：腹部切口部位结节考虑内异病灶，药物治疗效果较差；2.手术必要性：腹部剖宫产切口部位结节性质不���；3.手术预期：切除病灶，明确病变性质。术中可能发生的风险及防范措施：术中切除范围大缝合困难，术中需要补片可能，电解质紊乱和感染等，严重时可能危及患者生命；邻近脏器损伤。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况；术后内异病灶切除部位疼痛，内异包块复发可能。因局麻手术范围较小，术后监测生命体征，若无殊可明日出院。 +2024年3月4日09时20分 +赵柏惠/金祖坚2024年3月4日09时25分" +1764512,4,张**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;肺大疱;肺气肿;腹腔感染;肝囊肿,2024/3/3 15:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，15:42 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-02-29 11:26)行胸部CT平扫检查提示：两肺慢支、肺气肿；多发肺气囊、肺大疱形成。两肺散在纤维增殖钙化灶。左肺上叶及右肺中叶少许慢性炎症。右肺上叶前段局部支气管囊状扩张。附见：肝脏低密度灶。；诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、肝囊肿 3、肺炎 4、肺气肿 5、肺大疱 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + +. +2024年3月3日15时43分 + + +" +1755596,4,陈**,男,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;糖尿病,2024/3/6 10:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，10:45 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-05 15:30)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿α1微球蛋白 15.51mg/L↑；(2024-03-05 14:09)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.039↑，尿pH 5.5，尿蛋白质 阴性，尿葡萄糖 4+↑；(2024-03-06 08:58)行(急性脑梗)颅脑MR平扫+T2flair+DWI检查提示：双侧额顶叶皮层下、侧脑室旁、半卵圆中心多发缺血性改变。左枕部蛛网膜颗粒压迹考虑。(2024-03-05 14:20)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：后间隔中上段运动稍减弱，左室收缩功能正常低值。(2024-03-05 13:51)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1.甲状腺右叶多发结节 TI-RADS 3类；2.双侧颈动脉内中膜不均增厚；3.左肾皮质钙化灶； 前列腺增生。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.2型糖尿病今李齐明副主任医师查房示：患者已完善相关检查，排除手术禁忌，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年3月6日10时46分 + + +" +482692,147,贾**,男,肾病科,IgA肾病;出血;高血压;淋巴结肿大;慢性活动性病毒性肝炎;慢性肾脏病5期;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;肿瘤标记物升高,2024/3/5 10:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，10:18 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：胸部CT:两肺纤维增殖灶。右肺上叶肺气囊。两肺下叶少许间质性改变。纵隔及两侧腋窝多发淋巴结显示，较前2024-01-24略缩小。附见：右侧第5肋骨骨质形态欠规整。左肾萎缩，左肾结石、积水。右侧肾上腺结节，请随诊；腹部CT:胆囊颈部结石。胆囊炎。左肾结石。附见：两肾萎缩。左肾积水。结肠内容物增多。肝脏密度增高，请结合临床。肝门部及腹膜后淋巴结稍增大。右侧肾上腺结节，请随诊。诊断： 1.IgA肾病 慢性肾脏病5期 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 血液透析 2.高血压 3. 肾上腺结节 4.左肾结石 左肾囊肿 5.慢性活动性乙型肝炎 6.肿瘤标志物升高 7.淋巴结肿大 今吴龙龙术前主刀医师查房示：患者慢性肾脏病5期诊断明确，此次颈部透析导管脱出，现导管出口无发红，局部无肿胀。目前患者无透析通路，拟今日局麻下行颈部半永久透析导管置入术；术中造影评估中心静脉情况，术后予安排透析治疗。 + + +2024年3月5日10时21分 + + +" +1749747,9,曾**,男,普外科,肠梗阻;直肠癌;直肠癌,2024/3/12 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:10 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 辅检暂无新增。诊断：1.直肠肿瘤。今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“横结肠造口术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年3月12日09时11分 + + +" +673982,12,郑*,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;扁桃体肥大;肝功能不全;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,2024/3/4 14:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，14:55 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾10年。呼吸：18次，脉搏：100次，血糖：5.4mmol/l，血压high：134mmHg，血压Low：99mmHg，诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，扁桃体肥大；今何建国副主任医师查房示：结合患者病史、体征，现诊断明确。鉴别诊断可与扁桃体癌相鉴别。患者保守治疗效果不佳，具有手术指征。完善术前检查，排除手术禁忌。拟于明日行双侧扁桃体切除术＋UPPP术。术前予以头孢呋辛钠 0.75g 预防感染治疗；待术。 + + +2024年3月4日14时57分 + + +2024年3月4日14时58分" +1001001,17,张**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;腹痛,2024/2/29 18:37,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，18:37 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适；神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，腹部未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。检查检验无新增；1.胆囊结石伴急性胆囊炎 2.单侧睾丸切除术后今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胆囊结石胆囊炎诊断明确，患者有强烈手术意愿切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年2月29日18时38分 + + +" +398617,15,吴**,女,骨科(运动与关节二病区),膝骨关节炎;心脏起搏器植入术后;腰椎间盘突出;左膝骨关节炎,2024/3/4 13:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，13:54 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左膝疼痛不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形， 左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节屈曲活动轻度疼痛受限， 膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 暂无更新 + 目前诊断： 1.左膝骨关节炎 2.心脏起搏器植入术后 3. 腰椎间盘突出 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月3日13时54分 + + +" +1167101,5,傅**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/2/29 15:15,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，15:15 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：体温：36.5 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：78次/分 血压：115/ 65mmHg 体重：49Kg 身高：144cm 专科：双侧扁桃体3度肿大。(2024-02-25 10:56)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：血红蛋白测定 157g/L↑，血小板压积 0.32%↑，血小板体积分布宽度 9.9%↓；(2024-02-25 11:50)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.7mmol/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 30U/L↑，胆碱脂酶 13.1KU/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 159.9U/L↑，超敏C反应蛋白 3.1mg/L↑；(2024-02-25 12:55)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 112.2mIU/ml↑；凝血功能、尿常规、胸片、心电图结果无殊。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大。今何建国主刀医生查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+鼻内镜下腺样体切除术，签署知情同意书。考虑手术切口为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术。 + + +2024年2月29日15时17分 + + +2024年2月29日15时35分" +459284,12,熊**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;急性阑尾炎,2024/2/29 15:09,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，15:09 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，腹部未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。检查检验无新增。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.阑尾术后 3.剖宫产术后 4.脂肪肝 今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胆囊结石胆囊炎诊断明确，患者有强烈手术意愿切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年2月29日15时11分 + + +" +479796,30,徐*,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能检查的异常结果;慢性支气管炎伴肺气肿;肾功能不全;糖尿病;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;心肌梗死恢复期;心肌梗死恢复期;乙肝,2024/3/4 15:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，07:29 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，消瘦貌，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗死恢复期 2.心功能不全 心功能II-III级 3.2型糖尿病 4.肾功能不全 5.慢性支气管炎伴肺气肿 6.乙型肝炎病毒感染 7.甲状腺功能不全 今李齐明术前主刀医师查房示：患者现无明显不适，排除相关禁忌后拟于今日行冠脉造影术，必要时需药物支架植入，药物球囊扩张。 + + +2024年3月4日07时30分 + +" +1764926,5,王**,男,骨科(脊柱外科病区),糖尿病;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/3/4 10:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，10:34 术前主刀医师查房记录 +主诉：右下肢麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：19次，脉搏：56次，血压high：126mmHg，血压Low：66mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限；棘突压痛阴性，腰背部叩击痛阴性；右下肢外侧痛触觉减退，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-）。双髋关节活动可，4字试验（-）；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-01 16:28)行腰椎MR平扫检查提示：L4/5椎间盘髓核脱出（右后下型）考虑。L3/4椎间盘膨出；L5/S1椎间盘轻度突出（中央型）。腰椎退行性变；L3椎体椎角炎。部分腰椎间盘变性。腰段椎管狭窄，以L3-5椎体层面为著。腰椎部分黄韧带稍增厚。附见：T11椎体前上缘椎角炎考虑。 +目前诊断：1、腰椎间盘突出 2、腰椎管狭窄 3、糖尿病 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下椎管减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月4日10时40分 + +" +1427267,16,吴**,女,妇科,女性盆腔炎性疾病后遗症;异位妊娠;右侧输卵管系膜囊肿;左侧输卵管���腹部妊娠破裂型,2024/2/29 17:26,术前主刀医师查房记录,"2024-02-29，17:26 张郁主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 少量褐色分泌物。生命体征平稳，腹软，偶有隐痛，少量褐色分泌物。(2024-02-29)超声提示：子宫前位，正常大，单层内膜厚0.41cm，宫腔分离1.42cm，宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。左卵巢旁见2.50*1.13*1.42cm不均质回声包块，内见暗区0.92*0.72cm，内见卵黄囊0.49*0.42cm，未见胚芽。左侧子宫动脉：舒张期晚期血流频谱缺如。右侧子宫动脉：S/D:6.42 ；PI:2.41 ；RI:0.84 部分舒张期血流频谱缺如。(2024-02-29)：绒毛膜促性腺激素β 4749IU/L↑；目前诊断：异位妊娠。今张郁主治医师查房示：再次询问病史无补充，再次体格检查无新发现，目前首先考虑异位妊娠，存在手术指征。患者现生命体征平稳，下腹偶有隐痛，与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜检查备患侧输卵管切除术，术中若子宫肌瘤为浆膜下肌瘤，可同时处理，若发现粘连等。一、手术指征：妊娠状态，附件包块内可见卵黄囊，β-HCG：4749IU/L，首先考虑异位妊娠。二、手术必要性：异位妊娠随时破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + +2024年2月29日17时27分 +张郁 +2024年2月29日17时31分" +1765411,4,丁**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄症（L4/5、L5/S1）;腰椎滑脱;腰椎滑脱症（L5/S1，II度）;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5、L5/S1）,2024/3/4 11:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，11:47 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：16次，脉搏：75次，体温_耳表：36.5℃，血压high：143mmHg，血压Low：65mmHg，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；腰椎无明显畸形，L5/S1棘突间、左侧棘突旁压痛、叩击痛伴左下肢放射痛，腰椎屈伸活动略受限，左下肢直腿抬高试验60°（+），左小腿外侧、后方及左足皮肤感觉麻木，左足[趾背伸、跖屈肌力V级，跟腱反射存在，病理征未引出。 辅助检查：(2024-03-03 14:17)行左下肢动静脉彩超检查/右下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉内膜毛糙伴斑点形成；双下肢深静脉血流通畅。 + 目前诊断：1.腰椎滑脱症（L5/S1，II度）2.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1）3.腰椎管狭窄症（L5/S1） + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“后入路腰椎融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月3日11时50分 + + +2024年3月3日11时57分" +725718,21,金**,女,心血管内科,肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;胸痛;脂肪肝,2024/3/4 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，10:25 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣���正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 (2024-03-04 08:20)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊切除术后；脾切除术后。(2024-03-04 09:12)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 51～112次/分（平均：71次/分）。 2.偶发房性早搏共24次，占总心搏数的<0.1%，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续3个心搏，单发房早18次，时呈室内差异性传导。3.频发室性早搏共1051次，占总心搏数的1.1%，单发，时呈间位型，检测到1次三联律发生，双源，以其中一源为主。诊断：1.胸痛待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症 2.高血压 3.甲状腺结节 4.肺结节 5.脂肪肝今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者中年女性，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今下午完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月4日10时27分 + + +2024年3月4日10时57分" +1044462,22,羊**,女,产科,产1次;单胎活产;帆状胎盘;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;巨大儿（已排除）;试管婴儿;胎盘粘连;孕38+周;孕39+周;孕3次;子宫纵隔术后,2024/3/1 15:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，15:18 术前主刀医师代主治医师查房记录 + 无明显不适。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，未见明显宫缩。辅助检查：术前完善相关检查未见明显手术禁忌。术前查血红蛋白99g/l，予补充诊断，妊娠合并贫血。目前诊断： 先兆临产，帆状胎盘，试管婴儿，巨大儿？，孕3次，产0次，孕39+周，子宫纵膈术后，高龄初产妇。今赵红花主任医师代主治医师查房示：孕妇今孕39+周，入院时不规则宫缩，孕前多次宫腔操作史，本次系试管婴儿，超声示帆状胎盘，且根据宫高腹围及B超检查，胎儿偏大，因帆状胎盘致脐带受压风险、阴道分娩过程中出现胎儿窘迫风险增高，且孕妇多次宫腔操作手术史，不管以何种方式终止妊娠，不论剖宫产或阴道试产，胎盘粘连导致产后出血、失血性休克、需宫腔压迫止血、手术压迫止血、需输血治疗可能。上述风险告知孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，拟今日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：先兆临产，帆状胎盘。手术必要性：经阴道分娩可能存在脐带受压胎儿缺氧可能；目前无绝对手术禁忌症。手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴1次围手术期预防感染治疗 + +2024年3月1日15时22分 +赵红花 +2024年3月1日15时28分" +1638362,6,庞**,女,口腔科,心房颤动;牙折裂;牙折裂,2024/3/4 9:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，09:42 术前主刀医师查房记录 + 患者“双侧后牙疼痛6月 ”查：患者面部左右基本对称，面部上中下三等分，开口度开口型正常，为直向下，颞下颌关节活动正常，开闭口无弹响及杂音，口腔卫生一般，26折裂。其余口腔颌面部未见明显异常。2024-02-05 我院X线片示：26牙折裂。诊断为：1.牙折裂 2.心房颤动。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日局麻下拔除牙齿，术中注意保护血管神经，严密止血。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月4日09时46分 + + +" +1735334,10,倪**,女,产科,产1次;单胎活产;分叶胎盘;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿（已排除）;铁缺乏;孕2次;孕39+周;孕40周,2024/3/1 21:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，17:10 王彩凤主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：血常规、血凝、血生化无殊。目前诊断：巨大儿？，铁缺乏，孕2次，产0次，孕39+周。今王彩凤主治医师兼术前主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，孕妇初产妇，目前考虑巨大儿可能，相关分娩方式及风险告知后要求剖宫产分娩，现分析如下：孕妇因“巨大儿？”拟明行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：巨大儿？；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + + +2024年3月1日17时11分 +王彩凤 +2024年3月1日17时12分" +125882,37,虞**,男,普外科,直肠肿物;直肠肿物,2024/3/5 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，08:25 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1、直肠占位性病变 2、冠心病今洪强副主任医师携王建伟主刀查房示：患者老年男性，因“体检发现直肠占位2天”入院。体格检查：指检未及质硬肿物，退指无染血。辅助检查：（2024-02-27）义乌复原医院 肠镜检查：直肠占位性病变，距肛10cm，考虑CA（性质待病理）。患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下结肠癌根治术手术治疗，术前30分钟内预防使用抗生素氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 一次、完善术前肠道准备、术前备血、完善手术相关知情同意，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年3月5日08时26分 + + +" +455399,50,周**,女,骨科(运动与关节二病区),高血压;肩关节痛;右侧肩袖损伤;右人工股骨头置换术后,2024/3/3 9:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，09:11 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右肩关节疼痛 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛， 前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。暂无更新 + 目前诊断： 1.右侧肩袖损伤 2.高血压 3.右人工股骨头置换术后。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月3日13时52分 + + +" +1764679,4,戚**,男,骨科(运动与关节一病区),陈旧性骨盆骨折;低蛋白血症;肝囊肿;关节痛;贫血;髋关节创伤性关节病,2024/3/3 12:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，12:01 术前主刀医师查房记录 + 右髋关节疼痛。查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。跛行步态，右腹股沟及右髋可见陈旧性手术疤痕，髋关节屈曲活动受限，未见皮下淤血瘀斑，叩击无疼痛，未及骨擦音、骨擦感，远端血运可。。辅助检查/化验结果：暂无。目前诊断：1.右髋关节病 2.骨盆骨折术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：患者右髋关节疼痛，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明���行患侧“右全髋关节置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-03-03，12:01" +1763857,4,荆*,男,心血管内科,2型糖尿病;白内障;肝囊肿;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/4 9:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，09:22 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无休息时胸闷胸痛。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。检查检验结果：(2024-03-04)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积 肝内钙化灶 肝左叶小囊肿。目前诊断：1.胸闷胸痛待查：冠心病？ 心律失常？ 心脏神经官能症？ 2.冠状动脉粥样硬化心脏病 3.高血压3级 很高危 4.2型糖尿病 5.白内障 6.肿瘤标志物升高 7.脂肪肝 肝囊肿。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者今未诉明显不适，经排除禁忌后今予完善冠脉造影检查，依据检查结果调整后续治疗。予抗板、降压、降脂、降糖等治疗同前。 + + +2024年3月4日09时28分 + + +2024年3月4日11时43分" +1486566,12,徐**,男,泌尿外科,高血压;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性萎缩性胃炎;前列腺增生;前列腺增生;食管裂孔疝;肿瘤标记物升高,2024/3/3 10:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，10:45 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2023-10-26 13:50)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：前列腺大小约5.91*5.37*4.63cm，实质内可见多个强回声光斑，其中一个大小约0.67cm；余实质回声分布尚均匀。。诊断：1.前列腺增生 2.肿瘤标志物升高 3.高血压 4.慢性萎缩性胃炎 5.食管裂孔疝 6.高脂血症 7.双侧颈动脉硬化伴多发斑块 。今白俊超主刀医生查房示：患者因尿频入院，超声提示前列腺增生，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + +白俊超 +2024年3月3日10时46分 + + +" +1645871,23,徐**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎儿宫内窘迫？;胎盘早剥;孕1次;孕40+周,2024/3/3 17:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，10:04 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 阵发性下腹痛，少量淡血性羊水。生命体征尚平稳，阵发性下腹痛，阴道仍有少量淡血性液体流出，胎心监护示胎心减速，最低至90次/分，阴道检查示：宫口开4cm，胎位LOT，胎头触及2.5cm产瘤，胎膜已自破，可见少量淡血性羊水。血型、凝血、术八等术前检查未见明显异常。目前诊断：胎盘早剥？，胎儿宫内窘迫？，临产，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，孕1次，产0次，产40+周。今吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇因“停经40+1天，胎心监护异常半天”入院，03-01予缩宫素静滴行OCT阴性，孕妇强烈要求阴道分娩，因宫颈成熟度欠佳于03-02阴道内置入普贝生1枚并于03-03晨取出，现已临产，胎心监护提示胎心减速，阴道内见少量淡血性羊水流出，现阴道检查示：宫颈水肿，宫口开4cm，胎位LOT，胎头触及2.5cm产瘤。孕妇普贝生取出后宫缩过强，羊水淡血性，现胎盘早剥不能完全排除，短期内无法经阴道分娩，故建议急诊剖宫产终止妊娠，谈话后同意今日剖宫产。完善术前准备，拟“胎盘早剥？”今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：胎盘早剥？；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年3月3日10时08分 + +2024年3月3日10时10分" +6331234,4,徐*,女,产科,产2次;单胎活产;肺部感染;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕臂1圈;脐带绕颈1圈;妊娠合并高血压;妊娠期糖尿病;上呼吸道感染;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内生长受限;胎膜早破;胎盘粘连;小于胎龄儿;羊水污染Ⅲ度;孕35+周;孕36周;孕3次;早产;早产儿,2024/3/4 11:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，04:13 王彩凤术前主刀医师代主治医师查房记录 + 少量阴道流液。生命体征平稳，自觉胎动减少，胎膜膜裂，羊水污染I度。阴道检查：宫口未开，先露-3，胎心监护可疑，基线变异差目前诊断：胎儿宫内窘迫，胎膜早破，胎儿宫内生长受限，妊娠合并高血压，妊娠期糖尿病，上呼吸道感染，孕3次，产1次，孕36周。今王彩凤主治医师查房示：孕妇今孕36周，目前胎膜破裂诊断明确，羊水污染I度，查宫口未开，预计短期内不能终止妊娠，胎心监护可疑，胎儿宫内缺氧不能排除，且胎儿宫内生长受限，胎儿宫缩耐受性差，阴道分娩过程中可能出现胎儿宫内窘迫，胎死宫内风险，建剖宫产终止妊娠，拟今日急诊行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：胎儿宫内窘迫。手术必要性：胎儿宫内窘迫，继续等待有胎死宫内风险；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + + +2024年3月3日04时15分 + +王彩凤 +2024年3月3日04时17分" +78570,24,李**,男,肾病科,2型糖尿病;肺结节;肺结节;高血压;慢性肾脏病5期;前列腺增生;肾性贫血;糖尿病性肾病;为肾透析的静脉插管;心功能不全;血液透析;脂肪瘤;自体动静脉内瘘成形术后;窦性心动过缓,2024/3/13 9:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，12:56 术前主刀医师查房记录 + 患者临时置管处隐痛，既往脂肪瘤术后疤痕处疼痛。查体：贫血貌，神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。2024-03-12血压high：161mmHg，血压Low：67mmHg，辅助检查：(2024-03-11 13:47)乙肝病毒DNA检测(分子诊断和遗传)：乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml；(2024-03-11 15:18)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正二氧化碳分压 47.4mmHg↑，校正氧分压 34mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.355，葡萄糖(POCT) 11mmol/L↑；(2024-03-11 16:36)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 59U/L；(2024-03-11 16:45)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.104ng/ml↑；(2024-03-11 18:39)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.443，校正二氧化碳分压 42.9mmHg，校正氧分压 32.8mmHg↓；(2024-03-12 08:46)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：未检出；(2024-03-11 15:40)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.完全性右束支传导阻滞。目前诊断：1、慢性肾脏病5期 糖尿病肾病 肾性贫血 2、高血压 3.糖尿病 4.右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） 5.前列腺增生 6.脂肪瘤术后 7.中度贫血 8.窦性心动过缓。今术前主刀医师查房示：患者长期血透置管处隐痛，既往脂肪瘤术后疤痕处疼痛，今予临时塞来昔布1次止痛，关注疼痛情况。患者拟明日行动静脉造瘘术，现仍有贫血，关注术后有无不适，术后复查血常规，目前治疗方案无改变，术后如病情稳定，拟与心胸外科医师联系转科行进一步专科治疗，续观。 + + +2024年3月12日12时57分 + + +2024年3月12日14时45分" +1763783,4,孟**,男,肿瘤科,肺继发恶性肿瘤考虑;姑息性化疗;生殖细胞瘤（ 胸腺来源胚胎性癌）;胸腺恶性肿瘤;左侧颈静脉血栓形成,2024/3/1 19:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，14:00 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.胸腺恶性肿瘤 cTxNxM1 2.肺继发恶性肿瘤 。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月1日14时18分 + + +" +690283,23,金**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;肾结石;心律失常;乙肝表面抗原阳性,2024/3/4 11:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，11:07 术前李亮主刀医师查房记录 + 胸部隐痛。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-04)行肝,胆,胰,脾彩超检查提示：肝内钙化灶。(2024-03-04)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大，左室壁增厚，升主动脉增宽，心律失常，左室收缩功能正常低值；左室下壁基底段及后间隔基底段运动减弱；主动脉瓣退行性变伴少量反流；二尖瓣少量反流。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后状态 2.高血压 2级 很高危 3.甲状腺结节 4.颈动脉斑块 5.乙肝表面抗原阳性 今李亮主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程，冠脉支架植入术后，此次因“反复胸痛4年余”入院，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，肾功能示肌酐略偏高，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征，及时复查肾功能。 + + +2024年3月4日11时10分 + + +2024年3月4日11时58分" +118406,1099,金**,男,肾病科,2型糖尿病性周围神经病;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;高血压3级，很高危组;甲状腺结节;慢性肾脏病5期;人工动静脉瘘血栓形成;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病;心功能不全;血液透析;血液透析状态,2024/3/2 8:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-01，16:19 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。左上肢动静内瘘无震颤辅助检查：(2024-03-01 15:47)血常规(血液学检验)：白细胞计数 12.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 69.5%，淋巴细胞百分比 19.7%↓，血红蛋白测定 112g/L↓，血小板计数 295×10^9/L；(2024-03-01 16:21)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 5.81g/L↑，D-二聚体 2.79mg/L FEU↑；(2024-03-01 16:29)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.088ng/ml↑；(2024-03-01 17:17)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.59↑；(2024-03-01 17:44)血型鉴定(输血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；心电图:1.窦性心律2.频发房性早搏3.前间壁r波递增不良，请结合临床4.电轴左偏 -38 °5.顺钟向转位1.人工动静脉内瘘血栓形成 2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 心功能不全 肾性骨病 人工动静脉内瘘成形术后 3.2型糖尿病 2型糖尿病性周围神经病变 糖尿病伴大血管并发症（双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成） 4.高血压3级 很高危 5.肺部感染 6.胆囊多发结石 胆囊炎 7.甲状腺结节 8.左肾多发囊肿今杨毅术前主刀医生查房示：患者慢性肾脏病5期诊断明确,长期我科门诊透析治疗,此次因内瘘震颤消失,彩超提示内瘘血栓形成入院。诊断明确，无需鉴别，存在手术指针。拟今日局麻下取栓+扩张手术，告知存在取栓失败风险，必要时需内瘘切开取栓等；患者知情，要求手术，完善术前评估，无手术绝对禁忌，今日手术。 +杨毅 +2024年3月1日16时23分 + + +" +515765,24,龚**,男,心血管内科,2型糖尿病;白内障;肺结节;干眼症;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;神经鞘瘤;腰椎间盘脱出;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/6 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:25 术前李齐明主刀医师查房记录 + 感胸闷。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-05)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查提示：前列腺多发钙化灶。(2024-03-05)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 3类。(2024-03-05)行双侧颈动脉彩超检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成。(2024-03-06)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 61～103次/分（平均：81次/分）。2.房性早搏共132次，占总心搏数的0.1%，其中短阵房性心动过速5阵，最长持续7个心搏，成对房早6对，单发房早99次。3.偶发室性早搏共6次，均单发，双源。4.第一通道(模拟V5导联)可见T波改变，请结合常规心电图及临床。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后状态 2.高血压 2级 很高危 3.2型糖尿病 4.肺结节 5.甲状腺结节 TI-RADS 3类 6.腰椎间盘突出 7.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 复合性溃疡 8.血肿瘤标志物升高 9.脂肪肝 10.干眼症 白内障 11.颈动脉斑块形成 今李齐明主刀医师查房示：患者中年男性，慢性病程，既往高血压、糖尿病病史，冠脉支架植入术后，此次因“反复胸闷5年余”。有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + +2024年3月6日08时51分 + +2024年3月6日10时21分" +1763646,3,张**,男,心胸外科,充血性心力衰竭;肝硬化;高钾血症;高尿酸血症;贫血;肾功能不全;缩窄性心包炎;下肢静脉曲张;心房颤动;心功能不全;乙肝表面抗原阳性;支气管炎;肿瘤标记物升高,2024/3/8 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，08:40 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显浮肿，双下肢可见呈蚯蚓状曲张静脉、伴表面皮肤色素沉着，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-06)乙肝病毒DNA检测：乙型肝炎病毒DNA 4.26×10^4IU/ml。目前诊断：1.缩窄性心包炎 2.心房颤动 3.心功能不全 心功能II-III级 4.肝硬化 腹腔积液 5.高钾血症 6.肾功能不全 7.贫血 8.高尿酸血症 9.两肺支气管炎 10.肿瘤标志物升高 11.乙肝表面抗原阳性 12.下肢静脉曲张。今冯超术前主刀查房示：患者当前诊断考虑缩窄性心包炎、心房颤动，心胸外科评估后建议房颤射频消融术后择期外科手术，现患者无明显治疗禁忌，予今日行房颤射频消融术，关注术后病情变化。 + + +2024年3月8日08时41分 + + +" +1490355,5,蒋**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病,2024/3/5 9:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，07:47 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双足触觉、痛觉、温度觉、振动觉正常，膝跳反射及跟腱反射未引出。双侧足背动脉搏动正常可及暂无。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏��� 经皮冠状动脉介入术后 2.2型糖尿病今李齐明术前主刀医师查房示：患者球囊扩张术后1年，因“反复胸闷20日，加重1周”入院，今日排除禁忌后拟行冠脉造影检查，根据检查结果行下一步诊疗方案 + + +2024年3月4日07时51分 + + +" +6346363,6,朱**,女,普外科,腹腔干动脉夹层;腹腔干动脉假性动脉瘤;腹痛;剖宫产个人史,2024/3/4 10:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，09:59 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腹痛较前好转。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。(2024-03-03 )行肠系膜上动脉CTA检查提示：肠系膜上动脉未见明显异常。腹腔干-肝总动脉及左右分支、脾动脉壁间血肿，腹腔干起始部下方穿透性溃疡。1.腹腔干穿透性溃疡 2.剖宫产术后今楼炎波主刀医师查房示：今查房患者一般情况可，患者肠系膜动脉CTA提示肠系膜上动脉未见明显异常。腹腔干-肝总动脉及左右分支、脾动脉壁间血肿，腹腔干起始部下方穿透性溃疡，存在手术指征，拟明日行腹腔干动脉支架置入术，续观。 + + +2024年3月3日10时02分 + + +" +1757141,12,朱**,男,心血管内科,2型糖尿病;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压病3级（极高危）;脑梗死恢复期;轻度贫血;上呼吸道感染;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;糖尿病伴眼并发症;阵发性房颤;阵发性房颤,2024/3/5 9:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，08:59 术前冯超主刀医师兼主任医师查房记录 + 偶有心悸。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，轻度构音障碍，伸舌稍左偏，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减(2024-03-04 09:13)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大；主动脉瓣退行性变。(2024-03-04 14:42)行(心内科)经食道常规心脏超声检查、三维成像检查提示：左心耳内低弱回声区（边界模糊），左心内自发显影？新鲜血栓？。(2024-03-04 14:10)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 1+；1.心律失常 阵发性心房颤动 频发房性早搏 2.高血压3级 很高危 3.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 4.肾功能不全 5.肺结节 6.肾结石 肾囊肿 7.脑梗死（脑桥-延髓交界）今冯超主刀医师兼主任医师查房示：老年男性，病程短，既往高血压，糖尿病、脑梗死，心悸，心律不齐，我院动态心电图示阵发性心房颤动、频发房性早搏，诊断明确，射频消融指征明确，告知患者及家属，患者及家属获悉后同意行射频消融术。术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，经食道心超阅片未见血栓形成，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行电生理+射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月5日10时00分 + + +" +913072,16,周**,女,骨科(运动与关节一病区),取出内固定装置;锁骨骨折(术后);左侧锁骨骨折术后,2024/3/3 11:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，11:55 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，未及反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。左锁骨可见陈旧性手术疤痕，愈合可，无红肿，无压痛，末梢感觉、运动及血供可 。辅助检查/化验结果：(2024-02-29 13:58)行左锁骨CT平扫检查提示：左侧锁骨骨折内固定术后改变。(2024-02-29 11:06)行右胫腓骨正侧位(包膝关节)检查提示：右侧腓骨小头骨折后复查，已基本愈合。(2024-02-29 10:01)行胸部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。(2024-02-29 09:39)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。。目前诊断：1.取出内固定装置；2.左锁骨骨折术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：患者左锁骨骨折内固定术后，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“内固定装置取出术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-03-03，11:55" +224870,16,叶**,男,骨科(创伤骨科病区),大腿血肿;动脉斑块形成;高血压;骨质疏松;股骨转子间骨折;股骨转子间骨折;甲状腺结节;脑出血个人史;脑梗死;前列腺增生;头晕;胃术后;肿瘤标记物升高,2024/3/13 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，10:08 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者右下肢肿胀疼痛，NRS：2 + 查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右下肢外翻短缩畸形，右上肢肌力较对侧稍差，5-级，左侧肌力尚可，右下肢肌力不可测。肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，右下肢巴氏征阳性。指鼻试验完成可，脑膜刺激征阴性。 + 检查检验：暂无新增检查结果 + 当前诊断：1.右股骨转子间骨折 2.脑梗死可能 3.高血压 4.脑出血术后 5.胃切除术后 6.肿瘤标记物升高 7.前列腺增大 8.甲状腺双侧结节 9.双侧颈动脉增厚伴多发斑块形成 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 右侧大腿血肿形成。 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右股骨转子间骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月13日10时10分 + +" +594254,12,穆**,女,泌尿外科,肾结石伴有积水和感染;肾结石伴有积水和感染;肾造术后(术后);输尿管结石;乙肝,2024/3/5 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，10:32 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体未见异常，(2024-03-02 12:36)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左肾造瘘术后，引流管头端位于左肾前缘，请结合临床。左侧肾上腺显示不清，左侧肾上腺区高密度影伴钙化，包裹性血肿考虑，较前2024-01-18CT气体基本吸收，病灶内密度减低，请结合临床。两肾结石。左肾周渗出改变。左侧输尿管上段、下段多发结石，左侧尿路扩张积水。左侧输尿管壁增厚伴渗出改变。腹膜后多发增大淋巴结。附见：肝脏钙化灶。(2024-03-05 08:04)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 3+↑，白细胞 640.1/μL↑； 1.左肾结石伴积水和感染 2.左侧输尿管结石 3.左肾造瘘术后 4.乙肝今黄光毅主刀医师查房示：患者左肾多发结石，肾造瘘后，入院积极抗炎对症治疗，尿常规较入院好转，患者结石较大较多，手术指征明确，拟明日行PCNL，术前予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月5日10时42分 + + +2024年3月5日10时50分" +1763523,4,刘**,男,普外科,腹股沟斜疝;双侧腹股沟疝;心律失常,2024/3/5 9:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，09:09 术前主刀医师查房记录 + 无不适神清，精神可，对答切题。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，站立位右侧腹股沟区可扪及一1*1cm肿块，质软，边界清，按压及平卧位肿块可还纳，嘱咳嗽可及冲击感，左侧未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，病理征未引出。检查结果同前 +目前诊断 1、右侧腹股沟疝 2.阑尾术后 +今王帅副主任医师代主治医师查房示：患者右侧腹股沟疝诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张。 + + +2024年3月5日09时18分 + + +" +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/3/12 1:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，01:22 术前主刀医师查房记录 + 患者诉胸闷不适。神志清晰，精神软，经鼻高流量吸氧，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。(2024-03-11 11:02)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能减低（EF:45%) 左室壁弥漫性运动减弱；心包未见明显积液。(2024-03-11 20:13)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.77ng/ml↑；1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉搭桥术后 2.高血压 II级 高危 3.脑梗死 4.睡眠障碍 5.心动过缓今李齐明副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者冠脉搭桥术后第1天，现有胸闷不适，查心电图示前壁ST段稍抬高，肌钙蛋白较前升高，冠脉病变不能排除，与患者家属商议后予行冠脉造影检查评估冠脉情况。 + + +2024年3月12日01时25分 + + +" +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/3/8 9:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-09，09:15 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查暂无更新。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 II级 高危 3.脑梗死 4.睡眠障碍 5.心动过缓今翁贤武主任医师查房并电话汇报赵海格主刀医师查房示：患者因“反复胸闷心悸半年余”入院，冠脉造影提示1.左主干局限性病变，狭窄程度40%，前降支近-中段弥漫性病变，狭窄程度95%，第一对角支弥漫性病变，狭窄程度90%，回旋支近-中段弥漫性病变，狭窄程度60%，回旋支远段局限性病变，狭窄程度80%，第一钝缘支管状病变，狭窄程度70%。2.右冠近-中段弥漫性病变，狭窄程度70%-80%，后降支管状病变，狭窄程度60%，左室后支管状病变，狭窄程度75%，冠心病诊断明确，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“主动脉-冠状动脉搭桥术”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，继观。 + + +2024年3月9日09时18分 + + +" +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/3/6 9:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，09:03 术前主刀医师查房记录 + 患者一般状况可。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。暂无。诊断：1.胸闷待查 2.高血压 II级 高危 3.脑梗死 4.睡眠障碍 5.心动过缓今李齐明副主任医师查房示：患者已完善相关检查，排除手术禁忌，拟今日行冠脉造影检查，医嘱同前。 + + +2024年3月4日09时29分 + + +" +137642,9,鲁**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;左肾结石,2024/3/4 10:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，10:41 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-03-03 13:30)行MRCP检查提示：胆囊泥沙样结石或胆汁淤积考虑，请结合临床。(2024-03-02 12:38)行胸部CT平扫检查提示：两肺细支气管炎征象；两肺散在纤维增殖钙化灶。两下胸膜增厚粘连。附见：右侧第5肋骨欠规则。胆囊高密度影，请结合超声检查。肝脏低密度影。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.慢性非萎缩性浅表性胃炎伴糜烂 3.左肾结石 4.幽门螺旋杆菌感染 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月4日10时42分 + + +" +95642,25,王**,男,心血管内科,高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;肾结石;水肿;膝关节退行性病变;腰椎间盘突出;脂肪肝,2024/3/5 11:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，09:38 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢凹陷性水肿好转，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2024-03-04 13:57)行左右心功能同步检测检查提示：心脏做功增加；左心室前负荷下降；有效循环血容量下降；心肌血氧供需紧张，请结合临床；微循环流速减慢；心音图未见明显异常。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.腰椎间盘突出 3.膝关节退行性病变 4.高血压病2级（极高危）5.颈动脉狭窄 6.脂肪肝 7.甲状腺结节 8.左肾结石 9.前列腺增生 10.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 11.高尿酸血症。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者因胸闷2月入院，双下肢轻度凹陷性水肿，既往冠脉支架植入术后，现患者胸闷水肿症状与前相似，考虑冠心病相关，今排除禁忌后行冠脉造影，根据造影结果调整治疗方案。 + + +2024年3月5日11时38分 + + +2024年3月5日12时17分" +1694327,11,叶**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎病;前列腺钙化灶;肿瘤标记物升高,2024/3/5 13:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，08:50 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。(2024-03-05 08:56)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左室后壁中段运动减弱，左室收缩功能正常范围，左室舒张功能不全；2. 升主动脉瘤样增宽；3. 左房增大，右房偏大；4. 主动脉瓣退行性变伴少量反流，二尖瓣、三尖瓣少量反流。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，房性期前收缩 2.颈椎病 3.肿瘤标记物升高 4.前列腺钙化 5.甲状腺结节 6.颈动脉斑块。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者为老年男性，急性起病，前降支近-中段支架植入、前降支IVUS+PTCA术+药物支架1枚植入术，左主干-回旋支IVUS+PTCA+药物支架2枚植入术后，现患者无明显不适，排除禁忌后拟今日行冠脉造影检查，根据造影结果调整治疗方案，加用米氮平片，盐酸度洛西汀肠溶胶囊抗焦虑，海博麦布片降脂 ，沙库巴曲缬沙坦钠片降压。 + + +2024年3月5日10时51分 + + +2024年3月5日11时18分" +254081,50,罗**,女,骨科(运动与关节二病区),肺结节;肩袖损伤;肩袖损伤,2024/3/3 8:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，08:52 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右肩疼痛不适 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛， 前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。 暂无更新 + 目前诊断： 1.右肩袖损伤 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月3日09时26分 + + +" +523336,23,楼**,女,骨科(创伤骨科病区),动脉硬化;二尖瓣反流;肺不张;肺结节;肺炎;肝钙化灶;股骨粗隆间骨折;三尖瓣反流;肾积水;肾囊肿;外伤;主动脉瓣反流,2024/3/4 17:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，17:17 术前主刀医师查房记录 + 患者伤处疼痛，数字评分1分，清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音粗；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛。右侧髋部压痛，稍肿胀，局部皮温无明显升高，右髋活动度因疼痛拒测，右腹股沟中点深压痛（+），右下肢持续牵引中，双侧足踝感觉活动可，双侧足背动脉搏动正常。2024-03-02 17:43)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺术后改变。右肺上叶磨玻璃结节，较前2022-08-02相仿，建议随诊复查。两肺散在纤维增殖灶。左肺上叶慢性炎症。两肺下叶膨胀不全。附见：左肾体积缩小。肝内钙化灶。(2024-03-03 17:28)行右髋关节CT平扫检查提示：右股骨粗隆间骨折，周围软组织损伤。右侧髋臼小骨岛。(2024-03-04 15:38)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁、前侧壁ST段压低，伴T波改变。(2024-03-04 15:41)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴斑块形成；3. 双下肢动脉显示部分内膜毛糙； 双下肢深静脉显示部分血流通畅。诊断同前。今徐志文副主任医师兼主刀查房示：患者目前病情较平稳，无手术禁忌，拟于明日行“右股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术（备切开）”，后患者血红蛋白浓度 91g/L↓较低，拟手术备血。 + + +2024年3月4日17时20分 + + +" +111860,102,陈**,男,心血管内科,胆囊切除术后状态;肝硬化;高血压1级;甲状腺术后;脾大;食管静脉曲张;完全性右束支传导阻滞;胃底静脉曲张;心房颤动;心房颤动;心房扩大;血肿瘤标志物升高,2024/3/5 11:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，08:39 术前冯超主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者诉心悸缓解。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律不齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。(2024-03-04 16:43)行肺静脉CTV检查提示：右下肺静脉主干纤细，显影延迟。附见：两侧支气管动脉增粗。(2024-03-04 17:14)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：双房增大，心律失常；左室壁偏厚；二尖瓣、三尖瓣少量反流。诊断：1.心律失常：心房颤动 完全性右束支传导阻滞 2.高血压1级 中危 3.肝硬化 4.甲状腺术后 5.胆囊切除术后 6.脾大 7.食管下段、胃底静脉曲张 8.肿瘤标志物升高 9.双房增大。今冯超主任医师兼主刀医师查房示：患者肺静脉CTV提示未见异常，心电图提示房颤心率，今行房颤射频消融术，余治疗同前。 + + +2024年3月5日11时44分 + + +" +230488,84,盛**,女,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化;缺铁性贫血;胸闷;乙肝,2024/3/4 9:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，09:39 术前主刀医师查房记录 + 活动后稍胸闷，查体：神志清，精神可，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.胸闷：冠状动脉粥样硬化性心脏病？慢性阻塞性肺病？ 2.缺铁性贫血 3.高血压 4.乙肝今李齐明术前主刀医师查房示：患者述近期门诊颅脑MRA提示右侧颈内动脉虹吸部可见小突起影，小动脉瘤考虑，予神经外科会诊；患者目前无明显检查禁忌，拟今日完善冠脉造影检查，根据情况调整后续诊疗方案。 + + +2024年3月4日09时41分 + + +" +98513,18,周**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;卵圆孔未闭;胸痛;乙肝表面抗原阳性,2024/3/4 14:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，10:12 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2024-03-04 09:51)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧额叶皮层下缺血性改变。附见：鼻窦炎。1.胸痛待查今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年女性，近期有胸闷，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今下午完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月4日10时14分 + + +2024年3月4日11时14分" +882801,4,虞**,男,泌尿外科,肺部感染;输尿管结石;左输尿管结石伴有积水;左输尿管息肉伴狭窄,2024/3/4 11:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，11:28 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-03 13:20)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水及左肾皮质变薄。右肾稍低密度灶。附见：肝脏钙化灶。前列腺钙化灶。阑尾粪石。腹盆腔脂肪间隙稍浑浊。左下肺少许渗出。 1.左输尿管结石伴肾积水 2.肺部感染 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月4日11时30分 + + +" +6324813,7,吴**,男,肾病科,白细胞减少;低蛋白血症;低钙血症;多浆膜腔积液;反流性食管炎;肺大疱;肺动脉高压;肺气肿;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性肾病;慢性肾脏病5期;泌尿系结石;人工动静脉内瘘成形术后;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;消化道出血;心功能不全;血液透析;血液透析;主动脉瓣关闭不全;贲门撕裂症,2024/3/7 10:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:00 术前主刀医师查房记录 + 无胸闷气促等不适。查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。内瘘触诊震颤明显。辅助检查：(2024-03-06)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣退行性变伴中度关闭不全考虑，建议动态复查及TEE排除低估可能；二尖瓣中等量反流；三尖瓣少量反流，肺动脉压升高（平均压约28mmHg，收缩压:49mmHg）；左房增大，左室壁增厚，左室略大。目前诊断：1.慢性肾病 慢性肾脏病5期 人工动静脉内瘘成形术后 维持性血液透析 肾性贫血 肾性骨病 心功能不全 2.消化道出血个人史 3.高血压 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.低钾血症 低钙血症 6.低蛋白血症 7.肝囊肿 8.肾囊肿 9.泌尿系结石 10.白细胞减少 11.贲门黏膜撕裂 反流性食管炎 12.肺气肿 肺大疱 13.甲状腺结节 14.双肺肺气肿 肺大泡 15.多浆膜腔积液（心包、胸腔、腹腔） 16.主动脉瓣关闭不全（中度） 肺动脉压升高。今术前主刀医师查房示：患者常规血透时发现内瘘流量下降，彩超提示内瘘狭窄，有手术扩张指征，拟今日行内瘘扩张手术，关注术后内瘘血流情况。患者维持性血液透析，透析过程无再发胸闷不适，此次查甲状旁腺素升高明显，电解质提示低钙、高磷，予完善甲状旁腺彩超评估。患者心超提示主动脉瓣中度关闭不全，心胸外科评估手术风险较大，患者及家属考虑后表示拒绝，密切关注患者病情变化。 + + +2024年3月7日08时02分 + + +2024年3月7日08时20分" +1766696,3,朱**,男,神经外科,动静脉畸形;海绵状血管瘤;糖尿病合并高血压,2024/3/8 10:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，10:00 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神志清，GCS评分E4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。暂无检查结果更新。目前诊断：1.左顶叶脑出血 动静脉畸形 2.糖尿病 3.高血压今方兵主刀医师术前查房示：患者目前一般情况良好，经患者及家属沟通决定手术治疗，排除禁忌后拟明日行手术治疗。 + +郑海燕 +2024年3月8日10时01分 + + +" +1290763,13,舒**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;房性期前收缩[房性早搏];肝功能不全;阑尾粪石;脂肪肝,2024/3/4 9:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，09:48 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腹痛，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-03-03 10:14)肿瘤标志物：糖链抗原72-4 12.87U/ml↑；(2024-03-03 15:04)行胸部CT平扫检查提示：慢支、肺气肿伴肺大泡，请结合临床病史。两肺少许纤维增殖钙化灶，较前2023-09-27相仿。心包少量积液。附见：胆囊结石、胆囊炎，周围渗出性改变。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.阑尾粪石 3.肝功能不全 4.房性早搏 5.脂肪肝 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月4日09时52分 + + +" +659908,4,施**,女,骨科(运动与关节二病区),胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;股骨颈骨折;股骨颈骨折;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;肾囊肿;外伤;下肢动脉粥样硬化;心包积液;胸腔积液;脂肪肝;髋关节置换术后,2024/3/13 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:28 术前主刀医师查房记录 + 左髋疼痛，NRS评分2分。体温_耳表：36.7℃，神志清，精神可，双手震颤。左髋部无明显肿胀，左下肢短缩外旋畸形，左腹股沟中点处压痛明显，左下肢纵轴叩痛(+),左髋关节功能障碍，左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。暂无检查检验结果更新。诊断：1.左股骨颈骨折 2.帕金森病 3.甲型流感 4.双侧颈动脉、下肢动脉硬化伴多发斑块形成 5.胆囊结石 胆囊炎 6.右肾囊肿 7.脂肪肝 8.肺结节 9.胸腔积液 10.心包积液 11.右髋关节置换术后。今滕冲主刀医师查房示：患者73岁女性，因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限8小时”收住入院。患者左髋疼痛，参阅《骨关节炎诊疗指南》（2018版）行阶梯治疗，本次患者可继续保守治疗或进一步行左全髋关节置换术。患者及其家属表示知情同意，手术意愿强烈，要求全髋关节置换术治疗。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左侧人工股骨头置换术治疗（术后备转ICU）。完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月13日08时30分 + + +" +659908,4,施**,女,骨科(运动与关节二病区),胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;股骨颈骨折;股骨颈骨折;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;肾囊肿;外伤;下肢动脉粥样硬化;心包积液;胸腔积液;脂肪肝;髋关节置换术后,2024/3/5 9:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，09:29 术前主刀医师查房记录 + 患者今日诉左髋部疼痛，NRS评分2分。神志清，精神可，双手震颤。左髋部无明显肿胀，左下肢短缩外旋畸形，左腹股沟中点处压痛明显，左下肢纵轴叩痛(+),左髋关节功能障碍，左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。(2024-03-05 09:13)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心率高值，请结合临床；2.双侧颈动脉硬化伴右侧多发斑块形成； 左侧颈总动脉分叉处后壁膜状物，颈动脉蹼考虑；3.脂肪肝； 胆囊多发结石，胆囊炎； 右肾囊肿；3.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅； 左下肢肌间静脉扩张。诊断：1.左股骨颈骨折 2.帕金森病 3.右髋关节置换术后 4.双侧颈动脉、下肢动脉硬化伴多发斑块形成 5.胆囊结石 胆囊炎 6.右肾囊肿 7.脂肪肝。今滕冲主刀医师查房示：患者73岁女性，因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限8小时”收住入院。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左人工股骨头置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月5日09时29分 + + +2024年3月5日09时57分" +6347419,3,罗*,女,骨科(创伤骨科病区),耻骨骨折;三尖瓣反流;外伤;月经不规则;窦性心动过缓;骶骨骨折,2024/3/7 9:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，09:39 术前主刀医师查房记录 + 患者伤处疼痛，NRS评分2分。 + 神清，精神可，意识清楚，对答切题。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。髋部未见肿胀畸形，未见皮损破溃，局部压痛（+），稍活动受限。双足背动脉可及，肢端血供、感觉及活动正常。(2024-03-07 08:19)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.34×10^12/L↓，血红蛋白测定 103g/L↓； + 诊断：1.骨盆骨折：骶骨左侧、左侧耻骨上、下支骨折；2.三尖瓣反流；3.窦性心动过缓；4.卵巢囊肿？ + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，此次月经未来潮，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“骨盆骨折切开复位螺钉内固定术”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，术前予头孢唑林钠抗感染，积极行术前准备，手术备血，续观。 + + +2024年3月7日09时49分 + + +2024年3月7日09时50分" +1765367,3,范**,女,妇科,肠粘连;陈旧性会阴裂伤I度;高血压;阴道后壁膨出I度;阴道前壁膨出;阴道前壁膨出III度;子宫脱垂II度轻型,2024/3/4 14:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，16:23 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。妇科检查：外阴已婚已产式；阴道畅，屏气后见阴道前壁前度膨出于阴道前庭内，宫颈外口脱出于阴道前庭；宫颈光，无接触性出血；子宫前位，萎缩，无压痛；双侧附件未及异常包块及压痛。(2024-03-04)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫后位，萎缩，双层内膜厚0.27cm，子宫后壁见一0.84*0.91*0.87cm低回声，界清，余宫壁回声均匀。双卵巢可及，回声实。 + 目前诊断：阴道前壁膨出III度，子宫脱垂II度轻型，阴道后壁膨出I度，陈旧性会阴裂伤I度，高血压。 + 今朱斌主任医师兼术后主刀医师查房示：结合病史，体格检查，辅助检查，告知患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。该患者已绝经，56岁，平素体健，无手术禁忌症，脱垂严重影响生活，手术意愿强烈，目前宫颈及子宫未见明显异常，患者以前壁脱垂为主，无明显宫颈延长，告知患者相关风险并完善知情同意，目前术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日行“经阴道子宫切除术，阴道前后壁修补术，陈旧性会阴裂伤修补，备肠粘连松解”。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5克 静脉滴注一次预防感染。 + +2024年3月4日16时25分 +朱斌 +2024年3月4日16时30分" +1764817,3,张**,男,泌尿外科,肺结节;腹股沟直疝;慢性萎缩性胃炎;前列腺增生;前列腺增生;肾结石,2024/3/5 20:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，20:36 术前主刀医师查房记录 + 前列腺增生神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.前列腺增生 2.右侧腹股沟疝 今郑一春主刀医师��前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月5日20时38分 + + +" +709574,37,陈**,女,产科,产1次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;慢性高血压并发子痫前期(重度);妊娠合并肥胖;异位妊娠个人史;右侧输卵管系膜囊肿;孕2次;孕37+周;孕37+周,2024/3/5 9:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，12:40 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，今无。 目前诊断：慢性高血压并发子痫前期（重度），妊娠合并肥胖，异位妊娠个人史，孕2次，产0次，孕37+4周 + 今陈绣瑛副主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：慢性高血压并发子痫前期（重度）；2.手术必要性：慢性高血压并发子痫前期，继续待产可能血压进一步升高甚至子痫发作，危及母胎安全。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴1次预防感染治疗。5）异位妊娠个人史，具体治疗及手术方式不明，可能存在肠道粘连，需术中探查。 +2024年3月3日12时44分 +" +1310385,11,方**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱结石;膀胱结石;血小板减少,2024/3/3 17:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，17:10 术前主刀医师查房记录 + 血尿，查体前列腺增生改变，(2024-03-02 14:08)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：盆腔右侧团块状低密度影，其内多发斑点状及结节状高密度影，膀胱憩室伴结石可能，建议MRI增强检查。左肾结石。两肾低密度灶。附见：脂肪肝。回盲部憩室。前列腺增大。1.前列腺增生 2.膀胱结石伴感染 3.高血压 4.双侧腹股沟疝术后今黄光毅主刀医师查房示：患者目前CT提示前列腺增生，膀胱结石，要求手术，告知术后病理不除外恶性，需进一步手术或内分泌治疗可能，表示知情理解，拟明日行经尿道前列腺钬激光切除+膀胱结石碎石取石术，术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗，待术。 + + +2024年3月3日17时14分 + +" +25466,27,颜**,男,骨科(脊柱外科病区),脑梗死个人史;腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎滑脱;腰椎间盘突出,2024/3/4 11:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，11:25 术前主刀医师查房记录 + 左臀、左下肢阵发性刺痛，NRS2分，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，棘突压痛阴性，椎旁压痛阴性，脊柱叩击痛阴性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，双侧直腿抬高试验阴性，左[背伸肌力减弱，左下肢感觉减退，生理反射可引出，病理反射未引出。 暂无 1、腰椎管狭窄（L4/5）；2、腰椎滑脱（L4，I°）；3、腰椎间盘突出（L3/4、L4/5、L5/S1）；4、脑梗死个人史出今胡庆丰主任医师查房示：综合患者病史、体格检查及辅助检查结果，患者腰椎滑脱诊断较为明确，根据《退行性腰椎管狭窄症：NASS循证医学指南(2014)》：患者长时间保守治疗无效，故推荐行手术治疗，手术可分为开放或微创手术：开放手术创伤大、卧床时间较长、恢复较慢，影响脊柱稳定性；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快，可保留运动节段功能。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。术前向患者及家属详细解释病情，说明手术方案及相关风险，如邻近节段退变，症状复发等，并完善相关术前谈话签字，术前予头孢唑林钠 1g静滴预防感染。 + + +2024年3月4日11时27分 + + +" +6341630,6,任**,女,普外科,高血压;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;结扎输卵管绝育;阑尾术后,2024/3/3 18:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，18:36 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，双侧甲状腺各可及0.5cm质硬结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-01-22 14:32)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：检查印象：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺双侧叶多发结节（其中左侧中下极及右叶中极结节TI-RADS 4b类，余结节TI-RADS 3类）；3. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 双乳增生症样改变；5. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；6. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；7. 双下肢动脉内膜毛糙伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-26 09:40)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。（右叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。诊断：1.双侧甲状腺乳头状癌 2.高血压 3.结扎术后 4.阑尾切除术后。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月3日18时37分 + + +" +135732,17,周**,女,普外科,肺结节;甲亢;结节性甲状腺肿;胸骨后甲状腺肿,2024/3/3 17:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，17:07 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。暂无更新目前诊断：1、双侧甲状腺结节 2、右肺结节 今吴成军术前主刀医师查房示：患者双侧甲状腺结节诊断考虑，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年3月3日17时07分 + + +" +510157,15,傅**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;颈部淋巴水肿;卵巢囊肿,2024/3/3 18:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，18:48 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，左侧甲状腺可及1cm质硬结节，左颈部可及一囊肿，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-02-22 09:24)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺回声不均，请结合实验室检查； 甲状腺左叶结节，TI-RADS 4a类； 甲状腺右叶结节，TI-RADS 2类；2. 肝内多发偏高回声结节，血管瘤考虑。(2024-02-26 09:53)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：(左叶上极甲状腺结节穿刺涂片)乳头状癌（Bethesda VI类）诊断：1.双侧甲状腺结节：左侧甲状腺乳头状癌 2.左颈部淋巴囊肿 3.卵巢囊肿术后。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月3日18时52分 + + +" +213809,37,毛**,男,疼痛科,高血压;股骨头无菌性坏死;腰椎间盘突出;肢体疼痛;肢体疼痛;肿瘤标记物升高,2024/3/7 10:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，13:30 术前主刀医师查房记录 + 腰部及左侧大腿疼痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左侧臀部压痛，梨状肌紧张试验（+），左[背伸肌力减弱。 辅助检查：(2024-03-06 13:11)行骨盆MRI检查提示：两侧股骨头近关节面区异常信号，左侧股骨头骨性关节面下少许骨髓水肿，股骨头早期缺血性坏死考虑，请结合临床。两侧髋关节少量积液。目前诊断：1.下肢疼痛待查 2.腰椎间盘突出症（L4/5）；3、高血压 4.早期股骨头缺血性坏死。今徐��红主任医师查房示：患者昨日行L4-5经皮穿刺神经根阻滞术后腰部及大腿仍疼痛，目前梨状肌综合征考虑，今日局麻下行梨状肌周围松解，坐骨神经组织术。 + + +2024年3月6日13时40分 + + +2024年3月6日13时50分" +213809,37,毛**,男,疼痛科,高血压;股骨头无菌性坏死;腰椎间盘突出;肢体疼痛;肢体疼痛;肿瘤标记物升高,2024/3/4 9:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，09:58 术前主刀医师查房记录 + 左腿疼痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左侧臀部压痛，梨状肌紧张试验（+），左[背伸肌力减弱暂无 +目前诊断： 1.下肢疼痛待查 2.腰椎间盘突出症（L4/5）；3、高血压。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“脊神经根阻滞术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月4日09时59分 + + +" +261920,22,吴**,男,口腔科,颌下腺良性肿瘤;颌下肿物,2024/3/4 10:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，10:41 术前主刀医师查房记录 + 患者“左侧颌下肿物半年余”查：面部左右基本对称，面部上中下三等分，开闭口无弹响及杂音。左侧颌下区半圆形隆起，质软，边界清，鸡蛋样大小，无触压痛，颌下及下颌下未及明显淋巴结，口内查：口腔内卫生条件一般，舌体活动自如。其余口腔颌面部未见明显异常。2024-02-21本院b超示：患者自述肿块处扫查：左侧颌下腺内见一大小约2.35*2.20cm低回声，界清，形态规则，内见血流信号诊断为：左侧颌下肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月4日10时46分 + + +2024年3月4日10时46分" +1104708,14,林**,女,普外科,甲状腺结节;结节性甲状腺肿,2024/3/3 19:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，19:35 术前主刀医师查房记录 + 诉吞咽异物感。气管居中，未见颈部曲张静脉，左侧甲状腺II度肿大，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-02-29 08:51)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶结节 TI-RADS 3类，出血囊性变考虑。诊断：1.左侧甲状腺结节。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明显肿大，伴压迫症状，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月3日19时37分 + + +" +1765564,3,楼**,女,骨科(脊柱外科病区),骨质疏松;胸椎骨折;胸椎骨折;椎间盘突出,2024/3/4 10:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，10:36 术前主刀医师查房记录 + 腰背部疼痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；胸背部压痛明显，棘突旁压痛，叩击痛阳性，双下肢活动可，余肌力V级，右下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。暂无。 +目前诊断：1.T12椎体爆裂性骨折 2.腰椎间盘突出（L5/S1）；3、骨质疏松。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“经皮椎体球囊扩张成形术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月4日10时38分 + + +" +736078,104,朱**,���,普外科,肝功能不全;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;糖尿病,2024/3/3 13:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，13:29 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。(2024-02-28 09:48)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺下极近峡部结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。目前诊断：1.左侧甲状腺癌。今吴成军术前主刀医师查房示：患者左侧甲状腺癌诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年3月3日13时30分 + + +" +6346829,3,范**,男,骨科(脊柱外科病区),脊髓型颈椎病;脊髓型颈椎病;窦性心动过缓,2024/3/4 10:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，09:55 术前主刀医师查房记录 +主诉：双手麻木。 +查体及辅助检查：NRS评分2分，神清，意识清楚，跛行步态，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，颈椎前屈60度，后仰60度，双上肢肱三头肌、桡侧腕屈肌肌力4级，双手握力下降，双下肢肌力正常，四肢肌张力正常；双侧臂丛牵拉试验（-），spurling试验（-），双手Hoffmamn（+）。两侧膝腱反射活跃，双下肢踝阵挛（-），双下肢跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，其余病理征未引出。(2024-03-03 11:54)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎退行性变。项韧带钙化。 +目前诊断：1.脊髓型颈椎病 2.窦性心动过缓。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示颈椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行前入路颈椎融合术,椎间盘镜下椎管减压术 ，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月4日10时03分 + +" +1741735,5,张**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴坏疽性胆囊炎;胆囊造瘘术后;肺炎;腹腔感染;高血压;糖尿病,2024/3/6 9:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，09:29 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查：(2024-03-05 10:32)糖化白蛋白(生化检验)：糖化白蛋白 26.3%↑；诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、高血压 3、痔疮术后 4、胆囊造瘘术后 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查发现血糖升高，现胰岛素降糖：甘精（来优时）胰岛素 14单位 每晚一次+门冬（橙）胰岛素 6单位 三餐前起始，根据血糖调整胰岛素剂量，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月6日09时40分 + + +" +1766916,3,张**,男,骨科(运动与关节一病区),陈旧性股骨颈骨折;创伤后股骨头坏死;低蛋白血症;高血压;脑梗死个人史;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/7 8:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:11 术前主刀医师查房记录 + 患者左髋疼痛， +神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，左侧直腿抬高试验50°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）。左髋部压痛，4字试验阳性，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，右踝跖屈肌力4级，右足底及后踝皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。(2024-03-04 14:00)行骨盆正位检查提示：左侧股骨头骨折合并无菌性坏死考虑， +1、左侧创伤后股骨头坏死 2、左侧陈旧性股骨颈骨折 3、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 4、腰椎管狭窄 5、高血压 6、脑梗死个人史 +今宋兵华主刀医师，查房示：患者因左髋疼痛，考虑左侧股骨头坏死转入我科，目前患者诊断���本疼痛，疼痛为左侧股骨头坏死所致，拟行左髋手术。患者目前左髋活动显著受限，存在手术指征，已完善术前检查，未见明显手术禁忌症，拟明日行左侧全髋关节置换术，今日完善术前准备及谈话，继观。 + + +2024年3月7日08时15分 + + +" +46483,9,李**,女,口腔科,上颌骨囊肿;上颌骨囊肿,2024/3/4 11:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，11:34 术前主刀医师查房记录 + 患者“5日前就诊发现上颌骨囊肿”查：患者头颅如常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常。口内检查：口腔卫生环境一般。11、21树脂冠，11牙根缺失，21松I度.其余牙未见异常。颌下及颈部未见明显肿大淋巴结，其余未见明显异常2024-02-29，CBCT示：21、22根尖见大面积低密度影，见连续骨白线.诊断为：左上颌骨囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月4日11时43分 + + +2024年3月4日11时43分" +649347,9,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/4 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，10:20 术前主刀医师查房记录 + 右侧腰腿酸痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，棘突压痛阴性，椎旁压痛阴性，脊柱叩击痛阳性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，右侧直腿抬高试验阳性（50°），加强试验阳性，双下肢肌力正常，右下肢感觉减退，生理反射可引出，病理反射未引出。暂无 +目前诊断：1.腰椎间盘突出（L4/5右后型） 2.腰椎管狭窄（L4/5）。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月4日10时21分 + + +" +1562854,15,肖*,女,口腔科,下颌骨囊肿;下颌骨囊肿,2024/3/4 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，10:04 术前主刀医师查房记录 + 患者“下前牙疼痛1月余”查：患者颜面部正常，左右基本对称，上中下三等分，嘱患者张口，开口度开口型正常。口腔卫生一般，舌体运动正常，32-42牙龈未见明显异常，牙齿磨损严重，颌下及颈部未及明显淋巴结肿大，其余口腔颌面部未见明显异常。2024-02-21 我院cbct示：31、42、41根尖可见大面积低密度影，18、48阻生。诊断为：下颌骨囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月04日10时05分 + + +" +1765297,3,张**,女,产科,产2次;肠粘连;腹直肌分离;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期肝内胆汁淤积症（重度）;双胎活产;双胎妊娠（单绒双羊）;乙肝表面抗原携带者;乙型肝炎病毒携带者;孕35+周;孕3次;早产;早产儿,2024/3/6 14:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，08:30 赵颖副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 胎心监护提示偶有宫缩，自诉无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。生命体征平稳，一般情况好。辅助检查:(2024-03-06 07:36)D二聚体：4.45mg/L FEU↑；(2024-03-06 09:57)肝功能：丙氨酸氨基转移酶 14U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 26U/L，总胆汁酸 29.7μmol/L↑；目前诊断：妊娠期肝内胆汁淤积症（重度），先兆早产，双胎妊娠（单绒双羊），���娠合并子宫瘢痕，高龄经产妇，乙肝表面抗原携带者，孕3次，产1次，孕35+4周。今赵颖副主任医师兼术前主刀医师查房示：目前胆汁酸进一步升高，继续待产可能出现胎儿宫内窘迫，甚至胎儿宫内猝死等风险，出现高血压甚至子痫前期等合并症，危及母儿安全。孕妇双胎妊娠，合并子宫瘢痕，继续待产有先兆子宫破裂风险。现已予地塞米松促胎肺成熟一疗程，如近期终止妊娠，新生儿为早产儿，早产儿并发症多，生活能力相对低下，抢救费用高，远期并发症难以估计。现孕妇无产兆，且妊娠合并子宫瘢痕，如近期终止妊娠，建议剖宫产手术终止，孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征： 妊娠期肝内胆汁淤积症（重度）,妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：目前孕妇已孕35+周，出现妊娠期肝内胆汁淤积症（重度），动态复查胆汁酸进一步升高，如继续待产可能出现胎儿宫内窘迫、甚至胎儿宫内猝死等情况；孕妇双胎妊娠，妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿为早产儿，近远期并发症多，易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年3月8日08时44分 +赵颖 +2024年3月8日08时45分" +1765264,4,杨**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎,2024/3/4 9:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，16:44 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，右腰陈旧性手术瘢痕愈合可，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.乙肝 3.肾结石开放术后 4.糖尿病今严秋亮术前主刀查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，患者及家属有手术意愿，拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，完善术前准备 + + +2024年3月4日09时46分 + + +" +6346777,4,彭**,男,普外科,肺结节;肛裂;混合痔;混合痔;消化道出血;脂肪肝,2024/3/3 15:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，15:23 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅检：暂无更新。诊断：1.混合痔 肛裂 2.右肺结节 3.脂肪肝 4.消化道出血，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断混合痔明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行痔切除术、肛裂切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月3日15时23分 + + +" +1763898,5,郑**,男,普外科,急性胆囊炎;腰椎间盘突出伴神经根病,2024/3/4 10:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，10:57 术前主刀医师查房记录 + 右侧腰腿酸痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；L3-L5棘突压痛，无明显棘突旁压痛，屈伸活动稍受限，右下肢放射痛，右小腿后外侧感觉减退。双下肢活动可，左下肢肌力基本正常，右下肢直腿抬高试验30°（+），增强试验（+），左下肢直腿抬高试验（-），右膝腱反射正常（++），右跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。暂无 +目前诊断：1.L5/S1椎间盘变性伴突出（中央型） 2.L3椎体术后。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患��病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月4日10时58分 + + +" +215510,26,金**,男,骨科(运动与关节一病区),取出内固定装置;胫骨骨折术后;胫骨骨折术后,2024/3/3 13:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，13:09 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，未及反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。左胫骨可见陈旧性手术疤痕，愈合可，无红肿，无压痛，末梢感觉、运动及血供可 。辅助检查/化验结果：(2024-03-02 09:07)行左胫腓骨正侧位(包踝关节)检查提示：左侧胫骨中下段骨折内固定术后改变。目前诊断：1.取出内固定装置 2.左胫骨骨折术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：患者骨折内固定术后，骨折端愈合可，对位良好，患者及家属要求取出内固定，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左胫骨内固定装置取出术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-03-03，13:09" +1762576,7,张**,男,普外科,肺结节;肝多发囊肿;肝结节：血管瘤？;肾多发囊肿;胰体尾海绵状血管瘤;胰腺囊肿,2024/3/5 11:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，11:06 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-03-04 09:17)行全腹部CT增强检查提示：肝左叶可疑结节，不典型血管瘤可能，请结合MRI检查。肝多发囊肿。胆汁密度增高、分层。两肾囊肿。两肾结石。胰尾旁囊性灶，倾向于良性，请随诊。前列腺钙化灶。阑尾粪石。右侧腹股沟疝可能，腹股沟管内口旁见囊性灶，请结合临床。(2024-03-03 11:33)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.22↓；(2024-03-03 10:28)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.35mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.67mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.4mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.64g/L↑；(2024-03-03 09:38)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 38.8%↓，血小板体积分布宽度 11.8%↓；1.胰尾囊肿 2.双肺结节 3.肝多发囊肿 4.肾多发囊肿5.肝结节：血管瘤？今严秋亮术前主刀医师查房示：患者一般情况可，胰尾囊肿诊断明确，拟明日全麻下行“腹腔镜下胰体尾切除术”，完善术前准备。 + + +2024年3月4日11时07分 + + +" +1313403,24,李**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;输卵管绝育史,2024/3/3 20:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，18:20 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-02-21 14:35)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶结节 TI-RADS 4b类；左颈部Ⅲ、IV区多发淋巴结探及，部分形态饱满。(2024-02-27 10:58)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。(2024-03-03 14:24)行颈部CT增强检查提示：甲状腺左侧叶结节，甲状腺乳头状癌考虑，请结合相关检查。两侧颈部多发淋巴结、部分稍大，请关注左侧IV区淋巴结。(2024-03-03 14:24)行颈部CT增强检查提示：甲状腺左侧叶结节，甲状腺乳头状癌考虑，请结合相关检查。两侧颈部多发淋巴结、部分稍大，请关注左侧IV区淋巴结。附见：舌底右前部类圆形致密影，请结合临床。诊断：1.左侧甲状腺乳头状癌 2.结扎术后。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶���可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月3日18时23分 + + +" +51684,53,宣**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;前列腺术后;湿性年龄相关性黄斑变性;输尿管结石;糖尿病;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;痔疮术后,2024/3/4 10:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，09:54 术前主刀医师查房记录 +主诉：右下肢酸胀麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：85次，体温_耳表：36.4℃，血压high：142mmHg，血压Low：90mmHg，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右大腿外侧、小腿外侧痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，右下肢[趾背伸肌力减弱，双侧腓肠肌肌力5级；右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，4字试验（-），双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-03 17:52)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：腰椎退行性改变。L3/4、L4/5椎间盘膨出，相应水平黄韧带增厚，椎管狭窄；L5/S1椎间盘突出（中央型）。L1椎体前缘稍变扁。L2椎体骨岛考虑。附见：右肾结石。右侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症 2.腰椎管狭窄症 3.高血压病 4.II型糖尿病 5.右眼湿性年龄相关性黄斑变性 6.前列腺术后 7.痔疮术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月4日10时05分 + +" +1766924,4,虞**,女,骨科(创伤骨科病区),鼻咽癌化疗后;高血压病;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间骨折;脑梗死个人史;脑梗死后遗症;腰痛;髋关节置换术后,2024/3/11 16:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，10:31 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左髋部疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答欠佳。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左下肢短缩外旋畸形，左腹股沟中点深压痛（+），可及骨擦感，左下肢纵轴叩痛(+),左髋关节功能障碍，左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左侧股骨粗隆间骨折 2.高血压病 3.鼻咽癌化疗术后 4.脑梗个人史 5.右髋关节置换术后 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年女性，因外伤入院，患者左侧股骨粗隆间骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备，患者目前血色素低，予积极备血。 + +2024年3月10日10时34分 + +" +541204,32,楼**,女,心血管内科,胆囊切除术后状态;肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;脂肪肝,2024/3/5 9:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，07:48 术前主刀医师查房记录 + 一般情况可。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下���无水肿；双侧巴氏征阴性。暂无。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.高血压 3级 3.脂肪肝 4.胆囊切除术后 5.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 6.双肾结石 7.慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流 8.肺结节今李齐明副主任医师查房示：已完善相关检查，排除手术禁忌，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年3月5日07时58分 + + +" +1069466,6,黄**,男,口腔科,舌肿物;舌肿物,2024/3/4 8:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，08:33 术前主刀医师查房记录 + 患者“右舌肿大半年余”查：患者头颅如常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，右侧舌背部可见一圆形肿物，白色，质地较硬，黄豆样大小，无压痛。颌下及颈部未触及淋巴结肿大，其余口腔颌面部未见明显异常。暂无。诊断为：舌肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月4日08时36分 + + +" +417147,18,陈**,男,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;高血压;排尿困难;前列腺增生;肾囊肿,2024/3/6 10:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，10:46 术前主刀医师查房记录 + 前列腺增生神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.前列腺增生 2.高血压 3.胆囊结石伴胆囊炎 4.右肾囊肿 5.盆腔积液 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月6日10时47分 + + +" +346900,4,王**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎,2024/3/3 15:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，15:54 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-03-01 16:37)行MRCP检查提示：胆囊炎，胆囊结石。诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + +. +2024年3月3日15时55分 + + +" +34436,43,金*,男,骨科,取出内固定装置;右侧胫骨骨折术后;腓骨骨折术后,2024/3/4 11:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，16:38 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右侧小腿可见陈旧性手术切口，双下肢肌力、肌张力、感觉、血运正常。 + 检查检验：(2024-02-28 10:58)行右侧胫腓骨CT平扫检查提示：右胫骨下段、腓骨上段骨折内固定术后复查，金属内固定位在位，现骨折线模糊不清，断端对位尚可，周围软组织局部稍肿胀。右膝关节及右踝对合良好。 + 当前诊断：1.右侧胫腓骨骨折术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右侧胫腓骨骨折术后16月余，骨折愈合可，患者要求取出内固定材料，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年3月3日16时43分 + +" +6347549,3,陈**,女,骨科(脊柱外科病区),2型糖尿病;高血压;骨质疏松;脑梗死个人史;腰椎骨折;腰椎骨折,2024/3/4 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，10:09 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰部疼痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：18次，脉搏：73次，体温_耳表：36.5℃，血压Low：73mmHg，血压high：140mmHg，NRS评分3分，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰背部压痛，叩击痛，活动受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 + 辅助检查：暂无更新 + 目前诊断： 1.腰椎骨折（L1,L3,L4） 2.骨质疏松症 3.高血压 4.糖尿病 5.脑梗史 + 今胡庆丰主刀医师查房示：患者目前主诊断腰椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024年3月4日10时10分 + + +2024年3月4日10时24分" +651159,6,李**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;骨质疏松;胸腰椎压缩性骨折;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出术后,2024/3/6 11:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，11:02 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：左下肢疼痛，NRS评分3分。 + 体格检查：呼吸：19次，脉搏：88次，血压high：144mmHg，血压Low：87mmHg，氧饱和度：97%，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度明显受限；L5/S1棘突压痛，腰背部叩击痛阳性；左大腿后外侧、左小腿后侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验阳性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：暂无更新 + 目前诊断： 1.胸腰椎压缩性椎骨折（T9 T11 L1）骨质疏松 2.腰椎间盘突出症 3.腰椎间盘突出术后 4.高血压病 + 今胡庆丰主刀医师查房示：患者目前主诊断腰椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其���治疗同前。 + + +2024年3月6日11时03分 + + +2024年3月6日11时18分" +11825,176,金**,男,心血管内科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺病;肾囊肿;支气管哮喘,2024/3/8 9:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，09:30 术前主刀医师查房记录 + 患者无胸闷胸痛等，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2024-03-06 16:17)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；服用抗板药物 未予活检。(2024-03-06 16:27)行肠镜(组合)检查提示：肠粘膜大致正常。目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、慢性阻塞性肺病 3.支气管哮喘 4.高血压病3级 很高危 5.肾囊肿 6.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，近期有胸闷，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月7日09时31分 + + +" +52106,30,楼**,男,骨科(运动与关节二病区),股骨颈骨折(右);股骨颈骨折(右);前列腺术后;全胃切除术后;腰椎术后,2024/3/5 8:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，08:10 术前主刀医师查房记录 + 右髋疼痛，NRS评分2分。神清，精神可。右髋部皮肤无破溃，无明显肿胀，右下肢短缩外旋畸形，右腹股沟中点处压痛明显，右下肢纵轴叩痛(+),右髋关节功能障碍，右足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。(2024-03-04 08:46)行颅脑CT平扫检查提示：两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。附见：鼻窦少许炎症。(2024-03-04 08:23)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 27mm/h↑；(2024-03-04 09:32)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑，纤维蛋白原 4.11g/L↑，D-二聚体 1.03mg/L FEU↑；(2024-03-04 11:14)生化全套(生化检验)：总蛋白 58.4g/L↓，白蛋白 35.9g/L↓，超敏C反应蛋白 57.1mg/L↑，钙 1.92mmol/L↓；诊断：1.右股骨颈骨折 2.全胃切除术后 3.腰椎术后 4.前列腺术后 5.轻度贫血。今滕冲主刀医师查房示：患者86岁男性，因“外伤致右髋部疼痛伴活动受限2天”收住入院。本次患者可继续保守治疗或进一步行人工股骨头置换术。患者及其家属表示知情同意，手术意愿强烈，要求手术治疗。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右人工股骨头置换术治疗，术后备转ICU。完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月5日08时15分 + + +2024年3月5日08时39分" +1156183,5,吴**,女,骨科,踝关节骨折;踝关节骨折,2024/3/5 9:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，18:11 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右踝肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右踝石膏固定中，局部疼痛隐痛，拆除可见肿胀，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常 + 检查检验：(2024-03-03 17:29)行右踝关节CT平扫检查提示：右踝关节石膏外固定后复查：右侧内外踝骨骺骨折，周围软组织肿胀，请结合临床。右踝关节腔少许积液。 + 当前诊断：1.右踝关节骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者儿童女性，因“车祸至右踝疼痛伴活动受限8天”入院，患者右踝关节骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月3日18时13分 + +" +1167733,8,李**,女,骨科,取出内固定装置;锁骨骨折,2024/3/4 11:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，16:32 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右锁骨处可见陈旧性手术切口，双上肢肌力、肌张力、感觉、血运正常。。 + 检查检验：(2024-03-01 10:43)行胸部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。附见：右侧锁骨骨折内固定术后改变。 + 当前诊断：1.右侧锁骨骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右侧锁骨骨折术后3年余，骨折愈合可，患者要求取出内固定材料，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年3月3日16时38分 + +" +547195,116,俞**,男,肾病科,带状疱疹;腹膜透析;腹膜透析;腹膜透析;高同型半胱氨酸血症;高血压;高血压性肾病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾炎;慢性肾脏病5期;脑萎缩;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病;心功能不全;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高;周围神经病;腓骨肌萎缩,2024/3/6 8:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:22 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌力肌张力不配合检查，巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-05 14:44)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5=3.044 mV）； ；3.下壁、侧壁ST段压低。诊断：1.意识模糊 2.慢性肾炎 慢性肾脏病5期 腹膜透析 肾性贫血 肾性骨病 周围神经病 3.心功能不全 4.糖尿病 糖尿病伴肾并发症 糖尿病伴大血管并发症 5.高血压病 高血压性肾病 6.乙肝表面抗原阳性 7.腓骨肌萎缩症 8. 颈动脉硬化伴斑块形成 9.肾囊肿 肾结石 10.前列腺增生 11.脑萎缩今吴龙龙主刀医师查房示：患者腹膜透析充分性不达标，有维持性血透指征，现完善检查未见明显手术禁忌，今行为肾透析的动静脉造瘘术，关注患者术后反应。 + + +2024年3月6日08时25分 + +吴龙龙 +2024年3月6日16时32分" +1344421,22,蒋**,男,骨科,取出内固定装置;锁骨骨折;锁骨骨折(术后),2024/3/5 9:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，15:04 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，未及反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。左锁骨可见陈旧性手术疤痕，愈合可，无红肿，无压痛，末梢感觉、运动及血供可 。辅助检查/化验结果：(2024-03-02 08:15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-02 08:19)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.三尖瓣轻度返流；2.脂肪肝； 胆囊壁毛糙。(2024-03-02 11:40)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，较前2023-02-05大致相仿，随诊。右肺下叶结节及两肺下叶纤维灶基本吸收。右肺少许小增殖灶。左肺下叶炎性纤维增殖灶。冠脉钙化。附见：左锁骨骨折内固定术后改变。目前诊断：1.取出内固定装置 2.左锁骨骨折术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：患者骨折内固定术后，骨折端愈合可，对位良好，患者及家属要求取出内固定，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左锁骨内固定装置取出术”， 告知患者及家属做好术前准备。 + + 2024-03-03，15:04" +124350,24,孙**,女,心胸外科,肺结节;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/3 17:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，17:00 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见��染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-03-02 09:29)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常 ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 1.8 %（绝对值增加 30 ml）。提示：1、肺通气功能正常；每分钟最大通气量轻度降低。2、肺弥散功能轻度降低。3、支气管舒张试验：阴性。目前诊断： 1、右肺结节：肿瘤？cT1N0M0？ 今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，予★注射用头孢唑林钠 1克 静脉术前滴注，病情续观。 + + +2024年3月3日17时02分 + + +" +1744175,5,高**,女,妇科,宫腔残留;轻度贫血;人工流产;子宫肌瘤,2024/3/4 14:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，08:35赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血。查体：一般情况可，生命体征平稳，腹软，少量阴道流血，上下肢活动自如。(2024-03-03)行经腹子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，大小约5.72*5.16*4.85cm，宫腔内可见范围约2.34*1.82*1.65cm不均偏高回声，CDFI内可见血流信号，测得流速86.2m/s，RI=0.60，宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊，术前检查未见明显手术禁忌。目前诊断:宫腔残留，动静脉瘘？。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，诊断同前。患者育龄期女性，1-0-1-1，后续仍有生育计划；因“刮宫术伴不规则阴道流血51天，增多半天”入院；入院后完善相关检查检验，目前首先考虑“宫腔残留”，宫腔内异常回声，性状不明，合并不规则阴道流血，存在手术指征，目前完善术前检查未见绝对手术禁忌症，拟今日急诊全麻下行“超声引导下清宫术、备子宫动脉栓塞术”。手术目的：清除宫腔残留，明确诊断；手术预期：清除宫腔残留。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：生殖道损伤、子宫穿孔；子宫收缩不良、大出血；胎物残留；人流综合征等。术后宫颈、宫腔粘连；继发感染；月经紊乱；闭经；不孕、宫外孕风险增加；必要时需再次刮宫或行宫腔镜手术。防范措施：备血，术中超声引导，避免盲目操作。积极完善术前准备，经阴道操作存在感染风险，围手术期予口服抗生素预防感染。 + + +2024年3月4日08时41分 +赵柏惠 +2024年3月4日08时44分" +16361,1178,韩**,男,肾病科,胆囊切除术后状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;人工动静脉瘘狭窄;肾性骨病;肾性贫血;心房颤动;心功能不全;血液透析;血液透析状态;髋关节置换术后,2024/3/6 12:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，07:37 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音粗，两肺均可闻及呼气相湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。瑞处听诊杂音减弱。辅助检查：1.心房颤动伴正常心室率1.人工动静脉瘘狭窄 人工动静脉内瘘扩张术后 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 维持性血液透析状态 肾性贫血 心功能不全 慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱 3.心房颤动 4.颈动脉硬化伴多发斑块形成 5.胆囊切除术后 6.髋关节置换术后 今杨毅主任医师查房示：患者长期门诊透析治疗，内瘘狭窄诊断明确，存在手术适应症，无手术绝对禁忌，拟今日局麻下行内瘘扩张手术。 + +杨毅 +2024年3月5日07时39分 + + +" +1602230,5,杨**,女,妇科,肠粘连;宫内节育器下移（已取出）;卵巢囊肿;盆腔子宫内膜异位症IV期（卵巢型、腹膜型）;轻度贫血;双侧卵巢子宫内膜异位囊肿;右侧输卵管系膜囊肿;左侧输卵管积水,2024/3/5 10:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，17:00 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。体格检查：腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查：暂无更新。现诊断：双侧卵巢囊肿，宫内节育器下移，宫颈管息肉。今朱斌主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患���附件包块持续存在，大于4cm，呈增大趋势，卵巢内异可能，宫内节育器下移，宫颈管息肉，性质不明故有手术指征。腹腔镜手术先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。腹腔镜手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明日行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术，备输卵管系膜囊肿剔除术，备肠粘连松解术，宫腔镜下宫颈管息肉摘除术，宫腔镜下子宫内避孕装置去除术，诊断性刮宫术，备子宫内膜息肉摘除术。手术指征：盆腔包块，卵巢内异可能，持续存在，宫内节育器下移、宫颈管息肉；预期效果：切除病灶，明确诊断；术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，拟明日行手术。 + + +2024年3月3日17时05分 + +朱斌 +2024年3月3日17时14分" +1266287,14,汪**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿;肝血管瘤,2024/3/4 14:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，14:01 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.肝囊肿 3.肝血管瘤今严秋亮术前主刀查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年3月4日14时04分 + + +" +6347625,3,孟**,女,骨科(创伤骨科病区),开放性手部损伤;开放性手部损伤;上肢皮肤缺损;手指开放性伤口伴有指甲损害;外伤;左食指开放性指骨骨折,2024/3/7 9:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，09:16 术前主刀医师查房记录 + 主诉：双手伤口仍有疼痛，NRS3分。 + 查体辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。双手创面包扎，敷料可见少量血性渗出，近日予以创面换药，见双手创面各可见直径约3cm及2cm的皮肤缺损，创面色红润，未见明显发黑坏死。 + 当前诊断：1、右手中指及左手食指挤压伤 2、右手中指及左手食指软组织缺损 + 今毛建水主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行“左食指、右中指扩创+人工皮植入术”治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月7日09时18分 + + +2024年3月7日09时39分" +1217403,5,丁**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/4 10:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，10:58 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：17次，脉搏：78次，体温_耳表：36.7℃，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，���明显侧弯畸形，腰椎活动度明显受限；L5S1棘突压痛，腰背部叩击痛阳性；右膝关节屈曲受限；右大腿后外侧、右小腿后外侧及外踝感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验阳性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 辅助检查：(2024-03-03 20:34)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎过伸过屈活动度欠佳。(2024-03-03 20:34)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变。L1椎体楔形变。(2024-03-03 17:08)行（四肢）神经传导速度+H反射检查提示：MNCV: 左尺、左右腓总神经MNCV减慢。 ；SNCV: 左右尺浅支、腓浅、腓肠神经SNAP波幅下降。左尺浅支神经SNCV减慢。 ；F波：未见明显异常。 ；H反射：右胫神经H反射潜伏期延长。 提示：上下肢周围神经损害。(2024-03-03 14:38)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 + 目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L3/4 L4/5 L21/2 L2/3）2.腰椎管狭窄 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下腰椎间盘切除椎管减压脊神经根减压术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + +2024年3月4日11时00分 + + +2024年3月4日11时07分" +483039,15,邬**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石;腹腔感染,2024/3/3 17:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，17:59 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、胆囊息肉 3、两肺结节 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊息肉，胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月3日18时00分 + + +" +6347598,4,陈**,女,骨科,胫腓骨下端骨折;胫腓骨下端骨折,2024/3/5 11:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，19:26 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右踝疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右下肢支具固定中，右踝肿胀，疼痛压痛。双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右踝关节骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者儿童女性，因“车祸致右踝疼痛伴活动受限1周”入院，患者右踝关节骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月3日19时28分 + +" +6347679,3,李**,男,骨科(创伤骨科病区),开放性手部损伤;手指开放性损伤;外伤;右手第4指毁损伤,2024/3/7 8:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:52 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右手创口隐痛同前，NRS3分。 + 查体及辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻��及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右手创面包扎，无明显出血渗液。 + 诊断：右手开放性损伤；右手第四指毁损伤。 + 今毛建水主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，明确诊断，排除手术禁忌，拟明日行“右手扩创术+人工皮植入术 右手指残端修整准备”，病情续观。 + + +2024年3月7日08时54分 + + +2024年3月7日08时59分" +6347698,3,严**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;胸闷;乙肝表面抗原阳性,2024/3/11 10:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:18 术前李齐明主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。暂无诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 2.冠状动脉粥样硬化型心脏病 3.乙肝小三阳 4.肝功能不全今李齐明主刀医师兼主任医师查房示：为明确冠脉情况，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月11日10时21分 + + +" +1744407,7,徐**,男,骨科(创伤骨科病区),外伤;桡骨远端骨折;桡骨远端骨折,2024/3/7 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，10:21 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右腕部疼痛，NRS:2 + 查体：查体：生命体征平稳，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音尚清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。右侧骨盆挤压征阳性，右下肢活动度因疼痛未查，左下肢活动度良好，末端肢体血运感觉良好。双侧巴氏征阴性。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右侧尺桡骨远端骨折 2.右侧三角骨撕脱性骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“摔伤致右前臂疼痛7小时”入院，患者右尺桡骨远端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月7日10时22分 + +" +900061,7,胡**,男,普外科,乏力;扩张型心肌病;慢性阻塞性肺病;心房颤动;心功能不全;左下肢动脉栓塞和血栓形成,2024/3/4 9:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，09:18 术前主刀医师查房记录 + 左下肢疼痛。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢N动脉搏动减弱。(2024-03-04 00:24)行双下肢动脉CTA检查提示：左侧股动脉及N动脉闭塞；右侧N动脉变窄。两侧小腿动脉（胫前、胫后、腓动脉）未见对比剂显示，考虑闭塞，请结合临床。(2024-03-03 17:25)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.左心增大伴左心功能减退（LVEF:42%）； 左室壁运动弥漫性减弱 ； 三尖瓣中度返流 轻度肺动脉高压（RVSP:45mmHg）； 心律失常 ； 心包少量积液；2.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 左下肢股浅动脉以下及股深动脉起始部血栓形成； 双下肢深静脉未见明显血栓形成。 1、左下肢动脉闭塞症 2.慢性阻塞性肺疾病 3.心功能不全 今及楼炎波主刀医师查房示：患者左侧股动脉及N动脉闭塞，左下肢疼痛，明显，手术指征明确，拟今日行左下肢动脉造影+取栓，除外手术禁忌，续观。 + + +2024年3月4日09时22分 + + +" +1350807,3,郑**,女,心胸外科,漏斗胸;漏斗胸,2024/3/4 14:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，14:34 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。 神志清，精神可，反应好，浅表淋巴结未及肿大，心律齐，心音中，未闻及明显病理性杂音，两肺呼吸音清，对称，未闻及明显干湿音，腹平软，无压痛，未及明显包块，四肢脊柱未见异常。胸骨下段明显凹陷，生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：(2024-03-04 13:45)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：漏斗胸。右肺下叶小增殖灶。附见：双乳钙化灶。 诊断：1.漏斗胸。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者胸骨下段明显凹陷，无明显不适主诉，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下漏斗胸Nuss术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月4日14时38分 + + +" +328141,50,侯**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期深静脉血栓形成;先兆临产;孕38+周;孕4次,2024/3/5 12:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，09:40 术前主刀医师查房记录 + 偶有宫缩。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。前次住院血化验未见明显异常。目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，孕38+周，孕4次，产1次。今杨慧燕主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，孕妇合并子宫瘢痕，现已足月，偶有宫缩，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，现已有宫缩，故建议今日剖宫产终止妊娠，孕妇同意今日剖宫产。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 + +2024年3月4日09时42分 + +2024年3月4日09时43分" +1339021,5,齐**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/4 16:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，16:24 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 体格检查： 呼吸：18次，脉搏：99次，体温_耳表：36.7℃，血压high：140mmHg，血压Low：77mmHg，神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，右踝跖屈肌力4级，右足底及后踝皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 辅助检查：(2024-03-03 17:07)行（四肢）神经传导速度+H反射检查提示：MNCV、SNCV、F波、H反射：左右胫、左腓总神经F波潜伏期延长，右胫神经H反射潜伏期延长。余所查神经未见明显异常。(2024-03-04 08:24)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L4/5椎间盘膨突。L5/S1椎间盘突出（左后型），椎管狭窄，左侧神经根受压。腰椎曲度变直。 + 目前诊断： 1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1左侧）2.腰椎管狭窄 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“脊柱内镜下腰椎间盘切除术+椎管减压术+脊神经根减压术”，向患者��知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月4日16时26分 + + +2024年3月4日16时43分" +86996,37,黄**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;肺结节;肝硬化;高血压;慢性乙型病毒性肝炎,2024/3/4 15:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，15:10 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上淋巴结未及肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。心界正常，心律齐，未闻及病理性杂音(2024-02-28 15:04)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.76↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.77↑；1.胆囊结石伴胆囊炎；2.肺结节；3.胆囊息肉；4.慢乙肝；5.肝硬化；6.高血压今严秋亮主任医师查房示：患者老年女性，因B超提示：“慢性肝病图像；胆囊息肉 胆囊泥沙样结石，胆囊炎”入院，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，病情续观。 + + +2024年3月4日15时12分 + + +" +1762596,4,张**,男,普外科,反流性食管炎;混合痔;混合痔;消化道出血,2024/3/5 19:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，9:15 术前主刀医师查房记录 + 患者诉仍有排便不适。查体：神清全腹软，无压痛。暂无更新诊断：1、混合痔 2.直肠脱垂 3.消化道出血 4.两肺结节 5.双侧腹股沟疝术后.今吴成军主任医师兼主刀查房示：患者混合痔诊断明确，有手术指征，可行痔上黏膜环切术，术前注意肠道准备。有关手术风险向患者讲明并签字。 + + +2024年3月6日09时16分 + + +" +6347699,4,张**,男,泌尿外科,2型糖尿病;2型糖尿病足;高血压;脑梗死个人史;尿潴留;尿潴留;前列腺增生,2024/3/11 11:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，11:15 术前主刀医师查房记录 + 排尿困难神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.前列腺增生 2.高血压 3.糖尿病 4.脑梗个人史 5.尿潴留 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月11日11时17分 + + +" +1751867,6,周**,男,耳鼻咽喉科,慢性扁桃体炎;慢性扁桃体炎急性发作;鼾症,2024/3/4 14:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，14:08 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：扁桃体2度，腺样体肥大。辅助检查：(2024-03-04 12:06)生化全套(生化检验)：甘油三酯 1.9mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.13mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.75mmol/L↑，脂蛋白α 661mg/L↑；余各项化验未见明显异常，(2024-03-04 09:53)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶小磨玻璃结节，建议随诊。两肺多发小增殖灶。两侧胸膜局部增厚。附见：肝脏钙化灶。脂肪肝。右肾结石。(2024-03-04 10:17)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。心电图未见明显异常。(今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“慢性扁桃体炎；鼾症”，应与以下疾病相鉴别：1、扁桃体肥大：无明显咽痛等不适，活检明确诊断。2、扁桃体癌：多单侧肿大，呈菜花样、溃疡等，活检明确诊断。现患者具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予明日行扁桃体切除术、腭咽成形术准备，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年3月4日14时10分 + + +2024年3月4日14时15分" +1209868,15,杨**,男,心胸外科,胆囊术后;肺结节;甲状腺术后;肾囊肿;右肺恶性肿瘤,2024/3/4 15:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，15:42 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-02-28 11:05)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查���示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善13.3 %（绝对值增加 320 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阳性。(2024-02-28 11:44)行肝胆胰彩超检查检查提示：1.胆囊术后；2.左肾多发囊肿； 前列腺增大；3.双侧肾上腺超声未见明显异常；4.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧多发斑块形成；5.双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；6.双下肢动脉内膜不均增厚伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 1.肺结节 2.甲状腺结节切除术后 3.胆囊切除术后今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“ 胸腔镜下右下肺结节切除 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月4日15时43分 + + +" +679565,11,郑**,男,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高血压;甲状腺结节;脑梗死个人史;肾功能不全;肾囊肿;肾萎缩;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄;中度贫血,2024/3/5 10:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，10:07 术前主刀医师查房记录 + 查体右侧肾区叩痛阴性，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-02-05 15:10)行全腹部CT平扫检查提示：右侧输尿管取石术后，并泌尿管双“J”管置入，双“J”管位置稍下移，于输尿管中段走行迂曲，较2024-01-31前片相仿；右侧输尿管上段细小结石；右侧泌尿系积血较前吸收减少，泌尿系周围渗出改变，请结合临床。左肾萎缩，两肾低密度灶。肝脏钙化灶。胆囊结石伴胆囊炎。两侧肾上腺结合部结节样增粗。右侧结肠肝曲旁多发迂曲血管影。十二指肠憩室。膀胱憩室考虑；膀胱结石。前列腺钙化灶。右侧髂静脉置管。附见：两侧胸腔少量积液。 1、右侧输尿管结石伴有积水和感染 2、右侧输尿管狭窄 输尿管支架置入术后 3、肾功能不全 4、脑梗死个人史 5、高血压 6、肾囊肿 7、胆囊结石伴胆囊炎 8、肺结节 9、甲状腺结节 10、左肾萎缩 11、中度贫血今黄光毅主刀医师查房示：患者右侧输尿管结石伴有积水和感染，右侧输尿管狭窄，输尿管支架置入术后，病史较长，无法自行排出可能性较大，拟明日行经尿道右侧输尿管软镜钬激光碎石取石术，长期服用抗凝药物，告知术中及术后血尿加重贫血可能，术前血常规血红蛋白较低，予以备血，术前予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月5日10时10分 + + +2024年3月5日10时12分" +958715,10,朱**,男,心胸外科,肺结节;肺术后;肝囊肿;左肺恶性肿瘤,2024/3/11 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，08:29 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、左上肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） 2、胸腔镜下右上肺叶部分切除术后 3.右侧肩关节冈上肌肌腱断裂 4.双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成 5.肝囊肿今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1年余”入院，影像学提示左肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分中危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月10日08时32分 + + +" +1766831,3,黄**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;双侧输卵管绝育术后;羊水污染Ⅱ度;孕38+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/3/5 14:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，15:52 杨慧燕主任医师兼术前主刀医师���房记录 + 偶有下腹紧缩感，无阴道流血流液等不适，自觉胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常。腹软，无压痛无反跳痛，膨隆符合孕周，双下肢活动自如。胎心监护反应型，偶有微弱宫缩。(2024-03-05)总胆汁酸：26.4μmol/L↑；其余术前八项、血型、甲功等检查未见明显异常。目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，孕4次，产2次，孕38+5周。 + 今杨慧燕主任医师兼术前主刀查房示：孕妇因“停经38+4周，偶有下腹紧缩感3天”入院，入院后追问病史无补充，查体无新发现。入院后复查胆汁酸偏高，询问孕妇告知此次未空腹抽血，既往产检胆汁酸正常，但仍不能排除妊娠期肝内胆汁淤积症可能，拟明日术前空腹复查胆汁酸，关注结果回报。因既往剖宫产2次，故此次建议分娩方式首选剖宫产终止妊娠。入院后监护反应型，偶有微弱宫缩，告知继续待产有宫缩发动子宫破裂，大出血等风险，建议尽早终止妊娠，相关情况告知后孕妇及家属拒绝急诊剖宫产，要求明日择期剖宫产终止妊娠。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩或继续待产，存在子宫破裂、大出血等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）术中及术后出血风险高，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况及贫血情况，必要时输血处理；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0克 静滴围手术期预防感染治疗。继续完善术前准备，继观患者生命体征，关注宫缩情况。 + +2024年3月5日15时54分 + +2024年3月5日15时58分" +1281377,6,管*,男,神经外科,肺结节;面肌痉挛;面肌痉挛;糖尿病,2024/3/6 8:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:41 术前主刀医师查房记录 + 右侧面部不自主抽动，神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；右侧面部可见不自主抽动，面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。面神经MRI（2024.2.5我院）：右侧面神经根部下缘与小脑下前动脉分支关系密切，请结合临床。诊断：1、右侧面肌痉挛 2、血糖升高 3、右肺结节，今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者右侧面部不自主抽动，电生理检查提示侧方电位阳性，MR提示右侧面神经根部可见血管压迫，面肌痉挛诊断明确，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行右侧面神经微血管减压术，术前头孢呋辛静滴预防感染，术后ICU监护治疗，待手术。 +陈毅力 +2024年3月6日08时42分 + +" +1768121,3,胡**,女,心胸外科,肺癌;肺结节;高血压;糖尿病,2024/3/6 9:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，09:01 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1.肺结节 2.高血压 3.糖尿病今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节5年余”入院，影像学提示右上肺结节，复查较前增大，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉���栓；继观。 + + +2024年3月6日09时03分 + + +" +1546340,13,刘**,女,泌尿外科,膀胱肿瘤;膀胱肿瘤,2024/3/3 17:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，17:04 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体未见异常，(2024-03-03 09:53)行全腹部CT增强检查提示：膀胱后壁局部稍毛糙增厚，请结合临床及膀胱镜检查。脾旁副脾。子宫节育环留置。右侧附件区囊性灶。1.膀胱肿瘤今黄光毅副主任医师查房示：患者目前CT提示膀胱后壁局部毛糙增厚，结合膀胱镜检查，考虑恶性肿瘤可能性大，拟明日行经尿道膀胱肿瘤等离子电切术，术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月3日17时06分 + + +2024年3月3日17时08分" +1766477,3,周**,女,心胸外科,2型糖尿病;肺恶性肿瘤;肺结节;肺结节;高血压;甲状腺功能亢进症,2024/3/5 9:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，09:31 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-04 15:11)行胸部CT增强检查提示：右肺中叶外段肿块及左肺上叶部分实性结节，肿瘤考虑，请结合临床。两肺多发磨玻璃结节，建议随诊除外肿瘤。右肺中叶及左肺上叶实性结节，请随诊。两肺少许纤维增殖灶。附见：T9椎体右侧椎板致密影。甲状腺伴结节影，请结合超声。肝脏低密度灶。1、右肺结节 （肿瘤考虑）2、双肺结节 3、甲状腺功能亢进 4、高血压 5、糖尿病今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节5年余”入院，影像学提示右肺中叶外段肿块及左肺上叶部分实性结节，肿瘤考虑，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予抗生素经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分中危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓，药物调节患者血糖血压；继观。 + + +2024年3月5日09时35分 + + +" +21522,28,楼**,女,骨科(创伤骨科病区),尺骨茎突骨折伴桡骨远端骨折;肺结节;乳腺术后;三尖瓣反流;桡骨骨折,2024/3/11 16:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，16:06 术前主刀医师查房记录 + 右手腕疼痛伴活动受限 + 清，精神可，心肺腹部查体无特殊，脊柱居中，无侧弯，无后突畸形，脊柱活动正常。右手腕支具外固定中，局部肿痛明显，右侧腕部腹侧可见淡血性水泡形成，末梢血供感觉、运动及血供良好。余肢体未见明显异常。 + 1.右桡骨远端骨折 2.右乳腺术后 3.肺结节。 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，患肢肿胀稍减轻，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“右桡骨远端+尺骨茎突骨折切开复位钢板内固定术 ”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，术前予头孢唑林抗感染治疗，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月11日16时09分 + + +2024年3月11日16时09分" +1737896,7,金**,男,骨科(脊柱外科病区),骨质疏松;肩关节脱位;外伤;腰椎骨折,2024/3/4 16:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，16:04 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰部疼痛，NRS 2分，查体：右肩部局部压痛，活动略受限，右下肢活动尚可，右下肢血运良好，皮肤感觉未查及明显异常，腰部压痛、叩击痛。(2024-03-04 12:47)行腰椎MR平扫检查提示：L1椎体压缩性骨折。腰椎退行性变、L4稍前移；L4、5椎体许莫氏结节，部分椎体终板炎。腰椎间盘变性，L4/5、L5/S1椎间盘突出（中央型）。胸腰椎部分层面黄韧带增厚。腰背部皮下软组织肿胀。诊断：1.腰椎压缩骨折（L1）2.右肩关节脱位 3.骨质疏松今胡庆丰主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，诊断为1.腰椎压缩骨折（L1）2.右肩关节脱位 3.骨质疏松 + 患者现腰椎压缩骨折（L1），患者腰部疼痛，且影像学示L1椎体压缩、爆裂。治疗方式有两种：一种为卧床保守治疗，优点是花费低，但无法复位、固定椎体，需长期卧床，远期可能出现椎体高度进一步丢失，慢性腰痛的可能；另一种为经皮椎体球囊扩张成形术，优点是可以复位椎体，但费用相对高，缺点是可能存在效果不佳，手术有风险。患者外伤入院，不能除外合并隐匿性复合伤的可能，需密切观察病情变化，对症处理，若隐匿性复合伤发作，致心脑肺肾等重要脏器功能衰竭，积极治疗，必要时转入ICU。 + 手术的方式拟行经皮椎体球囊扩张成形术。手术的目的为固定骨折。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年3月4日16时09分 + + +" +331054,13,杨**,女,泌尿外科,胆囊切除术后状态;肾结石;肾囊肿;肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石;输尿管狭窄,2024/3/4 15:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，15:52 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉 神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。 (2024-03-01 16:38)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：两侧肾脏轮廓光整，位置、形态、大小未见明显异常改变，两肾盏见多发小结节状高密度影；左侧输尿管上段见结节状致密影，横径约3mm，以上尿路扩张积水。左侧输尿管管壁增厚。右侧肾盂肾盏及输尿管未见明显扩张积水，(2024-03-03 10:29)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.43g/L↑，D-二聚体 0.86mg/L FEU↑；(2024-03-03 10:28)生化全套(生化检验)：总蛋白 63.4g/L↓，前白蛋白 155mg/L↓；1.左侧输尿管结石伴积水和感染 2.双肾结石 3、左肾囊肿 4、胆囊切除术后状态 今张诚主刀医师查房示：排除手术禁忌拟明日行“经尿道输尿管结石激光碎石取石术+输尿管D-J管置入”，术前予以★头孢呋辛氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次经验性抗感染，做好术前准备 + +张诚 +2024年3月4日15时54分 + + +" +154365,21,盛**,男,普外科,肺炎;腹股沟滑动疝;腹股沟直疝;左肾结石,2024/3/3 14:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，14:50 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右侧腹股沟包块突出不适。查体：腹平软，无压痛反跳痛，站立位右侧腹股沟区可扪及一肿块，质软，边界清，按压及平卧位肿块可还纳，嘱咳嗽可及冲击感，左侧未及明显包块。(2017-02-01 11:00)行双侧腹股沟彩超检查检查提示：右侧腹股沟疝。。诊断：拟“右侧腹股沟疝”收住。。今吴成军主刀医师查房示：患者诊断左侧腹股沟疝明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下右侧腹股沟疝无张力修补术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月3日14时52分 + + +" +1585216,7,蒋*,女,骨科(创伤骨科病区),骨肿瘤,2024/3/5 8:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，11:53 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左小腿前侧局部皮下可及肿物，轻压痛，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常 + 检查检验：(2024-02-23 16:36)行左侧胫腓骨CT平扫检查提示：左侧胫骨上段低密度灶，非骨化性纤维瘤可能，请结合临床。 + 当前诊断：1.左胫骨肿物 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青少年女性，因“发现左胫骨近端肿物10余天”入院，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年3月3日11时56分 + +" +295190,16,朱**,男,泌尿外科,膀胱结石;膀胱结石;前列腺增生;头部的损伤;癫痫,2024/3/4 10:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，10:51 术前主刀医师查房记录 + 无殊神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：无。诊断：1.前列腺增生 2.膀胱结石 3.癫痫 今白俊超主刀医生查房示：患者因尿频1年入院，超声提示前列腺增生，膀胱结石；术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + +陈科梁 +2024年3月3日10时55分 + +白俊超 +2024年3月3日15时59分" +280412,10,赵**,女,骨科(脊柱外科病区),糖尿病;腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎滑脱;腰椎间盘突出,2024/3/4 11:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，11:33 术前主刀医师查房记录 + 腰腿疼痛，NRS2分，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，45棘突压痛阳性，椎旁压痛阴性，脊柱叩击痛阳性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，双侧直腿抬高试验阴性，左小腿外侧足背麻木，左[背伸肌力减弱，行走困难，生理反射可引出，病理反射未引出。 暂无1、腰椎滑脱（L4 I°）；2、腰椎管狭窄（L4/5)；3、腰椎间盘突出(L3/4、L4/5、L5/S1)；4、糖尿病今胡庆丰主任医师查房示：综合患者病史、体格检查及辅助检查结果，患者腰椎滑脱诊断较为明确，患者长时间保守治疗无效，故推荐行手术治疗，手术可分为开放或微创手术：开放手术创伤大、卧床时间较长、恢复较慢，影响脊柱稳定性；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快，可保留运动节段功能。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。术前向患者及家属详细解释病情，说明手术方案及相关风险，如邻近节段退变，症状复发等，并完善相关术前谈话签字，术前予头孢唑林钠 1g静滴预防感染。 + + +2024年3月4日11时35分 + + +" +6347176,3,戴*,男,普外科,反流性食管炎;肺大疱;腹胀;肝钙化灶;肝囊肿;肝血管瘤;结肠多发息肉;阑尾粪石伴阑尾炎;肋骨骨折后;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生伴钙化;肾上腺无功能腺瘤;乙肝;主动脉钙化;左锁骨骨折术后,2024/3/5 18:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，08:29 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-03-04 14:52)行全腹部CT增强检查提示：1.两肺上叶胸膜下多发肺大泡。 两肺散在纤维增殖灶。 气管腔内高密度影，痰栓考虑。 主动脉钙化。 附见：左侧部分肋骨走行欠规整，请结合临床。2.阑尾增粗伴粪石，请结合临床。 肝内多发血管瘤伴周围灌注异常。 肝内钙化灶。肝内小囊肿。 左侧肾上腺结节，腺瘤考虑。 胰头小囊性灶。 前列腺增大伴钙化灶。诊断：1.阑尾炎 2.左侧肾上腺无功能腺瘤 3.肝血管瘤 肝囊肿 4.左锁骨骨折术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下阑尾切除术”。 + +唐 +2024年3月5日08时30分 + + +" +555195,19,卢**,男,泌尿外科,PSA升高;肺术后;高血压;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;前列腺肿瘤;痛风;心律失常,2024/3/4 16:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，16:01 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉 神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。 (2024-03-03 10:29)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.83g/L↑；(2024-03-03 10:28)生化全套(生化检验)：游离脂肪酸 862μmol/L↑；1.PSA升高2.前列腺肿物 3.冠状动脉粥样硬化 4.心律失常 5.高血压 6.甲状腺结节 7.肺结节术后 8.痛风今张诚主刀医师查房示：排除手术禁忌拟明日行“经腹腔镜前列腺根治性切除术”，术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次经验性抗感染，做好术前准备 + +张诚 +2024年3月4日16时04分 + + +" +347983,19,郑**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;腹痛;高血压,2024/3/3 15:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，15:51 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压病 3.颈动脉斑块 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月3日15时51分 + + +" +1741735,5,张**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴坏疽性胆囊炎;胆囊造瘘术后;肺炎;腹腔感染;高血压;糖尿病,2024/3/3 15:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，15:21 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-03-03 08:40)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症伴邻近支气管扩张，建议治疗后复查。右肺下叶磨玻璃结节，建议随诊复查。两肺纤维增殖灶。两侧胸膜增厚。主动脉及冠状动脉硬化。附见：肝钙化灶。胆囊炎伴引流管。两侧部分肋骨骨皮质欠规整。(2024-01-06 10:06)行上腹部CT平扫检查提示：胆囊造瘘术后改变，胆囊管结石，胆囊炎。肝右叶钙化灶。附见：冠脉高密度影，请结合临床。诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、高血压 3、痔疮术后 4、胆囊造瘘术后，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + +. +2024年3月3日15时25分 + + +" +1766827,3,丁**,男,心血管内科,不稳定型心绞痛;不稳定型心绞痛;低钾血症;肝功能不全;肝囊肿;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾积水;肾结石;输尿管结石;乙肝表面抗原阳性,2024/3/5 9:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，08:39 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 偶有胸闷神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-03 15:03)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑；(2024-03-04 08:14)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 2+；(2024-03-04 08:35)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，红细胞 30.6/μL↑，白细胞 32.5/μL↑；1.不稳定型心绞痛 2.高血压3级 很高危 3.肝功能不全 4.乙肝 小三阳今李亮主刀医师兼主任医师查房示：患者老年男性，此次因胸痛一年余，加重3天入院，既往高血压病史，未进行服药治疗。为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月5日09时42分 + + +2024年3月5日11时19分" +787634,66,吴**,男,肿瘤科,2型糖尿病;恶性肿瘤免疫治疗;姑息性化疗;呼吸道感染;淋巴结继发恶性肿瘤;前列腺增生伴钙化;食管癌cTxN3M1 IV期;食管恶性肿瘤;双侧颈动脉多发斑块形成;双肾囊肿;听神经肿瘤考虑;营养不良,2024/3/22 13:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，11:57 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1、食管癌cTxN3Mx 2、淋巴结继发恶性肿瘤 3、2型糖尿病今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月21日11时59分 +" +830553,7,陈**,男,口腔科,慢性根尖牙周炎;颌骨肿物,2024/3/4 12:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，12:20 术前主刀医师查房记录 + ���者“右侧下牙肿胀3月余”查：患者面部基本左右对称，未见明显异常。嘱患者张口，开口度开口型未见明显异常。口内检查：45、46合面可见白色充填物，叩+，对应面部右颏下区可触及大小约1*1cm肿块，质硬， 口内粘膜未见明显异常。双侧颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。 2024-01-29本院CBCT显示:右侧下颌骨45根尖位置大范围低密度影诊断为：右下颌骨肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月4日12时33分 + + +2024年3月4日12时34分" +234869,279,吴**,男,肾病科,代谢性酸中毒;反流性食管炎;反流性胃炎;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;阑尾粘液性囊腺瘤;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脾血管瘤;前列腺囊肿;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;胃癌术后;心功能不全;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/3/5 9:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，08:49 术前主刀医师查房记录 + 轻微咳嗽神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿，左上肢内瘘震颤可及。辅助检查：常规十二导联心电图：1.窦性心律 2.左心室高电压（RV5= 4.75mV） 3.前侧壁ST段压低 4.下壁T波改变；诊断：1、自体动静脉内瘘狭窄 2、慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 代谢性酸中毒 肾性骨病 心功能不全 3、胃癌术后 胃肠间质细胞瘤术后 残胃炎 吻合口炎 反流性食管炎 4、阑尾粘液性囊腺瘤 5、肾囊肿 6、肾结石 前列腺增大 前列腺囊肿 7、高血压 8、脾血管瘤 9、甲状腺结节 10、双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成今术前主刀医师查房示：患者内瘘震颤减弱，彩超提示内瘘狭窄，存在手术适应症，拟今日局麻下行内瘘扩手术。患者轻微咳嗽，少许白痰，肺力咳对症，关注肺部CT结果，其他治疗暂不调整。 + + +2024年3月5日10时04分 + +杨毅 +2024年3月5日11时00分" +1767156,3,王**,男,泌尿外科,肾肿瘤;肾肿瘤,2024/3/4 16:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，16:05 术前主刀医师查房记录 + 肾肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.左肾肿瘤 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月4日16时06分 + + +" +1767162,4,徐*,男,泌尿外科,输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/4 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，18:52 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 患者右侧腰痛神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-03 17:43)行全腹部CT平扫检查提示：两侧输尿管膀胱壁内段结石，以上尿路扩张积水。阑尾粪石。大网膜浑浊。附见：脂肪肝。回盲部憩室。1.双侧输尿管结石伴积水和感染。 今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往CT及临床症状及体征，目前左、双侧输尿管结石伴积水和感染诊断明确，无尿24小时，拟急诊手术治疗，予★左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次抗感染对症治疗，待术。 +张诚 +2024年3月3日18时53分 + + +" +225534,106,周*,女,骨科(运动与关节一病区),半月板损伤;膝关节半月板撕裂,2024/3/4 9:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-03，18:34 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛1月神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右膝关节内侧压痛+，研磨试验可疑+，双膝关节未见明显畸形，右膝关节屈伸活动可，活动度0°-110°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。 (2024-02-28 20:14)行右膝关节MR平扫检查提示：右侧股骨下端、胫骨上端局部软骨损伤伴关节面下骨髓少许水肿。右膝内侧半月板后角损伤Ⅰ级。右膝关节少许积液。1.右膝半月板损伤今何斌主任医师查房示：目前诊断半月板损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月3日18时35分 + + +" +6347708,3,陈**,男,骨科(创伤骨科病区),外伤;跖骨骨折;跖骨骨折,2024/3/7 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，10:32 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足疼痛，NRS:2 + 查体：神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，右足肿胀，压痛明显，皮温稍微升高，右足无明显皮肤损伤，右足背动脉可触及；Babinski征阴性，其余病理反射未引出 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右足第2、3、4跖骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者儿童男性，因“摔倒致右足疼痛6小时”入院，患者跖骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月7日10时35分 + +" +864426,12,俞**,女,妇科,高血压;高血脂;宫颈HPV感染;宫颈HPV感染;会阴体陈旧性裂伤;阴道后壁脱垂,2024/3/7 8:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，10:17 术前主刀医师查房记录 + 无不适。生命体征平稳，血压控制可，一般情况无殊。目前诊断：阴道后壁膨出，会阴体陈旧性裂伤，宫颈HPV感染，高血压，高血脂。今赵柏惠术前主刀医师查房示：患者因“阴道后壁膨出”入院。入院后予积极完善相关检查，手术指征：阴道后壁脱垂，影响生活，患者有手术要求，目前未见明显手术禁忌；相关风险详细告知患者及家属，其表示知情理解，选择手术治疗。手术方式：阴道后壁修补术，会阴体修补术 。预期手术效果：切除病灶，明确诊断；告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1.术后慢性盆腔痛可能；必要时需门诊治疗；2.残端愈合不良可能，切口愈合不良、延期愈合可能；4.术后出现血栓性静脉炎，静脉栓塞，肺栓塞可能。防范措施：因经阴道手术，有感染可能，术前予头孢呋辛1.5g静滴一次预防感染。继观患者生命体征及其他不适情况。 + +2024年3月6日10时22分 +赵柏惠 +2023年3月6日10时45分" +6347746,2,郑**,男,泌尿外科,肾输尿管结石伴有积水和感染;肾输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/4 19:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，19:08 术前主刀医师查房记录 + 双侧输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无。 1、双侧输尿管结石伴积水 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月4日19时09分 + + +" +1763906,4,邱**,男,耳鼻咽喉科,分泌性中耳炎;中耳胆脂瘤;中耳炎,2024/3/4 15:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，15:42 术前主刀医师查房记录 + 右耳反复流脓，查体：左侧鼓膜完整，色混浊。右耳紧张部内陷，松弛部见肉芽样物。音叉：双耳传导性聋，WT偏右侧。辅助检查：(2024-02-27 13:21)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 187.31mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.19↑；(2024-02-27 12:07)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.33mmol/L↑，甘油三酯 1.92mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.66mmol/L↑；余化验结果未见明显异常。(2024-02-26 14:53)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-27 11:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-02-27 14:17)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许纤维增殖灶。附见：胆囊底部壁增厚。脂肪肝。 今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“（右）中耳胆脂瘤；（左）分泌性中耳炎”，应与以下疾病相鉴别：1、中耳癌：好发于中年以上病人，耳内有血性分泌物伴耳痛可出现张口困 难，外耳道及鼓室内有新生物，触之易出血，影象学检查骨质破坏，病理检 查可确诊。2、结核性中耳乳突炎：多有结核病史，起病隐袭，耳内脓液稀薄，鼓膜穿孔为紧张部中央性或边缘性，有时见苍白肉芽，听力损失明显，肉芽组织病理学检查及分泌物涂片、培养可确诊。患者现左耳分泌性中耳炎，术中探查，若鼓室内充满胶冻样分泌物，则需要行鼓膜置管术；已告知手术相关风险，现患者具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予明日行显微镜下右耳鼓室成型+乳突改良根治+听骨链重建+面神经监护+外耳道耳甲腔成形术+颞筋膜移植术+左耳鼓膜切开置管准备，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年3月4日15时50分 + + +2024年3月4日16时18分" +6346776,5,陈**,女,心胸外科,肺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;左肺恶性肿瘤,2024/3/4 16:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，16:00 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-03-04 09:49)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过缓；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；3. 左锁骨上一淋巴结可及；4. 双肾囊肿部分伴囊壁钙化；5. 肝胆脾胰超声未见明显异常；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 左下肢肌间静脉增宽。(2024-03-01 16:10)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善1.0 %（绝对值增加20 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左侧肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左上肺结节切除手术 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月4日16时01分 + + +" +1763834,5,陈*,女,骨科(运动与关节二病区),半月板撕裂，近期的;半月板撕裂，近期的;腰椎间盘突出,2024/3/5 7:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，07:55 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛，NRS评分1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左膝关节未见肿胀，屈伸活动未见明显受限，左膝关节间隙压痛（-），麦氏征（-）。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。 检查检验未见明显异常。 1.左膝半月板损伤 外侧盘状半月板 2.腰椎间盘突出 今滕冲主刀医师查房示：患者为中年女性，慢性病程，因“左膝关节疼痛不适半年余，加重1月”入院。患者左膝关节外侧盘状半月板 桶柄样撕裂；内侧半月板损伤，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左膝关节镜下探查 半月板成形术加滑膜切除术 半月板缝合术治疗，完善术前准备，开具手术相关��嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛钠预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年3月5日07时55分 + + +2024年3月5日07时58分" +1760308,6,张**,女,心胸外科,胆囊结石;动脉硬化;肺结节;右肺恶性肿瘤;脂肪肝,2024/3/4 16:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，16:10 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性辅助检查：暂无 1.肺结节 2.糖尿病今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右下肺叶切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月4日16时13分 + + +" +277216,16,楼**,女,心血管内科,高血压病1级（高危）;冠状动脉钙化;完全性右束支传导阻滞;心律失常;胸闷;窦性心动过缓,2024/3/5 10:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，08:00 术前李齐明主刀医师查房记录 + 偶感胸闷。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-04)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣少量反流。目前诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化？心脏衰竭？ 2.高血压1级（高危组） 今李齐明主刀医师查房示：患者老年女性，亚急性病程，高血压病史，此次因“反复胸闷半年，加重1月余”入院。半年前无明显诱因下出现活动后胸闷，近一个月来发作3次，均为夜间睡眠下憋喘，需坐起数分钟后缓解。有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月5日08时07分 + + +" +6341082,6,孙**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节,2024/3/4 16:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，16:15 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上淋巴结未及肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。心界正常，心律齐，未闻及病理性杂音。(2024-01-19 10:54)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎。(2024-02-28 13:59)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃影，建议复查。右肺少许小增殖灶。附见：肝脏小钙化灶。胆囊结石。(2024-02-28 13:25)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 26.65mIU/ml↑；1.胆囊结石伴胆囊炎；2.肺结节今严秋亮主任医师查房示：患者青年男性，因“反复右上腹痛1年余”入院，查B超提示：胆囊多发结石，胆囊炎入院，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，病情续观。 + + +2024年3月4日16时17分 + + +" +376836,11,王**,男,泌尿外科,膀胱结石;膀胱结石;前列腺增生,2024/3/5 20:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，20:59 术前主刀医师查房记录 + 膀胱结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无。1.膀胱结石 2.前列腺增生伴钙化 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书��头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月5日21时00分 + + +" +1522177,12,何**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;腹痛,2024/3/4 13:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，13:59 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压 3.高脂血症 4.脂肪肝今严秋亮术前主刀查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年3月4日14时00分 + + +" +1707503,9,于**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺术后;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/5 9:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，09:30 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-04 08:40)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉硬化伴多发斑点形成； 右下肢肌间静脉增宽。(2024-03-04 08:47)行肺通气+弥散检查提示：1、肺通气功能正常。 ；2、肺弥散功能轻度降低。(2024-03-04 09:04)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.4×10^9/L，红细胞计数 4.34×10^12/L，血红蛋白测定 131g/L，血小板计数 240×10^9/L；1、右肺结节 肿瘤？ T1N0M0 IA期 2、左肺术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“左肺癌术后4月余，为求右肺结节手术。”入院，影像学提示右肺上叶部分支气管呈囊柱状扩张及囊腔影，边缘见偏高密度影。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于今日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月5日09时34分 + + + +" +248578,70,丁**,男,普外科,陈旧性肺结核;慢性阻塞性肺病;右侧腹股沟疝修补术后;右侧锁骨骨折术后;左侧腹股沟斜疝;左侧腹股沟疝,2024/3/5 7:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，07:40 术前主刀医师查房记录 + 左侧腹股沟可复性肿块 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹软，左侧腹股沟区站立时可及一包块，鸡蛋大小，质地软，边界清，平卧后按压可回纳，右侧腹股沟区可见陈旧性手术瘢痕，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +1.左侧腹股沟斜疝 2.右侧腹股沟疝修补术后 3.右侧锁骨骨折术后 4.慢性阻塞性肺病 5.陈旧性肺结核 +今杨晓晖副主任医师查房示：患者左侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年3月5日07时43分 + + +" +537619,4,骆**,男,神经外科,非创伤性硬膜下血肿;肝功能检查的异常结果;头痛;心脏瓣膜病,2024/3/7 8:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:01 术前主刀医师查房记录 + 患者诉仍有疼痛，神清，精神软，GCS15分，双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未及明显干湿音，心律齐，未及明显心脏杂音。腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分。四肢肌力肌张力正常，双下肢无水肿，病理征阴性。(2024-03-06 14:49)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：DVR术后：主动脉瓣流速增快；三尖瓣轻度反流；双房增大。诊断：1、右侧额颞部硬膜外/下血肿 2、心脏瓣膜术后；今欧昌江主刀医师查房示：患者入院后已行“脑血管造影 + 右侧硬脑膜动脉栓塞术”，目前颅内血肿较前稳定，复查凝血功能无异常，心超未见血栓，拟明日行钻孔引流术，清除血肿，缓解头痛等不适，完善术前准备。 + + +2024年3月7日08时04分 + + +" +537619,4,骆**,男,神经外科,非创伤性硬膜下血肿;肝功能检查的异常结果;头痛;心脏瓣膜病,2024/3/5 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，09:22 术前主刀医师查房记录 + 患者诉前额稍疼痛，神清，精神软，GCS15分，双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未及明显干湿音，心律齐，未及明显心脏杂音。腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分。四肢肌力肌张力正常，双下肢无水肿，病理征阴性。(2024-03-03 23:39)行头颅CTA检查提示：右侧额颞部硬膜外/下血肿伴积液考虑，请复查。双侧后交通动脉开放。附见：左侧上颌窦炎症。1、右侧额颞部硬膜外/下血肿 2、心脏瓣膜术后；今盖世英主刀医师查房示：患者昨日入院，CT明确右侧顶部硬膜外血肿，需栓塞破裂血管，降低血肿增大风险，以及后续钻孔引流手术风险。患者家属要求介入治疗。拟今日行“脑血管造影 + 右侧硬脑膜动脉栓塞术”，明确出血位置，栓塞责任血管，减少再出血风险。 + +盖世英 +2024年3月5日09时24分 + + +" +1745321,9,王*,男,普外科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆囊息肉;脂肪肝,2024/3/6 11:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，11:13 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，右上腹无压痛，无跳痛，肝区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-02-29 10:56)生化全套(生化检验)：丙氨酸氨基转移酶 106U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 56U/L↑；(2024-02-29 10:11)血常规(血液学检验)：白细胞计数 9.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 75.7%↑，红细胞计数 5.27×10^12/L，血红蛋白测定 158g/L，血小板计数 234×10^9/L；胆囊结石伴胆囊炎 今唐粗魅我绞Σ榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，今日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 彭竞锋 +2024年3月4日11时16分 + + +" +102020,24,郑**,女,普外科,胆囊切除术后状态;胆总管切开取石术后;肝肿物;结肠癌;结肠癌肝转移;结肠多发息肉;卵巢囊肿切除术后;左肝外叶切除术后,2024/3/5 8:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，8:54 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部可见陈旧性手术刀疤，长约10cm，可见腔镜切口，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。辅助检查：(2024-03-11 15:59)行肠镜活检组织病理学检查检查提示：（横结肠）中分化腺癌。诊断：1.肝恶性肿瘤 2.结肠癌 3.结肠多发息肉 4.左肝外叶切除术后 5.胆总管切开取石术后 6.胆囊切除术后 7.卵巢囊肿切除术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“肝恶性肿瘤 结肠恶性肿瘤”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“肝癌切除术+结肠癌根治性切除术”。 + +唐 +2024年3月11日09时01分 + + +" +1615894,6,聂**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石,2024/3/5 8:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，08:07 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1.胆囊结石2.胆囊炎今洪强副主任医师查房示：患者因“体检发现胆囊结石2天”入院，查体及辅助检查如上述。患者目前胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，手术指征明确，排除手术禁忌后，拟明日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，积极完善术前准备，续观。 + + +2024年3月5日08时09分 + + +" +805876,13,单**,男,骨科(运动与关节一病区),肺结节;股骨头缺血性坏死;前列腺增生;腰椎术后;腰椎术后,2024/3/5 7:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，07:56 术前主刀医师查房记录 + 双髋疼痛，右侧较明显，神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，双侧直腿抬高试验（-），双侧直腿抬高试验（-），右侧4字试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）。右侧髋关节活动度受限，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌力、肌张力正常，双下肢感觉未明显减退，病理征未引出。余肢未见异常。(2024-03-04 09:04)血常规(血液学检验)：白细胞计数 8.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 64.5%，红细胞计数 4.96×10^12/L，血红蛋白测定 149g/L，血小板计数 309×10^9/L；1.右侧股骨头坏死 2.前列腺增生症 3.腰椎术后今宋兵华主刀医师查房示：患者因“双侧髋部疼痛4月余”入院，查体：右侧髋关节活动度受限，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌力、肌张力正常，双下肢感觉未明显减退，病理征未引出，辅助检查：右髋关节正侧位检查提示：右侧股骨头无菌性坏死考虑，右髋关节退行性变，今日完善术前检查，排除手术禁忌症后，拟明日行“右全髋关节置换术”，今日签署手术同意书。术前予以头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年3月5日07时59分 + + +" +1096171,11,梁**,女,骨科(运动与关节二病区),2型糖尿病;肺结节;高血压病2级（中危）;乳腺癌术后;膝骨关节炎;膝关节痛;膝关节置换术后,2024/3/6 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:39 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，左膝关节处可见一约15cm陈旧性手术疤痕。右膝关节轻微肿胀，轻度内翻畸形，活动度0°-110°。双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。暂无检查检验结果更新。诊断：1、右膝骨关节炎 2、高血压病 3、肺结节 4、左侧膝关节置换术后 5、乳腺癌切除术后。今滕冲主刀医师查房示：患者66岁女性，因“右膝关节疼痛不适2年”收住入院。患者右膝关节疼痛明显，活动受限，影像学检查提示膝关节退变明显，关节间隙狭窄，存在手术指征，手术意愿强烈。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节三间室置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月6日08时41分 + + +" +1753139,7,吴*,男,耳鼻咽喉科,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;鼾症,2024/3/4 14:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，14:50 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：口咽腔窄，双侧扁桃体2-度。辅助检查：(2024-02-29 11:39)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.83↑；(2024-02-29 10:36)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.83g/L↑；(2024-02-29 10:08)生化全套(生化检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑，乳酸脱氢酶 259U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 128.6U/L↑，肌酐 50μmol/L↓，超敏C反应蛋白 9.2mg/L↑；(2024-02-29 09:34)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：淋巴细胞绝对值 3.6×10^9/L↑，红细胞体积分布宽度 11.6%↓，血小板体积分布宽度 12.2%↓；(2024-02-29 09:31)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，尿蛋白质 ±↑，尿胆原 1+↑，红细胞 21.5/μL↑；(2024-02-29 08:39)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-29 09:50)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左房增大；二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-02-29 10:38)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺间质性肺病，请结合风湿免疫相关检查。右肺上叶磨玻璃结节，建议年度随诊。两肺纤维增殖灶。冠状动脉钙化。附见：脂肪肝。今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”，患者体型肥胖，BMI：36.39kg/O，患者睡眠监测报告提示重度阻塞性睡眠呼吸暂���低通气综合征，术中术后出血、窒息等风险大，术后应转入ICU进一步治疗，且手术只能解决部分打鼾原因，术后存在打鼾缓解不明显、需进一步佩戴持续正压通气呼吸机可能，已告知患者上述风险，患者要求同时行包皮手术，已邀请泌尿外科会诊。患者CT提示两肺间质性肺病，呼吸内科门诊建议风湿免疫科就诊，已发会诊。现患者具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予明日行扁桃体切除术、UPPP术，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年3月4日14时56分 + + +2024年3月4日14时58分" +1732515,6,詹**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/3/4 15:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，15:51 术前主刀医师查房记录 + 患者偶有咳嗽。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无。 1.肺结节。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月4日15时57分 + + +" +1765313,6,叶**,男,骨科(运动与关节一病区),高血压病;面瘫术后;糖尿病;膝骨关节炎;膝关节痛,2024/3/11 9:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，09:07 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛， 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，右膝关节无明显压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，左侧膝关节稍有压痛，活动度10°-90°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。无更新1.双膝骨关节炎（左侧重） 2.高血压病 3.糖尿病 4.面瘫术后今何斌主任医师查房示：目前诊断骨关节炎明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte中危，术前予一般预防。术前予头孢呋辛钠1.5g once预防感染。 + + +2024年3月10日09时08分 + + +" +160115,4,虞**,女,普外科,肺结节;甲状腺结节;结节性甲状腺肿伴囊性变,2024/3/4 19:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，19:48 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-03-04 10:59)行颈部CT增强检查提示：甲状腺两侧叶多发结节。(2024-03-01 14:46)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：甲状腺双侧叶结节（右侧多发，其中右叶较大者伴囊内出血考虑） TI-RADS 3类。 (2024-03-01 16:00)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，建议结合临床并复诊。两肺少许纤维增殖钙化灶。气管憩室。附见：甲状腺结节。诊断：双侧甲状腺多发结节 右肺结节 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“双侧甲状腺部分切除术+备癌根治术”。 + +唐 +2024年3月4日19时49分 + + +" +6347757,4,黄**,男,心胸外科,肺占位性病变;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/8 10:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，16:24 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺���吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、右肺占位性病变今翁贤武主刀医师查房示：患者因“咳嗽4天，发现右肺占位性病变1天。”入院，影像学提示右上肺占位性病变不能排除。保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺上叶切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月7日16时27分 + + +" +6347748,3,余**,男,康复医学科,胆囊息肉;骨盆骨折;骨盆骨折;肌肉血肿;轻度贫血;疼痛;胸椎压缩性骨折;腰椎间盘突出;运动障碍;支气管炎;胫骨下端骨折;腓骨骨折,2024/3/11 17:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，17:37 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者左下肢切口隐痛 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏，右眼眼眶瘀斑。面部稍水肿，颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右髋部无明显肿胀，右髋压痛，右肩压痛，右上肢纵轴叩痛(+)，右足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。 + 检查检验：(2024-03-10 07:31)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 47.05ng/ml↑；(2024-03-10 08:27)血常规(血液学检验)：白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 72.1%； + 当前诊断：1.骨盆骨折 2.左侧腓骨下段骨折 3.胸12椎体压缩性骨折；4.轻度贫血；5.胆囊息肉 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年男性，因“车祸致左髋部疼痛2天”入院，患者骨盆骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月10日17时43分 + +" +6347748,3,余**,男,康复医学科,胆囊息肉;骨盆骨折;骨盆骨折;肌肉血肿;轻度贫血;疼痛;胸椎压缩性骨折;腰椎间盘突出;运动障碍;支气管炎;胫骨下端骨折;腓骨骨折,2024/3/6 11:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，11:51 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者髋部及左下肢隐痛，NRS：2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。右前额、右上肢、左下肢皮肤擦伤，颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，腹部腰带固定，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左下肢支具固定。双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。 + 检查检验：(2024-03-06 09:33)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺下叶部分支气管炎症。两侧胸腔积液并邻近肺组织膨胀不全。两肺少许纤维增殖灶。冠脉钙化。附见：肝脏稍低密度灶；肝脏钙化灶。两肾周围渗出。右侧第3、第8肋骨骨皮质欠规整。(2024-03-06 08:44)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内钙化灶；胆囊多发息肉；附见：脾周积液。 + 当前诊断：1.骨盆骨折 2.左侧腓骨下段骨折 3.胸12椎体压缩性骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年男性，因“车祸致左髋部疼痛2天”入院，患者左侧腓骨下段骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月6日11时54分 + +" +285041,7,蒋**,女,心胸外科,胆囊结石伴胆囊炎;输卵管术后;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/8 11:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，17:01 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。(2024-03-07 11:58)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。1.胆囊结石伴胆囊炎；2.右肺占位；3.输卵管结扎术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“反复右上腹痛10年余”入院，影像学提示右肺上叶囊性灶，囊性肺癌可能，，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月7日17时05分 + + +" +285041,7,蒋**,女,心胸外科,胆囊结石伴胆囊炎;输卵管术后;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/4 15:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，15:49 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上淋巴结未及肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。心界正常，心律齐，未闻及病理性杂音。(2024-02-28 10:32)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊多发结石（其一大小约3.76cm），胆囊炎。(2024-02-28 14:42)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶囊性灶，囊性肺癌可能，请结合临床及历史资料。两肺数枚磨玻璃结节，建议复查。两肺少许纤维增殖灶。右肺尖肺大泡。附见：甲状腺低密度结节。胆囊结石，胆囊炎考虑。两侧部分肋骨及右侧锁骨形态欠规整。(2024-02-28 12:14)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑；(2024-02-28 13:47)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.49mmol/L↑，总胆固醇 5.95mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.16mmol/L↑；1.胆囊结石伴胆囊炎；2.右肺占位；3.输卵管结扎术后今严秋亮主任医师及电话汇报朱锦辉主刀医师查房示：患者中年女性，因B超提示：胆囊多发结石（其一大小约3.76cm），胆囊炎入院，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，病情续观。 + + +2024年3月4日15时51分 + + +" +1764413,6,李**,女,普外科,肝转移性癌;肝转移性癌;结肠恶性肿瘤个人史,2024/3/5 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，09:53 术前主刀兼主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。(2024-02-28 16:30)行脏器声学造影（仅肝脏）检查提示：超声造影示：肝III段不均匀偏高回声 转移灶考虑；诊断：1.结肠癌肝转移 2.结肠恶性肿瘤术后 3.双侧卵巢切除术后 4.肝切除术后 5.胆囊切除术后 +今唐粗鞯都嬷魅我绞Σ榉渴荆夯颊呖悸歉味裥灾琢觯有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，拟于今日在局麻下行“B超引导下肝肿瘤消融术”，术前有关风险告之患者并签字。 +唐 +2024年3月5日09时54分 + +" +32551,80,赵**,男,骨科(脊柱外科病区),白内障;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;人工晶体植入状态;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;阴茎肿瘤术后,2024/3/7 9:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，09:20 术前主刀医师查房记录 + 诉腰部疼痛，NRS3分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，L4/5、L5/S1椎间隙压痛，未及明显叩击痛；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；左臀局部压痛，双侧股神经牵拉试验阴性，左腿直腿抬高试验阳性（50°），加强试验阳性，双下肢未见明显肌力减退，无感觉减退，生理反射可引出，病理反射未引出。(2024-03-06 19:14)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑； +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5） 2.腰椎管狭窄 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.高血压 5.阴茎癌切除术后 6.左眼年龄相关性白内障 7.右眼人工晶体眼。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。因患者年龄大，心脏功能差，基础疾病多，术前完善重大疑难审批。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月7日09时24分 + + +" +751003,31,王**,女,妇科,异位妊娠;右侧输卵管壶腹部妊娠流产型,2024/3/4 19:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，17:26 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主治医师） + 持续下腹痛未缓解。生命体征平稳，一般情况可，无发热、胸闷、咯血等不适。(2024-03-04)经阴道子宫,双侧附件彩超：子宫前位，正常大，双层内膜厚约0.47cm，宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。右卵巢旁可见一大小约5.89*3.50*2.57cm不均回声，局部可及少许血流信号。子宫直肠窝液体深约2.42cm，内液清。(2024-03-04)血常规：白细胞计数 10.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 58.8%，血红蛋白 135g/L；(2024-03-04 )孕酮 5.64nmol/L；(2024-03-04 )βHCG 1021IU/L。 + 目前诊断：妊娠状态：异位妊娠？，今赵柏惠主任医师查房示：患者育龄期年轻女性，因“停经53天，阴道流血伴下腹痛5天”入院，结合病史及检查检验结果，异位妊娠诊断较为明确。目前患者生命体征平稳，阴道流血不多，但持续下腹痛未缓解，另因超声提示附件区包块较前明显增大，存在手术指征，与患者沟通病情后要求今日急诊手术，目前完善检查未见手术禁忌，拟今日急诊手术。一、手术指征：异位妊娠破裂可能。二、手术必要性：异位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低，围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + +2024年3月4日17时35分 +赵柏惠 +2024年3月4日17时40分" +791442,13,王**,女,妇科,肠粘连;高血压;子宫肌瘤;子宫腺肌症;子宫腺肌症;瘢痕子宫,2024/3/5 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，09:04 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹部压痛及反跳痛，双下肢活动自如；目前诊断：子宫腺肌症，瘢痕子宫，高血压。今胡瑛瑛副主任医师查房示：追问病史无补充，体格检查无新发现，结合患者病史、查体及辅助检查，目前诊断同上。围绝经期女性，子宫腺肌症继发贫血，依据2020年《子宫腺肌病诊治中国专家共识》，首选子宫全切除术，已给予GnRH-a及纠正贫血行预处理，目前贫血已纠正，术前检查已完善无绝对手术禁忌，患者无生育要求，同时为降低日后输卵管及卵巢相关疾病发生风险，患者要求同时行双侧输卵管切除术，拟行子宫全切术+双侧输卵管切除术。关于手术途径：1.开腹手术：创伤大，恢复慢；2.腹腔镜手术：创伤小，恢复慢，术中若子宫过大，经阴道取出困难，必要时需粉碎后取出，有造成种植、播散等风险；替代方案有：1.子宫次全切除术：残余宫颈再次长肌瘤可能，宫颈后续病变可能。2.腺肌病病灶切除术/子宫肌瘤剔除术:适用于病灶较局限、或形成腺肌瘤，患者年轻、要求保留生育功能者，但可能病灶不能完全切除，复发或残留概率高，日后症状不能缓解，或再次加重需再手术。3.缓解疼痛的手术：主要有宫骶神经切除术和骶前神经离断术，适用于有盆腔中央疼痛严重而药物治疗无效的患者。近期疼痛缓解率较好，但易复发。4.宫腔镜下子宫内膜切除术，放环术：宫腔镜下切除全部子宫内膜及浅肌层，术后放置曼月乐环，一方面去除子宫内膜可减少月经量，另一方面增加曼月乐环局部孕激素释放后吸收浓度，但该方法治疗不彻底，仍存在日��复发需二次手术可能。与患者及家属充分知情同意后要求行腹腔镜下手术，拟今日行“腹腔镜经腹全子宫切除术，腹腔镜下双侧输卵管切除术，备盆腔粘连松解术,备盆腔内异病灶电凝术”。现积极完善术前准备，术前阴道擦洗降低感染风险。经阴道操作，感染风险较高，围术期头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + +2024年3月5日09时16分 +胡瑛瑛 +2024年3月5日09时20分" +1766240,4,应**,女,心胸外科,动脉硬化;肺部阴影;右肺恶性肿瘤,2024/3/4 15:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，15:46 术前主刀医师查房记录 + 患者偶有咳嗽。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新， 1.肺结节，今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月4日15时53分 + + +" +291826,609,施**,男,肾病科,2型糖尿病;2型糖尿病性周围神经病;肥胖症;肺结节;高血压;高脂血症;精神抑郁症;慢性肾脏病5期;脑梗死后遗症;人工动静脉瘘狭窄;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴眼并发症;糖尿病性肾病;心功能不全;血液透析;脂肪肝,2024/3/5 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，10:21 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。内瘘震颤减弱。 辅助检查：(2024-03-04 16:17)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.5×10^9/L，血红蛋白测定 121g/L↓，血小板计数 248×10^9/L；(2024-03-04 16:46)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.21mg/L FEU；(2024-03-04 16:46)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 4.56g/L↑；(2024-03-04 16:48)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 19.78mmol/L↑，白蛋白 40g/L，球蛋白 28.4g/L，尿酸 506.2μmol/L↑，C反应蛋白 13.8mg/L↑，钾(急) 4.98mmol/L，钠(急) 136.2mmol/L↓，氯(急) 94.7mmol/L↓，尿素(急) 15.33mmol/L↑，肌酐(急) 841μmol/L↑，总钙(急) 2.18mmol/L；(2024-03-04 16:48)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 389U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 28U/L↑；(2024-03-04 16:50)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-04 16:50)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.401ng/ml↑；(2024-03-04 16:51)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.21ng/ml↑；(2024-03-04 17:01)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 11.1pg/ml；(2024-03-04 17:43)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 37.24mIU/ml↑；1.人工动静内瘘狭窄 2.糖尿病性肾病 慢性肾衰竭 左上肢人工动静脉瑞成形术后 血液透析 心功能不全 3.脑梗死后遗症 4.2型糖尿病 糖尿病伴周围神经损害 糖尿病伴大血管并发症（双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成）糖尿病伴眼的并发症 5.肥胖症 6.高脂血症 7.脂肪肝 8.肺多发结节 9.高血压3级 很高危组 10.抑郁症今术前主刀医师查房示：患者慢性肾脏病5期诊断明确，长期门诊透析治疗，现内瘘狭窄诊断明确，存在手术指征，拟今日局麻下行内瘘扩张手术。VTE低危 ，予一般预防。 + +杨毅 +2024年3月5日10时23分 + + +" +1569328,15,柳**,女,泌尿外科,泌尿系结石;肾结石;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/11 16:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，16:24 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿��外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.左侧输尿管结石伴积水和感染 2.左肾结石 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。哌拉西林 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月11日16时24分 + + +" +1569328,15,柳**,女,泌尿外科,泌尿系结石;肾结石;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/5 20:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，20:48 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-04 15:02)行全腹部CT平扫检查提示：脂肪肝。脾脏钙化灶。左侧泌尿系双J管置入，左肾多发结石，左肾实质混杂密度影，左肾及输尿管上端周围少许渗出。右肾低密度灶。宫内节育器。中腹部脂膜炎。1.左侧输尿管结石伴积水和感染 2.左肾结石 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + +郑一春 +2024年3月5日20时50分 + + +" +1767224,3,任**,女,泌尿外科,2型糖尿病;甲状腺术后;乳腺术后;肾结石;肾结石伴有积水和感染;输尿管狭窄;脂肪肝;子宫术后,2024/3/5 20:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，20:06 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、双肾结石（右侧多发） 2、糖尿病 3、右侧乳腺癌根治术后 4、双侧甲状腺切除术后 5、子宫全切术后 6、脂肪肝 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。左氧氟沙星 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月5日20时11分 + + +" +387749,16,黄**,男,骨科(运动与关节一病区),高血压;膝骨关节炎;膝骨关节炎;膝关节置换术后,2024/3/5 7:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，07:48 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛， +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节被动活动度正常，左膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，活动度10°-100°，双下肢等长，过伸试验（+），过屈试验（+），McMurray试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-），Lachman试验（-），双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。无更新， +1.左侧膝关节炎 2.右膝置换术后 3.高血压 +今宋兵华主刀医师查房示：患者因“左膝疼痛3年”入院，查体：左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节被动活动度正常，左膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，辅助检查：左膝关节正侧位检查提示：左侧膝关节退行性骨关节病，存在手术指征，预计今日完善术前检查，排除手术禁忌症后，拟明日行“左膝关节三间室置换术”，术前予以头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 12小时一次预防感染。今日完善术前准备及谈话。继观。 + + +2024年3月5日07时52分 + + +" +137648,13,龚**,女,心胸外科,动脉粥样硬化;肺结节;冠状动脉支架植入后状态;右肺恶性肿瘤,2024/3/4 15:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，15:55 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适， 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包���，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性，辅助检查暂无， 诊断：1.肺结节 2.抑郁症 3.冠心病支架植入状态。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺磨玻璃结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月4日15时59分 + + +" +334972,38,楼**,男,骨科(运动与关节二病区),2型糖尿病;高血压病;膝骨关节炎;膝骨关节炎;膝关节痛;脂肪肝,2024/3/6 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:24 术前主刀医师查房记录 + 双膝疼痛，NRS评分2分。稍有咳嗽。神清，精神可，查体配合，自主体位，双膝关节未见明显畸形，右膝关节稍有压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，左侧膝关节稍有压痛，活动度0°-110°，双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。暂无检查检验结果更新。诊断：1.双膝骨关节炎（右侧重） 2.高血压病 3.糖尿病 4.脂肪肝。今滕冲主刀医师查房示：患者68岁男性，因“双膝疼痛8年余”收住入院。患者双膝疼痛，右膝关节疼痛明显，活动受限，影像学检查提示膝关节退变明显，关节间隙狭窄，存在手术指征，手术意愿强烈。患者今日稍有咳嗽，予芙朴感冒颗粒对症治疗。今完善相关检查，综合评估患者手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节三间室置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月6日08时26分 + + +" +1751788,4,赵**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈2圈;妊娠合并右侧卵巢囊肿;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;双侧输卵管结扎术后;孕38+周;孕6次,2024/3/11 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，14:00 术前主刀医师查房记录（张权主治医师） + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，检查：(2024-03-04 16:56)D二聚体：4.51mg/L FEU↑；血常规、凝血功能、生化全套、尿液分析等检查无殊。 目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，脐带绕颈2圈，妊娠合并右侧卵巢囊肿，孕38+周，孕6次，产2次。今张权主治医师兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.g静脉滴注预防感染治疗。入院查D-二聚体水平偏高，考虑孕妇妊娠期及围手术期血栓形成风险高，嘱孕妇术后及时下床活动，预防下肢血栓形成。 + +2024年3月4日14时01分 + +2024年3月4日14时15分" +418787,14,楼**,女,耳鼻咽喉科,慢性扁桃体炎;慢性扁桃体炎;鼾症,2024/3/4 14:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，14:21 术前主刀医师查房记录 + 反复咽痛。呼吸：18次，脉搏：109次，体温_耳表：36.5℃，体重：65kg，血糖：6.2mmol/l，血压high：133mmHg，血压Low：73mmHg，诊断：慢性扁桃体炎、鼾症；今何建国副主任医师查房示：结合患者病史、体征，现诊断明���。鉴别诊断可与扁桃体癌相鉴别。患者保守治疗效果不佳，具有手术指征。完善术前检查，排除手术禁忌。拟于明日行双侧扁桃体切除术＋UPPP术。术前予以头孢呋辛 0.75g预防感染治疗；待术。 + + +2024年3月4日14时22分 + + +2024年3月4日14时27分" +29430,13,陈**,女,普外科,阿尔茨海默病;胆囊术后;取除下腔静脉滤器;下肢深静脉血栓形成;左下肢深静脉血栓形成;左髂静脉压迫综合征支架植入术后,2024/3/5 7:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，14:10 术前主刀医师查房记录 + 下腔静脉滤器植入术后1月余神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 1、左下肢深静脉血栓术后 下腔静脉滤器置入术后 2.胆囊切除术后状态今及楼炎波副主任医师查房示：患者下腔静脉滤器，手术指征明确，拟今日行滤器取出，除外手术禁忌，续观。 + + +2024年3月4日14时15分 + + +" +1679884,9,刘**,男,骨科(脊柱外科病区),丙型肝炎;高血压;脊髓型颈椎病;阑尾术后;肢体麻木,2024/3/11 17:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，10:12 术前主刀医师查房记录 +主诉：手足麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：72次，体温_耳表：36.4℃，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，右下肢腱反射活跃，余肢体腱反射未见亢进或减弱。双侧深浅感觉对称存在，右侧巴氏征阳性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。(2024-03-05 12:25)行颈椎MR平扫检查提示：颈椎退行性变；C5-6椎体终板炎伴骨髓水肿。颈椎间盘变性；C3/4、C4/5椎间盘膨突；C5/6椎间盘膨出；C6/7椎间盘突出（左后型）。C4/5、C5/6椎间盘水平椎管狭窄。C3-5椎间盘水平颈髓前缘受压，C3-5椎体水平脊髓变性。(2024-03-07 10:51)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎退行性变。颈5/6椎间隙变窄。颈5、6椎体层面椎管稍窄。 +目前诊断：1.脊髓型颈椎病 2.高血压病 3.慢性丙型肝炎 4.阑尾切除术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示颈椎管狭窄，颈椎间盘突出，神经受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。拟明日行“前入路颈椎融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + +2024年3月11日10时20分 + +" +6346388,5,严**,男,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/4 14:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，14:36 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上淋巴结未及肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。心界正常，心律齐，未闻及病理性杂音。(2024-02-27 17:54)行颈部CT增强检查提示：甲状腺多发结节，局部伴钙化，请结合超声检查。两侧颈部多发中小淋巴结显示。(2024-02-26 10:20)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶下极结节 TI-RADS 4b，右叶上极两枚结节 TI-RADS 4a，余结节 TI-RADS 2-3类）。(2024-02-26 13:34)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶肺大泡。两肺散在纤维灶。附见：左侧第6肋局部密度增高。间位结肠。肝脏多发低密度灶。左侧肾上腺区结节灶。1.甲状腺多发结节 2.高血压 3.胆囊切除术后今严秋亮主任医师查房示：患者中年男性，因B超提示“甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶下极结节 TI-RADS 4b，右叶上极两枚结节 TI-RADS 4a，余结节 TI-RADS 2-3类）”入院，排除手术禁忌后拟明日行“双侧甲状腺癌根治术”，病情续观。 + + +2024年3月4日14时39分 + + +" +1149335,5,楼**,女,呼吸与危重症医学科,陈旧性脑梗死;大脑中动脉瘤;大气道狭窄;肺部感染;高血压;后交通动脉瘤(术后);脑出血恢复期;脑积水;偏瘫;气管病损切除术;气管切开术后;气管狭窄;气管造口肉芽;吞咽困难;胸腔积液;言语障碍;中枢性面神经麻痹;肿瘤标记物升高;左侧动眼神经麻痹,2024/3/5 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，10:15 术前主刀医师查房记录 + 无发热，无咯血，���呼吸急促。查体：神志清，精神软，查体欠配合，左侧额颞部可见手术后疤痕，右锁骨下见手术疤痕、脐部见手术疤痕。气管切开状态，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查：2024.03.04 本院：血常规：白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81%↑，红细胞计数 3.33×10^12/L↓，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数 302×10^9/L；生化：白蛋白 34.3g/L↓，C反应蛋白 2.3mg/L，尿素(急) 8.39mmol/L，肌酐(急) 41μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 24U/L；D-二聚体 1.43mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.064ng/ml↑；B型尿钠肽 31.9pg/ml。颈部CT增强检查提示：声门下气管后方结节状增厚，口咽、喉咽上部软组织增厚，气道不均狭窄，局部气道仅置管影通过，另见左侧声带较对侧稍增厚。诊断：1.气管狭窄：气管肉芽组织增生 气管切开状态 2.肺部感染 3.脑出血恢复期 偏瘫 言语障碍 吞咽困难 中枢性面神经麻痹 后交通动脉瘤夹闭术后 右侧大脑中动脉瘤 脑积水 4.高血压 5.胸腔积液 6.左侧动眼神经麻痹 7.脑梗死个人史。今李宁主刀医生查房示：患者老年女性，脑出血、气管切开状态，外院住院治疗。3天前外院拟行气切套管堵管，气管镜检查提示声门下肉芽组织增生，气道狭窄。入院后查颈部CT增强检查提示：声门下气管后方结节状增厚，口咽、喉咽上部软组织增厚，气道不均狭窄，局部气道仅置管影通过，另见左侧声带较对侧稍增厚。结合患者病史及相关检查结果，患者支气管镜下病损切术指征明确，无绝对禁忌，拟今日安排手术治疗。术后密切氧合、血压变化，关注有无咯血，必要时激素抗炎减轻气道水肿，继续哌拉西林他唑巴坦抗感染等治疗。病情继观。 + + +2024年3月5日10时28分 + + +2024年3月5日11时10分" +643249,17,朱**,女,泌尿外科,陈旧性脑卒中;胆囊术后;股骨头无菌性坏死;股骨头无菌性坏死;神经性膀胱;先天性髋关节发育不良,2024/3/6 8:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:56 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，颈静脉无怒张。心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双侧肾区无扣痛。双侧稍有叩痛，双髋屈曲、内收、外展活动稍受限，后伸活动尚可，双下肢无明显肿胀，四肢肌力可，肌张力无增减，左髋4字试验（+），右髋4字试验（+），Babinski征双侧阴性，四肢感觉、运动及血运可。。辅助检查/化验结果：(2024-03-05 16:33)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉瓣退行性变伴轻度反流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双侧颈动脉超声未见明显异常。。目前诊断：1.双侧先天性髋关节发育不良 2.左股骨头无菌性坏死 3.脑卒中 4.胆囊切除术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左全髋关节置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-03-06，08:56" +23839,16,张**,女,心胸外科,肺结节;左肺恶性肿瘤,2024/3/4 16:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，15:59 术前主刀医师查房记录 + 患者偶有咽喉部不适感， 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无。诊断：肺结节，今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月4日16时04分 + + +" +1764648,5,徐**,女,骨科(运动与关节二病区),膝骨关节炎;膝骨关节炎;腰椎间盘突出,2024/3/6 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:34 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，双膝关节未见明显畸形，右膝关节无明显压痛，屈曲活动受限，活动度5°-90°，左侧膝关节无明显压痛，活动度0°-110°，双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。暂无检查检验结果更新。诊断：1、右膝骨关节炎 2、腰椎间盘突出。今滕冲主刀医师查房示：患者68岁女性，因“右膝关节疼痛5年余”收住入院。患者右膝关节疼痛明显，活动受限，影像学检查提示膝关节退变明显，关节间隙狭窄，存在手术指征，手术意愿强烈。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节三间室置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月6日08时36分 + + +" +548036,78,陈**,男,心血管内科,肥厚性心肌病;高血压;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;类风湿关节炎;慢性非萎缩性胃炎;前列腺增生;十二指肠溃疡;糖尿病;脂肪肝,2024/3/5 16:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:30 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷不适，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双下肢伸直位固定，左侧腕关节伸直位固定，右侧肘关节伸直受限，双手多处远端指间关节天鹅颈样畸形改变，双手掌指关节尺侧偏斜，病理反射未引出。辅助检查：(2024-03-05)肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 3.87ng/mL↑；甲状腺功能无殊。(2024-03-05)心脏彩色多普勒超声：左、右室心肌非均匀性增厚，肥厚型心肌病考虑：右室流出道梗阻； 静息状态下右室流出道PGmax=20mmHg；左室舒张功能不全；左房偏大，主动脉窦部增宽；少量心包积液。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.非梗阻性肥厚型心脏病 3.类风湿关节炎 4.糖尿病 5.高血压 6.前列腺增生 7.脂肪肝 8.慢性非萎缩性胃炎 9.胃底粘膜隆起 黄色瘤考虑 10.十二指肠球部溃疡（A1） 11.骨质疏松。今李齐明术前主刀医师查房示：患者老年男性，7年前外院置入2枚冠脉支架，后未复查，1月前再发胸闷不适，复查肌钙蛋白、BNP稍高，心电图提示前壁、前侧壁ST段压低，现无明显检查禁忌，予今日行冠脉造影。 + + +2024年3月6日08时35分 + + +" +837658,14,黄**,男,心胸外科,肺结节;左肺恶性肿瘤,2024/3/11 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:30 术前主刀医师查房记录 + 患者症状同前。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性，辅助检查暂无更新。 诊断：1.肺结节 2.脑梗死 3.脂肪肝 4.胆囊结石伴胆囊炎。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺上叶结片影，肿瘤可能，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左侧肺叶部分切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月11日08时36分 + + +" +1057684,22,朱**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;腹痛;脂肪肝,2024/3/8 9:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，09:24 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无 1.腹痛2.脂肪肝3.胆囊泥沙样结石4.胆囊炎今洪强副主任医师查房示：患者因“腹痛7月余”入院，患者目前胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，手术指征明确，排��手术禁忌后，拟明日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，积极完善术前准备，续观。 + + +2024年3月7日09时24分 + + +" +1057684,22,朱**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;腹痛;脂肪肝,2024/3/5 8:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，08:42 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无 1.腹痛2.脂肪肝3.胆囊泥沙样结石4.胆囊炎今洪强副主任医师查房示：患者因“腹痛7月余”入院，患者目前胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，手术指征明确，排除手术禁忌后，拟明日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，积极完善术前准备，续观。 + + +2024年3月5日08时43分 + + +" +1670724,7,傅**,男,普外科,单侧肺气肿;胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;肺不张;肾结石;乙肝;脂肪肝,2024/3/4 15:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，15:22 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-03-03 13:39)行MRCP检查提示：胆囊炎，胆囊结石。(2024-03-02 08:12)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：脂肪肝； 胆囊结石，胆囊炎。(2024-03-02 08:12)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：脂肪肝； 胆囊结石，胆囊炎。(2024-03-01 17:42)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶线状肺不张；左肺胸膜下少许间质性改变。左肺下叶局限性肺气肿。两肺少许纤维灶。附见：胆囊结石伴胆囊炎。左肾细小结石。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.乙肝 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月4日15时26分 + + +" +1237798,55,周**,女,产科,产1次;宫颈环扎后;妊娠合并阴道炎（已治疗）;妊娠合并中度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;先兆流产;先兆流产;新型冠状病毒感染;羊水过少（已纠正）;孕23+周;孕2次,2024/3/11 9:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，22:03 赵红花主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 喉咙痛，无其他不适。体温_耳表：37.5℃，(2024-03-09 14:20)行超声提示：孕母宫颈管目前内口呈U型，宽约0.80cm，深约0.81cm，闭合段长约1.86cm。目前诊断：先兆流产，羊水偏少（已纠正），孕2次，产1次，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并阴道炎，妊娠合并贫血，孕22+4周。今赵红花主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇育龄期女性，孕22+周，后续治疗中，若继续待产：目前暂无阴道流血流液、无腹痛腹胀等不适，入院后复查超声提示宫颈管进行性缩短，不排除后续宫缩发动早产可能；可考虑预防性行经阴道宫颈环扎术；告知孕妇及家属手术存在以下风险：术后宫缩进一步加强，术后感染，胎膜早破，早产可能，本次妊娠结局无法预测；术后宫颈狭窄，宫颈坏死可能；宫缩发动，宫颈拆线不及时，宫颈裂伤甚至子宫破裂可能；术后感染，导致宫内感染，胎儿神经系统损伤，甚至胎死宫内可能；术中血管神经损伤，大出血可能；环扎术后仍发生自然流产可能，且手术过程需行麻醉不排除麻醉药物对胎儿影响可能。手术指征：先兆流产，宫颈管进行性缩短。术前准备：术前相关检查无明显手术禁忌症，术前予备皮，开通静脉通路。经阴道操作存在感染风险，围术期予头孢西丁2g静滴预防感染，吲哚美辛塞肛抑制宫缩，今继续黄体酮软胶囊100毫克阴塞每晚一次保胎治疗，甲钴胺片0.5毫克口服每日二次纠正贫血。患者今体温稍高，喉咙痛，今完善呼吸道病原体核酸检查、新型冠状病毒核酸检查，关注结果回报，继续关注体温， + + + +2024-03-10，22:05 + +赵红花 +2024-03-10，22:15" +246436,37,黄**,男,骨科(运动与关节二病区),2型糖尿病;肺结节;高血压病;肩袖损伤;肩袖损伤;脂肪肝,2024/3/5 8:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，08:17 术前主刀医师查房记录 + 患者今日诉左肩疼痛，NRS评分2分。神志清晰，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，心肺无殊，腹软，全腹压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，无明显活动受限。左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，无明显压痛，上举，后伸明显受限，右上肢肢端感觉血运无殊。(2024-03-04 20:28)尿液分析(急)(随机尿)(急诊和夜间病房检验)：红细胞 56.8/μL↑；诊断：1.右肩袖损伤 2.高血压 3.糖尿病 4.肺结节 5.脂肪肝今滕冲主刀医师查房示：患者53岁男性，因“左肩关节疼痛伴活动受限半年”收住入院。患者肩关节疼痛明显，上举、后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左肩关节镜下肩峰成形+滑膜清理+肩关节松解+肩袖修补术（备肱二头肌长头腱离断术）治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。患者诉右肩及腰部酸痛，今予行右肩MR及腰椎CT检查。患者血尿明显，予泌尿系B超检查。 + + +2024年3月5日08时20分 + + +2024年3月5日08时45分" +1459849,6,赵**,男,耳鼻咽喉科,鼻炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大;鼾症,2024/3/4 16:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，16:49 术前主刀医师查房记录 + 睡眠张口呼吸。呼吸：16次，脉搏：74次，体温_耳表：36.7℃，血压high：107mmHg，血压Low：73mmHg，诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大、鼻炎；今何建国副主任医师查房示：结合患者病史、体征，现诊断明确。鉴别诊断可与鼻咽肉瘤、鼻咽纤维血管瘤相鉴别。患者保守治疗效果不佳，具有手术指征。完善术前检查，排除手术禁忌。拟于明日行全麻下双侧扁桃体切除+视频内镜下腺样体切除术。术前予以注射用头孢呋辛 0.6g预防感染治疗，待术。 + + +2024年3月4日16时50分 + + +2024年3月4日16时54分" +296377,8,金**,男,耳鼻咽喉科,鼻炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大;分泌性中耳炎;分泌性中耳炎,2024/3/4 16:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，16:02 术前主刀医师查房记录 + 睡眠张口呼吸。呼吸：16次，脉搏：74次，体温_耳表：36.7℃，血压high：107mmHg，血压Low：73mmHg，诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大、分泌性中耳炎（右）、鼻炎；今何建国副主任医师查房示：结合患者病史、体征，现诊断明确。鉴别诊断可与鼻咽肉瘤、鼻咽纤维血管瘤相鉴别。患者保守治疗效果不佳，具有手术指征。完善术前检查，排除手术禁忌。拟于明日行全麻下双侧扁桃体切除+视频内镜下腺样体切除术+右侧鼓膜切开置管术 。术前予以注射用头孢呋辛 0.5g预防感染治疗，待术。 + + +2024年3月4日16时04分 + + +2024年3月4日16时06分" +1082445,9,陈**,女,耳鼻咽喉科,鼻窦炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/3/4 16:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，16:32 术前主刀医师查房记录 + 睡眠张口呼吸。呼吸：16次，脉搏：74次，体温_耳表：36.7℃，血压high：107mmHg，血压Low：73mmHg，诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大；今何建国副主任医师查房示：结合患者病史、体征，现诊断明确。鉴别诊断可与鼻咽肉瘤、鼻咽纤维血管瘤相鉴别。患者保守治疗效果不佳，具有手术指征。完善术前检查，排除手术禁忌。拟于明日行全麻下双侧扁桃体切除+视频内镜下腺样体切除术。术前予以注射用头孢呋辛 0.75g预防感染治疗，待术。 + + +2024年3月4日16时33分 + + +2024年3月4日16时36分" +1305372,25,王**,女,妇科,宫颈HPV感染;直肠前突;子宫脱垂;子宫阴道脱垂（POP-QIII度）;纵隔肿瘤,2024/3/13 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-4，19:11 金祖坚术前主刀医师查房记录 + 无不适。：外阴发育正常，阴道通畅，阴道前后壁膨出，前壁较明显，阴道内少许分泌物，宫颈尚光，未见明显赘生物，子宫萎缩，前位，双附件区未触及包块、未触及压痛。POP-Q评分：Aa+2，Ba+4，Ap0，Bp+2.5，C-1，D-2，gh+3，pb+4.5，Tvl+8。术前检查未见明显异常。术前诊断：子宫阴道脱垂（POP-Q III度），直肠前突，宫颈HPV感染，纵膈肿瘤。今金祖坚主治医师查房示：结合病史，体格检查，辅助检查，告知患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。该患者已绝经，60岁，平素体健，术前肺部CT提示上纵隔脊柱旁见一不规则囊性灶，大小约43×19mm，边界清楚，心胸外科会诊无手术禁忌症，脱垂严重影响生活，手术意愿强烈，目前子宫、前后壁脱垂，残留附件日后有继发恶变可能，故建议同时切除双附件降低未来卵巢肿瘤发生率。告知患者相关风险并完善知情同意，目前术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日行“腹腔镜下经腹子宫全切术，阴道前后壁修补、双附件切除、骶韧带高位悬吊，直肠前突修补术，备盆腔粘连松解术 ”。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5克 静脉滴注一次预防感染。 + + +2024年3月4日19时21分 + +金祖坚 +2024年3月4日19时22分" +1410476,5,蒋**,女,泌尿外科,高血压;甲状腺结节;面肌痉挛;面肌痉挛;肾囊肿;肾肿瘤,2024/3/6 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:30 术前主刀医师查房记录 + 诉眼眶疼痛。生命体征平稳，结膜无充血，巩膜无黄染，余查体同前。(2024-03-05 09:37)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅骨CT平扫+三维重建未见明显异常。(2024-03-05 11:48)行面神经MRI检查提示：两侧面神经与周围小血管关系密切，请结合临床。(2024-03-05 12:05)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，右侧可见侧方电位。(2024-03-05 15:30)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 左室舒张功能减退； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺弥漫性病变伴双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚毛糙；4. 左肾囊肿伴囊壁钙化 右肾多发囊肿； 右肾上极囊实性团块，囊肿伴出血？请结合其它相关检查。(2024-03-06 08:20)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。诊断：1.右侧面肌痉挛 2.高血压 3.双侧甲状腺多发结节 4.双肾囊肿 5.右肾上极囊实性团块 囊肿伴出血？今陈毅力主任医师主刀医师查房示：患者自感右眼睑部不自主抽动明显，面神经电生理检查示侧方电位阳性，告知可予保守治疗或行周期性肉毒素注射，患者表示理解，手术意愿强烈，拟择期行面神经微血管减压手术；患者诉眼眶痛，予眼科会诊完善专科检查，协助诊治；患者泌尿系超声示右肾上极囊实性团块，性质待查，请泌尿外科会诊，完善全腹CT，暂缓MVD手术，注意检查结果回报； +陈毅力 +2024年3月6日08时36分 + +" +1765649,3,杨**,男,心血管内科,肝功能不全;高尿酸血症;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死,2024/3/6 10:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，07:02 术前主刀医师查房记录 + 患者诉偶尔轻微胸闷。神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，主动脉瓣听诊区可闻及金属样开瓣音，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿(2024-03-05 07:32)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 54.1pg/ml；(2024-03-05 08:31)血常规(血液学检验)：白细胞计数 7.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 57%，淋巴细胞百分比 30.9%，红细胞计数 4.64×10^12/L，血红蛋白测定 140g/L；(2024-03-05 09:09)糖化血红蛋白A1c 5.6%；凝血功能、甲状腺功能无殊。 诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心梗 2.高尿酸血症 3.高脂血症今李齐明副主任医师查房示：已完善相关检查，排除手术禁忌，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年3月5日07时12分 + + +" +771188,20,杨**,女,泌尿外科,肾囊肿;肾囊肿,2024/3/4 16:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，16:32 术前主刀医师查房记录 + 肾囊肿神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-04 16:06)行CTU(双肾,输尿管,膀胱)增强检查提示：两肾囊肿。1.左肾结石伴积水 2.糖尿病 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + +郑一春 +2024年3月4日16时33分 + + +" +783192,11,陈**,女,心胸外科,动脉粥样硬化;肺部感染;高血压;咯血;咯血;慢性阻塞性肺病;完全性左束支传导阻滞,2024/3/18 8:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:43 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，右上肢红斑、水疱，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新， 诊断：1、咯血：肿瘤？感染？ 2、肺占位性病变 3、高血压 4、完全性左束支传导阻滞 5、贫血 6、肝囊肿 7、双肾结石 8、下肢动脉硬化 9、带状疱疹。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月18日08时46分 + + +" +6328661,8,胡**,女,普外科,股骨粗隆间骨折术后;回肠造口状态;直肠肿瘤;直肠肿瘤;椎骨骨折术后,2024/3/5 10:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，10:54 术前主刀医师查房记录 + 诉无明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，右下腹造口状态，腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音可，双下肢无水肿，右股骨粗隆间骨折术后，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-05 08:54)行（术后）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧隐静脉瓣膜功能未见异常；右下肢肌间静脉血栓形成；左下肢动脉硬化伴多发斑块。诊断：1.直肠癌 2.右股骨粗隆间骨折术后 3.椎体压缩性骨折 4.右下肢肌间静脉血栓。今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，拟明日行手术回纳造口，排除手术禁忌，完善术前准备及手术谈话。 + + +2024年3月5日10时55分 + + +" +1429533,25,李**,女,妇科,腹壁子宫内膜异位;腹壁子宫内膜异位;瘢痕子宫,2024/3/6 16:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，09:47 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。一般情况可，生命体征平稳，查体提示腹部切口中点局部触痛，触及直径约3cm结节。目前诊断：腹壁子宫内膜异位症，瘢痕子宫。今金祖坚主治医师兼主刀医师查房示：结合病史及辅助学检查，诊断如上述。根据2022年《子宫内膜异位症的诊治指南》，药物治疗效果较差，手术是最主要的治疗方式，患者有手术意愿，无手术禁忌症，今行腹壁内异病灶切除术。1.手术指征：腹部切口部位结节考虑内异病灶，药物治疗效果较差；2.手术必要性：腹部剖宫产切口部位结节性质不明；3.手术预期：切除病灶，明确病变性质。术中可能发生的风险及防范措施：术中切除范围大筋膜缝合困难术中需要补片可能、电解质紊乱和感染等的风险，严重时可能危及患者生命；邻近脏器损伤。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况；术后内异病灶切除部位疼痛，内异包块复发可能。 + +2024年3月5日09时51分 +金祖坚 +2024年3月5日10时00分" +1742335,4,陈**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;高血压;脑术后;前列腺增生;前列腺增生,2024/3/11 18:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，18:06 术前主刀医师查房记录 + 膀胱肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.前列腺增生 2.高血压 3.颅内肿瘤术后 4.膀胱肿瘤 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月11日18时08分 + + +" +1700280,11,叶**,男,普外科,肠梗阻;肺结节;高尿酸血症;高脂血症;慢性支气管炎伴肺气肿;小肠梗阻;脂肪肝,2024/3/26 12:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，15:18 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。(2024-03-11 15:27)行全腹部CT平扫检查提示：肠梗阻后小肠切开取石+导管置管术后+腹腔引流管植入术后，部分小肠扩张积气积液，右中腹局部小肠壁稍增厚、毛糙，腹盆腔少量积气，请结合临床。胆囊腔内密度增高，胆汁淤积可能。两侧肾上腺稍增粗。两肾实质边缘密度稍增高。回盲部憩室。阑尾粪石。膀胱壁稍增厚、毛糙，请结合临床。盆腔少量积液。附见：骶管囊肿。右侧胸腔少量积液。目前诊断：1.小肠梗阻：食源性梗阻考虑 2.脂肪肝 3.脂肪肝 4.高脂血症 5.高尿酸血症 6.慢性支气管炎 肺气肿 肺大疱 7.肺结节 8.电解质紊乱 低钙血症 低钠血症今蒋健松主刀医师查房示：老年男性，已排除禁忌症，手术指征明确，拟今日全麻下行“剖腹探查术”，完善术前准备。 + + +2024年3月08日15时21分 + + +" +6347967,3,宋**,男,骨科(脊柱外科病区),外伤;腕舟骨骨折;胸椎骨折T11;桡骨骨折,2024/3/6 9:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，09:07 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸腰部疼痛，NRS3分。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：72次，体温_耳表：36.3℃，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；T11水平棘突压痛（+），叩击痛（+），胸腰椎活动痛性受限；右腕关节局部压痛（+），活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-03-05 16:25)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：T11椎体压缩性骨折。T12椎体压缩性骨折考虑，请结合临床。 +目前诊断：1、胸椎骨折 2、腕舟骨骨折 3、桡骨骨折 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者胸椎骨折（T11）诊断基本明确，治疗上有2种方式，保守治疗和手术治疗，前者可以避免手术风险，但需要长期卧床，易出现骨质丢失、下肢静脉血栓形成、褥疮、坠积性肺炎等并发症；手术治疗存在一定风险，但可最大程度避免因骨折导致的胸腰段后凸畸形及长期卧床并发症，能尽早下地行走，恢复日常生活。向患者及家属详细告知相关治疗方案后，患者及家属选择手术治疗。拟明日行胸椎骨折切开复位内固定术。本次手术的目的在于稳定椎体，恢复脊柱的稳定性，完善相关术前准备，向患者及家属详细解释病情，告知手术方案及可能的风险，并完善相关术前谈话签字。 + +2024年3月6日09时26分 + +" +1445042,34,罗**,女,皮肤科,复合痣;复合痣;复合痣,2024/3/6 8:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:50 术前主刀医师查房记录 + 背部偶有瘙痒。查体：右侧背部可见一10*3长条型肿物，伴黑色色素沉着明显，无明显破溃流液，边界清晰，中央可见一10cm瘢痕。 辅助检查：(2024-03-05 )行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。血常规+CRP：白细胞计数 7.3×10^9/L，血红蛋白测定 142g/L，血小板计数 348×10^9/L，C反应蛋白 7.1mg/L↑；血型鉴定：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；急诊生化全套：C反应蛋白 10.1mg/L↑，肌酐(急) 40μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 46U/L↑；尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 863/μL↑，白细胞 39.7/μL↑，上皮细胞 25.1/μL↑；凝血功能常规、术前八项、粪便常规：均无殊；1.复合痣今刘伦飞主任医师查房示：患者右侧背部皮下肿物，色素沉着明显，伴阵发性瘙痒，手术指征明确，拟今日行微创体表肿物切除术、任意皮瓣及皮管成形术，术后注意有无渗血渗液，预防感染。 + + +2024年3月6日08时59分 + + +2024年3月6日09时40分" +1768066,3,王**,男,肿瘤科,胆囊腺肌症考虑;肺继发恶性肿瘤;肺占位性病变;肝继发恶性肿瘤;肝囊肿;感染性发热;姑息性化疗;结肠恶性肿瘤;结肠息肉;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;肾上腺继发性恶性肿瘤;输液港植入;双肾囊肿,2024/3/11 10:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，14:30 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1、结肠恶性肿瘤cTxNxM1 IV期 2、肺部继发恶性肿瘤 3、慢性非萎缩性胃炎 4、结肠息肉 5、感染性发热。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月8日14时32分 + + +" +349207,37,王*,女,产科,HELLP综合征;产1次;单胎活产;低蛋白血症;肝功能不全（已好转）;宫颈锥形切除术后;经选择性剖宫产术的分娩;抗磷脂抗体综合征;轻度贫血;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期肝内胆汁淤积症;妊娠期高血压;肾功能不全（已纠正）;试管婴儿;血小板减少（已纠正）;羊水污染Ⅲ度;乙型肝炎病毒携带者;异位妊娠个人史;孕33+周;孕5次;早产;早产儿;重度子痫前期,2024/3/13 17:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:51 杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 双下肢水肿明显，胎动如常，无腹痛腹胀、阴道流血等不适。血压波动于136-169/86-103mmHg，24小时入量2000ml，出量2030ml。胎心监护反应型，偶及宫缩。暂无补充辅助检查结果。目前诊断：Hellp综合征，重度子痫前期，妊娠合并甲状腺功能减退，抗磷脂抗体综合征，乙型肝炎病毒携带者，试管婴儿，异位妊娠个人史，宫颈锥形切除术后，孕5次，产0次，孕33+周，血小板减少，肝功能不全，肾功能不全，低蛋白血症，妊娠期肝内胆汁淤积症。 + 今杨慧燕主任医师兼术前主刀查房示：孕妇因“停经32+4周，发现血压升高1天”入院，孕妇本次妊娠血压升高，入院后予硫酸镁静滴解痉，目前已完成地塞米松促胎肺成熟疗程。完善相关检查，白蛋白偏低，双下肢水肿严重，复查24小时尿蛋白阳性，考虑重度子痫前期，用药后血压控制欠佳，监测各项指标提示疾病进展，根据血结果及临床表现考虑HELLP综合症，继续待产加重肝肾功能、心肺功能损害及血小板进行性下降有产后大出血风险，子痫发作、心脑血管意外风险高，故不宜继续待产，建议尽快终止妊娠。充分告知分娩时机事宜，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：HELLP综合症；2.手术必要性：HELLP综合症，继续待产，存在血压进一步升高，甚至子痫发作，心衰、多器官功能衰竭等危及母儿生命可能，孕妇家属同意并要求今日剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、B超、心电图正常，肝肾功异常，未见绝对手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）早产儿，新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。5）HELLP综合症，术后6小时后予硫酸镁静滴解痉，注意控制液体，监测血压，根据血压情况调整用��。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1g静滴围手术期预防感染治疗。拟今日行“子宫下段横切口剖宫产术”。予二级护理，术前禁食。继续完善术前准备，继观患者生命体征，关注血压情况。 + +2024年3月13日08时55分 + +2024年3月13日08时58分" +30454,90,黄**,男,普外科,混合痔;混合痔;前列腺增生,2024/3/5 10:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，10:13 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。(2024-03-01 13:53)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖钙化灶，对比2023-5-18片大致相仿。两肺肺大泡形成，气管右后壁憩室。前纵隔区域小结节影，较前相仿，建议随访。附见：肝脏稍低密度灶。左肾细小结石。(2024-03-01 14:15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-05 08:23)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝 肝囊肿；左肾结石。1.混合痔 2、前列腺增生今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“痔切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年3月5日10时14分 + + +" +681288,27,钟**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;双侧输卵管系膜囊肿;孕2次;孕38+周;瘢痕子宫,2024/3/5 14:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，13:45 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-03-05 11:55)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 5.33mg/L FEU↑；目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并支原体感染（已治疗），妊娠合并轻度贫血，孕4次，产1次，孕38+周。今杨慧燕主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 + +2024年3月5日13时47分 + +2024年3月5日13时48分" +534829,11,陈*,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石,2024/3/5 11:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，11:39 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-03-05 08:03)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎。(2024-03-05 09:48)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.033↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 28.2/μL↑，白细胞 47.6/μL↑，上皮细胞 140.8/μL↑；(2024-03-05 10:38)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.8s↑，国际标准化比值 1.14↑，活化部分凝血活酶时间 45.8s↑；1.胆总管结石伴胆管炎今严秋亮术前主刀医师查房示：患者一般情况可，肝囊肿诊断明确，拟明日全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石+���中胆道镜检查”，完善术前准备。 + + +2024年3月5日11时54分 + + +" +678605,18,谢*,女,泌尿外科,腹痛;输尿管囊肿;输尿管囊肿,2024/3/6 11:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，11:03 术前主刀医师查房记录 + 右输尿管囊肿神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.右输尿管囊肿 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月6日11时06分 + + +" +1106559,8,王**,女,心胸外科,2型糖尿病;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;射频消融术后;乙肝;右肺中叶恶性肿瘤,2024/3/7 16:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，17:30 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-05 08:54)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度反流；左房增大。(2024-03-05 08:59)行肝胆胰彩超检查检查提示：1. 肝回声增粗 左肝外叶可疑低回声 血管瘤可能；2. 双侧肾上腺超声未见明显异常；3. 后腹膜扫查未见明显异常；4. 双侧颈动脉内中膜不均增厚；5. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；6. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-05 10:03)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常；每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-05 09:25)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.4×10^9/L，血红蛋白测定 153g/L↑，红细胞比积测定 45.6%↑，血小板计数 148×10^9/L；(2024-03-05 11:24)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑；1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期 ）2、冠心病 3、房颤射频消融术后 4、高血压 5.糖尿病 6.乙肝今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现右肺结节9月余。”入院，影像学提示右肺中叶外段结节，大小约为6×5mm，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月5日17时39分 + + +" +453848,26,傅**,女,心胸外科,肺结节;甲状腺术后;轻度贫血;输卵管绝育;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/5 16:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，16:48 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、右上肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）2、左侧甲状腺术后 3、中度贫血 4、双侧输卵管绝育术后；今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节2年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月5日16时49分 + + +" +1765985,4,石**,女,普外科,下肢静脉曲张伴静脉炎;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/3/5 14:26,术前主刀��师查房记录,"2024-03-05，14:26 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，未见色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿(2024-03-02 11:26)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图(2024-03-02 14:57)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶小结节，增殖灶考虑。两肺少许纤维灶。气管憩室。主动脉、冠脉钙化。附见：左侧部分肋骨欠规整。脂肪肝。(2024-03-05 09:23)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。1.左下肢静脉曲张伴静脉炎今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月5日15时53分 + + +" +422554,48,刘**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;脂肪肝;纵隔囊肿,2024/3/5 15:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，15:54 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、纵膈肿物 2、右肺结节 3、脂肪肝今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现纵膈肿物2月余”入院，影像学提示前纵隔偏低密度影，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵膈病损切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月5日15时56分 + + +" +987218,13,傅**,男,普外科,双侧腹股沟疝;右侧腹股沟直疝;右侧腹股沟疝术;右侧腹股沟疝术后;左侧腹股沟斜疝并直疝,2024/3/5 13:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，13:07 术前主刀医师查房记录 + 左侧腹股沟可复性肿块 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹软，左侧腹股沟区站立时可及一包块，约6*7cm，质地软，边界清，平卧后按压可回纳，右侧腹股沟区可见陈旧性手术瘢痕，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +1.双侧腹股沟疝 2.右侧腹股沟疝术后 +今杨晓晖副主任医师查房示：患者双侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年3月5日13时07分 + + +" +1276236,18,张**,男,骨科(运动与关节二病区),肩锁关节脱位;左侧肩锁关节脱位术后,2024/3/5 15:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，15:46 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清，精神可，左肩可见陈旧手术瘢痕，左肩活动度减低，左侧桡动脉可及，肢端感觉活动无殊。 暂无更新 + 目前诊断：左侧肩锁关节脱位术后 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月5日15时46分 + + +" +1288275,7,胡**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;贫血,2024/3/5 12:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，12:24 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-02-27 15:33)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺实质回声增粗，桥本氏甲状腺炎待排，请结合实验室检查；甲状腺右叶结节 TI-RADS 4a类，建议FNA。(2024-03-02 09:58)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 109g/L↓。诊断：1.右侧甲状腺结��� 2.贫血。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，彩超提示恶性可能，患者要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月5日12时25分 + + +" +685788,6,傅**,女,普外科,混合痔;混合痔;消化道出血;脂肪肝,2024/3/5 17:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，17:02 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适。查体：神清全腹软，无压痛。诊断：1、混合痔 2、消化道出血 3、脂肪肝 .今吴成军主任医师兼主刀查房示：患者肛裂诊断明确，有手术指征，可行痔切除术，术前注意肠道准备。有关手术风险向患者讲明并签字。 + + +2024年3月6日17时03分 + + +" +262806,7,陈**,女,泌尿外科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肾上腺肿物;肾上腺肿物;窦性心动过缓,2024/3/11 17:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，17:58 术前主刀医师查房记录 + 肾上腺肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.肾上腺肿物 2.冠心病 3.甲状腺结节 4.窦性心动过缓 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + +郑一春 +2024年3月11日17时59分 + + +" +301234,30,杨*,男,口腔科,口腔肿物;舌血管瘤,2024/3/6 8:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:41 术前主刀医师查房记录 + 患者“发现舌尖肿物3年余”查：颜面基本对称，表面皮肤未见明显异常。张口度开口型无明显异常，口内检查：右侧舌尖舌缘区可见一约15*15mm肿物，质硬，边界清，呈圆形，触压痛。其余黏膜未见明显异常。颌下及颈部未及明显肿大淋巴结辅助检查：暂无诊断为：舌肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月6日08时53分 + + +2024年3月6日08时53分" +1590682,5,杨*,女,心血管内科,肝囊肿;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;射频消融术后;肾囊肿;室性期前收缩;胸闷;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/6 9:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:00 术前李亮主刀医师查房记录 + 感胸闷。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-06)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.216ng/ml↑↑；BNP：无殊；(2024-03-05)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁、前壁、侧壁ST段压低。目前诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心率失常？ 2.频发性室性期前收缩 3.高血压 3级 很高危 4.射频消融术后 今李亮主刀医师查房示：患者老年女性，既往高血压病史，射频消融术后，此次因“胸闷1周余”收治入院。表现为咽喉部阵发性紧勒感，接触污浊空气或环境温度高时明显，偶有咳嗽。今晨查肌钙蛋白危急值，现感胸闷，有冠脉造影指征。术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月6日08时04分 + +2024年3月6日08时32分" +1721515,9,胡**,男,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/3/5 16:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，16:07 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜���未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、右下肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3月余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月5日16时08分 + + +" +1646808,11,胡**,男,心血管内科,2型糖尿病;房性期前收缩[房性早搏];房性期前收缩[房性早搏];高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合性白内障;鸡眼;甲状腺结节;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴有神经的并发症;肿瘤标记物升高,2024/3/7 9:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，09:29 金烈术前主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者无胸闷胸痛不适查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-03-06 10:07)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.18mmol/L，甘油三酯 1.83mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.22mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.45mmol/L↑，肌酐 44μmol/L↓；(2024-03-06 10:35)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿视黄醇结合蛋白 0.727mg/L↑，尿α1微球蛋白 13.16mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 39.56mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 1.62mg/L↑；心肌酶谱无殊。(2024-03-06 10:13)行胸部CT平扫检查提示：两肺感染考虑，建议治疗后复查。慢性支气管炎；两肺散在纤维增殖钙化灶。冠状动脉、主动脉粥样硬化；冠脉支架术后。气管小憩室。附见：左侧部分肋骨陈旧性骨折。(2024-03-06 13:45)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 前列腺多发钙化；2. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；4. 双侧椎动脉超声未见明显异常。(2024-03-06 15:58)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣退行性变伴少量反流；二尖瓣少量反流；左室舒张功能减低。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2. 房性期前收缩 射频消融术后 3.II型糖尿病 伴大血管并发症 周围神经病变 4.甲状腺结节 5.鸡眼与胼胝 6.双眼混合性白内障 7.肿瘤标志物升高 8.脂肪肝 9.肺部感染 今金烈术前主刀医师兼主任医师查房示：患者确诊冠心病2年，既往支架植入，存在冠脉造影指征，入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查，碘对比剂过敏可疑，术前予地塞米松预防过敏。患者血脂升高，予海博麦布片 10毫克 口服 每日一次降脂。 + + +2024年3月7日09时45分 + + +2024年3月7日09时53分" +1765703,5,张**,女,肿瘤科,肺不张;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;十二指肠粘膜下隆起;血肿瘤标志物升高;血肿瘤标志物升高,2024/3/12 12:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:45 术前主刀医师查房记录（李亮主刀医师） + 未诉胸痛不适 神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢肌力可，双侧巴氏征阴性。(2024-03-05 18:59)血型鉴定：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；1.血肿瘤标志物升高 2.脑梗死个人史 3.冠状动脉狭窄今李亮主刀医师查房示： 2年前开始反复胸闷、胸部隐痛，2022年4月外院行冠脉CTA提示左右冠状动脉均起源于右冠状动脉窦；左主干缺如；左冠状动脉前降支纤细，左冠状动脉回旋支绕行肺动脉前。2月前开始症状逐渐加重，伴左侧肩部及背部疼痛。查体无殊。入院后已完善相关检查，排除禁忌症后，今日拟行冠脉造影术，术后加强水化，关注患者术后不良反应。 + +2024年3月7日08时53分 + +李亮 +2024年3月7日09时08分" +544785,8,郑**,男,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/5 15:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，15:33 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，甲状腺峡部偏右可及一质硬结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-02-27 14:58)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中峡部结节考虑Ca TI-RADS 4c类，余结节 TI-RADS 3类）。诊断：1.双侧甲状腺结节 。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月5日15时33分 + + +" +1767878,5,汪**,男,骨科(脊柱外科病区),阑尾术后;糖尿病;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;乙型肝炎小三阳,2024/3/6 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，09:08 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛伴左下肢疼痛麻木，NRS3分。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：76次，体温_耳表：36℃，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左大腿后外侧、左小腿后外侧及足底感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，4字试验（-），双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-05 14:46)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L4/5椎间盘膨突（左后型），L5/S1椎间盘突出（中央型），相应椎管受压变窄。腰椎轻度退变。L2椎体许莫氏结节。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛 2.糖尿病 3.乙肝小三阳 4.阑尾术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月6日09时13分 + +" +666139,14,蔡**,男,心胸外科,肺结节;左肺恶性肿瘤,2024/3/5 18:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，18:40 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。1、左上肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，手术指征明确，未见明显手术禁忌，同意手术治疗，继续完善术前准备，续观。 + + +2024年3月5日18时50分 + + +" +464793,18,蒋**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;心房颤动;乙肝;阵发性房颤,2024/3/6 10:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，10:16 术前主刀医师查房记录 + 患者诉心悸。查体：神清，皮肤巩膜无黄染，颈部淋巴结未及肿大，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统查体阴性。辅助检查：(2024-03-06)B型纳尿肽定量测定、高敏肌钙蛋白、糖化血红蛋白T无殊；(2024-03-06)尿液分析：上皮细胞 12.7/μL↑；(2024-03-06)肿瘤标志物：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.24↓，细胞角蛋白21-1 2.44ng/mL↑；(2024-03-06)生化全套：脂蛋白α 566.6mg/L↑，白蛋白 39.8g/L↓，碱性磷酸酶 43U/L↓；(2024-03-06)粪便���规、粪便隐血试验、凝血功能全套均无殊；(2024-03-06)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 13.1mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.3↑；(2024-03-06)甲状腺功能全套：甲状腺球蛋白 3ng/ml↓；(2024-03-05)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐；2.频发房性早搏，时呈未下传；3.电轴左偏 - 37°。(2024-03-06)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常 目前诊断：1.心房颤动 2.房性早搏 3.高血压 4.乙肝 今冯超术前主刀医师查房示：患者现无不适主诉，相关检查检验已完善，拟于今日行经血管射频消融术。 + + +2024年3月6日12时19分 + +" +1763827,4,张**,男,心胸外科,肺结节;高血压;右肺恶性肿瘤,2024/3/5 15:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，15:38 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、右上肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IB期 ）2、高血压病今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节5年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月5日15时39分 + + +" +1766243,3,王**,女,心胸外科,肺结节;肺慢性炎,2024/3/5 17:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，17:45 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-03-04 10:36)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， 每分钟最大通气量正常。肺弥散量中度降低。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 14.6 %（绝对值增加 290 ml）。 提示：1、肺通气功能正常； 2、肺弥散功能中度降低。 3、支气管舒张试验：阳性。(2024-03-04 13:22)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：胸廓对称，气管居中，气管右后方囊状低密度影，所见两肺支气管血管束清晰，右肺下叶背段 (SN2，IM211-228) 见部分实性结节，实性占比约为52%，大小约为16×9mm，体积为746.05mm3，平均CT值约为-338.9HU， 结节内可见空泡征，可见支气管截断征，后缘见月芽铲征。两肺少许小结节，较大者直径不超过3mm，界清。两肺散在条索影。纵隔位置无明显改变；部分支气管内见斑片状高密度影，两肺门及纵隔内未见明显肿大淋巴结影。心脏未见明显增大。主动脉走行区见致密影。目前诊断： 1.右肺结节：肿瘤？cT1NxM0？。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染，病情续观。 + + +2024年3月5日17时48分 + + +" +1762446,6,金**,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/5 15:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，15:44 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。检查检查检验无殊 1.混合痔 今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“痔切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年3月5日15时45分 + + +" +6346380,4,魏**,女,妇科,胆囊结石;高血压病;N窝囊肿;双侧输卵管绝育术后;支原体感染（已治疗）;直肠前突;子宫阴道脱垂;子宫阴道脱垂（POP-Q IV度）,2024/3/8 10:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，15:20 赵小峰主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适。体格检查：监测血压波动在119-150/76-98mmHg。辅助检查：(2024-03-07 13:44)泌尿生殖道病原体核酸检测：解脲支原体DNA 2.77×10^6copies/ml；完善血气分析、心肌酶谱、肌钙蛋白等检查未见明显异常。目前诊断：子宫阴道脱垂（POP-Q IV度），直肠前突，双侧输卵管绝育术后，胆囊结石，N窝囊肿，支原体感染。今赵小峰主任医师查房示：结合病史，体格检查，辅助检查，告知患者，患者重度子宫阴道脱垂，影响生活，关于子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。该患者已绝经，75岁，平素体健，无手术禁忌症，脱垂严重影响生活，手术意愿强烈，目前宫颈及子宫未见明显异常，患者前后壁均脱垂，残留附件及子宫日后有继发恶变可能，故建议同时切除双附件及子宫降低未来病变。告知患者相关风险并完善知情同意，目前术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日行“腹腔镜经腹全子宫切除术，腹腔镜下双侧附件切除术 ，腹腔镜下阴道前后壁修补术，腹腔镜下骶韧带悬吊术，直肠前突修补术备盆腔粘连松解术”。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5克 静脉滴注一次预防感染。 + + +2024年3月7日15时27分 +赵小峰 +2024年3月7日15时37分" +1764141,4,陈**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;脑血管瘤;血肿瘤标志物升高,2024/3/5 17:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，17:05 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-02-29 09:41)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶上极结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类）。诊断： 1.双侧甲状腺结节 2.肿瘤标志物升高 3.脑血管瘤术后 。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月5日17时05分 + + +" +1764154,3,吕**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;双侧输卵管绝育术后;胎盘粘连;孕38周;孕4次,2024/3/8 9:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，11:57 赵红花术前主刀医师代主治医师查房记录 + 下腹隐痛，无明显阴道流血流液。查体：腹部膨隆符合孕周。辅助检查：术前完善相关检查：(2024-03-05 16:37)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白测定 106g/L↓；修正诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并贫血，孕4次，产1次，孕37+周。今赵红花主任医师代主治医师查房示：孕妇因妊娠合并子宫瘢痕拟择期剖宫产终止妊娠入院，入院后查血红蛋白偏低，予补充诊断：妊娠合并轻度贫血。因如近期剖宫产，新生儿为早期足月儿，有湿肺、新生儿呼吸窘迫等风险，故入院后予地塞米松肌注促胎肺成熟1疗程，今积极完善术前准备及签署知情同意书，因孕妇要求绝育，充分告知后拟明行子宫下段横切口剖宫产术（二次）+双侧输卵管结扎术。1.入院血常规、血凝未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕，孕妇选择剖宫产，要求绝育；3.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕经阴道分娩存在子宫破裂等风险；4.备选方案：子宫体部剖宫产；5.手术预期：安全娩出胎儿；6.注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用缩宫素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中术后注意新生儿生命体征情况。，因进腹手术，有感染风险，围术期予头孢唑林1g静滴预防感染，备血备皮，联系手术室。 + +2024年3月6日12时04分 +赵红花 +2024年3月6日12时05分" +1756922,7,周**,男,泌尿外科,高血压;甲状腺结节;肾结石;肾结石伴有积水和感染;肾囊肿,2024/3/5 17:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，17:11 术前主刀医师查房记录 + 查体左侧肾区叩痛阳性，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-03-05 09:07)行腹部平片(卧位)检查提示：左肾结石。左侧泌尿系统行径双“J”管留置。 1、左肾结石伴有积水和感染 2.左肾囊肿 3.甲状腺结节今黄光毅主刀医师查房示：患者左侧输尿管结石，病史较长，无法自行排出可能性较大，拟明日行经尿道左侧输尿管软镜钬激光碎石取石术（备左侧PCNL），术前予以注射用★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月5日17时13分 + + +2024年3月5日17时15分" +1739113,7,何*,女,普外科,混合痔;甲状腺结节;甲状腺良性肿瘤;慢性胆囊炎;慢性胃炎;重度贫血,2024/3/5 18:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，18:52 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，左颈部明显肿大，左侧甲状腺可及多枚结节，其一直径约4cm，另一直径约2cm，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-01-04 09:07)行甲状腺彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；附见：右侧锁骨上多发淋巴结可及。诊断：1.双侧甲状腺结节 2.重度贫血 3.慢性胃炎 4.混合痔 5.慢性胆囊炎。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，双侧甲状腺结节，左侧结节体积较大，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月5日18时56分 + + +" +6347744,3,黄**,女,骨科(运动与关节一病区),低蛋白血症;急性失血性贫血;锁骨骨折术后;膝骨关节炎;膝骨关节炎;膝关节置换术后;腰椎术后,2024/3/7 8:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:29 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，右膝关节内侧间隙压痛，右膝关节被动活动度正常，右膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，活动度10°-100°，双下肢等长，过伸试验（+），过屈试验（+），McMurray试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-），Lachman试验（-），双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。左膝可见陈旧性瘢痕。(2024-03-06 17:35)行右膝关节MR平扫检查提示：右膝关节退行性改变。右膝关节、髌股关节软骨损伤伴关节面下骨髓水肿及囊变。右膝内侧半月板体部及后角撕裂。1.右膝骨关节炎 2.左膝关节置换术后 3.腰椎术后 4.左锁骨骨折术后今宋兵华主刀医师查房示：患者因“右膝疼痛5年余”入院，查体：过伸试验（+），过屈试验（+），McMurray试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），辅助检查：右膝关节MR平扫检查提示：右膝关节退行性改变。右膝关节、髌股关节软骨损伤伴关节面下骨髓水肿及囊变，存在手术指征，患者及家属手术意愿强烈，要求尽早手术治疗。患者已完善术前检查，未见手术禁忌症，拟明日手术治疗，今日完善术前准备及谈话，继观。 + + +2024年3月8日08时26分 + + +" +1752094,6,陈**,女,妇科,精神分裂症;直肠前突;子宫阴道脱垂（POP-Q III度）,2024/3/15 9:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，09:46赵柏惠主任代赵小峰术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。查体：一般情况可，生命体征平稳，无恶心呕吐、腹痛腹胀、畏寒发热等不适。暂无检查结果更新。目前诊断：子宫阴道脱垂（POP-Q III度），直肠前突，精神分裂症。今赵柏惠主任代赵小峰术前主刀医师查房示：子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。该患者54岁，平素体健，无手术禁忌症，盆腔脏器脱垂影响生活，存在手术指征，患者III度子宫脱垂（POP-Q III度），后续无生育要求，故建议行“腹腔镜经腹全子宫切除术，腹腔镜下双侧附件切除术 ，腹腔镜下阴道前后壁修补术，腹腔镜下骶韧带悬吊术，直肠前突修补术，备盆腔粘连松解术”。电话联系赵小峰主任医师，同意上述术式。告知患者相关风险并完善知情同意。目前术前化验检查未见绝对手术禁忌，拟明日手术，积极术前准备。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5g静脉滴注预防感染。二级护理，流质饮食，术前禁食。 + + +2024年3月7日09时55分 +赵柏惠 +2024年3月7日10时10分" +500970,8,周**,女,泌尿外科,肾结石;肾结石伴有积水和感染;糖尿病,2024/3/7 15:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，15:53 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体同前。(2024-03-07 06:29)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞 109.5/μL↑；左肾结石今黄光毅主刀医师查房示：患者今日行CTU检查，尿常规提示白细胞高，予左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5g每日一次抗感染，拟明日手术，嘱做好术前准备 + + +2024年3月7日16时00分 + + +2024年3月7日16时10分" +6344324,4,倪**,男,普外科,高血压;颈内动脉狭窄;下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;右下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽,2024/3/6 16:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，16:19 术前主刀医师查房记录 + 右足疼痛。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右足1、3足趾坏疽，无化脓及渗出，双下肢无水肿。(2024-03-02 09:58)血常规(血液学检验)：白细胞计数 9.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 75.9%↑； 1.右下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽 2.高血压 3.颈内动脉狭窄 今楼炎波副主任兼术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右下肢动脉球囊扩张成形术，手术预期：开通闭塞动脉，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月6日16时20分 + + +" +1767204,5,张**,男,骨科(脊柱外科病区),尿路感染;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出症,2024/3/11 16:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，16:01 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰痛伴左下肢疼痛、麻木，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：20次，脉搏：80次，体温_耳表：36.8℃，NRS评分3分；神清，痛苦面容，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度明显受限，L45、L34、L23水平棘突压痛阳性，腰背部叩痛阳性；左侧大腿外侧、小腿外侧及足背痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级,双侧股四头肌肌力5级,左下肢[趾背伸肌力较对侧弱,双侧腓肠肌肌力5级；双侧直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征阴性，其余病理反射未引出 辅助检查：暂无更新 + 目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L45、L34、L23） 2.腰椎管狭窄症 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确���影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下腰椎间盘切除术+椎管减压术+脊神经根减压术（备黄韧带切除术）”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月7日16时03分 + + +2024年3月7日16时22分" +217715,76,叶**,男,心血管内科,Ⅰ度房室传导阻滞;肺结节;高血压3级，很高危组;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;频发性房性期前收缩;前列腺增生;室性期前收缩;血肿瘤标志物升高;腰椎间盘突出;脂肪肝,2024/3/8 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，08:00 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。(2024-03-07 13:41)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；2. 甲状腺超左叶结节 TI-RADS 2类；3. 前列腺增大伴多发钙化；4. 双下肢动脉硬化； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-08 08:17)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 夜间舒张压降低；2. 血压晨峰：6 mmHg (参考值：<35 mmHg)；3. 血压昼夜节律异常，其中，收缩压非勺型异常(8.2%)，舒张压非勺型异常(7.9%)；4. 动态动脉硬化指数（0.27，参考值：<0.55）正常。(2024-03-07 11:23)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 3.52ng/mL↑；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.高血压3级 很高危 3.高脂血症 4.腰椎间盘突出 5.肺结节 6.脂肪肝 7.心律失常：频发房早 偶发室早 一度房室传导阻滞 8.前列腺增生伴钙化灶 9.下肢动脉硬化 10.甲状腺结节 11.颈动脉斑块 12.肿瘤标志物升高。 今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者反复夜间心悸，既往冠脉支架植入术后，心电图提示频发房早室早，考虑冠心病、心律失常相关，完善动态心电图，今排除禁忌症后行冠脉造影。 + + +2024年3月8日08时11分 + + +2024年3月8日08时15分" +1764243,4,张**,男,耳鼻咽喉科,高血压;中耳胆脂瘤;中耳胆脂瘤,2024/3/4 16:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，16:20 术前主刀医师查房记录 + 发现左耳流脓40余年，查体：左耳鼓膜紧张部穿孔。音叉：左耳传导性聋，WT偏左侧。辅助检查：(2024-02-27 12:46)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.9↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.34↑；(2024-02-27 12:08)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.87mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.61mmol/L↑，脂蛋白α 412.2mg/L↑，胱抑素-C 1.12mg/L↑，超敏C反应蛋白 3.9mg/L↑，估计肾小球滤过率 79ml/min・1.73m2↓；(2024-02-27 11:41)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.72mg/L FEU↑；(2024-02-27 09:25)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑；余化验结果未见明显异常。(2024-02-27 10:03)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.不完全性右束支传导阻滞； 3.前侧壁T波改变。(2024-02-27 11:40)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-02-27 13:58)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺下叶结节，建议随诊复查。右肺下叶脊柱旁少许炎症，建议治疗后复查。附见：两侧部分肋骨骨皮质欠规整。今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“（左）中耳胆脂瘤；高血压”，应与以下疾病相鉴别：1、中耳癌：好发于中年以上病人，耳内有血性分泌物伴耳痛可出现张口困 难，外耳道及鼓室内有新生物，触之易出血，影象学检查骨质破坏，病理检 查可确诊。2、结核性中耳乳突炎：多有结核病史，起病隐袭，耳内脓液稀薄，鼓膜穿孔为紧张部中央性或边缘���，有时见苍白肉芽，听力损失明显，肉芽组织病理学检查及分泌物涂片、培养可确诊。现患者具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予明日行显微镜下左耳鼓室成型+乳突改良根治+听骨链重建+面神经监护+外耳道耳甲腔成形术+颞筋膜移植术，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年3月4日16时29分 + + +2024年3月4日16时33分" +357545,43,冯**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;阑尾术后;前列腺增生;前列腺增生;肾囊肿;双肾结石,2024/3/10 15:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，15:40 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体前列腺增生，(2024-03-08 10:44)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.膀胱肿物）高级别浸润性尿路上皮癌。免疫组化后补充报告。1.前列腺增生 2.双侧肾结石 3.右肾囊肿 4.阑尾术后。今黄光毅副主任医师查房示：患者膀胱肿瘤诊断明确，拟明日行腹腔镜下膀胱根治性切除术，术前予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次，抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月10日15时42分 +" +902187,6,朱**,女,骨科(脊柱外科病区),尿路感染;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/3/6 10:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，10:58 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：18次，脉搏：62次，体温_耳表：36.9℃，血压high：101mmHg，血压Low：63mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，无腰椎活动受限； 棘突压痛阴性，腰背部叩击痛阳性；双下肢大腿及小腿后外侧及足尖痛触觉减退，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 辅助检查：暂无更新 + 目前诊断：1.腰椎间盘突出（L3/4 L4/5 L5/S1） 2.腰椎管狭窄 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下腰椎间盘切除术+椎管减压术+脊神经根减压+黄韧带切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月6日10时59分 + + +2024年3月6日11时03分" +6345228,7,斯**,男,普外科,胆囊腺肌症伴慢性胆囊炎;肝囊肿;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;阑尾粪石伴慢性阑尾炎;阑尾肿瘤;慢性萎缩性胃炎;前列腺钙化灶;肾结石;肾囊肿;食管囊肿;乙肝;脂肪肝,2024/3/4 19:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，19:08 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。((2024-02-21 13:15)行全腹部CT增强检查提示：阑尾与盲肠紧贴，稍增粗，请结合临床。胆囊底部局限性增厚，请结合超声检查。附见：脂肪肝。肝、右肾囊肿。前列腺钙化。盆腔微量积液。(2024-02-21 10:33)行肠镜(组合)检查提示：阑尾肿物。诊断：1.阑尾肿物 2.胆囊腺肌症 3.食管囊肿 4.脂肪肝 5.甲状腺结节 甲状腺功能减退 6.肝多发囊肿 7.乙肝 8.慢性萎缩性胃炎 9.肾囊肿 肾结石 10.前列腺钙化 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下阑尾切除术+备癌根治术+胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月4日19时10分 + + +" +538855,6,施**,女,心血管内科,胆总管结石;反射性晕厥;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;心房颤动和扑动;心房扑动,2024/3/7 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，10:15 术前主刀医师查房记录 + 未诉心慌心悸。查体：查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律不齐，脉搏短绌，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检：B型尿钠肽 316.6pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.037ng/ml↑；促甲状腺素 5.32mIU/L↑；白细胞酯酶 2+↑，上皮细胞 58.1/μL↑；载脂蛋白B 0.55g/L↓，脂蛋白α 618.1mg/L↑，前白蛋白 167mg/L↓，钙 2.1mmol/L↓；低密度脂蛋白胆固醇 1.68mmol/L；(2024-03-05)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节，TI-RADS 3类；2. 双侧颈动脉内膜毛糙。(2024-03-05)行肺静脉CTV检查提示：左房增大。附见：主动脉、冠脉钙化。左椎动脉起自主动脉弓。(2024-03-06)行肝,胆,胰,脾彩超提示：胆总管内结石。诊断：1.心房颤动 心房扑动 2.晕厥待查：心律失常？癫痫？后循环缺血？ 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.高血压3级，很高危 5.甲状腺结节 6.胆总管结石。今冯超主任兼主刀医师查房示：患者关注动态心电图结果，患者房扑、房颤病史，合并有高血压、冠心病等病史，有射频消融手术恢复窦性心律改善预后指征，与患者及家属沟通后同意手术，拟今日行电生理检查+射频消融术，术前继续抗凝治疗，完善术前准备； + + +2024年3月6日10时17分 + + +" +1726458,5,仇**,女,心胸外科,胸腺瘤;胸腺瘤,2024/3/4 15:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-04，15:52 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-03-01 14:42)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 3.3 %（绝对值增加 80 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-03 09:11)行肝胆胰彩超检查检查提示：1. 肝内脂质沉积；2. 双肾结晶；3. 双侧肾上腺超声未见明显异常；4. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；5. 双侧颈动脉超声未见明显异常。 1.纵隔结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示纵隔结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔病损切除手术（左）”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月4日15时53分 + + +" +251996,12,吴**,女,骨科(运动与关节二病区),肺结节;高血压病;高脂血症;膝骨关节炎;膝骨关节炎;脂肪肝,2024/3/6 8:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:05 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左膝关节局部压痛（+），局部皮肤无破溃，浮髌试验(-)，左膝伸直欠佳，屈曲90°。双足背动脉可及，肢端血供、感觉及活动正常。(2024-03-05 09:02)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成。诊断：1.左膝骨关节炎 2.高血压病 3.高脂血症 4.肺结节 5.脂肪肝。今滕冲主刀医师查房示：患者71岁女性，因“左膝疼痛10年余”收住入院。患者左膝关节疼痛明显，活动受限，影像学检查提示膝关节退变明显，存在手术指征，手术意愿强烈。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左膝关节三间室置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月6���08时08分 + + +" +677457,836,唐**,男,肾病科,1型糖尿病;动静脉内瘘狭窄;肺结核;高血压;慢性肾脏病5期;肾性贫血;糖尿病性肾病;心功能不全;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘球囊扩张术后,2024/3/11 10:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-5 08:20 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状 神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。左上肢内瘘震颤减弱。辅助检查：(2024-03-04)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：淋巴细胞百分比 14.7%↓，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，红细胞计数 4.14×10^12/L↓；凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：国际标准化比值 0.87↓，纤维蛋白原 3.74g/L↑；急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：氯(急) 97.9mmol/L↓，尿素(急) 8.93mmol/L↑，肌酐(急) 499μmol/L↑；降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.969ng/ml↑；肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑；术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 42.43mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.25↑。(2024-03-05)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁、侧壁T波改变。(2024-03-05)行胸部正位检查提示：右上肺条状密度增高影，以右侧水平叶间裂增厚考虑，较前2022-12-05胸片对照基本相仿。1、自体动静脉内瘘狭窄 2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 维持性血液透析 肾性贫血 心功能不全 3.1型糖尿病 4.高血压 5.肺结核个人史今杨毅术前主刀医师查房示：患者，青年男性，此次因“口干多饮20余年，血透3年，内瘘狭窄1周”入院，20余年前患者出现口干多饮，诊断为1型糖尿病，未定期复查糖尿病相关并发症情况。2019年2月份左右血肌酐上升至500umol/L左右，诊断为慢性肾脏病5期，于兰溪人民医院行左前臂动静脉内瘘成形术。2019.10开始血液透析，期间内瘘狭窄行内瘘扩张术2次。1周前我院门诊复查内瘘彩超提示内瘘狭窄，现为行内瘘扩张收治入院。目前考虑自体动静脉内瘘狭窄诊断明确，无需鉴别。暂续予患者长期用药，继续血液透析，完善检查，排除禁忌后行动静脉内瘘球囊扩张术，无手术绝对禁忌，拟今日行内瘘扩张术。 + +杨毅 +2024年3月5日09时21分 + + +" +40409,98,孙**,男,泌尿外科,胆囊切除术后状态;高血压性肾病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;类风湿关节病;慢性肾脏病3期;慢性阻塞性肺疾病;泌尿系结石;肾功能不全;输尿管结石;右肺鳞癌术后;左肺腺癌术后复发（rT1N3M1，IVA期）,2024/3/11 10:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，10:37 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-11 10:03)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量重度降低、第一秒率中度降低， ；每分钟最大通气量重度降低。肺弥散量重度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 5.2 %（绝对值增加 70 ml）。 ；提示：； ；1、重度混合型肺通气功能障碍；以阻塞性改变为主，每分钟最大通气量重度降低。 ；2、肺弥散功能重度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。1、右输尿管结石 2、高血压 3、类风湿关节炎 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 5、慢性阻塞性肺疾病 6、左肺腺癌术后复发（rT1N3M1，IVA期）7、右肺鳞癌术后 8、胆囊术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月11日10时39分 + + +" +40409,98,孙**,男,泌尿外科,胆囊切除术后状态;高血压性肾病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;类风湿关节病;慢性肾脏病3期;慢性阻塞性肺疾病;泌尿系结石;肾功能不全;输尿管结石;右肺鳞癌术后;左肺腺癌术后复发（rT1N3M1，IVA期）,2024/3/5 9:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，09:57 术前主刀医师查房记录 + 右腹部隐痛神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-04 16:04)行胸部CT平扫检查提示：两肺术后改变。左肺下叶斜裂旁肿块，较前2024-02-19大致相仿，肿瘤考虑，请结合临床。左肺上叶、右肺下叶微小磨玻璃结节，较前大致相仿，请随诊。两肺肺气肿。两肺纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。附见：右侧第7肋骨皮质欠规整；左侧第5肋小结节样高密度影。甲状腺密度不均匀，建议结合超声检查。胆囊术后缺如；两肾周渗出。(2024-03-04 15:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 排尿后膀胱未见明显残余尿；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。1、右输尿管结石 2、高血压 3、类风湿关节炎 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 5、慢性阻塞性肺疾病 6、左肺腺癌术后复发（rT1N3M1，IVA期）7、右肺鳞癌术后 8、胆囊术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，与患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + +郑一春 +2024年3月5日10时00分 + + +" +64958,15,楼**,女,普外科,肺结节;混合痔;混合痔,2024/3/7 8:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:44 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。暂无1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年3月7日08时45分 + + +" +64594,25,赵**,男,骨科(脊柱外科病区),肺气肿合并肺大泡;肩袖损伤;颈椎病;颈椎椎管狭窄;神经根型颈椎病,2024/3/11 16:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，16:21 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：左上肢疼痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：19次，脉搏：82次，体温_耳表：37.1℃，血压high：130mmHg，血压Low：79mmHg，NRS评分1分， 神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。左肩部及左上肢感觉减退，腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，无腰椎活动受限；无棘突压痛 ，腰背部叩击痛阴性；双下肢未见明显感觉减退，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。右侧侧直腿抬高试验阴性 ，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 辅助检查：(2024-03-06 10:28)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎退行性变。枢椎齿状突形态欠规整，请结合临床。C5、6椎体相对缘终板炎考虑。附见：左侧上颌窦炎症。 + 目前诊断：1.神经根型颈椎病（C5/6 C6/7 C3/4）2.颈椎管狭窄（C5/6 C6/7 C3/4）3.肺气肿伴肺大泡 4.左肩袖损伤 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下椎管减压术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月7日16时22分 + + +2024年3月7日16时45分" +1072448,7,张**,男,骨科(运动与关节一��区),低蛋白血症;肺部感染;高血压;股骨骨折术后;股骨颈骨折;股骨颈骨折;股浅动脉狭窄;脊髓损伤后遗症;颈椎术后;褥疮性溃疡;转氨酶升高,2024/3/14 8:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:17 术前主刀医师查房记录 + 左髋疼痛， +双下肢屈曲畸形，右下肢肌力2级，左髋关节屈曲内环畸形，左侧髋部疼痛肿胀，活动受限，左膝疼痛肿胀，左髋关节伸直活动受限，左足脚趾活动可，末梢血运可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。右侧臀部皮肤溃损较前好转。 +(2024-03-14 07:20)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 57.3g/L↓，白蛋白 29.5g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 62U/L↑，脂肪酶 61.4U/L↑，肌酐(急) 56μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 81U/L↑，总钙(急) 2mmol/L↓； +1.左股骨颈骨折 2.右股骨颈骨折复位术后 3.高血压 4.颈椎术后 5.脊髓损伤后遗症 6.褥疮性溃疡 7.肺部感染 8.低蛋白血症 9.转氨酶升高 +今宋兵华主刀医师查房示：患者左股骨颈骨折诊断明确，存在手术指征，患者及家属手术医院强烈，要求手术治疗。患者目前肺部症状好转，咳嗽咳痰好转，目前检查已完善，未见明显手术禁忌症，拟明日手术，今日完善术前准备及谈话，续观。 + + +2024年3月14日08时20分 + + +" +1767182,5,曾**,女,妇科,异位妊娠;右侧输卵管壶腹部妊娠（流产型）,2024/3/11 13:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:30 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主任医师） + 无明显不适，生命体征平稳，一般情况良好。(2024-03-11)绒毛膜促性腺激素β 2053IU/L；(2024-03-11)经阴道子宫,双侧附件彩超：右卵巢旁不均回声，异位妊娠考虑；右卵巢内黄体囊肿。 + 目前诊断：异位妊娠。今赵柏惠主任医师术前查房示：金MTX注射第七天，复测HCG较前进一步上升，考虑药物治疗效果欠佳，告知患者及家属，后续可考虑继续药物保守或手术治疗，告知相关情况后患者及家属要求手术治疗，目前检查检验未见手术禁忌，拟今急诊行“腹腔镜检查，腹腔镜下患侧输卵管切除术，备盆腔粘连松解术”。 一、手术指征：药物保守治疗效果欠佳。二、手术必要性：血值持续上升，提示胚胎活性较好，患者有手术意愿。三、手术预期：终止妊娠。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低，围手术期不应用抗生素，拟积极完善术前准备，今日手术。 + +2024年3月11日09时35分 +赵柏惠 +2024年3月11日09时40分" +6327848,5,B*************************,男,普外科,肛瘘;混合痔;混合痔,2024/3/5 13:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，13:47 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。肛周皮赘，内痔区粘膜隆起，左侧压痛明显 未及明显肿物 指检未及质硬肿物，退指无染血暂无1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行肛瘘切除术或肛瘘挂线术，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年3月5日13时47分 + + +" +1456241,18,覃**,女,妇科,盆腔包块;盆腔子宫内膜异位症;双侧输卵管绝育术后;子宫多发肌瘤,2024/3/18 15:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，15:19赵柏惠主任医师代赵小峰术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉；查体：生命体征平稳，心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢活动自如；暂无检查结果更新。初步诊断：子宫多发肌瘤，盆腔包块，双侧输卵管绝育术后。今赵柏惠主任医生代赵小峰术前主刀医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，支持目前诊断。依据《子宫肌瘤的诊治专家共识》，患者子宫多发肌瘤，继发经期延长，存在手术指征，该患者43岁，无生育要求，可考虑行子宫切除术，术中可同时行输卵管切除预防卵巢肿瘤发生率，拟排除禁忌症后行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术,备盆腔粘连松解术。关于手术途径：1.开腹手术：创伤大，恢复慢；2.腹腔镜手术：创伤小，恢复慢，术中若子宫过大，经阴道取出困难，必要时需粉碎后取出，有造成种植、播散等风险；替代方案有：1.子宫次全切除术：残余宫颈再次长肌瘤可能，宫颈后续病变可能；2.药物保守治疗：如米非司酮等。3.聚焦超声治疗。与患者及家属充分知情同意后要求行腹腔镜下手术，拟明日行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术，备腹腔镜下阴道前后壁修补术，盆腔内异病灶电凝术，盆腔粘连松解术。将上述手术方案电话通知赵小峰主任医师，同意上述处理。现积极完善术前准备，术前阴道擦洗降低感染风险，II类切口，感染风险较高，围术期头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + + +2024年3月07日15时29分 +赵柏惠 +2024年3月07日15时32分" +23334,5,钱**,女,心血管内科,房室折返性心动过速;高脂血症;胸闷;预激综合征,2024/3/8 7:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，07:32 术前主刀医师查房记录 + 诉轻微胸闷，咳嗽。神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 肿瘤标志物、粪常规无殊、粪隐血阴性；(2024-03-07 10:10)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 64～113次/分（平均：83次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共2次，单发。 ； ；3.心室预激。(2024-03-06 15:22)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室心尖段局部心肌增厚；左房增大。(2024-03-06 13:38)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚；2. 双肾、双侧输尿管、膀胱超声未见明显异常。 诊断 1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏神经官能症？ 2.B型预激综合征今冯超主任医师查房示：患者昨日查心电图示心室预激，待完善相关检查，排除禁忌后，于今日行射频消融术。 + + +2024年3月7日07时32分 + + +" +1758349,4,肖**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;高血压;脂肪瘤;脂肪瘤,2024/3/5 16:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，16:11 术前主刀医师查房记录 + 无殊，皮肤巩膜无黄染，腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，左腹壁可及一2cm界清肿物。(2024-02-20 11:14)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1. 脂肪肝 肝囊肿； 胆囊结石，胆囊炎；2. 左侧腹壁皮下偏高回声结节，考虑脂肪瘤。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.脂肪瘤 3.高血压 。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，影像学提示胆囊结石、腹壁肿物明确。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月5日16时12分 + + +2024年3月5日16时16分" +1765262,4,邵**,女,妇科,宫颈HPV感染;卵巢畸胎瘤;右侧卵巢畸胎瘤,2024/3/12 14:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:10 术前主刀医师查房记录（金祖坚主治医师） + 患者无不适主诉。查体见生命体征平稳，腹软无压痛，无阴道流血流液等不适。血常规、凝血功能、生化常规等未见明显异常。目前诊断：右卵巢囊肿：畸胎瘤？，宫颈HPV感染。今金祖坚主治医师查房示：患者因“发现右附件区包块1+月”入院，目前附件包块首先考虑畸胎瘤可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，双侧附件包块＞5cm，性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下���术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者24岁，育龄期女性，有生育要求，建议行腹腔镜检查，备右侧卵巢囊肿剔除术 ，患者及家属充分知情后要求腹腔镜检查备右侧卵巢囊肿剔除术 术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜检查备右侧卵巢囊肿剔除术。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重，腹腔镜下手术损伤可能性大，改开腹手术可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 + +2024年3月6日08时14分 +金祖坚 +2024年3月6日08时16分" +6347589,4,孟**,男,普外科,低蛋白血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠恶性肿瘤个人史;慢性支气管炎伴肺气肿;轻度贫血;胃恶性肿瘤;晕厥,2024/3/10 18:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，18:46 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛等不适神志清，精神可，贫血貌，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。检查结果同前 +目前诊断1.消化道出血2.胃恶性肿瘤3.冠心病 4.结肠术后 5.肺结核个人史 +今赵忠扩主刀医师查房示：患者胃恶性肿瘤诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张。 + + +2024年3月10日18时49分 + + +" +1764658,5,赵**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;糖尿病;腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴神经根病,2024/3/6 9:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，09:02 术前主刀医师查房记录 + 腰腿酸痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，棘突压痛阴性，左侧椎旁压痛阳性，脊柱叩击痛阳性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，双侧直腿抬高试验阳性（50°），加强试验阳性，双下肢肌力正常，生理反射可引出，病理反射未引出。 暂无更新 +目前诊断：1.腰椎滑脱（L3，I°）；2、腰椎间盘突出（L4/5中央型，L5/S1左后型） 3.腰椎管狭窄（L3/4、L4/5） 4.高血压 5.糖尿病。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术+后入路腰椎融合术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月6日09时03分 + + +" +6347980,3,严**,男,泌尿外科,肾结石伴有积水和感染;输尿管结石;脂肪肝,2024/3/6 17:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，17:25 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-06 09:46)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅；3.排尿后膀胱未见明显残余尿。(2024-03-06 17:16)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶增殖灶；左肺下叶背段纤维灶考虑。两肺少许炎性纤维灶。附见：双肾低密度灶，右肾小结石。请结合超声检查。���1、双肾结石 2、右侧肾盂结石伴积水 3、脂肪肝 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月6日17时26分 + + +" +1175191,17,王*,女,泌尿外科,肾结石伴有积水和感染;肾盂囊肿;肾盂囊肿,2024/3/6 15:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，15:08 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-01-31 10:55)行CTU(双肾,输尿管,膀胱)增强检查提示：两侧肾脏轮廓光整，位置、形态、大小未见明显异常改变，右侧肾盂可见类圆形低密度影，大小约50×45mm，界清，增强后未见明显强化；右肾可见结节状致密影，直径约5mm。右肾结石伴积水和感染、右肾盂囊肿 今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往CT及临床症状及体征，目前右肾结石伴积水和感染诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行右侧经尿道输尿管/肾盂激光碎石取石术+右侧D-J管置入术，术前一小时给予★头孢呋辛钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次抗感染对症治疗，待术。 +张诚 +2024年3月6日15时10分 + + +" +1684051,6,黄*,女,泌尿外科,肾结石;肾结石伴有积水和感染,2024/3/5 19:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，19:39 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.右肾结石 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。拉氧头孢 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月5日19时40分 + + +" +1204612,7,胡**,男,普外科,高血压;强直性脊柱炎;右侧腹股沟斜疝;右侧腹股沟疝,2024/3/5 15:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，15:28 术前主刀医师查房记录 + 右侧腹股沟肿块 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右侧腹股沟区可及一包块，大小约6*5cm，质地软，边界清，平卧可回纳，按压深环后咳嗽肿块不突出，左侧腹股沟正常，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-02-26 15:00)行全腹部CT平扫检查提示：脂肪肝。脾门处脾动脉瘤伴钙化考虑，建议进一步检查。两肾低密度灶。两肾多发结石。右侧腹股沟疝。脐疝可能。 +1.右侧腹股沟疝 2.高血压病 3.强直性脊柱炎 +今杨晓晖副主任医师查房示：患者右侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年3月5日15时29分 + + +" +378221,10,虞**,男,骨科(脊柱外科病区),肝囊肿;甲状腺术后;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;脂肪肝,2024/3/7 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，09:00 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀部疼痛同前。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：75次，血压high：110mmHg，血压Low：76mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限；腰背部叩击痛（+），棘突压痛（-），L3椎体水平可触及台阶感；双下肢小腿后外侧痛触觉减退，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-）。双股神经牵拉试验（+）。双髋关节活动可，4字试验（-），双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射减弱；双侧Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-05 19:21)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L5/S1椎间盘膨突（中央型），两侧侧隐窝狭窄。L4/5椎间盘膨出并后下脱出，两侧侧隐窝狭窄，黄韧带���厚，椎管狭窄。L3/4椎间盘膨突（中央型），两侧侧隐窝狭窄，黄韧带稍增厚，椎管狭窄。腰椎略侧弯、退行性变。L3椎体稍后滑移。部分胸腰椎椎间盘变性。附见：十二指肠憩室。两侧骶髂关节退行性变。(2024-03-06 14:45)行腰椎MR平扫检查提示：L4/5椎间盘膨出并向右后方突出，黄韧带增厚，局部椎管狭窄。L2/3、L3/4椎间盘膨出，L5/S1椎间盘膨突（中央型），两侧侧隐窝狭窄，黄韧带增厚。L5-S1椎体终板炎考虑。腰椎略侧弯，L3椎体稍向后滑移。腰椎椎间盘变性；腰椎退行性改变。 +目前诊断：1、腰椎不稳定 2、腰椎管狭窄 3、腰椎间盘突出 4、脂肪肝 5、肝囊肿 6、甲状腺术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创融合手术。拟明日行“后入路腰椎融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + +2024年3月7日09时15分 + +" +1767149,4,袁**,男,骨科(运动与关节二病区),肺结节;肝囊肿;肩袖损伤;肩袖损伤;颈动脉硬化伴多发斑块形成;双肾囊肿;下肢动脉粥样硬化;脂肪肝,2024/3/6 7:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，07:57 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左肩关节未见明显肿胀，见皮肤破损数处，无明显压痛，前屈上举、后伸明显受限，左上肢肢端感觉血运无殊。(2024-03-05 11:21)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成；3. 肝内脂质沉积 肝囊肿； 双肾多发囊肿，多囊肾待排；4. 双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-05 13:42)行胸部CT平扫检查提示：两肺细支气管炎征象。左肺上叶微小磨玻璃结节，建议随诊。两肺纤维增殖灶。附见：两侧部分肋骨走行欠规整。脂肪肝；肝内低密度灶。两肾低密度灶。右肾上极血管平滑肌脂肪瘤考虑。(2024-03-05 16:44)行左肩MR平扫检查提示：左侧肩关节冈上肌肌腱撕裂，肩胛下肌肌腱止点处损伤。左侧肱骨、肩胛骨关节盂下囊性灶。左肩粘连性关节囊炎考虑。左侧肩关节、喙突下、肩峰-三角肌下滑囊少量积液。附见：左侧肩锁关节退行性改变。(2024-03-05 12:20)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.39mmol/L↑，甘油三酯 3mmol/L↑，超敏C反应蛋白 5.3mg/L↑；诊断：1.左肩袖损伤 2.肝囊肿 3.双肾囊肿 4.脂肪肝 5.肺结节 6.双侧颈动脉、下肢动脉硬化伴斑块形成。今滕冲主刀医师查房示：患者61岁男性，因“撞伤致左肩关节疼痛伴活动受限1周”收住入院。患者左肩关节疼痛，前屈上举、后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗。今完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月6日08时00分 + + +" +1767294,4,赵**,男,普外科,下肢静脉曲张伴静脉炎;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/3/5 15:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，15:39 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，未见色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿(2024-03-04 15:05)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图(2024-03-04 14:33)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅���左侧髂静脉显示部分血流通畅(2024-03-04 14:27)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 左肾囊肿(2024-03-04 14:15)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。左肺上叶、右肺中叶及两肺下叶部分肺组织膨胀不全。主动脉及冠脉钙化。气管憩室。气管内黏液栓。附见：右肾结石。甲状腺右叶低密度影。1.左下肢静脉曲张伴静脉炎今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月5日15时40分 + + +" +1766231,4,楼**,男,骨科(运动与关节一病区),高血压;肩关节创伤性关节病;肩关节关节病;肩关节关节病;肩袖损伤后遗症,2024/3/7 8:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:37 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，未及反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。右肩关节外展、上举受限，未及骨擦音骨擦感，远端血运可。。辅助检查/化验结果：(2024-03-05 16:42)行右肩MR平扫检查提示：1、右肩关节术后改变，右肩关节骨关节炎改变，右肩关节半脱位可能，右侧肱骨头关节软骨损伤，右肱骨上段、肩关节盂、锁骨肩峰端骨髓水肿、囊变，右肩关节皮下软组织肿胀渗出。2、右侧肩关节腔、喙突下、肩峰-三角肌下滑囊积液伴滑膜增生，右肩粘连性关节囊炎考虑，请结合临床。3、右侧肩关节冈上肌肌腱末端、肱二头肌长头腱腔内段肌腱撕裂考虑；右侧肩胛下肌肌腱、冈下肌肌腱止点处损伤。目前诊断：1、右肩关节关节病 2、肩袖损伤后遗症 3、高血压 4.右肩关节镜肩袖修补术后 5.帕金森。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“右肩反肩置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-03-07，08:37" +1727862,5,钟**,女,普外科,高血压;下肢静脉曲张伴有炎症;右下肢静脉曲张伴有炎症,2024/3/5 15:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，15:47 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，未见色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿(2024-03-05 10:51)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶小磨玻璃结节，建议复查。两肺少许纤维增殖灶(2024-03-05 09:20)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流(2024-03-05 09:06)行（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；右侧小隐静脉情况如上述；右下肢深静脉血流通畅；右侧髂静脉血流通畅 1.右下肢静脉曲张伴静脉炎 2.高血压 今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月5日15时47分 + + +" +6347092,3,郑**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;剖宫产个人史;子宫切除术后状态,2024/3/5 15:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，15:08 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-01 10:29)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺实质回声增粗欠均伴左叶结节 TI-RADS 4b类，请结合实验室检查。诊断：1.左侧甲状腺结节 2.剖宫产术后 3.子宫切除术后 。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，超声提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月5日15时08分 + + +2024年3月5日15时08分" +161154,7,冯**,女,泌尿外科,肺结节;甲状腺术后;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;压力性尿失禁;压力性尿失禁,2024/3/7 10:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，10:44 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体未见异常，((2024-03-04 10:24)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；4. 排尿后膀胱未见明显残余尿。。1.压力性尿失禁 2.肺结节 3.甲状腺术后今黄光毅主刀医师查房示：患者目前漏尿症状明显，，建议明日行经阴道闭孔无张力尿道中段悬吊术，完善术前常规准备，术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + +黄光毅 +2024年3月7日10时48分 +" +1249266,10,卢**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺恶性肿瘤,2024/3/5 17:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，17:13 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-03 09:27)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶上极及右叶中极结节 TI-RADS 6类，余结节 TI-RADS 3类）；左颈部Ⅲ区多发淋巴结可及（部分形态稍饱满）。(2024-02-27 10:58)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。（右叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。诊断：1.双侧甲状腺乳头状癌 。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月5日17时13分 + + +" +625228,28,衷**,男,普外科,肛瘘;肛瘘,2024/3/5 15:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，15:51 术前主刀医师查房记录 + 肛周瘙痒神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。指检肛右后肉芽外口 皮下可及质硬条索暂无1.肛瘘 今洪强副主任医师查房示：患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术或肛瘘挂线术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月5日15时52分 + + +" +362793,167,张*,女,心胸外科,多囊肝;多囊肾;肺结节;肺术后;甲状腺结节;焦虑状态;乳房结节;右肺恶性肿瘤,2024/3/5 16:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，16:27 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、右上肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）2、左肺癌术后 3、多囊肝 4、多囊肾 5、高血压 6、焦虑状态 7、乳腺结节 8、甲状腺结节今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节2年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月5日16时29分 + + +" +21449,20,方**,女,心血管内科,2型糖尿病;肺结节;肝囊肿;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;下肢静脉肌间血栓形成;肿瘤标记物升高,2024/3/6 9:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:46 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 劳累后胸闷。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-03-04 10:35)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-04 11:53)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏、左心排增高； ；心脏呈高动力表现； ；左心室顺应性下降； ；左心室后负荷增高； ；左心室前负荷增高，请结合临床； ；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多； ；动脉弹性下降； ；心肌耗氧量增加； ；心肌血氧供需紧张，请结合临床； ；外周代偿指标异常，请结合临床； ；心音图未见明显异常。(2024-03-04 13:10)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节影，较前2024-01-23CT片大致相仿，建议随诊复查。左肺下叶支气管炎表现。两肺散在纤维增殖钙化灶。左肺下叶肺气囊。主动脉及冠脉硬化。冠脉见管状致密影，请结合临床。附见：肝脏低密度灶。(2024-03-05 14:16)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 59～126次/分（平均：82次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共47次，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续4个心搏，成对房早3对，单发房早34次。 ； ；3.偶发室性早搏共13次，单发双源。(2024-03-04 11:53)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑；(2024-03-04 12:05)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.55mmol/L↑，尿酸 369.5μmol/L↑，β2微球蛋白 3.1mg/L↑，超敏C反应蛋白 5.8mg/L↑，估计肾小球滤过率 89ml/min・1.73m2↓；(2024-03-04 12:15)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.01g/L↑，D-二聚体 0.52mg/L FEU↑； 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.2型糖尿病 3.高尿酸血症 4.肺结节 5.肝囊肿 6.颈动脉硬化伴斑块形成 7.下肢静脉肌间血栓形成 8.高血压病1级，很高危 9.甲状腺结节 10.肾结石 今李亮主刀医师兼主任医师查房示：1.患者老年女性，3月余前快走后出现胸闷，2023-12-26行冠脉造影术，提示：前降支慢性闭塞，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄。行回旋支中段药物支架1枚植入术，远段药物球囊扩张术。2024-01-24行右冠近-中段支架植入术，植入支架1枚，行后降支药物球囊扩张术。2.入院后予心内科二级护理，既往高血压、糖尿病史，血压血糖控制尚可，予患者低盐低脂糖尿病饮食，予达格列净片 10mgX14/10mg 口服 每日一次；阿卡波糖片 100mgX30/100mg 口服 每日三次 控制血糖；奥美沙坦酯片 20mgX14/20mg 口服 每日一次；琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mgX7/23.75mg 口服 每日一次控制血压，改善心功能。阿托伐他汀钙片 20mgX14/20mg 口服 每晚一次；硫酸氢氯吡格雷片 75mgX7/75mg 口服 每日一次；阿司匹林肠溶片 0.1gX30/0.1g 口服 每日一次；泮托拉唑钠肠溶片 40mgX30/40mg 口服 每日一次抗板、降脂、护胃支持治疗。3.现为处理剩余病变至我院就诊。明确诊断，既往高血压、糖尿病史，血压血糖控制尚可，已完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月6日09时47分 + + +2024年3月6日10时07分" +722055,17,余*,男,普外科,肝结节性局灶性增生;肝血管瘤;肾囊肿;胃炎;右侧腹股沟疝术后,2024/3/5 17:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，17:19 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-02-17 16:21)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝脏左外叶边缘结节，考虑富血供肿瘤，良性倾向，FNH可能性大，请结合临床。右肝小血管瘤。附见：左肾微小囊肿。(2024-03-02 11:13)��胸部CT平扫检查提示：两肺少许增殖灶。两肺上叶胸膜下肺大泡。附见：肝脏钙化灶。(2021-12-06 09:59)行胃十二指肠镜检查检查提示：食管胃粘膜异位；反流性食管炎（LA-A)；慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流（轻度）。(2021-12-08 19:02)行镜检病理(胃镜)检查提示：（胃窦小弯）粘膜慢性轻度浅表性炎，HP阴性。诊断：1.肝左外叶良性肿瘤 右肝血管瘤 肝钙化灶 2.肾囊肿 3.肺大疱 4.食管胃粘膜异位 5.反流性食管炎 6.慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下肝肿瘤切除术”。 + +唐 +2024年3月5日17时24分 + + +" +546742,13,朱**,女,神经外科,鼻窦炎;胆囊息肉;肺结节;高血压;甲状腺功能减退症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛;银屑病;中耳炎,2024/3/6 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，10:26 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；查体同前；(2024-03-05 16:47)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-03-05 16:41)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP：未见明显异常。(2024-03-05 16:40)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，左侧可见侧方电位。诊断：1.左侧面肌痉挛 2.高血压 3.甲减 4.银屑病今陈毅力主任医师主刀医师查房示：面神经电生理检查示左侧侧方电位阳性，症状明显，手术意愿强烈，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行左侧面神经微血管减压+颅骨修补+手术中神经生理监测，待手术。 +陈毅力 +2024年3月6日10时28分 + +" +1662859,8,陈**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/5 15:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，15:16 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。 (2024-03-04 10:38)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-04 15:03)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。附见：肝钙化灶。胆囊结石。胰颈部钙化灶。1.混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“痔切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年3月5日15时17分 + + +" +1766659,4,许**,男,骨科(运动与关节一病区),扁平髋;低蛋白血症;高血压;急性失血性贫血;双侧股骨头坏死;双侧股骨头坏死,2024/3/7 8:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:01 术前主刀医师查房记录 + 双侧髋部疼痛， +神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，双侧直腿抬高试验（-），双侧直腿抬高试验（-）。双下肢不等长，双髋关节未见明显畸形，双侧髋部及腹股沟压痛，未触及明显骨擦感。双髋活动度受限，双侧4字试验（+），双下肢其余关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌力、肌张力正常，双下肢感觉未明显减退，病理征未引出。余肢未见异常。 +(2024-03-06 14:07)行右髋关节正侧位/左髋关节正侧位检查提示：两侧股骨颈形态失常，髋关节形态欠规整。 +1.双侧扁平髋 2.双侧股骨头坏死 3.高血压 +今宋兵华主刀医师查房示：患者术前检查未见明显手术禁忌症。目前双侧扁平髋诊断明确，患者手术指征明确，手术意愿强烈，要求尽早手术治疗。目前患者右侧髋关节症状明显，拟先行右侧手术。拟明日行右侧全髋关节置换术，今日完善术前准备及谈话，继观。 + + +2024年3月7日08时04分 + + +" +1580529,11,张*,女,心血管内科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;肺气肿;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心��病;腰椎滑脱;腰椎退行性病变;脂肪肝,2024/3/7 11:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，09:01 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者无胸闷胸痛。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-06 13:43)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1.甲状腺实质回声欠均；2.双侧颈动脉内膜毛糙；3.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。(2024-03-06 15:34)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏显示段大小形态结构功能血流未见明显异常。(2024-03-07 10:04)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 47～112次/分（平均：65次/分）；2.偶发房性早搏共61次，其中短阵房性心动过速6阵，最长持续4个心搏，成对房早1对，单发房早40次；3.偶发室性早搏共72次，单发单源。(2024-03-07 10:59)行腰椎CT平扫检查提示：腰椎失稳，L4椎体向前滑脱（Ⅰ°）。腰椎退行性改变。L4/5椎间盘变性，椎体相对面许莫氏结节伴终板炎。L5骶化。附见：肝脏钙化灶。诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.主动脉及冠脉硬化 3.两肺结节 两肺肺气肿 4.脂肪肝 5.胆囊结石伴胆囊炎 6.腰椎退行性病变。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者反复胸闷5年，加重1月，既往冠脉CTA提示管腔中重度狭窄，符合冠脉造影手术指征，今排除禁忌后拟行冠脉造影，余治疗同前。 + + +2024年3月7日10时02分 + + +2024年3月7日10时07分" +1767035,4,胡**,男,普外科,脂肪瘤;脂肪瘤,2024/3/6 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，16:52 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，左下肢可见迂曲静脉。左上臂可见一直径约13cm肿块，质软，不可推动，无局部红肿热痛。(2024-03-05 18:41)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。右主支气管内痰液考虑，随诊。附见：右侧第3肋密度不均。甲状腺右侧叶结节，建议超声检查。肝内低密度灶。1.脂肪瘤 2.右侧甲状腺结节 3.双下肢静脉曲张今严秋亮术前主刀查房示：患者目前诊断明确，有手术指征，各项检查未见禁忌，患者及家属有手术意愿，拟明日行“左上臂皮下肿物切除术”，完善术前准备 + + +2024年3月5日16时58分 + + +" +293177,8,黄**,女,妇科,陈旧性会阴裂伤;异常子宫出血;直肠前突;子宫阴道脱垂;子宫阴道脱垂（POP-QIII度）,2024/3/18 18:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-7，10:43 赵小峰主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，一般情况可，妇科检查：外阴无殊，阴道畅，阴道前壁膨出明显，前穹隆疝存在，宫颈轻度糜烂样改变，子宫前位，常大，活动，双附件无殊，直肠前突明显，盆底肌肉韧带触痛明显。POP-Q评分：Aa+2.5cm，Ba+4cm，C0cm，Ap+2cm，Bp+2cm，D-1cm，TVL8cm，Gh4.5cm，Pb3cm。辅助检查：暂无。目前诊断：子宫阴道脱垂（POP-Q III度），直肠前突，异常子宫出血。今赵小峰主任兼术前主刀医师查房示：结合病史，体格检查，辅助检查，告知患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。该患者已绝经，67岁，平素体健，无手术禁忌症，脱垂严重影响生活，手术意愿强烈，目前宫颈及子宫未见明显异常，患者以前壁脱垂为主，无明显宫颈延长，残留附件日后有继发恶变可能，故建议同时切除双附件降低未来卵巢肿瘤发生率。告知患者相关风险并完善知情同意，目前术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日行“腹腔镜下骶韧带悬吊术,腹腔镜下阴道前后壁修补术，腹腔镜下肠粘连松解术,腹腔镜下双侧附件切除术,会阴体修补术,,直肠前突修补术”。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5克 静脉滴注一次预防感染。 + +2024年3月7日10时54分 +赵小峰 +2024年3月7日10时55分" +1766290,4,罗**,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/5 16:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，15:58 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：肛周混合痔脱出 内痔区粘膜隆起，指检未及质硬肿物，退指无染血暂无1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年3月5日16时02分 + + +" +982829,8,杨**,男,泌尿外科,高血压;泌尿系结石;右输尿管结石;右输尿管狭窄;左肾结石,2024/3/5 20:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，20:11 术前主刀医师查房记录 + 右腹疼痛。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-04 12:21)行全腹部CT平扫检查提示：左肾小结石；右侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水。胆囊及胆囊颈结石，胆囊炎考虑。轻度脂肪肝；肝脏低密度灶。左肾上极结节，必要时建议增强检查。右肾上腺稍增粗。阑尾未见显示。1、右输尿管结石 2、高血压 3、左肾结石 4、胆囊结石伴胆囊炎 5、阑尾术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + +郑一春 +2024年3月5日20时13分 + + +" +1497825,9,赵**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/6 9:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，09:03 术前主刀医师查房记录 + 腰腿疼痛，NRS2分。脊柱正型，L4/5棘突压痛阳性，椎旁压痛阴性，脊柱叩击痛阴性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，右侧直腿抬高试验阳性（50°），加强试验阳性，双下肢肌力正常，感觉未见明显减退，生理反射可引出，病理反射未引出。(2024-03-05 08:59)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎动力位片腰椎活动度不良。