diff --git "a/medcd_transfer_records.csv" "b/medcd_transfer_records.csv" new file mode 100644--- /dev/null +++ "b/medcd_transfer_records.csv" @@ -0,0 +1,16581 @@ +subject_id,hadm_id,name,gender,department,diagnosis,doc_time,doc_title,transfer_record +6337299,3,江**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;感染性休克;高血压;贫血;头痛;下肢动脉粥样硬化;胸腔积液;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;椎动脉狭窄,2024/1/15 9:13,转科记录,"2024-01-16，09:12 转科记录 +转出日期：2024年1月16日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,65岁,因“突发头痛5小时”于2024-01-01，03:14入院。 +入院情况：患者5小时余前突发剧烈头痛，伴大汗淋漓，伴胸闷，紧急前往浦江中医院行颅脑CT检查提示蛛网膜下出血，过程中恶心呕吐一次，呕吐物为胃内容物。为求进一步治疗来我院，急诊予以留抢，并行头颅CTA（2024-01-01 本院）示：左侧椎动脉颅内段动脉瘤。为行进一步手术收入院。 +入院诊断：1.左侧椎动脉V4段动脉瘤 双侧椎动脉开口中重度狭窄 2.蛛网膜下出血 3.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-01 01:12，本院)血常规：白细胞计数 19.7×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 14.9×10^9/L↑，红细胞计数 4.16×10^12/L↓，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 202×10^9/L；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 111U/L↓；急诊生化全套：钾(急) 3.17mmol/L↓，肌酐(急) 46μmol/L↓；肌钙蛋白、D-二聚体、BNP：无殊；凝血功能常规：凝血酶原时间 9.6s↓，国际标准化比值 0.81↓，活化部分凝血活酶时间 19.8s↓；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 324.82mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.67↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.71↑；行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常心电图。行头颅CTA检查提示：左侧椎动脉颅内段动脉瘤。两侧颈内动脉虹吸部钙化斑块，管腔轻度狭窄。左侧部分胚胎型大脑后动脉。行颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变。蛛网膜下腔出血，两侧侧脑室后角积血，请结合临床复查。右侧小脑半球脑梗死考虑。(2024-01-02 09:03，本院)行颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变。蛛网膜下腔出血，较前（2024-01-01 16:31:49）减少；两侧侧脑室后角积血，较前大致相仿，请结合临床复查。右侧小脑半球脑梗死伴出血考虑。附见：鼻窦炎。右侧筛骨纸板凹陷。行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶胸膜下渗出考虑。右肺中间段支气管、左主支气管内痰液滞留。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺密度不均。胆囊腔内高密度影。左侧部分肋骨形态欠规整。行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-11 13:25)行颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变。蛛网膜下腔出血，较前（2024-01-06）略吸收；两侧侧脑室积血，请结合临床复查。右侧小脑半球脑梗死伴出血考虑，较前大致相仿。左侧小脑及脑干低密度影，考虑缺血梗死灶。附见：脑萎缩。鼻窦炎。右侧筛骨纸板凹陷。行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺炎症；两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全，较前2024-01-06明显好转。左肺细小增殖灶，同前。主动脉及冠脉钙化。附见：胆囊造影剂残留考虑，请结合临床。胃腔置管。左侧部分肋骨陈旧性骨折，右侧第4肋欠规整。 + 入院后排除相关禁忌于2024.01.01行全麻下“经导管颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术,脑动脉造影术”，过程顺利，术后转入ICU进一步监护治疗。入科后气管插管接呼吸机辅助通气，治疗上予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，尼莫地平、法舒地尔抗血管痉挛，甘露醇脱水降颅压，复方脑肽节苷脂改善神经功能治疗，余予补液、维持电解质平衡等对症治疗；评估患者全身情况后昨日拔除气管插管，予经鼻高流量吸氧，氧合维持可，生命体征平稳，2024.01.03转入神经外科进一步治疗。转科后继续上述治疗，2024.01.05患者氧合维持欠佳，复查肺部CT提示肺部感染、肺部渗出明显进展，请我科会诊后转入ICU进一步监护治疗。因患者病情危重，氧合维持不佳，发热，复查炎症指标CRP明显升高，故于2024.01.06行气管插管术，并升级抗生素为美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次，辅以法舒地尔改善脑缺血、尼莫地平改善脑功能、瑞舒伐他汀调脂稳斑、止吐、雾化、化痰、护胃及维持电解质平衡等对症支持治疗；期间患者乙流阳性，予飞沫隔离，综合评估后暂未予抗病毒治疗，现转阴；患者胸部CT���示两侧胸腔积液，故于2024.01.07行左侧胸腔置管引流术，现复查彩超提示未见明显胸腔积液；患者蛛网膜下腔出血，为评估患者病情，于2024.01.08行腰椎穿刺术；住院期间复查肝功能提示肝酶明显升高，予异甘草酸镁注射液 200毫克 静脉滴注 每日一次联合谷胱甘肽 1.8克 静脉滴注 每日一次护肝治疗。现患者经鼻高流量吸氧，生命体征平稳，与专科医生沟通后，今转入神经外科进一步治疗。 +目前情况：清醒，GCS评分：4+2+6，文丘里50%吸氧下，饱和度99，呼吸：20次/分，体温_耳表：38.3℃，心率：65次/分，血压131/56mmHg，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3mm，左侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，双上肢中度水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.肺部感染 呼吸衰竭 2、左侧椎动脉V4段动脉瘤 动脉瘤栓塞术后 双侧椎动脉开口中重度狭窄 3.蛛网膜下出血 4.高血压 5.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 6.双侧胸腔积液 7.乙型流感病毒感染 8.肝功能不全 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1.患者肝酶高，目前异甘草酸镁注射液 200毫克 静脉滴注 每日一次联合谷胱甘肽 1.8克 静脉滴注 每日一次护肝治疗，关注患者肝功能变化；2.关注患者转运途中安全。 + + +2024年1月16日09时37分 + +2024年1月16日10时14分" +6337299,3,江**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;感染性休克;高血压;贫血;头痛;下肢动脉粥样硬化;胸腔积液;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;椎动脉狭窄,2024/1/5 11:39,转科记录,"2024-01-05，09:39 转科记录 +转出日期：2024年1月5日 +转出科室：神经外科转入科室：重症医学科 +患者,男,65岁,因“突发头痛5小时”于2024-01-01，03:14入院。 +入院情况：患者5小时余前突发剧烈头痛，伴大汗淋漓，伴胸闷，紧急前往浦江中医院行颅脑CT检查提示蛛网膜下出血，过程中恶心呕吐一次，呕吐物为胃内容物。为求进一步治疗来我院，急诊予以留抢，并行头颅CTA（2024-01-01 本院）示：左侧椎动脉颅内段动脉瘤。为行进一步手术收入院。 +入院诊断：1.左侧椎动脉V4段动脉瘤 双侧椎动脉开口中重度狭窄 2.蛛网膜下出血 3.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-01 01:12，本院)血常规：白细胞计数 19.7×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 14.9×10^9/L↑，红细胞计数 4.16×10^12/L↓，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 202×10^9/L；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 111U/L↓；急诊生化全套：钾(急) 3.17mmol/L↓，肌酐(急) 46μmol/L↓；肌钙蛋白、D-二聚体、BNP：无殊；凝血功能常规：凝血酶原时间 9.6s↓，国际标准化比值 0.81↓，活化部分凝血活酶时间 19.8s↓；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 324.82mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.67↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.71↑；行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常心电图。行头颅CTA检查提示：左侧椎动脉颅内段动脉瘤。两侧颈内动脉虹吸部钙化斑块，管腔轻度狭窄。左侧部分胚胎型大脑后动脉。行颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变。蛛网膜下腔出血，两侧侧脑室后角积血，请结合临床复查。右侧小脑半球脑梗死考虑。(2024-01-02 09:03，本院)行颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变。蛛网膜下腔出血，较前（2024-01-01 16:31:49）减少；两侧侧脑室后角积血，较前大致相仿，请结合临床复查。右侧小脑半球脑梗死伴出血考虑。附见：鼻窦炎。右侧筛骨纸板凹陷。行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶胸膜下渗出考虑。右肺中间段支气管、左主支气管内痰液滞留。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺密度不均。胆囊腔内高密度影。左侧部分肋骨形态欠规整。行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。入院后排除相关禁忌于2024.01.01行全麻下“经导管颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术,脑动脉造影术”，过程顺利，术后转入ICU进一步监护治疗。入科后气管插管接呼吸机辅助通气，治疗上予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，尼莫地平、法舒地尔抗血管痉挛，甘露醇脱水降颅压，复方脑肽节苷脂改善神经功能治疗，余予补液、维持电解质平衡等对症治疗；评估患者全身情况后昨日拔除气管插管，予经鼻高流量吸氧，氧合维持可生命体征平稳，转入神经外科进一步治疗。转科后继续上述治疗，患者氧合维持欠佳，予以复查肺部CT提示肺部感染、肺部渗出明显进展，ICU会诊后建议转科继续重症监护治疗。 +目前情况：神志模糊，GCS评分：2+2+5，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm，对光反射灵敏，右侧直径约3mm，对光反射灵敏，颈强（+），双侧额纹及鼻唇沟对称，口角不歪，四肢肌力III级，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。 +目前诊断：目前诊断：1.左侧椎动脉V4段动脉瘤 动脉瘤栓塞术后 双侧椎动脉开口中重度狭窄 2.蛛网膜下出血 3.高血压 4.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 +转科目的：重点关注肺部炎症抗感染治疗，每日予以腰穿释放血性脑脊液。 +注意事项：关注神志及肺部体征。定期复查颅脑CT及肺部CT，继续抗脑血管痉挛、抗感染、护胃、预防癫痫、脱水控制颅内压等治疗，关注肾功能及电解质水平。 + +王胜虎 +2024年1月5日09时43分 + +陈毅力 +2024年1月5日09时43分" +6337299,3,江**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;感染性休克;高血压;贫血;头痛;下肢动脉粥样硬化;胸腔积液;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;椎动脉狭窄,2024/1/3 9:09,转科记录,"2024-01-03，09:09 转科记录 +转出日期：2024年1月3日 +转出科室：重症监护室转入科室：神经外科 +患者,男,65岁,因“突发头痛5小时”于2024-01-01，03:14入院。 +入院情况：患者5小时余前突发剧烈头痛，伴大汗淋漓，伴胸闷，紧急前往浦江中医院行颅脑CT检查提示蛛网膜下出血，过程中恶心呕吐一次，呕吐物为胃内容物。为求进一步治疗来我院，急诊予以留抢，并行头颅CTA（2024-01-01 本院）示：左侧椎动脉颅内段动脉瘤。为行进一步手术收入院。 +入院诊断：1.左侧椎动脉V4段动脉瘤 双侧椎动脉开口中重度狭窄 2.蛛网膜下出血 3.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-01 01:12，本院)血常规：白细胞计数 19.7×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 14.9×10^9/L↑，红细胞计数 4.16×10^12/L↓，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 202×10^9/L；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 111U/L↓；急诊生化全套：钾(急) 3.17mmol/L↓，肌酐(急) 46μmol/L↓；肌钙蛋白、D-二聚体、BNP：无殊；凝血功能常规：凝血酶原时间 9.6s↓，国际标准化比值 0.81↓，活化部分凝血活酶时间 19.8s↓；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 324.82mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.67↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.71↑；行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常心电图。行头颅CTA检查提示：左侧椎动脉颅内段动脉瘤。两侧颈内动脉虹吸部钙化斑块，管腔轻度狭窄。左侧部分胚胎型大脑后动脉。行颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变。蛛网膜下腔出血，两侧侧脑室后角积血，请结合临床复查。右侧小脑半球脑梗死考虑。(2024-01-02 09:03，本院)行颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变。蛛网膜下腔出血，较前（2024-01-01 16:31:49）减少；两侧侧脑室后角积血，较前大致相仿，请结合临床复查。右侧小脑半球脑梗死伴出血考虑。附见：鼻窦炎。右侧筛骨纸板凹陷。行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶胸膜下渗出考虑。右肺中间段支气管、左主支气管内痰液滞留。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺密度不均。胆囊腔内高密度影。左侧部分肋骨形态欠规整。行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。 +入院后排除相关禁忌于2024.01.01行全麻下“经导管颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术,脑动脉造影术”，过程顺利，术后转入ICU进一步监护治疗。入科后气管插管接呼吸机辅助通气，治疗上予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，尼莫地平、法舒地尔改善脑缺血，甘露醇脱水降颅压，复方脑肽节苷脂改善神经功能治疗，余予补液、维持电解质平衡等对症治疗；评估患者全身情况后昨日拔除气管插管，予经鼻高流量吸氧，氧合维持可。现患者经鼻高流量吸氧，生命体征平稳，与专科医生沟通后，今转入神经外科进一步治疗。 +目前情况：昏迷，GCS评分：4+2+5，经鼻高流量吸氧，体温37.2℃，呼吸16次/分,心率64次/分，血压139/46mmHg。双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm，对光反射灵敏，右侧直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无��配合，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音2次/分，四肢肌力无法配合，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.左侧椎动脉V4段动脉瘤 动脉瘤栓塞术后 双侧椎动脉开口中重度狭窄 2.蛛网膜下出血 3.高血压 4.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1.患者目前仍有发热，复查炎症指标CRP呈持续升高趋势，目前头孢呋辛钠抗感染治疗，继续关注患者体温及炎症指标变化；2.关注患者转运途中安全。 + + +2024年1月3日09时22分 + + +2024年1月3日10时31分" +6337324,3,谢**,男,心血管内科,二尖瓣反流;肺部感染;肺气肿;冠状动脉粥样硬化;咳嗽;卵圆孔未闭;慢性心功能不全急性加重;三尖瓣反流;肾结石;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;心包积液;胸腔积液,2024/1/3 11:16,转科记录,"2024-01-03，11:15 转科记录 +转出日期：2024年1月3日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,64岁,因“呼吸困难伴咳嗽1天。”于2024-01-01，08:22入院。 +入院情况：患者老年男性，此次因“呼吸困难伴咳嗽1天”入院，心电图提示：高侧壁异常Q波，伴侧壁ST段抬高，呈弓背向上型，T波改变。与家属沟通后，行急诊冠脉造影提示：右冠优势型，左主干未见明显狭窄；前降支近-中段管状病变，狭窄程度40%；回旋支中-远段管状病变，狭窄程度30%；右冠未见明显狭窄。 +入院诊断：1、呼吸困难：急性心梗？肺栓塞？病毒性心肌炎？ 2、心力衰竭 心功能III级（NYHA分级）3、肺部感染 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-01 09:58，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 263mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.398，校正二氧化碳分压(POCT) 33.7mmHg↓，校正氧分压(POCT) 89.1mmHg；(2024-01-01 10:14，本院)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 83.9%↑，淋巴细胞百分比 10%↓，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 217×10^9/L；(2024-01-01 11:01，本院)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 126.7mg/L↑；(2024-01-01 11:05，本院)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.646ng/ml↑；(2024-01-01 11:06，本院)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 4.93ng/ml↑；(2024-01-01 11:27，本院)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 104.74ng/ml↑；(2024-01-01 11:45，本院)血脂(生化检验)：总胆固醇 3.77mmol/L，甘油三酯 0.98mmol/L，游离脂肪酸 916μmol/L↑；(2024-01-01 12:17，本院)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 711U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 47U/L↑，乳酸脱氢酶 533U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 93U/L↑；(2024-01-01 13:07，本院)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：游离三碘甲状腺原氨酸 2.35pmol/L↓，甲状腺素 55.51nmol/L↓，游离甲状腺素 13.92pmol/L；(2024-01-02 06:13，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 383mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.376，校正二氧化碳分压(POCT) 30.8mmHg↓，校正氧分压(POCT) 127mmHg↑；(2024-01-02 06:39，本院)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.2%↑，淋巴细胞百分比 13.8%↓，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 277×10^9/L；(2024-01-02 07:11，本院)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1215U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 99U/L↑，乳酸脱氢酶 623U/L↑；(2024-01-02 07:11，本院)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 12.9μmol/L，直接胆红素 5.8μmol/L，总蛋白 54.9g/L↓，白蛋白 30.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 139U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 40U/L；(2024-01-02 07:11，本院)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 195.4mg/L↑；(2024-01-02 07:18，本院)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 6.61ng/ml↑；(2024-01-02 07:27，本院)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.3s↑，国际标准化比值 1.24↑，活化部分凝血活酶时间 40.2s↑，纤维蛋白原 5.92g/L↑；(2024-01-02 07:27，本院)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.22mg/L FEU↑；(2024-01-02 09:59，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 347mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.368，校正二氧化碳分压(POCT) 35.2mmHg↓，校正氧分压(POCT) 115mmHg↑；(2024-01-02 11:18，本院)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1434.4pg/ml↑；(2024-01-03 05:56，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 417mmHg，校正血液酸碱度(POCT) 7.445，校正二氧化碳分压(POCT) 29.9mmHg↓，校正氧分压(POCT) 140mmHg↑；(2024-01-03 06:26，本院)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.8%，淋巴细胞百分比 16.9%↓，血红蛋白测定 103g/L↓，血小板计数 256×10^9/L；(2024-01-03 07:10，本院)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 933U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 84U/L↑，乳酸脱氢酶 675U/L↑；(2024-01-03 07:10，本院)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 95mg/L↑；(2024-01-03 07:10，本院)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 9.2μmol/L，直接胆红素 4.1μmol/L，总蛋白 54.5g/L↓，白蛋白 29.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 135U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 45U/L；(2024-01-03 07:20，本院)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 8.57ng/ml↑；(2024-01-03 07:28，本院)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.05mg/L FEU↑；(2024-01-03 07:28，本院)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.9s↑，国际标准化比值 1.21↑，活化部分凝血活酶时间 36.7s↑，纤维蛋白原 6.16g/L↑；(2024-01-01 13:10，本院)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 1.65ng/ml；(2024-01-02 07:11，本院)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 244.1μmol/L；(2024-01-01 11:09，本院)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床； ；3.肢导联低电压； ；4.高侧壁异常Q波，伴下壁、侧壁ST段抬高，呈弓背向上型，T波改变，符合急性心肌梗死样改变，请结合临床。(2024-01-02 00:24，本院)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁运动弥漫性减弱，前壁、侧壁及心尖部明显；左室收缩功能减退（EF：42%）；左心偏大；心包少量积液。(2024-01-02 00:24，本院)行右下肢动静脉彩超检查/左下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-02 08:48，本院)行床边卧位胸片检查提示：右肺感染。心脏增大，请结合临床。(2024-01-02 16:30，本院)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左心增大 左室收缩功能减低（LVEF 34%；LVdP/dt683.76mmHg/s） 左室壁运动弥漫性减弱；肺动脉压增高。(2024-01-03 10:53，本院)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.肢导联及左胸导联低电压； ；3.下壁、广泛前壁ST段呈弓背向上型抬高，符合急性心肌梗死样改变，请结合临床。 +患者入院后行急诊冠脉造影提示：右冠优势型，左主干未见明显狭窄；前降支近-中段管状病变，狭窄程度40%；回旋支中-远段管状病变，狭窄程度30%；右冠未见明显狭窄。术后转入我科继续重症监护治疗。治疗上予去甲肾上腺素维持血压，辅酶Q10胶囊营养心肌对症治疗；肺部CT提示患者两肺炎症，予注射用甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次+(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，予止咳化痰对症治疗。今日再次请心血管内科医师会诊，同意转至心血管内科继续治疗。 +目前情况：患者目前神志清，血压仍偏低，小剂量去甲肾上腺素维持血压，心功能较差。 +目前诊断：1、呼吸困难：急性心梗？肺栓塞？病毒性心肌炎？ 2、心力衰竭 心功能III级（NYHA分级）3、肺部感染 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月3日11时24分 + + +2024年1月3日13时05分" +6337285,3,刘**,男,心血管内科,KillipI级;肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;心力衰竭;胸闷,2024/1/2 10:21,转科记录,"2024-01-02，10:20 转科记录 +转出日期：2024年1月2日 +转出科室：重症监护室转入科室：心内科 +患者,男,53岁,因“胸痛气急1天，加重13小时”于2024-01-01，09:03入院。 +入院情况：患者1天前中午工作后（12.31，12点左右）自觉胸痛，呈心前区胀痛，程度较剧，无放射痛，伴气促，伴恶心呕吐，呕吐1次，胃内容物，胸痛伴气促持续不缓解，13小时前（12.31 22点左右）胸痛程度较前加重，持续不缓解。神清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双���巴氏征阴性。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、心力衰竭 3、I型呼吸衰竭 4.高血糖 +诊疗经过：患者入院完善相关检查，急诊局麻下行冠脉造影，造影示：严重三支病变，左主干中度狭窄，前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠慢性闭塞，可见左侧冠脉逆向供血，延迟显影。患者血管病变严重，术后转入我科，予面罩吸氧（FiO2 53%），患者肺部CT提示双肺炎症，经验性予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，PPI护胃预防应激性溃疡，注射用重组人脑利钠肽 0.5毫克 静脉注射(泵) 12小时一次改善心功能，化痰以及维持电解质平衡等治疗；请心胸外科会诊，评估手术指征，心胸外科会诊存在冠脉搭桥手术指征，建议待患者情况稳定，肌钙蛋白下降之后可考虑冠脉搭桥治疗，现患者一般生命体征稳定，拟转专科行进一步治疗。 +目前情况：神清，鼻导管3L/min吸氧，指脉氧饱和度98%，心电监护提示窦性心律，今晨体温：36.8℃，心率99次/分，血压104/71mmHg，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；入科总入量：1592ML，尿量：1920ML。 +目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、心力衰竭 3、肺部感染。 +转科目的：转入专科行进一步治疗。 +注意事项：1.关注患者有无胸闷、胸痛，监测心肌酶谱、肌钙蛋白等指标，定期复查心脏超声、心电图等，必要时再次联系心胸外科评估手术指征；2.转运途中注意安全 +2024年1月2日10时28分 +2024年1月2日11时42分" +1565291,23,李**,男,肾病科,2型糖尿病;高血压;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺病;脑动脉硬化;脑缺血灶;肾病综合征;支气管哮喘;周围神经病;周围神经病,2024/1/7 9:49,转科记录,"2024-01-08，09:49 转科记录 +转出日期：2024-1-8 10:00 +转出科室：神经内科 转入科室：肾病科 +患者,男,56岁,因“下肢无力、行走不稳10月余”于2024-01-01，09:59入院。 +入院情况：患者10月前出现下肢乏力，伴站立不稳，行走跨域步态，伴下肢水肿，后我院肾病科诊断“肾病综合征”，予利妥昔单抗治疗后水肿消退。但仍行走无力，跨域步态，逐渐出现小腿肌肉萎缩，小腿围明显减小，完善肌电图示上下肢周围神经损害，甲钴胺等营养神经，症状无好转。2024.12.14完善腰椎穿刺，外送周围神经病抗体18项提示GTla-IgG抗体阳性；行基因检测提示TTR基因阴性。既往高血压、糖尿病、慢阻肺、乙肝病史。 +入院诊断：1.周围神经病：免疫介导性 2.肾病综合征 3.2型糖尿病 4.脑动脉硬化 5.脑缺血灶 6.高血压 7.慢性阻塞性肺病 8.支气管哮喘 9.慢性乙型病毒性肝炎 +诊疗经过：入院后予血浆置换3次（2400ml，1500ml，1500ml），过程中有过敏，地塞米松治疗后可缓解，复查(2024-01-02)TBNK淋巴细胞亚群：总B淋巴细胞CD19+ 1M/L↓，总B淋巴细胞CD19% 0.04%↓；蛋白含量 810.5mg/L↑，24h尿量 2.1L↑，24小时尿蛋白 1702.1mg/24h↑；患者肾病综合征仍需要继续美罗华等治疗，故转肾病科继续诊治。 +目前情况：患者行走时仍为跨阈步态，查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双手平举时震颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。抬头及四肢近端肌力5级，双足背伸趾屈不能，双下肢胫前肌及腓肠肌萎缩，肌张力无明显增减，四肢腱反射减弱，双侧膝反射、踝反射未引出。双下肢深感觉稍减退，双手指鼻试验稳准、双下肢跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性，一字步行走不能，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.周围神经病：免疫介导性 2.肾病综合征 3.2型糖尿病 4.脑动脉硬化 5.脑缺血灶 6.高血压 7.慢性阻塞性肺病 8.支气管哮喘 9.慢性乙型病毒性肝炎 +转科目的：专科免疫治疗 +注意事项：注意过敏，血糖情况 + + +2024年1月8日12时49分 + +" +91842,83,虞**,女,神经外科,肺肿物;高血压;高血压;颈动脉狭窄;颈内动脉狭窄,2024/1/3 7:57,转科记录,"2024-01-03，07:57 转科记录 +转出日期：2024年1月3日 +转出科室：普外科转入科室：神经外科 +患者,女,66岁,因“发现颈动脉狭窄1月余”于2024-01-01，09:54入院。 +入院情况：患者1月余前无明显不适情况下于当地医院体检，查超声左侧颈内动脉提示狭窄82%，未予处理，建议手术。患者无头晕头痛、无恶心呕吐等不适症状。现患者为行进一步治疗来院，颈部CTA检查提示：双侧颈内动脉后交通段动脉瘤考虑，必要时进一步检查。双侧颈总动脉局部、双侧颈内动脉起始、虹吸部硬化，右侧椎动脉起始段及颅内段局部钙化，左侧颈内动脉起始管腔中度狭窄，余部管腔轻度狭窄。门诊拟“颈动脉重度狭窄”收治入院。 +入院诊断：1.颈动脉狭窄 2.高血压 3.左上肺腺癌术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2023-12-22 09:10，本院)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣退行性变；二尖瓣、三尖瓣轻度反流。(2023-12-29 08:11，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常心电图。(2023-12-29 17:27，本院)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧脑室旁、半卵圆区缺血性改变。右侧基底节区腔隙灶，扩大血管周围间隙考虑。(2023-12-30 14:51，本院)行颈部CTA检查提示：双侧颈内动脉后交通段动脉瘤考虑，必要时进一步检查。双侧颈总动脉局部、双侧颈内动脉起始、虹吸部硬化，右侧椎动脉起始段及颅内段局部钙化，左侧颈内动脉起始管腔中度狭窄，余部管腔轻度狭窄。(2024-01-01 14:29，本院)行颈部ceMRA增强检查提示：双侧颈内动脉后交通段稍膨隆，请结合CTA检查。双侧颈部动脉多发硬化。(2024-01-02 15:29，本院)行脏器声学造影（住院）检查提示：超声造影示：左侧颈内动脉起始处斑块形成（稳定性斑块）。 +入院后予瑞舒伐他汀钙片10毫克口服每日一次降脂，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75毫克口服每日一次对症治疗。患者CTA、MRI以及超声造影提示左侧颈内动脉中度狭窄，稳定性斑块，可考虑手术或观察随访，患者及其家属选择观察随访。头颅CTA提示双侧颈内动脉后交通段动脉瘤，请神经外科会诊，建议进一步脑血管造影检查评估。现患者一般情况可，今转神经外科行进一步专科诊治。 +目前情况：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，神经系统查体阴性。 +目前诊断：1.左侧颈动脉狭窄 2.高血压 3.左上肺腺癌术后 4.颅内动脉瘤 +转科目的：进一步专科诊治 +注意事项：转运途中注意患者安全。 + + +2024年1月3日08时02分 + + +2024年1月3日08时04分" +1333612,20,朱**,女,妇科,胆总管结石伴急性胆囊炎;腹痛;高血压;宫腔赘生物;焦虑抑郁状态;肾囊肿;睡眠障碍;支气管哮喘,2024/1/4 9:47,转科记录,"2024-01-04，09:46 转科记录 +转出日期：2024年1月4日 +转出科室：消化内科转入科室：妇科 +患者,女,84岁,因“右上腹痛伴背痛1天”于2024-01-01，12:28入院。 +入院情况：神清精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.胆总管结石伴急性胆囊炎 2.子宫肿瘤待排 3.肾囊肿 4.高血压 5.支气管哮喘 6.睡眠障碍 7.焦虑抑郁状态 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-02)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 111.3pg/ml↑；(2024-01-02)降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测 7.096ng/ml↑；(2024-01-02)肌钙蛋白(急)：高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；(2024-01-02)血常规：白细胞计数 6.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 85.7%↑，红细胞计数 3.46×10^12/L↓，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 132×10^9/L；(2024-01-02)血型鉴定：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-02)生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 1.1mmol/L↓，肌酸激酶 27U/L↓，总胆红素 37.6μmol/L↑，直接胆红素 22.8μmol/L↑，总蛋白 51.1g/L↓，白蛋白 32.9g/L↓，球蛋白 18.2g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 190U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 178U/L↑，碱性磷酸酶 233U/L↑，谷氨酰转肽酶 153U/L↑，总胆汁酸 29.2μmol/L↑，血淀粉酶 17.1U/L↓，血清淀粉样蛋白A 262.77mg/L↑，超敏C反应蛋白 65.5mg/L↑，钙 1.95mmol/L↓，镁 0.73mmol/L↓；(2024-01-02)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，尿胆红素 1+↑，白细胞 30/μL↑，上皮细胞 26.2/μL↑；(2024-01-02)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.8s↑，纤维蛋白原 3.92g/L↑，D-二聚体 1.57mg/L FEU↑；余查肿瘤标志物、术前八项、粪便常规+OB未见异常；(2024-01-04)血常规(急)：白细胞计数 2.8×10^9/L↓，红细胞计数 3.37×10^12/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 154×10^9/L；(2024-01-04)急诊生化全套(急)：总蛋白 52.1g/L↓，白蛋白 32.2g/L↓，球蛋白 19.9g/L↓，C反应蛋白 26.7mg/L↑，尿素(急) 2.44mmol/L↓，血淀粉酶(急) 24U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 77U/L↑，总钙(急) 2.04mmol/L↓；(2024-01-04)降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测 2.508ng/ml↑；(2024-01-04 )D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.92mg/L FEU↑； +(2024-01-02)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫内膜增厚伴回声不均，建议进一步检查；右附件区囊性块。 +(2024-01-02)行MRCP3.0T检查提示：胆囊结石伴胆囊炎考虑。胆总管下端显示欠清，余所见肝内外胆管扩张，请结合临床。附见：十二指肠憩室考虑；左肾小囊性灶；腹壁水肿；两侧胸腔积液。 +患者入院后治疗上予流质饮食，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2g 静脉滴注 12小时一次经验性抗感染，谷胱甘肽护肝，丁二磺酸腺苷蛋氨酸抗胆汁淤积，辅以补液等对症治疗。患者腹部CT提示子宫腔强化欠均，肿瘤不能除外，超声提示子宫内膜增厚伴回声不均，昨日妇科会诊，建议完善宫颈癌筛查，盆腔增强MRI检查，有手术指征，现患者一般情况可，情况稳定，拟今日转至妇科进一步行专科治疗。 +目前情况：腹痛缓解，偶有右肩隐痛，一般情况可 +目前诊断：1.胆总管结石伴急性胆囊炎 2.子宫肿瘤待排 3.肾囊肿 4.高血压 5.支气管哮喘 6.睡眠障碍 7.焦虑抑郁状态 +转科目的：子宫肿瘤可能，存在手术指征，行专科手术治疗 +注意事项：清淡饮食，转运途中注意安全 + + +2024年1月4日09时55分 + + +" +913116,12,郝**,男,脊柱外科,冠心病支架术后;颈椎病（C3-7）;脑梗死;肾囊肿;肢体麻木;脂肪肝;肿瘤标志物升高,2024/1/3 11:41,转科记录,"2024-01-03，11:41 转科记录 +转出日期：2024年1月3日 +转出科室：神经内科转入科室：脊柱外科 +患者,男,68岁,因“四肢麻木1月”于2024-01-01，14:04入院。 +入院情况：1月前开拖拉机摔伤后出现右上肢肿胀，肿胀消退后出现右侧肢体麻木，右肩部隐痛，右手抓轻细东西抓不住，左上肢肘关节以下及左下肢膝关节以下麻木，症状无缓解或好转，遂于我院门诊就诊，查头颅MRA+DWI阅片未见新发梗死。既往冠心病、脑梗死、肾囊肿史。查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右手握力4级，肌张力正常，双侧肱二头肌反射未引出，双侧肱三头肌、桡骨膜反射+，双下肢腱反射++。右侧肢体、左上肢肘关节以下及左下肢膝关节以下针刺觉减退，双侧巴氏征阳性，双侧Hoffmann阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.肢体麻木待查：颈椎病？周围神经病？2.冠心病支架术后 3.脑梗死个人史 4.肾囊肿 +诊疗经过：高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白19片段 2.86ng/mL↑；抗核抗体常规：抗核抗体 1:100(±) 核仁型，抗双链DNA抗体 33.11IU/mL↑；BNP、血沉、糖化血红蛋白、尿液分析、粪便常规+OB、生化常规、术前四项、心肌酶谱常规、甲状腺功能常规、维生素B12、叶酸、凝血功能全套、ANCA抗体等未见明显异常。 + 胸部CT平扫检查提示：支气管炎性改变，两肺散在纤维增殖灶，较前（2022-09-07）大致相仿。右肺下叶胸膜下少许间质性改变。主动脉钙化。冠脉支架植入术后。附见：不均质脂肪肝。男性乳腺发育。两侧多发肋骨骨折考虑，以左侧为著。常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.一度房室传导阻滞。(四肢)神经传导速度测定+肌电图+F波检查提示：MNCV、SNCV、F波、H反射、EMG：右肱桡肌检肌表现为轻收缩状态下可见MUP电位时限增宽、波幅增高。余所查神经和肌肉未见明显异常。请结合临床考虑！。肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。颈椎MR平扫提示：1、颈椎退行性变。C5椎体下缘及C6椎体上缘终板炎。2、C3/4、C4/5、C6/7椎间盘突出（中央型）。C5/6椎间盘突出（右后型）。椎管狭窄。颈髓受压，C4/5水平颈髓变性考虑。C6/7水平黄韧带增厚。 + 患者入院后予加巴喷丁改善麻木，阿司匹林+替格瑞洛抗板、瑞舒伐他汀调脂稳斑、降压等治疗。患者四肢麻木完善颈椎MRI提示脊髓明显受压，首先考虑颈椎病引起，脊柱外科会诊评估可转科进行手术治疗，今予办理转科至脊柱外科继续治疗。 +目前情况：患者现仍有四肢麻木，一般生命体征平稳。 +目前诊断：1.颈椎病 2.冠心病支架术后 3.脑梗死个人史 4.肾囊肿 5.脂肪肝 6.肿瘤标志物升高。 +转科目的：专科进一步诊治。 +注意事项：注意转运途中安全 + +2024年1月3日13时33分 + + +" +1739129,6,何**,男,血液内科,2型糖尿病;多发性骨髓瘤;肩周炎;贫血;肾功能不全;肾囊肿;糖尿病;血肿瘤标志物升高;胰腺肿瘤(可疑),2024/1/8 8:55,转科记录,"2024-01-08，08:55 转科记录 +转出日期：2024年1月8日 +转出科室：肾病科转入科室：血液内科 +患者,男,68岁,因“发现泡沫尿20余年”于2024-01-01，14:27入院。 +入院情况：神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，双下肢无凹陷性水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。。 +入院诊断：1.肾功能不全 2.糖尿病 3.肩周炎 4.腰扭伤 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-02)血气分析：钠 129mmol/L↓，氯 108mmol/L↑，离子钙 1.37mmol/L↑，葡萄糖 8.1mmol/L↑，血红蛋白浓度 75g/L↓，红细胞压积 23.5%↓；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.599ng/ml↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.074ng/ml↑；血常规：白细胞计数 10×10^9/L↑，红细胞计数 2.25×10^12/L↓，血红蛋白测定 72g/L↓，血小板计数 106×10^9/L↓；尿液分析：尿蛋白质 1+↑，上皮细胞 >200/μL↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 24.78mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.99↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.64↑；凝血功能全套：凝血酶原时间 12.4s↑，纤维蛋白原 4.21g/L↑，D-二聚体 2.7mg/L FEU↑；贫血三项：铁蛋白 977.66ng/ml↑；生化全套：葡萄糖(空腹) 7.67mmol/L↑，尿素 22.65mmol/L↑，肌酐 389μmol/L↑，尿酸 548.7μmol/L↑，胱抑素-C 3.97mg/L↑，超敏C反应蛋白 73.8mg/L↑，钠 132mmol/L↓，磷 1.54mmol/L↑，估计肾小球滤过率 14ml/min・1.73m2↓；β2微球蛋白：β2微球蛋白 25mg/L↑；随机尿蛋白、肌酐、尿素测定：蛋白含量 1194.5mg/L↑，尿尿素 119.35mmol/L↓；尿微量蛋白7项：尿视黄醇结合蛋白 50.305mg/L↑，尿微量白蛋白 27.4mg/L↑，尿α1微球蛋白 88.25mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 53.22mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 5.74mg/L↑；肿瘤标志物：癌胚抗原 10.24ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 4.48ng/mL↑，糖链抗原19-9 43.79U/ml↑，糖链抗原125 24.8U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 28.6ng/ml↑；TBNK淋巴细胞亚群：总B淋巴细胞CD19+ 45M/L↓，辅助T细胞CD4+ 443M/L↓，总B淋巴细胞CD19% 2.82%↓；B型钠尿肽定量测定、血沉、网织红细胞、尿红细胞形态、粪便常规+OB、抗链球菌溶血素O、类风湿因子、总IgE、甲状旁腺素、抗人球蛋白试验、磷脂抗体征筛查等均无殊。(2024-01-01)胸部CT平扫检查提示：慢性、肺气肿伴肺大泡。两肺散在纤维增殖钙化灶。主动脉钙化。附见：肝脏、两肾低密度灶。胰腺钙化灶，胰体低密度灶，建议进一步检查。常规十二导心电图检查提示：1.窦性心动过速；2.逆钟向转位。(2024-01-02)肝,胆,胰,脾彩超检查提示：肝实质回声稍增粗；胰体部囊性结节，IPMN？；脾肿大。双肾动脉彩超检查提示：双肾动脉超声未见明显异常。双侧颌下淋巴结彩超检查提示：双侧锁骨上多发淋巴结可及；双颈部、双侧颌下均未见明显肿大淋巴结。(2024-01-04)血常规:白细胞计数 8.5×10^9/L,中性粒细胞百分比 51.7%,淋巴细胞绝对值 3.4×10^9/L↑,血红蛋白测定 66g/L↓,血小板计数 111×10^9/L↓;24小时尿蛋白定量:蛋白含量 1917.9mg/L↑,24h尿量 0.5L↓,24小时尿蛋白 959mg/24h↑;血尿免疫固定电泳(痰):均出现轻链λ型M蛋白;生化常规:总胆固醇 3.14mmol/L,甘油三酯 1.24mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 1.78mmol/L,白蛋白 37.7g/L↓,尿素 26.91mmol/L↑,肌酐 467μmol/L↑,尿酸 656.8μmol/L↑,β2微球蛋白 33.2mg/L↑,血清淀粉样蛋白A 231.64mg/L↑,超敏C反应蛋白 64mg/L↑,钾 4.39mmol/L,钠 135.5mmol/L↓。(2024-01-05)随机尿肾功能：蛋白含量 1234.5mg/L↑，尿视黄醇结合蛋白 37.953mg/L↑，尿α1微球蛋白 80.69mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 31.99mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 21.9mg/L↑；(2024-01-05)胰腺MR增强3.0T检查提示：胰腺体部结节，肿瘤性病变可能，请结合临床。胰管明显扩张，胰管内多发结石，慢性胰腺炎考虑，请结合临床。胆囊炎考虑。附见：两肾多发囊肿。(2024-01-06)骨髓免疫分型初筛：ABL 15460；骨髓白血病融合基因WT1定量检测：检测到单克隆性异常浆细胞占有核细胞计数的45.0%（占总浆细胞100%），符合浆细胞骨髓瘤免疫表型，建议结合临床、骨髓形态学浆细胞比例、M蛋白定量及免疫固定电泳检查。(2024-01-08)血常规白细胞计数 5.6×10^9/L，中性粒细胞绝对值 3.2×10^9/L，淋巴细胞绝对值 1.6×10^9/L，红细胞计数 1.95×10^12/L↓，血红蛋白测定 61g/L↓，血小板计数 101×10^9/L↓；尿液分析：尿蛋白质 ±↑；血培养无殊。 +治疗经过：入院后予患者抗感染、控制血糖等治疗。患者入院完善骨穿+活检提示存在浆细胞病。患者今日病情较为稳定，一般情况尚平稳，请血液内科协助会诊后，考虑转入血液科行后续诊治。 +目前情况：病情较为稳定，一般情况尚平稳。 +目前诊断：1.肾功能不全 2.糖尿病 3.肩周炎 4.腰扭伤 5.中度贫血 6.肿瘤标志物升高 7.胰腺体部结节：肿瘤可能？ 8.两肾囊肿 9.浆细胞病 +转科目的：转入转科行进一步诊治。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月8日08时59分 + +" +32276,65,胡**,男,心血管内科,肝功能不全;高度房室传导阻滞;高血压病3级（极高危）;前列腺增生;心脏起搏器植入术后;晕厥;主动脉瓣关闭不全,2024/1/4 10:39,转科记录,"2024-01-04，10:39 转科记录 +转出日期：2024年1月4日 +转出科室：神经内科转入科室：心内科 +患者,男,74岁,因“意识丧失3次1天”于2024-01-01，15:19入院。 +入院情况：患者1天余前（2023-12-31 8:00左右）起身倒水时突发黑洌随后出现意识丧失，呼之不应，跌倒在地，无四肢抽搐、大小便失禁等，约1分钟后意识转清。后再发意识丧失2次，伴左侧肢体抽搐，无牙关紧闭、四肢强直等。我院完善头颅CT未见异常。既往高血压、主动脉瓣置换术、肺结节术后病史。查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，口角不歪，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验稳准，脑膜刺激征阴性 +入院诊断：1.意识丧失待查：癫痫？心源性晕厥？后循环短暂性脑缺血发作？2.高血压 3.主动脉瓣置换术后 4.肺腺癌术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-02)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.041ng/ml↑；(2024-01-02)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 49.1pg/ml；(2024-01-02)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 33mm/h↑；(2024-01-02)血常规+CRP+SAA(血液学检验)：白细胞计数 6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 69%，中性粒细胞绝对值 4.7×10^9/L，红细胞计数 3.73×10^12/L↓，血红蛋白测定 126g/L↓，血小板计数 472×10^9/L↑；(2024-01-02)心肌酶谱常规检查(生化检验)：肌酸激酶 45U/L↓，乳酸脱氢酶 256U/L↑；(2024-01-02)肝功能常规检查(生化检验)：总蛋白 60.9g/L↓，白蛋白 34.5g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 83U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 72U/L↑，碱性磷酸酶 139U/L↑，谷氨酰转肽酶 94U/L↑；(2024-01-02)血脂(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.79mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.76g/L↓，载脂蛋白B 0.53g/L↓，脂蛋白α 1634.4mg/L↑；(2024-01-02)凝血酶原时间(PT)(血浆)(血液学检验)：凝血酶原时间 15.3s↑，国际标准化比值 1.34↑；(2024-01-02)D-二聚体(血液学检验)：D-二聚体 9.38mg/L FEU↑；(2024-01-02)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.电轴左偏 -64 °；3.顺钟向转位；4.一度房室传导阻滞；5.前壁、侧壁T波改变。(2024-01-02)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. TAVR术后：显示部分人工生物瓣功能可，未见瓣周漏；2. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-02)行头颅MRA+DWI检查提示：左侧后交通动脉开放。DWI未见明显弥散受限。(2024-01-04)行24小时动态血压检查提示：1. 全天血压增高。 2. 昼夜节律减弱(7.9%)。(2024-01-04)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心室率： 18～105次/分（平均：69次/分）。2.高度房室传导阻滞，由此引起的≥2.0s长R-R间歇共224次，最长7.0s（4.0s以上长RR间期15次，3.0s以上长RR间期23次），发生于01-03 20:41:51。3.偶发房性早搏1次。 4.室性早搏共484次，成对室早22对，单发室早440次，双源，时呈间位型。5.频发室性逸搏及室性逸搏心律。 +入院后予苯磺酸左氨氯地平片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压，华法林抗凝治疗，氢氯噻嗪片、螺内酯片利尿，完善动态心电图提示高度房室传导阻滞，有起搏器置入指征，今予转入心内科。 +目前情况：发作性头晕，查体无阳性体征。 +目前诊断：1.高度房室传导阻滞 2.高血压 3.主动脉瓣置换术后 4.肺腺癌术后 +转科目的：行起搏器置入术 +注意事项：1.运输途中注意安全；2.INR目前1.34，注意3天复查，调整华法林剂量；3.脑电图提���异常放电，建议1月我科复查。 + +李兆圣 +2024年1月4日11时00分 + +" +6337470,3,张**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;慢性阻塞性肺疾病;脑动脉硬化;脑梗死;脑血管意外;前列腺疾患;吸入性肺炎;心房颤动;心功能不全,2024/1/5 9:36,转科记录,"2024-01-05，09:36 转科记录 +转出日期：2024年1月5日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经外科 +患者,男,86岁,因“被发现左侧肢体无力4小时余 ”于2024-01-01，18:00入院。 +入院情况：患者老年男性，因“被发现左侧肢体无力4小时余”入院；至浦江人民医院，考虑急性脑梗死，予0.6倍体重rtPA溶栓治疗，并完善CTA检查，见右大脑中动脉M1段以远管腔闭塞，为进一步治疗，转至我院急诊取栓手术治疗。手术后收入我科。 +入院诊断：1.急性右侧前循环脑梗死，右侧大脑中动脉M1段闭塞，脑动脉硬化 2.房颤 3.COPD 4.前列腺疾病术后。 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-01 20:29)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.37，校正二氧化碳分压 37.5mmHg，校正氧分压 125mmHg↑，血氧饱和度 99.1%↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 375mmHg↓，氧浓度 35%；(2024-01-01 20:50)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.047↑，尿潜血 2+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 46.8/μL↑；(2024-01-02 06:40)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.8%↑，淋巴细胞百分比 11.5%↓，血红蛋白测定 109g/L↓，血小板计数 131×10^9/L；(2024-01-02 07:17)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 21.2μmol/L，直接胆红素 9.1μmol/L↑，总蛋白 58.4g/L↓，白蛋白 34.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 25U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 11U/L；(2024-01-02 07:27)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.53mg/L FEU↑；(2024-01-02 08:14)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.027ng/ml↑；(2024-01-02 10:14)血脂(生化检验)：总胆固醇 3.5mmol/L，甘油三酯 0.51mmol/L，载脂蛋白B 0.57g/L↓，游离脂肪酸 926μmol/L↑；(2024-01-02 11:18)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 262.9pg/ml↑；(2024-01-02 11:27)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：总前列腺特异性抗原 5.365ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 1.115ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.21↓，细胞角蛋白19片段 2.49ng/mL↑，糖链抗原125 66.7U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 5.2ng/ml↑；(2024-01-02 07:17)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 175U/L；(2024-01-02 15:30)病房-一般细菌涂片检查(痰)(微生物)：低倍镜下WBC>25，上皮细胞<10，见中量阴性杆菌,中量阳性球菌；C反应蛋白、肾功能、降钙素原定量检测、凝血功能常规、甲状腺功能全套未见明显异常。(2024-01-02 10:13，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：氧分压 119mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 341mmHg↓，氧浓度 35%，校正血液酸碱度(POCT) 7.489↑，校正二氧化碳分压(POCT) 27.8mmHg↓，校正氧分压(POCT) 120mmHg↑；(2024-01-02 10:14，本院)血脂(生化检验)：总胆固醇 3.5mmol/L，甘油三酯 0.51mmol/L，游离脂肪酸 926μmol/L↑；(2024-01-02 11:18，本院)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 262.9pg/ml↑；(2024-01-02 11:27，本院)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：总前列腺特异性抗原 5.365ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 1.115ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.21↓，细胞角蛋白19片段 2.49ng/mL↑，糖链抗原125 66.7U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 5.2ng/ml↑；(2024-01-02 14:58，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 333mmHg↓，氧浓度 30%，校正血液酸碱度(POCT) 7.441，校正二氧化碳分压(POCT) 29.7mmHg↓，校正氧分压(POCT) 105mmHg↑；(2024-01-02 15:30，本院)病房-一般细菌涂片检查(痰)(微生物)：低倍镜下WBC>25，上皮细胞<10，见中量阴性杆菌,中量阳性球菌；(2024-01-02 17:47，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 164mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.358，校正二氧化碳分压(POCT) 36.5mmHg，校正氧分压(POCT) 85.9mmHg；(2024-01-02 21:51，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 193mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.412，校正二氧化碳分压(POCT) 34.5mmHg↓，校正氧分压(POCT) 102mmHg↑；(2024-01-03 02:01，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)���校正氧合指数(pO2/FIO2) 135mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.4，校正二氧化碳分压(POCT) 33.1mmHg↓，校正氧分压(POCT) 71.3mmHg↓；(2024-01-03 05:48，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 266mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.41，校正二氧化碳分压(POCT) 35.2mmHg↓，校正氧分压(POCT) 136mmHg↑；(2024-01-03 06:26，本院)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 91.3%↑，淋巴细胞百分比 2.2%↓，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 130×10^9/L；(2024-01-03 07:00，本院)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 49.2mg/L↑；(2024-01-03 07:00，本院)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 31.6μmol/L↑，直接胆红素 14.4μmol/L↑，总蛋白 58.9g/L↓，白蛋白 35g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 25U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 11U/L；(2024-01-03 07:17，本院)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 332pg/ml↑；(2024-01-03 07:20，本院)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.031ng/ml↑；(2024-01-03 07:31，本院)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.58mg/L FEU↑；(2024-01-03 07:31，本院)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.5s↑，活化部分凝血活酶时间 35.5s↑，凝血酶时间 22.8s↑；(2024-01-03 09:57，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度(POCT) 7.41，校正二氧化碳分压(POCT) 35.4mmHg↓，校正氧分压(POCT) 79.5mmHg；甲状腺功能全套、肾功能、心肌酶谱未见明显异常； +(2024-01-04 06:39，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 358mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.391，校正二氧化碳分压(POCT) 37.9mmHg，校正氧分压(POCT) 110mmHg↑，葡萄糖(POCT) 8.7mmol/L↑；(2024-01-04 07:23，本院)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 90.1%↑，淋巴细胞百分比 3.7%↓，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 131×10^9/L；(2024-01-04 07:58，本院)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 82.13ng/ml↑；(2024-01-04 07:58，本院)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.028ng/ml↑；(2024-01-04 08:12，本院)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 79.6mg/L↑；(2024-01-04 08:12，本院)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 18.2μmol/L，直接胆红素 8.8μmol/L↑，总蛋白 54.9g/L↓，白蛋白 31.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 24U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 11U/L；(2024-01-04 08:12，本院)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 7.75mmol/L，肌酐(急) 86μmol/L；(2024-01-04 08:17，本院)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 475.8pg/ml↑；(2024-01-04 08:35，本院)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.38mg/L FEU↑；(2024-01-04 08:35，本院)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.4s↑，纤维蛋白原 4.12g/L↑；(2024-01-04 08:40，本院)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：正常菌群生长；(2024-01-04 08:42，本院)病房-尿培养加菌落计数(微生物)：培养2天无细菌生长。 +(2024-01-05 06:12)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 311mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.441，校正二氧化碳分压(POCT) 41.1mmHg，校正氧分压(POCT) 102mmHg↑，葡萄糖(POCT) 9.6mmol/L↑；(2024-01-05 08:28)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.1%↑，淋巴细胞百分比 4%↓，血红蛋白测定 112g/L↓，血小板计数 148×10^9/L；(2024-01-05 09:02)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 4.68mg/L FEU↑；(2024-01-05 09:02)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 4.01g/L↑；(2024-01-05 09:03)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 12.7μmol/L，直接胆红素 6.3μmol/L，总蛋白 57.7g/L↓，白蛋白 32.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 28U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 16U/L；(2024-01-05 09:03)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 39.3mg/L↑；(2024-01-05 09:08)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；(2024-01-05 09:16)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 277.3pg/ml↑；心肌酶谱、肾功能未见明显异常。 +(2024-01-01 21:18)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室���； ；2.前壁T波改变； ；3.Q-Tc间期延长（ 468ms）。(2024-01-01 22:51)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：右侧额颞顶岛叶交界区及基底节区脑梗死考虑，对比2024-01-01 18:05:24CT，局部新增少许条状高密度影，术后改变考虑，建议复查。附见：两侧额叶、左侧枕叶及左侧小脑半球软化灶。老年性脑改变。鼻窦炎。两侧中耳乳突炎。（。(2024-01-02 00:11)行胸部CT平扫检查提示：慢性支气管炎。两肺少许炎症考虑，部分小叶间隔增厚，建议治疗后复查。右肺中叶部分支气管扩张并节段性肺不张。两肺散在增殖灶考虑。气管内痰栓考虑。纵隔内稍大淋巴结。心脏增大，心包少量积液。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。 ；附见：两侧部分肋骨形态欠规则。甲状腺密度欠均匀。胃内置管影。（。(2024-01-02 00:25)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：全心增大；左室收缩功能偏低；室间隔运动减弱。(2024-01-02 00:27)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双侧胫后静脉、肌间静脉血栓形成。(2024-01-02 12:10)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：慢性支气管炎。两肺少许炎症考虑，部分小叶间隔增厚，较前（2024-01-01）稍好转，建议治疗后复查。右肺中叶部分支气管扩张并节段性肺不张。两肺散在增殖灶考虑。气管内痰栓考虑。纵隔内稍大淋巴结。心脏增大，心包少量积液。两侧胸腔少量积液，邻近肺组织膨胀不全，积液较前减少。 ；附见：两侧部分肋骨形态欠规则。甲状腺密度欠均匀。胃内置管影。（。(2024-01-02 12:15)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：右侧颈总动脉远端、颈内动脉起始钙化、混合斑块形成，管腔轻度狭窄。双侧颈内动脉虹吸段钙化斑块形成，管腔轻度狭窄。脑动脉硬化。左锁骨下动脉近段非钙化斑块。(2024-01-03 16:27)行前列腺彩超检查检查提示：前列腺增大伴多发钙化。(2024-01-04 10:43)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（右侧大脑中动脉血栓）混合性血栓。 +入院后于2024.1.2拔除气管插管，过程顺利。患者吸入性肺炎于2024.1.3-2024.1.5予甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次抗炎，哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，予雾化吸痰、降颅压、抗血小板、利尿、肠内营养等对症治疗。现患者病情平稳，氧合可，拟今日转至神经外科。 +目前情况：嗜睡，病情平稳，氧合可。查体：嗜睡，右侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，左侧白内障，颈软，右肺呼吸音低，双肺可闻及哮鸣音，心律绝对不齐，腹软，双下肢无水肿，双下肢静脉曲张明显，余查体不能配合。 +目前诊断：1.急性右侧前循环脑梗死，右侧大脑中动脉M1段闭塞，脑动脉硬化 2.房颤 3.COPD 4.前列腺疾病术后 5.吸入性肺炎 6.血肿瘤标志物升高 7.心功能不全。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月5日09时58分 + + +2024年1月5日10时27分" +1305462,14,柳**,女,神经外科,垂体恶性肿瘤;垂体恶性肿瘤;垂体瘤;高血压;甲状腺术后;颅内占位性病变;脑膜瘤;血肿瘤标志物升高,2024/1/5 9:11,转科记录,"2024-01-05，09:11 转科记录 +转出日期：2024年1月5日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,66岁,因“检查发现前颅底、鞍区占位3月余”于2024-01-02，09:24入院。 +入院情况：患者3月余前检查发现大脑镰前部占位病变，脑膜瘤可能，垂体区见类圆形T2WI高信号影，长径约10mm。我院行颅脑增强+DWI+T2FLAIR检查提示：前颅底中线区域占位病变，脑膜瘤考虑。垂体MR增强检查提示：垂体前叶占位性病变，考虑垂体大腺瘤。目前患者无明显不适，要求手术治疗，门诊拟诊为“颅内占位性病变”收住入院。 +入院诊断：1.前颅底占位 脑膜瘤可能 鞍区占位 垂体瘤可能 2.高血压病 3.甲状腺术后 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-02 10:35)血常规：白细胞计数 6.5×10^9/L，中性粒细胞绝对值 4.5×10^9/L，红细胞计数 4.52×10^12/L，血红蛋白测定 135g/L，血小板计数 276×10^9/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 10.5s，国际标准化比值 0.89↓，活化部分凝血活酶时间 21.2s↓；急诊生化常规检查：肌酐(急) 39μmol/L↓；血型鉴定：ABO血型鉴定 B型；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 24.12mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7↑；性激素常规检查、甲状腺功能常规、ACTH4pm：无殊；肿瘤标志物：神经元特异烯醇化酶 22.07ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 2.13ng/mL↑；(2024-01-03 08:07)粪便常规+OB：无殊；尿液分析：尿比重 1.032↑，尿潜血 ±，尿葡萄糖 3+↑；血清皮质醇4pm：皮质醇(4pm) 4.44μg/dL；血清皮质醇8am：皮质醇(8am) 7.68μg/dL；ACTH8am：促肾上腺皮质激素(8am) 13.2ng/L；生长激素：生长激素 0.06μg/L↓；(2024-01-02 13:49)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-01-03 09:05)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。行颅底CT薄层扫描检查提示：前颅底中线区域结节，结合MRI脑膜瘤考虑，请结合临床。垂体密度不均，请结合其他检查。老年性脑改变。行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左室舒张功能减退；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；心动过速。行各系统彩超检查提示：1.双侧颈动脉内中膜不均增厚毛糙伴斑块形成；2.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。行头颅MRA检查提示：两侧大脑后动脉粥样硬化考虑。附见：鼻窦炎症，右侧筛窦囊肿。(2024-01-04 09:59)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管病变。两肺纤维增殖灶，随诊。右肺下叶少许慢性炎症。主动脉及冠脉钙化。附见：脂肪肝。行(住院)冰冻标本病理学检查检查提示：（1.鞍区肿瘤）垂体腺瘤。 + 入院排除相关禁忌后于2024-01-04行全麻下“颅底肿瘤切除术,颅底重建术,神经内镜下经鼻腔-蝶窦垂体病损切除术,视屏鼻窦镜下蝶窦开放术”，手术顺利，术后转入ICU监护治疗。入科后予面罩5L/min吸氧，头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染治疗，辅以化痰、护胃、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。现患者面罩吸氧，生命体征平稳，与专科医生沟通后，今转入神经外科进一步治疗。 +目前情况：清醒，GCS评分：4+5+6，体温：36.7 ℃ 呼吸：25次/分 脉搏：101次/分 血压：114/ 65mmHg 面罩5L/min吸氧，双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力II级。 +目前诊断：1.前颅底脑膜瘤（蝶骨平台） 2.垂体神经内分泌肿瘤 3.高血压病 4.甲状腺术后 5.脂肪肝 6.血肿瘤标志物升高 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1.患者体温正常，复查炎症指标CRP升高，目前头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染治疗，关注患者体温及炎症指标变化；2.关注患者转运途中安全。 + + +2024年1月5日09时21分 + + +2024年1月5日09时54分" +576603,22,贾**,男,呼吸与危重症医学科,低钠血症;肺癌个人史;肺部感染;高血压;冠脉钙化;呼吸道感染;急性呼吸衰竭;脑积水;脑继发恶性肿瘤;脑转移癌个人史;尿路感染;器质性精神障碍;前列腺癌个人史;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/11 16:18,转科记录,"2024-01-11，14:18 转科记录 +转出日期：2024年1月11日 +转出科室：神经外科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,男,75岁,因“精神行为异常5天”于2024-01-02，10:08入院。 +入院情况：患者因精神行为异常5天入院，查体：嗜睡，口齿含糊，不可对答，瞳孔、眼球活动检查不配合。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力3级，肌张力正常，双下肢腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在，右侧巴氏征阳性可疑。指鼻、跟膝胫试验不配合，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断： 1.痴呆 2.高血压 3.肺癌个人史、前列腺癌个人史、脑转移癌个人史 +诊疗经过：入院后完善相关检查，血常规提示：白细胞计数 12.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89%↑，血红蛋白测定 99g/L↓，C反应蛋白 121.2mg/L↑，肺部CT提示右肺下叶术后改变，请结合临床。两肺感染考虑，请结合临床，进一步完善头颅MR增强提示脑膜脑转移癌可能。入院后予雾化、止咳、抗感染、营养支持等对症治疗，加用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗。2024-1-10日调整为美罗培南 1g q8h。目前咳嗽咳痰仍多，难以咳出。间断有氧饱和度下降表现，联系呼吸RICU后拟转入进一步行气道管理。 +目前情况：神志模糊，精神软，口齿含糊，查体部分配合，瞳孔对光反应灵敏，眼球活动检查不配合。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力3级，肌张力正常，双下肢腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在，右侧巴氏征阳性可疑。指鼻、跟膝胫试验不配合，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.器质性精神障碍 脑积水 2.高血压 3.肺癌个人史、前列腺癌个人史、脑转移癌个人史 4.肺炎 5.轻��贫血 6.肿瘤标志物升高 7.尿路感染可能 8.右肾囊肿 9.双侧颈动脉硬化伴斑块形成。 +转科目的：进一步协助气道管理、抗感染治疗。 +注意事项：加强营养支持、继续肺癌靶向药物治疗。 + +莫俊 +2024年1月11日14时21分 + + +" +576603,22,贾**,男,呼吸与危重症医学科,低钠血症;肺癌个人史;肺部感染;高血压;冠脉钙化;呼吸道感染;急性呼吸衰竭;脑积水;脑继发恶性肿瘤;脑转移癌个人史;尿路感染;器质性精神障碍;前列腺癌个人史;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/9 11:09,转科记录,"2024-01-09，11:08 转科记录 +转出日期：2024年1月9日 +转出科室：神经内科转入科室：神经外科 +患者,男,75岁,因“精神行为异常5天”于2024-01-02，10:08入院。 +入院情况：患者因精神行为异常5天入院，查体：嗜睡，口齿含糊，不可对答，瞳孔、眼球活动检查不配合。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力3级，肌张力正常，双下肢腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在，右侧巴氏征阳性可疑。指鼻、跟膝胫试验不配合，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断： 1.痴呆 2.高血压 3.肺癌个人史、前列腺癌个人史、脑转移癌个人史 +诊疗经过：完善相关检查：(2024-01-02)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 12.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89%↑，血红蛋白测定 99g/L↓，C反应蛋白 121.2mg/L↑，淀粉样蛋白A 287.49mg/L↑；血沉：红细胞沉降率 84mm/h↑；肾功能：尿素(急) 13.19mmol/L↑；电解质四项：氯(急) 93.5mmol/L↓；肝功能：白蛋白 36.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓；D-二聚体 0.99mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 14.1s↑，国际标准化比值 1.23↑，纤维蛋白原 6.54g/L↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 4.11ng/ml↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑；肿瘤标志物：癌胚抗原 334.06ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.14↓，细胞角蛋白19片段 2.9ng/mL↑，糖链抗原19-9 862.7U/ml↑，糖链抗原24-2 70.84U/ml↑，糖链抗原125 651.1U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 3.1ng/ml↑；维生素B12：维生素B12 1342pmol/L↑；血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：钾 3.3mmol/L↓；尿液分析：尿比重 1.033↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 ±↑，尿酮体 1+↑，红细胞 22.6/μL↑，白细胞 45.9/μL↑，上皮细胞 21.8/μL↑；病房-真菌涂片检查：少量真菌孢子及假菌丝；(2024-01-05)血常规+CRP+SAA：中性粒细胞百分比 82.5%↑，C反应蛋白 10.1mg/L↑，淀粉样蛋白A 18.95mg/L↑；D-二聚体：D-二聚体 1.26mg/L FEU↑；(2024-01-05)电解质四项：钾 3.02mmol/L↓，钠 148.2mmol/L↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.811ng/ml↑；电解质四项：钠(急) 150.7mmol/L↑，氯(急) 110.8mmol/L↑；血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：体温 37.7℃↑，氯 109mmol/L↑，葡萄糖 7.9mmol/L↑，氧合指数(pO2/FIO2) 319mmHg↓；(2024-01-06 )病房-一般细菌涂片检查：上呼吸道混合菌群；病房-结核菌涂片检查：无明显异常；血常规+CRP：血红蛋白测定 99g/L↓；(2024-01-07 )病房-一般细菌培养及鉴定：B白色念珠菌；(2024-01-07 1)肾功能：肌酐(急) 48μmol/L↓；D-二聚体 1.71mg/L FEU↑；血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正二氧化碳分压 50.7mmHg↑，校正氧分压 171mmHg↑，葡萄糖 8.7mmol/L↑，血红蛋白浓度 96g/L↓；心肌酶谱、B型纳尿肽定量测定、糖化血红蛋白、叶酸、ANCA抗体、粪便常规+OB、呼吸道病原体核酸检测、电解质四项、新型冠状病毒核酸检测无明显异常。 + (2024-01-02）行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，两侧小脑半球、小脑蚓部低密度影，较前2023-05-17CT范围稍增大，建议MRI增强检查随诊。脑室系统稍饱满。附见：两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。脑萎缩。(2024-01-02)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶术后改变，请结合临床。两肺感染考虑，请结合临床。局部两肺小叶间隔增厚，两肺散在微小结节，癌性淋巴管炎待排，请结合临床病史并随诊。右肺上叶后段局部支气管狭窄，较前（2023-09-18）基本相仿，请结合临床密切复查。右肺中叶肺大泡。两侧胸腔少许积液，较前新增。两肺散在增殖灶。主动脉及冠脉钙化。附见：肝脏钙化灶。左侧第12肋骨形态欠规整。右肾低密度灶。(2024-01-03)行床边腹部平片检查提示：胃管估计位于胃内，请结合临床。(2024-01-03)行颅脑增强+DWI+T2FLAIR检查提示：颅脑术后改变，较前2023-09-20周围水肿稍减轻，请结合病史并复查。大脑、小脑表面见多发小结节样强化灶，转移考虑。左侧顶叶脑沟内强化影，较前相仿，建议随诊复查。两侧侧脑室旁、半卵圆中心及��侧额顶叶皮层下缺血性改变。附见：右侧乳突炎。(2024-01-04)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查、双侧颈动脉彩超、其他血管彩超、双下肢动静脉、肝胆胰脾彩超超声提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；3. 双侧椎动脉超声未见明显异常；4. 肝实质回声增粗；5. 右肾囊肿；6. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-04 )行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-01-07)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶术后改变，请结合临床。两肺感染考虑，较前2024-01-02减轻，请结合临床。局部两肺小叶间隔增厚，两肺散在微小结节，癌性淋巴管炎待排，较前稍减轻，请结合临床病史并随诊。右肺上叶后段局部支气管狭窄，较前基本相仿，请结合临床密切复查。右肺中叶肺大泡。两侧胸腔少许积液，邻近肺组织膨胀不全，较前稍增多。气管及右主支气管内痰栓考虑。主动脉及冠脉钙化。附见：肝脏钙化灶。左侧部分肋骨形态欠规整。右肾低密度灶。(2024-01-09)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，两侧小脑半球、小脑蚓部低密度影，较前2024-01-02CT范围略缩小，建议MRI增强检查随诊。脑室系统稍饱满。附见：两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。脑萎缩。(2024-01-09)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。 + 入院后予雾化、止咳等治疗，患者入院后完善肺部CT提示：右肺下叶术后改变，两肺感染考虑，血常规：白细胞计数 12.5×10^9/L↑，C反应蛋白 121.2mg/L↑；红细胞沉降率 84mm/h↑，加用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，1.2-至今；患者因吞咽困难，予插胃管，抗肿瘤药物因不可鼻饲遵肿瘤科意见，暂不使用。现患者阵发性气急，痰不易咳出，家属商议后今日转至神经外科继续治疗。 +目前情况：神清，精神软，口齿含糊，查体部分配合，瞳孔对光反应灵敏，眼球活动检查不配合。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力3级，肌张力正常，双下肢腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在，右侧巴氏征阳性可疑。指鼻、跟膝胫试验不配合，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.器质性精神障碍 2.高血压 3.肺癌个人史、前列腺癌个人史、脑转移癌个人史 4.肺炎 5.轻度贫血 6.肿瘤标志物升高 7.尿路感染可能 8.右肾囊肿 9.双侧颈动脉硬化伴斑块形成。 +转科目的：转科进一步治疗。 +注意事项：1.患者气急，关注氧饱和、咳嗽咳痰情况，呼吸科随诊。2.患者胃潴留多，必要时营养科会诊。3.关注电解质情况。 + +2024年1月9日11时29分 + +" +914735,50,郑**,女,神经外科,静脉炎;三叉神经痛;三叉神经痛;抑郁状态,2024/1/5 9:11,转科记录,"2024-01-05，09:11 转科记录 +转出日期：2024年1月5日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,48岁,因“右侧面部发作性疼痛4年余”于2024-01-02，12:13入院。 +入院情况：神志清，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.右侧三叉神经痛 2.抑郁症 3.痔疮术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-03 09:32)术前八项：抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.45↑；(2024-01-03 09:54)血型鉴定：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-03 10:01)生化常规：甘油三酯 5.61mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.89mmol/L↓，肌酸激酶 37U/L↓，总蛋白 64.1g/L↓，白蛋白 37.2g/L↓，血淀粉酶 34.8U/L↓，超敏C反应蛋白 3.2mg/L↑；(2024-01-04 13:33)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)：血液酸碱度 7.325↓，二氧化碳分压 46.3mmHg↑，氧分压 159mmHg↑，全血乳酸 3mmol/L↑；(2024-01-04 13:54)尿液分析：尿潜血 1+↑，红细胞 50.9/μL↑；(2024-01-04 13:54)血常规：白细胞计数 17.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.5%↑，中性粒细胞绝对值 14.8×10^9/L↑，血红蛋白测定 134g/L，血小板计数 288×10^9/L；(2024-01-04 14:18)凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 22.7s↓；(2024-01-04 14:18)C反应蛋白：C反应蛋白 3.9mg/L；(2024-01-04 17:33)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.333↓，二氧化碳分压 39.3mmHg，氧分压 176mmHg↑，���血乳酸 3.6mmol/L↑；(2024-01-02 15:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.一度房室传导阻滞。(2024-01-02 16:08)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP：未见明显异常。(2024-01-03 09:39)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；3. 肝胆脾胰双肾超声未见明显异常；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-03 12:10)行胸部CT平扫检查提示：右肺小增殖灶。气管内痰栓考虑。(2024-01-04 10:34)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：右侧基底节区软化灶。附见：鼻窦少许炎症。(2024-01-04 15:03)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-04 18:22)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后，颅内少许积气，请结合临床复查。附见：右侧基底节区软化灶考虑，请结合临床，必要时MR检查。患者(2024-01-02)行三叉神经MRI检查提示：两侧三叉神经根部局部与两侧小脑上动脉分支关系密切。2024-1-4行颅骨修补术,三叉神经微血管减压术,术后转入ICU进一步治疗。入科后患者予鼻导管吸氧，监测患者氧饱和度；暂普通半流饮食，予PPI预防应激性溃疡，注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，化痰以及维持电解质平衡等治疗。现一般情况可，生命体征平稳，今专科医生查房示可转至普通病房进一步治疗。 +目前情况：查体：清醒状态，GCS评分：4+5+6，鼻导管吸氧，呼吸：12，体温_耳表：36.7，心率：85，血压124/81mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。头部手术切口敷料干洁，四肢肌力Ⅳ级。 +目前诊断：1.右侧三叉神经痛 2.抑郁症 3.痔疮术后。 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月5日09时20分 + + +2024年1月5日10时28分" +1741208,3,李**,女,普外科,高血压;皮肤感染;皮肤溃疡;右下肢静脉曲张伴有溃疡和炎症;淤积性皮炎,2024/1/8 9:57,转科记录,"2024-01-08，09:56 转科记录 +转出日期：2024年1月8日 +转出科室：皮肤科转入科室：普外科 +患者,女,62岁,因“右踝部红斑7月”于2024-01-02，12:46入院。 +入院情况：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，左下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。右踝部巴掌大小红斑，质硬，中央可见溃疡，触之有浸润。 +入院诊断：1.淤积性皮炎 2.皮肤溃疡 3.高血压病 +诊疗经过：入院后完善检查，(2024-01-03 10:02)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.93mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 2.72mmol/L，直接胆红素 2.2μmol/L，总蛋白 64g/L↓，白蛋白 37.6g/L↓，肌酐 38μmol/L↓；血常规、尿液分析、粪便常规等未见明显异常。(2024-01-03 14:44)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-04 08:32)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 肝实质回声增粗；3. 右下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 右下肢深静脉血流通畅；附见：右下肢浅静脉迂曲扩张。(2024-01-04 12:10)行胸部CT平扫检查提示：两肺局部间质性改变；左肺上叶胸膜下多发钙化灶。两肺肺大泡。两肺散在纤维增殖钙化灶。冠状动脉硬化。气管憩室。附见：肝脏钙化灶。(2024-01-04 13:51)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：双肾结晶。(2024-01-08 08:24)行（术前）右下肢静脉血流动力学评估检查提示：右侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张；右侧小隐静脉情况如上述；右下肢深静脉血流通畅。(2024-01-08 08:43)行右侧髂静脉彩超检查检查提示：右侧髂静脉血流通畅。治疗上予以复方甘草酸苷调节免疫，地奥司明、贝前列素钠片改善循环等对症，现患者右下肢静脉曲张明显，超声提示右侧大隐静脉隐股交界处终瓣膜功能不全，分支曲张，有手术指征，经普外科医生会诊后，转入普外科行手术治疗。 +目前情况：右下肢皮损较前缩小，右下肢可见静脉曲张。 +目前诊断：1.淤积性皮炎 2.皮肤溃疡 3.高血压病 4.右下肢静脉曲�� 。 +转科目的：行静脉曲张手术 +注意事项：注意保持皮损处清洁。 + + +2024年1月8日10时02分 + + +2024年1月8日10时16分" +483183,15,何**,女,心血管内科,肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肾结石;胸腔积液;子宫肌瘤,2024/1/5 9:16,转科记录,"2024-01-05，09:16 转科记录 +转出日期：2024年1月5日 +转出科室：放射科转入科室：心血管内科 +患者,女,60岁,因“发现肝血管瘤10天余。”于2024-01-02，13:03入院。 +入院情况：患者老年女性，60岁，因“发现肝血管瘤10天余”收治入院。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断： 1.肝血管瘤 2.肺恶性肿瘤T1bN0M0 3.高血压 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.子宫肌瘤 6.双肾结石 7.乳腺结节 8.甲状腺切除术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，结果如示：(2024-01-04 06:42，本院)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 89.5%↑，淋巴细胞百分比 4.4%↓，中性粒细胞绝对值 8×10^9/L↑；(2024-01-04 07:22，本院)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 34.9μmol/L↑，直接胆红素 11.4μmol/L↑，间接胆红素 23.5μmol/L↑，白蛋白 35.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 116U/L↑，C反应蛋白 53.8mg/L↑，钾(急) 3.42mmol/L↓，血淀粉酶(急) 32U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 144U/L↑，总钙(急) 1.98mmol/L↓； +排除相关禁忌，于2023-1-3行“肝动脉化疗栓塞术”，手术过程顺利，术后生命体征平稳。 术后予镇痛、护肝退黄、抑酸护胃、扩冠脉、降脂稳斑、补充甲状腺素、补钾等对症治疗。患者既往有冠心病病史，我院(2023-12-23 09:52)行冠脉CT平扫+增强检查提示：右冠状动脉硬化、混合斑块形成伴局部管腔重度狭窄。左前降支硬化、混合斑块形成伴管腔中度狭窄。左回旋支混合斑块形成伴管腔轻度狭窄。患者现要求行冠脉造影评估冠脉病变情况，现患者病情稳定，拟今日转入心血管内科行专科检查。 +目前情况：神清，生命体征稳定，无明显不适主诉。 +目前诊断：1.肝血管瘤 2.肺恶性肿瘤T1bN0M0 3.高血压 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.子宫肌瘤 6.双肾结石 7.乳腺结节 8.甲状腺切除术后 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全，关注患者胸闷胸痛症状。 + + +2024年1月5日09时21分 + + +2024年1月5日12时04分" +6337632,3,葛**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/1/3 9:49,转科记录,"2024-01-03，09:49 转科记录 +转出日期：2024年1月3日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,52岁,因“胸痛1小时”于2024-01-02，13:08入院。 +入院情况：患者，中年男性，此次因“胸痛半小时”入院。我院急诊(2024-01-02)行心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁、前壁ST段抬高，呈J点上移型，提示符合急性心肌梗死样改变。急诊行经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影。 +入院诊断：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗死 Killip I级 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-02 14:05，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 450mmHg，校正血液酸碱度(POCT) 7.431，校正二氧化碳分压(POCT) 33.3mmHg↓，校正氧分压(POCT) 91.7mmHg；(2024-01-02 15:50，本院)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：糖链抗原24-2 26.47U/ml↑；(2024-01-02 17:17，本院)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，红细胞 16.8/μL↑；(2024-01-02 17:43，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 393mmHg↓，氧浓度 29%，校正血液酸碱度(POCT) 7.403，校正二氧化碳分压(POCT) 37.5mmHg，校正氧分压(POCT) 113mmHg↑；(2024-01-02 18:39，本院)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.7%↑，淋巴细胞百分比 12.4%↓，血红蛋白测定 148g/L，血小板计数 347×10^9/L；(2024-01-02 19:07，本院)电解质四项(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总钙(急) 2.08mmol/L↓；(2024-01-03 06:24，本院)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 73.9%，淋巴细胞百分比 17.7%↓，血红蛋白测定 135g/L，血小板计数 309×10^9/L；(2024-01-03 07:20，本院)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.046ng/ml↑；(2024-01-03 07:59，本院)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 5.5μmol/L，直接胆红素 1.7μmol/L，总蛋白 58.9g/L↓，白蛋白 34.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 17U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 9U/L；B型纳尿肽定量测定、心肌酶谱、肾功能、凝血功能常规、D二聚体未见明显异常。(2024-01-02 16:19，本院)行右下肢动静脉彩超检查/左下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成。(2024-01-02 16:19，本院)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。 +入院后急诊行皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影。手术顺利，术后转至我科病房继续监护治疗。予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，他汀调脂稳定斑块。 +目前情况：神志清，病情稳定。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月3日09时53分 + + +2024年1月3日11时11分" +6337473,3,张**,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆囊炎;肺部感染;高血压;慢性阻塞性肺病;贫血;消化道出血;心房颤动;心功能不全;胸腔积液,2024/1/4 8:43,转科记录,"2024-01-04，08:02 转科记录 +转出日期：2024年1月4日 +转出科室：重症医学科转入科室：重症医学科 +患者,男,86岁,因“肛门停止排气排便6天”于2024-01-02，13:42入院。 +入院情况：患者6天前在义乌市中心医院住院期间出现停止排气排便，伴腹部胀痛，伴咳嗽咳痰，完善腹部CT提示肠梗阻，予“开塞露”后排出少量粪便，复查腹部CT仍有肠梗阻，1天前转至我院急诊，留抢后完善CT：胆囊增大，胆囊炎考虑；肝内外胆管稍扩张，结肠稍扩张、积气，内容物较多。行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：胆囊多发结石 胆囊炎。为求进一步诊治，遂转入我科。13天前因“慢阻肺，重症肺炎 呼吸衰竭、消化道出血、心功能不全、房颤、高血压”疾病，中心医院住院治疗至昨日，予亚胺培南西司他汀1gQ8H抗感染、氟康唑抗真菌，利伐沙班抗凝，护胃、血凝酶止血，生长抑素抑酸、雾化化痰等对阵支持治疗。 +入院诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.慢阻肺 肺部感染 3.消化道出血 4.心功能不全 5.房颤 6.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验，(2024-01-02 19:41，本院)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞绝对值 6.4×10^9/L↑，红细胞计数 2.7×10^12/L↓，血红蛋白测定 74g/L↓；(2024-01-02 20:12，本院)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 54.5mg/L↑；(2024-01-03 04:31，本院)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：钾 3.2mmol/L↓，钠 135mmol/L↓，氧合指数(pO2/FIO2) 282mmHg↓；(2024-01-03 09:35，本院)尿液分析(随机尿)(体液检验)：红细胞 34.4/μL↑；考虑患者年龄大，基础状况一般，与患者及家属沟通病情，建议保守治疗，患者及家属知情理解并同意。予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，辅以雾化化痰、补液等对症，患者氧合维持不佳，改用储氧面罩10L/min吸氧仍时有氧饱和低于90%，邀重症医学科会诊，建议：患者面罩最高流量吸氧下，SPO2波动在80%左右，咳嗽咳痰较差。目前存在明确气管插管及有创通气指征。建议：1.告病危；2.充分告知家属患者目前病情及插管必要性，强烈建议转至ICU进一步支持治疗；谢邀！今晨氧饱和70%，再次与患者沟通，要求转ICU治疗。 +目前情况：储氧面罩15L/min吸氧，氧饱和98%，神志清，精神软，肛门有排气排便，腹部疼痛，无压痛反跳痛。 +目前诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.慢阻肺 肺部感染 3.消化道出血 4.心功能不全 5.房颤 6.高血压 +转科目的：气管插管有创通气及监护治疗，维持氧饱和稳定 +注意事项：注意转运过程安全 + + +2024年1月4日08时06分 + + +2024年1月4日08时09分" +698046,30,应**,女,神经外科,白内障(术后);大脑中动脉瘤;动脉粥样硬化;恶性肿瘤靶向治疗;高血压;甲状腺结节;颈动脉狭窄;脑梗死个人史;前交通动脉动脉瘤;膝骨关节炎;膝骨关节炎;下肢静脉曲张(术后);腰椎间盘突出,2024/1/18 9:32,转科记录,"2024-01-18，09:32 转科记录 +转出日期：2024年1月18日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,78岁,因“腰部伴右下肢疼痛5年”于2024-01-02，14:49入院。 +入院情况：患者5年前无明显诱因下出现腰部伴右下肢疼痛，起初不剧可忍，未重视未就诊。后症状加重，疼痛较剧，右膝症状较为严重，难以忍受，遂来我院就诊，查(2024-01-02 09:51，本院)行右膝关节正侧位检查提示：右侧膝关节退行性变。患者无下肢肌力减退，无肌张力异常，无脚踩棉花感，无明显加重缓解因素。现患者为行进一步诊治来院，门诊拟“右膝骨关节炎”收住入院。 +入院诊断：1.右膝骨关节炎 2.腰椎间盘突出 腰椎管狭窄 3.左肺腺癌术后（cTxNxMx） 4.高血压 5.脑卒中个人史 6.颅内动脉瘤 7.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 8.颈动脉狭窄 9.甲状腺结节 10.下肢静脉曲张术后 11.白内障术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-03 15:07)行右膝关节MR平扫检查提示：右膝退行性骨关节病。右侧髌骨软骨局限性损伤，相邻骨髓水肿。右侧股骨下段及胫骨上段散在骨髓水肿。右膝内侧半月板后角及外侧半月板前后角撕裂。右膝前交叉韧带损伤。右膝关节少量积液。(2024-01-03 17:13)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶术后改变。两肺多发小结节，较前片（2023-04-05）部分略缩小。两肺门及纵隔内增大淋巴结，部分较前稍缩小。原两肺肺水肿基本消失。右肺中叶、下叶磨玻璃结节，较前相仿，建议随诊。两肺多发纤维灶。右肺下叶肺大泡。主动脉及冠状动脉钙化；附见：食管裂孔疝，壁增厚，建议胃镜检查。两侧部分肋骨走行欠规整。甲状腺左叶钙化灶。甲状腺右叶结节。(2024-01-04 10:44)行双膝关节CT平扫检查提示：两侧膝关节退行性改变。(2024-01-04 11:54)行腰椎MR平扫检查提示：L1/2、L2/3、L3/4、L5/S1椎间盘变性伴膨出；L4/5椎间盘变性伴膨突出（右后型），相应椎管狭窄，相应层面黄韧带增厚。腰椎侧弯；腰椎退行性变。L2-4椎体许莫氏结节。附见：部分胸椎间隙层面黄韧带增厚。(2024-01-04 15:53)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心室率： 52～156次/分（平均：71次/分）。2.频发房性早搏共3833次，占总心搏数的4.0%，其中短阵房性心动过速19阵，最长持续18个心搏，成对房早67对，单发房早3577次，共检测到13次二联律和16次三联律发生。3.偶发室性早搏共13次，单发，多源。(2024-01-06 10:12)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧额顶叶皮层下、半卵圆中心、侧脑室旁及基底节区缺血性改变；两侧基底节区、左侧枕叶软化灶，左侧软化灶区含铁血黄素沉积考虑；脑萎缩；左侧大脑中动脉区见结节状低信号，动脉瘤可能，请结合临床及CTA检查。右侧顶骨低信号，请结合CT检查。附件：鼻窦炎。(2024-01-07 15:28)行头颅CTA检查提示：左大脑中动脉M1段及前交通动脉动脉瘤。两侧颈内动脉后交通段管腔见突起，动脉瘤考虑，请结合临床。附见；两侧颈内动脉虹吸段及两侧椎动脉颅内段钙化灶。患者考虑颅内动脉瘤风险较大，神经外科会诊后建议手术，告知患者及家属相关风险及注意事项后，要求先行动脉瘤手术。2024-01-09转至神经外科，排除手术禁忌后于2024-1-16行经导管颅内动脉瘤裸弹簧圈栓塞术,经颅动脉脑血管造影术，术后带气管插管入ICU。(2024-01-17 09:24)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，较前2024-01-16 15:01:50相仿，请结合临床。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心及两侧额顶叶缺血性改变。两侧基底节区软化灶。老年性脑改变。脑动脉硬化。前片示顶枕部皮下小结节。右侧顶骨高密度影。鼻窦炎症。(2024-01-17 09:54)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症，两肺轻度间质性水肿。对照2024-01-03CT为新出现。建议治疗后复查。左肺上叶术后改变；两肺多发实性结节及纤维灶。左心房增大，心包少量积液。主动脉及冠状动脉钙化。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。附见：食管裂孔疝，壁增厚，建议胃镜检查。两侧部分肋骨走行欠规整。甲状腺左叶钙化灶。甲状腺右叶结节。头颅MRA（2024-1-17）：颅内动脉多发动脉瘤术后复查，请结合临床随诊。左侧侧脑室前角旁、两侧额叶、左侧顶叶皮层下新近脑梗死考虑，建议复查。右侧颈内动脉交通段动脉瘤考虑。脑动脉粥样硬化考虑。入科后予改善脑循环、护胃、化痰等对症治疗，2023.01.17患者右上肢肌力欠佳，神经外科医师评估后考虑患者脑梗死待排，予加用丁苯酞联合尤瑞克林+依达拉奉等对症治疗，现患者一般情况可，神经外科医师评估后今日转科行后续治疗。 +目前情况：神清，鼻导管3L/min吸氧，右侧瞳孔不规则，左侧直径2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音��，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力III级。 +目前诊断：1.左侧大脑中动脉动脉瘤 前交通动脉动脉瘤 右侧后交通动脉瘤 2.右膝骨关节炎 3.左肺腺癌术后（cTxNxMx） 4.高血压 5.脑卒中个人史 6.腰椎间盘突出 腰椎管狭窄 7.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 8.颈动脉狭窄 9.甲状腺结节 10.下肢静脉曲张术后 11.白内障术后 +转科目的：转科进一步治疗 +注意事项：监测患者神志、瞳孔、肌力等变化，定期复查头颅CT + + +2024年1月18日09时53分 + + +2024年1月18日10时00分" +698046,30,应**,女,神经外科,白内障(术后);大脑中动脉瘤;动脉粥样硬化;恶性肿瘤靶向治疗;高血压;甲状腺结节;颈动脉狭窄;脑梗死个人史;前交通动脉动脉瘤;膝骨关节炎;膝骨关节炎;下肢静脉曲张(术后);腰椎间盘突出,2024/1/9 10:13,转科记录,"2024-01-09，10:13 转科记录 +转出日期：2024年1月9日 +转出科室：骨科转入科室：神经外科 +患者,女,78岁,因“腰部伴右下肢疼痛5年”于2024-01-02，14:49入院。 +入院情况：患者慢性病程，5年前无明显诱因下出现腰部伴右下肢疼痛，起初不剧可忍，未重视未就诊。后症状加重，疼痛较剧，右膝症状较为严重，难以忍受，遂来我院就诊，查右膝关节正侧位检查提示：右侧膝关节退行性变。现患者为行进一步诊治来院，门诊拟“右膝骨关节炎”收住入院。 +入院诊断：1.右膝骨关节炎 2.腰椎间盘突出 腰椎管狭窄 3.左肺腺癌术后（cTxNxMx） 4.高血压 5.脑卒中个人史 6.颅内动脉瘤 7.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 8.颈动脉狭窄 9.甲状腺结节 10.下肢静脉曲张术后 11.白内障术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-02 13:52)行腰椎正侧位检查提示：腰椎不稳伴左侧弯。腰椎退行性改变。部分腰椎椎体终板炎。(2024-01-02 13:54)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎动力位片腰椎活动度差。(2024-01-03 09:24)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 肝多发囊肿； 胆囊壁毛糙；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；4. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。(2024-01-03 10:11)行下肢全景摄片检查提示：双下肢基本等长。双膝关节退行性变。(2024-01-03 14:18)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5+SV1=3.529 mV）； ；3.偶发房性早搏。(2024-01-03 15:07)行右膝关节MR平扫检查提示：右膝退行性骨关节病。右侧髌骨软骨局限性损伤，相邻骨髓水肿。右侧股骨下段及胫骨上段散在骨髓水肿。右膝内侧半月板后角及外侧半月板前后角撕裂。右膝前交叉韧带损伤。右膝关节少量积液。(2024-01-03 17:13)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶术后改变。两肺多发小结节，较前片（2023-04-05）部分略缩小。两肺门及纵隔内增大淋巴结，部分较前稍缩小。原两肺肺水肿基本消失。右肺中叶、下叶磨玻璃结节，较前相仿，建议随诊。两肺多发纤维灶。右肺下叶肺大泡。主动脉及冠状动脉钙化；附见：食管裂孔疝，壁增厚，建议胃镜检查。两侧部分肋骨走行欠规整。甲状腺左叶钙化灶。甲状腺右叶结节。(2024-01-04 10:44)行双膝关节CT平扫检查提示：两侧膝关节退行性改变。(2024-01-04 11:54)行腰椎MR平扫检查提示：L1/2、L2/3、L3/4、L5/S1椎间盘变性伴膨出；L4/5椎间盘变性伴膨突出（右后型），相应椎管狭窄，相应层面黄韧带增厚。腰椎侧弯；腰椎退行性变。L2-4椎体许莫氏结节。附见：部分胸椎间隙层面黄韧带增厚。(2024-01-04 15:53)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心室率： 52～156次/分（平均：71次/分）。 ； ；2.频发房性早搏共3833次，占总心搏数的4.0%，其中短阵房性心动过速19阵，最长持续18个心搏，成对房早67对，单发房早3577次，共检测到13次二联律和16次三联律发生。 ； ；3.偶发室性早搏共13次，单发，多源。(2024-01-06 10:12)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧额顶叶皮层下、半卵圆中心、侧脑室旁及基底节区缺血性改变；两侧基底节区、左侧枕叶软化灶，左侧软化灶区含铁血黄素沉积考虑；脑萎缩；左侧大脑中动脉区见结节状低信号，动脉瘤可能，请结合临床及CTA检查。右侧顶骨低信号，请结合CT检查。附件：鼻窦炎。(2024-01-07 15:28)行头颅CTA检查提示：左大脑中动脉M1段及前交通动脉动脉瘤。两侧颈内动脉后交通段管腔见突起，动脉瘤考虑，请结合临床。附见；两侧颈内动脉虹吸段及两侧椎动脉颅内��钙化灶。(2024-01-02 15:03)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.01mmol/L↑，肌酸激酶 239U/L↑，白蛋白 39.3g/L↓，估计肾小球滤过率 76ml/min・1.73m2↓；(2024-01-02 15:21)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 1mg/L FEU↑；(2024-01-02 15:37)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 362.59mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.12↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.39↑；(2024-01-02 15:50)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：癌胚抗原 7.99ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 2.12ng/mL↑，糖链抗原24-2 29U/ml↑； +目前患者考虑颅内动脉瘤风险较大，神经外科会诊后建议手术，告知患者及家属相关风险及注意事项后，要求先行动脉瘤手术。 +目前情况：患者生命体征平稳，腰部伴右下肢疼痛主诉，无特殊不适，考虑颅内动脉瘤建议手术。 +目前诊断：1.右膝骨关节炎 2.腰椎间盘突出 腰椎管狭窄 3.左肺腺癌术后（cTxNxMx） 4.高血压 5.脑卒中个人史 6.颅内动脉瘤 7.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 8.颈动脉狭窄 9.甲状腺结节 10.下肢静脉曲张术后 11.白内障术后 +转科目的：处理颅内动脉瘤 +注意事项：注意患者生命体征，警惕颅内动脉瘤破裂可能。 + + +2024年1月9日10时19分 + + +" +281968,20,陈**,女,精神卫生科,便潜血阳性;不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;凝血功能异常;上呼吸道感染;药物过量;一过性意识丧失;肿瘤标记物升高,2024/1/4 14:28,转科记录,"2024-01-04，14:27 转科记录 +转出日期：2024年1月4日 +转出科室：肾病科转入科室：精神科 +患者,女,15岁,因“服用过量抗精神病药物8小时”于2024-01-02，15:15入院。 +入院情况：患者8小时前因考试成绩不理想，自服过量抗精神病药物：思诺思40mg、氟西汀140mg、阿戈美拉汀片250mg，随后出现在课堂嗜睡，呼之不应，2小时后送至我院急诊，20分钟后意识状态逐步恢复，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无视物旋转，无耳鸣。当时否认过量服药，完善肝肾功能，血常规、心肌酶谱等检查无殊后离院，回家后再次询问病史，告知过量服用上诉药物，再次来院，仍有口齿不清，四肢无力，以“药物过量”收治我科。 +入院诊断：1.药物过量 2.抑郁发作 +诊疗经过：入院后给与补液，抗氧化应激，血液灌流联合血液滤过治疗。 +目前情况：一般情况可，无不适主诉。(2024-01-04 09:11，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐； ；2.电轴右偏 +98°。超声检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 肝胆脾胰双肾超声未见明显异常。(2024-01-04 08:44，本院)血常规：白细胞计数 13.7×10^9/L↑，血红蛋白测定 128g/L，血小板计数 226×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.005ng/ml；尿微量蛋白7项无殊，尿液分析：上皮细胞 25.9/μL。 +目前诊断：1.药物过量 2.抑郁发作 +转科目的：精神科专科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + +余碧影 +2024年1月4日14时30分 + +" +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/1/26 11:04,转科记录,"2024-01-26，8:54 转科记录 +转出日期：2024年1月26日 +转出科室：肿瘤科转入科室：重症医学科 +患者,男,79岁,因“胸闷气喘4天”于2024-01-02，15:27入院。 +入院情况：患者因“胸闷气喘4天”就诊我院，查血炎症指标升高，胸部CT提示“左肺术后改变；右侧胸膜结节、团块影，右侧胸腔大量积液伴邻近肺组织萎陷；两肺多发结节，转移瘤可能；左侧胸腔少量积液，左侧胸膜增厚；气管内痰液滞留”，行右侧胸腔积液穿刺置管引流术后胸闷气喘较前好转。查体：神志清，精神软，左眼失明，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，呼吸平稳，右肺呼吸音低，胸腔穿刺引流管在位，未闻及干湿性罗音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 +入院诊断：1.双侧胸腔积液：恶性胸腔积液？类肺炎旁胸腔积液？结核性胸腔积液 2.肺占位性病变 3.肺结节 4.高血压 5.鼻咽癌 6.左肺癌术后 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-03)血气分析：氧浓度 29%，��正血液酸碱度(POCT) 7.42，校正二氧化碳分压(POCT) 43.3mmHg，校正氧分压(POCT) 69mmHg↓；血常规：白细胞计数 8.6×10^9/L，中性粒细胞绝对值 6.5×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.3×10^9/L，红细胞计数 2.92×10^12/L↓，血红蛋白测定 102g/L↓，血小板计数 516×10^9/L↑；急诊生化全套：随机血葡萄糖 5.24mmol/L，白蛋白 27.2g/L↓，C反应蛋白 52.8mg/L↑，肌酐(急) 64μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 5U/L↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.7s，活化部分凝血活酶时间 33s，纤维蛋白原 5.73g/L↑；D-二聚体 1.73mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；肿瘤标志物：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.19↓，糖链抗原125 149.8U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.8ng/ml↑；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 5.2%；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 0.51nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 2.22pmol/L↓，游离甲状腺素 13.55pmol/L，促甲状腺素 0.84mIU/L；(2024-01-08)尿液分析：尿蛋白质 ±↑，尿胆原 2+↑；粪便常规、BNP、胃泌素释放前肽未见明显异常。第一次胸水送检结果：(2024-01-03)胸水常规：颜色 淡红色，性状 血性，李凡他试验 阳性，红细胞计数 8620×10^6/L，有核细胞计数 345×10^6/L，中性粒细胞百分比 5%，淋巴细胞百分比 85%，单核/巨噬细胞百分比 10%；胸水生化：胸水总蛋白 33.9g/L，胸水白蛋白 19.4g/L，胸水乳酸脱氢酶 171U/L，胸水葡萄糖 5.25mmol/L，胸水腺苷脱氨酶 5.2U/L，胸水CRP 21mg/L；癌胚抗原(胸水) 1.43ng/ml；(2024-01-05)行胸水脱落细胞学检查（液基）提示：（胸水液基细胞学检查）见散在淋巴细胞、组织细胞、间皮细胞，未见明确肿瘤依据。胸水细菌涂片、真菌涂片、结核菌涂片、结核杆菌及利福平耐药监测xPert、培养未见明显异常。第二次胸水送检结果：(2024-01-06)胸水常规：颜色 红色，性状 有凝块，李凡他试验 阳性，红细胞计数 132000×10^6/L，有核细胞计数 207×10^6/L，中性粒细胞百分比 25%，淋巴细胞百分比 71%，单核/巨噬细胞百分比 4%，间皮细胞百分比 0%；癌胚抗原(胸水) 1.13ng/ml；(2024-01-10)行胸水脱落细胞学检查（液基）提示：（胸水液基细胞学检查）未见肿瘤细胞。第三次胸水送检结果：(2024-01-11)胸水常规：颜色 红色，性状 血性，李凡他试验 阳性，红细胞计数 69000×10^6/L，有核细胞计数 487×10^6/L，中性粒细胞百分比 19%，淋巴细胞百分比 75%，单核/巨噬细胞百分比 6%，间皮细胞百分比 0%；胸水生化：胸水总蛋白 37.1g/L，胸水白蛋白 18.2g/L，胸水乳酸脱氢酶 260U/L，胸水葡萄糖 8.07mmol/L，胸水腺苷脱氨酶 4.9U/L，胸水CRP 46.1mg/L；癌胚抗原(胸水) 1.49ng/ml；末次复查：(2024-01-12)血常规+CRP：白细胞计数 7.1×10^9/L，中性粒细胞绝对值 5.2×10^9/L，淋巴细胞绝对值 1.3×10^9/L，红细胞计数 2.76×10^12/L↓，血红蛋白测定 95g/L↓，血小板计数 535×10^9/L↑，C反应蛋白 64.8mg/L↑；肝功能：总胆红素 4.2μmol/L，白蛋白 23.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 10U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 5U/L↓；肾功能：肌酐(急) 47μmol/L↓；电解质四项：钾(急) 3.69mmol/L，钠(急) 139.3mmol/L，氯(急) 102.4mmol/L，总钙(急) 2.03mmol/L↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 12s，活化部分凝血活酶时间 33.8s↑，纤维蛋白原 6.92g/L↑；D-二聚体 8.76mg/L FEU↑；(2024-01-25 07:54)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正二氧化碳分压 65.4mmHg↑，校正氧分压 167mmHg↑，总二氧化碳 42.4mmol/L↑；(2024-01-25 07:45)急诊生化全套+心肌酶谱：白蛋白 29.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 17U/L，C反应蛋白 73.4mg/L↑，钾(急) 2.94mmol/L↓，肌酐(急) 36μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 16U/L，总钙(急) 1.95mmol/L↓；(2024-01-26 07:27)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.216↓，校正二氧化碳分压 103mmHg↑↑，校正氧分压 132mmHg↑，总二氧化碳 43.3mmol/L↑。 + (2024-01-04)心电图检查提示：1.窦性心律；2.前间壁r波递增不良，请结合临床；3.aVF导联T波改变；4.左心室高电压（RV5=3.134 mV）。(2024-01-04)彩超检查提示：1.主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流；二尖瓣轻度返流；三尖瓣返流（轻度+） 肺动脉收缩压增高（RVSP:50mmHg）；心动过缓；2.肝胆脾胰超声未见明显异常；3.前列腺多发钙化；4.甲状腺超声未见明显异常；5.双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；左侧股浅动脉闭塞；双下肢深静脉血流通畅；6.双颌下、双颈部、双侧锁骨上、双腋下、双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结。(2024-01-08)胸腔积液彩超检查提示：右侧胸腔积液(患者坐位：左侧胸腔未见明显游离液性暗区；右侧胸腔内可见���约5.52cm的液性暗区)。(2024-01-10)行胸腔积液彩超检查提示：双侧胸腔积液(患者坐位：左侧胸腔内可见深约0.49cm的液性暗区；右侧胸腔内可见深约6.33cm的液性暗区，内见分隔)。(2024-01-12)行穿刺组织病理学检查提示：（右上肺肿块）符合转移性恶性黑色素瘤。(2024-01-15)双下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；左侧股浅动脉闭塞；右侧股静脉高凝状态。(2024-01-17 11:23)行胸腔积液彩超检查提示：右侧胸腔积液（包裹性）。(2024-01-17 16:16)行胸水脱落细胞学检查（液基）检查提示：（右侧胸水液基细胞学检查）未见肿瘤细胞。(2024-01-18 09:12)行全腹部CT平扫检查提示：图像伪影，大致观察：；肝脏散在稍低密度灶，建议进一步检查。胰头区斑点钙化灶。右肾结石。腹腔肠管内容物多，部分小肠堆积，结构显示不清。膀胱充盈欠佳，壁稍厚。前列腺钙化灶。腹膜后多发淋巴结显示，部分稍大。右下腹壁局部少许积气，请结合临床。附见：脊柱侧弯畸形；所示胸腰椎退变，多发椎体楔变。腹主动脉及两侧髂动脉硬化。 纵膈左移。右肺团片样软组织密度影，右侧胸腔积液，部分包裹伴邻近肺组织膨胀不全，两侧胸膜增厚，右侧为著，右侧胸腔置管，右侧心膈角多发肿大淋巴结；建议完善检查。(2024-01-18 20:32)行肺动脉CTA检查提示：左侧肺动脉走行迂曲，左上肺动脉管腔稍粗细不均，远段分支稀疏，肺动脉主干增宽，请结合临床。两肺动脉远端分支局部管壁被肺内转移瘤包绕，提示累及动脉。附见：纵隔内右心室边缘占位，转移考虑，累及右心室壁。纵隔及右肺门多发转移淋巴结。(2024-01-22 08:52)行胸部CT平扫检查提示：左肺术后改变，请结合临床。右侧胸膜结节、团块影，较2023-12-31片部分病灶范围增大；右侧胸腔引流术后，右侧胸腔大量积液伴邻近肺组织萎陷， 新发右侧胸腔积血可能，建议CT增强检查。两肺多发结节，较前部分稍增大，转移瘤可能。左下肺炎症，较前为新发，建议治疗后复查。左侧胸腔少量积液，左侧胸膜增厚。右侧心膈角多发淋巴结肿大。气管及右主支气管痰液滞留。主动脉及冠脉钙化。附见：两侧部分肋骨形态欠规整，左侧第2肋骨病理性骨折待排。胸骨骨折考虑。胸4椎体骨质破坏，转移考虑。腹膜后淋巴结稍大。左侧肾上腺稍增粗。部分胸腰椎楔变。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-01-22 13:21)行胸部CT增强检查提示：左肺术后改变，请结合临床。两侧胸膜结节、团块影，考虑转移，累及右心室壁；右侧胸腔积液伴积血考虑，包裹改变，邻近肺组织萎陷。两肺多发结节，转移瘤考虑。左下肺炎症，建议治疗后复查。左侧胸腔少量积液，左侧胸膜增厚。右侧心膈角区及纵隔多发淋巴结肿大。气管及右主支气管痰液滞留。主动脉及冠脉钙化。附见：两侧部分肋骨形态欠规整，左侧第2肋骨病理性骨折待排。胸4椎体骨质破坏，转移考虑。腹膜后淋巴结稍大。左侧肾上腺稍增粗。部分胸腰椎楔变。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。 + 患者胸闷气急入院，查右侧大量胸腔积液、右肺团块影，急诊予胸腔穿刺置管引流，入我院呼吸科后继续引流，予哌拉西林他唑巴坦 4.5g 8小时一次静滴抗感染，辅以雾化舒张气道、止咳、化痰、促消化、通便、调节肠道菌群、营养支持等对症治疗。期间见患者鼻腔堵塞，耳鼻咽喉科会诊行鼻内镜见左侧中道及下鼻道可见大量脓性分泌物，予以清理；右侧鼻腔前庭狭窄，鼻腔内干燥。建议：1.积极鼻腔冲洗，每日两次；2.必要时予以抗感染对症治疗。2024-1-7患者胸引管向外滑出，引流不畅，予拔除胸引管，后复查胸水增多，于2024-1-11再次行床边胸腔穿刺置管引流术，引流血性胸水，内絮状物较多，出现一过性引流不畅，予尿激酶胸腔注射后引流畅。患者右肺团块影，排除禁忌后于2024-1-8行B超引导下肺占位穿刺活检，病理示恶性黑色素瘤，结合患者既往病史，考虑鼻咽黑色素瘤肺转移，我科会诊评估存在抗肿瘤指征，但预后极差，病情详细告知患者家属，患者家属有抗肿瘤意愿，后转至我科继续治疗，腹部CT回报示肝转移待排，与患者家属沟通后，排除禁忌于2024.1.19行第1周期特瑞普利单抗240mg免疫治疗，2024.01.20开始予阿帕替尼0.25g 每日一次靶向治疗，2024.1.20患者胸闷气促明显，查血示呼吸衰竭，炎症指标升高，考虑原发疾病、肺部感染相关，予停用阿帕��尼，改面罩吸氧，哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染等对症治疗。后复查胸部CT示右侧胸腔大量积液伴邻近肺组织萎陷，局部包裹性，新发右侧胸腔积血可能，血化验示血红蛋白危急值，2024.1.22行CT引导下右侧胸腔积血闭式引流术，并予输注悬浮红细胞等对症支持治疗。患者症状无明显改善，期间请ICU会诊，患者家属因经济原因未接受转科，但今晨出现意识不清，血气分析示II型呼吸衰竭，今急请重症医学科会诊有转科指征，家属同意转科，麻醉科行紧急气管插管操作术，过程顺利，立即转至重症医学科进一步治疗。 +目前情况：患者意识不清，监护提示：HR 131次/分，BP 95/64mmHg，SPO2 100%，右肺呼吸音低，胸腔穿刺引流管在位，心律齐。 +目前诊断：1.鼻咽黑色素瘤cTxNxM1 IV期 2. 肺继发恶性肿瘤 3.胸腔积液 4.肺部感染 5.高血压 6.左肺腺癌术后 7.肺动脉高压（收缩压50mmHg）8.主动脉硬化 9.双下肢动脉斑块形成 10.左侧股浅动脉闭塞 11.右侧股静脉高凝状态 12.低蛋白血症 13.重度贫血 14.血小板增多 15.肝转移待排 16.淋巴结继发恶性肿瘤 17.胸膜继发恶性肿瘤 18.纵隔继发恶性肿瘤 19.恶性肿瘤免疫治疗 20.恶性肿瘤靶向治疗 21.急性呼吸衰竭 22.右侧胸腔积血可能 23.骨继发恶性肿瘤 24.胸骨骨折 25. 左侧第2肋骨病理性骨折待排 26.低钾血症 +转科目的：转重症医学科行进一步对症支持治疗。 +注意事项：注意转运途中生命体征变化。 + +2024年1月26日08时58分 + +2024年1月26日09时00分" +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/1/15 11:14,转科记录,"2024-01-15，11:13 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：呼吸与危重症医学科转入科室：肿瘤科 +患者,男,79岁,因“胸闷气喘4天”于2024-01-02，15:27入院。 +入院情况：患者4天前出现胸闷气喘，乏力，2天前至我院急诊，查血炎症指标升高，胸部CT提示“左肺术后改变；右侧胸膜结节、团块影，右侧胸腔大量积液伴邻近肺组织萎陷；两肺多发结节，转移瘤可能；左侧胸腔少量积液，左侧胸膜增厚；气管内痰液滞留”，行右侧胸腔积液穿刺置管引流术后胸闷气喘较前好转。查体：神志清，精神软，左眼失明，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，呼吸平稳，右肺呼吸音低，胸腔穿刺引流管在位，未闻及干湿性罗音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 +入院诊断：1.双侧胸腔积液：恶性胸腔积液？类肺炎旁胸腔积液？结核性胸腔积液？ 2.肺占位性病变 3.肺结节 4.高血压 5.鼻咽癌 6.左肺癌术后 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-03)血气分析：氧浓度 29%，校正血液酸碱度(POCT) 7.42，校正二氧化碳分压(POCT) 43.3mmHg，校正氧分压(POCT) 69mmHg↓；血常规：白细胞计数 8.6×10^9/L，中性粒细胞绝对值 6.5×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.3×10^9/L，红细胞计数 2.92×10^12/L↓，血红蛋白测定 102g/L↓，血小板计数 516×10^9/L↑；急诊生化全套：随机血葡萄糖 5.24mmol/L，白蛋白 27.2g/L↓，C反应蛋白 52.8mg/L↑，肌酐(急) 64μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 5U/L↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.7s，活化部分凝血活酶时间 33s，纤维蛋白原 5.73g/L↑；D-二聚体 1.73mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；肿瘤标志物（男）：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.19↓，糖链抗原125 149.8U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.8ng/ml↑；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 5.2%；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 0.51nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 2.22pmol/L↓，游离甲状腺素 13.55pmol/L，促甲状腺素 0.84mIU/L；(2024-01-08)尿液分析：尿蛋白质 ±↑，尿胆原 2+↑；粪便常规、BNP、胃泌素释放前肽未见明显异常。第一次胸水送检结果：(2024-01-03)胸水常规：颜色 淡红色，性状 血性，李凡他试验 阳性，红细胞计数 8620×10^6/L，有核细胞计数 345×10^6/L，中性粒细胞百分比 5%，淋巴细胞百分比 85%，单核/巨噬细胞百分比 10%；胸水生化：胸水总蛋白 33.9g/L，胸水白蛋白 19.4g/L，胸水乳酸脱氢酶 171U/L，胸水葡萄糖 5.25mmol/L，胸水腺苷脱氨酶 5.2U/L，胸水CRP 21mg/L；癌胚抗原(胸水) 1.43ng/ml；(2024-01-05)行胸水脱落细胞学检查（液基）提示：（胸水液基细胞学检查）见散在淋巴细胞、组织细胞、间皮细胞，未见明确肿瘤依据。胸水细菌涂片、真菌涂片、结核菌涂片、结核杆菌及利福平耐药监测xPert、培养未见明显异常。第二次胸水送检结果：(2024-01-06)胸水常规：颜色 红色，性状 有凝块，李凡他试验 阳性，红细胞计数 132000×10^6/L，有核细胞计数 207×10^6/L，中性粒细胞百分比 25%，淋巴细胞百分比 71%，单核/巨噬细胞百分比 4%，间皮细胞百分比 0%；癌胚抗原(胸水) 1.13ng/ml；(2024-01-10)行胸水脱落细胞学检查（液基）提示：（胸水液基细胞学检查）未见肿瘤细胞。第三次胸水送检结果：(2024-01-11)胸水常规：颜色 红色，性状 血性，李凡他试验 阳性，红细胞计数 69000×10^6/L，有核细胞计数 487×10^6/L，中性粒细胞百分比 19%，淋巴细胞百分比 75%，单核/巨噬细胞百分比 6%，间皮细胞百分比 0%；胸水生化：胸水总蛋白 37.1g/L，胸水白蛋白 18.2g/L，胸水乳酸脱氢酶 260U/L，胸水葡萄糖 8.07mmol/L，胸水腺苷脱氨酶 4.9U/L，胸水CRP 46.1mg/L；癌胚抗原(胸水) 1.49ng/ml；末次复查：(2024-01-12)血常规+CRP：白细胞计数 7.1×10^9/L，中性粒细胞绝对值 5.2×10^9/L，淋巴细胞绝对值 1.3×10^9/L，红细胞计数 2.76×10^12/L↓，血红蛋白测定 95g/L↓，血小板计数 535×10^9/L↑，C反应蛋白 64.8mg/L↑；肝功能：总胆红素 4.2μmol/L，白蛋白 23.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 10U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 5U/L↓；肾功能：肌酐(急) 47μmol/L↓；电解质四项：钾(急) 3.69mmol/L，钠(急) 139.3mmol/L，氯(急) 102.4mmol/L，总钙(急) 2.03mmol/L↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 12s，活化部分凝血活酶时间 33.8s↑，纤维蛋白原 6.92g/L↑；D-二聚体 8.76mg/L FEU↑； + (2024-01-04)心电图检查提示：1.窦性心律；2.前间壁r波递增不良，请结合临床；3.aVF导联T波改变；4.左心室高电压（RV5=3.134 mV）。(2024-01-04)彩超检查提示：1.主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流；二尖瓣轻度返流；三尖瓣返流（轻度+） 肺动脉收缩压增高（RVSP:50mmHg）；心动过缓；2.肝胆脾胰超声未见明显异常；3.前列腺多发钙化；4.甲状腺超声未见明显异常；5.双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；左侧股浅动脉闭塞；双下肢深静脉血流通畅；6.双颌下、双颈部、双侧锁骨上、双腋下、双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结。(2024-01-08)胸腔积液彩超检查提示：右侧胸腔积液(患者坐位：左侧胸腔未见明显游离液性暗区；右侧胸腔内可见深约5.52cm的液性暗区)。(2024-01-10)行胸腔积液彩超检查提示：双侧胸腔积液(患者坐位：左侧胸腔内可见深约0.49cm的液性暗区；右侧胸腔内可见深约6.33cm的液性暗区，内见分隔)。(2024-01-12)行穿刺组织病理学检查提示：（右上肺肿块）符合转移性恶性黑色素瘤。(2024-01-15)双下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；左侧股浅动脉闭塞；右侧股静脉高凝状态。 + 患者胸闷气急入院，查右侧大量胸腔积液、右肺团块影，急诊予胸腔穿刺置管引流，入我科后继续引流，予哌拉西林他唑巴坦 4.5g 8小时一次静滴抗感染，辅以雾化舒张气道、止咳、化痰、促消化、通便、调节肠道菌群、营养支持等对症治疗。期间见患者鼻腔堵塞，耳鼻咽喉科会诊行鼻内镜见左侧中道及下鼻道可见大量脓性分泌物，予以清理；右侧鼻腔前庭狭窄，鼻腔内干燥。建议：1.积极鼻腔冲洗，每日两次；2.必要时予以抗感染对症治疗。2024-1-7患者胸引管向外滑出，引流不畅，予拔除胸引管，后复查胸水增多，于2024-1-11再次行床边胸腔穿刺置管引流术，引流血性胸水，内絮状物较多，出现一过性引流不畅，予尿激酶胸腔注射后引流畅。患者右肺团块影，排除禁忌后于2024-1-8行B超引导下肺占位穿刺活检，病理示恶性黑色素瘤，结合患者既往病史，考虑鼻咽黑色素瘤 肺转移，肿瘤科会诊评估存在抗肿瘤指征，病情详细告知患者家属，患者家属有抗肿瘤意愿，今转至肿瘤科行进一步抗肿瘤治疗。 +目前情况：患者胸闷气急较前稍好转，查体：神志清，精神软，左眼失明，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，呼吸平稳，右肺呼吸音低，胸腔穿刺引流管在位，未闻及干湿性罗音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射���在，病理反射未引出。 +目前诊断：1.鼻咽黑色素瘤 肺转移 2.双侧胸腔积液：恶性首先考虑 3.肺结节 4.高血压 5.左肺腺癌术后 6.肺动脉高压（收缩压50mmHg） 7.主动脉硬化 8.双下肢动脉斑块形成 9.左侧股浅动脉闭塞 10.右侧股静脉高凝状态 11.低蛋白血症 12.轻度贫血 13.血小板增多 +转科目的：患者鼻咽黑色素瘤 肺转移，拟转入肿瘤科行抗肿瘤治疗。 +注意事项：患者长期卧床，D-二聚体较前升高，复查超声示右侧股静脉高凝状态，血栓风险高，必要时抗凝治疗；患者胸腔引流管内絮状物较多，关注引流情况，如有堵管可予尿激酶胸腔注射；患者鼻咽部放疗后，鼻腔内脓性分泌物较多，需行积极鼻腔冲洗，关注其鼻腔冲洗情况；转运途中注意安全。 + + +2024年1月15日11时40分 + +2024年1月15日12时00分" +1525667,19,龚**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;房性期前收缩[房性早搏];高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑动脉粥样硬化;缺血缺氧性脑病;室性期前收缩;头晕;心肺复苏术后;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;窦性心动过缓,2024/1/3 9:29,转科记录,"2024-01-05，10:25 转科记录 +转出日期：2024年1月5日 +转出科室：神经内科 转入科室：心血管内科 +患者,男,62岁,因“突发头晕9小时余”于2024-01-02，16:04入院。 +入院情况：患者头晕缓解，查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征可疑阳性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.头晕待查：周围性眩晕？后循环缺血？ 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，支架植入术后状态，房性期前收缩射频消融术后，心功能不全 NYHA分级II级 3.心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病 4.高血压病 5.频发室早。 +诊疗经过：入院后完善相关检查，【检验】：(2024-01-03)尿液分析：尿比重 1.033↑，尿葡萄糖 4+↑；粪便常规+OB无明显异常。【检查】：(2024-01-04)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 47～108次/分（平均：62次/分）；2.房性早搏共644次，占总心搏数的0.9%，成对房早11对，单发房早622次，共检测到5次三联律发生；3.频发室性早搏共1190次，占总心搏数的1.6%，成对室早1对，单发室早1188次，共检测到4次二联律和2次三联律发生，单源；4.第一、二、三通道(模拟V5、aVF导联)ST段略呈弓背形态，请结合常规心电图及临床。(2024-01-04 13:59)行头颅MRA+DWI检查提示：脑动脉轻度粥样硬化考虑。颅脑DWI未见明显弥散受限。 + 入院后予呋塞米、螺内酯片、沙库巴曲缬沙坦降血压，泮托拉唑钠肠溶护胃，达格列净片、盐酸曲美他嗪改善心功能，替格瑞洛片、阿司匹林肠溶片抗血小板，阿托伐他汀钙片调血脂稳定斑块。 +目前情况：患者头晕缓解无再发。 +目前诊断：1.周围性眩晕 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，支架植入术后状态，房性期前收缩射频消融术后，心功能不全 NYHA分级II级 3.心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病 4.高血压病 5.频发室性早搏。 +转科目的：患者2023-2冠脉支架植入，转科拟复查冠脉造影。 +注意事项：患者电极片过敏、血压偏低、心率凌晨偏低。 + +2024年1月5日10时26分 + +" +1711875,10,池**,女,妇科,卵巢肿瘤;尿路感染;双侧卵巢高级别浆液性腺癌IIIC期;双侧输卵管绝育术后;双侧输尿管支架置入术后;下肢静脉血栓形成（已治疗）;右肾积水;中度贫血,2024/1/29 9:42,转科记录,"2024-01-29，09:24 转科记录 +转出日期：2024年1月29日 +转出科室：重症医学科转入科室：妇科 +患者,女,82岁,因“腹胀1年，卵巢恶性肿瘤第6次化疗后6天”于2024-01-02，16:22入院。 +入院情况：患者1年来反复出现腹胀伴便秘，大便颗粒状，1周1次，排气欠通畅，胃纳差。2023.10腹胀较前加重，于永康当地医院就诊，妇科B超检查提示：右附件区低回声（26*21mm）,左附件区囊性团（37*34mm），中等量腹水。查全腹CT：右附件区软组织影27*26mm，左侧附件区类椭圆形低密度灶29*17mm，大网膜增厚，腹膜后多发淋巴结。查肿瘤指标示：CA125 ＞600U/ml，CA153 71U/ml。行腹水穿刺，腹水细胞学检查示可见异型细胞。考虑“卵巢恶性肿瘤”，建议上级医院治疗。患者及家属为求进一步诊治，遂于2023.11我院住院治疗。入院后予补液，输白蛋白等营养支持治疗。住院期间最高体温38.2℃，查体腹膜刺激征阳性，考虑腹腔感��，予头孢曲松钠2.0g静滴每日1次及奥硝唑0.5g静滴每12小时1次经验性抗感染治疗3天，后改舒普深2.0g每8小时1次经验性抗感染治疗3天，炎症指标及体温情况未见好转，再次改美罗培南1.0g静滴每8小时1次及奥硝唑0.5g每12小时1次抗感染治疗9天，于2023.11.14行超声引导下腹腔穿刺引流术，引流出大量黄色腹水，后体温正常，炎症指标较前明显好转，腹水培养未见异常，腹水细胞学示找到腺癌细胞，结合细胞化学检查，倾向女性生殖系统来源肿瘤。因患者高龄，手术风险高且并不能有效改善患者预后，建议先行新辅助化疗。排除化疗禁忌后，遂2023.11.21于我院行第1次，2023.11.28行第2次，2023.12.05行第3次TC方案化疗（紫杉醇90mg+卡铂200mg），2023.12.08复查血：白细胞计数 2.6×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 52.2%，血红蛋白测定 85g/L↓，血小板计数 216×10^9/L；C反应蛋白 23.4mg/L↑；糖链抗原125 225.5U/mL↑。考虑化疗后II度骨髓抑制，12.07予人粒细胞刺激因子0.125mg皮下注射升白治疗。2023.12.13行紫杉醇80mg+卡铂120mg第4次TC化疗，12.14查超声提示：腹腔少量积液（腹腔可见片状液性暗区，其中肝周深约0.72cm，脾周深约0.51cm。）遂常规盆腔引流管切口消毒后予拔除盆腔引流管，未见明显渗血渗液。2023.12.16监测血：白细胞计数 3.1×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 2.2×10^9/L，血红蛋白测定 92g/L↓，血小板计数 113×10^9/L↓；考虑化疗后骨髓抑制，予芪胶升白胶囊4粒 口服 每日三次、人粒细胞刺激因子注射液 0.125毫克 皮下注射 每日一次升白治疗。2023.12.20行紫杉醇80mg+卡铂120mg第5次TC方案化疗，化疗后无明显恶心呕吐等药物副反应。2023.12.22监测血：白细胞计数 3.7×10^9/L，中性粒细胞绝对值 2.5×10^9/L，血红蛋白测定 93g/L↓，血小板计数 112×10^9/L↓，后予人粒细胞刺激因子0.125mg皮下注射升白治疗共6天，予芪胶升白胶囊 4粒 每日三次口服治疗。2023.12.27行紫杉醇80mg+卡铂160mg静脉化疗第6次TC方案化疗，化疗后继续予人粒细胞刺激因子0.125mg皮下注射升白治疗。2023.12.28监测血：白细胞计数 5.3×10^9/L，中性粒细胞绝对值 3.5×10^9/L，血红蛋白测定 88g/L↓，血小板计数 174×10^9/L。出院后2024.1.1监测血白细胞计数 13.18×10^9/L，血红蛋白测定 92g/L↓，血小板计数 193×10^9/L，现患者无阴道流血，无明显腹痛腹胀，无畏寒发热等不适，为求第7次化疗，拟“手术前恶性肿瘤化学治疗”收治入院。 2023.11.03下肢血管B超示：左下肢下段肌间静脉血栓形成，予速碧林0.4ml皮下注射每日1次抗凝治疗。2023.11.24住院期间请呼吸科会诊予改利伐沙班10mg口服qd至今，因反复出现下肢水肿，予利尿及补充白蛋白，下肢水肿较前有所好转，2023.12.12下肢血管B超示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，双下肢深静脉血流通畅。 患者自病以来，神清精神可，胃纳睡眠可，仍有便秘，大便干结，2-3天解1次，昨日有尿频，自服左氧氟沙星片后今无尿频尿急尿痛等不适，近1年体重减少10kg。 +入院诊断：手术前恶性肿瘤化学治疗，卵巢恶性肿瘤，双侧输卵管绝育术后，下肢静脉血栓形成，中度贫血 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验，(2024-01-03 07:42)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 32.6g/L↓；(2024-01-03 08:59)糖链抗原CA-125(CA125)(免疫学检验)：糖链抗原125 51.6U/mL↑；(2024-01-05 15:40)行经腹子宫,双侧附件彩超检查检查提示：1.右侧输尿管上段增宽伴右肾积水；左肾结晶；2.子宫萎缩；右附件区囊性块；3.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅；附见：双下肢皮下软组织水肿；左侧大隐静脉内低回声充填。(2024-01-08 13:48)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧隐静脉瓣膜功能未见明显异常；左下肢深静脉血流通畅；附见：左小腿下段淋巴水肿。(2024-01-19 14:15)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右侧附件区-子宫后方异常密度影，恶性肿瘤考虑，较前2023-12-16欠饱满，邻近直肠、乙状结肠受累待排，请结合相关检查。右侧输尿管中段局部狭窄，以下走行显示欠清，其以上右侧尿路扩张积水，较前未见明显进展，请结合临床。膀胱充盈欠佳，膀胱壁毛糙增厚。附见：腹盆腔脂肪间隙浑浊，腹膜、网膜增厚，胸腹壁水肿及腹盆腔积液较前略进展，建议复查。左侧肾上腺增粗伴钙化。肝低密度灶。胆囊壁毛糙。脾脏低密度灶，请结合临床。(2024-01-25 09:55)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管改变。左肺下叶小磨玻璃结节，较前（2023-11-14）新发一枚，余较前相仿，建议随诊。两肺散在纤维增殖灶，较���大致相仿。右肺尖段小斑片影，支气管局部变窄，建议复查。两侧胸膜增厚。两侧少量胸腔积液，较前减少。主动脉及冠脉钙化。附见：肝脏低密度灶。腹水。腹部脂肪间隙浑浊，腹膜多发结节影，请结合临床。胸廓骨质密度减低。(2024-01-25 14:57)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常心电图。排除手术禁忌后于2024.1.26行卵巢癌根治术（盆腔淋巴结切除术,经腹全子宫切除术,双侧附件切除术,阑尾切除术,大网膜切除术,肠粘连松解术）,双侧输尿管支架置入术。术后转入ICU。入ICU后评估患者呼吸情况稳定，予拔除气管插管改鼻导管吸氧，监测氧合稳定，予头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，辅以化痰、PPI护胃、低分子肝素抗凝、维持水电解质平衡等对症治疗。现患者病情稳定，予转普通病房后续治疗。 +目前情况：呼吸：13，心率：89，体温_耳表：37.6，血压：116/53mmHg，鼻导管2L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，腹部手术切口敷料干洁，盆腔引流管固定妥，引流通畅，双下肢中度水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.卵巢恶性肿瘤 手术前恶性肿瘤化学治疗2.双侧输卵管绝育术后3.右肾积水4.中度贫血5.尿路感染（已治疗）6.下肢静脉血栓形成（已治疗） +转科目的：专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月29日09时47分 + + +" +200462,112,冯**,男,神经内科,抽搐;低钙血症;低钾血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑萎缩;帕金森病;贫血;室性期前收缩;糖尿病;糖尿病;心功能不全;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;硬膜下血肿;症状性癫痫[继发性癫痫];重症肺炎;主动脉硬化,2024/1/15 10:39,转科记录,"2024-01-15，10:35 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经内科 +患者,男,74岁,因“反应迟钝5天，不自主抽搐2天”于2024-01-02，17:22入院。 +入院情况：患者5天前无明显诱因下突发反应迟钝伴全身无力，无四肢抽搐、口齿含糊、肢体麻木等不适。当时遂被家属送至义乌市第二人民医院就诊，完善头颅CT未见出血，考虑“脑梗死”，予阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀调脂稳斑，利尿降糖治疗后，4天前患者反应较前好转，能对答。2天前患者无明显诱因突发不自主抽搐数次，伴牙关紧闭、右侧嘴角抽动，每次持续1-2分钟。否认有大小便失禁、舌咬伤。期间意识间断转清，伴发热，最高体温不详。外院予头孢曲松经验性抗感染，对症降温治疗。今早患者仍有1次抽搐再发，症状同前。家属遂将病人送至我院急诊，完善颅脑MR平扫提示右侧枕部硬膜下血肿考虑。予左乙拉西坦抗癫痫、哌拉西林抗感染治疗后抽搐未再发。现患者仍意识不清，为求进一步诊疗，急诊拟以“抽搐”收入院。 +入院诊断：1.抽搐待查：癫痫？脑炎？ 2.帕金森病 3.高血压 4.糖尿病 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 6.心功能不全 7.肺部感染 8.右侧枕部硬膜下血肿 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-01-03)肌钙蛋白(急)：高敏肌钙蛋白T 0.07ng/ml↑；红细胞沉降率 61mm/h↑；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 9.6%↑；D-二聚体 0.51mg/L FEU↑；尿液分析(体液检验)：尿比重 1.036↑，尿蛋白质 3+↑，尿葡萄糖 4+↑，尿酮体 2+↑，红细胞 14.5/μL↑，上皮细胞 8.2/μL↑；(2024-01-05)降钙素原定量检测 0.094ng/ml；(2024-01-06 13:42)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.421，二氧化碳分压 41.9mmHg，氧分压 67.7mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 26.7mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 26.5mmol/L↑，葡萄糖 18.3mmol/L↑，氧合指数(pO2/FIO2) 68mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 73mmHg↓；(2024-01-03 08:25)行床边腹部平片（鼻肠管）（无胶片）检查提示：腹部平片未见明显异常。胃管头端位于左上腹，平T11/12椎间隙水平。(2024-01-04 10:45)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 左侧椎动脉超声未见明显异常；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-05 08:35)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 全天收缩压增高, 夜间舒张压增高。 2. 昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-5.5%)。(2024-01-05 09:09)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心室率： 80～125次/分（平均：94次/分）。 2.偶发房性早搏共20次，成对房早1对，单发房早18次。 3.频发室性早搏共5698次，占总心搏数的4.8%，其中短阵室性心动过速2阵，最长持续3个心搏，最快频率145次/分，成对室早54对，单发室早5584次，时呈间位型，共检测到45次二联律和33次三联律发生，多源。患者肺部感染，予吸氧，雾化祛痰，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，左乙拉西坦抗癫痫，抗帕金森病、降压、营养等对症治疗，2023-1-5行腰椎穿刺术，送检脑脊液未见明显异常，今患者鼻导管吸氧及吸痰下氧和不佳，改储氧面罩吸氧，氧饱和度92-94，紧急气管插管，有转科指征，告知患者家属病情变化，同意转入ICU。入ICU后考虑深部痰堵可能，予纤维支气管镜吸痰，见主支气管管壁稍水肿，右侧支气管见少量白粘痰，左侧主支气管及上中下段细支气管均见大量黄白粘痰堵塞气道。纤支镜吸痰后氧饱和度维持尚可，入科予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、化痰、护胃、补液等对症治疗，请神经外科会诊示入院头颅CT示右侧枕部少量慢性硬膜下血肿考虑，患者既往有冠心病、冠状动脉支架植入术后数年，建议复查头颅CT平扫，若硬膜下血肿无增大趋势，可恢复常规量抗血小板或抗凝治疗。患者神志清，但咳痰能力欠佳，予2024.01.10行气管切开，2024-1-11气切脱机。现患者清醒状态，气切套管接文丘里28%氧浓度吸氧，氧合循环尚稳定，复查炎症指标较前下降，予今日转神经内科进一步专科治疗。 +目前情况：清醒状态，GCS评分：3+T+6，双瞳不等圆等大，左侧瞳孔2.5mm，右侧瞳孔2mm，双侧对光反射灵敏，气切套管接文丘里28%氧浓度吸氧，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音2次/分。四肢肌力I级。 +目前诊断：1.重症肺炎 I型呼吸衰竭 2.抽搐待查：癫痫 3.帕金森病 4.高血压 5.2型糖尿病 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 7.心功能不全 8.右侧枕部硬膜下血肿 9.低钾血症 10.频发室性期前收缩 +转科目的：拟转入普通病房进一步治疗。 +注意事项：1.复查头颅CT平扫，若硬膜下血肿无增大趋势，可恢复常规量抗血小板或抗凝治疗。2.注意转运途中安全。 + + +2024年1月15日10时41分 + + +2024年1月15日14时05分" +200462,112,冯**,男,神经内科,抽搐;低钙血症;低钾血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑萎缩;帕金森病;贫血;室性期前收缩;糖尿病;糖尿病;心功能不全;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;硬膜下血肿;症状性癫痫[继发性癫痫];重症肺炎;主动脉硬化,2024/1/6 14:02,转科记录,"2024-01-06，15:00 转科记录 +转出日期：2024年1月6日 +转出科室：神经内科转入科室：重症医学科 +患者,男,74岁,因“反应迟钝5天，不自主抽搐2天”于2024-01-02，17:22入院。 +入院情况：患者5天前突发反应迟钝伴全身无力，外院头颅CT未见出现，考虑脑梗死，予抗板稳斑、抗感染、降压降糖、利尿降温治疗后反应较前好转。2天前突发不自主抽搐数次，每次持续1-2分钟，期间意识间断转清。今日至我院急诊，完善颅脑MR平扫提示右侧枕部硬膜下血肿考虑。现仍意识不清。入科查体：昏迷状态，双瞳等圆等大，直径约2mm，光反射灵敏，双眼球活动不配合，双侧鼻唇沟对称。四肢刺激可见活动，肌张力升高，双侧腱反射减弱。双侧病理征阴性。脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.抽搐待查：癫痫？脑炎？ 2.帕金森病 3.高血压 4.糖尿病 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 6.心功能不全 7.肺部感染 8.右侧枕部硬膜下血肿 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-01-03)肌钙蛋白(急)：高敏肌钙蛋白T 0.07ng/ml↑；红细胞沉降率 61mm/h↑；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 9.6%↑；D-二聚体 0.51mg/L FEU↑；尿液分析(体液检验)：尿比重 1.036↑，尿蛋白质 3+↑，尿葡萄糖 4+↑，尿酮体 2+↑，红细胞 14.5/μL↑，上皮细胞 8.2/μL↑；(2024-01-05)降钙素原定量检测 0.094ng/ml；(2024-01-06 13:42)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.421，二氧化碳分压 41.9mmHg，氧分压 67.7mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 26.7mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 26.5mmol/L↑，葡萄糖 18.3mmol/L↑，氧合指数(pO2/FIO2) 68mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 73mmHg↓；(2024-01-03 08:25)行床边腹部平片（鼻肠管）（无胶片）检查提示：腹部平片未见明显异常。胃管头端位于左上腹，平T11/12椎间隙水平。(2024-01-04 10:45)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 左侧椎动脉超声未见明显异常；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-05 08:35)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 全天收缩压增高, 夜间舒张压增高。 2. 昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-5.5%)。(2024-01-05 09:09)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心室率： 80～125次/分（平均：94次/分）。 2.偶发房性早搏共20次，成对房早1对，单发房早18次。 3.频发室性早搏共5698次，占总心搏数的4.8%，其中短阵室性心动过速2阵，最长持续3个心搏，最快频率145次/分，成对室早54对，单发室早5584次，时呈间位型，共检测到45次二联律和33次三联律发生，多源。 +患者肺部感染，予吸氧，雾化祛痰，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，左乙拉西坦抗癫痫，抗帕金森病、降压、营养等对症治疗，2023-1-5行腰椎穿刺术，送检脑脊液未见明显异常，今患者鼻导管吸氧及吸痰下氧和不佳，改储氧面罩吸氧，氧饱和度92-94，紧急气管插管，有转科指征，告知患者家属病情变化，同意转入ICU。 +目前情况：昏迷状态，双瞳等圆等大，直径约2mm，光反射灵敏，双眼球活动不配合，双侧鼻唇沟对称。四肢刺激可见活动，肌张力升高，双侧腱反射减弱。双侧病理征阴性。脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.重症肺炎 2.抽搐待查：癫痫 3.帕金森病 4.高血压 5.糖尿病 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 7.心功能不全 8.右侧枕部硬膜下血肿 9.低钾血症 10.频发室性期前收缩 +转科目的：行有创呼吸机治疗， +注意事项：转运途中注意安全 + +2024年1月6日15时15分 + +" +373860,15,王**,男,普外科,腹腔感染;肝功能不全;冠心病 支架植入术后;急性坏疽性阑尾炎伴穿孔;急性弥漫性腹膜炎;阑尾炎;慢性阻塞性肺病;心房颤动,2024/1/3 10:14,转科记录,"2024-01-03，10:14 转科记录 +转出日期：2024年1月3日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,70岁,因“右下腹痛半天”于2024-01-02，18:20入院。 +入院情况：患者半天余前（早晨5:30左右）出现右下腹持续性疼痛，疼痛较剧烈，伴头晕、发热，遂至我院急诊就诊，完善全腹CT平扫示“急性阑尾炎伴周围渗出考虑，胆囊结石”，急诊拟“急性阑尾炎”收住入院。。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，甲状腺无结节，质软，活动度好，未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。 +入院诊断：1.急性阑尾炎 2.心房颤动 3.慢性阻塞性肺病 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-01-02 19:09，本院)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶磨玻璃影，较2022-09-15前片范围减小，建议复查。两肺支气管炎。两肺纤维增殖灶。两肺上叶肺气肿。主动脉钙化。附见：右侧第5肋形态欠规整。脂肪肝。(2024-01-02 19:12，本院)行全腹部CT平扫检查提示：急性阑尾炎伴周围渗出考虑，请结合临床。胆囊结石。附见：脂肪肝。肝脏低密度灶。右肾低密度灶。前列腺钙化灶。盆腔少量积液。(2024-01-02 19:13，本院)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液；心律失常。(2024-01-02 19:16，本院)行右下腹彩超检查检查提示：右下腹指状低回声包块，阑尾炎可能，请结合其它检查。白细胞计数 12.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.7%↑，淋巴细胞百分比 8.1%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，中性粒细胞绝对值 10.8×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.9×10^9/L↑；凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑，纤维蛋白原 4.24g/L↑；总胆红素 27μmol/L↑，直接胆红素 7.7μmol/L↑，间接胆红素 19.3μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓，C反应蛋白 78.3mg/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；B型尿钠肽 117.4pg/ml↑；抗乙型肝炎病毒表面抗体 49.9mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.75↑。急诊行“腹腔镜下阑尾切除术”。术后转入我科继续重症监护治疗，予禁食，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染,PPI护胃预防应激性溃疡,利伐沙班抗凝、补液水化、维持电解质平衡等治疗。经评估患者氧合后，1月2日23时予拔除气管插管，改鼻导管吸氧。现患者生命体征稳定，氧合循环维持可，无发热，无明显腹痛腹胀不适，拟今日转普外科继续诊治。 +目前情况：体温_耳表：38.7，心率：95，呼吸：17，血压high：118，血压Low：58，鼻导管3L/min吸氧，氧饱和97%， 听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无明显压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力可，病理征未引出。 +目前诊断：1.急性坏疽性阑尾炎伴穿孔 2.急性弥漫性腹膜炎 3.冠心病 4.慢性阻塞性肺病 5.心房颤动 +转科目的：转专科进一步诊治。 +注意事项：1.关注氧合变化，注意转运途中安全。 + + +2024年1月3日10时21分 + + +2024年1月3日11时21分" +516583,4,肖**,男,消化内科,胆囊结石;肺结节;前列腺增生;前列腺增生;十二指肠息肉;十二指肠肿物;血糖升高;足肿物,2024/1/6 21:06,转科记录,"2024-01-07，8:06 转科记录 +转出日期：2024-01-07，8:06 +转出科室：泌尿外科转入科室：消化内科 +患者,男,63岁,因“排尿困难半年”于2024-01-03，12:22入院。 +入院情况：患者半年前无明显诱因下出现排尿困难，伴夜尿增多，每晚4-5次，无尿频尿急尿痛，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无畏寒发热等不适。遂至我院门诊就诊，门诊拟“前列腺增生”收住入院。 +入院诊断：1.前列腺增生 2.糖尿病 +诊疗经过：完善检查，查(2024-01-03 11:37)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 右肾小囊肿，左肾结晶； 前列腺饱满伴多发钙化；3. 排尿后膀胱残余尿量约<10ml。(2024-01-04 09:11)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊泥沙样结石；双肾囊肿。(2024-01-04 10:49)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶部分支气管扩张伴慢性感染，请结合临床及复查。右肺中叶小磨玻璃结节，建议随诊。两肺多发小结节，增殖灶考虑，请复查。两肺散在纤维灶。冠脉硬化。附见：胆囊结石。(2024-01-04 15:13)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：左足底皮下低回声结节，神经纤维瘤？。(2024-01-05 14:55)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；十二指肠球部息肉，建议转至消化内科进一步诊疗；十二指肠降部粘膜下隆起，囊肿？建议定期复查，必要时进一步完善超声内镜。(2024-01-05 15:04)行肠镜(组合)检查提示：所见肠粘膜大致正常；附见内痔。请消化科会诊，建议转科治疗，患者同意，予转科。 +目前情况：一般情况良好，无发热不适，无腹痛腹胀，大小便可。 +目前诊断：1.前列腺增生 2.糖尿病 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.十二指肠球部息肉 5.左足底神经纤维瘤？ +转科目的：转消化内科继续行相关治疗。 +注意事项：注意转运安全。 + + +2024年1月7日8时11分 + + +" +759767,5,吴**,男,普外科,高血压;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;胃黏膜病变;消化道出血;直肠恶性肿瘤;直肠腺瘤,2024/1/9 9:39,转科记录,"2024-01-09，09:38 转科记录 +转出日期：2024年1月9日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,58岁,因“发现直肠息肉5天”于2024-01-03，12:05入院。 +入院情况：患者5天前因少量便血至我院行肠镜检查示：直肠腺瘤样息肉。平日里患者晨起便血，黄色软便表面覆有少许鲜血，伴有肛周瘙痒，无肛周疼痛等不适。现患者为求进一步治疗，门诊拟“直肠息肉”收治入院。高血压8年余。 +入院诊断：1.直肠息肉 2.便血 3.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 4.胃黄色瘤 5.胃粘膜病变 6.高血压 +诊疗经过：患者入院后，完善检查检验。(2024-01-04)尿液分析(体液检验)：上皮细胞 8.3/μL↑；血常规：单核细胞百分比 11.3%↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，血小板平均体积 11.5fl↑；粪便常规+OB：粪便隐血试验 2+；血型鉴定：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；肿瘤标志物（男）：鳞状细胞癌相关抗原 1.8ng/ml↑；生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 0.94mmol/L↓，总蛋白 63.9g/L↓，胆碱脂酶 5.36KU/L↓，肌酐 105μmol/L↑，尿酸 435.2μmol/L↑，胱抑素-C 1.23mg/L↑，磷 0.73mmol/L↓，估计肾小球滤过率 67ml/min・1.73m2↓；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 384.57mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.4↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.78↑；D-二聚体、凝血功能无殊。 +(2024-01-04)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺多发小结节，增殖钙化灶考虑，请复查。右肺中叶散在纤维灶；两上胸膜增厚。主动脉钙化。附见：肝脏数枚稍低密度灶；左侧肾上腺外侧支稍增粗。 +(2024-01-04)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：直肠肿物 内镜下切除术 关注肿物及切缘病理；建议禁食2天。 +(2024-01-05)行全腹部CT增强检查提示：肝脏多发囊肿。两肾多发囊肿，部分伴钙化。两肾细小结石。左侧肾上腺结节状增粗，增生可能，定期随诊复查。直肠术后，请结合临床病史。 +(2024-01-08)行肠镜活检组织病理学检查检查提示：（1.直肠肿物）中分化腺癌,基底切缘阳性。（2.口侧切缘）粘膜慢性炎。 + 住院期间，予致康胶囊改善便血症状等对症治疗，排除相关禁忌症后于2024-1-4行“直肠肿物 内镜下切除术”，术中顺利，术后患者无腹痛、无发热、无黑便血便等不适。病理结果回报示直肠肿物中分化腺癌，基底切缘阳性。普外科会诊后考虑患者需行直肠癌根治术，同患者及其家属沟通后，予转至普外科进一步治疗。 +目前情况：患者一般状况可，无腹痛，无黑便血便，无发热等不适。 +目前诊断：1.直肠癌 2.直肠肿物 内镜下切除术 3.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 4.胃黄色瘤 5.胃粘膜病变 6.高血压 7.肺结节 8.肝多发囊肿 9.肾多发囊肿 肾结石 10.左侧肾上腺结节状增粗 +转科目的：进一步行专科治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年1月9日09时47分 + + +2024年1月9日10时23分" +12782,21,李**,男,血液内科,2型糖尿病;2型糖尿病;B细胞淋巴瘤;甲状腺结节;脑梗死个人史;盆腔恶性肿瘤;前列腺增生;肾结石,2024/1/19 13:49,转科记录,"2024-01-19，13:49 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：泌尿外科转入科室：血液内科 +患者,男,73岁,因“膀胱壁增厚5天”于2024-01-03，13:15入院。 +入院情况：2023.12.29因腹部不适行腹部CT示：膀胱壁增厚，恶性肿瘤考虑。既往有糖尿病、脑梗死个人史，有长期大量吸烟史。 +入院诊断：1.膀胱占位 2.2型糖尿病 3.肾结石 4.前列腺增生 5.脑梗死个人史 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查：(2024-01-04 08:16)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 62U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 16U/L，乳酸脱氢酶 143U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 16U/L；(2024-01-04 08:42)血常规(全血)(血液学检验)：白细胞计数 7.1×10^9/L，中性粒细胞绝对值 5.4×10^9/L，红细胞计数 4.07×10^12/L↓，血红蛋白测定 127g/L↓，血小板计数 156×10^9/L；(2024-01-04 09:43)糖化血红蛋白(全血)(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 12.34%↑，糖化血红蛋白A1c 10.3%↑，糖化血红蛋白F 0.66%；(2024-01-04 11:09)生化常规(血清)(生化检验)：总胆固醇 2.73mmol/L，总胆红素 12.6μmol/L，白蛋白 40.2g/L，丙氨酸氨基转移酶 24U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 16U/L，超敏C反应蛋白 3.3mg/L↑，钾 3.99mmol/L；(2024-01-04 09:00)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺细支气管炎考虑。左肺上叶磨玻璃结节，建议随诊。两肺少许纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺左侧叶钙化灶。肝内钙化灶。左肾小结石。两肾周斑片影。(2024-01-05 09:10)行全腹部CT增强检查提示：膀胱壁不均匀增厚，左侧膀胱精囊角区占位，恶性肿瘤考虑，与邻近膀胱、前列腺及左侧精囊腺分界不清，两侧盆壁及骶前多发增大淋巴结，建议盆腔MRI增强检查。肝内钙化灶。右肾囊肿。左肾结石。两肾周少许渗出。(2024-01-06 16:28)行前列腺MR增强3.0T检查提示：膀胱左侧壁不均匀增厚、左侧膀胱精囊角区占位，恶性肿瘤可能，盆腔及腹股沟区多发增大淋巴结，请结合临床，建议结合细胞学检查，以排除炎性肌纤维母细胞瘤等可能。24.1.8患者转入泌尿外科，24.1.11行经直肠超声引导下盆腔穿刺活检，病理(2024-01-17 15:32)行穿刺组织病理学检查检查提示：（盆腔肿块）淋巴组织异常增生，考虑小B细胞淋巴瘤，待免疫组化进一步分类。现拟转血液内科行专科治疗。 +目前情况：患者无发热无咯血，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，二便无异常。查体基本同入院。 +目前诊断：1.淋巴瘤 2.2型糖尿病 3.肾结石 4.前列腺增生 5.脑梗死个人史 +转科目的：转血液内科行专科治疗。 +注意事项：注意转运安全。 + + +2024年1月19日13时52分 + + +" +12782,21,李**,男,血液内科,2型糖尿病;2型糖尿病;B细胞淋巴瘤;甲状腺结节;脑梗死个人史;盆腔恶性肿瘤;前列腺增生;肾结石,2024/1/8 10:09,��科记录,"2024-01-08，10:09 转科记录 +转出日期：2024年1月8日 +转出科室：肿瘤科转入科室：泌尿外科 +患者,男,73岁,因“膀胱壁增厚5天”于2024-01-03，13:15入院。 +入院情况：2023.12.29因腹部不适行腹部CT示：膀胱壁增厚，恶性肿瘤考虑。既往有糖尿病、脑梗死个人史，有长期大量吸烟史。 +入院诊断：1.膀胱占位 2.2型糖尿病 3.肾结石 4.前列腺增生 5.脑梗死个人史 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查：(2024-01-04 08:16)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 62U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 16U/L，乳酸脱氢酶 143U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 16U/L；(2024-01-04 08:42)血常规(全血)(血液学检验)：白细胞计数 7.1×10^9/L，中性粒细胞绝对值 5.4×10^9/L，红细胞计数 4.07×10^12/L↓，血红蛋白测定 127g/L↓，血小板计数 156×10^9/L；(2024-01-04 09:43)糖化血红蛋白(全血)(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 12.34%↑，糖化血红蛋白A1c 10.3%↑，糖化血红蛋白F 0.66%；(2024-01-04 11:09)生化常规(血清)(生化检验)：总胆固醇 2.73mmol/L，总胆红素 12.6μmol/L，白蛋白 40.2g/L，丙氨酸氨基转移酶 24U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 16U/L，超敏C反应蛋白 3.3mg/L↑，钾 3.99mmol/L；(2024-01-04 09:00)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺细支气管炎考虑。左肺上叶磨玻璃结节，建议随诊。两肺少许纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺左侧叶钙化灶。肝内钙化灶。左肾小结石。两肾周斑片影。(2024-01-05 09:10)行全腹部CT增强检查提示：膀胱壁不均匀增厚，左侧膀胱精囊角区占位，恶性肿瘤考虑，与邻近膀胱、前列腺及左侧精囊腺分界不清，两侧盆壁及骶前多发增大淋巴结，建议盆腔MRI增强检查。肝内钙化灶。右肾囊肿。左肾结石。两肾周少许渗出。(2024-01-06 16:28)行前列腺MR增强3.0T检查提示：膀胱左侧壁不均匀增厚、左侧膀胱精囊角区占位，恶性肿瘤可能，盆腔及腹股沟区多发增大淋巴结，请结合临床，建议结合细胞学检查，以排除炎性肌纤维母细胞瘤等可能。现患者拟转入泌尿外科行膀胱镜检查明确诊断。 +目前情况：患者无发热无咯血，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，二便无异常。查体基本同入院。 +目前诊断：1.膀胱占位 2.2型糖尿病 3.肾结石 4.前列腺增生 5.脑梗死个人史 +转科目的：拟行膀胱镜检查明确诊断 +注意事项：注意转运安全。 + +2024年1月8日10时12分 + +2024年1月8日10时25分" +1741962,3,杨**,女,神经外科,鼻窦炎;面肌痉挛;面肌痉挛;心动过缓;支气管扩张及闭塞，周围炎症考虑,2024/1/6 9:02,转科记录,"2024-01-06，09:02 转科记录 +转出日期：2024年1月6日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,49岁,因“右侧面部不自主抽动6年”于2024-01-03，16:05入院。 +入院情况：患者自诉6年前出现右侧眼睑抽动，后抽动范围延续到右侧口角，发作频率逐渐增加，持续时间逐渐延长。自觉紧张激动、言语、进食时易诱发。面部抽动时伴有右侧耳部同频率弹响，抽动停止，响声亦停止；数年前曾于当地医院行针灸治疗，治疗后短暂口角歪斜，具体不详，疗效不明显；患者否认注射肉毒素治疗。现自觉面部不自主抽动严重影响日常生活，为进一步治疗，门诊以“右侧面肌痉挛”收治入院，拟行微血管减压手术治疗。 +入院诊断：1.右侧面肌痉挛 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-04 08:29)血常规：白细胞计数 4×10^9/L，中性粒细胞绝对值 1.7×10^9/L↓，嗜碱性粒细胞绝对值 0.03×10^9/L，红细胞计数 3.93×10^12/L，血红蛋白测定 125g/L，血小板计数 177×10^9/L；凝血功能常规检查：凝血酶原时间 12.5s↑；D-二聚体、术前八项：无殊；生化常规：总蛋白 63.3g/L↓，白蛋白 38.7g/L↓，视黄醇结合蛋白 24.7mg/L↓，氯 111.4mmol/L↑；尿液分析：尿比重 1.033↑，尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 ±↑，尿胆原 3+↑，红细胞 79.1/μL↑，白细胞 27.6/μL↑，上皮细胞 71.1/μL↑；行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常心电图。行面神经MRI检查提示：右侧面听神经根部下缘与小脑下前动脉分支关系密切，请结合临床病史。附见：椎基底动脉迂曲延长。鼻窦炎症。行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅骨CT平扫+三维重建未见明显异常。附见：部分鼻窦炎。右面部局部皮肤增厚伴钙化。行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：刺激左侧时，左侧R1、R2潜伏期正常，波幅较对侧下降；右侧R2潜伏期和波幅正常 。刺激右侧时，右侧R1、R2潜伏期和波幅正常；左侧R2潜伏期正常，波幅较对侧下��；2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，右侧可见侧方电位。行各系统彩超检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；心动过缓；2.双侧颈动脉超声未见明显异常；3.双肾、输尿管超声未见明显异常。(2024-01-05 08:17)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。行胸部CT平扫检查提示：呼吸伪影大，大致观察：左肺下叶局部支气管扩张及闭塞，周围炎症考虑，请结合专科并短期复查。两肺散在纤维增殖钙化灶。气管憩室。附见：右侧肱骨头透亮影。入院后排除相关禁忌于2024-01-05行全麻下“面神经微血管减压术,颅骨修补术,手术中神经生理监测”，过程顺利，术后转入ICU进一步监护治疗。予ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、引流管引流量、神志变化等；监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等，送检相关培养；患者目前神志清，鼻导管3L/min吸氧，予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染、丙戊酸钠 0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫治疗，余予止吐、镇痛、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。现患者病情平稳，转入专科进一步治疗。 +目前情况：查体：目前清醒状态，鼻导管1L/min吸氧，呼吸：14，体温_耳表：36.6，心率：67，血压98/60mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。头部手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软无压痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级。 +目前诊断：1.右侧面肌痉挛 2.鼻窦炎 3.心动过缓 +转科目的：转入普通病房进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月6日09时05分 + + +2024年1月6日09时41分" +6337984,3,孙**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/1/4 9:54,转科记录,"2024-01-04，09:54 转科记录 +转出日期：2024年1月4日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管医学科 +患者,男,37岁,因“胸痛3天，再发2小时”于2024-01-04，00:14入院。 +入院情况：患者青年男性，因“胸痛3天，再发2小时”。至我院急诊，急查：高敏肌钙蛋白T 0.501ng/ml↑↑，常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.下壁、前侧壁ST段抬高，呈弓背向上型，伴T波改变。遂于急诊行：经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物球囊扩张术,冠脉造影。手术顺利，术后收入我科。 +入院诊断：1、急性ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2.窦性心动过速 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-04 02:19，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 340mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.379，校正二氧化碳分压(POCT) 40.5mmHg，校正氧分压(POCT) 101mmHg↑，钾(POCT) 3.5mmol/L，钠(POCT) 139mmol/L，葡萄糖(POCT) 7.4mmol/L↑；(2024-01-04 02:49，本院)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.031↑；(2024-01-04 07:05，本院)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 388mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.405，校正二氧化碳分压(POCT) 38.7mmHg，校正氧分压(POCT) 114mmHg↑，钾(POCT) 3.9mmol/L，钠(POCT) 141mmol/L；(2024-01-04 07:21，本院)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 16.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77.5%↑，淋巴细胞百分比 16.2%↓，血红蛋白测定 147g/L，血小板计数 367×10^9/L↑；(2024-01-04 08:04，本院)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 2.3mg/L；(2024-01-04 08:04，本院)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 6.2μmol/L，直接胆红素 1.7μmol/L，总蛋白 61.1g/L↓，白蛋白 39.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 109U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 32U/L；(2024-01-04 08:04，本院)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1169U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 198U/L↑，乳酸脱氢酶 440U/L↑；(2024-01-04 08:16，本院)肌钙蛋白(急)(非首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.94ng/ml↑；(2024-01-04 08:17，本院)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 112.1pg/ml↑；(2024-01-04 08:35，本院)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.66mg/L FEU↑；(2024-01-04 09:17，本院)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 21.84ng/ml↑；凝血功能常规未见明显异常。 +(2024-01-04 01:12，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.前侧壁T波改变。(2024-01-04 07:11，本院)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、���心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。 +入院后急诊行经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物球囊扩张术,冠脉造影。手术顺利，术后收入我科。予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，他汀调脂，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。拟今日转至心血管内科。 +目前情况：患者神志清。 +目前诊断：1、急性ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2.窦性心动过速。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + +2024年1月4日09时58分 + +2024年1月4日10时17分" +801036,19,程*,女,肿瘤科,手术后恶性肿瘤化学治疗;直肠癌术后 pT2N1bM0 ⅢA期;直肠术后,2024/1/4 14:13,转科记录,"2024-01-04，14:13 转科记录 +转出日期：2024年1月4日 +转出科室：普外科转入科室：肿瘤科 +患者,女,30岁,因“直肠癌术后1月余。”于2024-01-04，10:30入院。 +入院情况：患者1月余前因发现直肠肿瘤于我院就诊，(2023-11-14 10:04，本院)行无痛电子肠镜检查(门诊.福静清)检查提示：直肠占位：Ca考虑。距肛10-15cm见隆起溃疡性病变，活检质脆易出血。排除手术禁忌后，2023-11-17行“腹腔镜下直肠癌根治，肠粘连松解，回肠造口术”术后恢复可，于2023-12-15行奥沙利铂 220mg(130mg/m2) ivgtt D1+卡培他滨 1.5g(1g/m2) BID D1-D14 化疗，患者化疗耐受良好，无明显不良反应。现患者无特殊不适，为求进一步化疗，遂来我院就诊，门诊拟“直肠术后”收住入院。 +入院诊断：1.直肠术后 2.手术后恶性肿瘤化学治疗 +诊疗经过：患者入院完善血常规、生化等检查，排除化疗禁忌后于2024-01-04行奥沙利铂 220mg(130mg/m2) ivgtt D1+卡培他滨 1.5g(1g/m2) BID D1-D14 化学治疗，辅以护胃、护肝、止吐等处理，目前患者耐受良好。 +目前情况：患者目前化疗耐受良好，一般情况可，生命体征平稳，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，无发热寒战，肛门排气排便通畅。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛反跳痛，腹部触诊未及肿块，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.直肠术后 2.手术后恶性肿瘤化学治疗 +转科目的：患者目前化疗中，拟转入肿瘤科进行专科治疗。 +注意事项：注意患者化疗后不良反应，降低转运途中风险。 + +徐成才 +2024年1月4日13时14分 + + +2024年1月4日15时01分" +6337671,4,许**,女,骨科,半月板损伤;膝骨关节炎;膝骨关节炎;膝关节痛;腰椎不稳定;腰椎管狭窄,2024/1/8 9:46,转科记录,"2024-01-08，09:45 转科记录 +转出日期：2024年1月8日 +转出科室：脊柱外科转入科室：骨科 +患者,女,67岁,因“腰臀痛4年，右下肢疼痛麻木、活动受限4天”于2024-01-04，12:21入院。 +入院情况：患者67岁老年女性，慢性病程，4年前感腰臀部疼痛，患者未予重视，未曾就诊。4天前患者突感右大腿前方、外侧及小腿疼痛，伴右下肢麻木，遂来我院门诊就诊，行检查提示：L4/5、L5/S1椎间盘膨出。予依托考昔片 60mg qd止痛，建议住院手术治疗，现患者为求进一步诊治，拟“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”收住我科。 +入院诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5、L5/S1） 2.腰椎管狭窄 3.腰椎不稳 +诊疗经过：患者入院后完善相关检验、检查：(2024-01-05 08:42)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：单核细胞百分比 12.9%↑，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑，红细胞计数 3.1×10^12/L↓，血红蛋白测定 93g/L↓，C反应蛋白 109.9mg/L↑；(2024-01-05 10:22)生化常规(生化检验)：总蛋白 62.4g/L↓，白蛋白 35.3g/L↓，血清淀粉样蛋白A 924.31mg/L↑，超敏C反应蛋白 115.9mg/L↑；(2024-01-05 10:44)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.6s↑，纤维蛋白原 4.93g/L↑，D-二聚体 0.61mg/L FEU↑；(2024-01-05 14:20)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，白细胞 27.1/μL↑，上皮细胞 27.5/μL↑；(2024-01-04 14:35)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变；腰4、5椎体排列欠稳定。腰5/骶1椎间盘病变。(2024-01-04 14:38)行腰椎过伸过屈位检查提示：动力位片示腰椎过伸活动度良好。过屈活动度不良。(2024-01-05 08:17)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-01-05 09:06)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过缓；2. 双侧颈动脉内膜毛糙；3. 肝胆胰超声未见明显异常；4. 双下肢动脉超声未见明显异常；5. 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-05 10:39)行腰椎MR平扫检查提示：腰��退行性变。腰椎不稳，L4、L5椎体前滑脱（I°）。L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。 ；部分腰椎内脂肪沉积考虑。L1-S1椎角炎考虑。附见：左肾萎缩。右肾小囊肿。(2024-01-06 11:04)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。两侧胸膜增厚。 ；附见：肝内钙化灶。肝外胆管略宽。现患者今生命体征平稳，诉右下肢疼痛，查房示右膝关节肿胀明显，予氟比洛芬酯注射液+喷他佐辛注射液+洛索洛芬钠凝胶贴膏止痛、马栗种子提取物片消肿、甲钴胺片营养神经等治疗，今日请关节外科会诊后，决定转至关节外科行进一步治疗。 +目前情况：呼吸：18次，脉搏：57次，体温_耳表：37℃，神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度受限，棘突叩痛（-）；右侧大腿外侧及后侧、右小腿及右踝部感觉稍减退；右侧股四头肌肌力测定患者无法配合，右下肢[趾背伸肌力较对侧弱；右侧直腿抬高试验20°（+），加强试验（+），右膝腱、跟腱反射未引出，双侧股神经牵拉试验（-）；双侧髋关节活动可，4字试验（-）；双侧Babinski征（-），其余病理反射未引出。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5、L5/S1） 2.腰椎管狭窄 3.腰椎不稳 4.膝骨关节炎 5.半月板损伤 +转科目的：转至专科行进一步治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年1月8日09时46分 + + +2024年1月8日09时57分" +1740520,4,倪**,男,心血管内科,KillipI级;高血压;高脂血症;急性ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;肾囊肿;胸痛,2024/1/5 9:13,转科记录,"2024-01-05，09:12 转科记录 +转出日期：2024年1月5日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,46岁,因“反复胸痛半年，加重4天”于2024-01-04，12:39入院。 +入院情况：患者，46岁，男性，因“反复胸痛半年，加重4天余”入院，入院后完善常规十二导心电图检测提示：1.窦性心律；2.前间壁ST段抬高，呈弓背向上型，侧壁ST段压低，广泛前壁T波改变，提示急性心肌梗死。肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 0.228ng/ml↑。联系心内科会诊，与家属沟通病情后昨日急诊行：经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影。术中见：前降支重度狭窄，回旋支轻中度狭窄，右冠近中段弥漫性重度狭窄，远段慢性闭塞，可见左冠侧枝循环至右冠远段，延迟显影，与患者及家属沟通病情后决定拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。遂行前降支PTCA术+药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级手术顺利，术后收入我科。 +入院诊断：1、急性ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2、高血压。 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-04 13:42)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 254mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.428，校正二氧化碳分压(POCT) 34.2mmHg↓，校正氧分压(POCT) 73.6mmHg↓；(2024-01-04 15:02)血脂(生化检验)：总胆固醇 5.3mmol/L↑，甘油三酯 0.55mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.92mmol/L↑，游离脂肪酸 1091μmol/L↑；(2024-01-04 15:33)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白抗体 7.9IU/ml↑；(2024-01-04 16:01)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.3%，淋巴细胞百分比 20.5%，血红蛋白测定 126g/L↓，血小板计数 360×10^9/L↑；(2024-01-04 16:06)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，尿酮体 1+↑；(2024-01-04 17:51)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 283mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.427，校正二氧化碳分压(POCT) 34.5mmHg↓，校正氧分压(POCT) 81.7mmHg；(2024-01-04 20:08)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 49U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；(2024-01-04 20:16)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.087ng/ml↑；(2024-01-05 08:56)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 75.5%↑，淋巴细胞百分比 17.2%↓，血红蛋白测定 129g/L↓，血小板计数 367×10^9/L↑；肿瘤标志物、心肌酶谱未见明显异常。(2024-01-04 13:54)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁ST段呈弓背向上型略抬高，前侧壁ST段压低，广泛前壁、侧壁T波改变，提示急性心肌梗死，请结合临床；3.Q-Tc间期延长（484 ms）。(2024-01-04 15:08)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁节段性运动异常（前间隔、前壁明显）；主动脉瓣反流（轻度+）。(2024-01-04 15:09)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段未见明显异常；双下肢静脉显示段血流通畅。 +患者昨日于急诊行：经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影。术中见：前降支重度狭窄，回旋支轻中度狭窄，右冠近中段弥漫性重度狭窄，远段慢性闭塞，可见左冠侧枝循环至右冠远段，延迟显影，与患者及家属沟通病情后决定拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。遂行前降支PTCA术+药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级手术顺利，术后收入我科。予阿司匹林肠溶片0.1g qd联合替格瑞洛90mg bid抗血小板，他汀20mg qd调脂，泮托拉唑肠溶片40mg qd抑酸护胃预防应激性溃疡，依诺肝素钠注射液 0.4ml q12h抗凝，奥美沙坦酯片20mg qd降压，余予补液维持电解质平稳等对症支持治疗。现患者胸痛较前好转，病情平稳，拟今日转至心血管内科。 +目前情况：病情平稳，胸痛较前好转。 +目前诊断：1、急性ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2、高血压 3、高脂血症。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月5日09时21分 + + +2024年1月5日10时24分" +180097,9,王**,男,心胸外科,冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;右肺恶性肿瘤,2024/1/5 16:24,转科记录,"2024-01-06，08:24 转科记录 +转出日期：2024年1月6日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,男,55岁,因“体检发现冠脉狭窄4天”于2024-01-04，13:08入院。 +入院情况：4天前患者至义乌驮医院体检，心脏彩超提示：1.轻度肺动脉高压 2.二尖瓣、三尖瓣轻度反流；冠状动脉CTA提示：1.左主干（LM）管壁非钙化斑块，管腔轻度狭窄（34%）2.左前降支（LAD）近段管壁非钙化斑块，管腔重度狭窄（70%）；中段管壁钙化斑块，管腔中度狭窄。现患者为求进一步诊治拟“冠状动脉粥样硬化” +入院诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.腰椎间盘突出 3.肺结节 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-01-05 09:34)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.4s↑；(2024-01-05 09:49)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 199.82IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.01↑；肌钙蛋白、BNP、糖化、粪便常规+OB、尿液、生化、甲状腺功能未见明显异常。(2024-01-04 15:19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-04 15:35)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：三尖瓣少量反流。(2024-01-05 09:27)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶实性结节，肿瘤待排。右肺下叶微小磨玻璃结节，请随诊。两肺纤维增殖灶考虑。(2024-01-05 15:57)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。 + 患者入院后完善相关检查，行冠脉造影提示：1.左主干管状病变，狭窄程度20%，前降支开口-近段开口病变、管状病变，狭窄程度40%，回旋支未见明显狭窄。2.右冠未见明显狭窄。术顺，无明显胸闷、胸痛不适，穿刺处愈合可，术后予抗血小板治疗，未发生不良事件或严重不良事件，患者肺部CT提示肺结节，肿瘤不能排除，联系心胸外科杨泽山主任后予转科进一步治疗。 +目前情况：患者目前神志清，一般情况良好。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.腰椎间盘突出 3.肺结节 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + +2024年1月6日09时24分 +" +1431737,8,宋**,女,神经外科,脑膜瘤;脑膜瘤;血小板增多;肢体麻木,2024/1/10 9:38,转科记录,"2024-01-10，09:34 转科记录 +转出日期：2024年1月10日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,48岁,因“左顶部术后16年，左前臂麻木无力1周”于2024-01-04，14:18入院。 +入院情况：16余年前因脑肿瘤至当地医院行开颅手术，病理不详，自述良性肿瘤，近10余年未复查。近1周余前出现2次肢体乏力，拿不住东西，发作性，持续约半小时，否认颈部不适，感行走不利。颅脑CT平扫检查提示：左侧大脑镰旁占位，脑膜瘤待排。 +入院诊断：诊断：1.左侧大脑镰旁占位 脑膜瘤考虑 2.左顶部开颅术后。 +诊疗经过：患者入院后予以完善相关检查(2024-01-09 18:05)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：氧分压 109mmHg↑，葡萄糖(POCT) 7.5mmol/L↑；(2024-01-09 18:34)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 92.3%↑；(2024-01-09 18:57)血淀粉酶(急)(急诊和夜间病房检验)：血淀粉酶(急) 144U/L↑；(2024-01-09 18:57)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 21U/L↓；(2024-01-09 18:57)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 36μmol/L↓；(2024-01-09 19:00)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.96mg/L FEU↑；(2024-01-09 19:42)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 11.37pg/ml↑。排除手术禁忌于2024.1.9在全麻下行幕上深部病变切除术，术后带气管插管送入ICU进一步监护治疗。予心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等，复查血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等，予头孢呋辛针1.5静滴q8h预防感染，予气管插管及呼吸机辅助呼吸，监测血压，护胃预防应激性溃疡，化痰以及维持电解质平衡等治疗。今晨评估后拔除气管插管，予鼻导管3L/min吸氧，目前氧合维持稳定。今专科医师查房后予转入专科进一步后续治疗。 +目前情况：神志清楚，鼻导管3L/min吸氧，心率：83次/分，血压high 114,血压low 93,呼吸：12次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2mm，对光反射灵敏。头部手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体无肌力。 +目前诊断：1.左侧大脑镰旁占位 脑膜瘤考虑 2.左顶部开颅术后 +转科目的：拟转入专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月10日09时38分 + + +2024年1月10日12时04分" +556390,12,沈**,女,神经外科,白内障;陈旧性肋骨骨折;陈旧性脑梗死;高血压;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎病;脑梗死后遗症;脑积水;下肢动脉硬化伴多发细小斑块;下肢骨折;腰椎间盘突出;脂肪肝;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/1/8 11:33,转科记录,"2024-01-11，10:21 转科记录 +转出日期：2024年1月11日 +转出科室：神经内科 转入科室：神经外科 +患者,女,69岁,因“双下肢乏力伴麻木3年余”于2024-01-04，15:20入院。 +入院情况：入院查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。上肢肌力5级，下肢肌力5-级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。左下肢针刺觉减退，双侧深感觉对称存在，双侧巴氏征阳性，右侧Hoffman征可疑阳性。左侧指鼻欠稳准，双侧跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断： 1.下肢乏力待查：脑梗死？周围神经病？ 2.高血压 3.脑梗个人史 4.左眼白内障术后 5.右侧肋骨骨折史 6.右腿骨折手术史 +诊疗经过：入院后完善相关【检验】：(2024-01-05)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 6.3%↑；尿液分析：白细胞 30.4/μL↑，上皮细胞 24.2/μL↑；生化常规：总胆固醇 3.14mmol/L，甘油三酯 1.14mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.04mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 1.63mmol/L，肌酸激酶 36U/L↓，尿素 8.92mmol/L↑，尿酸 493.3μmol/L↑，β2微球蛋白 3.07mg/L↑，估计肾小球滤过率 71ml/min・1.73m2↓；肿瘤标志物：糖链抗原125 27.7U/mL↑；查肌钙蛋白、血沉、血常规、凝血功能、甲状腺功能、同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12、抗核抗体、粪便常规均未见异常。脑脊液生化、常规、隐球菌荚膜抗原检测均未见异常。 + 【检查】(2024-01-05）肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。(四肢)神经传导速度测定+肌电图+F波检查提示：MNCV、SNCV、F波、H反射、EMG：所查神经和肌肉未见明显异常。简明心理状况测验：13；蒙特利尔认知评估量表：4（患者视力差，测验结果仅供临床参考）；睡眠质量指数评定：13；汉密尔顿抑郁量表：26；汉密尔顿焦虑量表：23。头颅MRA+DWI检查：右侧大脑后动脉P1段、P3段以远重度狭窄、节段性闭塞，请结合临床。脑动脉硬化。颅脑DWI未见明显弥散受限。附见：脑萎缩，脑室明显扩张，脑积水考虑，请结合临床。心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 左室舒张功能减低； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双侧椎动脉未见明显异常；4. 左肾囊肿；5. 双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；6. 排尿后膀胱残余尿量约23ml。常规十二导心电图：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5+SV1=4.071 mV）；3.前侧壁T波改变。(2024-01-06)腰椎MR平扫：1.腰椎退行性改变并骨质疏松；腰椎不稳；L3椎体许莫氏结节。2.腰椎间盘变���；L1/2、L2/3、L3/4、L4/5椎间盘膨出；L5/S1椎间盘轻度突出（中央型）。3.L4-5椎体水平椎管狭窄。腰部皮下软组织水肿。(2024-01-07)颈椎MR平扫检查提示：1、颈椎退行性变。2、C4椎体失稳。3、颈椎间盘变性。C3/4椎间盘突出（中央型）。C4/5、C5/6、C6/7椎间盘膨出。 ；4、C4/5、C5/6椎间盘水平黄韧带增厚。颅脑MRI平扫：右侧枕叶软化灶伴周围胶质增生。两侧额顶叶皮层下、侧脑室旁、半卵圆中心、基底节区多发缺血性改变，部分软化。幕上脑室扩大，脑积水待排，请结合临床病史。轻度脑萎缩。附见：部分鼻窦炎。 + 入院后予甲磺酸倍他司汀片 6mg 每日三次对症止晕，硫酸氢氯吡格雷片 75mg 每日一次抗血小板，阿托伐他汀钙片 20mg 每晚一次降脂稳斑，加巴喷丁胶囊 0.1g 每日二次改善肢体麻木，蚓激酶肠溶胶囊 60万单位 每日三次对症治疗，盐酸多奈哌齐片 2.5mg 每晚一次改善认知。 患者既往有高血压病史，入院后监测血压偏高，降压药物方案调整为：缬沙坦氢氯噻嗪片 1片 每日1次、苯磺酸氨氯地平片 5mg 每日1次。患者双手握力下降，右侧hoffman阳性，行走不稳，入院后完善腰椎MR、颈椎MR提示椎间盘突出，椎管狭窄，脊髓受压，邀请脊柱外科会诊建议择期颈椎手术。颅脑MR提示脑室明显扩张，脑积水考虑，1-10完善腰穿，测初压170mmH2O，放液30ml；腰穿后8小时完善TAP test 10m直线行走 行走时间参数改善27.4%；今腰穿后24小时再次评估，3m起立-行走试验改善39.1%；结果为阳性。 +目前情况：患者双下肢乏力、行走不稳较前稍好转。 +目前诊断：1.脑积水 2.颈椎病 3.腰椎间盘突出 4.高血压 5.陈旧性脑梗死 6.脂肪肝 7.左肾囊肿 8.焦虑抑郁状态 9.下肢动脉硬化伴多发细小斑块 10.肿瘤标志物升高 11.颈动脉硬化伴多发斑块 12.右腿骨折手术史 13.右侧肋骨骨折史 14.白内障 左眼白内障术后。 +转科目的：拟行脑室腹腔分流术 +注意事项：1.注意转科途中生命安全；2.监测血压，必要时心内科会诊；3.颈椎病、腰椎间盘突出建议脊柱外科随诊。 + +2024年1月11日10时21分 + +" +52913,1073,施**,男,肾病科,陈旧性肺结核;胆囊结石;肺动脉高压;肺源性心脏病;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;颈淋巴结肿大;慢性肾脏病5期贫血;慢性阻塞性肺病;膜性肾病;膜性肾病;脾切除术后;秋季腹泻;上腔静脉综合征;肾病综合征;肾性骨病;下肢静脉血栓形成;心功能不全;血液透析,2024/1/18 11:17,转科记录,"2024-01-18，11:03 转科记录 +转出日期：2024年1月18日 +转出科室：重症医学科转入科室：肾病科 +患者,男,66岁,因“血液透析5年余，胸闷气急3天”于2024-01-04，16:09入院。 +入院情况：患者5年余前因膜性肾病，慢性肾脏病5期开始维持性血液透析治疗，于2017.11.16行血透导管置管行血液透析，2017.11.16行血透导管置管并开始血液透析，后我科多次住院予对症支持治疗好转后出院。3天前出现胸闷气急明显，为求进一步诊治，门诊拟“肾病综合征”收住入院。入院查体：神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.膜性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 2.矽肺性肺纤维化 慢性阻塞性肺疾病 肺源性心脏病 肺动脉高压 2型呼吸衰竭 3.贫血 4.陈旧性肺结核 5.高血压 6.上腔静脉综合征（介入治疗后） 7.消化道出血个人史 8.双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成 9.脾切除术后 10.右颈淋巴结肿大 11.腹泻 12.右下肢肌间静脉血栓形成 13.胆囊结石 14.肝囊肿 +诊疗经过：入院后予吸氧、雾化、扩气道、抗板、止咳祛痰等对症支持治疗，患者PH危急值，考虑呼吸衰竭，患者现神志烦躁，肺性脑病可能，请我科会诊后考虑患者病情危重，1-5转入重症监护室进一步监护治疗。入科后给与床旁RRT治疗稳定内环境，经鼻高流量氧疗、舒张支气管，早期肺康复等支持治疗，并适当补液抗休克。患者通气、氧合逐步好转，但血压仍有波动，间断依赖小剂量血管活性药物支持。继续支持治疗同时，评估患者有效容量偏少，适当予以正液体等治疗。并给与碳酸氢钠片口服维持酸碱平衡。患者病情逐渐稳定，通气、氧合稳定。 +目前情况：患者一般生命体征平稳，鼻导管吸氧下呼吸略浅快，通气氧合保持稳定。查体：清醒状态，无明显不适主诉。双侧鼻导管1L/min，呼吸��17-30次/分，体温_耳表：36.7℃，心率：107次/分，血压117/61mmHg。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.膜性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 2.矽肺性肺纤维化 慢性阻塞性肺疾病 肺源性心脏病 肺动脉高压 2型呼吸衰竭 肺性脑病 3.贫血 4.陈旧性肺结核 5.高血压 6.上腔静脉综合征（介入治疗后） 7.消化道出血个人史 8.双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成 9.脾切除术后 10.右颈淋巴结肿大 11.腹泻 12.右下肢肌间静脉血栓形成 13.胆囊结石 14.肝囊肿。 +转科目的：转回专科继续诊治 +注意事项： +①、建议持续严格保持低浓度、低流量吸氧； +②、考虑持续口服碳酸氢钠； +③、有需要请相关科室会诊； + + +2024年1月18日11时31分 + + +" +52913,1073,施**,男,肾病科,陈旧性肺结核;胆囊结石;肺动脉高压;肺源性心脏病;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;颈淋巴结肿大;慢性肾脏病5期贫血;慢性阻塞性肺病;膜性肾病;膜性肾病;脾切除术后;秋季腹泻;上腔静脉综合征;肾病综合征;肾性骨病;下肢静脉血栓形成;心功能不全;血液透析,2024/1/5 8:43,转科记录,"2024-01-05，08:43 转科记录 +转出日期：2024年1月5日 +转出科室：肾病科转入科室：重症监护室 +患者,男,66岁,因“血液透析5年余，胸闷气急3天”于2024-01-04，16:09入院。 +入院情况：入院查体：神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。入院辅助检查无。 +入院诊断：1.膜性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 2.矽肺性肺纤维化 慢性阻塞性肺疾病 肺源性心脏病 肺动脉高压 2型呼吸衰竭 3.贫血 4.陈旧性肺结核 5.高血压 6.上腔静脉综合征（介入治疗后） 7.消化道出血个人史 8.双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成 9.脾切除术后 10.右颈淋巴结肿大 11.腹泻 12.右下肢肌间静脉血栓形成 13.胆囊结石 14.肝囊肿 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-04 17:32)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.9×10^9/L，红细胞计数 4.32×10^12/L，血红蛋白测定 118g/L↓，血小板计数 280×10^9/L；(2024-01-04 17:33)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.268↓，校正二氧化碳分压 50.3mmHg↑，校正氧分压 65.6mmHg↓，血氧饱和度 92.5%，钾 5.2mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 199mmHg↓；(2024-01-04 17:59)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 10.9s，活化部分凝血活酶时间 27.6s；(2024-01-04 17:59)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.78mg/L FEU↑；(2024-01-04 18:05)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L；(2024-01-04 18:05)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 5.55mmol/L，总胆红素 4.2μmol/L，直接胆红素 1.5μmol/L，总蛋白 74.9g/L，白蛋白 39.6g/L↓，C反应蛋白 3.5mg/L，钾(急) 5.49mmol/L↑，肌酐(急) 529μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 12U/L；(2024-01-04 18:05)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-04 18:27)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 335.9pg/ml↑；(2024-01-04 18:27)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 242.28mIU/ml↑；(2024-01-04 18:33)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.68ng/ml↑；(2024-01-04 18:33)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.081ng/ml↑；(2024-01-05 09:02)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.8×10^9/L，红细胞计数 3.97×10^12/L↓，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 207×10^9/L；(2024-01-05 09:34)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 6.31mmol/L，总胆红素 2.7μmol/L，总蛋白 65g/L，白蛋白 34g/L↓，C反应蛋白 2.7mg/L，钾(急) 4.94mmol/L，肌酐(急) 498μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 14U/L；(2024-01-05 09:34)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 9U/L；(2024-01-05 09:42)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌��蛋白T 0.073ng/ml↑；(2024-01-05 09:53)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 343.6pg/ml↑；(2024-01-05 10:00)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.3×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 4.03×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓，血小板计数 229×10^9/L。 +入院后予吸氧、雾化、扩气道、抗板、止咳祛痰等对症支持治疗，患者PH危急值，考虑呼吸衰竭，患者现神志烦躁，考虑肺性脑病可能，联系重症监护室医师后拟今日转科进一步诊治。 +目前情况：胸闷气急明显，烦躁 +目前诊断：1.膜性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 2.矽肺性肺纤维化 慢性阻塞性肺疾病 肺源性心脏病 肺动脉高压 2型呼吸衰竭 肺性脑病考虑 3.贫血 4.陈旧性肺结核 5.高血压 6.上腔静脉综合征（介入治疗后） 7.消化道出血个人史 8.双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成 9.脾切除术后 10.右颈淋巴结肿大 11.腹泻 12.右下肢肌间静脉血栓形成 13.胆囊结石 14.肝囊肿 +转科目的：氧疗，行重症监护室专科诊疗。 +注意事项：关注患者氧饱和度、神志改变、生命体征。 + + +2024年1月5日10时36分 + + +" +1608623,6,周**,男,泌尿外科,腹腔包块;盆腔肿物(隐睾恶变可能),2024/1/9 9:08,转科记录,"2024-01-09，09:08 转科记录 +转出日期：2024年1月9日 +转出科室：普外科转入科室：泌尿外科 +患者,男,40岁,因“检查发现腹部包块9天”于2024-01-05，09:55入院。 +入院情况：患者9天前因左侧腰背部疼痛于我院急诊就诊，左侧肾区叩痛阳性，无其余不适，查(2023-12-28 07:45)行全腹部CT平扫检查提示：两肾结石；左侧输尿管下段膀胱开口处结石，以上尿路扩张积水。附见：肝脏钙化灶。盆腔右侧软组织密度肿块，大小约71×61mm。回盲部憩室。予对症治疗。患者遂于我院门诊就诊，门诊拟“盆腔包块”收住入院。 +入院诊断：1.盆腔包块 2.两肾结石 3.左侧输尿管下段结石伴积水 4.回盲部憩室 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，(2024-01-05 09:20)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许增殖灶。附见：肝脏钙化灶。 右肾微小结石。(2024-01-05 09:37)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 排尿后膀胱未见明显残余尿。(2024-01-06 15:41)行全腹部CT增强检查提示：盆腔右侧肿块影，隐睾考虑，恶变可能，建议MR增强检查。肝右叶低强化影，建议MR增强检查。右肾结石。(2024-01-08 15:21)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎。(2024-01-08 15:31)行肠镜(组合)检查提示：乙状结肠炎。患者查体发现右侧睾丸未在阴囊内，综合考虑右侧隐睾可能。 +目前情况：患者一般状况可 +目前诊断：1.盆腔包块 右侧隐睾考虑 2.两肾结石 3.左侧输尿管下段结石伴积水 4.回盲部憩室 +转科目的：转入专科继续治疗 +注意事项：转运途中注意安全！ + + +2024年1月9日09时15分 + + +" +1634525,9,李**,男,普外科,胆管扩张;低蛋白血症;肝功能不全;肝囊肿;梗阻性黄疸;黄疸;脾大;肾囊肿;胸腔积液;血吸虫肝病;胰管扩张;胰腺肿瘤,2024/1/8 13:10,转科记录,"2024-01-09，09:00 转科记录 +转出日期：2024年1月9日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,59岁,因“皮肤巩膜黄染20余天”于2024-01-05，10:40入院。 +入院情况：6月余前患者因“左上腹痛1月余”入院，诊断为急性胰腺炎，胰管扩张，予药物对症，好转后出院。患者20余天来皮肤巩膜黄染逐渐加深，小便深黄色，伴有胸闷，偶有腰背部胀痛，排便次数增加，进食油腻食物后明显，近几月体重下降20余斤。神清，精神可，皮肤巩膜明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.黄疸待查 2.血吸虫肝病、脾大 3.胰管扩张 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-05)网织红细胞计数：网织红细胞百分比 3.1%↑；血常规：白细胞计数 13×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.8%↑，中性粒细胞绝对值 11.4×10^9/L↑，红细胞计数 4.02×10^12/L↓，血红蛋白测定 125g/L↓，血小板计数 399×10^9/L↑；红细胞沉降率 71mm/h↑；D-二聚体 5.89mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 16.9s↑，国际标准化比值 1.49↑，纤维蛋白原 5.51g/L↑；急诊生化全套：总胆红素 291.1μmol/L↑，直接胆红素 237.4μmol/L↑，间接胆红素 53.7μmol/L↑，总蛋白 58.3g/L↓，白蛋白 29.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 152U/L↑，C反应蛋白 69.4mg/L↑，钾(急) 3.28mmol/L↓，肌酐(急) 47μmol/L↓，血淀粉酶(急) 658U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 156U/L↑；降钙素原定量检测 0.899ng/ml↑；巨细胞病毒抗体：巨细胞病毒抗体IgG > 97.00U/mL↑，巨细胞病毒抗体IgM 11.25AU/mL↑；肿瘤标志物（男）：癌胚抗原 8.08ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 5.26ng/mL↑，糖链抗原19-9 7118.8U/ml↑，糖链抗原24-2 121.86U/ml↑，糖链抗原125 502.3U/ml↑；(2024-01-06)尿液分析：尿潜血 ±，尿蛋白质 1+↑，红细胞 137.7/μL↑；铜蓝蛋白 0.45g/L↑；余查肠道病毒、术前八项、血清IgG4、粪便常规+OB未见异常；（2024-01-07)血常规(急)：白细胞计数 10.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.2%↑，中性粒细胞绝对值 8.8×10^9/L↑，红细胞计数 3.08×10^12/L↓，血红蛋白测定 97g/L↓，血小板计数 318×10^9/L；(2024-01-07)降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测 0.682ng/ml↑；凝血全套(急)：凝血酶原时间 18.7s↑，国际标准化比值 1.67↑，活化部分凝血活酶时间 33.6s↑，纤维蛋白原 3.56g/L↑，D-二聚体 6.94mg/L FEU↑；急诊生化全套(急)：总胆红素 207.2μmol/L↑，直接胆红素 174.8μmol/L↑，间接胆红素 32.4μmol/L↑，总蛋白 44.9g/L↓，白蛋白 22.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 87U/L↑，C反应蛋白 55.4mg/L↑，肌酐(急) 53μmol/L↓，血淀粉酶(急) 485U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 103U/L↑；EB病毒VCA抗体(IgG+IgM)(外送)：EB病毒VCA抗体IgG >750.0U/ml↑；余查甲、戊肝抗体、自免肝系列抗体未见异常；(2024-01-07)行胰腺MR增强3.0T检查提示：胰腺钩突部恶性肿瘤，胰腺癌首先考虑，伴肝内外胆管、胰管扩张，较前片2023-09-07病灶增大，胆管、胰管扩张加重，请结合临床。腹膜后多发稍大淋巴结，较前片略增大。腹腔少量积液。附见：肝脏囊肿；脾大；两肾小囊肿；双侧胸腔积液。 +(2024-01-07)行全腹部CT增强检查提示：胰头区异常强化灶，其以上肝内外胆管及主胰管明显扩张，胰腺癌首先考虑，请结合MRI增强检查。胰腺体尾部萎缩。胆汁淤积考虑。腹膜后多发稍大淋巴结。肝脏形态欠规整；脾稍大，脾内低强化影，请结合临床。腹盆腔积液，腹盆腔脂肪间隙浑浊，腹盆壁水肿。肝脏囊肿。两肾囊肿。右肾低强化灶，建议随诊。部分结直肠壁钙化。附见：两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。 +(2024-01-08)行肝纤维化及脂肪肝超声监测检查提示：肝脏硬度 E（kPa）： 9.3；脂肪衰减 CAP（dB/m）：193。 +(2024-01-08)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左胸导联低电压。 +入院后治疗上予异甘草酸镁、谷胱甘肽护肝，丁二磺酸腺苷蛋氨酸利胆，补充白蛋白，呋塞米联合螺内酯及口服补钾利尿改善患者水肿情况等对症治疗，先予左氧氟沙星 100毫升 静脉滴注 每日一次抗感染3天，后更改为哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 12小时一次经验性抗感染治疗。完善胰腺MR增强及全腹部增强CT，胰腺癌诊断明确。现患者下肢凹陷性水肿及黄疸明显，为行专科手术治疗，拟转入普外科进一步制定治疗方案。 +目前情况：下肢凹陷性水肿及黄疸明显 +目前诊断：1.胰腺癌 2.血吸虫肝病、脾大 3.高胆红素血症 4. 胆管扩张 胰管扩张 5.肝囊肿 6.肾囊肿 7.胸腔积液 +转科目的：行专科手术治疗 +注意事项：转运过程中关注患者生命体征，注意生命体征的监测。 + + +2024年1月9日09时10分 + + +" +272716,4,王**,男,心血管内科,KillipI级;胆囊息肉;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;胸闷;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/6 8:18,转科记录,"2024-01-06，08:18 转科记录 +转出日期：2024年1月6日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,49岁,因“胸痛15小时”于2024-01-05，10:51入院。 +入院情况：患者，中年男性，此次因“胸痛15小时”入院。急诊查心电图提示：下壁ST段抬高，心超提示左室壁节段性运动异常，肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 13.246ng/ml↑；考虑急性心梗。与患方沟通并取得患方同意后，急诊行“冠状动脉血管内超声(IVUS),经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经静脉临时起搏器置入术,冠脉造影,血栓抽吸术”，术中见：前降支中度狭窄，回旋重度狭窄，右冠中段闭塞。与患者家属沟通，告知病情危重，随时可能出现病情加重甚至危及生命，拒绝外科搭桥手术。患者家属要求行右冠介入治疗，行右冠开通，右冠IVUS检查提示全程弥漫性狭窄，可见大量血栓，行血栓抽吸+PTCA术，术后TIMI血流2级；��右股静脉行临时起搏器植入术。手术顺利，术后转入我科。 +入院诊断：1、急性ST段下壁抬高型心肌梗死 killip I级。 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-05 13:19)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 215mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.403，校正二氧化碳分压(POCT) 28.2mmHg↓，校正氧分压(POCT) 71mmHg↓；(2024-01-05 14:15)血脂(生化检验)：总胆固醇 4.56mmol/L，甘油三酯 0.67mmol/L，游离脂肪酸 1027μmol/L↑；(2024-01-05 15:28)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 20.48ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 2.66ng/mL↑；(2024-01-05 17:41)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 220mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.368，校正二氧化碳分压(POCT) 30.9mmHg↓，校正氧分压(POCT) 79.4mmHg；(2024-01-05 19:25)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.1%↑，淋巴细胞百分比 11.5%↓，血红蛋白测定 124g/L↓，血小板计数 318×10^9/L；(2024-01-05 20:47)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 9.54mmol/L↑，肌酐(急) 71μmol/L；(2024-01-05 20:47)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2597U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 264U/L↑，乳酸脱氢酶 500U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 250U/L↑；(2024-01-06 06:22)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 71.9%，淋巴细胞百分比 17.9%↓，血红蛋白测定 119g/L↓，血小板计数 246×10^9/L；(2024-01-06 07:10)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 3.9ng/ml↑；(2024-01-06 07:16)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 8.18mmol/L↑，肌酐(急) 59μmol/L；(2024-01-06 07:16)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 15.5μmol/L，直接胆红素 4.3μmol/L，总蛋白 64.9g/L↓，白蛋白 38.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 288U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 91U/L↑；(2024-01-06 07:16)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 19.4mg/L↑；(2024-01-06 07:16)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2439U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 198U/L↑，乳酸脱氢酶 745U/L↑；(2024-01-06 07:18)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.12mg/L FEU↑；甲状腺功能全套、尿液分析、凝血功能常规未见明显异常；(2024-01-05 13:39)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性搏动； ；2.电轴左偏 -36 °； ；3.心室起搏心律，呈VVI(R)或DD(I)R方式（70次/分），起搏器功能未见异常。(2024-01-06 00:09)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 +患者急诊行“冠状动脉血管内超声(IVUS),经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经静脉临时起搏器置入术,冠脉造影,血栓抽吸术”，术中见：前降支中度狭窄，回旋重度狭窄，右冠中段闭塞。行右冠介入治疗，行右冠开通，右冠IVUS检查提示全程弥漫性狭窄，可见大量血栓，行血栓抽吸+PTCA术，术后TIMI血流2级；经右股静脉行临时起搏器植入术。手术顺利，术后转入我科。现阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次+替格瑞洛片 90毫克 口服 每日二次抗血小板，那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝，(20mg)阿托伐他汀钙片 20毫克 口服 每晚一次降脂稳斑，患者肝功能不全，予谷胱甘肽 1.2克 静脉滴注 每日一次护肝降酶。现患者神志清，胸痛较前缓解，拟今日转至心血管内科。 +目前情况：神志清，胸痛较前缓解。 +目前诊断：1、急性ST段下壁抬高型心肌梗死 killip I级 2、肝功能不全 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月6日08时23分 + + +2024年1月6日09时16分" +1066483,9,邵**,男,消化内科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔积液;呕血;脾功能亢进;全血细胞减少;肾结石;肾囊肿;食管胃底静脉曲张破裂出血;糖尿病高渗高血糖状态;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/1/8 9:51,转科记录,"2024-01-08，09:51 转科记录 +转出日期：2024年1月8日 +转出科室：重症医学科转入科室：消化内科 +患者,男,35岁,因“呕血1天”于2024-01-05，14:30入院。 +入院情况：患者昨晨睡醒后即出现呕血，色鲜红，约200ml，伴有头晕乏力，昨日傍晚再次有呕血，伴有胃内容物，无腹痛腹胀，无反酸烧心，无胸闷胸痛，无黑，无黑便等不适。今患者至急诊，(2024-01-05)血常规：血红蛋白测定 40g/L↓↓；急诊生化全套：随机血葡萄糖 44.3mmol/L↑↑；行全腹部CT增强检查提示：胆囊结石伴胆囊炎。右肾小结石。TIPS术后改变，肝硬化，脾大，腹水，食管下端-胃底静脉曲张，门脉周围水肿，较2023-11-24前片腹水减少。附见：肝右叶包膜下低密度影（SN10；IM127）。右半结肠壁增厚水肿。两肾囊肿。肠系膜上动脉与腹腔干共干。急诊予降糖、止血、抑酸护胃等对症治疗，现患者精神软，病情危重，急诊拟“消化道出血：食管胃底静脉曲张出血首先考虑”收治 入院。 +入院诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张出血首先考虑 2.乙肝肝硬化失代偿期 脾亢 腹水 TIPS术后 3.糖尿病 高渗高血糖综合征 4.胆囊炎 胆囊结石 5.右肾结石 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-05 23:54)粪便常规+OB(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 4+；(2024-01-06 06:19)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 34.5mmHg↓，氧分压 144mmHg↑，校正二氧化碳分压 34.6mmHg↓，校正氧分压 144mmHg↑，血氧浓度 2.6mmol/L↓，血氧饱和度 100.8%↑，高铁血红蛋白百分比 1.9%↑，碳氧血红蛋白百分比 4%↑，钾 3.3mmol/L↓，氯 113mmol/L↑，离子钙 1.1mmol/L↓，葡萄糖 14.4mmol/L↑，血红蛋白浓度 41g/L↓↓，红细胞压积 13.2%↓，肺泡动脉氧分压差 53.9mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 53.3mmHg↑；(2024-01-06 07:40)β-羟丁酸(急诊和夜间病房检验)：β-羟丁酸 0.58mmol/L↑；(2024-01-06 08:03)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.087ng/ml↑；(2024-01-06 08:03)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.56ng/ml↑；(2024-01-06 08:59)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 11.39%↑，糖化血红蛋白A1c 9.7%↑；(2024-01-06 10:02)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 13.8mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.3mmol/L↓，乳酸脱氢酶 276U/L↑，直接胆红素 8.7μmol/L↑，总蛋白 46.9g/L↓，白蛋白 26.2g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 71U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 71U/L↑，谷氨酰转肽酶 66U/L↑，血淀粉酶 21.2U/L↓，尿素 22.63mmol/L↑，尿酸 628.6μmol/L↑，β2微球蛋白 3.37mg/L↑，超敏C反应蛋白 5.4mg/L↑，钾 3.37mmol/L↓，钙 1.88mmol/L↓，估计肾小球滤过率 81ml/min・1.73m2↓；(2024-01-06 10:26)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 10.79ng/mL↑，糖链抗原125 97.7U/ml↑；(2024-01-06 10:35)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 78.6%↑，淋巴细胞百分比 16.1%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 2.03×10^12/L↓，血红蛋白测定 39g/L↓↓，红细胞比积测定 13.5%↓，平均红细胞体积测定 66.5fl↓，平均红细胞血红蛋白量 19.2pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度 289g/L↓，红细胞体积分布宽度 24.3%↑，血小板计数 84×10^9/L↓；(2024-01-06 14:18)粪便常规+OB(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 2+； +入院后予禁食补液、抑酸护胃、降门脉压力、控制血糖等对症治疗，患者仍反复黑便，复查血色素水平不稳定，与患者及其家属充分沟通后，2024-1-6转至重症医学科行内镜下治疗。入科后予气管插管气道保护下行内镜治疗，内镜示食管静脉曲张（重度），内镜下套扎术，胃底静脉曲张（重度），内镜下组织胶硬化剂注射止血术。予耐信护胃，生长抑素抑制消化液分泌，特利加压素降低门脉压力，头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，化痰以及维持电解质平衡等治疗，患者入科血红蛋白测定 39g/L，予输血治疗，现血红蛋白测定 51g/L↓↓，已积极备血，昨日呼吸锻炼后拔除气管插管，目前患者氧合循环稳定，今予转科进一步治疗。 +目前情况：神志清，鼻导管1L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔直径3mm，对光反应灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分，四肢肌力III级。 +目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张出血首先考虑 2.乙肝肝硬化失代偿期 脾亢 腹水 TIPS术后 3.糖尿病 高渗高血糖综合征 4.胆囊炎 胆囊结石 5.右肾结石 +转科目的：转至专科进一步治疗 +注意事项：患者血红蛋白测定 51g/L↓↓，已积极备血，需及时联系血库输血，密切监测血色素、肝功能等化验检查。 + + +2024年1月8日09时51分 + + +2024年1月8日11时18分" +1066483,9,邵**,男,消化内科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔积液;呕血;脾功能亢进;全血细胞减少;肾结石;肾囊肿;食管胃底静脉曲张破裂出血;糖尿病高渗高血糖状态;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/1/6 19:45,转科记录,"2024-01-06，19:45 转科记录 +转出日期：2024年1月6日 +转出科室：消化内科转入科室：重症医学科 +患者,男,35岁,因“呕血1天”于2024-01-05，14:30入院。 +入院情况：患者青年男性，因“呕血1天”入院；肝硬化、糖尿病病史，既往食管胃底静脉曲张出血病史；我院急诊查血红蛋白明显下降，腹部增强CT见食管下端-胃底静脉曲张。 +入院诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张出血首先考虑 2.乙肝肝硬化失代偿期 脾亢 腹水 TIPS术后 3.糖尿病 高渗高血糖综合征 4.胆囊炎 胆囊结石 5.右肾结石 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-05 23:54)粪便常规+OB(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 4+；(2024-01-06 06:19)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 34.5mmHg↓，氧分压 144mmHg↑，校正二氧化碳分压 34.6mmHg↓，校正氧分压 144mmHg↑，血氧浓度 2.6mmol/L↓，血氧饱和度 100.8%↑，高铁血红蛋白百分比 1.9%↑，碳氧血红蛋白百分比 4%↑，钾 3.3mmol/L↓，氯 113mmol/L↑，离子钙 1.1mmol/L↓，葡萄糖 14.4mmol/L↑，血红蛋白浓度 41g/L↓↓，红细胞压积 13.2%↓，肺泡动脉氧分压差 53.9mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 53.3mmHg↑；(2024-01-06 07:40)β-羟丁酸(急诊和夜间病房检验)：β-羟丁酸 0.58mmol/L↑；(2024-01-06 08:03)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.087ng/ml↑；(2024-01-06 08:03)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.56ng/ml↑；(2024-01-06 08:59)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 11.39%↑，糖化血红蛋白A1c 9.7%↑；(2024-01-06 10:02)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 13.8mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.3mmol/L↓，乳酸脱氢酶 276U/L↑，直接胆红素 8.7μmol/L↑，总蛋白 46.9g/L↓，白蛋白 26.2g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 71U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 71U/L↑，谷氨酰转肽酶 66U/L↑，血淀粉酶 21.2U/L↓，尿素 22.63mmol/L↑，尿酸 628.6μmol/L↑，β2微球蛋白 3.37mg/L↑，超敏C反应蛋白 5.4mg/L↑，钾 3.37mmol/L↓，钙 1.88mmol/L↓，估计肾小球滤过率 81ml/min・1.73m2↓；(2024-01-06 10:26)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 10.79ng/mL↑，糖链抗原125 97.7U/ml↑；(2024-01-06 10:35)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 78.6%↑，淋巴细胞百分比 16.1%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 2.03×10^12/L↓，血红蛋白测定 39g/L↓↓，红细胞比积测定 13.5%↓，平均红细胞体积测定 66.5fl↓，平均红细胞血红蛋白量 19.2pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度 289g/L↓，红细胞体积分布宽度 24.3%↑，血小板计数 84×10^9/L↓；(2024-01-06 14:18)粪便常规+OB(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 2+； +入院后予禁食补液、抑酸护胃、降门脉压力、控制血糖等对症治疗，患者仍反复黑便，复查血色素水平不稳定，与患者及其家属充分沟通后，拟今日转至重症医学科行内镜下治疗。 +目前情况：反复黑便，腹软、膨隆。 +目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张出血首先考虑 2.乙肝肝硬化失代偿期 脾亢 腹水 TIPS术后 3.糖尿病 高渗高血糖综合征 4.胆囊炎 胆囊结石 5.右肾结石 +转科目的：进一步内镜下评估治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年1月6日19时57分 + + +2024年1月6日20时29分" +6338021,4,朱**,女,疼痛科,2型糖尿病;白内障;屈光不正;糖尿病伴神经系统并发症;糖尿病伴有多个并发症;糖尿病性肾病;正中神经卡压综合征;肿瘤标记物升高,2024/1/9 16:21,转科记录,"2024-01-09，16:21 转科记录 +转出日期：2024年1月9日 +转出科室：肾病科转入科室：疼痛科 +患者,女,60岁,因“发现血糖升高19年，肌酐升高1年余”于2024-01-05，14:58入院。 +入院情况：神清，精神可，颜面浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。 +入院诊断：1.肾功能不全 2.2型糖尿病 糖尿病伴神经系统并发症 糖尿病伴有眼的并发症 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验，考虑肾功能不全，结合患者眼底表现，考虑糖尿病肾病诊断，暂未见明显相关继发性肾病因素，治疗上予以甲钴胺营养神经，非布司他降尿酸，阿司匹林抗血小板，依帕司他改善周围神经损伤，瑞格列奈、利格列汀降糖，厄贝沙坦降压、降尿蛋白及对症支持治疗。完善肌电图提示腕管综合征，请麻醉科会诊后建议转疼痛科行正中神经松解术，今日予以转疼痛科继续诊治。 +目前情况：目前患者双上肢有麻木不适，一般情况可。 +目前诊断：1.糖尿病肾病 慢性肾脏病3b期 2.2型糖尿病 糖尿病伴神经系统并发症 双眼糖尿病性视网膜病变（II期）3.双眼混合性白内障 双眼屈光不正 4.肿瘤标志物升高 +转科目的：专科诊治。 +注意事项：1.注意监控血糖、血压； +2.注意避免使用肾损药物。 +3.转运过程安全。 + + +2024年1月9日16时28分 + + +2024年1月9日16时48分" +155544,11,虞**,男,重症医学科,1型呼吸衰竭;低磷血症;肝功能不全;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肾损伤;甲状腺功能减退症;N动脉闭塞;呕血;前列腺钙化灶;肾结石;失血性休克;胃溃疡伴出血;消化道出血;心房颤动;血肿瘤标志物升高;重症肺炎,2024/1/7 12:34,转科记录,"2024-01-07，12:33 转科记录 +转出日期：2024年1月7日 +转出科室：消化内科转入科室：重症监护病区 +患者,男,85岁,因“呕血黑便半天”于2024-01-05，14:46入院。 +入院情况：患者今凌晨1点无明显诱因下呕咖啡色样液体，量较多，伴恶心，解黑便，量较多，成形较硬，伴头晕症状，无腹痛，无发烧发热，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无反酸烧心等不适，遂至我院急诊就诊，急诊予抑酶、护胃、补液等对症支持治疗，现患者一般情况可，为进一步治疗，拟“呕血”收住。 +入院诊断：1.呕血待查：胃溃疡？急性胃黏膜损伤？ 2.高血压 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.肾结石 5.肝囊肿 6.前列腺钙化灶 +诊疗经过：入院后予特级护理、心电监护、禁食、补液、抑酸护胃、止血治疗。药物治疗效果不佳，患者血色素进行性下降，现仍出现呕血黑便，与患方沟通胃镜检查，患方要求无痛胃镜检查，今联系ICU气管插管保护下胃镜检查。患者老年男性，既往无肝硬化病史，肿瘤出血可能性大，如病变范围大，内镜下治疗效果不佳，需外科及介入干预，风险均告知，患方知情，现予转科治疗。 +目前情况：患者贫血貌，乏力，仍有间断呕血伴黑便。 +目前诊断：1.呕血待查：胃溃疡？急性胃黏膜损伤？ 2.高血压 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.肾结石 5.肝囊肿 6.前列腺钙化灶 +转科目的：完善胃镜检查。 +注意事项：注意转科途中安全，患者阿司匹林停药2天。 + + +2024年1月7日12时39分 + +郑炜烽 +2024年1月7日12时43分" +6338366,3,陈*,男,内分泌科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;腹痛;肝功能不全;梗阻性黄疸;脂肪肝,2024/1/11 10:37,转科记录,"2024-01-12，08:10 转科记录 +转出日期：2024年1月12日 +转出科室：普外科转入科室：内分泌科 +患者,男,42岁,因“上腹部绞痛4月余，再发1天。”于2024-01-06，06:29入院。 +入院情况：月余前无明显诱因下出现上腹部疼痛，为绞痛，持续性，程度较剧烈，难以忍受。伴发热，最高体温达38℃。伴呕吐数次，呕吐物为胃内容物，略有带血。伴胸闷。至佛堂医院就诊，怀疑胃病，予以护胃等对症治疗，症状无缓解。自行至义乌中心医院就诊，B超提示胆囊泥沙样结石伴胆囊炎。患者选择保守治疗，未行手术。患者于1天前上腹部再次出现绞痛，症状同前，伴发热，最高温达38℃。遂至我院急诊就诊，全腹部CT增强检查提示：胆囊炎可能，请结合超声检查。考虑胆囊结石伴胆囊炎。 +入院诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.脂肪肝 3.糖尿病 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验，(2024-01-07 14:24)行MRCP3.0T检查提示：胆囊泥沙样结石，胆囊炎，请结合临床。附见：脂肪肝，双侧胸腔微量积液。(2024-01-08 09:26)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：1. 脂肪肝； 胆囊泥沙样结石，胆囊炎；2. 双下肢动脉内膜毛糙伴多发强光点； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-06 12:30)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞绝对值 8.3×10^9/L↑，C反应蛋白 119.8mg/L↑；(2024-01-06 16:16)尿液分析(体液检验)：尿胆红素 3+↑；(2024-01-07 10:47)生化全套(生化检验)：总胆红素 159.1μmol/L↑，直接胆红素 128μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 70U/L↑，谷氨酰转肽酶 1354U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 167.3U/L↑，超敏C反应蛋白 217.4mg/L↑；予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 每日二次抗感染，辅以护肝、利胆、控制血糖、补液等对症支持治疗，复查血生化：总胆红素 59μmol/L↑，直接胆红素 44μmol/L↑，C反应蛋白 20.1mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 113U/L↑。转氨酶及胆红素指标较前好转，有手术指征，患者及家属商议后决定暂不手术，告知有腹痛黄疸再发、出现感染性休克甚至死亡可能，患者及家属知情理解并签字。患者血糖控制不佳，要求调整降糖方案，联系内分泌科同意转科，今予转内分泌科。 +目前情况：神志清，无发热腹痛，皮肤及巩膜较前黄染减轻。 +目前诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.脂肪肝 3.糖尿病 4.梗阻性黄疸 5.肝功能不全 +转科目的：调整用药控制血糖 +注意事项：注意转运过程安全，注意复查血生化及关注患者皮肤巩膜黄染情况 + + +2024年1月12日08时15分 + + +2024年1月12日08时16分" +152323,90,王**,男,心胸外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤个人史;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死后遗症,2024/1/12 8:16,转科记录,"2024-01-12，08:15 转科记录 +转出日期：2024-01-12，08:15 +转出科室：泌尿外科转入科室：心血管内科 +患者,男,69岁,因“膀胱肿瘤术后2年余，胸闷1年余”于2024-01-06，11:13入院。 +入院情况：患者2年余前，因“膀胱肿瘤术后复发”于2021-05-07于我科行“经尿道膀胱肿瘤等离子电切术”，手术顺利，术后恢复可，定期膀胱灌注化疗及复查。1年余前，患者化疗周期结束半年，再次至我院评估肿瘤进展情况，行膀胱镜检查提示肿瘤复发，当时建议继续化疗。2023-8-1于我院行经尿道膀胱肿瘤等离子电切术，术后2023-8-2表柔比星膀胱灌注化疗，2023年10月患者因身体不适停止化疗，现患者尿频尿急尿痛加重，四肢乏力，行走困难，伴胸闷1年余，近期加重，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，为求进一步诊治，再次至我院，门诊拟以“膀胱恶性肿瘤”收治入院。 +入院诊断：1.膀胱恶性肿瘤 2.高血压 3.脑梗个人史 +诊疗经过：完善检查，查(2024-01-08 08:39)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：慢支、肺气肿、肺大泡，两肺纤维增殖钙化灶，较2023-12-20片相仿。右肺上叶磨玻璃影，请随诊。纵隔及两肺门钙化淋巴结。主动脉及冠脉钙化。两侧胸膜局限性增厚。附见：两侧部分肋骨形态欠规整。甲状腺右叶低密度灶；肝脏多发低密度灶。两肾低密度灶。十二指肠憩室。(2024-01-08 09:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-08 14:37)行全腹部CT增强检查提示：结合病史，膀胱术后改变，少许慢性膀胱炎可能，请结合临床及其他检查。肝脏、两肾多发囊肿。右肾复杂囊肿。左肾钙化灶。十二指肠降段憩室，胆总管稍扩张。阑尾粪石。左侧肾上腺增粗，请结合临床。前列腺增大伴钙化。前列腺后部囊性灶，苗勒管囊肿考虑，请结合临床。腹膜后多发淋巴结。腹主动脉及其分支硬化表现，左侧髂内动脉局部重度狭窄。(2024-01-11 11:34)行颅脑CT平扫检查提示：两侧侧脑室旁少许缺血性改变考虑。 ；老年脑改变。附见：鼻窦炎。 +完善检查未提示明显异常，患者仍诉胸闷，心内科会诊建议门诊随访，患者要求转科行冠脉造影检查，联系心血管内科医师，同意转科，予转科。 +目前情况：病情平稳，一般情况可，无发热不适，无腹痛腹胀，大小便可。 +目前诊断：1.膀胱恶性肿瘤 2.高血压 3.脑梗个人史 +转科目的：转科继续诊疗。 +注意事项：注意转运安全。 + + +2024年1月12日08时19分 + + +" +6337606,3,S***************************,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;前列腺增生;肾结石;胸痛;脂肪肝,2024/1/3 9:52,转科记录,"2024-01-03，09:51 转科记录 +转出日期：2024年1月3日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,50岁,因“反复胸痛2小时”于2024-01-02，11:10入院。 +入院情况：患者2小时前无明显诱因下突发胸痛，位于胸骨下段，阵发性，每次持续数分钟缓解，伴胸闷，反复发作，无放射痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，遂至我院急诊，查心电图示下壁ST段抬高，考虑急性心肌梗死，予“阿司匹林、替格瑞洛”抗血小板，予行急诊冠脉造影。拟“急性心肌梗死”收住入院。 +入院诊断：1、急性下壁ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2、高血压 3、糖尿病 +诊疗经过：入院完善相关化验及检查，造影提示：右冠近段支架内次全闭塞，中段原支架重度再狭窄，回旋支远端慢性闭塞，前降支轻中度狭窄。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行右冠PTCA术+药物球囊2枚释放，术后转入我科，入科予阿司匹林片100mg 每日一次、替格瑞洛90mg 每日二次 口服抗血小板聚集，抗凝，护胃以及补液等对症治疗，目前患者神志清，鼻导管2L/min吸���，氧合循环平稳，未诉胸闷、胸痛等不适，肌钙蛋白、心肌酶谱较前下降趋势，今予转科进一步治疗。 +目前情况：患者神志清，鼻导管2L/min吸氧，呼吸：17次/分，体温：36.6℃，心率：71次/分，血压154/82mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分。双下肢无水肿。四肢肌力IV级。 +目前诊断：1、急性下壁ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2、高血压 3、糖尿病 +转科目的：转至专科进一步治疗 +注意事项：监测心肌酶谱、肌钙蛋白、心脏彩超等化验检查，关注有无胸闷、胸痛等不适。 + + +2024年1月3日09时56分 + + +2024年1月3日10时32分" +6338049,3,孟**,男,普外科,CA125升高;CA199升高;肺结节;腹胀;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;梗阻性胰腺炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;扩张型心肌病;肾囊肿;糖尿病;心房颤动;心力衰竭;胰腺癌伴肝转移,2024/1/8 14:22,转科记录,"2024-01-08，14:21 转科记录 +转出日期：2024年1月8日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,79岁,因“腹胀1月余”于2024-01-04，14:03入院。 +入院情况：患者1月来反复腹胀，进食后明显，偶感上腹部隐痛，伴有恶心、嗳气，期间外院中药、奥美拉唑肠溶胶囊治疗无效。为求进一步治疗，门诊拟“腹胀待查：消化道肿瘤？功能性胃肠病？”收治入院。高血压20余年；冠心病、扩张型心肌病、房颤、心衰病史数年（不详），今已服用利伐沙班；高尿酸血症10余年；糖尿病1年余。 +入院诊断：1.腹胀待查：消化道肿瘤？功能性胃肠病？ 2.结肠息肉个人史 3.高血压 4.冠心病 5.扩张型心肌病 5.心房颤动 6.心力衰竭 7.高尿酸血症 8.糖尿病 +诊疗经过：患者入院后，完善检查检验。(2024-01-05)高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；血常规：淋巴细胞百分比 17.8%↓，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，红细胞计数 2.92×10^12/L↓，血红蛋白测定 86g/L↓，红细胞比积测定 26.9%↓，血小板体积分布宽度 12.4%↓；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1 18.1%↑，糖化血红蛋白A1c 9.9%↑；血型鉴定：ABO血型鉴定 AB型，Rh(D)血型鉴定 阳性；C-肽(空腹) 2.903nmol/L↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.96↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.2↑；粪便常规+OB：粪便白细胞 未见/HP，粪便隐血试验 1+；尿液分析：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 2+↑，尿葡萄糖 3+↑，红细胞 36.9/μL↑，上皮细胞 24.7/μL↑，管型 0/μL；生化常规：葡萄糖(空腹) 12.62mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.56mmol/L↓，白蛋白 38.6g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，血淀粉酶 989.3U/L↑，尿素 10.47mmol/L↑，尿酸 183.3μmol/L↓，β2微球蛋白 5.16mg/L↑，超敏C反应蛋白 14.8mg/L↑，估计肾小球滤过率 63ml/min・1.73m2↓；肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白19片段 6.99ng/mL↑，糖链抗原19-9 161.27U/ml↑，糖链抗原125 100.2U/ml↑；凝血功能全套：凝血酶原时间 13.6s↑，国际标准化比值 1.18↑，纤维蛋白原 6.15g/L↑，D-二聚体 1.32mg/L FEU↑；β-羟丁酸、BNP无殊。 +(2024-01-04行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率。 +(2024-01-05)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：双房增大；主动脉硬化；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流；心律不齐。 +(2024-01-05)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发小结节，增殖钙化灶考虑。心脏增大。主动脉及冠状动脉钙化。附见：脾脏钙化灶。 +(2024-01-06)行全腹部CT增强检查提示：胰头钩突占位，胰腺癌可能，胰腺体尾部梗阻性胰腺炎可能，请结合临床，建议胰腺MR增强检查。肝囊肿。脾内钙化灶。右肾小囊肿。前列腺钙化灶。两侧腹股沟管增宽。附见：心包少量积液。心脏增大。骶骨高密度影。 + 住院期间，予继续患者原方案沙库巴曲缬沙坦、琥珀酸美托洛尔降压，瑞舒伐他汀钙调脂稳斑，格列齐特降糖，麝香保心丸改善心功能、呋塞米、螺内酯利尿，非布司他降尿酸等对症治疗。患者血糖控制差，内分泌科会诊建议胰岛素四针方案联合达格列净10mg qd降糖，起始剂量甘精胰岛素14单位qn，门冬胰岛素6单位三餐前。患者腹部增强CT结果示胰头钩突占位，胰腺癌可能，胰腺体尾部梗阻性胰腺炎可能，普外科会诊后建议行外科手术，遂予转至普外科进一步手术治疗。 +目前情况：患者一般状况可，无发热，无腹痛等不适。 +目前诊断：1.胰腺癌可能 2.结肠息肉个人史 3.高血压 4.冠心病 5.扩张型心肌病 5.心房颤动 6.心力衰竭 7.高尿酸血症 8.糖尿病 9.胰腺体尾部梗阻性胰腺炎可能 10.肝囊肿 11.肾囊肿 12.肺结节 13.肿瘤标志物升高 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年1月8日14时34分 + + +2024年1月8日15时53分" +356700,5,詹**,女,骨科,创伤性脾破裂;骨盆骨折;肋骨骨折;肾结石;头皮血肿;外伤;蛛网膜下出血,2024/1/9 9:12,转科记录,"2024-01-09，09:12 转科记录 +转出日期：2023年12月4日 +转出科室：普外科转入科室：骨科 +患者,女,34岁,因“外伤致全身疼痛半小时”于2024-01-04，10:31入院。 +入院情况：患者半小时余前因车祸外伤出现晕厥，不能回忆当时经过，伴全身疼痛，以头部为甚，伴头晕，伴全腹疼痛，遂至我院急诊，急诊行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：少量蛛网膜下腔出血。额部头皮下血肿考虑，请结合临床。附见：少许鼻窦炎。颈椎CT平扫检查提示：急诊颈椎CT未见明显骨折、脱位征象。附见：颈椎骨质增生。少许鼻窦炎。全腹部CT增强检查提示：序列伪影较重，影响观察，大致观察：；考虑脾挫裂伤，伴活动性出血可能。腹、盆腔积液。两肾结石。附见：肝钙化灶。骶骨、左侧髂骨、左侧耻骨、左侧坐骨骨折。我科会诊后，拟“外伤”收治入院。 +入院诊断：1.外伤 +诊疗经过：入院后完善检查，(2024-01-03 21:39)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：少量蛛网膜下腔出血。建议复查。额部头皮下血肿考虑，请结合临床。附见：少许鼻窦炎。(2024-01-03 22:32)行颈椎CT平扫检查提示：急诊颈椎CT未见明显骨折、脱位征象。附见：颈椎骨质增生。少许鼻窦炎。(2024-01-03 22:54)行全腹部CT增强检查提示：考虑脾挫裂伤，伴活动性出血可能。腹、盆腔积液。两肾结石。附见：肝钙化灶。骶骨、左侧髂骨、左侧耻骨、左侧坐骨骨折。(2024-01-04 00:33)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1. 左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2. 双侧胸腔未见明显积液；3. 腹腔少量积液。(2024-01-04 05:47)行颅脑CT平扫检查提示：少量蛛网膜下腔出血，较2024-01-03片略吸收。(2024-01-04 07:56)行肋骨CT平扫检查提示：左侧第2-3肋、7-8肋骨骨折。建议必要时2-6周后复查排除隐匿性骨折。右侧第3肋局部欠规整。(2024-01-04 10:07)行全腹部CT平扫检查提示：脾挫裂伤考虑，盆腔少量积血，请结合临床。左肾细小结石。肝周少许积液。胆囊胆汁淤积考虑。附见：肝内钙化灶。膀胱内高密度影，考虑造影剂残留。骶骨、左侧髂骨、左侧耻骨、左侧坐骨骨折。(2024-01-05 06:22)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 3.35×10^12/L↓，血红蛋白测定 95g/L↓，红细胞比积测定 28.7%↓；(2024-01-06 07:23)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 3.39×10^12/L↓，血红蛋白测定 96g/L↓，红细胞比积测定 28.8%↓；予以绝对卧床，普通流质饮食，予特级护理，予肠内营养粉剂(TP) 40克 口服 执行一次，注射用矛头蝮蛇血凝酶 2国际单位 静脉注射 每日一次，生血宝合剂 15毫升 口服 每日三次，★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次，云南白药胶囊 1粒 口服 每日四次，(40mg)注射用奥美拉唑钠 40毫克 静脉滴注 每日一次等治疗；现患者生命体征平稳，无不适主诉，今复查(2024-01-09 07:50)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 3.67×10^12/L↓，血红蛋白测定 105g/L↓，红细胞比积测定 31.2%提示血色素平稳，腹部CT及颅脑CT较前明显好转，我科无进一步手术指征，故今日予以转入骨科进一步处理骨盆骨折。 +目前情况：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。面部可见擦伤，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。病理征阴性。 +目前诊断：1.外伤 2.脾挫裂伤伴活动性出血 3.蛛网膜下腔出血 额顶部头皮下血肿 4.两肾结石 5.骶骨、左侧髂骨、左侧耻骨、左侧坐骨骨折 左侧第2-3肋、第7-8肋骨骨折 +转科目的：转入骨科进一步行专科治疗 +注意事项：1.关注患者生命体征变化，2.注意转运安全 + +徐成才 +2024年1月9日09时22分 + + +2024年1月9日09时31分" +1742330,3,方**,男,肿瘤科,肠癌cTxNxM1 IV期;胆总管肿物可能;低蛋白血症;电解质紊乱;恶性腹水;肺部感染;肺栓塞;腹水;肝功能不全;高胆红素血症;十二指肠溃疡;幽门梗阻待排;贲门溃疡,2024/1/9 15:11,转科记录,"2024-01-10，09:00 转科记录 +转出日期：2024年1月10日 +转出科室：消化内科转入科室：肿瘤科 +患者,男,68岁,因“持续性腹胀10天余”于2024-01-04，12:14入院。 +入院情况：患者，老年男性，以“持续性腹胀10余天”为主诉入院，患者10余天前出现持续性进行性加重的腹胀，伴稀便，1-2次/天，期间无畏寒发热，无消瘦盗汗，无腹痛。查体示移动性浊音阳性。外院CT示大量腹水。 +入院诊断：1.腹水待查（结核性？肿瘤性？免疫性？） +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-05)尿液分析：尿比重 1.032↑，尿潜血 1+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 13/μL↑；(2024-01-05)粪便常规+OB：粪便隐血试验 2+；(2024-01-05)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 222.25mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.49↑；(2024-01-05)凝血功能全套：凝血酶原时间 12.6s↑，D-二聚体 18.53mg/L FEU↑；(2024-01-05)肿瘤标志物：癌胚抗原 33.45ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 3.72ng/mL↑，糖链抗原19-9 103.58U/ml↑，糖链抗原24-2 200.95U/ml↑，糖链抗原125 190.9U/ml↑，糖链抗原72-4 200.61U/ml↑；(2024-01-05)腹水常规：颜色 红色，性状 血性，李凡他试验 阳性，红细胞计数 16480×10^6/L，有核细胞计数 1280×10^6/L，中性粒细胞百分比 1%，淋巴细胞百分比 72%，单核/巨噬细胞百分比 17%，嗜酸性粒细胞百分比 10%，间皮细胞百分比 0%；(2024-01-06)腹水生化：总胆红素 8.1μmol/L，直接胆红素 3.4μmol/L，间接胆红素 4.7μmol/L，腹水总蛋白 42g/L，腹水白蛋白 28.2g/L，腹水乳酸脱氢酶 323U/L，腹水葡萄糖 3.83mmol/L，腹水腺苷脱氨酶 12.2U/L，腹水CRP 3.9mg/L；(2024-01-06)肿瘤标志物检测(腹水)：癌胚抗原 1577.06ng/ml，甲胎蛋白 0.98ng/ml，糖链抗原19-9 175.59U/ml↑；血沉类风湿因子(RF)、免疫球蛋白+补体、抗链球菌溶血素O(ASO)、甲状腺功能常规检查、血清IgG4测定、抗核抗体常规、系统性血管炎(ANCA+抗肾小球基底膜抗体+AECA)、结核感染T细胞检测(TB-IGRA)、呼吸道病原体核酸检测(八项)、一般细菌培养及鉴定(大便)、尿培养加菌落计数无殊。(2024-01-05)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-01-05)行肝,胆,胰,脾彩超检查提示：肝实质回声增粗 右肝偏高回声结节，血管瘤待排；胆囊内胆汁淤积，胆囊壁毛糙增厚；附见：腹腔积液（大量）。(2024-01-05)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管病变，肺气肿、肺大泡。左肺上叶舌段及下叶支气管扩张，其内痰液潴留，周围散在炎症，建议治疗后复查。两肺少许增殖灶。两肺部分支气管痰液考虑。主动脉及冠脉钙化。食管下段旁低密度影，考虑积液影。附见：肝脏钙化灶。腹水。(2024-01-05)行腹腔积液置管引流（单管）检查提示：腹腔积液超声引导下置管引流术 术程顺利。(2024-01-08)行腹水脱落细胞学检查(液基)(腹水)检查提示：（腹水液基细胞学检查）找到癌细胞，倾向腺癌。(2024-01-08)行全腹部CT增强检查提示：回盲部管壁不规则增厚，累及阑尾根部，右侧结肠旁沟结节，建议内镜进一步检查。胆囊增大，胆囊腔内密度增高，胆汁淤积考虑，请结合临床。左肾小囊肿。胃窦部胃壁水肿增厚。前列腺钙化点。腹盆腔积液。附见：左侧胸腔积液。左肺下叶肺不张考虑，建议纤支镜检查。 +患者有发热，肺部感染考虑，予头孢曲松抗感染对症治疗，排除禁忌后于2024-1-5行腹腔积液超声引导下置管引流术，腹水脱落细胞学检查检查提示：找到癌细胞，倾向腺癌，腹部CT提示回盲部管壁不规则增厚，累及阑尾根部，右侧结肠旁沟结节，联系肿瘤科会诊，并与患者家属沟通后，今转至肿瘤科进一步诊疗。 +目前情况：腹胀缓解，仍有发热。消瘦，腹部膨隆。 +目前诊断：1.肿瘤性腹水 2.肿瘤标志物升高 3.肺部感染 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年1月10日09时20分 + + +2024年1月10日09时30分" +131671,19,刘**,女,心血管内科,KillipII级;肺部感染;肝功能不全;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;室性期前收缩;胸闷,2024/1/7 8:31,转科记录,"2024-01-07，08:31 转科记录 +转出日期：2024年1月7日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,女,78岁,因“胸痛15小时”于2024-01-05，10:04入院。 +入院情况：患者，老年女性，此次因“胸痛15小时”入院。急诊完善心电图提示：1.窦性心动过速；2.完全性右束支传导阻滞；3.RV1>1.5mV，顺钟向转位，伴电轴右偏+154°，提示右心室肥大；4.前壁、前侧壁异常Q波，请结合临床。肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 9.349ng/ml↑。遂急诊行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠脉造影”，术中见：前降支闭塞，对角支重度狭窄，回旋支重度���窄。与患者家属沟通后行前降支开通+PTCA术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后转入我科。 +入院诊断：1、急性ST段前壁抬高型心肌梗死 killip II级 2、高血压病2级，很高危 +诊疗经过：入院后完善相关检查：：(2024-01-05 11:22)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.429，校正二氧化碳分压 28.7mmHg↓，校正氧分压 54.1mmHg↓，钠 139mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 155mmHg↓，钾(POCT) 4.4mmol/L；(2024-01-05 12:48)血脂(生化检验)：总胆固醇 5.39mmol/L↑，甘油三酯 0.48mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.24mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.7mmol/L↑，游离脂肪酸 1645μmol/L↑；(2024-01-05 13:36)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：促甲状腺素 0.05mIU/L↓，甲状腺球蛋白抗体 11.81IU/ml↑；(2024-01-05 13:40)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 35.87ng/ml↑；(2024-01-05 16:45)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 1+↑；(2024-01-05 16:51)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.9%↑，淋巴细胞百分比 13.9%↓，血红蛋白测定 119g/L，血小板计数 251×10^9/L；(2024-01-05 17:39)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 6165U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 931U/L↑，乳酸脱氢酶 1150U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 614U/L↑；(2024-01-05 17:39)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 443.8μmol/L↑，尿素(急) 11.47mmol/L↑，肌酐(急) 97μmol/L↑；(2024-01-05 17:42)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 2507.1pg/ml↑；(2024-01-05 20:32)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 11.94ng/ml↑；(2024-01-06 06:22)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 70.5%，淋巴细胞百分比 23.4%，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 237×10^9/L；(2024-01-06 07:18)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.23mg/L FEU↑；(2024-01-06 07:22)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1223pg/ml↑；(2024-01-06 07:29)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 5024U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 464U/L↑，乳酸脱氢酶 1937U/L↑；(2024-01-06 07:29)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 12.5μmol/L，直接胆红素 3.6μmol/L，总蛋白 57.4g/L↓，白蛋白 32g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 757U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 103U/L↑；(2024-01-06 07:29)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 18.2mg/L↑；(2024-01-06 07:29)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 479.3μmol/L↑，尿素(急) 12.62mmol/L↑，肌酐(急) 106μmol/L↑；(2024-01-06 07:48)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；(2024-01-07 06:43)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 70%，淋巴细胞百分比 21.7%，血红蛋白测定 104g/L↓，血小板计数 195×10^9/L；(2024-01-07 07:11)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；(2024-01-07 07:13)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 13.8μmol/L，直接胆红素 3.9μmol/L，总蛋白 52.9g/L↓，白蛋白 29.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 304U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 66U/L↑；(2024-01-07 07:13)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 8.77mmol/L，肌酐(急) 89μmol/L↑；(2024-01-07 07:13)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 52.8mg/L↑；(2024-01-07 07:13)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1460U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 116U/L↑，乳酸脱氢酶 1430U/L↑；(2024-01-07 07:26)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 4.18g/L↑；(2024-01-07 07:26)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.67mg/L FEU↑；(2024-01-07 07:48)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.435，校正二氧化碳分压 33.7mmHg↓，校正氧分压 96mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 289mmHg↓。降钙素原定量检测、白介素-6、凝血功能常规未见明显异常。(2024-01-05 12:30)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.广泛前壁异常Q波，伴前壁ST段抬高，提示急性心肌梗死样心电图改变，请结合临床 ；3.左胸导联低电压； 4.电轴右偏 +132° ；5.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床。(2024-01-05 15:35)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺感染性病变，建议治疗后复查。两肺小叶间隔增厚。两肺纤维增殖灶。右肺上叶肺气囊。主动脉及冠状动脉硬化。附见：甲状腺两侧叶饱满、密度欠均匀，左叶下叶结节灶。两肾低密度灶。约T5椎体血管瘤考虑。(2024-01-06 00:11)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁运动弥漫性减弱伴节段性运动异常 左室收缩功能减低（LVEF：30%）；左室增大。(2024-01-06 00:12)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 +入院后予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，那屈肝素钙注射液抗凝；患者炎症指标高，肺部CT提示两肺感染性病变，予甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次抗感染，请呼吸科医师会诊，考虑患者肺部阴影与肺水肿（BNP、双侧胸腔积液、对称性渗出）有关，不排除治疗后期合并感染，建议继续积极关注出入量、血气、心脏疾病转归等，余予护肝降酶、利尿等对症治疗。现患者病情平稳，拟今日转至心血管内科。 +目前情况：病情平稳，神志清，胸痛较前好转。 +目前诊断：1、急性ST段前壁抬高型心肌梗死 killip II级 2、高血压病2级，很高危 3、心功能不全 4、肝功能不全 5、肺部感染。