(2024-03-05 09:06)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变。第1腰椎陈旧性压缩性骨折，请结合临床。 +目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5、L5/S1）；2、腰椎间管狭窄（L4/5）；3、高血压。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月6日09时04分 + + +" +1255690,9,刘**,女,泌尿外科,肺结节;肾结石;肾结石伴有积水和感染,2024/3/6 14:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，14:53 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-05 13:23)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左肾萎缩，右侧肾脏轮廓光整，形态、位置、大小未见明显异常改变，右肾盂输尿管移行处可见结节状高密度影，横径约16mm，周围脂肪间隙浑浊，以上尿路扩张积水。两肾可见散在斑点、结节状高密度影；两肾可见类圆形低密度影，界清，较大者位于右肾，直径约24mm。 1.右肾结石伴积水2.左肺结节 今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往CT及临床症状及体征，目前1.右肾结石诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行经尿道输尿管/肾盂激光碎石术+输尿管支架置入术 （右），术前一小时给予★头孢呋辛钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次抗感染对症治疗，待术。 +张诚 +2024年3月6日14时56分 + + +" +1768260,3,金*,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;肝功能不全;黄疸,2024/3/10 13:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，13:05 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-03-08 15:20)行MRCP3.0T检查提示：胆囊管小结石。胆囊泥沙样结石。附见：脾大。诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、黄疸 3、肝功能不全 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月10日13时06分 + + +" +1665078,5,陈**,女,心胸外科,肺结节;肺结节;过敏性紫癜;右肺恶性肿瘤,2024/3/6 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，16:40 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。 1、左上肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期 ）2、双肺结节 3、过敏性紫癜今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节5年余”入院，影像学提示左上肺亚实性结节，复查较前增大，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月5日16时42分 + + +" +146936,15,胡**,男,泌尿外科,睾丸鞘膜积液;睾丸鞘膜积液,2024/3/5 21:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，21:33 术前主刀医师查房记录 + 无殊神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。左侧阴囊可及包块。(2024-03-04 13:51)行盆腔CT平扫检查提示：左侧睾丸区低密度影，请结合相关检查。阑尾粪石。前列腺钙化灶。(2024-03-05 09:27)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 40.4%，淋巴细胞百分比 50.6%↑，红细胞计数 4.61×10^12/L，血红蛋白测定 150g/L，血小板计数 188×10^9/L；1.左侧睾丸鞘膜积液 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + +郑一春 +2024年3月5日21时34分 + + +" +835882,54,丁**,男,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节,2024/3/5 17:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，17:34 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，颈部未见明显肿大，左侧甲状腺可及一大小约2*1.5cm质韧结节，边界清，无压痛，右侧甲状腺未扪及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-02-28 09:26)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺多发结节 TI-RADS 3类。1.左侧甲状腺结节今郑毅雄主任医师及许寿星主刀医师术前查房示：患者相关术前检查，未见手术禁忌症，拟明日在局麻下行超声引导下甲状腺射频消融术，完善相关术前准备。 + + +2024年3月5日17时35分 + +2024年3月5日17时35分" +381793,15,张**,女,普外科,下肢静脉曲张伴静脉炎;右下肢静脉曲张伴静脉炎;左膝骨性关节炎术后,2024/3/5 16:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，16:55 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，局部见色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿。(2024-02-27 15:06)行（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；右侧小隐静脉情况如上述；右下肢深静脉血流通畅；右侧髂静脉显示部分血流通畅 1.右下肢静脉曲张伴静脉炎 2.左膝术后今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月5日16时56分 + + +" +1736153,11,胡**,女,心胸外科,肺癌;肺结节;肺术后;甲状腺术后,2024/3/6 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，09:22 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。2024-02-29 15:10)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶上舌段(SN2，IM170)见实性结节，大小约为8×5mm。两肺见散在微、小结节状高密度影，界清，较大者长径约6mm。另两肺可见少许索条状高密度影。纵隔位置无明显改变。两肺门及纵隔内未见明显肿大淋巴结影。(2024-02-29 09:21)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图(2024-02-29 10:04)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量中度降低、第一秒率轻度降低， ；每分钟最大通气量中度降低。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善12.0 %（绝对值增加130 ml）。 ；提示：； ；1、中度混合型肺通气功能障碍；每分钟最大通气量中度降低。 ；2、支气管舒张试验：阴性(2024-02-29 11:43)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 胆囊多发结石，胆囊炎；3. 双侧肾上腺超声未见明显异常；4. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发强光点形成； 双下肢深静脉血流通畅(2024-02-29 15:10)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶术后改变，右侧胸腔少量积液较前2024-1-15CT减少，请结合临床随诊复查。左肺上叶上舌段实性结节，较前相仿，建议复查。两肺少许纤维增殖灶。附见：右侧锁骨、肩胛骨及两侧部分肋骨形态欠规整，请结合临床病史。甲状腺右侧叶未见显示，左侧叶增大伴低密度灶，建议结合超声检查。胆囊结石1、左肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期 ）2、右肺术后 3、甲状腺术后 4.中度混合型肺通气功能障碍 5.胆囊炎今翁贤武主刀医师查房示：患者因“右肺癌术后3月，为求左侧肺结节手术”入院，影像学提示左肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月6日09时24分 + + +" +197457,71,吴*,女,普外科,肝功能不全;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺功能亢进症;甲状腺肿瘤,2024/3/5 17:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，17:56 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2021-05-05 13:58)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（右叶甲状腺中极结节穿刺涂片）找到多量异型滤泡上皮，考虑甲状腺乳头状癌。(2024-02-20 11:25)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺弥漫性病变伴血供丰富，甲亢考虑；甲状腺右叶结节 TI-RADS 6类；(2024-02-21 14:56)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：游离三碘甲状腺原氨酸 8.18pmol/L↑，促甲状腺素 <0.004mIU/L↓，甲状腺球蛋白 1.13ng/ml↓诊断：1.右侧甲状腺乳头状癌 2.甲亢 3.肝功能异常。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月5日17时56分 + + +" +821101,8,张*,男,骨科(创伤骨科病区),乙型肝炎病毒携带者;右足跗骨多发骨折;脂肪肝;跖骨骨折;跗骨骨折;骰骨骨折,2024/3/6 11:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，11:56 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者右足疼痛，NRS：1 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右足肿胀，伴轻压痛，足趾活动、感觉、血运尚可。左下肢肌力、肌张力正常。病理性反射阴性。 + 检查检验：(2024-03-06 08:34)行右足正斜位检查提示：足各构成骨排列正常，骨质未见明显增生及破坏征象，关节间隙未见明显狭窄，右足诸骨和关节未见明显错位性骨折、脱位征象。(2024-03-06 10:06)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.04↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.69↑； + 当前诊断：1.右足骨折 2.乙肝病毒携带者 + 今毛建水副主任医师查房示：患者中年男性，因“外伤致右足疼痛1月余”入院，患者右足骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月6日11时58分 + +" +1695108,7,操**,女,骨科(脊柱外科病区),骨质疏松;腰椎爆裂骨折;腰椎骨折L1;腰椎管狭窄;腰椎压缩性骨折,2024/3/11 16:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，16:35 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰痛，NRS：2 + 查体：呼吸：16次，脉搏：80次，体温_耳表：37.2℃，血压Low：69mmHg，血压high：101mmHg，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；胸腰背部压痛，叩击痛，活动受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-03-07 09:19)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：双肾结晶。(2024-03-07 11:01)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶结片影，炎性病变考虑，建议复查。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。附见：左侧部分肋骨骨折后改变。胃壁高密度影。(2024-03-07 15:23)行以T12为中心胸腰椎MR平扫检查提示：L1椎体爆裂性骨折。L1-2椎体水平椎管内异常信号影，建议复查。以T12为中心胸腰椎骨质增生。L3椎体骨髓水肿，建议复查。 + 目前诊断：1.腰椎爆裂性骨折（L1）2.腰椎管狭窄3.腰椎压缩性骨折（L3） 4.骨质疏松 + 今胡庆丰主刀医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，患者现诊断为“腰椎爆裂性骨折（L1）”。治疗方式有两种：一种为卧床保守治疗，优点是花费低，但无法复位、固定椎体，需长期卧床，远期可能出现椎体高度进一步丢失，慢性腰痛的可能；另一种为切开复位内固定术，优点是可以尽量复位椎体并给予内固定，但费用相对高，缺点是创伤相对较大，而且需取出内固定物，手术有风险。手术的方式拟行腰椎后路骨折切开复位内固定术。手术的目的为复位固定骨折。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必���时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在内固定物松动、移位、断裂、排斥、感染的可能；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年3月7日16时45分 + + +2024年3月7日16时59分" +1645683,6,席**,男,泌尿外科,隐睾;右侧隐睾,2024/3/5 19:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，19:40 术前主刀医师查房记录 + 无殊神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分。右腹股沟区可及一包块，质软，边界清，平卧位加压后可还纳。双下肢无水肿。病理征阴性。(2023-07-16 10:11)行双侧腹股沟彩超检查检查提示：右侧腹股沟区可见睾丸。(2024-03-05 09:17)血常规(血液学检验)：白细胞计数 8.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 32.5%，淋巴细胞百分比 56.2%，红细胞计数 4.37×10^12/L，血红蛋白测定 116g/L，血小板计数 295×10^9/L； 1.右侧隐睾 今郑一春主刀医师术前查房示：患儿手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，与患儿家属充分沟通并签署知情同意书。 + +郑一春 +2024年3月5日19时42分 + + +" +6348086,3,李**,女,妇科,女性盆腔炎性疾病后遗症;异位妊娠;左侧输卵管壶腹部妊娠（流产型）,2024/3/14 15:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:30 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等。体格检查：腹软，无压痛反跳痛。辅助检查：(2024-03-13 07:31）绒毛膜促性腺激素β 302IU/L↑；(2024-03-13 09:23)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫后位，正常大，双层内膜厚约0.89cm，宫壁回声均匀。右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢显示不清。 +左附件区见范围约10.12*5.79*6.58cm不均回声包块，内见管状液性暗区。子宫直肠窝未见明显液性暗区。现诊断：异位妊娠。今朱斌主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患者妊娠状态，附件区包块，首先考虑异位妊娠，住院后药物治疗欠佳，包块增大，故有手术指征。与患者及其家属沟通后拟今行“腹腔镜下左侧输卵管切除术，备输卵管系膜囊肿剔除术，备盆腔粘连松解。一、手术指征：异位妊娠，药物治疗无效，破裂可能。二、手术必要性：位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：预期明确诊断，终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。积极术前准备。 + +2023年3月13日10时04分 + + +" +6348052,3,李*,女,普外科,急性化脓性阑尾炎;阑尾炎(待查);妊娠状态,2024/3/6 10:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，21:05 术前主刀医师查房记录 + 右下腹痛神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，伴右下腹明显压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。.1.急性化脓性阑尾炎 2.妊娠状态今范福祥主刀医师查房示：患者因右下腹痛急诊入院，影像学提示阑尾炎，现手术指诊明确，排除手术禁忌后，计划今急诊行阑尾切除术，术前予★注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次 预防感染，待术续观 + + +2024年3月5日21时11分 + + +" +852360,62,鲍**,男,康复医学科,低蛋白血症;低钠血症;肺大疱;肺气肿;肺炎;肝囊肿;肛瘘;脊髓炎;脊髓炎;甲状腺功能减退症;截瘫;慢性根尖牙周炎;慢性肾功能不全;慢性支气管炎;皮肤感觉障碍;皮肤慢性溃疡，不可归类在他处者;轻度贫血;软组织恶性肿瘤;神经源性膀胱;神经源性肠;肾上腺皮质功能减退症;肾上腺肿瘤(术后);血肿瘤标志物升高;牙周病;腰椎间盘��出;运动障碍;椎管内恶性肿瘤;椎管狭窄;痿证类病,2024/3/20 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，09:26 术前主刀医师查房记录 + 患者体温正常，脐以下麻木无力，大便失禁，留置导尿；查体：神清，精神软，声音清晰，对答切题，查体配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。左足底移植皮片色泽红润，无破溃；会阴部见手术缝线切口，无明显渗血渗液。脊髓损伤查体：双上肢肌力5级，感觉正常。T10平面以下感觉减退，T12平面感觉消失，左下肢关键肌肌力：髋屈肌-膝伸肌-踝背屈肌-拇长伸肌-踝跖屈肌 0-0-0-0-0，右下肢关键肌肌力：髋屈肌-膝伸肌-踝背屈肌-拇长伸肌-踝跖屈肌 0-0-0-0-0，双上肢肌张力正常，腱反射正常；双下肢肌张力减退，腱反射消失，巴氏征未引出，提睾反射消失，肛周区运动、感觉消失。臀部压疮。美国脊髓损伤学会分级法(ASIA):A级，神经平面T10。坐位平衡、立位平衡不能完成。ADL：20分（进食10分，修饰5分，穿脱衣5分）。暂无新增辅助检查，诊断：1.截瘫 脊髓炎 运动障碍 感觉异常 平衡功能障碍 神经源性膀胱 神经源性肠 日常生活完全依赖 2.肾上腺肿瘤术后 肾上腺皮质功能减退症 3.甲状腺功能减退症 4.慢性肾功能不全 5.肝囊肿 6.血肿瘤标志物升高 7.慢性支气管炎 肺气肿 肺大泡 8.腰椎间盘突出伴椎管狭窄 9.左足植皮术后 10.[会阴]皮肤慢性溃疡术后 11.臀部压疮 12.低蛋白血症 13.低钠血症 14..轻度贫血 15.肺炎 16.慢性根尖周炎 17.牙周病。今欧昌江主刀医师查房示：患者已完善术前评估，患者已完善术前准备，予今日行全麻下“脊髓髓内病损切除术,椎管成形术”，注意转运途中安全。 + + +2024年3月19日09时30分 + + +" +314607,50,何**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;大脑中动脉闭塞和狭窄;高血压,2024/3/5 18:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，18:15 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体未见异常，(2022-12-30 17:05)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.膀胱肿瘤）高级别尿路上皮乳头状癌，未见浸润。 1.膀胱恶性肿瘤 膀胱肿瘤术后 2.左侧大脑中动脉M2段次全闭塞 3.高血压病今黄光毅副主任医师查房示：患者膀胱肿瘤诊断明确，膀胱镜检查提示肿瘤复发，拟明日行经尿道膀胱肿瘤电切术，术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月5日18时16分 + + +2024年3月5日18时18分" +1486216,11,余**,男,心胸外科,胆囊息肉;肺结节;肝囊肿;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/6 8:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，16:43 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、左上肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA期 ） 2、肝囊肿 3、胆囊多发息肉今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3月余。”入院，影像学提示左肺亚实性结节，复查较前增大，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月5日16时44分 + + +" +1730128,8,李**,女,普外科,肛周脓肿;肛周脓肿;肛瘘,2024/3/5 16:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，16:51 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛周无红肿，无触痛，截石位4点钟方向可触及已肿块，红肿伴破口，拒绝肛门指检(2024-03-04 13:47)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许增殖钙化灶。(2024-03-04 14:04)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。1.肛瘘 2.肛周脓肿今王建伟主任医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“肛瘘切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年3月5日16时52分 + + +" +671315,10,陈**,男,普外科,肝功能不全;肛瘘;肛瘘;混合痔,2024/3/6 8:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，16:52 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，2点钟方向可见一瘘口，肛周少量小外痔，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。辅助检查暂无更新1、混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + + +2024年3月5日16时52分 + + +" +386195,9,华**,女,骨科(创伤骨科病区),外伤;髌骨骨折,2024/3/10 12:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，12:57 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛。 + 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。左下肢绷带石膏状态，左侧膝关节肿胀减轻，伴压痛，活动受限。左足内侧可见皮肤破损，左小腿前侧感麻木。余左足趾活动、感觉、血运正常。 + 1.左侧髌骨骨折。 + 今毛建水副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“左髌骨骨折切开复位钢针+张力带钢丝内固定术”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，术前予头孢唑林抗感染治疗，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月10日12时58分 + + +2024年3月10日12时58分" +20357,43,黄**,女,骨科(创伤骨科病区),肋骨骨折;上肢开放性伤口;糖尿病;外伤;脂肪肝;桡骨骨折,2024/3/18 15:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，15:36 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。 + 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。左侧前臂石膏外固定中。切口未见明显渗血渗液。左手指活动、感觉、血运尚可。 + 诊断：1.左桡骨骨折；2.左手腕部开放伤；3.左手尺神经损伤。 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，左前臂软组织已明显消肿，拟明日行手术治疗，与患者及家属充分沟通手术相关风险及注意事项，患者及家属选择“左桡骨骨折切开复位钢板内固定术”，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月18日15时37分 + + +2024年3月18日16时04分" +20357,43,黄**,女,骨科(创伤骨科病区),肋骨骨折;上肢开放性伤口;糖尿病;外伤;脂肪肝;桡骨骨折,2024/3/7 15:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，15:01 术前主刀医师查房记录 + 患者述伤口疼痛，数字评分1分，余无明显不适 + 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。左侧前臂支具固定中。左侧腕部负压吸引中，未见明显渗血渗液。左手第4/5指略感麻木，活动稍弱。辅检暂无 + 1.左腕部挤压伤 2.肋骨骨折 3.脂肪肝 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“左前臂软组织清创术（备VSD引流术）”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月7日15时04分 + + +2024年3月7日15时04分" +1265626,10,傅**,男,心血管内科,2型糖尿病;肺结节;高血压病2级（极高危）;冠��动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病,2024/3/7 8:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:18 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无胸闷等不适。神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出(2024-03-07 08:07)行双肾动脉彩超检查检查提示：1. 双侧肾上腺超声未见明显异常；2. 双肾动脉超声未见明显异常；3. 肝内脂质沉积。(2024-03-07 08:11)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 全天收缩压增高, 夜间舒张压增高2. 血压晨峰：25 mmHg (参考值：<35 mmHg)3. 昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-8.1%)。(2024-03-07 10:15)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 54～104次/分（平均：69次/分）2.偶发房性早搏共33次，其中短阵房性心动过速1阵，持续3个心搏，偶呈室内差异性传导，单发房早30次3.偶发室性早搏共5次，单发多源。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压2级，很高危 3.糖尿病 4.肺结节 5.甲状腺结节 6.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 6.帕金森病今金烈主刀医师兼主任医师查房示：患者老年男性，既往高血压、糖尿病、冠心病史，药物球囊扩张术后，为复查冠脉狭窄情况，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月7日08时34分 + + +2024年3月7日11时58分" +1768418,3,吴**,女,妇科,肠粘连;宫颈鳞状细胞癌（IIICp期）;脊柱侧弯;绝经后出血;中度贫血,2024/3/11 15:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，15:34 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者诉无明显不适。体格检查：生命体征平稳，一般情况可。腹平坦，腹软，腹部无压痛、反跳痛。辅助检查暂无补充。目前诊断：子宫颈恶性肿瘤（IB2期），轻度贫血。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：回顾患者病史、体格检查、辅助检查，目前考虑“宫颈癌IB2期”，手术指征明确。现术前检查无绝对手术禁忌，拟明日行“经腹广泛子宫切除术，双侧附件切除术，盆腔淋巴结清扫术（备肠粘连松解术，腹主动脉旁淋巴结切除术）”。手术指征：宫颈恶性肿瘤，同时切除附件降低未来卵巢癌发生率。手术预期：去除病灶，获取病理分期，明确诊断，指导下一步治疗。术中术后风险：1.术后依据常规石蜡切片结果明确诊断，根据石蜡切片结果决定是否需辅助治疗，若存在复发高危因素，术后需辅助放、化疗，需终身随访，治疗费用较昂贵。放疗可能的副作用有：阴道残端溃疡、阴道疤痕形成、阴道挛缩并影响性功能等可能，导致不可恢复的放射性膀胱炎及肠炎及输尿管瘘等可能。化疗可能引起骨髓抑制，肝肾功能损害，胃肠道反应等。2.术中为实现既定手术方案，因手术范围大，可能会不同程度地损伤邻近脏器，如肠管、膀胱、输尿管、血管、神经等，根据术中具体情况可能需请外科医生或泌尿外科医师协助手术，需支付会诊费。术中如粘连严重，如损伤大血管，可能发生失血性休克，甚至危及生命；如损伤神经，可能导致相应神经功能障碍；如膀胱损伤需行膀胱修补加造瘘术；若损伤输尿管，可能需行输尿管端－端吻合术或输尿管－膀胱吻合术，术后需较长时间留置“双J管”；如损伤肠管，需行肠管修补、造瘘等可能；3.根据现有循证医学证据表明：早期宫颈癌手术，腹腔镜手术较经腹手术复发率高；4.手术范围大，术后发生感染可能性高，特别是盆腹腔感染、腹壁切口感染、阴道残端感染等。盆腹腔感染可能出现包裹性积液形成、盆腔积脓、长期下腹部疼痛甚至需再次手术治疗可能；腹壁切口感染，可能发生腹壁切口愈合不良，易形成腹壁切口疝，腹壁切口化脓，需长时间换药，长时间使用抗生素，必要时需行腹壁切口二次缝合术；阴道残端感染可能形成阴道残端脓肿形成，阴道残端愈合不良、阴道残端出血等。5.术后发生盆腹腔粘连，肠粘连，肠梗阻，必要时需考虑再次手术解除肠梗阻可能。6.术中行淋巴结切除术，存在损伤血管可能，创面出血、术中、术后需输血，甚至需手术止血可能。IB1以上分期者必要时进行腹主动脉淋巴结清扫。7.恶性肿瘤患者，血液相对高凝，术后较长时间卧床，易出现血栓形成、栓塞可能，包括下肢深静脉血栓，栓塞重要器官如心肺等重大脏器，严重时危及生命；8.腹部脂肪层厚，术后切口愈合差，脂肪液化可能性较大；9.患者手术范围大难度较大，神经损伤可能，术后可能需较长时间留置导尿管，可能继发尿路感染，尿潴留，需重置导尿管可能，甚至需终身导尿可能；10.术后输尿管缺血性坏死，输尿管周围疤痕形成致输尿管积水、肾积水继发肾功能障碍甚至尿毒症可能，必要时需再次手术。11.如术中探查发现上述情况以外的情况，如需改变手术方案则术中征求患者家属意见。12.术中术后发生一些不可预计的情况如药物过敏等。13.其他难以预测风险。相关病情及风险告知家属，表示知情理解，积极完善术前准备，因经阴手术，术前予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防感染治疗。 + + +2024年3月11日15时38分 +赵柏惠 +2024年3月11日15时43分" +20822,912,吴**,女,肾病科,胆囊切除术后状态;肝囊肿;甲状腺结节;肩胛骨骨折;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脑出血个人史;肾性骨病;肾性贫血;锁骨骨折;心功能不全;血液透析;血液透析;乙肝;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄;癫痫,2024/3/7 13:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，10:11 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神可，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级。左上肢内瘘震颤减弱。辅助检查：胸部X片：两肺纹理增多，增浓，请结合临床。心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流。心电图：1.窦性心律 2.电轴左偏 -46 °1.自体动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 维持性血液透析状态 肾性贫血 肾性骨病 心功能不全 3.左侧锁骨远端骨折个人史 左肩胛骨局部撕脱性骨折个人史 4.右侧基底节区出血个人史 继发性癫痫 5.肝多发囊肿 6.慢性乙型病毒性肝炎表面抗原携带者 7.胆囊切除术后 8.甲状腺结节今杨毅术前主刀医师查房示：患者内瘘狭窄诊断明确，存在手术适应症，现无手术绝对禁忌，今日局麻下行内瘘扩张手术。患者肺部X片提示两肺纹理增多，增浓，请结合临床，建议完善肺部CT检查协助明确诊断，目前患者无咳嗽咳痰等呼吸道症状，无发热，患者拒绝肺部CT检查，建议后续关注呼吸道症状，动态复查肺部CT，关注病情变化，对症。 + +杨毅 +2024年3月7日10时15分 + + +" +6347357,3,叶**,女,普外科,低磷血症;高钙血症;甲状旁腺功能亢进症;甲状旁腺良性肿瘤;甲状腺结节;轻度贫血;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;水肿;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/3/11 8:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，08:18 术前主刀医师查房记录 + 鼻塞不适查体：神志清楚，精神可。口唇未见紫绀，皮肤巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，颈部淋巴结未触及肿大，颈静脉未见怒张。双肺呼吸音清，双肺未可闻及明显干湿音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。颜面部可见水肿，较前好转，双下肢无水肿。病理征未引出。暂无诊断：1.肾功能不全 2.高钙血症 3.低磷血症 4.轻度贫血 5.肿瘤标志物升高（细胞角蛋白21-1） 6.甲状腺结节 7.肾囊肿 肾结石 8.窦性心动过缓今郑毅雄主任医师兼主刀医师查房示：患者自述鼻塞等不适，予以酚麻美敏片 1片 口服 执行一次 对症治疗，余补液等支持治疗无改，明日行甲状旁腺腺瘤切除术，根除肿瘤，防止肿瘤复发，提高生活质量。待术续观 + + +2024年3月10日08时19分 + + +" +781730,3,陈**,男,骨科(创伤骨科病区),动脉斑块形成;动脉硬化;肺结节;高血压;三尖瓣反流;肾结石;糖尿病;外伤;脂肪肝;胫骨骨折;腓骨骨折,2024/3/14 9:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，09:40 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。 + 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右下肢跟骨持续牵引中，可见右小腿畸形，可及骨擦音及骨擦感，皮肤结黑色血痂，���见淡红色水泡，右足畸形，足趾活动、感觉、血运尚可。牵引重量7kg。(2024-03-14 08:38)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.5×10^9/L，淋巴细胞百分比 18.5%↓，单核细胞百分比 10.1%↑； + 1.右侧胫腓骨骨折 2.高血压 3.糖尿病 4.主动脉硬化 5.三尖瓣反流 6.动脉粥块形成 7.脂肪肝 8.双肾结石。 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，与患者及家属充分沟通手术相关风险及注意事项，患者及家属选择“右胫骨骨折闭合复位髓内钉+右腓骨骨折切开复位钢板内固定术”，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月14日09时46分 + + +2024年3月14日09时46分" +6348136,3,葛**,男,普外科,急性化脓性阑尾炎伴穿孔;阑尾炎,2024/3/6 10:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，10:22 术前主刀医师查房记录 + 右下腹痛神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，伴右下腹明显压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-03-05 22:53)行全腹部CT平扫检查提示：阑尾增粗伴粪石，阑尾炎考虑，建议复查。肠系膜脂膜炎。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）1.急性阑尾炎今范福祥主刀医师查房示：患者因转移性右下腹痛半天急诊入院，行全腹部CT平扫提示阑尾炎，现手术指诊明确，完善相关检查排除手术禁忌后，计划今日急诊行腹腔镜下阑尾切除术,术前予补液止痛等对症支持治疗，待术续观 + + +2024年3月6日10时25分 + + +" +1440797,5,石**,男,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/6 16:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，16:19 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 1.肺结节 2.高血压 3.声带术后。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月6日16时24分 + + +" +588868,13,赵*,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/7 9:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，09:13 术前主刀医师查房记录 + 左侧腰臀疼痛，NRS1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。左腰可见陈旧性手术瘢痕，脊柱正型，L4/5棘突压痛阳性，椎旁压痛阴性，脊柱叩击痛阴性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，左侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，左踝足趾背伸肌力减弱，屈曲肌力可，感觉减退，生理反射可引出，病理反射未引出。(2024-03-06 16:59)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L3/4椎间盘突出（右后型），椎管狭窄。L4/5椎间盘突出（中央型），椎管狭窄，两侧黄韧带稍增厚。腰椎骨质增生。附见：S1隐裂。左肾小结石。 +目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L3/4右后型，L4/5中央型）；2、腰椎管狭窄（L3/4，L4/5） +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月7日09时14分 + + +" +791591,11,程**,女,普外科,肛裂;肛裂;消化道出血,2024/3/6 15:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，15:34 术前主刀医师查房记录 + 患者诉仍有排便不适。查体：神清全腹软，无压痛。辅查：(2024-03-06 09:38)行胸部CT平扫检查提示：右肺少许增殖钙化灶。附见：甲状腺低密度灶。；诊断：1.肛裂 2.混合痔 3.慢性胃炎 4.抑郁状态 .今吴成军主任医师兼主刀查房示：患者肛裂混合痔诊断明确，有手术指征，可行肛裂切除术，混合痔切除术，术前注意肠道准备。有关手术风险向患者讲明并签字。 + +. +2024年3月6日15时35分 + + +" +643912,7,吴**,男,心胸外科,肺结节;肾结石;纵隔肿物;纵隔肿物,2024/3/6 15:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，15:58 术前主刀医师查房记录 + 患者诉痰多。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 诊断：1.纵隔肿物 2.肺结节。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示纵隔肿物，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔病损切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月6日16时05分 + + +" +1107331,36,张**,女,产科,产1次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并子宫肌瘤;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;铁缺乏;孕2次;孕38+周,2024/3/8 10:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，10:11 赵柏惠主任兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，检查：入院完善血常规、凝血功能、生化常规等检查无殊；目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并子宫肌瘤，铁缺乏，孕38+周，孕2次，产0次。今赵柏惠主任兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，因2年前曾行子宫后壁肌瘤剔除术，考虑子宫瘢痕，经阴道分娩子宫破裂风险增加，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1g静滴预防感染治疗。 + +2024年3月6日10时12分 +赵柏惠 +2024年3月6日10时16分" +1455571,8,田*,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/3/6 15:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，15:38 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 1.肺结节。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺磨玻璃结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月6日15时41分 + + +" +1086874,13,张**,男,泌尿外科,高血压;��列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤,2024/3/7 15:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，15:50 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体同前。(2023-10-24 15:55)行前列腺穿刺组织病理学检查检查提示：（1.左侧周缘区外侧前）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+4=8分，WHO/ISUP分级分组4组，癌组织占穿刺标本约5%。（2.右侧周缘区外侧前）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分5+5=10分，WHO/ISUP分级分组5组，癌组织占穿刺标本约100%。（3.左侧周缘区外侧）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分5+4=9分，WHO/ISUP分级分组5组，癌组织占穿刺标本约20%。（4.右侧周缘区外侧）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分5+4=9分，WHO/ISUP分级分组5组，癌组织占穿刺标本约95%。（5.左侧周缘区中部）良性前列腺组织。（6.右侧周缘区中部）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分5+5=10分，WHO/ISUP分级分组5组，癌组织占穿刺标本约95%，可见神经侵犯。（7.左侧周缘区正中）良性前列腺组织。（8.右侧周缘区正中）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分5+4=9分，WHO/ISUP分级分组5组，癌组织占穿刺标本约50%。（9.左侧移行带）良性前列腺组织。（10.右侧移行带）良性前列腺组织。 1.前列腺恶性肿瘤 2.高血压今黄光毅主刀医师查房示：患者诊断明确，要求手术，无手术禁忌症，拟明日手术行腹腔镜下前列腺根治术，予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗，嘱做好术前准备。 + + +2024年3月7日15时52分 + +2024年3月7日15时55分" +337974,86,丁**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺结节;肝钙化灶;高血压病3级（高危）;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;脑梗死个人史;前列腺增生;肾功能不全;肾结石;睡眠呼吸暂停综合征;糖尿病;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴神经系统并发症;糖尿病性肾病;胸闷(待查);乙肝表面抗原阳性;支气管异物;肿瘤标记物升高,2024/3/6 14:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，11:59 术前主刀医师查房记录 + 呛咳、胸闷。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，右肺呼吸音急促，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无新增。诊断：1.支气管异物 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架植入术后 3.高血压3级，极高危 4.2型糖尿病，糖尿病伴大血管病变（颈动脉狭窄），糖尿病伴周围神经病变，糖尿病肾病 5.甲状腺结节 6.右肾结石，肾功能不全 7.高脂血症 8.血肿瘤标志物升高 9.乙肝表面抗原阳性 10.肺结节 11.肝钙化灶 12.腔隙性脑梗死 13.前列腺增生 14.重度呼吸睡眠暂停综合征。今李宁主刀医师查房示：患者，老年男性，此次因“进食后呛咳、胸闷1天”入院，查体：右肺呼吸音急促。辅助检查：胸部CT平扫提示：右肺支气管炎及少许肺炎，右主支气管中间段及右肺下叶部分支气管内内容物。此次入院为行支气管镜异物取出，告知患方可能会出现呼吸衰竭、肾衰及等相关风险，患方表示知情理解。排除禁忌，取得患方同意后，拟今日行支气管镜异物取出术，术后密切关注患者生命体征。 + +2024年3月6日12时09分 + +2024年3月6日12时30分" +1618612,6,吴**,女,普外科,2型糖尿病;剖宫产个人史;消化道出血;直肠肿瘤;直肠肿瘤,2024/3/18 8:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:14 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。辅助检查暂无更新。目前诊断：1.直肠肿瘤 2.剖宫产术后 3.糖尿病。今王建伟主刀医师查房示：患者直肠占位明确，两次肠镜活检病理均未报恶性结果，明日拟行“经肛门直肠肿物活检术”，排除手术禁忌，完善术前准备及手术谈话。 + + +2024年3月18日08时15分 + +王建伟 +2024年3月18日08时15分" +1618612,6,吴**,女,普外科,2型糖尿病;剖宫产个人史;消化道出血;直肠肿瘤;直肠肿瘤,2024/3/14 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:57 术前主刀医师查房记录 + 诉无明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，���律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。辅助检查暂无更新。目前诊断：1.直肠肿瘤 2.剖宫产术后 3.糖尿病。今王建伟主刀医师查房示：患者直肠占位明确，两次肠镜活检病理均未报恶性结果，明日拟行“经肛门直肠肿物活检术”，排除手术禁忌，完善术前准备及手术谈话。 + + +2024年3月14日08时58分 + + +" +1437095,13,朱**,女,妇科,肠粘连;高血压病;异常子宫出血;异常子宫出血;子宫多发肌瘤;左侧输卵管积水;瘢痕子宫,2024/3/7 8:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:00 赵柏惠术前主刀医师查房记录 + 阴道少量流血。体格检查：呼吸19次/分，脉搏87次/分，血压160/108mmHg，妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，少量分泌物，宫颈光，未见明显活动性出血，子宫前位，如孕2月，无压痛，活动度可，双附件未及明显异常。辅助检查暂无。目前诊断：子宫多发肌瘤，异常子宫出血，高血压病，瘢痕子宫。今赵柏惠主刀医师查房示：患者，女 ，51岁， 己婚，1 -0 -1 -1，既往行子宫肌瘤剔除术，发现高血压病史9天；本次因“子宫肌瘤剔除术后10余年，经期延长半年余”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查，无补充，目前诊断同上。依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者围绝经期女性，目前生命体征平稳，阴道少量流血，无腹痛等不适，B超示子宫多发肌瘤，伴异常子宫出血，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。目前患者已排除子宫内膜病变，子宫肌瘤多发，可考虑行子宫全切术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，告知存在粘连严重、术中出血多、肌瘤恶性可疑等，镜下手术困难，必要时中转开腹手术可能。患者目前卵巢萎缩，性激素提示绝经状态，可同时行双侧卵巢切除术。结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧附件切除术,盆腔粘连松解术手术指征：子宫多发肌瘤伴异常子宫出血，性质不明；手术必要性：子宫多发肌瘤伴异常子宫出血，性质不明，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，短期内行宫腔镜手术，围术期感染风险高，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 + + +2024年3月7日08时08分 +赵柏惠 +2024年3月7日08时18分" +402844,9,金**,男,泌尿外科,胆汁反流;慢性肠炎;慢性非萎缩性胃炎;肾结石;肾结石伴有积水和感染;支气管炎,2024/3/6 15:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，15:34 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-03 17:08)行全腹部CT平扫检查提示：两侧肾脏位置、形态、大小如常，右侧肾盂见结节状高密度影，界清，右侧肾盂稍扩张积水、周围脂肪间隙浑浊。1.右肾结石伴积水2.急性支气管炎3.顿挫性带状疱疹4.慢性肠炎 今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往CT及临床症状及体征，目前右肾结石伴积水诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行经尿道输尿管/肾盂激光碎石术+输尿管支架置入术 （右），术前一小时给予★头孢呋辛钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次抗感染对症治疗，待术。 +张诚 +2024年3月6日15时37分 + + +" +1380482,11,吴*,男,心胸外科,肺结节;阑尾术后;左肺恶性肿瘤,2024/3/6 16:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，16:25 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤��膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 1.肺结节 2.阑尾术后。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月6日16时30分 + + +" +6306582,6,周**,女,骨科(运动与关节一病区),扁桃体术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲亢术后;膝骨关节炎;膝骨关节炎;抑郁症;转氨酶升高,2024/3/12 8:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:14 术前主刀医师查房记录 + 双膝疼痛， +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，右膝关节内侧间隙压痛，右膝关节屈曲受限，活动度5°-30°，双下肢等长，过伸试验（+），过屈试验（+），McMurray试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-），Lachman试验（-），双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。无更新， +1.双膝骨关节炎 2.扁桃体术后 3.甲亢术后 4.高血压 5.冠心病 6.抑郁症 +今宋兵华主刀医师查房示：患者双膝疼痛入院，查体：右膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，活动度10°-100°，双下肢等长，过伸试验（+），过屈试验（+），McMurray试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），辅助检查：双膝关节CT平扫检查提示：双侧膝关节退行性骨关节病。双膝关节囊腔积液，右侧为著，存在手术指征，现术前检查已完善，排除手术禁忌症，拟明日手术，续观。予以头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次，预防感染。 + + +2024年3月12日08时17分 + + +" +172298,19,方**,男,心血管内科,胆囊结石;肝血管瘤;更换心脏起搏器;肾结石;心脏起搏器植入术后;心脏起搏器植入术后,2024/3/8 10:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，07:54 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 (2024-03-07 09:21)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内偏高回声，血管瘤考虑；胆囊结石。(2024-03-07 10:04)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：支气管炎；左肺上叶尖后段感染考虑，对照2023-12-07CT有进展，建议随诊。两肺纤维增殖钙化灶。心脏起搏器植入术后；主动脉及冠状动脉粥样硬化。附见：右肾小结石。两侧部分肋骨骨质密度欠均。1.心脏起搏器植入术后 2.肝血管瘤 3.胆囊结石 4.肾结石今夏淑东主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，起搏器植入术后，近期复查起搏器电池耗尽，有手术指征，无明显禁忌，拟今完善起搏器置换术，继观。 + + +2024年3月8日07时54分 + + +" +215740,18,程**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/7 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:49 术前主刀医师查房记录 + 无殊神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，活动度差，质韧，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。暂无1.高血压病2.甲状腺结节今洪强副主任医师查房示：患者女性，因“发现甲状腺包块1周”入院。辅助检查：(2024-02-28 12:02)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶下极结节 TI-RADS 4b类，余结节 TI-RADS 3��）；左侧颈部IV区一淋巴结形态饱满。(2024-03-04 14:01)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。拟明日行甲状腺根治术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年3月7日08时50分 + + +" +735928,7,朱**,男,泌尿外科,前列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤;十二指肠狭窄,2024/3/6 11:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，11:31 术前主刀医师查房记录 + 前列腺癌神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、前列腺恶性肿瘤 2、十二指肠狭窄 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月6日11时32分 + + +" +167983,16,徐**,男,普外科,肝内胆管结石;肝内胆管结石,2024/3/6 14:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，14:41 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛，留置T管1根。辅查(2024-02-27 15:48)行T管造影检查提示：1.“T”管造影：肝内外胆管结石不明显，造影剂进入小肠顺利。2.左肝管显影较浅淡，总胆管增粗。。诊断：1、胆总管切开取石术后 2、胆囊切除术后。今吴成军主刀医师查房示：患者胆总管结石术后留置T管1根，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行胆道镜探查，术前有关风险告之患者并签字。 + +. +2024年3月6日14时41分 + + +" +1022104,18,傅**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;副脾;阑尾术后;胃ESD术后;脂肪肝;子宫术后,2024/3/6 18:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，18:34 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-03-06 17:20)行上腹部CT增强检查提示：胆囊炎，胆汁淤积考虑，请结合临床，必要时MRCP详查。胃腔术后改变，请结合临床病史。附见：副脾。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.子宫切除术后 3.胃黏膜下剥离术后 4.阑尾术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月6日18时35分 + + +" +1575902,21,傅**,男,骨科(创伤骨科病区),2型糖尿病;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病足;糖尿病足;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全,2024/3/11 11:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，11:55 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足[指隐痛，NRS3分。 + 体格检查及辅助检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左足第1趾发黑，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。(2024-03-06 12:54)血常规(血液学检验)：白细胞计数 13.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 76.8%↑，淋巴细胞百分比 12.8%↓，血红蛋白测定 105g/L↓，血小板计数 453×10^9/L↑；(2024-03-06 13:10)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 85mm/h↑；(2024-03-06 13:39)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.69mmol/L↑，甘油三酯 2.78mmol/L↑，尿素 17.83mmol/L↑，肌酐 136μmol/L↑，超敏C反应蛋白 30.8mg/L↑，钾 5.41mmol/L↑，钠 135.7mmol/L↓，估计肾小球滤过率 49ml/min・1.73m2↓；(2024-03-06 15:08)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 24.27%↑，糖化血红蛋白A1c 10.2%↑；(2024-03-06 10:27)行胸部CT平扫检查提示：心脏增大，心包积液，较前（2023-09-27）积液���多。原右侧胸腔积液已吸收。右肺中叶胸膜下慢性炎症纤维灶，较前大致相仿。两肺纤维增殖钙化灶。主动脉及冠脉钙化。(2024-03-06 10:52)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.左室壁运动弥漫性减弱 左室收缩功能减低（LVEF:48.5%）； 主动脉硬化 ； 主动脉瓣退行性变伴主动脉瓣轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流。 + 目前诊断：1.左侧糖尿病足；糖尿病 2.心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级) 3.心包积液 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病，支架植入术后状态 5.高血压 6.胆囊炎 + 今毛建水副主任兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，因“左足[指发黑渗液2月”入院。入院后积极完善术前检查明确诊断，排除手术禁忌。拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字 + + +2024年3月7日11时58分 + + +" +1045552,16,胡**,男,骨科(运动与关节一病区),骨折延迟愈合;股骨骨折;股骨骨折术后;接触性皮炎,2024/3/7 8:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:34 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，未及反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。局部可见陈旧性手术疤痕，愈合可，无红肿，无压痛，末梢感觉、运动及血供可。。辅助检查/化验结果：(2024-03-02 14:59)行胸部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。(2024-03-02 16:49)行左股骨正侧位（包髋）检查提示：左股骨中段骨折内固定术后改变，请随诊。(2024-03-02 16:55)行骨盆正位检查提示：骨盆平片未见异常X线改变。附见：所示左侧股骨内固定影。(2024-03-06 10:59)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.肝胆脾胰双肾超声未见明显异常；3.右下肢动脉超声未见明显异常； 右下肢深静脉血流通畅。目前诊断：左股骨延迟愈合；左股骨骨折术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：患者骨折内固定术后，骨折端愈合不佳，患者及家属要求进一步手术治疗，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左股骨内固定装置取出术+取髂骨植骨术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-03-07，08:34" +257352,30,黄*,男,骨科(创伤骨科病区),软组织感染;软组织感染;左下肢软组织感染,2024/3/7 9:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，09:04 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左下肢创口隐痛红肿，NRS1分。 + 查体及辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左下肢小腿可见一范围约1.5*1.5cm类圆形伤口，伴周围皮肤发红，窦道形成。(2024-03-06 13:42)行左小腿MR平扫检查提示：左侧胫骨中下段前方软组织水肿，局部皮肤破损，感染性病变考虑。 + 目前诊断：1.左下肢软组织感染。 + 今毛建水副主任兼术前主刀医师查房示：患者青年男性，因“左下肢外伤半月余”入院。目前已完善术前检查明确诊断，排除手术禁忌，患者及家属知情同意，拟明日行“左小腿扩创+VSD引流术”，病情续观。 + + +2024年3月7日09时06分 + + +2024年3月7日09时27分" +1435382,12,郑**,女,骨科(运动与关节一病区),低钾血症;高血压;取出内固定装置;髌骨骨折;髌骨骨折术后,2024/3/7 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:49 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，未及反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。局部可见陈旧性手术疤痕，愈合可，无红肿，无压痛，末梢感觉、运动及血供可。。辅助检查/化验结果：(2024-03-05 12:03)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-05 13:25)行胸部正位��查提示：两肺纹理增多，请结合临床。(2024-03-05 14:21)行左膝关节正侧位检查提示：左侧髌骨骨折内固定术后改变。(2024-03-05 15:43)行左膝关节CT平扫检查提示：左侧髌骨骨折内固定术后改变。左侧膝关节退行性变。左膝关节骨质疏松。。目前诊断：1.取出内固定装置 2.左髌骨骨折术后 3.左肱骨骨折术后 4.高血压。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：患者骨折内固定术后，骨折端愈合可，对位良好，患者及家属要求取出内固定，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左髌骨内固定装置取出术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-03-07，08:49" +6348252,3,王**,女,妇科,疤痕子宫;胆囊结石;胆囊炎;宫腔粘连轻度;剖宫产瘢痕妊娠II型;乙型肝炎小三阳;子宫瘢痕处妊娠,2024/3/8 15:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，13:25 术前主刀医师查房记录 + 少量阴道褐色分泌物。生命体征平稳，无发热。神志清，精神可，腹软，无压痛。双下肢活动自如。辅助检查暂无。目前诊断：剖宫产瘢痕妊娠II型，疤痕子宫，乙型肝炎小三阳。今朱斌主任医师主刀医师术前查房示：患者昨因“停经38天，阴道流血4天”拟“剖宫产瘢痕妊娠，疤痕子宫，乙型肝炎小三阳”入院。今再次询问病史无补充，再次查体无新发现。根据入院前三维超声检查考虑剖宫产瘢痕妊娠，患者保胎意愿强烈，目前予保胎灵1日3次，每次5片；黄体酮1日2次，每次100mg；芬吗通（2/10mg）每日1次，每次1粒保胎治疗，告知瘢痕妊娠有发展成前置胎盘，凶险性前置胎盘等可能，患者及家属考虑后要求手术终止妊娠，今予完善盆腔磁共振检查，进一步评估术中出血风险，拟明日行宫腔镜下子宫瘢痕妊娠清除术，宫腔镜下宫腔粘连松解术,电吸人流术。 + + +2024年3月7日13时27分 + +朱斌 +2024年3月7日13时30分" +6348196,3,徐**,男,心血管内科,房室结折返性心动过速;高血压;心动过速;肿瘤标记物升高,2024/3/7 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，07:14 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，未及杂音及病理性杂音，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。(2024-03-07 06:51)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；(2024-03-07 08:06)尿液分析(体液检验)：尿pH 5，尿潜血 1+↑，尿蛋白质 2+↑，尿葡萄糖 阴性；(2024-03-07 08:15)血常规(血液学检验)：白细胞计数 9.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 63.4%，淋巴细胞百分比 24.7%，红细胞计数 5.73×10^12/L，血红蛋白测定 169g/L；(2024-03-07 08:47)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 5.6%；(2024-03-07 09:34)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 16.5pg/ml； (2024-03-07 10:42)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.94mmol/L，总胆固醇 5.59mmol/L↑，甘油三酯 3.19mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.1mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.92mmol/L↑，白蛋白 39.1g/L↓，尿酸 532.7μmol/L↑；(2024-03-07 10:51)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 21.99ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 2.47ng/mL↑；凝血功能、甲状腺功能无殊；(2024-03-07 09:59)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺下叶少许小增殖灶。右肺中叶肺气囊。附见：脂肪肝。肝脏、右肾低密度灶。(2024-03-07 08:41)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大，左室壁增厚；主动脉瓣退行性变，主动脉瓣中度关闭不全可能，建议动态复查及TEE进一步明确。(2024-03-06 15:11)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。1.心动过速：室上性心动过速？ 2.高血压 3.肿瘤标志物升高 今冯超主任医师查房示：患者入院后完善相关检查，排除禁忌后拟今日行射频消融术。 + + +2024年3月7日07时16分 + + +" +1767443,6,吴**,男,骨科(脊柱外科病区),颈椎病;颈椎椎管狭窄;阑尾术后;神经根型颈椎病;肱骨外上髁炎,2024/3/6 15:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，15:00 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：左肩疼痛，NRS：3。 + 体格检查��呼吸：18次，脉搏：83次，体温_耳表：36.4℃，血压high：136mmHg，血压Low：95mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。左肩外展疼痛伴活动受限，左肩部及左上肢感觉减退，左肩前侧压痛，左肱骨外上髁局部压痛，压颈试验阳性，霍夫曼征阳性，腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，无腰椎活动受限；无棘突压痛 ，腰背部叩击痛阴性性；双下肢未见明显感觉减退，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。右侧侧直腿抬高试验阴性 ，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 辅助检查：(2024-03-05 15:13)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左室舒张功能减退； 左房偏大；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；4. 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-05 16:11)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎曲度变直，骨质增生。(2024-03-06 10:27)行（四肢）神经传导速度+H反射检查提示：MNCV、SNCV、F波、H反射：左右腓浅神经SNAP波幅下降，余所查神经未见明显异常。 + 目前诊断：1.神经根型颈椎病（C6/7左侧） 颈椎椎管狭窄 2.肱骨外上髁炎 3.阑尾切除术后 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路颈椎间盘切除术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月6日15时02分 + + +2024年3月6日15时12分" +762800,15,骆**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;桥本甲状腺炎,2024/3/6 15:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，15:21 吴成军主任医师代术前王勇主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。辅助检查：(2024-03-05 08:31)行甲状腺彩超检查+超声弹性成像检查提示：甲状腺弥漫性病变伴峡部多发结节，其中较大结节 TI-RADS 4a类；甲状腺左叶结节 TI-RADS 5类；双颈部未见明显肿大淋巴结。目前诊断： 1、左侧甲状腺结节 2.桥本甲状腺炎。今吴成军主任医师代王勇主刀医师术前查房示：患者左侧甲状腺癌考虑，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年3月6日15时22分 + + +" +974025,35,刘**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;低纤维蛋白原血症;宫腔粘连;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并子宫瘢痕;孕38+周;孕6次;瘢痕子宫,2024/3/12 21:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，14:00 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 不规则下腹痛，无阴道流血，胎膜未破。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，不规则下腹痛。辅助检查：(2024-03-06 13:57)凝血功能常规：凝血酶原时间 11.9s，国际标准化比值 1.02，活化部分凝血活酶时间 28.2s，凝血酶时间 22s↑，纤维蛋白原 1.06g/L↓。血常规、生化常规、血型、心电图、口头HIV无异常。目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，低纤维蛋白原血症，孕6次，产2次，孕38+周，宫腔粘连。今陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现不规则宫缩，合并瘢痕子宫，继续待产有子宫破裂风险，母婴结局不佳可能，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求现剖宫产终止妊娠。另外患者合并低纤维蛋白原血症，入院查纤维蛋白原 1.06g/L，予输纤维蛋白原1g，另备血浆及纤维蛋白原。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予克林霉素磷酸酯注射液 0.6克静滴一次预防感染治疗。 + +2024年3月6日14时05分 +陈绣瑛 +2024年3月6日14时10分" +586697,77,郑**,男,肿瘤科,癌性疼痛;低钠血症;肺部感染;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;尿路上皮癌术后复发（rcTxNxM1 IV期）;前列腺增生;肾恶性肿瘤;胸腔积液,2024/3/22 13:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，13:44 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1、尿路上皮癌术后复发（rcTxNxM1 IV期） 2、淋巴结继发恶性肿瘤 3、肺继发恶性肿瘤 4、肝继发恶性肿瘤 5、骨继发恶性肿瘤考虑 6、阻塞性肺炎 7、胸腔积液 8、癌性疼痛 9、高血压 10、前列腺增生 11、咯血 12、低钠血症今吴劲进主治医师查房示：患者输液港不通畅，要求取出输液港，暂无手术禁忌，拟今日行输液港取出术。 + +2024年3月20日13时47分 + + +" +999036,26,张**,女,普外科,肛瘘;混合痔;肾结石;输尿管结石;左输尿管结石,2024/3/6 16:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，16:57 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-05 16:45)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发支气管内壁不规则，右肺上叶少许炎症考虑，较2023-08-04前片相仿，请复查。右肺上叶肺大泡。两肺多发增殖钙化灶。附见：肝脏低密度影，肝左叶微小钙化灶。两肾结石。左肾积水。(2024-03-06 09:36)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-06 15:05)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧输尿管多发结石，以上尿路扩张积水，周围少许渗出。两肾结石。附见：肝内低密度灶。子宫节育环。1、左输尿管结石 2、双肾结石 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月6日16时58分 + + +" +183544,22,楼**,男,心血管内科,肺肿瘤;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;期前收缩;肾功能不全;室性期前收缩;室性心动过速;心功能不全;胸闷(待查);胸腔积液;亚临床甲状腺功能减退;支气管扩张伴感染,2024/3/12 10:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:20 夏淑东术前主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者胃纳差查体：神志清，精神可，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺底可及散在音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-03-11 16:05)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：全心增大，心肌回声颗粒样增强、运动弥漫性减弱，室间隔增厚率显著减低；左、右心功能不全（Simpson'sLVEF:15.9%，RV FAC=15.6%）；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流，肺动脉压轻度升高（平均压:27mmHg）； ――请结合临床排除心肌炎。诊断：1.心功能不全 心功能II-III级（NHYA） 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.心律���常 室性早搏室性心动过速 4.肺癌 5.高血压 6.支气管扩张伴感染 7.胸腔积液 8.肾功能不全 9.甲状腺功能异常今夏淑东术前主刀医师兼主任医师查房示：患者冠心病 心功能不全 室性心动过速，存在猝死风险，有ICD植入指征，未发现绝对禁忌症，今日行ICD植入术。患者诉胃纳差，进食减少，请营养科会诊，今日新活素到期。 + + +2024年3月12日08时30分 + + +" +1584765,9,刘**,男,骨科(创伤骨科病区),动脉硬化;二尖瓣反流;肺结节;腹股沟滑动疝;高血压;内踝骨折;前列腺增生;三尖瓣反流;肾囊肿;肾术后;外伤;胫骨平台骨折,2024/3/10 12:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，12:44 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。 + 生命体征平稳，一般情况可。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。左下肢支具固定中，左膝部肿胀，压痛（+），屈伸活动受限，左踝部肿胀，压痛（+），屈伸活动受限，左下肢血运及感觉无异常。 + 1.左侧胫骨平台骨折 2.左内踝骨折 3.二尖瓣、三尖瓣反流；4.动脉硬化伴斑块形成；5.肺结节 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“左胫骨平台骨折+左内踝骨折切开复位钢板螺钉内固定术”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，术前予头孢唑林抗感染治疗，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月10日12时45分 + + +2024年3月10日12时45分" +149074,144,张**,男,心胸外科,肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;咳嗽;血糖升高;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/9 17:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，08:15 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适。查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。无更新。目前诊断：1.右肺结节：肿瘤？cT1N0M0？ 2.高血压病 3.血糖升高 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后状态。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，停药时间充分，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年3月10日08时16分 + + +" +61132,173,叶**,女,心血管内科,阿尔茨海默病;白内障;肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森综合征;睡眠障碍;胸闷;血肿瘤标志物升高,2024/3/10 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，08:30 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者诉视物模糊。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-07 13:53)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺弥漫性病变伴左叶结节 TI-RADS 3类；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；4. 双下肢动脉硬化伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-08 08:20)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝实质回声增粗；脾内偏高回声结节，脉管瘤可能。(2024-03-08 09:25)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶实性结节，建议复查。两肺纤维增殖灶。主动脉及冠状动脉钙化。附见：肝内低密度灶。脾脏多发低密度灶。(2024-03-07 09:30)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑；(2024-03-07 11:24)生化全套(生化检验)：甘油三酯 2.67mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.05mmol/L↓，总蛋白 61.4g/L↓，白蛋白 38.4g/L↓，总胆汁酸 13.5μmol/L↑；(2024-03-07 11:27)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白 2.88ng/ml↓；(2024-03-07 11:29)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 2.34ng/mL↑；(2024-03-07 11:42)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿微量白蛋白/肌酐 40.25mg/g.Cr↑；(2024-03-08 08:41)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，红细胞 40.6/μL↑；诊断：1、胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症? 2.帕金森综合征 3.焦虑抑郁障碍 4.睡眠���碍 5.阿尔兹海默症 6.甲状腺结节 7.肺结节 8.肿瘤标志物升高 9.颈动脉斑块 10.下肢动脉硬化伴斑块形成 11.白内障。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者3周前出现胸闷，呈心前区压迫感，呈持续性，有呼吸困难，胸闷反复发作，不排除冠心病胸闷，今排除禁忌后行冠脉造影检查，患者视物模糊，眼科会诊考虑双眼白内障，后续可行手术治疗，余治疗同前。 + + +2024年3月8日08时31分 + + +" +832625,28,骆**,男,普外科,胆囊息肉;肺部感染;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;回盲部恶性肿瘤;回盲部肿物;胃溃疡,2024/3/10 8:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:04 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1.回盲部肿物2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压4.胃溃疡今洪强副主任医师查房示：患者老年男性，因“反复腹胀半月余”入院。目前考虑回盲部占位性病变，患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下结肠癌根治术手术治疗，术前30分钟内预防使用抗生素氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 一次、完善术前肠道准备、术前备血、完善手术相关知情同意，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年3月11日08时05分 + + +" +1767608,4,项**,男,心血管内科,肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化;胸痛;乙肝表面抗原阳性,2024/3/8 10:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，09:31 术前主刀医师查房记录 + 偶感胸闷胸痛，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-07)生化全套：总胆固醇5.56mmol/L↑；(2024-03-07)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：游离三碘甲状腺原氨酸6.04pmol/L↑；(2024-03-07)术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原2.44IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体6.85↑；(2024-03-07 08:45)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣少量+偏心性反流，联合区脱垂不除外，必要时TEE；心动过速。(2024-03-07 10:40)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶较大实性结节，请随诊。两下肺细小纤维灶。诊断：1.胸痛：急性冠脉综合征？肺栓塞？ 2.乙肝表面抗原阳性 3.右肺结节 4.高血压病今李齐明术前主刀医师查房示：患者心超提示二尖瓣少量+偏心性反流，联合区脱垂不除外，目前暂未见明显检查禁忌，予今日完善冠脉造影。 + + +2024年3月8日09时35分 + + +" +1767520,3,杨**,女,心血管内科,胆囊切除术后状态;肺结节;甲状腺结节;颈动脉硬化;肾囊肿;心房颤动;心房颤动;脂肪瘤,2024/3/13 13:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，11:02 术前夏淑东主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无心悸胸闷等不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律绝对不齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。(2024-03-13 11:43)行（无痛）经食道常规心脏超声检查、三维成像检查提示：左房及左心耳内未见明显血栓形成。1.心房颤动 2.胆囊切除术后 3.右上肢囊肿：脂肪瘤 4.甲状腺结节 TI-RADS 4a类 5.左肾囊肿今夏淑东主刀医师兼主任医师查房示：患者心房颤动诊断明确，射频消融明确指征，今日完善无痛TEE，若结果无异，今日行射频消融术。告知患者及家属，患者及家属获悉后同意行射频消融术。术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行电生理+射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月13日11时26分 + + +" +1767772,4,钟*,男,骨科(脊柱外科��区),腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/7 10:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，10:18 术前主刀医师查房记录 + 左下肢疼痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，左侧直腿抬高试验50°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。(2024-03-05 14:15)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L5/S1椎间盘突出（左后型），邻近后纵韧带增厚、钙化，局部椎管狭窄。L4/5椎间盘膨出。附见：骶1椎体后上缘Schmorl结节。 +目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1）；2、腰椎管狭窄。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟今日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月7日10时19分 + + +" +448765,23,冯**,女,心胸外科,肺癌;右肺恶性肿瘤,2024/3/6 15:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，15:42 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-03-04 11:08)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量轻度降低、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 10.7 %（绝对值增加 190 ml）。 ；提示：； ；1、轻度限制性肺通气功能障碍； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-04 11:23)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；3. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 肝囊肿 肝内偏高回声团，血管瘤考虑；5. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 1.肺结节 2.左肺切除术后今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右侧肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除手术 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月6日15时44分 + + +" +1524330,10,陈**,男,骨科(运动与关节二病区),高血压病;肩锁关节脱位;取除骨折内固定装置;乙型肝炎小三阳,2024/3/6 15:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，15:50 术前主刀医师查房记录 + 患者今日诉左肩隐痛。神清，精神可，左肩可见陈旧手术瘢痕，无明显肿胀，肩锁关节无压痛，左上肢后伸受限，左前臂及指端感觉无明显减退，血运活动可。(2024-03-05 09:40)行左肩关节正位检查提示：左侧肩锁关节脱位内固定术后改变。(2024-03-06 14:56)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 39.66IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.46↑；诊断1.左肩锁关节脱位术后 2.高血压 3.乙肝小三阳。今滕冲主刀医师查房示：患者左肩锁关节脱位术后1年余，患者强烈要求取出内固定。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左锁骨内固定物取出术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年3月6日15时55分 + + +" +1767489,4,翁**,男,心胸外科,肺部阴影;右肺下叶恶性肿瘤,2024/3/6 16:14,���前主刀医师查房记录,"2024-03-06，16:13 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-03-04 10:23)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚；3. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结回声；4. 双侧肾上腺超声未见明显异常；5. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-04 11:02)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率轻度降低， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1无改善。 ；提示：； ；1、轻度阻塞性肺通气功能障碍； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月6日16时14分 + + +" +159885,17,吴**,男,骨科(创伤骨科病区),股骨粗隆下骨折;气管憩室;三尖瓣反流;外伤;脂肪肝;脂膜炎,2024/3/11 17:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，17:03 术前主刀医师查房记录 + 右髋部疼痛，NRS评分2分 + 神清，精神可，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，右下肢短缩畸形，局部皮温无明显升高，牵引在位，牵引重量6kg。余足踝感觉活动可，双侧足背动脉搏动正常。 + 1.右股骨粗隆间骨折 + 今毛建水副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“右股骨粗隆下骨折闭合复位髓内钉内固定术（备切开复位钢板内固定术）”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，术前予头孢唑林抗感染治疗，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月11日17时05分 + + +" +1765595,4,吴**,男,神经外科,低蛋白血症;后天性颅骨缺损;颅内占位性病变;贫血;糖尿病合并高血压;听神经良性肿瘤,2024/3/11 9:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:37 术前主刀医师查房记录 + 患者目前右侧听力障碍，无头晕头痛等不适，神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，听力右侧丧失，左侧无殊，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。暂无新增辅助检查。1.颅内占位性病变 听神经瘤复发？ 2.高血压 3.糖尿病；今陈毅力主刀医师查房示：患者目前检查已大致完善，颅内占位性病变考虑听神经瘤复发，目前患者无面瘫、口角歪斜等不适，未见明显手术禁忌，关注患者生命体征改变，拟明日全麻下行颅内肿瘤切除术，完善术前准备。 + + +2024年3月11日09时42分 + + +" +1764227,5,王**,男,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/6 15:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，15:51 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-03-01 11:39)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉超声未见明显异常；2. 左侧锁骨上一淋巴结可及；3. 肝胆胰超声未见明显异常；4. 双肾结石伴右肾局限性积水；5. 双侧肾上腺超声未见明显异常。(2024-03-01 11:30)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 3.2 %（绝对值增加 110 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左侧肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“ 胸腔镜下左上肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月6日15时52分 + + +" +6348265,3,洪**,男,骨科(创伤骨科病区),跟骨骨折;跟骨骨折;外伤,2024/3/11 16:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，10:17 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足跟疼痛，NRS:2 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右足跟肿胀，可见瘀斑，局部压痛活动受限，远端血运可。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右跟骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年男性，因“摔伤至右足疼痛伴活动受限6小时”入院，患者右跟骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月10日10时20分 + +" +284617,7,刘**,男,普外科,肛瘘;肛瘘,2024/3/7 14:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，14:32 术前主刀医师查房记录 + 肛周瘙痒神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。肛检可见肛门口瘘口，外口可见脓液流出。暂无1.肛瘘 2.结肠癌术后 今洪强副主任医师查房示：老年男性，发现肛周流液10余年来院。体格检查：肛检可见混合痔脱出，截石位11点处可见肛瘘。患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术或肛瘘挂线术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月7日14时33分 + + +" +1766855,4,王**,男,骨科(脊柱外科病区),骨折术后;腰椎骨折术后内固定拆除,2024/3/7 17:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，17:02 术前主刀医师查房记录 +主诉：要求拆除内固定。 +查体及辅助检查：神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部可见陈旧性手术瘢痕，无红肿；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限；棘突压痛（-），腰背部叩击痛（-）；四肢肌力、肌张力正常。双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-）。双髋关节活动可，4字试验（-），双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-07 15:47)行以T12为中心胸腰椎CT平扫检查提示：L1椎体压缩性骨折术后改变。附见：脂肪肝。 +目前诊断：1.腰椎骨折内固定术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者“腰椎内固定术后”诊断明确，患者要求拆除内固定，有手术指征，今术前检查已基本完善，拟明日行“椎骨内固定物取出术”手术，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，完善签字及术前准备。 + +2024年3月7日17时11分 + +" +1111861,9,王**,男,普外科,复杂性肛瘘;复杂性肛瘘;肛周脓肿,2024/3/7 14:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，08:58 术前主刀医师查房记录 + 肛周瘙痒神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未��及包块，肝脾肋下未触及。肛检可见左侧肛周脓肿5*6cm大小，并有破溃流脓。暂无1.肛周脓肿今洪强副主任医师查房示：患者肛检可见左侧肛周脓肿5*6cm大小，并有破溃流脓。患者肛瘘明确，拟急诊行肛瘘切除术或肛瘘挂线术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月8日08时58分 + + +" +1767482,4,金**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/7 14:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，14:38 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：肛周皮肤未见破溃，肛门外痔脱出，指套无染血。暂无1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年3月7日14时39分 + + +" +1764634,8,李**,男,心血管内科,壁冠状动脉;肺大疱;肺结节;肺气肿;胸闷,2024/3/8 9:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，09:10 术前李齐明主刀医师查房记录 + 患者目前诉轻微胸闷，无心悸、头晕等其他不适，查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及额外心音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌V级，生理反射存在，病理性反射未引出。(2024-03-07 14:46)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。(2024-03-07 16:27)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-03-08 08:43)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。(2024-03-08 08:23)血常规：白细胞计数 4.4×10^9/L，红细胞计数 4.57×10^12/L，血红蛋白测定 143g/L，血小板计数 235×10^9/L；(2024-03-08 07:28)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.005ng/ml；(2024-03-08 07:41)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 11.6pg/ml；目前诊断：1.胸闷待查（冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？慢性阻塞性肺疾病？）今李齐明主刀医师查房示：患者中年男性，慢性病程，因胸闷伴心悸3年，再发2月入院，心超、心电图未见明显异常，既往吸烟史30年，为进一步明确病因行冠脉造影，患者目前无明显不适主诉，一般状况尚可，告知患者手术风险及并发症，患者同意手术，排除禁忌后拟今日行冠脉造影术。 + + +2024年3月8日09时20分 + + +" +6342765,17,杨**,女,骨科(创伤骨科病区),楔骨骨折;右趾骨骨折(术后);右足皮肤缺损;趾骨骨折;胫腓骨骨折(术后);骰骨骨折,2024/3/11 11:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，11:41 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右下肢隐痛稍好转，NRS1分。 + 查体及辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右下肢绷带包扎固定。 + 目前诊断：1.右趾骨骨折(术后) 2.右胫腓骨骨折(术后) 3.右足骰骨、楔骨骨折。 + 今毛建水术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月10日11时43分 + + +" +229949,16,杜**,女,心血管内科,肺结节;高血压;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾结石;阵发性房颤;窦性心动过缓,2024/3/12 15:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:07 术前夏淑东主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无胸闷，偶有心悸神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力���增减，Babinski征双侧阴性。(2024-03-11 13:58)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。附见：心脏轻度增大，主动脉、冠状动脉粥样硬化。(2024-03-11 14:30)行(心内科)经食道常规心脏超声检查、三维成像检查提示：左房及左心耳内未见明显血栓形成。.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.阵发性心房颤动 3.高血压 4.肺结节 5.肾结石今夏淑东主刀医师兼主任医师查房示：患者老年男性，心房颤动诊断明确，有射频消融明确指征，已告知患者及家属，患者及家属获悉后同意行射频消融术。术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行电生理+射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月12日09时19分 + + +" +1762593,7,杨*,女,耳鼻咽喉科,中耳胆脂瘤;中耳胆脂瘤,2024/3/7 16:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，16:05 术前主刀医师查房记录 + 右耳反复流脓，现无明显流脓。查体：右侧外耳道见脓性分泌物，胆脂瘤上皮及肉芽样新生物。。(2024-02-24 )行颞骨CT平扫+三维重建检查提示：右侧慢性中耳乳突炎伴胆脂瘤形成。右侧外耳道慢性炎症；右侧听小骨形态欠规则。附见：两侧上颌窦少许炎症。电测听示右耳低频轻度感音神经性听力下降。(2024-03-05 )血常规+CRP(全血)(血液学检验)：血红蛋白测定 95g/L↓，红细胞比积测定 33.4%↓，平均红细胞体积测定 66fl↓，平均红细胞血红蛋白量 18.8pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度 284g/L↓，红细胞体积分布宽度 18.3%↑。目前诊断中耳胆脂瘤，贫血。今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上诉诊断，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行显微镜下右耳鼓室成型+乳突改良根治+听骨链重建+面神经监护+外耳道耳甲腔成形术+颞筋膜移植术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月7日16时07分 + + +2024年3月7日16时32分" +359292,33,陈**,女,普外科,高血压;下肢动脉闭塞;下肢动脉狭窄,2024/3/11 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:28 术前主刀医师查房记录 + 患者诉双足疼痛。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢水肿，双侧足踝外侧溃疡。右足外踝处溃疡较大伴渗出。暂无。1.双下肢动脉闭塞 2.高血压今楼炎波主刀医师查房示：患者老年女性，双下肢多节段动脉闭塞，疼痛明显，反复住院，存在手术指征，考虑患者高龄，难以耐受长时间手术，拟今日行髂动脉球囊扩张成形术，根据治疗效果据决定下一步治疗方案，续观。 + + +2024年3月11日08时31分 + + +" +6344428,4,卢**,男,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;痛风;胸痛;抑郁状态,2024/3/12 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，10:25 术前主刀医师查房记录 + 仍有阵发性胸痛。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检无增加。诊断：1.胸痛待查：变异性心绞痛？心脏神经官能症？2.高血压。今李亮主刀医师查房示：患者中年男性，慢性病程，既往外院行冠脉造影提示LAD心肌桥压缩50%，术后予抗板、稳心、降压治疗后仍有反复胸痛发作，入院后肌钙蛋白升高，符合冠脉造影指征，拟今完善造影评估血管。 + + +2024年3月12日10时30分 + + +" +345798,19,徐**,男,耳鼻咽喉科,2型糖尿病;耳廓软骨膜炎;中耳胆脂瘤;中耳胆脂瘤,2024/3/11 10:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，14:56 术前主刀医师查房记录 + 患者右耳疼痛，听力基本同前，无头晕。查体：呼吸：18，脉搏：71，血压high：112，血压Low：67，右侧耳廓充血，肿胀，畸形，可见切排瘢痕。触及稍有波动感。(2024-03-09 08:13)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 3+↑，上皮细胞 6.4/μL↑；(2024-03-09 08:57)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 12.52%↑，糖化血红蛋白A1c 10%↑；(2024-03-09 09:35)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 12.3mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.48mmol/L↑，血清淀粉样蛋白A 43.25mg/L↑，超敏C反应蛋白 27.2mg/L↑；(2024-03-09 10:35)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 32.05IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.03↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.95↑；(2024-03-09 10:27)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶胸膜下少许炎症，较前2023-12-22新发；前片示右下肺炎症，此次吸收。左肺炎性纤维灶、炎性灶，较前新发。气管小憩室；气管内少许黏液滞留。附见：胰尾低密度灶，建议胰腺增强MR检查。左肾低密度灶，左肾结石。(2024-03-11 08:57)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝内偏高回声结节，血管瘤？；胰尾部囊肿,IPMN考虑；左肾囊肿；左肾结石。今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑诊断左中耳胆脂瘤术后，左侧耳廓软骨膜炎，待完善术前相关检查，拟明日全麻下行右侧耳廓清创术。待术，续观。 + + +2024年3月11日15时15分 + + +2024年3月11日15时59分" +1767336,4,胡*,男,心血管内科,2型糖尿病;高脂血症;颈动脉硬化;心悸;胸闷,2024/3/14 16:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:33 冯超术前主刀医师兼主任医师查房记录 + 无不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-09 09:42)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-09 09:44)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；(2024-03-09 09:54)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 8.93mmol/L↑，甘油三酯 3.64mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.74mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.29mmol/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 22U/L，肌酐 64μmol/L；(2024-03-09 10:16)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 323.24mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.98↑；(2024-03-09 11:36)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白抗体 4.4IU/ml↑；凝血功能全套无殊。(2024-03-12 13:50)行平板运动试验检查提示：平板运动试验阴性。(2024-03-12 14:42)行经食道心脏电生理检查检查提示：1.窦房结功能正常; ；2.房室交界区传导功能正常; ；3.未见异常电生理现象。(2024-03-12 15:20)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 54～122次/分（平均：71次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共5次，单发。 ； ；3.单发室性早搏1次。诊断：1.心悸伴胸闷待查：冠心病？心律失常？神经官能症？ 2.2型糖尿病 3.动脉斑块形成今冯超术前主刀医师兼主任医师查房示：患者中年男性，反复发作心悸伴胸闷，入院完善平板运动试验、动态心电图及食道心脏电生理未见异常，冠脉CTA因心率快未成功，现患者无不适，排除相关禁忌后，拟今日行冠脉造影+术中心脏电生理检查。 + + +2024年3月14日08时45分 + + +" +438791,28,周**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;肝囊肿;呼吸困难;甲状腺结节;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/11 10:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，10:45 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 无新增辅助检查。目前诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.呼吸困难 3.肿瘤标志物升高 4.肺结节 5.脂肪肝今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，近期有活动后胸闷，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。患者咳嗽，炎症指标升高，予左氧氟沙星片 0.5克 口服 每日一次治疗，续观。 + + +2024年3月11日10时47分 + + +2024年3月11日11时37分" +1585436,19,任**,女,康复医学科,白内障;胆囊息肉;低钾血症;房性期前收缩[房性早搏];肥厚性心肌病;高血糖;高血压;卵圆孔未闭;脑动脉硬化;脑梗死恢复期;脑梗死恢复期;偏瘫,2024/3/26 13:16,术前��刀医师查房记录,"2024-03-26，11:56 刘丽苹主治兼术前主刀医师查房记录 + 患者，女 ，52岁 ，因“左侧肢体活动不利近5月”入院。眼科检查：视力{右：0.8左：光感} 双眼结膜无充血，角膜透明，前房清，周边前房深度可，瞳孔圆，晶体略混浊，左眼玻璃体积血，右眼小瞳孔下眼底见视盘界清，杯盘比约0.3，可见范围网膜平伏，左眼眼底窥视不清。当前诊断：1、脑梗死恢复期（右侧半卵圆中心-侧脑室旁-基底节区及左侧半卵圆中心） 偏瘫 2.高血压3级（很高危） 3.脑动脉硬化 4.胆囊息肉 5.高血糖 6.频发性房性早搏 7.卵圆孔未闭 8.左室心肌非均匀性增厚：肥厚性心肌病考虑 9.左眼玻璃体积血今刘丽苹主刀医生查房示：患者，女 ，52岁 ，因“ 左侧肢体活动不利近5月”入院，患者诉左眼视物模糊。结合病史及体征，患者目前诊断明确，有手术指针，术前检查已完善，告知患者手术必要性及风险，告知术后感染、出血等风险，择期表面麻醉下行左眼玻璃体腔注药（康柏西普）术。 + + +2024年3月26日11时57分 + +" +132101,15,王**,女,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎滑脱,2024/3/6 8:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，08:21 术前主刀医师查房记录 + 腰腿酸痛，NRS1分。双侧腰部轻压痛，脊柱正型，棘突压痛阴性，椎旁压痛阴性，脊柱叩击痛阴性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，双侧直腿抬高试验阴性，双下肢肌力正常，感觉未见减退，生理反射可引出，病理反射未引出。(2024-03-05 12:40)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L5/S1椎间盘突出（左后型）。L3/4、L4/5椎间盘膨出。部分腰椎黄韧带稍厚。腰椎侧弯，腰椎退行性改变。L4、L5椎体相对缘终板炎。附见：T12椎体许莫氏结节伴椎体楔形改变。肝脏低密度影。 +目前诊断：1、腰椎失稳（L4/5）；2、腰椎管狭窄（L4/5，L5/S1）；3、腰椎间盘突出（L5/S1，左后型）；4、慢性肾病；5、高血压。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术+后入路腰椎融合术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月6日08时23分 + + +" +1377815,18,郭**,男,骨科(运动与关节一病区),尺骨鹰嘴骨折;肩锁关节脱位术后;肩锁关节脱位术后;取除骨折内固定装置;腕舟骨骨折;桡骨小头骨折;桡骨远端骨折,2024/3/5 18:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，18:44 术前主刀医师查房记录 + 患者右肩锁关节脱位术后，无肩关节活动不适， +神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；右肩部陈旧性疤痕，局部愈合可，无红肿破溃。患肢活动可。右上肢肢端感觉血运无殊。生理反射存在，病理反射未引出。 +(2024-02-29 09:57)行右肩关节正位/右腕正侧位/左肘正侧位检查提示：右侧肩锁关节脱位内固定后改变。 +1.右肩锁关节脱位术后 2.左尺骨鹰嘴骨折 3.左桡骨小头骨折 4.右桡骨远端骨折 5.右舟状骨骨折 +今宋兵华主刀医师查房示：患者因右肩锁关节脱位固定术术后拆除内固定装置入院，查体：右肩部陈旧性疤痕，局部愈合可，辅助检查：右肩关节正位检查提示：右侧肩锁关节脱位内固定后改变，存在手术指征，现已完善术前检查，排除手术禁忌症，拟明日手术，今签署手术同意书。 + + +2024年3月5日18时47分 + + +" +1203,132,周*,女,骨科(创伤骨科病区),外伤;跖骨骨折;跗骨骨折;踝关节骨折,2024/3/11 16:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，16:13 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者右下肢肿胀疼痛，NRS：1 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右踝关节肿胀，压痛明显，右足感觉可，各足趾末端色红润血运可。左下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见���显异常。 + 检查检验：(2024-03-10 09:03)行胸部CT平扫检查提示：两肺上叶微小磨玻璃结节，较前2023-03-15相仿，请随诊复查。两肺少许小增殖灶。 + 当前诊断：1.右胫腓骨下段骨折 2.右足第2跖骨骨折 3.右足外侧楔骨骨折。 + 今毛建水副主任医师查房示：患者中年女性，因“外伤致右足疼痛1天”入院，患者右下肢骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予 克林霉素 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月10日16时21分 + +" +27323,29,黄**,男,骨科(脊柱外科病区),肺结核个人史;骨质疏松;前列腺增生;外伤;胃食管反流;胸椎骨折T11,2024/3/6 9:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，09:07 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸腰背部疼痛，NRS3分。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：76次，体温_耳表：36.8℃，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；T11水平棘突压痛（+），叩击痛（+），胸腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-03-05 05:32)行全腹部CT平扫/肋骨CT平扫检查提示：1.急诊肋骨CT未见明显移位性骨折、脱位征象，请结合临床，必要时复查除外隐匿性骨折。附见：T11椎体压缩骨折。左侧胸膜增厚钙化。2.急诊腹部CT平扫未见明显急症征象。附见：肝脏钙化灶。两肾低密度灶。前列腺增大。阑尾粪石。乙状结肠内高密度影，请结合临床。 +目前诊断：1.胸椎骨折（T11） 2.骨质疏松 3.胃食管反流病 4.肺结核个人史 5.前列腺增生 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“跌落致胸腰背部疼痛12小时”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“T11椎体压缩骨折”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024年3月6日09时15分 + +" +1767275,4,王**,男,普外科,混合痔;混合痔;内痔,2024/3/6 8:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-05，16:29 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周少量小外痔，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。1、混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + + +2024年3月5日16时30分 + + +" +1766771,4,盛**,男,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;半月板损伤;右膝前交叉韧带撕裂,2024/3/12 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:57 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无新增不适主诉 + 查体： 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，右膝关节内侧间隙压痛，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼痛受限， 双下肢等长，左侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 暂无更新 + 目前诊断： 1.右膝半月板损伤 2.右膝前交叉韧带撕裂 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月12日08时57分 + + +" +6347731,5,杨**,男,耳鼻咽喉科,鼻出血;鼻出血,2024/3/6 10:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，10:35 术前主刀医师查房记录 + 鼻出血。查体：左侧鼻腔见填塞物，偶有出血。(2024-03-06 10:05)血常规+CRP(全血)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.7%↑，淋巴细胞百分比 15.1%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.3%↓，中性粒细胞绝对值 9.6×10^9/L↑，血小板压积 0.26%↑；今何建国副主任兼主刀医师查房示：现患者“鼻出血”诊断明确，已于门诊行鼻腔填塞，但仍有出血，具有手术指征，告知患者及其家属目前有2种治疗方案：1、内镜下重新进行鼻腔填塞，必要时行前后鼻孔填塞；2、全麻下行内镜下鼻腔探查，电凝止血术。患者要求手术治疗，告知患者术中若未发现明确出血点，则行鼻腔填塞，今拟急诊行内镜下鼻腔探查，电凝止血术，待术。 + + +2024年3月6日10时42分 + + +2024年3月6日10时52分" +158179,29,吴**,男,心血管内科,高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾结石;十二指肠炎;心尖肥厚型心肌病;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性,2024/3/8 10:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，10:45 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 偶感胸痛神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-07 13:47)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1.双肾实质回声稍增高 双肾结石； 前列腺偏大伴钙化灶；2.甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 3类；3.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成。(2024-03-08 10:03)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示:； ；1. 全天血压正常。 ；2. 血压晨峰:13 mmHg 。 ；3. 收缩压昼夜节律呈杓型（夜间收缩压下降率13.0%）。(2024-03-07 11:23)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 3.32ng/mL↑；(2024-03-07 10:45)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿免疫球蛋白G 9.95mg/L↑；(2024-03-07 12:04)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 16.9IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.08↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.12↑；诊断：1.冠状动脉粥样硬化型心脏病 2.高血压 II级 高危 3. 肿瘤标记物升高 4.乙肝表面抗原阳性 5.甲状腺结节 6.肾结石 7.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 8.十二指肠炎今李亮主刀医师兼副主任医师查房示：患者中年男性，既往冠心病、高血压病史，住院检查示：前降支近中段管状病变，狭窄程度65%，行前降支FFR示：0.84。已完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月8日10时54分 + + +2024年3月8日11时10分" +106341,55,张**,男,普外科,肛裂;肛裂;混合痔;消化道出血,2024/3/6 15:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，15:34 术前主刀医师查房记录 + 患者诉仍有排便不适。查体：神清全腹软，无压痛。辅查：(2024-03-06 14:42)行胸部CT平扫检查提示：左肺少许微小增殖灶。胸腺区片絮稍高密度影，请随诊。附见：左肾结石或钙化。(2024-03-06 10:07)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.035↑，白细胞 63.6/μL↑，尿蛋白质 1+↑；(2024-03-06 11:21)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 20.56ng/ml↑；诊断：1.肛裂 2.混合痔 3.高血压.今吴成军主任医师兼主刀查房示：患者肛裂，混合痔，诊断明确，有手术指征，可行肛裂切除术，痔切除术，术前注意肠道准备。有关手术风险向患者讲明并签字。 + + +2024年3月6日15时40分 + + +" +1768241,4,毛**,女,普外科,胆囊息肉;肝囊肿;高血压;甲状腺功能亢进症;甲状腺肿物;甲状腺肿物;乙肝,2024/3/7 8:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:14 术前主刀医师查房记录 + 无不适；神清，精神可，对答切题，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。腹平软，无压痛反跳痛，未及明显包块，双下肢无水肿。检查检验无新增；1.左侧甲状腺肿物 2.双侧甲状腺多发结节 3.甲状腺功能亢进 4.剖宫产术后 5.乙肝 6.高血压今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行左侧甲状腺叶切除术＋右侧次全切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月7日08时37分 + + +" +972837,10,楼**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染,2024/3/6 15:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，15:58 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-03-05 14:51)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。附见：肝钙化灶。胆囊结石伴胆囊炎考虑，请结合超声检查。诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、肺结节 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + +. +2024年3月6日15时58分 + + +" +999036,26,张**,女,普外科,肛瘘;混合痔;肾结石;输尿管结石;左输尿管结石,2024/3/12 16:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，8:59 术前主刀医师查房记录 + 无不适；神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性检查检验无新增；1、肛瘘 2、肛裂 3.双肾结石 4左输尿管结石今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，肛瘘诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行肛瘘切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月12日10时01分 + + +" +1249348,10,余*,女,心胸外科,肺结节;肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/3/7 9:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，09:12 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA1期 ） 2、双肺结节今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节5年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月7日09时16分 + + +" +212498,22,骆**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块���成;梅毒血清反应阳性;脂肪肝;主动脉硬化,2024/3/10 8:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，08:19 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者无胸闷胸痛神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-07 13:40)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 前列腺增大；2. 甲状腺超声未见明显异常；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成（右侧多发）。(2024-03-08 09:50)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 夜间收缩压/舒张压增高；2. 血压晨峰：29 mmHg (参考值：<35 mmHg)；3. 血压昼夜节律异常，其中，收缩压勺型倒置异常(-6.3%)，舒张压勺型倒置异常(-8.2%)；4. 动态动脉硬化指数（0.34，参考值：<0.55）正常。(2024-03-07 19:47)粪便隐血试验(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 阴性；1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.脂肪肝 3.主动脉硬化 4.颈动脉斑块。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者胸闷入院，既往冠心病支架植入术后，考虑冠心病引发胸闷，现完善相关检查检验，排除禁忌后行冠脉造影，余治疗同前。 + + +2024年3月8日08时20分 + + +" +1765353,4,王**,女,骨科(运动与关节一病区),陈旧性胫腓骨骨折;低蛋白血症;后天性(足母)外翻;后天性胫骨畸形;急性胃肠炎;轻度贫血;直肠溃疡;跖趾关节脱位;跖趾关节炎,2024/3/7 8:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:07 术前主刀医师查房记录 + 右足趾疼痛， +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右下肢较对侧稍短缩，右小腿内翻畸形，可见手术瘢痕，愈合可，右足[外翻，压迫其余足趾，第二趾压痛，未见软组织损伤或红肿，局部皮温正常，右踝活动因疼痛受限，双足肌力无殊，感觉无异常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出。 +(2024-03-04 16:24)行右踝MR平扫检查提示：右侧胫腓骨下段陈旧性骨折。右侧距骨、腓骨下段及足舟骨囊性灶。右踝距腓前、后韧带损伤考虑。 +1.右足[外翻 2.右侧胫腓骨骨折术后畸形 3 右足第2跖趾关节脱位 4 右足第一跖趾关节炎 +今宋兵华主刀医师查房示：患者因“右足趾疼痛10年余”入院，查体：右足[外翻，压迫其余足趾，第二趾压痛，辅助检查：行右踝MR平扫检查提示：右侧胫腓骨下段陈旧性骨折。右侧距骨、腓骨下段及足舟骨囊性灶。右踝距腓前、后韧带损伤考虑。患者既往右胫腓骨骨折术后，术后右小腿逐渐出现畸形，右踝活动受限。考虑患者右[外翻与小腿力线畸形有关，且患者手术意愿强烈，拟明日一并行右胫腓骨矫形手术。患者手术指征明确，存在手术指征，现完善术前检查，签署手术同意书，拟明日手术，今日完善术前准备及谈话，继观。 + + +2024年3月7日08时09分 + + +" +6347587,5,张**,女,妇科,宫颈HPV感染;宫腔占位;右卵巢粒层细胞瘤IA期;子宫内膜息肉,2024/3/13 8:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:21 术前主刀医师查房记录（金祖坚主治医师） + 患者无不适主诉。查体见生命体征平稳，腹软无压痛，无阴道流血流液等不适。入院前查血常规、凝血常规等未见异常。(2024-03-08 23:25)行盆腔MR增强3.0T检查提示：右侧附件区肿瘤，性索间质来源首先考虑，颗粒细胞瘤可能大，边缘另见一枚囊性灶，不除外合并囊腺瘤可能。子宫多发肌瘤。宫颈囊肿。子宫内膜增厚伴强化不均。盆腔少量积液。目前诊断：右卵巢肿瘤：颗粒细胞瘤？，宫腔占位，宫颈HPV感染。今金祖坚主治医师查房示：患者因“不规则阴道出血4+年”入院，结合入院后盆腔MRI检查结果，目前考虑右卵巢颗粒细胞瘤可能性大，颗粒细胞瘤可以产生雌激素，成年型颗粒细胞瘤可表现为绝经后阴道出血，子宫内膜增生，子宫内膜癌，存在手术指征，手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，���盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后首选腹腔镜手术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟今行“腹腔镜经腹全子宫切除术，腹腔镜下双附件切除术，备肿瘤分期手术 ”。手术指征：绝经后附件包块，性质不明；手术必要性：绝经后附件包块，性质不明，恶性可能；手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。因手术切口为Ⅱ类切口，存在感染风险，术前予头孢呋辛钠 1.5g 静滴一次预防感染。 + +2024年3月11日09时35分 +金祖坚 +2024年3月11日09时40分" +6344695,5,方**,男,神经外科,胆囊切除术后状态;肺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅骨骨折;慢性硬膜下血肿;慢性硬膜下血肿;下肢动脉粥样硬化;癫痫,2024/3/11 11:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，11:27 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神清，精神可，问答合理。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，左侧肢体肌力4级，右侧肌力5级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。(2024-03-09 16:13)行颅脑CT平扫检查提示：右侧额顶枕部硬膜下积血，对照前片2024-02-14明显增多。左侧顶枕部硬膜下积血，较前稍增多，积液较前减少。原左侧颞顶骨骨折现不明显。目前诊断：1、右侧慢性硬膜下血肿 2、左侧颞顶骨骨折3、癫痫 4、胆囊切除术后状态 5、双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 6、双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 7、肺结节今郑海燕主刀医师术前查房示：患者目前一般情况可，派出手术禁忌，拟明日行手术治疗。 + +郑海燕 +2024年3月10日11时30分 + + +" +436927,13,虞**,女,骨科(创伤骨科病区),坐骨结节囊肿;坐骨结节囊肿,2024/3/7 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:36 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左臀部不适。 + 查体及辅助检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左臀部皮下软组织内4*4cm类圆形肿块，活动可，质韧，有压痛。双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。(2024-03-06 13:48)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶微小磨玻璃结节。 + 目前诊断：1.左侧坐骨结节囊肿。 + 今毛建水副主任兼术前主刀医师查房示：患者老年女性，因“发现左臀部肿块4月余”入院。入院后积极完善术前检查，评估手术风险，排除手术禁忌，目前诊断明确。拟明日行“左臀部软组织肿瘤切除术”，病情续观。 + + +2024年3月7日08时44分 + + +2024年3月7日08时54分" +6346850,3,边**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;白细胞减少;慢性萎缩性胃炎;胸腔积液;胸腔积液;血肿瘤标志物升高,2024/3/8 11:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，11:02 术前主刀医师查房记录 + 无胸闷气急等不适。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双侧胸廓对称，听诊双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力未见异常，Babinski征双侧阴性。右侧胸腔引流管在位。辅助检查：(2024-03-07)肿瘤标志物：癌胚抗原 5.54ng/ml↑，糖链抗原125 69.5U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.6ng/ml↑；诊断：1.胸腔积液 2.慢性萎缩性胃炎今李宁主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程，5月余前出现间断咳嗽咳痰，不剧，无发热，伴胸闷气急。1月前外院住院发现胸腔积液，予胸水引流。现患者胸水原因未明，排除术前禁忌，拟今日行胸腔镜检查。 + +2024年3月8日11时06分 + + +2024年3月8日13时58分" +495433,10,方**,女,心胸外科,肺结节;���状腺术后;右肺恶性肿瘤;子宫切除术后,2024/3/6 16:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，16:12 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 1.肺结节 2.甲状腺术后 3.子宫切除术后。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺磨玻璃结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月6日16时17分 + + +" +1742409,6,孙**,女,心血管内科,房室折返性心动过速;肥厚性心肌病;高尿酸血症;高脂血症;心悸,2024/3/7 10:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，10:25 术前主刀医师查房记录 + 患者诉心悸。查体：神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-07)血常规、糖化血红蛋白、粪便常规、粪便隐血试验均无殊；尿液分析：尿蛋白质 1+↑，上皮细胞 38.5/μL↑；(2024-03-06)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=2.882 mV）；3.下壁、侧壁ST段压低；4.下壁、前侧壁T波改变。行胸部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象目前诊断：1.阵发性室上性心动过速今冯超术前主刀医师查房示：患者年轻女性，反复心悸1年余，再发3天，心电图提示室上速，入院后完善相关检查血常规、糖化血红蛋白、粪便常规、粪便隐血试验均无殊；拟于今日完善心脏彩超等检查，暂予VTE低危，一般预防，排除禁忌后于今日行射频消融术。 + + +2024年3月7日10时28分 + +" +317345,3,傅**,女,心血管内科,高血压2级;骨质疏松;冠状动脉支架植入术后再狭窄;冠状动脉粥样硬化性心脏病;阑尾术后;食管疾病;痛风;下肢骨折,2024/3/11 12:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，08:13 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，右下腹可见一长约10cm疤痕，愈合可，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿，右下肢可见一长约20cm疤痕，愈合可，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.高血压 3.痛风 4.阑尾术后 5.右下肢骨折术后 6.骨质疏松今李亮主刀医师查房示：患者既往曾行冠脉介入治疗，目前因评估冠脉，拟今行冠脉造影，完善术前准备，病情续观。 + + +2024年3月08日 08:20 + + +" +1768568,5,苏**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛,2024/3/6 16:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，16:12 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛伴左下肢疼痛麻木，NRS评分4分。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：74次，体温_耳表：36.9℃，血压high：112mmHg，血压Low：59mmHg，氧饱和度：100%；神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左侧大腿外侧、小腿外侧及足背痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，左下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验（-），双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-06 01:44)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L3/4、L5/S1椎间盘膨出。L4/5椎间盘膨突（中央型），椎管狭窄。附见：腰椎退变。 +目前诊断：1、腰��间盘突出伴坐骨神经痛 2、腰椎管狭窄 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月6日16时17分 + +" +305436,126,虞**,男,放射科,肝炎后肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管静脉曲张;双侧腹股沟疝;直肠静脉曲张;重度贫血;窦性心动过缓,2024/4/1 16:24,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:23 术前主刀医师查房记录 + 清醒状态。查体：清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：15，体温_耳表：36.6，心率：58，血压high：123，血压Low：57，尿量：960ML，入量：2156ML，出量：1350ML，其中尿量950ml，慢性肝病面容，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧肢体肌力V级。检查建议结果：(2024-04-01 01:54)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.405，校正二氧化碳分压 43.5mmHg，校正氧分压 85.5mmHg，总二氧化碳 27.1mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 27.4mmol/L↑，血氧饱和度 98.3%↑，离子钙 1.14mmol/L↓，血红蛋白浓度 55g/L↓↓，红细胞压积 16.9%↓，肺泡动脉氧分压差 94.6mmHg↑，氯 112mmol/L↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 6.6mmol/L↑；(2024-04-01 07:11)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5×10^9/L，中性粒细胞百分比 75.3%↑，淋巴细胞百分比 11.3%↓，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，红细胞计数 2.08×10^12/L↓，血红蛋白测定 60g/L↓，血小板计数 83×10^9/L↓；(2024-04-01 07:52)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 23.89pg/ml↑；(2024-04-01 07:52)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；(2024-04-01 07:54)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 10.4mg/L↑；(2024-04-01 07:54)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 26.4μmol/L↑，直接胆红素 12.6μmol/L↑，总蛋白 49.7g/L↓，白蛋白 27.2g/L↓；(2024-04-01 07:58)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 10.99mg/L FEU↑；(2024-04-01 07:58)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.1s↑，国际标准化比值 1.26↑，纤维蛋白原 1.16g/L↓；(2024-04-01 07:59)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 252.1pg/ml↑；(2024-04-01 10:51)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.436，校正二氧化碳分压 38.9mmHg，校正氧分压 90.9mmHg，实际碳酸氢根浓度 26.4mmol/L↑，血氧饱和度 98.9%↑，离子钙 1.12mmol/L↓，血红蛋白浓度 62g/L↓，红细胞压积 19.1%↓，肺泡动脉氧分压差 93.8mmHg↑，氯 113mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 7.4mmol/L↑；1.乙型肝炎肝硬化失代偿期 2.胃粘膜病变 3.食管胃底静脉曲张 食管胃底静脉曲张套扎术+组织胶注射术 4.结肠息肉钳除术后 5.直肠静脉曲张 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 7.肾囊肿 8.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 9.腹股沟疝今郑伟良主刀医师查房示：结合患者病史及影像学检查，有介入治疗指征，予以安排今日在全麻下行“经颈静脉门体分流术”，积极完善术前准备。 + + +2024年4月1日10时26分 + + +" +464454,8,王**,女,心血管内科,X综合征;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸痛,2024/3/8 9:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，7:50 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski��双侧阴性。(2024-03-07 13:51)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1.甲状腺右叶片状低回声区，炎性病变待排，建议复查； 甲状腺左叶结节 TI-RADS 3类；2.双侧颈动脉内膜毛糙； 头臂干分叉处斑块形成；3.双肾、输尿管超声未见明显异常。诊断：1.胸痛待查：冠心病？X综合征？胃食管反流？反流性食管炎？ 2.甲状腺结节 3.颈动脉斑块。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者活动后胸痛，持续数分钟，服速效救心丸后缓解，平板运动试验可疑阳性，不排除冠心病可能，今排除禁忌后拟行冠脉造影检查。 + + +2024年3月8日08时10分 + + +2024年3月8日08时15分" +12865,115,骆**,男,普外科,胆囊术后;慢性阻塞性肺病;前列腺术后;锁骨下动脉闭塞;右颈动脉狭窄;左锁骨下动脉闭塞,2024/3/6 15:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，15:39 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左桡动脉搏动减弱，左下肢见皮肤干燥，双下肢无水肿。(2024-03-05 14:25)行胸部CT平扫检查提示：慢性阻塞性肺病伴肺大泡形成。两肺纤维增殖钙化灶伴局部胸膜增厚粘连。主动脉及冠状动脉壁钙化。附见：胆囊术后。肝脏低密度灶。左肾低密度灶。右侧部分肋骨走行欠规整。1.左锁骨下动脉闭塞 右颈动脉狭窄 2.慢性阻塞性肺疾病 3.胆囊术后 4.前列腺增生 前列腺术后今楼炎波副主任兼主刀医师查房示：患者老年男性，因“发现双上肢血压不等高3天”入院，血管B超提示双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 右侧颈内动脉狭窄（狭窄率约50-69%）；3. 双侧椎动脉流速增快，阻力指数增高，建议进一步检查。目前诊断左锁骨下动脉闭塞，手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + + +2024年3月6日15时43分 + + +" +163440,28,丁**,女,骨科(脊柱外科病区),胆囊术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;脑血管病;肾结石;膝关节退行性病变;腰痛;腰椎间盘突出症;脂肪肝,2024/3/11 16:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，16:53 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰痛伴左下肢疼痛，NRS：3 + 查体：呼吸：19次，脉搏：71次，体温_耳表：36.4℃，血压Low：57mmHg，血压high：101mmHg，神清，痛苦面容，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度明显受限，L4/5水平棘突压痛阳性，腰背部叩痛阳性；左侧大腿外侧、小腿外侧及足背痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级,双侧股四头肌肌力5级,左下肢[趾背伸肌力较对侧弱,双侧腓肠肌肌力5级；双侧直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征阴性，其余病理反射未引出 + 辅助检查：(2024-03-11 09:35)行心脏MR增强检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度反流，请结合临床。 + 目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5、L3/4、L2/3） 2.双膝关节退行性改变 3.脂肪肝 4.右肾结石 5.高血压病 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 7.脑血管病 8.胆囊切除术后 9.慢性支气管炎 + 今胡庆丰主刀医师查房示：根据患者病史、查体及辅助检查，诊断为：1.腰椎间盘突出症（L4/5、L3/4、L2/3） 2.双膝关节退行性改变 3.脂肪肝 4.右肾结石 5.高血压病 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 7.脑血管病 8.胆囊切除术后 9.慢性支气管炎患者腰椎间盘突出，椎管狭窄，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟今日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 目前治疗方案有两种：第一种为先行硬膜外阻滞，进一步明确责任节段后再行手术治疗；第二种为处理L4/5节段，行内镜下突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+神经根松解术，优点是减压较为彻底，缺点是手术创伤相对较大，手术时间相对较长，费用相对较高。与患者家属沟通后决定先行硬膜外阻滞。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年3月11日16时53分 + + +2024年3月11日16时57分" +6348276,3,金**,女,急诊医学科,D-二聚体升高;低蛋白血症;肺部感染;肝功能不全;高乳酸血症;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;凝血功能异常;贫血;肾功能不全;双相情感障碍;新型冠状病毒感染;心肺复苏术后;心功能不全;心功能不全;心律失常;血小板增多;脂肪肝,2024/3/7 14:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，14:43 术前主刀医师查房记录 + 镇静状态；查体：镇静状态，GCS评分1+T+2，双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，口唇紫绀，双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及散在湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆、软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，余查体无法配合，双侧巴氏征未引出。诊断：1.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 2.心律失常 3.心功能不全 4.肺部感染 5.呼吸衰竭 6.高乳酸血症 7.肝功能不全 8.肾功能不全 9.双相情感障碍 10.低白蛋白血症 11.贫血 12.肋骨骨折。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者原发心跳骤停经心肺复苏术后，目前需排除冠脉病变相关的心跳骤停，与家属沟通后同意今日冠脉造影检查评估冠脉，关注术后有无出血情况； + + +2024年3月7日14时45分 + + +" +1714414,10,詹**,男,骨科(创伤骨科病区),右足第1跖骨骨髓炎;右足第1跖骨骨髓炎,2024/3/11 10:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，10:17 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足肿痛同前，NRS2分。 + 查体及辅助检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右足第1趾红肿伴疼痛，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。 + 目前诊断：1.右足第1跖骨骨髓炎 + 今毛建水术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月10日10时19分 + + +" +711004,11,王*,男,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/6 16:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-06，16:14 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，活动度差，质韧，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。暂无 1.甲状腺结节 2.脂肪肝3.高血压4.高血糖5.高血脂6.乙肝今洪强副主任医师查房示：患者男性，因“体检发现甲状腺结节1月余”入院。辅助检查：(2024-03-02 15:10)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺回声增粗伴左叶多发结节（其中较大两枚结节，TI-RADS 4c类，余结节 TI-RADS 3类）；左颈部多发淋巴结可及（部分回声改变，转移不除外）。拟明日行甲状腺癌根治术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年3月6日16时20分 + + +" +381494,29,李*,女,妇科,胆囊多发息肉;糖尿病;外阴赘生物;瘢痕子宫,2024/3/18 14:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，14:03 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显阴道流血。查体：一般情况可，生命体征平稳，腹软，无压痛，无腹痛腹胀、恶心呕吐、畏寒发热等不适。暂无更新。目前诊断：外阴赘生物，糖尿病，瘢痕子宫，胆囊多发息肉。今胡瑛瑛术前主刀查房示：结合现有病史、症状体征及辅助检查，目前诊断如上，患者外阴赘生物，性质不能，存在手术指征。拟明行外阴赘生物切除术。术中及术后可能发生的风险：1.阴唇、阴道及尿道血肿、水肿可能，严重可影响排尿、导致创面坏死等；2.创面感染可能；3.因各种原因导致消肿时间较长可能；4.手术切口瘢痕增生或瘢痕明显；5.术后双侧不对称可能；6.术后瘢痕痛、感觉过敏或感觉减退，影响性生活可能；7.因瘢痕或皮内缝线导致皮下结节感；8.缝线切割、线结脱落、术后摩擦或暴力撞击等导致创面裂开可能；9.因去除组织量过多或过少影响手术效果或需要再次手术���能；11.患者糖尿病，术后切口愈合不佳、感染等。防范措施：术中注意解剖，避免盲目操作，术前予头孢呋辛钠1.5克静脉滴注一次预防感染治疗。予完善知情同意及术前准备，拟明日手术，继观患者生命体征及其他不适情况。 + + +2023年3月10日14时34分 +金祖坚 +2024年3月10日14时45分" +234408,54,黄**,男,心血管内科,肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺钙化灶;肾结石;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎小三阳,2024/3/8 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，07:28 术前主刀医师查房记录 + 患者无胸闷胸痛等，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 (2024-03-07 13:44)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1.甲状腺双侧叶体积偏小；2.双侧颈动脉内中膜不均增厚；3.双肾略小；左肾结石； 前列腺增大伴多发钙化灶。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 药物球囊扩张术后 2.高血压病3级（极高危） 3.乙肝小三阳 4.肺结节 5.肿瘤标志物升高今李亮主刀医师兼副主任医师查房示：患者老年男性，近期有胸痛，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月8日07时33分 + + +2024年3月8日08时06分" +97357,4,程**,男,心血管内科,肺部感染;肺结节;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸痛,2024/3/8 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，08:36 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者诉无胸闷胸痛。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2024-03-07 13:56)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 甲状腺左叶胶质结节 TI-RADS 2类；2. 双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成；3. 前列腺增大伴回声不均。(2024-03-08 08:20)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内实质回声增粗；胆囊壁毛糙。(2024-03-08 10:46)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 48～106次/分（平均：64次/分）；2.偶发房性早搏共60次，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续13个心搏，成对房早3对，单发房早29次；3.偶发室性早搏1次；4.时见房性逸搏心律。(2024-03-07 11:15)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.32mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.93mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.94g/L↓，肌酸激酶 46U/L↓，总蛋白 58.2g/L↓，白蛋白 35.1g/L↓，前白蛋白 198mg/L↓，氯 110.1mmol/L↑，钙 2.03mmol/L↓；(2024-03-07 11:23)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 4.27ng/mL↑；诊断：1.胸闷胸痛待查：冠心病？胃食管反流？反流性食管炎？ 2.左侧颈动脉斑块 3.甲状腺结节 今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者一周前无诱因夜间出现胸闷胸痛，持续数分钟，休息后缓解，于外院查心电图提示心肌缺血，心超示左室下壁中上段及后间隔中上段运动减弱，提示右冠状动脉病变可能。考虑冠心病相关胸闷胸痛，负荷冠脉造影手术指征，今日排除禁忌后行冠脉造影检查。 + + +2024年3月8日08时36分 + + +2024年3月8日09时11分" +1587853,6,尧**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;低钙血症;肺部感染;肺大疱;肺气肿;肺栓塞;高血压;脓毒血症;脓胸;皮疹;心房颤动;胸闷(待查);血肿瘤标志物升高,2024/3/15 8:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:54 术前主刀医师查房记录 + 患者胸闷气急好转。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，鼻导管吸氧下血氧饱和度97-98%，无明显干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1.肺部感染 胸腔积液 2型呼吸衰竭 肺栓塞 肺气肿 肺大疱 脓毒血症 2.高血压 3.低蛋白血症 4.心房颤动 5.血肿瘤标志物升高 6.低钙血症今翁贤武主刀医师查房示：患者脓胸，抗感染治疗效果不佳，有手术指征，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于今日在全麻下行“胸腔镜下脓胸清除术”，予注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分高危，物理预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月14日08时59分 + + +" +1768869,4,詹**,女,肾病科,代谢性酸中毒;胆囊结石伴胆囊炎;腹膜透析;高血压3级，很高危组;高血压性肾病;高血压性视网膜病变;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;脑梗死个人史;贫血;肾功能不全;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;子宫肌瘤,2024/3/15 10:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，10:36 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神志清，精神软，口齿欠清，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，左侧肢体 肌力5级，双侧巴氏征阴性。辅助检查无新增。诊断：1.慢性肾功能不全 心功能不全 2.脑梗塞（左侧基底节、右侧脑室旁）3.低钾血症 4.高血压危象 5.贫血 6.血小板减少 7.胆囊结石 胆囊炎。今吴龙龙术前主刀医师查房示：患者无明显不适主诉，生命体征平稳，今予行腹膜透析置管术，余治疗同前，续观。 + + +2024年3月15日10时36分 + + +2024年3月15日13时49分" +6348332,3,蒋**,男,骨科(创伤骨科病区),肩锁关节脱位;外伤,2024/3/11 15:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，09:51 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右肩部疼痛，NRS:2 + 查体：身高:165cm 体重:75Kg神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。右肩绷带固定在位，右胸部压痛，右上肢感觉无殊，病理征未引出。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右肩锁关节脱位 2.右肋骨多发骨折 3.糖尿病 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“外伤致右肩关节及右胸疼痛伴活动障碍8小时”入院，患者右肩锁关节脱位，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月10日10时02分 + +" +604346,38,周**,女,妇科,肠粘连;宫颈HPV感染;卵巢囊肿;盆腔子宫内膜异位症Ⅳ期;双侧输卵管绝育术后;乙型肝炎病毒携带者;右侧卵巢子宫内膜异位囊肿,2024/3/11 8:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，09:05 田其芳主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，腹软，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。目前诊断：盆腔包块：卵巢囊肿？，宫颈HPV感染，双侧输卵管绝育术后，乙型肝炎病毒携带者。今田其芳主任医师查房示：追问病史无补充，体格检查无新发现，结合病史、体格检查、辅助学检查，目前诊断同上。目前附件包块首先考虑内异囊肿可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，绝经后盆腔包块持续存在，性质不明，存在手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，考虑患者已绝经多年，手术方式可选择双侧附件切除。手术途径可选择：1.开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2.腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。患者及家属充分知情后要求行腹腔镜下双侧附件切除术。目前无绝对手术禁忌，术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行“腹腔镜下双侧附件切除术，备腹腔镜下肠粘连松解术，备盆腔粘连松解术，备盆腔包块去除术，备盆腔内异病灶电凝术，备中转开腹”。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能发生的风险及防范措施：手术有并发心脑综合征、电解��紊乱和感染等的风险，严重时可能危及患者生命；粘连严重时可能发生邻近脏器损伤；术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定手术方式及范围。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术中注意保温，术中冲洗水温水，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。 + +2024年3月8日09时16分 +田其芳 +2024年3月8日09时20分" +1564586,16,庞**,女,普外科,肺结节;甲状腺结节;甲状腺结节,2024/3/7 14:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，14:35 术前主刀医师查房记录 + 无不适；神清，精神可，对答切题，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，右侧甲状腺可触及结节，未闻及血管杂音。腹平软，无压痛反跳痛，未及明显包块，双下肢无水肿。(2023-06-16 10:30)行双侧锁骨上淋巴结彩超检查/甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；双侧锁骨上多发淋巴结可及。1.双侧甲状腺结节 2.脂肪肝 3.剖宫产术后 4.脂肪瘤术后 5.干眼症 今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，甲状腺结节诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行单侧甲状腺叶切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月7日14时37分 + + +" +1366596,7,代**,女,妇科,肠粘连;卵巢肿瘤;双侧卵巢浆液性囊肿;子宫多发肌瘤,2024/3/11 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，10:14 朱斌主任医师代田其芳主任医师术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。体格检查：腹软，无明显压痛及反跳痛。辅助检查：(2024-03-07 14:27)行全腹部CT增强检查提示：两肾囊肿。子宫肌瘤考虑；右侧附件区囊性灶伴分隔，囊腺瘤可能，请结合临床，必要时完善MR检查。宫颈稍增粗。盆腔少量积液。附见：骶管囊肿。现诊断：盆腔包块：右卵巢囊肿？，子宫多发肌瘤。朱斌主任医师代田其芳主任医师术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。依据2022《卵巢囊肿诊治中国专家公共识》，患者绝经后女性，超声提示附件区包块持续存在，卵巢来源可能，近一年有增大趋势，性质不明，且患者合并子宫多发肌瘤，建议行双侧附件切术+全子宫切除术。手术途径有开腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；腹腔镜下手术，虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器或冰冻病理非良性有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况并知情理解后要求腹腔镜下手术。遂拟今行腹腔镜经腹全子宫切除术，腹腔镜下双侧附件切除术，备卵巢肿瘤分期手术，备开腹手术，备肠粘连松解术。手术指征：盆腔包块，持续存在，性质不明，预期效果：切除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。电话汇报田其芳主任后，表示同意上述方案。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛1.5g静滴预防感染。 + + +2023年3月8日10时54分 + +" +1692668,14,赖**,男,普外科,肺结节;肝囊肿;肝转移性癌;回肠造口术后;双下肢动脉斑块形成;直肠癌;直肠恶性肿瘤,2024/3/12 13:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，13:51 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。1.患者65岁男性，因“直肠癌术后4月。”入院。2. (2023-10-11 09:12，本院)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.直肠肿瘤）溃疡型低分化管状腺癌（肿瘤最大径4cm）伴多灶神经累犯，上、下切缘阴性。（2.肝肿瘤组织）转移性肠腺癌伴��片状肿瘤性坏死（3灶，大小分别为1.5*1cm，1*0.5cm，1*1cm）；（3.腹膜结节）脂肪坏死结节伴灶性钙化。诊断： 1.直肠肿瘤术后 2.肺结节 3.双下肢动脉粥样斑块形成 4.回肠造口状态 + 今王建伟主刀医师术前查房示：患者入院后及时完善相关检查，结合病情及相关辅助检查，明确手术指征，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备、排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟于明日在全麻下行“腔镜辅助下回肠造口回纳术”。 + +王建伟 +2024年3月12日13时52分 + + +" +1351847,13,赵**,女,泌尿外科,帕金森病;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄伴有感染;右肾结石,2024/3/7 16:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，16:29 术前主刀医师查房记录 + 查体右侧肾区叩痛阳性，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-03-06 14:55)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右侧输尿管下段近膀胱入口处结石，以上尿路稍扩张，较前2024-01-30变化不明显。两侧肾脏轮廓稍欠规整；右肾结石。左肾低密度灶。附见：肝脏低密度灶。 1.右侧输尿管结石伴有积水和感染 2.右肾结石 3.帕金森 今黄光毅主刀医师查房示：患者右侧输尿管结石，病史较长，无法自行排出可能性较大，拟明日行经尿道输尿管镜碎石取石术（右），术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月7日16时31分 + + +2024年3月7日16时33分" +1765305,5,方**,男,泌尿外科,尿潴留;前列腺增生;肾囊肿,2024/3/7 16:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，16:45 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-03-03 浦江县人民医院)行双肾,输尿管,膀胱前列腺B超检查提示：左侧输尿管上段扩张伴左肾积水，右肾囊肿，前列腺增生伴多发钙化。(2024-03-07 14:14)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 947.6/μL↑，白细胞 24.3/μL↑；(2024-03-05 15:42)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：总前列腺特异性抗原 5.412ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 1.517ng/ml↑；(2024-03-05 15:38)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 45.98mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.6↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.68↑；(2024-03-05 14:46)生化全套(生化检验)：低密度脂蛋白胆固醇 3.55mmol/L↑，胱抑素-C 1.28mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 13.93mg/L↑，超敏C反应蛋白 7.1mg/L↑，估计肾小球滤过率 77ml/min・1.73m2↓；诊断：1.前列腺增生 2.左侧输尿管结石伴积水和感染 3.右肾囊肿 。今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年3月7日16时47分 + + +" +6326214,9,李**,女,泌尿外科,肾积水;输尿管狭窄伴积水,2024/3/7 16:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，16:43 术前主刀医师查房记录 + 一般情况可，查体无殊，(2024-02-23 12:11)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右肾、右侧输尿管中上段积水扩张，右侧输尿管下段显示不清；右肾体积增大伴肾周渗出，肾周筋膜增厚，请结合临床。附见：肝缘钙化灶；子宫节育器；左侧附件区低密度灶。1.右侧输尿管狭窄伴积水今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况尚可，2周前腹部CT辅助检查提示右侧输尿管狭窄，积水明显，告知手术必要性，表示知情理解，要求手术，排除手术禁忌症，拟明日行腹腔镜下输尿管狭窄切除吻合术（输尿管膀胱吻合术），术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗；待术。 + + +2024年3月7日16时45分 + + +2024年3月7日16时47分" +197547,6,吴**,女,心胸外科,胆囊切除术后状态;肺结节;肺结节;肝囊肿;甲状腺结节,2024/3/7 17:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，17:59 术前主刀医师查房记录 + 患者诉咳嗽。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无��。(2024-03-07 10:03)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量中重度降低、第一秒率轻度降低， ；每分钟最大通气量中度降低。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 15.0 %（绝对值增加 200 ml）。 ；提示：； ；1、中重度混合型肺通气功能障碍； ；2、支气管舒张试验：阳性。(2024-03-07 09:29)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 脂肪肝 肝多发囊肿；3. 双侧肾上腺超声未见明显异常；4. 后腹膜扫查未见明显异常；5. 双侧颈动脉超声未见明显异常；6. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；7. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-07 08:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。 1、右下肺结节 （肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA2期 ）2、甲状腺结节 3.肝囊肿 4.胆囊切除术后 5.左下颌纤维瘤术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年余，咳嗽10天余”入院，影像学提示右肺下叶亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月7日18时01分 + + +" +1768485,4,鲁**,男,心胸外科,肺肿物;腰椎术后;纵隔囊肿;左肺下叶恶性肿瘤,2024/3/7 17:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，17:03 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-07 12:35)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶实性结节，一枚较大，需警惕肿瘤性病变，请结合临床，必要时进一步检查。两肺细支气管炎表现。右肺中叶纤维灶。前纵隔结节，请随诊。附见：肝脏钙化灶、低密度灶。右肾微小结石。1.左下肺结节今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3月余”入院，影像学提示左肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月7日17时05分 + + +" +1269180,6,薛*,男,普外科,复杂性肛瘘;复杂性肛瘘,2024/3/7 14:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，14:42 术前主刀医师查房记录 + 肛周瘙痒神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。肛检可见肛门口瘘口，外口可见脓液流出。暂无1.肛瘘 今洪强副主任医师查房示： 患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术或肛瘘挂线术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月7日14时43分 + + +" +1768867,4,楼**,男,肾病科,代谢性酸中毒;胆囊结石;胆囊炎;动脉斑块形成;高血压;甲状腺结节;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾功能不全;肾囊肿;肾性贫血;为肾透析的动静脉造瘘;为肾透析的静脉插管;下肢静脉肌间血栓形成;心功能不全;血液透析,2024/3/13 9:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:51 术前主刀医师查房记录 + 乏力，活动后明显。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，左下肺闻及干音；心律齐，心脏各瓣膜区未���及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：（2024-03-11）超声检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左房增大；2.甲状腺双侧叶多发结节，TI-RADS 3类；3. 双颈部、双侧颌下、双侧锁骨上、双侧腋下、双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结；4.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；5.双肾实质回声增强 双肾多发囊肿； 前列腺增大伴钙化灶；6.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；左下肢肌间静脉血栓形成。目前诊断：1.慢性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 心功能不全 为肾透析半永久静脉插管术 2.高血压 3.甲状腺结节 4.双侧颈动脉硬化 5.肾囊肿 6.下肢动脉硬化 肌间静脉血栓形成。今吴龙龙主刀医师查房示：患者目前血管通路为颈部半永久导管，昨日行诱导透析，超滤量700ml，拟明日行内瘘形成手术。患者下肢动脉彩超提示肌间静脉血栓形成，请血管外科会诊。 + +2024年3月12日09时53分 + + +2024年3月12日13时28分" +1768867,4,楼**,男,肾病科,代谢性酸中毒;胆囊结石;胆囊炎;动脉斑块形成;高血压;甲状腺结节;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾功能不全;肾囊肿;肾性贫血;为肾透析的动静脉造瘘;为肾透析的静脉插管;下肢静脉肌间血栓形成;心功能不全;血液透析,2024/3/13 9:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，09:49 术前主刀医师查房记录 + 无胸闷气促等不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，左下肺闻及干音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查暂无新增。目前诊断：1.慢性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 心功能不全 2.高血压。今吴龙龙主刀医师查房示：患者慢性肾衰，有肾脏代替指征，目前心功能不全，容量负荷较多，经与患者及家属沟通后拟今日行颈部半永久血液透析置管。 + +2024年3月8日09时51分 + + +2024年3月8日13时23分" +216450,13,吴**,男,骨科(运动与关节一病区),[外翻;[外翻,2024/3/8 8:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，18:01 术前主刀医师查房记录 + 左足疼痛，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。双下肢等长，左足[外翻，压迫其余足趾，左足第2足趾背伸脱位，未见软组织损伤或红肿，左足压痛，局部皮温正常，右足[趾轻度内翻，双足肌力无殊，感觉无异常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出。(2024-02-29 13:38)行左足正斜位检查提示：左足[外翻。1.左足[外翻今宋兵华主刀医师查房示：者因“左足疼痛5年余”入院，查体：左足[外翻，压迫其余足趾，左足第2足趾背伸脱位，辅助检查：(2024-02-29 13:38)行左足正斜位检查提示：左足[外翻。存在手术指征，现完善术前检查，签署手术同意书，拟明日手术，续观。 + + +2024年3月7日18时03分 + + +" +6348336,3,吴**,男,心胸外科,包裹性脓胸;包裹性脓胸;包裹性胸腔积液;低蛋白血症;低钙血症;肺部感染;急性呼吸衰竭;脑膜炎后遗症;胸腔积液;中度贫血;左侧气胸,2024/3/28 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:36 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。辅助检查未更新目前诊断：1.包裹性脓胸；2.肺部感染 急性呼吸衰竭；3.脑膜炎后遗症 4.胸腔积液 左侧气胸 5.中度贫血 6.低钙血症 7.低白蛋白血症。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，今日予★注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗炎治疗，辅以补液等对症支持治疗，续观。 + + +2024年3月28日08时37分 + + +" +68052,20,陈**,男,骨科(脊柱外科病区),带状疱疹后遗症;股骨头缺血性坏死;颈椎病;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出;腰椎术后;髋��节撞击综合征,2024/3/13 15:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:12 术前主刀医师查房记录 +主诉：右下肢轻微疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：72次，体温_耳表：36.5℃，血压high：147mmHg，血压Low：83mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，颈后方压痛（+），双上肢三角肌肌力4级，右侧肱二头肌肌力4级，右手握力较左侧减弱，左肱骨外上髁压痛（-）。四肢肌张力正常；双侧椎间孔挤压试验（-），臂丛牵拉试验（-），双侧肱二头肌反射减弱，双手Hoffmamn（+）。右大腿内侧及前方感觉减退；右下肢肌力4-级，左下肢肌力5级；双侧直腿抬高试验50°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，4字试验（-），双侧膝腱反射正常引出，双下肢跟腱正常引出，双侧Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-12 13:49)行双髋关节MR平扫检查提示：右侧股骨头、股骨颈及左侧股骨头骨髓水肿改变，考虑股骨头坏死（右侧III期、左侧II期），请结合临床及相关检查，随诊。右侧股骨坐骨撞击综合症考虑。两侧髋关节退行性变，少量积液（右侧为甚）。 +目前诊断：1、腰椎间盘突出 2、腰椎管狭窄 3、颈椎病 4、带状疱疹后遗症 5、腰椎术后 6、股骨头缺血性坏死7、髋关节撞击综合征 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术 ，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月13日09时20分 + +" +6305787,12,赵**,女,妇科,肺结节;女性盆腔炎性疾病后遗症;盆腔腹膜的子宫内膜异位症II期;异常子宫出血;子宫腺肌症;窦性心动过速,2024/3/8 14:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，07:22 赵柏惠主任医师代赵小峰主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。生命体征平稳，无发热。神志清，精神可，腹软，无压痛。双下肢活动自如。(2024-03-06)行肺高分辨率CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，建议复查。右肺下叶微小增殖灶。(2024-02-26)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-01-13)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，大小约8.66*7.93*7.41cm，双层内膜厚0.77cm，子宫肌层增厚，以后壁明显，回声不均，血流较丰富。左卵巢内见3.13*2.58cm囊性块，界清，液清，右卵巢正常大，回声无殊。目前诊断：子宫腺肌症，左侧卵巢囊肿，肺结节，窦性心动过速。今赵柏惠主任医师代赵小峰主任医师兼术前主刀医师查房示：患者本次因“痛经进行性加重3年，经期延长1年”拟“子宫腺肌症”入院。今再次询问病史无补充，再次查体无新发现。今患者生命体征平稳，一般情况可，体温正常。无不适主诉。患者子宫腺肌症，痛经症状明显，合并经期延长，影响患者生活，患者手术意愿强烈，存在手术指征。关于手术范围，因患者已无生育要求，可行子宫切除术，其可进一步分为全子宫切除术或子宫次全切除术，全子宫切除术后可能出现阴道残端瘘、同房不适等风险；子宫次全切除术后可能出现宫颈病变，需再次手术风险。患者目前无生育要求，循证医学证据显示部分卵巢癌起源于输卵管，为避免输卵管术后继发病变甚至恶变可能，术中可一并行双侧输卵管切除术。因患者存在痛经症状，CA-125指标轻度升高，不排除盆腔存在内异病灶可能，故可能需行内异病灶相关手术。关于手术途径，可选择腹腔镜手术或经腹手术。腹腔镜下手术：虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器有中转开腹手术的可能。经腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；以上情况详细告知患者及家属，其最终要求行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术,备盆腔粘连松解术，备卵巢��肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术。手术指征与预期的效果：子宫腺肌症合并痛经、经期延长，保守治疗效果不佳，预期切除病灶，改善痛经，纠正贫血，明确诊断。手术必要性：腺肌症合并痛经、经期延长，影响患者生活，其要求手术，患者后续无生育计划。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。将上述情况电话告知赵小峰主任，表示知情了解，赞同目前治疗方案。 + + +2024年3月8日7时29分 +赵柏惠 +2024年3月8日07时33分" +838433,9,邵**,男,骨科(脊柱外科病区),阑尾术后;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴神经根病;脂肪肝,2024/3/7 15:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，15:08 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛伴右下肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：74次，体温_耳表：36.2℃，血压high：130mmHg，血压Low：83mmHg，NRS评分3分，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腹软，右下腹可见陈旧性手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5椎体水平可触及台阶感，L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右大腿后外侧、右小腿后外侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-03 18:11)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L4/5椎间盘轻度突出（中央型），L5/S1椎间盘突出（右后型），局部椎管狭窄。L3/4椎间盘稍膨出。L5椎体前滑脱（I度）。腰椎退行性变。附见：脂肪肝。 +目前诊断：1、腰椎间盘突出伴神经根病 2、腰椎管狭窄 3、脂肪肝 4、阑尾术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月7日15时13分 + +" +920765,14,楼**,女,普外科,恶性肿瘤免疫治疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺结节;甲状腺功能减退症;胃恶性肿瘤;胃占位性病变,2024/3/7 14:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，14:06 术前主刀医师查房记录 + 无不适；神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性(2024-01-26 14:09)行镜检病理(胃镜)检查提示：（1.胃窦）粘膜腺体上皮高级别异型增生，癌变，符合腺癌。 1.胃占位性病变 2.慢性非萎缩性胃炎 3.肺结节 4.乙肝肝硬化 5.高血压 今吴劲进主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟今日行输液港植入术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月7日14时07分 + + +" +6313259,6,郑**,男,泌尿外科,膀胱肿瘤;膀胱肿瘤;前列腺增生术后,2024/3/8 9:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，09:04 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-03-07 14:44)行全腹部CT增强检查提示：左肾低强化灶，左侧肾盂、输尿管节段性轻度增厚，膀胱前壁多发强化结节；考虑左侧泌尿系及膀胱上皮肿瘤，请结合MR增强及内镜检查。双肾轻度萎缩。膀胱少许积气。肝右叶囊肿。脾脏低强化灶，脉管瘤考虑。附见：右侧髋关节滑囊积液。诊断：1.膀胱肿瘤 2.前列腺增生术后 。今白俊超主刀医生查房示：患者目前一般情况可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，(邦达)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2023年3月7日10时18分 + + +" +1160674,11,吴**,女,妇科,左侧输卵管壶腹部妊娠,2024/3/18 22:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:41 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉，查体：一般情况可，生命体征平稳，无恶心呕吐、畏寒发热等不适。(2024-03-11 06:29)绒毛膜促性腺激素β 5738IU/L↑；(2024-03-12 07:07)绒毛膜促性腺激素β 6926IU/L↑；(2024-03-11 09:42)行经阴道超声检查提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约1.39cm，宫壁回声均匀。左卵巢可及1.84*1.64cm黄体样回声，右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢旁见2.02*1.99*1.57cm不均回声，内见0.83cm暗区，内见卵黄囊，周边见血流信号；目前诊断：异位妊娠，今金祖坚主治医师术前查房示：患者现MTX药物治疗中，查血清hcg较前上升较大，考虑胚胎活性强。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜下患侧输卵管切开取胚术。一、手术指征：异位妊娠，患者要求手术。二、手术必要性：异位妊娠，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + + +2024年3月12日08时54分 +金祖坚 +2024年3月12日09时00分" +620943,46,陈*,男,骨科(脊柱外科病区),腹膜后肿瘤术后;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/3/8 19:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，07:57 术前主刀医师查房记录 + 左侧腰腿疼痛 NRS2分神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛，可见手术瘢痕。脊柱正型，棘突压痛阴性，椎旁压痛阴性，脊柱叩击痛阴性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；左臀压痛，双侧股神经牵拉试验阴性，双侧直腿抬高试验阴性，左踝足趾背伸肌力减弱，右大腿外侧感觉减退，生理反射可引出，病理反射未引出。 (2024-03-06 14:46)行胸部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。1、腰椎间盘突出（L3/4、4/5）；2、腹膜后肿瘤术后今胡庆丰主任医师查房示：患者左下肢疼痛明显，但患者影像学无明显腰椎间盘突出，神经受压征象，故拟今日行“脊神经根阻滞术”，明确责任节段，告知患者相关情况及手术风险。 + + +2024年3月8日07时59分 + + +" +1588946,12,朱**,男,骨科(运动与关节一病区),肺癌;高脂血症;膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/3/7 17:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，17:20 术前主刀医师查房记录 + 左膝关节肿痛。查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双下肢等长，无明显水肿，左膝关节压痛，双侧髌骨研磨试验（+），侧方应力试验（-），前抽屉试验（-），Lachman试验（-），双侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。辅助检查/化验结果：(2024-03-07 11:20)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 三尖瓣轻度返流；2. 肝多发囊肿 ； 胆囊壁多发胆固醇结晶；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成；4. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-06 15:37)行下肢全景摄片检查提示：双下肢基本等长。双侧膝关节退行性骨关节病。(2024-03-06 15:26)行双膝关节CT平扫检查提示：两侧膝关节退行性骨关节病。两侧膝关节少量积液。(2024-03-06 11:37)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-06 10:59)行胸部正位检查提示：右肺术后改变。右上肺纤维增殖灶。。目前诊断：1.左膝骨关节炎 2.肺癌术后 3.左足骨折术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左膝关节内侧单间置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + + 2024-03-07，17:20" +1768182,6,朱**,女,普外科,甲状旁腺肿瘤;甲状旁腺肿瘤,2024/3/7 14:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，14:21 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，对答切题，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。腹平软，无压痛反跳痛，未及明显包块，双下肢无水肿。检查结果同前1、右侧甲状腺旁腺肿瘤 2.双侧甲状腺结节 3.高血压今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，右侧甲状腺旁腺肿瘤诊断基本明确，患者有强烈手术医院切除右侧甲状旁腺，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行甲状旁腺切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月7日14时26分 + + +" +1768172,3,何**,女,心血管内科,2型糖尿病;胆囊息肉;肝囊肿;高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;亚临床甲状腺功能减退;腰痛;腰椎不稳定;腰椎滑脱;肿瘤标记物升高,2024/3/11 10:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:38 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无胸闷等、无发热神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2024-03-10 14:19)行腰椎CT平扫检查提示：腰椎退行性改变伴部分椎体许莫氏结节。L2椎体后滑脱（I°）。L4椎体前滑脱（I°）。附见：两肾低密度灶。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，支架植入术后 2.高血压3级 极高危 3.糖尿病 4.肝囊肿；胆囊多发息肉 5.腰椎退行性病变今金烈主刀医师兼主任医生查房示：患者老年女性，慢性病程，既往外院诊断为冠状动脉粥样性硬化性心脏病，行PCI植入支架1枚。再发胸闷，为明确冠脉情况，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月11日10时41分 + + +2024年3月11日13时27分" +1768176,3,鲍**,男,心血管内科,白内障;干眼症;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入术后再狭窄;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;黄斑变性;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性阻塞性肺病;脑梗死个人史;尿路感染;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾功能不全;心房颤动,2024/3/11 10:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:53 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无胸闷胸痛，无发热神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。(2024-03-10 15:42)行腰椎CT平扫检查提示：L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘变性。L3-S1椎体许莫氏结节并终板炎考虑。L3/4、L4/5、L5/S1椎间隙狭窄。 ；腰椎退行性改变。附见：腹主动脉及两侧髂动脉粥样硬化。(2024-03-11 08:23)行肺通气功能检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量中度降低、第一秒率轻度降低， ；每分钟最大通气量轻度降低。 ；提示：； ；中度混合型肺通气功能障碍。每分钟最大通气量轻度降低。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，支架植入术后 2.心房颤动 3.高血压1级 高危 4.脑梗死个人史 5.前列腺增生 6.腰椎病变今金烈主刀医师兼主任医师查房示：患者老年男性，既往明确诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，分别于2008置入2枚、2009置入3枚支架，此次再发胸闷，为明确冠脉狭窄情况，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月11日10时54分 + + +2024年3月11日13时34分" +1739534,5,俞**,女,妇科,卵巢囊肿;右卵巢囊肿,2024/3/8 9:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，18:56 金祖坚术前主刀医师查房记录 + 无不适。体格检查：呼吸18次/分，脉搏83次/分，体温36.6℃，血压115/84mmHg，妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，少量分泌物，宫颈光，未见明显活动性出血，子宫前位，饱满，无压痛，活动度可，右侧附件区可触及直径约8cm包块，质中，表面光滑，活动度可，无压痛，左附件未及明显异常 。完善血常规、生化、凝血功能等检查未见明显异常。目前诊断：右卵巢囊肿。今金祖坚术前主刀医师查房示：患者，28岁，0-0-0-0。本次因“发现卵巢囊肿2+月”入院。入院后追问病史、体格检查、辅助检查，无补充，目前诊断同上。目前右侧附件包块，首先考虑良性囊肿可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，因附件包块性质不明，且包块＞5cm，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后首选腹腔镜下卵巢囊肿剔除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜检查备腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术。手术指征：右侧卵巢囊肿持续存在，＞5cm，性质不明；手术必要性：右侧卵巢囊肿持续存在，＞5cm，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，明确诊断。现积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染，明日行手术。 + + +2024年3月7日18时59分 +金祖坚 +2024年3月7日19时09分" +1759827,4,郑**,女,耳鼻咽喉科,鼻息肉;鼻息肉;高血压;慢性鼻窦炎,2024/3/9 13:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-09，13:21 术前后主刀医师查房记录 + 双侧鼻塞，溢泪，无视物模糊，无头晕，无鼻出血。查体：双鼻腔纳吸棉填塞，鼻前庭可见少许血迹，未见活动性出血，双眼活动对称，眶周无青紫。(2024-03-09 07:02)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.9%↑目前诊断：慢性鼻窦炎（双），鼻息肉（双侧），高血压。今何建国主刀医生查房示：患者今术后第1天，一般情况可，少许淡血性渗出，嘱��注患者血压，术后血象偏高，故继续予头孢呋辛静滴抗感染治疗，续观病情变化。 + + +2024年3月9日13时24分 + + +2024年3月9日13时24分" +1759827,4,郑**,女,耳鼻咽喉科,鼻息肉;鼻息肉;高血压;慢性鼻窦炎,2024/3/7 14:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，14:36 术前主刀医师查房记录 + 患者鼻塞、流涕，嗅觉减退。查体：呼吸：18次，脉搏：85次，体温_耳表：36.6℃，血压high：124mmHg，血压Low：82mmHg，双鼻腔可见息肉样新生物。(2024-02-22)行鼻窦CT平扫检查提示：鼻窦炎伴息肉样病变，请结合临床。(2024-02-18)行视频鼻内镜检查：鼻中隔偏曲，左侧梨氏区及下甲前端干痂附着，双侧中道见息肉样新生物，表面见脓性分泌物，鼻咽部粘膜光滑，咽隐窝对称。今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，考虑诊断双慢性鼻窦炎、双鼻息肉。现已完善术前相关检查，排除手术禁忌，拟明日全麻下行鼻内镜下双侧鼻息肉切除术+双多个鼻窦开放术。考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛0.75g静滴预防感染。待术、续观。 + + +2024年3月7日14时43分 + + +2024年3月7日14时43分" +879416,38,金**,男,耳鼻咽喉科,鼻腔肿物;鼻息肉;鼻窦炎,2024/3/7 14:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，14:10 术前主刀医师查房记录 + 患者嗅觉减退数年，无鼻塞，无流涕，无视物模糊。查体：右侧中道见息肉样新生物。双侧活动对称。(2023-05-10)行局部切取组织病理学检查检查提示：嗅裂息肉。(2024-02-14 )行视频鼻内镜检查：鼻中隔穿孔，左侧中道稍水肿，右侧中道见新生物，表面见脓性分泌物，鼻咽部粘膜光滑，咽隐窝对称。(2024-02-14)行鼻窦CT平扫检查提示：右侧筛窦软组织密度影，较2023-04-20前片相仿。全组鼻窦慢性炎症，较前减少。右侧下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲。左侧眼眶内侧壁凹陷，陈旧性骨折考虑。双侧上颌窦、颧弓多发陈旧性骨折，部分内固定术后改变。今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑诊断右鼻腔肿物、鼻窦炎，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行鼻内镜下右侧鼻肿物切除术+右侧多个鼻窦开放术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月7日14时15分 + + +2024年3月7日14时16分" +984954,8,骆**,女,泌尿外科,高血压;肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;血尿,2024/3/7 16:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，16:17 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-07 12:49)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：两肾结石；右肾盂-输尿管移行区、左侧输尿管下段结石，继发以上尿路扩张积水。左肾低密度灶伴钙化。附见：轻度脂肪肝，肝脏钙化灶；阑尾粪石；升结肠憩室考虑；两侧输卵管结扎术后；肛管术后考虑；腹主动脉及两侧髂动脉硬化。(2024-03-07 13:29)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：糖链抗原72-4 45.16U/ml↑；(2024-03-07 12:32)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 18.23mIU/ml↑；(2024-03-07 11:59)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.56mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.14mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 4.02mmol/L↑，脂蛋白α 365.4mg/L↑，碱性磷酸酶 144U/L↑，谷氨酰转肽酶 79U/L↑，肌酐 95μmol/L↑，尿酸 498.3μmol/L↑，胱抑素-C 1.32mg/L↑，超敏C反应蛋白 4.6mg/L↑，钠 148mmol/L↑，估计肾小球滤过率 55ml/min・1.73m2↓；(2024-03-07 11:53)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.6g/L↑，D-二聚体 0.79mg/L FEU↑；(2024-03-07 09:14)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：血小板压积 0.29%↑，血小板平均体积 11.4fl↑；(2024-03-07 08:52)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 4320.6/μL↑，白细胞 77.3/μL↑；诊断：1.双侧输尿管结石伴积水和感染 2.双肾结石 3.高血压 4.血尿。今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，(邦达)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年3月7日16时19分 + + +" +983283,9,杨**,女,骨科(运动与关节二病区),胆囊术后;��节痛;甲状腺结节;甲状腺术后;类风湿性关节炎;肘关节置换术后,2024/3/20 8:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:09 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。右膝关节肿痛，余关节区无明显肿胀压痛。辅检结果暂未更新。诊断：诊断：1.类风湿关节炎 2.右膝关节滑膜切除术后 右膝关节退行性骨关节病 右膝关节积液 3.右肘关节置换术后 4.甲状腺结节术后 5.胆囊切除术后 6.甲状腺双叶多发结节 TI-RADS 3类。今滕冲主刀医师查房示：患者50岁女性，因“多关节疼痛8年余，加重半月”收住入院。患者右膝关节疼痛明显，活动受限，影像学检查提示膝关节退变明显，关节间隙狭窄，存在手术指征，手术意愿强烈。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节三间室置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月20日08时12分 + + +" +717187,11,朱**,男,心血管内科,低钾血症;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;焦虑状态;紧张型头痛;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性浅表性胃炎;脑动脉狭窄;前列腺增生;轻度贫血;肾错构瘤;肾囊肿;头晕;肿瘤标记物升高,2024/3/12 15:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，13:02 术前主刀医师查房记录 + 反复胸闷不适主诉。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，左侧巴氏征（+），左侧腱反射活跃。辅检无增加。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.紧张型头痛 3.焦虑状态 4.高血压病 5.前列腺增生 6.慢性浅表性胃炎 7.轻度贫血 8.肿瘤标记物升高 9.低钾血症 10.肺部感染 11.颈动脉硬化伴多发斑块形成 12.双肾囊肿 左肾错构瘤待排 13.脑动脉狭窄。今李亮主刀医师查房示：患者老年男性，反复胸闷不适，既往造影中度狭窄，近期胸闷加重。有行冠脉造影术指征,术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。拟今下午行冠脉造影术，必要时冠脉介入治疗 。 + + +2024年3月12日13时05分 + + +" +323602,8,黄**,男,心血管内科,高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺疾患;结肠术后;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性阻塞性肺疾病;肿瘤标记物升高,2024/3/11 16:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:21 金烈术前主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者偶有胸闷查体：精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧颈静脉无充盈怒张，呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，病理征阴性。辅助检查：暂无新增。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.慢性阻塞性肺疾病 3.高血压1级 很高危 4.肠肿瘤术后 5.肿瘤标记物升高 6.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 7.甲状腺疾病 8.低钾血症今金烈术前主刀医师兼主任医师查房示：患者冠心病，胸闷再发1月，存在复查冠脉造影检查指征，入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年3月11日08时38分 + + +2024年3月11日09时21分" +1767617,4,张*,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/7 15:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，15:08 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：混合痔明显 暂无1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中��术后出血情况。 + + +2024年3月7日15时08分 + + +" +1281926,9,潘**,女,心胸外科,肺结节;过敏性鼻炎伴哮喘;右肺恶性肿瘤,2024/3/7 17:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，16:59 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2023-10-09 19:45，本院)行胸部CT平扫检查提示：两肺磨玻璃结节及磨玻璃影，其中右肺下叶前基底段 (SN2，IM269-282)磨玻璃结节考虑肿瘤性病变，请结合临床。两肺纤维增殖灶。附见：甲状腺右侧叶钙化。右肾低密度灶。 1、右中肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期 ）2、过敏性鼻炎伴哮喘今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节2年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前无缩小，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右中肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月7日17时01分 + + +" +6346688,4,金**,男,心血管内科,蛋白尿;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;胸闷,2024/3/8 8:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，08:01 术前主刀医师查房记录 + 未诉新发胸痛。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检：白细胞计数 3.2×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.6×10^9/L↓，红细胞体积分布宽度 11.9%↓，血小板体积分布宽度 11%↓；高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；(2024-03-07 15:10)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：前间隔中下段及后间隔下段运动减弱，提示前降支病变可能；左房饱满(2024-03-07 16:33)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.房性早搏。诊断：1.胸痛待查 2.房性期前收缩。今金烈主任医师查房示：患者中年男性，慢性病程，因“反复胸痛1年，加重1月”入院。既往吸烟饮酒史。表现为反复活动后胸痛，休息后缓解，近期加重趋势。查体心音尚可，律尚齐。鉴别：1、急性冠脉综合征：持续性胸痛大于30分钟，心电图具备ST-T动态变化，心肌酶升高等，故首先考虑该诊断，待冠脉造影明确； 2.急性肺动脉栓塞： 典型表现为呼吸困难、胸痛、咯血三联征，完善血气分析、D二聚体协助诊断，必要时可行肺动脉CTA明确；3.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，多为撕裂样剧痛，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫、主动脉瓣关闭不全、休克等表现等；必要时完善胸腹主动脉CTA；患者胸痛症状加重，次数频繁、持续时间延长，心超提示前间隔中下段及后间隔下段运动减弱，心电图早搏。有冠脉造影指征，拟今行造影检查，关注病情变化。 + + + +2024年3月8日08时27分 + + +2024年3月8日12时43分" +669786,19,骆**,男,骨科(创伤骨科病区),锁骨骨折;锁骨骨折,2024/3/7 16:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，16:07 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右锁骨疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，心肺腹查体无殊。右锁骨畸形明显。局部压痛，皮温升高。右锁骨局部可及骨擦音、骨擦感，右上肢活动可，右手各指感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：(2024-03-07 13:51)行胸部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。附见：右锁骨中外1/3段骨折。 + 当前诊断：1.右锁骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者幼儿男性，因“摔伤致右肩疼痛9天”入院，患者右锁骨骨折，断端移位明显，有手术指征。患者家属手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗��术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月7日16时08分 + +" +269676,81,金**,女,心血管内科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;后循环缺血;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑动脉硬化;胃溃疡;脂肪肝;子宫脱垂,2024/3/13 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:00 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-11)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.前壁ST段压低，伴T波改变。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.高血压 3级 很高危 3.颈动脉硬化伴斑块形成 4.后循环缺血 5.子宫脱垂 6.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 7.胃体溃疡 8.脂肪肝 今李齐明主刀医师查房示：患者冠脉三支病变，心胸外科会诊回复病变程度较轻，建议支架治疗。术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月13日08时07分 + + +" +269676,81,金**,女,心血管内科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;后循环缺血;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑动脉硬化;胃溃疡;脂肪肝;子宫脱垂,2024/3/11 9:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，07:50 术前主刀医师查房记录 + 仍诉胸闷。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.高血压 3级 很高危 3.颈动脉硬化伴斑块形成 4.后循环缺血 5.子宫脱垂 6.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 7.胃体溃疡 8.脂肪肝 今李齐明主刀医师查房示：患者老年女性，反复胸闷不适，既往高血压、冠心病病史，冠脉支架植入术后，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月11日07时53分 + +" +1364787,17,余**,女,耳鼻咽喉科,鼻咽肿物;鼻窦炎;鼻窦炎,2024/3/7 16:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，16:34 术前主刀医师查房记录 + 患者无鼻塞，无流涕，无视物模糊。查体：双鼻腔通畅。(2024-01-18)行鼻窦CT平扫检查提示：右侧上颌窦及两侧筛窦炎症考虑，右侧上颌窦为著，较前2023-09-26CT大致相仿请结合临床。附见：鼻咽部软组织饱满。右侧额部多发钙化灶，建议必要时进一步检查。慢性鼻窦炎（右），鼻鼻咽肿物，今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上诉诊断，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行鼻内镜下鼻咽肿物切除活检+右侧上颌窦、筛窦开放术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月7日16时35分 + + +2024年3月7日16时54分" +6348466,3,楼**,男,骨科(创伤骨科病区),结肠息肉个人史;外伤;下尺桡关节脱位;桡骨远端骨折,2024/3/11 16:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，10:25 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者右上肢肿胀疼痛，NRS：1 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正���，双侧巴氏征阴性。右手腕肿胀，压痛明显，右手腕活动受限，可及骨擦音、骨擦感，手指活动可，远端血运可。 + 检查检验：(2024-03-10 10:23)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺支气管炎考虑，请结合临床。两肺纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。附见：左肾低密度灶。 + 当前诊断：1.右腕colles骨折 2.右远侧尺桡关节半脱位 3.胃肠息肉切除术后。 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年男性，因“摔倒致右手疼痛半天”入院，患者右侧桡骨远端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月10日10时29分 + +" +1279460,12,贾**,女,心血管内科,肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后;贫血;肾上腺结节性增生,2024/3/11 9:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，07:10 术前主刀医师查房记录 + 感胸闷，较前稍缓解，神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂无更新。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.甲状腺结节术后 3.肝功能异常 4.右肾上腺结节：腺瘤考虑。今李齐明术前主刀查房示：患者既往冠状动脉粥样硬化性心脏病，未规律二级预防治疗，此次因胸闷再发入院，完善相关检查未见明显检查禁忌，予今日行冠脉造影术。 + + +2024年3月11日07时14分 + + +" +758869,6,李**,男,泌尿外科,低钾血症;高血压急症;高血压危象;肾上腺肿瘤;肾上腺肿物,2024/3/18 16:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，16:08 术前主刀医师查房记录 + 无诉不适。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。检查检验无更新目前诊断：1.肾上腺腺瘤 2.低钾血症 3.高血压危象。今白俊超主刀医师查房示：患者体检发现肾上腺肿物，考虑嗜铬细胞瘤可能，排除手术禁忌后拟于明日行“腹腔镜下左腹膜后肾上腺病损切除术 ”。续观。 + + +2024年3月17日16时13分 + + +" +6348543,3,陈**,男,骨科(创伤骨科病区),骨量减少;股骨颈骨折;外伤,2024/3/11 16:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，16:49 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者右下肢肿胀疼痛，NRS：1 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右髋部肿胀，活动受限，右大腿压痛，未及骨擦音骨擦感，远端血运可。 + 检查检验：(2024-03-09 20:10)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：查印象： +两肺散在增殖灶。两肺下叶胸膜下少许渗出考虑。附见：左肾结石。 + 当前诊断：1.右侧股骨颈骨折 2.左肾结石。 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年女性，因“股骨骨折闭合复位螺钉内固定术(右)”入院，患者右侧股骨颈骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月10日16时55分 + +" +6348548,3,郑**,男,骨科(创伤骨科病区),甲床损伤;开放性手部损伤;软组织缺损;外伤,2024/3/11 9:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，09:39 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左手创口隐痛同前，NRS3分。 + 查体及辅助检查：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正���，双侧巴氏征阴性。左手创面包扎，引流管在位。 + 诊断：左手开放性损伤 软组织缺损 甲床损伤。 + 今毛建水术前主刀医师查房示：患者老年男性，因“左手外伤8小时”入院。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月10日09时44分 + + +" +757866,144,曾**,男,重症医学科,鲍曼不动杆菌性肺炎;陈旧性肺结核;代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺癌;肺部感染;肺恶性肿瘤;感染性休克;高血压3级，很高危组;骨髓抑制;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死个人史;肾功能不全;心房颤动;心力衰竭;心源性休克,2024/4/11 11:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:56 术前主刀医师查房记录 + 镇静状态，可唤醒。查体：气管插管呼吸机辅助通气，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆1.5mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，腹部平、软，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不配合。导尿管、胃管固定在位，通畅。IL-6 93.38pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 2.47ng/ml↑；凝血酶原时间 12.5s↑，国际标准化比值 1.11↑，纤维蛋白原 4.75g/L↑；D-二聚体 18.43mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 13ng/ml↑；B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；乳酸脱氢酶 306U/L↑；总蛋白 44.9g/L↓，白蛋白 26.7g/L↓，球蛋白 18.2g/L↓；C反应蛋白 23.5mg/L↑；尿素(急) 16.03mmol/L↑，肌酐(急) 197μmol/L↑；白细胞计数 11.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.5%↑，淋巴细胞百分比 9%↓，中性粒细胞绝对值 9.4×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，血红蛋白测定 90g/L↓，血小板计数 111×10^9/L↓；乳酸脱氢酶 302U/L↑；校正血液酸碱度 7.431，校正二氧化碳分压 31.5mmHg↓，校正氧分压 106mmHg↑，钠 150mmol/L↑，氯 122mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 8.6mmol/L↑；1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.肺部感染 急性呼吸衰竭 3.右上肺腺癌术后复发（rT3N3M0 IIIC期，基因检测：TP53 p.H193R突变，PD-L1 阳性 PS评分1分）化疗后骨髓抑制 4.慢性阻塞性肺病 5.高血压病3级 很高危 6.心房颤动 7.脑梗死个人史 8.陈旧性肺结核 9.左侧肾上腺结节 10.心力衰竭今李亮副主任兼术前主刀医师查房示：患者冠心病诊断明确，此次心力衰竭考虑缺血性心肌病导致，现患者家属有意愿行冠脉介入治疗，告知患者相关风险及预后，患者家属表示理解，拟今日行冠脉介入治疗。 + + +2024年3月14日08时58分 + + +" +863616,13,戴**,男,普外科,恶性肿瘤免疫治疗;手术后恶性肿瘤化学治疗;胃癌术后;直肠恶性肿瘤个人史;直肠恶性肿瘤个人史,2024/3/11 10:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，8:00 术前主刀医师查房记录 + 无不适；神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部可见陈旧的手术疤痕，左下腹有一造瘘口，有排气排便，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。检查检验无新增；1、残胃癌术后 2、胃癌术后 2、直肠癌术后今朱越锋主刀医师查房示：患者目前情况稳定，无不适主诉，拟今日行输液港植入术，继续完善术前准备。 + + +2024年3月11日8时02分 + + +" +1552470,80,吴**,男,普外科,"肝恶性细胞瘤;肝恶性肿瘤;继发性肺结核(初治,单耐药)涂阳培阳;甲状腺功能减退症;肾上腺皮质功能减退症;乙肝表面抗原携带者;营养不良;髌骨骨折术后",2024/3/11 10:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:34 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，可见陈旧性手术刀疤，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。暂无1、肝恶性细胞瘤 2、营养不良 3、继发性肺结核 4.髌骨骨折术后 5、乙肝 6.甲状腺功能减退今胡吉波主任医师兼主刀医师查房示：患者目前一般情况稳定，已积极完善术前准备，排除手术禁忌于今日行肝动脉化疗栓塞术。如病情有变化，及时处理。 + + +2024年3月11日08时35分 + +2024年3月11日08时37分" +200261,7,虞**,男,泌尿外科,陈旧性肋骨骨折;反流性食管炎;肺结节;腹腔积液;肝结节;肝硬化失代偿期;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性萎缩性胃炎;慢性支气管炎伴肺气肿;肾囊肿;肾上腺血管瘤;肾上腺肿瘤;十二指肠球部溃疡,2024/3/18 9:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，09:47 术前主刀医师查房记录 + 肾上腺肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无。1、右肾上腺占位 2、慢性萎缩性胃炎（C3） 3、反流性食管炎（LA-A）4、十二指肠球部溃疡（A2） 5、高血压 6、冠状动脉粥样硬化性心脏病 7、肿瘤标志物升高 8.、慢性支气管炎 肺气肿 肺结节 9.肋骨陈旧性骨折 10、肝硬化 脾大 腹水 门脉高压伴侧支循环 11、肝结节 12、肾上腺结节 肾囊肿 13、脾脉管瘤考虑 14、胆囊切除术后 15、肾功能不全 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月18日09时49分 + + +" +1018568,4,丁**,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/8 10:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，10:34 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、左肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）2、高血压 3、阑尾术后 4、胆囊结石今冯强主刀医师查房示：患者因“发现肺结节10月余”入院，影像学提示左肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月8日10时36分 + + +2024年3月8日10时49分" +37550,104,张**,女,骨科(脊柱外科病区),腰椎滑脱;腰椎滑脱症（L5/S1）,2024/3/11 20:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，09:15 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉同前，无恶心、呕吐，大小便正常。查体：脊柱正型，L5/S1棘突间、右侧棘突旁压痛、叩击痛伴右臀部放射痛；腰椎屈伸活动受限，右足[趾背伸肌力V级，跖屈肌力IV级，右足感觉减退，生理反射可引出，病理反射未引出。 辅助检查：(2024-03-09 21:37)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎序列不稳，L5椎体轻度前滑脱（Ⅰ级）；L5两侧椎弓峡部裂。腰椎退行性变；L3椎体骨髓水肿。腰椎间盘变性；L4/5椎间盘膨出；L5/S1椎间盘膨突。诊断：腰椎滑脱症（L5/S1）今胡庆丰主任医师查房示：腰部伴右臀部痛，疼痛较为剧烈，经过保守治疗后症状缓解欠佳，影像学显示腰椎滑脱，神经受压，有手术指征，需手术治疗，而且患者及家属强烈要求手术治疗。 + 本次手术方式有两种：一种为腰椎后路全椎板切除减压植骨融合内固定术，优点是减压较为彻底，而且融合内固定可以重建腰椎的稳定性，缺点是手术创伤相对较大，手术时间相对较长，费用相对较高；另外一种手术方式为椎间孔入路减压植骨融合内固定，目前可以在微创通道下实现，优点是创伤较小，费用相对较低，恢复较快，远期可能出现腰痛加重而需二次手术治疗。与患者家属沟通后决定行椎间孔入路减压植骨融合内固定。手术的目的为解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑���液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年3月10日10时18分 + + +2024年3月10日10时25分" +212623,24,张**,男,普外科,高血压;颈内动脉狭窄;梅毒;双侧腹股沟斜疝;乙型肝炎肝硬化;左侧腹股沟疝,2024/3/11 8:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:18 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，对答切题。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，站立位左侧腹股沟区可扪及一6*5cm肿块，质软，边界清，按压及平卧位肿块不可完全回纳，嘱咳嗽可及冲击感，右侧未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，病理征未引出 1.左侧腹股沟疝 2.高血压 3.乙肝肝硬化 肝部分切除术后 4.颈内动脉狭窄 5.梅毒 今严秋亮术前主刀查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜腹股沟疝无张力修补术”，今日完善术前准备。 + + +2024年3月11日08时22分 + + +" +26103,59,周**,男,普外科,高血压;颈内动脉狭窄;糖尿病;下肢动脉硬化闭塞症;下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽,2024/3/23 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，10:14 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿,左足背动脉及胫后动脉可及，右足足背动脉及胫后动脉不可及，右足前部呈发绀表现，右足皮温下降，右足第四趾溃疡。 1.双侧颈内动脉狭窄 左颈内动脉支架内再狭窄 2.左下肢动脉硬化闭塞症、股浅动脉支架植入术后 3.右下肢动脉硬化闭塞 4.2型糖尿病 5.高血压病 6.右足趾溃疡今及楼炎波副主刀医师查房示：患者拟今日完善脑动脉造影，充分评估颅内血管情况，完善术前准备。 + + +2024年3月14日10时15分 + + +" +26103,59,周**,男,普外科,高血压;颈内动脉狭窄;糖尿病;下肢动脉硬化闭塞症;下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽,2024/3/14 8:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:55 术前主刀医师查房记录 + 患者诉头晕。神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿,左足背动脉及胫后动脉可及，右足足背动脉及胫后动脉不可及，右足前部呈发绀表现，右足皮温下降，右足第四趾溃疡。暂无。1.双侧颈内动脉狭窄 左颈内动脉支架内再狭窄 2.左下肢动脉硬化闭塞症、股浅动脉支架植入术后 3.右下肢动脉硬化闭塞 4.2型糖尿病 5.高血压病 6.右足趾溃疡今楼炎波主刀医师查房示：患者老年男性，目前左颈动脉闭塞，头晕等症状明显，血栓脱落、脑梗风险大，存在手术治疗指征，拟明日行“左颈动脉内膜剥脱术”，患者糖尿病，内分泌会诊后围手术期予胰岛素控制血糖；患者全身血管条件差，多发动脉硬化、狭窄，请心内科会诊评估是都需行冠脉造影排除冠脉病变，(2024-03-08)行颈部CTA检查提示：1.左侧颈总动脉、颈内动脉起始段支架远段局部闭塞。2.右侧颈内动脉重度狭窄，右侧颈总中度狭窄。3.两侧锁骨下动脉起始段局部管腔呈重度狭窄；左椎动脉起始端呈中重度狭窄。患者多发血管狭窄，围手术期脑缺血脑梗风险高，告知患者家属手术风险，积极完善术前准备，续观。 + + +2024年3月14日09时06分 + + +" +1447928,14,楼**,女,妇科,中度贫血;子宫肌瘤;子宫腺肌症;子宫腺肌症,2024/3/11 19:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，9:05 术前主刀医师查房记录 + 自述无不适。生命体征平稳，一般情况可。辅助检查：暂无。结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：子宫肌瘤，子宫腺肌症，轻度贫血。今赵柏惠主任医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者育龄期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示肌瘤直径≥10cm，近性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者要求保留子宫，可��子宫肌瘤剔除术，因子宫肌瘤巨大，建议开腹手术，目前无手术禁忌，拟明行经腹子宫肌瘤剔除术。手术指征：子宫肌瘤近10cm，性质不明；手术必要性：中年女性，子宫肌瘤近10cm，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，术前予头孢唑林钠1.0g 静脉滴注1次预防感染。二级护理，术前禁食。 + + +2024年3月10日9时08分 + +赵柏惠 +2024年3月10日9时10分" +1769371,4,毛*,男,泌尿外科,肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄,2024/3/10 11:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，11:29 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-08 15:59)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右侧输尿管上段结石，以上肾盂肾盏及输尿管扩张积水。左肾低密度灶，部分边缘钙化。左肾高密度结节灶，钙化灶可能。左肾小结石。双肾边缘局部欠规整。(2024-03-10 06:00)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.9×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 3.9×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.54×10^9/L↑；(2024-03-08 13:36)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.66g/L↑；诊断： 1.输尿管结石伴积水和感染（右侧）2.左肾结石伴钙化灶 今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，(邦达)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年3月10日11时31分 + + +" +25467,280,虞**,女,心血管内科,2型糖尿病;肺结节;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;躯体化障碍;肾结石;糖尿病;血肿瘤标志物升高,2024/3/10 19:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:50 术前李亮副主任医师主刀医师查房记录 + 患者诉头痛缓解。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2024-03-09 12:32)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 10.9s，国际标准化比值 0.96，活化部分凝血活酶时间 25.6s，凝血酶时间 18s，纤维蛋白原 2.52g/L，D-二聚体 0.19mg/L FEU；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，支架植入术后状态 2.2型糖尿病 3.焦虑状态 躯体化自主神经功能障碍 4.肺结节 5.甲状腺结节 6.肿瘤标志物升高 。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者反复胸痛，既往冠心病支架植入术后，患者焦虑明显，考虑患者冠心病或焦虑相关胸痛 ，今行冠脉造影检查，评估冠脉情况，余治疗同前，续观。 + + +2024年3月11日09时50分 + + +2024年3月11日10时27分" +41970,6,陈*,女,骨科(脊柱外科病区),二尖瓣狭窄术后;肺部感染;颈椎病;贫血;腕管综合征;腕管综合征;肢体无力;椎管狭窄,2024/3/13 10:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，10:00 术前主刀医师查房记录 +主诉：双手麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：84次，血压high：150mmHg，血压Low：85mmHg，神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双手肌肉萎缩，浅感觉减退，拇指不能背屈。双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。(2024-03-11 10:02)行颈椎MR平扫检查提示：C4/5椎间盘突出（中央型）伴椎管明显狭窄，相应水平脊髓受压。C3/4椎间盘突出（中央型）、C5/6椎间盘膨突出。颈椎退行性变。附见：鼻窦炎。(2024-03-13 09:57)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎退行性改变。C5/6椎间隙狭窄，边缘骨质增生，两侧椎间孔狭窄。 +目前诊断：1.脊髓型颈椎病 2.颈椎管狭窄症 3.腕管综合征 3.二尖瓣狭窄球囊扩张术后 4.贫血 5.肺部感染 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者双手麻木症状较为严重，诊断明确，影像学提示颈椎管狭窄，颈椎间盘突出，神经受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。拟明日行“前入路颈椎融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月13日10时06分 + +" +1768733,5,许**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;肺炎;肝功能不全;肝功能不全;肝门胆管恶性肿瘤;高胆固醇血症;肾积水;肾囊肿;窦性心动过缓,2024/3/18 17:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，8:54 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适；查体：精神可，巩膜黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-03-18 10:15)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.26mmol/L↑，总胆红素 162.5μmol/L↑，直接胆红素 121.1μmol/L↑，间接胆红素 41.4μmol/L↑，白蛋白/球蛋白 1.9，碱性磷酸酶 332U/L↑，谷氨酰转肽酶 293U/L↑，总胆汁酸 29.6μmol/L↑。诊断：1.胆管细胞癌考虑 2.梗阻性黄疸 3.高胆固醇血症 4.低钾血症 5.窦性心动过缓伴不齐 6.肾囊肿 7.肾结石 8.肿瘤标志物升高 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆管细胞癌”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“肝门胆管癌根治性切除术”。 + +唐 +2024年3月18日8时55分 + + +" +1713409,9,赖**,男,骨科(创伤骨科病区),痛风;右手痛风石破溃;右手痛风石破溃,2024/3/11 11:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，11:32 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右手创面疼痛同前，NRS3分。 + 查体及辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右手创面包扎，无明显出血渗液。 + 诊断：1.右手痛风石破溃。 + 今毛建水副主任兼术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月10日11时34分 + + +" +407988,85,姚**,女,骨科(创伤骨科病区),左腕三角软骨复合体损伤;左腕三角软骨复合体损伤,2024/3/11 11:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，11:21 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左腕疼痛同前，NRS2分。 + 查体及辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 + 诊断：1.左腕三角软骨复合体损伤 + 今毛建水副主任兼术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月10日11时23分 + + +" +827862,23,骆**,男,普外科,结肠癌;结肠肿物,2024/3/11 9:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:58 术前主刀医师查房记录 + 诉无明显不适。神神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。辅助检查暂无更新。目前诊断：1.结肠肿物 2.高血压。今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，明日拟行“腹腔镜下乙状结肠根治性切除术”，排除手术禁忌，完善术前准备及手术谈话。 + + +2024年3月11日09时58分 + + +" +344221,30,任**,女,骨科(脊柱外科病区),房性期前收缩[房性早搏];骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病;阑尾术后;射频消融术后;外伤;胃溃疡;腰椎骨折L3,2024/3/12 10:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，10:11 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰背部疼痛，NRS2分。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：58次，血压high：134mmHg，血压Low：70mmHg，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；L3水平棘突压痛（+），叩击痛（+），腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。辅助检查暂无更新。 +目前诊断：1、腰椎骨折L3 2、骨质疏松 3、射频消融术后 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 5、房性期前收缩[房性早搏] 6、胃溃疡 7、阑尾术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“扭伤致腰背部疼痛、活动受限2天”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“腰椎骨折（L3）”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024年3月12日10时13分 + +" +1769502,3,王**,女,心血管内科,胆囊结石;高尿酸血症;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾囊肿;糖尿病;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/3/11 10:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:30 术前主刀医师查房记录 + 轻微胸闷，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.胸闷：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？ 2.高血压3级 很高危 3.糖尿病 4.肿瘤标志物升高 5.高尿酸血症 6.高脂血症 7.胆囊结石。今李齐明术前主刀医师查房示：患者老年女性，基础高血压、糖尿病、高脂血症，胸部CT附见冠脉钙化，目前无明显检查禁忌，予今日行冠脉造影术。 + + +2024年3月11日08时35分 + + +" +6347936,4,洪**,男,心血管内科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化;慢性阻塞性肺疾病;胸闷,2024/3/11 11:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，07:24 术前主刀医师查房记录 + 患者诉胸部偶有胸闷。查体：神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏神经官能症？今李齐明副主任医师查房示：患者既往史无殊，此次因“反复胸闷1年余，再发5天”入院，目前检查未见明显治疗禁忌，拟今日行冠脉造影，病情续观。 + + +2024年3月11日07时27分 + +" +250641,14,严**,男,心血管内科,Ⅰ度房室传导阻滞;不完全性右束支传导阻滞;副脾;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;室性期前收缩;胸闷;血肿瘤标志物升高;脂肪肝;左下肢静脉曲张术后,2024/3/11 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:54 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 胸闷，偶有胸骨后刺痛。查体：生命体征平稳，神志清 ，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-11)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝 肝内钙化灶；副脾。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.室性早搏 3.下肢静脉曲张术后 4.脂肪肝 5.副脾 6.甲状腺结节 7.肾囊肿 8.颈动脉硬化伴斑块形成 9.不完全性右束支传导阻滞 一度房室传导阻滞 10.肿瘤标志物升高。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者现有持续性胸闷，偶有胸骨后刺痛，经排除禁忌后今予完善冠脉造影检查，根据结果调整后续治疗，暂予调脂稳斑、抗板、控制心律治疗，病情续观。 + + +2024年3月11日09时58分 + + +2024年3月11日10时38分" +1033844,14,张**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;恶性胸腔积液;肺门淋巴结继发恶性肿瘤;肺炎克雷伯杆菌感染;肺占位性病变;腹股沟术后;腹股沟斜疝;肝转移性癌;高血压;骨继发恶性肿瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;间质性肺病;酒精性肝病;慢性阻塞性肺病;轻度贫血;肾囊肿;小细胞肺癌;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;阻塞性肺炎,2024/3/15 8:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:21 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，左侧腹股沟区触及包块。颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音低，未闻及干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅检暂无。1.小细胞肺癌 T4N3M1 Ⅳ期 恶性胸腔积液 肝转移 胸膜转移 骨转移 2.肺门纵隔淋巴结肿大 双侧锁骨上淋巴结肿大 右侧腋窝淋巴结肿大 3.慢性阻塞性肺病 间质性肺病 4.高血压 4.冠心病 球囊扩张术后 5.右侧腹股沟疝术后 左侧腹股沟疝 6.酒精性肝病 7.轻度贫血 8.胆囊结石 胆囊炎 9.肾囊肿 10.阻塞性肺炎 肺炎克雷伯杆菌感染今朱越锋主刀医师查房示：患者小细胞肺癌伴多部位转移，间质性肺病，今与家属商议后，拟行单一化疗抗肿瘤治疗，今日行输液港置入术。 + +2024年3月14日08时30分 + +" +128653,26,楼**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高尿酸血症;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性支气管炎;脑动脉粥样硬化;肾功能不全;心源性晕厥;血肿瘤标志物升高;右肾结石;晕厥;脂肪肝,2024/3/11 13:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，10:11 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无休息时头晕晕厥、胸闷胸痛等不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-11)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积；胆囊��除术后。(2024-03-11)行头颅MRA+DWI检查提示：右侧胚胎型大脑后动脉。脑动脉粥样硬化伴散在局限性狭窄。目前诊断：1.晕厥待查：心源性晕厥需考虑 2.高血压3级 很高危 3.高尿酸血症 4.肾功能不全 5.频发房性期前收缩 6.经皮穿刺腰椎间盘切除术 7.慢性支气管炎 8.甲状腺结节 9.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 11.肿瘤标志物升高 12.右肾结石 13.脂肪肝 14.脑动脉粥样硬化伴散在局限性狭窄。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者入院后无晕厥发作，经排除禁忌后今予完善冠脉造影检查，根据检查结果及时调整治疗，降脂稳斑、抗板、降压、降尿酸等治疗，病情续观。 + + +2024年3月11日11时20分 + + +2024年3月11日11时57分" +1769492,3,楼**,女,心胸外科,肺结节;高血压;右肺恶性肿瘤,2024/3/12 8:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:13 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适。查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-03-11 14:16)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 左室舒张功能减退； 三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-11 06:53)行颅脑MRI平扫+T2flair检查提示：两侧桥臂、脑干、两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心、两侧额叶、颞叶及顶叶皮层下散在缺血性改变。建议必要时MRI增强检查。老年脑改变。附见：鼻窦炎。目前诊断： 1、右肺结节：肿瘤？cT1NxM0？ 2.高血压 今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验基本完善，肺功能不全，嘱积极完善动脉血气分析，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年3月12日08时17分 + + +" +38131,12,吴**,女,心血管内科,干眼症;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉瘤;颈动脉狭窄;颈动脉硬化;慢性浅表性胃炎;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;血小板减少,2024/3/11 9:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:35 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无胸闷胸痛，无发热神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性暂无1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.左颈动脉支架置入术后 左颈动脉瘤切除术后 左颈动脉硬化 4.脑梗死个人史 5.慢性浅表萎缩性胃炎 6.干眼症今金烈主刀医师兼主任医师查房示：患者再发胸闷，考虑冠状动脉粥样硬化心脏病，为明确冠脉狭窄情况，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月11日10时35分 + + +2024年3月11日12时52分" +1766794,4,黄**,男,心血管内科,房室结双径路;房室结折返性心动过速;高脂血症;前列腺囊肿;心悸;血肿瘤标志物升高,2024/3/11 10:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，10:51 术前冯超主任医师兼主刀医师查房记录 + 无休息时心悸等不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，左侧颈部有陈旧手术疤痕1条，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-11)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。目前诊断：1.心悸待查：室上性心动过速首先考虑 2.肿瘤标志物升高 3.高脂血症 4.两肺支气管病变。今冯超主任医师兼主刀医师查房示：患者今未诉心悸等不适，排除禁忌后予今日完善心脏电生理检查，根据结果调整后续治疗，降脂治疗同前，续观病情。 + + +2024年3月11日10时55分 + + +" +1762246,3,顾**,女,心血管内科,高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;睡眠障碍,2024/3/13 10:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，10:01 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及额外心音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌V级，生理反射存在，病理性反射未引出。辅检无增加。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.高脂血症 4.睡眠障碍。今李齐明主刀医师查房示：患者老年女性，慢性病程，外院CTA显示左前降支近段管壁增厚及钙化，管腔重度狭窄。左中间支管壁增厚及钙化，管腔中度狭窄。左前降支中段管壁增厚及钙化，管腔轻度狭窄。3.11造影结果提示1.左主干未见明显狭窄，前降支近段管状病变、钙化病变，狭窄程度75%，回旋支未见明显狭窄。2.右冠中-远段管状病变，狭窄程度20%，右冠近段管状病变，狭窄程度20%，考虑前降支重度狭窄伴明显钙化，当时家属要求暂缓手术介入，今沟通后家属表示接受冠脉介入治疗，今拟行冠脉旋磨术处理钙化病变。 + +2024年3月13日10时03分 +" +1762246,3,顾**,女,心血管内科,高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;睡眠障碍,2024/3/11 10:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，8:08 术前李齐明主刀医师查房记录 + 病人无不适主诉。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及额外心音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌V级，生理反射存在，病理性反射未引出。(2024-03-10 12:25)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 2.正常范围心电图。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.高血压3.高脂血症4.睡眠障碍今李齐明主刀医师查房示：患者老年女性，慢性病程，外院CTA显示左前降支近段管壁增厚及钙化，管腔重度狭窄。左中间支管壁增厚及钙化，管腔中度狭窄。左前降支中段管壁增厚及钙化，管腔轻度狭窄。患者现为求进一步治疗入院，现患者有冠脉造影意愿，无明显手术禁忌，与患者及家属充分沟通后拟行冠状动脉造影、介入治疗术。 + + +2024年3月11日08时10分 + + +" +1757351,5,郑**,女,妇科,肠粘连;陈旧性会阴裂伤II度;压力性尿失禁;阴道后壁脱垂I度;阴道前壁脱垂III度;子宫脱垂II度重型;子宫脱垂重度,2024/3/11 14:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，10:52 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。查体：神志清，精神可,腹软无压痛反跳痛，无阴道流血流液，双下肢活动自如，需用手回纳脱垂子宫解大小便。4）辅助检查暂无补充。结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：子宫脱垂II度重型，阴道前壁脱垂III度，阴道后壁脱垂I度，陈旧性会阴裂伤II度，压力性尿失禁；今朱斌主任医师兼主刀医师术前查房示：结合患者病史，辅助检查，告知患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。针对该患者，该患者已绝经，64岁，平素体健，完善术前检查暂无手术禁忌症，脱垂严重影响生活，手术意愿强烈，目前宫颈及子宫未见明显异常，患者以阴道及子宫脱垂为主，无明显宫颈延长，建议同时切除子宫，建议行经阴道子宫切除术，阴道前后壁修补术，尿道折叠术，陈旧性会阴裂伤修补术，备肠粘连松解。告知患者相关风险并完善知情同���，目前术前化验检查未见绝对手术禁忌，拟明日手术，积极术前准备。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5克 静脉滴注一次预防感染。 + +2024年3月10日10时54分 +朱斌 +2024年3月10日10时55分" +1767911,4,郑**,女,骨科(运动与关节二病区),肩关节痛;右肩袖损伤,2024/3/9 20:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，20:13 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右肩关节疼痛 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀， 前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。暂无更新 + 目前诊断：1.右肩袖损伤 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月10日20时13分 + + +" +579944,8,王**,男,心血管内科,膀胱憩室炎;边缘区淋巴瘤;房性期前收缩[房性早搏];房性心动过速;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺钙化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;体位性低血压;晕厥;晕厥,2024/3/12 10:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:42 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 暂无明显不适。神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性(2024-03-12 08:39)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1.肝胆脾胰超声未见明显异常；2.膀胱憩室；3.双侧颈动脉硬化伴多发斑块；4.甲状腺右叶钙化斑。(2024-03-11 14:15)尿液分析(体液检验)：尿胆原 1+↑；(2024-03-11 15:10)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿免疫球蛋白G 9.53mg/L↑，尿α1微球蛋白 15.79mg/L↑，尿β2微球蛋白 0.31mg/L↑；1.晕厥待查：心源性？反射性？体位性低血压？2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.胃黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤今李亮主刀医师兼主任医师查房示：患者老年男性，晕厥伴心悸1天入院，为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月12日10时43分 + + +2024年3月12日11时24分" +6348271,6,陆*,女,心胸外科,支气管炎;支气管源性囊肿;纵隔肿物;癫痫,2024/3/11 9:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:43 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。 (2024-03-11 09:32)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量中度降低、第一秒率轻度降低， ；每分钟最大通气量中度降低。肺弥散量轻度降低。 ；提示：； ；1、中度阻塞性肺通气功能障碍。每分钟最大通气量中度降低。 ；2、肺弥散功能轻度降低。(2024-03-10 10:56)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-11 09:41)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.48↑；1.纵隔肿物 2.癫痫 3.乙肝小三阳今翁贤武主刀医师查房示：患者青年女性，因“咳嗽伴胸闷5天”入院，我院胸部CT提示前纵隔软组织密度结节，胸腺瘤可能，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔病损切除术”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前���话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月11日09时45分 + + +" +1761021,5,洪**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/10 16:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，16:36 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-02-26 13:47)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶结节 TI-RADS 4b类；甲状腺右叶结节 TI-RADS 4a类。(2024-02-29 10:05)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。（右叶甲状腺结节穿刺涂片）找到少量滤泡上皮，未见明确恶性肿瘤依据（Bethesda Ⅰ类）。诊断：1.双侧甲状腺结节：左侧甲状腺乳头状癌。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，双侧甲状腺结节明确，穿刺提示左侧甲状腺结节恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月10日16时37分 + + +" +1764164,7,王**,男,普外科,混合痔;混合痔;消化道出血;血栓性外痔,2024/3/10 14:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，14:18 术前主刀医师查房记录 + 患者今日未诉明显不适。精神可。肛门截石位7点见外瘘口，可触及质硬条索，12点扪及肿块。。诊断：1、混合痔今吴成军主刀医师查房示：患者混合痔明确，拟明日行痔切除术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月10日14时19分 + + +" +6348185,4,曹**,男,骨科(脊柱外科病区),糖尿病;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/3/14 11:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，09:15 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛及右下肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：75次，血压high：113mmHg，血压Low：67mmHg，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右大腿外侧、右小腿外侧痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，右下肢[趾背伸肌力较左侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-06 10:16)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L1左侧横突骨折，请结合临床。附见：L3/4椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出（右后型），L5/S1椎间盘突出（左后型）；L5/S1椎间盘后缘钙化。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5 右侧） 2.L1左侧横突骨折。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L4/5节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下椎管减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月14日09时22分 + +" +6348185,4,曹**,男,骨科(脊柱外科病区),糖尿病;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/3/11 8:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:42 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛及右下肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：60次，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右大腿外侧、右小腿外侧痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，右下肢[趾背伸肌力较左侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；右侧��腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-06 10:16)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L1左侧横突骨折，请结合临床。附见：L3/4椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出（右后型），L5/S1椎间盘突出（左后型）；L5/S1椎间盘后缘钙化。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5 右侧） 2.L1左侧横突骨折。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L4/5节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下椎管减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月11日09时00分 + +" +1761365,7,陈**,女,口腔科,局部肿物;硬腭恶性肿瘤,2024/3/11 9:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:28 术前主刀医师查房记录 + 患者“上颚肿物半年余”，查：患者头颅如常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，舌体运动自如，左上后牙腭侧，硬腭后部处可见一圆形肿物，约青梅大小，质地较韧，无压痛。颌下及下颌下未见明显肿大，其余口腔和面部未见明显异常。暂无现诊断为左上腭部肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，术中注意保护血管神经，严密止血，手术为II类切口，术中使用注射用头孢呋辛钠预防感染。充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月11日09时38分 + + +2024年3月11日09时38分" +1764822,5,刘**,女,骨科(运动与关节一病区),肩峰下撞击综合征;肩关节痛;肩袖损伤,2024/3/10 17:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，17:43 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛伴活动受限3月患者生命体征平稳，一般情况可。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。左肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈60°，后伸30°，外展60°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。左上肢肢端感觉血运无殊。(2024-03-06 14:01)行左肩MR平扫检查提示：左侧冈上肌、冈下肌肌腱损伤，冈上肌部分撕裂考虑，肩峰下撞击综合症考虑，请结合临床。左侧肱骨头骨髓水肿；左侧肩关节腔、肩峰下-三角肌下滑囊、喙突下滑囊及肱二头肌长头腱腱鞘少量积液。 1.左肩袖损伤今何斌主任医师查房示：目前诊断肩袖损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月10日17时44分 + + +" +1762789,5,陈*,女,心胸外科,肺结节;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/10 17:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，17:28 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-03-06 16:40)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常，每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。支气管扩张试验：吸入；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 0.7 %（绝对值增加 20 ml）。 提示：1、肺通气功能正常；2、肺弥散功能正常。 3、支气管舒张试验：阴性。目前诊断：1.右肺结节：肿瘤？cT1NxM0？。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见��显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，病情续观。 + + +2024年3月10日17时30分 + + +" +1771187,3,汪**,男,肿瘤科,白细胞减少;低钾血症;咯血;慢性非萎缩性胃炎;脾大 脾动脉栓塞术后;十二指肠溃疡;血小板减少,2024/3/14 9:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:58 术前主刀医师查房记录 + 患者阵发咳嗽咳痰。查体：ECOG评分0分，NRS评分0分，VTE评分0分，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心率齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，巴氏征阴性。辅检：(2024-03-11 09:46)血常规(血液学检验)：白细胞计数 2×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.3×10^9/L↓，血红蛋白测定 132g/L，血小板计数 86×10^9/L↓；(2024-03-11 10:01)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.007ng/ml；(2024-03-11 10:21)心肌酶谱常规检查(生化检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 24U/L；(2024-03-11 10:21)生化常规(生化检验)：总胆固醇 3.11mmol/L，甘油三酯 0.93mmol/L，总胆红素 21.6μmol/L，直接胆红素 7.3μmol/L↑，白蛋白 38.1g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 22U/L，肌酐 57μmol/L，β2微球蛋白 3.71mg/L↑，视黄醇结合蛋白 20.4mg/L↓，超敏C反应蛋白 5.9mg/L↑，钾 3.45mmol/L↓，钙 2.09mmol/L↓，估计肾小球滤过率 137ml/min・1.73m2；(2024-03-11 10:46)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-11 11:13)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 1.65ng/ml，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.23↓；(2024-03-11 11:13)胃泌素释放前肽(免疫学检验)：胃泌素释放肽前体 42.75pg/ml；(2024-03-11 11:28)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 160.82mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.3↑；(2024-03-11 11:33)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 11.4s，国际标准化比值 1.01，D-二聚体 0.46mg/L FEU；(2024-03-11 11:41)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺素 132.76nmol/L，游离甲状腺素 15.79pmol/L，促甲状腺素 0.71mIU/L；(2024-03-11 13:26)血管内皮生长因子(免疫学检验)：血管内皮生长因子 77.66pg/ml；(2024-03-11 13:45)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 阴性，尿胆原 3+↑；(2024-03-11 13:53)粪便常规(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便颜色 黄色；(2024-03-11 13:53)粪便隐血试验(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-03-11 16:17)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-03-12 08:17)行肝纤维化及脂肪肝超声监测检查提示：肝脏硬度 E（kPa）： 6.9；脂肪衰减 CAP（dB/m）：156。诊断：1、咯血待查 2、血小板减少 3、中性粒细胞减少 4、肺结节 5、脾大 6、低钾血症。今宗一主刀医师查房示：患者目前一般情况可，排除手术禁忌后拟明日行脾动脉栓塞术,脾动脉造影,积极完善术前检查。如有病情变化，及时处理。续观。 + + +2024年3月12日10时01分 + + +" +1515091,16,黄**,女,妇科,高血压;宫颈HPV感染;宫颈高级别鳞状上皮内病变;绝经后出血;右卵巢纤维瘤,2024/3/15 13:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:56 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适症状。生命体征平稳，外阴无殊。辅助检查暂无。目前诊断：宫颈高级别鳞状上皮内病变，宫颈HPV感染，高血压。今赵小峰主任医师查房示：患者因“发现宫颈病变1+月”入院，根据第九版《妇产科学》及《子宫颈高级别鳞状细胞内病变选择性应用全子宫切除术治疗的中国专家共识（2022年版）》，存在手术指征，因已绝经多年，保留附件意义不大，切除双附件降低未来卵巢肿瘤发生率，可考虑行全子宫及双附件切除术。告知患方相关情况并知情理解后拟明日行“腹腔镜经腹筋膜外子宫全切术，双侧附件切除术，阴道壁电灼术，备盆腔粘连松解术”。手术指征：老年绝经女性，宫颈HSIL，切缘阳性，手术必要性：不手术存在恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中��密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。目前术前准备已完善，等待手术中。 + +2024年3月7日08时59分 +赵小峰 +2024年3月7日09时05分" +722687,19,朴**,男,普外科,肝恶性肿瘤;肝门静脉瘤栓;肝囊肿;肝血管瘤;脾大;乙肝;乙肝后肝硬化;右肾结石;右肾囊肿,2024/3/7 11:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，11:27 术前主刀兼主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。神志清，精神可，言语流利，对答正确，皮肤巩膜轻度黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及干湿音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-03-06 15:30)行肝彩超检查检查提示：肝硬化；肝内多发结节，建议穿刺造影。诊断：1.肝恶性肿瘤 肝血管瘤 肝囊肿 乙肝伴肝硬化 2.脾大 3.右肾囊肿 右肾结石 4.阑尾粪石 ，今唐粗鞯都嬷魅我绞Σ榉渴荆夯颊哒锒细味裥灾琢雒魅罚有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，拟于明日在全麻下行“荧光腹腔镜下肝癌切除术”，术前有关风险告之患者并签字。 +唐 +2024年3月7日11时35分 + +" +108176,16,马**,男,骨科(脊柱外科病区),腰痛;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/7 9:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，09:03 术前主刀医师查房记录 + 右臀腿痛，NRS1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，棘突压痛阴性，椎旁压痛阴性，脊柱叩击痛阴性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，右腿直腿抬高试验阳性（60°），加强试验阳性，双下肢肌力未见明显减退，感觉未见明显减退，生理反射可引出，病理反射未引出。(2024-03-06 14:44)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎骨质增生。L3/4、L4/5椎间盘变性伴轻度膨出。L5/S1椎间盘变性伴脱出（右后型）。 +目前诊断：1、腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛（L5/S1，右后型）；2、腰椎间盘突出（L3/4、L4/5） +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟今日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月7日09时04分 + + +" +1154867,12,王**,女,妇科,宫腔粘连（中度）;支原体感染（已治疗）;子宫肌瘤;子宫肌瘤;瘢痕子宫,2024/3/6 16:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，08:50 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主任医师） + 无明显不适。生命体征平稳，一般情况良好，无发热、腹痛、阴道流血等不适。 血常规、凝血功能、生化常规、术前八项等未见明显异常，支原体培养阳性。 + 现诊断：子宫肌瘤，宫腔粘连（可疑），瘢痕子宫，支原体感染。今赵柏惠主任医师查房示：结合患者病史及辅助检查，目前诊断同上。患者子宫肌瘤单个大于5cm，具体性质不明，同时超声见内膜不连续，考虑宫腔粘连可能，因后续有生育计划，故有手术指征。术前检查支原体培养阳性，非手术禁忌，补充诊断“支原体感染”，可术后药物治疗。目前检查检验未见手术禁忌，拟今行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，宫腔镜检查备镜下手术，备盆腔粘连松解术”。手术指征：子宫肌瘤单个大于5cm，性质不明，宫腔粘连可能，患者有生育计划；手术必要性：若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能，宫腔粘连致不孕可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等；4.宫腔镜术中发生子宫穿孔、水化综合征可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，术前禁食。因手术为II类切口，术中头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染。 + +2024年3月7日08时59分 +赵柏惠 +2024年3月7日09时05分" +1640268,8,谢**,男,神经外科,颅骨良性肿瘤;颅骨肿瘤,2024/3/7 10:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，10:55 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左眉弓处可见一皮下肿物，大小约2*2cm，质地硬，边界清，无法推动，表面无皮损，轻度压痛。视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。romberg征(-)。暂无检查结果回报。目前诊断：左额部颅骨肿物今郑海燕主刀医师术前查房示：患者无不适，今日完善术前检查检验，拟明日行颅骨肿瘤切除术。 + +郑海燕 +2024年3月7日11时01分 + + +" +489624,47,郑**,女,产科,不良孕产个人史;产2次;肠粘连;单胎活产;甲状腺术后;经选择性剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;孕39+周;孕3次;瘢痕子宫,2024/3/15 11:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，19:30 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，无殊。妊娠合并子宫瘢痕，孕3次，产1次，孕39+3周，不良孕产个人史 + 今吴丽燕副主任医师兼术前主刀查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 +2024年3月07日19时33分 +" +906930,36,陈**,男,心血管内科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤个人史;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;肾囊肿,2024/3/14 10:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，07:39 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-13 13:57)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：左肾囊肿；膀胱壁毛糙；前列腺术后，残余腺体多发钙化。诊断：1.膀胱恶性肿瘤术后 膀胱灌注化疗中 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 3.前列腺增生术后 4.肾囊肿。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者冠脉支架植入术后，今为复查冠脉造影转入我科，未见冠脉造影禁忌症，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年3月14日10时40分 + + +" +439821,8,刘**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石伴胆管炎;胆总管结石伴胆管炎;高血压;急性胰腺炎;焦虑状态;糖尿病;腰椎间盘突出,2024/3/11 9:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:43 术前主刀医��查房记录 + 患者无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。无新增。1.胆总管结石伴胆管炎；2.胆囊结石伴胆囊炎；3.急性胰腺炎；4.腰椎间盘突出；5.高血压；6.糖尿病；7.焦虑状态今严秋亮术前主刀医师查房示：患者一般情况可，胆总管结石诊断明确，拟明日全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石+术中胆道镜检查”，完善术前准备。 + + +2024年3月11日09时46分 + + +" +247103,20,蒋**,男,泌尿外科,前列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤,2024/3/19 13:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，09:12 术前主刀医师查房记录 + 前列腺癌神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.前列腺癌 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月10日09时14分 + + +" +1734953,5,葛**,女,妇科,卵巢囊肿;盆腔子宫内膜异位症III期（卵巢型、腹膜型）;异常子宫出血;右侧卵巢的子宫内膜异位症;中度贫血;子宫多发肌瘤;子宫内膜息肉,2024/3/8 8:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，08:22 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血流液等不适。(2024-03-07，我院)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约1.46cm，内膜回声不均，宫壁回声均匀。宫区见多个低回声，其一位于子宫后壁1.27*0.69cm，压迫内膜，界清。左卵巢正常大，回声无殊。右卵巢内见两枚囊性块，内液稠，整体范围约8.24*6.71*6.40cm。(2024-03-07，我院)血常规：血红蛋白测定 87g/L↓。目前诊断：盆腔包块性质待查：右侧卵巢内异囊肿？，异常子宫出血，子宫内膜增厚，子宫多发肌瘤，中度贫血。今朱斌主任医师兼术前主刀医师查房示：现各项术前检查无明显手术禁忌；拟今日行“腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术，备盆腔内异病灶切除术，备腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，备输卵管系膜囊肿剔除术，备盆腔粘连松解术，宫腔镜检查，诊断性刮宫术，备子宫内膜息肉摘除术，备子宫黏膜下肌瘤摘除术”。1.手术指征：盆腔包块具体性质不明，首先考虑卵巢内异囊肿，卵巢内异囊肿，大于8cm，持续存在，异常子宫出血，子宫内膜增厚，性质不明。2.手术必要性：右侧卵巢内异囊肿，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法。患者异常子宫出血，如不处理有贫血加重，感染甚至恶变可能；3.手术预期：切除病灶，明确诊断，改善症状；4.手术目的：治愈疾病，改善症状。术中可能发生的情况和相应的处理建议如下：1.术中子宫破裂、大出血、子宫穿孔、肠管、膀胱损伤可能，需开腹修补可能；2.术中术后出血，甚至需再次手术止血可能；3.宫颈裂伤，水中毒，电解质紊乱、电传导损伤等；下列防范措施有助于该患者安全、减少相关风险：术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，尽量减少对正常子宫内膜的损伤；宫腹腔镜手术有感染风险，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年3月8日08时30分 +朱斌 +2024年3月8日08时34分" +1632175,5,乐**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;慢性扁桃体炎;鼾症,2024/3/7 15:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，15:08 术前主刀医师查房记录 + 患者反复咽痛，睡眠时打鼾。查体：呼吸：18次，脉搏：86次，血压high：104mmHg，血压Low：71mmHg，右侧3度肿大稍充血表面瘢痕，左侧2度肿大表面瘢痕。辅助检查(2024-03-05 09:11)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑；(2024-03-05 08:27)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度反流。(2024-03-05 12:21)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左��上叶少许纤维增殖灶。附见：右侧第2肋骨欠规则。今何建国主刀医师查房示：根据病史及体格检查，目前考虑诊断慢性扁桃体炎、鼾症。完善术前相关检查，排除手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛0.75g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月7日15时12分 + + +2024年3月7日15时26分" +1567987,12,蔚**,女,骨科(运动与关节一病区),取除骨折内固定装置;胫骨骨折;胫骨骨折术后,2024/3/8 8:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，17:15 术前主刀医师查房记录 + 左胫骨骨折术后， +神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左下肢可见陈旧性瘢痕，四肢肌力正常，病理征未引出。双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常， +(2024-03-07 09:04)行左胫腓骨正侧位(包踝关节)检查提示：左胫骨下段骨折内固定术后改变， + 1.左胫骨骨折术后 +今宋兵华主刀医师查房示：患者因“左胫骨骨折术后1年”入院，查体左下肢可见陈旧性瘢痕，辅助检查，行左胫腓骨正侧位(包踝关节)检查提示：左胫骨下段骨折内固定术后改变，存在手术指征，今完善检查，排除手术禁忌症，签署手术同意书，拟明日手术。 + + +2024年3月7日18时17分 + + +" +414109,24,吴**,男,肾病科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;高钾血症;高血压;慢性肾功能不全;慢性肾脏病5期;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;为肾透析的动静脉造瘘;为肾透析的静脉插管;心功能不全;血液透析;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/13 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，10:35 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状查体：神志清，精神可，查体合作，皮肤巩膜无黄染。双颈静脉无怒张。伸舌居中，两肺呼吸音清，未闻及音。心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未触及肿大。肠鸣音4次/分。移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力5级，病理征未引出辅助检查：暂无新增1.糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 血液透析 为肾透析导管置入术后 2.2型糖尿病 糖尿病性视网膜病变 3.高血压今吴龙龙术前主刀医师查房示：现无不适症状，拟今日行自体动静脉内瘘成形术，宣教内瘘肢体避免受压。 + + +2024年3月13日10时37分 + + +" +211609,18,楼**,女,耳鼻咽喉科,急性鼻窦炎;真菌性鼻窦炎,2024/3/7 15:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，15:33 术前主刀医师查房记录 + 左侧鼻旁脸颊不适，无鼻塞。查体：双鼻腔黏膜稍肿。((2024-02-06 )行鼻窦CT平扫检查提示：两侧上颌窦、左侧筛窦炎症，真菌性感染可能。左侧中鼻道高密度影，息肉可能，请结合临床。(2024-02-17 )行视频鼻内镜检查示：鼻中隔偏曲，左侧中道水肿，右侧中道净，鼻咽部粘膜光滑，咽隐窝对称。。今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑诊断左侧真菌性鼻窦炎，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行鼻内镜下左侧多个鼻窦开放术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月7日15时35分 + + +2024年3月7日15时57分" +1768954,3,季**,男,泌尿外科,膀胱颈肿物;二型糖尿病;高血压;前列腺癌;前列腺恶性肿瘤;肾结石;肾囊肿;血尿;血尿,2024/3/11 9:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，09:54 术前主刀医师查房记录 + 无诉不适。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-10 13:11)行全腹部CT增强检查提示：膀胱壁毛糙、增厚，膀胱置管后伴少许积气改变，请结合临床内镜检查。肝脏囊肿；左肝动脉期强化影，异常灌注可能。左肾局部皮质变薄，两肾囊肿。两肾小结石。前列腺增大。附见：两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全。食管裂孔疝考虑。(2024-03-10 07:35)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.64g/L↑；诊断：1.膀胱肿瘤 2.糖尿病 3.高血压 4.双肾囊肿 5.双肾结石 6.前列腺增生伴钙化 7.血尿。今白俊超主刀医师查房示：患者体检泌尿系B超示膀胱内低回声占位，膀胱镜检查示膀胱内肿物，排除手术禁忌后拟于明日行“经尿道膀胱颈口病损电切术,经尿道前列腺等离子电切术”。续观。 + +白俊超 +2024年3月10日10时01分 + + +" +1417815,15,张**,男,心血管内科,2型糖尿病;肺结节;干燥综合征;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性肾病;强直性脊柱炎;湿疹;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/3/11 14:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:21 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无明显不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性(2024-03-11 09:52)降钙素(CT)(内分泌类检查)：降钙素 1.85ng/L；1.胸闷待查 2.高血压 3.2型糖尿病 4.强直性脊柱炎 5.慢性肾病 6.甲状腺结节 7.肿瘤标记物升高 8.肺结节 9.干燥综合征今金烈主刀医师兼主任医师查房示：患者老年男性，急性病程，为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月11日10时23分 + + +2024年3月11日10时39分" +6348481,4,D**************,男,心血管内科,高脂血症;急性冠脉综合征;胸痛,2024/3/8 10:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，16:17 术前主刀医师查房记录 + 患者诉胸痛。查体：神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-07)凝血功能常规：凝血酶原时间 10.5s，国际标准化比值 0.89↓；(2024-03-07)急诊生化全套：胆碱脂酶 12.8KU/L↑；(2024-03-07)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。目前诊断：1.急性冠脉综合征 今李齐明副主任医师查房示：患者中年男性，此次因“胸痛2年余，加重半日”入院，自诉心梗既往史，高敏肌钙蛋白T异常升高，B型钠尿肽无殊，心电图结果无殊，排除相关禁忌后行急诊冠脉造影术。 + + +2024年3月7日16时24分 + +" +1767928,5,胡*,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/7 16:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-07，16:41 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-07 10:49)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 脂肪肝；3. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；4. 双侧颈动脉超声未见明显异常；5. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；6. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-07 10:35)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-07 10:34)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.4×10^9/L，红细胞计数 4.5×10^12/L，血红蛋白测定 134g/L，血小板计数 318×10^9/L；1、左肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1月余”入院，影像学提示两肺上叶可见磨玻璃结节影，边界清楚，较大者位于左肺上叶，大小约9mm*7mm，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下��静脉血栓；继观。 + + +2024年3月7日16时44分 + + +" +6344492,4,鲁**,女,骨科(创伤骨科病区),外伤;胫骨平台骨折,2024/3/11 16:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，16:59 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者左下肢肿胀疼痛，NRS：1 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左小腿肿胀，因疼痛活动受限，伴局部压痛，无活动性出血，远端血运可。 + 检查检验：(2024-03-10 09:27)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺中叶磨玻璃结节，请随诊。右肺增殖钙化灶。主动脉及冠状动脉钙化。 + 当前诊断：1.左胫骨骨折。 + 今毛建水副主任医师查房示：患者中年女性，因“车祸致左小腿疼痛半天”入院，患者左侧胫骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予 克林霉素磷酸酯 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月10日17时03分 + +" +757866,144,曾**,男,重症医学科,鲍曼不动杆菌性肺炎;陈旧性肺结核;代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺癌;肺部感染;肺恶性肿瘤;感染性休克;高血压3级，很高危组;骨髓抑制;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死个人史;肾功能不全;心房颤动;心力衰竭;心源性休克,2024/3/8 13:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-08，13:56 术前主刀医师查房记录 + 镇静状态，查体：GCS评分：2+T+5，呼吸：15次，体温_耳表：36.3℃，心率：79次，血糖：8.9mmol/l，血压high：122mmHg，血压Low：77mmHg，气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，Fi02:60%，PEEP：8cmHg，镇静状态，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，腹部平、软，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不配合。导尿管、胃管固定在位，通畅。 检验：(2024-03-18）高敏肌钙蛋白T 8.96ng/ml↑；B型尿钠肽 4504.9pg/ml↑；肌酸激酶 97U/L；肌酸激酶－MB(酶活性) 20U/L；(2024-03-08 12:31，本院)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.短P-R间期征；3.频发房性早搏，部分呈二联律，部分成对；4.下壁ST段压低；5.前侧壁T波改变；诊断：1.心力衰竭 2.肺部感染 急性呼吸衰竭 3.右上肺腺癌术后复发（rT3N3M0 IIIC期，基因检测：TP53 p.H193R突变，PD-L1 阳性 PS评分1分）化疗后骨髓抑制 4.慢性阻塞性肺病 5.高血压病3级 很高危 6.心房颤动 7.脑梗死个人史 8.陈旧性肺结核 9.左侧肾上腺结节；今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，急性起病。本次临床表现为胸闷气促，伴咳嗽，伴咳痰，入院后患者出现循环、呼吸系统不稳定，高敏肌钙蛋白T 8.96ng/ml↑；B型尿钠肽 4504.9pg/ml↑，考虑患者心衰合并呼吸衰竭，肺部感染，病情危重，心衰需考虑急性冠脉综合征，与患者家属沟通冠脉造影风险，告知相关预后不佳及围手术期出血及肾功能恶化等风险后家属态度积极，要求急诊冠脉造影，今予安排冠脉造影检查，必要时冠脉介入治疗。术前完善双抗负荷，术后关注出血情况及血常规变化。 + + +2024年3月8日13时57分 + + +2024年3月8日14时08分" +494491,16,张**,男,泌尿外科,PSA升高;胆囊息肉;肺结节;腹股沟斜疝;肝囊肿;高血压;前列腺增生;肾囊肿;右侧腹股沟疝;脂肪肝,2024/3/20 17:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，17:03 术前主刀医师查房记录 + 腹股沟疝神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、腹股沟疝 2、前列腺增生 3、高血压 4、肾囊肿 5、PSA升高 6、脂肪肝 7、肺结节 8、胆囊息肉 9、肝囊肿 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + + +2024年3月20日17时04分 + + +" +1765043,10,虞**,男,心血管内科,高血压;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾功能不全;肾囊肿;室性期前收缩;糖尿病;糖尿病伴大血管病变;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/3/15 10:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，10:23 术前主刀医师查房记录 + 偶感心悸。神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动正常可及，双侧巴氏征阴性。 (2024-03-14 21:22)急诊生化全套(急)：随机血葡萄糖 10.47mmol/L，总胆红素 5.8μmol/L，直接胆红素 0.9μmol/L，间接胆红素 4.9μmol/L，总蛋白 61.4g/L↓，白蛋白 33.3g/L↓，C反应蛋白 28.7mg/L↑，尿素(急) 9.57mmol/L↑，肌酐(急) 186μmol/L↑；(2024-03-14 21:20)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.03mg/L FEU↑；(2024-03-14 21:20)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 8.03g/L↑；(2024-03-14 20:51)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 71.7%，淋巴细胞百分比 18.2%↓，红细胞计数 4.28×10^12/L↓，血红蛋白测定 132g/L； 诊断：1.频发室性早搏 2.高血压 3.糖尿病 未分型 4.蛋白尿 5.脂肪肝 6.肾囊肿 7.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 8.幽门螺旋杆菌感染 9.结肠多发憩室 今冯超主任医师查房示：患者今日完善相关检查、排除手术禁忌，拟今日行室性早搏射频消融术。 + + +2024年3月15日10时25分 + + +" +229806,15,吴**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;骨质疏松;骨质疏松;胸椎压缩性骨折（T12）;椎间盘突出（L4/5中央型）,2024/3/11 21:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，09:28 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：胸背部疼痛明显 +查体及辅助检查：胸腰段脊柱后凸畸形，T8水平棘突压痛明显，叩击痛明显，腰椎活动受限；双下肢等长，双下肢活动可，肌力正常，肌张力正常，双侧直腿抬高试验（-），生理反射可引出，病理反射未引出。(2024-03-08 12:29)行腰椎MR平扫检查提示：T12椎体骨折，椎体骨髓水肿。腰椎欠稳，L2、3椎体向后稍移位。腰椎退行性变。L1椎体陈旧性骨折；L2-4椎体终板炎；T11椎体脂质沉积考虑。L4/5椎间盘变性伴突出（中央型）。L1/2间盘水平黄韧带肥厚，椎管狭窄。附见：两肾T2稍高信号灶。。 +诊断： 1.胸椎压缩性骨折（T12） 2.椎间盘突出（L4/5中央型） 3.骨质疏松 4.高血压 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024-03-10 09:28 + + +2024-03-10 09:35" +597812,109,虞**,男,普外科,低蛋白血症;肺部感染;肝恶性肿瘤个人史;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;高血压;甲状腺恶性肿瘤;慢性肾病;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;双侧腹股沟疝,2024/3/14 8:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:17 术前主刀医师查房记录 + ���明显不适神清，精神可，对答切题，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。腹平软，无压痛反跳痛，未及明显包块，双下肢无水肿。(2024-03-11 09:33)生化常规(生化检验)：天门冬氨酸氨基转移酶 59U/L↑，总胆汁酸 53.5μmol/L↑，血淀粉酶 147.3U/L↑，尿素 15.22mmol/L↑，肌酐 127μmol/L↑，尿酸 502.5μmol/L↑，氯 111.5mmol/L↑，钙 1.88mmol/L↓；(2024-03-11 08:25)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 85g/L↓；(2024-03-11 09:15)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：甲状腺右叶结节 TI-RADS 6类，请结合病理。 +目前诊断1.酒精性肝硬化失代偿期 脾大 2.肝恶性肿瘤术后 3.甲状腺乳头状癌 甲状腺结节TI-RADS 6类 4.高血压 5.左肾萎缩 慢性肾脏病 肝肾综合征 6.腹股沟疝 7.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 食管白斑 反流性食管炎（LA-B）十二指肠球炎 8.直肠炎 9.肺结节 10.贫血 11.肿瘤标记物升高 12.肾动脉瘤考虑 +今王帅主刀医师查房示：患者右侧甲状腺乳头状癌诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张。 + + +2024年3月14日08时22分 + + +" +1769165,4,洪**,女,骨科(运动与关节二病区),肩袖损伤;肩袖损伤,2024/3/9 19:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，19:52 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右肩关节疼痛 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛， 前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。 暂无更新 + 目前诊断：1.右侧肩袖损伤 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月10日19时52分 + + +" +1536933,4,郑**,男,普外科,陈旧性脑梗死;高血压;脑动脉狭窄;双下肢动脉硬化闭塞症;糖尿病;头晕;右肺术后;右锁骨下动脉重度狭窄;左椎动脉狭窄闭塞,2024/3/18 9:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，09:39 术前主刀医师查房记录 + 患者诉头晕。体格检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。暂无。目前诊断：1.右锁骨下动脉重度狭窄 2.脑动脉狭窄、左侧椎动脉闭塞 3.右肺恶性肿瘤术后 4.高血压 5.糖尿病 6.陈旧性脑梗死 7.下肢动脉硬化闭塞症 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前“右锁骨下动脉重度狭窄”诊断明确，症状明显，存在手术指征，相关检查未见手术禁忌，拟明日行“右侧锁骨下动脉造影+支架植入术”手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年3月17日09时41分 + + +" +211676,47,赖**,女,骨科(创伤骨科病区),高血压;高脂血症;甲状腺术后;慢性肾病;糖尿病;腓骨骨折;踝关节骨折,2024/3/11 17:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，17:21 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者右踝肿胀疼痛，NRS：1 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右踝部肿胀，伴压痛、感觉麻木。右足趾活动尚可，血运良好。 + 检查检验：暂无新增检查结果 + 当前诊断：1.右腓骨骨折 2.右踝关节内侧半脱位 3.高血压 4.糖尿病 5.高脂血症 6.甲状腺切除术后 7.慢性肾病。 + 今毛建水副主任医师查房示：患者老年女性，因“外伤致右踝疼痛1天”入院，���者右腓骨骨折、右踝关节内侧半脱位，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月10日17时26分 + +" +777692,28,冯*,男,心血管内科,胆囊切除术后状态;房性期前收缩[房性早搏];房性期前收缩[房性早搏];肺结节;腹腔肿瘤切除术后;骨髓纤维化;甲状腺结节;脾大;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性;髋关节退行性病变,2024/3/11 11:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:02 术前主刀医师查房记录 + 无胸闷胸痛等不适。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.频发房性早搏 2.骨髓纤维化 3.脾大 4.肾囊肿 5.左髋关节退变 6.肺结节 7.甲状腺结节 8.乙肝表面抗原阳性 9.腹腔肿瘤切除术后 10.胆囊切除术后 今冯超主刀医师查房示：患者中年男性，心电图示房性早搏，有射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融术手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月11日08时05分 + +" +1521442,21,金**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能检查的异常结果;乙肝,2024/3/11 10:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，07:28 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.乙肝 3.甲状腺功能异常今李齐明副主任医师查房示：患者既往冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死病史，此次为更换冠脉支架入院，目前检查未见明显治疗禁忌，拟今日行冠脉造影，病情续观。 + + +2024年3月11日07时30分 + +" +1764480,4,于**,男,普外科,腹股沟斜疝;腹股沟斜疝,2024/3/10 17:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，17:26 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，左侧腹股沟区可及一鸡蛋大小无痛性包块，按压可回纳，透光试验阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 (2024-03-05 09:09)行双侧腹股沟彩超检查检查提示：提示左侧腹股沟疝。1.左侧腹股沟疝 。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，腹股沟疝明确，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月10日17时28分 + + +2024年3月10日17时35分" +1198509,26,黄**,男,泌尿外科,输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/11 9:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:56 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-09 11:24)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.07mmol/L↓，脂蛋白α 590.4mg/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑； 双侧输尿管结石伴积水和感染 今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往CT及临床症状及体征，目前双侧输尿管结石伴积水和感染诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行经尿道输尿管/肾盂激光碎石术+输尿管支架置换术 （左），术前���小时给予★左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次抗感染对症治疗，待术。 +张诚 +2024年3月11日09时02分 + + +" +6335005,38,陈**,男,肾病科,代谢性酸中毒;感染性发热;高钾血症;高血压;梗阻性肾病;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾积水;肾性贫血;输尿管扩张;心功能不全;血液透析;肿瘤标记物升高,2024/3/11 15:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，15:56 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。右颈部透析导管在位，固定妥，无渗血渗液，左上肢内瘘震颤可。 辅助检查：(2024-03-11 07:30)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.069ng/ml↑；(2024-03-11 08:18)血常规(血液学检验)：白细胞计数 8.6×10^9/L，血红蛋白测定 81g/L↓，平均红细胞血红蛋白量 34pg，血小板计数 161×10^9/L；(2024-03-11 09:18)β2微球蛋白(B2MG)(生化检验)：β2微球蛋白 28.2mg/L↑；(2024-03-11 09:18)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.63mmol/L，总胆固醇 2.41mmol/L，甘油三酯 1.17mmol/L，总蛋白 64.8g/L↓，白蛋白 42.1g/L，球蛋白 22.7g/L，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 142U/L↑，血淀粉酶 200U/L↑，尿素 38.41mmol/L↑，肌酐 1158μmol/L↑，尿酸 501.2μmol/L↑，胱抑素-C 7.95mg/L↑，视黄醇结合蛋白 85.6mg/L↑，超敏C反应蛋白 1.1mg/L，钾 5.03mmol/L↑，钙 2.39mmol/L，镁 1.11mmol/L↑，磷 1.2mmol/L，估计肾小球滤过率 5ml/min・1.73m2↓；(2024-03-11 09:23)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-11 09:51)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.77mg/L FEU↑；粪便常规+隐血试验无殊；心电图：心影饱满。 上腔静脉置管头端平T9水平。心电图：1.窦性心律不齐 2.下壁、前壁、侧壁T波高尖，呈帐篷样，请结合血钾诊断：1.慢性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 血液透析 心功能不全 2.高血压3.高钾血症4.双侧输尿管全程扩张伴双肾重度积水5.代谢性酸中毒6.血肿瘤标志物升高今杨毅术前主刀医师查房示：患者长期我科门诊透析治疗中，现内瘘成熟启用，此次为拔出透析导管入院。诊断明确，无需鉴别。序贯药物诊疗，无手术绝对禁忌，拟明日行透析导管拔出手术。患者贫血，缺铁性贫血考虑，予静脉补铁，告知药物自费，患者知情理解、 + +吴龙龙 +2024年3月11日16时00分 + + +" +1199537,8,马**,女,骨科(脊柱外科病区),腰痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛(L5/S1),2024/3/11 21:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，08:19 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛伴左下肢痛麻，查体同前。(2024-03-09 11:19)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：L3/4椎间盘膨突；L4/5、L5/S1椎间盘突出（左后型）。腰椎退行性变。L4椎体许莫氏结节形成。L3-4椎体水平终丝脂肪瘤。附见：右肾结石。诊断：腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1）今胡庆丰主任医师查房示：患者L5/S1间盘突出，硬膜囊及神经根明显受压，且保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟行手术治疗。 + 手术方式有两种：一种为腰椎后路内镜下L5/S1突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+神经根松解术，该术式创伤小，术后恢复快，花费低，但存在术后复发的风险；另一种为L5/S1间盘切除+椎间植骨融合+椎弓根螺钉内固定术，此术式可彻底解决L5/S1间盘突出问题，但创伤大、花费高、术后恢复慢，且存在邻近节段退变加速的可能。与患者及家属沟通后决定本次手术拟行第一种手术方案。手术的目的为解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 目���患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年3月10日08时21分 + + +2024年3月10日08时30分" +510486,8,陈**,男,泌尿外科,低蛋白血症;低钾血症;肝功能不全;肝结节;肝硬化失代偿期;高脂血症;甲状腺结节;酒精性肝硬化;慢性非萎缩性胃炎;肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;痛风;血小板减少;髋关节置换术后,2024/3/19 11:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，11:11 术前主刀医师查房记录 + 查体左侧肾区叩痛阳性，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-03-15 20:03)行全腹部CT增强检查提示：肝脏多发稍低密度影，肿瘤性病变不除外，建议MRI增强检查及结合实验室检查。左侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水。左侧输尿管上段壁稍增厚，炎性病变可能。两肾结石。右肾萎缩。左肾囊肿。肝硬化伴脾脏饱满，门脉高压。肝格林森鞘积液，腹腔及盆腔积液、渗出改变，较前2024-03-11积液稍减少。胆囊炎可能，胆囊窝积液。静脉期左肾局部强化减低。前列腺钙化。附见：右髋关节置换术后改变。； 1.酒精性肝硬化 2.肝内多发偏高回声结节 3.痔疮术后 4.右全髋关节置换术后 5.血小板减少 6.右肾结石 左侧输尿管上段结石 7.前列腺偏大 8.甲状腺右叶结节 TI-RADS 2-3类 9.低蛋白血症 10.低钾血症 11.腹腔积液 12.尿路感染 13.痛风 14.慢性非萎缩性胃炎；十二指肠球炎。今黄光毅主刀医师查房示：患者左侧输尿管结石，病史较长，无法自行排出可能性较大，拟明日行经尿道左侧输尿管镜钬激光碎石取石术，术前予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月19日11时13分 + + +" +419129,10,王**,女,心血管内科,风湿性心脏病;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;卵圆孔未闭;室性期前收缩;胸闷;腰椎间盘突出,2024/3/12 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:20 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷不适，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-11 11:19)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：风湿性心脏病联合瓣膜病变：； 二尖瓣度中度狭窄伴度轻度关闭不全； 三尖瓣增厚伴中度关闭不全；主动脉瓣少量反流；卵圆孔未闭；双房增大。诊断：1.胸闷待查：心律失常？冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 2.高血压病 3.风湿性心脏瓣膜病 4.卵圆孔未闭 5.腰椎间盘膨出。今李齐明术前主刀医师查房示：患者老年女性，因“胸闷1月余”入院，病程中出现活动后胸闷，伴胸前区隐痛不适，入院后完善心肌指标未见异常，心超提示风湿性心脏瓣膜病，目前未见明显检查禁忌，予今日行冠脉造影。 + + +2024年3月12日08时24分 + + +" +1716975,9,刘**,女,心血管内科,肺结节;肺栓塞;高尿酸血症;高血压病1级（极高危）;高脂血症;甲状腺结节;心房扑动;阵发性房颤;阵发性房颤;支气管扩张(症);脂肪肝,2024/3/13 9:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:33 夏淑东术前主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者无不适查体：神志清，精神可，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-03-12 11:36)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心室率： 40～98次/分（平均：84次/分）。 ； ；2.阵发性心房扑动共8阵，房室呈2：1-10：1下传，平均心室率 97次/分,总持续时间09:02:29。 ； ；3.频发房性早搏共2865次，占总心搏数的2.4%，其中短阵房性心动过速19阵，最长持续15个心搏，成对房早50对，单发房早2692次，时呈室内差异性传导，时呈未下传，共检测到13次二联律和8次三联律发生。(2024-03-12 08:49)行(心内科)经食道常规心脏超声检查、三维成像检查提示：左房及左心耳内未见明显血栓形成。诊断：1.阵发性心房颤动 频发房性早搏 2.高血压1级 很高危 3.高脂血症 4.高尿酸血症 5.肺结节 6.脂肪肝 7.肺动脉栓塞史 8.甲状腺结节 9.颈动脉斑块形成今夏淑东术前主��医师兼主任医师查房示：患者阵发性房颤诊断明确，入院完善相关检查，排除禁忌后，拟今日行房颤射频消融术。 + + +2024年3月13日08时38分 + +" +1554696,6,朱**,男,骨科(创伤骨科病区),乙肝;右手第3掌骨骨软骨瘤;右手第3掌骨骨软骨瘤,2024/3/11 12:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，12:15 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右手肿块压痛同前，NRS1分。 + 查体及辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右手第3掌骨头尺侧可及约1*1cm肿块，固定，质硬，压痛（+）。 + 诊断：1.右侧第三掌骨骨软骨瘤 2.乙肝。 + 今毛建水副主任兼术前主刀医师查房示：。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月10日12时16分 + + +" +1769847,6,安**,男,普外科,肠梗阻;腹胀;结肠造口状态;阑尾炎;前列腺钙化灶;肾囊肿;直肠癌术后,2024/3/12 11:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，11:07 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上淋巴结未及肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。心界正常，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部敷料在位，切口无明显渗出(2024-03-12 06:26)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 2.2×10^9/L↓，血红蛋白测定 113g/L↓；(2024-03-12 06:26)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 2.2×10^9/L↓，血红蛋白测定 113g/L↓；(2024-03-12 06:48)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 37g/L↓，C反应蛋白 12.9mg/L↑；1.肠梗阻；2.直肠癌术后广泛转移；3.结肠造口状态；4.前列腺钙化灶；5.肾囊肿今严秋亮主任医师查房示：患者老年男性，因“直肠癌术后5年，反复腹胀3月余”入院，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜探查+肠粘连松解术+小肠部分切除+小肠造瘘术（备开腹手术）”，病情续观。 + + +2024年3月12日11时11分 + + +" +1091303,21,黄**,女,骨科(脊柱外科病区),胆囊术后;肝硬化;高血压;骨质疏松;结缔组织病;梅毒;胸椎骨折;腰痛;腰椎骨折,2024/3/10 9:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，09:00 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸腰背部疼痛同前。 +查体及辅助检查：呼吸：19次，脉搏：74次，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；T12、L1水平棘突压痛（+），叩击痛（+），腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-03-08 16:39)行以T12为中心胸腰椎CT平扫检查提示：T12、L1椎体压缩性骨折。L3右侧横突骨折后改变。以T12为中心，胸腰椎退行性变。L3椎体许莫氏结节。附见：肝硬化，肝脏低密度灶，必要时进一步检查。 +目前诊断：1.胸椎骨折（T12）2.腰椎骨折（L1）3.骨质疏松 4.高血压病 5.肝硬化 6.结缔组织病 7.胆囊术后 8.梅毒 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“摔倒致胸腰背部疼痛、活动受限4月”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“椎体压缩性骨折（T12、L1）”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少��但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024年3月10日09时10分 + +" +101060,98,吴**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎;轻度贫血;双肾囊肿;血肿瘤标志物升高;荨麻疹,2024/3/11 14:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:01 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 头部阵发性隐痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-11)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。(2024-03-11)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；(2024-03-11)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成；(2024-03-11)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：双肾囊肿；(2024-03-11)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉内膜毛糙伴多发细小斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-11)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣、三尖瓣少量反流。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.荨麻疹 3.慢性支气管炎 4.焦虑抑郁状态 5.轻度贫血 6.肿瘤标志物升高 7.双肺慢性炎症 8.双肾囊肿 9.甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类 10.双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成。今术前李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者诉有头部阵发性隐痛，择期完善头颅MRI检查，关注结果以排除器质性疾病；完善相关检查排除禁忌后今予冠脉造影检查，抗板调脂、抗过敏、护胃、抗抑郁等治疗同前；治疗方案同前，病情续观。 + + +2024年3月11日09时39分 + + +2024年3月11日09时58分" +6325097,9,钱**,男,心血管内科,肠系膜上动脉闭塞;陈旧性脑梗死;腹主动脉粥样硬化;高血压病2级（高危）;鼓膜穿孔;鸡眼;前列腺增生;痛风;心房颤动;心房颤动;髂动脉粥样硬化,2024/3/13 10:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:02 术前主刀医师查房记录 + 偶有心悸。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律不齐，心音强弱不等，余未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。辅助检查：暂无。目前诊断：1.心房颤动 左心耳血栓 2.高血压 2级 高危组 3.陈旧性脑梗死 4.肠系膜上动脉闭塞 5.痛风 6.前列腺增生 7.鸡眼 今夏淑东主刀医师查房示：患者老年男性，房颤病史，既往左心耳血栓病史，肠系膜上动脉取栓术后。此次入院完善经食道心超未见明显血栓征象，有左心耳封堵术明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行左心耳封堵术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月13日08时07分 + +" +1758800,7,洪**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;肝胆管结石伴胆管炎;肝内胆管结石;肿瘤标记物升高,2024/3/13 13:19,��前主刀医师查房记录,"2024-03-13，8:18 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛，PTCD引流通畅。诊断：1、肝内外胆管结石 2、胆管恶性肿瘤？ 3、胆囊结石伴胆囊炎 4、PTCD引流术后 今吴成军主刀医师查房示：患者穿刺未见明显肿瘤。经科室讨论，告之患者及家病情分析后，患者同意手术治疗，行胆囊切除术+胆总管切开取石+术中胆道镜取石+T管引流。术中有结石取不尽可能；术中有无法确定是否有肿瘤可能；术中发现明确肿瘤，无法切除可能。充分告之患者及家属病情后行手术签字。 + +2024年3月13日09时03分 + + +" +132623,42,金**,男,心血管内科,胆囊结石;肝囊肿;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脂肪肝,2024/3/12 10:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:10 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神清，精神可，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检无增加。诊断同前。今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，因“胸痛1年”入院，既往我院行支架植入术后，现患者为求复查造影入院。今排除禁忌后予冠脉造影。 + + +2024年3月11日09时11分 + + +" +784128,3,叶**,男,骨科(创伤骨科病区),外伤;胫腓骨下端骨折;胫腓骨下端骨折,2024/3/11 14:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，09:37 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右小腿疼痛，NRS:2 + 查体：查体：生命体征平稳，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音尚清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。右侧骨盆挤压征阳性，右下肢活动度因疼痛未查，左下肢活动度良好，末端肢体血运感觉良好。双侧巴氏征阴性。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右侧胫腓骨下段骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者儿童男性，因“车祸致右下肢疼痛3小时余”入院，患者右胫腓骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月10日09时38分 + +" +536710,7,沈**,男,心胸外科,动脉硬化;肺结节;肺结节;高血压;甲状腺术后,2024/3/11 8:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，09:16 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 诊断：1.肺结节；2、甲状腺术后；3、高血压。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月10日09时20分 + + +" +1147951,34,朱**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肝功能不全;脂肪肝,2024/3/11 9:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，15:41 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛等不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，腹部未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.肝功能不全 3.脂肪肝 4.剖宫产个人史今严秋亮术前主刀查房示：患者今日肝脏MR增强完善，未见明显其他异常，胆囊结石伴胆囊炎诊断基本明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年3月11日15时43分 + + +" +1448568,14,张**,男,骨科(创伤骨科病区),创伤性脾破裂;低蛋白血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肋骨骨折;轻度贫血;外伤;胫骨骨折;胫腓骨干骨折;腓骨骨折,2024/3/18 16:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，16:33 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者主诉同前 + 查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹部切口敷料干洁在位，右侧手腕部外伤。左下肢肿胀石膏固定，水肿较前消退，四肢肌力III级，双侧巴氏征阴性。 + 检查检验：(2024-03-17 09:20)凝血全套(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 6.32g/L↑，D-二聚体 11.46mg/L FEU↑； + 当前诊断：1.脾破裂 2.高血压 3.冠心病 4.双侧肋骨多发骨折 5.左侧胫骨骨折 6.左侧腓骨骨折 7.轻度贫血 8.低白蛋白血症 + 今毛建水副主任医师查房示：患者左下肢骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月17日16时40分 + +2024年3月17日16时45分" +736875,15,谢**,女,心胸外科,肺癌;肺结节;肺结节;高血压,2024/3/9 16:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-09，16:29 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、右下肺结节（肿瘤考虑 cT1cN0M0 IA3期？） 2、双肺多发结节 3、高血压今翁贤武主任医师查房并电话汇报范军强主刀医师示：患者因“发现肺结节2天”入院，影像学提示肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月9日16时30分 + + +2024年3月9日16时30分" +6348726,5,楼**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴有急性胆囊炎;阑尾炎,2024/3/12 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:35 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性检查结果同前11、胆囊结石伴急性胆囊炎 2.阑尾炎今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，1、胆囊结石伴急性胆囊炎 2.阑尾炎诊断明确，患者有强烈手术医院切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术+阑尾切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月12日09时36分 + + +" +1079396,6,骆**,男,普外科,结肠癌;结肠肿瘤,2024/3/11 10:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，10:06 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。(2024-03-10 16:49)行全腹部CT增强检查提示：乙状结肠术后改变，局部管壁稍增厚，请结合临床。肝脏弥漫小囊性灶，建议结合MRCP除外胆源性病变。左肾小结石。左侧肾上腺稍增粗。前列腺钙化。1.乙状结肠癌 今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱今日完善无痛肠镜等术前相关检查，完善手术谈话及手术签字，拟定明日行手术治疗，续观 + + +2024年3月11日10时08分 + + +" +1263834,15,吴**,女,骨科(脊柱外科病区),2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高血压;颅内动脉瘤术后;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出症;髋关节病,2024/3/11 11:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，11:01 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：双下肢肿痛，NRS：2 + 体格检查：呼吸：18次，脉搏：76次，体温_耳表：36.8℃，血压high：186mmHg，血压Low：72mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎及双下肢活动度明显受限；L4/L5、L5/S1棘突压痛，腰背部叩击痛阳性；双下肢肿胀，双侧大腿后外侧、双侧小腿后侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，双侧直腿抬高试验阳性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋压痛，4字试验阳性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 辅助检查：(2024-03-10 09:45)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 9.7%↑，糖化血红蛋白A1c 7.2%↑； + 目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5 L3/4 L5/S1） 2.腰椎管狭窄症（L4/5 L3/4 L5/S1） 3.右髋关节病 4.2型糖尿病 5.高血压 6.颅内动脉瘤术后 7.肺结节 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下椎管减压术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月14日11时03分 + + +2024年3月14日11时10分" +72644,38,罗**,男,骨科(运动与关节二病区),高血压;冠心病;肩袖损伤;右侧肩袖损伤,2024/3/9 20:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，20:10 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右肩关节疼痛 + 查体： 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。 暂无更新 + 目前诊断：1.右侧肩袖损伤 2.高血压 3.冠心病 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月10日20时10分 + + +" +1768756,3,舒*,女,妇科,肠粘连;宫颈鳞状细胞癌（ⅢC1p期）;宫颈锥形切除术后;宫内节育器（IUD）,2024/3/13 9:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:21 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血。(2024-03-11)行全腹部CT增强检查示：宫颈略大，边缘欠清，增强后轻度强化，建议MR检查。宫内放环。腹膜后及盆腔内未见明显肿大淋巴结。目前诊断：宫颈鳞状细胞癌（IB2期），宫内节育器。今朱斌主任医师查房示：依据《2023NCCN子宫颈癌临床实践指南》，患者育龄期女性，既往锥切宫颈锥高1.2cm，直径2cm，我院病理会诊结果示：锥顶、锥底及切缘见癌组织。根据目前病史、体格检查、辅助检查，目前考虑“宫颈鳞状细胞癌IB2期”。依据指南可选择：（1）根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+/-主动脉旁淋巴结切除，可考虑行前哨淋巴结活检；（2）由手术禁忌或拒绝手术者可择盆腔外照射（+/-同时顺铂单药同期化疗，不能耐受顺铂者用卡铂）+近距离放疗。术后若存在高危因素：淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁浸润，推荐进一步影像检查，同时补充盆腔外照射+含铂同期化疗。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较��，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。目前循证医学证据表明早期宫颈癌患者腹腔镜下手术较开腹手术复发率略偏高。相关事宜详细告知患者及家属，表示知情理解，要求开腹手术。遂拟明行“经腹广泛子宫切除术，双侧输卵管切除术，盆腔淋巴结清扫术，备双侧卵巢移位术，备肠粘连松解术，备腹主动脉旁淋巴结切除术”。手术指征：宫颈恶性肿瘤（IB2期）。手术必要性：疾病进展，癌症扩散。手术目的：切除病灶，明确诊断，改善预后。手术预期：明确诊断，改善预后。术中术后可能出现的风险有：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能。2.因手术为II类切口，术后感染可能；3.术后复发可能；4.患者因手术范围大，需分离邻近器官而可能不同程度地直接伤及邻近脏器，如膀胱、肠道、神经、血管、输尿管等，根据术中具体情况可能需请外科医生或泌尿外科医师协助手术，需支付会诊费；5.术中冰冻病理分期改变，进一步扩大手术范围可能，确诊有待常规病理检查核实，若病检提示更高期别或其他类型恶性肿瘤，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能。6. 术后病理如有高危因素，或基因检测分型存在高危因素，后续需进一步放化疗可能。放化疗可能引起骨髓抑制，恶心呕吐，泌尿系损伤，心功能损伤，过敏反应，直肠反应，膀胱反应等。预防措施：术中注意仔细操作同时；因手术为II类切口，术前予头孢曲松2克静滴一次预防感染；术中仔细操作，避免损伤血管、神经、输尿管。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。拟明日手术。 + +2024年3月12日16时34分 +朱斌 +2024年3月12日16时38分" +778247,7,石**,女,心胸外科,2型糖尿病;肺结节;高血压;糖尿病肾病I期;右肺恶性肿瘤,2024/3/11 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:24 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA2期 ）2、糖尿病 3、糖尿病肾病 4、高血压。今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月11日09时27分 + + +" +719300,7,钱**,男,骨科(运动与关节二病区),股骨头缺血性坏死;股骨头缺血性坏死;腰椎术后,2024/3/9 20:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，20:07 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左髋关节疼痛 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双髋部皮肤完好，未见红肿及破溃，左腹股沟中点深压痛（+），左下肢纵轴叩痛(-),左髋关节功能障碍。左髋Thomas征（+），骨盆挤压试验、骨盆分离试验阴性。左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。 暂无更新 + 目前诊断： 1.双侧股骨头缺血性坏死 2.腰椎术后 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月10日20时07分 + + +" +124799,23,杨**,女,心血管内科,肺结节;甲状腺结节;室性期前收缩;室性期前收缩,2024/3/12 10:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:26 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无明显不适。神志清，精神可，双���瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性(2024-03-12 08:51)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑CT平扫未见明显异常。1.胸闷待查 2.室性期前收缩 3.肺结节今李亮主刀医师兼主任医师查房示：患者中年女性，排除心肺功能异常，考虑冠状动脉病变，为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月12日10时30分 + + +2024年3月12日11时22分" +1515051,19,骆**,女,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;胆囊结石伴胆囊炎;电解质紊乱;恶性肿瘤靶向治疗;房性早搏;肺继发恶性肿瘤;肝部继发性恶性肿瘤;肝功能不全;高血压;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;急性心肌梗死可能;脑梗死个人史;脑血管狭窄;轻度贫血;乳腺恶性肿瘤;肾功能不全;肾上腺继发性恶性肿瘤;消化道出血可能;胸骨上窝偏右侧皮下低回声占位：转移考虑;营养不良;右乳腺癌根治术后伴转移,2024/3/24 17:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，17:04 术前主刀医师查房记录 + 患者突发晕厥，现心律血压可，神清。神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。(2024-03-24 14:24)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-24 16:01)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁r波递增不良，前壁ST段呈斜直型抬高，T波高耸，提示符合超急性期心肌梗死心电图表现； ；3.肢导联、左胸导联低电压。(2024-03-24 14:36)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 30U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 28U/L↑；(2024-03-24 14:40)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；1、姑息性化疗 2、恶性肿瘤靶向治疗 3、右乳腺癌根治术后伴转移rTxNxM1 IV期 4、肝部继发性恶性肿瘤 5、肺继发恶性肿瘤 6、骨继发恶性肿瘤 7、高血压 8、糖尿病 9、脑梗死个人史 10、肾上腺继发性恶性肿瘤 11、肾功能不全 12、轻度贫血 13、胆囊结石伴胆囊炎 14、胸骨上窝偏右侧皮下低回声占位：转移考虑 15、癌性疼痛 16、脑血管狭窄 17.房性早搏 18.高钾血症（好转） 19.外伤今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者今突发晕厥，诉既往有反复晕厥病史。待患者心律、心率、血压好转后复查心电图示前间壁r波递增不良，前壁ST段呈斜直型抬高，T波高耸，提示符合超急性期心肌梗死心电图表现。建议患者行冠脉造影检查，患者家属考虑手术风险，表示先行冠脉造影检查明确冠脉病变，暂不考虑今日行急诊介入治疗。予安排今日行急诊冠脉造影检查。待冠脉造影结果返回后再确定后续治疗方案。 + +2024年3月24日17时11分 + +" +42935,39,斯**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后;室性期前收缩,2024/3/11 10:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:55 术前主刀医师查房记录 + 阵发性胸闷伴心悸，查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅助检查：(2024-03-10)常规十二导心电图：1.窦性心律；2.正常范围心电图。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.室性早搏 3.甲状腺术后。今李齐明术前主刀医师查房示：患者老年男性，因胸闷伴心悸入院，近期外院冠脉CTA提示右冠脉轻中度狭窄、左前降支中重度狭窄、左回旋支中重度狭窄，予抗血小板、降脂稳斑、稳定心率对症治疗，目前患者一般情况稳定，无明显检查禁忌，予今日行冠脉造影术。 + + +2024年3月11日08时58分 + + +" +589539,10,彭**,男,心血管内科,高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动���粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;心肌梗死恢复期;周围性面神经麻痹,2024/3/13 10:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，10:38 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性 (2024-03-10 14:49)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：左侧半卵圆中心低密度影，较前2023-12-17密度稍增高，请结合MR检查。两侧脑室旁缺血性改变。附见：右侧上颌窦粘膜下囊肿。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗死恢复期 冠状动脉支架植入术后状态 2.高血压 3.面瘫 4.2型糖尿病今李亮主任医师查房示：患者完善相关检查，排除禁忌后拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年3月11日10时40分 + + +" +360193,10,楼**,男,心血管内科,肺气肿;风湿性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肋骨骨折,2024/3/11 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:09 术前主刀医师查房记录 + 稍胸闷，查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅助检查：(2024-03-10)凝血功能全套：D-二聚体0.57mg/L FEU↑；(2024-03-10)生化全套：葡萄糖(空腹)6.47mmol/L↑，总胆汁酸10.4μmol/L↑，胱抑素-C1.11mg/L↑，超敏C反应蛋白3.5mg/L↑；(2024-03-10)肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 2.94ng/mL↑；(2024-03-10)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体361.8mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体3.62↑；(2024-03-10)尿微量蛋白7项：尿视黄醇结合蛋白0.71mg/L↑，尿免疫球蛋白G9.29mg/L↑，尿α1微球蛋白30.82mg/L↑，尿β2微球蛋白1.82mg/L↑；(2024-03-10)常规十二导心电图：1.窦性心律；2.完全性右束支传导阻滞；3.左胸导联低电压。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.肋骨骨折 3.肺气肿。今李齐明术前主刀医师查房示：患者尿蛋白升高，血肌酐尚正常范围，嘱定期复查；患者外院冠脉CTA提示LAD重度狭窄，现无明显检查禁忌，予今日完善冠脉造影。 + + +2024年3月11日09时12分 + + +" +1147796,8,倪**,男,心血管内科,肺部感染;高血压病2级（极高危）;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;频发性房性期前收缩;前列腺钙化灶;肾结石;胸闷,2024/3/15 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，09:52 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性音，心音可，律齐，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.心律失常 频发房性早搏 2.肺部感染 3.高血压2级 极高危 4.高脂血症 5.左肾结石 6.前列腺钙化灶 7.颈动脉斑块形成 今冯超主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，反复心悸、胸闷，有冠脉造影及射频消融术明确指征。患者及家属商议后同意行冠脉造影及射频消融术。术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影及射频消融术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月15日09时57分 + + +" +245218,9,陈**,男,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸闷,2024/3/12 11:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:01 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。 辅助检查：暂无更新。目前诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？今李齐明副主任医师查房示：患者既往史无殊，此次因“反复活动后胸闷1年”入院，排除相关禁忌后，拟于今日行冠脉造影术，病情续观。 + + +2024年3月12日08时04分 + +" +1633749,8,纪**,女,骨科(创伤骨科病区),尺骨鹰嘴骨折;肺挫伤;腹内器官伴盆腔器官损伤;肝损伤;肝血肿;骨盆骨折;肋骨骨折;气胸;肾损伤;失血性休克;外伤;肱骨远端骨折,2024/3/19 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，10:14 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右肘疼痛，NRS:2 + 查体：查体：生命体征平稳，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音尚清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。右侧骨盆挤压征阳性，右下肢活动度因疼痛未查，左下肢活动度良好，末端肢体血运感觉良好。双侧巴氏征阴性。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：多发伤：1.失血性休克 2.右尺骨鹰嘴骨折 3.右肱骨远端骨折 4. 骨盆骨折：右侧骶骨骨折、右侧耻骨上下支骨折 5.右侧肋骨骨折 两侧气胸 两肺挫伤 6.肝损伤 肝周血肿 7.右肾损伤 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者儿童女性，因“高处坠落致头部疼痛半小时”入院，患者骨盆骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月17日10时15分 + +" +1769873,5,罗**,男,普外科,高血压;乙肝;直肠癌;直肠肿瘤,2024/3/11 8:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:33 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 肛检：指诊直肠后壁，距离肛门10CM处菜花样肿物，退指指套无染血。(2024-03-10 11:25)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 8.41↑；(2024-03-10 11:21)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 6.68ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 0.936ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 4.75ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.3ng/ml↑；(2024-03-10 08:43)粪便常规(体液检验)：粪便红细胞 3-6/HP↑；(2024-03-10 08:43)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 2+；(2024-03-10 08:26)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.74×10^12/L↓，血红蛋白测定 116g/L↓，红细胞比积测定 34.6%↓；1.直肠肿瘤 2.高血压 3.乙肝小三阳今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱今日完善术前谈话及手术签字，告知患者手术相关并发症及风险，拟定明日行手术治疗 + + +2024年3月11日08时36分 + + +" +6348907,3,杨**,男,骨科(创伤骨科病区),软组织挫伤;外伤;跖骨骨折,2024/3/18 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，10:13 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足疼痛肿胀好转，NRS:2 + 查体：查体：生命体征平稳，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音尚清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。右侧骨盆挤压征阳性，右下肢活动度因疼痛未查，左下肢活动度良好，末端肢体血运感觉良好。双侧巴氏征阴性。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右足第2、4、5跖骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“车辆压伤右足致肿胀疼痛4小时余”入院，患者右足第2、4、5跖骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月17日10时15分 + +" +1206710,8,吴**,男,骨科(脊柱外科病区),骨质疏松症;糖尿病;胸椎骨折;胸椎压缩性骨折(T12),2024/3/11 20:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，11:51 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：胸背腰部疼痛明显 +查体及辅助检查：胸���段棘突压痛、叩击痛，胸腰段活动受限，双下肢皮肤感觉、肌力未查及明显异常。(2024-03-10 18:04)行腰椎MR平扫检查提示：T12椎体压缩性骨折。腰椎间盘变性；L2/3、L3/4、L4/5椎间盘膨出。腰椎退行性变。腰背部皮下软组织渗出改变。 +诊断：1.胸椎压缩性骨折（T12）2.糖尿病 3.骨质疏松症 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因摔倒后腰痛2小时余入院，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024-03-11 11:53 + + +2024-03-11 11:59" +367045,14,胡**,男,骨科(创伤骨科病区),开放性手部损伤;外伤;左中指开放性损伤伴骨缺损,2024/3/14 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，09:05 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左手创口隐痛，NRS1分。 + 查体及辅助检查：精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音3次/分,左中指创口包扎，四肢浅感觉无明显减退，血运搏动尚可。余未见明显异常。 + 诊断：左中指开放性损伤伴骨缺损。 + 今毛建水术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月14日09时06分 + + +" +766195,33,方**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性心肌梗死;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];肺水肿;高血压病3级（极高危）;股动脉栓塞;冠状动脉粥样硬化性心脏病;横纹肌溶解症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;软组织感染;肾功能不全;室性期前收缩;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;胸腔积液;右下肢坏死;中枢性呼吸衰竭,2024/3/14 17:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，17:37 术前主刀医师查房记录 + 右下肢缺血查体：昏迷，GCS评分1+T+3，气管插管接呼吸机，双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，胃管留置状态，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软，左腹股沟可见血透管，未见明显渗血，导尿管留置状态，右下肢皮温低，苍白，双下肢水肿，双侧巴氏征阴性。 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.急性心肌梗死 3.糖尿病 4.高血压 5.心功能不全 6.肺水肿 7.胸腔积液 8.中枢性呼吸衰竭 9.右股动脉急性栓塞今及楼炎波副主任医师查房示：患者右股总动脉急性栓塞，手术指征明确，拟今日行右股动脉造影，右股动脉切开取栓，备支架植入，除外手术禁忌，续观。 + +楼炎波 +2024年3月14日17时38分 + + +" +34453,26,吴**,男,泌尿外科,2型糖尿病;肾结石;肾输尿管结石伴有积水和感染;完全性右束支传导阻滞,2024/3/13 11:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，11:46 术前主刀医师查房记录 + 今晨查房，患者仍有血尿，诉右前臂出现一皮下结节，��其余不适。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。检查：(2024-03-13 11:05)行脱落细胞学检查(液基)检查提示：（尿液基细胞学检查）找到少量非典型细胞。(2024-03-12 16:33)行全腹部CT增强检查提示：右输尿管上段结石。左肾多发结石。左肾囊肿。前列腺增大伴钙化灶。回盲部憩室。(2024-03-12 15:02)行甲状腺彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类。诊断：1.左肾多发结石 2.糖尿病 3.左肾囊肿 4.右输尿管上段结石 5.甲状腺结节 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月13日11时49分 + + +" +1493119,10,黄**,男,骨科(脊柱外科病区),胆囊术后;高血压;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/11 9:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:51 术前主刀医师查房记录 + 左下肢酸痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，腰椎棘突间、左侧棘突旁压痛，脊柱叩击痛阳性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，左侧直腿抬高试验阳性（50°），加强试验阳性，左下肢肌力减退，感觉减退，生理反射可引出，病理反射未引出。暂无 +目前诊断：1.腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1左后型） 2.高血压 3.胆囊术后。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月11日09时52分 + + +" +1768075,6,汪*,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/10 13:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，13:54 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。目前诊断：1、双侧甲状腺结节 左侧甲状腺乳头状癌 2、肝囊肿 3、胆囊术后。今吴成军术前主刀医师查房示：患者左侧甲状腺乳头状癌，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年3月10日13时55分 + + +" +1770469,4,顾**,男,泌尿外科,肾结石;肾结石伴有积水和感染;肾输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/10 15:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，15:34 术前主刀医师查房记录 + 腰部疼痛不适，双侧肾区叩击痛阳性，(2024-03-08，浦江第二医院)行上腹部/下腹部CT平扫检查提示：副脾。两肾结石。左肾盂出口处结石伴左肾积水、扩张。右侧输尿管下段小结石伴右肾、输尿管积水、扩张，右侧肾周、输尿管旁炎性渗出。(2024-03-10 09:26)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 177.8/μL↑，白细胞 211.7/μL↑，上皮细胞 10.3/μL↑；(2024-03-09 13:23)血常规(血液学检验)：白细胞计数 16.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78.5%↑，中性粒细胞绝对值 13.2×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.5×10^9/L↑；1.右侧肾输尿管结石伴积水和感染 2.左肾结石伴积水和感染今黄光毅主刀医师查房示：患者双肾多发结石，右侧输尿管结石，结石较大，感染症状明显，手术指征明确，尿常规异常，积极抗炎治疗，拟明日行右侧PCNL，术前予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月10日15时35分 + + +2024年3月10日15时40分" +1528394,16,邵**,女,产科,产3次;单胎���产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;臀位;孕37+周;孕3次;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/12 18:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，14:17 术前主刀医师查房记录（赵颖副主任医师） + 孕妇现自觉无明显腹胀腹痛，无阴道流血流液，自觉胎动如常，腹软不胀，无压痛反跳痛。辅检：暂无。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，臀位，孕37+周，孕3次，产2次，妊娠合并肥胖。今术前主刀医师赵颖副主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，孕妇为瘢痕子宫，今孕37+周，胎儿已足月，瘢痕菲薄，若经阴道分娩可能出现子宫破裂，胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内可能，孕妇及家属拒绝阴道试产，要求明日剖宫产。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕。2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，孕妇及家属要求剖宫产；3.手术禁忌：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤。5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6.术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）腹部手术史，肠粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。故今夜22点禁食，积极完善术前准备，签署手术知情同意书，头孢皮试阴性，术前带药：头孢唑林钠1g 术中静滴一次预防感染用，密切母胎监测，关注夜间宫缩情况，必要时急诊剖宫产。 + +2024年3月10日14时38分 + +2024年3月10日14时50分" +1768287,3,陈**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压病3级（极高危）;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增大伴多发钙化;肾积水;肾结石;肾囊肿;胸闷;乙肝表面抗原阳性,2024/3/12 10:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:00 术前主刀医师查房记录 + 活动后胸闷。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-03-07 15:39)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶实性结节，左肺下叶磨玻璃结节，建议随诊。两肺少许纤维增殖灶。右肺下叶脊柱旁及两下肺胸膜下少许间质性改变。纵隔稍大淋巴结。附见：肝脏钙化灶。甲状腺右侧叶结节。诊断：1.胸闷待查（冠心病？心绞痛？）2.高血压3级 很高危 3.乙型肝炎表面抗原阳性 4.甲状腺结节 5.肺结节。今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程，表现反复活动后胸闷胸痛，心电图提示下壁T波改变，有冠脉造影指征，今拟完善造影评估血管情况。 + + +2024年3月12日08时05分 + + +" +1765802,6,陈**,女,妇科,肠粘连;高血压;绝经后出血;子宫内膜样腺癌（IA期，G2）,2024/3/11 19:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，19:40 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主任医师） + 无明显不适。生命体征平稳，一般情况良好，无发热、腹痛等。术前检查检验未见禁忌。 + 目前诊断：子宫内膜样腺癌（腺癌，G1），高血压。今赵柏惠主任医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。依据2022《子宫内膜癌诊治指南》，患者病理诊断子宫内膜样腺癌，有手术指征，目前分期尚不明确，结合患者病史及辅助检查，考虑早期可能性大，建议完善手术分期，指导下一步诊治。手术途径有开腹及腹腔镜，开腹手术操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；腹腔镜手术虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器等，仍有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况并知情理解后要求行经腹腔镜手术，遂拟明日行“腹腔镜经腹筋膜外全子宫全切术，双侧附件切除术，前哨淋巴结显影术备盆腔淋巴结清扫，腹主动脉旁淋巴结切除术”。手术指征：子宫内膜恶性肿瘤。预期效果：切除病灶，完善分期，指导下一步诊治。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.分期有待常规病理，若病检提示为晚期病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因手术为II类切口，围术期予头孢呋辛1.5g静滴预防感染。 + +2024年3月11日19时49分 +赵柏惠 +2024年3月11日19时52分" +1642029,12,吴**,女,消化内科,结肠息肉;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/10 11:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，11:35 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-10 10:08)血常规(血液学检验)：血小板压积 0.31%↑；(2024-03-10 09:26)尿液分析(体液检验)：白细胞 37.6/μL↑；诊断：1.左侧输尿管结石伴积水和感染 2.肠息肉。今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年3月10日11时36分 + + +" +26804,8,楼**,女,骨科(脊柱外科病区),贫血;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/11 19:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:43 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛伴右下肢放射痛，NRS3分。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：83次，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右大腿后外侧、右小腿后外侧及外踝感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，4字试验（-），双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；双下肢Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-08 14:55)行腰椎CT平扫检查提示：腰椎退行性改变。L1/2、L2/3、L5/S1椎间盘变性。附见：胆囊结石。右肾结石。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛（L5/S1 右侧）2.腰椎管狭窄症。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月11日09时00分 + +" +416015,13,罗**,女,普外科,高血压;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/10 15:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，15:25 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，左侧甲状腺扪8mm质韧结节，右侧未扪及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。 辅助检查：(2024-03-01 10:26)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶中上极 TI-RADS 4b类，余结节TI-RADS 2-3类）。(2024-03-06 09:02)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。诊断：1.双侧甲状腺结节 2.高血压 。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月10日15时26分 + + +" +1312623,24,王**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫肌瘤;妊娠合并子宫瘢痕;孕38+周;孕3次;左侧输卵管系膜囊肿;瘢痕子宫,2024/3/11 9:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:41 赵红花术前术前主刀医师代主治查房记录 + 无不适。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，宫缩偶有。目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，孕38+周，孕3次，产1次，子宫肌瘤。今赵红花主任医师代主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产，目前宫缩偶有，随时有宫缩发动可能，故拟今日急诊终止妊娠。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + + +2024年3月11日09时43分 + +赵红花 +2024年3月11日09时50分" +401010,25,徐**,女,骨科(脊柱外科病区),白内障术后;高血压;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;子宫脱垂术后,2024/3/11 19:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:11 术前主刀医师查房记录 +主诉：双下肢疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：74次，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限；腰背部叩击痛（+），棘突压痛（-）；L4椎体水平可触及台阶感，双下肢大腿后方痛触觉减退，双下肢活动可，四肢肌张力正常。双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双侧股神经牵拉试验（+）。双髋关节活动可，4字试验（-），双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射减弱；双侧Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-05 19:35)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L4/5椎间盘膨突（中央型），两侧侧隐窝狭窄，椎管狭窄。L3/4椎间盘膨出。腰椎侧弯、退行性变。部分椎小关节退变。L4椎体略前滑移。附见：两肾小结石。两侧骶髂关节退行性变。 +目前诊断：1.腰椎不稳定 2.腰椎管狭窄症（L45、L5S1） 3.腰椎间盘突出症 4.高血压病 5.子宫脱垂术后 6.左眼白内障术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创融合手术。拟明日行“腰椎后路椎弓根螺钉内固定+椎间盘切除+椎管减压+神经根松解术+黄韧带部分切除+椎间融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月11日09时29分 + +" +1761319,6,潘**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;相对头盆不称;孕1次;孕40+周;孕40周,2024/3/11 9:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:31 术前主刀医师查房记录（赵红花主任医师代主治医师） + 自述胎动如常。呼吸18次/分，脉搏78次/分，体温36.6℃，血压124/80mmHg，神志清，精神可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，未及明显宫缩。院前血常规、生化常规、凝血功能等检查未见异常。目前诊断：相对头盆不称，孕40+周，孕1次，产0次。今赵红花主任医师代主治医师查房示：患者，女，28岁,已婚,0-0-0-0；本次因“停经40+周，要求入院待产”拟“相对头盆不称”入院。孕妇现孕40+周，孕妇身高156cm，目前胎儿估计体重3700g，胎头跨耻征可疑阳性，考虑“相对头盆不称”可能，目前胎儿已足月，可考虑终止妊娠。关于分娩方式：1.经阴道分娩：目前无胎儿宫内窘迫，目前无绝对阴道分娩禁忌，可经阴道试产，但经阴道分娩过程中可能出现胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，阴道分娩过程中出头困难，新生儿产伤，甚至胎心消失，胎死宫内可能。2.剖宫产：剖宫产存在手术及麻醉相关风险。告知孕妇及家属相关情况后要求剖宫产终止妊娠。现生命体征平稳，一般情况可，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，胎心监护未及明显宫缩。故拟“相对头盆不称”今日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：相对头盆不称，经阴道分娩过程中存在胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静滴一次围手术期预防感染治疗。予二级护理，禁食。拟今日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观孕妇生命体征及腹痛情况。 2024年3月11日09时33分赵红花2024年3月11日09时35分" +502626,15,林**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;腹腔感染,2024/3/10 19:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，19:10 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.两肺结节 3.左肺术后 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月10日19时10分 + + +" +1766361,4,李*,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/11 11:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，11:40 术前主刀医师查房记录 + 右侧腰腿酸痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，棘突压痛阴性，椎旁压痛阴性，脊柱叩击痛阴性；右侧腰骶部压痛，双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；右臀轻压痛，双侧股神经牵拉试验阴性，右侧直腿抬高试验阳性（50°），加强试验阳性，右下肢肌力稍有减退，感觉稍减退，生理反射可引出，病理反射未引出。暂无 +目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5右后型，L5/S1中央型）。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月11日11时41分 + + +" +530390,10,楼**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/11 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:36 术前主刀医师查房记录 + 左侧腰腿酸痛，NRS1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，棘突压痛阴性，椎旁压痛阴性，左侧腰骶部压痛；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，双侧直腿抬高��验阴性，双下肢肌力正常，左[背伸肌力减弱，生理反射可引出，病理反射未引出。暂无 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1） 2.高血压。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月11日09时37分 + + +" +515727,32,王**,女,神经外科,肺结节;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛,2024/3/11 8:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，14:17 术前主刀医师查房记录 + 患者强烈要求手术治疗；生命体征平稳，右侧面部可及不自主抽动，余神经查体未见明显异常； (2024-03-11 10:52)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成（左侧多发）；2. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；3.肝多发钙化灶；4.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。(2024-03-11 15:33)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，未见侧方电位。3: BAEP:未见明显异常。诊断：1.右侧面肌痉挛 2.高血压 3.肺结节 4.双侧颈动脉硬化伴斑块形成（左侧多发）今陈毅力主任医师主刀医师查房示：面神经电生理检查示右侧侧方电位阴性，考虑多次注射肉毒素所致，患者右侧面部发作性抽动症状明显，手术意愿强烈，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行右侧面神经微血管减压+颅骨修补+手术中神经生理监测，待手术。 +陈毅力 +2024年3月11日14时19分 +" +1758840,6,吴**,女,口腔科,口腔肿物;腭良性肿瘤,2024/3/11 10:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，10:32 术前主刀医师查房记录 + 患者“右上软腭肿物10年余”查：患者头颅如常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，舌体运动自如，存在吞咽不适，上腭正中偏右侧软腭处可见一圆形肿物，约青梅大小肿物，质地较韧，无压痛。颌下及下颌下未见明显肿大，其余口腔和面部未见明显异常。暂无。诊断为：右上腭部肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月11日10时40分 + + +" +1764279,6,傅**,男,泌尿外科,肛周皮肤恶性肿瘤;帕金森病;乳房外佩吉特病;乳房外佩吉特病,2024/4/9 15:26,术前主刀医师查房记录,"2024-04-09，15:23 术前主刀医师查房记录 + 腹股沟淋巴结阳性神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.乳房外佩吉特病 2.帕金森 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。★注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年4月9日15时26分 + + +" +1764279,6,傅**,男,泌尿外科,肛周皮肤恶性肿瘤;帕金森病;乳房外佩吉特病;乳房外佩吉特病,2024/3/12 16:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:03 术前主刀医师查房记录 + 会阴病损神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流��。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.乳房外佩吉特病 2.帕金森 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月12日16时05分 + + +" +1162185,16,洪**,男,消化内科,TIPSS肝内支架狭窄;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;肺部感染;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;门静脉血栓形成;脾梗死;脾功能亢进;全血细胞减少;肾结石;胸腔积液;乙肝表面抗原阳性,2024/3/19 16:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，13:46 术前主刀医师查房记录 + 腹胀查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，全身皮肤黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肝脾肋下未及，双上肢肢体无肿胀，双下肢水肿，病理征阴性，四肢肌力Ⅴ级 辅助检查无新增 诊断：1.食管胃底静脉曲张破裂出血 胃底静脉曲张组织胶注射术后 2.肝硬化失代偿期 脾功能亢进 血小板减少 食管胃底静脉曲张 TIPS术后 支架闭塞 门静脉及其分支血栓 肝中静脉血栓 门脉高压性胃病 腹水 3.重度贫血 4.胆囊结石 胆囊炎 5.肾结石 6.脾梗死 7.乙肝表面抗原阳性。今宗一副主任医师兼主刀医师查房示：患者因肝硬化失代偿期 食管胃镜静脉曲张出血入院，既往TIPs术后，现患者血色素、血小板仍持续较低，腹部增强CT提示支架内血栓考虑，拟安排今日行门静脉支架置入+胃底静脉栓塞术。 + +宗一 +2024年3月18日13时49分 + + +" +534695,74,张**,男,骨科(脊柱外科病区),尘肺;肺气肿合并肺大泡;骨质疏松;慢性支气管炎;腰痛;腰椎间盘突出;腰椎压缩性骨折,2024/3/11 11:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，11:33 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰部疼痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：18次，呼吸：17次，脉搏：76次，脉搏：90次，体温_耳表：36.9℃，氧饱和度：98%，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎(L4、L5)压痛，腰背部叩击痛，活动受限；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 + 辅助检查：暂无更新 + 目前诊断：1.腰椎压缩性骨折（L4）；骨质疏松 2.腰椎间盘突出症；3.尘肺 4.慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡 + 今胡庆丰主刀医师查房示：患者目前主诊断腰椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024年3月11日11时34分 + + +2024年3月11日11时44分" +1770307,4,周**,男,骨科(运动与关节一病区),膝关节半月板撕裂;膝关节痛,2024/3/10 17:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，17:57 术前主刀医师查房记录 + 右膝活动后不适半年神清，精神可，查体配合。右膝关节未见明显畸形，右膝关节内侧间隙压痛，右膝关节被动活动正常，右膝关节曲屈活动轻度受限，活动度100°-5°，双下肢等长，过伸试验（-），过屈试验（-），McMurry试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），后抽屉试验（-），前抽屉试验（+），Lachman试验（-），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常。 本院暂缺。1.右膝半月板损伤今何斌主任医师查房示：目前诊断半月板损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月10日17时57分 + + +" +1006200,9,余**,男,泌尿外科,肺结节;肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石;输尿管息肉;输尿管狭窄,2024/3/10 15:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，15:13 术前主刀医师查房记录 + 查体右侧肾区叩痛阳性，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-03-09 15:27)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：右侧输尿管中上段多发结石伴右肾积水；右肾多发结石。 1.右侧输尿管结石伴积水和感染 2.右肾结石 3.肺结节今黄光毅主刀医师查房示：患者右侧输尿管结石，病史较长，无法自行排出可能性较大，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月10日15时15分 + + +2024年3月10日15时17分" +700827,6,何**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;肩袖损伤术后;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/3/11 8:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:42 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛伴双下肢疼痛，NRS3分。 +查体及辅助检查：呼吸：20，脉搏：100，体温_耳表：36.5，血压high：156mmHg，血压Low：78mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，无腰椎活动受限；腰背部叩击痛（+），棘突压痛（-）；双下肢大腿后外侧痛触觉减退，双下肢肌力V级，四肢肌张力正常。右侧直腿抬高试验（-），加强试验（+），双股神经牵拉试验（+）。双髋关节活动可，4字试验（-），双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-10 15:42)行腰椎MR平扫检查提示：L4/5椎间盘突出伴椎管狭窄，两侧黄韧带肥厚。L5/S1椎间盘膨出。腰椎退行性变。L3-S1椎体终板炎症。腰背部皮下软组织渗出改变。 +目前诊断：1.腰椎管狭窄症（L45、L5S1） 2.腰椎间盘突出症（L45、L5S1） 3.高血压病 4.右肩袖术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45、L5S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择维持手术微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月11日08时55分 + +" +1771133,3,朱**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;骨质疏松;脑梗死个人史;腰椎骨折;腰椎骨折L1;腰椎术后,2024/3/13 10:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:12 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰背部疼痛，NRS2分。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：81次，血压high：119mmHg，血压Low：80mmHg，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；L1水平棘突压痛（+），叩击痛（+），腰椎活动痛性受限；四肢活动尚可，四肢肌张力正常，双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-03-11 09:34)行腰椎正侧位/骨盆正位检查提示：骨盆退行性变。L1椎体压缩性骨折��L3椎体骨水泥填充术后。腰椎退行性变。L4椎体向前移位。 +目前诊断：1.椎体压缩性骨折（L1） 2.骨质疏松 3.高血压病 4.脑梗死个人史 5.L3椎体骨折PKP术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“摔伤致腰背部疼痛伴活动受限3天”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“椎体压缩性骨折（L1）”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024年3月13日09时20分 + +" +345526,11,丁**,男,骨科(运动与关节一病区),高血压;颈椎病;前列腺术后;手肿物;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/3/12 8:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:08 术前主刀医师查房记录 + 右手环指肿物， +神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音尚清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。右手环指远节指间关节可见局部凸起，大小约2*2cm，质软，无压痛，表面未见红肿，未见破溃，右手环指活动因肿物受限，末梢血运及感觉未见明显异常。病理征未引出，余查体未及明显异常。 +无更新， +1.右手环指皮下肿物 2.高血压 3.前列腺术后 4.腰椎间盘突出 +今宋兵华主刀医师查房示：患者因“右手环指肿物”入院，查体：右手环指可触及活动性肿块，无压痛，辅助检查：右手指正侧位检查提示：右手环指近节指骨背侧软组织内高密度异物，存在手术指征，现术前检查已完善，患者手术指征明确，手术意愿强烈，要求手术治疗。拟明日手术切除右手环指肿物，明确肿物性质。今日完善术前准备及谈话，续观。 + + +2024年3月12日08时11分 + + +" +386715,5,余**,女,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/3/11 11:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，11:32 术前主刀医师查房记录 + 右侧腰腿酸痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，棘突压痛阴性，椎旁压痛阴性，脊柱叩击痛阴性；右侧腰骶部压痛，双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；右臀轻压痛，双侧股神经牵拉试验阴性，双侧直腿抬高试验阴性，双下肢肌力、感觉未见明显减退，生理反射可引出，病理反射未引出。暂无 +目前诊断： 1、腰椎间盘突出症（L3/4、4/5、5/S1）；2、腰椎管狭窄（L4/5）。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月11日11时33分 + + +" +558646,60,周**,女,心血管内科,陈旧性心肌梗死;肺气肿合并肺大泡;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;支气管炎;脂肪肝;肿瘤标记物升高;窦性心律失常,2024/3/13 9:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:14 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。(2024-03-12 13:46)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；2. 双侧椎动脉超声未见明显异常；3. 甲状腺弥漫性病变伴双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；4. 右肾多发囊肿。(2024-03-12 15:22)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心动过缓，心率： 41～84次/分（平均：58次/分）2.偶发房性早搏共55次，成对房早1对，单发房早53次 3.偶发室性早搏共2次，单发单源。诊断：1.心功能不全 心功能Ⅱ级 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 药物球囊扩张术后 陈旧性心肌梗死 3.高血压 III级 高危 4.甲状腺结节 5.颈动脉硬化伴多发斑块形成 6.肾囊肿 7.慢性支气管炎 8.肺大泡 9.肺气肿 10.脂肪肝 11.窦性心律不齐今 李齐明主任医师查房示：今日完已善检查、排除禁忌，拟行冠脉造影检查。 + + +2024年3月13日09时15分 + + +" +1766105,5,杨*,女,骨科,肢体疼痛;胫骨良性肿瘤;胫骨肿物,2024/3/12 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，18:40 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，未及反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。右小腿及右髂骨可见陈旧性手术疤痕，左小腿胫骨前方局部凹陷，压痛，末梢感觉、运动及血供可。。辅助检查/化验结果：无更新。目前诊断：1.左胫骨良性肿瘤 2.右胫骨良性肿瘤术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，目前患者患肢肿物性质不明，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“胫骨病损切除术(左),髂骨取骨术(左),胫骨植骨术(左),胫骨内固定术(左),” 告知患者及家属做好术前准备。 + + +2024年3月10日18时42分 + + +" +620998,6,徐**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;腹腔感染;排尿困难;右耳术后,2024/3/10 20:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，20:05 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.右耳术后 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月10日20时06分 + + +" +1323600,15,金**,男,口腔科,根尖囊肿;上颌骨囊肿,2024/3/11 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，10:05 术前主刀医师查房记录 + 患者“上前牙唇侧长包5月余”查：患者头颅如常，左右对称，嘱患者张口，张口度张口型正常。21牙冠变色，唇侧粘膜触诊不适，11,22树脂充填。颌下及下颌下未见明显淋巴结肿大，其余口腔和面部未见明显异常。 2024-02-28CBCT示：11-22根尖低密度影 诊断为：左上颌骨囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月11日10时10分 + + +2024年3月11日10时15分" +1770959,4,赵**,女,妇科,肠粘连;肥胖;腹痛;高血压;宫内节育器（已取出）;异常子宫出血;子宫肌瘤;左侧卵巢粘液性囊腺瘤蒂扭转,2024/3/13 14:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，16:02 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，查体：生���体征平稳，神清，精神可，上下肢活动自如。(2024-03-12)行盆腔MR增强3.0T检查提示：右侧附件区囊实性占位，浆液性交界性囊腺瘤可能，伴右侧髂血管旁肿大淋巴结，请结合临床。子宫内膜明显增厚强化，请结合临床进一步检查。子宫后壁肌瘤可能。宫颈多发囊肿。盆腔少量积液。附见：右侧股骨大转子水平外侧软组织稍肿胀。目前诊断：腹痛：右附件区包块？，子宫肌瘤，异常子宫出血，高血压，宫内节育器（已取出），肥胖，今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：目前附件包块，首先考虑浆液性交界性囊腺瘤，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，因附件包块＞5cm，且性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后首选经腹右侧附件切除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行经腹患侧附件切除术，备卵巢肿瘤全面分期手术（包括全子宫切除术，双侧附件切除术，大网膜切除术，腹膜多点活检，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术备阑尾切除术）。手术指征：卵巢囊肿大＞5cm，性质不明；手术必要性：卵巢囊肿，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，明确诊断，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，患者入院体温及炎症指标升高，入院后监测体温正常，目前患者病情平稳，拟今日头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注完成后停抗生素，余降压等对症治疗同前，继观。 + + +2024年3月13日07时09分 +赵柏惠 +2024年3月13日07时13分" +1533281,5,许**,男,骨科(运动与关节一病区),便潜血;高尿酸血症;高血压;肩关节脱位;肩关节脱位;慢性支气管炎;转氨酶升高;肱骨骨折,2024/3/14 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:31 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛， +神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。右上肢三角巾固定在位，右肩部肿胀，未见软组织损伤，肩关节局部压痛，未触及骨擦感，右肩关节因疼痛活动受限，右上肢感觉未见明显异常，右侧桡动脉搏动可，远端血运可。无更新， +1.右肩关节脱位伴右肱骨骨折 2.高血压 3.高尿酸血症 4.慢性支气管炎 +今宋兵华主刀医师查房示：患者因“摔伤致右肩部肿痛半天”入院，存在手术指征，现已完善术前检查，排除手术禁忌症，拟明日手术。患者基础疾病较多，高龄，手术需要全麻，术前请麻醉科会诊，予术前完善疑难病例审批。今日完善术前准备及谈话。续观。 + + +2024年3月14日08时34分 + + +" +16936,58,孙**,男,骨科(脊柱外科病区),胆囊炎;骨质疏松;肩胛骨骨折术后;结肠炎 结肠息肉;慢性胃炎;胸椎骨折;胸椎骨折术后;胸椎压缩性骨折;直肠炎 直肠息肉,2024/3/11 16:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，16:14 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：胸背部疼痛，NRS：3。 + 体格检查：NRS评分3分，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；T4水平棘突压痛（+），叩击痛（+），左肩胛下叩击痛（+）；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ��、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢肌张力正常，双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-03-11 09:15)行胸椎正侧位检查提示：胸椎退行性变。胸椎术后改变。T4、T11椎体压缩性骨折复查，请结合临床。附见：左侧肩胛骨骨折内固定术后改变。 + 目前诊断：1、胸椎压缩性骨折（T4） 2、骨质疏松 3、结肠炎 结肠息肉 4、直肠炎 直肠息肉 5、慢性胃炎 6、胆囊炎 7、肩胛骨骨折术后 8、胸椎骨折术后 + 今胡庆丰主刀医师查房示：患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024年3月11日16时16分 + + +2024年3月11日16时29分" +1575176,29,楼**,女,普外科,高血压;胃肠间质细胞瘤;胃肠间质细胞瘤;重度贫血,2024/3/19 8:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:28 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 暂无1.胃肠间质性肿瘤 2.高血压 3.重度贫血 4.白细胞减少症今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下胃肿瘤根治术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年3月19日08时30分 + + +" +1575176,29,楼**,女,普外科,高血压;胃肠间质细胞瘤;胃肠间质细胞瘤;重度贫血,2024/3/12 9:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:02 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 辅检暂无新增目前诊断：1.胃肠间质性肿瘤 2.高血压 3.重度贫血 4.白细胞减少症。今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下胃肿瘤术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年3月12日09时02分 + + +" +1765990,4,戴**,女,骨科(运动与关节二病区),肺结节;股骨头坏死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;双侧股骨头坏死;髋关节病,2024/3/13 8:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:06 术前主刀医师查房记录 + 患者今日诉右髋隐痛，行走不便。神清，精神可，查体配合，自主体位。右髋局部皮温无明显升高，右髋关节活动度下降。双下肢不等长，右下肢短缩。双侧足背动脉搏动正常。双下肢肢端感觉活动血运无殊。暂无检查检验结果更新。诊断：1.双侧股���头缺血性坏死 2.右肺结节 3.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。今滕冲主刀医师查房示：患者70岁女性，因“右侧髋关节隐痛伴行走不便40余年”收住入院。患者右髋隐痛40余年并出现跛行症状，参阅《骨关节炎诊疗指南》（2018版）行阶梯治疗，本次患者可继续保守治疗或进一步行全髋关节置换术。患者及其家属表示知情同意，手术意愿强烈，要求全髋关节置换术治疗。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右全髋关节置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月13日08时09分 + + +" +1767831,4,周**,男,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;半月板损伤;肺结节;慢性支气管炎,2024/3/12 9:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:41 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛，NRS评分1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左膝关节未见明显肿胀，屈伸活动未见明显受限，左膝关节内侧间隙压痛（+），Lachman试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。 (2024-03-08 16:21)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，建议随诊。右肺中叶少许慢性炎症；主支气管内痰液；支气管炎症。冠状动脉钙化。其余检查检验未见明显异常。1.左膝半月板损伤 2.肺结节 3.慢性支气管炎 今滕冲主刀医师查房示：患者为中年男性，慢性病程，因“左膝关节疼痛不适半年余”入院。患者左膝关节内侧半月撕裂，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左膝关节镜下探查 半月板成形术加滑膜切除术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛钠预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年3月12日09时43分 + + +2024年3月12日09时58分" +1754477,5,鲍**,女,肿瘤科,高血压;结肠术后;手术后恶性肿瘤化学治疗;输液港置入;输液港置入;右半结肠癌根治术后T3N1cM0 IIIB期,2024/3/11 17:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，15:00 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1、右半结肠癌根治术后T3N1cM0 IIIB期 2、高血压。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月11日15时10分 + +" +1767789,5,郭**,男,神经外科,颈动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛;三尖瓣反流,2024/3/13 8:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:20 术前主刀医师查房记录 + 右侧面部肌肉不自主抽动，神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；右侧面部可见不自主抽动，面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。(2024-03-12 11:29)行胸部CT平扫检查提示：两肺感染考虑，建议治疗后复查。两肺少许纤维增殖灶。附见：肝脏稍低密度灶。(2024-03-12 11:41)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。 ；2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，右侧可见侧方电位。(2024-03-12 11:41)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP:未见明显异常。(2024-03-12 14:38)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度反流；2. 前列腺多发钙化灶；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成； 右侧颈总动脉中度狭窄。诊断：1.右侧面肌痉挛 2.三尖瓣轻度反流 3. 双侧颈动脉多发斑块形成 4.右侧颈总动脉中度狭窄今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者右侧面部肌肉不自主抽动，诊断考虑面肌痉挛，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行右侧面神经微血管减压术，术前头孢呋辛静滴预防感染，术后转ICU后续治疗，待��术。 +陈毅力 +2024年3月13日08时25分 + +" +1749223,10,A**********,男,心血管内科,高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/3/12 14:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，14:39 术前主刀医师查房记录 + 仍有间断性胸痛发作，每次持续时间数分钟到半小时不等。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。。辅检：(2024-03-12)生化全套(生化检验)：甘油三酯 1.93mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.89mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 1.57mmol/L，脂蛋白α 332.9mg/L↑；(2024-03-11 16:53)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入状态 2.高血压2级 极高危组今李亮主刀医师查房示：患者中年男性，本次因“胸痛6月，加重2天”入院，1月前支架植入术后，现为求处理剩余病变入院。诊断明确无需鉴别。患者仍有反复心绞痛发作，有再次介入指征，择期行PCI。目前治疗上予双抗、稳斑、降压、护胃等治疗，入院后复查肌钙蛋白正常，今加曲美他嗪改善心肌代谢，关注胸痛不适主诉。 + +2024年3月12日14时40分 + + +2024年3月12日14时59分" +1642833,27,方**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;相对头盆不称;相对头盆不称;右侧输卵管系膜囊肿;孕39+周;孕3次,2024/3/13 10:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，10:19 术前主刀医师查房记录 + 无不适。生命体征平稳，腹软，膨隆大小同孕周。阴道检查示宫口未开，先露高浮。术前检查无明显异常，目前诊断： 相对头盆不称，孕3次，产0次，孕39周 。今赵红花主任医师医师兼术前主刀医师查房示：根据现有病史及查体，孕妇身高158cm，估计胎儿体重3500克，阴道检查：宫口未开，先露高浮，现孕39+1周， 考虑胎儿相对孕妇偏大，需决定分娩方式，可考虑严密监护下经阴道试产，但阴道检查提示：孕妇耻骨弓低，胎头高浮，预计胎儿大小3500g,结合孕妇骨盆外测量及胎儿大小，考虑“相对头盆不称”，阴道试产过程中出现胎头下降受阻、宫口无扩张、产程进展缓慢、产程延长或停滞等可能，必要时需急诊中转剖宫产终止妊娠，甚至有肩难产致胎儿损伤（包括臂丛神经损伤及锁骨骨折、死产）等可能。相关病情告知后孕妇拒绝阴道试产，要求剖宫产终止妊娠。故拟“相对头盆不称”今日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：相对头盆不称，阴道分娩过程中可能出现难产，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况，必要时需新生儿科观察。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年3月13日10时20分 +赵红花 +2024年3月13日10时21分 +" +1436136,7,朱**,男,泌尿外科,高血压;肾结石;肾输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/12 16:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:28 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无左肾输尿管结石 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月12日16时29分 + + +" +14206,19,方**,女,泌尿外科,肾囊肿;输尿管结石伴有积水和感染;血尿,2024/3/12 17:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，17:17 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无 1.左侧输尿管中下结石伴积水和感染 2.肾囊肿 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月12日17时18分 + + +" +696041,25,朱**,女,心血管内科,不完全性右束支传导阻滞;肝囊肿;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎术后;心功能不全;血肿瘤标志物升高,2024/3/12 7:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，07:42 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 发热，恶心呕吐，昨日最高体温38℃.查体：神清，精神可，面部浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢II度凹陷性水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。检查检验结果：(2024-03-11)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：右肝囊肿。(2024-03-11)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣、二尖瓣少量反流。(2024-03-11)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节，TI-RADS 3类；(2024-03-11)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；(2024-03-11)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；(2024-03-11)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。目前诊断：1.心功能不全 2.高血压3级 很高危 3.右肝囊肿 4.颈椎术后 5.肿瘤标志物升高 6.不完全性右束支传导阻滞 7.甲状腺双侧叶多发结节，TI-RADS 3类 8.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成 9.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。目前诊断：1.高血压3级 很高危 2.右肝囊肿 3.颈椎术后 4.肿瘤标志物升高 5.不完全性右束支传导阻滞 6.甲状腺双侧叶多发结节，TI-RADS 3类 7.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成 8.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者昨有发热，最高体温38℃，伴恶心呕吐，予物理降温、止吐治疗，后患者体温、恶心逐渐好转，今予体外反搏治疗改善血液循环，监测患者体温，无发热则今日完善冠脉造影。降脂稳斑、降压、补钙等治疗，续观病情。 + + +2024年3月11日15时43分 + + +" +922515,8,陈**,女,心血管内科,肺大疱;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;流行性感冒;乳腺癌术后;乳腺囊肿;胸闷;支气管扩张(症);主动脉瓣关闭不全,2024/3/11 14:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:33 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无胸痛，6昨日有发热，处理后今晨体温_耳表：3.6℃神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。暂无1.胸闷胸痛待查 2.肺大泡 支气管扩张 3.乳腺癌术后今金烈主刀医师兼主任医师查房示：为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月11日11时10分 + + +2024年3月11日11时55分" +37127,732,楼**,男,肾病科,2型糖尿病;慢性肾脏病5期;膜性肾病;脑梗死个人史;肾性骨病;肾性���血;锁骨下静脉血栓形成;心功能不全;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄;自体动静脉内瘘狭窄,2024/3/11 16:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，16:35 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确，无头发、阴毛、腋毛脱落，左足踝部可见疤痕，皮肤色素少许沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢对称、轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢深浅感觉未见明显异常，踝反射可引出，足背动脉搏动尚可，左上肢肿胀，内瘘张力轻度升高，举臂试验阳性，可触及震颤。辅助检查：(2024-03-11)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧分压 73.4mmHg↓，红细胞压积 39.6%↓。诊断：1.左锁骨下静脉闭塞 肿胀手综合征 2.膜性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 维持性血液透析 自体动静脉内瘘成形术后 心功能不全 3.高血压病 4.糖尿病 5.脑梗塞个人史。今刘震杰术前主刀医师查房示：患者左上肢肿胀，透析后加重，监测血压持续偏高，内瘘CTV提示左侧锁骨下静脉血管闭塞，拟予明日行锁骨下静脉介入治疗，必要时行支架植入术，续观。 + + +2024年3月11日16时35分 + + +" +386171,73,朱**,男,普外科,膀胱恶性肿瘤个人史;肠梗阻伴粘连;低蛋白性营养不良;回肠造口状态;空肠造口状态;轻度贫血;胃癌术后,2024/3/12 9:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:20 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部无压痛反跳痛，空肠造口状态，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 检查结果同前1.空肠造口状态 2.胃癌术后 3.膀胱癌术后 4.肺部感染今赵忠扩主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，空肠造口状态诊断明确，患者有强烈手术意愿还纳，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行造口回纳手术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月12日09时21分 + + +" +235385,79,吴**,男,心血管内科,胆囊切除术后状态;肺气肿合并肺大泡;高血压病3级（极高危）;甲状腺结节;慢性支气管炎;前列腺癌术后;心房颤动;心房颤动;腰椎间盘突出;支气管哮喘;脂肪肝,2024/3/12 14:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:01 术前主刀医师查房记录 + 夜间憋醒心慌好转。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检：无新增。诊断：1.心房颤动 2.高血压3级，很高危 3.前列腺癌术后 4.哮喘 慢性支气管炎 肺气肿 肺大泡 5.腰椎间盘突出症 6.脂肪肝 胆囊切除术后 7.甲状腺结节 射频消融术后。今夏淑东主刀医师查房示：患者老年男性，因“反复心悸3年余，加重1月”入院。既往前列腺癌根治术、高血压、哮喘等病史。表现反复夜间憋醒，心悸感，既往曾心电图提示房颤，术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。拟今日行RFCA手术治疗。 + + +2024年3月14日08时11分 + + +" +370221,16,张**,女,骨科(运动与关节一病区),膝关节半月板撕裂;膝关节前十字韧带完全断裂;膝关节十字韧带损伤,2024/3/11 9:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，09:03 术前主刀医师查房记录 + 左膝关节疼痛左膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节被动活动度正常，左膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，活动度5°-100°，双下肢等长，过伸试验（+），过屈试验（+），McMurray试验（+），研磨试验（-），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），前抽屉试验（+），Lachman试验（+），后抽屉试验（-），左侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级）。无双下肢感觉障碍，无双侧足趾活动障碍。 暂无更新1.左膝前交叉韧带断裂 2.左膝关节半月板损伤今何斌主任医师查房示：目前诊断前交叉韧带损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月10日09时04分 + + +" +98872,188,鲍**,女,呼吸与危重症医学科,动脉粥样硬化;恶性肿瘤靶向治疗;肺腺癌;肺腺癌;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;结肠息肉;颈椎间盘突出症;轻度贫血;缺血性肠炎;肾囊肿;睡眠障碍;膝关节退行性骨关节病;小细胞肺癌;腰椎间盘脱出;主动脉硬化,2024/3/22 13:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:50 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前。检验检查无更新，诊断：1.恶性肿瘤靶向治疗 肺腺癌，cTxN3M1c IVB期，EGFR21外显子L858R点突变 肺部肿瘤消融术后 恶性肿瘤化学治疗后 2.高血压 3.肝囊肿 4.肾囊肿 5.动脉粥样硬化 主动脉硬化 双下肢动脉斑块形成 6.便秘 内痔 7.结肠腺瘤EMR术后 缺血性肠病考虑 8.腰椎间盘突出 颈椎间盘突出 9.甲状腺结节 10.轻度贫血 11.膝关节退行性骨关节病 12.睡眠障碍。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月20日09时51分 + + +" +211888,12,何**,男,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;肾囊肿;心悸,2024/3/13 9:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，07:56 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律尚齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。 暂无。诊断：1.心悸 2.高血压今李齐明副主任医师查房示：患者今日排除手术禁忌后行冠脉造影检查。 + + +2024年3月12日07时56分 + + +" +1770008,3,凌**,男,骨科(创伤骨科病区),桡骨骨折;桡骨骨折,2024/3/11 16:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，16:42 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者右上肢肿胀疼痛，NRS：1 + 查体：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音3次/分，右上肢石膏固定在位，右上肢活动受限，局部触痛，四肢浅感觉无明显减退，血运搏动尚可。余未见明显异常。 + 检查检验：(2024-03-09 14:48)行右尺桡骨CT平扫检查提示：右侧桡骨中上段骨折外固定术后复查，骨折线清晰，断端错位，周围可见游离骨片影，可见外固定影，周围软组织肿胀，右侧肘、腕关节在位。 + 当前诊断：1.右侧桡骨近端骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者青年男性，因“摔倒致右前臂疼痛不适5天”入院，患者右侧桡骨近端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月10日16时48分 + +2024年3月10日22时25分" +900664,12,胡*,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;孕38+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/3/11 11:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，12:45 杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 偶有下腹紧缩感，无阴道流血流液等不适，自觉胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常。腹软，无压痛无反跳痛，膨隆符合孕周，双下肢活动自如。胎心监护反应型，偶及宫缩。(2024-03-09)血常规：血红蛋白测定 105g/L↓；其余血型、甲功、术前免疫等检查未见明显异常。补充诊断：妊娠合并贫血；目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并贫血，孕4次，产2次，孕38+3周。今杨慧燕主任医师兼术前主刀查房示：孕妇因“停经38+2周，下腹紧缩感2天”入院，入院后追问病史无补充，查体无新发现，辅助检查提示“妊娠合并贫血”。因既往剖宫产2次，故此次建议分娩方式首选剖宫产终止妊娠。��前孕妇生命体征平稳，体温正常，偶有下腹紧缩感，监护偶及宫缩。入院后充分告知分娩方式及分娩时机事宜，相关情况告知后孕妇及家属要求今日手术，故拟今日急诊剖宫产终止妊娠。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩或继续待产，存在子宫破裂、大出血等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求急诊剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）瘢痕子宫，术中及术后出血风险高，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况及贫血情况，必要时输血处理；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿可能出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0克 静滴围手术期预防感染治疗。继续完善术前准备，继观患者生命体征，关注宫缩情况。 + +2024年3月10日12时47分 + +2024年3月10日12时49分" +6348927,3,陈**,女,心血管内科,胆囊息肉;房室结双径路;房室结折返性心动过速;甲状腺结节;心悸,2024/3/13 10:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:17 术前冯超主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者无胸闷心悸。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2024-03-12 08:25)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积；胆囊息肉。(2024-03-12 16:03)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.不完全性右束支传导阻滞； ；3.胸导联低电压。(2024-03-11 07:11)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.048ng/ml↑；(2024-03-11 07:13)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 97.2pg/ml；(2024-03-11 10:26)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿肌酐 2523μmol/L↓；诊断：1.心律失常：室上性心动过速 短阵室性心动过速 2.胆囊息肉。今冯超主任医师兼主刀医师查房示：患者反复心悸1年，心电图提示室上速，行食管调搏，电复律2次后症状缓解，今排除禁忌后拟行室上速射频消融术。 + + +2024年3月12日10时18分 + + +" +1764883,4,何**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/10 14:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，14:21 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，右侧甲状腺可及一2cm质韧结节，左侧甲状腺未及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-02-29 10:57)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 4a类。诊断：1.双侧甲状腺结节。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，彩超提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月10日14时22分 + + +" +759794,23,丁**,男,口腔科,成釉细胞瘤;口腔肿物,2024/3/11 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，10:04 术前主刀医师查房记录 + 患者“右侧下颌开窗引流术后4月余”查：患者颜面部左右不对称，上下中三等分，张口度开口型无明显异常。右下颌角区可见肿胀，约兵乒球大小，无触压痛，表面光滑，质硬。口内查：部分牙龋坏，下前牙区牙结石1度，口腔卫生一般；右侧下颌可见碘仿纱条在位，开窗口存。两侧颈部、颌下及颏下多发稍大淋巴结。(2024-02-19 10:48)行下颌骨CT平扫+三维重建检查提示：右侧下颌支造釉细胞瘤并局部术后改变，请结合临床。两侧颈部、颌下及颏下多发稍大淋巴结。附见：鼻窦炎。诊断为：右下颌骨肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术��忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月11日10时04分 + + +" +485787,15,林**,女,骨科(脊柱外科病区),胆囊术后;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;输卵管结扎术后;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴神经根病,2024/3/11 11:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，09:12 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛及右下肢疼痛，NRS3分。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：64次，体温_耳表：36.1℃，氧饱和度：95%，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；L4椎体水平可触及台阶感，右大腿后外侧、右小腿后外侧、右外踝及右足底感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-10 09:20)行腰椎CT平扫检查提示：L1椎体异常密度影，良性病变考虑，请结合临床、随诊。L4椎体稍后移（Ⅰ°）。腰椎退行性改变。附见：部分腰椎间盘膨突改变考虑。肝低密度灶。肝钙化灶。十二指肠憩室。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症 2.腰椎不稳定 3.L4椎体滑脱（Ⅰ°） 4.频发房早 5.右肺上叶结节（ca可能） 6.胆囊术后 7.输卵管结扎术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月11日09时20分 + +" +514171,12,王**,男,心胸外科,创伤性血胸;肺挫裂伤;肋骨多处骨折;肋骨骨折,2024/3/11 8:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，08:21 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-03-10 08:50)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 甲状腺超声未见明显异常；2. 肝胆脾胰超声未见明显异常；3. 前列腺偏大伴钙化灶；4. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；5. 双下肢动脉内膜毛糙伴细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-04 10:30)行肋骨CT平扫/颅脑CT平扫(外伤)检查提示：左侧第5-11肋骨骨折，伴左侧液气胸，建议2周后复查肋骨CT除外隐匿性骨折。右侧额部颅板下稍高密度影，硬膜下血肿待排，建议复查。目前诊断：1.肋骨骨折 2.肺挫裂伤 3.胸腔积液。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于今日手术治疗,患者二类手术切口。 + + +2024年3月11日08时23分 + + +" +609505,4,樊**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎,2024/3/10 19:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，19:28 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.输卵管绝育史 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月10日19时28分 + + +" +869126,16,王**,男,骨科(运动与关节一病区),半月板损伤;膝关节半月板撕裂,2024/3/10 18:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-10，18:09 术前主刀医师查房记录 + 右膝活动后疼痛半年余神清，精神可，查体配合。右膝关节未见明显畸形，右膝关节内侧间隙压痛，右膝关节被动活动正常，右膝关节曲屈活动轻度受限，活动度100°-5°，双下肢等长，过伸试验（-），过屈试验（-），McMurry试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），后抽屉试验（-），前抽屉试验（+），Lachman试验（-），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常。 (2024-03-08 22:06)行右膝关节MR平扫检查提示：右膝内侧半月板后角撕裂。右膝关节腔少许积液。1.右膝半月板损伤今何斌主任医师查房示：目前诊断半月板损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月10日18时09分 + + +" +50314,123,陈**,男,心血管内科,胆囊结石;胆囊息肉;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;结肠息肉;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎;前列腺钙化灶;前列腺增生;十二指肠球炎;食管炎;睡眠障碍;血肿瘤标志物升高;亚临床甲状腺功能亢进;脂肪肝;左侧颈内动脉狭窄,2024/3/12 9:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:55 李亮术前主刀医师兼副主任查房记录 + 患者未诉不适查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-03-12 08:43)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积；胆囊息肉。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.2型糖尿病 4.左侧颈内动脉严重狭窄支架植入术后 5.甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 3类 6.右侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 7.前列腺多发钙化灶 8.血肿瘤标记物升高 9.脂肪肝 10.结肠息肉样增生 11.慢性非萎缩性胃炎；十二指肠球炎；食管下端炎 12.胆囊息肉今李亮术前主刀医师兼副主任查房示：患者冠心病，再发胸闷，存在复查冠脉造影指征。入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年3月12日10时04分 + + +2024年3月12日10时19分" +1522602,26,楼**,男,心血管内科,反流性食管炎;高血压病2级（极高危）;高脂血症C族;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;前列腺囊肿;睡眠障碍;心血管性神经官能症;血肿瘤标志物升高,2024/3/12 10:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，10:54 术前主刀医师查房记录 + 患者无胸闷胸痛等，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；右侧肢体活动稍差；双侧巴氏征阴性。辅助检查:无新增。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入状态 2.高血压病2级 极高危 3.反流性食管炎 4.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 5.高脂血症 6.肿瘤标志物升高 7.左侧颈动脉斑块形成 8.前列腺囊肿 9.甲状腺结节 10.脑梗个人史今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，近期有活动后胸闷，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月12日10时56分 + + +2024年3月12日11时26分" +1015574,33,吕**,女,肾病科,代谢性酸中毒;肺结节;肺结节;腹膜透析;高钾血症;高血压;慢性肾炎;慢性肾炎;慢性肾脏病5期;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;心律失常;乙型病毒性肝炎病原携带者;肿瘤标记物升高,2024/3/13 9:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:19 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各���瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-12 11:55)总铁结合力(生化检验)：总铁结合力 52μmol/L↓，不饱和铁结合力 32.8μmol/L，血清铁 19.2μmol/L；(2024-03-12 08:38)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 肝内钙化灶；2. 右肾动脉阻力指数增高。(2024-03-12 10:46)行全腹部CT平扫检查提示：肝内钙化灶。肝脏低密度灶。右肾低密度灶。阑尾粪石。(2024-03-12 14:26)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺超声未见明显异常；3. 双侧颈动脉内膜毛糙；4. 双肾慢性肾病图像，请结合临床；双肾囊肿；5. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-13 08:32)行24小时动态血压检查提示：昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率3.3%), ；晨峰血压未升高(20mmHg)。诊断：1.慢性肾炎 慢性肾脏病5期 肾性贫血 高钾血症 代谢性酸中毒 2.高血压2级 高危组 3.肺结节 4.频发房早 5.肾囊肿 6.肿瘤标记物升高 7.乙肝表面抗原携带者今吴龙龙主刀医师查房示：慢性肾炎 慢性肾脏病5期病人，有手术指征，术前未见明显手术禁忌，今予腹膜透析腹腔镜法置管术，关注患者术后反应，警惕术后并发症。 + + +2024年3月13日09时21分 + +吴龙龙 +2024年3月13日11时20分" +861126,46,余**,女,骨科(脊柱外科病区),肺结节;高脂血症;甲状腺结节;颈神经根囊肿;神经根型颈椎病;神经根型颈椎病,2024/3/11 11:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，11:34 术前主刀医师查房记录 + 左上肢酸痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，无明显棘突旁压痛，无叩击痛，左颈部压痛，臂丛牵拉试验及压颈试验阳性，左上肢肌力IV级，活动度差，右上肢肌力V级，双下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧膝腱反射、跟腱反射正常。生理反射存在，病理反射未引出。暂无 +目前诊断：1、神经根型颈椎病（C5/6）；2、神经根袖囊肿（C7左侧）；3、高脂血症；4、甲状腺结节；5、肺结节。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“内镜辅助下后路C5/6椎间盘切除+椎管减压+神经根松解+黄韧带部分切除”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月11日11时35分 + + +" +1766233,5,丁**,女,普外科,胆囊息肉;高血压;乳房肿块;乳腺恶性肿瘤;输卵管绝育史;脂肪肝;椎间盘突出,2024/3/11 15:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:30 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺查体未及明显异常。腹平坦，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛，无肌紧张及反跳痛，未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。左乳可及6*5cm质地硬结节，边界不清，与皮肤粘连，活动差，左侧腋窝可及肿大淋巴结，右侧乳房查体无殊。 辅助检查：(2024-03-02 12:27)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类 ；2. 右侧锁骨上一淋巴结可及； 左侧腋下一淋巴结肿大；3. 老年性乳腺； 左乳2点低回声结节 BI-RADS 5类； 左乳12点低回声结节 BI-RADS 4a类； 右乳囊肿 BI-RADS 2类。(2024-03-07 09:33)行穿刺组织病理学检查检查提示：（1.左乳2点穿刺）浸润性癌。建议免疫组化。（2.左乳12点穿刺）纤维腺瘤。（3.左腋下淋巴结穿刺）淋巴组织反应性增生。1.左乳浸润性癌 2.高血压 3.腰椎间盘突出 4.结扎术后今史美清副主任医师代主治医师查房汇报邓甬川主刀医师示：患者术前检查已完善，拟明日安排手术治疗，嘱完善术前准备，如备皮、完善麻醉科评估等，拟今日行“左乳房癌根治术”。 + + +2024年3月12日08时31分 + + +" +1768949,4,张**,男,普外科,胃恶性肿瘤;胃肿物,2024/3/14 8:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:21 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双���呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1.胃部肿物 2.高血压 今洪强副主任医师携吴丹主刀查房示：患者老年男性，因“检查发现胃部肿物10日余”入院。2024-03-01行胃十二指肠镜检查检查提示：1.胃角巨大溃疡 待病理 2.慢性萎缩性胃炎伴急性活动。2024-03-04 行镜检病理(胃镜)检查提示：（胃角）腺癌,患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下胃部分切除术手术治疗，术前30分钟内预防使用抗生素氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 一次、完善术前肠道准备、术前备血、完善手术相关知情同意，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年3月14日08时24分 + +吴丹 +2024年3月14日08时34分" +6341645,5,朱**,男,神经外科,脑梗死恢复期;椎动脉狭窄,2024/3/12 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:36 术前盖世英主刀医师查房记录 + 患者现无明显不适查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-11 10:21)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.13mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.07mmol/L↓；(2024-03-11 10:46)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 AB型，Rh(D)血型鉴定 阳性；血常规、尿液分析、凝血功能、术前八项未见明显异常。(2024-03-11 17:22)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。附见：右肾稍低密度灶。(2024-03-11 11:18)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。诊断：1.右侧椎动脉起始部重度狭窄，左侧椎动脉发育不良，脑动脉硬化 2.脑梗死恢复期 3.糖尿病 。今盖世英主刀医师查房示：患者既往头颅CTA示右侧椎动脉起始部重度狭窄，排除手术禁忌，拟今日行脑动脉造影+球囊扩张术。 + + +2024年3月12日08时36分 + + +" +535057,43,叶*,女,妇科,宫颈息肉;轻度贫血;双侧输卵管绝育术后;异常子宫出血;异常子宫出血;子宫多发肌瘤（其一黏膜下II型）;子宫内膜息肉;瘢痕子宫,2024/3/11 15:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:40 彭斌主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血流液等不适。目前诊断：子宫多发肌瘤（其一粘膜下），异常子宫出血，宫颈息肉，轻度贫血，瘢痕子宫，双侧输卵管绝育术后。今彭斌主治医师查房示：患者宫腔内出现多个低回声，其一位于子宫左后壁，二分之一突入宫腔，首先考虑黏膜下肌瘤，具体性质不能明确，不排除其它性质病变，甚至恶性可能，若继续期待，可能导致经期延长经量增多，贫血加重，故建议手术，以明确性质并治疗疾病。手术方式首选宫腔镜子宫粘膜下肌瘤摘除术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行摘除术，降低对子宫内膜的破坏。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。嘱完善知情同意。拟今行宫腔镜子宫粘膜下肌瘤摘除术，诊断性刮宫术，备宫颈息肉摘除术，备宫腔镜子宫粘膜下肌瘤电切术，备子宫内膜息肉摘除术，备宫腔粘连松解术。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：超声提示子宫肌瘤压迫宫腔，性质不明，导致经期延长经量增多，继发贫血，预期明确诊断，去除病灶，改善症状。手术必要性：超声提示子宫肌瘤压迫宫腔，性质不明，不除外恶性病变可能，预期明确诊断，去除病灶，改善症状。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：明确诊断，治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；3、术前完善知情同意。手术经阴道操作，存在感染风险，故围手术期予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年3月12日08时43分 +彭斌 +2024年3月12日08时47分" +1766809,4,孙**,男,耳鼻咽喉科,鼻息肉;鼻炎;慢性鼻窦炎;慢性鼻窦炎;真菌性鼻窦炎,2024/3/11 11:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，11:28 术前主刀医师查房记录 + 鼻塞、流涕，查体：双侧鼻腔见脓性分泌物。辅助检查： (2024-03-09 09:05)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，尿胆原 1+↑；(2024-03-09 09:35)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：单核细胞百分比 12.5%↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，血小板压积 0.26%↑，血小板体积分布宽度 10.6%↓；(2024-03-09 11:21)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.3mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.67mmol/L↑，脂蛋白α 942.2mg/L↑，游离脂肪酸 777μmol/L↑，白蛋白 39.5g/L↓，超敏C反应蛋白 8.7mg/L↑；(2024-03-09 11:40)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 670.9mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.42↑；(2024-03-09 12:32)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.92g/L↑；(2024-03-09 08:17)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-09 09:13)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：三尖瓣轻度返流。(2024-03-09 12:16)行鼻窦CT平扫检查提示：全组鼻窦慢性炎症。两侧鼻腔内高密度影，息肉样病变考虑。两侧鼻甲肥厚，鼻中隔稍偏曲。今范国康主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“慢性鼻窦炎；鼻息肉；鼻炎”，应与以下疾病相鉴别：1.鼻腔内翻性乳头状瘤：多数为单侧，双侧罕见。瘤体常见于鼻腔，累及外侧壁多见，晚期常难分辨原发部位。肿瘤外观呈乳头状，表面颗粒样不光滑，色粉红，质地较硬，触之易出血。2.上颌窦癌：鼻塞及异常分泌物为先驱症状，有流涕，鼻出血，嗅觉减退。CT片上可提示窦腔密度增高、软组织肿块影及窦壁骨质破坏。病理可确诊。现患者具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予行鼻内镜下鼻息肉摘除+多个鼻窦开放术，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年3月11日11时32分 + +范国康 +2024年3月11日11时47分" +1754947,5,周*,女,耳鼻咽喉科,慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型;中耳胆脂瘤,2024/3/11 17:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，17:04 术前主刀医师查房记录 + 左耳反复流脓50余年。查体：左侧松弛部内陷。紧张部后方穿孔，残余鼓膜与鼓岬粘连。辅助检查：(2024-03-06 本院)行颞骨CT平扫+三维重建检查提示：左侧中耳乳突炎伴胆脂瘤形成考虑，请结合临床。(2024-03-06 本院)行视频耳内镜检查检查提示：左侧鼓膜穿孔，表面钙化，右侧鼓膜完整，色泽正常。(2024-03-06 本院)纯音听阈：左耳气导125-250-500-1K-2K-4K-8K: 40-40-40-40-45-50-90dB，骨导250-500-1K-2K-4K:25-25-15-25-25 dB；右耳气导125-250-500-1K-2K-4K-8K: 30-25-25-25-30-35-45dB，骨导250-500-1K-2K-4K: 20-20-20-25-25dB。左中耳胆脂瘤今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行显微镜下左耳乳突改良根治+鼓室成型+听骨链重建+外耳道耳甲腔成形术+面神经监护，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月11日17时08分 + + +2024年3月11日17时08分" +1767431,6,吴**,女,骨科(脊柱外科病区),胆囊术后;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴神经根病,2024/3/14 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，09:32 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛及左大腿外侧疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：19次，脉搏：65次，体温_耳表：36.6℃，血压high：133mmHg，血压Low：71mmHg，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左侧大腿后外侧及左外踝痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，左下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；双侧Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-14 09:09)行腰椎CT平扫检查提示：腰椎退行性改变。L2、L3椎体许莫氏结节形成。L3椎体椎角炎。 +目前诊断：1、腰椎间盘突出 2、腰椎管狭窄 3、胆囊术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守���疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月14日09时36分 + +" +1767421,8,骆**,女,妇科,陈旧性会阴裂伤II度;房性早搏;高血压;肾囊肿;系统性红斑狼疮;阴道后壁脱垂I度;阴道前壁脱垂III度;支原体感染;子宫脱垂II度重型;子宫脱垂重度,2024/3/12 14:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，14:15 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。查体：神志清，精神可,腹软无压痛反跳痛，无阴道流血流液，双下肢活动自如。4）辅助检查暂无补充。结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：子宫脱垂II度重型，阴道前壁脱垂III度，阴道后壁脱垂I度，陈旧性会阴裂伤II度，高血压，系统红斑狼疮；今朱斌主任医师兼主刀医师术前查房示：结合患者病史，辅助检查，告知患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。针对该患者，该患者已绝经，56岁，平素体健，完善术前检查暂无手术禁忌症，脱垂严重影响生活，手术意愿强烈，目前宫颈及子宫未见明显异常，患者以阴道及子宫脱垂为主，无明显宫颈延长，建议同时切除子宫，建议行经阴道子宫切除术，阴道前后壁修补术，会阴体修补术 。告知患者相关风险并完善知情同意，目前术前化验检查未见绝对手术禁忌，拟明日手术，积极术前准备。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5克 静脉滴注一次预防感染。 + +2024年3月12日14时16分 +朱斌 +2024年3月12日14时18分" +137934,54,俞**,女,妇科,宫腔占位;子宫内膜样腺癌IA期,2024/3/13 16:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:42 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。一般情况可，生命体征平稳。目前诊断：子宫内膜癌。今赵柏惠主任医师兼主刀医师查房示：患者围绝经期女性，本次“发现子宫内膜病变1周”，结合目前诊断，据《子宫内膜癌诊治指南（2022年版）》，有手术指征，需行肿瘤分期手术，根据术中冰冻病理及术中前哨淋巴结显影结果，明确分期指导具体手术范围。目前术前检查未见手术禁忌，告知患者及家属相关情况后表知情理解，拟明日行“腹腔镜经腹筋膜外全子宫全切术，双侧附件切除术，前哨淋巴结显影术备盆腔淋巴结清扫，肠粘连松解术”。手术指征：围绝经期女性，病理诊断内膜癌；手术必要性：不手术肿瘤进展快，预后差，需手术获取大标本送检明确分期；手术预期：去除病灶，改善预后。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.肿瘤分期有待病理核实，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。手术为II类切口，围术期予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染。 + +2024年3月13日08时46分 +赵柏惠 +2024年3月13日08时50分" +1549101,6,潘**,男,普外科,肺结节;高血压;心房颤动;右侧腹股沟斜疝;右侧腹股沟疝,2024/3/11 10:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，10:23 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神清，精神可，对答切题。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，站立位右侧腹股沟区可扪及一5*4cm肿块，质软，边界清，按压及平卧位肿块可还纳，嘱咳嗽可及冲击感，左侧未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，病理征未引出。 1.右侧腹股沟疝 2.高血压 3.房颤 4.双肺结节：右肺肿瘤考虑 今严秋亮术前主刀查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜右侧腹股沟疝无张力修补术”，今日完善术前准备。 + + +2024年3月11日10时24分 + + +" +1662579,16,毛**,女,产科,产2次;单胎活产;高龄经产妇;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期高血压;妊娠期高血压;妊娠期糖尿病;孕2次;孕38+周,2024/3/11 10:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，10:07 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，(2024-02-27 15:27)行胎儿生长测量示：胎位LOA，胎心 161次/分，胎动可及，双顶径8.78cm，头围：31.20cm，股骨长6.81cm，腹围30.53cm，胎盘后壁GrII级，羊水指数10.33cm，脐动脉S/D比值1.86。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠期高血压，妊娠期糖尿病，高龄经产妇，孕2次，产1次，孕38+周 。今赵红花主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）孕妇合并妊娠期糖尿病，告知新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年3月11日10时33分 + +2024年3月11日15时14分" +877879,6,应**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;肝囊肿;高血糖;高血压;子宫切除术后状态,2024/3/12 9:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:57 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。（2024-03-05 10:15)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积 肝囊肿；胆囊多发结石；胆囊炎。诊断： 1.胆囊多发结石伴胆囊炎 2.肝囊肿 3.高血压 4.子宫切除术后 5.空腹血糖受损。 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，明确手术指征，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备、排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月12日10时00分 + + +" +1770689,5,张**,男,普外科,高血压;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;甲状腺结节,2024/3/12 9:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:32 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，左侧甲状腺可触及一枚明显结节，大小约3*3cm，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。2024-03-09 16:53)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶多发结节（其中较大结节伴多发微钙化 TI-RADS 4b类，余结节 TI-RADS 3类）；左颈部Ⅲ区多发淋巴结肿大。1.左侧甲状腺结节 2.高血压。今王建伟主任医师兼主刀医师查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺超声提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月12日09时33分 + + +" +6331197,8,陈**,男,泌尿外科,高血压;脑梗死个人史;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/11 17:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，17:30 术前主刀医师查房记录 + 左输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-11 10:23)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧尿路双“J”管置入后改变。左侧输尿管中段结石，以上尿路轻度扩张积水。1、左输尿管结石 2、左输尿管支架置入术后 3、脑梗死个人史 4、高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月11日17时31分 + + +" +1682145,12,黄**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿;脐带绕颈3圈;妊娠合并子宫肌瘤;试管婴儿;试管婴儿;孕1次;孕39+周,2024/3/11 18:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，16:41 赵红花主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 胎心监护提示不规则宫缩，自诉无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。生命体征平稳，一般情况好。辅助检查:入院血常规、生化全套、凝血功能常规、D二聚体、术前八项、血型、甲状腺功能未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫肌瘤，试管婴儿，孕39+周，孕1次，产0次 ；赵红花主任医师兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现不规则宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫肌瘤；2.手术必要性：因孕妇合并子宫肌瘤，拟剖宫产同时切除子宫肌瘤。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年3月11日16时44分 +赵红花 +2024年3月11日16时45分" +1770608,5,黄*,女,骨科(脊柱外科病区),腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1）;终板炎（L5/S1）,2024/3/12 8:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，11:59 术前主刀医师查房记录 + 腰部、左臀部酸痛，NRS3分。查体：腰椎曲度直，屈伸活动受限，L5/S1棘突间、左侧棘突旁压痛、叩击痛（+）伴左下肢放射痛，左下肢直腿抬高试验40°（+），左下肢血运良好，左足背外缘、左足底皮肤感觉稍麻木，左足[趾背伸肌力V级，跖屈肌力IV级，左踝及足趾活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-03-12 11:23)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：L5/S1椎间盘突出（左后型）。L3/4、L4/5椎间盘膨突。腰椎MR（2024-03-12，本院）：L5/S1间盘突出，终板炎。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1）2.终板炎（L5/S1）。 + 今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月12日12时01分 + + +2024年3月12日12时57分" +783167,18,崔**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;剖宫产疤痕憩室;妊娠合并子宫瘢痕;孕37+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/3/14 11:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，14:06 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护：反应型； 目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，孕4次，产2次，孕37+4周。今赵红花主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 + + +2024年3月14日14时14分 + + +2024年3月14日14时15分" +518418,13,金**,男,泌尿外科,肺结节;高血压;肾囊肿;肾囊肿,2024/3/11 17:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，17:37 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无发热、寒战等。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-11 10:04)行CTU(双肾,输尿管,膀胱)增强检查提示：右肾囊肿。附见：肝脏囊肿。前列腺钙化灶。左侧腹股沟疝。右上腹脂膜炎考虑。(2024-03-08 11:07)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 52.7%，中性粒细胞绝对值 3.5×10^9/L；1.右肾囊肿 2.高血压 3.肺结节今张诚主任医师兼主刀医师查房示：患者根据患者泌尿系CTU检查结果目前初步诊断肾囊肿，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行腹腔镜下肾囊肿去顶术，完善术前谈话签字及风险评估，待术。 + +张诚 +2024年3月11日17时39分 + + +" +6347338,4,曹**,男,泌尿外科,肾结石;肾肿物;肾肿物,2024/3/11 17:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，17:18 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无发热、寒战等。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-04 17:21)行全腹部CT增强检查提示：右肾实质见团块状混杂密度影，边界较清，其内见小斑片状脂肪影，大小约48×45mm，增强扫描动脉期明显不均匀强化，静脉期及延迟期强化减低，两肾见斑点状致密影，肾盂肾盏未见明显扩张。1.右肾肿物2.左肾结石今张诚主任医师兼主刀医师查房示：患者根据患者腹部ct检查结果目前初步诊断右肾肿物，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行腹腔镜下右肾部分切除术（备右肾切除术），完善术前谈话签字及风险评估，待术。 + +张诚 +2024年3月11日17时20分 + + +" +1769025,4,李**,男,普外科,肺结节;肝血管瘤;肝血管瘤;高血压,2024/3/12 9:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:56 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：检验检查暂无更新。诊断：1.肝多发血管瘤 2.高血压 3.左肺结节 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“肝多发血管瘤”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下巨大肝血管瘤切除术＋肝血管瘤微波消融术”。 + +唐 +2024年3月12日09时59分 + + +" +323489,27,傅**,男,骨科(运动与关节二病区),左侧髌骨内侧支持带止点骨折(术后，左);左侧髌骨脱位,2024/3/13 10:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，10:23 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左膝关节疼痛 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 暂无更新 + 目前诊断：1.左侧髌骨脱位 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月12日10时23分 + + +" +911778,26,董**,女,产科,产2次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;孕37+周;孕38+周;孕3次;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/11 11:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，11:38 术前主刀医师查房记录 + 孕妇一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：体温正常，心肺听诊无殊，腹隆，无压痛，胎心145次/分，偶有宫缩。。目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，孕3次，产1次，孕38+周。今杨慧燕主任医师查房示：孕妇妊娠合并子宫瘢痕，今孕38+周，胎儿足月，偶有宫缩，继续待产及阴道分娩过程中有子宫破裂等风险，可考虑积极剖宫产终止妊娠。相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产，完善术前准备。1.入院血常规、血凝未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；3.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道试产可能发生严重母婴并发症；4.备选方案：子宫体部剖宫产；5.手术预期：安全娩出胎儿；6.注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用催产素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中术后注意新生儿生命体征情况。因进腹手术，有感染风险，围手术期予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + +2024年3月11日11时51分 + +2024年3月11日11时55分" +418216,10,陈**,男,骨科(运动与关节二病区),陈旧性胫腓骨骨折;肺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;N窝囊肿术后;膝骨关节炎;膝骨关节炎;膝关节内固定术后;下肢动脉粥样硬化,2024/3/12 9:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:50 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右膝关节局部压痛（+），伸直-10°，屈曲0-110°，浮髌试验(-)。左膝关节压痛（-），伸直-10°，屈曲0-110°， 浮髌试验(-)。双足背动脉可及，肢端血供、感觉及活动正常。(2024-03-11 09:07)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶实性结节，较前2021-04-04相仿，建议随诊复查。两肺散在增殖钙化灶考虑。(2024-03-11 09:10)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双侧颈静脉超声未见明显异常；4. 胆囊壁毛糙；5. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-11 09:43)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 20mm/h↑；(2024-03-11 10:23)生化全套(生化检验)：总胆固醇 6.84mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.63mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.86mmol/L↑；(2024-03-12 09:21)尿液分析(体液检验)：白细胞 16.5/μL↑，上皮细胞 7.3/μL↑；诊断：1.双侧膝骨关节炎（右侧重）2.左侧陈旧性胫腓骨骨折 3.左膝关节内固定术后 4.右侧N窝囊肿切除术后 5.肺结节 6.双侧颈动脉硬化、下肢动脉硬化伴斑块形成 。今滕冲主刀医师查房示：患者73岁男性，右膝关节疼痛明显，活动受限，影像学检查提示膝关节退变明显，关节间隙狭窄，存在手术指征，手术意愿强烈。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节三间室置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月12日09时52分 + + +" +1360195,7,吴**,女,妇科,陈旧性会阴裂伤;肺大泡;肺结节;双侧输卵管绝育术后;双肾结石;子宫脱垂;子宫阴道脱垂II度重;左肾囊肿,2024/3/11 17:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，17:12 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 自述无不适。查体一般情况可，生命体征平稳，妇科检查：外阴陈旧性裂伤，阴道内淡黄色分泌物，用力屏气后，宫颈及部分宫体脱出阴道口，脱出处女膜缘外4-5cm，阴道前壁全部突出于阴道口外，阴道后壁部分突出阴道口外，宫颈萎缩，重度糜烂，表面未见赘生物及溃疡，宫体萎缩，表面未及包块及压痛，双侧附件未及包块及压痛。4）辅助检查：血常规、双下肢超声、凝血功能等检查检验未见明显异常。5）既往史：已结扎。结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：子宫阴道脱垂II度重，陈旧性会阴裂伤，双侧输卵管绝育术后，肺结节，肺大泡；今赵柏惠主任医师查房示：结合患者病史，辅助检查，告知患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。该患者已绝经，77岁，平素体健，无手术禁忌症，脱垂严重影响生活，手术意愿强烈，无性生活需求，目前宫颈及子宫未见明显异常，患者以前壁及子宫脱垂为主，无明显宫颈延长，建议同时切除子宫，建议行子宫阴道脱垂II度重，会阴体陈旧性裂伤，双侧输卵管绝育术后，肺结节，肺大泡。告知患者相关风险并完善知情同意，目前术前化验检查未见绝对手术禁忌，拟明日手术，积极术前准备。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5克 静脉滴注一次预防感染。 + +2024年3月11日17时18分 +赵柏惠 +2024年3月11日17时23分" +661956,22,邵**,女,产科,产1次;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并肥胖症;妊娠期高血压;孕1次;孕37+周,2024/3/14 17:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，23:10 术前主刀医师查房记录 + 阵发性下腹痛。生命体征平稳，一般情况可，少量阴道流液，胎心监护可见多发性胎心减速，最低至60次/分。查宫口3cm，先露-2。目前诊断：急性胎儿宫内窘迫？，妊娠期高血压，妊娠合并肥胖，孕1次，产0次，孕37+周。今吴凌凌主治医师查房示：孕妇今孕37+周，可见多发晚期减速，查宫口3cm，产程进展换门，预计短期内不能终止妊娠，阴道分娩过程中可能出现胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内风险，建议急诊剖宫产终止妊娠，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，拟今日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：急性胎儿宫内窘迫？。手术必要性：急性胎儿宫内窘迫？，继续待产有胎死宫内风险；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用��宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年3月13日23时11分 + +2024年3月13日23时20分" +637169,10,刘*,男,心胸外科,慢性胃炎;胸腺瘤;再生障碍性贫血;纵隔肿物,2024/3/14 9:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，09:06 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-15 08:39)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.8×10^9/L，红细胞计数 2.84×10^12/L↓，血红蛋白测定 91g/L↓，血小板计数 117×10^9/L↓；1、胸腺瘤？ 2、慢性胃炎 3、重度贫血今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现纵隔肿物半月余。”入院，影像学提示左前中上纵隔肿块影，胸腺瘤考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下全胸腺切除术 ”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月14日09时11分 + + +" +86761,19,范*,男,普外科,肺炎;肝细胞癌;肝肿物;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肾结石个人史;乙肝;中度贫血,2024/4/24 10:27,术前主刀医师查房记录,"2024-04-08，10:27 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：清醒，鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，肌张力正常，病理反射未引出。诊断：1.肝肿物 化疗栓塞术后 2.乙肝 3.肾结石个人史 4.急性肾功能不全 5.肺炎 急性呼吸衰竭。6.中度贫血今冯超主刀医师查房示：现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟今日行“室上速射频消融”，病情续观。 + +冯超 +2024年4月8日10时28分 + + +" +177528,32,魏**,女,普外科,胆囊腺肌症;胆囊腺肌症;高血压;糖尿病;右肾肿瘤（术后状态）;左肾囊肿;左肾上腺结节,2024/3/18 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，09:19 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-03-09 13:05)行MRCP3.0T检查提示：胆囊底壁局限性增厚，胆囊腺肌症考虑。(2024-03-06 09:36)行全腹部CT增强检查提示：右肾术后缺如。胆囊小结石或钙化灶；胆囊腺肌症，较前2023-06-05相仿。左肾盂旁囊肿；左肾囊肿；较前相仿。左侧肾上腺小结节，基本同前，腺瘤或肾上腺结节样增生考虑。(2024-03-07 11:11)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，尿葡萄糖 4+↑；诊断：1.胆囊腺肌症 2.高血压 3.糖尿病 4.右肾肿瘤（术后状态）5.左肾囊肿 6.左肾上腺结节 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，明确手术指征，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备、排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月17日09时22分 + + +" +159914,11,吴**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;脊髓型颈椎病;肩关节术后;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎病;静脉血栓形成;糖尿病;腰椎术后;椎管狭窄,2024/3/13 15:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，10:05 术前主刀医师查房记录 +主诉：双手麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：64次，体温_耳表：36.6℃，血压high：158mmHg，血压Low：81mmHg，，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，C5/6、C6/7双侧椎旁压痛明显，颈椎前屈40度，后仰40度，双手握力下降，双下肢肌力5级，四肢肌张力正常；双手Hoffmann征（+），双侧臂丛牵拉试验（+），双膝髌腱反射正常，双下肢踝阵挛（-），双下肢Babinski征（-），双侧足背动脉可及。其余病理征未引出。(2024-03-12 11:43)行颈椎病/腰椎病检查检查提示：MNCV、SNCV、F波、H反射、EMG：左右旋前圆肌检肌有慢性神经源性损害，表现为轻收缩状态下可见部分MUP电位时限增宽、波幅增高。余所查神经和肌肉未见明显异常。(2024-03-08 16:13)行颈椎MR增强检查提示：C5/6椎间盘水平椎管内硬膜外间隙异常信号灶伴椎管狭窄、颈髓受压变性，良性病变考虑，钙化结节可能性大，建议CT检查。颈椎退行性改变；颈椎间盘变性。C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出（中央型）。C6/7间盘水平黄韧带肥厚，相应椎管狭窄。(2024-03-13 10:01)行颈椎椎间盘CT平扫（限三个椎体）检查提示：C5/6椎间盘水平椎管后缘钙化灶，C6/7间盘水平黄韧带肥厚钙化，相应椎管狭窄。请结合临床。C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出（中央型）。颈椎退变。 +目前诊断：1.脊髓型颈椎病 2.糖尿病 3.高血压病 4.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 5.腰椎术后 6.双肩术后 7.左下肢肌间静脉血栓形成。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示颈椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路颈椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月13日10时12分 + +" +363972,7,傅**,男,骨科(运动与关节一病区),高血压病;慢性支气管炎;脑出血个人史;膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/3/13 9:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:50 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛， 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，右膝关节无明显压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，左侧膝关节稍有压痛，活动度10°-90°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。(2024-03-11 13:53)行下肢全景摄片检查提示：双下肢基本等长。双侧膝关节退行性改变。 1.左膝骨关节炎 2.高血压病 3.慢性支气管炎 4.脑出血个人史今何斌主任医师查房示：目前诊断骨关节炎明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte中危，术前予一般预防。术前予头孢唑林钠2g once预防感染。 + + +2024年3月13日09时52分 + + +" +6348840,2,周*,男,普外科,混合痔;混合痔;内痔,2024/3/11 13:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，13:05 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。(2024-03-11 12:07)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.31↑；1.混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，��完善相关检查，完善术前谈话及手术签字，拟定明日行手术治疗 + + +2024年3月11日13时07分 + + +" +1642799,10,金**,女,妇科,卵巢囊肿;真菌性阴道炎;支原体感染;左侧卵巢成熟性畸胎瘤,2024/3/13 9:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:38 周云晓主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，腹软，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。(2024-03-12)行甲状腺彩超检查示：甲状腺大小形态正常，峡部不厚，甲状腺双侧叶均可及多枚囊性结节，界清，内见强光点，右叶其一大小约1.64*0.69cm；左叶其一大小约1.02*0.46cm；余甲状腺回声尚均。检查印象：甲状腺双侧叶多发胶质结节 TI-RADS 2类。(2024-03-11)白带常规+五联检：阴道真菌 阳性，阴道菌丝 未见。(2024-03-12)泌尿生殖道病原体核酸检测(三项)：解脲支原体DNA 5.58×10^3copies/ml。目前诊断：盆腔包块：左卵巢畸胎瘤？，真菌性阴道炎，支原体感染。今周云晓主任医师查房示：目前附件包块首先考虑畸胎瘤可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，附件包块5cm左右大小，性质不明，存在手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1.开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2.腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后要求行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术。患者真菌性阴道炎，支原体感染，今予克霉唑150mg顿服一次、多西环素0.1g每日2次口服治疗。目前无绝对手术禁忌，术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟今行“腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术，备输卵管系膜囊肿剔除术”。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能发生的风险及防范措施：手术有并发心脑综合征、电解质紊乱和感染等的风险，严重时可能危及患者生命；术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定手术方式及范围。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术中注意保温，术中冲洗水温水，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。 + +2024年3月13日09时46分 +周云晓 +2024年3月13日09时50分" +1729573,8,谭**,女,妇科,卵巢囊肿;女性盆腔粘连;盆腔子宫内膜异位症III期（卵巢型，腹膜型）;双侧输卵管系膜囊肿;右卵巢子宫内膜异位囊肿,2024/3/12 8:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:58 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。体格检查：腹软，无压痛及反跳痛。妇科检查未行。辅助检查：(2023-12-08 13:51)行经腹子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约0.77cm，宫壁回声均匀。右卵巢内探及一大小约6.45*5.97*4.82cm囊性块，界清，液稠，左卵巢正常大，回声无殊。现诊断：右卵巢囊肿。今胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患者附件包块持续存在，大于4cm，性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿��剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟今行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术，盆腔粘连松解术。手术指征：卵巢囊肿持续存在，大于4cm，性质不明；预期效果：切除病灶，明确诊断；术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，拟今行手术。 + +2024年3月12日09时00分 + + +" +6349264,4,唐**,男,泌尿外科,PSA升高;嗜铬细胞瘤(良性);嗜铬细胞瘤(良性);输尿管结石;输尿管结石,2024/3/19 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，09:22 术前主刀医师查房记录 + 左肾上腺肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：暂无新增1、左输尿管结石 2、左肾上腺肿物 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + + +2024年3月19日09时24分 + + +" +6349299,2,杨**,男,心血管内科,房性心动过速;房性心动过速;高血压;甲状腺功能检查的异常结果;糖尿病,2024/3/15 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，10:29 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，未及杂音及病理性杂音，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。(2024-03-13 15:10)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：室间隔增厚，主动脉窦部增宽；心律失常。(2024-03-13 14:53)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。附见：主动脉硬化。 (2024-03-14 10:23)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.全程心房扑动，房室呈2:1-9:1下传；2.偶发室性早搏共3次，单发单源；3.单发室性逸搏1次。 ； ；4.完全性右束支传导阻滞。诊断：1.房性心动过速 射频消融术后 2.高血压 3.2型糖尿病 4.甲状腺功能异常今冯超主任医师查房示：患者已完善相关检查，排除禁忌后，今日下午行射频消融术。 + + +2024年3月14日10时31分 + + +" +1530238,15,马**,男,耳鼻咽喉科,鼻息肉;鼻息肉;鼻窦炎;分泌性中耳炎,2024/3/11 14:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，14:35 术前主刀医师查房记录 + 患者双耳听力下降，无鼻塞，无流涕，无视物模糊。查体：双侧中道见息肉样新生物。双侧活动对称。(2024-03-04)行视频耳内镜检查检查提示：双侧外耳道稍充血，双侧鼓膜完整，色泽浑浊。(2024-03-05)行鼻窦CT平扫检查提示：鼻窦炎。两侧鼻腔高密度影，请结合专科检查。鼻中隔偏移。附见：两侧中耳乳突炎。(2024-02-02)视频鼻内镜检查检查提示：鼻中隔偏曲，左侧梨氏区血管扩张，双侧中道见息肉样新生物，鼻咽部淋巴组织稍增生。诊断慢性鼻窦炎，鼻腔息肉，分泌性中耳炎。今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑诊断右鼻腔肿物、鼻窦炎，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行鼻内镜下双侧鼻息肉摘除+双侧多个鼻窦开放术+双侧鼓膜切开置管术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月11日14时37分 + + +2024年3月11日14时37分" +519705,25,傅**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/3/11 13:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，13:49 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：扁桃体2度，腺样体肥大。辅助检查：(2024-03-10 11:04)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-03-10 10:24)行肺部正位检查提示：支气管炎考虑。请结合临床病史。各项化验未见明显异常。今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“扁桃体肥大伴腺样体肥大”，应与以下疾病相鉴别：1、鼻咽肉瘤：初起症状类似增殖体肥大，后期有出血，颈部淋巴结转移或远处转移情况。活检病理可确诊。2、鼻咽纤维血管瘤：常见于10-25岁男性青年，瘤中含有丰富血管，容易出血。患者胸片提示支气管炎，已于儿科门诊就诊，可行手术治疗。现患者具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予明日行扁桃体切除术、腺样体切除术，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年3月11日13时58分 + + +2024年3月11日13时59分" +275641,44,王**,男,普外科,高血压;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;前列腺术后;下肢动脉硬化闭塞症;下肢动脉硬化闭塞症;腰椎术后,2024/3/12 8:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:38 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动浊音阴性，神经系统查体阴性，双侧足背动脉及胫后动脉搏动不可及，双下肢无水肿，无溃疡坏疽，无皮温升高或降低。(2024-03-11 09:49)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.V1导联异常Q波，请结合临床；3.电轴左偏 - 89°；4.顺钟向转位；5.非特异性心室内阻滞。(2024-03-11 10:18)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过速；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。(2024-03-11 11:01)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶斑片影，较2023-02-25CT片稍增大、变实，请结合临床，必要时进一步检查。左肺下叶模糊影，较前相仿，请结合临床。右肺下叶磨玻璃影，炎症可能，较前片稍进展，建议复查。左肺上叶少许炎性灶，较前相仿。主动脉及冠脉硬化。附见：甲状腺左侧低密度影，建议结合超声检查。左侧第4、5肋骨骨皮质欠规整。脂肪肝。诊断：1.下肢动脉硬化闭塞症（双侧） 2.高血压 3.慢性肾病 4.慢性阻塞性肺病 5.腰椎术后 6.前列腺术后。 今朱越锋主刀医师查房示：结合病史、查体及辅助检查，患者目前下肢动脉硬化闭塞症（双侧）明确，右侧症状较重，暂无手术禁忌，拟明日行右下肢动脉造影+球囊扩张术+支架植入可能，完善术前准备。 + +2024年3月12日16时41分 + +朱越锋 +2024年3月12日16时43分" +553555,14,楼**,女,骨科(脊柱外科病区),胆囊术后;高血压;骨盆骨折术后;骨质疏松;糖尿病;腰椎骨折术后内固定拆除;腰椎术后;子宫肌瘤术后,2024/3/12 10:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，10:09 术前主刀医师查房记录 +主诉：要求拆除内固定。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：60次，体温_耳表：36.5℃，血压high：114mmHg，血压Low：61mmHg，氧饱和度：98%，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部可见陈旧性手术瘢痕，无红肿；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限；棘突压痛（-），腰背部叩击痛（-）；四肢肌力、肌张力正常。左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+）。双髋关节活动可，4字试验（-），双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-11 10:47)行腰椎正侧位检查提示：胸12、腰1、2椎体内固定术后改变。腰1、3椎体压缩性骨折，其中第1腰椎行骨水泥填充术后改变。腰4/5、腰5/骶1椎间盘病变。腰椎退行性变。(2024-03-11 10:48)行骨盆正位检查提示：右侧髂骨及耻骨上支骨折内固定术后改变。 +目前诊断：1、腰椎骨折术后内固定拆除 2、骨质疏松 3、糖尿病 4、高血压 5、胆囊术后 6、子宫肌瘤术后 7、骨盆骨折术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者“腰椎骨折内固定术后”诊断明确，患者要求拆除内固定，有手术指征，今术前检查已基本完善，拟明日行“椎骨内固定物取出术”手术，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，完善签字及术前准备。 + + +2024年3月12日10时15分 + +" +1572012,6,祝**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;甲状腺切除术后;血管瘤,2024/3/11 16:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，16:51 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上淋巴结未及肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。心界正常，心律齐，未闻��病理性杂音。(2024-03-11 09:04)行MRCP检查提示：胆囊炎，胆囊结石。附见：肝脏及左肾T2WI高信号影。(2024-03-07 12:43)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶微小磨玻璃结节，请随诊。右肺少许增殖钙化灶；两肺散在细小纤维灶。附见：甲状腺左叶未见明确显示，请结合临床。左侧部分肋骨不规整。肝脏低密度灶。胆囊结石。(2024-03-07 10:10)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：右前壁皮下偏高回声结节，血管瘤考虑。(2024-03-07 11:25)生化全套(生化检验)：总胆固醇 6.18mmol/L↑，脂蛋白α 465.5mg/L↑；(2024-03-07 11:55)凝血功能全套(血液学检验)：国际标准化比值 0.88↓；(2024-03-07 13:45)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 857.61mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.42↑；1.胆囊结石伴胆囊炎；2.肺结节；3.右前臂血管瘤；4.甲状腺切除术后今严秋亮主任医师查房示：患者中年男性，因MRCP提示：胆囊炎，胆囊结石入院，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，病情续观。 + + +2024年3月11日16时53分 + + +" +880884,17,陈**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;耳内异物;分泌性中耳炎;慢性鼻窦炎;鼾症,2024/3/11 16:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，16:42 术前主刀医师查房记录 + 患者睡眠时打鼾。查体：双侧扁桃体2度肿大，表面光滑。辅助检查：(2024-02-17)行耳声发射/视频耳内镜检查检查提示：双侧外耳道耵聍附着，双侧鼓膜色泽浑浊。双侧中道水肿，鼻咽部腺样体肥大，堵塞后鼻孔。中耳测试：双耳B型曲线。目前考虑诊断扁桃体肥大伴有腺样体肥大 分泌性中耳炎。今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行鼻内镜下腺样体切除术+双侧扁桃体切除术+双侧鼓膜切开置管术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.25g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月11日16时44分 + + +2024年3月11日16时44分" +1486954,12,朱**,女,骨科(运动与关节一病区),感染性膝关节炎;颈动脉斑块形成;膝骨关节炎,2024/3/13 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:54 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，左膝关节无明显压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，右侧膝关节稍有压痛，活动度10°-90°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。(2024-03-12 11:12)行右膝关节MR平扫检查提示：右膝退行性骨关节病。右侧髌骨、胫骨上段及股骨下段关节软骨损伤伴关节面下骨髓水肿。右膝内外侧半月板退变、损伤。右前交叉韧带、内外侧支持带损伤。右膝关节腔及髌上囊积液，滑膜增厚。右侧N窝囊肿。周围软组织水肿。 1.右膝骨关节炎 2.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成今何斌主任医师查房示：目前诊断骨关节炎明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte中危，术前予一般预防。术前予头孢唑林钠2g once预防感染。 + + +2024年3月13日09时54分 + + +" +682621,26,赵**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肝血管瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;阑尾术后;慢性浅表性胃炎;肾结石;胃穿孔术后;直肠息肉内镜下摘除术后,2024/3/11 16:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，16:34 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部可见陈旧性手术刀疤，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。辅助检查：(2023-12-20 08:11)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝；肝内偏高回声，血管瘤考虑；胆囊多发结石，胆囊炎；右肾结��。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.慢性浅表性萎缩性胃炎 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 4.右肾结石 5.肝血管瘤 6.胃穿孔修补术后 7.直肠息肉内镜粘膜摘除术后 8.阑尾切除术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月11日16时35分 + + +" +1771599,4,王**,男,普外科,肝转移性癌;高血压;糖尿病;胰腺恶性肿瘤;胰腺占位性病变,2024/3/12 13:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，8:56 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-03-11 12:47)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，建议随诊复查。(2024-03-11 13:26)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：糖链抗原19-9 1163.77U/ml↑，糖链抗原24-2 150.44U/ml↑；。诊断：1、胰腺占位性病变 2、高血压 3、糖尿病 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“肝恶性肿瘤”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胰腺肿瘤纳米刀消融术+肝肿瘤纳米刀消融术”。 + +唐 +2024年3月12日8时57分 + + +" +1751504,6,朱**,女,普外科,蛋白尿;低蛋白血症;腹腔肿瘤;腹腔肿瘤;高血压,2024/3/14 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:23 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。(2024-03-13 14:14)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 夜间血压增高。2. 血压晨峰：4 mmHg (参考值：<35 mmHg)。3. 昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-4.2%)。4. 清晨血压未增高 (125/75 mmHg)。(2024-03-13 16:13)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 53～104次/分（平均：73次/分）。2.偶发房性早搏共31次，单发。1、腹部肿瘤 2、高血压3.糖尿病今术前主刀洪强副主任医师查房示：患者老年女性，因“发现左上腹占位4月余”来院,(2024-01-27 15:26)行全腹部CT增强检查提示：中腹部（L3-4水平）肠系膜根部富血供肿块，由肠系膜上动脉分支供血，周围多发淋巴结肿大，倾向偏恶性肿瘤，淋巴来源（淋巴瘤或巨淋巴增生症）可能，肠系膜间质瘤待排，建议MRI增强检查。左侧肾上腺钙化灶。两肾囊肿。左侧重复肾盂。患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下小肠病损切除术手术治疗，术前30分钟内预防使用抗生素氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 一次、完善术前肠道准备、术前备血、完善手术相关知情同意，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年3月14日08时26分 + + +" +1653812,15,黄**,男,神经外科,胆囊术后;肺气肿;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;脑膜瘤;帕金森病;前列腺钙化灶;前列腺增生,2024/3/13 8:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:32 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，要求手术治疗。神清，语利，精神可，右眼鼻侧及下方视野暗点，左眼残留鼻侧局部视野，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，右侧肌力V级，左侧肌力IV级，深浅感觉存在，左侧肌张力增高，伴静止性震颤，病理征未引出。暂无新增辅助检查。诊断：1.鞍区占位 脑膜瘤考虑 2.帕金森病 3.高血压 4.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 5.胆囊切除术后 6.肺气肿 7.前列腺增大伴多发钙化灶 今张建民主任医师术前主刀远程查房示：患者无不适主诉，鞍旁占位诊断明确，完善术前检验检查，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行开颅肿瘤切除术，待手术。 +张建民 +2024年3月13日08时35分 + +" +442252,109,谢**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;腹痛;肝囊肿;卵巢术后;脂肪肝;左肾结石,2024/3/11 19:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，19:02 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。慢性病程。右上腹间断性绞痛5年，再发2周，伴恶心及背部放射痛。查体上腹部压痛。(2024-03-10 15:16)行上腹部CT增强检查提示：脂肪肝。肝内小囊肿。肝内异常灌注考虑。胆囊结石伴胆囊炎。左肾结石。诊断： 1.胆囊多发结石伴胆囊炎 2.肝囊肿 3.脂肪肝 4.左肾结石 5.腹腔镜下卵巢术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，明确手术指征，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备、排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月11日19时05分 + + +" +376829,11,吕**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;肺恶性肿瘤;肺肿物;肝囊肿;慢性阻塞性肺病;泌尿系结石;脑萎缩;前列腺增生;肾囊肿;胰腺囊性变,2024/3/15 16:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，11:13 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：肺恶性肿瘤 。今朱越锋主任医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 +朱越锋 +2024年3月14日11时14分 + + +" +1642571,4,高**,女,妇科,宫内节育器（已取出）;异位妊娠;右侧输卵管壶腹部妊娠流产型;子宫肌瘤,2024/3/12 9:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，16:55 金祖坚术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，体格检查：呼吸19次/分，体温37.6℃，血压123/76mmHg，阴道畅，可见少量白色粘稠分泌物，宫颈常大光滑。内诊未行。辅助检查：(2024-03-11 14:50)总β人绒毛膜促性腺激素：绒毛膜促性腺激素β 2260IU/L↑；血常规、生化、凝血功能等检查未见明显异常，目前诊断：异位妊娠，宫内节育器，子宫肌瘤，今金祖坚医师术前查房示：患者女性，34岁，2-0-2-2；本次因“停经49天，发现超声异常半天”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查无补充，目前诊断同上。患者现生命体征平稳，无腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，入院后复查血HCG偏高，评估病情变化，结合患者病史、查体及辅助检查，目前首先考虑异位妊娠，B超提示附件区包块约2.5cm，关于后续治疗：1.手术治疗，可选择腹腔镜下患侧输卵管切除或切开取胚术；2.药物保守治疗：可选择MTX药物注射保守治疗。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜检查备患侧输卵管切除术，术中若子宫肌瘤为浆膜下肌瘤，可同时处理，患者要求同时行取环术。一、手术指征：异位妊娠破裂可能，患者要求手术。二、手术必要性：异位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能，患者要求手术。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + + +2024年3月11日16时57分 +金祖坚 +2024年3月11日16时59分" +1692725,16,朱*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;宫颈息肉;经急症剖宫产术的分娩;盆腔子宫内膜异位症;妊娠合并成熟型囊性畸胎瘤;妊娠合并宫颈息肉;妊娠合并卵巢内异囊肿III期;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并子宫肌瘤;妊娠期高血压;孕1次;孕38+周,2024/3/15 15:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:16 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：血常规、血凝、血生化无殊。目前诊断：妊娠合并卵巢囊肿，妊娠期高血压，孕1次，产0次，孕38+周，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，妊娠合并宫颈息肉。今赵红花主任兼主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：孕妇初产妇，现38+6周，合并卵巢囊肿、宫颈息肉，告知阴道分娩及剖宫产相关风险，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，告知视术中情况处理卵巢囊肿、宫颈息肉，确诊有待术后病理。入院后监测血压120-148/75-101mmHg，尿蛋白阴性，补充诊断：妊娠期高血压，予拉贝洛尔1片q12h口服降压，关注血压情况。孕妇因“妊娠合并卵巢囊肿”拟今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠合并卵巢囊肿；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中仔细操作，术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注围手术期预防感染治疗 + + +2024年3月12日08时19分 + +赵红花 +2024年3月12日08时20分" +838647,41,施**,女,心血管内科,肺结节;高尿酸血症;高血压;高血压肾损害;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/3/13 9:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:55 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-12)凝血功能全套：D-二聚体4.45mg/L FEU↑；(2024-03-12)生化全套：脂蛋白α685.2mg/L↑，尿素11.19mmol/L↑，肌酐95μmol/L↑，超敏C反应蛋白3.4mg/L↑；(2024-03-12)肿瘤标志物（女）：细胞角蛋白21-1 3.21ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原1.6ng/ml↑；(2024-03-12)术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原0.61IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体7.11↑；甲状腺功能、糖化血红蛋白、BNP无殊。(2024-03-12 11:34)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺磨玻璃结节，请随诊。对照2023-07-27大致相仿。两肺少许纤维增殖灶。冠状动脉、主动脉粥样硬化。附见：两侧部分肋骨形态欠规整。贲门管壁略厚，请结合内镜检查。(2024-03-12 14:07)行甲状腺彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 2-3类。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压2级 很高危组 3.高血压性肾病 慢性肾脏病3期 4.肿瘤标记物升高 5.乙肝表面抗原阳性 6.两肺磨玻璃结节 7.颈动脉斑块形成 8.双侧多发甲状腺结节（TI-RADS 2-3类） 9.高尿酸血症。今李齐明术前主刀医师查房示：患者既往肾功能不全病史，本次复查血肌酐95umol/L，同前稳定，今告知患者及家属造影剂相关风险，表示知情理解，予今日复查冠脉造影。 + + +2024年3月13日09时01分 + + +" +1771039,3,朱**,男,心血管内科,高血压病2级（高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;青光眼;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化,2024/3/13 8:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:20 术前主刀医师查房记录 + 仍诉胸闷。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-12)生化全套：总胆固醇 5.3mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.82mmol/L↑，脂蛋白α 1624.9mg/L↑，白蛋白 37.9g/L↓，尿酸 490.9μmol/L↑，钾 2.95mmol/L↓；肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 3.84ng/mL↑；电解质四项：钠(急) 134.7mmol/L↓，总钙(急) 1.95mmol/L↓；凝血功能、甲状腺功能、糖化血红蛋白、尿微量蛋白、粪便常规、粪便隐血：无殊；(2024-03-12)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在纤维增殖钙化灶。主动脉及冠脉钙化。附见：脾内钙化灶。右肾低密度灶。(2024-03-12)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。(2024-03-12)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺右叶多发结节 TI-RADS 3类。(2024-03-12)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：右肾囊肿；前列腺增生。(2024-03-12)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉高凝状态。目前诊断：1.冠状动脉硬化性心脏病 2.高血压 2级 高危 3.青光眼 4.前列腺增生 5.颈动脉斑块形成 6.甲状腺结节 TI-RADS 3类 7.右肾囊肿 8.下肢动脉斑块形成 今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，既往高血压病史，反复胸闷，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月13日09时01分 + + +" +567042,19,蔡**,女,肿瘤科,低钾血症;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;宫颈癌放化疗后 cTxN0M1 IV期;宫颈恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;盆腔继发恶性肿瘤,2024/3/12 15:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，12:01 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.宫颈癌放化疗后 cTxN0M1 IV期 2.盆腔继发恶性肿瘤 3.淋巴结继发恶性肿瘤 4.骨继发恶性肿瘤。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月12日12时02分 + + +" +1559670,12,左**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;上呼吸道感染;脂肪肝,2024/3/11 16:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，16:27 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上淋巴结未及肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。心界正常，心律齐，未闻及病理性杂音。(2024-03-07 09:58)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊结石，胆囊炎。(2024-03-09 13:02)行MRCP3.0T检查提示：胆囊结石、胆囊炎考虑。附见：脂肪肝，肝及两肾T2WI高信号。(2024-03-09 12:37)行肺高分辨率CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，请随诊。右肺下叶小钙化灶。右侧胸膜结节样增厚。附见：胆囊结石伴胆囊炎。脂肪肝。(2024-03-10 11:39)生化常规(血清)(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.24mmol/L↓，白蛋白 39.7g/L↓；(2024-03-10 12:26)术前八项(血清)(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 280.54mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.34↑；1.胆囊结石伴胆囊炎；2.肺结节；3.脂肪肝；4.剖宫产个人史今严秋亮主任医师查房示：患者中年女性，因B超提示：脂肪肝；胆囊结石（大小约2.28cm），胆囊炎入院，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，病情续观。 + + +2024年3月11日16时30分 + + +" +134822,44,潘**,女,骨科(运动与关节二病区),肩关节扭伤;肩袖损伤;肾囊肿;腰椎间盘突出,2024/3/12 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:27 术前主刀医师查房记录 + 患者今日诉右肩疼痛，咳嗽伴头痛。神清，精神可，意识清楚右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节有压痛，外展上举明显受限，右上肢肢端血运感觉无殊。(2024-03-09 09:07)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；3. 肝内脂质沉积； 右肾囊肿；4. 双下肢动脉内膜毛糙稍增厚； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-09 10:11)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑，红细胞 26.2/μL↑，白细胞 61.3/μL↑，上皮细胞 90.1/μL↑；诊断：1.右肩袖损伤 2.腰椎间盘突出 3.右肾囊肿。今滕冲主刀医师查房示：患者52岁女性，因“外伤致右肩疼痛2月余，加重1月”收住入院。患者肩关节疼痛明显，外展上举明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗。根据检查及检验结果未见明显手术禁忌症，患者今诉咳嗽伴头痛，今予观察患者病情，若无明显禁忌症拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩峰成形+滑膜清理+肩关节松解+肩袖修补术（备肱二头肌长头腱离断术）治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月12日09时31分 + + +2024年3月12日09时58分" +488328,48,许**,男,神经外科,肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颅内占位性病变;盲，单眼;矢状窦旁脑膜瘤;痛风,2024/3/13 9:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:03 术前主刀医师查房记录 + 患者目前无明显不适，神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，右侧对光反射灵敏，左侧角膜浑浊。右眼视力粗测正常，左眼失明，听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。romberg征(-)。颅脑增强+DWI+T2FLAIR（钆布醇）（2024-02-05 本院）示：右侧额部占位，考虑脑膜瘤，请结合临床。右侧额叶及左侧海马区DWI高信号，新近脑梗死或脑挫伤考虑，随诊。蛛网膜下腔出血考虑，随诊。两侧侧脑室旁散在缺血灶。右侧脑室旁软化灶。附见：鼻骨骨折考虑，周围软组织肿胀。左眼萎缩。鼻窦炎症胸部CT平扫（2024-03-12 本院）示：左肺及右肺下叶磨玻璃结节及磨玻璃影，建议复查。两肺增殖灶。两肺散在纤维灶，部分炎性纤维灶考虑，建议复查。两肺下叶局部间质性改变。主动脉钙化。附见：右侧第5肋骨形态欠规整。肝脏、右肾低密度灶。十二指肠降段憩室。右肾结石。左侧肾上腺稍增粗。心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像（2024-03-12 本院）示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；3.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧多发斑块形成常规十二导心电图检测（2024-03-13 本院）示：1.窦性心律；2.正常范围心电图 1.右侧额部占位 脑膜瘤？ 2.高血压 3.冠心病今郑海燕、张建民主刀医师查房示：患者目前一般情况良好，右额肿物考虑脑膜瘤，体积较大，切除指征明确，拟明日行颅内肿瘤切除术。 +郑海燕/张建民 +2024年3月13日09时07分 + +" +1142217,104,谢**,女,泌尿外科,恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺部继发性恶性肿瘤;结肠癌姑息术后 pT3N0M1 IV期;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/11 17:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，17:48 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。2024-03-11 13:32)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.3%↓，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 3.77×10^12/L↓，红细胞比积测定 34.8%↓；(2024-03-11 14:14)尿液分析(体液检验)：颜色 稻黄色，尿潜血 1+↑，尿蛋白质 1+↑，白细胞 27.2/μL↑；1.左侧输尿管结石伴积水和感染 2.结肠癌姑息术后 pT3N0M1 IV期 3.肺部继发性恶性肿瘤4.维持性化疗，维持性靶向治疗 今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往CT及临床症状及体征，目前左输尿管结石伴积水和感染诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行经尿道输尿管/肾盂激光碎石术+输尿管支架置入术 （左）术前一小时给予★头孢呋辛钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次抗感染对症治疗，待术。 +张诚 +2024年3月11日17时50分 + + +" +745445,9,倪**,女,妇科,宫内节育器（已取出）;卵巢囊肿;盆腔包块;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/19 16:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:19 术前主刀医师查房记录 + 自述无不适。生命体征平稳，一般情况可。腹软，下腹无压痛反跳痛。目前诊断：卵巢囊肿，宫内节育器 。今金祖坚主治医师查房示��患者为绝经后妇女，因“发现右附件区包块1+月”入院，目前包块性质不详，宫内绝育器，有手术指征，同时患者绝经后女性，输卵管及卵巢基本无生理功能，为降低输卵管及卵巢肿瘤发病风险，故建议行腹腔镜下双侧附件切除术。目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下双侧附件切除术，取环术。手术指征：绝经后妇女，附件包块，性质不详，宫内绝育器；手术必要性：绝经后妇女，附件包块，性质不详，若不处理，不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.宫颈损伤可能；术中小心轻柔操作。手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛钠1.5g静滴每8小时一次预防感染。 + +2024年3月12日09时53分 +金祖坚 +2024年3月12日09时55分" +58065,111,王**,男,心血管内科,肺炎;腹膜透析;肝囊肿;高血压;高血压肾脏病伴有肾衰竭;高血压性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;肾性贫血;痛风;胃溃疡;心功能不全;心功能不全,2024/3/14 16:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，07:50 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。粪常规无殊；(2024-03-13 16:20)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 53～84次/分（平均：62次/分）。 ；2.频发房性早搏共1865次，占总心搏数的2.2%，其中短阵房性心动过速6阵，最长持续24个心搏，成对房早7对，单发房早1790次，时呈室内差异性传导，共检测到28次二联律和7次三联律发生。 ；3.室性早搏共580次，占总心搏数的0.7%，单发，共检测到2次二联律发生，多源。 ；4.偶发房性逸搏。 ；5.偶发交界性逸搏。 ；6.偶发室性逸搏。(2024-03-13 14:49)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大，升主动脉增宽，左室壁增厚，左室腔流速增快；主动脉瓣退行性变伴轻度狭窄；左室舒张功能不全。 诊断： 1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏官能症？ 2.高血压性肾病 慢性肾脏病5期 腹膜透析 肾性贫血 心功能不全 3.高血压 高血压性心脏病 4.痛风 5.慢性非萎缩性胃炎 胃多发溃疡 6.两肺炎症 7.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 8.肝多发囊肿 9.双肾囊肿今李亮副主任医师查房示：患者今日排除禁忌后，行冠脉造影检查。 + + +2024年3月14日07时51分 + + +" +1502259,6,李*,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/12 9:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:25 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。辅助检查暂无更新1、混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗。 + + +2024年3月12日09时25分 + + +" +1166942,23,张**,女,产科,产1次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;阑尾切除术后;臀位;臀位;羊水偏少;孕1次;孕37周,2024/3/14 10:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，10:50 术前主刀医师查房记录 + 主诉：偶有下腹痛，胎动如常。查体：生命体征平稳，腹软，不规则宫缩，无明显阴道流血流液。辅助检查未见明显手术禁忌症。目前诊断：臀位，先兆临产，羊水偏少，孕37周，孕1次，产0次，阑尾切除术后。今赵柏惠主任医师兼主刀医师查房示：孕妇现孕周37周，臀位，羊水偏少，昨外倒转失败，目前不规则宫缩，先兆临产，继续待产有宫缩加强临产可能，孕妇及家属要求剖宫产，拟今日急诊行子宫下段横切口剖宫产术，1.手术指征：臀位，先兆临产；2.手术必要性：臀位经阴道分娩时可能出现胎儿脐带受压��胎儿窘迫、脐带脱垂，胎儿窒息、死亡，必要时需急诊行剖宫产；产程进展缓慢，继发宫缩乏力、第二产程延长，胎儿宫内窘迫，羊水栓塞，脐带脱垂，危及胎儿安全，需行剖宫产终止分娩；后出头困难、新生儿胎儿窒息、颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等；家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前无检查结果未回报，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静滴围手术期预防感染治疗。 + + +2024年3月12日10时55分 + +赵柏惠 +2024年3月12日10时56分" +36179,90,蒋**,男,泌尿外科,肾结石;肾输尿管结石伴有积水和感染;脂肪肝,2024/3/11 20:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，20:46 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.左肾盂-输尿管移行区结石 2.双肾结石 3.左肾积水 4.脂肪肝 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月11日20时48分 + + +" +792934,14,鲍**,女,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;半月板损伤;肺肿瘤术后;膝关节副韧带损伤;膝关节扭伤;膝关节前十字韧带损伤,2024/3/12 9:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:09 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。双膝关节未见明显畸形，左膝关节外侧稍有压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。检查检验未见明显异常。诊断：1、左膝关节半月板损伤 前交叉韧带损伤 副韧带损伤 2、右肺癌术后。今滕冲主刀医师查房示：患者为青年女性，急性病程，因“外伤致左膝关节疼痛4天”入院。患者存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左膝关节镜下半月板缝合术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛钠预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年3月12日09时11分 + + +" +274071,10,何*,女,耳鼻咽喉科,中耳胆脂瘤;中耳良性肿瘤;中耳炎,2024/3/11 15:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，16:37 术前主刀医师查房记录 + 左耳疼痛，听力下降。查体：左侧外耳道新生物。(2024-03-07)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺增殖钙化灶。两肺局限性肺气肿考虑。心脏增大，心包少量积液。主动脉硬化。附见：两侧部分肋骨欠规则。右侧迷走锁骨下动脉。脂肪肝。(2024-02-28)行颞骨CT平扫+三维重建检查提示：左侧外耳道、乳突气房、鼓室、窦软组织影并周围多发骨质破坏，胆脂瘤或肉芽肿性病变首先考虑，恶性肿瘤待排，请结合临床及其他检查。右侧颈静脉球高位。附见：鼻窦炎。诊断：左侧中耳肿瘤，左侧外耳道肿瘤。今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，告知患者及其家属，颞骨CT及内听道增强MRI阅片提示左侧上颌窦占位，此次手术主要解决耳部病变问题，明确中耳病变���质，且目前鼻部无明显不适，若有鼻窦手术意愿，后续可再次择期鼻腔手术治疗，患者及其家属表示知情理解。拟明日全麻下行左侧外耳道及中耳肿瘤切除活检术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月14日16时37分 + + +2024年3月14日16时37分" +1126700,6,张**,女,泌尿外科,高血压;慢性胃炎;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;糖尿病,2024/3/11 17:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，17:33 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-09 19:29)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右输尿管上段见一结节状高密度影，横径约6mm，以上输尿管及肾盂肾盏扩张积水。两侧肾脏轮廓光整，位置、形态、大小未见明显异常改变，肾实质内未见异常密度灶。 1.右输尿管结石伴积水和感染2. 慢性胃炎3.高血压4.糖尿病 今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往CT及临床症状及体征，目前右输尿管结石伴积水和感染诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行经尿道输尿管/肾盂激光碎石术+输尿管支架置入术 （右），术前一小时给予★头孢呋辛钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次抗感染对症治疗，待术。 +张诚 +2024年3月11日17时36分 + + +" +944067,20,唐**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;低蛋白血症;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并蛋白尿;妊娠合并中度贫血;试管婴儿;胎盘早剥;乙肝表面抗原携带者;孕38+周;孕6次;重度子痫前期,2024/3/14 9:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，17:30 赵颖副主任医师兼术前主刀医师查房记录（赵颖副主任医师） + 无不适。胎心监护可疑，反应欠佳。辅助检查：(2024-03-11 14:47)行胎儿生长测量（不包含妇科部位）超声检查(单胎)检查提示：胎盘：后壁GrII级- 较厚处约5.63cm，与子宫肌层间未见明显异常回声。目前诊断：胎盘增厚：胎盘早剥？妊娠合并蛋白尿，低蛋白血症，妊娠合并中度贫血，乙肝表面抗原携带者，孕6次，产2次，孕38+6周。今赵颖副主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇本次因“停经38+6周，超声发现胎盘增厚半天”入院，入院复查胎心监护可疑，反应欠佳。胎盘早剥不排除，故建议紧急剖宫产。积极完善术前准备及签署知情同意书。1.入院血常规、血凝未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：胎盘早剥？；3.手术必要性：胎盘早剥？；4.备选方案：子宫体部剖宫产；5.手术预期：安全娩出胎儿；6.注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用缩宫素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中术后注意新生儿生命体征情况。因进腹手术，有感染风险，术前予★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注一次预防感染，备血备皮，联系手术室。 + +2024年3月11日17时58分 +赵颖 +2024年3月11日18时09分" +726932,42,贾**,女,妇科,胆囊结石;宫颈息肉;女性盆腔粘连;双侧输卵管切除术后;异位妊娠;右侧输卵管壶腹部妊娠流产型;左侧卵巢畸胎瘤,2024/3/12 11:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，11:13 朱斌主任医师术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血，查体：一般情况可，生命体征平稳，少量阴道流血，无恶心呕吐、畏寒发热等不适。(2024-03-12 08:32)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎。(2024-03-12 09:27)总β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)(免疫学检验)：绒毛膜促性腺激素β 362IU/L↑；目前诊断：异位妊娠，盆腔包块性质待查：左侧卵巢畸胎瘤？，宫颈息肉，胆囊结石，今朱斌主任医师术前查房示：患者目前首先考虑异位妊娠，且附件区见2.1*1.9*1.6cm不均回声，界清，可见血流信号，有手术指征。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜下右侧输卵管切除术，宫颈息肉摘除术，备左侧卵巢囊肿剔除术，备盆腔粘连松解术，备输卵管系膜囊肿剔除术。一、手术指征：考虑异位妊娠，宫颈息肉，预期明确诊断，切除病灶。二、手术必要性：异位妊娠，随时有���腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术包括经阴道操作，予克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 执行一次围术期预防感染。予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + + +2024年3月12日11时20分 +朱斌 +2024年3月12日11时25分" +6349370,3,黄**,男,泌尿外科,高血压;肾周血肿;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;双肾结石,2024/3/12 14:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，14:09 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左侧腰部隐痛。查体左侧肾区叩击痛阳性，左输尿管行径压痛。(2024-03-12 09:01)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.32mmol/L↑，白蛋白 33.1g/L↓，尿素 8.5mmol/L↑，肌酐 135μmol/L↑，视黄醇结合蛋白 18.2mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 231.56mg/L↑，超敏C反应蛋白 111.5mg/L↑，钠 136.5mmol/L↓，钙 2.01mmol/L↓，磷 0.71mmol/L↓，估计肾小球滤过率 51ml/min・1.73m2↓；(2024-03-11 16:23)尿液分析(体液检验)：白细胞 39/μL↑；(2024-03-12 09:51)行全腹部CT平扫检查提示：两侧肾脏位置、形态、大小如常，双肾见点状高密度影。左输尿管上段见一斑点状高密度影，横径约7mm，以上输尿管及肾盂肾盏扩张积水，左肾周围脂肪间隙浑浊，可见液性密度影，左侧肾周筋膜增厚。1.左侧输尿管结石伴有积水和感染 左侧肾周血肿 2.双肾结石 3.高血压今黄光毅主刀医师查房示：患者诉左侧腰部隐痛，ct提示左侧肾周积液，考虑碎石后出血改变，建议一期置管引流，二期碎石取石，拟明日手术，尿常规提示白细胞高，予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 每日一次抗感染。 + + +2024年3月12日14时12分 + + +2024年3月12日14时20分" +6307209,11,陈**,男,普外科,直肠癌肝转移;直肠癌术后;直肠肿瘤;直肠肿瘤,2024/3/18 14:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，8:33 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-03-13 17:04)行肝彩超检查检查提示：超声造影示：肝V段稍低回声结节考虑转移灶。诊断：1.肝占位性病变 2.手术后恶性肿瘤化学治疗 3、直肠癌术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“直肠癌肝转移”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“B超引导下肝癌微波消融术”。 + +唐 +2024年3月18日8时34分 + + +" +1770036,4,胡**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿,2024/3/12 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，10:01 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-03-11 10:56)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积 肝多发囊肿；胆囊结石，胆囊炎。诊断： 1.胆囊结石伴胆囊炎 2.肝囊肿 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，明确手术指征，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备、排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月12日10时04分 + + +" +1050545,8,鲍**,男,骨科(创伤骨科病区),三尖瓣反流;外伤;脂肪肝;窦性心动过缓;跖骨骨折,2024/3/14 11:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，11:14 术前主刀医师查房记录 + 左足���痛，NRS评分1分 + 神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；左足支具固定中，左足背肿痛，左足2-4指关节活动受限，左踝关节无活动受限，足背动脉搏动可及，足趾血运可，余各肢体感觉活动未见明显异常。(2024-03-14 10:48)行左足CT平扫检查提示：左足第2-4跖骨骨折。 + 1、左足第2-4跖骨骨折 2.脂肪肝；3.三尖瓣反流；4.窦性心动过缓 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“左第4跖骨骨折切开复位钢板内固定术（备第2、3跖骨切开复位内固定术) ”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，术前予头孢唑林抗感染治疗，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月14日11时16分 + + +2024年3月14日11时16分" +1762680,4,侯**,女,普外科,肛瘘;肛瘘,2024/3/12 15:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，15:51 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显疼痛不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。肛左前肉芽外口 皮下可及质硬条索，挤压少量脓液流出。暂缺1、肛瘘今洪强主刀医师查房示：患者目前考虑肛瘘，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌征，可予明日手术治疗。 + + +2024年3月12日15时53分 + + +" +1772051,3,何*,男,骨科(脊柱外科病区),慢性阻塞性肺病;糖尿病;腰椎不稳定;腰椎滑脱;腰椎间盘突出,2024/3/13 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:36 术前主刀医师查房记录 + 右侧腰腿酸痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，L4/5棘突压痛阳性，脊柱叩击痛阴性；双下肢等长，右下肢内侧可见陈旧性手术瘢痕，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，双侧直腿抬高试验阴性，双下肢肌力正常，感觉未见明显减退，生理反射可引出，病理反射未引出。暂无。 +目前诊断： 1、腰椎滑脱(L4,I°）；2、腰椎间盘膨出（L4/5、L5/S1）；3、糖尿病；4、慢阻肺 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月13日09时37分 + + +" +1299180,6,陈**,男,普外科,双侧腹股沟直疝;左侧腹股沟疝,2024/3/12 10:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，10:02 术前主刀医师查房记录 + 左侧腹股沟可复性肿块 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹软，左侧腹股沟区站立时可及一包块，约4*5cm，质地软，边界清，平卧后按压可回纳，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。。 +1.左侧腹股沟疝 +今杨晓晖副主任医师查房示：患者左侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年3月12日10时04分 + + +" +6348610,4,刘**,男,普外科,肝功能不全;静脉曲张术后;下肢静脉曲张伴有溃疡和炎症;右下肢静脉曲张伴有溃疡,2024/3/12 15:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，15:42 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右小腿前内侧见溃疡瘢痕，压痛明显，无流脓，双下肢无水肿。(2024-03-12 11:16)生化全套(生化检验)：丙氨酸氨基转移酶 98U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 46U/L↑； 1.右下肢静脉曲张伴溃疡 双下肢静脉曲张术后 2.肝酶��高 今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月12日15时44分 + + +" +396803,14,朱**,女,普外科,高血压;糖尿病;下肢静脉曲张;右下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/3/12 16:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:08 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，未见色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿。辅助检查无殊。1.右下肢静脉曲张伴静脉炎 2.高血压 3.糖尿病今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月12日16时10分 + + +" +1766413,5,胡**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;肺癌;肺部感染;肝内胆管结石;甲状腺结节;肾囊肿;糖尿病;小细胞肺癌;脂肪肝,2024/3/12 15:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，12:00 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.小细胞肺癌T2N3MO Ⅲb期 2.肺部感染 3.糖尿病 4.甲状腺结节 5.脂肪肝 6.左肝内胆管多发结石 胆囊结石 胆囊炎 7.左肾多发囊肿今朱越锋主任医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月12日12时01分 + + +" +1067687,6,吴**,男,口腔科,多生牙;额外牙［多生牙］,2024/3/13 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:49 术前主刀医师查房记录 + 患儿“发现上前牙多生牙10日余”，查： 面部左右基本对称，面部上中下三等分，开口度开口型正常，颞下颌关节活动正常。口腔腭部黏膜发白，口内见：混合牙列，11未萌，21部分萌出。双侧颌下及颈部未及异常肿大淋巴结。2024-03-02本院CBCT示：11腭侧多生牙，21腭侧多生牙倒置现诊断为多生牙。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下拔除多生牙，术中注意保护血管神经，严密止血。充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月13日09时53分 + + +" +1745603,13,朱**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/12 13:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，13:35 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-02-26 14:11)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺右叶近峡部结节 TI-RADS 4a类，建议密切随访；甲状腺右叶下极结节 TI-RADS 2类。(2024-02-29 10:05)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（右叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。诊断：1.右侧近峡部甲状腺乳头状癌 。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月12日13时35分 + + +" +1746867,11,柳**,男,泌尿外科,前列腺增生;肾结石;肾结石伴有积水和感染;腰椎间盘突出,2024/3/12 16:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:17 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.双侧肾结石 2.右肾积水 3.输尿管支架置入术后 4.腰椎间盘突出 5.前列腺增生 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月12日16时18分 + + +" +1768285,3,傅**,女,心胸外科,肺结节;乳腺术后;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/12 17:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，17:12 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-12 08:32)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 脂肪肝；3. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；4. 双侧肾上腺超声未见明显异常；5. 后腹膜扫查未见明显异常；6. 左乳切除术后，右乳增生症；7. 双颈部、双侧锁骨上均未见明显肿大淋巴结；8. 双下肢动脉硬化伴多发细小斑块； 双下肢深静脉血流通畅；9. 双侧颈动脉超声未见明显异常。(2024-03-12 09:24)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。1、左上肺结节 （肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA2期 ）2、左乳房切除术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年余。”入院，影像学提示左肺上叶可见一磨玻璃样结节，大小约15*12mm，内见结节状实性成分，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月12日17时15分 + + +" +6343937,6,蒋**,女,口腔科,腮腺良性肿瘤;腮腺肿瘤,2024/3/13 9:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:05 术前主刀医师查房记录 + 右侧面颊部肿胀半年余查：患者颜面部不对称，右侧面颊可扪及一蛋黄大小肿物，质韧，表面呈结节状，边界清，活动可，压之无明显不适，皮温正常，表面无破溃。张口度开口型无明显异常，口内粘膜未见明显异常。面颈部淋巴结未触及明显异常2024-02-19我院腮腺CT平扫：右侧腮腺较对侧稍大，腮腺浅叶内见椭圆形软组织密度影，密度欠均匀，边界显示尚清晰，形态欠规整，最大层面范围约24×16mm。左侧腮腺未见明显异常密度影。两侧颌下及颈动脉鞘周围可见多发中小淋巴结。影像学诊断：右侧腮腺浅叶占位，建议结合MRI增强检查。现诊断为右侧腮腺肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。腮腺导管与口内相通，术中使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月13日09时12分 + + +2024年3月13日09时12分" +1766323,6,耿**,女,妇科,系统性红斑狼疮;右侧卵巢囊肿;支原体感染;子宫肌瘤;子宫平滑肌瘤,2024/3/13 10:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，10:00 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，一般情况可，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血等不适。目前诊断：子宫肌瘤，卵巢囊肿，系统性红斑狼疮，支原体感染。今胡瑛瑛副主任医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者围绝经期，子宫单发肌瘤，现无明显经量增多及压迫症状，无明显快速增大趋势，可考虑继续密切观察，患者及其家属强烈要求手术治疗。患者无生育要求，建议首选子宫全切+双侧输卵管切除术，患者强烈要求保留子宫，告知肌瘤剔除术相关风险（术后复发率高，肿瘤生长速度快，多次患者在初次手术后3-4年需进行二次甚至多次手术，患者再次手术时，术中发生大出血、因粘连导致邻近脏器损伤的概率明显升高）后，患者仍要求行子宫肌瘤剔除术，遂拟今行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，腹腔镜下双���输卵管切除术，备右侧卵巢囊肿剥除术，备患侧卵巢切除术，备盆腔内异病灶电凝术，备盆腔粘连松解术”。手术指征：围绝经期，子宫肌瘤略增大，性质不明，患者及家属要求手术。手术必要性：子宫肌瘤，性质不明，患者及家属要求手术。手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备。二级护理，术前禁食。 + +2024年3月13日10时10分 + +2024年3月13日10时15分" +1771539,4,陈**,男,普外科,肛周脓肿;肛周脓肿,2024/3/12 15:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，15:31 术前主刀医师查房记录 + 肛周疼痛；肛缘可及质硬肿物，压痛，边界不清，表面皮肤无破溃，及明显搏动感。 暂无1.肛周脓肿今杨晓晖副主任医师查房示：患者肛周脓肿明确，拟明日行肛周脓肿切开引流术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月12日15时32分 + + +" +6306587,7,徐**,女,心胸外科,肺结节;腰椎术后;右肺恶性肿瘤,2024/3/12 17:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，17:18 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-12 10:50)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 脂肪肝 肝内钙化灶；3. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；4. 双侧肾上腺超声未见明显异常；5. 后腹膜扫查未见明显异常；6. 双侧颈动脉超声未见明显异常；7. 双颈部、双侧锁骨上均未见明显肿大淋巴结；8. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-06 11:46)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.Ⅲ、aV导联F异常Q波，请结合临床； ；3.前壁、前侧壁T波改变。(2024-03-06 11:34)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-12 10:16)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.4×10^9/L，红细胞计数 4.18×10^12/L，血红蛋白测定 134g/L，血小板计数 252×10^9/L；1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）2、腰椎间盘突出术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节5年余”入院，影像学提示右肺上叶后段 (SN2，IM91-95) 见部分实性结节，大小约为9×7mm。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月12日17时21分 + + +" +1770080,4,徐**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;高脂血症;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/13 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:10 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：15次，脉搏：78次，体温_耳表：36.7℃，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度明显受限；L5S1棘突压痛，腰背部叩击痛阳性；右膝关节屈曲受限；右大腿后外侧、右小腿后外侧及外踝感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验阳性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-03-13 08:46)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 胆囊多发息肉；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；4. 双下肢动脉内中膜不均增厚； 双下肢深静脉血流通畅。 + 目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5 右侧） 2.腰椎管狭窄 3.高血压 4.高脂血症 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“脊柱内镜下腰椎间盘切除术+椎管减压术+脊神经根减压术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月13日09时11分 + + +2024年3月13日09时24分" +1767840,4,申*,男,普外科,大隐静脉曲张术后;肝肿物;肝肿物 肝切除术后 肝消融术后 肝TACE术后;阑尾术后;右肾囊肿;右肾上腺瘤,2024/3/13 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，10:02 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适神志清，精神可，言语流利，对答正确，皮肤巩膜轻度黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及干湿音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-03-11 11:58)血常规(血液学检验)：白细胞计数 9.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 67.4%，红细胞计数 4.65×10^12/L，血红蛋白测定 138g/L，血小板计数 304×10^9/L；(2024-03-11 13:28)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，乙型肝炎病毒e抗原 0.34，抗乙型肝炎病毒核心抗体 0.11； 1.肝肿物 肝切除术后 肝消融术后 肝TACE术后 2.右肾上腺腺瘤 右肾囊肿 3.阑尾术后 4.大隐静脉曲张术后今唐粗魅我绞Σ榉渴荆夯颊咝惺跚跋喙丶觳榧煅椋提示无明显异常，继续完善术前准备，目前治疗同前，拟明日行“B超引导下肝肿瘤纳米刀消融术+备腔镜”手术，余关注患者生命体征变化。 + +唐 +2024年3月13日10时05分 + + +" +1766810,6,韩*,男,心血管内科,房室结双径路;房室折返性心动过速;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;痛风;胸痛,2024/3/18 14:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，07:26 术前主刀医师查房记录 + 患者现无明显不适。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，四肢肌力可。辅助检查：(2024-03-18)血常规：白细胞计数 14.2×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 11.4×10^9/L↑；(2024-03-18)急诊生化全套+心肌酶谱(急诊和夜间病房检验)：乳酸脱氢酶 364U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 46U/L↑，胆碱脂酶 14.73KU/L↑，尿酸 474.6μmol/L↑，C反应蛋白 12.1mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 100U/L↑；(2024-03-18)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.723ng/ml↑；目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心室颤动 Killip IV级 2.痛风 3.房室折返性心动过速 今冯超主任医师查房示：患者今日复查血常规示炎症指标较前下降，肝功能仍异常，排除禁忌拟于今日行射频消融术。 + + +2024年3月18日07时28分 + +" +1766764,5,周**,女,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;肾囊肿;膝关节痛;膝关节游离体;膝关节游离体;先天性膝关节滑膜骨软骨瘤病,2024/3/13 9:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:01 术前主刀医师查房记录 + 患者今日诉右膝疼痛。双膝关节未见明显畸形，右膝关节稍有压痛，活动受限，左侧膝关节无明显压痛，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常。(2024-03-13 08:12)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 左肾囊肿；3. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-13 08:06)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，红细胞 54.2/μL↑；诊断：1、膝关节游离体（右侧） 滑膜骨软骨瘤病 半月板损伤 2、左肾囊肿今滕冲主刀医师查房示：患者45岁女性，因“右膝疼痛伴活动受限1月余”收住入院。患者右膝关节疼痛明显，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节镜清理，半月板成形，右膝关节游离体取出术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月13日09时04分 + + +" +6349807,4,刘**,女,肾病科,假性动脉瘤;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾性贫血;新型冠状病毒感染;心功能不全;血液透析;主动脉(瓣)狭窄;自体动静脉内瘘狭窄;自体动静脉内瘘狭窄,2024/3/14 14:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，14:13 术前主刀医师查房记录 + 血压偏低。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。右上肢内瘘震颤未及。辅助检查：(2024-03-13)血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血):校正氧分压 32.4mmHg↓,钠 134mmol/L↓,离子钙 1.08mmol/L↓,血红蛋白浓度 71g/L↓,红细胞压积 22.2%↓;血常规:白细胞计数 11.8×10^9/L↑,中性粒细胞百分比 91.6%↑,淋巴细胞百分比 2.8%↓,嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓,中性粒细胞绝对值 10.8×10^9/L↑,淋巴细胞绝对值 0.3×10^9/L↓,嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓,红细胞计数 2.93×10^12/L↓,血红蛋白测定 68g/L↓,红细胞比积测定 22.9%↓,平均红细胞体积测定 78fl↓,平均红细胞血红蛋白量 23.3pg↓,平均红细胞血红蛋白浓度 297g/L↓,红细胞体积分布宽度 15.9%↑,血小板计数 88×10^9/L↓,血小板压积 0.1%↓,血小板平均体积 11.6fl↑;急诊生化全套:脂肪酶 63.9U/L↑,尿酸 461.8μmol/L↑,C反应蛋白 30mg/L↑,钠 135.5mmol/L↓,氯 94.2mmol/L↓,尿素 33.22mmol/L↑,肌酐 928μmol/L↑;心肌酶谱:肌酸激酶 18U/L↓;凝血功能常规:纤维蛋白原 4.49g/L↑;D二聚体:D-二聚体 0.75mg/L FEU↑;肌钙蛋白:高敏肌钙蛋白T 0.114ng/ml↑;B型纳尿肽定量测定(BNP):B型尿钠肽 794.9pg/ml↑;术前八项:抗乙型肝炎病毒表面抗体 810.33mIU/ml↑,抗乙型肝炎病毒e抗体 0.88↑,抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.85↑。(2024-03-13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁、前壁、侧壁T波改变。行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣退行性变伴钙化 主动脉瓣狭窄（中度+）伴返流（轻度）；二尖瓣退变 二尖瓣狭窄（轻度）伴关闭不全（轻度）；升主动脉偏宽；三尖瓣轻度返流；左房增大。行胸部正位检查提示：两肺纹理增粗增多，请结合临床。心影增大。主动脉结钙化。诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血。今杨毅主任医师查房示：患者，中年女性，此次因“血透8年余，内瘘狭窄2天”入院，8年余前诊断“慢性肾脏病5期”开始每周二四六于东阳中医院行血液透析治疗，3年余前于东阳中医院行左上肢动静脉内瘘成形术，期间行1次球囊扩张，2天前血透时发现内瘘狭窄行内瘘球囊扩张术，术后内瘘流量不佳，患者感乏力，血压偏低，70+/50+mmHg，为行内瘘球囊扩张术收住我科。目前考虑自体动静脉内瘘狭窄诊断明确，无需鉴别。患者入院后监测血压偏低，予盐酸米多君片升压，继续其余长期用药；患者情绪较差，予右佐匹克隆片抗焦虑，耐心详细告知病情，拟完善相关检查检验，排除禁忌后行右上肢内瘘扩张成形术，酌情内瘘支架置入，续观。 + + +2024年3月14日14时13分 + + +" +1767353,5,徐**,女,泌尿外科,肾结石;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/13 20:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，20:46 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无 1、左输尿管结石 2、双肾结石 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月13日20时47分 + + +" +1317281,5,方**,女,骨科(运动与关节一病区),高脂血症;静脉曲张;膝骨关节炎;膝骨关节炎;膝关节置换术后;掌骨骨折术后,2024/3/19 8:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:19 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛， +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，右膝关节内侧间隙压痛，右膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，活动度10°-100°，双下肢等长，过伸试验（+），过屈试验（+），McMurray试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-），Lachman试验（-），双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。左膝可见陈旧性瘢痕。无更新， +1.右膝骨关节炎 2.高血脂 3.左膝关节置换术后 4.左手掌骨骨折术后 5.下肢静脉曲张 +今宋兵华主刀医师查房示：患者因“右膝疼痛5年余”入院，既往已行左膝单间室置换术，现右膝骨关节炎诊断明确，存在手术指征，患者手术意愿强烈。现术前检查已完善，排除手术禁忌症，拟明日手术，今日完善术前准备及谈话。患者右下肢静脉曲张，右膝切口部位可见部分静脉曲张，术前请普外科会诊。续观。 + + +2024年3月19日08时22分 + + +" +1646221,21,金**,女,产科,产1次;单胎活产;高度近视;经选择性剖宫产术的分娩;盆腔子宫内膜异位症IV期（卵巢型，腹膜型）;视网膜变性;视网膜变性;孕1次;孕39周,2024/3/14 17:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:00 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：血常规、血凝、血生化无殊。目前诊断：高度近视，视网膜变性，孕38+6周，孕1次，产0次，卵巢囊肿。今赵红花主任兼术前主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：孕妇因“高度近视，视网膜变性”拟今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：高度近视，视网膜变性；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中仔细操作，术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + + +2024年3月12日08时05分 + +赵红花 +2024年3月12日08时10分" +775354,22,骆**,男,普外科,胆囊结石;胆囊息肉;胆总管结石伴急性胆囊炎;胆总管结石伴急性胆囊炎;腹腔感染;腹痛;高血压,2024/3/13 12:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，12:29 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，精神可，左眼角可见一皮下肿物，直径约2cm，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛无反跳痛，肝���肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。辅查暂无更新诊断：1、胆总管结石 2、胆囊结石伴急性胆囊炎 3、胆囊息肉 4、高血压 今吴成军主刀医师查房示：患者诊断胆总管结石，胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日手术，手术有关风险告知患者并签字。 + + +2024年3月13日12时35分 + + +" +19426,147,王**,男,泌尿外科,附睾囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;精索囊肿;精索囊肿,2024/3/11 20:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，20:20 术前主刀医师查房记录 + 精索囊肿神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、左精索囊肿 2、双侧附睾头囊肿 3、高血压 4、冠心病 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月11日20时21分 + + +" +1717328,5,闵**,女,呼吸与危重症医学科,肺部阴影;肺恶性肿瘤个人史;肺结节;支气管恶性肿瘤,2024/3/12 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，10:34 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。（2024-03-11）血常规(急)：白细胞计数 6.8×10^9/L，中性粒细胞绝对值 5×10^9/L，血红蛋白测定 137g/L，血小板计数 147×10^9/L；（2024-03-11）凝血功能常规(急)：凝血酶时间 15.9s，纤维蛋白原 3.64g/L↑；（2024-03-11）血型鉴定(急)：ABO血型鉴定 O型；（2024-03-11）术前八项(急)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 34.44mIU/ml↑；心肌酶谱、D二聚体、急诊生化全套、尿液分析、粪便常规：无殊；(2024-03-11行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.前壁T波改变。1.支气管内新生物，肿瘤复发考虑 2.支气管粘液表皮样癌术后（右肺中下叶 T2N0M0 IIA期） 3.肺结节 今徐浩主任医师联合肖建主治医师查房示：患者青年女性，此次因“支气管粘液表皮样癌术后3年余”入院，3年前外院行胸腔镜下右肺中下叶病损切除术。来我院复查CT示右侧中间段支气管残端腔内强化结节。完善术前八项、凝血等排除手术禁忌后，今日行支气管镜下检查及支气管内新生物切除术。 + + +2024年3月12日10时39分 + + +2024年3月12日14时55分" +611491,10,骆**,男,泌尿外科,肾囊肿;肾囊肿,2024/3/11 17:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，17:50 术前主刀医师查房记录 + 肾囊肿神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无 1、双肾囊肿 2、前列腺增生 3、前列腺囊肿 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月11日17时51分 + + +" +1562044,23,王**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并贫血;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;妊娠合并子宫瘢痕;孕2次;孕38+周;瘢痕子宫,2024/3/13 16:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，15:24 张权主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 孕妇诉胎动如常，偶有下腹部紧缩感。生命体征平稳，腹软，无压痛及反跳痛，自觉胎动如常，胎心监护反应型，不规则宫缩，无阴道流血流液等不适。辅助检查：入院查(2024-03-11 13:54)D二聚体：3.78mg/L FEU↑；完善血常规、凝血功能、血生化、术前免疫、甲状腺功能等未见明显异常。目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并贫血，妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗），孕2次，产1次，孕38+周。今张权主治医师兼术前主刀医师查房示：孕妇今因“停经38+3周，下腹紧缩感10天”入院，床边询问病史无新补充，体格检查无新发现，综合病史、查体及辅助检查，目前诊断如上述。D二聚体偏高，妊娠及产褥期血液高凝状态，嘱适当活动，预防静脉血栓形成。入院后胎心监护反应型，可及不规则宫缩，现已足月，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇及家属要求剖宫产；3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超等未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年3月11日15时46分 + +2024年3月11日15时47分" +107061,12,王**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;肺大疱;肺气肿;高血压;冠状动脉硬化;结直肠多发息肉;颈动脉硬化伴狭窄及斑块形成;颈内动脉动脉瘤;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠球部息肉;十二指肠球降炎;右肾结石;左侧肾上腺结节,2024/3/11 16:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，16:50 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-03-11 14:17)行双侧肾上腺彩超检查检查提示：左侧肾上腺区低回声。诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、房颤术后 3、双侧肾上腺结节 4、肺气肿 5、高血压 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月11日16时51分 + + +" +747470,120,杨**,男,普外科,癌性疼痛;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;骨继发恶性肿瘤;乙肝,2024/3/13 11:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，8:27 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，输液港固定在位，腹平坦，腹部可见陈旧性手术疤痕，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，肩背部疼痛。检验检查暂无更新。诊断：1.肝恶性肿瘤 2、骨继发恶性肿瘤 3、乙肝表面抗原携带者 4、癌性疼痛。今唐粗魅我绞兼主刀医师查房示：患者一般情况稳定，未诉明显不适，今日完善肝脏MRI检查，拟明日行输液港取出术，余治疗同前，病情续观。 + +唐 +2024年3月13日08时30分 + + +" +86761,19,范*,男,普外科,肺炎;肝细胞癌;肝肿物;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肾结石个人史;乙肝;中度贫血,2024/4/16 16:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:58 术前主刀医师查房记录 + 血色素下降。仍感腹痛。查体右肾区叩击痛阳性，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。(2024-03-17 09:57)行全腹部CT平扫���查提示：肝动脉化疗栓塞术后改变，肝右叶病灶内积气、积血，周围渗出性改变。腹盆腔积液、积血。右侧输尿管上段小结石，以上尿路扩张积水，周围渗出改变。两肾小结石。附见：肝硬化样改变。右肾萎缩改变，密度欠均。两肾低密度灶，右侧肾盂扩张。胆囊底局限性增厚。左侧11后肋转移瘤考虑。1.肝肿物 2.乙肝 3.肾结石个人史今宗一主刀医师查房示：患者血色素下降，结合CT可见肝内出血可能，予以急诊安排今日行介入栓塞治疗，病情续观。 + + +2024年3月18日09时20分 + + +" +86761,19,范*,男,普外科,肺炎;肝细胞癌;肝肿物;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肾结石个人史;乙肝;中度贫血,2024/3/13 11:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，11:39 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。(2024-03-12 12:39)乙肝病毒DNA检测(分子诊断和遗传)：乙型肝炎病毒DNA 4.41×10^3IU/ml；目前诊断：1.肝肿物 2.乙肝 3.肾结石个人史今宗一主刀医师查房示：患者目前一般情况可，结合患者病史及相关检查，有介入治疗指证，拟今天下午行肝动脉化疗栓塞术。 + + +2024年3月13日11时40分 + + +2024年3月13日12时32分" +144484,154,费**,男,普外科,胆囊腺肌症;慢性活动型乙型病毒性肝炎;皮肤色素痣;乙肝,2024/3/11 19:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，18:57 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-03-04 15:20)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺下叶磨玻璃小结节，建议复查。两肺散在纤维增殖灶。附见：肝内小低密度影。(2024-02-29 08:26)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积；胆囊底部腺肌症，建议随访。(2024-03-04 15:08)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 87.43IU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 2.65↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.46↑；诊断：1.胆囊腺肌症 2.乙肝大三阳 3.皮肤色素痣 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月11日19时00分 + + +" +1769695,4,马**,男,心胸外科,肺结节;肺结节,2024/3/11 15:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，15:31 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无。 诊断：1.肺结节 2.疝气术后。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者外院CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月11日15时38分 + + +" +179265,36,楼**,女,骨科(脊柱外科病区),胆囊结石 胆囊炎;骨质疏松症;甲状腺结节;筋膜炎;偶发房性期前收缩 偶发室性期前收缩;肾功能不全;双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成;腰痛;腰椎管狭窄;腰椎压缩性骨折(L1、L3);右乳钙化灶 左乳结节;中度贫血,2024/3/21 10:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，10:01 术前主刀医师查房记录 + 腰痛，NRS：2。神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉��张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。脊柱正型，L1、L3棘突压痛、叩击痛阳性。暂无 +目前诊断无更新。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“经皮椎体球囊扩张成形术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月21日10时02分 + + +2024年3月21日10时37分" +1771671,4,朱**,女,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;半月板损伤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;静脉血栓形成;双肾结石;双肾囊肿;膝骨关节炎;膝关节痛,2024/3/12 9:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，09:44 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左膝关节稍肿胀，屈伸活动未见明显受限，左膝关节内侧间隙压痛（+），Lachman试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。(2024-03-11 10:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁异常Q波，请结合临床。(2024-03-11 11:49)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；3. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发细小斑块形成； 右下肢肌间静脉血栓形成。(2024-03-12 09:10)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：双肾囊肿（左侧伴囊壁钙化） 双肾结石。(2024-03-12 08:07)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑，白细胞 95.9/μL↑；诊断：1.左膝半月板损伤 2.冠状动脉粥样硬化心脏病 3.双肾囊肿 4.双肾结石。今滕冲主刀医师查房示：患者老年女性，慢性病程，左膝半月板撕裂，N窝囊肿形成，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行膝关节镜下半月板成形术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛钠预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年3月12日09时47分 + + +" +815482,18,黄**,男,泌尿外科,颈椎病;肾囊肿;肾囊肿,2024/3/11 17:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，17:40 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无发热、寒战等。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-08 11:04)尿液分析(体液检验)：颜色 稻黄色，尿比重 1.012，尿pH 7.5；(2024-03-08 12:02)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 69.8%；(2024-03-08 13:37)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.54g/L↑；(2024-03-08 14:02)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.77↑1.双肾囊肿 2.颈椎病今张诚主任医师兼主刀医师查房示：患者根据患者泌尿系CTU检查结果目前初步诊断双肾囊肿，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行腹腔镜下肾囊肿去顶术，完善术前谈话签字及风险评估，待术。 + +张诚 +2024年3月11日17时42分 + + +" +1531063,16,蔡**,男,骨科(运动与关节一病区),高血压病;脑梗死个人史;人工关节术后;膝骨关节炎;右膝关节置换术后,2024/3/13 9:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:57 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛， 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，右膝关节可见陈旧手术疤痕，无明���压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，左侧膝关节稍有压痛，活动度10°-90°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。(2024-03-11 14:45)行下肢全景摄片检查提示：骨盆倾斜，双下肢不等长，请结合临床。右膝关节置换术后改变。左侧膝关节退行性骨关节病。1.左膝骨关节炎 2.高血压病 3右膝关节置换术后 4.脑梗死个人史今何斌主任医师查房示：目前诊断骨关节炎明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte中危，术前予一般预防。术前予头孢唑林钠2g once预防感染。 + + +2024年3月13日09时58分 + + +" +6347802,3,A***************************,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/3/11 16:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，16:56 术前主刀医师查房记录 + 睡眠是打鼾，查体：双侧扁桃体2度大，呼吸：22次，脉搏：105次，体温_耳表：36.6℃，血压high：105mmHg，血压Low：57mmHg。（2024-02-19 青岛滨海学院附属医院）鼻内镜：腺样体肥大，约占85%。目前诊断扁桃体肥大伴有腺样体肥大。今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上述诊断，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行鼻内镜下腺样体切除+双侧扁桃体切除术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.25g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月11日16时58分 + + +2024年3月11日16时58分" +715030,25,马**,女,产科,不良孕产个人史;产1次;产后贫血;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈;试管婴儿;未分化结缔组织病;相对头盆不称;相对头盆不称;乙肝表面抗原阳性;孕39周;孕5次,2024/3/12 12:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，12:23 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。生命体征平稳，无阴道流血流液，胎心正常范围，自觉胎动如常。阴道检查示宫口未开。辅助检查：暂无；目前诊断：相对头盆不称，试管婴儿，不良孕产个人史，乙肝病毒表面抗原阳性，未分化结缔组织病，孕5次，产0次，孕38+6周。今赵红花主任医师兼术前主刀医师查房示：根据现有病史及查体，现孕38+6周，孕妇耻骨弓低，胎头高浮，预计胎儿大小3500g,结合孕妇骨盆外测量及胎儿大小，考虑“相对头盆不称”，需决定分娩方式，考虑胎儿相对孕妇偏大，可考虑严密监护下经阴道试产，但相对头盆不称阴道试产过程中出现胎头下降受阻、宫口无扩张、产程进展缓慢、产程延长或停滞等可能，必要时需急诊中转剖宫产终止妊娠，甚至有肩难产致胎儿损伤（包括臂丛神经损伤及锁骨骨折、死产）等可能。相关病情告知后孕妇拒绝阴道试产，要求剖宫产终止妊娠。故拟“相对头盆不称”今日急诊行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：相对头盆不称，阴道分娩过程中可能出现难产，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况，必要时需新生儿科观察。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年3月12日12时34分 +赵红花 +2024年3月12日12时39分 +" +161382,18,杨**,男,骨科(脊柱外科病区),肾结石术后;糖尿病;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;乙型肝炎,2024/3/13 16:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:23 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀部疼痛同前。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：75次，体温_耳表：36.2℃，血压high：133mmHg，血压Low：86mmHg，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿��音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度慢性受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-），L5椎体水平可触及台阶感，左侧足背感觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，左下肢[趾背伸肌力较右侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；双侧直腿抬高试验（-），左侧直腿抬高加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双下肢跟腱反射减弱；双侧Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-12 13:37)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变。L5两侧椎弓峡部裂、L5椎体轻度前滑脱，L3椎体脂肪沉积。L4/5、L5/S1椎间盘突出（中央型），相应椎管狭窄。 +目前诊断：1.腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛 2.L5椎体滑脱 3.L5两侧椎弓峡部裂 4.糖尿病 5.慢性乙型肝炎 6.肾结石术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月13日09时30分 + +" +45837,30,陈*,男,普外科,肛瘘;肛瘘,2024/3/13 8:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:45 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显疼痛不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。肛门后正中可见肛瘘外口。(2024-03-12 06:56)行肛瘘MR平扫3.0T检查提示：肛瘘（括约肌间型）考虑，请结合临床，必要时结合增强扫描随诊。附见：前列腺后部苗勒氏管囊肿。(2024-03-12 16:48)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；反流性食管炎LA-A级；食管下端溃疡；十二指肠球部浅溃疡；十二指肠球降炎。(2024-03-12 17:05)行肠镜(组合)检查提示：结肠息肉 建议消化科住院摘除。1、肛瘘今洪强主刀医师查房示：患者目前考虑肛瘘，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌征，可予明日手术治疗。 + + +2024年3月12日08时47分 + + +" +75710,18,季**,男,耳鼻咽喉科,鼻窦炎;鼻窦炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/3/11 15:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，15:10 术前主刀医师查房记录 + 患者呼吸音重，鼻塞，流黄涕，无视物模糊。查体：双侧扁桃体3度大，表面光滑。双侧鼻腔可见少许黄涕。(2024-03-06 09:09)行视频鼻内镜检查检查提示：双侧中道及下道见脓涕，鼻咽部腺样体占据后鼻孔50%，见脓涕。扁桃体肥大伴有腺样体肥大 鼻窦炎。今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑诊断扁桃体肥大伴有腺样体肥大、鼻窦炎，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行鼻内镜下腺样体切除术+双扁桃体切除术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.375g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月11日15时12分 + + +2024年3月11日15时15分" +1223798,7,金**,女,神经外科,高血压;鼓膜穿孔;面神经疾患;三叉神经痛;三叉神经痛,2024/3/13 8:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:13 术前主刀医师查房记录 + 左侧面部发作性疼痛，神志清，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，示齿口角略右偏，左侧下睑可见不自主抽动，双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力5级，肌张正常，双侧巴氏征阴性。(2024-03-12 09:22)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝囊肿。(2024-03-12 12:09)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：两侧侧脑室旁缺血性改变。右侧基底节区腔隙灶。右侧侧脑室颞角旁囊性灶，脉络膜裂囊肿考虑，建议结��MR检查。老年性脑改变。(2024-03-12 12:11)行面神经电图检查检查提示：1：瞬目反射：刺激左侧时，左侧R1、R2潜伏期较对侧延长，波幅较对侧下降；右侧R2潜伏期和波幅正常。刺激右侧时，右侧R1、R2潜伏期和波幅正常；左侧R2潜伏期较对侧延长，波幅较对侧下降。 ；2：左侧面神经（额肌处）运动传导潜伏期较右侧延长。左侧面神经（唇下肌、口轮匝肌处)运动CMAP波幅较右侧降低。 ； ；提示：右侧面神经损害，请结合临床考虑！。(2024-03-12 12:12)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：刺激左侧时，左侧R1、R2潜伏期较对侧延长，波幅较对侧下降；右侧R2潜伏期和波幅正常。刺激右侧时，右侧R1、R2潜伏期和波幅正常；左侧R2潜伏期较对侧延长，波幅较对侧下降。 ； 2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，未见侧方电位。(2024-03-12 12:13)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：检测结果分析:； ；脑干听觉诱发电位，波形分化尚可，重复性尚可。 ；右Ⅰ、Ⅲ波潜伏期较对侧延长。 ；Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波波间潜伏期侧间差延长。(2024-03-12 14:13)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 升主动脉增宽； 主动脉瓣返流（轻度+）； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双肾、输尿管超声未见明显异常。诊断：1.左侧三叉神经痛（第1、2支） 2.高血压病 3.左侧面瘫后遗症 4.肝囊肿 今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者左侧面部发作性疼痛，，诊断考虑三叉神经痛，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，同时告知患者及家属左侧面部抽动考虑面瘫后连带运动，本次手术无法改善症状，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行左侧三叉神经MVD，待手术。 +陈毅力 +2024年3月13日08时17分 + +" +6347115,4,胡**,男,神经外科,鼻窦炎;胆囊息肉;肺炎;肝囊肿;肝内钙化点;颈动脉硬化;前列腺钙化灶;前列腺增生;三叉神经痛;三叉神经痛;上颌窦囊肿;肾结石;右束支传导阻滞;左肱骨旁肌肉区脂肪瘤考虑,2024/3/13 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:24 术前主刀医师查房记录 + 右侧面部发作性疼痛较前缓解，左侧仍剧，要求手术治疗；神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。暂无新增辅助检查。诊断：1.双侧三叉神经痛 2.右肾结石 前列腺增大伴多发钙化 3.完全性右束支传导阻滞 4.双侧颈动脉硬化 今陈毅力主任医师主刀医师查房示：患者双侧面部发作性疼痛，左侧疼痛较右侧严重，术前检查示无绝对手术禁忌，今完善三叉神经MR检查，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行左侧三叉神经微血管减压术，待手术。 +陈毅力 +2024年3月13日08时28分 + +" +875545,7,朱**,女,神经外科,胆囊术后;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;慢性肺炎;脑膜瘤;输卵管术后;腰椎术后;窦性心动过缓,2024/3/14 9:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，09:01 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉，要求手术治疗。神志清，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。(2024-03-13 08:37)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊切除术后。诊断：1.右侧额部占位 脑膜瘤考虑 2.高血压 3.胆囊切除术后 4.腰椎骨折术后 5.输卵管结扎术后 6.慢性肺炎 7.双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成 8.窦性心动过缓今陈毅力主任医师主刀医师查房示：患者无不适主诉，今完善颅脑增强MR，术前检查未见绝对手术禁忌症，妥善告知患者及其家属手术预期及相关风险，患者及其家属表示理解，风险已知，要求手术，明日拟行手术，待手术。 +陈毅力 +2024年3月14日09时06分 + +" +1259376,30,崔**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;孕1次;孕38+周;支原体感染,2024/3/11 15:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-11，16:57 王彩���主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛，无阴道流血流液等不适，自觉胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常。腹软，无压痛无反跳痛，膨隆符合孕周，双下肢活动自如。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-03-11)血常规：血红蛋白测定 106g/L↓；其余血型、术前免疫等检查未见明显异常。目前诊断：臀位，妊娠合并贫血，孕1次，产0次，孕38+3周。今王彩凤主治医师兼术前主刀查房示：孕妇因“臀位”要求入院择期剖宫产，胎儿已足月，入院后再次追问病史无补充，查体无新发现，辅助检查提示血红蛋白测定 106g/L，补充诊断：妊娠合并贫血，拟术后予多糖铁胶囊口服对症补铁。告知臀位非剖宫产绝对指征，但告知试产过程中有脐带脱垂、胎儿窘迫、难产、新生儿窒息风险，孕妇表示知情，不能接受阴道试产风险，拒绝阴道试产，要求明日剖宫产终止妊娠。继续完善术前准备，明拟“臀位”行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：臀位；2.手术必要性：臀位经阴道分娩时可能出现胎儿脐带受压、胎儿窘迫、脐带脱垂，胎儿窒息、死亡，必要时需急诊行剖宫产；产程进展缓慢，继发宫缩乏力、第二产程延长，胎儿宫内窘迫，羊水栓塞，脐带脱垂，危及胎儿安全，需行剖宫产终止分娩；后出头困难、新生儿胎儿窒息、颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等；家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前血常规、生化、凝血、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静滴一次围手术期预防感染治疗。关注孕妇宫缩、胎动及阴道流血流液情况。 + +2024年3月11日17时00分 + +2024年3月11日17时03分" +767922,28,王**,女,普外科,高血压;高脂血症;甲状腺恶性肿瘤;乳房结节;铁蛋白升高,2024/3/14 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:56 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：我院彩超：甲状腺弥漫性病变伴双侧叶多发结节（其中左叶中极腹侧面结节 TI-RADS 4b类，建议FNA，余结节TI-RADS 3类）。诊断：1.甲状腺弥漫性病变伴双侧叶多发结节 2.乳腺结节 3.高血压 4.高血脂。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，超声提示左叶中极腹侧面结节 TI-RADS 4b类，恶性可能不除外，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，今日手术。 + + +2024年3月14日08时57分 + + +" +158439,13,张**,男,普外科,肝功能检查的异常结果;肝硬化;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;上呼吸道感染;双侧腹股沟疝,2024/3/17 10:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，10:30 术前主刀医师查房记录 + 无不适；查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无异常，腹平软，未及压痛反跳痛，肝脾脏肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，左侧腹股沟可复性疝，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，病理征阴性，扑翼样震颤阴性。(2024-03-14 12:04)行全腹部CT增强检查提示：两侧腹股沟疝，左侧可见少许结肠疝入。1.肝硬化 原发性胆汁性胆管炎 2.高血压病 3.2型糖尿病 4.颈动脉斑块形成 5.甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类 6.双侧腹股沟疝今王帅副主任主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，腹股沟疝诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下双侧腹股沟疝无张力疝修补术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月17日10时32分 + + +" +6349328,3,王**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;高血压;甲状腺结节;脑出血个人史;脓胸;气胸;轻度贫血;糖尿病;胸腔积液;胸腔积液,2024/3/13 14:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，08:13 术前主刀医师查房记录 + 稍乏力；无明显咳嗽咳痰。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双侧胸廓对称，听诊左侧呼吸音低，未闻及明显干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力未见异常，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-03-11)粪便隐血试验：粪便隐血试验 3+；(2024-03-11)尿液分析：红细胞 24.4/μL↑；(2024-03-12)血常规：白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.6%↑，血红蛋白测定 111g/L↓；(2024-03-12)急诊生化全套：白蛋白 24.5g/L↓，C反应蛋白 38.5mg/L↑，钾(急) 3.23mmol/L↓；(2024-03-12)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；(2024-03-12)降钙素原定量检测 0.437ng/ml；(2024-03-12)红细胞沉降率 66mm/h↑；(2024-03-12)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 8.6%↑；(2024-03-12)行肺动脉CTA检查提示：肺动脉CTA未见明显异常。左侧胸腔积液伴左肺膨胀不全，请结合临床。诊断：1.胸腔积液待查：肿瘤？结核？感染？ 2.高血压 3.糖尿病 4.脑出血术后今李宁主刀医师查房示：患者老年男性，此次因“咳嗽咳痰50余天”入院。既往高血压、糖尿病病史。患者50余天前出现咳嗽，伴胸闷气急。10天前外院住院发现左侧大量胸腔积液，予穿刺引流，现胸闷气急好转。辅助检查：胸水病理：大量中性粒细胞及淋巴细胞，散在间皮细胞，未找到明确肿瘤细胞。患者入院后无明显咳嗽咳痰、胸痛咯血等不适，完善检查提示D二聚体升高明显，予完善肺动脉CTA未见明显异常，予关注患者症状；患者炎症指标稍升高，暂予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染，辅以止咳化痰等对症治疗；患者胸腔积液原因未明，拟后续行胸腔镜明确病变。其余予降压降糖等治疗。 + + +2024年3月12日08时17分 + + +2024年3月12日15时16分" +1771856,4,吕**,女,骨科(创伤骨科病区),二尖瓣反流;肺结节;三尖瓣反流;踝关节骨折;踝关节骨折;踝三角韧带损伤,2024/3/18 11:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，11:59 术前主刀医师查房记录 + 右踝肿痛。 + 神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，右足石膏外固定中，局部压痛明显，纵轴叩击痛，打开敷料后见，右踝肿胀稍减退，可扪及骨擦音，触及骨擦感，未见明显皮肤破溃及张力性水泡。右足远端感觉活动可，双侧足背动脉搏动正常。 + 1.右三踝骨折 2.肺结节 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“右踝关节骨折切开复位钢板+螺钉内固定术”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，术前予头孢唑林抗感染治疗，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月18日12时01分 + + +2024年3月18日12时08分" +275321,32,楼**,女,产科,产1次;单胎活产;第一产程延长;急性绒毛膜羊膜炎;甲状腺功能减退症;经急症剖宫产术的分娩;先兆临产;孕1次;孕39+周,2024/3/14 11:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:40 术前主刀医师查房记录 + 宫缩间隔3-4分钟，无明显阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。阴道检查：宫口4cm，先露0cm，宫颈水肿明显，辅助检查：血常规、血凝、血生化无殊，NST+。目前诊断：第一产程延长，妊娠合并甲状腺功能减退症，孕1次，产0次，孕39+周。今赵颖副主任医师兼术前主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，目前孕妇第一产程潜伏期超过16小时，活跃期宫口扩张小于1.2cm/h，考虑第一产程延长，现宫颈水肿予利多卡因宫颈局部注射后无明显缓解，孕妇要求剖宫产终止妊娠。遂拟今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：第一产程延长；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前��常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + + +2024年3月13日08时45分 + +2024年3月13日08时50分" +6308983,17,姜**,男,普外科,单侧腹股沟疝;胆囊术后;高血压;右侧腹股沟斜疝,2024/3/12 10:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，10:41 术前主刀医师查房记录 + 右侧腹股沟可复性肿块 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹软，右侧腹股沟区站立时可及一包块，约3*4cm，质地软，边界清，平卧后按压可回纳，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +1.右侧腹股沟斜疝 2.高血压病 3.胆囊切除术后 +今杨晓晖副主任医师查房示：患者右侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年3月12日10时42分 + + +" +1767381,5,徐**,女,普外科,甲状腺疾患;甲状腺良性肿瘤,2024/3/12 13:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，13:00 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管左偏，右侧甲状腺可及一大小约5*4cm肿物，左侧可及一大小约1.5*1cm结节，质韧，边界清，无压痛。辅助检查：(2024-03-04 10:57)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 2-3类（右叶巨大结节）。诊断：1.双侧甲状腺结节 。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，较大者约5*4cm，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，拟明日行“右侧甲状腺切除备根治术,左侧部分切除备根治术”，完善术前检查准备。 + + +2024年3月12日13时01分 + + +" +1363578,7,丁**,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/12 14:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，14:31 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，腹部无压痛反跳痛，双下肢无水肿。肛检可见混合痔脱出，质地软，无压痛，直肠腔内未及肿块，指套无染血。暂无 1.混合痔今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行混合痔外剥内扎+内痔套扎治疗+内痔硬化剂注射治疗+痔切除术，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年3月12日14时32分 + + +" +316788,11,陈**,男,普外科,腹股沟斜疝;腹股沟斜疝,2024/3/14 8:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:47 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，腹部无压痛反跳痛，双下肢无水肿。站立位左侧腹股沟区可扪及一3*4cm肿块，质软，边界清，按压及平卧位肿块可还纳 暂无 1.左侧腹股沟疝今洪强副主任医师查房示：患者疝气诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行腹腔镜下斜疝修补术，完善术前准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年3月14日08时48分 + + +" +105826,27,刘**,女,口腔科,根尖囊肿;上颌骨囊肿,2024/3/13 8:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:33 术前主刀医师查房记录 + 患者“左上前牙不适半月余”查：患者颜面部对称，张口度张口型正常，口内检查：口腔卫生一般，21、22唇侧扪诊不适，21-22连冠.双侧颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。其余口颌面部未见明显异常。2024-02-28我院CBCT示：21、22根尖低密度影 诊断为：左上颌骨囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月13日08时42分 + + +" +901930,3,蒋**,女,心胸外科,肺结节;甲状腺术后;右肺恶性肿瘤,2024/3/12 17:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，17:00 术前主刀医师查房记��� + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-12 08:50)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 胆囊多发息肉；3. 双侧肾上腺超声未见明显异常；4. 后腹膜扫查未见明显异常；5. 双侧颈动脉超声未见明显异常；6. 双颈部、双侧锁骨上均未见明显肿大淋巴结；7. 双下肢动脉硬化伴细小斑块； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-09 10:24)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-09 09:55)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-09 11:10)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.1×10^9/L，红细胞计数 4.32×10^12/L，血红蛋白测定 126g/L，血小板计数 262×10^9/L； 1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）2、双肺结节 3、甲状腺术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节4年余。”入院，影像学提示两肺多发磨玻璃结节，最大者位于右肺下叶（SN2,IM122），大小约5×5mm，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月12日17时02分 + + +" +398752,32,王**,女,骨科(运动与关节二病区),肺结节;高血压病;肩关节痛;粘连性肩关节囊炎,2024/3/13 8:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:37 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，左肩关节无明显肿胀及压痛，未见软组织破损，前屈上举、外展上举、后伸明显受限。双上肢肢端感觉血运无殊。(2024-03-12 08:54)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度反流；左房饱满。(2024-03-12 09:26)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发结节及纤维灶，考虑为纤维增殖灶，建议随诊。(2024-03-13 08:33)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；2. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-12 11:16)生化常规(生化检验)：甘油三酯 2.01mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.02mmol/L↓。诊断：1.左肩袖损伤 2.高血压病 3.肺结节。今滕冲主刀医师查房示：患者54岁女性，因“左肩关节疼痛伴活动受限1年余”收住入院。患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★克林霉素磷酸酯注射液 0.3克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月13日08时40分 + + +" +611634,10,周**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/3/12 17:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，17:21 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-12 08:19)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 肝内脂质沉积； 肝内偏高回声，血管瘤可能； 胆囊小息肉；3. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；4. 双侧肾上腺超声未见明显异常；5. 后腹膜扫查未见明显异常；6. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅；7. 双颈部、双侧锁骨上均未见明显肿大淋巴结；8. 双侧��动脉超声未见明显异常。(2024-03-11 14:50)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-12 08:27)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-11 14:44)血常规(血液学检验)：白细胞计数 7.1×10^9/L，红细胞计数 4.59×10^12/L，血红蛋白测定 136g/L，血小板计数 276×10^9/L；1、右中肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期 ）2. 子宫息肉摘除术后10余年 3.锁骨术后3年今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年余。”入院，影像学提示右肺上叶(SN2，IM98) 及右肺中叶(SN2，IM136-143)见磨玻璃结节，较大者位于右肺中叶(SN2，IM136-143)，大小约为10×7mm，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月12日17时24分 + + +" +300676,20,郑**,女,骨科(运动与关节一病区),[外翻;[外翻,2024/3/12 16:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:25 术前主刀医师查房记录 + 左足外伤后固定后左[趾疼痛， +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。双下肢等长，左足[外翻，左足[趾背伸痛，未见软组织损伤或红肿，局部皮温正常，右足[趾轻度内翻，双足肌力无殊，感觉无异常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出。(2024-02-25 15:57)行左足正斜位/右足正斜位/左踝正侧位检查提示：双足第一跖趾关节外翻改变。 +诊断：1.双足[外翻（左侧较重） +今宋兵华主刀医师查房示：患者青年女性，因“扭伤后左[趾疼痛5月余”入院，查体：左足[外翻，左足[趾背伸痛，辅助检查：左足正斜位/右足正斜位/左踝正侧位检查提示：双足第一跖趾关节外翻改变。患者双足[外翻，左侧较重，存在手术指征，患者手术意愿强烈，现完善术前检查，未见手术禁忌症，拟明日手术。今日完善术前谈话及签字，继观。 + + +2024年3月12日16时29分 + + +" +81657,17,赵**,女,普外科,甲状腺结节;结节性甲状腺肿;乳腺术后;子宫切除术后状态,2024/3/12 15:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，15:25 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-11 08:21)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺右叶增大伴多发结节（中极背侧面结节 TI-RADS 4b类；余结节 TI-RADS 3类）；甲状腺回声增粗。诊断：1.右侧甲状腺结节 2.左乳腺癌术后 3.子宫切除术后。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，彩超提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月12日15时26分 + + +" +1765021,5,胡**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/12 16:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:34 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，右侧甲状腺扪及1cm质韧结节，左侧甲状腺未扪及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-01 10:20)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺弥漫性病变，请结合实验室检查；甲状腺右叶结节 TI-RADS 4a类。(2024-03-06 09:02)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（右叶甲状腺结节穿刺涂片）找到散在滤泡上皮，分化可，伴多量淋巴细胞浸润，考虑良性炎性病变（Bethesda Ⅱ类）。备注：请结合braf基因检测结果。诊断：1.右侧甲状腺结节。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，右侧甲状腺结节，超声提示：TI-RADS 4a类，恶性不能除外，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生���质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月12日16时36分 + + +" +328816,13,楼**,男,心胸外科,肺大疱;肺恶性肿瘤;肺结节,2024/3/12 17:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，17:25 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-12 09:45)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 脂肪肝；3. 前列腺多发钙化灶；4. 双侧肾上腺超声未见明显异常；5. 后腹膜扫查未见明显异常；6. 双侧颈动脉超声未见明显异常；7. 双颈部、双侧锁骨上均未见明显肿大淋巴结；8. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-12 09:13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐； ；2.下壁T波改变。(2024-03-09 11:57)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-12 10:16)血常规(血液学检验)：白细胞计数 7.5×10^9/L，红细胞计数 4.96×10^12/L，血红蛋白测定 153g/L，血小板计数 237×10^9/L；1、右上肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年余。”入院，影像学提示右肺上叶前段（SE302 IM79）局部支气管内见结节状高密度影，大小约6*5mm，平扫平均CT值约16HU，增强扫描动脉期平均CT值约39HU，静脉期平均CT值约51HU，病理结果显示：神经内分泌肿瘤（典型类癌）。保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺部分切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月12日17时28分 + + +" +6348512,5,陈**,男,普外科,下肢静脉曲张合并静脉炎;血栓性静脉炎;右下肢静脉曲张不伴有溃疡或炎症;右下肢深静脉血栓形成;左下肢静脉曲张术后,2024/3/14 16:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，16:09 术前主刀医师查房记录 + 下肢静脉血栓形成体温：36.9 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：105次/分 血压：96/ 71mmHg 体重：74Kg 身高：161cm神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。右上腹可见胆囊术后瘢痕，腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，下肢无水肿及压痛，足背动脉搏动良好。 1.右下肢深静脉血栓形成 2.右下肢静脉曲张伴静脉炎 血栓性静脉炎 3.左下肢静脉曲张术后今及楼炎波副主任医师查房示：患者下肢深静脉血栓形成，静脉曲张手术血栓脱落风险极高，拟今日行滤器植入，除外手术禁忌，续观。 + + +2024年3月14日16时17分 + + +" +6348512,5,陈**,男,普外科,下肢静脉曲张合并静脉炎;血栓性静脉炎;右下肢静脉曲张不伴有溃疡或炎症;右下肢深静脉血栓形成;左下肢静脉曲张术后,2024/3/12 13:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，13:33 术前主刀医师查房记录 + 右下肢疼痛。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，质硬，有压痛，未见色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿。(2024-03-12 10:57)血常规(血液学检验)：白细胞计数 10.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.5%↑；(2024-03-12 11:49)生化全套(生化检验)：超敏C反应蛋白 9.8mg/L↑；(2024-03-12 11:59)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.21↑，纤维蛋白原 3.74g/L↑，D-二聚体 2.06mg/L FEU↑；1.右下肢静脉曲张伴静脉炎 2.右下肢静脉血栓形成 3.左下肢静脉曲张术后 今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预���：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月14日13时35分 + + +" +189846,31,刘**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿（4000克-4500克）;脐带绕颈1圈;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并右侧卵巢囊肿;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期高血压;孕37+周;孕37周;孕3次,2024/3/13 11:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，11:07 术前主刀医师查房记录赵红花主任医师代主治医师 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，术前完善相关检查未见明显异常； 目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，孕3次，产2次，妊娠期高血压，妊娠合并甲状腺功能减退症，妊娠合并肥胖，孕37+周 。今赵红花主任医师代主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予克林霉素预防感染治疗。 +2024年3月13日11时09分 + +2024年3月13日15时21分" +797927,7,王**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/12 14:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，14:39 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-05 16:03)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节，请结合病理。(2024-03-01 15:46)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺下极结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。（左叶甲状腺上极结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。（右叶甲状腺中下极结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。诊断：1.双侧甲状腺乳头状癌 。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月12日14时40分 + + +" +510126,25,陈**,男,骨科(运动与关节二病区),高血压病;肩关节痛;肩袖损伤;肩袖损伤;结肠息肉摘除术后,2024/3/12 15:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，15:54 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，左肩关节局部压痛（+），前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Jobe试验阳性，压腹试验可疑阳性，Lift off试验阴性。左上肢肢端感觉血运无殊。(2024-03-12 11:17)生化常规(生化检验)：尿酸 491.7μmol/L↑，血清淀粉样蛋白A 52.05mg/L↑，超敏C反应蛋白 13.3mg/L↑；(2024-03-12 12:21)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 205.78mIU/ml↑；1.左肩袖损伤 2.高血压病 3.右肩袖损伤术后 4.结肠息肉摘除术后 今滕冲主刀医师查房示：患者68岁男性，因“左肩疼痛伴活动受限半年余，加重2月”收住入院。患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症���做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月12日15时54分 + + +2024年3月12日15时58分" +988911,8,周*,男,普外科,混合痔;乙肝;重度贫血;重度贫血,2024/3/12 14:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，14:26 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，内痔区肥厚，退指指套无染血。辅助检查暂无更新1、混合痔 2.重度贫血 3、乙肝今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + + +2024年3月12日14时26分 + + +" +1772446,3,戴**,女,泌尿外科,2型糖尿病;甲状腺结节;尿频;桥本甲状腺炎;压力性尿失禁,2024/3/13 20:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，19:59 术前主刀医师查房记录 + 尿失禁神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无。1.尿频 2.糖尿病 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月13日20时00分 + + +" +645606,16,何**,女,肿瘤科,结肠癌;结肠癌术后pT3N2aM0 Ⅲ期;手术后恶性肿瘤化学治疗;腰椎骨折病史;右侧卵巢囊肿术后;中性粒细胞减少,2024/3/15 16:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，09:11 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1、结肠癌术后pT3N2aM0 Ⅲ期 2、右侧卵巢囊肿术后 3、腰椎骨折病史。今朱越锋主任医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 +朱越锋 +2024年3月14日09时12分 + +" +306713,3,丁**,女,骨科(创伤骨科病区),低蛋白血症;蝶窦炎;动脉硬化;二尖瓣反流;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压;股骨粗隆间骨折;甲状腺结节;静脉血栓形成;脑萎缩;三尖瓣反流;糖尿病;外伤;膝关节置换术后;下肢静脉曲张;主动脉瓣反流,2024/3/18 16:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:37 术前主刀医师查房记录 + 查房时患者入睡，陪护述夜间乱语。 + 神清，精神弱，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右下肢持续牵引中，牵引重量3kg，右下肢外旋约80度，短缩畸形，右髋部局部肿胀，疼痛明显，局部压痛明显，右髋关节活动受限，右膝、右踝、右足趾活动不受限，双下肢足背动脉可及。双侧巴氏征（-）。左侧膝关节处可见手术瘢痕。双足可见迂曲状静脉。昨日导尿尿量：1450；呈黄色。(2024-03-18 14:33)行全腹部CT增强检查提示：肝小囊肿；肝包膜下钙化灶。两肾多发低强化影，请结合临床病史及MR随诊。左肾复杂囊肿考虑；右肾小囊肿；右肾细小结石。胃充盈差，胃壁增厚，请结合临床病史。膀胱导尿管置入术后改变。盆腔少量积液。附见：两侧胸腔少量积液伴邻近肺组织萎陷。腰椎数个椎体骨折并骨水泥填充术后改变。右股骨粗隆间粉碎性骨折。(2024-03-18 08:14)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.7×10^9/L；(2024-03-18 09:16)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1mmol/L↓，总蛋白 51g/L↓，白蛋白 26.8g/L↓，尿酸 142.6μmol/L↓，视黄醇结合蛋白 17.1mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 23.74mg/L↑，超敏C反应蛋白 37.6mg/L↑，钙 1.89mmol/L↓；(2024-03-18 10:03)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.87g/L↑，D-二聚体 7.4mg/L FEU↑；(2024-03-18 10:52)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑���形成；右下肢肌间静脉血栓形成。 + 1.右股骨粗隆间骨折；2.糖尿病；3.阿尔兹海默症；4.右膝关节置换术后；5.下肢静脉曲张；6.动脉硬化伴斑块形成；7.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣返流；8.右下肢肌间静脉血栓形成；9.高血压；10.房性早搏 室性早搏；11.脑萎缩；12.右侧蝶窦炎.13.肺结节 肺不张 气管憩室；14.甲状腺结节 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行“股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术（备切开）”，充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，术前予头孢唑林抗感染治疗，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月18日16时40分 + + +2024年3月18日18时54分" +775833,6,傅**,女,心胸外科,肺结节;右肺下叶恶性肿瘤;左肺恶性肿瘤,2024/3/12 16:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:08 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-03-09 13:19)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：胸廓对称，两肺血管支气管束清晰。左肺上叶 (SN2，IM101-115) 见亚实性结节，大小约为8×6mm，与邻近胸膜粘连。右肺下叶 (SN2，IM163-170) 见亚实性结节，大小约为5×4mm。左肺下叶背段 (SN2，IM114-117) 见磨玻璃结节，大小约为4×3mm。目前诊断： 1.双侧肺结节：肿瘤？cT1N0M0？。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年3月12日16时09分 + + +" +1771497,4,罗**,男,泌尿外科,2型糖尿病;高血压;高脂血症;肾积水;肾无功能;输尿管结石伴有积水和感染;心房颤动,2024/3/12 16:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:50 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体未见异常，(2024-03-11 15:33)行全腹部CT平扫检查提示：右侧输尿管上段结石，其上方尿路及右肾积水。肝脏稍低密度影。胆囊壁毛糙，建议空腹后复查。左肾稍高密度灶。前列腺钙化灶。附见：两侧腹股沟管扩大。1.右无功能肾 2.右输尿管结石伴重度积水 3.高血压 4.糖尿病 5.高脂血症今黄光毅主刀医师查房示：患者右侧无功能肾改变，输尿管结石伴肾重度积水，手术指征明确，尿常规异常，积极抗炎治疗，拟明日行腹腔镜下右肾输尿管切除术，术前予以抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月12日16时55分 + + +" +476826,21,范**,女,妇科,高血压;绝经后出血;绝经后出血;卵巢囊肿;子宫肌瘤,2024/3/14 11:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，11:02 术前主刀医师查房记录（胡瑛瑛副主任医师） + 无阴道流血，无腹痛腹胀等不适，生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，四肢活动可。辅助检查：血常规、生化常规、凝血功能等未见明显异常。目前诊断：绝经后出血，子宫肌瘤，卵巢囊肿，高血压。今胡瑛瑛副主任医师兼主刀医师查房示：患者绝经后女性，异常阴道出血，宫腔不均回声，具体性质不能明确，但不排除其它性质病变，甚至恶性可能，合并肌瘤，粘膜下肌瘤可能，建议手术，以明确性质并治疗疾病。手术方式首选宫腔镜检查术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行摘除术，降低对子宫内膜的破坏。宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，告知患者及家属相关病情及风险，拟今行宫腔镜检查备宫腔镜下手术，诊刮术。手术目的：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，止血，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术预期：止血、治愈疾病，明确病灶，指导手术。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能，3、宫腔镜术中无异常发现可能，术中仔细操作，术前完善知情同意。因进宫腔手术，存在感染风险，术前予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注一次预防感染治疗。 + +2024年3月13日11时12分 + +" +1714538,7,贺**,女,妇科,肺结节;宫颈息肉;宫颈息肉;盆腔子宫内膜异位症;中度贫血;子宫肌瘤,2024/3/14 10:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，15:08 金祖坚术前主刀医师查房记录 + 无不适。体格检查：呼吸18次/分，脉搏77次/分，体温36.9℃，血压109/75mmHg，妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，少量分泌物，宫颈轻糜，宫颈口见一枚大小约2*1cm息肉样赘生物，未见明显活动性出血，子宫前位，如孕3月，无压痛，活动度可，双附件未及明显异常。辅助检查：(2024-03-13 15:06)行手术定位（肌瘤）检查提示：子宫前位，外形失常，大小约9.65*9.72*8.40cm，双层内膜厚1.02cm，子宫后壁见一8.66*8.10*7.35cm低回声，界清，部分略压迫宫腔。双卵巢正常大，回声无殊。。目前诊断：子宫肌瘤，宫颈息肉。今金祖坚术前主刀医师查房示：患者，女 ，32岁，己婚，1-0-1-1；本次因“发现“子宫肌瘤”8年余”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查，目前诊断同上。患者发现子宫肌瘤8年余，既往行超声共聚焦治疗，目前肌瘤大于5cm，并且缓慢增大，性质不明，故有手术指征，建议手术。手术行子宫肌瘤剔除术，手术方式可选择腹腔镜或开腹手术，告知患者及家属相关情况后，要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，因合并宫颈息肉，故同时行宫颈息肉摘除术。手术指征：单个大于5cm，缓慢增大，性质不明，；手术必要性：若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能，肌瘤突向内膜，手术穿透内膜可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；4.经阴道手术，术前予克林霉素磷酸酯 0.6克 静滴1次预防感染。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备。二级护理，术前胃肠道准备。 + + +2024年3月13日15时10分 +金祖坚 +2024年3月13日15时17分" +1403040,16,傅*,男,心胸外科,肺术后;漏斗胸;气胸;自发性气胸,2024/3/14 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:40 术前主刀医师查房记录 + 患者诉胸闷神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-13 12:12)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量中度降低、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量正常。 ；提示：1、中度限制性肺通气功能障碍。每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、肺弥散功能正常。1、右侧自发性气胸 2、肺大疱切除术后 3.漏斗胸今翁贤武主刀医师查房示：患者因“突发胸闷1天”入院，影像学提示右肺术后改变。右上气胸，肺压缩约25%，，患者及其家属手术意愿强烈，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺大泡切除术+漏斗胸Nuss术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观 + +2024年3月14日08时42分 + + +" +6349400,3,余**,女,心血管内科,低钾血症;高血压病2级（高危）;上呼吸道感染;头晕;心悸;阵发性房室结折返性心动过速;肿瘤标记物升高,2024/3/15 13:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，08:52 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅检暂缺，1.阵发性房室结折返性心动过速 2.头晕 3.高血压 2级 高危 4.低钾血症 5.上呼吸道感染今冯超主任医师兼主刀医师查房示：患者阵发性房室结折返性心动过速入院，我院急诊予维拉帕米、普罗帕酮泵注未能转窦，电复律后恢复窦律。存在射频消融指征，排除禁忌后拟今日行射频消融术，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术。术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月15日08时54分 + +" +1487595,8,王**,男,普外科,胆囊息肉;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;甲状腺结节;脂肪肝,2024/3/12 14:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，14:45 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，活动度差，质韧，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。(2024-02-22 13:58)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中右叶中上极结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类）。(2024-02-27 10:58)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（右叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。 1.双侧甲状腺结节 2.右甲状腺乳头状癌 今洪强副主任医师查房示：患者因“检查发现双侧甲状腺结节20天 ”入院。辅助检查：(2024-02-22 13:58)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中右叶中上极结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类）。(2024-02-27 10:58)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（右叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）目前诊断：1.双侧甲状腺结节 2.右甲状腺乳头状癌。患者VTE评分低危，暂予一般预防。拟明日行甲状腺根治术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年3月12日14时49分 + + +" +1726969,9,朱**,男,骨科(运动与关节一病区),肩关节痛;肩袖损伤,2024/3/13 9:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:37 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛伴活动受限患者生命体征平稳，一般情况可。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈60°，后伸30°，外展60°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢肢端感觉血运无殊。(2023-12-05 10:19)行右肩MR平扫检查提示：右侧肩关节冈上肌、肩胛下肌肌腱止点处损伤。右侧肱骨头小囊性灶；肩锁关节退行性改变伴关节面下囊变。右侧肩关节、喙突下、肩峰-三角肌下滑囊少量积液。 1.右肩袖损伤 今何斌主任医师查房示：目前诊断肩关节囊炎明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月13日09时38分 + + +" +113059,11,段**,男,泌尿外科,胆囊结石;肌间静脉血栓形成;肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石;输尿管狭窄,2024/3/12 17:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，17:31 术前主刀医师查房记录 + 查体双侧肾区叩痛阳性，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-03-12 08:55)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊结石，胆囊炎。右侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水。左侧输尿管下段结石。两肾多发结石，左肾局部积水。附见：肝脏低密度灶。肝脏钙化灶。脾脏钙化灶。两肾低密度灶。前列腺钙化灶。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）(2024-03-12 16:04)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，红细胞 1554.9/μL↑，白细胞 134.1/μL↑；1.双侧肾输尿管结石伴积水和感染 2.胆囊结石今黄光毅主刀医师查房示：患者双侧肾输尿管结石，手术指征明确，拟明日行经尿道输尿管镜碎石取石术（双侧），尿常规异常，术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 执行一次抗炎治疗��待术。 + + +2024年3月12日17时32分 + + +2024年3月12日17时35分" +746961,34,楼**,女,泌尿外科,高血压;结肠造口状态;输尿管狭窄伴有感染;输尿管狭窄伴有感染;右肾结石;子宫切除术后状态,2024/3/12 13:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，13:50 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。(2024-03-12 12:11)尿液分析(体液检验)：白细胞 586.3/μL↑；1.右侧输尿管狭窄伴感染 2.左侧半尿路切除术后 3.高血压 4.横结肠造口状态 5.子宫切除术后今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况良好，完善术前宣教与术前检查，排除手术禁忌症后拟于明日行手术，尿常规提示白细胞高，术前应用拉氧头孢1.0g静滴抗感染治疗，续观。 + +黄光毅 +2024年3月12日13时53分 + + +" +355018,30,姚**,女,普外科,下肢静脉曲张伴静脉炎;子宫全切术后;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/3/12 16:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:17 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，未见色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿无殊。 1.左下肢静脉曲张伴静脉炎 2.子宫全切术后 3.左肩肿物切除术后 今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月12日16时18分 + + +" +1771624,4,刘**,女,普外科,下肢静脉曲张伴静脉炎;右下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/3/12 14:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，14:23 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，未见色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿。辅助检查无殊。1.右下肢静脉曲张伴静脉炎 今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月12日14时24分 + + +" +75831,36,朱**,女,急诊医学科,闭合性颅脑损伤特重型;创伤性小脑出血;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;高血压;脑挫伤;外伤;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心脏起搏器植入术后;心脏停搏;休克;阵发性房颤;中度贫血;中枢性呼吸衰竭,2024/3/25 17:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，14:13 术前主刀医师查房记录 + 镇静状态；查体：昏迷状态，GCS评分：2+T+2，气管切开接呼吸机辅助通气，心率58次/分，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆、软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，余查体无法配合，双侧巴氏征未引出。诊断：1.脑挫伤 2.创伤性脑出血 3.创伤性蛛网膜下出血 4.颅骨骨折 5.胆囊结石伴胆囊炎 6.腹水 7.中枢性呼吸衰竭 8、窦性停搏；今夏淑东主任医师兼主刀医师查房示：摔伤至意识不清2小时，患者脑出血术后，住院期间心电监护提示心动过缓，最慢20次/分，伴血压下降，今心电监护显示长间歇5秒；考虑窦性停搏，建议临时起搏器治疗观察，与家属沟通手术指征及风险后，家属同意今日行临时起搏器植入术；完善术前准备； + + +2024年3月25日14时16分 + +夏淑东 +2024年3月25日14时25分" +498546,33,叶**,女,普外科,高血压;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;月经不调,2024/3/12 16:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:43 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-01-16 11:38)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶结节 TI-RADS 4a类；甲状腺峡部结节 TI-RADS 3类。(2024-02-27 10:58)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。(2024-02-27 10:58)行薄层液基检测检查提示：（左叶甲状腺结节液基细胞学检查）乳头状癌（Bethesda VI类）。诊断：1.双侧甲状腺结节：左侧甲状腺乳头状癌 2.高血压 3.月经不调。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月12日16时44分 + + +" +33926,9,方**,女,普外科,高血压;甲状腺结节;甲状腺结节;糖尿病,2024/3/12 15:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，15:06 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺II度肿大，质地韧，双侧结节可及，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-03-05 11:38)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类。1.双侧甲状腺结节 2.高血压 3.糖尿病。今郑毅雄A及陈剑主刀医师查房示：患者相关术前检查，未见手术禁忌症，拟明日日在局麻下行超声引导下甲状腺射频消融术，完善相关术前准备。 + + +2024年3月12日15时08分 +陈剑 +2024年3月12日15时15分" +73073,46,经**,男,普外科,胆囊多发结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺限制性通气功能障碍;空腹血糖受损,2024/3/12 15:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，15:09 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-01-10 04:42)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊结石，胆囊炎。(2024-03-11 14:39)行胸部CT平扫检查提示：：胆囊壁毛糙。 诊断： 1.胆囊多发结石伴胆囊炎 2.限制性肺通气功能障碍 肺弥散功能降低 3.空腹血糖受损 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，明确手术指征，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备、排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月12日15时13分 + + +" +1517938,21,成**,男,普外科,腹主动脉夹层;高血压;肾功能不全;肾积水;胸主动脉夹层术后;胸主动脉瘤，未提及破裂;中度贫血;主动脉夹层B型;左锁骨下动脉血栓形成,2024/3/20 13:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，13:20 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。暂无。目前诊断：1、左锁骨下动脉支架置入术后 支架内血栓形成 2、胸主动脉夹层术后 3.胸主动脉瘤，未提及破裂 4.腹主动脉夹层 5.高血压 6.膀胱结石 7.肾功能不全 8.重度贫血 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟明日行左锁骨下动脉取栓术，今晨查血血红蛋白报危急值，予输血2单位，继续术前准备，续观。 + + +2024年3月20日13时23分 + + +" +1517938,21,成**,男,普外科,腹主动脉夹层;高血压;肾功能不全;肾积水;胸主动脉夹层术后;胸主动脉瘤，未提及破裂;中度贫血;主动脉夹层B型;左锁骨下动脉血栓形成,2024/3/13 8:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:58 术前主刀医师查房记录 + 患者诉头晕，平躺后好转。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。暂无。1、胸主动脉夹层术后 2、左锁骨下动���支架置入术后 支架内血栓形成 3.胸主动脉瘤，未提及破裂 4.腹主动脉夹层 5.高血压 6.膀胱结石 7.肾功能不全今楼炎波副主任兼主刀医师查房示：患者老年男性，因“胸主动脉夹层术后1月余，头晕恶心2周”入院，查动脉CTA提示：左侧颈总动脉及锁骨下动脉支架置入；左侧锁骨下动脉支架腔内血栓形成，局部管腔闭塞，考虑左锁骨下动脉内血栓，存在手术指征，排除手术禁忌，拟明日行“左锁骨下动脉取栓术”，完善术前准备。 + + +2024年3月13日09时01分 + + +" +140766,9,楼**,男,普外科,高血压;双侧腹股沟直疝;糖尿病;膝关节术后;胸椎术后;腰椎术后;右侧腹股沟疝;左股骨骨折术后,2024/3/12 16:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:43 术前主刀医师查房记录 + 右侧腹股沟可复性肿块 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹软，右侧腹股沟区站立时可及一包块，约3*3cm，质地软，边界清，平卧后按压可回纳，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。。 +1.右侧腹股沟疝 2.高血压病 3.糖尿病 4.膝关节术后 5.胸椎术后 6.腰椎术后 7.左股骨骨折术后 +今杨晓晖副主任医师查房示：患者右侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年3月12日16时44分 + + +" +1500596,18,马***,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/12 17:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，17:23 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-01 15:17)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶结节 TI-RADS 4b类。(2024-03-07 10:41)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：(左叶甲状腺结节穿刺涂片)乳头状癌（Bethesda VI类）。诊断：1.左侧甲状腺乳头状癌。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月12日17时24分 + + +" +895232,18,陈**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎术后,2024/3/13 9:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:33 术前主刀医师查房记录 + 右侧腰腿酸痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，棘突压痛阴性，椎旁压痛阴性，脊柱叩击痛阴性；腰部压痛；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，右侧直腿抬高试验阳性（40°），加强试验阳性，右下肢肌力、感觉稍有减退，左下肢感觉稍有减退，生理反射可引出，病理反射未引出。暂无 +目前诊断：1、腰椎间盘突出症（L3/4、4/5、5/S1）；2、腰椎管狭窄症（L3/4）；3、腰椎不稳；4、腰椎术后。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月13日09时35分 + + +" +1769362,4,杨**,男,普外科,下肢静脉曲张;右下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/3/12 16:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:26 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，未见色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿(2024-03-11 09:10)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺下叶感染，建议治疗后复查。两肺纤维增殖灶。 ；附见： 右侧部分肋骨陈旧性骨折考虑，请结合临床病史。1.右下肢静脉曲张伴静脉�� 今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月12日16时28分 + + +" +447880,11,李**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;乙型肝炎小三阳,2024/3/13 15:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，10:15 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀部疼痛及左下肢疼痛，NRS3分。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：86次，体温_耳表：36.7℃，血压high：120mmHg，血压Low：78mmHg，氧饱和度：99%，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左侧大腿外侧、小腿外侧及足背痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，左下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-13 10:12)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变；L4/5、L5/S1椎间盘变性。L5、S1椎体相对缘终板炎。L3椎体椎角炎。L1椎体血管瘤考虑。L4/5椎间盘突出（左外后型），椎管狭窄。L5/S1椎间盘突出（中央型）。部分层面黄韧带稍增厚。腰背部皮下软组织软组织稍肿胀。附见：S3椎体小血管瘤可能。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L45、L5S1） 2.腰椎管狭窄症 3.高血压病 4颈动脉斑块 5.乙肝小三阳。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L4/5节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择维持手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮穿刺腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月13日10时21分 + +" +65465,98,龚**,男,普外科,下肢静脉曲张;右下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/3/12 15:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，15:53 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，未见色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿(2024-03-12 13:24)生化全套(生化检验)：总胆固醇 6.15mmol/L↑，甘油三酯 2.87mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.15mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 4.67mmol/L↑；1.右下肢静脉曲张伴静脉炎 今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月12日15时54分 + + +" +143505,61,张**,男,普外科,高血压;食管癌术后;双侧腹股沟斜疝;双侧腹股沟疝,2024/3/12 18:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，18:25 术前主刀医师查房记录 + 双侧腹股沟可复性肿块 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，左侧胸壁可见陈旧性手术瘢痕，腹软，右侧腹股沟区站立时可及一包块，乒乓球大小，左侧腹股沟区可及一可复性肿物，约2*2cm大小，质地软，边界清，平卧后按压可回纳，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +1.双侧腹股沟疝 2.食管癌根治术后 3.高血压病 +今���晓晖副主任医师查房示：患者双侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年3月12日18时25分 + + +" +977461,41,邹**,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/12 16:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:06 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周少量小外痔，指诊未及明显肿块，内痔区肥厚，退指指套无染血。辅助检查暂无更新1、混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + + +2024年3月12日16时06分 + + +2024年3月12日16时44分" +1225376,7,罗**,女,妇科,甲状腺结节;轻度贫血;双侧输卵管绝育术后;异常子宫出血;异常子宫出血;右输卵管积水;子宫肌瘤;左卵巢囊肿,2024/3/14 8:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:06 金祖坚术前主刀医师查房记录 + 阴道少量流血，体格检查：呼吸17次/分，脉搏74次/分，体温36.6℃，血压125/70mmHg，查体：妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，阴道内可见约10ml血凝块，宫颈光，肥大，未见明显活动性出血，阴道流血内诊未行。辅助检查：入院后完善三大常规、生化及凝血功能等检查未见明显异常。现诊断：异常子宫出血，子宫肌瘤，左卵巢囊肿，右输卵管积水，双侧输卵管绝育术后，轻度贫血，甲状腺结节。今金祖坚术前主刀医师查房示：患者围绝经期女性，3-0-1-3，本次因“不规则阴道流血1月余”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查无补充，目前诊断同上。患者不规则出血10余天，B超提示子宫内膜回声不均，既往行子宫内膜息肉手术，性质不明，建议手术治疗。手术方式首选宫腔镜检查。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行电切割术，降低对子宫内膜的破坏。宫腔镜电切割可破坏赘生物蒂部，较一般钳夹术后复发概率降低。但宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。嘱完善知情同意。拟今急诊行宫腔镜检查备镜下手术，诊刮术。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：异常子宫出血，B超提示子宫内膜回声不均，性质不明；手术必要性：异常子宫出血，B超提示子宫内膜回声不均，性质不明，不除外内膜恶性病变可能。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛1.5g静滴8小时1次预防感染。 + + +2024年3月13日08时14分 +金祖坚 +2024年3月13日08时19分" +663471,37,吴**,女,肾病科,2型糖尿病;鼻窦炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;肺动脉高压;肺结节;附件肿物;肝囊肿;高血压;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;慢性肾脏病5期;梅毒;脑膜瘤;脑缺血灶;肾病综合征;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴眼并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;为肾透析的动静脉造瘘;为肾透析的静脉插管;新型冠状病毒感染;心功能不全;胸腔积液;血液透析;肿瘤标记物升高,2024/3/20 9:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，12:18 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：贫血貌，神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，两下肺散在湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力5级，肌张力正常，巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-18 10:14)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 8.81mmol/L↑，甘油三酯 2.18mmol/L↑，乳酸脱氢酶 326U/L↑，白蛋白 34.1g/L↓，谷氨酰转肽酶 69U/L↑，尿素 16.25mmol/L↑，肌酐 482μmol/L↑，尿��� 378.8μmol/L↑，β2微球蛋白 34.6mg/L↑，视黄醇结合蛋白 82.1mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 41.84mg/L↑，超敏C反应蛋白 10.5mg/L↑，钙 1.95mmol/L↓，估计肾小球滤过率 9ml/min・1.73m2↓；(2024-03-18 17:38)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正二氧化碳分压 42.9mmHg，校正氧分压 35.9mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.445；(2024-03-19 08:04)病房-一套血培养(微生物)：未检出；目前诊断：1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 肾性骨病 心功能不全 血液透析 右颈内带袖套血透导管置管术 2.2型糖尿病 糖尿病伴眼底病变 糖尿病伴大血管病变 糖尿病伴周围神经病变 3.高血压病 4.肿瘤标记物升高 5.甲状腺功能减退 6.脑膜瘤 7.甲状腺结节 8.附件占位:卵巢囊腺瘤可能 9.肝囊肿 10.胆囊结石伴胆囊炎 11.梅毒 12.脑缺血灶 13. 鼻窦炎 14.肾结石。今术前主刀医师查房示：患者现血压仍控制不佳，持续尼卡地平泵注控制血压，现收缩压170-190mmHg，现持续无发热，今复查CRP较前相仿，考虑感染控制好转，继续头孢呋辛酯片 0.25克 口服 每日二次抗感染，拟明日行为肾透析的动静脉造瘘术，关注术后有无不适、出血等。 + + +2024年3月19日12时27分 + + +2024年3月19日14时13分" +1772613,3,李**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴神经根病,2024/3/14 10:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，09:20 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛及右下肢疼痛稍好转。 +查体及辅助检查：呼吸：19次，脉搏：68次，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右大腿后外侧、右小腿后外侧及外踝感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-13 12:59)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：L4/5椎间盘突出（中央型）；L5/S1椎间盘右后下脱出，L5/S1水平椎管变窄。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴神经根病。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月14日09时25分 + +" +1772577,3,肖*,女,妇科,前庭大腺炎;轻度贫血;右侧前庭大腺脓肿;真菌性阴道炎;支原体感染,2024/3/14 10:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，10:12 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右侧外阴疼痛。查体：可见右侧小阴唇肿胀明显，大小约5.0*4.0*4.0cm大小肿物，小阴唇上段外侧面可见一大小约0.5*0.5cm破口，表面可见脓性分泌物。辅助检查：暂无更新。目前诊断：外阴肿物：右侧前庭大腺脓肿？，真菌性阴道炎，支原体感染。今胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀查房示：考虑患者右侧前庭大腺脓肿，凌晨囊肿破裂，分泌物已送检，但是目前右侧外阴肿物，有疼痛感，有手术指征，故拟今日行手术治疗，切开造口引流，手术指征：右侧前庭大腺脓肿。手术必要性：右侧前庭大腺脓肿，如不处理，感染扩散，发热，感染性休克致命可能。手术目的：脓肿切口引流。手术预期：治愈疾病。术中术后可能出现的风险有：1.出血，2.感染加重可能，3.术后复发可能，术中注意仔细操作同时，放置污染伤口，围手术期继续予头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次联合奥硝唑注射液 0.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解，积极术前准备。 + +2024年3月14日10时14分 +胡瑛瑛 +2024年3月14日10时15分" +1772644,4,谢**,女,心胸外科,肺功能不全;肺结节;高血压;左肺下叶恶性肿瘤,2024/3/14 8:58,术��主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:56 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1.右上肺结节今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3天”入院，影像学提示左肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月14日09时12分 + + +" +1772405,4,薛**,女,骨科(创伤骨科病区),足舟骨骨折;跖骨骨折,2024/3/13 11:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，11:49 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者右下肢肢肿胀疼痛，NRS：2 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右足石膏外固定状态，足趾感觉略麻木，活动、血运尚可。 + 检查检验：暂无新增检查结果 + 当前诊断：1.右足第1跖骨骨折 2.右足舟状骨骨折 3.右足外侧楔骨骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右足骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月13日11时51分 + +" +6349496,3,潘**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺部阴影;肺结核，经证实的;肺结节;肝内胆管积气;肝硬化;高血压;慢性非萎缩性胃炎;前列腺增生;糖尿病;新型冠状病毒感染;血肿瘤标志物升高;意义未明的单克隆丙种球蛋白病;中度贫血,2024/3/27 16:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，15:07 术前主刀医师查房记录 + 患者诉咯血，乏力。神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-27 11:13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁、前壁、侧壁T波改变。目前诊断：1.咯血待查 2.肺泡积血？ 3.肺结节 4.糖尿病 5.高血压 6.肝硬化？ 今宗一主刀医师查房示：患者咯血待查，拟今日急诊行支气管动脉栓塞术，继观。 + + +2024年3月27日15时09分 + + +" +366219,20,李**,男,心血管内科,大脑前动脉闭塞;肺结节;高血压;脑动脉硬化;脑梗死个人史;脑血管意外;心房颤动;心源性晕厥;支气管炎,2024/3/20 10:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，10:18 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。左下肢肌力5-，其余5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，左侧巴氏征阳性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。辅助检查：(2024-03-19)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。目前诊断：1.意识丧失待查：痫样发作？心源性晕厥？ 2.脑梗死后遗症 3.心房颤动 4.高血压 5.脑动脉硬化 右侧大脑前动脉闭塞 6.慢性支气管炎 肺结节；7.房性早搏。今冯超主任医师查房示：患者现完善相关检查，一般情况可，排除相关禁忌后拟于今日行射频消融术。 + + +2024年3月20日10时20分 + +" +6349045,3,潘**,男,骨科(脊柱外科病区),肋骨骨折;脑震荡;软组织挫伤;头部软组织损伤;外伤;胸椎骨折;胸椎横突骨折,2024/3/18 15:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，09:04 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸腰背部疼痛，NRS评分2分。 +查体���辅助检查：呼吸：19次，脉搏：79次，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；头部伤口敷料覆盖，固定妥，未见明显渗血渗液。腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；T9、T12水平棘突压痛（+），叩击痛（+），胸腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常，右下肢可见散在皮肤挫伤；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-03-12 15:30)行以T12为中心胸腰椎MR平扫检查提示：T11、12椎体骨折考虑，请结合临床。附见：L4椎体棘突旁囊性灶。右肾T2WI高信号结节，请随诊。(2024-03-13 11:01)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：T11、12椎体上缘稍变扁，结合MR，压缩性骨折考虑，请结合临床。 +目前诊断：1.T9左侧横突骨折 2.T12椎体压缩性骨折可能 3.左侧第10后肋骨折 4.枕部外伤 5.右下肢皮肤挫伤。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者胸椎骨折诊断基本明确，治疗上有2种方式，保守治疗和手术治疗，前者可以避免手术风险，但需要长期卧床，易出现骨质丢失、下肢静脉血栓形成、褥疮、坠积性肺炎等并发症；手术治疗存在一定风险，但可最大程度避免因骨折导致的胸腰段后凸畸形及长期卧床并发症，能尽早下地行走，恢复日常生活。向患者及家属详细告知相关治疗方案后，患者及家属选择手术治疗。拟明日行胸椎骨折切开复位内固定术治疗。本次手术的目的在于稳定椎体，恢复脊柱的稳定性，完善相关术前准备，向患者及家属详细解释病情，告知手术方案及可能的风险，并完善相关术前谈话签字 + + +2024年3月18日09时10分 + +" +6349045,3,潘**,男,骨科(脊柱外科病区),肋骨骨折;脑震荡;软组织挫伤;头部软组织损伤;外伤;胸椎骨折;胸椎横突骨折,2024/3/15 11:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，10:04 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸腰背部疼痛，NRS评分2分。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：76次，血压high：109mmHg，血压Low：62mmHg，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；头部伤口敷料覆盖，固定妥，未见明显渗血渗液。腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；T9、T12水平棘突压痛（+），叩击痛（+），胸腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常，右下肢可见散在皮肤挫伤；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-03-12 15:30)行以T12为中心胸腰椎MR平扫检查提示：T11、12椎体骨折考虑，请结合临床。附见：L4椎体棘突旁囊性灶。右肾T2WI高信号结节，请随诊。(2024-03-13 11:01)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：T11、12椎体上缘稍变扁，结合MR，压缩性骨折考虑，请结合临床。 +目前诊断：1.T9左侧横突骨折 2.T12椎体压缩性骨折可能 3.左侧第10后肋骨折 4.枕部外伤 5.右下肢皮肤挫伤。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者胸椎骨折诊断基本明确，治疗上有2种方式，保守治疗和手术治疗，前者可以避免手术风险，但需要长期卧床，易出现骨质丢失、下肢静脉血栓形成、褥疮、坠积性肺炎等并发症；手术治疗存在一定风险，但可最大程度避免因骨折导致的胸腰段后凸畸形及长期卧床并发症，能尽早下地行走，恢复日常生活。向患者及家属详细告知相关治疗方案后，患者及家属选择手术治疗。拟明日行胸椎骨折切开复位内固定术治疗。本次手术的目的在于稳定椎体，恢复脊柱的稳定性，完善相关术前准备，向患者及家属详细解释病情，告知手术方案及可能的风险，并完善相关术前谈话签字 + + +2024年3月15日10时09分 + +" +827777,4,骆**,女,骨科(创伤骨科病区),鼻窦炎;高血压;距骨骨折;软组织挫伤;外伤;外踝骨折;桡神经损害;肱骨骨折;肱骨骨折;踝关节骨折,2024/3/19 12:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，10:07 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左上肢疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分。患者左侧肱骨及左侧踝部石膏外固定中，活动受限，可扪及骨擦音，触及骨擦感；左侧上臂及左踝部局部压痛明显，纵轴叩击痛；左侧腕背伸、拇背伸受限。左足远端感觉运动功能尚可，血供正常。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左肱骨中段骨折 2.左腓骨下段骨折 3.左距骨内缘撕脱性骨折 4.高血压 5.鼻窦炎 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年女性，因“车祸致左上臂及左踝疼痛4小时余”入院，患者左肱骨中段骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月17日10时08分 + +" +151161,9,刘**,女,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤,2024/3/13 21:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，21:38 术前主刀医师查房记录 + 膀胱肿瘤神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.膀胱肿瘤 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月13日21时40分 + + +" +6338647,8,江**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/13 10:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，15:20 术前主刀医师查房记录 + 右侧腰腿酸痛，NRS3分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，强迫体位，棘突压痛阴性，椎旁压痛阳性，脊柱叩击痛阳性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，右侧直腿抬高试验阳性（40°），加强试验阳性，双下肢肌力正常，生理反射可引出，病理反射未引出。暂无 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5右后型）。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月13日15时21分 + + +" +6349254,4,胡**,男,心胸外科,动脉硬化;肺结节;肝囊肿;高血压;肾囊肿;右肺结节;左肺恶性肿瘤,2024/3/13 17:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，17:08 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-03-13 08:16)行肝胆胰彩超检查检查提示：1. 肝囊肿； 胆囊壁毛糙；2. 双肾囊肿（右肾多发），双肾结晶； 前列腺增大伴多发钙化灶；3. 双侧肾上腺超声未见明显异常；4. 双侧锁骨上多发淋巴结肿大；5. 双侧颈动脉硬化伴双侧多发斑块形成；6. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-13 08:21)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5= 2.958mV）。(2024-03-13 09:09)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量中度降低、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量中度降低。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺���400ug，15分钟后FEV1改善4.7 %（绝对值增加 80 ml）。 ；提示：； ；1、中度限制性肺通气功能障碍；每分钟最大通气量中度降低。 ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。 1.肺结节 2.高血压今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左侧肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月13日17时10分 + + +" +568469,11,陈**,男,肾病科,高血压;甲状腺结节;慢性肾衰竭;慢性肾衰竭;前列腺增生;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;双肾结石;糖尿病;心房颤动;心功能不全;心律失常;乙肝;脂肪肝;肿瘤标记物升高;主动脉钙化;自体动静脉内瘘狭窄,2024/3/15 9:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，07:47 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性,内瘘震颤可及。 辅助检查：(2024-03-13 11:54)血气分析：实际碳酸氢根浓度 21.2mmol/L，标准碳酸氢根浓度 20.3mmol/L，钾 4.4mmol/L；(2024-03-13 11:58)血常规：白细胞计数 6.2×10^9/L，血红蛋白测定 107g/L↓，血小板计数 199×10^9/L；(2024-03-13 12:23)D二聚体：D-二聚体 3.12mg/L FEU↑；(2024-03-13 12:23)凝血功能常规：纤维蛋白原 3.64g/L↑；(2024-03-13 12:32)血型鉴定：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-13 12:32)心肌酶谱：天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓；(2024-03-13 12:32)急诊生化全套：白蛋白 35g/L↓，肌酐(急) 370μmol/L↑；(2024-03-13 12:33)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.071ng/ml↑；(2024-03-13 12:41)B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 113.7pg/ml↑；(2024-03-13 12:49)术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 24.83IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.03↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 9.78↑，抗丙型肝炎病毒抗体 阴性(0.10)S/CO，人免疫缺陷病毒抗原/抗体 阴性(0.20)S/CO，抗梅毒螺旋体抗体 阴性(0.08)S/CO；(2024-03-13 13:00)甲状旁腺素：甲状旁腺素 43.9pg/ml；(2024-03-13 13:27)无机磷：磷 1.18mmol/L；(2024-03-13 13:57)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.房性早搏； ；3.前侧壁T波改变。 +(2024-03-13 14:07)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣退行性变伴返流（轻度+）；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左房增大。1.自体动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 心功能不全 肾性贫血 3.高血压 4.心律失常 心房房颤 5.前列腺增生 6.双肾结石 肾囊肿 7.血肿瘤标志物升高 8.乙肝 9.主动脉及冠脉钙化 10.甲状腺结节 11.脂肪肝 12.糖尿病 今杨毅术前主刀医师查房示：患者85岁男性，有高血压、糖尿病，慢性肾病，3月前我科住院，期间化验：肌酐 350μmol/L↑，尿微量白蛋白 972.2mg/L↑，血红蛋白测定 95g/L↓，诊断考虑慢性肾脏病基础上急性肾损伤，考虑高龄，基基础疾病多，肾损伤恢复慢，与患者家属沟通后续肾脏替代治疗方案后，患者后续长期透析拟选择血液透析治疗，住院期间症状改善后于2023-12-27臂丛神经阻滞麻醉下行“为肾透析的动静脉造瘘术(左上)，手术顺利，现内瘘震颤可。近期患者乏力较前改善，尿量可，无不适症状，我科门诊常规复查，内瘘彩超提示内瘘狭窄，此次为行内瘘扩张术入院。现无手术绝对禁忌，今日臂丛神经阻滞下行内瘘扩张促成熟。 + +吴龙龙 +2024年3月14日07时50分 + + +" +1689634,11,花**,男,普外科,糜烂性胃炎;锁骨下动脉闭塞;左锁骨下动脉支架植入术后;左锁骨下动脉重度狭窄,2024/3/13 10:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，10:23 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左桡动脉搏动减弱。无殊。1.左锁骨下动脉支架置入术后 左锁骨下动脉闭塞今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左锁骨下动脉支架置入术，手术预期：开通闭塞血管、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月13日10时26分 + + +" +1760007,6,方**,男,骨科(运动与关节一病区),静脉曲张术后;软组织感染;痛风;膝关节半月板撕裂;下肢静脉曲张,2024/3/20 8:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:39 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛右膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，右膝关节内侧间隙压痛，右膝关节被动活动度正常，右膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，活动度10°-100°，双下肢等长，过伸试验（+），过屈试验（+），McMurray试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-），Lachman试验（-），双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级）双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。右小腿可见手术瘢痕，有大片色素沉着。双下肢无水肿 (2024-03-18 12:49)行右膝关节MR平扫检查提示：右膝退行性骨关节病，关节软骨损伤，外侧胫股关节面下骨髓水肿，囊性变。右膝内外侧半月板撕裂。右膝前交叉韧带、外侧副韧带损伤考虑。右膝关节腔积液，滑膜稍增厚，周围软组织稍肿胀。右膝髌下脂肪垫水肿。右膝关节周围静脉曲张。1.右膝半月板损伤今何斌主任医师查房示：目前诊断半月板损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月20日08时40分 + + +" +1626239,10,刘**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石,2024/3/13 14:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，14:15 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-03-02 10:38)行MRCP3.0T检查提示：胆囊结石；胆总管下段小结石，肝内外胆管稍扩张，请结合临床。肝门区稍大淋巴结。(2024-03-13 11:28)生化全套(生化检验)：总胆红素 9.8μmol/L，直接胆红素 3.2μmol/L，总蛋白 70.9g/L，白蛋白 45.3g/L，丙氨酸氨基转移酶 22U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 19U/L，谷氨酰转肽酶 97U/L↑；诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、胆总管下段结石 3.输卵管疏通术后今吴成军主刀医师查房示：患者胆总管结石，胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，胆道镜取石，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月13日14时15分 + + +" +493314,55,李**,男,心胸外科,肺部阴影;左肺恶性肿瘤,2024/3/13 17:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，17:18 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-03-12 10:09)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 5.8 %（绝对值增加 170 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-12 09:26)行双侧肾上腺彩超检查检查提示：1. 双侧肾上腺超声未见明显异常；2. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-12 10:49)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.44↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.3↑； 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左侧肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月13日17时19分 + + +" +1141127,81,陈**,女,肾病科,白细胞减少;高血压3级，很高危组;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脑梗死个人史;肾性骨病;���功能不全;血液透析;肿瘤标记物升高;子宫肌瘤;自体动静脉内瘘狭窄,2024/3/14 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:26 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。左上肢内瘘震颤减弱。辅助检查：(2024-03-13)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 3×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.4×10^9/L↓，平均红细胞体积测定 102.7fl↑，平均红细胞血红蛋白量 34.3pg↑，红细胞体积分布宽度 16.1%↑；血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正二氧化碳分压 46.7mmHg↑，校正氧分压 48.3mmHg↓，碳氧血红蛋白百分比 2.1%↑，离子钙 1.08mmol/L↓，葡萄糖 6.8mmol/L↑，红细胞压积 43.2%↑；凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：国际标准化比值 0.89↓；急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：脂肪酶 124.7U/L↑，尿素(急) 12.02mmol/L↑，肌酐(急) 510μmol/L↑，血淀粉酶(急) 156U/L↑；降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.531ng/ml↑；无机磷(Phos)(生化检验)：磷 1.66mmol/L↑；术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 > 1000.00mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.26↑；甲状旁腺素(PTH)(内分泌类检查)：甲状旁腺素 281pg/ml↑；（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.453↑，离子钙 1.3mmol/L↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.453↑，葡萄糖(POCT) 7.1mmol/L↑。(2024-03-13)行胸部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 肾性骨病 心功能不全 3.高血压3级 很高危组 4.脑梗死个人史 5.子宫肌瘤术后 6.肿瘤标记物升高 7.左卵巢囊性暗区 8.白细胞减少。今杨毅主任医师查房示：患者，中年女性，此次因“血透2年余，内瘘狭窄2天”入院，2年余前因腹透相关腹膜炎至浙一拔除腹透管，2022.7置静脉半永久导管门诊规律血透治疗（周二、四、六）。2022-12-16臂丛阻滞下行左上肢自体动静脉造瘘术，既往多次内瘘狭窄扩张手术。2天前患者于我院术后复查内瘘彩超提示内瘘再次狭窄，流量尚佳。目前考虑自体动静脉内瘘狭窄诊断明确，无需鉴别。暂予降脂稳斑、升白细胞及改善贫血对症支持治疗，排除相关检查检验后，拟于今日行左前臂动静脉内瘘球囊扩张术，续观。 + + +2024年3月14日08时27分 + + +" +6340344,5,蔡**,女,泌尿外科,2型糖尿病;高血压;肾输尿管结石伴有积水和感染;肾输尿管结石伴有积水和感染;子宫切除术后状态,2024/3/14 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，10:14 术前主刀医师查房记录 + 患者拟肾输尿管结石支架术后二期手术入院。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。检查：(2024-03-13 14:02)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧泌尿系置管影。两肾结石。左侧输尿管上段结石，其上方尿路扩张积水，左侧输尿管管壁毛糙。左侧双肾盂及输尿管显示。附见：胆囊多发结石。胆囊底部腺肌症考虑。(2024-03-13 11:29)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。检验：(2024-03-13 11:47)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 267.8/μL↑，白细胞 48.1/μL↑；(2024-03-13 13:13)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.15mmol/L↑，总胆固醇 5.75mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.95mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.72g/L↑，游离脂肪酸 885μmol/L↑，谷氨酰转肽酶 48U/L↑，血淀粉酶 138.6U/L↑，肌酐 79μmol/L↑，超敏C反应蛋白 3.3mg/L↑，估计肾小球滤过率 70ml/min・1.73m2↓；(2024-03-13 13:26)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 10.99mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.84↑；诊断：1、左输尿管结石 2、双肾结石 3、重复肾 4、重复输尿管 5、高血压 6、2型糖尿病 7、子宫切除术后状态今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月15日10时16分 + + +" +1771423,7,王**,男,泌尿外科,高血压;阴茎皮肤恶性肿瘤;阴茎肿瘤,2024/3/13 20:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，20:24 术前主刀医师查房记录 + 阴囊肿瘤神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、阴茎肿瘤 2、高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + + +2024年3月13日20时26分 + + +" +73359,5,杨**,男,呼吸与危重症医学科,便秘;房性期前收缩[房性早搏];肺门淋巴结继发恶性肿瘤;肺肿物;肝囊肿;颈淋巴结肿大;慢性阻塞性肺病;肾囊肿;室性期前收缩;小细胞肺癌;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;阻塞性肺炎,2024/3/26 9:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，09:36 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.右肺上叶恶性肿瘤（T4N3Mx） 肺门及纵膈淋巴结继发恶性肿瘤考虑 2.阻塞性肺炎 3.慢性阻塞性肺病 4.颈部淋巴结增大 5.房性早搏 室性早搏。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月26日09时39分 + + +" +11686,39,沈**,男,心血管内科,胆囊结石;肺结节;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;甲状腺术后;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺肿瘤;乙肝表面抗原阳性,2024/3/14 14:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:08 术前主刀医师查房记录 + 患者稍感胸闷神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 (2024-03-13 15:41)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.电轴左偏 - 31°。(2024-03-13 15:03)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，平均红细胞血红蛋白量 34.5pg↑；(2024-03-13 15:38)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 62.8g/L↓，球蛋白 19.3g/L↓，C反应蛋白 0.6mg/L，总钙(急) 2.1mmol/L↓；(2024-03-13 15:57)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 11.78IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.03↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 9.75↑；目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.肺结节 3.甲状腺术后 4.前列腺癌术后 5.胆囊结石 6.甲状腺结节 7.肝囊肿 8.颈动脉斑块 9.乙肝表面抗原阳性 今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，近期有胸闷，因“胸闷3个月，加重2周”入院，呈心前区压迫感，呈持续性，冠脉造影提示“前降支近段弥漫性狭窄，狭窄99％”，体格检查无殊。有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月14日08时10分 + + +2024年3月14日08时49分" +939985,39,敬**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;相对头盆不称;乙肝表面抗原携带者;孕39+周;孕39+周;孕3次,2024/3/14 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:27 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适主诉。生命体征平稳，腹软，自觉胎动如常。辅助检查：无异常。目前诊断：相对头盆不称，孕39+周，孕3次，产0次，乙肝表面抗原携带者。今吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属拒绝阴道试产，要求今剖宫产终止妊娠。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出���，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年3月14日08时28分 + +2024年3月14日09时08分" +566565,12,傅**,女,骨科(运动与关节二病区),输卵管绝育史;粘连性肩关节囊炎;粘连性肩关节囊炎,2024/3/13 18:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，18:59 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左肩肌肉稍萎缩，肩关节无明显肿胀，局部压痛（+），左肩主动活动、被动活动均受限。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。(2024-03-13 11:52)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在微小结节，倾向增殖灶，建议复查。两肺少许纤维灶。胸腺退化不全考虑。(2024-03-13 08:48)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成；3. 肝内多发钙化灶； 胆囊壁毛糙；4. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-13 08:13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.前壁T波改变。1、 左肩粘连性关节囊炎 2、输卵管结扎术后今滕冲主刀医师查房示：患者中老年女性，因“左肩疼痛半年余，加重半月”入院。患者左肩关节疼痛明显，主被动活动均受限，影像学提示粘连性肩关节囊炎，影响日常生活，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左侧关节镜下肩关节松解术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月13日19时00分 + + +2024年3月13日19时28分" +124013,93,孙**,男,放射科,肝恶性肿瘤;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;慢性活动型乙型病毒性肝炎;完全性右束枝传导阻滞;乙型肝炎肝硬化,2024/3/16 9:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，10:07 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适神志清，精神尚可，皮肤巩膜无苍白及黄染，咽部未见红肿，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音粗，未闻及明显音，心律齐，各瓣膜区未闻及音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，腹部可见长约35cm手术疤痕。双下肢无水肿(2024-03-11 11:34)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 4.03ng/ml，甲胎蛋白 24.98ng/ml↑，总前列腺特异性抗原 6.597ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 1.067ng/ml↑，神经元特异烯醇化酶 21.5ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 2.5ng/mL↑，糖链抗原19-9 139.24U/ml↑，糖链抗原125 47.7U/ml↑，糖链抗原72-4 16.45U/ml↑；(2024-03-11 11:33)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.28g/L↑；(2024-03-11 11:28)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 163.87IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.62↑；(2024-03-11 10:23)生化全套(生化检验)：乳酸脱氢酶 256U/L↑，总胆红素 36μmol/L↑，直接胆红素 12.4μmol/L↑，间接胆红素 23.6μmol/L↑；(2024-03-11 09:48)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.9×10^9/L；1.肝恶性肿瘤；2.乙型肝炎后肝硬化 3.冠状动脉粥样硬化 4.肥厚型心肌病 非梗阻型 5.完全性右束支传导阻滞 6.甲状腺结节 7.肝癌切除术后 8.肝动脉化疗栓塞术后今宗一主刀医师查房示：术前检查已完善，予以安排今日行肝动脉化疗栓塞术。 + + +2024年3月13日10时08分 + + +" +1767710,4,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/13 14:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，14:33 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛及右下肢疼痛麻木，NRS评分3分。 +查体及辅助检查：呼吸：19次，脉搏：93次，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显���湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右大腿后外侧、右小腿后外侧及右外踝感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；双侧Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-06 16:58)行腰椎MR平扫检查提示：脊柱腰段轻度侧弯。腰椎退行性改变。L2-S1椎体终板炎。腰椎椎管狭窄。腰椎间盘变性，L1/2、L2/3、L3/4椎间盘膨出，L4/5椎间盘膨突（中央型），L5/S1椎间盘脱出（右后型）。L2/3、L3/4椎间盘水平黄韧带增厚。(2024-03-13 10:46)行腰椎CT平扫检查提示：L4/5椎间隙狭窄，相邻L4、L5椎体局限性低密度影，建议MRI检查。腰椎退行性改变。骨性椎管狭窄。 +目前诊断：1..腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1 右侧） 2.腰椎管狭窄 3.高血压病。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者为单纯侧方型椎间盘突出，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月13日14时40分 + + +" +422494,30,姜**,女,心血管内科,2型糖尿病;肺结节;肝囊肿;高血压病3级（极高危）;高血压病3级（极高危）;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;结膜炎;青光眼;血小板减少;脂肪肝,2024/3/15 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，08:51 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 胸闷好转神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2024-03-15 08:04)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：； ；全天收缩压增高, ；夜间舒张压增高, ；昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-3.1%), ；晨峰血压升高(64mmHg)。(2024-03-15 10:06)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 53～91次/分（平均：64次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共52次，占总心搏数的<0.1%，其中短阵房性心动过速1阵，持续3个心搏，成对房早1对，单发房早47次。(2024-03-14 10:58)凝血功能全套(血液学检验)：国际标准化比值 0.89↓；(2024-03-14 10:43)生化常规(生化检验)：总胆固醇 6.26mmol/L↑，甘油三酯 6.27mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.08mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.73mmol/L↑，尿酸 387.4μmol/L↑，估计肾小球滤过率 76ml/min・1.73m2↓；(2024-03-14 09:41)血常规(血液学检验)：血小板计数 89×10^9/L↓；1.胸闷待查 冠心病？ 神经官能症？ 心律失常？ 2.高血压3级 很高危 3.青光眼 4.肝多发囊肿 脂肪肝今李亮主刀医师兼主任医师查房示：患者老年女性，既往高血压病史3年余，此次胸闷气急入院，完善相关检查后考虑冠状动脉病变，为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月15日09时52分 + + +2024年3月15日10时03分" +1772410,3,关**,女,肿瘤科,胆囊切除术后状态;低钾血症;恶性肿瘤靶向治疗;高血压;急性扁桃体炎;手术前恶性肿瘤化学治疗;输液港置入;右乳恶性肿瘤cT2N0M0 IIA期;右乳结节;子宫多发肌瘤;子宫息肉待排,2024/3/22 13:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，13:54 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1、右乳恶性肿瘤cT2N0M0 IIA期 2、双侧腋窝淋巴结肿大 3、高��压 4、胆囊切除术后 4、子宫多发肌瘤 5、子宫息肉待排 6、低钾血症。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月21日13时55分 +" +1758376,6,朱**,男,普外科,胆囊结石伴慢性胆囊炎;胆囊腺肌症;肺炎,2024/3/13 16:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，16:54 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-03-05 10:11)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊多发结石，胆囊炎；胆囊腺肌症考虑。(2024-03-05 17:32)行上腹部CT增强检查提示：胆囊底部壁增厚，腺肌症考虑。胆囊多发结石。脂肪肝。诊断：1、胆囊结石 2、胆囊息肉 3、骨折术后 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断1、胆囊结石 2、胆囊息肉，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + +. +2024年3月13日16时54分 + + +" +1761793,5,吴**,女,普外科,甲亢;甲亢;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;甲状腺结节,2024/3/13 16:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，16:40 吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。目前诊断：1、右侧甲状腺恶性肿瘤 2、左侧甲状腺结节 3、甲状腺功能亢进 。今吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年3月13日16时41分 + + +" +1771857,4,李**,男,泌尿外科,肾积水;肾积水;肾结石;肾萎缩,2024/3/14 20:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，20:47 术前主刀医师查房记录 + 无诉不适。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-14 13:46)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶小结节，请结合临床。两肺纤维增殖钙化灶。右肺下叶肺大泡。两肺背侧坠积性改变。气管、右主支气管腔内痰栓考虑。附见：右肾区囊性灶末部分边缘钙化。(2024-03-14 11:32)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 136.43mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.83↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.71↑；(2024-03-14 11:13)生化全套(生化检验)：总胆固醇 6.03mmol/L↑，甘油三酯 2.54mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.1mmol/L↑，载脂蛋白B 1.25g/L↑；(2024-03-14 09:41)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑；(2024-03-14 09:27)血常规(血液学检验)：红细胞计数 5.98×10^12/L↑，红细胞比积测定 53.1%↑，血小板体积分布宽度 9.2%↓；诊断：1.右侧重度肾积水 右肾萎缩 2.右肾结石。今白俊超主刀医师查房示：患者因“右侧腰痛1周余”入院，我院CTU提示“右肾多发低密度影，肾积水考虑”；排除手术禁忌后拟于明日行“腹腔镜下单侧肾切除术(右)”。续观。 + + +2024年3月14日20时51分 + + +" +6346455,7,王**,男,神经外科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死恢复期;脑梗死恢复期;血肿瘤标志物升高;右侧颈内动脉狭窄,2024/3/25 8:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，10:42 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。romberg征(-)。(2024-03-17 09:37)行头颅MRA+DWI3.0T检查提示：右侧侧脑室旁、半卵圆中心DWI稍高信号，部分为新近梗塞灶可能，请结合常规MRI检查，部分倾向胶质增生改变，建议复查。左侧颈内动脉交通段小突起，动脉瘤待排，请结合CTA检查。两侧颈内动脉虹吸部动脉硬化。左侧椎动脉优势供血。(2024-03-17 10:19)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺细支气管炎。右肺下叶胸膜下坠积效应考虑。气管憩室。两肺多发纤维增殖钙化灶。主动脉及冠状动脉钙化。两上胸膜稍增厚��附见：左侧部分肋骨欠规整。脾包膜钙化。胆总管下段结石待排，肝内外胆管扩张，建议进一步检查。目前诊断：1.脑梗死恢复期 右侧颈内动脉重度狭窄 2.高血压病 3.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 4.房性早搏今郑海燕主刀医师查房示：患者无不适，一般情况可，拟明日行手术治疗，术后转ICU常规护理。 + +郑海燕 +2024年3月17日10时45分 + + +" +1770010,6,陈**,女,妇科,肠粘连;肝功能不全;乳腺增生;输卵管的子宫内膜异位症;双侧输卵管绝育术后;双侧输卵管系膜囊肿;脂肪肝;子宫内膜恶性肿瘤;子宫内膜样腺癌IA期;子宫内膜样腺癌IA期（G1）;子宫平滑肌瘤;左侧卵巢滤泡囊肿,2024/3/17 9:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，09:08 术前主刀医师查房记录（朱斌主任医师） + 无明显不适。生命体征平稳，一般情况可，腹软无压痛，未见阴道流血，无双下肢按压痛。血常规、凝血功能、生化常规等未见明显异常。（2024-3-12 我院）病理会诊：（宫腔刮出物）子宫内膜复杂性不典型增生，癌变，符合子宫内膜样腺癌（FIGO 1级）。 + 目前诊断：子宫内膜样腺癌（FIGO 1级），异常子宫出血，子宫多发肌瘤，双侧输卵管绝育术后，脂肪肝。今朱斌主任医师查房示：患者中年女性，因阴道持续少量流血20余天未净，遂3.5于永康市第一人民医院行宫腔镜检查及诊断性刮宫行宫腔镜，术后病理：子宫内膜复杂型不典型增生，局部粘膜内癌变（高分化子宫内膜样癌）。免疫组化：ER（+），PR（+），P16（部分++），P53（+-），Vimentin（+），Ki-67（+15%）。后病理切片送至我院行病理会诊示：子宫内膜复杂性不典型增生，癌变，符合子宫内膜样腺癌（FIGO 1级）。结合目前检查，暂考虑子宫内膜样腺癌（FIGO 1级），据《子宫内膜癌诊治指南（2022年版）》，有手术指征，需行肿瘤分期手术，根据术中冰冻病理明确分期指导具体手术范围。目前术前检查未见手术禁忌，告知患者及家属相关情况后表知情理解，拟明日行“腹腔镜下经腹筋膜外子宫切除术+腹腔镜下双侧附件切除术+前哨淋巴结显影术（备腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除术，腹腔镜下盆腔粘连松解术）”。手术指征：子宫内膜样腺癌；手术必要性：不手术肿瘤进展快，预后差，需手术获取大标本送检明确分期；手术预期：去除病灶，改善预后。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.肿瘤分期有待病理核实，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。手术为II类切口，围术期予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染。 + +2024年3月17日09时20分 +朱斌 +2024年3月17日09时23分" +1018564,17,张**,女,肾病科,代谢性酸中毒;多囊肝;多囊肾;多囊肾;肺结节;肺结节;高血压病3级（极高危）;甲状腺结节;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;肿瘤标记物升高,2024/3/20 10:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，10:27 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神志清楚，贫血貌，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢无明显水肿。辅助检查：(2024-03-20 07:29)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.318↓，校正二氧化碳分压 43.4mmHg，校正氧分压 46.7mmHg↓；(2024-03-20 07:48)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 109.4pg/ml↑；(2024-03-20 07:51)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；(2024-03-20 08:55)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.8×10^9/L，血红蛋白测定 74g/L↓，血小板计数 186×10^9/L；(2024-03-20 09:47)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.8s↑，国际标准化比值 1.14↑，D-二聚体 1.16mg/L FEU↑；(2024-03-20 10:00)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.25mmol/L↓，总蛋白 56.4g/L↓，白蛋白 33.5g/L↓，血淀粉酶 146.7U/L↑，尿素 19.43mmol/L↑，肌酐 460μmol/L↑，β2微球蛋白 11.13mg/L↑，钠 147.6mmol/L↑，氯 111mmol/L↑，钙 1.65mmol/L↓，估计肾小球滤过率 9ml/min・1.73m2↓；(2024-03-20 10:00)无机磷(Phos)(生化检验)：磷 1.82mmol/L↑；磷脂综合征无殊。诊断：1.慢性肾病 慢性肾脏病5期 多囊肾肾性贫血 慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱 代谢性酸中毒 2.高血压3期 极高危组3.多囊肝 4.甲状腺结节今吴龙龙主刀医师查房示：患者多囊肾，慢性肾脏病5期病人，有酸中毒表现，存在手术指征，未见明显手术禁忌，今行为肾透析的动静脉造瘘术，关注患者术后反应，警惕术后并发症。 + + +2024年3月20日10时30分 + + +2024年3月20日11时00分" +1771023,4,张**,男,肿瘤科,（腹腔、锁骨上）多发淋巴结继发恶性肿瘤;恶性肿瘤靶向治疗;姑息性化疗;尿路感染;强直性脊柱炎;输液港置入;胃癌术后复发rTxNxM1 IV期;胃恶性肿瘤;右肺腺癌根治术后,2024/3/27 16:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:57 术前主刀医师查房记录 + 呃逆较前好转。查体：ECOG评分1分，NRS评分0分，VTE评分4分，左锁骨上可触及多发肿大淋巴结，可推动，无触痛，其余淋巴结未及明显肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，可见术后疤痕，愈合可，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。无。1、胃癌术后复发rTxNxM1 IV期 2、（腹腔、锁骨上）多发淋巴结继发恶性肿瘤 3、右肺腺癌根治术后 4、强直性脊柱炎今吴劲进主刀医师查房示：患者目前考虑胃癌术后复发rTxNxM1 IV期，为IV期带瘤患者，需行化疗治疗，因化疗药物有损伤外周静脉风险，建议深静脉置管，PICC或输液港，患者及家属考虑后要求行输液港植入。现已完善相关检查，排除禁忌，拟明日行输液港植入术。 + + +2024年3月18日16时59分 + + +" +1761042,6,傅**,女,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性肋骨骨折;高血压;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑血管狭窄;尿路感染;轻度贫血;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化;胸闷;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/18 19:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:36 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无胸闷等不适。 神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2024-03-17 15:23)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 51～96次/分（平均：64次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共59次，其中短阵房性心动过速1阵，持续3个心搏，成对房早1对，单发房早54次，时呈室内差异性传导。1.胸闷胸痛待查 冠状动脉粥样硬化性心脏病？急性肺动脉栓塞？变异性心绞痛？ 2.2型糖尿病 3.高血压病 4.脂肪肝 5.肾囊肿 6.甲状腺结节 7.下肢动脉硬化伴斑块形成 8.主动脉硬化 冠状动脉硬化 9.肋骨骨折今金烈主刀医师兼主任医师查房示：患者老年女性，因胸闷2年，加重半月入院，为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月18日10时37分 + + +2024年3月18日11时49分" +480657,18,金**,女,骨科(运动与关节一病区),甲状腺术后;取除骨折内固定装置;踝关节骨折;踝关节骨折术后,2024/3/14 18:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，18:22 术前主刀医师查房记录 + 右踝骨折术后， +神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；右踝陈旧性疤痕，局部愈合可，无红肿破溃。患肢活动可。右下肢肢端感觉血运无殊。生理反射存在，病理反射未引出。(2024-03-14 15:42)行右踝关节CT平扫检查提示：右踝关节三踝骨折内固定术后改变。 +1.右踝骨折术后 2.甲状腺切除术后 +今宋兵华主刀医师查房示：患者因右踝骨折术后1年余入院。目前患者复查示骨折已愈合，患者要求拆除内固定装置，存在手术指征。现术前检查已完善，已排除手术禁忌症，拟明日手术，签署手术同意书，今日完善术前准备及谈话，续观。 + + +2024年3月14日18时24分 + + +" +1770699,4,陈*,男,普外科,肺结节;肛瘘;肛瘘,2024/3/14 15:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，15:40 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显疼痛不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：混合痔脱出明显，截石位1点处可见肛瘘 。暂缺1、肛瘘今洪强主刀医师查房示：患者目前考虑肛瘘，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌征，可予明日手术治疗。 + + +2024年3月14日15时40分 + + +" +1763720,5,蒋**,男,心血管内科,高血压;室性期前收缩;室性期前收缩;脂肪肝,2024/3/15 8:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，08:38 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。(2024-03-15 07:09)肌钙蛋白(急)(首诊)：高敏肌钙蛋白T 0.03ng/ml↑；(2024-03-15 08:34)血常规：白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 61.1%，淋巴细胞百分比 28.1%，红细胞计数 5.65×10^12/L，血红蛋白测定 172g/L；(2024-03-15 08:55)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 6.4%↑；(2024-03-15 09:51)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 143.4pg/ml↑；(2024-03-15 09:55)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.59mmol/L，总胆固醇 4.97mmol/L，甘油三酯 0.98mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.19mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.52mmol/L↑，白蛋白 41.8g/L，白蛋白/球蛋白 1.3；(2024-03-14 16:45)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.频发室性早搏，时呈二联律； ；3.左心室高电压（RV5+SV1=4.637 mV）。粪常规、血常规、凝血功能无殊； 诊断：1.室性期前收缩 2.高血压今冯超主任医师查房示：患者昨日入院后完善相关检查，排除禁忌后今日行射频消融术。 + + +2024年3月15日10时20分 + + +" +756922,22,楼**,女,普外科,高血压;甲状腺结节;甲状腺良性肿瘤,2024/3/12 15:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，15:43 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，左侧甲状腺扪及3cm结节，右侧甲状腺未扪及明显结节，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。 辅助检查：(2024-03-05 11:13)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类（右叶结节伴钙化灶，建议复查）诊断：1.双侧甲状腺结节 2.高血压 。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，彩超提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月12日15时44分 + + +" +503872,10,陈**,女,普外科,肺结节;肝囊肿;甲状腺良性肿瘤;甲状腺术后;双侧甲状腺结节,2024/3/12 14:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，14:30 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，左侧甲状腺肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。(2024-03-07 10:05)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶巨大结节 TI-RADS 4a类；甲状腺右叶多发结节 TI-RADS 3类。 1.左侧甲状腺结节2.高血压3.结肠息肉 今洪强副主任医师查房示：患者因“发现左侧甲状腺肿大数年 ”入院。辅助检查：(2024-03-07 10:05)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶巨大结节 TI-RADS 4a类；甲状腺右叶多发结节 TI-RADS 3类。(2024-03-08 09:05)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1.双侧甲状旁腺区未见明显异常；2.脂肪肝；肝多发囊肿。目前诊断：1.左侧甲状腺结节2.高血压3.结肠息肉。患者VTE评分低危，暂予一般预防。拟拟明日行双侧甲状腺部分切除术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术���准备。续观。 + + +2024年3月12日14时34分 + + +" +1088216,20,刘**,女,产科,产1次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;高龄初产妇;宫颈HPV感染;宫颈术后;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并宫颈息肉;右侧输卵管切除术后;孕2次;孕39+周;支原体感染;疣,2024/3/13 17:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，15:35 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，暂无。目前诊断：宫颈HPV感染，孕39+周，妊娠合并宫颈息肉，疣，右侧输卵管切除术后，宫颈术后，妊娠合并肥胖，孕2次，产0次，妊娠合并轻度贫血，高龄初产妇。 + 今陈绣瑛副主任医师医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，宫颈HPV感染并非剖宫产指征，但阴道分娩新生儿有发生喉乳头瘤风险，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：宫颈HPV感染，宫颈息肉；2.手术必要性：患者HPV感染，外阴可见疣状赘生物，虽然剖宫产后HPV仍可通过宫内途径感染胎儿，但目前研究显示HPV感染孕妇阴道分娩胎儿皮肤口腔疱疹发病率相对高，宫颈可见息肉样赘生物，宫颈赘生物可在分娩过程中导致局部组织裂伤，大出血等危险，故可放宽剖宫指征改善孕妇及胎儿预后。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。5）患者宫颈息肉，会阴部疣状赘生物拟产褥期结束再予处理。 +2024年3月12日15时38分 +2024年3月12日20时37分" +1180570,7,林**,女,普外科,肺结节;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;贫血,2024/3/12 15:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，15:38 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-04 14:01)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（右叶甲状腺结节穿刺涂片）找到少量滤泡上皮，未见明确恶性肿瘤依据（Bethesda Ⅰ类）。（左叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。(2024-03-11 09:03)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶中极、上极结节 TI-RADS 6类，右叶上极结节建议密切随访；余结节 TI-RADS 3类）。诊断：1.双侧甲状腺结节：左侧甲状腺乳头状癌 2.贫血 3.肺结节。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月12日15时38分 + + +" +340097,24,李**,男,骨科(运动与关节一病区),取除骨折内固定装置;胫骨骨折术后;腓骨骨折术后;踝关节骨折术后,2024/3/12 16:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:31 术前主刀医师查房记录 + 右踝关节骨折术后 +神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；右足部陈旧性疤痕，局部愈合可，无红肿破溃。患肢活动可。右下肢肢端感觉血运无殊。生理反射存在，病理反射未引出。(2023-11-09 10:38)行右踝正侧位检查提示：右腓骨下段及胫骨内踝骨折内固定后复查，骨折已愈合。 +诊断： 1.右胫腓骨骨折术后 +今宋兵华主刀医师查房示：患者中年男性，因“右踝关节骨折术后1年余”入院，查体：右足部陈旧性疤痕，局部愈合可，无红肿破溃，辅助检查：行右踝正侧位检查提示：右腓骨下段及胫骨内踝骨折内固定后复查，骨折��愈合，存在手术指征，术前检查未见手术禁忌症，患者存在手术意愿。拟明日手术，今日完善手术准备及谈话，续观。 + + +2024年3月12日16时32分 + + +" +1165058,15,黄**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/12 14:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，14:50 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-04 09:07)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶结节（右侧多发，其中左叶下极及右叶中极结节 TI-RADS 4b类，余结节 TI-RADS 3类）。诊断：1.双侧甲状腺结节。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺超声提示结节恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月12日14时51分 + + +" +354792,22,俞**,女,心胸外科,肺结节;盲肠术后;腰椎术后;右肺上叶恶性肿瘤;子宫术后,2024/3/12 17:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，17:06 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-12 10:25)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度反流； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 肝胆脾胰超声未见明显异常；3. 右肾较左肾偏小； 右肾囊肿；4. 双侧肾上腺超声未见明显异常；5. 双颈部、双侧锁骨上沟均未见明显肿大淋巴结；6. 双侧颈动脉超声未见明显异常；7. 双下肢动脉硬化伴多发细小斑块； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-09 10:27)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常，每分钟最大通气量轻度降低； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-09 10:07)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-12 10:16)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.1×10^9/L，红细胞计数 4.57×10^12/L，血红蛋白测定 142g/L，血小板计数 186×10^9/L；1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）2、腰椎术后 3、子宫肌瘤术后 4、盲肠炎术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1年余。”入院，影像学提示两肺纹理增多紊乱模糊，右肺上叶(Se302 Img28)见混杂结节，周围见磨玻璃影，大小约4*6mm，边界欠清，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月12日17时10分 + + +" +1771464,3,张**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;糖尿病;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/18 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:35 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右下肢疼痛，NRS1分。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动无受限；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出暂无 +目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5，右后）；2、腰椎管狭窄（L4/5）3、高血压；4、糖尿病。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月18日08时36分 + + +" +1290013,4,黄**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;糖尿病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）,2024/3/13 9:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，09:18 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：17次，脉搏：78次，体温_耳表：36.5℃，血压high：124mmHg，血压Low：79mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰椎曲度直，屈伸活动受限，L4/5棘突间、左侧棘突旁压痛、叩击痛（+）伴左下肢放射痛，左下肢直腿抬高试验40°（+），左下肢血运良好，左足背皮肤感觉麻木，左足[趾背伸肌力V-级、跖屈肌力V级，双踝及足趾活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-03-13 08:07)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 1+↑，红细胞 12.9/μL↑； + 目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5） 2.高血压 3.糖尿病 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“单侧双通道内镜下椎管减压+椎间盘切除+神经根松解术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月13日09时23分 + + +2024年3月13日09时38分" +1206279,5,庄**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;腹痛;脂肪肝,2024/3/12 16:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:58 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。1.胆囊结石伴胆囊炎今严秋亮术前主刀医师查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年3月12日17时00分 + + +" +186721,19,陈**,女,普外科,混合痔;混合痔;乙肝,2024/3/12 15:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，15:05 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，内痔区肥厚，退指指套无染血。辅助检查暂无更新1、混合痔 2、乙肝今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + + +2024年3月12日15时05分 + + +" +96590,15,吴**,男,泌尿外科,肺结核;高血压;慢性支气管炎;肾积水;肾造瘘术后;输尿管结石伴有积水和感染;双肾囊肿;左肾结石,2024/3/12 15:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，15:50 术前主刀医师查房记录 + 查体无殊，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-03-12 10:47)行双肾彩超检查检查提示：右肾造瘘术后：右肾集合系统内未见明显管状回声 右肾积水 ；左肾结石 双肾囊肿。 (2024-01-12 13:16)行全腹部CT增强检查提示：肝缘钙化灶。慢性肝病表现。脾大。胆囊底壁稍厚。右侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水，右肾及右侧输尿管上段周围渗出改变。两肾结石。两肾囊肿。盲肠术后改变，请结合临床及病史。腹主动脉及两侧髂动脉钙化。(2024-03-12 16:58)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 1+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 ±↑，白细胞 170.1/μL↑； 1.右输尿管结石伴积水和感染 2.右肾造瘘术后 3.左肾结石 4.双肾囊肿 5.高血压 6.慢性气管炎 7.肺结核今黄光毅主刀医师查房示：患者输尿管结石伴右侧肾积水，3月前行肾造瘘术，目前造瘘管脱落，拟明日行经尿道右侧输尿管软镜钬激光碎石取石术，术前予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月12日15时52分 + + +2024年3月12日15时55分" +132391,4,虞**,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/12 17:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，17:32 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，腹部无压痛反跳痛，双下肢无水肿。肛检可见混合痔脱出，质地软，无压痛，直肠腔内未及肿块，指套无染血。暂无 1.混合痔 2.高血压 3.慢性荨麻疹今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年3月12日17时32分 + + +" +657528,19,马*,男,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/3/12 16:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:55 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-07 10:38)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-08 08:33)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 双侧颈动脉内膜毛糙；2. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；3. 肝胆胰超声未见明显异常；4. 左肾囊肿； 前列腺增大；5. 双侧肾上腺超声未见明显异常；6. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；7. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-07 10:46)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.逆钟向转位。1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节2年余。”入院，影像学提示右肺上叶(SN2，IM53)见斑片状磨玻璃影，内见少许实性成分，长径约为11mm，边界欠清。肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月12日16时59分 + + +" +312033,12,张**,男,骨科(运动与关节一病区),跟骨骨折术后;跟骨骨折术后;取除骨折内固定装置,2024/3/12 16:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:20 术前主刀医师查房记录 + 右跟骨骨折术后， +神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；右足部陈旧性疤痕，局部愈合可，无红肿破溃。患肢活动可。右下肢肢端感觉血运无殊。生理反射存在，病理反射未引出。 +(2024-03-01 14:51)行右跟骨轴侧位检查提示：右侧跟骨骨折内固定术后。 +诊断：1.右跟骨骨折术后 +今宋兵华主刀医师查房示：患者青年男性，因“右跟骨骨折术后1年余”入院，现复查示骨折愈合，可拆除内固定，存在手术指征，现术前检查已完善，未见手术禁忌症，拟明日手术治疗，今日完善术前准备及谈话，继观。 + + +2024年3月12日16时24分 + + +" +1308175,13,张**,男,骨科(运动与关节二病区),2型糖尿病;肺结节;冠状动脉粥样硬化;肩袖损伤;肩袖损伤;脂肪肝,2024/3/12 15:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，08:59 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，右肩关节无明显压痛，活动无明显受限，右上肢肢端感觉血运无殊。(2024-03-11 11:22)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-11 11:57)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻���返流。(2024-03-11 14:05)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶磨玻璃影，较2023-12-18CT相仿，建议结合临床并复诊。两肺散在纤维增殖钙化灶。冠脉硬化。附见：肝内钙化灶。脂肪肝。(2024-03-11 11:08)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 4+↑；(2024-03-11 15:11)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 12.35%↑，糖化血红蛋白A1c 10.4%↑；诊断：1.右肩袖损伤 2.肺结节 3.冠脉硬化 4.脂肪肝 5.糖尿病。今滕冲主刀医师查房示：患者47岁男性，因“右肩疼痛3年余”收住入院。患者肩关节疼痛明显，活动无明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术（备肱二头肌长头腱离断术）治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月13日09时07分 + + +" +32898,24,葛**,女,普外科,混合痔;混合痔;内痔,2024/3/12 15:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，15:00 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，内痔区肥厚，退指指套无染血。辅助检查暂无更新1、混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + + +2024年3月12日15时00分 + + +" +1304816,5,许*,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;高血压,2024/3/12 15:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，15:44 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-03-11 12:20)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：胆囊颈部结石，胆囊炎主诊断： 1.胆囊多发结石伴胆囊炎 2.高血压 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，明确手术指征，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备、排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月12日15时47分 + + +" +718852,7,冯**,男,普外科,肛周脓肿;肛周脓肿,2024/3/12 15:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，15:34 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周红肿，触痛，未见瘘口，肛周见一大小约4*2cm包块，触诊有波动感，内痔区无肥厚，退指指套无染血。辅助检查暂无更新1、肛周脓肿。今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + + +2024年3月12日15时34分 + + +2024年3月12日15时56分" +1769717,5,朱**,男,心胸外科,纵隔淋巴结;纵隔肿物,2024/3/12 16:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-12，16:25 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-03-08 18:02)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：胸廓对称，气管居中，所见两肺支气管血管束清晰，右肺见少许结节影，最大径位于右肺下叶，直径约4mm。右肺中叶见少许条索影。纵隔位置无��显改变；气管、主支气管及叶支气管通畅，两肺门及纵隔内未见明显肿大淋巴结影。心脏未见明显增大。前上纵隔可见直径约9mm小结节，界清。目前诊断：纵膈肿物。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，病情续观。 + + +2024年3月12日16时26分 + + +" +1769768,5,牛**,女,骨科(脊柱外科病区),颈椎病;颈椎病（C5/6）,2024/3/14 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，09:35 术前主刀医师查房记录 + 左上肢麻木。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。左肩部及左上肢感觉减退，腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，无腰椎活动受限；无棘突压痛 ，腰背部叩击痛阴性性；双下肢未见明显感觉减退，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。右侧侧直腿抬高试验阴性 ，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-13 14:19)行颈椎正侧位/颈椎过伸过屈位检查提示：颈椎退行性改变。颈椎动力位片显示颈椎活动度良好。 +目前诊断：1.颈椎病（C5/6）。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“前入路颈椎融合术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月14日09时37分 + + +2024年3月14日09时40分" +1770573,5,廖**,女,泌尿外科,高血压;肾上腺肿瘤;肾上腺肿瘤;糖尿病,2024/3/14 8:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:56 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体未见异常，(2024-03-13 14:53)行双肾上腺CT增强检查提示：左侧肾上腺髓样脂肪瘤首先考虑。 1.左侧肾上腺肿瘤 2.高血压 3.糖尿病 今黄光毅主刀医师查房示：告知患者检查结果，辅助检查提示肾上腺肿瘤，无功能髓质脂肪瘤改变，相关激素检查可，建议明日行腹腔镜下左侧肾上腺病损切除术，完善术前常规准备待术。 + + +2024年3月14日08时58分 + + +" +926618,41,吴**,女,产科,产1次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈;脐带绕颈2圈;妊娠期高血压;孕1次;孕37+周,2024/3/14 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，12:15 术前主刀医师兼代主治医师查房记录 + 胎动如常，无不适。生命体征平稳，血压波动于125-142/78-86mmHg，腹软，无阴道流血流液，胎心正常范围，自觉胎动如常。辅助检查：生化常规、血常规等未见明显异常；目前诊断：妊娠期高血压，脐带绕颈，孕1次，产0次，孕37+周今赵红花主任医师兼术前主刀医师兼代主治医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现。目前评估孕妇无明显阴道分娩禁忌，无胎儿窘迫征象，也可考虑阴道试产。但孕母合并妊娠期高血压，有可能出现血压进一步升高，病情进展为子痫前期甚至子痫。如不能经阴道分娩短时间分娩者，可适当放宽剖宫产指征。与孕妇及家属深入沟通两者利弊后，孕妇拒绝阴道试产，要求明日剖宫产终止妊娠。明日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠期高血压；2.手术必要性：妊娠期高血压，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况，必要时需新生儿科观察；4）因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + + 2024-03-13，12:17 +赵红花 +2024-03-13，12:19 +" +1442666,38,刘**,男,肾病科,2型糖尿病;肝钙化灶;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢��肾脏病5期;脑梗死;前列腺钙化灶;糖尿病性肾病;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;心房颤动;血肿瘤标志物升高;自体动静脉内瘘狭窄;左肾结石,2024/3/14 15:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，10:53 术前主刀医师查房记录 + 诉头晕。查体：神清，颜面浮肿，全身皮肤黏膜未见明显皮疹、黄染及出血点，颈软，双肺听诊呼吸音清，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，双下肢轻度浮肿，左上肢内瘘震颤可及。辅助检查：(2024-03-13)血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血):血液酸碱度 7.298↓,校正血液酸碱度 7.298↓,校正二氧化碳分压 47mmHg↑,校正氧分压 24.5mmHg↓,钠 131mmol/L↓,离子钙 1.13mmol/L↓,葡萄糖 15.2mmol/L↑;血常规:白细胞计数 2.7×10^9/L↓,单核细胞百分比 10.9%↑,中性粒细胞绝对值 1.6×10^9/L↓,淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓,红细胞计数 3.54×10^12/L↓,血红蛋白测定 102g/L↓,红细胞比积测定 30%↓;凝血功能常规:纤维蛋白原 4.65g/L↑;D二聚体:;心肌酶谱:肌酸激酶 412U/L↑,肌酸激酶－MB(酶活性) 34U/L↑,乳酸脱氢酶 279U/L↑;急诊生化全套:随机血葡萄糖 14.71mmol/L↑,总蛋白 61.5g/L↓,白蛋白 36.8g/L↓,尿酸 659μmol/L↑,钠 135.7mmol/L↓,氯 97.2mmol/L↓,尿素 46.73mmol/L↑,肌酐 588μmol/L↑,总钙 2.09mmol/L↓;B型纳尿肽定量测定(BNP):B型尿钠肽 547.8pg/ml↑;肌钙蛋白(首诊):高敏肌钙蛋白T 0.075ng/ml↑;血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙:二氧化碳分压 33.2mmHg↓,氧分压 120mmHg↑,校正二氧化碳分压 32.9mmHg↓,校正氧分压 118mmHg↑,总二氧化碳 20.5mmol/L↓,实际碳酸氢根浓度 19.4mmol/L↓,标准碳酸氢根浓度 20.7mmol/L↓,血氧浓度 5.5mmol/L↓,高铁血红蛋白百分比 2.8%↑,碳氧血红蛋白百分比 0%↓,全血乳酸 0.6mmol/L↓,钠 132mmol/L↓,氯 110mmol/L↑,离子钙 1.11mmol/L↓,葡萄糖 15.4mmol/L↑,血红蛋白浓度 92g/L↓,红细胞压积 28.6%↓,标准碱剩余 -4.7mmol/L↓,氧合指数(pO2/FIO2) 569mmHg↑,校正氧合指数(pO2/FIO2) 564mmHg↑;心肌酶谱:肌酸激酶 359U/L↑,肌酸激酶－MB(酶活性) 30U/L↑,乳酸脱氢酶 264U/L↑;肌钙蛋白:高敏肌钙蛋白T 0.069ng/ml↑;B型纳尿肽定量测定(BNP):B型尿钠肽 540pg/ml↑;(2024-03-14)肌钙蛋白:高敏肌钙蛋白T 0.074ng/ml↑;血常规:单核细胞百分比 11%↑,红细胞计数 3.29×10^12/L↓,血红蛋白测定 95g/L↓,红细胞比积测定 28.3%↓,血小板体积分布宽度 12.6%↓;糖化血红蛋白:糖化血红蛋白A1 12.97%↑,糖化血红蛋白A1c 10.1%↑,糖化血红蛋白F 2.01%↑;心肌酶谱常规检查:乳酸脱氢酶 255U/L↑;血脂:高密度脂蛋白胆固醇 0.91mmol/L↓,载脂蛋白AⅠ 0.86g/L↓,脂蛋白α 425.4mg/L↑;无机磷(Phos):磷 1.92mmol/L↑;贫血三项:维生素B12 3783pmol/L↑。(2024-03-13)行胸部正位检查提示：两肺纹理稍增粗，请结合临床。行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.频发房性早搏，部分呈短阵房性心动过速； ；3.高侧壁T波改变； ；4.Q-Tc间期延长（ 512ms）。(2024-03-13 18:34)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-03-14)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左房增大 左室壁增厚；心律不齐。行颅脑CT平扫检查提示：脑积水表现。附见：左侧基底节区腔隙灶。诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 3.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 3.高血压 4.血肿瘤标志物升高 5.颈动脉硬化伴多发斑块形成 6.前列腺钙化灶 7.肝钙化灶 8.左肾结石 9.甲状腺结节。今杨毅主任医师查房示：患者，中年男性，此次因“口干多饮多尿20余年，发现内瘘狭窄2天”入院，慢性病程，糖尿病诊断明确，合并多种并发症。2023.11月我科住院，明确诊断为慢性肾脏病5期，肾替代治疗方案选择血液透析，于2023-12-06臂丛神经阻滞麻醉下行为肾透析的动静脉造瘘术(左)，手术顺利，现内瘘震颤可及。近期患者晨起干呕，有乏力，胃纳一般，偶感头晕，尿量较前相仿，无胸闷气急等其他不适症状。2天前患者我科门诊常规就诊，彩超提示内瘘狭窄，此次为行内瘘扩张手术收住。暂继续患者长期用药，完善相关检查检验，拟于今日行内瘘扩张手术，术后评估内瘘情况，必要时可启用内瘘行血液透析治疗，续观。 + + +2024年3月14日10时54分 + + +2024年3月14日10时58分" +85201,29,叶**,男,泌尿外科,高血压;高脂血症;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;前列腺增生;前列腺增生;糖尿病;周围神经病;左肾囊肿,2024/3/18 10:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，10:08 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，查体无殊，((2024-03-13 10:06)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流； 心律不齐；2. 肝实质回声增粗，肝多发囊肿，肝内多发偏高回声 血管瘤考虑； 胆囊泥沙样结石，胆囊炎；3. 左肾囊肿； 前列腺增大伴多发钙化灶。。1.前列腺增生 2.左肾囊肿 3.高血压 4.糖尿病 5.陈旧性脑梗死 6.周围神经炎 7.高脂血症 8.肺炎 9.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 10.贲门肿物今黄光毅主刀医师查房示：患者膀胱镜检查提示前列腺增生，手术指征存，拟明日行经尿道钬激光前列腺剜除术，术前予以左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次对症治疗，待术。 + + +2024年3月17日10时11分 + +" +1769962,4,陈**,女,骨科(运动与关节一病区),高血压;静脉血栓形成;膝骨关节炎;腰痛,2024/3/14 8:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:36 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双下肢等长，无明显水肿，双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。辅助检查/化验结果：(2024-03-13 14:33)行胸部CT平扫检查提示：慢性支气管炎；两肺少许纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。附见：胆囊未见显示。目前诊断：1.右膝骨关节炎 2.高血压 3.颅脑外伤术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“右膝关节单间室置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + +2024年3月14日08时38分 + + +" +1767454,4,张**,女,心血管内科,胆囊结石;肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性浅表性胃炎;脑梗死个人史;尿路感染;肾结石;胃息肉;心房颤动,2024/3/15 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，08:54 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无胸闷胸痛。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 (2024-03-14 10:04)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶脊柱旁间质性改变。右肺中叶小结节，建议随诊复查。两肺多发纤维增殖钙化灶。气管内黏液栓考虑。主动脉及冠状动脉钙化。心脏增大。附见：胆囊结石。(2024-03-14 13:42)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 双肾、输尿管超声未见明显异常；2. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；4. 双侧椎动脉超声未见明显异常。(2024-03-14 13:42)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 双肾、输尿管超声未见明显异常；2. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；4. 双侧椎动脉超声未见明显异常。(2024-03-14 14:35)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：双房增大，左室饱满，心律失常；二尖瓣少-中等量反流；主动脉瓣、三尖瓣少量反流。(2024-03-15 08:15)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：； ；1. 夜间血压增高。 ；2. 血压晨峰：10 mmHg (参考值：<35 mmHg)。 ；3. 昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-2.4%)。 ；4. 清晨血压未增高 (130/78 mmHg)。(2024-03-14 10:43)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.24mmol/L↓，总蛋白 64.2g/L↓，视黄醇结合蛋白 22.9mg/L↓，氯 110.4mmol/L↑；(2024-03-14 10:58)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.71mg/L FEU↑；(2024-03-15 08:06)尿液分析(体液检验)：尿潜血 ±，白细胞 83.6/μL↑；1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后 2.高血压 3.脑梗死个人史4.慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂 胃息肉 5.胆囊结石 6.右肾结石今李亮主刀医师兼主任医师查房示：为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月15日09时14分 + + +2024年3月15日09时32分" +1767499,4,余**,女,骨科(运动与关节一病区),高血压;关节痛;膝骨关节炎,2024/3/16 19:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，09:16 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双下肢等长，无明显水肿，双侧膝关节局部压痛，双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。 + 辅助检查：(2024-03-15 10:25)行双膝关节CT平扫检查提示：两侧膝关节退行性骨关节病。两侧膝关节滑膜骨软骨瘤病考虑，请结合临床。两侧膝关节积液。(2024-03-15 17:51)行右膝关节MR平扫检查提示：右膝关节退行性骨关节病，右侧髌骨、股骨下段、胫腓骨上段软骨损伤，关节面下骨髓水肿。右膝滑膜骨软骨瘤病。右膝关节前后交叉韧带损伤考虑。右膝外侧半月板前角及体部、内外侧半月板后角损伤（Ⅱ-Ⅲ°）。右膝髌上囊、关节腔积液。右髌下脂肪垫损伤。右N窝囊肿。右膝周围软组织稍肿胀。 + 诊断：1.双侧骨性关节炎（左侧重） 2.高血压 + 今陈王震主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左膝关节三间室置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + +2024年3月17日09时18分 + + +" +1772586,4,陈**,女,妇科,肠粘连;肥胖症;卵巢囊腺瘤;左侧卵巢粘液性囊腺瘤,2024/3/25 15:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，09:58 金祖坚医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。一般情况可，生命体征平稳。(2024-03-17 14:35)行盆腔MR增强3.0T检查提示：盆腔见类圆形囊性灶，大小约110×91×132mm，内见多发分隔，T1WI呈稍低信号，T2WI呈高、稍高信号，DWI呈低、稍高信号，ADC呈高、稍低信号，增强扫描囊壁及分隔强化；病灶与左侧附件区关系密切。，囊腺瘤首先考虑。目前诊断：左侧卵巢囊肿，肥胖症。今金祖坚主治医师兼主刀医师查房示：结合病史及辅助学检查，诊断如上述。目前盆腔包块性质不明，首先考虑卵巢来源可能，性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。如包块来源于阔韧带及其他部位，手术方式可选择包块切除术。如果术中发现不是妇科来源的肿块，需请其他科医生协助治疗，如肠道来源，根据外科肠道肿瘤情况决定手术范围。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，术中冰冻结果为交界性及恶性肿瘤则需提高分期，可能改为进腹手术。患者盆腔包块大小约14*12*11cm，既往有卵巢囊肿剔除术，同时结合其BMI值，腹腔镜手术难度大，风险高，建议开腹手术。以上情况详细告知患者及家属，其最终要求行剖腹探查术，经腹左侧卵巢囊肿剔除术（备左侧附件切除术，卵巢肿瘤分期术，肠粘连松解术）。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围：1）如为良性肿瘤，则无需进一步扩大手术；2）如为恶性肿瘤或交界性肿瘤。则需要行全��分期手术，即进一步行盆腹腔内其他部位肿瘤的切除，大网膜切除，必要时需要同时行阑尾切除术（如为粘液性肿瘤）等。恶性肿瘤还可能需要行盆腔淋巴结切除术。也可能因为病变严重无法实现全面分期手术，则行肿瘤细胞减灭术，即尽量切除发现的肿瘤病灶，但仍可能无法切除所有肿瘤病灶。术后需辅助放化疗可能。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，积极术前准备，拟今日行手术治疗。手术预期：去除病灶，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，因手术切口为I类切口，存在感染风险，术前予头孢呋辛钠 1.5g 静滴一次预防感染。关注围术期心率血压等生命体征变化。 + +2024年3月18日10时11分 +金祖坚 +2024年3月18日10时15分" +1771622,4,林**,女,骨科(运动与关节一病区),肺结节;肩袖损伤;肩袖损伤,2024/3/13 17:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，17:28 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛伴活动受限1年余患者生命体征平稳，一般情况可。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈60°，后伸30°，外展60°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢肢端感觉血运无殊。无更新1.右肩袖损伤 今何斌主任医师查房示：目前诊断肩袖损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月13日17时30分 + + +" +1768305,7,张**,男,骨科(运动与关节一病区),肩锁关节脱位;肩锁关节脱位;窦性心动过缓,2024/3/14 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:25 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双侧胸部压痛，双肺呼吸音尚清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。右肩关节肿胀，伴压痛，活动受限，肢体远端感觉、运动及血供尚可。。辅助检查/化验结果：无更新。目前诊断：右肩锁关节脱位；窦性心动过缓伴不齐。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“右关节镜下喙锁韧带重建术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + +2024年3月14日08时28分 + + +" +1596508,5,刘**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎间盘突出,2024/3/18 9:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，09:03 术前主刀医师查房记录 + 患者诉下肢胀痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，棘突压痛阴性，椎旁压痛阴性，脊柱叩击痛阴性；左侧腰骶部轻压痛，左臀压痛，双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，双侧直腿抬高试验阴性，左拇跖屈肌力稍有减退，双下肢感觉未见明显减退，生理反射可引出，病理反射未引出。暂无 +目前诊断：1、腰椎管狭窄（L4/5）；2、腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1中央型）；3、腰椎滑脱（L3，I°）；4、高血压。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：患者阻滞术后疼痛仍然明显，节段明确患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月18日09时04分 + + +" +1596508,5,刘**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎间盘突出,2024/3/14 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，09:09 术前主刀医师查房记录 + 左侧腰腿酸痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，��答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，棘突压痛阴性，椎旁压痛阴性，脊柱叩击痛阴性；左侧腰骶部轻压痛，左臀压痛，双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，双侧直腿抬高试验阴性，左拇跖屈肌力稍有减退，双下肢感觉未见明显减退，生理反射可引出，病理反射未引出。暂无。 +目前诊断：1、腰椎管狭窄（L4/5）；2、腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1中央型）；3、腰椎滑脱（L3，I°）；4、高血压。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“脊神经根阻滞术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月14日09时10分 + + +" +200453,43,龚**,女,心胸外科,动脉硬化;肺部感染;肺结节;肝囊肿;肾囊肿;右肺恶性肿瘤;脂肪肝,2024/3/13 16:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，16:42 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 诊断：1.肺结节 2.盲肠炎术后 3.子宫全切术后 4.白内障术后。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节物，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月13日16时48分 + + +" +1512277,7,张**,女,骨科(运动与关节一病区),冻结肩;肩袖损伤;左粘连性肩关节囊炎,2024/3/13 17:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，17:47 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛伴活动受限1年余，加重3月余患者生命体征平稳，一般情况可。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。左肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈60°，后伸30°，外展60°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。左上肢肢端感觉血运无殊。本院暂无 1.左肩袖损伤 今何斌主任医师查房示：目前诊断肩袖损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月13日17时48分 + + +" +6347126,5,王**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;心悸,2024/3/15 9:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，09:44 术前主刀医师查房记录 + 偶有心慌，腹胀。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：肿瘤标志物：无殊；(2024-03-14)行汉密尔顿焦虑（HAMA）/汉密尔顿抑郁（HAMD）检查提示：[汉密尔顿抑郁评定]：23；[汉密尔顿焦虑评定]：24。(2024-03-14)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：慢性支气管炎征象。两肺多发纤维增殖钙化灶。主动脉及冠状动脉钙化。附见：两侧部分肋骨骨质形态欠规整。左侧第10肋骨骨折伴骨痂形成。(2024-03-14)行双侧颈动脉彩超检查提示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；附见：头臂干分叉处斑块形成。(2024-03-14)行女泌尿系统彩超检查提示：双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。(2024-03-14)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查提示：甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 3类。(2024-03-14)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣、三尖瓣少量反流。目前诊断：1.心悸 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 3.颈动脉斑块形成 4.甲状腺结节 TI-RADS 3类 今李齐明主刀医师查房示：患者中年女性，慢性病程，此次因“反复心悸20余年，加重3月”入院。表现为频繁心悸，伴呕吐，头晕、视物模糊，双上肢酸痛、乏力。阵发性上腹部烧灼样不适，进食后明显，心悸发作时加重，伴嗳气、反酸。有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。今晨查房患者诉腹胀，予复方嗜酸乳杆菌片调节肠道菌群，多潘立酮促胃肠动力。 + + +2024年3月15日09时49分 + +" +6326942,9,陈**,男,口腔科,慢性颌下腺炎;糖尿病;颌下腺囊肿,2024/3/13 14:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，14:15 术前主刀医师查房记录 + 患者“左下颌肿痛反复6月余”查：颜面部左右大致对称，上中下三等分，张口度开口型无异常，上下牙列完整，咬合关系大致正常，左颌下区可及一肿物，约蛋黄样大小，皮温高，质韧，边界尚清，活动度差 。双侧颌下及颈部未及异常肿大淋巴结。2024-03-04下颌骨平扫：左侧颌下腺肿胀、密度不均，内侧可见结节状致密影及稍低混杂密度灶，边界不清。左侧颌下腺周围脂肪间隙浑浊，可见多发条索影。右侧颌下腺形态、密度未见明显异常。两侧颈部、颌下可见多发淋巴结显示，部分增大，较大者短径约11mm。下颌骨骨皮质连续，骨小梁清晰，未见明显透亮线，下颌骨左侧髁突局部小囊变；两侧颞颌关节在位，关节间隙未见狭窄，周围软组织未见明显肿胀。2024-03-02颌下腺MRI平扫：左侧颌下腺内侧见团块状囊实性灶，边界不清，最大截面范围约38×34×55mm，内见分隔，T1WI呈混杂稍低信号，T2WI呈混杂稍高信号，其外缘可见结节状T1WI、T2WI低信号区。左侧颌下腺增大，颌下腺导管扩张。右侧颌下腺形态、信号未见明显异常。两侧颈部可见稍大淋巴结显示。诊断为：1.左颌下腺肿物 2.糖尿病。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者血糖较高，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月20日15时21分 + + +2024年3月20日15时30分" +622504,8,蒋**,男,心血管内科,高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;糖尿病;脂肪肝,2024/3/15 9:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，09:19 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检:(2024-03-14 15:50)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：后间隔下段运动减弱；左室舒张功能减低(2024-03-13 15:57)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.一度房室传导阻滞.诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压2级，很高危 3.糖尿病 4.甲状腺结节 5.脂肪肝 6.动脉内膜增厚伴斑块形成 7.肾囊肿。今李齐明主刀医师查房示：患者中老年男性，外院冠脉造影考虑冠脉重度狭窄，有行冠脉介入治疗指征,术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。今完善冠脉造影/介入治疗。 + + +2024年3月15日09时21分 + + +" +1769060,4,张**,男,普外科,藏毛囊肿;藏毛囊肿;肝功能不全;高尿酸血症,2024/3/14 9:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，19:24 术前主刀医师查房记录 + 患者诉无不适。查体：神清全腹软，无压痛。 诊断：1.藏毛囊肿 2.肝功能不全 3.高尿酸血症今吴成军主任医师兼主刀查房示：患者藏毛囊肿诊断明确，有手术指征，可行藏毛囊肿切除术，术前注意肠道准备。有关手术风险向患者讲明并签字。 + +吴成军 +2024年3月13日19时25分 + + +" +278779,15,龚**,女,心血管内科,肺部感染;副脾;高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死个人史;完全性左束支传导阻滞;膝骨关节炎;腰椎退行性病变;脂肪肝,2024/3/15 11:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，07:28 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无休息时胸闷，无头晕黑朦。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-14)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左室壁运动不协调，左室内不同步，左心功能减低；2. 室间隔基底段扭曲增厚，左室腔偏小，升主动脉增宽；3. 主动脉瓣、二尖瓣少量反流。(2024-03-15)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 全天平均收缩压增高， 夜间血压增高。 ；2. 血压晨峰：10 mmHg (参考值：<35 mmHg)。 3. 昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率5.3%)。(2024-03-15)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 57～117次/分（平均：75次/分）。 2.偶发房性早搏共25次，占总心搏数的<0.1%，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续7个心搏，成对房早1对，单发房早12次。3.偶发室性早搏共2次，占总心搏数的<0.1%，单发双源。4.完全性左束支传导阻滞。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后状态 2.高血压病3级，很高危 3.腰椎退行性变 4.退行性膝骨关节炎 5.脑梗死个人史 6.颈动脉硬化伴斑块形成 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 7.甲状腺结节 8.脂肪肝 9.完全性左束支传导阻滞 10.副脾 11.双肺慢性炎症。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年女性，慢性病程，既往高血压、冠心病、脑梗、腰椎退行性变，退行性膝骨关节炎史，此次因“胸痛胸闷5年余，头晕3年余”入院，简要病史同上。入院后完善相关检验检查排除禁忌后予今日行冠脉造影，目前暂予抗板、降脂调斑、降压、抗眩晕等治疗，根据检查结果进一步调整后续治疗。 + + +2024年3月15日07时49分 + + +" +24967,15,王**,男,呼吸与危重症医学科,肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤术后;肺鳞癌复发伴转移;甲状腺结节;脑梗死后遗症;脑继发恶性肿瘤;右束支传导阻滞,2024/3/19 14:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:06 术前李宁主刀医师兼副主任医师查房记录 + 目前无不适主诉。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；右侧肢体肌力IV级，双下肢无水肿；双侧病理征阴性。辅检暂无更新。辅检暂无更新。诊断：1、肺恶性肿瘤复发？ 2、右肺恶性肿瘤术后 3.甲状腺结节 4.脑梗后遗症 5.完全性右束支传导阻滞6.肾功能异常7.低蛋白血症。今李宁主刀医师兼副主任医师查房示：患者一般状况良好，现无明显不适主诉，排除禁忌后于今日行支气管镜下支架植入术。 + + +2024年3月19日08时08分 + + +2024年3月19日16时59分" +1024866,13,黄**,男,普外科,腹主动脉瘤术后;腹主动脉瘤术后;高血压;主动脉弓溃疡,2024/3/13 14:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，14:54 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。无殊。目前诊断 1.胸主动脉溃疡 2.腹主动脉瘤术后 3.高血压 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者因“腹主动脉瘤术后5年余”入院，复查胸腹主动脉CTA检查提示：主动脉及其分支硬化，主动脉多发溃疡表现，主动脉弓局部管腔瘤状扩张。目前诊断胸主动脉溃疡，存在手术指征，相关检查未见手术禁忌，拟明日行“胸主��脉覆膜支架腔内隔绝术”手术治疗，完善术前准备，沟通手术方案及签字。 + + +2024年3月13日14时58分 + + +" +1524620,6,单**,女,心血管内科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性胃炎;频发性房性期前收缩;血肿瘤标志物升高;阵发性房颤,2024/3/15 14:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，09:28 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 昨有胸闷发作，持续约1h。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查检验结果：凝血功能全套无殊。(2024-03-14)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；(2024-03-14)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节，TI-RADS 3类； 甲状腺左叶钙化灶；(2024-03-14)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内膜毛糙；(2024-03-14)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-14)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-03-15)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣少量反流。(2024-03-15)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 61～132次/分（平均：80次/分）。 2.阵发性心房颤动共3阵，多伴快速心室率（平均：124次/分）。 3.频发房性早搏共1126次，占总心搏数的1.1%，其中短阵房性心动过速87阵，最长持续56个心搏，成对房早87对，单发房早365次，时呈室内差异性传导，共检测到11次二联律和15次三联律发生。 4.偶发室性早搏共1次，占总心搏数的<0.1%。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.阵发性房颤伴快速心室率 频发房性早搏 3.慢性胃炎 4.肿瘤标志物升高 5.2型糖尿病 6.双侧甲状腺多发结节 TI-RADS 3类。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者中老年女性，慢性病程，既往糖尿病，冠脉可吸收支架植入术后，此次因“反复胸闷1年余”入院。简要病情同前。患者昨有胸闷发作，持续时间约1h，24h动态心电图提示阵发性房颤伴快速心室率，现患者无明显不适，完善相关检查排除禁忌后予今日完善冠脉造影，根据结果调整治疗。余抗板降脂降糖等治疗同前，续观病情。 + + +2024年3月15日09时41分 + + +" +1173262,17,黎**,男,心血管内科,壁冠状动脉;肺结节;高血压;甲状腺结节;头晕和眩晕;胸闷;窦性心动过缓,2024/3/15 14:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，8:55 术前李亮主刀医师兼副主任医师查房记录 + 偶感胸闷，无其他不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-14 10:52)行汉密尔顿抑郁量表（病房）检查提示：[汉密尔顿抑郁评定]：8 +[汉密尔顿焦虑评定]：16。(2024-03-14 13:37)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 3类；2. 双侧颈动脉内膜毛糙。(2024-03-14 16:27)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：室间隔增厚。(2024-03-15 08:25)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心动过缓，心率： 41～110次/分（平均：59次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共4次，均单发。 ； ；3.偶发室性早搏共10次，均单发，单源。 ； ；4.第二、三通道(模拟V1、aVF导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？肺部疾病？心脏神经官能症？2.高血压 3.窦性心动过缓 4.肺结节 5.高尿酸血症 6.甲状腺结节今李亮主刀医师兼副主任医师查房示：患者中年男性，1年前于我院行冠脉CT平扫+增强检查，提示：左前降支近段非钙化斑块形成可能；左前降支中远段壁冠状动脉伴管腔轻度狭窄改变。此次再发胸闷胸痛10余天，为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术��险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时进行冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸痛胸闷等症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + +2024年3月15日09时06分 + + +" +1768321,3,周**,男,心血管内科,胆囊切除术后状态;肺结节;高尿酸血症;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;十二指肠溃疡;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/3/15 10:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，08:51 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者仍需胸闷。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压1级 很高危 3.胆囊切除术后 4.十二指肠溃疡病史。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者冠心病病史，再发胸闷，为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月15日10时53分 + + +" +1768643,13,刘**,女,妇科,低钾血症;宫颈HPV感染;宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）;宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）;肾结石;双侧输卵管绝育术后;衣原体感染;脂肪肝,2024/3/21 15:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，17:07 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。患者生命体征平稳，一般情况可，腹软无压痛，无明显阴道流血。妇科检查：外阴阴道无殊，阴道畅，宫颈锥切术后改变，内诊未查。(2024-03-14 08:08)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：检查印象：1. 脂肪肝；2. 左肾结石；3. 双下肢动脉硬化伴细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 目前诊断：宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL），宫颈HPV感染，双侧输卵管绝育术后，脂肪肝，肾结石。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：患者绝经后老年女性，本次因“发现宫颈病变1月余”入院，既往宫颈HPV高危其余12型阳性，TCT：HSIL，遂行阴道镜检查+活检，术后病理：宫颈6/9/12点粘膜慢性炎伴部分高级别鳞状上皮内病变，宫颈管粘膜慢性炎伴低级别鳞状内病变，我院门诊行宫颈leep术，术后：（1.宫颈锥切组织）宫颈1、4、7-9、11点见HSIL/CIN 3 级伴累腺，局灶靠近切缘（锥切组织太小，无法区分内外口），考虑切缘性质不定，建议子宫全切术。因已绝经多年，保留附件意义不大，可考虑行全子宫及双附件切除术。告知患方相关情况并知情理解后拟明日行“腹腔镜下经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧附件切除术”。手术指征：老年绝经女性，宫颈HSIL，宫颈锥切切缘不明；手术必要性：不手术存在恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年3月13日17时13分 +赵柏惠 +2024年3月13日17时15分" +409096,47,吕**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱肿瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史,2024/3/14 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，16:23 术前主刀医师查房记录 + 膀胱肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无 1、膀胱肿瘤 2、冠心病 3、高血压 4、脑梗死个人史 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者���家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月13日16时25分 + + +" +1741257,6,张**,女,心血管内科,二尖瓣狭窄伴有关闭不全;房性期前收缩[房性早搏];风湿性心脏病;风湿性心脏病;高脂血症;腰椎退行性病变,2024/3/18 15:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，07:51 术前主刀医师查房记录 + 患者现无明显不适。查体：神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心前区可及3级杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄 2.腰椎退行性变 3.乙肝 4.甲状腺功能异常 5.血肿瘤标志物升高 6.房性早搏今冯超主任医师查房示：患者现一般情况可，生命体征平稳，排除相关禁忌后于今日行射频消融术。 + + +2024年3月18日07时53分 + +" +1772559,4,吴**,男,神经外科,肺结节;肺炎;颅骨凹陷性骨折;颅骨凹陷性骨折;硬膜外血肿,2024/3/18 7:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，10:45 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神清语明，右侧额部伤口清创术后，无红肿出血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。暂无检查检验结果更新。目前诊断：1.右侧额骨骨折 2.硬膜外血肿 3.右肺炎症 4.右肺结节今郑海燕主任医师术前查房示：患者目前一般情况可，额部及眼睑肿胀消退，排除手术禁忌，明日行颅骨骨折复位术治疗。 + +郑海燕 +2024年3月17日10时46分 + + +" +164551,85,朱**,女,心血管内科,2型糖尿病;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈内动脉斑块;睡眠障碍;头晕;下肢动脉粥样硬化;血肿瘤标志物升高;胰腺术后,2024/3/15 10:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，08:48 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。(2024-03-14 10:16)行胸部CT平扫检查提示：两肺线状肺不张，对比2023-09-04片原两肺下叶病变略好转。两肺少许纤维增殖灶。冠脉硬化。气管憩室。附见：甲状腺左叶低密度灶伴钙化，请结合超声检查。右侧部分肋骨走行欠规整。右乳钙化灶。(2024-03-14 10:23)行汉密尔顿焦虑（HAMA）/汉密尔顿抑郁（HAMD）/睡眠质量指数评定检查提示：睡眠质量指数评定：8汉密尔顿抑郁量表：11汉密尔顿焦虑量表：18。(2024-03-14 14:06)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节，TI-RADS 3类；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成（左侧多发）； 头臂干分叉处斑块形成；3. 双侧椎动脉纤细伴阻力指数增高，生理性所致？建议结合CTA；4. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；5. 双下肢动脉硬化伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-14 19:38)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-15 08:28)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣退行性变；二尖瓣少量反流。(2024-03-14 09:19)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 11.56%↑，糖化血红蛋白A1c 9%↑；(2024-03-14 09:52)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 9.7s↓，国际标准化比值 0.85↓，D-二聚体 0.52mg/L FEU↑；(2024-03-14 10:49)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 8.37mmol/L↑，白蛋白 39.7g/L↓；1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压1级 很高危 3.2型糖尿病 4.双侧颈动脉斑块形成 5.肿瘤标志物升高 6.胰腺术后 7.胸膜下结节 8.甲状腺双侧叶结节 9.双下肢动脉斑块形成今李亮主刀医师兼主任医师查房示：患者老年女性，既往冠心病、高血压、糖尿病病史，4年前冠脉造影示：前降支近段管状病变，狭窄程度50%，前降支中段管状病变，狭窄程度70%，回旋支未见明显狭窄。右冠开口病变，狭窄程度40%，未做特殊处理。此次再发胸闷，为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月15日10时49分 + + +" +557731,820,李**,男,骨科(创伤骨科病区),高血压;慢性肾脏病5期;人工动静脉内瘘球囊扩张术后;软组织感染;软组织感染;糖尿病肾病;糖尿病足;血液透析状态,2024/3/15 7:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，07:57 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足第四趾隐痛，NRS3分。 + 查体及辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右足小趾截趾术后，创面愈合可，可见长约5cm陈旧性手术瘢痕，第四足趾破溃。左足拇指植皮瘢痕。 + 诊断：1.右足第四趾软组织感染 2.糖尿病足 3.高血压 4.糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 5.人工动静脉内瘘球囊扩张术后 + 今毛建水副主任兼术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月14日08时00分 + + +2024年3月14日08时05分" +904296,8,吴**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;桥本甲状腺炎,2024/3/13 17:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，17:11 吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。目前诊断：1.双侧甲状腺结节 左侧甲状腺恶性肿瘤 2.右肺结节。今吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年3月13日17时14分 + + +" +6348639,6,G*****************,男,泌尿外科,膀胱良性肿瘤;膀胱肿瘤,2024/3/13 21:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，21:13 术前主刀医师查房记录 + 膀胱肿瘤神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无 1、膀胱肿瘤 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年3月13日21时13分 + + +" +1772087,4,郭**,女,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;肺结节;膝骨关节炎;腰椎间盘突出;子宫切除术后状态,2024/3/13 16:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，16:07 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左膝关节稍肿胀，屈伸活动未见明显受限，左膝关节内侧间隙压痛（+），麦氏征（+），Lachman试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。(2024-03-13 11:07)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶结节，建议随诊。两肺少许纤维增殖灶考虑。附见：甲状腺两侧叶饱满，建议结合超声检查。(2024-03-13 09:43)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度反流。(2024-03-13 11:24)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 1.06mg/L FEU↑；(2024-03-13 11:07)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.19mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.68mmol/L↑；诊断：1.左膝骨关节炎 2.左膝关节半月板损伤 3.右肺结节 4.腰椎间盘突出 5.子宫切除术后。今滕冲主刀医师查房示：患者老年女性，慢性病程，患者左膝关节疼痛，半月板损伤，膝关节退变，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗��根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左膝关节镜下探查 半月板成形术加滑膜切除术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛钠预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年3月13日16时11分 + + +" +135202,57,黄**,男,骨科(创伤骨科病区),取出内固定装置;右手第1掌骨基底部骨折,2024/3/13 18:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，18:00 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右手可见陈旧性手术瘢痕，右手各指屈伸活动良好，感觉、血运尚可。 + 检查检验：(2024-03-12 13:27)行右手正斜位检查提示：右手第一掌骨基底部骨折内固定术后复查，金属内固定在位，断端对位良好，骨折线模糊。右手余组成骨形态、密度未见异常，关节对合正常。(2024-03-13 09:29)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 1+↑，白细胞 80.7/μL↑，上皮细胞 12.6/μL↑； + 当前诊断：1.右手第一掌骨骨折内固定术后；2.右手掌骨部分内固定装置去除术后；3.结肠息肉术后 4.慢性萎缩性胃炎伴糜烂；贲门黏膜增生 5.胃体多发溃疡（A2 期） 6.乙状结肠炎（轻度）7.糖尿病 8.颈动脉斑块 9.阑尾术后 10.脂肪肝 11.尿路感染 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右手掌骨骨折术后1年余，骨折愈合可，患者要求取出内固定材料，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年3月13日18时00分 + +" +510497,6,王**,女,心胸外科,肺结节;高血压;糖尿病;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/18 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:49 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 诊断：1.肺结节 2.高血压 3.糖尿病 4.脑梗个人史。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左上肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + +杨泽山 +2024年3月18日08时54分 + + +" +1770167,4,李**,女,神经外科,肺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;脑膜瘤;视野缺损,2024/3/14 10:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，10:17 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。romberg征(-)。 (2024-03-14 09:15)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃小结节，建议随诊复查。两肺纤维增殖钙化灶。冠脉钙化灶。附见：甲状腺峡部下方含钙化结节，请结合临床。目前诊断：1.颅内占位性病变 2.左肺结节今郑海燕主任医师术前查房示：患者因“头晕，发现左顶部占位6天”入院，完善术前准备，拟明日行经颅脑肿瘤切除术。 + +郑海燕 +2024年3月14日10时20分 + + +" +453036,106,黄**,男,普外科,2型糖尿病伴大血管病变;肝恶性肿瘤;高尿酸血症;高血压;糖尿病伴神经系统并发症;血小板减少，其他原发性的;乙肝后肝硬化,2024/3/25 16:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，8:28 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-03-22 15:23)行肝脏MR增强（造影剂国产）检查提示：肝右叶部分切除+胆囊术后改变。肝S8段三枚结节，肝癌考虑，其中两枚较前（2023-03-11）新发，请结合临床。肝S6低强化结节，较前片相仿，不典型增生考虑，建议密切复查。肝硬化、脾大；肝内多发小囊肿。肝门部及腹膜后稍大淋巴结。附见：两肾小囊肿。诊断：1.肝恶性肿瘤 2.2型糖尿病 糖尿病性视网膜病变III期 糖尿病伴神经系统并发症 糖尿病肾病 糖尿病伴大血管病变 3.肝癌术后 4.乙肝肝硬化 脾大 胆囊切除术后 5.高血压 6.高尿酸血症 7.白细胞减少 血小板减少 8.血肿瘤标志物升高 9.肺结节 10.冠状动脉粥样硬化 11.甲状腺结节 12.维生素D缺乏 13.睡眠障碍。 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“肝恶性肿瘤”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“荧光腹腔镜下肝癌切除术+肝癌微波消融术”。 + +唐 +2024年3月25日8时32分 + + +" +192732,25,贾**,男,心血管内科,2型糖尿病;2型糖尿病伴大血管病变;2型糖尿病伴神经系统并发症;白内障;胆囊息肉;肺气肿;肝囊肿;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉狭窄;前列腺增生;肾结石;血肿瘤标志物升高;椎动脉狭窄,2024/3/26 9:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，09:47 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-26)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性。诊断：1.2型糖尿病伴神经系统并发症 糖尿病肾病 糖尿病伴大血管病变 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压3级 很高危 4.肝囊肿 胆囊息肉 5.颈动脉狭窄支架术后 椎动脉狭窄 6.双眼白内障术后 7.甲状腺结节 8.血肿瘤标志物升高 9.肺气肿 10.肾结石 11.前列腺增生术后。今术前李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者今未诉明显不适，经完善相关检查排除禁忌后予今日完善冠脉造影，根据检查结果调整后续治疗。目前暂予原方案降糖、抗板、降脂稳斑、营养神经等对症治疗，续观病情。 + + +2024年3月26日09时59分 + + +2024年3月26日10时17分" +318957,17,陈**,男,普外科,膀胱结石;高血压;尿频;前列腺增生;右侧腹股沟疝,2024/3/17 11:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，8:40 术前主刀医师查房记录 + 无不适；神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。留置导尿管。检查检验无新增；1.膀胱结石 2.前列腺增生 3.高血压 4.右侧腹股沟疝今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，腹股沟疝诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下单侧腹股沟疝无张力修补术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月17日8时43分 + + +" +318957,17,陈**,男,普外科,膀胱结石;高血压;尿频;前列腺增生;右侧腹股沟疝,2024/3/14 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，10:24 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-13 15:41)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：膀胱充盈尚可，膀胱壁光整，未见明显增厚，膀胱内可见结节状高��度影，大小约25×20mm。(2024-03-13 13:45)行胸部正侧位检查提示：两肺未见明显实质性病变。(2024-03-13 15:41)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：两肾窦囊肿。膀胱内结石。附见：胆囊底部壁增厚。前列腺钙化灶。右侧腹股沟疝。1.膀胱结石 2.前列腺增生 3.高血压 4.右侧腹股沟疝 今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往CT及临床症状及体征，目前膀胱结石诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行经尿道膀胱结石钬激光碎石取石术，术前一小时给予★左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次 抗感染对症治疗，待术。 +张诚 +2024年3月13日10时26分 + + +" +387017,110,朱**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性心肌梗死;胆囊结石;肺结节;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;缺血性心肌病;心功能Ⅱ级(NYHA分级);脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/15 9:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，08:48 术前李齐明主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无明显不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。(2024-03-15 08:09)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 肝内脂质沉积； 胆囊结石，胆囊炎 胆囊内胆泥淤积； 脾内偏高回声，血管瘤可能；2. 双侧肾上腺超声未见明显异常；3. 双肾动脉超声未见明显异常。1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠状动脉支架植入后状态 2、缺血性心肌病 心功能II级 2、糖尿病 3、前列腺增生 4、甲状腺结节 5、脂肪肝今李齐明主刀医师兼主任医师查房示：患者老年女性，暂无明显不适，既往冠状动脉粥样硬化心脏病支架置入术后，明确诊断，此次为复查冠脉情况，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月15日09时49分 + + +2024年3月15日09时58分" +1523488,20,田**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;缺血性心肌病;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心血管性神经官能症;支气管扩张伴感染,2024/3/15 14:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，08:08 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适， 神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-14 11:54)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓伴不齐；2.下壁、前侧壁T波改变。(2024-03-14 14:11)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；附见：头臂干分叉处斑块形成；2. 甲状腺超声未见明显异常；3. 前列腺增生伴多发钙化灶；4. 双下肢动脉硬化伴散在细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-15 10:05)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 47～132次/分（平均：69次/分）。 2.偶发房性早搏共16次，占总心搏数的<0.1%，其中短阵房性心动过速1阵，持续3个心搏，单发房早13次，时呈室内差异性传导。3.偶发室性早搏共13次，占总心搏数的<0.1%，单发单源。4.全程第一、三通道(模拟V5、aVF导联)ST段压低T波改变，请结合常规心电图及临床。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级)3.缺血性心肌病4.心血管性神经官能症，5.焦虑抑郁状态 6.颈动脉斑块今李亮术前主刀医师兼副主任医师查房示：患者老年男性，近期有胸闷，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月15日08时08分 + + +" +1160215,6,黄**,女,心胸外科,肺部阴影;颈动脉硬化伴多发斑块形成;右肺恶性肿瘤,2024/3/13 17:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，17:22 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面���浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-03-11 11:52)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1无改善。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常；每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-11 11:36)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧多发斑块形成；3. 右侧锁骨上一淋巴结可及；4. 肝内钙化灶；5. 双肾、输尿管超声未见明显异常；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉硬化； 双下肢深静脉血流通畅。 1.肺结节 2.高血压 3.心肌桥今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月13日17时23分 + + +" +1766187,4,张*,男,普外科,肛瘘;肛瘘;消化道出血,2024/3/13 17:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，17:24 术前主刀医师查房记录 + 患者今日未诉明显不适。精神可。截石位7点见外瘘口，扪及条索状。。诊断：1.肛瘘 2.消化道出血。今吴成军主刀医师查房示：患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术、肛门括约肌切开术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月13日17时25分 + + +" +67575,64,方**,女,普外科,肺结节;肺术后;高血压;急性化脓性阑尾炎;急性阑尾炎;肾术后;胃息肉,2024/3/19 10:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，19:14 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，伴右下腹明显压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 暂无1.急性阑尾炎 2.胃息肉 3.右肺腺癌术后（pT1N0M0，IA期）4.肺结节 支气管闭塞 5.肾癌术后 6.高血压 。今范福祥主刀医师查房示：患者目前一般情况良好，患者转移性右下腹痛1天入院，影像学、查体提示阑尾炎明确。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，今日手术。 + + +2024年3月13日19时19分 + + +" +607483,20,黄*,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴坏疽性胆囊炎,2024/3/15 10:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，10:54 术前主刀医师查房记录 + 无殊，皮肤巩膜无黄染，腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性。(2024-03-13 00:06)行全腹部CT增强检查提示：胆囊结石，胆囊炎。十二指肠降部周围脂肪间隙模糊，少许渗出考虑。附见：脂肪肝。盆腔少量积液。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。1.胆囊结石伴胆囊炎 1.胆囊结石伴胆囊炎今范福祥副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前一般情况良好，患者既往反复胆囊炎发作病史，影像学提示胆囊结石明确。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月14日10时55分 + + +" +1772254,5,王**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;上呼吸道感染,2024/3/14 12:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，12:35 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性检查结果同前1.胆囊结石伴急性胆囊炎今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胆囊结石胆囊炎诊断明确，患者有强烈手术医院切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月14日12时35分 + + +" +6350169,3,杨**,女,骨科(运动与关节二病区),胆囊切除术后状态;低蛋白血症;股骨颈骨折;股骨颈骨折;肾结石;外伤;下肢动脉粥样硬化;乙型肝炎小三阳,2024/3/19 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:26 术前主刀医师查房记录 + 左髋疼痛，NRS评分2分。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，左下肢活动障碍，双侧巴氏征阴性。暂无检查检验结果更新。诊断：1.左侧股骨颈骨折 2.胆囊切除术后 3.双侧下肢动脉粥样硬化 4.肺部慢性炎症 5.低白蛋白血症 6.乙型肝炎（小三阳） 7.左肾结石 8.冠脉钙化 。今滕冲主刀医师查房示：患者87岁女性，因“摔伤后多处疼痛5小时”收住入院。患者左髋疼痛，左髋关节正侧位检查提示左侧股骨颈骨折。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左侧人工股骨头置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月19日08时29分 + + +" +6350164,3,王**,男,普外科,急性化脓性阑尾炎;急性阑尾炎;局限性腹膜炎,2024/3/15 11:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，09:02 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，伴右下腹明显压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 (2024-03-13 22:25)行全腹部CT平扫检查提示：阑尾炎。附见：盆腔少量积液1.急性阑尾炎 今范福祥副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者目前一般情况良好，患者脐周及右下腹痛伴呕吐2天入院，影像学提示阑尾炎明确。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，今日手术。 + + +2024年3月14日09时10分 + + +" +1225253,48,孙*,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;肺血栓形成;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并子宫瘢痕;胎膜早破;胎膜早破;下肢静脉血栓形成;孕38+周;孕4次,2024/3/14 11:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，02:20 术前主刀医师查房记录 + 主诉：少量阴道流液。查体：生命体征平稳，腹软，偶有宫缩，少量阴道流液，无明显阴道流血。(2024-03-14 01:53)血常规：白细胞计数 9.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.5%↑，红细胞计数 3.76×10^12/L↓；(2024-03-14 02:18)D二聚体 1.1mg/L FEU↑；(2024-03-14 02:18)凝血功能常规：凝血酶原时间 9.9s，国际标准化比值 0.87↓，活化部分凝血活酶时间 24.8s，凝血酶时间 15.4s，纤维蛋白原 4.75g/L↑；余辅助检查未见明显异常。目前诊断：胎膜早破，先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并甲状腺功能减退，孕4次，产2次，孕38+周。今吴凌凌主治医师兼主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，目前诊断同前。孕妇现孕周38+周，妊娠合并子宫瘢痕，胎膜早破，目前偶有宫缩先兆临产，继续待产有宫缩加强，先兆子宫破裂甚至子宫破裂风险，拟今日急诊行子宫下段横切口剖宫产术，1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕，先兆临产；2.手术必要性：瘢痕子宫，子宫下段肌层菲薄，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予克林霉素0.6g静滴围手术期预防感染治疗。 + +卢晓 +2024年3月14日02时22分 + + +2024年3月14日02时28分" +1764723,4,田**,女,妇科,肠粘连;双侧输卵管绝育术后;双侧输卵管绝育术后复通;支原体感染;子宫内膜息肉;瘢痕子宫,2024/3/15 10:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，10:12 朱斌主任医师代田其芳术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。体格检查：腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查：(2024-03-15 08:40)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查提示：子宫后位，正常大，双层内膜厚约0.78cm，内回声欠均，宫腔内见一0.67*0.50cm偏强回声，未见明显血流信号。宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。 +左卵巢旁见一1.37*0.92cm低回声，可及血流信号。现诊断：双侧输卵管绝育术后，子宫内膜息肉，瘢痕子宫。 今朱斌主任医师代田其芳术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患者绝育术后9年，有生育要求，故有手术指征。术前超声提示子宫内膜息肉，术中若发现病变，予一并处理。拟今行腹腔镜下双侧输卵管-输卵管吻合术，双侧输卵管美兰通液术，备肠粘连松解术，备输卵管系膜囊肿剔除术，宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，备子宫内膜活检。手术指征：输卵管结扎术后，有生育要求，目前未见明显手术禁忌；手术必要性：输卵管结扎术后，有生育要求。相关风险详细告知患者及家属，其表示知情理解，选择手术治疗。预期手术效果：切除病灶，明确诊断；告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1.术后慢性盆腔痛可能；必要时需门诊治疗；2.切口愈合不良、延期愈合可能；3.术后保留的卵巢有发生病变可能，需要术后定期复查可能；4.术后出现血栓性静脉炎，静脉栓塞，肺栓塞可能；5.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；6.术后出血，需再次手术止血可能；7.术后肠粘连、肠梗阻，肠麻痹；8.术后生育能力无法预料，输卵管仍不通，仍有不孕可能，术后宫外孕可能，必要时仍需辅助生育技术助孕。防范措施：围手术期予头孢呋辛1.5g静滴预防感染；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。电话沟通田其芳主任医师，表示同意上述治疗方案。 + +2024年3月15日10时21分 + +" +1548543,20,洪**,男,泌尿外科,肝囊肿;股静脉血栓形成;前列腺增生;前列腺增生;胰头肿块;脂肪肝,2024/3/19 9:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，09:30 术前主刀医师查房记录 + 前列腺增生神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-19 08:26)行右侧髂静脉彩超检查/左侧髂静脉彩超检查检查提示：双侧髂静脉血流通畅。1、前列腺增生 2、脂肪肝 3、肝囊肿 4、胰头囊性结节 5、右侧股总静脉血栓 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，与患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + + +2024年3月19日09时31分 + + +" +6349850,5,周**,男,普外科,腹股沟术后;腹痛;急性化脓性阑尾炎,2024/3/15 11:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，11:08 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，伴右下腹明显压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 (2024-03-13 01:33)行全腹部CT平扫检查提示：阑尾增粗并粪石。左肾小结石。附见：轻度脂肪肝。盆腔少量积液。1.急性阑尾炎 2.疝气术后 。今范福祥副主任医师查房示：患者目前一般情况良好，患者右腹部疼痛2天入院，影像学提示阑尾炎明确。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，今日手术。 + + +2024年3月14日11时10分 + + +" +1425995,7,王**,女,神经外科,面肌痉挛;面肌痉挛,2024/3/14 15:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，15:11 术前主刀医师查房记录 + 患者右侧面部不自主抽动，生命体征平稳，神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；右侧面部可见不自主抽动，面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居��，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。 (2024-03-14 10:44)行胸部正侧位检查提示：胸部正侧位片未见明显异常X线征象。(2024-03-14 11:08)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，右侧可见侧方电位。(2024-03-14 11:09)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP:未见明显异常。(2024-03-14 11:10)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-03-14 14:54)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双肾、输尿管、膀胱显示部分超声未见明显异常。1.右侧面肌痉挛 今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者右侧面部不自主抽动，诊断考虑右侧面肌痉挛，术前检查及准备已基本完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，要求继续保守治疗，要求今日出院，予办理今日出院，嘱门诊随诊。 + +2024年3月14日15时11分 + +" +1686086,15,吴**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;右侧输卵管系膜囊肿;孕2次;孕38+周,2024/3/15 13:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，10:00 张权主治兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，检查：血常规、生化、凝血功能、甲状腺功能检查无殊；目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并肥胖，脐带绕颈1圈，孕38+周，孕2次，产1次。今张权主治兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静脉滴注一次预防感染治疗。 + +2024年3月14日10时01分 + +2024年3月14日10时05分" +474104,9,陈**,男,耳鼻咽喉科,鼻炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/3/14 11:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，11:54 术前主刀医师查房记录 + 鼻塞，偶有咳嗽。查体：双侧扁桃体2度肿大，表面光滑。辅助检查：外院鼻内镜检查2024-2-22：见腺样体肥大。(今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑诊断扁桃体肥大伴腺样体肥大，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除术+鼻内镜下腺样体切除术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.375g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月14日11时56分 + + +2024年3月14日11时56分" +276394,84,蒋**,男,放射科,腹腔继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝功能不全;肝门静脉瘤栓;肝细胞癌;慢性乙型病毒性肝炎;盆腔继发恶性肿瘤,2024/3/14 16:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，16:31 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1.恶性肿瘤免疫治疗 2.肝恶性肿瘤cT4N0M1 IV期 3.慢性乙型病毒性肝炎 4.门静脉瘤栓 5.恶性肿瘤靶向治疗 6、双肾结石 7.高血压8、腹腔继发恶性肿瘤 9、盆腔继发恶性肿瘤可能 10.肝��能不全 今宗一主刀医师查房示：患者目前一般情况稳定，排除手术禁忌后于明日行肝动脉化疗栓塞术。如有病情变化，及时处理。 + + +2024年3月14日16时34分 + + +2024年3月14日16时34分" +370591,8,楼**,男,骨科(创伤骨科病区),2型糖尿病;高血压;高血脂;软组织感染;软组织感染;心脏起搏器植入术后,2024/3/14 12:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，12:34 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左踝部创口隐痛，NRS2分。 + 查体及辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左足踝部包扎，无明显出血渗液。 + 诊断：1.左足软组织感染 2.高血压 3.高血脂 4.高血糖 5.心脏起搏器植入术后。 + 今毛建水术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月17日12时36分 + + +" +1529100,7,方**,女,骨科(创伤骨科病区),肝肿瘤;高血压;糖尿病;外伤;乙型肝炎小三阳;胫骨平台骨折;胫骨平台骨折,2024/3/19 14:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，10:01 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右下肢疼痛，NRS:2 + 查体：查体：生命体征平稳，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音尚清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。右侧骨盆挤压征阳性，右下肢活动度因疼痛未查，左下肢活动度良好，末端肢体血运感觉良好。双侧巴氏征阴性。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右侧胫骨平台骨折 2.高血压 3.糖尿病 4.肝肿瘤术后 5.乙肝小三阳 6.右下肢肌间静脉血栓形成 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年女性，因“车祸致右下肢疼痛2天”入院，患者右侧胫骨平台骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月17日10时03分 + +" +1739069,9,陈*,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并慢性高血压;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;双侧输卵管绝育术后;孕36+周;孕37+周;孕4次,2024/3/19 12:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，8:01 术前主刀医师查房记录（赵颖副主任医师） + 孕妇现自觉无明显腹胀腹痛，无阴道流血流液，自觉胎动如常，腹软不胀，无压痛反跳痛。辅检：追问。目前诊断：妊娠合并慢性高血压，妊娠期糖尿病，妊娠合并子宫瘢痕，高龄经产妇，孕4次，产1次，孕37+周。查房示：追问病史无补充，查体无新发现，孕妇为瘢痕子宫，今孕37+周，胎儿已足月，瘢痕菲薄，若经阴道分娩可能出现子宫破裂，胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内可能，孕妇及家属拒绝阴道试产，要求明日剖宫产。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕。2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕且子宫下段肌层菲薄，孕妇及家属要求剖宫产；3.手术禁忌：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤。5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6.术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，肠粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。故今夜22点禁食，积极完善术前准备，签署手术知情同意书，头孢皮试阴性，术前带药：头孢唑林钠1g 术中静滴一次预防感染用，密切母胎监测，关注夜间宫缩情况，必要时急诊剖宫产。患者无生育要求，同时行绝育术。 + +2024年3月17日12时15分 + +2024年3月17日12时30分" +65148,21,张*,女,泌尿外科,膀胱白斑;膀胱白斑;甲状腺结节,2024/3/14 17:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，17:14 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体未见异常，(2023-12-25 义乌市中心医院)行膀胱镜检查提示：膀胱三角区白斑术后，输尿管边缘局部白斑样改变。1.膀胱白斑 2.双肾结石 3.甲状腺结节今黄光毅副主任医师查房示：患者膀胱白斑诊断明确，拟明日行经尿道膀胱病损等离子电切术，术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + +黄光毅 +2024年3月14日17时15分 + + +" +858711,7,俞**,男,普外科,下肢静脉曲张;右下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/3/14 16:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，16:32 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，右下肢见多发迂曲团块，小腿内侧为主，双侧足背动脉可扪及。(2024-03-14 11:08)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺中叶胸膜下及右肺下叶脊柱旁间质性改变。两肺少许纤维增殖钙化灶。附见：脂肪肝。1.右下肢静脉曲张伴静脉炎今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月14日16时35分 + + +" +993639,9,庞**,女,普外科,高血压;下肢静脉曲张伴静脉炎;乙肝;右下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/3/14 16:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，16:38 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，右下肢见多发迂曲团块，小腿内侧为主，双侧足背动脉可扪及。(2024-03-14 08:57)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.完全性右束支传导阻滞(2024-03-14 11:32)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 54.94IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.65↑；1.右下肢静脉曲张伴静脉炎 2.高血压 3.乙肝大三阳 今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月14日16时39分 + + +" +1727103,6,杜**,女,口腔科,下颌后缩;下颌后缩;咨询,2024/3/14 15:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，15:11 术前主刀医师查房记录 + 下颌后缩5年余查：颜面基本对称，表面皮肤未见明显异常。张口度开口型无明显异常，口腔卫生一般，上下颌前突伴下颌后缩。其余黏膜未见明显异常。颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。暂无现诊断为下颌后缩。今白晓峰主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下行颏部成形手术，术中注意保护血管神经，严密止血。手术为II类切口，使用注射用克林霉素磷酸酯预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + +白晓峰 +2024年3月15日15时27分 + + +" +1643840,33,邵**,女,产科,产1次;单胎活产;房性期前收缩;经选择性剖宫产术的分娩;轻度贫血;臀位;羊水过少;孕1次;孕38+周;孕38+周,2024/3/15 12:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，20:15 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，暂无。目前诊断：臀位，羊水偏少，房性期前收缩，孕38+周，孕1次，产0次。 + 今吴丽燕副主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：臀位，羊水过少；2.手术必要性：臀位分娩过程中难产、子宫破裂、胎儿宫内窘迫可能性相对较大。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予克林霉素磷酸酯注射液（0.6克 静脉滴注 一次）预防感染治疗。 +2024年3月14日20时31分 +2024年3月14日20时35分" +1366717,6,陈**,男,耳鼻咽喉科,咽内异物;咽内异物,2024/3/14 11:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，11:45 术前主刀医师查房记录 + 咽痛，异物感，查体：声门见一异物。 今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“咽内异物”。现患者声门异物，存在异物掉入气管，导致气管异物可能。具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予急诊内镜下咽内异物取出术，待术。 + + +2024年3月14日11时48分 + + +2024年3月14日11时50分" +156928,42,杨**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/14 16:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，16:42 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：肛门可见外痔，进指6cm，可及内痔粘膜区隆起，指套无染血。(2024-03-14 09:33)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：胆囊息肉。(2024-03-14 14:49)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许增殖灶。气管憩室。附见：甲状腺密度不均匀。右肾小结石。1.混合痔 2.胆囊息肉 3.肺增殖灶 4.右肾结石 +今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，混合痔诊断明确，患者有强烈手术医院切除痔疮，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行混合痔切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月14日16时44分 + + +" +1646138,11,潘*,女,妇科,甲状腺功能亢进;女性盆腔粘连;盆腔腹膜的子宫内膜异位症;输卵管绝育史;输卵管绝育术后复通;支原体感染;左侧输卵管系膜囊肿;瘢痕子宫;骶韧带子宫内膜异位结节,2024/3/17 12:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，17:46 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主任医师携金祖坚主治医师） + 无明显不适。生命体征平稳，一般情况好，腹软无压痛。术前检查检验未见手术禁忌。 + 目前诊断：双侧输卵管绝育术后，甲状腺功能亢进，支原体感染，瘢痕子宫。今赵柏惠主任医师查房示：患者因“双侧输卵管绝育术后5年余，要求复通”入院，结合病史诊断明确，完善检查未见手术禁忌，拟明日行“腹腔镜下输卵管-输卵管吻合术，腹腔镜下输卵管美兰通液术，备盆腔粘连松解”。1.手术指征：输卵管绝育术后，有自然受孕需求；2.手术必要性：不手术无法自然试孕。3.手术预期：双侧输卵管复通；4.手术目的：输卵管再通，促进生育。术中可能发生的风险及防范措施：手术有并发心脑综合征、电解质紊乱、水中毒和感染等的风险，严重时可能危及患者生命；术中如有标本，首先根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定手术方式及范围。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术中注意保温，术中冲洗水温水，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况；手术为II类切口，围术期予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年3月14日17时51分 +赵柏惠/金祖坚 +2024年3月14日17时55分" +1696660,12,郑**,男,放射科,胆囊炎;肝恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;肝囊肿;肾囊肿;胰腺内分泌的恶性肿瘤,2024/3/14 16:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，16:21 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。(2024-03-11 11:33)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5=3.276 mV）。(2024-03-11 12:08)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-03-12 15:23)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在实性结节，较前（2024-01-08）大致相仿，建议复查。两肺散在纤维灶。两肺部分支气管管腔内黏液考虑。附见：右侧腋窝血管局部增粗及两侧腋窝多发小淋巴结影。心血管腔密度减低。肝脏钙化灶；胰尾-脾门部结节；肝脏多发低密度影，结合患者病史，部分转移瘤考虑，建议结合MR检查。胸骨密度不均。(2024-03-13 10:55)行肝脏MR增强3.0T检查提示：胰尾-脾门部富血供占位，结合病史符合神经内分泌癌，侵犯脾静脉、脾门与邻近肠壁，较2024-01-09片范围略缩小；肝内多发转移瘤（部分坏死），较前缩小，请结合临床随诊。脾内异常信号灶，肿瘤侵犯可能，较前片大致相仿，请随诊。肝脏、两肾囊肿。右肾复杂囊肿考虑。胃底周围静脉曲张。1.胰腺癌肝转移 2.胰腺神经内分泌肿瘤 3.双肾囊肿 4.肝内多发小囊肿 5.tace术后 今宗一主刀医师查房示：患者诊断明确，拟定于明日行肝动脉化疗栓塞术。积极完善术前检查。如有病情变化，及时处理。 + + +2024年3月14日16时22分 + + +" +1773648,4,仇**,女,神经外科,阿尔茨海默病;动脉硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性硬膜下血肿;慢性硬膜下血肿;糖尿病,2024/3/25 9:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，09:38 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神清，时间人物及地点定向障碍，精神可，问答不能。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双手意向性震颤，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，腹部可见一长约10cm陈旧性纵行切口。双下肢无水肿。(2024-03-24 16:11)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：右侧额顶颞部硬膜下积血考虑，右侧侧脑室受压狭窄。两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血灶。脑萎缩。目前诊断：1.右侧慢性硬膜下血肿 2.糖尿病 3.阿尔茨海默病 4.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 5.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成今郑海燕/王胜虎主刀医师查房示：患者昨日颅脑MRI提示右侧额颞部硬膜下积血，目前排除手术禁忌，拟明日行颅内血肿清除术。 + +郑海燕/王胜虎 +2024年3月25日09时46分 + + +" +6307603,6,丁**,女,骨科(脊柱外科病区),肺部感染;肺部感染;骨质疏松;甲状腺术后;克罗恩病;胸椎骨折,2024/3/20 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:52 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸腰背部疼痛，NRS评分3分。 +查体及辅助检查：呼吸：20次，脉搏：81次，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；胸腰椎部分棘突压痛（+），叩击痛（+），胸腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-03-19 15:26)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：所见胸腰椎骨质疏松伴退行性变。胸7、9、12及腰2、腰4椎体多发性压缩性骨折，请结合临床病史。 +目前诊断：1.胸腰椎骨折 2.肺部感染 3.甲状腺术后 4.克罗恩病个人史 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“胸腰椎骨折”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊���基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024年3月20日09时59分 + + +" +6350183,3,楼**,女,泌尿外科,乏力;高血糖;盆腔囊肿;气肿型肾盂肾炎 右输尿管积水;心包积液;胸腔积液;子宫肿物,2024/3/29 8:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:12 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无更新1.左侧气肿性肾盂肾炎 右侧输尿管中上段扩张积水2.血糖升高 3.子宫巨大占位性病变 肌瘤首先考虑 4.盆腔囊性灶 5.左侧胸腔积液 6.心包积液。今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往CT及临床症状及体征，目前右侧输尿管中上段扩张积水诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行经尿道输尿管D-J管置入，术前一小时给予★注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染对症治疗，待术。 + +2024年3月27日08时14分 + + +" +1769637,5,黄**,女,心胸外科,胆囊术后;肺结节;肺良性肿瘤,2024/3/14 17:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，17:03 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、右下肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）2、胆囊术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节5月余”入院，影像学提示右下肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右下肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月14日17时04分 + + +" +1597961,17,卢**,女,产科,产1次;产后贫血;持续性枕横位难产;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;相对头盆不称;羊水偏少;孕2次;孕40+周,2024/3/18 18:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，22:18 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 阵发性下腹痛。生命体征平稳，体温升高:37.8℃。腹软。胎心监护示宫缩2-3分钟一次，持续约25秒，阴道检查示宫口4cm，先露-2，胎头枕横位，可及一直径约3cm产瘤。血型、甲功、术前免疫等检查未见明显异常。目前诊断：持续性枕横位难产，相对头盆不称，羊水偏少，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，孕2次，产0次，孕40+周。今吴丽燕副主任医师兼术前主刀查房示：孕妇2小时前宫口4cm，先露-2，枕横位，宫缩规则，予下床自由体位，严密观察产程进展，现宫缩2-3分钟一次，持续25秒，查宫口4cm，先露-2，胎头枕横位，可及一直径约3cm产瘤，产程无进展，胎头无下降，考虑“持续性枕横位，相对头盆不称”。目前胎膜已破，体温升高，继续阴道试产有产程停滞，绒毛膜羊膜炎，胎儿宫内窘迫等风险，谈话后拟行急诊剖宫产终止妊娠。1.手术指征：持续性枕横位，相对头盆不称；2.手术必要性：持续性枕横位，相对头盆不称，继续经阴道分娩，存在产程停滞，绒毛膜羊膜炎，胎儿宫内窘迫等风险，危及母胎生命。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）术中及术后出血风险高，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况及贫血情况，必要时输血处理；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿可能出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0克 静滴围手术期预防感染治疗。继续完善术前准备，继观患者生命体征，关注宫缩情况。 + +2024年3月15日22时20分 + +2024年3月15日22时22分" +558768,43,李**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/3/14 16:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，16:14 术前主刀医师查房记录 + 患者睡眠打鼾，无鼻塞，无流涕，无视物模糊。查体：双侧扁桃体3度肿大，表面不光滑。辅助检查：(2024-03-10 14:40)行鼻咽侧位检查提示：腺样体轻度增生。目前考虑诊断腺样体肥大 慢性扁桃体炎。今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上诉诊断，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+视频内镜下腺样体切除术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.375g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月14日16时16分 + + +2024年3月14日16时16分" +1556157,7,胡**,男,泌尿外科,包皮过长;精索静脉曲张;精索静脉曲张,2024/3/14 20:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，20:58 术前主刀医师查房记录 + 无诉不适。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-03-12 13:36)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 953.24mIU/ml↑；(2024-03-12 13:23)生化全套(生化检验)：甘油三酯 1.93mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.48mmol/L↑，胆碱脂酶 12.76KU/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 118.7U/L↑，尿酸 465.1μmol/L↑，超敏C反应蛋白 5.5mg/L↑，磷 0.75mmol/L↓；(2024-03-12 12:55)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.42g/L↑；诊断：1.左侧精索静脉曲张 2.包皮过长。今白俊超主刀医师查房示：患者因睾丸不适入院，体检见左侧精索静脉曲张，排除手术禁忌后拟于明日行“精索静脉结扎术”。续观。 + +白俊超 +2024年3月14日21时00分 + + +" +22211,39,楼**,男,泌尿外科,包皮过长、包茎和嵌顿包茎;包皮过长、包茎和嵌顿包茎;附睾炎;附睾炎;高血压;前列腺增生;前列腺增生,2024/3/14 21:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，21:03 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-03-13 15:28)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。右肺中叶、两肺下叶炎性纤维灶、节段肺不张。心包少量积液。(2024-03-13 10:59)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化； 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流； 心包积液；2. 肝内钙化灶；3. 双肾结晶，双肾偏小，右肾囊肿； 前列腺回声不均，前列腺增大伴多发钙化灶，前列腺多发囊肿；4. 排尿后膀胱残余尿量约84ml；5. 双下肢动脉硬化伴细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。。诊断：1.前列腺增生 2.包茎 3.附睾炎 4.高血压。今白俊超主刀医生查房示：患者因排尿困难伴夜尿增多1年余入院，男泌尿系彩超示“前列腺回声不均，前列腺增大伴多发钙化灶，前列腺多发囊肿”，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + + +2024年3月14日21时05分 + + +" +1582188,4,王**,女,骨科(运动与关节一病区),肩关节痛;肩袖损伤;肩撞击综合征;粘连性肩关节囊炎,2024/3/14 18:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，18:40 术前主刀医师查房记录 + 左肩活动受限。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，未及反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。左侧肩关节未见红肿，因疼痛活动受限，无畸形，无骨擦音骨擦感，远端血运可。。辅助检查/化验结果：(2024-03-14 10:57)行胸部正位检查提示：两肺纹理稍增粗增多，请结合临床。(2024-03-14 11:20)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 肝内脂质沉积； 胆囊多发息肉。(2024-03-14 11:27)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁T波改变。(2024-03-14 11:46)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常。 ；2、肺弥散功能轻度降低。(2024-03-14 13:28)行左肩关节CT平扫检查提示：左侧肩关节未见明显异常。(2024-03-14 13:46)行左肩关节正位检查提示：左肩关节正位片未见明显异常X线征象。。目前诊断：1.左肩关节痛 2.左侧中耳炎术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左肩关节镜下肩峰成形术+滑膜清理+肩关节镜下肩关节松解+肩袖修补术（备肱二头肌长头腱离断固定术）” 告知患者及家属做好术前准备。 + + +2024年3月14日18时43分 + + +" +1772329,4,唐**,男,心胸外科,肺结节;肝囊肿;慢性胃炎;慢性支气管炎临床缓解期;肾囊肿;右肺恶性肿瘤,2024/3/14 17:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，17:48 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、右上肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） 2、慢性支气管炎 3、前列腺增生 4、糜烂性胃炎 5、肾囊肿 6、肝囊肿今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节2年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月14日17时49分 + + +" +1440948,13,陈**,女,泌尿外科,精神分裂症;压力性尿失禁;压力性尿失禁,2024/3/14 18:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，18:49 术前主刀医师查房记录 + 漏尿，尿不湿使用，查体未见异常，(2024-03-14 08:19)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1. 肝内钙化灶； 胆囊切除术后；2. 左肾囊肿；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2023-11-14 10:23)行膀胱残余尿量测定检查提示：排尿后膀胱残余尿<10ml。1、压力性尿失禁 2.精神分裂症 ；今黄光毅主刀医师查房示：患者目前运动后漏尿症状明显，拟明日行经阴道闭孔无张力尿道中段悬吊术，术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月14日18时52分 + + +" +1772141,3,张**,女,肿瘤科,骨继发恶性肿瘤可能;乳房肿物;输液港置入;双肺结节;腋窝淋巴结继发恶性肿瘤;右乳癌,2024/3/22 13:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，09:53 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1、右乳癌cT2N1M0 IIB期 2、右侧腋窝淋巴结继发恶性肿瘤 3、双肺结节。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月21日09时55分 +" +1770248,3,俞**,女,心胸外科,肺结节;高血压;右肺恶性肿瘤,2024/3/14 17:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，17:22 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。 1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节5年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月14日17时23分 + + +" +6350151,4,丁**,女,普外科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆源性胰腺炎;胆源性胰腺炎;低蛋白血症;肝囊肿;高血压;肾囊肿;糖尿病;血肿瘤标志物升高,2024/3/24 14:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，8:54 术前主刀医师查房记录 + 无不适；神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性检查检验无新增；1.急性胰腺炎 胆源性胰腺炎可能 2.胆囊多发结石伴胆囊炎 3.高血压 4.糖尿病 5.肝囊肿 6.肾囊肿 7.低白蛋白血症 8.电解质紊乱 低钙血症 低钾血症 9.肿瘤标志物升高今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胆囊结石胆囊炎诊断明确，患者有强烈手术意愿切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月24日8时55分 + + +" +158570,8,陈**,男,心血管内科,胆囊腺肌症;肺静脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;肾囊肿;心房颤动;心房颤动;支气管扩张伴感染,2024/3/21 15:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:14 冯超术前主刀医师查房记录 + 患者无胸闷胸痛心悸气急。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。诊断：阵发性心房颤动。今冯超主刀医师查房示：患者阵发性房颤，发作时症状明显，有射频消融术意愿，充分告知相关风险及获益等事宜后，患者及家属同意今日行射频消融术，继观。 + + +2024年3月19日08时17分 + + +" +1741474,6,蔡**,女,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;慢性扁桃体炎;鼾症,2024/3/14 16:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，16:08 术前主刀医师查房记录 + 患者咽部异物感，无发热。查体：咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体2度。 诊断：扁桃体肥大。今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上诉诊断，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月14日16时09分 + + +2024年3月14日16时09分" +47423,38,赵**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾结石;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/15 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，08:53 术前李亮副主任医师兼主刀医师主刀医师查房记录 + 患者诉胸闷胸痛缓解。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未��，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-12 10:48)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-14 15:36)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-15 08:47)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。白细胞酯酶 2+↑，白细胞 51.2/μL↑，上皮细胞 52.3/μL↑；(2024-03-12 11:54)血常规(血液学检验)：单核细胞百分比 6.4%，嗜酸性粒细胞百分比 0.7%，嗜碱性粒细胞百分比 0.7%，红细胞计数 4.52×10^12/L，血红蛋白测定 133g/L，红细胞体积分布宽度 11.9%↓，血小板计数 237×10^9/L，血小板体积分布宽度 10.7%↓；(2024-03-12 13:23)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.48mmol/L，白蛋白 47.4g/L，丙氨酸氨基转移酶 44U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 37U/L，肌酐 45μmol/L，估计肾小球滤过率 134ml/min・1.73m2；(2024-03-12 14:30)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 31.6ng/ml↑，糖链抗原24-2 26.55U/ml↑；(2024-03-15 07:49)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 23.7pg/ml；(2024-03-15 07:50)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.004ng/ml；(2024-03-15 08:05)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑；(2024-03-15 08:18)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-03-15 09:35)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.56mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.15mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 1.88mmol/L，白蛋白 41.2g/L，丙氨酸氨基转移酶 31U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 27U/L，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 121.2U/L↑，肌酐 48μmol/L，估计肾小球滤过率 125ml/min・1.73m2；1.冠状动脉粥样硬化 2.肿瘤标志物升高 3.脂肪肝。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者5年前于活动后出现胸闷气促，持续1-2小时，休息后缓解，行冠脉CTA示左冠前降支近段混合斑块形成伴管腔轻中度狭窄，服药治疗，症状好转后出院。后上述症状反复发作，3年余前于外院冠脉CTA提示左前降支中度狭窄，口服氯吡格雷、阿托伐他汀治疗。2年前情绪激动后出现胸闷气急，伴胸部隐痛，位于胸骨后，呈持续性，休息不可缓解，伴乏力，我院查冠脉造影前降支中段狭窄50%，予抗板降脂稳斑治疗。之后患者仍反复有活动后胸闷气急，偶有休息时胸闷，伴胸骨后隐痛，持续数秒可自行缓解，偶有头部刺痛，现为求进一步诊治，门诊拟以“冠状动脉粥样硬化”收住入院。 患者反复胸痛胸闷，既往冠脉造影提示冠心病，现为求复查冠脉造影，排除禁忌后拟今日行冠脉造影检查，暂予阿司匹林肠溶片，硫酸氢氯吡格雷片双抗，阿托伐他汀钙片 稳斑，银杏叶片活血。待造影结果调整治疗方案。 + + +2024年3月15日09时54分 + + +2024年3月15日10时02分" +60573,25,吴**,女,妇科,卵巢囊肿;盆腔子宫内膜异位囊肿III期（卵巢型）;轻度贫血;双侧输卵管系膜囊肿;右侧卵巢子宫内膜异位囊肿;子宫肌瘤,2024/3/14 16:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，16:18 朱斌主任医师代田其芳术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血等不适。辅助检查暂无更新。目前诊断：盆腔包块性质待查：右侧卵巢内异囊肿？，子宫肌瘤。今朱斌主任医师代田其芳术前主刀医师查房记录示：再次询问病史无补充，再次体格检查无新发现，目前附件包块，首先考虑良性囊肿可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，性质不明，故有手术指征。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后首选腹腔镜手术。患者育龄期女性，告知卵巢囊肿剥离手术，术后有卵巢功能减退可能。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行“腹腔镜右侧卵巢囊肿剔除术，备盆腔粘连松解术，备盆腔内异病灶电凝术，备子宫肌瘤剔除术，备输卵管系膜囊肿剔除术 ”。手术指征：:附件包块持续存在，大于4cm，性质不明；手术必要性：附件包块，且逐渐增大，性质不明，不能排除恶变可能；手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。结缔组织病史，予请风湿免疫科会诊建议术前暂停激素及托法替布治疗。因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。电话通知田其芳主任医师，同意该治疗方案。 + +2024年3月14日16时24分 +朱斌 +2024年3月14日16时25分" +438479,8,吴**,男,心胸外科,胆囊结石;肝囊肿;肝硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;完全性右束支传导阻滞;血肿瘤标志物升高,2024/3/22 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，10:29 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：辅助检查暂无更新。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化心脏病 2.肝囊肿 3.肿瘤标志物升高 4.完全性右束支传导阻滞 5.胆囊结石 6.肝硬化 +今翁贤武主任医师查房并电话汇报赵海格主刀医师查房示：患者冠脉造影提示右冠近-中段弥漫性病变，狭窄程度70%；右冠远段局限性病变，狭窄程度60%；后降支管状病变，狭窄程度80%；左室后支管状病变，狭窄程度80%。经鞘循导丝送JL4造影导管至左冠口行冠脉造影示：左主干管状病变，狭窄程度70%；前降支近-中段弥漫性病变，狭窄程度80%；回旋支近段管状病变，狭窄程度85%；第一钝缘支管状病变，狭窄程度70%。，符合手术指征，现患者一般情况可，检查检验完善，心肺功能可耐受，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗，患者一类切口，术前予(皮试)★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年3月22日10时31分 + + +2024年3月22日10时31分" +1773350,3,杨*,女,妇科,胆囊息肉;腹膜子宫内膜异位症;宫颈HPV感染;宫腔粘连;卵巢囊肿;子宫内膜息肉;左侧卵巢交界性粘液性肿瘤,2024/3/18 12:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，18:17 赵小峰术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。体格检查：呼吸18次/分，脉搏87次/分，体温36.9℃，血压104/69mmHg，妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，少量分泌物，宫颈轻糜，未见明显活动性出血，子宫前位，饱满，无压痛，活动度可，左侧附件区可及大小约5*4cm囊性块，表面光滑，活动可，无压痛，右附件未及明显异常。完善血常规、生化、凝血功能等检查未见明显异常。目前诊断：卵巢囊肿，子宫内膜息肉？，胆囊息肉，宫颈HPV感染。今赵小峰术前主刀医师查房示：患者，36岁，1-0-1-1，有生育要求。2.本次因“发现卵巢囊肿1年”入院。入院后完善病史、体格检查、辅助检查，无补充，目前诊断同上。目前卵巢囊肿，大于5cm，持续存在，宫腔内异常回声，性质不明，因性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者囊肿块不大，患者及家属充分知情后首选腹腔镜下卵巢囊肿剔除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。因B超提示子宫内膜回声不均，患者后续有生育要求，故明同时行宫腔镜检查。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜检查备腹腔镜下患侧卵巢囊肿剔除术，宫腔镜检查备镜下手术，子宫内膜活检术，备盆腔内异病灶电凝术，备盆腔内异病灶切除术。手术指征：卵巢囊肿，大于5cm，持续存在，宫腔内异常回声，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除��变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，明确诊断。现积极术前准备，因经阴道手术，术前予头孢呋辛1.5g静滴1次预防感染，明日行手术。 + + +2024年3月14日18时23分 +赵小峰 +2024年3月14日18时43分" +930800,25,刘*,女,妇科,2型糖尿病;妊娠状态;先兆流产,2024/3/25 10:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，10:36 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。血糖三餐后11.6-14.3mmol/L，睡前11.4mmol/L，今晨空腹血糖8.9mmol/L。辅助检查暂无。诊断同前。今金祖坚术前主刀医师查房示：患者目前诊断同上，因血糖高，要求终止妊娠。入院因血糖高，存在手术相对禁忌症，住院予以胰岛素用药控制血糖，较前有下降趋势，拟明日行无痛人流术。手术预期：终止妊娠，去除宫腔妊娠物。术中及术后可能发生的情况：子宫穿孔，感染，出血等，围手术期口服抗生素预防感染。术中严格无菌操作。 + + +2024年3月17日10时42分 + +金祖坚 +2024年3月17日10时45分" +90771,141,余**,女,心血管内科,2型糖尿病;胆囊切除术后状态;肺结节;腹泻;高血压病3级（高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈椎病;脑梗死个人史;睡眠障碍;胃息肉;血肿瘤标志物升高;腰椎间盘突出;阴道炎;子宫切除术后状态,2024/3/18 16:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:00 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无明显不适.神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。暂无1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：三支病变 2.高血压 3.2型糖尿病 4.脑梗死个人史 5.胃息肉术后 6.胆囊切除术后 7.甲状腺结节 8.肿瘤标志物升高 9.子宫切除术后今李亮主刀医师兼主任医师查房示：患者老年女性，既往冠心病多年，支架植入术后，为复查冠脉情况，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月18日08时11分 + + +2024年3月18日09时51分" +38960,10,朱**,女,泌尿外科,肾占位性病变;肾肿瘤,2024/3/14 20:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，20:23 术前主刀医师查房记录 + 无诉不适。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：无更新诊断：1.右肾肿物。今白俊超主刀医师查房示：患者体检发现右肾占位1周余，CT示“右肾肿瘤，肾癌可能性大”，排除手术禁忌后拟于明日行“腹腔镜下肾部分切除术”。续观。 + + +2024年3月14日20时25分 + + +" +1671581,20,胡*,女,妇科,女性盆腔炎性疾病;异位妊娠;左侧输卵管壶腹部妊娠（流产型）,2024/3/19 15:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，08:16 术前主刀医师查房记录 + 阴道流血症状同前。生命体征平稳，一般情况可。妇科检查：外阴：已婚未产式，阴道：通畅，内见少量血迹，宫颈：光滑，宫颈口闭，内诊未行。。目前诊断：异位妊娠。今金祖坚主刀医师术前查房示：再次询问病史无补充，再次体格检查无新发现，诊断：异位妊娠诊断明确，存在手术指征。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜检查（备腹腔镜下患侧输卵管切开取胚术，MTX局部注射术，备诊刮术）。一、手术指征：异位妊娠。二、手术必要性：异位妊娠，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能��预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + +2024年3月15日08时20分 +金祖坚 +2024年3月15日08时25分" +1753935,6,黄**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;双下肢静脉肌间多发血栓形成;糖尿病;腰椎滑脱（L4/5，I度）;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）,2024/3/17 19:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，09:58 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉同前，查体同前。(2024-03-17 15:33)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 左室增大 ； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢肌间静脉多发血栓形成。。诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5） 2.腰椎滑脱（L4/5，I度） 3.高血压 4.双下肢肌间静脉多发血栓形成。今胡庆丰主任医师查房示：患者L4/5间盘突出，硬膜囊及神经根明显受压，为本次入院的主要责任节段，且保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。 + 手术方式有两种：一种为腰椎后路内镜下L4/5突出髓核摘除+椎管减压+神经根松解术，该术式创伤小，术后恢复快，花费低，但存在术后复发的风险；另一种为L4/5间盘切除+椎间植骨融合+椎弓根螺钉内固定术，此术式可彻底解决L4/5间盘突出问题，但创伤大、花费高、术后恢复慢，且存在邻近节段退变加速的可能。患者目前腰部疼痛症状不明显，与患者及家属沟通后决定行腰椎内镜手术。 + 手术的目的为切除L4/5突出的髓核及间盘局部松散的髓核组织，解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年3月17日10时03分 + + +2024年3月17日10时10分" +1531014,7,陈**,女,骨科(脊柱外科病区),神经根型颈椎病;神经根型颈椎病;腰椎间盘突出,2024/3/19 17:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，09:13 术前主刀医师查房记录 +主诉：左上肢疼痛麻木稍好转。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：72次，血压high：100mmHg，血压Low：65mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度基本存在，未见明显畸形，颈部皮肤无红肿，颈椎活动轻度受限，左上肢肱三头肌肌力较右侧弱，双下肢肌力5级，四肢肌张力正常；双手Hoffmann征（-），左侧椎间孔挤压试验（+），左臂丛牵拉试验（+），双膝髌腱反射正常，双下肢踝阵挛（-），双下肢Babinski征（-）。左下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+），左大腿外侧、左小腿外侧痛触觉减退，双侧足背动脉可及。其余病理征未引出。(2024-03-17 17:34)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退变。L2/3、L3/4、L4/5椎间盘变性伴膨出；L5/S1椎间盘变性伴突出（右后型）。终丝脂肪瘤考虑。 +目前诊断：1.神经根型颈椎病 2.腰椎间盘突出症 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示椎间盘突出，神经根受压，患者病程较长，口服药物治疗无明显缓解。患者目前生命体征平稳，辅助检查基本完善，经科室讨论后，拟于明日行脊神经根阻滞术，缓解症状，明确责任节段，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月19日09时20分 + +" +1772059,4,张**,男,泌尿外科,高血压;骨继发恶性肿瘤;尿道结石;尿道结石;前列腺恶性肿瘤;前列腺肿瘤,2024/3/21 13:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，13:19 术前主刀医师查房记录 + 偶有尿痛。查体同前。1.尿道结石 2.前列腺肿瘤 3.高血压今黄光毅主刀医师查房示：患者初步诊断明确，拟明日手术，嘱做好术前准备。 + +黄光毅 +2024年3月21日13时21分 + + +" +1772072,5,张*,女,妇科,女性盆腔炎性疾病后遗症;异位妊娠;右侧输卵管壶腹部妊娠流产;左侧卵巢囊肿,2024/3/21 10:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，14:00 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主任医师携金祖坚主治医师） + 无明显不适。生命体征平稳，一般情况良好，未见发热、腹痛、阴道流血等不适。(2024-03-15)经阴道子宫,双侧附件彩超：子宫前位，正常大，双层内膜厚1.69cm，宫壁回声均匀。右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢内见一5.20*4.39*4.96cm囊性块，内液清。右卵巢旁见3.14*2.26*2.39cm低回声，内见0.73*0.76cm暗区，隐约可及卵黄囊，可及点状血流信号。(2024-03-15)β-HCG 7922IU/L↑。 + 目前诊断：异位妊娠，左卵巢囊肿，今赵柏惠主任医师查房示：患者育龄期女性，因“停经40天，阴道流血4天”入院，结合超声及血结果，目前异位妊娠诊断较为明确，附件包块不大，但因血HCG较高，建议积极手术治疗，具体手术方式需待术中所见决定，若对侧输卵管状况良好，手术切除患侧对术后自然妊娠影响不大，告知相关情况后患者要求手术切除患侧输卵管。现生命体征平稳，待术前检查完善后今日急诊手术。一、手术指征：异位妊娠考虑，血HCG高，患者有手术意愿。二、手术必要性：异位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低，围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟今日手术。 + +2024年3月15日14时10分 +赵柏惠/金祖坚 +2024年3月15日14时15分" +1770641,7,陈**,女,骨科(运动与关节二病区),高血压;膝关节痛;右膝骨关节炎,2024/3/18 19:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，09:10 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右膝关节疼痛不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，右膝关节内侧间隙压痛，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼痛受限， 双下肢等长，左侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 暂无更新 + 目前诊断： 1.右膝骨关节炎 2.高血压 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月17日10时10分 + + +" +1501561,18,陈**,女,骨科(运动与关节二病区),膝关节十字韧带断裂;左膝关节十字韧带断裂;左胫骨骨折术后,2024/3/18 19:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，08:04 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左膝关节疼痛不适 + 查体：左膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节被动活动正常，左膝关节曲屈活动轻度受限，，双下肢等长，过伸试验（-），过屈试验（-），McMurry试验（-），研磨试验（-），蹲走试验（-），侧方应力试验（-），后抽屉试验（-），前抽屉试验（+），Lachman试验（-），膝关节周围皮肤感觉正常，左膝内侧可见术后瘢痕，双侧足背动脉搏动正常。 暂无更新 + 目前诊断： 1.左膝关节十字韧带断裂 2.左胫骨骨折术后 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月17日08时20分 + + +" +1459241,19,向*,女,普外科,胆总管扩张;胆总管扩张;反流性食管炎;肺结节;腹膜后肿物;十二指肠溃疡;幽门梗阻;左肾囊肿,2024/3/19 9:28,术前主刀医师���房记录,"2024-03-18，09:28 术前主刀医师查房记录 + 症状同前神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。(2024-03-17 17:55)行全腹部CT增强检查提示：腰大肌外侧缘（肝肾间隙至右侧结肠旁沟水平）占位，较前2024-01-29增大，内异囊肿或囊腺瘤可能，皮样囊肿、脉管类病变不除外，请结合临床。肝内多发钙化灶；肝内外胆管轻度扩张。左肾囊肿。右侧附件区黄体囊肿考虑；盆腔系膜浑浊；盆腔积液。(2024-03-18 10:49)行上消化道造影检查提示：十二指肠球降部似略有变窄，溃疡待排，请结合临床及胃肠镜检查。1.十二指肠溃疡 2.幽门梗阻 3.胃潴留 4.反流性食管炎 5.胆总管扩张 6.腹膜后囊性占位 7.肠系膜上综合征 8.肺结节今严秋亮术前主刀查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜右侧腹膜后肿瘤切除术”，胃肠道尚通畅，暂不手术，今日完善术前准备。 + + +2024年3月18日09时41分 + + +" +1768245,7,周**,女,心胸外科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;心房颤动;胸腺瘤,2024/3/20 9:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:57 术前主刀医师查房记录 + 偶有心悸，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-19 10:42)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房偏大，心律失常；主动脉瓣退行性变伴少量反流；二尖瓣少量反流。(2024-03-19 14:36)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1.双侧颈动脉硬化伴左侧多发斑块形成；2.右肾多发囊肿。(2024-03-19 17:13)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。(2024-03-20 08:07)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。诊断：1.阵发性心房颤动 2.窦性心动过缓 3.高血压 4.肿瘤标志物升高 5.胸腺瘤 6.颈动脉斑块 7.右肾多发囊肿。今冯超术前主刀医师查房示：患者超声提示颈动脉斑块，血脂正常，予加用阿托伐他汀10mg qn稳定斑块；患者阵发性心房颤动，完善肺静脉CTV无殊，目前无明显治疗禁忌，予今日行房颤射频消融术。 + + +2024年3月20日09时01分 + + +" +1770796,5,彭*,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;痔疮术后,2024/3/14 16:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，16:18 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛及右下肢疼痛。 +查体及辅助检查：神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右大腿外侧痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，右下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-12 09:27)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：L3/4椎间盘突出（中央型）；L4/5椎间盘突出（右后型）伴椎管狭窄。腰椎退行性改变。附见：两肾小结石。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L45） 2.腰椎管狭窄症 3.痔疮术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月14日16时23分 + +" +6349900,3,叶**,男,普外科,急性化脓性阑尾炎;急性阑尾炎,2024/3/19 10:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，16:15 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，伴右下腹明显压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 (2024-03-13 09:37)行全腹部CT平扫检查提示：阑尾盆位，阑尾炎表现，请结合临床及相关检查。左肾小结石。急性化脓性阑尾炎 。今范福祥副主任医师查房示：患者目前一般情况良好，患者转移性右下腹疼痛2天入院，影像学提示阑尾炎明确。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，今日手术。 + + +2024年3月13日16时22分 + + +" +1768835,3,马**,女,心血管内科,高血压3级，很高危组;高脂血症;焦虑抑郁状态;心脏神经官能症;胸痛;血肿瘤标志物升高;腰椎间盘突出,2024/3/14 10:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，09:00 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 胸闷，偶有枕部隐痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-14)尿微量蛋白7项：尿免疫球蛋白G 10.44mg/L↑。(2024-03-14)糖化血红蛋白、粪便隐血试验、粪便常规无殊。(2024-03-13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓；2.电轴左偏 - 41。(2024-03-13)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏增高；心脏呈高动力表现；左心室顺应性下降；左心室后负荷增高；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多；动脉弹性下降；心肌耗氧量增加；心肌血氧供需略紧张；微循环流速减慢；心音图未见明显异常。(2024-03-14)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。目前诊断： 1.胸痛待查：冠心病？心脏神经官能症？ 2.高血压3级 很高危 3.腰椎间盘突出 4.高脂血症 5.肿瘤标志物升高。今术前李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年女性，既往高血压、高脂血症，此次因“阵发性胸痛20天”入院。主要表现为睡眠时突发胸骨后压榨样疼痛，向两侧锁骨下放射，伴枕部搏动性疼痛，坐位缓解，伴枕部搏动性疼痛。查体无殊。辅助检查：心超（外院）提示左室壁运动减弱，左室舒张功能减低。经完善相关检查排除禁忌后予今日完善冠脉造影，根据结果调整后续治疗；追问病史期间患者表现有焦虑抑郁情绪，予完善心内科躯体化症状评估。暂予抗板降脂、抗眩晕、降压等治疗，病情续观。 + + +2024年3月14日09时18分 + + +2024年3月14日09时33分" +1525524,5,王**,男,心血管内科,肺结节;肺气肿;肝囊肿;高血压2级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;良性阵发性位置性眩晕;前列腺增生;神经痛;胸痛;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原携带者;支气管扩张(症);脂肪肝;窦性心动过缓,2024/3/14 9:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，07:58 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 活动后胸闷。查体：神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，中上腹轻压痛，余腹部无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-14)血型鉴定：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-14)血常规：白细胞计数 2.4×10^9/L↓，血红蛋白测定 136g/L，血小板计数 154×10^9/L；(2024-03-14)尿微量蛋白7项：尿α1微球蛋白 12.12mg/L↑，尿β2微球蛋白 0.59mg/L↑。(2024-03-14)肌钙蛋白、B型纳尿肽定量测定(BNP)、粪便常规、粪便隐血试验。(2024-03-13 )行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.良性阵发性位置性眩晕 3.神经痛考虑 4.高血压 5.乙肝病毒携带者 6.肺结节 肺气肿 右肺中叶支气管扩张伴慢性炎症 7.前列腺增生 8.甲状腺结节 9.脂肪肝 10.肝囊肿 11.肿瘤标志物升高 12.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者中老年男性，既往高血压病史，慢性乙型病毒肝炎病史，冠脉支架植入术后，此次因“胸痛2年余，胸闷1年余”入院；主要表现为偶发性左侧胸前区针刺样痛，活动后胸闷，活动耐力下降，头晕视物旋转，呕吐1次；入院查体：中上腹轻压痛，余查体无殊。辅助检查无明显异常。经完善相关检查排除禁忌后予今日完善冠脉造影，目前暂予降脂、抗板、降压治疗，根据检查结果调整后续治疗，病情续观。 + + +2024年3月14日08时07分 + + +2024年3月14日08时11分" +24967,15,王**,男,呼吸与危重症医学科,肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤术后;肺鳞癌复发伴转移;甲状腺结节;脑梗死后遗症;脑继发恶性肿瘤;右束支传导阻滞,2024/3/22 13:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，10:30 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断： 1、肺恶性肿瘤 右主支气管狭窄 2、右肺恶性肿瘤术后 3.甲状腺结节 4.脑梗后遗症 5.完全性右束支传导阻滞，今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月22日10时32分 + + +" +1747293,12,周**,女,心血管内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;轻度贫血,2024/3/15 11:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，11:15 术前李齐明副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无休息时胸闷胸痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 检查检验结果：暂无更新。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2..甲状腺结节 3.肺结节 4.轻度贫血。今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者患者中年女性，急性病程。因“反复胸痛2月余”收住入院。简要病史同前。完善相关检验检查排除禁忌后予今日完善冠脉造影，处理余下病变，现暂予抗板、降脂调斑、抗心衰，辅以护胃治疗。续观病情。 + + +2024年3月15日11时22分 + + +" +31674,31,金**,男,骨科(运动与关节一病区),跟骨骨折;跟骨骨折;取出内固定装置,2024/3/14 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，08:30 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，未及反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。局部可见陈旧性手术疤痕，愈合可，无红肿，无压痛，末梢感觉、运动及血供可。。辅助检查/化验结果：(2024-03-13 08:16)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-03-13 08:55)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 胆囊壁毛糙。(2024-03-13 10:05)行胸部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。(2024-03-13 10:31)行左足CT平扫检查提示：左侧跟骨骨折内固定术后复查，请结合临床。左足骨质疏松改变。(2024-03-13 12:13)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常， 每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。 提示：1、肺通气功能正常。 2、肺弥散功能正常。目前诊断：1.取出内固定装置 2.左跟骨骨折术后 3.高血压 4.腹股沟疝术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：患者骨折内固定术后，骨折端愈合可，对位良好，患者及家属要求取出内固定，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左跟骨内固定装置取出术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + +2024年3月14日08时32分 + + +" +310441,31,朴**,女,神经外科,颅内占位性病变;脑膜瘤;乙肝,2024/3/15 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，10:08 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神清语明，双侧瞳孔等大���圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。romberg征(-)。暂无更新。目前诊断：1.颅内占位性病变 2.乙肝阳性今郑海燕主任医师联合祝向东主任医师术前查房示：患者无不适，一般情况良好，拟明日行经颅脑肿瘤切除术治疗。 + +郑海燕/祝向东 +2024年3月15日10时11分 + + +" +42713,22,白*,男,普外科,混合痔;混合痔;消化道出血,2024/3/13 16:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-13，16:42 术前主刀医师查房记录 + 患者诉仍有排便不适。查体：神清全腹软，无压痛。辅查：(2023-12-24 09:57)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝，胆囊旁低回声 肝岛可能，左肝外叶低回声区 肝岛可能，血管瘤不除外；胆囊餐后。(2024-03-10 10:44)行胸部CT平扫检查提示：两肺上叶增殖灶。气管憩室。附见：脂肪肝。肝内多发稍高密度灶，肝岛考虑，请结合临床。；诊断：1、混合痔 2、肝血管瘤考虑.今吴成军主任医师兼主刀查房示：患者混合痔 诊断明确，有手术指征，可行混合痔切除术，术前注意肠道准备。有关手术风险向患者讲明并签字。 + +. +2024年3月13日16时44分 + + +" +1341470,26,傅**,女,心血管内科,室性期前收缩;室性期前收缩;抑郁状态,2024/3/14 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，10:04 术前主刀医师查房记录 + 阵发性心悸不适，无胸痛，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-14)血常规：白细胞计数7×10^9/L，中性粒细胞百分比49.2%，血红蛋白测定116g/L，血小板计数385×10^9/L↑；肌钙蛋白、心肌酶谱、术前八项未见明显异常。(2024-03-13)胸部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。(2024-03-13)常规十二导心电图：1.窦性心律；2.频发室性早搏，三联律。诊断：1.室性早搏 2.抑郁症。今冯超主刀医师查房示：患者青年女性，既往抑郁症，此次因“心悸1年余，加重1月”入院，查体心律不齐，近期动态心电图提示频发室性早搏共14406次，存在介入治疗指征，除外禁忌后拟今日行射频消融术。 + + +2024年3月14日10时07分 + + +" +1772297,4,陈**,女,妇科,异位妊娠;右侧输卵管壶腹部妊娠（流产型）,2024/3/20 10:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，10:22 术前主刀医师查房记录 + 下腹隐痛，生命体征平稳，一般情况可，妇科检查：外阴已婚已产式，阴道：通畅，见少量血性分泌物，宫颈光滑，宫颈口闭，无举痛，子宫后位，饱满，质软，活动可，无压痛，右附件区扪及一直径约5cm包块，轻压痛，左附件区未及包块未及压痛。目前诊断：异位妊娠，今金祖坚主刀医师术前查房示：患者现生命体征平稳，下腹隐痛，结合患者病史、查体及辅助检查，目前首先考虑异位妊娠，不排除包块破裂可能，存在手术指征。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜检查，腹腔镜下双侧输卵管切除术，术中若发现粘连等，可同时处理。一、手术指征：异位妊娠破裂可能，患者无生育需要，要求行双侧输卵管切除。二、手术必要性：异位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + +2024年3月14日10时28分 +金祖坚 +2024年3月14日10时30分" +1770152,4,鲁**,女,泌尿外科,高血压;输尿管恶性肿瘤;输尿管肿瘤;糖尿病;脂肪肝;子宫切除术后状态,2024/3/18 13:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，13:33 术前主刀医师查房记录 + 无殊神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、右侧输尿管肿瘤 2、左肾结石 3、高血压 4、糖尿病 5、脂肪肝 6、子宫切除术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月18日13时36分 + + +" +783120,10,丁**,男,口腔科,鳞状细胞癌;鳞状细胞癌,2024/3/14 14:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，14:31 术前主刀医师查房记录 + 患者“左下颌肿物2月余”查：患者颜面不对称，左侧下颌肿胀明显，左下颌下触及约鸡蛋样大小肿物，质硬，活动度一般。张口度张口型未见明显异常。口内检查：口腔卫生差，22-24区可见1肿物，滤泡状，大小约2*2cm，边界不清，触之疼痛。颌下可触及3枚肿大淋巴结。1.2024-03-05局部切取组织病理学检查：（左上牙龈肿物）鳞状细胞癌。建议免疫组化；2.2024-01-22双侧颌下淋巴结彩超检查：左侧颌下腺区可见多个低回声结节，界清，皮髓质结构不清，其一大小约2.60*1.74cm，内见液性暗区。周边软组织回声增强，右侧颌下腺区未见明显肿大淋巴结回声。3.(2024-03-11 14:59)行上颌骨CT平扫+三维重建检查提示：左侧牙龈区软组织肿胀，邻近左侧牙槽区骨质形态欠规整，局部骨质吸收，请结合临床。附见：鼻窦炎。诊断为：左上牙龈鳞状细胞癌。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月18日14时47分 + + +" +115576,30,李**,男,泌尿外科,肺炎;高血压;肾囊肿;肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管积水;输尿管结石;糖尿病;脂肪肝,2024/3/18 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，09:52 术前主刀医师查房记录 + 查体无殊，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-03-14 13:30)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水。两肾小结石或结晶。两肾低密度灶。两肾周少许渗出。附见：前列腺钙化灶。脂肪肝。左侧腹股沟管略增宽。两肺背侧少许渗出。部分椎体略变扁。； 1.右肾输尿管结石伴积水和感染 2.高血压 3.糖尿病 4.左肾囊肿 5.脂肪肝今黄光毅主刀医师查房示：患者右侧输尿管结石，病史较长，无法自行排出可能性较大，拟明日行经尿道右侧输尿管软镜钬激光碎石取石术，术前予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月17日09时53分 + +" +352421,16,申**,女,骨科(运动与关节一病区),外伤;膝关节半月板撕裂,2024/3/19 16:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，12:17 术前主刀医师查房记录 + 患侧关节疼痛不适，神清，精神可，查体配合，右膝关节未见明显畸形，右膝关节内侧间隙压痛，右膝关节被动活动正常，右膝关节曲屈活动轻度受限(2024-02-26 14:37)行右膝关节MR平扫检查提示：右髌骨、股骨下段及胫骨上段骨软骨损伤、骨髓水肿，较前2023-12-23稍减轻。右膝内侧半月板后角撕裂；外侧半月板前后角变性、损伤。右膝关节囊腔少量积液。右膝退行性改变。1.右膝关节半月板损伤今何斌主任主刀查房示：患者目前术前检查已完善，术前未见明显手术禁忌，拟明日麻醉下行膝关节镜手术，做好术前沟通签字，完善手术标记，今日手术治疗。 + +2024年3月14日12时18分 + + +2024年3月14日12时21分" +233825,12,陈**,男,普外科,肝功能不全;肝肿瘤;结肠癌;结肠癌,2024/3/19 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:39 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。暂无检查检验结果更新。1.结肠癌2.肝转移性癌3.淋巴结肿大4.高血压5.慢性阻塞性肺病今洪强副主任医师查房示：患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下降结肠部分切除术手术治疗，术前30分钟内预防使用抗生素氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 一次、完善术前肠道准备、术前备血、完善手术相关知情同意，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年3月19日08时43分 + + +2024年3月19日08时43分" +6350188,3,吴**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;高血压;脑梗死个人史,2024/3/21 10:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，10:05 术前主刀医师查房记录 + 无殊，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音4次/分。辅助检查暂无1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压 3.脑梗病史 4.低钾血症。 今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，患者既往反复胆囊炎发作病史，MRCP提示胆囊结石伴胆囊炎明确。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月20日10时07分 + + +2024年3月20日10时07分" +1771139,4,朱**,女,心血管内科,胆囊切除术后状态;肺动脉高压;肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;黑;黑;甲状腺结节;颈动脉瘤;颈动脉硬化伴多发斑块形成;轻度贫血;体位性低血压,2024/3/21 8:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:37 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无黑胸闷。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。暂无1.黑、晕厥待查：低血糖？体位性低血压？ 2.高血压 3.胆囊切除术后 4.肺动脉收缩压增高（RVSP:45mmHg）今李亮主刀医师兼主任医师查房示：患者黑，晕厥多次，为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月20日10时38分 + + +" +438479,8,吴**,男,心胸外科,胆囊结石;肝囊肿;肝硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;完全性右束支传导阻滞;血肿瘤标志物升高,2024/3/15 15:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，09:31 术前主刀医师查房记录 + 患者诉胸闷，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性(2024-03-14 16:28)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.完全性右束支传导阻滞。(2024-03-15 08:49)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：显示部分肝多发囊肿；胆囊壁毛糙。(2024-03-15 07:50)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 18.2pg/ml；(2024-03-15 07:58)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.011ng/ml；1.冠状动脉粥样硬化心脏病 2.肝囊肿今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，反复活动后胸闷胸痛1年余，冠脉CTA提示冠脉多处狭窄。拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观 + + +2024年3月15日09时33分 + + +" +677557,28,吴**,男,心血管内科,肺结节;肝硬化;高尿酸血症;高血压;脑术后;脾大;前列腺术后;心房颤动;乙肝;阵发性房颤;主动脉溃疡,2024/3/18 7:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，07:49 术前主刀医师查房记录 + 咳嗽较前好转，偶胸闷不适，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.心房颤动 2.高血压病 3.前列腺恶性肿瘤术后 4.脑肿瘤术后 5.乙肝 6肝硬化 7.脾大 8.右肺上叶磨玻璃结节 9.高尿酸血症。今冯超术前主刀医师查房示：患者昨日完善肺静脉CTV，经阅片，未提示明显肺静脉血栓征象，目前无明显治疗禁忌，予今日行房颤射频消融术。 + + +2024年3月18日07时51分 + + +" +313257,93,杨**,男,骨科(脊柱外科病区),肺部感染;慢性阻塞性肺病;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/3/20 10:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:25 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛及左下肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：19次，脉搏：72次，体温_耳表：37.1℃，氧饱和度：97%，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左大腿后外侧、左足底感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-15 18:01)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性改变、骨质疏松；腰椎序列不稳。腰椎间盘变性；L1/2、L2/3、L3/4、L4/5椎间盘膨出； L5/S1椎间盘膨突（中央型）。腰背部皮下小囊性灶。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L5/S1） 2.慢性阻塞性肺疾病 3.肺部感染。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，患者目前生命体征平稳，辅助检查基本完善，经科室讨论后，拟于明日行脊神经根阻滞术，明确责任节段，缓解症状，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月20日09时30分 + +" +1768245,7,周**,女,心胸外科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;心房颤动;胸腺瘤,2024/3/25 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:29 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。今暂无检查结果报告。1.胸腺瘤 2.阵发性心房颤动 3.窦性心动过缓 4.高血压 5.肿瘤标志物升高 6.颈动脉斑块 7.右肾多发囊肿 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“心悸伴头晕1日”入院，影像学提示胸腺瘤，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔病损切除术”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月25日08时31分 + + +" +1254145,9,李**,男,骨科(创伤骨科病区),指骨良性肿瘤;指骨良性肿瘤,2024/3/14 16:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，16:19 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左中指疼痛，NRS2分。 + 查体及辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 + 诊断：1.左手指骨良性肿瘤。 + 今毛建水副主任兼术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月14日16时21分 + + +" +1163483,6,魏**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;颈椎病;颈椎椎管狭窄;胃部分切除术后;下肢静脉肌间血栓形成;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/18 10:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:49 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师��� + 主诉：左下肢疼痛麻木，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：20次，脉搏：83次，体温_耳表：36.6℃，血压high：92mmHg，血压Low：60mmHg，神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，左侧直腿抬高试验50°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，左下肢肌力4级，股四头肌萎缩，左[背伸肌力4级，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 辅助检查：暂无更新 + 目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5 L5/S1） 2.腰椎管狭窄 3.高血压 4.胃切除术后 5.下肢肌间静脉血栓形成 6.颈椎病 7.颈椎椎管狭窄 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下腰椎间盘切除术+椎管减压术+脊神经根减压术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月18日11时11分 + + +" +797130,10,厉**,女,妇科,支原体感染;子宫肌瘤;子宫黏膜下肌瘤（I型）;瘢痕子宫,2024/3/18 17:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，09:22 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血等不适。目前诊断：宫腔占位：子宫粘膜下肌瘤？，子宫内膜息肉？，瘢痕子宫，支原体感染。今胡瑛瑛副主任医师查房示：目前超声提示宫腔内偏低回声，子宫粘膜下肌瘤及子宫内膜息肉可能性大，具体性质不明；若继续期待治疗，可能延误治疗，故建议手术。手术方式首选宫腔镜检查术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行电切割术。宫腔镜电切割可破坏赘生物蒂部，较一般钳夹术后复发概率降低。但宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。目前未见明显手术禁忌，拟今行“宫腔镜下子宫肌瘤电切割术,诊断性刮宫术”。手术指征：目前超声提示宫腔内偏低回声，子宫粘膜下肌瘤及子宫内膜息肉可能性大，具体性质不明。手术必要性：宫腔内偏低回声，子宫粘膜下肌瘤可能性大，性质不明。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病。手术目的：明确诊断，治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；术中注意电切割深度；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。术前合并宫腔感染，已使用头孢曲松2g静滴每日一次72小时，目前感染已控制，但术后仍有感染进一步加重可能，遂围手术期继续予头孢曲松2g静滴每日一次经验性抗感染治疗。 + +2024年3月18日09时30分 + +2024年3月18日09时33分" +1729991,7,王**,男,耳鼻咽喉科,鼻炎;鼻炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/3/14 15:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，15:59 术前主刀医师查房记录 + 患者睡眠时打鼾，无鼻塞，无流涕，无视物模糊。查体：双侧扁桃体2度大。(2024-03-10)视频鼻内镜检查检查提示：双侧中道稍水肿，鼻咽部腺样体肥大，占据后鼻孔70%。目前诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大。今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上诉诊断，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行鼻内镜下腺样体切除术+删除个扁桃体切除术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.25g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月14日16时01分 + + +2024年3月14日16时01分" +351723,23,符**,女,妇科,肠粘连;肺大泡;子宫内膜癌;子宫内膜样腺癌（IA期 G2）,2024/3/15 10:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，10:34 朱斌主任医师代田其芳术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。体格检查：腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查：(2024-03-14 15:30)行全腹部CT增强检查提示：左肾囊肿。子宫内膜局限性增厚，宫腔内积液，请结合临床及相关检查。右侧附件囊性灶，输卵管积液待排，请结合相关检查。现诊断：子宫内膜样腺癌，肺大泡。今朱斌主任医师代田其芳术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。依据2022《子宫内膜癌诊治指南》，患者病理提示子宫内膜样腺癌，有手术指征，目前分期尚不明确，结合患者病史及辅助检查，考虑早期可能性大，建议完善手术分期，指导下一步诊治。手术途径有开腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；腹腔镜下手术，虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器或冰冻病理非良性有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况并知情理解后要求行经腹腔镜手术。遂拟明日行腹腔镜下经腹筋膜外子宫切除术+腹腔镜下双侧附件切除术+前哨淋巴结显影术（备腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除术，腹腔镜下盆腔粘连松解术）。手术指征：子宫内膜恶性肿瘤，预期效果：切除病灶，完善分期，指导下一步诊治。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛1.5g静滴预防感染。电话沟通田其芳主任医师，表示同意上述治疗方案。 + + + +2023年3月15日10时40分 + + +" +666469,13,朱**,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;上呼吸道感染;头晕;下肢动脉粥样硬化闭塞症;血肿瘤标志物升高,2024/3/18 19:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:45 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者暂无胸闷胸痛。神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。暂无1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.甲状腺结节 3.前列腺增生 4.颈动脉斑块形成 下肢动脉斑块形成今金烈主刀医师兼主任医师查房示：患者老年男性，既往冠心病支架植入术后，此次为复查冠状动脉情况，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月18日08时46分 + + +2024年3月18日16时53分" +310408,4,王**,男,骨科(创伤骨科病区),鼻窦炎;创伤性湿肺;单侧腹股沟疝;二尖瓣反流;肺结节;骨盆骨折;肋骨骨折;面骨骨折;脑萎缩;前列腺钙化灶;三尖瓣反流;肾囊肿;外伤;胸腔积液;硬膜下血肿;脂肪肝;蛛网膜下出血,2024/3/28 12:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，09:28 术前主刀医师查房记录 + 骨盆骨折切开复位钢板内固定术 + 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右下肢跟骨持续牵引中，可见右小腿畸形，可及骨擦音及骨擦感，皮肤结黑色血痂，可见淡红色水泡，右足畸形，足趾活动、感觉、血运尚可。牵引重量7kg。(2024-03-24 17:54)血栓弹力图试验(血液学检验)：角度α 73.2deg↑，MA 84.3mm↑；(2024-03-24 16:12)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：右侧额颞部创伤性硬膜下积液、少许积血，较前2024-03-17明显吸收；蛛网膜下腔出血考虑，较前吸收，请随诊。右侧眉弓、额骨颧突骨折，右侧额部皮下软组织肿胀伴血肿形成，较前稍好转。双侧脑室旁缺血性改变，脑萎缩。左侧顶骨局部骨质缺损。附见：少许鼻窦炎。 + 诊断：1.左髂骨、坐骨、耻骨粉碎性骨折 2.右额部硬膜下血肿 3.肋骨骨折 4.蛛网膜下腔出血 5.左侧腹股沟疝 6.两侧胸腔积液 7.二尖瓣、三尖瓣轻度返流 8.痛风。 + 今潘志军主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，与患者及家属充分沟通手术相关风险及注意事项，患者及家属选择“骨盆骨折切开复位钢板内固定术”，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月24日09时46分 + +潘志军 +2024年3月24日09时46分" +881265,10,徐**,男,心血管内科,房室传导阻滞;肺结节;高血糖;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/18 10:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:40 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 (2024-03-18 10:05)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律。 2.偶发室性早搏7次，单发，双源。 3.心房心室顺序起搏，起搏器以DDD（60次/分）、VAT方式起搏，起搏器功能未见明显异常，全天起搏90998次，占总数100.0%。目前诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症2.III度房室传导阻滞 起搏器植入术后 3.高血压2级 高危 4.肿瘤标记物增高 5.肺结节 6.颈动脉斑块 7.甲状腺结节今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，近期有胸闷，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月18日10时42分 + + +2024年3月18日10时58分" +6350267,5,肖**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;低钾血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺鳞状细胞癌;肺气肿;肺肿物;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;流感嗜血杆菌感染;脑缺血;前列腺钙化灶;肾结石;肾囊肿;锁骨上淋巴结肿大;胸腔积液;中度贫血;阻塞性肺炎,2024/3/26 15:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:17 术前主刀医师查房记录 + 乏力；咳嗽咳痰。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双侧胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力未见异常。辅助检查无新增。诊断：1.肺鳞癌（cT4N3M1a,ⅣA期）PD-L1＜1%，PS=2分 阻塞性肺炎 胸腔积液 2.肺部感染 流感嗜血杆菌感染 肺气肿 3.主动脉及冠状动脉粥样硬化 4.肾结石 肾囊肿 前列腺钙化灶 5.房性早搏 6.甲状腺结节 7.脑缺血 8.中度贫血 9.低蛋白血症 10.低钾血症（现好转）。今李宁主刀医师术前查房示：患者今拟再次行支气管镜下病变切除术，排除手术禁忌，关注术后情况。患者频发房早，请心内科会诊后建议可加用比索洛尔半片每日口服，监测血压脉搏，不能耐受比索洛尔，可华东药房购买伊伐布雷定口服。暂予加用比索洛尔，关注症状。 + + +2024年3月26日08时19分 + + +2024年3月26日09时13分" +1219945,80,赵**,女,泌尿外科,肾肿瘤;肾肿瘤;双肾结石;双肾囊肿,2024/3/14 19:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，19:04 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体未见异常，(2024-03-01 09:58)行双肾CT增强检查提示：左肾下段结节，透明细胞癌可能，请结合临床。左肾前段低强化影，请结合临床随诊。两肾结石。两肾多发小囊肿。1.左肾肿瘤 2.双肾结石 3.双肾囊肿今黄光毅副主任医师查房示：患者目前肾肿瘤考虑，恶性可能，拟明日行腹腔镜下左肾部分切除术，术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静���滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月14日19时05分 + + +" +1693676,20,苏**,女,产科,产1次;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;双胎活产;双胎妊娠（单绒双羊）;胎儿宫内生长受限;胎儿生长发育迟缓;孕2次;孕33周;早产;早产儿;支原体感染（已治疗）;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/25 15:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，17:30 术前主刀医师查房记录 + 偶有宫缩，胎动如常。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。(2024-03-22 14:27)行产科特殊检查提示：宫内孕，双活胎； B胎螺旋指数0.81； B胎球拍状胎盘考虑； A胎目前胎儿脐带绕颈一周。目前诊断：先兆早产，胎儿宫内生长受限，双胎妊娠（单绒双羊），妊娠合并贫血，支原体感染（已治疗），孕2次，产0次，孕33周。今杨慧燕主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，孕妇今孕33周，已完成地塞米松促胎肺成熟疗程，现阿托西班、硫酸镁静滴保胎治疗，宫口2指松，先露+1，今查超声提示胎儿宫内生长受限，其一脐带密螺旋。告知相关早产及胎儿宫内窘迫风险，孕妇要求剖宫产终止妊娠。1.手术指征：胎儿宫内生长受限，双胎妊娠（单绒双羊）；2.手术必要性：胎儿宫内生长受限，双胎妊娠（单绒双羊），继发待产有胎儿宫内窘迫等风险，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 + +2024年3月22日17时40分 + +2024年3月22日17时45分" +1548676,15,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈2圈;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;胎膜早破;孕1次;孕37+周;子宫肌瘤;足月小样低体重儿,2024/3/16 16:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-16，08:03 术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流液。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护可见早期减速，不规则宫缩，辅助检查：暂无。目前诊断：胎儿宫内窘迫，胎膜早破，孕1次，产0次，孕37+周。今杨慧燕主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，已足月胎儿，胎心监护可见早期减速，不排除胎儿宫内窘迫可能，谈话关于分娩方式选择，继续阴道试产有胎心减速加重，发生胎儿宫内缺氧，同时胎膜早破时间长，可出现继发感染，胎儿宫内感染，甚至出现母体败血症，感染性休克，危及母儿生命安全可能，相关情况告知后孕妇及家属拒绝阴道试产，要求急诊剖宫产终止妊娠，故拟今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：胎儿宫内窘迫；2.手术必要性：胎儿宫内窘迫，继续阴道试产过程中可能出现发生胎儿宫内缺氧，胎儿窘迫加重，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因胎膜早膜，同时为进腹手术，存在感染风险，围手术期予头孢唑林钠1.0g静滴预防感染治疗。 + +2024年3月16日08时10分 + +2024年3月16日08时15分" +895394,12,陈**,女,妇科,肠粘连;腹痛;女性盆腔炎性疾病后遗症;轻度贫血;肾小球肾炎;右侧输卵管壶腹部妊娠破裂型;右侧输卵管系膜囊肿;瘢痕子宫,2024/3/18 19:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，08:52 术前主刀医师查房记录 + 下腹部隐痛。生命体征平稳，腹软，下腹部轻压痛，双下肢活动正常。辅助检查：(2024-03-15 )血常规：白细胞计数 17.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 73.9%，血红蛋白测定 109g/L↓；(2024-03-15)急诊生化全套：C反应蛋白 12.8mg/L↑；(2024-03-15)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：左侧附件区异位妊娠考虑；盆腔积液合并血凝块形成；子宫内膜回声不均；右输卵管表面系膜囊肿。目前诊断：异位妊娠，瘢痕子宫，肾小球肾炎。今胡瑛瑛副主任医师术前查房示：再次询问病史无补充，再次体格检查无新发现，分析患者病史如下患者育龄期女性，既往剖宫产史、肾小球肾炎病史，后续有生育要求；；2.因“停经50余天，腹痛12小时”入院；3.入院查体生命体征平稳；4.辅助检查：(2024-03-15 01:19)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，饱满，宫腔内可见一大小约1.91*1.03cm囊性暗区，宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。偏左侧宫底旁见8.37*3.45cm不均质回声包块，内见液性暗区，范围约4.24*2.64cm，内似可见卵黄囊，周边见血流。直肠窝液体深3.4cm，内液稠。(2024-03-15 00:42)总β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：绒毛膜促性腺激素β 29577IU/L↑。 患者现生命体征平稳，下腹少量隐痛。今复查超声，评估病情变化，结合患者病史、查体及辅助检查，目前首先考虑异位妊娠，且附件区包块可及卵黄囊，存在手术指征。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜下左侧输卵管切开取胚术，备左侧输卵管MTX注射术，备左侧输卵管切除术，备肠粘连松解术，备输卵管系膜囊肿剔除术。一、手术指征：异位妊娠破裂可能。二、手术必要性：异位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + + +2024-03-15，08:55 +胡瑛瑛 +2024-03-15，08:58" +759003,3,李**,男,骨科(脊柱外科病区),L2椎体压缩性骨折;高血压;骨质疏松症;外伤,2024/3/17 19:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，09:49 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） +主诉：腰部疼痛明显 +查体及辅助检查：L2棘突压痛明显，叩击痛明显，腰椎活动受限；双下肢等长，双下肢活动可，肌力正常，肌张力正常，双侧直腿抬高试验（-），生理反射可引出，病理反射未引出。(2024-03-15 15:22)行腰椎正侧位检查提示：腰2椎体压缩性骨折。腰椎退行性改变。（2024-3-15）骨密度检查：骨质疏松。 +诊断：1.L2椎体压缩性骨折 2.高血压 3.骨质疏松症 +今胡庆丰主任医师兼主刀医师查房示：患者因摔伤致腰背部疼痛1天入院。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断腰椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微���手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024-03-17 09:52 + + +2024-03-17 09:54" +1278025,12,杨**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿（已排除）;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期高血压;孕2次;孕38+周;重度子痫前期,2024/3/18 16:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，10:41 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 孕妇无明显不适主诉。昨血压监测正常范围，生命体征平稳，一般情况可，腹软，膨隆符合孕周，无明显头痛头晕，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，无双下肢肿痛等不适。辅助检查：(2024-03-17 10:04)24小时尿蛋白：176.6mg/24h↑。目前诊断：重度子痫前期，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并肥胖，巨大儿？，孕2次，产0次，孕38+周。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇目前诊断考虑重度子痫前期，巨大儿？，与孕妇及家属深入沟通不同分娩方式利弊后，孕妇拒绝阴道试产，要求明日剖宫产终止妊娠。故拟“重度子痫前期，巨大儿？”明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。1.手术指征：重度子痫前期，巨大儿？；2.手术必要性：重度子痫前期，巨大儿？，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠；3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超，无明显手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况，必要时需新生儿科观察；4）术中轻柔操作，避免囊肿破裂。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。嘱密切母胎监护，必要时行剖宫产终止妊娠。 + +2024年3月17日11时17分 + +2024年3月17日11时18分" +1296721,11,杨**,女,妇科,盆腔粘连;输卵管积水;双侧输卵管积水;双侧输卵管绝育术后;子宫内膜息肉,2024/3/18 18:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，09:21 周云晓主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。目前诊断：盆腔包块：右侧输卵管积水？，左侧卵巢囊肿，子宫内膜息肉，双侧输卵管绝育术。今周云晓主任医师查房示：患者盆腔包块及宫腔占位，持续存在，性质不明，拟切除病灶，明确诊断，建议行宫腹腔镜检查。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定最终手术方式及范围。目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明日行“腹腔镜下双侧输卵管切除术，备卵巢囊肿剔除术，备肠粘连松解术，宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，诊断性刮宫术”。手术指征：盆腔包块及宫腔占位，持续存在，性质不明。手术预期：切除病灶，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重，腹腔镜下手术损伤可能性大，改开腹手术可能。宫腔镜手术术中可能并发宫颈裂伤、不同程度的子宫壁损伤，严重时可能发生子宫壁穿透性损伤，及邻近脏器损伤；手术有并发心脑综合征、电解质紊乱和感染等的风险，严重时可能危及患者生命。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备。经阴道手术，感染风险大，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染。 + +2024年3月17日09时33分 +周云晓 +2024年3月17日09时38分" +457027,5,李**,男,普外科,腹部肿物;小肠肿瘤,2024/3/17 9:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，08:06 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉；神清，精神可，对答切题。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，右下腹可及包块，质韧，活动度差，无压痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性检查检验无新增； 1.腹部肿物 2.唇部肿物切除术后 3.脂肪肝今赵忠扩副主任主刀医师查房���：患者目前一般情况可，无不适主诉，诊断明确，且患者有强烈手术意愿，拟明日行腹腔镜下小肠部分切除术，继续完善术前准备，续观。 + + +2024年3月17日09时09分 + + +" +471285,34,金**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肝囊肿;高血压病2级（高危）;高脂血症;骨质疏松;甲状腺结节;焦虑状态;室性期前收缩;心脏神经官能症;原发性高血压,2024/3/18 13:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，07:42 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适主诉。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检无增加。诊断：1.胸痛待查:心律失常房早室早？ 2.高血压2级，高危 3.高脂血症 4.焦虑状态 5.骨质疏松。今李齐明主刀医师查房示：患者中年女性，反复胸痛不适，发作时伴背痛，烧灼感，有行冠脉造影术指征,术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。今完善冠脉造影检查。 + + +2024年3月18日08时00分 + +" +1664937,7,朱**,男,泌尿外科,肝功能不全;尿道结石;尿道结石;输尿管积水;双肾结石;脂肪肝,2024/3/16 21:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，13:22 术前主刀医师查房记录 + 排尿不适，腰痛缓解，查体尿道可及硬结；(2024-03-08 15:40)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：海绵体区结节状致密影（SN3 IM550），结石与钙化灶鉴别，请结合临床。脂肪肝。(2024-03-15 10:16)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，白细胞 18.8/μL↑；(2024-03-15 11:23)生化全套(生化检验)：丙氨酸氨基转移酶 219U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 90U/L↑；1.尿道结石 2.右侧输尿管积水 3.双肾结石 4.脂肪肝今黄光毅主刀医师查房示：患者尿道结石诊断明确，无法自行排出，需手术治疗，肝功能异常，感染科会诊协助诊治，排出禁忌症拟今日急诊行经尿道碎石取石术，尿常规异常，术前予以★左氧氟沙星抗炎对症治疗，待术。 + + +2024年3月15日13时25分 + + +2024年3月15日13时30分" +322643,7,许*,女,骨科(创伤骨科病区),左手小指中节内生软骨瘤;左手小指中节内生软骨瘤,2024/3/18 8:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，08:39 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者未诉不适。 + 查体及辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左手小指中节可见明显膨胀凸出，无明显压痛。 + 目前诊断：1.左手小指中节内生软骨瘤。 + 今毛建水副主任兼主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月17日08时40分 + + +2024年3月17日08时45分" +1771704,4,朱**,女,骨科(运动与关节二病区),膝骨关节炎;消化性溃疡;左膝骨关节炎,2024/3/18 19:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，07:31 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左膝关节疼痛不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 暂无更新 + 目前诊断：1.左膝骨关节炎 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月17日10时31分 + + +" +181367,22,姜**,女,骨科(运动与关节一病区),高血压病;膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/3/17 10:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，10:38 术前主刀医师查房记录 + 左膝关节疼痛伴活动受限 双膝关节未见明显畸形，右膝关节无明显压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，左侧膝关节稍有压痛，活动度10°-90°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。(2024-01-23 09:49)行下肢全景摄片检查提示：双下肢基本等长。双膝关节退行性骨关节病。双髋关节退行性变 1.左膝骨关节炎 2.高血压病 今何斌主任医师查房示：目前诊断骨关节炎明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte中危，术前予一般预防。术前予头孢呋辛钠1.5g once预防感染。 + + +2024年3月17日10时39分 + + +" +1158013,8,鞠**,男,骨科(运动与关节一病区),肩关节痛;肩袖损伤;粘连性肩关节囊炎,2024/3/16 20:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，08:47 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，未及反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。左肩无红肿、畸形，外展、上举受限，内收伴疼痛，二头肌腱处及肩后侧压痛明显，撞击症阴性，无肢体麻木，远端血运可。 + 辅助检查：暂无 + 诊断：左肩粘连性关节囊炎；左肩袖损伤 + 今陈王震主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左肩关节镜肩关节松解（备肩袖修补）”。 告知患者及家属做好术前准备。 + + +2024年3月17日08时48分 + + +" +6350392,3,周**,男,普外科,腹主动脉壁内血肿;腹主动脉夹层;胸闷;胸主动脉夹层;腰椎间盘突出,2024/3/20 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，10:29 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。暂无。目前诊断：1.胸主动脉夹层 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前胸主动脉夹层诊断明确，存在手术指征，相关检查未见手术禁忌，拟明日行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术，今日完善胸腹主动脉CTA检查，继续术前准备。 + + +2024年3月20日10时31分 + + +" +876428,5,张**,女,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/3/18 15:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，09:10 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛伴右下肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：70次，血压high：107mmHg，血压Low：71mmHg，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右大腿后外侧、右小腿后外侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-16 10:09)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性改变，L2、3、5椎体许莫氏结节。L4/5、L5/S1椎间盘膨突；L2/3、L3/4椎间盘膨出。 ；L2椎体水平以下骨性椎管狭窄。腰部皮下筋膜炎。 +目前诊断：1、腰椎间盘突出 2、腰椎管狭窄 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤��小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月18日09时15分 + +" +1449623,12,高**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;腰椎骨折术后（L1）;腰椎术后;左肩关节骨折术后,2024/3/17 20:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，09:07 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉同前，查体同前。(2024-03-15 16:20)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：胸腰椎内固定术后，胸12-腰2椎体可见内固定影，内固定在位，腰1椎体稍扁。余所见胸腰椎排列规则，曲度变直，部分椎体边缘骨质增生、变尖，密度增高。诊断：1.腰椎骨折术后（L1） 2.高血压 4.左肩关节骨折术后 今胡庆丰主任医师查房示：患者腰椎骨折术后1年余，骨折愈合良好，有手术指征，且患者要求取出内固定物，可行手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。 + 手术的方式拟行腰椎内固定物取出手术，术中术后手术风险详见手术知情同意书。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年3月17日09时10分 + + +2024年3月17日09时15分" +272716,7,王**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;胆囊息肉;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/18 10:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:00 术前主刀医师查房记录 + 劳累后胸部针刺感。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.陈旧性心肌梗死 3.甲状腺结节 4.脂肪肝 5.胆囊息肉 6.肿瘤标记物升高 今李齐明主刀医师查房示：患者中年男性，冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心梗病史，反复胸闷胸痛，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月18日08时04分 + + +" +1767981,3,崔**,男,心血管内科,胆囊息肉;高血压病3级（极高危）;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脂肪肝,2024/3/18 13:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:00 术前主刀医师查房记录 + 未诉新发不适。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及额外心音及病理性杂音，右上肢冠脉造影穿刺口，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌V级，生理反射存在，病理性反射未引出。辅检：(2024-03-16)生化全套：总胆固醇 2.95mmol/L，甘油三酯 1.65mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 1.67mmol/L；(2024-03-15)行胸部CT平扫示：两肺纤维增殖灶。冠状动脉致密影。两侧胸膜增厚。诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip 1级 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压3级 很高危 4.高脂血症 5.脂肪肝 6.胆囊息肉。今术前主刀医师查房示：患者中年男性，胸痛不适，既往造影确诊冠心病 支架术后，本次处理剩余病变，有行冠脉造影术指征,术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。拟今日行介入治疗。 + + +2024年3月18日08时04分 + + +" +364352,60,鲍**,男,心血管内科,Ⅱ度二型房室传导阻滞;房室传导阻滞;肺结节;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性阻塞性肺病;前列腺增生;强直性脊柱炎;肾结石;肾囊肿;支气管扩张,2024/3/21 9:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，07:10 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，未及杂音及病理性杂音，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。暂无 诊断：1.1.二度二型房室传导阻滞 2.高血压 3.慢性阻塞性肺病 4.支气管扩张 5.强直性脊柱炎 6.颈动脉斑块 7.肾结石 肾囊肿 8.前列腺增生 9.肝囊肿 10.肺结节 11.甲状腺结节今夏淑东主任医师查房示：患者今日行起搏器植入术，术后完善相关检查，继观。 + + +2024年3月21日07时13分 + + +" +357439,10,吴**,女,骨科(创伤骨科病区),外伤;桡骨远端骨折;桡骨远端骨折,2024/3/26 9:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，09:57 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右腕疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，右腕肿胀，畸形，局部石膏固定在位。局部压痛，皮温升高。右腕局部可及骨擦音、骨擦感，右腕活动受限，右手各指感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右尺桡骨远端骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中老年女性，因外伤入院，患者右尺桡骨远端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月24日10时00分 + +" +87394,52,骆**,男,泌尿外科,肾恶性肿瘤;下肢动脉粥样硬化;消化道出血;消化道出血待查：消化性溃疡伴出血？消化道肿瘤伴出血？,2024/3/25 9:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，09:12 术前主刀医师查房记录 + 无发热、寒战等。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无更新1.左肾占位性病变 考虑肾癌 2.结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术+摘除术 慢性萎缩性胃炎 3.十二指肠降部憩室 4.下肢动脉粥样硬化 5.支气管扩张 肺大泡 肺结节 6.肝血管瘤考虑 肝囊肿 7. 肾结石 肾囊肿 8.腰椎退行性变 今郑一春主任医师兼主刀医师查房示：患者根据患者肾MRI增强检查，目前上述诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行腹腔镜下肾部分切除术，完善术前谈话签字及风险评估，待术。 + +郑一春 +2024年3月25日09时14分 + + +" +1110091,8,何**,男,心血管内科,闭塞性细支气管炎;大泡性肺气肿;腹主动脉粥样硬化;肝囊肿;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;肾囊肿;心室壁瘤;窦性心动过缓,2024/3/18 20:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:34 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。(2024-03-18 08:44)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 肝实质回声增粗 肝囊肿；2. 显示部分双肾动脉阻力指数增高；3. 双侧肾上腺超声未见明显异常。(2024-03-18 10:57)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：间隔下段、左室前壁下段及心尖帽运动减弱，心尖部室壁瘤形成考虑，左室整体收缩功能正常范围；三尖瓣少量反流；主动脉瓣退行性变。1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2、高血压病 2级 极高危 3、慢性支气管炎伴肺气肿 多发肺大疱 4、腹主动脉及分支粥样硬化 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 5、肝囊肿 6.左肾囊肿 7.前列腺增生 8.窦性心动过缓今金烈主刀医师兼主治医师查房示：患者老年男性，既往冠心病，支架植入史，此次入院为复查冠状动脉狭窄情况，，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及��发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征为 + + +2024年3月18日10时34分 + + +2024年3月18日10时57分" +153718,52,楼**,女,心血管内科,白内障;房性期前收缩[房性早搏];高血压病2级（极高危）;骨质疏松;慢性胃炎;脑梗死个人史;肾小球滤过率下降;室性期前收缩;双侧甲状腺结节;胃息肉;胸闷,2024/3/18 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:09 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-17)粪便隐血试验无殊。(2024-03-18)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。(2024-03-18)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣退行性变。目前诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压2级 很高危 3.脑梗死个人史 4.骨质疏松 5.白内障术后 6.胃息肉摘除术后 7.慢性胃炎 8.肾小球滤过率下降。今术前李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者今未诉明显不适。粪便隐血（2024-03-16）结果1+，昨复查无殊。今完善相关检查排除禁忌后行冠脉造影术，根据检查结果及时调整后续治疗，现暂予抗板、调脂稳斑、降压、护胃等治疗，续观病情。 + + +2024年3月18日10时16分 + + +2024年3月18日10时50分" +1687970,12,但**,男,心胸外科,肺结节;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/20 8:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:44 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 诊断：1.肺结节 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左侧肺叶部分切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + +杨泽山 +2024年3月20日08时49分 + + +" +6350514,3,欧**,女,骨科(创伤骨科病区),二尖瓣反流;肺结节;三尖瓣反流;肾结石;外伤;下肢静脉血栓形成;支气管扩张伴感染;胫骨骨折;胫骨骨折;腓骨骨折,2024/3/20 15:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，09:46 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左小腿疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，左小腿局部肿胀，局部皮温无明显升高，左下肢支具固定，活动度因疼痛拒测。余足踝感觉活动可，双侧足背动脉搏动正常。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左胫骨骨折 2.左腓骨骨折 + 今徐志文副主任医师查房示：患者老年女性，因“车祸致全身多处疼痛4小时”入院，患者左胫腓骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月21日09时47分 + +" +1773038,5,王**,女,骨科(运动与关节一病区),高血压;关节痛;膝骨关节炎,2024/3/16 20:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，08:40 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听���未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双下肢等长，无明显水肿，左膝关节压痛，左侧髌骨研磨试验（+），侧方应力试验（-），前抽屉试验（-），Lachman试验（+），双侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。 + 辅助检查：暂无 + 诊断：1.左膝骨关节炎 2.高血压 + 今陈王震主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左膝关节内侧单间室置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + +2024年3月17日08时41分 + + +" +242736,235,陈**,男,心血管内科,代谢性酸中毒;动静脉内瘘成形术后;房性期前收缩[房性早搏];房性心动过速;肺大疱;肺结节;肝囊肿;高血压;高血压性视网膜病变;高脂血症;甲状腺结节;静脉炎;慢性肾脏病5期;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;肾性骨病;糖尿病;糖尿病性视网膜病变;心功能不全;血液透析;血液透析;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/18 9:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，09:19 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸痛。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.胸痛 2.糖尿病性肾病V期 血液透析 轻度贫血 心功能不全 代谢性酸中毒 肾性骨病 动静脉内瘘成形术后 3.糖尿病 糖尿病视网膜病变 4.高血压病 高血压视网膜病变 5.甲状腺结节 6.脂肪肝 7.高脂血症 8.肿瘤标志物升高 9.肾囊肿 10.前列腺增生 11.肺结节 肺大疱 12.阑尾炎 13.肝囊肿 14.静脉炎 今李齐明主刀医师查房示：患者中年男性，既往糖尿病肾病、高血压病史，此次因“胸痛半月余”入院。表现为心前区隐痛，与活动无关，休息后无明显缓解，有冠脉造影明确指征。患者糖尿病性肾病V期，拟冠脉造影后行血液透析治疗。术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者规律透析，手臂静脉可见静脉炎，予多磺酸粘多糖乳膏 14克 外用 每日二次对症。 + + +2024年3月18日09时23分 + + +" +101098,60,陈**,男,骨科(创伤骨科病区),取出内固定装置;胫骨骨折术后,2024/3/18 15:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，15:53 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。左下肢可见手术创口甲级愈合，左足各趾屈伸活动良好，左足背动脉扪及。病理性反射阴性。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.左胫骨骨折术后 2.左上肺结节 3.右肾囊肿 + 今毛建水副主任医师查房示：患者左胫骨骨折术后1年，骨折愈合可，患者要求取出内固定材料，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年3月17日15时59分 + +2024年3月17日16时01分" +190372,8,邱**,女,心血管内科,肺结节;高血压病2级（高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后;胸闷,2024/3/18 11:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，11:25 术前主刀医师查房记录 + 未诉新发布不适主诉。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下��无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检：(2024-03-16)尿液分析：白细胞酯酶 3+↑，白细胞 108.3/μL↑；(2024-03-16)血常规：白细胞计数 4×10^9/L，中性粒细胞绝对值 2.8×10^9/L；粪便常规、糖化血红蛋白、甲状腺功能常规检查、凝血功能全套、肿瘤标志物、尿微量蛋白7项未见异常。诊断：1.胸痛待查 2.高血压2级，高危 3.甲状腺术后 4.肺结节。今术前主刀医师查房示：患者中年女性，反复胸闷胸痛不适，有行冠脉造影术指征，术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。 + + +2024年3月18日11时26分 + + +" +850680,3,徐**,女,心血管内科,肺结节;高血压病1级（高危）;甲状腺结节;糖尿病;心脏神经官能症;胸闷;脂肪肝,2024/3/18 13:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:00 术前主刀医师查房记录 + 偶感胸闷。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.胸闷待查 2.高血压 1级 很高危 3.2型糖尿病 今李齐明主刀医师查房示：患者中年女性，此次因“反复胸闷6月”入院，表现为反复胸闷，与活动无关，平躺时明显，坐起后缓解。伴心前区及左肩部闷胀感，左上肢易怕冷。有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月18日08时02分 + + +" +143036,81,王**,男,泌尿外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾结石;输尿管结石;输尿管结石;糖尿病,2024/3/20 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，10:09 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。辅检：暂无新增。目前诊断：1、肾输尿管结石（左肾，右侧输尿管腹段）；2、高血压；3、糖尿病；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后。今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，明日氯吡格雷停药第6天，拟行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月20日10时10分 + + +" +6335480,6,陈**,男,心血管内科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/18 10:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:57 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 (2024-03-18 08:26)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊多发结石，胆囊炎；副脾。(2024-03-18 09:12)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室后壁中段活动减弱，左室整体收缩功能正常。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 药物球囊扩张术后 2.糖尿病 2.肿瘤标志物升高 4.肺结节 5.胆囊结石 胆囊炎 6.脂肪肝 今李齐明副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，近期有胸闷，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月18日10时59分 + + +" +541146,12,丁**,女,心血管内科,2型糖尿病;白细胞减少;胆囊息肉;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;轻度贫血;肾结石;睡眠障碍;糖尿病,2024/3/18 9:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:30 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无明显不适神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2024-03-18 08:45)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊壁毛糙 胆囊息肉首先考虑。1.胸闷待查 冠心病？心律失常？神经官能症？ 2.高血压病 3.2型糖尿病 4.肾结石 5.胆囊息肉今金烈主刀医师兼主任医师查房示：患者老年女性，胸闷数月，为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月18日09时31分 + + +2024年3月18日10时52分" +153924,6,冯**,女,骨科(创伤骨科病区),肱骨骨折;肱骨骨折,2024/3/19 11:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，09:58 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右肩疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。右上肢支具悬吊固定，较左上肢水肿，无肌力减退，无肌张力异常。右拇指及右腕伸直活动受限障碍，局部感觉少麻木，余肢体末端血运可。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右肱骨骨折 2.高血压病 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年女性，因“车祸致右肩疼痛6小时余”入院，患者右肱骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月19日10时00分 + +" +1645900,16,刘*,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿;轻度贫血;妊娠合并肥胖;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;双侧输卵管系膜囊肿;孕40+周;孕4次,2024/3/18 16:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-16，10:14 术前主刀医师查房记录 + 无不适。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，宫缩偶有。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，巨大儿，妊娠合并肥胖，妊娠合并贫血，孕4次，产1次，孕40+周。今杨慧燕主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，孕妇瘢痕子宫，合并胎儿偏大，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕，巨大儿；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，巨大儿在阴道分娩过程中右难产风险，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予克林霉素0.6g静滴一次预防感染治疗。 + + +2024年3月16日10时19分 + + +2024年3月16日10时22分" +242445,8,季**,男,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;糖尿病;乙肝表面抗原携带者,2024/3/19 13:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:56 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，��软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-18)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；2. 膀胱壁毛糙； 前列腺增大；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-18)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣退行性变。(2024-03-19)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率5.7%),晨峰血压未升高(19mmHg)；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(118/68mmHg)。(2024-03-19)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 53～96次/分（平均：66次/分）。2.偶发房性早搏共54次，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续7个心搏，成对房早2对，单发房早37次，时呈未下传。3.偶发室性早搏共43次，单发，时呈间位型，单源。4.偶发交界性早搏1次。5.第一通道(模拟V5导联)ST段压低，请结合常规心电图及临床。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.糖尿病 3.乙肝表面抗原阳性 4.高血压 5.前列腺增生 6.血肿瘤标志物升高 今李齐明副主任医师查房示：患者现完善相关检查，一般情况可，排除禁忌后拟于今日行冠脉造影术。 + + +2024年3月19日09时00分 + +" +1476026,7,朱**,男,泌尿外科,肾输尿管结石伴有积水和感染;肾输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/18 10:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:38 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-18 08:14)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉超声未见明显异常。1、肾输尿管结石伴积水和感染（右输尿管上段、右肾） 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月18日10时39分 + + +" +1774015,5,许**,女,妇科,肠粘连;异位妊娠(可疑);右侧输卵管间质部妊娠;瘢痕子宫,2024/3/21 10:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，19:20 张郁主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等。体格检查：腹软，无压痛反跳痛，外阴无殊，阴道通畅，阴道内少量血性分泌物，宫颈光，内诊未行。辅助检查：(2024-03-15 10:13)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约0.97cm，右侧间质部见一2.12*1.10cm暗区，内可及卵黄囊，未见明显胚芽。宫壁回声均匀。现诊断：异位妊娠，瘢痕子宫。今张郁主治医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患者妊娠状态，附件区包块，可见卵黄囊，首先考虑异位妊娠，输卵管间质部妊娠可能，故有手术指征。与患者及其家属沟通后拟今行“腹腔镜下右侧输卵管切除术，备腹腔镜下盆腔粘连松解术。一、手术指征：异位妊娠，破裂可能。二、手术必要性：异位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：预期明确诊断，终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。积极术前准备。 + +2023年3月15日19时30分 + + +" +6350498,3,熊**,男,骨科(脊柱外科病区),外伤;腰椎骨折;腰椎间盘突出;腰椎压缩性骨折;蛛网膜下腔出血,2024/3/20 8:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:45 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰背部疼痛,NRS：3 + 查体：呼吸：17次，脉搏：58次，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；腰背部压痛明显，棘突旁压痛，叩击痛阳性，双下肢活动可，双下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。 + 辅助检查：(2024-03-19 09:41)行腰椎MR平扫检查提示：L2椎体压缩性骨折。腰椎退行性变；腰椎间盘变性。L3椎体椎角炎。L4椎体血管瘤。L5、S1椎体相对缘终板炎。部分棘间韧带水肿。L2/3、L3/4椎间盘膨出。L5/S1椎间盘膨突（左后型）。L4/5椎间盘轻度突出（中央型）。 + 目前诊断：1.腰椎压缩性骨折（L2）2.腰椎间盘突出 3.蛛网膜下腔出血 + 今胡庆丰主刀医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，患者现诊断为“腰椎压缩性骨折（L2）”。治疗方式有两种：一种为卧床保守治疗，优点是花费低，但无法复位、固定椎体，需长期卧床，远期可能出现椎体高度进一步丢失，慢性腰痛的可能；另一种为切开复位内固定术，优点是可以尽量复位椎体并给予内固定，但费用相对高，缺点是创伤相对较大，而且需取出内固定物，手术有风险。手术的方式拟行腰椎后路骨折切开复位内固定术。手术的目的为复位固定骨折。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在内固定物松动、移位、断裂、排斥、感染的可能；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年3月20日08时46分 + + +" +249415,7,肖**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肝功能不全,2024/3/19 9:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，09:20 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适 + 无腹痛、腹胀等不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，腹部未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。 暂无新增检查。 + 目前诊断： 1.胆囊结石伴胆囊炎 + 今王建伟主刀医师查房示：现患者目前诊断明确，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。术前预防感染对症支持治疗。 + + +2024年3月19日09时21分 + + +" +6350516,3,赵**,男,骨科(创伤骨科病区),创伤性血胸;单侧或未特指的腹股沟疝，不伴有梗阻或坏疽;肋骨骨折;内踝骨折;外伤;外伤性蛛网膜下腔出血;下尺桡关节脱位;腰椎峡部裂;掌骨骨折;桡骨远端骨折,2024/3/18 9:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，09:14 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，右踝局部肿胀，局部皮温无明显升高，左手远端支具固定，活动度因疼痛拒测。余足踝感觉活动可，双侧足背动脉搏动正常。右侧胸壁轻压痛。暂无。1.左手第5掌骨基底部骨折 2.左侧桡骨远端骨折 3.右侧内踝骨折 4.右侧腹股沟疝 5.右侧多发肋骨骨折 6.L5椎体椎弓峡部裂 7.蝶窦壁骨折 8.蛛网膜下腔出血今翁贤武主刀医师查房示：患者因“车祸致全身多处疼痛10小时”入院，影像学提示右侧多发肋骨骨折，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肋骨骨折切开复位内固定术”，术前予以注射用头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月17日09时18分 + + +" +245534,16,袁*,男,骨科(创伤骨科病区),外伤;胫骨平台骨折;胫骨平台��折;跖骨骨折,2024/3/21 10:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，10:50 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左膝部疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左膝部肿胀，压痛（+），屈伸活动受限，左足第一趾肿胀疼痛，左下肢血运及感觉无异常。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左侧胫骨平台骨折 2.左足第一趾骨基底部骨折 3.右肝结节 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“车祸致左足左膝疼痛5小时”入院，患者左侧胫骨平台骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月21日10时51分 + +" +176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感染;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/3/16 9:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-16，09:34 术前主刀医师查房记录 + 患者镇静状态，心电监护示室性心动过速。气管插管机械通气，昏迷状态，GCS：1+T+1，双侧瞳孔等大等圆，直径约6mm，瞳孔固定，全身皮肤散在花斑，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿音，心音杂乱，律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 (2024-03-16 07:10)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 13007U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 1351U/L↑；(2024-03-16 06:55)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；1.呼吸心脏骤停后 心肺复苏后 2.急性肾损伤 代谢性酸中毒 高钠血症 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架置入术后 4.肺部感染 今李齐明副主任兼术前主刀医师查房示：患者既往冠心病，冠脉支架植入术后。现患者突发呼吸心跳骤停，病因不明，现拟完善冠脉造影检查排查冠脉情况。已告知患者家属，患者随时可能出现心跳骤停情况，预后差，患者家属表示理解。 + + +2024年3月16日09时37分 +" +173191,9,何**,女,肾病科,肺部感染;高血压;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;肾性贫血;糖耐量受损;心功能不全;血液透析;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄;自体动静脉内瘘狭窄;肱骨颈骨折,2024/3/18 9:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，09:41 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢无明显水肿。自体动静脉内瘘震颤偏弱。辅助检查无新增。诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 慢性肾脏病5期 心功能不全 2.高血压 3.贫血 4.糖耐量异常 5.肺部感染。今杨毅主任医师查房示：患者，老年女性，此次因“发现血肌酐升高6年，内瘘功能欠佳2天”入院，血液透析5年，目前每周2-4-6血液透析。近1月血液透析时血流反复抽出不畅。2天前血液透析时血液透析时血流量明显不足（160ml/min）。现为求行内瘘扩张手术收住。既往高血压病史。目前考虑自体动静脉内瘘狭窄 慢性肾脏病5期诊断明确，无需鉴别。暂继续患者长期用药，完善相关检查检验，择期行内瘘扩张术。 + + +2024年3月18日09时41分 + + +2024年3月18日13时02分" +1773963,4,金**,女,普外科,高血压;结肠息肉;结肠肿瘤,2024/3/18 8:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:36 术前主刀医师查房记录 + 诉无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。暂无1.直肠腺癌， 2.高血压今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟于明日行手术治疗，完善术前谈话及手术签字 + + +2024年3月18日08时39分 + + +" +25811,17,虞**,女,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;半月板损伤;左膝骨关节炎;左膝N窝囊肿,2024/3/18 19:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，08:08 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左膝关节疼痛不适 + 查体：左膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节被动活动正常，左膝关节曲屈活动轻度受限，双下肢等长，过伸试验（-），过屈试验（-），McMurry试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），后抽屉试验（-），前抽屉试验（-），Lachman试验（-），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常。 暂无更新 + 目前诊断： 1.左膝半月板损伤 2.左膝N窝囊肿 3.左膝骨关节炎 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月17日08时08分 + + +" +821464,6,金**,男,心血管内科,2型糖尿病;肺结节;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;胸闷;窦性心动过缓,2024/3/18 16:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:00 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷不适。查体：神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-18)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：升主动脉增宽；三尖瓣少量反流。目前诊断：1.胸闷待查：心脏官能症？冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 2.窦性心动过缓 3.2型糖尿病 4.肺结节 今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，既往糖尿病病史，此次因“反复胸闷半年”入院。患者反复夜间胸闷，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月19日08时03分 + +" +183791,20,赵**,女,骨科(运动与关节二病区),肩袖损伤;右侧肩袖损伤;右侧肱二头肌长头腱损伤;右肩撞击综合征;左肩术后,2024/3/18 19:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，08:26 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右肩关节疼痛不适 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。 暂无更新 + 目前诊断：1.右侧肩袖损伤 2.左肩术后 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月17日09时26分 + + +" +1773126,3,楼**,女,心血管内科,肺动脉高压;肺结节;高血压病2级（高危）;心房颤动;心房颤动;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/3/19 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，09:20 术前主刀医师查房记录 + 自觉心悸。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律不齐，心音强弱不等，��未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。辅助检查：(2024-03-18)行肺静脉CTV检查提示：左心房体积略增大，余肺静脉CTV未见明显异常。目前诊断：目前诊断：1.心房颤动 2.高血压2级 高危组 3.乙肝表面抗原阳性 4.血肿瘤标志物升高 5.肺结节 今冯超主刀医师查房示：患者老年女性，心电图示心房颤动伴快速心室率，有射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融术手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月19日09时24分 + + +" +1774635,3,楼**,男,心血管内科,2型糖尿病;副脾;高血压病2级（极高危）;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/18 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:28 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无休息时胸闷头晕等不适。查体：一般情况可，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-17)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；(2024-03-17)肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 6.16ng/mL↑，糖链抗原125 31.3U/ml↑；(2024-03-17)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1 8.72%↑，糖化血红蛋白A1c 6.8%↑；(2024-03-17)血型鉴定：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-17)生化全套：葡萄糖(空腹) 6.63mmol/L↑，总胆固醇 7.51mmol/L↑，甘油三酯 12.08mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.71mmol/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 33U/L↑，尿素 12.45mmol/L↑，尿酸 512.7μmol/L↑，估计肾小球滤过率 76ml/min・1.73m2↓；(2024-03-17)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：甲状腺球蛋白 1.65ng/ml↓，甲状腺球蛋白抗体 14.61IU/ml↑；(2024-03-17)尿微量蛋白7项：尿α1微球蛋白 22.46mg/L↑；(2024-03-17)术前八项：抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.91↑。(2024-03-17)B型纳尿肽定量测定、血常规、尿液分析、粪便常规、粪便隐血试验、凝血功能全套、血栓弹力图试验无殊。(2024-03-18)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；副脾。目前诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.头晕待查 3.高血压2级 很高危 4.2型糖尿病 5.高脂血症 脂肪肝 6.副脾 7.肿瘤标志物升高。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程，既往高血压、糖尿病史，此次因“头晕5年，加重伴胸闷1月”入院。简要病史同前，目前胸闷鉴别：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：可有反复左前胸部或胸骨后疼痛，多为活动相关，一般30s左右，休息或服用扩冠药物可缓解；心肌梗死也可无明显诱因突发胸痛，除上述表现外还可放射至左肩、左臂内侧，时间持续延长30分钟以上，服扩冠药物效果欠佳，心电图可见ST-T改变，心肌酶、肌钙蛋白可升高，冠脉造影可确诊。2、心律失常：心动过缓或心动过速都可引起胸闷、心悸，发作时心电图可确诊。3、心脏神经官能症：胸痛多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而轻度体力活动反觉舒适，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状，排除器质性疾病可考虑。患者肌钙蛋白偏高，心肌酶谱、电解质无殊，排除禁忌后予今日行冠脉造影检查，根据检查结果决定后续治疗。患者长期头晕病史，予完善颅脑CT，关注结果。目前暂予降压、降糖等对症治疗。病情续观。 + + +2024年3月18日10时46分 + + +2024年3月18日11时38分" +1769963,6,曹**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;股骨骨折术后;脊髓型颈椎病;脊髓型颈椎病;脑梗死个人史,2024/3/18 15:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，09:30 术前主刀医师查房记录 +主诉：四肢麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：70次，血压high：126mmHg，血压Low：67mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，颈部皮肤无红��，C45、C56水平叩痛（+），双手握力稍下降，双下肢肌力5级，四肢肌张力正常；双手Hoffmann征（+），双侧椎间孔挤压试验（-），双侧臂丛牵拉试验（-），四肢腱反射亢进，双下肢Babinski征（-），双侧足背动脉可及。其余病理征未引出。(2024-03-14 14:01)行颈椎MR平扫检查提示：颈椎退行性变，椎间盘变性。C4/5、C5/6椎间盘突出伴椎管狭窄、颈髓受压及变性。 +目前诊断：1.脊髓型颈椎病 2.高血压病 3.脑梗死个人史 4.左股骨骨折术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示颈椎管狭窄，颈椎间盘突出，神经受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。拟明日行“前入路颈椎融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + +2024年3月18日09时36分 + +" +1156295,10,朱**,女,妇科,肠粘连;肾结石;双侧输卵管绝育术后;双侧输卵管绝育术后复通;右侧输卵管系膜囊肿;瘢痕子宫,2024/3/18 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，18:36 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，四肢活动可。(2024-03-14)性激素常规检查：黄体生成素 4.27IU/L，卵泡刺激素 6.95IU/L，孕酮 1.67nmol/L，雌二醇 113pmol/L；(2024-03-14)抗缪勒氏管激素(AMH)(免疫学检验)：抗缪勒氏管激素 4.72ng/ml。 + 目前诊断：双侧输卵管绝育术后，瘢痕子宫，肾结石。 + 今胡瑛瑛副主任医师兼主刀医师查房示：患者绝育术后有再生育要求，拟明日行“腹腔镜下双侧输卵管-输卵管吻合术,腹腔镜下输卵管美兰通液术,备肠粘连松解术，备输卵管系膜囊肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术，宫腔镜检查,宫腔镜下子宫内膜活检术，备子宫内膜息肉摘除术”。手术指征：输卵管结扎术后，有生育要求，目前未见明显手术禁忌；手术必要性：输卵管结扎术后，有生育要求。相关风险详细告知患者及家属，其表示知情理解，选择手术治疗。预期手术效果：切除病灶，明确诊断；告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1.术后慢性盆腔痛可能；必要时需门诊治疗；2.切口愈合不良、延期愈合可能；3.术后保留的卵巢有发生病变可能，需要术后定期复查可能；4.术后出现血栓性静脉炎，静脉栓塞，肺栓塞可能；5.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；6.术后出血，需再次手术止血可能；7.术后肠粘连、肠梗阻，肠麻痹；8.术后生育能力无法预料，输卵管仍不通，仍有不孕可能，术后宫外孕可能，必要时仍需辅助生育技术助孕。防范措施：围手术期予头孢呋辛1.5g静滴预防感染，术中注意保温，术中冲洗水温水，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。 + +2024年3月17日18时40分 +胡瑛瑛 +2024年3月17日18时45分" +467606,34,黄**,男,骨科(运动与关节一病区),脊髓栓系综合征;外翻(后天性);外翻(后天性);腰椎术后;[外翻术后,2024/3/19 8:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:29 术前主刀医师查房记录 + 左足疼痛， +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。双下肢等长，左足[外翻下垂，压迫其余足趾，外侧可见手术瘢痕，愈合可，未见软组织损伤或红肿，左足压痛，局部皮温正常，左小腿感觉较对侧稍减退，右足[趾轻度内翻，双足肌力无殊，感觉无异常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出。 +无更新 +1.左足[外翻 2.左足[外翻术后 3.腰椎术后 +今宋兵华主刀医师查房示：患者既往因腰椎外伤致左小腿感觉异常，今日复查腰椎MR。患者左足[外翻诊断明确，存在手术指征，患者手术意愿强烈，目前已完善术前检查，未见手术禁忌症，拟明日手术。今日完善术前准备及谈话，续观。 + + +2024年3月19日08时32分 + + +" +821983,7,钱**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴坏疽性胆囊炎;胆总管结石;腹腔感染;肝功能不全;皮肤划痕症;脂肪肝,2024/3/25 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，10:03 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.肝功能不全 3.脂肪肝 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月24日10时04分 + + +" +57724,7,朱**,男,普外科,肛瘘;结肠肿瘤;乙肝;直肠肿物,2024/3/18 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:49 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。暂无1.直肠占位今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱继续完善相关检查，排除手术禁忌症后于明日行手术治疗，完善术前谈话及手术签字 + + +2024年3月18日08时51分 + + +" +210126,96,陈**,男,心血管内科,肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;扩张型心肌病;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;膜性肾病;前列腺增生;神经源性膀胱;心功能不全;胸闷,2024/3/21 10:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，08:00 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适。查体：神清，精神软，右臂皮肤局部破损，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅检：无增加。诊断：1.胸闷待查：心功能不全？肺部感染？冠心病？ 2.心力衰竭 3.慢性阻塞性肺疾病急性加重 肺部感染 4.膜性肾病 5.前列腺增生 前列腺术后 神经源性膀胱。今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，胸闷入院，心超提示射血分数下降，弥漫运动减弱，心力衰竭病因尚不明确，有行冠脉造影术指征。今晨复查血象炎症指标较前降低，体温正常，感染较前控制。术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。今行冠脉造影明确冠脉血管情况，关注检查结果回报。 + + +2024年3月22日08时10分 + + +" +70195,9,叶*,女,骨科(脊柱外科病区),剖宫产术后;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/18 10:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:44 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：18次，脉搏：98次，体温_耳表：37.4℃，血压high：141mmHg，血压Low：84mmHg，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；L45棘突压痛，无明显棘突旁压痛，叩痛阳性，屈伸活动受限，双下肢感觉活动无明显减。双下肢活动可，双侧髂腰肌力Ⅴ级，双侧股四头肌力Ⅴ级，双侧胫前肌力Ⅴ级，双侧拇背伸肌力减弱，双侧拇跖屈肌力Ⅴ级，双下肢感觉基本正常，双下肢直腿抬高试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双下肢跟腱反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：(2024-03-17 13:56)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.041↑，尿葡萄糖 1+↑，上皮细胞 40.4/μL↑； + 目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛(L4/5 L3/4 L5/S1) ；2.腰椎管狭窄症；3.剖宫产术后 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下镜下腰椎间盘切除术+椎管减压术+脊神经根减压术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻���病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月18日11时25分 + + +2024年3月18日11时39分" +1289950,5,赵**,男,心血管内科,不稳定型心绞痛;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肿瘤标记物升高,2024/3/20 8:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:04 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸部不适，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-19 08:05)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。诊断：1.冠状动脉硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.高血压 3.肿瘤标志物升高。今李齐明术前主刀医师查房示：患者冠状动脉硬化性心脏病，支架植入术后，目前未见明显检查禁忌，予今日复查冠脉造影，根据情况调整治疗方案，病情续观。 + + +2024年3月18日08时06分 + + +" +38603,9,陈**,男,心血管内科,2型糖尿病;多形性室性心动过速;肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;阑尾术后;前列腺钙化灶;前列腺增生;室性期前收缩;膝关节痛,2024/3/18 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:25 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无胸闷胸痛神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-18 09:02)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊壁毛糙。(2024-03-18 09:58)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 50～125次/分（平均：77次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共83次，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续5个心搏，成对房早1对，单发房早70次。 ； ；3.频发室性早搏共7417次，占总心搏数的6.9%，其中短阵室性心动过速39阵（多呈多形性室性心动过速），最长持续3个心搏，最快频率154次/分，成对室早686对，单发室早5928次，共检测到79次二联律和1次三联律发生，多源。 ； ；4.第一通道(模拟V5导联)可见ST段压低，请结合常规心电图及临床。1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.阑尾炎术后 3.左膝术后今术前金烈主刀医师兼主任医师查房示：患者老年男性，既往胸闷10余年，4-5年前患者因胸闷外院就诊，诊断冠心病（报告未见），未植入支架。为了解冠脉情况，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月18日10时26分 + + +2024年3月18日16时53分" +1750462,6,姬**,男,心血管内科,胆囊结石;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;轻度贫血;左肾囊肿,2024/3/18 9:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，09:32 术前李齐明副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无休息时胸闷胸痛、心慌心悸等不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-17)肌钙蛋白(急)：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；(2024-03-17)血常规：白细胞计数 4.7×10^9/L，单核细胞百分比 10.9%↑，血红蛋白测定 132g/L，血小板计数 245×10^9/L；(2024-03-17)生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 1.13mmol/L↓，白蛋白 36.4g/L↓，钙 2.1mmol/L↓。(2024-03-17)尿液分析、B型纳尿肽定量测定(BNP)、粪便隐血试验、粪便常规、术前八项、肌酸激酶-MB、凝血功能全套无殊。(2024-03-16)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁T波改变。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压2级 高危 3.胆囊结石 4.甲状腺结节 5.双侧颈动脉硬化伴多发斑块���成 6.左肾囊肿 7.前列腺增大。今术前李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，因“活动后胸闷6月，加重1月余”入院。既往高血压病史。1月余前因胸闷加重我院检查冠脉造影，提示冠脉三支病变行前降支开口-中段支架植入术，植入支架2枚，术后规律服药，今为处理剩余病变至我院就诊。余病史同前，目前诊断明确，无需鉴别，予完善相关检查排除禁忌后予今日行冠脉造影，根据结果决定后续治疗方案，现暂予原方案抗血小板、调脂、稳定斑块、抗心衰、护胃等对症支持治疗，病情续观。 + + +2024年3月18日09时38分 + + +2024年3月18日10时00分" +1362157,22,陈**,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;糖尿病;肿瘤标记物升高,2024/3/18 13:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:00 术前主刀医师查房记录 + 未诉新发的不适主诉。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，未及杂音及病理性杂音，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅检：(2024-03-17)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，同前2023-02-24，建议随诊。两肺多发纤维增殖钙化灶。冠脉术后改变诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.2型糖尿病 3.血肿瘤标志物升高 4.肺结节。今李齐明主刀医师查房示：患者中年男性，胸痛胸闷不适，近期再发胸闷。既往诊断心梗 支架术后，有行冠脉造影术指征,术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。拟今日完善冠脉造影检查，必要时予介入治疗。 + + +2024年3月18日08时03分 + + +" +82403,73,叶**,男,心血管内科,肺结节;肝内胆管结石;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脾大;前列腺增生;肾囊肿;糖尿病;肿瘤标记物升高,2024/3/18 10:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:11 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷，头晕。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，未及杂音及病理性杂音，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-03-17)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，对照2020-11-26相仿，请结合临床随诊。右肺下叶结节，两肺纤维增殖钙化灶。较前相仿。两侧胸膜局部增厚伴钙化。冠脉硬化，冠脉区高密度影。附见：肝内胆管结石伴积气；肝内低密度灶。肝内胆管结石。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2. 高血压 3.2型糖尿病 4.血肿瘤标志物升高 5.肺结节 6.肝内胆管结石 今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，糖尿病、高血压、冠心病病史，此次因“反复胸闷胸痛5年余，胸闷1周”入院。有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月18日10时14分 + + +" +272699,10,金**,女,普外科,胆汁反流;慢性咳嗽;慢性萎缩性胃炎;面神经疾患;胃占位性病变;胃肿物;纵隔肿物,2024/3/21 12:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，12:19 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉；神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-18 14:08)行超声胃镜检查(小)检查提示：胃窦粘膜下隆起：间质瘤？神经鞘瘤？；(2024-03-19 17:00)行无痛超声胃镜（大）检查提示：胃窦隆起性病变，间质瘤考虑。1.胃窦隆起性病变：间质瘤考虑 2.慢性萎缩性胃炎C2伴胆汁返流 3.肺纵膈囊肿 4.子宫肌瘤 5.面神经麻痹 6.慢性咳嗽今赵忠扩副主任主刀医师查房示：患者一般情况可，无不适主诉；诊断明确，且患者手��意愿强烈，拟明日行腹腔镜下胃肿瘤切除术，肠粘连松解术，继续完善术前准备，续观。 + + +2024年3月21日12时21分 + + +" +1090607,7,陈**,男,心血管内科,高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑缺血;前列腺钙化灶;肾囊肿;头晕和眩晕;胸闷;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/18 15:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:22 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无胸闷胸痛等不适神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。暂未1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病2级 极高危 3.脂肪肝 4.颈动脉硬化伴多发斑块形成 5.肾结石 6.脑缺血今金烈主刀医师兼主任医师查房示：患者此次入院复查冠情况，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月18日8时23分 + + +2024年3月18日10时26分" +57069,42,王**,男,心血管内科,胆囊息肉;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;肾结石;肾囊肿;下肢动脉狭窄;脂肪肝,2024/3/18 14:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:21 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者无胸痛。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-18 09:02)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊息肉；胰腺回声增粗不均。(2024-03-18 14:15)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 双肾多发囊肿 双肾多发结晶； 前列腺增大伴多发钙化灶；2. 双侧颈动脉硬化伴双侧多发斑块形成；3. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 左下肢N动脉血流信号不明显 闭塞可能； 双下肢动脉管腔不同程度狭窄，请结合其他检查； 左下肢深静脉高凝状态； 左下肢肌间静脉增宽。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.脑梗死个人史 4.下肢动脉硬化伴狭窄 5.焦虑抑郁状态 6.慢性支气管炎伴肺气肿 7.肾结石 8.脂肪肝 9.胆囊息肉 10.肾囊肿 11.颈动脉斑块 12.甲状腺结节今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者既往冠心病球囊扩张术后，现患者胸痛与前相似，考虑冠心病相关，符合冠脉造影手术指征，完善相关检查后拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年3月18日08时32分 + + +2024年3月18日09时32分" +429101,13,蒋**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;阑尾术后;室性期前收缩;胸痛;乙肝表面抗原携带者;右束支传导阻滞;脂肪肝;肿瘤标记物升高;主动脉硬化;子宫切除术后状态,2024/3/18 15:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:38 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无胸闷胸痛等不适神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，下腹陈旧手术疤痕一条，右下腹陈旧手术疤痕一条，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。暂无1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.完全性右束支传导阻滞 3.高血压2级 很高危4.脂肪肝 5.主动脉及冠脉钙化 6.子宫切除术后 7.阑尾切除术后今金烈主刀医师兼主任医师查房示：患者老年女性，胸闷胸痛0余天入院，为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月18日15时38分 + + +2024年3月18日16时27分" +1698588,6,郑**,男,心血管内科,2型糖尿病;肺结节;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;扩张型心肌病;慢性支气管炎伴肺气肿;慢性阻塞性肺病;前列腺钙化灶;肾功能不全;肾囊肿;睡眠呼吸暂停;糖尿病肾病II期;心功能不全;胸闷;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/18 20:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:50 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无胸闷胸痛等不适神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-18 08:31)行肺通气功能检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量中重度降低、第一秒率轻度降低， ；每分钟最大通气量中度降低。 ；提示：； ；中重度混合型肺通气功能障碍。(2024-03-18 09:02)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；右肝囊肿。1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？慢性阻塞性肺疾病？心脏神经官能症？ 2.高血压 3.慢性支气管炎 4.肺结节今金烈主刀医师兼主任医师查房示：患者老年男性，此次反复胸闷半年，再发10余天入院，为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月18日10时52分 + + +2024年3月18日15时38分" +971818,14,徐**,男,骨科(运动与关节一病区),持续性房颤;肺部感染;高血压;股骨颈骨折;股骨颈骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颅内动脉瘤;脑梗死个人史;肾功能不全;手术后谵妄;胃术后;下肢静脉血栓形成;转氨酶升高;睾丸鞘膜积液,2024/3/26 9:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，09:24 术前主刀医师查房记录 + 患者诉咳嗽咳痰及胸闷好转，髋部疼痛 +神清精神软，查体不配合，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音稍粗，双肺闻及湿音，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性。右下肢内旋畸形，右髋部软组织肿胀，未见明显皮肤破损，右髋部压痛，局部皮温稍升高，右髋部因疼痛活动受限，右膝、踝关节活动未见明显受限，右下肢末梢血运及感觉未见明显异常。 +(2024-03-26 06:27)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 84.8%↑，红细胞计数 4.57×10^12/L，血红蛋白测定 134g/L，血小板计数 249×10^9/L； +1.右股骨颈骨折 2.高血压 3.脑梗死个人史 4.双下肢静脉血栓形成 下腔静脉滤器置入术后 5.房颤 6.肺部感染 7.胃切除术后 8.冠状动脉粥样硬化性心脏病 9.肾功能不全 10.转氨酶升高 11.颅内动脉瘤 12.睾丸鞘膜积液 13.术后谵妄 +今宋兵华主刀医师查房示：患者右股骨颈骨折诊断明确，患者入院时一般情况差，肺部感染，双下肢静脉血栓形成。现患者治疗后一般情况稳定，氧合好转。患者股骨颈骨折存在手术指征，患者及家属手术意愿强烈。现术前检查已完善，排除手术禁忌症，拟明日手术，今日完善术前签字谈话及疑难病例审批。其余治疗同前，继观。 + + +2024年3月26日09时27分 + + +" +971818,14,徐**,男,骨科(运动与关节一病区),持续性房颤;肺部感染;高血压;股骨颈骨折;股骨颈骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颅内动脉瘤;脑梗死个人史;肾功能不全;手术后谵妄;胃术后;下肢静脉血栓形成;转氨酶升高;睾丸鞘膜积液,2024/3/18 8:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:47 术前主刀医师查房记录 + 下肢静脉血栓形成体温：36.9 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：105次/分 血压：96/ 71mmHg 体重：74Kg 身高：161cm神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。右上腹可见胆囊术后瘢痕，腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，下肢无水肿及压痛，足背动脉搏动良好。 1.右股骨颈骨折 2.高血压 3.脑梗死个人史 4.双下肢静脉血栓形成 5.房颤 6.肺部感染 7.胃切除术后 8.冠状动脉粥样硬化性心脏病 9.肾功能不全 10.颅内动脉瘤 11.睾丸鞘膜积液。今及楼炎波副主任医师查房示：患者下肢静脉血栓形成，伴有胸闷，血栓脱落肺栓塞风险高，手术指征明确，拟今日行滤器植入，除外手术禁忌，续观。 + + +2024年3月18日08时48分 + + +" +36579,76,骆**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肝囊肿;高血压;高血压病2级（高危）;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;焦虑状态;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;睡眠障碍;腕管综合征;支气管炎,2024/3/19 10:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，10:23 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无心悸等不适查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-19 08:26)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝多发囊肿。(2024-03-19 10:11)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房偏大，左室壁偏厚，升主动脉增宽。1.心悸待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压2级 中危 3.腕冠综合征今李亮主刀医师兼主任医师查房示：患者老年男性，既往高血压病史，此次心悸入院，为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月19日10时30分 + + +2024年3月19日10时33分" +1449011,5,王*,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;剖宫产个人史;脂肪肝,2024/3/18 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，09:53 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，腹部未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-03-18 08:22)行MRCP检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎。附见：左肾T2WI稍低信号影。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.脂肪肝 3.剖宫产个人史今严秋亮术前主刀查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，术前予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次预防感染，今日完善术前准备。 + + +2024年3月18日09时54分 + + +" +290217,15,楼**,女,普外科,肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;血肿瘤标志物升高;右侧腹股沟疝,2024/3/24 14:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，14:46 术前主刀医师查房记录 + 无不适；神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，右下腹活动性包块，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未及病理杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力正常。检查检验无新增；1.结肠息肉 内镜治疗术 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 3.冠心病 支架置入术后 4.肺结节 5.血肿瘤标志物升高 6.双肾囊肿 7.右侧腹股沟疝今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，右侧腹股沟疝诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下单侧腹股沟疝无张力修补术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月24日14时48分 + + +" +6350790,3,杜**,男,心血管内科,KillipI级;动脉斑块形成;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;尿路感染;肾功能不全;胸痛,2024/3/22 9:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，09:37 术前李齐明副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无胸闷胸痛心悸等不适，昨日无发热。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性检查检验结果：(2024-03-21)病房-尿培养加菌落计数：三种以上细菌生长；(2024-03-21)行���规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁异常Q波，下壁、前侧壁ST段略呈弓背向上型抬高，伴T波倒置，符合急性心肌梗死恢复期改变，请结合临床；3.电轴左偏 - 45°。目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 2.肾功能不全 3.双下肢动脉斑块形成 4.尿路感染。今李齐明副主任医师兼主刀医师查房示：患者无胸闷胸痛等不适，昨日无发热，续予头孢曲松抗感染治疗。患者STAMI入院，入院后行右冠开通加血栓抽吸加球囊扩张术。今行冠脉介入治疗处理病变。余抗凝、双联抗板、降脂调斑、扩冠、护胃、控制血压等治疗同前，续观病情。 + + +2024年3月22日09时45分 + + +" +1775165,3,何*,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛(L4/5),2024/3/17 19:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，12:10 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛伴左下肢痛，查体：腰椎屈伸活动受限，腰4-5棘突间、左侧棘突旁压痛、叩击痛，左下肢直腿抬高试验50°（+），左足[趾背伸肌力V-级、跖屈肌肌力Ⅴ级。左侧Babinski征（-）。。(2024-03-16 17:21)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：L3/4椎间盘膨突（中央型），L4/5、L5/S1椎间盘突出；L4/5两侧黄韧带增厚，L4/5、L5/S1椎管狭窄。腰椎骨质增生。附见：S1椎体密度增高。。诊断：腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）。今胡庆丰主任医师查房示：患者L4/5间盘突出，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行后路内镜下L4/5突出髓核摘除+椎管减压+脊神经根减压术。手术的目的为解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年3月17日12时14分 + + +2024年3月17日12时20分" +901876,9,张**,女,口腔科,高血压;皮下肿物;腮腺良性肿瘤,2024/3/18 9:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，09:13 术前主刀医师查房记录 + 患者“右侧耳屏前肿物数年”查：患者面部基本对称，右侧面部轻微肿胀。右侧耳下腮腺区可及一肿物，约1.5x1.5cm大小，质地较韧，活动度可，边界清楚，表面皮肤无明显异常，无明显疼痛。颈部未触及明显淋巴结肿大，张口度张口型正常。其余口腔和面部未见明显异常。2024-01-15我院浅表部位检查：患者自述肿块处扫查：右侧腮腺内可见一大小约1.76*1.22*1.48cm低回声结节，界尚清，形态欠规则，未见明显血流信号。诊断为：右腮腺肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月18日09时14分 + +" +1763952,4,林**,男,口腔科,唇裂（兔唇）;单侧不完全唇裂,2024/3/18 10:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:34 术前主刀医师查房记录 + 患儿“右侧上唇裂开3月”查：患儿颌面部左右基本对称，鼻背大致居中，鼻尖圆钝，鼻小柱无明显偏曲，鼻翼基本对称，前鼻孔基本对称，鼻底宽度基本一致，右侧上唇自唇红裂开，至白唇中1/3处。双侧颌下及颈部未及明显淋巴结肿大 暂无现诊断为右上唇不完全性唇裂。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，术中注意保护血管神经，严密止血。充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月18日10时46分 + + +" +1769992,5,倪**,女,神经外科,带状疱疹;肝硬化;高血压;神经鞘瘤;神经鞘瘤;肾囊肿;腰椎术后,2024/3/18 9:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，09:45 术前主刀医师查房记录 + 偶有左侧下腰部疼痛，生命体征平稳，神志清，双瞳等大等圆，直径约3mm，光敏，颈软，双肺呼吸音清，腹软，胸腰椎各棘突无压痛，无叩击痛，下腰部见中线处陈旧性手术疤痕，左侧腹部可见多处疱疹，双侧直腿抬高试验阴性，四肢肌力5级，双侧巴氏征阴性。 (2024-03-18 08:46)行以T12为中心胸腰椎CT平扫检查提示：右侧T11-12椎间孔处占位，倾向神经缘性来源肿瘤，神经鞘瘤考虑，请结合临床。以T12为中心胸腰退行性改变。腰椎术后改变。L2左侧横突骨折。L1椎体下缘、L3椎体上缘许莫氏结节。附见：右肾低密度影。诊断：1、右侧胸11-12椎间孔占位：神经鞘瘤可能 2、腰椎术后 3、右肾囊肿 4、带状疱疹 5、高血压 6、肝硬化 今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者因发现胸11-12椎间孔占位半月余入院，胸腰椎MR增强检查提示神经鞘瘤，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行椎管内肿瘤切除术，待手术。 +陈毅力 +2024年3月18日09时49分 + +" +1770095,6,林**,男,泌尿外科,膀胱肿瘤;膀胱肿物;二型糖尿病;高脂血症,2024/3/18 10:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，17:54 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-03-17 17:05)行全腹部CT增强检查提示：膀胱占位性病变，膀胱癌首先考虑，建议膀胱镜检。肝内多发囊肿。左肾结石；两肾多发囊肿。前列腺增生伴钙化。附见：右侧髋关节置换术后改变。右侧骶髂关节面融合。(2024-03-15 10:39)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变； 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双下肢深静脉血流通畅。诊断：1.膀胱肿瘤 2.二型糖尿病 3.高脂血症。今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + + +2024年3月17日17时56分 + + +" +1640833,7,陈**,女,骨科(脊柱外科病区),剖宫产术后;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴神经根病,2024/3/18 10:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:03 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛及左下肢疼痛。 +查体及辅助检查：神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左大腿后外侧、左小腿后外侧及左外踝感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-14 14:26)行颈椎CT平扫/腰椎CT平扫检查提示：颈椎曲度变直。颈椎及腰椎骨质增生。附见：甲状腺低密度影。T2椎体内高密度结节。两侧胸腔少量积液。两侧骶髂关节致密性骨炎。L4/5、L5/S1椎间盘突出。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴神经根病 2.剖宫产术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月18日10时10分 + +" +407471,36,B************,男,普外科,腹股沟疝术后;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;甲状腺结节,2024/3/17 16:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，16:39 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-08 10:56)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）找到少量异型滤泡上皮，考虑意义不明确的非典型病变（Bethesda Ⅲ类）。备注：请结合braf基因检测结果。(2024-03-08 15:22)行BRAF基因检查提示：检测项目:BRAF基因突变检测；检验方法:荧光PCR法（ARMS法）；检测结果:V600E:突变型。(2024-03-11 11:06)行薄层液基检测检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺液基检查）找到少量异型滤泡上皮，可疑乳头状癌（Bethesda V类）。(2024-03-16 14:34)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶中上极结节 TI-RADS 6类 请结合病理；甲状腺左叶下极及右叶中极腹侧面结节 TI-RADS 3类；甲状腺右叶中极背侧面结节 TI-RADS 2类。诊断：1.双侧甲状腺结节：左侧甲状腺乳头状癌？ 2.疝气修补术后。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月17日16时43分 + + +2024年3月17日16时48分" +1706016,14,洪**,男,普外科,肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;乙肝后肝硬化;左肝切除术后,2024/3/21 11:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，10:07 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适查体：神志清，精神可，言语流利，对答正确，皮肤巩膜轻度黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及干湿音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。暂无1.肝恶性肿瘤 2.左半肝切除术后 3.乙肝后肝硬化。今胡吉波主刀医师查房示：予以明日行“肝动脉化疗栓塞术”，术前禁食、备皮。 + + +2024年3月19日10时08分 + +2024年3月19日11时17分" +6349885,3,王**,女,骨科(运动与关节二病区),钙化性肌腱炎;高血糖;高血压;左侧肩峰撞击症;左侧肩袖损伤,2024/3/19 8:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:12 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左侧肩关节特疼痛不适 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。余肢体未见明显异常。 暂无更新 + 目前诊断： 1.左侧肩袖损伤 2.左侧肩峰撞击症 3.高血压 4.糖尿病 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月19日08时13分 + + +" +1773217,4,张**,男,心胸外科,肺结节;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/18 9:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:58 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-03-13 16:58)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常，每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：���入；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善8.1 %（绝对值增加 180 ml）。提示：1、肺通气功能正常；每分钟最大通气量轻度降低。2、肺弥散功能轻度降低。3、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-15 10:50)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶前段 (SN2，IM86-103) 见不均匀磨玻璃影，大小约为18×14mm，边缘不规则；右肺上叶及两肺下叶多发斑片状、磨玻璃样高密度影，边界不清。目前诊断：肺结节。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于今日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年3月18日08时58分 + + +" +6348555,7,武**,男,骨科(创伤骨科病区),胫骨骨折;胫骨骨折,2024/3/19 14:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，10:09 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左下肢疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，左下肢石膏固定在位。局部压痛，皮温升高。左下肢局部可及骨擦音、骨擦感，左足趾活动可，左足末梢感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：(2024-03-17 11:44)行左胫腓骨正侧位(包踝关节)检查提示：左侧胫骨中下段骨折石膏外固定后改变。 + 当前诊断：1.左侧胫骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者幼儿男性，因“车祸致左下肢肿胀疼痛10天余”入院，患者左侧胫骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月19日10时10分 + +" +534736,24,王**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕腿1圈;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;双侧输卵管系膜囊肿;孕2次;孕37+周;孕37+周,2024/3/19 16:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，12:50 赵柏惠主任兼术前主刀医师查房记录 + 下腹痛，少量阴道流血。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，不规则宫缩，检查：无；目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，先兆临产，脐带绕颈1圈，妊娠合并贫血，孕37+周，孕2次，产1次。今赵柏惠主任兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，有明显不规则宫缩，胎儿已足月，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属拒绝阴道试产，要求剖宫产终止妊娠，遂拟今急诊行剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕，先兆临产；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静脉滴注一次预防感染治疗。 + +2024年3月18日12时51分 + +2024年3月18日12时53分" +6350733,5,吴**,男,泌尿外科,高血压;前列腺增生;肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/21 11:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，11:02 术前主刀医师查房记录 + 查体左侧肾区叩痛阳性，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-03-20 16:32)行全腹部CT平扫检查提示：肝脏低密度灶。左肾结石；左侧输尿管上段结石，以上输尿管及肾盂肾盏扩张积水。腹主动脉及两侧髂血管钙化。前列腺钙化。； 1.左侧输尿管结石伴有积水和感染 2.双肾结石 3.前列腺增生 4.高血压今黄光毅主刀医师查房示：患者左侧输尿管结石，病史较长，无法自行排出可能性较大，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月21日11时03分 + + +" +746350,56,赵**,女,骨科(运动与关节一病区),高尿酸血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾功能不全;糖尿病;膝骨关节炎;膝关节痛,2024/3/14 18:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-14，18:17 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双下肢等长，无明显水肿，双膝关节压痛，左侧明显，双侧髌骨研磨试验（+），双侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。辅助检查/化验结果：(2024-03-12 15:19)行胸部正位检查提示：胸部术后改变。(2024-03-12 15:57)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-12 16:03)行下肢全景摄片检查提示：双下肢基本等长。双膝关节退行性变。(2024-03-13 11:23)行双膝关节CT平扫检查提示：两侧膝关节退行性骨关节病。(2024-03-13 11:23)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度反流； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉硬化伴双侧多发斑块形成；3. 肝内脂质沉积； 胆囊多发结石，胆囊炎； 双肾结晶；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-13 09:02)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 9.06%↑，糖化血红蛋白A1c 7.1%↑；(2024-03-13 09:25)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 134.21mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.86↑；。目前诊断： 1.双膝骨关节炎（左侧重）；2.冠心病；3.糖尿病；4.高尿酸血症；5.肾功能不全；6.冠脉搭桥术后。今陈王震主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左膝关节内侧单间室置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + +2024年3月14日18时21分 + + +" +853029,18,朱**,男,心血管内科,陈旧性脑梗死;肺结节;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;脑血管意外;腰椎滑脱;脂肪肝,2024/3/18 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，09:53 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无胸闷乏力等症状。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 (2024-03-18 08:24)行双侧肾上腺彩超检查检查提示：双侧肾上腺超声未见明显异常。1.脑梗死个人史 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 3.脂肪肝 4.甲状腺结节 5.腰椎滑脱 L5椎体。今李亮主刀医师兼主任医师查房示：患者老年男性，四肢无力1天后入院，此次为复查冠脉情况，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月18日09时55分 + +2024年3月18日10时36分" +6350277,5,M*******************,男,血液内科,肺结节;肝功能不全;急性淋巴细胞白血病;脾大;肾功能不全,2024/3/22 13:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，12:00 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.（PH+）急性淋巴细胞白细胞 2.肝功能异常 3.脾大 4.肺结节。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月19日12时05分 + + +" +407429,26,张**,男,心血管内科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/15 14:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，11:00 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无休息时胸闷。查体：神清��精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-15)尿液分析：尿比重 1.046↑，尿葡萄糖 4+↑；(2024-03-15)血常规：白细胞计数 3.7×10^9/L，单核细胞百分比 12.3%↑，血红蛋白测定 164g/L，血小板计数 145×10^9/L；(2024-03-15)生化全套：葡萄糖(空腹) 7.12mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.82mmol/L↓；(2024-03-15)尿微量蛋白7项：尿微量白蛋白 23.5mg/L↑，尿β2微球蛋白 0.31mg/L↑。(2024-03-15)B型纳尿肽定量测定(BNP)、血栓弹力图试验、粪便隐血试验、粪便常规无殊。(2024-03-14)行左右心功能同步检测检查提示：左心排增高； 心脏做功增加； 左心室前负荷下降； 有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多； 心肌耗氧量增加； 心肌血氧供需紧张，请结合临床； 微循环流速减慢； 心音图未见明显异常。(2024-03-15)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。(2024-03-15)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶部分支气管稍扩张，管腔内黏液栓形成，较前2023-03-07CT大致相仿。两肺纤维增殖钙化灶。冠脉钙化。气管憩室。附见：脾内钙化灶。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.2型糖尿病 3.肿瘤标志物升高 4.脂肪肝 。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程，既往冠心病、糖尿病史，此次因“胸痛胸闷伴心慌1年余”入院。主要表现为冠脉支架植入术后偶有胸闷。查体无殊。辅助检查2023-03-09行冠脉造影提示前降支、对角支、回旋支、钝缘支重度狭窄。目前暂予降脂调斑、抗板、护胃、降糖等治疗，完善相关检查排除禁忌后予今日行冠脉造影，根据检查结果调整后续治疗，病情续观。 + + +2024年3月15日14时24分 + + +" +6350267,5,肖**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;低钾血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺鳞状细胞癌;肺气肿;肺肿物;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;流感嗜血杆菌感染;脑缺血;前列腺钙化灶;肾结石;肾囊肿;锁骨上淋巴结肿大;胸腔积液;中度贫血;阻塞性肺炎,2024/3/25 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，08:31 术前主刀医师查房记录 + 咳嗽。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双侧胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力未见异常。辅助检查无新增。诊断：1.肺鳞癌（cT4N3M1a,ⅣA期）PD-L1＜1%，PS=2分 阻塞性肺炎 胸腔积液 2.肺部感染 流感嗜血杆菌感染 肺气肿 3.主动脉及冠状动脉粥样硬化 4.肾结石 肾囊肿 前列腺钙化灶 5.房性早搏 6.甲状腺结节 7.脑缺血 8.中度贫血 9.低蛋白血症 10.低钾血症（现好转）。今李宁主刀医师术前查房示：患者左侧支气管狭窄，排除禁忌后拟再次行支气管镜下病损切除术，关注患者病情，后续完善检查制定下一步治疗方案。 + + +2024年3月22日08时32分 + + +2024年3月22日09时13分" +139348,215,周**,男,心血管内科,2型糖尿病;2型糖尿病伴大血管病变;2型糖尿病伴有神经的并发症;2型糖尿病性视网膜病变;低T3综合征;高血压;甲状腺结节;前列腺增生;糖尿病伴有肾的并发症;心悸;血液透析;阵发性房室结内折返性心动过速;肿瘤标记物升高,2024/3/15 8:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，08:38 术前冯超主刀医师兼主任医师查房记录 + 偶感心悸。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。(2024-03-14 12:18)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.顺向型房室折返性心动过速（提示 左后 旁道）。(2024-03-15 09:24)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 3+↑，尿葡萄糖 4+↑，白细胞 19/μL↑；(2024-03-15 09:55)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 11.95%↑，糖化血红蛋白A1c 9.6%↑；(2024-03-15 10:13)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 14.25mmol/L↑，甘油三酯 1.89mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.7mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.86g/L↓，游离脂肪酸 98μmol/L↓；(2024-03-15 12:05)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺素 51.01nmol/L↓，甲状腺球蛋白 2.2ng/ml↓；1.心律失常 2.糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 3.2型糖尿病 糖尿病伴周围神经病变 糖尿病足术后 糖尿病性大血管病变 糖尿病性视网膜病变 4.高血压 5.甲状腺结节 6.前列腺增生 7.肿瘤标记物升高 8.低T3综合征今冯超主刀医师兼主任医师查房示：患者老年男性，既往心律失常，糖尿病，慢性肾脏病变4期，入院后予心内科常规护理，低糖低脂低胆固醇饮食，予★雷贝拉唑钠肠溶片 10mgX14/10mg 口服 每日一次;阿司匹林肠溶片 0.1gX30/0.1g 口服 每日一次;★※(危)(橙色)门冬胰岛素注射液 3ml:300单位X1/12unit 皮下注射 每日一次，抗板降糖、护胃等治疗，持续肾脏透析状态。为明确心律失常诊断，有电生理+射频消融明确指征，告知患者及家属，患者及家属获悉后同意行射频消融术。术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行电生理+射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月15日09时38分 + + +" +775960,13,孙**,女,普外科,恶性肿瘤维持性化学治疗;肺结节;甲状腺结节;乳腺恶性肿瘤;乳腺恶性肿瘤;血肿瘤标志物升高,2024/3/15 17:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-15，12:15 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神志清，精神可，双乳对称，右乳保乳术后改变，右乳切口愈合情况可，双乳未及明显肿块，双侧腋下未及明显肿大淋巴结。辅助检查：(2024-02-29 18:08)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：标本部位：右侧；标本类型:保乳根治术；肿瘤所在位置:右乳1点；肿瘤大小:2.5*1.4cm；组织学类型:浸润性导管癌，非特殊类型（ICD－O编码 8500/3）；组织学分级:Ⅲ级；原位癌级别：-；脉管侵犯:（-）；乳头:未送检；皮肤:未送检；基底:（-）；间质淋巴细胞浸润（TIL）：30%；间质纤维化：10%；其余象限乳腺组织:乳腺增生症；保乳手术切缘情况:；上切缘:阴性；下切缘:阴性；内切缘:阴性；外切缘:阴性；表面:阴性；基底:阴性；淋巴结转移情况 :（前哨淋巴结）5枚阴性。淋巴结被膜外累犯(ENE)：无；pTNM分期(AJCC第8版)：T2N0Mx；其他检查:；免疫组化结果：GATA3（少量+），P53（弥漫强阳，突变型），AR（-），CK5/6（+），P120（膜+），E-cad（膜+），ER（-），PR（-），Ki-67（+，40%），C-erbB-2（2+），CD10（-），P63（-），GCDFP-15（-），TRPS1（+），PD-L1(E1L3N)（CPS10），PD-L1(E1L3N)-PC（+）。诊断：1.右乳浸润性癌（cT2N0M0）2.甲状腺结节 3.肺增殖灶 4.CA72-4升高 ；今史美清副主任医师及吴劲进主刀医师查房示：患者拟行化疗，拟今日行输液港置入，嘱完善术前准备。 + +吴劲进 +2024年3月15日12时17分 + + +2024年3月15日12时18分" +263724,68,刘**,女,骨科(运动与关节二病区),高血糖;高血压;膝骨关节炎;左膝骨关节炎,2024/3/18 19:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，08:20 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左膝关节疼痛不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，双膝关节被动活动度正常，双下肢等长， 膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。暂无更新 + 目前诊断： 1.左膝骨关节炎 2.高血压 3.糖尿病 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月17日09时20分 + + +" +1517086,5,龚**,女,心血管内科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能检查的异常结果;焦虑状态;胸闷;脂肪肝,2024/3/19 15:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，07:25 术前主刀医师查房记录 + 患者诉稍有胸闷。查体： 神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-18)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正二氧化碳分压 33.9mmHg↓，校正氧分压 113mmHg↑，血氧饱和度 98.5%↑，氧合血红蛋白百分比 97.3%↑，氯 108mmol/L↑，葡萄糖 6.4mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 83.6mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 84.5mmHg↑；(2024-03-18)血常规：淋巴细胞绝对值 4×10^9/L↑；(2024-03-18)凝血功能常规：凝血酶原时间 9.6s↓，国际标准化比值 0.84↓；(2024-03-18)急诊生化常规检查、B型纳尿肽、肌钙蛋白无殊；(2024-03-18)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1.甲状腺弥漫性病变，请结合实验室检查；2.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成（右侧多发）；3.右肾皮质钙化灶；4.双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-18)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：室间隔增厚，升主动脉增宽。(2024-03-18)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-03-19)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 54～117次/分（平均：83次/分）。2.偶发房性早搏共9次，单发。(2024-03-19 12:20)行汉密尔顿焦虑（HAMA）/睡眠质量指数评定检查提示：[汉密尔顿抑郁量表]：9[汉密尔顿焦虑量表]：19[睡眠质量指数评定]：6。目前诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏神经官能症？2.高脂血症 3.甲状腺功能异常 4.脂肪肝今李齐明副主任医师查房示：患者完善相关检查后，排除相关禁忌，拟于今日行冠脉造影术。 + + +2024年3月19日07时55分 + +" +77986,28,骆**,女,骨科(脊柱外科病区),膝骨关节炎;膝关节置换术后;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/3/18 16:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:10 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛及左下肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：57次，血压high：143mmHg，血压Low：82mmHg，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左大腿后外侧、左小腿后外侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-17 10:41)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性改变。L1/2、L2/3、L3/4、L4/5椎间盘变性伴膨出；L5/S1椎间盘变性伴膨突（左后型），L4/5、L5/S1椎管稍狭窄。 ；L4/5椎间盘水平黄韧带肥厚。L1-4椎角炎，L5-S1椎体边缘终板炎考虑。部分腰椎内脂肪沉积考虑。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L45、L5S1） 2.腰椎管狭窄症（L45、L5S1） 3.右膝关节置换术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月18日10时15分 + +" +459256,71,芦**,男,心血管内科,肺结节;肺气肿;肝血管瘤;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;具有心脏除颤器;扩张型心肌病;扩张型心肌病;慢性肾病;慢性肾功能不全;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾萎缩;室性期前收缩;室性心动过速;心房颤动;心律失常;心脏起搏器电池耗竭;血肿瘤标志物升高,2024/3/18 16:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，09:50 术前夏淑东主刀医师兼主任医师查房记录 + 无明显不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律不齐，心脏瓣膜可闻及病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 (2024-03-18 08:26)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 肝胆脾胰超声未见明显异常；2. 右肾动脉超声未见明显异常；3. 双侧肾上腺超声未见明显异常。1.扩张性心肌病 起搏器植入术后 起搏器电池耗竭2.心律失常 心房颤动 室性早搏 室性心动过速 3.颈动脉多发斑块形成 4.甲状腺结节 5.慢性肾脏病急性加重 左肾萎缩 6.肝血管瘤考虑 7.前列腺增生伴钙化今夏淑东主刀医师兼主任医师查房示：患者10年前无明显诱因出现胸闷气急，浙江医院诊断为“扩张性心肌病 心动过缓”，予以植入心脏起搏器。患者4年前因起搏器植入后来我院门诊复查提示：近期无放电，RV Defib 大于200欧，SVC Defib 大于200欧，有短阵室速，入院后考虑ICD电极故障，予以行ICD电极重置术。3月余前起搏器程控提示电池耗尽。完善相关检查排除禁忌后，告知患者及家属病情及手术风险后，患者及家属知情同意。予今日起搏器置换术，术后关注患者生命体征。 + + +2024年3月18日19时28分 + + +" +1296072,5,叶**,男,神经外科,颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内动脉瘤;脉络膜前动脉瘤;脑梗死个人史;脾切除术后;糖尿病合并高血压;痛风性关节炎,2024/3/25 11:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，11:24 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，左腹可见一陈旧性手术疤痕。右手拇指、食指屈曲活动障碍，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双下肢无水肿。romberg征(-)。右侧桡动脉无红肿出血。暂无检查结果更新。目前诊断：1.左侧脉络前动脉瘤 2.脑梗死个人史 3.高血压 4.糖尿病 5.痛风性关节炎 6.脾切除术后今王胜虎主刀医师查房示：患者无不适，一般情况可，拟明日行支架辅助脉络膜前动脉瘤栓塞。 + +王胜虎 +2024年3月25日11时26分 + + +" +1774155,4,黄**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔积液;肝恶性肿瘤;高血压;糖尿病;乙肝,2024/3/25 13:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，13:59 术前主刀兼主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。(2024-03-24 13:47)行全腹部CT增强检查提示：胆囊结石，胆囊炎。肝左叶占位，肝癌考虑，请结合临床及MR增强检查。附见：两肾囊肿。目前诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.糖尿病 3.高血压 4.乙肝 5.肾囊肿 6.肝癌。 + 今唐粗鞯都嬷魅我绞Σ榉渴荆夯颊哒锒系囊结石伴胆囊炎明确，手术指征明确，全腹部CT增强检查提示肝左叶占位，肝癌考虑，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，拟于明日在全麻下行“腹腔镜下肝癌切除术+腹腔镜下胆囊切除术”，术前有关风险告之患者并签字。 +唐 +2024年3月24日14时07分 + +" +6350516,3,赵**,男,骨科(创伤骨科病区),创伤性血胸;单侧或未特指的腹股沟疝，不伴有梗阻或坏疽;肋骨骨折;内踝骨折;外伤;外伤性蛛网膜下腔出血;下尺桡关节脱位;腰椎峡部裂;掌骨骨折;桡骨远端骨折,2024/3/26 10:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，10:47 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左腕右踝疼痛，NRS:2 + 查体：查体：清醒状态，鼻导管吸氧5L/min，SpO2：93%-100%。呼吸：16次/分，体温：37.4℃，心率：94次/分，血压99/61mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，右下肢制动，余肢体肌力III级。右侧胸腔引流管通畅，引流出血性液体。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.多发肋骨骨折 创伤性血胸2.肺挫伤 2.左手第5掌骨基底部骨折 3.左侧桡骨远端骨折 4.右侧内踝骨折 5.右侧腹股沟疝 6.L5椎体椎弓峡部裂 7.蝶窦壁骨折 8.蛛网膜下腔出血 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年男性，因多发伤入院，患者左桡骨远端骨折及右内踝骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月24日10时48分 + +" +1768700,5,王**,女,普外科,胆囊腺肌症;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;肝血管瘤;输卵管结扎术后;乙肝,2024/3/18 10:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，18:52 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-03-06 10:27)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：左肝偏强回声，血管瘤？其它待排，建议进一步检查；右肝囊肿；胆囊息肉；左肾结石。(2024-03-09 13:28)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝内多发血管瘤。肝囊肿。胆囊底壁局限性增厚，胆囊腺肌症考虑。诊断：1.肝血管瘤 2.肝囊肿 3.胆囊腺肌症 4.输卵管结扎术后 5.胆囊息肉 6.乙肝 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，明确手术指征，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备、排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟于明日在全麻下行“肝血管瘤切除术+胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月17日18时53分 + + +" +1138176,10,屠**,男,心血管内科,高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸痛;血肿瘤标志物升高;腰椎术后,2024/3/18 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:21 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-18 09:04)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。(2024-03-17 10:48)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 48.35mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.03↑；(2024-03-17 11:29)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 2.28ng/mL↑；(2024-03-18 09:40)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.81mg/L FEU↑；1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压3级 很高危 3.腰椎术后 4.肿瘤标志物升高今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，近期有胸闷，鉴别诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：可有反复左前胸部或胸骨后疼痛，多为活动相关，一般30s左右，休息或服用扩冠药物可缓解；心肌梗死也可无明显诱因突发胸痛，除上述表现外还可放射至左肩、左臂内侧，时间持续延长30分钟以上，服扩冠药物效果欠佳，心电图可见ST-T改变，心肌酶、肌钙蛋白可升高，冠脉造影可确诊。2、心律失常：心动过缓或心动过速都可引起胸闷、心悸，发作时心电图可确诊。3、心脏神经官能症：胸痛多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而轻度体力活动反觉舒适，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状，排除器质性疾病可考虑；有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月18日10时23分 + + +2024年3月18日10时32分" +11662,21,杨**,女,妇科,肠粘连;高血压;双侧输卵管绝育术后;幽闭恐惧症;子宫内膜癌;子宫内膜样腺癌IA期（G1）;左侧肋骨骨折;左肾囊肿,2024/3/18 19:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，09:16 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血。(2024-03-18)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查示：子宫前位，萎缩，单层内膜厚0.23cm，宫腔分离0.18cm，回声不均，宫腔内可见一大小约0.74*0.46cm偏高回声，未见明显血流信号，宫区可见多枚低回声，其一位于右侧壁，大小��2.08*1.79cm，余宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。检查印象：子宫萎缩；子宫内膜回声不均 宫腔积液；宫腔内偏高回声；子宫多发肌瘤。目前诊断：子宫内膜样腺癌I期（G1），高血压，双侧输卵管绝育术后，左侧肋骨骨折，左肾囊肿，幽闭恐惧症。今朱斌主任医师查房示：结合患者辅助检查提示低分化子宫内膜样腺癌I期，依据《子宫内膜癌诊断与治疗指南》，拟行“腹腔镜下经腹筋膜外子宫切除术，腹腔镜下双侧附件切除术，腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，备腹主动脉旁淋巴结切除术，备肠粘连松解术”。手术指征：子宫内膜样腺癌I期；手术必要性：子宫内膜样腺癌I期，若不手术可能延误病情、影响预后；手术预期：切除病灶，完成手术分期，指导下一步治疗。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能；4.术中周围脏器损伤。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛1.5g静滴一次预防感染。 + +2024年3月18日09时30分 +朱斌 +2024年3月18日09时35分" +1768166,5,刘*,女,骨科(运动与关节一病区),低蛋白血症;关节痛;贫血;膝骨关节炎,2024/3/16 19:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，09:19 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右膝关节肿胀疼痛 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。双下肢等长，无明显水肿，右膝关节肿胀，伴压痛，双侧髌骨研磨试验（+），双侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。 + 辅助检查:(2024-03-15 09:04)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 肝内脂质沉积；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-15 09:19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-15 12:14)行双膝关节CT平扫检查提示：两侧膝关节退行性骨关节病、软骨下囊性变，髌骨外移，关节积液。(2024-03-15 14:32)行下肢全景摄片检查提示：双下肢基本等长。右侧膝关节退行性骨关节病。左侧膝关节退行性改变。(2024-03-15 11:49)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.84↑； + 诊断：1.右膝骨关节炎 2.右膝软骨摘除术后 + 今陈王震主刀医师查房示：根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“右膝关节三间室置换术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + +2024年3月17日09时23分 + + +" +127335,4,朱**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;头晕和眩晕;亚临床甲状腺功能亢进;支气管扩张(症),2024/3/18 20:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:55 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无胸闷胸痛等不适神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性(2024-03-17 10:07)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L↓，白蛋白 37.7g/L↓，估计肾小球滤过率 74ml/min・1.73m2↓；1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 2.高血压病今李亮主刀医师兼主任医师查房示：患者老年男性，既往冠心病支架植入，此次为复查冠脉情况，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月18日10时20分 + + +2024年3月18日10时41分" +402501,15,黄**,女,骨科(运动与关节一病区),N窝囊肿;膝半月板撕裂;右膝半月板撕裂,2024/3/18 15:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，12:21 术前主刀医师查房记录 + 右膝活动后疼痛右膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，右膝关节内侧间隙压痛，右膝关节被动活动度正常，右膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，活动度10°-100°，双下肢等长，过伸试验（+），过屈试验（+），McMurray试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-），Lachman试验（-），双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-03-16 13:13)行右膝关节MR平扫检查提示：右胫骨外侧平台少许软骨损伤、骨髓水肿。右膝外侧半月板前后角撕裂；内侧半月板前后角变性。右膝前交叉韧带损伤考虑。右膝关节积液，右膝N窝囊肿考虑。1.右膝半月板撕裂 2.右膝N窝囊肿今何斌主任医师查房示：目前诊断半月板损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月17日12时22分 + + +" +952280,19,计**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷;窦房传导阻滞;窦性心动过缓,2024/3/21 10:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，09:03 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.心律失常：窦性心动过缓 频发房性早搏 二度II型窦房传导阻滞 3.高血压病2级 极高危 4.颈动脉斑块。今李齐明术前主刀医师查房示：患者冠脉CTA提示多支冠脉狭窄，其中左前降支管壁混合斑块形成伴管腔重度狭窄、右冠状动脉管壁混合斑块形成伴管腔重度狭窄，目前无明显检查禁忌，予今日行冠脉造影。 + + +2024年3月21日09时10分 + + +" +1774579,5,李**,男,泌尿外科,输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/18 10:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，10:01 术前主刀医师查房记录 + 查体左侧肾区叩痛阳性，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-03-15 18:45)行全腹部CT平扫检查提示：左侧输尿管下结石，以上尿路扩张积水，伴左肾及输尿管周围渗出。附见：肝脏低密度灶，肝脾钙化灶。前列腺钙化灶。膀胱壁增厚毛糙，请结合临床。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。） 1.左侧输尿管结石伴积水和感染 2.腰椎术后今黄光毅主刀医师查房示：患者左侧输尿管结石，病史较长，无法自行排出可能性较大，拟明日行经尿道左侧输尿管镜钬激光碎石取石术，尿常规异常，术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月17日10时03分 + + +" +25060,7,游**,男,骨科(脊柱外科病区),颈椎病;颈椎病;腰椎间盘突出;左手中指术后,2024/3/20 9:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:45 术前主刀医师查房记录 +主诉：颈痛、右侧肢体麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：68次，血压high：105mmHg，血压Low：70mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度基本存在，无明显侧弯畸形，颈部皮肤无红肿，腰椎活动轻度受限。腰背部、颈后方压痛（+），右上肢肱三头肌肌力较左侧弱，双下肢肌力5级，四肢肌张力正常；双手Hoffmann征（-），右臂丛牵拉试验（+），双下肢直腿抬高试验（-），���下肢加强试验（+），双髋关节活动可，4字试验阴性，双膝髌腱反射正常，双下肢踝阵挛（-），双下肢Babinski征（-），双侧足背动脉可及。其余病理征未引出。(2024-03-18 16:19)行颈椎MR平扫检查提示：颈椎退行性变。C5/6椎间盘突出（右后型），相应椎管稍变窄；C6/7椎间盘突出（左后型）。(2024-03-20 08:57)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎退行性变。前纵韧带钙化。附见：甲状腺低密度结节。部分鼻窦炎。 +目前诊断：1.混合型颈椎病 2.腰椎间盘突出症 3.左手中指术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示颈椎管狭窄，颈椎间盘突出，神经受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。拟明日行“前入路颈椎融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + +2024年3月20日09时50分 + +" +1770767,4,邵**,男,骨科(脊柱外科病区),肝功能不全;糖尿病;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/20 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:24 术前主刀医师查房记录 + 右侧腰腿酸痛，NRS1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，腰骶部压痛叩击痛，右小腿后外侧及足背、足底感觉减退，右[背伸肌力减弱。右下肢直腿抬高试验（+），增强试验（+），双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。暂无。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5左后型，L5/S1右后）；2、糖尿病；3、肝功能不全。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。术前予以头孢唑林钠 1g预防感染。 + + +2024年3月20日08时26分 + + +" +1770767,4,邵**,男,骨科(脊柱外科病区),肝功能不全;糖尿病;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/18 11:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，11:13 术前主刀医师查房记录 + 右侧腰腿酸痛，NRS1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，腰骶部压痛叩击痛，右小腿后外侧及足背、足底感觉减退，右[背伸肌力减弱。右下肢直腿抬高试验（+），增强试验（+），双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。暂无。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5左后型，L5/S1右后）；2、糖尿病；3、肝功能不全 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月18日11时14分 + + +" +1770319,4,贾**,男,泌尿外科,肾囊肿;肾囊肿;血糖升高;乙肝,2024/3/17 17:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，17:27 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体未见异常，(2024-03-17 12:24)行CTU(双肾,输尿管,膀胱)增强检查提示：右肾囊肿。附见：肝内钙化灶。不均脂肪肝。 1.右肾囊肿 2.糖尿病 3.乙肝 今黄光毅主刀医师查房示：告知患者检查结果，泌尿系统CTU检查提示右肾囊肿，建议明日行腹腔镜下右肾囊肿去顶术，完善术前常规准备待术。 + + +2024年3月17日17时29分 + + +" +1741709,5,吕**,男,骨科(脊柱外科病区),PSA升高;前列腺增生;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/3/18 11:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，11:31 术前主刀医师查房记录 + 左下肢麻痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；两侧胸胁部分别可及皮下肿块，质韧，无压痛；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，棘突旁压痛，有叩击痛，左小腿后外侧及足背、足底感觉减退。左下肢直腿抬高试验（+），增强试验（+），左股神经牵拉试验（+），左[背伸肌力减弱。双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。暂无 +目前诊断：1.腰椎管狭窄症（L3/4、4/5）；2、 腰椎间盘突出（L3/4、L4/5，L5/S1中央型） 3.高血压 4.软组织肿物；4、PSA升高。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术，软组织肿物切除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月18日11时32分 + + +" +609505,7,樊**,女,普外科,胆囊癌;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;腹腔感染;输卵管绝育史;脂肪肝,2024/3/17 16:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，16:24 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-03-10 16:48)行MRCP检查提示：胆囊多发结石；胆总管中下段数枚结石，肝内外胆管轻微扩张，请结合临床。胆囊壁不均匀局部增厚，必要时进一步检查。附见：脂肪肝。。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.胆总管结石 3.脂肪肝 4.输卵管绝育史。今吴成军主刀医师查房示：患者有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，胆总管切开取石，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月17日16时25分 + + +" +1760159,3,杨**,男,心血管内科,反流性食管炎;肥厚性心肌病;高尿酸血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性萎缩性胃炎;慢性阻塞性肺病;肾结石;十二指肠球部溃疡;胸闷;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/20 12:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，07:30 术前主刀医师查房记录 + 活动后胸闷，腹胀较前缓解，无呕血黑便，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-18)血常规：白细胞计数6.6×10^9/L，中性粒细胞百分比61.9%，血红蛋白测定141g/L，血小板计数259×10^9/L；(2024-03-18)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c6.9%↑；(2024-03-18)生化全套：尿酸569.8μmol/L↑，胱抑素-C1.25mg/L↑；(2024-03-18)肿瘤标志物（男）：癌胚抗原6.84ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值0.16↓，糖链抗原125 35.6U/ml↑，糖链抗原72-4 29.6U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原1.7ng/ml↑；(2024-03-18)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体30.58mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体2.79↑；(2024-03-18)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：甲状腺球蛋白抗体4.28IU/ml↑，甲状腺过氧化物酶抗体194.16IU/ml↑；肌钙蛋白、BNP、凝血功能全套未见明显异常。(2024-03-18 08:56)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺炎症考虑，建议复查。两肺局部间质性改变。主动脉及冠脉硬化。附见：甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。 右肾结石，两肾低密度影。(2024-03-18 10:07)行肺通气功能检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量、第一秒率均中度降低，每分钟最大通气量轻度降低。提示：中度混合型肺通气功能障碍，以阻塞性改变为主。(2024-03-18 11:58)行胃十二指肠镜检查（住院无痛）检查提示：慢性萎缩性胃炎C2；反流性食管炎LA-B；胃窦黄色瘤；十二指肠球部浅溃疡。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？神经官能症？ 2.高血压病 3.慢性萎缩性胃炎C2 4.反流性食管炎LA-B 5.胃窦黄色瘤 6.十二指肠球部浅溃疡 7.肿瘤标志物升高 8.慢性阻塞性肺病 9.右肾结石 10.高尿酸血症 11.肿瘤标���物升高。今李齐明术前主刀医师查房示：患者胃镜提示慢性萎缩性胃炎C2，反流性食管炎LA-B，胃窦黄色瘤，十二指肠球部浅溃疡，查肿瘤标志物升高，予加用替普瑞酮保护胃黏膜，继续泮托拉唑抑酸护胃对症，予消化科会诊；患者老年男性，既往吸烟史，完善胸部CT提示两肺炎症，局部间质性改变，肺功能提示度混合型肺通气功能障碍，以阻塞性改变为主，考虑慢性阻塞性肺病，予呼吸科会诊；患者尿酸升高，予加用非布司他降尿酸；患者活动后胸闷，完善肌钙蛋白、BNP无殊，CT附见冠脉硬化，目前无明显禁忌，予吲哚布芬抗血小板，今完善冠脉造影。 + + +2024年3月19日07时49分 + + +" +102020,27,郑**,女,普外科,胆囊切除术后状态;胆总管切开取石术后;肝恶性肿瘤;肝曲结肠恶性肿瘤;结肠癌;结肠癌;结肠多发息肉;卵巢囊肿切除后;左肝外叶切除术后,2024/3/19 9:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，09:19 术前主刀兼主任医师查房记录 + 患者未诉明显不适，一般情况可。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部可见陈旧性手术刀疤，长约10cm，可见腔镜切口，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。无新增。诊断：1、肝占位性病变 2、结肠中分化腺癌 3、左肝外叶切除术后 4、胆总管切开取石术后 5、胆囊切除术后 6、卵巢囊肿切除术后 ，今唐粗鞯都嬷魅我绞Σ榉渴荆夯颊哒锒辖岢χ琢雒魅罚有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，拟于明日在全麻下行“肝癌切除术+结肠癌根治性切除术”，术前有关风险告之患者并签字。 +唐 +2024年3月19日09时25分 + +" +673982,18,郑*,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;慢性扁桃体炎;阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,2024/3/18 11:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，11:51 术前主刀医师查房记录 + 睡眠时打鼾。查体：呼吸：18次，脉搏：80次，体温_耳表：36.3℃，血糖：5.2mmol/l，血压high：135mmHg，血压Low：64mmHg，双侧扁桃体3度肿大，表面瘢痕。辅助检查：2024-2睡眠呼吸监测报告：AHI84.6，最低血氧饱和度65% 。目前诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 慢性扁桃体炎。今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑诊断右鼻腔肿物、鼻窦炎，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除+悬雍垂腭咽成型术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月18日11时53分 + + +2024年3月18日11时53分" +6348430,8,方**,男,普外科,高血压;甲状腺结节;甲状腺结节;外耳胆脂瘤;右下肢静脉曲张;脂肪瘤,2024/3/21 10:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，11:17 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适气管居中，未见颈部曲张静脉，无明显肿胀，甲状腺未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-03-18 15:27)行甲状腺细针穿刺活检（单侧-单结节）检查提示：穿刺活检，手术顺利 ；术后注意预防出血感染，术后监护4h。(2024-03-19 10:22)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（右叶下极甲状腺结节穿刺涂片）找到少量滤泡上皮，未见明确恶性肿瘤依据（Bethesda Ⅰ类）。今郑毅雄主任医师兼主刀医师查房示：今患者诉无明显不适，昨日行甲状腺穿刺活检，未见明确恶性肿瘤依据，病人及家属手术意愿强烈，计划明日行经皮甲状腺病损射频消融术(单侧),。续观患者不适反应。 + + +2024年3月19日11时23分 + + +2024年3月19日12时26分" +1206213,27,刘**,女,普外科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆囊息肉;肺气肿合并肺大泡;腹痛;高血压;中耳胆脂瘤,2024/3/19 9:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，09:54 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神清，精神可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，右上腹可及压痛，无反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，神经查体阴性。(2024-03-19 08:15)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝囊肿；肝内多发钙化灶；胆囊多发结石，胆囊炎；胆囊息肉；胆囊��胆汁淤积。1、胆囊结石伴胆囊炎 胆囊息肉；2、高血压；3、左耳胆脂瘤术后；4、胆总管可疑结石 今严秋亮主任医师查房示：患者老年女性，因“上腹痛4小时”入院，行B超提示CT提示：肝囊肿；肝内多发钙化灶；胆囊多发结石，胆囊炎；胆囊息肉；胆囊内胆汁淤积，CT提示“胆总管下段微小结石可能。”现患者病情一般情况可，未见手术禁忌，暂拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石+术中胆道镜检查”，今日完善CT增强，明日完善MRCP，明日手术前关注检查结果，若无胆总管结石则行“腹腔镜下胆囊切除术”，病情续观。 + + +2024年3月19日09时59分 + + +" +850661,24,江**,女,肾病科,动静脉瘘破裂出血;二尖瓣关闭不全;肺结节;肝功能不全;高血压;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;脓毒血症;三尖瓣关闭不全;心功能不全;心脏瓣膜病;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/4/12 9:18,术前主刀医师查房记录,"2024-04-12，09:17 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢无明显水肿。(2024-04-11 11:34)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧分压 33mmHg↓，血红蛋白浓度 87g/L↓，红细胞压积 26.7%↓；1、自体动静脉内瘘破裂出血 化脓性感染 2、慢性肾脏病5期 3、血液透析 4、肺结节 5、心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 三尖瓣成形术 二尖瓣机械瓣膜置换术 6.高血压今吴龙龙术前主刀医师查房示：患者现完善相关检查，排除禁忌后拟于今日行为肾透析的动静脉造瘘术，病情续观。 + + + +2024年4月12日09时20分 + + +" +850661,24,江**,女,肾病科,动静脉瘘破裂出血;二尖瓣关闭不全;肺结节;肝功能不全;高血压;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;脓毒血症;三尖瓣关闭不全;心功能不全;心脏瓣膜病;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/3/17 13:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-16，20:18 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢无明显水肿。内瘘血管止血带包扎。辅助检查：(2024-03-16 19:48)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 83.2%↑，淋巴细胞百分比 8.9%↓，血红蛋白测定 96g/L↓，血小板计数 130×10^9/L；(2024-03-16 20:11)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 17.1s↑，国际标准化比值 1.54↑，活化部分凝血活酶时间 40s↑，纤维蛋白原 3.82g/L↑；(2024-03-16 20:11)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.7mg/L FEU↑；(2024-03-16 20:11)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 4.39mmol/L，总蛋白 82.1g/L，白蛋白 43.5g/L，C反应蛋白 34.7mg/L↑，钾(急) 3.7mmol/L，肌酐(急) 383μmol/L↑，总钙(急) 2.42mmol/L；(2024-03-16 20:20)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-16 20:20)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 20U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 8U/L；(2024-03-16 20:24)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.084ng/ml↑；(2024-03-16 20:33)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 20.9mIU/ml↑；胸部X片：心脏术后改变，心脏增大，两肺纹理增多。心电图：1.窦性心律 2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床 3.左心室高电压（RV5=3.183 mV）1、自体动静脉内瘘破裂出血 化脓性感染 2、慢性肾脏病5期 3、血液透析 4、肺结节 5、心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 三尖瓣成形术 二尖瓣机械瓣膜置换术 6.高血压今术前主刀医师查房示：患者50岁女性，尿毒症诊断明确，此次因“双下肢皮疹10余年，内瘘血管破裂出血半天”入院，存在急诊手术指征，详细告知相关风险，家属知情理解情况下今日行内瘘结扎手术，完善病原菌检查后经验性予万古霉素0.5g 静滴抗炎治疗，关注病原菌结果，对症。 + + +2024年3月16日20时21分 + + +2024年3月16日21时17分" +356260,3,王**,男,骨科(创伤骨科病区),静脉血栓形成;小腿血肿,2024/3/19 10:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，10:43 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右下肢肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，无贫血貌，口腔黏膜光滑，未见溃疡及白斑，咽无明显红肿充血，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，右下肢肿胀伴淤血，局部压痛，活动受限，神经系统病理征阴性。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右下肢血肿 2.高血压病 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年男性，因“右小腿疼痛3月，加重4天”入院，患者血肿形成，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。今拟血液科会诊是否有血液系统疾病。术前查明血肿形成原因。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月19日10时45分 + +" +1084872,6,方**,女,心血管内科,便秘;肝功能不全;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;慢性支气管炎;肾功能不全;心房颤动;心功能不全;胸闷;主动脉瓣狭窄;窦性心动过缓,2024/3/29 15:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，15:47 李亮术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者心率回落后胸痛好转，血压仍低，去甲肾上腺素维持。查体：呼吸：19次，心率：43次，血压Low：32mmHg，血压high：100mmHg，氧饱和度：100%，神清，精神一般，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律不齐；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：心电图：1.窦性心律2.一度房室传导阻滞。高敏肌钙蛋白T 2.91ng/ml↑。诊断：1.急性心肌梗死 killip分级IV级 2.心功能不全 3.心房颤动 房性早搏 4.高血压病 5.肾功能不全 6.主动脉瓣狭窄 7.贫血。 今李亮术前主刀医师兼副主任医师查房示：患者今晨突发胸部压榨样疼痛，持续不缓解，心率偏快、血压降压，肌钙蛋白升高，心电图提示ST改变，诊断考虑急性心肌梗死，急诊行冠脉造影提示：冠脉三支重度狭窄伴钙化。与患者家属沟通，告知病情，拟先请心胸外科会诊评估冠脉搭桥事宜，暂缓冠脉介入治疗。予以心胸外科会诊认为有搭桥指征，但手术风险大，患者家属商量后拒绝搭桥治疗，要求行介入治疗，告知手术风险、造影剂肾损伤、出血、心力衰竭、死亡等风险，家属表示理解，予以行冠脉介入治疗，继续阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班三联抗栓等药物治疗，继观。 + + +2024年3月29日15时53分 + +2024年3月29日15时59分" +1084872,6,方**,女,心血管内科,便秘;肝功能不全;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;慢性支气管炎;肾功能不全;心房颤动;心功能不全;胸闷;主动脉瓣狭窄;窦性心动过缓,2024/3/29 13:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，07:45 李亮术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者今晨诉胸部压榨样疼痛。查体：呼吸：18次/分，心率：122次，血压high：64mmHg，血压Low：30mmHg，氧饱和度：97%，神清，精神一般，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律不齐；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-03-29 07:59)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.474↑，校正二氧化碳分压 27.6mmHg↓，校正氧分压 137mmHg↑，实际碱剩余 -2.5mmol/L，实际碳酸氢根浓度 20.2mmol/L↓，标准碳酸氢根浓度 22.3mmol/L，钾 4.2mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 471mmHg；(2024-03-29 08:00)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白测定 93g/L↓；(2024-03-29 07:21)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.不纯性心房扑动； ；2.aVR导联ST段抬高，呈弓背向上型，伴广泛导联ST段压低，提示符合超急性期心肌梗死的心电图改变，请结合实验室检查及临床。诊断：1.急性ST段抬高型心肌梗死 killip分级I级 2.心功能不全 3.心房颤动 房性早搏 4.高血压病 5.肾功能不全 6.主动脉瓣狭窄 7.贫血 今李亮术前主刀医师兼副主任医师查房示：患者今晨突发胸部压榨样疼痛，持续不缓解，心率偏快、血压降压，氧饱尚可，床边心电图示急性心肌梗死 心房扑动，予去甲肾上腺素升压，予完善床边心电图，予急查生化、肌钙蛋白、心肌酶谱等，联系导管室，急诊行冠脉造影检查。 + + +2024年3月29日08时00分 + + +2024年3月29日08时24分" +1084872,6,方**,女,心血管内科,便秘;肝功能不全;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;慢性支气管炎;肾功能不全;心房颤动;心功能不全;胸闷;主动脉瓣狭窄;窦性心动过缓,2024/3/28 9:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，13:00 冯超术前主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者未诉不适。查体：神清，精神一般，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-27 12:46)行（无痛）经食道常规心脏超声检查、三维成像检查提示：1. 左房及左心耳内未见明显血栓形成；2. 主动脉瓣钙化性病变：主动脉瓣中度狭窄。诊断：1.心功能不全 2.心房颤动 房性早搏 3.高血压病 4.肾功能不全 5.主动脉瓣狭窄今冯超术前主刀医师兼主任医师查房示：患者心房颤动，存在手术指征，入院完善相关检查检验，家属拒绝行冠脉造影，排除禁忌后，拟今日行房颤射频消融术。 + + +2024年3月27日13时36分 + +" +10099,39,金**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;颈部脊髓损伤;颈椎病;颈椎椎管狭窄;外伤,2024/3/20 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:49 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 体格检查：呼吸：19次，脉搏：87次，体温_耳表：36℃，血压high：137mmHg，血压Low：103mmHg，神清，意识清楚，痛苦面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；颈部颈托保护中，颈部轻度肿胀，压痛，活动受限,脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；四肢肌力4级；下肢直腿抬高试验及加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，双膝、跟腱反射正常，病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-03-19 11:24)行肋骨CT平扫检查提示：两侧肋骨未见明显骨折征象，建议必要时两周复查排除隐匿性骨折。附见：两肾结石。左肾高密度结节。脾脏钙化灶。 + 目前诊断：1.颈椎病 颈部脊髓损伤 2.颈椎椎管狭窄症（C3-C6）；3.高血压 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“颈椎后路单开门椎管减压脊神经根减压钢板内固定术+椎弓根钉内固定术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月20日08时55分 + + +" +1140925,20,程**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并宫颈息肉;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并支原体感染;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎盘早剥（已排除）;先兆临产;孕2次;孕38+周,2024/3/17 13:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，11:28 术前主刀医师查房记录（张权主治医师） + 阴道流血多。孕妇一般情况可，现规律腹痛，间隔3分钟左右，一阵阴道流血，多于月经量。查体：规律宫缩，间隔3-4分钟，持续25秒，孕妇阴道流血总计350ml。辅助检查：入院血常规、血凝、血生化、术前免疫、总胆汁酸未见异常。目前诊断：胎盘早剥？，胎儿宫内窘迫（已排除），先兆临产，妊娠合并宫颈息肉，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并支原体感染，孕2次，产1次，孕38+周。今张权主治医师查房示：孕妇因自觉胎动减少入院，考虑胎儿宫内窘迫不排除，知情告知后予缩宫素静滴行OCT检查，现胎心监护示反应型，OCT阴性，目前诊断胎儿宫内窘迫依据不足，故修正该诊断。现宫缩间隔3分钟，持续时间25秒，缩宫素静滴期间出现不明原因出血，称重约350ml，色鲜���，不排除胎盘早剥，建议剖宫产终止妊娠，知情告知后孕妇及家属签字要求剖宫产，予立即完善术前准备，拟急诊剖宫产。1.入院血常规、血凝未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：胎盘早剥？；3.手术必要性：终止妊娠，安全娩出胎儿；4.备选方案：子宫体部剖宫产；5.手术预期：安全娩出胎儿；6.注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用缩宫素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中术后注意新生儿生命体征情况。 + +2024年3月17日11时40分 + +2024年3月17日11时42分" +736557,11,王**,男,普外科,2型糖尿病;胆囊结石伴有急性胆囊炎;二尖瓣机械瓣置换状态;腹痛;高血压;冠状动脉支架植入后状态;前列腺钙化灶;主动脉瓣机械瓣置换状态,2024/3/19 10:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，10:04 术前主刀医师查房记录 + 腹部隐痛，较前好转，神清，精神可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，右上腹可及压痛，无反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，神经查体阴性 (2024-03-19 08:22)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝多发囊肿；胆囊壁水肿 胆囊多发结石，胆囊炎；双肾囊肿（左肾多发）。1、胆囊结石伴胆囊炎；2、高血压；3、糖尿病；4、冠状动脉支架植入后状态；5、具有其他心脏瓣膜置换；6、前列腺钙化灶；7、肝多发囊肿；8、肾囊肿今严秋亮主任医师查房示：患者老年男性，因“右上腹痛1天”入院，查B超提示：肝多发囊肿；胆囊壁水肿 胆囊多发结石，胆囊炎；双肾囊肿（左肾多发）。现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，病情续观。 + + +2024年3月19日10时09分 + + +" +1770575,3,金**,男,普外科,肺结节;慢性非萎缩性胃炎;直肠占位性病变;直肠肿瘤,2024/3/26 14:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，14:43 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。肛门指检：肛周皮肤红肿，齿线上方1cm可触及菜花样肿物，占肠腔2/3圈，不能触及肿瘤上级，指套有染血。(2024-03-25 11:25)行肠镜活检组织病理学检查检查提示：（直肠）浅表活检组织，呈管状绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。注：活检组织表浅，请结合临床及内镜所见。目前诊断：1、直肠腺癌cTxN2Mx 2、淋巴结继发恶性肿瘤 3、低钾血症 4、双肺结节。今胡吉波主任医师查房示：患者化疗指征明确，未见明显禁忌，拟明日直肠动脉化疗栓塞术，续观。 + + +2024年3月26日14时45分 + +2024年3月26日15时33分" +1770575,3,金**,男,普外科,肺结节;慢性非萎缩性胃炎;直肠占位性病变;直肠肿瘤,2024/3/26 8:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:38 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。肛门指检：肛周皮肤红肿，齿线上方1cm可触及菜花样肿物，占肠腔2/3圈，不能触及肿瘤上级，指套有染血。暂无1、直肠腺癌cTxN2Mx 2、淋巴结继发恶性肿瘤 3、低钾血症 4、双肺结节。 今术前主刀洪强副主任医师查房示：1、患者老年男性，此次因“确诊直肠腺癌8月余”入院。患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下直肠癌根治术手术治疗，术前30分钟内预防使用抗生素氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 一次、完善术前肠道准备、术前备血、完善手术相关知情同意，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年3月26日08时38分 + + +2024年3月26日08时38分" +1770592,3,公**,男,普外科,肛瘘;肛瘘,2024/3/19 9:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，09:18 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适 + 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软， 无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 。 暂无新增检查。 + 目前诊断： 1.肛瘘 + 今王建伟主刀医师查房示：现患者目前诊断明确，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。术前预防感染对症支持治疗。 + + +2024年3月19日09时19分 + +王建伟 +2024年3月19日09时23分" +1768630,8,王**,男,普外科,肝恶性肿瘤;肝肿物;前列腺钙化灶;双肾囊肿;乙肝;左甲状腺结节,2024/3/18 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:29 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-03-17 11:38)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.03↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.64↑；(2024-03-17 11:58)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 1.16mg/L FEU↑；(2024-03-17 08:26)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均轻度降低， ；每分钟最大通气量中度降低。肺弥散量中度降低。 ；提示：； ；1、轻度阻塞性肺通气功能障碍，每分钟最大通气量中度降低。 ；2、肺弥散功能中度降低。(2024-03-11 17:34)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝S4段肝细胞肝癌考虑，请结合临床及相关检查，狭窄。肝门部稍大淋巴结。胰体部囊性灶。胰管及肝内胆管稍扩张，请结合临床、随诊。两肾囊肿。(2024-03-06 09:52)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度反流； 左室舒张功能减退； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 右肝前叶低回声团 建议进一步检查；3. 左肾结石； 前列腺增大伴多发钙化灶；4. 甲状腺左叶多发结节（较大一枚结节伴多发钙化，建议复查）TI-RADS 3类。诊断： 1.肝恶性肿瘤 2.乙肝 3.双肾囊肿 4.左甲状腺结节 5.前列腺钙化灶 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“B超引导下肝癌微波消融术 ”。 + +唐 +2024年3月18日10时31分 + + +" +70914,51,陈*,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;糖尿病;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/18 10:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:00 术前主刀医师查房记录 + 左侧腰腿酸痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，左侧L3横突压痛叩击痛+，左侧臀部压痛；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，左侧直腿抬高试验阳性（60°），加强试验阳性，双下肢肌力正常，生理反射可引出，病理反射未引出。(2024-03-17 10:18)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：L4/5、L5/S1椎间盘膨突（左后型）；L3/4椎间盘膨出。腰椎退行性变。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1左后型） 2.糖尿病 3.高血压。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月18日10时00分 + + +" +1606411,15,楼**,男,泌尿外科,肾囊肿;肾囊肿;乙肝,2024/3/17 17:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，17:47 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体未见异常，(2023-05-27 11:49)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝 肝囊肿；右肾多发囊肿。 1.右肾囊肿 2.乙肝 今黄光毅主刀医师查房示：告知患者检查结果，彩超检查提示右肾多发囊肿，建议明日行腹腔镜下右肾囊肿去顶术，完善术前常规准备待术。 + + +2024年3月17日17时48分 + + +" +520294,6,叶**,女,口腔科,根尖囊肿;下颌骨囊肿,2024/3/18 12:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，11:59 术前主刀医师查房记录 + 患儿“左下后牙瘘管半年余”，查：患者头颅如常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生一般，36烤瓷冠，颊侧有瘘管，颌下及颈部未触及淋巴结肿大，其余口腔颌面部未见明显异常。2024-03-01 我院CBCT示：36根周见大面积低密度影。现诊断为左下颌骨囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下拔除多生牙，术中注意保护血管神经，严密止血。充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月18日12时00分 + + +" +1773478,4,黄**,男,骨科(创伤骨科病区),胫骨骨折;胫骨骨折;腓骨近端骨折,2024/3/19 13:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，13:56 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右小腿疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，右小腿肿胀，畸形。局部压痛，皮温升高。右小腿局部可及骨擦音、骨擦感，右足踝活动可，右足各足趾感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：右胫骨下段骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者儿童男性，因“摔伤致右小腿肿胀疼痛16天”入院，患者右胫骨下段骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月17日13时57分 + +" +1282772,26,李**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并贫血;妊娠合并系统性红斑狼疮;妊娠合并子宫肌瘤;妊娠合并子宫瘢痕;绒毛膜羊膜炎;右侧输卵管系膜囊肿;孕37+周;孕5次;瘢痕子宫,2024/3/18 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，12:22 术前主刀医师查房记录（赵红花主任医师） + 无明显不适。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，未见明显宫缩。辅助检查：术前完善相关检查未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并贫血，妊娠合并系统性红斑狼疮，孕5次，产1次，孕37+周 +今赵红花主任医师查房示：孕妇今孕37+6周，入院时偶感下腹紧缩感，无明显痛感，且既往剖宫产1次,若继续等待宫缩发动可能出现子宫破裂，胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内可能，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，拟明日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠，孕妇合并支原体感染，术前予阿奇霉素1g顿服对症治疗。手术指征：妊娠合并子宫瘢痕。手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，孕妇偶有下腹追胀感，孕妇及家属强烈要求剖宫产；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴1次围手术期预防感染治疗。 + +2024年3月17日12时25分 + +2024年3月17日12时32分" +1346832,34,洪**,女,骨科(创伤骨科病区),骨折术后;取出内固定装置,2024/3/19 10:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，13:46 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无特殊不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右小腿下段可见陈旧手术瘢痕，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：右胫腓骨骨折内固定术后 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年女性，因“右胫腓骨骨折术后1年余”入院，患者骨折愈合，有拆除手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月17日13时47分 + +" +1041173,6,王**,女,骨科(运动与关节一病区),胆囊腺肌症;低钾血症;肝功能不全;高血压;脾动脉瘤;糖尿病;腰椎间盘突出;[外翻;[外翻,2024/4/5 15:28,术前主刀医师查房记录,"2024-04-04，15:27 术前主刀医师查房记录 + 患者行走时左足疼痛， +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。双下肢等长，左足[外翻，压迫其余足趾，未见软组织损伤或红肿，左足压痛，局部皮温正常，右足[趾轻度外翻，双足肌力无殊，感觉无异常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出。暂无新增检查结果。 +诊断： 1.左足[外翻 2.高血压 3.糖尿病 4.肝功能不全 5.胆囊腺肌症 6.脾动脉瘤 7.腰椎间盘突出 8.低钾血症 +今宋兵华主刀医师查房示：普外科血管外科会诊后考虑脾动脉瘤暂无手术指征，继续观察。患者目前肝酶较前好转，左足[外翻存在手术指征，术前检查未见手术禁忌症，患者存在手术意愿。拟明日手术，今日完善手术准备及谈话，续观。 + + +2024年4月4日15时31分 + + +" +1773781,8,段**,女,妇科,孕10+周;孕10+周;早期人工流产;瘢痕子宫,2024/3/18 10:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:47 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血。查体：一般情况可，生命体征平稳，腹软，少量阴道流血，上下肢活动自如。检查检验暂无补充，术前检查未见明显手术禁忌。目前诊断:早期人工流产，孕10+周，瘢痕子宫。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者因计划外怀孕入院，3.17及3.18各口服米非司酮100mg，患者目前生命体征平稳，一般情况可，体温正常，要求今行无痛人流术，告知患者术中出血多，术后妊娠物残留风险，患者及家属表示知情了解，要求今日行无痛人流术。目前术前检查未见手术禁忌，患者已禁食，拟今日全麻下行无痛人流术。手术目的：终止妊娠；手术预期：清除妊娠组织，终止妊娠。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：生殖道损伤、子宫穿孔；子宫收缩不良、大出血；胎物残留；人流综合征等。术后宫颈、宫腔粘连；继发感染；月经紊乱；闭经；不孕、宫外孕风险增加；必要时需再次刮宫或行宫腔镜手术。防范措施：术中超声引导，避免盲目操作，围手术期予口服抗生素预防感染。 + + +2024年3月18日10时52分 +金祖坚 +2024年3月18日10时57分" +1692210,5,吴**,女,口腔科,根尖囊肿;上颌骨囊肿,2024/3/18 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:09 术前主刀医师查房记录 + 患者“左上前牙摄片发现囊肿2月”查：患者面部基本对称，张口度开口型无明显异常，口内查：口腔卫生一般，21叩（+)。颈部未触及明显淋巴结肿大。其余口腔和面部未见明显异常。 。2024-01-19我院 CBCT示：21根尖低密度阴影诊断为：左上颌骨囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月18日10时14分 + + +" +1584731,14,王**,女,肾病科,2型糖尿病;高血压;慢性肾脏病5期;人工动静脉内瘘球囊扩张术后;人工动静脉瘘狭窄;肾性贫血;糖尿病性肾病;心功能不全;血液透析;血液透析,2024/3/19 9:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，09:45 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。左上肢内瘘震颤减弱辅助检查：心电图：1.窦性心律 2.电轴左偏 -44 ° 3.前间壁r波递增不良，请结合临床；胸部CT:左肺上叶少许炎症，建议复查。对照2023-06-22CT右侧胸腔积液吸收。 +两肺纤维增殖钙化灶。心脏稍大，主动脉瓣钙化。附见：甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。右侧第5肋骨、左肺第7肋骨骨折后改变。诊断：1、人工动静脉瘘狭窄 2、糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 心功能不全 高钾血症 3、高血压 4、2型糖尿病今杨毅术后主刀医师查房示：患者长期透析治疗中，内瘘狭窄诊断明确，存在手术适应症。因患者反复内瘘狭窄，存在药物球囊适应症，告知药物球囊可能获益及相关风险，患者及患者家属知情理解，要求使用药物球囊，今日手术。 + + +2024年3月19日10时18分 + + +" +1766023,9,冷**,女,普外科,胆囊术后;胆总管囊肿;胆总管囊肿;脂肪肝,2024/3/17 14:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，14:01 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，无压痛反跳痛。 诊断：1.胆总管囊肿 2.脂肪肝 3，胆囊术后 。今吴成军主刀医师查房示：患者胆总管囊肿，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行胆总管囊肿切除，胆肠吻合术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月17日14时02分 + + +" +1538073,7,向**,男,普外科,高尿酸血症;高血压;酒精性肝病;盆腔肿瘤;盆腔肿物,2024/3/21 9:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，08:15 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉；神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。检查检验无更新；1.盆腔肿物：畸胎瘤？ 2.高血压病 3.酒精性肝炎 4.高尿酸血症 5.高脂血症 6.陈旧性肺结核 7.肝囊肿今找忠扩副主任主刀医师查房示：患者一般情况可，无不适主诉。诊断明确，且患者有强烈意愿进行手术治疗，拟明日行腹腔镜下盆腔肿瘤切除术，继续完善术前准备，续观。 + + +2024年3月21日09时18分 + + +" +523082,35,陈**,女,普外科,肛裂;肛裂,2024/3/17 14:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，14:31 术前主刀医师查房记录 + 患者今日未诉明显不适。精神可。肛门截石位7点见外瘘口，可触及质硬条索，12点扪及肿块。。。诊断：1.肛裂 2.混合痔 3.消化道出血。今吴成军主刀医师查房示：患者肛裂明确，拟明日行肛裂切除术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月17日14时32分 + + +" +6306306,13,刘**,女,产科,产3次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;孕38+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/3/18 16:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:02 术前主刀医师查房记录 + 无不适。