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月7日08时39分 + + +2024年1月7日10时33分" +152323,90,王**,男,心胸外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤个人史;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死后遗症,2024/1/22 9:40,转科记录,"2024-01-22，09:40 转科记录 +转出日期：2024年1月22日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,69岁,因“膀胱肿瘤术后2年余，胸闷1年余”于2024-01-06，11:13入院。 +入院情况：患者2年余前，因“膀胱肿瘤术后复发”于2021-05-07于我科行“经尿道膀胱肿瘤等离子电切术”，手术顺利，术后恢复可，定期膀胱灌注化疗及复查。1年余前，患者化疗周期结束半年，再次至我院评估肿瘤进展情况，行膀胱镜检查提示肿瘤复发，当时建议继续化疗。2023-8-1于我院行经尿道膀胱肿瘤等离子电切术，术后2023-8-2表柔比星膀胱灌注化疗，2023年10月患者因身体不适停止化疗，现患者尿频尿急尿痛加重，四肢乏力，行走困难，伴胸闷1年余，近期加重，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，为求进一步诊治，再次至我院，门诊拟以“膀胱恶性肿瘤”收治入院。 +入院诊断：1.膀胱恶性肿瘤 2.高血压 3.脑梗个人史 +诊疗经过：完善检查，查(2024-01-08 08:39)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：慢支、肺气肿、肺大泡，两肺纤维增殖钙化灶，较2023-12-20片相仿。右肺上叶磨玻璃影，请随诊。纵隔及两肺门钙化淋巴结。主动脉及冠脉钙化。两侧胸膜局限性增厚。附见：两侧部分肋骨形态欠规整。甲状腺右叶低密度灶；肝脏多发低密度灶。两肾低密度灶。十二指肠憩室。(2024-01-08 09:44)行心脏彩色多普勒超声提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-08 14:37)行全腹部CT增强检查提示：结合病史，膀胱术后改变，少许慢性膀胱炎可能，请结合临床及其他检查。肝脏、两肾多发囊肿。右肾复杂囊肿。左肾钙化灶。十二指肠降段憩室，胆总管稍扩张。阑尾粪石。左侧肾上腺增粗，请结合临床。前列腺增大伴钙化。前列腺后部囊性灶，苗勒管囊肿考虑，请结合临床。腹膜后多发淋巴结。腹主动脉及其分支硬化表现，左侧髂内动脉局部重度狭窄。(2024-01-11 11:34)行颅脑CT平扫检查提示：两侧侧脑室旁少许缺血性改变考虑。老年脑改变。附见：鼻窦炎。完善检查未提示明显异常，患者仍诉胸闷，心内科会诊建议门诊随访，患者要求转科行冠脉造影检查，排除禁忌后于2024-01-12行冠脉造影术左主干重度狭窄，前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠慢性闭塞。心胸外科会诊后建议行冠脉搭桥术，遂转入心胸外科进一步手术治疗。排除手术禁忌后于2024-01-19全麻下行“主动脉窦修补术,四根或以上冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁,心包开窗术”，手术过程顺利，术后带气管插管转入ICU加强监护治疗。入科后予肝素抗凝，阿司匹林联合氯吡格雷抗板，头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，奥美拉唑预防应激性溃疡，乌司他丁抗炎，氨溴索化痰以及维持电解质平衡等治疗。患者炎症指标下降，2024-01-22更换抗生素为拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次。现患者清醒，经鼻高流量吸氧，氧合波动在94%-96%，有痰难咳，咳嗽时胸部手术切口隐痛，无胸闷心悸等不适，生命体征较前平稳，与专科医师沟通后，今转入心胸外��进一步治疗。 +目前情况：清醒。查体：经鼻高流量吸氧，吸氧浓度 50%，氧饱和94-96%，呼吸：21次/分，体温：37℃，心率：65次/分，血压：145/61mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及心脏杂音。腹软，无压痛反跳痛，四肢无水肿，四肢肌力IV级，病理征阴性。胸部及右下肢术区敷料干洁，心包、纵膈引流管固定妥，引流少量血性液体，右下肢切口引流管固定妥，接负压球，引流出血性液体。导尿管固定妥。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.膀胱恶性肿瘤术后 3.高血压 4.脑梗个人史 5.肝囊肿 6.肾囊肿 7.前列腺囊肿 8.肺部感染 9.左下肢股浅动脉不全闭塞 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：注意转运过程安全，后续继续重点关注患者氧合、肺部感染及循环系统情况。 + +2024年1月22日09时47分 + +2024年1月22日10时26分" +152323,90,王**,男,心胸外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤个人史;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死后遗症,2024/1/15 15:37,转科记录,"2024-01-16，08:37 转科记录 +转出日期：2024年1月16日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,男,69岁,因“膀胱肿瘤术后2年余，胸闷1年余”于2024-01-06，11:13入院。 +入院情况：患者2年余前，因“膀胱肿瘤术后复发”于2021-05-07于我科行“经尿道膀胱肿瘤等离子电切术”，手术顺利，术后恢复可，定期膀胱灌注化疗及复查。1年余前，患者化疗周期结束半年，再次至我院评估肿瘤进展情况，行膀胱镜检查提示肿瘤复发，当时建议继续化疗。2023-8-1于我院行经尿道膀胱肿瘤等离子电切术，术后2023-8-2表柔比星膀胱灌注化疗，2023年10月患者因身体不适停止化疗，现患者尿频尿急尿痛加重，四肢乏力，行走困难，伴胸闷1年余，近期加重，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，为求进一步诊治，再次至我院，门诊拟以“膀胱恶性肿瘤”收治入院。 +入院诊断：1.膀胱恶性肿瘤 2.高血压 3.脑梗个人史 +诊疗经过：完善检查，查(2024-01-08 08:39)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：慢支、肺气肿、肺大泡，两肺纤维增殖钙化灶，较2023-12-20片相仿。右肺上叶磨玻璃影，请随诊。纵隔及两肺门钙化淋巴结。主动脉及冠脉钙化。两侧胸膜局限性增厚。附见：两侧部分肋骨形态欠规整。甲状腺右叶低密度灶；肝脏多发低密度灶。两肾低密度灶。十二指肠憩室。(2024-01-08 09:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-08 14:37)行全腹部CT增强检查提示：结合病史，膀胱术后改变，少许慢性膀胱炎可能，请结合临床及其他检查。肝脏、两肾多发囊肿。右肾复杂囊肿。左肾钙化灶。十二指肠降段憩室，胆总管稍扩张。阑尾粪石。左侧肾上腺增粗，请结合临床。前列腺增大伴钙化。前列腺后部囊性灶，苗勒管囊肿考虑，请结合临床。腹膜后多发淋巴结。腹主动脉及其分支硬化表现，左侧髂内动脉局部重度狭窄。(2024-01-11 11:34)行颅脑CT平扫检查提示：两侧侧脑室旁少许缺血性改变考虑。 ；老年脑改变。附见：鼻窦炎。完善检查未提示明显异常，患者仍诉胸闷，心内科会诊建议门诊随访，患者要求转科行冠脉造影检查，排除禁忌后于2024-01-12行冠脉造影术左主干重度狭窄，前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠慢性闭塞。联系心胸外科会诊后可考虑行冠脉搭桥术，患者及其家属经考虑后表示有意愿行冠脉搭桥术 +目前情况：病情平稳，一般情况可，无发热不适，无腹痛腹胀，大小便可。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.膀胱恶性肿瘤 3.高血压 4.脑梗个人史 5.肝囊肿 6.肾囊肿 7.前列腺囊肿 +转科目的：行冠脉搭桥术 +注意事项：关注患者胸闷胸痛症状 + + +2024年1月16日09时41分 + + +" +960004,17,徐**,男,心胸外科,肺隔离症;社区获得性肺炎，非重症;社区获得性肺炎，非重症,2024/1/15 15:53,转科记录,"2024-01-16，08:53 转科记录 +转出日期：2024年1月16日 +转出科室：呼吸与危重症医学科 转入科室：心胸外科 +患者,男,29岁,因“发热伴有咳嗽6天”于2024-01-06，10:41入院。 +入院情况：神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿音，双肺闻及痰鸣音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。 +入院诊断：1.社���获得性肺炎 2.肾结石 +诊疗经过：患者青年男性，发热伴咳嗽咳黄痰入院，外院胸部CT示左下肺炎症、左下少许胸腔积液，急诊予莫西沙星抗感染效果不佳，更换甲苯磺酸奥玛环素出现静脉炎予以停用，患者体温反复，拟社区获得性肺炎可能收住我科，入科后继续予莫西沙星 0.4g qd ivgtt抗感染治疗，患者体温张高峰未见下降，波动在38℃左右，后予以中长导管置入，予以甲苯磺酸奥玛环素 0.1g ivgtt抗感染（首剂加倍0.2g），患者体温高峰下降不明显，追问病史，患者既往肺结核病史，病灶位于左肺下叶，复习既往就诊资料，2023.09左肺下叶病灶，对比此次病灶范围似有增大（外院影像未见 ，阅片不理想）。此次肺部阴影伴发热，普通抗生素疗效不佳，特殊感染、结核不能排除。予以完善胸部增强CT示：左肺下叶肺隔离症合并感染考虑，局部支气管闭锁或黏液栓可能，邻近肺组织局限性肺气肿。左侧少量胸腔积液。患者血肿瘤标志物：糖链抗原19-9 325.95U/ml↑，糖链抗原125 184.5U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 2ng/ml↑，完善肝胆胰脾彩超未见明显异常，完善腹部增强CT检查未见明显异常，嘱患者1-3月后复查血肿瘤标志物。 +患者肺隔离症手术指征明确，心胸外科会诊转入外科进一步诊治。 +目前情况：体温波动在38℃左右，神清，精神可，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。 +目前诊断：1.肺隔离症 2.肾结石 3.血肿瘤标志物升高 4.陈旧性肺结核 +转科目的：患者考虑肺隔离症，转入心胸外科进一步诊治。 +注意事项：1.注意转运途中安全。 2.关注患者体温变化。 + + +2024年1月16日08时57分 + + +2024年1月16日08时59分" +115503,6,石**,女,消化内科,胆管结石;胆管扩张;胆总管结石;动脉硬化;乏力;高血糖;高血压;高血压;甲状腺结节;颈动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;淋巴结肿大;慢性肾病;凝血功能异常;贫血;肾功能不全;肾囊肿;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;中度贫血;肿瘤标记物升高;周围神经病;主动脉硬化,2024/1/14 8:19,转科记录,"2024-01-14，08:19 转科记录 +转出日期：2024年1月14日 +转出科室：肾病科转入科室：消化内科 +患者,女,81岁,因“发现肌酐升高伴发热3月，再发2天”于2024-01-06，10:35入院。 +入院情况：入院查体：神清，精神软，贫血貌，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，左上腹PTCD管固定妥，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。入院辅助检查：(2024-01-05 本院)血常规：白细胞计数 9.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 71.7%，红细胞计数 2.81×10^12/L↓，血红蛋白测定 83g/L↓，血小板计数 182×10^9/L；呼吸道病毒抗原四联检(咽拭子)：甲型流感病毒抗原(胶体金法) 阳性；急诊生化全套：随机血葡萄糖 5.07mmol/L，白蛋白 32.6g/L↓，球蛋白 42.6g/L↑，C反应蛋白 35.8mg/L↑，尿素(急) 9.89mmol/L↑，肌酐(急) 224μmol/L↑，血淀粉酶(急) 151U/L↑；降钙素原定量检测 0.908ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 14.2s↑，国际标准化比值 1.24↑，纤维蛋白原 4.61g/L↑；血型鉴定：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 0.03IU/ml，抗丙型肝炎病毒抗体 阴性(0.09)S/CO，人免疫缺陷病毒抗原/抗体 阴性(0.32)S/CO，抗梅毒螺旋体抗体 阴性(0.17)S/CO；(2024-01-05 本院)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺下叶胸膜下间质性改变。两肺部分支气管内黏液。两肺多发纤维增殖钙化灶。主动脉及冠状动脉。心包膜增厚。两肺尖胸膜增厚、粘连。附见：右侧第5-6肋骨骨质形态欠规整。左肝内胆管引流管影。(2024-01-05 本院)行全腹部CT平扫检查提示：阑尾粪石。胆囊体积较小，请结合超声检查。附见：肝内外胆管扩张。左肝内胆管引流管影。两肾低密度灶。十二指肠憩室。 +入院诊断：1.肾功能不全 2.感染 甲流 3.高血压 4.糖尿病 5.脑出血 6.胆总管结石 +诊疗经过：入院后完善相关检查： +(2024-01-07 06:35)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.307↓，校正二氧化碳分压 38.8mmHg，校正氧分压 63.2mmHg↓，血氧饱和度 92%，钾 4.3mmol/L；(2024-01-07 06:51)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；(2024-01-07 07:03)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.031ng/ml↑；(2024-01-07 08:12)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.015，尿潜血 阴性，尿蛋白质 1+↑，红细胞 7.6/μL，上皮细胞 94.6/μL↑；(2024-01-07 08:22)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 33mm/h↑；(2024-01-07 08:57)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 15.7s↑，国际标准化比值 1.38↑，活化部分凝血活酶时间 35.6s↑，D-二聚体 4.7mg/L FEU↑；(2024-01-07 09:03)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 5.2%；(2024-01-07 09:25)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿肌酐 7390μmol/L，尿视黄醇结合蛋白 19.702mg/L↑，尿微量白蛋白 116.2mg/L↑，尿转铁蛋白 9.75mg/L↑，尿免疫球蛋白G 29.26mg/L↑，尿α1微球蛋白 173.85mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 139mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 2.78mg/L↑；(2024-01-07 09:27)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 65.5pg/ml；(2024-01-07 09:32)免疫球蛋白+补体(免疫学检验)：免疫球蛋白A 5.78g/L↑，补体3 0.87g/L↓；(2024-01-07 09:32)抗链球菌溶血素O(ASO)(免疫学检验)：抗链球菌溶血素O 267.7IU/ml↑；(2024-01-07 09:32)类风湿因子(RF)(免疫学检验)：类风湿因子 23.7IU/ml↑；(2024-01-07 09:48)β2微球蛋白(B2MG)(生化检验)：备注 CK-MB>CK CK-MB检测存在干扰，建议查TNT，β2微球蛋白 23.12mg/L↑；(2024-01-07 09:48)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.3mmol/L，总胆固醇 1.27mmol/L，甘油三酯 1.19mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 0.36mmol/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 37U/L↑，总胆红素 9.8μmol/L，直接胆红素 7.1μmol/L↑，总蛋白 59.8g/L↓，白蛋白 28.1g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 14U/L，碱性磷酸酶 140U/L↑，谷氨酰转肽酶 80U/L↑，肌酐 262μmol/L↑，尿酸 407.3μmol/L↑，超敏C反应蛋白 33.5mg/L↑，钾 4.53mmol/L，估计肾小球滤过率 16ml/min・1.73m2↓；(2024-01-07 10:06)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.6×10^9/L，红细胞计数 2.5×10^12/L↓，血红蛋白测定 73g/L↓，血小板计数 168×10^9/L；(2024-01-07 10:44)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：癌胚抗原 8.19ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 13.36ng/mL↑，糖链抗原19-9 375.45U/ml↑，糖链抗原24-2 73.19U/ml↑，糖链抗原125 26.1U/mL↑，糖链抗原72-4 15.27U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 24.8ng/ml↑；(2024-01-07 10:47)粪便常规+OB(体液检验)：粪便隐血试验 1+；(2024-01-07 10:47)甲状旁腺素(PTH)(内分泌类检查)：甲状旁腺素 105pg/ml↑；(2024-01-07 10:47)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 0.53nmol/L↓，甲状腺素 53.82nmol/L↓，游离甲状腺素 10.45pmol/L，促甲状腺素 0.65mIU/L；(2024-01-07 10:47)总IgE(免疫学检验)：免疫球蛋白E 143IU/ml↑；(2024-01-08 08:11)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.3×10^9/L，红细胞计数 2.42×10^12/L↓，血红蛋白测定 70g/L↓，血小板计数 164×10^9/L；(2024-01-08 08:11)网织红细胞计数(血液学检验)：网织红细胞计数 31×10^9/L，网织红细胞百分比 1.3%；(2024-01-08 09:08)贫血三项(免疫学检验)：叶酸 33.4nmol/L，维生素B12 269pmol/L，铁蛋白 1046.55ng/ml↑；(2024-01-08 09:59)C反应蛋白(CRP)(生化检验)：备注 CK-MB>CK CK-MB检测存在干扰，建议查TNT，C反应蛋白 16.8mg/L↑；(2024-01-08 09:59)心肌酶谱常规检查(生化检验)：备注 CK-MB>CK CK-MB检测存在干扰，建议查TNT，肌酸激酶 26U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 32U/L↑，乳酸脱氢酶 177U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 26U/L；(2024-01-08 09:59)电解质六项(生化检验)：钾 4.49mmol/L，氯 110.3mmol/L↑；(2024-01-08 09:59)肾功能常规检查(生化检验)：肌酐 250μmol/L↑，尿酸 382.5μmol/L↑，估计肾小球滤过率 17ml/min・1.73m2↓；(2024-01-08 10:27)血轻链(外送)(免疫学检验)：血κ轻链 4.39g/L↑，血λ轻链 2.63g/L↑，轻链κ/λ比值 1.67；(2024-01-08 13:18)抗核抗体常规(免疫学检验)：抗核抗体 阴性；(2024-01-08 13:35)TBNK淋巴细胞亚群(分子诊断和遗传)：淋巴细胞总数 1349.6M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 1146M/L，总B淋巴细胞CD19+ 39M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 612M/L，辅助T细胞CD4+ 512M/L↓，NK淋巴细胞CD56+ 107M/L↓；(2024-01-08 13:55)系统性血管炎(ANCA+抗肾小球基底膜抗体+AECA)(免疫学检验)：抗髓过氧化物酶（MPO）抗体 6.56RU/mL；(2024-01-08 13:55)血清IgG4测定(免疫学检验)：免疫球蛋白G4 0.824g/L；(2024-01-08 15:47)抗人球蛋白试验(血液学检验)：直接抗人球蛋白试验 阴性；(2024-01-09 09:58)血免疫固定电泳(外送)(血液内科检查（其他）)：备注 PDF000；(2024-01-09 09:58)尿液免疫固定电泳(外送)(血液内科检查（其他）)：备注 PDF000；(2024-01-09 10:01)骨代谢二项(内分泌类检查)：骨型碱性磷酸酶 12.46ug/L，25��维生素D 32.68ng/mL；(2024-01-09 10:03)24小时尿蛋白定量(生化检验)：蛋白含量 759mg/L↑，24h尿量 0.4L↓，24小时尿蛋白 303.6mg/24h↑；(2024-01-09 13:56)磷脂综合征筛查(免疫学检验)：抗β2糖蛋白1 IgG抗体 23.42SGU↑，抗β2糖蛋白1 IgA抗体 41.96SAU↑；(2024-01-10 12:06)促红细胞生成素(EPO)(外送)(免疫学检验)：促红细胞生成素 26.3mIU/ml；(2024-01-10 12:06)总铁结合力(生化检验)：总铁结合力 29.8μmol/L↓，不饱和铁结合力 22.8μmol/L↓，血清铁 7μmol/L↓；(2024-01-10 12:07)血红蛋白电泳(外送)(免疫学检验)：血红蛋白HBA2 2.6%，血红蛋白HBF 0%，血红蛋白HBA 97.4%；(2024-01-11 07:12)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.241ng/ml；(2024-01-11 07:14)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑；(2024-01-11 08:03)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 157pg/ml↑；(2024-01-11 08:58)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.8×10^9/L，红细胞计数 2.47×10^12/L↓，血红蛋白测定 72g/L↓，血小板计数 172×10^9/L，网织红细胞计数 44×10^9/L；(2024-01-11 08:58)网织红细胞计数(血液学检验)：网织红细胞百分比 1.8%；(2024-01-11 11:39)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.13mmol/L，总胆固醇 1.52mmol/L，甘油三酯 1.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 0.42mmol/L，总胆红素 12.1μmol/L，直接胆红素 7.1μmol/L↑，总蛋白 61.1g/L↓，白蛋白 29.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 21U/L，碱性磷酸酶 163U/L↑，谷氨酰转肽酶 70U/L↑，肌酐 191μmol/L↑，超敏C反应蛋白 4.9mg/L↑，钾 4.41mmol/L，估计肾小球滤过率 23ml/min・1.73m2↓；(2024-01-11 11:39)心肌酶谱常规检查(生化检验)：备注 CK-MB>CK CK-MB检测存在干扰，建议查TNT，肌酸激酶 25U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 28U/L↑，乳酸脱氢酶 161U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 40U/L；(2024-01-11 11:39)无机磷(Phos)(生化检验)：备注 CK-MB>CK CK-MB检测存在干扰，建议查TNT，磷 0.65mmol/L↓；(2024-01-11 12:13)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 46.9s↑，国际标准化比值 4.54↑↑，活化部分凝血活酶时间 38s↑，D-二聚体 2.2mg/L FEU↑；(2024-01-11 12:41)细胞因子检测(血液学检验)：IL-6 9.93pg/ml↑；(2024-01-11 12:49)TBNK淋巴细胞亚群(分子诊断和遗传)：淋巴细胞总数 1425M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 1249M/L，总B淋巴细胞CD19+ 75M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 620M/L，辅助T细胞CD4+ 610M/L，NK淋巴细胞CD56+ 99M/L↓；(2024-01-11 13:13)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 44.5s↑，国际标准化比值 4.29↑↑，活化部分凝血活酶时间 38.7s↑；(2024-01-11 13:13)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.63mg/L FEU↑；(2024-01-11 15:27)备血（非交叉类）(血库-备血定型)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-11 15:48)血栓弹力图试验(血液学检验)：R值 8.6min，K值 1.6min，CI 0.9，MA 78.3mm↑；(2024-01-11 20:49)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 19.1s↑，国际标准化比值 1.71↑，活化部分凝血活酶时间 33.1s；(2024-01-12 10:02)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 16.1s↑，国际标准化比值 1.42↑，活化部分凝血活酶时间 27.9s，D-二聚体 2.66mg/L FEU↑；(2024-01-12 10:10)贫血三项(免疫学检验)：叶酸 32.5nmol/L，维生素B12 629pmol/L，铁蛋白 5216.68ng/ml↑；(2024-01-12 14:33)抗人球蛋白试验(血液学检验)：直接抗人球蛋白试验 阴性；(2024-01-13 08:34)病房-血培养(双侧双瓶)无殊；(2024-01-14 08:11)粪便常规+OB(体液检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-01-08 10:56)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊显示不清；肝内胆管稍扩张。(2024-01-08 11:05)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-08 11:44)行(两肢)神经传导速度检测(NCV)+F波检查提示：提示：上下肢周围神经损害。(2024-01-08 14:04)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心包少量积液；2. 甲状腺双侧叶结节（左叶多发） TI-RADS 2-3类；3. 右侧颌下一淋巴结肿大； 双侧锁骨上多发淋巴结形态饱满； 双颈部、左侧颌下未见明显肿大淋巴结；4. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 右侧颈内动脉起始处狭窄（狭窄率50-69%）；5. 双肾慢性肾病图像； 双肾多发囊肿（部分伴囊壁钙化）；6. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-09 14:30)行双侧腋下淋巴结彩超检查检查提示：双腋下、双侧腹股沟均未见明显肿大淋巴结。(2024-01-09 22:26)行MRCP3.0T检查提示：左肝内胆管引流术后改变，请结合临床。胆总管结石，继发肝内外胆管扩张。胆囊显示不清，建议复查。附见：十二指肠憩室。两肾T2WI高信号灶。(2024-01-10 13:47)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：； ；1. 夜间血压增高。 ；2. 昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-6.4%)。(2024-01-10 14:05)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；十二指肠球炎，性质待病理；贲门炎，性质待病理；食管裂孔疝。(2024-01-10 14:16)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 50～90次/分（平均：67次/分）。 ； ；2.房性早搏共167次，占总心搏数的0.2%，其中短阵房性心动过速4阵，最长持续21个心搏，成对房早1对，单发房早122次。(2024-01-10 14:25)行肠镜(组合)检查提示：直肠粘膜粗糙，性质待病理。(2024-01-11 08:16)行后腹膜彩超检查检查提示：后腹膜扫查未见明显异常。(2024-01-12 14:13)行镜检病理(胃镜)检查提示：（1.十二指肠球部）小肠黏膜，轻度炎；（2.胃窦小弯）黏膜慢性轻度炎伴轻度肠化，HP阴性；（3.贲门）食管-胃黏膜，轻度炎。(2024-01-12 14:14)行肠镜活检组织病理学检查检查提示：（直肠）浅表大肠黏膜，轻度炎。 +入院后予肾病科护理常规，治疗上予护肾、稳定心律、降压、调脂稳斑、碱化、改善贫血、护胃抑酸、增强免疫力等对症支持治疗，患者入院后查甲流阳性，发热、血炎症指标升高，于2024.1.6予头孢哌酮钠舒巴坦钠2g q12h抗感染，予奥司他韦抗病毒，后患者病情平稳，于2024.1.12予头孢克肟颗粒 100毫克 口服 每日二次预防性抗感染治疗；患者凝血功能INR危急值，于2024.1.11输注血浆200ml后复测INR降低；患者胆总管结石，普外科医师会诊考虑具有手术指征，建议消化内科评估内科手术指征；消化内科医师会诊后可考虑外科手术或ERCP治疗，与患者及家属充分沟通手术方案及风险，患者及家属示知情了解，同意行ERCP术，现患者一般情况可，生命体征平稳，联系消化可医师后予今日安排转科。 +目前情况：一般情况可，生命体征平稳 +目前诊断：1.肾功能不全 2.感染 甲流 3.高血压 4.糖尿病 糖尿病伴有神经的并发症 5.脑出血 6.胆总管结石 7.肿瘤标记物升高 8.胆管扩张 9.主动脉硬化 10.甲状腺结节 11.淋巴结肿大 12.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 颈动脉狭窄 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 13.肾囊肿 14.凝血功能异常 +转科目的：行消化内科专科诊疗，择期行ERCP术。 +注意事项：关注患者凝血功能及生命体征。 + + +2024年1月14日08时35分 + + +" +6338485,3,张**,男,神经外科,大脑前动脉闭塞;大脑中动脉闭塞和狭窄;高血压;脑血管意外,2024/1/8 9:59,转科记录,"2024-01-08，09:59 转科记录 +转出日期：2024年1月8日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,70岁,因“发现神志不清半小时余”于2024-01-06，10:37入院。 +入院情况：患者老年男性，急性病程，此次因“发现神志不清半小时余”入院。我院急诊行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：头颈部动脉粥样硬化改变；左大脑前动脉管腔断续显影；左大脑中动脉M1段局部管腔几近闭塞，远端分支稀疏；右侧大脑中动脉M1段非钙化斑块显示，局部管腔重度狭窄；左侧大脑后动脉P1段及右侧大脑后动脉粗细不均，部分管腔重度狭窄；基底动脉瘤状凸起，动脉瘤考虑；双侧颈内动脉虹吸段管壁混合斑块附着，相应管腔轻-中度狭窄；右侧椎动脉较左侧纤细；右侧椎动脉V4段局部未见明显显示。请神经外科会诊后建议手术治疗，与家属沟通后表示同意，拟行手术治疗收住入院。 +入院诊断：1.急性左侧大脑中动脉闭塞 左侧大脑中动脉重度狭窄 左侧大脑前动脉闭塞 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验：(2024-01-06 08:58)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.437，二氧化碳分压 34.3mmHg↓，氧分压 115mmHg↑，钾 3.3mmol/L↓，钠 133mmol/L↓，离子钙 1.1mmol/L↓，葡萄糖 12.1mmol/L↑，氧合指数(pO2/FIO2) 398mmHg↓；血常规：白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞绝对值 5.4×10^9/L，红细胞计数 5.26×10^12/L，血红蛋白测定 160g/L，血小板计数 164×10^9/L；凝血功能常规、D-二聚体、血氨：无殊；心肌酶谱：天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓；急诊生化全套：随机血葡萄糖 11.81mmol/L↑，尿酸 421.5μmol/L↑，C反应蛋白 10.6mg/L↑，钾(急) 3.4mmol/L↓；肌钙蛋白)：高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.91↑，抗梅毒螺旋体抗体 阳性(2.14)S/CO↑；行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率；2.下壁、V6导联ST段压低；3.下壁、前间壁、V6导联T波改变。行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧脑室旁少许缺血性改变；老年性脑改变。少许鼻窦炎。行肋骨CT平扫检查提示：右侧第11后肋旁小结节样高密度影，骨折或胸壁钙化需鉴别，建议必要时两周后复查排除隐匿性骨折。附见：心脏增大，主动脉及冠脉钙化。胆囊泥沙样结石。两肾低密度灶。行全腹部CT平扫检查提示：图像伪影，大致观察：；胆囊泥沙样结石。附见：肝脏钙化灶，两肾低密度灶；前列腺增大伴钙化灶；腹主动脉及两侧髂动脉硬化。腰椎退变，部分椎体许莫氏结节。行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：头颈部动脉粥样硬化改变。左大脑前动脉管腔断续显影；左大脑中动脉M1段局部管腔几近闭塞，远端分支稀疏；右侧大脑中动脉M1段非钙化斑块显示，局部管腔重度狭窄；左侧大脑后动脉P1段及右侧大脑后动脉粗细不均，部分管腔重度狭窄。基底动脉瘤状凸起，动脉瘤考虑，请结合临床。双侧颈内动脉虹吸段管壁混合斑块附着，相应管腔轻-中度狭窄。右侧椎动脉较左侧纤细；右侧椎动脉V4段局部未见明显显示。行各系统彩超检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅；脂肪肝；胆囊偏大；脾大；双肾囊肿。 +入院后排除相关禁忌于2024.1.6行全麻下“经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术”，过程顺利，术后带管转入ICU进一步监护治疗。入科后暂予气管插管接呼吸机辅助通气，头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染、尼莫地平+比索洛尔+可乐定联合降压、丙戊酸钠抗癫痫、丁苯酞改善神经功能、阿司匹林+替格瑞洛联合抗板、护胃、化痰、雾化、补液及维持电解质平衡治疗。2024.01.07评估患者全身情况胡拔除气管插管，予鼻导管吸氧，后患者氧合稍下降，改为面罩吸氧。期间复查炎症指标升高，两肺渗出改变，故于2024.01.07调整抗生素为(特治星)哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。目前患者面罩吸氧，生命体征平稳，与专科医生沟通后，今转入神经外科进一步治疗。 +目前情况：嗜睡，GCS评分：3+1+6，体温：37℃，心率：107次/分，血压：140/72次/分，呼吸25次/分，面罩5L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，心率齐，未及明显病理性杂音，肺部呼吸音粗，未闻及干湿音，腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，右上肢肌力O级，其余肢体肌力III级。 +目前诊断：1.急性左侧大脑中动脉闭塞 左侧大脑中动脉重度狭窄 左侧大脑前动脉闭塞 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1.目前比索洛尔、可乐定及尼卡地平联合降压中查BNP、心肌酶谱明显升高，密切监测患者血压及心脏指标变化；2.患者目前体温正常，复查炎症指标CRP升高，目前哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，继续关注患者体温及炎症指标变化；3.关注患者转运途中安全。 + + +2024年1月8日10时12分 + + +" +390101,23,于**,女,普外科,腹痛;肝囊肿术后;高血压;弥漫性腹膜炎;胃穿孔;心力衰竭,2024/1/11 9:23,转科记录,"2024-01-11，09:23 转科记录 +转出日期：2024年1月11日 +转出科室：重症监护室转入科室：普外科 +患者,女,88岁,因“腹痛半天余”于2024-01-06，11:37入院。 +入院情况：患者半天前出现全腹持续性腹痛，剧烈难忍，吸气及变换体位时明显，伴胸痛恶心。遂至我院急诊就诊，全腹部CT平扫检查提示：食管下段旁、腹腔游离积气，提示胃肠道穿孔；食管裂孔疝考虑；胃充盈欠佳，胃窦稍水肿增厚；腹腔脂肪间隙浑浊，右上腹为著，请结合临床。胆囊内稍高密度影，息肉或结石；胆囊炎；胆囊底部致密，钙化灶较结石可能大。腹盆腔少量积液。现患者为求进一步手术治疗，急诊拟“消化道穿孔”收住入院。 +入院诊断：1.胃穿孔 2.高血压 3.心衰病史 4.脑梗死病史 5.肝囊肿术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验：(2024-01-06 08:13)血常规：白细胞计数 9.5×10^9/L，中性粒细胞绝对值 8.3×10^9/L↑，红细胞计数 3.43×10^12/L↓，血红蛋白测定 103g/L↓，血小板计数 190×10^9/L；急诊生化全套+心肌酶谱：肌酸激酶 26U/L↓，总蛋白 62g/L↓，白蛋白 35.2g/L↓，C反应蛋白 16.1mg/L↑，氯(急) 110.3mmol/L↑，尿素(急) 24.35mmol/L↑，肌酐(急) 130μmol/L↑，总钙(急) 2.08mmol/L↓；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 110.5pg/ml↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 23.6s↓；D二聚体：D-二聚体 8.84mg/L FEU↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 23.39mIU/ml↑；白细胞特异性抗体：白细胞特异性抗体 阴性；行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；心律失常。行全腹部CT平扫检查提示：食管下段旁、腹腔游离积气，提示胃肠道穿孔；食管裂孔疝考虑；胃充盈欠佳，胃窦稍水肿增厚；腹腔脂肪间隙浑浊，右上腹为著，请结合临床。胆囊内稍高密度影，息肉或结石；胆囊炎；胆囊底部致密，钙化灶较结石可能大。腹盆腔少量积液。附见：两肾体积稍减小，形态欠规整，两肾低密度灶，两肾周少许渗出；左肾盂旁囊肿或左肾积水。 两侧肾上腺稍增粗。右侧腹股沟区低密度结节灶。腹主动脉及其分支、两侧髂动脉硬化。 右侧心膈角小淋巴结。行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺支气管病变；各级支气管明显管腔变细，对比2022-05-18片大致相仿。气管内痰液滞留。两肺少许渗出性改变，建议复查。两肺纤维增殖钙化灶。左肺下叶少许慢性炎症考虑，较前相仿。心脏增大，升主动脉增粗，主动脉及冠脉钙化。附见：两侧部分肋骨骨折伴骨痂形成。 腹腔游离积气，提示胃肠道穿孔，请结合相关检查。行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.偶发房性早搏；3.室性早搏，双源；4.左心室高电压（RV5+SV1=3.516 mV）；5.V3导联T波改变。(2024-01-07 15:30)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢肌间静脉多发血栓形成。(2024-01-09 06:59)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢肌间静脉多发血栓形成。 + 入院后排除相关禁忌于2024-01-06行全麻下“胃穿孔修补术,空肠造瘘,肠粘连松解术,胃粘膜组织活检术”，过程顺利，术后带管转入ICU进一步监护治疗。入科后继续气管插管接呼吸机辅助通气，亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、乌司他丁抗炎、去甲维持血压、奥曲肽止血、PPI护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗，期间患者血红蛋白降至54g/L，请普外科会诊后，建议剖腹探查，排除相关禁忌后于2024-01-06行全麻下“剖腹探查术,近期开腹术后腹腔止血术”，过程顺利，术后带管转入我科。入科后继续上述治疗方案，期间患者肝酶升高，故予谷胱甘肽联合异甘草酸镁护肝治疗。2024.01.07评估患者全身情况后拔除气管插管，予鼻导管3L/min吸氧，监测氧合可。2024.01.07查双下肢动静脉彩超提示双下肢肌间静脉多发血栓形成，考虑患者胃穿孔，腹腔出血，临时予肝素抗凝一次联合物理预防，后2024.01.09复查双下肢彩超仍提示双下肢肌间静脉多发血栓形成，询问普外科意见，综合评估患者情况后于2024.01.10予那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 每日一次抗凝治疗。现患者鼻导管吸氧，生命体征平稳，与专科医生沟通后，今转入普外科进一步治疗。 +目前情况：清醒，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：12，体温:37.4,心率：90，血压：123/60，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部手术切口敷料干洁，肝下、盆腔、脾窝引流管、空肠造瘘管、两根皮下引流管通畅在位，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，肠鸣音2次/分，四肢肌力III级。 +目前诊断：1.胃穿孔 弥漫性腹膜炎 2.腹腔出血 3.心房颤动 4.高血压 5.心力衰竭 6.脑梗死个人史 7.肝囊肿术后 8.血肿瘤标志物升高 9.下肢动脉硬化伴斑块形成 10.下肢肌间静脉血栓形成 11.肾功能不全 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1.患者双下肢肌间静脉多发血栓形成，目前那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 每日一次抗凝治疗，现患者双上肢臂围不同，密切关注，必要时复查双上肢血管超声；2.现患者血钾高，密切关注血钾变化及尿量；3.关注患者转运途中安全。 + +2024年1月11日09时46分 + +2024年1月11日09时53分" +6338586,3,张*,男,骨科(创伤骨科病区),便秘：气滞湿阻证;骨盆骨折;颈椎骨折;颈椎骨折;肋骨骨折;脾切除术后;外伤;胸腔积液;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/2/21 9:27,转科记录,"2024-02-21，09:26 转科记录 +转出日期：2024年2月21日 +转出科室：重症医学科转入科室：骨科 +患者,男,32岁,因“外伤致全身疼痛4天”于2024-01-06，18:31入院。 +入院情况：体温：38.7 ℃ 呼吸：25次/分 脉搏：95次/分 血压：122/ 77mmHg 体重：75Kg 身高：170cm。神志清，予鼻导管吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部手术切口敷料干洁，左脾窝、右胰腔引流管各一根，肝脾肋下未及，四肢无水肿，四肢肌力无法配合，双侧病理征未引出。 +入院诊断：1.外伤 脾破裂术后 胰腺挫伤术后 横结肠损伤 颈椎骨折 颈椎半脱位 胸椎骨折 腰椎骨折 骨盆骨折 胸腔积液 肋骨骨折 右股骨中上段骨折 2.肺部感染 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-07)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.461↑，二氧化碳分压 37.2mmHg，氧分压 124mmHg↑；血常规：白细胞计数 18.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.6%↑，红细胞计数 3.19×10^12/L↓，血红蛋白测定 72g/L↓，血小板计数 223×10^9/L；D二聚体：D-二聚体 13.55mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.5s↑，纤维蛋白原 5.51g/L↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 93.7ng/ml↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 91.14pg/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 1590U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 39U/L↑，乳酸脱氢酶 450U/L↑；肝功能：总胆红素 33.5μmol/L↑，直接胆红素 11.3μmol/L↑，间接胆红素 22.2μmol/L↑，白蛋白 34.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 51U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 61U/L↑；C反应蛋白：C反应蛋白 133.5mg/L↑；肾功能：尿素(急) 11.22mmol/L↑；血脂：甘油三酯 1.8mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.65mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.67g/L↓；无机磷：磷 0.72mmol/L↓；肿瘤标志物（男）：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.11↓，糖链抗原125 127.2U/ml↑；血栓五项：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 11.46ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 1.93μg/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 43.56μg/ml↑；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 0.45nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 2.2pmol/L↓，甲状腺素 53.85nmol/L↓；（2024-01-08）右侧需氧培养(两套血培养) G+球菌；（2024-01-10）甲型流感病毒抗原(胶体金法) 阴性，乙型流感病毒抗原(胶体金法) 阴性；病房-血培养(双侧双瓶)(微生物)：鲍曼氏不动杆菌 中量；(2024-02-21)校正血液酸碱度 7.441，校正二氧化碳分压 41.2mmHg，校正氧分压 86.8mmHg；白细胞计数 9.1×10^9/L，血红蛋白测定 95g/L↓，血小板计数 811×10^9/L↑；纤维蛋白原 3.91g/L↑；D-二聚体 2.63mg/L FEU↑；C反应蛋白 6.7mg/L↑；尿素(急) 3.06mmol/L↓，肌酐(急) 31μmol/L↓；直接胆红素 7.1μmol/L↑，白蛋白 35.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 54U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 78U/L↑；肌酸激酶 17U/L↓；降钙素原定量检测、尿淀粉酶无殊；(2024-01-06 22:20)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-07 15:54)行胸部CT平扫检查提示：右肺少许增殖灶。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。附见：胃管留置，上腹部肠管积液、积气。右侧第1肋骨骨折。T6、8椎体压缩性骨折。(2024-01-07 15:57)行颈椎CT平扫检查提示：C6、7椎体及C6两侧椎弓板骨折，C6椎体前移，同层面椎管密度不均，建议结合MR检查。附见：右侧第1肋骨折。(2024-01-07 16:07)行骨盆CT平扫检查提示：右髂骨、两侧髋臼、耻骨下支及骶骨左缘多发骨折，累及两侧髋关节。附见：膀胱置管、积气；小肠梗阻考虑，建议完善检查。(2024-01-07 16:10)行全腹部CT增强检查提示：骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支、T12椎体多发骨折。腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变，骶前间隙为著。腹盆腔少许积液，局部可疑积血，请结合临床。不全性小肠梗阻，建议复查。两肾高密度影，造影剂残留可能，建议复查。胰腺体尾部+脾脏切除术后改变；胃壁增厚、水肿。附见：两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。胃及腹腔内置管。(2024-01-10 11:24)行全腹部CT平扫检查提示：骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支、T12椎体多发骨折。腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变。腹盆腔少许积液，局部可疑积血，较2024-01-07CT前片部分密度���减低，请结合临床复查。不全性小肠梗阻，较前大致相仿，建议复查。胰腺体尾部+脾脏切除术后改变；胃壁增厚、水肿。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。胃及腹腔内置管。(2024-01-12 01:18)行胸部CT平扫检查提示：右肺少许增殖灶及渗出改变，较前2024-1-7有变化不明显。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，较前所好转。附见：胃管留置，上腹部肠管积液、积气。右侧第1肋骨骨折。C6-7椎体骨折；T6、8椎体骨折，T7椎体棘突骨折。(2024-01-12 01:22)行全腹部CT平扫检查提示：腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变。腹盆腔积液，局部包裹，局部可疑积血，较2024-01-10CT前片部分密度稍减低，请结合临床复查。不全性小肠梗阻，较前大致局部略进展，建议复查。胰腺体尾部+脾脏切除术后改变；胃壁增厚、水肿。骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支、T12多发骨折；L2两侧横突骨折。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。胃及腹腔内置管。(2024-01-14 18:07)行床边腹部平片（鼻肠管）（无胶片）检查提示：小肠导管置入术后，导管头端约位于左中腹部腰3/4椎间隙水平。(2024-01-16 12:55)行胸部CT平扫检查提示：右肺少许增殖灶及渗出改变，较前2024-01-12有变化不明显。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，较前右侧稍好转。右肺中叶磨玻璃结节，随诊。附见：胃管留置，上腹部肠管积液、积气。右侧第1肋骨骨折。C6-7椎体骨折；T6、8椎体骨折，T7椎体棘突骨折。(2024-01-16 13:10)行全腹部CT增强检查提示：腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变，较前2024-01-12稍减轻。腹盆腔积液，较前吸收，请结合临床复查。肠梗阻导管植入术后，请结合临床复查。胰腺体尾部+脾脏切除术后改变；胃壁增厚、水肿。骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支、T12多发骨折；L2两侧横突骨折。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。胃及腹腔内置管。右肾囊肿。(2024-01-16 16:43)行全腹部CT增强检查提示：腹盆腔积液、积血考虑，较前2024-01-16 12:46新发，请结合临床。胰腺体尾部+脾脏切除术后改变，胰腺术区斑片状低密度影，延伸到胰腺周围，请结合临床。胃壁增厚、水肿。腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变，较前进展。肠梗阻导管植入术后，请结合临床复查。胆囊壁稍毛糙。骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支、T12多发骨折；L2两侧横突骨折。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。胃及腹腔内置管。右肾囊肿。两侧尿路及膀胱高密度影，造影剂残留考虑。(2024-01-17 16:27)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：餐后胆囊 胆汁淤积；脾脏切除术后。(2024-01-17 16:28)行床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：腹腔积液。(2024-01-22 16:57)行全腹部CT增强检查提示：胰腺体尾部+脾脏切除术后改变，术区斑片状积液考虑，较前2024-01-16缩小，请结合临床。腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变，较前略好转；腹盆腔积液较前明显吸收。肠梗阻导管置入术后，肠管扩张较前大致相仿，请结合临床复查。胃壁增厚、水肿，胃内置管。胆囊壁稍毛糙。两侧肾盂及输尿管上段稍扩张。骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支、T12多发骨折；L2两侧横突骨折。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。腹腔内置管。右肾囊肿。(2024-02-01 13:20)行胸部CT平扫检查提示：两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，较2024-01-16CT右侧略好转。原右肺中叶磨玻璃结节已吸收。右肺少许增殖灶及渗出改变。附见：胃管留置。右侧第1肋骨骨折。T6、8椎体骨折，T7椎体棘突骨折。(2024-02-01 13:31)行全腹部CT平扫检查提示：胰腺体尾部+脾脏切除术后改变，术区斑片状积液考虑，较前2024-01-22相仿，请结合临床复查。腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变，较前变化不明显。肠梗阻导管置入术后，肠管扩张较前明显减轻。胃壁增厚水肿，较前好转，胃内置管。胆囊饱满，胆囊壁稍毛糙。右侧肾盂及输尿管上段稍扩张。骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支、T12多发骨折；L2两侧横突骨折。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。腹腔内置管。肝门、胃周及腹膜后腹主动脉旁淋巴结增大。(2024-02-02 11:43)行全腹部CT增强检查提示：胰腺体尾部+脾脏切除术后改变，术区积液，部分包裹，较前2024-02-01进展，请结合临床复查。腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变，较前变化不明显。肠梗阻导管置入术后，部分小肠稍积气积液扩张。胃壁增厚水肿，胃内置管。胆囊饱满，胆囊壁稍毛糙。右侧肾盂及输尿管上段稍扩张。骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支、T12多发骨折；L2两侧横突骨折。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。腹腔内置管。肝门、胃周及腹膜后腹主动脉旁淋巴结稍增大。(2024-02-13 02:48)行床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：1. 左侧胸腔积液；2. 腹腔积液。(2024-02-14 14:35)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：左侧胸腔积液（大量）；(2024-02-14 16:23)行床边卧位胸片检查提示：左肺透亮度明显减低伴纹理显示不清，提示胸腔积液。(2024-02-15 16:01)行全腹部CT增强检查提示：胰腺体尾部+脾脏切除术后改变，术区积液，部分包裹，较前2024-02-02明显吸收，请结合临床复查。结肠内内容物较多，局部积气积液扩张，请结合临床。腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变，较前局部略进展。胆囊饱满，胆囊壁稍毛糙，腔内密度增高。右侧肾盂及输尿管上段稍扩张。骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支、T12多发骨折；L2两侧横突骨折。附见：腹腔内置管。肝门、胃周及腹膜后腹主动脉旁淋巴结稍增大。(2024-02-15 16:05)行胸部CT平扫检查提示：两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，较2024-02-01CT右侧变化不大，左侧较前进展。右肺少许增殖灶及渗出改变。附见：右侧第1肋骨骨折。右侧第8肋骨皮质欠规整。T6、8椎体骨折，T7椎体棘突骨折。(2024-02-18 22:51)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：左侧胸腔积液（中大量）。 + 入科后予ICU护理常规，鼻导管吸氧，骨科会诊建议继续予右下肢牵引制动，头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染，乌司他丁抗炎。余予化痰、护胃、维持电解质平衡等对症治疗。2024/1/9血培养培养提示鲍曼氏不动杆菌阳性，予替考拉宁 0.6克 静脉滴注 12小时一次，头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。患者腹部手术后，复查全腹部增强CT提示：不全性小肠梗阻，较前大致局部略进展，建议患者放置肠梗阻导管，于2024/1/12予放置肠梗阻导管。患者脾切除+胰体尾切除术后，予灌肠、留置肠梗阻导管等处理，患者仍未有排气排便，复查腹部增强CT见肠系膜血管通畅，胰尾及脾窝渗出，胰漏引流液淀粉酶持续较高，考虑胰漏合并腹腔感染，予积极冲洗引流及抗感染等治疗。住院期间患者血小板升高，血液内科、普外科会诊评估后可加用抗凝药物，予那屈肝素钙注射液抗凝。现患者病情平稳，生命体征稳定，复查引流液淀粉酶较前下降，拟转入专科进一步治疗。 +目前情况：呼吸：19，体温_耳表：37，心率：63，血压high：105，血压Low：63，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，右下肢轻度水肿，双上肢肌力IV级，右下肢制动，左下肢肌力III级，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1.外伤 脾破裂术后 胰腺挫伤术后 横结肠损伤 颈椎骨折 颈椎半脱位 胸椎骨折 腰椎骨折 骨盆骨折 胸腔积液 肋骨骨折 右股骨中上段骨折 2.肺部感染 1型呼吸衰竭；3.血肿瘤标志物升高；4.肠梗阻；5.轻度贫血；6.血小板增加 7.右肾囊肿 8.胸腔积液 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年2月21日09时53分 + + +2024年2月21日11时56分" +1179894,5,于**,男,泌尿外科,甲状腺结节;慢性肾病;前列腺增生;肾结石;肾萎缩;输尿管结石伴有积水和感染;腰痛;肿瘤标记物升高,2024/1/9 16:38,转科记录,"2024-01-09，16:37 转科记录 +转出日期：2024年1月9日 +转出科室：肾病科转入科室：泌尿外科 +患者,男,64岁,因“发现浓茶色小便2周，右侧腰痛1天。”于2024-01-07，10:59入院。 +入院情况： 神志清，精神可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，右侧肾区叩痛阳性；双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +入院诊断：1.慢性肾病 2.腰痛 3.高血压病 3级 很高危 4.输尿管扩张 肾囊肿 肾积水 肾结石 5.前列腺增大伴多发钙化灶 +诊疗经过：入院后完善相关检查： +【尿检】：(2024-01-08 08:22)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑；(2024-01-08 08:22)尿红细胞形态(体液检验)：红细胞 158/μL↑，红细胞形态 均一型；(2024-01-09 10:02)24小时尿钙磷(生化检验)：24小时尿总钙 1.82mmol/24h↓，24小时尿磷 9.8mmol/24h↓；(2024-01-09 10:02)24小时尿钾钠氯(生化检验)：24小时尿钠 81.7mmol/24h↓��24小时尿氯化物 92.3mmol/24h↓；(2024-01-09 10:31)24小时尿钙磷(生化检验)：24小时尿总钙 1.78mmol/24h↓，24小时尿磷 9.83mmol/24h↓；24小时尿蛋白定量无殊；(2024-01-09 10:31)24小时尿钾钠氯(生化检验)：24小时尿钠 80.5mmol/24h↓，24小时尿氯化物 91.4mmol/24h↓； +【生化】：(2024-01-09 10:14)生化全套(生化检验)：甘油三酯 1.88mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.79mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.92g/L↓，脂蛋白α 456.3mg/L↑，白蛋白 38.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓，碱性磷酸酶 40U/L↓，肌酐 186μmol/L↑，尿酸 608.5μmol/L↑，胱抑素-C 1.58mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 22.13mg/L↑，超敏C反应蛋白 3.5mg/L↑，钾 3.32mmol/L↓，钙 2.08mmol/L↓，估计肾小球滤过率 34ml/min・1.73m2↓；(2024-01-09 10:14)β2微球蛋白(B2MG)(生化检验)：β2微球蛋白 3.77mg/L↑； +【血气分析】：(2024-01-08 09:10)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.422，校正二氧化碳分压 38.1mmHg，校正氧分压 58.7mmHg↓，钾 3.1mmol/L↓，葡萄糖 6.7mmol/L↑； +【泌尿系影像学检查】：(2024-01-08 11:22)行肾动态显像+肾小球滤过率（GFR）测定）检查提示：1.左肾萎缩、功能重度减低，排泄延缓；2.右肾功能轻度减低，排泄延缓；(2024-01-09 08:45)行双肾动脉彩超检查检查提示：双肾动脉阻力指数增高；左肾血流灌注稀疏 +【慢性肾脏病贫血】(2024-01-08 08:58)血常规(血液学检验)：白细胞计数 8×10^9/L，红细胞计数 4.97×10^12/L，血红蛋白测定 150g/L，血小板计数 156×10^9/L； +【免疫学相关检查】:(2024-01-08 09:12)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 2mm/h；(2024-01-08 10:01)类风湿因子(RF)(免疫学检验)：类风湿因子 <6.1IU/ml；免疫球蛋白补体无殊；(2024-01-08 10:01)抗链球菌溶血素O(ASO)(免疫学检验)：抗链球菌溶血素O 27.5IU/ml；(2024-01-08 11:46)抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)(免疫学检验)：抗环瓜氨酸肽抗体 0.4U/ml；(2024-01-08 12:01)总IgE(免疫学检验)：免疫球蛋白E 22.1IU/ml；(2024-01-08 13:38)TBNK淋巴细胞亚群(分子诊断和遗传)：NK淋巴细胞CD56+ 126M/L↓；系统性血管炎无殊；(2024-01-08 14:02)血清IgG4测定(免疫学检验)：免疫球蛋白G4 0.44g/L；抗核抗体、磷脂综合征筛查无殊。【血液系统情况排查】：凝血功能无殊； +【常见部位肿瘤筛查】： (2024-01-08 11:46)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 22.96ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 3.67ng/mL↑；(2024-01-08 09:36)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎性纤维灶，请结合临床。左肺上叶少许增殖灶。附见：肝右叶钙化灶。左肾萎缩，左肾小结石；(2024-01-08 15:39)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；(2024-01-08 15:39)行双侧颈部/颌下淋巴结彩超检查检查提示：双颈部、双侧颌下、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；(2024-01-08 15:39)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；(2024-01-09 08:34)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 肝内多发钙化灶；(2024-01-09 08:34)行后腹膜彩超检查检查提示：后腹膜扫查未见明显异常；(2024-01-09 12:41)行全腹部CT平扫检查提示：右侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水，右肾周少许渗出。左肾萎缩。两肾结石。左肾低密度灶。肝脏钙化灶；肝左叶稍低密度灶。脐尿管结石考虑。前列腺增生伴钙化灶。回盲部憩室；阑尾粪石。附见：右侧腰肋三角疝。两肺背侧少许渗出考虑 +【感染】术前八项无殊； +【内分泌系统】甲状腺功能无殊；糖化血红蛋白无殊； +【高血压】(2024-01-08 10:01)ACTH8am(内分泌类检查)：促肾上腺皮质激素(8am) 14.9ng/L；(2024-01-08 10:08)血清皮质醇8am(内分泌类检查)：皮质醇(8am) 12.8μg/dL；(2024-01-09 11:12)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：白天收缩压增高，昼夜节律为杓型（夜间收缩压下降率26.5%）。（患者提前自行拆机） +【心脑血管情况】(2024-01-07 14:31)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.逆钟向转位；(2024-01-08 15:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；(2024-01-09 11:44)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 53～106次/分（平均：72次/分）。 2.偶发房性早搏共6次，单发 +【消化系统】粪便常规+OB无殊； +【入院后处理】患者入院后予厄贝沙坦氢氯噻嗪片 0.5片 口服 每日一次降压对症，患者右侧肾区持续隐痛，泌尿系影像提示输尿管结石伴积水，请泌尿外科会诊，建议我科治疗结束后限期输尿管镜手术治疗右侧输尿管结石，解除梗阻。我科已完善相应检查，现转泌尿外科进一步就诊。 +目前情况：一般情况可，右肾区隐痛 +目前诊断：1.慢性肾病 2.腰痛 3.高血压病 3级 很高危 4.输尿管扩张 肾囊肿 肾积水 肾结石 5.前列腺增大伴多发钙化灶 6.甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类 7.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成 8.肝内多发钙化灶 +转科目的：进一步诊疗 +注意事项：转运途中注意安全 + +潘虹 +2024年1月9日16时41分 + + +" +1733484,6,陈**,男,心胸外科,胆囊息肉;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈椎病;前列腺增生伴钙化灶;胸腺瘤;胸腺瘤;右侧大脑前动脉及左侧椎动脉中度狭窄;重症肌无力，轻度全身型,2024/1/9 9:39,转科记录,"2024-01-09，09:38 转科记录 +转出日期：2024年1月9日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,69岁,因“重症肌无力1月，发现胸腺瘤3周”于2024-01-07，11:53入院。 +入院情况：患者1月前因“全身无力1周，呼吸吞咽费力3天”我院就诊，症状表现为走路不稳，至今共摔倒10次，需要搀扶行走，东西拿不稳，难以举起，伴左侧上睑下垂，伴视物重影，无晨轻暮重，无休息后缓解倾向。后出现吞咽费力，难以咽下米饭，只能吃软食，进食过程中吞咽费力逐渐加重，并出现呼吸费力症状。病程中无头晕头痛，无口齿含糊，无饮水呛咳，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰等不适，明确诊断重症肌无力，3周前完善胸腺CT平扫检查提示：前上纵隔胸腺区占位，胸腺瘤可能，考虑病情稳定后行手术治疗，现患者为求进一步治疗来我院就诊，门诊拟“胸腺瘤”收治入院。 +入院诊断：1.胸腺瘤 2.重症肌无力 3.高血压 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.右侧大脑前动脉及左侧椎动脉中度狭窄 6.颈椎病 7.前列腺增生伴钙化灶 8.肝囊肿 9.胆囊息肉 +诊疗经过：入院完善相关检查：(2024-01-07 17:35)行胸部CT增强检查提示：前上纵隔胸腺区结节，胸腺瘤首先考虑，请结合临床。两肺少许纤维增殖灶。附见：肝脏多发囊肿。右侧第11肋欠规整，请结合临床。左肾稍高密度灶。排除禁忌后，于今日行胸腔镜下胸腺病损切除术(右),胸腔镜下胸腺扩大切除术(右)。术中冰冻报告：（1.全胸腺及胸腺瘤）B型胸腺瘤。术后转ICU治疗。入科后予予降压，阿托伐他汀调酯稳斑，护胃，补液等对症支持治疗，现患者病情稳定，予转专科进一步后续治疗。 +目前情况：神志清楚，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：16次/分，体温：36.6℃，心率：59次/分，血压：141/63mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2mm，对光反射灵敏。胸部术区敷料干洁，可见右胸腔引流管1根，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力IV级。 +目前诊断：1.胸腺瘤 2.重症肌无力 3.高血压 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.右侧大脑前动脉及左侧椎动脉中度狭窄 6.颈椎病 7.前列腺增生伴钙化灶 8.肝囊肿 9.胆囊息肉 +转科目的：专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月9日09时43分 + + +2024年1月9日10时28分" +1539792,5,陈**,男,神经外科,肺结节;肝功能不全;高脂血症;前列腺钙化灶;三叉神经痛;三叉神经痛;上颌窦炎;肾囊肿,2024/1/10 9:31,转科记录,"2024-01-10，09:18 转科记录 +转出日期：2024年1月10日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,36岁,因“左侧下眼睑发作性疼痛4年”于2024-01-07，13:41入院。 +入院情况：:患者自诉4年余前无明显诱因下出现左侧下眼睑疼痛，范围达左侧鼻翼旁，无耳内及耳前区疼痛，疼痛反复发作，呈电击样、烧灼样锐痛，每次持续半小时左右，患者曾至当地医院就诊，考虑“三叉神经痛”，服用卡马西平治疗，服药后症状有所改善，但伴有头晕不适。患者无下颌及咽部疼痛，无额颞部及眼痛等其他面部感觉异常，自觉疼痛严重影响洗脸，刷牙和进食等日常生活，不满意药物治疗，为求进一步手术，特来我院就诊，门诊以“三叉神经痛”收治，拟行三叉神经微血管减压术治疗。 +入院诊断： 1.左侧三叉神经痛 （第II支） +诊疗经过：患者入院后予以完善相关检查：(2024-01-09 11:56)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：氧分压 171mmHg↑，葡萄糖(POCT) 6.3mmol/L↑；(2024-01-09 12:42)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 85.6%↑；(2024-01-09 12:47)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 2+↑，红细胞 91.6/μL↑；(2024-01-09 13:11)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.94mg/L FEU↑；(2024-01-09 13:16)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 20.09ng/ml↑；(2024-01-09 13:23)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 64.61pg/ml↑；(2024-01-09 14:43)血脂(生化检验)：总胆固醇 7.21mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 5.55mmol/L↑，游离脂肪酸 1127μmol/L↑；排除手术禁忌后，昨日在全麻下行左侧三叉神经微血管减压+颅骨修补+手术中神经生理监测。术后送入ICU进一步监护治疗，予以头孢呋辛针1.5静滴q12h预防感染，鼻导管1L/min吸氧，维持血压稳定，禁食，护胃预防应激性溃疡以及维持电解质平衡等治疗，现患者生命体征稳定，一般情况可，转入专科进一步治疗。 +目前情况：患者清醒状态，GCS评分4+5+6，鼻导管1L/min吸氧，体温_耳表：37.2℃，心率：84次/分，呼吸：15次/分，巩膜无黄染，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆：2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力 Ⅳ级，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音请，未及明显干湿性音。手术切口敷料干洁。双下肢无明显水肿，病理征未引出。 +目前诊断：1.左侧三叉神经痛 （第II支）2.肝功能不全 3.高脂血症 4.右侧上颌窦炎 5.左肾囊肿伴囊壁钙化 左肾结晶 前列腺钙化灶 6.肺结节 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月10日10时14分 + + +" +6338755,3,余**,女,心血管内科,KillipI级;肺结节;高血压;急性非ST段抬高型心肌梗死;慢性心功能不全急性加重;肾囊肿;室性期前收缩;糖尿病;胸闷;支气管炎,2024/1/8 9:02,转科记录,"2024-01-08，09:02 转科记录 +转出日期：2024年1月8日 +转出科室：急诊监护室转入科室：心血管内科 +患者,女,87岁,因“胸闷伴气喘半月”于2024-01-07，15:17入院。 +入院情况：半月前无明显诱因下出现胸闷，呈前胸部闷胀感，胸闷呈持续性，伴有气喘，步行50m后胸闷伴气喘可加重，影响夜间睡眠，夜间可平卧，无咳嗽咳痰、无心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无肩背部放射不适；4天前患者感胸闷较前加重，伴发热，最高体温不详，自行服用退热药效果不佳，遂就诊义乌中医院，查肺部CT提示支气管炎改变，左肺、右肺上中叶多发实性结节，主动脉、冠脉硬化，左心增大，心超提示左室壁节段性运动不良，EF40%，诊断“支气管炎、冠心病”，治疗上予头孢他啶针 2.0g静滴 每12小时1次抗感染、单硝酸异山梨酯扩冠、拜阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片稳定斑块、及化痰止咳、解痉平喘、抑酸护胃等对症治疗，患者胸闷伴气促无明显缓解，遂转至我院急诊就诊，复查肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 0.964ng/ml↑；B型尿钠肽 862.7pg/ml↑；考虑急性心梗可能 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压病2级，很高危 3、糖尿病 4、支气管炎 5、慢性心功能不全急性加重 心功能III级（NYHA分级）6、肾囊肿 4、肺结节 +诊疗经过：完善检查，查肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 0.964ng/ml↑；B型尿钠肽 862.7pg/ml↑；考虑急性心梗可能，与家属沟通病情后于2024.1.7行急诊冠脉造影，术中见：右冠开口闭塞，左主干、前降支、对角支中重度狭窄伴钙化，家属考虑患者高龄、病情危重、家属要求药物保守治疗(具体见手术记录)。予抗血小板，他汀，稳定电解质，控制血压等。 +目前情况：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性 +目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压病2级，很高危 3、糖尿病 4、支气管炎 5、慢性心功能不全急性加重 心功能III级（NYHA分级）6、肾囊肿 4、肺结节 +转科目的：专科继续治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年1月8日09时03分 + + +2024年1月8日09时30分" +328818,11,陈**,男,神经外科,大脑中动脉狭窄;冠状动脉支架植入后状态;颅内占位性病变;脑膜瘤,2024/1/12 12:06,转科记录,"2024-01-12，12:06 转科记录 +转出日期：2024年1月12日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,72岁,因“脑膜瘤切除术后6年，发现复发1周 ”于2024-01-07，15:58入院。 +入院情况：患者6年前MR检查发现左顶枕部肿物，至我院行开颅肿瘤切除术，术后病理提示：脑膜瘤，WHO I级。1周前患者复查头颅MR见肿瘤复发，来我科门诊复诊，建议行手术治疗，予收入院。入院体格检查：体温：36.4 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：83次/分 血压：104/ 49mmHg，神志清，精神可，对答切题，定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，腹平软，无压痛及反跳痛。四肢感觉正常，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.左侧顶枕部脑膜瘤术后复发 +诊疗经过：入院完善相关检查：（2024-01-08）血常规：白细胞计数6.3×10^9/L，血红蛋白测定120g/L，血小板计数291×10^9/L；血型鉴定：B型，阳性；（2024-01-08）肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白19片段4.08ng/mL；（2024-01-08）生化常规：甘油三酯2.32mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.68mmol/L，白蛋白37.4g/L，尿酸518.9μmol/L，β2微球蛋白3.03mg/L，超敏C反应蛋白6.5mg/L，估计肾小球滤过率80ml/min・1.73m2；(2024-01-08)心脏彩色多普勒超声:1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流 ； 二尖瓣后叶钙化灶； 心动过缓；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 右肾多发囊肿；(2024-01-08)常规十二导心电图检测:1.窦性心律； ；2.正常范围心电图；(2024-01-09)肝,胆,胰,脾彩超检查:脂肪肝；(2024-01-09)胸部CT平扫:慢性支气管炎；两肺散在纤维增殖灶。两侧胸膜增厚。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺右侧叶低密度灶，请结合超声检查。轻度脂肪肝，右肾稍低密度灶；(2024-01-09)头颅ceMRV(增强）:临床提示“脑膜瘤术后”，顶枕部颅板及中线旁软组织占位（左侧显著），局部上矢状窦受压，受侵改变。左侧乙状窦-横窦较右侧稍纤细，考虑发育异常；(2024-01-09)颅脑增强+DWI+T2FLAIR:临床提示“脑膜瘤术后”，顶枕部及中线旁团片状强化影，左侧为著，考虑肿瘤复发，请结合临床。空泡蝶鞍。附见： 两侧上颌窦及筛窦粘膜增厚；(2024-01-10)右下肢动静脉彩超检查/左下肢动静脉彩超检查:双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅；(2024-01-11)冠脉CT平扫+增强:左冠状动脉前降支近、中段混合斑块形成，管腔中度狭窄。左冠状动脉回旋支中远段混合斑块形成，相应管腔中度狭窄。右冠状动脉近端非钙化斑块形成，管腔轻度狭窄；中段多发混合斑块形成，管腔中度狭窄；远端多发混合斑块形成，管腔轻度狭窄。第3对角支钙化斑块形成，管腔轻度狭窄。 +根据患者颅脑增强MRI、眼科视野等检查结果，患者颅脑肿瘤诊断明确，符合手术指征，排除手术禁忌，1.11全麻下行“幕上深部病变切除术”，手术过程顺利，术后转入我科进一步监护治疗。入科后予重症监护，继续气管插管呼吸机辅助通气，药物上予以头孢呋辛针1.5静滴q8h预防感染，丙戊酸钠针预防癫痫，乌拉地尔控制血压，护胃预防应激性溃疡以及维持电解质平衡等治疗。患者复苏后予呼吸锻炼，并顺利拔除气管插管。术后复查头颅CT提示术后改变。现患者神志清，鼻导管吸氧，氧合尚可，循环稳定，拟今转专科病房进一步治疗，专科医师查房后同意今日转科。 +目前情况：患者氧合可。查体：患者神志清，鼻导管3L/min吸氧，指脉氧饱和度 99%，体温_耳表：38.6℃，血压：108/78mmHg，心率98次/分，头部辅料覆盖，双侧瞳孔等大2mm，对光反射迟钝，四肢肌力 Ⅳ级，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音请，未及明显干湿性音。手术切口敷料干洁。双下肢无明显水肿，病理征未引出。 +目前诊断：1.左侧顶枕部脑膜瘤术后复发 2.冠心病 3.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 4.右肾多发囊肿 5.脂肪肝 +转科目的：转专科病房进一步治疗。 +注意事项：嘱加强气道管理，关注患者氧合，鼓励患者咳嗽咳痰；监测体温、炎症指标，必要时调整抗生素；关注患者意识、瞳孔，定期复查头颅CT。 + +2024年1月12日12时14分 +" +314004,41,金**,男,呼吸与危重症医学科,不完全性右束支传导阻滞;低钾血症;肺栓塞;高血压病2级（极高危）;甲状腺功能亢进史;慢性阻塞性肺病;脑梗死后遗症;轻度贫血;下肢动脉血栓形成;胸痛;肿瘤标记物升高;阻塞性肺炎,2024/1/12 11:36,转科记录,"2024-01-15，10:28 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：急诊医学科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,男,78岁,因“胸背痛4小时”于2024-01-07，18:07入院。 +入院情况：患者老年男性，因胸背痛4小时入院，肺动脉CTA检查提示：两肺动脉多发栓塞，随诊。附见：右上肺支气管狭窄、闭塞改变及肺不张，请结合临床进一步检查。两肺感染考虑。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：右心较左心增大，左心受压；心包微量积液；肺动脉收缩压增高（52mmHg）。 +入院诊��：1.高危肺栓塞 2.慢性阻塞性肺疾病 3.真菌性肺炎 4.脑梗死个人史 5.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-07 20:16)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 164.3/μL↑，上皮细胞 12.8/μL↑；(2024-01-07 21:30)凝血功能常规(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.6s↑，国际标准化比值 1.27↑，活化部分凝血活酶时间 38.4s↑，凝血酶时间 23s↑，纤维蛋白原 0.95g/L↓；(2024-01-07 23:56)凝血功能常规(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.2s↑，国际标准化比值 1.24↑，活化部分凝血活酶时间 36.5s↑，凝血酶时间 23.3s↑，纤维蛋白原 1g/L↓；(2024-01-08 02:42)凝血功能常规(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑，纤维蛋白原 1.56g/L↓；(2024-01-08 04:40)凝血功能常规(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑；(2024-01-08 06:46)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 16.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.5%↑，淋巴细胞百分比 2.8%↓，血红蛋白测定 117g/L↓，血小板计数 177×10^9/L；(2024-01-08 07:24)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.364ng/ml↑；(2024-01-08 07:28)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：乳酸脱氢酶 329U/L↑；(2024-01-08 07:28)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 8.8μmol/L，直接胆红素 4.5μmol/L，总蛋白 62.5g/L↓，白蛋白 38.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 31U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 43U/L；(2024-01-08 07:28)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 173.3mg/L↑；(2024-01-08 07:28)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 466.3μmol/L↑，尿素(急) 15.9mmol/L↑，肌酐(急) 130μmol/L↑；(2024-01-08 07:29)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1271.7pg/ml↑；(2024-01-08 07:51)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 2.653ng/ml↑；(2024-01-08 07:51)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 91.95pg/ml↑；(2024-01-08 07:51)D二聚体(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 142.47mg/L FEU↑；(2024-01-08 07:51)凝血功能常规(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.6s↑，活化部分凝血活酶时间 34.1s↑；(2024-01-08 08:26)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 121.03ng/ml↑；(2024-01-08 10:09)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：总前列腺特异性抗原 4.533ng/ml↑，神经元特异烯醇化酶 22.44ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 3.34ng/mL↑，糖链抗原125 72.2U/ml↑，糖链抗原72-4 4.86U/ml，鳞状细胞癌相关抗原 5.1ng/ml↑；(2024-01-08 10:39)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：促甲状腺素 0.34mIU/L↓；(2024-01-08 15:02)病房-一般细菌涂片检查(痰)(微生物)：低倍镜下上皮细胞>25, WBC<10，可见上呼吸道混合菌群。期间多次复查血常规、凝血功能、D-二聚体、心肌酶谱、肝肾功能、C反应蛋白、血气等指标。 +(2024-01-07 21:44)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.不完全性右束支传导阻滞； ；3.注:V6导联未接。(2024-01-08 13:04)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：右心饱满；左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-08 13:04)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-10 12:06)行床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：腹腔未见明显积液。(2024-01-10 12:06)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：床边：患者半卧位，双胸腔未见明显积液。(2024-01-10 12:07)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。 +入院后急诊拟行溶栓治疗，术后收入我科。入科时患者气管插管接呼吸机辅助通气，2024.1.11评估患者有脱机指征，遂拔除气管插管，予经鼻高流量氧疗。入科后2024.1.7-2024.1.12予低分子量肝素钠注射液 0.6毫升 皮下注射 12小时一次抗凝，复查D-二聚体较前明显下降，患者牙龈有出血，2024.1.12呼吸科医师会诊后低分子肝素减量0.3ml q12h抗凝。肺动脉CTA提示有肺部感染，2024.1.7起予甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次抗炎，哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，2024.1.12甲泼尼龙琥珀酸钠减量至20mg静脉注射每日一次抗炎，予止咳平喘、维持水电解质平衡、促进胃肠动力��肠内营养等对症治疗。现患者神志清，D-二聚体较前明显下降，呼吸氧合平稳，拟今日转至呼吸与危重症医学科。 +目前情况：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理征阴性。 +目前诊断：1.高危肺栓塞 2.慢性阻塞性肺疾病 3.肺部感染 真菌性肺炎 4.脑梗死个人史 5.高血压 6.贫血 7.右下肢静脉血栓形成。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月15日10时29分 + + +2024年1月15日10时33分" +6338801,3,徐**,男,骨科,高血压;高脂血症;跟骨骨折;痛风;腰椎骨折;腰椎骨折L1,2024/1/9 20:42,转科记录,"2024-01-09，10:02 转科记录 +转出日期：2024年1月9日 +转出科室：脊柱外科转入科室：骨科 +患者,男,57岁,因“高处坠落致腰背部及右足疼痛半天”于2024-01-07，19:13入院。 +入院情况：患者中老年男性，急性病程；患者半天前不慎从2米高处摔下，腰部、右足疼痛，于苏溪卫生院就诊，完善检查提示第一腰椎压缩性骨折，右侧跟骨粉碎性骨折，为进一步诊治来我院，建议住院手术治疗，急诊拟“腰椎骨折 右跟骨骨折”收住入院。 +入院诊断：1.腰椎骨折（L1） 2.右跟骨骨折 3.高血压病 4.高脂血症 5.高尿酸血症 痛风 +诊疗经过：入院后完善检查提示腰椎骨折后方韧带复合体尚完整，告知患者及家属可选择手术或保守治疗，手术治疗可早期活动，保守治疗需长期卧床，患者及家属商议后决定腰椎骨折行保守治疗，跟骨骨折需手术治疗，联系骨科今转骨科进一步治疗。 +目前情况：腰背部疼痛较前稍缓解，右足肿胀 压痛明显； +目前诊断：1.腰椎骨折（L1） 2.右跟骨骨折 3.高血压病 4.高脂血症 5.高尿酸血症 痛风 +转科目的：转骨科手术治疗。 +注意事项：注意转运安全。 + + +2024-1-9 10:22 + + +" +624355,9,赵**,男,心血管内科,KillipI级;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/1/8 9:40,转科记录,"2024-01-08，09:39 转科记录 +转出日期：2024年1月8日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,53岁,因“胸痛10小时”于2024-01-07，19:29入院。 +入院情况：患者10小时前（9：00左右）晨起后突发胸痛，呈胸骨中下段酸胀感，伴恶心，伴呕吐1次，呕出胃内容物，量不多，无咖啡色样物质，无颈咽部紧缩感、下颌、左上肢及肩背部放射痛，无胸背部撕裂样疼痛，无心悸、呼吸困难、大汗等不适，疼痛持续1小时不缓解，遂至我院急诊（10点左右），完善肌钙蛋白I未见升高，心电图未见ST段抬高，测血压202/118mmHg，予乌拉地尔静脉降压治疗后胸痛逐渐缓解，2小时前复查肌钙蛋白 0.367ng/ml↑↑，较前明显升高，心电图较前无明显变化，急性心梗不能排除，收住院完善急诊冠脉造影。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压危象 高血压病3级，很高危 +诊疗经过：入院完善相关化验及检查，患者急诊手术指征明确，于2024-01-07行局麻下冠脉造影，导管造影示：冠脉重度狭窄。建议介入治疗，患者及家属考虑后拒绝介入治疗，要求药物保守。术后转至ICU进一步治疗。入科后予阿司匹林联合替格瑞洛抗板，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀调酯稳斑，护胃，补液以及维持电解质平衡等治疗，现患者神志清，鼻导管3L/min吸氧，氧合循环平稳，今予转科进一步治疗。 +目前情况：患者神志清，鼻导管3L/min吸氧，指脉氧饱100%，呼吸：12次/分，体温：36.8℃，心率：88次/分，血压：155/86mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级。 +目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压危象 高血压病3级，很高危 +转科目的：转至专科进一步治疗。 +注意事项：监测心肌酶谱、肌钙蛋白、心脏彩超等化验检查 + + +2024年1月8日09时44分 + + +2024年1月8日10时43分" +515372,6,吕**,女,肾病科,药物过量;药物过量;抑郁状态,2024/1/9 10:10,转科记录,"2024-01-09，10:09 转科记录 +转出日期：2024年1月9日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：肾病科 +患者,女,14岁,因“口服药物过量2小时余”于2024-01-08，00:18入院。 +入院情况：患者半小时前口服盐酸舍曲林片16片800mg，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无发热寒颤，急诊抢救室予以洗胃等对症治疗后，联系肾病科，建议行血液灌流术，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.药物过量；2.抑郁症 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-01-08 06:41)血常规(急)：白细胞计数 16×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.7%↑，淋巴细胞百分比 7.6%↓，单核细胞百分比 0.6%↓，血小板计数 433×10^9/L↑；(2024-01-08 07:56)凝血功能常规(急)(血浆)：凝血酶原时间 14.9s↑，国际标准化比值 1.3↑，活化部分凝血活酶时间 115.1s↑，凝血酶时间 >160s↑，纤维蛋白原 2.15g/L；(2024-01-08 08:01)C反应蛋白(急)：C反应蛋白 0.4mg/L；(2024-01-08 12:36)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-08 12:36)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段未见明显异常；双下肢静脉显示段血流通畅。予补液，行床旁血液灌流治疗。 +目前情况：患者神志清 ，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性 +目前诊断：1.药物过量；2.抑郁症 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + +2024年1月9日10时12分 + +2024年1月9日10时14分" +1296387,12,卢**,女,神经外科,鼻窦炎;三叉神经痛;三叉神经痛;中度贫血,2024/1/12 9:17,转科记录,"2024-01-12，09:16 转科记录 +转出日期：2024年1月12日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,50岁,因“右侧面部发作性疼痛2年余”于2024-01-08，11:02入院。 +入院情况：2年余前无明显诱因下出现右侧面部疼痛，以右侧上牙、上唇及右鼻翼外侧面部为著，疼痛呈电击样锐痛，持续1-2分钟后缓解。上诉疼痛反复出现，有时涉及右侧耳前及下颌，患者曾至当地医院就诊，考虑“牙痛”，拔牙后疼痛无缓解，1年半前至我院就诊，(2022-03-19)行三叉神经MRI检查提示：右侧三叉神经根部与右侧小脑上动脉分支关系密切。考虑三叉神经痛，口服加巴喷丁0.3g tid治疗，药物控制效果欠佳。为求根治性治疗，再次来院就诊，门诊以“三叉神经痛”收治入院。入院查体：神志清，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.右侧三叉神经痛（第II、III支） +诊疗经过：入院完善相关检查：（2024-01-09）血常规：白细胞计数7.6×10^9/L，血红蛋白测定96g/L，血小板计数310×10^9/L；（2024-01-09）生化常规：总胆固醇5.81mmol/L，甘油三酯2.19mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.94mmol/L，白蛋白37.5g/L；(2024-01-08)听觉诱发电位(BAEP):BAEP:未见明显异常；(2024-01-08)常规十二导心电图检测:1.窦性心律； ；2.正常范围心电图；(2024-01-09)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像:1. 双侧颈动脉内膜毛糙；2. 肝内脂质沉积； 双肾结晶；3. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅；(2024-01-09)三叉神经MRI:右侧三叉神经与同侧小脑上动脉分支关系密切，请结合临床。附见：左侧永存三叉动脉；(2024-01-09)胸部CT平扫:两肺散在炎性纤维灶考虑，对比2022-06-22片大致相仿。两肺少许纤维增殖灶。主动脉钙化；(2024-01-10)颅骨CT扫描+三维重建:颅脑CT平扫未见明显异常。附见：鼻窦炎。(2024-01-11)行床边卧位胸片检查提示：两下肺少许渗出性改变，请结合临床复查。行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后，颅内积气，请结合临床复查。附见：顶部皮下软组织稍左足，左侧为著。鼻窦炎。 + 入院后排除相关禁忌于2024-01-11行全麻下“术中神经电生理监测,颅骨修补术,三叉神经微血管减压术”，过程顺利，术后转入ICU进一步监护治疗。入科后予面罩5L/min吸氧，头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染���丙戊酸钠预防癫痫、止吐、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。现患者鼻导管吸氧，生命体征平稳，与专科医生沟通后，今转入神经外科进一步治疗。 +目前情况：清醒，鼻导管3L/min吸氧，体温_耳表：36.5℃，心率：50次/分，呼吸：12次/分，血压：101/56mmHg，皮肤巩膜无黄染，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆：3mm，对光反射灵敏，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。手术切口敷料干洁。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，四肢肌力III级，病理征未引出。 +目前诊断：1.右侧三叉神经痛（第II、III支） 2.三叉神经微血管减压术后 3.鼻窦炎 4.中度贫血 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1.入院后患者血色素呈持续下降趋势，密切关注患者血色素变化情况；2.关注患者转运途中安全。 + + +2024年1月12日09时22分 + +2024年1月12日10时11分" +887667,6,唐**,女,妇科,肠粘连;陈旧性肺结核;肺结节;宫颈鳞状细胞癌 IB2期;子宫肿物,2024/1/11 9:08,转科记录,"2024-01-11，09:08 转科记录 +转出日期：2024年1月11日 +转出科室：肿瘤科 转入科室：妇科 +患者,女,55岁,因“确诊宫颈癌1周”于2024-01-08，12:05入院。 +入院情况：患者中年女性，以停经后异常阴道流血起病，2024-1-3义乌市中心医院行阴道镜检查，病理：宫颈鳞状细胞癌，宫颈管粘膜慢性炎伴少许异型鳞状上皮。为进一步诊治，门诊拟“宫颈癌”收入院。查体：ECOG评分0分，NRS评分0分，VTE评分3分，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心率齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，巴氏征阴性。 +入院诊断：宫颈恶性肿瘤 I B2期 cTxNxM0 +诊疗经过：患者入院完善相关检查，(2024-01-08 23:53)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 1+↑，白细胞酯酶 1+↑，红细胞 44/μL↑，白细胞 34.1/μL↑；(2024-01-09 08:22)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 109g/L↓；(2024-01-09 09:30)生化常规(生化检验)：总胆汁酸 16.5μmol/L↑；(2024-01-09 09:48)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.04↑；粪便常规+OB、肌钙蛋白、凝血功能、心肌酶谱未见异常。(2024-01-08 15:46)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-08 17:06)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶结片影，陈旧性TB考虑，请结合临床病史。左肺上叶磨玻璃结节，建议定期复查。两肺少许纤维增殖灶。附见：甲状腺两侧叶密度不均，建议结合超声检查。(2024-01-09 10:22)人附睾蛋白4 53.8pmol/L；(2024-01-09 11:26)肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段 3.39ng/mL↑；(2024-01-09 12:36)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白 0.8ng/ml↓，甲状腺球蛋白抗体 217.27IU/ml↑，甲状腺过氧化物酶抗体 153.13IU/ml↑；(2024-01-10 09:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双颈部、双侧颌下、双侧锁骨上、双腋下、双侧腹股沟均未见明显肿大淋巴结；3. 双下肢动脉内膜毛糙伴散在细小斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-10 10:07)行盆腔MR增强3.0T检查提示：宫颈占位性病变，考虑宫颈癌。(2024-01-10 09:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双颈部、双侧颌下、双侧锁骨上、双腋下、双侧腹股沟均未见明显肿大淋巴结；3. 双下肢动脉内膜毛糙伴散在细小斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。请妇科会诊后有手术指征，今予转至妇科进一步治疗。 +目前情况：患者今无腹痛腹胀等不适。 +目前诊断：1.宫颈恶性肿瘤 I B2期 cTxNxM0 2.陈旧性肺结核考虑 3.肺结节 +转科目的：转至妇科行手术治疗。 +注意事项：1.注意腹部CT结果回报；2.转运途中注意安全； + +2024年1月11日09时12分 + +2024年1月11日09时22分" +311409,25,杜**,女,心血管内科,便秘;高血压;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑萎缩;肾囊肿;心房颤动;抑郁状态,2024/1/23 8:49,转科记录,"2024-01-23，08:48 转科记录 +转出日期：2024年1月23日 +转出科室：精神卫生科转入科室：心血管内科 +患者,女,66岁,因“心情不佳，眠差，伴躯体多处不适3月余”于2024-01-08，15:09入院。 +入院情况：体格检查：体温：36.7 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：98次/分 血压：125/ 86mmHg 体重：55Kg 身高：158cm；神志清，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律有时不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未见异常。精神检查：接触合作，仪态整，貌龄相称，问话回答，胃纳不佳，眠差，否认幻觉，未引出妄想，情绪不开心，伴躯体多处不适，偶有消极想法，无消极行为，意志活动略减腿，自知力存在。 +入院诊断：1.伴有躯体症状的中度抑郁发作 2.高血压 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 +诊疗经过：入院后完善相关检查：血沉、性激素常规、肌酸激酶-MB、免疫球蛋白+补体、维生素B12、铁蛋白、叶酸、细胞因子检测、铜蓝蛋白、抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子、系统性血管炎：未见明显异常。(2024-01-09 08:29)血常规(血液学检验)：血小板压积 0.29%↑，血小板体积分布宽度 12.6%↓；(2024-01-09 09:38)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.6mg/L FEU↑；(2024-01-09 09:41)生化常规(生化检验)：甘油三酯 1.78mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.07mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.58mmol/L↑，肌酸激酶 31U/L↓，白蛋白 37.9g/L↓；(2024-01-09 14:16)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑；(2024-01-09 14:24)抗核抗体常规(免疫学检验)：抗线粒体(M2)抗体 >400.00RU/mL↑；(2024-01-11 10:41)粪便常规+OB(体液检验)：粪便隐血试验 1+；(2024-01-12 09:38)抗链球菌溶血素O(ASO)(免疫学检验)：抗链球菌溶血素O 310.4IU/ml↑；(2024-01-20 10:26)文拉法辛+0-去甲文拉法辛(外送)(药物浓度及基因检测)：文拉法辛 9.1，0-去甲文拉法辛 125.7，文拉法辛+0-去甲文拉法辛 134.8ng/ml；(2024-01-08 17:48)行蒙特利尔认知评估量表检查提示：简明心理状况测验：18； 蒙特利尔认知评估量表：9；睡眠质量指数评定：18；汉密尔顿抑郁量表：24；汉密尔顿焦虑量表：21；韦氏记忆测验： 52长时记忆：18 短时记忆：34。(2024-01-09 08:16)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-01-10 11:18)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过速；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴双侧斑块形成（右侧多发）；3. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；4. 双肾多发结晶 右肾囊肿。(2024-01-09 15:14)行颅脑彩超检查提示：中缝核回声减低，请结合临床。(2024-01-10 13:13)行海马相+颅脑MR平扫检查提示：两侧海马萎缩（MTA 1级）。两侧侧脑室旁、半卵圆中心少许缺血性改变。附见：鼻窦炎。脑电图：未见明显异常。(2024-01-17 14:22)复查常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.频发房性早搏，时呈二联律。(2024-01-20 11:27)复查粪便常规+OB(大便)(体液检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-01-22 14:02)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 48～116次/分（平均：63次/分）。2.偶见窦性停搏。3.阵发性心房颤动6阵，共267次心搏，平均心室率 81次/分，总持续时间3分17秒。4.≥2.0s长R-R间歇共2次，最长3.7s，发生于01-20 02:15:56。5.频发房性早搏共2268次，占总心搏数的2.5%，其中短阵房性心动过速15阵，最长持续8个心搏，成对房早41对，单发房早2128次，时呈未下传，共检测到63次二联律和76次三联律发生。 入院后我科治疗上予“文拉法辛、右佐匹克隆、阿普唑仑、曲唑酮”等药物改善情绪睡眠，辅以降压、改善认知、改善大便困难，经颅磁刺激等治疗。患者抗核抗体部分结果异常，进一步完善风湿免疫相关指标，提示抗链球菌溶血素O异常，联系风湿免疫科会诊必要时眼科排查干眼症、口腔科唇腺活检进一步明确，定期复查抗核抗体、免疫球蛋白补体、血沉、血尿常规，风湿科随诊。经治疗后患者情绪睡眠较前改善，胃纳二便可，服药后无明显不适反应，复查心电图提示频发房性早搏，时呈二联律，进一步完善动态心电图后联系心血管科会诊，建议抗凝+手术治疗。 +目前情况：患者生命体征平稳，情绪睡眠改善，乏力等不适主诉减少，意志活动尚可，无胸闷心慌等不适主诉。 +目前诊断：1.伴有躯体症状的中度抑郁发作 2.高血压 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.动脉斑块形成 5.甲状腺结节 6.右肾囊肿 7.脑萎缩 8.便秘 9.房性期前收缩 +转科目的：患者转至专科进一步行射频消融术。 +注意事项：注意���科途中安全。 + +2024年1月23日09时03分 + +2024年1月23日09时23分" +6334360,7,刘**,男,消化内科,IgA肾病;反流性食管炎;高血压;高血压;高脂血症;结肠息肉;慢性肾病;慢性萎缩性胃炎;气管憩室;肾结石;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/1/10 11:21,转科记录,"2024-01-10，10:00 转科记录 +转出日期：2024年1月10日 +转出科室：肾病科转入科室：消化内科 +患者,男,41岁,因“头晕4月，乏力1月”于2024-01-08，13:49入院。 +入院情况：患者4月前出现头晕，测血压160/120mmHg。1月前感乏力，外院查血压偏高，血肌酐233umol/L，2023.12.17至我科住院，于2023-12-22行肾脏穿刺活检，病理示符合IgA肾病。现患者无明显不适主诉，为评估免疫抑制剂治疗入院。 +入院诊断：1.IgA肾病 慢性肾脏病3期 2.高血压 3.血肿瘤标志物升高 4.乙肝 5.高脂血症 6.慢性萎缩性胃炎 7.反流性食管炎（LA-C级）8.结肠多发息肉 +诊疗经过：入院后完善相关检查： +【尿检】：(2024-01-09 10:28)尿红细胞形态：备注 红细胞计数低，红细胞形态无法测定。，红细胞 23.4/μL↑，红细胞形态 见备注；(2024-01-09 10:28)尿液分析：尿比重 1.007，尿潜血 2+↑，尿蛋白质 2+↑，白细胞 6.5/μL；(2024-01-09 11:47)随机尿肾功能：尿肌酐 12242μmol/L，蛋白含量 1081.3mg/L↑，尿微量白蛋白 822.5mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 593.93mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 1.92mg/L↑； +【生化】：(2024-01-09 09:29)生化全套：葡萄糖(空腹) 4.34mmol/L，总胆固醇 4.69mmol/L，甘油三酯 1.45mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.4mmol/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L，总胆红素 11.6μmol/L，总蛋白 64.4g/L↓，白蛋白 39.4g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 25U/L，肌酐 170μmol/L↑，尿酸 463μmol/L↑，超敏C反应蛋白 4.4mg/L↑，钾 4.5mmol/L，估计肾小球滤过率 41ml/min・1.73m2↓； +【泌尿系影像学检查】：(2024-01-09 13:52)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：双肾实质回声增强；双肾囊肿伴囊壁钙化；前列腺多发钙化灶。 +【慢性肾脏病贫血】：(2024-01-09 08:23)血常规：白细胞计数 9.1×10^9/L，红细胞计数 4.85×10^12/L，血红蛋白测定 155g/L，血小板计数 258×10^9/L； +【免疫学相关检查】：(2024-01-09 08:21)血沉：红细胞沉降率 12mm/h；(2024-01-09 09:06)免疫球蛋白+补体：免疫球蛋白A 4.26g/L↑；(2024-01-09 12:13)TBNK淋巴细胞亚群：淋巴细胞总数 1810.9M/L，总T淋巴细胞CD3+ 1434M/L，总B淋巴细胞CD19+ 198M/L，细胞毒T细胞CD8+ 461M/L，辅助T细胞CD4+ 951M/L，NK淋巴细胞CD56+ 162M/L； +【血液系统情况排查】：(2024-01-09 09:36)凝血功能全套：凝血酶原时间 11.5s，活化部分凝血活酶时间 27.9s，D-二聚体 0.19mg/L FEU； +【常见部位肿瘤筛查】：(2024-01-10 10:20)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。气管憩室。附见：右肾小结石 +【心脑血管情况】：(2024-01-09 13:48)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。 +【消化系统】：(2024-01-09 10:32)粪便常规+OB：粪便隐血试验 阴性； +【入院后处理】入院后予肾病科护理常规，治疗上予抗乙肝病毒、护胃、减少尿蛋白、降压等对症支持治疗，患者肾穿结果提示IgA肾病伴硬化，请示上级医师后考虑患者慢性肾病可能大，免疫抑制剂费用高、预期治疗效果欠佳，与患者充分沟通相关诊疗方案及风险，患者示知情了解，暂不予免疫抑制剂治疗，嘱患者规律用药，定期复查，入院后予肾病科护理常规，治疗上予抗乙肝病毒、护胃、减少尿蛋白、降压等对症支持治疗，患者肾穿结果提示IgA肾病伴硬化，考虑患者慢性肾病可能大，免疫抑制剂费用高、预期治疗效果欠佳，与患者充分沟通相关诊疗方案及风险，患者示知情了解，暂不予免疫抑制剂治疗，(2023-12-20 15:46)肠镜(组合)检查提示：直肠：距肛10cm可见0.4cm息肉。乙状结肠：距肛15cm可见一0.6cm息肉，另可见散在增生。横结肠：距肛70cm分别可见2枚0.6-1.0cm息肉。患者有结肠息肉摘除意愿，遂转至消化内科行进一步治疗。 +目前情况：结肠多发息肉 +目前诊断：1.IgA肾病 慢性肾脏病3期 2.高血压 3.血肿瘤标志物升高 4.乙肝 5.高脂血症 6.慢性萎缩性胃炎 7.反流性食管炎（LA-C级）8.结肠多发息肉 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年1月10日10时05分 + + +" +1742045,3,程**,女,神经外科,肺结节;肝硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛;脾大;肾结石;肾囊肿;血吸虫病个人史,2024/1/12 9:55,转科记录,"2024-01-12，09:55 转科记录 +转出日期：2024年1月12日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,73岁,因“右侧面部不自主抽动5年”于2024-01-08，14:47入院。 +入院情况：右侧面部发作性抽动5年，无面瘫史。患者自觉右侧面部不自主抽动严重影响生活，为求手术治疗，特来我院就诊，门诊拟“右侧面肌痉挛”收治入院，拟行微血管减压手术治疗。入院查体：体温：36.8℃ 呼吸：18次/分 脉搏：78次/分 血压：118/72mmHg 神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；右侧面部可见不自主抽动，面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。 +入院诊断：1.右侧面肌痉挛 2.血吸虫肝病 +诊疗经过：入院完善相关检查：（2024-01-09）尿液分析：尿潜血±，红细胞54.2/μL，白细胞199.5/μL；（2024-01-09）血型鉴定：ABO血型鉴定A型，Rh(D)血型鉴定阳性；（2024-01-09）生化常规：谷氨酰转肽酶85U/L，β2微球蛋白3.18mg/L，超敏C反应蛋白4.3mg/L；(2024-01-12)血常规：白细胞计数 7.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 84.1%↑，红细胞计数 3.6×10^12/L↓，血红蛋白测定 112g/L↓，血小板计数 117×10^9/L↓；(2024-01-12)C反应蛋白：C反应蛋白 16mg/L↑；(2024-01-12)肝功能：白蛋白 38.2g/L↓；(2024-01-12)D二聚体：D-二聚体 0.74mg/L FEU↑；(2024-01-12）凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 22.2s↓；(2024-01-12)白介素-6：IL-6 90.65pg/ml↑；(2024-01-12)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.429，校正二氧化碳分压 35.8mmHg↓，校正氧分压 114mmHg↑，全血乳酸 2.7mmol/L↑；粪便常规、术前八项、肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、B型纳尿肽定量测定、降钙素原定量检测无殊；(2024-01-09)面神经电生理检查:1：瞬目反射：未见明显异常。 ；2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，右侧可见侧方电位。 ；3: BAEP:未见明显异常；(2024-01-09)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像:1. 双侧颈动脉内中膜不均伴斑块形成；2. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；3. 右肾多发结石 右肾囊肿；(2024-01-09)常规十二导心电图检测:1.窦性心律； ；2.前壁T波改变；(2024-01-09)面神经MRI:两侧面神经根部下缘与小脑下前动脉分支关系密切，请结合临床；(2024-01-10)胸部CT平扫:两肺散在纤维增殖钙化灶。纵隔及右肺中叶肺门旁多发淋巴结，建议随诊。两肺上叶、左肺下叶肺气囊。附见：右侧第4肋骨骨皮质欠规则。肝硬化、脾大，请结合临床；(2024-01-11)颅骨CT扫描+三维重建:两侧侧脑室旁少许缺血性改变考虑，建议结合MR检查。 ；附见：鼻窦炎； + 入院后排除手术禁忌，于2024/1/12行右侧面神经微血管减压术,颅骨修补,术中神经电生理监测。手术后由神经外科转入我科进一步监护治疗。入我科后予鼻导管3L/min吸氧，镇静止吐，乌拉地尔降压，患者炎症指标高，予以头孢呋辛针1.5静滴q8h预防感染，护胃预防应激性溃疡、预防癫痫以及维持电解质平衡等治疗；现患者清醒状态，GCS评分3+5+6，进食半流饮食，病情平稳，生命体征稳定，拟转入专科进一步治疗。 +目前情况：患者清醒状态，，鼻导管3L/min吸氧，体温_耳表：36.3℃，血压：157/69，心率：82次/分，呼吸：17次/分，巩膜无黄染，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆：3mm，对光反射灵敏，四肢肌力 III级，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音请，未及明显干湿性音。手术切口敷料干洁。双下肢无明显水肿，病理征未引出。 +目前诊断：1.右侧面肌痉挛 2.血吸虫肝病 3.肝硬化 4.脾大 5.右肾多发结石 右肾囊肿 6.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 7.肺结节 8.右侧面神经微血管减压术后 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1、关注患者神志、生命体征、神志变化等；2、关注相关化验结果：如血气、炎症指标，血钾水平等；3、转运途中注意安全。 + +2024年1月12日10时11分 + +2024年1月12日10时37分" +6338799,3,吴*,女,心胸外科,低蛋白血症;低钾血症;二尖瓣关闭不全;肺部感染;肺部感染;感染性心内膜炎;呼吸衰竭;咯血;贫血;妊娠状态;肾功能不全;乙肝,2024/1/18 9:43,转科记录,"2024-01-18，09:18 转科记录 +转出日期：2024年1月18日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,女,34岁,因“发热咳嗽10天，胸闷伴痰中带血1天”于2024-01-08，15:35入院。 +入院情况：患者妊娠状态，孕14+周，10天前患者无受寒受凉下发热，体温39.8，疑似因同事感染“甲流”引起，伴咳嗽咽���痛，无胸闷胸痛咯血，无呼吸困难，无头晕黑朦，无恶心呕吐，无全身水肿，无阴道异常流血，遂前往妇幼保健院就诊，2024-01-04（妇幼保健院）流感病毒抗原:甲型抗原弱阳性，降钙素原测定：1.29ng/ml，超敏C反应蛋白：111.86，超敏肌钙蛋白：0.053，血培养：金黄色葡萄球菌，诊断“肺炎并发脓毒血症”，予哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h抗感染，氨溴索化痰，补钾等止咳化痰对症处理治疗后，体温下降至正常水平3天，具体不详，1天前出现胸闷，咳白色痰，痰中带血，每天4-5次，双下肢轻度水肿，为进一步就诊，遂前往我院，急诊以“肺部感染，咯血”收治入院。 +入院诊断：1.急性呼吸衰竭 2.肺部感染 3.急性心功能不全 二尖瓣返流（轻-中度） 肺栓塞？感染相关？ 4.妊娠状态 孕7次 产2次 孕14+周 5.咯血 6.双侧胸腔少量积液 7.中度贫血 8.低白蛋白血症 9.低钾血症 10.血小板减少 11.乙肝（小三阳） +诊疗经过：入院后重症监护治疗，予经鼻高流量+无创呼吸机交替使用缓解心衰症状，甲苯磺酸奥马环素联合美罗培南抗感染治疗，纠正低白蛋白，适当维持负平衡减轻水肿。入院后积极完善检查，辅助检查提示白细胞计数 16.9×10^9/L、中性粒细胞百分比 97.2%↑、淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓、B型尿钠肽 796.1pg/ml，肺部CT示：肺炎合并肺水肿，2024-1-8、2024-1-9分别复查心超动态评估，2024-1-9行全院多学科讨论，考虑患者病情重，继续控制感染，改善心衰对症治疗，观察病情，后续预计需要手术治疗，与家属沟通病情。2024-1-11复查心超（报告：1、二尖瓣后叶（P2、P3区）广泛脱垂、前叶A3近后联合区瓣叶裂考虑，二尖瓣极重度关闭不全（反流量5+）；肺动脉收缩压升高（收缩压约65mmHg）；2、三尖瓣少量反流3、少量心包积液；4、心动过速）。考虑患者二尖瓣脱垂较明确，联系心胸外科会诊评估后“建议手术治疗，若患者及其家属有手术意愿，拟下周三行小切口手术”，并与家属沟通病情。患者家属商议后决定在我院行手术治疗，联系浙一医院李伟栋主任主刀手术。经积极对症治疗，患者一般状态相对平稳，自觉胸闷气急有改善，痰中带血减少，经鼻高流量条件不高，胃纳尚可，夜间入睡后血压偏低。2024-1-15复查心超：1、二尖瓣广泛脱垂（P2、P3区累及C2区）、前叶A3近后联合区瓣叶裂考虑，二尖瓣极重度关闭不全（反流量5+）；左房增大，左室收缩功能正常范围，每搏输出量减低，心动过速； 肺动脉压中重度升高（收缩压约82mmHg，平均压约38mmHg）；2、三尖瓣少-中等量反流；3、下腔静脉增宽，变异度减低；少量心包积液；胸腔积液彩超提示胸水减少。肺CT：两肺多发渗出改变，肺炎合并肺水肿考虑，对比2024-01-07CT，左肺上叶病灶较前稍减轻，余病灶较前进展，建议治疗后复查。两侧胸腔积液，伴邻近部分肺不张，积液较前减少。心包少量积液。患者炎症指标低水平维持，无新的病原学依据，考虑感染相对控制，2024-1-15停用奥马环素；复查的指标及影像、超声提示心衰仍逐渐加重趋势，二尖瓣反流明显且加重，肺动脉压力进一步升高，三尖瓣反流较前加重，再次联系心胸外科评估。同时与患者家属沟通病情，患者家属强烈要求尽早手术，并与外科医生积极沟通后，定于2024-1-16行手术治疗。于2024-1-16行胸腔闭式引流术,胸腔镜下二尖瓣机械瓣膜置换术(右),心包开窗术,心脏瓣膜病损(赘生物)切除术,术中见：患者二尖瓣重度关闭不全，瓣叶破裂，后叶腱索断裂，前后交界处可见多发赘生物形成，仔细摘除赘生物，同时切除病变二尖瓣，置入27号美敦力机械瓣环，术后转ICU监护治疗。 +外院血培养及我院急诊时送检的NGS提示金黄色葡萄球菌，予美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次联合万古霉素 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染，那屈肝素钙注射液 0.4ml 皮下注射 每日一次抗凝，氨溴索化痰以及维持电解质平衡等治疗；2024-01-17呼吸锻炼氧合稳定，血气提示可，予拔除气管插管。(2024-01-17 12:45)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：二尖瓣置换术后：人工瓣功能可 未见明显瓣周漏。(2024-01-17 16:02)行床边卧位胸片检查提示：两肺渗出改变。右侧胸腔引流管置入后改变。附见：右侧深静脉置管，头端约T5/6水平。现患者病情稳定，予今日转心胸外科继续治疗。 +目前情况：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，胸口手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心律齐，心音可，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力III级。 +目前诊断：1.急性呼吸衰竭 2.急性心功能不全 感染性心内膜炎伴赘生物形成 二尖瓣后叶脱垂伴极重度关闭不全 肺动脉高压 3.肺部感染 4.妊娠状态 孕7次 产2次 孕14+周 5.咯血 6.双侧胸腔少量积液 7.重度贫血 8.低白蛋白血症 9.低钾血症 10.乙肝（小三阳） 11.脾大 +转科目的：转至心胸外科继续治疗。 +注意事项：1.患者目前妊娠状态，孕15+状态，患者及家属商议过，签字明确表示以患者的疾病诊治为主、不考虑腹中胎儿的后续发育情况，并愿意承担胎儿出现不好情况的一切后果。后续有需要请与妇科联系。 + 2.患者炎症指标较前升高，目前美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次联合盐酸万古霉素 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，完善血培养、痰细菌培养等检查，密切监测炎症指标及体温变化，及时调整治疗方案。 + + + +2024年1月18日10时04分 + + +2024年1月18日10时14分" +6338799,3,吴*,女,心胸外科,低蛋白血症;低钾血症;二尖瓣关闭不全;肺部感染;肺部感染;感染性心内膜炎;呼吸衰竭;咯血;贫血;妊娠状态;肾功能不全;乙肝,2024/1/16 10:43,转科记录,"2024-01-16，10:42 转科记录 +转出日期：2024年1月16日 +转出科室：呼吸与危重症医学科转入科室：重症医学科 +患者,女,34岁,因“发热咳嗽10天，胸闷伴痰中带血1天，”于2024-01-08，15:35入院。 +入院情况：患者因发热咳嗽10天，胸闷伴痰中带血1天入院，查体：神清，精神萎靡。气急，颈软，双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音；心律规则，心率快，心尖区可及吹风样杂音；腹平软，腹部可见妊娠纹，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢轻度水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.急性呼吸衰竭 2.肺部感染 3.急性心功能不全 二尖瓣返流（轻-中度） 肺栓塞？感染相关？ 4.妊娠状态 孕3次 产2次 孕14+周 5.咯血 6.双侧胸腔少量积液 7.中度贫血 8.低白蛋白血症 9.低钾血症 10.血小板减少 11.乙肝（小三阳） +诊疗经过：入院后重症监护治疗，予经鼻高流量+无创呼吸机交替使用缓解心衰症状，甲苯磺酸奥马环素联合美罗培南抗感染治疗，纠正低白蛋白，适当维持负平衡减轻水肿。入院后积极完善检查，辅助检查提示白细胞计数 16.9×10^9/L、中性粒细胞百分比 97.2%↑、淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓、B型尿钠肽 796.1pg/ml，肺部CT示：肺炎合并肺水肿，2024-1-8、2024-1-9分别复查心超动态评估，2024-1-9行全院多学科讨论，考虑患者病情重，继续控制感染，改善心衰对症治疗，观察病情，后续预计需要手术治疗，与家属沟通病情。2024-1-11复查心超（报告：1、二尖瓣后叶（P2、P3区）广泛脱垂、前叶A3近后联合区瓣叶裂考虑，二尖瓣极重度关闭不全（反流量5+）；肺动脉收缩压升高（收缩压约65mmHg）；2、三尖瓣少量反流3、少量心包积液；4、心动过速）。考虑患者二尖瓣脱垂较明确，联系心胸外科会诊评估后“建议手术治疗，若患者及其家属有手术意愿，拟下周三行小切口手术”，并与家属沟通病情。患者家属商议后决定在我院行手术治疗，联系浙一医院李伟栋主任主刀手术。经积极对症治疗，患者一般状态相对平稳，自觉胸闷气急有改善，痰中带血减少，经鼻高流量条件不高，胃纳尚可，夜间入睡后血压偏低。2024-1-15复查心超：1、二尖瓣广泛脱垂（P2、P3区累及C2区）、前叶A3近后联合区瓣叶裂考虑，二尖瓣极重度关闭不全（反流量5+）； 左房增大，左室收缩功能正常范围，每搏输出量减低，心动过速； 肺动脉压中重度升高（收缩压约82mmHg，平均压约38mmHg）；2、三尖瓣少-中等量反流；3、下腔静脉增宽，变异度减低；少量心包积液；胸腔积液彩超提示胸水减少。肺CT：两肺多发渗出改变，肺炎合并肺水肿考虑，对比2024-01-07CT，左肺上叶病灶较前稍减轻，余病灶较前进展，建议治疗后复查。两侧胸腔积液，伴邻近部分肺不张，积液较前减少。心包少量积液。患者炎症指标低水平维持，无新的病原学依据，考虑感染相对控制，2024-1-15停用奥马环素；复查的指标及影像、超声提示心衰仍逐渐加重趋势，二尖瓣反流明显且加重，肺动脉压力进一步升高，三尖瓣反流较前加重，再次联系心胸外科评估。同时与患者家属沟通病情，患者家属强烈要求尽早手术，并与外科医生积极沟通后，定于今日行手术治疗。术后转综合监护室监护治疗。 +目前情况：患者神志清楚，今晨经鼻高流量吸氧，氧浓度35%，流速35L/min，心率：104-108次/分��血压：96-102/59-63mmHg，精神稍萎，双肺呼吸音粗，可及少量湿罗音；心律规则，心率快，心尖区可及吹风样杂音；腹平软，腹部可见妊娠纹，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.急性呼吸衰竭 2.急性心功能不全 二尖瓣后叶脱垂伴极重度关闭不全 肺动脉高压 3.肺部感染 4.妊娠状态 孕7次 产2次 孕14+周 5.咯血 6.双侧胸腔少量积液 7.重度贫血 8.低白蛋白血症 9.低钾血症 10.乙肝（小三阳） 11.脾大 +转科目的：今日行小切口下二尖瓣成形备置换备开放，术中需要体外循环支持，术后需要监护治疗。 +注意事项：1.患者目前妊娠状态，孕15+状态，患者及家属商议过，签字明确表示以患者的疾病诊治为主、不考虑腹中胎儿的后续发育情况，并愿意承担胎儿出现不好情况的一切后果。后续有需要请与妇科联系。 + 2.患者外院血培养及我院急诊时送检的NGS提示金黄色葡萄球菌（药敏未见），入院后美罗培南+奥马环素在用，昨日奥马环素到期后未续，后续请关注抗菌药物调整； + 3.患者目前仍有痰中带血，术后请关注。 + 4.患者术前八项提示小三阳，来院时血小板偏低过，肝胆胰脾超声提示脾大，术后心功能改善，建议复查。 + +2024年1月16日16时49分 + +2024年1月16日17时11分" +1220024,24,周**,男,感染科,2型糖尿病;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝炎后肝硬化失代偿期;肝炎后肝硬化失代偿期;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;脾功能亢进;肾结石;肾囊肿;胃底静脉曲张;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;隐性梅毒;自发性腹膜炎,2024/1/18 12:41,转科记录,"2024-01-18，12:41 转科记录 +转出日期：2024年1月18日 +转出科室：普外科转入科室：感染科 +患者,男,58岁,因“肝癌消融术后1年余，右上腹胀痛伴发热1周”于2024-01-08，17:24入院。 +入院情况：患者于1年余前诊断为肝恶性肿瘤，于我院行“B超引导下微波消融术”，术后恢复良好。后于半月前再次于我院就诊，肝脏MR增强3.0T检查提示：肝右叶术后改变。肝内多发结节，较前2022-02-23MRI新发，肝癌考虑。遂于2023-11-08行“B超引导下微波消融术”，恢复良好。患者诉于1周前无明显诱因下出现持续性右上腹胀痛，疼痛不剧，活动后加重。伴发热，最高体温达38.1℃。伴头痛，无眩晕感，无黑洹；颊咦运吣蛞貉丈发红。无头晕，无胸闷心悸，无咳嗽，无寒战，无腹泻便秘，无排尿困难，无血便黑便。遂至我院急诊就诊，(2023-11-14 15:44，本院)行全腹部CT增强检查提示：右侧腹盆腔部分小肠内容物堆积，局部扭曲，周围积液，(2023-11-14 15:44，本院)行全腹部CT增强检查提示：胆囊壁水肿。排除禁忌症后，于2023-11-24行胆囊造瘘术。现患者腹痛腹胀、尿少1天，为求进一步治疗，门诊拟“肝恶性肿瘤术后”收治入院。 +入院诊断：1.发热待查2.肝恶性肿瘤 3.乙型肝炎后肝硬化失代偿 4.低蛋白血症 5.2型糖尿病 6.高血压 7.甲状腺结节 8.双侧肾结石 9.脾功能亢进 10.胃底静脉曲张 11.双侧肾囊肿 12.骨质疏松 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-08 19:53)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 16.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.2%↑，淋巴细胞百分比 4.6%↓，红细胞计数 3.35×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓，血小板计数 174×10^9/L；(2024-01-08 20:52)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 11.2μmol/L↑，白蛋白 23.5g/L↓，C反应蛋白 102.4mg/L↑，尿素(急) 10.37mmol/L↑，肌酐(急) 150μmol/L↑；(2024-01-09 09:50)行全腹部CT增强检查提示：肝右叶术后改变。肝脏结节射频消融术后改变。肝右叶近膈顶部小结节，请结合临床复查。肝硬化，脾大；食管-胃底及脾周静脉曲张，胃肾分流。腹水，腹膜、网膜增厚浑浊。(2024-01-10 09:27)腹水淀粉酶(生化检验)：腹水淀粉酶 21.8U/L；(2024-01-10 09:27)腹水生化(生化检验)：总胆红素 8μmol/L，直接胆红素 4.4μmol/L，间接胆红素 3.6μmol/L，腹水总蛋白 25.9g/L，腹水白蛋白 9.8g/L；结合患者病情及检查结果，考虑患者腹腔积液较多，有腹腔感染及肝脓肿等感染可能。于2024-01-09、2024-01-12行腹腔积液穿刺，2024-01-12行肝脓肿穿刺引流液，针对患者感染情况，使用舒普深针对性抗感染治疗，后感染指标仍较高，请感染科会诊后，目前使用泰能抗感染治疗。 +目前情况：结合患者病情及检查结果，患者目前整体情况较差，目前泰能抗感染治疗，感染指标仍较高，腹痛症状仍较重，腹腔积液较多。 +目前诊断：1.发热 2.肝恶性肿瘤 3.乙型肝炎后肝硬��失代偿 4.低蛋白血症 5.2型糖尿病 6.高血压 7.甲状腺结节 8.双侧肾结石 9.脾功能亢进 10.胃底静脉曲张 11.双侧肾囊肿 12.骨质疏松 +转科目的：转入感染科，控制患者感染症状，患者患者腹痛，腹腔积液等症状，控制患者病情。 +注意事项：关注患者转运途中安全。 + +汪俊峰 +2024年1月18日12时58分 + + +" +6338989,3,马*,女,骨科,代谢性酸中毒;高钾血症;股骨骨折;急性肾损伤;凝血功能异常;失血性休克;外伤;腕舟骨骨折;重度贫血;胫骨骨折,2024/1/25 11:22,转科记录,"2024-01-15，14:35 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：骨科转入科室：重症医学科 +患者,女,23岁,因“车祸伤致全身多处疼痛4小时”于2024-01-08，20:11入院。 +入院情况：患者4小时前骑电动车与小轿车相撞致全身多处疼痛，以头部、右手明显，左腿无知觉，右腿麻木，无恶心呕吐，无头晕头痛，无抽搐，无意识丧失等不适，遂120送至我院急诊，(2024-01-08 18:12)行右腕关节CT平扫检查提示：右腕舟状骨骨折。右桡骨远端局部骨性小突起，考虑发育所致，请结合临床。(2024-01-08 17:15)行右腕正侧位/左股骨正侧位（包髋）/左胫腓骨正侧位(包膝关节)检查提示：左股骨中上段、胫腓骨上段骨折考虑。右侧桡骨远端局部可疑透亮线影，建议结合CT检查。我科医生会诊后建议住院治疗，门诊拟“多发伤”收住入院。 +入院诊断：1.左股骨骨折 2.左胫骨骨折 3.右手舟骨骨折 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-08 16:42)血常规+SAA：白细胞计数 11.3×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 6×10^9/L，血红蛋白测定 91g/L↓，红细胞比积测定 29.7%↓，血小板计数 345×10^9/L；D二聚体：D-二聚体 9.19mg/L FEU↑；凝血功能常规、生化、心肌酶谱、肌钙蛋白、术前八项：无殊；(2024-01-09 07:10)急诊生化全套：总蛋白 52.5g/L↓，白蛋白 32.5g/L↓，C反应蛋白 13.8mg/L↑，总钙(急) 1.91mmol/L↓；D二聚体：D-二聚体 9.55mg/L FEU↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 12.89ng/ml↑；血常规+CRP：白细胞计数 8×10^9/L，中性粒细胞绝对值 6.7×10^9/L↑，红细胞计数 2.93×10^12/L↓，血红蛋白测定 65g/L↓，血小板计数 221×10^9/L；贫血三项：叶酸 6.4nmol/L↓，铁蛋白 7.16ng/ml↓；白细胞特异性抗体：白细胞特异性抗体 阴性；(2024-01-08 16:34)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.逆钟向转位。行全腹部CT平扫检查提示：盆腔一段小肠壁水肿增厚（SN3,IM524），周围少许渗出，局部挫伤可能，请结合临床。盆腔少量积液。左股骨粗隆间骨折。附见：双肾少许结晶。行颅脑CT平扫(外伤)/颈椎CT平扫/肋骨CT平扫检查提示：左侧顶部软组织肿胀。急诊肋骨、颈椎CT未见明显骨折、脱位征象。附见：鼻窦少许炎症。左侧筛窦内高密度影，骨纤维异常增殖症可能。颈椎生理曲度变直。行右腕正侧位/左股骨正侧位（包髋）/左胫腓骨正侧位(包膝关节)检查提示：左股骨中上段、胫腓骨上段骨折考虑。右侧桡骨远端局部可疑透亮线影，建议结合CT检查。行右腕关节CT平扫检查提示：右腕舟状骨骨折。右桡骨远端局部骨性小突起，考虑发育所致，请结合临床。行全腹部CT增强检查提示：盆腔局部小肠稍扩张，必要时复查。右侧附件旁、盆底少量积液，必要时结合超声检查。附见：双肾少许结晶。(2024-01-10 08:57)行左股骨CT平扫检查提示：左股骨中上段、胫骨上段粉碎性骨折。左膝关节积液。(2024-01-11 10:35)行左侧胫腓骨CT平扫检查提示：左胫骨上段粉碎性骨折。附见：左膝关节积液、积脂。(2024-01-12 15:32)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-13 10:37)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：心腔、大血管密度减低，请结合临床。两侧胸膜局限性稍增厚。 + 入院后排除相关禁忌于2024-01-08行局麻下“跟骨克氏针牵引术”，予消肿止痛等对症治疗，入院后患者血色素明显下降，掉至65g/L，予输注悬浮红细胞2.5单位，后复查血色素升高。完善相关检查，排除禁忌后于2024-01-15行全麻下“胫骨人工骨植骨术(左),股骨骨折切开复位钢板内固定术(左),胫骨骨折切开复位钢板内固定术(左)”，术中患者失血较多，血色素：47g/L，故术后转入ICU进一步监护治疗。 +目前情况：体温：36.2℃，心率：162次/分，呼吸：16次/分，血压：128/59mmHg(去甲肾上腺素针8mg化葡萄糖50ml，30ml/h维持，血压仍波动较大）。气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，黏膜略���白。浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音1次/分。左腿敷料干燥，左下肢全段肿胀明显，左足底片状青紫。双下肢动脉搏动均不明显。四肢肢端冰冷。 +目前诊断：1.失血性休克；2.左股骨骨折 3.左胫骨骨折 4.右手舟骨骨折 5.重度贫血；6.急性肾损伤 代谢性酸中毒 高钾血症; 7.凝血功能紊乱。 +转科目的：ICU纠正失血性休克。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月15日14时40分 + + +2024年1月15日14时42分" +6338989,3,马*,女,骨科,代谢性酸中毒;高钾血症;股骨骨折;急性肾损伤;凝血功能异常;失血性休克;外伤;腕舟骨骨折;重度贫血;胫骨骨折,2024/1/21 23:31,转科记录,"2024-01-21，23:29 转科记录 +转出日期：2024年1月21日 +转出科室：重症医学科转入科室：骨科 +患者,女,23岁,因“车祸伤致全身多处疼痛4小时”于2024-01-08，20:11入院。 +入院情况：患者4小时前骑电动车与小轿车相撞致全身多处疼痛，以头部、右手明显，左腿无知觉，右腿麻木，无恶心呕吐，无头晕头痛，无抽搐，无意识丧失等不适，遂120送至我院急诊，(2024-01-08 18:12)行右腕关节CT平扫检查提示：右腕舟状骨骨折。右桡骨远端局部骨性小突起，考虑发育所致，请结合临床。(2024-01-08 17:15)行右腕正侧位/左股骨正侧位（包髋）/左胫腓骨正侧位(包膝关节)检查提示：左股骨中上段、胫腓骨上段骨折考虑。右侧桡骨远端局部可疑透亮线影，建议结合CT检查。我科医生会诊后建议住院治疗，门诊拟“多发伤”收住入院。 +入院诊断：1.左股骨骨折 2.左胫骨骨折 3.右手舟骨骨折 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-08 16:42)血常规+SAA：白细胞计数 11.3×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 6×10^9/L，血红蛋白测定 91g/L↓，红细胞比积测定 29.7%↓，血小板计数 345×10^9/L；D二聚体：D-二聚体 9.19mg/L FEU↑；凝血功能常规、生化、心肌酶谱、肌钙蛋白、术前八项：无殊；(2024-01-09 07:10)急诊生化全套：总蛋白 52.5g/L↓，白蛋白 32.5g/L↓，C反应蛋白 13.8mg/L↑，总钙(急) 1.91mmol/L↓；D二聚体：D-二聚体 9.55mg/L FEU↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 12.89ng/ml↑；血常规+CRP：白细胞计数 8×10^9/L，中性粒细胞绝对值 6.7×10^9/L↑，红细胞计数 2.93×10^12/L↓，血红蛋白测定 65g/L↓，血小板计数 221×10^9/L；贫血三项：叶酸 6.4nmol/L↓，铁蛋白 7.16ng/ml↓；白细胞特异性抗体：白细胞特异性抗体 阴性；(2024-01-08 16:34)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.逆钟向转位。行全腹部CT平扫检查提示：盆腔一段小肠壁水肿增厚（SN3,IM524），周围少许渗出，局部挫伤可能，请结合临床。盆腔少量积液。左股骨粗隆间骨折。附见：双肾少许结晶。行颅脑CT平扫(外伤)/颈椎CT平扫/肋骨CT平扫检查提示：左侧顶部软组织肿胀。急诊肋骨、颈椎CT未见明显骨折、脱位征象。附见：鼻窦少许炎症。左侧筛窦内高密度影，骨纤维异常增殖症可能。颈椎生理曲度变直。行右腕正侧位/左股骨正侧位（包髋）/左胫腓骨正侧位(包膝关节)检查提示：左股骨中上段、胫腓骨上段骨折考虑。右侧桡骨远端局部可疑透亮线影，建议结合CT检查。行右腕关节CT平扫检查提示：右腕舟状骨骨折。右桡骨远端局部骨性小突起，考虑发育所致，请结合临床。行全腹部CT增强检查提示：盆腔局部小肠稍扩张，必要时复查。右侧附件旁、盆底少量积液，必要时结合超声检查。附见：双肾少许结晶。(2024-01-10 08:57)行左股骨CT平扫检查提示：左股骨中上段、胫骨上段粉碎性骨折。左膝关节积液。(2024-01-11 10:35)行左侧胫腓骨CT平扫检查提示：左胫骨上段粉碎性骨折。附见：左膝关节积液、积脂。(2024-01-12 15:32)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-13 10:37)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：心腔、大血管密度减低，请结合临床。两侧胸膜局限性稍增厚。 + 入院后排除相关禁忌于2024-01-08行局麻下“跟骨克氏针牵引术”，予消肿止痛等对症治疗，入院后患者血色素明显下降，掉至65g/L，予输注悬浮红细胞2.5单位，后复查血色素升高。完善相关检查，排除禁忌后于2024-01-15行全麻下“胫骨人工骨植骨术(左),股骨骨折切开复位钢板内固定术(左),胫骨骨折切开复位钢板内固定术(左)”，术中患者失血较多，血色素：47g/L，故术后转入ICU进一步监护治疗。入科后继续气管插管接呼吸机辅助通��，去甲维持血压，头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染、矛头蝮蛇血凝酶 2国际单位 静脉注射 12小时一次止血、护胃、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗，患者术中失血过多，血色素低，予输血治疗，CRP较前升高，2024-1-17改注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，行呼吸锻炼拔除气管插管，患者目前病情相对稳定，今予转科进一步治疗。 +目前情况：患者神志清，鼻导管2L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分。左腿敷料干燥。左下肢制动，余肢体肌力III级。 +目前诊断：1.失血性休克 2.左股骨骨折 3.左胫骨骨折 4.右手舟骨骨折 5.重度贫血 6.急性肾损伤 代谢性酸中毒 高钾血症 7.凝血功能紊乱 +转科目的：转至专科进一步治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年1月21日22时40分 + + +2024年1月21日23时04分" +6339036,3,郑**,男,消化内科,胆囊结石;低蛋白血症;腹腔积液;肝硬化失代偿期;高血糖;呕血;脾功能亢进;食管静脉曲张破裂出血;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/1/10 10:41,转科记录,"2024-01-10，10:41 转科记录 +转出日期：2024年1月10日 +转出科室：重症医学科转入科室：消化内科 +患者,男,67岁,因“呕血8小时余”于2024-01-08，22:13入院。 +入院情况：患者入院8小时余前无明显诱因下突发呕血3次，色呈暗红色，量较多，多为血凝块，有恶心、腹胀不适，呕血后腹胀缓解，解有黑便，遂至我院急诊就诊查全腹部CT增强检查提示：胆囊结石，胆总管下段小结石考虑。肝右叶胆管稍扩张考虑。肠系膜脂膜炎。附见：肝硬化，脾大；TIPS术后，肝脏强化不均匀，必要时MR检查；腹腔积液，脂肪间隙浑浊，胃壁及部分肠壁增厚水肿，部分结肠管腔内容物密度较高；门脉高压，食管下段、胃底静脉曲张。左髋术后。血常规：白细胞计数 5×10^9/L，中性粒细胞百分比 84%↑，红细胞计数 2.3×10^12/L↓，血红蛋白测定 47g/L↓↓，血小板计数 48×10^9/L↓；急诊给予抑酸护胃、止血、输血、降低门脉压及对症治疗，现患者为求进一步诊治，拟“消化道出血”收住重症监护室。既往糖尿病、tips术后、左髋术后。 +入院诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂考虑2.肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 脾功能亢进 腹腔积液 低蛋白血症3.TIPS术后4.胆囊结石 胆总管下段小结石考虑5.重度贫血6.左髋术后7.糖尿病 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验，(2024-01-08 21:54)行全腹部CT增强检查提示：胆囊结石，胆总管下段小结石考虑。肝右叶胆管稍扩张考虑。肠系膜脂膜炎。附见：肝硬化，脾大；TIPS术后，肝脏强化不均匀，必要时MR检查；腹腔积液，脂肪间隙浑浊，胃壁及部分肠壁增厚水肿，部分结肠管腔内容物密度较高；门脉高压，食管下段、胃底静脉曲张。左髋术后。(2024-01-08 21:41)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在纤维增殖钙化灶。右肺门钙化淋巴结。主动脉及冠脉钙化。心腔、大血管密度减低，提示贫血，请结合临床。右侧叶间胸膜增厚。附见：肝硬化。脾大，腹腔积液，TIPS术后；两侧男性乳腺发育。(2024-01-08 21:31)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5×10^9/L，中性粒细胞百分比 84%↑，红细胞计数 2.3×10^12/L↓，血红蛋白测定 47g/L↓↓，血小板计数 48×10^9/L↓；(2024-01-08 21:47)凝血功能常规(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 15.2s↑，国际标准化比值 1.33↑；(2024-01-08 22:02)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 16.83mmol/L↑，白蛋白 26g/L↓，氯(急) 113mmol/L↑，尿素(急) 11.24mmol/L↑。急诊给予抑酸护胃、止血、输血、降低门脉压及对症治疗，我科会诊后拟“消化道出血”收住ICU。予护理常规，特级护理，暂给予补液、抑酸护胃、止血、降低门脉压、抗感染、输血及对症治疗，排除禁忌于2024.1.9于气管插管状态下行内镜下治疗，胃镜下见食管中下段可见中重度静脉曲张，红色征阳性。昨日已拔除气管插管，目前患者清醒状态，经鼻导管3L/min吸氧，目前氧合可，继续辅以化痰等治疗。今专科医师查房后建议转至普通病房进一步治疗。 +目前情况：清醒状态，经鼻导管2L/min吸氧。体温_耳表：36.6，心率：64，血压high：144，血压Low：44。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹���，肝脾肋下未及。四肢肌力Ⅲ级。 +目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂考虑2.肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 脾功能亢进 腹腔积液 低蛋白血症3.TIPS术后4.胆囊结石 胆总管下段小结石考虑5.重度贫血6.左髋术后7.糖尿病 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + +2024年1月10日10时42分 + + +2024年1月10日10时58分" +32585,28,白**,女,口腔科,低蛋白血症;口底多间隙感染;口底多间隙感染;心功能不全;中度贫血,2024/1/17 8:59,转科记录,"2024-01-18，09:18 转科记录 +转出日期：2024年1月18日 +转出科室：重症医学科转入科室：口腔科 +患者,女,71岁,因“左下颌肿胀4天”于2024-01-08，22:43入院。 +入院情况：4天前,患者左下颌肿胀，吞咽困难，外院予地塞米松，头孢曲松，替硝唑治疗，切排后未见明显好转，今于我院就诊，拟“口底多间隙感染”收治入院。自病来，神清，精神可，胃纳可，睡眠可，二便无殊，体重无明显改变。 +入院诊断：1.口底多间隙感染 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-01-08)血常规+CRP：白细胞计数 19×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.7%↑，淋巴细胞百分比 5%↓；白细胞计数 19×10^9/L↑，C反应蛋白 218mg/L↑；凝血全套：凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑，纤维蛋白原 7.46g/L↑，D-二聚体 3.78mg/L FEU↑；(2024-01-08 19:02)行下颌骨CT平扫+三维重建检查提示：左咽旁间隙、颈根部、颌下及口底软组织肿胀、积气，感染考虑；左侧梨状隐窝变窄，喉咽腔内高密度影，黏液考虑；请结合临床。(2024-01-08)(急诊)常规心电图：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5+SV1=3.579mV）。于2024-01-09行“咽旁间隙切开引流术,创面封闭式负压引流术（VSD),任意皮瓣及皮管成形术”，术后带气管插管转入我科，予头孢呋辛联合奥硝唑（专科要求）经验性抗感染，评估患者呼吸稳定后，于01-10拔出气管插管改鼻导管吸氧；患者炎症指标明显升高，予亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 6小时一次联合奥硝唑 0.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染，地塞米松消肿；患者床旁心超及心脏指标检查提示心功能不全，心内科会诊后：考虑存在冠心病？ 缺血性心脏病 心功能不全，注意复查心电图、有条件时行大型心超检查、密切关注患者胸闷胸痛及心功能变化，如条件允许择期行冠脉造影进一步协助诊治。予间羟胺维持血压，呋塞米、单硝酸异山梨酯对症治疗，辅以低分子肝素抗凝、补充白蛋白、化痰、补充营养、维持电解质平衡等治疗。病情好转后，于1-16行“面部清创缝合术,任意皮瓣及皮管成形术”，现患者病情尚平稳，予今日转专科后续治疗。 +目前情况：清醒状态，鼻导管1L/分吸氧，呼吸：10次/分，心率：84次/分，体温：36.9℃，血压101/57mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部手术切口敷料干洁，引流管固定妥，引流通畅。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌力III级。 +目前诊断：1.口底多间隙感染 2.心功能不全 脓毒症心脏病 3.中度贫血 4.低白蛋白血症 +转科目的：专科进一步治疗。 +注意事项：1.患者心功能不全，血压偏低，ICU期间间羟胺维持血压，注意监测患者血压，定期复查BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图、心超等；2.痰培养提示多噬伯克霍尔德氏菌 大量，关注炎症指标变化； + + +2024年1月18日09时18分 + + +2024年1月18日09时18分" +6338737,3,全**,男,心胸外科,创伤性气胸;呼吸衰竭;肋骨骨折;外伤,2024/1/16 9:25,转科记录,"2024-01-16，09:25 转科记录 +转出日期：2024年1月16日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,36岁,因“车祸致全身多处疼痛2天”于2024-01-09，01:48入院。 +入院情况：2天前患者步行与车相撞，诉多处疼痛，胸部及右上肢为著，伴右手腕挫伤，胸闷气促，一过性意识丧失，至我院急诊就诊，急诊拟“外伤”留抢。肋骨CT平扫：左侧第4-7肋骨折，左侧皮下气肿，左侧气胸，肺组织压缩约70%。血气分析：校正血液酸碱度 7.315↓，校正二氧化碳分压 49mmHg↑，血氧饱和度 88.1%↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 114mmHg↓。心胸外科行胸腔穿刺/胸腔置管引流术，期间胸闷气促加重，予气管插管呼吸机辅助通气，为进一步诊治，拟“1.车祸外伤 创伤性湿肺 急性呼吸衰竭”转入ICU。 +入院诊断：1.车祸外伤 创伤性湿肺 左侧多发肋骨骨折 气胸 急性呼吸衰竭 2.软组织挫伤 3.肝脏囊肿 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-01-09 07:01)行下腔静脉��超检查检查提示：下腔静脉超声未见明显异常。(2024-01-09 07:02)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-09 16:43)行床边卧位胸片检查提示：床边片：；1.右中及左肺以创伤性湿肺考虑，请结合临床随诊。2.左侧少量胸腔积液；3.左侧少量气胸待排。4.左侧第2-6肋骨骨折，断端分离移位。附见：1.气管插管中，其导管头端位于第3胸椎水平。2.胃管头端位于胃内。(2024-01-12 14:25)行肺高分辨率CT平扫检查提示：对照前片2024-01-09左侧胸腔内气体影明显吸收；左侧胸壁气肿，较前明显好转。两肺渗出性改变，两侧胸腔积液伴肺组织不张，右侧较前进展，左侧较前稍减轻。两侧胸膜增厚。右肺肺大泡。两肺增殖灶。左肺下叶支气管内高密度影。附见：肋骨骨折术后改变。肝脏低密度灶。(2024-01-09 03:01)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.319↓，二氧化碳分压 52mmHg↑，氧分压 122mmHg↑，体温 38.3℃↑，实际碳酸氢根浓度 26.7mmol/L↑，血氧饱和度 98.4%↑，肺泡动脉氧分压差 537.5mmHg↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.3↓，校正二氧化碳分压(POCT) 55.1mmHg↑，校正氧分压(POCT) 131mmHg↑；(2024-01-09 03:50)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿蛋白质 1+↑，尿酮体 2+↑，红细胞 30.3/μL↑，白细胞 28.1/μL↑，上皮细胞 31.1/μL↑；(2024-01-09 05:58)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 92.6%↑，淋巴细胞百分比 5%↓，单核细胞百分比 2.1%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，淋巴细胞绝对值 0.2×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓；(2024-01-09 06:36)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 55.5mg/L↑；总蛋白 52.8g/L↓，白蛋白 34.6g/L↓，球蛋白 18.2g/L↓；(2024-01-09 06:36)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 53μmol/L↓；(2024-01-09 06:56)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；(2024-01-09 07:03)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶时间 13.9s↓，纤维蛋白原 5.06g/L↑；(2024-01-09 07:03)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.39mg/L FEU↑；(2024-01-09 07:10)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 35.81ng/ml↑。 + 我科予气管插管呼吸机辅助通气，定期吸痰护理，密切监测患者心电氧合，待患者病情稳定后，于2024-01-11行“胸廓成形术,胸腔镜下胸膜粘连松解术,肋骨骨折切开复位钢板内固定术”，术后予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、雾化、化痰、PPI预防应激性溃疡、补液等对症支持治疗。现患者生命体征稳定，无明显胸闷气急等不适，拟今日转心胸外科继续诊治。 +目前情况：清醒，面罩5L/min吸氧，呼吸：29，体温_耳表：37，心率：79，血压high：120，血压Low：59，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心音可，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1.车祸外伤 创伤性湿肺 左侧多发肋骨骨折 气胸 急性呼吸衰竭 2.软组织挫伤 3.肝脏囊肿 +转科目的：转专科进一步诊治。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月16日09时47分 + +2024年1月16日10时39分" +36370,80,钱**,女,脊柱外科,胆囊切除术后;混合性焦虑和抑郁障碍;肾功能不全;双足[外翻;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;乙肝,2024/1/13 8:19,转科记录,"2024-01-13，08:18 转科记录 +转出日期：2024年1月13日 +转出科室：脊柱外科转入科室：骨科 +患者,女,59岁,因“腰痛10余年，加重1月余”于2024-01-09，11:55入院。 +入院情况：查体：腰椎曲度直，屈伸活动受限，腰椎无压痛、叩击痛（+），伴左臀部放射痛，伴左足趾麻木，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢血运良好，足背外缘、足底皮肤感觉近正常，双足[趾背伸、跖屈肌力V级，踝及足趾活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-09 14:05)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退变。附见：右上腹胆囊区致密影。(2024-01-09 13:59)行腰椎过伸过屈位检查提示：动力位片示腰椎过伸过屈活动度欠佳。(2024-01-09 09:17)乙肝表面抗原定量(血清)(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 75.86IU/ml↑；(2024-01-09 09:43)肾功能常规检查(血清)(生化检验)：尿酸 441.5μmol/L↑，估计肾小球滤过率 69ml/min・1.73m2↓； +入院诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2、混合性焦虑和抑郁障碍 3、乙肝 4、肾功能不全 5、胆囊切除术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，给予止痛、局部封闭治疗，患者腰痛较入院时明显缓解，今转骨科进一步治疗足[外翻。 +目前情况：患者诉腰、臀部疼痛较前明显缓解，饮食睡眠尚可，无发热，查体：患者一般状态良好，腰椎曲度直，屈伸活动受限，下腰椎棘突间轻微压痛，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢血运良好，足背外缘、足底皮肤感觉近正常，双足[外翻，第1跖趾关节膨大。 +目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2、混合性焦虑和抑郁障碍 3、乙肝 4、肾功能不全 5、胆囊切除术后 6、双足[外翻 +转科目的：转骨科治疗足[外翻 +注意事项：注意脊柱保健，避免不良姿势。 + +2024年1月13日08时47分 + + +2024年1月13日08时50分" +1733163,12,高**,男,普外科,闭塞性动脉炎伴坏疽;甲沟炎术后;甲癣;血栓闭塞性血管炎［伯格］,2024/1/9 15:31,转科记录,"2024-01-09，15:31 转科记录 +转出日期：2024年1月9日 +转出科室：皮肤科转入科室：普外科 +患者,男,47岁,因“甲沟炎术后2周，右足[趾发黑麻木10天”于2024-01-09，10:38入院。 +入院情况：神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。右[趾远端可见变黑、发硬、萎缩，近端甲皱襞可见水疱。 +入院诊断：1.甲沟炎术后 2.下肢缺血 +诊疗经过：入院后完善检查，(2024-01-09 13:45)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-09 14:27)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺左叶结节 TI-RADS 3类；3. 右下肢N动脉及胫前动脉闭塞，必要时CTA ； 右下肢深静脉血流通畅。 +治疗上，予前列地尔10微克 静推 每日1次改善循环、地奥司明扩血管、复方甘草酸苷抗炎，牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶外用。 +目前情况：右[趾远端可见变黑、发硬、萎缩，近端甲皱襞可见水疱。 +目前诊断：1.甲沟炎术后 2.下肢缺血 +转科目的：进一步检测右下肢血管情况，评估有无手术指征，择期手术治疗。 +注意事项：1.注意关注右足[趾有无坏死，感觉异常；2.明日拆除甲周缝线 + + +2024年1月9日15时33分 + + +2024年1月9日16时07分" +142361,20,陈**,女,心血管内科,低蛋白血症;高尿酸血症;高血压;脑动脉硬化;脑梗死;肾功能不全;糖尿病;下肢动脉闭塞;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全,2024/1/16 9:18,转科记录,"2024-01-16，09:18 转科记录 +转出日期：2024年1月16日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,女,88岁,因“胸闷5月余，再发加重伴气短2天”于2024-01-09，11:14入院。 +入院情况：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双足背中度凹陷性水肿，四肢肌力IV级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.心功能不全 心功能IV级 2.心房颤动 3.高血压 4.糖尿病 5.左髋骨折钢板固定术后 6.肾功能不全。 +诊疗经过：入院后完善三大常规、肝肾功能电解质、胸部CT、心脏彩超、心电图等相关检查，予吸氧、强心、利尿、护胃、降糖等对症治疗。因患者有咳嗽，炎症指标升高，考虑呼吸道感染，予加用哌拉西林他唑巴坦4.5克 静脉滴注 8小时一次经验抗感染治疗。2024-1-14患者突发左侧肢体无力，请神经内科会诊考虑急性脑梗死，予急诊行脑血管造影 + 右侧大脑中动脉机械取栓术。术后转入我科监护下进一步治疗。ICU予护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等。予气管插管呼吸机辅助通气，密切监测氧合，昨日评估患者后予拔除气管插管，现经鼻导管3L/min吸氧，予氨溴索化痰，目前监测氧和可；暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次康抗感染，化痰、稳定斑块以及维持电解质平衡等治疗；患者VTE高危，出血风险高，予请心内科会诊后考虑有抗凝强指征，但患者高龄病情复杂且重、脑部术后，抗凝出血风险高，建议征求患方同意后半量使用低分子肝素针剂皮下注射，动态监测患者凝血功能。现患者一般情况可，生命体征平稳，今专科医师查房后建议转至普通病房进一步治疗。 +目前情况：清醒状态，GCS评分：4+5+6，经鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔不规则，右侧瞳孔2mm，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧瞳孔对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅱ级。 +目前诊断：1.急性脑梗死 右侧大脑中动脉机械取栓术后 2.心功能不全 心功能IV级 3.心房颤动 4.高血压 5.糖尿病 6.左髋骨折钢板固定术后 7.肾功能不全 8.肝功能不全 9.高尿酸血症 10.低蛋白血症 11.右侧N动脉闭塞 双侧胫前动脉管腔不均狭窄伴局部管腔闭塞 12. 左侧股总静脉、N静脉及双下肢肌间静脉多发血栓形成。 +转科目的：转入普通病房进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全，遵会诊意见给予抗凝治疗。 + +2024年1月16日09时26分 + + +2024年1月16日11时44分" +142361,20,陈**,女,心血管内科,低蛋白血症;高尿酸血症;高血压;脑动脉硬化;脑梗死;肾功能不全;糖尿病;下肢动脉闭塞;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全,2024/1/14 13:54,转科记录,"2024-01-14，13:54 转科记录 +转出日期：2024年1月14日 +转出科室：心血管内科转入科室：重症医学科 +患者,女,88岁,因“胸闷5月余，再发加重伴气短2天”于2024-01-09，11:14入院。 +入院情况：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双足背中度凹陷性水肿，四肢肌力IV级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.心功能不全 心功能IV级 2.心房颤动 3.高血压 4.糖尿病 5.左髋骨折钢板固定术后 6.肾功能不全。 +诊疗经过：入院后完善三大常规、肝肾功能电解质、胸部CT、心脏彩超、心电图等相关检查，予吸氧、强心、利尿、护胃、降糖等对症治疗。因患者有咳嗽，炎症指标升高，考虑呼吸道感染，予加用哌拉西林他唑巴坦4.5克 静脉滴注 8小时一次经验抗感染治疗。今日患者突发左侧肢体无力，请神经内科会诊考虑急性脑梗死，拟急诊取栓。 +目前情况：神清，精神软，对答尚可，双侧瞳孔对光反射迟钝，口角歪斜，伸舌左偏，右侧肌力3级，左侧肌力3-级，左上肢远端肌力2级，左侧Babinski征阳性，右侧可疑阳性。 +目前诊断：1.心功能不全 心功能IV级 2.心房颤动 3.高血压 4.糖尿病 5.左髋骨折钢板固定术后 6.肾功能不全 7.肝功能不全 8.高尿酸血症 9.低蛋白血症 10.急性脑梗死 +转科目的：病情危重。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月14日14时06分 + + +" +206492,3,杨**,男,神经外科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性脑室出血;脑挫伤;软组织挫伤;上颌窦骨折;外伤;中度贫血;肱骨大结节骨折,2024/1/19 10:16,转科记录,"2024-01-19，10:16 转科记录 +转出日期：2024年1月22日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,74岁,因“摔伤至全身多处疼痛1天”于2024-01-09，12:14入院。 +入院情况：神清，言语含糊，对答切题，精神软，GCS：3+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼视力粗测可，左眶周及左耳后皮肤淤青，无皮肤破裂出血，面纹对称，伸舌居中，舌面及部分牙龈损伤出血，双侧听力粗测无减退，无外耳道流血渗液，无口鼻出血渗液，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，左肩压痛，活动受限，余肢体遵嘱活动可，肌力V级，肢体感觉无殊，肌张力无增减，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。 +入院诊断：1.颅脑损伤：左额叶脑挫伤 创伤性蛛网膜下腔出血 脑室系统积血 左侧上颌窦窦壁骨折 软组织挫伤 2.左肱骨大结节骨折 3.高血压 4.冠心病 +诊疗经过：行头颅CTA检查提示：脑室系统积血；蛛血；左侧额叶结节影，脑挫裂伤伴血肿考虑；左侧上颌窦窦壁骨折，腔内积血、积液。左侧颌面部软组织肿胀。(2024-01-10 08:34)行颅脑CT平扫检查提示：左侧额叶血肿。左侧丘脑血肿可能（与左侧脑室积血分辨不清）。两侧侧脑室积血，以左侧为著。蛛网膜下腔出血。附见：左侧上颌窦外侧壁骨折伴腔内积血积液。(2024-01-10 08:37)行颅脑CT平扫检查提示：左侧额叶脑挫裂伤伴血肿考虑；左侧背侧丘脑血肿破入脑室可能，蛛网膜下腔出血。左侧上颌窦窦壁骨折，腔内积血、积液。予严密监护，丙戊酸钠注射用浓溶液 0.4克 静脉滴注 8小时一次预防癫痫，硝苯地平控制血压，辅以护胃、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗，患者住院期间意识水平下降，复查颅脑CT示出血增多，急诊行“颅内镜下脑内血肿清除+脑室外引流术”，术后转重症医学科。 + 入科后予气管插管接呼吸机辅助通气，后于01-16行气管切开接呼吸机辅助通气，评估患者呼吸稳定后于01-18改气切套管接文丘里30%氧浓度吸氧，监测氧合稳定。术后予尼莫地平改善脑血管痉挛，丙戊酸钠预防癫痫，甘露醇降颅压，01-17拔除脑室引流管；患者反复发热，炎症指标升高，予拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染；辅以化痰、补充肠内营养、PPI预防应激性溃疡、补液及维持电解质平衡等对症治疗。现患者病情尚稳定，予转专科后续治疗。 +目前情况：昏迷状态，GCS：3+T+4，气切套管接文丘里30%氧浓度吸氧，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，右侧直径约3.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软无压痛，肠鸣音3次/分。查体不能配合，双侧肢体无水肿。 +目前诊断：1.颅脑出血：左额叶脑挫伤 创伤性蛛网膜下腔出血 脑室系统积血 左侧上颌窦窦壁骨折 软组织挫伤 2.左肱骨大结节骨折 3.高血压 4.冠状动脉性心脏病 5.肺部感染 肺气肿 肺大泡 6.胸腔积液 +转科目的：专科后续治疗。 +注意事项：1.患者现气切套管接文丘里吸氧，注意定期吸痰护理，关注患者氧合情况；2.患者反复发热，炎症指标高，现拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，注意关注患者体温及炎症指标变化；3.注意转运途中安全。 + + +2024年1月22日10时28分 + + +" +6339153,3,周**,男,神经外科,肺不张;肺部感染;高血压;骨良性肿瘤;脑血管意外;脑疝;糖尿病;胸腔积液;脂肪肝;颞顶叶脑出血,2024/1/14 8:57,转科记录,"2024-01-15，09:50 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经外科 +患者,男,41岁,因“被发现意识不清1小时余”于2024-01-09，12:17入院。 +入院情况：患者，42岁男性，此次因“被发现意识不清1小时余”入院，120送至我院急诊，急查头颅CT平扫检查提示：右侧颞顶叶脑出血。 +入院诊断：1、右侧颞顶叶脑出血 2、脑疝 3、脑血管畸形？ +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-09 16:04)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.036↑，尿葡萄糖 4+↑，尿酮体 1+↑，白细胞 29/μL↑，上皮细胞 9.2/μL↑；(2024-01-09 18:27)β-羟丁酸(急诊和夜间病房检验)：β-羟丁酸 0.33mmol/L↑；(2024-01-10 06:16)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 234mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.426，校正二氧化碳分压(POCT) 34.7mmHg↓，校正氧分压(POCT) 88.1mmHg，钾(POCT) 3.3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 14.2mmol/L↑；(2024-01-10 07:12)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.3%↑，淋巴细胞百分比 5.5%↓，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 154×10^9/L；(2024-01-10 07:56)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 22.8μmol/L，直接胆红素 8.7μmol/L↑，总蛋白 56g/L↓，白蛋白 34.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 38U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 95U/L↑；(2024-01-10 07:56)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 33.9mg/L↑；(2024-01-10 07:56)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 3.94mmol/L，肌酐(急) 43μmol/L↓；(2024-01-10 07:59)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.27mg/L FEU↑；(2024-01-10 08:07)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 13.83ng/ml↑；(2024-01-10 08:23)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.038ng/ml↑；(2024-01-10 09:29)血脂(生化检验)：总胆固醇 2.69mmol/L，甘油三酯 0.8mmol/L，游离脂肪酸 851μmol/L↑。(2024-01-12 09:10)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：流感嗜血杆菌。 +期间多次复查血常规、肌钙蛋白、凝血功能、肝肾功能等。 +(2024-01-09 20:51)行头颅CTA检查提示：右侧优势椎动脉，右侧椎动脉及基底动脉迂曲、延长，请结合临床。附见：颅脑术后改变。部分鼻窦炎。左侧顶骨骨瘤。(2024-01-09 21:44)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：床边检查：；1.左室收缩功能正常范围； 心包未见明显积液；2.膀胱内见导尿管球囊；双肾、输尿管、前列腺超声未见明显异常；3.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-10 08:41)行床边卧位胸片检查提示：床边片：胸部正位片未见明显异常X线征象。右侧深静脉置管，头端位于T5椎体水平。气管插管头端位于T3椎体水平。(2024-01-11 11:29)行颅脑CT平扫检查提示：右侧脑出血术后改变。蛛网膜下腔出血考虑。两侧顶部皮下软组织肿胀。附见：少许鼻窦炎。左侧顶骨骨瘤。(2024-01-11 11:57)行胸部CT平扫检查提示：呼吸伪影，大致观察：；右肺中叶及两肺下叶炎症；两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全。右主支气管内痰栓考虑。附见：脂肪肝。 +入院后神经外科急会诊医师评估患者后，排除禁忌症，符合适应症，予急诊手术：脑内血肿清除术,颅骨去骨瓣减压术。术后转至我科急诊监护病房进一步治疗。入科时患者炎症指标高，2024.1.9-2024.1.12予克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 8小时一次抗感染；患者仍有发热，复查胸部CT提示肺部感染，痰培养提示流感嗜血杆菌，炎症指标仍高，2024.1.12停用克林霉素磷酸酯，2024.1.12-2024.1.14升级为哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染。其余予厄贝沙坦氢氯噻嗪片联合盐酸尼卡地平控制血压，甘露醇降颅压，胰岛素降糖，氨溴索化痰，护胃、补液等对症治疗。2024.1.13评估患者有脱机指征，予脱机拔管。现患者嗜睡，病情尚平稳，拟今日转至神经外科。 +目前情况：嗜睡，瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，心律齐，未闻及病理性杂音，双上肺可闻及音，左下肺呼吸音低腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌张力正常。双侧巴氏征阳性。余查体无法配合。 +目前诊断：1、右侧颞顶叶脑出血 2、脑疝 3、脑血管畸形 4、高血压 5、肺部感染 6、肺不张 7、胸腔积液 8、糖尿病。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月15日09时51分 + + +2024年1月15日10时42分" +1517938,15,成**,男,普外科,膀胱结石;腹主动脉夹层;高血压;肾功能不全;胸主动脉夹层;胸主动脉瘤，未提及破裂;主动脉夹层形成,2024/1/15 9:11,转科记录,"2024-01-11，17:10 转科记录 +转出日期：2024年1月11日 +转出科室：普外科转入科室：重症医学科 +患者,男,61岁,因“发现降主动脉夹层动脉瘤1年余”于2024-01-09，12:45入院。 +入院情况：患者1年余前因肛周脓肿住院治疗时检查发现主动脉夹层，无胸闷胸痛，无腹痛，无恶心呕吐，无意识丧失，无肢体无力等不适，半年前至我院就诊，(2023-09-14 15:58)行胸腹主动脉CTA检查提示：主动脉夹层动脉瘤（Debakey Ⅲ型）。主动脉弓局部瘤样扩张。腹腔干及肠系膜上动脉共干考虑。主动脉弓至降主动脉T8椎体水平附壁血栓考虑，请结合临床。附见：肝及两肾多发囊肿。肝脏多发强化结节灶。患者选择保守治疗。现患者为行手术治疗至我院就诊，拟以“主动脉夹层”收治入院。 +入院诊断：1.主动脉夹层动脉瘤（Debakey Ⅲ型）2.高血压 3.膀胱结石 4.肾功能不全 +诊疗经过：入院完善相关检查：（2024-01-08）血常规：白细胞计数4.6×10^9/L，血红蛋白测定100g/L，血小板计数300×10^9/L，血小板压积0.28%；（2024-01-08）凝血功能全套：D-二聚体2.9mg/L FEU；(2024-01-08 11:39)生化全套(生化检验)：钠 141mmol/L，氯 111.5mmol/L↑，估计肾小球滤过率 61ml/min・1.73m2↓；（2024-01-08）生化全套：碱性磷酸酶180U/L，血淀粉酶305U/L，肌酐112μmol/L，尿酸429.6μmol/L，胱抑素-C1.49mg/L，钾5.49mmol/L，氯111.5mmol/L，估计肾小球滤过率61ml/min・1.73m2；（2024-01-08）术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原> 250.00IU/ml，抗乙型肝炎病毒e抗体0.03，抗乙型肝炎病毒核心抗体7.45；(2024-01-08)常规十二导心电图检测:1.窦性心律； ；2.正常范围心电图；(2024-01-08)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像:1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 室间隔基底部增厚；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双下肢动脉内膜毛糙伴多发细小斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅；(2024-01-08)胸部CT平扫:两肺散在纤维增殖灶，较前2023-01-20CT相仿，请随诊。慢性支气管病变。主动脉夹层改变，建议进一步检查。附见：两侧部分肋骨形态欠规整。肝内低密度灶；(2024-01-09)颅脑MRI平扫+T2flair+DWI:两侧额顶叶皮层下缺血性改变。附见：左侧乳突炎考虑；患者主动脉夹层动脉瘤诊断明确，排除手术禁忌，行“胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术,颈动脉支架经皮置入术(左),锁骨下动脉覆膜支架置入术(左),胸主动脉造影,腹主动脉造影,”，术后转入ICU进一步监护治疗。 +目前情况：患者麻醉未醒状态，麻醉评分3分，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 35%,控制压力14 cmH2O，PEEP 6cmH2O，SPO2 100%，体温_耳表：36.2℃，血压：155/67mmHg，心率83次/分，呼吸：15次/分，巩膜无黄染，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大1.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力 Ⅳ级，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音请，未及明显干湿性音。手术切口敷料干洁。双下肢无明显水肿，病理征未引出。 +目前诊断：1.主动脉夹层动脉瘤（Debakey Ⅲ型）2.高血压 3.膀胱结石 4.肾功能不全 +转科目的：转入ICU进一步监护治疗 +注意事项：注意转运安全，监测患者血压心率。 + + +2024年1月11日17时12分 + + +" +1517938,15,成**,男,普外科,膀胱结石;腹主动脉夹层;高血压;肾功能不全;胸主动脉夹层;胸主动脉瘤，未提及破裂;主动脉夹层形成,2024/1/12 9:57,转科记录,"2024-01-12，09:55 转科记录 +转出日期：2024年1月12日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,61岁,因“发现降主动脉夹层动脉瘤1年余”于2024-01-09，12:45入院。 +入院情况：患者1年余前因肛周脓肿住院治疗时检查发现主动脉夹层，无胸闷胸痛，无腹痛，无恶心呕吐，无意识丧失，无肢体无力等不适，半年前至我院就诊，(2023-09-14 15:58)行胸腹主动脉CTA检查提示：主动脉夹层动脉瘤（Debakey Ⅲ型）。主动脉弓局部瘤样扩张。腹腔干及肠系膜上动脉共干考虑。主动脉弓至降主动脉T8椎体水平附壁血栓考虑，请结合临床。附见：肝及两肾多发囊肿。肝脏多发强化结节灶。患者选择保守治疗。现患者为行手术治疗至我院就诊，拟以“主动脉夹层”收治入院。 +入院诊断：1.主动脉夹层动脉瘤（Debakey Ⅲ型）2.高血压 3.膀胱结石 4.肾功能不全 +诊疗经过：入院完善相关检查：（2024-01-08）血常规：白细胞计数4.6×10^9/L，血红蛋白测定100g/L，血小板计数300×10^9/L，血小板压积0.28%；（2024-01-08）凝血功能全套：D-二聚体2.9mg/L FEU；(2024-01-08 11:39)生化全套(生化检验)：钠 141mmol/L，氯 111.5mmol/L↑，估计肾小球滤过率 61ml/min・1.73m2↓；（2024-01-08）生化全套：碱性磷酸酶180U/L，血淀粉酶305U/L，肌酐112μmol/L，尿酸429.6μmol/L，胱抑素-C1.49mg/L，钾5.49mmol/L，氯111.5mmol/L，估计肾小球滤过率61ml/min・1.73m2；（2024-01-08）术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原> 250.00IU/ml，抗乙型肝炎病毒e抗体0.03，抗乙型肝炎病毒核心抗体7.45；(2024-01-08)常规十二导心电图检测:1.窦性心律； ；2.正常范围心电图；(2024-01-08)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像:1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 室间隔基底部增厚；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双下肢动脉内膜毛糙伴多发细小斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅；(2024-01-08)胸部CT平扫:两肺散在纤维增殖灶，较前2023-01-20CT相仿，请随诊。慢性支气管病变。主动脉夹层改变，建议进一步检查。附见：两侧部分肋骨形态欠规整。肝内低密度灶；(2024-01-09)颅脑MRI平扫+T2flair+DWI:两侧额顶叶皮层下缺血性改变。附见：左侧乳突炎考虑；患者主动脉夹层动脉瘤诊断明确，排除手术禁忌，行“胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术,颈动脉支架经皮置入术(左),锁骨下动脉覆膜支架置入术(左),胸主动脉造影,腹主动脉造影,”，术后转入ICU进一步监护治疗。入ICU后予注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染；气管插管接呼吸机辅助通气，氨溴索化痰；乌拉地尔、尼卡地平降压等对症支持治疗；患者咳嗽能力可，1-11予拔除气管插管，目前患者生命体征平稳，一般情况可，请示上级医师后予以今日转科。 +目前情况：患者清醒状态，鼻导管吸氧（2L/min）,体温_耳表：36.2℃，血压：152/62mmHg，心率87次/分，呼吸：17次/分，巩膜无黄染，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大1.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力 Ⅳ级，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音请，未及明显干湿性音。手术切口敷料干洁。���下肢无明显水肿，病理征未引出。 +目前诊断：1.主动脉夹层动脉瘤（Debakey Ⅲ型）2.高血压 3.膀胱结石 4.肾功能不全 5.胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术 颈动脉支架经皮置入术 锁骨下动脉覆膜支架置入术 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1、关注患者生命体征、神志、四肢肌力情况；2、监测血常规、肝肾功能电解质等，根据情况评估抗凝及抗血小板药物使用；3、转运途中注意安全。 + +施引 +2024年1月12日10时12分 + +2024年1月12日10时58分" +429068,45,杨**,女,消化内科,2型糖尿病;胆道感染;胆囊结石伴胆囊炎;乏力;肺部感染 胸腔积液;肝内外胆管扩张;高血压;高脂血症;急性肾损伤;急性胰腺炎？;甲状腺结节;脓毒血症;主动脉硬化,2024/1/12 12:34,转科记录,"2024-01-12，12:34 转科记录 +转出日期：2024年1月12日 +转出科室：重症医学科转入科室：消化内科 +患者,女,87岁,因“全身无力、发热伴恶心呕吐半天”于2024-01-09，13:15入院。 +入院情况：体温：36.8 ℃ 呼吸：23次/分 脉搏：106次/分 血压：134/ 70mmHg。神志清醒，GCS4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹深压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。四肢肌力Ⅲ级，肌张力正常，巴氏征阴性。 +入院诊断：1.乏力 2.呕吐 3.高血压 4.糖尿病 5.高血脂 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-09)血常规：白细胞计数 26.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.1%↑，淋巴细胞百分比 3.2%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 24.3×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.63×10^12/L↓，血红蛋白测定 107g/L↓，红细胞比积测定 31.8%↓；尿液分析：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 2+↑，尿胆原 1+↑，尿胆红素 1+↑，红细胞 36.7/μL↑，白细胞 1281.9/μL↑，上皮细胞 35.2/μL↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.108ng/ml↑；D-二聚体 14.43mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.7s↑，纤维蛋白原 4.36g/L↑；降钙素原定量检测 >100.000ng/ml↑；肾功能：尿酸 835.5μmol/L↑，尿素(急) 13.75mmol/L↑，肌酐(急) 147μmol/L↑；肝功能：总胆红素 46.5μmol/L↑，直接胆红素 36.5μmol/L↑，总蛋白 60.7g/L↓，白蛋白 35.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 840U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 567U/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 1050U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 28U/L↑，乳酸脱氢酶 1468U/L↑；C反应蛋白 80.4mg/L↑；B型尿钠肽 591.8pg/ml↑；ICU-血气分析：二氧化碳分压 35.4mmHg↓，氧分压 154mmHg↑，总二氧化碳 21.3mmol/L↓，血氧饱和度 100%↑，离子钙 1.08mmol/L↓，血红蛋白浓度 102g/L↓，红细胞压积 31.3%↓，氯 109mmol/L↑，校正二氧化碳分压(POCT) 35mmHg↓，校正氧分压(POCT) 153mmHg↑，钾(POCT) 2.8mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 7.4mmol/L↑；(2024-01-10)血常规：血红蛋白测定 96g/L↓，血小板计数 114×10^9/L↓；C反应蛋白 193.3mg/L↑；血脂常规检查：甘油三酯 1.76mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.79mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 1.64mmol/L；尿酸 621.4μmol/L↑，尿素(急) 13.66mmol/L↑，肌酐(急) 111μmol/L↑；总胆红素 46.2μmol/L↑，直接胆红素 37.1μmol/L↑，总蛋白 55.2g/L↓，白蛋白 32.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 384U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 444U/L↑；C反应蛋白 193.3mg/L↑；肌酸激酶 1277U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 30U/L↑，乳酸脱氢酶 577U/L↑；脂肪酶 160.5U/L↑；血淀粉酶(急) 323.5U/L↑；凝血酶原时间 14.1s↑，国际标准化比值 1.23↑，纤维蛋白原 5.73g/L↑；D-二聚体 8.16mg/L FEU↑；尿淀粉酶(急诊) 322.3U/L；IL-6 79.82pg/ml↑；降钙素原定量检测 >100.000ng/ml↑；B型尿钠肽 440.7pg/ml↑；血液酸碱度 7.414，二氧化碳分压 33.8mmHg↓，氧分压 128mmHg↑；(2024-01-11)C反应蛋白 175mg/L↑；肌酸激酶 381U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L，乳酸脱氢酶 261U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 77U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.041ng/ml↑；血液酸碱度 7.416，二氧化碳分压 32.7mmHg↓，氧分压 113mmHg↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；肌酸激酶 339U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L，乳酸脱氢酶 253U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 69U/L↑；(2024-01-09)行床边卧位胸片检查提示：边片：两下肺感染性病变。心影略饱满，左侧少量胸腔积液。主动脉硬化。(2024-01-09 23:03)行床旁超声心动图检查提示：1.左室收缩功能正常范围； 心包未见明显积液；2.双下肢动脉毛糙增厚��多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-10)行甲状腺彩超检查提示：甲状腺双侧叶多发结节，TI-RADS 2-3类。(2024-01-10 16:02)行甲状旁腺彩超检查检查提示：双侧甲状腺旁腺区超声未见异常包块回声。 入院后予重症监护，鼻导管吸氧，禁食，胃肠减压，患者有发热，炎症指标偏高，结合腹部CT平扫，经验性予注射用亚胺培南西司他丁 0.5克 6小时一次抗感染治疗，其余予护肝降酶、奥曲肽抑制胰液分泌，PPI护胃预防应激性溃疡，乌司它丁抑制胰酶活性，厄贝沙坦氢氯噻嗪、硝苯地平降压，肠外营养，化痰维持电解质平衡等对症支持治疗。患者血培养回报肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种，结合腹部CT检查，首先考虑胆系感染、脓毒血症。患者住院期间无发热，炎症指标下降趋势，病情较前稳定。今普外科会诊后建议患者全身情况好转后择期行胆囊切除术，肝胆胰外科门诊随诊。现患者神志清，鼻导管吸氧，降压药控制血压，炎症指标下降趋势，总体病情尚稳定平稳，与消化科沟通后，同意转科序贯治疗。请示上级医师后，今办理转科。 +目前情况：患者神志清。查体：神志清醒，体温双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹深压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。四肢肌力Ⅲ级，肌张力正常，巴氏征阴性。 +目前诊断：1.胆道感染 脓毒血症 2.胆囊多发结石 胆囊炎 3.肝内外胆管扩张 4.急性胰腺炎？ 5.急性肾损伤 6.糖尿病 7.高血脂；8.高血压 9.肺部感染 胸腔积液 10.主动脉硬化 11.甲状腺结节 +转科目的：转入专科进一步治疗 +注意事项：1、关注患者神志、生命体征、神志变化等；2、嘱继续当前抗感染治疗，监测体温、炎症指标，必要时调整抗感染方案；3.继续降压、降糖治疗，监测血压、血糖等，必要时相关科室会诊；4.择期复查腹部CT，必要时MRCP检查，普外科随访；5、转运途中注意安全。 + +2024年1月12日12时54分 + +2024年1月12日13时02分" +178132,63,骆**,男,重症医学科,肠梗阻;代谢性酸中毒;高钾血症;梗阻性肾衰竭;呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺疾病;脑积水;脑膜瘤;尿路感染;直肠癌术后,2024/1/19 14:27,转科记录,"2024-01-19，14:27 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：泌尿外科转入科室：重症监护室 +患者,男,73岁,因“抽搐伴意识障碍1天”于2024-01-09，13:24入院。 +入院情况：患者1天前无明显诱因下出现抽搐，表现为意识丧失，伴面色苍白、乏力，持续2-3分钟后自行缓解，遂至我院急诊就诊，入院1小时后出现渐进性意识不清，半胡言乱语，查肌酐(急) 575μmol/L↑；查腹部查CT提示盆腔及腹膜后多发稍肿大淋巴结影，双侧上尿路及肾盂扩张积水，考虑梗阻性肾病，行经皮穿刺左肾造瘘术，辅以哌拉西林他坐巴坦抗感染、抗癫痫、补液等对症治疗，现为求进一步治疗，拟“急性肾功能不全”收住入院。 +入院诊断：1.急性肾功能不全 2.左肾造瘘 3.直肠癌术后 4.高血压 5.慢性阻塞性肺疾病 +诊疗经过：入院后行急诊左肾穿刺造瘘术，可见洗肉水样尿液引出，(2024-01-11 14:41)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1.双肾多发囊肿 右肾集合系统稍分离； 前列腺显示部分多发钙化灶；2.排尿后膀胱未见明显残余尿。(2024-01-12 11:47)行全腹部CT平扫检查提示：直肠癌术后改变，左下腹壁肠造瘘术后改变，术区渗出改变，盆腔及腹膜后多发稍肿大淋巴结影及骶前斑片影，较2024-01-08前片大致相仿，建议增强检查。胆囊炎考虑。左肾造瘘术后，左输尿管上段少许积气；左肾小结石；两肾低密度影，两侧肾盂、输尿管上段略扩张积水；两肾周少许渗出。左侧肾上腺体部小结节，较前大致相仿。前列腺钙化灶。左侧腹股沟管稍增宽。附见：右侧胸腔少量积液。右侧心膈角淋巴结增大。(2024-01-16 10:24)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺炎症，部分间质性改变，较2024-01-08前片小叶间隔增厚明显，建议治疗后复查。两肺慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡。右侧胸腔少量积液。两肺散在纤维增殖灶考虑。两肺门及纵隔淋巴结肿大，较前部分稍增大。主动脉钙化。附见：右侧心膈角增大淋巴结。两肾低密度灶。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）；(2024-01-17 15:18)行左下肢动静脉彩超检查/右下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢肌间静脉多发血栓形��。(2024-01-09 20:04)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 11.49ng/ml↑；(2024-01-09 20:04)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 7.3μmol/L↑，白蛋白 37.2g/L↓，胆碱脂酶 3.85KU/L↓，尿酸 581μmol/L↑，C反应蛋白 58mg/L↑，尿素(急) 28.83mmol/L↑，肌酐(急) 290μmol/L↑；入院后予哌拉西林抗感染，予布地奈德混悬液、异丙托溴铵雾化液等雾化吸入，口服营养补充+短期SPN营养支持等治疗。为解除输尿管梗阻，排除禁忌症后于24.1.16行经尿道输尿管支架置入术(双侧)，术后患者感染指标持续偏高不退，24-1-17改抗生素为★注射用美罗培南 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。现患者意识障碍持续加重，神志淡漠，嗜睡，呼之反应迟钝，双侧瞳孔反射迟钝，肌力不配合，颈有抵抗，克氏征阳性，脑膜刺激征阳性，不排除颅内感染。感染指标持续偏高不降，高钠低钾等水电解质紊乱，病情危重，今转重症医学科进一步监护治疗。 +目前情况：神志淡漠、嗜睡嗜睡，精神差，双侧瞳孔对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，测四肢肌力不配合。左肾造瘘引流管固定妥，导尿管固定妥，引流出黄色澄清液体。左下腹部结肠造口，造口袋固定在位，有排气排便。 +目前诊断：1.急性肾功能不全 2.左肾造瘘 3.直肠癌术后 4.高血压 5.慢性阻塞性肺疾病 +转科目的：患者病情危重，转重症监护室行监护治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月19日14时36分 + + +2024年1月19日14时46分" +48226,9,王*,男,心血管内科,高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;室性期前收缩;糖尿病;血管瘤;血管瘤,2024/1/16 9:24,转科记录,"2024-01-16，09:24 转科记录 +转出日期：2024年1月16日 +转出科室：内分泌科转入科室：心内科 +患者,男,62岁,因“右手小指肿痛1年”于2024-01-09，14:21入院。 +入院情况：患者1年前无明显诱因下出现右手小指肿痛，无皮肤红肿，无感觉异常等不适。至当地医院就诊，予止痛消炎对症治疗，未见明显好转。现患者来我院，(2023-12-27 11:35)行右手手指MR平扫检查提示：右手第5掌指骨周围软组织内异常信号影，血管源性病变考虑。拟“血管瘤”收住。患者糖尿病病史，入院后血糖偏高，平素血糖控制不佳，为进一步治疗，今予转入我科。 +入院诊断：1.2型糖尿病 2.右小指血管瘤 3.高血压 +诊疗经过：入院后完善检查，(2024-01-09)血常规：红细胞体积分布宽度 11.4%↓，血小板平均体积 11.8fl↑；(2024-01-09）尿液分析：尿葡萄糖 1+↑；(2024-01-09)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1 11.21%↑，糖化血红蛋白A1c 9%↑；(2024-01-09)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 17.32ng/ml↑；(2024-01-09)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 87.02mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.68↑；(2024-01-12）生化常规：葡萄糖(空腹) 10.08mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.13mmol/L↓，总蛋白 58.9g/L↓，白蛋白 37.3g/L↓，钙 2.09mmol/L↓；(2024-01-15)血常规+CRP(全血)：中性粒细胞百分比 77.8%↑，淋巴细胞百分比 14.8%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，中性粒细胞绝对值 6.6×10^9/L↑，血小板平均体积 12.3fl↑，C反应蛋白 12.3mg/L↑；新型冠状病毒核酸检测(鼻咽拭子) 阳性；(2024-01-09)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.频发室性早搏(2024-01-09)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；头臂干分叉处斑块形成(2024-01-09)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖钙化灶考虑，建议复查。主动脉及冠状动脉硬化。附见：肝脏钙化灶(2024-01-14)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.频发室性早搏，部分呈四联律(2024-01-15)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 68～120次/分（平均：90次/分）；2.偶发房性早搏共5次，均单发；3.频发室性早搏共20698次，占总心搏数的16.3%，其中成对室早11对，单发室早20676次，共检测到1339次二联律和1次三联律发生，多源（以其中一源为主）。(2024-01-15 )行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流；心律失常(2024-01-15)行四肢多普勒血流图（糖尿病足筛查）检查提示：患者右侧下肢ABI指数为：1.06；患者左侧下肢ABI指数为：0.98；提示：患者右侧/左侧下肢动脉多普勒检查未见异常。完善动态心电图提示患者频发室性早搏共20698次，占总心搏数的16.3%，其中成对室早11对，单发室早20676次，共检测到1339次二联律和1次三联律发生，多源。 + 目前调整降糖方案为卡双平 1片 每日两次，恩格列净 10mg 每日一次，阿卡波糖 100mg 每日三次，度拉糖肽 1.5mg 每周一次，甘精胰岛素 20单位 每晚一次。血糖控制尚可，患者动态心电图提示频发室早，请心内科会诊建议行射频消融术，今转心内科进一步治疗。 +目前情况：神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双足触觉及温度觉减弱，膝跳反射及跟腱反射正常存在。双侧足背动脉搏动正常可及。 +目前诊断：1.2型糖尿病 2.右小指血管瘤 3.高血压 4.乙型肝炎病毒携带 5.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成 6.频发室性早搏。 +转科目的：转科行射频消融术。 +注意事项：1.注意路上转运安全 + +2024年1月16日10时03分 + +" +48226,9,王*,男,心血管内科,高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;室性期前收缩;糖尿病;血管瘤;血管瘤,2024/1/12 15:11,转科记录,"2024-01-12，15:11 转科记录 +转出日期：2024年1月12日 +转出科室：骨科转入科室：内分泌科 +患者,男,62岁,因“右手小指肿痛1年”于2024-01-09，14:21入院。 +入院情况：患者1年前无明显诱因下出现右手小指肿痛，无皮肤红肿，无感觉异常等不适。至当地医院就诊，予止痛消炎对症治疗，未见明显好转。现患者来我院，(2023-12-27 11:35)行右手手指MR平扫检查提示：右手第5掌指骨周围软组织内异常信号影，血管源性病变考虑。拟“血管瘤”收住。 +入院诊断：1.右小指血管瘤 2.高血压 3.糖尿病 +诊疗经过：入院后完善检查，(2024-01-09 09:40)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；头臂干分叉处斑块形成。(2024-01-09 17:39)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖钙化灶考虑，建议复查。主动脉及冠状动脉硬化。附见：肝脏钙化灶。排除手术禁忌后于2024-01-11行小指腱鞘囊肿切除术(右),手术顺利。术后予以常规护理止痛补液等对症支持治疗。患者糖尿病病史，入院后血糖偏高，平素血糖控制不佳，予内分泌科会诊后建议转科进一步治疗。 +目前情况：神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右手敷料包裹，切口对合可，无渗血，周围未见软组织红肿。切口周围软组织轻压痛，皮温稍升高。双上肢肢感觉及末梢血运未见明显异常。 +目前诊断：1.右小指腱鞘囊肿 2.高血压 3.糖尿病 +转科目的：转科后专科进一步治疗糖尿病。 +注意事项：1.注意路上转运安全。 + + +2024年1月12日15时15分 + + +" +1741862,3,黄**,男,普外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;上呼吸道感染;胸闷;胸主动脉夹层,2024/1/15 10:11,转科记录,"2024-01-15，10:11 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：心血管内科转入科室：普外科 +患者,男,60岁,因“胸闷心悸1月余”于2024-01-09，15:54入院。 +入院情况：外院冠脉增强CT示：冠脉狭窄，考虑主动脉夹层？神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？ 2.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-10 07:47)肝素结合蛋白 14.8ng/ml↑；(2024-01-10 08:12)粪便常规+OB：粪便隐血试验 1+；(2024-01-10 08:35)首诊高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；(2024-01-10 08:36)尿液分析：上皮细胞 10.6/μL↑；(2024-01-10 10:15)凝血功能全套：纤维蛋白原 4.43g/L↑，D-二聚体 0.69mg/L FEU↑；(2024-01-10 10:35)生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 0.83mmol/L↓，脂蛋白α 692.2mg/L↑，总蛋白 63.1g/L↓，白蛋白 36.9g/L↓，前白蛋白 176mg/L↓，尿酸 496.2μmol/L↑，胱抑素-C 1.19mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 69.58mg/L↑，超敏C反应蛋白 26.6mg/L↑，估计肾小球滤过率 84ml/min・1.73m2↓；(2024-01-12 22:43)肾功能：尿酸 442.4μmol/L↑；(2024-01-14 19:54)血常规+CRP：中性粒细胞百分比 75.5%↑，淋巴细胞百分比 13.8%↓，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，C反应蛋白 10.8mg/L↑；心肌酶谱、降钙素原等检验未见异常。(2024-01-09 15:24)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=2.713 mV）。(2024-01-10 11:01)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左房偏大，左室稍增厚，左室收缩功能减低；2. 升主动脉增宽；3. 主动脉瓣少-中等量反流；4. 二尖瓣少量反流；5. 主动脉弓及三分叉显示段血流通畅。(2024-01-10 14:37)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 63～110次/分（平均：82次/分）。2.偶发房性早搏共29次，其中短阵房性心动过速1阵，持续10个心搏，成对房早1对，单发房早17次。3.室性早搏共193次，占总心搏数的0.2%，单发，共检测到3次二联律发生，多源。(2024-01-11 12:21)行胸部CT平扫检查提示：降主动脉见钙化内膜内移，周围见条片混杂密度影，建议CTA检查除外夹层。两肺慢支、肺气肿、肺大泡。两肺少许纤维增殖钙化灶。附见：肝脏低密度灶，肝脏钙化灶。(2024-01-11 15:13)行胸腹主动脉CTA检查提示：降主动脉夹层（Debakey Ⅲ型）考虑，请结合临床。腹主动脉溃疡首先考虑，夹层不除外。胸腹主动脉及两侧髂动脉粥样硬化，局部溃疡形成考虑，局部管腔轻-中度狭窄。(2024-01-12 18:18)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.正常心电图。 + 患者胸闷心悸来院，治疗上予降压、控制心率等对症治疗，完善检查除外禁忌后于2024-01-12行冠脉造影检查：冠脉轻中度狭窄,钝缘支重度狭窄，胸腹主动脉CTA提示：降主动脉夹层（Debakey Ⅲ型）考虑，请结合临床。腹主动脉溃疡首先考虑，夹层不除外。胸腹主动脉及两侧髂动脉粥样硬化，局部溃疡形成考虑，局部管腔轻-中度狭窄。血管外科会诊存在手术指征，拟今日转科行进一步治疗。 +目前情况：一般情况可，生命体征平稳，胸闷心悸缓解 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.主动脉夹层 4.上呼吸道感染。 +转科目的：行主动脉夹层手术治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年1月15日10时19分 + + +" +1548778,7,许**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;肺炎;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;慢性阻塞性肺病伴有急性加重,2024/1/15 8:30,转科记录,"2024-01-15，08:30 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：呼吸与危重症转入科室：普外科 +患者,男,67岁,因“慢性咳嗽咳痰2年余，加重20天余”于2024-01-09，16:34入院。 +入院情况：神清，精神软，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺呼吸音低，两下肺可闻及散在湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 +入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重 +诊疗经过：患者入院后予以(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，乙酰半胱氨酸泡腾片 0.6克 冲服 每日二次联合盐酸氨溴索注射液 30毫克 静脉滴注 每日二次止咳化痰，同时雾化排痰，患者咳嗽咳痰胸闷症状明显好转，患者完善腹部超声提示 胆囊多发结石，胆囊炎，（囊内可见数枚强回声光团，后伴声影，其一大小约0.91cm。完善普外科会诊表示有手术指征存在，相关病情告知患者及家属，患者表示有手术医院，今日予以转科。 +目前情况：神清，精神软，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺呼吸音低，两下肺未闻及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 +目前诊断：1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重 2.胆囊结石 胆囊炎 3.右肾多发囊肿（部分伴囊壁钙化） 4.前列腺增大伴钙化 5.血肿瘤指标升高 +转科目的：患者胆囊结石 胆囊炎，转科行手术治疗 +注意事项：动态监测血气及炎症指标，规律使用吸入剂，出院后长期家庭氧疗。 + + +2024年1月15日08时42分 + +杨莉 +2024年1月15日09时06分" +690369,8,巴**,男,心血管内科,KillipI级;单纯疱疹;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;尿路感染;胸痛,2024/1/12 10:06,转科记录,"2024-01-12，10:06 转科记录 +转出日期：2024年1月12日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,54岁,因“胸痛1小时”于2024-01-10，05:11入院。 +入院情况：患者1小时前（4：00左右）无诱因下突发胸痛，呈胸骨下端压榨感，范围一拳大小，程度剧烈，伴有恶心、呕吐3次，呕吐水状液体，量不多，伴头部“发酸”，持续不缓解，无颈咽部紧缩感、下颌、左上肢及肩背部放射痛，无胸背部撕裂样疼痛，无呼吸困难、端坐呼吸，无头痛、意识丧失，无腹痛等，遂就诊我院急诊，完善心电图提示V1-V3导联ST段抬高，考虑急性心梗，收住院急诊冠脉造影。 +入院诊断：1、急性ST段抬高型前间壁心肌梗塞 killip I级 2、高血压病1级，很高危。 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-10 07:04)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 164mmHg↓，校正二氧化碳分压(POCT) 32.6mmHg↓，校正氧分压(POCT) 57.8mmHg↓；(2024-01-10 08:15)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.048↑，尿潜血 3+↑，红细胞 36.9/μL↑；(2024-01-10 09:57)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白 0.8ng/ml↓，甲状腺球蛋白抗体 48.99IU/ml↑；(2024-01-10 10:09)血脂(生化检验)：总胆固醇 4.59mmol/L，甘油三酯 1.15mmol/L，脂蛋白α 407.3mg/L↑；(2024-01-10 10:24)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 18.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89%↑，淋巴细胞百分比 6.9%↓，血红蛋白测定 141g/L，血小板计数 288×10^9/L；(2024-01-10 11:16)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 8.8mmol/L↑，肌酐(急) 63μmol/L；(2024-01-10 11:16)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2436U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 224U/L↑，乳酸脱氢酶 499U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 193U/L↑；(2024-01-10 14:38)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.65ng/ml↑；(2024-01-10 20:11)尿液分析(急)(随机尿)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，尿潜血 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 42.8/μL↑；(2024-01-11 06:51)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.9%↑，淋巴细胞百分比 8.5%↓，血红蛋白测定 128g/L↓，血小板计数 224×10^9/L；(2024-01-11 07:42)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 6.44ng/ml↑；(2024-01-11 07:47)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.57mg/L FEU↑；(2024-01-11 08:12)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 3812U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 337U/L↑，乳酸脱氢酶 1222U/L↑；(2024-01-11 08:12)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 14.1μmol/L，直接胆红素 4.2μmol/L，总蛋白 62.8g/L↓，白蛋白 38.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 377U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 74U/L↑；(2024-01-11 08:12)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 29.7mg/L↑；(2024-01-11 08:12)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 8.33mmol/L↑，肌酐(急) 72μmol/L；(2024-01-11 18:10)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86%↑，淋巴细胞百分比 6.5%↓，血红蛋白测定 135g/L，血小板计数 221×10^9/L；(2024-01-11 23:03)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 8.12ng/ml↑；(2024-01-11 23:15)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2145U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 167U/L↑，乳酸脱氢酶 1371U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 264U/L↑；(2024-01-11 23:44)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.4%↑，淋巴细胞百分比 8.5%↓，血红蛋白测定 132g/L，血小板计数 222×10^9/L；(2024-01-12 06:45)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81%↑，淋巴细胞百分比 10.1%↓，血红蛋白测定 131g/L，血小板计数 233×10^9/L；(2024-01-12 07:13)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.08mg/L FEU↑；(2024-01-12 07:13)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 5.73g/L↑；(2024-01-12 07:29)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 6.46ng/ml↑；(2024-01-12 08:22)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 18.7μmol/L，直接胆红素 5.8μmol/L，总蛋白 60.4g/L↓，白蛋白 35.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 176U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 62U/L↑；(2024-01-12 08:22)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1304U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 96U/L↑，乳酸脱氢酶 1278U/L↑；(2024-01-12 08:22)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 144.2mg/L↑；(2024-01-12 08:22)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 7.67mmol/L，肌酐(急) 87μmol/L；电解质四项、肿瘤标志物未见明显异常。 +(2024-01-10 12:09)行���旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能减低；心包未见明显积液。左室收缩功能15%；(2024-01-10 12:21)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.前间壁、前壁异常Q波，伴ST段抬高，呈弓背向上型，高侧壁、前间壁、前壁T波改变，提示急性心肌梗死，请结合实验室检查及临床。(2024-01-10 14:05)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.左胸导联低电压；3.前壁、高侧壁异常Q波，前壁、侧壁ST段呈弓背向上型抬高伴T波改变，符合急性心肌梗死样心电图改变，请结合临床。(2024-01-11 07:14)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.偶发房性早搏；3.电轴左偏 -36 ° ；4.顺钟向转位；5.前间壁、前壁、高侧壁异常Q波，前间壁、前壁ST段呈弓背向上型抬高，符合急性心肌梗死样心电图改变，请结合临床。(2024-01-11 07:52)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁节段性运动异常 左室收缩功能减低（LVEF约35%）；心包未见明显积液。(2024-01-11 14:40)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.偶发房性早搏； ；3.左前分支传导阻滞；4.顺钟向转位 ；5.前间壁、前壁、高侧壁异常Q波，前间壁、前壁ST段呈弓背向上型抬高，符合急性心肌梗死样心电图改变，请结合临床。(2024-01-12 07:25)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能减低（LVEF约45%）；左室壁节段性运动减低。(2024-01-12 08:55)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.左前分支传导阻滞； ；3.频发房性早搏，时伴室内差异性传导； ；4.偶发室性早搏； ；5.顺钟向转位；6.前壁异常Q波，广泛前壁ST段弓背向上型抬高，伴T波改变，符合急性心肌梗死样改变，请结合临床。 +入院后排除禁忌后急诊行经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠脉造影。术中见前降支闭塞，对角支闭塞。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行前降支开通+PTCA术+药物支架2枚植入术，对角支PTCA术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后转入我科。入科后予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗，患者胸痛明显，予盐酸吗啡注射液 5毫克 静脉注射一次止痛。2024.1.11患者胸痛再发，复查肌钙蛋白6.44ng/ml，心电图提示前间壁、前壁ST段呈弓背向上型抬高，考虑支架内血栓或再狭窄需考虑，有复查冠脉造影指征，与患者及家属沟通后同意手术，遂于再次行冠状动脉血管内超声(IVUS),经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术。术中见：前降支近段原支架内闭塞。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行前降支开通+IVUS+PTCA术+药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后再次转入我科。现阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、盐酸替罗非班抗血小板，阿托伐他汀钙片降脂稳斑，沙库巴曲缬沙坦钠片、琥珀酸美托洛尔缓释片、达格列净片、单硝酸异山梨酯改善心衰，护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。患者胸痛未再发，今日复查心超左室收缩功能较前好转，肌钙蛋白未再继续升高，拟今日转至心血管内科。 +目前情况：神志清，胸痛未再发，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1、急性ST段抬高型前间壁心肌梗塞 killip I级 2、高血压病1级，很高危。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月12日10时30分 + + +2024年1月12日11时26分" +219895,67,骆**,男,普外科,2型糖尿病;白内障术后;高血压;前列腺增生;双下肢动脉硬化闭塞症;糖尿病伴有眼的并发症，其他特指的;特发性(原发性)高血压;左股浅动脉闭塞;左颈动脉狭窄,2024/1/15 10:08,转科记录,"2024-01-15，10:21 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：内分泌科 转入科室：普外科 +患者,男,85岁,因“发现血糖升高30余年，血糖控制不佳1日”于2024-01-10，13:17入院。 +入院��况：神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双足触觉、痛觉、温度觉、振动觉正常，膝跳反射及跟腱反射正常存在。左侧足背动脉搏动未及，右侧足背动脉搏动减弱。 +入院诊断：1.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 2.高血压病 很高危组 3.白内障术后 左眼黄斑水肿4.前列腺增生 +诊疗经过：入院完善相关检查：(2024-01-11)血常规：红细胞计数 4.18×10^12/L↓，血红蛋白测定 131g/L，红细胞比积测定 38.6%↓，血小板体积分布宽度 9.5%↓；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1 8.26%↑，糖化血红蛋白A1c 6.7%↑；凝血功能全套：凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑，D-二聚体 0.54mg/L FEU↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 20.9mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.31↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.78↑；尿微量蛋白7项：尿α1微球蛋白 13.51mg/L↑，尿β2微球蛋白 2.07mg/L↑；生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 0.76mmol/L↓，白蛋白 37g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 7U/L↓，β2微球蛋白 3.59mg/L↑，钙 2.08mmol/L↓，估计肾小球滤过率 83ml/min・1.73m2↓；C肽空腹：0.29nmol/L；糖化白蛋白 18.5%↑；肌钙蛋白、尿液分析、粪便常规、血沉、甲状旁腺素、降钙素、肿瘤标志物、B型尿钠肽、甲状腺功能、肌酸激酶-MB、无机磷镁未见明显异常。(2024-01-10)常规十二导心电图：1.窦性心动过缓；2.完全性右束支传导阻滞；3.侧壁T波改变。(2024-01-11)肝胆胰脾B超：多囊肝。双肾动脉彩超：双肾动脉超声未见明显异常。(两肢)神经传导速度检测(NCV)+F波检查：MNCV、SNCV、F波：所查神经未见明显异常。心脏彩超：主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流。甲状腺B超：甲状腺右叶多发结节 TI-RADS 3类。颈部血管B超：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；左侧颈内动脉重度狭窄（流速法测得Vmax＝581cm/s）。肾脏B超：双肾多发囊肿；前列腺增大。膀胱残余尿B超：排尿后膀胱残余尿量<10ml。双下肢动静脉B超：左侧股浅动脉起始段至中下段闭塞考虑；双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-12)24小时动态血压：昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率3.3%)；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(116/69mmHg)。肺高分辨率CT：右肺上叶磨玻璃结节，较前2023-05-07CT饱满，肿瘤可能，建议随诊。慢性支气管炎症、肺气肿、肺大泡；气管及左侧主支气管内痰液考虑。右肺上叶少许炎症；两肺下叶胸膜下少许间质性炎症并纤维化；两肺散在纤维增殖钙化灶。心脏稍大，冠状动脉、主动脉粥样硬化。双侧胸膜局部增厚。附见：肝脏多发囊性灶。右肾多发低密度灶。(2024-01-13 14:26)行头颅MRA+DWI检查提示：脑动脉粥样硬化考虑。两侧椎动脉V4段走行迂曲。DWI未见明显弥散受限。附见：垂体饱满。2024-1-13完善简易馒头餐试验，胰岛素、C肽释放试验2次：胰岛素(空腹，2h) 41.6pmol/L，195.9pmol/L，C-肽(空腹，2h) 0.451nmol/L，1.715nmol/L。葡萄糖耐量试验2次(0、服糖水后2h)：葡萄糖(空腹，2h) 7mmol/L↑， 12.37mmol/L↑。 +入院后予门冬氨酸胰岛素泵治疗，监测总体血糖控制可，基础C肽、胰岛素水平不低，予停用胰岛素治疗。调整为阿卡波糖100-50-50毫克、利格列汀5毫克 每日一次口服降糖，血糖控制可。患者右肺上叶磨玻璃结节较前饱满，心胸外科会诊考虑肺腺癌，但患者高龄，基础疾病较多，围术期心脑血管意外、呼吸衰竭风险较高。建议家属慎重考虑，如后续有手术意愿，心胸外科专家门诊就诊。患者查血管超声多发狭窄，完善头颅MRA示脑动脉硬化，予阿托伐他汀稳定斑块治疗，阿司匹林抗血小板，请血管外科会诊评估考虑需造影进一步评估，告知患者家属必要性及风险，患者家属同意，请示上级医师予今日安排转科。 +目前情况：神清，精神可，血糖控制可。 +目前诊断：1.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 糖尿病伴大血管病变（双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 左侧颈内动脉重度狭窄 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 左侧股浅动脉中下段闭塞考虑） 2.高血压病1级 很高危组 3.肺结节 4.前列腺增生 5.甲状腺结节 6.肝囊肿 7.白内障术后 右眼人工晶体眼 左眼黄斑水肿 8.肺气肿 肺大泡 9.肾囊肿 10.脑动脉硬化 +转���目的：进一步完善血管造影。 +注意事项：1.转运途中注意安全；2.关注患者血糖，动态监测；3.肺右上叶结节建议后续心胸外科专家门诊就诊；4.左眼黄斑水肿，眼科建议可左眼抗VEGF治疗，预后不佳，如后续有意愿，眼科门诊就诊;5.听力下降耳鼻咽喉科建议配助听器。 + +2024年1月15日10时25分 + +2024年1月15日10时30分" +1653258,20,范**,男,重症医学科,膀胱切除术后状态;肠梗阻;胆囊结石;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺继发恶性肿瘤;腹壁疝;高血压;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;呼吸衰竭;急性肾功能不全;结肠癌;脑继发恶性肿瘤;肾恶性肿瘤;肾恶性肿瘤;吸入性肺炎;消化道出血;休克,2024/1/18 2:31,转科记录,"2024-01-18，02:24 转科记录 +转出日期：2024年1月18日 +转出科室：肿瘤科转入科室：重症医学科 +患者,男,73岁,因“结肠癌术后4年余，肾癌术后9月余。”于2024-01-10，16:21入院。 +入院情况：患者老年男性，慢性病程，2019-12因排便带血就诊于义乌驮医院，查肠镜提示结肠癌，浙一医院外科评估暂无手术指征，予以术前新辅助化疗8周期。2022于浙江省肿瘤医院手术治疗，术后予以5周期化疗。2023-4外院CT增强检查提示右肾癌伴出血，至浙江省肿瘤医院行“右肾根治术”，病理示：右肾盂高级别浸润性尿路上皮癌。2023-07复查考虑疾病进展，因尿路感染暂缓抗肿瘤治疗。2023-08-21、2023-10-21予第1、2周期免疫联合GC化疗，具体：特瑞普利单抗 240mg d1+吉西他滨 1.6g d1、8+卡铂 350mg d1，化疗后有恶心反酸等轻度消化道反应，予护胃、止吐等处理，过程顺利。期间因尿路感染及菌血症延缓抗肿瘤治疗。2023-11复查疗效评估为PD，2023-11-29起行2周期免疫联合靶向联合化疗，具体：注射用卡瑞利珠单抗 200mg d1+白蛋白紫杉醇 180mg d1，d8+甲磺酸阿帕替尼 0.25g 每日一次。 +入院诊断：1、姑息性化疗 2、右肾癌术后伴转移 3、脑继发恶性肿瘤 4、肺继发恶性肿瘤 5、骨继发恶性肿瘤 6、结肠癌术后（pTxNxMx） 7、腹壁疝 8、胆囊结石 9、胆囊炎 10、膀胱切除术后 11、高血压 12、高血脂 13、甲状腺结节 14、恶性肿瘤免疫治疗 15、恶性肿瘤靶向治疗 +诊疗经过：入院后完善相关检查：肌钙蛋白、BNP无殊，(2024-01-11)血常规：中性粒细胞百分比 84.5%↑，血红蛋白测定 110g/L↓；(2024-01-11)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.12g/L↑；(2024-01-11)尿液分析：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 79.7/μL↑，白细胞 360.2/μL↑，上皮细胞 17.5/μL↑；(2024-01-11)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.前侧壁T波改变；粪便常规无殊，(2024-01-11)生化全套：白蛋白 35.3g/L↓，碱性磷酸酶 157U/L↑，尿酸 457.9μmol/L↑，胱抑素-C 1.12mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 82.32mg/L↑，超敏C反应蛋白 24.5mg/L↑，钾 3.04mmol/L↓，钠 130.1mmol/L↓，氯 98.1mmol/L↓，钙 1.65mmol/L↓，磷 0.52mmol/L↓，估计肾小球滤过率 77ml/min・1.73m2↓；(2024-01-11)肿瘤标志物：糖链抗原19-9 506.36U/ml↑，糖链抗原24-2 75.22U/ml↑，糖链抗原125 28.7U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.8ng/ml↑；(2024-01-12)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺多发结节及空洞，结合病史转移瘤考虑，对照2023-11-24前片右肺上叶结节实性成分减少，空腔扩大，请结合临床复查。两肺下叶结片影，较前明显减小，炎症首先考虑，建议治疗后复查。右肺新增少许磨玻璃影，建议复查。两肺肺气肿及肺大疱。两下肺部分支气管稍增宽。纵隔淋巴结增大，转移瘤考虑，较前部分明显减小。主动脉及冠状动脉硬化。气管内痰液考虑。附见：两侧部分肋骨骨折，骨痂形成，左侧第9肋骨骨质破坏，转移瘤待排。前上胸壁皮肤增厚。肝低密度灶。胆囊炎。右肾术后改变。脊柱侧弯；(2024-01-12)行心超示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类（右叶中上极结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类）；3. 右侧锁骨上多发淋巴结可及； 双颈部、双侧颌下、双侧锁骨上、双腋下、双侧腹股沟均未见明显肿大淋巴结(2024-01-13)行颅脑增强+DWI+T2FLAIR检查提示：额骨增厚并信号异常，邻近硬脑膜及大脑镰增厚，转移瘤首先考虑，较前片（2023-11-24）稍好转，建议结合临床及ECT检查。两侧侧脑室旁及半卵圆中心缺血灶。右侧侧脑室前角旁及左侧基底节区小软化灶。脑萎缩。大枕大池。附见：鼻窦少许炎症；(2024-01-13)行全腹部CT增强检查提示：右肾、膀胱、结肠术后改变，回肠代替膀胱术后；结肠多发内容物，请结合临床。腹膜���、肠系膜区稍大淋巴结。胆囊小结石。肝内多发动脉期强化影，异常灌注考虑，肝内多发低强化影，部分增多，请结合MRI增强检查。肝内多发囊肿。左肾囊肿。左输尿管扩张。左侧肾上腺稍增粗；右侧肾上腺内支可疑低强化结节。右前腹壁疝及脐部疝考虑。附见：骶前见软组织密度影，其内坏死，邻近骨质可疑破坏。左侧部分肋骨不规则，密度不均。腰1椎体压缩性骨折。两肺下叶片状影。 +患者本次复查见颅骨及肺部病灶缩小，肝脏低强化影增多，性质待定，肿瘤标记物下降，一般状况较前好转，综合考虑治疗有效，请示李德智主任医师后，2024-1-15行第3周期免疫联合靶向联合化疗，具体：注射用卡瑞利珠单抗 200mg d1+白蛋白紫杉醇 180mg d1，d8+甲磺酸阿帕替尼 0.25g 每日一次/21d，辅以止吐、护胃、保肝、改善食欲、降压、止痛、稳定斑块、通便等对症治疗，并予地舒单抗注射液120mg皮下注射护骨，过程顺利。患者昨晚进食汤圆后自觉腹痛逐渐加重，今日下午出现呕吐、停止排便，有排气，予行腹部立位平片，因双下肢无力明显未成功，返回病房后予灌肠、禁食等处理，患者卫生间解大便期间出现面色苍白、四肢颤抖，后呕吐大量咖啡色及黑色胃内容物，同时血压下降，期间出现一过性意识模糊，予请消化科及重症医学科急会诊，建议转重症医学科进一步内镜下检查及监护，经与家属沟通，同意转科，予以办理。 +目前情况：患者一般状况差，呕吐黑色液体，伴腹痛，生命体征不稳定。 +目前诊断：1、消化道出血 2、肠梗阻？ 3、腹壁疝及脐部疝嵌顿？ 4、恶性肿瘤免疫治疗 5、恶性肿瘤靶向治疗 6、姑息性化疗 7、右肾癌术后伴转移 8、脑继发恶性肿瘤 9、肺继发恶性肿瘤 10、骨继发恶性肿瘤 11、结肠癌术后（pTxNxMx） 12、腹壁疝 13、胆囊结石 14、胆囊炎 15、膀胱切除术后 16、高血压 17、高血脂 18、甲状腺结节 +转科目的：内镜下止血等进一步诊治及监护 +注意事项： +1.注意转运安全； +2.拟途中先行腹部CT，关注结果； +3.接血钙危急值，已予开补钙药物医嘱，注意及时用药及复查。 + +2024年1月18日02时40分 + +2024年1月18日08时38分" +1634993,10,万**,男,神经内科,肺部感染;肺结节;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;流行性感冒;慢性肾病;慢性肾脏病4期;免疫球蛋白升高;脑动脉硬化;脑干梗死;前列腺钙化灶;缺铁性贫血;肾结石;肾囊肿;痛风;腰痛;腰椎间盘突出;主动脉硬化,2024/1/12 9:41,转科记录,"2024-01-12，09:41 转科记录 +转出日期：2024年1月12日 +转出科室：肾病科转入科室：神经内科 +患者,男,66岁,因“反复关节疼痛伴腰痛6年，乏力4天”于2024-01-10，14:44入院。 +入院情况：入院查体：神志清，精神可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性；双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。入院辅助检查无。 +入院诊断：1.慢性肾病 慢性肾肾脏病4期 2.免疫球蛋白增多 3.缺铁性贫血 轻度贫血 4.痛风 5.腰椎间盘膨出 6.肾结石 肾囊肿 7.甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 2类 8.颈动脉硬化伴多发斑块形成 9.肺结节 +诊疗经过：入院后完善相关检查： +(2024-01-10 21:02)血常规：白细胞计数 7.2×10^9/L，红细胞计数 3×10^12/L↓，血红蛋白测定 94g/L↓，血小板计数 381×10^9/L↑；(2024-01-10 21:04)血气分析：校正血液酸碱度 7.335↓，校正二氧化碳分压 37.8mmHg，校正氧分压 55.3mmHg↓，血氧饱和度 88.7%，钾 4.4mmol/L；(2024-01-10 21:40)D二聚体：D-二聚体 1.97mg/L FEU↑；(2024-01-10 21:40)凝血功能常规：凝血酶原时间 12.3s，活化部分凝血活酶时间 26.7s，纤维蛋白原 5.47g/L↑；(2024-01-10 21:46)急诊生化全套：随机血葡萄糖 4.98mmol/L，总胆红素 3.6μmol/L，直接胆红素 0.7μmol/L，总蛋白 78.2g/L，白蛋白 36.1g/L↓，C反应蛋白 17.4mg/L↑，钾(急) 4.7mmol/L，肌酐(急) 194μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 12U/L；(2024-01-10 21:46)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 17U/L；(2024-01-10 21:47)血型鉴定：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-10 21:55)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.035ng/ml↑；(2024-01-10 21:55)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.277ng/ml；(2024-01-10 22:05)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 74.4pg/ml；(2024-01-10 22:05)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 625.93mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.77↑，抗乙型肝炎病毒核��抗体 6.91↑；(2024-01-11 08:16)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.013，尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 阴性，红细胞 0.8/μL，白细胞 3.7/μL；(2024-01-11 08:44)血常规：白细胞计数 5.2×10^9/L，红细胞计数 2.81×10^12/L↓，血红蛋白测定 89g/L↓，血小板计数 348×10^9/L；(2024-01-11 08:53)血沉：红细胞沉降率 67mm/h↑；(2024-01-11 09:00)血常规：白细胞计数 5.2×10^9/L，红细胞计数 2.72×10^12/L↓，血红蛋白测定 88g/L↓，血小板计数 358×10^9/L↑；(2024-01-11 09:00)网织红细胞计数：网织红细胞计数 71×10^9/L，网织红细胞百分比 2.6%↑；(2024-01-11 09:13)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 5.5%；(2024-01-11 10:19)贫血三项：叶酸 7.6nmol/L，维生素B12 163pmol/L，铁蛋白 158.45ng/ml；(2024-01-11 10:24)随机尿肾功能：尿肌酐 6756μmol/L，蛋白含量 342.4mg/L↑，蛋白肌酐比值 0.45mg/mg，尿微量白蛋白 49.9mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 65.29mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 8.73mg/L↑；(2024-01-11 10:32)凝血功能全套：凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑，活化部分凝血活酶时间 26.2s，纤维蛋白原 5.22g/L↑，D-二聚体 1.99mg/L FEU↑；(2024-01-11 10:44)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：三碘甲状腺原氨酸 1.16nmol/L，甲状腺素 80.56nmol/L，促甲状腺素 1.16mIU/L；(2024-01-11 10:44)甲状旁腺素(PTH)：甲状旁腺素 41pg/ml；(2024-01-11 10:44)总IgE：免疫球蛋白E >2500IU/ml↑；(2024-01-11 11:12)抗链球菌溶血素O(ASO)：抗链球菌溶血素O 58.5IU/ml；(2024-01-11 11:12)类风湿因子(RF)：类风湿因子 11.5IU/ml；(2024-01-11 11:12)免疫球蛋白+补体：免疫球蛋白G 18.58g/L↑，免疫球蛋白A 5.93g/L↑；(2024-01-11 11:21)肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段 2.25ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.9ng/ml↑；(2024-01-11 11:38)β2微球蛋白(B2MG)：β2微球蛋白 11.51mg/L↑；(2024-01-11 11:38)生化全套：葡萄糖(空腹) 4.24mmol/L，总胆固醇 4.7mmol/L，甘油三酯 1.87mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.45mmol/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 18U/L，总胆红素 3.4μmol/L，总蛋白 70.3g/L，白蛋白 33.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 8U/L↓，肌酐 196μmol/L↑，尿酸 565.3μmol/L↑，超敏C反应蛋白 13.9mg/L↑，钾 4.54mmol/L，估计肾小球滤过率 32ml/min・1.73m2↓；(2024-01-11 12:41)细胞因子检测：IFN-γ 29.08pg/ml↑，IL-6 18.51pg/ml↑，IL-10 17.3pg/ml↑；(2024-01-11 12:47)TBNK淋巴细胞亚群(分子诊断和遗传)：淋巴细胞总数 1317.6M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 1152M/L，总B淋巴细胞CD19+ 55M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 383M/L，辅助T细胞CD4+ 729M/L，NK淋巴细胞CD56+ 88M/L↓；(2024-01-11 13:42)抗核抗体常规：抗核抗体 1:100(±) 核颗粒型；(2024-01-11 14:22)磷脂综合征筛查：抗心磷脂IgG抗体 2.92GPL；(2024-01-11 15:10)抗人球蛋白试验：直接抗人球蛋白试验 阴性；(2024-01-11 21:58)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 9.9×10^9/L↑，红细胞计数 3.01×10^12/L↓，血红蛋白测定 93g/L↓，血小板计数 353×10^9/L↑，C反应蛋白 20.2mg/L↑，淀粉样蛋白A 79.11mg/L↑；(2024-01-11 22:27)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.437ng/ml；(2024-01-12 09:13)24小时尿蛋白定量：蛋白含量 368.8mg/L↑，24h尿量 1.2L，24小时尿蛋白 442.6mg/24h↑； +(2024-01-11 10:12)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-11 13:55)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过速；2. 甲状腺双侧叶小结节 TI-RADS 2类；3. 双颈部、双侧锁骨上、双侧颌下未见明显肿大淋巴结；4. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；5. 双肾实质回声增强 双肾多发囊肿； 双肾多发结石； 前列腺增大伴多发钙化；6. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-12 08:17)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：； ；全天收缩压增高, ；昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率3.1%), ；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(104/51mmHg)。(2024-01-12 08:24)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 肝胆脾胰超声未见明显异常；2. 后腹膜扫查未见明显异常；3. 双侧腋下淋巴结增大；4. 双侧腹股沟多发淋巴结增大。 +入院后予肾病科护理常规，治疗上予降压、止痛等对症支持治疗，入院后完善颅脑MR示左侧脑桥急性脑梗死，神经内科医师会诊后建议监测控制血压血糖，氯吡格雷片75mg po qd、阿托伐他汀钙片40mg po qd，丁苯酞氯化钠注射液、注射用尤瑞克林（本品与血管紧张素转化酶抑制剂类药物存在协同降压作用，应禁止联合使用）改善脑循环治疗，患肢功能锻炼及康复治疗，遵嘱执行，患者血压降低，无头晕等不适，未予特殊处理，现患者肾病稳定，联系神经内科医师后拟今日转科行专科诊疗， +目前情况：仍有乏力、视物重影，无肢体活动障碍，生命体征平稳 +目前诊断：1.慢性肾病 慢性肾肾脏病4期 2.免疫球蛋白增多 3.缺铁性贫血 轻度贫血 4.痛风 5.腰椎间盘膨出 6.肾结石 肾囊肿 7.甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 2类 8.颈动脉硬化伴多发斑块形成 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 主动脉硬化 9.肺结节 10.前列腺增大伴多发钙化 11.脑梗死 12.淋巴结肿大 +转科目的：行神经内科专科诊疗。 +注意事项：关注患者血压，关注血液科会诊意见。 + +潘虹 +2024年1月12日09时50分 + + +" +1045170,51,骆**,女,神经外科,胆囊结石伴胆囊炎;低钠血症;肺癌伴转移;肺癌伴转移;高血糖;高血压;脑积水,2024/1/12 9:27,转科记录,"2024-01-12，09:26 转科记录 +转出日期：2024年1月12日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,73岁,因“行走不稳，小便失禁2月，意识模糊1天”于2024-01-10，19:53入院。 +入院情况：患者家属代诉患者既往肺腺癌伴多发脑转移2年余，抗肿瘤治疗中，2月前逐渐出现行走不稳，小便失禁，反应变慢，未就诊治疗，近1月前晨起后出现言语不利，不能正确应答，伴恶心呕吐1次，呕吐物为少量胃内容物，至我院急诊就诊，行颅脑CT示脑室增宽，予以补钠治疗后言语好转。昨晚无明显诱因下出现意识模糊，呼之不应，双上肢稍有震颤，呕吐1次胃内容物，无发热寒战，无四肢抽搐等不适，至我院急诊，钠(急) 119.9mmol/L↓↓；急诊头颅CT未见明显急症征象；头颅MRI平扫+DWI未见脑梗征象，脑积水较前进展。告知家属脑室腹腔分流为姑息手术，家属商议后积极要求手术治疗。为求进一步手术治疗，以“肺腺癌多发脑转移 脑积水”为诊断收治入院。 +入院诊断：1.脑积水 肺腺癌多发脑转移 2.高血压 3.高血糖 4.低钠血症 5.胆囊结石伴胆囊炎 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验，排除相关禁忌后于2023-01-10行全麻下“腹腔镜下脑室腹腔分流术”，术后带管转入ICU治疗。入科予暂继续气管插管接辅助通气，予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗，昨日评估后予拔除气管插管，予文丘里40%氧浓度吸氧，监测氧和可。现患者病情稳定，专科医师查房后予今日转入普通病房进一步后续治疗。 +目前情况：4+1+5，文丘里40%氧浓度吸氧，指脉氧饱100%。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，头部手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力无法评估。 +目前诊断：1.肺腺癌多发脑转移 2.脑积水 3.高血压 4.高血糖 5.胆囊结石伴胆囊炎 6.低钠血症 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月12日10时48分 + + +2024年1月12日10时50分" +1745652,4,胡**,男,消化内科,2型糖尿病;2型糖尿病性酮症;单侧腹股沟疝;胆囊结石;高血糖;高脂血症;高脂血症性胰腺炎;急性胰腺炎;肾积水伴输尿管结石;肾囊肿;肾上腺良性肿瘤;痛风;脂肪肝,2024/1/12 9:16,转科记录,"2024-01-12，09:16 转科记录 +转出日期：2024年1月12日 +转出科室：内分泌科转入科室：消化内科 +患者,男,29岁,因“发现血糖升高2年，腹痛2天”于2024-01-10，20:49入院。 +入院情况：入院查体：神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双足触觉、痛觉、温度觉、振动觉正常，膝跳反射及跟腱反射正常存在。双侧足背动脉搏动正常可。 +入院诊断：1.2型糖尿病 糖尿病性酮症 2.腹痛：输尿管结石？胆囊炎？胃溃疡？ 3.痛风 4.腹股沟疝 +诊疗经过：入院后完善检查，(2024-01-11)β-羟丁酸：β-羟丁酸 1.22mmol/L↑；(2024-01-11)血常规+CRP：白细胞计数 9.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 65.7%，C反应蛋白 53mg/L↑；(2024-01-11)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 17.1%↑；(2024-01-11)肿瘤标志物：神经元特异烯醇化酶 25.41ng/ml↑；(2024-01-11)血脂常规检查：总胆固醇 17.35mmol/L↑，甘油三酯 49.64mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 2.67mmol/L↑；(2024-01-11)糖化白蛋白：糖化白蛋白 36.4%↑；(2024-01-11)尿液分析：尿比重 1.037↑，尿潜血 3+↑，尿葡萄糖 4+↑，红细胞 234/μL↑，白细胞 21.4/μL↑；(2024-01-11)尿微量蛋白7项：尿微量白蛋白 75.1mg/L↑；(2024-01-12)脂肪酶：脂肪酶 83.1U/L↑；(2024-01-12)血淀粉酶：血淀粉酶(急) 83.5U/L；(2024-01-11)行全腹部CT增强检查提示：胰头区周围斑片状渗出影，十二指肠降段壁稍厚，周边数个淋巴结影显示，考虑胰腺炎可能，请结合临床及相关实验室检查。两肾结石。右侧输尿管中段结石，其上方尿路扩张积水。胆囊结石。附见：脂肪肝。右侧肾上腺髓脂瘤可能。右肾囊肿。右侧腹股沟管增宽。 + 患者入院予胰岛素泵强化血糖控制；非诺贝特、阿昔莫司控制血脂；患者诉上腹部仍有疼痛不适，完善全腹部增强CT提示胰腺炎可能，请消化内科会诊：患者高脂血症性胰腺炎诊断明确，加用生长抑素及乌司他丁治疗，低分子肝素改善微循环及降脂治疗。现患者血糖控制尚可，今日予转消化内科继续治疗。 +目前情况：上腹部胀痛不适，乏力。血糖平稳。 +目前诊断：1、2型糖尿病 糖尿病性酮症（好转） 2.高脂血症性胰腺炎 3、痛风 4、腹股沟疝 5、输尿管结石伴积水 6.右侧肾上腺髓质脂肪瘤 +转科目的：转科行下一步治疗。 +注意事项：关注血糖，注意转运途中安全。 + +2024年1月12日09时30分 + +2024年1月12日10时37分" +36370,80,钱**,女,脊柱外科,胆囊切除术后;混合性焦虑和抑郁障碍;肾功能不全;双足[外翻;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;乙肝,2024/1/23 15:52,转科记录,"2024-01-15，13:17 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：骨科转入科室：脊柱外科 +患者,女,59岁,因“腰痛10余年，加重1月余”于2024-01-09，11:55入院。 +入院情况：查体：腰椎曲度直，屈伸活动受限，腰椎无压痛、叩击痛（+），伴左臀部放射痛，伴左足趾麻木，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢血运良好，足背外缘、足底皮肤感觉近正常，双足[趾背伸、跖屈肌力V级，踝及足趾活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-09 14:05)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退变。附见：右上腹胆囊区致密影。(2024-01-09 13:59)行腰椎过伸过屈位检查提示：动力位片示腰椎过伸过屈活动度欠佳。(2024-01-09 09:17)乙肝表面抗原定量(血清)(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 75.86IU/ml↑；(2024-01-09 09:43)肾功能常规检查(血清)(生化检验)：尿酸 441.5μmol/L↑，估计肾小球滤过率 69ml/min・1.73m2↓； +入院诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2、混合性焦虑和抑郁障碍 3、乙肝 4、肾功能不全 5、胆囊切除术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，给予止痛、局部封闭治疗，患者腰痛较入院时明显缓解，转我科进一步治疗足[外翻。患者入科后拒绝手术治疗，自诉腰痛，要求再次转至脊柱外科治疗。 +目前情况：患者诉腰、臀部疼痛较前明显缓解，饮食睡眠尚可，无发热，查体：患者一般状态良好，腰椎曲度直，屈伸活动受限，下腰椎棘突间轻微压痛，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢血运良好，足背外缘、足底皮肤感觉近正常，双足[外翻，第1跖趾关节膨大。 +目前诊断：1、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2、混合性焦虑和抑郁障碍 3、乙肝 4、肾功能不全 5、胆囊切除术后 +转科目的：治疗腰椎间盘突出 +注意事项：转运途中注意转运安全 + + +2024年1月15日13时54分 + + +" +1246352,4,王*,男,神经外科,创伤性蛛网膜下腔出血;肝功能不全;开放性颅脑损伤中型;颅骨骨折;脑挫伤;外伤;硬膜外血肿,2024/1/3 9:20,转科记录,"2024-01-03，09:06 转科记录 +转出日期：2024年1月3日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,33岁,因“摔伤后头痛8小时”于2024-01-02，09:14入院。 +入院情况：患者8小时前，饮酒后不慎从楼梯上摔落，约半层楼，伤后无神志不清，无恶心呕吐，无二便失禁，无抽搐，至我院急诊，完善头CT提示：右侧额叶脑挫裂伤并血肿形成，多发颅骨骨折。为进一步手术治疗，以“开放性颅脑损伤”为诊断收治入院。 +入院诊断：开放性颅脑损伤：右侧额叶脑挫裂伤并血肿 右侧额部硬膜外血肿 蛛网膜下腔出血 额骨右侧部、右侧顶骨、蝶骨大翼、颧弓、右侧额窦、筛窦及上颌窦壁多发骨折 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-02)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.403，二氧化碳分压 36.5mmHg，氧分压 173mmHg↑；血常规：白细胞计数 12.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.5%↑，红细胞计数 3.64×10^12/L↓，血红蛋白测定 120g/L↓，血小板计数 230×10^9/L；尿液分析：尿比重 1.05↑，尿蛋白质 1+��，尿葡萄糖 ±，红细胞 109.7/μL↑，白细胞 28.7/μL↑，上皮细胞 12.1/μL↑；C反应蛋白：C反应蛋白 9.3mg/L↑；肝功能：白蛋白 34g/L↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑，活化部分凝血活酶时间 >170s↑，凝血酶时间 >160s↑，纤维蛋白原 1.64g/L↓；D二聚体：D-二聚体 1.41mg/L FEU↑；(2024-01-03)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.375，二氧化碳分压 41.7mmHg，氧分压 170mmHg↑；血常规：白细胞计数 14.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.5%↑，红细胞计数 3.89×10^12/L↓，血红蛋白测定 128g/L↓，血小板计数 217×10^9/L；D二聚体：D-二聚体 0.66mg/L FEU↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 4.01g/L↑；C反应蛋白：C反应蛋白 64.4mg/L↑；肝功能：白蛋白 39.3g/L↓；肾功能：尿素(急) 2.97mmol/L↓，肌酐(急) 47μmol/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 477U/L↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 119.93pg/ml↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 42.48ng/ml↑；(2024-01-02)行床边卧位胸片检查提示：两肺未见明显实质性病变。(2024-01-02)行床旁超声心动图检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-02)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段未见明显异常；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-02)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，术区少许积血积气，建议复查。额骨右侧部、右侧顶骨、蝶骨大翼、颧弓、右侧额窦、筛窦及上颌窦壁多发骨折；周围软组织血肿并积气；鼻窦积血。左侧颧弓骨折考虑；左侧额部及颌面部软组织肿胀。 排除手术禁忌后，于2024-01-02行全麻下“硬脑膜外血肿清除术,创伤性颅内血肿清除术,开放性颅脑损伤清创术,脑脊液漏修补术”，手术过程顺利，术后带气管插管转入ICU进一步监护治疗。入科后予头孢西丁钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染，尼卡地平控制血压稳定，余予补钾、化痰及维持电解质平衡等对症支持治疗。经过呼吸锻炼后予01.02拔除气管插管，现患者鼻导管吸氧氧合可，与专科医生沟通后，今转入神经外科进一步治疗。 +目前情况：清醒。查体：体温36.9℃，心率85次/分，血压119/59mmHg，呼吸18次/分，鼻导管2L/min吸氧。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，四肢无水肿，四肢肌力III级。 +目前诊断：开放性颅脑损伤：右侧额叶脑挫裂伤并血肿 右侧额部硬膜外血肿 蛛网膜下腔出血 额骨右侧部、右侧顶骨、蝶骨大翼、颧弓、右侧额窦、筛窦及上颌窦壁多发骨折 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：注意转运过程安全，后续继续重点关注患者神志、生命体征、呼吸及循环系统情况。 + + +2024年1月3日09时20分 + + +2024年1月3日10时39分" +658417,6,张**,男,神经外科,高血压;高血压;颈内动脉狭窄;绒毛结节性滑膜炎(色素沉着的);软组织疾患;室性期前收缩;心房颤动[心房纤颤],2024/1/12 9:20,转科记录,"2024-01-12，09:20 转科记录 +转出日期：2024年1月12日 +转出科室：骨科转入科室：神经外科 +患者,男,77岁,因“左手中指肿物3年”于2024-01-10，10:31入院。 +入院情况：患者3年前无明显诱因下出现左手中指近端肿物，肿物质软，无压痛，活动度差。无手指感觉异常等不适。至当地医院就诊，完善B超提示低回声肿物（具体报告未见），未治疗。现患者为求进一步诊治，来我院，门诊拟“左手中指肿物”收住。 +入院诊断：1.左手中指肿物 2.高血压 +诊疗经过：入院完善相关检查：(2024-01-10 14:30)行左手手指MRI平扫检查提示：左手第3近节指骨前内侧软组织肿块，请结合临床或MR增强检查。左手头状骨囊变。(2024-01-10 10:11)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 室间隔基底段增厚 ； 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 双侧颈内动脉起始处管腔重度狭窄（狭窄率约70-99%）。(2024-01-10 13:49)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶磨玻璃结节，建议随诊。两肺上叶少许炎症考虑，建议治疗后复查。慢性支气管病变、两肺肺气肿、肺大泡；两肺散在纤维增殖灶。主动脉及冠状动脉粥样硬化。气管憩室。附见：肝内低密度影。左肾轮廓欠规整。排除手术禁忌后于2024-01-11行“中指腱鞘囊肿切除术(左)”，手术顺利。神经外科会诊后意见如下：患者颈动脉B超提示：双侧颈内动脉重度狭窄。处理：建议口服阿司匹林 100mg/天 1次/天 立普妥 20mg/天 1次/日。贵科病情稳定后可以转我科进一步处理颈动脉狭窄。 +目前情况：神志清，精神可，查体配合，左手伤口敷料包扎可，无明显渗血渗液。余左手各指活动可，感觉活动尚可，末梢血运可。 +目前诊断：1.左手中指肿物 2.高血压 3.双侧颈内动脉重度狭窄 +转科目的：进一步处理颈动脉狭窄。 +注意事项：1.注意路上转运安全。 + + +2024年1月12日09时38分 + + +2024年1月12日09时38分" +6339349,3,蒋**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;高钠血症;高血压;急性呼吸衰竭;脑动脉狭窄;脑积水;脑血管意外;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/1/29 9:57,转科记录,"2024-01-29，09:49 转科记录 +转出日期：2024年1月29日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,67岁,因“头晕伴右侧肢体无力5小时余”于2024-01-10，13:13入院。 +入院情况：患者5小时余前（早上7点半）活动时突发头晕头痛，伴视物旋转，口齿含糊，右侧肢体无力麻木，右侧肢体基本不能活动，无意识丧失，无肢体抽搐，无二便失禁等不适。至浦江第二人民医院就诊，头颅MR提示小脑脑干梗塞，诊断“脑梗死”，排除禁忌，取得溶栓知情同意，于2024-01-10 10点半左右予阿替普酶溶栓，溶栓后症状无明显改善。为求进一步诊治，来我院急诊，完善取栓CTA提示“左侧椎动脉闭塞；右侧椎动脉远段、基底动脉腔内局部低密度影，相应管腔狭窄，请结合临床DSA，脑动脉动脉硬化，右侧大脑前动脉A2段管腔中重度狭窄考虑，请结合临床”；考虑患者左侧小脑大面积脑梗已显影，无取栓指征。现为进一步诊治，拟“脑梗死”收治我科进一步诊治。 +入院诊断：1.大脑动脉闭塞脑梗死（大面积脑梗死，左侧小脑，左侧椎动脉闭塞）2.右侧椎动脉远段、基底动脉狭窄，右侧大脑前动脉A2段管腔中重度狭窄考虑 3.高血压 +诊疗经过： (2024-01-13 07:31)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，颅内积气。左侧小脑半球梗死伴局部出血，较前2024-01-12 21:41:04CT出血密度略减低；脑干梗死改变，较前变化不明显；大脑镰、小脑幕密度增高，较前相仿，建议复查。右侧额部软组织肿胀、内少量积气。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。左侧颞部脑外间隙稍增宽。鼻窦炎。脑动脉硬化。右侧额骨骨瘤可能。(2024-01-13 15:14)行床旁超声心动图提示：1. 左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2. 双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成； 双下肢静脉显示段高凝状态。(2024-01-15 14:36)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，原2024-01-13颅内积气基本吸收。左侧小脑半球梗死伴局部出血，较前密度略减低；脑干梗死改变，较前变化不明显，环池显示欠清；大脑镰、小脑幕密度增高，较前相仿，建议复查。右侧额部软组织肿胀。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。鼻窦炎。脑动脉硬化。(2024-01-15 14:54)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶渗出及部分膨胀不全，较2024-01-11前片进展，建议复查。右肺感染考虑，较前新发，建议复查；右肺上叶磨玻璃影，较前大致相仿，建议随诊。两肺多发纤维增殖钙化灶。气管内黏液栓考虑。主动脉及冠脉钙化。心包少量积液。附见：食管-胃内置管影。胆囊内呈高密度影。(2024-01-17 16:08)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两下肺少量感染性病变，请结合临床随诊。(2024-01-19 11:10)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶渗出及部分膨胀不全，较2024-01-15前片吸收，建议复查。右肺感染考虑，较前部分吸收，建议复查；右肺上叶磨玻璃影，较前大致相仿，建议随诊。两肺多发纤维增殖钙化灶。主动脉及冠脉钙化。心包少量积液。附见：食管-胃内置管影。(2024-01-19 11:11)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，左侧小脑半球梗死伴局部出血，较前2024-01-15密度减低；脑干梗死改变，较前变化不明显，建议复查。两侧侧脑室后角少许积血，较前为新发，建议复查。右侧额部软组织肿胀。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。鼻窦炎。脑动脉硬化。(2024-01-19 16:23)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：床边检查，图像质量差：；双下肢动脉毛糙增厚伴细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-23 16:09)行床边卧位胸片检查提示：床边片：左下肺少量感染性病变，请结合临床随诊。附见：左上臂深静脉置管，其导管头端约位于第2胸椎高度，距第2胸椎左侧缘约5.5cm处。胃管头端位于左上腹胃底部。气管插管中，其导管头端约位于第2胸椎下缘水平。(2024-01-25 14:36)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，左侧小脑半球梗死伴局部出血，较前2024-01-19出血略吸收；脑干梗死改变，范围较前相仿，建议复查。左侧枕叶新发稍低密度影，建议复查。两侧侧脑室后角少许积血，较前有所吸收，建议复查。右侧额部软组织肿胀。原右侧脑室引流管未见显示。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。鼻窦炎。脑动脉硬化。(2024-01-25 14:50)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶渗出及部分膨胀不全，较2024-01-19前片右肺下叶略进展，建议复查。两侧胸腔少量积液，建议复查。右肺感染考虑，较前部分吸收，部分略进展。右肺上叶磨玻璃影，较前大致相仿，建议随诊。两肺多发纤维增殖钙化灶。主动脉及冠状动脉粥样硬化；心包少量积液。附见：食管-胃内置管影。左侧第8肋骨低密度影。左侧第5肋骨形态不规则。2024-1-26行腰椎穿刺术，见血性脑脊液流出，后变为淡黄色脑脊液流出，测压力90mmH2O。(2024-01-26 13:15)脑脊液常规：颜色 淡黄色，性状 微浑，潘氏试验 弱阳性，红细胞计数 1170×10^6/L，有核细胞计数 6×10^6/L；(2024-01-26 14:00)脑脊液隐球菌荚膜抗原检测 阴性；(2024-01-26 14:07)脑脊液生化：脑脊液蛋白 3629mg/L↑，脑脊液氯 141mmol/L↑，脑脊液葡萄糖 6.48mmol/L↑，脑脊液乳酸脱氢酶 168U/L↑；脑脊液涂片及培养无殊。 +入院后予甘露醇125ml 静滴 Q8H脱水降颅压，阿托伐他汀钙片 40毫克 强化降脂稳斑，盐酸乌拉地尔注射液控制患者血压，其余护胃、补液、雾化化痰、营养支持等治疗。2024-01-12 21:19患者出现口角左偏，重度构音障碍，右侧偏瘫，右侧偏身针刺觉减退，对光反射不佳，双侧巴氏征阳性,氧和169，复查头颅CT提示患者左侧小脑半球、脑干梗死伴脑出血，患者病情危重，请神经外科会诊后建议急诊手术。排除禁忌症后，1.12夜间急诊行“颅骨去骨瓣减压术,侧脑室引流术,硬脑膜补片修补术”，术后带气管插管转入ICU。入科后予重症监护，继续气管插管呼吸机辅助通气，药物上予甘露醇降颅压，患者炎症指标偏高，经验性予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。患者意识较前好转，1.15呼吸锻炼后顺利拔除气管插管。拔管后，患者咳嗽反射及自主咳嗽咳痰能力差。考虑患者小脑梗塞合并梗死，明确累及患者气道保护能力及咳嗽咳痰反射，与患者家属充分沟通并签字同意后，2024-1-23行气管切开接呼吸机辅助通气，1.24顺利脱机，改气切套管接文丘里30%氧浓度吸氧，同时予雾化、氨溴索化痰；患者体温升高，炎症指标高，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，患者血压偏高，予尼卡地平等药物控制血压，心率阵发性偏快，予艾司洛尔治疗；留置胃管，肠内营养，PPI、硫糖铝护胃预防应激性溃疡、蒙脱石散止泻等对症支持治疗；患者肝功能不全，予甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液 200毫升 静脉滴注 每日一次护肝治疗。目前患者GCS评分3+T+5分，脱机状态，气管切开接文丘里吸氧，氧合可，循环稳定，与专科医师沟通后，拟今转入神经外科专科治疗，请示上级医师后，同意今办理转科。 +目前情况：昏迷状态，GCS评分：3+T+5，气切套管接文丘里30%氧浓度吸氧，呼吸：28，体温_耳表：38.1，心率：89，血压high：130，血压Low：62，左侧瞳孔2mm，右侧瞳孔3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，右侧对刺激无反应，左侧肢体不自主运动，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.大脑动脉闭塞脑梗死（大面积脑梗死，左侧小脑，左侧椎动脉闭塞） 脑积水 急性呼吸衰竭 2.右侧椎动脉远段、基底动脉狭窄，右侧大脑前动脉A2段管腔中重度狭窄考虑 3.高血压 4.肺部感染。 +转科目的：专科治疗。 +注意事项：嘱加强气道管理，关注患者意识、体温、炎症指标等，定期复查头颅CT、肺部CT等；早期康复锻炼；注意转床安全。 + +2024年1月29日09时57分 + +2024年1月29日10时42分" +6339349,3,蒋**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;高钠血症;高血压;急性呼吸衰竭;脑动脉狭窄;脑积水;脑血管意外;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/1/11 9:29,转科记录,"2024-01-12，21:05 转科记录 +转出日期：2024年1月11日 +转出科室：神经内科 转入科室：重症医学科 +患者,男,67岁,因“头晕伴右侧肢体无力5小时余”于2024-01-10，13:13入院。 +入院情���：神清，运动性失语，双瞳等圆等大，3mmm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，口角左偏。右侧肢体肌力右上0，右下1级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。右侧偏身针刺觉减退，双侧病理征阳性。指鼻、跟膝胫试验不配合，脑膜刺激征阴性。发病前mRS评分0分。入院时洼田饮水试验5级，NIHSS评分15分，mRS评分5分。 +入院诊断：1.大脑动脉闭塞脑梗死（大面积脑梗死，左侧小脑，左侧椎动脉闭塞） 2.右侧椎动脉远段、基底动脉狭窄，右侧大脑前动脉A2段管腔中重度狭窄考虑 3.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-10)血常规：白细胞计数 12.6×10^9/L↑；D二聚体：D-二聚体 2.35mg/L FEU↑；凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 22.8s↓；血型鉴定：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；(2024-01-11)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 14.7×10^9/L↑，淀粉样蛋白A 12.82mg/L↑；(2024-01-11)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；(2024-01-11)白介素-6：IL-6 26.46pg/ml↑；甲状腺功能常规检查：促甲状腺素 0.33mIU/L↓；心肌酶谱常规检查、肝功能常规检查、电解质四：钾 3.43mmol/L↓；血脂：脂蛋白α 469.8mg/L↑，游离脂肪酸 1111μmol/L↑；尿液分析：尿比重 1.039↑，尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 1+↑，尿酮体 1+↑，上皮细胞 6.4/μL↑；糖化血红蛋白、隐血试验(急)、血沉、心肌酶谱、急诊生化全套、术前八项无明显异常。同型半胱氨酸、抗核抗体ANA无殊。(2024-01-11)血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：钾 3.3mmol/L↓，氯 111mmol/L↑，离子钙 1.13mmol/L↓，葡萄糖 8.3mmol/L↑，氧合指数(pO2/FIO2) 354mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 348mmHg↓；(2024-01-11 21:21)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.487↑，二氧化碳分压 27.3mmHg↓，体温 36.3℃↓，校正血液酸碱度 7.498↑，校正二氧化碳分压 26.3mmHg↓，总二氧化碳 21.3mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 20.4mmol/L↓，血氧浓度 8.2mmol/L↓，碳氧血红蛋白百分比 2.4%↑，全血乳酸 2.2mmol/L↑，氯 110mmol/L↑，离子钙 1.12mmol/L↓，葡萄糖 9.3mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 124.6mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 129.5mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 244mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 234mmHg↓；病房-一般细菌涂片检查无明显异常。 + (2024-01-10）行常规十二导心电图提示：1.窦性心律；2.频发房性早搏，伴室内差异性传导。行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示左侧椎动脉闭塞；右侧椎动脉远段、基底动脉腔内局部低密度影，相应管腔狭窄，请结合临床DSA。脑动脉动脉硬化，右侧大脑前动脉A2段管腔中重度狭窄考虑，请结合临床。双侧颈动脉及椎动脉动脉硬化。附见：左侧小脑半球梗死。行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：左侧小脑半球梗死改变；大脑镰、小脑幕密度增高，建议复查。(2024-01-11 )行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶胸膜下渗出及部分膨胀不全。右肺上叶磨玻璃影，建议结合临床并复诊。两肺多发纤维增殖钙化灶。气管内黏痰考虑。主动脉及冠脉钙化。心包少量积液。附见：食管-胃内置管影。胆囊内呈高密度影。(2024-01-11)行颅脑CT平扫检查提示：左侧小脑半球及脑干梗死改变，左侧小脑半球较前2024-01-10新发斑片状高密度影；大脑镰、小脑幕密度增高，建议复查。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。鼻窦炎。 + 入院后予甘露醇125ml 静滴 Q8H脱水降颅压，阿托伐他汀钙片 40毫克 强化降脂稳斑，盐酸乌拉地尔注射液控制患者血压，其余护胃、补液、雾化化痰、营养支持等治疗。患者昨日开始意识波动，阵发性疼痛刺激无睁眼，复查头颅CT提示患者左侧小脑半球、脑干梗死伴脑出血；肺部CT提示肺炎；联系神经外科急会诊有手术指征，加用头孢曲松经验性抗感染治疗。今晚查房发现患者意识情况进一步变差，疼痛刺激无睁眼，痰多、不易咳出，伴发热，予更改抗生素治疗方案为哌拉西林他唑巴坦4.5g 静滴 Q8H经验性抗感染。复查(2024-01-12 20:45)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：二氧化碳分压 35mmHg↓，氧分压 69.5mmHg↓，体温 38.1℃↑，校正氧分压 74.7mmHg↓，血氧浓度 8.3mmol/L↓，血氧饱和度 94.6%↓，氧合血红蛋白百分比 93.3%↓，脱氧血红蛋白百分比 5.3%↑，氯 112mmol/L↑，葡萄糖 9.9mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 184.2mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 175.7mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 169mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 182mmHg↓。联系神经外科、ICU急会诊，建议急诊行去骨瓣减压术。 +目前情况：浅昏迷，疼痛刺激可见��体回缩，双瞳等圆等大，直径2mmm，光反射存在，眼球右侧凝视。双侧鼻唇沟对称，口角左偏。右侧肢体肌力右上0，右下1级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。右侧偏身针刺觉减退，双侧病理征阳性。指鼻、跟膝胫试验不配合，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.大脑动脉闭塞脑梗死继发出血（大面积脑梗死，左侧小脑+脑干，左侧椎动脉闭塞） 2.脑出血 3.右侧椎动脉远段、基底动脉狭窄，右侧大脑前动脉A2段管腔中重度狭窄考虑 4.高血压 5.肺炎 6.低钾血症。 +转科目的：转至神经外科拟行去骨瓣减压术。 +注意事项：1.监测血压；2.患者凌晨呕吐物中有血丝，目前已予奥美拉唑、瑞巴派特治疗，关注胃液回抽及大便颜色，及时复查。 + +2024年1月12日21时14分 + +" +6339181,3,王**,男,肾病科,胆囊结石;胆囊炎;低钾血症;高血压;黑便(待查);急性肾损伤;肾功能不全;肾结石;胃窦溃疡;消化道出血;重度贫血,2024/1/15 9:03,转科记录,"2024-01-15，09:02 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：消化科转入科室：肾病科 +患者,男,39岁,因“黑便1周，头晕伴呕血1天”于2024-01-10，17:09入院。 +入院情况：患者1周前出现每天解2-3次柏油样黑便，起初为成型便，后大便逐渐不成形，无头晕、心慌等不适，起初未诊治，1周来黑便持续存在，仍未就诊。1天前患者感恶心，随之呕吐含血凝块血液1次，量约50ml，伴头晕、乏力，我院急诊就诊完善检查考虑消化道出血，排除禁忌后完善急诊胃十二指肠镜检查示：胃窦溃疡伴血管裸露，予内镜下止血术，辅以护胃、降压等对症治疗。现患者为进一步诊治，拟“上消化道出血”收治。既往有“高血压病”病史。 +入院诊断：1.上消化道出血：胃窦溃疡伴血管裸露 内镜下止血术 2.重度贫血 3.肾功能不全 4.高血压病 5.胆囊结石 胆囊炎考虑 6.肾结石 7.低钾血症 +诊疗经过：急诊予内镜下止血治疗后收入我科，入院后完善相关检查：(2024-01-10)血气分析(急)+乳酸+血糖：血氧浓度 3.6mmol/L↓，葡萄糖 8.1mmol/L↑，血红蛋白浓度 61g/L↓，肺泡动脉氧分压差 105.9mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 108.9mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 254mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 248mmHg↓；血常规：白细胞计数 7.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 84.4%↑，淋巴细胞百分比 10.8%↓，血红蛋白测定 58g/L↓↓，红细胞比积测定 17.7%↓，血小板计数 165×10^9/L；D-二聚体 0.71mg/L FEU↑；急诊生化全套：随机血葡萄糖 8.02mmol/L，总胆红素 8.9μmol/L，白蛋白 30.9g/L↓，尿酸 682.5μmol/L↑，C反应蛋白 6.1mg/L↑，钾(急) 3.28mmol/L↓，钠(急) 141.7mmol/L，氯(急) 105.5mmol/L，肌酐(急) 500μmol/L↑，血淀粉酶(急) 73.1U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 11U/L，总钙(急) 1.97mmol/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.17ng/ml↑；B型尿钠肽 144.4pg/ml↑；(2024-01-11)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 1+↑；肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段 2.59ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 3.6ng/ml↑；甲状腺功能常规检查：促甲状腺素 0.32mIU/L↓；备血（交叉类）(血库-备血定型)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-11 16:55)粪便常规+OB(体液检验)：粪便颜色 褐色，粪便性状 软便，粪便隐血试验 2+；(2024-01-12)白细胞特异性抗体 阴性；(2024-01-13)血常规：白细胞计数 9.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 83.8%↑，淋巴细胞百分比 10.2%↓，中性粒细胞绝对值 7.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 2.01×10^12/L↓，血红蛋白测定 62g/L↓，血小板计数 193×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.181ng/ml↑；急诊生化全套：总蛋白 57.4g/L↓，白蛋白 35.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，胆碱脂酶 5.12KU/L↓，脂肪酶 146.2U/L↑，尿酸 600.7μmol/L↑，C反应蛋白 2.6mg/L，钾(急) 3.54mmol/L，氯(急) 110.5mmol/L↑，尿素(急) 18.8mmol/L↑，肌酐(急) 465μmol/L↑，血淀粉酶(急) 155.8U/L↑，总钙(急) 2.08mmol/L↓；B型尿钠肽 259.9pg/ml↑；粪便常规+OB：粪便隐血试验 1+；呼吸道甲、乙流感病毒抗原检测阴性；心肌酶谱未见明显异常；(2024-01-10)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床；3.RV1＞1.0mV；4.左心室高电压（RV5=3.447 mV）；5.侧壁ST段压低，伴T波改变。 + 予禁食、补液、抑酸、降压治疗。患者肾功能不全，联系肾病科有转科指征，患者现无活动性出血，结合患方意愿，请示上级，转科治疗。 +目前情况：患者无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无胸闷气促，无呕血黑便。 +目前诊断：1.上消化道出血：胃窦溃疡伴血管裸露 内镜下止血术 2.重度贫血（好转） 3.肾功能不全 4.高尿酸血症 5.心功能不全 6.高血压病 7.胆囊结石 胆囊炎考虑 8.肾结石 9.低钾血症（好转） 10.血肿瘤标志物升高 11.甲状腺功能异常 12.呼吸衰竭 13.发热（好转） +转科目的：转科治疗肾功能不全。 +注意事项：1.注意转科途中安全；2.胃溃疡，建议治疗疗程8周，治疗后3-6月内复查胃镜；3.患者近期有发热，关注体温变化。 + + +2024年1月15日09时08分 + + +2024年1月15日09时12分" +1139589,36,杨*,男,肿瘤科,低蛋白血症;低钙血症;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;盆腔继发恶性肿瘤;肾继发恶性肿瘤;直肠恶性血管周上皮样肿瘤术后复发 rTxNxM1 Ⅳ期;直肠恶性肿瘤;膈继发恶性肿瘤,2024/1/12 8:35,转科记录,"2024-01-12，08:34 转科记录 +转出日期：2024年1月12日 +转出科室：普外科转入科室：肿瘤科 +患者,男,29岁,因“直肠肿瘤复发术后6月，乏力纳差3天”于2024-01-10，18:54入院。 +入院情况：患者2年余前发现便血，至浙一医院诊断“直肠癌”，2022-05患者于浙一全麻下行“经腹腔镜经腹直肠癌根治术，肠粘连松解术，肠储存袋成形术”，术后病理“肿块未侵犯精囊腺。期间复发，于2023-6-28浙一医院住院行直肠癌手术（具体手术不详），出院后诊疗情况不详；2023-12-14因腹胀就诊于我院，好转后出院。近来患者自觉乏力纳差，伴恶心呕吐，偶有胸闷心悸，遂来我院就诊，拟“直肠肿瘤复发术后6月，乏力纳差3天”收治入院。自病来，患者神志清，精神软，胃纳差，大小便正常，体重减轻5KG。 +入院诊断： 1.直肠恶性血管周上皮样肿瘤术后复发 rTxNxM1 Ⅳ期 2.腹腔继发恶性肿瘤 3.腹膜继发恶性肿瘤 4.肝继发恶性肿瘤 5.肾继发恶性肿瘤 6.盆腔继发恶性肿瘤 7.腹腔积液 8.低蛋白血症 9.低钙血症 10.膈继发恶性肿瘤 11.恶性肿瘤免疫治疗 12.恶性肿瘤靶向治疗 +诊疗经过：入院后监测血常规、生化，完善血型、凝血谱等检验检查。请肿瘤科、泌尿科、心内科等科室会诊，予盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2毫克、琥珀酸索利那新片 5毫克缓解排尿症状，琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75毫克控制心率，今日拟转入肿瘤科。 +目前情况：神清，精神软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，心率快，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.直肠恶性血管周上皮样肿瘤术后复发 rTxNxM1 Ⅳ期 2.腹腔继发恶性肿瘤 3.腹膜继发恶性肿瘤 4.肝继发恶性肿瘤 5.肾继发恶性肿瘤 6.盆腔继发恶性肿瘤 7.腹腔积液 8.低蛋白血症 9.低钙血症 10.膈继发恶性肿瘤 11.恶性肿瘤免疫治疗 12.恶性肿瘤靶向治疗 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + +2024年1月12日08时42分 + +" +113347,18,韦**,女,骨科,骨盆恶性肿瘤;股骨头无菌性坏死;继发性血小板增多症;盆骨肿瘤;下肢深静脉血栓形成;胸腺瘤;胸腺瘤,2024/1/17 11:04,转科记录,"2024-01-17，10:47 转科记录 +转出日期：2024年1月17日 +转出科室：重症医学科转入科室：骨科 +患者,女,55岁,因“胸腺肿物切除术后5年余，右臀部疼痛1年余”于2024-01-11，11:01入院。 +入院情况：患者中年女性，慢性病程，5年余前，无明显诱因体检发现胸腺占位性肿物，排除禁忌后于2018年10月12日至义乌中心医院行“胸腺肿物切除术”，术后病理提示：胸腺瘤，首先考虑AB型，术后定期复查。于2022年5月份开始，患者自觉右侧腹股沟区疼痛，表现为牵拉痛，疼痛程度较剧，行走后疼痛加剧，休息后好转，遂至义乌中心医院诊治，行腰椎MRI检查，提示L4/L5腰椎间盘膨出，考虑“腰椎间盘突出症”，予以对症止痛、护腰等治疗，症状稍好转；后至当地柳州医院诊治，予以“小针刀”等治疗，效果欠佳。近2月，患者自觉疼痛较前明显加重，主要为右臀部，行走后疼痛加重，休息后无明显好转，上楼梯时右下肢因疼痛难以着力，遂至我院门诊就诊，行右髋关节正侧位检查提示：右股骨头无菌性坏死考虑。行右髋关节MR平扫检查提示：右侧髋臼-坐骨异常信号影，肿瘤考虑。行双髋关节CT增强检查提示：右侧髋臼-坐骨骨质破坏并软组织肿块，转移瘤。行PET/CT检查提示：右髋髋臼及坐骨骨质结构破坏，葡萄糖代谢增高，考虑转移瘤，排除禁忌后行ct引导下穿刺，检查提示：（骨穿刺标本）转移性肿瘤。现患者为进一步手术治疗，再次至我院门诊，门诊以“左髋转移性肿瘤”收治入院。 +入院诊断：1.右骨盆转移性肿��� 2.右侧股骨头坏死 3.左肺结节切除术后 4.胸腺肿瘤切除术后 +诊疗经过：入ICU完善相关检验检查：(2024-01-16)呼吸道甲、乙流感病毒抗原检测(咽拭子)：甲型流感病毒抗原(胶体金法) 阴性，乙型流感病毒抗原(胶体金法) 阴性；血常规：白细胞计数 11.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 76%↑，淋巴细胞百分比 12.9%↓，红细胞计数 3.6×10^12/L↓，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 188×10^9/L；D-二聚体 4.5mg/L FEU↑；肺炎衣原体、肺炎支原体抗体IgM检测：肺炎支原体抗体IgM 阴性，肺炎衣原体抗体IgM 阴性；IL-6 79.17pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.133ng/ml；C反应蛋白 46.3mg/L↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.76mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.86g/L↓，载脂蛋白B 0.54g/L↓；甲状腺功能常规检查：甲状腺素 34.23nmol/L↓；肌酐(急) 51μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 1880U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 45U/L↑，乳酸脱氢酶 312U/L↑；肝功能：总蛋白 36.2g/L↓，白蛋白 23.9g/L↓；(2024-01-17 02:19)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.382，校正二氧化碳分压 47.4mmHg↑，校正氧分压 130mmHg↑，离子钙 1.13mmol/L↓，血红蛋白浓度 86g/L↓，红细胞压积 26.3%↓，肺泡动脉氧分压差 50.7mmHg↑；(2024-01-17 06:31)血常规：白细胞计数 10.2×10^9/L↑，淋巴细胞百分比 16%↓，单核细胞百分比 13.4%↑，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，中性粒细胞绝对值 7.2×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.4×10^9/L↑，红细胞计数 2.79×10^12/L↓，血红蛋白测定 83g/L↓，红细胞比积测定 25.3%↓，平均红细胞体积测定 90.7fl；(2024-01-17 07:08)D二聚体：D-二聚体 1.47mg/L FEU↑；(2024-01-17 07:08)凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 34.7s↑，纤维蛋白原 4.24g/L↑；(2024-01-17 08:28)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 100pg/ml↑；(2024-01-17 08:35)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 119.2pg/ml↑； 患者于2024-01-15行全麻下“右骨盆病损切除+髋关节重建+血管神经探查术”，术后转入ICU，予ICU护理常规，动态监测生命体征，2024-01-15 23:30 患者神志转清，自主呼吸节律规则，充分评估后予以脱机拔除气管导管。