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，宫缩偶有。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，孕38+周，孕4次，产2次 。今赵红花主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + + +2024年3月18日10时04分 + + +2024年3月18日10时15分" +1577435,28,周**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;绒毛膜羊膜炎;先兆临产;右侧输卵管系膜囊肿;孕2次;孕40+周,2024/3/20 17:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，04:45 术前主刀医师查房记录 + 阵发性下腹痛、发热。体温38.9℃（降温复测38.7℃），心率110-125次/分，宫缩间隔2-3分钟，宫口4cm，先露V-2。(2024-03-19 03:46)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.4%↑，血红蛋白测定 108g/L↓，C反应蛋白 11.4mg/L↑；(2024-03-19 04:18)降钙素原定量检测(急)：0.12ng/ml；目前诊断：绒毛膜羊膜炎，临产，孕40+周，孕2次，产0次。今赵颖术前医师查房示：根据患者病史及检查结果，患者产程中发热，血象提示炎症指标升高，考虑绒毛膜羊膜炎，观察期间产程无明显进展，相关情况告知后孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠。1.手术指征：绒毛膜羊膜炎；2.手术必要性：绒毛膜羊膜炎，继续待产有胎儿窘迫、感染性休克等危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，围术期予升级头孢西丁钠2.0g静滴预防感染治疗。 + +2024年3月19日04时55分 + +2024年3月19日04时58分" +1094878,6,何**,男,骨科(脊柱外科病区),胆囊术后;高血压;后纵韧带骨化;脊髓型颈椎病;脊髓型颈椎病;椎管狭窄,2024/3/20 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:22 术前主刀医师查房记录 +主诉：颈肩部、上肢疼痛，左手手指麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：20次，脉搏：53次，血压high：127mmHg，血压Low：74mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，颈椎活动度轻度受限，双上肢肱三头肌、桡侧腕屈肌肌力4级，肱三头肌反射减弱，双下肢肌力5级，四肢肌张力正常；双侧臂丛牵拉试验（-），spurling试验（-），双手Hoffmamn（+）。双下肢踝阵挛（-），双下肢跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，双侧足背动脉可及，其余病理征未引出。(2024-03-13 11:43)行颈椎MR平扫检查提示：C3-T1水平后纵韧带肥厚，伴骨化（OPLL）可能，椎管明显狭窄，颈髓受压。颈椎间盘变性，C5/6、C6/7椎间盘轻度突出（中央型）。C2椎体血管瘤。 +目前诊断：1.脊髓型颈椎病 2.颈椎管狭窄症 3.颈椎后纵韧带骨化症 4.高血压病 5.胆囊术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示颈椎间盘突出，黄韧带增厚，后纵韧带明显增厚、钙化并椎管狭窄，患者病程较长，保守治疗效果欠佳，存在手术指征。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行颈椎后路单开门椎管减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月20日09时27分 + +" +1768095,4,孙**,男,普外科,胆囊结石伴慢性胆囊炎;胆囊结石伴慢性胆囊炎;肺炎;腹腔感染;高血压,2024/3/17 15:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，15:46 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-03-12 17:14)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症考虑，建议治疗后复查。两肺散在纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。心包少量积液。附见：脂肪肝��诊断：1、胆囊结石伴慢性胆囊炎 2、高血压 3、骨折术后 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月17日15时47分 + + +" +347262,35,何**,男,普外科,肺炎;肝恶性肿瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架置入术后;慢性阻塞性肺病;乙肝,2024/3/25 15:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，15:22 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。无新增；诊断：1.肝肿物 肝癌考虑 2.慢性阻塞性肺病 3.冠状动脉粥样硬化心脏病 支架置入术后 4.乙型肝炎小三阳。 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除肝囊肿，考虑为“肝癌”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“B超引导下肝癌微波消融术”。 + +唐 +2024年3月25日15时24分 + + +" +1758265,10,王**,女,口腔科,局部肿物;腮腺恶性肿瘤,2024/3/18 8:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，11:02 术前主刀医师查房记录 + 左侧耳屏前肿物半年查：患者面部不对称，左侧面部肿胀。左侧耳下腮腺区可及一肿物，约2x1.5cm大小，质地较韧，表面皮肤无明显异常，存在明显疼痛。颈部未触及明显淋巴结肿大，张口度张口型正常。其余口腔和面部未见明显异常。2024-02-20 本院淋巴结粗针穿刺：左侧腮腺内见一大小约1.93*1.77cm低回声，界不清，形态不规则。2024-02-23本院穿刺组织病理学检查：（左侧腮腺内穿刺标本）涎腺组织内见少量肿瘤细胞排列呈筛孔状及囊状，腺样囊性癌首先考虑，建议完整切除后进一步评估。 现诊断为左腮腺肿物，腺样囊性癌考虑。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。腮腺导管与口内相通，术中使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月20日11时08分 + + +2024年3月20日11时08分" +122258,31,骆**,女,骨科(脊柱外科病区),肺结核个人史;高血压;骨质疏松;慢性阻塞性肺疾病;下肢静脉血栓形成;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/3/22 10:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，09:26 术前主刀医师查房记录 +主诉：主诉：右下肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：67次，血压high：141mmHg，血压Low：68mmHg，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右大腿外侧、右小腿外侧痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，右下肢[趾背伸肌力较左侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-13 12:29)行腰椎CT平扫检查提示：腰椎退行性改变。骨质疏松。附见：L4/5椎间盘突出。(2024-03-17 16:14)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退变。L2/3、L3/4椎间盘变性伴膨出；L4/5椎间盘变性伴膨突（右后型）；L5/S1椎间盘变性伴突出（中央型）。 ；L4/5椎间盘水平黄韧带肥厚。附见：T12椎体内血管瘤考虑。骶管囊肿。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5 右侧） 2.高血压病 3.慢性阻塞性肺疾病 4.骨质疏松 5.肺结核个人史 6.双下肢肌间静脉多发血栓形成。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月22日09时31分 + +" +1688524,6,上***,男,骨科(创伤骨科病区),肺结节;高尿酸血症;高血压;跟腱断裂;外伤;脂肪肝,2024/3/18 11:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，11:18 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。 + 左下肢外固定中，左足软组织肿胀，踝关节活动受限，未见骨折畸形及骨折端外露，左足跟部压痛，左下肢感觉及末梢血运未见明显异常，跖屈力量减弱，提踵试验（+），Thopmson征（+），左膝及左趾关节活动度未见明显受限。双侧病理征阴性。辅检暂无(2024-03-18 08:14)血常规(血液学检验)：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 7.7×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑；(2024-03-18 09:16)生化常规(生化检验)：尿酸 437.1μmol/L↑，超敏C反应蛋白 4.7mg/L↑；(2024-03-18 10:03)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 77.13mIU/ml↑；(2024-03-18 10:05)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 1.58mg/L FEU↑； + 1.左跟腱断裂 2.高血压 3.高尿酸血症 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，与患者及家属充分沟通手术相关风险及注意事项，患者及家属选择“左跟腱修补+石膏外固定术”，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月18日11时23分 + + +2024年3月18日11时57分" +843458,4,洪**,男,肾病科,2型糖尿病;胆囊息肉;高尿酸血症;高血压;高脂血症;甲状腺结节;慢性肾脏病5期;肾功能不全;肾性贫血;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;心功能不全;胸腔积液;血液透析;窦性心动过速,2024/3/26 16:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，16:03 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体：神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染。右颈置管处未见渗血。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，颜面浮肿，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：(2024-03-26 11:20)丙肝RNA定量(外送)(分子诊断和遗传)：丙肝RNA 定量 未检出IU/ml；(2024-03-26 14:49)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正二氧化碳分压 48.5mmHg↑，校正氧分压 30.6mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.371，钾(POCT) 4.6mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 13.1mmol/L↑；目前诊断：1.肾功能不全 2.糖尿病 糖尿病伴视网膜病变（4-5期） 糖尿病性周围神经病变 3.高血压 4.轻度贫血 5.高尿酸血症 6.窦性心动过速 7.胸腔积液 8.胆囊息肉 9.甲状腺结节 10.高脂血症。今术前主刀医师查房示：患者今再次请伤口造口门诊会诊协助换药。今继续血液透析治疗，拟明日行为肾透析的动静脉内瘘成形术，余治疗方案无改变，关注术后有无不适。 + + +2024年3月26日16时21分 + + +2024年3月26日16时41分" +268256,7,楼**,女,心血管内科,肺结节;腹胀;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;下肢动脉斑块形成,2024/3/18 16:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:35 术前主刀医师查房记录 + 仍诉胸闷。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-18)生化全套：脂蛋白α 681.1mg/L↑，白蛋白 38.2g/L↓，总胆汁酸 249.1μmol/L↑，钾 3.37mmol/L↓；凝血功能全套：活化部分凝血活酶时间 22.7s↓，D-二聚体 1mg/L FEU↑；肿瘤标志物（女）：癌胚抗原 5.01ng/ml↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 24.11mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.14↑；甲状腺功能：无殊；目前诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？神经官能症？ 2.高血压病 3.右肺磨玻璃结节 今李齐明主刀医师查房示：患者老年女性，既往高血压病史，冠心病家族史，此次因“胸闷半月余”入院，表现为阵发性胸闷，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月19日08时37分 + + +" +981161,50,马**,男,心血管内科,癌胚抗原CEA升高;陈旧性心肌梗死;肺结节;高甘油三酯血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;精神抑郁症;慢性支气管炎伴肺气肿;下肢动脉闭塞;下肢动脉闭塞,2024/3/19 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，10:15 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无胸闷胸痛等不适查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。暂无1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.陈旧性心肌梗死 3.下肢动脉闭塞 4.抑郁状态今李亮主刀医师兼主任医师查房示：患者既往冠心病史2年，此次入院为复查冠脉狭窄情况，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月19日10时16分 + +2024年3月19日10时33分" +188649,40,黄**,女,普外科,膀胱膨出;胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;甲状腺功能减退症;慢性胃炎伴糜烂;缺血性脑血管病;胃息肉;腰椎间盘突出;脂肪肝,2024/3/17 17:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，17:01 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，腹部未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性(2024-03-15 16:38)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：附见：脂肪肝。胆囊结石、胆囊炎。 1、胆囊结石伴胆囊炎 2.脂肪肝 3.甲状腺功能减退症 4.腰椎间盘突出 5.膀胱膨出 6.缺血性脑血管疾病 7.慢性糜烂性胃炎 8.胃息肉今王帅副主任主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胆囊结石胆囊炎诊断明确，患者有强烈手术意愿切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月17日17时02分 + + +" +492496,14,黄**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带过短;双侧输卵管系膜囊肿;胎儿宫内窘迫(羊水型);羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/3/18 15:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:00 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 规律宫缩，监护反复变异减速。生命体征平稳，体温正常，宫缩间隔2-3min，持续25s，程度中，宫口开4指，胎膜已破，羊水污染III度，无阴道流血。辅助检查：胎心监护提示：规律宫缩，胎心反复变异减速。目前诊断：胎儿宫内窘迫？，羊水污染Ⅲ度，临产，孕39+周，孕1次，产0次。今陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者现宫口开4cm，胎心监护反复变异减速，短时间内无法完成阴道分娩，继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险，故急诊行子宫下段剖宫产术终止妊娠。手术指征：胎儿宫内窘迫？；手术禁忌症：该患者入院后完善相关检查，根据检查结果，无手术禁忌；手术必要性：胎儿宫内窘迫？，继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险。手术预期：顺利娩出胎儿，争取母婴安全，治愈疾病；术中可能出现的情况及防范措施：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中仔细操作，严格止血，可按摩子宫，使用催产素等促进子宫收缩药物；2）盆腔脏器粘连不能排除，术中易损伤膀胱、肠管等脏器，术中需仔细操作，分清解剖；3）产妇术后感染，败血症等可能，故术中需严格无菌操作，围手术期继续使用头孢唑啉1.0g静滴预防感染，积极术前准备，完善知情同意。积极术前准备，拟急诊行剖宫产术。 + +2024年3月18日10时10分 + +2024年3月18日10时15分 +" +1134460,17,翁**,女,妇科,宫内节育器;痛经;子宫腺肌症,2024/3/18 18:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:40 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主任医师） + 少量阴道流血。生命体征平稳，一般情况可，无发热或腹痛，无双下肢按压痛。院前及入院后尿常规、凝血功能、甲状腺功能等未见明显异常。目前诊断：异常子宫出血，子宫腺肌症，宫腔占位：子宫内膜息肉？。今赵柏惠主任医师查房示：患者因“月经不规律1年余，阴道流血20天余”入院，因出血时间长，入院后予缩宫素静滴止血，头孢呋辛钠1.5克静滴每8小时一次预防感染。目前患者无明显不适，因患者有异常子宫出血，超声示宫内异常回声，性质不明，不排除恶变可能，为缓解患者阴道出血症状并明确诊断，目前可考虑宫腔镜手术或诊断性刮宫，告知患者相关风险后患者决定行宫腔镜手术；另因超声提示腺肌症，患者暂无手术切除子宫医院，要求药物保守，遂排除手术禁忌后拟明日行“宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，曼月乐固定术，备诊刮术”。手术必要性：若不处理，流血进一步增加，贫血加重甚至内膜恶变可能。手术预期：明确诊断，去除病灶。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；3、宫腔镜术中无异常发现可能。围术期继续予头孢呋辛钠1.5克静滴每8小时一次经验性治疗。 + 2024年3月18日16时46分 +赵柏惠 2024年3月18日16时50分" +963553,7,崔**,女,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴神经根病,2024/3/18 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:15 术前主刀医师查房记录 + 右下肢麻木。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，棘突压痛阴性，椎旁压痛阴性，脊柱叩击痛阴性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，双侧直腿抬高试验阴，右下肢肌力减退，感觉减退，右足下垂；右踝，足，足趾背伸0级。生理反射可引出，病理反射未引出。暂无 +目前诊断：1.腰椎管狭窄症（L3/4、4/5)；2、腰椎间盘突出（L2/3、L3/4、L4/5）。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月18日10时16分 + + +" +1526110,5,李**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/18 10:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:28 术前主刀医师查房记录 + 左侧腰腿酸痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱侧弯，腰骶部压痛，脊柱叩击痛阳性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，左侧直腿抬高试验阳性（50°），加强试验阳性，左侧臀部压痛，双下肢肌力正常，生理反射可引出，病理反射未引出。暂无 +目前诊断：1.腰椎间盘突出（L4/5左后型，L5/S1中央型）。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月18日10时29分 + + +" +119484,12,张**,男,泌尿外科,2型糖尿病;胆囊息肉;肾肿瘤;肾肿物;十二指肠球部溃疡;脂肪肝;左肾结石,2024/3/19 9:35,���前主刀医师查房记录,"2024-03-19，09:34 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。辅检：(2024-03-19 08:45)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.93%↑，糖化血红蛋白A1c 7.3%↑；目前诊断：1、左肾肿物：肿瘤考虑 2、左肾结石 3、2型糖尿病 4、十二指肠多发球部溃疡伴出血（内镜下止血术后） 5、脂肪肝 6、胆囊息肉。今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月19日09时36分 + + +" +22052,22,楼**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;肝功能不全;甲状腺结节;肋骨骨折;糖耐量受损;心房颤动;阵发性房颤;脂肪肝,2024/3/20 11:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，10:32 术前主刀医师查房记录 + 阵发性心悸，无胸痛，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-18)尿液分析：尿潜血1+↑，红细胞61.4/μL↑，白细胞36.3/μL↑；(2024-03-18)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c6.9%↑；(2024-03-18)术前八项：抗乙型肝炎病毒核心抗体5.61↑；(2024-03-18)生化全套：葡萄糖(空腹)6.79mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇1.65mmol/L↑，总胆汁酸14.9μmol/L↑；血常规、粪便常规+OB、肌钙蛋白、BNP、凝血功能全套、肿瘤标志物、肝肾功能未见明显异常。(2024-03-17 15:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁U波增高，请结合临床。(2024-03-18 08:41)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶磨玻璃影，建议随诊复查。两肺少许纤维增殖灶。主动脉钙化。前上纵隔小结节，建议随诊。附见：左侧第6肋骨骨折。右侧第3肋骨形态不规则。脂肪肝。(2024-03-18 10:16)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 脂肪肝；2. 双侧肾上腺超声未见明显异常；3. 双肾动脉超声未见明显异常。(2024-03-18 13:50)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 双肾、双侧输尿管超声未见明显异常；2. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 2-3类。(2024-03-18 17:01)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。诊断：1.阵发性心房颤动 2.频发房性早搏 3.右肺磨玻璃结节 4.脂肪肝 5.双侧甲状腺多发结节（TI-RADS 2-3类） 陈旧性肋骨骨折 6.糖耐量受损。今冯超术前主刀医师查房示：患者诉病程中自测血压180mmHg，入病区后监测血压正常，暂无特殊处理，予预约完善动态血压；患者空腹血糖、糖化血红蛋白升高，无明显三多一少症状，考虑糖耐量受损，予糖尿病饮食，嘱内分泌科随诊复查；患者尿白细胞升高，无明显膀胱刺激症状，予复查；患者阵发性心悸，近期动态心电图提示阵发性心房颤动、频发房性早搏，入院后完善粪便OB阴性，肌钙蛋白、BNP无殊，肺静脉CTV未见明显异常，目前未见明显治疗禁忌，予今日行射频消融术。 + + +2024年3月19日10时40分 + + +" +376593,18,王**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴慢性胆囊炎;胆总管结石;肝功能不全,2024/3/21 9:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，08:21 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适；神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性检查检验无新增；1.胆囊结石伴胆囊炎 2.剖宫产术后 3.冠脉狭窄？4.肺结节今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胆囊结石胆囊炎诊断明确，患者有强烈手术意愿切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术＋备LCBDE，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月24日9时09分 + + +" +6351002,3,陈**,男,骨科(创伤骨科病区),耳廓开放性损伤;前臂骨折;外伤,2024/4/1 10:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:41 术前主刀医师查房��录 + 无明显不适， +神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右耳见手术缝线，右颈部、右肩部可见大片皮肤擦伤及血痂，无明显渗液；右前臂石膏外固定中，右前臂畸形，可及骨擦感，闻及骨擦音，局部压痛、轴向叩击痛明显，右前臂皮肤见大片擦伤，可见少量渗液，软组织肿胀，右前臂活动度受限； +检查结果暂无更新 + 诊断：耳廓开放性损伤（右侧）；桡骨骨折（右）。 +今毛建水副主任医师兼主刀医师查房示：患者右桡骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年3月31日10时43分 + + +2024年3月31日10时43分" +1677517,11,林*,女,妇科,肠粘连;异位妊娠;右侧输卵管壶腹部妊娠破裂型;子宫肌瘤;左侧输卵管系膜囊肿;瘢痕子宫,2024/3/18 18:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，07:08 术前主刀医师查房记录 + 下腹痛明显。生命体征平稳，下腹拒按，双下肢活动正常。(2024-03-17 22:15)绒毛膜促性腺激素β 2003IU/L↑；血常规、凝血功能、术前八项、甲状腺功能未见明显异常。目前诊断：异位妊娠？，瘢痕子宫，子宫肌瘤。今朱斌主任医师术前查房示：再次询问病史无补充，再次体格检查无新发现，分析患者病史如下1.患者女性，33岁，1-0-3-1，剖宫产史；2.因“停经42天，腹痛半小时”入院；患者现下腹剧痛明显，生命体征平稳。结合患者病史、查体及辅助检查，目前首先考虑异位妊娠，存在手术指征。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜检查，腹腔镜下患侧输卵管切除术，备诊刮术，备盆腔粘连松解术，备输卵管系膜囊肿剔除术。一、手术指征：异位妊娠破裂可能。二、手术必要性：异位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + + +2024年3月18日07时12分 + +朱斌 +2024年3月18日07时13分" +772491,9,陈*,男,神经外科,鞍区肿物;垂体恶性肿瘤;肺炎;高血压;鳃裂窦、瘘和囊肿术后;肾囊肿;脂肪肝,2024/3/19 11:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，11:00 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征平稳，查体同前； 诊断：1.鞍区占位 垂体大腺瘤考虑 2.高血压病 3.脂肪肝 4.左肾囊肿伴囊壁钙化 5.肺部炎症 6.鳃裂瘘管术后今莫俊副主任医师术前主刀查房示：患者鞍区占位，视野缺损，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行神经内镜下经鼻腔-蝶窦垂体病损切除术，颅底重建，视屏鼻窦镜下蝶窦开放，备阔筋膜切取+脑脊液漏修补术，待手术。 +莫俊 +2024年3月19日11时00分 + +" +1614733,14,李**,男,普外科,肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;乙肝,2024/3/19 9:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，09:49 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部可见陈旧性手术刀疤，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。肠鸣音4次/分。(2024-03-18 15:28)行胸部CT平扫检查提示：两肺细支气管炎表现，肺气肿倾向，肺大泡形成。两肺纤维增殖灶。气管憩室。对比2023-06-13片原左肺上叶磨玻璃结节未见确切显示。两侧胸膜增厚粘连，原两肺胸膜下渗出基本吸收。附见：肝脏术后改变；左肾萎缩，左肾结石或钙化灶。(2024-03-18 10:05)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-18 10:23)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-03-18 12:10)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.05↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.18↑；(2024-03-18 11:03)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑；目前诊断：1.肝恶性肿瘤 2.乙肝 3.两肺细支气管炎 肺气肿 4.左肾萎缩，左肾结石或钙化灶今胡吉波主刀医师查房示：患者目前一般情况可，结合患者病史及相关检查，有介入治疗指证，拟明日行肝动脉化疗栓塞术。 + + +2024年3月19日09时52分 + + +2024年3月19日10时35分" +505603,22,毛**,女,产科,产1次;持续性枕横位;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;孕38+周;孕39+周;孕3次,2024/3/21 9:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，23:09 术前主刀医师查房记录 + 胎动如常。孕妇一般情况可，生命体征平稳，阴道流液，无阴道流血，无恶心呕吐，无呼吸困难，无心悸气短。胎方位：枕横位，阴道检查示宫口开5cm，先露-1cm。辅助检查：胎心率基线130-140bpm。目前诊断：持续性枕横位，临产，孕3次，产0次，孕39+周。今王彩凤主治医师兼术前主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，持续性枕横位非剖宫产绝对指征，孕妇为初产妇，估计胎儿体重3200g左右，目前宫口开5cm，枕横位，孕妇初产妇，可继续待产，但告知试产过程中有胎儿窘迫、难产、新生儿窒息风险，孕妇表示知情，不能接受阴道试产风险，拒绝阴道试产，要求剖宫产终止妊娠，孕妇拟“持续性枕横位”急诊行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：持续性枕横位，临产 ；2.手术必要性：持续性枕横位经阴道分娩时可能出现胎儿胎儿窘迫；产程进展缓慢，继发宫缩乏力、第二产程延长，胎儿宫内窘迫，羊水栓塞，脐带脱垂，危及胎儿安全，需行剖宫产终止分娩；后出头困难、新生儿胎儿窒息、颅内出血、臂丛神经损伤等；家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前无检查结果未回报，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静滴一次围手术期预防感染治疗。1.今急诊行子宫下段剖宫产术；2.完善术前准备；3.头孢唑林1.0g静滴围手术期预防感染治疗；4.继续注意孕妇宫缩、胎动及阴道流血流液情况。 + +2024年3月20日23时11分 + + +" +250695,9,陈**,女,妇科,药流不全;药物流产,2024/3/20 14:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，13:00 彭斌主治医生兼术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，少量阴道流血。(2024-03-20)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查示：子宫前位，饱满，宫腔内见范围约7.29*3.16*2.25cm不均回声，内见血流，宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。目前诊断：药流不全，宫颈息肉。今彭斌主治医师查房示：根据第九版《妇产科学》，患者药流后，超声提示宫腔残留较多，目前未见明显手术禁忌，拟今行“流产后电吸刮宫术”。手术指征：宫腔残留。手术目的：清除宫内残留组织、治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、生殖道损伤、子宫穿孔；子宫收缩不良、大出血；漏吸、吸宫不全、胎物残留；人流综合征；羊水栓塞等。2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛0.25g口服预防感染。予完善知情同意及术前准备，拟今日手术，继观患者生命体征及其他不适情况。 + +2024年3月20日13时10分 + +2024年3月20日13时13分" +380816,5,丁**,女,心胸外科,肺结节;左肺错构瘤,2024/3/18 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:59 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮��巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-03-13 16:26)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率轻度降低， 每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； 沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善14.2 %（绝对值增加 270 ml）。 提示：1、轻度阻塞性肺通气功能障碍；2、肺弥散功能轻度降低。3、支气管舒张试验：阳性。目前诊断：1.左肺结节：肿瘤？cT1NxM0？。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于今日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年3月18日08时59分 + + +" +6302904,18,赵**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;孕2次;孕38+周;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/18 17:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:31 杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 偶有下腹紧缩感，无明显腹痛，无阴道流血流液等不适，自觉胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常。腹软，无压痛无反跳痛，膨隆符合孕周，双下肢活动自如。胎心监护反应型，偶及微弱宫缩。院前血型、甲功、术前免疫等检查未见明显异常。目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，孕2次，产1次，孕38+周。 + 今杨慧燕主任医师兼术前主刀查房示：孕妇因“妊娠合并子宫瘢痕”要求入院择期剖宫产终止妊娠。因既往剖宫产1次，故此次建议分娩方式首选剖宫产终止妊娠。目前孕妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常，现偶有下腹紧缩感，监护偶及微弱宫缩。入院后充分告知分娩方式及分娩时机事宜，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩或继续待产，存在子宫破裂、大出血等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）瘢痕子宫，术中及术后出血风险高，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况及贫血情况，必要时输血处理；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿可能出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0克 静滴围手术期预防感染治疗。继续完善术前准备，继观患者生命体征，关注宫缩情况。 + +2024年3月18日16时34分 + +2024年3月18日16时37分" +535006,27,芮**,女,普外科,胆囊腺肌症;胆囊腺肌症;肺结节;肝囊肿;甲状腺术后;阑尾术后;双肾囊肿;乙肝,2024/3/18 15:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，15:26 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，陈旧性手术瘢痕愈合可，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。(2024-03-08 08:58)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：左肝囊肿；胆囊局限性腺肌症可能 胆囊壁多发结晶；双肾囊肿（左肾多发，部分伴囊壁钙化） 左肾结石。(2024-03-18 09:07)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，白细胞酯酶 1+↑，红细胞 36.3/μL↑；(2024-03-18 10:49)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.48mmol/L↑，甘油三酯 3.14mmol/L↑；(2024-03-18 11:29)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0.37IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.08↑；(2024-03-18 11:49)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：糖链抗原19-9 62.77U/ml↑，糖链抗原24-2 30.03U/ml↑��1.胆囊腺肌症 2.左肝囊肿 3.双肾囊肿 4.甲状腺术后 5.阑尾术后 6.肺结节 7.乙肝今严秋亮主任医师查房示：患者老年女性，因“腹胀半年入院”，查B超提示：胆囊局限性腺肌症可能 胆囊壁多发结晶，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，病情续观。 + + +2024年3月18日15时30分 + + +2024年3月18日15时33分" +66636,33,骆**,男,普外科,腹股沟斜疝;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;慢性阻塞性肺病;内痔术后;支气管扩张伴感染,2024/3/21 9:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，09:35 术前主刀医师查房记录 + 患者诉咳痰。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，右甲状腺可触及1cm大小结节，边界清，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，双侧腹股沟可触及可复性包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。辅助检查：暂无更新；诊断：1、左侧甲状腺恶性肿瘤；2、双侧腹股沟疝；3、慢性阻塞性肺病；4、支气管扩张伴感染；5、内痔术后。今郑毅雄主任医师及陈剑/许寿星术前主刀医师查房示：患者左侧甲状腺结节诊断明确，FNA提示恶性可能，患者不能耐受全麻手术，手术指征明确，排除手术禁忌后拟明日安排消融手术治疗。 + + +2024年3月19日09时50分 + + +2024年3月19日09时53分" +202925,93,管**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;高血压;甲亢;甲状腺结节;心房颤动,2024/3/18 14:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，14:44 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-03-12 16:12)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 1.49nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 4.13pmol/L，甲状腺素 97.69nmol/L，游离甲状腺素 12.04pmol/L，促甲状腺素 5.67mIU/L↑，甲状腺球蛋白 60.2ng/ml，甲状腺球蛋白抗体 > 1000.00IU/ml↑，甲状腺过氧化物酶抗体 570.61IU/ml↑；(2024-03-14 14:20)行MRCP检查提示：胆囊结石伴胆囊炎。(2024-03-13 14:39)行全腹部CT增强检查提示：胆囊结石。胆囊壁略毛糙。两肾囊肿。(2024-03-12 11:18)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流； 左房增大；2. 脂肪肝； 胆囊结石，胆囊炎。 诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压 3.甲亢 4.房颤 5.甲状腺结节 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，明确手术指征，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备、排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月18日14时46分 + + +" +168706,14,宗**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾结石;肾上腺肿物;糖尿病;脂肪肝,2024/3/18 14:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，14:23 术前主刀医师查房记录 + 右上腹痛，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-03-18 10:36)行全腹部CT增强检查提示：胆囊结石，胆囊炎。两肾结石。左肾小囊肿。右侧肾上腺脂肪瘤或髓脂瘤。两侧附件区致密影，考虑术后改变。1.胆囊结石伴胆囊炎；2.脂肪肝；3.右肾上腺占位；4.高血压；5.糖尿病；6.冠状动脉粥样硬化性心脏病；7.肾结石；8.肺结节今严秋亮术前主刀医师查房示：患者老年女性，因“右上腹痛14天”入院，行B超提示：脂肪肝；胆囊结石，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，病情续观。 + + +2024年3月18日14时31分 + + +2024年3月18日14时34分" +561737,10,罗**,女,神经外科,颅骨补片排斥反应;颅骨缺损修补;颅骨人工骨板植入感染,2024/3/20 11:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，11:18 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神志清，问答合理，双瞳等大等圆，直径约3mm，光敏，右额部约4*10cm颅骨缺损钛板外露，皮缘红肿，未见明显渗出，颈软，双肺呼吸音清，腹软，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右上级肌力5级，右下肢肌力5级，左侧肢体肌张力增高，右侧肌张力不高，双侧巴氏征阴性。伤口分泌物细菌培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，抗生素药敏结果详见报告。目前诊断：1、右侧额颞部颅骨修补术后钛板外露伴感染 2、烟雾病 3、高血压病 4、脑出血后遗症今郑海燕主刀医师术前查房示：患者伤口分泌物菌培提示MRSA，嘱解除隔离，完善术前检验检查，排除手术禁忌后拟明日行手术治疗。 + +郑海燕 +2024年3月20日11时21分 + + +" +1776133,3,林**,男,骨科(脊柱外科病区),白内障;高尿酸血症;高血压;甲状腺结节;糖尿病;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;腰椎不稳定;腰椎滑脱;腰椎间盘突出;腰椎峡部裂;脂肪肝,2024/3/27 15:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:05 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰部痛、左下肢疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：55次，血压high：133mmHg，血压Low：95mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度明显受限；L5椎体水平可触及台阶感，左侧大腿外侧、左小腿外侧及足背感觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，左下肢[趾背伸肌力较右侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；双侧直腿抬高试验阴性，双侧直腿抬高加强试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双下肢跟腱反射减弱；双侧Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-22 09:20)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：L3/4、L5/S1椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出（中央型）。L5两侧椎弓峡部裂，椎体向前滑脱（I度）。腰椎退行性变。(2024-03-24 12:47)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎失稳，L5椎体向前滑脱（Ⅰ°），L5两侧椎弓峡部裂。腰椎退行性变。腰背部皮下筋膜炎。L3/4椎间盘变性、突出（左后型）；L4/5椎间盘变性、突出（中央型）；L5/S1椎间盘变性、膨出。 ；附见：右肾囊性灶。 +目前诊断：1.腰椎不稳定 2.L5椎体滑脱（Ⅰ°） 3.L5两侧椎弓峡部裂 4.腰椎间盘突出 5.2型糖尿病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病性周围神经病 糖尿病伴大血管病变 6.高血压病 7.白内障 8.脂肪肝 9.甲状腺结节 10.高尿酸血症 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择融合手术。拟明日行“后入路腰椎融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + +2024年3月27日09时10分 + +" +559248,43,陈**,女,普外科,低蛋白血症;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤消融术后;肝囊肿;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;肝硬化失代偿期;脾大;乙型肝炎肝硬化代偿期,2024/3/25 16:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，8:35 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-03-18 15:26)行肝彩超检查检查提示：肝硬化 ；肝内多发偏低回声结节。诊断：1.肝恶性肿瘤 2.肝癌消融术后 3.乙型肝炎后肝硬化代偿期 Child分级 C级 4.脾大 5.低蛋白血症 6.食管胃底静脉曲张 7.肝囊肿 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“肝恶性肿瘤”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“荧光腹腔镜下肝癌微波消融术+B超引导下肝癌微波消融术”。 + +唐 +2024年3月25日8时37分 + + +" +6351090,3,陈*,男,心血管内科,房室折返性心动过速;房性期前收缩[房性早搏];心律失常,2024/3/19 14:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，11:15 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.阵发性室上性心动过速今夏淑东主任医师查房示：患者目前一般情况可，完善相关检查，排除禁忌后行冠脉造影。 + + +2024年3月19日11时18分 + +" +741505,15,梁**,女,产科,产0次;宫颈环扎术后;宫颈机能不全;妊娠合并贫血;试管婴儿;双胎妊娠（单绒双羊）;先兆流产;孕1次;孕24+周,2024/3/19 11:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:51 赵红花主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适。一般情况可，生命体征平稳，体温正常。入院血常规、凝血、生化常规等未见异常。目前诊断：先兆流产，双胎妊娠（单绒双羊），试管婴儿，孕1次，产0次，孕23+周。今赵红花主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇育龄期女性，0-0-0-0，孕23+周，超声提示：孕母宫颈管大部分开放，内口处宽约1.69cm，闭合段长约0.33cm。后续治疗中，若继续待产：目前暂无阴道流血流液、无腹痛腹胀等不适，不排除后续宫缩发动难免流产可能；可考虑预防性行经阴道宫颈环扎术，告知孕妇及家属手术存在以下风险：术后宫缩进一步加强，术后感染，胎膜早破，难免流产可能，本次妊娠结局无法预测；术后宫颈狭窄，宫颈坏死可能；宫缩发动，宫颈拆线不及时，宫颈裂伤甚至子宫破裂可能；术后感染，导致宫内感染，胎儿神经系统损伤，甚至胎死宫内可能；术中血管神经损伤，大出血可能；环扎术后仍发生自然流产可能，且手术过程需行麻醉不排除麻醉药物对胎儿影响可能。手术指征：超声提示：孕母宫颈管大部分开放，内口处宽约1.69cm，闭合段长约0.33cm。术前准备：术前相关检查无明显手术禁忌症，术前予备皮，开通静脉通路。经阴道操作存在感染风险，围术期予头孢西丁2g静滴预防感染，予安宝静滴抑制宫缩。 + +2024年3月19日08时55分 + +2024年3月19日08时56分" +1555346,9,张**,女,普外科,十二指肠淤积;十二指肠淤积,2024/3/19 8:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:39 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1.十二指肠淤积2.混合性焦虑和抑郁障碍今术前主刀洪强副主任医师查房示：患者，女，18岁,因“反复进食后恶心呕吐近2年”入院。体格检查：消瘦，神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。。辅助检查：(2023-03-21 16:12)行肠系膜上动脉CTA检查提示：肠系膜上动脉与腹主动脉夹角扁小，左侧肾静脉局部受压变窄，符合"胡桃夹现象"表现。肠系膜上动脉局部压迫十二指肠水平部，符合十二指肠淤积症表现，请结合临床。(2023-03-23 17:33)行上消化道造影检查提示：提示十二指肠淤滞症.患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下十二指肠空肠吻合术治疗，术前30分钟内预防使用抗生素氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 一次、完善术前肠道准备、术前备血、完善手术相关知情同意，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年3月19日08时40分 + + +2024年3月19日08时41分" +1576220,11,陈**,女,骨科(运动与关节二病区),2型糖尿病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉肌间血栓形成;腰椎间盘突出;中度贫血;主动脉硬化;髋关节置换术后;髋关节置换术后疼痛,2024/3/20 13:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，12:59 ���前主刀医师查房记录 + 下肢静脉血栓形成体温：36.9 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：105次/分 血压：96/ 71mmHg 体重：74Kg 身高：161cm神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。右上腹可见胆囊术后瘢痕，腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，下肢无水肿及压痛，足背动脉搏动良好。 1.右髋旷置术后 右侧髋关节置换术后 2.糖尿病 3.主动脉硬化 4.双侧颈动脉、下肢动脉硬化伴多发斑块形成 5.腰椎间盘突出症 6.甲状腺结节 7.下肢静脉血栓形成 8.肺部慢性炎症今及楼炎波副主任医师查房示：患者下肢静脉血栓形成，存在抗凝禁忌，手术指征明确，拟今日行滤器植入，除外手术禁忌，续观。 + + +2024年3月20日13时00分 + + +" +1576220,11,陈**,女,骨科(运动与关节二病区),2型糖尿病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉肌间血栓形成;腰椎间盘突出;中度贫血;主动脉硬化;髋关节置换术后;髋关节置换术后疼痛,2024/3/20 8:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:00 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，右髋可见陈旧性手术疤痕，局部压痛（+），右髋关节活动受限。右下肢感觉血供可。双髋CT待报告，24小时动态心电图待结果回报。1.右髋旷置术后 右侧髋关节置换术后 2.糖尿病 3.主动脉硬化 4.双侧颈动脉、下肢动脉硬化伴多发斑块形成 5.腰椎间盘突出症 6.甲状腺结节 7.下肢静脉血栓形成 8.肺部慢性炎症今滕冲主刀医师查房示：患者老年女性，因“右髋感染旷置术后4月”收住入院。患者右侧人工髋关节置换术后感染，目前右髋旷置术后4月余，感染控制稳定，存在右髋关节翻修手术指征。目前检查检验结果未见明显手术禁忌，待双髋CT及24小时动态心电图结果回报。因患者高龄，基础疾病较多，遵嘱麻醉科会诊意见，予今日行重大疑难审批，拟明日在会诊麻醉下行右髋关节翻修术（术后备转ICU）。完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年3月20日08时03分 + + +2024年3月20日08时08分" +232050,10,虞**,男,心胸外科,肺大疱;肺大疱;前列腺增生,2024/3/18 16:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:05 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左侧胸痛。神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，左侧胸痛，呈持续性，程度较剧，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 诊断：1.肺大疱 2.前列腺增大。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左侧肺大疱伴气胸，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月18日16时09分 + + +" +1772352,4,朱**,女,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;半月板损伤;膝骨关节炎,2024/3/19 8:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:16 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左膝关节未见明显肿胀，内外侧局部压痛（+），伸直-10°，屈曲10-100°，双足背动脉可及，肢端血供、感觉及活动正常。(2024-03-18 08:30)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-18 10:48)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.71mmol/L↑，甘油三酯 1.89mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.92mmol/L↑，脂蛋白α 377.7mg/L↑。诊断：1.左侧半月板损伤 2.左膝骨关节炎 3.左膝术后 4.剖宫产术后。今滕冲主刀医师查房示：患者中年女性，慢性病程，因“左膝疼痛10余年，摔伤致疼痛加重1周”入院。患者左膝关节退行性变，左膝关节内侧半月板损伤，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左膝关节镜下探查 半月板成形术加滑膜切除术治疗，���善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛钠预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年3月19日08时19分 + + +" +55667,9,何**,女,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;膝关节痛;膝关节游离体,2024/3/19 8:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:39 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。右膝关节明显肿胀，内侧间隙压痛，膝关节被动活动度正常，关节屈曲活动轻度受限，双下肢等长，右膝关节周围皮肤破损，感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出。(2024-03-18 08:27)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左室舒张功能减退；2. 脂肪肝； 胆囊壁稍厚毛糙。(2024-03-18 09:43)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，建议复查。两肺支气管病变；两肺通气-血流灌注不均改变。两肺散在纤维增殖钙化灶。纵隔内钙化淋巴结显示。主动脉钙化。(2024-03-18 10:41)生化常规(生化检验)：总蛋白 64g/L↓，白蛋白 36.7g/L↓；诊断：1.右侧半月板损伤 2.类风湿关节炎 3.左肺结节 4.脂肪肝。今滕冲主刀医师查房示：患者中年女性，慢性病程，因“右膝肿胀疼痛1年”入院。患者右膝内侧后角半月板损伤、外侧半月板变性，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节镜下探查+半月板成形术+滑膜切除术，右膝关节游离体取出术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛钠预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年3月19日08时42分 + + +" +376909,68,金**,男,骨科(运动与关节一病区),陈旧性心肌梗死;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈椎病;颅内动脉瘤;血管支架植入术后状态;肘管综合征;肘管综合征,2024/3/19 8:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:33 术前主刀医师查房记录 + 右手麻木， +神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。右肘轻度肿胀，右前臂尺侧感觉减退，右小指及环指感觉减退，肌力4级，右肘伸直受限，右上臂无明显疼痛麻木及肌力下降，右上肢无明显压痛。未见明显骨折畸形，轴向叩击痛阴性，肱二头肌、肱三头肌反射未见增强或减弱，椎间孔挤压试验阴性，右上肢末梢血运及感觉未见明显异常。双侧病理征阴性。(2024-03-18 09:17)行胸部CT平扫检查提示：原2023-02-27右肺上叶微小磨玻璃结节，此次显示不清。右肺中叶慢性炎症考虑。左肺上叶舌段线样肺不张考虑。 +1.右肘管综合征 2.冠心病 冠心病支架植入术后 3.陈旧性心肌梗死 4.颅内动脉瘤 +今宋兵华主刀医师查房示：患者因“右手麻木10余年，右肘活动受限1年”入院，查体：右肘轻度肿胀，右前臂尺侧感觉减退，右小指及环指感觉减退，肌力4级，右肘伸直受限，右上臂无明显疼痛麻木及肌力下降，右上肢无明显压痛，辅助检查：经传导速度测定+肌电图+F波检查提示：双上肢周围神经损害（右侧尺神经肘部损害可能）。患者右肘管综合征诊断明确，存在手术指征，现术前检查已完善，排除手术禁忌症，拟明日手术，今日完善术前准备及谈话，续观。 + + +2024年3月19日08时36分 + + +" +976764,25,林**,男,泌尿外科,输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/18 16:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:27 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-14 14:47)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：���侧输尿管下段见结节状高密度影，横径约8mm，以上输尿管及肾盂肾盏扩张积水。1.右侧输尿管结石伴积水和感染2.肺结核3.肾功能不全今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往CT及临床症状及体征，目前右输尿管结石伴积水和感染诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行输尿管结石钬激光碎石取石，此为II类手术，术前一小时给予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次 抗感染对症治疗，待术。 + +2024年3月18日16时29分 + + +" +1021610,7,金**,男,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;高血压;N窝囊肿;膝骨关节炎;膝骨关节炎;心律失常,2024/3/20 8:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:18 术前主刀医师查房记录 + 患者今日诉右膝疼痛，NRS评分2分。呼吸：18次，脉搏：74次，体温_耳表：36.5℃，神清，精神可，意识清楚，对答切题。右膝关节稍肿胀，关节屈曲活动轻度受限，右膝关节内侧间隙压痛（+），麦氏征（+），Lachman试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。检查：(2024-03-19 10:21)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；2. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。诊断：1.右膝半月板损伤 2.右膝骨关节炎 3.右侧N窝囊肿 4.高血压。今滕冲主刀医师查房示：患者老年女性，慢性病程，因“右膝疼痛不适2年”入院。患者右膝关节外侧半月板桶柄样撕裂；内侧半月板前、后角损伤，右膝前交叉韧带及外侧副韧带损伤，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗。根据检查及检验结果，待24h动态心电检查完善后综合评估患者，待排除手术禁忌症，暂拟明日在会诊麻醉下行右膝关节镜下探查 半月板成形术加滑膜切除术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛钠预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年3月20日08时22分 + + +" +810984,4,任**,男,普外科,胃癌;胃占位性病变;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/21 9:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，09:33 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉；神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，腹部可见小肠造瘘袋，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。检查检验无新增；1.胃占位性病变 2.出血性内痔治疗后 3.幽门螺旋杆菌感染 4.肺结节 5.肝囊肿 6.肾囊肿今找忠扩副主任主刀医师查房示：患者一般情况可，无不适主诉，诊断明确，且患者有强烈手术意愿，拟明日行腹腔镜下胃癌根治术，继续完善术前准备，续观。 + + +2024年3月21日09时37分 + + +" +121382,18,楼**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;高血压;桥本甲状腺炎;子宫切除术后状态,2024/3/18 14:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，14:49 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-03-18 09:28)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 肝囊肿； 胆囊结石，胆囊炎。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.桥本甲状腺炎？ 3.高血压 4.子宫切除术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，明确手术指征，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备、排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月18日14时54分 + + +" +1642209,6,李*,男,耳鼻咽喉科,鼻咽肿物;鼻咽肿物,2024/3/18 14:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，14:29 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉，查体：咽后壁见一新生物，表面光滑。辅助检查： (2024-03-16 11:32)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.24mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.54mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.43mmol/L↑，超敏C反应蛋白 7.4mg/L↑；(2024-03-16 11:37)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 384.67mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.5↑；(2024-03-16 13:02)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.28g/L↑；余化验结果未见明显异常。(2024-03-16 09:15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-16 10:10)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣、三尖瓣轻度反流。(2024-03-16 16:07)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许纤维增殖灶。附见：肝、左肾内低密度灶。今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“鼻咽肿物”，应与以下疾病相鉴别：1.鼻咽纤维血管瘤：多数为单侧，出血，表面光滑，触之易出血；2.鼻咽癌：涕中带血或单侧分泌性中耳炎，鼻内镜可见鼻咽部隆起，病理可确诊。现患者具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予明日行视屏内镜下鼻咽部肿物切除术治疗，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年3月18日14时34分 + + +2024年3月18日14时36分" +1364815,10,徐*,男,心血管内科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;房性期前收缩[房性早搏];肝功能不全;急性胆囊炎,2024/4/3 10:36,术前主刀医师查房记录,"2024-04-03，07:35 术前主刀医师查房记录 + 无胸闷等不适。查体：神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查：(2024-04-03 08:55)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，尿胆红素 1+↑，上皮细胞 15.2/μL↑目前诊断：1.频发房性早搏 2.急性胰腺炎 3.胆囊结石伴急性胆囊炎 4.肝转氨酶升高今冯超术前主刀医师查房示：患者目前无明显不适，排除禁忌后拟今日行射频消融术，术后关注患者生命体征。 + + +2024年4月3日07时39分 + + +" +1775833,3,陈**,男,心血管内科,高血糖;冠状动脉粥样硬化;胸闷,2024/3/21 9:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:04 术前主刀医师查房记录 + 患者偶有胸闷。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，未及杂音及病理性杂音，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-03-20)粪便隐血试验无殊；(2024-03-19)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：前列腺增生伴多发钙化灶。(2024-03-19)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：升主动脉增宽；二尖瓣少量反流。(2024-03-20)行颅脑CT平扫检查提示：双侧脑室旁缺血性改变考虑。附见：部分鼻窦炎；左侧上颌窦囊肿。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2. 高血糖今李齐明副主任医师查房示：患者现完善相关检查，一般情况可，排除禁忌后拟于今日行冠脉造影术。 + + +2024年3月20日09时12分 + +" +297731,7,郑**,女,骨科(脊柱外科病区),胆囊术后;股骨骨折术后;脑梗死个人史;糖尿病;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/20 9:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:35 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛及右下肢疼痛同前。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：86次，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，脊柱腰段左侧侧弯，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右大腿外侧、右小腿外侧痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，右下肢[趾背伸肌力较左侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-18 14:42)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎侧弯、后凸、退行性变；腰椎间盘变性。部分腰椎许莫氏结节。L2椎体骨髓水肿考虑。L1椎体稍变扁。L1/2、L2/3、L5/S1椎间盘膨出；L3/4、L4/5椎间盘膨突，L4/5两侧黄韧带增厚，椎管狭窄。L5/S1两侧黄韧带增厚。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L45 右侧） 2.糖尿病 3.脑梗死个人史 4.胆囊术后 5.右股骨骨折术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月20日09时38分 + +" +107166,9,陈*,男,心胸外科,肺部阴影;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/18 16:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:11 术前主刀医师查房记录 + 患者咳嗽。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 1.肺结节。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月18日16时14分 + + +" +6349915,6,杨**,男,普外科,低蛋白血症;肺炎性纤维灶;肝功能不全;肝功能不全;肝囊肿;肝细胞癌;肝硬化;肝肿物;梅毒;梅毒;门静脉周围侧支循环开放;脾大;脾功能亢进伴三系减少;轻度贫血;食管裂孔疝;血肿瘤标志物升高,2024/3/21 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，10:32 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：。诊断：诊断：1.肝占位性病变 肝癌考虑 2.肿瘤标志物升高 3.梅毒 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“肝占位性病变”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“B超引导下肝癌微波消融术”。 + +唐 +2024年3月21日10时33分 + + +" +1749707,5,王**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛,2024/3/19 10:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，07:43 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛及左下肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：72次，体温_耳表：36.8℃，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左大腿后外侧、左小腿后外侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，左侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-18 15:58)行腰椎CT平扫检查提示：腰椎少许骨质增生。L3椎体许莫氏结节。附见：L5/S1椎间盘左后下方脱出。 +目前诊断：1.腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛（L5/S1 左侧）2.腰椎管狭窄症。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点���知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月19日07时50分 + +" +1764704,7,赵**,女,妇科,2型糖尿病;肠粘连;高血压;会阴陈旧性裂伤II度;压力性尿失禁;阴道后壁脱垂I度;阴道前壁脱垂III度;子宫脱垂II度重度;子宫脱垂重度,2024/3/19 14:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，13:35 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。妇科检查：会阴体至处女膜缘可见陈旧性瘢痕，累及粘膜及肌层，阴道畅，分泌物量少，阴道前壁全部脱出处女膜缘外，阴道后壁膨出，未及处女膜缘，宫颈轻度糜烂样改变，触血阴性，宫颈及部分宫体脱出阴道口，子宫萎缩，无压痛，双侧附件未及异常。(2024-03-18)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，建议短期随诊。左肺少许炎症考虑，请随诊。两肺多发增殖灶。主动脉及冠状动脉硬化。附见：脂肪肝。胆囊结石可能。(2024-03-18)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 左室舒张功能减退； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 脂肪肝； 胆囊充满型结石可能；3. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；4.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；5. 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-15)行HPV E6 /E7 mRNA检测检查提示：高危型HPV ( E6/E7 mRNA)：阴性；HPV16 ( E6/E7 mRNA):阴性；HPV18/45 ( E6/E7 mRNA):阴性。(2024-03-18)行宫颈脱落细胞学检查(液基)检查提示：未见上皮内病变或恶性细胞。(2024-03-19)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 9.7%，糖化血红蛋白A1c 7.6%；(2024-03-19)C肽(空腹)(内分泌类检查)：C-肽(空腹) 1.073nmol/L。 + 目前诊断：子宫脱垂重度，阴道前壁脱垂重度，阴道后壁脱垂轻度，压力性尿失禁轻度，会阴陈旧性裂伤，高血压，2型糖尿病。 + 今朱斌主任医师兼术前主刀医师查房示：入院后随机血糖：15.4mmol/l，糖化血红蛋白A1 9.7%，补充诊断：2型糖尿病，内分科会诊建议加用胰岛素控制血糖，普外科及呼吸科会诊建议无绝对手术禁忌。完善结合病史，体格检查，辅助检查，告知患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。该患者已绝经，74岁，平素体健，无绝对手术禁忌症，脱垂严重影响生活，手术意愿强烈，目前宫颈及子宫未见明显异常，术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日行“经阴道子宫切除术，阴道前后壁修补术，会阴裂伤修补术，尿道折叠术，备肠粘连松解术”。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5克 静脉滴注一次预防感染。 + +2024年3月19日13时40分 +朱斌 +2024年3月19日13时45分" +151760,10,郭**,女,心胸外科,肺结节;左肺下叶恶性肿瘤,2024/3/18 16:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:16 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性辅助检查暂无更新。 诊断：1.肺结节 2.高血压 3.高血脂。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月18日16时19分 + + +" +1770317,4,李*,女,妇科,肠粘连;宫颈息肉;双侧输卵管绝育术后;子宫肌瘤;子宫肌瘤;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/18 17:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，17:53 术前主刀医师查房记录 + 自述无不适。生命体征平稳，一般情况可。腹软，下腹无压痛反跳痛。(2024-03-17 本院)行子宫MRI平扫检查提示：子宫前壁肌瘤考虑，请结合临床其他检查，必要时增强扫描。子宫肌层及内膜信号欠均匀。宫颈囊性灶。两侧附件区囊性灶。盆腔少量积液。附见：骶管小囊肿。结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：子宫肌瘤，宫颈息肉，双侧输卵管绝育术后。今胡瑛瑛副主任医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者育龄期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示肌瘤直径≥近7cm，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者要求保留子宫，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,宫颈息肉摘除术。手术指征：子宫肌瘤近7cm，性质不明；手术必要性：中年女性，子宫肌瘤近7cm，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，术前予头孢呋辛钠1.5克 静脉滴注1次预防感染。二级护理，术前禁食。 + + +2024年3月18日17时54分 + +胡瑛瑛 +2024年3月18日17时55分" +6351029,4,周**,男,心胸外科,IgA肾病;包裹性脓胸;包裹性脓胸;肺部感染;肝功能不全;胸膜炎;窦性心动过速,2024/3/20 16:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，16:40 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：（2024-03-19）粪便隐血试验(大便)：粪便隐血试验 1+；（2024-03-19）粪便常规(大便)：真菌 阳性；（2024-03-19）尿液分析(随机尿)：尿蛋白质 1+↑，上皮细胞 7.9/μL↑；（2024-03-19）血沉(全血)：红细胞沉降率 70mm/h↑；（2024-03-19）尿微量蛋白7项：尿微量白蛋白/肌酐 14.83mg/g.Cr；（2024-03-19）甲状腺功能常规检查(血清)：游离三碘甲状腺原氨酸 2.23pmol/L↓，甲状腺素 51.05nmol/L↓，促甲状腺素 0.53mIU/L；（2024-03-19）TBNK淋巴细胞亚群(全血)：淋巴细胞总数 1142.4M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 785M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 244M/L，细胞毒T细胞CD8+ 292M/L↓，辅助T细胞CD4+ 452M/L↓；（2024-03-19）糖化血红蛋白(全血)：糖化血红蛋白A1c 6.1%↑；（2024-03-20）胸水常规：颜色 红色，性状 微浑，李凡他试验 阳性，红细胞计数 90000×10^6/L，有核细胞计数 1600×10^6/L，中性粒细胞百分比 91%；（2024-03-20）胸水生化：胸水乳酸脱氢酶 1892U/L，胸水腺苷脱氨酶 33.6U/L，胸水CRP 30.4mg/L；（2024-03-19）总IgE(血清)：免疫球蛋白E 42.3IU/ml；（2024-03-19）曲霉菌半乳聚糖检测(GM试验)(血清)：曲霉菌半乳甘露聚糖检测 <0.10μg/L；（2024-03-20）尿液分析：颜色 稻黄色；（2024-03-20）尿红细胞形态：备注 红细胞计数低，红细胞形态无法测定。目前诊断：1.肺部感染 胸腔积液（左侧包裹性） 2.IgA肾病 3.肝功能不全 4.窦性心动过速。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况尚可，检查检验完善，胸腔积液考虑脓胸，内科引流效果不佳，手术指征明确，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前头孢哌酮钠舒���坦钠续用抗感染。 + + +2024年3月20日16时41分 + + +" +1771548,5,吴**,女,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;半月板损伤;膝骨关节炎;膝关节痛;腰椎间盘突出,2024/3/19 8:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:47 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。右膝关节未见明显肿胀，屈伸活动未见明显受限，右膝关节局部压痛（+），麦氏征（+），抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。(2024-03-18 08:31)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣返流（轻度+） 三尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-18 10:38)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶、左肺上叶舌段及下叶少许炎症，建议复查。两肺少许纤维增殖钙化灶。两肺背侧坠积性改变。附见：中腹部肠系膜脂膜炎考虑。脾脏钙化灶。(2024-03-18 10:53)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.96mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.65mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.05mmol/L↑；(2024-03-18 11:40)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 3+↑，白细胞 162.5/μL↑，上皮细胞 35.9/μL↑；诊断：1.右膝半月板损伤 膝骨关节炎 2.腰椎间盘突出。今滕冲主刀医师查房示：患者为老年女性，慢性病程，因“右膝关节疼痛不适2年余”入院。患者右膝关节退变，右胫骨上段软骨损伤、骨髓水肿，右膝内侧半月板后角及外侧半月板后角、体部撕裂，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节镜下探查 半月板成形术加滑膜切除术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛钠预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年3月19日08时50分 + + +" +1768242,4,孙**,女,妇科,肠粘连;卵巢囊肿;右侧卵巢畸胎瘤;右侧输卵管系膜囊肿,2024/3/27 13:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:20 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主任医师） + 患者无不适主诉。查体见生命体征平稳，腹软无压痛，无阴道流血流液等不适。血常规、凝血功能、生化常规等未见明显异常。目前诊断：卵巢肿瘤。今赵柏惠主刀医师查房示：患者因“畸胎瘤术后2年，发现盆腔包块1月”入院，目前附件包块首先考虑畸胎瘤可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，包块10+cm左右大小，性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者26岁，育龄期女性，有生育要求，但结合既往手术病史及我院核磁检查结果，与患者及其家属充分沟通手术方式后，患者及家属充分知情后要求行腹腔镜下左侧附件切除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟今行腹腔镜下左侧附件切除术，备肿瘤分期术，肠粘连松解术。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重，腹腔镜下手术损伤可能性大，改开腹手术可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 + +2024年3月19日08时22分 +赵柏惠 +2024年3月19日08时23分" +1248031,8,丁**,男,泌尿外科,膀胱结石;膀胱结石;高血压,2024/3/18 16:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:35 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-16 18:04)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左肾低密度灶。膀胱结石；膀胱壁增厚。附见：肝内低密度灶。阑尾粪石。前列腺钙化灶。回盲部憩室。左侧精囊腺未见显示。1.膀胱结石 2.高血压 今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往检查及临床症状及体征，目前膀胱结石诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行经尿道膀胱结石碎石取石术，术前一小时给予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次抗感染对症治疗，待术。 +张诚 +2024年3月18日16时38分 + + +" +1769318,6,王**,男,骨科(运动与关节一病区),胆道结石术后;右股骨头缺血性坏死;髋关节病,2024/3/20 8:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:57 术前主刀医师查房记录 + 右髋疼痛， 神清，精神可，查体配合，自主体位，双髋部未见明显红肿，皮肤破溃。左髋活动疼痛，疼痛评分 2分。局部皮温无明显升高。右侧4字试验（+），右髋关节活动度下降。双下肢不等长，右下肢短缩。双侧足背动脉搏动正常。双下肢肢端感觉活动血运无殊。 (2024-03-18 14:20)行右髋关节正侧位检查提示：右侧髋关节退行性骨关节病伴股骨头无菌性坏死，请结合临床。 1.右股骨头坏死 2.胆道结石术后 今何斌主任医师查房示：目前诊断股骨头坏死明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte中危，术前予一般预防。术前予头孢唑林钠2g once预防感染。 + + +2024年3月20日08时58分 + + +" +1478096,6,施**,女,妇科,妊娠剧吐伴酮症;妊娠状态;早期人工流产;瘢痕子宫,2024/3/20 16:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，16:51 术前主刀医师查房记录 + 偶有恶心呕吐。生命体征平稳。辅助检查：未见明显异常。目前诊断：妊娠剧吐伴酮症，瘢痕子宫。今彭斌主治医师兼术前主刀医师查房查房示：患者目前生命体征平稳，一般情况可，体温正常。因计划外妊娠要求终止妊娠，患者妊娠剧吐，终止妊娠方式首选无痛人流术。入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日全麻下行无痛人流术。手术目的：终止妊娠；手术预期：计划外妊娠，患者要求终止妊娠。预期清除宫腔妊娠物，终止妊娠。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：生殖道损伤、子宫穿孔；子宫收缩不良、大出血；漏吸、吸宫不全、胎物残留；人流综合征；羊水栓塞等。术后宫颈、宫腔粘连；继发感染；月经紊乱；闭经；不孕、宫外孕风险增加；必要时需再次刮宫；其他难以预料意外等。防范措施：术中超声引导，避免盲目操作，围手术期予头孢呋辛0.25g口服预防感染。予完善知情同意及术前准备，拟明日手术，继观患者生命体征及其他不适情况。 + + +2024年3月20日16时54分 + +彭斌 +2024年3月20日16时57分" +78570,34,李**,男,心胸外科,肺结节;高血压;糖尿病肾病V期;血液透析状态;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/18 17:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，17:39 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢轻微浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出，左腕部可见一肾透析造瘘术后切口。暂无。1、右肺结节 肿瘤？ cT1N0M0 IA1期 2、糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 维持性血液透析 为肾透析半永久透析导管置入术 自体动静脉造瘘术 心功能不全3、高血压 4、糖尿病 5、前列腺增生 6、脂肪瘤术后 7、窦性心动过缓。今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节2年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分中危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月18日17时41分 + + +" +1768790,7,陈**,女,口腔科,颌下腺良性肿瘤;颌下腺肿物,2024/3/20 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:03 术前主刀医师查房记录 + 患者“右侧下颌肿大1年余”查：面部左右基本对称，面部上中下三等分，开闭口无弹响及杂音。右侧颌下区半圆形隆起，质软，边界清，鸡蛋样大小，存在自发痛，颌下及下颌下未及明显淋巴结，口内查：口腔内卫生条件一般，舌体活动自如。其余口腔颌面部未见明显异常2024-03-16本院双侧颌下淋巴彩超检查：右侧颌下腺内可见一大小约2.43*1.47cm低回声结节，界清，形态规则，后方回声增强，周围及内部可及血流信号，内部可及散在液性暗区，其一范围0.47*0.26cm。双侧颌下未见明显肿大淋巴结回声。诊断为：右颌下腺肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月20日09时57分 + + +" +476826,24,范**,女,妇科,肠粘连;高血压;绝经后出血;子宫多发肌瘤;左卵巢浆液性囊肿;瘢痕子宫,2024/3/19 16:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，16:46 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。妇科检查：外阴发育正常，阴毛倒三角分布，稀疏，会阴部未见赘生物未见溃疡及色素明显减退，尿道口周围粘膜淡粉色，未见赘生物。阴道通畅，未见阴道壁膨出，阴道壁粘膜色泽淡粉，皱壁存在，未见溃疡未见赘生物及囊肿，未见阴道隔及双阴道等畸形，阴道内未见明显分泌物，宫颈轻糜，子宫前位，略萎缩，质地中，无压痛，可活动，左附件区增厚，无压痛，右附件区无殊。(2024-03-15)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.子宫内膜）血块及老年性子宫内膜组织。（2.子宫肌瘤）平滑肌瘤。(2024-03-05)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查提示：子宫前位，略萎缩，双层内膜厚约0.48cm，内回声欠均，宫区见多个低回声，较大位于左后壁，大小约2.45*2.26*1.44cm，界清，宫壁回声均匀。右卵巢隐约可及，回声偏实。左卵巢显示不清。左附件区可见大小约3.40*3.48*3.67cm囊性块，界清，内液欠清。 + 目前诊断：卵巢囊肿，子宫多发肌瘤，高血压，瘢痕子宫。 + 今朱斌主任医师查房示：今患者因“绝经3年，发现附件包块2周”入院，目前诊断如上，依据《卵巢囊肿诊治中国专家共识（2022年版）》，患者盆腔包块，性质不明，无生育要求，为避免输卵管术后继发病变甚至恶变可能，术中可一并行双侧输卵管切除术，确诊需术后病理确认，肿物不排除非生殖系统来源及恶性可能，如有必要术中行冰冻病理学检查，排除绝对手术禁忌后行腹腔镜下双侧附件切除术，备子宫肌瘤剔除术，备腹腔镜下盆腔粘连松解术，备肠粘连松解术，手术指征：绝经后女性，附件包块持续存在，性质不明。手术必要性：包块破裂，恶性可能。手术目的：切除病灶，明确性质，治愈疾病。手术预期：明确性质，治愈疾病。术式及手术途径选择及理由：手术方式：1.囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。2.术中并行输卵管切除：依据目前循证医学证据表明输卵管与卵巢肿瘤发生密切相关，可同时行预防性双侧输卵管切除术，降低卵巢肿瘤发生风险。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。相关事宜详细告知患者及家属，表示知情理解，要求手术。拟明日行“腹腔镜下双侧附件切除术，备子宫肌瘤剔除术，备腹腔镜下盆腔粘连松解术，备肠粘连松解术”。术中术后可能出现的风险有：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能。2.术后复发可能；3.术中冰冻病理提示恶性可能，进一步扩大手术范围可能，确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能。若术后病理恶性，进一步手术可能。4.若盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。预防措施：术中注意仔细操作同时；因手术为I类切口，感染风险相对较低，暂不予抗生素；术中仔细操作，避免损伤血管、神经、输尿管；5.依据术前核磁共振影响，不排除包块非生殖系统来源或恶性可能，需结合术中情况及冰冻病理决定手术范围。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。 + +2024年3月19日16时50分 +朱斌 +2024年3月19日16时55分" +1773916,3,陈**,男,心胸外科,肺结节;高血压;左肺恶性肿瘤,2024/3/20 8:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，17:39 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-19 09:55)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超内膜毛糙；3. 双颈部、双侧锁骨上均未见明显肿大淋巴结；4. 肝囊肿；5. 前列腺增大伴多发钙化灶；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 后腹膜扫查未见明显异常；8. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-19 10:32)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-19 09:22)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-19 09:44)血常规(血液学检验)：白细胞计数 7×10^9/L，红细胞计数 4.52×10^12/L，血红蛋白测定 144g/L，血小板计数 213×10^9/L；(2024-03-19 11:33)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；1、左肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） 2、高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1月余。”入院，影像学提示左肺上叶见混合磨玻璃结节状磨玻璃影，大小约18×14mm，其内可见低密度影，邻近胸膜受牵拉增厚，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以★克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 执行一次经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月19日17时43分 + +翁贤武 +2024年3月19日17时45分" +1771855,4,江*,男,普外科,阑尾炎;慢性阑尾炎,2024/3/19 14:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，14:31 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，Murphy征阴性，腹部未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。 暂无 1.急性阑尾炎今洪强副主任医师查房示：患者阑尾炎诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行腹腔镜下阑尾切除术，完善术前准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年3月19日14时32分 + + +" +182852,31,童**,女,普外科,高血压;下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;下肢静脉曲张术后;右足第4趾骨髓炎伴组织缺损;右足第4趾骨髓炎截趾术后,2024/3/20 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:22 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右足疼痛。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，右足第4趾溃烂，流脓，骨外露。暂无。目前诊断： 1.右下肢动脉闭塞 2.右足第4趾骨髓炎伴组织缺损 趾截断术后 3.高血压 4.下肢静脉曲张术后今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前右下肢动脉闭塞诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，今日予止痛对症治疗，完善术前准备。 + + +2024年3月20日09时23分 + + +" +157966,41,覃**,女,妇科,先天性阴道闭锁;先天性阴道闭锁,2024/3/25 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:53 赵柏惠术前主刀医师查房记录 + 无不适。体格检查：呼吸18次/分，脉搏89次/分，体温36.3℃，血压：95/60mmHg，妇科检查：外阴发育正常，未见明显处女膜结构，阴道完整闭合，未见明显缝隙。肛门指诊：肛门上方可触及直径约5cm囊性块，边界较清，触痛明显，子宫及附件触及不清。 辅助检查暂无。目前诊断：先天性阴道闭锁。今赵柏惠主任医师查房示：患者，女，14岁，未婚；本次因“下腹痛半年”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查无补充，目前诊断同上。患者青春期女性，周期性下腹痛，查体示阴道闭合，超声检查示阴道内大量积血，目前首先考虑先天性阴道闭锁。先天性阴道闭锁为副中肾管形成和融合过程中发生异常所致的疾病，一旦诊断明确，建议尽早手术，手术以解除阴道阻塞，史经血引流通畅为原则。手术方式目前首先建议行阴道成形术。将上述情况告知患者及家属表示知情理解，现排出手术禁忌后今行手术治疗，因经阴道手术，术前予头孢呋辛1.5g静滴1次预防感染治疗。 + + +2024年3月20日10时04分 +赵柏惠 +2024年3月20日10时14分" +1768806,6,叶**,女,产科,B胎儿宫内生长受限;产1次;肠粘连;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;试管婴儿;双胎妊娠;双胎妊娠（双绒双羊）;双胎选择性生长不一致;右侧输卵管切除术后;孕36+周;孕4次;早产;早产儿;中度贫血;子痫前期（重度）;左侧卵巢囊肿,2024/3/20 15:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，17:10 赵颖副主任医师兼术前主刀医师查房记录（赵颖副主任医师） + 下腹隐痛，无明显阴道流血流液。查体：血压128/77mmHg，胎心监护反应型。辅助检查：(2024-03-19 15:11)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白测定 84g/L↓；(2024-03-19 15:45)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 3.89mg/L FEU↑；(2024-03-19 16:38)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 131.2pg/ml↑；(2024-03-19 17:03)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿蛋白质 1+↑。修正诊断：子痫前期（重度），双胎妊娠（双绒双羊），B胎宫内生长受限，妊娠合并甲状腺功能减退，右侧输卵管切除术后，孕4次，产0次，孕36+周 。今赵颖副主任医师代主治医师查房示：孕妇院前血压血压反复高于140/90mmHg，最高血压达160/90mmHg，尿蛋白1+，B胎宫内生长受限。考虑重度子痫前期，予拉贝洛尔200mg q8h降压治疗，目前血压控制尚可。与孕妇及家属沟通后要求明日剖宫产终止妊娠，积极完善术前准备及签署知情同意书。1.入院血常规、血凝未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：重度子痫前期，双胎妊娠；3.手术必要性：重度子痫前期，短时间内难以经阴道娩出胎儿；4.备选方案：子宫体部剖宫产；5.手术预期：安全娩出胎儿；6.注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用缩宫素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中术后注意新生儿生命体征情况。 + + +2024年3月19日17时21分 + +2024年3月19日17时25分" +1773152,4,陈**,男,普外科,下肢静脉曲张伴静脉炎;左下肢静脉曲张伴静脉炎;窦性心动过缓,2024/3/19 15:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，15:16 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，未见色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿(2024-03-19 10:22)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。1.左下肢静脉曲张伴静脉炎 2.窦性心动过缓今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月19日15时18分 + + +" +1758837,8,赵**,女,骨科(创伤骨科病区),动脉斑块形成;二尖瓣反流;高血压;三尖瓣反流;三踝骨折;室性��前收缩;损伤;胰腺占位性病变;主动脉瓣反流,2024/3/26 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，20:36 术前主刀医师查房记录 + 患者右踝疼痛，NRS评分2分。 + 神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，右足跟骨持续牵引中，牵引重量6kg，局部压痛明显，纵轴叩击痛，右踝肿胀明显，可见右小腿下段前侧有瘀斑，可扪及骨擦音，触及骨擦感，未见明显皮肤破溃及张力性水泡。右足远端感觉活动可，双侧足背动脉搏动正常。( + 诊断1.右三踝骨折；2.高血压。 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，与患者及家属充分沟通手术相关风险及注意事项，患者及家属选择“右三踝骨折切开复位钢板螺钉内固定术”，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月25日20时37分 + + +2024年3月25日20时37分" +1769462,4,金**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/19 15:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，15:20 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适 + 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软， 无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 暂无新增检查。 + 目前诊断： 1.混合痔 + 今王建伟主刀医师查房示：现患者目前诊断明确，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。术前预防感染对症支持治疗。 + + +2024年3月19日15时20分 + + +" +1773402,4,王**,女,骨科(运动与关节一病区),高血压病;糖尿病;膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/3/20 8:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:32 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛， 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，左膝关节无明显压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，右侧膝关节稍有压痛，活动度10°-90°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。(2024-03-18 16:16)行下肢全景摄片检查提示：双下肢不等长，右下肢略短。双膝关节退行性变。 1.右膝骨关节炎 2.高血压病 3.糖尿病今何斌主任医师查房示：目前诊断骨关节炎明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte中危，术前予一般预防。术前予头孢唑林钠2g once预防感染。 + + +2024年3月20日08时32分 + + +" +48065,16,黄**,男,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节,2024/3/19 15:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，15:26 术前主刀医师查房记录 + 患者无颈部不适。颈软，气管居中，右侧甲状腺可及一大小约5*5cm肿物，质韧，边界清，无压痛，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-12 13:42)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类（其中右叶较大结节考虑出血囊性变）。诊断：1.双侧甲状腺结节 。今郑毅雄主任医师及陈剑/许寿星术前主刀医师查房示：患者双侧甲状腺结节诊断明确，肿块逐渐增大，手术指征明确，拟今日完善甲状腺结节穿刺活检明确结节病理，排除手术禁忌后拟明日安排消融手术治疗。 + + +2024年3月19日15时27分 + + +2024年3月19日15时27分" +1230026,7,蔡**,女,普外科,腹痛;混合痔;混合痔,2024/3/19 16:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，16:02 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，内痔区肥厚，退指指套无染血。暂无1.混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + + +2024年3月19日16时03分 + + +" +6349178,5,韦*,女,妇科,轻度贫血;异位妊娠;右侧输卵管壶腹部妊娠（流产型）;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/18 13:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-16，18:37 胡瑛瑛术前主刀医师查房记录 + 下腹痛，体温：呼吸18次/分，脉搏101次/分，体温36.9℃，血压107/62mmHg。妇科检查： 双合诊，外阴：已婚未产式，阴道：通畅，少量血性分泌物，宫颈：尚光滑，宫颈口闭，无举痛，子宫：前位，饱满，质软，活动可，无压痛，附件：右附件区增厚，有压痛，左附件无殊，阴道直肠隔：无殊，其他：双侧腹股沟未及淋巴结肿大。辅助检查：(2024-03-16 18:20)总β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：绒毛膜促性腺激素β 2152IU/L↑，目前诊断：异位妊娠，今胡瑛瑛术前查房示：患者女性，22岁，0-0-1-0，2023年于外院行输卵管切开取胚术（具体不详）；本次因“停经48天，下腹痛3天，阴道流血2天”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查无补充，目前诊断同上。患者现生命体征平稳，自觉下腹痛较前明显，入院查血HCG约2000IU/L，B超提示附件区可见卵黄囊，目前首先考虑异位妊娠，患者现下腹痛，较剧，建议行手术治疗。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜检查，（备腹腔镜下患侧输卵管切开取胚术，MTX局部注射术，备镜下患侧输卵管切除术，备诊刮术）。一、手术指征：异位妊娠破裂可能。二、手术必要性：异位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + + +2024年3月16日18时40分 +胡瑛瑛 +2024年3月16日18时42分" +1110143,25,张**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;双侧输卵管系膜囊肿;胎膜早破;胎膜早破;相对头盆不称;孕2次;孕38+周,2024/3/19 11:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，21:00 术前主刀医师查房记录 + 规律下腹痛。阴道检查：宫口3cm，先露-2cm。辅助检查未见明显手术禁忌。目前诊断：相对头盆不称，胎膜早破，孕2次，产0次，孕38+周。今张权术前主刀医师查房示：孕妇现第一产程，临产10小时，宫口进展缓慢，孕妇精神疲软，孕妇身高158cm估计胎儿体重3300cm，不除外头盆不称，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：相对头盆不称，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 + +2024年3月17日21时05分 + +2024年3月17日21时08分" +206685,95,杜**,男,放射科,鼻咽癌;大泡性肺气肿;短暂性脑缺血发作;肺癌;肺癌;肋骨继发恶性肿瘤;细支气管扩张,2024/3/17 11:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，11:56 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。(2024-03-17 09:00)行肝胆胰彩超检查检查提示：1. 肝回声增粗，肝内偏高回声结节，血管瘤考虑，肝囊肿； 胆囊壁毛糙；2. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-17 09:25)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。1.右肺癌术后伴右侧肋骨转移 2.左肺支气管扩张 3.右侧肺大泡 4.右侧胸腔积液 5.鼻咽癌综合治疗后 6.短暂性脑缺血发作治疗后今胡吉波主刀医师查房示：患者目前一般情况可，排除禁忌后拟明日行手术治疗。积极行术前准备，完善相关检查。如有病情变化，及时处理。 + + +2024年3月17日12时19分 + + +" +1767534,4,陈**,男,泌尿外科,腹股沟淋巴结肿大;阴茎恶性肿瘤;阴茎恶性肿瘤,2024/3/18 10:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，16:03 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-03-18 06:30)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 81.7%↑，淋巴细胞百分比 12.1%↓，中性粒细胞绝对值 6.9×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓；(2024-03-18 08:35)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 64.9g/L↓；1.阴茎肿瘤 2.左侧腹股沟淋巴结肿大。今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次 带术中抗炎抗感染，续观。 + + +2024年3月17日17时14分 + + +" +1770992,4,方*,男,普外科,肛乳头肥大;肛瘘;肛瘘;消化道出血,2024/3/17 16:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，16:09 术前主刀医师查房记录 + 患者今日未诉明显不适。精神可。截石位3点、6点见外瘘口，9点见肛周肿块。。(2023-06-14 09:36，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-03-17 14:37)行肛瘘MR增强3.0T检查提示：肛瘘（括约肌间型）伴肛周皮下脓肿形成。附见：左股骨头囊性灶。。诊断：1.肛瘘 2.肛周脓肿 3.消化道出血今吴成军主刀医师查房示：患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术，肛周脓肿切开引流术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月17日16时10分 + + +" +61963,139,陈**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;甲状腺结节;子宫切除术后状态,2024/3/17 18:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，18:04 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：驮医院甲状腺穿刺提示：左侧甲状腺乳头状癌。(2024-03-12 11:06)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶结节（左叶多发；左叶中极结节 TI-RADS 6类；余结节 TI-RADS 3类）。诊断：1.双侧甲状腺结节：左侧甲状腺乳头状癌 2.子宫切除术后。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月17日18时04分 + + +2024年3月17日18时08分" +68216,34,张**,女,泌尿外科,泌尿系结石;肾盂结石;右肾结石,2024/3/18 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，10:20 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-17 11:18)行左下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉超���未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-17 11:53)行常规十二导心电图检测检查提示：.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5+SV1=3.666mV）。(2024-03-17 16:42)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶少许炎症，较前2024-02-21CT明显吸收；两肺纤维灶。右上肺门钙化灶。两上胸膜增厚。附见：脂肪肝。1.左肾盂结石 2.双肾结石 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月18日10时22分 + + +" +791539,27,杨**,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节,2024/3/19 14:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，14:11 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2023-01-31 10:51，本院)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶结节 TI-RADS 3类。1.双侧甲状腺结节今郑毅雄及陈剑/许寿星主刀医师查房示：患者相关术前检查，未见手术禁忌症，拟明日在局麻下行超声引导下甲状腺射频消融术，完善相关术前准备。 + + +2024年3月19日14时16分 + +2024年3月19日14时27分" +6350586,5,黄**,女,泌尿外科,肺结节;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/19 9:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，09:37 术前主刀医师查房记录 + 偶有腰痛。左肾叩击痛，左输尿管行径有压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。(2024-03-15 19:45)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.5%↑；诊断：1.右输尿管结石伴有积水和感染 今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况良好，右输尿管结石伴积水诊断明确，手术指征明确，完善术前宣教与术前检查，排除手术禁忌症后拟于明日行右侧经尿道输尿管镜碎石取石术，嘱患者做好术前准备，血常规提示白细胞高，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 静脉滴注 8小时一次抗感染，续观。 + + +2024年3月19日09时47分 + + +" +843458,4,洪**,男,肾病科,2型糖尿病;胆囊息肉;高尿酸血症;高血压;高脂血症;甲状腺结节;慢性肾脏病5期;肾功能不全;肾性贫血;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;心功能不全;胸腔积液;血液透析;窦性心动过速,2024/4/5 13:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，10:05 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适。查体：神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染。右颈置管处未见渗血。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，颜面浮肿，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查暂无。目前诊断：1.肾功能不全 2.糖尿病 糖尿病伴视网膜病变（4-5期） 糖尿病性周围神经病变 3.高血压 4.轻度贫血 5.高尿酸血症 6.窦性心动过速 7.胸腔积液 8.胆囊息肉 9.甲状腺结节 10.高脂血症。今吴龙龙主刀医师查房示：患者现一般状况可，排除禁忌今日行为肾透析半永久静脉插管术，关注患者病情变化。 + + +2024年3月22日13时05分 + + +2024年3月22日13时20分" +1505683,5,莫**,女,心血管内科,肝功能不全;高血压;呼吸道感染;急性心力衰竭;扩张性心肌病[充血性心肌病];肾功能不全;胸闷,2024/3/25 11:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，07:25 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体;神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少许音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1.心力衰竭：扩张型心肌病考虑 2.高血压急症 3.上呼吸道感染今冯超主任医师查房示：患者现无明显不适，病情续观，拟于今日行冠脉造影术和心肌活检。 + + +2024年3月25日07时27分 + + +" +467525,28,霍**,男,骨科(运动与关节一病区),骨折术后;取出内固定装置;胫骨骨折术后,2024/3/17 17:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，17:32 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，未及反跳痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病理征阴性。患肢局部可见陈旧性手术疤痕，愈合可，无红肿，无压痛，末梢感觉、运动及血供可 + 辅助检查：(2024-03-16 08:56)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内膜毛糙； 头臂干分叉处斑块形成；3. 脂肪肝 肝囊肿；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-16 09:15)行腰椎侧位检查提示：腰椎骨质增生；L4-S1椎体缘局部凹陷，许莫氏结节形成考虑，建议结合其他检查。(2024-03-16 10:31)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许支气管病变，两肺细支气管炎，较前2022-10-24相仿。两肺间质性改变。附见：脂肪肝。肝内低密度灶。右侧第2肋骨局部稍毛糙。(2024-03-16 16:20)行腰椎MR平扫检查提示：腰3椎体血管瘤。L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘变性伴轻度膨出。 ；附见：T12椎体血管瘤可能。 + 诊断：1.取出内固定装置；2.左胫骨骨折术后；3.腰椎血管瘤 4.颈动脉斑块形成 5.脂肪肝 6.肝囊肿 + 今陈王震主刀医师查房示：患者骨折内固定术后，骨折端愈合可，对位良好，患者及家属要求取出内固定，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左胫骨内固定装置取出术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + +2024年3月17日17时34分 + + +" +222508,236,卢**,男,肾病科,2型糖尿病;2型糖尿病伴有多个并发症;白内障;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾脏病5期;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴有肾的并发症;糖尿病肾病V期;心功能不全;自体动静脉内瘘狭窄,2024/3/19 12:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，11:51 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 左上肢内瘘无震颤，右上肢内瘘震颤减弱。；胸部CT:两肺少许炎症考虑，较前2023-10-25部分吸收，建议复查。右肺上叶小结节伴空泡影；右肺中叶及左侧下叶炎性纤维灶；两肺少许增殖钙化灶。心脏轻度增大，主动脉及冠脉钙化；冠脉支架术后。食管中段局部管壁略厚伴周围钙化灶，淋巴结钙化考虑。必要时内镜检查。附见：两侧甲状腺密度不均匀。间位结肠，右肾萎缩伴低密度灶，右肾积水待排。双侧部分肋骨陈旧性骨折考虑。心电图：1.窦性心律 2.正常范围心电图1、自体动静脉内瘘狭窄 自体动静脉内瘘狭窄球囊扩张术后 2、糖尿病肾病V期 慢性肾脏病5期 肾性贫血 肾性骨病 心功能不全 3、2型糖尿病 2型糖尿病伴有多个并发症 4.高血压病3级（极高危） 5、肾结石 6、肺结节 7、甲状腺结节 8、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 9、白内障今杨毅术前主刀医师查房示：患者无消化道不适感，CT提示食管中段局部管壁略厚伴周围钙化灶，建议后续消化内科门诊就诊，必要时完善胃镜检查协助明确诊断。患者无手术绝对禁忌，拟今日行内瘘扩张手术。宣教手术部位保持清洁干燥，避免低血压发作；详细告知术中造影评估中心静脉，如中心静脉存在狭窄，介入治疗效果欠佳或局部血栓形成需转为开放手术，切开取栓治疗或内瘘重建、血管搭桥等。 + + +2024年3月19日12时53分 + + +2024年3月19日12时54分" +1760785,7,夏**,男,口腔科,上颌骨囊肿;颌骨肿物,2024/3/18 9:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，09:22 术前主刀医师查房记录 + 患者“右侧面部肿胀半年余”查：患者头颅如常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生一般，舌体运动自如。右面部肿大，11III度松动，12-15不良修复体，II度松动，12-16前庭沟膨隆，16、17腭侧膨隆，质软 。颌下及颈部未及明显淋巴结肿大，其余口腔颌面部未见明显异常。2024-02-21 上颌骨平扫+三维重建：右侧上颌骨见团块状稍低密度影，其内密度均匀，界清，大小约44×47mm，邻近骨质膨胀性破坏；余上颌骨未见明显骨质异常，所示关节在位，关节间隙未见异常。诊断为：右上颌骨肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月18日09时44分 + +" +603868,36,黄*,男,心胸外科,2型糖尿病;肺结节;右肺上叶恶性肿瘤;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/17 16:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-17，16:15 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-02-29 11:07)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶尖段 (SN2，IM42-56) 见斑片状磨玻璃影，大小约为21×19mm；左肺上叶前段 (SN2，IM76-82、90-93) 见磨玻璃结节，较大者大小约为7×7mm，界清。左肺下叶胸膜下 (SN2，IM160-164) 见实性结片影，大小约为14×5mm。两肺少许斑点状、条索状高密度影，部分致密，较大径约4mm。目前诊断：1.双侧肺结节：肿瘤？cT1NxM0？ 2.二型糖尿病。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年3月17日16时16分 + + +" +373011,7,田**,男,骨科(创伤骨科病区),鼻骨骨折;陈旧性肋骨骨折;动脉斑块形成;额叶出血;肝钙化灶;骨质增生;股骨骨折;眶骨骨折;气管憩室;软组织挫伤;三尖瓣反流;上颌骨骨折;肾结石;肾囊肿;外伤;腕舟骨骨折;下肢静脉血栓形成;蛛网膜下出血;桡骨远端骨折,2024/4/1 17:00,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:59 术前主刀医师查房记录 + 患者述左下肢及左腕部疼痛。 +神清，精神可，意识清楚，对答切题。右眼瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏，左眼眼睑淤青，上睑缝线在位，结膜下出血，对光反射稍迟钝。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，压痛及反跳痛不能配合，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。面部、口唇可见多处损伤伴出血，左下肢膝关节畸形，左膝压痛明显，左下肢纵轴叩痛(+),左膝关节功能障碍，左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及，左跟骨持续牵引中，牵引重量5kg。 +检查结果暂无更新 + 1.左额叶出血 2.蛛网膜下出血 3.左眼眶内侧壁及底壁骨折 4.上颌骨、左侧上颌骨额突及鼻骨骨折 5.左股骨下端粉碎性骨折 6.软组织损伤 7.左桡骨骨折。 +今徐志文副主任医师查房示：患者左桡骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年4月1日09时01分 + + +2024年4月1日09时01分" +798714,17,朱**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;肋骨恶性肿瘤术后;肾囊肿;糖尿病;胸闷;脂肪肝,2024/3/19 18:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:05 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适主诉。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检：(2024-03-19)行(心内科)心脏彩超示：升主动脉增宽。诊断：1.胸闷待查：心律失常？冠心病？ 2.高血压2级，很高危 3.糖尿病 4.肋骨恶性肿瘤术后 5.甲状腺结节 6.肾囊肿 7.脂肪肝。今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性,因“反复胸闷胸痛5年，加重3天”入院。既往高血压、糖尿病、肾功能不全等病史。表现为阵发性胸闷胸痛，持续数秒数分钟不等，3天前有加重趋势，持续时间数分钟。诊断胸闷待查，鉴别需考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、慢阻肺等疾病。反复胸闷胸痛不适，既往糖尿病、高血压病史，有行冠脉造影术指征,术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。拟今行冠脉造影手术，关注术后有无不适主诉。 + + +2024年3月20日08时20分 + + +" +529336,27,应**,女,心胸外科,肺结节;脑缺血灶;右肺下叶恶性肿瘤,2024/3/18 14:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:06 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-18 09:18)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左室舒张功能减退；2. 肝内脂质沉积；3. 双侧肾上腺超声未见明显异常；4. 后腹膜扫查未见明显异常；5. 甲状腺超声未见明显异常；6. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；7. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；8. 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-18 11:42)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-18 11:29)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 11.2s，国际标准化比值 0.99，活化部分凝血活酶时间 26s，凝血酶时间 16.5s，纤维蛋白原 3.2g/L，D-二聚体 0.35mg/L FEU；(2024-03-18 10:49)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.46mmol/L，白蛋白 42.6g/L，肌酐 60μmol/L；(2024-03-18 09:29)血常规(血液学检验)：白细胞计数 2.7×10^9/L↓，红细胞计数 3.53×10^12/L↓，血红蛋白测定 113g/L↓，血小板计数 163×10^9/L；1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期 ）2、高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年余”入院，影像学提示右肺下叶背段 (SN2，IM100-111) 见实性结节，大小约为9×7mm。复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月18日16时09分 + + +" +623336,10,毛**,女,耳鼻咽喉科,咽部肿物;咽部肿物,2024/3/18 14:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，14:43 术前主刀医师查房记录 + 发现咽部肿物，无不适。查体：左侧软腭见光滑肿物，约3.0*3.0cm大小，质中，无压痛，辅助检查：(2024-03-09)行口咽部MR增强检查提示：左软腭区肿块,考虑良性，以多形性腺瘤可能大，请结合临床。(2024-03-05 )行视频喉内窥镜检查示：咽部稍红，左侧软腭见一肿物，双侧扁桃体不大，会厌形态正常，双侧声带粘膜光滑，右侧见声带沟，双侧声带活动对称，闭合有隙，杓区粘膜充血，双侧梨状窝对称。目前诊断咽部肿物（左）今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上诉诊断，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行左侧咽部肿瘤切除活检术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月18日14时43分 + + +2024年3月18日14时48分" +127743,30,楼**,女,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;N窝囊肿;N窝囊肿;膝骨关节炎;子宫肌瘤术后,2024/3/19 8:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:55 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛，NRS评分1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左膝关节稍肿胀，左膝关节后方可触及一大小约3*3cm肿块，质软，压痛（-），边界清晰，无明显活动度。左膝关节活动尚可，极度屈曲时酸胀明显，Lachman试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。 检查检验未见明显异常。1.左侧N窝囊肿 半月板损伤 膝骨关节炎 2.子宫肌瘤切除术后 今滕冲主刀医师查房示：患者中老年女性，慢性病程，因“左膝包块伴酸胀不适2年余，加重半年”入院。患者左膝包块疼痛，影响患者正常生活，膝关节MRI平扫提示：左膝内��半月板后角损伤（Ⅱ-Ⅲ级）。左膝前交叉韧带部分损伤。左侧N窝囊肿。保守治疗无效，有明确手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左膝关节镜下探查 滑膜切除术+N窝囊肿切除术+半月板成形术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛钠预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年3月19日08时55分 + + +2024年3月19日13时55分" +184985,54,朱**,男,普外科,肝多发转移性瘤;高血压;糖尿病;糖尿病;小肠间质细胞瘤术后,2024/3/19 13:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，20:47 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-03-05 19:06)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝脏多发异常强化灶，结合病史考虑转移瘤，腹膜后数枚小淋巴结。诊断：1.肝占位性病变 转移瘤？ 2.胃肠间质细胞瘤 3.高血压 4.糖尿病 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下肝肿瘤切除+B超引导下肝肿瘤微波消融术 ”。 + +唐 +2024年3月18日20时50分 + + +" +238031,42,徐**,女,普外科,单侧腹股沟疝;肝囊肿;双侧腹股沟斜疝,2024/3/18 13:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，13:42 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适神清，精神可，对答切题。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，站立位左侧腹股沟区可扪及一2*3cm肿块，质软，边界清，按压及平卧位肿块可还纳，嘱咳嗽可及冲击感，右侧未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-14 09:57)行胸部CT平扫检查提示：右肺增殖钙化灶。两肺少许纤维灶。附见：肝脏低密度灶。(2024-03-14 09:07)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。1.左侧腹股沟疝 今严秋亮术前主刀查房示：患者，49岁，女性，因“发现左侧腹股沟区肿块2月。”入院；2.查体：站立位左侧腹股沟区可扪及一2*3cm肿块，质软，边界清，按压及平卧位肿块可还纳，嘱咳嗽可及冲击感。B超提示“左侧腹股沟疝”，今严秋亮主刀医师查房后示：患者目前诊断明确，有手术指征，术前检验检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下左侧腹股沟疝无张力修补术，同时患者胸部CT附件肝脏低密度灶，拟完善腹部CT增强。 + + +2024年3月18日13时46分 + + +2024年3月18日13时48分" +1771375,5,黄**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;窦性心律失常,2024/3/19 14:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，14:17 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-12 16:13)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 4a类。诊断：1.双侧甲状腺结节 2.窦性心率不齐。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，超声检查提示双侧甲状腺结节，TI-RADS4a类，考虑恶性不能除外，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月19日14时18分 + + +2024年3月19日14时18分" +6349317,5,吴**,女,骨科(运动与关节二病区),肺结节;高血压病;肩袖损伤;肩袖损伤,2024/3/19 15:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，15:44 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，左肩关节无明显压痛，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，左上肢肢端感觉血运无殊。(2024-03-19 10:23)行左肩关节正位检查提示：左肱骨近端骨质增生。(2024-03-19 10:35)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻���返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双肾多发结晶；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-19 10:19)类风湿因子(RF)(免疫学检验)：类风湿因子 23.9IU/ml↑；(2024-03-19 15:41)行胸部CT平扫检查提示：右下肺实性结节，建议短期复查。两肺散在纤维增殖钙化灶。附见：左侧第5肋骨骨皮质扭曲。诊断：1.左肩袖损伤 2.高血压病 3.肺结节。今滕冲主刀医师查房示：患者45岁女性，因“左肩关节疼痛伴活动受限3月”收住入院。患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月19日15时46分 + + +" +1773378,5,张**,男,普外科,肛周脓肿;肛周脓肿;肛瘘,2024/3/19 14:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，14:25 术前主刀医师查房记录 + 肛周疼痛神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。肛周肿块，压痛明显。暂无1.肛周脓肿 今洪强副主任医师查房示：青年男性，肛门截石位9点处肛周脓肿 。患者肛周脓肿明确，拟明日行肛周脓肿切开引流术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月19日14时27分 + + +" +477932,20,龚**,男,心血管内科,2型糖尿病;肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脊柱骨折;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;糖尿病;胸闷,2024/3/20 10:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:14 术前主刀医师查房记录 + 患者诉咳嗽较前好转。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 (2024-03-19 10:35)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺多发炎症考虑，请治疗后复查。两肺增殖钙化灶。主动脉、冠状动脉钙化。附见：两侧第8肋骨及左侧第9肋骨骨折伴骨痂形成。甲状腺右叶结节，请结合B超检查。(2024-03-19 13:44)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 前列腺多发钙化灶；4. 双下肢动脉硬化伴左侧多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-20 08:06)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊息肉。目前诊断：1.胸闷：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？2.糖尿病 3.脊柱骨折术后 4.颈动脉斑块 5.甲状腺结节 6.肺炎今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，近期有胸闷，鉴别诊断：1.冠心病：可有反复胸闷不适，与劳累或情绪变化有关，可行冠脉造影有助于明确诊断；2.慢性支气管炎：患者无明显慢性咳嗽咳痰喘息等呼吸道症状和相关病史；3.心脏神经官能症：症状多在疲劳之后出现，而轻度体力活动反觉舒适，可耐受较重体力活动而不发生胸痛胸闷，含服硝酸甘油无效，或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、焦虑、疲乏及其它神经衰弱的症状，排除器质性疾病可考虑。有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，患者CT示肺炎，予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次，定期复查血指标，继观。 + + +2024年3月20日08时14分 + + +2024年3月20日08时46分" +1775708,4,余**,女,泌尿外科,肾错构瘤;肾错构瘤,2024/3/18 16:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:54 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无发热、寒战等。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-18 15:37)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右肾可见类圆形低密度影，CT值约为-61HU，大小约为18×16mm，边界清， 1.肾错构瘤2.子宫切除术后3.阑尾切除术后今张诚主任医师兼主刀医师查房示：患者根据患者检查提示，目前上述诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行腹腔镜下肾部分切除术，完善术前谈话签字及风险评估，待术。 + + +2024年3月18日16时55分 + + +" +987546,23,王**,女,妇科,腹膜子宫内膜异位症;左侧卵巢的子宫内膜囊肿（III期）,2024/3/19 17:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，15:38金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉，查体：一般情况可，生命体征平稳，无阴道流血、腹痛腹胀、畏寒发热等不适。(2024-03-18 15:22)行盆腔MR增强3.0T检查提示：左侧附件区见类圆形状异常信号影，界清，范围约47mm×52mm×46mm，T1WI呈高信号，T2WI呈混杂低信号，内见少许稍高信号及低信号分隔影，DWI见条片状高信号，ADC图呈低信号，增强扫描未见确切强化。目前诊断：左侧卵巢囊肿。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：目前附件包块，首先考虑卵巢囊肿可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，因附件包块性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后首选腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术。手术指征：左侧卵巢囊肿，性质不明；手术必要性：左侧卵巢囊肿，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 + + +2024年3月18日15时41分 +金祖坚 +2024年3月18日15时45分" +989230,10,翁**,女,心胸外科,肺结节;肺占位性病变;慢性胃炎伴胆汁反流;右肺下叶恶性肿瘤,2024/3/21 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，08:27 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-20 13:39)行骨全身显像检查提示：全身骨显像未见明显异常。(2024-03-19 15:31)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧脑室前角旁缺血灶。附见：鼻窦少许炎症。1、右下肺结节 （肿瘤考虑 cT1cN0M0 IA3期 ） 2、左肺结节今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3周。”入院，影像学提示右肺下叶结节影，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动��动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月21日08时29分 + + +" +371388,43,王**,女,骨科(运动与关节一病区),高血压病;冠状动脉支架植入后状态;膝关节痛;右膝关节置换术后;左膝骨关节炎,2024/3/20 8:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:54 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛，神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，右膝关节可见陈旧性手术疤痕，无明显压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，左侧膝关节稍有压痛，活动度10°-90°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。(2024-03-19 15:54)行双膝关节站立位正侧位检查提示：右膝人工关节置换术后改变。左侧膝关节退行性骨关节病。 1.左膝骨关节炎 2.右膝关节置换术后 3.高血压病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 今何斌主任医师查房示：目前诊断骨关节炎明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte中危，术前予一般预防。术前予头孢唑林钠2g once预防感染。 + + +2024年3月20日08时55分 + + +" +1553684,15,方**,男,耳鼻咽喉科,鼻内翻性乳头状瘤;鼻腔肿物;慢性鼻窦炎,2024/3/18 15:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，15:23 术前主刀医师查房记录 + 患者嗅觉减退，右鼻塞，无流涕，无视物模糊。查体：右侧中道见新生物。双侧眼球活动对称。(2024-03-16)行鼻窦MRI增强检查提示：右侧鼻腔息肉样病变，内翻乳头状瘤考虑，请结合临床病史。两侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症，蝶窦右侧炎症显著。(2024-03-06 )行视频鼻内镜检查示：鼻中隔偏曲，左侧中道未见明显新生物及异常分泌物，右侧嗅裂见新生物，凸向后鼻孔，鼻咽部粘膜光滑。(2024-03-12)行局部切取组织病理学检查检查提示：（1.鼻腔新生物）内翻性乳头状瘤。。今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑诊断右鼻内翻性乳突状瘤 慢性鼻窦炎，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行鼻内镜下鼻内镜下右侧鼻腔-鼻窦肿瘤切除术+鼻窦开放术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月18日15时29分 + + +2024年3月18日15时29分" +1772505,4,刘**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿;肾结石;肾囊肿;十二指肠降段憩室,2024/3/18 14:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，14:55 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-03-16 16:58)行上腹部CT增强检查提示：胆囊结石；胆囊炎。右肾结石。肝内钙化灶。肝右叶囊肿。右肾囊肿。左肾局部强化程度减低。左肾上腺旁结节，淋巴结可能。十二指肠降段憩室考虑。(2024-03-15 09:31)行胸部CT平扫检查提示：胆囊结石、胆囊炎考虑。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.右肾结石 3.肝钙化灶 4.肝囊肿 5.肾囊肿 6.左肾上腺旁结节 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，明确手术指征，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备、排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月18日14时59分 + + +" +1489409,7,方**,男,心血管内科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;口腔感染;慢性支气管炎伴肺气肿;前列腺钙化灶;头痛;胸痛;血肿瘤标志物升高,2024/3/21 11:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:02 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者活动后胸闷。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴���未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。诊断：1.胸闷待查：冠心病？心功能不全？慢性支气管炎？2.高血压病3级，很高危。今李亮主刀医师兼主任医师查房示：患者反复活动后胸闷，考虑冠心病可能，今予行冠脉造影明确，必要时行介入治疗，继观。 + + +2024年3月20日10时03分 + + +" +463120,14,周**,男,肿瘤科,（纵隔、肺门）淋巴结继发恶性肿瘤;恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;高血压;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死病史;肾上腺继发性恶性肿瘤;输液港置入,2024/3/22 13:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，12:56 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1、肺恶性肿瘤cT2aN3M1 IV期 2、（纵隔、肺门）淋巴结继发恶性肿瘤 3、肺继发恶性肿瘤 4、高血压 5、脑梗死病史 6、慢性支气管炎伴肺气肿，今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月21日12时59分 +" +1373135,10,朱**,女,妇科,高血压病;双侧卵巢囊肿;异常子宫出血;中度贫血;子宫肌瘤;子宫肌瘤;子宫内膜息肉,2024/3/19 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，09:05 金祖坚术前主刀医师查房记录 + 无不适。体格检查：脉搏54次/分，体温36.8℃，血压95/63mmHg，妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，少量分泌物，宫颈轻糜，未见明显活动性出血，子宫平位，如孕2+月，无压痛，活动度可，双附件未及明显异常。辅助检查暂无。目前诊断：异常子宫出血，子宫肌瘤，子宫内膜息肉？，中度贫血，高血压病。今金祖坚医师查房示：患者围绝经期女性，2-0-1-2.本次因“经量增多3年余”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查无补充，目前诊断同上。依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者围绝经期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，患者子宫肌瘤合并月经量多中度贫血，逐渐增大，子宫内膜回声不均，性质不明，有手术指征。患者无生育要求，且子宫肌瘤合并中度贫血，可考虑行子宫全切术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，告知存在粘连严重、术中出血多、肌瘤恶性可疑等，镜下手术困难，必要时中转开腹手术可能。另根据术中情况，必要时行术中快速病理切片，根据病理结果，必要时更改手术方案，可同时行双侧输卵管切除术。结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术手术指征：子宫肌瘤合并月经量多中度贫血，逐渐增大，子宫内膜回声不均，性质不明；手术必要性：子宫肌瘤合并月经量多中度贫血，逐渐增大，子宫内膜回声不均，性质不明，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发压迫症状改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 + + +2024年3月19日09时11分 +金祖坚 +2024年3月19日09时19分" +58152,195,吴**,男,肾病科,2型糖尿病;胆囊结石;腹膜透析;高血压;甲状腺功能减退症;结肠黑变病;结核个人史;慢性肾脏病5期;前列腺增生;上呼吸道感染;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;听力下降;心功能不全;血液透析;乙肝;肿瘤标记物升高,2024/3/21 9:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，07:26 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及���理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。左上肢内瘘震颤可。辅助检查：暂无新增诊断：1.糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 腹膜透析联合血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 2.2型糖尿病 糖尿病周围神经损害 糖尿病视网膜病变 3.高血压2级 很高危 4.慢性乙型病毒性肝炎5.结核个人史 6.胆囊结石伴胆囊炎 7.双耳感音神经性听力下降 8.结肠黑病变 9.肿瘤标记物升高（细胞角蛋白19片段、鳞状细胞癌相关抗原）10.甲状腺功能减退 11.肾结石 12.前列腺增生 13.下肢动脉硬化伴斑块形成今吴龙龙主刀医师查房示：患者现长期血液透析治疗中，要求退出腹膜透析，目前无手术绝对禁忌，拟今日TAP阻滞麻醉下腹膜透析拔管，宣教保持大便通畅，拟今日手术。 + + +2024年3月20日07时28分 + + +" +1057895,38,张**,女,心胸外科,垂体瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后,2024/3/22 8:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，08:16 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），双下肢无明显水肿，病理征未引出。辅助检查：辅助检查暂无更新。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病2级（极高危） 3.垂体术后 尿崩症 甲状腺功能减退症 +今翁贤武主任医师查房并电话汇报赵海格主刀医师查房示：患者冠脉造影提示1.左主干局限性病变、钙化病变，狭窄程度40%，前降支近段管状病变、钙化病变，狭窄程度85%，前降支中段管状病变、钙化病变，狭窄程度80%，回旋支近段管状病变，狭窄程度85%，回旋支中段管状病变，狭窄程度80%。2.右冠近段钙化病变、管状病变，狭窄程度95%，右冠中段管状病变，狭窄程度30%，右冠远段管状病变，狭窄程度50%。符合手术指征，现患者一般情况可，检查检验完善，心肺功能可耐受，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗，患者一类切口，术前予(皮试)★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年3月22日10时20分 + + +2024年3月22日10时20分" +752598,4,傅**,男,心血管内科,白内障;肺结节;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结膜出血;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;桥本甲状腺炎;肾结石;肿瘤标记物升高,2024/3/19 14:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:02 术前主刀医师查房记录 + 阵发性胸闷不适。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-19)凝血功能全套：凝血酶原时间 12.8s↑，国际标准化比值 1.14↑；肿瘤标志物（男）：总前列腺特异性抗原 12.442ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 2.228ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.18↓，细胞角蛋白21-1 4.27ng/mL↑；尿微量蛋白：无殊；(2024-03-19)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在增殖灶。两肺间质性改变，下叶为主。两主支气管内痰液滞留。两肺门及纵隔多发稍大淋巴结伴钙化。心脏稍增大。心包少量积液。冠脉钙化灶、致密影，请结合临床病史。附见：两侧部分肋骨形态欠规整。胆囊结石。(2024-03-19)行男泌尿系统彩超检查提示：左肾多发结石；前列腺增生。(2024-03-19)行双侧颈动脉彩超检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成。(2024-03-19)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查提示：甲状腺弥漫性病变，请结合实验室检查。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 2.肺结节 3.肾结石 4.前列腺增生 5.颈动脉斑块形成 6.桥本甲状腺炎 今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，冠脉支架植入术后，反复胸闷，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估���情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者服用左甲状腺素钠片，追问病史，患者诉近期外院查甲状腺功能示甲状腺素偏低，考虑桥本甲状腺炎，予左甲状腺素钠补充治疗。 + + +2024年3月20日08时05分 + + +" +243957,75,陈**,女,心胸外科,肺结节;乙肝;右肺恶性肿瘤（T1N0M0）,2024/3/18 16:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:01 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-03-14 10:34)行双侧肾上腺彩超检查检查提示：1. 双侧肾上腺超声未见明显异常；2. 双颈部、双锁骨上未见明显肿大淋巴结；3. 双侧颈动脉超声未见明显异常；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-14 09:41)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 2.4 %（绝对值增加60 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。 1.肺结节 2.乙肝今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右中肺结节切除”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月18日16时03分 + + +" +495397,24,黄**,女,心胸外科,肺结节;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;左肺恶性肿瘤(T1N0M0),2024/3/18 15:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，15:53 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-03-14 10:12)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 1.4 %（绝对值增加 30 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-14 09:29)行肝胆胰彩超检查检查提示：1. 肝囊肿； 胰腺头部囊性结节；2. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；3. 双侧肾上腺超声未见明显异常；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅；5. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；6. 双侧颈动脉超声未见明显异常。 1.肺结节 2.糖尿病 3.高血压 4.冠心病。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左侧肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“ 胸腔镜下左下肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月18日15时54分 + + +" +1708842,5,张**,女,耳鼻咽喉科,慢性扁桃体炎;鼾症;鼾症,2024/3/18 15:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，15:25 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾，查体：扁桃体3度。辅助检查： (2024-03-10 11:33)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，红细胞 28.3/μL↑，上皮细胞 22.1/μL↑；(2024-03-10 11:52)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 10.2×10^9/L↑，单核细胞百分比 14.4%↑，中性粒细胞绝对值 6.5×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.5×10^9/L↑，血小板压积 0.28%↑，血小板体积分布宽度 11.7%↓，C反应蛋白 17.6mg/L↑；(2024-03-10 13:25)生化全套(生化检验)：载脂蛋白B 0.52g/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 28U/L↑，丙氨酸氨基转移酶 88U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 49U/L↑，碱性磷酸酶 108U/L↑，谷氨酰转肽酶 60U/L↑，视黄醇结合蛋白 21.5mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 141.6mg/L↑，超敏C反应蛋白 20.8mg/L↑；余化��结果未见明显异常。(2024-03-10 11:24)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.胸导联低电压。(2024-03-11 10:34)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-03-11 11:19)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶磨玻璃结节，建议复查。两肺少许纤维灶。附见：右侧第2肋骨、第3肋骨形态欠规整。今何建国副主任兼主刀医师查房示：结合病史、体征及辅助检查，现诊断“扁桃体肥大；鼾症”，应与以下疾病相鉴别：1、慢性扁桃体炎：反复咽痛等病史，病理明确诊断；2、扁桃体癌：多单侧肿大，可出现异物感等不适，活检病理可确诊。告知患者发音不清等问题术后不能缓解可能，现患者具有手术指征，无明显手术禁忌症，拟予明日行扁桃体切除术、腭咽成形术，术前予以头孢呋辛预防感染治疗，待术。 + + +2024年3月18日15时29分 + + +2024年3月18日15时30分" +1644502,8,黄**,女,心胸外科,肺结节;右肺恶性肿瘤,2024/3/18 16:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:21 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 诊断：1.肺结节 2.左乳结节术后。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月18日16时24分 + + +" +1168900,10,曹**,女,骨科(创伤骨科病区),尺骨茎突骨折伴桡骨远端骨折;动脉硬化;二尖瓣反流;骨折术后;甲状腺功能亢进史;颅骨缺损修补(术后);三尖瓣反流;损伤;主动脉瓣反流,2024/3/26 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:29 术前主刀医师查房记录 + 右手腕肿痛。 + 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右前臂石膏外固定中，右手仍肿胀，右手肢端感觉运动血供尚可。左颞顶部以及左手可见陈旧手术瘢痕。(2024-03-25 14:39)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞 72.1/μL↑； + 1.右桡骨远端及尺骨茎突骨折 2.颅骨修补术后 3.左掌骨骨折术后 4.甲亢 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，与患者及家属充分沟通手术相关风险及注意事项，患者及家属选择“右桡骨远端+尺骨茎突骨折切开复位钢板内固定术 ”，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月25日16时31分 + + +2024年3月25日16时31分" +1501954,26,郑**,女,心血管内科,包裹性胸腔积液;代谢性酸中毒;胆囊结石;肺动脉高压;肺结节;肺气肿;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性甲状旁腺功能亢进;慢性胆囊炎;慢性肾脏病5期;肾结石;肾炎;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;糖尿病;糖尿病伴神经系统并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;心功能不全;血栓性静脉炎;血液透析;血肿瘤标志物升高,2024/3/21 13:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，13:20 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双下肢重度凹陷性水肿，四肢肌力及肌张力未见异常，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-03-20 12:31)抗核抗体常规(免疫学检验)：抗核抗体 1:100(±) 核颗粒型，抗R052抗体 ++ [42]；(2024-03-20 13:19)乙肝病毒DNA检测(分子诊断和遗传)：乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml；(2024-03-21 07:40)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.287↓，校正二氧化碳分压 43.7mmHg，校正氧分压 49.4mmHg↓，吸入氧浓度 21%；(2024-03-21 08:07)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 807.9pg/ml↑；(2024-03-21 08:12)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.145ng/ml↑；(2024-03-21 08:40)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.59×10^12/L↓，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数 119×10^9/L↓；(2024-03-21 10:34)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 10.82mmol/L↑，乳酸脱氢酶 392U/L↑，白蛋白 27g/L↓，尿素 17.91mmol/L↑，肌酐 392μmol/L↑，β2微球蛋白 18.08mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 15.05mg/L↑，超敏C反应蛋白 3.3mg/L↑，估计肾小球滤过率 11ml/min・1.73m2↓；(2024-03-21 10:34)无机磷(Phos)(生化检验)：磷 1.23mmol/L；目前诊断：1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 肾病综合征 肾功能不全 心功能不全 血液透析 2.高血压 3.糖尿病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病伴神经系统并发症 4.高钾血症 5.继发性甲状旁腺功能亢进 6.慢性胆囊炎 胆囊结石 7.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 8.血肿瘤标志物升高 9.肾结石 10.肺结节 肺气肿 胸腔积液。今术前主刀查房查房示：今复查BNP较前好转，肌钙蛋白较前相仿，但稍有升高，患者现胸闷较前好转，与患者及家属沟通后同意行肾脏代替治疗，告知相关风险后，选择腹膜透析治疗，拟明日行腹膜透析置管术，行肾脏代替治疗，明日术前拟予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，考虑启动肾脏代替治疗后造影剂可代谢，与患者及家属再次沟通是否进一步行冠脉CTA或冠脉造影筛查有无心脏疾患，沟通后同意，拟行冠脉CTA，关注结果。余治疗方案无改变，关注患者生命体征、血糖变化，续观。 + + +2024年3月21日13时23分 + + +" +757774,5,李**,男,骨科(运动与关节一病区),胆囊息肉;股骨头缺血性坏死;甲状腺结节;酒精戒断状态;酒精依赖综合征;痛风;腰椎椎管狭窄;脂肪肝,2024/3/28 14:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，14:48 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右髋关节疼痛 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。跛行步态，双侧髋关节疼痛，未见局部明显肿胀、畸形，腰椎屈伸活动略受限，双下肢直腿抬高试验（-），远端血运可。 + 辅助检查：(2024-03-28 11:59)行骨盆正位检查提示：两侧股骨头密度稍增高。(2024-03-28 12:57)行右股骨正侧位（包髋）检查提示：右侧股骨头无菌性坏死考虑。(2024-03-28 12:59)行左股骨正侧位（包髋）检查提示：左侧股骨头密度稍增高。 + 诊断：1.双侧股骨头缺血性坏死(右侧重) 2.酒精戒断综合征 3.痛风 4.乙肝表面抗原阳性 5.肾结石术后 6.肝功能检查的异常结果 7.脂肪肝 8.胆囊息肉 9.甲状腺结节 10.左肾多发结石 11.海马萎缩 12.右膝关节退行性改变 13.腰椎退行性变 14.腰椎管狭窄 + 今陈王震主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行“右全髋关节置换术”，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月28日14时54分 + + +" +135132,11,朱**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝囊肿;高血压;结核性胸膜炎，病理(+);抑郁状态;子宫切除术后状态,2024/3/25 13:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，09:48 术前主刀医师查房记录 + 患者目前无新增不适主诉。查体：神志清，精神可，浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双侧胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，左侧呼吸音低，未闻及明显干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力未见异常。辅助检查：(2024-03-21 13:50)结核杆菌及利福平耐药监测xPert(胸水)(分子诊断和遗传)：结核分枝杆菌DNA 阴性；结核菌涂片检查(胸水)、真菌涂片检查(胸水)、一般细菌涂片检查(胸水)未见异常；诊断：1.肺部感染 胸腔积液 2.高血压 3.抑郁症个人史 4.子宫切除术后 5.肝囊肿。今李宁主刀医师查房示：患者昨日行胸腔穿刺引流，胸水生化提示ADA升高，考虑结核性胸膜炎可能，现完善术前检查未见禁忌，今予行胸腔镜检查，关注患者不适主诉。 + + +2024年3月22日10时53分 + + +" +1568439,8,杨*,女,普外科,肛乳头肥大;肛乳头肥大;混合痔,2024/3/18 15:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，15:06 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，内痔区肥厚，退指指套无染血。辅助检查暂无更新1、肛乳头肥大 2、混合痔。今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + +王建伟 +2024年3月18日15时07分 + + +" +1270273,46,刘**,男,肾病科,2型糖尿病;白细胞减少;腹腔积液;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾脏病4期;门静脉高压;脾功能亢进;肾性贫血;水肿;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;为肾透析的动静脉造瘘;为肾透析的静脉插管;下肢静脉肌间血栓形成;心功能不全;胸腔积液;血小板减少;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;自体动静脉内瘘球囊扩张术后,2024/3/21 8:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，08:23 术前主刀医师查房记录 + 乏力，腹胀。查体：神清，精神可，皮肤巩膜轻度黄染，结膜稍苍白，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹稍膨隆，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢对称性中度凹陷性水肿，双侧巴氏征阴性，右颈血透管在位，右前臂内瘘震颤弱，听诊可及血管杂音。辅助检查：（2024-03-19）乙肝病毒DNA检测：乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml。辅助检查：（2024-03-20）总铁结合力：总铁结合力 24μmol/L↓，不饱和铁结合力 16.1μmol/L↓，血清铁 7.9μmol/L↓。(2024-03-20)胸部CT平扫检查提示：两侧胸腔及叶间裂积液伴邻近肺组织膨胀不全，较2024-01-28前片局部稍增多、局部减少。两肺多发渗出性病变，部分较前稍进展。右肺上叶增殖灶。冠脉钙化。心腔内密度减低，考虑贫血。胸背部皮下软组织水肿。附见：肝硬化，脾大，腹腔大量积液。胃壁稍增厚。目前诊断：1.糖尿病肾病 慢性肾脏病4期 肾性贫血 为肾透析半永久静脉插管术(右) 为肾透析的动静脉造瘘术(右) 2.乙肝肝硬化失代偿期 门静脉高压 脾功能亢进 胸腔积液 腹腔积液 3.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 4.高血压病 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全 6.高脂血症 7.左下肢肌间静脉血栓形成。今术前主刀医师查房示：患者内瘘彩超提示内瘘闭塞，有内瘘扩张指征，拟今日行内瘘扩张手术。患者昨日下肢水肿较为明显，临时予呋塞米利尿，尿量350ml，水肿有所消退，患者拒绝彩超检查，拒绝血液透析，拒绝心电监护，监测生命征变化，关注内环境变化。 + + +2024年3月21日08时29分 + + +2024年3月21日15时04分" +773974,21,张**,女,妇科,外阴肿物;右侧大阴唇脂肪瘤,2024/3/19 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:24 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适 。妇科检查：右侧大阴唇肿大，可及活动性肿物，边界清，鸡蛋大小，无触痛。辅助检查：(2024-03-18 16:49)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约0.50cm，宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。目前诊断：外阴肿物。今胡瑛瑛副主任兼主刀医师查房示：考虑患者右侧脂肪瘤可能，目前右侧外阴肿物，5cm大小，缓慢增大伴活动不适，有手术指征，故拟今日行手术治疗，外阴病损切除术，手术指征：外阴赘生物，患者要求手术。手术必要性：外阴肿物，如不处理，增大、恶变、影响日常生活可能。手术目的：切除病灶。手术预期：治愈疾病。术中术后可能出现的风险有：1.出血，2.感染加重可能，3.术后复发可能，术中注意仔细操作同时，防止污染伤口，围手术期继续抗感染治疗。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。积极术前准备，术前予头孢呋辛酯1.5g静滴预防感染治疗。 + + +2024年3月19日08时28分 + +" +487885,24,金**,男,普外科,胆���结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高血压,2024/3/18 16:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:36 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-03-18 12:56)行MRCP检查提示：胆囊结石、胆囊炎。附见：肝脏、两肾T2WI高信号灶。(2024-03-11 11:23)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.78mmol/L↑；(2024-03-11 12:07)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 > 1000.00mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.85↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.5↑；(2024-03-11 12:22)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 3.38ng/mL↑；1.胆囊结石伴胆囊炎；2.高血压；3.肺结节今严秋亮主任医师查房示：患者老年男性，因MRCP提示：胆囊结石、胆囊炎入院，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，病情续观。 + + +2024年3月18日16时38分 + + +" +1114257,8,尹**,女,泌尿外科,肺结节;甲状腺结节;肾上腺囊肿;肾上腺肿瘤;糖尿病,2024/3/19 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，09:22 术前主刀医师查房记录 + 无殊，神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。辅检：(2024-03-17 08:47)血常规(血液学检验)：白细胞计数 11.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 74%，红细胞计数 4.92×10^12/L，血红蛋白测定 154g/L↑，血小板计数 222×10^9/L；(2024-03-17 10:26)生化全套(生化检验)：甘油三酯 2.25mmol/L↑，前白蛋白 355mg/L↑，尿酸 414.2μmol/L↑；(2024-03-19 09:07)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.16%↑，糖化血红蛋白A1c 6.1%↑；目前诊断：1、肾上腺占位（右侧）；2、糖尿病。今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + + +2024年3月19日09时23分 + + +" +898057,28,张**,男,普外科,胆道术后;胆囊切除术后状态;胆总管结石伴胆管炎;肺结节;腹股沟疝术后;肝内胆管结石;肝内胆管结石;肝硬化;高血压;脂肪肝;左半肝切除术后,2024/3/25 8:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:43 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。1.胆总管结石伴胆管炎 2.肝内胆管结石 3.胆总管T管留置状态 4.胆道术后，左半肝切除术后，胆囊切除术后 5.高血压6.右腹股沟疝术后7.脂肪肝 8.肝硬化 9.肺结节今严秋亮主刀医师查房示：患者老年男性，因“发现胆总管结石3月”入院，CT提示：肝左叶及胆囊术后，胆道引流术后，尾状叶处胆管多发结石，肝周少许积液积气，请结合临床。既往取石术顺，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日再次行“经T管胆道镜下胆总管取石术”，病情续观。 + + +2024年3月25日08时44分 + + +2024年3月25日08时44分" +898057,28,张**,男,普外科,胆道术后;胆囊切除术后状态;胆总管结石伴胆管炎;肺结节;腹股沟疝术后;肝内胆管结石;肝内胆管结石;肝硬化;高血压;脂肪肝;左半肝切除术后,2024/3/18 16:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:05 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部切口愈合佳，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。(2024-01-21 13:22)行全腹部CT平扫检查提示：肝左叶及胆囊术后，胆道引流术后，尾状叶处胆管多发结石，肝周少许积液积气，请结合临床。右侧腹股沟疝��膀胱疝入）。膀胱小结石可能，请结合临床。脂肪肝。阑尾粪石。附见：冠脉钙化，右膈膨升。右髋术后。腹主动脉及两侧髂动脉硬化。(2024-03-13 11:53)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 106.74mIU/ml↑；1.胆总管结石伴胆管炎；2.胆总管T管留置状态；3.胆道术后，左半肝切除术后，胆囊切除术后；4.高血压；5.右腹股沟疝术后；6.脂肪肝 7.肝硬化 8.肺结节今严秋亮主任医师查房示：患者老年男性，因“发现胆总管结石3月”入院，CT提示：肝左叶及胆囊术后，胆道引流术后，尾状叶处胆管多发结石，肝周少许积液积气，请结合临床。既往取石术顺，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“经T管胆道镜下胆总管取石术”，病情续观。 + + +2024年3月18日16时08分 + + +2024年3月18日16时11分" +447812,19,郭**,男,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/19 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:35 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，甲状腺无肿大,左叶可及约1cm大小质硬肿块，界欠清，表面欠光滑，可随吞咽上下移动，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。(2024-03-14 14:33)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺中上极结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类） 1.左侧甲状腺癌 今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查排除手术禁忌症，拟于明日行甲状腺癌根治术 + + +2024年3月19日08时37分 + + +" +1472965,6,于**,女,骨科(运动与关节二病区),胆囊切除术后状态;肺结节;关节痛;冠状动脉粥样硬化;肾结石;肾囊肿;完全性右束支传导阻滞;膝骨关节炎;先天性一度房室阻滞;脂肪肝;子宫术后,2024/3/20 8:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:14 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。双膝无明显畸形及肿胀。右膝关节局部压痛，双足背动脉可及，肢端血供、感觉及活动正常。(2024-03-19 10:08)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1. 脂肪肝 ； 胆囊术后 胆总管内径增宽； 左肾囊肿 右肾结石；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成； 双下肢深静脉高凝状态。(2024-03-19 10:10)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-03-19 09:11)生化常规(生化检验)：总胆固醇 6.39mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.22mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 4.93mmol/L↑，超敏C反应蛋白 6.5mg/L↑；(2024-03-19 10:42)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 3+↑，白细胞 425.4/μL↑，上皮细胞 61.9/μL↑；诊断：1.双膝骨关节炎（右侧重） 2.子宫术后 3.胆囊切除术后 4.脂肪肝 5.左肾囊肿 6.右肾结石 7.肺结节 8.冠状动脉粥样硬化 9.一度房室传导阻滞 完全性右束支传导阻滞。今滕冲主刀医师查房示：患者68岁女性，因“右膝疼痛20年余”收住入院。患者右膝关节疼痛明显，影像学检查提示右侧膝关节退行性骨关节病合并关节滑膜骨软骨瘤病考虑；左侧膝关节退行性骨关节病。存在手术指征，手术意愿强烈。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节三间室置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月20日08时18分 + + +2024年3月20日08时39分" +604230,37,吴**,女,泌尿外科,干燥综合征\[舍格伦\];强直性脊柱炎;肾输尿管结石伴有积水和感染;睡眠障碍;血尿,2024/3/18 16:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:16 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.左侧肾盂输尿管连接处结石 2.双肾结石 3.睡眠障碍 4.强直性脊柱炎 5.干燥综合征 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月18日16时19分 + + +" +6351237,3,程**,女,骨科(创伤骨科病区),外伤;桡骨远端骨折;桡骨远端骨折,2024/3/20 14:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，10:18 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右腕部疼痛，NRS:2 + 查体：查体：生命体征平稳，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音尚清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。右侧骨盆挤压征阳性，右下肢活动度因疼痛未查，左下肢活动度良好，末端肢体血运感觉良好。双侧巴氏征阴性。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右桡骨远端骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年女性，外伤入院，患者右桡骨远端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月20日10时19分 + +" +6351252,3,桑**,男,骨科(创伤骨科病区),锁骨骨折;外伤,2024/3/20 15:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，10:00 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左锁骨肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左肩部肿胀，局部淤青，压痛（+），左肩活动受限。左上肢感觉活动可，血供佳。 + 检查检验：(2024-03-18 13:56)行颅脑CT平扫(外伤)/颈椎CT平扫检查提示：1、顶部头皮软组织肿胀，请结合临床。附见：鼻窦少许炎症。左侧中耳乳突炎。2、两侧块间距不对称，颈椎诸骨未见明显错位性骨折征象，请结合临床。附见：左侧第1-2肋骨骨折。左侧锁骨骨折。(2024-03-18 13:56)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺下叶渗出改变。左肺上叶磨玻璃影，考虑炎症。附见：C6椎体骨折待排，必要时进一步检查。左侧锁骨骨折。左侧第1-3肋骨骨折。请结合临床。(2024-03-18 13:48)行左侧肩锁关节正位/左肘正侧位检查提示：左侧锁骨外侧1/3段骨折，断端错位，周围软组织肿胀。左肩锁关节间隙稍增宽。左肘关节拍片未见骨折征象。附见：左侧第2肋骨骨折。 + 当前诊断：1.左锁骨骨折 2.肋骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“车祸致全身多处疼痛1日余”入院，患者左锁骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月20日10时02分 + +" +1212190,12,王**,男,普外科,肺结节;高血压;结肠息肉术后;双侧腹股沟斜疝;双侧腹股沟疝;糖尿病,2024/3/18 16:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:53 术前主刀医师查房记录 + 双侧腹股沟可复性肿块 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹软，左侧腹股沟区站立时可及一包块，约3*4cm大小，质地软，边界清，平卧后按压可回纳，右侧腹股沟区站立时可及一包块，约2*3cm大小，质地软，边界清，平卧后按压可回纳，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2023-11-17 09:35)行全腹部CT增强检查提示：脂肪肝。两肾多发囊肿。脾脏稍大；脾脏脉管瘤考虑，请随诊。结肠息肉摘除术后改变；右下腹小肠系膜炎性病变考虑，请随诊。左侧腹股沟疝。 +1.双侧腹股沟疝 2.高血压病 3.糖尿病 4.肠息肉术后 5.肺结节 +今杨晓晖副主任医师查房示：患者双侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年3月18日16时55分 + + +2024年3月18日16时57分" +222463,8,张**,女,骨科(运动与关节二病区),骨折术后;胫骨骨折术后;胫骨骨折术后,2024/3/19 8:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:47 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左膝内侧可见一长约15cm斜行陈旧性手术疤痕，外侧可见一长约8cm斜行陈旧性手术疤痕，压痛（-），左膝关节活动尚可。左下肢感觉血供可。 术前检查检验未见明显异常。1.左胫骨骨折术后 2.肺结节今滕冲主刀医师查房示：患者左胫骨骨折术后2年余，摄片示骨折愈合可，无压痛等临床症状，患者强烈要求取出内固定。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左胫骨骨折内固定装置去除术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年3月19日08时48分 + + +2024年3月19日08时58分" +1639698,17,韩**,男,骨科(运动与关节二病区),肩袖损伤;肩袖损伤,2024/3/19 8:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，08:54 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。双肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，双肩关节无明显压痛，双侧外展上举及后伸受限，左侧疼痛症状明显，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。双上肢肢端感觉血运无殊。 检查：(2024-03-18 08:44)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在小增殖灶，较前（2023-07-13）相仿。两肺少许纤维灶。附见：脂肪肝。(2024-03-18 08:57)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左室舒张功能减退；2. 双侧颈动脉内膜毛糙稍增厚；附见：头臂干分叉处斑块形成。检验：(2024-03-18 11:25)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.83↑；(2024-03-18 10:35)生化常规(生化检验)：甘油三酯 5.29mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.82mmol/L↓；诊断：1.双侧肩袖损伤 2.高血压 3.房颤射频消融术后 4.脂肪肝。今滕冲主刀医师查房示：患者47岁男性，因“双肩疼痛伴活动受限3年余，加重1年余”收住入院。患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月19日08时56分 + + +2024年3月19日08时57分" +425466,7,邓**,女,妇科,肠粘连;异位妊娠;右侧输卵管妊娠;瘢痕子宫,2024/3/25 18:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，10:17 主治兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，生命体征平稳。(2024-03-20 07:51)绒毛膜促性腺激素β 2179IU/L↑，(2024-03-20 10:13)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：检查印象：右卵巢旁胚囊样结构，异位妊娠考虑。检查所见：子宫后位，正常大，双层内膜厚约1.27cm，宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。 +右卵巢旁见胚囊样结构3.37*1.94*1.57cm，内见一1.26cm囊性暗区，周边见少许血流信号。目前诊断：异位妊娠，瘢痕子宫，今金祖坚主治兼术前主刀医师查房示：患者今复查血HCG，较前上升缓慢，超声提示右附件区包块较前增大，告知异位妊娠可能性大，首选手术治疗。 与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜检查备患侧输卵管切除术。一、手术指征：异位妊娠破裂可能。二、手术必要性：异位妊娠破裂可能，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + + +2024年3月20日10时21分 + +金祖坚 +2024年3月20日10时25分" +1643379,14,何**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿;妊娠合并地中海贫血;双侧输卵管系膜囊肿;先兆临产;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕39周,2024/3/20 13:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，13:00 张权术前主刀医师查房记录 + 自述胎动如常。查体：神志清，精神可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，未及明显宫缩。检查结果：(2024-03-19 12:30)血常规：白细胞计数 11.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.9%↑，血红蛋白测定 92g/L↓；(2024-03-19 12:57)急诊生化全套：C反应蛋白 19.5mg/L↑；目前诊断：巨大儿，先兆临产，妊娠合并地中海贫血，孕39周，孕1次，产0次；今张权主治医师兼主刀医师术前查房示：孕妇因“停经40+1周，见红伴下腹痛4小时”拟“先兆临产”入院。孕妇现孕40+1周，孕妇身高163cm，目前胎儿估计体重4100g，考虑“巨大儿”可能，关于分娩方式：1.经阴道分娩：目前无胎儿宫内窘迫，巨大儿非绝对阴道分娩禁忌，可经阴道试产，但经阴道分娩过程中可能出现胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，阴道分娩过程中出头困难，新生儿产伤，甚至胎心消失，胎死宫内可能。2.剖宫产：剖宫产存在手术及麻醉相关风险。告知孕妇及家属相关情况后拒绝阴道试产，要求剖宫产终止妊娠。现生命体征平稳，一般情况可，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，胎心监护未及明显宫缩。故拟“巨大儿，先兆临产”行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：巨大儿，先兆临产；2.手术必要性：巨大儿，先兆临产，经阴道分娩过程中存在胎头下降困难、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等需中转剖宫产或产钳助产终止妊娠可能，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静脉滴注一次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，禁食，拟今日急诊行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，密切关注孕妇生命体征及腹痛情况。 + +2024年3月19日13时01分 + +2024年3月19日13时10分" +1607162,6,傅**,女,普外科,下肢静脉曲张;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/3/19 13:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，13:44 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，未见色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿。 无殊。左下肢静脉曲张伴静脉炎今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月19日13时45分 + + +" +1036344,9,徐**,男,口腔科,多生牙;多生牙,2024/3/20 8:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:29 术前主刀医师查房记录 + 患儿“上前牙多生牙1年余”，查： 面部左右基本对称，面部上中下三等分，开口度开口型正常，颞下颌关节活动正常。口腔腭部黏膜无殊，口内见：混合牙列，21，11未萌。双侧颌下及颈部未及异常肿大淋巴结。2023-10-21本院CBCT示：51,61腭侧各一多生牙现诊断为多生牙。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下拔除多生牙，术中注意保护血管神经，严密止血。充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月20日08时40分 + + +" +288844,5,吴**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压病2级（极高危）;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成,2024/3/21 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，07:29 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，右下腹陈旧手术疤痕一条，浅表淋巴结未及明��肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-20 13:37)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺右叶胶质结节 TI-RADS 2类；2. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-21 08:20)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：； ；全天收缩压增高, ；夜间血压增高, ；昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率3.2%), ；晨峰血压升高(53mmHg)。(2024-03-20 09:51)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.13mmol/L↓，总蛋白 65.2g/L，白蛋白 39.9g/L↓；目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.房性早搏 3.高血压2级 很高危 4.高脂血症 5.甲状腺结节 6.颈动脉斑块今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，既往冠脉造影提示冠心病，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，反复叮嘱患者需长期服用抗血小板药物，患者表示理解，继观。 + + +2024年3月21日07时31分 + + +2024年3月21日07时44分" +1776419,4,应**,女,泌尿外科,高血压;甲状腺术后;肾错构瘤;肾积水;肾肿瘤;糖尿病,2024/3/20 9:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:39 术前主刀医师查房记录 + 无殊。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺左侧及峡部未及，右侧质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。辅检：(2024-03-19 09:37)尿液分析(体液检验)：尿酮体 1+↑，上皮细胞 26.7/μL↑；(2024-03-19 10:48)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 9.15mmol/L↑，尿素 7.65mmol/L↑；(2024-03-19 12:12)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：促甲状腺素 0.07mIU/L↓；目前诊断：1、肾占位性病变（右肾，血管平滑肌脂肪瘤考虑）；2、肾积水（右肾，轻度）；3、高血压；4、糖尿病；5、甲状腺术后。今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + + +2024年3月20日09时41分 + + +" +340328,23,朱**,女,普外科,胆囊切除术后状态;胆囊切除术后状态;甲状腺恶性肿瘤,2024/3/19 16:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，16:48 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-05 09:25)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1. 甲状腺实质回声增粗欠均伴双侧叶多发结节（其中左叶上极结节及右叶中极背侧面结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类，右叶下极结节 ZT结节可能）；(2024-03-08 10:56)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）；（右叶甲状腺结节穿刺涂片）找到少量滤泡上皮，未见明确恶性肿瘤依据（Bethesda Ⅰ类）。诊断：1.双侧甲状腺结节：左侧甲状腺乳头状癌 2.胆囊切除术后。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示左侧甲状腺结节恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月19日16时53分 + + +" +6350249,9,刘**,男,普外科,甲状腺结节;淋巴细胞性甲状腺炎,2024/3/19 14:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，14:27 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-16 15:44)行甲状腺彩超检查检查提示：甲状腺弥漫性病变伴右叶结节 TI-RADS 4b类；右颈IV区淋巴结肿大。诊断：1.右侧甲状腺结节 右颈淋巴结肿大。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，超声检查提示右侧甲状腺结节，TI-RADS4b类，考虑恶性不能除外，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月19日14时28分 + + +2024年3月19日14时28分" +1017015,24,青**,女,普外科,肺结节;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/19 15:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，15:14 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-04 16:00)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1.甲状腺双侧叶结节（右叶多发，左叶下极 TI-RADS 4a，余结节 TI-RADS 3类）；2.左侧颈部及左侧颌下淋巴结体积增大；3.双侧颌下腺未见明显异常。(2024-03-07 10:41)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。诊断：1.双侧甲状腺结节：左侧甲状腺乳头状癌 。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月19日15时14分 + + +" +1391569,11,肖**,女,妇科,肠粘连;宫颈息肉;卵巢畸胎瘤;输卵管绝育术后;双侧卵巢畸胎瘤;双肾结石;子宫内膜息肉,2024/3/19 15:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，15:21 术前主刀医师查房记录 + 无不适。妇科检查：同前。辅助检查：(2024-03-19 )肿瘤标志物（女）：糖链抗原19-9 75.11U/ml↑，糖链抗原24-2 39.1U/ml↑；(2024-03-19 )行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 脂肪肝； 胆囊壁毛糙；3. 双肾结石；4. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。术前诊断： 双侧卵巢囊肿，子宫内膜息肉？，宫颈息肉，输卵管绝育术后，双肾结石 。今朱斌主任医师查房示：患者绝经后女性，检查提示双侧附件侧包块，畸胎瘤可能，直径大于5cm，CA125正常，根据中国实用妇科与产科杂志《绝经后卵巢肿物诊治的中国专家共识（2021年版）》，患者双附件区包块进一步处理可选择：1.保守观察，适用于CA125正常，最大直径＜5cm的无症状单侧单房卵巢肿物。2.手术治疗，适用于无手术禁忌症，绝经后良性卵巢肿物的手术的基本术式为双侧附件切除术，若患者有切除子宫的指征和需求，也可行全子宫切除术。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下双侧附件切除术，宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，宫腔镜下宫颈息肉摘除术，诊刮术，备盆腔粘连松解术，备肠粘连松解术。手术指征：绝经后盆腔包块，宫腔占位性质不明；预期效果：切除病灶，明确诊断；术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备。 + + +2024年3月19日15时24分 + +朱斌 +2024年3月19日15时30分" +41348,66,刘*,女,妇科,女性不孕症;女性盆腔粘连;糖耐量受损伴胰岛素抵抗;子宫肌瘤;子宫肌瘤;瘢痕子宫,2024/3/25 16:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，18:22 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。生命体征平稳。辅助检查：暂无。诊断：女性不孕症，子宫肌瘤，瘢痕子宫，糖耐量受损伴胰岛素抵抗。今赵柏惠主任兼术前主刀医师查房示：根据患者病史、查体、辅助检查，目前诊断同前。现各项术前检查无明显异常，无手术禁忌；拟明日行宫腔镜检查+腹腔镜检查（备镜下手术）+腹腔镜下美兰通液术。1.手术指征：继发不孕；2.手术必要性：患者有生育要求，输卵管造影提示双侧输卵管通而不畅，合并子宫肌瘤，有必要行腹腔镜检查评估盆腔内情况，宫腔镜评估宫腔情况，以指导日后生育，如有病变可同时予以处理以改善受孕条件。3.手术预期：分解输卵管周围及盆腔粘连，完成盆腔及宫腔评估；4.手术目的：完善评估，如有病变同时予以治疗，改善盆腔及宫腔内受孕条件；明确输卵管通畅程度，指导后续助孕措施。术中可能发生的情况和相应的处理建议如下：1.术中子宫破裂、大出血、子宫穿孔、肠管、膀胱损伤可能，需开腹修补可能；2.术中术后出血，甚至需再次手术止血可能；3.宫颈裂伤，水中毒，电解质紊乱、电传导损伤等；下列防范措施有助于该患者安全、减少相关风险：术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，尽量减少对正常子宫内膜的损伤；宫腹腔镜手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛钠1.5g围手术期预防感染治疗。 + + + +2024年3月19日18时27分 + +赵柏惠 +2024年3月19日18时30分" +124841,157,王**,男,骨科(脊柱外科病区),冠心病;脊髓型颈椎病;脊髓型颈椎病;颈椎管狭窄（C3-7）;室性期前收缩;心脏支架植入术后;腰椎间盘突出,2024/3/25 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，10:29 术前主刀医师查房记录 + 四肢麻木。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，无明显棘突旁压痛，无叩击痛，四肢麻木感明显，臂丛牵拉试验及压头试验阳性，双手hoffman试验阳性，上肢肌力V级，双下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出暂无 +目前诊断：1.脊髓型颈椎病 2.颈椎管狭窄（C3-7） 3.腰椎间盘突出 4.冠心病；5心脏支架植入术后；6、室性期前收缩。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，术前已停用氯吡格雷1周，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“颈椎后路单开门椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月25日10时31分 + + +" +1743221,7,何**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;肺结节,2024/3/20 8:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，17:47 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-19 09:00)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过缓；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；3. 双颈部、双侧锁骨上均未见明显肿大淋巴结；4. 肝内偏高回声，考虑血管瘤 肝内钙化灶；5. 双肾、输尿管、膀胱显示部分超声未见明显异常；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-18 11:07)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁T波改变。(2024-03-18 09:40)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-18 14:11)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.4×10^9/L↓，红细胞计数 4.05×10^12/L，血红蛋白测定 123g/L，血小板计数 228×10^9/L； 1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）2、系统性红斑狼疮 3、高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1月余。”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月19日17时51分 + + +" +551849,7,金**,女,骨科(脊柱外科病区),白癜风;肺癌术后;腹主动脉粥样硬化;高血压;高脂血症;冠状动脉狭窄;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎间盘突出,2024/3/20 10:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:37 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛伴间歇性跛行。 +查体及辅助检查：呼吸：16次，脉搏：78次，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明���干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动明显受限；L4椎体水平可触及台阶感；腰背部腰背部叩击痛（+），棘突压痛（-）；双下肢大腿及小腿后方痛触觉减退，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱，四肢肌张力正常。双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双侧股神经牵拉试验（+）。双髋关节活动可，4字试验（-），双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；双侧Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-18 12:13)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）/骶尾椎CT平扫检查提示：L1/2、L2/3、L3/4、L4/5椎间盘膨出，局部椎管狭窄。腰椎退变。L3椎体失稳。L4、5椎体终板炎。骶尾椎CT平扫未见明显异常。 +目前诊断：1.腰椎不稳定 2.L3椎体滑脱（I度） 3.腰椎管狭窄症 4.腰椎间盘突出 5.高血压病 6.高脂血症 7.冠脉狭窄 8.白癜风 9.肺癌术后 10.腹主动脉硬化。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，经科室讨论后拟明日行“后入路腰椎融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + +2024年3月20日08时41分 + + +" +710730,21,高*,男,心胸外科,肺大疱;肺结节;肺结节,2024/3/20 8:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，17:43 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-19 13:32)行肝胆胰彩超检查检查提示：1.肝胆胰超声未见明显异常；2.双侧肾上腺超声未见明显异常；3.后腹膜扫查未见明显异常；4.双肾、输尿管、前列腺超声未见明显异常；5.双侧颈动脉超声未见明显异常；6.双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；7.双下肢动脉内膜毛糙伴散在斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-14 16:42)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、轻度阻塞性肺通气功能障碍； ；2、肺弥散功能中度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-14 16:28)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.电轴右偏+135°。(2024-03-14 16:36)血常规(血液学检验)：白细胞计数 13.3×10^9/L↑，红细胞计数 4.47×10^12/L，血红蛋白测定 139g/L，血小板计数 370×10^9/L↑；1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1周余。”入院，影像学提示右肺上叶尖段胸膜下 (SN2，IM47-75) 见实性结节，大小约为18×12mm，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月19日17时46分 + + +" +30006,9,任**,女,骨科(运动与关节一病区),2型糖尿病;高血压;高脂血症;肩袖损伤;肩袖损伤;粘连性肩关节囊炎,2024/3/20 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:36 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛伴活动受限4月余患者生命体征平稳，一般情况可。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。患者疼痛评分2分，右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈180°，后伸30°，外展90°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，余肢体未见明显异常���(2024-03-19 13:42)行右肩MR平扫检查提示：右侧粘连性肩关节囊炎。右肩关节退行性变；右侧肱骨头囊性变；右侧肩关节冈下肌及肩胛下肌肌腱损伤，冈上肌撕裂考虑，请结合临床。右肩关节腔少许积液；右侧肱二头肌长头肌腱腱鞘周围、喙突下滑囊、肩峰-三角肌下滑囊少量积液。附见：右侧肩锁关节退行性变。 1.右粘连性肩关节囊炎 2.右肩袖损伤 3.高血压病 4.糖尿病 5.高脂血症今何斌主任医师查房示：目前诊断肩关节囊炎明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月20日08时36分 + + +" +388201,14,陈**,女,心胸外科,支气管源性囊肿;纵隔肿物,2024/3/19 16:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，16:31 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-03-19 15:22)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：胸廓对称，气管居中，所见两肺支气管血管束清晰，左肺上叶尖后段 (SN2，IM28) 见一实性结节，大小约为3×2mm。两肺少许条索影。纵隔位置无明显改变；气管、主支气管及叶支气管通畅，两肺门及纵隔内未见明显肿大淋巴结影。心脏未见明显增大。前纵隔可见条状及结节状软组织密度影。目前诊断：纵膈肿物。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，续观。 + + +2024年3月19日16时33分 + + +" +1774471,3,叶**,男,肿瘤科,2型糖尿病;腹膜后淋巴结继发恶性肿瘤;轻度贫血;胃恶性肿瘤;胃恶性肿瘤术后 pT4N2M1 IV期;乙肝表面抗原阳性,2024/3/25 18:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:22 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.胃恶性肿瘤 2.糖尿病 3.多部位淋巴结继发恶性肿瘤 4.胰腺继发恶性肿瘤。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月20日08时23分 + + +" +398960,99,毛**,男,普外科,甲状腺恶性肿瘤个人史;甲状腺切除术后;颈部淋巴结继发恶性肿瘤;乙肝,2024/3/19 13:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，13:44 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，右侧甲状腺未及，左侧甲状腺未扪及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-02-29 11:59)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺右叶及峡部术后，左叶实质回声欠均；右颈多发淋巴结可及（部分肿大）。(2024-03-08 10:56)行快速细胞病理诊断检查提示：（右颈部淋巴结穿刺涂片）淋巴结转移性（乳头状）癌。诊断：1.右侧颈部淋巴结转移性甲状腺癌 2.右侧甲状腺乳头状癌术后 3、乙肝。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，右颈部淋巴结肿大明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月19日13时45分 + + +2024年3月19日13时49分" +219454,55,陈**,女,普外科,肺炎;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/19 15:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，15:25 吴成军主任医师代术前俞志勇主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。 目前诊断：1、右侧甲状腺结节 。今吴成军主任医师代俞志勇主刀医师术前查房示：患者右侧甲状腺结节，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，拟明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年3月19日15时26分 + + +" +447981,18,虞**,女,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;半月板损伤;膝关节痛,2024/3/19 15:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，15:30 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切���。神清，精神可，查体配合，自主体位。右膝关节未见明显畸形，外侧间隙压痛，膝关节被动活动度正常，关节屈曲活动轻度受限，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常。(2024-03-19 09:28)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内膜毛糙伴局部增厚；3. 脂肪肝；4. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-19 15:17)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖钙化灶，较前2023-04-21大致相仿。两上胸膜局限性增厚。主动脉、冠脉硬化。附见：脂肪肝。右侧第4肋骨陈旧性骨折。(2024-03-19 10:19)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.33mmol/L↑，超敏C反应蛋白 3.7mg/L↑；(2024-03-19 10:32)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.3%↑，糖化血红蛋白A1c 6.3%↑；(2024-03-19 11:44)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 1.29mg/L FEU↑；诊断：1.右膝半月板损伤 2.高血压 3.糖尿病 4.下肢静脉曲张 5.脂肪肝。今滕冲主刀医师查房示：患者老年女性，慢性病程，因“右膝内侧不适7年余，加重3天”入院。患者右膝内侧半月板后角撕裂，右膝关节退变，右膝前交叉韧带及内侧副韧带损伤考虑，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节镜下探查 半月板成形术加滑膜切除术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛钠预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年3月19日15时31分 + + +2024年3月19日15时46分" +112940,44,张**,女,妇科,肠粘连;房性早搏;宫颈HPV感染;宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）;宫颈锥切术后;宫颈锥形切除术后;输卵管积水;双侧输卵管绝育术后,2024/3/21 9:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:40 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。体格检查：外阴阴性，阴道畅，宫颈锥切术后改变，内诊无殊。辅助检查：(2024-03-18 16:41)行常规十二导心电图检查提示：1.窦性心律；2.频发房性早搏；3.左胸导联低电压。现诊断：宫颈低级别鳞状上皮内病变，宫颈HPV感染，宫颈锥切术后，盆腔包块，房性早搏，双侧输卵管绝育术后，高血压 。今胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。依据《子宫颈低级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访》，患者围绝经期女性，二次锥切术后，4年内宫颈活检病理反复LSIL，后续可考虑继续随访观察，患者要求手术，有手术指征，建议行子宫全切+双侧附件切除术。手术途径有开腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；腹腔镜下手术，虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器或冰冻病理非良性有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况并知情理解后要求行经腹腔镜手术。遂拟明日行腹腔镜下经腹子宫切除术，腹腔镜下双侧附件切除术，备阴道壁电灼术，备肠粘连松解术，备盆腔粘连松解术。手术指征：围绝经期女性，无生育要求，锥切病理提示：LSIL，要求手术，预期效果：切除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛1.5g静滴预防感染。患者术前检查提示房性早搏，完善24小时心电图，结果未出，关注结果。 + +2023年3月20日09时54分 + +" +27467,33,余**,女,普外科,肺结节;肝囊肿;肝囊肿;乳腺囊肿切除术后;子宫囊肿切除术后,2024/3/19 15:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，15:06 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：暂无更新。诊断：1.肝囊肿 2.子宫囊肿切除术后 3.左侧乳腺囊肿切除术后 4.右肺结节 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“肝囊肿”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下肝囊肿开窗引流术”。 + +唐 +2024年3月19日15时06分 + + +" +741058,16,陈*,男,骨科(创伤骨科病区),胆囊息肉;多囊肾;肝囊肿;颈动脉硬化伴多发斑块形成;软组织感染;软组织感染;肾结石;糖尿病;糖尿病;糖尿病性酮症酸中毒,2024/4/11 9:37,术前主刀医师查房记录,"2024-04-11，09:36 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足创面肿痛，NRS：1分。 + 查体：神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双足压力觉、痛觉、温度觉、振动觉正常，左足创面现VSD敷料覆盖，负压维持可，未见明显引流液引出。患足足趾感觉活动可，血供良好。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病伴大血管病变 2.软组织感染 3.肾结石 4.肝囊肿 5.尿潜血 6.多囊肾 7.胆囊息肉 + 今毛建水副主任医师兼主刀医师查房示：患者今一般情况稳定，继续★注射用阿莫西林钠克拉维酸钾 1.2克 静脉滴注 执行一次经验性抗感染，余治疗同前。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行“皮肤和皮下坏死组织切除清创术、下肢植皮术”手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字，积极行术前准备。 + + +2024年4月11日09时35分 + + +2024年4月11日09时38分" +741058,16,陈*,男,骨科(创伤骨科病区),胆囊息肉;多囊肾;肝囊肿;颈动脉硬化伴多发斑块形成;软组织感染;软组织感染;肾结石;糖尿病;糖尿病;糖尿病性酮症酸中毒,2024/4/6 12:26,术前主刀医师查房记录,"2024-04-04，08:26 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足创面肿痛，NRS：1分 + 查体：神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双足压力觉、痛觉、温度觉、振动觉正常，左足创面现VSD敷料覆盖，负压维持可，可见少量脓性液体引出。患足足趾感觉活动可，血供良好。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病伴大血管病变 2.软组织感染 3.肾结石 4.肝囊肿 5.尿潜血 6.多囊肾 7.胆囊息肉 + 今毛建水主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年4月4日12时27分 + + +2024年4月4日12时29分" +741058,16,陈*,男,骨科(创伤骨科病区),胆囊息肉;多囊肾;肝囊肿;颈动脉硬化伴多发斑块形成;软组织感染;软组织感染;肾结石;糖尿病;糖尿病;糖尿病性酮症酸中毒,2024/3/28 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，09:57 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足红肿，触之有疼痛，NRS3分。 + 查体：神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双足压力觉、痛觉、温度觉、振动觉正常，左足红肿，触之有疼痛，双足散在陈旧性皮肤破��，膝跳反射及跟腱反射正常存在。双侧足背动脉搏动正常可及。 诊断：1.2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病伴大血管病变 2.软组织感染 3.肾结石 4.肝囊肿 5.尿潜血 6.多囊肾 7.胆囊息肉 + 今毛建水副主任兼术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + +2024年3月28日09时58分 + +2024年3月28日09时59分" +1492394,23,田**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿（4000克-4500克）;巨大儿（已排除）;妊娠合并甲状腺功能减退;孕1次;孕39+周,2024/3/19 16:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，16:37 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。(2024-03-19 12:02)行胎儿生长测量检查提示：双顶径：9.54cm 头围：33.96cm 股骨长：7.55cm 腹围：39.61cm。目前诊断：巨大儿（4000克-4500克），妊娠合并甲状腺功能减退，孕1次，产0次，孕39周。今赵柏惠术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，超声估计胎儿体重4300-4400g，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：巨大儿；2.手术必要性：巨大儿，阴道分娩过程中可能出现软产道裂伤、难产、肩难产等风险，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予克林霉素预防感染治疗。 + +2024年3月19日16时40分 + +2024年3月19日16时45分" +1776354,4,吴**,男,普外科,高血压;下肢静脉曲张;右下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/3/19 14:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，14:38 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，未见色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿(2024-03-18 16:17)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左心增大；二尖瓣、三尖瓣轻度返流 肺动脉压增高（RVSP:43mmHg）。(2024-03-18 16:53)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量中度降低。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常。 ；2、肺弥散功能中度降低。(2024-03-19 08:54)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓伴不齐； ；2.左心室高电压（RV5=2.89 mV）。1.右下肢静脉曲张伴静脉炎 2.高血压今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月19日14时41分 + + +" +1776379,4,项**,男,普外科,胆囊术后;胆总管结石;胆总管结石;腹腔感染;肝功能不全;肝囊肿;肝内胆管结石;肝血管瘤;慢性阻塞性肺疾病,2024/3/25 9:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，09:32 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：神清，腹平软，全腹无压痛，留置T管1根。辅查：暂无。诊断：1、胆总管结石 肝内外胆管扩张 2、胆囊切除术后3.肝功能不全。今吴成军主刀医师查房示：患者诊断1、胆总管结石 肝内外胆管扩张 2、胆囊切除术后，有手术指征，术前��查未发现手术禁忌，拟明日行“腹腔镜下胆总管切开取石术”，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月24日09时38分 + + +" +132750,42,陈**,女,妇科,D-二聚体升高;肠粘连;双侧输卵管绝育术后;异常子宫出血;异常子宫出血;子宫多发平滑肌瘤,2024/3/22 14:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:17 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血不适。目前诊断：子宫多发肌瘤，异常子宫出血，双侧输卵管绝育术后。今胡瑛瑛副主任医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者围绝经期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示子宫多发肌瘤，最大一枚直径＞5cm，性质不明，伴反复不规则阴道流血，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者无生育要求，且子宫肌瘤多发，可考虑行子宫全切术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，告知存在粘连严重、术中出血多、肌瘤恶性可疑等，镜下手术困难，必要时中转开腹手术可能。另根据术中情况，必要时行术中快速病理切片，根据病理结果，必要时更改手术方案，可同时行双侧输卵管切除术。结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟今行“腹腔镜经腹全子宫切除术，腹腔镜下双侧输卵管切除术，备盆腔粘连松解术，备肠粘连松解，备盆腔内异病灶电凝术，备卵巢囊肿剔除术”。手术指征：子宫多发肌瘤，性质不明，伴反复不规则阴道流血；手术必要性：子宫多发肌瘤，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 + +2024年3月20日09时25分 +胡瑛瑛 +2024年3月20日09时30分" +404856,4,董**,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/19 14:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，14:47 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周少量小外痔，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。辅助检查暂无更新。1、混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + +王建伟 +2024年3月19日14时48分 + + +" +456702,24,吴**,男,普外科,左侧腹股沟斜疝;左侧腹股沟疝,2024/3/19 16:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，16:05 术前主刀医师查房记录 + 左侧腹股沟可复性肿块 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹软，左侧腹股沟区站立时可及一包块，约3*2cm，质地软，边界清，平卧后按压可回纳，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。。 +1.左侧腹股沟疝 +今杨晓晖副主任医师查房示：患者左侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年3月19日16时05分 + + +" +299349,19,罗**,男,骨科(运动与关节一病区),股骨头缺血性坏死;右股骨头缺血性坏死,2024/3/20 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:27 术前主刀医师查房记录 + 右髋疼痛， 神清，精神可，查体配合，自主体位，双髋部未见明显红肿，皮肤破溃。左髋活动疼痛，疼痛评分 2分。局部皮温无明显升高。右侧4字试验（+），右髋关节活动度下降。双下肢不等长，右下肢短缩。双侧足背动脉搏动正常。双下肢肢端感觉活动血运无殊。 (2024-03-18 13:42)行双髋关节CT平扫检查提示：双侧股骨头缺血坏死考虑。右侧髋关节退变��� 1.右股骨头坏死 今何斌主任医师查房示：目前诊断股骨头坏死明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte中危，术前予一般预防。术前予头孢唑林钠2g once预防感染。 + + +2024年3月20日08时28分 + + +" +324268,55,江**,男,泌尿外科,肾结石;肾结石伴有积水和感染;输尿管狭窄,2024/3/19 14:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，14:00 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-19 10:56)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。冠状动脉硬化。附见：右肾结石。(2024-03-19 09:57)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。1.左肾结石伴积水 2.糖尿病 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月19日14时01分 + + +" +167020,161,何**,女,普外科,白内障;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;肺癌伴转移;肺癌伴转移;肺结节;肝继发恶性肿瘤;骨关节炎;甲状腺结节;结肠息肉;结膜炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阑尾炎;慢性乙型病毒性肝炎;皮疹;肾上腺继发恶性肿瘤;十二指肠憩室;亚临床甲状腺功能减退;左肾囊肿,2024/4/2 10:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，17:40 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，右肺呼吸音低，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。2024-03-25)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝脏S6段异常强化灶，结合病史，转移瘤考虑，请结合临床。肝右叶异常灌注考虑。附见：左侧心膈角区淋巴结显示。左肾囊肿。十二指肠憩室。胃腔未充盈，胃壁稍增厚。右侧肾上腺术后改变。目前诊断1.恶性肿瘤靶向治疗 右肺腺癌术后复发（rTxN0M1c，IVB期）EGFR 21 p.L858R突变 PS2分 肺内转移 （经皮微波消融术后）2.肾上腺转移瘤术后 右肾上极结节：转移考虑 3.肝脏S6段转移瘤考虑 4.右侧额叶皮髓质交界处强化结节，转移瘤考虑 5.肺结节 6.甲状腺结节 7.慢性乙型病毒性肝炎 8.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 9.十二指肠降部憩室 10.结肠息肉 内镜下息肉摘除术后 11.慢性阑尾炎 12.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 13.左肾囊肿 14.双眼白内障 15.双眼结膜炎 16.皮疹 17.亚临床甲状腺功能减退 18.骨关节炎考虑。今唐粗鞯兑绞Σ榉渴荆夯颊吣壳罢锒厦魅罚今日由呼吸科转至我科，拟明日全麻下行B超引导下肝癌微波消融术，完善术前准备。 + +唐 +2024年3月26日17时42分 + + +" +262386,14,王**,男,神经外科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;颈动脉硬化;慢性支气管炎伴肺气肿;下肢动脉狭窄;下肢动脉硬化闭塞症;胸痛，其他的,2024/3/26 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:25 术前主刀医师查房记录 + 患者现无明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。辅助检查：暂无。诊断：1.冠心病 支架植入术后 2.双下肢动脉硬化闭塞症；双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢动脉管腔全程节段性狭窄；3.晕厥待查：心源性？神经源性？血管迷走反射性？ 4.肺炎；5.高血压3级 很高危；6.肾囊肿；7.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 右侧颈内动脉起始处狭窄（70-90%）；8.慢支、肺气肿；9.甲状腺结节 10.脂肪肝今盖世英主刀医师查房示：患者超声示右侧颈内动脉起始处狭窄（70-90%），拟今日完善“脑动脉造影+经皮颈动脉支架植入术”介入治疗，告知术中存���相关风险，患者及家属表示理解并同意手术，完善术前准备，术后注意关注患者头晕头痛意识症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月26日08时25分 + + +" +453905,32,陈**,女,心胸外科,肺部阴影;肺恶性肿瘤(术后),2024/3/20 8:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，17:26 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-19 11:15)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双颈部、双侧锁骨上均未见明显肿大淋巴结；4. 胆囊壁毛糙；5. 左肾结石 右肾多发结晶；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 后腹膜扫查未见明显异常；8. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-19 10:55)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-14 14:18)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：透明隔间腔存在。(2024-03-14 12:42)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.1×10^9/L，红细胞计数 4.44×10^12/L，血红蛋白测定 132g/L，血小板计数 266×10^9/L；1、左肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节15月余。”入院，影像学提示左肺下叶（SN2 IM170）见结节状磨玻璃样影，边界欠清，直径约5mm，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月19日17时37分 + + +" +436358,8,程**,女,普外科,高血压;甲状腺结节;结节性甲状腺肿;亚急性甲状腺炎,2024/3/19 16:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，16:13 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-12 15:38)行双侧乳房彩超检查/双侧腋下淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶上极结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类）；2. 双乳增生症。诊断：1.双侧甲状腺结节 2.高血压。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，患者超声检查提示左侧甲状腺结节，TI-RADS4a类，考虑恶性不能除外。要求手术，彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月19日16时14分 + + +2024年3月19日16时14分" +922469,145,魏**,男,肾病科,胆囊结石伴胆囊炎;动静脉内瘘狭窄;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;梅毒个人史;前列腺增生;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;心功能不全;血液透析;脂肪肝;肿瘤标记物升高;自体动静脉内瘘球囊扩张术后,2024/3/26 13:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，10:38 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。左上肢内瘘震颤可。(2024-03-19 16:10)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； 2.左胸导联低电压； ；3.前壁T波改变。(2024-03-19 19:55)行胸部CT平扫检查提示：两肺轻度间质性改变，两肺散在炎性纤维灶，对比2023-11-27CT，大致相仿。两肺散在小增殖钙化灶。主动脉及冠脉钙化。附见：左侧第10肋骨骨折伴骨痂形成。胆囊多发结石。两侧男性乳腺发育。右肾术后改变。(2024-03-20 13:36)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。1.自体动静脉内瘘狭窄 2.慢��肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 肾性骨病 心功能不全 3.肿瘤标记物升高 4.脂肪肝 5.胆囊结石伴胆囊炎 6.甲状腺结节 7.颈动脉硬化伴多发斑块形成 8.梅毒个人史 9.前列腺增生10.糖尿病 今术前主刀医师查房示：病史悉知，患者内瘘狭窄诊断明确，拟今日DSA下内瘘扩张术，签署手术知情同意书，告知手术风险及术后需内瘘肢体保温，避免低血压发作等事宜，今日手术。 + + +2024年3月21日11时40分 + + +" +1343710,7,金**,男,普外科,下肢静脉曲张;下肢静脉曲张;髂静脉压迫综合征,2024/3/19 16:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，17:00 术前主刀医师查房记录 + 患者诉双下肢迂曲团块，左下肢皮肤瘙痒，色素沉着。神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。双下肢见迂曲团块，左下肢水肿，伴足靴处色素沉着，无皮肤溃疡，无水肿。(2024-03-14 10:39)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖钙化灶，较前2023-11-27相仿，随诊。附见：左侧第2肋骨欠规则。(2024-03-14 08:28)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-03-14 08:25)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心。(2024-03-13 15:56)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率轻度降低；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。 提示：1、轻度阻塞性肺通气功能障碍；2、肺弥散功能轻度降低。诊断：1、左侧髂静脉压迫综合征；2、左下肢静脉曲张。今主刀医师朱越锋主任医师查房示：患者目前双下肢静脉曲张明显，左髂静脉CTV显示：左髂总静脉重度狭窄（右髂总动脉压迫所致）、Cockett综合征考虑，相关检查未见手术禁忌，拟明日行介入手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年3月19日17时11分 + +朱越锋 +2024年3月19日17时12分" +21444,89,黄**,女,心胸外科,肺结节;肺原位癌,2024/3/20 8:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，17:51 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-19 08:16)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双颈部、双侧锁骨上均未见明显肿大淋巴结；4. 胆囊壁毛糙；5. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-18 15:45)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-19 09:44)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.6×10^9/L，红细胞计数 4.29×10^12/L，血红蛋白测定 146g/L，血小板计数 251×10^9/L；(2024-03-19 11:33)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；1、左肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节7月余。”入院，影像学提示左肺下叶前内基底段 (SN2，IM167) 见磨玻璃结节，大小约为7×5mm，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月19日17时54分 + + +" +6351225,3,韩**,女,泌尿外科,肾结石;肾输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/19 17:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，17:42 术前主刀医师查房记录 + 一般情况可，查体无殊，(2024-03-19 13:59)行全腹部CT平扫检查提示：左侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水，左肾周渗出改变。两肾结石。膀胱结石。脂肪肝。腹膜后及两侧腹股沟区稍大淋巴结。附见：骶管囊肿。 1.左侧输尿管结石伴积水和感染 2.双肾结石 3.膀胱结石今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况尚可，辅助检查提示左侧输尿管结石伴积水和感染，告知手术必要性，表示知情理解，要求手术，排除手术禁忌症，拟明日行输尿管支架置入，术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗；待术。 + + +2024年3月19日17时43分 + + +" +473350,3,鲍**,女,普外科,高血压;高血脂;肩部肿物;皮下肿物,2024/3/19 14:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，14:47 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适 + 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软， 无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 。 暂无新增检查。 + 目前诊断： 1.皮下肿物 2.高血压 3.高血脂 + 今王建伟主刀医师查房示：现患者目前诊断明确，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。术前预防感染对症支持治疗。 + + +2024年3月19日14时47分 + + +" +902210,10,沙**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;经期综合征,2024/3/19 15:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，15:13 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。颈软，气管居中，甲状腺大小正常，质地韧，右叶触及一大小约0.5cm肿物，质韧，活动度可，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-10 14:25)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺右叶多发结节（其中中极结节 TI-RADS 4b类，余结节 TI-RADS 3类）。诊断：1.右侧甲状腺结节 2.月经综合征。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，彩超提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月19日15时14分 + + +2024年3月19日15时18分" +463185,12,程**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/19 15:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，15:22 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，腹部无压痛反跳痛，双下肢无水肿。肛检可见混合痔脱出，质地软，无压痛，直肠腔内未及肿块，指套无染血。暂无 1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术，混合痔外剥内扎治疗，内痔套扎治疗，肛周药物注射封闭治疗，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年3月19日15时23分 + + +" +6351424,3,王**,女,骨科(脊柱外科病区),骨质疏松;肾结石;外伤;胸椎骨折,2024/3/21 10:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，09:01 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸腰背部疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：71次，体温_耳表：37℃，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；T12水平棘突压痛（+），叩击痛（+），胸腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-03-19 08:44)行腰椎CT平扫检查提示：T12椎体压缩性骨折。腰椎诸骨未见明显错位性骨折征象。附见：右肾小结石。(2024-03-19 15:49)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：胸12椎体压缩性骨折。所见胸腰椎退行性变。 +目前诊断：1.胸椎压缩性骨折（T12） 2.右肾结石 3.乙肝小三阳。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“摔倒致胸腰背部疼痛7小时”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“胸椎压缩性骨折（T12）”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别��恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024年3月21日09时08分 + +" +29104,20,张**,女,妇科,肠粘连;卵巢囊肿;左卵巢粘液性囊腺瘤;瘢痕子宫,2024/3/19 16:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，17:21 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，分泌物色白量中，宫颈轻度糜烂样改变，无举痛，子宫正常大，无压痛，左侧附件可及一5*4*4cm囊性包块，边界清，活动可，无压痛，右侧附件无殊。(2024-03-12)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约0.39cm，宫壁回声均匀。左附件区见4.1*3.8cm囊性块，可见多发分隔，隔上见血流，测得RI=0.56。右附件区未及明显异常包块。 + 目前诊断：盆腔包块：左侧卵巢肿瘤？，瘢痕子宫。 + 今朱斌主任医师兼术前主任医师查房示：生命体征平稳，无明显不适。目前附件包块首先考虑卵巢囊腺瘤可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，左侧附件包块4cm左右大小，性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者49岁，围绝经期女性，无生育要求，目前循证医学证据显示部分卵巢癌起源于输卵管，患者无生育要求，为避免输卵管术后继发病变甚至恶变可能，术中可一并行双侧输卵管切除术，建议行腹腔镜下左侧附件切除术，腹腔镜下右侧输卵管切除术，备肠粘连松解，备卵巢肿瘤分期手术。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下左侧附件切除术，腹腔镜下右侧输卵管切除术，备肠粘连松解，备卵巢肿瘤分期手术。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重，腹腔镜下手术损伤可能性大，改开腹手术可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，因I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 + +2024年3月19日17时25分 +朱斌 +2024年3月19日17时30分" +582300,11,赵**,女,妇科,Ⅰ度房室传导阻滞;肠粘连;双侧输卵管积水;听力下降;细菌性阴道炎;阴道前壁膨出;脂肪肝;子宫多发肌瘤,2024/3/19 18:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，07:37 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。辅助检查：(2024-03-14 16:27)行手术定位（肌瘤��检查提示：子宫前位，外形失常，双层内膜厚0.80cm，宫区内见数枚低回声，其一位于前壁，10.31*9.91*8.66cm，距粘膜层约0.65cm，部分突出浆膜外。余低回声均小于1.0cm。双卵巢旁见囊性块，界清，内见不全分隔，右侧大小约4.51*3.33*2.84cm，左侧大小约2.17*1.20*0.51cm。现诊断：子宫多发肌瘤，输卵管积水？，阴道前壁膨出，脂肪肝，I度房室传导阻滞，听力下降。今胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。依据《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者中年女性，B超提示多发肌瘤，较大一个大于10cm,且性质不明，不排除变性、恶性可能，建议手术，故拟完善检查，排除手术禁忌后行子宫肌瘤剔除手术。手术途径有开腹手术：操作方便，止血彻底，但手术创伤较大，术后恢复慢；腹腔镜下手术，虽创伤较小，术后恢复快，但费用较高，术中若盆腔粘连严重、出血较多、损伤脏器或冰冻病理非良性有中转开腹手术的可能。告知患方相关情况并知情理解后要求行经腹腔镜手术。患者双侧输卵管积水可能，要求同时行双侧输卵管切除术。遂拟今日行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，双侧输卵管切除术，备盆腔粘连松解术，备肠粘连松解，备盆腔内异病灶电凝，备卵巢囊肿剔除。手术指征：盆腔包块性质不明，预期效果：切除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，因肌瘤紧贴粘膜层，术中穿透宫腔可能性大，存在感染风险，术前予头孢呋辛钠1.5克 静脉滴注1次预防感染。二级护理，术前禁食。 + + +2024年3月20日07时43分 + +胡瑛瑛 +2024年3月20日07时46分" +417258,80,郑**,女,心胸外科,2型糖尿病;肺结节;肺结节;高血压;子宫术后,2024/3/21 8:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，08:44 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA2期 ）2、糖尿病 3、高血压 4、子宫切除术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节6年。”入院，影像学提示右肺下叶可见条片状高密度影，横截面范围约22×18mm，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月21日08时47分 + + +" +1668746,8,吴**,女,产科,产1次;产后类病：气虚湿阻证;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫（已排除）;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕体;妊娠合并心脏病术后 心功能 I级（NYHA分级）;妊娠期糖尿病;羊水II度污染;右侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/3/22 18:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，15:05 陈绣瑛术前主刀医师查房记录 + 下腹痛，胎心监护可见多阵减速；呼吸18次/分，脉搏78次/分，体温37.4℃，血压124/80mmHg，神志清，精神可，下腹痛腹胀，阴道流血。胎心监护可见减速，规律宫缩；检查结果：无；诊断：急性胎儿宫内窘迫？ 妊娠期糖尿病，妊娠合并心脏病术后 心功能 I级（NYHA分级），孕39+周，孕1次，产0次；今陈绣瑛副主任医师医师查房示：患者今继续予5单位缩宫素催产，予人工破膜，缩宫素静滴下目前宫缩规则，胎心监护可见反复变异减速，阴道检查：羊水II°，宫口一指松，质地中，目前胎儿宫内窘迫不能排除��短期内阴道分娩可能性较小，告知孕妇及家属相关情况后要求今日急诊行剖宫产终止妊娠。故拟“急性胎儿宫内窘迫？”今日急诊行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：急性胎儿宫内窘迫？；2.手术必要性：急性胎儿宫内窘迫？，经阴道分娩过程不排除胎心进一步变化，危及胎儿宫内安危，新生儿窒息等可能。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；因进腹手术，且术前人工破膜，存在感染风险，围手术期继续予头孢唑啉钠1.0g静脉滴注每8小时一次预防感染治疗。予二级护理，禁食。拟今日急诊行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观孕妇生命体征及腹痛情况。 + +2024年3月22日15时06分 + +2024年3月22日15时10分" +754850,18,王**,男,普外科,混合痔;外痔;外痔,2024/3/19 15:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，15:01 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发外痔、混合痔，环肛门一周，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。辅助检查暂无更新1、混合痔。今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + +王建伟 +2024年3月19日15时01分 + + +" +6349692,5,张**,男,泌尿外科,肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石;输尿管结石,2024/3/19 16:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，16:48 术前主刀医师查房记录 + 查体无殊，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-03-16 14:48)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧输尿管上段结石，其以上尿路扩张积水，左肾周渗出性改变。两肾结石。附见：脐尿管结石。前列腺钙化。； 1.左侧输尿管结石伴积水 2.双肾结石 今黄光毅主刀医师查房示：患者左侧输尿管结石，病史较长，无法自行排出可能性较大，拟明日行经尿道输尿管镜碎石取石术（左），术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月19日16时50分 + + +" +1299072,29,范**,女,肾病科,代谢性酸中毒;胆囊息肉;甲状腺结节;慢性肾炎;慢性肾脏病5期;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血小板减少;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/3/20 10:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，10:52 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。左上肢内瘘震颤减弱。辅助检查：(2024-03-20)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 602.7pg/ml↑；血常规(血液学检验)：白细胞计数 2.6×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.7×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，红细胞计数 2.42×10^12/L↓，血红蛋白测定 84g/L↓，红细胞比积测定 26.4%↓，平均红细胞体积测定 109.1fl↑，平均红细胞血红蛋白量 34.7pg↑，血小板计数 104×10^9/L↓，血小板平均体积 13.4fl↑；甲状旁腺素(PTH)(内分泌类检查)：甲状旁腺素 311pg/ml↑；术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 43.83mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.67↑；凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 1.29mg/L FEU↑；β2微球蛋白(B2MG)(生化检验)：β2微球蛋白 23.31mg/L↑；生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.99mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.87g/L↓，载脂蛋白B 0.55g/L↓，总蛋白 58.6g/L↓，白蛋白 37.6g/L↓，谷氨酰转肽酶 50U/L↑，胆碱脂酶 4.9KU/L↓，尿素 17.31mmol/L↑，肌酐 787μmol/L↑，尿酸 533.8μmol/L↑，胱抑素-C 5.52mg/L↑，氯 115mmol/L↑，钙 2.05mmol/L↓，估计肾小球滤过率 5ml/min・1.73m2↓。(2024-03-19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。行胸部正位检查提示：两肺未见明显实质性病变。附见：上腔静脉置管，其导管头端位于上腔静脉第8胸椎上缘水平。诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾炎 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 代谢性酸中毒 心功能不全 肾性骨病 3.甲状腺结节 4.胆囊息肉 5.肾囊肿 6.血小板减少。今吴龙龙主治医师查房示：患者，中年女性，此次因“透析2年余，内瘘狭窄2天”入院，2年余前考虑慢性肾脏病5期，2022.3.23行腹腔镜下腹膜透析置管术，给予规律腹膜透析治疗。2022年5月患者我院住院检查胸部CT提示胸腔积液，考虑胸腹瘘可疑，予坐位透析，调整腹透液剂量效果不佳，停止腹透后酸中毒加重，建议患者更改为血液透析治疗或行胸腹瘘修补术，患者与家属商议后予以更改为血液透析治疗。2022.9患者行右颈血透置管，2023-09-05我院行腹膜活组织检查,腹膜透析腹腔法拔管术，2023.9.6行为肾透析的动静脉造瘘术(左)，手术顺利。出院后外院每周二次（三、六）规律透析。2天前发现内瘘狭窄，为行动静脉内瘘扩张术收住。目前考虑自体动静脉内瘘狭窄诊断明确，无需鉴别。暂续予患者长期用药，继续血液透析，完善相关检查检验，排除禁忌后行动静脉内瘘球囊扩张术，同期拔出颈部半永久透透析导管，续观。 + + +2024年3月20日10时52分 + + +" +1747630,4,贾*,男,骨科(创伤骨科病区),高血压;软组织感染;糖尿病;疼痛;右肾结石;脂肪肝,2024/4/1 14:16,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:05 术前主刀医师查房记录 +主诉：术区轻微疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：19次，脉搏：81次，神清，精神可，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右下肢敷料覆盖，VSD持续吸引中，24小时共吸引出75ml淡血性液体。1根引流管在位通畅，共引出4ml血性液体。双下肢足趾感觉、血运及活动无明显异常。双侧病理征阴性。(2024-03-31 08:39)病房-一般细菌培养及鉴定(伤口分泌物)(微生物)：培养3天无细菌生长。 +目前诊断：1.右大腿软组织感染（化脓性肌炎） 2.高血压 3.糖尿病 4.脂肪肝 5.右肾结石。 +今毛建水主刀医师兼副主任医师查房示：患者现一般状况良好，病情稳定，术前检查已基本完善，主诊断右大腿软组织感染（化脓性肌炎）诊断明确，有手术指征，未见明显手术禁忌。患者及其家属手术意愿强烈，要求手术治疗。拟明日行“皮肤和皮下坏死组织切除清创术”，麻醉会诊决定麻醉方案，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。继续完善术前准备，术前予注射用甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，其余治疗方案同前，病情续观。 + +2024年4月1日09时10分 + +2024年4月1日09时26分" +1747630,4,贾*,男,骨科(创伤骨科病区),高血压;软组织感染;糖尿病;疼痛;右肾结石;脂肪肝,2024/3/29 20:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，10:14 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适，神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右下肢敷料包裹，切口对合可，无渗血，周围未见软组织红肿。切口周围软组织轻压痛，皮温稍升高。右下肢感觉及末梢血运未见明显异常。(2024-03-27 10:09)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.右大腿肌肉病损）横纹肌紊乱，肌肉间见散在慢性炎细胞浸润，肌肉旁见肉芽组织和纤维组织增生，脂膜炎改变，局灶见出血，可能为血肿机化性改变，请结合临床。诊断：1.右大腿软组织感染（化脓性肌炎） 2.高血压 3.糖尿病 4.脂肪肝 5.右肾结石。今毛建水副主任医师查房示：患者目前生命体征已恢复正常，术前准备已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年3月27日10时22分 + + +2024年3月27日10时32分" +1747630,4,贾*,男,骨科(创伤骨科病区),高血压;软组织感染;糖尿病;疼痛;右肾结石;脂肪肝,2024/3/20 9:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:18 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者右大腿疼痛 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右大腿可触及质硬包块，有压痛，因疼痛导致活动受限，右足趾活动、感觉、血运正常。 + 检查检验：暂无新增检查结果 + 当前诊断：1.右大腿肌层血肿（软组织感染待排） 2.高血压 3.糖尿病 4.脂肪肝 5.右肾结�� + 今毛建水副主任医师查房示：患者右大腿肌层血肿，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。患者糖尿病病史，主诉加用阿卡波糖后出现便秘，考虑胰岛素注射治疗，今拟请内分泌科会诊指导治疗。 + +2024年3月20日09时20分 + +2024年3月20日13时53分" +1750639,7,郑**,男,肿瘤科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤 pT3aN1M0;肝功能不全;手术后恶性肿瘤化学治疗;脂肪肝,2024/3/22 13:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:51 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.膀胱恶性肿瘤 pT3aN1M0 2.脂肪肝。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月20日09时52分 + +" +1767641,5,张**,男,心血管内科,白内障;肺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;神经痛;肾结石;肾囊肿;室性期前收缩;室性期前收缩;脂肪肝,2024/3/20 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:53 术前主刀医师查房记录 + 偶感胸闷。查体：神志清，精神可，左眼失明，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左手示指、中指畸形。辅助检查：(2024-03-20)血常规：白细胞计数 9.5×10^9/L，红细胞计数 5.18×10^12/L，血红蛋白测定 164g/L，血小板计数 414×10^9/L↑；生化全套：甘油三酯 3mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.97mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.43mmol/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 121.1U/L↑，尿酸 607.5μmol/L↑；粪便隐血试验：粪便隐血试验 1+；BNP、肌钙蛋白、凝血功能、糖化血红蛋白、术前八项、尿液分析、粪便常规：无殊；(2024-03-19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.频发室性早搏，二联律。(2024-03-20)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝，肝内多发钙化灶；胆囊壁毛糙。目前诊断：1.频发室性期前收缩 2.左眼白内障 3.脂肪肝 今冯超主刀医师查房示：患者中年男性，入院前24小时动态心电图示频发室性早搏共53452次，占总心搏数的48.3%，入院后心电图提示频发室早，有射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融术手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月20日09时58分 + + +" +1773804,4,戴**,男,心血管内科,高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;心悸;心脏神经官能症;血肿瘤标志物升高,2024/3/21 9:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，09:16 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 持续性心悸。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-21)肌钙蛋白、B型纳尿肽定量测定(BNP)、粪便常规、粪便隐血试验、血常规、尿液分析、糖化血红蛋白无殊。(2024-03-20)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； 2.左心室高电压（RV5=2.772 mV）。目前诊断：1.心悸待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能能症？ 2.高血压1级 很高危今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者中青年男性，既往高血压病史，此次因“胸闷心悸1月余”入院。主要表现为1月余前出现胸闷，伴心慌心悸，伴全身大汗，伴头晕黑朦，休息5小时后自行好转；1月来偶有胸闷，持续性心悸。查体无殊。辅助检查：心超无殊；24h动态偶有房早，偶有室早。目前主要鉴别：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：可有反复左前胸部或胸骨后疼痛，多为活动相关，一般30s左右，休息或服用扩冠药物可缓解；心肌梗死也可无明显诱因突发胸痛，除上述表现外还可放射至左肩、左臂内侧，时间持续延长30分钟以上，服扩冠药物效果欠佳，心电图可见ST-T改变，心肌酶、肌钙蛋白可升高，冠脉造影可确诊���2、心律失常：心动过缓或心动过速都可引起胸闷、心悸，发作时心电图可确诊。3、心脏神经官能症：胸痛多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而轻度体力活动反觉舒适，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状，排除器质性疾病可考虑。予完善相关检查排除禁忌后今予行冠脉造影，根据检查结果调整后续治疗，目前暂予抗板调脂、控制心率治疗，病情续观。 + + +2024年3月21日09时26分 + + +2024年3月21日09时28分" +1776166,5,傅**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;脊髓型颈椎病;脊髓型颈椎病;腰椎间盘突出;腰椎峡部裂;胫腓骨骨折术后,2024/3/22 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，10:00 术前主刀医师查房记录 +主诉：四肢麻木、行走乏力、步态不稳。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：63次，神清，意识清楚，跛行步态，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，颈椎活动明显受限，双上肢肱三头肌、桡侧腕屈肌肌力4级，双手握力下降，左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，四肢肌张力正常；双侧臂丛牵拉试验（-），spurling试验（-），双手Hoffmamn（+）。双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，4字试验（-），双下肢腱反射活跃，双下肢踝阵挛（-），双下肢跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，其余病理征未引出。(2024-03-18 16:07)行颈椎椎间盘CT平扫（限三个椎体）/腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：1、C4/5椎间盘突出（中央型）；C5/6、C6/7椎间盘膨出。 颈椎退行性改变。颈椎数枚稍低密度灶。2、L2/3、L3/4椎间盘膨突；L4/5椎间盘膨出。 腰椎退行性改变；L4椎体略向前移位，L4两侧椎弓峡部裂考虑。 附见：肝脏稍低密度灶。右肾小结石。 +目前诊断：1.脊髓型颈椎病 2.腰椎间盘突出 3.L4椎弓峡部裂 4.高血压病 5.右胫腓骨骨折术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示颈椎管狭窄，颈椎间盘突出，神经受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。拟明日行“前入路颈椎融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月22日10时06分 + +" +6349631,6,盛**,男,普外科,下肢动脉血栓形成;髂静脉血栓形成;髂静脉压迫综合征;髂静脉压迫综合征,2024/3/20 15:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，15:12 术前主刀医师查房记录 + 患者诉左下肢疼痛。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢皮温减低，双下肢无水肿。(2024-03-19 15:00)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 6.34g/L↑，D-二聚体 3.67mg/L FEU↑；(2024-03-20 13:36)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流；心动过速。目前诊断：1.髂静脉压迫综合征 2.髂静脉血栓形成 3.左胫前动脉血栓形成 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前诊断明确，存在手术治疗指征，相关检查未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年3月20日15时13分 + + +" +1776141,6,吴**,男,骨科(运动与关节一病区),大腿软组织疾患;大腿软组织肿瘤,2024/3/25 8:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，08:38 术前主刀医师查房记录 + 发现左侧大腿肿物神清，精神可，查体配合。左下肢未见明显畸形，左下肢主动被动活动正常，双下肢等长，下肢皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，病理征阴性，左大腿外侧可触及鸭蛋大小肿块，质韧，无压痛，活动度良好，边界清。无更新1.左大腿软组织肿瘤今何斌主任医师查房示：目前诊断左大腿肿块明确，患者要求切除，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。 + +2024年3月24日08时41分 + + +" +1773964,6,周**,男,骨科(运动与关节二病区),肩袖损伤;肩袖损伤,2024/3/20 15:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，15:47 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。双肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，双肩关节无明显压痛，双侧外展上举及后伸受限，右侧疼痛症状明显，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。双上肢肢端感觉血运无殊。 检查：(2024-03-18 13:16)行右肩MR平扫检查提示：1.右侧肩关节冈上肌肌腱损伤、部分撕裂考虑。2.右冈下、肩胛下肌腱、肱二头肌长头腱关节囊段损伤；右侧肱骨头内囊性变。3.右侧肩峰-三角肌下滑囊、右侧肱二头肌长头腱腱鞘少许积液。4.右侧肩关节及肩锁关节退变。(2024-03-20 08:19)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。检验：(2024-03-20 11:16)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.64↑；(2024-03-20 11:16)生化常规(生化检验)：肌酐 53μmol/L↓；诊断：1.右肩袖损伤。今滕冲主刀医师查房示：患者55岁男性，因“右肩关节疼痛5年”收住入院。患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月20日15时50分 + + +" +58894,28,朱**,男,普外科,肺气肿;肝囊肿;肝术后;高血压;股骨颈骨折;肾囊肿;下肢动脉硬化闭塞症;心律失常;血吸虫病;右下肢动脉硬化闭塞症,2024/3/20 18:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，18:31 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右下肢疼痛。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，右下肢皮温低。暂无。目前诊断：1、右下肢动脉硬化闭塞症 2、肝术后 3、肝囊肿 4、肾囊肿 5、肠系膜动脉狭窄 6、血吸虫肠病 7、股骨颈骨折史 9、心律失常 10、肺气肿 11、高血压 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前右下肢动脉硬化闭塞诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年3月20日18时32分 + + +" +6351210,2,陈**,男,泌尿外科,高血压;泌尿系结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄,2024/3/20 15:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，15:21 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无 1.右输尿管结石伴积水和感染 2.高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月25日15时23分 + + +" +1758678,5,洪*,女,心胸外科,肺结节;左肺下叶恶性肿瘤,2024/3/20 16:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，16:47 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 1.左肺结节；今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左下肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主��活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + +杨泽山 +2024年3月20日16时52分 + + +" +1760758,5,项**,男,心血管内科,冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;消化道出血,2024/3/21 16:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，09:34 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 (2024-03-19 09:59)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-21 09:41)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：后间隔中上段及左室下壁活动稍减弱；左房增大。(2024-03-19 09:56)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，红细胞 23.3/μL↑，白细胞 12.7/μL↑；(2024-03-19 10:16)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 75.5%↑，淋巴细胞百分比 14.8%↓，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，血小板计数 124×10^9/L↓，血小板体积分布宽度 10.3%↓；(2024-03-19 10:54)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.73mmol/L↓；(2024-03-19 12:41)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 80.31mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.34↑；(2024-03-21 08:10)尿液分析(体液检验)：红细胞 11.8/μL↑，白细胞 17.9/μL↑；(2024-03-21 08:39)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.4×10^9/L↓，淋巴细胞百分比 18.6%↓，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，红细胞计数 4.04×10^12/L↓，血红蛋白测定 125g/L↓，红细胞比积测定 36.8%↓，血小板计数 116×10^9/L↓，血小板体积分布宽度 11%↓；(2024-03-21 09:33)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.63mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.73g/L↓，载脂蛋白B 0.3g/L↓，乳酸脱氢酶 116U/L↓，总蛋白 60.3g/L↓，球蛋白 19.9g/L↓，总胆汁酸 10.8μmol/L↑，胱抑素-C 1.12mg/L↑；目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 今金烈主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，近期有胸痛，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月21日09时34分 + + +2024年3月21日10时17分" +1379662,11,孙**,男,骨科(创伤骨科病区),踝骨骨折;踝关节骨折,2024/3/25 17:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，17:38 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者左踝疼痛，NRS：1 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。左踝部肿胀疼痛，伴压痛，活动受限。足趾活动、感觉、血运尚可。 + 检查检验：暂无新增检查结果 + 目前诊断：1.左侧腓骨下端、胫骨内踝骨折；2.左后踝骨折。 + 今毛建水副主任医师查房示：患者左侧腓骨下端、胫骨内踝骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月24日17时46分 + +2024年3月24日19时53分" +1366385,10,陈**,女,神经外科,鼻窦炎;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛;右下肢静脉曲张术后;脂肪肝,2024/3/20 8:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:02 术前主刀医师查房记录 + 右侧面部不自主抽动，要求手术治疗。神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；右侧面部可见不自主抽动，面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。(2024-03-19 10:51)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在小增殖灶，对比2022-07-07片大致相仿。主动脉及冠脉硬化。(2024-03-19 14:42)行常规十二导心电图检测检查提示：(2024-03-19 14:45)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；3. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。(2024-03-19 09:34)生化常规(生化检验)：甘油三酯 1.84mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.87mmol/L↓，钙 2.09mmol/L↓；诊断：1.右侧面肌痉挛 2.高血压病 3.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 4.右下肢静脉曲张术后 5.鼻窦炎 6.脂肪肝 今陈毅力主任医师主刀医师查房示：患者右侧面部不自主抽动明显，部分术前检查检验已回报，未见绝对手术禁忌症，今完善面神经MRI，注意检查结果回报。患者手术意愿强烈，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行右侧面神经微血管减压+颅骨修补+手术中神经生理监测，待手术。 + 陈毅力 +2024年3月20日08时07分 + +" +1776161,3,周**,男,心胸外科,纵隔肿物;纵隔肿物,2024/3/18 13:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:46 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-18 10:46)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能正常。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-18 11:36)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-18 11:38)行左下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-18 12:54)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.66mmol/L，白蛋白 48.1g/L，肌酐 58μmol/L；(2024-03-18 12:46)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 10.7s，国际标准化比值 0.94，活化部分凝血活酶时间 28.2s，凝血酶时间 17.4s，纤维蛋白原 2.17g/L，D-二聚体 0.2mg/L FEU；(2024-03-18 11:51)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.8×10^9/L，红细胞计数 5.2×10^12/L，血红蛋白测定 160g/L，血小板计数 269×10^9/L；1.纵膈肿物今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现纵膈肿物4天余。”入院，影像学提示前纵隔见结节状软组织影，密度不均，边缘尚清，大小约14*17毫米，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔病损切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月18日16时50分 + + +" +548438,15,王**,男,心血管内科,高尿酸血症;高血压病1级（中危）;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;胸闷,2024/3/19 14:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:29 术前主刀医师查房记录 + 仍诉胸闷。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-19)肿瘤标志物：细胞角蛋白21-1 2.55ng/mL↑；凝血功能、甲状腺功能、尿微量蛋白：无殊；(2024-03-19)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：对照2023-03-20，原两肺下叶实性结节已吸收，随诊。两肺少许纤维增殖灶；右肺中叶肺大泡。(2024-03-19)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查提示：甲状腺实质回声增粗伴双侧叶结节 TI-RADS 3类。(2024-03-19)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：前列腺增大伴多发钙化灶。(2024-03-19)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：三尖瓣少量反流。目前诊断：1.胸闷待查 2.高血压 1级 中危 3.高脂血症 4.颈动脉斑块形成 5.脂肪肝 6.甲状腺结节 TI-RADS 3类 7.前列腺钙化灶 今李齐明主刀医师查房示：患者中年男性，反复胸闷，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日���冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月20日09时34分 + + +" +1772853,7,王**,男,心胸外科,肺结节;肺结节,2024/3/18 17:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，17:42 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节5天”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月18日17时48分 + + +" +1772894,4,林**,女,妇科,肠粘连;肥胖症;高血压;宫颈HPV感染;阴道上皮内瘤变;子宫肌瘤;子宫肌瘤变性,2024/3/20 15:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，18:30 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主任医师携金祖坚主治医师） + 无明显不适。生命体征平稳，一般情况良好。术前检查检验未见禁忌。 + 目前诊断：子宫肌瘤，宫颈HPV感染，高血压，肥胖症。今赵柏惠主任医师查房示：患者绝经后女性，HPV感染史，绝经后盆腔包块缩小后再次增大，追问患者病史，绝经后有服用保健品史，结合病史及检查检验结果，考虑子宫肌瘤，依据第九版《妇产科学》及2018年《子宫肌瘤诊治中国专家共识》，有手术指征，因已绝经，可考虑行全子宫及双附件切除术，术中阴道壁电灼，可选择腹腔镜或开腹手术，患者及家属要求行腹腔镜下手术，告知存在粘连严重、术中出血多、肌瘤恶性可疑等，镜下手术困难，必要时中转开腹手术可能。另根据术中情况，必要时行术中快速病理切片，根据病理结果，必要时更改手术方案。目前无手术禁忌，拟明行“腹腔镜经腹全子宫切除术，双侧附件切除术备阴道壁电灼术”。手术指征：子宫肌瘤，绝经后萎缩再次增大，性质不明；手术必要性：性质不明，不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：术中肠道及泌尿道损伤可能。术后：1.术后慢性盆腔痛可能；必要时需门诊治疗；2.残端愈合不良可能；3.切口愈合不良、延期愈合可能；4.最后确诊有待病检，如为恶性则有再次手术或需要其它后续治疗可能；5.术后出现血栓性静脉炎，静脉栓塞，肺栓塞可能；6.患者术后可能盆腔脏器脱垂；7.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；8.术后出血，需再次手术止血可能；9.术后肠粘连、肠梗阻，肠麻痹；10.围术期有出现原有基础疾病诱发、加重，并发急性胆囊炎、肝功能损害等，必要时急诊手术，甚至危及生命等可能。 需做好防范措施：术中注意保温，术中冲洗水温水，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。相关情况告知患者及家属，表充分理解。因全切手术为II类切口，围术期予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 + +2024年3月18日18时36分 +赵柏惠/金祖坚 +2024年3月18日18时40分" +1105028,20,余*,女,妇科,卵巢囊肿;女性盆腔粘连;盆腔子宫内膜异位症Ⅲ期（卵巢型，腹膜型）;轻度贫血;支原体感染;左侧卵巢子宫内膜异位囊肿,2024/3/20 14:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，09:21 胡瑛瑛副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，腹软，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。(2024-03-15)泌尿生殖道病原体核酸检测(三项)：解脲支原体DNA 7.01×10^3copies/ml。目前诊断：盆腔包块：左侧卵巢内异囊肿？，支原体感染。今胡瑛瑛副主任医师查房示：追问病史无补充，体格检查无新发现，结合病史、体格检查、辅助学检查，目前诊断同上。支原体感染，予多西环素0.1g口服每日二次治疗。目前附件包块首先考虑内异囊肿可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，附件包块8cm���右大小，性质不明，存在手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1.开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2.腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后要求行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术。目前无绝对手术禁忌，术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟今行“腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术，备子宫肌瘤剔除术，备盆腔粘连松解术，备输卵管系膜囊肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术”。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能发生的风险及防范措施：手术有并发心脑综合征、电解质紊乱和感染等的风险，严重时可能危及患者生命；术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定手术方式及范围。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术中注意保温，术中冲洗水温水，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，避免额外损伤；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况。 + +2024年3月19日09时30分 + +2024年3月19日09时34分" +1501954,26,郑**,女,心血管内科,包裹性胸腔积液;代谢性酸中毒;胆囊结石;肺动脉高压;肺结节;肺气肿;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性甲状旁腺功能亢进;慢性胆囊炎;慢性肾脏病5期;肾结石;肾炎;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;糖尿病;糖尿病伴神经系统并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;心功能不全;血栓性静脉炎;血液透析;血肿瘤标志物升高,2024/3/29 9:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，09:40 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 仍有右上肢肿痛。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，腹部可见透析置管，未见渗血，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双下肢II、度凹陷性水肿，四肢肌力及肌张力未见异常，Babinski征双侧阴性。检查检验结果：(2024-03-28)转铁蛋白无殊。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 高钾血症 代谢性酸中毒 心功能不全 3.糖尿病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病伴神经系统并发症 4.继发性甲状旁腺功能亢进 5.慢性胆囊炎 胆囊结石 6.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 7.血肿瘤标志物升高 8.肾结石 9.肺结节 肺气肿 胸腔积液 肺动脉高压 10.高血压 11.血栓性静脉炎今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期合并高钾血症 酸中毒，入肾病科后于2024-03-19行右股静脉临时透析导管置入术，于2024-03-22行腹膜透析腹腔镜法置管术(左)，术后规律行腹膜透析治疗。入院后查血肌钙蛋白高，无胸闷胸痛，完善冠脉CTA提示左前降支近段、中段管壁混合斑块形成伴管腔重度狭窄，我科会诊后予加用阿司匹林抗血小板治疗，转入我科后续进一步行冠脉造影检查。今患者完善相关检查排除禁忌后予行冠脉造影，根据检查结果制定后续治疗方案，目前暂予降糖，护肾，利尿，调脂，营养神经等治疗，病情续观。 + + +2024年3月29日09时48分 + + +2024年3月29日10时02分" +666636,21,张**,男,心胸外科,肺结节;肾结石;乙肝;右肺恶性肿瘤（T1N0M0）,2024/3/18 16:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:28 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-03-16 08:44)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 1.8 %（绝对值增加 70 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能正常。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-16 08:21)行肝胆胰彩超检查检查提示：1.慢性肝病图像；2.双肾结石； 前列腺多发钙化灶；3.双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4.双侧颈动脉内膜毛糙；5.双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。1.肺结节 2.乙肝今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右侧肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月18日16时30分 + + +" +397134,10,吴*,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肝血管瘤,2024/3/18 15:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，15:11 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 (2024-03-15 17:42)行全腹部CT增强检查提示：肝右叶S7段边缘血管瘤。肝脏钙化灶。胆囊结石伴慢性胆囊炎。两侧腹壁皮下多发结节，请结合临床。1.胆囊结石伴胆囊炎 2.肝血管瘤今严秋亮术前主刀查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年3月18日15时13分 + + +" +1765948,5,徐**,女,普外科,2型糖尿病;高血压;高脂血症;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺恶性肿瘤,2024/3/20 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，08:57 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：。诊断： 1、左甲状腺乳头状癌 2、高血压 3、糖尿病 4、高脂血症 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月18日08时59分 + + +" +852418,15,G*************,男,心胸外科,肺大疱;气胸;自发性气胸,2024/3/18 16:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-18，16:18 术前主刀医师查房记录 + 左侧胸痛 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-03-18 15:57)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.高侧壁异常Q波，请结合临床。 1.气胸。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左侧气胸，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月18日16时19分 + + +" +1537652,25,张**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并轻度贫血;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;孕2次;孕39+周;重度子痫前期,2024/3/20 15:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:25 张权术前主刀医师查房记录 + 自述胎动如常。查体：神志清，精神可，无头晕眼花，无腹痛腹胀等不适，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，未及明显宫缩。今晨血压136/89mmHg。辅助检查：(2024-03-19 10:44)血常规：血红蛋白测定 94g/L↓���(2024-03-19 11:01)D二聚体：3.04mg/L FEU↑；(2024-03-19 12:12)铁蛋白：9.58ng/ml↓；凝血功能、甲功等检查无殊。目前诊断：重度子痫前期，妊娠期糖尿病，妊娠合并轻度贫血，孕39周，孕2次，产0次。今张权主治兼主刀医师术前查房示：患者本次因“停经39周，下肢水肿2周”拟“重度子痫前期”入院。孕妇现孕39+1周，入院后予硫酸镁解痉、拉贝洛尔口服降压治疗，血压波动在130-149/77-98mmHg，仍偏高，继续待产可能出现血压进一步升高，甚至子痫发作，脑血管意外、脑疝等危及母儿生命可能，子痫前期发生胎盘早剥风险增加，胎盘早剥可能导致胎死宫内，DIC，甚至需切除子宫可能，建议积极终止妊娠。关于分娩方式与孕妇及家属充分沟通后要求剖宫产终止妊娠。现生命体征平稳，一般情况可，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，胎心监护未及明显宫缩。故拟“重度子痫前期”明日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：重度子痫前期；2.手术必要性：重度子痫前期，经阴道分娩过程中可能出现血压进一步升高，子痫发作风险，危及母儿生命，孕妇及家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，禁食。拟明日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观孕妇生命体征及腹痛情况。 + +2024年3月20日08时30分 + +2024年3月20日08时35分" +873265,4,王**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石;高血压,2024/3/19 14:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，14:51 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神清，精神可，失语，不能沟通，皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。右侧肢体偏瘫，腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，腹部未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-03-18 11:57)生化全套(生化检验)：甘油三酯 6.47mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.87mmol/L↓，尿酸 502.2μmol/L↑；1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后于明日行腹腔镜下胆囊切除术 + + +2024年3月19日14时53分 + + +" +752137,21,陈**,男,普外科,高血压;甲状腺结节;慢性支气管炎伴肺气肿;下肢动脉闭塞;右下肢动脉硬化闭塞症,2024/3/20 13:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，13:15 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右下肢疼痛。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。(2024-03-19 14:30)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓(2024-03-20 09:14)行胸部CT平扫检查提示：两肺慢性支气管炎，肺气肿、肺大泡。两肺纤维增殖灶。左主支气管及部分支气管腔内粘液栓考虑。冠状动脉硬化。附见：肝脏多发低密度灶。两肾低密度灶；左肾稍高密度影。 甲状腺右侧叶结节，请结合超声。 ； 左侧第4肋局部骨质欠规整。目前诊断：1.右下肢动脉硬化闭塞 2.高血压 3.慢性支气管炎 4.甲状腺结节 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年3月20日13时17分 + + +" +882476,7,周**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/19 14:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，14:34 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，腹部无压痛反跳痛，双下肢无水肿。肛检可见混合痔脱出，质地软，无压痛，直肠腔内未及肿块，指套无染血。暂无 1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年3月19日14时35分 + + +" +953433,24,朱**,男,普外科,胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右侧腹股沟斜疝;右侧腹股沟疝;左侧髌骨骨折术后;左肺上叶鳞状细胞癌,2024/3/19 16:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，16:14 术前主刀医师查房记录 + 右侧腹股沟可复性肿块 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹软，右侧腹股沟区站立时可及一包块，3*3cm大小，质地软，边界清，平卧后按压可回纳，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，双下肢无水肿 + 1.右侧腹股沟疝 2.左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）3.胃溃疡 4.腰椎骨折保守治疗后 5.左侧髌骨骨折术后 +今杨晓晖副主任医师查房示：患者右侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年3月19日16时15分 + + +" +1650718,47,楼**,男,普外科,结肠造口状态;直肠恶性肿瘤;直肠恶性肿瘤,2024/3/21 8:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，08:20 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1、手术后恶性肿瘤化学治疗 2、直肠恶性肿瘤 3.高血压 4.肺结节今术前主刀洪强副主任医师查房示：患者老年男性，患者因“直肠癌术后半年余入院。患者直肠癌术后规律化疗，现拟行造瘘回纳术，手术指征明确，未见明显手术禁忌，完善手术相关知情同意，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年3月21日08时21分 + + +2024年3月21日08时21分" +825274,68,傅**,男,血液内科,鼻窦炎;弥漫大B细胞淋巴瘤;弥漫大B细胞淋巴瘤;肾结石;输尿管结石(术后);输尿管息肉;乙肝表面抗原阳性;中枢神经系统恶性肿瘤,2024/3/23 9:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，18:46 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1、非霍奇金淋巴瘤（颅内复发 原发睾丸淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 N-GCB BCL6、IGH、p53阳性 IE期 IPI评分 1分 ） 2、左输尿管结石术后 3、左输尿管息肉伴狭窄 4、乙肝小三阳。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟明日行输液港植入。 + +2024年3月22日18时47分 + + +" +1774597,3,倪**,男,心血管内科,肺结节;前列腺钙化灶;心房颤动;心房颤动;脂肪肝,2024/3/21 8:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，08:22 术前主刀医师查房记录 + 偶感心悸。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律不齐，心音强弱不等，余未闻及明显心脏病理性杂音，周围血管征（-），腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。辅助检查：(2024-03-20)生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 0.97mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.64mmol/L↑，白蛋白 39g/L↓，尿素 8.3mmol/L↑，超敏C反应蛋白 3.9mg/L↑；凝血功能全套：凝血酶原时间 14.4s↑，国际标准化比值 1.29↑，纤维蛋白原 4.16g/L↑；尿液分析：红细胞 23.8/μL↑，白细胞 13.6/μL↑，上皮细胞 11.4/μL↑；甲状腺功能、肿瘤标志物、粪便常规、粪便隐血：无殊；(2024-03-20)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶近膈下肺组织膨胀不全考虑及纤维、钙化灶，请结合临床。两肺多发小结节，增殖灶考虑。心包少许积液。(2024-03-20)行男泌尿系统彩超检查提示：前列腺增大伴多发钙化灶。(2024-03-20)行双侧颈动脉彩超检查提示：双侧颈动脉超声未见明显异常。(2024-03-20)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺超声未见明显异常。(2024-03-20)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：双房增大，心律失常；二尖瓣、三尖瓣少量反流。目前诊断：1.心房颤动 2.脂肪肝 3.肺结节 4.前列腺钙化灶 今冯超主刀医师查房示：患者中年男性，反复心悸，查体心律不齐，心电图示心房颤动伴正常心室率，有射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融术手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月21日08时28分 + + +" +1724615,7,吴**,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/19 15:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，15:38 术前主刀医师查房记录 + 无殊神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。暂无1.混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗。 + + +2024年3月19日15时39分 + + +" +978846,29,张**,女,普外科,腹腔囊肿;腹腔囊肿术后,2024/3/21 8:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，08:27 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1.腹腔囊肿今术前主刀吴丹医师查房示：患者，女，30岁,因“发现腹部囊肿半年余”入院。体格检查：神清，精神可，全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹轻压，未及反跳痛，Murphy征阴性，腹部未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。辅助检查：(2024-01-10 11:30)行上腹部MRI平扫检查提示：左上腹内见类圆形异常信号灶，边界清，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，DWI呈高信号，大小约53×49mm。患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下腹腔囊肿切除术手术治疗，术前30分钟内预防使用抗生素氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 一次、完善术前准备、术前备血、完善手术相关知情同意，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年3月21日08时28分 + +洪强 +2024年3月21日08时28分" +811420,19,范**,男,普外科,肛瘘;肛瘘,2024/3/19 15:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，15:41 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适 + 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软， 无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 。 暂无新增检查。 + 目前诊断： 1.肛瘘 + 今王建伟主刀医师查房示：现患者目前诊断明确，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。术前预防感染对症支持治疗。 + + +2024年3月19日15时41分 + + +" +1768881,5,袁*,男,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;甲状腺结节,2024/3/19 15:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，15:52 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-11 11:28)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。(2024-03-18 10:03)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶上极结节TI-RADS 6类，右叶下极近峡部结节TI-RADS4a类，余结节TI-RADS 3类）。诊断：1.双侧甲状腺结节：左侧甲状腺乳头状癌。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月19日15时53分 + + +2024年3月19日15时58分" +826156,9,胡**,男,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;结节性甲状腺肿,2024/3/19 17:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，17:56 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：义乌东方天祥医院甲状腺结节穿刺提示：右侧甲状腺结节乳头状癌 Bethesda VI类。(2024-03-19 11:47)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶下极背侧面结节 TI-RADS 4a类，右叶中下极腹侧面结节请结合病理，余结节 TI-RADS 3类）。诊断：1.双侧甲状腺结节：右侧甲状腺乳头状癌。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月19日17时57分 + + +2024年3月19日17时59分" +6344540,6,刘**,女,普外科,高血压;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/19 16:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，16:07 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-08 09:09)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺弥漫性病变伴左叶结节 TI-RADS 4a类，请结合实验室检查。(2024-03-14 14:33)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺中极结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。诊断：1.左侧甲状腺乳头状癌 2.高血压。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月19日16时08分 + + +" +641981,11,徐**,男,泌尿外科,2型糖尿病;肾结石;肾结石,2024/3/20 8:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，16:50 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无。1.左肾结石 2.糖尿病 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月19日16时52分 + + +" +548764,82,郭*,男,心血管内科,2型糖尿病;肺部感染;肺大疱;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;脂肪肝,2024/3/21 11:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，07:58 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检无增加。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压3级（很高危） 3.糖尿病。今李齐明主刀医师查房示：患者中年男性，急性起病，因“心慌胸闷1周”入院。既往高血压、糖尿病等病史。表现为胸闷心慌心悸，查体无殊，ECG提示T波改变，冠脉CTA：LCX次全闭， LAD重度狭窄。鉴别诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：可有反复左前胸部或胸骨后疼痛，多为活动相关，一般30s左右，休息或服用扩冠药物可缓解；心肌梗死也可无明显诱因突发胸痛，除上述表现外还可放射至左肩、左臂内侧，时间持续延长30分钟以上，服扩冠药物效果欠佳，心电图可见ST-T改变，心肌酶、肌钙蛋白可升高，冠脉造影可确诊。患者需考虑。2、心律失常：心动过缓或心动过速都可引起胸闷、心悸，发作时心电图可确诊。3、心脏神经官能症：胸痛多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而轻度体力活动反觉舒适，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状，排除器质性疾病可考虑。患者中年男性，胸闷心慌不适，既往高血压、糖尿病病史。冠脉CTA提示LCX次全闭， LAD重度狭窄。有行冠脉造影术指征,术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。今行冠脉造影，必要时介入。关注有无不适主诉。 + + +2024年3月21日08时01分 + + +" +684326,31,周**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压病2级（高危）;甲状腺肿瘤;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃多发息肉;胸闷,2024/3/22 9:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，07:54 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无新增不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-21)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺支气管炎考虑。两肺下叶通气-血流不均考虑。两肺少许纤维增殖灶。主动脉钙化。两侧胸膜增厚。T2/3右侧椎间孔旁占位，建议结合MRI增强扫描。附见：肝脏左叶稍低密度灶，建议进一步检查。右侧肾上腺钙化灶。(2024-03-21)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 46～98次/分（平均：63次/分）。2.房性早搏共113次，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续7个心搏，成对房早2对，单发房早95次，时呈室内差异性传导。 3.偶发室性早搏共3次，单发单源。(2024-03-21)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃多发息肉。(2024-03-21)行肠镜(组合)检查提示：肠道准备差，所见肠粘膜大致正常。目前诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压 2级 高危 3.甲状腺癌术后 4.椎间孔旁占位 5.房性早搏 6.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 7.胃多发息肉钳除术。今术前李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者昨完善无痛胃肠镜检查，结果示胃多发息肉，行胃息肉钳除术，关注病理结果，慢性非萎缩性胃炎，予泮托拉唑、硫糖铝护胃治疗；今完善相关检查排除禁忌后行冠脉造影，根据检查结果制定后续治疗方案；患者诉颈部麻木，予完善颈椎MR检查，关注结果。余治疗方案同前，续观病情。 + + +2024年3月22日08时02分 + + +2024年3月22日08时13分" +333492,6,杨**,男,骨科(运动与关节二病区),肺结节;肩袖损伤;肩袖损伤,2024/3/20 7:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，07:53 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，左肩关节无明显压痛，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，体侧外旋受限，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。左上肢肢端感觉血运无殊。 (2024-03-19 10:30)行胸部CT平扫检查提示：两肺上叶磨玻璃结节，建议随诊。气管腔内痰液；右肺下叶炎性纤维灶；两肺少许增殖灶；右肺上叶肺气囊。纵隔内钙化淋巴结。冠脉硬化。1.左肩袖损伤 2.肺结节 3. 今滕冲主刀医师查房示：患者45岁男性，因“外伤致左肩疼痛伴活动受限1周”收住入院。患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月20日07时54分 + + +2024年3月20日07时57分" +416059,142,季**,男,放射科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;阑尾炎;淋巴结继发恶性肿瘤;内听动脉栓塞;脾大;肾结石;睡眠障碍,2024/3/19 17:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，17:06 术前主刀医师查房记录 + 病人无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部有压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿(2024-03-18 14:58)行胸部CT平扫检查提示：两肺部分支气管扩张伴炎症，部分支气管内伴黏液栓，对比2024-02-28CT略好转，建议复查。左肺上叶结节，较前相仿。两肺肺气肿，两肺纤维增殖钙化灶。两侧胸膜增厚。主动脉及冠状动脉钙化。右侧心膈角区小淋巴结显示。气管、右主支气管内痰栓考虑。附见：右侧第5肋骨形态不规则。肝硬化、脾大。肝右叶术后伴低密度占位，请结合临床，肝左叶囊性灶。右��结石。食管下壁增厚，静脉曲张考虑。建议内镜检查。右肾结石。(2024-03-18 11:29)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左室舒张功能减退；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左室偏大。目前诊断：1、恶性肿瘤免疫治疗 2、胆管细胞癌姑息术后 rT1N1M1 3、肝炎后肝硬化失代偿期 4、右肾结石 5、脾动脉栓塞术后 6、乙型肝炎小三阳 7、右肾囊肿 8、胆囊切除术后状态 9、阑尾炎术后 10、脾大 今宗一主刀医师查房示：患者目前一般情况可，结合患者病史及相关检查，有介入治疗指证，拟明日行肝动脉化疗栓塞术。 + + + +2024年3月19日17时06分 + + +" +1217605,4,成**,女,心血管内科,声带息肉;室性期前收缩;室性期前收缩,2024/3/21 8:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:53 术前主刀医师查房记录 + 心悸。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检：(2024-03-20 08:45)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.左胸导联低电压；3.室性早搏。诊断：1.频发室性期前收缩 2.声带息肉术后。今夏淑东主刀医师查房示：患者中年女性，慢性病程，因“反复心悸10年，加重1年”入院。表现为反复心悸胸闷，近期加重表现，外院动态ECG提示频发室早。心电图诊断明确，无需鉴别。患者中年女性，反复心悸10年近期加重,外院动态心电图室早负荷高，入院ECG提示早搏，有射频消融治疗指征，术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。行室早射频消融术，关注各项检查及检验 + + +2024年3月20日08时55分 + + +" +1147102,9,孔**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/19 17:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，17:31 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-08 11:24)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（左叶上极结节 TI-RADS 4b类；右叶中极结节 TI-RADS 4c类；余结节 TI-RADS 3类）；右侧颈IV区淋巴结肿大。诊断：1.双侧甲状腺结节。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，患者超声检查提示右侧甲状腺结节，TI-RADS4c类，考虑恶性不能除外，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月19日17时33分 + +郑毅雄 +2024年3月19日17时33分" +77952,4,赵**,男,心胸外科,肺结节;糖尿病;左肺恶性肿瘤,2024/3/20 10:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:35 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-19 16:57)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-19 16:38)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.逆钟向转位。(2024-03-19 16:21)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、轻度限制性肺通气功能障碍；每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、肺弥散功能中度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-20 09:47)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 227.81ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.08↓，细胞角蛋白21-1 4.36ng/mL↑，糖链抗原125 47.3U/ml↑；(2024-03-19 16:24)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.8×10^9/L，红细胞计数 5.2×10^12/L，血红蛋白测定 141g/L，血小板计数 253×10^9/L；(2024-03-19 17:15)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；1、左肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） 2、糖尿病今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1年余。”入��，影像学提示左肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月20日08时39分 + + +" +6351483,6,黄**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎骨折;腰椎骨折,2024/3/20 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:10 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰背部疼痛，NRS：3 + 查体：呼吸：20次，脉搏：83次，体温_耳表：36.6℃，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；L1、L2水平棘突压痛（+），叩击痛（+），腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 + 辅助检查：暂无更新 + 目前诊断：腰椎骨折（L1、L2） + 今胡庆丰主刀医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，患者现诊断为“腰椎骨折”。治疗方式有两种：一种为卧床保守治疗，优点是花费低，但无法复位、固定椎体，需长期卧床，远期可能出现椎体高度进一步丢失，慢性腰痛的可能；另一种为切开复位内固定术，优点是可以尽量复位椎体并给予内固定，但费用相对高，缺点是创伤相对较大，而且需取出内固定物，手术有风险。手术的方式拟行腰椎后路骨折切开复位内固定术。手术的目的为复位固定骨折。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在内固定物松动、移位、断裂、排斥、感染的可能；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年3月20日09时21分 + + +" +1484632,11,罗**,男,普外科,十二指肠乳头CA术后;十二指肠乳头CA术后,2024/3/20 8:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，08:09 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），腹部手术切口愈合良好，未触及包块，肝脾肋下未触及。 暂无1.胰腺恶性肿瘤今洪强副主任医师及吴劲进（主刀）主治医师查房示：患者需要长期化疗，拟置入输液港，手术指征明确，排除手术禁忌后，拟明日输液港置入手术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年3月20日08时10分 + + +" +6351554,3,骆**,男,骨科(创伤骨科病区),跟骨骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;距骨骨折;痛风;外伤;胫骨远端骨折,2024/3/25 17:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，10:59 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者主诉同前 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双侧脚跟处疼痛麻木肿胀，外固定状态，双侧脚趾末梢血供可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。其余查体无殊未见明显异常。 暂无新增检查结果。 + 检查检验：暂无新增检查结果 + 当前诊断：1.双侧跟骨骨折 2.一度房室传导阻滞 3.���功能不全 + 今毛建水副主任医师查房示：患者双侧跟骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月24日11时08分 + +2024年3月24日20时12分" +6351493,5,丁**,男,骨科(创伤骨科病区),外伤;胫骨骨折,2024/3/20 14:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:21 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左膝疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，心肺腹查体无殊，左膝部肿胀，畸形。局部压痛，皮温升高。左膝局部可及骨擦音、骨擦感，左膝关节活动受限，左足踝活动可，左足各足趾感觉活动可，末梢血运可。 + 检查检验：(2024-03-19 14:11)行左膝关节CT平扫检查提示：左侧胫骨上段骨折，累及骺板，请结合临床。 + 当前诊断：1.左胫骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青少年男性，因“摔伤致左膝疼痛5小时”入院，患者左胫骨骨折，累及骨骺有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月20日09时22分 + +" +6351537,3,席**,男,耳鼻咽喉科,喉外伤;喉外伤;喉异物,2024/3/25 16:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:54 术前主刀医师查房记录 + 咽痛，评分1分。鼻饲：40ml，大便次数：1次，呼吸：18次，脉搏：61次，体温_耳表：37℃，血压high：115mmHg，血压Low：53mmHg，诊断：喉外伤；喉异物今何建国副主任医师查房示：患者目前咽喉部组织水肿较前缓解，拟明日行全麻下食道镜探查取异物+备颈侧切开取异物术。完善谈话签字，待术。 + + +2024年3月25日16时57分 + + +2024年3月25日16时58分" +397348,4,李**,男,骨科(创伤骨科病区),乙型肝炎病毒携带者;髌骨骨折;髌骨骨折,2024/3/21 10:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，10:46 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左膝疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，心肺腹查体无殊。左膝肿胀，畸形。局部压痛，皮温升高。左膝局部可及骨擦音、骨擦感，左膝活动受限，左下肢末梢感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：(2024-03-20)尿液分析(体液检验)：红细胞 16.3/μL↑；(2024-03-20)血常规：白细胞计数 12.2×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，中性粒细胞绝对值 9×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，血红蛋白测定 179g/L↑，红细胞比积测定 52.2%↑，血小板体积分布宽度 12.8%↓；(2024-03-20)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白F 1.9%↑；(2024-03-20术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.12↑；(2024-03-20)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.87mg/L FEU↑；(2024-03-20)生化常规(生化检验)：总胆红素 37.6μmol/L↑，直接胆红素 12.1μmol/L↑，间接胆红素 25.5μmol/L↑，总胆汁酸 13.1μmol/L↑，血清淀粉样蛋白A 15.82mg/L↑，超敏C反应蛋白 9.1mg/L↑；(2024-03-20)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 B型；(2024-03-20)甲状腺功能常规检、血沉：无异常；(2024-03-20)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-03-20)行胸部CT平扫检查提示：两肺增殖灶。两肺下叶、右肺中叶炎性纤维灶。附见：胆囊结石。 + 当前诊断：1.左髌骨骨折 2.胆囊结石 3.乙肝病毒携带者 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年男性，因“摔伤致左膝疼痛1小时”入院，患者左髌骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月21日10时48分 + +" +53438,16,曾**,女,妇科,盆腔包块;输卵管壶腹部妊娠流产;异位妊娠,2024/3/27 15:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:20 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。外阴无殊，阴道通畅，阴道内少许稀糊状分泌物.宫颈口表面光滑，未见赘生物，内诊未行。目前诊断：异位妊娠。今金祖坚主刀医师术前��房示：再次询问病史无补充，再次体格检查无新发现。结合患者病史、查体及辅助检查，目前首先考虑异位妊娠，存在手术指征。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜检查备双侧输卵管切除术。一、手术指征：异位妊娠。二、手术必要性：异位妊娠，随时有腹腔内大出血，休克可能，患者无生育要求，要求行双侧输卵管切除术。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + +2024年3月20日09时23分 +金祖坚 +2024年3月20日09时43分" +299762,36,骆**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫瘢痕;先兆临产;羊水污染Ⅰ度;孕2次;孕37+周,2024/3/20 12:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，12:15 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，辅助检查：暂无； 目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并肥胖，孕2次，产1次，孕37周 。今赵红花主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 + + +2024年3月20日12时28分 + + +2024年3月20日12时29分" +6311982,14,郑**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并阴道炎;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠合并子宫肌瘤;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并左侧输卵管系膜囊肿;胎膜早破;孕2次;孕37+周;子宫肌瘤,2024/3/20 14:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，2:41 术前主刀医师查房记录 + 孕妇一般情况可，少量阴道流液，偶有下腹紧缩感，自觉胎动如常。查体：体温正常，心肺听诊无殊，腹隆，无压痛，胎心145次/分，未及明显宫缩。入院完善相关检查未见明显异常，目前诊断：胎膜早破，先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并子宫肌瘤，高龄经产妇，妊娠合并支原体感染（已治疗），妊娠合并阴道炎，孕2次，产1次，孕37+5周。今吴丽燕主任医师术前主刀医师查房示：目前诊断：同上。追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：相关分娩方式选择告知孕妇后，孕妇及家属拒绝阴道试产，强烈要求剖宫产终止妊娠，拟因“妊娠合并子宫瘢痕”拟行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需���格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + +2024年3月22日2时52分 + +2024年3月22日2时53分" +1776567,4,郑**,男,普外科,胃术后;下肢动脉硬化闭塞症;下肢静脉曲张;下肢溃疡，不可归类在他处者;下肢溃疡，不可归类在他处者,2024/3/26 7:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，13:50 术前主刀医师查房记录 + 病人未诉明显不适。查体：神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹部可见陈旧性手术瘢痕，腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双侧足背皮肤破溃，右侧大小约0.5cmX1cm，左侧大小约1cmX2cm，下肢无水肿。 检验检查无更新。诊断： 1.双下肢溃疡 2.双下肢动脉硬化闭塞症 3.左下肢深静脉瓣膜功能不全 4.双下肢静脉曲张 5.胃癌术后今朱越锋主刀及吴劲进主治医师查房示：患者双下肢动脉硬化伴管腔多发狭窄诊断明确，左侧明显，手术指征存在，且患者及其家属手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟明日局麻下行左下肢动脉造影+球囊扩张术+支架植入可能。完善术前准备。 + +2024年3月26日13时52分 + +朱越锋 +2024年3月26日13时54分" +22725,1126,季**,女,肾病科,2型糖尿病;胆囊切除术后状态;高血压3级，很高危组;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能减退症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;人工动静脉内瘘球囊扩张术后;人工动静脉瘘血栓形成;肾结石;肾囊肿;肾性贫血;糖尿病伴有神经的并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;心功能不全;血液透析;腰椎间盘脱出;脂肪肝,2024/3/26 12:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，12:56 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状查体：神清，精神可，颜面无明显浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢未见明显水肿。右前臂人工血管震颤微弱，内瘘侧肢体无肿胀辅助检查：暂无新增1.人工动静脉内瘘血栓形成2.糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 3.2型糖尿病 糖尿病性周围神经病变 糖尿病性视网膜病变 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入状态 冠状动脉支架植入术后再狭窄 5.高血压病3级，很高危 6.甲状腺机能减退症 7.胆囊切除术后 8.肾囊肿 肾结石 9.动脉硬化伴斑块形成 10.脂肪肝 11.腰椎间盘突出今术前主刀医师查房示：患者老年女性，长期我科门诊透析治疗中，现内瘘诊断微弱，彩超提示内瘘血栓形成，拟今日急诊手术，溶栓后球囊扩张改善内瘘狭窄。序贯药物诊疗，术后内瘘流量改善后于血液透析治疗，关注病情变化，对症。 + + +2024年3月20日13时00分 + + +" +1777357,3,张**,男,心胸外科,肺部感染;食管恶性肿瘤;食管肿物,2024/3/27 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:30 术前主刀医师查房记录 + 患者诉泡沫痰较前好转。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新， 诊断：1.食管癌。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：今查房患者一般情况尚可，诉泡沫痰较前有所减少，目前生命体征平稳，体温正常，患者食管癌诊断明确，存在吞咽困难，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“食管病损切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + +杨泽山 +2024年3月27日08时35分 + + +" +1777357,3,张**,男,心胸外科,肺部感染;食管恶性肿瘤;食管肿物,2024/3/25 8:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:23 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可���颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性检查结果暂无更新 诊断：1.食管癌今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示食管癌，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行手术治疗；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月25日08时23分 + + +" +1577434,19,邱**,男,泌尿外科,肾病综合征;肾积水;输尿管狭窄;输尿管狭窄;中度贫血,2024/3/21 9:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:44 术前主刀医师查房记录 + 一般情况可，无发热，无明显腰腹部不适症状，查体未见明显阳性体征，(2024-03-18 14:01)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：双肾体积增大伴实质回声增强 双肾积水 双肾多发结晶 左肾皮质变薄；前列腺偏大。1.双侧输尿管狭窄 2.双肾积水 3.肾病综合征；今黄光毅主刀医师查房示：患者左肾积水明显，肌酐升高，建议行支架置入，缓解肾积水，保护肾功能，若术中输尿管狭窄明显，拟行腹腔镜下肾盂输尿管成型术，继观。 + + +2024年3月20日09时45分 + + +" +686426,10,傅**,女,妇科,2型糖尿病;高血压;轻度阴道前壁脱垂;双侧输卵管绝育术后;压力性尿失禁;脂肪肝,2024/3/21 14:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，14:59赵柏惠主任代赵小峰术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。查体：一般情况可，生命体征平稳，无恶心呕吐、阴道流血、腹痛腹胀、畏寒发热等不适。(2024-03-21 13:42)行膀胱残余尿量测定检查提示：排尿后膀胱残余尿量<10ml。目前诊断：压力性尿失禁，轻度阴道前壁脱垂，2型糖尿病，高血压，脂肪肝，双侧输卵管绝育术后。今赵柏惠主任代赵小峰术前主刀医师查房示：尿失禁治疗方式有：1、保守治疗，一般用于轻中度患者；2、手术治疗，患者尿失禁中度，首选手术治疗。手术指征：压力性尿失禁影响生活，患者有手术治疗意愿。手术预期：治疗疾病，改善症状，提高生活质量，明确诊断。压力性尿失禁手术方式多。推荐手术方式有：1、无张力尿道中段吊带术，适合盆底承托功能障碍的患者，术中利用自身筋膜或医用材料，加强耻骨尿道韧带的功能，增加尿道阻力及尿道括约肌压力，手术时间短，创伤小，恢复快。2、耻骨后尿道悬吊术Burch术，该术经耻骨后抬高膀胱颈，不会压迫尿道，术中经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Cooper韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱活动度，手术疗效稳定，并发症较少，但创伤相对较大。手术途径可选择：1、开腹手术，开腹手术视野好，缝扎彻底，但损伤大，术后恢复相对较慢。2、腹腔镜手术，出血少，损伤小，耐受好，恢复快，但手术时间相对较长，费用相对较高。患者绝经后女性，为了减少日后卵巢及输卵管肿瘤的发生，术中可一并切除双侧附件。告知患者相关风险并完善知情同意，要求行腹腔镜下耻骨后尿道悬吊术（Burch术）,双侧附件切除术备盆腔粘连松解术。电话与赵小峰主任医师沟通，表示同意上述术式。术中术后可能出现的风险有：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能。2.手术为I类切口，但手术有阴道操作，术中缝合存在穿透阴道致盆腔、尿道感染可能，围手术期予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次；3.尿失禁术后复发可能；4.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能。若术后病理恶性，进一步手术可能。5.若盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。预防措施：术中注意仔细操作同时；术中仔细操作，避免损伤血管、神经、输尿管。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。 + + +2024年3月21日15时27分 +赵柏惠 +2024年3月21日15时35分" +1691085,7,王**,男,心胸外科,肺结节;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/20 15:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，15:54 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 1.肺结节；今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右上肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + +杨泽山 +2024年3月20日15时58分 + + +" +537220,20,张**,男,骨科(创伤骨科病区),皮下肿物;腱鞘囊肿,2024/3/21 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，08:57 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足[趾肿胀 + 查体：神志清，精神可，查体配合，左足拇指腹侧可见一1*1CM肿物，边界清、质地硬、易推动。局部无红肿，无压痛，无皮温升高。左足活动可，左足各足趾感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左足肿物待查 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者幼儿男性，因“发现左足拇指肿物4年”入院，院前检查示腱鞘巨细胞瘤可能，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月21日08时59分 + +" +57984,8,黄**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴慢性胆囊炎;肝血管瘤,2024/3/21 9:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，08:09 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性(2024-03-20 10:03)行上腹部CT增强检查提示：肝内多发血管瘤考虑；肝脏小囊肿。胆囊结石。十二指肠憩室。 1、胆囊结石 2.肝囊肿 3.十二指肠憩室 4.高脂血症今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，诊断明确，患者有强烈手术意愿切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月21日08时12分 + + +" +6351682,3,陈**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/21 9:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，09:42 术前主刀医师查房记录 + 左侧腰腿酸痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，棘突压痛阴性，椎旁压痛阳性，脊柱叩击痛阳性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，左侧直腿抬高试验阳性（50°），加强试验阳性，左下肢腱反射消失，右下肢腱反射正常，双下肢肌力IV级，病理反射未引出。暂无。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L5/S1）。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月21日09时43分 + + +" +918307,10,朱**,女,心血管内科,壁冠状动脉;胆囊术后;高血压;高血压;高脂血症;甲状腺术后;颈动脉硬化伴多发斑块形成;躯体化障碍;子宫肌瘤,2024/3/22 9:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，09:54 术前主刀医师查房记录 + 胸闷不适，感腹胀，昨日有恶心感，查体：神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-21)ACTH0am：促肾上腺皮质激素(0am)6.71ng/L；(2024-03-21)ACTH8am：促肾上腺皮质激素(8am)13.6ng/L；(2024-03-21)ACTH4pm：促肾上腺皮质激素(4pm)11.7ng/L；(2024-03-21)血清皮质醇0am：皮质醇(0am)1.61μg/dL；(2024-03-21)血清皮质醇8am：皮质醇(8am)10.8μg/dL；(2024-03-22)血清皮质醇4pm：皮质醇(4pm)5.6μg/dL；(2024-03-21)生化全套：总胆固醇5.38mmol/L↑，甘油三酯1.71mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇3.86mmol/L↑，碱性磷酸酶143U/L↑；甲状腺功能全套未见明显异常。(2024-03-21)汉密尔顿焦虑（HAMA）/睡眠质量指数评定：眠质量指数评定:12；汉密尔顿抑郁量表:13；汉密尔顿焦虑量表:19。(2024-03-21)心脏彩色多普勒超声：左室舒张功能减低；心率偏快。(2024-03-21)24小时动态血压：动态血压监测期间，显示：1.全天收缩压/舒张压增高。2.血压晨峰：35 mmHg(参考值：<35 mmHg)。3.血压昼夜节律减弱，其中，收缩压非勺型异常(6.5%)。4.动态动脉硬化指数（0.25，参考值：<0.55）正常。(2024-03-21)双侧颈动脉彩超检查提示：双侧颈动脉硬化伴左侧多发斑块形成。(2024-03-21)24小时动态心电图：1.窦性心律，心率：73～130次/分（平均：88次/分）。2.偶发房性早搏共25次，其中成对房早1对，单发房早23次。3.偶发室性早搏共22次，均单发，单源。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏神经官能症？2.高血压 3.子宫肌瘤术后 4.胆囊术后 5.甲状腺结节术后 6.高脂血症 7.左侧颈动脉斑块 8.躯体化障碍。今李齐明术前主刀医师查房示：患者主诉腹胀，昨日有恶心感，无呕吐，予临时胃复安肌注后恶心感缓解，消化科会诊后建议完善胃肠镜检查，待完善冠脉造影后决定，暂泮托拉唑护胃、瑞巴派特保护黏膜对症；患者血脂升高，超声提示颈动脉斑块，予加用他汀调脂稳定斑块；患者既往抑郁症病史，长期感腹胀不适，精神卫生科会诊后考虑躯体化障碍，予加用度洛西汀、阿普唑仑对症治疗，嘱预防跌倒；患者动态血压提示全天收缩压/舒张压增高，予缬沙坦氨氯地平片1# qd控制血压，续观血压情况；患者胸闷原因不明，现无明显检查禁忌，予今日完善冠脉造影。 + + +2024年3月22日10时10分 + + +" +6351423,5,戴**,女,骨科(运动与关节一病区),半月板损伤;膝骨关节炎;膝骨关节炎;腰椎间盘突出;支气管炎,2024/3/26 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，09:22 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛， +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节被动活动度正常，左膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，活动度10°-100°，双下肢等长，过伸试验（+），过屈试验（+），McMurray试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-），Lachman试验（-），双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 +无更新， +1.左膝关节炎 2.双膝半月板损伤 3.支气管炎 4.腰椎间盘突出 +今宋兵华主刀医师查房示：患者左膝骨关节炎诊断明确，内侧间室较重，拟明日行左膝单间室置换术。患者存在手术指征，手术意愿强烈，现术前检查已完善，未见明显手术禁忌症，拟明日手术治疗。今日完善术前准备及签字，继观。 + + +2024年3月26日09时24分 + + +" +423836,3,李**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;骨质疏松症;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出（L5/S1中央型）;腰椎结核（L4、5）,2024/3/28 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，09:36 术前主刀医师查房记录 + 左下肢疼痛麻木，NRS：2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。腰椎屈伸活动受限，L4/5、L5/S1棘突间压痛、叩击痛，双下肢直腿抬高试验（-），左足[趾背伸肌力、跖屈肌肌力Ⅴ级。左侧Babinski征（-）暂无。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出（L5/S1中央型） 2.腰椎管狭窄 3.腰椎感染（L4、5）4.骨质疏松症 5.高血压。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“腰椎椎体穿刺取病理活检术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月28日09时38分 + + +2024年3月28日09时41分" +946744,34,程**,女,产科,产2次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;孕38+周;孕3次,2024/3/20 22:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，22:25 术前主刀医师（赵柏惠主任医师）查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，暂无。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠期糖尿病，妊娠合并甲状腺功能减退，孕38+周，孕3次，产1次 + 今赵柏惠主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 +2024年3月20日22时36分 +2024年3月20日22时50分" +625700,7,龚**,男,骨科(脊柱外科病区),后纵韧带骨化;神经根型颈椎病;神经根型颈椎病;肾结石;乙型肝炎小三阳,2024/3/20 18:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，18:34 术前主刀医师查房记录 +主诉：颈背痛伴左上肢麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：79次，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，C56左侧椎旁压痛（+），颈椎前屈40度，后仰40度，左上肢桡侧腕伸肌肌力4级，左侧肱桡肌反射减退，双下肢肌力5级，四肢肌张力正常；双手Hoffmann征（-），左侧椎间孔挤压试验（+），左臂丛牵拉试验（+），双膝髌腱反射正常，双下肢踝阵挛（-），双下肢Babinski征（-），双侧足背动脉可及。其余病理征未引出。(2024-03-16 13:00)行颈椎MR平扫检查提示：1、颈椎退行性变。C3-7椎体终板炎。2、颈椎间盘变性。C3/4、C6/7椎间盘膨出，C4/5椎间盘突出（右后型），C5/6椎间盘突出（左后型）；附见：T4椎体水平椎管内血管影增粗，请结合临床。(2024-03-19 14:58)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎退行性变。颈椎前纵韧带、后纵韧带钙化。 +目前诊断：1.神经根型颈椎病 2.颈椎前韧带钙化 3.乙型肝炎小三阳 4.双肾结石。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示颈椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路颈椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月20日18时38分 + +" +658499,71,王**,女,心血管内科,2型糖尿病;肺结节;高血压病3级（极高危）;高脂血症;股动脉狭窄;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/22 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，10:09 术前主刀医师查房记录 + 反复阵发性胸��。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-21)生化全套：葡萄糖(空腹) 8.05mmol/L↑，总胆固醇 5.78mmol/L↑，甘油三酯 4.04mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.07mmol/L↓，尿素 9.71mmol/L↑，胱抑素-C 1.1mg/L↑，超敏C反应蛋白 3.3mg/L↑；肿瘤标志物：糖链抗原19-9 167.71U/ml↑，糖链抗原24-2 42.49U/ml↑，糖链抗原125 22.9U/mL↑；尿微量蛋白7项：尿β2微球蛋白 0.49mg/L↑；凝血功能、甲状腺功能：无殊；(2024-03-21)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：室间隔基底段增厚，升主动脉偏宽；主动脉瓣退行性变；二尖瓣少量反流；左室舒张功能不全。(2024-03-21)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶结节，较前2021-04-01增大，实性成分增多，肿瘤首先考虑，请结合临床。左肺上叶少许炎症，建议复查。右肺下叶较大实性结节，基本同前，请随诊。两肺散在纤维增殖灶。左下肺胸膜下轻度间质性改变。主动脉及冠脉钙化。(2024-03-21)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成； 双下肢股浅动脉局部管腔狭窄（狭窄率：50%-75%）；左下肢胫前动脉血流信号稀疏，不全闭塞可能； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-21)行双侧颈动脉彩超检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成。(2024-03-21)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查提示：甲状腺弥漫性病变伴双侧叶结节，TI-RADS 3类，请结合实验室检查。(2024-03-21)行女泌尿系统彩超检查提示：双肾、输尿管超声未见明显异常。(2024-03-21)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 58～91次/分（平均：70次/分）。2.偶发房性早搏共73次，单发。3.第二、三通道(模拟V1、aVF导联)可见异常Q波，请结合常规心电图及临床。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.高血压 3级 很高危 3.2型糖尿病 4.肺结节 5.甲状腺结节 TI-RADS 3类 6.股动脉中度狭窄 7.肿瘤标志物升高 8.脂肪肝 9.颈动脉斑块形成 10.高脂血症 今李齐明主刀医师查房示：患者老年女性，既往高血压、糖尿病、冠心病，冠脉支架植入术后，此次因“反复胸痛6年余”入院。有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。入院完善下肢动静脉彩超示双下肢股浅动脉局部管腔狭窄（狭窄率：50%-75%），左下肢胫前动脉血流信号稀疏，不全闭塞可能，请普外科会诊协助诊治。查肺部CT示左肺上叶结节实性成分较前增多，肿瘤待排，请心胸外科会诊协助诊治，关注会诊意见回报。 + +2024年3月22日10时17分 + +" +477730,12,孟**,女,妇科,陈旧性会阴裂伤;直肠前突;子宫肌瘤;子宫阴道脱垂;子宫阴道脱垂（POP-Q III度）,2024/3/25 14:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，10:32 赵柏惠代赵小峰主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，一般情况可，妇科检查：外阴阴道老年性改变，宫颈轻度糜烂样改变，子宫萎缩，前位，活动，双附件无殊，子宫及前壁膨出为主，宫颈最低约+4cm，会阴体陈旧性裂伤，直肠前突。盆底肌肉韧带触痛。POP-Q评分：Aa+3cm，Ba+5cm，Ap+2cm，Bp+2cm，C+6cm，D+1，TVL8cm，Gh5.5cm，Pb2.5cm。辅助检查：(2024-03-20 09:43)超声检查提示：检查印象：1.二尖瓣对合错位伴轻度返流； 三尖瓣轻度返流； 左室临界大；2.肝胆脾胰超声未见明显异常；3.双肾结晶；4.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-20 14:49)行盆底MRI平扫检查提示：检查印象：子宫多发小肌瘤。附见：骶管囊肿。目前诊断：子宫阴道脱垂（POP-QIII度），子宫肌瘤，直肠前突，陈旧性会阴裂伤。今赵柏惠代赵小峰主任医师兼术前查房示：结合病史，体格检查，辅助检查，告知患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是���疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。该患者已绝经，57岁，平素体健，无手术禁忌症，脱垂严重影响生活，手术意愿强烈，目前宫颈有延长，前壁脱垂为主，B超提示子宫单发肌瘤，较小，无性生活需求，可考虑子宫切除术。残留附件日后有继发恶变可能，故建议同时切除双附件降低未来卵巢肿瘤发生率。告知患者相关风险并完善知情同意，目前术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日行“腹腔镜经腹全子宫切除术，腹腔镜下阴道前后壁修补术，腹腔镜下骶韧带悬吊术，腹腔镜下双侧附件切除术 ，直肠前突修补术，会阴体修补术”。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5克 静脉滴注一次预防感染。 + +2024年3月21日10时38分 +赵柏惠 +2024年3月21日10时45分" +300058,17,戴**,男,骨科(创伤骨科病区),胆囊腺肌症;动脉斑块形成;房室传导阻滞;跟骨骨折;跟骨骨折;肾囊肿,2024/3/28 19:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，19:31 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。 + 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右下肢跟骨持续牵引中，可见右小腿畸形，可及骨擦音及骨擦感，皮肤结黑色血痂，可见淡红色水泡，右足畸形，足趾活动、感觉、血运尚可。牵引重量7kg。 + 诊断：1.左跟骨骨折 2.一度房室传导阻滞 3.胆囊腺肌症 4.左肾多发囊肿 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，与患者及家属充分沟通手术相关风险及注意事项，患者及家属选择“跟骨骨折闭合复位内固定术(左),”，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月24日19时31分 + + +2024年3月24日19时31分" +250097,6,朱**,女,神经外科,胆囊切除术后状态;高血压;宫颈恶性肿瘤个人史;后交通动脉瘤;肩袖损伤;颅内动脉瘤;慢性萎缩性胃炎;胃食管反流;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/28 9:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，09:46 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。romberg征(-)。暂无检查结果更新。目前诊断：1.右侧后交通动脉瘤 2.高血压 3.胃食管反流 4.幽门螺杆菌感染 5.宫颈恶性肿瘤个人史 6.慢性萎缩性胃炎 7.胆囊切除术后 8.右肩袖损伤术后今方兵/王胜虎主刀医师查房示：患者无不适，目前一般情况良好，术前准备已完善，拟明日行经导管颅内动脉瘤栓塞术治疗。 + +方兵 +2024年3月28日09时47分 + + +" +52008,23,陶**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压病;腰椎管狭窄;腰椎术后,2024/3/22 10:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，08:50 术前主刀医师查房记录 +主诉：左下肢疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：19次，脉搏：77次，体温_耳表：36.1℃，血压high：144mmHg，血压Low：88mmHg，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤可见陈旧性手术疤痕；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左侧大腿前方、左膝、左小腿前方痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，双侧腓肠肌肌力5级；左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，��下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-14 09:33)行腰椎CT平扫检查提示：腰椎术后改变，请结合临床。腰椎退变；L2、4椎体许莫氏结节考虑；L5、S1椎体终板炎考虑。附见：升结肠憩室，十二指肠降部憩室。双肾结石。 +目前诊断：1.腰椎融合术后 2.高血压病。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，保守治疗无明显缓解，患者目前生命体征平稳，辅助检查基本完善，经科室讨论后，拟于明日行经皮穿刺腰椎脊神经根阻滞术，明确责任节段，缓解症状，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月21日08时56分 + +" +1358016,14,陈**,男,骨科(运动与关节一病区),高血压;膝骨关节炎;膝关节半月板撕裂,2024/3/24 13:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，09:35 术前主刀医师查房记录 + 主诉：疼痛较前好转 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右膝关节前内侧及前外侧压痛，局部无红肿畸形，屈曲及伸直未见明显受限，右膝关节麦氏试验阴性，远端血运可。 + 辅助检查：暂无 + 诊断：1.右膝骨关节炎 2.高血压 3.胆囊息肉 4.肝囊肿 5.颈动脉斑块形成 + 今陈王震主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程，因“右膝关节疼痛不适3月余”入院，右膝关节前内侧及前外侧压痛，局部无红肿畸形，屈曲及伸直未见明显受限，右膝关节麦氏试验阴性，远端血运可。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月24日09时37分 + + +" +773308,6,虞**,女,骨科(运动与关节一病区),低蛋白血症;肺栓塞;高血压;股骨头无菌性坏死;急性失血性贫血;脑梗死个人史;膝关节退行性病变;下肢静脉血栓形成;腰椎间盘突出;髋关节病;髋关节痛,2024/3/21 8:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，08:15 术前主刀医师查房记录 + 左髋疼痛 +神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双髋部皮肤完好，未见红肿及破溃，左腹股沟中点深压痛（+），右腹股沟中点深压痛（-），双下肢纵轴叩痛(-),双髋关节功能障碍，屈曲活动受限，以左侧为甚。双侧髋关节4字试验（+）。左髋Thomas征（+），骨盆挤压试验、骨盆分离试验阴性。双侧足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。无更新， +1.左侧股骨头无菌性坏死 2.双髋关节病 3.双膝关节退行性病变 4.高血压 5.脑梗死个人史 +今宋兵华主刀医师查房示：患者因“左髋疼痛20日余”入院，查体：左腹股沟中点深压痛（+），辅助检查：行骨盆正位检查提示：双侧髋关节退行性骨关节病。左侧股骨头无菌性坏死待排。患者目前存在双髋关节病，左侧股骨头无菌性坏死。患者左髋关节疼痛症状明显，左髋部活动因疼痛受限，患者手术意愿强烈，要求手术治疗。现术前检查已完善，未见明显手术禁忌症，拟明日手术，今日完善术前准备及谈话，续观。 + + +2024年3月21日08时17分 + + +" +6339898,5,王**,男,普外科,肛瘘;肛瘘;消化道出血,2024/3/20 14:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，14:37 术前主刀医师查房记录 + 患者今日未诉明显不适。精神可。肛门截石位11点见外瘘口，可触及质硬条索。暂无更新诊断：1.肛瘘 2.消化道出血 3.痔切除术后今吴成军主刀医师查房示：患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月20日14时37分 + + +" +663943,19,林**,男,神经外科,创伤性慢性硬膜下血肿;肋骨骨折;慢性硬膜下血肿;膝关节多处韧带损伤;桡骨骨折,2024/3/21 9:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，09:24 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右额部发胀，神清，言语流利，精神可，GCS4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼视力视野粗测无异常；面纹对称，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，四肢遵嘱活动可，肌力V级，肢体感觉无殊，肌张力无增减，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-03-20 15:38)行胸部正位检查提示：两肺纹理增多增粗，请结合临床。附见：右侧部分肋骨骨折术后改变。1.右侧额顶部硬膜下血肿 2.肋骨骨折 3.右桡骨骨折； 今欧昌江主刀医师查房示：患者诊断明确，右侧额顶部硬膜下血肿，目前检查未见手术禁忌，拟明日行“右侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术”，完善术前准备。 + + +2024年3月21日09时27分 + + +" +36609,80,周*,女,妇科,宫腔赘生物;甲状腺功能异常;贫血;异常子宫出血;异常子宫出血;子宫肌瘤;子宫内膜炎;瘢痕子宫,2024/3/25 11:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，11:06 术前主刀医师查房记录（胡瑛瑛副主任医师） + 少量阴道流血，无腹痛腹胀等不适，生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，四肢活动可。辅助检查：(2024-03-21 11:21)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 4mm/h；(2024-03-21 13:08)TSH受体抗体(内分泌类检查)：促甲状腺素受体抗体 <0.8IU/L；(2024-03-21 13:36)泌乳素(PRL)(沉淀法)(免疫学检验)：泌乳素（聚乙二醇处理后） 260mIU/L；(2024-03-21 14:59)TG(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白 8.02ng/ml；(2024-03-21 14:59)TgAb(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白抗体 1.82IU/ml。目前诊断：宫腔赘生物，子宫内膜炎，异常子宫出血，子宫肌瘤，贫血，瘢痕子宫，甲状腺功能异常。今胡瑛瑛副主任医师兼主刀医师查房示：患者育龄期女性，异常子宫出血，原因尚不明确，不排除子宫内膜病变可能，建议手术，以明确性质并治疗疾病。