改鼻导管吸氧；予术后制动，床头抬高体位，避免坠积性肺炎，(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，艾司奥美拉唑钠护胃、氨溴索化痰、镇静镇痛补液及维持电解质平衡等对症支持治疗；目前呼吸、氧合可，循环稳定，肌钙蛋白无殊，予今日转至骨科进一步专科治疗。 +目前情况： 清醒。查体：GCS评分：4+5+6，呼吸：14，体温_耳表：37.3，心率：92，血压high：98，血压Low：53，神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，胸部可见陈旧性手术刀疤，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部未见包块，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分。右下肢远端无感觉及血运异常，余肢体未见明显异常。 +目前诊断：1.右骨盆转移性肿瘤 2.右侧股骨头坏死 3.左肺结节切除术后 4.胸腺肿瘤切除术后。 +转科目的：转至普通病房行专科治疗。 +注意事项：患者髋关节重建后，翻身脱位风险高，注意预防。注意转运途中安全。 + + +2024年1月17日11时15分 + + +2024年1月17日11时31分" +75362,37,万**,男,肾病科,白内障;肺气肿;肺占位性病变;高血压;黄斑变性;甲状腺结节;慢性肾衰竭;慢性阻塞性肺病;泌尿道感染;脑血管病;前列腺增生;前列腺增生;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;下肢动脉狭窄;心功能不全;胸腔积液;血小板减少;血液透析;乙型肝炎小三阳;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/1/16 9:03,转科记录,"2024-01-16，09:01 转科记录 +转出日期：2024年1月16日 +转出科室：泌尿外科转入科室：肾病科 +患者,男,82岁,因“排尿困难10年余，加重3天”于2024-01-11，10:50入院。 +入院情况：患者于10余年前无明显诱因下出现夜尿频繁，起夜7-8次，伴排尿费力，无尿痛，无肉眼血尿，无腰部酸胀，无腹痛腹胀等不适，10天前患者因“下肢浮肿伴泡沫尿3年余，血肌酐升高3月，胸闷10天”入住我院肾病科，予以对症治疗，病情缓解后出院。3天前，患者排尿困难加重，夜间排尿费力，夜尿 10余次，遂至我科门诊就诊，要求手术治疗，门诊拟“前列腺增生”收住入院。 +入院诊断：1.前列腺增生 2.糖尿病性肾病 糖尿病肾病3期 3.二型糖尿病 糖尿病伴周围神经并发症 4.高血压 5.慢性阻塞性肺疾病 肺气肿 右肺占位性病变 6.��肝 7.脑血管病 8.白内障 9.甲状腺结节 10.双眼黄斑变性 11.肿瘤标记物升高 12.肾囊肿 13.双下肢胫前动脉狭窄考虑 14.重度贫血 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-13 09:18)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心、额顶叶皮层下、脑桥腔隙灶及缺血灶。脑萎缩。附见：空泡蝶鞍。鼻窦炎。(2024-01-15 10:49)行胸部CT平扫检查提示：两肺叶间裂增厚，右侧叶间裂走行区结节灶，局限性叶间积液考虑，较前2023-12-30CT左侧叶间裂积液增多，右侧叶间裂结节灶较前略减小。慢性支气管炎，肺气肿。两肺下叶间隔增厚，肺水肿待排；两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全，较前进展。两肺纤维增殖钙化灶；纵隔及两肺门钙化淋巴结。左肺上叶舌段慢性炎症，较前稍好转。气管内痰栓考虑。两侧胸膜增厚。心脏增大，主动脉及冠脉钙化。附见：胆囊壁增厚。(2024-01-15 16:19)行左下肢动静脉彩超检查/右下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢胫前动脉血流稀疏；双下肢静脉高凝状态。(2024-01-12 06:46)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 76.7%↑，淋巴细胞百分比 14.3%↓，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，红细胞计数 2.17×10^12/L↓，血红蛋白测定 66g/L↓，红细胞比积测定 20.1%↓；(2024-01-12 07:21)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.6s↑，纤维蛋白原 5.82g/L↑；(2024-01-12 07:35)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 3.55mmol/L↓，总蛋白 40.8g/L↓，白蛋白 23.4g/L↓，球蛋白 17.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 11U/L↓，胆碱脂酶 3.93KU/L↓，C反应蛋白 43.3mg/L↑，钾(急) 3.25mmol/L↓，氯(急) 113.8mmol/L↑，尿素(急) 12.34mmol/L↑，肌酐(急) 221μmol/L↑，总钙(急) 1.73mmol/L↓；(2024-01-13 11:22)血气分析(急)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 35.9mmHg↓，氧分压 61.6mmHg↓，校正氧分压 62.8mmHg↓，血氧浓度 3.2mmol/L↓，血氧饱和度 92.6%↓，氧合血红蛋白百分比 88.1%↓，脱氧血红蛋白百分比 7%↑，碳氧血红蛋白百分比 5.2%↑，血红蛋白浓度 58g/L↓↓，红细胞压积 18.3%↓，肺泡动脉氧分压差 163.4mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 161.4mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 166mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 170mmHg↓；予以美罗培南抗炎抗感染治疗，患者目前血氧饱和度持续下降，下肢水肿严重，我科暂不适合手术，今日予以转肾病科进一步诊治。 +目前情况：目前一般情况尚可 +目前诊断：1.前列腺增生 2.糖尿病性肾病 糖尿病肾病3期 3.二型糖尿病 糖尿病伴周围神经并发症 4.高血压 5.慢性阻塞性肺疾病 肺气肿 右肺占位性病变 6.乙肝 7.脑血管病 8.白内障 9.甲状腺结节 10.双眼黄斑变性 11.肿瘤标记物升高 12.肾囊肿 13.双下肢胫前动脉狭窄考虑 14.重度贫血 +转科目的：进一步诊治 +注意事项：尿管一个月更换一次，肾病科治疗结束后可联系我科后续前列腺增生治疗方案。 + +陈科梁 +2024年1月16日09时08分 + + +" +175379,7,叶**,女,骨科,2型糖尿病;肺炎;肝功能不全;高血压病2级（高危）;骨质疏松;股骨颈骨折;股骨颈骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性胆囊炎;脑出血后遗症;偏瘫;外伤;消化道出血;阵发性房颤,2024/1/14 8:34,转科记录,"2024-01-14，08:34 转科记录 +转出日期：2024年1月14日 +转出科室：骨科转入科室：普外科 +患者,女,76岁,因“摔倒致左髋部疼痛伴活动受限9小时”于2024-01-11，12:26入院。 +入院情况：患者老年女 性，急性病程，患者9小时前于卫生间摔倒，左臀部着地，即感左髋部持续性疼痛，伴左髋部活动受限。患者立即来我院急诊就诊，左髋关节正侧位检查提示：左侧股骨颈骨折考虑。建议住院手术治疗，现患者为求进一步诊治，拟“左股骨颈骨折”收住入院。高血压病史6年，平素未服药，自诉血压控制可；脑梗个人史6年；半髋关节置换术（右）6年。 +入院诊断：1.左股骨颈骨折 2.高血压病 3.脑出血后遗症 偏瘫 4.右人工股骨头置换术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，考虑股骨颈骨折，患者近期腹痛不适，恶心呕吐不适，完善检查，考虑胆囊结石胆囊炎，请普外科消化内科会诊，建议手术治疗，今日拟转普外科手术治疗。 +目前情况：神清，精神可，意识清楚，对答切题。左髋部无明显肿胀，左下肢短缩外旋畸形，左腹股沟中点处压痛明显，左下肢纵轴叩痛(+),左髋关节功能障碍，左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。 +目前诊断：1.左股骨颈骨折 2.高血压病 3.脑出血后遗症 偏瘫 4.右人工股���头置换术后 5.急性胆囊结石胆囊炎 6.心律不齐 +转科目的：普外科转科治疗，情况稳定后再次髋部手术 +注意事项：避免下地负重 + + +2024年1月14日08时42分 + + +2024年1月14日08时45分" +6339479,3,王**,女,消化内科,1型呼吸衰竭;肠系膜脂膜炎考虑;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;肺部感染 两侧胸腔积液;肺结节;间擦疹;呕血;贫血;上消化道大出血;食管下端粘膜渗血待排 内镜下止血术;血肿瘤标志物升高;乙型病毒性肝炎后肝硬化 脾大;自身敏感性皮炎,2024/1/19 15:34,转科记录,"2024-01-20，09:33 转科记录 +转出日期：2024-01-20 +转出科室：重症监护室转入科室：消化内科 +患者,女,61岁,因“黑便2天，呕血1天”于2024-01-11，14:40入院。 +入院情况：神志清，精神软，呼吸急促，皮肤、巩膜无黄染。颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音5次/分，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。双下肢无水肿，四肢肌力V级，Babinski征阴性。 +入院诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂？ 消化道溃疡出血？ 2.乙型病毒性肝炎后肝硬化 3.I型呼吸衰竭 4.肺部阴影：肺部感染？肺水肿？ 5.胆囊炎 胆囊结石 6.肺结节 +诊疗经过：患者入院后完善相关检验检查： +检验：(2024-01-11 15:33)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碱剩余 -0.1mmol/L，实际碳酸氢根浓度 24.1mmol/L，校正血液酸碱度(POCT) 7.429，校正二氧化碳分压(POCT) 36.3mmHg，校正氧分压(POCT) 154mmHg↑，钾(POCT) 3.2mmol/L↓；(2024-01-11 16:34)血常规：白细胞计数 3.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 68.1%，红细胞计数 3.08×10^12/L↓，血红蛋白测定 105g/L↓，血小板计数 64×10^9/L↓；(2024-01-11 17:01)血淀粉酶：无殊；(2024-01-11 17:01)肝功能：总胆红素 23.3μmol/L↑，直接胆红素 13.6μmol/L↑，总蛋白 47.8g/L↓，白蛋白 28g/L↓，球蛋白 19.8g/L↓；(2024-01-11 17:01)心肌酶谱：肌酸激酶 31U/L↓，乳酸脱氢酶 272U/L↑；(2024-01-11 17:01)C反应蛋白：C反应蛋白 41.3mg/L↑；(2024-01-11 17:01)肾功能：肌酐 31μmol/L↓；(2024-01-11 17:04)D二聚体：D-二聚体 0.8mg/L FEU↑；(2024-01-11 17:04)凝血功能常规：凝血酶原时间 14.3s↑，国际标准化比值 1.24↑，活化部分凝血活酶时间 33.8s↑；(2024-01-11 17:07)肌钙蛋白：无殊；(2024-01-11 17:56)B型纳尿肽定量测定(BNP)：无殊；(2024-01-11 17:56)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 1.019ng/ml↑；(2024-01-11 20:15)尿液分析：无殊；(2024-01-12 13:53)尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，尿酮体 1+↑，红细胞 281.5/μL↑；(2024-01-13 09:03)肺炎衣原体、肺炎支原体抗体IgM检测：无殊；(2024-01-15 13:18)乙肝病毒DNA检测：无殊；(2024-01-19 06:21)血常规：白细胞计数 3.7×10^9/L，红细胞计数 2.45×10^12/L↓，血红蛋白测定 85g/L↓，血小板计数 136×10^9/L；(2024-01-19 06:52)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑；(2024-01-19 06:52)D二聚体：D-二聚体 4.54mg/L FEU↑；(2024-01-19 07:13)C反应蛋白：无殊；(2024-01-19 07:13)肾功能：肌酐 29μmol/L↓；(2024-01-19 07:13)肝功能：总蛋白 45.1g/L↓，白蛋白 26.3g/L↓，球蛋白 18.8g/L↓；(2024-01-19 07:13)心肌酶谱：肌酸激酶 17U/L↓；(2024-01-19 07:14)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 12.1ng/ml↑；(2024-01-19 07:30)降钙素原定量检测：无殊；(2024-01-19 07:30)白介素-6(IL-6)：IL-6 35.63pg/ml↑；(2024-01-19 14:46)血常规：白细胞计数 4.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.9%↑，红细胞计数 2.67×10^12/L↓，血红蛋白测定 94g/L↓，血小板计数 178×10^9/L。(2024-01-16 10:35)肿瘤标志物：甲胎蛋白 10.06ng/ml↑，糖链抗原125 32.6U/mL↑。 +检查：(2024-01-11 17:01)行床边卧位胸片检查提示：左上肺渗出性改变。左侧胸腔积液。(2024-01-12 11:54)行(VTE)双下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成。(2024-01-12 16:03)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺炎症考虑，肺水肿待排，两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前2024-01-11进展。两肺散在增殖灶。右肺磨玻璃结节，较前大致相仿。右肺散在肺大泡。心脏稍大，主动脉钙化。附见：肝硬化，脾大，少量腹水；肝脏钙化灶，脾脏形态失常；胆囊结石伴胆囊炎考虑，胆汁淤积，胆囊底壁增厚，肝内外胆管扩张。两侧部分肋骨欠规整，请结合临床。(2024-01-13 15:10)行床旁超声心动图检查提示：左室收缩功能正常范围；左房增大 肺动脉收缩压稍增高（38mmHg）。(2024-01-16 12:02)行肺动脉CTA检查提示：肺动脉CTA未见明显异常。(2024-01-16 12:14)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊结石，胆囊炎。直肠壁增厚。肠系膜脂膜炎考虑。附见：肝硬化改变。肝内钙化灶。脾脏稍增大及形态欠规整。腹盆壁皮下水肿。T12、L1椎体低密度灶。(2024-01-17 12:50)行(VTE)双下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉显示段内中膜不均增厚；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-19 15:05)行胃十二指肠镜检查提示：补报告；慢性非萎缩性胃炎；食管下端粘膜渗血，内镜下止血术（进镜时管腔未完全充开，未见明显活动性出血；是否为本次呕血病因，请结合病史及其他辅助检查）；未活检。 +治疗经过：患者入院后予禁食补液，哌拉西林钠他唑巴坦钠（特治星）4.5g Q8H抗感染、艾司奥美拉唑钠抑酸护胃，生长抑素等治疗，排除禁忌症后于镇静、气管插管下行胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎；食管下端粘膜渗血，并于内镜下止血治疗。因未见明显活动性出血，遂邀请耳鼻咽喉科会诊示：暂不考虑鼻腔出血可能。遂继续上述治疗方案，期间患者病情平稳停用止血药物，并拔除气管插管。现患者神志清，鼻导管吸氧中，无发热、无呕血、无恶心呕吐、无胸闷气促等不适，拟今日转回专科行后续治疗。 +目前情况：患者鼻导管吸氧，氧饱和度90-98%，查体：GCS评分：4+5+6，体温_耳表：36.7，心率：96，血压high：107，血压Low：53，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤、巩膜无黄染。颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音。心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。双下肢无水肿，四肢肌力III级，Babinski征阴性。 +目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂？ 消化道溃疡出血？ 2.乙型病毒性肝炎后肝硬化 3.I型呼吸衰竭 4.肺部感染 两侧胸腔积液 5.胆囊炎 胆囊结石 6.肺结节 7.脾大 8.肠系膜脂膜炎考虑 9.低钾血症（已纠正） +转科目的：转回专科继续治疗 +注意事项：关注氧合，做呼吸锻炼。 + + +2024年1月20日10时15分 + + +" +18049,22,黄**,男,普外科,膀胱恶性肿瘤术后;胆囊结石;肺结节;肝继发恶性肿瘤;结肠多发息肉术后;结肠息肉（术后）;肾囊肿;直肠恶性肿瘤术后;左侧腹股沟斜疝术后,2024/1/16 11:00,转科记录,"2024-01-16，11:00 转科记录 +转出日期：2024年1月16日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,77岁,因“直肠腺瘤术后10月余，便血3天”于2024-01-11，15:12入院。 +入院情况：患者10月前因大便不畅，伴形态异常，至义乌市中心医院就诊，肠镜检查：直肠术后改变 直肠腺瘤，就诊我院，2023.02.21行结肠息肉内镜下黏膜切除术，手术过程顺利，患者未诉不适后出院。现患者偶伴大便带血，量少，鲜红，便黄色、干硬，伴大便次数减少，既往1天2次，现1天1次，偶伴下腹部隐痛，一过性，为进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“直肠腺瘤术后”收住入院。 +入院诊断：1.便血2.结肠多发息肉术后2.肝恶性继发肿瘤 冰冻治疗术后 3.直肠恶性肿瘤术后 4.膀胱恶性肿瘤术后 5.左侧腹股沟斜疝术后 6.肺结节 7.胆囊结石 8.肾囊肿 9.肿瘤标记物升高 +诊疗经过：入院后暂予低盐低脂软食、二级护理，予阿托伐他汀降脂稳斑对症治疗，于2024.1.11停阿司匹林，排除禁忌后于2024.01.15完善胃肠镜检查，提示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流、糜烂；十二指肠球部溃疡（A2期）。直肠术后改变。待病理结果回报。 +目前情况：无便血，腹痛腹胀等不适 +目前诊断：1.便血 2.结肠多发息肉术后3.肝恶性继发肿瘤 冰冻治疗术后 4.直肠恶性肿瘤术后 5.膀胱恶性肿瘤术后 6.左侧腹股沟斜疝术后 7.肺结节 8.胆囊结石9.肾囊肿 10.肿瘤标记物升高 11.十二指肠球部溃疡（A2期）12.慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流、糜烂 +转科目的：右肝巨大肿瘤，约10cm，cea1000，考虑肠癌肝转移，目前评估可切除，可新辅助治疗后手术切除肝脏病灶 +注意事项：1.患者既往肝癌介入后，本次复查cea较高，且腹部CT提示：肝脏肿瘤射频消融术后改变，肝右叶恶性肿瘤，肝右静脉及门静脉右支累及。 +2.患者于2024.1.11停阿司匹林，排除禁忌后于2024.01.15完善胃肠镜检查。 +3.既往直肠癌术后7年余，肝肿瘤病史多年，2023-1-20再义乌市中心医院行超声引导下的肝脏肿瘤射频消融术，膀胱恶性肿瘤术后，左侧腹股沟斜疝术后。 + + +2024年1月16日11时08分 + + +2024年1月16日12时07分" +6339428,3,胡**,男,心胸外科,肝囊肿;眶骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;肾囊肿;头部外伤;硬膜下血肿;脂肪肝,2024/1/16 9:48,转科记录,"2024-01-16，09:48 转科记录 +转出日期：2024年1月16日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,64岁,因“车祸致多处疼痛1天余”于2024-01-11，17:00入院。 +入院情况：老年男性患者，急性病程。患者1天余前坐小轿车副驾驶追尾大货车，致全身多处疼痛，以胸部、左肩部、上腹部明显，为进一步诊治，120送至我院急诊，拟“外伤”留抢。入院查体：神志清，精神软，口齿不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双侧胸部压痛，双侧肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、外伤 +诊疗经过：入ICU进一步完善相关检查：(2024-01-11 23:47)行床边卧位胸片检查提示：心影增大。右上腹-右下肺区域管状影，胸腔引流术后？请结合临床。附见：两侧多发肋骨骨折，右侧部分肋骨术后改变。(2024-01-12 11:32)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两侧多发肋骨骨折，部分肋骨骨折术后改变，右侧胸壁局部积气，请结合临床并随诊。两肺渗出性改变，部分实变。右侧少许气胸（<5%）。两肺散在微小纤维增殖灶。气管痰液考虑。纵隔稍大淋巴结。主动脉及冠脉钙化。两侧胸膜增厚。两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全。附见：胃肠道置管留置，肝脏钙化灶；胆囊术后缺如。(2024-01-12 11:33)行颅脑CT平扫检查提示：右侧顶叶脑挫裂伤，大脑镰旁硬膜下血肿考虑，较前2024-01-11相仿，请结合临床复查。附见：透明隔腔形成。老年脑改变。右顶骨小骨瘤。右侧眼眶内侧壁骨折。鼻窦炎。（。(2024-01-12 11:54)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成。(2024-01-11 19:50)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.255↓，肺泡动脉氧分压差 223.8mmHg↑，校正二氧化碳分压(POCT) 63mmHg↑，校正氧分压(POCT) 63mmHg↓；(2024-01-11 20:09)血常规：中性粒细胞百分比 84.6%↑，淋巴细胞百分比 9.7%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 6.9×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.67×10^12/L↓，血红蛋白测定 123g/L↓，红细胞比积测定 35.6%↓；(2024-01-11 20:23)尿液分析：尿比重 1.037↑，尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 2+↑，尿葡萄糖 2+↑，红细胞 2883.7/μL↑，白细胞 116.3/μL↑，上皮细胞 44.9/μL↑；(2024-01-11 20:36)凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 39.6s↑，凝血酶时间 22.1s↑，纤维蛋白原 4.61g/L↑；(2024-01-11 20:36)D二聚体：D-二聚体 2.21mg/L FEU↑；(2024-01-11 20:43)C反应蛋白：C反应蛋白 123.9mg/L↑；(2024-01-11 20:43)心肌酶谱：肌酸激酶 1793U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 48U/L↑，乳酸脱氢酶 338U/L↑；(2024-01-16 04:38)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.407，校正二氧化碳分压 40.4mmHg，校正氧分压 84.7mmHg，血红蛋白浓度 140g/L，肺泡动脉氧分压差 190.7mmHg↑；(2024-01-16 06:20)血常规：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.7%↑，淋巴细胞百分比 9.7%↓，中性粒细胞绝对值 7.7×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 3.99×10^12/L↓，血红蛋白测定 130g/L，红细胞比积测定 38.7%↓；(2024-01-16 06:50)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 19.23ng/ml↑；(2024-01-16 07:13)白介素-6(IL-6)：IL-6 40.31pg/ml↑；(2024-01-16 07:48)凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 26s，凝血酶时间 14.8s，纤维蛋白原 7.46g/L↑；(2024-01-16 10:02)C反应蛋白：C反应蛋白 41.3mg/L↑； 患者多发肋骨骨折，局部错位明显，合并脑外伤，行“胸廓成形术(右),肋骨骨折切开复位内固定术(右)”，麻醉状态气管插管接呼吸机辅助通气转入我科，入科后予氨溴索化痰；(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，尼卡地平微泵维持血压稳定；禁食，护胃预防应激性溃疡以及维持电解质平衡等治疗；2024.01.14患者神志清，肌力可，咳嗽反射可，予拔除气管插管。现患者一般情况可，生命体征平稳，复查心肌酶谱、BNP、肌钙蛋白无殊，炎症指标CRP下降，今专科医师查房后建议转至普通病房进一步治疗。 +目前情况：患者清醒状态，GCS评分：4+5+6，经鼻高流量吸氧，40%氧浓度，流量60L/min，呼吸：23，体温_耳表：36.5，心率：80，血压high：150，血压Low：78，巩膜无黄染，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大，约2mm，对光反射灵敏，四肢肌力 II级，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音请，未及明显干湿性音。手术切口敷料干洁。双下肢无明显水肿，病理征未引出。 +目前诊断：1.外伤 肋骨骨折 右侧眼眶内侧壁骨折 右侧顶叶脑挫裂伤大脑镰旁硬膜下血肿 2.胸廓成形术后 肋骨骨折切开复位内固定术后 3.脂肪肝 4.肝囊肿 5.右肾囊肿 6.胆囊术后。 +转科目的：转入普通病房进一步治疗。 +注意事项：1.注意转运途中安全。2.患者VTE高危，予物理预防，复查D-二聚体较前稍升高，建议动态监测患者凝血功能。 + + +2024年1月16日10时52分 + + +2024年1月16日11时55分" +83445,16,黄**,女,泌尿外科,2型糖尿病伴有多个并发症;大隐静脉剥除术后;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾结石;肾炎;肾盂恶性肿瘤;肾盂肿瘤;水肿;血尿;肿瘤标记物升高,2024/1/16 15:38,转科记录,"2024-01-16，15:08 转科记录 +转出日期：2024年1月16日 +转出科室：肾病科转入科室：泌尿外科 +患者,女,73岁,因“水肿半年余，再发1月”于2024-01-12，13:43入院。 +入院情况：患者半年余前无明显诱因下开始出现双下肢水肿，呈晨轻暮重，无胸闷气促，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无血尿泡沫尿等不适，遂至外院就诊，完善心超：三尖瓣轻度反流，LVEF 73%，完善肝肾功能检查均无殊，予患者利尿治疗后好转。1月余前患者再次出现水肿，至我院就诊，查尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 1253/μL↑；生化常规：肌酐 49μmol/L，估计肾小球滤过率 114ml/min・1.73m2；随机尿肾功能：蛋白含量 194.8mg/L↑，尿微量白蛋白 93.5mg/L↑，尿转铁蛋白 7.59mg/L↑，尿免疫球蛋白G 23.72mg/L↑，尿α1微球蛋白 23.44mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 127.75mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 0.84mg/L↑。予患者呋塞米及螺内酯联合利尿及阿魏酸哌嗪护肾治疗，患者下肢水肿稍好转。3天前患者至我院复查尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 1396.6/μL↑；随机尿肾功能：蛋白含量 212.1mg/L↑，尿微量白蛋白 121.1mg/L↑，尿转铁蛋白 8.69mg/L↑，尿免疫球蛋白G 29.67mg/L↑，尿α1微球蛋白 21.16mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 197.7mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 0.74mg/L↑。现为求进一步诊治，门诊拟“水肿”收治入院。 +入院诊断： 1.水肿 2.糖尿病 糖尿病视网膜病变 3.高血压病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.大隐静脉剥离术 +诊疗经过：患者入院后于肾病科诊治,完善泌尿系CTU提示：左肾盂软组织肿块，肿瘤考虑，请结合临床及进一步检查。右肾小结石。附见：肝左叶小囊肿。左肾上腺结节状增粗。左上腹肠系膜脂膜炎考虑。盆腔左侧钙化结节。尿红细胞：1049/ul，均一型。请泌尿外科会诊后，建议手术治疗。。 +目前情况：目前患者偶有头痛，一般情况可，生命体征平稳。 +目前诊断：1.泌尿系肿瘤 2.糖尿病 糖尿病视网膜病变 3.高血压病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.大隐静脉剥离术后 +转科目的：专科手术治疗。 +注意事项：1.关注肾功能；2.注意转运安全。 + + +2024年1月16日15时09分 + + +2024年1月16日15时10分" +6340091,3,陈**,女,神经外科,高血压;呼吸道感染;基底节出血;脑血管意外,2024/1/19 10:41,转科记录,"2024-01-19，10:40 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经外科 +患者,女,55岁,因“被发现意识不清4小时”于2024-01-14，10:47入院。 +入院情况：患者，老年女性，此次因“被发现意识不清4小时”入院。至我院急诊就诊，入院时血压高，查头颅CT提示左侧基底节出血。排除禁忌，取得患方同意后，急行开颅脑内血肿清除术。 +入院诊断：1.左侧基底节脑出血 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-14 15:25)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.5%↑，淋巴细胞百分比 8.7%↓，血红蛋白测定 127g/L，血小板计数 209×10^9/L；(2024-01-14 15:36)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.033↑，尿潜血 2+↑，红细胞 64.7/μL↑；(2024-01-14 16:15)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 11.7μmol/L，直接胆红素 2.9μmol/L，总蛋白 62.8g/L↓，白蛋白 39.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 19U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 11U/L；(2024-01-14 16:15)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 4.02mmol/L，肌酐(急) 33μmol/L↓；(2024-01-15 06:28)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 89.2%↑，淋巴细胞百分比 5.4%↓，血红蛋白测��� 117g/L，血小板计数 205×10^9/L；(2024-01-15 06:53)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 86.3pg/ml；(2024-01-15 07:02)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 163U/L；(2024-01-15 07:02)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 3.11mmol/L，肌酐(急) 33μmol/L↓；(2024-01-15 07:02)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 22mg/L↑；(2024-01-15 07:02)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 16.1μmol/L，直接胆红素 4.2μmol/L，总蛋白 56.5g/L↓，白蛋白 35.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 17U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 11U/L；(2024-01-15 07:07)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.35mg/L FEU↑；(2024-01-15 07:15)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；(2024-01-15 08:59)血脂(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.83mmol/L↑，游离脂肪酸 1520μmol/L↑；(2024-01-15 09:12)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：鳞状细胞癌相关抗原 3.2ng/ml↑；凝血功能常规、降钙素原定量检测、甲状腺功能全套未见明显异常；(2024-01-15 17:37)病房-一般细菌涂片检查(痰)(微生物)：可见上呼吸道混合菌群；(2024-01-16 10:41)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：肺炎克雷伯氏菌，对头孢呋辛敏感。 +期间多次复查血常规、凝血功能、D-二聚体、肝肾功能、血炎症指标等。末次复查结果：(2024-01-19 06:57)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.8%↑，淋巴细胞百分比 4.5%↓，血红蛋白测定 122g/L，血小板计数 229×10^9/L；(2024-01-19 07:27)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 6.53mg/L FEU↑；(2024-01-19 07:27)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 7.13g/L↑；(2024-01-19 07:34)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 735U/L↑，乳酸脱氢酶 292U/L↑；(2024-01-19 07:34)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 10.54mmol/L↑，肌酐(急) 48μmol/L；(2024-01-19 07:34)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 10.3μmol/L，直接胆红素 2.9μmol/L，总蛋白 62.8g/L↓，白蛋白 35.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 27U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 37U/L；(2024-01-19 07:34)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 69mg/L↑；肌钙蛋白、降钙素原定量检测未见明显异常。 +(2024-01-14 14:09)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-14 14:50)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-15 08:03)行床边卧位胸片检查提示：右侧锁骨下置管，头端位于约平T6椎体水平。(2024-01-15 09:09)行颅脑CT平扫检查提示：左侧半卵圆中心-基底节区脑出血术后改变。脑干可疑低密度影，请结合临床。附见：鼻窦炎。左侧额颞顶部头皮软组织肿胀。(2024-01-15 11:07)行颅脑CT平扫检查提示：左侧半卵圆中心-基底节区脑出血术后改变，建议复查。脑干可疑低密度影，请结合临床。附见：鼻窦炎。左侧额颞部头皮软组织肿胀。 +入院后2024.1.14急行开颅脑内血肿清除术。术中：左小骨窗开颅，见脑压明显升高，打开外侧裂切开岛叶皮层进入血肿腔，清除暗红色血凝块及不凝血约50ml，可见一动脉活动出血，予电凝止血。血肿清除后，脑压较前明显下降，缝合脑膜，颅骨回纳，分层缝合头皮。术中予气管插管，手术过程顺利，术后转入我科。入科后患者有发热，痰多，痰培养可见肺炎克雷伯杆菌，2024.1.14-2024.1.19予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染，控制血压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。2024.1.18评估患者有脱机指征，遂拔管。现患者经鼻高流量吸氧，神志模糊，生命体征尚平稳，拟今日转至神经外科。 +目前情况：患者现经鼻高流量吸氧，神志模糊，生命体征尚平稳。 +目前诊断：1.左侧基底节脑出血 2.高血压 3.呼吸道感染。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月19日10时52分 + + +2024年1月19日11时02分" +1708984,11,刘**,男,心血管内科,KillipII级;房性期前收缩[房性早搏];冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;结肠息肉个人史;慢性支气管炎伴肺气肿;肾上腺结节性增生;胃息肉;胸闷,2024/1/16 10:55,转科记录,"2024-01-16，10:54 转科记录 +转出日期：2024年1月16日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,82岁,因“胸闷伴气喘、咳嗽1周”于2024-01-15，15:36入院。 +入院情况：1周前无明显诱因下出现胸闷，伴气喘，伴咳嗽、咳少量白痰，痰不易咳出，伴下肢水肿，呈双侧对称凹陷性水肿；1周来患者反复胸闷伴气喘，每次持续数小时后自行缓解，下肢水肿逐渐加重，今日晨起后感胸闷持续不缓解，伴呼吸急促。神志清晰，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性音，心音可，律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢重度水肿，对称性，凹陷性，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip II级 2、I型呼吸衰竭 3、结肠多发息肉 内镜下摘除术 4、胃术后（毕Ⅱ式） 残胃炎 吻合口炎 5、残胃多发息肉 部分摘除术 6、右侧肾上腺结节，腺瘤可能 7、慢性支气管炎、肺气肿 8、房性期前收缩 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-01-15 16:15)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.529↑，二氧化碳分压 26.1mmHg↓，氧分压 98.3mmHg↑，氯 107mmol/L↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；(2024-01-15 22:43)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 101U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑，乳酸脱氢酶 430U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 66U/L↑；(2024-01-15 22:46)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.54ng/ml↑；(2024-01-16 06:58)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 82%↑，血红蛋白测定 114g/L↓；(2024-01-16 08:34)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1127.4pg/ml↑；(2024-01-16 08:44)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 12.4mg/L↑；(2024-01-16 08:44)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 30.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 55U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 63U/L↑；(2024-01-16 09:20)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 12.58mg/L FEU↑；(2024-01-16 10:14)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.69ng/ml↑；(2024-01-15 19:14)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁r波递增不良，ST段略呈弓背向上型抬高，伴T波改变，请结合临床； ；3.前壁、侧壁T波改变。(2024-01-16 01:27)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：1.左室壁运动欠协调 左室收缩功能尚可； 右心大 三尖瓣中度返流； 心包积液；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。 +排除禁忌后急诊行冠脉造影示：严重三支病变。前降支重度狭窄伴钙化，回旋支重度狭窄伴钙化，右冠近段闭塞伴钙化。术后转我科监护治疗，予阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板，他汀调酯，低分子肝素抗凝，护胃及维持水电解质平衡等积极对症治疗，心胸外科会诊存在冠脉搭桥指征，告知患者及家属病情，暂未决定行外科手术，现一般情况可，转专科病房继续治疗。 +目前情况： 患者无胸痛胸闷，查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。右腕部加压包扎，无明显渗血。 +目前诊断：：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip II级 2、I型呼吸衰竭 3、结肠多发息肉 内镜下摘除术 4、胃术后（毕Ⅱ式） 残胃炎 吻合口炎 5、残胃多发息肉 部分摘除术 6、右侧肾上腺结节，腺瘤可能 7、慢性支气管炎、肺气肿 8、房性期前收缩 +转科目的：转专科病房进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年1月16日11时01分 + + +" +169519,13,张**,男,普外科,腹泻;混合痔;结肠息肉;慢性胃肠炎;慢性支气管炎,2024/1/12 13:46,转科记录,"2024-01-12，13:46 转科记录 +转出日期：2024年1月12日 +转出科室：消化科转入科室：普外科 +患者,男,54岁,因“反复大便次数增加1年余”于2024-01-11，10:35入院。 +入院情况：患者1年余前无明显诱因下出现大便次数增加，每天4-5次，餐后明显，大便不成形为求进一步就诊门诊拟“腹泻”收入我科。病程中患者神清，精神可，纳眠可，小便无殊，体重无殊。 +入院诊断：1.大便异常 +诊疗经过：患者入院后完善胃肠镜未见明显异常，肠镜提示息肉予钳除，患者诉既往痔疮出血，有手术意愿，联系普外科会诊同意转科治疗。 +目前情况：患者无腹痛腹胀，无恶心呕吐。 +目前诊断： 1.直肠息肉 内镜下钳除术 2.痔疮 +转科目的：痔疮手术 +注意事项：关注胃镜肠镜病理及腹部增强结果，注意转科途中安全。 + + +2024年1月12日13时50分 + + +2024年1月12日13时56分" +113347,18,韦**,女,骨科,骨盆恶性肿瘤;股骨头无菌性坏死;继发性血小板增多症;盆骨肿瘤;下肢深静脉血栓形成;胸腺瘤;胸腺瘤,2024/1/16 8:32,转科记录,"2024-01-15，20:39 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：骨科转入科室：重症医学科 +患者,女,55岁,因“胸腺肿物切除术后5年余，右臀部疼痛1年余”于2024-01-11，11:01入院。 +入院情况：患者中年女性，慢性病程，5年余前，无明显诱因体检发现胸腺占位性肿物，排除禁忌后于2018年10月12日至义乌中心医院行“胸腺肿物切除术”，术后病理提示：胸腺瘤，首先考虑AB型，术后定期复查。于2022年5月份开始，患者自觉右侧腹股沟区疼痛，表现为牵拉痛，疼痛程度较剧，行走后疼痛加剧，休息后好转，遂至义乌中心医院诊治，行腰椎MRI检查，提示L4/L5腰椎间盘膨出，考虑“腰椎间盘突出症”，予以对症止痛、护腰等治疗，症状稍好转；后至当地柳州医院诊治，予以“小针刀”等治疗，效果欠佳。近2月，患者自觉疼痛较前明显加重，主要为右臀部，行走后疼痛加重，休息后无明显好转，上楼梯时右下肢因疼痛难以着力，遂至我院门诊就诊，行右髋关节正侧位检查提示：右股骨头无菌性坏死考虑。行右髋关节MR平扫检查提示：右侧髋臼-坐骨异常信号影，肿瘤考虑。行双髋关节CT增强检查提示：右侧髋臼-坐骨骨质破坏并软组织肿块，转移瘤。行PET/CT检查提示：右髋髋臼及坐骨骨质结构破坏，葡萄糖代谢增高，考虑转移瘤，排除禁忌后行ct引导下穿刺，检查提示：（骨穿刺标本）转移性肿瘤。现患者为进一步手术治疗，再次至我院门诊，门诊以“左髋转移性肿瘤”收治入院。 +入院诊断：1.右骨盆转移性肿瘤 2.右侧股骨头坏死 3.左肺结节切除术后 4.胸腺肿瘤切除术后 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-11 10:13)血常规：白细胞计数 6.8×10^9/L，中性粒细胞绝对值 3.7×10^9/L，红细胞计数 4.5×10^12/L，血红蛋白测定 136g/L，血小板计数 406×10^9/L↑；凝血功能全套：纤维蛋白原 3.83g/L↑；生化全套：总胆固醇 6.37mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.65mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.61mmol/L↑，乳酸脱氢酶 365U/L↑，尿酸 363.6μmol/L↑，血清淀粉样蛋白A 54.89mg/L↑，超敏C反应蛋白 25.3mg/L↑；血栓弹力图试验：MA 72.6mm↑；行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。行各系统彩超检查提示：1.三尖瓣轻度返流；2.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；3.双侧颈静脉超声未见明显异常；4.双下肢动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。行骨盆正位/右股骨正侧位（包髋）检查提示：结合病史，右侧髋臼-坐骨转移性病变考虑，请结合临床。附见：腰椎退行性改变。行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：结合病史，纵隔术后改变。左肺术后改变。右肺上叶实性结节，较前2021-01-29CT稍增大，请结合临床。两肺少许纤维增殖灶。 患者病史复杂，入院后组织疑难病例讨论，根据讨论意见，患者手术指征明确，排除相关禁忌后于2024-01-15行全麻下“右骨盆病损切除+髋关节重建+血管神经探查术”，术后转入ICU进一步监护治疗。 +目前情况：麻醉未醒，体温：36.6℃，心率：73次/分，呼吸：12次/分，血压：149/77mmHg，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心音可，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，余查体无法配合。 +目前诊断：1.右骨盆转移性肿瘤 2.右侧股骨头坏死 3.左肺结节切除术后 4.胸腺肿瘤切除术后 +转科目的：患者骨盆手术术后，出血量大，血压控制不稳，至ICU监测患者血压，定期复查血压血色素变化情况，稳定患者内环境，病情平稳后转回我科继续专科治疗。 +注意事项：1.患者手术出血量大，出血风险高，动态监测患者血色素及内环境情况 2.患者手术时间长，手术创面大，感染风险高，建议升级抗生素至哌拉西���钠他唑巴坦钠 3.患者髋关节重建后，翻身脱位风险高，注意预防。 + + +2024年1月15日20时40分 + + +2024年1月15日20时55分" +175379,7,叶**,女,骨科,2型糖尿病;肺炎;肝功能不全;高血压病2级（高危）;骨质疏松;股骨颈骨折;股骨颈骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性胆囊炎;脑出血后遗症;偏瘫;外伤;消化道出血;阵发性房颤,2024/2/8 16:02,转科记录,"2024-01-19，08:01 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：普外科转入科室：骨科 +患者,女,76岁,因“摔伤致右膝疼痛伴活动受限6小时”于2024-01-11，12:26入院。 +入院情况：患者老年女 性，急性病程，患者9小时前于卫生间摔倒，左臀部着地，即感左髋部持续性疼痛，伴左髋部活动受限。患者立即来我院急诊就诊，左髋关节正侧位检查提示：左侧股骨颈骨折考虑。建议住院手术治疗，现患者为求进一步诊治，拟“左股骨颈骨折”收住入院。高血压病史6年，平素未服药，自诉血压控制可；脑梗个人史6年；半髋关节置换术（右）6年。 +入院诊断：1.左股骨颈骨折 2.高血压病 3.脑出血后遗症 偏瘫 4.右人工股骨头置换术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，考虑股骨颈骨折，患者近期腹痛不适，恶心呕吐不适，完善检查，考虑胆囊结石胆囊炎，请普外科消化内科会诊，转普外科就诊，对症治疗后情况好转，今转入骨科拟行关节置换手术治疗。 +目前情况：神清，精神可，意识清楚，对答切题。左髋部无明显肿胀，左下肢短缩外旋畸形，左腹股沟中点处压痛明显，左下肢纵轴叩痛(+),左髋关节功能障碍，左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。 +目前诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.左股骨颈骨折 3.高血压病 4.脑出血后遗症 偏瘫 5.右人工股骨头置换术后 +转科目的：关节置换手术 +注意事项：合并症 + + +2024年1月19日08时04分 + + +" +6339485,3,王**,男,心血管内科,肺部感染;高尿酸血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;脑梗死个人史;肾功能不全;下肢动脉硬化闭塞症;心房颤动;胸腔积液;胸痛;右束支传导阻滞,2024/1/12 9:52,转科记录,"2024-01-12，09:51 转科记录 +转出日期：2024年1月12日 +转出科室：重症监护室转入科室：心血管内科 +患者,男,78岁,因“胸痛伴咳嗽3天”于2024-01-11，12:15入院。 +入院情况：患者3天前出现胸痛，呈前胸部阵发性压迫样疼痛，每次持续数小时，伴呼吸困难，伴咳嗽咳痰，咳嗽较剧，白痰量不多，胸痛可有夜间加剧，伴大汗淋漓，当地医院就诊，诊断为“心肌梗死”，具体治疗不详，胸痛仍有发作遂就诊我院急诊，急诊测血压213/83mmHg；高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑。 +入院诊断：1、胸痛待查：急性冠脉综合征？慢性阻塞性肺疾病？肺栓塞？ 2、高血压病3级，很高危 3、心房颤动 4、肺部感染 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-10 23:05)血常规+SAA：白细胞计数 8.6×10^9/L，中性粒细胞绝对值 6.8×10^9/L↑，红细胞计数 4.56×10^12/L，血红蛋白测定 145g/L，血小板计数 220×10^9/L，淀粉样蛋白A 216.21mg/L↑；心肺功能三项检测、心肌酶谱：无殊；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.6s↑，纤维蛋白原 4.24g/L↑；D二聚体：D-二聚体 1.21mg/L FEU↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑；急诊生化全套：白蛋白 39.3g/L↓，胆碱脂酶 4.72KU/L↓，尿酸 418.3μmol/L↑，C反应蛋白 53.5mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 317U/L↑；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 235.7pg/ml↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒e抗体 1.48，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.41↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.031ng/ml↑；行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴快速性心室率；2.III、aVF、V1导联异常Q波，请结合临床；3.完全性右束支传导阻滞。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液；心律失常。(2024-01-11 01:12)行胸部CT平扫检查提示：两肺慢性支气管炎、肺气肿。两肺少许炎症，建议复查。右肺上叶磨玻璃结节，建议复查。两肺散在纤维增殖钙化灶考虑。主动脉及冠脉钙化。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。附见：两侧多发肋骨骨折后改变，请结合临床。 + 入院后排除相关禁忌于2024-01-11行局麻下“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”，过程顺利，术后转入ICU进一步监护治疗。入科后予鼻导管3L/min吸氧，阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次联合替格瑞洛片 90毫克 口服 每日二次抗板���那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 每日一次抗凝、乌拉地尔微泵维持血压稳定、化痰、护胃、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。现患者鼻导管吸氧，生命体征平稳，与专科医生沟通后，今转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神志清，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：16次/分，体温：36.5℃，心率：74次/分，血压：131/74mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射固定，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双上肢肌力IV级，双下肢肌力III级，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架置入术后 2.高血压病3级 很高危 3.心房颤动 4.肺部感染 5.双下肢动脉内膜毛糙伴多发斑块形成 右侧股浅动脉闭塞 6.左侧胸腔积液 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：注患者转运途中安全。 + + +2024年1月12日10时00分 + +2024年1月12日10时31分" +6339667,3,练**,男,普外科,慢性非萎缩性胃炎;失血性休克;消化道出血;消化道出血;小肠憩室;重度贫血,2024/1/15 9:24,转科记录,"2024-01-15，09:24 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,20岁,因“腹痛伴便血2天”于2024-01-12，00:27入院。 +入院情况：患者2天前凌晨因进食花生米、乌骨鸡爪后出现脐周腹痛，隐痛，无后背反射，伴便血1次，暗红色，量大，内含血凝块，具体不详，伴头晕乏力，伴恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，伴肠鸣，遂于义乌市驮医院就诊，完善检查，腹部CT、肠镜等未见明显异常，血红蛋白结果未见。予抑酸护胃、输血、补液对症治疗，效果一般，患者仍再次解暗红色血便7-8次，遂继续于义乌市中心医院就诊，复查腹部CT仍未见明显异常。患者为求进一步诊治，于我院急诊就诊，急诊复查血红蛋白测定 62g/L↓；尿素(急) 2.74mmol/L↓；现以“消化道出血”收入院。 +入院诊断：1.消化道出血 2.中度贫血 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-12)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.333↓，二氧化碳分压 38.1mmHg，氧分压 140mmHg↑；血常规：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.8%↑，红细胞计数 2.17×10^12/L↓，血红蛋白测定 65g/L↓，血小板计数 100×10^9/L↓；D二聚体：D-二聚体 0.77mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.7s↑，国际标准化比值 1.19↑，纤维蛋白原 0.91g/L↓；血淀粉酶：血淀粉酶(急) 329.6U/L↑；尿液分析：尿比重 1.05↑，尿酮体 1+↑；肾功能：尿素(急) 2.79mmol/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 366U/L↑，乳酸脱氢酶 116U/L↓；肝功能：白蛋白 24.5g/L↓；C反应蛋白：C反应蛋白 3mg/L；(2024-01-14)一般细菌涂片检查(痰)：大量阳性球菌；(2024-01-15)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.407，二氧化碳分压 45.3mmHg↑，氧分压 155mmHg↑；血常规：白细胞计数 3.4×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 74.7%，红细胞计数 1.98×10^12/L↓，血红蛋白测定 61g/L↓，血小板计数 103×10^9/L↓；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.04ng/ml↑；D二聚体：D-二聚体 4.26mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶时间 13.8s↓，纤维蛋白原 4.36g/L↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 71.15ng/ml↑；一般细菌培养及鉴定(痰)：大量金黄色葡萄球菌；(2024-01-12)行胃十二指肠镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎。(2024-01-12)行电子肠镜检查提示：小肠出血考虑。(2024-01-12)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成。(2024-01-12)行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增粗，请结合临床。(2024-01-12)行无痛气囊小肠镜检查提示：小肠出血考虑；肠腔积血。(2024-01-13)行床边卧位胸片检查提示：左下肺渗出、胸腔积液考虑，建议结合CT检查。 + 入院后暂予禁食补液，输血，艾司奥美拉唑钠抑酸护胃，生长抑素、特利加压素降门脉压及止血治疗，完善床旁胃肠镜及腹部血管造影未见明显出血部位，后带气管插管入ICU。住院期间患者再次解鲜血便250ml，血色素持续下降，多次予输血补液治疗后效果不佳。消化内科会诊后于2024-01-12行无痛气囊小肠镜检查提示小肠出血考虑，肠腔积血。多学科讨论后建议肠系膜上动脉造影，排除相关禁忌后于2024-01-13急诊行“经皮肠系膜上动脉栓塞术,肠系膜上动脉造影”，后行“小肠部分切除术,小肠小肠吻合术”，术后入我科。暂予头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，余继续予补液、抑酸护胃、止血等对症支持治疗。评估患者氧合后，于2024-01-13拔除气管插管，更换呼吸方式为经鼻高流量吸氧。期间患者低热，炎症指标升高，痰培养提示大量阳性球菌感染，于2024-01-14升级抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 6小时一次。现患者清醒，鼻导管2L/min吸氧，血色素稳定，生命体征较前平稳，与专科医师沟通后，今转入普外科进一步治疗。 +目前情况：清醒状态，鼻导管2L/min吸氧，呼吸：15，体温_耳表：36.6，心率：82，血压high：118，血压Low：59，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，贫血貌。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未及病理杂音，腹软，脐周压痛，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，右腹股沟手术切口敷料干洁，盆腔引流管一根通畅在位，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力III级。 +目前诊断：1.小肠出血 小肠部分切除术 小肠小肠吻合术后 2.小肠憩室 3.失血性休克 4.慢性非萎缩性胃炎 5.重度贫血 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：注意转运过程安全，后续继续重点关注患者神志、生命体征、呼吸及消化系统情况。 + + +2024年1月15日10时03分 + +2024年1月15日10时09分" +48119,86,陈**,女,心胸外科,肺癌;高血压;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性胃炎;脑动脉硬化;肾功能不全;肾炎;头痛;胃息肉;抑郁状态,2024/1/14 10:26,转科记录,"2024-01-14，10:35 转科记录 +转出日期：2024年1月14日 10:30 +转出科室：肾病科转入科室：心胸外科 +患者,女,59岁,因“尿检异常4年余，腰痛2月”于2024-01-12，13:48入院。 +入院情况：1.患者4年余前因“头痛”我院神经内科住院，当时化验尿蛋白1+ 尿红细胞阴性，肌酐61，白蛋白44，肾病科未诊疗，后因脾动脉瘤行造影下栓塞术，血肌酐有升高至88，后逐步下降至60+；2.2月前感腰痛，站立30分钟后症状加重，伴乏力，后门诊化验示尿蛋白2+ 尿红细胞- 血肌酐86，为明确诊疗，门诊拟“肾炎 肾功能不全”收治入院。既往“高血压”20余年。 +入院诊断：1.肾炎 肾功能不全 2.冠心病 3.高血压 4.紧张性头痛 5.肺结节 6.抑郁症 7.脑动脉硬化及局限性狭窄 8.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 9.胃多发息肉 10.甲状腺结节 +诊疗经过：住院期间完善相关检查： + (2024-01-13 08:01)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 59.7pg/ml；(2024-01-13 08:59)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 42.4%，血红蛋白测定 107g/L↓，血小板计数 153×10^9/L，血小板压积 0.19%；(2024-01-13 09:04)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 5.5%；(2024-01-13 10:45)类风湿因子(RF)(免疫学检验)：类风湿因子 72.5IU/ml↑；(2024-01-13 10:45)免疫球蛋白+补体(免疫学检验)：免疫球蛋白G 9.86g/L，免疫球蛋白A 1.21g/L，免疫球蛋白M 1.67g/L，补体3 1.04g/L，补体4 0.25g/L；(2024-01-13 11:00)生化全套(生化检验)：总胆固醇 2.95mmol/L，甘油三酯 0.66mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.35mmol/L，总蛋白 64.3g/L↓，白蛋白 42.3g/L，球蛋白 22g/L，肌酐 72μmol/L，钾 3.44mmol/L↓，估计肾小球滤过率 76ml/min・1.73m2↓；(2024-01-13 10:47)抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)(免疫学检验)：抗环瓜氨酸肽抗体 < 0.3U/ml；(2024-01-13 12:21)随机尿肾功能(生化检验)：蛋白肌酐比值 0.21mg/mg，尿微量白蛋白 120.8mg/L↑，尿转铁蛋白 7.17mg/L↑，尿免疫球蛋白G 14.06mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 164.01mg/g.Cr↑；肺部CT：右肺下叶磨玻璃结节，对照前片(2022-02-26、2021-02-28)稍增大，早期肿瘤待排，建议至肺结节多学科门诊会诊。两肺散在增殖灶，较前大致相仿。两肺散在纤维灶，部分炎性纤维灶考虑。心脏增大；心包少量积液，较前稍增多。附见：甲状腺两侧叶饱满，密度欠均，请结合临床。脾动脉瘤栓塞术后改变。 + 住院期间序贯降压、调脂等治疗，完善继发性肾损伤因素筛查；患者肺部CT提示：右肺下叶磨玻璃结节，对照前片(2022-02-26、2021-02-28)稍增大，早期肿瘤待排，建议至肺结节多学科门诊会诊。两肺散在增殖灶，较前大致相仿。两肺散在纤维灶，部分炎性纤维灶考虑。心脏增大；心包少量积液，较前稍增多。附见：甲状腺两侧叶饱满，密度欠均，请结合临床。脾动脉瘤栓塞术后改变。心胸外科会诊提示有手术指征，今日转入专科治疗。 +目前情况：患者口干，无其他不适症状 +目前诊断：1.肾炎 肾功能不全 2.冠心病 3.高血压 4.紧张性头痛 5.肺结节 6.抑郁症 7.脑动脉硬化及局限性狭窄 8.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 9.胃多发息肉 10.甲状腺结节 +转科目的：拟行手术治疗 +注意事项：注意转运过程中安全 + +于雅丽 +2024年1月14日10时38分 + + +" +6339653,3,陆*,男,神经内科,白细胞减少;低蛋白血症;肺部感染;腹腔积液;肝功能不全;高钠血症;急性播散性脑脊髓炎;酒精的有害使用;酒精的有害使用;脱髓鞘病;消化道出血;胸腔积液;血小板减少;症状性癫痫[继发性癫痫];重度贫血,2024/1/21 19:49,转科记录,"2024-01-21，19:42 转科记录 +转出日期：2024年1月21日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经内科 +患者,男,22岁,因“醉酒后出现意识不清1天余”于2024-01-12，13:43入院。 +入院情况：患者1天余前被朋友发现倒于楼梯间，房间发现酒瓶若干，患者出现颤抖及不能对答症状，神志欠清。半天前患者朋友诉患者出现小便失禁，无法对答，遂送至我院。急诊完善颅脑CT提示两侧大脑半球灰质密度局部减低，局部累及白质可能。颅脑MRI提示两侧大脑半球、胼胝体、两侧桥臂弥漫性异常信号，酒精中毒性脑病可能。动态脑电图提示：中重度异常。予以补充电解质等对症处理，患者反复发作癫痫，予以镇静并保护性插管。现为进一步治疗，遂收治我科，我科拟“意识不清待查”收住。 +3.体格检查：神志欠清，左侧颜面部肿胀，气管插管接呼吸机辅助通气状态，皮肤巩膜无明显黄染，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，压痛反跳痛不能配合，肠鸣音正常；双下肢无水肿，左侧巴氏征可疑阳性。 +4.辅助检查：(2024-01-11 22:42)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 16.6%↓，淋巴细胞百分比 78%↑，血红蛋白测定 126g/L↓，血小板计数 53×10^9/L↓；(2024-01-11 23:01)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 29U/L↓，乳酸脱氢酶 312U/L↑；(2024-01-11 23:01)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 9.5μmol/L，直接胆红素 3.8μmol/L，总蛋白 68.4g/L，白蛋白 39.1g/L↓，C反应蛋白 11.1mg/L↑，尿素(急) 6.83mmol/L，肌酐(急) 76μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 24U/L；(2024-01-11 23:03)凝血功能常规(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.8s↑，活化部分凝血活酶时间 36.2s↑；(2024-01-11 23:03)D二聚体(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.25mg/L FEU↑；(2024-01-11 23:03)肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.004ng/ml；(2024-01-11 23:15)血型鉴定(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-11 23:15)术前八项(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 11.43mIU/ml↑；(2024-01-12 05:57)血常规+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 14.5%↓，淋巴细胞百分比 81.4%↑，血红蛋白测定 124g/L↓，血小板计数 52×10^9/L↓；(2024-01-12 06:25)血氨(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：血氨(急) 21μmol/L；(2024-01-12 10:05)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.408，校正二氧化碳分压 36.1mmHg，校正氧分压 61.7mmHg↓，吸入氧浓度 29%，校正肺泡动脉氧分压差 105.1mmHg↑；(2024-01-12 00:07)行颅脑CT平扫检查提示：两侧大脑半球灰质密度局部减低，局部累及白质可能，建议结合临床及MRI检查。附见：左侧耳部下方皮下软组织肿胀，请结合专科。鼻窦炎。(2024-01-12 00:11)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺纤维增殖钙化灶。两侧后胸膜下坠积效应。附见：脾脏增大。动态脑电图提示：中重度异常。(2024-01-12 14:46)行(急性脑梗)颅脑MR平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧大脑半球、胼胝体、两侧桥臂弥漫性异常信号，酒精中毒性脑病可能，请结合临床。脑肿胀改变。附见：鼻窦炎。左侧乳突炎考虑。 +入院诊断：1.意识不清待查：颅内感染？脱髓鞘病变？酒精中毒性脑病？ 2.继发性癫痫 3.酒精的有害使用 +诊疗经过：入院后予以急诊监护护理，气管插管接呼吸机辅助呼吸，甲强龙1g qd，3天后减量至500mg qd，后续3天减半，目前减至125mg静滴QD；联合免疫球蛋白0.4g/kg qd；等对症冲击治疗。甘露醇注射液 125毫升 静脉滴注 8小时一次降颅压，暂予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉滴注8小时一次经验性抗感染，予镇痛镇静、补液、维持水电解质、护胃等对症支持治疗。1-17拔除气管插管，序贯高流量后改鼻导管吸氧。 +目前情况：患者仍有发热，阵发性心动过速。查体：嗜睡，GCS评分3+4+5，左侧颜面部��胀较前好转，皮肤巩膜无明显黄染，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，压痛反跳痛不能配合，肠鸣音正常；双下肢无水肿。 +目前诊断：1.意识不清待查：急性播散性脑脊髓炎？脱髓鞘病变？酒精中毒性脑病？ 2.继发性癫痫 3.酒精的有害使用 4.血小板减少 白细胞减少 贫血 5.高钠高氯血症 6.低蛋白血症 7.肝功能不全 8.胸腔积液 腹腔积液。 +转科目的：继续专科治疗 +注意事项：1.关注体温及炎症指标，继续使用抗生素。2.关注白细胞、血小板、血红蛋白变化情况，关注神志、皮肤黏膜出血情况。必要时完善头颅ct。3.定期复查肝肾功能。 + + +2024年1月21日19时55分 + + +2024年1月21日20时01分" +1724646,6,季**,男,血液内科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;白细胞分类计数异常;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性粒细胞白血病(CML);前列腺增生;心功能不全;血尿;支气管哮喘;肿瘤标记物升高,2024/1/22 10:22,转科记录,"2024-01-22，10:19 转科记录 +转出日期：2024年1月22日 +转出科室：呼吸与危重症医学科科转入科室：血液内科 +患者,男,61岁,因“发现血二系升高50天”于2024-01-12，14:15入院。 +入院情况：2023.11.24 因感冒乏力至浦江县医院查血常规示：白细胞计数 33.76×10^9/L，中性粒细胞计数 28.76×10^9/L，血小板计数 1007×10^9/L，幼稚细胞比例7^%。2023.11.28完善骨髓穿刺，骨髓涂片：骨髓象粒系增生明显活跃，嗜酸嗜碱粒细胞易见，NAP积分减低，形态学考虑CML。BCR::ABL p210阳性。因医保原因至今未治疗，现为进一步治疗，门诊拟“慢性粒细胞白血病”收住入院。 +入院诊断：1.慢性粒细胞白血病 2.高血压 3.2型糖尿病 4.支气管哮喘 5.前列腺增生 +诊疗经过：入院后完善相关检查，患者白细胞高，血小板明显升高，D-二聚体 0.96mg/L FEU↑；超敏C反应蛋白 5.9mg/L↑。动态复查血气分析，患者二氧化碳分压偏高，伴PH偏酸，同时氧和指标欠佳，考虑2型呼吸衰竭，(2024-01-15 18:23)血气分析：血液酸碱度 7.277↓，校正二氧化碳分压 86.3mmHg↑↑，校正氧分压 54.9mmHg↓。入院后拟行伊马替尼靶向治疗，患者2型呼吸衰竭，结合基础疾病史，考虑哮喘急性发作，全身水肿明显，考虑合并心功能不全，暂缓靶向治疗。我科会诊后予规律吸入舒利迭、雾化治疗，激素抗炎，利尿等，监测动脉血气二氧化碳分压仍升高，呼吸科再次会诊后建议积极无创呼吸机机械通气，患者拒绝至重症医学科治疗，同意我科住院治疗，遂于2024-1-16转入我科监护病房观监护治疗。入科后予无创呼吸机和经鼻高流量氧疗交替支持，呋塞米利尿就维持内环境等对症治疗，低分子肝素抗凝预防VTE，1-17留置中长导管。患者入我科后监测TNI有升高趋势，伴心电图改变，1-18联系心内科会诊，与家属沟通病情，于2024-1-19 行冠脉造影评估，术中见：冠脉轻中度狭窄。患者胃纳可，经治疗全身水肿较前消退，1-18复查心超及胸腔积液彩超提示“1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流 ；右房增大；2. 双侧胸腔积液（左侧约6.68cm；右侧约5.11cm）”。1-19予行床边超声定位下左侧胸腔穿刺引流术。病程中持续关注患者血常规中指标动态变化，血小板持续高水平波动，近两日反复血小板危急值，联系血液内科及心内科评估后予加用阿司匹林0.1g po. qd抗板治疗，，瑞舒伐他汀钙片10mg po. qn调酯，达格列净片10mg po.qd，碳酸氢钠片 1g 口服 每日三次。继续控制血压、抗炎，雾化，益生菌等对症治疗。 现患者二氧化碳分压相对平稳，氧和稳定，全水肿改善，今转病房进一步专科治疗。 +目前情况：今体温36.4℃，心电监护提示窦性心律，心率90-110次/分（下床坐位），血压105-115/60-70mmHg。文丘里面罩吸氧35%，SPO2 97%以上。神志清，双肺听诊呼吸音粗、低，双下肺可及少量湿罗音，心律齐，心音可，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，全身中度水肿。昨日24小时液体进/出 2245ml/2150ml，尿2100ml，左侧胸腔引流50ml。 +目前诊断： 1.支气管哮喘急性加重 II型呼吸衰竭 心功能不全 2.高血压 3.2型糖尿病 4.慢性粒细胞白血病 5.前列腺增生 6.肿瘤标记物升高（糖链抗原125） 7.冠状动脉粥样硬化性心脏。 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：1.患者全身仍水肿，仍需利尿治疗，关注血压情况；2.患者血小板危急值，目前碳酸氢钠片在用，关注动脉血气PH；3.患者左侧胸引管在位，已退管，建议复查胸腔积液彩超，评估拔管指征。 + +2024年1月22日10时22分 + +2024年1月22日11���05分" +1724646,6,季**,男,血液内科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;白细胞分类计数异常;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性粒细胞白血病(CML);前列腺增生;心功能不全;血尿;支气管哮喘;肿瘤标记物升高,2024/1/16 7:39,转科记录,"2024-01-16，14:10 转科记录 +转出日期：2024年1月16日 +转出科室：血液内科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,男,61岁,因“发现血二系升高50天”于2024-01-12，14:15入院。 +入院情况：2023.11.24 因感冒乏力至浦江县医院查血常规示：白细胞计数 33.76×10^9/L，中性粒细胞计数 28.76×10^9/L，血小板计数 1007×10^9/L，幼稚细胞比例7^%。2023.11.28完善骨髓穿刺，骨髓涂片：骨髓象粒系增生明显活跃，嗜酸嗜碱粒细胞易见，NAP积分减低，形态学考虑CML。BCR::ABL p210阳性。因医保原因至今未治疗，现为进一步治疗，门诊拟“慢性粒细胞白血病”收住入院。 +入院诊断：1.慢性粒细胞白血病 2.高血压 3.2型糖尿病 4.支气管哮喘 5.前列腺增生 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-12 16:04)血常规(血液学检验)：白细胞计数 20.2×10^9/L↑，血红蛋白测定 119g/L↓，血小板计数 845×10^9/L↑；网织红细胞百分比 4.5%↑；(2024-01-12 16:24)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 14.1s↑，国际标准化比值 1.23↑，纤维蛋白原 2.85g/L，D-二聚体 0.96mg/L FEU↑；(2024-01-12 17:05)血型鉴定(输血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-13 09:22)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 50.54mIU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 0.36，抗乙型肝炎病毒e抗体 1.73，抗乙型肝炎病毒核心抗体 0.18；(2024-01-13 10:02)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.7mmol/L↑，甘油三酯 0.89mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.02mmol/L↓，总胆红素 6.5μmol/L，直接胆红素 2.4μmol/L，白蛋白 38g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 18U/L，谷氨酰转肽酶 19U/L，β2微球蛋白 3.6mg/L↑，超敏C反应蛋白 5.9mg/L↑；(2024-01-13 10:26)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 1.23nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 3.64pmol/L，甲状腺球蛋白抗体 6.33IU/ml↑，甲状腺过氧化物酶抗体 < 0.50IU/ml；(2024-01-13 10:34)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 2ng/ml，甲胎蛋白 3.81ng/ml，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.12↓，糖链抗原125 351.3U/ml↑；(2024-01-13 10:34)贫血三项(免疫学检验)：叶酸 11.5nmol/L，维生素B12 > 4427pmol/L↑，铁蛋白 187.41ng/ml；(2024-01-13 13:11)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.265↓，校正二氧化碳分压 70.1mmHg↑，校正氧分压 56.2mmHg↓，血氧饱和度 89.1%↓，全血乳酸 1.3mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 170mmHg↓；(2024-01-13 13:12)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 20.1×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 16.7×10^9/L↑，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 814×10^9/L↑；(2024-01-13 13:48)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 40U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L，乳酸脱氢酶 213U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 18U/L；高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；B型尿钠肽 1054.9pg/ml↑；(2024-01-15 08:11)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；(2024-01-15 08:55)血常规(血液学检验)：白细胞计数 19.5×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 17.3×10^9/L↑，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数 765×10^9/L↑；(2024-01-15 09:19)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.16↓，校正二氧化碳分压 103mmHg↑↑，校正氧分压 65.6mmHg↓，血氧饱和度 93.3%↓，全血乳酸 2.3mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 199mmHg↓；(2024-01-15 10:30)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 545.9pg/ml↑；(2024-01-15 15:11)TBNK淋巴细胞亚群(分子诊断和遗传)：淋巴细胞总数 1033.5M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 756M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 152M/L，NK淋巴细胞CD56+ 93M/L↓，辅助T细胞CD4% 52.3%↑；(2024-01-15 15:51)EB病毒DNA测定(分子诊断和遗传)：EB病毒-DNA 低于检测限copies/ml；(2024-01-15 18:23)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.277↓，校正二氧化碳分压 86.3mmHg↑↑，校正氧分压 54.9mmHg↓，血氧饱和度 87.8%↓，全血乳酸 1mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 203mmHg↓；抗核抗体、系统性血管炎、免疫球蛋白无殊。 +(2024-01-13 13:07)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.电轴右偏 + 98°3.前壁T波改变。(2024-01-13 17:48)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺支气���病变，两肺散在炎症，建议复查。主动脉及冠脉硬化。两侧胸腔积液，部分呈包裹，邻近肺组织膨胀不全。附见：右肾结石。左肾低密度灶。(2024-01-13)全腹部CT平扫：腹膜后及两侧腹股沟区小及稍大淋巴结。盆腔少量积液，腹腔脂肪间隙浑浊，腹盆壁水肿，主动脉旁、骶前软组织增厚，两侧腹膜增厚。两肾周渗出性改变，两侧肾前筋膜增厚，两肾结石，左肾低密度灶。胆囊壁毛糙。盲肠及升结肠多发憩室。前列腺钙化。(2024-01-15)心超：1.左室运动欠协调； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双侧锁骨上、双腋下多发淋巴结肿大； 双侧腹股沟多发淋巴结偏大；3.双下肢动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 + 入院后拟行伊马替尼靶向治疗，因出现哮喘急性发作，呼吸衰竭，暂缓靶向治疗，呼吸科会诊后予规律吸入舒利迭、雾化治疗，激素抗炎，利尿等，监测动脉血气二氧化碳分压明显升高，呼吸科会诊后建议积极无创呼吸机机械通气，患者拒绝至重症医学科治疗，今呼吸科有床，转呼吸与危重症医学科进一步支持治疗。 +目前情况：患者神志清，对答切题，全身浮肿，活动后胸闷气短。 +目前诊断：1.慢性粒细胞白血病 2.高血压 3.2型糖尿病 4.支气管哮喘急性加重 II型呼吸衰竭 心功能不全 5.前列腺增生 6.肿瘤标记物升高（糖链抗原125） +转科目的：无创呼吸机机械通气改善呼吸衰竭。 +注意事项：转运途中注意生命体征变化。 + +2024年1月16日14时40分 + + +2024年1月16日15时25分" +1718520,5,龚**,男,骨科,胆管结石;高血压;高血压性肾病;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间及粗隆下骨折;盲，单眼;脑梗死个人史;外伤,2024/1/25 16:23,转科记录,"2024-01-15，14:23 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：骨科转入科室：重症医学科 +患者,男,88岁,因“摔伤致右髋部疼痛伴活动障碍4小时余”于2024-01-12，15:42入院。 +入院情况：老年男性患者，4小时余前摔伤致右髋疼痛伴右下肢活动障碍，遂来我院，CT平扫检查提示：右股骨上段骨折，拟“外伤”收入院。入院查体：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右下肢屈髋屈膝被动体位，右髋疼痛压痛，活动障碍，纵向叩击痛（+）。 +入院诊断：1.右股骨上段骨折 2.高血压 3.高血压肾病 4.脑梗 5.左眼失明 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-13 08:22)血常规：白细胞计数 6.8×10^9/L，中性粒细胞绝对值 5.4×10^9/L，红细胞计数 3.61×10^12/L↓，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数 177×10^9/L；血沉：红细胞沉降率 2mm/h；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 185.03mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.29↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.92↑；凝血功能全套：凝血酶原时间 13.8s↑，国际标准化比值 1.2↑，D-二聚体 4.99mg/L FEU↑；生化常规：葡萄糖(空腹) 8.7mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.02mmol/L↓，总胆红素 26.9μmol/L↑，直接胆红素 11.2μmol/L↑，总蛋白 62.7g/L↓，白蛋白 37.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓，尿素 10.79mmol/L↑，肌酐 115μmol/L↑，尿酸 584.6μmol/L↑，β2微球蛋白 3.64mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 183.25mg/L↑，超敏C反应蛋白 47.4mg/L↑，估计肾小球滤过率 55ml/min・1.73m2↓；尿液分析：尿蛋白质 ±↑，上皮细胞 14.6/μL↑；(2024-01-14 17:01)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.387，二氧化碳分压 39.7mmHg，氧分压 104mmHg↑，氯 110mmol/L↑，葡萄糖 8.2mmol/L↑，血红蛋白浓度 95g/L↓，红细胞压积 29.5%↓，肺泡动脉氧分压差 87.1mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 315mmHg↓；(2024-01-13 09:24)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺炎症；两肺纤维增殖灶；对照2023-11-16片两肺出现片状影，建议治疗后复查。支气管炎，右侧主支气管腔内痰液，肺气肿。两侧胸膜增厚。主动脉及冠状动脉粥样硬化。前上纵隔小结节，较前增大，请随诊。附见：两侧部分肋骨陈旧性改变。胆囊增大。行右髋关节正侧位检查提示：右侧股骨上端粉碎性骨折。(2024-01-14 13:48)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常心电图。(2024-01-15 08:37)行各系统彩超检查提示：1.主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度反流；二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2.双侧颈动脉硬化伴双侧多发斑块形成；双侧颈动脉阻力指数增高；3.双侧颈静脉超声未见明显异常；4.右肾囊肿；5.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；右下肢肌间静脉血栓形成。 +入院后排除相关禁忌于2024-01-15行全麻下“股骨骨折闭合复位髓内针内固定术(右)”，过程顺利，术后转入ICU进一步监护治疗。 +目前情况：麻醉未醒，体温：37℃，心率：96次/分，呼吸：21次/分，血压：116/64mmHg，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，余查体无法配合。 +目前诊断：1.右股骨上段骨折 2.高血压 3.高血压肾病 4.脑梗 5.左眼失明 6.右肾囊肿 7.双侧颈动脉硬化伴双侧多发斑块形成 8.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 9.右下肢肌间静脉血栓形成 +转科目的：转重症监护室专科监护 +注意事项：关注术后血色素下降 + + +2024年1月15日14时27分 + + +2024年1月15日14时28分" +1718520,5,龚**,男,骨科,胆管结石;高血压;高血压性肾病;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间及粗隆下骨折;盲，单眼;脑梗死个人史;外伤,2024/1/16 9:54,转科记录,"2024-01-16，09:54 转科记录 +转出日期：2024年1月16日 +转出科室：重症医学科转入科室：骨科 +患者,男,88岁,因“摔伤致右髋部疼痛伴活动障碍4小时余”于2024-01-12，15:42入院。 +入院情况：老年男性患者，4小时余前摔伤致右髋疼痛伴右下肢活动障碍，遂来我院，CT平扫检查提示：右股骨上段骨折，拟“外伤”收入院。入院查体：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右下肢屈髋屈膝被动体位，右髋疼痛压痛，活动障碍，纵向叩击痛（+）。 +入院诊断：1.右股骨上段骨折 2.高血压 3.高血压肾病 4.脑梗 5.左眼失明 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-13 08:22)血常规：白细胞计数 6.8×10^9/L，中性粒细胞绝对值 5.4×10^9/L，红细胞计数 3.61×10^12/L↓，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数 177×10^9/L；血沉：红细胞沉降率 2mm/h；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 185.03mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.29↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.92↑；凝血功能全套：凝血酶原时间 13.8s↑，国际标准化比值 1.2↑，D-二聚体 4.99mg/L FEU↑；生化常规：葡萄糖(空腹) 8.7mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.02mmol/L↓，总胆红素 26.9μmol/L↑，直接胆红素 11.2μmol/L↑，总蛋白 62.7g/L↓，白蛋白 37.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓，尿素 10.79mmol/L↑，肌酐 115μmol/L↑，尿酸 584.6μmol/L↑，β2微球蛋白 3.64mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 183.25mg/L↑，超敏C反应蛋白 47.4mg/L↑，估计肾小球滤过率 55ml/min・1.73m2↓；尿液分析：尿蛋白质 ±↑，上皮细胞 14.6/μL↑；(2024-01-14 17:01)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.387，二氧化碳分压 39.7mmHg，氧分压 104mmHg↑，氯 110mmol/L↑，葡萄糖 8.2mmol/L↑，血红蛋白浓度 95g/L↓，红细胞压积 29.5%↓，肺泡动脉氧分压差 87.1mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 315mmHg↓；(2024-01-16)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.394，二氧化碳分压 42.2mmHg，氧分压 127mmHg↑；血常规：白细胞计数 7.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.1%↑，红细胞计数 2.62×10^12/L↓，血红蛋白测定 79g/L↓，血小板计数 173×10^9/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.7s↑，国际标准化比值 1.19↑，凝血酶时间 13.6s↓，纤维蛋白原 4.65g/L↑；D二聚体：D-二聚体 8.93mg/L FEU↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 24.98ng/ml↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 321.69pg/ml↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.587ng/ml↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.03ng/ml↑；肾功能：尿酸 505.5μmol/L↑，尿素(急) 12.21mmol/L↑；肝功能：直接胆红素 9.6μmol/L↑，白蛋白 30.2g/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 1071U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 36U/L↑；C反应蛋白：C反应蛋白 105.7mg/L↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.94mmol/L↓，载脂蛋白B 0.44g/L↓；(2024-01-13 09:24)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺炎症；两肺纤维增殖灶；对照2023-11-16片两肺出现片状影，建议治疗后复查。支气管炎，右侧主支气管腔内痰液，肺气肿。两侧胸膜增厚。主动脉及冠状动脉粥样硬化。前上纵隔小结节，较前增大，请随诊。附见：两侧部分肋骨陈旧性改变。胆囊增大。行右髋关节正侧位检查提示：右侧股骨上端粉碎性骨折。(2024-01-14 13:48)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常心电图。(2024-01-15 08:37)行各系统彩超检查提示：1.主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度反流；二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2.双侧颈动脉硬化伴双侧多发斑块形成；双侧颈动脉阻力指数增高；3.双侧颈静脉超声未见明显异常；4.右肾囊肿；5.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；右下肢肌间静脉血栓形成。(2024-01-16)行床旁超声心动图检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查提示：显示部分肝胆胰脾双肾超声未见异常。行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；右下肢肌间静脉血栓形成。 + 入院后排除相关禁忌于2024-01-15行全麻下“股骨骨折闭合复位髓内针内固定术(右)”，过程顺利，术后带气管插管转入ICU进一步监护治疗。入科后予头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染，PPI护胃预防应激性溃疡、氨溴索化痰、镇静镇痛补液以及维持电解质平衡等治疗。评估患者氧合后，于2024-01-15拔除气管插管。目前患者清醒，鼻导管吸氧，生命体征平稳，与专科医师沟通后，今转入骨科进一步治疗。 +目前情况：清醒。查体：体温：36.8℃，心率：105次/分，呼吸：20次/分，血压：169/68mmHg，鼻导管吸氧，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔无法观察，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分，双下肢轻度水肿，双上肢及左下肢肌力III级，右下肢制动。 +目前诊断：1.右股骨上段骨折 2.高血压 3.高血压肾病 4.脑梗 5.左眼失明 6.右肾囊肿 7.双侧颈动脉硬化伴双侧多发斑块形成 8.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 9.右下肢肌间静脉血栓形成 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：注意转运过程安全，后续继续重点关注患者右下肢情况及血压情况。 + + +2024年1月16日10时12分 + +2024年1月16日10时23分" +6339808,3,傅**,女,骨科,胆囊切除术后状态;肝血管瘤;高血压;股骨颈骨折;股骨颈骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;外伤;左肾囊肿,2024/1/23 9:46,转科记录,"2024-01-23，09:46 转科记录 +转出日期：2024年1月23日 +转出科室：重症医学科转入科室：骨科 +患者,女,62岁,因“摔伤致右下肢疼痛8天”于2024-01-12，19:56入院。 +入院情况：患者8天前不慎从楼梯摔下致右下肢疼痛，伴活动受限，无意识不清，无腹痛等不适。武义县人民医院检查提示右股骨颈骨折，为求进一步治疗来我院，拟“右股骨颈骨折”收入院。 +入院诊断：1.右股骨颈骨折 2.高血压病 3.冠心病 4.胆囊切除术后 +诊疗经过：患者入院后予以完善相关检查：(2024-01-13 13:43)行右股骨正侧位（包髋）检查提示：右股骨颈骨折。(2024-01-15 10:58)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺胸膜下膨胀不全考虑。两肺少许纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。附见：右侧第6肋骨形态欠规则。肝脏见低及稍低密度灶，建议进一步检查。左肾低密度灶。(2024-01-15 14:56)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；3.双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢肌间静脉血栓形成前期。因患者冠脉严重病变，行MDT，术前向患者及家属充分交代病情及风险。2024-1-22在全麻下行“行人工股骨头置换术（右）”，术后带气管插管转入ICU。ICU予护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等，予呼吸机辅助通气，2024-1-22评估患者情况可，拔除气管插管，目前经鼻导管3L/min吸氧，监测氧合可。禁食，予艾司奥美拉唑钠护胃，予头孢呋辛钠抗感染，化痰以及维持电解质平衡等治疗。现一般情况可，今日专科医师查房示可转回至骨科继续治疗。 +目前情况：清醒状态，经鼻导管3L/min吸氧，呼吸：18次/分，体温：36.8℃，心率：101次/分，血压：125/58mmHg(药物降压)，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，右髋部手术切口敷料干洁，四肢无水肿病理征阴性。 +目前诊断：1.右股骨颈骨折 2.高血压 3.冠心病（重度狭窄） 4.胆囊切除术后 5. 肝ca待查 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。严密关注患者症状、体征、辅助检查变化。 + +2024年1月23日09时56分 + + +2024年1月23日10时23分" +1738071,10,曾**,女,神经外科,肺部感染;颈内动脉闭塞;颈内动脉狭窄;脑梗死;脑血管意外;视网膜动脉栓塞,2024/1/14 8:32,转科记录,"2024-01-15，10:12 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：神经外科 +患者,女,35岁,因“反复左侧肢体乏力23小时余”于2024-01-13，12:13入院。 +入院情况：患者，中年女性，此次因“反复左侧肢体乏力23小时余 ”入院。患者反复出现左手僵硬，伴有手腕下垂，后出现口齿不清，口角歪斜，至我院急诊就诊，头颅CT见右侧大脑半球多发皮层梗死灶，MRI提示右侧分水岭梗死，多模式CTA提示右侧颈内动脉闭塞，右侧前循环大面积缺血半暗带。建议进一步行取栓手术治疗遂收治。 +入院诊断：1.急性右侧前循环脑梗死，右侧颈内动脉闭塞 2.右眼视网膜动脉栓塞 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-13 18:58)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 2+↑，尿酮体 1+↑，红细胞 136.5/μL↑；(2024-01-14 06:42)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.2%↑，淋巴细胞百分比 8.2%↓，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 249×10^9/L；(2024-01-14 06:58)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 17μmol/L，直接胆红素 6.1μmol/L，总蛋白 52.7g/L↓，白蛋白 34.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 7U/L；(2024-01-14 06:58)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 58U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 8U/L，乳酸脱氢酶 204U/L；(2024-01-14 06:58)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 1.73mmol/L↓，肌酐(急) 47μmol/L；(2024-01-14 06:58)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 38.5mg/L↑；(2024-01-14 07:11)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.008ng/ml；(2024-01-14 07:17)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑；(2024-01-14 07:17)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.11mg/L FEU↑；(2024-01-14 07:21)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 38.43ng/ml↑；(2024-01-14 07:26)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.428ng/ml↑；(2024-01-14 07:26)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 119.6pg/ml↑；B型纳尿肽定量测定未见明显异常； +(2024-01-13 17:03)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：右侧额、顶叶及枕颞叶交界区散在稍低、稍高密度影，较前（2024-01-13 10:43:08）稍高密度灶为新发，部分脑沟脑裂新发稍高密度影，造影剂残留可能，建议复查。(2024-01-13 17:05)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-14 09:15)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发感染，建议治疗后复查。(2024-01-14 09:57)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉管壁稍毛糙，左侧颈内虹吸段少许混合斑块形成伴相应管腔轻微狭窄，请结合临床。(2024-01-14 14:51)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。 +入院后，急行脑血管造影 + 右侧颈内动脉取栓 + 球囊成形术，术中见右侧颈内动脉闭塞，取栓后开通正向血流，但颈内动脉C4-C7段重度狭窄，予球囊成形。术中予气管插管，手术过程顺利，术后转入我科。入科后评估患者有脱机指征，于2024.1.13拔管，药物上予阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片+替罗非班抗血小板，阿托伐他汀钙降脂稳斑，丁苯酞改善脑循环，甘露醇降颅压，予抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。患者入科后有发热，复查血炎症指标升高，肺部CT提示肺部感染，2024.1.14予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。现患者神志清，一般情况可，拟今日转入神经外科。 +目前情况：神志清，对答切题，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球活动正常。双肺呼吸音清，未闻及明显湿罗音。颈软，右上肢肌力5级，余肢体肌力粗测4级，左上肢感觉稍减退（麻木感），肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：诊断：1.急性右侧前循环脑梗死，右侧颈内动脉闭塞 右侧颈内动脉取栓 + 球囊成形术后 2.右眼视网膜动脉栓塞 3.肺部感染。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：1.转运��中注意安全。 + + +2024年1月15日10时12分 + + +2024年1月15日12时06分" +1323557,15,吴*,男,重症医学科,肝恶性肿瘤;感染性休克;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾病;脓毒血症;糖尿病;糖尿病肾病V期;血液透析;胫前动脉闭塞,2024/2/5 14:47,转科记录,"2024-02-05，14:47 转科记录 +转出日期：2024年2月5日 +转出科室：肾病科转入科室：重症监护室 +患者,男,54岁,因“乏力多饮8年，双下肢水肿3月”于2024-01-13，15:15入院。 +入院情况：1.患者为54岁男性患者；2.患者8年前无明显诱因出现乏力、多饮，当地医院考虑糖尿病，开始口服药物治疗，血糖控制尚可。患者未规律门诊复诊。2个月前患者无明显诱因出现双下肢水肿。1月前开始出现饮食纳差，进食量较前减少50%以上，查血肌酐925μmol/l，血红蛋白109g/l，CT提示：肾上腺增粗（左侧），血白蛋白：33.69g/l，甲胎蛋白：553ng/ml，CA125 78.9U/ml。CT提示：肝内稍低密度灶，建议增强检查。血钾：4.35mmol/l。现为行血管通路建立，门诊拟“慢性肾脏病”收住入院。3.发现高血压8年。 +入院诊断：1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 2.肝恶性肿瘤 3.2型糖尿病 糖尿病伴眼底病变 4.高血压 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 +诊疗经过：患者入院后完善相关辅助检查：(2024-02-02 21:27)D二聚体：D-二聚体 35.15mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.298ng/ml↑；降钙素原定量检测 12.317ng/ml↑；(2024-02-03 09:09)心肌酶谱：肌酸激酶 20U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 30U/L↑，乳酸脱氢酶 1046U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 351U/L↑；(2024-02-03 09:17)凝血功能全套：凝血酶原时间 19.8s↑，国际标准化比值 1.77↑，活化部分凝血活酶时间 44.4s↑，D-二聚体 33.45mg/L FEU↑；B型尿钠肽 3080.5pg/ml↑；(2024-02-04 08:26)血常规+CRP：白细胞计数 12.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.7%↑，淋巴细胞百分比 7.3%↓，中性粒细胞绝对值 10.5×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑，红细胞计数 2.33×10^12/L↓，血红蛋白测定 68g/L↓，红细胞比积测定 20.9%↓，红细胞体积分布宽度 19.2%↑，血小板计数 112×10^9/L↓，血小板平均体积 11.5fl↑，血小板体积分布宽度 11%↓，C反应蛋白 181mg/L↑；(2024-02-03 10:55)生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 0.25mmol/L↓，肌酸激酶 21U/L↓，乳酸脱氢酶 1153U/L↑，直接胆红素 8.9μmol/L↑，总蛋白 60.6g/L↓，白蛋白 24.8g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.7↓，天门冬氨酸氨基转移酶 353U/L↑，碱性磷酸酶 200U/L↑，尿素 19.36mmol/L↑，肌酐 423μmol/L↑，β2微球蛋白 38.36mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 409.27mg/L↑，超敏C反应蛋白 208.8mg/L↑，钠 132.4mmol/L↓，氯 97.2mmol/L↓，钙 1.98mmol/L↓，估计肾小球滤过率 14ml/min・1.73m2↓；患者为建立永久性透析通路收治我科。入科继续抗血小板、补充造血、降糖、维持电解质稳定等对症处理，住院期间出现发热，查血炎症指标升高，经验性予哌拉西林他唑巴坦4.5g q12h抗感染治疗，后因体温反复，炎症指标持续升高，因感染状态留置半永久透析导管存在病原菌定植风险，详细与患者本人及家属沟通后于1-19行内瘘成形术。1-20调整至美罗培南 0.5g 每晚一次抗感染。目前患者体温仍反复升高，血炎症指标高，感染病因未能明确，消瘦状态，胃纳不佳，透析过程中循环不稳定。 +目前情况：现患者全身乏力，胃纳差，感腹胀。 +目前诊断：1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 心力衰竭 肾性贫血 肾性骨病 2.肝恶性肿瘤（TACE术后）肿瘤多发转移状态 3.2型糖尿病 糖尿病伴眼底病变 4.高血压 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.肺部感染 7.胫前动脉节段性闭塞考虑 +转科目的：转入重症监护室进一步诊疗。 +注意事项：转运过程中注意安全。 + + +2024年2月5日14时47分 + + +" +962785,20,楼**,男,血液内科,2型糖尿病;出血;低蛋白血症;电解质紊乱;多发性骨髓瘤;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺栓塞;肺炎克雷伯杆菌感染;高钙血症;高免疫球蛋白血症;高血压;骨质破坏;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭;假膜性肠炎[难辨梭状芽孢杆菌肠炎];流行性感冒;难辨梭状芽胞杆菌感染;脑梗死个人史;脑血管意外;尿路感染;凝血功能异常;前列腺增生;曲霉菌性肺炎;肾功能不全;室间隔肥大;消化道出血;心功能不全;血小板减少;真菌感染;重度贫血,2024/1/16 15:28,转科记录,"2024-01-16，15:47 转科记录 +转出日期：2024年1月16日 15:28 +转出科室：肾病科转入科室：血液内科 +患者,男,72岁,因“乏力1周”于2024-01-13，15:15入院。 +入院情况：患者1周前无明显诱因下开始出现全身乏力，伴纳差，伴左侧腰部疼痛，症状逐渐加重，���渐出现行走易跌倒，急诊查血象示：肌酐(急) 251μmol/L↑，总钙(急) 3.58mmol/L↑↑，予患者降钙治疗。现为求进一步诊治，急诊拟“肾功能不全”收住我科。 病来，患者神清，精神软，纳差，二便无殊，体重近期无明显变化。既往高血压病史10余年、糖尿病病史2年余、脑梗死个人史4年余。 +入院诊断：1.肾功能不全 2.高钙血症 3.轻度贫血 4.高血压病 5.糖尿病 6.脑梗死个人史 7.前列腺增生术后 +诊疗经过：住院期间完善相关检查： +(2024-01-15 11:38)血轻链(外送)(免疫学检验)：血κ轻链 5.05g/L↑，血λ轻链 0.39g/L↓，轻链κ/λ比值 12.95↑；(2024-01-15 11:38)总铁结合力(生化检验)：总铁结合力 33.6μmol/L↓，不饱和铁结合力 19.8μmol/L↓，血清铁 13.8μmol/L；(2024-01-14 11:29)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 10.54ng/mL↑，糖链抗原125 852.3U/ml↑；(2024-01-14 10:36)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 6.5%↑；(2024-01-14 10:33)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.8s↑，活化部分凝血活酶时间 23s↓，D-二聚体 1.54mg/L FEU↑；(2024-01-14 10:20)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿视黄醇结合蛋白 1.034mg/L↑，尿免疫球蛋白G 26.55mg/L↑，尿α1微球蛋白 20.3mg/L↑；(2024-01-14 10:16)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.96mmol/L，总胆固醇 2.2mmol/L，甘油三酯 0.87mmol/L，白蛋白 30.6g/L↓，球蛋白 80g/L↑，尿素 17.25mmol/L↑，肌酐 284μmol/L↑，尿酸 725.2μmol/L↑，胱抑素-C 3.01mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 16.47mg/L↑，超敏C反应蛋白 1.4mg/L，钾 3.62mmol/L，钙 3.41mmol/L↑，磷 1.48mmol/L，估计肾小球滤过率 20ml/min・1.73m2↓；(2024-01-14 10:16)β2微球蛋白(B2MG)(生化检验)：β2微球蛋白 12.53mg/L↑；(2024-01-14 10:12)免疫球蛋白+补体(免疫学检验)：免疫球蛋白G 68.88g/L↑，免疫球蛋白M 0.26g/L↓；(2024-01-14 09:41)随机尿蛋白、肌酐、尿素测定(生化检验)：蛋白肌酐比值 0.11mg/mg；(2024-01-14 08:25)网织红细胞计数(血液学检验)：网织红细胞百分比 1.4%；(2024-01-14 08:25)血常规(血液学检验)：白细胞计数 9.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 70.3%，淋巴细胞百分比 14.8%↓，血红蛋白测定 88g/L↓，血小板计数 97×10^9/L↓，网织红细胞计数 34×10^9/L；(2024-01-14 08:24)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 64mm/h↑；(2024-01-14 08:24)尿红细胞形态(体液检验)：备注 红细胞计数低，红细胞形态无法测定。，红细胞 0.5/μL；(2024-01-14 08:24)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.009，尿pH 5，尿潜血 阴性，白细胞酯酶 阴性，尿蛋白质 阴性，尿葡萄糖 阴性；抗核抗体常规、系统性血管炎、总IgE、PTH、CCP、甲状腺功能全套、贫血三项、RF、ASO无殊；颅脑MRI：两侧侧脑室旁、半卵圆中心、额顶叶皮层下缺血性改变，Fazekas 2级。两侧基底节区、脑桥、胼胝体缺血性改变，左侧侧脑室旁软化灶。轻度脑萎缩。附见：部分空泡蝶鞍。鼻窦炎。心电图：1.窦性心律 2.一度房室传导阻滞 3.左心室高电压（RV5= 4.121mV） 4.RV1>1.0mV，请结合临床 5.侧壁ST段压低；彩超：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流 二尖瓣后叶钙化 室间隔增厚 2. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类 3. 双颈部、双侧颌下、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结 4. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 右侧颈外动脉起始处中度狭窄 5. 胆囊局部增厚，请结合其它检查 6. 双肾实质回声增强 左肾囊肿 前列腺增生伴回声不均 7. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 双下肢深静脉高凝状态；(2024-01-16 10:51)肾功能(生化检验)：尿素 17.01mmol/L↑，肌酐 326μmol/L↑，尿酸 767.8μmol/L↑，β2微球蛋白 15.27mg/L↑，视黄醇结合蛋白 42.7mg/L，估计肾小球滤过率 17ml/min・1.73m2↓；(2024-01-16 10:51)电解质六项(生化检验)：钾 3.23mmol/L↓，钠 131.1mmol/L↓，氯 96.4mmol/L↓，钙 3.69mmol/L↑↑，镁 0.66mmol/L↓，磷 1.52mmol/L↑；磷脂综合征无殊；，免疫固定电泳提示：IgG、κ型。伴出现轻链κ型M蛋白。 + 住院期间予补液降钙等对症支持治疗，遵血液科会诊意见完善骨髓穿刺等检查。今再次血液科会诊建议转入专科继续诊疗，今日转科。 +目前情况：仍有乏力，纳差稍改善。 +目前诊断：1.肾功能不全 2.高钙血症 3.轻度贫血 4.高血压病 5.糖尿病 6.脑梗死个人史 7.前列腺增生术后 8.高免疫球蛋白血症 +转科目的：转入专科治疗 +注意事项：注意转运过程中安全、 + + +2024年1月16日15时50分 + + +" +6339992,3,陈*,男,神经外科,低钾血症;高血压;高脂血症;基底节出血;基底节出血;脑动脉狭窄;脑血管意外,2024/1/16 10:19,转科记录,"2024-01-16，10:19 转科记录 +转出日期：2024年1���16日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,43岁,因“左侧肢体无力伴头痛8小时”于2024-01-13，18:45入院。 +入院情况：患者8小时前（10:30左右）无明显诱因下出现左侧肢体无力，伴持续性头痛，头昏沉感，伴口齿不清，尚能独自行走，当时自行休息后症状无好转，遂至我院急诊，完善头颅CT提示右侧基底节区脑出血，血压：176/116mmHg，急诊予降压护胃等对症，现拟“脑出血”收住。 +入院诊断：1.脑出血 2.高血压 3.低钾血症 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查：肝功能常规检查：谷氨酰转肽酶 102U/L↑；血脂常规检查：总胆固醇 5.66mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.2mmol/L↑；血沉、糖化血红蛋白、肝功能常规检查、电解质测定、同型半胱氨酸(HCY)、维生素B12(VB12)、叶酸、甲状腺功能常规检查、尿液分析、肿瘤标志物正常。(2024-01-14 06:58)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：右侧基底节区脑出血，较2024-01-13前片范围增大。(2024-01-14 14:34)行头颅CTA检查提示：右侧大脑中动脉远段受压右移，相应管腔毛糙狭窄，左侧大脑前动脉及后动脉局部轻度狭窄，请结合临床。附见：右侧基底节区脑出血，请复查。 住院期间予甘露醇脱水降颅压，乌拉地尔、硝苯地平降血压，他汀降脂稳斑，护胃补钾治疗。患者右侧基底节出血，神经外科会诊有手术指征，2024-1-14行脑内血肿清除术，术后转入ICU监护下行进一步治疗，患者神志清，肌力可，充分评估后2024-1-1515:00予拔除气管插管，现患者鼻导管吸氧，氧合循环稳定，拟今日转回专科行进一步治疗。 +目前情况：患者神志清，鼻导管吸氧1L/min，氧合可，今晨体温_耳表：37.1℃，心率：80次/分，血压121/73mmHg，头部手术切口辅料干燥，双侧瞳孔等大，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双肺未闻明显干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，额纹对称，颈软，右侧肌力IV级，左侧肌力无，全身轻度水肿 。 +目前诊断：1.脑出血（右侧基底节区） 开颅脑内血肿清除术后 2.高血压 3.低钾血症 4.高脂血症 5.脑动脉狭窄 +转科目的：转入专科行进一步治疗。 +注意事项：1.关注患者生命体征，意识水平、四肢肌力变化，必要时复查头颅CT；2.注意转运途中安全 + +2024年1月16日10时19分 + + +2024年1月16日10时31分" +6339992,3,陈*,男,神经外科,低钾血症;高血压;高脂血症;基底节出血;基底节出血;脑动脉狭窄;脑血管意外,2024/1/14 15:11,转科记录,"2024-01-14，15:10 转科记录 +转出日期：2024年1月14日 +转出科室：神经内科转入科室：重症监护室 +患者,男,43岁,因“左侧肢体无力伴头痛8小时”于2024-01-13，18:45入院。 +入院情况：患者8小时前（10:30左右）无明显诱因下出现左侧肢体无力，伴持续性头痛，头昏沉感，伴口齿不清，尚能独自行走，当时自行休息后症状无好转，遂至我院急诊，完善头颅CT提示右侧基底节区脑出血，血压：176/116mmHg，急诊予降压护胃等对症，现拟“脑出血”收住。 +入院诊断：1.脑出血 2.高血压 3.低钾血症 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查：肝功能常规检查：谷氨酰转肽酶 102U/L↑；血脂常规检查：总胆固醇 5.66mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.2mmol/L↑；血沉、糖化血红蛋白、肝功能常规检查、电解质测定、同型半胱氨酸(HCY)、维生素B12(VB12)、叶酸、甲状腺功能常规检查、尿液分析、肿瘤标志物正常。(2024-01-14 06:58)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：右侧基底节区脑出血，较2024-01-13前片范围增大。(2024-01-14 14:34)行头颅CTA检查提示：右侧大脑中动脉远段受压右移，相应管腔毛糙狭窄，左侧大脑前动脉及后动脉局部轻度狭窄，请结合临床。附见：右侧基底节区脑出血，请复查。 + 住院期间予甘露醇脱水降颅压，乌拉地尔、硝苯地平降血压，他汀降脂稳斑，护胃补钾治疗。 +目前情况：神清，口齿欠清，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。左侧肢体肌力0级，右侧肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，左侧巴氏征阳性。右侧指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.脑出血（右侧基底节） 2.高血压 3.低钾血症 4.高脂血症 5.脑动脉狭窄 +转科目的：手术治疗 +注意事项：关注意识水平、肌力变化。 + + +2024年1月14日15时16分 + +" +6339934,3,傅**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;肺部感染;高血压;股浅动脉闭塞;冠状动脉粥样硬化性心脏病;口腔念珠菌感染;慢性阻塞性肺��伴有急性加重;上肢静脉血栓形成;肾积水;下肢静脉血栓形成;心包积液;胸闷;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;阵发性心房颤动,2024/1/22 9:50,转科记录,"2024-01-22，09:50 转科记录 +转出日期：2024年1月22日 +转出科室：重症监护室转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,女,90岁,因“反复胸闷气喘5年，加重1周”于2024-01-13，19:44入院。 +入院情况：患者5年前开始出现胸闷气喘，伴咳嗽咳痰，活动耐量减低，“感冒”后胸闷气喘明显，外院诊断“慢阻肺”。1周前症状加重，稍活动后即感气喘明显，呼吸困难，伴有咳嗽、咳大量黄痰，痰粘不易咳出，外院予头孢曲松抗感染、止咳化痰、平喘等对症治疗，未见明显好转，且伴有认知功能进行性减退、烦躁、胡言乱语，转至我院治疗。血常规+SAA：白细胞计数 27.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.7%↑，淀粉样蛋白A 305.75mg/L↑；C反应蛋白 191mg/L↑；胸部CT示：两肺感染考虑。予吸氧、氨溴索化痰、甲泼尼龙抗炎、奥马环素抗感染处理后，查血气：校正血液酸碱度 7.188↓↓，校正二氧化碳分压 85.5mmHg↑↑，校正氧分压 141mmHg↑，气管插管后收入我科。高血压病史20余年。诊断冠心病。 +入院诊断：1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 肺部感染 II型呼吸衰竭 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压 4.阵发性心房颤动 5.右股浅动脉闭塞伴血栓形成 6.口腔念珠菌感染 7.肾积水 两侧肾盂及两侧输尿管扩张积水 8.心包积液 9.下肢动脉硬化伴斑块形成 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-13 12:56)心肺功能三项检测：肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 0.13ng/ml↑，肌酸激酶－MB(质量)(POCT) 9.16ng/mL↑；血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.386，二氧化碳分压 53.9mmHg↑，氧分压 138mmHg↑，碳氧血红蛋白百分比 2.8%↑，钠 148mmol/L↑，氯 111mmol/L↑，葡萄糖 7.3mmol/L↑，标准碱剩余 6.7mmol/L↑，氧合指数(pO2/FIO2) 474mmHg；血常规+SAA：白细胞计数 27.9×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 25.9×10^9/L↑，红细胞计数 4.55×10^12/L，血红蛋白测定 128g/L，血小板计数 420×10^9/L↑，淀粉样蛋白A 305.75mg/L↑；D二聚体：D-二聚体 2.09mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑，纤维蛋白原 6.68g/L↑；急诊生化全套：总蛋白 60g/L↓，白蛋白 32.8g/L↓，胆碱脂酶 5.38KU/L↓，C反应蛋白 191mg/L↑，钠(急) 149.2mmol/L↑，尿素(急) 13.4mmol/L↑，总钙(急) 2.08mmol/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 34U/L↑，乳酸脱氢酶 333U/L↑；降钙素原、血氨：无殊；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 172.8pg/ml↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 186.81mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.21↑；行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.频发房性早搏，伴室内差异性传导，部分呈短阵房性心动过速；3.前壁T波改变；4.Q-Tc间期延长（556 ms）；5.前间壁r波递增不良，请结合临床。行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变；两侧基底节区腔隙灶。老年性脑改变。行全腹部CT平扫检查提示：膀胱过度充盈，两侧肾盂及两侧输尿管扩张积水。左肾微小结石或钙化灶。附见：左肾低密度灶。膀胱憩室。腹主动脉及两侧髂动脉粥样硬化。心包积液。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常低值（LVEF约50%）；肺动脉收缩压升高（40mmHg）；心律不齐。行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺感染考虑，建议治疗后复查。两肺慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡。心包积液。主动脉及冠脉钙化。附见：两肾积水。两侧部分肋骨走行扭曲。行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴快速性心室率；2.电轴右偏 +106 °；3.前间壁异常Q波，请结合临床。行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左上肢动静脉超声检查检查提示：1.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成； 双下肢肌间静脉血栓形成；2.双上肢动脉、静脉超声未见明显异常。(2024-01-17 14:54)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：右侧股浅动脉闭塞；双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块；左侧股浅静脉附壁血栓形成；双下肢肌间静脉血栓形成。行(VTE)左上肢动静脉超声检查检查提示：双上肢动脉内膜毛糙；双上肢深静脉血流通畅；双上肢浅静脉血栓形成。(2024-01-18 11:30)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺感染考虑，较2024-01-13片稍进展，新发两侧胸���积液、邻近肺组织膨胀不全，建议治疗后复查。两肺慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡。心包积液较前稍增多。主动脉及冠脉钙化。附见：两侧部分肋骨走行扭曲。食管-胃置管后。食管裂孔疝。部分胸椎压缩性改变。行颅脑CT平扫检查提示：伪影大，局部细节显示不清，大致观察：；急诊头颅CT未见明显急症征象，请结合临床复查。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心、基底节区缺血性改变；两侧基底节区腔隙灶。老年性脑改变。部分鼻窦炎症。 + 入院后气管插管接呼吸机辅助通气，禁食，予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、间羟胺维持循环、硫糖铝联合艾司奥美拉唑护胃、雾化、化痰、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。2024-01-14患者乙流阳性，予飞沫隔离，磷酸奥司他韦胶囊 75毫克 鼻饲 每日二次抗病毒治疗，现已转阴。2024-01-16痰培养提示曲霉菌，请示李珉主任医师后加用伏立康唑片 200毫克 鼻饲 每日二次抗真菌治疗。患者双下肢肌间静脉血栓形成，予前列地尔注射液 10微克 静脉注射(泵) 每日一次改善微循环、那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 每日一次抗凝治疗，后复查双上肢超声提示:双上肢浅静脉血栓形成,双下肢超声提示：右侧股浅动脉闭塞双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块，请普外科会诊后建议继续低分子抗凝治疗，若无禁忌可加量至一天两次，右股浅动脉闭塞暂无特殊处理。2024-01-18评估患者全身情况后拔除气管插管，予经鼻高流量吸氧，监测氧合可。现患者经鼻高流量吸氧，生命体征平稳，与专科医生沟通后，今转入呼吸内科进一步治疗。 +目前情况：清醒，GCS评分：4+2+6，经鼻高流量吸氧，氧浓度30%，呼吸：,30，体温_耳表：36.7，心率：68，血压high：114，血压Low：48，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双上肢轻度水肿，四肢肌力III级，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 肺部感染 胸腔积液 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压 4.阵发性心房颤动 5.右股浅动脉闭塞伴血栓形成 6.口腔念珠菌感染 7.肾积水 两侧肾盂及两侧输尿管扩张积水 8.心包积液 9.双上肢浅静脉血栓形成 双下肢肌间静脉血栓形成 10.肿瘤标志物升高 11.低磷血症 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1.患者四肢血栓形成，目前前列地尔注射液 10微克 静脉注射(泵) 每日一次改善微循环、那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 每日一次抗凝治疗中，关注D-二聚体、凝血功能指标等变化；2.关注患者转运途中安全。 + +2024年1月22日10时17分 + +2024年1月22日10时37分" +440975,5,楼**,男,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;电解质紊乱 低钾低氯低钙低钠;肝恶性肿瘤术后;肝硬化;高血压3级，很高危组;咯血 支气管动脉畸形？支扩？毁损肺？;脑动脉硬化;脑血管意外(待查);前列腺术后;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;心房颤动 消融术后;乙肝小三阳;支气管扩张伴感染;肿瘤标记物升高,2024/1/22 15:16,转科记录,"2024-01-22，15:16 转科记录 +转出日期：2024年1月22日 +转出科室：内分泌科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,男,82岁,因“醒后口齿不清7小时余”于2024-01-14，09:53入院。 +入院情况：入院查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。上肢肌力5级，下肢4级，轻瘫试验阴性，肌张力正常，双侧腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.口齿不清待查：短暂性脑缺血发作？脑梗死？低血糖发作？ 2.高血压 3.糖尿病 4.乙肝小三阳 5.肝脏恶性肿瘤术后 6.心房颤动 消融术后 +诊疗经过：患者因口齿不清伴双下肢乏力入院，入院后完善检查考虑低血糖发作导致上述症状，遂转至我科治疗。入科后予完善相关检查，(2024-01-17)糖化白蛋白：糖化白蛋白 18.4%↑；馒头餐试验-胰岛素C肽释放试验：葡萄糖（0h，0.5h，1h，2h，3h）：7.53-8.24-10.59-12.67-14.2mmol/L；胰岛素（0h，0.5h，1h，2h，3h）：38.3-37.8-50.5-62.6-60.2pmol/L；C肽（0h，0.5h，1h，2h，3h）：0.206-0.247-0.319-0.454-0.57nmol/L。(2024-01-21)血常规：白细胞计数 3.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 75.7%↑，血红蛋白测定 88g/L↓；(2024-01-22)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 4.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.5%↑，血红蛋白测定 94g/L↓；C反应蛋白 12.6mg/L↑；(2024-01-22 10:24)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.408，实际碳酸氢根浓度 27mmol/L↑，钾 3.4mmol/L↓，钠 126mmol/L↓，氯 95mmol/L↓，离子钙 1.02mmol/L↓； +(2024-01-17 )行24小时动态心电图提示：1.窦性心律，心率： 66～108次/分（平均：77次/分）。 ； ；2.频发房性早搏共4594次，占总心搏数的4.4%，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续6个心搏，成对房早138对，单发房早4305次，共检测到295次三联律发生；3.偶发室性早搏共4次，单发，多源。(2024-01-17 09:49)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：全天收缩压增高；昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率3.6%)。(2024-01-16)心超：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度返流；二尖瓣、三尖瓣轻度返流 肺动脉收缩压增高（RVSP:44mmHg）；泌尿系统超声：左肾皮质钙化灶；前列腺部分术后，残余腺体增生伴多发钙化灶；颈动脉超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成；4.双侧椎动脉超声未见明显异常；下肢动脉超声：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-21 12:52)行胸主动脉(支气管动脉)CTA检查提示：右侧支气管动脉一支，开口位于降主动脉T6椎体水平。左侧支气管动脉两支，开口分别位于降主动脉T5、T6椎体水平。左肺上叶部分支气管动脉供血来自于左侧内乳动脉，请结合临床。附见：两肺支气管扩张伴感染。两侧胸腔积液。 + 患者入院后反复低血糖，于2023.01.16转入我科调整降糖方案，目前调整降糖方案：德谷门冬双胰岛素注射液 10国际单位 皮下注射 每日7时，利格列汀片 5毫克 口服 每日一次。现监测血糖控制尚可。昨日患者出现咯血，咯出约40ml鲜血，测血氧饱和度92%，予心电监护，吸氧，急查血色素较前下降约1g，炎症指标稍高，予停用抗血小板药物，加用垂体后叶素止血，完善支气管动脉CTA，请呼吸科会诊建议加用氨甲环酸+酚磺乙胺+卡络磺钠止血，左氧氟沙星抗感染，加强止咳化痰。如内科药物治疗效果欠佳，或出现大咯血，及时请放射科会诊评估介入指征。请放射科会诊建议目前暂继续保守治疗，若再次出现大咯血可考虑介入治疗。予药物保守治疗后患者今中午仍有两次少量咯血，为进一步诊治，今转呼吸科进一步治疗。 +目前情况：仍有少量咯血，氧合尚可。 +目前诊断：1.2型糖尿病 2.高血压 3.脑动脉硬化 4.乙肝小三阳 5.肝脏恶性肿瘤术后 6.心房颤动 消融术后 7.前列腺术后 8.肿瘤标志物升高 9.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 10.轻度贫血 11.支气管扩张伴感染 12.咯血 +转科目的：转呼吸科进一步治疗。 +注意事项：关注血糖。注意转运途中安全。 + +2024年1月22日15时27分 + +2024年1月22日15时54分" +440975,5,楼**,男,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;电解质紊乱 低钾低氯低钙低钠;肝恶性肿瘤术后;肝硬化;高血压3级，很高危组;咯血 支气管动脉畸形？支扩？毁损肺？;脑动脉硬化;脑血管意外(待查);前列腺术后;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;心房颤动 消融术后;乙肝小三阳;支气管扩张伴感染;肿瘤标记物升高,2024/1/16 9:54,转科记录,"2024-01-16，09:54 转科记录 +转出日期：2024年1月16日 +转出科室：神经内科转入科室：内分泌科 +患者,男,82岁,因“醒后口齿不清7小时余”于2024-01-14，09:53入院。 +入院情况：入院查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。上肢肌力5级，下肢4级，轻瘫试验阴性，肌张力正常，双侧腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.口齿不清待查：短暂性脑缺血发作？脑梗死？低血糖发作？ 2.高血压 3.糖尿病 4.乙肝小三阳 5.肝脏恶性肿瘤术后 6.心房颤动 消融术后 +诊疗经过：入院完善相关检验：(2024-01-15)尿液分析：尿葡萄糖 3+↑；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 3.1×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 3.59×10^12/L↓，血红蛋白测定 103g/L↓，红细胞比积测定 32.8%↓，平均红细胞血红蛋白浓度 314g/L↓，血小板体积分布宽度 10.3%↓，C反应蛋白 21.8mg/L↑，淀粉样蛋白A 13.57mg/L↑；血脂常规检查：高密度脂蛋白胆固醇 0.94mmol/L↓；肿瘤标志物：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.24↓，细胞角蛋白19片段 2.55ng/mL↑，糖链抗原125 68.2U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 3.1ng/ml↑；糖化血红蛋白、同型半胱氨酸(HCY)、甲状腺功能常规检查、叶酸、维生素B12(VB12)、乙肝病毒DNA检测无殊。 +入院完善相关检查：(2024-01-15 )行颅脑MRI平��+T2flair+DWI检查提示：两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变，部分形成软化灶。老年性脑改变。附见：左侧上颌窦粘膜下囊肿。(2024-01-16)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； 2.频发房性早搏。MRA+DWI阅片未见新发脑梗。 +患者入院时TIA不能完全排除，予以阿司匹林和氯吡格雷双抗，丁苯酞等改善侧枝循环，护胃，补液等对症治疗。入院后血糖POCT 2.7mmol/L，有不自主双下肢摆动，言语含糊等症状，既往有低血糖发作病史，予葡萄糖对症，后口齿含糊缓解，遗留双下肢乏力，低血糖主要考虑。现患者四肢乏力症状改善，无口齿含糊等不适，完善MRI+DWI未见明显新发脑梗，头颅MRA+DWI阅片脑动脉硬化，停双抗和其他改善循环药物，暂继续予阿司匹林肠溶片0.1g QD+阿托伐他汀20mg qn脑卒中一级预防。 +目前情况：患者口齿不清缓解，双下肢乏力改善，目前查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。上肢肌力5级，下肢5-级，肌张力正常，双侧腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.口齿不清：低血糖发作首先考虑（已缓解） 2.高血压 3.糖尿病 4.乙肝小三阳 5.肝脏恶性肿瘤术后 6.心房颤动 消融术后 7.肿瘤标志物升高 8.脑动脉硬化。 +转科目的：进一步诊治。 +注意事项：防跌。 + +徐旭华 +2024年1月16日10时17分 + + +" +1743682,3,成**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;房间隔缺损;房间隔缺损(继发孔型);三尖瓣关闭不全,2024/1/26 9:45,转科记录,"2024-01-26，09:44 转科记录 +转出日期：2024年1月26日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,59岁,因“活动后胸闷气促2月”于2024-01-14，11:24入院。 +入院情况：2月前患者无明显诱因出现胸闷气促，偶尔心悸，上楼梯、快走等活动时易发，持续数分钟，休息时自行好转，晨起有面部水肿，晨重暮清。于义乌市中医院就诊，查心电图示：窦性心律；频发房早时成对时伴室内差异传导；肺型P波；完全性右束支传导阻滞。超声心动图提示：房间隔缺损；双房、右室增大。予呋塞米片1#qd利尿，水肿较前好转。 +入院诊断：1、房间隔缺损（继发孔型）2、房性早搏 3、完全性右束支传导阻滞 +诊疗经过：入院后完善相关检查，予呋塞米利尿、利伐沙班抗凝，达格列净片、琥珀酸美托洛尔缓释片控制心率等对症治疗。完善经食道超声心动图提示：先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型，36.8mm），左向右分流。转入心胸外科进一步专科处置。心胸外科考虑手术指征明确，相关检验未见明显异常，心肺功能可耐受手术治疗。患者高血压控制平稳、无糖尿病病史。故无手术禁忌。于01-24行胸腔镜下二尖瓣成形术,三尖瓣成形术,房间隔缺损修补术,心包开窗术,左心房减容术,术后转入ICU监护治疗。ICU予护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等。予气管插管接呼吸机辅助通气，2024-1-25评估患者后予拔除气管插管，目前经鼻高流量吸氧50L/min，氧浓度45%，SpO2 98%，氧合可。予PPI预防应激性溃疡、氨溴索化痰、补液及维持电解质平衡、华法林抗凝等对症治疗，炎症指标异常，予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。患者现一般情况可，专科医师查房后建议今日可转回至心胸外科继续治疗。 +目前情况：清醒状态，体温36.7℃，心率57次/分，血压113/42mmHg。经鼻高流量吸氧50L/min，氧浓度45%，SpO2 98%。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。 +目前诊断：1、房间隔缺损，二尖瓣反流，三尖瓣反流 肺动脉高压 2、房性早搏 3、完全性右束支传导阻滞 4、胆囊多发息肉 5、尿蛋白升高 6、前列腺钙化灶 +转科目的：转入专科进一步治疗。注意事项：注意转运途中安全。 +2024年1月26日09时55分 +2024年1月26日11时46分" +1743682,3,成**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;房间隔缺损;房间隔缺损(继发孔型);三尖瓣关闭不全,2024/1/18 9:54,转科记录,"2024-01-18，09:53 转科记录 +转出日期：2024年1月18日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,男,59岁,因“活动后胸闷气促2月”于2024-01-14，11:24入院。 +入院情况：2月前患者无明显诱因出现胸闷气促，偶尔心悸，上楼梯、快走等活动时易发，持续数分钟，休息时自行好转，晨起有面部水肿，晨重暮清。于义乌市中医院就诊，查心电图示：窦性心律；频发房早时成对时伴室内差异传导；肺型P波；完全性右束支传导阻滞。超声心动图提示：房间隔缺损；双房、右室增大。予呋塞米片1#qd利尿，水肿较前好转。 +入院诊断：1、房间隔缺损（继发孔型）2、房性早搏 3、完全性右束支传导阻滞 +诊疗经过：入院后完善相关检查，予呋塞米利尿、利伐沙班抗凝，达格列净片、琥珀酸美托洛尔缓释片控制心率等对症治疗。完善经食道超声心动图提示：先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型，36.8mm），左向右分流。现患者病情稳定，生命体征平稳，转入心胸外科进一步专科处置。 +目前情况：无明显胸闷等不适，生命体征平稳。 +目前诊断：1、房间隔缺损（继发孔型）2、房性早搏 心房颤动伴快速心室率 3、完全性右束支传导阻滞 4、胆囊多发息肉 5、尿蛋白升高 6、前列腺钙化灶 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：转运途中住院安全。 + + +2024年1月18日10时13分 + + +2024年1月18日10时15分" +1712523,3,刘**,女,神经外科,面肌痉挛;面肌痉挛,2024/1/17 9:10,转科记录,"2024-01-17，09:10 转科记录 +转出日期：2024年1月17日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,38岁,因“左侧面部不自主抽动7年余”于2024-01-14，12:06入院。 +入院情况：7年前无明显诱因下出现左侧面部不自主抽动，当时以眼角处抽搐较明显。外院行针灸、中药治疗，无明显好转。后逐渐出现左侧面部、左侧嘴角抽搐，自觉症状逐渐加重，无头晕头痛，无听力下降，无耳鸣，现患者为求进一步手术治疗来我院门诊，拟“左侧面肌痉挛”收住入院。 +入院诊断：1.左侧面肌痉挛 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验，(2024-01-15 08:56)行胸部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。(2024-01-15 09:14)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=2.968 mV）。(2024-01-15 09:18)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑CT平扫未见明显异常。(2024-01-15 10:07)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP：未见明显异常。(2024-01-15 10:14)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，左侧可见侧方电位。排除手术禁忌后，于2024-1-16行术中神经电生理监测,颅骨修补术,面神经微血管减压术。手术过程顺利，术后转入ICU进一步治疗。我科予ICU特级护理，密切监测心电、血氧，治疗上予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、氨溴索化痰、PPI预防应激性溃疡、丙戊酸钠抗癫痫等治疗。现患者生命体征稳定，与专科医生沟通后，今转入神经外科进一步治疗。 +目前情况：清醒状态，双鼻导管3L/min吸氧，GCS评分4+5+6，头部手术切口敷料干洁，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力Ⅲ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.左侧面肌痉挛 +转科目的：转专科进一步诊治。 +注意事项：注意转运途中安全。 +2024年1月17日09时20分 + +2024年1月17日09时48分" +6340143,3,诸***,女,脊柱外科,陈旧性肺结核;腹主动脉狭窄;肝囊肿;高血压;股动脉狭窄;甲状腺结节;颈动脉狭窄;尿路感染;轻度贫血;肾结石;心房颤动;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎间盘突出;肢体无力;肿瘤标记物升高;胫后动脉闭塞;胫前动脉闭塞,2024/1/17 9:02,转科记录,"2024-01-17，09:02 转科记录 +转出日期：2024年1月17日 +转出科室：神经内科转入科室：骨科 +患者,女,76岁,因“腹痛1周，双下肢无力3天”于2024-01-14，16:25入院。 +入院情况：患者1周前出现腹痛，外院完善胃肠镜，予解痉止痛、护胃、促胃肠动力、调节胃肠道功能治疗后腹痛较前好转。3天前突发双下肢无力，伴双下肢麻木难忍，左侧明显，伴左下肢疼痛，脐平面以下为主（患者不明确）。完善腰椎MR提示“腰2/3、腰3/4、腰4/5椎间盘膨出，腰5/骶1椎间盘突出。腰椎退行性改变。腰5椎体向前滑移I度。腰5/骶1椎间隙狭窄。腰5/骶1椎间盘水平椎管狭窄。附见骶管囊肿”。胸椎MR平扫提示“胸椎退行性变”，予甲泼尼龙40mg抗炎、甘露醇消水肿、塞来昔布止痛、甲钴胺营养神经治疗。患者自觉双下肢无力改善不明显。今日至我院急诊完善头颅CT未见明显异常，予止痛补液治疗。既往高血压、心房颤动病史。查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。上肢肌力5级，右下肢肌力3级，左下肢2级，肌张力正常，下肢腱反射未引出。双下肢针刺觉减退，左下肢深感觉减退，右侧病理征可疑阳性。指鼻试验可，跟膝胫试验不能完成，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.下肢无力待查：周围神经病？脊髓梗死？腰椎病？ 2.腰椎间盘突出 3.高血压 4.心房颤动 5.陈旧性肺结核 6.甲状腺结节 7.颈动脉斑块 8.肝囊肿 9.左肾结石 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-14)尿液分析：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 3290.4/μL↑，白细胞 946.6/μL↑；(2024-01-15 08:23)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 11.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.6%↑，淋巴细胞百分比 9.4%↓，中性粒细胞绝对值 10.1×10^9/L↑，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 221×10^9/L，C反应蛋白 44.5mg/L↑；(2024-01-15)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 6%；(2024-01-15)免疫球蛋白+补体：免疫球蛋白A 0.63g/L↓，免疫球蛋白M 0.84g/L，补体3 1.55g/L，补体4 0.23g/L；(2024-01-15)肿瘤标志物（女）：糖链抗原125 86.3U/mL↑；(2024-01-15)D-二聚体：D-二聚体 2.45mg/L FEU↑；(2024-01-15)贫血三项：维生素B12 > 4427pmol/L↑；(2024-01-16)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫萎缩；宫腔积液。(2024-01-16)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率；2.前侧壁T波改变。(2024-01-16)行颈椎MR平扫检查提示：颈椎退行性变；C5椎体许莫氏结节。颈椎间盘变性；C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出（中央型）；椎管狭窄。颈椎黄韧带稍厚。(2024-01-16)行全腹部CT平扫检查提示：结肠息肉摘除术后改变，请结合临床。肝内多发低密度影。脾脏低密度灶及钙化灶。膀胱积气，膀胱右后壁显示不清，膀胱周围可见积气，请结合临床。附见：心脏增大，心包少量积液。骶管囊肿。(2024-01-16)行腰骶丛/坐骨神经检查检查提示：MNCV: 左胫、右腓总神经远端潜伏期延长，CMAP波幅下降。右腓总神经MNCV减慢。左腓总神经未引出肯定波形。SNCV: 左腓肠神经SNAP波幅下降，SNCV减慢。左腓浅神经未引出肯定波形。F波：右胫、腓总神经F波潜伏期延长。左胫、腓总神经F波未测出。EMG：左趾短伸肌有神经源性损害表现，主要为轻收缩时呈无力收缩，MUP电位无法采集。余所检肌未见明显异常。建议必要时3周后复查，请结合临床考虑！。患者老年女性，急性病程，本次因“腹痛1周，双下肢无力3天”入院，既往高血压、房颤病史。患者入院时导尿管在位，有肉眼血尿，暂不予抗凝治疗，考虑患者排尿功能可，予拔管。检查提示炎症指标、白细胞升高，考虑尿路感染，予左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g静脉滴注 每日一次抗感染治疗。患者查体可见下肢肌力减退，左下肢感觉异常，排除禁忌后于2024-01-15行腰椎穿刺，脑脊液检查未见明显异常，暂不考虑脊髓炎。患者颈椎MR平扫检查提示：颈椎退行性变；C5椎体许莫氏结节。颈椎间盘变性；C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出（中央型），肌电图提示腰骶神经从损伤可能，予请脊柱外科医师会诊考虑腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出，有手术指征，今予转科。 +目前情况：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。上肢肌力5级，右下肢肌力4级，左下肢3级，肌张力正常，下肢腱反射未引出。左下肢深浅感觉减退，右侧病理征可疑阳性。指鼻试验可，跟膝胫试验不能完成，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出 2.高血压 3.心房颤动 4.陈旧性肺结核 5.甲状腺结节 6.颈动脉斑块 7.肝囊肿 8.左肾结石 9.血肿瘤标志物升高10.轻度贫血11.子宫萎缩12.宫腔积液13.尿路感染 +转科目的：外科手术治疗 +注意事项：患者房颤病史，既往未抗凝治疗，动态心电图已完善，必要时请心内科医师会诊。患者炎症指标升高，入院时导尿管在位，考虑尿路感染，现左氧氟沙星抗感染治疗中，药物明日到期，请评估是否继续用药。 + +2024年1月17日09时31分 + + +" +6340145,3,盛**,女,普外科,肝左叶血管瘤;局限性腹膜炎;空肠穿孔;消化道穿孔(待查);乙肝小三阳;右6、7肋骨骨折;右侧肩锁关节损伤;右肩冈上肌肌腱撕裂;右下颌骨骨折;左侧额颞顶部硬膜下血肿,2024/1/18 11:27,转科记录,"2024-01-18，11:26 转科记录 +转出日期：2024年1月18日 +转出科室：重症监护室转入科室：普外科 +患者,女,51岁,因“���伤2天”于2024-01-14，19:25入院。 +入院情况：患者2天前骑行电瓶车时突然出现意识丧失，随后与静止小汽车相撞后倒地，持续不醒，120送至浦江县人民医院，完善头颅CT：左侧额颞顶部硬膜下血肿，外伤性蛛血，右下颌骨骨折，右侧颧弓欠规则；肋骨CT：右6.7肋肋骨骨折；右肩MR：右侧肩关节冈上肌肌腱撕裂，右侧肩锁关节损伤，右侧肱二头肌长头肌肌腱剑鞘及肩峰下-三角肌下滑囊少量积液，右肩软组织水肿；均保守治疗，1天前患者清醒后诉难以回忆，伴腹部胀痛难忍，完善腹部CT平扫：腹腔内游离气体，左上腹局部小肠结构模糊不清，消化道穿孔可能，建议剖腹探查，患者及家属选择上级医院进一步诊治，遂今至我院，拟“消化道穿孔”收住。 +入院诊断：1.小肠穿孔 2.局限性腹膜炎 3.左侧额颞顶部硬膜下血肿 外伤性蛛血 右下颌骨骨折 4.右6.7肋肋骨骨折 5.右侧肩关节冈上肌肌腱撕裂 右侧肩锁关节损伤 右肩软组织水肿 6.肝左叶血管瘤 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-14 13:35)血常规：白细胞计数 6.3×10^9/L，中性粒细胞绝对值 5.1×10^9/L，红细胞计数 3.89×10^12/L，血红蛋白测定 119g/L，血小板计数 106×10^9/L↓；急诊生化全套：白蛋白 37.5g/L↓，C反应蛋白 128.6mg/L↑，钾(急) 3.33mmol/L↓，肌酐(急) 36μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 76U/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 265U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 80U/L↑；D二聚体：D-二聚体 7.1mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.8s↑，国际标准化比值 1.2↑，纤维蛋白原 4.33g/L↑；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 41.6pg/ml；术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 30.48IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 10.16↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.516ng/ml↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.004ng/ml；行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：左侧颞叶脑挫伤考虑，左侧额颞部硬膜下血肿、硬膜下积液，蛛网膜下腔出血，请结合临床复查。右侧额部头皮血肿，右侧颧弓及颞骨骨折。附见：鼻窦炎。行肋骨CT平扫检查提示：左侧第6肋骨、右侧第7肋骨骨折。右侧第4-6肋骨皮质欠规整，建议必要时两周后复查排除隐匿性骨折。附见：下颌骨骨折。右乳钙化灶。行全腹部CT增强检查提示：空肠近段肠壁欠连续伴周围脂肪间隙模糊及腹腔游离气体，小肠穿孔考虑，请结合临床。附见：肝左叶血管瘤。盆腔少量积液。两侧部分肋骨骨折。(2024-01-15 15:42)行各系统彩超检查提示：1. 左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2. 下腔静脉测值同上；3. 双侧胸腔未见明显积液；4. 腹腔少量积液；5. 双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-17 11:16)行颅脑CT平扫检查提示：左侧颞叶脑挫伤考虑，左侧额颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，较前2024-01-14稍好转，硬膜下积液基本吸收，请结合临床复查。右侧额顶部头皮血肿，较前稍减轻，右侧颧弓及颞骨骨折。附见：鼻窦炎，左侧上颌窦囊肿。行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺炎症或渗出性改变，建议治疗后复查。两肺纤维增殖灶。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。右侧乳腺钙化灶。胆汁淤积。胃肠道置管留置。两侧部分肋骨骨皮质欠规整，部分骨折考虑。行全腹部CT平扫检查提示：“空肠穿孔修补术+造瘘术”后改变，术区渗出性改变，请结合临床及复查。盆腔少量积血积液。附见：肝稍低密度灶。胆汁淤积。回盲部憩室，阑尾粪石。两侧部分肋骨骨折。尿管留置。胃、肠道置管术后。 + 入院后排除相关禁忌于2024-01-14行全麻下“剖腹探查术,空肠穿孔修补术,空肠造瘘术，腹腔冲洗术”过程顺利，术后带管转入ICU进一步监护治疗。入科后气管插管接呼吸机辅助通气，禁食，予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、生长抑素 3毫克 静脉注射(泵) 12小时一次抑制消化酶分泌、PPI护胃、补液、降糖以及维持电解质平衡等对症支持治疗。患者外伤入院，右侧肩关节冈上肌肌腱撕裂，右侧肩锁关节损伤，右肩软组织水肿，请骨科会诊，建议右肩悬吊固定，病情稳定后骨科门诊随诊。2024.01.16评估患者全身情况后拔除气管插管，予鼻导管吸氧，监测氧合可。昨日复查颅脑CT：左侧颞叶脑挫伤考虑，左侧额颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，较前2024-01-14稍好转，请神经外科会诊，目前暂无需手术处理，建议3-5天复查颅脑CT。现患者鼻导管吸氧，生命体征平稳，与专科医生沟通后，今转入���外科进一步治疗。 +目前情况：清醒，鼻导管3L/min吸氧，体温：36.7℃，心率：75次/分，呼吸：22次/分，血压：135/69mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。皮肤巩膜无黄染，右脸散在擦伤。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，有压痛反跳痛，腹部手术切口敷料干洁，盆腔引流管、空肠造瘘管、伤口引流管通畅在位。肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音未闻及，四肢肌力III级，右压面部轻度水肿。 +目前诊断：1.空肠穿孔修补术,空肠造瘘术后 2.局限性腹膜炎 3.左侧额颞顶部硬膜下血肿 外伤性蛛血 右下颌骨骨折 4.右6.7肋肋骨骨折 5.右侧肩关节冈上肌肌腱撕裂 右侧肩锁关节损伤 右肩软组织水肿 6.乙肝小三阳 7.肝左叶血管瘤 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：关注患者转运途中安全。 + +2024年1月18日11时33分 + +2024年1月18日12时01分" +6340211,4,刘**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管下端结石;腹股沟术后;腹盆腔积液;腹腔感染;腹痛;肝囊肿;高血压;急性胰腺炎;胸腔积液;胰瘅：脾虚湿蕴证;胫动脉斑块,2024/1/23 14:06,转科记录,"2024-01-23，14:00 转科记录 +转出日期：2024年1月23日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,女,70岁,因“上腹痛1天”于2024-01-14，20:12入院。 +入院情况：患者1天前进食饺子后出现上腹痛呈持续性疼痛，程度较剧。查白细胞升高明显，生化提示转氨酶、脂肪酶、血淀粉酶、C反应蛋白升高；全腹部CT平扫检查提示：急性胰腺炎伴周围渗出；胆囊炎，肝内外胆管稍增宽。查体：腹平软，上腹见一圆形皮下淤血，上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音减弱1次/分，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.急性胰腺炎 2.胆囊炎 3.高血压 4.颈动脉斑块 +诊疗经过：入院后暂予禁食、抑酸护胃、抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性、止痛、降脂、中西医结合、补液对症治疗，患者腹痛缓解，有肛门排气，未解大便，予逐步开放半流质饮食。MRCP提示胆囊多发结石、胆囊炎，胆总管内信号欠均匀、泥沙样结石可能，其上方胆管稍扩张。外科会诊后示有手术指征，建议转普外科手术。患者家属（儿子）考虑后，同意转普外科手术治疗。今予办理转科。 +目前情况：无腹痛腹胀等不适。 +目前诊断：1.急性胰腺炎 2.胆囊多发结石 胆囊炎 3.高血压 4.颈动脉斑块 5.肝囊肿 6.胆总管下端结石 7.腹盆腔积液 8.胸腔积液 +转科目的：胆囊多发结石、胆囊炎，胆总管内信号欠均匀、泥沙样结石可能，其上方胆管稍扩张，行外科手术。 +注意事项：1.患者老年女性，既往高血压、颈动脉斑块史。2.转运途中注意安全。 + + +2024年1月23日14时05分 + + +2024年1月23日14时17分" +1497729,4,覃**,男,骨科,骨盆骨折;上颌骨骨折;外伤,2024/1/19 10:11,转科记录,"2024-01-19，10:11 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：急诊医学科转入科室：骨科 +患者,男,12岁,因“3楼高坠伤3小时”于2024-01-15，10:13入院。 +入院情况：患者因“3楼高坠伤3小时”入院，完善检查提示存在活动性出血，予急诊介入治疗，髂内动脉栓塞术(左)。 +入院诊断：1.外伤 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-15 12:22)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 33.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.5%↑，淋巴细胞百分比 3.4%↓，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 286×10^9/L；(2024-01-15 13:16)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 2+↑，红细胞 60.3/μL↑，上皮细胞 20.7/μL↑；(2024-01-15 14:06)血脂(生化检验)：总胆固醇 3.29mmol/L，甘油三酯 1.28mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.98mmol/L↓，载脂蛋白B 0.52g/L↓；(2024-01-15 15:41)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 69.11ng/ml↑；(2024-01-15 18:24)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 25.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.6%↑，淋巴细胞百分比 2.1%↓，血红蛋白测定 113g/L↓，血小板计数 249×10^9/L；(2024-01-16 08:47)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 7.1mmol/L↑，肌酐(急) 43μmol/L；(2024-01-16 08:47)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 60.4mg/L↑；(2024-01-16 08:47)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2464U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 63U/L↑，乳酸脱氢酶 595U/L↑；(2024-01-16 08:47)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 14.9μmol/L，直接胆红素 6μmol/L，总蛋白 57.5g/L↓，��蛋白 35.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 63U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 43U/L↑；(2024-01-16 09:20)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.4s↑，国际标准化比值 1.25↑；(2024-01-16 09:20)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 16.45mg/L FEU↑；(2024-01-16 10:17)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.013ng/ml；甲状腺功能全套、粪便常规+OB未见明显异常。 +期间多次复查血常规、血气、肌钙蛋白、凝血功能、肝肾功能等指标，末次复查： +(2024-01-18 18:05)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 68.8%，淋巴细胞百分比 21.9%↓，血红蛋白测定 73g/L↓，血小板计数 157×10^9/L↓；(2024-01-19 06:52)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.3%↑，淋巴细胞百分比 14.4%↓，血红蛋白测定 91g/L↓，血小板计数 190×10^9/L；(2024-01-19 07:27)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 24.12mg/L FEU↑；(2024-01-19 07:27)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 5.06g/L↑；(2024-01-19 07:29)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 20.6μmol/L，直接胆红素 6.3μmol/L，总蛋白 53.9g/L↓，白蛋白 32.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 31U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 19U/L；(2024-01-19 07:29)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 54.2mg/L↑；(2024-01-19 07:29)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 630U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑，乳酸脱氢酶 320U/L↑；肾功能、肌钙蛋白未见明显异常。 +(2024-01-15 15:29)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动静脉显示段血流通畅；3.双侧髂动脉显示部分血流通畅。(2024-01-15 19:08)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-01-16 10:22)行颅脑CT平扫(外伤)/骨盆CT平扫检查提示：1.两侧额叶斑点状密度增高影，脑挫裂伤待排；大脑镰、小脑幕密度略增高，较前2024-01-15相仿，建议复查。颅骨及颌面部多发骨折；上下颌骨多发骨折累及牙槽；两侧颞下颌关节对位欠佳。颌面部软组织肿胀积气，较前稍减轻，请结合临床及复查。附见：鼻窦内积血、鼻窦炎。2.骶骨左侧翼、左侧髂骨、两侧耻骨上支、两侧坐骨支多发骨折，左侧骶髂关节间隙增宽，周围软组织肿胀、渗出。附见：盆腔少量积液。 +入院后予急诊介入治疗，髂内动脉栓塞术(左)。手术过程顺利，术后转入我科。患者炎症指标高，有发热，入科后予头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次抗感染，其余予盐酸羟考酮注射液 10毫克 静脉注射缓解疼痛，奥美拉唑钠抑酸护胃、补液等对症治疗；患者血红蛋白逐步下降，(2024-01-18)血红蛋白测定 73g/L↓；今日输注悬浮红细胞2单位，复查血红蛋白91g/L。患者骨盆骨折，期间多次请骨科医师会诊，考虑患者可择期手术。现患者病情平稳，拟今日转至骨科，择期行手术。 +目前情况：神志清醒。查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。左髋部压痛，双膝关节擦伤，右下肢支具固定，双下肢无水肿。病理征阴性。 +目前诊断：1.左侧髂内动脉出血 2.脑外伤 脑挫伤？ 颅骨多发骨折 颌面部多发骨折 3.骨盆多发骨折 骶骨骨折 左侧髂骨骨折 两侧耻骨骨折 4.贫血 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：1.双侧膝关节CT报告结果未出，继续关注。2.转运途中注意安全。 + + +2024年1月19日10时26分 + + +2024年1月19日10时39分" +1700710,4,胡*,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴有急性胆囊炎;剖宫产术后;血肿瘤标志物升高;脂肪肝;骶髂关节炎,2024/1/22 10:18,转科记录,"2024-01-22，10:18 转科记录 +转出日期：2024年1月22日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,女,35岁,因“中上腹痛1天”于2024-01-15，10:54入院。 +入院情况：患者1天前进食后出现中上腹部胀痛，持续性，与进食有关，无恶心呕吐，无反酸烧心，无胸闷胸痛，无头晕头痛等不适，服用健胃消食片后腹痛无缓解，为进一步诊治就诊我院急诊，查白细胞计数 8.6×10^9/L，总胆红素 76.5μmol/L↑，直接胆红素 41.7μmol/L↑，间接胆红素 34.8μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 555U/L↑，全腹部CT平扫检查提示：胆囊形态饱满，壁稍毛糙，请结合临床。胃内较多内容物影，请结合临床。附见：脂肪肝。两侧附件区低密度灶，请结合超声检查。肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊饱满 胆囊内泥沙样结石 胆囊炎。急诊予补液、解痉等治疗后腹痛缓解，患者为求进一步诊治，急诊拟“胆囊结石 胆囊炎”收治入院。 +入院诊断：1.胆囊结石 胆囊炎 2.脂肪肝 3.剖宫产术后 4.骶髂关节致密性骨炎 +诊疗经过：入院完善相关检查：(2024-01-16 09:24)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，尿胆红素 2+↑，尿酮体 2+↑，白细胞 135.5/μL↑，上皮细胞 39.4/μL↑；(2024-01-16 10:54)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 238.33mIU/ml↑；(2024-01-16 11:25)生化常规(生化检验)：甘油三酯 2.87mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.15mmol/L↓，乳酸脱氢酶 318U/L↑，总胆红素 64.6μmol/L↑，直接胆红素 37.3μmol/L↑，间接胆红素 27.3μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 647U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 297U/L↑，碱性磷酸酶 163U/L↑，谷氨酰转肽酶 611U/L↑，总胆汁酸 37.1μmol/L↑；(2024-01-16 12:15)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：鳞状细胞癌相关抗原 1.6ng/ml↑；(2024-01-16 12:16)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.77mg/L FEU↑；(2024-01-22 09:22)生化常规(生化检验)：甘油三酯 2.34mmol/L↑，总胆红素 25μmol/L↑，直接胆红素 10.2μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 115U/L↑，谷氨酰转肽酶 262U/L↑，尿酸 396.4μmol/L↑；(2024-01-16 08:49)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺散在纤维增殖灶。附见：脂肪肝。胆囊结石并胆囊炎。(2024-01-16 16:51)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁T波改变。(2024-01-17 15:20)行MRCP检查提示：胆囊多发结石、胆囊炎。治疗上予禁食，补液，护胃，护肝退黄，左氧氟沙星0.5gQD静滴抗感染等对症支持治疗，患者后腹痛改善，逐步开放饮食，现进食无油软食无腹痛腹胀不适，普外科会诊后考虑有手术指征，患者手术意愿强烈，决定转科进一步手术治疗。 +目前情况：无腹痛腹胀等不适。 +目前诊断：1.胆囊结石 胆囊炎 2.脂肪肝 3.剖宫产术后 4.骶髂关节致密性骨炎 5.肿瘤标志物异常 +转科目的：进一步手术治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月22日10时23分 + +2024年1月22日10时24分" +6332089,6,张**,男,心血管内科,动脉斑块形成;骨盆骨折;骨盆骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;糖尿病;髋关节置换术后,2024/1/18 13:36,转科记录,"2024-01-18，13:36 转科记录 +转出日期：2024年1月18日 +转出科室：骨科转入科室：心血管内科 +患者,男,77岁,因“右髋置换术后12年，外伤致右髋疼痛1月”于2024-01-15，11:33入院。 +入院情况：患者77岁男性，12年前行“右髋关节置换术”，1月余前，在家中不慎摔倒致右侧髋臼、坐骨骨折。半月余前不具备翻修术手术条件，暂予行保守治疗，现患者至我院复查，行骨盆CT平扫检查提示：右髋关节人工全髋置换术后改变；右髋臼、髂骨限性骨质破坏及周围团块状不均匀软组织影，较前软组织影稍缩小，建议住院手术治疗，拟“右侧髋臼、坐骨骨折”收住入院。糖尿病20余年，右髋关节置换术后12年，脑梗6年。 +入院诊断：1.右侧髋臼、坐骨骨折 2.右髋关节置换术后 3.糖尿病 4.脑梗死恢复期 5.肺不张 6.脑萎缩 7.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 8.双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-18 11:51)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量中度降低。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常。每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、肺弥散功能中度降低。(2024-01-16 09:48)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成； 左下肢肌间静脉血栓形成。(2024-01-15 11:33)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶、左肺上叶炎性纤维灶、节段肺不张，较2023-12-07片稍缓解，请结合临床。两肺散在纤维增殖钙化灶。原两侧胸腔少量积液基本吸收。主动脉及冠状动脉钙化。(2024-01-15 10:51)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁、前壁异常Q波，请结合临床； ；3.前壁、高侧壁T波改变。请心内科会诊，建议造影检查，2024.1.18行导管造影示：冠脉三支重度狭窄，暂停手术，心内科建议支架植入治疗，一般情况可，转专科病房进一步治疗。 +目前情况：无发热，一般情况可。 +目前���断：1.右侧髋臼、坐骨骨折 2.右髋关节置换术后 3.糖尿病 4.脑梗死恢复期 5.肺不张 6.脑萎缩 7.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 8.双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成 9.冠心病 冠脉三支重度狭窄 +转科目的：心内科进一步手术治疗 +注意事项：转运过程中注意安全 + + +2024年1月18日13时39分 + + +2024年1月18日13时44分" +183229,85,吴**,女,骨科,肝囊肿;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;肾囊肿;输卵管积水;胃溃疡;血管瘤;肿瘤标记物升高;子宫囊肿,2024/1/19 11:01,转科记录,"2024-01-19，11:01 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：消化内科转入科室：骨科 +患者,女,62岁,因“结肠息肉术后1年，腹痛5天”于2024-01-15，12:50入院。 +入院情况：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.腹痛待查：消化道肿瘤？胃肠功能紊乱？ 2.结肠息肉术后 3.便秘 4.荨麻疹 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-16 08:18)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.1×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.6×10^9/L↓；(2024-01-16 08:28)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑，白细胞 441.3/μL↑，上皮细胞 25.1/μL↑；(2024-01-16 09:23)生化全套(生化检验)：甘油三酯 2.12mmol/L↑，白蛋白 37.3g/L↓；(2024-01-16 09:42)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 41.29mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.7↑；(2024-01-16 09:43)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：游离三碘甲状腺原氨酸 2.23pmol/L↓，促甲状腺素 16.22mIU/L↑；(2024-01-16 09:59)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 3.86ng/mL↑；(2024-01-17 12:09)TPOAb(内分泌类检查)：甲状腺过氧化物酶抗体 52.27IU/ml↑；(2024-01-17 12:09)TG(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白 41.7ng/ml；(2024-01-17 12:09)TgAb(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白抗体 65.35IU/ml↑；(2024-01-16)粪便常规+OB、（2024-01-17凝血功能全套、肌钙蛋白等检验结果无殊； +(2024-01-15 16:30)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-16 13:08)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在炎性病变考虑，建议治疗后复查。左肺上叶慢性炎症。两肺散在纤维增殖灶。附见：胸椎轻度侧弯。肝脏多发低密度灶。(2024-01-17 11:18)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎；胃溃疡（A2），建议治疗后复查。(2024-01-17 11:39)行肠镜(组合)检查提示：结肠息肉样隆起，内镜下粘膜切除术，性质待病理。(2024-01-17 15:14)行甲状腺彩超检查检查提示：甲状腺弥漫性病变伴血供丰富，请结合实验室检查；甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 3类。(2024-01-17 15:24)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫萎缩；宫腔积液；右附件区囊性块。(2024-01-17 17:21)行全腹部CT增强检查提示：肝脏多发囊肿，肝脏近膈顶处一枚囊肿较前（2023-01-16）未见显示，请结合临床。胆囊壁稍增厚毛糙，胆囊炎考虑，请结合临床。左肾小囊肿。右侧附件区囊性灶，倾向良性，较前稍减小，输卵管积液待排，建议进一步检查。 ；两侧卵巢静脉增粗迂曲。(2024-01-18 08:17)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝多发囊肿；胆囊壁毛糙。 +入院排除今后完善胃肠镜示慢性非萎缩性胃炎、胃溃疡，结肠息肉样隆起，予内镜下粘膜切除术。术后予兰索拉唑肠溶片、瑞巴派特护胃，通便、调节肠道菌群等对症治疗。术前检查提示甲功异常，完善相关检查后予优甲乐替代治疗。患者诉胸骨后、后背正中仍有疼痛，加用改善胃动力等药物治疗，完善胸部CT提示肺炎，遵呼吸内科会诊建议予左氧氟沙星片抗感染。患者既往检查提示左手掌处囊肿，手术意愿强烈，遂转入贵科继续诊治。 +目前情况：患者现偶感胸骨后疼痛，伴后背正中疼痛，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无畏寒发热。 +目前诊断：1.结肠息肉 内镜下黏膜切除术 2.胃溃疡 慢性非萎缩性胃炎 3.肿瘤标志物升高 4.甲状腺功能减退 5.甲状腺结节（双侧 TI-RADS3类）6.子宫右侧附件区囊肿 输卵管积液 7.肝囊肿 8.肾囊肿 9.皮下囊肿（左手掌） +转科目的：转入骨科进一步诊治 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年1月19日11时16分 + + +" +773755,81,黄**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;急性胰腺炎;慢性萎缩性胃炎;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性;阵发性房颤,2024/1/19 16:12,转科���录,"2024-01-19，16:12 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：肿瘤科转入科室：消化科 +患者,男,65岁,因“肝癌5年余，胃部不适1周”于2024-01-15，13:50入院。 +入院情况：患者2018-11体检彩超发现右肝实质VI段占位，至杭州六院行肝MRI示肝占位性病变，诊断考虑肝癌，行TACE手术，术后定期复查。2019-01起先后在杭州六院、我院行5次射频消融术。2020-09-23复查肝MRI考虑病情进展，行TACE术，术后定期复查。2021-04-05复查评估PD，2021-06起口服仑伐替尼靶向治疗，后自行停药。于外院行抗肿瘤治疗，具体方案及剂量不详。2023-03末复查考虑疾病进展。2023-04-06行信迪利单抗免疫联合贝伐珠单抗靶向抗肿瘤。抗肿瘤治疗后腹部疼痛伴眼睑水肿，予以对症治疗后好转。2023-04-27改为卡瑞利珠单抗200mg免疫治疗，同时口服瑞戈非尼片靶向治疗，现患者血象示肝功能指标偏高，2023-07-04于杭州西溪医院行替雷利珠单抗 200mg免疫治疗，2023-07-13于杭州西溪医院行肝消融术。2023-07-28至2023-12-04予替雷利珠单抗 200mg免疫联合瑞戈非尼片 80mg靶向治疗。2023-12复查评估病情进展，予特瑞普利联合阿帕替尼治疗1周期，近1周胃部不适，为进一步治疗入院。 +入院诊断：1.恶性肿瘤免疫治疗 2.恶性肿瘤靶向治疗 3.肝恶性肿瘤（cTxNxM1） 4.肺继发恶性肿瘤 5.淋巴结继发恶性肿瘤 6.慢性乙型病毒性肝炎 7.胆囊结石 8.肾囊肿 9.阵发性房颤 10.脑继发恶性肿瘤 +诊疗经过：入院完善检查，(2024-01-16 07:05)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿蛋白质 ±↑，尿胆原 1+↑，红细胞 32.8/μL↑，白细胞 7.5/μL，上皮细胞 6.5/μL↑；(2024-01-16 08:35)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 64.5%，中性粒细胞绝对值 2.9×10^9/L，红细胞计数 4.07×10^12/L↓，血红蛋白测定 135g/L，血小板计数 160×10^9/L；(2024-01-16 08:50)术前八项(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 202.77IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.37↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 8.81↑；(2024-01-16 09:03)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 17.19ng/ml↑；(2024-01-16 10:01)生化常规(生化检验)：总胆固醇 3.2mmol/L，甘油三酯 0.7mmol/L，白蛋白 37.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 9U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 16U/L，肌酐 46μmol/L↓；(2024-01-16 10:13)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(血清)(内分泌类检查)：甲状腺素 48.01nmol/L↓；(2024-01-16 10:15)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.5s↑，纤维蛋白原 3.54g/L↑，D-二聚体 1.85mg/L FEU↑；(2024-01-16 11:20)肿瘤标志物（男）(血清)(免疫学检验)：糖链抗原19-9 726.02U/ml↑，糖链抗原24-2 70.69U/ml↑；(2024-01-16 14:43)免疫T细胞PD-1、CD28检测(血液学检验)：淋巴细胞总数 1047M/L↓；(2024-01-16 19:11)粪便常规+OB(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-01-17 09:20)24小时尿蛋白、肌酐、尿素测定(24小时尿液)(生化检验)：24小时尿蛋白 73.1mg/24h；(2024-01-17 11:18)血管内皮生长因子(免疫学检验)：血管内皮生长因子 75.34pg/ml；(2024-01-16 08:09)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁r波递增不良，请结合临床。(2024-01-17 10:45)行胃十二指肠镜检查（住院无痛）检查提示：慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流（C-1）。(2024-01-18 16:10)行全腹部CT增强检查提示：肝癌综合治疗后复查：术区未见明显活性残存，较前2023-12-10相仿，请结合MR检查。胰腺体积饱满，周围脂肪间隙浑浊，强化不均，较前新发，胰腺炎待排，请结合临床及MR检查。肝门区及腹膜后数枚稍大淋巴结，较前相仿。门脉主干增粗，提示门脉高压。胆囊多发结石伴胆囊炎。右肾小囊肿。前列腺钙化灶。附见：左肺下叶结节，大小基本同前，建议完善检查。L4/5椎间隙狭窄，腰4、腰5椎体终板炎。 + 入院予抗病毒、止痛等对症治疗，复查考虑肿瘤病情稳定。患者腰背部隐痛，行腹部增强CT检查提示胰腺炎，请消化科会诊，予禁食补液，抑制胰酶等治疗，为行进一步治疗，转至消化内科治疗。 +目前情况：生命体征稳定，稍感腰背部疼痛。 +目前诊断：1.恶性肿瘤免疫治疗 2.恶性肿瘤靶向治疗 3.肝恶性肿瘤（cTxNxM1） 4.肺继发恶性肿瘤 5.淋巴结继发恶性肿瘤 6.慢性乙型病毒性肝炎 7.胆囊结石 8.肾囊肿 9.阵发性房颤 10.脑继发恶性肿瘤11.胰腺炎 +转科目的：专科进一步治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + +2024年1月19日16时15分 + +2024年1月19日16时25分" +1745548,3,周**,女,神经外科,肺结节;肝功能不全;高血压;颈动脉硬化;面肌痉挛;面肌痉挛;脂���肝,2024/1/19 9:24,转科记录,"2024-01-19，09:24 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,57岁,因“左侧面部不自主抽动1年余”于2024-01-15，13:29入院。 +入院情况：患者自诉1年半前无明显诱因下出现左侧面部不自主抽动，自觉紧张激动、说话、饮食时易发作。无面瘫史，为求手术治疗，特来我院就诊，门诊拟“左侧面肌痉挛”收治入院，拟行微血管减压手术治疗。既往高血压病史10余年，规律服药，血压控制不详。查体：体温：36.8 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：88次/分 血压：161/82mmHg 体重：70Kg 身高：158cm 神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；左侧面部可见不自主抽动，面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。 +入院诊断：1.左侧面肌痉挛 2.高血压 +诊疗经过：入院完善相关检验检查:(2024-01-16 10:08)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP：未见明显异常。(2024-01-16 10:09)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。 ；2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，左侧可见侧方电位。(2024-01-16 10:12)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许小结节，增殖钙化灶考虑。心脏稍饱满。(2024-01-16 15:08)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣钙化；二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-16 15:13)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1.双侧颈动脉内膜毛糙伴右侧内中膜不均增厚；2.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；3.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-16 15:20)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前侧壁T波改变。(2024-01-17 08:38)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。(2024-01-17 10:01)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅骨、颅脑CT平扫未见明显异常。(2024-01-17 14:29)行面神经MRI检查提示：左侧面神经根部与左侧迂曲椎动脉关系密切，请结合临床。(2024-01-16 08:23)血常规(血液学检验)：淋巴细胞绝对值 3.3×10^9/L↑，血小板压积 0.31%↑，血小板体积分布宽度 10%↓；(2024-01-16 09:00)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，尿蛋白质 ±↑；(2024-01-16 11:33)凝血功能常规检查(血液学检验)：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑；(2024-01-16 11:33)D-二聚体(血液学检验)：D-二聚体 0.17mg/L FEU；患者左侧面部发作性抽动，诊断考虑左侧面肌痉挛，要求手术治疗；完善术前检查及相关准备，排除手术禁忌于2024-01-18全麻下行“左侧面神经微血管减压术,颅骨修补术,手术中神经生理监测”。手术顺利，术后转ICU监护治疗。 + 我科予ICU特级护理，鼻导管3L/min吸氧，密切监测心电血氧，治疗上予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，PPI护胃预防应激性溃疡，丙戊酸钠抗癫痫，甲泼尼龙抗炎，氨溴索化痰，尼莫地平注射液控制血压，维持电解质平衡等。患者目前氧合循环稳定，生命体征稳定，无明显头痛头晕、恶心呕吐、畏寒发热等不适表现，与专科医生沟通后，今转入神经外科进一步治疗。 +目前情况：患者目前清醒状态，GCS评分4+5+6，双鼻导管3L/min吸氧，呼吸：16，体温_耳表：37.1，心率：74，血压high：124，血压Low：58，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，头部手术切口敷料干洁。心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.左侧面肌痉挛 2.高血压 3.肝功能不全 4.肺结节 5.双侧颈动脉硬化 6.脂肪肝 +转科目的：转专科进一步诊治。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月19日10时47分 + + +2024年1月19日10时55分" +849334,66,楼**,男,心血管内科,KillipI级;肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性胃炎;胸闷;窦性心动过缓,2024/1/16 11:11,转科记录,"2024-01-16，11:11 转科记录 +转出日期：2024年1月16日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,59岁,因“胸痛10余小时”于2024-01-15，16:43入院。 +入院情况：10余小时前（约6点左右）晨起平卧时感剑突下胀痛，范围约一手掌大小，疼痛较剧，伴恶心，伴大汗，每次胸痛持续3分钟左右可自行稍��解，阵发性加重。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压病2级，很高危 3、慢性胃炎 4、窦性心动过缓 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-01-15 22:43)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 675U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 85U/L↑，乳酸脱氢酶 210U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 61U/L↑；(2024-01-15 22:46)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.738ng/ml↑；(2024-01-16 08:34)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 28.2μmol/L↑，直接胆红素 9.2μmol/L↑，白蛋白 38.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 61U/L↑；(2024-01-16 08:34)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 55μmol/L↓；(2024-01-16 08:34)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 528U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 58U/L↑；(2024-01-16 10:14)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.734ng/ml↑；(2024-01-16 01:30)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。 +排除禁忌后急诊行冠脉造影示：冠脉中度狭窄。患者要求先药物保守治疗。术后转我科监护治疗。予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板，他汀调酯，补液补钾等对症治疗，患者目前一般情况可，予转心内科病房继续治疗。 +目前情况：患者无胸痛胸闷。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压病2级，很高危 3、慢性胃炎 4、窦性心动过缓 +转科目的：转专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年1月16日11时13分 + + +" +6340128,10,王*,男,呼吸与危重症医学科,病毒性心肌炎?;低蛋白血症;电解质紊乱 低钙低钠;肝功能不全;呼吸道感染;流行性感冒伴有肺炎，季节性流感病毒被标明;脾大;葡萄膜炎（眼色素膜炎）;双耳感音神经性听力下降;心功能不全;心肌病;脂肪肝;左上颌窦炎,2024/1/23 10:33,转科记录,"2024-01-23，10:32 转科记录 +转出日期：2024年1月23日 +转出科室：心血管内科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,男,17岁,因“反复发热1周余，视物模糊1天”于2024-01-18，17:24入院。 +入院情况：患者入院时发热，最高温度39℃，伴肌肉酸痛，伴咳嗽咳痰，伴头痛头晕，查体神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，球结膜充血，颈部淋巴结未及肿大，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心界无殊，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力无殊，双侧病理征阴性。入院胸部CT平扫：两肺下叶炎症，两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。全腹部CT平扫检查提示：结肠稍积气积液，见数枚小气液平面，请结合临床。颅脑CT平扫：急诊头颅CT未见明显急症征象。急诊查血常规：白细胞计数 14.2×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 12×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑；急诊生化：总蛋白 65.3g/L↓，白蛋白 28.7g/L↓，C反应蛋白 193.7mg/L↑，总钙(急) 1.97mmol/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；B型尿钠肽 807.2pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.008ng/ml；心肌酶谱：肌酸激酶 27U/L↓，乳酸脱氢酶 302U/L↑； +入院诊断： 1.肺部感染 2.流行性感冒（乙型流感） 3.低蛋白血症 4.低钙血症 5.葡萄膜炎。 +诊疗经过：患者乙型流感病毒RNA阳性，炎症指标明显升高，入院后予磷酸奥司他韦胶囊 75毫克 口服 每日二次抗病毒，甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日16时经验性抗感染治疗，辅以补液，护胃对症治疗。患者诉眼部胀痛，畏光，诉有闪光感，眼科会诊考虑葡萄膜炎，予以地塞米松磷酸 5毫克 静脉滴注，辅以复方托吡卡胺滴眼液、盐酸卡替洛尔滴眼液、普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏、妥布霉素地塞米松滴眼液治疗。患者复查BNP较前上升趋势，予以完善心内科心脏彩超检查提示：1. 三尖瓣少-中等量反流，肺动脉压轻度升高（平均压:28mmHg，收缩压:42mmHg），下腔静脉变异度减低；2. 二尖瓣少量反流；3. 双房饱满，左室心肌回声颗粒样稍增强，左室舒张功能相对减低 ；4. 少量心包积液。转入我科后，予营养心肌，改善心室重构，辅以补钾治疗，现患者无胸闷气急表现。2024-1-21晚上患者体温升高，最高39.9摄氏度，复查血常规(2024-01-23 08:52)血常规+CRP(全血)(全血)(血液学检验)：白细胞计数 18.3×10^9/L↑，C反应蛋白 138.9mg/L↑；CRP较前升高，感染较前严重。患者仍视物模糊，予眼科会诊建议1.抗病毒治疗同前。2.醋酸泼尼松片：10片/次 共7天（使用7天后眼科复查）。3.VEP检查。4.建议头部MRI检查，排查颅脑疾患。5.眼局部用药同前。 +目前情况：神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，球结膜充血，颈部淋巴结未及肿大，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心界无殊，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力无殊，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.心功能不全 2.肺部感染 3.流行性感冒（乙型流感） 4.低蛋白血症 5.低钙血症 6.葡萄膜炎。 +转科目的：转至呼吸内科进一步诊治。 +注意事项：1.流行性感冒（乙型流感） 重症肺炎：于2024-1-18磷酸奥司他韦磷酸奥司他韦胶囊 75毫克 口服 每日二次 抗病毒治疗，2024-1-22已停。 +2.动态复查CRP等炎症指标，目前继续甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日16时，2024-1-21晚上体温上升，感染控制不佳。 +3.患者葡萄膜炎目前地塞米松磷酸钠注射液 5毫克 静脉滴注 每日一次，辅以复方托吡卡胺滴眼液（使用后看近物模糊）、盐酸卡替洛尔滴眼液、普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏、妥布霉素地塞米松滴眼液治疗，眼科会诊建议1.抗病毒治疗同前。2.醋酸泼尼松片：10片/次 共7天（使用7天后眼科复查）。3.VEP检查。4.建议头部MRI检查，排查颅脑疾患。5.眼局部用药同前：普拉洛芬眼药水（3次每日）； 妥布霉素地塞米松眼药水（每日3次）；妥布霉素地塞米松眼眼膏（睡前一次）；复方托比卡胺眼药水（睡前一次）。6:复查。 + + +2024年1月23日10时36分 + + +2024年1月23日10时52分" +6340128,10,王*,男,呼吸与危重症医学科,病毒性心肌炎?;低蛋白血症;电解质紊乱 低钙低钠;肝功能不全;呼吸道感染;流行性感冒伴有肺炎，季节性流感病毒被标明;脾大;葡萄膜炎（眼色素膜炎）;双耳感音神经性听力下降;心功能不全;心肌病;脂肪肝;左上颌窦炎,2024/1/19 14:43,转科记录,"2024-01-19，14:43 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：呼吸与危重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,17岁,因“反复发热1周余，视物模糊1天”于2024-01-18，17:24入院。 +入院情况：患者入院时发热，最高温度39℃，伴肌肉酸痛，伴咳嗽咳痰，伴头痛头晕，查体神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，球结膜充血，颈部淋巴结未及肿大，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心界无殊，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力无殊，双侧病理征阴性。入院胸部CT平扫：两肺下叶炎症，两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。全腹部CT平扫检查提示：结肠稍积气积液，见数枚小气液平面，请结合临床。颅脑CT平扫：急诊头颅CT未见明显急症征象。急诊查血常规：白细胞计数 14.2×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 12×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑；急诊生化：总蛋白 65.3g/L↓，白蛋白 28.7g/L↓，C反应蛋白 193.7mg/L↑，总钙(急) 1.97mmol/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；B型尿钠肽 807.2pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.008ng/ml；心肌酶谱：肌酸激酶 27U/L↓，乳酸脱氢酶 302U/L↑； +入院诊断： 1.肺部感染 2.流行性感冒（乙型流感） 3.低蛋白血症 4.低钙血症 5.葡萄膜炎。 +诊疗经过：患者乙型流感病毒RNA阳性，炎症指标明显升高，入院后予磷酸奥司他韦胶囊 75毫克 口服 每日二次抗病毒，甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日16时经验性抗感染治疗，辅以补液，护胃对症治疗。患者诉眼部胀痛，畏光，诉有闪光感，眼科会诊考虑葡萄膜炎，予以地塞米松磷酸 5毫克 静脉滴注（使用2日），辅以复方托吡卡胺滴眼液、盐酸卡替洛尔滴眼液、普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏、妥布霉素地塞米松滴眼液治疗。患者复查BNP较前上升趋势，予以完善心内科心脏彩超检查提示：1. 三尖瓣少-中等量反流，肺动脉压轻度升高（平均压:28mmHg，收缩压:42mmHg），下腔静脉变异度减低；2. 二尖瓣少量反流；3. 双房饱满，左室心肌回声颗粒样稍增强，左室舒张功能相对减低 ；4. 少量心包积液。心内科金烈主任会诊后建议转入心内科进一步诊治。 +目前情况：神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，球结膜充血，颈部淋巴结未及肿大，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心界无殊，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力无殊，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.肺部感染 2.病毒性心肌炎？ 3.流行性感冒（乙型流感） 4.低蛋白血症 5.低钙血症 6.葡萄膜炎 +转科目的：转至心内科进一步诊治。 +注意事项：1.流行性感冒（乙型流感） 重症肺炎：于2024-1-18磷酸奥司他韦磷酸奥司他韦胶囊 75毫克 口服 每日二次 抗病毒治疗，若体温及症状未见好转，5日后可继续使用。 +2.动态复查CRP等炎症指标，目前继续甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日16时，若感染控制不佳，可联系呼吸内科孔铖英主任。 +3.患者葡萄膜炎目前地塞米松磷酸钠注射液 5毫克 静脉滴注 每日一次（使用2日，01.20使用后可请眼科会诊），辅以复方托吡卡胺滴眼液（使用后看近物模糊）、盐酸卡替洛尔滴眼液、普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏、妥布霉素地塞米松滴眼液治疗，若视物模糊及眼痛加重可联系眼科会诊，调整后续诊治方案 + + +2024年1月19日15时03分 + + +2024年1月19日15时11分" +6339485,5,王**,男,心血管内科,KillipII级;高血压病3级（极高危）;股浅动脉血栓形成;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;心房颤动;胸痛,2024/1/22 10:23,转科记录,"2024-01-22，10:23 转科记录 +转出日期：2024年1月22日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,78岁,因“胸痛伴咳嗽13天，再发6小时”于2024-01-21，11:44入院。 +入院情况：患者13天前无明显诱因下出现胸痛，呈前胸部阵发性压迫样疼痛，每次持续数小时，伴呼吸困难，伴咳嗽咳痰，10天前就诊我院急诊，急诊测血压213/83mmHg；完善心电图提示心房颤动伴快速性心室率，未见ST段抬高，高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑；完善冠脉造影提示：前降支重度狭窄,回旋支重度狭窄，行前降支PTCA术+药物支架2枚植入术，术后给予利伐沙班10mg每天一次联合氯吡格雷75mg 每天一次抗栓治疗，6小时前患者诉有胸痛，外院心电图提示完善检查考虑急性ST段前壁抬高型心肌梗死，为进一步治疗收治入院。 +入院诊断：1、急性ST段前壁抬高型心肌梗死 killip II级 2、高血压病3级，很高危 3、心房颤动 4、凝血功能异常 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-01-21 13:03)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.399，二氧化碳分压 31mmHg↓，氧分压 116mmHg↑；(2024-01-21 19:21)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.1%↑，淋巴细胞百分比 12.7%↓；(2024-01-21 20:32)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2341U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 327U/L↑，乳酸脱氢酶 845U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 306U/L↑；(2024-01-21 20:32)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；(2024-01-21 20:34)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 415.7pg/ml↑；(2024-01-22 08:30)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 34.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 228U/L↑；(2024-01-21 13:49)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率； ；2.电轴左偏 -31 °； ；3.完全性右束支传导阻滞； ；4.前间壁、前壁异常Q波，广泛前壁ST段略呈弓背向上型抬高伴T波改变，符合急性心肌梗死，请结合临床。(2024-01-21 14:08)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁节段性运动异常（详见描述） 心尖部室壁瘤形成 左室收缩功能减低（LVEF约37%）；三尖瓣关闭不全（中度） 肺动脉收缩压正常高值（40mmHg）。(2024-01-21 14:17)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：1.右侧股浅动脉血栓栓塞考虑 远心显示段血流稀疏； 左侧胫前动脉、足背动脉内血流信号不明显 ； 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；2.双下肢深静脉显示段目前血流通畅。(2024-01-21 15:40)行双下肢动脉CTA检查提示：双下肢动脉硬化，其中右侧股浅动脉闭塞考虑，两侧小腿三分支节段性闭塞考虑。入院后排除禁忌后急行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠脉造影,”，术中见：前降支原支架闭塞，回旋支重度狭窄。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。患者极度不配合，行前降支血栓抽吸+PTCA术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。予阿司匹林片100毫克 每日一次联合氯吡格雷75毫克 每日一次抗血小板，低分子肝素 皮下注射 q12h抗凝，辅以护胃补液、调脂对症，患者入院后评估双下肢彩超提示1.右侧股浅动脉血栓栓塞考虑 远心显示段血流稀疏； 左侧胫前动脉、足背动脉内血流信号不明显，血管外科会诊后建议完善双下肢动脉CTA，示右侧股浅动脉闭塞考虑，两侧小腿三分支节段性闭塞考虑。再次请示血管外科会诊医师，考虑慢性闭塞，暂无急诊处置指征，目前患者一般情况可，今予转心血管内科进一步专科治疗 +目前情况：患者无胸闷胸痛，查体：神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，两下肺闻及湿音；心律绝对不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性 +目前诊断：1、急性ST段前壁抬高型心肌梗死 killip II级 2、高血压病3级，很高危 3、心房颤动 4、凝血功能异常 +转科目的：转心血管内科进一步专科治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年1月22日10时27分 + + +2024年1月22日10时28分" +1691527,4,朱**,男,普外科,低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺大疱;肺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性支气管炎伴肺气肿;胃恶性肿瘤;消化道出血;消化道出血;心功能不全;重度贫血,2024/1/24 16:44,转科记录,"2024-01-25，08:43 转科记录 +转出日期：2024年1月25日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,75岁,因“黑便10余天”于2024-01-15，18:15入院。 +入院情况：患者10余天前出现解黑便，成形，每次量少，伴乏力、心悸、胸闷，起初未予重视及诊治，后乏力症状逐渐加重，遂至义乌市中医医院就诊，查血红蛋白60g/L↓，建议至上级医院就诊，遂至我院急诊查血常规：血红蛋白测定 65g/L↓，红细胞比积测定 20.7%↓，平均红细胞体积测定 80.7fl↓，平均红细胞血红蛋白量 25.4pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度 314g/L↓；全腹部CT增强：升结肠局部肠壁局限性增厚。胆囊结石。附见：肝左叶小囊肿。两肾小囊肿，左肾稍低强化结节。前列腺增大伴钙化。左侧腹股沟疝。急诊予禁食、护胃、抑制消化液分泌治疗，现患者为进一步诊治入院。长期口服阿司匹林。 +入院诊断：1.消化道出血 中度贫血 2.高血压 3.颈动脉斑块 4.乙肝 5.完全性右束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 +诊疗经过：入院完善检查：(2024-01-16 09:26)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：红细胞计数 2.27×10^12/L↓，血红蛋白测定 57g/L↓↓，红细胞比积测定 19%↓；(2024-01-16 09:59)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 2.52ng/mL↑；(2024-01-17 06:26)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 2.28×10^12/L↓，血红蛋白测定 57g/L↓↓，红细胞比积测定 18.2%↓；(2024-01-17 07:08)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；(2024-01-19 07:14)电解质四项(急)(急诊和夜间病房检验)：氯(急) 111.2mmol/L↑，总钙(急) 1.93mmol/L↓；(2024-01-19 07:20)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 2.65×10^12/L↓，血红蛋白测定 66g/L↓，红细胞比积测定 21.1%↓；(2024-01-22 06:55)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 2.54×10^12/L↓，血红蛋白测定 63g/L↓，红细胞比积测定 20%↓；(2024-01-22 08:30)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 29.7g/L↓，C反应蛋白 13.3mg/L↑，尿素(急) 3.36mmol/L↓，总钙(急) 1.98mmol/L↓；(2024-01-23 08:20)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.29×10^12/L↓，血红蛋白测定 82g/L↓，红细胞比积测定 26.6%↓；(2024-01-16 11:54)行胃十二指肠镜检查（住院无痛）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；食管下端占位伴出血考虑，建议停阿司匹林1周后活检。(2024-01-16 21:37)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.完全性右束支传��阻滞； ；3.左前分支传导阻滞； ；4.房性早搏。(2024-01-18 09:49)行胸部CT平扫检查提示：慢性支气管病变、两肺肺气肿、肺大泡。左肺上叶磨玻璃结节，建议定期复查。两肺散在纤维增殖灶。主动脉及冠脉硬化。两侧胸腔少量积液。附见：心血管腔密度减低，低蛋白血症考虑。肝内稍低密度影。(2024-01-18 17:44)行食道CT增强检查提示：食管下端及贲门区域管壁稍增厚，请结合临床。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。主动脉及冠脉钙化。(2024-01-23 09:48)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：贲门占位：Ca考虑；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。(2024-01-23 09:57)行肠镜(组合)检查提示：肠粘膜大致正常。(2024-01-24 11:11)行镜检病理(胃镜)检查提示：（1.贲门）腺癌。(2024-01-24 15:26)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉瓣退行性变；左室舒张功能减退；二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-24 15:33)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量重度降低。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常。 ；2、肺弥散功能重度降低。患者贲门占位，请赵主任会诊，建议转科手术治疗，今予转科。 +目前情况：一般情况可。 +目前诊断：1.消化道出血：贲门CA伴出血 中度贫血 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 3.高血压 4.乙肝 5.完全性右束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 6.肿瘤标志物升高 7.颈动脉斑块 8.肺结节 9.低白蛋白血症 +转科目的：进一步手术治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月25日08时48分 + + +2024年1月25日08时52分" +20022,211,何**,女,脊柱外科,房室传导阻滞;肺结节;高血压;骨质疏松;颈部脊髓损伤;颈部脊髓损伤;颈椎退行性病变 颈椎术后;慢性乙型病毒性肝炎;脑梗死 溶栓后;脑血管意外;完全性右束支传导阻滞;抑郁障碍;肿瘤标记物升高;椎动脉狭窄,2024/1/17 15:53,转科记录,"2024-01-18，09:37 转科记录 +转出日期：2024年1月18日 +转出科室：神经内科转入科室：脊柱外科 +患者,女,68岁,因“右侧肢体无力2小时余”于2024-01-14，14:51入院。 +入院情况：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右上肢近端肌力3级，握力0级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。脑膜刺激征阴性。发病前mRS评分0分。入院时洼田饮水试验2级，NIHSS评分4分，mRS评分4分。 +入院诊断：1.脑梗死 溶栓后 2.抑郁障碍 3.骨质疏松 4.高血压 5.慢性乙型病毒性肝炎 6.颈椎退行性变 颈椎术后 7.肺结节 8.椎动脉狭窄 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-15)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 6.1%↑；免疫球蛋白+补体(免疫学检验)：免疫球蛋白A 4.5g/L↑；血脂常规检查(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1mmol/L↓；肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 2.16ng/mL↑；尿液分析(体液检验)：尿比重 1.038↑，红细胞 6.5/μL，白细胞 15.2/μL；血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 64.1%，红细胞计数 3.45×10^12/L↓，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 204×10^9/L；行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成；3. 双侧椎动脉超声未见明显异常；4. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；5. 双下肢动脉内中膜不均增厚； 双下肢深静脉血流通畅。行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变，请结合MRI检查。附见：鼻窦炎。行胸部CT平扫检查提示：两肺背侧渗出性改变，请结合临床。右肺上叶模糊磨玻璃影，少许炎性病变考虑，较前2023-11-27相仿，请结合临床。原左肺上叶微小磨玻璃影未见确切显示。两肺多发小结节，考虑增殖钙化灶，较前相仿，建议随访。两肺少许纤维灶。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺密度不均，请结合超声检查。(2024-01-16)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；胆囊壁明显增厚毛糙（胆囊壁水肿）。(2024-01-17 )行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，时呈窦性心律不齐，心率： 41～77次/分（平均：61次/分）。 2.≥2.0s长R-R间歇共1次，最长2.0s，发生于01-17 06:37:26，事件发生于��性心律不齐时。 3.偶发房性早搏共5次，均单发。 4.完全性右束支传导阻滞。 5.第二通道(模拟V1导联)可见异常Q波，请结合常规心电图及临床。行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示:1. 夜间收缩压/舒张压增高。 2. 血压晨峰:6 mmHg (参考值:<35 mmHg)。3.血压昼夜节律异常，其中，收缩压勺型倒置异常(-18.1%)，舒张压勺型倒置异常(-27.0%)。4. 动态动脉硬化指数（0.17，参考值:<0.55）正常。行颈椎椎体+椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：颈椎术后改变，咽后间隙积液、渗出改变，请结合临床。C4/5椎间盘突出（中央型）。C5/6、C6/7椎间盘膨出。C5椎体许莫氏结节。颈椎退行性变。患者急性起病的偏侧肢体无力，当时考虑脑梗死不能除外，予急诊溶栓处理，入科后进一步完善颈椎及头颅MR未见新发梗死，考虑外伤后颈髓损伤，予甲泼尼龙小剂量抗炎，甲钴胺、呋喃硫胺营养神经等对症处理，今转脊柱外科。 +目前情况：右侧肢体无力，考虑脊髓损伤 +目前诊断：1.颈髓损伤 2.抑郁障碍 3.骨质疏松 4.高血压 5.慢性乙型病毒性肝炎 6.颈椎退行性变 颈椎术后 7.肺结节 8.椎动脉狭窄 9.肿瘤标志物升高 10.房室传导阻滞 11.完全性右束支传导阻滞 +转科目的：专科治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + +2024年1月18日09时54分 + +" +1022849,12,陈**,女,普外科,反流性咽炎伴反流性食管炎LA A;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃间质瘤;胃肿物;眼睑炎症,2024/1/15 13:50,转科记录,"2024-01-15，13:49 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,女,33岁,因“发现胃间质瘤2天”于2024-01-11，16:07入院。 +入院情况：患者，青年女性，因“发现胃间质瘤2天”入院，查体示：神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +入院诊断：1.胃间质瘤 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 3.反流性咽炎伴反流性食管炎LA A +诊疗经过：入院后完善相关检查，辅检返回示：(2024-01-12 09:42)血型鉴定(输血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 AB型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-12 10:32)生化全套(生化检验)：总蛋白 62.1g/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 25.2U/L↓；血常规、凝血全套、粪便常规+OB、肿瘤标志物、尿液分析无殊。(2024-01-13 10:27)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶结节，建议随诊复查。两肺散在小结节，增殖灶考虑。右肺中叶少许纤维灶。附见：胃底部结节影，建议进一步检查。 肝左叶低密度灶，肝脏微小钙化灶。(2024-01-14 12:59)行全腹部CT增强检查提示：胃体大弯侧跨壁结节，胃间质瘤考虑。肝脏钙化灶。肝左叶小囊肿。宫腔内节育环。右侧附件区低密度灶，边缘钙化，请结合超声检查。盆腔少许积液。入院后予抑酸护胃，调节肠道菌群等治疗，胃体肿物邀普外科会诊建议手术治疗，经患者同意后今予转科。 +目前情况：一般情况可，无不适 +目前诊断：1.胃间质瘤 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 3.反流性咽炎伴反流性食管炎LA A +转科目的：手术治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年1月15日13时54分 + +郑炜烽 +2024年1月15日13时58分" +1026041,5,陈**,女,神经外科,大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;高血压;后交通动脉动脉瘤;上呼吸道感染;头痛;脂肪肝,2024/1/15 10:23,转科记录,"2024-01-15，10:13 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：重症监护室转入科室：神经外科 +患者,女,61岁,因“颈部不适8小时，头痛伴头晕7小时”于2024-01-14，16:28入院。 +入院情况：患者1天前用力后出现颈部疼痛，当时无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无视物模糊，休息1小时后上述症状好转。随后患者出现头晕伴头痛，性质难以描述，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴上肢无力，无视物旋转，无视物模糊，无黑朦，无肢体麻木等不适，为进一步诊治急诊就诊，CTA（2024-01-14 本院）示：左大脑中动脉M1段及右后交通动脉局部动脉。 +入院诊断：1.左侧大脑中动脉瘤 右侧后交通动脉瘤 2.自发性蛛网膜下腔出血 3.高血压 +诊疗经过：入我科完善相关检查：（2024-01-14）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)：校正血液酸碱度(POCT)7.312，校正二氧化碳分压(POCT)50.8mmHg，校正氧分��(POCT)87.9mmHg；(2024-01-14 22:18)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 1+↑，红细胞 25.2/μL↑；（2024-01-14）肝功能(急)：总胆红素23.8μmol/L，白蛋白37.1g/L；（2024-01-14）C反应蛋白(急)：C反应蛋白7.7mg/L；（2024-01-14）凝血功能常规(急)：凝血酶原时间12.7s，活化部分凝血活酶时间53.5s，凝血酶时间13.7s；（2024-01-15）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.412，校正二氧化碳分压34.8mmHg，校正氧分压89.3mmHg；（2024-01-15）血常规(急)：白细胞计数10.8×10^9/L，中性粒细胞百分比83.9%，中性粒细胞绝对值9.1×10^9/L；（2024-01-15）D二聚体(急)：D-二聚体0.6mg/L FEU；（2024-01-15）白介素-6(IL-6)：IL-6 39.62pg/ml；（2024-01-15）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.445，校正二氧化碳分压35.2mmHg，校正氧分压109mmHg；（2024-01-15）血栓五项：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)8.21ng/ml；(2024-01-14)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析:左室收缩功能正常范围；主动脉瓣流速增快；(2024-01-14)下腔静脉彩超检查:1.双侧胸腔未见明显积液；2.下腔静脉情况如上述；3.双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉目前血流通畅；(2024-01-14)颅脑CT平扫:颅脑术后改变，脑实质稍肿胀，请结合临床及复查。附见：两侧脑室旁缺血性改变。鼻窦炎；(2024-01-15)胸部CT平扫:两肺背侧渗出考虑，请结合临床。冠脉钙化。附见：脂肪肝； + 急诊行经导管颅内动脉瘤裸弹簧圈栓塞术,脑血管造影，术后转入我科。予尼莫地平、法舒地尔改善脑缺血、尼卡地平降压、甘露醇降颅压，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗，现患者生命体征平稳，转入专科进一步治疗。 +目前情况：清醒，GCS：4+5+6，鼻导管3L/min吸氧，SPO2 99%，呼吸 17次/分，血压 110/60mmHg，心率 72次/分，体温36.7℃，，双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，对光反射固定，额纹对称，颈软，四肢查体不配合。 +目前诊断：1.左侧大脑中动脉瘤 右侧后交通动脉瘤 颅内动脉瘤栓塞术后 2.自发性蛛网膜下腔出血 3.高血压 4.脂肪肝 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：注意转科途中安全。 + + +2024年1月15日10时34分 + + +2024年1月15日10时43分" +744348,6,毛**,女,心血管内科,KillipI级;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型前壁心肌梗塞;脑梗死个人史;糖尿病;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/1/12 9:41,转科记录,"2024-01-12，09:41 转科记录 +转出日期：2024年1月12日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,女,60岁,因“胸痛6.5小时”于2024-01-11，20:30入院。 +入院情况：患者，老年女性，此次因“胸痛6.5小时”入院。曾就诊于浦江县人民医院，查心电图未见明显异常，查肌钙蛋白I 0.76 ng/mL，考虑急性心梗，予“阿司匹林 0.3g，氯吡格雷300mg，阿托伐他汀40mg，泮托拉唑 40mg”口服，后患者胸痛再次加重，复查心电图提示广泛前壁ST段抬高，立即再次给予氯吡格雷300mg 口服，单硝酸异山梨酯静脉泵注，患者胸痛稍缓解，为求进一步急诊PCI转至我院急诊，复查心电图提示V1-3导联ST段抬高。 +入院诊断：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗塞 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、糖尿病 4、脑梗死个人史。 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-12 01:49)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿葡萄糖 4+↑，白细胞 632/μL↑；(2024-01-12 02:12)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 399mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.379，校正二氧化碳分压(POCT) 33.6mmHg↓，校正氧分压(POCT) 114mmHg↑；(2024-01-12 02:25)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.1%↑，淋巴细胞百分比 14.8%↓，血红蛋白测定 120g/L，血小板计数 298×10^9/L；(2024-01-12 03:27)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 897U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 145U/L↑，乳酸脱氢酶 298U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 80U/L↑；(2024-01-12 03:40)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 4.11ng/ml↑；(2024-01-12 03:42)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 472.2pg/ml↑；(2024-01-12 06:38)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 74.5%，淋巴细胞百分比 18.8%↓，血红蛋白测定 126g/L，血小板计数 295×10^9/L；(2024-01-12 07:09)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检���)：纤维蛋白原 5.02g/L↑；(2024-01-12 07:27)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 3.73ng/ml↑；(2024-01-12 07:29)急诊生化常规检查(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 7.75mmol/L；(2024-01-12 07:29)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 837U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 136U/L↑，乳酸脱氢酶 378U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 85U/L↑；D二聚体未见明显异常。 +(2024-01-12 07:26)床旁超声检查提示：1. 左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2. 双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。 +入院后排除手术禁忌，于2024-01-11，20:30心血管内科行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”，造影示：前降支重度狭窄。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行前降支PTCA术+乐普可吸收药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后转入我科。予阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次+硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 口服 每日一次抗板，阿托伐他汀钙片 20毫克 口服 每日一次降脂，依诺肝素钠注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝，泮托拉唑钠肠溶片 40毫克 口服 每日一次保护胃黏膜、预防应激性溃疡，维持电解质平衡等支持治疗。现患者神志清，胸痛较前好转，拟今日转至心血管内科。 +目前情况：神志清，胸痛较前好转。 +目前诊断：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗塞 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、糖尿病 4、脑梗死个人史。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月12日09时47分 + + +2024年1月12日10时58分" +1162185,10,洪**,男,消化内科,TIPSS肝内支架狭窄;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔积液;肝硬化失代偿期;门脉高压性胃病;呕血;脾梗死;脾功能亢进;肾结石;食管胃底静脉曲张破裂出血;血小板减少;重度贫血,2024/1/12 9:32,转科记录,"2024-01-15，09:32 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：重症医学科转入科室：消化内科 +患者,男,44岁,因“呕血半天”于2024-01-12，01:46入院。 +入院情况：患者半天前出现呕血两次，呈鲜红色，随即解黑糊便1次，具体量不详，至我院急诊就诊途中再次呕血约200ml，色较鲜红，带血凝块。急诊留抢予禁食、生长抑素及特利加压素降门脉治疗，完善全腹增强CT：TIPS术后改变，支架内局部造影剂未显示，提示堵塞，血常规Hb63g/L。留抢期间未再呕血黑便，但有血压一过性下降，复查血常规Hb 43g/L，考虑活动性出血可能，输血1单位，现为求进一步治疗，急诊拟“消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑”收治入院。病来，患者神志清，精神软，未进食，大便如上，小便无殊，体重无明显变化。发现乙肝肝硬化2年余，既往食管胃底静脉曲张出血2次，半月余前因食管胃底静脉曲张破裂出血在我院行TIPS术，1周前复查腹部CT支架狭窄考虑，长期“恩替卡韦0.5g 每日一次”。 +入院诊断： 1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 重度贫血 2.乙肝肝硬化失代偿期 脾功能亢进 食管胃底静脉曲张 TIPS术后 支架闭塞 门静脉及其分支血栓 肝中静脉血栓 3.胆囊结石 胆囊炎 4.肾结石 5.脾梗死 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-12 03:00)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.394，二氧化碳分压 37.9mmHg，氧分压 209mmHg↑；血常规：白细胞计数 1.1×10^9/L↓↓，红细胞计数 1.92×10^12/L↓，血红蛋白测定 49g/L↓↓，血小板计数 25×10^9/L↓；D二聚体：D-二聚体 1.1mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 16s↑，国际标准化比值 1.41↑，纤维蛋白原 1.09g/L↓；(2024-01-12 5:48)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.492↑，二氧化碳分压 28.5mmHg↓，氧分压 179mmHg↑；血常规：白细胞计数 1.1×10^9/L↓↓，中性粒细胞百分比 73.1%，中性粒细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，红细胞计数 1.99×10^12/L↓，血红蛋白测定 50g/L↓↓，血小板计数 34×10^9/L↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 15s↑，国际标准化比值 1.31↑，纤维蛋白原 1.24g/L↓；D二聚体：D-二聚体 1.14mg/L FEU↑；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 31U/L↑；肾功能：肌酐(急) 39μmol/L↓；肝功能：直接胆红素 8μmol/L↑，白蛋白 29.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；B型纳尿肽定量测定、肌钙蛋白、白介素-6、降钙素原定量检测、C反应蛋白、肝素结合蛋白：无殊；(2024-01-12)行胃十二指肠镜（治疗）检查提示：食管静脉曲张 中度；门脉高压性胃病；大量食糜残留（胃底无法暴露，目前无活���性出血，建议充分禁食后再次胃镜检查）。 + 入院后行气管插管下胃镜检查，禁食，予生长抑素及特利加压素降门脉压，艾司奥美拉唑钠抑酸护胃，输注悬浮红细胞1单位，余予补液、维持电解质平衡等对症支持治疗。与专科医师沟通后，今转入消化内科进一步治疗。 +目前情况：清醒，体温36.8℃，呼吸11次/分,心率69次/分，血压98/54mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，肝病面容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阳性，双肾区叩痛阴性，墨菲氏征征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级。 +目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 重度贫血 2.乙肝肝硬化失代偿期 脾功能亢进 血小板减少 食管胃底静脉曲张 TIPS术后 支架闭塞 门静脉及其分支血栓 肝中静脉血栓 门脉高压性胃病 腹水3.胆囊结石 胆囊炎 4.肾结石 5.脾梗死 6.肝血管瘤 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：注意转运过程安全，后续继续重点关注患者神志、生命体征、消化及循环系统情况。 + + +2024年1月15日09时24分 + +2024年1月15日10时40分" +1003069,4,黄**,女,呼吸与危重症医学科,肝功能不全;冠状动脉粥样硬化;急性肺栓塞;甲状腺结节;脑动脉粥样硬化;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心律失常;胸闷;腰椎间盘突出;中耳炎,2024/1/15 9:57,转科记录,"2024-01-15，09:56 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：急诊监护病房 转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,女,72岁,因“胸闷1天，再发伴晕厥7小时”于2024-01-12，15:19入院。 +入院情况：患者1天前干农活时突发胸闷，伴气促，休息数后缓解，患者未重视未就诊。7小时前患者再发胸闷，伴气促，伴晕厥，摔倒在地，无其他目击者，醒后仍稍感胸闷，遂至我院就诊，查肺动脉CTA检查提示：两侧肺动脉分支多发栓塞。心电图正常，肌钙蛋白升高，D二聚体升高，为进一步治疗，拟“胸闷待查”收住。 +入院诊断：1、肺栓塞 2、急性心肌梗死待排 3、双下肢肌间静脉血栓 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查： +(2024-01-12 21:53)血常规：白细胞计数 11.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.4%↑，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 199×10^9/L +(2024-01-12 22:43)肾功能：尿酸 300.2μmol/L，尿素(急) 4.91mmol/L，肌酐(急) 49μmol/L； +(2024-01-12 22:33)凝血功能常规：凝血酶原时间 11.7s，国际标准化比值 1，活化部分凝血活酶时间 28.1s； +(2024-01-13 07:40)心肌酶谱：肌酸激酶 149U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 18U/L，乳酸脱氢酶 265U/L +(2024-01-13 07:40)肝功能：总胆红素 12.3μmol/L，直接胆红素 3.2μmol/L，总蛋白 60.2g/L↓，白蛋白 32.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 24U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 15U/L； +(2024-01-13 10:02)血脂：总胆固醇 4.6mmol/L，甘油三酯 0.54mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.22mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.96mmol/L，载脂蛋白AⅠ 1.1g/L，载脂蛋白B 0.9g/L，脂蛋白α 74.9mg/L，游离脂肪酸 1334μmol/L↑； +(2024-01-13 07:57)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.147ng/ml↑； +(2024-01-12 21:21)行床旁超声心动图提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双房及右室偏大。 +(2024-01-12 16:33)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.正常心电图。 +入院完善冠脉造影检查提示冠脉轻度狭窄(具体见手术记录)。 +入院后给予那屈肝素钙 0.6ml 皮下Q12H抗凝治疗，余给予维持水电解质平衡等对症支持治疗。 +(2024-01-15 09:52)EICU-血气分析：血液酸碱度 7.453↑，二氧化碳分压 37.1mmHg，氧分压 120mmHg。 +目前情况：无胸闷气急，呼吸平顺，体温正常。查体：神清，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。 +目前诊断：1、肺栓塞 2、双下肢肌间静脉血栓 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病？ +转科目的：专科进一步治疗。 +注意事项：关注患者呼吸情况及血气分析结果，患者低分子肝素抗凝，关注患者出血风险。 + + +2024年1月15日10时18分 + + +2024年1月15日13时41分" +613573,7,朱**,男,骨科,胆囊结石伴慢性胆囊炎;低蛋白血症;肺炎;肝囊肿;股骨粗隆间骨折;帕金森病;贫血;外伤,2024/1/16 11:08,转科记录,"2024-01-16，11:07 转科记录 +转出日期：2024年1月16日 +转出科室：重症医学科转入科室：骨科 +患者,男,76岁,因“摔倒致右下肢疼痛4小时”于2024-01-12，18:26入院。 +入院情况：患者4小时前不慎摔倒致右下肢疼痛，伴右下肢活动受限。遂来我院，(2024-01-12 18:11)行右股骨正侧位（包髋）检查提示：右侧股骨颈骨折。拟“外伤”收入院。入院查体：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右下肢活动受限，髋部压痛，稍肿胀，患侧肢体外旋超过90度，末梢血运可。 +入院诊断：1.右侧股骨粗隆间骨折 2.帕金森 3.膀胱癌术后 +诊疗经过：入科后完善相关检验检查：(2024-01-16 05:02)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.398，校正二氧化碳分压 42.9mmHg，校正氧分压 61.5mmHg↓，总二氧化碳 25.3mmol/L，实际碱剩余 1.4mmol/L，实际碳酸氢根浓度 26.5mmol/L↑，氯 110mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 8mmol/L↑；(2024-01-16 06:20)血常规：白细胞计数 11.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.7%↑，红细胞计数 2.63×10^12/L↓，血红蛋白测定 77g/L↓，血小板计数 202×10^9/L；(2024-01-16 06:52)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 23.37ng/ml↑；(2024-01-16 06:54)尿液分析：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 2+↑，红细胞 767.4/μL↑，白细胞 92.4/μL↑，上皮细胞 14.2/μL↑；(2024-01-16 06:58)C反应蛋白：C反应蛋白 136.1mg/L↑；(2024-01-16 06:58)心肌酶谱：肌酸激酶 895U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 31U/L↑，乳酸脱氢酶 269U/L↑；(2024-01-16 06:58)肝功能：总蛋白 63.1g/L↓，白蛋白 35.4g/L↓；(2024-01-16 06:58)肾功能：肌酐(急) 49μmol/L↓；(2024-01-16 06:59)肌钙蛋白：无殊；(2024-01-16 07:36)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑，纤维蛋白原 3.91g/L↑；(2024-01-16 07:36)D二聚体：D-二聚体 54.4mg/L FEU↑；(2024-01-16 09:00)降钙素原定量检测：无殊；(2024-01-16 09:00)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 123.36pg/ml↑；(2024-01-16 09:14)B型纳尿肽定量测定(BNP)：无殊。 +患者入科后予护胃、止吐、头孢呋辛钠1.5g Q8h抗感染等对症治疗，充分评估患者病情后予拔除气管插管，过程顺利，现患者无发热、无恶心呕吐、无胸闷气促等不适，生命体征平稳，拟今日转回骨科行后续治疗。 +目前情况：清醒，体温：36.8℃，心率：110次/分，呼吸：13次/分，血压：111/69mmHg，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1.右侧股骨粗隆间骨折 全髋关节置换术后；2.帕金森病；3.膀胱癌术后 +转科目的：患者目前已脱机拔管，内环境稳定，无发热等不适，转回骨科行后续专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年1月16日11时17分 + + +2024年1月16日11时40分" +613573,7,朱**,男,骨科,胆囊结石伴慢性胆囊炎;低蛋白血症;肺炎;肝囊肿;股骨粗隆间骨折;帕金森病;贫血;外伤,2024/1/16 8:41,转科记录,"2024-01-15，13:40 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：骨科转入科室：重症医学科 +患者,男,76岁,因“摔倒致右下肢疼痛4小时”于2024-01-12，18:26入院。 +入院情况：患者4小时前不慎摔倒致右下肢疼痛，伴右下肢活动受限。遂来我院，(2024-01-12 18:11)行右股骨正侧位（包髋）检查提示：右侧股骨颈骨折。拟“外伤”收入院。入院查体：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右下肢活动受限，髋部压痛，稍肿胀，患侧肢体外旋超过90度，末梢血运可。 +入院诊断：1.右侧股骨粗隆间骨折 2.帕金森 3.膀胱癌术后 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-13 08:20)血常规：白细胞计数 8.4×10^9/L，中性粒细胞绝对值 7.1×10^9/L↑，红细胞计数 3.37×10^12/L↓，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 210×10^9/L；尿液分析：尿蛋白质 ±↑，红细胞 11.1/μL↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 94.05mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.55↑；凝血功能常规检查：凝血酶原时间 12.6s↑；生化常规：白蛋白 39.2g/L↓，肌酐 53μmol/L↓，血清淀粉样蛋白A 82.84mg/L↑，超敏C反应蛋白 20.8mg/L↑；行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围��电图。行右髋关节CT平扫检查提示：右侧股骨颈骨折。右髋关节退行性改变。(2024-01-14 08:55)行各系统彩超检查提示：1.主动脉瓣环扩张 主动脉瓣退行性变伴轻度返流；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双下肢动脉内中膜不均增厚；双下肢深静脉血流通畅。行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺炎症伴实变，局部支气管扩张，对比2023-11-04前片左肺下叶炎症减轻，右肺下叶病变局部稍加重，建议治疗后复查。慢性支气管炎；两肺纤维增殖灶。气管憩室。附见：肝低密度灶。右侧部分肋骨欠规则。行骨盆正位检查提示：右侧股骨颈骨折。入院后排除相关禁忌于2024-01-15行全麻下“全髋关节置换术(右)”，过程顺利，术后转入ICU进一步监护治疗。 +目前情况：体温：36.6℃，心率：99次/分，呼吸：13次/分，血压：111/96mmHg，气管插管接呼吸机辅助通气，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1.右侧股骨粗隆间骨折 全髋关节置换术后 2.帕金森 3.膀胱癌术后 +转科目的：患者术前存在谵妄状态，对答困难，难以沟通，考虑“精神障碍”，手术刺激加重患者精神症状，至icu稳定患者内环境，控制患者精神症状，待患肢病情平稳后，转回我科进行专科治疗。 +注意事项：1.患者全髋置换术后，完善影像学检查后，适当活动患者患肢，注意预防脱位情况 2.关注患者切口敷料情况，预防切口感染 3.患者术后VTE高危，下肢血栓风险高，建议予以肝素抗凝治疗。4.动态监测患者血常规、生化等 + + +2024年1月15日14时47分 + + +2024年1月15日15时47分" +339356,7,黄*,男,肾病科,低钙血症;低钾血症;乏力;肺部感染;高钾血症;高磷血症;高血压;慢性肾脏病5期;前列腺增生;肾性贫血;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/1/15 10:21,转科记录,"2024-01-15，10:21 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：重症医学科转入科室：肾内科 +患者,男,40岁,因“腹泻伴乏力3天”于2024-01-13，14:09入院。 +入院情况：患者因“腹泻伴乏力3天”入院。查体：体温：36.6 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：112次/分 血压：163/ 91mmHg。贫血貌，神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。病理征阴性。 +入院诊断：1.慢性肾脏病5期 肾性贫血 代谢性酸中毒 高钾血症 低钙血症 2.肺部感染 3.高血压 4.左肾囊肿 5.前列腺增大 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-13 12:01)行全腹部CT增强检查提示：急诊腹部CT增强未见明显急症征象。附见：十二指肠降肠壁稍增厚，请结合临床及内镜检查。左肾囊肿，两肾周筋膜增厚。副脾。前列腺增大。心脏增大。心包少量积液。两肺感染，建议复查。右侧腹股沟管增宽。（。(2024-01-13 14:53)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左房饱满； 心包积液；2.双肾符合慢性肾病图像，请结合临床； 左肾小囊肿。(2024-01-13 11:26)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.2%↑，淋巴细胞百分比 14.3%↓，红细胞计数 1.52×10^12/L↓，血红蛋白测定 44g/L↓↓；(2024-01-13 12:10)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 61.3g/L↓，白蛋白 36.8g/L↓，脂肪酶 93.5U/L↑，尿酸 492.8μmol/L↑，C反应蛋白 23.5mg/L↑，钾(急) 5.48mmol/L↑，尿素(急) 63.14mmol/L↑，肌酐(急) 1745μmol/L↑，总钙(急) 1.35mmol/L↓↓；(2024-01-13 12:57)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.328↓，校正二氧化碳分压 27.6mmHg↓，校正氧分压 65.6mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 14mmol/L↓，钾 6.5mmol/L↑↑，离子钙 0.81mmol/L↓；(2024-01-15 07:46)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78.3%↑，红细胞计数 2.17×10^12/L↓，血红蛋白测定 64g/L↓，红细胞比积测定 18.8%↓；(2024-01-15 08:24)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.067ng/ml↑；(2024-01-15 08:31)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 4.56mg/L FEU↑；(2024-01-15 08:33)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.6s↑，纤维蛋白原 6.01g/L↑；(2024-01-15 08:59)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 3+↑，尿葡萄糖 1+↑，红细胞 1383/μL↑，白细胞 358.5/μL↑；(2024-01-15 09:53)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.408，二氧化碳分压 36.8mmHg，氧分压 94.7mmHg，血红蛋白浓度 63g/L↓，葡萄糖(POCT) 9.1mmol/L↑。入ICU 后予以：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、治疗上于2024.1.13日行CRRT，药物上予以乌拉地尔静脉泵注控制血压、碳酸氢钠纠酸、人促红素注射液 3000国际单位 皮下注射 每周两次促造血、输血、谷胱甘肽保护肾功能，辅以护胃、化痰等对症支持治疗；现患者血肌酐下降，血色素上升，生命体征平稳，请示上级医师后予以今日转科。 +目前情况：清醒，鼻导管2L/min吸氧，呼吸：21，体温_耳表：37，心率：114，血压high：137，血压Low：72。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.慢性肾脏病5期 肾性贫血 高磷血症 高钾血症 低钙血症 2.肺部感染 3.高血压 4.左肾囊肿 5.前列腺增大 6.肿瘤标志物升高 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1、关注生命体征、神志等变化；2、关注相关检验检查结果：如血肌酐、血钾、血色素等变化；3、转运途中注意安全。 + + +2024年1月15日10时22分 + + +" +6322228,7,蒋**,女,普外科,胆总管结石;胆总管结石伴慢性胆囊炎;肝功能不全;肝囊肿,2024/1/19 8:47,转科记录,"2024-01-19，08:47 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,女,53岁,因“腹痛2天，加重3小时”于2024-01-13，16:24入院。 +入院情况：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.腹痛待查：急性胆囊炎？急性阑尾炎？功能性胃肠病？ 2.胆总管结石 胆管炎 +诊疗经过：入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数 5.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 83.3%↑，淋巴细胞百分比 11.4%↓，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，红细胞计数 4.35×10^12/L，血红蛋白测定 119g/L，血小板计数 213×10^9/L；凝血全套：D-二聚体 0.61mg/L FEU↑；急诊生化全套：天门冬氨酸氨基转移酶 434U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 243U/L↑；尿液分析：白细胞酯酶 2+↑，白细胞 64/μL↑；血常规+CRP：白细胞计数 4.9×10^9/L，红细胞计数 4.52×10^12/L，血红蛋白测定 123g/L，血小板计数 207×10^9/L；肝功能常规检查：丙氨酸氨基转移酶 92U/L↑，谷氨酰转肽酶 64U/L↑；血常规：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.6%↑，淋巴细胞百分比 8.5%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 7.7×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 4.55×10^12/L，血红蛋白测定 125g/L，血小板计数 191×10^9/L；急诊生化全套：随机血葡萄糖 14.38mmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 95U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 118U/L↑，总钙(急) 2.07mmol/L↓；急诊生化全套：总蛋白 60.9g/L↓，白蛋白 37.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 41U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 93U/L↑，总钙(急) 2.1mmol/L↓；血常规：白细胞计数 8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.4%↑，淋巴细胞百分比 8.7%↓，中性粒细胞绝对值 7.3×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，红细胞计数 4.61×10^12/L，血红蛋白测定 129g/L，血小板计数 194×10^9/L；急诊生化全套：直接胆红素 7.4μmol/L↑，总蛋白 64.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 42U/L↑，C反应蛋白 11.8mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 82U/L↑；降钙素原、粪便常规+OB、电解质四项等检验结果无殊； +行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。两侧胸膜局限性增厚。附见：肝脏小低密度灶。行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。行MRCP3.0T检查提示：胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张。胆囊结石，胆囊炎考虑。附见：肝囊肿。腹膜后多发小淋巴结。行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝囊肿 肝多发钙化灶；胆囊多发结石，胆囊炎 胆总管结石。行ERCP检查提示：胆总管多发结石 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置���术（ENBD）。 +入院后患者肝酶明显升高，予禁食补液、护肝护胃等对症治疗，排除禁忌症后于2024-1-16行ERCP检查，术中予乳头扩约肌切开取石，鼻胆管置入术，后复查肝酶下降明显，术后患者炎症指标略高，予左氧氟沙星抗感染治疗。 +目前情况：腹部疼痛较前好转，查体无明显异常，内置鼻胆管一根，固定妥。 +目前诊断：1.胆囊结石 胆总管结石 胆囊炎 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）2.肝功能不全 3.肝囊肿 +转科目的：转至普外科行下一步胆囊切除手术。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月19日09时35分 + + +2024年1月19日09时54分" +1588702,5,吴**,女,消化内科,胆囊结石伴慢性胆囊炎;胆囊结石伴慢性胆囊炎;胆总管结石;肝血管瘤;左肾囊肿,2024/1/18 11:21,转科记录,"2024-01-18，11:15 转科记录 +转出日期：2024年1月18日 +转出科室：普外科转入科室：消化内科 +患者,女,65岁,因“反复右上腹胀痛15年”于2024-01-14，10:15入院。 +入院情况：患者15年前无明显诱因下出现右上腹痛，为胀痛，不剧，疼痛可自行缓解，伴右侧背部放射痛。数年来患者反复出现右上腹痛，性质同前，不剧，均可自行缓解。半年前在当地医院行胃镜检查后，服“胃药”症状有所缓解，具体不详。(2024-01-14)行上腹部CT增强检查提示：胆囊结石，胆囊炎。目前患者再次出现右上腹胀痛，为求进一步治疗，门诊拟“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收治入院。 +入院诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎；2.肝血管瘤；3.左肾囊肿 +诊疗经过：患者因“反复右上腹胀痛15年”入院，积极完善检查(2024-01-14 09:17)行上腹部CT增强检查提示：肝左外叶血管瘤；增强扫描肝实质两枚低密度结节，小血管瘤可能，必要时肝脏MR增强检查。胆囊结石，胆囊炎。胰腺疏松。左肾囊肿。(2024-01-15 15:28)行MRCP检查提示：胆总管下段结石伴以上胆管轻度扩张。胆囊多发结石，慢性胆囊炎。附见：不均质脂肪肝。考虑患者胆囊结石伴胆囊炎合并胆总管结石，经与患者家属沟通后，排除禁忌于2024-1-16行腹腔镜下胆囊切除术，术程顺利，现计划转科至消化内科行ERCP进一步治疗。 +目前情况：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。 +目前诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎；2.胆总管结石；3.肝血管瘤；4.左肾囊肿 +转科目的：转科至消化内科行ERCP进一步治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年1月18日11时26分 + + +" +1126647,19,喻**,女,肾病科,白细胞减少;白细胞减少;肝功能检查的异常结果;高血压;回纹型风湿症;急性肾损伤;甲状腺结节;肾结石;头痛;血小板减少;脂膜炎;肿瘤标记物升高;子宫术后,2024/1/19 8:56,转科记录,"2024-01-19，08:55 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：血液内科转入科室：肾病科 +患者,女,58岁,因“全身酸痛2天，发现白细胞降低1天”于2024-01-14，11:22入院。 +入院情况：患者2天前无明显诱因下出现全身酸，伴乏力纳差，伴头晕，伴低热，未予重视未诊治。1天前患者出现恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物，伴腹胀，余症状同前，遂至义乌市中心医院就诊，查血常规示：白细胞计数 1.5×10^9/L，中性粒细胞计数 0.5×10^9/L，淋巴细胞计数 0.6×10^9/L，余两系正常。为查明白细胞计数降低原因，患者转至我院就诊收住入院。 +入院诊断： 1.白细胞减少待查（骨髓增殖异常综合征？急性白血病？继发性？） 2.回纹性风湿症 3.发热 肺部感染 4.子宫切除术后 5.左肾结石 6.肺结节 7.气管憩室 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验：(2024-01-14)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 1.3×10^9/L↓，单核细胞百分比 17.3%↑，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.5×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓；血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 32.7mmHg↓，校正二氧化碳分压 32.9mmHg↓，总二氧化碳 22.6mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 21.6mmol/L↓，血氧浓度 9.1mmol/L↑，氧合血红蛋白百分比 93.9%↓，钠 135mmol/L↓，氯 108mmol/L↑，离子钙 1.14mmol/L↓，葡萄糖 6.9mmol/L↑，红细胞压积 47.2%↑，肺泡动脉氧分压差 119.1mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 118.4mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 242mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 244mmHg↓；D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.64mg/L FEU↑；急诊生化全套+心肌酶谱(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑，乳酸脱氢酶 369U/L↑，总蛋白 58.5g/L↓，白蛋白 33.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 59U/L↑，脂肪酶 71.8U/L↑，C反应蛋白 12.3mg/L↑，尿素(急) 8.32mmol/L↑，肌酐(急) 115μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 61U/L↑；术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 130.99mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.37↑；(2024-01-1)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 1+↑；肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 4.28ng/mL↑；甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺素 62.38nmol/L↓；细胞因子检测(血液学检验)：IL-6 51.25pg/ml↑；（2024-01-15）外周血涂片：单核细胞比例增高。骨髓涂片：有核细胞数量减少，无骨髓小粒；粒系增生活跃，以成熟粒细胞增生为主；红系增生明显减低；成熟淋巴细胞比例增高；单核细胞比例增高；巨核细胞未见。(2024-01-17)骨髓免疫分型初筛(33项)：检测到粒细胞（67.6%）以成熟粒细胞为主，其他各群细胞比例及表型未见明显异常，建议结合临床及其他检查。(2024-01-16)行后腹膜彩超检查、肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 胆囊偏大；2. 后腹膜扫查未见明显异常。行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查、女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类；3.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。 +入院后予血液内科常规护理，VTE低危，一般预防，排除相关禁忌后完善骨髓穿刺检查。患者入院后有诉说胃区不适，予注射用泮托拉唑钠、硫糖铝混悬液口服护胃缓解；诉双眼肿痛，眼科会诊后予左氧氟沙星滴眼液治疗；骨髓免疫分型未见异常；骨髓涂片提示有核细胞数量减少，巨核未见。入院时有发热，粒细胞减少，经验性予哌拉西林他唑巴坦钠4.5gQ8H静滴抗感染。转氨酶有升高，予复方甘草酸苷护肝。昨复查肌酐较前进行性升高，予肾病科会诊有转科进一步诊治指证。 +目前情况：生命体征平稳，无明显不适主诉。 +目前诊断：1.肾功能不全 2.意义未明的特发性血细胞减少 2.回纹性风湿症 3.发热 肺部感染 4.子宫切除术后 5.左肾结石 6.肺结节 7.气管憩室 8.甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类 9.肝功能不全 +转科目的：转专科进一步明确肾功能损伤原因及治疗。 +注意事项：动态复查血常规，关注骨髓活检结果。 + + +2024年1月19日09时47分 + + +2024年1月19日10时30分" +349596,22,冯**,男,心胸外科,肺肉芽肿;肝囊肿;甲状腺结节;结肠多发息肉;结肠息肉;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;无痛胃肠镜检查,2024/1/17 13:44,转科记录,"2024-01-17，13:43 转科记录 +转出日期：2024年1月17日 +转出科室：消化内科转入科室：心胸外科 +患者,男,77岁,因“发现结肠多发息肉2年余”于2024-01-14，14:02入院。 +入院情况：患者无腹痛腹胀，无黑便血便，查体：神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 辅助检查：(2021-08-12 16:33)行电子肠镜（治疗）检查提示：回盲部多发息肉，部分内镜下摘除，剩余部分建议择期内镜下治疗；横结肠息肉，内镜下摘除诉。 +入院诊断：1.结肠多发息肉 2.甲状腺双侧叶结节 3.双肾囊肿 4.右肾多发小结石 5.前列腺增大伴多发钙化灶 6.肝多发囊肿 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，(2024-01-15 10:07)生化全套(生化检验)：甘油三酯 2mmol/L↑，总胆汁酸 11.5μmol/L↑，血淀粉酶 265.2U/L↑，肌酐 56μmol/L↓；(2024-01-15 10:19)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 7.12ng/ml↑，总前列腺特异性抗原 6.371ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 0.965ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.15↓；(2024-01-15 10:22)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 1.39nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 4.18pmol/L，甲状腺素 107.04nmol/L，游离甲状腺素 14.38pmol/L，促甲状腺素 2.45mIU/L；(2024-01-15 10:30)血型鉴定(输血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-17 09:19)粪便常规+OB(体液检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-01-15 09:11)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺上叶实性结节，较2021-08-11片为新发，肿瘤性病变待排，请结合临床。两肺纤维增殖灶考虑。右肺中叶部分支气管轻度扩张。附见：肝脏多发低密度影，右肾、脾脏低密度灶，必要时进一步检查。(2024-01-15 10:49)行胃镜检查+肠治疗（无痛住院）检查提示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。(2024-01-15 11:04)行肠镜(组合)检查提示：回盲部息肉样隆起 内镜下钳除术。(2024-01-15 20:23)行全腹部CT平扫检查提示：肝低密度灶及稍低密度灶，请结合相关检查。脾低密度灶。两肾低密度灶及高密度灶。左肾小结石。前列腺增大伴钙化。盆腔少量积液。附见：左侧髂骨高密度结节。(2024-01-16 09:29)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝 肝多发囊肿 ；右肝低弱回声，血管瘤待排 ；脾囊肿。(2024-01-16 18:33)行肠镜活检组织病理学检查检查提示：（回盲部）炎性息肉。 + 患者入院后完善相关检查，排除禁忌症，2024-01-15行内镜下结肠息肉摘除，术后予补液对症治疗，逐步开放饮食，患者现半流饮食进食可，无腹痛腹胀，无黑便血便，患者肺部CT提示肺结节，请心胸外科会诊，考虑恶性肿瘤可能性大，有手术指征，建议手术治疗，如患者及家属有手术意愿可与我科联系，患者家属前往心胸外科杨主任门诊咨询后要求手术治疗，今予转科。 +目前情况：患者无腹痛腹胀，无黑便血便，查体：腹软，无压痛及反跳痛。 +目前诊断：1.结肠多发息肉 炎性息肉 2.甲状腺双侧叶结节 3.双肾囊肿 4.右肾多发小结石 5.前列腺增大伴多发钙化灶 6.肝多发囊肿 7.右肺上叶实性结节 8.肿瘤标志物升高9.肺结节 CA考虑 +转科目的：手术治疗 +注意事项：1.继续半流少渣饮食1周，（如粥、软面条等食物，避免使用蔬菜、苹果等富含纤维素、粗糙、多渣的食物），忌烟酒、辛辣刺激饮食；2.出院2周内避免剧烈活动（如跳舞、跑步、登山、骑自行车等），3.定期消化内科门诊随诊，1年左右复查胃肠镜。 + + +2024年1月17日13时50分 + + +" +54414,70,程**,女,神经外科,颅内占位性病变;脑膜瘤;尿路感染,2024/1/17 8:48,转科记录,"2024-01-17，08:41 转科记录 +转出日期：2024年1月17日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,50岁,因“间断头痛20年，检查发现颅内占位1周”于2024-01-15，09:42入院。 +入院情况：体温：36.1 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：72次/分 血压：117/ 77mmHg 体重：60Kg 身高：162cm 神志清，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.右顶枕部占位性病变 脑膜瘤考虑 +诊疗经过：入我科后完善相关检查：（2024-01-16）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)：校正血液酸碱度(POCT)7.495，校正二氧化碳分压(POCT)33.7mmHg，校正氧分压(POCT)192mmHg；（2024-01-16）血常规(急)：血红蛋白测定98g/L；（2024-01-16）D二聚体(急)：D-二聚体0.65mg/L FEU；（2024-01-16）肝功能(急)：白蛋白29.7g/L；（2024-01-16）尿液分析(急)：尿潜血1+，白细胞29.6/μL；（2024-01-17）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.391，校正二氧化碳分压43.2mmHg，校正氧分压120mmHg；（2024-01-17）血常规(急)：白细胞计数17.1×10^9/L，中性粒细胞百分比92.5%，血红蛋白测定114g/L；（2024-01-17）D二聚体(急)：D-二聚体1.16mg/L FEU；（2024-01-17）白介素-6(IL-6)：IL-6 400.44pg/ml；(2024-01-16)(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查:双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅；(2024-01-16)颅脑CT平扫:颅脑术后改变，术区积血、积液、积气，请结合临床复查；右侧颞叶、侧脑室旁低密度灶，建议随诊。右侧额颞顶部颅骨内板下及小脑幕下局限性积液。右侧额颞枕部、两侧顶部软组织肿胀、积气。 + 患者行颅脑增强+DWI+T2FLAIR检查提示：右侧颞枕顶部占位，考虑脑膜瘤。排除手术禁忌后于2024-1-16行幕上深部病变切除术，手术顺利，术后带气管插管转入ICU进一步治疗。予ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等，丙戊酸钠预防癫痫，PPI预防应激性溃疡，注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，化痰以及维持电解质平衡等治疗。现患氧合循环稳定，一般情况可，转入神经外科进一步专科治疗。 +目前情况：清醒，GCS评分4+5+6，心率81次/分，血压 115/58mmHg，呼吸22次/分，耳温 37.3℃，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，头部手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力Ⅳ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.右顶枕部占位性病变 脑膜瘤考虑 2.幕上深部病变切除术 +转科目的：转入神经外科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月17日08时57分 + + +2024年1月17日09时50分" +63459,20,赵**,女,神经外科,肺部感染;骨质疏松;慢性硬膜下血肿;心脏瓣膜病;胸椎骨折;胸椎骨折;腰椎间盘脱出;髋关节置换术后,2024/1/15 16:08,转科记录,"2024-01-15，16:08 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：脊柱外科转入科室：神经外科 +患者,女,87岁,因“腰背痛1周”于2024-01-15，10:36入院。 +入院情况：患者1周前出现腰背疼痛，我院门诊，X线检查提示胸12、腰1、3、4椎体压缩性骨折；MRI提示T11椎体压缩性骨折，T12椎体楔形变。 +入院诊断：1、胸椎骨折(T11) 2、腰椎间盘突出症(L3/4、4/5) 3、骨质疏松；4、心脏瓣膜置换术后；5、左髋关节置换术后； +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-15 13:36)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 34mm/h↑；(2024-01-15 13:46)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：C反应蛋白 57.3mg/L↑；(2024-01-15 15:13)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.09%↑，糖化血红蛋白A1c 6.1%↑；(2024-01-15 15:24)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.6s↑，D-二聚体 14.59mg/L FEU↑；CT提示脑出血可能（报告未出）。请神经外科医师评估后建议转科治疗。 +目前情况：NRS评分3分；神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动轻度受限，可见手术疤痕，T11叩痛阳性；双下肢大腿及小腿痛触觉基本正常，右上肢肌力3级，余肢肌力4级，双侧[长伸肌肌力、跖屈肌肌力未见明显减弱。双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射正常；Babinski征阴性，其余病理反射未引出 +目前诊断：1、慢性硬膜下血肿；2、胸椎骨折(T11) 3、腰椎间盘突出症(L3/4、4/5) 4、骨质疏松；5、心脏瓣膜置换术后；6、左髋关节置换术后； +转科目的：转科治疗 +注意事项：注意转运安全，监测生命体征 + + +2024年1月15日16时10分 + + +2024年1月15日16时17分" +1626318,24,邹**,男,肿瘤科,肠梗阻;低蛋白血症;肝继发恶性肿瘤;高血压;急性肾损伤;甲状腺结节;结肠癌cT4NxM1 IV期;结肠恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;脓毒血症 脓毒性休克;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;血小板减少;中度贫血,2024/1/18 9:48,转科记录,"2024-01-18，09:39 转科记录 +转出日期：2024年1月18日 +转出科室：重症医学科转入科室：肿瘤科 +患者,男,81岁,因“确诊升结肠腺癌10月”于2024-01-15，11:56入院。 +入院情况：老年男性，慢性病程，以上腹痛起病，2023.3腹部CT：升结肠MT考虑，突破浆膜面伴邻近系膜内肿块形成，淋巴结转移，邻近十二指肠降部局部受累考虑，结肠镜活检：（肝曲）腺癌，口服卡培他滨治疗1周期后因脚踩棉花感暂停使用，后长期中药辅助治疗，期间反复出现右上腹痛，予解痉消炎等对症治疗后好转，全腹CT增强及肝脏MR平扫3.0T提示肝脏多发占位，转移瘤考虑；胸部CT、颅脑MRI未见肿瘤转移征象。诊断考虑“结肠癌肝转移 cT4NxM1 IV期”，贫血明显，予输注悬浮红细胞后好转，于2023-10-25、2023-11-10、2023-11-25、2023-12-9行4周期mFOLFOX方案化疗。2023.12评估PD，2023-12-26行第5周期mFOLFOX方案化疗联合第1周期贝伐珠单抗靶向治疗。 +入院诊断：1、姑息性化疗 2、结肠癌cT4NxM1 IV期 3、肝继发恶性肿瘤 4、淋巴结继发恶性肿瘤 5、中度贫血 6、甲状腺结节 7、双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 8、高血压 9、恶性肿瘤靶向治疗 +诊疗经过：入院完善相关检查：白细胞计数 6.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 93.9%↑，淋巴细胞绝对值 0.3×10^9/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 160×10^9/L；D-二聚体 21.78mg/L FEU↑；凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑；肝素结合蛋白 61.99ng/ml↑；降钙素原定量检测 58.554ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.133ng/ml↑；肌酸激酶－MB(酶活性) 28U/L↑，乳酸脱氢酶 270U/L↑，C反应蛋白 6.9mg/L↑，肌酐(急) 144μmol/L↑；血管内皮生长因子 824.93pg/ml↑；癌胚抗原 88.85ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 8.18ng/mL↑，糖链抗原19-9 210.66U/ml↑，糖链抗原24-2 206.87U/ml↑。入院后予退热、美罗培南抗感染、补液、去甲维持血压等对症治疗。患者生命体征不稳定，考虑脓毒性休克，家属商议后同意转ICU进一步治疗。入ICU后继续予美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染、去甲维持血压、泮托拉唑钠护胃、氨溴索化痰、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗；现病情稳定，予以转回原科室进一步治疗。 +目前情况：患者目前清醒，鼻导管2L/min吸氧，呼吸：24，体温_耳表：36.6，心率：83，血压high：125，血压Low：60，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力IV级，双下肢无明显水肿，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1、脓毒血症 脓毒性休克 2、结肠癌cT4NxM1 IV期 3、肝继发恶性肿瘤 4、淋巴结继发恶性肿瘤 5、轻度贫血 6、甲状腺结节 7、双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 8、高血压 9、低镁血症 低钾血症 +转科目的：转入专科进一步治疗 +注意事项：1.密切监测炎症指标，一般生命体征等；2.转科途中注意安全 + +2024年1月18日09时54分 + +2024年1月18日10时47分" +1626318,24,邹**,男,肿瘤科,肠梗阻;低蛋白血症;肝继发恶性肿瘤;高血压;急性肾损伤;甲状腺结节;结肠癌cT4NxM1 IV期;结肠恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;脓毒血症 脓毒性休克;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;血小板减少;中度贫血,2024/1/15 19:08,转科记录,"2024-01-15，19:08 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：肿瘤科转入科室：重症医学科 +患者,男,81岁,因“确诊升结肠腺癌10月”于2024-01-15，11:56入院。 +入院情况：老年男性，慢性病程，以上腹痛起病，2023.3腹部CT：升结肠MT考虑，突破浆膜面伴邻近系膜内肿块形成，淋巴结转移，邻近十二指肠降部局部受累考虑，结肠镜活检：（肝曲）腺癌，口服卡培他滨治疗1周期后因脚踩棉花感暂停使用，后长期中药辅助治疗，期间反复出现右上腹痛，予解痉消炎等对症治疗后好转，全腹CT增强及肝脏MR平扫3.0T提示肝脏多发占位，转移瘤考虑；胸部CT、颅脑MRI未见肿瘤转移征象。诊断考虑“结肠癌肝转移 cT4NxM1 IV期”，贫血明显，予输注悬浮红细胞后好转，于2023-10-25、2023-11-10、2023-11-25、2023-12-9行4周期mFOLFOX方案化疗。2023.12评估PD，2023-12-26行第5周期mFOLFOX方案化疗联合第1周期贝伐珠单抗靶向治疗。 +入院诊断：1、姑息性化疗 2、结肠癌cT4NxM1 IV期 3、肝继发恶性肿瘤 4、淋巴结继发恶性肿瘤 5、中度贫血 6、甲状腺结节 7、双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 8、高血压 9、恶性肿瘤靶向治疗 +诊疗经过：入院完善相关检查：(2024-01-15 13:16)血常规(急)：白细胞计数 6.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 93.9%↑，淋巴细胞绝对值 0.3×10^9/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 160×10^9/L；(2024-01-15 13:39)D-二聚体 21.78mg/L FEU↑；(2024-01-15 13:39)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑；(2024-01-15 13:39)肝素结合蛋白 61.99ng/ml↑；(2024-01-15 13:39)降钙素原定量检测 58.554ng/ml↑；(2024-01-15 13:39)高敏肌钙蛋白T 0.133ng/ml↑；(2024-01-15 14:34)急诊生化全套+心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 28U/L↑，乳酸脱氢酶 270U/L↑，C反应蛋白 6.9mg/L↑，肌酐(急) 144μmol/L↑；(2024-01-15 15:13)血管内皮生长因子 824.93pg/ml↑；(2024-01-15 15:27)肿瘤标志物：癌胚抗原 88.85ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 8.18ng/mL↑，糖链抗原19-9 210.66U/ml↑，糖链抗原24-2 206.87U/ml↑。入院后予退热、美罗培南抗感染、补液、去甲维持血压等对症治疗。重症医学科会诊后有转科指征，家属商议后同意转ICU进一步治疗 +目前情况：神清，精神软，去甲维持下收缩压在90mmHg左右 +目前诊断：1、感染性休克 2、结肠癌cT4NxM1 IV期 3、肝继发恶性肿瘤 4、淋巴结继发恶性肿瘤 5、轻度贫血 6、甲状腺结节 7、双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 8、高血压 9、肾功能不全 +转科目的：转ICU进一步诊治。 +注意事项：转运途中安全。 + +2024年1月15日19时12分 + +2024年1月15日19时18分" +1692842,4,郑**,女,神经外科,肺结节;三叉神经痛;三叉神经痛,2024/1/19 9:08,转科记录,"2024-01-19，09:03 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,46岁,因“右侧面部发作性疼痛半年余”于2024-01-15，14:06入院。 +入院情况：患者因右侧面部发作性疼���半年余入院，查体：体温：37.10℃ 呼吸：18次/分 脉搏：75次/分 血压：135/81mmHg 神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。 +入院诊断：1.右侧三叉神经痛 （第2-3支） +诊疗经过：入我科完善相关检查：（2024-01-18）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)：校正血液酸碱度(POCT)7.358，校正二氧化碳分压(POCT)42.5mmHg，校正氧分压(POCT)215mmHg；（2024-01-18）肝功能(急)：白蛋白38.4g/L；（2024-01-18）白介素-6(IL-6)：IL-6 16.42pg/ml；（2024-01-18）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.359，校正二氧化碳分压38.7mmHg，校正氧分压153mmHg；（2024-01-19）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.431，校正二氧化碳分压42.7mmHg，校正氧分压156mmHg；（2024-01-19）肝功能(急)：白蛋白34.4g/L；（2024-01-19）C反应蛋白(急)：C反应蛋白12.7mg/L；（2024-01-19）D二聚体(急)：D-二聚体0.52mg/L FEU；（2024-01-19）血常规(急)：白细胞计数13.3×10^9/L，中性粒细胞百分比78.6%，血红蛋白测定106g/L；（2024-01-19）白介素-6(IL-6)：IL-6 36.15pg/ml；(2024-01-18)床边卧位胸片:床边片：两肺未见明显实质性病变，请结合临床；(2024-01-18)颅骨CT扫描+三维重建:颅脑术后改变，颅内散在积气，请结合临床复查。患者右侧面部发作性疼痛，右侧鼻翼旁存在典型“扳机点”，口服卡马西平后疼痛可缓解，诊断考虑三叉神经痛，范围涉及第二、三支，完善术前检查及相关准备，无绝对手术禁忌，于2024-1-18全麻下行右侧三叉神经微血管减压+颅骨修补+手术中神经生理监测术，手术顺利，术后转ICU监护治疗。