手术方式首选宫腔镜检查术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行摘除术，降低对子宫内膜的破坏。宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，告知患者及家属相关病情及风险，拟明行宫腔镜下宫腔赘生物摘除术，宫腔镜下诊断性刮宫术。手术目的：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，止血，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术预期：止血、治愈疾病，明确病灶，指导手术。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能，3、宫腔镜术中无异常发现可能，术中仔细操作，术前完善知情同意。因进宫腔手术，存在感染风险，术前予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注一次预防感染治疗。 + +2024年3月22日11时12分 + +" +131612,26,李**,男,肿瘤科,癌性疼痛;病理性骨折，不可归类在他处者;高血压;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;前列腺癌术后伴转移 rTxNxM1 IV期;腰椎骨折;右腓骨骨折术后;中度贫血,2024/3/25 16:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:49 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰部疼痛，NRS：3。 + 体格检查：神清，意识清楚，面容安详，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；胸腰椎生理曲度存在，无明显侧弯畸形；L4椎体间隙压痛阳性，椎旁肌压痛阴性，叩击痛阳性，活动明显受限。双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双侧大腿长、短收肌肌力5级，双侧跖屈肌力、[趾背伸肌力均为5级；双下肢肌张力正常。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性。双侧髋关节活动可，双膝反射、跟腱反射正常；病理反射未引出。双下肢远端皮温尚可，足背动脉搏动可及。 + 辅助检查：暂无更新 + 目前诊断： 1.腰椎骨折（L5） 2.高血压 3.右腓骨骨折术后 4.前列腺CA术后 + 今胡庆丰主刀医师查房示：患者目前主诊断腰椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024年3月25日16时57分 + + +2024年3月25日16时59分" +1515131,30,许**,女,产科,产1次;单胎活产;宫腔粘连;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠期高血压;引产失败;右侧输卵管系膜囊肿;孕2次;孕37+周;孕38+周,2024/3/24 13:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，13:04 术前主刀医师查房记录 + 主诉胎动如常。查体：生命体征平稳，入院监测血压112-130/65-78mmHg，腹软，偶有宫缩，无明显阴道流血流液。入院辅助检查未提示明显手术禁忌症。目前诊断：妊娠期高血压，引产失败，孕2次，产0次，孕38+周。今陈绣瑛副主任医师兼主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，目前诊断同前。孕妇现孕周38+周，妊娠期高血压，入院后要求阴道试产，予缩宫素+水囊引产，产程无明显进展，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，拟明日行子宫下段横切口剖宫产术，1.手术指征：妊娠期高血压；2.手术必要性：妊娠期高血压，阴道试产过程中有血压波动，心脑血管意外甚至子痫发作可能，可适当放宽剖宫产指征。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中关注血压等生命体征。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静滴围手术期预防感染治疗。 +2024年3月24日13时06分 +2024年3月24日13时14分" +304619,75,虞**,女,肾病科,2型糖尿病;高血压;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;扩张型心肌病;慢性肾脏病5期;梅毒个人史;肾囊肿;肾性贫血;糖尿病性肾病;心包积液;心功能不全;胸腔积液;血液透析,2024/3/21 15:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，15:33 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-20)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 3.35×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓，红细胞比积测定 32%↓；D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.97mg/L FEU↑；凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.73g/L↑；急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 18.76mmol/L↑，肌酐(急) 531μmol/L↑，总钙(急) 1.93mmol/L↓；肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.043ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 144.6pg/ml↑；术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.82↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.13↑，抗梅毒螺旋体抗体 阳性(14.68)S/CO↑；(2024-03-21)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.314↓，校正氧分压 108mmHg↑，离子钙 1.01mmol/L↓，红细胞压积 46.8%↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.314↓，钾(POCT) 5.3mmol/L↑，钠(POCT) 132mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 10.3mmol/L↑。(2024-03-20)行胸部正位检查提示：两肺纹理增多、增粗，请结合临床。右侧深静脉置管术后，头端位于平第9胸椎水平。(2024-03-20 15:28)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。诊断：1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 2.心功能不全 NYHA II-III级 心包积液 主动脉及冠状动脉钙化 扩张型心肌病考虑 3.高血压病3级 很高危组 4.糖尿病 5.肾性贫血 6.胸腔积液 7.左肾囊肿 8.肋骨陈旧性骨折 9.梅毒个人史。今杨毅主任医师术前查房示：患者，中年女性，此次因“血压升高10余年，血透3月余”入院，10余年前体检时发现血压升高，3月余前开始出现反复恶心呕吐，伴鼻腔出血，就诊我院急诊测血压265/126mmHg，2023-12-7行“为肾透析半永久静脉插管术(右)”，2023-12-8行“为肾透析的动静脉造瘘术(右)”，维持性血液透析治疗，现患者内瘘成熟，为拔除半永久透析导管入院。目前考虑糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期诊断明确，无需鉴别。暂继续患者长期用药，续予血液透析治疗，完善相关检查检验后，拟于今日行半永久透析导管拔除术，必要时行头臂静脉球囊扩张，视检查结果及病情变化调整诊疗，续观。 + + +2024年3月21日15时37分 + + +" +398305,21,李**,男,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;前列腺钙化灶;肾结石,2024/3/21 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，08:57 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-07 14:48)双侧甲状腺颈部淋巴结+男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查：1.甲状腺双侧叶多发结节（其中右叶中极、下极结节 TI-RADS 4b类，左叶中上极、中极结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类）； 双颈Ⅱ区多发淋巴结偏大；2.双侧颈动脉超声未见明显异常；3.双肾结石； 前列腺饱满伴多发钙化灶。(2024-03-14 14:33)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。（右叶甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。诊断：1.双侧甲状腺结节：双侧甲状腺乳头状癌 2.双肾结石 3.前列腺钙化。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月21日08时57分 + + +2024年3月21日08时59分" +1768096,6,马*,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;桥本甲状腺炎,2024/3/20 14:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，14:56 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。查：暂无。目前诊断：1、左侧甲状腺乳头状癌 2、桥本甲状腺炎 3、剖宫产术后今吴成军术前主刀医师查房示：患者左侧甲状腺乳头状癌诊断考虑，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年3月20日14时57分 + + +" +1111138,29,方**,女,骨科(脊柱外科病区),胆囊息肉;高血压;混合型颈椎病;混合型颈椎病;乳腺结节术后;脂肪肝,2024/3/20 18:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，18:41 术前主刀医师查房记录 +主诉：颈肩部疼痛、右上肢酸痛麻木乏力。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：78次，血压high：134mmHg，血压Low：85mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显侧弯畸形，颈部皮肤无红肿，C56右侧椎旁压痛（+），颈椎前屈40度，后仰40度，右上肢桡侧腕伸肌肌力4级，右侧肱桡肌反射减退，右手握力下降，双下肢肌力5级，四肢肌张力正常；右手Hoffmann征（+），右侧椎间孔挤压试验（+），右臂丛牵拉试验（+），双膝髌腱反射正常，双下肢踝阵挛（-），双下肢Babinski征（-），双侧足背动脉可及。其余病理征未引出。(2024-02-18 09:31)行颈椎MR平扫检查提示：颈椎退行性变。颈椎间盘变性；C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出（中央型）。C5/6椎间盘水平颈髓前缘受压，信号无殊。附见：T3/4右侧神经根袖囊肿。(2024-03-19 09:02)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎退行性改变，C5/6椎间盘突出（中央型）、局部最高略窄。附见：鼻窦炎症。空泡蝶鞍可能。 +目前诊断：1.混合型颈椎病 2.高血压病 3.脂肪肝 4.胆囊多发息肉 5.乳腺结节术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示颈椎管狭窄，颈椎间盘突出，神经受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。拟明日行“颈椎前路椎间盘切除+椎管减压+椎间融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月20日18时44分 + +" +778208,3,杨**,男,心血管内科,颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性阻塞性肺病;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/3/21 9:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，08:10 术前主刀医师查房记录 + 活动后胸闷，咳嗽咳黄粘痰，无发热，查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，未及杂音及病理性杂音，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-03-18)血常规：白细胞计数6×10^9/L，中性粒细胞百分比74.3%，淋巴细胞百分比11.2%↓，血红蛋白测定172g/L，血小板计数230×10^9/L；(2024-03-18)生化常规：葡萄糖(空腹)6.13mmol/L↑，总胆固醇6.22mmol/L↑，血清淀粉样蛋白A17.15mg/L↑，超敏C反应蛋白3.4mg/L↑；(2024-03-18)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体20.6mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体5.31↑；(2024-03-18)肿瘤标志物（男）：癌胚抗原7.64ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值0.23↓，细胞角蛋白21-1 2.13ng/mL↑；(2024-03-18)尿液分析：尿潜血±，尿蛋白质±↑，红细胞13.3/μL↑；肌钙蛋白、BNP、CK-MB、凝血功能全套、糖化血红蛋白、甲状腺功能常规未见明显异常。(2024-03-18 11:37)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-18 16:52)行胸部CT平扫检查提示：两肺慢性支气管炎，肺气肿；右肺下叶局部支气管稍扩张。两肺散在纤维增殖灶；气管内少许痰液滞留。心包少量积液。主动脉钙化。附见：右侧第8肋骨形态欠规整。右肾结石，左肾低密度灶。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏神经官能症？ 2.颈动脉硬化伴多发斑块形成 3.肿瘤标志物升高。今李亮术前主刀医师查房示：患者老年男性，本次因“反复胸闷1年，加重2天”入院，表现为活动后胸闷伴胸口压榨感、伴头晕，活动耐力逐渐降低，完善心肌指标无殊，心电图未见明显异常，目前无明显检查禁忌，予今日完善冠脉造影；患者主诉咳嗽咳黄粘痰，无发热，炎症指标稍高，暂予雾化、化痰对症处理，根据病情变化调整。 + + +2024年3月21日08时16分 + + +2024年3月21日08时31分" +154173,53,葛**,女,骨科(脊柱外科病区),甲状腺术后;腰椎骨折术后内固定拆除;腰椎骨折术后内固定拆除;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛,2024/3/21 9:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，09:14 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，腰背部可见陈旧性手术疤痕；双下肢痛触觉正常，双下肢肌力Ⅴ级，病理反射未引出。(暂无。 +目前诊断：1.腰椎骨折术后 2.腰椎间盘突出（L4/5右后型） 3.甲状腺术后。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“脊柱内固定装置去除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月21日09时15分 + + +" +1572300,13,朱**,女,妇科,陈旧性会阴裂伤II度;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;双侧输卵管绝育术后;阴道后壁膨出I度;阴道前壁膨出III度;子宫多发平滑肌瘤;子宫脱垂II度重型;子宫脱垂II度重型,2024/3/25 11:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，08:15 术前主刀医师查房记录 + 患者活动后阴道肿物脱出，坐位或卧位可自行回纳。查体：神志清，精神可，腹软无压痛反跳痛，无阴道流血流液，双下肢活动自如。辅助检查：(2024-03-24 07:40)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 25.6pg/ml；(2024-03-24 07:15)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 49U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 10U/L。结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：子宫脱垂II度重型，阴道前壁膨出III度，阴道后壁膨出I度，会阴陈旧性裂伤II度，双侧输卵管绝育术后，高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架植入后状态；今朱斌主任医师兼主刀医师术前查房示：结合患者病史，辅助检查，告知患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。针对该患者，该患者老年女性，71岁，完善术前检查暂无手术禁忌症，脱垂影响生活，手术意愿强烈，目前宫颈及子宫未见明显异常，患者以子宫及阴道脱垂为主，无明显宫颈延长，建议同时切除子宫，建议行经阴道子宫切除术，阴道前后壁修补术，会阴陈旧性裂伤修补术。告知患者相关风险并完善知情同意，目前术前化验检查未见绝对手术禁忌，拟明日手术，积极术前准备。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5克 静脉滴注一次预防感染。 + +2024年3月24日08时21分 + +2024年3月24日08时24分" +1776434,4,杜**,男,骨科(脊柱外科病区),肝囊肿;肾囊肿;下肢静脉血栓形成;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴神经根病;脂肪肝,2024/3/31 14:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，14:24 术前主刀医师查房记录 + 下肢静脉血栓形成体温：36.9 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：105次/分 血压：96/ 71mmHg 体重：74Kg 身高：161cm神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。右上腹可见胆囊术后瘢痕，腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，下肢无水肿及压痛，足背动脉搏动良好。 1.腰椎不稳定 2.腰椎间盘突出症 3.腰椎管狭窄症 4.脂肪肝 5.肝囊肿 6.双肾多发囊肿 7.左下肢N静脉、肌间静脉血栓形成今及楼炎波副主任医师查房示：患者下肢静脉血栓形成，手术指征明确，拟今日行滤器植入，除外手术禁忌，续观。 + + +2024年3月31日14时25分 + + +" +381138,42,蒋**,男,心血管内科,便潜血;陈旧性心肌梗死;胆囊结石;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;精神分裂症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾功能不全;慢性阻塞性肺疾病;前列腺钙化灶;前列腺术后;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;心脏起搏器植入术后;肿瘤标记物升高,2024/3/22 8:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，08:36 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。(2024-03-21 10:22)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.9mmol/L↓，肌酐 115μmol/L↑，β2微球蛋白 4.72mg/L↑，钙 2.05mmol/L↓，估计肾小球滤过率 55ml/min・1.73m2↓；(2024-03-21 11:07)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿视黄醇结合蛋白 5.439mg/L↑，尿微量白蛋白 55.8mg/L↑，尿转铁蛋白 4.3mg/L↑，尿免疫球蛋白G 19.97mg/L↑，尿α1微球蛋白 60.07mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 71.79mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 28.3mg/L↑；(2024-03-21 14:12)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 1+。1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死 2.高血压病2级 很高危 3.起搏器植入术后 4.慢性阻塞性肺疾病 5.慢性肾功能不全 6.睡眠障碍 7.前列腺术后 8.精神分裂症。今李亮主刀医师兼主任医师查房示：为复查冠脉造影，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月22日10时38分 + + +" +1228309,22,姜**,女,心血管内科,高血糖;高血压病2级（高危）;射频消融术后;心房颤动;心房颤动;阵发性室上性心动过速,2024/3/21 10:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，08:00 术前主刀医师查房记录 + 未诉心悸。查体：神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，颜面部水肿，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝区、肾区无叩痛，双下肢重度凹陷性水肿，四肢肌力5级，双侧巴氏征阴性。辅检：糖化血红蛋白A1c 6.9%↑；粪便常规及OB未见异常。诊断：1.阵发性室上性心动过速 2.高血压2级 高危组 3.心房颤动 射频消融术后。今冯超主刀医师查房示：患者老年女性，此次因心悸2年余，再发2天入院，既往高血压病史，心电图检查结果（阵发性室上性心动过速）可确诊。诊断明确无需鉴别。患者有行射频消融术指征,术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。拟今日行室上速射频消融术治疗，关注术后有无不适主诉。 + + +2024年3月21日08时12分 + + +" +1515794,16,厉**,女,骨科(创伤骨科病区),颈内动脉斑块;取出内固定装置;踝关节骨折,2024/3/21 9:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:40 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右下肢可见陈旧性手术创口甲级愈合，右足各趾屈伸活动良好，右足背动脉扪及。病理性反射阴性。 + 检查检验：(2024-03-20 10:27)行右踝正侧位检查提示：右侧胫腓骨下段骨折内固定术后复查：内固定在位，断端对位可，骨折线模糊。右侧外踝下方形态欠规整。右踝关节骨质密度稍减低。右侧踝关节形态正常，关节在位，关节间隙良好，关节面平滑。 + 当前诊断：1.右踝关节骨折术后 2.右胫腓骨骨折术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右下肢骨折术后1年余，骨折愈合可，患者要求取出内固定材料，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年3月20日09时52分 + +2024年3月20日12时35分" +179683,54,王**,女,骨科(运动与关节一病区),半月板损伤;盘状半月板(先天性);疼痛,2024/3/21 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，08:35 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右膝关节痛 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。双下肢等长，无明显水肿，右膝关节外侧压痛，麦氏征阳性，双侧髌骨研磨试验（-），双侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。 + 辅助检查：(2024-03-20 08:29)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-20 08:47)行右膝关节正侧位检查提示：右侧膝关节退行性变。(2024-03-20 08:59)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过缓；2.双侧颈动脉内膜毛糙；3.双侧颈静脉超声未见明显异常；4.肝内脂质沉积； 胆囊息肉；5.双下肢动脉硬化伴散在斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-20 09:11)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常，每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。 提示：1、肺通气功能正常。2、肺弥散功能正常。(2024-03-20 16:25)行胸部CT平扫检查提示：两肺增殖灶。 + 诊断：1.右膝半月板损伤 2.甲状腺功能减退 + 今陈王震主刀医师查房示：患者中年女性，因“右膝关节疼痛7年余，加重2月”入院，当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月21日08时37分 + + +2024年3月21日09时00分" +1777068,4,刘*,男,骨科(创伤骨科病区),尺骨骨折;尺骨骨折;桡骨骨折,2024/3/21 9:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，09:30 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右前臂肿痛，NRS：2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，右前臂肿胀，畸形。局部压痛，皮温升高。右前臂局部可及骨擦音、骨擦感，右腕活动可，右手各指感觉活动尚可，末梢血运可 + 检查检验： (2024-03-20)血常规：血红蛋白测定 177g/L↑，红细胞比积测定 51.2%↑，血小板平均体积 11.9fl↑；(2024-03-20)生化全套：总胆固醇 6.67mmol/L↑，甘油三酯 3.33mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.69mmol/L↑，载脂蛋白B 1.35g/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 30U/L↑，乳酸脱氢酶 289U/L↑，超敏C反应蛋白 8.2mg/L↑；(2024-03-20)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 153.49mIU/ml↑；(2024-03-20)凝血功能全套(：纤维蛋白原 4.87g/L↑；(2024-03-20)尿液分析：无异常；(2024-03-20）血型鉴定：ABO血型鉴定 A型；(2024-03-20)行胸部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。(2024-03-20)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5= 2.933mV）。 + 当前诊断：1.右尺骨骨折 + 今蒋荣辉主刀医师查房示：患者中年男性，因“摔伤致右前臂肿胀疼痛2周”入院，查体可见右前臂肿胀，畸形。局部压痛，皮温升高。右前臂局部可及骨擦音、骨擦感，右腕活动可，右手各指感觉活动尚可，末梢血运可。外院X线平扫检查提示：右尺骨骨折。患者要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备 + + +2024年3月21日09时35分 + + +" +1775031,4,开**,男,泌尿外科,尿道狭窄;前列腺增生;前列腺增生,2024/3/20 17:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，17:46 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无发热、寒战等。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-18 11:49)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1.双肾多发结晶； 前列腺增大伴多发钙化；2.排尿后膀胱残余尿量约197.2ml。1、前列腺增生今张诚主任医师兼主刀医师查房示：患者泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查结果，提示符合手术指诊，拟限期行经尿道前列腺激光剜除术，术前1小时给予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次抗感染治疗，完善术前肠道准备及手术谈话签字，待术。 + +2024年3月20日17时48分 + + +" +1255296,22,吴**,女,普外科,高血压;甲状腺功能亢进症;甲状腺功能亢进症;结节性甲状腺肿;糖尿病;心房颤动,2024/3/25 8:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，08:11 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-02-03 11:28)我院 甲状腺功能常规检查(血清)(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 2.91nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 6.46pmol/L↑，甲状腺素 68.58nmol/L，游离甲状腺素 9.96pmol/L，促甲状腺素 0.23mIU/L↓；(2024-02-03 11:28) 我院 TSH受体抗体(血清)(内分泌类检查)：促甲状腺素受体抗体 37.9IU/L↑。（2024-03-14）义乌驮医院 甲状腺及颈部淋巴结B超：1.甲状腺弥漫性肿大，以右叶及峡部为著，气管轻度受压；2.甲状腺双侧叶及峡部结节，C-TI RADS 3类；3.双侧颈部未见明显肿大淋巴结。诊断： 1、双侧甲状腺结节；2、甲状腺功能亢进症；3、高血压；4、糖尿��。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，超声提示恶性可能，继发甲状腺功能亢进。具备手术指针，患者及家属手术意愿强烈。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月24日08时12分 + +2024年3月24日08时53分" +510322,14,卫**,男,泌尿外科,肾结石;肾结石;输尿管术后;乙型肝炎小三阳,2024/3/20 16:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，16:44 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、左肾结石 2、左输尿管术后 3、乙肝小三阳 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月20日16时45分 + + +" +161549,4,金**,女,心血管内科,2型糖尿病;白内障;陈旧性心肌梗死;胆囊结石;肝囊肿;高血压病3级（极高危）;骨关节炎;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎伴肺气肿;膝关节置换术后;肿瘤标记物升高,2024/3/22 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，08:15 李亮术前主刀医师兼副主任查房记录 + 患者诉偶有胸闷查体：神志清，精神可，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-03-22 08:50)行颅脑CT平扫检查提示：右侧侧脑室旁软化灶可能，请结合临床及MR检查。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。附见：鼻窦炎。(2024-03-22 09:48)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 49～87次/分（平均：61次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共78次，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续7个心搏，单发房早63次。 ； ；3.室性早搏共157次，其中短阵室性心动过速1阵，持续3个心搏，频率95次/分，单发室早154次，单源。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，支架植入术后状态 2.高血压病3级，很高危 3.2型糖尿病 4.膝关节置换术后 5.手关节痛 6.桥本甲状腺炎可能 7.房性早搏 房性心动过速 室性早搏 室性心动过速 8.胆囊结石伴胆囊炎 9.甲状腺结节（左叶中极结节TI-RADS 4a类） 10.动脉斑块形成 11.肿瘤标志物升高 12.双眼白内障 13.听力下降 14.脑缺血今李亮术前主刀医师兼副主任查房示：患者冠心病，胸闷再发，存在复查冠脉造影指征，入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年3月22日08时20分 + + +2024年3月22日08时28分" +15709,38,丁**,女,普外科,高脂血症;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;胃炎,2024/3/20 16:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，16:17 吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。目前诊断：1、右侧甲状腺结节 2.乳腺增生。今吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年3月20日16时17分 + + +" +1451803,42,陈*,女,骨科(运动与关节一病区),胆囊切除术后状态;甲状腺功能减退症;膝骨关节炎;膝关节半月板撕裂;膝关节半月板撕裂;转氨酶升高;子宫术后,2024/3/21 8:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，08:12 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛， +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，右膝关节内侧间隙压痛，右膝关节被动活动度正常，右膝关节屈���活动轻度疼痛受限，活动度10°-100°，双下肢等长，过伸试验（+），过屈试验（+），McMurray试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-），Lachman试验（-），双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。无更新， +1.右膝半月板损伤 2.右膝骨关节炎 3.胆囊切除术后 4.子宫全切术后 5.甲状腺功能减退 +今宋兵华主刀医师查房示：患者因“右膝疼痛1月余”入院，检查结果提示右膝半月板损伤，右膝骨关节炎。患者存在手术指征，年龄较轻，膝关节置换手术指征不足，拟行膝关节镜下半月板成形术。现术前检查已完善，排除手术禁忌症，拟明日手术，今日完善术前准备及谈话，续观。 + + +2024年3月21日08时15分 + + +" +1474892,7,胡**,女,普外科,肝功能不全;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;颈部淋巴结继发恶性肿瘤,2024/3/20 15:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，15:44 吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。目前诊断： 1、双侧甲状腺结节 右侧甲状腺恶性肿瘤伴淋巴结转移 2、剖宫产术后。今吴成军主任医师代王勇术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年3月20日15时44分 + + +" +1771791,3,叶**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性脑梗死;肺结节;肝囊肿;高同型半胱氨酸血症;高血压病2级（极高危）;甲状腺结节;脑血管狭窄;前列腺增生;肾囊肿;心房颤动;心房颤动;肿瘤标记物升高,2024/3/26 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:35 术前冯超主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无不适神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律不齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性暂无1.心房颤动2.高血压病2级，很高危3.陈旧性脑梗死4.脑血管狭窄5.2型糖尿病6.前列腺增生7.高同型半胱氨酸血症8.肺结节今冯超主刀医师兼主任医师查房示：患者24h心电图心房颤动诊断明确，射频消融明确指征，告知患者及家属，患者及家属获悉后同意行射频消融术。术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月26日09时36分 + + +" +681764,83,骆**,男,肾病科,2型糖尿病;肥胖症;腹膜透析;高血压病2级（极高危）;甲状腺结节;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;脑梗死个人史;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;为肾透析的动静脉造瘘;心功能不全,2024/3/26 16:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，12:54 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无明显水肿。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1.糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 维持性腹膜透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 2.2型糖尿病 糖尿病伴周围神经并发症 糖尿病肾病 糖尿病伴大血管病变 糖尿病视网膜病变 3.脑梗死个人史 4.高血压2级 很高危组 5.肥胖症 6.甲状腺结节。今术前主刀医师查房示：患者现无不适，双下肢无明显水肿，拟明日行为肾透析的动静脉造瘘术，现继续同前腹膜透析治疗方案，关注明日术后有无不适。 + + +2024年3月26日12时57分 + + +2024年3月26日13时38分" +1777451,3,罗**,女,妇科,异位妊娠;左侧输卵管壶腹部妊娠流产型,2024/3/22 10:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，09:05 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血。查体：一般情况可，生命体征平稳，少量阴道流血，无恶心呕吐、畏寒发热等不适。(2024-03-20)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫后位，正常大，双层内膜厚0.96cm，回声不均，宫壁回声均匀。右卵巢正常大，回声无殊；左卵巢内可见一大小约1.83*1.27cm囊性块，界清，内液稠，可见绕边血流。左卵巢旁见2.58*2.63*1.69cm不均质回声包块，内见大小约1.01*0.43cm液性暗区，内见卵黄囊及点状胚芽，芽长0.14cm，未及明显心搏，周边见血流。直肠窝液体深1.94cm，内液欠清。(2024-03-20)总β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)：绒毛膜促性腺激素β 5770IU/L。 + 目前诊断：异位妊娠 + 今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者目前首先考虑异位妊娠，左卵巢旁见2.58*2.63*1.69cm不均质回声包块，内见大小约1.01*0.43cm液性暗区，内见卵黄囊及点状胚芽，芽长0.14cm，有手术指征。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜检查，腹腔镜下左侧输卵管切开取胚术（根据术中情况调整手术方案）。一、手术指征：异位妊娠。二、手术必要性：异位妊娠，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + +2024年3月21日10时08分 +金祖坚 +2024年3月21日10时10分" +426528,8,吴**,女,心血管内科,胆囊息肉;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;睡眠障碍;腰椎间盘退行性病变;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/22 15:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，08:08 李亮术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者休息状态下无明显胸闷查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-21 14:24)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺弥漫性病变伴双侧叶多发结节 TI-RADS 3类，请结合实验室检查；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；3. 双侧椎动脉超声未见明显异常；4. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。(2024-03-21 15:01)行肺通气+弥散检查提示：1、肺通气功能正常，每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、肺弥散功能轻度降低。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.乙肝小三阳 4.腰椎间盘退行性病变 5.脂肪肝 6.胆囊息肉 7.颈动脉斑块 8.肿瘤标志物升高今李亮术前主刀医师兼副主任医师查房示：患者冠心病，胸闷再发，存在冠脉造影指征，入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年3月22日08时15分 + + +" +470193,9,郑**,女,妇科,肺结节;卵巢囊肿;女性盆腔粘连;盆腔腹膜的子宫内膜异位症;右卵巢子宫内膜异位囊肿（III期）;子宫肌瘤;瘢痕子宫,2024/3/22 16:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，11:30 术前主刀医师查房记录（赵小峰主任医师） + 无明显不适。生命体征平稳，无明显不适。术前检查检验未见手术禁忌。 + 目前诊断：右卵巢囊肿，子宫肌瘤，瘢痕子宫，肺结节。今赵小峰主任医师查房示：患者中年女性，因“发现附件包块9年”入院，附件包块考虑“卵巢囊肿”，内异囊肿可能性大，但仍需排除恶变可能，根据相关诊疗规范，存在手术指征，且患者有手术意愿，可行手术，首选腹腔镜下囊肿剔除。现各项术前检查无明显异常，未见手术禁忌，术前准备已完善，拟今行“腹腔镜下患侧卵巢囊肿剔除术备盆腔粘连松解术盆腔纫斓缒术”。1.手术指征：附件包块大小约7cm，性质不明；2.手术必要性：囊肿性质不明，需排除恶变，患者有手术意愿；3.手术目的：切除病灶，明确诊断。术中、术后可能发生的风险及防范措施：术中卵巢囊肿破裂可能，如为恶性，则有播散可能，预后不良，术中宫颈管、肠道及泌尿道损伤可能术后切口痛、肩膀酸痛可能。术后：1）手术切口脂肪液化、感染，愈合不良可能等；2）术后出血，必要时需再次手术止血可能；3）确诊待术后病检，若为恶性，则需后续治疗或二次手术，恶性肿瘤预后差；如良性，仍有复发可能，需再次手术可能；4）术后可能发生盆腔粘连、肠粘连、肠麻痹、肠梗阻、包裹性积液形成可能，必要时需进一步治疗；5）术后出现血栓性静脉炎、静脉血栓形成、肺栓塞可能；6）保留的子宫、输卵管、卵巢发生其它病变可能。防范措施：术中注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，避免额外损伤；术中如探查恶性可能大，必要时直接行子宫切除，避免破裂；术后注意定期换药，监测生命体征、血常规、CRP等。 + +2024年3月22日11时36分 +赵小峰 +2024年3月22日11时40分" +952527,20,吴**,男,骨科(创伤骨科病区),取出内固定装置;胫骨骨折术后,2024/3/21 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，10:00 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右下肢可见陈旧性手术切口，右足各趾屈伸活动良好，右足背动脉扪及。病理性反射阴性。 + 检查检验：(2024-03-13 09:33)行右胫腓骨正侧位(包踝关节)/右胫腓骨正侧位(包膝关节)检查提示：右胫腓骨下段骨折内固定术后复查，胫腓骨内见金属固定，胫骨、腓骨断端对位对线尚可，骨折线显示不清。(2024-03-13 08:55)行右侧胫腓骨CT平扫检查提示：右侧胫腓骨下段骨折内固定术后，可见内固定在位，腓骨断端对位对线尚可；骨折线模糊，周围软组织稍肿胀。 + 当前诊断：1.右胫腓骨骨折术后 2.阑尾切除术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右下肢骨折术后1年余，骨折愈合可，患者要求取出内固定材料，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年3月20日10时04分 + +2024年3月20日11时00分" +881688,16,丁**,女,心血管内科,2型糖尿病;胆囊息肉;肝血管瘤;高血压病3级（极高危）;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;室性期前收缩;睡眠障碍;心功能不全;脂肪瘤,2024/3/22 8:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，08:50 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无明细不适神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 (2024-03-22 08:13)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1.脂肪肝；肝内低回声结节，血管瘤可能； 胆囊多发息肉；2.双肾动脉超声未见明显异常；3.双侧肾上腺超声未见明显异常。(2024-03-21 10:49)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿微量白蛋白/肌酐 40.61mg/g.Cr↑；(2024-03-21 09:47)生化常规(生化检验)：甘油三酯 2.23mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.86mmol/L↓；1.胸闷待查：冠心病？心功能不全？慢性支气管炎？2.高血压病3级，很高危3.2型糖尿病4.睡眠障碍5.脂肪瘤（多发）今李亮主刀医师兼主任医师查房示：患者既往高血压，诊断考虑冠状动脉病变，为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月22日10时51分 + + +" +561817,5,谢*,女,妇科,腹壁瘢痕子宫内膜异位症;皮肤赘生物;桥本甲状腺炎;瘢痕子宫,2024/3/21 14:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，17:45 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉。体格检查：耻上横切口，于切口中间偏右侧可及约3*2cm触痛结节。左侧颈部后皮肤表面可见0.8cm赘生物，边界清楚，无触痛，无出血，无破溃。目前诊断：腹壁瘢痕子宫内膜异位症，皮肤赘生物，桥本甲状腺炎，瘢痕子宫。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者既往检查检验，首先考虑腹壁子宫内膜异位症，根据2022年《子宫内膜异位症的诊治指南》，患者腹部切口部位出现内异结节，药物治疗效果较差，手术是最主要的治疗方式，拟完善术前检查，择期行腹壁内异病灶切除术，患者颈部后皮肤赘生物，要求术中同时切除，拟请皮肤科会诊协助诊疗。目前未见手术禁忌，术前准备已完善，拟明日行“腹壁内异病灶切除术，皮肤赘生物切除术”。1.手术指征：腹部切口部位出现内异结节，药物治疗效果较差，皮肤赘生物，性质不明；2.手术必要性：腹部切口部位出现内异结节，药物治疗效果较差。3.手术预期：明确病变性质，切除病灶；术中可能发生的风险及防范措施：术中切除范围大筋膜缝合困难术中需要补片可能、电解质紊乱和感染等的风险，严重时可能危及患者生命；邻近脏器损伤。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况；术后内异病灶切除部位疼痛，内异包块复发可能。 + +2024年3月20日17时49分 +赵柏惠 +2024年3月20日17时55分" +1722062,16,王**,男,骨科(创伤骨科病区),鼻窦炎;肺不张;肺结节;高尿酸血症;股骨骨折;股骨骨折;软组织挫伤;三尖瓣反流;锁骨骨折;肱骨骨折;窦性心律失常,2024/3/29 16:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，16:31 术前主刀医师查房记录 + 患者述患肢胀痛，手术切口疼痛，NRS评分2分。 + 神志清，精神可，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。切口敷料干洁，未见明显渗血渗液，引流管在位，可见血性液体，肢端活动血运可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。(2024-03-28 14:02)行右股骨正侧位（包髋）/右股骨正侧位（包膝）检查提示：右侧股骨中下段骨折钢板固定，目前位置尚好，断端骨折线可见，断端未见明显错位。周围见软组织肿胀。 + 1.右股骨骨折；2.右侧肱骨骨折；3.右侧锁骨骨折；4.软组织挫伤；5.高尿酸血症；6.三尖瓣返流；7.窦性心律不齐；8.肺结节 肺不张；9.鼻窦炎 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，今拔除引流管，拔除过程顺利，引流管完整；经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，与患者及家属充分沟通手术相关风险及注意事项，患者及家属选择“右肱骨骨折+锁骨骨折切开复位钢板内固定术”，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月28日16时34分 + + +2024年3月28日16时34分" +1722062,16,王**,男,骨科(创伤骨科病区),鼻窦炎;肺不张;肺结节;高尿酸血症;股骨骨折;股骨骨折;软组织挫伤;三尖瓣反流;锁骨骨折;肱骨骨折;窦性心律失常,2024/3/26 8:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:32 术前主刀医师查房记录 + 右股骨，右上臂，右肩疼痛，NRS 2分。 + 神志可，精神可，心肺及腹部查体未见明显异常。神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右肩、右上臂、右大腿支具外固定中，右肩部、右上臂及右大腿压痛明显，轴向叩击痛阳性，可及骨擦感，闻及骨擦音，右肩及右上臂畸形，右下肢短缩畸形。右上肢以及右下肢活动受限，四肢肢端血运，感觉正常。双小腿可见多处擦伤及血痂，胫骨结节持续牵引中，牵引重量6kg。 + 诊断1.右股骨骨折；2.右侧肱骨骨折；3.右侧锁骨骨折；4.软组织挫伤；5.高尿酸血症；6.三尖瓣返流；7.窦性心律不齐；8.肺结节 肺不张；9.鼻窦炎。 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，与患者及家属���分沟通手术相关风险及注意事项，患者及家属选择“右股骨骨折切开复位钢板内固定术 ”，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月25日08时35分 + + +2024年3月25日08时35分" +6351808,3,盛**,男,骨科(创伤骨科病区),Pilon骨折;动脉斑块形成;动脉硬化;二尖瓣反流;肺部感染;肝硬化;肝占位性病变;梅毒;脾大;三尖瓣反流;下肢动脉闭塞;胸腔积液;乙型肝炎大三阳;胫骨骨折;腓骨骨折,2024/4/1 16:45,术前主刀医师查房记录,"2024-04-04，11:40 术前主刀医师查房记录 + 患者左小腿及左足胀痛， +神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，左小腿下段畸形，左小腿及左足肿胀明显，局部压痛明显，纵轴叩击痛，可扪及骨擦音，触及骨擦感，左小腿可见多发张力性水泡，未见明显皮肤破溃。左侧小腿及左足稍麻木，左足趾端感觉活动可，皮温稍回暖，牵拉左侧远端脚趾无牵拉痛，左侧足背动脉较弱。 左足跟骨牵引在位，牵引重量6kg +暂无 +1.左胫腓骨骨折 2.左侧胫后动脉闭塞 3.腹主动脉、髂动脉硬化 4.乙肝 大三阳 5.抗梅毒抗体阳性 +今徐志文副主任医师查房示：患者左胫腓骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前预防血栓形成，积极行术前准备。 + + +2024年4月4日11时39分 + + +2024年4月4日11时39分" +6351833,4,童**,女,骨科(创伤骨科病区),肱骨骨折;肱骨骨折,2024/3/26 15:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，15:18 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左肘部疼痛，NRS:2 + 查体：查体：生命体征平稳，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音尚清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。右侧骨盆挤压征阳性，右下肢活动度因疼痛未查，左下肢活动度良好，末端肢体血运感觉良好。双侧巴氏征阴性。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左肱骨远端骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者幼儿女性，因“左手肘摔伤20小时”入院，患者左肱骨远端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月21日15时19分 + +" +526678,37,童**,女,产科,2型糖尿病;产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎膜早破;相对头盆不称;易栓症;孕1次;孕38+周,2024/3/25 10:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，16:17 杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 孕妇诉阵发性下腹痛，间隔约2-3分钟，持续约25秒。生命体征平稳，体温正常，现规律下腹痛，强度中弱，胎膜已破，未见明显羊水流出。辅助检查：暂无更新。目前诊断：相对头盆不称，胎儿宫内窘迫（已排除），2型糖尿病，妊娠合并肥胖，易栓症，妊娠合并卵巢囊肿，孕1次，产0次，孕38+周。今杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇于03.21予缩宫素2.5u静滴行缩宫素激惹试验（OCT）评估胎儿对宫缩的耐受情况并催产，今继续予催产素5u静滴引产+人工破膜引产。现宫缩间隔约2-3分钟，持续约25秒，强度中弱，阴道检查未见明显进展，胎头下降缓慢，不排除存在相对头盆不称可能，相关病情告知后孕妇拒绝继续阴道试产，要求急诊剖宫产终止妊娠。故拟“相对头盆不称”今日急诊行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：相对头盆不称；2.手术必要性：相对头盆不称，阴道分娩过程中可能出现难产，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇及家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查无明显手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，���手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况，必要时需新生儿科观察。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年3月22日16时30分 + +2024年3月22日16时32分" +6351796,3,余**,女,骨科(脊柱外科病区),外伤;胸椎骨折T11/T12,2024/3/25 15:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，09:08 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸腰背部疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：62次，血压high：92mmHg，血压Low：61mmHg，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；T11、T12水平棘突压痛（+），叩击痛（+），胸腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-03-20 19:52)行腰椎CT平扫检查提示：T11椎体压缩骨折。T12椎体压缩性骨折考虑，必要时MR详查。(2024-03-21 13:42)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：胸12椎体压缩性骨折，请结合腰椎CT。腰椎骨质增生。 +目前诊断：1.胸椎压缩性骨折（T11、T12） 2.人流刮宫术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者胸椎压缩性骨诊断基本明确，治疗上有2种方式，保守治疗和手术治疗，前者可以避免手术风险，但需要长期卧床，易出现骨质丢失、下肢静脉血栓形成、褥疮、坠积性肺炎等并发症；手术治疗存在一定风险，但可最大程度避免因骨折导致的胸腰段后凸畸形及长期卧床并发症，能尽早下地行走，恢复日常生活。向患者及家属详细告知相关治疗方案后，患者及家属选择手术治疗。拟明日行胸椎骨折切开复位内固定术治疗。本次手术的目的在于稳定椎体，恢复脊柱的稳定性，完善相关术前准备，向患者及家属详细解释病情，告知手术方案及可能的风险，并完善相关术前谈话签字 + + +2024年3月25日09时15分 + +" +6351796,3,余**,女,骨科(脊柱外科病区),外伤;胸椎骨折T11/T12,2024/3/22 11:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，09:34 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸腰背部疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：62次，血压high：92mmHg，血压Low：61mmHg，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；T11、T12水平棘突压痛（+），叩击痛（+），胸腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-03-20 19:52)行腰椎CT平扫检查提示：T11椎体压缩骨折。T12椎体压缩性骨折考虑，必要时MR详查。(2024-03-21 13:42)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：胸12椎体压缩性骨折，请结合腰椎CT。腰椎骨质增生。 +目前诊断：1.胸椎压缩性骨折（T11、T12） 2.人流刮宫术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者胸椎压缩性骨诊断基本明确，治疗上有2种方式，保守治疗和手术治疗，前者可以避免手术风险，但需要长期卧床，易出现骨质丢失、下肢静脉血栓形成、褥疮、坠积性肺炎等并发症；手术治疗存在一定风险，但可最大程度避免因骨折导致的胸腰段后凸畸形及长期卧床并发症，能尽早下地行走，恢复日常生活。向患者及家属详细告知相关治疗方案后，患者及家属选择手术治疗。拟明日行胸椎骨折切开复位内固定术治疗。本次手术的目的在于稳定椎体，恢复脊柱的稳定性，完善相关术前准备，向患者及家属详细解释病情，告知手术方案及可能的风险，并完善相关术前谈话签字 + + +2024年3月22日09时40分 + +" +1141685,61,梅**,女,产科,产1次;单胎活产;高直位难产;经急症剖宫产术的分娩;面先露;胎膜早破;胎膜早破;孕1次;孕38+周,2024/3/22 10:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，17:56 杨��燕主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 阵发性腹痛。生命体征平稳，体温升高：37.8℃。阴道检查示：宫口7cm，先露平棘，胎头高直，可触及胎儿口鼻。胎心监护反应型，可及规律宫缩。院前血型、术前免疫、血常规、凝血功能等检查未见明显异常。目前诊断：高直位，临产，胎膜早破，孕1次，产0次，孕38+周。 + 今杨慧燕主任医师兼术前主刀查房示：孕妇因“胎膜早破”入院，长时间未分娩感染风险高，故产前予头孢唑林1.0g静滴每8小时1次预防感染。孕妇阴道分娩意愿强烈，故排除阴道分娩禁忌后行阴道试产，产程中阴道检查示：宫口7cm，先露平棘，胎头高直，可触及胎儿口鼻，孕妇体温升高，目前胎心监护反应型，未见明显胎儿窘迫征象，考虑“高直位难产，面先露”，继续阴道试产可导致绒毛膜羊膜炎、梗塞性难产，甚至会造成子宫破裂等风险，胎头受压过久，可造成胎儿颅内出血、胎儿窘迫等可能，严重时危及母胎生命，故谈话后拟今日急诊剖宫产终止妊娠。1.手术指征：高直位；2.手术必要性：高直位，继续经阴道分娩，存在梗塞性难产、子宫破裂、胎儿窘迫、大出血等风险，危及母胎生命，谈话后孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）术中及术后出血风险高，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况及贫血情况，必要时输血处理；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿可能出现新生儿窒息、低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0克 静滴围手术期预防感染治疗。继续完善术前准备，继观患者生命体征。 + +2024年3月21日17时58分 + +2024年3月21日18时02分" +121511,27,李**,男,泌尿外科,PSA升高;高血压;前列腺增生;前列腺增生;下肢动脉硬化闭塞症,2024/4/12 11:12,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，11:11 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2023-09-11 17:23，本院)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，大致同前2022-09-14，建议随诊。左肺上叶结节，较前相仿，建议随诊。附见：胆囊结石；两肾多发结石；右肾低密度灶；左肾积水。请结合超声及腹部CT检查。1、前列腺增生 2、高血压 3、下肢动脉粥样硬化闭塞症 支架置入术后状态 今郑一春主刀医师术前查房示：患者前列腺穿刺病理结果提示良性前列腺增生，手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年4月2日11时13分 + + +" +466982,14,楼**,女,妇科,慢性盆腔痛;女性盆腔炎性疾病;子宫肌瘤;子宫内膜息肉;子宫内膜息肉,2024/3/25 13:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，13:39 术前主刀医师查房记录（彭斌主治医师） + 无阴道流血，无腹痛腹胀等不适，生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，四肢活动可，妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，阴道内无明细分泌物，宫颈光，质中，未见赘生物，有明显举痛，无接触性出血，子宫前位，如孕50+天，质软，压痛较前好转，可活动，未及包块，双附件未及包块，无压痛。入院完善心电图、术前八项、凝血功能等未见明显异常。目前诊断：子宫内膜息肉？，子宫肌瘤，女性盆腔炎性疾病，慢性盆腔痛。今彭斌主治医师兼主刀医师查房示：患者入院考虑盆腔炎，今妇科检查，子宫压痛及宫颈举痛较前明显好转，今继续予头孢曲松钠 2克 静滴 每日一次，奥硝唑氯化钠注射液 0.5克 静滴 12小时一次抗感染，继续予补液护胃对症支持治疗今术前停用盐酸多西环素胶囊 0.1克 口服 ���日二次经验性抗感染治疗。患者宫腔占位，具体性质不能明确，但不排除其它性质病变，建议手术，以明确性质并治疗疾病。B超提示宫腔内可见两枚偏高回声，其一大小约0.85*0.52cm，未见明显血流信号，考虑良性可能性大，手术方式首选宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，诊刮术。入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，告知患者及家属相关病情及风险，拟明行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，诊刮术。手术目的：明确宫腔占位性质，去除宫腔赘生物；手术预期：治愈疾病，明确病灶。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤可能；术中小心轻柔操作；2、术中仔细操作，术前完善知情同意。 + + +2024年3月25日13时46分 +彭斌 +2024年3月25日13时47分" +398591,35,张**,女,产科,产1次;持续性枕后位;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗））;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;胎膜早破;孕1次;孕37+周,2024/3/22 0:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，21:49 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 产妇现有腹痛腹胀，少许流液，自觉胎动如常。生命体征平稳，一般情况好。辅助检查:胎心监护提示规则宫缩。有频发变异减速，阴道检查宫口开2cm，枕后位，可及产瘤。目前诊断：胎儿宫内窘迫？，持续性枕后位，胎膜早破，妊娠合并贫血，孕1次，产0次，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕37+周。今吴丽燕副主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现规则宫缩，已足月胎儿，今行缩宫素催产治疗过程中，胎儿监护出现频发变异减速，目前宫口开2cm，枕后位，可及产瘤，因胎儿宫内窘迫，短期内无法阴道分娩，建议剖宫产终止妊娠。1.手术指征：胎儿宫内窘迫？，持续性枕后位；2.手术必要性：胎儿窘迫，危及母儿生命。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴8小时1次预防感染治疗共24小时。 + +2024年3月21日21时50分 + +2024年3月21日21时51分" +396211,12,王**,男,泌尿外科,慢性阻塞性肺病;尿潴留;前列腺增生;前列腺增生,2024/3/24 16:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，16:37 术前主刀医师查房记录 + 排尿不畅。查体同期。前列腺增生今黄光毅主刀医师查房示：患者膀胱镜检查提示前列腺增生，手术指征明确，拟明日手术，嘱做好术前准备。 + + +2024年3月24日16时39分 + +" +253731,62,黄**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;结肠息肉,2024/3/21 11:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，11:06 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性(2024-03-21 11:04)生化全套(生化检验)：总胆固醇 6.24mmol/L↑，甘油三酯 1.71mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.64mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.18mmol/L↑，游离脂肪酸 797μmol/L↑，胱抑素-C 1.13mg/L↑，超敏C反应蛋白 7.4mg/L↑； 1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胆囊结石胆囊炎诊断明确，患者有强烈手术医院切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月21日11时08分 + + +2024年3月21日11时09分" +128865,28,金**,男,普外科,高血压;下肢静脉曲张伴静脉炎;右下肢静脉曲张伴静脉炎;左下肢静脉曲张术后,2024/3/21 13:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，13:22 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，见色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿 无殊。1.右下肢静脉曲张伴静脉炎 2.高血压 3.左下肢静脉曲张术后今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月21日13时23分 + + +" +986567,8,王**,男,骨科(创伤骨科病区),内踝骨折;胫骨骨折;踝关节扭伤,2024/3/29 9:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，09:01 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右踝疼痛好转，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，心肺腹查体无殊。右侧脚踝肿胀，畸形。目前支具制动中。局部压痛，皮温升高。右踝因疼痛拒动。各足趾感觉活动尚可，末梢血运可 + 检验检查：暂无新增 + 当前诊断：1.右侧胫骨远端骨折 2.右内踝骨折 + 今蒋荣辉副主任医师代主治医师查房示：患者中年男性，因“右侧脚踝扭伤1天”入院。右侧胫骨远端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。： + + +2024年3月28日09时02分 + + +" +6350232,5,魏**,女,普外科,下肢静脉曲张伴静脉炎;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/3/21 12:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，12:40 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，可见色素沉着，未见皮肤溃疡，双下肢无水肿(2024-03-20 09:26)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.逆钟向转位。 1.左下肢静脉曲张伴静脉炎今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月21日12时41分 + + +" +6351828,3,王**,女,骨科(脊柱外科病区),胸椎骨折;胸椎压缩性骨折;异位妊娠术后,2024/3/25 16:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:42 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：胸背部疼痛,NRS:2 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；胸背部压痛明显，棘突旁压痛，叩击痛阳性，双下肢活动可，双下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-03-25 12:02)行以T12为中心胸腰椎MR平扫检查提示：所示胸腰椎退行性变，椎间盘变性。胸12椎体压缩性骨折考虑，胸11、12棘突骨折可能。胸7-腰2椎体许莫氏结节形成。 + 目前诊断：1.胸椎压缩性骨折（T11,T12）2.异位妊娠术后 + 今胡庆丰主刀医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，患者现诊断为“胸椎压缩性骨折（T11,T12）”。治疗方式有两种：一种为卧床保守治疗，优点是花费低，但无法复位、固定椎体，需长期卧床，远期可能出现椎体高度进一步丢失，慢性腰痛的可能；另一种为切开复位内固定术，优点是可以尽量复位椎体并给予内固定，但费用相对高，缺点是创伤相对较大，而且需取出内固定物，手术有风险。手术的方式拟行胸椎骨折切开复位椎弓根内固定术。手术的目的为复位固定骨折。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在内固定物松动、移位、断裂、排斥、感染的可能；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年3月25日16时43分 + + +2024年3月25日16时49分" +620943,49,陈*,男,肿瘤科,低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;腹股沟斜疝;腹膜后恶性肿瘤;姑息性化疗;间质性肺病;慢性乙型病毒性肝炎;肾积水;输液港置入;腰椎间盘突出;右肾结石;右肾囊肿;膈疝,2024/3/22 14:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，14:50 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1、腹膜后恶性肿瘤 2、腹股沟斜疝 3、肾积水 4、慢性乙型病毒性肝炎 5、膈疝 6、右肾结石 7、右肾囊肿。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月22日14时55分 + + +" +1770265,4,何**,女,心胸外科,肺结节;肺结节,2024/3/21 16:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，17:05 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-17 08:42)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；3.双侧颈动脉内膜毛糙；4.肝胆胰超声未见明显异常；5.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；6.双侧肾上腺超声未见明显异常；7.后腹膜扫查未见明显异常；8.双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-11 11:54)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5= 2.792mV）。(2024-03-17 11:32)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧侧脑室旁少许缺血性改变。附见：两侧筛窦炎症。(2024-03-17 09:54)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.7×10^9/L，红细胞计数 4.02×10^12/L，血红蛋白测定 123g/L，血小板计数 131×10^9/L；(2024-03-17 10:41)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA2期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节5年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺中叶结节切除术”，术前予以★克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 执行一次经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月21日17时22分 + + +2024年3月21日17时25分" +1772561,8,钱**,女,心血管内科,壁冠状动脉;肝囊肿;高胆固醇血症;高血压病3级（极高危）;高血压危象;骨质疏松;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;肾囊肿;胸闷,2024/3/25 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，07:20 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.胸闷待查 2.高血压危象 高血压 3级 很高危 3.骨质疏松 4.焦虑抑郁状态 5.高胆固醇血症 6.甲状腺结节 TI-RADS 3类 7.左肾囊肿 双肾结石 今李齐明主刀医师查房示：患者老年女性，反复胸闷，伴剑突下不适感，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + +2024年3月25日07时23分 + +" +1761922,11,瓦*******,男,呼吸与危重症医学科,胆囊息肉;肺部感染;肺部感染;血肿瘤标志物升高;右侧胸腔积液,2024/3/22 8:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，08:51 术前主刀医师查房记录 + 现无不适主诉查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，右肺呼吸音低，未闻及干湿音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-21)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。血气分析：氧合血红蛋白百分比 92.3%↓，红细胞压积 41.6%↓，肺泡动脉氧分压差 41.9mmHg↑，氯 108mmol/L↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.455↑，校正二氧化碳分压(POCT) 35.9mmHg↓，校正氧分压(POCT) 62.4mmHg↓，葡萄糖(POCT) 6.8mmol/L↑，碳氧血红蛋白百分比(POCT) 3.5%↑；血常规：嗜酸性粒细胞百分比 22.5%↑，嗜酸性粒细胞绝对值 1.87×10^9/L↑，红细胞比积测定 39.8%↓；心肌酶谱：肌酸激酶 49U/L↓；急诊生化全套：尿酸 494.1μmol/L↑，C反应蛋白 16mg/L↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 4.28g/L↑；D二聚体：D-二聚体 6.05mg/L FEU↑；诊断：1、右侧胸腔积液 2、扁桃体术后 3、血糖升高今李宁副主任医师查房示：患者青年男性，1月前无诱因下出现前胸后背疼痛，钝痛，持续不缓解，伴有胸闷气促，伴有发热，未测体温，未用药，无头晕头痛、恶心呕吐等症状，2024-02-22至我院急诊，行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症，右侧胸腔积液；C反应蛋白 35.4mg/L↑，予盐酸头孢他美酯分散片抗感染，盐酸氨溴索化痰。现患者胸腔积液较前无减少，前胸后背疼痛缓解，伴有乏力。暂予头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，呼吸科常规护理，拟今日行胸腔镜手术放置引流管，完善相关检查，其余无殊，根据患者病情变化随时调整治疗方案。 + + +2024年3月22日08时56分 + + +2024年3月22日14时41分" +6350782,6,张**,女,妇科,精神分裂症;轻度贫血;妊娠状态;早期人工流产,2024/3/21 16:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，16:10 术前主刀医师查房记录 + 无不适。生命体征平稳。辅助检查：暂无。目前诊断：早期人工流产，精神分裂症，轻度贫血。今胡瑛瑛术前主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，一般情况可，体温正常。因长期服用精神类药物要求终止妊娠，要求行无痛人流术。入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日全麻下行无痛人流术。手术目的：终止妊娠；手术预期：长期服用精神类药物，患者要求终止妊娠。预期清除宫腔妊娠物，终止妊娠。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：生殖道损伤、子宫穿孔；子宫收缩不良、大出血；漏吸、吸宫不全、胎物残留；人流综合征；羊水栓塞等。术后宫颈、宫腔粘连；继发感染；月经紊乱；闭经；不孕、宫外孕风险增加；必要时需再次刮宫；其他难以预料意外等。防范措施：术中超声引导，避免盲目操作，围手术期予头孢呋辛0.25g口服预防感染。予完善知情同意及术前准备，拟明日手术，继观患者生命体征及其他不适情况。 + + +2024年3月21日16时15分 + +胡瑛瑛 +2024年3月21日16时31分" +1770329,5,姚**,男,普外科,肛周脓肿;肛周脓肿;肛瘘,2024/3/21 15:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，15:40 术前主刀医师查房记录 + 肛周疼痛。神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。肛周肿块，压痛明显。暂无1.肛周脓肿2.混合痔 今洪强副主任医师查房示：青年男性，发现肛门肿物脱出10天伴疼痛、流脓1天来院。体格检查：肛门可见外痔脱出，左侧肛周可及脓肿并破溃流脓。患者肛周脓肿明确，拟明日行肛周脓肿切开引流术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月21日15时42分 + + +" +1766873,3,张**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺占位性病变;肝囊肿;肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/3/28 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，09:25 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-25 09:23)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双颈部、双侧颌下、双侧锁骨上、双侧腋下、双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结；3. 后腹膜扫查未见明显异常；4. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅； 右下肢肌间静脉内径增宽。(2024-03-26 10:08)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：两侧支气管均通畅，未见新生物。支气管镜检查术，支气管镜下肺灌洗术。(2024-03-26 17:18)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；1、肺占位性病变 2.肺部感染今翁贤武主刀医师查房示：患者因“咳嗽咳痰3年余，加重1月余”入院，影像学提示左肺上叶纵膈旁不规则斑片状磨玻璃影，大小约22×7mm，边界清，外缘见弧形影，增强扫描似见条片状强化，邻近支气管扩张，邻近胸膜牵拉增厚。左肺上叶前段 (SN3，IM51-57) 见磨玻璃结节，大小约为15×12mm，平均CT值约为-580HU，内见不规则无纹理透亮影，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月26日09时30分 + + +" +1772333,5,祝**,女,心胸外科,肺结节;肺原位癌,2024/3/22 15:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，16:43 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-20 10:01)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-20 10:24)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-20 10:16)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.7×10^9/L，红细胞计数 4.34×10^12/L，血红蛋白测定 131g/L，血小板计数 222×10^9/L；1、左肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节4月余。”入院，影像学提示两肺多发磨玻璃结节，边界尚清，较大者位于左肺上叶尖后段 (SN2，IM65-73 ) ，大小约为8×7mm，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以★克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 执行一次经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月22日16时59分 + + +2024年3月22日17时00分" +1772882,8,方**,女,心血管内科,肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;劳力性心绞痛;胸闷,2024/3/25 10:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:58 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-25)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 54～124次/分（平均：81次/分）。2.偶发房性早搏1次。目前诊断：1.胸闷：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏神经官能症？今李齐明副主任医师查房示：患者完善相关检查，排除禁忌后，现无明显不适，一般情况可，拟于今日行冠脉造影术。 + + +2024年3月25日09时00分 + + +" +1768137,3,吴**,男,���血管内科,动脉斑块形成;肺结节;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;间质性肺病;强直性脊柱炎;肾囊肿;血肿瘤标志物升高,2024/3/25 9:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，09:20 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。(2024-03-25 08:40)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积；胆囊壁毛糙。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.高血压1级 高危 3.强直性脊柱炎 4.肿瘤标志物升高 5.肺结节 6.间质性肺病。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者未诉不适，今日完善冠脉造影评估冠脉情况，余治疗同前，续观。 + + +2024年3月25日09时21分 + + +2024年3月25日10时00分" +1760704,8,熊**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;双侧输卵管系膜囊肿;先兆临产;引产失败;孕1次;孕40+周,2024/3/28 11:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，18:27 术前主刀医师查房记录 + 孕妇一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：体温正常，心肺听诊无殊，腹隆，无压痛，胎心145次/分，不规则宫缩。入院完善相关检查未见明显异常，目前诊断：引产失败，孕1次，产0次，孕40+周。今王彩凤主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：孕妇因超预产期入院待产，缩宫素静滴催产引产3天，3.26予水囊引产，3.27予人工破膜，孕妇产程进展较慢，宫颈条件欠理想，相关情况及风险告知孕妇及家属，孕妇及家属拒绝继续阴道试产，要求剖宫产终止妊娠，拟因“引产失败”拟今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：引产失败；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年3月27日18时37分 + +2024年3月27日19时03分" +32351,184,吴**,男,骨科(创伤骨科病区),肾囊肿;外伤;腕舟骨骨折;下尺桡关节损伤;月骨骨折;脂肪肝;桡骨远端骨折,2024/3/29 20:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，10:45 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者右上肢肿胀疼痛，NRS：1 + 查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右腕部包扎，支具固定，无明显出血渗液。 + 检查检验：暂无新增检查结果 + 当前诊断：1.右侧舟状骨、月骨及尺桡骨远端多发骨折 2.肾功能不全 3.右下肺结节 4.脂肪肝 5.左肾囊肿 + 今毛建水副主任医师查房示：患者腕部骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月27日10时52分 + +2024年3月27日11时26分" +1257598,33,鲍**,女,口腔科,高血压;上颌骨囊肿;上颌骨囊肿;手术后甲状腺功能减退;血脂异常,2024/3/20 9:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，09:35 术前主刀医师查房记录 + 患者“左上前牙牙痛2月余”查：患者头颅如常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生一般，舌体运动自如。21-23根尖区可及一2*2cm大小粘膜凸起，扪诊疼痛，界清，质韧，无动度。颌下及颈部未及明显淋巴结肿大，其余口腔颌面部未见明显异常。2022-12-5 我院CBCT示14、15根管内高密度影，根尖可见大范围低密度影累及16根尖，周围可见骨白线，大小约25*25*20mm。诊断为：1.左上颌骨囊肿 2.甲状腺术后 3.高血压 4.高血脂。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月20日09时45分 + + +" +145388,16,许**,男,心胸外科,肺结节;肺结节;高血压,2024/3/20 9:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-19，17:09 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-19 09:09)行肝胆胰彩超检查检查提示：1. 双颈部未见明显肿大淋巴结；2. 胆囊壁毛糙；3. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-19 08:53)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-19 08:40)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、肺弥散功能正常。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-19 09:44)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.6×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L↓，血红蛋白测定 138g/L，血小板计数 192×10^9/L；(2024-03-19 11:33)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） 2、高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年余。”入院，影像学提示右肺下叶(SN2，IM83-95) 、右肺上叶 (SN2，IM39、116-116) 见磨玻璃结节，较大者 (SN2，IM83-95) 大小约为9×8mm，内见空泡，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月19日17时12分 + + +" +6351572,3,赵**,男,心胸外科,食管破裂;胸腔积液;胸痛,2024/3/20 15:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，06:10 术前主刀医师查房记录 + 患者诉胸痛伴呼吸困难。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，余查体无法配合。(2024-03-19 20:56)行胸部CT增强检查提示：颈根部、纵隔及右侧胸壁气肿；左侧微量气胸；较前2024-03-19相仿。两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全，左侧为著，局部密度稍高，积血可能。两肺炎性渗出，左侧为著，较前稍进展。冠脉钙化。附见：右侧第5肋欠规整。 1.食管破裂 2.纵隔气肿 3.右侧胸壁气肿 4.左侧气胸 5.双侧胸腔积液 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“胸痛伴呼吸困难3小时”入院，影像学提示食管破裂，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“食管穿孔修补术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月20日6时15分 + + +" +983057,4,陈**,男,泌尿外科,膀胱结石;膀胱结石;前列腺增生,2024/3/20 17:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，17:53 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道���口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。024-03-08日稠州医院B超提示前列腺增大、膀胱结石。1.膀胱结石2.前列腺增生今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往稠州医院B超提示前列腺增大、膀胱结石，目前膀胱结石诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行经尿道膀胱结石钬激光碎石取石术，术前一小时给予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次抗感染对症治疗，待术。 + +2024年3月20日17时55分 + + +" +86229,12,朱**,男,普外科,高血压;肾囊肿;十二指肠恶性肿瘤;十二指肠肿物;乙肝,2024/3/28 9:45,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，12:12 术前主刀医师查房记录 + 无殊神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。检查检验无新增；1.十二指肠降部占位 2.高血压 3.乙肝今赵忠扩副主任医师查房示：患者十二指肠降部占位诊断明确，今电话联系王伟林主任医师，王伟林主任医师指示患者目前手术指征确切，患者及其家属手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行根治性十二指肠切除术手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张。 + + +2024年4月2日12时12分 + +王伟林 +2024年4月2日12时13分" +976358,10,王*,男,泌尿外科,精索静脉曲张;精索静脉曲张,2024/3/20 12:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，12:33 术前主刀医师查房记录 + 精索静脉曲张神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、左侧精索静脉曲张 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + + +2024年3月20日12时36分 + + +" +106384,28,赵**,女,泌尿外科,高血压;压力性尿失禁;压力性尿失禁,2024/3/20 12:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，12:00 术前主刀医师查房记录 + 漏尿神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无 1.压力性尿失禁 2.高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + + +2024年3月20日12时02分 + + +" +6351727,4,付*,女,骨科(创伤骨科病区),膝关节多处韧带损伤;胫骨平台骨折;胫骨平台骨折,2024/3/25 18:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，18:15 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者未诉明显不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。左膝关节肿胀，伴压痛，活动受限。左足趾活动、感觉、血运尚可。 + 检查检验：暂无新增检查结果 + 当前诊断：1.左侧胫骨平台骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右左侧胫骨平台骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月24日18时16分 + +2024年3月24日20时21分" +46703,12,楼**,男,心胸外科,肺结节;肺结节,2024/3/20 16:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，15:59 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干���音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新 1.肺结节 2.高血压今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + +杨泽山 +2024年3月20日16时05分 + + +" +65440,114,朴**,男,泌尿外科,二型糖尿病;高血压;前列腺炎;前列腺炎性疾病;前列腺增生;前列腺增生;肾移植术后,2024/3/21 18:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，18:03 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：无。诊断：1.前列腺增生 前列腺炎 2.高血压 3.糖尿病 4.肾移植术后 。今白俊超主刀医生查房示：患者因排尿困难入院，膀胱镜提示前列腺增生，术前检查未见明显禁忌，予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗感染，拟明日行手术治疗，续观。 + + +2024年3月21日18时04分 + + +" +6351279,4,杨**,男,骨科(创伤骨科病区),外伤;胫骨骨折;胫骨骨折;腓骨骨折,2024/3/25 11:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，10:31 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左小腿肿痛消退，NRS：2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，心肺腹查体无殊。左小腿肿胀，畸形。目前支具制动中。局部压痛，皮温升高。左下肢局部可及骨擦音、骨擦感，左膝及左踝因疼痛拒动。各足趾感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检验检查：暂无新增 + 当前诊断：1.左胫骨骨折 2.左腓骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者目前一般情况稳定，今见患肢肿胀较前消退，目前检查已完善，无手术禁忌，拟明日行手术治疗，完善相关术前谈话和签字。术前予抗生素抗感染，积极行术前准备。 + +2024年3月24日10时41分 + + +" +249781,35,吴**,女,骨科(运动与关节一病区),取出内固定装置;胫腓骨闭合性骨折术后;胫腓骨干骨折,2024/3/21 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，08:25 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。患肢局部可见陈旧性手术疤痕，愈合可，无红肿，无压痛，末梢运动及血供可，远端脚趾偶麻木。 + 辅助检查：(2024-03-20 09:40)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.不完全性右束支传导阻滞； ；3.Ⅲ、aVF导联异常Q波，请结合临床。(2024-03-20 10:48)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝；肝多发囊肿；胆囊切除术后；双肾多发囊肿（左肾部分伴囊壁钙化）；左肾结晶。 + 诊断：1.取出内固定装置 2.左胫腓骨闭合性骨折术后 3.颈椎术后 4.甲状腺术后 5.胆囊术后 + 今陈王震主刀医师查房示：患者老年女性，因“左胫腓骨术后1年余”入院，患肢局部可见陈旧性手术疤痕，愈合可，无红肿，无压痛，末梢感觉、运动及血供可。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月21日08时27分 + + +2024年3月21日08时37分" +1776434,4,杜**,男,骨科(脊柱外科病区),肝囊肿;肾囊肿;下肢静脉血栓形成;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴神经根病;脂肪肝,2024/3/22 10:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，10:19 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛及左下肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：61次，血压high：136mmHg，血压Low：84mmHg，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背���皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左侧大腿外侧、小腿外侧及足背痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，左下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-19 09:47)行腰椎CT平扫检查提示：腰椎退行性改变。L5椎体内高密度灶，考虑骨岛。附见：T12椎体略变扁。肝脏、两肾低密度灶。(2024-03-21 12:32)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变。L2椎体血管瘤考虑。L3/4、L4/5椎间盘膨出。L5/S1椎间盘膨突。附见：两肾多发囊性灶。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴神经根病（L45 左侧） 2.腰椎不稳定 3.脂肪肝 4.肝囊肿 5.双肾多发囊肿。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者腰椎不稳定诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择融合手术。拟明日行“后入路腰椎融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月22日10时21分 + +" +172733,94,王**,男,心血管内科,2型糖尿病;便潜血;不稳定型心绞痛;陈旧性心肌梗死;肝结节;肝囊肿;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴神经系统并发症;脂肪肝,2024/3/22 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，08:24 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 偶有胸闷胸痛神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。(2024-03-21 10:46)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在微小增殖钙化灶。气管憩室。主动脉及冠脉钙化；冠脉走行区致密影，请结合临床病史。附见：肝脏低密度灶。(2024-03-21 13:50)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；2. 左侧椎动脉超声未见明显异常；3. 甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 3类；4. 前列腺饱满。1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，不稳定型心绞痛，冠状动脉支架植入后状态 2、2型糖尿病 糖尿病伴神经病变 糖尿病伴大血管并发症今李亮主刀医师兼主任医师查房示：患者既往冠心病多年，支架植入、药球植如史，此次感胸闷入院复查冠脉情况，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月22日08时45分 + + +2024年3月22日09时11分" +1381445,12,蒋**,男,骨科(运动与关节一病区),高血压;股骨头缺血性坏死;关节痛;痛风,2024/3/24 14:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，09:12 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左髋疼痛，左足背肿痛 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。双下肢等长，左髋无局部红肿畸形，左侧髋关节内收、外展受限，左髋关节压痛。 + 辅助检查：(2024-03-24 06:18)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 34.6g/L↓，C反应蛋白 30.9mg/L↑；(2024-03-24 06:25)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 27.25ng/ml↑；(2024-03-24 08:41)血沉(全血)(血液学检验)：红细胞沉降率 62mm/h↑； + 诊断： 1.左侧股骨头缺血性坏死 2.高血压 3.高尿酸血症 4.痛风 + 今陈王震主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程，因“左髋疼痛3月余”入院。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。患者今日痛风发作，可予秋水仙碱对症治疗。密切观察。 + + +2024年3月24日09时14分 + + +" +17929,135,黄**,男,泌尿外科,高血压;前列腺增生;前列腺增生;直肠癌术后,2024/3/21 11:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-20，16:24 术前主刀医师查房记录 + 有尿漏。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-19 10:24)行右下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉内中膜不均增厚伴细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。1、前列腺增生；2、高血压。今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月20日16时25分 + + +2024年3月20日16时35分" +1774776,3,李**,女,心血管内科,高血压病2级（高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;睡眠障碍;血肿瘤标志物升高,2024/3/22 10:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，07:33 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 (2024-03-22 08:11)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示全天平均舒张压降低，白天舒张压降低, 夜间收缩压增高, 昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-31.5%), 晨峰血压未升高(7mmHg)。(2024-03-21 13:48)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双肾、输尿管超声未见明显异常；2. 甲状腺超声未见明显异常；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；4. 双下肢动脉硬化伴多发细小斑块； 左侧肌间静脉高凝状态。(2024-03-22 09:49)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 54～93次/分（平均：71次/分）。2.偶发房性早搏共44次，其中成对房早2对，单发房早40次。3.间歇性第一通道(模拟V5导联)ST段压低，请结合常规心电图及临床。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.高血压 2级 高危 3.睡眠障碍今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年女性，近期有胸闷，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月22日07时35分 + + +2024年3月22日08时03分" +34319,78,骆**,女,血液内科,B细胞淋巴瘤;D-二聚体升高;大肠杆菌感染;单克隆丙种球蛋白血症;发热;高尿酸血症;高凝状态;高血压;甲状腺结节;淋巴结肿大;免疫性血小板减少;脑梗死个人史;尿路感染;肾结石;头晕;下肢静脉血栓形成;重度贫血;自身免疫性溶血性贫血,2024/3/24 18:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，13:32 术前主刀医师查房记录 + 乏力纳差神清，精神尚可，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射正常，双侧颈部、颏下可触及肿大淋巴结，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，全腹无压痛、反跳痛，四肢肌力正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。备注 RBC聚集，相关参数谨慎参考。，白细胞计数 6.7×10^9/L，红细胞计数 1.12×10^12/L↓，血红蛋白测定 56g/L↓，平均红细胞体积测定 119.6fl↑，平均红细胞血红蛋白量 50pg↑，平均红细胞血红蛋白浓度 418g/L↑，血小板计数 101×10^9/L↓；网织红细胞百分比 6.7%↑；总胆红素 10.8μmol/L，球蛋白 38.2g/L，肌酐 77μmol/L，尿酸 379.4μmol/L↑，估计肾小球滤过率 66ml/min・1.73m2��；C反应蛋白 12.3mg/L↑；降钙素原定量检测 0.101ng/ml；D-二聚体 12.4mg/L FEU↑；血免疫固定电泳提示IgG、全腹部CT平扫：腹膜后数枚稍大淋巴结显示，建议进一步检查。肝内低密度灶；胆囊壁略毛糙。左肾小结石；左肾盂略扩张。十二指肠水平部憩室。右侧附件区囊性灶。附见：两肺少许斑片影。L3椎体许莫氏结节。骨髓免疫分型：粒细胞及单核细胞比例正常，各系列未见明显异常表型。淋巴细胞各系比例正常，未见明显异常表型。请结合临床、骨髓形态学等相关检查。1.贫血待查 2.脑梗死个人史 3.高血压 4.发热 5.D二聚体升高 6.双侧甲状腺结节伴颈部淋巴结肿大 今王帅主刀医师查房示：患者彩超提示左颈部多发淋巴结肿大， 左侧锁骨上多发淋巴结可及（部分形态饱满），怀疑淋巴瘤可能，经与患者沟通，拟于明日行左侧颈部淋巴结切除活检术，继续完善术前准备，续观。 + + +2024年3月24日14时34分 + + +" +1129834,23,唐*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并右侧输卵管系膜囊肿;妊娠合并支原体感染（已治疗）;绒毛膜羊膜炎;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;胎膜早破;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40+周,2024/3/22 12:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，18:10 吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 自觉发热，烦躁不安，规则下腹痛。体温：38.4℃，生命体征平稳，阵发性下腹痛，留置尿管尿液呈淡血性。阴道检查示：宫口近开全，先露棘平，枕后位，未见明显羊水。胎心监护示胎心偏快，基线170次/分左右，伴减速。暂无新的辅助检查，既往检查明显异常。目前诊断：绒毛膜羊膜炎，胎儿宫内窘迫，胎膜早破，羊水污染Ⅰ度，妊娠合并支原体感染（已治疗），妊娠合并甲状腺功能减退，孕2次，产0次，孕40+周。 + 今吴丽燕副主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇今孕40+周，现宫口近开全，胎位枕后位，产程中发热，体温最高38.4℃，胎心基线快，变异欠佳，伴减速，目前诊断考虑“绒毛膜羊膜炎、胎儿宫内窘迫”，继续阴道试产可能出现胎儿窘迫加重、胎死宫内、新生儿窒息等可能，建议剖宫产终止妊娠，孕妇及家属表示知情理解，同意剖宫产终止妊娠，故拟“绒毛膜羊膜炎，胎儿宫内窘迫”今日急诊行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：绒毛膜羊膜炎，胎儿宫内窘迫。手术必要性：绒毛膜羊膜炎，胎儿宫内窘迫，胎儿感染，新生儿败血症、新生儿窒息甚至胎死宫内等可能；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现感染、败血症、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术中取宫腔分泌物送培养，术后观察阴道出血情况。因孕妇合并绒毛膜羊膜炎，伴发热，感染风险大，术后升级抗生素为头孢西丁2.0g静滴8小时一次抗感染，术后关注体温情况。 + +2024年3月21日18时12分 + +2024年3月21日18时15分" +965406,40,杨**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;高脂血症;骨质疏松;类风湿性关节炎;肾功能不全;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/3/25 14:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，07:00 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛及左下肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：19次，脉搏：64次，血压high：174mmHg，血压Low：85mmHg，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左大腿外侧、左小腿外侧及足背痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，左下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-23 15:28)行腰椎MR平扫检查提示：L3/4椎间盘膨出；L4/5椎间盘膨出并脱出，相应水平椎管狭窄，黄韧带增厚。腰椎退行性改变，L1-2、L4椎体许莫氏结节。L1椎体异常信号结节，结合CT考虑骨岛��能。腰部皮下肌肉软组织少许水肿。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L45 左侧） 2.腰椎管狭窄症 3.高血压病 4.骨质疏松症 5.类风湿性关节炎 6.高脂血症 7.左前分支传导阻滞。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月25日07时08分 + +" +232063,12,金**,女,普外科,高血压;淋巴回流障碍;淋巴回流障碍;糖尿病;子宫切除术后状态,2024/3/24 10:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，08:10 术前主刀医师查房记录 + 右下肢水肿。查体：神志清，精神可，呼吸平稳，无口唇紫绀，无颈静脉怒张，巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢活动可，右下肢肿胀，非凹陷性，较前缓解，无皮肤缺损、发红，无皮温升高。检验检查无更新。诊断：1.右下肢淋巴回流障碍 2.高血压 3.糖尿病 4.淋巴造影术后 5.子宫切除术后。今主刀医生刘震杰主任医师查房示：患者右下肢淋巴回流障碍诊断明确，手术指征存在，且患者及其家属手术意愿强烈，暂无明显禁忌，拟明日行周围淋巴管-小静脉吻合术。 + + +2024年3月24日08时11分 + +刘震杰 +2024年3月24日08时12分" +1714083,15,郑**,男,泌尿外科,前列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤;肾恶性肿瘤个人史;糖尿病,2024/3/21 13:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，13:06 术前主刀医师查房记录 + 无殊。查体同前。1.前列腺癌 2.糖尿病 3.肾癌术后今黄光毅主刀医师查房示：患者诊断明确，拟明日手术，嘱做好术前准备。 + + +2024年3月21日13时08分 + + +" +526264,20,傅**,男,普外科,二尖瓣置换术后;房颤射频消融术后;风湿性心脏瓣膜病（术后）;腹壁切口疝;腹壁疝;冠状动脉搭桥术后;三尖瓣成形术后,2024/3/21 13:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，13:30 术前主刀医师查房记录 + 上腹部可复性肿块 + 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹软，胸部正中可见长约30cm陈旧性手术瘢痕，上腹部站立时可及一包块，3*3cm大小，质地软，边界清，平卧后按压可回纳，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +1.腹壁切口疝 2.风湿性心脏病 3.冠脉搭桥术后 4.二尖瓣置换术后 5.三尖瓣成形术后 6.房颤射频消融术后 +今杨晓晖副主任医师查房示：患者腹壁切口疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年3月21日13时32分 + + +" +680089,40,E***************,男,骨科(运动与关节一病区),取除骨折内固定装置;指骨骨折;指骨骨折术后,2024/3/22 8:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，18:12 术前主刀医师查房记录 + 右手指骨骨折术后 +神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。右手第3、4指可见陈旧性疤痕，局部愈合可，右手中指及患肢屈曲畸形，伸直受限，无红肿破溃。其余各指无特殊。(2024-03-21 09:19)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 42.2%，红细胞计数 5.4×10^12/L，血红蛋白测定 152g/L，血小板计数 293×10^9/L； +1.右手指骨骨折术后 +今宋兵华主刀医师查房示：患者因“右手指骨骨折术后2年余”入院，查体：右手第3、4指可见陈旧性疤痕，局部愈合可，无红肿破溃。其余各指无特殊，辅助检查：右手正斜位检查提示��右手第3、4近节指骨骨折内固定术后改变，存在手术指征，现术前检查已完善，排除手术禁忌症，拟明日手术治疗。患肢右手中指及患肢屈曲畸形，考虑为骨折愈合后瘢痕黏连所致，拟明日术中予肌腱紧缩治疗，今日完善术前准备及谈话，续观。 + + +2024年3月21日18时15分 + + +" +423584,10,吴**,女,心胸外科,胆囊术后;肺恶性肿瘤;肺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃息肉,2024/3/21 16:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，16:29 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-18 11:05)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两侧胸廓对称，气管居中。两肺支气管血管束增粗，左肺下叶见局限性透光区。两肺 (SN2，IM38、47、49、88、99) 多发磨玻璃结节，大小约为9×7mm，边界清。两肺另见多发结节状及索条状高密度影，较大结节径约5mm，部分病灶钙化，边界清。右肺中叶见条片影，边缘模糊。两肺门及纵隔多发淋巴结钙化。心包少许液性密度影。(2024-03-19 11:51)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐(2024-03-21 08:45)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 双侧颈动脉内膜毛糙；2. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；3. 肝内偏高回声团，血管瘤考虑 肝内外胆管扩张，请结合临床；4. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；5. 双侧肾上腺超声未见明显异常；6. 后腹膜扫查未见明显异常；7. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；8. 双下肢动脉内膜毛糙伴细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅(2024-03-21 10:24)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 0.2 %（绝对值增加 0 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常，每分钟最大通气量轻度降低； ；2、支气管舒张试验：阴性1、右上肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期 ）2、慢性胃炎 3、胆囊切除术后 4、窦性心律不齐 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节10年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月21日16时36分 + + +" +6351732,3,汪**,男,骨科(创伤骨科病区),耻骨骨折;二尖瓣反流;肝钙化灶;肝血管瘤;三尖瓣反流;肾结石;外伤;胸椎骨折;腰椎骨折L1;胫骨骨折;腓骨骨折;踝关节脱位,2024/4/1 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:54 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；左下肢跟骨牵引状态，局部皮温及末梢循环正常，左足趾感觉减退，左足趾背伸、屈曲活动稍受限，双下肢足背动脉可及；双侧Babinski征阴性，其余病理反射未引出。腰背部术区敷料覆盖，固定妥，未见明显渗血渗液，左小腿畸形，局部压痛，轴向叩击痛明显，左跟骨持续牵引中，牵引重量5kg。暂无新增目前诊断：1.腰椎爆裂骨折（L1） 2.左侧胫腓骨下段骨折 左踝关节脱位 3.左侧耻骨下支骨折 4.肾结石术后。今潘志军术前主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，患者表示接受及理解，要求手术。今日完善签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。向患者及家属告知相关风险。 + + +2024年4月1日09时55分 + +潘志军 +2024年4月1日09时55分" +6351732,3,汪**,男,骨科(创伤骨科病区),耻骨骨折;二尖瓣反流;肝钙化灶;肝血管瘤;三尖瓣反流;肾结石;外伤;胸椎骨折;腰椎骨折L1;胫骨骨折;腓骨骨折;踝关节脱位,2024/3/22 10:05,术前主刀医师查���记录,"2024-03-22，09:30 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰背部、左下肢疼痛。 +查体及辅助检查：神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；L1水平棘突压痛（+），叩击痛（+），腰椎活动痛性受限；左下肢跟骨牵引状态，局部皮温及末梢循环正常，左足趾感觉减退，左足趾背伸、屈曲活动稍受限，双下肢足背动脉可及；左下肢肌力因疼痛无法评估，其余肢体肌力正常，四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-03-21 16:53)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：腰1椎体压缩性骨折。 +目前诊断：1.腰椎爆裂骨折（L1） 2.左侧胫腓骨下段骨折 左踝关节脱位 3.左侧耻骨下支骨折 4.肾结石术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者腰椎爆裂骨折诊断基本明确，治疗上有2种方式，保守治疗和手术治疗，前者可以避免手术风险，但需要长期卧床，易出现骨质丢失、下肢静脉血栓形成、褥疮、坠积性肺炎等并发症；手术治疗存在一定风险，但可最大程度避免因骨折导致的胸腰段后凸畸形及长期卧床并发症，能尽早下地行走，恢复日常生活。向患者及家属详细告知相关治疗方案后，患者及家属选择手术治疗。拟明日行腰椎骨折切开复位内固定术治疗。本次手术的目的在于稳定椎体，恢复脊柱的稳定性，完善相关术前准备，向患者及家属详细解释病情，告知手术方案及可能的风险，并完善相关术前谈话签字 + + +2024年3月22日09时36分 + +" +1644881,14,霍**,男,泌尿外科,肾功能不全;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管息肉;双肾结石,2024/3/21 12:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，12:05 术前主刀医师查房记录 + 查体左侧肾区叩痛阳性，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-03-20 16:01)行全腹部CT平扫检查提示：两侧输尿管上段多发结石，以上尿路扩张积水。两肾结石。右肾体积缩小。附见：肝脏低密度灶。肝脏钙化灶。两肾低密度灶伴钙化。盆腔钙化灶。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。(2024-03-21 09:10)尿液分析(体液检验)：白细胞 104.4/μL↑； 1.双侧输尿管结石伴有积水和感染 2.双肾结石今黄光毅主刀医师查房示：患者双侧输尿管结石，病史较长，无法自行排出可能性较大，拟明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石术，尿常规提示白细胞高，予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月21日12时07分 + + +" +1763383,7,朱**,男,泌尿外科,肾肿瘤;肾肿物,2024/3/21 17:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，17:42 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-03-16 16:47)行肾动脉CTA检查提示：左肾占位、左肾动脉分支供血，请结合临床及相关检查。右副肾动脉显示。附见：肝血管瘤考虑。(2024-03-14 13:25)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖灶。右肺中叶、左肺上叶舌段慢性炎症。气管、两侧主支气管腔内痰液。附见：肝内稍低密度灶，建议进一步检查。肝内钙化灶。(2024-03-14 09:55)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-14 12:22)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 35.73mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.39↑；(2024-03-14 11:24)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.49mmol/L↑，甘油三酯 2.18mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.91mmol/L↓，胱抑素-C 1.22mg/L↑，估计肾小球滤过率 75ml/min・1.73m2↓；诊断：1.左肾肿瘤。今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + + +2024年3月21日17时44分 + + +" +1741659,8,林**,男,神经外科,高血压;颅内动脉瘤;慢性阻塞性肺病;前交通动脉瘤,2024/3/27 10:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，10:04 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神清语明，双侧瞳孔等大��圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。romberg征(-)。暂无检查结果更新。目前诊断：1.前交通动脉瘤 2.高血压 3.肺功能不全今王胜虎主刀医师查房示：患者无不适，目前一般情况可，完善术前准备，拟明日行经导管颅内动脉瘤栓塞术。 + +王胜虎 +2024年3月27日10时06分 + + +" +1448766,5,杜**,男,心血管内科,房室折返性心动过速;高血压;高脂血症;室上性心动过速;脂肪肝,2024/3/22 9:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，09:09 术前主刀医师查房记录 + 轻微胸闷，无心悸再发，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-22)血常规：白细胞计数7.2×10^9/L，中性粒细胞百分比69.3%，血红蛋白测定157g/L，血小板计数188×10^9/L；尿液分析无殊。(2024-03-21)常规十二导心电图：1.窦性心律；2.正常心电图。诊断：1.阵发性室上性心动过速 2.高血压。今冯超术前主刀医师查房示：患者中年男性，既往高血压病史，此次因“心悸3天”入院，表现为突发心悸，心率＞200次/分，持续约半小时后缓解，外院诊断“阵发性室上性心动过速”，入院后主诉轻微胸闷，无心悸再发，心电图提示窦性心律，暂予厄贝沙坦控制血压，关注血化验结果，除外禁忌后拟今日行心脏电生理检查+射频消融术。 + + +2024年3月22日09时13分 + + +" +6349567,6,汪**,男,泌尿外科,肾功能不全;肾结石;肾结石伴有积水和感染,2024/3/21 17:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，17:09 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-03-19 14:12)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 5.02g/L↑；(2024-03-19 14:10)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 5.21ng/mL↑；(2024-03-19 13:48)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 110.73mIU/ml↑；(2024-03-19 13:05)生化全套(生化检验)：甘油三酯 3.05mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.01mmol/L↓，前白蛋白 438mg/L↑，胆碱脂酶 12.76KU/L↑，尿素 15.22mmol/L↑，肌酐 182μmol/L↑，胱抑素-C 2.18mg/L↑，视黄醇结合蛋白 85mg/L↑，超敏C反应蛋白 5.2mg/L↑，估计肾小球滤过率 36ml/min・1.73m2↓；(2024-03-19 12:19)血常规(血液学检验)：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 6.6×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.9×10^9/L↑，血小板压积 0.27%↑，血小板体积分布宽度 12.5%↓；(2024-03-19 11:20)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑，红细胞 16/μL↑，白细胞 200.2/μL↑；诊断：1.双肾结石伴积水和感染 2.肾功能不全今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，(邦达)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年3月21日17时10分 + + +" +627571,15,方**,男,骨科(创伤骨科病区),尺骨骨折;尺骨骨折,2024/3/21 14:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，14:46 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右肘部疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，右肘部肿胀，目前石膏外固定。局部压痛，皮温升高。右肘局部可及骨擦音、骨擦感，右肘关节活动受限，右手各指感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：(2024-03-21 11:06)行右肘关节CT平扫检查提示：右侧尺骨近段骨折外固定后复查，请结合临床。(2024-03-20 19:25)行右肘正侧位检查提示：右尺骨近段骨折。 + 当前诊断：1.右尺骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者幼儿男性，因“摔伤致右肘部肿胀疼痛1小时”入院，患者右尺骨骨折，骨折移位，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感��治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月21日14时47分 + +" +1614642,13,杨**,女,妇科,不全流产;剖宫产瘢痕妊娠II型;异常子宫出血;瘢痕子宫,2024/3/27 9:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，17:26 术前主刀医师查房记录 + 少量阴道流血。患者生命体征平稳，一般情况可，无发热或腹痛，查体见阴道内少量积血。院前及入院后尿常规、凝血功能、甲状腺功能等未见明显异常。目前诊断：不全流产，瘢痕子宫。今金祖坚主治医师查房示：患者流产不全考虑，拟明日行“宫腔镜检查，备宫腔妊娠物摘除术”。手术必要性：若不处理，流血进一步增加，贫血加重甚至继发感染、恶变可能。手术预期：明确诊断，去除病灶。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，术前予头孢呋辛钠1.5克静滴一次预防感染。 + +2024年3月21日17时29分 +金祖坚 +2024年3月21日17时32分" +1776902,5,张*,男,普外科,肝囊肿;混合痔;混合痔;结肠息肉;肾囊肿;脂肪肝,2024/3/24 14:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，8:28 术前主刀医师查房记录 + 无不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检：肛周皮肤未见破溃，肛门口 6 点方向外痔脱出，进指6cm可及内痔粘膜区隆起，退出指套无染血。检查检验无新增；1.混合痔 2.脂肪肝 3.肝囊肿 4.肾囊肿今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，混合痔诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行痔切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月24日8时30分 + + +" +1474661,9,楼**,男,耳鼻咽喉科,鼻炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/3/21 15:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，14:58 术前主刀医师查房记录 + 睡眠张口呼吸。呼吸：16次，脉搏：74次，体温_耳表：36.7℃，血压high：107mmHg，血压Low：73mmHg，诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大；鼻炎今何建国副主任医师查房示：结合患者病史、体征，现诊断明确。鉴别诊断可与鼻咽肉瘤、鼻咽纤维血管瘤相鉴别。患者保守治疗效果不佳，具有手术指征。完善术前检查，排除手术禁忌。拟于明日行全麻下双侧扁桃体切除+视频内镜下腺样体切除术。术前予以注射用头孢呋辛 0.6g预防感染治疗，待术。 + + +2024年3月21日15时06分 + + +2024年3月21日15时22分" +1614978,8,田*,男,骨科(运动与关节一病区),半月板损伤;腱鞘囊肿;腱鞘囊肿,2024/3/22 8:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，20:37 术前主刀医师查房记录 + 发现左膝内侧包块 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左膝关节未见明显畸形，左膝内侧可及约3cm无痛包块，囊性，质韧，活动度不佳，周围皮肤无红肿，无皮温升高。(2024-03-22 07:43)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 70.8%，红细胞计数 4.84×10^12/L，血红蛋白测定 149g/L，血小板计数 208×10^9/L； +1.左膝腱鞘囊肿 2、左膝半月板损伤 +今宋兵华主刀医师查房示：患者因“发现左膝内侧包块半年”入院，查体：左膝内侧可及约3cm无痛包块，囊性，质韧，活动度不佳，周围皮肤无红肿，无皮温升高，辅助检查：左膝关节MR平扫检查提示：左膝关节内侧肌腱外缘囊性灶，腱鞘囊肿考虑，存在手术指征，现术前检查已完善，排除手术禁忌症后，行手术治疗，续观。 + + +2024年3月21日20时39分 + + +" +530254,11,骆**,女,心血管内科,室性期前收缩;心悸,2024/3/21 19:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，08:00 术前主刀医师查房记录 + 感心悸心慌。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏��阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检：(2024-03-21)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常；心律失常。(2024-03-21)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.频发间位型室性早搏。诊断：频发性室性期前收缩。今冯超主刀医师查房示：患者青年女性，急性起病，因“心悸6天”入院。既往体健。表现为心悸，查体心律不齐，心电图提示室早负荷重。诊断频发性室性期前收缩明确，目前完善术前检查，心超未见明显心衰表现，心电图提示室早.有行射频消融术指征,术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融手术治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月22日08时15分 + + +" +1769850,4,陈**,男,普外科,下肢静脉曲张伴静脉炎;右下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/3/21 15:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，15:03 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢见多发迂曲团块，小腿内侧为主，右侧较重，双侧足背动脉可扪及。(2024-03-15 14:13)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶前段少许炎症考虑，建议治疗后复查。两肺下叶及左肺上叶舌段慢性炎症考虑，右肺下叶线样肺不张。两肺散在纤维增殖钙化灶。(2024-03-13 09:41)行（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；右侧小隐静脉情况如上述；右下肢深静脉血流通畅；右侧髂静脉血流通畅。右下肢静脉曲张今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右下肢大隐静脉高位结扎剥脱、静脉注射硬化剂、小隐静脉曲张剥脱术，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月21日15时05分 + + +" +313807,451,吴**,女,肾病科,胆囊结石;肺结节;高血压;慢性肾脏病5期;人工动静脉瘘狭窄;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;糖尿病伴有神经的并发症;糖尿病伴有眼的并发症;糖尿病肾病V期;心功能不全;血液透析;血液透析,2024/3/27 15:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，08:13 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，颈软，扁桃体无肿大，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。左上肢内瘘触及震颤减弱。(2024-03-21 16:13)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 73.6%，血红蛋白测定 125g/L，血小板计数 268×10^9/L；(2024-03-21 16:39)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12s，国际标准化比值 1.07，活化部分凝血活酶时间 27.8s，凝血酶时间 16.5s，纤维蛋白原 4.33g/L↑；(2024-03-21 16:46)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.432ng/ml；(2024-03-21 16:56)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 46.3pg/ml；(2024-03-21 16:57)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 38.2g/L↓，球蛋白 34.9g/L，C反应蛋白 11.8mg/L↑，肌酐(急) 225μmol/L↑；(2024-03-21 17:08)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0.02IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 146.1mIU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 0.38，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.9↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4↑，抗丙型肝炎病毒抗体 阴性(0.26)S/CO，人免疫缺陷病毒抗原/抗体 阴性(0.48)S/CO，抗梅毒螺旋体抗体 阴性(0.07)S/CO；诊断：1.人工动静脉瘘狭窄 2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 心功能不全 肾性骨病 血液透析 3.2型糖尿病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病性周围神经病 4.高血压今杨毅主任医师术前查房示：患者维持性血液透析状态，此次因透析过程静脉压升高彩超评估发现内瘘流出道狭窄入院，拟今日局麻下行经皮静��球囊扩张。 + + +2024年3月22日08时17分 + + +" +6351651,6,张**,女,骨科(运动与关节一病区),半月板撕裂，近期的;膝关节内外侧副韧带扭伤;膝关节前十字韧带完全断裂;膝关节痛,2024/3/24 14:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，09:49 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左膝肿痛伴活动受限 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双下肢等长，无明显水肿，左膝肿胀，内侧压痛，局部少许皮肤软组织挫伤，侧方应力试验（+），前抽屉试验（±），Lachman试验（±），双侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。 + 辅助检查：暂无 + 诊断：左膝侧副韧带损伤 + 今何斌主刀医师查房示：患者青年女性，外伤病史，因“摔伤致左膝肿痛伴活动受限1天”入院。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1.5g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备 + + +2024年3月24日09时50分 + + +2024年3月24日10时33分" +1570007,27,徐**,男,心血管内科,2型糖尿病;2型糖尿病;房性期前收缩[房性早搏];高血压病2级（极高危）;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;缺血性心肌病;肾囊肿;室性期前收缩;下肢动脉粥样硬化;心功能不全;脂肪肝,2024/3/25 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:27 金烈术前主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者无明显不适查体：神志清，精神可，双肺呼吸音清，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：暂无新增。诊断：1.心功能不全 冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病 3.频发房性早搏 4.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 5.双下肢动脉内中膜不均增厚毛糙伴散在斑点形成 6.2型糖尿病 7.高脂血症 8.脂肪肝 9.前列腺增生 肾囊肿 10.甲状腺结节今金烈术前主刀医师兼主任医师查房示：患者确诊冠心病，存在冠脉造影复查指征，入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年3月25日08时35分 + + +2024年3月25日15时38分" +1160907,21,盛**,女,心血管内科,白细胞增多;胆囊结石;肺结节;红细胞增多;甲状腺结节;焦虑状态;神经痛;肾囊肿;胸闷;血小板增多;肿瘤标记物升高,2024/3/25 15:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:05 金烈术前主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者无明显不适查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-24 20:10)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-25 08:24)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊结石，胆囊炎。1.胸痛待查：冠心病？肋间神经痛？神经官能症？ 2.高血压 3级，很高危 3.焦虑抑郁状态 4.甲状腺结节 5.肾囊肿 6.肿瘤标志物升高 7.肺结节 8.脂肪肝 9.胆囊结石今金烈术前主刀医师兼主任医师查房示：患者胸痛入院，平板运动阳性，存在冠脉造影指征，入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查。患者血常规三系升高，血液科会诊建议完善EPO、外周血免疫分型、外周血细胞计数及形态分析，动态监测血常规，必要时完善骨穿+活检检查，予水化治疗。 + + +2024年3月25日08时12分 + + +2024年3月25日15时57分" +1224385,53,江*,男,泌尿外科,输尿管支架置入术后;腺性膀胱炎;腺性膀胱炎,2024/3/21 17:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，17:21 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听���无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：暂无更新。诊断：1.腺性膀胱炎 2.双侧输尿管支架管置入术后。今白俊超主刀医生查房示：患者因发现膀胱占位1年余入院，病理提示腺性膀胱炎，术前检查未见明显禁忌，左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次抗感染，拟明日行手术治疗，续观。 + + +2024年3月21日17时22分 + + +" +6313956,12,黄**,女,普外科,肾功能不全;糖尿病;下肢静脉曲张合并静脉炎;腰椎骨折愈合后;左下肢静脉曲张合并静脉炎,2024/3/21 15:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，15:47 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢见多发迂曲团块，小腿内侧为主，双侧足背动脉可扪及。(2024-03-20 11:55)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧小隐静脉隐N交界处终瓣膜功能不全，分支曲张，小隐静脉节段性反流；左下肢深静脉血流通畅。；左下肢静脉曲张伴静脉炎今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左小隐静脉曲张高位结扎剥脱术，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月21日15时48分 + + +" +1343962,24,朱**,男,普外科,腹壁切口疝;腹胀;前列腺增生;双肾囊肿;右肺肿瘤;造口旁疝;脂肪肝;直肠癌根治术后,2024/3/26 7:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，07:56 术前主刀医师查房记录 + 左下腹造口周围可复性包块 +腹平坦，可见多处陈旧性手术瘢痕，造口袋通畅在位，左下腹造口周围站立位可及一15*20厘米包块，质软，边界清，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，肠鸣音活跃，腹肌软，全腹无明显压痛反跳痛，移动性浊音（-），肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第5肋间，murphy征（-） (2024-03-25)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 51～116次/分（平均：71次/分） ；2.偶发房性早搏共19次，其中短阵房性心动过速1阵，持续3个心搏，单发房早16次。 ； ；3.室性早搏共196次，占总心搏数的0.2%，单发，双源 ；4.全程完全性右束支传导阻滞。(2024-03-26)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；2. 双肾囊肿（左侧多发）； 前列腺增生伴多发钙化灶。 +1.造口旁疝 2.直肠癌根治术后 3.右肺肿瘤 4.脂肪肝 5.双肾囊肿 6.前列腺增生 +今杨晓晖副主任医师查房示：患者造口旁疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年3月26日07时59分 + + +" +535825,11,刘**,男,骨科(运动与关节二病区),胆囊结石;高血压病;双侧股骨头坏死;双侧股骨头坏死;髋关节痛,2024/3/27 9:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:15 术前主刀医师查房记录 + 双髋疼痛，NRS评分2分。查体见神清，精神可，意识清楚，对答切题。双髋部皮肤完好，未见红肿及破溃，腹股沟中点深压痛（+），双下肢纵轴叩痛(-),双髋关节功能障碍。双髋Thomas征（+），骨盆挤压试验、骨盆分离试验阴性。双足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。检验：(2024-03-26 08:05)肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；诊断：1.双侧股骨头缺血性坏死 2.高血压病 3.胆囊结石 4.右肩锁关节退行性改变 5.左肾结石。今滕冲主刀医师查房示：患者老年男性，因“双侧髋关节疼痛15年余”入院。患者双髋关节疼痛，左侧疼痛明显，活动受限，影像学检查提示髋关节退变明显，关节间隙狭窄，存在手术指征，手术意愿强烈。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左侧全髋关节置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月27日09时19分 + + +" +45161,134,黄**,女,骨科(脊柱外科病区),高脂血症;骨质��松;骨质疏松;脑梗死个人史;帕金森病;胸椎骨折;抑郁状态;子宫术后;踝关节骨折术后,2024/3/27 9:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:57 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰背部疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：92次，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；T9棘突压痛（+），叩击痛（+），胸腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢静止性震颤明显；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。辅助检查暂无更新。 +目前诊断：1.胸椎骨折（T9） 2.骨质疏松 3.帕金森病 4.高脂血症 5.抑郁状态 6.脑梗死个人史 7.子宫术后 8.踝关节骨折术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“腰背部疼痛2天”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“胸椎压缩性骨折（T9）”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024年3月27日10时05分 + +" +969150,36,王**,女,骨科(运动与关节一病区),干燥综合征\[舍格伦\];高血压;骨质疏松;皮肌炎;皮肌炎;粘连性肩关节囊炎,2024/4/3 10:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:02 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左肩疼痛同前。 + 查体：神清，精神可，颜面部皮肤潮红，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双上肢肌力V级，双下肢肌力IV级，生理反射存在，病理反射未引出。双侧肩关节活动障碍，左侧明显。 + 辅助检查：暂无。 + 诊断：1.皮肌炎（TIF1阳性） 皮肌炎性肺间质纤维化 2.血二系减少 3.干燥综合征（舍格伦） 4.高血压病3级 极高危 5.骨质疏松 6.甲状腺结节 TI-RADS 3类 7.甲状腺术后 8.周围神经病 9.肩关节炎。 + 今陈王震主任兼术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢呋辛 1.5g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + + +2024年3月31日10时04分 + + +" +16293,65,陈**,女,妇科,甲状腺术后;双侧输卵管结扎术后;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤,2024/3/25 11:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，09:27 术前主刀医师查房记录（彭斌主治医师） + 无阴道流血，无腹痛腹胀等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，四肢活动可。入院完善心电图、术前八项、凝血功能等未见明显异常。目前诊断：子宫多发肌瘤，宫腔积液，甲状腺术后，双侧输卵管结扎术后。今彭斌主治医师查房示：患者绝经后���性，超声提示子宫多发肌瘤，部分黏膜下肌瘤，反复阴道流液，性质不明，具有手术指征，建议手术，以明确性质并治疗疾病。手术方式首选宫腔镜检查术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行摘除术，降低对子宫内膜的破坏。宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，告知患者及家属相关病情及风险，拟明行宫腔镜检查，诊断性刮宫术，备宫腔镜下子宫肌瘤活检术。手术目的：宫腔镜明确宫腔情况，刮取内膜送病理明确性质，若有赘生物视术中情况予以摘除；手术预期：止血、治愈疾病，明确病灶，指导手术。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能，3、宫腔镜术中无异常发现可能，术中仔细操作，术前完善知情同意。因进宫腔手术，存在感染风险，术前予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注一次预防感染治疗。 + +2024年3月22日09时35分 + +" +1289777,7,谭**,男,泌尿外科,高血糖;高血压;肾积水伴结石性肾盂肾炎;肾结石伴有积水和感染;右肾囊肿;左肾术后,2024/3/28 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:36 术前主刀医师查房记录 + 查体无殊，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-03-17 东阳市红会医院)行肾脏腹膜后CT平扫/盆腔CT平扫检查提示：右肾多发结石伴积水。右肾囊肿。左肾缺如。左侧输尿管下段囊肿伴积水。前列腺钙化。建议增强进一步检查。； 1.右肾结石伴积水 2.右肾囊肿 3.左肾缺如 4.左侧输尿管下段囊肿伴积水 5.高血压今黄光毅主刀医师查房示：患者未诉明显不适，现血糖控制尚可，拟明日行经尿道输尿管/肾盂激光碎石术，继续观察血糖变化情况，续观。 + + +2024年3月28日08时38分 + +" +1776661,3,薛**,女,神经外科,2型糖尿病;复视;硬脑膜动静脉畸形,2024/4/1 15:02,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:02 术前主刀医师查房记录 + 患者复视如前。查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，右眼对光反射稍迟钝，右眼外展受限，左眼外展、内收、上下视受限，左眼眼周水肿，左眼巩膜发红。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，下肢腱反射稍减弱。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。右侧股动脉穿刺点无红肿出血。 检验检查无更。目前诊断：1.海绵窦动静脉瘘 2.高血压病 3.糖尿病 4.左颈内动脉交通段小动脉瘤。今王胜虎主刀医师查房示：患者目前一般情况良好，术前准备已完善，拟明日行手术栓塞。 + +王胜虎 +2024年4月1日10时03分 + + +" +78320,37,赵**,女,心血管内科,2型糖尿病;2型糖尿病;动脉斑块形成;肺结节;肝囊肿;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;扩张型心肌病;扩张型心肌病;肾囊肿;完全性左束支传导阻滞;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;血肿瘤标志物升高;支气管扩张(症),2024/3/22 10:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，08:30 夏淑东术前主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者休息状态下无明显胸闷气急查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界扩大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-21 18:10)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.7×10^9/L，红细胞计数 5.26×10^12/L↑，血红蛋白测定 150g/L，血小板计数 257×10^9/L；(2024-03-21 18:41)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：乳酸脱氢酶 306U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 45U/L↑；(2024-03-21 18:41)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 39.2g/L↓，脂肪酶 61.1U/L↑，C反应蛋白 9.1mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 71U/L↑；(2024-03-21 18:46)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.028ng/ml↑；(2024-03-21 18:46)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 5.42mg/L FEU↑；(2024-03-21 18:56)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 182.35mIU/ml↑，���乙型肝炎病毒e抗体 0.04↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.68↑；(2024-03-21 18:57)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 570.7pg/ml↑；(2024-03-22 08:08)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.完全性左束支传导阻滞； ；3.左心室高电压（RV5+SV1=4.541mV）。诊断：1.扩张性心肌病，心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压2级（极高危） 4.2型糖尿病 5.肝囊肿 6.肺部感染 7.血肿瘤标志物升高 8.甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类 9.颈动脉硬化伴多发斑块形成 10.双肾囊肿 11.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成今夏淑东术前主刀医师兼主任医师查房示：患者为老年女性，慢性起病，因“反复胸闷1年余，加重半月”入院，外院心电图提示完全性左束支传导阻滞，查体心脏扩大，既往有高血压、糖尿病等病史，诊断为扩张性心肌病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全，存在CRTD植入指征，完善相关检查，未见明显手术禁忌症，拟今日行心脏起搏器置入术。 + + +2024年3月22日08时45分 + + +" +234101,4,耿**,女,心血管内科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;室性期前收缩;室性早搏;脂肪肝;左肾囊肿,2024/3/25 11:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:20 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.胸闷待查 2.室性早搏 射频消融术后 3.胆囊结石 胆囊炎 4.脂肪肝 5.左肾囊肿 6.肺结节 7.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 8.甲状腺结节 TI-RADS 3类 今李齐明主刀医师查房示：患者老年女性，慢性病程，反复胸闷不适，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月26日08时22分 + + +" +1769906,3,金**,男,普外科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;前列腺增生;胃恶性肿瘤;嗳气,2024/3/28 11:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，11:19 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性(2024-03-27 11:06)行镜检病理(胃镜)检查提示：（1.胃底贲门）低分化腺癌。1.胃恶性肿瘤 慢性萎缩性胃炎伴糜烂 2.胃息肉 内镜下黏膜切除术 3.外痔 4.前列腺增生 前列腺结节 5.肺结节 6.胆囊术后 7.肿瘤标志物升高 8.膀胱后下壁结节 9.频发房性早搏 今赵忠扩主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胃恶性肿瘤诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胃癌根治术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月28日12时12分 + + +2024年3月28日12时25分" +1323495,6,王**,女,妇科,肠粘连;焦虑症;阑尾切除术后;卵巢囊肿蒂扭转;右侧黄体囊肿伴出血;真菌性阴道炎（已治疗）;瘢痕子宫,2024/3/22 17:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，16:00 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主任医师携金祖坚主治医师） + 右侧腹不适，恶习。生命体征平稳，无发热、阴道流血流液等不适。急查血常规无殊。 + 目前诊断： 腹痛：卵巢囊肿蒂扭转？，卵巢囊肿破裂？，瘢痕子宫，真菌性阴道炎（已治疗），焦虑症，阑尾切除术后。今赵柏惠主任医师查房示：患者中年女性，因“右下腹痛9天，恶心2小时”入院，结合已有检查检验，腹痛原因不排除卵巢囊肿蒂扭转，患者症状较前逐渐加重，且囊内实性成分不排除恶变，故有手术指征，目前生命体征平稳，禁食时间不足，首选禁食时间足后腹腔镜下囊肿剔除，继续完善术前准备，拟今急诊行“腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术，备盆腔粘连松解，内异病灶电凝术”。1.手术指征：腹痛不缓解，不排除囊肿蒂扭转，囊内实性成分不排除恶变；2.手术必要性：若为扭转可能导致���侧卵巢缺血坏死，若为恶变可能延误诊疗；3.手术目的：切除病灶，明确诊断。术中、术后可能发生的风险及防范措施：术中卵巢囊肿破裂可能，如为恶性，则有播散可能，预后不良，术中宫颈管、肠道及泌尿道损伤可能术后切口痛、肩膀酸痛可能。术后：1）手术切口脂肪液化、感染，愈合不良可能等；2）术后出血，必要时需再次手术止血可能；3）确诊待术后病检，若为恶性，则需后续治疗或二次手术，恶性肿瘤预后差；如良性，仍有复发可能，需再次手术可能；4）术后可能发生盆腔粘连、肠粘连、肠麻痹、肠梗阻、包裹性积液形成可能，必要时需进一步治疗；5）术后出现血栓性静脉炎、静脉血栓形成、肺栓塞可能；6）保留的子宫、输卵管、卵巢发生其它病变可能。防范措施：术中注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，避免额外损伤；术中如探查恶性可能大，必要时直接行子宫切除，避免破裂；术后注意定期换药，监测生命体征、血常规、CRP等。 + +2024年3月21日16时10分 +赵柏惠/金祖坚 +2024年3月21日16时16分" +1420664,6,梁**,男,泌尿外科,肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石;输尿管结石,2024/3/21 15:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，15:42 术前主刀医师查房记录 + 查体无殊，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-03-19 16:21)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右输尿管起始部结石伴以上尿路扩张积水。两肾结石。附见：右侧髂骨骨岛考虑。； 1.右侧输尿管结石伴积水 2.双肾结石 今黄光毅主刀医师查房示：患者右侧输尿管结石，病史较长，无法自行排出可能性较大，拟明日行经尿道输尿管镜碎石取石术（右），术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月21日15时43分 + + +" +1376651,18,杨**,男,心血管内科,高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾错构瘤;肾囊肿;血肿瘤标志物升高,2024/3/26 8:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:29 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无胸闷。神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。暂无1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压1级，很高危3.双侧颈动脉硬化伴左侧多发斑块形成今金烈主刀医师兼主任医师查房示：为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月25日09时01分 + + +2024年3月25日17时11分" +401691,24,柳**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;冠状动脉粥样硬化,2024/3/25 15:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，15:57 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 无更新1.胆囊结石伴胆囊炎 2.冠心病今严秋亮术前主刀查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年3月25日15时58分 + + +2024年3月25日16时18分" +1283069,38,吴**,女,心血管内科,半月板修复术后;陈旧性心肌梗死;胆囊息肉;肺部感染;高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎退行性病变;慢性支气管炎伴肺气肿;慢性阻塞性肺病;乳腺术后;下肢动脉粥样硬化闭塞症;支气管扩张;肿瘤标记物升高,2024/3/25 10:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:10 金烈术前主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者休息状态下无明显不适查体：神志清，精神可，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未��及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-03-23 17:53)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎退行性变。(2024-03-25 08:16)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1.肝内钙化灶； 胆囊息肉；2.左肾动脉阻力指数增高；3.双侧肾上腺超声未见明显异常。(2024-03-25 09:13)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 50～107次/分（平均：68次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共38次，其中短阵房性心动过速1阵，持续8个心搏，单发房早30次，时呈未下传。 ； ；3.偶发室性早搏共61次，单发，单源。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，支架植入术后 2.高血压病3级 很高危组 3.（右侧）乳腺癌术后 4.（右侧）半月板修补术后 5.肿瘤标志物升高 6.胆囊息肉 7.支气管扩张 肺气肿 支气管炎 8.双侧颈动脉内膜增厚伴多发斑块形成 9.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 10.甲状腺结节 11.肾囊肿今金烈术前主刀医师兼主任医师查房示：患者陈旧性心梗存在冠脉造影复查指征，入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查。患者胸部CT示树芽样结节，呼吸科会诊建议完善ppd试验 Tspot结核、ACE、痰涂片找结核菌、xPERT及过敏原筛查，必要时气管镜BALF-mNGS检查。患者支气管炎，肺通气示中重度混合型肺通气功能障碍，予双支扩剂吸入对症治疗，余治疗同前。 + + +2024年3月25日08时19分 + + +2024年3月25日15时39分" +6352027,3,应**,男,神经外科,肺部感染;基底节出血;脑梗死;脑血管意外;脑疝;肾功能不全;痛风,2024/3/27 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:31 术前主刀医师查房记录 + 病人意识加深，评分下降，GCS评分1+T+1，双侧瞳孔等大，直径约5mm，对光反射消失，双侧瞳孔等大，直径约5mm，对光反射消失。急诊检查头颅CT提示(2024-03-26 08:28)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，术区积血较2024-03-22前片稍多，积气减少，请结合临床并随诊。左侧额颞顶枕叶、基底节区及两侧脑室旁多发低密度影，中线结构右移，请结合临床复查。附见：鼻窦炎。诊断：1、左侧基底节区脑出血 脑疝 脑内血肿清除术后 2.肺部感染 3.肾功能不全 4.痛风。5、脑梗塞今欧昌江副主任医师主刀医师查房示：急诊术前准备，急诊行左侧脑梗塞去骨瓣减压术。向病人家属交代病情，病人病情危重，随时有生命危险，病人家属表示了解并同意手术治疗。急诊手术。 + +单强 +2024年3月26日08时32分 + + +" +6352018,3,李**,男,泌尿外科,膀胱出血;腹痛;肾出血;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/25 8:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:53 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-23 09:55)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 61.6g/L↓，白蛋白 35.5g/L↓，C反应蛋白 25.7mg/L↑，肌酐(急) 114μmol/L↑；(2024-03-23 07:19)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 75.2%↑，中性粒细胞绝对值 11.8×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.1×10^9/L↑；1.血尿 2.左肾结石今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往CT及临床症状及体征，目前左肾结石诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行肾结石钬激光碎石取石，术前一小时给予注射用头孢呋辛钠 100毫升 静脉滴注 执行一次抗感染对症治疗，待术。 + +2024年3月25日08时55分 + + +" +1122389,8,朱**,女,肾病科,胆囊结石;多浆膜腔积液;高血压;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;狼疮性肾炎;慢性肾脏病5期;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;系统性红斑狼疮;心功能不全;血液透析;血液透析;肿瘤标记物升高;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄;髋关节置换术后,2024/3/26 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，10:29 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴��，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢轻度水肿，双侧巴氏征阴性。左上肢内瘘震颤减弱。辅助检查：(2024-03-26 10:02)泌乳素(PRL)(沉淀法)(免疫学检验)：泌乳素（聚乙二醇处理后） 2658mIU/L；彩超：肝内钙化灶 胆囊内胆泥淤积 胰腺回声欠均诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.狼疮性肾炎 慢性肾脏病5期 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 血液透析 3.系统性红斑狼疮 多浆膜腔积液 4.高血压 5.髋关节置换术后 6.肿瘤标志物升高 7.甲状腺结节（TI-RADS 3类） 8.胆囊结石 9.肾结石 10.甲状腺功能减退 今杨毅主任医师查房示：执行内分泌科会诊意见；患者甲状腺功能异常，再次请内分泌科会诊协助诊疗。患者内瘘狭窄诊断明确，拟今日行内瘘扩张术，宣教内瘘肢体避免受压，避免低血压发作等事宜。 + + +2024年3月26日10时32分 + + +" +6352114,3,张*,女,急诊医学科,创伤性湿肺;大多角骨骨折;低蛋白血症;多发伤;肺挫伤;肝挫伤;肝功能不全;骨盆骨折;股骨骨折;股骨骨折;呼吸心跳骤停;机械性窒息;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;距骨骨折;距骨骨折;肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;内踝骨折;内踝骨折;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤;小多角骨骨折;心肺复苏术后;血小板减少;重度贫血;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/4/24 16:02,术前主刀医师查房记录,"2024-04-14，16:01 术前主刀医师查房记录 + 昏迷状态。昏迷状态，GCS评分：2+T+2，气管切开呼吸机辅助通气，双侧瞳孔3.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合，左上、下肢手术敷料干燥，切口愈合可，无明显红肿渗液。 检查检验：暂无更新。当前诊断：1.呼吸心跳骤停 2.多发伤 肝右叶挫裂伤 骨盆多发骨折 肋骨骨折 锁骨骨折 左侧肱骨骨折 寰枢关节半脱位待排 脑挫伤待排 3.缺血缺氧性脑病 4.呼吸衰竭 5.创伤性湿肺 今毛建水副主任医师查房示：患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予抗生素静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + + +2024年4月14日16时01分 + + +2024年4月14日16时02分" +6352114,3,张*,女,急诊医学科,创伤性湿肺;大多角骨骨折;低蛋白血症;多发伤;肺挫伤;肝挫伤;肝功能不全;骨盆骨折;股骨骨折;股骨骨折;呼吸心跳骤停;机械性窒息;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;距骨骨折;距骨骨折;肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;内踝骨折;内踝骨折;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤;小多角骨骨折;心肺复苏术后;血小板减少;重度贫血;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/4/24 15:59,术前主刀医师查房记录,"2024-04-10，15:59 术前主刀医师查房记录 + 镇静状态，镇静状态，GCS评分：1+T+2，气管切开呼吸机辅助通气，双侧瞳孔3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合，左上、下肢手术敷料干燥，切口愈合可，无明显红肿渗液。检查检验：暂无更新。当前诊断：1.呼吸心跳骤停 2.多发伤 肝右叶挫裂伤 骨盆多发骨折 肋骨骨折 锁骨骨折 左侧肱骨骨折 寰枢关节半脱位待排 脑挫伤待排 3.缺血缺氧性脑病 4.呼吸衰竭 5.创伤性湿肺今毛建水副主任医师查房示：患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予抗生素静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + + +2024年4月10日15时59分 + + +2024年4月10日15时59分" +6352114,3,张*,女,急诊医学科,创伤性湿肺;大多角骨骨折;低蛋白血症;多发伤;肺挫伤;肝挫伤;肝功能不全;骨盆骨折;股骨骨折;股骨骨折;呼吸心跳骤停;机械性窒息;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;距骨骨折;距骨骨折;肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;内踝骨折;内踝骨折;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤;小多角骨骨折;心肺复苏术后;血小板减少;重度贫血;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/4/24 15:56,术前主刀医师查房记录,"2024-04-07，15:56 术前主刀医师查房记录 + 主诉：昏迷状态，右下肢间断抽动。查体：查体：镇静状态��GCS评分：1+T+2，气管切开呼吸机辅助通气，双侧瞳孔4mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合，左侧上肢、下肢支具固定，右下肢绷带固定。检查检验：暂无更新。当前诊断：1.呼吸心跳骤停 2.多发伤 肝右叶挫裂伤 骨盆多发骨折 肋骨骨折 锁骨骨折 左侧肱骨骨折 寰枢关节半脱位待排 脑挫伤待排 股骨骨折 内踝骨折 距骨撕脱性骨折 3.缺血缺氧性脑病 4.呼吸衰竭 5.创伤性湿肺 6.肝功能不全 7.低蛋白血症 8.盆腔积液 9.癫痫持续状态 今毛建水副主任医师查房示：患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予抗生素预防感染治疗，积极行术前准备。 + + +2024年4月7日15时56分 + +- +2024年4月7日15时56分" +6352119,2,宋**,男,心血管内科,胆囊结石;高血压;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎伴肺气肿;肾结石;脂肪肝,2024/3/26 8:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，07:29 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。(2024-03-26 10:43)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 53～115次/分（平均：79次/分）。2.房性早搏共361次，其中短阵房性心动过速7阵，最长持续38个心搏，成对房早7对，单发房早282次，共检测到1次三联律发生。3.偶发室性早搏共7次，单发多源。(2024-03-26 08:11)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 全天收缩压增高, 夜间舒张压增高。2. 血压晨峰：0 mmHg (参考值：<35 mmHg)。3. 昼夜节律减弱(5.1%)。(2024-03-25 14:55)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：室间隔基底段增厚，左室流出道流速稍快；主动脉瓣退行性变；三尖瓣少量反流。(2024-03-25 14:00)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：双肾囊肿（右侧多发） 双肾结石；前列腺增生伴回声不均，请结合PSA 前列腺多发钙化灶。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病 3.脂肪肝 4.慢性支气管炎 肺气肿 肺大泡 5.胆囊多发结石 胆囊炎今李齐明副主任医师查房示：患者今日无明显不适，排除禁忌后予今日行冠脉造影检查 + + +2024年3月26日07时46分 + + +" +1778359,3,琚**,女,疼痛科,胆囊息肉;肺结节;肝功能不全;肝囊肿;高血压;骨质疏松;脊神经嵌压综合征;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;慢性萎缩性胃炎;肾错构瘤;疼痛;纤维肌痛;腰椎间盘突出;腰椎小关节紊乱;脂肪肝;周围神经病,2024/3/28 14:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，09:04 术前主刀医师查房记录 + 患者诉全身疼痛，腰部疼痛明显。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。专科查体：右侧腰2/3小关节，腰3横突压痛阳性。辅助检查，暂无。诊断：1.腰椎小关节紊乱 2.高血压 3.骨质疏松 4.慢性萎缩性胃炎 5.甲状腺结节 6.肺结节 7.腰椎间盘突出 8.焦虑抑郁状态 9.右肾错构瘤可能 10.脂肪肝 11.肝囊肿 12.胆囊息肉 13.肝功能不全 14.周围神经病变 15.纤维肌痛。今徐建红主刀医师查房示：患者腰部疼痛明显，第三腰椎横突及小关节压痛阳性，患者拒绝外科开发手术治疗，又希望进一步控制疼痛，今日拟行脊神经后支脉冲射频术，其他治疗继续同情，密切观察病情变化。 + + +2024年3月28日09时04分 + + +2024年3月28日09时10分" +256683,29,金**,女,骨科(运动与关节一病区),半月板损伤;膝骨关节炎;膝关节游离体;膝关节游离体,2024/3/25 11:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，11:09 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛神清，精神可，查体配合。左膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节被动活动正常，左膝关节曲��活动轻度受限，活动度100°-5°，双下肢等长，过伸试验（-），过屈试验（-），McMurry试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），后抽屉试验（-），前抽屉试验（+），Lachman试验（-），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常。 无更新 1.左膝关节游离体 2.左膝半月板损伤 3.左膝骨关节炎今何斌主任医师查房示：目前诊断膝关节游离体明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月24日11时12分 + + +" +252030,27,胡**,女,妇科,巴氏腺脓肿;高血压;糖尿病;右侧前庭大腺脓肿;支原体感染,2024/3/25 9:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，17:03 彭斌主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 会阴肿痛较前加剧。右侧阴唇包块质地偏硬，波动感及压痛明显。 + 目前诊断：右侧前庭大腺脓肿，支原体感染，高血压，糖尿病。 + 今彭斌主治医师兼术前主刀医师查房示：目前患者压痛及波动感明显，脓肿已成熟，4-5cm大小，有手术指征，排除手术绝对禁忌后拟明日行“右侧前庭大腺脓肿切开引流术”，手术指征：右侧前庭大腺脓肿可能，体积较大，患者要求手术。手术必要性：右侧前庭大腺脓肿，如不处理，感染扩散，发热，感染性休克致命可能。手术目的：囊液切口引流。手术预期：治愈疾病。术中术后可能出现的风险有：1.出血，2.感染加重可能，3.术后复发可能，术中注意仔细操作同时，防止污染伤口，围手术期继续予头孢曲松2g qd静滴+奥硝唑注射液0.5g静滴Q12口服抗感染治疗。术中术后可能发生的意外及并发症告知病人，患者表示知情理解。积极术前准备。 + +2024年3月24日17时10分 + +2024年3月24日17时15分" +6351748,3,王**,男,骨科(创伤骨科病区),耻骨联合扭伤;创伤性脾破裂;肺炎;肝功能不全;骨盆骨折;外伤;腰椎骨折;骶骨骨折,2024/3/31 10:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:54 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者无不适 + 查体：神清，精神软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），双下肢无明显水肿，病理征未引出。左肘部畸形，腰部叩痛，皮肤肿胀。 + 检查检验：暂无新增检查结果 + 当前诊断：1.脾脏挫裂伤 2.骨盆骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者骨盆骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月31日11时00分 + +2024年3月31日11时38分" +1571300,20,郑*,男,心胸外科,肺结节;气胸;气胸,2024/3/22 13:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，13:38 术前主刀医师查房记录 + 右侧胸痛。神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。 (2024-03-22 09:35)行胸部正位检查提示：右侧气胸，肺组织压缩约30%，较前略进展，被压缩肺边缘高密度影，包裹性积液或肺膨胀不全可能，建议结合CT检查。右膈面较前片上抬。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）(2024-03-22 11:26)D二聚体(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.52mg/L FEU↑；(2024-03-22 11:26)术前八项(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 34.69mIU/ml↑；(2024-03-22 11:01)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 9.1μmol/L↑，C反应蛋白 19.7mg/L↑；(2024-03-22 10:19)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.1%↑； 目前诊断：1.右侧自发性气胸 肺大疱 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“胸痛1天”入院，影像学提示右侧气胸，肺组织压缩约30%，较前略进展，被压缩肺边缘高密度影，包裹性积液或肺膨胀不全可能，患者及其家属手术意愿强烈，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于今日急诊在全麻下行“胸腔镜下右上肺大泡切除”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月22日13时41分 + + +2024年3月22日13时45分" +260837,33,仝*,女,心血管内科,便潜血;卵圆孔未闭;卵圆孔未闭;脑梗死个人史,2024/3/26 12:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，07:39 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-26 06:26)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 55.8%，淋巴细胞百分比 16.5%↓，嗜酸性粒细胞百分比 20.1%↑，嗜酸性粒细胞绝对值 1.55×10^9/L↑；(2024-03-26)钾、粪便隐血试验均无殊；目前诊断：1.心源性脑梗死 2.卵圆孔未闭今夏淑东主任医师查房示：患者现完善相关检查，排除禁忌后，拟于今日行经皮卵圆孔未闭封堵术。 + + +2024年3月26日07时42分 + + +" +660478,16,张**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;咳嗽;妊娠合并肥胖症;妊娠合并子宫瘢痕;先兆临产;右侧输卵管系膜囊肿;孕2次;孕38+周,2024/3/22 18:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，14:20 张权主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 不规则宫缩，无阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，及不规则宫缩，辅助检查：血常规、生化全套、凝血功能常规、D二聚体、术前八项、血型、甲状腺功能、常规十二导联心电图未见明显异常。 目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并肥胖症，孕38+周，孕2次，产1次，咳嗽。今张权主治医师兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现不规则宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属拟今日急诊剖宫产终止妊娠。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + + +2024年3月22日14时25分 + +2024年3月22日14时26分" +1014918,41,黄**,女,产科,产1次;持续性枕后位;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠期高血压;妊娠期糖尿病;先兆早产;相对头盆不称;孕1次;孕37+周,2024/4/8 8:15,术前主刀医师查房记录,"2024-04-08，01:20 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：血常规、血凝、血生化等无殊。目前诊断：持续性枕后位，相对头盆不称，妊娠期糖尿病，妊娠期高血压，妊娠合并肥胖，孕1次，产0次，孕37+周。今王彩凤主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：孕妇已催产3天，今人工破膜后产程进展缓慢，现宫口已开全2小时，查胎位枕后位，先露+1.5cm，考虑“持续性枕后位，相对头盆不称”，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠。1.手术指征：持续性枕后位，相对头盆不称；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中仔细操作，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，继续予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + +2024年4月8日01时25分 + +2024年4月8日01时30分" +55318,21,王**,女,骨科(运动与关节二病区),胆囊切除术后状态;高血压;肩袖损伤;肩袖损伤;结肠多发性息肉;结肠息肉;肾结石;双肾囊肿;脂肪肝,2024/3/27 9:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:29 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，左肩关节无明显压痛，外展上举，后伸明显受限，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢肢端感觉血运无殊。暂无检查检验结果更新。诊断：1.左肩袖损伤 2.结肠多发息肉 结肠多发粘膜下隆起 结肠炎 3.高血压 4.脂肪肝 5.左肾结石 6.双肾囊肿 7.胆囊切除史。今滕冲主刀医师查房示：患者患者为中年女性，慢性病程，左肩关节无明显疼痛，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月27日09时32分 + + +" +1777972,3,杜**,女,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;肺结节;高血压病1级（极高危）;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;睡眠障碍;主动脉瓣狭窄,2024/3/22 15:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，15:17 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 胸痛剧烈神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 (2024-03-22 14:11)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管炎症。左肺下叶部分结节，请结合临床。两肺纤维增殖钙化灶。冠状动脉支架术后改变。心脏瓣膜区条片状高密度影。(2024-03-22 14:27)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.逆钟向转位； ；3.下壁、侧壁ST段压低，T波改变。(2024-03-22 12:52)血常规(血液学检验)：白细胞计数 10.7×10^9/L↑，淋巴细胞百分比 18.7%↓，中性粒细胞绝对值 7.8×10^9/L↑；(2024-03-22 14:02)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 709pg/ml↑；(2024-03-22 14:12)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.984ng/ml↑↑；(2024-03-22 14:26)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 5.93g/L↑，D-二聚体 0.74mg/L FEU↑；1.冠状动脉粥样硬化型心脏病 支架植入术后 2.高血压I级 很高危 3.II糖尿病 今李亮主刀医师兼主任医师查房示：患者老年女性，急性病程，既往冠心病、高血压、糖尿病史，此次胸骨后胸痛伴胸闷气急，程度难忍，疼痛放射至背部，入院后肌钙蛋白水平 0.984ng/m，心电图示：下壁、侧壁ST段压低，T波改变，考虑急性心肌梗死，当即急诊冠脉造影。为明确诊断，拟急诊完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行急诊“冠状动脉造影术”，必要时行介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月22日15时20分 + + +" +1431523,11,赵**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨���经痛,2024/3/23 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，16:31 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛及左下肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：88次，体温_耳表：36.7℃，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左大腿外侧、小腿外侧及足背痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，左下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-20 08:51)行腰椎MR平扫检查提示：L5/S1椎间盘术后改变，请结合临床。L4/5椎间盘突出（左后型）。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛（L45，左侧）2.腰椎管狭窄症。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L45节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月22日16时37分 + +" +140570,21,楼**,女,骨科(创伤骨科病区),股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;尿路感染;外伤;下肢静脉血栓形成;乙型肝炎小三阳,2024/3/29 7:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，07:09 术前主刀医师查房记录 + 下肢静脉血栓形成体温：36.9 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：105次/分 血压：96/ 71mmHg 体重：74Kg 身高：161cm神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。右上腹可见胆囊术后瘢痕，腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，下肢无水肿及压痛，足背动脉搏动良好。 1.右侧股骨粗隆间骨折 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.乙肝小三阳 4.尿路感染 3.乙型肝炎病毒携带者今及楼炎波副主任医师查房示：患者下肢静脉血栓形成，存在抗凝禁忌，手术指征明确，拟今日行滤器植入，除外手术禁忌，续观。 + + +2024年3月29日07时10分 + + +" +873339,44,刘**,男,呼吸与危重症医学科,低钙血症;低钾血症;恶性肿瘤免疫治疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;非小细胞肺癌;腹主动脉粥样硬化;肝功能不全;高血压病1级（高危）;甲状腺结节;颈内动脉狭窄;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺病;肾结石;肾囊肿;声带固定;外痔;完全性右束枝传导阻滞;下肢动脉粥样硬化;乙状结肠息肉;椎动脉狭窄;左肺非小细胞肺癌 cT4N3M1c IVB期 PD-L1（TPS 50%）PS 1分 (腹部多发淋巴结转移);左椎动脉V4段动脉瘤;髂动脉动脉硬化（局部穿透性溃疡形成考虑）,2024/3/22 17:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，17:32 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1、恶性肿瘤免疫治疗 左肺非小细胞肺癌 cT4N3M1c IVB期 PD-L1（TPS 50%）PS 1分 (腹部多发淋巴结转移) 2.肠道占位 3、左椎动脉V4段动脉瘤 左椎动脉开口中度狭窄 4、双侧颈总动脉轻中度狭窄 5、高血压病1级（高危）6、肾结石术后 7、痔疮术后 8、肝囊肿 9、肾囊肿 10.声音嘶哑：左侧声带固定 11.完全性右束支传导阻滞 12.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 乙状结肠多发息肉 13.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 14.甲状腺结节 15、左腹主动脉、髂动脉动脉硬化（局部穿透性溃疡形成考虑） 16.慢性阻塞性肺疾病。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟明日行输液港植入。 + +2024年3月22日17时33分 + + +" +32508,21,陈**,男,骨科(运动与关节二病区),膝骨关节炎;膝关节痛,2024/3/24 9:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，09:14 术���主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右膝关节疼痛不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右膝关节未见明显畸形，右膝关节内外侧间隙压痛，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。(2024-03-22 10:10)生化常规(生化检验)：尿酸 466.7μmol/L↑，估计肾小球滤过率 71ml/min・1.73m2↓；(2024-03-22 09:41)血常规(血液学检验)：红细胞计数 4.02×10^12/L↓，平均红细胞体积测定 100.7fl↑，血小板体积分布宽度 12.4%↓； + 目前诊断： 1.右膝骨关节炎 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月24日09时14分 + + +" +1567685,12,李**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴慢性胆囊炎;肺大疱;肺炎;肝钙化灶,2024/3/25 14:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，14:17 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。((2024-03-22 14:50)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺尖及左肺下叶慢性炎症伴邻近支气管牵拉扩张，请结合临床随诊。两肺少许增殖灶。右肺尖肺大泡。附见：肝脏钙化灶。胆囊结石，胆囊炎。(2024-03-22 11:51)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.慢性肺炎 肺大疱 3.肝钙化灶 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，明确手术指征，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备、排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月25日14时48分 + + +" +202422,30,骆**,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;室性期前收缩;窦性心动过缓,2024/3/25 14:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，07:17 术前主刀医师查房记录 + 诉稍感胸闷。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。暂无。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病今李齐明副主任医师查房示：患者今日排除禁忌后予冠脉造影检查，根据检查结果行进一步诊疗计划。 + + +2024年3月25日07时22分 + + +" +236689,4,胡**,男,骨科(脊柱外科病区),"腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5,L5/S1）",2024/3/25 23:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，10:32 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰痛伴下肢痛，查体同前。2024-02-16义乌市中心医院腰椎MRI：1.腰4/5椎间盘变性突出，腰5/骶1椎间盘变性右后突出。2.腰椎轻度退行性改变。附见：左侧肾脏囊性灶。诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5,L5/S1）。今胡庆丰主任医师查房示：患者L4/5间盘突出，硬膜囊及神经根明显受压，考虑为主要责任节段，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 手术的方式拟行后路内镜下L4/5突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+脊神经根减压术。手术的目的为解除硬膜囊及神经根的压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂��脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在原责任节段再次复发，再次手术的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 手术可选后入路腰椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术和内镜下突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+脊神经根减压术：内固定手术创伤大，术后恢复慢，术后存在邻近节段退变加速的风险；内镜手术组织损伤小，恢复块，更有优势。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年3月24日10时35分 + + +2024年3月24日10时40分" +214638,10,何**,女,骨科(运动与关节一病区),高血压;甲状旁腺功能亢进;肱骨干骨折;肱骨干骨折;髋关节痛,2024/3/24 14:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，09:40 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右上肢疼痛 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏，颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。右髋部无明显肿胀，右髋压痛，右上肢压痛，右上肢纵轴叩痛(+)，右上肢畸形，右上肢感觉、活动尚可，动脉可及。 + 辅助检查：(2024-03-23 09:34)肿瘤标志物检测(免疫学检验)：癌胚抗原 5.3ng/ml↑；(2024-03-23 10:17)贫血三项(免疫学检验)：铁蛋白 346.27ng/ml↑； + 诊断：1.右肱骨病理性骨折 2.多发性骨髓瘤？ 3.高血压病 + 今陈王震主刀医师查房示：患者中年女性，外伤病史，因“右髋疼痛5天，右上肢疼痛2小时”入院。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢呋辛 1.5g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备 + + +2024年3月24日09时43分 + + +" +205727,23,钟**,女,普外科,高血压;下肢动脉硬化闭塞症;下肢动脉硬化闭塞症,2024/3/26 7:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，13:52 术前主刀医师查房记录 + 下肢间歇性跛行，左侧较重。查体：双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性，双下肢皮温尚暖，双侧足背动脉搏动微弱，左侧胫后动脉搏动未及，右侧胫后动脉搏动可及。 (2024-03-25 14:21)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。诊断：1.双下肢动脉硬化闭塞症；2.高血压今朱越锋主刀及吴劲进主治医师查房示：患者左侧股总动脉中下段狭窄诊断明确，手术指征存在，且患者及其家属手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟明日局麻下行股动脉球囊扩张成形术。完善术前准备。 + +2024年3月26日13时54分 + +朱越锋 +2024年3月26日13时56分" +1518394,16,曹**,男,心血管内科,肺结节;高血压病1级（极高危）;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脂肪肝,2024/3/25 10:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:00 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-25)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，时呈窦性心律不齐，心率： 60～111次/分（平均：81次/分）。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.高血压 1级 很高危 3.肺结节 4.轻度脂肪肝 5.高脂血症 今李齐明主刀医师查房示：患者中年男性，慢性病程，高血压、冠心病病史，冠脉支架植入术后，拟复查冠脉造影，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + +2024年3月25日08时03分 + + +" +1478527,26,吉**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;颈椎病;颈椎病（C4/5、C5/6）;颈椎不稳,2024/3/24 13:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，13:53 术前主刀医师查房记录 + 患者诉颈肩痛，查体同前。辅助检查：(2024-03-24 08:45)行颈椎MR平扫检查提示：颈椎失稳，C4椎体稍后移；颈椎退行性变。颈椎间盘变性；C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出（中央型）。C4/5、C5/6椎间盘水平黄韧带增厚，椎管狭窄。诊断：1.颈椎病（C4/5、C5/6） 2.高血压 3.颈椎不稳。今胡庆丰主任医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，诊断为颈椎病。患者颈4/5、5/6间盘轻度突出，明显压迫神经，且颈椎不稳，为本次病情的主要责任节段，保守治疗无效，具有明确的手术指征，需手术治疗。 + 手术的方式拟行颈前路颈4/5、5/6间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合+钢板螺钉内固定术。手术的目的为切除突出间盘，解除神经压迫，为神经功能的恢复创造条件，神经功能的恢复需要时间，术后神经功能的恢复取决于神经受压的时间及程度，神经功能何时恢复，恢复至何种程度暂不明确，存在神经功能改善不理想、无改善甚至加重的可能。围手术期存在脊髓损伤加重致瘫痪的的可能。术中存在术区重要血管神经（损伤喉返神经引起声音嘶哑及饮水呛咳、损伤气管引起呼吸困难、损伤食管引起食管瘘等）；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、窒息甚至死亡、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在椎间不融合、融合失败后期需要翻修；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在钢板螺钉断裂及融合器松动、塌陷、移位、失效、排斥反应等可能,需要再次手术翻修可能；术后人工骨排斥、感染、不融合的可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年3月24日13时55分 + + +2024年3月24日13时59分" +6352059,3,彭**,男,普外科,慢性非萎缩性胃炎;呕吐;十二指肠梗阻;十二指肠溃疡;支气管炎,2024/3/28 9:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:11 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适；生命体征平稳，神清，精神软，消瘦，无贫血貌，心肺无殊，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。(2024-03-27 19:17)行镜检病理(胃镜)检查提示：（1.胃窦小弯）粘膜慢性中度浅表性炎（灶性活动性）伴灶性肠化，HP阴性。1.十二指肠球部狭窄 2.慢性非萎缩性胃炎 3.肾功能不全 4.电解质紊乱今赵忠扩副主任主刀医师查房示：患者一般情况可，无不适主诉，拟明日行腹腔镜下胃空肠吻合术，继续完善术前准备。 + + +2024年3月28日09时13分 + + +" +781896,24,张**,男,心血管内科,低钾血症;肺气肿;高血压;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肿瘤标记物升高,2024/3/25 10:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，09:11 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？神经官能症？ 2.高血压 3.高脂血症 4.低钾血症 5.肿瘤标志物升高 6.两肺肺气肿。今李齐明术前主刀医师查房示：患者老年男性，诊断考虑胸闷待查，目前未见明显检查禁忌，予今日完善冠脉造影。 + + +2024年3月25日09时13分 + + +" +437998,15,何**,男,心血管内科,冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;血肿瘤标志物升高,2024/3/25 8:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:21 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。(2024-03-25 08:38)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，支架植入术后 2.肿瘤标志物升高。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者既往冠脉支架植入术后，排除禁忌后拟今日行冠脉造影检查评估冠脉情况，余治疗同前，续观。 + + +2024年3月25日08时21分 + + +2024年3月25日08时36分" +914964,28,朱**,女,神经外科,陈旧性肋骨骨折;大脑中动脉瘤;肺结节;高血压;后交通动脉瘤;颅内动脉瘤;脉络膜前动脉瘤;脑出血后遗症;糖尿病;子宫切除术后状态,2024/3/28 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，10:15 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，右肩关节前屈、外展轻度受限，无压痛。左侧肌力V级，右侧肢体肌力IV级。肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。romberg征(-)。暂无检查结果更新。目前诊断：1.右大脑中动脉动脉瘤 2.左侧脉络前动脉瘤栓塞术 左侧后交通动脉瘤 3.脑出血后遗症 4.高血压 5.糖尿病 6.子宫全切术后 7.陈旧性肋骨骨折今王胜虎主刀医师查房示：患者目前一般情况良好，术前准备已完善，拟明日行手术栓塞。 + +王胜虎 +2024年3月28日10时24分 + + +" +10619,11,施**,女,骨科(运动与关节二病区),高血压;高血脂;膝骨关节炎;左膝骨关节炎,2024/3/26 8:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:09 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左膝关节疼痛不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左膝关节未见明显畸形，左膝关节内侧间隙压痛，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。暂无更新 + 目前诊断： 1.左膝骨关节炎 2.高血压 3.高血脂。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月26日08时19分 + + +" +34757,60,吴*,男,心血管内科,2型糖尿病;Ⅰ度房室传导阻滞;不稳定型心绞痛;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;肾结石;肾囊肿;糖尿病;心脏神经官能症;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/25 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:28 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-25 08:37)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架植入术后状态，不稳定型心绞痛2.2型糖尿病3.肾结石术后 4.高血压2级 很高危5.肿瘤标志物升高 6.脂肪肝。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者未诉不适，今日行冠脉造影评估冠脉情况，余治疗同前，续观。 + + +2024年3月25日08时29分 + + +2024年3月25日09时01分" +1773661,5,陈**,女,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;半月板损伤;膝关节十字韧带断裂;膝关节十字韧带断裂,2024/3/25 8:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，08:57 术前主刀医师查房记录 + 患者今日诉左膝疼痛。神清，精神可，查体配合，自主体位。左膝关节未见明显畸形，支具固定在位，间隙按压痛。左膝关节被动活动度正常，左膝关节屈曲活动轻度疼痛受限���双下肢等长，前抽屉试验可疑阳性。(2024-03-23 15:37)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.电轴右偏+109°； ；3.逆钟向转位。诊断：1.左膝前交叉韧带损伤 半月板损伤。今滕冲主刀医师查房示：患者22岁女性，因“左膝疼痛伴活动受限10天”收住入院。患者青年女性，左膝关节疼痛伴活动受限，前交叉韧带断裂考虑，内侧半月板桶柄样撕裂。存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下左膝关节镜下前十字韧带重建术+半月板成形术修补术（备取自体肌腱术+异体肌腱移植术）治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月24日09时01分 + + +" +1371295,28,张*,女,心血管内科,动脉瘤;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;呕吐;系统性红斑狼疮,2024/3/29 10:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，07:10 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。神清，部分运动性失语，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌右偏。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，右侧病理征阳性。右侧指鼻、跟膝胫试验欠稳准，脑膜刺激征阴性。(2024-03-29 08:07)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 33μmol/L↓；(2024-03-29 08:07)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 30U/L↓；(2024-03-29 07:57)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.15mg/L FEU；(2024-03-29 07:57)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：国际标准化比值 0.89↓；(2024-03-29 07:34)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.006ng/ml；血常规无殊； 1.眩晕 2.脑梗死个人史 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 心尖部室壁瘤 4.系统性红斑狼疮 5.动脉瘤（右侧颈内动脉交通段） 6.肿瘤标志物升高 7.体位性低血压 8.颈动脉硬化伴多发斑块形成 9.鼻窦炎今 李齐明副主任医师查房示：今排除禁忌后，行冠脉造影检查，根据检查结果行进一步诊断。 + + +2024年3月29日08时11分 + + +" +243795,10,楼**,男,骨科(运动与关节一病区),下肢局部肿物;右大腿软组织肿瘤,2024/3/25 17:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，08:08 术前主刀医师查房记录 + 发现右大腿肿物神清，精神可，查体配合。右下肢未见明显畸形，右下肢主动被动活动正常，双下肢等长，下肢皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，病理征阴性，右大腿外侧可触及约鹌鹑蛋大小肿物，活动度良好，触之柔软，边界清，无压痛，无局部红肿热痛，无局部静脉怒张。远端肢体血运无殊。(2024-03-20 15:17)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：1.双下肢动脉内中膜不均增厚伴散在斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅；2.右侧大腿肌层内多发偏高回声，脂肪瘤可能。 1.右大腿软组织肿瘤今何斌主任医师查房示：目前诊断明确，患者肢体不适，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月24日08时10分 + + +" +6352183,2,彭**,女,心胸外科,畸胎瘤;纵隔肿物,2024/3/28 15:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，15:57 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。检查结果无明显异常，目前诊断：1.纵隔肿物 2.肺结节 3.甲状腺结节。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者一类手术切口，术前予补液等对症支持治疗。 + + +2024年3月28日15时58分 + + +" +525339,6,吴**,女,心血管内科,肝囊肿;黄体囊肿;焦虑抑郁状态;室性期前收缩;室性期前收缩;心血管性神经官能症,2024/3/28 9:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:16 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-26 11:06)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 阴性；粪便常规：无殊1.室性期前收缩 2.心血管神经官能症、焦虑抑郁状态今夏淑东主任医师兼术前主刀医师查房示：患者年轻女性，近期动态心电图示室早，有射频消融指征，无明显禁忌，拟今完善射频消融，依据病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月27日09时19分 + + +" +525339,6,吴**,女,心血管内科,肝囊肿;黄体囊肿;焦虑抑郁状态;室性期前收缩;室性期前收缩;心血管性神经官能症,2024/3/25 10:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，10:29 术前主刀医师查房记录 + 患者诉稍胸闷，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-25 08:43)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积；肝内偏高回声团，血管瘤考虑；胆囊壁毛糙。(2024-03-25 09:35)行全腹部CT增强检查提示：肝内多发小囊肿。左侧肾上腺稍增粗。左侧附件区囊性灶，黄体囊肿考虑，请结合临床。盆腔少量积液。(2024-03-25 10:25)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常；心律失常。目前诊断：1.室性期前收缩今夏淑东主任医师兼术前主刀医师查房示：患者中年女性，近期有心悸，有手术指征，无明显禁忌，拟今完善射频消融，术中依据情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月25日10时31分 + + +2024年3月25日17时46分" +1002452,15,蒋**,男,心血管内科,Ⅰ度房室传导阻滞;动脉斑块形成;二尖瓣反流;肺动脉高压;肺结节;高血压病2级（极高危）;甲状腺结节;室性期前收缩;心脏瓣膜病;心脏瓣膜病;血肿瘤标志物升高;主动脉瓣反流;窦性心动过缓,2024/3/25 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:31 术前夏淑东主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，左踝肿胀，双侧病理征阴性。(2024-03-25 08:26)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝实质回声增粗 肝内胆管壁结晶；胆囊切除术后；诊断：1、心律失常：频发室早 一度房室传导阻滞 2、心脏瓣膜病 瓣膜置换术后 3、二尖瓣反流 、主动脉瓣反流 4、肺动脉高压 5、高血压2级 很高危 6.肺结节 7.肿瘤标志物升高。今夏淑东主任医师兼主刀医师查房示：昨日心电图提示患者频发室早，一度房室传导阻滞，心率最慢37次/分，患者无明显不适，排除禁忌后拟今日行室早射频消融术，余治疗同前，续观。 + + +2024年3月25日09时45分 + + +" +983017,5,杨**,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/3/25 16:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，10:52 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适，神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性。(2024-03-25 10:21)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣退行性变；三尖瓣少量反流。目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 2、肺结节今李齐明副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，近期有胸闷，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月25日10时55分 + + +" +1776690,4,周**,男,心血管内科,胆囊息肉;房室结双径路;房室结折返性心动过速;甲状腺结节;心悸,2024/3/25 14:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，07:28 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉心悸等，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：无新增1.心悸今冯超主任医师兼术前主刀医师查房示：患者年轻男性，近期有心悸，有射频消融/术中电生理检查指征，无明显禁忌，拟今完善术中电生理检查明确病情，术中病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月25日07时30分 + + +" +581273,28,丁**,男,心血管内科,胆囊息肉;肺结节;高血压病3级（极高危）;高血压病3级（极高危）;高血压性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑缺血;前列腺钙化灶;前列腺增生;上呼吸道感染;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝,2024/3/26 8:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:22 术前金烈主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无明显不适 神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2024-03-25 08:53)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊多发息肉。(2024-03-25 11:30)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大；二尖瓣、三尖瓣少量反流。1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病3级（极高危）高血压性心脏病 3.肺结节 4.脂肪肝 5.胆囊多发息肉 6.脑缺血 7.动脉斑块形成 8.乙肝小三阳 8.甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类 9.颈动脉硬化 10.右肾囊肿 11.前列腺增大伴钙化今金烈主刀医生兼主任医师查房示：为明确冠脉病变进展情况，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月25日09时24分 + + +2024年3月25日18时32分" +838946,13,朱**,男,心血管内科,膀胱结石;肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/3/26 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:28 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。暂无 诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 2级 很高危组 3.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 4.双肾多发囊肿 5.双肾多发结石，膀胱多发结石 6.前列腺增生伴钙化 7.甲状腺结节 8.支气管扩张 9.肺结节今李齐明副主任医师查房示：患者今日排除禁忌后行冠脉造影检查，根据检查结果制定下一步诊疗计划。 + + +2024年3月26日08时32分 + + +" +1642226,31,王**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肝恶性肿瘤;肝功能不全;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;甲状腺功能减退症;脾大;肾囊肿;乙型肝炎肝硬化,2024/3/26 10:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，10:08 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-03-25 13:43)病房-尿培养加菌落计数(微生物)：三种以上细菌生长；(2024-03-25 13:55)病房-一般细菌培养及鉴定(大便)(微生物)：肠道正常菌群；(2024-03-25 16:43)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎；食管胃底静脉曲张 内镜下治疗后改变。(2024-03-25 16:59)行肠镜(组合)检查提示：回盲部病变 性质待病理。(2024-03-25 18:07)行全腹部CT增强检查提示：肝动脉造影及化疗栓塞术后改变，肝左叶病灶强化欠均匀，较前2023-12-11CT范围稍增大；肝左静脉、门脉左支癌栓形成考虑，肝门区、腹膜后、右侧心膈角区淋巴结稍大，建议MR增强检查。肝硬化，肝脏强化欠均伴多发低强化结节，较前减小；脾大；食管下段-胃底静脉曲张。肝内外胆管扩张。胆囊多发结石，胆囊形态欠规则，壁不均匀增厚，肿瘤待排，请结合临床及相关检查。子宫肌瘤。目前诊断：1.食管胃底静脉曲张破裂出血 内镜下硬化剂+组织胶注射治疗术后 十二指肠球部溃疡 门脉高压性胃病 2.肝恶性细胞瘤 肝动脉化疗栓塞术后 免疫治疗中 3.乙型肝炎肝硬化失代偿期 脾大 肝功能不全 低蛋白血症 4.甲状腺功能减退症 5.胆囊结石伴胆囊炎 6.肾囊肿今胡吉波主刀医师查房示：患者全腹部CT增强示肝动脉造影及化疗栓塞术后改变，肝左叶病灶强化欠均匀，较前2023-12-11CT范围稍增大，活性病灶尚存，拟明日行肝动脉化疗栓塞治疗。 + + +2024年3月26日10时10分 + +2024年3月28日14时28分" +583876,31,龚**,女,心血管内科,2型糖尿病;2型糖尿病;肺气肿;高血压2级;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;血肿瘤标志物升高;支气管扩张(症);脂肪肝;子宫切除术后状态,2024/3/25 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，10:11 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 (2024-03-25 08:43)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣退行性变。(2024-03-25 09:12)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 肝内脂质沉积；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.高血压2级 很高危 3.2型糖尿病 4.脂肪肝 5.颈动脉硬化伴多发斑块形成 6.甲状腺结节 7.子宫切除术后 8.支气管扩张 肺气肿今李亮术前主刀医师兼副主任医师查房示：患者老年女性，近期有胸闷，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月25日10时13分 + + +2024年3月25日10时28分" +1716694,9,陈**,男,肿瘤科,恶性肿瘤免疫治疗;肺结节;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;肾脓肿;锁骨上淋巴结肿大;胃神经内分泌癌术后;胃神经内分泌癌术后复发 rTxNxM1;左下肢静脉血栓形成,2024/3/28 18:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，13:00 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.胃神经内分泌癌术后复发 rTxNxM1 2、肝继发恶性肿瘤 3.锁骨上淋巴结肿大 4.肾囊肿 5.左下肢静脉肌间血栓形成 6.恶性肿瘤靶向治疗 7.恶性肿瘤免疫治疗。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月28日13时05分 + +" +228239,12,吕**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆源性胰腺炎;急性胰腺炎,2024/3/28 14:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，14:51 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性检查结果同前 1.急性胰腺炎 胆源性首先考虑 2.胆囊结石 胆囊炎 胆囊息肉 3.肝功能异常 4.脂肪肝 5.电解质紊乱 低钙血症今赵忠扩主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胆囊结石胆囊炎诊断明确，患者有强烈手术意愿切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月28日14时53分 + + +2024年3月28日15时20分" +1767064,8,陈**,男,泌尿外科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺恶性肿瘤;前列腺增生;糖尿病;疱疹,2024/3/26 9:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，09:14 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体无殊。(2024-03-25 15:51)行右下肢动静脉彩超检查/左���肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-25 13:42)行骨全身显像+局部断层显像检查提示：1、全身骨显像未见典型骨转移征象；2、多个关节骨盐代谢增高，考虑为骨关节炎；脊柱退行性变。诊断：1.前列腺恶性肿瘤 2.糖尿病 3.冠心病 4.头面部疱疹。今黄光毅主刀医师查房示：患者无明显不适，骨ECT未见骨转移，继续予降糖治疗，拟明日行腹腔镜下前列腺根治性切除术，病情续观。 + +2024年3月26日09时33分 + + +" +789300,24,王**,男,泌尿外科,泌尿系结石;肾结石伴有积水和感染;输尿管结石伴术后,2024/3/24 16:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，16:45 术前主刀医师查房记录 + 偶有疼痛。查体同期。(2024-02-26 15:13)尿液分析(体液检验)：白细胞 522.5/μL↑；肾结石今黄光毅主刀医师查房示：患者右肾结石术后，此次为求二期手术入院，既往尿路感染明确，予注射用拉氧头孢钠 1g 静脉滴注 每日二次抗感染。 + + +2024年3月24日16时48分 + + +" +1772850,4,杨**,女,心胸外科,胆囊术后;肺结节;肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/3/26 8:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:51 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-20 09:34)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-20 10:15)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1.双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；2.双侧颈动脉内膜稍毛糙；3.双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-24 08:37)行肝胆胰彩超检查检查提示：1.肝囊肿； 胆囊切除术后；2.双侧肾上腺超声未见明显异常；3.后腹膜扫查未见明显异常。(2024-03-25 09:07)行冠脉CT平扫+增强检查提示：右冠状动脉近段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄。左前降支近段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄。左回旋支近段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄；中远段混合斑块形成伴管腔轻微狭窄。。1、右上肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA期 ）2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、神经性皮炎 4、胆囊术后今翁贤武主任医师电话汇报冯强主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年。”入院，影像学提示右肺上叶尖段 (SN2，IM51-52) 、右肺上叶后段 (SN2，IM113-117) 磨玻璃结节，后者较大，大小约为6×5mm，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月26日08时54分 + + +" +218938,75,王**,女,泌尿外科,类风湿性关节炎;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;糖尿病,2024/3/27 9:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:33 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-25 17:47)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 115.2/μL↑，白细胞 583.5/μL↑；、左输尿管结石伴积水和感染、类风湿性关节炎、糖尿病 今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往CT及临床症状及体征，目前输尿管结石伴积水和感染诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行输尿管结石钬激光碎石取石，此为II类手术，术前一小时给予★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次抗感染对症治疗，待术。 + +2024年3月27日09时35分 + + +" +1767473,5,黄**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;甲状腺结节;甲状腺结节,2024/3/24 14:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，14:49 术前主刀医师���房记录 + 主诉：无腹痛腹胀、畏寒发热等不适。 +体格检查：呼吸：17次，脉搏：72次，体温_耳表：37℃，血压high：105mmHg，血压Low：64mmHg，神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部见散在多处陈旧手术小瘢痕，腹软，右上腹轻压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。双侧病理征阴性。 +辅助检查：(2024-03-04 10:21)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：胆囊结石，胆囊炎。 +诊断：1、胆囊结石伴有胆囊炎；2、双侧甲状腺结节 。今郑毅雄主任医师查房示：患者目前一般情况良好，影像学提示胆囊结石明确。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。患者及家属有手术意愿。术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月24日14时50分 + + +2024年3月24日14时52分" +6351696,3,刘**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/3/25 14:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，07:55 术前主刀医师查房记录 +主诉：双下肢麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：69次，体温_耳表：36.8℃，血压high：120mmHg，血压Low：72mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度轻度受限；腰背部叩击痛（+），棘突压痛阴性；双下肢大腿外侧、小腿外侧痛触觉减退，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-）。双髋关节活动可，4字试验（-），双股神经牵拉试验（+）；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-20 15:36)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：L4/5椎间盘膨突（中央型），相应椎管狭窄；L3/4、L5/S1椎间盘膨出。腰椎退行性变。L1、L4椎体许莫氏结节形成。附见：肝脏低密度灶。 +目前诊断：1.腰椎管狭窄症（L45） 2.腰椎间盘突出。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示腰椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月25日08时06分 + +" +1714417,5,周**,女,骨科(脊柱外科病区),精神分裂症;腰椎管狭窄;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛,2024/3/25 12:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，07:53 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛及左下肢疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：76次，体温_耳表：36.5℃，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左大腿后外侧、左小腿后外侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-23 14:39)行腰椎MR平扫检查提示：L5/S1椎间盘变性、突出伴脱出，相应水平椎管狭窄。腰椎退行性变，L5椎体终板炎。附见：T12/L1右侧椎间孔区神经根袖囊肿考虑（约6mm） +目前诊断：1.腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛（L5/S1 左侧） 2.腰椎管狭窄（L5/S1） 3.精神分裂症。 +今刘伟主刀医师兼副主热医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较��，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月25日08时00分 + +" +6352684,4,胡**,男,骨科(脊柱外科病区),心梗个人史;胸椎黄韧带骨化;胸椎椎管狭窄;椎管狭窄,2024/3/27 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:22 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 体格检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；L45棘突压痛，无明显棘突旁压痛，叩痛阳性，屈伸活动受限，双下肢感觉活动无明显减。双下肢活动可，双侧髂腰肌力Ⅴ级，双侧股四头肌力Ⅴ级，双侧胫前肌力Ⅴ级，双侧拇背伸肌力减弱，双侧拇跖屈肌力Ⅴ级，双下肢感觉基本正常，双下肢直腿抬高试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双下肢跟腱反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：(2024-03-26 10:46)行胸椎CT平扫检查提示：胸椎退行性改变。胸段部分黄韧带局部钙化，相应椎管受压变窄，以T9/10椎间盘水平椎管狭窄明显，建议完善MR检查评估。 + 目前诊断：1.胸椎黄韧带骨化 胸椎管狭窄症（T9/10） 2.心梗个人史 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路胸椎间盘切除术+椎管减压术+脊神经根减压术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月27日09时23分 + + +2024-3-27 09:40" +1716294,63,邵**,女,肾病科,2型糖尿病;动脉斑块形成;高血压;慢性肾脏病5期;脑缺血灶;肾性贫血;糖尿病性肾病;糖尿病性周围血管病变;心功能不全;血液透析;血液透析;右肾囊肿;纵隔肿物,2024/3/26 9:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，09:51 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神可，颜面无浮肿，右颈部敷料干洁，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。半永久透析导管在位。辅助检查：暂无新增1.糖尿病肾病 慢性肾脏病5期(慢性肾衰竭) 肾性贫血 肾性骨病 心功能不全 血液透析 2.自体动静脉内瘘成形术 3.2型糖尿病 糖尿病周围血管病变 4.高血压 5.右肾囊肿 6.多发脑缺血灶 7.颈动脉斑块8.冠脉钙化 9.前纵膈结节今术前主刀医师查房示：结合病史及现有辅助检查，目前诊断明确，无需鉴别，此次为拔出颈部半永久透析导管入院，无手术绝对禁忌，拟今日行半永久透析导管拔出术，需警惕中心静脉狭窄，造影下拔管，如存在中心静脉狭窄需球囊扩张，告知球囊费用，患者及患者家属知情理解。 + + +2024年3月26日09时53分 + + +" +1767723,8,吴**,男,普外科,良性位置型阵发性眩晕;下肢动脉硬化闭塞症;腰椎管狭窄;右下肢动脉粥样硬化闭塞症;左下肢动脉硬化闭塞症;左髂动脉重度狭窄,2024/3/25 7:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，07:57 术前主刀医师查房记录 + 双下肢间歇性跛行神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。双下肢皮温降低，双侧足��动脉未触及。双下肢动脉CTA： 双下肢动脉硬化，其中两侧股动脉闭塞考虑，左侧髂总动脉及左侧N动脉重度狭窄。两侧胫前动脉节段性闭塞。目前诊断： 1.左下肢动脉硬化闭塞 左髂动脉重度狭窄 2.右下肢动脉硬化闭塞 3.良性阵发性位置性眩晕 4.腰椎管狭窄 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟今日行下肢动脉腔内介入手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年3月25日07时59分 + + +" +1777365,6,何**,女,心血管内科,2型糖尿病;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;腹腔积液;肾功能不全;心功能不全;心脏起搏器植入术后;胸腔积液;腰椎不稳定;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/4/1 13:21,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，07:21 术前主刀医师查房记录 + 偶有心悸，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律不齐，可触及早搏，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.频发房性早搏 2.心脏起搏器置入术后 3.腰椎间盘突出症 4.腰椎不稳定 5.腰椎管狭窄症 6.2型糖尿病 7.两侧胸腔积液 8.腹腔积液。今冯超术前主刀医师查房示：患者老年女性，动态心电图提示频发房性早搏，目前无明显治疗禁忌，予今日行房早射频消融治疗。 + + +2024年4月1日07时24分 + + +" +1777365,6,何**,女,心血管内科,2型糖尿病;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;腹腔积液;肾功能不全;心功能不全;心脏起搏器植入术后;胸腔积液;腰椎不稳定;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/3/27 10:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:17 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀部疼痛及左下肢疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：60次，血压high：127mmHg，血压Low：62mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度明显受限；L4椎体水平可触及台阶感，左大腿外侧、左膝外侧感觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，双下肢[趾背伸肌力5级，双侧腓肠肌肌力5级；双侧直腿抬高试验阴性，双侧直腿抬高加强试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双下肢跟腱反射减弱；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-20 17:23)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）/骨盆CT平扫检查提示：1、L4/5椎间盘膨突（右后型），局部椎管狭窄；L3/4、L5/S1椎间盘膨出；部分黄韧带稍增厚。 腰椎退行性变、L4轻度前滑脱。 T12、L1-3椎体许莫氏结节形成。2、骨盆、关节退行性改变。 +目前诊断：1.腰椎不稳定 L4椎体滑脱 2.腰椎管狭窄症 3.腰椎间盘突出 4.糖尿病 5.心脏起搏器置入术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示腰椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月27日09时25分 + +" +1684070,14,魏**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并残角子宫;胎儿宫内窘迫;相对头盆不称;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/28 0:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，20:52 杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 规则下腹痛。生命体征平稳，体温升高，最高37.6℃，此前胎心监护示有减速，最低可至58次/分,阴道检查：宫口3cm，先露-2，胎膜已破，未见明显液体流出。(2024-03-26)血常规+CRP：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 85.6%↑，C反应蛋白 7.7mg/L↑；(2024-03-26)降钙素原定量检测：0.046ng/ml；术前免疫、凝血功能、血型等检��未见明显异常。目前诊断：胎儿宫内窘迫，相对头盆不称，孕1次，产0次，孕40+周。今杨慧燕主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇此次入院催产，3-25行OCT试验阴性，3-26继续予缩宫素5单位静滴催产后临产，产程中孕妇体温升高，急查血象提示炎症指标稍高，目前孕妇心率正常，绒毛膜羊膜炎诊断依据不足。胎心监护示偶有减速，最低可至58次/分，与孕妇及家属沟通后产程中行人工破膜明确羊水性质，破水后见羊水清，阴道检查示：宫口2.5cm，先露-2，考虑产程进展较为缓慢，且“胎儿宫内窘迫”不能排除，短时间内经阴道分娩可能性小，继续阴道试产可能出现胎死宫内可能，谈话告知风险后孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠。手术指征：胎儿宫内窘迫。手术必要性：胎儿宫内窘迫，短时间内难以经阴道娩出胎儿；备选方案：子宫体部剖宫产；手术预期：安全娩出胎儿；注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用缩宫素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）有新生儿窒息可能，术中请新生儿科监产，术中术后注意新生儿生命体征情况。因进腹手术，有感染风险，术前予头孢唑林1.0g静脉滴注一次预防感染。 + +2024年3月26日20时56分 + +2024年3月26日20时58分" +1772112,6,顾**,女,耳鼻咽喉科,慢性扁桃体炎;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;鼾症,2024/3/25 14:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，14:58 术前主刀医师查房记录 + 睡眠时打鼾，日间嗜睡。查体：双侧扁桃体3度。2024-3-18我院睡眠监测示AHI15.6次/h,最低血氧饱和度84%。(2024-03-19 12:13)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，上皮细胞 134.3/μL↑；(2024-03-19)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许纤维增殖灶。目前诊断慢性扁桃体炎 OSAHS。今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上诉诊断，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行双侧扁桃体切除术＋UPPP术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月25日15时00分 + + +2024年3月25日15时00分" +275207,12,施**,男,骨科(脊柱外科病区),骨质疏松症;外伤;腰椎椎体压缩性骨折（L2）,2024/3/28 9:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，09:39 术前主刀医师查房记录 + 腰痛，NRS：2 。查体：患者一般状态良好，腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；腰背部（L1-2）压痛，叩击痛，活动受限；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。暂无 +目前诊断： 1.腰椎椎体压缩性骨折（L2） 2.骨质疏松症。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“经皮椎体球囊扩张成形术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月28日09时40分 + + +2024年3月28日10时17分" +1200756,17,姚**,男,耳鼻咽喉科,鼻炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大;扁桃体肥大伴有腺样体肥大,2024/3/21 15:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，15:27 术前主刀医师查房记录 + 睡眠张口呼吸。呼吸：16次，脉搏：74次，体温_耳表：36.7℃，血压high：107mmHg，血压Low：73mmHg，诊断：扁桃体肥大伴有腺样体肥大；今何建国副主任医师查房示：结合患者病史、体征，现诊断明确。鉴别诊断可与鼻咽肉瘤、鼻咽纤维血管瘤相鉴别。患者保守治疗效果不佳，具有手术指征。完善术前检查，排除手术禁忌。拟于明日行全麻下双侧扁桃体切除+视频内镜下腺样体切除术。术前予以注射用头孢呋辛 0.375g预防感染治疗，待术。 + + +2024年3月21日15时29分 + + +2024年3月21日15时32分" +1368029,12,洪**,男,骨科(脊柱外科病区),腹主动脉、髂动脉粥样硬化;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉狭窄支架置入术后;脑梗死个人史;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）;腰椎术��,2024/3/27 9:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:36 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：右下肢疼痛，NRS：2。 + 体格检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；L45棘突压痛，无明显棘突旁压痛，叩痛阳性，屈伸活动受限，双下肢感觉活动无明显减。双下肢活动可，双侧髂腰肌力Ⅴ级，双侧股四头肌力Ⅴ级，双侧胫前肌力Ⅴ级，双侧拇背伸肌力减弱，双侧拇跖屈肌力Ⅴ级，双下肢感觉基本正常，双下肢直腿抬高试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双下肢跟腱反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：暂无更新 + 目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）2.腰椎管狭窄 3.腰椎术后（L5/S1） 4.高血压 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架置入术后状态 6.脑梗死个人史 颈动脉狭窄支架置入术后 7.腹主动脉、髂动脉粥样硬化 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择开放手术。拟明日行“侧前方入路腰椎间盘切除，椎管减压，脊神经根减压，椎体间植骨融合，椎弓根钉内固定术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月27日09时38分 + + +" +474068,29,陈**,女,妇科,2型糖尿病;阿尔茨海默病;胆囊息肉;高血压;尿路感染;尿失禁;肾结石;双侧输卵管绝育术后;直肠前突;子宫肌瘤;子宫脱垂;子宫阴道脱垂（POP-Q III度）,2024/3/25 10:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，10:53 金祖坚术前主刀医师查房记录 + 症状同前。体格检查：生命体征平稳。辅助检查：暂无。目前诊断：子宫阴道脱垂（POP-Q III度），直肠前突，尿路感染，尿失禁，阿尔兹海默病，高血压，2型糖尿病，双侧输卵管绝育术后，胆囊息肉，肾结石。今金祖坚主任医师查房示：结合病史，体格检查，辅助检查，目前患者子宫阴道脱垂导致尿失禁，影响生活，建议手术治疗。告知患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。1.保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。该患者已绝经，72岁，合并阿尔兹海默症、高血压及糖尿病，合并症较多，脱垂严重影响生活，手术意愿强烈，目前宫颈及子宫未见明显异常，患者以后壁脱垂为主，宫颈延长，绝经多年，故建议同时切除子宫及双附件降低未来肿瘤发生率。患者合并糖尿病，血糖控制尚可，阴道手术感染风险较高，术后切口愈合不良可能性大，建议可行腹腔镜手术。告知患者相关风险并完善知情同意，目前术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日行“腹腔镜经腹全子宫切除术，双侧附件切除术，阴道前后壁修补术，骶韧带悬吊术，会阴体修补术,备盆腔粘连松解术”。手术II类切口，围术期予头孢西丁2克 静脉滴注一次预防感染。 + +2024年3月25日10时59分 + +2024年3月25日11时59分" +1012256,5,周**,男,心血管内科,低钾血症;肺部感染;肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;肾结石;肾��肿;心功能不全;脂肪肝,2024/3/25 10:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，07:49 术前主刀医师查房记录 + 胸痛不适主诉。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检无增加。诊断：1.胸闷待查：急性冠脉综合征？心律失常？心功能不全？ 2.心功能不全 3.高血压2级，高危 4.脂肪肝 5.肾结石 肾囊肿 6.肺结节。今李齐明主刀医师查房示：患者中年男性，反复胸痛3年近期加重，查肌钙蛋白升高，有行冠脉造影术指征,术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月25日07时55分 + + +" +1777957,4,方**,男,心血管内科,动脉斑块形成;肺大疱;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肾功能不全;室性期前收缩;心房颤动;胸痛,2024/3/26 11:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，11:18 术前主刀医师查房记录 + 患者诉稍胸痛，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 (2024-03-25 15:07)行肺静脉CTV检查提示：左心耳内见低密度影，左心耳血栓形成考虑，请结合临床及相关检查，随诊。目前诊断：1.胸痛待查：冠心病？心律失常？消化道溃疡 2.房颤 3.室性期前收缩 4.高血压 2级 高危 5.肾功能不全 6.甲状腺结节 7.颈动脉斑块 8.肺大泡今李亮术前主刀医师兼副主任医师查房示：患者老年男性，近期有胸痛，左心耳血栓，暂缓射频消融术。患者有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月26日11时18分 + + +2024年3月26日11时39分" +1289777,7,谭**,男,泌尿外科,高血糖;高血压;肾积水伴结石性肾盂肾炎;肾结石伴有积水和感染;右肾囊肿;左肾术后,2024/3/26 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，10:13 术前主刀医师查房记录 + 无新增不适主诉。查体无殊。(2024-03-17 东阳市红会医院)行肾脏腹膜后CT平扫/盆腔CT平扫检查提示：右肾多发结石伴积水。右肾囊肿。左肾缺如。左侧输尿管下段囊肿伴积水。前列腺钙化。建议增强进一步检查。。诊断：1.右肾结石伴积水 2.右肾囊肿 3.左肾缺如 4.左侧输尿管下段囊肿伴积水 5.高血压。今黄光毅主刀医师查房示：患者未诉明显不适，现血糖控制尚可，拟明日行经尿道输尿管/肾盂激光碎石术，继续观察血糖变化情况，续观。 + + +2024年3月26日10时18分 + +" +352150,28,罗**,男,心血管内科,成年型斯蒂尔病;肺结节;股骨头坏死;肾囊肿;心房颤动;心房颤动;脂肪肝,2024/3/25 8:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，07:29 术前冯超主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-24 16:16)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。左心房增大。附见；主动脉、冠脉硬化。右肝内钙化灶。脂肪肝，肝硬化考虑，请结合临床。诊断：1.心房颤动 2.股骨头坏死术后 3.成人斯蒂尔病 4.脂肪肝 5肺结节 6.肾囊肿 7.肝硬化。今冯超主任医师兼主刀医师查房示：患者未诉不适，未见明显造影及射频消融禁忌症，拟今日行造影加房颤射频消融，余治疗同前，续观。 + + +2024年3月25日08时30分 + + +" +1563703,17,黄**,女,心胸外科,风湿性关节炎;乙肝;支气管扩张伴咯血;支气管扩张伴咯血,2024/3/21 15:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，16:57 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，���肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-21 11:46)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-21 12:01)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、轻度阻塞性肺通气功能障碍； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-21 13:57)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.1×10^9/L，红细胞计数 4.45×10^12/L，血红蛋白测定 126g/L，血小板计数 222×10^9/L；(2024-03-21 15:05)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 11.5s，国际标准化比值 1.02，活化部分凝血活酶时间 25.6s，凝血酶时间 17.4s，纤维蛋白原 2.61g/L，D-二聚体 0.15mg/L FEU；(2024-03-21 15:25)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 38.61IU/ml↑；1、支气管扩张伴咯血 2、风湿性关节炎 3、乙肝今翁贤武主刀医师查房示：患者因“咳嗽咳痰伴痰中带血10年余。”入院，影像学提示右肺中叶及左肺上叶部分支气管扩张，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺中叶切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + + +2024年3月21日17时01分 + + +" +261047,24,郭**,男,普外科,混合痔4度;混合痔4度,2024/3/21 15:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，15:05 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛检混合痔明显，退出指套无染血。暂无1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年3月21日15时05分 + + +" +320933,36,黄*,女,泌尿外科,垂体瘤;甲状腺癌术后;乳腺癌术后;肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;腰椎退行性病变,2024/3/21 16:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-21，16:18 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-03-21 09:51)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：右侧输尿管上段结石伴肾积水 右肾结石。(2024-03-21 15:25)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 22.41mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.28↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.84↑；(2024-03-21 14:27)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 ±↑，白细胞 1153.1/μL↑；(2024-03-21 15:25)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.33g/L↑；诊断： 1、输尿管结石伴有积水和感染 2、右肾结石 3、垂体瘤 4、乳腺癌术后 5、甲状腺癌术后 6、腰椎退行性变 。今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日行经尿道输尿管/肾盂碎石取石术，(邦达)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + + +2024年3月21日16时21分 + + +" +157822,19,周**,女,骨科(创伤骨科病区),半月板损伤;下肢静脉血栓形成;髌骨骨折;髌骨骨折,2024/3/27 17:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，17:27 术前主刀医师查房记录 + 患者左膝肿痛。 + 清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左下肢肌力正常，左膝肿胀，压痛阳性，左膝屈曲活动不能配合，左足无麻木，左足背伸活动可，足背动脉��动正常。 + 诊断：1.左侧髌骨骨折 2.左侧半月板损伤 。 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，与患者及家属充分沟通手术相关风险及注意事项，患者及家属选择“左髌骨骨折切开复位钢针+张力带钢丝内固定术”，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月24日17时30分 + + +2024年3月24日17时46分" +541871,36,吴**,女,普外科,胆囊结石;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺结节;高血压;甲状腺术后;乳腺恶性肿瘤;乳腺恶性肿瘤;肾囊肿;输液港置入;糖尿病;血肿瘤标志物升高,2024/3/22 12:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，10:31 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。查体： 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，左乳保乳术后改变，切口愈合可，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统查体阴性。 病理：病理诊断：乳腺上皮-肌上皮癌。pTNM分期(AJCC第8版)：T1cN0Mx，免疫组化结果：ER（-），PR（-），Ki-67（+，约40%），C-erbB-2（0）诊断：1.左乳浸润性癌 2.高血压 3.糖尿病 4.甲状腺术后 5.血肿瘤标志物异常 6.肺结节 7.胆囊结石 8.肾囊肿；今史美清副主任医师及吴劲进主刀医师查房示：患者拟行化疗需中心静脉置管，患者要求行输液港植入，拟今日安排手术；患者拟行TC方案化疗，今日予地塞米松预处理。 + + +2024年3月22日10时33分 + + +2024年3月22日10时34分" +1622153,5,谢**,女,骨科(创伤骨科病区),尺骨骨折;尺骨骨折;桡骨骨折,2024/3/25 11:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，11:16 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右前臂疼痛，活动受限，NRS：2 + 查体：神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，右前臂局部肿胀，伴压痛，局部皮温升高，右上肢绷带固定，活动度因疼痛拒测。双侧足背动脉搏动正常，末梢血运可。 + 检验检查：暂无新增 + 当前诊断：1.右尺桡骨远段骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者4岁女童，因“右前臂疼痛伴活动受限2天”入院。右前臂局部肿胀，伴压痛，局部皮温升高，右上肢绷带固定，活动度因疼痛拒测。双侧足背动脉搏动正常，末梢血运可。行右尺桡骨正侧位检查提示：右尺桡骨远段骨折。术前相关检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年3月24日11时28分 + + +" +538867,15,刘**,男,普外科,代谢综合征;代谢综合征;肥胖,2024/3/25 8:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:42 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1.代谢综合征2.肥胖今术前主刀洪强副主任医师查房示：患者肥胖明显，要求缩胃手术。患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下胃袖状切除手术治疗，术前30分钟内预防使用抗生素氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 一次、完善术前肠道准备、术前备血、完善手术相关知情同意，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年3月25日08时44分 + + +" +227713,23,斯**,男,骨科(创伤骨科病区),距腓前韧带损伤;踝关节不稳定;踝关节扭伤;踝关节扭伤,2024/3/25 8:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，08:39 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左踝隐痛同前，NRS3分。 + 查体及辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左踝关节局部压痛。 + 目前诊断：1.左距腓前韧带撕裂。 + 今毛建水副主任兼术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月24日08时41分 + + +2024年3月24日08时45分" +1775937,4,谢**,女,心胸外科,肺结节;中度贫血;左肺下叶恶性肿瘤,2024/3/22 15:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，17:12 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-20 10:57)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-20 11:19)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、轻度阻塞性肺通气功能障碍；每分钟最大通气量中度降低。 ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-22 10:03)行甲状腺彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 2类；2. 脂肪肝 肝囊肿；3. 后腹膜扫查未见明显异常；4. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；5. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常。(2024-03-22 10:01)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.9×10^9/L，红细胞计数 4.35×10^12/L，血红蛋白测定 71g/L↓，血小板计数 486×10^9/L↑； 1、左肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节2年。”入院，影像学提示肺下叶背段 (SN2，IM112-119) 见环形磨玻璃结节，中央低密度影，大小约为9×7mm，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月22日17时22分 + + +2024年3月22日17时27分" +6323927,8,刘**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;低钾血症（已纠正）;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并卵巢囊肿;妊娠合并子宫瘢痕;孕38周;孕4次,2024/3/22 13:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，15:26 王彩凤主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 偶有下腹紧缩感，胎动如常，无阴道流血流液等不适。生命体征平稳，一般情况可，体温正常，腹软，无压痛无反跳痛，膨隆符合孕周，双下肢活动自如。胎心监护反应型，可及宫缩。(2024-03-22)超声检查：胎位ROA，胎心163次/分，胎动可及，双顶径9.34cm，头围33.87cm，股骨长7.26cm，腹围34.39cm；胎盘前壁GrI+级，羊水指数10.76cm，脐动脉S/D比值2.43。(2024-03-15)产科超声：孕母左附件区可见7.01*4.74cm囊性块，内见分隔，右附件区未见明显异常包块。孕母子宫下段前壁肌层较薄处约1.1mm，肌层连续性尚可；术前免疫、血型、凝血功能等检查未见明显异常。目前诊断：兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并卵巢囊肿，妊娠合并甲状腺功能减退，孕4次，产1次，孕38周。 + 今王彩凤主治医师兼术前主刀医师查房示：孕妇因“停经38周，下腹紧缩感1天”入院，现偶有下腹紧缩感，胎心监护反应型，可及宫缩，现胎儿已足月，瘢痕子宫且先兆临产，继续待产或经阴道分娩有发生子宫破裂风险，建议急诊剖宫产终止妊娠，相关情况告知后孕妇及家属同意今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助；5）孕期超声提示附件区囊肿，示术中情况考虑是否一并处理，告知术中有可能未见明显卵巢囊肿或剔除困难，则需术后随诊复查；剔除过程中可能会发生囊肿破裂、播散可能，术后卵巢功能减退、复发甚至恶变可能，术后需定期复查。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年3月22日15时34分 + +2024年3月22日15时38分" +689969,28,应**,男,肾病科,反流性食管炎;高血压3级，很高危组;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾病;肾移植状态;肾移植状态;食管胃黏膜异位;肿瘤标记物升高,2024/3/25 10:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，10:57 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神志清,精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脏肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢轻度水肿，四肢活动正常，肌力v级，肌张力无亢进，双侧巴氏征阴性。腹透管在位。辅助检查：(2024-03-23)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.327↓，校正血液酸碱度 7.327↓，校正二氧化碳分压 47.5mmHg↑，校正氧分压 34.2mmHg↓，氯 109mmol/L↑，红细胞压积 40.3%↓；血常规(血液学检验)：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，血小板平均体积 11.8fl↑；凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.91mg/L FEU↑；术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 130.54mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.16↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.25↑；生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 3.75mmol/L↓，甘油三酯 1.75mmol/L↑，肌酸激酶 41U/L↓，肌酐 102μmol/L↑，胱抑素-C 1.25mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 26.94mg/L↑，镁 0.61mmol/L↓，磷 0.74mmol/L↓，估计肾小球滤过率 73ml/min・1.73m2↓。行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。行胸部正位检查提示：两肺未见明显实质性病变。诊断：1.慢性肾病 肾移植状态 2.高血压3级 极高危组 3.直肠神经内分泌肿瘤（内镜下黏膜下剥离术后） 4.肿瘤标志物升高 5.胆囊多发息肉 6.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 7.食管胃黏膜异位 8.反流性食管炎。今吴龙龙主治医师查房示：病史同前，患者慢性肾衰竭腹膜透析治疗中，1月前至浙江大学医学院附属第一医院行肾移植术，手术顺利，现肾功能可，为行腹膜透析导管拔除术收住。暂继续患者降压抗排异治疗等，完善检查检验，排除禁忌，拟于明日行腹透导管拔除术，续观。 + + +2024年3月24日10时58分 + + +" +510541,38,项**,女,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛,2024/3/23 8:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-22，17:18 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛及左下肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，体温_耳表：36.7℃，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左大腿后外侧、左小腿后外侧及左外踝感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-21 13:59)行腰椎MR平扫检查提示：L5/S1椎间盘脱出（左后下型），局部椎管狭窄。L3/4、L4/5椎间盘变性、膨出。腰椎退行性改变。 +目前诊断：1.腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛（L5/S1 左侧） 2.腰椎管狭窄症 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创��术。微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术 ，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月22日17时22分 + +" +129114,106,虞**,女,骨科(运动与关节二病区),肩关节痛;肩袖损伤,2024/3/25 8:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，08:42 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。双肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，双肩关节无明显压痛，双侧外展上举及后伸受限，左侧疼痛症状明显，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。双上肢肢端感觉血运无殊。 检查：(2024-03-15 20:30)行右肩MR平扫检查提示：右侧肩关节冈上肌肌腱断裂可能，请结合临床。右肱骨头囊性灶。右肩峰三角肌下、喙突下滑囊及肱二头肌长头腱周围积液。(2024-03-23 21:08)行肺高分辨率CT平扫检查提示：左下肺间质性病变，较前2024-02-01稍好转。右肺下叶磨玻璃结节，建议随诊。两肺散在微小纤维增殖钙化灶。右肺下叶脊柱旁肺组织局灶性纤维化，较前好转。主动脉钙化。附见：肝脏低密度灶。诊断：1.右肩袖损伤 2.类风湿关节炎 3.高血压 4.右肺结节。今滕冲主刀医师查房示：患者为中年女性，慢性病程，因“右肩关节疼痛伴活动受限1年余”入院，患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，结合症状、体征及辅助检查考虑右肩袖损伤，诊断明确，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月24日08时44分 + + +" +1272018,7,毛**,男,泌尿外科,白内障;动脉斑块形成;高血压;甲状腺结节;前列腺增生;肾功能不全;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;糖尿病;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/26 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，10:09 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.肾功能不全 2.糖尿病 糖尿病伴周围神经病变 3.高血压病 4.脂肪肝 5.肾囊肿 6.前列腺增生 7.白内障 8.肾结石 9.肾盂积水 10.血肿瘤标志物升高 11.甲状腺结节 12.动脉斑块形成 13.右输尿管结石 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月26日10时10分 + + +" +282358,73,朱**,男,心血管内科,肺气肿合并肺大泡;感音神经性听力下降;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;心血管性神经官能症;右肾结石,2024/3/25 11:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:34 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无休息时胸闷胸痛心慌心悸头晕等不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-25)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.感音神经性听力下降 3.两肺肺气肿伴肺大泡。今术前李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者今未诉明显不适，入院前偶有头晕，予完善颅脑CT结果无殊，暂予观察；完善相关检查排除禁忌后今予行冠脉造影检查��根据检查结果决定后续治疗，续予抗板、调脂稳斑治疗。续观病情。 + + +2024年3月25日09时09分 + + +2024年3月25日09时14分" +1775249,5,祝**,女,心血管内科,不稳定型心绞痛;低钾血症;动脉斑块形成;肺结节;高血压3级，很高危组;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;轻度贫血;肾囊肿;主动脉钙化,2024/3/25 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，10:31 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 偶有头晕。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-25)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊切除术后；(2024-03-25)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成；左侧颈内动脉走行迂曲 流速增快。目前诊断：1.不稳定心绞痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术 2.高血压3级，很高危 3.低钾血症 4.右肺结节 5.主动脉及冠脉钙化 6.颈动脉斑块形成。今术前李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年女性，既往高血压病史，冠脉支架植入术后18年，此次因胸闷5月就诊。简要病史同前。完善相关检查排除禁忌后予今日行冠脉造影，续予抗血小板、降压、调脂稳斑等治疗，续观病情。 + + +2024年3月25日10时37分 + + +2024年3月25日10时46分" +1765933,10,陈**,男,泌尿外科,高血压;前列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤;前列腺肿物,2024/3/25 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，09:21 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：无更新。诊断：1.前列腺恶性肿瘤 TxN0M0 2.高血压。今白俊超主刀医生查房示：患者前列腺穿刺病理诊断明确，术前检查未见明显禁忌，拟明日行腹腔镜下前列腺癌根治术治疗，予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗感染，续观。 + + +2024年3月24日09时24分 + + +" +511990,46,江**,女,心血管内科,胆囊切除术后状态;肺结核个人史;高血压病2级（高危）;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿,2024/3/25 11:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:04 术前主刀医师查房记录 + 胸闷不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-25)肿瘤标志物（女）：无殊；(2024-03-25)行双侧颈动脉彩超检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成。(2024-03-25)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶囊性结节 TI-RADS 2类。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.高血压 2级 高危 3.甲状腺结节 TI-RADS 2类 4.颈动脉斑块形成 5.肺结核个人史 6.胆囊切除术后 今李齐明主刀医师查房示：患者老年女性，反复胸部疼痛不适，阵发性，每次持续约1-2分钟，不剧可忍，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月26日08时05分 + + +" +772588,18,楼**,男,心血管内科,2型糖尿病;不完全性右束枝传导阻滞;肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合性高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾结石;心肌梗死恢复期;支气管扩张(症),2024/3/26 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:30 李亮术前主刀医师兼副主任查房记录 + 患者未诉不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。辅助检查：(2024-03-25 08:54)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 7.4%↑；(2024-03-25 09:25)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.27mmol/L↑，甘油三酯 1.83mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.7mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.05mmol/L，载脂蛋白AⅠ 0.83g/L↓，肌酐 57μmol/L，钾 3.41mmol/L↓；(2024-03-25 09:27)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿α1微球蛋白 12.01mg/L↑，尿β2微球蛋白 0.97mg/L↑；(2024-03-25 11:37)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.39↑；甲状腺功能常规、凝血功能、肿瘤标志物无殊。(2024-03-25 08:34)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺下叶支气管扩张伴周围少许炎症，扩张支气管腔内痰液滞留考虑，较前2024-02-19CT大致相仿。两肺多发磨玻璃结节，建议随诊。两肺散在纤维增殖灶。肺气肿，两肺下叶肺大泡。气管痰栓。主动脉及冠脉钙化。纵隔稍大淋巴结。附见：胆囊底局限性增厚，请结合超声检查。左侧肾上腺稍增粗。左肾小结石。(2024-03-25 14:12)行左右心功能同步检测检查提示：心音图未见明显异常； ；左心搏增高； ；心脏呈高动力表现； ；有效循环血容量下降； ；动脉弹性下降； ；心肌耗氧量增加； ；心肌血氧供需紧张； ；外周代偿指标异常。(2024-03-26 09:45)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：升主动脉增宽；主动脉瓣退行性变；左室舒张功能减低。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死恢复期，冠脉支架植入术后 2.高血压2级 很高危 3.2型糖尿病 4.混合型高脂血症 5.不完全性右束支传导阻滞 6.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成 7.支气管扩张伴感染 8.肺结节 肺气肿 肺大泡今李亮术前主刀医师兼副主任查房示：患者1月前急性心梗，行右冠远段支架植入术，植入支架1枚，后降支药物球囊扩张术，此次为行处理剩余病变入院，完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年3月26日08时44分 + + +2024年3月26日09时18分" +6352254,3,阮**,女,骨科(创伤骨科病区),骨质疏松;肋骨骨折;糖尿病;外伤;肱骨骨折,2024/3/29 19:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，19:45 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者右上肢肿胀疼痛，NRS：1 + 查体：神志清，精神软，右上肢畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 + 检查检验：(2024-03-27 14:28)尿液分析(急)(随机尿)(急诊和夜间病房检验)：白细胞酯酶 1+↑，白细胞 29.2/μL↑； + 当前诊断：1.右侧肱骨中上段多发骨折 2.右侧3-8肋骨骨折 3.糖尿病 4.右上肺结节 5.尿路感染。 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右侧肱骨中上段骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月27日19时53分 + +2024年3月27日20时13分" +6352278,3,汤**,女,骨科(创伤骨科病区),骨质疏松;外伤;下肢静脉血栓形成;胫骨平台骨折,2024/4/5 12:47,术前主刀医师查房记录,"2024-04-07，11:05 术前主刀医师查房记录 +主诉：左膝轻微疼痛。 +查体及辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左膝关节局部疼痛，压痛（+），可及骨擦音、骨擦感。(2024-03-27 14:01)行左膝关节MR平扫检查提示：左侧胫骨平台骨折，左侧股骨下段、胫骨上段及髌骨骨髓水肿。左膝外侧半月板前角损伤（2级）。左膝前、后交叉韧带损伤考虑，请结合临床。左膝关节较多积液、积脂。左膝周围软���织肿胀。 +目前诊断：1.左侧胫骨平台外侧骨折 2.左下肢肌间静脉血栓；3.骨质疏松。 +今毛建水主刀医师兼副主任医师查房示：患者现一般状况良好，病情稳定，术前检查已基本完善，主诊断左侧胫骨平台外侧骨折诊断明确，有手术指征，未见明显手术禁忌。患者及其家属手术意愿强烈，要求手术治疗。拟明日行“左胫骨骨折切复内固定术+左胫骨人工骨植骨术”，麻醉会诊决定麻醉方案，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。继续完善术前准备，术前予注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，其余治疗方案同前，病情续观。 + +2024年4月7日11时12分 + +2024年4月7日11时30分" +16197,8,杨**,男,普外科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆囊结石伴有急性胆囊炎;腹腔感染,2024/3/27 8:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:08 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查(2024-03-27 06:56)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 6.85×10^12/L↑；诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.肾囊肿 3.肝囊肿 4.脂肪肝 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月27日08时10分 + + +" +6352326,3,方**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;腹痛;高血压;脾术后,2024/3/27 8:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:11 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无。诊断：诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压 3.脾部分切除术后 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月27日08时12分 + + +" +13699,36,徐**,女,普外科,肺结节;乳腺恶性肿瘤;乳腺恶性肿瘤;肾上腺肿物;乙肝;子宫肌瘤,2024/3/24 22:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，20:21 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。左乳外上象限触及2*1cm结节，质地硬，边界欠清，活动度欠佳，与皮肤黏连，腋下未触及肿大淋巴结。锁骨上淋巴结未及。暂无检查检验补充。 1.左乳癌（cT2N0M0）2.肺结节 3.左肾上腺肿物 4.乙肝5.子宫肌瘤。今史美清副主任医师查房汇报邓甬川主刀医师示：患者诊断乳腺癌明确，新辅助化疗后，要求行乳腺癌根治术，取出输液港，拟明日行“左乳癌根治术+输液港取出术”，嘱完善术前准备。 + + +2024年3月24日20时24分 + + +" +118749,13,宗**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;动脉硬化;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝,2024/3/25 11:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，11:43 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-25)粪便隐血试验、粪便常规无殊；(2024-03-25)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠状动脉支架植入后状态 2.脂肪肝 3.高脂血症 4.乙肝小三阳 5.下肢动脉粥样硬化今李亮副主任医师查房示：患者今日复查粪便隐血试验无殊，排除相关禁忌拟于今日行冠脉造影术。 + + +2024年3月25日11时48分 + + +2024年3月25日11时58分" +659546,35,申**,女,骨科(创伤骨科病区),二尖瓣反流;跟骨骨折;距腓前韧带撕裂;距腓前韧带损伤;三尖瓣反流;肾囊肿;脂肪肝,2024/3/27 17:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，09:45 术前主刀医师查房记录 + 右踝部疼痛。 + 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右外踝前方轻压痛，踝关节抽屉试验（+），内翻时外踝前方疼痛，趾端血运感觉活动可。(2024-03-21 17:15)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶间质性改变。两肺少许纤维增殖钙化灶。(2024-03-21 15:07)行右踝正侧位检查提示：右跟骨骨折复查：骨折线模糊。周围软组织略肿胀。(2024-03-21 11:40)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 脂肪肝； 胆囊壁多发结晶； 右肾囊肿伴囊壁钙化 双肾结晶；2. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-03-21 11:52)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 112g/L↓；(2024-03-21 12:02)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑，白细胞 73.6/μL↑，上皮细胞 157.3/μL↑；(2024-03-21 12:32)生化常规(生化检验)：视黄醇结合蛋白 24.1mg/L↓；(2024-03-21 12:46)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.58mg/L FEU↑； + 1.右距腓前韧带损伤；2.右跟骨骨折；3.脂肪肝；4.右肾囊肿；5.二尖瓣、三尖瓣返流 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，与患者及家属充分沟通手术相关风险及注意事项，患者及家属选择“右踝关节韧带修补术+石膏外固定术”，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月24日09时46分 + + +2024年3月24日09时46分" +86668,30,金**,男,心血管内科,陈旧性肺结核;房性期前收缩[房性早搏];肥厚性心肌病;肺气肿;高血压病2级（极高危）;股浅动脉闭塞;股总动脉闭塞;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑动脉狭窄;射频消融术后;肾囊肿;下肢动脉闭塞;心肌梗死恢复期;心律失常;髂动脉狭窄,2024/3/27 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:00 术前主刀医师查房记录 + 未诉新发不适主诉。查体：神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-03-27)行24小时动态血压提示：全天收缩压增高， ；昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率4.1%), ；晨峰血压未升高(8mmHg)。(2024-03-27)行24小时动态心电图：1.窦性心动过缓，心率： 45～94次/分（平均：54次/分）。2.房性早搏共396次，占总心搏数的0.6%，其中短阵房性心动过速5阵，最长持续21个心搏，成对房早9对，单发房早342次，时呈未下传。3.室性早搏共220次，成对室早1对，单发室早218次，多源，以其中一源为主。4.第一通道(模拟V5导联)ST段压低，请结合常规心电图及临床。(2024-03-26)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室心肌非对称性增厚，肥厚型心肌病考虑，声窗差建议MRI。(2024-03-26)行头颅MRA+DWI检查提示：左侧胚胎型大脑后动脉及大脑前动脉。脑动脉硬化伴管腔多发狭窄，以两侧颈内动脉颅内段为著。附见：左侧眼球异常改变。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 心肌梗死恢复期 2、心律失常 射频消融术后 3、高血压病2级（极高危）4、下肢动脉硬化闭塞症 5、髂动脉狭窄 6、股浅动脉闭塞 7、股总动脉闭塞 8、陈旧性肺结核 9、肺气肿 10、肾囊肿 11、频发房性早搏 12、肥厚性心肌病 13.脑动脉狭窄。今术前李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，反复胸闷胸痛，3.25冠脉造影示：前降支近中段支架内轻度狭窄，远段重度狭窄，回旋支支架内重度狭窄，右冠重度狭窄伴明显钙化。术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者肥厚性心肌病，未见明显流出道梗阻，治疗上无特殊调整。患者入院后监测血压控制不佳，动态血压回报提示收缩压升高，加予特拉唑嗪2mg qn降压。患者颅脑MR提示脑动脉狭窄，治疗上同我科疾病用药，续观。 + +2024年3月27日08时12分 + +" +86668,30,金**,男,心血管内科,陈旧性肺结核;房性期前收缩[房性早搏];肥厚性心肌病;肺气肿;高血压病2级（极高危）;股浅动脉闭塞;股总动脉闭塞;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥��硬化性心脏病;脑动脉狭窄;射频消融术后;肾囊肿;下肢动脉闭塞;心肌梗死恢复期;心律失常;髂动脉狭窄,2024/3/25 11:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:00 术前主刀医师查房记录 + 反复胸闷胸痛。查体：神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-03-23)行常规十二导心电图提示：1.窦性心律；2.下壁、侧壁ST段压低；3.侧壁T波改变。(2024-03-24)行胸部CT平扫：两肺上叶斑块状病灶，考虑陈旧性TB，请结合临床病史。慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡。两肺纤维增殖钙化灶。两侧胸膜增厚。主动脉、冠脉钙化及冠脉区致密影。以上征象较2023-03-24CT前片大致相仿，请结合临床复查。附见：两肾结石或钙化灶。两肾低密度灶。脾脏钙化灶。高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；(2024-03-24)生化全套：总胆固醇 2.26mmol/L，甘油三酯 0.44mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.05mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L，白蛋白 38.5g/L↓；诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 心肌梗死恢复期 2、心律失常 射频消融术后 3、高血压病2级（极高危）4、下肢动脉硬化闭塞症 5、髂动脉狭窄 6、股浅动脉闭塞 7、股总动脉闭塞 8、陈旧性肺结核 9、肺气肿 10、肾囊肿 11、频发房性早搏。今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，此次因“反复胸闷胸痛9年余，加重1天”入院；既往高血压、心肌梗死，心律失常等病史，此次再发胸闷胸痛，伴头晕，坐起时乏力，鉴别上不仅需要考虑急性冠脉综合征，而且心律失常、肺部感染、肺栓塞、多浆膜腔积液等疾病，肺部CT上可见慢支 肺大泡，未见新发感染表现。仍需排除冠状动脉性疾病，患者老年男性，反复胸闷胸痛，有行冠脉造影术指征,术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月25日08时10分 + + +" +1779277,3,林**,女,神经外科,高脂血症;头皮肿物;脂肪瘤;中耳炎,2024/3/25 15:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，15:04 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中。后枕部可触及一约5*8cm肿物，质软，表面光滑，皮温不高，无压痛。颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双下肢无水肿。romberg征(-) (2024-03-25 14:45)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：枕后皮下偏高回声，考虑脂肪瘤。目前诊断：1.脂肪瘤 2.中耳炎术后3.血脂异常今郑海燕主刀医师查房示：患者目前一般情况良好，排除手术禁忌，拟明日行头皮肿物切除术。 + +郑海燕 +2024年3月25日15时08分 + + +" +1779345,4,何**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/25 17:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，17:23 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 体格检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，左侧直腿抬高试验50°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，左足底及后踝皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 辅助检查：(2024-03-25 14:59)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：1. 双侧颈动脉超声未见明显异常；2. 双侧颈静脉超声未见明显异常；3. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 + 目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1左侧） 2.腰椎管狭窄 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术+椎管减压术+脊神经根减压术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月25日17时25分 + + +" +1085481,8,施**,女,骨科(运动与关节二病区),肩关节痛;肩袖损伤;右侧肱二头肌长头腱损伤;右肩撞击综合征,2024/3/24 9:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，09:07 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右肩疼痛伴活动受限 + 查体：患者疼痛评分1分，右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈120°，后伸10°，外展90°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。 (2024-03-23 14:39)行右肩关节三位片检查提示：右侧肩关节未见明显异常X线表现。附见：右侧肩锁关节骨质增生。 + 目前诊断： 1.右肩袖损伤 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月24日09时07分 + + +" +225062,19,詹**,女,骨科(运动与关节二病区),高血压病;膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/3/24 9:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，09:39 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右膝关节疼痛不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右膝关节未见明显畸形，双膝关节内侧间隙压痛，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 (2024-03-21 13:38)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 11.92mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.97↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.44↑；(2024-03-21 12:23)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.31mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.14mmol/L↓，总胆红素 25.5μmol/L↑，直接胆红素 8μmol/L↑，血淀粉酶 159.3U/L↑，尿酸 392.1μmol/L↑； + 目前诊断： 1.右膝骨关节炎 2.高血压病 。 + 今傅俊伟主刀携陈遥主治医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月24日09时39分 + + +" +1368240,5,张**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状旁腺功能亢进;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;扩张型心肌病;心功能不全;心功能不全,2024/3/26 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:25 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者有胸闷。神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。(2024-03-26 08:20)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。1.心功能不全 2.心包积液今李亮主刀医师兼主任医师查房示：为明确病因，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月26日09时26分 + + +2024年3月26日10时01分" +1775366,8,康**,男,心血管内科,低钾血症;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;胸痛;血管迷走性晕厥;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/25 10:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，07:55 术前主刀医师查房记录 + 胸闷不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-25)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查提示：甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类。(2024-03-25)行双侧颈动脉彩超检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚毛糙伴多发斑块形成。(2024-03-25)行男泌尿系统彩超检查提示：前列腺增大伴多发钙化灶。(2024-03-25 15:04)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：升主动脉增宽；室间隔增厚；左室舒张功能不全。目前诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？神经官能症？ 2.晕厥待查：心源性晕厥？血管迷走反射？ 3.高血压 3级 很高危 4.低钾血症 5.血肿瘤标志物升高 6.脂肪肝 7.甲状腺结节 TI-RADS 3类 8.颈动脉斑块形成 9.前列腺钙化灶 今李齐明主刀医师查房示：患者中年男性，既往吸烟史、冠心病家族史，基础高血压病，反复胸闷、晕厥发作，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。住院期间监测患者血压控制不佳，调整降压方案为培哚普利氨氯地平片(Ⅲ) 1片 口服 每日一次，密切关注患者血压情况。 + +2024年3月26日07时57分 + + +" +24493,86,金**,男,骨科(运动与关节一病区),股骨头缺血性坏死;腰椎侧弯;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;髋关节置换术后,2024/4/3 12:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，17:05 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左髋部隐痛。 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。腰部压痛、叩击痛，左侧4字试验（+）。 + 辅助检查：暂无。 + 诊断：1.左侧股骨头缺血性坏死 2.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 3.腰椎管狭窄 4.右髋术后 5.肺结节术后 + 今陈王震主任兼术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行左全髋关节置换术，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予★克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 执行一次预防感染治疗，积极行术前准备 + + +2024年3月28日17时07分 + + +" +24493,86,金**,男,骨科(运动与关节一病区),股骨头缺血性坏死;腰椎侧弯;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;髋关节置换术后,2024/3/26 15:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，15:50 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：左下肢疼痛，NRS：3 + 查体：神清，痛苦面容，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；脊柱生理曲度基本存在，腰椎侧弯畸形，脊柱活动度明显受限，L3-5水平棘突间压痛、叩痛；左侧大腿外侧、小腿外侧及足背痛触觉减退；双侧大腿股四头肌肌力5级，左下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阳性，左侧腹股沟中点压痛，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-03-26 13:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流 肺动脉收缩压增高（RVSP:42mmHg）； 主动脉瓣、二尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉内膜毛糙伴散在斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。 + 目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2.腰椎管狭窄 3.股骨头缺血性坏死(待查) 4.右髋术后 5.肺结节术后 + 今胡庆丰主刀医师查房示：根据患者病史、查体及辅助检查，诊断为：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2.腰椎管狭窄 3.股骨头缺血性坏死(待查) 4.右髋术后 5.肺结节术后患者腰椎间盘突出，椎管狭窄，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟今日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 目前治疗方案有两种：第一种为先行L4/5硬膜外阻滞，进一步明确责任节段后再行手术治疗；第二种为处理L4/5节段，行内镜下突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+神经根松解术，优点是减压较为彻底，缺点是手术创伤相对较大，手术时间相对较长，费用相对较高。与患者家属沟通后决定先行硬膜外阻滞。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年3月26日15时51分 + + +2024年3月26日16时20分" +1777936,4,何**,男,泌尿外科,肾结石;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/24 11:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，11:09 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-03-23 10:24)行胸部CT平扫检查提示：两肺部分胸膜下间质性改变。两肺纤维增殖钙化灶。气管及两侧主支气管内痰栓。冠状动脉钙化。附见：左肾结石及等、低密度灶。左肾积水。(2024-03-23 12:42)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离前列腺特异性抗原 1.234ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 2.83ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.6ng/ml↑；(2024-03-23 11:23)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 93.4mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.53↑；(2024-03-23 10:36)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.29mmol/L↑，甘油三酯 2.5mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.8mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.92mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 0.93g/L↓，谷氨酰转肽酶 91U/L↑，尿素 14.17mmol/L↑，肌酐 227μmol/L↑，尿酸 523.3μmol/L↑，胱抑素-C 2.1mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 43.24mg/L↑，超敏C反应蛋白 23.1mg/L↑，镁 1.04mmol/L↑，估计肾小球滤过率 28ml/min・1.73m2↓；(2024-03-23 08:53)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 57.1/μL↑；诊断： 1.左输尿管结石伴有积水和感染 2.左肾结石。今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + + +2024年3月24日11时11分 + + +" +976656,7,何**,女,心血管内科,低钾血症;房性期前收缩[房性早搏];高血压;冠状动脉粥样硬化;胸闷,2024/3/25 10:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，09:09 术前主刀医师查房记录 + 活动后胸闷，约数分钟缓解，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？神经官能症？ 2.房性早搏 3.高血压病。今李齐明术前主刀医师查房示：患者老年女性，基础高血压病，诊断考虑胸闷待查，目前无明显检查禁忌，予今日完善冠脉造影。 + + +2024年3月25日09时14分 + + +" +12846,71,骆**,女,心血管内科,低钾血症;肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈椎术后;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;食管溃疡;糖耐量受损;亚临床甲状腺功能减退;肿瘤标记物升高,2024/3/25 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，09:33 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷，咳嗽咳痰，无胸痛，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿���，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.高血压 1级 极高危组 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 食管溃疡 4.颈椎术后 5.肿瘤标志物升高 6.亚临床甲减 7.肺部结节 8.右肾结石 9.糖耐量受损。今李齐明术前主刀医师查房示：患者冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后，目前未见明显检查禁忌，予今日复查冠脉造影。 + + +2024年3月25日09时38分 + + +" +1779175,3,李*,女,心血管内科,高甘油三酯血症;上呼吸道感染;室性期前收缩;室性期前收缩,2024/3/26 8:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:45 术前冯超主刀医师兼主任医师查房记录 + 频发心悸神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性暂无1.室性期前收缩今冯超主刀医师兼主任医师查房示：诊断明确，有电生理+射频消融明确指征，告知患者及家属，患者及家属获悉后同意行射频消融术。术前血小板、凝血功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行电生理+射频消融手术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + +2024年3月25日09时46分 + +" +6352434,3,施**,男,骨科(创伤骨科病区),高尿酸血症;肩胛骨骨折;肩胛骨骨折;肩胛骨骨折;肋骨骨折;糖尿病;乙型肝炎小三阳;窦性心动过缓,2024/3/26 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，19:26 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。 + 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。胸廓挤压痛（+）。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左上肢悬吊制动，局部肿胀、压痛，左肩关节活动受限，左肘、左腕及趾端血运感觉活动可。(2024-03-23 14:50)行左肩胛骨正侧位检查提示：左侧肩胛骨骨折，累及关节盂。(2024-03-24 08:40)血常规(血液学检验)：白细胞计数 10.1×10^9/L↑，血红蛋白测定 118g/L↓；(2024-03-24 08:41)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 26mm/h↑；(2024-03-24 09:34)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 11.81%↑，糖化血红蛋白A1c 9.9%↑；(2024-03-24 10:03)生化常规(生化检验)：白蛋白 38.5g/L↓，血淀粉酶 32.5U/L↓，尿素 8.66mmol/L↑，肌酐 48μmol/L↓，尿酸 432.6μmol/L↑；(2024-03-24 10:29)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.83g/L↑，D-二聚体 1.59mg/L FEU↑；(2024-03-24 11:53)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0.08IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.03↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.38↑； + 1.左肩胛骨骨折；2.肋骨骨折；3.糖尿病；4.高尿酸血症；5.乙型肝炎小三阳；6.窦性心动过缓 + 今毛建水副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，与患者及家属充分沟通手术相关风险及注意事项，患者及家属选择“左肩胛骨骨折切开复位钢板内固定术 ”，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月25日19时28分 + + +2024年3月25日19时29分" +6352375,3,虞**,男,泌尿外科,高血压;肾结石伴有积水和感染;肾结石伴有积水和感染,2024/3/26 16:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，16:45 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-03-24 10:14)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 94.44mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.92↑；诊断：1.左肾结石伴积水和感染 2.高血压。今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，(邦达)注射用��拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + + +2024年3月24日10时18分 + + +" +6352364,4,应**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎;左肝囊肿,2024/4/5 10:39,术前主刀医师查房记录,"2024-04-05，10:39 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。1.胆囊癌伴淋巴结转移？ 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.左肝囊肿 4.肝脏转移瘤考虑今严秋亮术前主刀查房示：患者一般情况可，胆囊结石诊断明确，拟明日全麻下行“腹腔镜下胆囊切除（胆囊癌根治术准备）”，术前予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染，完善术前准备。 + + +2024年4月5日10时39分 + + +" +200805,3,吴**,女,泌尿外科,二型糖尿病;高血压;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/24 16:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，16:56 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：；(2024-03-24 08:39)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 113g/L↓，血小板体积分布宽度 11.2%↓；诊断：1.左侧输尿管结石伴有积水和感染 2.高血压 3.糖尿病 。今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，(邦达)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + + +2024年3月24日16时57分 + + +" +57561,35,赵**,男,骨科(运动与关节二病区),高血压;股骨颈骨折;脑梗死个人史;糖尿病;疼痛;下肢动脉闭塞,2024/4/2 8:17,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，08:17 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右髋部疼痛，NRS:2 + 查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右髋部及大腿有压痛，右下肢活动受限。右足趾感觉、活动、血运尚可。病理征未引出。 + 检查检验：(2024-04-02 07:02)血气分析(急)(急诊和夜间病房检验)：校正氧分压 72.8mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 251mmHg↓；(2024-04-02 07:47)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 23.1mg/L↑，钾(急) 3.05mmol/L↓；(2024-04-02 07:59)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.25mg/L FEU↑； + 当前诊断：1.右股骨颈骨折 2.双下肢动脉硬化闭塞症 3.高血压 4.糖尿病 5.脑梗死个人史 + 今傅俊伟主任医师查房示：患者右股骨颈骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年4月2日08时18分 + +" +199488,190,虞**,男,心血管内科,2型糖尿病;2型糖尿病伴神经系统并发症;2型糖尿病性视网膜病变;胆囊息肉;肺结节;高血压病3级（极高危）;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病3期;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;脑动脉狭窄;脑动脉硬化;脑梗死个人史;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾囊肿;室性期前收缩;糖尿病性肾病;心房颤动和扑动;心功能Ⅱ级;心功能不全;心源性晕厥;心脏瓣膜病;晕厥;脂肪瘤;直肠息肉;中度贫血;肿瘤标记物升高;主动脉硬化,2024/3/28 13:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，13:49 术前主刀医师查房记录 + 颈椎、双肩及右下肢感疼痛。查体：查体：神志清，精神一般，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左眼乌青。皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌力肌张力正常，巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-28)凝血功能常规：凝血酶原时间 25s↑，国际标准化比值 2.3↑，活化部分凝血活酶时间 43.9s↑，纤维蛋白原 4.15g/L↑；(2024-03-27)行右膝关节CT平扫检查提示：右膝胫骨外侧平台凹陷，右膝关节积液，必要时MRI检查。右侧膝关节退行性改变。目前诊断：1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病3期 2.心脏瓣膜置换术后，心功能不全 心功能II级 3.晕厥：R-R长间歇首先考虑 4.心房颤动 心房扑动 室性期前收缩 5.高血压病3级（很高危） 6.2型糖尿病 糖尿病伴视网膜病变（激光术后） 糖尿病伴神经系统并发症 糖尿病伴血管并发症 7.脑梗死个人史 8.中度贫血 9.血肿瘤标记物升高 10.颈动脉斑块形成 11.胆囊息肉 12.脑动脉硬化 脑动脉重度狭窄 颈动脉突出 13.肺结节 14.主动脉硬化 冠状动脉硬化 15.甲状腺结节 16.肾囊肿 17.前列腺增生伴钙化灶 18.脂肪瘤 19.慢性萎缩性胃炎伴糜烂C1 十二指肠球炎 20.直肠息肉 今夏淑东主刀医师查房示：患者，男，67岁，因“口干多饮多尿19年余，半天前晕厥1次”入院。既往糖尿病、肾病、心功能不全、心脏瓣膜病。入院完善颅脑MRI示：脑干、两侧侧脑室旁、半卵圆中心及额顶叶缺血性改变，两侧小脑半球、左侧侧脑室旁、右侧基底节区软化灶形成，脑萎缩。24小时动态心电图示：窦性心律，心率：45～81次/分（平均：61次/分）；≥2.0s长R-R间歇共4次，最长2.6s，发生于03-26 03:44:31。患者入院后头晕晕厥、胸闷胸痛未发作，不排除晕厥时R-R间歇>3s可能，患者晕厥目前首先考虑R-R长间歇，与患者家属充分沟通及告知后，患者及家属同意行无导线起搏器植入术。患者二尖瓣及主动脉瓣置换术后，建议INR控制在1.8-2.5，长期口服华法林2片qd，入院监测INR偏高，暂停用华法林，今复查INR2.3，加用华法林1片qd，续观患者凝血功能。患者右膝关节疼痛，已完善右膝关节正侧位片及CT，骨科会诊建议暂止痛对症治疗。现完善术前血小板、未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行无导线起搏器植入术，术后注意关注患者血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月28日14时05分 + + +" +772190,7,吴**,男,心血管内科,二尖瓣关闭不全;房性期前收缩[房性早搏];房性心动过速;冠状动脉粥样硬化;扩张型心肌病;前列腺钙化灶;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;心功能不全;胸腔积液;肿瘤标记物升高,2024/4/1 16:20,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:20 冯超术前主刀兼主任医师查房记录 +主诉：稍感胸闷气急。查体：入量1600ml，出量1000ml。神清，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音尚可，二尖瓣膜听诊区可闻及收缩期杂音，心界扩大，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查：暂无更新。诊断：1.心功能不全 2.二尖瓣关闭不全 3.房性期前收缩 房性心动过速 4.胸腔积液。今冯超术前主刀兼主任医师查房记录查房示：患者现无急性胸闷气促，昨出入量正600ml，需关注。今予调整用药方案，调整恩格列净为达格列净改善心功能治疗。家属商量后要求行冠脉造影及射频消融术，拒绝外科手术治疗，今予完善动脉造影、射频消融手术。 + +2024年4月1日10时22分 + +" +1706481,5,段**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;臀位;右侧输卵管系膜囊肿;孕39周;孕5次;瘢痕子宫,2024/3/24 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-23，21:30 张权主治兼术前主刀医师查房记录 + 下腹胀痛。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，可及不规则宫缩，检查：无； 目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，足先露，孕39周，孕5次，产2次；今张权主治兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，既往剖宫产手术史，现可及不规则宫缩，胎儿已足月，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求今日急诊剖宫产终止妊娠。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩���况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静脉滴注一次预防感染治疗。 + +2024年3月23日21时31分 + +2024年3月23日21时35分" +1666650,15,王*,女,泌尿外科,肾动静脉瘘;血尿,2024/3/26 14:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，14:26 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。外生殖器未见异常。 (2024-03-25 09:54)行肾动脉CTA检查提示：双肾动脉CTA未见明显异常。附见：胆囊结石，右肝囊肿。右肾细小结石，右侧肾盂及所示输尿管上段轻度积水。建议腹部CT随诊。 胃窦壁水肿。目前诊断：1.血尿待查今宗一主刀医师查房示：患者无明显不适，仍有血尿，拟明日行肾动脉造影术，续观。 + + +2024年3月26日14时26分 + + +2024年3月26日14时54分" +293101,15,刘**,女,泌尿外科,肠息肉;肾积水;肾积水伴有感染;输尿管恶性肿瘤;输尿管狭窄;输尿管肿物,2024/4/6 22:42,术前主刀医师查房记录,"2024-04-04，08:36 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：无。诊断：1.右侧输尿管高级别尿路上皮癌 TxN0M0 2.右肾积水和感染 3.右侧输尿管狭窄 4.肠息肉。今白俊超主刀医生查房示：患者病理提示输尿管癌，诊断明确，术前检查未见明显禁忌，拟明日行手术治疗，续观。 + + +2024-04-04，08:36 + + +" +1712701,6,蒋**,男,骨科(脊柱外科病区),大脑中动脉狭窄;高血压;混合型颈椎病;混合型颈椎病;颈椎后纵韧带骨化;颈椎椎管狭窄;脑挫伤;脑梗死个人史;下肢静脉肌间血栓形成;硬膜下积液;硬脑膜下积液,2024/3/25 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，09:05 术前主刀医师查房记录 + 四肢麻木。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，无明显棘突旁压痛，无叩击痛，左颈部压痛，四肢麻木感明显，臂丛牵拉试验及压头试验阳性，双手hoffman试验阳性，右上肢肌力IV级，左上肢肌力III级，下肢肌力V级。双下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-），两侧髌腱反射亢进。生理反射存在，其余病理反射未引出。暂无 +目前诊断：1.混合型颈椎病（C4/5） 2.颈椎管狭窄（C3/4/5/6） 3.高血压 4.脑梗死个人史；5、脑挫伤；6、硬膜下积液；7、大脑中动脉狭窄；8、硬脑膜下积液。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，患者存在多节段狭窄，C4/5节段压迫最为明显，C4、5椎体后方韧带骨化明显，考虑患者高龄、一般情况较差，本次手术暂先行颈前路C4/5节段减压，尽可能去除骨化韧带，缓解患者症状，如术后症状缓解不理想，可再行后路单开门减压手术，向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“前入路颈椎间盘切除术+椎体间植骨融合+钢板内固定”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤、瘫痪，术中术后脑梗等风险；完善疑难病例讨论、重大疑难审批；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月25日09时06分 + + +" +1485158,10,方**,男,骨科(脊柱外科病区),腹股沟疝术后;骨质疏松;阑尾术后;腰椎骨折;腰椎骨折L4;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/3/25 10:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，07:50 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰背部疼痛、活动受限。 +查体及辅助检查：呼吸：19次，脉搏：79次，体温_耳表：36.7℃，���压high：137mmHg，血压Low：77mmHg，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，胸腰椎交界处后凸畸形；L4水平棘突压痛（+），叩击痛（+），腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-03-24 14:21)行腰椎CT平扫检查提示：L4椎体下终板压缩性骨折。T12、L2椎体陈旧性骨折。腰椎序列不稳，胸腰椎交界处后凸。L4/5水平黄韧带增厚，局部椎管狭窄。附见：右侧胸腔少量积液。 +目前诊断：1、腰椎骨折L4 2、骨质疏松 3、腰椎管狭窄4、腰椎间盘突出 5、腹股沟疝术后 6、阑尾术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“扭伤致腰背部疼痛、活动受限15天”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“腰椎压缩性骨折（L4）”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024年3月25日08时00分 + +" +155227,27,王**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;高血压;慢性支气管炎伴肺气肿;双肾结石;双肾囊肿;乙肝,2024/3/25 15:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，15:25 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-03-24 12:14)行上腹部CT增强检查提示：胆囊结石。两肾囊肿。两肾结石。附见：双侧乳腺钙化灶。诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、慢性支气管炎 3、高血压。 + 今方河清主刀医师术前查房示：患者入院后及时完善相关检查，结合病情及相关辅助检查，明确手术指征，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备、排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟于今日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +方河清 +2024年3月24日15时26分 + + +" +826014,30,李*,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫肌瘤;妊娠期糖尿病;试管婴儿;右侧输卵管系膜囊肿;孕37+周;孕3次;重度子痫前期;重度子痫前期,2024/3/26 12:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，07:00 术前主刀医师查房记录 + 孕妇无不适。生命体征平稳，血压134/70mmol/l，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常.胎心监护反应型，未见明显宫缩。目前诊断：重度子痫前期，妊娠期糖尿病，试管婴儿，妊娠合并子宫肌瘤，妊娠合并肥胖，孕3次，产0次，孕37+周。今赵红花主任医师查房示：孕妇今孕37+2周，目前诊断为重度子痫前期，继续等待可能出现血压控制不佳，进展为子痫发作等风���，拟今日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：重度子痫前期。手术必要性：重度子痫前期，胎儿已足月，孕妇及家属要求今日剖宫产；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年3月26日07时20分 + + +2024年3月26日07时21分" +713913,8,袁**,女,普外科,肛裂;混合痔;混合痔,2024/3/24 14:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，14:20 术前主刀医师查房记录 + 无不适神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肛周皮赘，后位粘膜压痛 质硬 内痔区粘膜隆起，指检未及质硬肿物，退指无染血。暂无更新；1.混合痔 2.脂肪肝 3.肺结节今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，混合痔诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行痔切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月24日14时21分 + + +" +1774853,5,杜**,男,普外科,肺结节;腹股沟直疝;高血压;双侧腹股沟疝,2024/3/24 16:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，16:47 术前主刀医师查房记录 + 无不适；神清，精神可，对答切题。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，站立位右侧腹股沟区可扪及一半球形肿块，质软，边界清，按压及平卧位肿块可还纳，嘱咳嗽可及冲击感，左侧未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-17 10:46)行盆腔CT平扫检查提示：两侧腹股沟疝。1、双侧腹股沟疝 2.高血压 3.阑尾术后 今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，腹股沟疝诊断明确，患者有强烈手术意愿，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下双侧腹股沟疝无张力修补术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月24日16时48分 + + +" +1774862,4,袁**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压病;颈椎病;颈椎病（C6/7）;颈椎后纵韧带骨化症;颈椎椎管狭窄;脑梗个人史,2024/4/5 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，17:25 术前主刀医师查房记录 + 患者诉颈肩部及上肢痛较阻滞术前明显缓解。查体同前。检查无更新。1.颈椎病（C6/7） 2.颈椎椎管狭窄 3.高血压病 4.脑梗个人史 5.颈椎后纵韧带骨化症，今胡庆丰主任医师查房示：C6/7阻滞后症状明显缓解，进一步明确诊断，可行微创手术治疗，手术的目的是解除神经压迫，为神经功能恢复创造条件，向患者及家属交代病情及治疗方案，手术风险详见手术知情同意书，完善术前准备，明日手术治疗。 + + +2024年3月28日17时27分 + + +2024年3月28日17时30分" +1774862,4,袁**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压病;颈椎病;颈椎病（C6/7）;颈椎后纵韧带骨化症;颈椎椎管狭窄;脑梗个人史,2024/3/27 10:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，10:00 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：颈肩部疼痛伴右上肢疼痛，NRS：3 + 查体：神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，颈部压痛，C3-7椎旁压痛明显，颈椎前屈60度，后仰60度，右上肢三角肌肌力较左侧弱，双下肢肌力5级，四肢肌张力正常，右肩及右前臂尺侧痛触觉减退；双手Hoffmann征阴性，右侧椎间孔挤压试验阳性，右臂丛牵拉试验阳性，双上肢桡骨膜反射阴性，双肘肱二头肌反射阴性，双膝髌腱反射正常，双下肢踝阵挛阴性，双下肢Babinski征阴性，双侧足背动脉可及。 + 辅助检查：(2024-03-27 08:43)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：三尖瓣轻度反流。(2024-03-26 11:31)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶舌段磨玻璃结节，建议复查。两肺散在纤维增殖灶。气管��栓。附见：双侧腋窝小淋巴结影。肝脏低密度灶。右肾体积减小。左肾低密度灶。 + 目前诊断：1.颈椎病 2.颈椎椎管狭窄 3.高血压病 4.脑梗个人史 5.颈椎后纵韧带骨化症 + 今胡庆丰主刀医师查房示：根据患者病史、查体及辅助检查，诊断为：1.颈椎病 2.颈椎椎管狭窄 3.高血压病 4.脑梗个人史 5.颈椎后纵韧带骨化症患者腰椎间盘突出，椎管狭窄，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟今日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 目前治疗方案有两种：第一种为先行C6/7硬膜外阻滞，进一步明确责任节段后再行手术治疗；第二种为处理C6/7节段，行内镜下突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+神经根松解术，优点是减压较为彻底，缺点是手术创伤相对较大，手术时间相对较长，费用相对较高。与患者家属沟通后决定先行硬膜外阻滞。 + + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年3月28日10时02分 + + +2024年3月28日10时23分" +26716,28,王**,女,骨科(脊柱外科病区),剖宫产术后;神经根型颈椎病;神经根型颈椎病,2024/3/25 10:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，07:50 术前主刀医师查房记录 +主诉：颈肩痛伴左上肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：69次，体温_耳表：36.8℃，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，C56、C67左侧椎旁压痛明显，颈椎前屈40度，后仰40度，左上肢三角肌、肱三头肌肌力较右侧弱，双下肢肌力5级，四肢肌张力正常；双手Hoffmann征（-），左侧椎间孔挤压试验（+），左臂丛牵拉试验（+），左上肢肱桡肌反射减退，双膝髌腱反射正常，双下肢踝阵挛（-），双下肢Babinski征（-），双侧足背动脉可及。其余病理征未引出。(2024-03-06 09:57)行颈椎MR平扫检查提示：颈椎骨质增生。颈椎间盘变性，C3/4、C4/5椎间盘突出（中央型），C5/6椎间盘突出（左后型），C6/7椎间盘膨突（左后型）。(2024-03-24 09:15)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎退行性变，局部椎管狭窄。枢椎齿突与寰椎侧块左右距离不等，请结合临床。项韧带钙化。 +目前诊断：1.神经根型颈椎病 2.剖宫产术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示颈椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路颈椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月25日08时02分 + +" +963254,54,秦**,男,普外科,肺结节;肝恶性肿瘤;肝硬化;慢性乙型病毒性肝炎;脾切除术后;脾切除术后;气管憩室,2024/4/3 16:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，09:22 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-02-04 10:06)行全腹部CT增强检查提示：肝脏多发囊肿。脾脏脉管瘤考虑，请结合临床随诊。右肾萎缩，右肾小结石，右肾囊肿。子宫未见显示。附见：T12/L1椎间盘后缘钙化并椎管狭窄。L5右侧横突肥大与骶骨形成假关节。骨盆偏斜，双侧骶髂关节退行性改变。1、肝恶性肿瘤 2、慢性乙型病毒性肝炎 3、肝硬化 4、脾切除术后 5、肺结节 6、气管憩室今李宁术前主刀医师查房示：患者一般情况可，诊断明确，拟今日行“经皮肺病损射频消融术”，完善术前准备。 + + +2024年3月28日09时23分 + + +" +963254,54,秦**,男,普外科,肺结节;肝恶性肿瘤;肝硬化;慢性乙���病毒性肝炎;脾切除术后;脾切除术后;气管憩室,2024/3/26 10:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，12:03 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腹痛。神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出(2024-03-24 08:26)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-24 11:41)行上腹部CT增强检查提示：肝右叶治疗后改变，建议行MRI增强检查。原2023-7-22肝脏门脉早期散在强化影本次未见显示。肝硬化，脾脏切除术后改变。食管下段及胃周多发静脉曲张。胆囊壁毛糙伴腔内密度欠均匀，胆囊颈部结石考虑，请结合临床。胰头上方可疑结节影，较前相仿，建议结合MR检查。肝门部、腹膜后多发小淋巴结影。附见：原右肾低强化影本次未见显示。目前诊断：1、肝恶性肿瘤 2、慢性乙型病毒性肝炎 3、肝硬化 4、脾切除术后 今宗一主刀医师查房示：患者腹痛，完善相关检查，排除禁忌予明日行“肝动脉化疗栓塞术”，术前禁食、备皮。 + + +2024年3月24日12时03分 + + +" +1770372,6,喻**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/24 15:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，15:29 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-12 15:03)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶结节（左叶多发，其中左叶中极背侧面结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类)。(2024-03-15 10:24)行薄层液基检测检查提示：（左叶甲状腺中极结节液基细胞学检查）乳头状癌（Bethesda VI类）。诊断：1.双侧甲状腺结节：左侧甲状腺乳头状癌 。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，双侧甲状腺结节明确，穿刺提示左侧甲状腺结节恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月24日15时30分 + + +2024年3月24日15时31分" +994824,5,朱**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;阑尾术后;剖宫产个人史,2024/3/24 15:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，15:59 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-19 14:32)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中右叶下极 TI-RADS 4b类，左叶中上极结节 TI-RADS 4a类，建议FNA，余结节 TI-RADS 3类）。诊断：1.双侧甲状腺结节 2.阑尾炎切除术后 3.剖宫产术后 。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，超声提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月24日15时59分 + + +2024年3月24日16时16分" +837002,18,王*,女,骨科(脊柱外科病区),颈椎间盘突出症;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴神经根病,2024/3/25 10:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，10:05 术前主刀医师查房记录 + 左侧腰腿酸痛，NRS1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，棘突压痛阴性，椎旁压痛阴性，脊柱叩击痛阴性，屈伸活动稍受限；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，左侧直腿抬高试验阴性，加强试验阳性，双下肢肌力正常，左下肢感觉减退，生理反射可引出，病理反射未引出。 暂无 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5，L5/S1） 2.颈椎间盘突出（C5/6右后型、C6/7左后型）。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间��镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月25日10时06分 + + +" +1777770,6,祝**,女,妇科,2型糖尿病;陈旧性会阴裂伤I度;高血压2级（极高危）;轻度贫血;阴道后壁膨出I度;阴道前壁膨出III度;阴道炎;子宫脱垂;子宫脱垂II度重型,2024/3/26 18:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，09:06 术前主刀医师查房记录 + 患者活动时阴道肿物脱出，伴行走不适。查体：神志清，精神可，昨日血压波动范围117-132mmHg/74-77mmHg,腹软无压痛反跳痛，无阴道流血流液，双下肢活动自如，平卧时阴道肿物可回纳。辅助检查：(2024-03-26 14:51)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率1.0%)；晨峰血压未升高(11mmHg)；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(110/71mmHg)。结合病史、查体及辅助检查，目前诊断：阴道前壁膨出III度，子宫脱垂II度重型，阴道后壁膨出I度，会阴陈旧性裂伤I度，高血压2级（极高危），2型糖尿病，阴道炎；今朱斌主任医师兼主刀医师术前查房示：结合患者病史，辅助检查，告知患者，子宫脱垂的治疗包括手术治疗及保守治疗。保守治疗适用于I、II度轻的子宫脱垂或II度脱垂因年老体弱及其他疾病不能耐受手术者。2.手术治疗，手术治疗是治疗盆腔脏器脱垂最有效的方法，尤其是POP-Q分级III、IV级伴有临床症状的患者，可有效或部分改善症状，但手术有创伤，创伤大，风险高，恢复慢。手术方式有：1）曼氏手术：宫颈部分切除术+主韧带缩短、阴、道前后壁修补术，适用于年龄较轻、宫颈较长希望保留生育功能者。2）骶韧带悬吊+阴道前后壁修补术：适用于子宫脱垂II、III度合并阴道前后壁膨出，无手术禁忌者，手术可保留或切除子宫。3）阴道闭合术：适用于III度子宫脱垂年老体弱的患者或因其他疾病不能耐受较复杂手术，并已排除生殖道恶性病变者，可将阴道部分封闭，术后失去性生活功能。针对该患者，该患者已绝经，60岁，完善术前检查暂无手术禁忌症，脱垂严重影响生活，手术意愿强烈，目前宫颈及子宫未见明显异常，患者以阴道及子宫脱垂为主，无明显宫颈延长，建议同时切除子宫，建议行经阴道子宫切除术，阴道前后壁修补术，陈旧性会阴裂伤修补术，备肠粘连松解术。告知患者相关风险并完善知情同意，目前术前化验检查未见绝对手术禁忌，拟明日手术，积极术前准备。手术II类切口，围术期予头孢呋辛1.5克 静脉滴注一次预防感染。 + +2024年3月26日09时15分 +朱斌 +2024年3月26日09时24分" +360618,9,金**,男,骨科(脊柱外科病区),腹股沟疝术后;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/25 16:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:52 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 体格检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；L45棘突压痛，无明显棘突旁压痛，叩痛阳性，屈伸活动受限，双下肢感觉活动无明显减。双下肢活动可，双侧髂腰肌力Ⅴ级，双侧股四头肌力Ⅴ级，双侧胫前肌力Ⅴ级，双侧拇背伸肌力减弱，双侧拇跖屈肌力Ⅴ级，双下肢感觉基本正常，双下肢直腿抬高试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双下肢跟腱反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：(2024-03-25 16:21)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-25 10:07)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎过伸过屈活动受限。(2024-03-25 10:06)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变。 + 目前诊断：1.腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛（L4/5 L5/S1）2.腰椎管狭窄 3.腹股沟疝术后 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术+椎管减压术+脊神经根减压术 ”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月25日16时52分 + + +2024年3月25日16时54分" +459840,6,龚**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;脊柱术后;梅毒病原携带者;输卵管绝育史,2024/3/25 8:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，18:08 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。诊断：(2024-03-23 09:10)行上腹部CT平扫检查提示：胆囊炎。左肾结石。(2024-03-19 14:21)术前八项(免疫学检验)：抗梅毒螺旋体抗体 阳性 7.49S/CO，抗梅毒螺旋体抗体(电化学) 阳性(26.8)COI； ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月24日18时18分 + + +" +1774539,5,虞**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后;下肢静脉血栓形成;腰痛;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/3/25 8:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:45 术前主刀医师查房记录 + 左侧腰腿酸痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，棘突压痛阴性，椎旁压痛阳性，脊柱叩击痛阳性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，左侧直腿抬高试验阳性（50°），加强试验阳性，左下肢肌力减退，感觉减退，生理反射可引出，病理反射未引出。2024-03-26 09:09)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。 +目前诊断： 1.腰椎间盘突出症（L3/4、4/5、5/S1） 2.腰椎管狭窄（L3/4、4/5、5/S1） 3.高血压 4.冠心病 5.甲状腺术后 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“脊神经根阻滞术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月27日10时06分 + + +" +397395,69,徐**,女,神经外科,冠状动脉粥样硬化;开放性颅内损伤;肋骨骨折;颅骨骨折;脑出血后遗症;脑积水;糖尿病;胸椎骨折;腰椎骨折;硬膜下血肿,2024/3/26 8:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:00 术前主刀医师查房记录 + 患者神志清，失语。查体：神志清，失语，双侧瞳孔等大3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，右侧上下肢肌力0级，左侧肢体肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射未引出，双侧病理征阴性。辅助检查：(2024-03-25 09:24)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.26mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.22mmol/L↓；(2024-03-25 10:20)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；血常规、术前八项未见明显异常。(2024-03-25 08:38)行颅脑CT平扫检查提示：(2024-03-25 14:51)行胸部正位检查提示：右肺渗出改变。主动脉硬化。附见：胃管置入后，管头位于左上腹。(2024-03-25 15:24)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左胸导联低电压。诊断：1.双侧额部慢性硬膜下血肿 2.脑积水分流术后 3.开放性颅脑损伤：两侧额顶叶挫裂伤伴血肿；顶骨及右侧颞骨骨折，右侧枕骨骨折 4.全身多发骨折：胸12椎体 胸7椎体 腰1椎体 胸骨，右侧肩胛骨，两侧多处肋骨 5.两肺挫伤 6.糖尿病 7.冠状动脉粥样硬化。今盖世英主刀医师查房示：患者老年女性，脑积水分流术后1月，发现双侧硬膜下血肿5天。查体失语，辅助检查外院头颅CT检查提示：右侧脑室腹腔分流术后，双侧额部硬膜下血肿。患者拟今日完善“脑血管造影 + 双侧硬脑膜动脉栓塞术”介入治疗，告知术中存在相关风险，患者及家属表示理解并同意手术，完善术前准备，术后注意关注患者头痛失语症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月26日08时20分 + + +" +397395,69,徐**,女,神经外科,冠状动脉粥样硬化;开放性颅内损伤;肋骨骨折;颅骨骨折;脑出血后遗症;脑积水;糖尿病;胸椎骨折;腰椎骨折;硬膜下血肿,2024/3/25 8:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:56 术前主刀医师查房记录 + 患者神志清，精神尚可，神志清，失语，双侧瞳孔等大3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，右侧上下肢肌力0级，左侧肢体肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射未引出，双侧病理征阴性。(2024-03-25 08:38)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变。两侧额顶叶脑出血软化灶形成。幕上脑室积水扩张，周围间质性水肿考虑，较前（2024-03-04）略减轻；脑室引流术后改变；两侧额部颅板下积液、积血，积液较前略吸收，积血较前新发。两侧顶骨、颞骨骨折。脑萎缩。附见：鼻窦炎，蝶窦为著；左侧筛窦黏膜下囊肿。两侧乳突炎。1.双侧额部慢性硬膜下血肿 2.脑积水分流术后 3.开放性颅脑损伤：两侧额顶叶挫裂伤伴血肿；顶骨及右侧颞骨骨折，右侧枕骨骨折 4.全身多发骨折：胸12椎体 胸7椎体 腰1椎体 胸骨，右侧肩胛骨，两侧多处肋骨 5.两肺挫伤 6.糖尿病 7.冠状动脉粥样硬化；今盖世英主刀医师查房示：患者昨日入院，发现双侧硬膜下血肿5天，拟明日行“脑血管造影 + 右顶部硬脑膜动脉栓塞术”，降低颅内出血风险，关注患者意识情况改变。 + + +2024年3月25日08时59分 + + +" +27490,25,韩**,男,骨科(脊柱外科病区),肺气肿;骨质疏松;青光眼;腰椎骨折;腰椎骨折;腰椎术后,2024/3/25 9:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，09:24 术前主刀医师查房记录 + 腰背疼痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；腰背部压痛明显，棘突旁压痛，叩击痛阳性，双下肢活动可，肌力V级，右下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。暂无 +目前诊断：1.腰椎骨折（L2、L4） 2.骨质疏松 3.肺气肿 4.青光眼 5.腰椎骨折术后。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“经皮椎体球囊扩张成形术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月25日09时25分 + + +" +409315,16,骆**,男,普外科,腹痛;高血压;升结肠恶性肿瘤;胃穿孔,2024/4/1 8:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，08:32 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，右下腹升结肠可及，伴右下腹轻压痛，无反跳痛，中腹部可见一长约10cm伤口。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查无新增。诊断：1、升结肠肿瘤；2、胃穿孔术后；3、高血压。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，升结肠肿瘤考虑，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + +郑毅雄 +2024年3月31日08时33分 + + +" +1451669,6,穆**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/25 12:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，07:41 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛及左足跟疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：19次，脉搏：77次，体温_耳表：36.6℃，血压high：133mmHg，血压Low：77mmHg，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，脊柱稍侧弯，腰椎活动度轻度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左足跟部痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，左下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）；双髋关节活动可，4字试验（-），双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-24 15:37)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变。L4-S1椎体许��氏结节伴终板炎；L3椎体椎角炎。腰椎间盘变性；L3/4、L4/5椎间盘突出（左后型），L5/S1椎间盘突出（中央型），伴相应椎管平面狭窄。腰背部皮下软组织肿胀。附见：T11椎体上缘许莫氏结节考虑。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L3/4、L4/5） 2.腰椎管狭窄（L3/4、L4/5）。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示腰椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月25日07时50分 + +" +724249,41,屈**,女,口腔科,高血压;根尖囊肿;上颌骨囊肿,2024/3/25 11:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，10:59 术前主刀医师查房记录 + 患者“右上前牙唇侧长包1月余”查：患者颜面部对称，张口度张口型正常，口内检查：口腔卫生一般，12，13颊侧牙龈未见明显异常。12牙冠变色，松（+）。双侧颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。其余口颌面部未见明显异常。2023-03-12本院CBCT示：12根尖区低密度阴影诊断为：1.右上颌骨囊肿 2.高血压。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月25日11时04分 + + +" +689563,31,龚**,女,产科,产1次;肠粘连;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;经急症剖宫产术的分娩;阑尾术后;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;绒毛膜羊膜炎;胎盘粘连;右卵巢子宫内膜异位囊肿;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/3/25 11:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，00:46 术前主刀医师查房记录 + 患者现宫缩规则，因自主宫缩间隔5-6分钟，持续30秒，强度中弱，予0.5%缩宫素静滴情况下出现频发减速，频繁减速至60-90次/分，停缩宫素后宫缩期间仍频发减速，考虑胎儿窘迫，阴道检查：宫口开8cm，胎方位LOA,先露+1.5cm，羊水清，会阴体未扩张，会阴体段，短期内不能经阴道分娩，产钳助产有会阴III°-IV°裂伤风险，操作困难，母婴损伤大，建议急诊剖宫产终止妊娠。今赵颖副主任医师兼主刀医师查房示：目前诊断：急性胎儿宫内窘迫，发热待查（绒毛膜羊膜炎？），临产，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并右卵巢囊肿，孕1次，产0次，孕39+周，阑尾术后。若继续观察，可能出现胎儿窘迫加重，甚至胎心消失，胎死宫内。故建议急诊剖宫产终止妊娠。积极术前准备。1.结合该孕妇病史体检及辅助检查，如血常规、血凝、血生化均未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：急性胎儿宫内窘迫；3.手术必要性：胎儿宫内窘迫，短时间内难以经阴道分娩。若继续等待，可能出现胎儿窘迫加重，甚至胎心消失，胎死宫内。4.手术目的：安全娩出新生儿。5.手术预期：安全娩出新生儿。6.术中术后注意事项及防范措施：1）产时、产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用催产素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，必要时行宫腔填塞术，甚至需行子宫切除术；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）孕产妇血液高凝状态，易形成深静脉血栓，术后需及时下床活动；4）患者妊娠合并卵巢巧克力囊肿可能，术中囊肿破裂，术后可能肠粘连、肠梗阻，嘱术后多活动。因手术有感染风险，患者产时不明原因发热，围手术期升级头孢唑西丁2.0g静滴预防感染，完善宫腔分泌物培养、尿培养等，根据病情变化及检验结果调整抗生素。 + +2024年3月25日00时48分 + + +" +1779951,4,冯**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/3/29 10:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，09:11 术前主刀医师查房记录 +主诉：左下肢疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：69次，血压high：158mmHg，血压Low：70mmHg，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左小腿前方及足背痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，左下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-28 11:31)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性改变，腰椎骨质疏松；腰椎间盘变性。L4椎体向前滑移。L3椎体楔形变，请结合临床。L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。L1/2、L2/3、L3/4相应水平黄韧带增厚。 +目前诊断：1、腰椎间盘突出 2、腰椎管狭窄 3、腰椎不稳定 4、高血压今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提腰椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月29日09时16分 + +" +745134,19,谢**,女,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎滑脱;腰椎峡部裂,2024/3/25 9:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，09:47 术前主刀医师查房记录 + 腰痛，NRS1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，椎旁压痛、叩击痛，下肢肌力及感觉正常。左下肢直腿抬高试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。(2024-03-24 10:00)行腰椎CT平扫检查提示：L4椎体两侧椎弓峡部裂；L4椎体前移（Ⅰ°）。腰椎退行性改变。附见：左肾低密度灶及稍高密度灶。 +目前诊断： 1.腰椎滑脱（L4，I°） 2.腰椎管狭窄（L4/5）；3、腰椎峡部裂（L4） +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术，后入路腰椎融合术，经皮椎弓根钉内固定术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月25日09时50分 + + +" +1749536,6,李**,男,骨科(创伤骨科病区),跟腱断裂;跟腱断裂,2024/3/25 17:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，17:24 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者左足跟疼痛，NRS：1 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。左下肢支具固定状态，左足趾活动、感觉、血运尚可。 + 检查检验：(2024-03-24 19:27)行左踝MR平扫检查提示：左侧跟腱断裂，周围软组织明显肿胀。(2024-03-24 16:25)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶磨玻璃结节。 + 当前诊断：1.左侧跟腱断裂 2.左下肺结节 + 今毛建水副主任医师查房示：患者左侧跟腱断裂，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极��术前准备。 + +2024年3月24日17时27分 + +2024年3月24日19时44分" +1777731,3,周**,女,产科,产2次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;孕2次;孕37+周;瘢痕子宫,2024/3/30 14:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，14:45 术前主刀医师查房记录 + 自觉胎动如常。查体：生命体征平稳，未及宫缩，胎心胎动正常，二便无殊。辅助检查：暂无今赵红花主任医师兼主刀医师查房示：目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，孕2次，产1次，孕37周 。患者孕足月，超声反复提示子宫下段肌层瘢痕菲薄，继续待产如宫缩发动，有一定子宫破裂风险，病情告知患者，患者要求择期剖宫产终止妊娠，故排除手术禁忌症，拟明日行子宫下段剖宫产术，完善术前准备。 + +2024年3月31日14时46分 + +2024年3月31日14时49分" +383390,57,楼**,女,心血管内科,Ⅰ度房室传导阻滞;胆管扩张;高血压病1级（极高危）;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;胸痛;腰椎骨折;腰椎术后;腰椎压缩性骨折;肿瘤标记物升高,2024/3/26 8:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:41 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 偶有胸闷胸痛神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性(2024-03-26 08:42)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝 肝内钙化灶；胆囊术后。1.胸痛待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压1级 中危 3.L2椎体压缩骨折 4.骨质疏松 5.腰椎术后 6.Ⅰ度房室传导阻滞 7.胆管扩张今李亮主刀医师兼主任医师查房示：患者老年女性，既往胸闷胸痛3年余，为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月26日09时42分 + + +2024年3月26日10时00分" +1472893,8,江**,女,口腔科,表皮样囊肿;鼓膜穿孔;下颌肿物,2024/3/25 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，10:34 术前主刀医师查房记录 + 口底正中肿物3年余患者面部左右对称，上中下三等分，嘱患者张口，张口度张口型正常，下颌正中可触及面团样肿物，大小约蛋黄样，无明显压痛，质韧，皮下脂肪厚度中等。颌下及颈部未触及明显肿大淋巴结。2024-02-27双侧颌下腺彩超：双侧颌下腺大小正常，包膜光整，腺体回声均匀，未见明显占位性改变。CDFI检查血流未见明显异常。附见：舌下腺见一大小约3.27*2.46cm低弱回声，内见细密光点回声，未见明显血流信号。2024-02-28 下颌骨CT平扫+三维重建：舌下腺可见团块状低密度影，大小约32×28mm，边界清晰。下颌骨骨皮质连续，骨小梁清晰，未见明显透亮线，未见明显骨质增生及骨质破坏；两侧颞颌关节在位，关节间隙未见狭窄。口底肿物今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月25日10时35分 + + +" +1777084,6,刘**,男,普外科,腹水;直肠占位性病变;直肠肿瘤,2024/3/27 9:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:28 术前主刀医师查房记录 + 少量血便神清，精神可，无贫血貌，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。直肠指检进1指，可触及质硬肿物，活动度差，呈隆起溃疡型，不能触及上边界，退指可见血染指套 (2024-03-26 16:17)行全腹部CT增强检查提示：直肠及乙状结肠肠壁增厚，提示肿瘤；骶前肿大淋巴结可能，建议必要时MRI增强扫描。腹盆腔积液。1.直肠癌 2.腹水今吴劲进术前主刀查房示：患者腹部CT增强见肿瘤较大，且腹盆积水明显，有新辅助化疗指征，各项检查未见明显禁忌，拟于今日行“输液港置入术”，今日完善术前准备。 + + +2024年3月27日09时32分 + + +2024年3月27日09时34分" +1778940,3,程**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并右侧卵巢囊性成熟性畸胎瘤;妊娠合并子宫瘢痕;孕38+周;孕38+周;孕4次,2024/3/25 16:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，15:15 陈绣瑛副主任兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，检查：无。 目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并右卵巢囊肿，妊娠合并肥胖，孕4次，产2次，孕38+周 。陈绣瑛副主任兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助；5）卵巢囊肿性质不明，有术后短期内再次手术可能。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静脉滴注一次预防感染治疗。 + +2024年3月24日15时16分 + +2024年3月24日15时20分" +1775441,11,田**,女,普外科,胆囊息肉;甲亢;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;乳腺增生,2024/3/25 8:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:53 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。目前诊断：1、右侧甲状腺结节 2、乳腺增生 3、胆囊息肉。今吴成军术前主刀医师查房示：患者右侧甲状腺结节诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年3月25日08时53分 + + +" +1746685,33,陈**,女,肾病科,高血压3级，很高危组;甲状腺结节;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析,2024/3/26 8:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:16 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双侧肺呼吸音可，双肺未闻及湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无新增1.慢性肾病 慢性肾脏病5期 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 2.高血压 3.人工流产术后 4.甲状腺结节今杨毅主任医师查房示：患者青年女性，长期透析治疗中，内瘘成熟启用中，现为拔除颈部半永久透析导管入院。拟造影下拔管，警惕中心静脉狭窄，告知如存在中心静脉狭窄需球囊扩张，患者知情理解，要求手术，今日手术。 + + +2024年3月26日08时18分 + + +" +1138764,5,施**,女,骨科(创伤骨科病区),外伤;桡骨远端骨折;胫骨平台骨折;胫骨平台骨折,2024/4/9 16:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，10:00 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患处疼痛，NRS:2 + 查体：精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音3次/分，右腕关节固定在位，压痛阳性，活动受限，双侧髋部未见明显肿胀，局部触痛，左下肢支具固定在位，活动受限，四肢浅感觉无明显减退，血运搏动尚可。余未见明显异常。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.��侧桡骨远端骨折 2.