我科予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，丙戊酸钠注射用浓溶液 0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫，卡马西平片 0.2克 口服 每日一次缓解头痛，盐酸氨溴索化痰，暂禁食，艾司奥美拉唑预防应激性溃疡，余补液、维持电解质平衡等对症支持治疗，现患者生命体征平稳，一般情况可，无需ICU连续监护或ICU治疗，予转入神经外科进一步专科治疗。 +目前情况：患者目前清醒状态，GCS评分4+5+6，双鼻导管1L/min吸氧，呼吸：11，体温_耳表：37.3，心率：81，血压high：114，血压Low：59，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，头部手术切口敷料干洁。心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.右侧三叉神经痛 （第2-3支） 2.胆囊息肉 3.肺结节 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月19日09时15分 + + +2024年1月19日10时49分" +708059,29,张**,女,神经外科,鼻窦炎;肺结节;高血压;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;脑膜瘤;轻度贫血;肾功能不全,2024/1/19 9:49,转科记录,"2024-01-19，09:43 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,55岁,因“检查发现颅内占位2周”于2024-01-15，13:26入院。 +入院情况：患者2周前体检，头颅磁共振提示颅内占位，至我科门诊进一步行颅脑增强MRI检查示：右侧额顶部占位，脑膜瘤考虑。既往患者偶有头晕、头痛，目前无特殊不适，为请张建民主任主刀手术至我院名医门诊就诊，拟“颅内占位”收治入院，拟行手术治疗。 +入院诊断：1.颅内占位 右侧额顶部 脑膜瘤考虑 2.高血压 3.鼻窦炎 4.肺结节 +诊疗经过：入院完善检验检查：(2024-01-16 13:47)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成；3. 双肾、输尿管超声未见明显异常；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-16 11:02)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶、两肺下叶磨玻璃结节，请随诊。左肺上叶及右肺中叶少许炎症纤维灶，较前2022-12-28明显吸收，建议随诊。左肺上叶部分支气管稍扩张。左肺下叶肺气囊；两肺纤维增殖钙化灶。右侧胸膜增厚。附见：甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。(2024-01-17 14:37)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。患者颅内右额顶部占位，脑膜瘤考虑，完善术前检查，于今日全麻下行开颅肿瘤切除术，术后转ICU监护治疗。予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、化痰、护胃、补液等对症治疗。现患者病情稳定，予转专科后续治疗。 +目前情况：神志清，鼻导管2L/min吸氧，呼吸：16，心率：64，体温_耳表：36.6，血压113/63mmHg，头部手术切口敷料干洁，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，四肢肌力III级。 +目前诊断：1.颅内占位 右侧额顶部 脑膜瘤考虑 2.高血压 3.鼻窦炎 4.肺结节 5.轻度贫血 6.高脂血症 7.肾功能不全 8.双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成 +转科目的：专科后续治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月19日09时57分 + + +2024年1月19日10时14分" +671284,10,郑**,女,骨科,软组织疾患;上肢结缔组织恶性肿瘤,2024/1/18 9:02,转科记录,"2024-01-18，09:01 转科记录 +转出日期：2024年1月18日 +转出科室：神经外科转入科室：骨科 +患者,女,63岁,因“左侧上臂疼痛1年余”于2024-01-15，13:46入院。 +入院情况：1年前无明显诱因出现左上臂前下方疼痛，间断性，无麻木，伴左上肢无力，无肢体活动受限，近3月来疼痛较前加剧。外院行予以止痛、抗感染、按摩、针灸等治疗，疼痛无明显改善。左上臂MR增强：左上臂中段前下方软组织肿块，神经源性可能大。为进一步手术治疗收治我科。 +入院诊断：1.左上臂肿物 神经鞘瘤？ 神经纤维瘤？ +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，(2024-01-16 16:43)行(两肢)神经传导速度测定+肌电图+F波检查提示：MNCV、SNCV、F波、EMG：所查神经和肌肉未见明显异常。(2024-01-16 14:45)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：左上臂皮下低回声结节。(2024-01-16 14:36)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-16 09:51)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.03mmol/L↓，肌酸激酶 32U/L↓，总蛋白 61.4g/L↓，钾 3.46mmol/L↓，钙 2.09mmol/L↓；(2024-01-16 10:09)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 19.63mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.32↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.73↑；(2024-01-16 10:41)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑，白细胞 45.5/μL↑；(2024-01-16 11:46)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.5s↑。完善左上臂MR增强，请骨科协助诊治。今转骨科进一步手术治疗。 +目前情况：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，左上臂下段可触及一1.5*1.5cm肿物，触痛，左上肢肌力4级+，余肌力V级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.左上臂肿物 神经鞘瘤？ 神经纤维瘤？ +转科目的：继续骨科治疗。 +注意事项：注意转运安全。 + +楼呈坚 +2024年1月18日09时08分 + +邢如新 +2024年1月18日09时13分" +467740,22,王**,男,泌尿外科,PSA升高;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺恶性肿瘤;糖尿病;胃多发息肉;胃溃疡;胃息肉,2024/1/17 11:08,转科记录,"2024-01-17，11:08 转科记录 +转出日期：2024年1月17日 +转出科室：消化内科转入科室：泌尿外科 +患者,男,66岁,因“上腹部隐痛1年，发现胃息肉8月”于2024-01-15，14:16入院。 +入院情况：患者1年前着凉后出现上腹部隐痛，一过性，伴便秘，伴头晕，伴左侧头部、左侧肢体麻木、刺痛，2023-04-28 我院胃十二指肠镜检查：食管多发静脉瘤；慢性萎缩性胃炎伴糜烂；胃多发息肉。镜检病理(胃镜)检查：（1.胃窦）黏膜慢性轻度炎伴轻度肠化，HP阴性。今为进一步诊治就诊我院，门诊拟“胃息肉”收治入院。 +入院诊断：1.胃多发息肉 2.食管多发静脉瘤 3.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 4.糖尿病 +诊疗经过：入院后排除禁忌于2024.1.16行胃肠息肉摘除术，1周后关注胃肠息肉病理结果，胃体多发溃疡，予护胃药物治疗6-8周，治疗后复查胃镜；血肿瘤标志物前列腺抗原明显升高，请泌尿外科会诊考虑前列腺癌，建议完善前列腺增强MR，并进一步行前列腺穿刺活检明确病理，今电话联系泌尿外科并与家属沟通后拟转至泌尿外科进一步诊治。 +目前情况：半流糖尿病饮食可，无腹痛腹胀，黑便便血。 +目前诊断：1.胃肠多发息肉 内镜下摘除 2.胃体多发溃疡（Forrest IIC+A2期） 食管多发静脉瘤 慢性萎缩性胃炎伴糜烂 3.糖尿病 4.前列腺抗原升��� +转科目的：PSA明显升高，专科进一步诊治 +注意事项：1周后关注胃肠息肉病理结果，胃体多发溃疡，予护胃药物治疗6-8周，治疗后复查。 + + +2024年1月17日11时20分 + + +" +6340379,3,吴**,男,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;肺气肿;肝功能不全;高血压;骨质疏松;呼吸暂停;静脉血栓形成;慢性支气管炎;贫血;破伤风;清创术后;认知障碍;软组织挫伤;软组织感染;心肺复苏术后;心源性休克;运动障碍;张口受限;中枢性呼吸衰竭;足骨折;腓骨骨折,2024/2/19 8:41,转科记录,"2024-02-19，08:40 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：急诊医学科转入科室：康复科 +患者,男,71岁,因“摔伤至右足肿痛2月余，张嘴困难2天，呼吸心跳骤停2小时”于2024-01-16，10:41入院。 +入院情况：患者2月余前不慎摔倒，至右足肿痛，未予重视，未就诊，逐渐出现皮肤破溃。2天前出现张嘴困难，伸舌困难，颈部活动受限，双手上举受限，近期胃纳差，感乏力。于浦江县人民医院就诊，2024.1.15查头颅CT：老年性脑改变，血常规：白细胞10.26*10^9/L，中性粒细胞百分比85.4% 超敏CRP1.3mg/L。建议上级医院就诊。家属为进一步治疗，就诊我院，予以收住抢救室对症处理。2小时前患者突发呼吸心跳停止，予以紧急气管插管，心肺复苏等积极抢救后，患者恢复自主呼吸、心跳。家属为进一步治疗，遂拟“破伤风、软组织感染 右足骨折”收入住院。入院时查体：昏迷，气管插管接呼吸机辅助呼吸，药物镇静状态，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，直径3mm,对光反射灵敏，颈强直，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，腹软，压痛反跳痛无法配合，四肢肌力无法配合，右足肿胀，皮肤破溃，可见结痂，双侧巴氏征阴性 +入院诊断：1.破伤风 2.软组织感染 3.呼吸心跳骤停 心肺复苏术术后 4.心源性休克 5.软组织损伤 6.高血压 7.中枢性呼吸衰竭 8.右足骨折 +诊疗经过：(2024-01-16 12:25)尿液分析：尿比重 1.05↑，尿潜血 1+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 18.9/μL↑，上皮细胞 11.1/μL↑；(2024-01-16 13:02)血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.88mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.82g/L↓，载脂蛋白B 0.57g/L↓；(2024-01-16 14:52)肿瘤标志物：游离前列腺特异性抗原 1.137ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 2.15ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.7ng/ml↑；(2024-01-16 15:01)甲状腺功能常规检查：甲状腺素 60.37nmol/L↓；(2024-01-17 06:33)血常规：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.8%↑，淋巴细胞百分比 10.3%↓，血红蛋白测定 116g/L↓，血小板计数 149×10^9/L；(2024-01-17 06:56)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑；D-二聚体 2.26mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；C反应蛋白 41.2mg/L↑；(2024-01-17 10:04)肾功能：尿素(急) 7.22mmol/L，肌酐(急) 65μmol/L；(2024-01-17 10:04)肝功能：总胆红素 19.4μmol/L，直接胆红素 8.7μmol/L↑，总蛋白 53.1g/L↓，白蛋白 32g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 55U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 22U/L；(2024-01-17 10:04)心肌酶谱：肌酸激酶 1299U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 40U/L↑；(2024-01-16 14:46)常规十二导心电图提示：1.窦性心律；2.Brugada波待排。(2024-01-16 16:33)床边卧位胸片提示：两肺纹理增多增粗，请结合临床。主动脉结突出、钙化。右侧深静脉置管影，头端位于T6椎体右侧。(2024-01-17 07:30)床旁超声提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-17 13:43)脑脊液常规：颜色 无色，潘氏试验 阴性；(2024-01-17 13:48)抗核抗体常规：抗核抗体 阴性；肝素结合蛋白 24.63ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.133ng/ml；IL-6 156.12pg/ml↑；(2024-01-17 16:55)脑脊液生化：脑脊液蛋白 625.9mg/L↑；(2024-01-17 17:00)病房-一般细菌涂片检查(痰)(痰)(微生物)：可见上呼吸道混合菌群；(2024-01-18 07:00)血常规：白细胞计数 9.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.5%↑，淋巴细胞百分比 12.3%↓，血红蛋白测定 125g/L↓，血小板计数 155×10^9/L；(2024-01-18 07:41)肝功能：总胆红素 11.4μmol/L，直接胆红素 5.1μmol/L，总蛋白 54g/L↓，白蛋白 32.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 113U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 37U/L；(2024-01-18 07:41)肾功能：尿素(急) 7.17mmol/L，肌酐(急) 61μmol/L；C反应蛋白 160mg/L↑；(2024-01-18 07:41)心肌酶谱：肌酸激酶 2677U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 66U/L↑，乳酸脱氢酶 254U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；(2024-01-18 07:58)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑，纤维蛋白原 4.83g/L↑；D-二聚体 1.04mg/L FEU↑；(2024-01-18 08:50)病房-尿培养加菌落计数：培养2天无细菌生长；(2024-01-18 08:50)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(痰)(微生物)：培养2天无细菌生长。(2024-01-17 14:34)浅表包块（一个部位）提示：右足背皮下软组织水肿增厚。 +(2024-01-18 13:40)呼吸道病原体核酸检测(八项)(咽拭子)(分子诊断和遗传)：副流感病毒II型RNA 阳性；(2024-01-18 13:53)巨细胞病毒DNA测定(血)(全血)(分子诊断和遗传)：巨细胞病毒DNA 低于检测限IU/ml；(2024-01-18 14:50)病房-一般细菌涂片检查(脑脊液)(脑脊液)(微生物)：涂片未见细菌；(2024-01-18 14:50)病房-真菌涂片检查(脑脊液)(脑脊液)(微生物)：涂片未见真菌；(2024-01-19 06:48)血常规：白细胞计数 9.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.9%↑，淋巴细胞百分比 5.7%↓，血红蛋白测定 123g/L↓，血小板计数 166×10^9/L；(2024-01-19 07:19)凝血功能常规：凝血酶原时间 14.4s↑，国际标准化比值 1.25↑，纤维蛋白原 5.82g/L↑；D-二聚体 0.96mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；C反应蛋白 163.2mg/L↑；(2024-01-19 08:16)心肌酶谱：肌酸激酶 3909U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 85U/L↑，乳酸脱氢酶 362U/L↑；(2024-01-19 08:16)肝功能：总胆红素 6.5μmol/L，直接胆红素 3.3μmol/L，总蛋白 53.8g/L↓，白蛋白 30.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 158U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 59U/L；肾功能、EB病毒抗体、柯萨奇病毒IgM未见明显异常。(2024-01-20 06:15)血常规：白细胞计数 8.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.6%↑，淋巴细胞百分比 11.2%↓，血红蛋白测定 122g/L↓，血小板计数 183×10^9/L；(2024-01-20 06:52)肾功能：尿素(急) 10.99mmol/L↑，肌酐(急) 56μmol/L↓；(2024-01-20 06:52)肝功能：总胆红素 5.1μmol/L，直接胆红素 2.5μmol/L，总蛋白 55.1g/L↓，白蛋白 31.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 121U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 67U/L↑；C反应蛋白 122.4mg/L↑；(2024-01-20 06:52)心肌酶谱：肌酸激酶 2601U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 55U/L↑，乳酸脱氢酶 351U/L↑；D-二聚体 1.27mg/L FEU↑；(2024-01-20 07:32)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.7s↑，国际标准化比值 1.19↑，纤维蛋白原 6.32g/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；(2024-01-23 07:00)血常规：白细胞计数 6×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.2%↑，淋巴细胞百分比 10.8%↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 169×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；(2024-01-23 07:44)凝血功能常规：凝血酶原时间 14.4s↑，国际标准化比值 1.25↑，活化部分凝血活酶时间 37.8s↑，纤维蛋白原 6.92g/L↑；D-二聚体 1.55mg/L FEU↑；(2024-01-23 09:48)肝功能：总胆红素 4μmol/L，直接胆红素 2.4μmol/L，总蛋白 45.7g/L↓，白蛋白 25.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 86U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 54U/L；(2024-01-23 09:48)肾功能：尿素(急) 11.78mmol/L↑，肌酐(急) 67μmol/L；(2024-01-23 09:48)心肌酶谱：肌酸激酶 2107U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 44U/L↑，乳酸脱氢酶 261U/L↑；C反应蛋白 196.3mg/L↑。(2024-01-24 10:54)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(痰)(微生物)：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种，对哌拉西林钠他唑巴坦敏感；(2024-01-24 15:11)病房-一般细菌涂片检查(痰)(微生物)：低倍镜下WBC>25，上皮细胞<10，见大量阴性杆菌；(2024-01-25 07:11)血常规：白细胞计数 5×10^9/L，中性粒细胞百分比 71.9%，淋巴细胞百分比 16.5%↓，血红蛋白测定 104g/L↓，血小板计数 219×10^9/L；(2024-01-25 07:45)肝功能：总胆红素 4.3μmol/L，直接胆红素 2.3μmol/L，总蛋白 49.2g/L↓，白蛋白 28.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 69U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 47U/L；(2024-01-25 07:45)心肌酶谱：肌酸激酶 1634U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 40U/L↑，乳酸脱氢酶 284U/L↑；C反应蛋白 85.4mg/L↑；(2024-01-25 07:45)肾功能：尿素(急) 14.27mmol/L↑，肌酐(急) 68μmol/L；高敏肌钙蛋白T 0.028ng/ml↑；D-二聚体 3.94mg/L FEU↑；(2024-01-25 08:33)凝血功能常规：凝血酶原时间 14.4s↑，国际标准化比值 1.25↑，活化部分凝血活酶时间 34.4s↑，纤维蛋白原 6.04g/L↑。(2024-02-08 06:06)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.436，校正二氧化碳分压 47mmHg↑，校正氧分压 169mmHg↑，钠 147mmol/L↑，氯 108mmol/L↑；(2024-02-08 07:04)血常规：白细胞计数 8.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 85%↑，血红蛋白测定 113g/L↓，血小板计数 245×10^9/L；(2024-02-08 07:23)肾功能：肌酐(急) 56μmol/L↓；C反应蛋白 4.8mg/L；(2024-02-08 07:23)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 19U/L；(2024-02-08 07:23)肝功能：白蛋白 35.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 28U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 41U/L；降钙素原定量检测 0.112ng/ml；高敏肌钙蛋白T 0.118ng/ml↑；D-二聚体 2.68mg/L FEU↑；(2024-02-09 06:52)血常规：中���粒细胞百分比 82.3%↑，淋巴细胞百分比 8.1%↓，中性粒细胞绝对值 7×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，红细胞计数 3.55×10^12/L↓，血红蛋白测定 111g/L↓，红细胞比积测定 34%↓，红细胞体积分布宽度 15.2%↑，血小板压积 0.27%↑，血小板平均体积 12.6fl↑；高敏肌钙蛋白T 0.117ng/ml↑；D-二聚体 2.24mg/L FEU↑；(2024-02-09 07:46)凝血功能常规：凝血酶原时间 12.8s↑；(2024-02-09 07:50)肾功能：尿素(急) 9.92mmol/L↑，肌酐(急) 56μmol/L↓；(2024-02-09 07:50)肝功能：总蛋白 59.4g/L↓，白蛋白 35.3g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.097ng/ml↑；(2024-02-11 07:27)肾功能：尿素(急) 10.5mmol/L↑，肌酐(急) 47μmol/L↓；D-二聚体 2.03mg/L FEU↑；(2024-02-15 06:20)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.454↑，校正二氧化碳分压 36.2mmHg，校正氧分压 120mmHg↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，钠 135mmol/L↓，氯 106mmol/L；(2024-02-15 07:01)血常规：白细胞计数 7.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.7%↑，血红蛋白测定 109g/L↓，血小板计数 200×10^9/L；(2024-02-15 07:37)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑；C反应蛋白 5.8mg/L；(2024-02-15 07:37)肾功能：肌酐(急) 46μmol/L↓；(2024-02-15 07:37)肝功能：总胆红素 11.5μmol/L，白蛋白 35.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 19U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 26U/L；高敏肌钙蛋白T 0.086ng/ml↑；D-二聚体 1.29mg/L FEU↑；(2024-02-15 08:14)凝血功能常规：国际标准化比值 1.04，活化部分凝血活酶时间 29.3s，纤维蛋白原 3.49g/L；降钙素原定量检测 0.051ng/ml；入我科后予奥硝唑注射液 0.5克 静脉滴注 12小时一次+阿莫西林钠克拉维酸钾 0.6克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，破伤风人免疫球蛋白 3000国际单位 肌注对症；患者D-二聚体高，双下肢超声未见血栓，暂予那屈肝素钙抗凝；患者肌张力极高，予丙泊酚、力月西镇静后效果欠佳，停用力月西，加用异戊巴比妥钠 0.2克 静脉注射一次缓解患者肌张力。2024.1.19考虑患者病情与右足感染有关，予清创处理，2024.1.23停用阿莫西林钠克拉维酸钾，升级为(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，联合奥硝唑注射液 0.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染，2024.1.24行气管切开接呼吸机辅助通气治疗，2024.1.25行“创面封闭式负压引流术（VSD)(右),皮肤和皮下坏死组织切除清创术(右)”创面覆盖施乐辉公司提供的海绵一片，接负压无漏气手术过程顺利。2024.2.8患者炎症指标较前下降，予停奥硝唑，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。2024.2.10停用哌拉西林。2024.2.11开放流质饮食，无明显呛咳不适，2024.2.15予金属套管封闭气管切口。 +目前情况：清醒，4+5+6，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，直径3.5mm,对光反射灵敏，颈强直，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，腹软，无压痛，下肢肌张力高，上肢可，右足背伤口结痂，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.破伤风 清创术后 2.软组织感染 3.呼吸心跳骤停 心肺复苏术术后 4.心源性休克 5.软组织损伤 6.高血压 7.中枢性呼吸衰竭 8.右足骨折 9.肝功能不全 10.肺部感染 11.低蛋白血症 12.贫血 13.左下肢肌间静脉血栓 14.慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡 +转科目的：转转科继续治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年2月19日08时41分 + + +2024年2月19日08时53分" +1250917,11,赵**,男,泌尿外科,PSA升高;阿尔茨海默病;阿尔茨海默病;肺结节;骨质疏松;帕金森综合征;前列腺肿物;上呼吸道感染;胸椎压缩性骨折;腰椎间盘突出,2024/1/23 16:38,转科记录,"2024-01-23，16:37 转科记录 +转出日期：2024年1月23日 +转出科室：神经内科转入科室：泌尿外科 +患者,男,72岁,因“记忆力下降2年余，行动迟缓半年”于2024-01-16，11:32入院。 +入院情况：患者2年余前出现记忆力下降，具体表现为记不清事情发生的时间，当时至我院门诊就诊，完善海马相颅脑MR提示：两侧海马缩小（MTA 2级）。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：18；诊断考虑“阿尔茨海默症”，建议住院治疗，患者拒绝，予多奈哌齐、美金刚片、银杏叶提取物治疗，平素规律服药。患者家属诉患者记忆力下降加重，有时不认识家里人，有时忘记吃过药，症状时轻时重。患者家属诉患者近半年反应迟钝，行动迟缓，伴乏力嗜睡，起身困难，身体僵硬，有时来不及上厕所，2月前患者摔倒3-4次，行走不稳，走路需人搀扶，起身时诉有腰痛，伴咳嗽咳痰，食欲差，拟“阿尔茨海默症 帕金森综合征”收住入院。 +入院诊断：1.阿尔茨海默��� 2.帕金森综合征 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-01-17)血沉：红细胞沉降率 29mm/h↑；血常规：白细胞计数 3.3×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 60.8%，红细胞计数 3.33×10^12/L↓，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 260×10^9/L；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 4.7%；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；凝血功能全套：纤维蛋白原 3.61g/L↑，D-二聚体 2.23mg/L FEU↑；尿液分析：尿潜血 阴性，尿蛋白质 1+↑，尿胆原 1+↑，尿酮体 阴性，白细胞 8.4/μL，上皮细胞 5.2/μL；生化常规：葡萄糖(空腹) 4.77mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.52mmol/L↑，肌酸激酶 25U/L↓，总蛋白 59.1g/L↓，白蛋白 37.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓，碱性磷酸酶 162U/L↑，尿素 9.89mmol/L↑，肌酐 53μmol/L↓，视黄醇结合蛋白 23mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 19.25mg/L↑，超敏C反应蛋白 9.3mg/L↑，估计肾小球滤过率 141ml/min・1.73m2；术前四项、同型半胱氨酸、粪便常规：无殊；(2024-01-17)肿瘤标志物：总前列腺特异性抗原 9.497ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 1.347ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.14↓，神经元特异烯醇化酶 21.31ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 2.15ng/mL↑；抗核抗体常规：抗核抗体 1:100(±) 核颗粒型；甲状腺功能、叶酸、维生素B12、ANCA抗体：无殊；(2024-01-19)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.8%↑，红细胞计数 3.11×10^12/L↓，血红蛋白测定 105g/L↓，血小板计数 214×10^9/L，C反应蛋白 45.4mg/L↑；隐球菌荚膜抗原：阴性；脑脊液常规：潘氏试验 阴性，红细胞计数 8×10^6/L，有核细胞计数 2×10^6/L；D二聚体：D-二聚体 1.01mg/L FEU↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；Aβ1-40、Aβ1-42、P-tau：阳性；(2024-01-20)脑脊液生化：脑脊液蛋白 511.9mg/L↑，脑脊液氯 118.7mmol/L↓；脑脊液IgG指数：脑脊液IgG 48.8mg/L↑，脑脊液白蛋白 403mg/L↑，血白蛋白 36.1g/L↓；(2024-01-23 08:43)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 5.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.2%↑，红细胞计数 3.02×10^12/L↓，血红蛋白测定 103g/L↓，血小板计数 223×10^9/L，C反应蛋白 45.6mg/L↑；(2024-01-23 10:18)D-二聚体(血液学检验)：D-二聚体 0.53mg/L FEU↑；(2024-01-23 10:22)肾功能常规检查(生化检验)：肌酐 50μmol/L↓，估计肾小球滤过率 151ml/min・1.73m2；(2024-01-23 10:22)肝功能常规检查(生化检验)：总蛋白 55.2g/L↓，白蛋白 34.7g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 5U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 11U/L↓，碱性磷酸酶 145U/L↑。(2024-01-17)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-17)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1.前列腺增生；2.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；3.双侧椎动脉超声未见明显异常；4.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅；5.排尿后膀胱残余尿量<10ml。(2024-01-17)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-01-16)行日常生活能力评定/神经心理测验/睡眠质量指数评定/简明心理状况测验(MMSE)检查提示：[汉密尔顿抑郁评定量表]总分：13；[汉密尔顿焦虑评定量表]总分：11；[睡眠质量指数评定]总分：5；[日常生活能力评定]总分：54；[简明心理状况测验]：11；[蒙特利尔认知评估]：4；[神经心理测验NPI]：频率：6；严重程度：6；使照料者苦恼程度：8。(2024-01-18)行海马相+颅脑MR平扫3.0T检查提示：两侧海马萎缩（MTA 3级）。两侧海马区小囊性灶，海马沟残余囊肿考虑。两侧额顶叶皮层下、半卵圆中心、侧脑室旁及左侧丘脑缺血性改变。两侧基底节区腔隙灶；两侧侧脑室前角旁小软化灶考虑。脑萎缩。两侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变考虑。附见：两侧上颌窦、筛窦炎症。(2024-01-18)行胸部CT平扫检查提示：慢性支气管病变，两肺肺气肿、肺大泡。左肺下叶磨玻璃结节，建议1年复查。两肺少许纤维增殖灶。主动脉及冠状动脉钙化。两肺门及纵隔内多发稍大淋巴结影。气管内黏痰考虑。附见：两侧多发肋骨骨质形态欠规整。胸6、8、12椎体压缩性骨折可能。两肾血管钙化考虑。(2024-01-18)行腰椎MR平扫检查提示：L2-4椎体压缩性改变，其中L2、3、4椎体及附件骨髓水肿，请结合临床查体及病史。腰椎排列欠稳，腰椎骨质疏松伴退行性改变，各椎体脂质沉积考虑。腰椎间盘变性，L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。(2024-01-19)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查��示：肝实质回声增粗 肝内偏高回声，血管瘤考虑；副脾。(2024-01-19)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 67～109次/分（平均：79次/分）。2.房性早搏共198次，占总心搏数的0.2%，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续15个心搏，成对房早4对，单发房早168次。3.偶发室性早搏1次检查所见。(2024-01-19)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：夜间血压增高,昼夜节律消失(夜间收缩压下降率0%)。(2024-01-23)行前列腺MR增强3.0T检查提示：前列腺中央腺体左侧DWI高信号，PI-RADS 4考虑，请结合临床及其他检查。前列腺增生。右侧闭孔内肌异常信号影，考虑炎性水肿可能，请结合临床。两侧髂血管旁及腹股沟区数个淋巴结显示。右侧耻骨上支结节影，请随诊。盆腔少许积液。入院予依托考昔止痛，多巴丝肼改善行动迟缓，阿托伐他汀调脂稳斑，美金刚、多奈哌齐抗痴呆，骨化三醇及碳酸钙改善骨质疏松，非那雄胺及坦索罗辛改善前列腺增生，头孢呋辛酯片 250毫克 口服 每日二次抗感染，辅以氨溴索化痰，排除禁忌于2024-1-19行腰椎穿刺术，脑脊液送检提示Aβ1-40、Aβ1-42、P-tau阳性，诊断AD明确；患者PSA升高，完善前列腺MR增强提示前列腺中央腺体左侧DWI高信号，PI-RADS 4考虑，联合泌尿外科会诊，有穿刺指征，今予转科。 +目前情况：喜睡，反应淡漠，行动迟缓，一般情况可 +目前诊断：1.阿尔茨海默症 2.帕金森综合征 3.前列腺增生 4.肺结节 5.胸椎压缩性骨折 6.腰椎间盘突出 7.上呼吸道感染 8.骨质疏松 9.前列腺癌？ +转科目的：行前列腺穿刺明确诊断 +注意事项：转运途中注意安全 + +2024年1月23日16时49分 + +" +1538848,33,汤**,男,呼吸与危重症医学科,癌类病：气虚气滞证;陈旧性肺结核;低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;脾大;双肾囊肿;双下肢动脉硬化伴斑块形成;糖尿病;胸腰椎压缩性骨折（T9 L2） 骨质疏松;腰椎间盘突出;直肠癌术后复发（KRAS突变 rTxNxM1 IV期）;左肾结石,2024/1/26 9:21,转科记录,"2024-01-26，09:20 转科记录 +转出日期：2024年1月26日 +转出科室：脊柱外科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,男,74岁,因“结肠癌术后2年余，确诊肺、肝转移10月余”于2024-01-16，16:01入院。 +入院情况：PS 3分 神志清，精神软，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，腹部可见陈旧性手术瘢痕，愈合可，肝区压痛、无反跳痛，肝脏肿大，脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 +入院诊断：1.肺继发恶性肿瘤 2.直肠癌术后复发（KRAS突变 rTxNxM1 IV期） 3.肝部继发恶性肿瘤 骨继发恶性肿瘤 4.高血压 5.糖尿病 6.陈旧性肺结核 7.脾大 8.双肾囊肿 左肾结石 9.双下肢动脉硬化伴斑块形成 10.腰椎间盘突出 +诊疗经过：入院后予以羟考酮20mg q12h止痛，予以护胃、促动力、降糖、调脂、护肝，补液，盐酸托烷司琼止吐等治疗，后患者椎体CT提示T9及L2出现新发压缩性骨折，予脊柱外科会诊，建议行椎体形成术，现患者及家属同意手术，予转科进一步治疗。转入我科后检查提示椎体侵犯椎管，单纯PKP手术无法缓解症状，建议可行椎管减压椎弓根钉内固定手术，考虑患者老年男性伴多发肿瘤转移，无法耐受手术，要求转回呼吸科进一步支持治疗，联系呼吸科，建议转科治疗。 +目前情况：患者腹胀稍缓解，腰痛存在。查体：神志清，精神可，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，腹部可见陈旧性手术瘢痕，愈合可，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 +目前诊断：1.胸腰椎压缩性骨折（T9 L2）骨质疏松 2.直肠癌术后复发（KRAS突变 rTxNxM1 IV期） 3.肝部继发恶性肿瘤 骨继发恶性肿瘤 4.高血压 5.糖尿病 6.陈旧性肺结核 7.脾大 8.双肾囊肿 左肾结石 9.双下肢动脉硬化伴斑块形成 10.腰椎间盘突出 11.肺继发恶性肿瘤 +转科目的：专科进一步治疗。 +注意事项：患者营养科会诊需TPN营养支持治疗，医嘱已开，转科途中注意安全。 + +2024年1月26日09时30分 + +" +1538848,33,汤**,男,呼吸与危重症医学科,癌类病：气虚气滞证;陈旧性肺结核;低蛋白血症;肺继发恶性肿��;肺继发恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;脾大;双肾囊肿;双下肢动脉硬化伴斑块形成;糖尿病;胸腰椎压缩性骨折（T9 L2） 骨质疏松;腰椎间盘突出;直肠癌术后复发（KRAS突变 rTxNxM1 IV期）;左肾结石,2024/1/25 8:38,转科记录,"2024-01-25，08:37 转科记录 +转出日期：2024年1月25日 +转出科室：呼吸与危重医学科转入科室：脊柱外科 +患者,男,74岁,因“结肠癌术后2年余，确诊肺、肝转移10月余”于2024-01-16，16:01入院。 +入院情况：PS 3分 神志清，精神软，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，腹部可见陈旧性手术瘢痕，愈合可，肝区压痛、无反跳痛，肝脏肿大，脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 +入院诊断：1.肺继发恶性肿瘤 2.直肠癌术后复发（KRAS突变 rTxNxM1 IV期） 3.肝部继发恶性肿瘤 骨继发恶性肿瘤 4.高血压 5.糖尿病 6.陈旧性肺结核 7.脾大 8.双肾囊肿 左肾结石 9.双下肢动脉硬化伴斑块形成 10.腰椎间盘突出 +诊疗经过：入院后予以羟考酮20mg q12h止痛，予以护胃、促动力、降糖、调脂、护肝，补液，盐酸托烷司琼止吐等治疗，后患者椎体CT提示T9及L2出现新发压缩性骨折，予脊柱外科会诊，建议行椎体形成术，现患者及家属同意手术，予转科进一步治疗。 +目前情况：患者腹胀稍缓解，腰痛存在。查体：神志清，精神可，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，腹部可见陈旧性手术瘢痕，愈合可，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 +目前诊断：1.肺继发恶性肿瘤 2.直肠癌术后复发（KRAS突变 rTxNxM1 IV期） 3.肝部继发恶性肿瘤 骨继发恶性肿瘤 4.高血压 5.糖尿病 6.陈旧性肺结核 7.脾大 8.双肾囊肿 左肾结石 9.双下肢动脉硬化伴斑块形成 10.腰椎间盘突出 11.T9、L2压缩性骨折 +转科目的：专科进一步治疗。 +注意事项：患者营养科会诊需TPN营养支持治疗，医嘱已开，转科途中注意安全。 + +2024年1月25日08时43分 + + +2024年1月25日08时50分" +433399,9,叶**,男,心血管内科,壁冠状动脉;肋骨骨折;胸痛;脂肪肝,2024/1/17 8:58,转科记录,"2024-01-17，08:57 转科记录 +转出日期：2024年1月17日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,36岁,因“反复胸痛1周，加重6小时余”于2024-01-16，18:31入院。 +入院情况：患者1周前无明显诱因下出现胸痛，位于左侧胸部，深呼吸或咳嗽时明显，呈胀痛，程度不剧，无放射痛，无胸闷气促，无发热，无反酸嗳气，患者未重视未就诊。6小时余前患者感胸痛程度较前加重，咳嗽及深呼吸时明显，无背痛，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，至义乌福田卫生院就诊，查肌钙蛋白I 0.820ng/ml，肺部CT示两肺纤维增殖灶及炎性纤维灶。左侧胸腔少量积液。附见：左侧第3前肋骨皮质褶皱，骨折可能，请结合临床压痛点；周围软组织稍肿胀。遂至我院就诊，急诊查心电图示正常心电图。肌钙蛋白I 0.385ng/ml。考虑急性心肌梗死，予“阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀”口服，行急诊冠脉造影检查，拟“胸痛待查”收住。 +入院诊断：1.胸痛待查：急性心肌梗死？心肌炎？肋骨骨折？ +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-16)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.415，二氧化碳分压 37.5mmHg，氧分压 104mmHg↑；血常规：白细胞计数 10.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 71.2%，红细胞计数 4.42×10^12/L，血红蛋白测定 132g/L，血小板计数 200×10^9/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.4s↑，国际标准化比值 1.16↑，活化部分凝血活酶时间 39s↑，凝血酶时间 24.3s↑，纤维蛋白原 3.41g/L；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.178ng/ml↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 14.69pg/ml↑；尿液分析：尿酮体 1+↑；(2024-01-17)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.395，二氧化碳分压 42.6mmHg，氧分压 53.1mmHg；血常规：白细胞计数 7.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 60.3%，红细胞计数 4.48×10^12/L，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 143×10^9/L；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.198ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑，纤维蛋白原 3.91g/L↑；肝功能：白蛋白 38.4g/L↓；C反应蛋白：C反应蛋白 13.8mg/L↑；BNP、心肌酶谱、D二聚体、甲乙流病毒抗原、肾功能：无殊； + 排除相关禁忌后于2024-01-06行“冠脉造影”，术中见前降支中段管状病变、心肌桥，狭窄程度30%，其余未见明显狭窄。术后转入ICU进一步监护治疗。入科后予心电监护，鼻导管2L/min吸氧，余予补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。现患者无明显胸痛胸闷等不适，氧合、循环稳定，生命体征平稳，与专科医师沟通后，今转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：查体：清醒状态，双鼻导管2L/min吸氧，呼吸：19，体温_耳表：36.9，心率：67，血压high：131，血压Low：86，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，心率齐，未及明显病理性杂音，肺部呼吸音清，未闻及干湿音，腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力IV级。 +目前诊断：胸痛待查 心肌桥 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：注意转运过程安全，后续继续重点关注患者神志、生命体征、呼吸及循环系统情况。 + + +2024年1月17日09时07分 + + +" +765659,4,吴**,男,普外科,肠坏死;肠套叠;腹痛;慢性支气管炎伴肺气肿;轻度贫血;胃癌术后,2024/1/19 9:44,转科记录,"2024-01-19，09:44 转科记录 +转出日期：2024-01-19 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,78岁,因“腹痛8小时”于2024-01-17，09:19入院。 +入院情况：患者8小时前出现中上腹痛，程度较剧，难忍，持续性疼痛，不可自行缓解，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无其余不适，遂于中医院就诊，查腹部增强示“胃癌术后，吻合口区瑞蓿套叠考虑”，予保守治疗，患者症状稍好转。患者现中上腹疼痛，症状同前，为求进一步治疗，遂于我院急诊就诊，急诊拟“肠套叠”收住入院。 +入院诊断：1.腹痛 肠套叠 肠梗阻 2.胃癌术后 3.乙肝 +诊疗经过：患者入院后完善相关检验检查，评估病情后患者急诊手术指征明确，于2024-01-17行“小肠部分切除术,空肠造口术,十二指肠造口术,小肠排列术,肠粘连松解术”，术后带气管插管转至我科进一步治疗，入科后予继续气管插管呼吸机辅助通气，哌拉西林钠他唑巴坦钠（特治星）4.5g Q8h抗感染、护胃、抗凝、补液等对症治疗，评估病情后予拔除气管插管，现患者一般情况稳定，拟今日转回专科进一步治疗。 +目前情况：清醒，双侧瞳孔等大，直径为3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部手术切口敷料干洁，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力III级。 +目前诊断：1.肠套叠 2.肠坏死 3.肠粘连 4.胃癌术后 5.乙肝 +转科目的：继续专科治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年1月19日09时57分 + + +2024年1月19日10时33分" +6340715,3,刘**,女,消化内科,胆汁反流;腹痛;结肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;血肿瘤标志物升高;腰椎间盘突出;乙肝表面抗原阳性;子宫囊肿,2024/1/19 8:13,转科记录,"2024-01-19，08:12 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：全科医学科转入科室：消化内科 +患者,女,46岁,因“发现肿瘤标志物升高3年，腹痛1月”于2024-01-17，09:51入院。 +入院情况：患者3年前外院体检发现CA199升高，多次复查均高于上限值，最高68U/mL，外院行胃肠镜检查提示肠息肉并摘除（报告及病理未见）。1月前患者无明显诱因下出现脐周腹痛，餐后明显，隐痛不剧，持续数小时可自行缓解，频率不详，伴恶心，食欲减退，遂至我院拟“腹痛待查”入院。腰痛数十年，持续性隐痛，憋尿后疼痛加剧，伴尿频尿急，伴四肢乏力、麻木，未诊治。既往乙肝小三阳数十年。头晕数十年，昏沉感，体位改变时明显，2023-08曾头晕跌倒3次，伴四肢乏力，当时血压不详，后至外院诊治，具体不详。查体：腹软，脐周压痛，无反跳痛，双侧肾区叩击痛，腰椎叩压痛阴性，左侧直腿抬高试验阳性。 +入院诊断：1.腹痛待查：胃肠功能紊乱？消化道肿瘤？消化道溃疡？ 2.腰痛待查：泌尿系结石？腰椎间盘突出？腰肌劳损？3.乙肝小三阳 4.肿瘤标志物升高 +诊疗经过：入院完善相关检查：(2024-01-18)术前四项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑；(2024-01-17)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； 2.正常范围心电图。(2024-01-18 09:07)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺上叶及右肺中叶少许纤维增殖灶。(2024-01-18)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁返流 C2。行肠镜(组合)检查提示：肝曲LST；乙状结��息肉；建议消化内科住院。超声提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 甲状腺超声未见明显异常。入院患者肠镜提示肝曲LST，建议行专科治疗。 +目前情况：脐周压痛，双侧肾区叩击痛，左侧直腿抬高试验阳性，生命体征平稳。 +目前诊断：1.肝区侧向发育型肿瘤 2.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 胆汁返流 3.乙状结肠息肉 4.腰痛待查：泌尿系结石？腰椎间盘突出？腰肌劳损？3.乙肝小三阳 4.肿瘤标志物升高 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：1.转科途中注意安全。 + +2024年1月19日08时30分 + +2024年1月19日09时13分" +6340701,3,张**,男,普外科,低蛋白血症;肺部感染;肺结节;急性肾功能不全;急性胃穿孔;慢性支气管炎;弥漫性腹膜炎;胸闷,2024/1/18 9:31,转科记录,"2024-01-19，10:14 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,88岁,因“胸闷半天”于2024-01-17，13:14入院。 +入院情况：患者半天前无明显诱因下出现胸闷气急，持续不缓解，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热寒战，呼叫120，送至我院，车上测指氧80%，急诊拟“胸闷”留抢。 +入院诊断：1.胃穿孔 2.弥漫性腹膜炎 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-17)血常规：白细胞计数 14.4×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 13.4×10^9/L↑，红细胞计数 2.89×10^12/L↓，血红蛋白测定 72g/L↓，血小板计数 312×10^9/L；(2024-01-17)血型鉴定：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-17)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.25↓，校正二氧化碳分压 29mmHg↓，校正氧分压 238mmHg↑，全血乳酸 8.3mmol/L↑，氧合指数(pO2/FIO2) 681mmHg↑；(2024-01-17)急诊生化全套：总蛋白 63.7g/L↓，白蛋白 34g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，胆碱脂酶 4.21KU/L↓，尿酸 421.8μmol/L↑，C反应蛋白 12.3mg/L↑，肌酐(急) 176μmol/L↑；(2024-01-17 08:20)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.035ng/ml↑；(2024-01-17 08:18)D二聚体：D-二聚体 2.37mg/L FEU↑；(2024-01-17 08:46)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑；(2024-01-17)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 30.94ng/ml↑；(2024-01-17)C反应蛋白：C反应蛋白 37.3mg/L↑；(2024-01-17 )肾功能：肌酐(急) 191μmol/L↑；(2024-01-17)尿液分析：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 1+↑，尿胆原 1+↑，红细胞 7029.8/μL↑，白细胞 991.9/μL↑，上皮细胞 29/μL↑；(2024-01-17)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.063ng/ml↑；(2024-01-17)B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 169.9pg/ml↑；(2024-01-18)白介素-6：IL-6 156.95pg/ml↑；(2024-01-18)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 38.614ng/ml↑；(2024-01-18)B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 253.3pg/ml↑；(2024-01-18)甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 0.48nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 2.03pmol/L↓，促甲状腺素 0.09mIU/L↓；(2024-01-18)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.336↓，校正二氧化碳分压 37.3mmHg，校正氧分压 100mmHg↑；(2024-01-19)凝血功能常规：凝血酶原时间 14.4s↑，国际标准化比值 1.25↑，纤维蛋白原 4.33g/L↑；(2024-01-19)D二聚体：D-二聚体 2.57mg/L FEU↑；(2024-01-19)肾功能：尿素(急) 10.13mmol/L↑，肌酐(急) 183μmol/L↑；(2024-01-19)C反应蛋白：C反应蛋白 173.7mg/L↑；(2024-01-19)肝功能：总蛋白 49.6g/L↓，白蛋白 27.9g/L↓；(2024-01-19)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.043ng/ml↑；(2024-01-19)B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 147.1pg/ml↑；(2024-01-19)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 104.12ng/ml↑；(2024-01-19)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 23.72ng/ml↑；(2024-01-19)白介素-6：IL-6 176.77pg/ml↑；(2024-01-19)血常规：白细胞计数 12.5×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 11.5×10^9/L↑，血红蛋白测定 66g/L↓，血小板计数 233×10^9/L；(2024-01-19)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.333↓，校正二氧化碳分压 38.5mmHg，校正氧分压 90.5mmHg；(2024-01-17 08:04)行胸部CT平扫检查提示：慢性支气管炎；两肺散在炎症考虑，请结合临床并复查。右肺下叶背段亚实性结节，肿瘤待排，建议密切随诊复查。左肺上叶磨玻璃结节、右肺上叶实性结节，建议随诊复查。两肺散在纤维增殖钙化灶。两肺下叶胸膜下局限性肺气囊；两侧胸膜增厚。主动脉钙化。心包少量积液。附见：腹腔游离气体。肝脏低密度灶。(2024-01-17 08:25)行全腹部CT平扫检查提示：腹腔多发游离气体，胃小弯侧胃壁穿孔考虑，请结合临床。贲门、胃底、胃体部胃壁增厚，请结合相关检查。胆囊胆汁淤积考虑。左肾小结石。腹盆腔少量积液。附见：肝脏低密度灶。两肾等、稍��及低密度灶，必要时进一步检查。膀胱导尿管置入术后。前列腺增大。(2024-01-18 04:13)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显； 肺动脉压增高（48mmHg）；2.双下肢动脉显示段硬化伴散在斑点形成； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-18 08:47)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺感染性病变，请结合临床复查。附见：胃管留置中，头端估计位于食道下端近贲门部，请结合临床。 +患者胸闷入院。完善检查提示消化道穿孔。患者急诊手术指征明确，于2024-01-17行“胃组织活检术,胃穿孔修补术,腹腔冲洗术,鼻空肠营养管置入术”，术后带气管插管转至ICU进一步治疗。入ICU后予头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染，醋酸奥曲肽注射液 0.3毫克 12小时一次抑酸，禁食，护胃补液、补充白蛋白等对症支持治疗，充分评估后于2024-1-17予拔除气管插管。现患者病情平稳，生命体征稳定，拟转入专科进一步治疗。 +目前情况：患者神志清，双鼻导管3L/min吸氧，SpO2 98%,今晨体温_耳表：37.6℃， 呼吸：18次/分，心率：82次/分，血压：143/60mmHg，双侧瞳孔等大，直径为2mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部手术切口敷料干洁。盆腔引流管，固定妥，敷料干洁，引流出淡血性液体。2根腹腔引流管，固定妥，敷料干洁，引流出淡血性液，双下肢无水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力III级。入量:2447ml(其中治疗量:2407ml) 出量:1440ml(其中尿量:1400ml,盆腔引流:40ml) 平衡:1047ml +目前诊断：1. 消化道穿孔 胃穿孔修补术后 2.弥漫性腹膜炎 3.低蛋白血症 4.肺部感染 5.肺结节 6.急性肾功能不全 +转科目的：转入专科进一步治疗 +注意事项：1、关注患者神志、生命体征、神志变化等；2、患者炎症指标呈偏高，严密监测患者体温变化，炎症指标，培养结果，必要时调整抗生素方案；3、转运途中注意安全。 + +2024年1月19日10时21分 + +2024年1月19日10时24分" +1586066,6,蒋*,男,神经外科,肝肿物;脑积水;脑血管意外;丘脑出血;乙型肝炎小三阳,2024/1/23 9:59,转科记录,"2024-01-23，09:56 转科记录 +转出日期：2024年1月23日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,48岁,因“突发意识不清1天”于2024-01-17，11:59入院。 +入院情况：GCS评分1+T+5（药物镇静），双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软。刺痛左侧肢体可定位，右侧无明显活动，双侧巴氏征侧未引出。 +入院诊断：左丘脑出血破入脑室 脑积水 +诊疗经过：(2024-01-17 16:29)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-17 16:30)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-17 20:00)行颅脑CT平扫检查提示：左侧基底节区出血，破入脑室；幕上脑积水考虑，较前2024-01-17 10:15大致相仿；右侧侧脑室置管，请结合临床随诊。附见：两侧基底节区腔隙性脑梗塞、软化灶。鼻窦炎；左侧上颌窦囊肿。(2024-01-17 20:52)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶渗出性改变，两侧少量胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前2024-01-16新发，请结合临床。两肺上叶少许小增殖灶。气管内痰液潴留。附见：两侧部分肋骨形态欠规则。(2024-01-18 21:38)行颅脑CT平扫检查提示：左侧基底节区出血，破入脑室，较前2024-01-17 相仿；幕上脑积水考虑，较前稍减轻；右侧侧脑室置管，请结合临床随诊。附见：两侧基底节区腔隙性脑梗塞、软化灶。鼻窦炎；左侧上颌窦囊肿。(2024-01-19 16:26)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝 右肝低回声占位（性质待定 建议进一步检查）；胆囊壁稍增厚，毛糙；左肾囊肿。 +患者急诊手术指征明确，于2024-01-17行“脑室外引流[EVD]装置置入术”，术后带气管插管转至ICU进一步治疗。患者气管插管呼吸机辅助通气，氧合维持稳定，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，经验性抗感染，炎症指标较前好转。予安宫牛黄丸改善神志。患者高血压，予缬沙坦氨氯地平片(I) 1片 鼻饲 每日一次+盐酸可乐定片 75微克 鼻饲 8小时一次控制血压，予熊去氧胆酸胶囊 250毫克 鼻饲 每日一次，直接���红素较前下降。患者肝酶上升，肝功能受损，予甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液 200毫升 静脉滴注 每日一次护肝治疗，盐酸米诺环素胶囊 100毫克 鼻饲 12小时一次促进血液吸收。2021-1-22患者氧合可予拔除气管插管，目前患者生命体征平稳，今日转入神经外科专科治疗。 +目前情况：文丘里24%氧浓度吸氧，GCS：3+3+6 呼吸：23次/分，体温_耳表：37℃，心率：78次/分，血压：121/65mmHg，双侧瞳孔等大，直径为2mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，左侧肌力II级，右侧肌力无。 +目前诊断：1.左丘脑出血破入脑室；2.脑积水；3.肺部感染 1型呼吸衰竭；4.乙肝 5.脂肪肝 6.肾囊肿 +转科目的：专科治疗 +注意事项：1.关注患者一般生命体征、意识水平、四肢肌力变化，定期复查头颅CT；2.今日请感染科会诊，指导治疗乙肝用药，关注会诊意见；3.注意转科安全. + +2024年1月23日10时05分 + +2024年1月23日10时18分" +6340651,3,王**,女,心胸外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后;慢性肾功能不全;脑血管意外;糖尿病;心功能不全,2024/1/30 10:42,转科记录,"2024-01-22，08:41 转科记录 +转出日期：2024年1月22日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,女,65岁,因“头晕伴双下肢乏力16小时”于2024-01-17，12:18入院。 +入院情况：患者，老年女性，既往高血压、糖尿病、慢性肾病，此次因“头晕伴双下肢乏力16小时”入院，急诊完善颅脑MRI未见梗死灶，心电图提示下壁、前壁、侧壁ST段压低，伴aVR导联抬高，肺部CT提示两肺肺水肿，心超提示左室前壁及侧壁心尖段运动稍减弱，钾 3.17mmol/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；肌酸激酶 95U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L；B型尿钠肽 433pg/ml↑；诊断“低钾血症，心功能不全”，予补钾，改善头晕等治疗后头晕乏力较前好转；后复查肌钙蛋白 0.076ng/ml↑，予呋塞米利尿，“一包药”口服，单硝酸异山梨酯扩冠等治疗，拟“急性心梗”收住院，完善冠脉造影。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗塞 killip II级 2、心功能不全 3、高血压病3级，很高危 4、糖尿病 5、慢性肾脏病3期 6、甲状腺术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-17 14:31)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 19.56ng/ml↑；(2024-01-17 14:39)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 15.73pg/ml↑；(2024-01-17 14:39)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.12ng/ml；(2024-01-17 14:43)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1379pg/ml↑；(2024-01-17 17:43)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 268mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.443，校正二氧化碳分压(POCT) 32.4mmHg↓，校正氧分压(POCT) 77.3mmHg；(2024-01-17 19:37)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.9%↑，淋巴细胞百分比 16.3%↓，血红蛋白测定 104g/L↓，血小板计数 173×10^9/L；(2024-01-17 20:00)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.82g/L↑；(2024-01-17 20:02)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 431.3μmol/L↑，尿素(急) 9.88mmol/L↑，肌酐(急) 182μmol/L↑；(2024-01-17 20:02)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 558U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 54U/L↑，乳酸脱氢酶 334U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 83U/L↑；(2024-01-17 20:11)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.61ng/ml↑；(2024-01-18 00:28)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 3+↑，白细胞 765/μL↑；(2024-01-18 07:00)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 61.8%，淋巴细胞百分比 29.5%，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 171×10^9/L；(2024-01-18 07:36)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 16.6mg/L↑；(2024-01-18 07:36)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 426.5μmol/L↑，尿素(急) 10.29mmol/L↑，肌酐(急) 179μmol/L↑；(2024-01-18 07:36)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 365U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 46U/L↑，乳酸脱氢酶 355U/L↑；(2024-01-18 07:36)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 9.9μmol/L，直接胆红素 3.8μmol/L，总蛋白 66g/L，白蛋白 37.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 64U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 19U/L；(2024-01-18 07:43)电解质四项(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总钙(急) 2.05mmol/L↓；(2024-01-18 07:43)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.25ng/ml↑；(2024-01-18 07:56)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.91g/L↑；D二聚体、甲状腺功能全套未见明显异常。(2024-01-17 13:38)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5+SV1=3.818 mV）； ；3.前间壁异常Q波，请结合临床； ；4.下壁、侧壁ST段压低； ；5.Q-Tc间期延长（534ms）。(2024-01-17 14:37)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁运动减弱 左室收缩功能正常低值（EF约50%）。入院后排除禁忌，完善冠脉造影。术中见：严重三支病变，左主干轻度狭窄，前降支闭塞，回旋支次全闭塞，右冠重度狭窄伴钙化。手术过程顺利，术后转入急诊医学科。入科后予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，他汀调脂；患者血压控制较差，予盐酸乌拉地尔注射液联合苯磺酸氨氯地平片控制血压，患者咳嗽，予复方福尔可定口服溶液止咳对症治疗；余抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。现患者病情平稳，于2024-01-18转至心血管内科。入科后于予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，他汀调脂，患者血压控制较差，予盐酸乌拉地尔注射液联合沙库巴曲缬沙坦及比索洛尔控制血压，余抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗，请心胸外科会诊考虑患者目前前降支病变严重，建议行冠脉搭桥治疗，患者病情平稳，拟今日转心胸外科进一步治疗。 +目前情况：仍有乏力，咳嗽。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗塞 冠状动脉粥样硬化性心脏病 killip II级 2、心功能不全 3、高血压病3级，很高危 4、糖尿病 5、慢性肾脏病3期 6、甲状腺术后 +转科目的：进一步处理冠脉狭窄病变 +注意事项：关注胸闷胸痛情况 + + +2024年1月22日10时43分 + + +" +6340651,3,王**,女,心胸外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后;慢性肾功能不全;脑血管意外;糖尿病;心功能不全,2024/1/18 8:57,转科记录,"2024-01-18，08:57 转科记录 +转出日期：2024年1月18日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,女,65岁,因“头晕伴双下肢乏力16小时”于2024-01-17，12:18入院。 +入院情况：患者，老年女性，既往高血压、糖尿病、慢性肾病，此次因“头晕伴双下肢乏力16小时”入院，急诊完善颅脑MRI未见梗死灶，心电图提示下壁、前壁、侧壁ST段压低，伴aVR导联抬高，肺部CT提示两肺肺水肿，心超提示左室前壁及侧壁心尖段运动稍减弱，钾 3.17mmol/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；肌酸激酶 95U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L；B型尿钠肽 433pg/ml↑；诊断“低钾血症，心功能不全”，予补钾，改善头晕等治疗后头晕乏力较前好转；后复查肌钙蛋白 0.076ng/ml↑，予呋塞米利尿，“一包药”口服，单硝酸异山梨酯扩冠等治疗，拟“急性心梗”收住院，完善冠脉造影。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗塞 killip II级 2、心功能不全 3、高血压病3级，很高危 4、糖尿病 5、慢性肾脏病3期 6、甲状腺术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-17 14:31)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 19.56ng/ml↑；(2024-01-17 14:39)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 15.73pg/ml↑；(2024-01-17 14:39)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.12ng/ml；(2024-01-17 14:43)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1379pg/ml↑；(2024-01-17 17:43)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 268mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.443，校正二氧化碳分压(POCT) 32.4mmHg↓，校正氧分压(POCT) 77.3mmHg；(2024-01-17 19:37)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.9%↑，淋巴细胞百分比 16.3%↓，血红蛋白测定 104g/L↓，血小板计数 173×10^9/L；(2024-01-17 20:00)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.82g/L↑；(2024-01-17 20:02)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 431.3μmol/L↑，尿素(急) 9.88mmol/L↑，肌酐(急) 182μmol/L↑；(2024-01-17 20:02)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 558U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 54U/L↑，乳酸脱氢酶 334U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 83U/L↑；(2024-01-17 20:11)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.61ng/ml↑；(2024-01-18 00:28)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 3+↑，白细胞 765/μL↑；(2024-01-18 07:00)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 61.8%，淋巴细胞百分比 29.5%，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 171×10^9/L；(2024-01-18 07:36)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 16.6mg/L↑；(2024-01-18 07:36)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 426.5μmol/L↑，尿素(急) 10.29mmol/L↑，肌酐(急) 179μmol/L↑；(2024-01-18 07:36)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 365U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 46U/L↑，乳酸脱氢酶 355U/L↑；(2024-01-18 07:36)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 9.9μmol/L，直接胆红素 3.8μmol/L，总蛋白 66g/L，白蛋白 37.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 64U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 19U/L；(2024-01-18 07:43)电解质四项(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总钙(急) 2.05mmol/L↓；(2024-01-18 07:43)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.25ng/ml↑；(2024-01-18 07:56)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.91g/L↑；D二聚体、甲状腺功能全套未见明显异常。 +(2024-01-17 13:38)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5+SV1=3.818 mV）； ；3.前间壁异常Q波，请结合临床； ；4.下壁、侧壁ST段压低； ；5.Q-Tc间期延长（534ms）。(2024-01-17 14:37)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁运动减弱 左室收缩功能正常低值（EF约50%）。 +入院后排除禁忌，完善冠脉造影。术中见：严重三支病变，左主干轻度狭窄，前降支闭塞，回旋支次全闭塞，右冠重度狭窄伴钙化。手术过程顺利，术后转入我科。入科后予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，他汀调脂；患者血压控制较差，予盐酸乌拉地尔注射液联合苯磺酸氨氯地平片控制血压，患者咳嗽，予复方福尔可定口服溶液止咳对症治疗；余抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。现患者病情平稳，拟今日转至心血管内科。 +目前情况：仍有乏力，咳嗽。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗塞 killip II级 2、心功能不全 3、高血压病3级，很高危 4、糖尿病 5、慢性肾脏病3期 6、甲状腺术后。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月18日09时02分 + + +2024年1月18日09时13分" +6340638,3,王**,男,神经外科,创伤性硬脑膜下血肿;昏迷(待查);甲状腺肿物;肋骨骨折;颅底骨折;颅骨骨折;弥漫性轴索损伤;脑挫伤;癫痫,2024/1/24 9:45,转科记录,"2024-01-24，09:43 转科记录 +转出日期：2024年1月24日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,61岁,因“发现摔倒意识不清1天”于2024-01-17，15:19入院。 +入院情况：患者1天前被发现倒在地上，意识不清，身边可见呕吐物，呼之不应，无肢体抽搐，无呕血，右耳可见流血，120送至我院急诊，拟“意识不清”留抢，完善CT检查提示多发脑挫伤，颅骨骨折，予止血对症治疗，动态复查CT左额叶血肿明显扩大，告知病情后家属要求手术治疗，以“头部外伤”收入院。 +入院诊断：双侧额叶、颞叶脑挫裂伤伴血肿 双侧颞部硬膜下血肿 弥漫性轴索损伤 多发颅骨骨折 颅底骨折 脑脊液耳漏 多发肋骨骨折 软组织挫伤 +诊疗经过：患者急诊手术指征明确，于2024-01-17行“开颅左额脑内血肿清除术”，术后带气管插管转至ICU进一步治疗。ICU予护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予继续气管插管及有创辅助呼吸，头孢呋辛1.5g Q8H抗感染，左乙拉西坦预防癫痫，复方脑肽节苷脂注射液改善脑功能，护胃，化痰以及维持电解质平衡等，2024-1-18调整抗生素为拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 每日二次抗感染治疗。2024-1-22行经皮扩张气管切开术，2024-1-23气切脱机，予气切文丘里30%氧浓度吸氧。今专科医师查房示可转至普通病房进一步治疗。 +目前情况：昏迷状态，GCS评分：1+T+5，气切套管接文丘里30%氧浓度吸氧，呼吸频率：12次/分，体温：37.7℃，心率：76次/分，血压136/62mmHg，双侧瞳孔等大，直径为2mm，对光反射迟钝，头部手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，双下肢无水肿，四肢肌力无法配合。 +目前诊断：双侧额叶、颞叶脑挫裂伤伴血肿 双侧颞部硬膜下血肿 弥漫性轴索损伤 多发颅骨骨折 颅底骨折 脑脊液耳漏 多发肋骨骨折 软组织挫伤 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月24日09时47分 + + +" +1631659,10,刘**,男,神经外科,面肌痉挛;面肌痉挛;乙肝表面抗原阳性,2024/1/20 9:40,转科记录,"2024-01-20，09:29 转科记录 +转出日期：2024年1月20日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,40岁,因“被发现意识不清10小时”于2024-01-17，13:05入院。 +入院情况：自诉半年前无明显诱因下出现左侧眼睑抽动及口角，发作频率逐渐增加，持续时间逐渐延长。自觉紧张激动时易诱发。巴氯芬苯海索氟哌啶醇，效果欠佳，2023-6-5行注射肉毒素针一次，3月后效果减弱，面部抽动逐渐较前加重。现患者无面瘫，无面部感觉障碍，无明显听力减退，自觉面部不自主抽动严重影响日常生活，为进一步治疗，特来我院就诊，门诊以“右侧面肌痉挛”收治入院，拟行微血管减压手术治疗。 +入院诊断：1.左侧面肌痉挛 2.乙肝大三阳 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-17 16:38)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-17 16:45)行肺部正侧位检查提示：胸部正侧位片未见明显异常X线征象。(2024-01-17 16:55)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。 ；2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，左侧可见侧方电位。(2024-01-17 16:56)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP：未见明显异常。(2024-01-18 09:52)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅；3.双侧颈动脉超声未见明显异常。(2024-01-19 10:13)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：透明隔间腔。附见：少许鼻窦炎。(2024-01-18 10:26)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 2.52↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.89↑；排除手术禁忌后于2024-01-19行术中神经电生理监测,颅骨修补术,面神经微血管减压术。术程顺利，术后转ICU进一步治疗。予鼻导管3L/min吸氧，氨溴索化痰，氧合维持稳定。患者体温正常，炎症指标不高，暂予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，注射用丙戊酸钠 0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫；患者乙肝大三阳，予恩替卡韦分散片 0.5毫克 口服 每日一次治疗。暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡。患者目前生命体征平稳，今日转入神经外科专科治疗。 +目前情况：清醒，GCS评分：4+5+6，呼吸：17次/分，体温：36.5℃，心率：92次/分，血压：140/82mmHg，鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，四肢无肌力，病理征阴性。头部敷料干洁。 +目前诊断：1.左侧面肌痉挛 2.乙肝大三阳 +转科目的：专科治疗 +注意事项：注意转床安全 + + +2024年1月20日09时42分 + + +2024年1月20日10时29分" +363331,9,季**,男,心胸外科,肺炎;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;乙肝表面抗原阳性;右肺下叶恶性肿瘤,2024/1/22 14:27,转科记录,"2024-01-22，14:27 转科记录 +转出日期：2024年1月22日 +转出科室：普外科转入科室：心胸外科 +患者,男,68岁,因“体检发现双侧甲状腺结节半年余”于2024-01-17，13:09入院。 +入院情况：患者半年前于北苑医院体检发现双叶甲状腺结节，今为求进一步手术治疗来我院，(2023-12-10 11:08)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺左叶结节 TI-RADS 4b类；甲状腺右叶结节 TI-RADS 4a类；左颈部多发淋巴结可及；门诊拟“甲状腺结节”收住入院。 +入院诊断： 1、双侧甲状腺结节 左侧甲状腺癌 2、乙肝小三阳 3、肺结节 +诊疗经过：入院完善术前检查，于2024-01-18行左侧甲状腺癌扩大根治术,右���甲状腺癌根治,术中神经电生理监测,前哨淋巴结显影术，术后予普通半流饮食，补充优甲乐，镇痛补钙补液等治疗，患者恢复良好。因(2024-01-14 08:28)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶背段磨玻璃结节，对比2017-11-21CT，磨玻璃结节有增大，早期肿瘤考虑，建议至肺结节多学科门诊会诊。请心胸外科会诊，建议专科治疗，遂今日予转入心胸外科。 +目前情况：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，切口无明显渗出，左侧颈部引流管在位，双肺呼吸音粗，未及明显干湿音，未及病理性杂音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肝区脾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，未扪及明显包块，双下肢无水肿，神经系统查体阴性。 +目前诊断：1.双侧甲状腺癌 左颈侧区淋巴结转移？2.肺炎 肺结节 3.乙肝病毒携带 +转科目的：转入心胸外科专科治疗。 +注意事项：转运过程注意安全。 + + +2024年1月22日14时31分 + + +" +132799,12,匡**,男,心血管内科,KillipI级;肥胖症;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征;糖尿病;痛风性关节炎;心功能不全;周围神经病,2024/1/18 9:34,转科记录,"2024-01-18，09:34 转科记录 +转出日期：2024年1月18日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,46岁,因“胸痛1天，再发2小时”于2024-01-17，13:39入院。 +入院情况：1天前（16号12点左右）无明显诱因下出现胸骨下段压榨性疼痛，范围约一拳大小，程度较重，伴大汗，持续10余分钟后胸痛自行缓解；2小时前（11:40左右）无明显诱因下再发胸痛，部位性质同前，持续约1小时胸痛仍不缓解，遂就诊义乌稠州医院，查心电图提示下壁心肌梗死，立即服用“一包药”后救护车转入我院，现患者胸痛较前好转。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗塞 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、糖尿病 4、痛风性关节炎 5、肥胖症 +诊疗经过：患者急诊手术指征明确，于2024-01-17行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠脉造影”，急诊冠脉造影示：1.左主干未见明显狭窄，前降支近-中段弥漫性病变，狭窄程度40%-50%，回旋支中段管状病变，狭窄程度30%。2.右冠中段管状病变，狭窄程度40%，右冠远段弥漫性病变、急性完全闭塞病变，狭窄程度100%。行右冠血栓抽吸+PTCA术，术后TIMI血流3级。手术顺利，术后转至ICU进一步治疗。治疗上予阿司匹林联合替格瑞洛抗板，阿托伐他汀调脂稳定斑块，泮托拉唑护胃预防应激性溃疡，化痰以及维持电解质平衡等治疗。现患者生命体征平稳，无明显胸闷气急、胸痛等不适，与专科医生沟通后，今转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：患者清醒，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：17，体温_耳表：36.3，心率：98，血压：142/93mmHg，双侧瞳孔等大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，肌张力无增减，巴氏征未引出。 +目前诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗塞 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、糖尿病 4、痛风性关节炎 5、肥胖症 +转科目的：转专科进一步诊治。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月18日09时41分 + +2024年1月18日09时43分" +1748805,4,傅**,男,放射科,肺结节;脾大;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;乙肝后肝硬化,2024/1/22 9:58,转科记录,"2024-01-22，09:57 转科记录 +转出日期：2024年1月22日 +转出科室：重症医学科转入科室：放射介入科 +患者,男,57岁,因“黑便4天，呕血1天”于2024-01-17，15:54入院。 +入院情况：患者4天前无明显诱因下解少量黑便，无呕血等不适，未予重视。昨夜至今患者出现呕血，呈鲜红色，量大，伴有黑便次数增加。今至我院急诊就诊，完善检查，予抑酸护胃、止血等对症治疗。现患者为求进一步治疗，急诊拟“消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑”收治入院。乙肝肝硬化15年余。 +入院诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2.乙肝肝硬化 脾大 3.肺结节 +诊疗经过：(2024-01-18 09:17)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左室临界大；左室舒张功能减退；二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-18 14:40)行胃十二指肠镜检查（住院无痛）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；食管静脉曲张（中重度）；食管下端条形溃疡。(2024-01-18 20:03)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成。(2024-01-22)C反应蛋白 47.8mg/L↑；肝功能：白蛋白 25.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 100U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 165U/L↑；B型尿钠肽 1163.2pg/ml↑；D-二聚体 8.95mg/L FEU↑；ICU-血气分析：血红蛋白浓度 67g/L↓； + 住院期间，予特级护理，心电监护。患者脾肾分流，完善胃镜，提示消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑，排除禁忌后于2024-1-19行经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS手术],食管-胃底静脉栓塞术。术后转入我科。予气管插管接呼吸机辅助通气，PC模式，氧合可，后续改为鼻导管2L/min吸氧，氧合维持可。目前予普通流质饮食，艾司奥美拉唑钠抑酸护胃，生长抑素、特利加压素止血，康复新液、硫糖铝保护胃黏膜。予甘草酸单铵半胱氨酸+谷胱甘肽护肝，阿德福韦酯抗乙肝病毒治疗，肝酶较前下降。患者炎症指标较前升高，注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染。循环稳定，血压偏低，今日血红蛋白浓度 58g/L↓↓，定期复查，必要时输血，完善粪便OB；BNP较前升高，关注患者出入量，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量。患者生命体征平稳，予转入放射科专科治疗。 +目前情况：鼻导管吸氧2L/min，呼吸：17，体温_耳表：36.9，心率：66，血压high：90，血压Low：52，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音4次/分，四肢肌力4级，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2.乙肝肝硬化 肝功能不全 脾大 3.肺结节 4.中度贫血 5.血小板减少 6.低蛋白血症 7.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 8.食管溃疡 9.肺部感染。 +转科目的：专科治疗 +注意事项：注意转床安全 + + +2024年1月22日10时08分 + + +2024年1月22日10时48分" +1748805,4,傅**,男,放射科,肺结节;脾大;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;乙肝后肝硬化,2024/1/18 8:49,转科记录,"2024-01-18，08:49 转科记录 +转出日期：2024年1月18日 +转出科室：消化内科转入科室：重症监护室 +患者,男,57岁,因“黑便4天，呕血1天”于2024-01-17，15:54入院。 +入院情况：患者4天前无明显诱因下解少量黑便，无呕血等不适，未予重视。昨夜至今患者出现呕血，呈鲜红色，量大，伴有黑便次数增加。今至我院急诊就诊，完善检查，予抑酸护胃、止血等对症治疗。现患者为求进一步治疗，急诊拟“消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑”收治入院。乙肝肝硬化15年余。 +入院诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2.乙肝肝硬化 脾大 3.肺结节 +诊疗经过：患者急诊完善相关检查检验，入院后进一步完善检查检验，结果目前尚未回报。住院期间，予特级护理，心电监护；治疗上暂予禁食补液，艾司奥美拉唑钠抑酸护胃，生长抑素、特利加压素止血，康复新液、硫糖铝保护胃黏膜，阿德福韦酯片抗病毒，头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染等对症治疗。患者脾肾分流，放射科会诊意见：可行tips+parto治疗，建议完善内镜检查明确出血原因，完善心超检查排除tips禁忌症。拟今日转至重症监护室行内镜检查。 +目前情况：患者目前状况稳定，无胸闷气促，无呕血等不适。 +目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2.乙肝肝硬化 脾大 3.肺结节 +转科目的：进一步治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年1月18日08时52分 + + +" +6340873,3,肖**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;头痛;胸痛，其他的,2024/1/18 9:54,转科记录,"2024-01-18，09:41 转科记录 +转出日期：2024年1月18日 +转出科室：重症监护室转入科室：心血管内科 +患者,男,57岁,因“胸痛3月，再发伴加重7小时”于2024-01-17，20:48入院。 +入院情况：患者3月前开始反复胸痛，呈胸骨下段胀痛，逐渐放射至左上肢、全胸��、全背部及全腹部，伴大汗、嗳气，每次持续十几分钟至半小时不等，安静及体力劳动时均有发作，频率约每周3-4次。7小时（14点左右）前无明显诱因下再发胸痛，部位、性质、放射部位及大汗、嗳气均同前，程度较前明显加重，持续半小时后自行好转。2小时（18点左右）前再发上诉胸痛，持续约1小时，遂就诊义乌稠州医院，查心电图（19:00）提示V2、V3导联ST段抬高，呈弓背向上型，考虑急性心肌梗死，予一包药口服（19:30）后救护车转入我院急诊，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影。 +入院诊断：1、急性ST段抬高型前间壁心肌梗塞 killip I级 +诊疗经过：完善相关检查：（2024-01-17）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.205ng/ml；（2024-01-17）B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽166.9pg/ml；（2024-01-17）尿液分析(急)：尿比重1.033；（2024-01-18）凝血功能常规(急)：凝血酶原时间13.4s，国际标准化比值1.16，活化部分凝血活酶时间>170s，凝血酶时间>160s，纤维蛋白原1.98g/L；（2024-01-18）肝功能(急)：总蛋白64.5g/L，白蛋白38.7g/L；（2024-01-18）心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性)31U/L；（2024-01-18）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.422，校正二氧化碳分压37.2mmHg，校正氧分压97.1mmHg；（2024-01-18）心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性)27U/L；（2024-01-18）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.193ng/ml；（2024-01-18）肝功能(急)：白蛋白36.7g/L；（2024-01-18）肾功能(急)：肌酐(急)54μmol/L；（2024-01-18）B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽203.9pg/ml；（2024-01-18）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.146ng/ml；(2024-01-18)(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查:双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅；(2024-01-18)床边卧位胸片:床边片：胸部正位片未见明显异常X线征象. 患者于2024-01-17行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”，手术顺利，术后转至ICU进一步治疗。予ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化,阿司匹林联合替格瑞洛抗板，那屈肝素抗凝，阿托伐他汀调脂稳斑，奥美拉唑护胃预防应激性溃疡，以及维持电解质平衡等治疗，现患者生命体征平稳，一般情况可，转入专科进一步治疗。 +目前情况：清醒，呼吸：21，体温_耳表：37.6，心率：66，血压：149/84mmHg，双侧瞳孔等大，直径为3mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，右上肢制动，左上肢及双下肢肌力IV级，肌张力无增减，巴氏征未引出。 +目前诊断：1、急性ST段抬高型前间壁心肌梗塞 killip I级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月18日09时55分 + +2024年1月18日10时13分" +6340915,3,肖**,男,骨科,跟骨骨折;外伤;腰椎骨折L1,2024/1/25 9:16,转科记录,"2024-01-25，09:16 转科记录 +转出日期：2024年1月25日 +转出科室：脊柱外科转入科室：骨科 +患者,男,60岁,因“高处坠落后腰痛半天”于2024-01-18，13:39入院。 +入院情况：查体：胸腰段棘突压痛、叩击痛。左小腿左足石膏外固定，左足稍肿胀，末梢血运正常，足趾活动尚可，左下肢因疼痛查体不配合。右下肢肌力、肌张力、感觉正常。3、辅助检查：(2024-01-18 09:19)行全腹部CT增强检查提示：L1-3附件多发骨折。L1椎体爆裂性骨折；L4椎体压缩性骨折。L3椎体可疑骨折。 +入院诊断：1.腰椎骨折（L1-4） 2.左侧额部头皮下血肿 3.左跟骨粉碎性骨折 4.左外踝撕脱性骨折 5.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检查及术前准备，于2024-01-22在全麻下行腰椎骨折切开复位内固定术(L1)，术后止痛、预防感染等对症治疗。 +目前情况：患者腰部切口轻微疼痛，饮食睡眠良好，无发热，查体：患者一般状态良好，腰部敷料完整，无渗出，左小腿左足石膏外固定，左足稍肿胀，末梢血运良好，双下肢肌力V级，皮肤感觉未查及明显异常。 +目前诊断：1.腰1椎体压缩爆裂骨折，2.腰椎骨折（L2、4） 3.左侧额部头皮下血肿 4.左跟骨粉碎性骨折 5.左外踝撕脱性骨折 6.高血压 7.胸椎骨折（T12） +转科目的：手术治疗跟骨骨折 +注意事项：腰部刀口定期换药。 + + +2024年1月25日09时21分 + + +2024年1月25日09时25分" +673926,9,黄**,女,心血管内科,KillipII级;痴呆;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性��ST段抬高型心肌梗死;急性左心衰竭;帕金森病;糖尿病;胸闷;抑郁状态,2024/1/19 10:07,转科记录,"2024-01-19，10:06 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：重症监护室 转入科室：心血管内科 +患者,女,68岁,因“胸闷4天，加重3小时”于2024-01-18，00:54入院。 +入院情况：患者4天前无明显诱因下出现胸闷，心前区为主，与活动相关，持续时间不详，患者拒绝就诊。3小时前患者胸闷再发，伴心慌，伴大汗淋漓，伴意识模糊，遂前往我院急诊就诊，指氧30%，点头样呼吸，立即给予紧急气管插管，气道内可见大量粉红色分泌物，给予呼吸皮囊通气后完善检查，肺部CT提示两肺水肿考虑，查心电图见avR导联ST段略抬高，呈弓背向上型，伴下壁、侧壁ST段压低，高敏肌钙蛋白T 0.054ng/ml↑，血气提示校正二氧化碳分压 57.5mmHg↑，校正氧分压 254mmHg↑，全血乳酸 4.9mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 254mmHg↓；拟“急性心衰”收住入院。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 急性左心衰竭 killip III级 2、肺部感染 3、高血压病3级，很高危 4、糖尿病 5、抑郁症 6、痴呆 7、帕金森 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-17 23:06)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.167↓，二氧化碳分压 57.5mmHg↑，氧分压 254mmHg↑，全血乳酸 4.9mmol/L↑，氯 111mmol/L↑，葡萄糖 22.3mmol/L↑↑，校正肺泡动脉氧分压差 400.8mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 254mmHg↓；血常规+SAA：白细胞计数 23.9×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 12.1×10^9/L↑，红细胞计数 3.25×10^12/L↓，血红蛋白测定 89g/L↓，血小板计数 410×10^9/L↑，淀粉样蛋白A 108.16mg/L↑；D二聚体：D-二聚体 0.93mg/L FEU↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 5.47g/L↑；心肌酶谱：无殊；急诊生化全套：随机血葡萄糖 21.46mmol/L↑，C反应蛋白 28.1mg/L↑，总钙(急) 2.07mmol/L↓；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 275.8pg/ml↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 206.19mIU/ml↑；(2024-01-18 00:13)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.054ng/ml↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.028ng/ml；(2024-01-17 22:46)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.avR导联ST段略抬高，呈弓背向上型，伴下壁、侧壁ST段压低，急性心肌梗死待排，请结合实验室检查及临床。行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：两侧脑室旁、基底节区缺血性改变。附见：老年性脑改变。鼻窦炎。鼻咽顶后壁稍厚。行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺水肿考虑，合并感染不除外，请结合临床复查。两侧胸腔少量积液，邻近肺组织膨胀不全。主动脉及冠脉钙化。附见：右侧部分肋骨骨折伴骨痂形成。甲状腺密度欠均，请结合超声检查。行全腹部CT平扫检查提示：两肾小结石。附见：两侧胸腔少量积液，邻近肺组织膨胀不全。腹壁皮下水肿，背部皮下积液。右侧腹股沟区小斑片略模糊影。(2024-01-18 00:03)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；心动过速。行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴散在斑点形成；双下肢静脉显示段血流通畅。 + 入院后排除相关禁忌于2024-01-18行局麻下“冠脉造影”，术中见：冠脉严重三支病变，扭曲伴钙化，TIMI血流3级，过程顺利，术后转入ICU进一步监护治疗。入科后继续气管插管接呼吸机辅助通气，哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、替格瑞洛片 90毫克 鼻饲 每日二次联合阿司匹林肠溶片 0.1克 鼻饲 每日一次抗板、那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝、阿托伐他汀调脂稳斑、布美他尼利尿降压、硝苯地平降压、盐酸普拉克索+多奈哌齐+多巴丝肼改善帕金森症状、盐酸度洛西汀肠溶胶囊改善抑郁症状，余予护胃、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。2024-01-18评估患者全身情况后拔除气管插管，予鼻导管吸氧，监测氧合可。患者冠脉造影检查见三支病变，伴严重钙化，请心胸外科会诊后考虑存在冠脉搭桥手术指征，与患者及家属沟通后，表示知情同意。现患者鼻导管吸氧，生命体征平稳，与专科医生沟通后，今转入心内科进一步治疗。 +目前情况：清醒，鼻导管吸氧，呼吸：16，体温_耳表：36.6，心率：74，血压：130/45mmHg，双侧瞳孔等大，直径为2mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，��下肢无水肿，四肢肌力III级，肌张力无增减，巴氏征未引出。 +目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 急性左心衰竭 killip III级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、肺部感染 4、高血压病3级，很高危 5、糖尿病 6、抑郁症 7、痴呆 8、帕金森 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1.患者目前体温正常，复查炎症指标CRP、PCT明显升高，目前哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，请密切关注患者体温及炎症指标变化；2.关注患者转运途中安全。 + +2024年1月19日10时14分 + +2024年1月19日10时51分" +1747591,5,张**,男,消化内科,鼻出血;鼻出血;胆囊结石伴胆囊炎;反流性食管炎;肺结节;甲状腺结节;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;脂肪肝,2024/1/21 8:05,转科记录,"2024-01-21，08:03 转科记录 +转出日期：2024-01-21 +转出科室：耳鼻咽喉科转入科室：消化内科 +患者,男,61岁,因“右鼻反复出血5天”于2024-01-18，10:37入院。 +入院情况：患者5天前出现右鼻出血，就诊我院急诊，予以填塞止血。昨门诊复诊取出填塞物，当时无出血。今晨复发出血就诊，门诊拟“鼻出血”收住入院。 +入院诊断：鼻出血；鼻炎 +诊疗经过：住院期间予以注射用矛头蝮蛇血凝酶 1国际单位 静脉注射 每日一次止血，（成人装）盐酸羟甲唑啉喷雾剂 1喷 喷鼻 每日2次，头孢呋辛酯片 0.25克 口服 每日二次预防预防感染对症治疗。鼻腔未再次出血 +目前情况：患者一般情况平稳，鼻腔填塞可吸收止血材料，无活动性出血 +目前诊断：鼻出血；鼻炎 +转科目的：患者诉既往胃镜检查发现消化道疾病，外院医生建议2年行胃镜检查。 +注意事项：勿用力擤鼻，预防鼻出血。 + + +2024年1月21日08时09分 + + +2024年1月21日08时10分" +504423,12,余*,女,普外科,发热;黑便;贫血;胃恶性肿瘤;消化道出血,2024/1/23 8:41,转科记录,"2024-01-23，08:41 转科记录 +转出日期：2024年1月23日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,女,37岁,因“黑便伴晕厥1天”于2024-01-18，11:43入院。 +入院情况：患者昨日反复黑便，为糊便，先后解3次，每次量不多，无鲜血，伴有短暂晕厥1次，约几秒，家人唤之可清醒，有呕吐，为咖啡色胃内容物。我院急诊查粪便隐血试验 3+，予对症治疗。现患者仍感乏力明显，为求进一步治疗，急诊拟“消化道出血：溃疡出血？急性胃黏膜损伤？”收治入院。患者近几日有干咳伴发热。 +入院诊断：1.消化道出血：溃疡出血？急性胃黏膜损伤？ 2.发热待查：呼吸道感染？ +诊疗经过：患者入院后，完善检查检验。(2024-01-18)粪便隐血试验 3+；(2024-01-19)血常规：嗜酸性粒细胞百分比 0.3%↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 3×10^12/L↓，血红蛋白测定 83g/L↓，红细胞比积测定 26.3%↓，血小板体积分布宽度 12.2%↓；尿液分析：尿酮体 2+↑；肿瘤标志物（女）：鳞状细胞癌相关抗原 16.8ng/ml↑；生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 1.14mmol/L↓，总蛋白 54.8g/L↓，白蛋白 33.2g/L↓，前白蛋白 93mg/L↓，谷氨酰转肽酶 63U/L↑，胆碱脂酶 4.26KU/L↓，视黄醇结合蛋白 14.8mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 75.91mg/L↑，超敏C反应蛋白 15.4mg/L↑，钙 2mmol/L↓；(2024-01-22)乙肝病毒DNA检测(分子诊断和遗传)：乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml；粪便隐血试验 3+；呼吸道病原体感染抗体谱无殊。(2024-01-19)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：慢性非萎缩性胃炎；胃巨大溃疡，CA考虑，密切关注病理。 +(2024-01-20)行全腹部CT增强检查提示：胃体大弯侧胃壁增厚强化，伴周围淋巴结肿大，胃癌可能，请结合临床及内镜检查。肝右叶血管瘤；肝右叶小囊肿。右肾小囊肿。盆腔少量积液。附见：脐疝考虑。两侧胸腔少量积液。 +(2024-01-22)行胃镜活检组织病理学检查检查提示：（胃体后壁）印戒细胞癌。 +(2024-01-22)行恶性肿瘤浅表彩超检查（双侧颌下、颈部、锁骨上、腋下、腹股沟）检查提示：双颈部、双侧颌下、双侧锁骨上、双腋下、双侧腹股沟均未见明显肿大淋巴结。 + 住院期间，予艾司奥美拉唑钠抑酸护胃，康复新液、硫糖铝保护胃黏膜、复方甲氧那明胶囊止咳等对症治疗，排除禁忌症后于2024-1-9行胃镜检查，见胃体后壁至小弯见巨大浅溃疡，基底尚净，粘膜粗糙，周围部分不规则，部分皱襞走形紊乱，见浅环堤。结合患者病理、腹部增强CT检查等结果，明确患者胃印戒细胞癌诊断。普外科会诊后建议进一步手术治疗，家属有意愿治疗，今转至普外科。 +目前情况：患者一般状况可，生命体征尚稳定，解少许���色便，咳嗽较前好转，无呕血，无发热等不适。 +目前诊断：1.胃印戒细胞癌 2.消化道出血：肿瘤出血 3.发热 好转 4.乙肝表面抗原阳性 5.肝血管瘤 肝囊肿 6.肾囊肿。 +转科目的：进一步行外科手术治疗 +注意事项：转院途中注意安全 + + +2024年1月23日09时47分 + + +" +6340978,3,李**,男,脊柱外科,低蛋白血症;低钠血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺部感染;肝功能不全;骨髓增生异常综合征;冠状动脉粥样硬化性心脏病;淋巴细胞减少;慢性支气管炎;贫血;双下肢动脉硬化;腰大肌脓肿;腰椎骨折术后,2024/1/30 20:31,转科记录,"2024-01-29，12:31 转科记录 +转出日期：2024年1月29日 +转出科室：呼吸与危重症医学科转入科室：骨科 +患者,男,74岁,因“胸闷气促伴咳嗽咳痰7天”于2024-01-18，13:32入院。 +入院情况：患者7天前服用“中药”后出现发热，体温最高39℃，伴胸闷气促，咳黄脓痰，2024-01-16于东阳市中医院就诊，CT提示“慢支伴感染，肺气肿”，白细胞及CRP高，血小板20×10^9/L↓。外院予哌拉西林他唑巴坦抗感染，甲泼尼龙抗炎等对症。现患者胸闷气促，活动后明显加重，伴咳黄脓痰，拟以“肺部感染”收住入院。 患者既往冠心病病史3年余、骨髓增生异常综合征8年余。 +入院诊断：1、肺部感染 2、骨髓增生异常综合征 血小板减少 3、慢性支气管炎 肺气肿 4、腰椎骨折术后 5、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全 6、肝功能不全 7、贫血 8、淋巴细胞减少 +诊疗经过：患者入院后氧疗，经验性美罗培南抗感染，辅以雾化平喘、止咳化痰、补充白蛋白、纠正电解质紊乱、营养支持等对症治疗，血培养提示金黄色葡萄球菌，结合患者近1月内曾外院行腰椎手术，考虑菌血症，予以加用万古霉素抗阳性菌治疗，患者体温降至正常，咳嗽气急、乏力纳差较前好转，血炎症指标较前下降，2024.1.24美罗培南降级为哌拉西林他唑巴坦，患者主诉腰痛，完善腰椎MRI提示右侧腰大肌、髂腰肌明显肿胀并脓肿形成，感染性病变首先考虑，请脊柱外科会诊，建议继续静脉抗炎治疗，定期复查炎症指标及腰椎MRI，必要时行穿刺引流干预，详细与患者家属沟通病情后，2024.1.29完善予CT引导腰大肌脓肿穿刺置管引流术，过程顺利，后续再次与脊柱外科联系，建议可转专科进一步治疗，今予以转科继续治疗。 +相关检验检查，(2024-01-19 09:36)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉瓣退行性变； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.肝多发钙化灶；3.前列腺偏大伴多发钙化灶；4.甲状腺左叶钙化灶；5.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-19 21:18)行肺动脉CTA检查提示：肺动脉CTA未见明显异常。附见：两肺炎症。两肺慢性支气管炎。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。主动脉及冠脉钙化。纵隔内增大淋巴结。心包少量积液。(2024-01-24 13:25)行腰椎MR平扫检查提示：L2椎体变扁伴异常信号，右侧腰大肌、髂腰肌明显肿胀并脓肿形成，感染性病变首先考虑，结核可能，请结合临床及其他检查。腰椎退行性改变。L1/2、L2/3椎间盘变性伴膨出；L3/4、L4/5椎间盘变性伴膨突（右后型）；L5/S1椎间盘变性伴膨突（中央型），L3/4、L4/5椎间盘水平椎管狭窄。L5、S1椎体边缘终板炎考虑；L2椎体背侧囊性灶；腰背部皮下软组织肿胀。(2024-01-26 14:29)行浅表包块(>2)彩超检查检查提示：右侧腰大肌水肿；脊柱右侧与右肾的内侧不均回声区，炎性病灶考虑。(2024-01-18 16:39)RICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度(POCT) 7.429，校正二氧化碳分压(POCT) 36.5mmHg，校正氧分压(POCT) 78.6mmHg，钾(POCT) 3.9mmol/L；(2024-01-18 16:47)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 19.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.3%↑，中性粒细胞绝对值 18.2×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，红细胞计数 2.56×10^12/L↓，血红蛋白测定 80g/L↓，血小板计数 26×10^9/L↓；(2024-01-18 17:00)凝血全套(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.6s↑，国际标准化比值 1.18↑，纤维蛋白原 5.06g/L↑，D-二聚体 1.05mg/L FEU↑；(2024-01-18 17:11)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 15.3μmol/L，直接胆红素 8.9μmol/L↑，总蛋白 55.6g/L↓，白蛋白 25.5g/L↓，C反应蛋白 140mg/L↑，钾(急) 3.93mmol/L，钠(急) 132.5mmol/L↓，肌酐(急) 46μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 77U/L↑；(2024-01-18 17:11)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 25U/L↓，乳酸脱氢酶 236U/L���天门冬氨酸氨基转移酶 50U/L↑；(2024-01-18 17:25)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 656.2pg/ml↑；(2024-01-18 18:17)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；(2024-01-18 18:17)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.003ng/ml↑；(2024-01-19 09:53)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 1.76ng/ml，甲胎蛋白 0.78ng/ml，神经元特异烯醇化酶 5.09ng/ml，细胞角蛋白19片段 0.95ng/mL，糖链抗原125 46.3U/ml↑；(2024-01-19 13:45)真菌(1,3)-B-D葡聚糖定量(G试验)(外送)(免疫学检验)：曲霉菌半乳甘露聚糖检测 0.13μg/L，真菌(1,3)β-D葡聚糖定量 <40.00pg/ml；(2024-01-26 06:36)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 279.2pg/ml↑；(2024-01-26 08:58)血常规(血液学检验)：白细胞计数 13.9×10^9/L↑，红细胞计数 2.35×10^12/L↓，血红蛋白测定 73g/L↓，血小板计数 251×10^9/L，中性粒细胞绝对值 11.12×10^9/L↑；(2024-01-26 10:21)生化常规(生化检验)：总胆红素 14μmol/L，直接胆红素 6.5μmol/L，总蛋白 56.2g/L↓，白蛋白 26.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 38U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 28U/L，肌酐 54μmol/L↓，超敏C反应蛋白 36.2mg/L↑，钾 4.14mmol/L；(2024-01-26 10:28)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 14s↑，国际标准化比值 1.22↑，D-二聚体 1.86mg/L FEU↑； +目前情况：神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，右肺呼吸音低，右下肺可闻及干音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿，四肢肌力无殊，神经系统查体阴性。 +目前诊断：1、肺部感染 呼吸衰竭 菌血症（金黄色葡萄球菌） 脓毒血症 2、骨髓增生异常综合征 3、慢性支气管炎 肺气肿 4、腰椎骨折术后 5、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全 6、肝功能不全 7、贫血 8、淋巴细胞减少 9、低白蛋白血症 10、双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 11、低钠血症 12、频发房性早搏 13、右侧腰肌脓肿 椎间盘变性伴膨出 14、血肿瘤标志物升高 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年1月29日12时35分 + + +2024年1月29日12时39分" +479832,12,周*,女,心胸外科,肺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性胃炎伴糜烂;乳房结节;右肺上叶恶性肿瘤;子宫切除术后状态,2024/1/22 9:43,转科记录,"2024-01-22，09:35 转科记录 +转出日期：2024年1月22日 +转出科室：消化内科转入科室：心胸外科 +患者,女,51岁,因“发现结肠息肉3月余”于2024-01-18，14:43入院。 +入院情况：患者3月余前我院完善胃肠镜提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，结肠息肉。C13呼气试验提示HP+。目前患者抗菌治疗已结束，为进一步处理结肠息肉入院。 +入院诊断：1.结肠息肉 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 幽门螺旋杆菌感染（已治疗）3.乳腺结节（BI-RADS 3类） 4.子宫切除术后 +诊疗经过：入院后排除禁忌行内镜下肠镜治疗，术后予禁食补液，逐渐开放饮食无不适。患者胸部CT提示肺结节边界不清，心胸外科会诊：影像特征首先考虑肺恶性肿瘤，有手术指征，宜限期手术；如患方有手术治疗意愿，建议转九西病区心胸外科翁贤武（万海军）组评估微创手术。沟通后同意手术治疗，予转科。 +目前情况：患者无腹痛腹胀，无恶心呕吐。 +目前诊断：1.结肠息肉 内镜下切除术 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 幽门螺旋杆菌感染（已治疗）3.乳腺结节（BI-RADS 3类） 4.子宫切除术后 5.肺结节 +转科目的：进一步手术治疗。 +注意事项：关注息肉病理结果，注意转科途中安全。 + + +2024年1月22日09时43分 + + +2024年1月22日09时48分" +6341107,3,周**,男,神经外科,肺部感染;高血压病2级（极高危）;颈内动脉闭塞;脑梗死;脑血管意外;肾囊肿;心房扑动;心功能不全,2024/1/22 10:11,转科记录,"2024-01-22，10:11 转科记录 +转出日期：2024年1月22日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,89岁,因“被家人发现神志不清3小时”于2024-01-19，03:16入院。 +入院情况：患者因被家人发现神志不清3小时入院，行颅脑CT未见出血，行CTA（2024-1-19 浦江中医院）：右侧颈内动脉C1段管腔完全闭塞，C4管腔完全闭塞。右侧颈总动脉中度狭窄。因具体发病时间不详、患者高龄，考虑溶栓风险较高，故未溶栓。为进一步手术取栓转来我院。入院查体：神志模糊，GCS 4+2+6，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼向右凝视，听力粗测正常，额纹对称，颈软，左侧肌力正常，右侧肌力III级，肌张力正常，双侧浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，左侧病理征阴性，右侧病理征(+)。既往高血压20余年，目前口服药物控制，具体药物及血压水平不详。 +入院诊断：1.急性脑梗塞 右侧颈内动脉闭塞 2.高血压 3.心律失常 心脏起搏器植入术后 +诊疗经过：患者入院完善相关检验检查：(2024-01-19 07:37)行颅脑CT平扫检查提示：大脑镰、小脑幕及颅内血管密度增高，对比剂残留待排，请结合临床。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变，建议MR检查。(2024-01-19 16:34)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1.左肾囊肿；2.双房增大；肺动脉收缩压增高；左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液；3.双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-19 17:00)行床边卧位胸片检查提示：床边胸片未见明显异常X线征象。附见：心脏起搏器植入术后改变；胃管插管中。(2024-01-20 13:22)行颅脑CT平扫检查提示：大脑镰密度略增高，较前2024-01-19密度减低，请结合临床。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变，建议MR检查。右侧基底节区腔隙灶。鼻窦炎。(2024-01-20 14:48)行肺高分辨率CT平扫检查提示：左肺上叶、右肺中叶及两肺下叶多发炎症考虑。两肺少许纤维增殖灶。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑。两侧部分支气管欠通畅。心脏起搏器植入术后，心脏增大。心包少许积液。食管壁稍厚。胸壁水肿。附见：左肾低密度灶。（。(2024-01-19 03:28)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.一度房室传导阻滞； ；3.心室起搏心律，呈VAT方式，起搏器功能未见异常。(2024-01-19 07:38)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血红蛋白浓度 93g/L↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.436，校正二氧化碳分压(POCT) 26.9mmHg↓；(2024-01-19 08:40)尿液分析：尿比重 1.05↑，尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，尿胆原 1+↑，红细胞 327.6/μL↑，白细胞 16.6/μL↑，上皮细胞 7.7/μL↑；(2024-01-19 09:13)凝血功能常规：凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.12↑；(2024-01-19 09:13)D二聚体：D-二聚体 8.05mg/L FEU↑；(2024-01-19 09:26)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.045ng/ml↑；(2024-01-19 09:26)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 19.87ng/ml↑；(2024-01-19 09:30)肝功能：总蛋白 47.6g/L↓，白蛋白 29.1g/L↓，球蛋白 18.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；(2024-01-19 09:30)心肌酶谱：肌酸激酶 40U/L↓，乳酸脱氢酶 276U/L↑；(2024-01-19 09:30)C反应蛋白：C反应蛋白 3.1mg/L；(2024-01-19 09:32)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 45.04pg/ml↑；(2024-01-19 10:07)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 2740.3pg/ml↑；(2024-01-19 11:14)血栓五项(血液学检验)：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 12.01ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 0.94μg/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 18.48μg/ml↑；(2024-01-22 05:05)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.438，校正二氧化碳分压 38.5mmHg，校正氧分压 109mmHg↑；(2024-01-22 06:00)血常规：中性粒细胞百分比 85%↑，淋巴细胞绝对值 0.2×10^9/L↓，红细胞计数 2.98×10^12/L↓，血红蛋白测定 82g/L↓，红细胞比积测定 26%↓，平均红细胞血红蛋白浓度 315g/L↓；(2024-01-22 06:30)D二聚体：D-二聚体 4.26mg/L FEU↑；(2024-01-22 06:30)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑，活化部分凝血活酶时间 33.8s↑；(2024-01-22 06:30)肝功能：总蛋白 48.3g/L↓，白蛋白 28.4g/L↓，球蛋白 19.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 16U/L，丙氨酸氨基转移酶 7U/L↓；(2024-01-22 06:30)C反应蛋白：C反应蛋白 49.8mg/L↑；(2024-01-22 06:30)心肌酶谱：乳酸脱氢酶 253U/L↑；(2024-01-22 06:33)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 45.03ng/ml↑；(2024-01-22 06:40)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.069ng/ml↑；(2024-01-22 06:43)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 1668.8pg/ml↑；(2024-01-22 06:53)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 31.83pg/ml↑。 +患者因醒后乏力3小时入院，完善检查提示颈内动脉闭塞，排除绝对禁忌后于2024-01-19全麻下行“经皮颅内动脉取栓术”,手术顺利，术后带气管导管转至ICU监护治疗。予盐酸盐酸乌拉地尔注射液 200毫克 静脉注射(泵)维持血压，注射用丙戊酸钠 0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫，丁苯酞氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 12小时一次改善神经功能，氨溴索化痰，辅以护胃、镇痛、补液及维持电解质平衡等对症治疗；2024-01-19 患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，充分评估后予拔除气管插管。现患者患者清醒状态，鼻导管1L/min吸氧，血压维持可��BNP较前下降，心肌酶谱、肌钙蛋白无明显变化，炎症指标CRP、PCT较前降低，现患者病情稳定，予今日转普通病房继续专科治疗。 +目前情况：清醒状态，GCS评分：3+5+6，鼻导管1L/min吸氧，呼吸：29，体温_耳表：36.7，心率：66，血压high：131，血压Low：60，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛。四肢肌力可。病理征阴性。 +目前诊断：1.急性脑梗塞 右侧颈内动脉闭塞 2.高血压 3.心律失常 心脏起搏器植入术后 4.肺部感染 5.肾囊肿 +转科目的：转至普通病房继续专科治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + +2024年1月22日10时49分 + + +2024年1月22日12时25分" +6341102,3,陈*,男,骨科,胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;多发伤;肺部感染;肝功能不全;肋骨骨折;脾损伤;贫血 血小板减少;软组织挫伤;双侧股骨干骨折;双侧开放性胫腓骨干骨折;头皮裂伤;外伤;胸腔积液;左侧开放性多发性足骨折,2024/1/28 6:07,转科记录,"2024-01-28，05:59 转科记录 +转出日期：2024年1月28日 +转出科室：急诊监护室转入科室：骨科 +患者,男,26岁,因“车祸致全身多出损伤半小时”于2024-01-19，03:25入院。 +入院情况：患者昏迷状态，头发撕脱伤，目前敷料覆盖，可见渗血，腹部未见明显外伤，双下肢开放性骨折，右小腿中部创面较大，可见破碎胫骨，骨质错位，持续渗血，左小腿及左足可见皮肤破损，肌腱裸露，持续渗血 +入院诊断：多发伤：1.双侧胫腓骨开放性骨折 2.双侧股骨干骨折 3.左足多发骨折 4.头皮撕脱伤 5.多处软组织挫伤 +诊疗经过：入院后完善急诊检查，排除手术禁忌后于2024-01-19，04:00行胫骨外固定术(双侧),胫骨开放性骨折清创术(双侧),创面封闭式负压引流术（VSD)(双侧),头皮裂伤清创缝合术(双侧),跟骨牵引术(双侧)，术后收治EICU。入院后予对症奥玛环素抗感染，甘露醇脱水减压，激素抗炎，余以维持电解质平衡，护肝等治疗，于2024.1.26行股骨骨折切开复位钢板内固定术(右),股骨骨折切开复位髓内针内固定术(左),开放性骨折部位的清创术(双侧),创面封闭式负压引流术（VSD)(双侧)，术后返回EICU，今联系骨科值班及总值班后转至骨科病房。 +目前情况：神志清，GCS评分4+T+6，头部伤口暴露，无明显渗血渗液，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹部未见明显外伤，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双侧大腿纱布覆盖，双侧胫骨可见外固定钢针，双侧跟骨可见克氏针，VSD负压吸引中，余查体不能配合 +目前诊断：1.双侧胫腓骨开放性骨折 2.双侧股骨干骨折 切开复位内固定术后 3.左足多发骨折 4.头皮撕脱伤 5.多处软组织挫伤 6.贫血 血小板减少 7.低白蛋白血症 8.肝功能不全 9.血电解质紊乱 10.脾周积液 胸腔积液 11.肺部感染 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年1月28日06时15分 + + +2024年1月28日09时14分" +6341110,3,郭**,男,口腔科,肺部感染;面部裂伤;外伤;中度贫血,2024/1/22 9:59,转科记录,"2024-01-22，09:51 转科记录 +转出日期：2024年1月22日 +转出科室：重症医学科转入科室：口腔科 +患者,男,22岁,因“面部刀砍伤出血1小时”于2024-01-19，07:51入院。 +入院情况：患者左侧口角至耳前可见约15cm刀砍样贯穿创口，创面平齐，可见活动性出血，出血量大，部分腮腺腺体暴露，咬肌断面深达深层，断面平整，咬合关系尚可，开口度可，开口型可，口内可见大量血凝块堆积，左下区11-16牙龈创伤，下颌骨骨面部分暴露，牙齿未见明显松动。 +入院诊断：1.左面部外伤 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-01-19)血常规：白细胞计数 14×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 67.9%，淋巴细胞百分比 26.6%，红细胞计数 4.78×10^12/L，血红蛋白测定 148g/L，血小板计数 333×10^9/L；急诊生化全套：尿酸 523.6μmol/L↑，C反应蛋白 0.9mg/L，肌酐(急) 98μmol/L↑；(2024-01-19 07:50)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：鼻骨骨折。颌面部软组织稍肿胀，额部软组织致密影，异物待排，请结合临床。附见：部分鼻窦炎。(2024-01-19)行下颌骨CT平扫+三维重建检查提示：下颌骨体部左侧份骨折，周围软组织损伤，积气。附见：鼻骨骨折。(2024-01-19)行胸部CT平扫检查提示：两侧上胸壁近胸廓入口处、纵隔局部少许积气。两肺增殖灶。附见：左侧锁骨骨皮质欠规整伴低密度影。 + 急诊入院口腔科会诊后，于2024-01-19行“面部清创缝合术,任意皮瓣及皮管成形术”，术后带气管插管转入ICU监护治疗。评估患者呼吸稳定后，于01-19拔除气管插管改面罩吸氧，现不吸氧状态下氧合维持稳定。患者体温最高有39.6℃，炎症指标高，予拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次+奥硝唑注射液 1克 静脉滴注 每日一次抗感染，2天前已停用奥硝唑，现炎症指标较前降低；患者血红蛋白危急值，予输注悬浮红细胞1单位对症；余予化痰、PPI护胃、肠内营养、维持水电解质平衡等对症治疗。现患者病情稳定，予转专科进一步后续治疗。 +目前情况：清醒状态，面部敷料干洁，右侧瞳孔无法观察，左侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，四肢肌力4级，病理征阴性。 +目前诊断：1.左面部外伤 2.中度贫血 3.肺部感染 +转科目的：专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月22日10时15分 + + +2024年1月22日12时22分" +6341116,3,应**,女,内分泌科,肺结节;肝硬化;肝硬化;继发性糖尿病;淋巴结肿大;脾大;食管静脉曲张;胃底静脉曲张;限制性肺通气功能障碍;心功能不全;血色病;血肿瘤标志物升高;胰腺萎缩,2024/1/25 15:50,转科记录,"2024-01-26，08:00 转科记录 +转出日期：2024年1月26日 +转出科室：感染科转入科室：内分泌科 +患者,女,47岁,因“发现肝硬化7天”于2024-01-19，10:35入院。 +入院情况：患者7天前因“咳嗽伴胸闷”至义乌市驮医院住院，检查示：白蛋白33.2g/L↓，AST77U/L↑，ALT正常，胆红素无殊，全腹部增强CT提示：肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张，请结合临床病史。外院予护肝，咳嗽咳痰较前好转后出院。现患者偶有腹胀，伴乏力，偶有胸闷来院。既往2型糖尿病、糖尿病肾病病史。 +入院诊断：1.肝硬化 脾大 食管胃底静脉曲张 2.2型糖尿病 糖尿病肾病 3.心功能不全 4.限制性肺通气功能障碍 5.胰腺萎缩 +诊疗经过：入院后完善相关检查：（2024-01-20）血常规：白细胞计数3.9×10^9/L；单核细胞百分比11.2%↑；单核细胞绝对值0.4×10^9/L；红细胞计数4.32×10^12/L；血红蛋白测定136g/L；血小板计数109×10^9/L↓；（2024-01-20）糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c7.5%↑；（2024-01-20）术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原0IU/ml；抗乙型肝炎病毒表面抗体> 1000.00mIU/ml↑；抗乙型肝炎病毒e抗体0.03↑；抗乙型肝炎病毒核心抗体6.5↑；（2024-01-20）免疫球蛋白+补体：免疫球蛋白G20.72g/L↑；免疫球蛋白A8.02g/L↑；肌钙蛋白(急)：高敏肌钙蛋白T0.014ng/ml；血型鉴定：ABO血型鉴定O型；Rh(D)血型鉴定阳性；型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽115.8pg/ml↑；甲状腺功能全套(JSK)：三碘甲状腺原氨酸1.11nmol/L；甲状腺素70.89nmol/L；促甲状腺素7.16mIU/L↑；甲状腺过氧化物酶抗体59.22IU/ml↑；肿瘤标志物（女）：糖链抗原19-9 59.57U/ml↑；铁蛋白：铁蛋白5998.27ng/ml↑；异常凝血酶原：异常凝血酶原5.7mAU/mL；凝血功能常规检查：凝血酶原时间13.2s↑；国际标准化比值1.14↑；D-二聚体：无殊；生化常规：葡萄糖(空腹)29.63mmol/L↑↑；总胆固醇3.28mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇0.91mmol/L↓；白蛋白38.2g/L↓；白蛋白/球蛋白1↓；丙氨酸氨基转移酶74U/L↑；碱性磷酸酶136U/L↑；谷氨酰转肽酶47U/L↑；总胆汁酸31μmol/L↑；尿素7.82mmol/L↑；肌酐53μmol/L；β2微球蛋白2.71mg/L↑；估计肾小球滤过率114ml/min・1.73m2；心肌酶谱常规检查：肌酸激酶37U/L↓；乳酸脱氢酶263U/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶127U/L↑；（2024-01-21）铜蓝蛋白(外送)：铜蓝蛋白0.26g/L；（2024-01-25）血常规+CRP(全血)：白细胞计数3.3×10^9/L↓；红细胞计数4.34×10^12/L；血红蛋白测定138g/L；血小板计数76×10^9/L↓；C反应蛋白<0.5mg/L；电解质四项：钾4.55mmol/L；肾功能常规检查：肌酐45μmol/L；估计肾小球滤过率138ml/min・1.73m2；肝功能常规检查：总胆红素10.4μmol/L；白蛋白35.9g/L↓；白蛋白/球蛋白1↓；丙氨酸氨基转移酶134U/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶272U/L↑；碱性磷酸酶141U/L↑；谷氨酰转肽酶68U/L↑；铁蛋白：铁蛋白9366.35ng/ml↑；凝血功能常规检查：凝血酶原时间13s↑；国际标准化比值1.12↑；D-二聚体：D-二聚体0.19mg/L FEU；(2024-01-19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.前壁、侧壁T波改变。(2024-01-21)行肝脏MR增强（造影剂国产）检查提示：肝硬化，肝脏重度铁沉积，脾大，食管胃底静脉迂曲扩张。肝左叶近膈面处小结节，偏良性考虑，建议复查。（2024-01-22）自免肝系列抗体：抗核抗体阴性；(2024-01-22)行彩超示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.门静脉显示部分���声未见明显异常；3. 肝静脉及肝后段下腔静脉显示部分超声未见明显异常；4.左颈部、双侧锁骨上多发淋巴结增大。(2024-01-22)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶及左肺下叶磨玻璃结节；建议随诊。两肺少许纤维增殖灶。右下肺组织膨胀不全。附见：肝硬化、脾大，食管胃底静脉迂曲扩张。肝脏低密度灶。肝脏钙化灶。右侧肋骨部分轻度扭曲。 +患者入院后予筛查肝硬化病因，完善检查示铁蛋白升高、肝脏增强MR提示肝硬化、肝脏重度铁沉积，血液科会诊后建议完善基因突变检查排查遗传性血色病，可考虑祛铁治疗。患者及家属商议后决定后续血液科门诊就诊决定后续治疗。患者因血糖波动大，未能完善无痛胃镜检查，建议患者出院后消化内科就诊完善。目前患者肝硬化我科暂无特殊处理，血糖控制差，患者及家属要求进一步治疗，联系内分泌科后予转入专科调整降糖方案。 +目前情况：血糖波动大，一般情况可。 +目前诊断：1.肝硬化 脾大 食管胃底静脉曲张 2.2型糖尿病 糖尿病肾病 3.心功能不全 4.限制性肺通气功能障碍 5.胰腺萎缩 6.血肿瘤标志物升高（糖链抗原19-9）7.肺结节 8.淋巴结肿大 +转科目的：专科调整降糖方案。 +注意事项：关注患者晨间低血糖。 + + +2024年1月26日08时30分 + + +2024年1月26日09时05分" +15561,23,吴**,男,重症医学科,充血性心力衰竭;肺部感染;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾功能不全;十二指肠溃疡伴急性出血;室性期前收缩;心包积液;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/1/29 9:14,转科记录,"2024-01-29，09:08 转科记录 +转出日期：2024年1月29日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,87岁,因“反复胸闷1月，加重2天”于2024-01-19，11:34入院。 +入院情况：体温：38.0 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：82次/分 血压：147/ 75mmHg 体重：卧床Kg 身高：卧床cm。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 +入院诊断：1.充血性心力衰竭 心功能IV级 2.慢性肾病 慢性肾脏病4期 3.肺部感染 4.室性期前收缩 5.中度贫血 6.高血压3级 极高危组 7.高脂血症 8.甲状腺功能减退症 9.心包积液 +诊疗经过：入院完善检查：(2024-01-20)血气分析：二氧化碳分压 29.3mmHg↓，校正二氧化碳分压 29.6mmHg↓，总二氧化碳 18.2mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 17.3mmol/L↓，标准碳酸氢根浓度 19mmol/L↓，血氧浓度 4mmol/L↓，氧合血红蛋白百分比 93.1%↓，碳氧血红蛋白百分比 2.2%↑，葡萄糖 6.1mmol/L↑，血红蛋白浓度 66g/L↓，红细胞压积 20.8%↓，标准碱剩余 -6.7mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 110.9mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 109.4mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 278mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 281mmHg↓；血常规：中性粒细胞百分比 87.9%↑，淋巴细胞百分比 6%↓，红细胞计数 2.07×10^12/L↓，血红蛋白测定 64g/L↓，红细胞比积测定 20%↓，血小板计数 123×10^9/L↓；急诊生化全套：总蛋白 64.2g/L↓，白蛋白 33.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，胆碱脂酶 3.19KU/L↓，脂肪酶 71.9U/L↑，尿酸 628.9μmol/L↑，C反应蛋白 159.5mg/L↑，尿素(急) 26.9mmol/L↑，肌酐(急) 438μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 8U/L↓，总钙(急) 2.01mmol/L↓；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 1.18ng/ml↑↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 14.4s↑，国际标准化比值 1.25↑，纤维蛋白原 4.36g/L↑；D二聚体：D-二聚体 8.13mg/L FEU↑；血沉：红细胞沉降率 46mm/h↑；心肌酶谱、结核菌涂片检查、一般细菌涂片检查、真菌涂片检查(痰)、一般细菌培养及鉴定(痰)：无殊。(2024-01-20)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.一度房室传导阻滞。(2024-01-23)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺炎症，较前2023-12-29CT片新发，建议治疗后复查。两侧胸腔积液伴两肺局限性肺不张，右侧胸腔积液较前进展，左侧胸腔积液较前吸收，两肺肺不张较前缓解。两肺支气管炎表现；两肺纤维增殖钙化灶考虑。主动脉及冠脉钙化。心包少许积液，较前明显吸收。附见：左侧第3肋骨折后改变。(2024-01-23)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率：59～84次/分（平均：69次/分）。2.阵发性心房颤动3阵事件,共290次心搏，平均心室率66次/分,总持续时间4���24秒。3.2.≥2.0s长R-R间歇共5次，最长2.2s，发生于01-23 03:29:43。4.