左胫骨平台后部骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年女性，外伤入院，患者左胫骨平台后部骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月28日10时03分 + +" +1752835,6,李**,女,口腔科,下颌骨囊肿;阻生牙;阻生牙,2024/3/25 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，10:24 术前主刀医师查房记录 + 患者“右下智齿4月余”查：患者颜面部正常，左右对称，上中下三等分。嘱患者张口，张口度张口型正常，口腔卫生一般，舌体运动自如。48口内未见，48颊侧粘膜隆起，质地较韧，界限清晰，扪诊无不适。颌下及颈部未及明显淋巴结肿大，其余口腔颌面部未见明显异常。2024-03-11CBCT示：48区低密度阴影。2024-03-11 下颌骨CT平扫+三维重建：下颌骨右侧牙槽骨磨牙区可见横阻生牙，牙冠显示不清，周围可见低密度影，内见斑点状致密影，周围与邻近神经走行区分界不清，邻近牙槽骨外侧缘局部骨质缺损。余下颌骨骨皮质连续，骨小梁清晰，未见明显透亮线，未见明显骨质增生及骨质破坏；两侧颞颌关节在位，关节间隙未见狭窄，周围软组织未见明显肿胀。诊断为：1.右下颌骨囊肿2.右下阻生牙。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月25日10时36分 + + +" +265247,15,陈**,男,心血管内科,白内障;大泡性肺气肿;胆囊息肉;肺结节;高血压病2级（极高危）;结肠占位性病变;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺钙化灶;前列腺增生;消化道出血;心房颤动;心房血栓;胸痛;直肠息肉,2024/3/26 11:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:10 李亮术前主刀医师兼副主任查房记录 + 患者无不适查体：神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-03-25 11:23)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺素 61.09nmol/L↓，游离甲状腺素 11.39pmol/L，促甲状腺素 1.13mIU/L；(2024-03-26 08:12)粪便隐血试验(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 3+；凝血功能全套、肿瘤标志物无殊。(2024-03-25 08:44)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶肺大泡、局部支气管扩张可能；两肺少许纤维增殖灶；右肺下叶脊柱旁及左肺下叶主动脉旁慢性炎症考虑。左肺上叶小磨玻璃结节，建议随诊。心脏轻度增大。附见：主动脉钙化。肝脏钙化灶。(2024-03-26 08:47)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝多发钙化灶；脂肪肝；胆囊小息肉诊断：1. 胸痛待查：冠心病？房颤？心脏神经官能症？ 2.持续性房颤 左心耳血栓形成 3.右肺上叶肺大泡 支气管扩张 肺结节 4.胆囊息肉 5.高血压病2级(高危) 6.脂肪肝今李亮术前主刀医师兼副主任查房示：患者老年男性，既往高血压，确诊房颤10年余，发现左心耳血栓2年，长期口服抗凝治疗，此次新发胸痛，存在冠脉造影指征，入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年3月26日08时28分 + + +2024年3月26日09时19分" +1780010,3,童**,女,妇科,双侧输卵管绝育术后;异常子宫出血;异常子宫出血;重度贫血;子宫黏膜下平滑肌瘤（I型）;左附件包块;瘢痕子宫,2024/3/26 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，09:10 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无诉不适。生命体征平稳，腹软，无压痛，无反跳痛，少许阴道流血，护垫量。辅助检查：(2024-03-25)超声提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约1.00cm，内膜回声不均，宫壁回声增粗。左卵巢内见4.06*1.77*3.62cm囊性块，界清。右卵巢正常大，回声无殊。目前诊断：异常子宫出血，中度贫血，宫颈粘连？，左附件包块，瘢痕子宫，双侧输���管绝育术后。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者因“异常子宫出血”入院，现阴道流血不多，昨日复查B超提示双层内膜厚约1.00cm，内膜回声不均。围绝经期女性出现异常子宫出血，继发中度贫血，今超声提示宫腔异常回声，性质不明，若期待治疗，可能无法排除内膜病变，异常子宫出血加重，贫血进一步加重、感染可能，故建议手术。手术方式首选宫腔镜检查术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行处理，但宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围，嘱完善知情同意。拟今行宫腔镜检查，宫腔镜下诊断性刮宫术，备宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：围绝经期女性异常子宫出血，继发中度贫血，超声提示宫腔异常回声，性质不明；手术必要性：异常子宫出血，超声提示子宫内膜增厚，回声不均，不除外内膜恶性病变可能。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：改善症状，明确诊断。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。因经阴道操作，手术有感染风险，继续予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗。患者入院后诉既往3年有不规则夜间大量咳痰（性质不明），可有鼻塞，无明显咳嗽，无胸闷。无口苦及反酸，予请呼吸科会诊，根据会诊意见予完善鼻窦CT平扫，关注结果回报。 + + +2024年3月26日09时25分 +金祖坚 +2024年3月26日09时29分" +84759,7,严**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病,2024/3/26 12:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:25 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性辅助检查：(2024-03-26)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺下叶及右肺中叶磨玻璃小结节，建议结合临床并胸外科随诊复查。两肺纤维增殖钙化灶。附见：右侧第10肋骨骨折伴骨痂形成。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.糖尿病今李齐明副主任医师查房示：患者完善相关检查，排除禁忌后，拟于今日行冠脉造影术。 + + +2024年3月26日08时29分 + + +" +1778595,4,吴**,男,骨科(创伤骨科病区),软组织疾患;神经鞘瘤;小腿结节性筋膜炎,2024/3/25 17:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，17:42 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者无不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右踝外侧可见一大小约2*2cm肿物，无压痛，质硬，边界清，不可推动。右下肢活动、感觉、血运正常。病理性反射阴性。 + 检查检验：暂无新增检查结果 + 当前诊断：1.右下肢神经鞘瘤 2.尿路感染 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右下肢神经鞘瘤，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年3月24日17时44分 + +2024年3月24日20时12分" +79537,72,傅**,男,心血管内科,白内障;肺结节;肝血管瘤;高血压病2级（高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;焦虑抑郁状态;前列腺增生;人工晶体植入术后;三尖瓣关闭不全;室性期前收缩;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心脏瓣膜病;胸腔积液,2024/3/26 14:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:00 术前主刀医师查房记录 + 未诉新发不适主诉。查体：神清，精神可，皮���巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。双上肢可见散在陈旧性瘀斑。辅检：(2024-03-26)粪便隐血试验：粪便隐血试验 2+；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.高血压 2级 高危 3. 焦虑抑郁状态 4.肺结节：恶性肿瘤考虑 5.前列腺增生。今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，反复活动后胸闷，近期再发胸闷，既往冠脉支架植入病史，有行冠脉造影术指征,术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + +2024年3月26日08时11分 + +" +1428390,6,胡*,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;剖宫产个人史,2024/3/24 16:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，16:29 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性(2024-03-22 10:44)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎。1、胆囊结石胆囊炎 2.肺结节 3.剖宫产术后 4.结扎术后 今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胆囊结石胆囊炎诊断明确，患者有强烈手术意愿切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月24日16时30分 + + +" +752092,14,王*,男,普外科,操作后胰腺炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;腹痛;肝囊肿;肾结石;肾囊肿,2024/4/1 16:19,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，16:16 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-04-01 07:18)血淀粉酶(急)(急诊和夜间病房检验)：血淀粉酶(急) 90.9U/L；(2024-04-01 08:07)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 4.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 49.4%，红细胞计数 5.07×10^12/L，血小板计数 288×10^9/L；(2024-04-01 09:43)肝功能(生化检验)：总胆红素 28.1μmol/L↑，直接胆红素 15.5μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 78U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 50U/L↑；(2024-04-01 09:43)电解质四项(生化检验)：钾 3.74mmol/L，钠 141mmol/L；(2024-04-01 09:43)肾功能(生化检验)：肌酐 94μmol/L；(2024-04-01 07:18)血淀粉酶(急)(急诊和夜间病房检验)：血淀粉酶(急) 90.9U/L。(2024-03-28 08:44)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝囊肿 肝内胆管扩张；胆囊充满型结石，胆囊炎；胰腺回声增粗欠均 胰腺炎待排。诊断：胆囊结石伴胆囊炎 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，明确手术指征，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备、排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年4月1日16时19分 + + +" +570881,14,白**,女,普外科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;肺结节;腹痛;高血压;甲状腺术后;结扎输卵管绝育;阑尾粪石;食管疾病,2024/3/27 8:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:42 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出(2024-03-26 13:53)行胸部CT平扫检查提示：食管中段占位，建议结合其他检查。右肺上叶结片影，考虑炎症，请短期抗炎治疗后复查。两肺散在纤维增殖钙化灶。附见：胆囊多发结石。 1.急性胆囊炎伴胆囊结石 2.阑尾粪石 3.输卵管结扎术后 4.高血压 5.甲状腺术后 6.食道占位 7.肺结节今严秋亮术前主刀查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜下胆囊切除术+阑尾切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年3月27日08时45分 + + +" +6352771,3,吴**,男,骨科(创伤骨科病区),跟骨骨折;跟骨骨折,2024/4/15 13:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，09:07 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足跟肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音3次/分，左下肢踝关节肿胀，压痛阳性，活动受限，四肢浅感觉无明显减退，血运搏动尚可。余未见明显异常。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左跟骨粉碎性骨折 2.高血压病 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年男性，因“摔伤致左足疼痛伴活动受限3小时余”入院，患者左跟骨粉碎性骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月31日09时10分 + +" +6352762,3,朱**,女,骨科(创伤骨科病区),外伤;下肢静脉血栓形成;髌骨骨折;髌骨骨折,2024/4/1 11:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，10:29 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左膝肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音3次/分，左下肢压痛阳性，活动受限，四肢浅感觉无明显减退，血运搏动尚可。余未见明显异常。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左髌骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年女性，因“摔伤致左膝疼痛4小时”入院，患者左髌骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月28日10时32分 + +2024年3月28日12时22分" +1455473,13,方**,女,骨科(创伤骨科病区),取除骨折内固定装置;胸椎骨折,2024/3/26 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，20:24 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。 + 神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，背部可见陈旧手术疤痕，双下肢活动可，双下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。(2024-03-25 10:37)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.81mmol/L↑；(2024-03-25 11:35)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.27↑；(2024-03-25 08:37)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-25 09:05)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 肝囊肿； 胆囊息肉； 右肾囊肿。(2024-03-25 09:15)行胸腰段脊柱CT平扫（T11-L2）检查提示：T11-L1椎体内固定术后，请结合临床。胸腰段脊柱退行性改变。 + 1.取出骨折内固定装置 2.胸椎骨折术后 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，与患者及家属充分沟通手术相关风险及注意事项，患者及家属选择“椎骨内固定取出术”，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月25日20时25分 + + +2024年3月25日20时25分" +435180,14,王**,女,妇科,前庭大腺囊肿;左侧前庭大腺脓肿,2024/3/26 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:31 张郁术前主刀医师查房记录 + 无不适。体格检查：呼吸17次/分，脉搏68次/分，体温37.3℃，血压111/64mmHg，妇科检查：外阴老年性改变，左侧小阴唇部位见一直径约3cm囊性包块，表面光滑，质中，张力较大，无明显触痛，宫颈萎缩，子宫前位，常大，活动，双附件无殊，阴道前后壁下段下移。辅助检查：暂无。目前诊断：左侧前庭大腺囊肿。今 张郁术前主刀医师查房示：患者，女，66岁，3-0-1-3。本次因“发现外阴肿物1周”入院。入院后追问病史及完善辅助检查、体格检查无补充，目前诊断同上。患者外阴肿物考虑左侧前庭大腺囊肿可能，鸡蛋大小，影响生活，故有手术指征，故拟今日行手术治疗，予行囊肿切除，手术指征：前庭大腺囊肿，影响生活，性质不明。手术必要性：前庭大腺囊肿，影响生活，性质不明，如不处理，继发感染、进一步增大可能。手术目的：切除病灶，明确诊断。手术预期：治愈疾病。术中术后可能出现的风险有：1.出血，2.感染可能，3.术后复发可能，术中注意仔细操作同时，防止污染伤口，围手术期予口服预防感染治疗。 + + +2024年3月26日08时41分 +张郁 +2024年3月26日08时51分" +6352840,4,周**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;肺气肿合并肺大泡;感染性休克;高血压;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;脑梗死个人史;凝血功能异常;贫血;重症肺炎;自发性气胸;自发性气胸,2024/3/27 8:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:18 术前主刀医师查房记录 + 患者诉胸背部疼痛不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，右侧呼吸音清，左侧呼吸音低，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。胸腔引流管固定可，引流通畅，左侧胸腔闭式引流管：0；右侧胸腔闭式引流管：0；辅助检查：(2024-03-27 00:11)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两侧气胸（右侧为著，压缩面积约80%），左侧胸腔置管，气胸较前稍减少。两侧胸壁气肿，左侧为著，较前稍进展。两肺肺气肿，多发肺大疱。两肺散在纤维增殖灶；部分结片样，炎性灶考虑，建议随诊。主动脉及冠状动脉钙化。附见：胆囊结石。左肾小结石。双肾多发低密度灶。 诊断：1.双侧自发性气胸 2.高血压 3.脑梗。今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者昨夜间翻身后突发后背部疼痛，程度较剧，伴有呼吸急促，无恶心呕吐、无呼吸困难、无咯血等不适主诉，行急诊CT检查提示两侧气胸（右侧为著，压缩面积约80%）。排除禁忌后予以床旁局麻下行右侧胸腔闭式引流术，术后患者一般情况尚可，胸背部疼痛较前稍有好转，予以特级护理、心电监护、吸氧、降压抗凝等对症支持治疗。患者CT提示双侧气胸，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + +杨泽山 +2024年3月27日08时22分 + + +" +299579,19,蒋**,男,心胸外科,2型糖尿病;肺结节;结肠恶性肿瘤;肾功能不全;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/26 15:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，15:05 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-03-25 09:15)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量轻度降低、第一秒率正常，每分钟最大通气量正常。肺弥散量中度降低。支气管扩张试验：吸入；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 0.2 %（绝对值增加 10 ml）。 提示：1、轻度限制性肺通气功能障碍；2、肺弥散功能中度降低。3、支气管舒张试验：阴性。目前诊断：1.右肺结节：肿瘤？cT1NxM0? 2.2型糖尿病 3.肾功能不全。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年3月26日15时06分 + + +" +248439,60,赵**,女,泌尿外科,膀胱肿瘤;膀胱肿瘤;肺结节;脐尿管肿物;下肢静脉血栓形成,2024/3/29 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，10:57 术前主刀医师查房记录 + 无新增不适主诉。查体无殊。(2024-03-28 10:40)行脱落细胞学检查（其他部位）检查提示：（尿液基细胞学检查）找到癌细胞。诊断：1.膀胱肿物 2.膀胱恶性肿瘤术后 3.左侧肾盂恶性肿瘤术后 4.高血压。今黄光毅主刀医师查房示：患者膀胱肿物，尿液基细胞学检查找到癌细胞，既往膀胱恶性肿瘤手术史，拟明日行腹腔镜下膀胱部分切除术，术前予以头孢呋辛抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月28日11时06分 + +" +463761,46,金**,男,泌尿外科,冠状动脉支架植入后状态;前列腺激光切除术后;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/26 9:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，09:56 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-25 10:36)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-25 11:37)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-26 09:20)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝实质回声增粗 肝内钙化灶；右肾小结石。1、输尿管结石伴积水（右侧） 2、前列腺增生（术后） 3、冠心病支架置入术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。左氧氟沙星 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月26日09时57分 + + +" +1167028,6,傅**,男,普外科,肺结节;腹股沟斜疝;高血压;甲状腺术后;阑尾术后;双侧腹股沟斜疝,2024/3/25 15:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，15:15 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性。右腹股沟区可见一大小约4*2cm的肿块，质软，无压痛，平卧后可消失，站立后肿块复现，对侧腹股沟区未见明显肿块，双侧睾丸在位。(2024-03-21 08:33)行双侧腹股沟彩超检查检查提示：提示右侧腹股沟疝（大小约3.81*1.59cm）。(2024-03-21 09:56)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-21 20:55)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶，建议复查。右肺下叶脊柱旁肺组织局灶性纤维化。气管痰液。附见：两侧部分肋骨走行欠规则。(2024-03-21 09:48)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 129g/L↓；(2024-03-21 13:07)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 7.44ng/mL↑；1.右侧腹股沟疝 2.高血压 3.阑尾术后 4.甲状腺术后 5.肺结节今严秋亮主任医师查房示：患者老年男性，因“右腹股沟区痛4年余”入院，查体右腹股沟区可见一大小约4*2cm的肿块，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜下右侧腹股沟疝无张力修补术”，病情续观。 + + +2024年3月25日15时17分 + + +2024年3月25日15时19分" +876649,55,郑**,女,产科,产1次;经急症剖宫产术的分娩;轻度贫血;试管婴儿;双胎活产;双胎妊娠（双绒双羊）;先兆早产;心功能不全;孕2次;孕35+周;早产;早产儿,2024/3/29 9:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，09:23 术前主刀医师查房记录 + 胸闷较前好转，查体：一般情况可，生命体征平稳，胎心监护示无明显宫缩，NST反应型，无恶心呕吐、阴道流液、畏寒发热等等不适。2024-03-28 14:34)行超声提示：孕母宫颈管呈“V”型开放，宽约0.50cm，深约0.63cm，闭合段长约1.13cm。(2024-03-28 14:31)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。目前诊断：妊娠合并心功能不全？,先兆早产，试管婴儿，双胎妊娠（双绒双羊），孕35周，孕2次，产0次。今赵红花主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，孕妇双胎妊娠，诉今日胸闷症状较���好转，但活动受限，告知可短期继续待产，但待产过程中有胸闷加重、心衰风险；宫缩增多、胎膜早破需急诊剖宫产可能；并告知早产儿需转新生儿科住院可能，有呼吸窘迫综合征、病理性黄疸、低血糖等早产儿并发症。患者表示知情，接受上述风险，要求今日剖宫产终止妊娠。关于分娩方式：双胎妊娠并非阴道分娩的禁忌，但孕妇经阴道分娩过程中可能出现产程停滞，出头困难，新生儿产伤，胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内风险，且存在一胎娩出后，另一胎娩出困难，仍需剖宫产终止妊娠可能。若本次剖宫产，再次妊娠需2年后，且疤痕子宫再次妊娠可能出现子宫剖宫产疤痕妊娠，胎盘植入，凶险性前置胎盘，子宫破裂等风险。相关风险告知孕妇及家属，表示知情理解，拒绝阴道试产，要求行剖宫产术。遂拟“妊娠合并心功能不全？，双胎妊娠（双绒双羊）”今日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠合并心功能不全？，双胎妊娠，孕妇及家属拒绝阴道试产，要求行剖宫产；2.手术必要性：妊娠合并心功能不全？，双胎妊娠，经阴道分娩过程中可能出现产程停滞，出头困难，新生儿产伤，胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内风险，且存在一胎娩出后，另一胎娩出困难，仍需剖宫产终止妊娠可能。孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因手术切口II类，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。禁食，积极完善术前准备，签署手术知情同意书，密切母胎监测。 + +2024年3月29日10时04分 + +2024年3月29日10时07分" +1722743,12,倪**,男,普外科,肛瘘;肛瘘;高血压;结肠息肉;胃息肉,2024/3/25 13:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，12:59 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周截石位7点钟方向可及皮下硬物，伴触痛，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。辅助检查暂无更新1.肛瘘 2.高血压 3.结肠息肉 4.胃息肉今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + +王建伟 +2024年3月25日13时00分 + + +" +1778633,4,周**,女,妇科,肠粘连;高血压;贫血;异常子宫出血;子宫内膜息肉;子宫腺肌症,2024/4/8 15:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:26 赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适；查体：生命体征平稳，心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢活动自如；暂无更新。目前诊断：子宫肌瘤变性，子宫腺肌症，子宫内膜息肉，贫血，高血压。今赵柏惠主任医师兼术前主刀医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，支持目前诊断。绝经期女性，子宫腺肌症合并子宫肌瘤变性，依据2020年《子宫腺肌病诊治中国专家共识》，首选子宫全切除术，术前检查已完善无绝对手术禁忌，患者无生育要求，同时为降低日后输卵管及卵巢相关疾病发生风险，患者要求同时行双侧输卵管切除术，拟行子宫全切术+双侧输卵管切除术。关于手术途径：1.开腹手术：创伤大，恢复慢；2.腹腔镜手术：创伤小，恢复慢，术中若子宫过大，经阴道取出困难，必要时需粉碎后取出，有造成种植、播散等风险；替代方案有：1.子宫次全切除术：残余宫颈再次长肌瘤可能，宫颈后续病变可能；2.腺肌病病灶切除术/子宫肌瘤剔除术:适用于病灶较局限、或形成腺肌瘤，患者年轻、要求保留生育功能者，但可能病灶不能完全切除，复发或残留概率高，日后症状不能缓解，或再次加重需再手术。与患者及家属充分知情同意后要求行开腹手术，拟明日��经腹全子宫切除术，双侧输卵管切除术备肿瘤分期术。现积极完善术前准备，术前阴道擦洗降低感染风险，II类切口，感染风险较高，围术期头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染。 + + +2024年3月31日10时30分 + + +2024年3月31日10时35分" +1778633,4,周**,女,妇科,肠粘连;高血压;贫血;异常子宫出血;子宫内膜息肉;子宫腺肌症,2024/3/28 16:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:51 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀，异常阴道流血等不适。生命体征平稳，一般情况无殊。(2024-03-26 11:27)行宫颈活检/宫颈管搔刮病理学检查检查提示：（1.宫颈管搔刮）粘液及破碎的宫颈管黏膜腺体呈慢性炎。（2.宫颈1点）粘膜慢性炎。（3.宫颈6点）粘膜慢性炎。（4.宫颈10点）粘膜慢性炎。(2024-03-26 21:12)行盆腔MR增强3.0T检查提示：宫腔及宫颈内占位性病变，首先考虑子宫内膜息肉样病变或增生。请结合活检病理。子宫腺肌症；宫体、宫颈交界处前壁团块状异常信号灶，首先考虑子宫肌瘤变性。现诊断：宫腔占位：子宫内膜肿瘤？，子宫腺肌症 ，贫血，高血压。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者阴道流血20余天，辅助检查提示宫腔占位，性质不明，同时宫颈活检结果无殊，建议进一步行宫腔镜检查。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行活检术。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。嘱完善知情同意。拟今行宫腔镜检查（备诊刮术）。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：宫腔内赘生物伴经期延长；手术必要性：宫腔内偏低回声，性质不明，不除外内膜恶性病变可能。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；术中注意电切割深度；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛1.5g静滴预防感染。 + +2024年3月27日08时57分 + +2024年3月27日09时05分" +1772134,4,龚**,男,耳鼻咽喉科,慢性中耳炎;中耳炎,2024/3/25 14:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，14:09 术前主刀医师查房记录 + 反复右耳流脓。体温：36.7 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：78次/分 血压：96/ 63mmHg 体重：63Kg 身高：164cm 专科：右鼓膜下部穿孔，鼓室内干燥。辅助检查：(2024-03-23 16:20)行颞骨CT平扫+三维重建检查提示：右侧中耳乳突慢性炎症。诊断：慢性化脓性中耳炎（右）今何建国副主任医师查房示：结合病史、查体及辅检，目前考虑上述诊断，需与中耳癌、结核性中耳乳突炎等相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，拟明日手术，嘱术前禁食水，完善谈话签字。 + + +2024年3月25日14时11分 + + +2024年3月25日14时12分" +6348845,6,俞**,女,疼痛科,高尿酸血症;盆腔痛;盆腔痛;肿瘤标记物升高,2024/3/29 8:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，08:37 徐建红主任医师 术前主刀医师查房记录 + 阴道口疼痛，排尿后后加重，发作频率较前减少。专科体检：阴道口12点方向触痛+++。辅助检查：(2024-03-28 14:07)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：检查印象：1.窦性心律，心率： 62～107次/分（平均：84次/分）。2.房性早搏共188次，占总心搏数的0.2%，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续8个心搏，成对房早2对，单发房早170次，时呈室内差异性传导。3.偶发室性早搏共50次，单发，双源。1.盆底痛 2.肿瘤标记物升高 3.高尿酸血症今徐建红主刀医师查房示：患者昨日完善24小时动态心电图检查未见传导阻滞、窦性停搏等明显异常。目前晕厥原因未明，请专科会诊指导治疗。排外手术禁忌，今日行脊神经根阻滞术。 + +2024年3月29日08时45分 + +2024年3月29日08时50分" +1762576,11,张**,男,心胸外科,肺结节;胰腺肿物;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/25 16:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:57 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-03-03 09:23)行���部CT平扫检查提示：左肺上叶部分实性结节，右肺下叶微小磨玻璃结节，请结合临床。两肺少许微、小结节，建议复查。两肺少许纤维灶。主动脉及冠脉硬化。气管、主支气管少许痰液。附见：胰腺尾部旁低密度结节，长径约30mm。肝脏多发低密度灶；右肾低密度灶。 1.肺结节 2.胰尾肿瘤切除术后今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左侧肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“ 胸腔镜下左上肺结节切除 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月25日16时58分 + + +" +652296,10,洪*,女,肾病科,慢性肾脏病5期;肾性骨病;头臂静脉狭窄[无名静脉狭窄];心功能不全;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/3/26 19:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:49 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。右上肢稍肿胀，内瘘震颤可。 辅助检查：(2024-03-26 12:54)乙肝病毒DNA检测(分子诊断和遗传)：乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml；(2024-03-26 09:53)甲状旁腺素(PTH)(内分泌类检查)：甲状旁腺素 158pg/ml↑；(2024-03-25 16:47)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 225.04mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.22↑；(2024-03-25 16:47)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 22.8pg/ml；(2024-03-25 16:33)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.91ng/ml↑；(2024-03-25 16:33)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；(2024-03-25 16:28)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 33U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 8U/L；(2024-03-25 16:28)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 5.93mmol/L，白蛋白 43g/L，球蛋白 31.9g/L，胆碱脂酶 12.53KU/L↑，脂肪酶 142.5U/L↑，尿酸 550.3μmol/L↑，C反应蛋白 0.6mg/L，钾(急) 5.24mmol/L，钠(急) 136.6mmol/L↓，氯(急) 94.8mmol/L↓，尿素(急) 28.99mmol/L↑，肌酐(急) 964μmol/L↑，血淀粉酶(急) 172U/L↑，总钙(急) 2.39mmol/L；(2024-03-25 16:26)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 <0.15mg/L FEU；(2024-03-25 16:23)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-25 15:57)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.1×10^9/L，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 256×10^9/L；(2024-03-25 15:54)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.346↓，标准碳酸氢根浓度 21.8mmol/L，全血乳酸 1.8mmol/L，钾 5mmol/L，钠 135mmol/L↓，氯 100mmol/L，离子钙 1.19mmol/L，葡萄糖 6.7mmol/L↑，标准碱剩余 -2.9；凝血功能无殊；1.中心静脉狭窄 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病今刘震杰术前主刀医师查房示：8年余前“慢性肾脏病5期”，建议行肾脏替代治疗，遂行右侧颈内静脉置长期管血透治疗，行动静脉瘘成形术”，瑞成熟后于浦江医院规律血透治疗，每周三次。既往反复多次内瘘狭窄行内瘘球囊扩张术，1月前出现右上肢肿胀，造影提示：头臂静脉闭塞未显影，现患者为行中心静脉支架置入术入院，无手术绝对禁忌，拟今日行支架置入术。患者平素血压不高，加用米多君治疗，关注血压情况，对症。 + + +2024年3月26日08时51分 + + +" +1777927,4,马*,男,普外科,腹股沟斜疝;右侧腹股沟斜疝;左侧腹股沟疝术后,2024/3/25 16:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:44 术前主刀医师查房记录 + 无特殊不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性。右腹股沟区可见一大小约5*2cm的肿块，质软，无压痛，平卧后可消失，站立后肿块复现，对侧腹股沟区未见明显肿块，双侧睾丸在位。(2024-03-21 09:39)行双侧腹��沟彩超检查检查提示：提示右侧腹股沟疝（大小约5.15*2.30cm）。1.右侧腹股沟疝；2.左侧腹股沟疝术后今严秋亮主任医师查房示：患者中年男性，因“发现右腹股沟区可复性包块3月余”入院，现患者病情稳定，排除手术禁忌后拟明日行“腹腔镜右侧腹股沟疝无张力修补术”，病情续观。 + + +2024年3月25日16时47分 + + +2024年3月25日16时49分" +1779959,3,冯**,男,普外科,帕金森病;下肢静脉曲张伴有溃疡;直肠恶性肿瘤;直肠肿瘤,2024/3/28 8:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:37 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。(2024-03-27 10:01)行震颤测定检查提示：震颤分析：放松状态下，平举诱发和负重500G后右上肢可见典型震颤峰，频率为5-6HZ，肌电爆发呈交替性。请结合临床。1.贲门腺癌 2.肺结核今术前主刀洪强副主任医师查房示：患者老年男性，因“大便次数增多2年余”来院,增强CT（2024-3-13）示直肠下段占位，考虑癌性病变，累及直肠右侧壁，侵犯浆膜层，盆腔MRI（2024-03-22）示直肠中上段前壁菜花样占位，直肠Ca,T2期考虑，突破黏膜层及肌层，未突破浆膜层，盆腔及腹股沟未见肿大淋巴结。患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下直肠根治术手术治疗，术前30分钟内预防使用抗生素氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 一次、完善术前肠道准备、术前备血、完善手术相关知情同意，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年3月28日08时37分 + + +" +6349068,6,孟**,男,骨科(创伤骨科病区),掌骨骨折;掌骨骨折,2024/3/29 8:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:54 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左手肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，心肺听诊无殊，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左手敷料覆盖完整，未见明显渗血渗液，未见明显畸形，远端血运可 + 检验检查：暂无新增 + 当前诊断：左手第2掌骨骨折 + 今蒋荣辉副主任代主治医师查房示：患者因“左手外伤4天”入院，院前检查示左手第2掌骨骨折，有手术指征，患者手术意愿强烈。已完善相关术前检查，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备 + + +2024年3月28日08时59分 + + +" +1777737,4,章**,男,骨科(运动与关节二病区),肺结节;期前收缩;完全性右束支传导阻滞;膝骨关节炎;膝骨关节炎;下肢动脉粥样硬化;血二系减少;左肾结石,2024/3/31 11:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，11:24 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左膝关节压痛（-），伸直-10°，屈曲10-100°， 浮髌试验(-)双足背动脉可及，肢端血供、感觉及活动正常。术前检查检验未见相关手术禁忌。诊断：1.双膝骨关节炎（左侧重） 2.左肺结节 3.左肾结石 4.下肢动脉粥样硬化 5.血二系减少 6.早搏 7.完全性右束支传导阻滞。今滕冲主刀医师查房示：患者69岁男性，因“左膝疼痛9年余，再发4月”收住入院。患者左膝关节疼痛明显，活动受限，影像学检查提示膝关节退变明显，关节间隙狭窄，存在手术指征，手术意愿强烈。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左膝关节单间室置换术（备全膝关节置换术）治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月31日11时25分 + + +" +1768401,6,章**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;巨大儿（已排除）;卵巢囊肿剔除术后;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;羊水偏少;孕1次;孕39+周,2024/3/27 19:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:07 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。���体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：血常规、血凝、血生化无殊。目前诊断：巨大儿？，孕1次，产0次，孕39+周，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，卵巢囊肿剔除术后。今赵红花主任医师兼主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，孕妇现胎儿估计体重巨大儿，关于分娩方式告知孕妇及家属，要求剖宫产终止妊娠，分析如下：孕妇因“巨大儿？”拟今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中仔细操作。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + + +2024年3月27日09时08分 + + +2024年3月27日09时10分" +1758552,6,赵**,女,普外科,多囊肝;多囊肝;多囊肾 肾功能不全;房室结双径路射频消融术术后;肺结节;高血压;甲状腺结节,2024/3/28 9:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，09:52 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：暂无更新。诊断：1.多囊肝 2.房室结双径路射频消融术术后 3.多囊肾 肾功能不全 4.肺结节 5.高血压2级 中危组 6.甲状腺结节 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“肝多发囊肿”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下肝囊肿开窗引流术”。 + +唐 +2024年3月26日09时52分 + + +" +6347980,6,严**,男,泌尿外科,前列腺增生;输尿管结石;输尿管支架置入术后;右肾结石,2024/3/26 14:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，14:55 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.右肾结石 2.右肾造瘘术后 3.右输尿管支架置入术后 4.前列腺增生 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月26日14时56分 + + +" +1769850,7,陈**,男,普外科,胆囊术后;下肢静脉曲张伴静脉炎;右下肢静脉曲张术后;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/3/27 12:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，12:58 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢见多发迂曲团块，小腿内侧为主，双侧足背动脉可扪及。-1.左下肢静脉曲张伴静脉炎 2.右下肢静脉曲张术后 3.胆囊术后今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月26日12时58分 + + +" +1777769,5,王**,女,骨科(脊柱外科病区),胆囊术后;高血压;高脂血症;脊髓型颈椎病;脊髓型颈椎病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎间盘突��症;椎管狭窄;髋关节置换术后,2024/3/29 10:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，09:03 术前主刀医师查房记录 +主诉：肢体麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：19次，脉搏：65次，血压high：124mmHg，血压Low：69mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，C3/4、C4/5椎旁压痛（+），颈椎前屈40度，后仰40度，双手握力稍下降，双下肢肌力5-级，四肢肌张力正常；左手Hoffmann征（+），双侧臂丛牵拉试验（-），左下肢腱反射亢进（+++），双侧Babinski征（-），双侧足背动脉可及。其余病理征未引出。(2024-03-25 15:55)行颈椎CT平扫检查提示：颈椎退行性变。C3-6椎体水平后纵韧带钙化，椎管狭窄，请结合临床。寰齿关节间隙狭窄伴骨质增生，请结合临床及其他检查。附见：甲状腺低密度影。 +目前诊断：1.脊髓型颈椎病 2.颈椎间盘突出（C3/4、C4/5） 3.颈椎管狭窄（C4-C6） 4.高血压病 5.高脂血症 6.颈动脉硬化伴斑块形成 7.胆囊术后 8.右髋关节置换术后 9.频发房性早搏 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示颈椎间盘突出，黄韧带增厚，后纵韧带明显增厚、钙化并椎管狭窄，患者病程较长，保守治疗效果欠佳，存在手术指征。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行颈椎后路单开门椎管减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月29日09时08分 + +" +1773625,6,苏**,女,心血管内科,动脉斑块形成;多形性室性心动过速;房性心动过速;肺结节;肝囊肿;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈内动脉狭窄;室性期前收缩;胸闷;直肠癌术后,2024/3/28 8:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:21 术前冯超主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。(2024-03-27 15:15)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 右侧颈内动脉起始处狭窄（狭窄率50%-69%）；3. 双肾、输尿管超声未见明显异常。(2024-03-27 17:02)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房偏大，左室腔偏小，左室腔流速增快，左室腔心尖段偶见梗阻；主动脉瓣退行性变，升主动脉增宽；心律失常。诊断： 1.频发室早 2.高血压3级 很高危 3.肺结节 4.肠癌术后 5.左肩术后 6.肝囊肿 7.甲状腺结节 8.颈动脉斑块 颈内动脉狭窄。今冯超主任医师兼主刀医师查房示：患者反复心慌胸闷，心电图提示频发室早，排除禁忌后拟今日行室早射频消融术，冠脉造影检查，余治疗同前，续观。 + + +2024年3月28日08时22分 + + +" +1758379,9,卫**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺疾患;淋巴细胞性甲状腺炎,2024/3/26 14:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，14:37 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。 +体格检查：呼吸：18次，脉搏：72次，体温_耳表：36.1℃，血压high：114mmHg，血压Low：70mmHg，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，左侧甲状腺未扪及明显结节，右侧甲状腺可扪及一枚结节，大小约1*1cm，质硬，无压痛，无黏连，活动度可，双侧颈侧区未扪及肿大淋巴结。 +辅助检查：(2024-03-24 09:19)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中右叶中极结节 TI-RADS 4b类，余结节 TI-RADS 2-3类）。 +诊断：1.双侧甲状腺结节。 +今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，右侧甲状腺结节超声形态不佳，恶心可能，患者要求手术。颈部增强CT，未见气管压迫，未见神经明显侵犯，排除相关禁忌症后向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，拟明日行“右侧甲状腺切除备根治术，左侧甲状腺部分切除备根治术”手术。 + + +2024年3月26日14时38分 + + +2024年3月26日15时00分" +1777981,4,黄*,男,普外科,肛周脓肿;肛瘘;乙肝表面抗原阳性,2024/3/26 13:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，13:38 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周红肿，触痛，未见瘘口，肛周截石位12点钟方向见包块，触诊有波动感，内痔区无肥厚，退指指套无染血。 (2024-03-24 08:11)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：胆囊壁毛糙。(2024-03-24 08:40)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发实性结节，请结合临床复查。右肺钙化灶；两肺少许纤维灶。 1.肛周脓肿 2.乙肝表面抗原阳性。今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + +王建伟 +2024年3月26日13时39分 + + +" +1774921,4,饶**,男,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/26 15:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，15:36 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，腹部无压痛反跳痛，双下肢无水肿。肛检可见混合痔脱出，质地软，无压痛，直肠腔内未及肿块，指套无染血。暂无 1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年3月26日15时37分 + + +" +6351863,3,龚**,男,心血管内科,胆囊息肉;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高尿酸血症;高血压;颈动脉硬化;脑膜瘤;前列腺增生;肾结石;室性期前收缩;室性期前收缩;心动过缓;乙肝表面抗原携带者;癫痫,2024/3/26 12:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，07:15 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1.室性期前收缩 2.高血压 3.心动过缓 频发室性早搏 房性早搏 4.脑膜瘤术后 5.乙肝表面抗原阳性 6.高尿酸血症 7.肺结节 8.颈动脉硬化 9.胆囊息肉 10.肾结石 前列腺增生 11.癫痫今冯超主任医师查房示：患者现完善相关检查，排除禁忌，一般情况可，拟于今日行射频消融术。 + + +2024年3月26日07时21分 + + +" +693533,4,骆**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎,2024/3/25 8:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，08:43 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 1.胆囊结石伴胆囊炎今严秋亮术前主刀查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜下胆囊切除术”，术前予左氧氟预防感染，今日完善术前准备。 + + +2024年3月25日08时46分 + + +" +1777423,5,贾**,男,骨科(运动与关节一病区),膝骨关节炎;膝关节半月板损伤;膝关节前十字韧带损伤;膝关节游离体;膝关节游离体,2024/3/25 16:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，09:58 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左膝关节活动疼痛，活动度10°-90°，内侧压痛+。 本院暂无 1.左膝关节游离体 2.左膝关节半月板损伤今何斌主任医师查房示：目前诊断半月板损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月24日09时59分 + + +" +957617,9,吴**,男,骨科(创伤骨科病��),掌骨骨折;掌骨骨折,2024/3/26 9:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，09:49 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右手疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，右手局部肿胀，目前支具外固定制动中。右手局部压痛，皮温升高。右手局部可及骨擦音、骨擦感，右腕活动可，右手各指感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：(2024-03-19 11:24)行右手正斜位检查提示：右手第5掌骨远端骨折。 + 当前诊断：1.右手第5掌骨远端骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年男性，因“外伤致右手疼痛1周”入院，患者右手第5掌骨远端骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月24日09时52分 + +" +478663,35,王**,女,肾病科,带状疱疹后遗症;肺部感染;肺栓塞;分泌性中耳炎;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;脑梗死个人史;青光眼术后;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心功能不全;胸椎压缩性骨折;血肿瘤标志物升高;脂肪肝;自体动静脉内瘘狭窄,2024/3/25 18:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，18:01 术前主刀医师查房记录 + 诉腹胀。查体：神志清，精神可，呼吸平稳，无口唇紫绀，巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，两肺未闻及干性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。左上肢内瘘震颤减弱。辅助检查：(2024-03-25)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正二氧化碳分压 35mmHg↓，校正氧分压 62.6mmHg↓，葡萄糖 7.4mmol/L↑，血红蛋白浓度 87g/L↓，红细胞压积 27%↓；(2024-03-25 15:46)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.侧壁T波改变。诊断：1.慢性肾炎综合征 慢性肾脏病5期 肾性贫血 肾性骨病 心功能不全 2.肺部感染 肺栓塞个人史 慢性支气管炎 3.高血压3级 很高危 4.带状疱疹性神经痛 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.肿瘤标记物升高 7.脑梗个人史 脑缺血灶 8.动脉硬化伴粥样斑块形成 9.脂肪肝 10.肾囊肿 11.分泌性中耳炎 12.双眼青光眼术后 双眼人工晶体眼 13.T2椎体术后 14.甲状腺结节。今杨毅主任医师查房示：患者，老年女性，4年前出现泡沫尿，双下肢浮肿未关注，查血肌酐57umol/L，尿蛋白±，后多次于我科住院，考虑慢性肾病，血肌酐进行性升高，2023-09-27于我院行左上肢自体动静脉内瘘成形术，术顺。半天前出现头晕胸闷，伴视物旋转，伴恶心呕吐2次，当时血压190/90mmHg，自行含服硝苯地平后无缓解，120送至我院，查(2024-03-23)血常规+SAA：中性粒细胞绝对值 6.8×10^9/L↑；颅脑CT平扫未见明显急症征象，予对症止晕治疗后血压仍高，为进一步诊治入院。目前考虑慢性肾炎综合征 慢性肾脏病5期诊断明确，无需鉴别。患者诉腹胀不适，予加用盐酸伊托必利片护胃止吐；入院后拟行血液透析治疗，发现内瘘流量不佳，排除禁忌后拟行动静脉内瘘扩张术，余治疗同前，续观。 + + +2024年3月25日18时01分 + + +" +189317,10,朱*,男,心血管内科,动脉斑块形成;房性期前收缩[房性早搏];房性心动过速;肝囊肿;高血压病2级（高危）;心房颤动和扑动;心律失常;胸痛;脂肪肝,2024/3/26 15:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，07:59 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 辅助检查：无新增目前诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？神经官能症？ 2.房性早搏 3.高血压 4.脂肪肝 5.肝囊肿 6.颈动脉斑块今冯超主任医师兼术前主刀医师查房示：患者中年男性，近期有胸闷，有冠脉造影指征，有房性早搏，有射频消融指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，并行射频消融治疗，继观。 + + +2024年3月26日08时02分 + + +" +130384,9,黄**,男,普外科,胆管支架置入术后;胆囊萎缩;胆总管残余结石;胆总管结石伴胆管炎;肺结节;肝囊肿;高血压;肾囊肿;糖尿病;脂肪肝,2024/4/1 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，08:35 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。辅助检查：暂无新增目前诊断：1.胆总管结石 胆管支架植入术后 胆囊萎缩 2.高血压病 3.糖尿病 4.肺结节 5.肿瘤标志物升高 6.脂肪肝 7.肝囊肿 8.肾囊肿。今严秋亮术前主刀医师查房示：患者一般情况可，胆总管结石诊断明确，拟明日全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石+术中胆道镜检查术”，完善术前准备。 + + +2024年3月31日08时38分 + + +" +246444,159,郭**,男,心血管内科,胆囊腺肌症;肝囊肿;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾功能不全;肾术后;肾占位性病变;下肢静脉血栓形成;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/26 13:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:10 李亮术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者无胸闷胸痛查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-26 08:13)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝 肝囊肿；胆囊腺肌症考虑。(2024-03-26 09:06)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣退行性变。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压3级 很高危 3.右肾肿瘤 右肾部分切除术后 肾功能不全 右肾结石 左肾囊肿 4.右下肢肌间静脉血栓 5.脂肪肝 肝功能异常 6.下肢动脉斑块形成 7.前列腺增生 8.肝囊肿 9.胆囊腺肌症 今李亮术前主刀医师兼副主任医师查房示：患者冠心病诊断明确，存在冠脉造影复查指征，入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年3月26日08时20分 + + +2024年3月26日09时24分" +6352364,4,应**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎;左肝囊肿,2024/3/27 8:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:34 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-02-04 10:06)行全腹部CT增强检查提示：肝脏多发囊肿。脾脏脉管瘤考虑，请结合临床随诊。右肾萎缩，右肾小结石，右肾囊肿。子宫未见显示。附见：T12/L1椎间盘后缘钙化并椎管狭窄。L5右侧横突肥大与骶骨形成假关节。骨盆偏斜，双侧骶髂关节退行性改变。1.胆囊结石伴胆囊炎；2.左肝囊肿今严秋亮术前主刀医师查房示：患者考虑诊断为胆囊结石伴胆囊炎，外院B超提示“慢性胆囊炎，胆囊多发泥沙样结石。2.胆囊壁明显增厚”，胆囊癌不能排除，拟明日行“腹腔镜下胆囊切除术+胆囊癌根治术（备）”，根据胆囊切除后冰冻病理检查结果决定是否根治。 + + +2024年3月27日08时38分 + + +" +1320592,65,杨*,女,产科,产1次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;阑尾术后;脐带绕颈1圈;妊娠合并支原体感染;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎儿宫内窘迫？;铁缺乏;孕2次;孕39+周;子宫肌瘤,2024/3/24 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-23，16:50 张权术前主刀医师查房记录 + 自述胎动明显减少。体格检查：生命体征平稳，体温正，腹软，无压痛及反跳痛，胎心145次/分辅助检查：无；目前诊断：胎儿宫内窘迫？ 妊娠合并支原体感染，铁缺乏，阑尾切除术后，孕39+周，孕2次，产0次。今张权主治兼术前医师查房示：孕妇因自觉胎动减少入院，多次复查胎心监护示反应欠佳，目前胎儿宫内窘迫不能排除，继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险，故建议积极终止妊娠，但阴道分娩过程中可能出现胎儿窘迫进一步加重，甚至胎心消失，胎死宫内���能，建议剖宫产终止妊娠。与孕妇充分沟通后拟今急诊行子宫下段剖宫产术终止妊娠。手术指征：胎儿宫内窘迫；手术禁忌症：该患者入院后完善相关检查，根据检查结果，无手术禁忌；手术必要性：胎儿宫内窘迫，继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险。手术预期：顺利娩出胎儿，争取母婴安全，治愈疾病；术中可能出现的情况及防范措施：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中仔细操作，严格止血，可按摩子宫，使用催产素等促进子宫收缩药物；2）盆腔脏器粘连不能排除，术中易损伤膀胱、肠管等脏器，术中需仔细操作，分清解剖；3）产妇术后感染，败血症等可能，故术中需严格无菌操作，围手术期使用头孢唑啉1.0g静滴预防感染，积极术前准备，完善知情同意。积极术前准备，拟急诊行剖宫产术。 + +2024年3月23日16时55分 + +2024年3月23日17时02分" +319053,23,王*,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;羊水偏少;羊水偏少;孕37+周;孕3次;子宫肌瘤,2024/3/26 8:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，07:55 术前主刀医师查房记录（赵红花主任医师） + 孕妇现自觉无明显腹胀腹痛，无阴道流血流液，自觉胎动如常，腹软不胀，无压痛反跳痛。辅检：暂无。目前诊断：羊水偏少，妊娠合并贫血，妊娠合并子宫瘢痕，孕37+周，孕3次，产1次。今赵红花主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，孕妇为瘢痕子宫，今孕37+周，胎儿已足月，瘢痕菲薄，若经阴道分娩可能出现子宫破裂，胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内可能，孕妇及家属拒绝阴道试产，要求明日剖宫产。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕。2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕且子宫下段肌层菲薄，孕妇及家属要求剖宫产；3.手术禁忌：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤。5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6.术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，肠粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况头孢唑林钠1g 术中静滴一次预防感染用，拟今急诊剖宫产。 + +2024年3月26日08时00分 + +2024年3月26日08时05分" +283570,55,金**,女,泌尿外科,2型糖尿病;高血压;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管术后;输尿管狭窄,2024/3/25 10:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，10:30 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、输尿管结石伴有积水和感染 2、双侧肾结石术后 3、输尿管成形术后 4、高血压病 5、糖尿病 6、子宫肌瘤术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月25日10时31分 + + +" +293101,15,刘**,女,泌尿外科,肠息肉;肾积水;肾积水伴有感染;输尿管恶性肿瘤;输尿管狭窄;输尿管肿物,2024/3/29 10:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，10:56 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：无更新诊断：1.右肾积水和感染 2.右侧输尿管狭窄。今白俊超主刀医生查房示：患者目前血糖血压控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 每日二次带术中抗炎抗感染���续观。 + +白 +2024年3月28日10时57分 + + +" +401100,76,傅**,男,普外科,冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架置入术后;混合痔;混合痔,2024/3/26 8:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:42 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周一枚混合痔，约1.5cm，指诊未及明显肿块，内痔区肥厚，退指指套无染血。辅助检查暂无更新。诊断：1.混合痔 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后。今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，继续完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗。 + +王建伟 +2024年3月26日08时43分 + + +" +383412,29,陈**,男,泌尿外科,膀胱结石;前列腺增生;前列腺增生;肾结石,2024/3/24 17:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-24，17:45 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：无。诊断：1.前列腺增生 2.膀胱结石 3.双肾结石。今白俊超主刀医生查房示：患者因排尿不适入院，CT提示前列腺增生，术前检查未见明显禁忌，予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗感染，拟明日行手术治疗，续观。 + + +2024年3月24日17时46分 + + +" +1777755,4,徐**,女,骨科(运动与关节二病区),膝骨关节炎;膝关节痛,2024/3/25 14:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，14:48 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右膝关节疼痛 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，右膝关节内外侧间隙无明显压痛，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 (2024-03-24 09:33)行右膝关节正侧位检查提示：右膝关节退行性骨关节病。 + 目前诊断： 1.右膝关节退行性骨关节病。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月26日14时48分 + + +" +108738,15,郑**,女,骨科(脊柱外科病区),丙型肝炎病史;房室传导阻滞;输卵管结扎术后;咽喉术后;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴神经根病,2024/3/27 14:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:17 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛及左下肢疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：17次，脉搏：58次，体温_耳表：37.2℃，血压high：121mmHg，血压Low：71mmHg，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L45水平骶脊肌外侧缘压痛（+），棘突叩痛（-）；左大腿后外侧、左小腿后外侧及外踝感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-26 11:57)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变，L2、L5椎体许莫氏结节形成。L1-S1椎体终板炎。腰椎多发黄韧带增厚。腰椎间盘变性。L1/2、L2/3、L3/4、L5/S1椎间盘膨出。L4/5椎间盘膨突（中央型）。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴神经根病 2.腰椎不稳定 3.一度房室传导阻滞 4.丙型肝炎个人史 5.输卵管结扎术后 6.咽喉术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，���守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择融合手术。拟明日行“后入路腰椎融合术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月27日09时23分 + +" +1779951,4,冯**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/4/1 8:37,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，08:36 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左下肢疼痛同前 + 查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：61次，血压high：132mmHg，血压Low：64mmHg，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左小腿前方及足背痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，左下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。暂无更新。 + 目前诊断：1、腰椎间盘突出 2、腰椎管狭窄 3、腰椎不稳定 4、高血压 + 今刘伟主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提腰椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年4月1日08时41分 + + +" +434037,23,余**,男,心血管内科,胆囊息肉;肝囊肿;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺性质未定肿瘤;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺肿瘤;肾囊肿;胸痛;肿瘤标记物升高;贲门炎,2024/3/26 8:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:34 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 暂无胸痛胸闷。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，下腹部正中可见一2cm纵行疤痕，腹软，下腹部压痛，以右下腹为主，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-03-26 08:42)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝多发囊肿；肝内脂质沉积；胆囊多发小息肉。1.胸痛待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 贲门炎 3.甲状腺癌全切术后 4.前列腺癌术后 5.阑尾切除术后 6.肝囊肿 7.胆囊息肉 8.肾囊肿 9.高脂血症今李亮主刀医师兼主任医师查房示：患者老年男性，亚急性起病，为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月26日09时35分 + + +2024年3月26日10时23分" +862038,21,蒋**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;骨质疏松;贫血;外伤;下肢静脉血栓形成;血小板减少;腰椎压缩性骨折,2024/3/25 16:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:23 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰部疼痛，NRS：3。 + 体格检查：NRS评分3分，神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；胸椎生理曲度后凸；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；腰背部（L1）压痛，叩击痛，活动受��；双侧大腿长、短收肌肌力4级，双侧跖屈肌力4级，[趾背伸肌力4级；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-03-25 16:25)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴多发钙化 主动脉瓣收缩期流速增快； 左室临界大 左房增大 室间隔基底部局部增厚； 二尖瓣返流（轻度+）； 主动脉瓣、三尖瓣轻度返流 肺动脉收缩压增高（RVSP:45mmHg）；2.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；附见：左下肢浅静脉内血栓形成；3.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成； 左侧颈外动脉起始处狭窄； 双侧颈静脉超声未见明显异常；附见：右侧锁骨下动脉起始处狭窄。 + 目前诊断： 1.腰椎压缩性骨折（L1）骨质疏松 2.高血压病 3.贫血 4.血小板减少症 5.左下肢浅静脉内血栓形成 + 今胡庆丰主刀医师查房示：患者目前主诊断腰椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前，术前常规予头孢唑林1g静滴预防感染。另患者长期贫血，今晨血化验报危急值，今予申请输注红细胞及血浆纠正贫血及凝血功能异常；下肢浅静脉血栓形成，予低分子肝素抗凝治疗，监测血管彩超及D二聚体指标，密观病情变化。 + +2024年3月25日16时27分 + + +2024年3月25日16时35分" +526058,25,朱**,女,普外科,高血糖;高血压;甲状腺结节;甲状腺结节,2024/3/26 15:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，15:22 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-16 10:44)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺多发结节（其中左叶中下极结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类）。(2024-03-26 09:40)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.97mmol/L↑，甘油三酯 2.35mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.03mmol/L↓；诊断：1.双侧甲状腺结节 2.高血压 3.糖尿病 4.结扎术后。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，双侧甲状腺结节明确，超声提示恶性可能性大，患者要求手术治疗，彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前未见相关禁忌症，拟明日行手术，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张。 + + +2024年3月26日15时24分 + + +2024年3月26日15时29分" +299579,19,蒋**,男,心胸外科,2型糖尿病;肺结节;结肠恶性肿瘤;肾功能不全;右肺上叶恶性肿瘤,2024/4/1 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，08:28 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。无新增检查检验。诊断为：1.右肺结节：肿���？cT1NxM0? 2.2型糖尿病 3.肾功能不全 4.结肠肿物。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺弥散功能中度降低。，嘱积极完善术前准备，拟于明日穿刺定位后手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年3月31日08时29分 + + +" +1266810,21,郑**,男,泌尿外科,高血压;肾积水伴结石性肾盂肾炎;肾结石,2024/3/27 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，10:09 术前主刀医师查房记录 + 肾结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、双肾多发结石 2、肾结石术后（右侧） 3、高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次 术中抗感染。 + + +2024年3月27日10时11分 + + +" +597753,15,朱**,男,普外科,单侧腹股沟疝;高血压;阑尾术后;脑梗死个人史;右侧腹股沟囊物;右侧腹股沟斜疝,2024/3/26 7:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，07:50 术前主刀医师查房记录 + 右侧腹股沟可复性肿块 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分。右腹股沟区站立位可及一4*3厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后可还纳，双下肢无水肿。病理征阴性。 +1、右侧腹股沟疝 2、高血压病 3、脑梗个人史 +今杨晓晖副主任医师查房示：患者右侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年3月26日07时50分 + + +" +335852,17,祝*,女,骨科(运动与关节二病区),肩关节痛;粘连性肩关节囊炎,2024/3/25 16:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:18 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左肩肌肉稍萎缩，肩关节无明显肿胀，局部压痛（+），左肩主动活动、被动活动均受限。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。 检查：(2024-03-25 09:45)行左肩关节CT平扫检查提示：左侧肩关节退行性变。(2024-03-24 11:04)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶磨玻璃结节，请复查。两肺少许纤维增殖灶。左肺上叶舌段及下叶部分支气管扩张，请结合临床。主动脉及冠脉钙化。附见：右侧第7肋形态欠规整。肝脏稍低密度灶。(2024-03-24 09:53)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉内中膜增厚；3. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。检验：(2024-03-24 10:20)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.97mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 2.11mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.6mmol/L↑，肌酸激酶 22U/L↓，肌酐 35μmol/L↓；诊断：1.左侧粘连性肩关节囊炎 2.右肩术后 3.肺结节。今滕冲主刀医师查房示：患者51岁女性，因“双肩关节疼痛伴活动受限半年，右肩术后1月”收住入院。患者左肩关节疼痛明显，主被动活动均受限，影像学提示粘连性肩关节囊炎，影响日常生活，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行肩关节镜下肩袖松解术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月25日16时21分 + + +2024年3月25日17时35分" +1026977,5,杨**,男,普外科,PSA升高;膀胱憩室术后;胆囊结石;高血压;结肠憩室;慢性阻塞性肺病;前列腺术后;右侧腹股沟斜疝;右侧腹股沟疝;支气管扩张伴感染;脂肪肝,2024/3/26 8:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:08 术前主刀医师查房记录 + 右侧腹股沟可复性肿块 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分。腹部正中可见约15cm陈旧性手术瘢痕，右腹股沟区站立位可及一3*3厘米包块，质软，边界清，平卧位加压后可还纳，双下肢无水肿。病理征阴性。 +1.右侧腹股沟疝 2.高血压病 3.前列腺术后 4.膀胱憩室术后 5.PSA升高 +今杨晓晖副主任医师查房示：患者右侧腹股沟疝，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定明日手术，做好术前准备 + + +2024年3月26日08时12分 + + +" +1776937,4,赵**,男,骨科(运动与关节二病区),陈旧性肋骨骨折;高血压病;肩袖损伤;肩袖损伤;坐骨骨折病史;髋部骨折病史,2024/3/26 9:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，09:14 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，左肩关节无明显压痛，左侧外展上举及后伸受限，左侧疼痛症状明显，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。左上肢肢端感觉血运无殊。 检查：(2024-03-25 13:55)行左肩关节正位检查提示：左肩关节退行性改变。(2024-03-25 09:18)行胸部CT平扫检查提示：呼吸运动伪影大，局部细节显示不清，大致观察：；两肺支气管炎改变。两肺多发微、小结节，倾向增殖灶，建议复查。两肺少许纤维灶。附见：右侧部分肋骨陈旧性骨折。(2024-03-25 08:37)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。(2024-03-25 08:17)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图； ；3.备注：II导联干扰。检验：(2024-03-25 11:36)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 212.43mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.21↑；(2024-03-25 10:38)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.35mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.89mmol/L↑；(2024-03-25 08:58)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，尿胆原 1+↑，红细胞 11.8/μL↑；诊断： 1.左肩袖损伤 2.高血压病 3.右肋骨、髋骨、坐骨骨折史 。今滕冲主刀医师查房示：患者患者为老年男性，慢性病程，因“左肩关节疼痛伴活动受限半年余”入院。患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★克林霉素磷酸酯注射液 0.9克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月26日09时16分 + + +" +1777736,3,何**,女,心血管内科,胆囊息肉;肺结节;风湿性心脏瓣膜病;肝功能不全;射频消融术后;心房颤动;心房颤动,2024/3/27 17:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:00 术前主刀医师查房记录 + 有心悸胸闷不适。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检：(2024-03-26 17:08)行肺静脉CTV检查提示：左心房增大，请结合临床。诊断：1.心房颤动 2.肺结节 3.甲状腺结节 4.胆囊息肉。今冯超术前主刀医师查房示：患者老年女性，慢性起病，因“胸闷心悸1月”入院，表现活动后胸闷心悸，无黑晕厥，查体心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，心电图提示房颤。诊断明确无需鉴别。患者老年女性，反复胸闷心悸不适，查心电图提示房颤，有行射频消融术指征,术前肺静脉CTV未见血栓，凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月27日08时10分 + + +" +64704,1121,华**,男,骨科(创伤骨科病区),高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;糖尿病;右足软组织坏死伴感染,2024/3/28 8:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:31 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足创口仍有隐痛，NRS3分。 + 查体及辅助检查：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右足创面包扎，无明显出血渗液。 + 诊断：1.右足软组织坏死伴感染 2.高血压 3.糖尿病 4.冠心病心脏搭桥术后 5.慢性肾脏病5期。 + 今毛建水术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月28日08时32分 + + +2024年3月28日08时50分" +1255690,13,刘**,女,心胸外科,泌尿系结石;肾结石;左肺恶性肿瘤,2024/4/1 8:48,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，08:48 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-03-29 05:55)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.6%↑，红细胞计数 3.33×10^12/L↓，血红蛋白测定 102g/L↓；(2024-03-29 06:24)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 4.81mmol/L，总蛋白 55.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 9U/L↓，胆碱脂酶 5.15KU/L↓，尿素(急) 2.18mmol/L↓； 1.右肾结石伴积水 支架置入术后 2.肺结节 今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左上肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年4月1日08时49分 + + +" +1255690,13,刘**,女,心胸外科,泌尿系结石;肾结石;左肺恶性肿瘤,2024/3/27 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:21 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-26 12:30)生化全套(生化检验)：肌酸激酶 39U/L↓，胆碱脂酶 5.34KU/L↓；(2024-03-05 13:23)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左肾萎缩，右侧肾脏轮廓光整，形态、位置、大小未见明显异常改变，右肾盂输尿管移行处可见结节状高密度影，横径约16mm，周围脂肪间隙浑浊，以上尿路扩张积水。两肾可见散在斑点、结节状高密度影；1.肾结石2.输尿管支架置入术后今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往CT及临床症状及体征，目前肾结石诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行输尿管结石钬激光碎石取石，术前一小时给予★注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 执行一次抗感染对症治疗，待术。 +张诚 +2024年3月27日09时24分 + + +" +1139016,6,陈**,男,耳鼻咽喉科,鼻息肉;鼻息肉;高血压;慢性鼻窦炎;真菌性鼻窦炎,2024/3/25 16:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:00 术前主刀医师查房记录 + 右侧鼻塞。呼吸：18次，脉搏：58次，体温_耳表：36.8℃，体重：93kg，血糖：7.5mmol/l，血压high：137mmHg，血压Low：80mmHg，诊断：鼻息肉（右）；慢性鼻窦炎（右）；高血压今何建国副主任医师查房示：结合病史、查体及辅检，目前考虑上述诊断，需与鼻腔内翻性乳头状瘤等相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，拟明日手术，嘱术前禁食水，完善谈话签字。 + + +2024年3月25日16时01分 + + +2024年3月25日16时04分" +1780178,3,黄**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺占位性病变;���血压;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺疾病,2024/4/12 9:26,术前主刀医师查房记录,"2024-04-12，07:25 术前主刀医师查房记录 + 患者咳嗽咳痰。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-04-11 10:43)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量极重度降低、第一秒率中度降低， ；每分钟最大通气量重度降低。肺弥散量重度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善3.2 %（绝对值增加30 ml）。 ；提示：； ；1、极重度混合型肺通气功能障碍，以阻塞性改变为主；每分钟最大通气量重度降低。 ；2、肺弥散功能重度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-04-11 09:07)行颅脑MRI平扫+T2flair检查提示：颅脑MR平扫+T2Flair成像未见明显异常征象。诊断：1、肺占位性病变 2、高血压病 3、慢性阻塞性肺病 4、气胸。今翁贤武主刀医师查房示：患者影像学提示左肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于今日在全麻下行“胸腔镜下左肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年4月12日07时29分 + + +2024年4月12日07时29分" +25640,102,楼**,女,骨科(脊柱外科病区),胆结石术后;高血压;颈动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;糖尿病;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/4/1 16:46,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，16:46 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 体格检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；L45棘突压痛，无明显棘突旁压痛，叩痛阳性，屈伸活动受限，双下肢感觉活动无明显减。双下肢活动可，双侧髂腰肌力Ⅴ级，双侧股四头肌力Ⅴ级，双侧胫前肌力Ⅴ级，双侧拇背伸肌力减弱，双侧拇跖屈肌力Ⅴ级，双下肢感觉基本正常，双下肢直腿抬高试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双下肢跟腱反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：暂无更新 + 目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 腰椎管狭窄 2.胆结石术后 3.糖尿病 4.高血压病 5.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 右侧颈内、颈外动脉狭窄 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术+椎管减压术+脊神经根减压术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年4月1日16时54分 + + +" +18432,115,木**,女,肾病科,腹膜透析;肝囊肿;高钾血症;高磷血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;慢性肾病;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;乳房肿物;乳腺增生;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全,2024/3/26 12:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，12:33 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，��鸣音4次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查暂无。目前诊断：1.慢性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 肾性骨病 2.高血压 3.甲状腺结节 4.肝囊肿 5.冠状动脉粥样硬化 6.高钾血症 7.高磷血症。今主刀医师查房示：患者慢性肾衰，有肾脏代替治疗指征，经与患者沟通，拟行维持性腹膜透析，拟明日行腹膜透析导管置入手术。 + + +2024年3月26日12时35分 + + +2024年3月26日13时36分" +516337,4,方**,男,普外科,肛瘘;肛瘘;高血压,2024/3/25 12:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，12:41 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，阴囊底部肛瘘外口，指诊未及明显肿块，内痔区肥厚，退指指套无染血。辅助检查暂无更新1、肛瘘 2、高血压。今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗。 + +王建伟 +2024年3月25日12时42分 + + +" +1772161,6,宋**,男,耳鼻咽喉科,中耳胆脂瘤;中耳胆脂瘤,2024/3/25 16:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:44 术前主刀医师查房记录 + 患者右耳流脓。查体：右侧鼓膜穿孔，辅助检查：(2024-03-20 )行视频耳内镜检查检查提示：左侧鼓膜完整，色泽正常，右侧鼓膜表面见沉积物，鼓膜穿孔。(2024-03-16 )行颞骨CT平扫+三维重建检查提示：右侧中耳乳突慢性炎症伴胆脂瘤形成。右侧中耳胆脂瘤今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上诉诊断，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行显微镜下右耳鼓室探查+鼓室成型+乳突改良根治+听骨链重建+面神经监护+外耳道耳甲腔成形术+颞筋膜移植术，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.6g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月25日16时45分 + + +2024年3月25日16时45分" +1775979,4,马**,男,心血管内科,射频消融术后;室性期前收缩;室性期前收缩,2024/3/27 11:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:00 术前主刀医师查房记录 + 心悸。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检：(2024-03-26)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：三尖瓣少量反流；心律失常。诊断：频发性室性期前收缩 今冯超主刀医师查房示：患者青年男性，心悸不适，动态心电图提示频发室早，有射频消融术指征,术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 +2024年3月27日08时13分 +" +502130,7,徐**,男,耳鼻咽喉科,鼻腔肿物;鼻息肉;鼻窦肿物;慢性鼻窦炎,2024/3/25 16:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:10 术前主刀医师查房记录 + 右侧鼻出血。呼吸：20次，身高：176cm，体温_耳表：36.8℃，体重：78kg，血压high：113mmHg，血压Low：67mmHg，诊断：鼻腔肿物（右）；慢性鼻窦炎（右）今何建国副主任医师查房示：结合病史、查体及辅检，目前考虑上述诊断，需与鼻腔内翻性乳头状瘤等相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，拟明日手术，嘱术前禁食水，完善谈话签字。 + + +2024年3月25日16时11分 + + +2024年3月25日16时15分" +577665,33,苏**,男,耳鼻咽喉科,中耳胆脂瘤;耵聍栓塞,2024/3/25 14:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，14:20 术前主刀医师查房记录 + 患者右耳疼痛，无耳漏。查体：呼吸：16次，脉搏：78次，体温_耳表：36.7℃，血压high：136mmHg，血压Low：62mmHg，右耳耵聍栓塞。辅助检查：(2024-03-19)行颞骨CT平扫+三维重建检查提示：右侧中耳乳突炎。右侧听小骨未见显示，右侧中耳术后改变考虑，请结合病史。右侧外耳道稍高密度影，请结合临床。右侧颈静脉球高位。附见：额部、鼻根部皮下多发钙化点。鼻窦炎。目前诊断：右侧中耳胆脂瘤。今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上诉诊断，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行显微镜下右耳鼓室成型+乳突改良根治+听骨链重建+面神经监护+外耳道耳甲腔成形术+颞筋膜移植术 ，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月25日14时22分 + + +2024年3月25日14时22分" +234008,30,陈**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,2024/3/25 14:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，14:46 术前主刀医师查房记录 + 睡眠打鼾。呼吸：18次，脉搏：82次，身高：180cm，体温_耳表：36.5℃，体重：74kg，血糖：6.4mmol/l，血压high：121mmHg，血压Low：70mmHg，诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，扁桃体肥大今何建国副主任医师查房示：结合患者病史、体征，现诊断明确。鉴别诊断可与扁桃体癌相鉴别。患者保守治疗效果不佳，具有手术指征。完善术前检查，排除手术禁忌。拟于明日行双侧扁桃体切除术＋UPPP术。术前予以注射用头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 执行一次预防感染治疗；待术。 + + +2024年3月25日14时47分 + + +2024年3月25日14时49分" +6352723,4,金**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;糖尿病;腰椎滑脱（L2，I°）;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）;肢体疼痛,2024/3/27 8:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:47 术前主刀医师查房记录 + 右下肢疼痛，NRS2分。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动无受限；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出暂无 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）；2、腰椎滑脱（L2，I°）；3、糖尿病；4、高血压。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月27日08时48分 + + +" +1334528,10,杨**,女,耳鼻咽喉科,鼻息肉;鼻息肉;鼻咽肿物;变应性鼻炎;慢性鼻窦炎,2024/3/25 16:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:37 术前主刀医师查房记录 + 患者嗅觉减退数年，鼻塞，无流涕，无视物模糊。查体：双侧中道见息肉样新生物。双侧活动对称。双侧鼻腔可见息肉样新生物。辅助检查：(2024-03-22)行鼻窦CT平扫检查提示：两侧上颌窦腔、筛窦、蝶窦炎症。两侧上、中鼻道欠通畅，请结合内镜检查。鼻中隔偏曲。附见：鼻咽顶后壁软组织稍增厚。(2024-03-21视频鼻内镜检查检查提示：鼻中隔偏曲，双侧中道及嗅裂见息肉样新生物，凸向后鼻孔，鼻咽部粘膜光滑，淋巴组织增生。双侧鼻息肉 慢性鼻窦炎 鼻咽肿物 变应性鼻炎今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上诉诊断，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行鼻内镜下双侧鼻息肉摘除+双侧多个鼻窦开放术+鼻咽肿物活检，考虑为II类切口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月25日16时38分 + + +2024年3月25日16时38分" +677134,21,余**,男,泌尿外科,高血压;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管息肉;输尿管狭窄,2024/3/25 13:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，13:34 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1、左输尿管结石 伴有积水和感染 2、高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月25日13时35分 + + +" +36511,80,黄**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;胎盘粘连;臀位;孕36+周;孕37+周;孕4次,2024/3/25 16:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，17:54 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩。暂无殊。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，臀位，高龄经产妇，孕4次，产2次，孕37+周。 + 陈绣瑛副主任兼主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 +2024年3月25日17时57分 +2024年3月25日18时41分" +1779900,4,郭**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;糖尿病;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出症（L5/S1）,2024/3/27 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:49 术前主刀医师查房记录 + 左侧腰腿酸痛，NRS2分。清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，无明显棘突旁压痛，无叩击痛，左小腿后外侧及足背、足底感觉减退。左下肢直腿抬高试验（+），增强试验（+），双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。暂无 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L5/S1） 2.糖尿病；3、高血压。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月28日08时50分 + + +" +498630,23,朱**,女,心血管内科,低钾血症;房室折返性心动过速;甲状腺结节;室上性心动过速;心房颤动,2024/3/25 21:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，10:42 术前主刀医师查房记录 + 偶感心悸。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-26)血常规：白细胞计数 7.8×10^9/L，红细胞计数 4.03×10^12/L，血红蛋白测定 125g/L，血小板计数 269×10^9/L；生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 1.12mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.99g/L↓，钾 3.37mmol/L↓；肌钙蛋白、凝血功能、甲状腺功能、糖化血红蛋白、尿液分析：无殊；(2024-03-25)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。目前诊断：1.房室结折返性心动过速 2.阵发性心房颤动 3.低钾血症 今冯超主刀医师查房示：患者中年女性，此次因“反复心悸4月余”入院，既往我院动态心电图示慢快型房室结折返性心动过速1阵，有射频消融明确指征���术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融术手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月26日10时45分 + + +" +299236,18,刘**,女,普外科,肠梗阻;肠套叠;肺结节;腹痛;小肠肿瘤,2024/3/26 8:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:12 术前主刀医师查房记录 + 诉仍有腹痛。查体：精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1.小肠肿瘤：肠套叠伴不全肠梗阻 2.慢性非萎缩性胃炎 3.两肺结节 今术前主刀洪强副主任医师查房示：患者，女，66岁,因“上腹痛2周余”入院。体格检查：神清，精神可，全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹轻压，未及反跳痛，Murphy征阴性，腹部未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。辅助检查：(2024-03-25 10:54)行全腹部CT增强检查提示：左侧腹盆腔小肠肠管增厚、不均强化，淋巴瘤考虑，以上肠管肠套叠伴不全肠梗阻考虑。患者目前考虑淋巴瘤引起肠套叠伴不全肠梗阻，患者手术指征明确且手术意愿强烈，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下小肠肿物切除手术治疗，术前30分钟内预防使用抗生素氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 一次，完善术前肠道准备、术前备血、完善手术相关知情同意，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年3月26日08时13分 + + +2024年3月26日08时13分" +6352782,3,何**,男,骨科(脊柱外科病区),脊髓型颈椎病;泌尿系结石;脑血管病(待查);尿路感染;肾功能不全;胸腺瘤;脂肪肝,2024/3/27 15:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，15:16 术前主刀医师查房记录 + 四肢麻木乏力。神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称活跃。右侧剑突以下浅感觉减退，双侧深感觉对称存在，双侧病理征阳性。指鼻试验完成可，双侧跟膝胫试验欠稳准，脑膜刺激征阴性。暂无。 +目前诊断：1.脊髓型颈椎病 2.胸腺瘤 3.脂肪肝 4.泌尿系结石 5.尿路感染 6.肾功能不全。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“内镜辅助下前路颈椎间盘切除+椎体间植骨椎融合内固定+椎管减压+神经根松解”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月27日15时18分 + + +" +1555105,26,孙**,女,骨科(运动与关节二病区),高血压病;双膝骨关节炎（左侧为重）;膝骨关节炎,2024/3/25 14:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，07:33 术前主刀医师查房记录 + 主诉：双膝疼痛不适，左侧为重 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，左膝关节外侧间隙压痛，双膝关节被动活动度正常，双膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。暂无更新 + 目前诊断： 1.双膝骨关节炎（左侧为重） 2.高血压病 。 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月26日09时33分 + + +" +426145,8,叶**,男,泌尿外科,PSA升高;前列腺增生;隐睾,2024/4/2 14:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，14:16 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无发热、寒战等。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。左侧阴囊空虚，腹股沟管内可触及红枣大小肿物，活动度良好，右侧睾丸正常大小。(2023-03-24 10:56，本院)行阴囊彩超检查检查提示：双侧睾丸鞘膜腔积液（左侧大量）。(2024-03-22 10:20)行前列腺MR增强3.0T检查提示：前列腺中央腺体左侧结节，PI-RADS 4级，建议复查。前列腺中央腺体多发小结节，PI-RADS 3级，建议随诊。前列腺增生。附见：左侧腹股沟隐睾考虑。两侧髋关节腔少许积液。 今张诚主任医师兼主刀医师查房示：患者根据患者核磁检查结果目前诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行隐睾切除术切除术，术前给予头孢呋辛1.5g抗感染治疗，完善术前谈话签字及风险评估，待术。 + + +2024年3月25日14时17分 + + +" +437144,40,李**,女,普外科,胆囊息肉;肺结节;结肠造口状态;慢性非萎缩性胃炎;直肠恶性肿瘤;直肠恶性肿瘤,2024/3/26 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:35 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。暂无1.贲门腺癌 2.肺结核今术前主刀洪强副主任医师查房示：患者，女，67岁,因“直肠癌术后7月余”入院。体格检查： 腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，左下腹造瘘口，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。手术标本：直肠癌根治标本；肿瘤部位: 直肠；肿瘤大小: 2.4*2cm 大体类型：浸润溃疡型；组织学类型（第五版WHO消化肿瘤分类）：管状腺癌 ；组织学分级：低分化；浸润深度：浆膜层；肿瘤出芽分级：G3；低分化细胞簇分级：G2-Crohn样反应：无；脉管累犯：神经累犯：+ ；切缘情况：上、下切缘阴性；淋巴结：5/17枚（转移淋巴结/淋巴结总数）见癌转移。自检肠周5/16枚；送检253组0/1枚；周围粘膜：慢性炎症；病理分期（第八版AJCC癌症分期）：pT4aN2aMx。患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下结肠回纳手术治疗，术前30分钟内预防使用抗生素氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 一次、完善术前肠道准备、术前备血、完善手术相关知情同意，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年3月26日08时35分 + + +2024年3月26日08时35分" +97078,14,楼**,女,骨科(运动与关节二病区),2型糖尿病;高血压病2级（极高危）;肩部骨折术后;结扎输卵管绝育;剖宫产个人史;膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/3/27 8:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:10 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛，NRS评分2分。查体见左膝关节肿胀轻微，无红肿热痛，轻度内翻畸形，内侧局部压痛明显，左膝活动受限，活动范围0度至100度左右，左下肢肢端血供、感觉及活动可。检查：(2024-03-25 08:16)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 肝内脂质沉积；4. 双下肢动脉硬化伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-25 09:03)行双膝关节CT平扫检查提示：左膝关节对位欠佳，左膝关节退行性骨关节病，髌上囊积液，建议MR详查。右膝关节退行性变。(2024-03-25 09:23)行下肢全景摄片检查提示：双下肢不等长，左下肢缩短约11mm。右侧膝关节退行性改变。左侧膝关节退行性骨关节病。(2024-03-26 11:12)行左膝关节正侧位/右膝关节正侧位检查提示：左膝关节对位欠佳。两侧膝关节退行性骨关节病考虑，左侧明显。左膝关节髌上囊肿胀。诊断：1.左膝骨关节炎 2.高血压 3.糖尿病 4.左肩骨折术后 5.剖宫产个人史 6.结扎输卵管术后。今滕冲主刀医师查房示：患者76岁女性，因“左膝疼痛10年余”收住入院。患者左膝关节疼痛明显，活动受限，影像学检查提示膝关节退变明显，关节间隙狭窄，存在手术指征，手术意愿强烈。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左膝关节三��室置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月27日08时17分 + + +" +1222373,21,陈**,女,泌尿外科,肾肿瘤;肾肿物,2024/3/27 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:26 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无发热、寒战等。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-27 09:02)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 55.7g/L↓，白蛋白 32.6g/L↓，C反应蛋白 9.2mg/L↑，尿素(急) 2.3mmol/L↓，肌酐(急) 38μmol/L↓，总钙(急) 2.01mmol/L↓； 1、右肾肿物今张诚主任医师兼主刀医师查房示：患者根据患者肾MRI增强检查，目前上述诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行腹腔镜下肾部分切除术，完善术前谈话签字及风险评估，待术。 + + +2024年3月25日16时28分 + + +" +26269,24,金**,男,心胸外科,肺结节;右肺下叶恶性肿瘤,2024/3/25 16:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:14 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性检查结果暂无更新 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右下肺结节切除”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月25日16时15分 + + +" +710429,41,季**,女,心胸外科,肺癌;右肺下叶恶性肿瘤,2024/3/25 17:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，17:07 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-03-21 08:55)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 肝内脂质沉积 肝囊肿； 胆囊壁毛糙；2. 双肾结晶；3. 双侧肾上腺超声未见明显异常；4. 双侧颈动脉超声未见明显异常；5. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；附见：双颈Ⅲ区一淋巴结形态饱满；6. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；7. 双下肢动脉内膜毛糙伴散在细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-21 09:24)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率轻度降低， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 5.7 %（绝对值增加 110 ml）。 ；提示：； ；1、轻度阻塞性肺通气功能障碍； ；2、支气管舒张试验：阴性。 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右下肺结节切除”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月25日17时09分 + + +" +457579,6,王*,男,骨科(创伤骨科病区),高血压;软组织感染;软组织感染;糖尿病,2024/3/28 8:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:17 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足仍有隐痛，NRS3分。 + 查体及辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左足创口包扎，无明显出血渗液。 + 诊断：1.软组织感染 2.糖尿病 3.高血压。 + 今毛建水副主任兼术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月28日08时19分 + + +2024年3月28日08时38分" +713813,5,林*,女,心胸外科,肺肿物;右肺下叶恶性肿瘤,2024/3/25 16:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:40 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-03-21 09:06)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 1.2 %（绝对值增加 40 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-21 16:26)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶亚实性结节，腺癌首先考虑，请结合临床。右肺下叶磨玻璃结节，建议随诊。两肺散在增殖钙化灶。 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右下肺切除 ”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月25日16时41分 + + +" +6352828,3,黄**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;高胆固醇血症;甲状腺切除术后;慢性萎缩性胃炎 贲门溃疡;右侧乳腺切除术后;直肠及乙状结肠息肉内镜下切除术后;子宫切除术后状态,2024/3/26 18:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，18:07 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：暂无更新。诊断：1.肝内结石 2.胆总管结石 3.甲状腺全切术后 4.右侧乳腺全切术后 5.子宫切除术后 6.贲门溃疡 慢性萎缩性胃炎 7.双肾多发小结晶 8.直肠及乙状结肠息肉内镜下切除术后 9.尿路感染 10.高胆固醇血症 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“肝内外胆管结石，胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“胆总管切开取石+胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月26日18时10分 + + +" +1103207,9,虞**,女,骨科(运动与关节一病区),创伤后股骨头坏死;股骨颈骨折术后;股骨头缺血性坏死;腰椎间盘突出,2024/3/26 9:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，09:19 术前主刀医师查房记录 + 右髋疼痛， +神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；右髋部陈旧性疤痕，局部愈合可，无红肿破溃。右侧4字试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）。右侧髋关节活动度受限，患肢其余关节活动可。右下肢肢端感觉血运无殊。生理反射存在，病理反射未引出。 +(2024-03-25 09:48)行胸部CT平扫检查提示：患者呼吸运动伪影大，局部细节显示不清，大致观察：；两肺通气血流灌注不均。两肺少许小增殖灶，较前2023-01-13大致相仿。 +1.右侧股骨头坏死 2.右股骨颈骨折术后 3.腰椎间盘突出症 +今宋兵华主刀医师查房示：患者因“右侧股骨颈骨折术后1年余，疼痛半年余”入院，查体：右髋部陈旧性疤痕，局部愈合可，无红肿破溃。右侧4字试验（+），双侧股神经牵拉试验（-）。右侧髋关节活动度受限，患肢其余关节活动可。右下肢肢端感觉血运无殊。生理反射存在，病理反射未引出。根据患者病史及检查结果，考虑患者为右髋部创伤后股骨头坏死，手术指征明确，患者存在手术医院。目前术前检查已完善，未见手术禁忌症，拟明日行手术治疗，今日完善术前准备及谈话，继观。 + + +2024年3月26日09时21分 + + +" +347976,13,陈*,男,耳鼻咽喉科,鼻息肉;鼻息肉;慢性鼻窦炎,2024/3/26 8:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:38 术前主刀医师查房记录 + 患者涕中带血，稍有鼻塞，无头痛。查体见双侧中道息肉样新生物。(2024-03-04 16:23)行视频鼻内镜检查：鼻中隔偏曲，双侧中道及嗅裂见息肉样新生物，鼻咽部粘膜光滑，咽隐窝对称。(2024-03-05 )行鼻窦CT平扫检查提示：全组鼻窦炎症。两侧上、中鼻道软组织密度影，请结合其他检查(2024-03-22)生化全套(生化检验)：血清淀粉样蛋白A 11.67mg/L↑，超敏C反应蛋白 3.1mg/L↑；(2024-03-22)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 511.73mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.12↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.19↑；(2024-03-22 )行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度反流。(2024-03-22)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺中叶磨玻璃小结节，较前2023-07-19大致相仿。左肺上叶微小磨玻璃结节，建议复查。两肺少许增殖钙化灶。左肺上叶透亮影，局限性肺气肿考虑。今何建国主刀医师查房示：结合病史、查体及辅检，目前考虑诊断慢性鼻窦炎；鼻息肉，需与鼻腔内翻性乳头状瘤等相鉴别。术前检查未见明显手术禁忌，拟今日手术，术前予头孢呋辛预防感染。嘱术前禁食水。 + + +2024年3月26日08时40分 + + +2024年3月26日08时40分" +1608127,8,方**,女,骨科(运动与关节二病区),2型糖尿病;高血压;高脂血症;甲状腺结节术后;肩袖损伤;肩袖损伤,2024/3/26 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，09:27 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，局部压痛（+），外展上举，后伸轻度受限。左上肢肢端感觉血运无殊。 检查：(2024-03-25 15:45)行胸部CT平扫检查提示：两肺上叶小结节，增殖灶考虑。气管憩室。主动脉、冠脉钙化。附见：甲状腺密度不均匀，胸骨后甲状腺考虑。右肾钙化灶。(2024-03-25 09:54)行左肩关节正位检查提示：左肩关节退行性改变。(2024-03-25 08:46)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成；3. 双侧颈静脉超声未见明显异常；4. 双肾囊肿；5. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-25 08:17)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。检验：(2024-03-25 11:36)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.32↑；(2024-03-25 11:34)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 1.05mg/L FEU↑；(2024-03-25 10:52)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.27mmol/L↓，脂蛋白α 342.2mg/L↑，碱性磷酸酶 47U/L↓，胱抑素-C 1.06mg/L↑，估计肾小球滤过率 84ml/min・1.73m2↓；(2024-03-25 09:51)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：红细胞计数 3.34×10^12/L↓，血红蛋白测定 106g/L↓，红细胞比积测定 31.6%↓，红细胞体积分布宽度 11.5%↓，血小板压积 0.27%↑，血小板体积分布宽度 11.8%↓；诊断：1.左肩袖损伤 2.高血压 3.糖尿病 4.高脂血症 5.甲状腺结节术后。今滕冲主刀医师查房示：患者为老年女性，慢性病程，因“左肩关节疼痛伴活动受限7年余”入院。患者肩关节疼痛明显，外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月26日09时30分 + + +" +595857,149,楼**,女,骨科(运动与关节二病区),慢性粒细胞性白血病;皮肤窦道;腰椎骨折术后;胫骨骨折术后;胫骨骨折术后,2024/3/25 15:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，15:26 术前主刀医师查房记录 + 患者今日诉右下肢隐痛。神清，精神可。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。右下肢轻度肿胀，可见纵行陈旧性手术疤痕，右足内踝处可见一脓性溃烂窦道，钢板外露，直径约1cm，周围皮肤未见明显红肿溃烂。(2024-03-25 09:26)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.1×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 54.6%，红细胞计数 3.59×10^12/L↓，血红蛋白测定 115g/L；诊断：1、右下肢胫腓骨骨折术后 软组织感染2、腰椎骨折内固定术后 3、慢性粒细胞白血病。今滕冲主刀医师查房示：患者右下肢胫腓骨骨折术后，摄片示骨折愈合可，无压痛等临床症状，患者强烈要求取出内固定。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行手术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，围手术期予头孢呋辛预防性抗感染治疗，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年3月25日15时28分 + + +2024年3月25日17时29分" +1780464,4,邵**,男,心胸外科,胸腔占位性病变;脂肪瘤,2024/3/26 8:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，08:27 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-25 10:18)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-25 11:28)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；3. 右侧锁骨上多发淋巴结形态饱满； 左侧锁骨上、双颈部均未见明显肿大淋巴结；4. 脂肪肝 肝内钙化灶；5. 前列腺增大伴多发钙化灶；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 后腹膜扫查未见明显异常；8. 双下肢动脉硬化伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-25 17:33)行胸部CT平扫检查提示：两肺感染考虑，请结合临床及其他检查。两肺散在纤维增殖灶。左肺上叶局部支气管扩张。前纵隔-右侧胸腔团块影，脂肪源性肿瘤考虑，请结合临床。附见：右侧第9肋骨骨折。左侧第3、8肋骨低密度灶。1、右侧胸腔占位性病变今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现右侧胸腔占位半月余。”入院，影像学提示前纵隔-右侧胸腔团块影，脂肪源性肿瘤考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔病损切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月26日08时31分 + + +" +1778507,6,吴**,女,骨科(运动与关节二病区),粘连性肩关节囊炎;粘连性肩关节囊炎;桡骨骨折术后,2024/3/25 17:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，17:02 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右肩肌肉稍萎缩，肩关节无明显肿胀，局部压痛（+），右肩主动活动、被动活动均受限。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。检查：(2023-09-08 浦江县人民医院)行右肩关节MR平扫：右侧肩关节冈上肌肌腱退变，肩峰下滑囊积液，考虑肩峰撞击综合征，右肱骨头关节面下小囊状改变，考虑退变，右肩粘连性关节囊炎考虑，右侧肩关节腔、肱二头肌长头腱腱鞘周围少量积液。检验：(2024-03-25 12:05)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.4s↑；(2024-03-25 10:38)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.28mmol/L↓，视黄醇结合蛋白 24.5mg/L↓；(2024-03-25 09:48)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.04%↑；(2024-03-25 09:16)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿胆原 1+↑，红细胞 63.7/μL↑，白细胞 372.4/μL↑，上皮细胞 125.8/μL↑； 诊断：1.右侧粘连性肩关节囊炎 2.右���桡骨骨折史 今滕冲主刀医师查房示：患者54岁女性，因“右肩关节疼痛伴活动受限1年余”收住入院。患者右肩关节疼痛明显，主被动活动均受限，影像学提示粘连性肩关节囊炎，影响日常生活，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右侧关节镜下肩关节松解术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月25日17时04分 + + +2024年3月25日18时10分" +1696401,5,王**,男,骨科(运动与关节二病区),肺结节;肩袖损伤;肩袖损伤;肾结石;肾囊肿,2024/3/25 16:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:32 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神志清晰，应答切题，右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，前屈上举，外展上举，后伸轻度受限。右上肢肢端感觉血运无殊。(2024-03-25 16:16)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-25 16:24)行右肩关节正位检查提示：右肩关节退行性变。(2024-03-25 14:45)尿液分析(体液检验)：白细胞 17.6/μL↑；诊断：1.右肩袖损伤。今滕冲主刀医师查房示：患者56岁男性，因“右肩关节疼痛伴活动受限2月余”收住入院。患者肩关节疼痛明显，前屈上举，外展上举，后伸轻度受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月25日16时34分 + + +" +637920,21,谢*,女,骨科(创伤骨科病区),取除骨折内固定装置;腰椎骨折,2024/3/26 8:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，19:20 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，背部可见陈旧手术疤痕，双下肢活动可，双下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。 2024-03-25 08:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2024-03-25 08:55)行以T12为中心胸腰椎CT平扫检查提示：L1椎体术后改变，椎体上缘骨质凹陷，请结合临床。(2024-03-25 09:43)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 肝胆脾胰双肾超声未见明显异常。诊断： 1.取出骨折内固定装置 2.腰椎骨折术后 3.窦性心律不齐 4.三尖瓣反流今徐志文副主任医师兼主刀查房示：患者目前一般情况良好，骨折内固定术后1年余，骨折愈合可，无手术禁忌，暂拟明日行“腰椎内固定取出术”，与患者沟通注意事项并签字，续观。 + + +2024年3月25日19时23分 + + +2024年3月25日19时23分" +280593,23,曹*,男,普外科,胆囊切除术后综合征;右肺结节术后;脂肪瘤;脂肪瘤,2024/3/25 16:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:18 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，对答切题。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。背部有一圆形肿块，质软，边界清，大小约5cm，可移动，无压痛。 1.背部脂肪瘤 2.右侧肺结节切除术 3.胆囊切除术后今严秋亮术前主刀查房示：患者诊断明确，有手术指征，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“背部脂肪瘤切除术”，今日完善术前准备。 + + +2024年3月25日16时19分 + + +" +6352911,3,向**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆源性胰腺炎;肝功能不全;胰腺炎,2024/4/5 15:55,术前主刀医师查房记录,"2024-04-04，8:55 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表���巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：(2024-03-29 20:44)行MRCP3.0T检查提示：胆囊炎，胆囊小结石。胆囊管稍低位汇合。胰腺炎，局部腹膜后异常信号，出血可能。诊断：1.胆源性急性胰腺炎 2.胆总管结石 胆囊结石 胆囊炎 3.肝功能异常 4.肿瘤标志物升高 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆总管结石，考虑为“胆囊结石伴胆囊炎”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年4月4日8时57分 + + +" +265515,6,陈**,男,骨科(运动与关节二病区),肩袖损伤;肩袖损伤;期前收缩;肾结石术后;肾囊肿;脂肪肝,2024/3/26 9:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，09:00 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节局部压痛（+），前屈上举，外展上举，后伸明显受限，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢肢端感觉血运无殊。 检查：(2024-03-25 16:40)行右肩关节正位检查提示：右肩关节轻度退行性变。右肩关节对合欠佳。(2024-03-25 10:06)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过缓；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；3. 脂肪肝 ； 右肾多发囊肿；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-25 09:10)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.频发室性早搏，时呈二联律； ；3.前侧壁T波改变。检验：(2024-03-25 12:14)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 35.47mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.07↑；(2024-03-25 11:43)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.5mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.49mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.69mmol/L↑；(2024-03-25 10:59)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，尿蛋白质 ±↑，白细胞 108.5/μL↑，上皮细胞 7.9/μL↑；(2024-03-25 10:58)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白F 1.66%↑；(2024-03-25 10:30)血常规(血液学检验)：红细胞计数 4.08×10^12/L↓，血红蛋白测定 129g/L↓，红细胞比积测定 39.2%↓，血小板压积 0.27%↑，血小板体积分布宽度 10.8%↓；诊断：1.右肩袖损伤 2.右肾结石术后 3.右肾囊肿 4.脂肪肝 5.频发室性早搏。今滕冲主刀医师查房示：1.患者为老年男性，慢性病程，因“右肩疼痛伴活动受限2年余，加重2月”入院；患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月26日09时03分 + + +" +6347191,5,于**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺恶性肿瘤;肺鳞状细胞癌;高血压;骨髓抑制;慢性胆囊炎;肾囊肿;肾上腺功能减退症;下肢动脉粥样硬化;阻塞性肺炎,2024/3/28 18:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，10:31 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前。检验检查无更新诊断：1、肺鳞状细胞癌 cT4N2M0 ⅢB期 2、高血压 3、下肢动脉粥样硬化 4、低蛋白血症 5、贫血 6、两肾囊肿 肾上腺功能减退 7、胆囊结石 慢性胆囊炎。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月28日10时35分 + + +" +1529570,5,谢**,男,骨科(创伤骨科病区),外伤;桡骨远端骨折,2024/3/29 20:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:58 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者右腕肿胀疼痛，NRS：1 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右腕肿胀、畸形，可及骨擦音骨擦感，伴活动受限，未见活动性出血，远端血运可。 + 检查检验：(2024-03-27 07:26)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 25.15ng/ml↑； + 当前诊断：右侧桡骨远端骨折。 + 今毛建水副主任医师查房示：患者腕部骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月27日10时12分 + +2024年3月27日10时37分" +6352970,3,邹**,男,骨科(创伤骨科病区),外伤;乙型肝炎病毒携带者;腓骨骨折;踝关节骨折;踝关节骨折,2024/3/29 19:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:39 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者左下肢肿胀疼痛 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左小腿及踝部肿胀，伴活动受限，可及骨擦音骨擦感，未见明显局部畸形，有局部压痛，远端血运可。 + 检查检验：暂无新增检查结果 + 当前诊断：1.左侧踝关节骨折（chaput骨折） 2.左侧腓骨近端骨折 3.左内踝撕脱骨折；4.乙肝 + 今毛建水副主任医师查房示：患者左侧踝关节骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月27日09时45分 + +2024年3月27日10时26分" +6352991,3,单**,男,骨科(创伤骨科病区),外伤;右第2.3指骨开放性骨折;右第2.3指伸肌腱断裂;右手第1-3指软组织缺损;右手开放性损伤;右手开放性损伤,2024/3/28 8:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:51 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右手切口仍有隐痛，NRS3分。 + 查体及辅助检查：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右拇指、中指、示指大片皮损，伴示指、中指甲床缺损，伴示指、中指活动受限，可见右手肿胀，伴活动性出血。 + 诊断：右手开放性损伤。 + 今毛建水术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月28日08时52分 + + +2024年3月28日08时58分" +6352989,3,何**,男,骨科(运动与关节二病区),创伤性蛛网膜下腔出血;弥漫性轴索损伤;脑挫伤;头皮裂伤;外伤;膝关节后十字韧带完全断裂;膝关节内侧副韧带完全断裂;膝关节前十字韧带损伤;胸椎棘突骨折,2024/4/22 14:33,术前主刀医师查房记录,"2024-04-21，14:33 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右膝疼痛，NRS:1 + 查体：右额伤口愈合可，右膝软组织挫伤，创面结痂，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，额纹对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹部无压痛、反跳痛。四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，左侧腱反射对称存在无明显增减。右膝肿胀，抽屉试验阳性。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1、右膝关节韧带损伤 2、创伤性蛛网膜下腔出血 3、弥漫性轴索损伤 4、脑挫伤 5、T4棘突骨折可能 6、头皮裂伤 7、右侧腓骨骨折 + 今傅俊伟主任医师查房示：患者右膝关节疼痛伴不稳定，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年4月21日14时33分 + +2024年4月21日14时37分" +651437,10,胡**,男,泌尿外科,膀胱结石;脑出血个人史;脑梗死个人史;前列腺增生;前列腺增生;肾囊肿;食管恶性肿瘤个人史;双肾结石;右侧腹股沟疝,2024/4/1 14:42,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，14:40 术前主刀医师查房记录 + 前列腺增生神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无。1.前列腺增生 2.膀胱结石 3.双肾结石 4.双肾囊肿 5.右侧腹股沟疝 6.脑出血个人史 7.脑梗死个人史 8.肺梗塞个人史 9.食管癌个人史 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + +郑一春 +2024年4月1日14时42分 + + +" +1470555,38,张*,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;胎盘粘连;孕39周;孕5次,2024/3/26 9:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，09:42 术前主刀医师查房记录 + 孕妇一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：体温正常，心肺听诊无殊，腹隆，无压痛，胎心145次/分，未及宫缩。入院完善相关检查未见明显异常，目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，孕5次，产1次，孕38+6周 。今杨慧燕主任医师术前主刀医师查房示：目前诊断：同上。追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：相关分娩方式选择告知孕妇后，孕妇及家属拒绝阴道试产，要求剖宫产终止妊娠，拟因“妊娠合并子宫瘢痕”拟明行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + +2024年3月26日09时50分 + +2024年3月26日09时55分" +334568,5,陶**,男,普外科,单侧腹股沟疝;双侧腹股沟疝,2024/3/27 10:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，10:34 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，对答切题。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，站立位右侧腹股沟区可扪及一3*2cm肿块，质软，边界清，按压及平卧位肿块可还纳，嘱咳嗽可及冲击感，左侧未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，病理征未引出。检查结果同前1、右侧腹股沟疝今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，右侧腹股沟疝诊断明确，患者有强烈手术医院，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下右侧腹股沟疝无张力修补术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月27日10时39分 + + +2024年3月27日16时38分" +1779055,4,宋**,男,普外科,肺部感染;腹股沟斜疝;腹股沟斜疝,2024/3/26 13:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，13:19 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适。查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），右上腹未见明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。站立位左侧腹股沟区可扪及一3*2cm肿块，右侧可及腹股沟区可扪及一3*3cm肿块，均质软，边界清，按压及平卧位肿块可还纳，嘱咳嗽可及冲击感。辅助检查：(2024-03-23 09:06)行双侧腹股沟彩超检查检查提示：提示双侧腹股沟疝。 1.双侧腹股沟斜疝 2.左侧睾丸切除术后今洪强副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者，70岁，男性，因“发现双侧下腹部包块5天”入院；2.查体：左侧腹股沟区可扪及一3*2cm肿块，右侧可及腹股沟区可扪及一3*3cm肿块，均质软，边界清，按压及平卧位肿块可还纳，嘱咳嗽可及冲击感。辅助检查：(2024-03-23 09:06)行双侧腹股沟彩超检查检查提示：提示双侧腹股沟疝。患者双侧腹股沟斜疝诊断明确，患者手术意愿强烈，存在手术指征，无明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下疝修补术，治疗上暂予完善术前准备，完善手术知情同意书签署，注意术中、术后出血情况，继续关注患者病情。 + + +2024年3月26日13时19分 + + +2024年3月26日13时19分" +201076,18,叶**,男,普外科,腹部肿物;腹腔肿瘤,2024/3/26 10:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，10:34 术前主刀医师查房记录 + 诉无明显不适。神神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。辅助检查暂无更新。目前诊断：1.腹部肿物。今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，明日拟行“腹腔镜下腹部肿瘤切除术”，排除手术禁忌，完善术前准备及手术谈话。 + + +2024年3月26日10时35分 + +王建伟 +2024年3月26日10时44分" +6303861,6,杨**,男,普外科,混合痔;混合痔;腰椎间盘突出,2024/3/26 10:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，10:07 术前主刀医师查房记录 + 无诉特殊不适。 +体格检查：呼吸：18次，脉搏：76次，体温_耳表：36.5℃，血压high：140mmHg，血压Low：70mmHg，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周一枚较大混合痔，大小约3*3cm，无触痛，触之无出血，其上伴有息肉，指诊未及明显肿块，进指7cm退指指套无染血。辅助检查：(2024-03-26 09:31)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.7×10^9/L，血红蛋白测定 143g/L；(2024-03-26 11:39)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 > 1000.00mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.96↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.52↑； +诊断：1、混合痔 2、腰椎间盘突出症术后。 +今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，术前检查未见明显异常。肛周混合痔诊断明确，影响生活，存在手术指征，拟定明日行混合痔切除手术治疗。 + + +2024年3月26日10时08分 + +王建伟 +2024年3月26日10时13分" +1458217,6,朱**,女,神经外科,鼻窦炎;肺不张;颅骨肿瘤;颅骨肿瘤,2024/3/27 7:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，07:53 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉，要求手术治疗。神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。(2024-03-26 16:11)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖钙化灶。右肺中叶线性肺不张考虑。(2024-03-26 09:42)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； 2.正常范围心电图。诊断：1.额骨左侧骨瘤考虑 2.鼻窦炎 3.肺不张 今莫俊副主任医师主刀医师查房示：患者因“发现左侧额部肿物7年余”入院，诉肿物影响美观，手术意愿强烈，目前完善术前检查、检验，暂无绝对手术禁忌症，告知手术相关注意事项和风险，拟明日局麻下行额部肿物切除术，待手术。 +莫俊 +2024年3月27日07时57分 + +" +341248,14,丁**,男,普外科,白内障术后;高血压;下肢静脉曲张伴静脉炎;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/3/27 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，10:12 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢见多发迂曲团块，小腿内侧为主，双侧足背动脉可扪及。无殊。1.左下肢静脉曲张伴静脉炎 2.高血压 3.右���白内障术后今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月26日10时12分 + + +" +1778910,4,陈**,女,妇科,胆囊腺肌症;宫颈恶性肿瘤;宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）;肾囊肿;双侧输卵管绝育术后;细菌性阴道炎（已治疗）;脂肪肝;子宫肌瘤;子宫内膜息肉;左肾结石,2024/3/28 15:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，15:40 赵柏惠主任医师代赵小峰主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。患者生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血等不适。妇科检查：外阴无殊，阴道畅，宫颈leep术后改变，未见明显渗血。(2024-03-27)行全腹部CT增强检查提示：脂肪肝。胆囊底壁增厚，胆囊腺肌增生症考虑，请结合临床。两侧肾上腺增粗。两肾囊肿。左肾结石。宫颈饱满伴强化不均，请结合其他检查。子宫肌瘤考虑。(2024-03-27)行盆腔MR增强3.0T检查提示：宫颈环切术后改变，请结合临床随诊。子宫多发肌瘤。宫腔内息肉样病变考虑，必要时细胞学检查。盆腔少许积液。(2024-03-28)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.宫颈锥切组织12点切开）高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN 3级）伴腺体累及，宫颈内口、外口及基底切缘均查见高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN 3级）。（2.宫颈内口）高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN 3级）。（3.宫颈管）高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN 3级）。建议追加手术病变完整切除。目前诊断：宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL），宫颈HPV感染，子宫内膜息肉？，子宫肌瘤，双侧输卵管绝育术后，细菌性阴道炎（已治疗），脂肪肝，胆囊腺肌症，左肾结石，肾囊肿。今赵柏惠主任医师代赵小峰主任医师兼术前主刀医师查房示：患者目前锥切术后病理已回报，考虑HSIL，切缘阳性，目前暂不考虑宫颈恶性肿瘤，予修正主诊断。患者完善盆腔MRI及全腹部CT，结果如上，根据检查结果完善相应诊断。患者胆囊腺肌症予请普外科会诊，建议出院后择期至普外科手术治疗。患者宫颈HSIL切缘阳性，已绝经且再次实施锥切手术困难，根据《子宫颈高级别鳞状细胞内病变选择性应用全子宫切除术治疗的中国专家共识（2022年版）》，存在手术指征，建议行子宫切除术。患者已绝经4年，考虑卵巢已无功能，继续保留存在后续病变可能，建议可同时行双侧附件切除术。告知患方相关情况并知情理解后拟明日行“腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧附件切除术,备盆腔粘连松解术，备阴道壁病损电凝术）”。手术指征：宫颈HSIL经锥切术后病理提示内切缘阳性，已绝经且再次实施锥切手术困难；手术必要性：宫颈HSIL经锥切术后病理提示切缘阳性；手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予注射用头孢西丁钠 2克 静脉滴注 一次预防感染治疗，积极完善术前相关准备。将上述情况电话告知赵小峰主刀医师，表示知情了解，赞同目前诊疗方案。 + +2024年3月28日15时48分 +赵小峰 +2024年3月28日15时53分" +1020722,12,朱**,男,骨科(创伤骨科病区),跟骨骨折术后;取出内固定装置,2024/3/29 20:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，10:35 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右足可见陈旧性手术瘢痕，甲级愈合，右足各趾屈伸活动良好，右足背动脉扪及。病理性反射阴性。 + 检查检验：暂无 + 当前诊断：1.右跟骨骨折切开复位钢板内固定术后 2.胃溃疡 3.腰椎术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右跟骨骨折切开复位钢板内固定术后1年余，骨折愈合可，患者要求取出内固定材料，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年3月27日10时40分 + +2024年3月27日10时50分" +1780630,3,郭**,女,神经外科,颈动脉硬化;颅内占位性病变;脑膜瘤,2024/3/27 7:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，07:47 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。生命体征平稳，神经查体无殊；(2024-03-26 14:53)行肺部正侧位检查提示：胸部正侧位片未见明显异常X线征象。(2024-03-26 15:36)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。诊断：颅内占位性病变 右顶枕部 脑膜瘤？今莫俊副主任医师主刀医师查房示：患者因“发现右侧顶枕部占位5年余”入院，外院颅脑增强MR提示脑膜瘤考虑，目前完善术前检查、检验，暂无绝对手术禁忌症，今复查颅脑增强MR，若无殊，告知手术相关注意事项和手术风险，拟明日行经颅脑肿瘤切除术，待手术。 +莫俊 +2024年3月27日07时52分 + +" +1759515,5,金**,女,心胸外科,胆囊结石;肺结节;高血压;脑梗死个人史;左肺恶性肿瘤,2024/3/27 8:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:28 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 1.肺结节 2.高血压 3.脑梗个人史 4.胆囊结石，今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + +杨泽山 +2024年3月27日08时33分 + + +" +1650331,31,罗**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;臀位;臀位;孕1次;孕40+周,2024/3/27 13:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:21 赵颖副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者现无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。生命体征平稳，一般情况好。辅助检查:入院血常规、生化全套、凝血功能常规、D二聚体、术前八项、血型、甲状腺功能未见明显异常。目前诊断：臀位，妊娠合并甲状腺功能减退，孕1次，产0次，孕40+周。今赵颖副主任医师兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，患者已足月胎儿，B超检查结果提示胎位为臀位，建议明日行剖宫产终止妊娠。1.手术指征：臀位；2.手术必要性：孕妇臀位，建议剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年3月27日08时44分 + +2024年3月27日08时45分" +6353112,2,孙**,女,肾病科,动静脉内瘘血栓形成;肺结节;高血压;梗阻性肾病;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/3/26 15:59,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，15:59 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻��病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。右上肢内瘘震颤消失。 辅助检查：(2024-03-26 12:22)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.263↓，实际碳酸氢根浓度 17.9mmol/L，全血乳酸 1.5mmol/L，钾 3.5mmol/L，标准碱剩余 -7.8；(2024-03-26 12:24)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 88.2%↑，淋巴细胞百分比 7.3%↓，血红蛋白测定 105g/L↓，血小板计数 136×10^9/L；(2024-03-26 12:53)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶时间 23.6s↑，纤维蛋白原 0.55g/L↓；(2024-03-26 12:53)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.75mg/L FEU↑；(2024-03-26 13:00)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-26 13:04)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 47U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L，乳酸脱氢酶 290U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 16U/L；(2024-03-26 13:04)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 6.14mmol/L，白蛋白 38.4g/L↓，球蛋白 28.7g/L，胆碱脂酶 4.73KU/L↓，脂肪酶 107.8U/L↑，C反应蛋白 0.3mg/L，钾(急) 3.57mmol/L，尿素(急) 6.52mmol/L，肌酐(急) 773μmol/L↑，总钙(急) 2.06mmol/L↓；(2024-03-26 13:11)无机磷(Phos)(生化检验)：磷 0.57mmol/L↓；(2024-03-26 13:14)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.043ng/ml↑；(2024-03-26 13:14)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.712ng/ml↑；(2024-03-26 13:17)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.9↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.5↑；(2024-03-26 13:18)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 996.3pg/ml↑；(2024-03-26 14:39)甲状旁腺素(PTH)(内分泌类检查)：甲状旁腺素 66.1pg/ml↑；甲状腺功能无殊；心电图：1.窦性心律 2.正常范围心电图1.自体动静脉内瘘狭窄 动静脉内瘘血栓形成 2.慢性肾病 梗阻性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.高血压 4.肠穿孔术后 今术前主刀医师查房示：患者7年前外院明确诊断为慢性肾脏病5期，于东阳中医院行自体动静脉内瘘手术，内瘘成熟后予血液透析治疗，现每周3次规律血液透析治疗。今日透析前发现患者内瘘触诊震颤消失，彩超提示内瘘狭窄，局部血栓形成。诊断明确，存在手术指征，拟今日局麻下行内瘘扩张术。告知血栓容量较大，介入有肺栓塞等风险发生，患者血压高，无头晕等不适症状，予口服可乐定联合非洛地平降压治疗，监测血压，关注病情变化，对症。 + + +2024年3月26日16时01分 + + +" +864701,31,揭**,女,产科,产2次;单胎活产;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;脐带血栓;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫;孕38周;孕3次,2024/3/26 18:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，15:50 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：血常规、血凝、血生化无殊，NST可疑。目前诊断：胎儿宫内窘迫？，高龄经产妇，孕3次，产1次，孕38周。今赵颖主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，孕妇入院后吸氧复查胎心监护提示可疑，胎动无明显减少，告知孕妇反复胎心监护可疑，胎儿宫内窘迫可能性，现已足月，建议剖宫产终止妊娠，短时间内结束分娩，或行OCT，但告知OCT过程中存在胎儿缺氧加重甚至猝死可能，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，孕妇因“胎儿宫内窘迫？”拟今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：胎儿宫内窘迫？；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中仔细操作，术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + + +2024年3月26日15时51分 + + +2024年3月26日15时52分" +1245363,15,朱**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/26 16:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，16:32 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周一枚混合痔，大小约3cm，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。(2024-03-25 17:23)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，较前2022-2-9CT大致相仿，请复查；左肺上叶微小磨玻璃结节，建议复查。两肺小结节，较前原左肺斜裂旁一枚缩小，余大致相仿，请复查。两肺纤维灶。两侧胸膜局部增厚。胸腺退化不全考虑。附见：右侧肾上腺钙化灶。(2024-03-26 08:38)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-26 11:06)行全腹部CT平扫检查提示：右侧肾上腺钙化灶。副脾。盆腔积液，其内见一斑片状稍高密度影，请结合临床及相关检查。1.混合痔今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + +王建伟 +2024年3月26日16时33分 + + +" +541596,20,黄**,男,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节,2024/3/26 11:41,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，11:28 术前主刀医师查房记录 + 无殊，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，左右各触及一大小约1.5*1.5cm结节，质韧，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-03-19 10:27)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶多发结节 TI-RADS 3类。1.左侧甲状腺结节今郑毅雄A及陈剑主刀医师查房示：患者相关术前检查，未见手术禁忌症，拟今日在局麻下行超声引导下甲状腺射频消融术，完善相关术前准备。 + + +2024年3月26日11时41分 +陈剑 +2024年3月26日11时42分" +123939,7,陈**,男,心血管内科,不稳定型心绞痛;房性期前收缩[房性早搏];高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;可疑冠心病观察;前列腺术后;室性期前收缩;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/3/28 8:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:39 术前李亮主刀医师兼主任医师查房记录 + 偶有胸痛神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。(2024-03-27 11:25)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.一度房室传导阻滞； ；3.前侧壁ST段压低。(2024-03-27 15:02)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大，左室壁偏厚，左室舒张功能不全；二尖瓣、三尖瓣少量反流。(2024-03-28 08:19)行双侧肾上腺彩超检查检查提示：1. 双侧肾上腺超声未见明显异常；2. 双肾动脉超声未见明显异常。(2024-03-28 08:30)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：； ；1. 全天平均收缩压高，白天收缩压增高。 ；2. 血压晨峰：19 mmHg (参考值：<35 mmHg)。 ；3. 血压昼夜节律正常。1.胸痛待查：冠状动脉粥样硬化型心脏病？心脏神经官能症？肋间神经痛？2.高血压 II级 高危 3.乙型肝炎 4.前列腺部分切除今李亮主刀医师兼主任医师查房示：患者老年女性，胸痛数年，既往高血压病史，考虑冠脉病变，为明确诊断，完善术前检查，查体无殊，未见明显手术禁忌，昨日告知患者手术风险及并发症，与患者家属商议后，拟今日行“冠状动脉造影术”，必要时再次冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征 + + +2024年3月28日08时44分 + + +2024年3月28日09时10分" +678932,20,韩**,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节;桥本甲状腺炎,2024/3/26 13:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，13:40 术前主刀医师查房记录 + 发现甲状腺结节2年，颈部异物感1年。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结。未听见甲状腺血管杂音。(2024-03-26 09:38)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺弥漫性病变，桥本氏甲状腺炎考虑，请结合实验室检查；甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 2-3类。(2024-03-26 12:48)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白 0.16ng/ml↓，甲状腺球蛋白抗体 20.44IU/ml↑，甲状腺过氧化物酶抗体 119.16IU/ml↑；1.双侧甲状腺结节 2.桥本甲状腺炎今郑毅雄A及许寿星主刀医师查房示：患者存在颈部不适症状，自觉肿物增大，患者心理负担较重，且强烈要求进行积极治疗，有手术指征。患者相关术前检查，喉内镜检查结果提示声带活动可，未见手术禁忌症。拟今日在局麻下行超声引导下甲状腺结节穿刺病理检查，排除恶性肿瘤。择期行甲状腺射频消融术。 + + +2024年3月26日13时53分 +郑毅雄 许寿星 +2024年3月26日13时54分" +691939,419,殷**,男,肾病科,代谢性酸中毒;高血压;慢性肾炎;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病骨矿物质代谢障碍;人工动静脉瘘狭窄;心功能不全;血液透析,2024/3/28 10:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，10:16 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音4次/分，无亢进减弱，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，无麦氏点压痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力5级，双侧巴氏征阴性。内瘘震颤可及。辅助检查无新增。诊断：1.人工血管动静脉内瘘狭窄 2. 慢性肾炎 慢性肾脏病5期 代谢性酸中毒 血液透析 慢性肾脏病骨矿物质代谢障碍 心功能不全 3.高血压。今杨毅主任医师查房示：患者，青年男性，4年余前因泡沫尿（2019.6）遂于当地医院就诊，查血肌酐升高，2019.7于浙一就诊考虑慢性肾脏病，2021.11我院门诊查肌酐 750μmol/L↑估计肾小球滤过率 9ml/min・1.73m2↓收住入院，2021.11.18行右颈内带袖套导管置入后开始血液透析治疗。患者2022.8、2022.10、2023.3、2023-06-13、2023.11.29因内瘘狭窄我院行球囊扩张或尿激酶溶栓，过程顺利。昨日超声提示内瘘狭窄，为行内瘘扩张术收住。目前考虑人工血管动静脉内瘘狭窄诊断明确，无需鉴别。暂予序贯药物诊疗，继续血液透析，完善相关检查检验，排除禁忌后拟于今日行左上肢动静脉内瘘扩张术，续观。 + + +2024年3月28日10时16分 + + +" +548192,6,杨**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;高脂血症;肾结石;疼痛;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;直肠息肉术后,2024/3/27 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:23 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛及左下肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：77次，体温_耳表：36.5℃，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左大腿外侧、小腿外侧及足背痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，左下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-25 19:45)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：急诊（腰椎椎间盘CT平扫）未见明显错位性骨折、脱位征象。附见：L3/4椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出（左后型）；L5/S1椎间盘突出（中央型）。 腰椎退行性变。所示T12-L5椎体许莫氏结节。左肾小结石。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5 左侧） 2.腰椎管狭窄（L4/5） 3.高血压病 4.左肾结石 5.高脂血症 6.肾结石术后 7.直肠息肉术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L4/5节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病��、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月27日09时31分 + +" +827109,11,傅**,女,普外科,脊柱骨折;甲状腺结节;甲状腺结节;子宫切除术后状态,2024/3/26 15:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，15:27 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，右侧甲状腺可及一2cm质韧结节，左侧甲状腺可及多枚结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：苏溪中心卫生院复查彩超提示：左侧甲状腺下级中等回声结节TI-RADS 4a类，双侧甲状腺多发结节TI-RADS 3类，双侧颈部淋巴结可及。诊断：1.双侧甲状腺结节 2.子宫切除术后 3.脊柱骨折术后。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明显肿大，彩超提示一结节恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + +郑毅雄 +2024年3月26日15时27分 + + +" +673628,8,陈**,女,骨科(运动与关节二病区),陈旧性肋骨骨折;肺结节;肩袖损伤;肩袖损伤,2024/3/26 17:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，17:39 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛，NRS评分2分。查体见神清，精神可，意识清楚，对答切题。右肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，右肩关节无明显压痛，外展上举，后伸明显受限，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢肢端感觉血运无殊。检查：(2024-03-26 13:19)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶考虑，请随诊。附见：肝脏低密度灶。右侧部分肋骨陈旧性骨折。(2024-03-26 09:31)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-03-26 09:22)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 3+↑，白细胞 94.5/μL↑；(2024-03-26 10:42)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白F 2.45%↑；(2024-03-26 12:17)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 2.09mmol/L↑；诊断：1.右肩袖损伤 2.两肺结节 3.右侧陈旧性肋骨骨折。今滕冲主刀医师查房示：患者为老年女性，慢性病程，因“摔伤后右肩痛伴活动受限40余天”入院。患者肩关节疼痛明显外展上举，后伸明显受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + +何雨晴 +2024年3月26日17时40分 + + +2024年3月26日17时51分" +26309,64,楼**,女,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;半月板损伤;肺结节;肾结石;手术后状态，其他特指的;膝骨关节炎;膝关节软骨撕裂;膝关节痛;血吸虫病性肝病;乙肝小三阳,2024/3/27 9:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:32 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。查体见呼吸：18次，脉搏：74次，体温_耳表：36.5℃，神清，精神可，意识清楚，对答切题。右膝关节稍肿胀，屈伸活动未见明显受限，右膝关节内侧间隙压痛（+），麦氏征（+），Lachman试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。检查：(2024-03-26 09:46)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大 心动过缓；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；3. 慢性血吸虫肝病图像； 左肾结石；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。检验：(2024-03-26 11:05)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.7s↑，国际标准化比值 1.13↑，D-二聚体 0.54mg/L FEU↑；(2024-03-26 11:39)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 4.51IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.29↑；(2024-03-26 12:18)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.88mmol/L↑，白蛋白 39.1g/L↓��总胆汁酸 31.6μmol/L↑，视黄醇结合蛋白 22.3mg/L↓；诊断：1.右膝半月板损伤 2.右膝骨关节炎 3.慢性血吸虫肝病 4.左肾结石 5.清宫术后 6.乙肝小三阳。今滕冲主任医师查房示：患者老年女性，慢性病程，因“右膝关节痛伴活动受限半年余”入院。患者右膝疼痛，影响正常生活，保守治疗无效，影像学提示右膝骨关节炎 半月板损伤，有明确手术指征。患者有强烈行关节镜手术意愿。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节镜下探查 半月板成形术加滑膜切除术治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛钠预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年3月27日09时32分 + + +" +6352882,4,张**,男,骨科(运动与关节一病区),高血压病;关节痛;膝骨关节炎,2024/3/28 17:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，07:53 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛， 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，右膝关节无明显压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，左侧膝关节稍有压痛，活动度10°-90°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。(2024-03-25 13:48)行下肢全景摄片检查提示：双下肢基本等长。两侧膝关节退行性改变。 1.左膝骨关节炎 2.高血压病 今何斌主任医师查房示：目前诊断骨关节炎明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项。 + + +2024年3月27日07时54分 + + +" +246721,28,吴**,男,骨科(运动与关节一病区),胆囊术后;高血压;高脂血症;慢性肾病;膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/3/28 8:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:10 术前主刀医师查房记录 + 左膝活动受限 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音。左膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，左膝关节内侧间隙压痛，左膝关节被动活动度正常，左膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，活动度10°-100°，双下肢等长，过伸试验（+），过屈试验（+），McMurray试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-），Lachman试验（-），双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 +1.左膝膝关节炎 2.高血压 3.高血脂 4.胆囊切除术后 5.慢性肾病 +今宋兵华主刀医师查房示：患者左膝活动受限3年余，术前检查提示左膝骨关节炎，疼痛症状逐渐加重，现诉因膝关节疼痛行走受限。患者手术意愿强烈，存在手术指征，现完善术前检查未见手术禁忌症，拟明日手术治疗。今日完善术前准备及谈话，继观。 + + +2024年3月28日08时13分 + + +" +1694887,11,王**,女,心胸外科,肺癌;肺结节;肺术后,2024/3/28 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:25 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-27 13:47)行胸部CT增强检查提示：右肺术后改变，较2024-01-05CT前片术区高密度影部分吸收，建议复查。两肺纤维增殖灶。右肺上叶磨玻璃结节，较前相仿。右肺上叶结节影，建议复查或支纤镜检查。主动脉硬化。附见：甲状腺右侧叶结节。两侧部分肋骨不规整。脂肪肝。肝脏血管瘤。脾脏多发钙化灶。左肾囊肿。(2024-03-26 11:51)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量轻度降低、��一秒率正常， ；每分钟最大通气量重度降低。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1无改善。 ；提示：； ；1、轻度肺通气功能障碍；每分钟最大通气量重度降低。 ；2、支气管舒张试验：阴性(2024-03-26 11:06)行右下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉硬化伴散在细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅 1、右上肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期 ）2、右肺结节术后 3、左膝关节术后 4、焦虑症 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“肺结节术后半年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月28日08时26分 + + +" +35594,43,陈**,女,普外科,胆囊切除术后状态;甲状腺结节;胃癌术后,2024/3/29 14:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，14:55 术前主刀医师查房记录 + 患者无颈部不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，双侧甲状腺未扪及明显结节，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，可见陈旧性手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块；双下肢无水肿，神经系统查体阴性。辅助检查：z暂缺。诊断：1.双侧甲状腺结节 2.胃术后 3.胆囊切除术后 。今郑毅雄主任医师及许寿星术前主刀医师查房示：患者双侧甲状腺结节诊断明确，肿块逐渐增大，手术指征明确，拟今日完善甲状腺结节穿刺活检明确结节病理，排除手术禁忌后拟明日安排消融手术治疗。 + +许寿星 +2024年3月26日14时56分 + +郑毅雄 +2024年3月26日15时06分" +1777647,3,张**,女,心胸外科,胸壁脓肿;纵隔囊肿;纵隔肿物,2024/3/26 15:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，15:33 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-03-26 10:22)行双侧乳房彩超检查检查提示：1. 左乳不均回声区，脓肿考虑；2. 双侧腋下、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结。目前诊断：1.纵膈肿物 2.左乳肿物。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者一类手术切口，普外科会诊考虑：左乳浆细胞性乳腺炎，今日予★左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，续观。 + + +2024年3月26日15时35分 + + +" +1776497,4,陈**,女,骨科(运动与关节一病区),胆囊切除术后状态;高血压病;糖尿病;膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/3/28 13:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，07:49 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛， 双膝关节未见明显畸形，右膝关节无明显压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，左侧膝关节稍有压痛，活动度10°-90°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。(2024-03-28 11:41)行左膝关节MR平扫检查提示：左膝关节退行性骨关节病，左膝关节髌下脂肪垫关节游离体。左侧股骨下段、胫骨上段及髌骨少许骨髓水肿。左侧股骨及胫骨关节面下软骨损伤考虑。左膝关节内侧半月板变性、损伤。左膝关节前、后交叉韧带损伤考虑，请结合临床。左膝关节髌上囊树枝状脂肪瘤。左膝关节积液；周围软组织肿胀。 1.左膝骨关节炎 2.糖尿病 3.高血压病 4.胆囊切除术后 今何斌主任医师查房示：目前诊断骨关节炎明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte中危，术前予一般预防��术前予头孢呋辛钠1.5g once预防感染。 + + +2024年3月27日07时51分 + + +" +46078,16,王**,女,普外科,高脂血症;混合痔;混合痔;糖尿病,2024/3/26 14:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，14:10 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周截石位10点钟方向一枚混合痔，约3.5CM，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。辅助检查暂无更新 1、混合痔 2、糖尿病 3、高血脂今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗 + + +2024年3月26日14时10分 + +王建伟 +2024年3月26日14时15分" +546137,5,何**,男,心血管内科,高血压;高血压3级，很高危组;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/3/29 9:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:11 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 (2024-03-25 13:45)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-25 14:13)行左右心功能同步检测检查提示：心音图异常（第二心音增强）； ；左、右心搏增高；心脏呈高动力表现； ；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多； ；动脉弹性下降；心肌耗氧量增加； ；外周代偿出现。(2024-03-26 16:42)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：升主动脉增宽；三尖瓣少量反流。(2024-03-25 15:10)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 46.14mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.55↑；(2024-03-25 15:46)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 AB型，Rh(D)血型鉴定 阳性；目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压3级 很高危今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，既往高血压病史，此次因“胸闷1月”入院。临床表现：无明显诱因下出现胸闷，休息数分钟自行好转。查体：无殊。辅助检查：外院冠脉CTA（2024-03-22）检查示左冠前降支中度狭窄（62%），左冠回旋支中度狭窄（68%），右冠重度狭窄（90%）有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月27日09时13分 + + +" +1610676,19,施**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠期糖尿病;胎儿宫内窘迫;新生儿脐带绕颈;孕39+周;孕40+周;孕5次;子宫肿物,2024/3/28 14:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，10:20 术前主刀医师查房记录 + 阵发性下腹痛。生命体征平稳，体温正常，无明显腹痛腹胀。胎动如常，今胎心监护提示胎心反复减速，最低90次/分，可恢复。辅助检查：暂无；目前诊断：胎儿宫内窘迫，先兆临产，妊娠期糖尿病，孕40+周，孕5次，产1次。今赵颖副主任医师兼术前主刀医师查房示：继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险，故急诊行子宫下段剖宫产术终止妊娠。手术指征：胎儿宫内窘迫；手术禁忌症：该患者入院后完善相关检查，根据检查结果，无手术禁忌；手术必要性：胎儿宫内窘迫，继续待产有胎儿进一步缺氧甚至胎死宫内等风险。手术预期：顺利娩出胎儿，争取母婴安全，治愈疾病；术中可能出现的情况及防范措施：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中仔细操作，严格止血，可按摩子宫，使用催产素等促进子宫收缩药物；2）盆腔脏器粘连不能排除，术中易损伤膀胱、肠管等脏器，术中需仔细操作，分清解剖；3）产妇术后感染，败血症等可能，故术中需严格无菌操作，围手术期使用头孢唑啉1.0g静滴预防感染，积极术前准备，完善知情同意。积极术前准备，拟急诊行剖宫产术。 + +2024年3月27日10时21分 + +2024年3月27日10时22分 +" +1775011,3,祝**,女,心胸外科,肺结节;血糖升高;左肺下叶恶性肿瘤,2024/3/26 15:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，15:49 术前主��医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-03-22 10:08)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常，每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。支气管扩张试验：吸入；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 2.4 %（绝对值增加 60 ml）。 提示：1、肺通气功能正常；2、肺弥散功能正常。3、支气管舒张试验：阴性。目前诊断：1.左肺结节：肿瘤？cT1N0M0? 2.血糖升高。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年3月26日15时50分 + + +" +1779027,3,陈**,男,泌尿外科,PSA升高;PSA升高;肾结石;肾结石,2024/3/28 19:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，19:03 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-03-27 15:12)行前列腺MR增强3.0T检查提示：前列腺增生伴钙化灶。DWI移行带左侧部偏高信号，请结合临床，随诊，必要时结合细胞学检查。盆腔少许积液。(2024-03-28 09:36)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊底壁略增厚，考虑胆囊腺肌症。右肾形态不规则，请结合临床。两肾结石。右侧肾盂稍扩张。膀胱内密度略增高，请结合临床病史。前列腺钙化灶。盆腔少许积液。。诊断：1.PSA升高 2.双肾结石。今白俊超主刀医生查房示：患者因PSA升高入院，CT提示双肾结石，术前检查未见明显禁忌，拟明日行经尿道输尿管/肾盂碎石取石术手术治疗，续观。 + +白 +2024-03-28，19:03 + + +" +1768723,4,蒋**,女,泌尿外科,肝血管瘤;肾上腺肿瘤;肾上腺肿瘤,2024/3/26 16:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，16:36 术前主刀医师查房记录 + 无殊，查体未见异常，(2024-03-06 15:53)行全腹部CT平扫检查提示：肝右叶稍低密度灶，建议增强检查。左肾上腺结节，腺瘤可能性大，请结合临床及相关检查。右侧附件区小囊性灶。1.左侧肾上腺肿瘤今黄光毅主刀医师查房示：告知患者检查结果，CT检查提示肾上腺肿瘤，建议明日行腹腔镜下左侧肾上腺肿物切除术，完善术前常规准备，术前予以头孢呋辛抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月26日16时38分 + + +" +1497729,9,覃**,男,骨科(创伤骨科病区),骨盆骨折;骨盆骨折,2024/3/27 8:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:21 术前主刀医师查房记录 + 患儿“骨盆骨折术后2月”，查：口内牵引钉在位，患儿配合度差，部分牵引钉表面牙龈覆盖。(2024-03-11 12:07)行下颌骨CT平扫+三维重建检查提示：两侧下颌骨骨折内固定术后，两侧下颌骨及牙槽区可见内固定器在位影，可见多发骨折线影，骨折线模糊，周围可见多发游离碎骨片影。两侧颞下颌关节对位尚可，周围软组织肿胀。现诊断为1.骨盆骨折术后 2.双侧下颌骨骨折内固定术后。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下拆除牵引钉，术中注意保护血管神经，严密止血。充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月27日10时01分 + + +" +1779350,3,张**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;剖宫产术后;糖尿病;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出症（L4/5左侧旁型）,2024/3/27 15:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，15:57 术前主刀医师查房记录 + 左侧大腿酸痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，左侧腰骶部压痛，脊柱叩击痛阴性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，左侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，双下肢肌力正常，左小腿外侧后侧麻木，生理反射可引出，病理反射未引出。暂无 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5左侧旁型） 2.高血压 3.剖宫产术后；4、糖尿病。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月27日15时58分 + + +2024年3月27日15时59分" +1772059,6,张**,男,泌尿外科,高血压;骨继发恶性肿瘤;尿道结石;尿道结石;前列腺恶性肿瘤,2024/3/29 8:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:44 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体无殊。(2024-03-27 20:30)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿pH 9↑，尿蛋白质 1+↑，尿胆原 3+↑，红细胞 96.1/μL↑，白细胞 16/μL↑，上皮细胞 15.8/μL↑；诊断：1、尿道结石 2、前列腺恶性肿瘤 3、骨继发恶性肿瘤 4、高血压。今黄光毅主刀医师查房示：患者前列腺恶性肿瘤，尿道结石，病史较长，无法自行排出可能性较大，拟明日行经尿道膀胱镜膀胱激光碎石术，尿常规异常改变，术前予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次，待术。 + + +2024年3月28日08时55分 + + +" +6346199,12,张**,男,骨科(创伤骨科病区),开放性手部损伤;人工皮肤移植术后;软组织疾患;左中指皮肤软组织缺损,2024/3/28 8:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:35 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左手中指隐痛，NRS1分。 + 查体及辅助检查：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左手敷料干洁，无明显出血渗液。 + 诊断：1.软组织疾患。 + 今毛建水副主任兼术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月28日08时37分 + + +2024年3月28日08时51分" +1777968,4,刘**,男,骨科(创伤骨科病区),骨质疏松;股骨骨折;股骨骨折不连接,2024/3/31 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:07 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者无不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右髋部有压痛、叩击痛，可见陈旧性手术瘢痕，甲级愈合，右足各趾屈伸活动良好，右足背动脉扪及。病理性反射阴性。 + 检查检验：暂无新增检查结果 + 当前诊断：1.右股骨粗隆下骨折切开复位内固定术后 2.脂肪肝。 + 今毛建水副主任医师查房示：患者右股骨粗隆下骨折切开复位内固定术后骨折愈合不佳，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月31日10时15分 + +2024年3月31日15时44分" +6347679,7,李**,男,骨科(创伤骨科病区),右手第4指截指术后;右手开放性损伤;右手开放性损伤;右手植皮术后,2024/3/28 8:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:40 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右手切口隐痛，NRS1分。 + 查体及辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右手创面包扎，无明显出血渗液。 + 诊断：1.右手开放性损伤。 + 今毛建水副主���兼术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月28日08时41分 + + +2024年3月28日08时52分" +6352919,4,D*********,男,心血管内科,肺结节;扩张型心肌病;扩张型心肌病;男性乳腺发育;完全性左束支传导阻滞;心房扩大;血肿瘤标志物升高;右肾囊肿,2024/3/28 10:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:30 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 偶有右侧胸痛。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，心界扩大；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-28)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 183.6pg/ml↑；(2024-03-28)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.023ng/ml↑；(2024-03-28)尿液分析：尿蛋白质 ±↑。(2024-03-27)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：全心增大，室壁运动减弱且不协调；左、右心功能不全（Simpson'sLVEF:28.7%，RV FAC=17.7%）；二尖瓣少量反流。目前诊断：1.胸痛待查：心脏神经官能症？ 2.扩张型心肌病 3.完全性左束支传导阻滞 4.右肾囊肿 5.肺结节 6.男性乳腺发育。今术前李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者中年男性，此次因“胸痛2月余”入院，患者2月余前无明显诱因下出现胸痛，右侧胸部明显，为搏动性疼痛，疼痛无明显规律，活动后不加重。2024-03-25于我院门诊查高敏肌钙蛋白T、B型尿钠肽升高；心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.P波高尖，提示右心房扩大；3.完全性左束支传导阻滞；4.左心室高电压（RV5+SV1=4.953mV）。心超提示全心增大 左室壁弥漫性运动减弱 左室收缩功能减低（LVEF:35%，dP/dt：864mmHg）；胸部CT平扫示：两肺散在少许微小结节，倾向增殖灶，右乳男性乳腺发育。现患者为求进一步冠脉造影，门诊以“心功能不全 扩张型心肌病”收住入院。心脏病1年（具体诊断不明）。患者心超提示全心增大，BNP升高，初步考虑扩张型心肌病，目前暂予利尿、强心等治疗；肌钙蛋白升高，有胸痛症状，完善相关检查排除禁忌后予行冠脉造影，根据检查结果调整治疗方案，目前暂予抗板、调脂治疗，病情续观。 + + +2024年3月28日08时45分 + + +2024年3月28日08时58分" +1616798,11,王**,女,骨科(脊柱外科病区),胸椎骨折;胸椎骨折术后,2024/3/28 8:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，16:47 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，无明显棘突旁压痛，无叩击痛，腰部刀疤愈合良好，下肢肌力及感觉正常。下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。暂无更新。 +目前诊断：1.胸椎骨折术后（T12）。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“脊柱内固定装置去除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月27日16时48分 + + +2024年3月27日16时55分" +1775853,4,童**,男,心胸外科,肺大疱;肺结节;肺气肿;肺占位性病变,2024/3/28 10:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，10:35 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。目前诊断：1.右肺占位性病变今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现右下肺占位1月”入院，影像学检查提示：右下肺门实性结节。肿瘤考虑，保守治疗效果不佳，且患者��其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺叶切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月28日10时38分 + + +2024年3月28日10时44分" +601406,19,徐**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;腹主动脉溃疡;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;肾结石;肾囊肿;肾上腺结节性增生;睡眠障碍;痛风;膝关节置换术后;肿瘤标记物升高,2024/4/3 9:20,术前主刀医师查房记录,"2024-04-03，09:20 冯超术前主刀兼主任医师查房记录 +主诉：眠差，胃部不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 II级 高危 3.频发房性早搏 4.脑梗死个人史 5.痛风 6.双膝关节术后 7.肾功能不全 8.肺结节 9.肾上腺结节 10肾结石 11肾囊肿 12.甲状腺右叶结节 13.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 14.腹主动脉溃疡支架植入术后 15.脂肪肝 16.焦虑抑郁状态。今冯超术前主刀兼主任医师查房记录查房示：患者现无急性胸闷心悸发作，主诉夜眠差，完善量表评估提示焦虑抑郁状态、睡眠障碍，精神卫生科会诊建议加用右佐匹克隆、舒肝解郁胶囊对症治疗。主诉有胃部不适，烧灼感，阿司匹林不耐受，予护胃治疗，调整抗血小板药物为吲哚布芬。今予完善射频消融手术。 + +2024年4月3日09时24分 + +" +1559538,7,丁**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;混合痔术后;慢性阑尾炎;双侧输卵管绝育术后;脂肪肝;左侧肱骨近端术后,2024/3/27 10:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，10:17 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。(2024-03-26 16:20)行肠镜(组合)检查提示：所见回肠末段、结直肠粘膜未见明显异常。肠道准备欠佳，影响观察。(2024-03-26 16:11)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。1.胆囊结石伴胆囊炎；2.脂肪肝；3.肺结节；4.输卵管结扎术后；5.痔疮切除术后；6.左侧肱骨近端术后；7.阑尾肿瘤？今严秋亮术前主刀查房示：患者胆囊结石胆囊炎及阑尾疑似肿瘤，各项检查未见明显禁忌，拟于明日行“腹腔镜下胆囊切除术+阑尾肿瘤切除术”，术中根据阑尾冰冻结果决定术前予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 执行一次预防感染，今日完善术前准备。 + + +2024年3月27日10时20分 + + +" +157300,32,陈**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/25 15:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，15:17 术前主刀医师查房记录 + 患者主诉无特殊不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。检查检查检验无殊 1.混合痔 今王建伟主刀医师查房示：患者目前一般情况可，生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“痔切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + + +2024年3月25日15时18分 + + +" +1518402,65,陈**,男,骨科(脊柱外科病区),胆囊结石;肺癌（免疫治疗中）;腹主动脉、髂动脉粥样硬化;骨质疏松症;脑梗个人史;食��裂孔疝;外伤;眼睛黄斑病变;腰椎压缩性骨折（L1、L4）;右侧睾丸鞘膜腔积液,2024/3/28 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，09:54 术前主刀医师查房记录 + 腰部疼痛，NRS：1。神清，意识清楚，胸椎生理曲度后凸；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；臀部压痛，腰背部压痛，叩击痛，活动受限；双下肢皮肤痛触觉无明显减退；双下肢肌张力正常；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高加强试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双膝髌腱反射正常，双下肢下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。腰椎MR平扫检查提示：L1L4椎体长T1长T2信号。L3/4、L4/5椎间盘膨出。L5/S1椎间盘突出（中央型）。 ；L5椎体轻度后移（1°）。部分椎体内脂肪沉积考虑。腰椎退行性改变。 +目前诊断：1.腰椎压缩性骨折（L1、L4） 2.骨质疏松症 3.胆囊结石 4.右侧睾丸鞘膜腔积液 5.腹主动脉、髂动脉粥样硬化 6.食管裂孔疝 7.肺癌（免疫治疗中） 8.脑梗个人史 9.眼睛黄斑病变。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“经皮穿刺椎体球囊扩张成形术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月28日09时55分 + + +2024年3月28日09时58分" +269225,57,张**,男,泌尿外科,反流性食管炎;高血压;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;肾结石伴有积水和感染;输尿管狭窄,2024/3/25 16:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:42 术前主刀医师查房记录（张诚主任医师兼主刀医师） + 无不适主诉。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-21 13:16)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：两侧肾脏轮廓光整，位置、形态、大小未见明显异常改变，右肾见低密度结节灶，界清，径约11mm，左肾内见结节样致密影，较大者长径约为8mm，左肾及左侧输尿管稍积水扩张；膀胱充盈尚可，膀胱壁光整，未见明显增厚，膀胱内未见异常密度灶。1.左肾结石伴积水和感染 2.结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术 3.反流性食管炎 4.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 5.高血压今张诚主任医师兼主刀医师查房示：根据以往CT及临床症状及体征，目前左肾结石伴积水和感染诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，拟明日行输尿管结石钬激光碎石取石，此为II类手术，术前一小时给予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗感染对症治疗，待术。 +张诚 +2024年3月25日16时45分 + + +" +162348,30,骆**,女,骨科(创伤骨科病区),甲状腺术后;肩胛骨骨折;肩胛骨骨折;乙型肝炎病毒携带者,2024/3/29 19:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，19:19 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者右肩肿胀疼痛 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右上肢固定悬吊状态，活动受限，右肩部压痛，右手指感觉、血运、活动正常。病理性反射阴性。 + 检查检验：暂无新增检查结果 + 当前诊断：1.右肩胛骨骨折 2.甲状腺术后3.乙型肝炎病毒携带者。 + 今宋兵华副主任医师查房示：患者右肩胛骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月26日19时21分 + +2024年3月26日19时22分" +1635168,10,余**,女,疼痛科,2型糖尿病;胆囊术后;静脉血栓形成;完全性右束支传导阻滞;血肿瘤标志物升高;肢体疼痛;肢体疼痛,2024/3/27 19:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:30 田素明主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 双下肢疼痛，NRS：4分。查体：神志清楚，精神可，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢略肿胀，双足皮温减低，皮肤发黑，足背动脉搏动可。神经系统查体无殊。(2024-03-21 13:58)行腰椎正侧位检查提示：腰椎侧弯伴腰椎退行性变。L4椎体轻度向前滑移。附见：右侧股骨术后改变。L2-3椎体水平下腔静脉滤器置入改变。(2024-03-22 10:47)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉硬化； 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双侧颈动脉硬化；3.胆囊切除术后 胆总管上段内径稍增宽； 主胰管稍增宽；4.双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成； 右侧肌间静脉血栓形成。(2024-03-22 16:31)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 78～118次/分（平均：96次/分）。2.房性早搏共748次，其中短阵房性心动过速9阵，最长持续11个心搏，成对房早10对，单发房早681次，时呈未下传，共检测到2次二联律发生。3.偶发室性早搏共31次，单发双源，一源为主。4.全程完全性右束支传导阻滞。(2024-03-24 19:00)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎失稳，L4椎体向前滑脱（Ⅰ°）；腰椎侧弯。腰椎退行性变，L5、S1椎体终板炎。腰椎间盘变性；L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。腰椎黄韧带增厚，局部椎管稍窄。腰背部皮下软组织肿胀。附见：两肾T2WI高信号灶。(2024-03-27 09:18)行颅脑CT平扫检查提示：两侧脑室旁、半卵圆中心、丘脑缺血性改变。两侧侧脑室旁软化灶考虑。脑萎缩。诊断：1.双下肢疼痛待查 2.2型糖尿病 3.右侧肌间静脉血栓形成 双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成 4.完全性右束支传导阻滞 房性早搏 室性早搏 5.血肿瘤标志物升高 6.胆囊术后 下肢静脉滤器置入术后 双侧半月板术后 右股骨骨折钢板内固定术后 左上肺癌术后。今田素明主任医师兼术前主刀医师查房示：患者目前疼痛如前，患者VTE高危，药物预防，排除禁忌拟今日行C臂引导下腰交感神经毁损术，做好术前准备，继观。 + + +2024年3月27日08时30分 + + +2024年3月27日08时35分" +6324089,5,廖**,女,心胸外科,肺结节;右肺中叶恶性肿瘤,2024/3/25 16:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，16:49 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性(2024-03-24 09:26)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1无改善。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-24 08:13)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；3. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 肝内脂质沉积； 胆囊息肉；5. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 1.肺结节今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示右肺结节，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除手术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月25日16时50分 + + +" +447388,33,王*,男,泌尿外科,附睾淤积症;附睾淤积症;输精管结扎术后复通,2024/3/25 14:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，14:39 术前主刀医师查房记录 + 附睾疼痛神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.附睾淤积症 2.结扎术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + + +2024年3月25日14时40分 + + +" +312631,45,金**,女,骨科(运动与关节一病区),高血压3级，很高危组;肩袖损伤;右肩袖损伤,2024/3/28 10:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，10:38 术前主刀医师查房记录 + 右肩疼痛伴活动受限右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈180°，后伸30°，外展90°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，余肢体未见明显异常。(2024-03-25 09:26)行右肩关节三位片检查提示：右肩关节退行性变。1.右肩袖损伤 2.高血压病 今何斌主任医师查房示：目前诊断肩袖损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月27日10时39分 + + +" +13106,93,黄**,男,普外科,肠系膜上动脉夹层;垂体瘤术后;胆囊结石伴慢性胆囊炎;胆囊结石伴慢性胆囊炎;高血压;高脂血症;睡眠障碍;糖尿病,2024/3/25 15:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-25，15:34 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-03-21 02:03)行全腹部CT增强检查提示：胆囊结石伴炎症。两肾周渗出改变。肠系膜上动脉夹层，对照前片2023-12-6相仿。附见：两肾囊肿。回盲部憩室。前列腺钙化灶。（。(2024-03-21 08:41)行胸部CT平扫检查提示：主动脉及冠脉钙化。附见：右侧第9肋骨局部骨皮质高密度结节。左侧部分肋骨走行欠规整。胆囊多发结石、胆囊炎表现。左肾结石，左肾低密度灶。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压 3.糖尿病 4.高脂血症 5.睡眠障碍 6.肠系膜上动脉夹层 7.垂体瘤术后 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，明确手术指征，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备、排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年3月25日15时36分 + + +" +1032955,37,陈**,女,心胸外科,肺结节;复发性抑郁障碍;复发性抑郁障碍;高泌乳素血症;甲状腺功能减退症;右肺恶性肿瘤,2024/4/1 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，08:30 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-03-29 14:43)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常，每分钟最大通气量正常。肺弥散量中度降低。提示：1、肺通气功能正常。2、肺弥散功能中度降低。目前诊断：肺结节。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年3月31日08时31分 + + +" +1780264,4,史**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆源性胰腺炎;胆总管结石伴胆管炎;房性期前收缩[房性早搏];肝功能不全;肝囊肿;体表脂肪瘤切除术后;脂肪肝,2024/4/1 11:51,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，11:51 术前主刀医师查房记录 + 患者无特殊不适，神志清，精神可，言语流利，对答正确，皮肤巩膜轻度黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及干湿音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。暂无新增辅助检查，1.胆囊结石伴胆囊炎 2.脂肪肝 肝囊肿 3.房性早搏 4.肝功能不全 5.体表脂肪瘤切��术后。今唐粗鞯兑绞Σ榉渴荆夯颊咭话闱榭隹桑胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，目前检查无禁忌症，拟明日全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”，完善术前准备。 + +唐 +2024年4月1日11时53分 + + +" +110417,58,吴*,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;骨质疏松;脑梗死个人史;糖尿病;心房颤动;胸椎骨折T12;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出;抑郁症,2024/3/27 15:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:00 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸腰背部疼痛、活动受限。 +查体及辅助检查：神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；T12水平棘突压痛（+），叩击痛（+），胸腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-03-25 16:58)行以T12为中心胸腰椎正侧位检查提示：所见胸腰椎退行性变。T12椎体楔形变，建议结合MR检查。(2024-03-26 10:51)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变。脊柱稍向左侧弯。附见：腹主动脉钙化。T12椎体变扁，压缩性骨折考虑。 +目前诊断：1.胸椎压缩性骨折（T12） 2.腰椎间盘突出 3.腰椎管狭窄 4.心房颤动 5.高血压病 6.抑郁症 7.糖尿病 8.脑梗死个人史。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“胸腰背部疼痛、活动受限1周”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“胸椎压缩性骨折（T12）”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行“经皮椎体球囊扩张成形术”，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024年3月27日09时06分 + +" +54618,10,冯**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;肺气肿;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;肝硬化失代偿期;脾术后;肾囊肿;下肢静脉曲张伴静脉炎;右下肢静脉曲张伴静脉炎;左下肢静脉曲张术后,2024/3/27 12:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，12:55 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢见多发迂曲团块，小腿内侧为主，双侧足背动脉可扪及。无殊1.右下肢静脉曲张 2.左下肢静脉曲张术后 3.肺结节 4.肺气肿 5.肝硬化失代偿期 脾切除术后 6、食管胃底静脉曲张 7.胆囊结石 胆囊炎 8.肾囊肿今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧小隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月26日12时55分 + + +" +1780713,4,金*,女,骨科(运动与关节一病区),高血压病;肩峰撞击综合征;肩袖损伤;肩袖损伤;粘连性肩关节囊炎,2024/3/28 10:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，10:40 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛伴活动受限左肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈180°，后伸30°，外展90°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。左上肢末梢血供好，余肢体未见明显异常。(2024-03-26 15:26)行左肩关节三位片检查提示：左侧肱骨大结节点状骨密度影，韧带钙化考虑，请结合临床。 1.左肩袖损伤 2.高血压病 今何斌主刀医师查房示：目前诊断肩袖损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月27日10时42分 + + +" +550622,5,周**,女,骨科(运动与关节一病区),肺结节;高血压;股骨头缺血性坏死;股骨头缺血性坏死,2024/3/28 14:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，07:56 术前主刀医师查房记录 + 左髋疼痛， 神清，精神可，查体配合，自主体位，双髋部未见明显红肿，皮肤破溃。左髋活动疼痛，疼痛评分 2分。局部皮温无明显升高。左侧4字试验（+），左髋关节活动度下降。双下肢不等长，右下肢短缩。双侧足背动脉搏动正常。双下肢肢端感觉活动血运无殊。 (2024-03-26 11:25)行双髋关节CT平扫检查提示：左侧股骨头缺血性坏死伴左侧髋关节退行性改变。左侧髋关节滑膜骨软骨瘤病考虑。右侧髋关节轻度骨质增生。 1.左股骨头坏死 2.高血压病 3.肺结节 今何斌主任医师查房示：目前诊断股骨头坏死明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte中危，术前予一般预防。术前予头孢呋辛钠 1.5g once预防感染。 + + +2024年3月27日07时57分 + + +" +561657,371,金**,男,肾病科,2型糖尿病;高血压;冠状动脉粥样硬化;慢性肾脏病5期;前列腺钙化灶;人工动静脉瘘狭窄;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴有神经的并发症，其他特指的;糖尿病伴有眼的并发症，其他特指的;糖尿病肾病V期;心功能不全;血液透析;血液透析;血肿瘤标志物升高;支气管哮喘,2024/3/27 14:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，14:53 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，内瘘震颤可及，双下肢无浮肿。辅助检查：(2024-03-27)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.039ng/ml↑；血常规(血液学检验)：淋巴细胞百分比 19%↓，红细胞计数 4.01×10^12/L↓，血红蛋白测定 129g/L↓，平均红细胞体积测定 100.7fl↑，血小板计数 112×10^9/L↓，血小板平均体积 11.6fl↑；凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.91g/L↑，D-二聚体 5.2mg/L FEU↑；糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 9.87%↑，糖化血红蛋白A1c 7.6%↑，糖化血红蛋白F 2%↑；术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 31.25mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.57↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.76↑；生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 10.5mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.83mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.89g/L↓，载脂蛋白B 0.53g/L↓，脂蛋白α 1735.7mg/L↑，乳酸脱氢酶 268U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 11.9U/L↓，总胆汁酸 10.3μmol/L↑，尿素 10.56mmol/L↑，肌酐 464μmol/L↑，胱抑素-C 6.79mg/L↑，视黄醇结合蛋白 74.6mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 33.21mg/L↑，钾 5.47mmol/L↑，镁 1.07mmol/L↑，磷 0.68mmol/L↓，估计肾小球滤过率 12ml/min・1.73m2↓；β2微球蛋白(B2MG)(生化检验)：β2微球蛋白 26.03mg/L↑；肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离前列腺特异性抗原 0.993ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 6.56ng/mL↑，糖链抗原125 28.3U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 7.5ng/ml↑；甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺素 52.47nmol/L↓；（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：离子钙 1.12mmol/L↓，血红蛋白浓度 115g/L↓，红细胞压积 35.3%↓，钾(POCT) 5.1mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 13.5mmol/L↑。��胸部CT平扫检查提示：慢性支气管炎表现。两肺少许小增殖钙化灶；两肺细小纤维灶。两肺尖肺大泡。主动脉、冠脉钙化。气管憩室。附见：食管下段壁钙化灶，较前大致相仿。右侧部分肋骨形态不规则。左肾稍高密度结节灶。行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：升主动脉增宽 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴返流（轻度+）；主动脉瓣收缩期流速增快；二尖瓣、三尖瓣轻度返流。诊断：1.人工动静脉内瘘狭窄 2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 心功能不全 血液透析 慢性肾脏病骨矿物质代谢障碍 肾性贫血 3.糖尿病 糖尿病伴眼部并发症 糖尿病伴周围神经并发症 4.高血压 5.前列腺增大伴钙化 6.支气管哮喘 7.冠脉钙化 8.肿瘤标记物升高 9.动脉硬化伴斑块形成。今杨毅主任医师查房示：患者，老年男性，此次因“口干多饮20余年，发现内瘘狭窄1天”入院，20余年前无明显诱因下出现口干多饮，外院诊断为“糖尿病”，后我院住院治疗，于2021.11.26在臂丛麻醉行左前臂人工血管内瘘成形术，现每周3次规律透析治疗中，无不适症状。1天前患者透析期间提示静脉压升高，彩超提示内瘘狭窄，为行内瘘扩张术收住。暂继续血透治疗，积极控制血压、血糖，完善相关检查检验，排除禁忌后拟行内瘘扩张术，续观。 + + +2024年3月27日14时53分 + + +2024年3月27日15时50分" +1584580,13,杨**,男,心血管内科,心房颤动;心房颤动,2024/3/29 10:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，07:23 术前主刀医师查房记录 + 精神软。神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 暂无辅助检查。 诊断：1.心房颤动 2.肺结节今冯超主任医师查房示：今日排除禁忌后行房颤射频消融术，根据检查结果行诊疗计划。 + + +2024年3月28日07时24分 + + +" +1385868,9,朱**,男,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/26 15:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，15:18 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-03-22 11:31)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率轻度降低，每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。支气管扩张试验：吸入 ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 4.5 %（绝对值增加 120 ml）。 提示：1、轻度阻塞性肺通气功能障碍；2、肺弥散功能正常。3、支气管舒张试验：阴性。目前诊断：1.左肺结节：肿瘤？cT1N0M0？。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年3月26日15时20分 + + +" +1772646,5,叶**,女,口腔科,根尖囊肿;上颌骨囊肿,2024/3/27 8:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:27 术前主刀医师查房记录 + 患者“右上前牙颊侧长包1月余”查：患者颜面部对称，张口度张口型正常，口腔卫生较佳，12颊侧未见明显窦道。双侧颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。其余口颌面部未见明显异常。2024-03-12本院X线片示：12根尖低密度阴影诊断为：右上颌骨囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月27日08时35分 + + +" +1497729,9,覃**,男,骨科(创伤骨科病区),骨盆骨折;骨盆骨折,2024/4/2 10:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，10:02 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适主诉，骨盆骨折术后2月，神清，精神可，查体配合���自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。骨盆外固定架固定状态，双下肢感觉、活动、血运可。病理性反射阴性。暂无。1.骨盆骨折术后 2.双侧下颌骨骨折内固定术后今毛建水副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下骨盆外架拆除术，术中注意保护血管神经，严密止血。充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年3月27日10时04分 + + +" +1772092,7,黄**,男,普外科,胆囊息肉;胆囊息肉;房性期前收缩[房性早搏];肺炎;高血压,2024/3/27 16:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，16:46 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1.胆囊息肉2.高血压3.早搏 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊息肉明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术中冰冻，备根治术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月27日16时47分 + + +" +686002,6,王**,女,普外科,胆囊切除术后状态;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/26 15:51,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，15:51 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-19 16:13)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶中下极两枚结节 TI-RADS 4b类，右叶上极结节 TI-RADS 4a类，余 TI-RADS 3类）。诊断：1.双侧甲状腺结节 2.胆囊切除术后 。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，超声检查提示左侧甲状腺结节，TI-RADS4b类，考虑恶性不能除外，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月26日15时52分 + + +2024年3月26日15时52分" +656351,36,余**,男,心胸外科,肺结节;肺腺癌,2024/3/26 16:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，16:38 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-25 16:22)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；3. 双侧颈动脉内膜毛糙；4. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅 (2024-03-19）肺部CT检查：两侧胸廓对称，所见两肺支气管血管束增多。左肺下叶背段 (SN2，IM141-161)见磨玻璃影，范围约为8×5mm，边界欠清。右肺上叶支气管稍扩张。右肺中叶及左肺上叶可见条片状高密度影。左肺下叶见局限性透光区。纵隔气管居中；两肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结。 1、左下肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年余”入院，影像学提示左肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月26日16时48分 + + +" +1472712,6,王*,女,妇科,宫腔粘连;轻度贫血;异常子宫出血;子宫多发肌瘤（其一为II型粘膜下肌瘤）;子宫肌瘤;子宫内膜息肉,2024/3/28 14:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:33 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显���道流血等不适。目前诊断：子宫内膜息肉，子宫肌瘤，轻度贫血，异常子宫出血。今朱斌主任医师查房示：结合病史、查体及辅助检查，目前诊断同上。超声提示子宫肌瘤压迫宫腔，导致经期延长经量增多，继发贫血，若继续期待治疗，可能延误治疗，导致贫血进一步加重，故建议手术。手术方式首选宫腔镜检查术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行电切割术，降低对子宫内膜的破坏。宫腔镜电切割可破坏赘生物蒂部，较一般钳夹术后复发概率降低。但宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。嘱完善知情同意。拟今行“宫腔镜下子宫肌瘤切除术,宫腔镜下子宫内避孕装置去除，宫腔镜下诊刮术”。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌。手术指征：超声提示子宫肌瘤压迫宫腔，导致经期延长经量增多，继发贫血。手术必要性：宫腔内偏低回声，性质不明，子宫粘膜下肌瘤可能性大，不除外内膜恶性病变可能。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；术中注意电切割深度；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛1.5g静滴一次预防感染。 + +2024年3月27日09时40分 +朱斌 +2024年3月27日09时44分" +180732,90,金**,男,骨科(脊柱外科病区),白细胞增多;胆囊结石;肺结节;高血压;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能减退症;前列腺囊肿;腰椎骨折;腰椎间盘突出;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/4/2 9:21,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，09:21 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰背部疼痛 + 查体及辅助检查：神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；L1水平棘突压痛（+），叩击痛（+），腰椎活动痛性受限；双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-04-02 07:01)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 76.9%↑；(2024-04-02 07:28)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 35.7g/L↓，C反应蛋白 45mg/L↑，钾(急) 3.18mmol/L↓，总钙(急) 2.07mmol/L↓； + 目前诊断：1.腰椎骨折（L1）2.骨质疏松 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压3级（极高危组）4.甲状腺功能减退症 5.肿瘤标记物升高 6.白细胞增多 7.腰椎间盘突出 8.肺磨玻璃结节 9.脂肪肝 10.胆囊结石 11.前列腺囊肿 + 今刘伟主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L1椎体压缩性骨折；L1/2、L2/3、L3/4、L4/5椎间盘膨出，L5/S1椎间盘突出（中央型）。患者病程较长，保守治疗效果欠佳，存在手术指征。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年4月2日09时22分 + + +" +180732,90,金**,男,骨科(脊柱外科病区),白细胞增多;胆囊结石;肺结节;高血压;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能减退症;前列腺囊肿;腰椎骨折;腰椎间盘突出;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/28 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:04 李亮术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者诉偶有胸闷气急查体： 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-03-27 10:04)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿视黄醇结合蛋白 2.153mg/L↑，尿微量白蛋白 51.4mg/L↑，尿转铁蛋白 3.59mg/L↑，尿α1微球蛋白 36.72mg/L↑，尿微��白蛋白/肌酐 45.02mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 4.41mg/L↑；细胞角蛋白21-1 6.41ng/mL↑；(2024-03-27 10:37)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白 <0.04ng/ml↓，甲状腺球蛋白抗体 > 1000.00IU/ml↑；术前八项无殊。(2024-03-26 21:37)行胸部CT平扫检查提示：两肺气肿伴肺大泡；两肺胸膜下间质性改变，较2023-10-19前片进展。左肺上叶磨玻璃结节，建议随诊复查。两肺少许纤维增殖钙化灶。气管内少许痰液考虑。主动脉及冠脉硬化；冠脉支架植入术后；心包少许积液。附见：脂肪肝。肝脏钙化灶。胆囊结石。左侧第9-10肋骨陈旧性骨折。(2024-03-27 14:27)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 前列腺增大伴多发钙化，前列腺囊肿；2. 甲状腺弥漫性病变，请结合实验室检查；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 不稳定型心绞痛 2.高血压3级（极高危组）3.甲状腺功能减退症 4.脂肪肝 5.胆囊结石伴胆囊炎 6.肺结节 肺气肿 肺大泡 7.前列腺增生 8.颈动脉斑块形成今李亮术前主刀医师兼副主任医师查房示：患者老年男性，既往确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，存在复查冠脉造影指征，已完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年3月28日08时15分 + + +2024年3月28日08时23分" +64685,23,金**,女,心血管内科,高血压;高血压;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;轻度贫血,2024/3/28 10:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，10:06 术前主刀医师查房记录 + 患者诉偶有咳嗽。查体：神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-27)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：三尖瓣少量反流。(2024-03-27)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺磨玻璃密度微小结节，较前2023-01-30相仿。左肺磨玻璃结节，对比前片左肺上叶结节相仿，建议随诊复查。两肺少许纤维增殖灶。冠脉钙化。附见：两侧部分肋骨形态不规则。左侧第9肋骨陈旧性骨折考虑。(2024-03-28)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 57～87次/分（平均：69次/分）。 2.偶发房性早搏共95次，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续10个心搏，成对房早3对，单发房早76次，时呈室内差异性传导。3.偶发室性早搏共60次，单发，双源。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.高血压病今李齐明副主任医师查房示：患者现完善相关检查，排除禁忌后拟于今日行冠脉造影术。 + + +2024年3月28日10时10分 + + +" +1142620,13,楼**,女,心血管内科,肺结节;高血压;类风湿性关节炎;脑梗死个人史;脑梗死恢复期;心房颤动;肿瘤标记物升高,2024/3/28 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，09:54 术前主刀医师查房记录 + 患者诉偶有头晕。查体：神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-27)粪便隐血试验2+；(2024-03-27 19:47)尿液分析：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 295.5/μL↑，白细胞 301.5/μL↑，上皮细胞 117.8/μL↑；(2024-03-27 19:47)粪便隐血试验：粪便隐血试验 1+；(2024-03-27)粪便常规无殊；(2024-03-27 19:47)粪便常规无殊；(2024-03-27 19:47)粪便隐血试验：粪便隐血试验 1+；(2024-03-28)尿红细胞形态：红细胞 423.7/μL↑；(2024-03-27 )行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房偏大；三尖瓣少量反流。目前诊断：1.急性脑梗死 基底动脉闭塞 静脉溶栓后 2.高血压 3.心律失常 心房颤动 长QT间期 4.肺结节 5.类风湿性关节炎 6.肿瘤标志物升高今冯超主任医师查房示：患者昨日查粪便隐血试验示2+，昨晚复查粪便隐血1+，今日复查粪便隐血试验，予泮托拉唑钠肠溶片 40毫克 口服 每日一次护胃治疗。现患者完善相关检查，排除禁忌后拟于今日房颤射频消融术。 + + +2024年3月28日10时03分 + + +" +604186,10,龚**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/3/26 15:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，17:09 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-24 08:49)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成；3. 双颈部、双侧锁骨上均未见明显肿大淋巴结；4. 肝内脂质沉积； 胆囊多发息肉 胆囊多发结石；胆囊炎；5. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 后腹膜扫查未见明显异常；8. 双下肢动脉毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-24 09:57)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-24 10:07)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-25 16:29)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：颅骨多发脂肪沉积。额骨右侧异常信号，请结合临床或颅脑CT检查。附见：左侧上颌窦囊肿。(2024-03-24 10:23)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.7×10^9/L，红细胞计数 4.01×10^12/L，血红蛋白测定 128g/L，血小板计数 202×10^9/L；(2024-03-24 11:02)生化全套(生化检验)：白蛋白 40.7g/L；(2024-03-24 11:38)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：癌胚抗原 5.83ng/ml↑，糖链抗原24-2 28.96U/ml↑，糖链抗原72-4 14.85U/ml↑；1、左肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节5年”入院，影像学提示左肺上叶可见两个磨玻璃密度结节影（sn2 im48、51），较大者径约8mm，边界不清，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月26日17时12分 + + +" +1771738,7,徐**,男,普外科,阑尾炎;阑尾炎,2024/3/26 14:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，14:25 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，甲状腺无结节，质软，活动度好，未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。 (2024-03-24 08:51)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-24 10:07)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发增殖钙化灶。气管憩室。主动脉及冠状动脉钙化。1.阑尾炎今王建伟主导医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后于明日行手术治疗，完善术前谈话及手术签字 + +王建伟 +2024年3月26日14时26分 + + +" +1778198,5,刘**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/26 15:02,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，15:01 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，内痔区多发肥厚，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。 (2024-03-25 11:29)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-25 15:17)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在纤维增殖灶。附见：右侧第6肋骨皮质欠规整。胸椎内固定术后改变。1.混合痔 2.腰椎骨折术后今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱完善术前相关检查，排除手术禁忌症后拟定明日行手术治疗。 + +王建伟 +2024年3月26日15时03分 + + +" +765100,107,陈**,男,肿瘤科,白细胞减少;恶性肿瘤靶���治疗;肺结节;肝转移瘤术后;姑息性化疗;结肠癌术后;结肠恶性肿瘤;慢性乙型病毒性肝炎;脂肪肝,2024/3/28 18:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，10:29 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1、姑息性化疗 2、结肠癌术后伴转移 pT3N1cM1 IV期 3、慢性乙型病毒性肝炎 4、肺结节 5、脂肪肝 6.肝转移瘤术后 7.恶性肿瘤靶向治疗 8.白细胞减少。 今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月27日10时30分 + + +" +462506,41,胡**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/26 15:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，15:00 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。 +体格检查：呼吸：20次，脉搏：88次，体温_耳表：36.9℃，血压high：136mmHg，血压Low：90mmHg，气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。 +辅助检查：(2024-03-03 10:08)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶结节，TI-RADS 4b类。(2024-03-15 10:24)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）可疑乳头状癌（Bethesda V类）。 +诊断：1.左侧甲状腺乳头状癌 。 +今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，左侧甲状腺结节穿刺病理恶性，患者要求手术。颈部增强CT，未见气管压迫，未见神经明显侵犯，排除相关禁忌症后向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，拟明日行“左侧甲状腺癌根治术”手术。 + + +2024年3月26日15时00分 + + +2024年3月26日15时11分" +1736035,8,陈*,女,妇科,肠粘连;女性不孕症;盆腔子宫内膜异位症（腹膜型 I期）;原发不孕;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/28 10:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，17:45 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。体格检查：腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查：(2024-03-26 15:54)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫后位，正常大，双层内膜厚约0.27cm，宫壁回声均匀。双卵巢正常大，内均见多个细小暗区。现诊断：女性不孕症。今徐键主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患者不孕，输卵管积水、阻塞、盆腔内异可能，手术可了解盆腹腔环境，故有手术指征。拟明行腹腔镜下双侧输卵管美兰通液，备腹腔镜下患侧输卵管造口，备患侧输卵管切除术，备盆腔粘连松解术,备肠粘连松解术，备盆腔内异病灶电凝术；宫腔镜检查，宫腔镜下子宫内膜活检术。1.手术指征：女性不孕，输卵管积水、阻塞可能；2.手术必要性：患者有生育要求，检查提示双侧双侧输卵管通而不畅，有必要行腹腔镜检查评估盆腔内情况，以指导日后生育，如有病变可同时予以处理以改善受孕条件。3.手术预期：改善盆腔及腹腔环境，提高生育力；4.手术目的：完善评估，如有病变同时予以治疗，改善盆腔及宫腔内受孕条件；明确输卵管通畅程度，指导后续助孕措施。术中可能发生的情况和相应的处理建议如下：1.术中子宫破裂、大出血、子宫穿孔、肠管、膀胱损伤可能，需开腹修补可能；2.术中术后出血，甚至需再次手术止血可能；3.宫颈裂伤，水中毒，电解质紊乱、电传导损伤等；下列防范措施有助于该患者安全、减少相关风险：术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，尽量减少对正常子宫内膜的损伤；宫腹腔镜手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛钠1.5g围手术期预防感染治疗。 + + +2023年3月26日17时50分 + + +" +1721404,13,吴**,男,普外科,肛周脓肿;肛周脓肿;肛瘘,2024/3/26 15:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，15:44 术前主刀医师查房记录 + 肛周肿胀疼痛明显，疼痛评分4分。 +体格检查：呼吸：16次，脉搏：87次，身高：173cm，体重：54.8kg，血压high：136mmHg，血压Low：86mmHg，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。肛检：肛周未见明显红肿，未见瘘口，肛周截石位7点钟方向扪及一包块。约3*4cm，触痛，无波动感，指诊未及明显肿块，进指7cm退指指套无染血。 +辅助检查：血常规、生��、凝血功能全套均未见异常。 +诊断：1、肛周脓肿 2、肛瘘。 +今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，根据病史、查体及肛瘘MR结果目前诊断明确，完善术前相关检查未见手术禁忌，拟定明日行手术治疗。 + + +2024年3月26日15时45分 + +王建伟 +2024年3月26日15时55分" +1579964,19,许**,女,骨科(运动与关节二病区),冠状动脉支架植入后状态;肩袖损伤;肩袖损伤;糖尿病,2024/3/29 7:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，18:28 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：左肩关节疼痛 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。左肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。余肢体未见明显异常。 暂无更新 + 目前诊断： 1.左侧肩袖损伤 2.糖尿病 3.冠心病支架置入术后。 + 今傅俊伟主刀携陈遥主治医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月26日18时28分 + + +" +793388,6,吴**,男,泌尿外科,膀胱颈挛缩;膀胱颈狭窄;陈旧性脑梗死;高血压;尿道狭窄,2024/3/26 16:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，16:16 术前主刀医师查房记录 + 一般情况可，查体无殊，(2024-03-26 11:39)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：前列腺囊肿。1.膀胱颈挛缩 2.高血压 3.脑梗个人史今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况尚可，辅助检查提示右肾积水，考虑膀胱颈挛缩，告知手术必要性，表示知情理解，要求手术，排除手术禁忌症，拟明日经尿道前列腺球囊扩张术，术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗；待术。 + + +2024年3月26日16时17分 + + +" +1629112,7,熊**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/26 14:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，14:57 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-12 15:07)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺弥漫性病变伴左叶结节 TI-RADS 4a类，请结合实验室检查；双颈部多发淋巴结可及。(2024-03-15 10:24)行薄层液基检测检查提示：（左叶甲状腺结节液基细胞学检查）乳头状癌（Bethesda VI类）。诊断：1.左侧甲状腺乳头状癌。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，左侧甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月26日14时58分 + +2024年3月26日14时59分" +52232,82,王**,男,心血管内科,Ⅰ度房室传导阻滞;动脉斑块形成;肺结节;高血压病2级（极高危）;高血压心脏病不伴有(充血性)心力衰竭;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;前列腺增生;双肾囊肿;脂肪肝,2024/3/28 9:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，07:10 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无新增不适主诉。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-27)血型鉴定：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-27)生化全套：葡萄糖(空腹) 5.23mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.48mmol/L↑，白蛋白 37.4g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 87U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 92U/L↑，谷氨酰转肽酶 270U/L↑，尿酸 443.7μmol/L↑，钾 3.31mmol/L↓，钙 1.95mmol/L↓；(2024-03-27)凝血功能全套：凝血酶原时间 12.4s↑，纤维蛋白原 1.59g/L↓。(2024-03-27)糖化血红蛋白、术前八项、尿微量蛋白7项、肿瘤标志物（男）、甲状腺功能全套无殊。(2024-03-27)行男泌尿系统(��肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：双肾囊肿； 前列腺增生伴钙化；(2024-03-27)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；(2024-03-27)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 2-3类。(2024-03-27)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-27)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，建议随诊复查。两肺少许纤维增殖钙化灶。主动脉及冠状动脉粥样硬化。附见：两侧多发肋骨形态欠规整。肝脏小钙化灶，肝脏可疑低密度影；胆囊结石。两肾低密度灶。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压2级 极高危组 3.脂肪肝 4.左房增大 5.双肾囊肿 6.前列腺增生 7.双侧颈动脉斑块 双下肢动脉硬化伴斑块形成 8.甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 2-3类 9.右上肺结节。今术前李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患71岁者老年男性，慢性病程，既往高血压病史。此次因“反复胸闷8年余”入院。简要病史同前，此次为求复查冠脉造影入院。查体无殊。患者冠心病诊断明确，无需鉴别。目前暂予抗板、降脂调斑、降压治疗；完善相关检查排除禁忌后予今予行冠脉造影术，根据检查结果制定后续治疗方案，病情续观。 + + +2024年3月28日07时56分 + + +2024年3月28日08时13分" +79603,32,丁*,女,心胸外科,肺结节;剖宫产个人史;右肺恶性肿瘤,2024/3/29 9:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，09:50 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-28 16:53)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂诊断：1、右下肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA期 ）2、剖宫产术后 今翁贤武主任医师代冯强主刀医师查房，电话汇报病情后示：患者因“发现肺结节5年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月29日09时55分 + + +" +1009648,5,贾**,女,骨科(运动与关节二病区),肩袖损伤;肩袖损伤,2024/3/29 7:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，18:29 术前主刀医师兼Attending查房记录 + 主诉：右肩关节疼痛 + 查体： 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈180°，后伸30°，外展90°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢末梢血供好，右手握力较左侧稍减低。余肢体未见明显异常。 (2024-03-25 09:14)尿液分析(体液检验)：颜色 浅黄色；(2024-03-25 10:24)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 82.7%↑，淋巴细胞百分比 11.2%↓，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，血小板体积分布宽度 11.6%↓； + 目前诊断：1.右侧肩袖损伤 + 今傅俊伟主刀携陈遥主治医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月26日18时30分 + + +" +1780391,4,郑*,男,普外科,肛瘘;肛瘘,2024/3/26 15:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，15:02 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适 + 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，���律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软， 无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 暂无新增检查。 + 目前诊断： 1.肛瘘 + 今王建伟主刀医师查房示：现患者目前诊断明确，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。术前预防感染对症支持治疗。 + + +2024年3月26日15时03分 + + +" +1592411,20,周*,女,妇科,2型糖尿病;宫腔赘生物;子宫内膜不典型增生;子宫内膜非典型增生,2024/4/1 9:43,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，08:43 术前主刀医师查房记录（金祖坚主治医师） + 无阴道流血，无腹痛腹胀等不适，生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，四肢活动可。入院完善心电图、术前八项、凝血功能等未见明显异常。目前诊断：子宫内膜非典型增生，2型糖尿病，肥胖症。今金祖坚主治医师兼主刀医师查房示：患者育龄期女性，异常子宫出血，既往子宫内膜非典型增生，子宫内膜增厚伴回声不均，具体性质不能明确，但不排除其它性质病变，甚至恶性可能，建议手术，以明确性质并治疗疾病。手术方式首选宫腔镜检查术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行摘除术，降低对子宫内膜的破坏。宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，告知患者及家属相关病情及风险，拟今行宫腔镜检查，宫腔镜下子宫内膜活检术，备宫腔镜下宫腔赘生物摘除术。手术目的：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，止血，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术预期：止血、治愈疾病，明确病灶，指导手术。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能，3、宫腔镜术中无异常发现可能，术中仔细操作，术前完善知情同意。因进宫腔手术，存在感染风险，术前予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注预防感染治疗。 + +2024年4月1日08时46分 + +2024年4月1日08时55分" +26777,23,骆**,男,神经外科,2型糖尿病伴大血管病变;甲状腺结节;颈内动脉狭窄;男性乳房发育;锁骨下动脉狭窄,2024/4/2 10:49,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，10:49 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：右上肢血压71/465mHg，左上肢血压135/58mmHg。神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双足触觉及温度觉无减弱，膝跳反射及跟腱反射正常存在。双侧足背动脉搏动正常可及。辅助检查：(2024-04-01 20:32)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-04-01 12:04)行(两肢)神经传导速度测定+肌电图+F波检查提示：EMG：所查肌肉未见明显异常。诊断：1.右侧锁骨下动脉狭窄 2.2型糖尿病 糖尿病伴大血管病变 糖尿病周围神经病变 3.甲状腺结节 4.男性乳房发育 5.左室假健索 6.肾囊肿 7.前列腺增生。今盖世英主刀医师查房示：排除手术禁忌后，患者拟今日完善脑血管造影 + 右侧锁骨下动脉支架植入术 介入治疗，告知术中存在相关风险，患者及家属表示理解并同意手术，完善术前准备，术后注意关注患者头晕头痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年4月2日10时49分 + + +" +594314,11,丁**,女,普外科,高血压;结肠肿瘤;乙状结肠恶性肿瘤,2024/3/26 15:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，14:59 术前主刀医师查房记录 + 诉无明显不适。神神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。辅助检查暂无更新。目前诊断：1.乙状结肠肿瘤 2.高血压。今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，明日拟行“腹腔镜下乙状结肠根治性切除术”，排除手术禁忌，完善术前准备及手术谈话。 + + +2024年3月26日15时00分 + +王建伟 +2024年3月26日15时11分" +796655,14,刘**,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/26 15:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，15:40 术前主刀医师查房记录 + 诉无不适神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。肛检：肛周无红肿，无触痛，未见瘘口，肛周多发混合痔，指诊未及明显肿块，退指指套无染血。(2024-03-22 14:11)行胸部CT平扫检查提示：右侧水平裂区及左肺下叶磨玻璃结节，较2022-04-22CT大致相仿，建议随访。两肺散在小增殖灶。右肺下叶炎性纤维灶。1.混合痔 今王建伟主任医师查房示：患者生命体征平稳，完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日行“痔切除术”，相关风险和注意事项告知患者及授权人，签署手术知情同意书，待术。 + +王建伟 +2024年3月26日15时41分 + + +" +572398,7,余*,女,妇科,异常子宫出血;异常子宫出血;支原体感染（已治疗）;中度贫血;子宫多发肌瘤;子宫内膜息肉;瘢痕子宫,2024/3/26 18:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:30 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，体温正常，腹软，无明显腹痛腹胀，无明显阴道流血流液等不适。目前诊断：宫腔赘生物：子宫内膜息肉？子宫黏膜下肌瘤？，子宫多发肌瘤，异常子宫出血，支原体感染，瘢痕子宫，中度贫血。今彭斌主刀医师查房示：患者月经紊乱，宫腔内出现一偏高回声，首先考虑粘膜下肌瘤，具体性质不能明确，不排除其它性质病变，甚至恶性可能，若继续期待，可能延误治疗，故建议手术，以明确性质并治疗疾病。手术方式首选宫腔镜下宫腔赘生物切除术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行摘除术，降低对子宫内膜的破坏。但宫腔镜本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。确诊需待术后病理检查，若为恶性疾病，需二次手术扩大手术范围。嘱完善知情同意。拟明行宫腔镜下宫腔赘生物切除术，诊刮术，备宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，备子宫粘膜下肌瘤切除术。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：宫腔内出现一偏高回声，首先考虑粘膜下肌瘤，性质不明；手术必要性：宫腔内偏高回声，性质不明，不除外恶性病变可能。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：明确诊断，治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。手术经阴道操作，存在感染风险，故围手术期予头孢呋辛钠1.5g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年3月27日08时39分 +彭斌 +2024年3月27日08时42分" +354384,11,完***,女,普外科,混合痔;混合痔,2024/3/26 15:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，15:39 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，腹部无压痛反跳痛，双下肢无水肿。肛检可见混合痔脱出，质地软，无压痛，直肠腔内未及肿块，指套无染血。暂无 1.混合痔 今洪强副主任医师查房示：患者混合痔诊断明确，患者手术意愿强烈，准备明日行痔切除术、混合痔外剥内扎治疗、内痔套扎治疗、肛周药物注射，完善肠道准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年3月26日15时39分 + + +" +1501269,8,王**,男,心血管内科,便潜血;不稳定型心绞痛;胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷;脂肪肝,2024/3/26 15:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，15:48 术前主刀医师查房记录 + 胸闷，活动后加重。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检：(2024-03-26)行平板运动提示：平板运动试验阳性。(2024-03-26)血脂：总胆固醇 3.46mmol/L，甘油三酯 1.78mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.91mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.12mmol/L；诊断：1.胸闷待查：急性冠脉综合征？心律失常？肺部感染？今李齐明主刀医师查房示：患者中年男性，慢性病程急性加重，因“反复胸闷半年，再发1月”入院。表现活动后胸闷，休息后缓解，查体未见明显异常，平板运动试验阳性，avR导联抬高，前壁侧壁导联压低。鉴别：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：可有反复左前胸部或胸骨后疼痛，多为活动相关，一般30s左右，休息或服用扩冠药物可缓解；心肌梗死也可无明显诱因突发胸痛，除上述表现外还可放射至左肩、左臂内侧，时间持续延长30分钟以上，服扩冠药物效果欠佳，心电图可见ST-T改变，心肌酶、肌钙蛋白可升高，冠脉造影可确诊。2、心律失常：心动过缓或心动过速都可引起胸闷、心悸，发作时心电图可确诊。3、心脏神经官能症：胸痛多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而轻度体力活动反觉舒适，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状，排除器质性疾病可考虑。予阿司匹林+氯吡格雷负荷抗板，强化降脂稳斑、护胃、逆转心肌重构等治疗，患者平板试验危急值，今安排行冠脉造影术。根据检查及化验调整治疗。 + + +2024年3月26日15时50分 + + +" +661272,23,金**,女,骨科(运动与关节一病区),肺部感染;膝骨关节炎;膝骨关节炎;下肢静脉肌间血栓形成;乙型病毒性肝炎;支气管扩张(症);支气管哮喘,2024/4/2 10:03,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，10:03 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，咳痰好转 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，右膝关节内侧间隙压痛，右膝关节被动活动度正常，右膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，活动度10°-100°，双下肢等长，过伸试验（+），过屈试验（+），McMurray试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-），Lachman试验（-），双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，足背动脉搏动双侧正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。无更新， +目前诊断：1.右膝膝关节炎 2.乙肝 3.支气管扩张 4.肺部感染 5.支气管哮喘 +今宋兵华主刀医师查房示：患者因“右膝活动受限20年余，加重5月余”入院，右膝关节疼痛伴活动受限，存在手术指征，患者手术指征明确。现术前检查已完善，咳嗽咳痰已好转，排除手术禁忌症，拟明日手术治疗。今日完善术前准备及谈话。患者术前使用左氧氟沙星治疗，但患者拟行膝关节置换手术，左氧氟沙星存在肌腱断裂及肌腱疾病的不良反应，术前改为克林霉素磷酸酯 0.6g 静滴抗感染治疗。继观。 + + +2024年4月2日10时06分 + + +" +1781083,3,陈**,男,肾病科,肺结节;肝囊肿;高磷血症;高血压;继发性甲状旁腺功能亢进;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脑梗死个人史;肾衰竭;肾性贫血;双肾结石;为肾透析的动静脉造瘘;为肾透析的静脉插管;心功能不全;血液透析;纵隔淋巴结肿大,2024/4/3 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-04-03，09:15 术前主刀医师查房记录 + 无发热畏寒等明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，结膜较苍白，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢重度凹陷性水肿；双侧巴氏征阴性，右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力5级，全身散在皮疹。(2024-04-03 09:46)电解质四项(生化检验)：钾 4.99mmol/L，钙 2.06mmol/L↓；(2024-04-03 09:46)肝功能常规检查(生化检验)：总胆红素 4.1μmol/L，总蛋白 51.4g/L↓，白蛋白 31.7g/L↓，球蛋白 19.7g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 36U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 27U/L；(2024-04-03 09:46)肾功能常规检查(生化检验)：尿素 16.33mmol/L↑，肌酐 486μmol/L↑，尿酸 354.7μmol/L，估计肾小球滤过率 12ml/min・1.73m2↓；(2024-04-03 09:47)血常规+CRP(全血)(血液学检���)：白细胞计数 8.4×10^9/L，淋巴细胞百分比 17.2%↓，中性粒细胞绝对值 6.1×10^9/L，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，红细胞计数 3.04×10^12/L↓，血红蛋白测定 88g/L↓，红细胞比积测定 26.3%↓，血小板计数 188×10^9/L，C反应蛋白 11mg/L↑；目前诊断：1.慢性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 高磷血症 2.高血压 3.脑梗死个人史 4.右肾结石术后 5.继发性甲状旁腺功能亢进 6.颈动脉毛糙 7.下肢动脉增厚伴斑块形成 8.双肾多发结石 右肾积水 9.双肺弥漫小结节 纵膈多发淋巴结肿大：结节病？尘肺？ 10.肝多发囊肿。今主刀医师查房示：患者慢性肾脏病5期诊断明确，详细告知患者病情，排除禁忌后拟今日行为肾透析的动静脉造瘘术。 + + +2024年4月3日09时20分 + + +2024年4月3日10时31分" +1781083,3,陈**,男,肾病科,肺结节;肝囊肿;高磷血症;高血压;继发性甲状旁腺功能亢进;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脑梗死个人史;肾衰竭;肾性贫血;双肾结石;为肾透析的动静脉造瘘;为肾透析的静脉插管;心功能不全;血液透析;纵隔淋巴结肿大,2024/3/29 10:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，10:17 术前主刀医师查房记录 + 低热，无咳嗽咳痰、鼻塞流涕等症状。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，结膜较苍白，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢重度凹陷性水肿；双侧巴氏征阴性，右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力5级，全身散在皮疹。辅助检查：（2024-03-28）24小时尿蛋白定量：24h尿量 2.5L↑，24小时尿蛋白 4701mg/24h↑。转铁蛋白 2.09g/L。促红细胞生成素 <0.60mIU/ml↓。总铁结合力：总铁结合力 42.3μmol/L↓，不饱和铁结合力 34.1μmol/L，血清铁 8.2μmol/L↓。磷脂综合征筛查：抗β2糖蛋白1 IgG抗体 40.03SGU↑。血轻链、随机尿轻链、肺炎支原体RNA检测、新型冠状病毒核酸检测、呼吸道病原体核酸检测(八项)均无殊。（2024-03-29）血气分析((静脉血)：校正血液酸碱度 7.328↓，校正二氧化碳分压 38.6mmHg，校正氧分压 53.3mmHg↓，总二氧化碳 20.9mmol/L，实际碱剩余 -5.2mmol/L，阴离子隙 11.1mmol/L，全血乳酸 1.9mmol/L，钠 138mmol/L。B型尿钠肽 116.5pg/ml↑。(2024-03-28)行彩超检查提示：1.双肾血流灌注减少；2.肝多发囊肿；3.双侧颌下、双侧锁骨上、肠系膜未见明显肿大淋巴结；4.双肾静脉血流灌注稀疏。目前诊断：1.慢性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 高磷血症 2.高血压 3.脑梗死个人史 4.右肾结石术后 5.继发性甲状旁腺功能亢进 6.颈动脉毛糙 7.下肢动脉增厚伴斑块形成 8.双肾多发结石 右肾积水 9.双肺弥漫小结节 纵膈多发淋巴结肿大：结节病？结核？ 10.肝多发囊肿。今主刀医师查房示：患者慢性肾衰，昨日尿量偏少，予加用托拉塞米口服利尿，目前有肾脏代替治疗指征，拟行血液透析，今予颈部血透管植入，开始诱导透析。患者血压偏高，伴心率增快，予琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5毫克 每日一次+苯磺酸氨氯地平片 5毫克 每日二次控制血压及控制心室率。患者肺部CT提示双肺弥漫小结节，伴纵膈多发淋巴结肿大，入院后反复发热，完善呼吸道病原体无殊，呼吸内科会诊建议完善血ACE、Tpsot、隐球菌荚膜抗原、PPD试验、全身浅表淋巴结彩超筛查肺结节及肺结节病可能。 + + +2024年3月29日10时27分 + + +2024年3月29日11时17分" +19579,27,黄**,女,妇科,慢性输卵管炎;盆腔子宫内膜异位症I期（腹膜型）;双侧卵巢肿物,2024/3/26 16:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，16:25 徐键主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。无畏寒发热，无腹痛腹胀，无阴道出血等不适，体温正常。(2024-02-29)行卵泡监测超声检查检查提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚1.52cm，宫壁回声均匀。左卵巢大小正常，较大一卵泡大小约2.14*1.66*1.27cm，另内可见4枚直径<1cm的卵泡回声。右卵巢大小正常，内可见5枚直径<1cm的卵泡回声。(2024-03-25)抗缪勒氏管激素(AMH)：抗缪勒氏管激素 1.16ng/ml；(2024-03-22)泌尿生殖道病原体核酸检测(三项)：解脲支原体DNA 低于检测限copies/ml，沙眼衣原体DNA 低于检测限copies/ml，淋球菌DNA 低于检测限copies/ml。 + 目前诊断：双侧输卵管阻塞？。 + 今徐键主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病史、查体及辅助检查结果，目前诊断考虑：同上。现各项术前检查无明显异常，无手术禁忌；拟明日行腹腔镜下双侧输卵管修���整形术，腹腔镜下双侧输卵管美兰通液术，备输卵管系膜囊肿剔除术，备盆腔内异病灶电凝术，备双侧输卵管切除术，宫腔镜检查，宫腔镜下子宫内膜活检术，备宫腔镜下宫腔赘生物摘除术。1.手术指征：双侧输卵管阻塞？；2.手术必要性：患者有生育要求，B超检查提示左侧输卵管梗阻，右侧输卵管不畅，要求行腹腔镜检查评估盆腔内情况，以指导日后生育，如有病变可同时予以处理以改善受孕条件。3.手术预期：分解输卵管周围及盆腔粘连，完成盆腔及宫腔评估；4.手术目的：完善评估，如有病变同时予以治疗，改善盆腔及宫腔内受孕条件；明确输卵管通畅程度，指导后续助孕措施。术中可能发生的情况和相应的处理建议如下：1.术中子宫破裂、大出血、子宫穿孔、肠管、膀胱损伤可能，需开腹修补可能；2.术中术后出血，甚至需再次手术止血可能；3.宫颈裂伤，水中毒，电解质紊乱、电传导损伤等；下列防范措施有助于该患者安全、减少相关风险：术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，尽量减少对正常子宫内膜的损伤；宫腹腔镜手术有感染风险，围手术期予头孢呋辛钠1.5g静滴预防感染治疗。 + +2024年3月26日16时30分 + +2024年3月26日16时35分" +1697043,12,何**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;肺术后;高血压,2024/3/26 16:19,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，17:18 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-24 10:15)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 ； 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大；2. 脂肪肝；3. 双肾多发囊肿 双肾结晶；4. 双下肢动脉硬化； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-26 14:18)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.胸导联低电压。(2024-03-24 10:36)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-24 11:02)生化全套(生化检验)：白蛋白 43.8g/L；(2024-03-24 11:30)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-24 11:37)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.1s，国际标准化比值 1.07，活化部分凝血活酶时间 25.8s，凝血酶时间 16.9s，纤维蛋白原 2.78g/L，D-二聚体 0.17mg/L FEU；1、左肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）2、右肺术后 3、高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者因“右肺结节术后4月余，为求左肺结节手术”入院，影像学提示左肺上叶尖后段 (SN2，IM69-78) 见磨玻璃结节，大小约为6×5mm，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月26日17时21分 + + +" +1728069,8,邵**,女,普外科,下肢水肿;右下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/3/27 11:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，16:11 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢见多发迂曲团块，小腿内侧为主，双侧足背动脉可扪及。(2023-02-23 09:26，本院)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 61.4%，淋巴细胞百分比 32.1%，血红蛋白测定 137g/L，血小板计数 189×10^9/L；1.右下肢静脉曲张今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行右侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月26日16时12分 + + +" +695465,17,冯**,女,妇科,卵巢囊肿;盆腔粘连;盆腔子宫内膜异位症IV期（卵巢型、腹膜型）;右侧输卵管系膜囊肿;支原体感染;左侧卵��子宫内膜异位囊肿,2024/3/26 16:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，16:48 朱斌主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无腹痛腹胀、阴道流血等不适。体格检查：腹软，无压痛及反跳痛。辅助检查：暂无。现诊断：左侧卵巢囊肿，支原体感染。今朱斌主任医师兼术前主刀医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患者附件包块大于4cm，性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明日行腹腔镜下患侧卵巢囊肿剔除术，备子宫肌瘤剔除术，备输卵管系膜囊肿剔除术，备盆腔粘连松解术，备盆腔内异病灶电凝术 。手术指征：附件包块大于4cm，性质不明；预期效果：切除病灶，明确诊断；术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，拟明日行手术。 + + +2024年3月26日16时49分 + +朱斌 +2024年3月26日16时50分" +181591,12,冯**,女,妇科,高血压病;异常子宫出血;支原体感染（已治疗）;子宫内膜癌（腺癌，G2，IIIC期）,2024/4/2 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，15:24 赵小峰术前主刀医师查房记录 + 无不适。生命体征平稳，监测血压波动在：117-147/65-80mmHg，监测血糖：空腹血糖6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在6.5-13.3mmol/L。辅助检查：(2024-03-28 10:33)行全腹部CT增强检查提示：子宫腔内异常强化灶，请结合临床及MR增强检查。轻度脂肪肝；左侧肾上腺内侧支稍增粗。两肾囊肿。阑尾粪石。目前诊断：子宫内膜癌（腺癌，G1），高血压病。今朱斌主任医师代陈亚侠主任医师查房示：患者行宫颈管搔刮示搔刮提示子宫内膜癌，宫颈累及不能除外，完善CT检查示未见淋巴结转移，结合患者辅助检查提示子宫内膜样腺癌II期，依据《2023NCCN子宫内膜癌临床实践指南》，拟行“腹腔镜下子宫次广泛性切除术、双侧附件切除术、盆腔淋巴结切除术（备腹主动脉旁淋巴结切除术，肠粘连松解术）”。手术指征：子宫内膜样腺癌；手术必要性：子宫内膜样腺癌，若不手术可能延误病情、影响预后；手术预期：切除病灶，完成手术分期，指导下一步治疗。术中及术后可能发生的情况：1.术中出血多，失血性休克，甚至危及生命可能；2.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；3.盆腔粘连严重，术中意外损伤盆腔脏器可能；4.术中周围脏器损伤。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢西丁钠2g静滴预防感染。 + + +2024年3月28日15时38分 +赵小峰 +2024年3月28日15时59分" +126318,19,何**,女,骨科(创伤骨科病区),高血压;帕金森病;糖尿病足;左足第1趾骨髓炎;左足第1趾骨髓炎;左足软组织感染,2024/4/6 11:00,术前主刀医师查房记录,"2024-04-04，10:59 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足创面肿痛，NRS:2分 + 查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左患肢当前VSD敷料覆盖固定，负压维持可，可见少量脓液引出。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.左足第1趾骨髓炎 2.左足软组织感染 3.糖尿病足 5.高血压 6.帕金森 + 今毛建水主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年4月4日10时59分 + + +2024年4月4日11时59分" +1143740,4,周**,男,康复医学科,2型糖尿病;尺骨茎突骨折;尺骨茎突骨折;肝功能不全;颈椎间盘突出症;前列腺增生;上呼吸道感染;外伤;哮喘;哮喘;虚劳类病：气虚气滞证;腰椎骨折;腰椎骨折;腰椎间盘突出;桡骨远端骨折;桡神经损害,2024/4/1 16:28,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，15:00 术前主刀医师查房记录 +主诉：双上肢疼痛，NRS评分3分。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：75次，体温_耳表：36.9℃，血压high：124mmHg，血压Low：71mmHg，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰背部术区敷料覆盖，未见明显渗血渗液。双上肢支具外固定在位，局部轻微肿胀；病理反射未引出。(2024-04-01 13:36)行左腕关节CT平扫/右腕关节CT平扫检查提示：双侧桡骨远端、尺骨茎突骨折，累及关节面，周围软组织肿胀；双侧舟骨、月骨可疑撕脱骨折，请结合临床复查。 +目前诊断：1.两侧桡骨远端骨折 2.两侧尺骨茎突撕脱性骨折 3.腰椎骨折（L2,L4） 4.哮喘。 +今毛建水主刀医师兼副主任医师查房示：患者现一般状况良好，病情稳定，术前检查已基本完善，主诊断两侧桡骨远端骨折诊断明确，有手术指征，未见明显手术禁忌。患者及其家属手术意愿强烈，要求手术治疗。拟明日行“双侧桡骨骨折切开复位钢板内固定术”，麻醉会诊决定麻醉方案，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。继续完善术前准备，术前予克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，其余治疗方案同前，病情续观。 + +2024年4月1日15时06分 + +" +1143740,4,周**,男,康复医学科,2型糖尿病;尺骨茎突骨折;尺骨茎突骨折;肝功能不全;颈椎间盘突出症;前列腺增生;上呼吸道感染;外伤;哮喘;哮喘;虚劳类病：气虚气滞证;腰椎骨折;腰椎骨折;腰椎间盘突出;桡骨远端骨折;桡神经损害,2024/3/28 9:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，09:24 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰背部及双手疼痛，NRS2分。查体:神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，L4椎体棘突旁压痛、叩击痛，双手手腕压痛，四肢肌力无法评估，双下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。(2024-03-27 16:05)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2.双下肢动脉内中膜不均增厚伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 +目前诊断：1.腰椎骨折（L2,L4） 2.两侧桡骨远端骨折 3.两侧尺骨茎突撕脱性骨折 4.哮喘。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，两侧尺桡骨骨折暂予支具固定。腰椎骨折有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“后入路L4骨折切开复位经皮椎弓根螺钉内固定+内镜下骨折复位+椎管减压”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予克林霉素磷酸酯0.6g静滴预防感染24h。 + + +2024年3月28日09时26分 + + +2024年3月28日09时29分" +32282,13,边**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;甲状腺结节;哮喘;乙肝表面抗原阳性,2024/3/26 17:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，17:00 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：义乌市中心医院行甲状腺穿刺活检提示：峡部右侧结节乳头状癌。(2024-03-22 11:35)行甲状腺及颈部淋巴��彩超检查检查提示：甲状腺多发结节（其中峡部结节 TI-RADS 6类，余结节 TI-RADS 3类）。诊断：1.双侧甲状腺结节：右侧乳头状癌 2.哮喘 3.乙肝抗原阳性。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + +郑毅雄 +2024年3月26日17时00分 + + +" +87918,206,季**,男,骨科(创伤骨科病区),胆囊结石;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;慢性支气管炎;脑动脉狭窄;脑梗死个人史;肾性骨病;肾性贫血;双下肢动脉硬化闭塞症;心功能不全;血液透析;右肾切除术后;右足第4趾骨髓炎;右足第4趾骨髓炎,2024/4/2 11:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，11:10 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右足第4趾仍有隐痛，NRS2分。 + 查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右足第4趾创面包扎，无明显出血渗液。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.右足第4趾骨髓炎 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.高血压 4.右肾切除术后 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.脑梗死个人史 7.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 右侧颈内动脉重度狭窄 脑动脉多发狭窄 8.慢性支气管炎 9.胆囊结石 + 今毛建水主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林钠 1克 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + + +2024年3月31日11时12分 + + +2024年3月31日11时13分" +17079,21,楼**,男,普外科,下肢静脉曲张伴静脉炎;左下肢静脉曲张伴静脉炎,2024/3/27 10:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，17:00 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神清，精神可。全身皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊。腹平软，全腹未及明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢见多发迂曲团块，小腿内侧为主，双侧足背动脉可扪及。(2024-03-26 08:28)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；左侧小隐静脉情况如上述；左下肢深静脉血流通畅；左侧髂静脉血流通畅。(2024-03-26 08:06)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：右心室稍大；二尖瓣、三尖瓣轻度返流。左下肢静脉曲张今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月26日17时00分 + + +" +1237488,6,李**,男,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;桥本甲状腺炎;脂肪肝,2024/3/28 16:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，20:57 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 (2024-03-25 13:04)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 53.3%，红细胞计数 5.42×10^12/L，血红蛋白测定 157g/L，血小板计数 233×10^9/L；(2024-03-25 14:21)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 10.6s；(2024-03-25 14:28)生化全套(生化检验)：总蛋白 70.4g/L，白蛋白 45g/L，丙氨酸氨基转移酶 31U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 16U/L；(2024-03-25 15:08)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 2.23ng/ml，甲胎蛋白 1.09ng/ml；(2024-03-25 15:09)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 99.34mIU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 0.37，抗乙型肝炎病毒e抗体 1.83，抗乙型���炎病毒核心抗体 0.37，抗丙型肝炎病毒抗体 阴性 0.05S/CO，人免疫缺陷病毒抗原/抗体 阴性 0.06S/CO，抗梅毒螺旋体抗体 阴性 0.03S/CO；(2024-03-25 15:37)降钙素(CT)(内分泌类检查)：降钙素 <0.5ng/L；(2024-03-25 15:37)甲状旁腺素(PTH)(内分泌类检查)：甲状旁腺素 58.4pg/ml； 1.左侧甲状腺癌 2.桥本氏甲状腺炎 3.脂肪肝 今唐粗鞯兑绞Σ榉渴荆夯颊咭话闱榭隹桑无明显不适，患者今日完善术前检查，患者无明显异常指标，继续完善术前检查，拟明日行“左甲状腺癌根治术(左)”，病情续观。 + + +2024年3月26日21时30分 + +唐 +2024年3月26日22时04分" +842783,27,林**,女,心胸外科,肺癌;肺恶性肿瘤;肺术后;剖宫产个人史,2024/3/26 17:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，16:59 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1.右肺结节 2.左肺术后 3、剖宫产术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节3年余”入院，影像学提示右肺亚实性结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分中危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月26日17时01分 + + +" +474975,24,朱**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;轻度贫血;胎儿宫内窘迫;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;右侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕37+周,2024/3/27 17:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，11:16 王彩凤主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 规则下腹痛。生命体征平稳，体温正常。胎心监护示基线变异减少，加速反应欠佳，阴道检查示：宫口2cm，先露-2。院前术前免疫、凝血功能、血型等检查未见明显异常。目前诊断：胎儿宫内窘迫，临产，孕37+周，孕1次，产0次。 + 今王彩凤主治医师兼术前主刀医师查房示：孕妇因“停经37+6周，见红伴阵发性下腹痛半天”入院，入院后自然临产，现胎心监护示基线变异减少，加速反应欠佳，阴道检查示：宫口2cm，先露-2，考虑“胎儿宫内窘迫”，短时间内难以经阴道娩出胎儿，继续阴道试产可能出现胎死宫内可能，谈话告知风险后孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠。手术指征：胎儿宫内窘迫。手术必要性：胎儿宫内窘迫，短时间内难以经阴道娩出胎儿；备选方案：子宫体部剖宫产；手术预期：安全娩出胎儿；注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用缩宫素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）有新生儿窒息可能，术中请新生儿科监产，术中术后注意新生儿生命体征情况。因进腹手术，有感染风险，术前予克林霉素0.6g静脉滴注一次预防感染。 + +2024年3月27日11时22分 + +2024年3月27日11时25分" +30361,15,叶**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿;肝囊肿;高血压;肾功能不全;输卵管绝育史,2024/3/27 16:24,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，16:24 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查暂无更新诊断：1.肝脏多发囊肿 2.高血压 3.肾功能不全 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断肝脏多发囊肿明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下肝囊肿开窗术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月27日16时25分 + + +" +719028,11,楼**,女,神经外科,肺结节;后交通动脉瘤;颅内动脉瘤;脉络膜前动脉瘤;乙型病毒性肝炎病原携带者,2024/3/29 8:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:40 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常���双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。romberg征(-)。辅助检查：(2024-03-27 15:14)行肺部正侧位检查提示：两肺未见明显异常。(2024-03-27 15:20)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁、前侧壁T波改变。(2024-03-28 09:20)术前八项(血清)(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 199.44IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.74↑；目前诊断：1.左侧后交通动脉瘤 右侧脉络膜前动脉瘤栓塞术后 2乙肝小三阳 3.肺结节今王胜虎主刀医师查房示：患者因“头痛1年余，发现颅内多发动脉瘤20天”入院，完善相关检验检查，排除禁忌后拟明日手术治疗。 + +王胜虎 +2024年3月28日08时46分 + + +" +415600,17,金**,女,普外科,乳房结节;乳腺恶性肿瘤;乳腺增生;输尿管结石;腰椎术后;子宫术后,2024/3/28 8:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:01 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，左侧乳房上象限可及质地稍硬结节，范围约6*6cm，边界不清，活动一般，与皮肤粘连，局部皮肤可见凹陷。心肺查体未及明显异常。腹平坦，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛，无肌紧张及反跳痛，未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。(2024-03-27 09:33)血常规(血液学检验)：白细胞计数 2.6×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 62.3%，血红蛋白测定 135g/L；(2024-03-27 10:47)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.22mmol/L，总胆固醇 5.29mmol/L↑，总蛋白 76.5g/L，丙氨酸氨基转移酶 21U/L；(2024-03-27 13:37)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：鳞状细胞癌相关抗原 1.7ng/ml↑； +目前诊断 1.双侧乳房肿物：左乳肿瘤？ 2.腰椎术后 3.子宫术后 4.输尿管结石术后 +今史美清主刀医师查房示：患者左侧乳房肿物，质地硬，伴有局部皮肤凹陷，需手术治疗，患者及其家属手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟明日行手术。 + + +2024年3月28日08时03分 + + +" +992399,18,陈**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;桥本甲状腺炎,2024/3/27 9:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，09:55 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。查：(2023-06-30 09:46，本院)行甲状腺彩超检查+超声弹性成像/双侧颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中右叶下极结节及左叶上极结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类）；甲状腺左叶实质钙化。目前诊断：1、双侧甲状腺结节 右叶及峡部偏左甲状腺恶性肿瘤 。今吴成军术前主刀医师查房示：患者甲状腺结节诊断考虑，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年3月27日09时55分 + + +" +259058,42,楼**,男,普外科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;帕金森病;前列腺增生;双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成;下肢深静脉血栓形成;右下肢深静脉血栓形成;右髂静脉重度狭窄;左肾囊肿,2024/3/28 8:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，16:32 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右下肢肿胀。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，右下肢硬肿，可见皮疹，无皮温升高，未见色素沉着，未见皮肤溃疡，左下肢无水肿。(2024-03-26 09:45)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.P波高尖，提示右心房扩大。(2024-03-27 09:23)行胸部CT平扫检查提示：右肺少许慢性炎症考虑，较前（2024-02-27）相仿。慢支、肺气肿；两肺多发肺大泡、囊性病变考虑。两肺纤维增殖钙化灶。主动脉及冠脉硬化。附见：右侧第7肋骨皮质欠规整。(2024-03-27 11:26)肿瘤标志物检测(免疫学检验)：癌胚抗原 8.15ng/ml↑；目前诊断：1.右下肢深静脉血栓形成 右髂静脉狭窄 2.帕金森病 3.高血压 4.前列腺增大伴钙化 5.左肾囊肿 6.房性早搏 7.体位性低血压 8.肿瘤标记物升高 9.双侧颈动脉增厚伴多发斑块形成 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前“右下肢深静脉血栓形成 右髂静脉狭窄”诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年3月27日16时38分 + + +" +102185,6,何**,女,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;甲状腺结节,2024/3/27 10:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，10:49 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查 诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2.甲状腺结节 3.高血脂 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月27日10时50分 + + +" +539343,12,金*,女,普外科,胆囊结石;肺大疱;肾动脉瘤;右肾动脉瘤,2024/3/28 13:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，15:12 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。暂无1.右肾动脉瘤 2.肺大泡 3.胆囊结石今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前右肾动脉瘤诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟明日行介入手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年3月27日15时13分 + + +" +629975,47,王**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;双侧卵巢囊肿;双侧输卵管系膜囊肿;孕37+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/3/27 17:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，15:59 术前主刀医师查房记录（赵红花主任医师） + 孕妇现自觉无明显腹胀腹痛，无阴道流血流液，自觉胎动如常，腹软不胀，无压痛反跳痛。辅检：羊水指数：12.10cm，双顶径：9.06cm 头围 ：32.54cm 腹围 ：33.68cm 股骨长：6.96cm。目前诊断： 妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并贫血，高龄经产妇，孕4次，产2次，孕37+周。今术前主刀医师赵红花主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，孕妇为瘢痕子宫，今孕37+周，胎儿已足月，瘢痕菲薄，若经阴道分娩可能出现子宫破裂，胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内可能，孕妇及家属拒绝阴道试产，要求明日剖宫产。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕。2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，孕妇及家属要求剖宫产；3.手术禁忌：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤。5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6.术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）腹部手术史，肠粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。故今夜22点禁食，积极完善术前准备，签署手术知情同意书，头孢皮试阴性，术前带药：头孢唑林钠1g 术中静滴一次预防感染用，密切母胎监测，关注夜间宫缩情况，必要时急诊剖宫产。 + + +2024年3月27日16时01分 + +2024年3月27日16时11分" +1310831,6,傅**,男,普外科,房颤;肺炎 肺气肿 肺结节 肺大疱;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝肿瘤;高血压;甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3）;颈动脉斑块形成;脑梗死(溶栓后);脾切除术后;贫血;前列腺增大伴钙化;胃癌术后;乙肝;肿瘤标记物升高;主动脉钙化,2024/4/8 16:22,术前主刀医师查房记录,"2024-04-08，10:22 术前主刀医师查房记录 + 患者无特殊不适，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，右上腹压痛、反跳痛，肝区叩痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。(2024-04-08 10:10)行全腹部CT增强检查提示：肝S6段稍低密度影，肝癌考虑，请结合临床病史及MR检查。左肾小结石。附见：脾脏术后，脾区结节，种植脾考虑。请结合临床病史。两肾囊肿。前列腺增大。门静脉增宽。肝内外胆管稍扩张。腹膜后稍大淋巴结影。腹主动脉迂曲延长，两侧髂外动脉增粗。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。1.肝恶性肿瘤 2.脑梗死（溶栓后��� 3.房颤 4. 肺炎 肺气肿 肺结节 肺大疱 5.主动脉钙化 6.高血压 7、胃癌术后 8、脾切除术后 9、甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3） 10、乙肝 11、双侧颈动脉斑块形成 12、前列腺增大伴钙化 13、肿瘤标志物升高 14、贫血；今唐粗鞯兑绞Σ榉渴荆夯颊吣壳凹觳榛本完善，排除手术禁忌，明日行“荧光腹腔镜下复杂肝癌切除术+备开放手术”治疗，目前颅内血管情况尚可，住院后予(危)(速碧林)那屈肝素钙注射液 0.6毫升 皮下注射 每日一次，调整患者凝血功能，预防脑梗再发，今日停用，余辅以护肝、止痛等对症治疗，完善术前准备。 + +唐 +2024年4月8日10时23分 + + +" +981264,7,龙**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/27 17:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，17:14 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-18 15:55)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（双侧叶中极结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 2-3类）。(2024-03-25 12:28)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶中极甲状腺结节穿刺涂片）找到少量滤泡上皮，未见明确恶性肿瘤依据（Bethesda Ⅰ类）；（右叶中极甲状腺结节穿刺涂片）乳头状癌（Bethesda VI类）。诊断：1.双侧甲状腺结节：右侧乳头状癌。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，右侧甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月27日17时14分 + + +2024年3月27日17时14分" +1119,206,王**,女,产科,产3次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈2圈;球拍状胎盘;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫瘢痕;双侧输卵管绝育术后;孕38+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/3/27 17:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，11:10 陈绣瑛副主任兼术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，检查：无； 目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并肥胖，孕38+周，孕4次，产2次；陈绣瑛副主任兼术前主刀医师查房示：孕妇现孕38+周，根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静脉滴注一次预防感染治疗。 + +2024年3月27日11时11分 + +2024年3月27日11时30分" +1562466,26,叶**,女,心胸外科,肺结节;乙肝;左肺恶性肿瘤,2024/3/27 16:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，16:09 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适 神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查暂无更新。 1.肺结节 2.乙肝；今杨泽山主任医师兼术前主刀查房示：患者CT提示左侧胸壁肿物，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + +杨泽山 +2024年3月27日16时12分 + + +" +136387,18,赵**,男,骨科(脊柱外科病区),混合型颈椎病;混合型颈椎病,2024/4/1 9:46,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:46 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左颈肩部疼痛同前 + 查体及辅助检查：神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，C45、C56左侧椎旁压痛（+），颈椎前屈40度，后仰40度，左上肢肱三头肌肌力较右侧弱，左手握力下降，双下肢肌力5级，四肢肌张力正常；左手Hoffmann征（+），左侧椎间孔挤压试验（+），左臂丛牵拉试验（+），双膝髌腱反射正常，双下肢踝阵挛（-），双下肢Babinski征（-），双侧足背动脉可及。其余病理征未引出。辅助检查暂无 + 目前诊断：1.混合型颈椎病。 + 今刘伟主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示混合型颈椎病，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路颈椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年4月1日09时47分 + + +" +643280,6,张**,女,产科,产2次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;孕2次;孕38+周,2024/3/27 17:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，17:06 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，暂无殊。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠期糖尿病，妊娠合并肥胖，孕2次，产1次，孕38+周 + 张权主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴预防感染治疗。 +2024年3月27日17时06分 +2024年3月27日18时07分" +937505,37,吴**,女,心血管内科,房室折返性心动过速;预激综合征;预激综合征,2024/3/28 9:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，09:35 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-28)高敏肌钙蛋白T、B型尿钠肽、粪便常规、粪便隐血试验、血常规无殊；(2024-03-27)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.A型心室预激。(2024-03-28)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。目前诊断：1.预激综合征 今冯超主任医师查房示：患��今完善相关检查，排除禁忌后拟于今日行射频消融术。 + + +2024年3月28日09时39分 + + +" +888479,40,肖*,女,妇科,妊娠状态;心脏瓣膜置换术后;早期人工流产;支原体感染;瘢痕子宫,2024/4/2 13:32,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:32 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主任医师携金祖坚主治医师） + 时有胸闷。生命体征平稳。术前检查检验未见绝对禁忌。 + 目前诊断：早期人工流产，支原体感染，瘢痕子宫，心脏瓣膜置换术后。今赵柏惠主任医师查房示：患者目前生命体征平稳，一般情况可，因无法耐受正常妊娠进程建议终止，依据第九版《妇产科学》，首选无痛人流术。入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，拟今日全麻下行无痛人流术，术前麻醉科已行评估；因患者先心病更换心脏瓣膜，术前心电图异常，围术期需密切关注患者电解质变化，注意维持电解质平衡。手术目的：终止妊娠；手术预期：清除宫腔妊娠物，终止妊娠。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：生殖道损伤、子宫穿孔；子宫收缩不良、大出血；漏吸、吸宫不全、胎物残留；人流综合征；恶性心律失常、甲亢危象等。术后宫颈、宫腔粘连；继发感染；月经紊乱；闭经；不孕、宫外孕风险增加；必要时需再次刮宫；其他难以预料意外等。防范措施：术中超声引导，避免盲目操作，围手术期予头孢呋辛0.25g口服每日两次预防感染。继观患者生命体征及其他不适情况。 + +2024年4月1日09时37分 +/ +2024年4月1日09时42分" +1781150,4,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;颈椎病;颈椎椎管狭窄;前列腺增生;神经根型颈椎病,2024/4/1 16:50,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，16:50 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：颈痛伴左上肢疼痛，NRS：3 + 体格检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；L45棘突压痛，无明显棘突旁压痛，叩痛阳性，屈伸活动受限，双下肢感觉活动无明显减。双下肢活动可，双侧髂腰肌力Ⅴ级，双侧股四头肌力Ⅴ级，双侧胫前肌力Ⅴ级，双侧拇背伸肌力减弱，双侧拇跖屈肌力Ⅴ级，双下肢感觉基本正常，双下肢直腿抬高试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双下肢跟腱反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：暂无更新 + 目前诊断：1.神经根型颈椎病（C6/7）2.颈椎管狭窄 3.高血压 4.前列腺增生 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路颈椎间盘切除术+椎管减压术+脊神经根减压术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年4月1日17时02分 + + +" +1781107,3,经**,男,心血管内科,白内障;肺结节;肝囊肿;高血压病2级（极高危）;股骨骨折术后;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑动脉硬化;前列腺增生;肾囊肿;膝关节病;心房扑动;心源性晕厥;晕厥,2024/4/2 8:55,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，08:54 冯超术前主刀兼主任医师查房记录 +主诉：无晕厥发作，监测心率慢。体格检查：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：颅脑MRI平扫：两侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区缺血灶。第六脑室形成。老年性脑改变。附见：鼻窦炎。诊断：1.晕厥待查 心源性？脑源性？血管迷走性？2.高血压 2级 高危 3.心房扑动 4.右股骨术后 5.双眼白内障术后 6.左膝术后 7.肝囊肿 8.肺结节 9.甲状腺结节 10.颈动脉斑块形成 11.肾囊肿 前列腺增生 12.脑动脉硬化。今冯超术前主刀兼主任医师查房记录查房示：患者入院后无晕厥再发，监测心率慢，夜间最低三十余次，动态心电图提示全程房扑、伴长间歇，今予完善动脉造影及射频消融手术，关注患者病情变化。 + +2024年4月2日08时58分 + +" +1662890,4,李**,男,泌尿外科,肾输尿管结石伴有积水和感染;肾输尿管结石伴有积水和感染;腰椎术后,2024/3/27 15:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，15:37 术前主刀医师查房记录 + 输尿管结石神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无 1、右输尿管结石伴有积水和感染 2、腰椎术后 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年3月27日15时38分 + + +" +1511235,17,傅**,女,产科,产1次;产后类病：气血亏虚证;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫？;孕39+周;孕3次,2024/3/28 22:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:00 术前主刀医师查房记录（赵红花主任医师） + 孕妇现自觉无明显腹胀腹痛，无阴道流血流液，胎动减少。辅检：暂无。目前诊断：胎儿宫内窘迫？，孕3次，产0次，孕39+周。今术前主刀医师赵红花主任医师查房示：追问病史无补充，查体无新发现，今孕39+周，胎儿已足月，因胎心监护可疑入院，入院后复查监护反应型，今感胎动减少，目前胎儿宫内窘迫不排除，要求剖宫产中指妊娠。1.手术指征：胎儿宫内窘迫？。2.手术必要性：胎儿宫内窘迫？，孕妇及家属要求剖宫产；3.手术禁忌：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤。5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6.术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中仔细操作，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。积极完善术前准备，术前带药：头孢唑林钠1g 术中静滴一次预防感染用。 + + +2024年3月28日08时07分 + + +2024年3月28日08时10分" +1565573,7,舒**,女,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;发热;高血压;急性肾衰竭;慢性肾脏病5期;肾恶性肿瘤;肾衰竭;手术后谵妄;胸腔积液;右肾结石;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/4/1 12:14,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，12:14 术前主刀医师查房记录 + 左肾肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.肾功能不全 2.左侧肾癌 3.右肾重度积水 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年4月1日12时15分 + + +" +27734,56,詹**,男,心血管内科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;短暂性脑缺血发作;肺结节;肺气肿;腹主动脉瘤支架植入术后;肝囊肿;高甘油三酯血症;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死个人史;帕金森病;肾结石;睡眠障碍;糖尿病;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝,2024/3/29 8:29,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，08:29 术前李亮主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神清，面具脸，口齿清，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，口角不歪，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验稳准，脑膜刺激征阴性。(2024-03-28 14:51)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节（其中左叶上极结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类）；2. 双侧颈动脉超内中膜不均增厚伴斑块形成；3. 左肾多发结石。(2024-03-29 07:41)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 3+↑，尿葡萄糖 4+↑，红细胞 3077.6/μL↑；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.高血压1级 很高危 3.2型糖尿病 4.帕金森病 5.脑梗死个人史 6.腹主动脉瘤支架植入术后 7.短暂性脑缺血发作 8.乙肝表面抗原阳性 9.胆囊结石 胆囊炎 10.肺气肿 肺结节 11.颈动脉硬化伴多发斑块形成 12.肾结石 13.脂肪肝，左肝囊肿 14.高甘油三酯血症 15.睡眠障碍 16.甲状腺结节。今李亮主任医师兼主刀医师查房示：患者无胸闷气促等不适，既往冠脉支架植入术后，现为复查冠脉造影来院，排除禁忌后拟今日行冠脉造影检查，余治疗同前，续观。 + + +2024年3月29日08时30分 + + +2024年3月29日09时09分" +1781572,4,蔡**,女,骨科(脊柱外科病区),乳腺术后;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/3/29 11:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，09:06 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛及左下肢疼痛麻木同前。 +查体及辅助检查：NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L34水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左大腿前外侧痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，左髂腰肌肌力较对侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；双侧直腿抬高试验（-），加强试验（+），左侧股神经牵拉试验（+）；双髋关节活动可，4字试验（-），双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-28 18:00)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎轻度退行性变。L3/4、L4/5椎间盘变性、膨出；L5/S1椎间盘稍突出（左后型）。腰背部皮下软组织肿胀。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L34，左极外侧） 2.腰椎管狭窄症（L34） 3.左乳术后 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示腰椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮穿刺腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月29日09时11分 + +" +122517,9,骆**,女,心血管内科,肺结节;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;结肠息肉;颈动脉硬化伴多发斑块形成;缺血性脑血管病;室性期前收缩;胃息肉,2024/4/1 15:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，08:08 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者偶有胸闷。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、2.高脂血症、3.缺血性脑血管病、4.甲状腺结节、5.肺结节、6.多发性结肠息肉、7.多发性胃息肉、8.颈内动脉斑块。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年女性，反复胸痛入院，外院冠脉CTA提示重度狭窄，有行冠脉造影指征，目前术前准备已完善，今日行冠脉造影术，继观。 + + +2024年3月29日08时10分 + + +" +1769181,9,黄**,男,普外科,慢性胃炎;下肢静脉功能不全;直肠恶性肿瘤;直肠肿瘤,2024/4/2 8:29,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，08:29 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉精神可，皮肤巩膜无黄染。颈部浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。(2024-04-02 06:39)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 64.5%，血红蛋白测定 123g/L↓，血小板计数 171×10^9/L，血小板压积 0.2%；(2024-04-02 07:12)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 60g/L↓，白蛋白 37.1g/L↓，C反应蛋白 21.4mg/L↑；1.直肠肿瘤 2.糖尿病今洪强副主任医师查房示：患者因“大便次数增多2月余”入院。辅助检查：2024-03-25肠镜示：直肠CA伴狭窄，肠道准备极差，病理示：（直肠）粘膜内见少量重度异型腺体，癌首先考虑。 患者手术指征明确，未见明显手术禁忌，拟明日腹腔镜下直肠根治术手术治疗，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备。续观。 + + +2024年4月2日08时35分 + + +2024年4月2日08时39分" +325949,23,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈椎病;神经根型颈椎病,2024/4/3 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，09:10 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：颈肩痛伴左上肢疼痛，NRS1分 + 查体：NRS评分1分， 神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。颈肩部压痛伴左上肢放射痛，左肩部及左上肢感觉减退，左手拇指、示指麻木。 + 辅助检查： 暂无更新 + 目前诊断：1.神经根型颈椎病 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压病 + 今胡庆丰主刀医师查房示：患者症状明显，责任节段确定，拟明日行手术治疗。根据《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》，本次手术治疗预期良好，但后期可能出现其他节段椎间盘突出复发可能。手术方式上，可选择前路和后路，前路手术途径颈前内脏间隙，损伤小，可直接解除神经压迫，后路微创路径，间接减压，向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行全麻下行颈椎前路手术治疗。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤，后期出现椎体不稳需要行融合手术等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年4月2日09时11分 + + +2024年4月2日10时13分" +325949,23,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈椎病;神经根型颈椎病,2024/4/3 9:07,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:06 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：颈肩痛伴左上肢疼痛，NRS1分 + 查体： NRS评分1分， 神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。颈肩部压痛伴左上肢放射痛，左肩部及左上肢感觉减退，左手拇指、示指麻木。Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 + 辅助检查：(2024-03-31 13:59)行颈椎MR平扫检查提示：C3/4、C4/5、C6/7椎间盘膨出，C5/6椎间盘膨突（左后型）；颈椎椎间盘变性。颈椎退行性变。 + 目前诊断：1.神经根型颈椎病 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压病 + 今胡庆丰主刀医师查房示：根据患者病史、查体及辅助检查，诊断为：1.神经根型颈椎病 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压病。患者腰椎间盘突出，椎管狭窄，硬膜囊及神经根明显受压，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。今术前检查已基本完善，拟今日行手术治疗。今患者及家属有手术意愿，拟行微创手术治疗。 + 目前治疗方案有两种：第一种为先行C5/6硬膜外阻滞，进一步明确责任节段后再行手术治疗；第二种为处理C5/6节段，行内镜下突出髓核摘除+椎管减压+黄韧带切除+神经根松解术，优点是减压较为彻底，缺点是手术创伤相对较大，手术时间相对较长，费用相对较高。与患者家属沟通后决定先行硬膜外阻滞。 + 目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日手术。 + + +2024年4月1日09时08分 + + +2024年4月1日09时10分" +1781193,3,何**,男,心血管内科,Ⅲ度房室传导阻滞;胆囊息肉;房室传导阻滞;甲状腺多发结节 TI-RADS 3类;慢性支气管炎;前列腺增生;室性期前收缩;室性逸搏及交界性逸搏;双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成;完全性右束支传导阻滞;胸腔积液;右肾囊肿,2024/3/28 10:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，10:46 术前夏淑东主任医师兼主刀医师查房记录 + 黑乏力。查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。检查检验验结果：(2024-03-27)尿液分析：尿潜血 1+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 19.2/μL↑；(2024-03-27)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；(2024-03-27)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 138.4pg/ml↑；(2024-03-27)生化常规：甘油三酯 1.76mmol/L↑，估计肾小球滤过率 80ml/min・1.73m2↓；(2024-03-27)凝血功能全套：D-二聚体 0.59mg/L FEU↑；(2024-03-27)术前八项：抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.27↑；(2024-03-28)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 222.1pg/ml↑；(2024-03-28)肌钙蛋白(急)：高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；(2024-03-28)血常规：白细胞计数 4.5×10^9/L，血红蛋白测定 116g/L↓，血小板计数 131×10^9/L；(2024-03-28)血型鉴定：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-28)尿微量蛋白7项：尿肌酐 21895μmol/L↑，尿微量白蛋白 25.1mg/L↑，尿转铁蛋白 2.41mg/L↑，尿免疫球蛋白G 27.66mg/L↑，尿α1微球蛋白 26.56mg/L↑。(2024-03-27)肌酸激酶-MB(CK-MB)、甲状腺功能常规检查、粪便隐血试验、粪便常规、糖化血红蛋白、肿瘤标志物（男）无殊。(2024-03-26)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律（82次/分）；2.完全性右束支传导阻滞；3.左前分支传导阻滞；4.顺钟向转位；5.长PR间期型二度房室穿的阻滞，房室呈2:1下传。(2024-03-27)行胸部CT平扫检查提示：两肺慢性支气管炎，两肺散在肺大泡。右肺上中叶支气管扩张，周围少许炎症，请结合临床。两肺散在纤维增殖灶。两肺门稍饱满。主动脉及冠脉钙化。两侧胸腔积液。两侧胸膜增厚。肺动脉主干增宽，心脏稍增大。附见：右肾低密度灶。(2024-03-28)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊壁毛糙 胆囊息肉。(2024-03-28)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心室率： 29～68次/分（平均心室率：37次/分）。 2.≥2.0s长R-R间歇共570次，最长2.2s，发生于03-28 05:54:01，事件多发于夜间。4.室性早搏共833次，占总心搏数的1.7%，单发室早833次，双源（其中一源居多）。5.可见室性逸搏及交界性逸搏。6.全程完全性右束支传导阻滞。7.全程长PR间期型的二度Ⅰ型至三度房室传导阻滞。(2024-03-28)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣少量反流；左室舒张功能减低；心动过缓。目前诊断：1.Ⅲ度房室传导阻滞 完全性右束支传导阻滞 室性早搏 室性逸搏及交界性逸搏 2.慢性支气管炎 3.胸腔积液 4.胆囊息肉 今术前夏淑东主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，6年前梅雨季节出现全身乏力、黑，活动后加重，休息后缓解，6年来上述症状反复发作，2月前患者天气转凉后黑乏力加重，伴大汗淋漓，呼吸困难，2天前患者再发黑乏力、气短，外院查心电图提示房室传导阻滞，查心电图提示长PR间期型二度房室穿的阻滞，房室呈2:1下传，门诊拟“房室传导阻滞”收治入院。患者完善肌钙蛋白、BNP升高，结合心电图结果，考虑诊断房室传导阻滞 完全性右束支传导阻滞 室性早搏 室性逸搏及交界性逸搏，经完善相关检查排除禁忌后予行永久性起搏器植入术，病情续观。 + + +2024年3月28日11时02分 + +" +602002,23,丁**,女,骨科(创伤骨科病区),肠粘连术后;大脑后动脉狭窄;大隐静脉剥除术后;动脉斑块形成;动脉硬化;肝囊肿;高血压;骨质疏松;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间骨折;阑尾术后;慢性阻塞性肺疾病;脑动脉硬化;脑梗死个人史;射频消融术后;肾囊肿;下肢静脉血栓形成;心房扑动;心功能不全;腰椎间盘突出;肱骨大结节骨折,2024/4/1 10:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:39 术前主刀医师查房记录 + 患者一般情况同前，左髋疼痛， +神志清，精神可，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。切口敷料干洁，未见明显渗血渗液，肢端活动血运可，左下肢股骨髁上持续牵引中，右足、足趾活动、感觉、血运尚可。牵引重量5kg。，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。。 +暂无新增 +1.左侧股骨粗隆间骨折；2.左侧肱骨大结节骨折；3.阑尾切除术后；4.小肠粘连松解术后；5.双侧大隐静脉剥脱术后 主动脉硬化 双侧颈动脉、双下肢动脉硬化伴斑块形成 右下肢肌间静脉陈旧性血栓；6.高血压 心房扑动、射频消融术后、心功能不全 球囊扩张术后；7. 脑梗个人史 脑动脉硬化伴狭窄、左侧大脑后动脉P2段轻中度狭窄；8.腰椎间盘突出；9.肝囊肿；10.肾囊肿；11.慢性阻塞性肺疾病；12.骨质疏松 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者目前一般情况良好，术前检查无明显手术禁忌，患者及家属手术意愿强烈，拟明日手术，今日完善术前准备及谈话，续观。 + + +2024年3月31日10时40分 + + +2024年3月31日10时40分" +162054,37,卢**,男,骨科(创伤骨科病区),尺骨茎突骨折伴桡骨远端骨折;外伤,2024/3/29 8:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:47 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左前臂疼痛肿胀伴活动受限，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，左前臂肿胀，畸形，局部支具固定在位。局部压痛，皮温升高。左前臂局部可及骨擦音、骨擦感，左腕活动受限，左手各指感觉活动尚可，末梢血运可 + 检验检查：(2024-03-28 )血常规(血液学检验)：红细胞体积分布宽度 11.8%↓，血小板压积 0.35%↑，血小板体积分布宽度 10.6%↓；(2024-03-28)尿液分析、糖化血红蛋白A1：无异常；(2024-03-28 09:24)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型；(2024-03-27 16:40)行胸部正侧位检查提示：胸部正侧位片未见明显异常X线征象。(2024-03-27 16:56)行左腕正侧位检查提示：左侧尺桡骨远端骨折。(2024-03-28 09:14)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝胆脾胰双肾超声未见明显异常。(2024-03-28 09:16)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁T波改变 + 当前诊断：1.左侧尺桡骨远端骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者年轻男性，因“摔伤致左前臂疼痛肿胀伴活动受限1天。”入院，查体可见左前臂肿胀，畸形，局部支具固定在位。局部压痛，皮温升高。左前臂局部可及骨擦音、骨擦感，左腕活动受限，左手各指感觉活动尚可，末梢血运可。外院平片提示：左手尺桡骨骨折。目前予布洛芬混悬液 5ml 口服 止痛治疗，完善术前检查，拟明日行手术治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月28日08时50分 + +" +330522,10,吴**,男,心血管内科,肺结节;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾功能不全;血糖升高;亚临床甲状腺功能减退;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/4/1 14:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，08:09 李亮术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 偶有轻度胸闷。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，支架植入术后 2.脂肪肝 3.糖尿病 4.血肿瘤标志物升高 5.高脂血症 6.肾功能不全。今李亮术前主刀医师兼副主任医师查房示：患者中年男性，冠心病支架植入术后，为复查冠脉造影入院，平时偶有轻度胸闷，予以完善相关检查未见明显禁忌，今予行冠脉造影术，继观。 + + +2024年3月29日08时13分 + + +" +143325,25,金**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;试管婴儿;孕39+周;孕3次;瘢痕子宫,2024/3/28 10:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，15:39 术前主刀医师查房记录 + 无不适。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，宫缩偶有。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，妊娠期糖尿病，试管婴儿，孕3次，产1次，孕39+周。今赵红花主任医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 + +2024年3月27日15时40分 + +2024年3月27日15时42分" +732447,145,龚**,男,肾病科,多囊肾;高尿酸血症;高血压;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/3/28 9:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，09:21 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。左上肢内瘘震颤减弱。辅助检查：(2024-03-27 18:54)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 73.7%，淋巴细胞百分比 16.6%↓，血红蛋白测定 132g/L，血小板计数 213×10^9/L；(2024-03-27 19:26)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：国际标准化比值 0.87↓；(2024-03-27 19:26)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.42mg/L FEU；(2024-03-27 19:27)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-27 19:27)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L；(2024-03-27 19:27)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 6.9mmol/L，白蛋白 43.2g/L，球蛋白 29.2g/L，C反应蛋白 2.7mg/L，钾(急) 4.06mmol/L，尿素(急) 8.42mmol/L↑，肌酐(急) 269μmol/L↑，总钙(急) 2.29mmol/L；(2024-03-27 19:31)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；(2024-03-27 19:46)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 26.6pg/ml；1.自体动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾病 多囊肾 慢性肾脏病5期 肾性贫血 肾性骨病 维持性血液透析状态 心功能不全 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗死恢复期 4.高血压病3级，很高危 5.消化不良 6.高尿酸血症 7.肾结石 今术前主刀医师查房示：患者复查白细胞不低，现无不适症状，序贯药物诊疗。患者内瘘狭窄诊断明确，拟今日行内瘘扩张术，宣教手术肢体避免受压，保持手术部位清洁，避免低血压发作等事宜。 + + +2024年3月28日09时28分 + + +" +6353079,4,杨**,女,骨科(脊柱外科病区),肝硬化;骨质疏松症;脊柱侧弯;胸椎压缩性骨折(T12);腰椎管狭窄;腰椎间盘突出症;腰椎压缩性骨折;腰椎压缩性骨折(L1),2024/4/2 7:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，07:31 术前主刀医师查房记录 + 患者诉腰背痛，NRS2分。 神清，意识清楚，。 (2024-03-31 09:45)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.83mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.79g/L↓，载脂蛋白B 0.58g/L↓，肌酸激酶 17U/L↓，总蛋白 57.6g/L↓，白蛋白 36.8g/L↓，前白蛋白 91mg/L↓，胆碱脂酶 4.1KU/L↓，视黄醇结合蛋白 19.1mg/L↓； +目前诊断：1.胸椎压缩性骨折（T12） 2.脊柱侧弯 3.肝硬化 4.腰椎压缩性骨折（L1）5.腰椎间盘突出症 6.腰椎管狭窄 7.骨质疏松症 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“ 经皮穿刺（T12、L1）椎体球囊扩张成形术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月27日08时48分 + + +2024年3月31日14时58分" +335163,12,楼**,男,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸闷,2024/3/29 10:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，07:18 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性暂无更新1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？神经官能症？ 2.高血压病今李齐明副主任医师查房示：患者目前一般情况可，符合手术指征，未见手术禁忌，拟今日冠脉造影术。 + + +2024年3月29日07时19分 + + +" +999921,6,潘**,女,心胸外科,肺结节;肺腺癌,2024/3/28 10:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，10:40 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。目前诊断：1.肺结节今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节6年余”入院，影像学提示左下肺磨玻璃结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分中危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月28日10时41分 + + +2024年3月28日10时43分" +459054,7,朱**,男,骨科(创伤骨科病区),二尖瓣反流;肋骨骨折;三尖瓣反流;锁骨骨折;外伤;窦性心动过缓,2024/3/29 16:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，16:19 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。 + 神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左肩部肿胀，局部淤青，压痛（+），左肩活动受限。左上肢感觉活动可，血供佳，左膝可见擦伤。 + 诊断：1.左锁骨骨折；2.左侧第3前肋骨折；3.窦性心动过缓；4.二尖瓣、三尖瓣反流 + 今徐志文副主任医师兼主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，与患者及家属充分沟通手术相关风险及注意事项，患者及家属选择“锁骨骨折切开复位钢板内固定术(左)”，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月28日16时22分 + + +2024年3月28日16时22分" +1556922,5,卓**,女,骨科(创伤骨科病区),神经鞘瘤;神经纤维瘤,2024/3/28 9:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，09:09 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左腕部稍有肿胀，NRS1分。 + 查体及辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左腕部掌侧可及约4cm肿块。 + 目前诊断：1.神经鞘瘤。 + 今毛建水副主任兼术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月28日09时10分 + + +2024年3月28日09时26分" +1157490,8,祝**,女,骨科(创伤骨科病区),股骨骨折;外伤,2024/3/28 9:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，09:54 术前主刀医师查房记录 + 主诉：全身多处疼痛，NRS：2 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清。未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，可见皮肤挫伤，左下肢压痛，左侧下肢可见绷带固定在位，左下肢局部可及骨擦音、骨擦感，左膝及左踝因疼痛拒动，头部包扎在位。各足趾感觉活动尚可，末梢血运可 + 检验检查：(2024-03-28)尿液分析(急)：白细胞酯酶 1+↑，尿胆原 1+↑；(2024-03-27)行左股骨正侧位（包膝）/左股骨正侧位（包髋）检查提示：左侧股骨中下段骨折。(2024-03-27)行胸部正侧位检查提示：胸部正侧位片未见明显异常X线征象。(2024-03-27)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。 + 当前诊断：1.左侧股骨粉碎性骨折 2.颞部头皮挫伤 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者8岁女童，因“车祸致全身多处疼痛1天”入院。查体可见皮肤挫伤，左下肢压痛，左侧下肢可见绷带固定在位，左下肢局部可及骨擦音、骨擦感，左膝及左踝因疼痛拒动，头部包扎在位。各足趾感觉活动尚可，末梢血运可。浦江二院 CT提示：“右颞部头皮挫伤，左侧股骨下段粉碎性骨折”，炎症指标升高。我院检查提示“左侧股骨中下段骨折”，有手术指征。目前暂予布洛芬混悬液 口服止痛，患者家属手术意愿强烈，要求手术。今日完善颅脑MRI平扫，其余检查已基本完善，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年3月28日09时56分 + +" +367443,50,黄**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤个人史,2024/5/8 0:03,术前主刀医师查房记录,"2024-04-07，10:03 术前主刀医师查房记录 + 膀胱恶性肿瘤神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-04-07 05:52)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 59.2%，血红蛋白测定 81g/L↓，血小板计数 125×10^9/L；1、膀胱恶性肿瘤 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染，术前备血。 + + +2024年4月7日10时04分 + + +" +730838,9,陈**,女,疼痛科,带状疱疹后遗症;带状疱疹性神经痛;带状疱疹性神经痛;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;气胸,2024/3/30 10:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-30，10:15 术前主刀医师查房记录 + 今日查，患者诉季肋部疼痛明显，影响夜间睡眠，患者昨夜痛醒2次。查体：NRS评分5分，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，腹部可见胆囊手术术后切口瘢痕，愈合良好；右侧肋缘处可见少量疱疹愈合瘢痕，愈合良好，局部皮肤触诱发痛明显，疼痛呈火烧样疼痛，NRS评分5分。双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：无。诊断：带状疱疹性神经痛；高血压；颈动脉斑块。今田素明主刀医师查房示：患者带状疱疹性神经痛诊断明确，患者疼痛明显，难以忍受，无胸闷气急，无恶习呕吐，无咳嗽咳痰等症状，患者疼痛药物控制不佳，患者及家属希望进一步控制疼痛，今日拟行脊神经脉冲射频术控制疼痛。 + + +2024年3月30日10时15分 + + +2024年3月30日10时22分" +1442666,43,刘**,男,心血管内科,高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;糖尿病;糖尿病肾病V期;心房颤动;血液透析;血液透析状态;肿瘤标记物升高,2024/3/29 10:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，10:39 术前主刀医师查房记录 + 阵发性胸闷、心悸，无黑晕厥，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-28)肿瘤标志物（男）：游离/总前列腺特异性抗原比值0.24↓，细胞角蛋白21-1 2.78ng/mL↑，糖链抗原24-2 26.13U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原2ng/ml↑；凝血功能全套无殊。(2024-03-29)常规十二导心电图：1.窦性心律；2.前侧壁T波改变。诊断：1.阵发性心房颤动 2.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 维持性血液透析 3.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 4.高血压病 5.血肿瘤标志物升高 6.颈动脉硬化伴多发斑块形成 7.左肾结石 8.甲状腺结节。今���超术前主刀医师查房示：患者基础糖尿病、糖尿病肾病，监测血糖波动大，内分泌科会诊后宣教饮食活动定量、规律，根据监测血糖情况调整胰岛素剂量；患者阵发性心房颤动考虑，现生命体征尚稳定，肺静脉CTV阅片未见明显异常，拟今日行房颤射频消融术。 + + +2024年3月29日10时42分 + + +" +1770150,4,李*,女,产科,产2次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;孕2次;孕37+周,2024/3/28 11:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，11:01 术前主刀医师查房记录 + 孕妇一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：体温正常，心肺听诊无殊，腹隆，无压痛，胎心145次/分，不规则宫缩。入院血常规、血凝、血生化、术前免疫等完善相关检查未见明显异常。目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，孕2次，产1次，孕37+周 。今王彩凤主治医师兼术前主刀医师查房示：目前诊断：同上。追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：孕妇既往剖宫产1次，现孕37+周，胎儿已足月，超声评估胎儿大小可，现有不规则宫缩，需决定分娩方式，相关分娩方式选择告知孕妇后，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠。考虑现有先兆临产征兆，继续待产有子宫破裂等风险，故拟“妊娠合并子宫瘢痕”今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年3月28日11时11分 + +2024年3月28日11时20分" +1773598,4,许**,女,普外科,肺炎;高血压;结肠癌;三尖瓣反流;十二指肠癌;乙状结肠恶性肿瘤,2024/4/1 9:02,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:02 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，腹部可见手术瘢痕，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。暂无更新。诊断：1.乙状结肠腺癌 2.十二指肠腺癌术后；高血压今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱继续完善相关检查，排除手术禁忌症后于明日行手术治疗，完善术前谈话及手术签字。 + + +2024年4月1日09时02分 + + +" +6348428,4,施*,女,妇科,宫内节育器（已取出）;轻度贫血;支原体感染（已治疗）;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤;瘢痕子宫,2024/3/29 10:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:28 金祖坚术前主刀医师查房记录 + 患者无不适症状。生命体征平稳，外阴无殊，阴道通畅，宫颈光，子宫如孕3月，右侧附件区无殊，左侧附件区稍增厚。辅助检查暂无。目前诊断：子宫多发肌瘤，宫内节育器，瘢痕子宫，支原体感染（已治疗）。今金祖坚医师查房示：患者中年女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示多发肌瘤直径≥6cm，性质不明，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，继发贫血，甚至恶变可能，有手术指征。患者无生育要求，且子宫肌瘤多发，可考虑行子宫全切术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，告知存在粘连严重、术中出血多、肌瘤恶性可疑等，镜下手术困难，必要时中转开腹手术可能。另根据术中情况，必要时行术中快速病理切片，根据病理结果，必要时更改手术方案，可同时行双侧输卵管切除术。结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术,备盆腔粘连松解术手术指征：子宫多发肌瘤，性质不明，进行性增大；手术必要性：子宫多发肌瘤进行性增大，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，继发月经改变，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢西丁2g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。患者住院期间自述有一过性意识丧失，既往有意识丧失发作史，予神经内科会诊。 + + +2024年3月31日10时29分 + +2024年3月31日10时40分" +1442684,46,高**,男,骨科(脊柱外科病区),T11椎体压缩性骨折;高血压;骨质疏松症;慢性肾病;痛风;胸椎压缩性骨折,2024/4/3 10:08,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，10:08 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰背痛，NRS2分。 + 体格检查：神清，胸腰段棘突压痛、叩击痛，双下肢活动良好，皮肤感觉正常。 + 辅助检查：暂无更新 + 目前诊断： 1.T11椎体压缩性骨折 2.高血压 3.痛风 4.慢性肾病 5.骨质疏松症 + 今胡庆丰主刀医师查房示：患者目前主诊断胸椎新发骨折明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + + +2024年4月2日10时16分 + + +2024年4月2日10时19分" +1536933,6,郑**,男,普外科,陈旧性脑梗死;高血压;脑动脉狭窄;糖尿病;下肢动脉硬化闭塞症;右肺术后;右锁骨下动脉重度狭窄术后;右下肢动脉粥样硬化闭塞症;右髂外动脉重度闭塞;左下肢动脉硬化闭塞症;左椎动脉狭窄闭塞,2024/3/28 14:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，14:11 术前主刀医师查房记录 + 患者诉双下肢行走后疼痛。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。暂无。目前诊断：1.双下肢动脉硬化闭塞症 2.脑动脉狭窄、左侧椎动脉重度狭窄 右锁骨下动脉球囊扩张成形术后 3.右肺恶性肿瘤术后 4.高血压 5.糖尿病 6.陈旧性脑梗死 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前双下肢动脉硬化闭塞诊断明确，相关检查未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年3月28日14时12分 + + +" +232220,98,何**,女,心血管内科,肺结节;高血压;高血压性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;下肢动脉粥样硬化;左股骨粗隆间骨折术后,2024/4/1 10:12,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，08:00 术前主刀医师查房记录 + 偶感胸闷，四肢麻木。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：尿微量蛋白：无���；目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 高血压性心脏病 3.左股骨粗隆间骨折术后 4.颈动脉斑块形成 5.甲状腺结节 TI-RADS 3-4a类 6.双下肢动脉硬化伴斑块形成 7.肺结节 今李齐明主刀医师查房示：患者老年女性，心悸，胸闷，剑突下不适感，大汗，恶心，伴肩部酸胀不适，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者诉四肢麻木，既往无糖尿病史，加用甲钴胺营养神经，完善焦虑抑郁量表。 + + +2024年4月1日08时02分 + + +" +6353094,3,王**,男,肿瘤科,癌性疼痛;癌性胸腔积液;多发淋巴结继发性恶性肿瘤（双侧锁骨上、内乳区、右侧心隔角区、纵膈、左肺门）;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌伴转移;肺占位性病变;肝囊肿;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤（颈6、7及胸1、2推体，左侧第4肋骨）;输液港置入;消化道出血;支气管狭窄（右肺上叶）;阻塞性肺炎;左肾囊肿,2024/4/19 11:01,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，11:01 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉。查体同前，检验检查无更新，诊断：1、右肺恶性肿瘤（cT4N3M1 IV期）2、支气管狭窄（右肺上叶）3、胸腔积液（右侧）4、骨继发恶性肿瘤（颈6、7及胸1、2推体，左侧第4肋骨）5、多发淋巴结继发性恶性肿瘤（双侧锁骨上、内乳区、右侧心隔角区、纵膈、左肺门）6、癌性疼痛。今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟明日行输液港植入。 +吴劲进 +2024年4月2日11时12分 + +" +6346267,6,杨**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;轻度贫血;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并子宫瘢痕;孕37+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/3/30 9:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-30，09:39 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，耻上一10cm横型陈旧性手术瘢痕，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：血常规、血凝、血生化无殊。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，孕4次，产1次，孕37+周，妊娠合并甲状腺功能减退。今赵红花主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：孕妇因“妊娠合并子宫瘢痕”拟行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + + +2024年3月30日09时40分 + + +2024年3月30日09时41分" +1780020,4,楼*,男,骨科(脊柱外科病区),输尿管结石;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/4/1 9:17,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:17 术前主刀医师查房记录 + 主诉：腰痛及右下肢酸痛麻木同前。 + 查体及辅助检查：神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L45、L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右大腿外侧、右小腿外侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，右侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。辅助检查：(2024-04-01 06:43)血常规+CRP(全血)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 4.15×10^12/L↓，血红蛋白测定 127g/L↓； + 目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2、腰椎管狭窄 3、输尿管结石 + 今刘伟主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年4月1日09时19分 + + +" +1780020,4,楼*,男,骨科(脊柱外科病区),输尿管结石;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/30 11:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，13:06 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰痛及右下肢酸痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：74次，体温_耳表：36.2℃，氧饱和度：99%，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L45、L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右大腿外侧、右小腿外侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，右侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-29 11:16)行腰椎CT平扫检查提示：腰椎退行性改变。附见：L4/5椎间盘膨突伴相应椎管狭窄考虑，请结合相关检查。两肾低密度灶。两肾结石。右侧输尿管上段、左侧输尿管中段结石，其以上尿路扩张积水。腹腔钙化灶。(2024-03-29 12:44)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎骨质增生。L4/5椎间盘脱出，同水平椎管明显狭窄；L5/S1椎间盘突出（右后型）。 +目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2、腰椎管狭窄 3、输尿管结石 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示L5/S1节段椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年3月29日13时12分 + +" +1767888,6,项**,男,骨科(运动与关节一病区),半月板损伤;半月板损伤;滑膜皱襞综合征;膝关节痛,2024/4/3 9:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，09:32 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左膝关节疼痛同前。 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左膝关节未见明显肿胀，未见局部畸形，未及骨擦音骨擦感，膝关节靠近胫骨处压痛，屈伸活动度可。 + 辅助检查：暂无。 + 诊断：1.左膝关节骨软骨损伤 2.半月板损伤待查。 + 今陈王震主任兼术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1.5g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + + +2024年3月31日09时33分 + + +" +1774960,3,钱**,男,心血管内科,胆囊息肉;低钾血症;肺气肿��并肺大泡;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;肾结石;肾囊肿;胸闷;腰椎间盘突出;乙肝表面抗原阳性;阵发性房室结内折返性心动过速,2024/4/1 8:30,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，07:30 术前主刀医师查房记录 + 偶感胸闷。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.胸闷待查 2.阵发性房室结内折返性心动过速 3.腰椎间盘突出 4.肺气肿 肺大泡 5.乙肝表面抗原阳性 今冯超主刀医师查房示：患者中年男性，慢性病程，吸烟史，此次因“反复胸闷1年余，加重半月”入院。表现为胸闷程度加重，发作次数较前频繁，持续时间延长。心电图示慢-快型房室结内折返性心动过速。有冠脉造影及射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影及射频消融手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 +2024年4月1日07时32分 +" +1720052,7,郑**,男,普外科,2型糖尿病;胆囊结石;胆总管结石 ERCP术后;动脉斑块形成;肺结节;肺气肿;风湿性心脏病;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颅内动脉瘤;前列腺增生;上颌窦囊肿;糖尿病;糖尿病性肾病;下肢动脉狭窄;心律失常;血肿瘤标志物升高,2024/4/21 16:08,术前主刀医师查房记录,"2024-04-21，8:08 术前主刀医师查房记录 + 无不适；神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性暂无更新；1.胆总管结石 ERCP术 2.胆囊多发结石，胆囊炎考虑 3.糖尿病性肾病 慢性肾脏病3期 4.2型糖尿病 糖尿病性周围神经病 5.高血压 6.冠心病 7.肺结节 肺气肿 8.肿瘤标志物升高 9.主动脉及冠脉硬化 10.风湿性心脏病合并瓣膜病变 11.上颌窦囊肿 12.颈动脉、头臂干、双下肢动脉斑块形成 13.前列腺增大 14.颅内动脉瘤 15.心律失常 一度房室传导阻滞 频发房早 16.右下肢动脉狭窄今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，胆总管结石 ERCP术 胆囊多发结石检查明确，诊断明确，患者有强烈手术意愿切除胆囊，考虑到患者心肺功能较差，存在术后呼吸衰竭、转ICU病房、行气管插管等可能情况，经与患者及家属沟通，充分告知手术风险，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年4月21日8时09分 + + +" +1772762,5,程**,男,普外科,肝恶性肿瘤;肝消融术后;肝肿物;高血压;肾结石术后,2024/4/9 17:37,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，17:37 术前主刀医师查房记录 + 未诉明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。检验检查暂无更新。目前诊断：1.肝恶性肿瘤 2.高血压 3.双侧肾结石术后 4、肝脏射频消融术后 今唐粗魅我绞Σ榉渴荆夯颊咭话闱榭銎轿龋未见明显手术禁忌，手术指征明确，拟明日行荧光腹腔镜下肝癌微波消融术+B超引导下肝癌微波消融术+肝癌切除术。 + +唐 +2024年3月26日17时39分 + + +" +1772722,5,黄**,男,消化内科,2型糖尿病;便潜血;肺结节;肝功能不全;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃窦炎伴急性活动 幽门螺旋杆菌感染;胸闷;血肿瘤标志物升高,2024/3/29 8:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，07:48 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-28)肿瘤标志物：细胞角蛋白21-1 2.82ng/mL↑；(2024-03-28)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 11.88mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核��抗体 5.3↑；(2024-03-28)甲状腺功能全套：三碘甲状腺原氨酸 1.15nmol/L；(2024-03-28)生化全套：葡萄糖(空腹) 6.22mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 78U/L↑；(2024-03-29)粪便隐血试验：粪便隐血试验 2+；(2024-03-28)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣少量反流。(2024-03-28)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶、右肺下叶磨玻璃结节，建议随诊复查。两肺纤维增殖灶。两侧胸膜反应。右侧中间段支气管稍窄。主动脉及冠脉硬化。附见：甲状腺低密度灶。目前诊断：1.胸闷：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏神经官能症？ 2.高血压 3.糖尿病 4.高脂血症今李齐明副主任医师查房示：患者现完善相关检查，无明显不适，排除禁忌后拟于今日行冠脉造影术。 + + +2024年3月29日07时53分 + + +" +991829,12,朱**,男,心胸外科,肺继发恶性肿瘤;肺结节;肺结节;纵隔肿瘤,2024/3/26 15:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，17:36 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-24 08:55)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴返流（中度）； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过缓；2. 双侧颈动脉硬化伴斑块形成（右侧多发）；3. 左侧锁骨上一淋巴结可及； 双颈部、右侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 前列腺增大伴多发钙化灶；5. 胆囊壁毛糙；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 后腹膜扫查未见明显异常；8. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-24 09:56)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左胸导联低电压； ；3.下壁ST段压低。(2024-03-24 10:10)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、轻度阻塞性肺通气功能障碍；每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、肺弥散功能中度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-24 10:23)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.6×10^9/L，红细胞计数 4.34×10^12/L，血红蛋白测定 135g/L，血小板计数 146×10^9/L；1、左肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） 2、双肺结节 3、胸腺瘤术后今翁贤武主刀医师查房示：患者因“纵隔术后2年，发现肺结节10天余。”入院，影像学提示两肺见多发实性结节，较大者位于左肺下叶 (SN2，IM187-202) ，大小约为17×14mm，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下左肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月26日17时40分 + + +" +1290635,7,赵**,男,骨科(运动与关节二病区),胫骨骨折;胫骨骨折术后,2024/3/29 7:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，07:34 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无明显不适 + 查体：神志清，精神可，右下肢可见陈旧手术瘢痕，右膝及右踝关节活动可，右下肢足背动脉可及，肢端感觉活动无殊。 暂无更新 + 目前诊断：1.右胫骨骨折术后 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月26日07时34分 + + +" +6344998,5,应**,女,妇科,轻度贫血;早期人工流产,2024/3/28 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，10:34 金祖坚主治医生兼术前主刀医师查房记录 + 无明显阴道流血。查体：一般情况可，生命体征平稳，体温正常，腹软，无反跳痛，无明显阴道流血、恶心呕吐、畏寒发热等不适。暂无检查结果更新；目前诊断：早期人工流产，轻度贫血。今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者为孕13+周，要求终止妊娠，予米非司酮片100mg+100mg口服抗早孕治疗，今予米索前列醇0.4mg口服后排出胎儿及胎盘样组织，观察过程中患者阴道流血��等，遂排除手术禁忌症后拟今行超声引导下电吸清宫术。手术目的：清除宫内妊娠物。术中术后可能情况及预防措施：子宫穿孔，感染，出血，穿孔，粘连等，围手术期头孢呋辛酯片 0.25g bid 口服预防感染。术中、术后注意事项：小心解剖，避免子宫穿孔，术前充分沟通，告知患者围手术期相关事宜。 + + +2024年3月28日10时37分 +金祖坚 +2024年3月28日10时39分" +153297,12,黄*,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;肺结节;宫颈术后;剖宫产个人史;支气管哮喘,2024/3/26 16:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，16:36 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-25 16:01)行肺高分辨率CT平扫检查提示：胸廓对称，气管居中，两肺支气管血管束增粗，见小叶中心性点状影。左肺上叶舌叶下段 (SN2，IM117-123) 见部分实性结节，大小约为10×7mm，边界尚清。右肺下叶外基底段 (SN2，IM130-131) 及右肺下叶后基底段 (SN2，IM181-183) 见结节状及斑片状磨玻璃影，较大者大小约为5×4mm。(2024-03-25 15:56)行肺通气功能+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug， ；15分钟后FEV1改善 8.0 %（绝对值增加 230 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常； ；2、支气管舒张试验：阴性(2024-03-26 08:17)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺超声未见明显异常；3. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 双侧颈动脉超声未见明显异常；5. 肝内钙化灶；6. 双肾、输尿管超声未见明显异常；7. 双侧肾上腺超声未见明显异常；8. 后腹膜扫查未见明显异常；9. 双乳增生症；10.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅(2024-03-26 08:19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.房性早搏 1、左上肺结节 （肿瘤考虑 cT1aN0M0 IA1期 ）2、双肺结节 3.哮喘 4.宫颈锥切术后 5.剖宫产术后 6.房性早搏 今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1年余”入院，影像学提示左上肺亚实性结节，复查较前增大，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以克林霉素磷酸酯注射液 0.3克 静脉滴注 执行一次经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月26日16时37分 + + +" +944249,12,钱**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;下肢静脉肌间血栓形成;脂肪肝,2024/3/26 16:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，16:06 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-16 09:57)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 甲状腺右叶多发结节（其中中极背侧面结节 TI-RADS 4a类 余结节 TI-RADS 3类）诊断：1.右侧甲状腺结节 2.脂肪肝 。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，超声提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月26日16时06分 + + +2024年3月26日16时07分" +234267,20,李*,女,心胸外科,肺结节;肺结节;剖宫产个人史,2024/3/26 16:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，16:41 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1.右上肺结节今翁贤武主任医师代冯强主刀医师查房示：患者因“发现肺结节7年余”入院，影像学提示右肺亚实���结节，复查较前增大，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右上肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。翁贤武主任医师电话汇报患者情况至冯强主刀医师知晓。 + + +2024年3月26日16时42分 + + +" +50193,13,张**,男,骨科(运动与关节二病区),高血压;关节游离体;关节游离体;膝骨关节炎,2024/3/29 7:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，18:31 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右膝关节疼痛 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位。右膝关节未见明显畸形，外侧间隙压痛，膝关节被动活动度正常，关节屈曲活动轻度受限，活动度110°-5°，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 暂无更新 + 目前诊断：1.右膝关节游离体 2.右膝骨关节炎 3.高血压病 + 今傅俊伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张，遵嘱执行。 + + +2024年3月26日18时31分 + + +" +730771,83,林**,女,妇科,附件包块;女性不孕症;盆腔子宫内膜异位症Ⅱ期（腹膜型）;桥本甲状腺炎;右侧输卵管系膜囊肿;左侧卵巢冠囊肿,2024/3/28 13:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:51 徐键主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适主诉。生命体征平稳，腹软，无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。目前诊断：盆腔包块：输卵管系膜囊肿？，输卵管积水？，女性不孕症，桥本甲状腺炎。今徐键主任医师查房示：追问病史无补充，体格检查无新发现，结合病史、体格检查、辅助学检查，目前诊断同上。患者29岁，有生育要求，既往未避孕未孕近3年，超声提示盆腔包块持续存在可能，建议行腹腔镜检查。术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果决定最终手术方式及范围。目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟今行“腹腔镜下盆腔包块剔除术，备输卵管系膜囊肿剔除术，备卵巢囊肿剔除术，备输卵管切除术，备盆腔粘连松解术，备盆腔内异病灶电凝术”。手术指征：不孕，输卵管堵塞可能，了解盆腹腔环境。手术预期：改善盆腔及腹腔环境，提高生育力。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重，腹腔镜下手术损伤可能性大，改开腹手术可能。手术有并发心脑综合征、电解质紊乱和感染等的风险，严重时可能危及患者生命。目前患者无明显不适主诉，待今日手术。 + +2024年3月27日09时00分 +徐键 +2024年3月27日09时05分" +126318,19,何**,女,骨科(创伤骨科病区),高血压;帕金森病;糖尿病足;左足第1趾骨髓炎;左足第1趾骨髓炎;左足软组织感染,2024/3/28 8:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:10 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足趾肿痛同前，NRS3分。 + 查体及辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。左下肢第1趾创面包扎，无明显出血渗液。 + 诊断：1.左足第1趾骨髓炎 2.左足软组织感染 3.糖尿病足 5.高血压 6.帕金森。 + 今毛建水副主任兼术前主刀医师查房示：当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月28日08时12分 + + +2024年3月28日08时30分" +1143740,4,周**,男,康复医学科,2型糖尿病;尺骨茎突骨折;尺骨茎突骨折;肝功能不全;颈椎间盘突出症;前列腺增生;上呼吸道感染;外伤;哮喘;哮喘;虚劳类病：气虚气滞证;腰椎骨折;腰椎骨折;腰椎间盘突出;桡骨远端骨折;桡神经损害,2024/4/5 12:30,术前主刀医师查房记录,"2024-04-07，11:00 术前主刀医师查房记录 +主诉：左上肢疼痛。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：68次，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰背部术区敷料覆盖，未见明显渗血渗液。左上肢支具外固定在位，右上肢术区敷料覆盖，固定妥，未见明显渗血渗液；病理反射未引出。(2024-04-01 13:36)行左腕关节CT平扫/右腕关节CT平扫检查提示：双侧桡骨远端、尺骨茎突骨折，累及关节面，周围软组织肿胀；双侧舟骨、月骨可疑撕脱骨折，请结合临床复查。 +目前诊断：1.两侧桡骨远端骨折 2.两侧尺骨茎突撕脱性骨折 3.腰椎骨折（L2,L4） 4.哮喘。 +今毛建水主刀医师兼副主任医师查房示：患者现一般状况良好，病情稳定，术前检查已基本完善，主诊断左侧桡骨远端骨折诊断明确，有手术指征，未见明显手术禁忌。患者及其家属手术意愿强烈，要求手术治疗。拟明日行“左桡骨骨折切复内固定术（备桡骨植骨术）+（备左桡骨外固定架术)”，麻醉会诊决定麻醉方案，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。继续完善术前准备，术前予克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，其余治疗方案同前，病情续观。 + +2024年4月7日11时06分 + +2024年4月7日15时09分" +271050,26,王**,男,放射科,胆囊炎;肺结节;肝囊肿;慢性活动型乙型病毒性肝炎;慢性乙型活动性肝炎;脾功能亢进;重度贫血,2024/3/27 10:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:23 术前主刀医师查房记录 + 患者诉解黑便，伴咳痰带血；神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。(2024-03-25 14:41)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶磨玻璃结节，较前2024-03-04CT相仿，请随诊。两肺上叶肺大泡形成；两肺散在增殖钙化灶。气管憩室。附见：肝硬化，脾肿大，胆囊炎，肝内低密度影，肝内钙化灶，腹水。左侧第12肋骨质密度不均匀。(2024-03-25 13:36)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：糖链抗原125 85.3U/ml↑；(2024-03-25 12:42)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.4s↑，国际标准化比值 1.2↑，纤维蛋白原 1.57g/L↓，D-二聚体 1.36mg/L FEU↑；目前诊断： 1.慢性乙型病毒性肝炎 肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 低蛋白血症 脾大 腹水 三系降低 2.肝囊肿 3.胆囊炎 4.肺结节 5.重度贫血 今宗一主刀医师查房示：患者三系减少，考虑脾功能亢进，完善相关检查，排除禁忌予今日行“脾动脉栓塞术”，术前禁食、备皮。 + + +2024年3月27日08时23分 + + +2024年3月27日11时07分" +431542,43,陈*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并支原体感染(已治疗）;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎儿宫内窘迫？;孕2次;孕37+周,2024/3/27 8:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，8:34 术前主刀医师查房记录（赵红花主任医师） + 主诉：不规则宫缩。查体：腹部膨隆符合孕周。辅助检查：(2024-03-26 18:01)血常规：白细胞计数 15.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.4%↑；(2024-03-26 18:32)D二聚体 2.52mg/L FEU↑；目前诊断：胎儿宫内窘迫？，先兆临产，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕2次，产0次，孕37+周。今赵红花主任医师查房示：孕妇因先兆临产入院，回顾门诊相关检查提示分泌物支原体阳性，予加用阿奇霉素1g顿服治疗，予修正诊断：妊娠合并支原体感染（已治疗）。现宫缩不规则，胎心监护示不规则宫缩，基线变异差，监护可疑。予吸氧、左侧卧位，补液扩容后仍无明显好转，宫颈内口探查仍提示宫口未开，先露-2cm，考虑胎儿宫内窘迫，短时间内难以经阴道娩出胎儿，建议剖宫产终止妊娠，完善术前准备。1.入院血常规、血凝未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：胎儿宫内窘迫；3.手术必要性：胎儿宫内窘迫，短时间内难以经阴道娩出胎儿；4.备选方案：子宫体部剖宫产；5.手术预期：安全娩出胎儿；6.注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用缩宫素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在��染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中术后注意新生儿生命体征情况。因进腹手术，有感染风险，术前予头孢唑林1.0g静滴每8小时一次预防感染。 + +2024年3月27日08时37分 + +2024年3月27日08时48分" +87918,206,季**,男,骨科(创伤骨科病区),胆囊结石;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;慢性支气管炎;脑动脉狭窄;脑梗死个人史;肾性骨病;肾性贫血;双下肢动脉硬化闭塞症;心功能不全;血液透析;右肾切除术后;右足第4趾骨髓炎;右足第4趾骨髓炎,2024/4/2 12:05,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，12:04 术前主刀医师查房记录 + 下肢疼痛查体及辅助检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右足第4趾创面包扎，无明显出血渗液。(2024-03-26 16:16)行双下肢动脉CTA检查提示：双下肢动脉硬化伴管腔多发狭窄、闭塞。目前诊断：诊断：1.右足第4趾骨髓炎 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.高血压 4.右肾切除术后 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.脑梗死个人史 7.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 右侧颈内动脉重度狭窄 脑动脉多发狭窄 8.慢性支气管炎 9.胆囊结石 10.双下肢动脉硬化闭塞症 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前诊断明确下肢动脉硬化闭塞伴坏疽，相关检查未见手术禁忌，拟今日行介入手术治疗，开通闭塞血管，继续术前准备。 + + +2024年3月29日12时07分 + + +" +1567865,17,王*,女,普外科,内痔;内痔;外痔,2024/3/26 18:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-26，18:00 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适 + 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软， 无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 。 暂无新增检查。 + 目前诊断： 1.混合痔 + 今王建伟主刀医师查房示：现患者目前诊断明确，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。术前预防感染对症支持治疗。 + + +2024年3月26日18时00分 + + +" +1779479,4,解**,男,骨科(运动与关节一病区),高血压;髋关节假体松动;髋关节置换术后;髋关节置换术后,2024/3/28 8:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:06 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右髋关节痛 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右髋关节无红肿、畸形，内收时诉疼痛，余活动可，未及骨擦音骨擦感，远端血运可。 + 辅助检查：(2024-03-26 11:22)行胸部正位检查提示：两肺纹理增多增粗，请结合临床。(2024-03-26 13:41)行右股骨正侧位（包髋）检查提示：右侧髋关节全髋置换术后改变。(2024-03-26 13:42)行骨盆正位检查提示：右侧髋关节全髋置换术后改变。(2024-03-26 18:29)行双髋关节CT平扫检查提示：右侧髋关节人工关节置换术后改变，请结合临床复查。附见：前列腺增大伴钙化。(2024-03-27 08:30)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 脂肪肝 肝囊肿； 胆囊多发结石，胆囊炎；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成；4. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-27 08:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-27 09:25)行下肢全景摄片检查提示：右侧髋关节全髋置换术后改变。双下肢基本等长。(2024-03-27 11:33)行右髋关节CT平扫检查提示：右侧髋关节人工关节置换术后改变，请结合临床。 + 诊断：1.右髋关节假体松动 2.右髋关节置换术后 3.高血压 + 今陈王震主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程，因“右髋关节置换术后疼痛10余年，加重2月”入院。根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“右髋关节假体翻修术” 告知患者及家属做好术前准备。 + + +2024年3月28日08时08分 + + +" +6306053,36,胡**,女,妇科,高血压;狼疮性肾炎;系统性红斑狼疮;异常子宫出血;中度贫血;子宫肌瘤,2024/3/28 16:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，09:39 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适症状。生命体征平稳，外阴发育正常，阴道通畅，未见阴道壁膨出，阴道内少许稀糊状分泌物。宫颈轻糜，肥大，子宫增大，如孕2月，活动度可，双侧附件未扪及异常包块。辅助检查暂无。目前诊断：子宫肌瘤，中度贫血，系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎，高血压。今金祖坚主刀医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者围绝经期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，继发贫血，有手术意愿，有手术指征。患者无生育要求，可考虑行子宫全切术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求行腹腔镜下手术，告知存在粘连严重、术中出血多、肌瘤恶性可疑等，镜下手术困难，必要时中转开腹手术可能，同时患者为围绝经期女性，无生育需求，为降低术后输卵管癌及输软管来源的卵巢癌风险，术中可同时行双侧输卵管切除术。结合患者目前情况，目前无手术禁忌，拟明行腹腔镜经腹全子宫切除术,腹腔镜下双侧输卵管切除术。手术指征：子宫肌瘤，继发贫血；手术必要性：若不处理，子宫肌瘤进一步增大，不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；2.术后保留的卵巢发生病变可能，可能需要再次手术治疗；需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。因全切手术为II类切口，存在潜在感染可能，术前予头孢西丁钠2g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备；4.术前及术后予氢化可地松治疗，同时定期复查感染指标。 + +2024年3月28日09时40分 + +2024年3月28日09时44分" +1768543,5,王**,女,妇科,肠粘连;肺结节;慢性非萎缩性胃炎;盆腔包块;肾囊肿;右侧卵巢交界性黏液性肿瘤;脂肪肝;直肠炎;左侧卵巢囊肿,2024/4/1 10:56,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，12:56 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，查体：一般情况可，生命体征平稳，上下肢活动自如，无腹痛，无阴道流血等不适。。(2024-03-31)行盆腔MR增强3.0T检查提示：盆腔偏后方囊实性占位病变，附件来源黏液性囊腺性肿瘤可能，请结合临床。子宫颈囊肿考虑。盆腔少量积液。(2024-03-29 10:34)行全腹部CT增强检查提示：子宫后方占位性病变，与右侧附件区关系密切，附件来源囊腺性肿瘤可能，请结合临床，必要时MR增强扫描进一步检查。左侧附件区囊性灶，请结合临床。子宫腺肌症可能，请结合临床。脂肪肝。两肾囊肿。目前诊断：盆腔包块：附件包块？，肺结节，脂肪肝，直肠炎，慢性非萎缩性胃炎，肾囊肿，今金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者盆腔包块，首先考虑附件区来源，具体性质不明，且患者入院查肿瘤标志物CA19-9,CA24-2明显升高，无法排除恶变可能，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后首选腹腔镜下患侧附件切除术。术中标本根据��眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下患侧附件切除术，备卵巢肿瘤全面分期手术（包括全子宫切除术，双侧附件切除术，大网膜切除术，腹膜多点活检，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术备阑尾切除术）。手术指征：盆腔包块，性质不明；手术必要性：盆腔包块，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，明确诊断，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，围术期予抗生素静滴1次预防感染。 + +2024年4月1日13时00分 + +2024年4月1日13时05分" +1318326,7,黄**,女,泌尿外科,高血压;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染;糖尿病;右肾囊肿,2024/3/29 9:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，09:26 术前主刀医师查房记录 + 无新增不适主诉。查体无殊。(2024-03-28 08:23)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝；双肾囊肿 右肾皮质钙化灶 左侧输尿管上段结石伴左肾积水。(2024-03-27 14:48)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，建议复查。两肺散在纤维增殖灶。附见：脊柱侧弯。左肾肾盂肾盏扩张积水。左侧第5、6肋骨骨皮质欠光整。诊断;1.左侧输尿管结石伴积水和感染 2.右肾囊肿 3.双肾结石 4.高血压 5.糖尿病。今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况尚可，辅助检查提示左侧输尿管上段结石伴左肾积水，感染明显，拟明日行输尿管支架置入术，二期行碎石取石，告知左肾萎缩改变，患者及家属表示知情；术前予以哌拉西林他唑巴坦钠抗炎对症治疗；待术。 + + +2024年3月28日09时29分 + + +" +1534493,5,万**,男,骨科(运动与关节一病区),高血压;膝骨关节炎;膝关节痛,2024/3/28 8:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，07:59 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左膝疼痛 + 查体：神清精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。双膝关节无肿胀，未见畸形，左膝关节外展时疼痛，余活动良好，右膝活动未诉疼痛，远端血运可。 + 辅助检查：(2024-03-27 09:22)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左室收缩功能正常低值（EF：54%）；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 肝囊肿； 左肾小囊肿；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-27 10:01)行双膝关节CT平扫检查提示：两侧膝关节退行性改变。两侧膝关节少量积液。(2024-03-27 10:14)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症（部分慢性）考虑，建议复查；两肺慢性支气管炎，肺气肿。两肺纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。附见：两侧部分肋骨形态欠规整。 甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。(2024-03-27 10:35)行下肢全景摄片检查提示：双下肢基本等长。双膝关节退行性变。(2024-03-27 10:45)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。 + 诊断：1.双膝骨性关节炎（左侧重） 2.高血压 + 今陈王震主任医师查房示：患者老年男性，慢性病程，因“双膝疼痛7年余，加重4月”入院。根据患者病史、检查化验结果，患者目前诊断明确，且症状明显，保守治疗效果不佳，手术指征明确，向患者及其家属详细交代病情，诊疗方案及手术后相关风险，患者及家属要求手术，拟明日行患侧“左膝关节内侧单间置换术（备全膝）” 告知患者及家属做好术前准备。 + + +2024年3月28日08时02分 + + +" +1565573,7,舒**,女,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;发热;高血压;急性肾衰竭;慢性肾脏病5期;肾恶性肿瘤;肾衰竭;手术后谵妄;胸腔积液;右肾结石;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/4/8 11:24,术前主刀医师查房记录,"2024-04-08，11:24 术前主刀医师查房记录 + 左肾肿瘤神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，���动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.肾功能不全 2.左侧肾癌 3.右肾重度积水 4.中度贫血 今陈继民主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。哌拉西林他唑巴坦钠带术中抗感染。 + +陈继民 +2024年4月8日11时25分 + + +" +50031,36,楼**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;腰椎滑脱症（L5/S1，II度）;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）;左侧输尿管结石术后,2024/3/29 11:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，11:53 术前主刀医师查房记录 + 左下肢疼痛，NRS2分。神清，痛苦面容，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度明显受限，L4/5水平棘突压痛阳性，腰背部叩痛阳性；左侧大腿外侧、小腿外侧及足背痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级,双侧股四头肌肌力5级,左下肢[趾背伸肌力较对侧弱,双侧腓肠肌肌力5级；双侧直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阳性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。暂无 +目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5） 2、腰椎滑脱症（L5/S1，II度）3、左侧输尿管结石术后。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“腰后路椎管减压+黄韧带切除+脊神经根减压术+间盘切除+滑脱复位+椎间植骨融合内固定术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月29日11时54分 + + +" +1296933,27,龚**,男,心血管内科,阿尔茨海默病;膀胱憩室;胆囊息肉;房性期前收缩[房性早搏];高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉狭窄;肾囊肿;室性期前收缩;下肢动脉粥样硬化;心律失常;腰椎退行性病变,2024/3/28 8:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:25 术前主刀医师查房记录 + 偶感活动后胸闷。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-28)BNP、肌钙蛋白：无殊；(2024-03-27)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室腔流速增快；下腔静脉增宽。(2024-03-27)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.高血压病 3.认知障碍：阿尔茨海默病考虑 4.心律失常 室性期前收缩 房性期前收缩 5.左侧颈总动脉局部狭窄（面积狭窄率：47%） 6.胆囊息肉 7.甲状腺结节 8.膀胱憩室 9.腰椎退行性病变 腰椎间盘突出今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病程，既往高血压、冠心病病史，冠脉支架植入术后，此次因“活动后胸闷气急5年余”入院。现偶有活动后胸闷，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年3月28日08时28分 + + +" +602002,23,丁**,女,骨科(创伤骨科病区),肠粘连术后;大脑后动脉狭窄;大隐静脉剥除术后;动脉斑块形成;动脉硬化;肝囊肿;高血压;骨质疏松;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间骨折;阑尾术后;慢性阻塞性肺疾病;脑动脉硬化;脑梗死个人史;射频消融术后;肾囊肿;下肢静脉血栓形成;心房扑动;心功能不全;腰椎间盘突出;肱骨大结节骨折,2024/3/30 23:31,术前主刀医师��房记录,"2024-03-29，16:31 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。 + 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。左下肢股骨髁上持续牵引中，右足、足趾活动、感觉、血运尚可。牵引重量5kg。(2024-03-28 15:23)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢肌间静脉血栓伴右侧静脉石形成。 + 1.左侧股骨粗隆间骨折；2.左侧肱骨大结节骨折；3.阑尾切除术后；4.小肠粘连松解术后；5.双侧大隐静脉剥脱术后 主动脉硬化 双侧颈动脉、双下肢动脉硬化伴斑块形成 右下肢肌间静脉陈旧性血栓；6.高血压 心房扑动、射频消融术后、心功能不全 球囊扩张术后；7. 脑梗个人史 脑动脉硬化伴狭窄、左侧大脑后动脉P2段轻中度狭窄；8.腰椎间盘突出；9.肝囊肿；10.肾囊肿；11.慢性阻塞性肺疾病；12.骨质疏松 + 今楼炎波主刀医师查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟今日行手术治疗，与患者及家属充分沟通手术相关风险及注意事项，患者及家属选择“下腔静脉滤器置入术,下腔静脉造影,”，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月29日16时35分 + +楼炎波 +2024年3月29日16时37分" +106803,28,黄**,女,心血管内科,2型糖尿病;白内障;胆囊息肉;房性期前收缩[房性早搏];肝囊肿;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;黄斑变性;甲状腺结节;缺血性心肌病;肾结石;肾囊肿;室性期前收缩;心功能不全;心悸;心内血栓形成，不可归类在他处者;心室壁瘤;翼状胬肉;脂肪肝,2024/3/29 16:49,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，08:10 李亮术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者无胸闷胸痛查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律不齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-03-28 09:07)血常规(血液学检验)：白细胞计数 8.6×10^9/L，红细胞计数 4.13×10^12/L，血红蛋白测定 118g/L，血小板计数 125×10^9/L；B型尿钠肽 125.1pg/ml↑；(2024-03-28 09:49)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 41.27mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.43↑；(2024-03-28 10:10)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿免疫球蛋白G 9.64mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 17mg/g.Cr；(2024-03-28 10:42)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.16↑，纤维蛋白原 3.67g/L↑；(2024-03-28 10:45)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.82mmol/L↓，白蛋白 33.1g/L↓，肌酐 53μmol/L，尿酸 470.8μmol/L↑，超敏C反应蛋白 4.3mg/L↑，氯 111mmol/L↑，钙 2.04mmol/L↓；肌酸激酶－MB(酶活性) 13U/L；糖化血红蛋白、甲状腺功能全套、肿瘤标志物、粪便常规及粪便隐血试验无殊。(2024-03-28 08:57)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1.肝多发囊肿； 胆囊息肉；2.双侧肾上腺超声未见明显异常；3.右肾动脉阻力指数增高。(2024-03-28 11:27)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左心增大伴室壁瘤形成（前间隔、后间隔中下段及左室心尖段各壁），左心功能不全；2. 主动脉瓣、二尖瓣少量反流；3.心尖部血栓影不除外，建议MRI。(2024-03-28 11:48)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖钙化灶。右肺上叶肺气囊。心脏增大，主动脉、冠脉钙化，冠脉支架植入术后改变。附见：肝内多发低密度影，囊肿考虑，肝右叶钙化灶。脾脏低密度灶。左肾稍高密度灶。(2024-03-28 14:04)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类（左叶较大结节建议随访）；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双侧椎动脉超声未见明显异常；4. 右肾囊肿 右肾结晶。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 缺血性心肌病 室壁瘤 不稳定型心绞痛 心功能不全 心功能II级 2.心律失常 室性早搏；3.脂肪肝 肝多发囊肿；4.肾多发囊肿 肾结石；5.胆囊息肉；6.甲状腺结节 7.心尖部血栓？ 8.颈动脉斑块形成今李亮术��主刀医师兼副主任医师查房示：患者冠心病诊断明确，心悸胸闷再发，存在冠脉造影复查指征，入院完善相关检查检验，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影检查。 + + +2024年3月29日08时25分 + + +2024年3月29日08时35分" +19004,60,傅**,女,心血管内科,肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺切除术后;肾结石;子宫切除术后状态,2024/3/29 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，10:35 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。(2024-03-28 13:43)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，建议随诊复查。两肺支气管炎。两肺少许纤维增殖灶。右肺中叶、左肺下叶肺大泡。主动脉弓及冠脉钙化。两侧胸膜增厚。附见： 肝内低密度影及钙化灶。(2024-03-28 13:41)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：阴道残端。(2024-03-28 14:22)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺全切术后，床区未见明显异常包块；2. 右肾小结石。 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后状态 不稳定性心绞痛 2.高血压病 3.甲状腺切除术后 4.子宫肌瘤切除术 5.右肾结石 今李齐明副主任医师查房示：患者今日除外禁忌后行冠脉造影检查，根据检查结果行进一步诊疗计划。 + + +2024年3月29日10时45分 + + +" +6340582,4,杨**,男,泌尿外科,单侧腹股沟疝;前列腺增生;前列腺增生;下肢静脉血栓形成,2024/3/28 16:25,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，16:25 术前主刀医师查房记录 + 排尿不适，感费力，查体前列腺增生改变，(2024-03-28 09:07)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：右肾囊肿伴囊壁钙化 双肾多发结晶；前列腺增生。1.前列腺增生 2.腹股沟疝今黄光毅主刀医师查房示：患者目前排尿不适，要求手术，前列腺增生明显，手术指征明确，拟明日行经尿道钬激光前列腺剜除术，疝建议普外科后续诊治，表示知情理解，术前予以★左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗，待术。 + + +2024年3月28日16时26分 + + +" +1780487,5,楼**,男,泌尿外科,前列腺增生;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管息肉;输尿管狭窄,2024/3/28 16:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，16:03 术前主刀医师查房记录 + 查体无殊，大便通畅，尿色尚可，无发热，(2024-03-25 14:57)行全腹部CT平扫检查提示：两侧输尿管上段结石，其上方尿路扩张积水。肝内低密度灶。肝右叶钙化灶。胰尾部局限性脂肪密度影。右肾低密度灶。左肾皮质局限性凹陷。前列腺增大伴钙化灶。； 1.双侧输尿管结石伴积水 2.前列腺增生今黄光毅主刀医师查房示：患者双侧输尿管结石，病史较长，无法自行排出可能性较大，拟明日行经尿道输尿管镜碎石取石+输尿管支架置入术（双，尿常规异常，术前予以注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月28日16时05分 + + +" +1774581,5,张**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;混合型颈椎病;混合型颈椎病;颈椎间盘突出症;睡眠障碍;椎管狭窄,2024/3/29 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，09:05 术前主刀医师查房记录 +主诉：左颈肩部、左上肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：72次，体温_耳表：36.1℃，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；颈椎正常曲度存在，无明显畸形，颈部皮肤无红肿，C56、C67左侧椎旁压痛明显，颈椎前屈40度，后仰40度，左手握力较右侧减弱，双下肢肌力5级，四肢肌张力正常；左手Hoffmann征（+），左侧椎间孔挤压试验（+），左臂丛牵拉试验（+），双膝髌腱反射正常，双下肢踝阵挛（-），双下肢Babinski征（-），双侧足背动脉可及。其余病理征未引出。(2024-03-25 13:54)行颈椎CT平扫检查提示：C5/6椎间隙狭窄，其水平后纵韧带钙化伴椎管狭窄，建议进一步检查。颈椎退行性变。 +目前诊断：1.混合型颈椎病 2.颈椎间盘突出（C4/5、C5/6、C6/7） 3.颈椎管狭窄（C4/5、C5/6、C6/7） 4.高血压病 5.睡眠障碍 +今刘伟主刀医师兼副主任��师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示颈椎间盘突出，黄韧带增厚，后纵韧带明显增厚、钙化并椎管狭窄，患者病程较长，保守治疗效果欠佳，存在手术指征。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行颈椎后路单开门椎管减压术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月29日09时12分 + +" +6352732,8,张*,男,骨科(创伤骨科病区),软组织感染;趾骨骨折,2024/4/2 11:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，11:18 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足第四五趾疼痛，NRS2分。 + 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音及干湿音，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，腹部外形正常，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝肾区叩诊阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。左足创面现VSD敷料固定在位，可见少量血性液体渗出。左第4、5趾创面包扎，支具固定，无明显出血渗液。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.左足趾骨骨折 2.左足第4趾远端坏死 + 今毛建水主刀医师查房示：患者左足第4趾远端部分发黑坏死，当前患者诊断明确，有手术指征，患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林钠 1克 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月31日11时18分 + + +2024年3月31日11时22分" +6352839,4,施**,男,心血管内科,2型糖尿病;鼻中隔偏曲;便潜血;陈旧性脑梗死;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;肝囊肿;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;黑;甲状腺结节;慢性支气管炎;尿路感染;前列腺增生;肾囊肿;心源性晕厥;主动脉瓣狭窄;主动脉狭窄;主动脉硬化,2024/4/8 9:33,术前主刀医师查房记录,"2024-04-08，09:33 夏淑东术前主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者无明显不适。查体大致同前。辅助检查：无新增。目前诊断：1.主动脉重度狭窄 2.II型糖尿病 3.高血压I级 高危 4.陈旧性脑梗史 5.慢性支气管炎 6.甲状腺结节 7.前列腺增生 8.多发性肝囊肿 9.鼻中隔偏曲 10.痔疮 11.便潜血（好转） 12.肺结节 13.肾囊肿 14.动脉斑块 15.腹主动脉狭窄 16.频发室早。今夏淑东术前主刀医师兼主任医师查房示：患者主动脉重度狭窄，有活动后黑，有手术指征，患者及家属有手术意愿，拟今日行经导管主动脉瓣置换术。 + +2024年4月8日09时35分 + +" +749567,38,陈**,女,普外科,肝恶性肿瘤;肝占位性病变;脾大;乙肝,2024/4/2 9:48,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，09:48 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊左肺呼吸音减弱，未闻及干湿音，心律齐，左胸下壁压痛，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。辅检：无诊断： 1.肝恶性肿瘤 2.乙型肝炎 3.脾大今胡吉波主刀医师查房示：患者目前一般情况可，结合患者病史及相关检查，有介入治疗指证，拟今日行肝动脉化疗栓塞术。 + + +2024年4月2日09时52分 + +2024年4月2日10时52分" +1779861,4,吴**,女,骨科(运动与关节二病区),肺结节;肩袖损伤;肩袖损伤,2024/3/27 15:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，15:56 术前主刀医师查房记录 + 左肩疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，轻微压痛，后伸稍受限，左上肢肢端感觉血运无殊。(2024-03-26 10:22)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-03-26 19:01)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶结节，性质待定，建议结合专科并短期随诊复查除外肿瘤。两肺少许纤维增殖灶。附见：左侧第6肋骨骨质形态欠规整。肝内多发低密度灶。肝内钙化灶。诊断：1.左肩袖损伤 2.左肺结节。今滕冲主刀医师查房示：患者患者为老年女性，慢性病程，因“左肩关节疼痛伴活动受限半年余”入院。患者肩关节疼痛明显，后伸稍受限，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术���忌症，拟明日在会诊麻醉下行左肩关节镜下肩峰成形加滑膜清理加关节镜下肩关节松解加肩袖修补术备肱二头肌长头腱离断术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年3月27日15时59分 + + +" +1739653,9,叶**,男,心血管内科,冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/3/29 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，07:02 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，未及杂音及病理性杂音，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 (2024-03-29 18:32)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓；(2024-03-29 18:32)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.008ng/ml；(2024-03-29 18:37)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 9.24ng/ml；血常规、电解质三项、肾功能、无殊；(2024-03-28 14:11)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：前列腺偏大伴多发钙化灶。(2024-03-28 14:29)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室壁偏厚；主动脉瓣少量反流。 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉介入术后 今李齐明副主任医师查房示：今日患者排除手术禁忌，拟行冠脉造影检查，根据检查结果行进一步诊疗计划。 + + +2024年3月29日07时15分 + + +" +6353130,3,贾**,男,心胸外科,低蛋白血症;肺部感染;肺部感染;肺结节;肝功能不全;高血压;脑栓塞;脑栓塞;脓胸不伴有瘘;贫血,2024/4/3 8:44,术前主刀医师查房记录,"2024-04-03，08:43 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志淡漠，对答不切题，精神可，发声困难，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音低，未闻及干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-04-02 15:22)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房饱满；三尖瓣少量反流。(2024-04-02 11:23)铁蛋白(免疫学检验)：铁蛋白 1356.82ng/ml↑；(2024-04-02 15:08)RICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 44.8mmHg↑，氧分压 70.1mmHg↓，总二氧化碳 31.4mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 30mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 28.9mmol/L↑，红细胞压积 41.3%↓，肺泡动脉氧分压差 25.9mmHg↑，校正二氧化碳分压(POCT) 45.2mmHg↑，校正氧分压(POCT) 71mmHg↓；目前诊断：1.社区获得性肺炎 胸腔积液 脓胸 2.高血压 3.血肿瘤标志物升高 4.肺结节 5.急性认知障碍待查：急性脑梗考虑？脑栓塞待排？其他？今翁贤武主刀医师查房示：患者因“反复发热半月，胸痛10天”入院，影像学提示脓胸，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，拟于今日在全麻下行“胸腔镜下脓胸清除术”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年4月3日08时45分 + + +" +916246,7,杨**,女,骨科(运动与关节一病区),股骨骨折术后;膝半月板撕裂;膝关节半月板损伤,2024/3/28 15:01,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，19:01 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛1年余右膝关节未见明显畸形，右膝关节内侧间隙压痛，右膝关节被动活动正常，右膝关节曲屈活动轻度受限，活动度100°-5°，双下肢等长，过伸试验（-），过屈试验（-），McMurry试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），后抽屉试验（-），前抽屉试验（+），Lachman试验（-），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常。 (2024-03-20 10:50)行右膝关节MR平扫检查提示：右侧股骨下段伪影，术后改变可能，请结合临床及病史。右侧胫骨上段异常信号影，请结合临床。右膝外侧半月板撕裂���前角及体部缺失。右膝外侧副韧带损伤可能。右膝关节腔积液，滑膜稍增厚。1.右膝半月板损伤 2.右股骨骨折术后今何斌主任医师查房示：目前诊断半月板损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月27日19时02分 + + +" +470325,495,王**,女,肾病科,高血压;慢性肾脏病5期;心功能不全;血液透析;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/3/28 9:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，09:12 术前主刀医师查房记录 + 昨日透析后血压高，今晨血压可，无不适症状神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。左上肢内瘘震颤减弱。 辅助检查：(2024-03-27 23:08)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 71%，淋巴细胞百分比 16.9%↓，血红蛋白测定 117g/L，血小板计数 231×10^9/L，血小板压积 0.17%；(2024-03-27 23:38)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 4.96mmol/L，白蛋白 43g/L，球蛋白 28.9g/L，胆碱脂酶 5.47KU/L↓，尿酸 158.2μmol/L，C反应蛋白 0.7mg/L，钾(急) 3.91mmol/L，尿素(急) 10.31mmol/L↑，肌酐(急) 443μmol/L↑，血淀粉酶(急) 149.5U/L↑，总钙(急) 2.23mmol/L；(2024-03-27 23:38)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-27 23:45)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.034ng/ml↑；(2024-03-27 23:55)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 359.6pg/ml↑；(2024-03-27 23:57)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 811.28mIU/ml↑；凝血功能常规、D二聚体、心肌酶无殊；胸部X片：心影稍增大，较前（2021-12-11）好转，请结合临床及其他检查。常规十二导联心电图：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5+SV1= 3.539mV）；3.电轴左偏 -41 °；4.V6导联T波改变 5.Q-Tc间期延长（493 ms）诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 心功能不全 血液透析 3.高血压今术前主刀医师查房示：患者中年女性，长期我科门诊透析治疗，内瘘狭窄诊断明确，多次建议住院行内瘘扩张术，患者拒绝。近期透析过程中内瘘吸出不畅，故住院诊疗。患者透析过程中血压高，建议进一步明确高血压病因筛查，患者拒绝，此次住院仅要求处理手术问题。现无手术绝对禁忌，拟今日行内瘘扩张术。 + + +2024年3月28日09时14分 + + +" +6332089,10,张**,男,心血管内科,2型糖尿病;低蛋白血症;动脉斑块形成;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;静脉血栓形成;脑梗死个人史;血肿瘤标志物升高;髋关节置换术后,2024/3/29 10:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，08:10 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 无新增明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查检验结果：(2024-03-28)粪便隐血试验、粪便常规无殊。(2024-03-28)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：前间隔下段及左室心尖帽心肌变薄、运动减弱；左室整体收缩功能正常范围，左室舒张功能减退；主动脉瓣退行性变。(2024-03-28)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺下叶、左肺上叶炎性纤维灶、节段肺不张，较2024-01-15片大致相仿，请结合临床。两肺散在纤维增殖钙化灶。主动脉及冠状动脉钙化。气管内少许痰液考虑。附见：右肾低密度灶。目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、髋关节置换术后 3、糖尿病 4、脑梗死个人史 5、动脉斑块形成 6.低蛋白血症 7.肿瘤标志物升高 8.左下肢陈旧性肌间静脉血栓。今术前李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年男性，既往糖尿病、冠脉支架植入术后病史，此次因“胸闷2月余”入院。简要病史同前。辅助检查提示冠脉造影���示冠脉三支病变。患者冠心病诊断明确，无需鉴别。经完善相关检查排除禁忌后予今日行冠脉造影处理剩余病变，治疗方案同前，病情续观。 + + +2024年3月29日10时16分 + + +" +42435,15,金**,女,骨科(创伤骨科病区),双踝骨折;胫腓骨下端骨折,2024/4/9 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-04-04，10:09 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右踝肿胀消退，NRS:2 + 查体：神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，右小腿局部肿胀，局部皮温无明显升高，右下肢支具固定，活动度因疼痛拒测。余足踝感觉活动可，双侧足背动脉搏动正常。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右双踝骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者老年女性，外伤入院，患者右侧踝关节骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年4月4日10时10分 + +2024年4月4日10时12分" +310365,9,王**,女,普外科,肛瘘;肛瘘;消化道出血,2024/3/27 16:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，16:53 术前主刀医师查房记录 + 患者今日未诉明显不适。精神可。肛门截石位1点见外瘘口，可触及质硬条索，1点扪及肿块。暂无更新。诊断：1.肛周脓肿 2.肛瘘。今吴成军主刀医师查房示：患者肛瘘明确，拟明日行肛瘘切除术，告知患者及家属手术情况及相关风险，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月27日16时53分 + + +" +51388,162,赵**,男,心血管内科,肺结节;高尿酸血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉斑块;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;血肿瘤标志物异常;右肾囊肿,2024/3/29 14:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，11:17 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 (2024-03-28 10:56)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣、二尖瓣少量反流。(2024-03-28 14:40)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：1.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；2.甲状腺回声增粗伴右侧叶多发结节 TI-RADS 3类；3.右肾囊肿；4.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-28 15:12)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶磨玻璃结节影，较前2022-1-6相仿，请随诊。两肺炎性纤维增殖灶，较前局部进展。心包少许积液，较前稍减少。主动脉及冠状动脉钙化。两侧胸膜增厚、粘连。(2024-03-29 09:02)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-5.5%), 晨峰血压未升高(-1mmHg)。(2024-03-29 09:55)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 58～91次/分（平均：69次/分）。2.房性早搏共237次，占总心搏数的0.3%，其中短阵房性心动过速4阵，最长持续3个心搏，成对房早10对，单发房早205次，呈未下传11次。3.完全性右束支传导阻滞。4.一度房室传导阻滞。(2024-03-28 10:15)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 1.3↑，细胞角蛋白21-1 2.57ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.3ng/ml↑；(2024-03-28 10:18)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.56g/L↑，D-二聚体 0.87mg/L FEU↑；(2024-03-28 10:38)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿微量白蛋白 24.2mg/L↑，尿转铁蛋白 3.18mg/L↑，尿免疫球蛋白G 25.19mg/L↑，尿α1微球蛋白 51.7mg/L↑，尿β2微球蛋白 0.58mg/L↑；(2024-03-28 11:08)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.73mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.86g/L↓，载脂蛋白B 0.45g/L↓，肌酸激酶 47U/L↓，白蛋白 34g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓，前白蛋白 145mg/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓，尿酸 510.6μmol/L↑，胱抑素-C 1.69mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 28.07mg/L↑，超敏C反应蛋白 17.2mg/L↑，氯 111.3mmol/L↑，钙 2.07mmol/L↓，估计肾小球滤过率 65ml/min・1.73m2↓；(2024-03-29 08:09)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 1+；目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.高血压病 3.肿瘤标志物异常 4.高尿酸血症 5.颈动脉斑块 6.甲状腺结节 TI-RADS 3类 7.右肾囊肿 8.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 9.肺结节 。 今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，近期有胸闷，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月29日11时19分 + + +2024年3月29日11时54分" +1759189,3,彭**,女,心胸外科,二尖瓣狭窄;肺部感染;风湿性心脏病;颈动脉闭塞和狭窄;脑梗死;轻度贫血;三尖瓣关闭不全;心包积液;心房颤动;心房颤动;心功能不全;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全;左房血栓,2024/4/3 8:13,术前主刀医师查房记录,"2024-04-03，08:12 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉 查体：神清，精神可，心律不齐，二、三、主动脉瓣可闻及心脏杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。辅助检查：(2024-04-02 19:23)凝血酶原时间(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 27.2s↑，国际标准化比值 2.52↑；目前诊断：1.风湿性心脏病合并瓣膜病变：二尖瓣重度狭窄 主动脉瓣轻中度关闭不全伴轻度狭窄 三尖瓣少-中等量反流 2.心包积液 3.心律失常 心房颤动 4.左心房血栓 5.脑梗死个人史 6.右侧颈总动脉中远段及右侧颈内动脉起始处闭塞 7.两肺间质性肺水肿 肺结节 肺部感染。今李伟栋主刀医师查房示：患者二尖瓣重度狭窄； 主动脉瓣轻中度关闭不全伴轻度狭窄。现患者一般情况可，检查检验完善，心肺功能可耐受，嘱积极完善术前准备，拟于今日行主动脉瓣机械瓣膜置换术，术前予(皮试)★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年4月3日08时16分 + +李伟栋 +2024年4月3日08时19分" +1034282,14,陈**,男,心血管内科,肺结节;肝功能不全;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;前列腺钙化灶;肾结石;脂肪肝,2024/4/1 14:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，08:03 李亮副主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 患者仍诉有胸闷症状。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。诊断：1.胸闷待查：冠心病？慢性心功能不全？慢性支气管炎？ 2.高血压3.焦虑抑郁状态。今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者59岁男性，反复胸闷入院，首先考虑冠心病可能，已完善术前检查，拟今日行冠脉造影术明确诊断，必要时行介入治疗。患者有肝功能不全，予以护肝治疗，感染科会诊协助诊治，继观。 + + +2024年3月29日08时06分 + +" +352865,9,翁**,男,普外科,高血压;脑动脉硬化;锁骨下动脉狭窄;右椎动脉支架植入术后;左锁骨下动脉狭窄;左椎动脉重度狭窄,2024/3/28 13:06,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，18:03 术前主刀医师查房记录 + 患者诉头晕。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左桡动脉搏动减弱，双下肢无水肿。暂无。目前诊断：1.左侧锁骨下动脉重度狭窄 2.右椎动脉支架植入术后 3.脑动脉硬化 4.高血压病 今主刀医师楼炎波副主任医师查房示：患者目前诊断“左侧锁骨下动脉重度狭窄”明确，相关检查未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，继续术前准备。 + + +2024年3月27日18时07分 + + +" +1780209,6,邹**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;反流性食管炎;返流性咽炎;腹腔积液;腹腔积液;腹腔异物，腹腔镜下取出术;肝功能不全;肝囊肿;肝硬化失代偿期;高尿酸血症;高脂血症;结肠息肉;结肠腺瘤样息肉病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;轻度贫血;脂肪肝;脂肪瘤;贲门松弛,2024/4/3 8:24,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，15:40 术前主刀医师查房记录 + 稍感��下腹腹痛。查体：神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹腔引流管切口局部敷料包扎妥，中上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢凹陷性水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。暂无诊断：1.腹痛待查 2.肝功能不全 3.血肿瘤标志物升高 3.高脂血症 4.轻度贫血 5.高尿酸血症 6.低蛋白血症 7.胆囊结石伴胆囊炎 8.腹腔积液 9.脂肪肝 10.反流性咽炎伴反流性食管炎LA A 11.贲门松弛 12.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 13.乙状结肠腺瘤 14.低钾血症（已纠正）15.肝肿物（性质待定）16.肝囊肿 17.轻度贫血 18.脂肪瘤 19.腹腔异物。今郑炜烽副主任医师联合王帅副主任主刀医生查房示：患者目前腹腔引流未见明显黄色腹腔积液，予拔除腹腔引流管，拔管时末端约5cm脱落滑入腹腔，请外科会诊后考虑需急诊行腹腔镜下异物取出术。 + + +2024年4月2日15时50分 + + +2024年4月2日15时50分" +271478,14,胡**,女,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎术后,2024/3/27 16:36,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，16:36 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛伴右下肢疼痛。 +查体及辅助检查：NRS评分3分，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度受限；L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；右大腿后外侧、右小腿后外侧感觉减退；双侧[长伸肌肌力5级，右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-25 14:29)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：L4/5、L5/S1椎间盘膨出伴突出，局部椎管狭窄。附见：腰椎骨质增生。L5椎体许莫氏结节形成。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛（L45，L5S1） 2.腰椎管狭窄症（L45，L5S1） 3.腰椎术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示腰椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行腰椎内镜下椎管减压+椎间孔切开+椎间盘切除+黄韧带部分切除+神经根松解术(备纤维环缝合术），与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月27日16时41分 + +" +6353436,3,钟**,女,妇科,女性盆腔炎性疾病后遗症;子宫腺肌症;子宫腺肌症;左侧输卵管间质部妊娠原位型,2024/3/29 14:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，09:29 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主任医师携金祖坚主治医师） + 无明显不适。生命体征平稳，一般情况可，无明显阴道流血，无双下肢不适。(2024-03-28)经阴道妇科三维超声：子宫前位，如孕40+天，宫腔分离0.50cm，单层内膜0.27cm，左侧间质部可见一3.6*3.0*3.4cm孕囊样结构，内见暗区，内隐约见卵黄囊及点状胚芽，略突向浆膜外，距浆膜层距离约0.18cm，周边可见血流信号，余宫壁弥漫性呈蜂窝状，血管稍丰富。左卵巢正常大，回声无殊，右卵巢显示不清。(2024-03-27)绒毛膜促性腺激素β 52618IU/L。目前诊断：异位妊娠？，子宫腺肌症，今赵柏惠主任医师查房示：患者育龄期女性，因“停经50天余，下腹隐痛2小时”入院，入院时生命体征平稳，下腹轻微隐痛，今复查三维超声，间质部妊娠较明确，且残余浆膜层菲薄，根据第九版《妇产科学》及2022年《输卵管间质部妊娠诊治的中国专家共识》，患者育龄期女性且后续有生育要求，首选切开取胚以保证宫角部肌层完整性，降低后续妊娠子宫破裂风险。现术前检查检验完善，与患者及家属沟通后，拟今行“腹腔镜检查，腹腔镜下左侧间质部妊娠切开取胚术（备MTX局部注射术，备患侧输卵管切除术，备诊刮术，根据术中情况调整手术方案）”。一、手术指征：间质部妊娠可能。二、手术必要性：破裂大出血、危及生命可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + 2024年3月28日09时37分 +赵柏惠/金祖坚 2024年3月28日09时40分" +218234,108,徐**,男,心血管内科,便潜血;不适;房性期前收缩[房性早搏];房性心动过速;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/4/2 19:02,术前主刀医师查房记录,"2024-04-03，10:35 李齐明术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者诉无明显不适。查体大致同前。辅助检查：无新增。目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2.高血压病3级（极高危） 3.乙型肝炎小三阳 4.心律失常：房性早搏 5.脂肪肝 6.室间隔增厚 7.肾囊肿 8.肾结石 9.前列腺增大 10.甲状腺结节 11.颈动脉斑块 12.肺结节 13.胰头区致密影 14.高脂血症 15.肾功能不全 16.频发房早 17.低钾血症。今李齐明术前主刀医师兼副主任医师查房示：患者冠脉造影，提示前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠细小，重度狭窄。已行回旋支球囊扩张术、钝缘支球囊扩张术，术后TIMI血流3级，剩余病变存在手术指征，已排除相关禁忌，拟今日行冠脉造影及冠脉介入术，患者肾功能不全，术后注意水化及复查。 +2024年4月3日10时35分 + +" +89395,29,揭**,女,心胸外科,神经鞘瘤;纵隔肿物,2024/3/28 16:50,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，16:50 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。暂无。1.纵隔肿物今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现纵隔占位3天”入院，影像学提示纵隔占位，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下纵隔病损切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月28日16时51分 + + +2024年3月28日16时52分" +601061,14,赵**,女,肿瘤科,胆囊结石;恶性肿瘤靶向治疗;姑息性化疗;卵巢恶性肿瘤个人史;卵巢恶性肿瘤减瘤术后rTxNxM1）;慢性胃炎,2024/3/28 18:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，11:34 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：1.恶性肿瘤靶向治疗 2.卵巢恶性肿瘤减瘤术后（pTxNxMx） 3.恶性腹腔积液 4.胆囊结石 5.慢性胃炎，今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月28日11时35分 + +" +694435,25,范**,男,泌尿外科,胆囊切除术后状态;肾结石;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染;腰椎术后,2024/3/28 18:14,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，18:13 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-03-28 12:07)生化全套(生化检验)：甘油三酯 7.7mmol/L↑，高密度��蛋白胆固醇 0.61mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.88g/L↓，载脂蛋白B 0.32g/L↓，超敏C反应蛋白 5.3mg/L↑；(2024-03-28 11:41)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 14.97mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.18↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.54↑；(2024-03-28 10:15)尿液分析(体液检验)：红细胞 30/μL↑，白细胞 19.1/μL↑；诊断：1.左输尿管结石伴积水和感染 2.左肾结石 3.胆囊切除术后 4.腰椎术后今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，(邦达)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + +白俊超 +2024年3月28日18时15分 + + +" +1781002,4,宁**,女,骨科(运动与关节二病区),剖宫产史;双侧股骨头坏死;先天性髋关节发育不良;先天性髋关节发育不良;腰痛;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎间盘突出;腰椎峡部裂;子宫切除术后状态,2024/4/2 8:01,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，08:01 术前主刀医师查房记录 + 腰臀部及髋疼痛，NRS评分2分。神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度明显受限；L45、L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；L5椎体水平可触及台阶感，左大腿外侧、左小腿外侧及足背感觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，左下肢[趾背伸肌力较右侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，局部压痛（+），双侧4字试验（+），双侧膝腱反射正常，左下肢跟腱反射减弱；双侧Babinski征（-），其余病理反射未引出。 术前检查检验未见明显禁忌。1.两侧先天性髋关节发育不良 股骨头无菌性坏死 2.腰椎不稳定 3.L5椎体滑脱（II度） 4.腰椎管狭窄症（L4/5、L5/S1） 5.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1） 6.L5峡部裂 7.剖宫产术后 8.子宫切除术后 今滕冲主刀医师查房示：患者46岁女性，因“腰臀痛伴间歇性跛行2年，加重半月”收住入院。患者患者双髋疼痛数年，活动受限影响日常生活，保守效果欠佳，参阅《骨关节炎诊疗指南》（2018版）行阶梯治疗，本次患者可继续保守治疗或进一步行左全髋关节置换术。患者及其家属表示知情同意，手术意愿强烈，要求全髋关节置换术治疗。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左全髋关节置换术治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年4月2日08时03分 + + +2024年4月2日08时31分" +637521,41,傅**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;上呼吸道感染;孕2次;孕38+周;孕38+周,2024/3/28 11:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，11:15 术前主刀医师查房记录 + 下腹紧缩感，咳嗽咳痰。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。辅助检查：胎心监护反应型，规律宫缩； 目前诊断：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕，孕38+周，孕2次，产1次 今赵红花主任医师兼主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现规律宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在��染风险，予头孢唑林预防感染治疗。5）孕妇咳嗽咳痰，术后完善肺CT检查，必要时呼吸科会诊。 + + +2024年3月28日11时19分 + + +2024年3月28日11时20分" +571930,35,曹**,男,骨科(运动与关节一病区),高血压;高脂血症;甲状腺术后;皮下肿物;皮下肿物,2024/3/29 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，17:26 术前主刀医师查房记录 + 左肘肿物， +神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音尚清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。双下肢等长，左肘外侧可触及活动性肿块，大小约4*5cm，活动度，质软，无压痛，表面未见皮肤红肿及破溃，左肘关节活动未见明显活动受限，左上肢末梢血运及感觉未见明显异常。 +无更新， +1.左肘皮下肿物 2.高血压 3.高血脂 4.甲状腺全切术后 +今宋兵华主刀医师查房示：患者因“发现左肘肿物6月余”入院，查体：左肘外侧可触及活动性肿块，无压痛，辅助检查：左肘MR平扫检查提示：左肱骨远端桡侧软组织区异常信号影，脂肪瘤考虑。患者肿物较大，存在手术指征，患者有手术意愿，已完善术前准备未见手术禁忌症，拟明日手术，今日完善术前准备及谈话，续观。 + + +2024年3月28日17时29分 + + +" +1160496,30,李*,男,心血管内科,焦虑状态;室性期前收缩;室性期前收缩,2024/4/1 8:32,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，08:31 术前主刀医师查房记录 + 阵发性心悸，查体：神清，精神尚可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.室性早搏 2.焦虑症。今冯超术前主刀医师查房示：患者阵发性心悸，诊断考虑室性早搏，目前未见明显治疗禁忌，予今日行室早射频消融术。 + + +2024年4月1日08时34分 + + +" +543518,6,刘**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出症（L4/5）,2024/3/29 11:08,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，11:08 术前主刀医师查房记录 + 下肢酸痛，NRS1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，腰骶部压痛阳性，脊柱叩击痛阳性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，双下肢肌力正常，生理反射可引出，病理反射未引出。(2024-03-28 15:12)行腰椎正侧位检查提示：腰椎生理曲度变直。(2024-03-28 15:12)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎动力位片腰椎活动度差。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L4/5）。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间孔镜下经椎间孔髓核摘除+神经根松解术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月29日11时09分 + + +2024年3月29日11时18分" +1781797,4,张**,女,肾病科,肺恶性肿瘤个人史;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾脏病5期;肾性贫血;头臂静脉狭窄[无名静脉狭窄];透析导管感染;心功能不全;血液透析;血液透析;阵发性房颤;直肠恶性肿瘤个人史,2024/4/3 10:20,术前主刀医师查房记录,"2024-04-03，08:20 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清，双肺低散在湿音，未及干音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢无明显水肿。辅助检查：(2024-04-02 15:43)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧分压 28mmHg↓，血红蛋白浓度 117g/L↓，红细胞压积 36%↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.344↓；1.慢性肾脏病5期 血液透析 导管相关性感染 2.冠��动脉粥样硬化性心脏病 阵发性心房颤动 心功能Ⅱ级 3.直肠恶性肿瘤个人史 4.肺恶性肿瘤个人史今吴龙龙主刀医师查房示：患者现完善相关检查，排除禁忌后拟于今日行为肾透析的动静脉造瘘术，余治疗同前，病情续观。 + + +2024年4月3日08时22分 + + +" +1777004,4,姜**,女,妇科,肠粘连;卵巢囊肿扭转？;慢性盆腔痛;右卵巢滤泡囊肿;支原体感染;子宫肌瘤,2024/3/28 14:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，14:52 术前主刀医师查房记录 + 右下腹痛。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，阴道内少量淡黄分泌物，宫颈光，质中，未见赘生物，无举痛，无接触性出血，子宫前位，常大，质软，无压痛，可活动，未及包块，右附件区可触及直径4cm囊性块，活动可，压痛明显，左附件未及包块，无压痛。 辅助检查：血常规、凝血、生化、术前八项、心电图、胸片等未见异常。目前诊断：腹痛待查：卵巢囊肿蒂扭转？，子宫肌瘤，慢性盆腔痛。 今朱斌主任医师查房示：结合患者病情及辅助检查，目前诊断同上。患者附件包块大于4cm，性质不明，持续性腹痛不缓解，扭转不能除外。预期效果：切除病灶，明确诊断，故有手术指征。拟今行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剔除术，备输卵管系膜囊肿剔除，备子宫肌瘤剔除术，备肠粘连松解，备盆腔内异病灶电凝，备右侧附件切除术 。手术指征：附件包块大于4cm，性质不明，持续性腹痛不缓解，扭转不能除外；预期效果：切除病灶，明确诊断；术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。患者已完善术前检查，现无手术禁忌症，拟今行手术，完善术前准备。 + +2024年3月28日14时55分 + +2024年3月28日14时56分" +6342743,5,翁**,男,神经外科,颅骨缺损修补;颅骨缺损修补;脑外伤恢复期,2024/4/2 9:10,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，09:09 术前主刀医师查房记录 + 左额颞部颅骨缺损，神志清，问答基本合理，查体合作，左额颞部10*8厘米颅骨缺损，皮瓣张力不高，切口愈合可，无红肿及明显渗出，双瞳孔3.0mm,光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力不高，双侧巴氏征未引出。(2024-03-29 11:19)行胸部CT平扫检查提示：原2024-02-11CT两肺背侧少许坠积性改变好转，请结合临床。两肺少许纤维增殖灶。附见：肝脏低密度灶，建议进一步检查。左额颞部颅骨缺损，脑外伤恢复期今陈毅力术前主刀 医师 查房示：患者外伤术后左额颞颅骨缺损2个月入院，有手术指征。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。患者一类切口，术前头孢呋辛静滴预防感染，积极行术前准备 + + +2024年3月31日09时25分 + + +" +6322046,17,毛**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石;腹痛(待查),2024/4/7 8:03,术前主刀医师查房记录,"2024-04-07，08:03 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适。查体： 神志清，精神可，皮肤、巩膜无黄染。颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音5次/次，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。双下肢无水肿，四肢肌力V级，Babinski征阴性。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1.胆总管结石 胆囊结石 胆囊炎 胆囊息肉 2.乙肝 肝功能不全 3.慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流 胃体息肉 4.尿路感染 5.肺部感染今洪强副主任医师兼术前主刀医师查房示：1.患者老年女性，既往乙肝病史；2.慢性病程急性发作，此次因“反复剑突下疼痛半年，再发1天”入院；3.查体示剑突下压痛；4.辅助检查：(2024-03-28 09:08)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊结石，胆囊炎。胆总管结石，肝外胆管稍扩张。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-03-28 09:34)D二聚体(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.23mg/L FEU↑；(2024-03-28 09:59)术前八项(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 230.87IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 9.12↑；(2024-03-28 10:05)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：乳酸脱氢酶 321U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 204U/L↑；(2024-03-28 10:05)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 58.4μmol/L↑，直接胆红��� 44.7μmol/L↑，C反应蛋白 14.8mg/L↑，钾(急) 3.42mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 153U/L↑。患者胆囊结石诊断明确，患者手术意愿强烈，存在手术指征，无明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，治疗上暂予完善术前准备，完善手术知情同意书签署，注意术中、术后出血情况，继续关注患者病情。 + + +2024年4月7日08时05分 + + +2024年4月7日08时06分" +1731765,5,施**,男,普外科,室性期前收缩;下肢静脉曲张;右下肢静脉曲张,2024/3/28 15:38,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，15:37 术前主刀医师查房记录 + 无明不适主诉。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，左下肢见迂曲团块，小腿内侧为主，可见色素沉着，可见皮肤溃疡，无破溃流脓，双下肢无水肿。(2024-03-28 11:18)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：细支气管炎症。左肺下叶肺大泡。两肺散在增殖灶纤维灶。右肺下叶少许炎症。建议随诊。(2024-03-28 08:48)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.室性早搏。 诊断：1.左下肢静脉曲张伴静脉炎 2.室性早搏今楼炎波术前主刀医师查房示：患者目前一般状况可，符合手术适应症，无手术禁忌症，拟明日行左侧大隐静脉高位结扎剥脱，大隐静脉曲张剥脱，静脉注射硬化药，手术预期：去除曲张静脉、缓解症状，告知患者及家属相关手术风险及注意事项。 + + +2024年3月28日15时41分 + + +" +833383,10,金**,男,骨科(创伤骨科病区),轻度贫血;外伤;髌骨骨折,2024/3/31 10:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:25 术前主刀医师查房记录 + 主诉：患者左膝疼痛 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，左膝关节明显肿胀，左膝关节压痛，左膝关节被动活动度受限，左膝关节屈曲活动受限，双下肢等长，左侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 + 检查检验：暂无新增检查结果 + 当前诊断：1.左侧髌骨骨折 + 今毛建水副主任医师查房示：患者左侧髌骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月31日10时34分 + +2024年3月31日11时53分" +249383,66,朱**,男,泌尿外科,阿尔茨海默病;膀胱恶性肿瘤;膀胱肿物;肝硬化;高血压;慢性活动性肝炎;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死后遗症;帕金森病;前列腺增生;血小板减少症,2024/4/1 10:36,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:35 术前主刀医师查房记录 + 膀胱肿物神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-31 11:58)行全腹部CT增强检查提示：肝硬化，脾大。肝及两肾囊肿。胰颈IPMN考虑。胆总管下段小结石可能。双侧肾上腺增粗，左侧肾上腺可疑结节，随诊。膀胱壁增厚，膀胱多发憩室，膀胱左后壁肿瘤可能，请结合临床。前列腺增大。附见：右侧腹股沟周围盆壁致密影，提示术后改变。1、膀胱肿物（肿瘤考虑）；2、高血压；3、脑血管意外个人史；4、慢性支气管炎；5、慢性乙型病毒性肝炎 乙肝肝硬化失代偿期 脾功能亢进；6、阿尔茨海默病；7、帕金森病 今郑一春主刀医师术前查房示：患者目前肿瘤临床分期考虑TxN0M0，手术指征明确，未见手术禁忌，已完善MDT讨论，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年4月1日10时36分 + + +" +237315,14,王**,女,骨科(运动与关节一病区),高血压;膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/4/2 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:31 术前主刀医师查房记录 + 主诉：双膝关节疼痛同前。 + 查体：神清精神可���双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。双膝关节稍肿胀，左膝关节屈曲伸直受限，右膝关节屈曲受限，未见局部畸形、异常活动，远端血运可。 + 辅助检查：(2024-03-31 14:15)尿液分析(体液检验)：上皮细胞 59.9/μL↑；(2024-03-31)行右膝关节正侧位检查提示：右侧膝关节退行性骨关节病考虑。 + 诊断：1.双膝骨关节炎（左侧重） 2.高血压 3.阑尾术后。 + 今陈王震术前主刀医师查房示：患者老年女性，慢性病程，因“双膝疼痛7年余”入院。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢呋辛 1.5g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + + +2024年3月31日10时34分 + + +" +1781416,3,张**,男,骨科(创伤骨科病区),动脉斑块形成;动脉硬化;二尖瓣反流;肺气肿;跟骨骨折;慢性支气管炎;气管憩室;三尖瓣反流;肾结石;主动脉瓣反流;踝关节骨折;骰骨骨折,2024/4/1 17:38,术前主刀医师查房记录,"2024-04-04，17:37 术前主刀医师查房记录 + 患者述左踝及右足跟疼痛 +神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，左小腿石膏外固定中左踝关节肿胀明显，局部压痛明显，纵轴叩击痛，可见瘀斑，未见明显皮肤破溃及张力性水泡。右跟部肿胀明显，局部压痛明显，未见明显皮肤破溃及张力性水泡。双足远端感觉活动可，双侧足背动脉搏动正常。 +暂无新增 +1.左踝关节骨折；2.右跟骨骨折；3.右足骰状骨骨折；4.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣返流；5.动脉硬化伴斑块形成；6.慢性支气管炎 肺气肿 气管憩室；7.肾结石 +今徐志文副主任医师查房示：患者左踝骨折及右跟骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前预防血栓形成，积极行术前准备。 + + +2024年4月4日17时55分 + + +2024年4月4日17时57分" +1778667,4,舒**,女,骨科(创伤骨科病区),多指;多指,2024/3/29 10:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，15:42 术前主刀医师查房记录 + 主诉：胃纳睡眠良好，二便无殊 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左手多指畸形，无疼痛压痛，活动不受限。双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常 + 检验检查：暂无新增 + 当前诊断：1.左手多指畸形 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：儿童患者，因“发现左手拇指多指9月”收住院，左手多指畸形，无疼痛压痛，活动不受限。患者家属手术意愿强烈，要求手术。拟今日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字，术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备 + +2024年3月28日15时46分 + +" +1021998,6,黄*,男,耳鼻咽喉科,鼻息肉;鼻炎;慢性鼻窦炎;嗅觉障碍,2024/3/28 15:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，15:47 术前主刀医师查房记录 + 患者嗅觉减退，鼻塞，少量白涕，无视物模糊。查体：左侧中道见息肉样新生物，右侧水肿。双侧活动对称。(2024-03-26)行鼻窦CT平扫检查提示：鼻窦炎症，筛窦局部息肉待排，请结合内镜检查。(2024-03-26 )视频鼻内镜检查检查提示：鼻中隔偏曲，双侧中道及嗅裂水肿，左侧中道见息肉样新生物，鼻咽部粘膜光滑，表面见囊肿样新生物，咽隐窝对称。目前诊断 鼻息肉 慢性鼻窦炎 鼻炎。今何建国主刀医师查房示：根据病史及辅助检查，目前考虑上诉诊断，完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，拟明日全麻下行鼻内镜下鼻息肉摘除+多个鼻窦开放术，考虑为II类��口，故术前予头孢呋辛钠0.75g静滴预防感染。待术，续观。 + + +2024年3月28日15时49分 + + +2024年3月28日15时49分" +63826,122,楼**,女,骨科(脊柱外科病区),L1椎体骨折术后;T10椎体骨折;高血压;骨质疏松症;冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态;腰椎骨折;腰椎管狭窄;腰椎滑脱（Ⅰ度）;腰椎间盘突出,2024/3/29 9:39,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，09:39 术前主刀医师查房记录 + 腰背部疼痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，胸腰段棘突压痛、叩击痛。(2024-03-28 16:57)行胸椎正侧位检查提示：T10、T11椎体稍变扁，请结合临床。胸椎轻度侧弯。胸椎退行性变。附见：L1椎体骨折术后改变。 +目前诊断：1.T10椎体骨折 2.L1椎体骨折术后 3.椎间盘突出 4.腰椎管狭窄 5.腰椎滑脱（Ⅰ度） 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 7.高血压 8.骨质疏松症。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“经皮椎体成形术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月29日09时41分 + + +2024年3月29日10时26分" +915607,17,何**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾功能不全;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;心房颤动;阵发性房颤;左上肺癌 左肺上叶切除术后;窦性心动过缓,2024/3/29 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，08:29 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-28 16:34)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.肢导联低电压。(2024-03-29 07:25)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 240.7pg/ml↑；(2024-03-29 07:34)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；(2024-03-29 08:10)尿液分析(体液检验)：颜色 稻黄色，尿蛋白质 阴性，尿葡萄糖 阴性，红细胞 3.9/μL，白细胞 3.2/μL；(2024-03-29 08:54)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 56.7%，淋巴细胞百分比 32.2%，红细胞计数 5.38×10^12/L↑，平均红细胞体积测定 74.7fl↓，平均红细胞血红蛋白量 22.3pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度 299g/L↓，血小板计数 158×10^9/L；(2024-03-29 09:42)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 7.54%，糖化血红蛋白A1c 5.2%，糖化血红蛋白F 1.02%；(2024-03-29 09:44)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿肌酐 12004μmol/L；(2024-03-29 10:45)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 37.76IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.19↑；(2024-03-29 11:05)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 3.75mmol/L↓，高密度脂蛋白胆固醇 0.97mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.97g/L↓，总蛋白 63.5g/L↓，白蛋白 38g/L↓，前白蛋白 164mg/L↓，肌酐 71μmol/L，胱抑素-C 1.2mg/L↑，钙 2.1mmol/L↓，估计肾小球滤过率 74ml/min・1.73m2↓；(2024-03-29 12:07)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.52mg/L FEU↑；(2024-03-29 12:42)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：游离三碘甲状腺原氨酸 3.77pmol/L，甲状腺素 76.64nmol/L，游离甲状腺素 11.2pmol/L；诊断：1.冠状动脉粥样硬化心脏病 2.左上肺癌 左肺上叶切除术后 3.心房颤动。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者半年前出现胸闷，呈心前区压迫感，呈持续性，患者未予重视。半年来胸闷有加重，10余天前遂至义乌驮第一医院医院就诊，查冠脉CTA：重度狭窄，诊断为“冠心病”，予抗板、调脂稳斑等治疗，为行冠脉造影，遂至我院就诊，患者冠心病诊断明确，考虑冠心病相关胸闷，现患者胸闷胸痛稍缓解，予甲钴胺片，切诺化痰，双抗， 完善相关检查排除禁忌后行冠脉造影检查。 + + +2024年3月29日08时40分 + + +2024年3月29日09时10分" +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二��瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/4/16 8:54,术前主刀医师查房记录,"2024-04-16，08:52 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），双下肢无明显水肿，病理征未引出。辅助检查：今暂无检查结果报告。目前诊断：1.心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，三尖瓣脱垂伴重度关闭不全，心功能不全，下肢水肿2.心房颤动，射频消融术后 3.频发性房性早搏，房性心动过速，室性期前收缩，室性心动过速 4.慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化，肝结节，肿瘤标记物升高，高胆红素血症 5.肺结节，慢性支气管炎伴肺气肿，肺大泡 6.胆囊切除术后7.颈动脉硬化伴多发斑块形成8.肾动脉狭窄9.肾囊肿 +今翁贤武主任医师查房并电话回报李伟栋主刀医师后指示：患者经食道常规心脏超声检查、三维成像检查提示：二尖瓣、三尖瓣多瓣区脱垂伴重度关闭不全。符合手术指征，现患者一般情况可，检查检验完善，心肺功能可耐受，嘱积极完善术前准备，拟于明日行经心尖二尖瓣成形手术治疗。 + + +2024年4月16日08时57分 + + +2024年4月16日08时59分" +1779498,6,陈**,女,妇科,肠粘连;乳腺癌术后;双侧卵巢囊肿;子宫肌瘤;子宫肌瘤,2024/3/28 17:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，17:15 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主任医师携金祖坚主治医师） + 无明显不适。生命体征平稳，一般情况良好，子宫如孕4月。辅助检查未见手术禁忌。 + 目前诊断：子宫肌瘤，双侧卵巢囊肿，乳腺癌术后。今赵柏惠主任医师查房示：围绝经女性，因“发现盆腔包块2月”入院，结合患者检查检验结果，诊断同前。依据2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者围绝经期女性，既往乳腺癌手术，术后长期口服多莫昔芬，现宫区异常回声考虑子宫肌瘤，但具体性质不明，不排除恶变，且患者本人有手术意愿，故有手术指征。可选择腹腔镜或开腹手术，告知不同术式利弊后患者要求行腹腔镜手术，告知存在粘连严重、术中出血多、肌瘤恶性可疑等，镜下手术困难，必要时中转开腹手术可能。另根据术中情况，必要时行术中快速病理切片，根据病理结果，必要时更改手术方案，可同时行双侧附件切除以预防输卵管卵巢癌发生。目前检查检验未见手术禁忌，拟明行“腹腔镜经腹全子宫切除术，双侧附件切除术”。手术指征：子宫多发肌瘤，乳腺癌术后，无生育要求，要求手术；手术必要性：不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：术中肠道及泌尿道损伤可能。术后：1.术后慢性盆腔痛可能，必要时需门诊治疗；2.残端愈合不良可能；3.切口愈合不良、延期愈合可能；4.最后确诊有待病检，如为恶性则有再次手术或需要其它后续治疗可能；5.术后出现血栓性静脉炎，静脉栓塞，肺栓塞可能；6.患者术后可能盆腔脏器脱垂；7.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；8.术后出血，需再次手术止血可能；9.术后肠粘连、肠梗阻，肠麻痹；10.围术期有出现原有基础疾病诱发、加重，并发急性胆囊炎、肝功能损害等，必要时急诊手术，甚至危及生命等可能。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血；3.术中严密止血，术后预防出血，补液对症支持治疗。将术中术后可能发生的风险告知患者，表示理解。因全切手术为II类切口，术前予头孢西丁钠2g静滴一次预防感染治疗。积极完善术前相关准备。 + +2024年3月28日17时25分 +/ +2024年3月28日17时30分" +174042,31,赵**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;室性期前收缩;心肌梗死后心绞痛;心肌梗死后心绞痛,2024/3/29 10:12,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，08:12 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸痛发作。查体：神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：(2024-03-27)行胸部CT平扫提示：左肺下叶结片影，建议复查。两肺少许增殖灶。附见：肝内低密度灶。(2024-03-27)行常规十二导心电图：1.窦性心律；；2.完全性右束支传导阻滞；3.左胸导联低电压；4.电轴右偏+106°。(2024-03-28)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 59～126次/分（平均：78次/分）。 ；2.偶发房性早搏共17次，单发。 3.偶发室性早搏1次。4.全程完全性右束支传导阻滞(2024-03-28 16:12)行精神压力分析/睡眠质量指数评定检查提示：[汉密尔顿抑郁评定]：8[汉密尔顿焦虑评定]：11[睡眠质量指数评定]：8。(2024-03-28 1)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常白细胞酯酶 1+↑，白细胞 29.3/μL↑，上皮细胞 53.3/μL↑；(2024-03-27 10:17)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.004ng/ml；(2024-03-27 10:27)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 < 10.0pg/ml。诊断：1.胸痛待查：冠心病？主动脉夹层？ 2.冠状动脉粥样硬化 3.乳腺增生 4.甲状腺结节（TI-RADS 4a类）5.心律失常：房早室早。今李齐明主刀医师查房示：患者中年女性，因“胸痛2年，再发1周”入院，既往我院冠脉造影提示冠状动脉粥样硬化。鉴别：1.主动脉夹层：突发剧烈胸痛，呈撕裂样，向背部、腹部放射，常伴有血压升高，若不累及冠脉则ECG无心梗改变，X线有主动脉增宽表现，该病人疼痛特点并不符合主动脉夹层特点，完善胸片检查可初步排除。2.急性肺栓塞：该病人无呼吸困难，未发现肺栓塞高危致病因素，体检未发现右心衰竭体征，心电图未见肺栓塞特征性表现。完善D-Di、胸片检查。D二聚体不高，不考虑。3.急性冠脉综合征：急性胸痛，心前区压榨样隐痛，严重时可有濒死感，持续不缓解，服用硝酸甘油无效，故首先考虑该诊断，待冠脉造影明确，今肌钙蛋白正常，拟行冠脉造影明确有无冠脉性病变。患者中年女性，反复胸痛不适，有行冠脉造影术指征,术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。治疗上予双抗负荷、稳斑降脂、护胃等。 +2024年3月29日08时14分 +" +6353637,3,徐**,女,普外科,高血压;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺恶性肿瘤;结肠息肉;卵巢囊肿;慢性非萎缩性胃炎;头晕和眩晕,2024/3/31 11:04,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，11:01 术前主刀医师查房记录 + 无不适神清，精神可，对答切题，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。腹平软，无压痛反跳痛，未及明显包块，双下肢无水肿(2024-03-30 08:17)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎；胃底增生样隆起，性质待病理，建议定期复查；食管白斑。 +目前诊断1.双侧甲状腺结节 2.高血压 3.慢性非萎缩性胃炎 +今赵忠扩主刀医师查房示：患者甲状腺恶性肿瘤诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备，安慰患者避免术前紧张。 + + +2024年3月31日11时06分 + + +2024年3月31日11时08分" +6353690,2,王**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;肺结节;高血压;回盲部恶性肿瘤;结肠息肉;结肠肿物;肾结石,2024/4/11 8:55,术前主刀医师查房记录,"2024-04-11，08:55 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。今查体：神清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。辅助检查：暂无更新。目前诊断：1.回盲部CA？ 肠腔狭窄 2.横结肠双息肉样隆起 内镜下摘除术 回盲部息肉样隆起 乙状结肠多发小息肉 3.慢性非萎缩性胃炎 高位胃体后壁黏膜下隆起 4.胆囊结石伴胆囊炎 胆囊息肉 5.肾结石 肾囊肿 6.高血压病 7.2型糖尿病 8.肝囊肿 9.肺磨玻璃结节 10.脂肪肝 11.肾功能不全今洪强副��任医师查房示：患者目前考虑回盲部肿物，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌征，可予明日手术治疗。今完善肠道准备，其余治疗同前。 + + +2024年4月11日08时59分 + + +" +659476,14,赵**,女,骨科(脊柱外科病区),胆囊术后;甲状腺术后;腰椎管狭窄;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛;乙型肝炎小三阳,2024/3/29 10:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，09:12 术前主刀医师查房记录 +主诉：腰臀痛及左下肢疼痛麻木。 +查体及辅助检查：神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，L4/5水平压痛（+），棘突叩痛（-）；左小腿外侧及足背痛触觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，左足[趾背伸肌力3级，双侧腓肠肌肌力5级；左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验（+）；双髋关节活动可，4字试验阴性，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征（-），其余病理反射未引出。(2024-03-26 15:23)行腰椎CT平扫检查提示：腰椎退行性改变。附见：两侧骶髂关节致密性骨炎考虑。L4/5、L5/S1椎间盘突出。 +目前诊断：1.腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛（L45 左侧） 2.腰椎管狭窄症（L45） 3.乙型肝炎小三阳 4.胆囊术后 5.左甲状腺癌根治术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示腰椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + +2024年3月29日09时17分 + +" +39280,29,金**,女,骨科(脊柱外科病区),腰椎间盘突出;腰椎间盘突出症（L5/S1）,2024/3/29 11:31,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，11:31 术前主刀医师查房记录 + 腰痛，NRS2分。神神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，腰背部压痛，无叩击痛，下肢肌力及感觉无殊。下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。(2024-03-28 16:24)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎动力位片腰椎活动度差。(2024-03-28 16:26)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性变。L5、S1椎体终板炎。L5/S1椎间隙狭窄，提示椎间盘病变，请结合临床。附见：两侧骶髂关节致密型骨炎考虑。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症（L5/S1）。 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年3月29日11时32分 + + +2024年3月29日11时33分" +1611185,6,张**,男,神经外科,垂体恶性肿瘤;垂体功能减退症;垂体肿瘤;胆囊息肉;肺气肿;肝囊肿;甲状腺结节;贫血;脂肪肝,2024/4/2 17:33,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，15:33 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征：呼吸：16次，脉搏：59次，体温_耳表：36.7℃，血压high：90mmHg，血压Low：62mmHg，氧饱和度：99%，神清，精神可，言语流利，对答准确。双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。(2024-04-01 17:51)行垂体MR增强3.0T检查提示：鞍区占位，��体大腺瘤伴囊变考虑，请结合临床。1.垂体大腺瘤伴囊变 2.垂体功能减退 3.贫血 4.脂肪肝 5.肝囊肿 6.胆囊息肉 7.肺气肿 8.甲状腺结节 TI-RADS 4b类今莫俊副主任医师术前主刀医师查房示：患者性功能下降1年余，乏力消瘦3月余，检查发现鞍区占位，垂体功能减退，我院内分泌科就诊予激素替代治疗后一般情况较前改善，现为进一步手术治疗转入我科，患者术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行神经内镜下经鼻蝶垂体病损切除术，待手术。 + +2024年4月2日15时38分 + " +1168708,13,胡**,男,普外科,胆管结石伴有胆管炎;胆管结石伴有胆管炎;胆囊结石伴胆囊炎;肝功能不全;两肺炎症;尿道狭窄;前列腺剜除术后;胰腺肿物切除术后,2024/3/29 10:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:22 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。1.胆总管结石伴胆管炎 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.肝功能不全 4.两肺炎症 5.前列腺剜除术后 6.胰腺肿物切除术后 今严秋亮术前主刀查房示：严秋亮主刀医师查房后示：患者目前诊断明确，有手术指征，术前检验检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石+术中胆道镜探查+胆总管I期吻合（胆总管T管引流准备），术前予★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次 预防感染，完善术前准备。 + + +2024年3月31日10时25分 + + +2024年3月31日10时45分" +1471057,8,胡**,男,普外科,手术后恶性肿瘤化学治疗;输液港置入;胃癌;胃恶性肿瘤,2024/3/28 16:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，16:02 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，可见陈旧性手术疤痕，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。检验检查无更新，诊断： 1.胃恶性肿瘤今吴劲进主刀医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年3月28日16时03分 + + +" +1780175,3,成*,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/3/31 22:47,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，07:47 术前主刀医师查房记录 + 未诉胸闷气急。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅检无增加。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.房性期前收缩。今李亮主刀医师查房示：患者老年女性，此前冠脉造影提示三支病变，患者及家属拒绝外科搭桥，有内科介入指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉介入治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年4月1日08时00分 + + +2024年4月1日08时46分" +1780175,3,成*,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/3/29 10:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，08:00 术前主刀医师查房记录 + 胸闷不适。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-03-26 14:12)生化常规(生化检验)：总胆固醇 4.14mmol/L，甘油三酯 0.99mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.46mmol/L；血常规、凝血功能、B型纳尿肽定量正常。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病。今李亮主刀医师查房示：患者老年女性，因“胸闷1月余”入院，冠脉CTA：义乌中心医��：冠脉CTA提示左前降支(LAD)近段、中段管壁见钙化斑块，管腔重度狭窄(75%)；左回旋支(LCX)管壁见钙化斑块，管腔中度狭窄(65%)；右冠状动脉(RCA)近段、中段管壁见钙化斑块，管腔中度狭窄(65%)；远段管壁见非钙化斑块，管腔中度狭窄(60%)；鉴别需考虑冠心病、肺部疾病、胃食管反流等疾病。患者老年女性，胸闷主诉，外院冠脉CTA提示冠脉狭窄，有行冠脉造影术指征,术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌。告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。治疗上予抗血小板，他汀调脂，控制血压以及护胃等治疗 + + +2024年3月29日08时11分 + + +2024年3月29日09时11分" +1020029,10,刘*,男,心血管内科,心房颤动;心悸,2024/3/30 10:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，10:55 术前主刀医师查房记录 + 偶有心悸。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-29)血常规：白细胞计数4.7×10^9/L，血红蛋白测定133g/L，血小板计数190×10^9/L；(2024-03-29)术前八项：抗乙型肝炎病毒核心抗体2.37↑；肌钙蛋白、BNP、糖化血红蛋白无殊。(2024-03-28 16:33)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。诊断：1.频发房性早搏。今冯超主任医师查房示：患者中年男性，既往体健，此次因“反复心悸4月余，加重半月”入院，表现为阵发性心悸，近期发作频繁，查体心律不齐，近期门诊动态心电图提示频发房性早搏共27386次，现患者偶有心悸，生命体征平稳，予继续完善相关检查评估病情，择期行射频消融术。 + + +2024年3月29日10时56分 + + +" +929687,6,蔡**,女,骨科(脊柱外科病区),剖宫产术后;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1）,2024/4/1 17:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，17:10 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：患者诉下肢疼痛，NRS2分。 + 体格检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。L5/S1棘突间压痛、叩击痛。 + 辅助检查：(2024-03-29 10:30)行腰椎正侧位检查提示：腰椎曲度变直；腰椎少许骨质增生。(2024-03-29 14:01)行腰椎过伸过屈位检查提示：动力位片示腰椎过伸过屈活动度尚可。 + 目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1） 2.剖宫产术后。 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于解除神经压迫。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“内镜下椎管减压+椎间盘切除+神经根松解术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年3月31日17时22分 + + +2024年3月31日17时23分" +258835,10,楼**,女,心血管内科,肺结节;肝囊肿;高血压病3级（极高危）;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;静脉曲张;腰椎间盘突出;右肾囊肿;脂肪肝;子宫肌瘤;子宫萎缩,2024/4/1 11:34,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，08:04 术前主刀医师查房记录 + 活动后胸闷不适。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.冠状��脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.高血压 3级 很高危 3.高脂血症 4.双下肢静脉曲张 5.腰椎间盘突出 6.脂肪肝 7.肝囊肿 8.肺结节 9.子宫肌瘤 子宫萎缩 10.甲状腺结节 TI-RADS 3类 11.右肾囊肿 12.颈动脉斑块形成 今李齐明主刀医师查房示：患者既往高血压、冠心病病史，冠脉支架植入术后，反复活动后胸闷，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者诉昨日右手拇指包块伴瘙痒，触之疼痛，颜色由红黑变紫，数分钟后可自行消退，既往反复类似症状，拟完善浅表包块彩超，请皮肤科会诊协助诊治，关注结果回报。 + + +2024年4月1日08时08分 + + +" +132529,12,翁**,女,消化内科,肺癌;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;慢性胃炎;肾囊肿;胸腔积液;直肠息肉;贲门肿瘤;贲门肿瘤,2024/4/1 8:49,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，08:48 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。今日暂无检查检验结果更新。诊断：1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA2期 ）2、冠心病 3、高血压今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节5年余”入院，影像学提示右肺下叶（Sn4，Im137）小结节影，大小约为11×9mm，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺叶部分切除术”，术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年4月1日08时53分 + + +2024年4月1日08时54分" +1487652,3,周**,女,妇科,异常子宫出血;异位妊娠个人史;右侧卵巢囊肿;中度贫血,2024/4/1 15:57,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，08:56 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 阴道流血少。查体：一般情况可，生命体征平稳，体温正常，阴道流血少。无恶心呕吐、腹痛腹胀等不适。(2024-03-28 19:59)血常规：血红蛋白测定 76g/L↓；目前诊断：异常子宫出血，中度贫血，异位妊娠个人史，右侧卵巢囊肿。今金祖坚术前主刀医师查房示：患者异常子宫出血，超声提示子宫内膜厚，性质不明，存在手术指征。手术禁忌：入院后完善相关检查，无手术禁忌；手术指征：异常子宫出血，子宫内膜增厚，性质不明；手术必要性：子宫内膜增厚，性质不明，不除外内膜恶性病变可能。手术预期：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术目的：明确诊断，治愈疾病。术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱、电传导损伤可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能；3、宫腔镜术中无异常发现可能；术前完善知情同意。因经阴道操作，且患者阴道流血时间长，感染风险高，围手术期予头孢呋辛1.5gq8h静滴预防感染。 + + +2024年3月29日09时00分 +金祖坚 +2023年3月29日09时05分" +667333,37,赵**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;盆腔子宫内膜异位症I期;脐带绕臂1圈;妊娠合并贫血;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;先兆临产;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕40+周,2024/3/30 9:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，17:50 术前主刀医师查房记录 + 规律宫缩。生命体征平稳，胎心率103-133次/分。目前检查检验未见明显手术禁忌。目前诊断：胎儿宫内窘迫，胎膜早破，先兆临产，妊娠合并贫血，孕1次，产0次，孕40+周.今吴丽燕术前主刀医师查房示：孕妇胎膜早破，产程中反复胎心减速，不除外胎儿宫内窘迫，相关情况告知后孕妇及家属要求行剖宫产终止妊娠。1.手术指征：胎儿宫内窘迫；2.手术必要性：胎儿宫内窘迫，继续阴道试产可能出现胎儿窘迫，胎死宫内，孕妇家属要求剖宫产。3.手��禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 + +2024年3月29日17时52分 + +2024年3月29日17时55分" +1631235,21,杨**,女,产科,不全子宫纵膈;产1次;单胎活产;帆状胎盘;急性胎儿宫内窘迫;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈2圈;妊娠合并贫血;妊娠期高血压;胎膜早破;孕1次;孕40+周;孕40+周;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/29 15:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，11:24 术前主刀医师查房记录 + 反复胎心减速。阴道检查：宫口未开，先露-2.5。胎心监护见反复减速，最低70次/分。现诊断：急性胎儿宫内窘迫，胎膜早破，妊娠合并贫血，不全子宫纵膈，孕1次，产0次，孕40+周。今王彩凤术前主刀医师查房示：孕妇胎膜早破，今予缩宫素催产，缩宫素静滴期间胎心监护可及减速，停缩宫素后仍可见胎心减速，最低70次/分，可恢复，目前阴道检查：宫口未开，先露-2.5，目前胎儿宫内窘迫考虑，继续阴道试产过程中有胎儿窘迫加重、新生儿窒息、胎心消失甚至胎死宫内可能，且目前未临产，短时间经阴道分娩可能性小，故建议急诊剖宫产终止妊娠，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠。1.手术指征：急性胎儿宫内窘迫；2.手术必要性：急性胎儿宫内窘迫，继续试产有胎儿窘迫风险，孕妇家属要求剖宫产；3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现呼吸窘迫、窒息等情况可能，术中请新生儿科协助监产；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 + +2024年3月29日11时26分 + +2024年3月29日11时27分" +6353832,3,吕**,男,普外科,腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝囊肿;肝术后;贫血;乙肝;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;窦性心动过缓,2024/4/16 10:13,术前主刀医师查房记录,"2024-04-16，10:20 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适。查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，病理征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。辅助检查：12024-04-16 09:36(住院)冰冻标本病理学检查；2024-04-16 09:36(住院)手术标本病理学检查；2024-04-16 10:14肝胆胰彩超检查；2024-04-16 10:14MRCP；目前诊断为：1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期 腹腔积液 2.肝术后 3.肝囊肿 4.血小板减少 5.窦性心动过缓 完全性右束支传导阻滞 6.贫血 7.肝占位病变 今唐粗魅我绞Σ榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，排除胆道结石与胆囊结石，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“B超引导下肝癌微波消融术。 + + +唐 +2024年4月16日10时34分 + + +" +271334,19,黄**,男,泌尿外科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉斑块;前列腺钙化灶;肾结石伴有积水和感染;肾结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石术后;脂肪肝,2024/4/6 22:15,术前主刀医师查房记录,"2024-04-04，08:14 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，���肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：无更新；诊断：1.双肾结石伴有积水和感染 2.输尿管结石术后 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，killip I级，窦性心动过缓 4.前列腺钙化灶 5.高脂血症 6.颈动脉斑块 7.脂肪肝。今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，(邦达)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 执行一次带术中抗炎抗感染，续观。 + + +2024-04-04，08:14 + + +" +6353666,3,C**********************,女,泌尿外科,发热;输尿管结石伴有积水和感染,2024/4/9 16:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，16:35 术前主刀医师查房记录 + 发热神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。导尿管在位通畅。暂无1.左侧输尿管结石伴积水和感染今张诚主刀医师查房示：患者一般情况稳定，左输尿管结石伴积水和感染明确，拟今日行经尿道输尿管支架置入术(左)，术前予亚胺培南抗感染，续观。 + + +2024年3月29日16时37分 + + +" +1782694,3,王**,女,妇科,肝周围炎;女性盆腔炎性疾病后遗症;盆腔粘连;异位妊娠;右侧输卵管壶腹部妊娠流产型;瘢痕子宫,2024/4/5 15:52,术前主刀医师查房记录,"2024-04-05，08:52 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适，生命体征平稳，腹软，无腹痛腹胀等不适。(2024-04-04 08:11)总β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)(急)(急诊和夜间病房检验)：绒毛膜促性腺激素β 835IU/L↑；(2024-04-05 08:32)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：右卵巢旁不均回声，异位妊娠考虑；子宫正常大。目前诊断：异位妊娠，瘢痕子宫，今金祖坚主治医师术前查房示：今MTX治疗第7天，复查血HCG值上升，B超提示右附件区包块，考虑异位妊娠药物妊娠保守治疗失败。患者现生命体征平稳，无腹痛腹胀等不适，后续治疗方案：1.再次MTX杀胚治疗；2.腹腔镜下手术治疗。与患者及家属沟通后，签字要求今急诊行腹腔镜下患侧输卵管切除术，一、手术指征：异位妊娠。二、手术必要性：异位妊娠，随时有腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.皮下气肿、皮下血肿、高碳酸血症，空气栓塞；穿刺损伤肠管、血管致大出血可能；周围脏器损伤可能；预防措施：仔细操作，缩短手术时间；术中解剖清晰，避免副损伤。2.盆腔感染、盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成可能；术中出血、术后出血，需再次手术止血可能；预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟急诊手术。 + + +2024年4月5日08时57分 + + +2024年4月5日08时59分" +11429,22,何**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;糖尿病;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）,2024/4/2 7:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，16:26 术前主刀医师查房记录 + 腰痛伴左下肢放射痛2月 腰椎无明显畸形，腰椎屈伸活动受限，腰4-5棘突间、左侧棘突旁压痛、叩击痛伴左下肢放射痛，左下肢皮肤感觉未查及明显异常，左下肢直腿抬高试验50°（+），左足[趾背伸肌力IV级、跖屈肌肌力Ⅴ级。左侧Babinski征（-）。 暂无更新 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5） 2.糖尿病 3.高血压 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“（L4/5节段）脊神经根阻滞术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年3月29日17时48分 + + +2024年3月29日18时03分" +434277,12,唐**,女,骨科(脊柱外科病区),腰椎骨折术后内固定拆除;腰椎术后,2024/4/1 9:29,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:29 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉明显不适。 + 查体及辅助检查：神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部可见陈旧性手术瘢痕；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限；棘突压痛（-），局部叩击痛（-）；双下肢肌力V级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-）。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常；双侧Babinski征阴性，其余病理反射未引出。辅助检查暂无 + 目前诊断：1.腰椎融合术后 2.频发房性早搏。 + 今刘伟主刀医师查房示：患者既往椎弓根钉内固定术后，现要求拆除内固定，患者目前生命体征平稳，辅助检查基本完善，经科室讨论后，拟于明日行椎骨内固定物取出术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年4月1日09时30分 + + +" +1698874,10,代**,女,妇科,盆腔腹膜的子宫内膜异位症I期;异位妊娠;右侧输卵管壶腹部妊娠流产型;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/29 13:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，13:18 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 偶有下腹隐痛。查体：神志清精神可，生命体征平稳，无腹痛，无阴道流血等不适。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈重糜，未见赘生物，无明显举痛摇摆痛，未见活动性出血，内诊未行。(2024-03-29)：绒毛膜促性腺激素β 1099IU/L↑；(2024-03-29)行经腹子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫后位，正常大，双层内膜厚约2.02cm，宫壁回声均匀。右卵巢内可见一1.96*1.72cm黄体样回声；左卵巢正常大，回声无殊。右卵巢旁可见一2.82*1.95*1.69cm不均回声，可见少许血流信号，内可见0.62*0.31*0.21cm暗区，内可见卵黄囊样结构，未及明显胚芽。左卵巢旁可见一1.85*0.56*0.45cm条状低回声，界清。子宫直肠窝液体深约1.86cm，内液稠。腹腔未见明显游离液性暗区。目前诊断：异位妊娠今 金祖坚主治医师兼术前主刀医师查房示：患者B超提示右附件区包块，不均回声，内可见卵黄囊样结构。查HCG 1099IU/L，诊断首先考虑异位妊娠。患者有生育要求，目前各项检查未见明显异常，排除手术禁忌后拟今行腹腔镜检查，腹腔镜下患侧输卵管切开取胚术（备MTX局部注射术，备患侧输卵管切除术，备诊刮术，根据术中情况调整手术方案）。 一、手术指征：附件区包块，HCG 1099IU/L，首先考虑异位妊娠，患者手术意愿强烈，预期明确诊断，切除病灶，患者术后有生育需求，现生命体征平稳无腹腔内出血征象。二、手术必要性：异位妊娠包块有继发破裂，腹腔内大出血，休克可能。三、手术预期：终止妊娠，获取标本送检，明确包块性质，确诊有待石蜡切片病理检查。术中术后可能出现的问题及防范措施：1.术后血HCG下降不理想，必要时需MTX药物治疗，甚至再次手术等；术后生育能力不可预知，有再次宫外孕可能；2.最终确诊靠术后石蜡切片，若术后病理提示恶性病变，则需再次手术治疗及后续治疗可能；3.术后继发感染、发热等；4.术后血栓形成、肺栓塞，严重者危及生命可能；5.术后切口愈合不良、感染；6.术后肠粘连、肠梗阻可能；7.术后盆腔粘连、盆腔包裹性积液形成等，需进一步治疗可能；8.持续性宫外孕可能。预防措施：术中仔细操作，严格消毒，止血彻底，术后严密监测。考虑本手术为I类切口，手术范围局限，感染风险较低。围手术期不应用抗生素，予开放静脉通道，积极完善术前准备，拟今手术，关注围术期补液及用药，避免肾功能损害药物。 + + +2024年3月29日13时21分 +金祖坚 +2024年3月29日13时25分" +1688998,6,周**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;颈椎间盘突出（C3/4/5/6/7）;慢性荨麻疹;糖尿病;腰椎管狭窄（L4/5）;腰椎间盘突出（L4/5中央型）;腰椎间盘突出伴神经根病,2024/4/1 9:18,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:18 术前主刀医师查房记录 + 患者右臀部疼痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，无明显棘突旁压痛，无叩击痛，右臀部压痛，活动稍受限。下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。(2024-03-29 14:21)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 8.42mmol/L↑； +目前诊断：1.腰椎间盘突出（L4/5中央型） 2.腰椎管狭窄（L4/5） 3.高血压 4.糖尿病 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，血糖控制较平稳，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下L4/5椎间盘切除术+神经根松解+椎间盘镜下椎管扩大减压+黄韧带部分切除 ”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；患者有糖尿病，感染风险较高，术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年4月1日09时28分 + + +" +61436,17,李**,女,骨科(运动与关节一病区),肩袖损伤;肩袖损伤;粘连性肩关节囊炎,2024/4/1 15:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，07:12 术前主刀医师查房记录 + 右肩活动受限1年余余患者生命体征平稳，一般情况可。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈60°，后伸30°，外展60°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢肢端感觉血运无殊。(2024-03-13 14:57)行右肩MR平扫检查提示：右侧肩关节冈上肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌腱及肱二头肌长头腱损伤。右肱骨头囊性变、骨髓水肿。右肩峰-三角肌下滑囊、喙突下滑囊少量积液。附见：右侧肩锁关节退行性改变。1.右肩袖损伤；2.右肩粘连性肩关节囊炎今何斌主任医师查房示：目前诊断肩袖损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月31日07时13分 + + +" +6334717,7,叶**,男,骨科(运动与关节一病区),高血压病;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;双膝骨关节炎;糖尿病;膝关节半月板撕裂;膝关节痛,2024/3/31 10:56,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:55 术前主刀医师查房记录 + 右膝关节疼痛伴活动受限2月神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，左膝关节无明显压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，右侧膝关节稍有压痛，活动度10°-90°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。 (2024-03-27 14:16)行双膝关节站立位正侧位检查提示：两侧膝关节退行性变。 1.右膝关节半月板损伤 2.高血压病 3.糖尿病 4.冠心病 5.冠脉支架植入术后 6.双膝骨关节炎今何斌主任医师查房示：目前诊断半月板损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月31日10时56分 + + +" +1398600,5,张**,男,骨科(创伤骨科病区),肺结节;损伤;掌骨骨折,2024/4/1 10:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:31 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右手疼痛，NRS评分3分， +神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，右手外支具固定中，可见右手肿胀，局部压痛，右手掌活动受限，未见明显皮肤破溃及张力性水泡。右手指远端感觉活动可，血供正常。 +(2024-03-25 09:05)行右手正斜位检查提示：右手第5掌骨远端骨折，请结合临床复查。(2024-03-30 12:39)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶磨玻璃结节影，请随诊。(2024-03-30 10:09)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 167.66mIU/ml↑；(2024-03-30 09:54)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.02mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶 80U/L↑，谷氨酰转肽酶 98U/L↑； +诊断： 1.右手第5掌骨骨折伤 +今徐志文术前主刀医师查房示：肺部CT、泌尿系B超、双下肢动静脉彩超等入院常规检查，右手x线等专科检查，血常规、生化常规、凝血常规、术前八项等入院及术前检验已完善。患者NRS评分为3分，予以镇痛、改善循环及消肿等对症治疗；予以二级护理；嘱患者积极活动双下肢预防下肢静脉血栓，完善相关专科检查排除相关手术禁忌,择期行手术治疗 + + +2024年3月31日10时32分 + + +2024年3月31日10时32分" +152344,22,季**,男,骨科(创伤骨科病区),高尿酸血症;痛风石;痛风石;右手痛风性关节炎,2024/4/8 11:20,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，11:20 术前主刀医师查房记录 + 主诉：无不适主诉，要求切除右中指肿物 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征等其他病理征均未引出。右手第3指远侧指间关节肿胀，畸形。局部轻压痛，皮温稍升高。 + 检查检验：暂无更新 + 当前诊断：1.高尿酸血症 2.手部痛风石 + 今毛建水主刀医师查房示：患者中年男性，因“发现手部肿块10年”入院，患者右手第3指远侧指间关节肿胀，畸形。局部轻压痛，皮温稍升高，予药物对症治疗后效果不佳，影响日常生活。当前患者诊断明确，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月31日11时20分 + + +2024年3月31日11时29分" +6352895,4,潘**,男,普外科,肺炎;肝恶性肿瘤;肝硬化失代偿期;肝肿物;脾功能亢进;食管胃底静脉曲张破裂出血;乙肝,2024/4/1 13:17,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，8:17 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。辅助检查：(2024-03-30 17:08)行肝脏MR增强3.0T检查提示：结合病史肝脏右后叶病灶术后改变考虑，病灶边缘部分强化灶，肿瘤活性存在考虑，请结合临床。肝脏右叶多发异常强化灶，肝细胞癌考虑，请结合临床。诊断：1.肝恶性肿瘤 2.肝消融术后 3.肝介入术后 4.乙肝 5.胃镜下食管胃底静脉曲张套扎术术后 6.脾大 7.肺炎 8.肝硬化失代偿期 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，考虑为“肝恶性肿瘤”，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备，排除手术禁忌，签订手术知情同意书，于明日在全麻下行“荧光腹腔镜下肝癌微波消融术+B超引导下肝癌微波消融术”。 + +唐 +2024年4月1日8时18分 + + +" +1779780,6,倪**,男,普外科,肝血管瘤;高血压;阑尾黏液囊肿;阑尾黏液囊肿,2024/4/1 8:18,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，08:18 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。(2024-02-04 10:06)行全腹部CT增强检查提示：肝脏多发囊肿。脾脏脉管瘤考虑，请结合临床随诊。右肾萎缩，右肾小结石，右肾囊肿。子宫未见显示。附见：T12/L1椎间盘后缘钙化并椎管狭窄。L5右侧横突肥大与骶骨形成假关节。骨盆偏斜，双侧骶髂关节退行性改变。1.肝血管瘤 2.阑尾粘液囊肿 3.高血压今严秋亮术前主刀医师查房示：患者一般情况可，肝囊肿诊断明确，拟明日全麻下行“腹腔镜下阑尾切除术，腹腔镜下肝血管瘤切除术”，完善术前准备。 + + +2024年4月1日08时20分 + + +" +181988,8,朱**,女,心血管内科,高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;脑动脉瘤;���血;胸痛;子宫切除术后状态,2024/4/1 10:37,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，07:37 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉异常不适。神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。检查检验结果暂无更新。目前诊断：1.胸痛：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压病 3.大脑中动脉瘤术后 4.子宫切除术后今李齐明主刀医师查房示：患者目前一般情况可，排除相关手术禁忌后拟明日行冠脉造影术。 + + +2024年4月1日07时40分 + + +" +37456,12,金**,男,心血管内科,肺结节;肝囊肿;高血压病2级（极高危）;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;脂肪肝,2024/4/1 15:57,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，08:57 金烈术前主刀兼主任医师查房记录 +主诉：活动后胸闷。查体：神志清，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像：主动脉窦部增宽。24小时动态心电图：1.窦性心律，心率： 55～125次/分（平均：78次/分）；2.偶发房性早搏共6次，单发。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术 2.高血压病2级，很高危 3.高脂血症 4.颈动脉硬化伴多发斑块形成 5.肾结石 6.肝囊肿 脂肪肝。今金烈术前主刀兼主任医师查房记录查房示：患者目前予双抗治疗，完善相关评估无明确造影禁忌，签署知情同意书，今予完善冠脉造影，关注患者病情变化。 + +2024年4月1日09时00分 + +2024年4月1日10时29分" +175059,7,楼**,男,心血管内科,肺气肿合并肺大泡;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性,2024/4/1 11:15,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，08:00 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.颈动脉硬化伴多发斑块形成 3.肺气肿 肺大泡 4.乙肝表面抗原阳性 今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，既往冠心病史，冠脉支架植入术后，偶有活动后胸闷，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年4月1日08时01分 + + +" +119061,20,吴**,女,心血管内科,反酸;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;肝囊肿;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;室性期前收缩;胸闷;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/4/1 14:57,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:57 金烈术前主刀兼主任医师查房记录 + 患者胸闷伴心悸。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及双肺音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧肢体肌力5级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：（2024-03-30）肌钙蛋白(急)(首诊)、血常规、糖化血红蛋白、心肌酶谱常规检查、B型纳尿肽定量测定(BNP)、术前八项、甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)、粪便隐血试验、粪便常规：无殊。（2024-03-30）生化常规：总胆固醇5.28mmol/L↑，甘��三酯2.98mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇1.16mmol/L↓，白蛋白39g/L↓，谷氨酰转肽酶52U/L↑，超敏C反应蛋白3.4mg/L↑，钾3.16mmol/L↓，钙2.09mmol/L↓。（2024-03-30）肿瘤标志物（女）：细胞角蛋白21-1 2.29ng/mL↑。（2024-03-30）凝血功能全套：D-二聚体0.72mg/L FEU↑。（2024-03-30）尿液分析：白细胞酯酶2+↑，尿蛋白质±↑，白细胞94.1/μL↑，上皮细胞33.4/μL↑。（2024-03-30）尿微量蛋白7项：尿视黄醇结合蛋白0.828mg/L↑，尿微量白蛋白34.2mg/L↑，尿转铁蛋白2.36mg/L↑，尿免疫球蛋白G19.18mg/L↑，尿α1微球蛋白13.77mg/L↑，尿β2微球蛋白0.69mg/L↑。（2024-03-30）血型鉴定：ABO血型鉴定O型，Rh(D)血型鉴定阴性。（2024-03-29）常规十二导心电图检测：1.窦性心律；2.频发房性早搏，呈二联律；3.前壁T波改变。（2024-03-30）肝,胆,胰,脾彩超检查：脂肪肝 肝囊肿 肝内钙化灶。（2024-03-30）胸部CT平扫：两肺多发磨玻璃结节，请复查。两肺少许纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。附见：两侧部分肋骨形态欠规整。肝脏稍低密度灶。（2024-03-30）24小时动态血压：1. 夜间血压增高。 ；2. 血压晨峰:22 mmHg (参考值:<35 mmHg)。 ；3. 昼夜节律倒置（夜间收缩压下降率-4.2%）。 ；4. 清晨血压（早晨6:00~10:00的血压）未升高（128/80mmHg）。（2024-03-30）24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测：1.窦性心律，心室率： 54～154次/分（平均：71次/分）。 ； ；2.频发房性早搏共42491次，占总心搏数的46.3%，其中短阵房性心动过速72阵，最长持续18个心搏，成对房早79对，单发房早42073次，时呈室内差异性传导，共检测到913次二联律和19次三联律发生。 ； ；3.室性早搏共684次，占总心搏数的0.7%，成对室早2对，单发室早680次，共检测到6次二联律发生， 多源。（2024-04-01）(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)：左房增大，室间隔基底段增厚，升主动脉增宽；主动脉瓣退行性变伴少量反流；三尖瓣少量反流；心律失常。目前诊断：1.胸闷伴心悸待查 心律失常？冠心病？神经官能症？ 2.室性早搏 3.高血压病 4.反酸 5.肺结节 6.高脂血症 7.肿瘤标记物升高 8.频发房早。今金烈术前主刀兼主任医师查房示：患者老年女性，76岁，既往高血压、反酸，此次因“胸闷伴心悸2月”入院，查体无殊，心电图偶发室性早搏。患者目前胸闷心悸诊断不明确，需与以下疾病鉴别：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：可有反复胸闷胸痛，多为活动相关，一般30s左右，休息或服用扩冠药物可缓解，该患者活动后胸闷，需考虑，可完善冠脉造影诊断。2、心律失常：心动过缓或心动过速都可引起胸闷、心悸，发作时心电图可确诊，该患者心电图室早，需考虑；3、心脏神经官能症：胸痛多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而轻度体力活动反觉舒适，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状，该患者需考虑，排除器质性疾病可考虑。患者心超见室间隔增厚，需鉴别高血压性心脏病及肥厚性心脏病。患者目前胸闷伴心悸诊断不明确，存在冠脉造影指征，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影。 + +2024年4月1日10时58分 + +2024年4月1日16时04分" +276312,37,毛**,男,心血管内科,胆囊结石;肺结节;肝囊肿;高血压3级，很高危组;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺双侧叶结节;结肠癌术后;颈动脉狭窄;脑动脉粥样硬化;脑梗死个人史;腔隙性脑梗死;肾功能不全;肾囊肿;十二指肠溃疡;双侧颈动脉硬化伴双侧多发斑块形成;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;右侧腹股沟疝,2024/4/1 15:19,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:18 术前主刀医师查房记录 + 胸闷。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜未见明显黄染，双侧瞳孔等大等圆，头颈部浅表淋巴结未及明显肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛。双下肢无水肿，神经查体无殊。辅助检查：(2024-04-01 08:27)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎(2024-04-01 11:02)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大；主动脉瓣、二尖瓣少量反流；左室舒张功能减低(2024-04-01 11:13)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心动过缓，心率： 47～76次/分（平均：55次/分）。 ； ；2.房性早搏共122次，占总心搏数的0.2%，其中短阵房性心动过速7阵，最长持续9个心搏，成对房早6对，单发房早79次，检测到1次二联律发生。 3.偶发室性早搏共2次，成对(2024-04-01 14:01)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉硬化伴双侧多发斑块形成； 左侧颈内动脉起始处狭窄（狭窄率约70%-99%）；2. 甲状腺双侧叶结节（右叶多发） TI-RADS 3类；3. 左肾多发囊肿； 前列腺钙化灶；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 2.高血压3级 很高危 3.结肠癌术后 4.脑梗个人史 5.肺结节 6.胆囊结石 7.肾囊肿 8.颈动脉狭窄 9.十二指肠溃疡 10.肝脏囊肿；11.右侧腹股沟疝 12.肾功能不全 13.双侧颈动脉硬化伴双侧多发斑块形成 14.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 15.甲状腺双侧叶结节（右叶多发） TI-RADS 3类。今李亮主任医师查房示：患者冠心病支架植入术后，现有胸闷不适，存在复查冠脉造影指征，患者今日除外禁忌后行冠脉造影检查，根据检查结果调整治疗计划。 + + +2024年4月1日11时19分 + + +2024年4月1日11时46分" +1753564,6,刘**,女,骨科(运动与关节一病区),骨肿瘤;左食指内生软骨瘤,2024/3/31 11:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，11:13 术前主刀医师查房记录 + 左手食指膨大伴疼痛2年神清，精神可，查体配合。左上肢未见明显畸形，左手指主动被动活动正常，上肢皮肤感觉正常，双侧桡动脉搏动正常，病理征阴性，左食指可触及膨大肿块，质韧，伴压痛，活动度差，边界清。 (2024-01-29 16:51)行左手手指MRI增强检查提示：左手食指中节指骨异常信号灶，经科室讨论考虑良性骨肿瘤样病变，内生软骨瘤首先考虑，骨巨细胞瘤待排，请结合DR及CT检查。 1.左食指内生软骨瘤今何斌主任医师查房示：目前骨肿瘤诊断明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月31日11时14分 + + +" +1582196,11,余**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肝功能不全;尿路感染,2024/4/2 8:47,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，08:46 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右下腹压痛，其余腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 辅检：暂无新增。目前诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.阑尾粪石 3.慢性胃炎。今王建伟主刀医师查房示：患者因“上腹部胀痛3月余，加重2天”入院，诊断考虑胆囊结石伴胆囊炎，拟排除手术相关禁忌证后明日手术，积极术前准备，余治疗同前，续观。 + + +2024年4月2日08时49分 + + +" +1758307,7,曹**,男,心血管内科,肺结节;高血压;糖尿病;阵发性房颤;阵发性房颤;肿瘤标记物升高,2024/4/2 10:50,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，10:50 术前主刀医师查房记录 + 暂无不适。神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律不齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。暂无检验。目前诊断：1.阵发性房颤 2.糖尿病 3.高血压病4.肺结节5.肿瘤标记物升高。今夏淑东主任医师查房示：昨日心胸外科会诊：胸部CT提示：左肺上叶磨玻璃结节，恶性肿瘤可能性大，有手术指征，如家属有手术意愿可与我科翁贤武主任联系，完善术前检查，今日行射频消融术，余治疗同前，待手术结果调整治疗方案。 + + +2024年4月2日10时50分 + + +" +1759216,6,王**,女,骨科(创伤骨科病区),跟骨骨折;跟骨骨折,2024/4/9 10:37,术前主刀医师查房记录,"2024-04-04，10:37 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足跟疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，左足跟肿胀明显，局部压痛明显，纵轴叩击痛，可见瘀斑，未见明显皮肤破溃及张力性水泡。左足远端感觉活动可，双侧足背动脉搏动正常。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左跟骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者中年女性，外伤入院，患者左跟骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年4月4日10时40分 + +2024年4月4日10时42分" +722687,26,朴**,男,普外科,肺大疱;肝恶性肿瘤;肝囊肿;肝血管瘤;脾大;乙肝;乙肝后肝硬化;右肾结石;右肾囊肿,2024/4/2 9:51,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，09:51 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神志清，精神可，言语流利，对答正确，皮肤巩膜轻度黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及干湿音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：无更新。诊断：1.肝恶性肿瘤 2.乙肝后肝硬化 3.脾大 4.肝血管瘤 5.肝囊肿 6.右肾囊肿 7.右肾结石。今胡吉波主刀医师查房示：患者目前一般情况可，结合患者病史及相关检查，有介入治疗指证，拟今日行肝动脉化疗栓塞术。 + + +2024年4月2日09时52分 + +2024年4月2日14时12分" +1761797,5,苏**,女,口腔科,舌下腺粘液囊肿;舌下腺粘液囊肿,2024/4/1 10:17,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:17 术前主刀医师查房记录 + 患者“发现舌下肿物4月”查：面部左右基本对称，面部上中下三等分，开闭口无弹响及杂音。舌系带右侧见一0.5*0.5cm黄色透明肿物，无红肿，质软，触诊无异常，无疼痛，口腔内卫生条件一般，舌体活动自如。颌下及下颌下未及明显淋巴结，其余口腔颌面部未见明显异常。(2024-03-31 09:49)行胸部CT平扫检查提示：右肺少许小增殖灶。右侧胸膜稍增厚。附见：脂肪肝。(2024-03-31 09:19)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣轻度返流。诊断为：舌下腺粘液囊肿。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。患者为II类切口，常规预防性使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年4月1日10时17分 + + +" +6353639,2,刘**,女,神经外科,鼻窦炎;胆囊结石;肝功能不全;脑动脉硬化;脑膜瘤;脑膜瘤;脂肪肝,2024/4/8 14:35,术前主刀医师查房记录,"2024-04-04，14:35 术前主刀医师查房记录 + 患者要求手术治疗；生命体征平稳，神清，语利，精神可，双侧视力粗测可，瞳孔不等大，直径左3.5mm，光反应迟钝，左侧眼裂变窄，左侧球结膜稍充血，眼球各向活动稍受限，右侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，眼球各向运动充分；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，左上肢指鼻欠稳，双侧肌张力对称，病理征未引出。(2024-04-02 09:20)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶，建议随诊。附见：胆囊结石。脂肪肝。诊断：左侧桥小脑角区及鞍区占位，复发脑膜瘤考虑。今陈毅力主任术前主刀医师查房示：患者既往11年前行脑膜瘤手术，术后恢复可，近期外院复查复发考虑，患者术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟明日在全麻下行导航下颅底肿瘤切除术，待手术。 +陈毅力 +2024年4月4日15时38分 + +" +1779349,5,张**,女,普外科,肺结节;肛乳头肥大;混合痔;混合痔;消化道出血,2024/3/31 13:47,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，13:46 术前主刀医师查房记录 + 患者诉仍有排便不适。查体：神清全腹软，无压痛。辅查：暂无。诊断：1、混合痔 2.肺结节 3.消化道出血 4.肛乳头肥大今吴成军主任医师兼主刀查房示：患者混合痔诊断明确，有手术指征，可行肛裂切除术，术前注意肠道准备。有关手术风险向患者讲明并签字。 + + +2024年3月31日13时47分 + + +2024年3月31日13时48分" +1768450,10,郑**,女,肿瘤科,恶性肿瘤免疫治疗;肺继发恶性肿瘤;肺腺癌伴转移cT2aN3M1 IV期;肺占位性病变;姑息性化疗;淋巴结继发恶性肿瘤;输液港置入;主动脉瓣置换术后;子宫切除术后状态,2024/4/10 11:23,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，11:23 术前主刀医师查房记录 + 无新发不适主诉，查体同前，检验检查无更新，诊断：今吴劲进主治医师查房示：患者需要化疗，要求输液港植入，暂无手术禁忌，拟今日行输液港植入。 + +2024年4月2日11时25分 + + +" +1781035,4,汪**,男,泌尿外科,附睾囊肿;高血压;精索鞘膜积液;睾丸鞘膜积液;睾丸疼痛,2024/4/2 17:38,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，17:36 术前主刀医师查房记录 + 鞘膜积液神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.睾丸疼痛；2.右侧精索-睾丸鞘膜积液；3.左侧睾丸鞘膜积液；4.左侧附睾头囊肿；5.高血压 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + + +2024年4月2日17时38分 + + +" +6350380,5,林**,女,心血管内科,IgA肾病;房间隔缺损修补术后;高血压病3级（极高危）;焦虑抑郁状态;肾功能不全;睡眠障碍;心房扑动;心功能不全;心律失常;胸闷,2024/4/3 10:36,术前主刀医师查房记录,"2024-04-03，10:35 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷气急。查体：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，未及杂音及病理性杂音，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。检验检查：(2024-04-03 08:46)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，尿蛋白质 2+↑，尿葡萄糖 4+↑；(2024-04-02 08:22)行精神压力分析/睡眠质量指数评定检查提示：[汉密尔顿抑郁评定]：23[汉密尔顿焦虑评定]：24[睡眠质量指数评定]：16。(2024-04-02 13:39)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：全天平均舒张压增高， 白天血压间歇性增高, 昼夜节律为杓型(夜间收缩压下降率18.1%), 晨峰血压未升高(4mmHg), 清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(89/58mmHg)。(2024-04-02 13:46)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺超声未见明显异常；2. 双侧颈动脉内膜毛糙；3. 双肾实质回声稍增强。(2024-04-02 16:19)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 62～113次/分（平均：88次/分）。 2.频发房性早搏共35288次，以短阵房性心动过速为主，短阵房性心动过速共254阵，最长持续2870个心搏，成对房早1对，单发房早22次。 3.频发室性早搏共1425次，其中成对室早4对，单发室早1417次，共检测到2次三联律发生，多源，一源为主，时呈间位型。4.全程一度房室传导阻滞。 5.全程完全性右束支传导阻滞。诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏官能症？ 2.高血压 3.IgA肾病 4.先天性房间隔缺损术后 5.焦虑抑郁状态 6.睡眠障碍今冯超主刀医师查房示：患者偶有胸闷气急，完善24小时动态心电图示频发房性早搏共35288次，有射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行射频消融手术，当前治疗上予控制心率、降压、改善肾功能等对症治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。患者自述睡眠不佳，完善检查示[汉密尔顿抑郁评定]：23，[汉密尔顿焦虑评定]：24，[睡眠质量指数评定]：16，考虑焦虑抑郁状态，睡眠障碍，建议予盐酸曲唑酮25mg qn、右佐匹克隆片1mg qn 对症处理，注意监测血压、肝肾功能，注意防跌倒。 +2024年4月3日10时41分 +" +1775990,6,高**,男,骨科(运动与关节一病区),前臂多发血管瘤;前臂软组织疾患,2024/4/1 16:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，16:03 术前主刀医师查房记录 + 发现右前臂肿物3年神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音���心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右前臂可及肿物，柔软按压有血管弹性，大小约2*3cm，轻压痛。 (2024-03-24 17:18)行右前臂MR增强检查提示：右侧前臂远端皮下及尺桡骨间隙强化结片影，倾向良性，血管瘤可能，请结合临床。1.右前臂多发血管瘤今何斌主任医师查房示：目前诊断右前臂明确，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月31日16时04分 + + +" +1114715,7,金**,女,心血管内科,低钾血症;肺结节;肝结节;高血压病3级（极高危）;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿,2024/4/2 8:39,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，08:38 李齐明术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者无胸闷胸痛等不适。查体：神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；双下肢无水肿。辅助检查：（2024-04-01）胸部CT平扫＋三维重建：原2024-03-01CT两肺下叶坠积效应明显吸收、消散，右肺下叶浅淡小结节，建议复查。右肺下叶少许纤维灶。气管小憩室；气管壁少许痰液附着。主动脉及冠脉钙化。附见：左侧部分肋骨走行欠规整。肝内稍低密度灶，建议进一步检查。目前诊断：1.冠状动脉硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后状态 2.高血压 3级 很高危 4.高脂血症 5.甲状腺结节 TI-RADS 3类 6.肾囊肿 7.颈动脉斑块形成 8.肺结节 9.肝低密度灶。今李齐明术前主刀医师兼副主任医师查房示：患者冠脉造影提示三支病变，前降支已植入支架，余下病变存在手术指征，已排除相关禁忌，拟今日行冠脉造影。 + +2024年4月2日08时42分 + +" +1779239,5,刘**,女,骨科(运动与关节二病区),肺结节;阑尾术后;膝关节副韧带损伤;膝关节十字韧带损伤;膝关节十字韧带损伤,2024/4/7 8:44,术前主刀医师查房记录,"2024-04-07，08:44 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，膝关节被动活动度正常，左膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，前抽屉试验可疑阳性。双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 术前检查检验未见明显手术禁忌。诊断：1.左膝前交叉韧带撕裂 内侧副韧带损伤 2.阑尾术后。今滕冲主刀医师查房示：患者48岁女性，因“车祸致左膝关节疼痛伴活动受限10余天”收住入院。患者中年女性，左膝关节不稳定，膝关节MRI检查提示前交叉韧带损伤，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左膝关节镜下前十字韧带重建术（备取自体肌腱术+异体肌腱移植术）治疗，完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年4月7日08时45分 + + +" +1779239,5,刘**,女,骨科(运动与关节二病区),肺结节;阑尾术后;膝关节副韧带损伤;膝关节十字韧带损伤;膝关节十字韧带损伤,2024/4/2 8:18,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，08:18 术前主刀医师查房记录 + 左膝疼痛不适，NRS评分1分。神清，精神可，意识清楚，对答切题。左膝关节未见明显畸形，膝关节周围未及明显包块，膝关节被动活动度正常，左膝关节屈曲活动轻度疼痛受限，前抽屉试验可疑阳性。双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。 术前检查检验未见明显手术禁忌。1.左膝前交叉韧带撕裂 内侧副韧带损伤 2.阑尾术后 今滕冲主刀医师查房示：患者48岁女性，因“车祸致左膝关节疼痛伴活动受限10余天”收住入院。患者中年女性，左膝关节不稳定，膝关节MRI检查提示前交叉韧带损伤，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行左膝关节镜下前十字韧带重建术（备取自体肌腱术+异体肌腱移植术）治疗���完善术前准备，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染治疗。适当活动，遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张。 + + +2024年4月2日08时21分 + + +2024年4月2日08时48分" +159066,21,张**,女,心血管内科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;右侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧多发斑块形成;脂肪肝,2024/4/2 8:50,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，08:00 术前李亮副主任医师主刀医师查房记录 + 患者活动后胸闷。神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅助检查：暂无。1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？慢支？ 2.2型糖尿病今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者中年女性，慢性病程，因“胸闷1月余”入院。表现为反复胸闷气急，完善冠脉CTA提示冠脉重度狭窄。目前无畏寒发热、咳嗽咳痰、胸痛心悸等不适，仍有间断性胸闷气急，活动后加重，既往糖尿病病史。辅助检查：2024.3.21 驮医院：冠脉CTA：提示右冠及回旋支重度狭窄。经完善相关检查排除禁忌后予今日行冠脉造影，根据检查结果和病情变化调整治疗方案。 + + +2024年4月2日10时06分 + + +2024年4月2日10时20分" +1778146,5,梁*,女,妇科,腹壁子宫内膜异位;腹壁子宫内膜异位症;瘢痕子宫,2024/4/1 10:08,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:08 术前主刀医师查房记录（赵柏惠主任医师） + 无明显不适。生命体征平稳，手术瘢痕右侧触及一直径约2cm包块。(2024-03-21)浅表包块检查：剖宫产疤痕处右侧皮下可见一1.79*1.05cm低回声结节，界欠清，形态不规则，周边可见少许血流信号。 + 目前诊断：腹壁子宫内膜异位症，瘢痕子宫。今赵柏惠主任医师查房示：患者育龄期女性，既往剖宫产史，本次因剖宫产瘢痕周期性疼痛来院，查体触及包块，结合病史及检查检验结果，皮下包块首先考虑“腹壁子宫内膜异位症”，根据2022年《子宫内膜异位症的诊治指南》，患者腹部切口部位出现内异结节，药物治疗效果较差，手术是最主要的治疗方式，术前检查已完善，拟今日行“腹壁内异病灶切除术”。1.手术指征：腹部切口部位出现内异结节，药物治疗效果较差；2.手术必要性：腹部切口部位出现内异结节，药物治疗效果较差。3.手术预期：明确病变性质，切除病灶；术中可能发生的风险及防范措施：术中切除范围大筋膜缝合困难术中需要补片可能、电解质紊乱和感染等的风险，严重时可能危及患者生命；邻近脏器损伤。防范措施：术中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况；术后严密监测生命体征，观察肠道恢复情况；术后内异病灶切除部位疼痛，内异包块复发可能。完善术前准备，围术期头孢唑林钠1g静滴一次预防感染。 + +2024年4月1日09时13分 + +2024年4月1日09时16分" +6353071,3,田**,女,心胸外科,肺结节;肺炎性肿块,2024/3/31 17:34,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，16:33 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-03-27 16:07)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常，每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量中度降低。支气管扩张试验：吸入；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善13.5 %（绝对值增加 180 ml）。 提示：1、肺通气功能正常；每分钟最大通气量轻度降低。2、肺弥散功能中度降低。3、支气管舒张试验：可疑阳性。目前诊断： 1、右肺结节：肿瘤？cT1NxM0？。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024���3月31日16时35分 + + +" +6339875,4,徐**,男,骨科(创伤骨科病区),肩关节脱位;外伤;肱骨大结节骨折,2024/4/1 14:16,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:10 术前主刀医师查房记录 +主诉：左肩疼痛、活动受限，左手麻木。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：82次，体温_耳表：37.4℃，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。左肩关节局部稍肿胀，局部压痛（+），可及骨擦音、骨擦感，左肩关节活动因疼痛受限。左手5指感觉减退。(2024-03-31 19:14)行左肱骨正侧位/左肘正侧位检查提示：左肱骨大结节骨折。左肩关节脱位。左关节盂欠规整，建议必要时CT检查。左肘关节X线未见明显骨折征象。(2024-03-31 20:49)行左肩关节CT平扫检查提示：左肱骨大结节粉碎性骨折，肱骨近端嵌插关节盂。左肩关节脱位。附见：左侧第3肋低密度灶，良性骨病考虑。左颈后皮下结节（SN2 IM10）。（。(2024-03-31 21:37)行左肩关节正位检查提示：左肩关节脱位复位后改变；左肱骨大结节骨折；请结合临床。 +目前诊断：1.左肱骨大结节骨折 2.左肩关节脱位 3.左臂丛神经损伤？。 +今毛建水主刀医师兼副主任医师查房示：患者现一般状况良好，病情稳定，术前检查已基本完善，主诊断左肱骨大结节骨折诊断明确，有手术指征，未见明显手术禁忌。患者及其家属手术意愿强烈，要求手术治疗。拟明日行“左肱骨骨折切开复位钢板内固定术”，麻醉会诊决定麻醉方案，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。继续完善术前准备，术前予注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，其余治疗方案同前，病情续观。 + +2024年4月1日10时15分 + +2024年4月1日10时23分" +308332,42,魏**,女,骨科(创伤骨科病区),外伤;跖骨骨折,2024/4/2 9:49,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:48 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左足疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。双手创面包扎，无明显出血渗液。左足背第2跖骨处压痛。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：左足第2跖骨骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者儿童女性，因“摔伤致左足疼痛伴活动受限5小时”入院，患者左足第2跖骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟今日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年4月1日09时49分 + +" +508980,22,张**,男,呼吸与危重症医学科,肺结节;肺结节;肺结节射频消融术后;高血压;冠状动脉支架植入后状态;颈动脉硬化 右颈动脉支架置入术后;慢性支气管炎伴肺气肿;前列腺增生;肾功能不全;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化伴多发斑块;左肺下叶癌根治术后,2024/4/3 9:24,术前主刀医师查房记录,"2024-04-03，09:24 术前主刀医师查房记录 + 患者偶有咳嗽。查体：颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：暂无新增。诊断：1.左肺下叶癌根治术后 2.肺腺癌冷冻消融术后 3.冠脉支架术后 4.高血压病 5.肾囊肿 前列腺增生 6.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 7.慢支、肺气肿伴多发肺大泡 8.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 9.双肺多发结节 10.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 右侧颈动脉支架植入术后 11.甲状腺结节。今李宁主刀医师查房示：完善肺部高分辨率CT检查提示“左肺上叶结片影，较前2023-10-9进展；两肺磨玻璃影及右肺下叶局部囊性灶”，考虑肿瘤可能，有射频消融治疗适应症，与患者及家属沟通，排除治疗禁忌后拟今日行肿瘤射频消融治疗。术后复查血常规等评估病情。 + + +2024年4月3日09时28分 + + +2024年4月3日15时12分" +476670,15,李**,男,心血管内科,动脉斑块形成;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性���脏病;脑梗死个人史;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性,2024/3/29 10:28,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，07:27 术前主刀医师查房记录 + 患者无胸痛等不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 (2024-03-28 13:42)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺超声未见明显异常；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧多发斑块形成；3. 前列腺饱满伴多发钙化灶。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 2级 高危 3.左下肺腺癌术后 4.脑梗死个人史 5.乙肝表面抗原阳性 今李亮副主任医师兼术前主刀医师查房示：患者老年男性，近期有胸闷，有冠脉造影指征，无明显禁忌，拟今完善冠脉造影明确病情，术中依据冠脉病变情况酌情处置，继观。 + + +2024年3月29日07时30分 + + +2024年3月29日08时01分" +114926,163,赵**,女,心血管内科,陈旧性心肌梗死;肺大疱;高血压2级;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性阻塞性肺疾病;脑梗死个人史;膝关节置换术后;心室壁瘤,2024/3/29 8:26,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，08:26 术前李亮副主任医师兼主刀医师查房记录 + 患者未诉不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-28 13:47)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成；2. 甲状腺回声增粗伴左叶结节 TI-RADS 3类；3. 双肾结晶 右肾囊肿；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-28 16:05)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左室肥大，左室壁运动减弱且不协调；2. 左心功能减低（Simpson'sLVEF:38-41%），声窗极差，心功能参数仅供参考，建议左心声学造影或MRI。(2024-03-29 08:11)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。(2024-03-28 10:10)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿微量白蛋白 28.5mg/L↑，尿α1微球蛋白 14.2mg/L↑，尿β2微球蛋白 0.33mg/L↑；诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，室壁瘤形成，支架植入术后；2.高血压2级 很高危；3.慢性阻塞性肺疾病；4.双膝关节置换术后 5.脑梗死个人史 6.颈动脉斑块 7.甲状腺结节 8.肾囊肿。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者反复胸闷心悸10余年，再发10余天，既往冠脉支架植入术后，既往高血压，为复查冠脉造影来我院就诊，现排除禁忌后拟行冠脉造影检查，余治疗同前，续观。 + + +2024年3月29日09时57分 + + +2024年3月29日10时03分" +1781343,5,季**,女,泌尿外科,二型糖尿病;腹膜后肿瘤伴感染;高血压;精神分裂症;慢性支气管炎;肾上腺肿物,2024/4/1 8:56,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，08:54 术前主刀医师查房记录 + 无诉不适。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：无更新诊断：1、左侧肾上腺肿瘤；2、高血压；3、二型糖尿病；4、精神分裂症 5.慢性支气管炎。今白俊超主刀医师查房示：患者相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于今日手术。 + +白俊超 +2024年4月1日08时57分 + + +" +1771885,5,张**,女,产科,产2次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;孕37+周;孕5次;瘢痕子宫,2024/3/29 16:32,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，20:31 术前主刀医师查房记录 + 宫缩规则，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：孕妇一般情况可，生命体征平稳，胎心145次/分，腹软，膨隆，耻上一10cm横型陈旧性手术瘢痕，无压痛、反跳痛，双下肢无肿痛。辅助检查：血常规、血凝、血生化无殊。目前诊断：先兆临产，妊���合并子宫瘢痕，孕37+周，孕5次，产1次，妊娠期糖尿病。今王彩凤主刀医师查房示：追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，现孕妇规律宫缩，瘢痕子宫，评估胎儿体重不大，无绝对阴道分娩禁忌，也可考察阴道分娩，但有子宫破裂风险，可放宽剖宫产指征，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，分析如下：孕妇因“先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕”拟今行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：先兆临产，妊娠合并子宫瘢痕；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）腹部手术史，腹腔粘连可能，粘连分离术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + + +2024年3月27日20时34分 + +王彩凤 +2024年3月27日20时35分" +6302619,12,胡**,男,骨科(创伤骨科病区),取出内固定装置;指骨骨折,2024/3/29 19:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-27，08:30 术前主刀医师查房记录 + 主诉：未诉不适 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。左手可见陈旧性手术瘢痕，甲级愈合，左手各指屈伸活动良好，血运正常。病理性反射阴性。 + 检查检验：(2024-03-27 15:21)行左手CT平扫检查提示：左手第4近节指骨内固定术后改变。左手第3近节指骨陈旧性骨折。左手骨质增生，小关节退行性改变。左腕大多角骨囊变。(2024-03-27 15:33)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 29.61ng/ml↑； + 当前诊断：1.左手第3、4近节指骨骨折内固定术后 + 今毛建水副主任医师查房示：患者左手第3、4近节指骨骨折内固定术后8月余，骨折愈合可，患者要求取出内固定材料，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年3月27日08时36分 + +2024年3月27日09时35分" +782346,40,薛***,女,妇科,肠粘连;卵巢囊肿;外阴炎;右侧卵巢成熟性畸胎瘤;左侧卵巢肿物;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/27 17:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:05 术前主刀医师查房记录（金祖坚主治医师） + 无明显不适，生命体征平稳，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢未见水肿。院前及入院完善术前相关检查如术前八项、凝血功能、心电图等未见手术禁忌。目前诊断：盆腔包块性质待查：右侧卵巢畸胎瘤？左侧卵巢内异囊肿？，外阴炎。今金祖坚主治医师查房示：目前盆腔包块约6cm，首先考虑卵巢囊肿来源，性质不明，考虑卵巢畸胎瘤可能性大，但尚不能绝对排除其它性质的病变可能，因附件包块＞4cm，且性质不明，故有手术指征。术中先探查盆腹腔，如盆腔包块来源于卵巢，手术方式有以下两种：1.卵巢囊肿剔除术：可保留部分正常卵巢组织，但有可能出现囊肿剔除时破裂，若为交界性及恶性肿瘤则提高分期，影响预后；如术中肿瘤剥离困难，仍需行一侧附件切除术。尽管行卵巢囊肿剔除术，术后可能残留正常卵巢组织少，术后可能影响卵巢功能。2.附件切除：可完整去除病灶，但对卵巢功能相对影响较大。手术途径可选择：1）开腹手术：费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；2）腹腔镜下手术：一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术中肿瘤破裂可能性较进腹手术大。患者及家属充分知情后首选腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术��术中标本根据肉眼检查，必要时送快速冰冻检查，根据冰冻结果肿瘤性质决定最终手术方式及范围，目前积极术前准备。目前术前检查基本完善，未见明显手术禁忌症，拟明行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术，备肠粘连松解术，备盆腔内异病灶电凝术，备输卵管系膜囊肿剔除术 。手术指征：盆腔包块约6cm，首先考虑卵巢囊肿来源，性质不明，考虑卵巢畸胎瘤可能性大；手术必要性：卵巢囊肿，性质不明，如不处理，有进一步增大，影响卵巢功能，囊肿破裂可能，且不能排除恶变可能，无有效药物保守治疗办法；手术预期：去除病灶，明确诊断，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，术中若粘连严重可能。目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备，I类切口感染风险小，术前不予抗生素预防感染。 + +2024年3月28日08时10分 +金祖坚 +2024年3月28日08时13分" +1412,185,徐**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;孕2次;孕37+周;孕37+周,2024/3/28 15:03,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，08:03 术前主刀医师查房记录 + 昨夜腹部胀痛明显，现偶有下腹胀痛、无明显阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，偶有宫缩，入院查血常规、血凝、生化等检查未见明显异常。 目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，先兆临产，妊娠合并贫血，孕2次，产1次，孕37+周 + 赵柏惠主任医师医师查房示：根据患者病史及检查结果，现偶有宫缩，已足月胎儿，疤痕子宫，谈话关于后续治疗方案：1.继续待产，若宫缩增强、临产征象阴道试产或急诊剖宫产；2.限期剖宫产终止妊娠，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕，偶有宫缩；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属拒绝阴道试产，要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗。 +2024年3月28日08时04分 +2024年3月28日08时09分" +451327,70,潘**,男,普外科,急性阑尾炎;急性阑尾炎伴腹膜炎,2024/4/2 9:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，06:23 术前主刀医师查房记录 + 患者自诉无明显不适神清，精神可，全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，Murphy征阴性，腹部未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。 暂无 1.急性阑尾炎今洪强副主任医师查房示：患者因右下腹疼痛1天余急诊入院，(2024-03-28 01:25)行全腹部CT平扫检查提示：阑尾炎考虑。现患者阑尾炎诊断明确，患者手术意愿强烈，准备今日行腹腔镜下阑尾切除术，完善术前准备，注意术中、术后出血情况。 + + +2024年3月28日06时32分 + + +2024年3月28日06时35分" +1778144,5,刘*,女,妇科,肠粘连;右侧卵巢囊肿;支原体感染;中度贫血;子宫肌瘤;子宫平滑肌瘤;左侧输卵管系膜囊肿;瘢痕子宫,2024/3/28 20:40,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，16:39 术前主刀医师查房记录 + 下腹隐痛。生命体征平稳，一般情况可。腹软，下腹无轻压痛，无反跳痛。外阴无殊，阴道内未见异常分泌物，宫颈光，子宫球形增大，如孕3+个月大,有压痛，可活动。余无殊。(2024-03-22)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，正常大，内膜隐约显示，厚约0.32cm，宫前壁探及一大小约7.99*7.87*7.70cm低回声，界清突向宫腔，前峡部见0.36*0.30cm的暗区，与宫腔相通，余宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。(2024-03-22)血常规(全血)：血红蛋白测定 87g/L。（2024-03-25，义乌中心医院）HPV、TCT检查无殊。 + 目前诊断：子宫肌瘤，中度贫血，盆腔炎？，瘢痕子宫。 + 今田其芳主任医师查房示：依据2018年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》，患者育龄期女性，目前生命体征平稳，无腹痛等不适，B超示肌瘤直径≥4cm，近8cm，且继发贫血，若不处理，会进一步增大，出现压迫症状，贫血进一步加重，甚至恶变可能，有手术指征。患者宫内节育器，肌瘤剔除术后子宫有变形的可能，若不取环则有嵌顿的可能。患者要求保留子宫，可行子宫肌瘤剔除术，可选择腹腔镜或开腹手术，患者要求经腹手术，目前无手术禁忌，拟明行经腹子宫肌瘤剔除术，备肠粘连松解术。手术指征： 子宫单发肌瘤，单个大于5cm，合并中度贫血；手术必要性：子宫单发肌瘤，单个大于5cm，合并中度贫血，若不处理，子宫肌瘤进一步增大，贫血进一步加重，也不除外恶变可能；手术预期：去除病灶，明确诊断。术中及术后可能发生的情况：1.确诊有待常规病理检查核实，若病检提示为恶性病变，需追加相应手术、放疗和/或化疗等可能；若为良性，有子宫肌瘤复发可能；2.术后保留的子宫、卵巢、输卵管发生病变可能，可能需要再次手术治疗；3.子宫肌瘤瘤腔深，创面渗血、血肿形成术后血色素下降，需要输血甚至手术止血可能等。需做好防范措施：1.充分完善术前准备；2.术中分清解剖，按常规精细操作，严密止血，术中适当应用垂体后叶素减少术中出血；3.术后给予缩宫素+米索前列醇应用减少出血，同时补液对症支持治疗；将术中术后可能发生的风险告知患者及家属，表示充分理解。积极术前准备，术前予头孢呋辛钠1.5克 静脉滴注1次预防感染。二级护理，术前禁食。 + +2024年3月28日16时50分 +田其芳 +2024年3月28日16时55分" +455424,15,夏**,女,心血管内科,半月板修复术后;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;急性冠脉综合征;甲状腺结节;脑出血恢复期;晕厥;子宫切除术后状态,2024/4/1 14:10,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:10 术前主刀医师查房记录 + 偶有头晕、胸闷不适。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。目前诊断：1.晕厥待查 2.胸闷待查 3.高血压 1级 极高危 4.脑出血恢复期 5.子宫切除术后 6.右侧半月板置换术后 7.甲状腺结节 TI-RADS 3类 今李齐明主刀医师查房示：患者老年女性，高血压、脑溢血病史，急性病程，此次因“意识丧失伴胸闷1周”入院，患者自觉胸闷，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + +2024年4月1日09时11分 + +" +1781789,4,李**,男,泌尿外科,膀胱结石;膀胱结石;前列腺增生,2024/3/28 17:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，17:13 术前主刀医师查房记录 + 查体无殊，大便通畅，尿色尚可，无发热，（2024-3-27 邳州市人民医院）查双肾输尿管膀胱前列腺彩超提示：左肾盏内中等回声结节；肥大肾柱不排除。膀胱多发结石。局部膀胱壁增厚。前列腺增大伴钙化。 1.膀胱结石 2.前列腺增生今黄光毅主刀医师查房示：患者膀胱结石，病史较长，无法自行排出，拟明日行经尿道膀胱结石钬激光碎石取石术，术前予以★左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 执行一次抗炎治疗，待术。 + + +2024年3月28日17时14分 + + +" +1781797,4,张**,女,肾病科,肺恶性肿瘤个人史;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾脏病5期;肾性贫血;头臂静脉狭窄[无名静脉狭窄];透析导管感染;心功能不全;血液透析;血液透析;阵发性房颤;直肠恶性肿瘤个人史,2024/3/29 11:00,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，08:00 术前主刀医师查房记录 + 饮食可，稍感乏力神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清，双肺低散在湿音，未及干音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双��肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢无明显水肿。辅助检查：(2024-03-28 15:23)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 3.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 69.9%，淋巴细胞百分比 14.2%↓，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 310×10^9/L；(2024-03-28 15:26)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.401，实际碳酸氢根浓度 23.1mmol/L，全血乳酸 2.1mmol/L，标准碱剩余 -1；(2024-03-28 15:43)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.74g/L↑；(2024-03-28 15:43)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.93mg/L FEU↑；(2024-03-28 15:48)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-28 15:50)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 10.02mmol/L，白蛋白 34g/L↓，球蛋白 30.4g/L，白蛋白/球蛋白 1.1↓，脂肪酶 105.7U/L↑，尿酸 379μmol/L，C反应蛋白 6.7mg/L↑，钾(急) 6.46mmol/L↑↑，尿素(急) 13.02mmol/L↑，肌酐(急) 463μmol/L↑，血淀粉酶(急) 169.1U/L↑，总钙(急) 2.13mmol/L；(2024-03-28 15:50)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 78U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 25U/L，乳酸脱氢酶 280U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 19U/L；(2024-03-28 16:01)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.205ng/ml↑；(2024-03-28 16:01)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.077ng/ml↑；(2024-03-28 16:07)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1706.1pg/ml↑；(2024-03-28 16:08)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 71.81mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.19↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.39↑；(2024-03-29 09:31)甲状旁腺素(PTH)(内分泌类检查)：甲状旁腺素 245pg/ml↑；(2024-03-29 09:39)无机磷(Phos)(生化检验)：磷 1.05mmol/L；甲状腺功能全套无殊；常规十二导联心电图：1.窦性心律2.完全性右束支传导阻滞 3.电轴右偏+147°胸部X片：右肺下野及胸膜多发斑点状密度增高影，建议进一步检查。主动脉结钙化。右侧深静脉置管，头端位于T10椎体上缘水平，请结合临床。附见：腰11椎体术后改变。；1.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 导管相关性感染 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 阵发性心房颤动 心功能Ⅱ级 3.直肠恶性肿瘤个人史 4.肺恶性肿瘤个人史今杨毅主刀医师术前医师查房示：患者，老年女性，此次因“维持性血透5年，发现导管感染1月”入院。5年前自觉不适至医院就诊，当时查血肌酐高（具体不详），横店文荣医院予插右颈半永久管血透治疗，每周二、四、六规律血透，目前尿少。1月前患者出现发热寒战，横店文荣医院考虑“慢性肾脏病5期 血液透析 导管相关性感染”，予留置右股静脉临时管透析治疗，经验性予比阿培南针、利奈唑胺针抗感染及退热补液治疗，后好转出院。2周前患者患者自觉右股静脉置管处红肿疼痛，不能行走，东阳市中医院导管侧血培养提示：近平滑假丝酵母菌，予氟康唑氯化钠注射液 0.2g qd（3.24-3.27）抗真菌感染，好转出院。3.肺癌，肺结核，冠心病病史，直肠癌术后。入院后床边肾脏替代治疗加强透析超滤、降钾治疗，外院有使用抗真菌药物，住院后序贯真菌治疗，予※注射用醋酸卡泊芬净 50毫克 静脉滴注 每日一次抗炎治疗，序贯药物诊疗，根据病情变化调整治疗方案，对症。VTE低危，予一般预防。患者长期导管血培养近平滑假丝酵母菌，存在拔管指征，告知手术风险，存在拔管困难，如难以拔出需后续心胸外科切开协助诊疗等，患者家属知情理解，要求手术。患者股静脉临时透析导管部位稍发红，予加强换药，继续透析治疗。关注两处导管血培养结果。 + + +2024年3月29日08时05分 + + +" +1470416,15,贾**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;右侧输卵管系膜囊肿;孕2次;孕39周;瘢痕子宫,2024/3/28 15:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，15:58 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。胎心监护反应型，未见明显宫缩。入院前回顾相关检查未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，孕2次，产1次，孕38+6周。今赵颖副主任医师查房示：孕妇今孕38+6周，入院时偶感下腹紧缩感，无明显痛感，且既往剖宫产1次,若继续等待宫缩发动可能出现子宫破裂，胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内可能，孕妇及家���要求剖宫产终止妊娠，拟明日行子宫下段横切口剖宫产术终止妊娠。手术指征：妊娠合并子宫瘢痕。手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，孕妇偶有下腹坠胀感，孕妇及家属强烈要求剖宫产；手术预期：安全娩出胎儿。术前准备：血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查基本正常，评估后无明显手术禁忌症。术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴1次围手术期预防感染治疗。 + +2024年3月28日15时59分 + +2024年3月28日16时00分" +1088074,10,朱**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;骨质疏松;胸椎骨折T8;胸椎骨折术后;胸椎术后,2024/3/28 16:45,术前主刀医师查房记录,"2024-03-29，10:05 术前主刀医师查房记录 +主诉：胸腰背部疼痛、活动受限。 +查体及辅助检查：神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；T8、T11水平棘突压痛（+），叩击痛（+），胸腰椎活动痛性受限；四肢肌力、肌张力正常，双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。(2024-03-24 15:27)行胸椎MR平扫检查提示：胸椎退行性变、右侧弯。T7椎体术后，T8、T11椎体压缩性骨折，椎体局部后凸，椎管受压明显，T11椎体水平脊髓变性，请结合临床。附见：L1椎体压缩样改变伴许莫氏结节。 +目前诊断：1.骨质疏松伴有病理性骨折（T8、T11） 2.高血压病 3.T7骨折PKP术后。 +今刘伟主刀医师兼副主任医师查房示：患者因“胸腰背部疼痛、活动受限1月”入院，近期有腰背部疼痛病史，活动明显受限。向患者及家属详细告知相关治疗方案及存在的风险，患者及家属选择手术治疗。患者目前主诊断“骨质疏松伴有病理性骨折（T8、T11）”明确，该诊断需与恶性肿瘤转移致病理性骨折相鉴别，恶性肿瘤转移患者一般有较为明确的原发病灶，且原发肿瘤病程较长，患者可有消瘦、食欲不振等表现，肿瘤标志物可有异常变化，该患者临床表现及检验检查与之不符，基本可排除。患者诊断基本明确，根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》首先综合性抗骨质疏松治疗，新鲜椎体骨折可行保守或手术治疗：保守治疗需要卧床6-8周，费用较少，但老年患者长时间卧床会导致骨量丢失、生理机能退化、泌尿系感染、肺部感染等长期卧床并发症，影响生活质量；手术治疗分为微创椎体成形术及后路开放切开椎弓根钉内固定术，微创椎体成形术可早期恢复椎体强度，缓解骨折后疼痛，有利于早期下地活动，改善生活质量，但是花费较大；椎体骨折切开复位椎弓根钉内固定术，椎体活动度丧失，患者存在骨质疏松，椎弓根钉出现退钉、断钉、断棒可能，后期需要再次手术取出内固定物可能；告知患者及家属各治疗方案的优缺点，患者及家属综合考虑选择微创手术治疗。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行经皮椎体球囊扩张成形术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前。 + +2024年3月29日10时10分 + +" +64185,50,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),L1椎体骨折;腰椎骨折,2024/4/1 17:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，17:15 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：背部疼痛，NRS1分。 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，L1棘突旁压痛，叩击痛，下肢肌力及感觉正常。双下肢活动良好。 + 辅助检查：暂无更新 + 目前诊断：1.L1椎体骨折 + 今胡庆丰主刀医师查房示：根据病史、查体及辅助检查，患者现诊断为“L1椎体骨折”。治疗方式有两种：一种为卧床保守治疗，优点是花费低，但无法复位、固定椎体，需长期卧床，远期可能出现椎体高度进一步丢失，慢性腰痛的可能；另一种为切开复位内固定术，优点是可以尽量复位椎体并给予内固定��但费用相对高，缺点是创伤相对较大，而且需取出内固定物，手术有风险。手术的方式拟行腰椎后路骨折切开复位内固定术。手术的目的为复位固定骨折。术中存在术区重要血管神经损伤的风险；术中存在因局部粘连导致硬膜破裂、脑脊液漏的可能；术中根据具体情况决定具体手术方式、存在更改手术方式的可能。术后存在切口内血肿形成、必要时二次手术；术后切口感染、延迟愈合、不愈合的可能；术后存在内固定物松动、移位、断裂、排斥、感染的可能；术后存在出现邻近节段退变加速、其他节段退变产生新的症状，需再次手术可能；术后存在围手术期下肢静脉血栓形成及脑梗、心梗等心脑血管意外,甚至猝死可能。目前患者术前准备已完善，向患者及家属交代治疗方案及风险，患者及家属知晓并认可风险，要求手术治疗。 + +2024年3月31日17时53分 + + +2024年3月31日17时55分" +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/4/19 14:38,术前主刀医师查房记录,"2024-04-19，14:38 术前主刀医师查房记录 + 患者昏迷，生命体征：呼吸：18次/分，体温_耳表：37.7℃，心率：71次/分，血压：144/79mmHg GCS：1+T+1，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔直径2mm，光反应迟钝，四肢肌力肌张力不配合，刺痛无屈曲，双下肢水肿，双侧病理征未引出。(2024-04-19 13:18)行颅脑CT平扫检查提示：两侧小脑片状低密度影，脑梗死考虑，请结合临床。第四脑室变窄；两侧侧脑室扩大，脑积水考虑。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。两侧筛窦、上颌窦少许高低混杂密度影，请结合临床。诊断：1.双侧急性小脑梗塞（右侧显著），继发脑积水 2.心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，三尖瓣脱垂伴重度关闭不全，心功能不全，下肢水肿 3.心房颤动，射频消融术后 4.频发性房性早搏，房性心动过速，室性期前收缩，室性心动过速 5.慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化，肝结节，肿瘤标记物升高，高胆红素血症 6.肺结节，慢性支气管炎伴肺气肿，肺大泡 7.胆囊切除术后 8.颈动脉硬化伴多发斑块形成 9.肾动脉狭窄 10.肾囊肿 11.凝血功能异常 12.血小板减少 13.低蛋白血症今莫俊副主任医师术前主刀查房示：患者急性双侧小脑梗死，右侧显著，面积较大，继发脑积水，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险，费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，拟今日在全麻下急诊行后颅窝去骨瓣减压术 备 脑内减压术+ 脑室外引流。 +莫俊 +2024年4月19日14时38分 + +" +1720753,12,王**,男,心胸外科,感染性心内膜炎;感染性心内膜炎;心脏瓣膜病,2024/4/9 9:05,术前主刀医师查房记录,"2024-04-09，09:01 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），双下肢无明显水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-04-09 08:34)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 75.3%↑，血红蛋白测定 65g/L↓；(2024-04-09 07:07)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 38.9pg/ml；(2024-04-09 06:43)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.16ng/ml；(2024-04-09 06:40)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑； +目前诊断：1.感染性心内膜炎 2.主动脉瓣关闭不全 +今李伟栋主刀医师查房示：现患者一般情况可，检查检验完善，心超提示：主动脉瓣及二尖瓣多发偏高回声，赘生物考虑；主动脉瓣重度关闭不全；二尖瓣中度关闭不全；左室增大。心肺功能可耐受，嘱积极完善术前准备，拟于明日行主动脉瓣机械瓣膜置换术手术治疗。 + + +2024年4月9日09时07分 + + +2024年4月9日15时17分" +6353629,3,张**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/3/28 15:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，16:57 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴��不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-28 13:46)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-28 13:55)行肺通气+弥散检查提示：；1、肺通气功能正常。 ；2、肺弥散功能轻度降低。(2024-03-28 14:36)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺弥漫性病变，请结合实验室检查； 甲状腺左叶结节 TI-RADS 3类；3. 双颈部、双侧锁骨上均未见明显肿大淋巴结回声；4. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-28 13:08)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.9×10^9/L，红细胞计数 4.5×10^12/L，血红蛋白测定 142g/L，血小板计数 215×10^9/L；(2024-03-28 14:55)生化常规(生化检验)：白蛋白 45.3g/L；(2024-03-28 15:34)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节1天。”入院，影像学提示右肺下叶背段（SN5 IM157）大小约16*14mm囊腔型病变，局部囊壁增厚，边缘分叶，邻近斜裂牵拉，内见囊泡样透亮影，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月28日16时59分 + + +" +29154,46,毛**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节;特应性皮炎(中重度),2024/3/28 16:07,术前主刀医师查房记录,"2024-03-28，17:18 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊。(2024-03-28 10:50)行肺通气+弥散检查提示：1、肺通气功能正常。 ；2、肺弥散功能轻度降低。(2024-03-28 10:58)行左下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-28 12:55)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 AB型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-19 08:49)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 7.1×10^9/L，红细胞计数 4.57×10^12/L，血红蛋白测定 141g/L，血小板计数 219×10^9/L；(2024-03-18 16:47)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-19 14:20)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺回声增粗；3. 双肾、输尿管、膀胱、前列腺超声未见明显异常。1.右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ）2.特应性皮炎今翁贤武主刀医师查房示：患者因“发现肺结节10天。”入院，影像学提示右肺中叶外段 (SN2，IM152-160) 见混合磨玻璃结节，大小约为11×9mm，病灶内见血管影及支气管影，肺癌考虑，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日在全麻下行“胸腔镜下右肺结节切除术”，术前予以头孢唑林钠2.0g ivgtt once经验性预防感染；术前向患者及家属详细解释病情，说明相关手术方案及风险，并完善相关术前谈话签字，患者VTE评分低危，嘱主动活动下肢预防下肢静脉血栓；继观。 + + +2024年3月28日17时25分 + + +" +1542749,12,王*,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节,2024/4/1 16:48,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，16:44 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，无寒战、发热；查体：精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿。肠鸣音3次/分。(2024-04-01 08:20)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积；胆囊壁毛糙增厚 胆囊多发结石，胆囊炎。(2024-03-29 07:59)急���生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 27.5μmol/L↑，直接胆红素 16μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 1434U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 933U/L↑；诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.肺结节 + 今唐粗鞯兑绞κ跚安榉渴荆夯颊呷朐汉蠹笆蓖晟葡喙丶觳椋结合病情及相关辅助检查，明确手术指征，积极与患者及家属充分沟通病情，完善术前准备、排除手术禁忌，签订手术知情同意书，拟于明日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。 + +唐 +2024年4月1日16时49分 + + +" +817712,7,陈**,男,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染,2024/4/5 8:43,术前主刀医师查房记录,"2024-04-05，08:42 术前主刀医师查房记录 + 少量咳嗽咳痰，偶有胸闷，查体：神志清，精神可，查体合作，自主体位，皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无更新。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病3.呼吸道感染。今李齐明术前主刀医师查房示：患者基础冠状动脉粥样硬化性心脏病，目前肺部感染好转，未见明显检查禁忌，予今日行冠脉造影，根据情况调整治疗方案。 + + +2024年4月5日08时44分 + + +" +119061,20,吴**,女,心血管内科,反酸;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;肝囊肿;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;室性期前收缩;胸闷;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/4/2 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，10:09 冯超术前主刀医师查房记录 + 患者胸闷心悸同前。查体大致同前。辅助检查：无新增。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.室性早搏 3.高血压病 4.反酸 5.肺结节 6.高脂血症 7.肿瘤标记物升高 8.频发房早。今冯超术前主刀医师查房示：患者动态心电图提示频发房性早搏共42491次，占总心搏数的46.3%，频发房早诊断明确，药物治疗效果欠佳，有射频消融意愿，目前有介入指征，未发现绝对禁忌症，拟今日行射频消融术。 + +2024年4月2日10时16分 + +" +842762,30,吴**,男,泌尿外科,高血压;颈内动脉瘤;脑出血个人史;输尿管结石;输尿管结石伴有积水和感染;右肾结石,2024/4/1 11:21,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，11:18 术前主刀医师查房记录 + 左腰痛。左肾叩击痛，左输尿管行径有压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。(2024-03-30 16:40)尿液分析(体液检验)：白细胞 200.8/μL↑；诊断：1.左输尿管结石伴有积水和感染 今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况良好，左输尿管结石伴积水诊断明确，患者手术意愿强烈，手术指征明确，完善术前宣教与术前检查，排除手术禁忌症后拟于明日行左侧经尿道输尿管镜碎石取石术，嘱患者做好术前准备，尿检提示白细胞高，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 12小时1次抗感染，续观。 + + +2024年3月31日11时23分 + + +" +1779139,5,楼**,男,骨科(运动与关节一病区),膝骨关节炎;膝关节痛;右膝半月板损伤,2024/3/31 10:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:54 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛1月神清，精神可，查体配合。右膝关节未见明显畸形，右膝关节内侧间隙压痛，右膝关节被动活动正常，右膝关节曲屈活动轻度受限，活动度100°-5°，双下肢等长，过伸试验（-），过屈试验（-），McMurry试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），后抽屉试验（-），前抽屉试验（+），Lachman试验（-），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常。 (2024-03-27 13:39)行右膝关节MR平扫检查提示：右侧股骨下段、胫骨上段及髌骨骨软骨损伤，邻近关节面下骨髓水肿，胫骨上段小囊变。右膝内侧半月板后角、外侧半月板前角损伤（3级）；外侧半月板后角退变。右膝前、后交叉韧带损伤。右膝关节腔积液。 1.右膝半月板损伤 2.右膝骨关节炎今何斌主任医师查房示：目前诊断半月板损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月31日10时55分 + + +" +1771036,5,楼**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;冠心病;双侧输尿管积水;腰椎管狭窄症（L4/5）;腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1）;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎失稳（L4）;腰椎峡部裂（L5）,2024/4/1 11:16,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，11:15 术前主刀医师查房记录 + 右下肢疼痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，右侧腰骶部压痛，臀部压痛；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，双下肢肌力正常，生理反射可引出，病理反射未引出。 (2024-03-31 11:29)生化常规(生化检验)：甘油三酯 1.74mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.09mmol/L↓，肌酸激酶 413U/L↑，乳酸脱氢酶 256U/L↑，直接胆红素 7.7μmol/L↑，估计肾小球滤过率 89ml/min・1.73m2↓； +目前诊断：1.腰椎管狭窄症（L4/5）；2、腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1）；3、双侧输尿管积水 ；4、高血压 5.冠心病；6、腰椎失稳（L4）；7、腰椎峡部裂（L5） +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下椎管减压术,椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术 ”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；患者高龄，术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年4月1日11时19分 + + +" +566578,16,王**,男,普外科,胆囊息肉;胆囊息肉,2024/3/31 13:53,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，13:51 术前主刀医师查房记录 + 无腹痛不适神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未及明显异常。腹平软，右上腹无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性(2024-03-30 09:16)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：胆囊多发息肉。1.胆囊息肉今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胆囊息肉诊断明确，患者有强烈手术意愿切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月31日13时53分 + + +2024年3月31日13时55分" +1767534,7,陈**,男,泌尿外科,阴茎恶性肿瘤;阴茎恶性肿瘤伴双侧淋巴结转移,2024/3/31 16:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，16:15 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-03-25 09:00)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.阴茎肿物）高分化鳞状细胞癌（肿块大小：3.5*2.2cm），侵及海绵体组织，可见脉管内癌栓，手术离断面切缘阴性。（2.左腹股沟淋巴结肿物）淋巴结5枚，3枚查见癌转移（3/5）。（3.右腹股沟淋巴结肿物）淋巴结3枚，1枚查见癌转移（1/3）。1.阴茎恶性肿瘤 TxN1M0 今白俊超主刀医生查房示：患者目前感染控制尚可，相关检查已完善，无明显手术禁忌，定于明日手术，续观。 + +白俊超 +2024年3月31日16时15分 + + +" +1782423,3,赵**,男,肿瘤科,残胃癌术后pTxNxM0;肝功能不全;肝囊肿;手术后恶性肿瘤化学治疗;双肺结节;胃癌术后;胃恶性肿瘤,2024/4/10 10:52,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:52 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：同前。辅检：无。诊断：1、残胃癌术后pTxNxM0 2、胃癌术后 3、双肺结节 4、肝功能不全。今吴劲进主治医师查房示：患者无禁忌，拟明日行输液港植入术，继观。 + + +2024年3月31日10时54分 + + +" +30023,20,何**,女,骨科(运动与关节一病区),半月板损伤;右膝关节半月板损伤,2024/3/31 10:58,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:58 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛3月右膝关节未见明显畸形，右膝关节内侧间隙压痛，右膝关节被动活动正常，右膝关节曲屈活动轻度受限，活动度100°-5°，双下肢等长，过伸试验（-），过屈试验（-），McMurry试验（+），研磨试验（+），蹲走试验（+），侧方应力试验（-），后抽屉试验（-）���前抽屉试验（+），Lachman试验（-），膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常。 (2024-03-29 16:43)行双膝关节站立位正侧位检查提示：两侧膝关节骨质增生。 1.右膝半月板损伤 今何斌主任医师查房示：目前诊断半月板损伤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月31日10时58分 + + +" +364321,16,傅*,男,骨科(创伤骨科病区),胆囊术后;肺结节;外伤;心包良性肿瘤;脂肪瘤;肱骨骨折,2024/4/1 10:35,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:35 术前主刀医师查房记录 + 患者述左上臂胀痛， +神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。左上肢支具固定在位，左肘部肿胀，压痛，左侧桡动脉搏动可，远端活动、血运可。 +暂无更新 +诊断：1.左侧肱骨骨折 2.胆囊术后 3.左前腹壁脂肪瘤， +今毛建水副主任医师兼主刀医师查房示：患者左肱骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，肘关节软组织肿胀较前明显消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + + +2024年3月31日10时36分 + + +2024年3月31日10时36分" +817100,10,杨**,男,普外科,结肠癌;结肠肿瘤;慢性萎缩性胃炎;胃角溃疡;幽门螺旋杆菌感染,2024/4/1 8:57,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，08:57 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音可，双下肢无水肿，四肢肌力可，双侧巴氏征阴性。暂无。诊断：1.升结肠肿瘤 2.结肠多发息肉 3.慢性萎缩性胃炎 4.胃角溃疡 5.幽门螺旋杆菌感染今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱继续完善相关检查，排除手术禁忌症后于明日行手术治疗，完善术前谈话及手术签字。 + + +2024年4月1日08时57分 + + +" +1715564,4,董**,女,心血管内科,肺大疱;高血压3级，很高危组;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑状态;颈动脉多发斑块;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;心脏神经官能症;左房增大;左下肢肌间静脉血栓形成,2024/4/1 22:13,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:13 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体:神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-04-01)肝,胆,胰,脾彩超检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。(2024-04-01)心脏彩超检查提示：左房增大；二尖瓣少量反流。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3级 很高危 3.高脂血症 4.肺大泡 5.左房增大。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者反复胸闷，既往外院CTA提示冠状动脉重度狭窄，予抗板、调脂稳斑等治疗后效果不佳，此次入院为进一步治疗。排除禁忌，拟今日行冠脉造影以进一步明确冠脉狭窄情况，必要时可行介入治疗，相关风险以告知患者及患者家属，患者及患者家属表示知晓并理解。 + + +2024年4月1日10时22分 + + +2024年4月1日11时24分" +1724885,5,张**,男,神经外科,高血压;颈动脉闭塞;颈动脉狭窄;脑梗死恢复期;前列腺增生,2024/4/1 15:19,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:19 术前主刀医师查房记录 + 诉右侧肢体活动障碍。神清，言语清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。(2024-04-01 09:36)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 左侧颈动脉分叉至颈内起始处管腔狭窄（面积法测得狭窄率约90%，流速法测得狭窄率70-99%）；2. 双侧椎动脉超声未见明显异常；3. 主动脉硬化； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 右下肢肌间静脉多发血栓形成。(2024-04-01 10:28)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.间位型室性早搏。1.左侧颈内动脉C7段动脉瘤。今王胜虎主刀医师查房示：患者老年女性，现无明显不适，拟明日行“股动脉造影+脑血管造影 + 左侧颈内动脉球囊扩张/支架植入术”，术前检查已完善，患者vte低危，予一般预防，今日与患者及家属交代手术风险签署知情同意书。 + +王胜虎 +2024年4月1日15时20分 + + +" +6353912,3,吴*,男,骨科(创伤骨科病区),半月板损伤;动脉斑块形成;肺不张;高血压;三尖瓣反流;痛风;外伤;膝关节多处韧带损伤;乙型肝炎小三阳;脂肪肝;胫骨平台骨折;腓骨骨折,2024/4/8 10:25,术前主刀医师查房记录,"2024-04-07，10:25 术前主刀医师查房记录 + 患者述左下肢胀痛， +神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左下肢小夹板在位，皮肤完整，左胫骨近端和腓骨近端轻压痛阳性，左膝屈伸受限，活动度查体不能配合，左足背动脉扪及，左足麻木，左足各趾主动和被动伸直受限，左踝主动背伸受限，左踝跖屈无明显受限。病理性反射阴性。 +暂无新增 +1.左胫骨平台骨折 左腓骨骨折；2.高血压；3.痛风；4.乙型肝炎小三阳；5.肺不张；6.脂肪肝；7.三尖瓣反流；8.动脉斑块形成；9.左膝前交叉韧带、内侧副韧带损伤 左膝外侧半月板损伤 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者左胫骨平台骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，左下肢软组织肿胀较前消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年4月7日10时26分 + + +2024年4月7日10时26分" +6353923,2,王**,男,骨科(脊柱外科病区),肺结核病史;高血压;高脂血症;骨质疏松;胸椎骨折;胸椎骨折;腰椎陈旧性骨折;腰椎间盘突出,2024/4/1 9:59,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:58 术前主刀医师查房记录 + 主诉：胸腰背部疼痛、活动受限 + 查体及辅助检查：神清，意识清楚，急性面容，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；T12水平棘突压痛（+），叩击痛（+），腰椎活动痛性受限；双侧髂腰肌(Ⅴ)、股四头肌（Ⅴ）、股二头肌（Ⅴ）、胫前肌（Ⅴ）、比目鱼肌（Ⅴ）、[背伸肌（Ⅴ）、趾屈肌（Ⅴ），双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；四肢肌张力正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。辅助检查：(2024-04-01 09:23)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.完全性左束支传导阻滞。 + 目前诊断：1.胸椎压缩性骨折（T12） 2.腰椎间盘突出 3.高血压病 4.高脂血症 5.肺结核个人史 + 今刘伟主刀医师查房示：患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确。已完善术前检查，排除手术禁忌，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年4月1日10时00分 + + +" +6353427,3,杜**,女,康复医学科,半月板撕裂，近期的;动脉斑块形成;二尖瓣反流;肺不张;肝功能不全;颈椎骨折;肋骨骨折;梅毒个人史;三尖瓣反流;外伤;膝关节多处韧带损伤;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;胫骨骨折;腓骨骨折;髌骨骨折,2024/4/8 10:46,术前主刀医师查房记录,"2024-04-07，10:46 术前主刀医师查房记录 + 患者诉右下肢疼痛， +神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及���大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右下肢压痛阳性，右膝屈伸受限，活动度查体不能配合，右足背动脉扪及，右足各趾无麻木，右足各趾活动无受限，病理性反射阴性。 +暂无 +1.右胫腓骨骨折 右髌骨骨折；2.梅毒个人史；3.胸腔积液 肺不张；4.肋骨骨折；5.二尖瓣、三尖瓣反流；6.动脉斑块形成；7.下肢静脉血栓形成 +今徐志文术前主刀医师查房示：患者右胫腓骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，右下肢软组织肿胀较前消退，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年4月7日10时47分 + + +2024年4月7日10时47分" +28577,34,任**,男,骨科(脊柱外科病区),鞘膜积液;心动过缓;胸椎黄韧带骨化;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄症（L4/5、L5/S1);腰椎间盘突出（L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1）,2024/4/1 14:50,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，14:50 术前主刀医师查房记录 + 腰部及双髋疼痛，NRS2分。神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，无腰椎活动受限； 棘突压痛阴性，腰背部叩击痛阳性；双下肢未见明显感觉减退，双下肢大腿及小腿后外侧及足尖麻木感，双下肢肌力V级，双侧拇背伸肌力4-级。右侧侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射未引出，双侧跟腱反射未引出；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-30 11:17)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.4s↑，D-二聚体 0.63mg/L FEU↑； +目前诊断： 1.腰椎管狭窄症（L4/5、5/S1；2、腰椎间盘突出（L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1） 3.胸椎黄韧带骨化；4、心动过缓 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“ 椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术,椎间盘镜下椎管减压术”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年4月1日14时55分 + + +" +6353895,3,韩**,男,骨科(创伤骨科病区),鼻骨骨折;挤压伤;三尖瓣反流;三角骨骨折;上颌骨骨折;外伤;腕舟骨骨折;桡骨头骨折;桡骨远端骨折,2024/4/1 16:40,术前主刀医师查房记录,"2024-04-04，07:38 术前主刀医师查房记录 + 患者述双上肢疼痛， +神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，右眼敷料包裹，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。右前臂石膏固定，右腕关节稍肿胀，活动因疼痛受限，轴向叩击痛阳性，右上肢末梢麻木感，活动受限。左前臂石膏固定，左上肢远端感觉及活动无明显异常。双侧病理征阴性。。 +检查结果暂无更新 + 1.右侧桡骨骨折 左腕舟状骨骨折 2.鼻骨骨折 3.上颌骨骨折 4.多发性挤压伤 +今毛建水副主任医师查房示：患者左腕舟状骨骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + + +2024年4月4日11时32分 + + +2024年4月4日11时32分" +862941,32,郑**,女,产科,产1次;持续性枕横位;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;轻度贫血;绒毛膜羊膜炎;胎膜早破;孕2次;孕40+周;孕40+周;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/31 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，4:10 术前主刀医师查房记录（赵颖副主任医师） + 主诉：规律宫缩。查体：规律宫缩，间隔3分钟，持续20秒。阴道检查：宫口2cm，宫颈水肿，胎方位LOT，可及2*2cm产瘤，先露V-2，羊水清。体温：38.1℃。辅助检查：(2024-03-30 22:35)降钙素原定量检测0.027ng/ml；(2024-03-30 22:06)血常规+CRP：白细胞��数 13×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.4%↑，血红蛋白测定 111g/L↓，C反应蛋白 3.2mg/L；胎心监护示基线：160-178次/分。目前诊断：绒毛膜羊膜炎，胎膜早破，持续性枕横位，临产，孕2次，产0次，孕40+周。今赵颖副主任医师查房示：目前孕妇体温升高，胎心监护基线偏高，查血象升高，不排除绒毛膜羊膜炎，胎儿宫内窘迫，且产程进展欠佳，考虑相对头盆不称，后续加重胎儿宫内缺氧甚至胎死宫内可能，短期内不能经阴道分娩，建议急诊剖宫产终止妊娠，完善术前准备。1.入院血常规、血凝未见明显异常，无明显手术禁忌症；2.手术指征：绒毛膜羊膜炎，持续性枕横位；3.手术必要性：绒毛膜羊膜炎，持续性枕横位，短时间内难以经阴道娩出胎儿；4.备选方案：子宫体部剖宫产；5.手术预期：安全娩出胎儿；6.注意事项：1）产时产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用缩宫素、麦角新碱等促进子宫收缩药物，术后观察阴道出血及子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）术中术后注意新生儿生命体征情况。因进腹手术，有感染风险，且术前予头孢西丁2.0g静脉滴注一次预防感染。 + +2024年3月31日4时16分 + +2024年3月31日4时20分" +73646,20,傅**,男,心血管内科,肺结节;副脾;冠状动脉粥样硬化性心脏病;双肾囊肿;胸痛,2024/4/1 22:42,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:42 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体：神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查 ：（2024-04-01）心脏彩超：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。诊断：1.胸痛：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.肺结节。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者1月余前劳力后出现胸痛，位于胸骨后，深吸气后可自行缓解。1周来患者感劳力后胸痛频率较前增多，深吸气后无法自行缓解，至我院查心电图提示：1.窦性心律；2.下壁ST段压低；3.左胸导联低电压。此次为入院为明确诊断及进一步治疗。排除禁忌，拟今日行冠脉造影，必要时可行介入治疗，相关风险已告知患者及患者家属，患者及患者家属表示已知晓。 + + +2024年4月1日10时47分 + + +2024年4月1日11时25分" +1740242,5,毛**,女,妇科,卵巢囊肿;轻度贫血;左卵巢冠囊肿;左输卵管系膜囊肿,2024/4/1 10:23,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，08:14 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。一般情况可，生命体征平稳，无腹痛腹胀等不适。(2024-03-30)经阴道子宫,双侧附件彩超检查：子宫前位，正常大，双层内膜厚约1.32cm，内回声不均。宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。盆腔偏左见一6.92*5.71*5.81cm囊性块，见分隔，隔上未见明显血流信号。目前诊断：左卵巢囊肿。今周云晓主任医师查房示：结合病史及辅助学检查，诊断如上述。根据2022年《卵巢囊肿诊治中国专家共识》，该患者育龄期女性，有生育需求，目前诊断为卵巢囊肿，囊肿缓慢增大，手术指征存在。手术途径有腹腔镜下及开腹手术。开腹手术费用相对较低，相对止血较彻底，且可视手术情况延长切口，但创伤较大，恢复慢；腹腔镜下手术一般情况下手术创伤较小，术后恢复较快，但费用较高，如盆腔粘连严重或出血多，则需改为进腹手术。无论采取何种手术途径，均有可能在术中损伤周围脏器，术后根据进一步病理结果，必要时进一步治疗。以上情况详细告知患者及家属，表示知情理解，要求行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剔除术。手术预期：去除病灶，治愈疾病，明确诊断。术中可能出现的困难及预防措施：术中严格无菌操作，严密止血；术中注意解剖，严防周围脏器损伤，目前各项术前检查无明显异常，无手术禁忌症，积极术前准备。告知患者及家属术中术后可能出现的并发症，患者及家属表示知情同意，拟今日行手术治疗。 + + +2024年3月31日08时32分 +周云晓 +2024年3月31日08时38分" +520397,6,张**,男,消化内科,高胆红素血症;高血压;上消化道大出血;食管血肿;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/3/30 13:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-30，10:47 术前主刀医师查房记录 + 反复呕血神志清，精神软，急性病容，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌力肌张力正常，巴氏征阴性。(2024-03-30 12:33)血淀粉酶(急)(急诊和夜间病房检验)：血淀粉酶(急) 153.3U/L↑；(2024-03-30 12:42)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 <5.90ng/ml；(2024-03-30 11:05)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：氧分压 139mmHg↑，血红蛋白浓度 153g/L；(2024-03-30 09:59)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：钾(急) 3.45mmol/L↓，肌酐(急) 74μmol/L，血淀粉酶(急) 175U/L↑；1.胸痛待查2.消化道出血3.高血压今宗一主刀医师查房示：患者反复呕血，建议完善增强CT后急诊行介入栓塞治疗，病情续观。 + + +2024年3月30日13时51分 + + +" +1008926,50,楼**,女,骨科(创伤骨科病区),高血压;冠状动脉粥样硬化;脑血管瘤;取出内固定装置;膝关节置换术后;桡骨头骨折;桡神经损害;髋关节置换术后,2024/4/1 11:16,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，09:13 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左腕垂腕畸形 + 查体：神志清，精神可，查体配合。左手垂腕畸形。左肘部可见陈旧手术疤痕，局部愈合可，无红肿破溃。左腕背伸活动受限，左拇指背伸活动受限。左上肢末端血运无殊。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左桡骨骨折术后 2.桡神经损伤 3.脑血管瘤术后 4.右侧髋关节置换术后 5.左侧髋关节置换术后 6.左侧膝关节术后 7.高血压病 8.冠心病 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年女性，因“左桡骨骨折术后3月”入院，患者桡神经损伤考虑，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。积极行术前准备。 + +2024年3月31日09时18分 + +2024年3月31日09时20分" +861893,53,陈**,男,泌尿外科,肝囊肿;肝血管瘤;高血压;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺病;前列腺恶性肿瘤;肾囊肿,2024/4/1 12:04,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，12:04 术前主刀医师查房记录 + 前列腺肿瘤神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无 1、前列腺增生 2、前列腺腺泡腺癌 3、高血压病 4、慢性阻塞性肺疾病 5、肝小血管瘤 6、肝囊肿 7、肾囊肿 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年4月1日12时05分 + + +" +336671,51,骆**,男,泌尿外科,膀胱结石;腹股沟术后;帕金森病;前列腺增生;前列腺增生;肾结石伴有积水和感染;双肾囊肿,2024/4/2 15:07,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，15:07 术前主刀医师查房记录 + 排尿困难，无腰痛不适，无发热，查体无殊，(2024-03-29 11:35)行全腹部CT平扫检查提示：肝脏低密度灶，较前片2022-11-26相似，请临床随访。胆囊腺肌症考虑。左肾结石并轻度积水，左肾略小。两肾低密度灶。对照前片左肾结石较前增大。膀胱结石，膀胱壁增厚，请结合临床。前列腺增生伴钙化。盆腔偏左侧脂肪坏死结节考虑，较前缩小。附见：腹主动脉硬化。L3/4、L4/5椎间盘膨隆、突出，局部椎管狭窄；L4椎体许莫氏结节。(2024-04-01 16:46)行前列腺MR平扫3.0T检查提示：前列腺增生，请结合临床及其他检查。1.前列腺增生 2.左肾结石伴积水和感染 3.膀胱小结石 4.双肾囊肿 5.帕金森 6.左侧腹股沟疝术后 今黄光毅副主任医师查房示：患者排尿困难，入院辅助检查诊断如上，要求手术，排除禁忌症拟明日行经尿道前列腺钬激光切除+经尿道左侧输尿管镜下钬激光碎石取石+输尿管支架置入术；术前予以★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗，待术。 + + +2024年4月2日15时08分 + + +" +1778404,6,刘**,男,骨科(创伤骨科病区),胫骨骨折;胫骨骨折,2024/4/1 11:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，09:26 术前主刀医师查房记录 + 主诉：右小腿肿胀疼痛，NRS:2 + 查体：神志清，精神可，查体配合，心肺腹查体无殊。右小腿肿胀，目前支具外固定中。局部压痛，皮温升高。右小腿局部可及骨擦音、骨擦感，右踝活动可，右足趾感觉活动尚可，末梢血运可。 + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.右侧胫骨中下段骨折 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者男性儿童，因“外伤致右小腿肿胀疼痛10天”入院，患者右侧胫骨中下段骨折，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年3月31日09时28分 + +2024年3月31日09时30分" +1666690,18,刘**,女,产科,产1次;单胎活产;高龄初产妇;高龄初产妇;宫腔粘连;经急症剖宫产术的分娩;巨大儿（已排除）;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期糖尿病;双侧输卵管系膜囊肿;孕2次;孕40+周;子宫多发肌瘤,2024/4/1 11:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，11:13 术前主刀医师查房记录 + 孕妇一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常。查体：体温正常，心肺听诊无殊，腹隆，无压痛，胎心145次/分，未及宫缩。入院完善相关检查未见明显异常，目前诊断：巨大儿？，高龄初产妇，妊娠期糖尿病，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕40+1周，孕2次，产0次，宫腔粘连 。今陈绣瑛主任医师术前主刀医师查房示：目前诊断：同上。追问病史无补充，查体无新的阳性体征发现，分析如下：相关分娩方式选择告知孕妇后，孕妇及家属拒绝阴道试产，强烈要求剖宫产终止妊娠，拟因“巨大儿？，高龄初产妇，孕妇及家属要求剖宫产”拟明行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：巨大儿？，高龄初产妇，孕妇及家属要求剖宫产；2.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；3.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；4.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；5. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗 + +2024年3月31日11时20分 + +2024年3月31日11时30分" +6343647,4,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎峡部裂;右足术后,2024/4/1 8:51,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，08:50 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左下肢疼痛 + 查体及辅助检查：神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限；L3/4水平叩击痛（+），其余椎体棘突叩痛（-）；左大腿及小腿后外侧痛触觉减退，双下肢肌力IV级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+）。双髋关节活动可，4字试验（-），双侧膝腱反射正常，左侧跟腱反射减弱；双侧Babinski征阴性，其余病理反射未引出。辅助检查：(2024-03-31 16:08)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶斑片影，建议复查。两肺纤维增殖灶。气管痰栓。主动脉及冠状动脉钙化。附见：左侧部分肋骨欠规则。 + 目前诊断：1.腰椎管狭窄症（L45、L5/S1） 2.腰椎间盘突出症（L45、L5/S1） 3.L5右侧椎弓峡部裂 4.L3水平椎管内结节 5.左足术后。 + 今刘伟主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提腰椎间盘突出，伴椎管明显狭窄，神经根受压，患者病程较长，保守治疗无明显缓解，可考虑行开放或微创手术治疗：开放手术疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；微创手术相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术，微创手术可行椎间孔镜摘除突出椎间盘。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年4月1日08时52分 + + +" +6354008,5,吴**,男,泌尿外科,高尿酸血症;肾输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染,2024/4/1 17:54,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，17:53 术前主刀医师查房记录 + 腰部不适。左肾叩击痛，左输尿管行径有压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。(2024-03-29 21:44)尿液分析(急)(随机尿)(急诊和夜间病房检验)：白细胞 333.9/μL↑；诊断：1.双侧肾输尿管结石伴积水和感染 2.高尿酸血症今黄光毅主刀医师查房示：患者一般情况良好，双肾输尿管结石伴积水诊断明确，手术指征明确，患者手术意愿强烈，手术指征明确，完善术前宣教与术前检查，排除手术禁忌症后拟于明日行经尿道输尿管/肾盂钬激光碎石取石手术，嘱患者做好术前准备，尿检提示白细胞高，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 静脉滴注 12小时一次抗感染、止痛对症治疗，续观。 + + +2024年3月31日18时00分 + + +" +954791,20,郭**,男,心血管内科,胆囊息肉;肝囊肿;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺炎,2024/3/31 23:11,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，07:55 术前主刀医师查房记录 + 无不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅检无增加。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入状态 2.前列腺炎 。今李齐明主刀医师查房示：患者中年男性，反复胸痛既往支架植入病史，有行冠脉造影术指征,术前凝血功能未见明显异常，肾功能正常，无活动性出血，未见明显手术禁忌告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。治疗上已予抗板负荷、稳斑降脂，关注结果回报。 + +2024年4月1日08时00分 +" +1087066,4,傅**,女,心胸外科,便秘;肺结节;肺良性肿瘤;结肠息肉,2024/4/4 14:02,术前主刀医师查房记录,"2024-04-04，13:58 术前主刀医师查房记录 + 未感胸部不适。查体无殊。本院胸部CT提示：右下肺约0.9cm大小磨玻璃结节伴空泡征。术前诊断：右下肺结节。今主刀医师翁贤武主任医师查房示：右下肺约0.9cm大小磨玻璃结节伴空泡征，影像特征首先考虑早期肺癌，优势部位，有手术指征；排除手术禁忌，拟明日行胸腔镜下右肺部分切除术，做好术前谈话审批工作。 + + +2024年4月4日14时03分 + +" +1341246,13,张*,女,心血管内科,高脂血症;室性期前收缩;室性期前收缩;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/4/2 9:24,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，07:23 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉异常不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检查结果暂无更新。目前诊断：1.室性期前收缩 2.心功能不全 心功能II级 3.高脂血症 4.肿瘤标志物升高。今冯超术前主刀医师查房示：患者青年女性，室性期前收缩诊断明显，已排除相关手术禁忌，拟今日行射频消融术，续观。 + + +2024年4月2日07时27分 + + +" +412456,15,陈**,女,普外科,胆囊术后;肺结节;高血压;高脂血症;肋骨陈旧性骨折;双肾囊肿;胃恶性肿瘤;胃溃疡;胃黏膜病变,2024/4/4 12:29,术前主刀医师查房记录,"2024-04-04，8:29 术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉；神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜未见明显黄染，双侧瞳孔等大等圆，头颈部浅表淋巴结未及明显肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音可，律齐，���闻及病理性杂音。腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾叩痛阴性，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，无减弱亢进。双下肢无水肿，神经查体无殊。(2024-04-03 14:27)行胃十二指肠镜检查（住院无痛）检查提示：无痛胃镜下：见胃角黏膜粗糙糜烂，予胃角前后壁2枚钛夹标记病变2侧。1.胃角病变：早期肿瘤 2.胃粘膜病变 3.高血压 4.高脂血症 5.肺结节 6.肋骨陈旧性骨折 7.胆囊术后 8.双肾囊肿今赵忠扩副主任主刀医师查房示：患者一般情况可，无不适主诉，拟明日行腹腔镜下胃癌根治术，继续完善术前准备。 + + +2024年4月4日8时31分 + + +" +823392,12,周**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;肺动脉高压;腹腔积液;心功能不全;心脏瓣膜病;胸腔积液,2024/4/26 11:49,术前主刀医师查房记录,"2024-04-08，11:49 李亮术前主刀医师兼主治医师查房记录 + 今晨查房患者胸闷同前。查体：神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。诊断：1.心功能不全 2.二尖瓣极重度关闭不全 三尖瓣少量反流 3.重度肺动脉高压今李亮术前主刀医师兼主治医师查房示：患者无特殊不适，排除禁忌症后拟今日行冠脉造影，余治疗同前，续观。 + + +2024年4月8日11时50分 + + +" +823392,12,周**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;肺动脉高压;腹腔积液;心功能不全;心脏瓣膜病;胸腔积液,2024/4/9 9:23,术前主刀医师查房记录,"2024-04-09，09:18 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），双下肢无明显水肿，病理征未引出。辅助检查：(2024-04-01 11:43)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣极重度关闭不全（CarpentierIIIb型）；三尖瓣少量反流，重度肺动脉高压（收缩压:105mmHg，平均压:50mmHg）；左心增大，左房明显，右房偏大，右室饱满；室壁运动弥漫性减弱，左、右心功能不全（Simpson'sLVEF:37.2%，RV FAC=15.8%）；心律失常；下腔静脉增宽。 +目前诊断：1.心功能不全 2.二尖瓣极重度关闭不全 三尖瓣少量反流 3.重度肺动脉高压 +今李伟栋主刀医师查房示：患者心超检查提示：二尖瓣极重度关闭不全，符合手术指征，现患者一般情况可，检查检验完善，心肺功能可耐受，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗，患者一类切口，术前予(皮试)★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年4月9日09时23分 + + +2024年4月9日15时12分" +138056,27,吴**,男,心血管内科,胆囊结石伴慢性胆囊炎;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;糖尿病;脂肪肝,2024/4/1 11:21,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，08:20 术前主刀医师查房记录 + 胸闷较前好转。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。检验检查：(2024-04-01 16:19)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞绝对值 5.8×10^9/L，淋巴细胞绝对值 1.4×10^9/L，红细胞计数 4.62×10^12/L，血红蛋白测定 142g/L，血小板计数 117×10^9/L↓；(2024-04-01 16:05)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.下壁、侧壁异常Q波，伴高侧壁T波改变，符合心肌梗死心电图表现，请结合临床； ；3.左胸导联低电压。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.糖尿病 3.高血压 2级 很高危今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，慢性病史，既往高血压史，此次因“胸闷10个月”入院。临床表现：胸闷，程度轻，运动后明显。查体：无殊。辅助检查：冠状动脉��架术后。目前诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，诊断明确无需鉴别诊断。患者当前有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，当前治疗上予抗板、调脂、降压降糖等治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年4月2日08时22分 + + +" +1491954,7,黄*,男,骨科(创伤骨科病区),股骨骨折;股骨骨折;外伤,2024/4/8 14:02,术前主刀医师查房记录,"2024-04-07，10:02 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左大腿疼痛，NRS:2 + 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左下肢胫骨结节牵引中，牵引重量6kg。左大腿局部肿胀，局部压痛明显，双下肢足背动脉可及，远端趾端感觉运动血供正常。双侧巴氏征（-） + 检查检验：暂无新增检查 + 当前诊断：1.左股骨中段骨折 2.左下肢肌间静脉血栓形成 + 今蒋荣辉副主任医师查房示：患者青年男性，因“摔倒后致左大腿疼痛6小时”入院，患者左股骨中段骨折，骨折移位短缩，有手术指征。患者手术意愿强烈，要求手术。患者术前检查已基本完善，未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。术前予头孢唑林 1g 静脉滴注预防感染治疗，积极行术前准备。 + +2024年4月7日10时05分 + +2024年4月7日10时07分" +6354240,3,石**,男,骨科(创伤骨科病区),肱骨骨折;肱骨近端骨折,2024/4/9 10:48,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:47 术前主刀医师查房记录 +主诉：左肩疼痛伴活动受限，NRS3分。 +查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。全身见多处皮肤擦伤，左肩部肿胀，局部压痛明显，轴向叩击痛明显，左肩活动受限，远端感觉运动血供正常。双侧巴氏征（-）右足第3趾缺如。 +诊断：左肱骨近端骨折 +今蒋荣辉副主任医师兼术前主刀医师查房示： +青少年患者，检查提示：左肱骨近端骨折，诊断明确，保守治疗效果不佳，患者及其家属手术意愿强烈，手术指征确切。 +1.检查计划：完善各项术前检查。 +2.诊疗计划：患者青少年男性，予二级护理，予消肿止痛等对症支持治疗。患者入院VTE评分为低危，当前予以一般预防，嘱患者积极活动下肢，术后根据血栓风险，对症预防血栓。完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日手术治疗。 +3.宣教：嘱患者放松心情，保持心情愉快，多活动足趾，多饮水，避免血栓形成，做好术前准备工作。 + + +2024年3月31日10时56分 + + +" +1780983,4,陈**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染,2024/3/31 18:18,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，18:18 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。辅查：(2024-03-31 14:36)行MRCP检查提示：胆囊炎，胆囊结石。胸部CT、心电图、血常规、生化等未见明显异常。诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 今吴成军主刀医师查房示：患者目前情况稳定，胆囊结石胆囊炎诊断明确，患者有强烈手术意愿切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月31日18时18分 + + +2024年3月31日18时25分" +972009,20,陈**,男,心血管内科,肺栓塞个人史;高血压;扩张型心肌病;慢性阻塞性肺病;脑梗死个人史;前列腺增生;吸入性肺炎;心功能不全;胸闷(待查),2024/4/3 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-04-03，10:09 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷气急。查体：神清，精神软，留置胃管状态，双瞳等大等��，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音低，未闻及干湿音，心律齐，心音低，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，右侧肌力4级，左侧肌力5-级，肌张力无增减，双侧病理征阴性检验检查：(2024-04-02)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉高凝状态。行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床； ；3.左心室高电压（RV5= 4.121mV）；4.前侧壁ST段压低；5.下壁、前壁、侧壁T波改变。行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左心增大，左室壁偏厚，主动脉窦部及升主动脉增宽；左室壁运动弥漫性减弱且不协调，左心功能不全（Simpson'sLVEF:23.7%）；二尖瓣中度关闭不全（功能性）；三尖瓣少量反流。行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率：46～108次/分（平均：62次/分）。2.频发房性早搏共7145次，占总心搏数的8.3%，其中短阵房性心动过速4阵，最长持续5个心搏，成对房早26对，单发房早7077次，时呈室内差异性传导，时呈未下传，共检测到11次二联律和158次三联律发生。3.室性早搏共507次，其中短阵室性心动过速1阵，持续4个心搏，频率136次/分，成对室早2对，单发室早499次，共检测到1次三联律发生，多源。4.间歇性非特异性室内传导阻滞。1.心功能不全 2.急性肺栓塞 3.脑梗死个人史 4.慢性阻塞性肺病 5.高血压 6.前列腺增生 7.吸入性肺炎 今李齐明主刀医生查房示：患者偶有胸闷气急，完善心脏彩超示左室壁运动弥漫性减弱且不协调，左心功能不全（Simpson'sLVEF:23.7%），有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，当前治疗上予抗凝、稳斑降脂、呋塞米+螺内酯利尿消肿、卡格列净控制心衰、抗前列腺增生、雾化扩张气道、止咳化痰等治疗，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + +2024年4月3日10时14分 + +" +1166526,33,葛**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;绝育术后;妊娠合并子宫瘢痕;绒毛膜羊膜炎;孕2次;孕37+周;孕38周,2024/4/1 11:38,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，08:28 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，无明显宫缩，回报无殊。目前诊断：妊娠合并瘢痕子宫，孕2次，产1次，孕37+周 + 陈绣瑛副主任医师兼术前主刀医师查房示：根据患者病史及检查结果，现无明显宫缩，已足月胎儿，谈话关于分娩方式选择，相关情况告知后孕妇及家属要求明日剖宫产终止妊娠，术中同时行双侧输卵管绝育术。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴一次预防感染治疗；5）输卵管绝育术后仍有较低几率自然受孕可能，且易致输卵管积水致宫腔盆腔炎症可能，后续如备孕需行双侧输卵管复通术或行辅助生殖。 +2024年4月1日08时35分 +2024年4月1日12时48分" +1436401,6,陈**,女,普外科,CA199升高;肺结节;卵巢肿物;乳腺恶性肿瘤;乳腺肿瘤;子宫肌瘤,2024/4/1 9:55,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，17:55 术前主刀医师��房记录 + 无明显不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平坦，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛，无肌紧张及反跳痛，未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。右乳内上可及一大小约4*3cm肿块，质地硬，边界欠清。(2024-03-31 09:29)血常规(血液学检验)：血小板压积 0.33%↑，血小板体积分布宽度 12.1%↓；(2024-03-31 10:23)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.31mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.24mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.87mmol/L↑；(2024-03-31 10:56)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 71.43mIU/ml↑； +目前诊断1.右乳恶性肿瘤（Her-2阳性型） 2.子宫肌瘤 3.卵巢肿物 4.肺结节 5.CA19-9升高 +今史美清副主任医师代主治医师及吴劲进主刀医师查房示：患者恶性肿瘤，需化疗，有深静脉通路留置指征，患者及其家属置入输液港手术意愿强烈，暂无明显禁忌。拟今日行输液港置入术。 + + +2024年3月31日17时57分 + + +" +1460118,9,万**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔感染;幽门螺旋杆菌感染;子宫术后,2024/3/31 14:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，14:43 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热。查体：神清，腹平软，全腹无压痛。辅查2024-3-26 义乌天祥医疗东方医院 彩超肝、胆、胰、脾示：胆囊多发结石。胆囊壁多发胆固醇结晶形成。(2024-03-31 10:55)幽门螺杆菌现症感染蛋白抗体(免疫学检验)：幽门螺杆菌抗体 阳性，幽门螺杆菌现症感染蛋白抗体 阳性；诊断：1、胆囊结石伴胆囊炎 2、子宫术后 3、幽门螺旋杆菌感染 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石伴胆囊炎明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月31日14时44分 + + +2024年3月31日14时46分" +1266070,4,金**,男,泌尿外科,精索静脉曲张;肾囊肿;肾囊肿,2024/4/1 14:33,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，14:32 术前主刀医师查房记录 + 肾囊肿神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.双肾囊肿（左侧大） 2.双侧精索静脉曲张 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + + +2024年4月1日14时33分 + + +" +754994,7,陈**,男,神经外科,大脑前动脉闭塞;脑梗死恢复期;肾结石;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;椎管狭窄,2024/4/1 10:48,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:48 术前主刀医师查房记录 + 右下肢疼痛，NRS2分。神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度明显受限；L45棘突压痛，腰背部叩击痛阳性；右小腿外侧及足背感觉减退；右侧直腿抬高试验阳性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。 (2024-03-31 10:47)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.52g/L↑；(2024-03-31 10:22)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.47mmol/L↑，肌酸激酶 45U/L↓，β2微球蛋白 3.21mg/L↑，估计肾小球滤过率 70ml/min・1.73m2↓； +目前诊断： 1.腰椎间盘突出（L3/4、L5/S1椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出（右后型））；2、椎管狭窄；3、两肾结石 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者高龄，手术风险较大，向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下L4/5椎间盘切除术+神经根松解+椎间盘镜下椎管扩大减压+黄韧带部分切除”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤、心脑血管意外等；术前予★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次静滴预防感染。 + + +2024年4月1日10时58分 + + +" +381202,53,王**,男,普外科,腹腔肿瘤;小肠间质瘤术后;小肠肿瘤伴腹腔转移,2024/4/12 10:27,术前主刀医师查房记录,"2024-04-09，10:27 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，右下腹压痛，可及一肿物，其余腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。。辅助检查：辅助检查无新增。诊断：1.腹腔肿瘤 2.间质瘤术后 3.慢性非萎缩性胃炎 4.十二指肠球炎 5.结肠息肉。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，腹腔肿物明确，结合既往史考虑小肠间质瘤复发转移可能，要求手术。切除肿物，延缓病情发展，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + +郑毅雄 +2024年4月9日10时28分 + + +" +668720,12,周**,男,普外科,肺结节;双侧腹股沟疝(一侧直疝、一侧斜疝);乙肝;右肾囊肿;左侧腹股沟疝,2024/3/31 13:27,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，13:26 术前主刀医师查房记录 + 左侧腹股沟区可复性包块神清，精神可，对答切题。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，站立位左侧腹股沟区可扪及一2*2cm肿块，质软，边界清，按压及平卧位肿块可还纳，嘱咳嗽可及冲击感，右侧未及明显包块，移动浊音阴性。双下肢无水肿，病理征未引出。(2024-03-31 09:05)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶少许磨玻璃影，建议复查。两肺纤维增殖灶。两肺肺大泡。气管内痰液潴留。两肺下叶间质性改变。主动脉及冠脉硬化。附见：肝脏低密度灶。(2024-03-31 10:44)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 12.28IU/ml↑； +目前诊断1.左侧腹股沟疝 2.肺结节 3.乙肝今王帅副主任医师查房示：患者老年男性，因“发现左侧腹股沟区可复性包块10天”入院。体格检查：左侧可见腹股沟肿物。手术指征明确，排除手术禁忌后，拟明日在全麻下行腹腔镜下左侧腹股沟疝无张力修补术，积极完善术前准备。续观。 + + +2024年3月31日13时28分 + + +2024年3月31日13时29分" +1705268,6,严**,女,泌尿外科,不适;肺结节;颈动脉硬化;脑缺血;肾上腺皮质腺瘤;肾上腺肿物;原发性醛固酮过多症,2024/4/10 13:30,术前主刀医师查房记录,"2024-04-10，13:29 术前主刀医师查房记录 + 肾上腺肿瘤神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.原发性醛固酮增多症：醛固酮瘤首先考虑 2.肺结节 3.颈动脉粥样硬化 4.脑缺血 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + + +2024年4月10日13时30分 + + +" +83706,7,李**,女,口腔科,局部肿物;腮腺良性肿瘤,2024/4/1 10:31,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:31 术前主刀医师查房记录 + 发现左耳前肿物5月余查：面部左右基本对称，面部上中下三等分，开闭口无弹响及杂音。左侧腮腺可触及一肿块，约“黄豆”大小，质硬。口内查：口腔内卫生条件一般，舌体活动自如。其余口腔颌面部未见明显异常。 (2023-10-16 14:29)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：患者自述肿块处扫查：左侧腮腺内可见一大小约1.01*0.82cm的低回声结节，界尚清，形态尚规则，内可见血流信号。(2024-03-16 16:14)行腮腺CT平扫检查提示：左侧腮腺区结节，多形性腺瘤可能，建议进一步检查。现诊断为左腮腺肿物。今黄旭副主任医师查房示：患者神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊。术前检查未见明显手术禁忌，拟于明日全麻下切除肿物，术中注意保护血管神经，严密止血，切除物送病理检查，明确性质。腮腺导管与口内相通，术中使用注射用头孢呋辛钠预防感染，充分告知病情及明日手术注意事项。嘱：术前检查检验无殊，无意外情况，予明日手术治疗。 + + +2024年4月1日10时32分 + +" +171203,7,金**,女,普外科,胆囊息肉;胆囊腺肌症;胆囊腺肌症;肝囊肿;脂肪肝,2024/3/31 19:05,��前主刀医师查房记录,"2024-03-31，19:05 术前主刀医师查房记录 + 无殊 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性。 (2024-03-26 09:31)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝 肝多发囊肿；胆囊小息肉 胆囊底部增厚，腺肌症待排。 1.胆囊腺肌症 2.胆囊息肉 3.脂肪肝 4.肝囊肿 5.脂肪瘤术后 今郑毅雄主任医师查房示：目前患者无明显不适，一般情况稳定，超声提示胆囊底增厚明显，胆囊腺肌症考虑。有手术指征，术前检查结果未见明显禁忌症，现为彻底根除，防止进展复发，提高生活质量，拟明日行手术治疗，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。 + + +2024年3月31日19时06分 + + +2024年3月31日19时06分" +506878,5,应**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;腹腔感染;高血压,2024/3/31 13:42,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，13:41 术前主刀兼主任代主治医师查房记录 + 患者未诉明显不适，无腹痛腹胀，无畏寒发热等不适。查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈部未见明显肿大，双侧甲状腺未扪及明显结节，双肺呼吸音清，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块，双下肢无水肿，神经系统查体阴性。辅助检查： 2024-3-19 义乌驮医院 腹部超声：胆囊息肉、胆囊结石。诊断： 1.胆囊结石 2.胆囊息肉 3.高血压 ，今吴成军主刀兼主任代主治医师查房示：患者诊断胆囊结石、胆囊息肉明确，有手术指征，术前检查未发现手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，术中行冰冻病理检查，根据冰冻病理检查结果决定是否需扩大手术范围。术前有关风险告之患者并签字。 + + +2024年3月31日13时42分 + + +2024年3月31日13时50分" +1405153,7,杨**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;羊水污染Ⅰ度;孕38+周;孕38周;孕4次,2024/4/1 12:21,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:20 术前主刀医师查房记录 + 无明显腹痛、阴道流血流液等不适。生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，自觉胎动如常。胎心监护反应型，偶有宫缩。入院血常规、血凝、血生化、术前免疫、心电图等相关术前检查未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，孕4次，产1次，孕38+周。今王彩凤主治医师查房示：根据患者病史及检查结果，现偶有宫缩，已足月胎儿，需决定分娩方式，孕妇既往剖宫产1次，阴道分娩过程中存在子宫破裂危及母儿安全可能，分娩方式首选剖宫产，相关情况告知后孕妇及家属要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，阴道分娩过程中可能出现子宫自发性破裂，胎儿窘迫，危及母儿生命，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林预防感染治疗。 + +2024年4月1日09时22分 + +2024年4月1日09时23分" +735877,6,张**,男,泌尿外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;肾恶性肿瘤;肾肿瘤;髂内动脉瘤,2024/4/2 15:03,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，15:02 术前主刀医师查房记录 + 肾占位神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无。1.右肾占位 2.髂内动脉瘤 3.前列腺增生 4.高血压 5.冠心病 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。头孢呋辛钠 0.75gX1/1.5g 静脉滴注 执行一次带术中抗感染。 + + +2024年4月2日15时03分 + + +" +1782430,4,傅**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎术后,2024/4/1 16:53,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，16:53 术前主刀医师查房记录（胡庆丰主任医师） + 主诉：腰痛，NRS：3。 + 体格检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，左踝跖屈肌力4级，左足底及后踝皮肤感觉减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 + 辅助检查：(2024-04-01 10:11)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎过屈活动稍受限。 + 目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L5/S1 L4/5 L3/4）2.腰椎管狭窄 3.腰椎术后 + 今胡庆丰主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，保守治疗无效，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。患者疼痛症状较为严重，诊断明确，影像学提示腰椎不稳，椎管狭窄，椎间盘突出，神经根受压，手术的目的在于1：稳定不稳椎体；2.椎管减压，松解神经根。手术治疗包括开放手术及微创手术：1.开放手术：疗效确切，但组织剥离多，创伤较大，术后恢复较慢；2.微创手术：相较于开放手术同样安全、有效，创伤较小，术后恢复较快。将相关手术方案优缺点告知患者及家属，患者及家属综合考虑后选择微创手术。拟明日行“椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术+椎管减压术+脊神经根减压术”，向患者告知相关治疗方案，解释病情，告知相关风险，如邻近节段退变，血肿形成，神经损伤，邻椎病等，必要时需要二次手术。 + + +2024年4月1日17时09分 + + +" +329982,959,楼**,女,肾病科,高血压;继发性肾源性甲状旁腺机能亢进;甲状腺恶性肿瘤个人史;慢性肾脏病5期;血液透析;血液透析状态;自体动静脉内瘘狭窄,2024/4/2 14:15,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，09:15 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性，内瘘震颤偏弱。 辅助检查：暂无更新。目前诊断：1.动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾脏病5期 维持性血液透析状态 3.高血压3级 极高危 4.继发性甲状腺功能亢进 甲状旁腺全切除术 甲状旁腺自体移植术 5.甲状腺癌（微小乳头状癌）甲状腺癌根治术后今杨毅主任医师查房示：患者现完善相关检查，排除相关禁忌后，拟于今日行血管扩张术。 + + +2024年4月2日10时25分 + + +" +878888,172,盛**,男,肾病科,2型糖尿病;肝囊肿;高血压3级，很高危组;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性糖尿病性周围神经病变;慢性肾脏病5期;梅毒个人史;人工动静脉瘘狭窄;肾性骨病;睡眠障碍;糖尿病伴有神经的并发症;糖尿病伴有眼的并发症;糖尿病合并高血压;糖尿病性肾病;下肢静脉肌间血栓形成;心功能不全;血液透析,2024/4/1 10:41,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:41 术前主刀医师查房记录 + 无不适症状神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，左侧胸壁及背部可见手术疤痕；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性，左上肢内瘘震颤偏弱。辅助检查：(2024-04-01 06:23)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.332↓，实际碳酸氢根浓度 20.5mmol/L，全血乳酸 1.6mmol/L，标准碱剩余 -4.4；(2024-04-01 08:28)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活��) 13U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 9U/L↓；(2024-04-01 07:06)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.053ng/ml↑；(2024-04-01 08:04)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.3×10^9/L，血红蛋白测定 109g/L↓，血小板计数 325×10^9/L；(2024-04-01 09:28)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 8.34mmol/L↑，总胆固醇 4.41mmol/L，甘油三酯 1.88mmol/L↑，白蛋白 37.9g/L↓，尿素 20.11mmol/L↑，肌酐 496μmol/L↑，尿酸 425.2μmol/L，β2微球蛋白 16.84mg/L↑，视黄醇结合蛋白 79.9mg/L↑，超敏C反应蛋白 3.6mg/L↑，钾 4.8mmol/L，钠 136.9mmol/L↓，钙 2.13mmol/L，估计肾小球滤过率 11ml/min・1.73m2↓；(2024-04-01 09:28)无机磷(Phos)(生化检验)：磷 1.56mmol/L↑；(2024-04-01 09:50)甲状旁腺素(PTH)(内分泌类检查)：甲状旁腺素 122pg/ml↑；(2024-04-01 10:04)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；BNP、粪便常规+隐血试验无殊；诊断：1.动静脉内瘘狭窄 2.糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 维持性血液透析 肾性贫血 肾性骨病 3.2型糖尿病 糖尿病伴周围神经病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病伴大血管病变 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 心功能不全 NYHAII-III级 5.高血压病3级 很高危 6.梅毒个人史 7.左侧肋骨多发肋骨骨折 肋骨骨折内固定术后 8.下肢静脉血栓形成 9.肝囊肿 10.睡眠障碍今杨毅术前主刀医师查房示：患者原发肾脏病考虑糖尿病肾病终末期，于2023-7-7行为肾透析的人工血管造瘘术(左上)，术后开始规律血透，现我科门诊透析治疗中。入院5天前发现内瘘血流不佳，此次为行内瘘扩张手术入院，序贯药物诊疗，完善术前评估，排除绝对禁忌后拟明日行内瘘扩张术。患者多发肋骨骨折病史，入院予复查肋骨CT，关注结果回报，对症。 + + +2024年4月1日10时47分 + + +" +48903,462,王**,女,肾病科,IgA肾病;肺结节;高磷血症;高血压;甲状腺结节;甲状腺术后;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;血液透析;血肿瘤标志物升高;自体动静脉内瘘狭窄,2024/4/2 15:00,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，15:00 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，内瘘可闻及杂音。 辅助检查：(2024-04-01 07:06)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.034ng/ml↑；(2024-04-01 08:04)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.7×10^9/L，红细胞计数 3.27×10^12/L↓；(2024-04-01 08:31)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.372，校正二氧化碳分压 35.3mmHg↓，离子钙 1.1mmol/L↓，血红蛋白浓度 116g/L↓，红细胞压积 35.5%↓，葡萄糖(POCT) 8.5mmol/L↑；(2024-04-01 09:24)生化全套(生化检验)：甘油三酯 1.97mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.15mmol/L↓，脂蛋白α 786.1mg/L↑，白蛋白 37g/L↓，前白蛋白 351mg/L↑，尿素 27.52mmol/L↑，肌酐 721μmol/L↑，尿酸 466.8μmol/L↑，胱抑素-C 5.75mg/L↑，视黄醇结合蛋白 103.3mg/L↑，超敏C反应蛋白 3.4mg/L↑；(2024-04-01 09:51)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 113.86mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.45↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.81↑；(2024-04-01 10:37)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.91mg/L FEU↑；(2024-04-01 11:38)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.488↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.488↑；(2024-04-01 13:55)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁、前壁、侧壁T波改变。(2024-04-01 14:06)行胸部正位检查提示：两肺纹理增多增粗，请结合临床。主动脉结钙化。1、自体动静脉内瘘狭窄 自体动静脉内瘘狭窄扩张术后 2.IgA肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 慢性肾脏病骨矿物质代谢障碍 血液透析 心功能不全 3.高血压病 4.甲状腺腺瘤术后 甲状腺弥漫性病变伴多发结节 甲状腺功能减退 5.肿瘤标记物升高 6.肺部结节（右肺上叶、左肺下叶磨玻璃结节）今杨毅术前主刀医师查房示：患者现完善相关检查，排除禁忌后拟于明日行内瘘扩张术。 + + +2024年4月1日15时03分 + + +" +229232,126,许**,女,产科,不全子宫破裂（分娩前）;产2次;肠粘连;单胎活产;高龄���产妇;结缔组织病;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并右侧卵巢囊肿;妊娠合并右侧输卵管系膜囊肿;妊娠合并子宫瘢痕;乙型肝炎病毒携带者;孕38+周;孕38+周;孕4次,2024/4/1 21:10,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:10 赵红花主任医师兼术前主刀医师查房记录 + 无不适主诉。生命体征平稳，无发热。神志清，精神可，腹软，无压痛。双下肢活动自如。胎心监护反应型，未及宫缩。回顾院前血常规、生化常规、凝血功能等检查未见明显异常。目前诊断：妊娠合并子宫瘢痕，高龄经产妇，妊娠合并甲状腺功能减退，乙型肝炎病毒携带者，结缔组织病，孕4次，产1次，孕38+周。今赵红花主任医师兼术前主刀医师查房示：孕妇昨因“停经38+2周，要求入院待产”入院。今再次询问病史无补充，再次查体无新发现。目前孕妇生命体征平稳，一般情况可，体温正常。入院后充分告知分娩方式及分娩时机事宜，孕妇及家属签字要求手术终止妊娠。现拟“妊娠合并子宫瘢痕”今日行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：妊娠合并子宫瘢痕；2.手术必要性：妊娠合并子宫瘢痕，经阴道分娩或继续待产，存在子宫破裂、大出血等风险，危及母胎生命，孕妇家属要求剖宫产；3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图未见手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g单次静滴围手术期预防感染治疗。予二级护理，禁食。拟今日行“子宫下段横切口剖宫产术”。完善术前准备，继观孕妇生命体征及腹痛情况。 + +2024年4月1日11时13分 + +2024年4月1日11时14分" +1541707,7,陈**,男,心血管内科,二尖瓣重度关闭不全;房性期前收缩[房性早搏];肺动脉高压中度;肺气肿;肺水肿;冠状动脉粥样硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎;频发性室性期前收缩;三尖瓣少-中等量反流;双侧胸腔积液;心功能III级(NYHA分级);心功能不全;心脏瓣膜病;胸闷,2024/4/2 16:38,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，12:38 术前主刀医师查房记录 + 胸闷气急。神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，满肺湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 辅助检查：(2024-04-01 09:08)常规十二导心电图检测：1.窦性心律； ；2.室性早搏； ；3.Q-Tc间期延长（463 ms）；(2024-04-01 10:41)常规十二导心电图检测：1.窦性心律； ；2.下壁导联P波高尖，且PtfV1＜-0.04mm*s，提示右心房扩大，请结合临床； ；3.下壁、前壁、前侧壁T波改变；(2024-04-01 13:09)(急诊)常规十二导心电图检测：1.窦性心律； ；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床； ；3.前间壁ST段略抬高，呈弓背向上型，请结合临床；(2024-04-01 15:34)常规十二导心电图检测：1.窦性心律； ；2.PtfV1＜-0.04mm*s，下壁导联P波高尖，请结合心脏超声检查及临床； ；3.顺钟向转位；(2024-04-01 14:47)肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.035ng/ml↑。(2024-04-01 14:54)心肌酶谱(急)：肌酸激酶35U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性)36U/L↑，乳酸脱氢酶257U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶70U/L↑。诊断：1.胸闷待查 2.心脏瓣膜病 二尖瓣重度反流 心功能不全 心功能III级 肺水肿3.慢性支气管炎 肺气肿 4.频发室性早搏（射频消融术后） 5.颈动脉硬化伴多发斑块形成今李亮副主任医师查房示：患者老年男性，急性病程，此次因“反复胸闷气急1年，再发加重3天”入院，主诉胸闷气急，入院后心电图有动态改变，目前冠心病甚至急性心肌梗死不能排除。今日完善术前检查排除禁忌后行冠脉造影，明确狭窄，待结果调整治疗方案 + + +2024年4月2日12时38分 + + +2024年4月2日13时18分" +94898,417,黄**,男,肾病科,2型糖尿病;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;人工动静脉瘘血栓形成;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病肾病I期;心功能不全;血液透析;血液透析,2024/4/1 13:45,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:44 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。 神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性，左上肢内瘘无震颤，听诊血管杂音微弱。辅助检查：(2024-04-01 06:15)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.342↓，校正氧分压 58.8mmHg↓，葡萄糖 10.8mmol/L↑；(2024-04-01 06:25)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 2.5×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.4×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓；(2024-04-01 07:04)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：脂肪酶 71U/L↑，尿酸 460.7μmol/L↑，肌酐(急) 1026μmol/L↑；(2024-04-01 07:06)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.1ng/ml↑；(2024-04-01 07:04)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：无殊；(2024-04-01 07:04)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：无殊；(2024-04-01 09:26)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 100.9pg/ml↑；(2024-04-01 09:40)甲状旁腺素(PTH)(内分泌类检查)：无殊；(2024-03-31 16:09)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-31 19:39)行胸部正位检查提示：两肺纹理稍增粗，请结合临床。主动脉结钙化。目前诊断：1.内瘘闭塞 2.糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 维持性血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.高血压 4.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 5.冠心病 冠脉支架植入状态 6.双眼人工晶体眼 左眼玻璃体积血术后 7.甲状腺功能减退 8.情绪障碍 9.甲状旁腺腺瘤术后今杨毅主任医师查房示：患者完善相关检查，排除相关禁忌后，现一般情况可，拟于今日行头臂静脉球囊扩张成形术，上肢静脉球囊扩张成形术，上腔静脉造影，上肢静脉导管溶栓。 + + +2024年4月1日09时50分 + + +" +126353,104,金**,男,心血管内科,房性心动过速;高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性阑尾炎;心房颤动,2024/4/3 9:37,术前主刀医师查房记录,"2024-04-03，09:37 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷气急查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。检验检查：(2024-04-02)血常规：白细胞计数 3.7×10^9/L，中性粒细胞绝对值 1.8×10^9/L，红细胞计数 3.02×10^12/L↓，血红蛋白测定 76g/L↓，血小板计数 151×10^9/L；电解质三项：钾(急) 3.76mmol/L；心肌酶谱、肾功能：无殊；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；(2024-04-03)尿液分析：尿潜血 ±，尿蛋白质 ±↑，红细胞 12.6/μL↑；粪便隐血试验：粪便隐血试验 2+；粪便常规：粪便红细胞 3-6/HP↑；(2024-04-02 12:03)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，时伴不齐，心率： 53～89次/分（平均：69次/分）。 ； ；2.频发房性早搏共13064次，占总心搏数的14.8%，其中短阵房性心动过速609阵，最长持续158个心搏，成对房早267对，单发房早2081次，时呈室内差异性传导，时呈未下传，共检测到8次三联律发生。 ； ；3.偶发房性逸搏。(2024-04-02 19:41)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.一度房室传导阻滞； ；3.左心室高电压（RV5= 2.742mV）。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.右侧颈内动脉狭窄 支架植入术后 颈动脉硬化伴多发斑块形成 3.高血压 4.阑尾术后 5.房性早搏。今冯超主刀医师查房示：患者昨日完善24小时动态心电图示频发房性早搏共13064次，结合患者偶有胸闷不适，有射频消融明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患���及家属表示理解并同意手术，拟今日行经导管射频消融术，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征，其余治疗方案暂同前，续观。 + + +2024年4月3日09时52分 + + +" +126353,104,金**,男,心血管内科,房性心动过速;高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性阑尾炎;心房颤动,2024/4/1 11:13,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，11:12 术前主刀医师查房记录 + 胸闷气急偶有，伴有胸骨后烧灼感。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。检验检查：(2024-04-01)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；血常规：白细胞计数 4.2×10^9/L，中性粒细胞绝对值 2.3×10^9/L，淋巴细胞绝对值 1.2×10^9/L，红细胞计数 3.31×10^12/L↓，血红蛋白测定 86g/L↓，血小板计数 183×10^9/L；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 97.3pg/ml；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 6.1%↑；甲状腺功能常规检查：无殊；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 28.98mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.4↑；生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 1.07mmol/L↓，载脂蛋白B 0.41g/L↓，脂蛋白α 354.4mg/L↑，总蛋白 60g/L↓，白蛋白 37.5g/L↓，前白蛋白 162mg/L↓，丙氨酸氨基转移酶 8U/L↓，胆碱脂酶 5.32KU/L↓，视黄醇结合蛋白 22.1mg/L↓；血型鉴定：O型，Rh(D)阳性；凝血功能全套：凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.16↑，D-二聚体 2.56mg/L FEU↑；(2024-03-31)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：慢支、肺气肿。两肺多发炎性纤维灶。两肺纤维增殖灶。左肺舌段局部支气管扩张。主动脉及冠脉钙化；冠脉高密度影，请结合临床。附见：右侧第6、7肋骨骨折后改变考虑，请结合临床。肝脏、左肾低密度影。肝内钙化灶。行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 主动脉窦部、窦管交界及升主动脉增宽，主动脉瓣偏心性反流，中度关闭不全可能，低估可能性大，建议TEE及左室腔造影；2. 肺动脉增宽。(2024-04-02)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 全天舒张压降低。 ；2. 血压晨峰：4 mmHg (参考值：<35 mmHg)。 ；3. 收缩压压昼夜节律倒置(-2.8%)。行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1无改善。 提示：1、肺通气功能正常；2、肺弥散功能轻度降低；3、支气管舒张试验：阴性。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 2.右侧颈内动脉狭窄 支架植入术后 颈动脉硬化伴多发斑块形成 3.高血压 4.阑尾术后 5.房性早搏。今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，因反复胸闷气急5年余，加重1月入院，既往我院冠脉支架术后，表现反复胸闷气急，既往高血压、颈动脉狭窄术后病史。诊断冠心病，鉴别：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：可有反复左前胸部或胸骨后疼痛，多为活动相关，一般30s左右，休息或服用扩冠药物可缓解；心肌梗死也可无明显诱因突发胸痛，除上述表现外还可放射至左肩、左臂内侧，时间持续延长30分钟以上，服扩冠药物效果欠佳，心电图可见ST-T改变，心肌酶、肌钙蛋白可升高，冠脉造影可确诊。2、心律失常：心动过缓或心动过速都可引起胸闷、心悸，发作时心电图可确诊。3、胃食管反流：可有胸闷胸痛、反酸嗳气等，完善胃肠镜确诊。患者既往多次支架植入病史，2020.04.1行冠脉造影提示：1、左主干-左前降支近段支架内未见狭窄，前降支中段弥漫性狭窄伴钙化，最重处80%狭窄；回旋支近段30%狭窄，远段分出钝缘支处75%狭窄2、右冠近中段原支架内未见明显狭窄，远段40%狭窄，左室后支开口70%狭窄，后降支开口50%狭窄，有冠脉造影明确指征，术前血小板、凝血功能及肾功能未见明显异常，术前未见明显活动性出血，未见明显手术禁忌，告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术，当前���双联抗板、护胃、降脂稳斑、降压、欣康扩冠等治疗药物，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年4月2日11时15分 + + +" +1778118,3,黄**,女,心血管内科,房间隔缺损(继发孔型);房间隔缺损(继发孔型);慢性阻塞性肺病,2024/4/2 9:59,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，09:56 夏淑东术前主刀兼主任医师查房记录 +主诉：活动后稍感胸闷气促。查体：神志清，精神可，言语流利，对答正确，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心界不大，心律齐，胸骨左缘第二肋间收缩期吹风样杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查：先天性心脏病：房间隔膨出瘤伴多孔型缺损（左向右分流）； 右心相对增大，肺动脉明显增宽；三尖瓣少量反流。肝胆脾胰超声：未见明显异常。(心内科)经食道常规心脏超声检查、三维成像检查提示：先天性心脏病：房间隔膨出瘤伴多孔型缺损（左向右分流），各残端如上述，软边居多。诊断：1.房间隔缺损 2.慢性阻塞性肺疾病 。今夏淑东术前主刀兼主任医师查房记录查房示：患者中老年女性，慢性病程，本次因“反复胸闷气喘30余年”入院，查体及辅检如上述。目前考虑房间隔缺损，心脏超声提示房间隔膨出瘤伴多孔型缺损（左向右分流）； 右心相对增大，肺动脉明显增宽。今予完善房间隔修补术。关注患者病情变化。 + +2024年4月2日10时08分 + +" +66484,99,楼**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;肺动脉高压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;频发性室性期前收缩;前列腺增生;缺血性心肌病;肾功能不全;肾囊肿;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;髋关节置换术后,2024/4/3 9:47,术前主刀医师查房记录,"2024-04-03，08:12 术前主刀医师查房记录 + 下肢水肿消退。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，中上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双下肢肌力4级，上肢肌力5级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅检：(2024-04-02 14:44)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：缺血性心肌病：；1.左心及右房增大，右室略大，左室壁运动减弱伴节段性运动异常，心尖部室壁瘤形成；2.二尖瓣重度关闭不全（功能性，CarpentierIIIb型）；3. 三尖瓣中等量反流，肺动脉压重度升高（收缩压约82mmHg，平均压约34mmHg）；4. 主动脉瓣退行性变伴少-中等量反流；5. 左、右室收缩功能减低（Simpson'sLVEF:40.1%，RV FAC=22.3%）。(2024-04-03)B型纳尿肽定量测定：651.2pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.045ng/ml↑；肌酐(急) 127μmol/L↑；诊断：1.缺血性心肌病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 陈旧性心肌梗死 2.心功能不全 心功能II级 3.双侧髋关节置换术史 4.肾功能不全。今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，心功能不全入院，经利尿强心、控制心衰等治疗后，BNP复查较前下降，下肢水肿消退。结合既往冠心病及支架植入手术病史，诊断缺血性心肌病明确。心衰再次发作、加重，有行冠脉造影术指征,术前凝血功能未见明显异常，肾功能轻度升高，无活动性出血，未见明显手术禁忌。复查肾功能升高可能予肾脏低灌注、利尿剂使用相关，围术期加强水化处理，监测肾功能电解质等。告知手术存在失败或术后复发可能，患者及家属表示理解并同意手术，予今日行冠脉造影手术评估病情，术后注意关注患者胸闷胸痛症状及血压、心率、氧饱和度等生命体征。 + + +2024年4月3日08时23分 + + +" +1466682,10,任**,男,骨科(脊柱外科病区),肩袖损伤;颈椎病;神经根型颈椎病,2024/4/1 10:31,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:30 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左肩酸胀无力 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻���明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；颈部屈伸、侧弯及旋转活动稍受限，左肩关节外旋外展受限。右上肢活动可，肩外展肌肌力（左2、右5）、肱二头肌肌力（左4、右5），余肌力基本正常，肱二头肌腱反射左侧减弱，四肢末梢循环良好。辅助检查：(2024-03-31 08:15)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝囊肿，左肝内偏高回声 血管瘤考虑，肝内钙化灶。(2024-03-31 09:42)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，较前片2022-10-14相仿。两肺上叶局限性肺气肿。两肺下叶间质性改变。两肺纤维增殖灶。气管痰栓考虑，随诊。附见：肝脏低密度灶及稍低密度灶。肝脏钙化灶。左肾稍高密度灶。左肾细小结石。 + 目前诊断：1、颈椎病 2、肩袖损伤 + 今刘伟主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示C3/4椎间盘突出（中央型）。C4/5、C5/6椎间盘突出（左后型）。C6/7椎间盘膨出。C6/7水平黄韧带增厚，患者病程较长，保守治疗效果欠佳，存在手术指征。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行前入路颈椎融合术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年4月1日10时32分 + + + +" +37558,11,骆**,男,心血管内科,不稳定型心绞痛;胆囊息肉;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷;肱骨骨折,2024/4/8 15:40,术前主刀医师查房记录,"2024-04-03，09:55 李亮术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者诉胸闷同前。查体：神志清，精神可，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。辅助检查：无新增。目前诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏官能症？ 2.高血压病 3.右上臂骨折术后 4.颈动脉斑块。今李亮术前主刀医师兼副主任医师查房示：患者诊断明确，患者及家属商量后拒绝外科搭桥术，要求行冠脉支架植入术，今予行冠脉介入治疗，继观。 + +2024年4月3日09时58分 + +" +37558,11,骆**,男,心血管内科,不稳定型心绞痛;胆囊息肉;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷;肱骨骨折,2024/4/1 16:55,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，08:38 李亮术前主刀医师兼副主任医师查房记录 + 患者诉胸闷同前。查体：神志清，精神可，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。辅助检查：无新增。目前诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏官能症？ 2.高血压病 3.右上臂骨折术后 4.颈动脉斑块。今李亮术前主刀医师兼副主任医师查房示：患者诊断不明确，尚需与心脏神经官能症鉴别：胸痛多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而轻度体力活动反觉舒适，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状，该患者需考虑，排除器质性疾病可考虑。患者有反复胸闷，目前诊断不明确，存在冠脉造影指征，排除禁忌后，拟今日行冠脉造影。 + +2024年4月2日08时38分 + +2024年4月2日09时23分" +79210,158,余**,女,普外科,胆囊息肉;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节,2024/3/31 17:22,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，17:22 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-27 16:34)行颈部CT增强检查提示：甲状腺右叶上极结节，请结合临床及相关检查。颈部、颌下数枚小淋巴结显示。颈椎略反弓。诊断：1.右侧甲状腺乳头状癌 2.胆囊多发息肉。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月31日17时24分 + + +" +647417,15,陈**,男,骨科(创伤骨科病区),掌骨骨折;掌骨骨折,2024/4/9 15:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，15:44 术前主刀医师查房记录 +主诉：右手疼痛，NRS2分。 +查体：神志清，精神可，查体配合。心肺腹查体无殊。右手肿胀，畸形。局部压痛，皮温升高。右手第四掌骨局部可及骨擦���、骨擦感，右腕活动可，右手各指感觉活动尚可，末梢血运可。 +检查结果： +诊断：右手第4掌骨骨折 +今蒋荣辉副主任医师兼术前主刀医师查房示： +患者，检查提示：右手第4掌骨骨折，诊断明确，保守治疗效果不佳，患者手术意愿强烈，手术指征确切。 +1.检查计划：完善各项术前检查。 +2.诊疗计划：患者青少年男性，予二级护理，予消肿止痛等对症支持治疗。患者入院VTE评分为低危，当前予以一般预防，嘱患者积极活动下肢，术后根据血栓风险，对症预防血栓。完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日手术治疗。 +3.宣教：嘱患者放松心情，保持心情愉快，多活动足趾，多饮水，避免血栓形成，做好术前准备工作。 + + +2024年3月31日15时47分 + + +" +1524493,7,陈**,女,心血管内科,病态窦房结综合征;二尖瓣生物瓣置换术后 二尖瓣关闭不全;高血压;甲状腺术后;三度房室传导阻滞;双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成;下肢静脉曲张;心房颤动;心房扑动;心脏瓣膜病,2024/4/2 16:54,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:54 术前主刀医师查房记录 + 口干，活动后胸闷气喘神志清，精神可，言语流利，对答正确，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大，眼睑无水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，胸口正中可见一长约10cm手术疤痕，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心界大，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。高敏肌钙蛋白T 0.027ng/ml↑；（2024-04-01）血常规：白细胞计数 2.9 ×10^9/L↓；中性粒细胞百分比 37.6 %↓；红细胞计数 3.21 ×10^12/L↓；血红蛋白测定 98 g/L↓；血小板计数 110 ×10^9/L↓；B型尿钠肽 427.6pg/ml↑；糖化血红蛋白A1 6.37%，糖化血红蛋白A1c 5%，糖化血红蛋白F 0.77%；（2024-04-01）生化全套：葡萄糖(空腹) 4.27 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇 1.28 mmol/L↓；乳酸脱氢酶 297 U/L↑；白蛋白 33.8 g/L↓；前白蛋白 129 mg/L↓；钾 4.21 mmol/L；钠 145.3 mmol/L；氯 109.4 mmol/L；钙 2.01 mmol/L↓；估计肾小球滤过率 86 ml/min・1.73m2↓；超敏C反应蛋白 0.8mg/L；ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；（2024-04-01）术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 23.99 mIU/ml↑；抗乙型肝炎病毒e抗体 0.91 ↑；抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.76 ↑；(2024-03-31 19:48)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房扑动，呈 5：1～6：1房室传导； ；2.电轴右偏+100°； ；3.前壁、侧壁T波改变； ；4.备注：V2、V6导联干扰明显诊断：1.病态窦房结综合征 三度房室传导阻滞 心房颤动 心房扑动 2.心脏瓣膜置换术后 3.高血压 4.甲状腺术后 5.下肢静脉曲张术后。今夏淑东主任医师查房示：患者老年女性，本次因“反复胸闷气喘半年余”入院，既往高血压病史、甲状腺术后，查体及辅助检查如上述。患者动态心电图提示三度房室传导阻滞可能，入院后清醒状态下心率30余次/分，目前起搏器植入指征明确，今日行起搏器植入术，予头孢呋辛1.5g Q12H预防性抗感染治疗。 + + +2024年4月1日10时54分 + + +" +413137,41,吴**,女,骨科(脊柱外科病区),胆囊结石;肝功能不全;高血压;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1椎间盘膨突（中央型））,2024/4/1 11:02,术前主刀医师查房记录,"2024-04-08，09:25 术前主刀医师查房记录 + 右下肢疼痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，腰骶部压痛阴性，脊柱叩击痛阴性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，右下肢直腿抬高试验（+）性，双下肢肌力正常，生理反射可引出，病理反射未引出。 (2024-04-08 07:59)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 39.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 84U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 158U/L↑； +目前诊断： 1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1椎间盘膨突（中央型））；2、高血压 3.胆囊结石 4.肝功能不全 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，肝功能较前好转，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“椎间盘镜下L4/5椎间盘切除术+神经根松解+椎间盘镜下椎管扩大减压+黄韧带部分切除 ”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等；术前予头孢唑林钠1g静滴预防感染。 + + +2024年4月8日09时27分 + + +" +58774,28,吴**,男,心血管内科,白内障;不稳定型心绞痛;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脾切除术后;乙肝表面抗原阳性,2024/4/3 16:45,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，07:45 术前主刀医师查房记录 + 偶有胸闷。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅助检查：(2024-04-01 08:07)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 48.1%，中性粒细胞绝对值 3.3×10^9/L，红细胞计数 3.19×10^12/L↓，血红蛋白测定 112g/L↓，血小板计数 245×10^9/L；(2024-04-01 09:33)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 6%；(2024-04-01 09:57)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.02mmol/L，总胆固醇 2.76mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.91mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.9g/L↓，载脂蛋白B 0.47g/L↓，总蛋白 69.3g/L，白蛋白 39.5g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 12U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 15U/L，总胆汁酸 11.6μmol/L↑，血清淀粉样蛋白A 33.82mg/L↑，超敏C反应蛋白 19mg/L↑，估计肾小球滤过率 88ml/min・1.73m2↓；(2024-04-01 09:58)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 1.17nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 3.16pmol/L，甲状腺素 80.38nmol/L，游离甲状腺素 11.7pmol/L；(2024-04-01 10:57)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.67g/L↑，D-二聚体 0.56mg/L FEU↑；(2024-04-01 11:01)尿液分析(体液检验)：尿潜血 阴性，尿蛋白质 阴性，尿葡萄糖 阴性，尿酮体 阴性；(2024-04-01 14:10)粪便常规(体液检验)：粪便红细胞 未见/HP，粪便白细胞 未见/HP，真菌 未见。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 冠状动脉支架植入状态 2.高血压病 3.乙型病毒性肝炎 4.白内障术后 5.脾脏切除术后。今李齐明副主任医师查房示：患者1年前出现胸闷伴心悸，当时入院查动态心电图提示室性早搏2116次，2023.3.31行冠脉造影提示，回旋支中段管状病变，狭窄程度85%。行回旋支中段支架植入1枚。此后仍有反复胸闷伴心悸，持续数秒，未有加重趋势。有时感双侧颞部波动增强。此次入院后拟进一步完善冠脉造影术评估病情变化。 + + +2024年4月2日07时49分 + + +" +56102,37,丁**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化;甲状腺功能检查的异常结果;焦虑抑郁状态;室性期前收缩;室性期前收缩,2024/4/2 11:21,术前主刀医师查房记录,"2024-04-03，09:18 夏淑东术前主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者心悸同前。查体大致同前。辅助检查：无新增。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.频发室性期前收缩 房性期前收缩 射频消融术 3.高血压 4.焦虑抑郁状态 5.亚临床甲亢 6.高尿酸血症 7.肺结节。今夏淑东术前主刀医师兼主任医师查房示：患者动态心电图提示频发室性早搏共8339次，占总心搏数的9.3%，患者既往外院因上台前心电监护示早搏偏少，无法诱发，建议择期完善射频消融术，平素用药效果治疗不佳，有射频消融意愿，目前有介入指征，未发现绝对禁忌症，拟今日行射频消融术。 + +2024年4月2日11时23分 + +" +6354326,4,杨**,男,普外科,肺炎;肛裂;混合痔;消化道出血;肿瘤标记物升高,2024/3/31 19:30,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，19:30 术前主刀医师查房记录 + 患者诉仍有排便不适。查体：神清全腹软，无压痛。辅查：暂无更新。诊断：1.肛裂 2.混合痔 3.肺炎 4.乙肝小三阳 今吴成军主任医师兼主刀查房示：患者肛裂、混合痔诊断明确，有手术指征，可行肛裂、混合痔切除术，术前注意肠道准备。有关手术风险向患者讲明并签字。 + + +2024年3月31日19时30分 + + +" +6354417,3,高**,男,骨科(创伤骨科病区),肘关节脱位;桡骨骨折;桡骨头骨折;桡骨远端骨折;肱骨远端骨折,2024/4/1 14:15,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:20 术前主刀医师查房记录 +主诉：左上肢疼痛、活动受限。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：70次，体温_耳表：36.5℃，神志清，精神可，双侧瞳孔等大���圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，左上肢肌力因疼痛无法评估，其余肢体肌力正常，四肢肌张力正常，双侧巴氏征（-）。左上肢包扎固定。(2024-04-01 15:14)行左尺桡骨CT平扫检查提示：左桡骨小头及桡骨远端骨折外固定术后改变。左肱骨远端外侧髁旁撕脱性骨折考虑。左肘关节周围软组织肿胀、内致密影，请结合临床。 +目前诊断：1.左桡骨远端骨折 2.左桡骨小头骨折 3.左肱骨远端撕脱性骨折。 +今毛建水主刀医师兼副主任医师查房示：患者现一般状况良好，病情稳定，术前检查已基本完善，主诊断左桡骨远端骨折诊断明确，有手术指征，未见明显手术禁忌。患者及其家属手术意愿强烈，要求手术治疗。拟明日行“桡骨骨折切开复位钢板内固定术”，麻醉会诊决定麻醉方案，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。继续完善术前准备，术前予注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，其余治疗方案同前，病情续观。 + +2024年4月1日09时25分 + +2024年4月1日09时32分" +928450,23,彭**,男,心血管内科,IgG4相关疾病;壁冠状动脉;便潜血;高血糖;甲状腺结节;胸痛;脂肪肝,2024/4/1 14:53,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:00 金烈术前主刀医师兼主任医师代主治医师查房记录 + 患者今无胸痛。查体：神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。辅助检查：（2024-04-01）肌钙蛋白(急)(非首诊)、粪便常规、B型纳尿肽定量测定(BNP)、术前八项、凝血功能全套、甲状腺功能常规检查：无殊。（2024-04-01）粪便隐血试验：粪便隐血试验1+。（2024-04-01）血型鉴定：ABO血型鉴定B型，Rh(D)血型鉴定阳性。（2024-03-31）常规十二导心电图检测：1.窦性心律；2.正常范围心电图。目前诊断：1.胸痛待查 2.IgG相关性疾病 3.高血糖。今金烈术前主刀医师兼主任医师代主治医师查房示：患者青年男性，慢性病程，因“反复胸痛1月”入院，平板运动试验可疑阳性，目前诊断不明确，存在冠脉造影指征，今排除禁忌后拟行冠脉造影明确有无狭窄，余同前，继观。 + +2024年4月1日09时10分 + +2024年4月1日10时34分" +443111,13,黄**,男,骨科(脊柱外科病区),颈椎病;神经根型颈椎病;椎管狭窄,2024/4/1 10:14,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:12 术前主刀医师查房记录 + 主诉：左上肢麻木不适 + 查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；颈部屈伸、侧弯及旋转活动稍受限，左上肢放射痛，左上肢皮肤感觉麻木。双上肢活动可，肩外展肌肌力（左4、右5）、肱二头肌肌力（左4、右5），余肌力基本正常，霍夫曼征（左+、右-），肱二头肌腱反射左侧减弱，左上肢臂丛牵拉试验阳性，四肢末梢循环良好。 辅助检查暂无 + 目前诊断：1、颈椎病 2、椎管狭窄 + 今刘伟主刀医师查房示：患者神经症状较为明显，影像学提示C3/4椎间盘突出（中央型），C6/7椎间盘突出（左后型），患者病程较长，保守治疗效果欠佳，存在手术指征。患者目前生命体征平稳，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，经科室讨论后，拟于明日行前入路颈椎融合术，与患者及家属做好沟通、谈话签字，其余治疗同前；嘱患者继续双下肢功能锻炼预防下肢深静脉血栓；病情续观。 + + +2024年4月1日10时15分 + + +" +467635,10,张**,女,心血管内科,高血压;乳房结节;肾结石;室性期前收缩;室性期前收缩,2024/4/2 10:54,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，10:54 冯超术前主刀医师兼主任医师查房记录 + 患者心悸同前。查体：神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律不齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。辅助检查：（2024-03-31）常规十二导心电图检测：1.窦性心律；2.室性早搏。（2024-04-01）女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查：1. 左肾结石；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常。目前诊断：1.频发性室性期前收缩 2.高血压 3.乳腺结节 4.肾结石。今冯超术前主刀医师兼主任医师查房示：患者频发性室性期前收缩诊断明确，药物治疗效果欠佳，有射频消融意愿，目前有介入指征，未发现绝对禁忌症，现已排除相关禁忌，拟今日行射频消融术。 + +2024年4月2日10时55分 + +" +181096,230,赵**,男,肾病科,高血压;骨关节炎;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾炎;慢性肾脏病5期;脑梗死个人史;贫血;前列腺肿瘤;轻度认知障碍;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;痛风;心功能不全;血液透析;血液透析;血肿瘤标志物升高;中枢性甲状腺功能减退;自体动静脉内瘘狭窄,2024/4/1 13:51,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，08:50 术前主刀医师查房记录 + 患者无明显不适。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性，左上肢内瘘可触及震颤。 辅助检查：暂无更新；目前诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾炎 慢性肾脏病5期 维持性血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.痛风 4.高血压病 5.多发动脉斑块形成 6.肾结石 7.前列腺肿瘤 8.中枢性甲减 9.脑梗个人史 10.轻度认知障碍 11.肿瘤标记物升高 12.轻度贫血 13.骨关节炎今杨毅主任医师查房示：患者长期我科门诊透析治疗中，现透析通路为动静脉内瘘。现内瘘狭窄诊断明确，存在手术适应症，予序贯药物诊疗，无手术绝对禁忌，拟今日臂丛神经麻醉下行内瘘扩张术。患者认知障碍，家属陪护中，防丢失，关注病情变化，对症。 + + +2024年4月2日08时57分 + + +" +600161,29,魏*,女,骨科(脊柱外科病区),贫血;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）,2024/4/1 14:38,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，14:38 术前主刀医师查房记录 + 右下肢疼痛，NRS2分。神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度明显受限；L45棘突压痛，腰背部叩击痛阳性；右大腿后外侧及臀部、右小腿外侧及足背感觉减退；右[长伸肌肌力较左侧减退，右侧直腿抬高试验阳性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射减弱；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-02-25 14:58)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L4/5椎间盘突出。L5/S1椎间盘脱出（右后型）。腰椎少许骨质增生。附见：两侧致密性骶髂关节炎。右肾钙盐沉积。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）；2、贫血 +今胡庆丰主任兼术前主刀医师查房示：综合患者病史及临床表现，患者诊断明确，有手术指征，患者及家属有手术意愿，今术前检查已基本完善，拟明日行手术治疗。向患者及家属告知病情及手术方案后，拟明日行“ 椎间盘镜下L4/5椎间盘切除术+神经根松解+椎间盘镜下椎管扩大减压+黄韧带部分切除 ”。完善相关术前准备，术前向患者及家属充分告知手术相关风险，包括但不限于复发、感染、血肿形成、神经损伤等。 + + +2024年4月1日14时48分 + + +" +278186,26,万**,女,心胸外科,肺结节;右中肺不典型增生,2024/3/31 17:46,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，16:46 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉特殊不适，查体：志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。(2024-03-29 10:28)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常，每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 12.4 %（绝对值增加 200 ml）。提示：1、肺通气功能正常；2、肺弥散功能轻度降低。3、支气管舒张试验：阳性。目前诊断：1.右肺结节：肿瘤？cT1N0M0？。今翁贤武主刀医师查房示：患者一般情况可，检查检验完善，肺功能未见明显异常，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗,患者二类手术切口，术前予头孢唑林钠静脉滴注预防感染。 + + +2024年3月31日16时47分 + + +" +1676342,9,方**,女,产科,产3次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;慢性高血压并发子痫前期;脐带绕颈1圈;妊娠合并贫血;孕40+周;孕40+周;孕4次,2024/4/2 18:01,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，11:01 张权主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 无头晕头痛、阴道流血流液等不适，自觉胎动如常。生命体征平稳，一般情况可，体温正常。收缩压波动于123-154mmHg，舒张压波动于64-92mmHg，最高154/92mmHg。腹软，无压痛反跳痛，双下肢活动自如。胎心监护反应型，偶有明显宫缩。(2024-04-02 10:56)24小时尿蛋白定量：24小时尿蛋白 1791mg/24h↑；其余术前免疫、血型、凝血功能等术前检查未见明显异常。目前诊断：慢性高血压并发子痫前期，妊娠合并贫血，孕4次，产2次，孕40+周。 + 今张权主治医师兼术前主刀查房示：孕妇昨日行OCT试验阴性，缩宫素2.5单位静滴下孕妇血压升高，最高154/92mmHg，停用缩宫素予拉贝洛尔100mg口服每12小时1次后血压控制较为平稳。完善24h尿蛋白，符合子痫前期诊断标准。再次充分告知相关风险及分娩方式后，孕妇及家属拒绝催产后行阴道试产，要求今日剖宫产终止妊娠。1.手术指征：慢性高血压并发子痫前期；2.手术必要性：慢性高血压并发子痫前期，经阴道分娩或继续待产，存在血压进一步升高，甚至子痫发作，心衰、HELLP综合征、多器官功能衰竭等危及母儿生命可能，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，未见绝对手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；贫血严重，术中及术后输血可能；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；4）术中发生邻近器官组织损伤可能，术中仔细操作，分离粘连，必要时外科协助。术后观察阴道出血情况。5）子痫前期，术后注意控制液体，监测血压，根据血压情况调整用药。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林1g静滴围手术期预防感染治疗。拟今日行“子宫下段横切口剖宫产术”。予二级护理，术前禁食。继续完善术前准备，继观患者生命体征，关注血压情况。 + +2024年4月2日11时12分 + +2024年4月2日11时19分" +1784309,4,陈**,男,骨科(创伤骨科病区),高血压;高脂血症;颈总动脉斑块;糖尿病;胫骨平台骨折;胫骨平台骨折,2024/4/1 14:17,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:07 术前主刀医师查房记录 +主诉：右膝疼痛、活动受限。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：73次，体温_耳表：37.4℃，神清，精神可，对答切题，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，未及包块，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分。右下肢支具外固定状态，右膝关节肿胀明显，局部压痛（+），未见骨折畸形及骨折端外露，双下肢感觉、血供未见明显异常，右踝及右足趾关节活动度未见明显受限，右下肢肌力因疼痛无法评估，其余肢体肌力正常，四肢肌张力正常，余肢体查体未见明显异常。双侧病理征阴性。（2024-03-31 义乌普济骨伤科医院）行右膝关节CT平扫提示：右胫骨外侧平台骨折，右膝关节腔积液。 +目前诊断：1.右胫骨外侧平台骨折 2.高血压病 3.糖尿病 4.高脂血症。 +今毛建水主刀医师兼副主任医师查房示：患者现一般状况良好，病情稳定，术前检查已基本完善，主诊断右胫骨外侧平台骨折诊断明确，有手术指征，未见明显手术禁忌。患者及其家属手术意愿强烈，要求手术治疗。拟明日行“右胫骨骨折切开复位钢板内固定术”，麻醉会诊决定麻醉方案，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。继续完善术前准备，术前予注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染，其余治疗方案同前，病情续观。 + +2024年4月1日10时11分 + +2024年4月1日10时29分" +6354322,3,贾*,女,心胸外科,肺部感染;肺水肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;类风湿性关节炎;贫血;糖尿病;心功能不全;胸闷;胸腔积液,2024/4/12 8:58,术前主刀医师查房记录,"2024-04-12，08:57 术前主刀医师查房记录 + 患者无不适主诉 查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），双下肢无明显水肿，病理征未引出。辅助检查：暂无 +目前诊断：诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 严重三支病变 心功能Ⅲ~Ⅳ级 2.糖尿病酮症酸中毒 3.肺部感染 肺水肿 胸腔积液 4.类风湿性关节炎。 +今翁贤武主任医师代赵海格主刀医师查房并电话汇报后示：患者冠脉造影提示：严重三支病变伴钙化，前降支重度狭窄伴钙化，回旋支中段慢性闭塞，右冠慢性闭塞。可见自身侧枝循环形成，符合手术指征，现患者一般情况可，检查检验完善，心肺功能可耐受，嘱积极完善术前准备，拟于明日手术治疗，患者一类切口，术前予(皮试)★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年4月12日09时00分 + + +2024年4月12日09时34分" +6354322,3,贾*,女,心胸外科,肺部感染;肺水肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;类风湿性关节炎;贫血;糖尿病;心功能不全;胸闷;胸腔积液,2024/4/4 13:23,术前主刀医师查房记录,"2024-04-04，10:22 术前主刀医师查房记录 + 阵发胸闷，无明显胸痛；查体：神志清,鼻导管3L/min吸氧，自主体位，双手畸形，尺侧偏斜，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，右下肺呼吸音减低明显，双上肺闻及湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。诊断：心力衰竭。今李亮副主任医师兼主刀医师查房示：患者老年女性，因“咳嗽咳痰2周余，加重伴胸闷气促1天”入院；既往类风湿性关节炎，否认既往心脏病、糖尿病；入院后查肌钙蛋白、BNP升高考虑急性心衰，感染，现原因不明的心力衰竭，与家属沟通冠脉造影明确冠脉病变，告知围手术期可能出现肝肾功能恶化及重要脏器出血风险，家属表示知晓理解，要求今日冠脉造影检查，予完善术前准备。 + +2024年4月4日13时27分 + + +" +6354452,3,姜*,女,骨科(创伤骨科病区),锁骨骨折;外伤,2024/4/1 14:15,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:10 术前主刀医师查房记录 +主诉：左肩疼痛、活动受限。 +查体及辅助检查：呼吸：18次，脉搏：77次，体温_耳表：36.7℃，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，左上肢肌力因疼痛无法评估，其余肢体肌力正常，四肢肌张力正常，双侧巴氏征（-）。左肩关活动痛性受限，左锁骨处轻度肿胀，未见骨折端外露，局部压痛（+），可及骨擦音、骨擦感。(2024-04-01 10:04)行左锁骨正位检查提示：左侧锁骨中远端骨折，左肩锁关节间隙增宽，请结合临床。 +目前诊断：1.左锁骨中段骨折。 +今毛建水主刀医师兼副主任医师查房示：患者现一般状况良好，病情稳定，术前检查已基本完善，主诊断左锁骨中段骨折诊断明确，有手术指征，未见明显手术禁忌。患者及其家属手术意愿强烈，要求手术治疗。拟明日行“左锁骨骨折切开复位钢板内固定术”，麻醉会诊决定麻醉方案，术前向患者及家属详细说明手术方案及相关风险，并完善相关术前谈话签字。继续完善术前准备，予注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 执行一次术前预防抗感染，其余治疗方案同前，病情续观。 + +2024年4月1日09时15分 + +2024年4月1日09时27分" +1355723,9,赖*,女,产科,产2次;肠粘连;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠期糖尿病;试管婴儿;双胎活产;双胎妊娠（双绒双羊）;胎膜早破;胎膜早破;孕2次;孕35+周;早产;早产儿,2024/4/1 10:09,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，21:59 吴凌凌主治医师兼术前主刀医师查房记录 + 阵发性下腹痛，少量阴道流液。生命体征平稳，阵发性下腹痛，间隔时间约4-5分钟，持续时间约10余秒，程度中弱。阴道检查示：宫颈基本消退，先露-2，阴道内见少量清亮羊水样液体，色清无异味。(2024-03-31)血常规���血红蛋白测定 96g/L↓；其余院前凝血功能等检查未见明显异常。目前诊断：胎膜早破，双胎妊娠（双绒双羊），试管婴儿，妊娠期糖尿病，妊娠合并贫血，孕2次，产1次，孕35+周。今吴凌凌主治医师兼术前主刀医师查房示：孕妇因“孕35+4周，阴道流液1小时”入院，入院后追问病史自述OGTT餐后2h血糖10+mmol/L，补充诊断：妊娠期糖尿病，未居家自测血糖，血糖控制情况不详。辅助检查提示血红蛋白偏低，补充诊断：妊娠合并贫血，术中需关注出血情况，产后需对症补铁治疗，关注血色素波动情况。孕妇为双胎妊娠，经产妇，现胎膜早破，阵发性下腹痛，查体示宫颈管基本消退，此前超声提示双头位，今日急诊超声暂未回报。关于分娩方式，双胎妊娠并非阴道分娩的禁忌，但孕妇经阴道分娩过程中可能出现产程停滞，出头困难，新生儿产伤，胎儿窘迫，甚至胎心消失，胎死宫内风险，且存在A胎儿娩出后B胎胎方位转为横位，需急诊剖宫产可能。相关风险告知孕妇及家属，表示知情理解，拒绝阴道试产，要求剖宫产终止妊娠，遂拟“胎膜早破，双胎妊娠（双绒双羊）”今日急诊行子宫下段横切口剖宫产术。1.手术指征：胎膜早破，双胎妊娠（双绒双羊）；2.手术必要性：双胎妊娠，孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化正常，无绝对手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）产后出血可能，术前需常规备血，术中可按摩子宫，使用促宫缩药物，术后密切观察子宫收缩情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）妊娠期糖尿病，早产儿，新生儿易出现低血糖、呼吸窘迫等情况及畸形可能，必要时需新生儿科观察；术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴围手术期预防感染治疗。禁食，积极完善术前准备，签署手术知情同意书，密切母胎监测。 + +2024年3月31日22时05分 + +2024年3月31日22时15分" +1380624,33,李**,女,泌尿外科,膀胱颈梗阻;膀胱颈梗阻;肺结节;贫血;剖宫产个人史,2024/4/1 14:51,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，14:50 术前主刀医师查房记录 + 膀胱颈狭窄神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。暂无1.膀胱颈梗阻 2.肺结节 3.子宫肌瘤切除术后 4.剖宫产个人史 今郑一春主刀医师术前查房示：患者手术指征明确，未见手术禁忌，拟明日行手术治疗，于患者及家属充分沟通并签署知情同意书。 + + +2024年4月1日14时51分 + + +" +1525304,10,宋**,女,骨科(运动与关节一病区),疼痛;胫骨上段骨软骨瘤,2024/3/31 10:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:43 术前主刀医师查房记录 + 右膝关节疼痛10余年神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。双膝关节未见明显畸形，左膝关节无明显压痛，屈伸活动可，活动度0°-110°，右侧膝关节稍有压痛，活动度10°-110°，双侧侧股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌肌力正常（V级），双侧膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。(2024-03-26 09:18)行右侧胫腓骨CT平扫检查提示：右侧胫骨上段骨软骨瘤。1.右胫骨骨软骨瘤今何斌主任医师查房示：目前诊断骨肿瘤明确，患者肢体疼痛，手术指征明确，入院后已完善相关检查，排除禁忌后拟完善手术治疗。告知患者手术风险及注意事项，患者理解后签署手术知情同意书。患者vte低危，术前予一般预防。 + + +2024年3月31日10时46分 + + +" +355586,112,陈**,女,普外科,高血压;混合性焦虑和抑郁障碍;结肠肿物;结肠肿物,2024/4/1 8:58,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，08:58 术前主刀医师查房记录 + 无不适。神志清，精神可，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(2024-03-31 07:27)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；1.乙状结肠肿物 2.高血压 3.焦虑症 4.面瘫今王建伟主刀医师查房示：患者生命体征平稳，嘱继续完善相关检查，排除手术禁忌症后于明日行手术治疗，完善术前谈话及手术签字。 + + +2024年4月1日08时58分 + + +" +255844,10,华**,女,泌尿外科,高血糖;肾积水伴肾盂肾炎;输尿管结石,2024/4/1 10:11,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，10:06 术前主刀医师查房记录 + 左腰痛。左肾叩击痛，左输尿管行径有压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。(2024-03-21 22:54)行全腹部CT平扫检查提示：左侧肾盂、输尿管略扩张积水，肾周、输尿管周围渗出改变，建议治疗后随诊。对照2024-03-12CT为新出现。。附见：肝脏低密度灶。胃壁增厚。诊断：1.左侧输尿管结石伴积水和感染；今黄光毅主刀医师查房示：患者左腰痛仍存，复查腹部CT较前存在明显肾周渗出，考虑炎症改变，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 静脉滴注 8小时一次抗感染，肾周渗出改变，积水明显，患者手术意愿强烈，手术指征明确，完善术前宣教与术前检查，排除手术禁忌症后拟于明日行手术行支架置入，备碎石取石，嘱患者做好术前准备，续观。 + + +2024年3月31日10时12分 + + +" +593098,9,倪**,男,骨科(创伤骨科病区),指骨骨折;指骨骨折,2024/4/9 11:13,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，11:07 术前主刀医师查房记录 +主诉：左小指疼痛，NRS2分。 +查体：神志清，精神可，查体配合，心肺腹查体无殊。左手支具固定在位。左小指肿胀。局部压痛，皮温升高。左小指局部可及骨擦音、骨擦感，左腕活动可，左手各指感觉活动尚可，末梢血运可。 +检查结果：2024-04-02 09:27行左手指正侧位检查提示：左手第5近节指骨骨折内外固定术后复查；2024-03-30 08:46行左手CT平扫检查提示：左手第5指近节指骨远段骨折外固定后改变；2024-03-30 08:44行左手正斜位检查提示：左手第5近节指骨骨折； +诊断：左小指近节指骨骨折 +今蒋荣辉副主任医师兼术前主刀医师查房示： +患者，检查提示：左小指近节指骨骨折，诊断明确，保守治疗效果不佳，患者手术意愿强烈，手术指征确切。 +1.检查计划：完善各项术前检查。 +2.诊疗计划：患者青少年男性，予二级护理，予消肿止痛等对症支持治疗。完善相关检查，排除手术禁忌后拟明日手术治疗。 +3.宣教：嘱患者放松心情，保持心情愉快，多活动足趾，多饮水，避免血栓形成，做好术前准备工作。 + + +2024年3月31日11时21分 + + +" +73696,40,温**,女,普外科,肺结节;腹壁切口疝;高血压;甲状腺结节;颈动脉斑块形成;剖宫产个人史;子宫肌瘤术后;左腹壁切口疝,2024/4/1 9:37,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:00 术前主刀医师查房记录 + 左下腹部切口可复性包块 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹软，左侧腹股沟区站立时可及一包块，约4*5cm，质地软，边界清，平卧后按压可回纳，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。暂无 +1.左腹壁切口疝 2.剖宫产个人史 3.子宫肌瘤术后 4.肺结节 5.高血压 6.颈动脉斑块形成 +今杨晓晖副主任医师查房示：患者左下腹部切口可复性包块，反复肿物脱出，手术指征明确，术前检查未及明显手术禁忌，拟定今日手术，做好术前准备 + + +2024年4月1日09时05分 + + +" +415776,7,张**,女,妇科,高血压;宫颈粘连;宫颈赘生物;绝经后出血;绝经后出血;双侧输卵管绝育术后;糖尿病,2024/4/1 14:16,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:06 术前主刀医师查房记录（金祖坚主治医师） + 无阴道流血，无腹痛腹胀等不适，生命体征平稳，腹软，无压痛反跳痛，四肢活动可。入院完善心电图、术前八项、凝血功能等未见明显异常。目前诊断：绝经后出血，高血压，糖尿病，双侧输卵管绝育术后。今金祖坚主治医师兼主刀医师查房示：患者绝经后女性，绝经后阴道流血，子宫内膜回声不均，具体性质不能明确，但不排除其它性质病变，甚至恶性可能，建议手术，以明确性质并治疗疾病。手术方式首选宫腔镜检查术。宫腔镜可直视宫腔内情况，发现赘生物有针对性地行摘除术，降低对子宫内膜的破坏。宫腔镜检查本身是一种检查方法，不排除术中无异常发现可能。入院后完善术前检查未见绝对手术禁忌，告知患者及家属相关病情及风险，拟今行宫腔镜检查备镜下手术，诊断性刮宫术。手术目的：宫腔镜明确宫腔情况，如有赘生物完整去除，止血，并刮取内膜送病理明确性质，治愈疾病；手术预期：止血、治愈疾病，明确病灶，指导手术。告知患方相关术中术后可能情况及预防措施：1、宫颈损伤、子宫穿孔、肠管损伤、水中毒、电解质紊乱可能；术中小心轻柔操作，依次扩宫，探查宫腔内情况，控制手术时间，不宜过长；2、术后宫腔粘连，宫颈粘连可能，3、宫腔镜术中无异常发现可能，术中仔细操作，术前完善知情同意。因进宫腔手术，存在感染风险，术前予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注预防感染治疗。 + + +2024年4月1日10时16分 + +2024年4月1日10时24分" +664834,3,陈**,男,心血管内科,低钾血症;肺结节;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;胸闷,2024/4/3 16:19,术前主刀医师查房记录,"2024-04-02，10:19 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉异常不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-04-01 09:13)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积。(2024-04-01 10:24)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流。(2024-04-02 08:17)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：； ；夜间血压增高, ；昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率2.7%)。(2024-04-02 08:59)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 52～104次/分（平均：66次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共43次，其中短阵房性心动过速1阵，持续3个心搏，成对房早2对，单发房早36次。目前诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压2级 高危 3.低钾血症（已纠正） 4.高脂血症 5.右肺下叶磨玻璃结节。今李齐明主刀医师查房示：患者老年男性，入院完善相关检查，排除手术禁忌后于今日行冠脉造影术。 + + +2024年4月2日10时22分 + + +" +73656,35,丁**,女,骨科(运动与关节二病区),肩关节痛;右肩袖损伤;右膝半月板损伤;右膝骨关节炎,2024/3/31 17:33,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，07:33 术前主刀医师查房记录 + 患肢疼痛伴活动受限，疼痛评分2 分。 + 患者疼痛评分1分，右肩关节未见明显肿胀，无明显压痛，前屈120°，后伸10°，外展90°，外旋45°内旋60°，前屈上举，外展上举，后伸明显受限，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，Jobe试验阳性，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。 (2024-03-29 10:54)行胸部CT平扫检查提示：两侧胸腔少量积液。(2024-03-29 15:36)行右肩关节正位检查提示：右肩关节退行性变。 + 1.右肩袖损伤 + 今傅俊伟副主任医师兼主刀医师携陈遥主治查房示：患者目前病情平稳，一般情况可，经相关检查后无明显手术禁忌，拟明日行手术，因需内植入物，故术前予头孢唑林针1g静滴预防细菌感染。充分告知患者及家属手术相关风险及注意事项，患者及家属表示理解并要求手术，签字为凭，积极行术前准备，续观。 + + +2024年3月31日08时28分 + + +2024年3月31日08时34分" +1727601,20,王*,女,产科,产3次;帆状胎盘（B胎）;经急症剖宫产术的分娩;脐血流异常（B胎）;妊娠合并轻度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;双胎活产;双胎妊娠（单绒双羊）;选择性宫内生长受限;选择性胎儿生长受限;孕31+周;孕5次;早产;早产儿,2024/3/30 19:43,术前主刀医师查房记录,"2024-03-30，16:43 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适。查体：体温36.8℃，无腹胀腹痛，无明显阴道流血流液，胎心监护反应性。院前检查未提示明显手术禁忌症。目前诊断：脐血流异常（一胎），双胎妊娠（单绒双羊），经急症剖宫产术的分娩，双胎活产，早产，早产儿，选择性胎儿生长受限，妊娠期糖尿病，妊娠合并子宫���痕，妊娠合并轻度贫血，帆状胎盘（B胎），孕5次，产3次，孕31+周。今陈绣瑛主刀医师查房示：孕妇双胎妊娠，单绒双羊，目前根据超声估计，其一胎选择性胎儿生长宫内受限，且B超提示脐血流部分缺失，有胎儿宫内窘迫风险，待产过程中其一胎有急性胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内风险，但如终止妊娠新生儿为早产儿，新生儿预后未知。相关风险告知孕妇及家属后，孕妇及家属要求剖宫产终止妊娠，今拟急诊行子宫下段剖宫产终止妊娠。1.手术指征：双胎妊娠（单绒双羊），一胎选择性胎儿宫内生长受限，且脐血流异常；2.手术必要性：双胎妊娠，一胎选择性胎儿生长宫内受限，且B超提示脐血流部分缺失，有胎儿宫内窘迫风险，待产过程中其一胎有急性胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内风险；孕妇家属要求剖宫产。3.手术禁忌：目前相关检查，如血常规、血凝、血生化、B超、心电图正常，无手术禁忌；4.手术预期：顺利娩出胎儿，未发生大出血，无新生儿窒息损伤，无盆腔脏器损伤；5.手术目的：娩出胎儿，终止妊娠；6. 术中术后注意事项及预防措施：1）因双胎，子宫过度膨胀，肌纤维过度延伸，孕妇产后大出血病史，易发生宫缩乏力致产后大出血；术中予催产素等子宫肌层注射促进子宫收缩，按摩子宫，必要时使用欣母沛，积极备血，术后观察阴道出血和血压波动等情况；2）进腹手术，存在感染风险，术中需严格无菌操作，围手术期使用抗生素预防感染，术后监测体温、血象等；3）新生儿为早产儿，儿科医生监产，做好新生儿复苏准备，术后转新生儿科观察。术后观察阴道出血情况。因进腹手术，存在感染风险，予头孢唑林钠1.0g静滴围手术期预防感染治疗。 + +2024年3月30日16时45分 + +2024年3月30日16时50分" +10094,39,何**,女,普外科,肺术后;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;十二指肠脂肪瘤;胃间质瘤;腰椎间盘突出,2024/3/31 16:44,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，16:44 术前主刀医师查房记录 + 无诉呼吸困难、声音嘶哑等不适。气管居中，未见颈部曲张静脉，甲状腺大小正常，质地韧，未触及明显结节，未触及颈部肿大淋巴结，未听见甲状腺血管杂音。辅助检查：(2024-03-31 13:14)行颈部CT增强检查提示：甲状腺密度不均匀伴右叶钙化灶及微小低强化灶，建议结合超声检查。颈部散在多发淋巴结，部分稍大。附见：鼻咽部粘膜稍增厚。鼻窦炎。诊断：1.双侧甲状腺结节 2.胃体黏膜下隆起：间质瘤可能 3.肺结节术后 4.结肠息肉钳除术后 5.慢性萎缩性胃炎C2伴糜烂 6. 十二指肠降部脂肪瘤 7.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛。今郑毅雄主任医师兼术前主刀查房示：患者目前一般情况良好，甲状腺结节明确，穿刺提示恶性可能，要求手术。彻底根除，防止进展复发，提高生活质量。术前排除相关禁忌症，明日手术。 + + +2024年3月31日16时44分 + + +" +16549,24,吴**,女,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;半月板损伤;胆囊切除术后状态,2024/3/31 11:15,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，11:14 术前主刀医师查房记录 + 右膝疼痛，NRS评分2分。神清，精神可，右膝关节稍肿胀，右膝关节未见明显畸形，右膝关节外侧间隙压痛，右膝关节被动活动正常，右膝关节曲屈活动轻度受限，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常。(2024-03-31 10:23)生化常规(生化检验)：甘油三酯 1.97mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.17mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.47mmol/L↑，谷氨酰转肽酶 51U/L↑，超敏C反应蛋白 3.6mg/L↑；(2024-03-31 10:44)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，红细胞 186.8/μL↑；诊断：1.右膝半月板损伤 2.胆囊术后。今滕冲主刀医师查房示：患者中年女性，慢性病程，因“右膝肿痛4年余”入院。患者右膝盘状外侧半月板伴撕裂，存在手术指征，患者及家属强烈要求手术治疗，根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，拟明日在会诊麻醉下行右膝关节镜下探查 半月板成形术+滑膜切除术（备半月板缝合术）治疗，完善术前准备，开具手术相关医嘱，做好沟通签字，交代病情、手术风险及术后可能并发症，做好手术标识。围手术期予头孢呋辛钠预防性抗感染治疗一次。嘱患者遵医嘱禁食禁水，避免精神紧张，保证睡眠质量。 + + +2024年3月31日11时17分 + + +" +1044892,7,楼**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺支气管炎;肝血管瘤;糖尿病;乙肝,2024/3/31 14:43,术前主刀��师查房记录,"2024-03-31，14:42 术前主刀医师查房记录 + 无明显不适 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 (2024-03-31 08:56)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝多发钙化灶；肝内偏高回声，血管瘤待排；胆囊结石，胆囊炎；胆囊内胆汁淤积。(2024-03-31 09:06)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺细支气管炎。两肺纤维增殖灶。两侧胸膜局限性增厚。附见：胆囊结石，胆囊炎。(2024-03-31 09:35)血常规(血液学检验)：白细胞计数 9.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.5%↑；(2024-03-31 10:34)生化全套(生化检验)：超敏C反应蛋白 85.6mg/L↑；(2024-03-31 11:37)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 76.49IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.81↑；1、胆囊结石伴胆囊炎 2.糖尿病 3.乙肝小三阳 4.两肺支气管炎 5.肝血管瘤 今王帅主刀医师查房示：患者目前情况稳定，检查明确，胆囊结石胆囊炎诊断明确，患者有强烈手术医院切除胆囊，目前检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术，继续完善术前准备，继观。 + + +2024年3月31日14时48分 + + +2024年3月31日14时50分" +754994,7,陈**,男,神经外科,大脑前动脉闭塞;脑梗死恢复期;肾结石;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;椎管狭窄,2024/4/10 9:02,术前主刀医师查房记录,"2024-04-04，14:05 术前主刀医师查房记录 + 患者今晨发现右侧肢体无力，神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，右侧肌力V级，左侧下肢肌力0级，左上肢体4级，肌张力正常，左侧病理征阳性，右侧病理征阴性。背部手术切口愈合良好，未见明显红肿、渗出等。头颅MRA+DWI（2024-04-04 本院）示：右侧侧脑室旁、额叶、顶叶新近脑梗死，请结合临床。右侧大脑前动脉A3以远管腔未见明显显示，提示重度狭窄或闭塞。右侧颈内动脉眼段下壁动脉瘤考虑。脑动脉硬化表现伴脑动脉多发局限性狭窄。目前诊断：1.急性右侧前循环梗死 右侧大脑前动脉A2闭塞 2.腰椎间盘突出（L3/4、L5/S1椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出（右后型））；3、椎管狭窄；4、两肾结石今王胜虎副主任医师兼主刀查房示：患者目前右侧大脑前动脉A2闭塞，缺血症状进行性加重，考虑存在手术开通指征，但手术风险极高，已予家属充分风险告知，家属表知情理解并要求手术，积极完善术前准备，急诊行经皮脑动脉取栓术。 +王胜虎 +2024年4月4日14时08分 + +" +1782018,4,沈**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石伴胆管炎;肝内胆管结石伴胆管炎;子宫肌瘤术后;左肝内胆管结石伴胆管炎;左肝萎缩,2024/4/1 9:53,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，09:49 术前主刀医师查房记录 + 未诉不适神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，正中10cm纵行陈旧性手术瘢痕愈合可，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。(2024-03-31 22:12)行MRCP检查提示：胆总管中上段及左肝内胆管多发结石，肝内外胆管扩张。附见：肝脏小囊肿考虑。(2024-03-31 16:29)行全腹部CT增强检查提示：左肝内胆管及胆总管多发结石，继发肝内外胆管扩张。肝左叶低强化影，考虑炎性病变。左侧输尿管走行区钙化灶考虑。子宫未见显示。盆腔少许积液。1.左肝内胆管结石伴胆管炎 2.胆总管多发结石 3.胆囊炎 4.子宫肌瘤术后 今严秋亮术前主刀查房示：患者，46岁，女性，因“反复右上腹痛20余年”入院；2.查体：无殊。腹部增强CT如上述，今严秋亮主刀医师查房后示：患者目前诊断明确，有手术指征，术前检验检查未见明显手术禁忌，拟明日行腹腔镜下胆囊切除术+左肝切除+胆总管切开取石。术前予★注射用头孢他啶 2克 静脉滴注 执行一次预防感染。 + + +2024年4月1日09时55分 + + +2024年4月1日10时01分" +114659,44,龚**,男,普外科,甲亢;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;肾结石;痛风;脂肪肝,2024/3/31 19:17,术前主刀医师查房记录,"2024-03-31，19:17 术前主刀医师查房记录 + 患者未诉明显不适。查体：颈软，双侧甲状腺未及明显肿大，未及明显结节，未闻及血管杂音。辅助检查：暂���更新。目前诊断：1、左侧甲状腺乳头状癌 2、痛风 3、脂肪肝 4、右肾结石今吴成军术前主刀医师查房示：患者左侧甲状腺癌诊断明确，手术指征确切，手术意愿强烈，目前生命体征平稳，术前检查已完善，无明确手术禁忌症，预明天行手术治疗，术前告知患者手术风险，签署知情同意书，详细完善术前准备。 + + +2024年3月31日19时18分 + + +" +178619,15,毛**,男,心血管内科,高尿酸血症;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;胸闷;右肺中叶结节：肿瘤考虑;肿瘤标志物异常,2024/4/1 15:38,术前主刀医师查房记录,"2024-04-01，10:38 术前主刀医师查房记录 + 活动后胸闷神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。（2024-03-28）血常规：白细胞计数 5.9 ×10^9/L；中性粒细胞百分比 63.8 %；红细胞计数 5.45 ×10^12/L；血红蛋白测定 154 g/L；血小板计数 280 ×10^9/L；白细胞 17.3/μL↑；高敏肌钙蛋白T 0.006ng/ml；糖化血红蛋白A1c 6.2%↑；B型尿钠肽 10.5pg/ml；肌酸激酶－MB(酶活性) 13U/L；（2024-03-28）生化常规：葡萄糖(空腹) 7.05 mmol/L↑；总胆固醇 5.53 mmol/L↑；甘油三酯 4.18 mmol/L↑；高密度脂蛋白胆固醇 0.94 mmol/L↓；低密度脂蛋白胆固醇 3.77 mmol/L↑；白蛋白 46.2 g/L；尿酸 499.1 μmol/L↑；超敏C反应蛋白 1.6 mg/L；钾 4.25 mmol/L；钠 140.9 mmol/L；氯 104.7 mmol/L；D-二聚体 3.45mg/L FEU↑；ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；游离/总前列腺特异性抗原比值 0.11↓；(2024-03-28 09:06)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图(2024-03-28 09:08)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶实性结节，肿瘤考虑，请结合临床。两肺磨玻璃小结节，建议随诊。两肺少许小增殖灶。附见：肝脏低密度灶(2024-03-29 )24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 47～120次/分（平均：70次/分）。2.偶发房性早搏共31次，其中短阵房性心动过速1阵，持续3个心搏，单发房早28次。 3.偶发室性早搏共16次，单发双源。诊断：1.胸闷待查 2.右肺中叶结节：肿瘤考虑 3.高脂血症4.肿瘤标志物异常5.高尿酸血症。今金烈主任医师查房示：患者中年男性，慢性病程，因“活动后胸闷2月”入院。表现为胸闷，查体无殊。患者目前冠心病不能排除，存在冠脉造影指征，今日冠脉造影评估病情，根据检查及化验调整治疗。 + + +2024年4月1日10时38分 + + +2024年4月1日16时15分"