频发房性早搏共4481次，占总心搏数的5.1%，其中短阵房性心动过速63阵，最长持续9个心搏，成对房早555对，单发房早3109次，时呈未下传，共检测到269次二联律和41次三联律发生。5.偶发室性早搏共15次，单发，多源。6.一度房室传导阻滞。(2024-01-24 06:05)血气分析：血液酸碱度 7.256↓，校正血液酸碱度 7.26↓，校正氧分压 28.7mmHg↓，氯 112mmol/L↑，离子钙 1.09mmol/L↓，血红蛋白浓度 87g/L↓，红细胞压积 27.1%↓，氧合指数(pO2/FIO2) 89mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 87mmHg↓；(2024-01-26 06:18)血气分析：血液酸碱度 7.337↓，全血乳酸 4.9mmol/L↑，血红蛋白浓度 55g/L↓↓；(2024-01-26)血常规+CRP：白细胞计数 14.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.5%↑，血红蛋白测定 58g/L↓↓，血小板计数 145×10^9/L，C反应蛋白 60.4mg/L↑； 患者胸闷入院，考虑心衰，予利尿、改善心功能、抗板、雾化平喘、补钾等对症治疗。完善肺CT提示炎症，予(哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 12小时一次经验性抗炎治疗。今晨患者突发解大量水样黑便，查体：腹部外形略膨隆，上腹部轻压痛，无反跳痛，生命体征尚平稳，无呕血，无黑朦，无大汗淋漓等，考虑消化道大出血，上消化道来院可能性大，抽急血并送检粪便常规+隐血，请消化内科、重症医学科急会诊，予禁食、强化抑酸护胃，输血，补液等治疗，可考虑后续可考虑ICU气管插管下胃镜检查，告知家属病情危重及后续相关处理措施，告知胃镜检查风险，现为求进一步治疗，转至重症医学科继续治疗。我科予ICU常规护理，密切监测心电血氧，监测动脉血气，监测生命体征等，排除禁忌后行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查，结果提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+IIc期），内镜下止血术；食管粘膜隆起，建议结合EUS；胃潴留；胃粘膜贫血相。治疗后予禁食，予重组人脑利钠肽改善心衰、氨溴索化痰、孟鲁司特钠抗炎、哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、生长抑素降低门脉压，PPI、硫糖铝护胃、阿托伐他汀调脂稳斑、左甲状腺素补充治疗、罗沙司他改善贫血等治疗。现患者生命体征稳定，无明显腹痛、呕血黑便等不适，与专科医生沟通后，今转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：清醒，鼻导管2L/min吸氧，呼吸：16，体温_耳表：36.2，心率：58，血压high：159，血压Low：59，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/分。四肢肌力III级。 +目前诊断：1.充血性心力衰竭 心功能IV级 2.慢性肾病 慢性肾脏病4期 3.肺部感染 4.室性期前收缩 5.中度贫血 6.高血压3级 极高危组 7.高脂血症 8.甲状腺功能减退症 9.心包积液 10.消化道大出血 +转科目的：转专科进一步诊治。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月29日09时14分 + + +" +15561,23,吴**,男,重症医学科,充血性心力衰竭;肺部感染;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾功能不全;十二指肠溃疡伴急性出血;室性期前收缩;心包积液;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/1/26 6:29,转科记录,"2024-01-26，06:29 转科记录 +转出日期：2024年1月26日 +转出科室：心血管内科转入科室：重症医学科 +患者,男,87岁,因“反复胸闷1月，加重2天”于2024-01-19，11:34入院。 +入院情况：体温：38.0 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：82次/分 血压：147/ 75mmHg 体重：卧床Kg 身高：卧床cm。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 +入院诊断：1.充血性心力衰竭 心功能IV级 2.慢性肾病 慢性肾脏病4期 3.肺部感染 4.室性期前收缩 5.中度贫血 6.高血压3级 极高危组 7.高脂血症 8.甲状腺功能减退症 9.心包积液 +诊疗经过：入院完善检查，(2024-01-20 08:10)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.一度房室传导阻滞。(2024-01-20 06:06)血气分析(急)+乳酸+血糖(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 29.3mmHg↓，校正二氧化碳分压 29.6mmHg↓，总二氧化碳 18.2mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 17.3mmol/L↓，标准碳酸氢根浓度 19mmol/L↓，血氧浓度 4mmol/L↓，氧合血红蛋白百分比 93.1%↓，碳氧血红蛋白百分比 2.2%↑，葡萄糖 6.1mmol/L↑，血红蛋白浓度 66g/L↓，红细胞压积 20.8%↓，标准碱剩余 -6.7mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 110.9mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 109.4mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 278mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 281mmHg↓；(2024-01-20 06:15)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 87.9%↑，淋巴细胞百分比 6%↓，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，红细胞计数 2.07×10^12/L↓，血红蛋白测定 64g/L↓，红细胞比积测定 20%↓，红细胞体积分布宽度 15.9%↑，血小板计数 123×10^9/L↓，血小板平均体积 11.5fl↑；(2024-01-20 06:43)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 64.2g/L↓，白蛋白 33.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，胆碱脂酶 3.19KU/L↓，脂肪酶 71.9U/L↑，尿酸 628.9μmol/L↑，C反应蛋白 159.5mg/L↑，尿素(急) 26.9mmol/L↑，肌酐(急) 438μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 8U/L↓，总钙(急) 2.01mmol/L↓；(2024-01-20 07:50)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.18ng/ml↑↑；(2024-01-20 08:12)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.4s↑，国际标准化比值 1.25↑，纤维蛋白原 4.36g/L↑；(2024-01-20 08:12)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 8.13mg/L FEU↑；(2024-01-20 10:05)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 46mm/h↑；心肌酶谱、病房-结核菌涂片检查、病房-一般细菌涂片检查、病房-真菌涂片检查(痰)、病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：无殊。(2024-01-23 08:50)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺炎症，较前2023-12-29CT片新发，建议治疗后复查。两侧胸腔积液伴两肺局限性肺不张，右侧胸腔积液较前进展，左侧胸腔积液较前吸收，两肺肺不张较前缓解。两肺支气管炎表现；两肺纤维增殖钙化灶考虑。主动脉及冠脉钙化。心包少许积液，较前明显吸收。附见：左侧第3肋骨折后改变(2024-01-23 11:05)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 59～84次/分（平均：69次/分）。 ； ；2.阵发性心房颤动3阵事件,共290次心搏，平均心室率66次/分,总持续时间4分24秒。 ； ；3.2.≥2.0s长R-R间歇共5次，最长2.2s，发生于01-23 03:29:43。 ； ；4.频发房性早搏共4481次，占总心搏数的5.1%，其中短阵房性心动过速63阵，最长持续9个心搏，成对房早555对，单发房早3109次，时呈未下传，共检测到269次二联律和41次三联律发生。 ； ；5.偶发室性早搏共15次，单发，多源。 ； ；6.一度房室传导阻滞。(2024-01-24 06:05)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.256↓，校正血液酸碱度 7.26↓，校正氧分压 28.7mmHg↓，氯 112mmol/L↑，离子钙 1.09mmol/L↓，血红蛋白浓度 87g/L↓，红细胞压积 27.1%↓，氧合指数(pO2/FIO2) 89mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 87mmHg↓；。(2024-01-24 06:05)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.256↓，校正血液酸碱度 7.26↓，校正氧分压 28.7mmHg↓，氯 112mmol/L↑，离子钙 1.09mmol/L↓，血红蛋白浓度 87g/L↓，红细胞压积 27.1%↓，氧合指数(pO2/FIO2) 89mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 87mmHg↓；(2024-01-26 06:18)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.337↓，全血乳酸 4.9mmol/L↑，血红蛋白浓度 55g/L↓↓；(2024-01-26 06:18)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.5%↑，血红蛋白测定 58g/L↓↓，血小板计数 145×10^9/L，C反应蛋白 60.4mg/L↑； + 患者胸闷入院，考虑心衰，予利尿、改善心功能、抗板、雾化平喘、补钾等对症治疗。完善肺CT提示炎症，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 12小时一次经验性抗炎治疗。今晨患者突发解大量水样黑便，查体：腹部外形略膨隆，上腹部轻压痛，无反跳痛，生命体征尚平稳，无呕血，无黑朦，无大汗淋漓等，考虑消化道大出血，上消化道来院可能性大，抽急血并送检粪便常规+隐血，请消化内科、重症医学科急会诊，予禁食、强化抑酸护胃，输血，补液等治疗，可考虑后续可考虑ICU气管插管下胃镜检查，告知家属病情危重及后续相关处理措施，告知胃镜检查风险，现为求进一步治疗，转至重症医学科继续治疗。 +目前情况：神清，精神软，生命体征尚平稳，上腹部轻压痛，无反跳痛。 +目前诊断：1.充血性心力衰竭 心功能IV级 2.慢性肾病 慢性肾脏病4期 3.肺��感染 4.室性期前收缩 5.中度贫血 6.高血压3级 极高危组 7.高脂血症 8.甲状腺功能减退症 9.心包积液 10.消化道大出血 +转科目的：ICU监护下行胃镜下止血术。 +注意事项：转运途中注意患者生命体征。 + + +2024年1月26日06时41分 + + +2024年1月26日08时08分" +1749816,6,高**,男,消化内科,操作后胰腺炎;胆囊炎;胆总管结石;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;梗阻性黄疸;黄疸;凝血功能障碍;胸腔积液;乙肝,2024/2/6 9:32,转科记录,"2024-02-05，12:31 转科记录 +转出日期：2024年2月5日 +转出科室：普外科转入科室：消化内科 +患者,男,32岁,因“右上腹绞痛4天，黄疸3天”于2024-01-19，13:41入院。 +入院情况：患者4天前无明显诱因下出现右上腹持续性绞痛，程度较剧，伴腹胀，无畏寒发热，无恶心呕吐不适，遂至义乌市中医医院就诊，完善血常规、生化无殊，肝胆胰脾彩超：1.肝内脂质沉积 2.胆囊内偏高回声，沉积物可能，胆囊炎；全腹CT平扫：胆囊内密度稍高，胆囊饱满。较前片（2023-11-01）胆囊较前饱满，胆囊内密度稍高新见，胆囊颈可疑结石显示不明确。予酮咯酸氨丁三醇、间苯三酚止痛，奥美拉唑钠护胃，左氧氟沙星氯化钠、头孢呋辛酯片抗感染，治疗后腹痛症状缓解，3天前患者无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，后恶心呕吐1次，为胃内容物，期间偶有后背部隐痛，遂今至我院急诊查(2024-01-19 12:26)急诊生化全套：总胆红素 88.3μmol/L↑，直接胆红素 62.8μmol/L↑，间接胆红素 25.5μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 152U/L↑，丙氨酸氨基转移酶 337U/L↑；(2024-01-19 11:46)全腹部CT平扫：胆总管下端十二指肠乳头处可疑结石，以上胆管稍扩张，胆囊增大。现患者无腹痛腹胀、恶心呕吐、畏寒发热、黑便便血，皮肤巩膜黄染，为进一步诊治，急诊拟“胆总管结石”收治入院。 +入院诊断： 1.胆总管下段结石 2.梗阻性黄疸 3.肝功能不全 +诊疗经过：入院完善相关检查：凝血功能、肿瘤标志物、自免肝未见明显异常。(2024-01-20 06:43)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.166ng/ml；(2024-01-20 08:28)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 49.5%，单核细胞百分比 12.6%↑，血小板压积 0.26%↑；(2024-01-20 09:44)生化全套(生化检验)：甘油三酯 2.27mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.63mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.89g/L↓，游离脂肪酸 819μmol/L↑，总胆红素 71.4μmol/L↑，直接胆红素 55.2μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 295U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 111U/L↑，谷氨酰转肽酶 538U/L↑，α-L-岩藻糖苷酶 52.4U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 149.2U/L↑，总胆汁酸 639.4μmol/L↑，尿酸 460μmol/L↑；(2024-01-20 12:58)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.31↑；(2024-01-20 16:38)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，尿胆红素 2+↑；(2024-01-23 10:01)肝功能(血清)(生化检验)：总胆红素 76.7μmol/L↑，直接胆红素 57.2μmol/L↑，间接胆红素 19.5μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 154U/L↑，谷氨酰转肽酶 412U/L↑，α-L-岩藻糖苷酶 62.3U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 176.1U/L↑，总胆汁酸 621.6μmol/L↑；(2024-01-23 12:24)乙肝病毒DNA检测(分子诊断和遗传)：乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml；(2024-01-19 15:10)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-20 14:55)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许小增殖钙化灶。附见：胆囊炎，请结合相关检查。(2024-01-22 09:12)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：胆囊增大；胆囊内胆泥淤积。(2024-01-22 11:11)行全腹部CT增强检查提示：胆囊饱满、胆囊炎。胆囊内密度偏高，胆汁淤积考虑，必要时结合MRCP检查。十二指肠大乳头区强化改变、炎性变考虑，请结合临床及相关检查。左肾小囊肿。患者住院期间予护肝退黄抗感染解痉对症。患者因黄疸入院，考虑梗阻性黄疸，胆管结石，患者自述皮肤瘙痒，可见胸部皮肤抓痕，未见明显风团疹，查体：颈部躯干散在红斑及抓痕，处理：1.注意保湿润肤，瘙痒处予酸莫米松乳膏 ap bid。2.西替利嗪片 10mg po qn。患者术前八项提示乙肝小三阳，HBV DNA有扩增曲线，存在抗病毒指征，建议患者知情同意下予恩替卡韦分散片 0.5mg 每日一次（空腹）抗病毒治疗，忌自行停药及减量，1月复查HBV DNA、肝功能。患者拒绝抗病毒治疗，要求出院后再检查。患者现无腹痛不适，仍有黄染。诊断首先考虑胆囊炎胆汁淤积，胆总管下段结石脱落考��。患者有手术意愿，予联系普外科会诊，可转科手术，患者与外科医生沟通后决定转科手术治疗。患者有手术意愿，排除禁忌后于2024-01-25行腹腔镜下胆囊切除术。术后予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次经验抗感染治疗，给予止痛补液治疗。现患者禁食、补液、生长抑素抑制胰酶分泌、乌司他丁抗炎、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸及熊去氧胆酸退黄、奥美拉唑护胃、(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、补充白蛋白、输注血浆、胃肠减压、芒硝外敷等对症治疗。 +目前情况：无腹痛不适，仍有黄染。 +目前诊断：1.胆囊炎 胆汁淤积 2.胆总管下段结石（脱落考虑） 梗阻性黄疸 3.肝功能不全 4.乙肝表面抗原阳性 5.腹腔感染 腹腔积液 6.凝血功能紊乱7.胸腔积液 +转科目的：转入消化内科专科治疗 +注意事项：密切关注患者胆红素水平变化。 + + +2024年2月5日12时34分 + + +" +133475,91,李**,男,神经外科,额叶出血;下肢静脉血栓形成;意识模糊;髋关节积液,2024/1/22 11:35,转科记录,"2024-01-22，11:35 转科记录 +转出日期：2024年1月22日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经外科 +患者,男,74岁,因“被人发现神志不清8小时”于2024-01-19，14:26入院。 +入院情况：8小时前前被外卖员发现躺倒在路边水坑，全身湿透，伴有意识欠清，呼之不应，无头晕头痛，无外伤痕迹，无大小便失禁，无舌咬伤等不适，送至我院急诊，(2024-01-19 09:03)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：左侧额叶脑出血，蛛网膜下腔出血。 +入院诊断：1.左侧额叶脑出血 2.甲状腺术后 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-01-19 17:26)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.9%↑，淋巴细胞百分比 14.2%↓，血红蛋白测定 118g/L↓；(2024-01-19 18:00)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 77μmol/L；(2024-01-19 18:06)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1565U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 35U/L↑；(2024-01-19 18:06)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑；(2024-01-20 06:19)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.6%↑，淋巴细胞百分比 8.3%↓，血红蛋白测定 116g/L↓，血小板计数 123×10^9/L↓；(2024-01-20 06:52)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 34.7g/L↓；(2024-01-20 06:52)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1463U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 37U/L↑；(2024-01-20 06:52)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 29mg/L↑；(2024-01-20 07:36)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.11mg/L FEU↑；(2024-01-19 20:57)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：左侧额叶脑出血，蛛网膜下腔出血，请结合临床。颅顶部软组织肿胀。附见：双侧颈内动脉、椎动脉颅内段粥样硬化。鼻窦炎症；蝶窦囊肿。(2024-01-20 00:14)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-20 00:19)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢肌间静脉多发血栓形成。(2024-01-20 09:13)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-20 16:00)行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增多、增粗，请结合临床。两下胸膜稍厚。(2024-01-21 08:38)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.短阵房性心动过速，时呈未下传。 +急诊排除禁忌后行脑血管造影，结果：患者配合欠佳，图像运动伪影较多，近颅底动脉显示欠清，必要时复查头颅CTA。 基底动脉、双侧颈内动脉虹吸部动脉硬化，管腔轻微狭窄。 附见：左侧额叶脑出血，蛛网膜下腔出血。手术过程顺利，术后转入我科。予重症监护，注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染，甘露醇注射液 125毫升 静脉滴注 8小时一次降颅压，控制血压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。 +目前情况：神志模糊，有发热，查体：神志模糊，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常；双下肢无水肿。 +目前诊断：1.左侧额叶脑出血 蛛网膜下腔出血 2.甲状腺术后 3.心功能不全 4.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 双下肢肌间静脉多发血栓形成 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年1月22日11时43分 + + +2024年1月22日11时55分" +1749583,3,梁**,男,普外科,直肠癌;直肠肿瘤,2024/1/24 14:21,转科记录,"2024-01-24，14:21 转科记录 +转出日期：2024年1月24日 +转出科室：肿瘤科转入科室：普外科 +患者,男,66岁,因“确诊直肠癌1周”于2024-01-19，14:46入院。 +入院情况：患者2024-01-11因“反复大便出血1月余，加重1天”至义乌市第二人民医院就诊，行腹部CT增强检查提示：直肠下段占位，肠癌考虑（T3N2M0）。乙状结肠术后考虑，肝Ⅳ段结节，不典型血管瘤或增生结节。肠镜检查提示：直肠占位。病理提示：（距肛35厘米）黏膜慢性炎伴息肉样增生，（距肛20cm）管状腺癌伴低级别上皮内瘤变，（距肛10厘米）至少为粘液内癌。现患者偶有少量便血。 +入院诊断：1.直肠恶性肿瘤 cT3N2Mx +诊疗经过：入院完善检查，B型尿钠肽 26pg/ml；血常规：白细胞计数 4.8×10^9/L，中性粒细胞绝对值 1.7×10^9/L↓，血红蛋白测定 135g/L，血小板计数 189×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.008ng/ml；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 223.68mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.28↑；凝血功能、生化、甲状腺功能、肿瘤标志物未见异常。心电图：1.窦性心律；2.正常心电图。(2024-01-22 12:33)肝脏MR增强（造影剂国产）：肝右叶异常小强化灶，血管瘤可能大，请随诊除外其他。肝脏散在小囊肿。右肾小囊肿。(2024-01-24 12:52)直肠癌术前分期MR增强3.0T：直肠中段癌（T3aT3 N2 M0)，距肛下缘85mm，位于腹膜反折跨，环周切缘阳性。 + 联系普外科后，患者有转科手术指征，今予以转科进一步治疗。 +目前情况：现患者无血便，生命体征稳定。 +目前诊断：1.直肠恶性肿瘤 cT3N2M0 Ⅲ期 +转科目的：转科进一步手术治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月24日14时25分 + +2024年1月24日14时35分" +1749568,4,吴**,男,肾病科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;肝血管瘤;骨量减少;骨量减少;甲状旁腺功能低下;慢性肾病;慢性肾脏病2期;慢性乙型病毒性肝炎;前列腺增生;肾结石;腰痛;乙型肝炎小三阳;肿瘤标记物升高;髋关节退行性病变,2024/1/23 15:58,转科记录,"2024-01-23，15:57 转科记录 +转出日期：2024年1月23日 +转出科室：骨科转入科室：肾病科 +患者,男,54岁,因“腰痛伴双髋关节疼痛8月余”于2024-01-22，10:26入院。 +入院情况：患者8月余前出现腰痛，呈持续性，不剧可忍，至当地医院就诊，当时考虑腰椎间盘突出，予药物止痛治疗，1月后出现左髋关节疼痛逐渐蔓延至双髋关节疼痛，活动时加重，休息后稍缓解，伴活动受限，反复就诊，保守治疗后未见明显改善，为求进一步治疗，至我院门诊就诊，门诊拟“1.腰痛 2.髋关节痛”收住入院。15年前因肝功能异常，服用拉米夫定片0.1g QN；阿德福韦酯片10mg QN口服至今，今日停药。 +入院诊断：1.腰痛 2.双髋关节痛 3.甲状腺切除术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，结果示：(2024-01-23 11:42)随机尿肾功能(随机尿)(生化检验)：蛋白含量 898.5mg/L↑，尿视黄醇结合蛋白 93.142mg/L↑，尿微量白蛋白 109.1mg/L↑，尿转铁蛋白 8.72mg/L↑，尿免疫球蛋白G 34.75mg/L↑，尿α1微球蛋白 221.28mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 86.44mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 159.17mg/L↑；(2024-01-23 11:40)骨代谢指标(外送)(内分泌类检查)：总I型胶原氨基酸延长肽 87ng/ml↑；(2024-01-23 11:40)骨代谢指标(外送)(内分泌类检查)：β－胶原特殊序列 1004pg/ml↑；(2024-01-23 10:02)无机磷(Phos)(生化检验)：磷 0.84mmol/L↓；(2024-01-23 09:48)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 1.21nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 3.7pmol/L，甲状腺素 121.8nmol/L，游离甲状腺素 14.73pmol/L，促甲状腺素 5.43mIU/L↑，甲状腺球蛋白 15.6ng/ml，甲状腺球蛋白抗体 0.84IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体 < 0.50IU/ml；(2024-01-23 09:42)免疫球蛋白+补体(血清)(免疫学检验)：免疫球蛋白A 4.27g/L↑；(2024-01-23 09:42)免疫球蛋白+补体(血清)(免疫学检验)：补体3 0.83g/L↓；(2024-01-22 12:01)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.67g/L↑；乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.1↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.72↑；请肾病科会诊，考虑药物相关，建议停阿德福韦酯、拉米夫定，感染科会诊调整抗病毒用药，完善血磷检查，如血磷下降建议外购果糖二磷酸钠补磷治疗，继续补钾、抗骨质疏松等对症治疗；可进一步完善血气分析、随机尿肾功能、24小时尿蛋白、抗核抗体、系统性血管炎、血尿免疫固定电泳（自费）、血尿轻链、血清IgG4、免疫球蛋白+补体等继发性肾病相关筛查，建议转肾病科治疗。一般情况可，与肾病科医师沟通后建议转至专科病房进一步治疗。 +目前情况：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。髋关节活动受限，活动范围0度至90度左右，右下肢肢端血供、感觉及活动可。 +目前诊断：1.腰痛 2.双髋关节痛 3.甲状腺切除术后 4.代谢性骨病 5.肾功能不全 +转科目的：进一步治疗 +注意事项：转运过程中注意安全 + + +2024年1月23日16时02分 + + +2024年1月23日16时12分" +1227258,10,方**,女,神经外科,鼻窦炎;肺结节;高脂血症;梗阻性脑积水;弥漫性中线胶质瘤 WHO IV级;三脑室肿瘤;头痛,2024/1/28 9:36,转科记录,"2024-01-28，09:36 转科记录 +转出日期：2024年1月28日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,26岁,因“反复头痛半月”于2024-01-19，16:23入院。 +入院情况：患者半月前出现阵发性头痛，表现为前额部针刺样痛，程度剧烈，伴恶心呕吐，伴有视物模糊，全身乏力，耳鸣，外院对症治疗效果不佳。1天后出现发热，体温最高38.5℃，检查乙流阳性，予奥司他韦、退热药治疗2天后热退，但头痛未缓解。3天前患者头痛转为持续性，程度较前减轻。查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，颈强可疑阳性，克氏征阴性。辅检：2024-1-4 义乌市中心医院颅脑CT平扫颅内未见明显异常，请结合临床随诊、复查。两侧筛窦粘膜增厚。2024-1-5 义乌市中心医院乙型流行性感冒病毒抗原 弱阳性。 2023-11-11义乌市中心医院肺部CT提示：右肺中叶磨玻璃结节，建议12个月后复查。 +入院诊断：1.头痛待查：颅内感染？神经性头痛？2.右肺结节 +诊疗经过：入院后积极完善相关检查：(2024-01-19)血常规+SAA：淋巴细胞百分比 19.4%↓，中性粒细胞绝对值 6.7×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑；(2024-01-20)尿液分析：上皮细胞 24.2/μL↑；生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 0.85mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.55mmol/L↑；抗链球菌溶血素O、免疫球蛋白+补体、类风湿因子、同型半胱氨酸、甲状腺功能常规检查、肿瘤标志物、隐球菌荚膜抗原检测、粪便常规、粪便隐血试验、血常规+SAA、D二聚体、术前免疫、血沉、尿常规、糖化血红蛋白、抗核抗体常规、ANCA抗体、磷脂综合征筛查无殊。2024-1-20行腰椎穿刺，测初压320mmH2O（最高320mmHg，已达上限测不出），脑脊液常规、生化、脑脊液IgG指数、结核菌涂片检查、新型隐球菌涂片、一般细菌涂片、真菌涂片无殊。外送NGS无殊。(2024-01-21)颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：第三脑室内占位，肿瘤性病变考虑，其以上侧脑室及第三脑室积水，侧脑室周围间质性脑水肿考虑，建议MR增强扫描进一步检查。附见：部分鼻窦炎。(2024-01-22)肝,胆,胰,脾双肾彩超：肝胆脾胰双肾超声未见明显异常。(2024-01-22)头颅ceMRV(增强）检查：头颅MRV未见异常。附见：第三脑室肿瘤性病变考虑，请结合常规MR增强检查。(2024-01-24)行颅脑增强+DWI+T2FLAIR检查提示：三脑室后壁-松果体区-左侧背侧丘脑占位，肿瘤性病变（生殖细胞瘤）考虑，累及中脑导水管，继发幕上脑室积水扩张及侧脑室周围间质性脑水肿；左侧背侧丘脑小结节样强化，肿瘤侵犯或脑内播散考虑。附见：部分鼻窦炎。(2024-01-25)行各系统彩超检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双侧椎动脉超声未见明显异常。(2024-01-25)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-01-27)行(住院)冰冻标本病理学检查检查提示：（颅内）上皮样异型细胞伴丰富血管间质，肿瘤首先考虑，具体类型待常规及免疫组化。 入院后予阿昔洛韦经验性抗病毒、甘露醇注射液 125毫升 q6h+呋塞米注射液 20毫克 bid降颅压、塞来昔布联合替扎尼定止痛等对症支持治疗。请神经外科会诊考虑患者增强MR提示三脑室占位，生殖细胞瘤？有手术指征，故于2024-01-24为行进一步治疗转入神经外科。入科后予脱水、止痛等对症治疗，完善相关术前检查，排除禁忌后于2024-01-27行全麻下“神经内镜下脑室病损活检+神经内镜下第三脑室底造瘘术”，术中冰冻标本病理提示：上皮样异型细胞伴丰富血管间质，肿瘤首先考虑，术后带管转入ICU进一步监护治疗。入ICU后给予重症监护，呼吸机辅助通气，患者清醒评估后拔除气管插管。(2024-01-27 16:59)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，颅内积气，建议复查。三脑室后壁-松果体区占位性病变，继发幕上脑室积水扩张及侧脑室周围间质性脑水肿。 +目前情况：清醒，GCS评分：4+5+6,生命体征平稳。 +目前诊断：1.颅内占位：三脑室后壁-松果体区-左侧背侧丘脑占位 生殖细胞瘤考虑 梗阻性脑积水 2.右肺结节 3.高脂血症 4.鼻窦炎 +转科目的：继续治疗。 +注意事项：严密关注患者症状、体征、辅助检查变化。 + +2024年1月28日10时38分 + +" +1227258,10,方**,女,神经外科,鼻窦炎;肺结节;高脂血症;梗阻性脑积水;弥漫性中线胶质瘤 WHO IV级;三脑室肿瘤;头痛,2024/1/24 9:48,转科记录,"2024-01-24，09:48 转科记录 +转出日期：2024年1月24日 +转出科室：神经内科转入科室：神经外科 +患者,女,26岁,因“反复头痛半月”于2024-01-19，16:23入院。 +入院情况：患者半月前出现阵发性头痛，表现为前额部针刺样痛，程度剧烈，伴恶心呕吐，伴有视物模糊，全身乏力，耳鸣，外院对症治疗效果不佳。1天后出现发热，体温最高38.5℃，检查乙流阳性，予奥司他韦、退热药治疗2天后热退，但头痛未缓解。3天前患者头痛转为持续性，程度较前减轻。查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，颈强可疑阳性，克氏征阴性。辅检：2024-1-4 义乌市中心医院颅脑CT平扫颅内未见明显异常，请结合临床随诊、复查。两侧筛窦粘膜增厚。2024-1-5 义乌市中心医院乙型流行性感冒病毒抗原 弱阳性。 2023-11-11义乌市中心医院肺部CT提示：右肺中叶磨玻璃结节，建议12个月后复查。 +入院诊断：1.头痛待查：颅内感染？神经性头痛？ 2.右肺结节 +诊疗经过：入院后积极完善相关检查：(2024-01-19)血常规+SAA：淋巴细胞百分比 19.4%↓，中性粒细胞绝对值 6.7×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑；(2024-01-20)尿液分析：上皮细胞 24.2/μL↑；生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 0.85mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.55mmol/L↑；抗链球菌溶血素O、免疫球蛋白+补体、类风湿因子、同型半胱氨酸、甲状腺功能常规检查、肿瘤标志物、隐球菌荚膜抗原检测、粪便常规、粪便隐血试验、血常规+SAA、D二聚体、术前免疫、血沉、尿常规、糖化血红蛋白、抗核抗体常规、ANCA抗体、磷脂综合征筛查无殊。2024-1-20行腰椎穿刺，测初压320mmH2O（最高320mmHg，已达上限测不出），脑脊液常规、生化、脑脊液IgG指数、结核菌涂片检查、新型隐球菌涂片、一般细菌涂片、真菌涂片无殊。外送NGS无殊。 + (2024-01-21)颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：第三脑室内占位，肿瘤性病变考虑，其以上侧脑室及第三脑室积水，侧脑室周围间质性脑水肿考虑，建议MR增强扫描进一步检查。附见：部分鼻窦炎。(2024-01-22)肝,胆,胰,脾双肾彩超：肝胆脾胰双肾超声未见明显异常。(2024-01-22)头颅ceMRV(增强）检查：头颅MRV未见异常。附见：第三脑室肿瘤性病变考虑，请结合常规MR增强检查。 + 入院后予阿昔洛韦经验性抗病毒，甘露醇注射液 125毫升 q6h+呋塞米注射液 20毫克 bid降颅压，塞来昔布、替扎尼定止痛治疗。神经外科会诊考虑患者增强MR提示三脑室占位，生殖细胞瘤？建议完善HCG及性激素检查，转科后续手术治疗。 +目前情况：患者仍有头晕，一般生命体征平稳。 +目前诊断：1.颅内占位 梗阻性脑积水 2.右肺结节 3.高脂血症 +转科目的：转科拟行手术治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + +2024年1月24日09时59分 + +2024年1月24日10时24分" +54842,119,陈**,男,心血管内科,KillipI级;陈旧性心肌梗死;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;类风湿性关节炎;轻度贫血;肾功能不全;十二指肠穿孔;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;下肢静脉血栓形成;消化道出血;消化道溃疡;胸闷;胸腔积液;阵发性房颤;肿瘤标记物升高,2024/1/20 10:01,转科记录,"2024-01-20，10:01 转科记录 +转出日期：2024年1月20日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,84岁,因“胸痛3年余，再发3天”于2024-01-19，16:15入院。 +入院情况：患者，老年男性，本次因“胸痛3年余，再发3天”入院。患者既往曾在我院诊断急性非ST段抬高型心肌梗死急诊冠脉造影提示前降支重度狭窄，行前降支球囊扩张加药物支架2枚植入术，术后不规律服用抗血小板及他汀等药物治疗，后自行停药；本次胸痛再发，至我院急诊就诊。查高敏肌钙蛋白T 1.86ng/ml↑↑，(2024-01-19 16:11)急诊床边心超：1.左室壁运动弥漫性减弱,运动不协调；左室收缩功能减低（LVEF:42%）；2.心包未见明显积液。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 3、肾功能不全 4、阵发性房颤 5、类风湿关节炎 6、轻度贫血 7、低蛋白血症 8、胸腔积液 9、十二指肠穿孔 消化道溃疡 消化道出血。 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-19 23:05)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.62ng/ml↑；(2024-01-19 23:08)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 433.1μmol/L↑，尿素(急) 14.03mmol/L↑，肌酐(急) 147μmol/L↑；(2024-01-19 23:08)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 44U/L↑，乳酸脱氢酶 448U/L↑；(2024-01-20 06:15)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4×10^9/L，中性粒细胞百分比 53.5%，淋巴细胞百分比 29.7%，血红蛋白测定 83g/L↓，血小板计数 219×10^9/L；(2024-01-20 06:49)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 6.5μmol/L，直接胆红素 4μmol/L，总蛋白 59.2g/L↓，白蛋白 26.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 40U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 11U/L；(2024-01-20 06:49)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 462.6μmol/L↑，尿素(急) 13.71mmol/L↑，肌酐(急) 146μmol/L↑；(2024-01-20 06:49)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 44U/L↑，乳酸脱氢酶 418U/L↑；(2024-01-20 06:49)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 29.5mg/L↑；(2024-01-20 06:49)电解质四项(急)(急诊和夜间病房检验)：总钙(急) 1.84mmol/L↓；(2024-01-20 07:50)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.34ng/ml↑；(2024-01-20 07:59)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑；(2024-01-20 07:59)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 5.52mg/L FEU↑。 +(2024-01-20 00:21)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；右下肢肌间静脉血栓形成。(2024-01-20 00:27)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左心增大 左室壁弥漫性运动减弱 左室收缩功能减低（EF约25%）；主动脉瓣返流（轻度+） 三尖瓣轻度返流 肺动脉压增高（41mmhg）。(2024-01-20 09:22)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.完全性左束支传导阻滞； ；3.肢导联低电压。 +完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-01-19，16:23心血管内科行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物球囊扩张术,冠脉造影,”，造影示：右冠次全闭塞，前降支支架未见狭窄。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。患者既往胃肠道出血病史，拒绝支架植入术。行右冠PTCA术+药物球囊1枚释放，术后TIMI血流3级。术后转入我科。入科后予硫酸氢氯吡格雷片+阿司匹林肠溶片抗血小板，阿托伐他汀钙片降脂稳斑，单硝酸异山梨酯扩冠缓解胸痛，哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，抑酸护胃，保护胃黏膜等支持治疗。现患者神志清，胸痛较前好转，拟今日转至心血管内科。 +目前情况：神志清，胸痛较前好转。 +目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 3、肾功能不全 4、阵发性房颤 5、类风湿关节炎 6、轻度贫血 7、低蛋白血症 8、胸腔积液 9、肺部感染 10、双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 右下肢肌间静脉血栓形成。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月20日10时05分 + + +2024年1月20日11时01分" +1001942,4,蒋**,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;肠梗阻;陈旧性肺结核;动脉硬化;发热;肺部感染;腹股沟斜疝;感染性休克;高血压;呼吸道梗阻;甲状腺结节;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/24 2:38,转科记录,"2024-01-24，02:37 转科记录 +转出日期：2024年1月24日 +转出科室：呼吸与危重症医学科转入科室：重症监护室 +患者,男,84岁,因“反复胸闷气急20余年，加重1天”于2024-01-19，17:42入院。 +入院情况：患者20余年前出现反复胸闷气急，伴咳嗽咳白粘痰，冬季节易发，未重视，未规范诊治。2年前患者活动后胸闷气急加重，无法从事体力劳动或爬楼梯。2天前出现发热，伴有咳嗽咳少量黄白痰，1天前胸闷气急较前加重，轻微活动即可出现胸闷气急。我院急诊查血气提示Ⅱ型呼吸衰竭，血炎症指标升高，胸部CT提示“慢支、肺气肿，右肺上叶斑片影，较前2021-04-19进展；两肺炎症，部分间质性炎症考虑”。既往高血压、陈旧性肺结核病史，疝气术后。查体：神志清，精神软，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 +入院诊断：1.胸闷待查：慢阻肺急性加重？肺部感染？冠心病？ 2.Ⅱ型呼吸衰竭 3.慢性支气管炎 4.高血压 5.疝气术后 6.陈旧性肺结核 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-20)血气分析：血氧饱和度 97.5%，氧浓度 40%，校正血液酸碱度(POCT) 7.271↓，校正二氧化碳分压(POCT) 87.7mmHg↑↑，校正氧分压(POCT) 91.5mmHg；血常规：白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 8.7×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.5×10^9/L↓，红细胞计数 3.72×10^12/L↓，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数 194×10^9/L；尿液分析：尿蛋白质 1+↑，尿胆原 1+↑，上皮细胞 15.7/μL↑；生化常规：葡萄糖(空腹) 6.33mmol/L↑，总胆固醇 3.01mmol/L，甘油三酯 0.55mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.97mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 1.56mmol/L，白蛋白 29.5g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 26U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 31U/L，肌酐 87μmol/L，超敏C反应蛋白 134.6mg/L↑；降钙素原定量检测 0.431ng/ml；高敏肌钙蛋白T 0.037ng/ml↑；血沉 52mm/h↑；免疫球蛋白E 1798IU/ml↑；肿瘤标志物（男）：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.16↓，细胞角蛋白19片段 2.47ng/mL↑，糖链抗原125 44U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.6ng/ml↑；糖化血红蛋白、术前四项未见明显异常。(2024-01-21)血气分析：血氧饱和度 99.3%↑，氧浓度 45%，校正血液酸碱度(POCT) 7.398，校正二氧化碳分压(POCT) 66.4mmHg↑，校正氧分压(POCT) 106mmHg↑；(2024-01-22)行肝胆胰脾、甲状腺、双侧颈动脉、双侧双下肢动静脉彩超检查提示：1.脂肪肝；2.前列腺增大；3.甲状腺右叶多发结节 TI-RADS 3类；4.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；5.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-24)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧额叶、脑室旁缺血性改变。老年性脑改变。少许鼻窦炎。行胸部CT平扫检查提示：慢支、肺气肿，右肺上叶斑片影，较前2024-01-18局部略吸收，左上肺舌段新发炎症，新发两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全；建议复查。两肺慢性炎症考虑，较前大致相仿；建议治疗后复查。两肺增殖钙化灶。两侧胸膜增厚。纵隔及两肺门内多发淋巴结钙化。主动脉弓管壁钙化。附见：肝脏低密度灶。左侧部分肋骨骨皮质欠规整。部分椎体楔形变或压缩性骨折。肠管较多积气。行全腹部CT平扫检查提示：左侧腹股沟疝（结肠疝入），致肠梗阻，请结合临床。胆囊壁稍毛糙。右侧腹股沟疝。附见：胰腺尾部低密度灶。腹、盆腔少量积液。左肾低密度灶。右侧腹股沟管增宽。治疗上，予无创呼吸机与经鼻高流量吸氧交替使用，予莫西沙星 0.4g 每日一次静滴抗感染、雾化舒张气道、化痰、控制血压及改善心功能、抑酸护胃、促消化、通便、促排气、调节肠道菌群等对症治疗。患者入院后腹胀，排便少，1-23晚出现呕吐数次，为咖啡色内容物，急查腹部CT提示“左侧腹股沟疝（结肠疝入），致肠梗阻”，普外科会诊考虑暂无急诊干预指征，建议内科保守治疗；消化科会诊考虑肠梗阻，建议禁食，抑酸，补液，胃肠减压，生长抑素6mg+NaCl动脉48ml微泵走2ml/h，抗感染对症；患者心肺功能较差，可能无法耐受无痛内镜，如行肠梗阻导管可能需普通内镜下进行，存在心衰肺衰风险，考虑ICU气管插管镇静下行内镜下肠梗阻导管置入术。遂予留置胃管，胃肠减压，引流出咖啡样胃内容物，升级抗生素为哌拉西林他唑巴坦 4.5g 8小时一次静滴，加用艾司奥美拉唑抑酸护胃、生长抑素抑制消化液分泌，缓慢补液。反复与患者及家属沟通病情后，患者及家属同意转至ICU于气管插管镇静下行内镜下肠梗阻导管置入术。 +目前情况：经鼻高流量吸氧，吸氧浓度30%，流速60L/min，呼吸频率24次/分，指脉氧波动于85-90%，心率波动于90-100次/分，血压108/59mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减弱，腹部膨隆，无压痛及反跳痛。 +目前诊断：1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重 Ⅱ型呼吸衰竭 2.肺部感染 3.肠梗阻 左腹股沟疝 4.高血压 5.疝气术后 6.陈旧性肺结核 7.血肿瘤标记物升高 8.甲状腺右叶多发结节 TI-RADS 3类 9.脂肪肝 10.动脉硬化伴斑块形成 +转科目的：行肠梗阻导管置入，肠梗阻进一步治疗。 +注意事项：转运途中注意安全，防止误吸，监测生命体征。 + +2024年1月24日02时44分 +杨莉 +2024年1月24日03时20分" +6341237,3,余**,男,神经外科,高血压;昏迷;基底节出血;腰椎术后,2024/1/21 9:13,转科记录,"2024-01-22，10:16 转科记录 +转出日期：2024年1月22日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经外科 +患者,男,41岁,因“突发神志不清4小时”于2024-01-19，22:08入院。 +入院情况：患者，男，41岁，因“突发神志不清4小时”入院。至我院急诊就诊，测血压220/112mmHg，(2024-01-19 20:42)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：右侧额颞叶及基底节区脑出血，破入脑室，两侧侧脑室、第三及第四脑室积血。为进一步手术治疗，拟“右侧基底节区脑出血”为诊断收治入院。 +入院诊断：1.右侧基底节出血破入脑室 2.高血压 3.腰椎、下肢术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-20 02:43)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6×10^9/L，中性粒细胞百分比 90.2%↑，淋巴细胞百分比 8.1%↓，血红蛋白测定 116g/L↓，血小板计数 141×10^9/L；(2024-01-20 06:15)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6×10^9/L，中性粒细胞百分比 92.5%↑，淋巴细胞百分比 6.5%↓，血红蛋白测定 118g/L↓，血小板计数 132×10^9/L；(2024-01-20 06:46)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.032↑，尿酮体 1+↑；(2024-01-20 06:47)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 6.03mmol/L，肌酐(急) 52μmol/L↓；(2024-01-20 06:47)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 945U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 41U/L↑，乳酸脱氢酶 274U/L↑；(2024-01-20 06:47)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 7.2μmol/L，直接胆红素 3.1μmol/L，总蛋白 56.6g/L↓，白蛋白 36.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 33U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 27U/L；(2024-01-20 07:53)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；(2024-01-20 07:59)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 4.94mg/L FEU↑；(2024-01-20 09:52)血脂(生化检验)：总胆固醇 2.96mmol/L，甘油三酯 0.22mmol/L，载脂蛋白AⅠ 0.98g/L↓，载脂蛋白B 0.41g/L↓；(2024-01-20 10:39)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：促甲状腺素 0.34mIU/L↓；(2024-01-20 10:54)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：鳞状细胞癌相关抗原 4.4ng/ml↑；(2024-01-20 16:16)病房-一般细菌涂片检查(痰)(微生物)：低倍镜下WBC>25,上皮细胞<10,可见少量阳性球菌；(2024-01-21 08:09)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 85.2%↑，淋巴细胞百分比 5.7%↓，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 132×10^9/L；(2024-01-21 08:31)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 7.2μmol/L，直接胆红素 2.8μmol/L，总蛋白 53.5g/L↓，白蛋白 34.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 31U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 25U/L；(2024-01-21 08:31)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 749U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑；(2024-01-21 08:31)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 45.9mg/L↑；(2024-01-21 08:31)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 8.19mmol/L↑，肌酐(急) 75μmol/L；(2024-01-21 08:41)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑；(2024-01-21 08:54)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.8s↑；(2024-01-21 08:54)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.7mg/L FEU↑。(2024-01-20 02:38)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.显著窦性心动过缓。(2024-01-20 07:32)行颅脑CT平扫检查提示：右侧颅内血肿清除术后改变；右侧基底节区、侧脑室、第三及第四脑室部分积血；颅内积气，请结合临床复查。附见：鼻窦炎，左侧上颌窦囊肿。(2024-01-20 07:53)行床旁超声心动图、心脏彩色���普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-20 07:53)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 +入院后完善相关检查排除禁忌症后，脑外科急诊行“颅内血肿清除”治疗，术后转至我科病房继续监护治疗。入科后予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染，予镇静镇痛，控制血压，预防应激性溃疡，抑酸护胃，补液，改善颅内循环，维持电解质平衡等对症治疗。 +目前情况：嗜睡，GCS评分3+5+6，双侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.右侧基底节出血破入脑室 2.高血压 3.腰椎、下肢术后。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：1.转运途中注意安全。2.关注患者炎症指标，必要时可调整抗感染方案。 + + +2024年1月22日10时30分 + + +2024年1月22日14时11分" +279422,42,张**,女,风湿免疫科,CA 199升高;D-二聚体升高;低蛋白血症;发热;肝功能异常;系统性红斑狼疮，累及器官或系统 血三系减少 心包积液 蛋白尿,2024/1/24 11:11,转科记录,"2024-01-24，11:11 转科记录 +转出日期：2024年1月24日 +转出科室：感染科转入科室：风湿免疫科 +患者,女,21岁,因“发热8天”于2024-01-20，12:25入院。 +入院情况：患者8天前无明显诱因下出现畏寒发热，最高体温39.5℃，伴头晕头痛，咽痛流涕，咳嗽咳少量痰，伴恶心、全身关节肌肉疼痛，否认周围人类似症状。我院搜三系减少，甲流及乙流抗原阴性，先后予对乙酰氨基酚、磷酸奥司他韦、头孢曲松钠、布洛芬治疗，患者仍有发热畏寒，头晕头痛较前缓解，伴咳嗽咳少量痰、全身肌肉酸痛，伴腹泻2次，为黄色水样便，伴恶心呕吐2次，无尿频尿急尿痛，拟“发热”收住入院。既往免疫性血小板减少性紫癜病史，现服用醋酸泼尼松10mg 每天一次治疗。 +入院诊断：1.发热：感染性？非感染性？ 2.免疫性血小板减少性紫癜 3.中性粒细胞减少症 +诊疗经过：入院后完善检查(2024-01-20)血常规+CRP+SAA(急)：白细胞计数 0.3×10^9/L↓↓，中性粒细胞百分比 26%↓，淋巴细胞百分比 62%↑，单核细胞百分比 10.4%↑，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 0.1×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.2×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.74×10^12/L↓，血红蛋白测定 97g/L↓，血小板计数 25×10^9/L↓；(2024-01-21)生化常规：甘油三酯 2.58mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.48mmol/L↓，乳酸脱氢酶 787U/L↑，总蛋白 54.8g/L↓，白蛋白 26g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓，天门冬氨酸氨基转移酶 76U/L↑，血淀粉酶 135.2U/L↑，肌酐 84μmol/L↑，β2微球蛋白 7.4mg/L↑，视黄醇结合蛋白 22.8mg/L↓，钠 134.6mmol/L↓，钙 1.74mmol/L↓，估计肾小球滤过率 79ml/min・1.73m2↓；(2024-01-21)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：游离三碘甲状腺原氨酸 2.41pmol/L↓，甲状腺球蛋白 1.51ng/ml↓，甲状腺球蛋白抗体 8.52IU/ml↑；(2024-01-21)凝血功能常规：凝血酶时间 22.4s↑，纤维蛋白原 1.08g/L↓；D-二聚体 138.02mg/L FEU↑；(2024-01-21)铁蛋白 4907.33ng/ml↑；(2024-01-22)免疫球蛋白+补体：补体3 0.22g/L↓，补体4 0.03g/L↓；(2024-01-22)血栓五项：血栓调节蛋白(TM) 55.79TU/ml↑，凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 65.44ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 15.08μg/ml↑，组织纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物(t-PAIC) 38.88ng/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) >80.00μg/ml↑；(2024-01-22)细胞因子检测：IFN-γ 283.93pg/ml↑，IL-6 31.06pg/ml↑，IL-10 192.42pg/ml↑；(2024-01-22)抗核抗体常规：抗核抗体 1:3200(3+) 核均质型，抗双链DNA抗体 115.38IU/mL↑，抗核糖体P蛋白抗体 +++ [109]，抗核小体抗体 +++ [156]，抗组蛋白抗体 ++ [31]，抗nRNP抗体 ++ [31]；(2024-01-22)系统性血管炎(ANCA+抗肾小球基底膜抗体+AECA)：抗内皮细胞抗体IgG >400.00RU/mL↑；(2024-01-24)狼疮抗凝物：狼疮样抗凝物1 33.8s，狼疮样抗凝物2 30.8s，LA1/LA2 1.1。降钙素原定量检测、红细胞沉降率、超敏C反应蛋白、术前四项、粪便常规、呼吸道病原体核酸检测(八项)、新型冠状病毒核酸检测、呼吸道病原体感染抗体谱、肺炎支原体RNA、磷脂综合征筛查均未见异常。(2024-01-21)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两下肺少许感染考虑，随诊；右肺少许小增殖灶。心包少许积液。(2024-01-21)行常规十��导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速;2.电轴右偏 +110 °；3.左胸导联低电压。(2024-01-22)彩超检查提示：1.三尖瓣轻度返流； 心动过速；2.肝胆脾胰双肾超声未见明显异常；3.双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅；4.双颈部、双侧颌下、双侧锁骨上、双腋下、双侧腹股沟均未见明显肿大淋巴结。(2024-01-22)行外周血细胞计数及形态分析+NAP检查提示：涂片粒细胞比例偏高，血小板减少，请结合临床。 入院后予阿奇霉素片 0.5g 每日一次口服（1.21-1.23）经验性抗感染，布洛芬混悬液退热、人粒细胞刺激因子升白细胞、醋酸泼尼松片抗炎、补液等治疗。患者仍反复高热，白细胞偏低、血小板明显下降，降钙素原、C反应蛋白、血沉均未见异常，感染不能解释，血液科会诊后予醋酸泼尼松片加量至15mg每天一次口服，并完善相关检查；后续结果提示多项自身抗体阳性，予风湿科会诊，考虑结缔组织病 系统性红斑狼疮待排，经患者同意后，予转风湿免疫科进一步治疗。 +目前情况：今晨体温最高39.2℃，少许咳嗽咳痰。查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，皮肤黏膜未见皮疹、出血；两肺未闻及明显音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，无压痛反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未及，双肾区叩击痛阴性。双下肢未见水肿。 +目前诊断：1.发热：结缔组织病考虑 系统性红斑狼疮待排 2.免疫性血小板减少性紫癜 3.中性粒细胞减少症 4.CA 199升高 5.D-二聚体升高 6.低蛋白血症 +转科目的：转专科进一步诊治。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年1月24日11时58分 + + +2024年1月24日12时19分" +1626856,5,傅**,男,泌尿外科,2型糖尿病;高血压;甲状腺结节;肾盂恶性肿瘤;血尿;肿瘤标记物升高,2024/1/23 8:54,转科记录,"2024-01-23，08:54 转科记录 +转出日期：2024年1月23日 +转出科室：肾病科转入科室：泌尿外科 +患者,男,76岁,因“肉眼血尿20余天”于2024-01-20，13:28入院。 +入院情况：患者老年男性，因“肉眼血尿20余天”入院，伴有尿频尿急尿痛，神清，精神软，颜面无浮肿，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，左侧肾区叩击痛可疑阳性，双下肢无浮肿，双下肢色素沉着。 +入院诊断：1.血尿待查 2.高血压 3.糖尿病 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查：(2024-01-21 05:33)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)：校正二氧化碳分压 48mmHg↑，校正氧分压 54.7mmHg↓，碳氧血红蛋白百分比 2.2%↑，氯 108mmol/L↑，葡萄糖 6.3mmol/L↑，红细胞压积 39.7%↓；(2024-01-21 08:29)尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 1051.7/μL↑，白细胞 35/μL↑；(2024-01-21 08:39)尿红细胞形态：红细胞 1196.2/μL↑；(2024-01-21 08:52)血常规：红细胞计数 4.01×10^12/L↓，血红蛋白测定 125g/L↓，红细胞比积测定 38.7%↓，血小板计数 121×10^9/L↓，血小板体积分布宽度 11.9%↓；(2024-01-21 09:41)生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 1.06mmol/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑，谷氨酰转肽酶 9U/L↓，胱抑素-C 1.06mg/L↑；(2024-01-21 09:41)β2微球蛋白(B2MG)：β2微球蛋白 3.15mg/L↑；(2024-01-21 09:50)尿微量蛋白7项：尿肌酐 1459μmol/L↓，尿微量白蛋白 69.6mg/L↑，尿转铁蛋白 3.46mg/L↑，尿免疫球蛋白G 22.12mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 421.7mg/g.Cr↑；(2024-01-21 09:52)凝血功能全套：凝血酶原时间 12.5s↑；(2024-01-21 10:46)肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白19片段 5.2ng/mL↑；(2024-01-22 09:08)24小时尿蛋白定量：蛋白含量 360.1mg/L↑，24h尿量 2.8L↑，24小时尿蛋白 1008.3mg/24h↑；(2024-01-22 13:29)TBNK淋巴细胞亚群：淋巴细胞总数 1380M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 702M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 309M/L↓，辅助T细胞CD4+ 370M/L↓，辅助T细胞CD4% 26.8%↓；(2024-01-21 08:50)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶少许炎症，请治疗后复查。两肺肺气肿。两肺纤维增殖钙化灶，较前2023-06-24相仿。纵隔增大淋巴结。主动脉钙化。附见：两肾低密度灶；左肾稍高密度灶。(2024-01-21 18:08)行CTU(双肾,输尿管,膀胱)增强检查提示：左侧肾盂肾盏团块影，肾盂癌考虑，请结合临床及结合MRI增强扫描。两肾多发囊肿，左肾部分复杂囊肿考虑，请结合临床。前列腺中央腺体内团块影，建议进一步检查。附见：两侧肾上腺稍增粗。(2024-01-22 10:01)行心脏彩色多普勒超声，双侧颈动脉、肝胆胰脾彩超检查提示：1. 升主动脉增宽； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 右房饱满；2. 肝囊肿���3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成。(2024-01-22 11:29)行(两肢)神经传导速度检测(NCV)+F波检查提示：MNCV: 未见明显异常。 ；SNCV: 左右腓浅、腓肠神经SNAP波幅下降。左右腓浅神经SNCV减慢。 ；F波：左右腓总神经F波潜伏期延长。 ； ；提示：双下肢周围神经损害(感觉纤维受累为主)。(2024-01-22 15:01)行甲状腺及颈部淋巴结彩超，双颈部、双侧颌下、双侧锁骨上、双腋下、双侧腹股沟淋巴结彩超检查提示：1. 甲状腺双侧叶结节（右叶多发）TI-RADS 3类；2. 双颈部、双侧颌下、双侧锁骨上、双腋下、双侧腹股沟均未见明显肿大淋巴结；3. 双肾囊肿（左肾多发）； 前列腺增生；4. 排尿后膀胱残余尿量<10ml。患者入院后肾病科予以常规护理，治疗上予以氨氯地平控制血压，阿卡波糖控制血糖，留尿可见大量血尿，尿检均有尿蛋白及尿红细胞，CTU(双肾,输尿管,膀胱)增强检查提示：左侧肾盂肾盏团块影，肾盂癌考虑，现患者生命体征平稳，转泌尿外科处理。 +目前情况：患者生命体征平稳，一般情况可，呼吸：17次，脉搏：65次，血压high：141mmHg，血压Low：70mmHg。 +目前诊断：1.血尿待查:左侧肾盂肾盏团块影2.高血压3.糖尿病4.肿瘤标志物升高5.甲状腺结节 +转科目的：患者左侧肾盂肾盏团块影，肾盂癌考虑，转泌尿外科评估是否行手术治疗。 +注意事项：转运途中注意安全，监测生命体征。 + + +2024年1月23日11时15分 + + +2024年1月23日12时19分" +1750167,3,施**,男,心胸外科,肺气肿;肺炎性肿物;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性浅表性胃炎;前列腺增生;肾囊肿;十二指肠球部溃疡;头晕;头晕;肿瘤标记物升高;贲门炎,2024/1/22 14:09,转科记录,"2024-01-23，10:08 转科记录 +转出日期：2024年1月23日 +转出科室：全科医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,58岁,因“反复头晕2年，反酸、大便不成型2月”于2024-01-20，14:27入院。 +入院情况：患者2年前开始出现劳累后头晕，诉搬运重物后有头部昏沉感，休息数分钟后可自行缓解，无其他明显不适，与体位、情绪无明显相关。2年来头晕反复发作，约2-3月发作一次，症状较前相仿，近2月有反酸、大便不成形，大便节律改变。既往“高血压病”病史，近期血压控制欠佳。查体：体温：36.0 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：75次/分 血压：139/ 93mmHg 体重：77.4Kg 身高：165cm，神清，精神可，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，双侧甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，双侧巴氏征阴性。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双侧足背搏动可，指鼻试验、闭目直立试验阴性。 +入院诊断：1.头晕待查：高血压？脑梗死？短暂性脑缺血发作？ 2.反酸大便异常待查：肠功能紊乱？ 反流性食管炎？消化道肿瘤？3.高血压病2级 高危 +诊疗经过：入院后完善相关辅助检查：(2024-01-21)尿液分析：尿潜血 ±，红细胞 13.9/μL↑；血常规：白细胞计数 7.4×10^9/L，血红蛋白测定 155g/L，血小板计数 304×10^9/L；生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 1.14mmol/L↓，白蛋白 36.9g/L↓，尿酸 430μmol/L↑，超敏C反应蛋白 8.5mg/L↑；肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段 3.95ng/mL↑；粪便常规、甲状腺功能常规检查、术前四项、凝血功能全套 未见明显异常。 +(2024-01-20)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=3.251 mV）；3.前侧壁T波改变。 +(2024-01-21)行胸部CT平扫提示：两肺散在炎症，建议治疗后复查。两肺支气管炎，两肺肺气肿。左肺上叶舌段部分实性结节，建议密切随诊复查。左肺上叶微小磨玻璃结节，建议随诊。两肺少许纤维增殖钙化灶。附见：两侧部分肋骨形态不规则。 +(2024-01-22)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成。 +(2024-01-22)行胃十二指肠镜检查提示：贲门炎；慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂；十二指肠球部多发糜烂伴浅溃疡形成。 +(2024-01-22 )行电子肠镜检查检查提示：肠粘膜大致正常；附见：内痔(轻度)。 +(2024-01-22)行彩超检查：1.甲状腺超声未见明显异常；2.右肾多发囊肿；3.前列腺增大伴多发钙化灶。 +入院后患者排便情况较前规律，休息后无明显头晕头沉不适，暂予厄贝沙坦氢氯噻嗪片对症降压，予监测血压。胸部CT提示散在炎症，无咳嗽咳痰不适，超敏CRP轻度升高，予监测体温，动态复查；胸部CT见15×9mm实性结节，请心胸外科会诊考虑肺恶性肿瘤，建议转科手术治疗，充分告知患者及家属后，予以转入心胸外科进一步专科治疗。 +目前情况：一般情况可，血压控制欠佳，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹胀等不适。 +目前诊断：1.头晕待查：高血压亚急症？短暂性脑缺血发作？躯体形式障碍？ 2.贲门炎 慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂 十二指肠球部多发糜烂伴浅溃疡 3.高血压病3级 很高危 4.肺结节 肺部炎症 两肺支气管炎 肺气肿 5.肿瘤标志物升高 6.肾囊肿 7.前列腺增大伴多发钙化灶 8.颈动脉斑块形成 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：注意患者血压情况，转科后进一步完善头颅MR检查。 + + +2024年1月23日10时19分 + + +2024年1月23日10时30分" +172045,63,李**,男,重症医学科,癌性疼痛;癌性疼痛;恶性肿瘤支持治疗;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺占位性病变;腹部肿物;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;甲状腺术后;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;乙肝,2024/2/2 13:44,转科记录,"2024-01-21，21:30 转科记录 +转出日期：2024年1月21日 +转出科室：普外科转入科室：重症医学科 +患者,男,38岁,因“发现肝癌2年余，腹痛伴腹泻1月半余”于2024-01-21，11:02入院。 +入院情况：患者发现肝恶性肿瘤2年余，于我院2021-12-08行“B超引导下肝穿刺活组织检查，B超引导下肝癌射频消融术”，于2022-09-07行“B超引导下腹壁肿瘤+肝癌微波消融术，腹壁肿瘤切除”，患者病情进展，于我院行定期行“曲马多”止痛治疗。患者1月半前出现腹痛，呈持续性，伴腹胀腹泻，伴恶心呕吐每日3次，遂今日再次至我院就诊。查体：神志清晰，精神软，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +入院诊断：目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血 2. 肝恶性肿瘤 腹壁转移瘤 肺转移瘤考虑 癌性疼痛 恶性肿瘤综合治疗 3.右甲状腺癌射频消融术后 4.乙肝 5.肺大泡。 +诊疗经过：入院完善相关检查：(2024-01-21 19:09)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 1.8↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.92↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.7↑；(2024-01-21 19:01)血氨(急)(急诊和夜间病房检验)：血氨(急) 43μmol/L；(2024-01-21 18:51)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 6.36mmol/L，总胆红素 20.1μmol/L，直接胆红素 8.8μmol/L↑，白蛋白 28.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 34U/L，C反应蛋白 1.7mg/L，血淀粉酶(急) 39U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 35U/L；(2024-01-21 18:51)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 15.2s↑，国际标准化比值 1.33↑，纤维蛋白原 1.62g/L↓；(2024-01-21 18:51)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.65mg/L FEU↑；(2024-01-21 18:05)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 74.9%，血红蛋白测定 102g/L↓，血小板计数 192×10^9/L；评估患者病情危重，建议转科至重症医学科行后续诊治。 +目前情况：患者乏力、面色苍白。查体：神志清晰，精神软，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血考虑 2. 肝恶性肿瘤 腹壁转移瘤 肺转移瘤考虑 癌性疼痛 恶性肿瘤综合治疗 3.右甲状腺癌射频消融术后 4.乙肝 5.肺大泡 +转科目的：患者目前考虑食管胃底静脉曲张破裂出血考虑，目前急性失血，虽然心率血压尚平稳，但患者仍考虑活动性出血，结合消化内科会诊意见，与患者家属充分谈话，患者家属要求药物治疗、内镜下止血治疗，若内镜下止血失败要求三腔二囊管压迫止血。已联系总值班协调ICU床位。 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年1月21日21时35分 + + +" +172045,63,李**,男,重症医学科,癌性疼���;癌性疼痛;恶性肿瘤支持治疗;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺占位性病变;腹部肿物;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;甲状腺术后;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;乙肝,2024/1/24 10:28,转科记录,"2024-01-24，10:28 转科记录 +转出日期：2024年1月24日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,38岁,因“发现肝癌2年余，腹痛伴腹泻1月半余”于2024-01-21，11:02入院。 +入院情况：患者发现肝恶性肿瘤2年余，于我院2021-12-08行“B超引导下肝穿刺活组织检查，B超引导下肝癌射频消融术”，于2022-09-07行“B超引导下腹壁肿瘤+肝癌微波消融术，腹壁肿瘤切除”，患者病情进展，于我院行定期行“曲马多”止痛治疗。患者1月半前出现腹痛，呈持续性，伴腹胀腹泻，伴恶心呕吐每日3次，遂今日再次至我院就诊。查体：神志清晰，精神软，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +入院诊断：目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血考虑 2. 肝恶性肿瘤 腹壁转移瘤 肺转移瘤考虑 癌性疼痛 恶性肿瘤综合治疗 3.右甲状腺癌射频消融术后 4.乙肝 5.肺大泡。 +诊疗经过：入院完善相关检查：(2024-01-21 19:09)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 1.8↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.92↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.7↑；(2024-01-21 19:01)血氨(急)(急诊和夜间病房检验)：血氨(急) 43μmol/L；(2024-01-21 18:51)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 6.36mmol/L，总胆红素 20.1μmol/L，直接胆红素 8.8μmol/L↑，白蛋白 28.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 34U/L，C反应蛋白 1.7mg/L，血淀粉酶(急) 39U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 35U/L；(2024-01-21 18:51)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 15.2s↑，国际标准化比值 1.33↑，纤维蛋白原 1.62g/L↓；(2024-01-21 18:51)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.65mg/L FEU↑；(2024-01-21 18:05)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 74.9%，血红蛋白测定 102g/L↓，血小板计数 192×10^9/L；考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，急性失血，活动性出血考虑，消化内科会诊建议转ICU行内镜下治疗。ICU于2024-1-21行麻醉气管插管下胃镜止血，术中见胃腔内见大量暗红色血液及血凝块，胃底贲门附近见数条曲张静脉，可见喷射状出血，食管下段可见3条曲张静脉，红色征阳性。于2024-1-22拔除气管插管，患者拒绝吸氧。予禁食，生长抑素、特利加压素止血，去甲肾上腺素维持循环，积极备血输血，2024-1-22输注300ml血浆，2024-1-23输注悬浮红细胞2单位，辅以护胃、化痰、止痛以及维持电解质平衡等治疗。今专科医师查房示可转至普通病房进一步治疗。 +目前情况：体温36.8℃，呼吸21次/分，心率67次/分，血压144/54mHg，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血考虑 2. 肝恶性肿瘤 腹壁转移瘤 肺转移瘤考虑 癌性疼痛 恶性肿瘤综合治疗 3.右甲状腺癌射频消融术后 4.乙肝 5.肺大泡。 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月25日09时14分 + + +2024年1月25日10时16分" +433522,91,朱**,女,肾病科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎(术后);副脾;高血压;高血压病3级（极高危）;高血压危象;甲状腺结节;慢性肾脏病4期;缺铁性贫血;睡眠障碍;糖尿病性肾病;胃癌术后;右肾囊肿,2024/1/22 16:07,转科记录,"2024-01-23，08:07 转科记录 +转出日期：2024年1月23日 +转出科室：心血管内科转入科室：肾病科 +患者,女,55岁,因“头晕3天”于2024-01-21，11:57入院。 +入院情况：患者3天前无明显诱因下出现头晕，持续数小时，休息后稍缓解，伴头痛，无恶心呕吐，无天旋地转，无胸闷胸痛，无心悸，自测血压204/129mmHg，自服降压药后血压稍下降。 +入院诊断：1.高血压危象 高血压3级 极高危组 2.2型糖尿病 糖尿病肾病 3.缺铁性贫血 4.胃癌切除术后 +诊疗经过：入院完善相关检查：(2024-01-22 06:58)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.74mg/L FEU↑；(2024-01-22 07:18)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.07ng/ml↑；(2024-01-22 08:20)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 113g/L↓，平均红细胞体积测定 83.4fl↓，平均红细胞血红蛋白量 26.4pg↓，血小板压积 0.29%↑，血小板体积分布宽度 9.3%↓；(2024-01-22 09:18)生化全套(生化检验)：总胆固醇 10.74mmol/L↑，甘油三酯 3.62mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.95mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 8.59mmol/L↑，载脂蛋白B 2.3g/L↑，脂蛋白α 2853.8mg/L↑，乳酸脱氢酶 283U/L↑，总蛋白 44.7g/L↓，白蛋白 22.7g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，胆碱脂酶 12.44KU/L↑，尿素 11.41mmol/L↑，肌酐 189μmol/L↑，胱抑素-C 2.32mg/L↑，镁 0.71mmol/L↓，估计肾小球滤过率 25ml/min・1.73m2↓；(2024-01-22 09:18)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 13.67%↑，糖化血红蛋白A1c 11.4%↑，糖化血红蛋白F 1.73%↑；(2024-01-22 09:29)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：游离三碘甲状腺原氨酸 2.26pmol/L↓，促甲状腺素 6.47mIU/L↑；(2024-01-22 09:37)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 4+↑，尿葡萄糖 2+↑，上皮细胞 33.1/μL↑；(2024-01-22 09:52)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 140.7mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.8↑；(2024-01-22 10:00)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 6.09ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.7ng/ml↑；(2024-01-22 09:26)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝实质回声增粗；胆囊切除术后；副脾。(2024-01-22 09:27)行胸部CT平扫检查提示：左肺少许慢性炎症，两肺少许纤维增殖灶。冠状动脉粥样硬化，二尖瓣钙化，心包少量积液。附见：胃术后改变。胆囊未见显示，肝外胆管轻度扩张。(2024-01-22 09:36)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.前侧壁T波轻度改变。(2024-01-22 13:42)行甲状腺彩超检查提示：1.甲状腺双侧叶结节（左侧多发），TI-RADS 2-3类；2.双肾实质回声稍增强 右肾囊肿。予盐酸特拉唑嗪片2毫克口服每晚一次，硝苯地平控释片 30毫克 口服 每日二次控制血压，依折麦布片 10毫克 口服 每日一次降脂对症等，患者血压高，尿蛋白++++，白蛋白低，肾病综合征暂考虑，现邀肾病科会诊后建议专科诊治，拟今日转科。 +目前情况：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 +目前诊断：1.高血压危象 高血压3级 极高危组 2.2型糖尿病 糖尿病肾病 3.缺铁性贫血 4.胃癌切除术后 5.右肾囊肿 6.甲状腺结节 7.副脾 8.胆囊切除术后 +转科目的：转至专科进一步诊治 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月23日08时13分 + + +2024年1月23日09时29分" +1750600,5,曹**,女,肾病科,代谢性酸中毒;低蛋白血症;低钙血症;动脉粥样硬化;高血压;骨折术后;呼吸困难;精神障碍;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾性贫血;睡眠障碍;痛风;心力衰竭;胸腔积液;重度贫血,2024/1/23 10:08,转科记录,"2024-01-23，10:08 转科记录 +转出日期：2024年1月23日 +转出科室：急诊医学科转入科室：肾病科 +患者,女,88岁,因“呼吸困难10余天，加重2天”于2024-01-21，14:57入院。 +入院情况：10余天前患者无明显诱因出现呼吸困难，伴胸闷，伴头晕，伴全身乏力，无恶心呕吐，无头痛胸痛，无咳嗽咳痰，无畏寒发热等不适，未予重视未就诊。2天前患者自觉症状加重，端坐位，伴尿少，具体不详，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无其他不适，遂至我院就诊，急诊拟“呼吸困难待查”收治入抢救室。实验室检查提示，校正血液酸碱度 7.293↓，高敏肌钙蛋白T 0.188ng/ml↑↑，尿素(急) 39.4mmol/L↑，肌酐(急) 737μmol/L↑，B型尿钠肽 4124.1pg/ml↑；心脏超声检查提示：升主动脉增宽 室间隔增厚 双房偏大；主动脉瓣硬化 主动脉瓣收缩期流速偏快伴关闭不全（轻度+）；二尖瓣关闭不全（中度） 三尖瓣关闭不全（中度） 肺动脉收缩压增高（64mmHg）；心包微量积液 心律失常。现为求进一步治疗，遂拟“呼吸困难待查”收住我科。 +入院诊断：1.急性心功能不全 2.肾功���不全 代谢性酸中毒 3.低蛋白血症 4.低钙血症 5.胸腔积液 6.高血压 6.重度贫血 7.痛风 8.骨折术后 9.睡眠障碍 +诊疗经过：1.予急诊监护护理，心电监护，定期复查急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等检查。2.患者VTE高危，出血高危，暂予药物预防，予CRRT治疗，暂予纠酸、维持电解质平衡、利尿、控制血压等对症治疗，必要时请其他相关专科会诊。(2024-01-21 16:56)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁、侧壁ST段延长（260ms）；3.Q-Tc间期延长（492 ms）。(2024-01-22 09:56)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-23 06:29)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 50.8mmHg↑，总二氧化碳 71.2mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 30.2mmol/L↑，血氧饱和度 98.3%↑，离子钙 1.11mmol/L↓，血红蛋白浓度 36g/L↓↓，红细胞压积 11.2%↓，肺泡动脉氧分压差 94.6mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 267mmHg↓，校正二氧化碳分压(POCT) 50.8mmHg↑，葡萄糖(POCT) 6.7mmol/L↑；(2024-01-23 07:08)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 89.2%↑，淋巴细胞百分比 5%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.3%↓，中性粒细胞绝对值 7×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，红细胞计数 1.97×10^12/L↓，血红蛋白测定 56g/L↓↓，红细胞比积测定 17.3%↓，红细胞体积分布宽度 15.2%↑；(2024-01-23 07:34)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.085ng/ml↑；(2024-01-23 07:55)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 6.16mg/L FEU↑；(2024-01-23 07:55)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 4.01g/L↑；(2024-01-23 09:03)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 229U/L↑，乳酸脱氢酶 297U/L↑；(2024-01-23 09:03)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 9.39mmol/L↑，肌酐(急) 217μmol/L↑；(2024-01-23 09:03)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 54.6g/L↓，白蛋白 29.3g/L↓；目前患者病情趋于稳定，无需监护室治疗，需进一步专科治疗，请示胡建主任，向患者及家属交代病情，今予转科。 +目前情况：平卧位，呼吸平稳。查体：神清，精神软，贫血貌，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.急性心功能不全 2.肾功能不全 代谢性酸中毒 3.低蛋白血症 4.低钙血症 5.胸腔积液 6.高血压 6.重度贫血 7.痛风 8.骨折术后 9.睡眠障碍 +转科目的：进行专科治疗 +注意事项：关注呼吸、氧合及出入量情况 + + +2024年1月23日10时15分 + + +2024年1月23日10时22分" +114707,43,马**,女,重症医学科,动脉硬化;多囊肾;腹膜透析;腹膜炎;腹痛;感染性休克;呼吸衰竭;甲状腺结节;淋巴结肿大;慢性肾脏病5期;梅毒;肾性骨病;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/1/22 19:12,转科记录,"2024-01-22，19:12 转科记录 +转出日期：2024年1月22日 +转出科室：肾病科转入科室：重症监护室 +患者,女,71岁,因“发现多囊肾10余年，腹痛半天”于2024-01-21，16:29入院。 +入院情况：入院查体：神清，精神可，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，下腹压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿，腹膜透析导管固定妥。入院辅助检查：(2024-01-06)血常规：白细胞计数 13.2×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 10.2×10^9/L↑，红细胞计数 3.68×10^12/L↓，血红蛋白测定 112g/L↓；(降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 1.198ng/ml↑；急诊生化全套：C反应蛋白 53.3mg/L↑，钾(急) 3.04mmol/L↓，肌酐(急) 466μmol/L↑。 +入院诊断：1.腹痛 2.多囊肾 慢性肾脏病5期 腹膜透析 肾性贫血 肾性骨病 低钾血症 3.心功能不全 低血压 4.心房颤动 5.梅毒 6.肿瘤标志物升高 7.甲状腺结节 8.淋巴结肿大 9.颈动脉硬化伴斑块形成 头臂干动脉斑块形成 下肢动脉硬化伴斑块形成 下肢静脉肌间血栓形成 10.N窝囊肿 +诊疗经过：入院后完善相关检查： +(2024-01-22 07:10)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 4.927ng/ml↑；(2024-01-22 07:18)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.063ng/ml↑；(2024-01-22 08:30)血常规(血液学检验)：白细胞计数 8.1×10^9/L，红细胞计数 3.99×10^12/L，血红蛋白测定 117g/L，血小板计数 215×10^9/L；(2024-01-22 09:50)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 245pg/ml↑；(2024-01-22 09:56)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 3.95mmol/L，总胆固醇 2.22mmol/L，甘油三酯 0.75mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 0.75mmol/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L，总胆红素 23μmol/L↑，直接胆红素 19.2μmol/L↑，总蛋白 49g/L↓，白蛋白 18.7g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 14U/L，碱性磷酸酶 169U/L↑，谷氨酰转肽酶 172U/L↑，肌酐 451μmol/L↑，尿酸 283.2μmol/L，胱抑素-C 6.08mg/L↑，超敏C反应蛋白 274.4mg/L↑，钾 3.94mmol/L，估计肾小球滤过率 9ml/min・1.73m2↓；(2024-01-22 12:00)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.9s↑，国际标准化比值 1.21↑，活化部分凝血活酶时间 33.8s↑，纤维蛋白原 7.2g/L↑，D-二聚体 2.47mg/L FEU↑；(2024-01-22 13:23)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 > 1000.00mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.79↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.92↑，抗梅毒螺旋体抗体 阳性 14.28S/CO；(2024-01-22 16:02)腹水常规(体液检验)：颜色 淡黄色，性状 微浑，李凡他试验 阴性，红细胞计数 30×10^6/L，有核细胞计数 750×10^6/L，中性粒细胞百分比 80%，淋巴细胞百分比 17%，单核/巨噬细胞百分比 3%，间皮细胞百分比 0%；(2024-01-22 17:53)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正二氧化碳分压 52.1mmHg↑，校正氧分压 32.2mmHg↓，血氧饱和度 51.3%，校正血液酸碱度(POCT) 7.395，钾(POCT) 3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 6mmol/L↑；入院后予肾病科护理常规，患者腹痛考虑透析相关腹膜炎，治疗上予万古霉素、阿米卡星加入腹透液抗感染、哌拉西林他唑巴坦外周抗感染治疗，抗凝、补钾、护胃、调脂稳斑等对症支持治疗，排除禁忌后于2024.1.22行临时透析导管置管术，过程顺利。术后患者血透过程中出现持续性发抖，血压低，鼻导管吸氧状态下氧合70%，心率120次/分，予补液、升压、开放静脉通路等治疗，重症监护室医师会诊后建议转科积极诊治，与患者家属充分沟通相关诊疗方案及风险，患者家属示知情同意，请示上级医师后予今日安排转科。 +目前情况：神清欠清，血压低，心率快，氧合低，生命体征不稳定。 +目前诊断：1.腹痛 2.多囊肾 慢性肾脏病5期 腹膜透析 肾性贫血 肾性骨病 低钾血症 3.心功能不全 低血压 4.心房颤动 5.梅毒 6.肿瘤标志物升高 7.甲状腺结节 8.淋巴结肿大 9.颈动脉硬化伴斑块形成 头臂干动脉斑块形成 下肢动脉硬化伴斑块形成 下肢静脉肌间血栓形成 10.N窝囊肿 +转科目的：重症监护室行专科诊疗。 +注意事项：万古霉素加入腹透液连续使用3天，后续每周2-3次，根据万古霉素浓度调整，阿米卡星0.2g每日1次加入腹透液使用，外周同时经验性抗感染治疗，患者腹透管可能不通畅，必要时尿激酶溶栓治疗。 + + +2024年1月22日19时18分 + + +" +1750586,5,朱**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;卵圆孔未闭;脑梗死;脑血管意外,2024/1/23 9:35,转科记录,"2024-01-23，09:35 转科记录 +转出日期：2024年1月23日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,27岁,因“突发言语障碍、行走不稳1天”于2024-01-21，17:02入院。 +入院情况：神清，运动性失语，仅能回答单字，遵嘱配合佳，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌右偏，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。 +发病前mRS评分0分。入院时洼田饮水试验0级，NIHSS评分----分，mRS评分1分。 +入院诊断：1.左侧大脑中动脉M2栓塞 急性脑梗死 +诊疗经过：(2024-01-21 20:31)行颅脑CT平扫检查提示：左侧基底节区-颞顶叶斑片状高密度影，较前2024-01-21 13:13:49新发，原左侧基底节区低密度影较前范围缩小，左侧脑室旁低密度影较前相仿。(2024-01-22 00:58)行颅脑CT平扫检查提示：左侧基底节区-颞顶叶斑片状高密度影，较前2024-01-21 20:21:03范围略缩小，原左侧基底节区及侧脑室旁低密度影较前相仿。(2024-01-22 01:00)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在渗出改变。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。两肺纤维增殖钙化灶。附见：胆囊密度增高。(2024-01-22 08:35)行床边卧位胸片检查提示：两肺渗出性改变考虑，请结合临床随诊。(2024-01-22 11:14)行头颅CTA检查提示��脑动脉CTA未见明显异常。(2024-01-22 14:45)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段未见明显异常；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-22 14:46)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。 + 完善颅脑CT提示：左侧基底节区-侧脑室旁稍低密度灶，脑梗死考虑。行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：左侧大脑中动脉M2段下干闭塞。左侧椎动脉起始处显影浅淡。右侧部分胚胎型大脑后动脉。完善相关检查，急诊行左侧大脑中动脉下干支架取栓3次，术后复查造影提示：左侧大脑中动脉血流恢复正常。手术过程顺利，术后转入我科进一步监护治疗。入我科后予重症监护，继续呼吸机辅助通气，禁食，盐酸替罗非班抗凝，尼莫地平降压，丁苯酞氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 12小时一次改善循环，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。患者术后复查头颅CT提示：左侧基底节区-颞顶叶斑片状高密度影，较前2024-01-21 13:13:49新发，原左侧基底节区低密度影较前范围缩小，左侧脑室旁低密度影较前相仿。遵专科意见予停用替罗非班。(2024-01-22 00:58)再次复查头颅CT提示：左侧基底节区-颞顶叶斑片状高密度影，较前2024-01-21 20:21:03范围略缩小，原左侧基底节区及侧脑室旁低密度影较前相仿。(2024-01-22 11:14)行头颅CTA检查提示：脑动脉CTA未见明显异常。遵专科医师意见，加用阿司匹林0.2g qd抗血小板聚集、阿托伐他汀40mgqd调脂稳定斑块。术后第1天，患者神志清，一般情况可，呼吸锻炼后顺利拔除气管插管，并改鼻导管吸氧，辅以雾化化痰治疗。患者神志清，鼻导管吸氧，氧合可，循环稳定，失语状态，总体病情尚稳定，与专科医师沟通后，拟今转专科病房进一步治疗，请示上级医师后，同意今日转神经外科专科治疗。 +目前情况：清醒状态，运动性失语，GCS评分：4+2+6，鼻导管3L/min吸氧，头部手术敷料干燥，体温：36.5℃，呼吸13次/分,心率83次/分，血压125/80mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，伸舌右偏，右侧肌力0级，左侧肌力4级，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。 +目前诊断：1.脑梗死 左侧大脑中动脉M2闭塞 +转科目的：专科治疗 +注意事项：注意转床安全。 + + +2024年1月23日09时38分 + +2024年1月23日11时14分" +6341554,3,呼**,女,神经外科,低钾血症;肺部感染;高血压;脑血管意外;前交通动脉瘤;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/23 10:51,转科记录,"2024-01-23，10:51 转科记录 +转出日期：2024年1月23日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经外科 +患者,女,61岁,因“后枕部不适3小时”于2024-01-21，20:16入院。 +入院情况：患者3小时前无明显诱因下出现后枕部不适，伴头痛，伴意识模糊，否认意识完全丧失，无视物旋转，无耳鸣，无恶心呕吐，无四肢无力，无口齿含糊，120送至我院急诊，测血压258/115mmHg。立即予以行颅脑CT平扫（2024-01-21 本院）示：蛛网膜下腔出血。脑室内少许出血。进一步详查头颅CTA（2024-01-21 本院）示：左侧大脑前动脉A1段末端及A2段末端动脉瘤考虑。现为求进一步手术治疗，拟“动脉瘤破裂出血”收入院。 +入院诊断： 1.自发性蛛网膜下腔出血 前交通动脉瘤 左侧胼周动脉瘤 2.高血压 +诊疗经过：急诊行颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术，术后入我科，予气管插管接呼吸机辅助通气。肺部CT提示肺部感染，予哌拉西林他唑巴坦抗感染。予抑酸护胃预防应激性溃疡，补液，控制血压，调脂，改善颅内循环，甘露醇125Q8h脱水降颅压，维持电解质平衡等治疗。辅助检查：(2024-01-22 09:56)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-22 09:56)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-22 11:08)行颅脑CT平扫检查提示：鞍区致密影，请结合病史。蛛网膜下腔出血，脑室内积血，较前2024-01-21增多。右侧小脑、两侧基底节区及侧脑室旁低密度影，考虑缺血梗死灶，建议MR检查。附见：右侧额骨骨瘤考虑。(2024-01-22 11:57)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶及左肺下叶感染考虑，请结合临床复查。右肺中叶慢性炎症考虑。左主支气管及��叶支气管高密度影，痰液可能，建议复查。心包少许积液。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑。附见：右乳钙化灶。胆囊内高密度影。(2024-01-23 02:16)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：氧分压 130mmHg↑，总二氧化碳 55.6mmol/L↑，血氧饱和度 99.1%↑，氧合血红蛋白百分比 97.4%↑，离子钙 1.12mmol/L↓，血红蛋白浓度 101g/L↓，红细胞压积 30.9%↓，肺泡动脉氧分压差 158mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 289mmHg↓，校正二氧化碳分压(POCT) 35.8mmHg↓，校正氧分压(POCT) 129mmHg↑，钾(POCT) 3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 7.7mmol/L↑；(2024-01-23 06:58)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 88.4%↑，淋巴细胞百分比 6.3%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 8.2×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.11×10^12/L↓，血红蛋白测定 103g/L↓，红细胞比积测定 30.6%↓；(2024-01-23 07:38)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；(2024-01-23 07:51)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.24mg/L FEU↑；(2024-01-23 09:48)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 217U/L↑；(2024-01-23 09:48)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 37.6mg/L↑；(2024-01-23 09:48)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 55.4g/L↓，白蛋白 35.9g/L↓，球蛋白 19.5g/L↓。目前予呼吸锻炼后，2024.1.22拔除气管插管，接高流量吸氧，现患者氧合稳定，无需监护室治疗，今请示胡建主任医师，转至神经外科专科进一步治疗，关注病情变化。 +目前情况：神志模糊，GCS评分：3+3+5。查体：神志模糊。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿，四肢查体不能配合。 +目前诊断：1.自发性蛛网膜下腔出血 前交通动脉瘤 左侧胼周动脉瘤 2.高血压 3.肺部感染 +转科目的：神经外科专科治疗 +注意事项：关注血压及炎症指标变化 + + +2024年1月23日10时55分 + + +2024年1月23日11时01分" +6341645,3,朱**,男,神经外科,基底动脉闭塞脑梗死;急性脑血管病;脑动脉硬化;糖尿病;椎动脉闭塞脑梗死;椎动脉狭窄,2024/1/23 12:22,转科记录,"2024-01-23，12:21 转科记录 +转出日期：2024年1月23日 +转出科室：重症医学科 转入科室：神经外科 +患者,男,61岁,因“口角歪斜伴口齿不清3小时余 ”于2024-01-22，10:58入院。 +入院情况：患者3小时余前出现口角歪斜伴有口齿含糊，感全身麻木乏力，以右侧肢体为主，行走不稳，伴有咽部吞咽困难。来我院急诊就诊，多模式CTA提示椎基底动脉闭塞，建议急诊取栓手术治疗，予收入院。 +入院诊断：1.急性后循环脑梗死，基底动脉闭塞，右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉发育不良，脑动脉硬化 2.糖尿病 +诊疗经过：排除手术禁忌后，急诊行“脑血管造影 + 右侧椎基底动脉取栓 + 右侧椎动脉起始部球囊成形术”术后转入ICU收住。入科后予替罗非班、阿司匹林肠溶片 0.1g qd联合氯吡格雷75mg qd抗板治疗，阿托伐他汀调脂稳斑，奥美拉唑护胃，氨溴索化痰，辅以补液及维持电解质平衡等对症治疗。呼吸锻炼后拔除气管插管，目前生命体征平稳。 +目前情况：患者生命体征平稳。查体：体温_耳表：36.7，心率：77，血压high：138，血压Low：62，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未及明显干湿音，心律齐无杂音，腹软无压痛反跳痛。四肢肌力III级，双下肢无水肿。 今晨辅检：校正血液酸碱度 7.395，校正二氧化碳分压 41.8mmHg，校正氧分压 120mmHg↑，全血乳酸 0.5mmol/L↓，钠 138mmol/L，氧浓度 33%，钾(POCT) 3.7mmol/L；白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92%↑，淋巴细胞百分比 3.7%↓，红细胞计数 4.25×10^12/L↓，血红蛋白测定 125g/L↓，红细胞比积测定 37.6%↓，血小板计数 87×10^9/L↓；IL-6 108.93pg/ml↑；C反应蛋白 17.7mg/L↑；白蛋白 36.5g/L↓。(2024-01-23 10:43)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：双侧颈总动脉局部非钙化斑块形成，左侧颈总动脉分叉混合斑块形成，两侧颈内动脉虹吸部硬化，相应管腔轻度狭窄。左侧椎动脉闭塞考虑；右侧椎动脉起始部见斑片状混合密度影附着，管腔明显狭窄。双侧胚胎型大脑后动脉，P2段硬化；右侧大脑前动脉A2段局部局限性中度狭窄。 +目前诊断：1.急性后循环脑梗死，基底动脉闭塞，右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉发育不良，脑动脉硬化 2.糖尿病 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：关注患者神志、瞳孔、肌力等变化，关注生命体征变化。 + + +2024年1月23日12时24分 + + +" +1722650,3,高**,女,神经外科,肺炎;肝囊肿;面肌痉挛;面肌痉挛;青光眼;血小板增多;支气管炎;窦性心动过缓,2024/1/26 9:44,转科记录,"2024-01-26，09:37 转科记录 +转出日期：2024年1月26日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,58岁,因“左侧面部不自主抽动10余年”于2024-01-22，14:05入院。 +入院情况：患者自诉10余年前无明显诱因下出现左侧下眼睑不自主抽动，后抽动范围延续至左侧口角及面部，发作频率逐渐增加，持续时间逐渐延长。自觉紧张激动、言语、进食时易诱发。面部抽动时伴有左侧耳部同频率弹响，抽动停止，响声亦停止；曾于当地医院行针灸治疗，效果不明显，患者否认既往面瘫史，未经注射肉毒素治疗。现患者无明显面瘫，无面部感觉及双侧听力减退，自觉面部不自主抽动严重影响日常生活。为进一步治疗，特来我院就诊，门诊以“左侧面肌痉挛”收治入院，拟行微血管减压手术治疗。 +入院诊断：1.左侧面肌痉挛 2.青光眼 3.血小板增多 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-23)行肝,胆,胰,脾彩超检查提示：肝囊肿。(2024-01-23)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓；2.肢导联低电压。(2024-01-23)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP：未见明显异常。(2024-01-23)行面神经电生理检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，左侧可见侧方电位。(2024-01-23)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶少许炎症，建议治疗后复查。两肺散在纤维增殖灶；两肺支气管炎。附见：两侧部分肋骨骨皮质欠规整。肝脏低密度灶。(2024-01-23)行女泌尿系统彩超检查提示：双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。(2024-01-23)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉内中膜稍增厚毛糙伴散在细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-23)行双侧颈动脉彩超检查提示：双侧颈动脉超声未见明显异常。(2024-01-23)行心脏彩色多普勒超声检查提示：左室舒张功能减退；二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-23)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅骨CT平扫未见明显异常。(2024-01-24)行面神经MRI检查提示：两侧面听神经根部与小脑下前动脉分支关系密切，请结合临床。(2024-01-25 15:39)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，颅内多发积气，建议复查。 +患者青光眼病史，眼科会诊后建议定期复查。完善血常规提示血小板偏高，血液内科会诊后建议动态监测血小板计数。患者诊断“左侧面肌痉挛”，排除相关禁忌后，于2024-01-25行“左侧面神经微血管减压术，颅骨修补术，手术中神经生理监测”，术后转入ICU进一步监护治疗。患者目前鼻导管3L/min吸氧，氧合稳定，予注射用丙戊酸钠 0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫；患者体温正常，CRP、IL6轻度升高，PCT无殊，肺部CT提示左肺上叶炎症，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗；普食，予以PPI护胃治疗；VTE中危，出血低危，暂予一般及物理预防。患者生命体征平稳，转入神经外科专科治疗。 +目前情况：查体：清醒，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：14次/分，体温_耳表：36.3℃，心率：61次/分，血压127/58mmHg，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔不规则，对光反射固定，右侧：3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双侧足背动脉搏动弱。 +目前诊断：1.左侧面肌痉挛 2.青光眼 3.血小板增多 4.窦性心动过缓 5.肝囊肿 6.左肺上叶炎症 两肺支气管炎 +转科目的：专科治疗。 +注意事项：注意转床安全。 + + +2024年1月26日09时47分 + + +2024年1月26日10时58分" +6341686,3,朱**,男,放射科,肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;急性上消化道出血;急性上消化道出血;脾大;乙肝后肝硬化;重度贫血,2024/1/26 10:26,转科记录,"2024-01-26，10:26 转科记录 +转出日期：2024年1月26日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：放射科 +患者,男,40岁,因“黑便3天，呕血2天”于2024-01-22，15:16入院。 +入院情况：患者，男，40岁，因“呕血黑便3天”入院。3天前无明显诱因下出现黑便，2天前出现呕血，遂至我院急诊查血红蛋白危急值，CT提示肝硬化，为进一步行内镜治疗予紧急气管插管后收住入院。 +入院诊断：1.急性上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血？ 2.乙肝肝硬化 脾大 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-22 16:48)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 90.5%↑，淋巴细胞百分比 3.1%↓，血红蛋白测定 52g/L↓↓，血小板计数 97×10^9/L↓；(2024-01-22 20:24)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，尿胆原 1+↑，红细胞 11.9/μL↑，上皮细胞 7.7/μL↑；(2024-01-23 00:18)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.4%↑，淋巴细胞百分比 9.5%↓，血红蛋白测定 73g/L↓，血小板计数 156×10^9/L；(2024-01-23 07:08)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7×10^9/L，中性粒细胞百分比 84.5%↑，淋巴细胞百分比 5.7%↓，血红蛋白测定 59g/L↓↓，血小板计数 72×10^9/L↓；(2024-01-23 07:42)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；(2024-01-23 07:47)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.3mg/L FEU↑；(2024-01-23 07:47)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 15.6s↑，国际标准化比值 1.37↑，纤维蛋白原 1.2g/L↓；(2024-01-23 08:18)血氨(急)(急诊和夜间病房检验)：血氨(急) 128μmol/L↑；(2024-01-23 09:02)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 26.3μmol/L↑，直接胆红素 12.3μmol/L↑，总蛋白 45.8g/L↓，白蛋白 30g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 28U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 24U/L；(2024-01-23 09:02)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 187U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 31U/L↑，乳酸脱氢酶 209U/L；(2024-01-23 09:02)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 346.6μmol/L，尿素(急) 13.54mmol/L↑，肌酐(急) 90μmol/L；(2024-01-23 09:02)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 4.1mg/L；(2024-01-23 09:10)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.621ng/ml↑；(2024-01-23 09:23)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；(2024-01-23 09:23)血脂(生化检验)：总胆固醇 1.22mmol/L，甘油三酯 0.48mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.34mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.44g/L↓，载脂蛋白B 0.26g/L↓，游离脂肪酸 867μmol/L↑；(2024-01-23 09:42)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：游离三碘甲状腺原氨酸 2.41pmol/L↓，甲状腺素 37.72nmol/L↓，游离甲状腺素 8.74pmol/L↓，促甲状腺素 0.14mIU/L↓；(2024-01-23 09:47)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：鳞状细胞癌相关抗原 2.3ng/ml↑；(2024-01-23 11:36)血栓弹力图试验(血液学检验)：R值 6.2min，K值 2.6min，角度α 56.5deg，CI -1.5，EPL 0%，LY30 0%，MA 57mm；(2024-01-23 13:36)白细胞特异性抗体(血液学检验)：白细胞特异性抗体 阴性；(2024-01-23 16:03)病房-一般细菌涂片检查(痰)(微生物)：低倍镜下上皮细胞>25，白细胞<10，可见上呼吸道混合菌群；(2024-01-26 09:58)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：流感嗜血杆菌。(2024-01-22 16:23)行床边卧位胸片检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。附见：气管插管后。右侧深静脉置管，其导管头端约位于第6胸椎下缘水平。（。(2024-01-22 18:59)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-22 18:59)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成。(2024-01-22 21:37)行胃十二指肠镜（治疗）检查提示：胃底静脉曲张伴喷射性出血，内镜下组织胶硬化剂注射+钛夹夹闭止血术；食管静脉曲张（轻度）。(2024-01-24 13:59)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-24 19:19)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐伴窦房结内游走。(2024-01-25 23:25)行床边卧位胸片检查提示：心影饱满，请结合临床。附见：左侧置管留置，其导管头端约位于第6胸椎水平。 +入院后消化内科行急诊胃镜治疗，见：胃底静脉曲张伴喷射性出血，内镜下组织胶硬化剂注射+钛夹夹闭止血术；食管静脉曲张（轻度）。术后我科病房继续监护治疗。入科后予头孢曲松抗感染，输血，降低门静脉压力，止血，抑酸抑酶，补液等积极对症治疗。期间多次复查血常规，患者血红蛋白仍呈下降趋势，考虑患者仍有活动性出血，请放射科医师会诊，考虑患者存在TIPS指证。与患方沟通后，于2024.1.24行“经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS手术],弹簧圈辅助逆行静脉栓塞术,食管-胃底静脉栓塞术,腹腔干动脉造影,肠系膜上动脉造影”。手术过程顺利，术后再次转入我科。术后复查血常规，患者血红蛋白仍呈下降趋势，血小板亦呈下降趋势，请普外科医师会诊，考虑患者可行脾切除+贲门周围血管离断，患方仍在考虑中。昨日予输血治疗后，今复查血红蛋白测定 62g/L↓，现患者头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，恩替卡韦分散片抗乙肝病毒，谷胱甘肽护肝降酶，艾司奥美拉唑，生长抑素抑酸护胃，特利加压素对症，肠外营养，补液，维持电解质平衡等治疗。患者目前病情尚稳定，拟今日转至放射科病房。 +目前情况：神志清，精神软，血红蛋白测定 62g/L↓，病情尚稳定。 +目前诊断：1.急性上消化道出血 TIPS术后 2.乙肝肝硬化 3.低白蛋白血症 4.贫血 血小板减少 白细胞减少。 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：1.转运途中注意安全 2.转科后继续抗感染治疗 3.普外科会诊建议可行脾切除+贲门周围血管离断，关注患方意愿。 + + +2024年1月26日10时40分 + + +2024年1月26日11时04分" +6341749,3,刘**,男,神经外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;基底动脉闭塞脑梗死;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/1/23 11:21,转科记录,"2024-01-23，11:21 转科记录 +转出日期：2024年1月23日 +转出科室：重症医学科，重症医学科，重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,43岁,因“口角歪斜伴口齿不清3小时 ”于2024-01-22，22:01入院。 +入院情况：患者3小时前干活时突发口齿不清，四肢乏力，伴口角歪斜，末次正常时间为今日19:00，无恶心呕吐，无畏寒发热，无四肢抽搐，无大小便失禁等不适，至我院急诊就诊，头颅CT未见异常，考虑缺血性卒中，21:21 rt-PA溶栓，首剂6.75mg，总量67.5mg。多模式CTA提示左侧椎动脉、基底动脉闭塞，右侧椎动脉发育不良。建议急诊取栓手术治疗，予收入院。 +既往有高血压病史，规律服药，血压平稳。 +入院诊断： 1.急性后循环脑梗死，基底动脉闭塞，左侧椎动脉闭塞，脑动脉硬化 2.高血压病 3.冠心病 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除手术禁忌后予1.23行脑血管造影 + 椎基底动脉机械取栓 + 基底动脉球囊扩张术，术后予ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；患者病情危重，继续气管插管辅助通气，禁食，盐酸法舒地尔降压，盐酸替罗非班抗凝，丁苯酞氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 12小时一次改善循环，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗，现患者一般情况可，现转入专科进一步治疗。 +目前情况： 清醒。查体：GCS评分：4+5+6，呼吸：19次/分，体温：36.9℃，心率：89次/分，血压：140/74mmHg，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径3mm,对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，目前肢体无水肿。 +目前诊断：1.急性后循环脑梗死，基底动脉重度狭窄伴急性闭塞，左侧椎动脉闭塞，脑动脉硬化 2.高血压病 3.冠心病 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1.关注患者神志变化。2.转运途中注意安全。 + + +2024年1月23日11时28分 + +2024年1月23日11时35分" +356262,5,陈**,男,神经内科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;陈旧性肺结核;陈旧性肋骨骨折;胆囊切除术后状态;高钠血症;气管切开术后;新型冠状病毒感染;胸闷;腰椎术后;运动神经元病;中度贫血;重症肺炎,2024/3/12 11:09,转科记录,"2024-03-12，11:09 转科记录 +转出日期：2024年3月12日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经内科 +患者,男,73岁,因“行走不稳1年，加重6天”于2024-01-23，12:12入院。 +入院情况：患者，73岁男性，此次因“行走不稳1年，加重6天”入院，查体：嗜睡，不能言语，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，四肢肌力2级，肌张力可，下肢肌肉萎缩，腱反射可引出，巴氏征未引出。脑膜刺激征阴性，余查体不配合。 +入院诊断：1.四肢无力待查：运动神经元病？周围神经病？ 2.糖尿病 3.腰椎间术后 4.胆囊切除术后 5.陈旧性肺结核个人史 6.陈旧性骨折 7.肺部感染 8.新型冠状病毒阳性 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-23)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)：血液酸碱度 7.31↓，二氧化碳分压 44.3mmHg↑，氧分压 63.5mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 21.6mmol/L↓，血氧浓度 7.9mmol/L↓，血氧饱和度 91.1%↓，氧合血红蛋白百分比 89.9%↓，钠 158mmol/L↑，氯 122mmol/L↑，离子钙 1.39mmol/L↑，葡萄��� 17.7mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 125.9mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 192mmHg↓；高敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml↑；红细胞沉降率 42mm/h↑；C反应蛋白 133.3mg/L↑；电解质测定：钠 161.8mmol/L↑↑，氯 120.5mmol/L↑；肝功能常规检查：总胆红素 6μmol/L，总蛋白 66.9g/L，白蛋白 39.4g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 12U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 11U/L↓；血脂常规检查：甘油三酯 2.07mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.98mmol/L↓；D-二聚体 1.07mg/L FEU↑；肿瘤标志物（男）：总前列腺特异性抗原 8.098ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 0.975ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.12↓，细胞角蛋白19片段 5.97ng/mL↑，糖链抗原125 29.9U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 3.8ng/ml↑；脑脊液生化(生化检验)：脑脊液氯 149.3mmol/L↑，脑脊液葡萄糖 16.12mmol/L↑；降钙素原、钠尿肽、脑脊液、免疫球蛋白、同型半胱氨酸、ANCA抗体、隐球菌荚膜抗原无殊。行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉硬化 主动脉瓣伴轻度反流 ；左室收缩功能正常低值（LVEF：54%）；二尖瓣、三尖瓣轻度反流；心动过速。行运动神经元病检查检查提示：MNCV: 右尺、正中、胫神经远端潜伏期延长，CMAP波幅下降，MNCV减慢。右腓总神经未引出肯定波形。SNCV: 未见明显异常。F波：右胫神经F波潜伏期延长，出现率下降。右尺、正中、腓总神经F波未测出。EMG:左右胫前肌、右髂腰肌、右肱桡肌、右背侧骨间肌 I检肌有神经源性损害，表现为放松时可见少量的自发电位（包括纤颤或正锐）。所检肌轻收缩状态下均呈无力收缩，MUP电位无法采集。提示：上下肢周围神经损害（运动纤维受累为主，轴索和脱髓鞘损害均有，近、远端肌均有受累）。行重复电刺激检测(RNS)检查提示：RNS：右三角肌（内侧头）检肌重复电刺激低频（3HZ）呈衰减现象阳性可疑，重复电刺激低频（5HZ）呈衰减现象阳性。右斜方肌重复电刺激低频（3HZ、5HZ）呈衰减现象阳性。入院后神经内科常规护理，特级护理，告病重，VTE高危，予物理预防，暂予雾化祛痰、肠内营养支持，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，美托洛尔控制心率，他汀降脂，阿卡波糖、西格列汀降糖，甲钴胺、呋喃硫铵营养神经。2024-1-24查血气提示：血液酸碱度 7.31↓，二氧化碳分压 44.3mmHg↑，氧分压 63.5mmHg↓，校正血液酸碱度 7.311↓，校正二氧化碳分压 44.1mmHg↑，校正氧分压 63.1mmHg↓，钠 158mmol/L↑，氯 122mmol/L↑，离子钙 1.39mmol/L↑，葡萄糖 17.7mmol/L↑。考虑呼吸性酸中毒。我科会诊后考虑存在机械通气及转科指征，转重症医学科进一步诊治。入科后予气管插管接呼吸机辅助通气，治疗上予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，肝素抗凝，PPI护胃预防应激性溃疡，控制血糖，神经营养治疗，止泻，调节肠道菌群，化痰以及维持电解质平衡等治疗。期间完善周围神经病抗体、重症肌无力抗体、副肿瘤抗体阴性。患者予2024-2-6行纤支镜引导下皮气管切开术，2.11脱机接文丘里面罩吸氧。患者生命体征稳定后于2024-2-15转至神经内科进一步治疗。 + (2024-02-15)胸部CT平扫检查：两肺感染复查，伴两肺下叶不张，较前2024-02-07 13:04:04CT局部进展，局部稍吸收，建议治疗后复查。右肺上叶磨玻璃结节，建议随诊复查。两肺纤维增殖钙化灶；左肺上叶肺大泡；部分支气管黏液栓形成。两侧胸腔积液。主动脉及冠脉硬化。附见：两侧部分肋骨走行欠规则，部分考虑陈旧性骨折。肝脏低密度灶。胆囊术后改变。颅脑CT平扫：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。大脑镰钙化灶。老年性脑改变。两侧额面部皮下致密影。鼻窦炎症。考虑两侧外耳道耵聍。(2024-02-19 本院)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：嗜麦芽寡养单胞菌 中量。(2024-02-23)行胸部CT平扫检查提示：两肺感染复查，伴两肺下叶不张，较前2024-02-15CT右肺上叶病变稍进展，余病变稍吸收好转，建议治疗后复查。右肺上叶磨玻璃结节，较前相仿，建议随诊复查。两肺纤维增殖钙化灶；左肺上叶肺大泡；部分支气管黏液栓形成。两侧胸腔积液，较前稍吸收。主动脉及冠脉硬化。附见：两侧部分肋骨走行欠规则，部分考虑陈旧性骨折。肝脏低密度灶。胆囊术后改变。左肾小结石。(2024-02-27)颅脑CT平扫：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。大脑镰钙化灶。老年性脑改变。两侧额面部皮下致密影。鼻窦炎症。考虑两侧外耳道耵聍。全腹部CT平扫：直肠及结肠内容物较多，肠壁稍增厚，邻近骶前软组织增厚，请结合临床及内镜检查。胆囊术后。两肾小结石。膀胱结石。附见：肝内低密度灶。两肾低密度灶。前列腺增大伴钙化。左侧腹股沟管稍宽。胸部CT平扫：两肺感染复查，伴两肺下叶不张，较前2024-02-22CT两肺下叶不张进展，建议治疗后复查。右肺上叶磨玻璃结节，较前相仿，建议随诊复查。两肺纤维增殖钙化灶；左肺上叶肺大泡；部分支气管黏液栓形成。两侧胸腔积液，较前稍增多。主动脉及冠脉硬化。(2024-03-06)行胸部CT平扫检查提示：两肺感染复查，较前2024-02-27稍进展，请结合临床。两侧胸腔积液较前增多，两肺下叶不张，较前相仿。两肺纤维增殖钙化灶；左肺上叶肺大泡；部分支气管黏液栓形成。右肺上叶磨玻璃结节，建议随诊。主动脉及冠脉硬化。气管上段腔内高密度影。附见：两侧部分肋骨走行欠规则，部分考虑陈旧性骨折。肝脏低密度灶。胆囊术后改变。 + 2024-2-15转入神内病房后予低分子肝素预防血栓形成，哌拉西林他唑巴坦4.5g Q8H抗感染（2-19停用），控制血糖，辅以雾化化痰，补液护胃，改善贫血，通便等支持治疗。2-23复查血指标炎症指标呈上升趋势，痰培养结果为中等量嗜麦芽寡养单胞菌，及其主诉尿道口疼痛，尿亚硝酸盐阳性，予左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，血糖偏高，加用长效甘精胰岛素。2-28停用左氧氟沙星，加用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。 + 2024-3-7患者血氧饱和度一过性下降，吸痰后氧和尚稳定，复查血气：血液酸碱度 7.309↓，二氧化碳分压 76.1mmHg↑；联系重症医学科建议行机械通气治疗，告知患者家属目前病情危重，可能出现昏迷、呼吸心跳骤停等风险，家属商议后决定至重症医学科进一步治疗。至我科后予气管插管呼吸机辅助通气；PPI护胃预防应激性溃疡，雾化扩张气道及平喘，哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 每晚一次抗凝，去甲肾上腺素维持循环，美托洛尔控制心率，他汀降脂，阿卡波糖、西格列汀降糖，甲钴胺、呋喃硫铵营养神经，补充白蛋白，化痰以及维持电解质平衡等治疗。现患者氧合稳定，气管切开脱机状态，神经内科医师床边查看后建议今日转至普通病房进一步专科治疗。 +目前情况：神志清，气切套管接文丘里吸氧，呼吸：28次/分，体温：37℃，心率：89次/分，血压：157/58mmHg，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。伸舌居中，舌肌萎缩。四肢肌力2+级，肌张力可，手掌大小鱼际、上肢带肌、下肢肌肉萎缩，腱反射减弱，巴氏征未引出。脑膜刺激征阴性，余查体不配合。胃管、导尿管固定妥、通畅。 +目前诊断：1.四肢无力：运动神经元病可能 2.肺部感染 II型呼吸衰竭 气管切开后 3.新型冠状病毒阳性（好转） 4.糖尿病 5.高钠血症（好转） 6.腰椎间术后 7.胆囊切除术后 8.陈旧性肺结核个人史 9.陈旧性骨折 10.中度贫血 11.肺磨玻璃结节 12.低钠血症（好转） +转科目的：进一步行专科治疗 +注意事项：关注患者意识状态与生命体征情况，转运途中注意安全。 + + +2024年3月12日11时13分 + +2024年3月12日12时17分" +356262,5,陈**,男,神经内科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;陈旧性肺结核;陈旧性肋骨骨折;胆囊切除术后状态;高钠血症;气管切开术后;新型冠状病毒感染;胸闷;腰椎术后;运动神经元病;中度贫血;重症肺炎,2024/2/15 10:30,转科记录,"2024-02-15，10:30 转科记录 +转出日期：2024年2月15日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经内科 +患者,男,73岁,因“行走不稳1年，加重6天”于2024-01-23，12:12入院。 +入院情况：患者，73岁男性，此次因“行走不稳1年，加重6天”入院，查体：嗜睡，不能言语，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，四肢肌力2级，肌张力可，下肢肌肉萎缩，腱反射可引出，巴氏征未引出。脑膜刺激征阴性，余查体不配合。 +入院诊断：1.四肢无力待查：运动神经元病？周围神经病？ 2.糖尿病 3.腰椎间术后 4.胆囊切除术后 5.陈旧性肺结核个人史 6.陈旧性骨折 7.肺部感染 8.新型冠状病毒阳性 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-23)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)：血液酸碱度 7.31↓，二氧化碳分压 44.3mmHg↑，氧分压 63.5mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 21.6mmol/L↓，血氧浓度 7.9mmol/L↓，血��饱和度 91.1%↓，氧合血红蛋白百分比 89.9%↓，钠 158mmol/L↑，氯 122mmol/L↑，离子钙 1.39mmol/L↑，葡萄糖 17.7mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 125.9mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 192mmHg↓；高敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml↑；红细胞沉降率 42mm/h↑；C反应蛋白 133.3mg/L↑；电解质测定：钠 161.8mmol/L↑↑，氯 120.5mmol/L↑；肝功能常规检查：总胆红素 6μmol/L，总蛋白 66.9g/L，白蛋白 39.4g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 12U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 11U/L↓；血脂常规检查：甘油三酯 2.07mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.98mmol/L↓；D-二聚体 1.07mg/L FEU↑；肿瘤标志物（男）：总前列腺特异性抗原 8.098ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 0.975ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.12↓，细胞角蛋白19片段 5.97ng/mL↑，糖链抗原125 29.9U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 3.8ng/ml↑；脑脊液生化(生化检验)：脑脊液氯 149.3mmol/L↑，脑脊液葡萄糖 16.12mmol/L↑；降钙素原、钠尿肽、脑脊液、免疫球蛋白、同型半胱氨酸、ANCA抗体、隐球菌荚膜抗原无殊。行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉硬化 主动脉瓣伴轻度反流 ；左室收缩功能正常低值（LVEF：54%）；二尖瓣、三尖瓣轻度反流；心动过速。行运动神经元病检查检查提示：MNCV: 右尺、正中、胫神经远端潜伏期延长，CMAP波幅下降，MNCV减慢。右腓总神经未引出肯定波形。SNCV: 未见明显异常。F波：右胫神经F波潜伏期延长，出现率下降。右尺、正中、腓总神经F波未测出。EMG:左右胫前肌、右髂腰肌、右肱桡肌、右背侧骨间肌 I检肌有神经源性损害，表现为放松时可见少量的自发电位（包括纤颤或正锐）。所检肌轻收缩状态下均呈无力收缩，MUP电位无法采集。提示：上下肢周围神经损害（运动纤维受累为主，轴索和脱髓鞘损害均有，近、远端肌均有受累）。行重复电刺激检测(RNS)检查提示：RNS：右三角肌（内侧头）检肌重复电刺激低频（3HZ）呈衰减现象阳性可疑，重复电刺激低频（5HZ）呈衰减现象阳性。右斜方肌重复电刺激低频（3HZ、5HZ）呈衰减现象阳性。入院后神经内科常规护理，特级护理，告病重，VTE高危，予物理预防，暂予雾化祛痰、肠内营养支持，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，美托洛尔控制心率，他汀降脂，阿卡波糖、西格列汀降糖，甲钴胺、呋喃硫铵营养神经。2024-1-24查血气提示：血液酸碱度 7.31↓，二氧化碳分压 44.3mmHg↑，氧分压 63.5mmHg↓，校正血液酸碱度 7.311↓，校正二氧化碳分压 44.1mmHg↑，校正氧分压 63.1mmHg↓，钠 158mmol/L↑，氯 122mmol/L↑，离子钙 1.39mmol/L↑，葡萄糖 17.7mmol/L↑。考虑呼吸性酸中毒。我科会诊后考虑存在机械通气及转科指征，转重症医学科进一步诊治。 +入科后予气管插管接呼吸机辅助通气，治疗上予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，肝素抗凝，PPI护胃预防应激性溃疡，控制血糖，神经营养治疗，止泻，调节肠道菌群，化痰以及维持电解质平衡等治疗。患者予2024-2-6行纤支镜引导下皮气管切开术，2.11脱机接文丘里面罩吸氧。患者目前气管套管接文丘里30%吸氧，氧合稳定，现患者生命体征稳定，神经内科医师床边查看后，建议转至普通病房进一步专科治疗。 +目前情况：查体：GCS评分：3+T+6，气切套管接文丘里30%吸氧，出量：650ML，呼吸：27，尿量：2900ML，入量：1990ML，体温_耳表：37，心率：112，血压high：140，血压Low：48，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，四肢无水肿，双上肢肌力II级，双下肢肢体肌力I级，肌张力可。 +目前诊断：1.四肢无力待查：运动神经元病？周围神经病？ 2.肺部感染、II型呼吸衰竭 3.新型冠状病毒阳性 4.糖尿病 5.高钠血症 6.腰椎间术后 7.胆囊切除术后 8.陈旧性肺结核个人史 9.陈旧性骨折。 +转科目的：进一步行专科治疗 +注意事项：关注患者意识状态与生命体征情况，转运途中注意安全 + + +2024年2月15日10时45分 + +2024年2月15日12时11分" +356262,5,陈**,男,神经内科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;陈旧性肺结核;陈旧性肋骨骨折;胆囊切除术后状态;高钠血症;气管切开术后;新型冠状病毒感染;胸闷;腰椎术后;运动神经元病;中度贫血;重症肺炎,2024/1/24 13:53,转科记录,"2024-01-24，13:52 转科记录 +转出日期：2024年1月24日 +转出科室：神经内科转入科室：重症监护室 +患者,男,73岁,因“行走不稳1年���加重6天”于2024-01-23，12:12入院。 +入院情况：嗜睡，不能言语，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，四肢肌力2级，肌张力可，下肢肌肉萎缩，腱反射可引出，巴氏征未引出。脑膜刺激征阴性，余查体不配合。 +入院诊断：1.四肢无力待查：运动神经元病？周围神经病？ 2.糖尿病 3.腰椎间术后 4.胆囊切除术后 5.陈旧性肺结核个人史 6.陈旧性骨折 7.肺部感染 8.新型冠状病毒阳性 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-23)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)：血液酸碱度 7.31↓，二氧化碳分压 44.3mmHg↑，氧分压 63.5mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 21.6mmol/L↓，血氧浓度 7.9mmol/L↓，血氧饱和度 91.1%↓，氧合血红蛋白百分比 89.9%↓，钠 158mmol/L↑，氯 122mmol/L↑，离子钙 1.39mmol/L↑，葡萄糖 17.7mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 125.9mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 192mmHg↓；高敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml↑；红细胞沉降率 42mm/h↑；C反应蛋白 133.3mg/L↑；电解质测定：钠 161.8mmol/L↑↑，氯 120.5mmol/L↑；肝功能常规检查：总胆红素 6μmol/L，总蛋白 66.9g/L，白蛋白 39.4g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 12U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 11U/L↓；血脂常规检查：甘油三酯 2.07mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.98mmol/L↓；D-二聚体 1.07mg/L FEU↑；肿瘤标志物（男）：总前列腺特异性抗原 8.098ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 0.975ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.12↓，细胞角蛋白19片段 5.97ng/mL↑，糖链抗原125 29.9U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 3.8ng/ml↑；脑脊液生化(生化检验)：脑脊液氯 149.3mmol/L↑，脑脊液葡萄糖 16.12mmol/L↑；降钙素原、钠尿肽、脑脊液、免疫球蛋白、同型半胱氨酸、ANCA抗体、隐球菌荚膜抗原无殊。行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉硬化 主动脉瓣伴轻度反流 ；左室收缩功能正常低值（LVEF：54%）；二尖瓣、三尖瓣轻度反流；心动过速。行运动神经元病检查检查提示：MNCV: 右尺、正中、胫神经远端潜伏期延长，CMAP波幅下降，MNCV减慢。右腓总神经未引出肯定波形。SNCV: 未见明显异常。F波：右胫神经F波潜伏期延长，出现率下降。右尺、正中、腓总神经F波未测出。EMG:左右胫前肌、右髂腰肌、右肱桡肌、右背侧骨间肌 I检肌有神经源性损害，表现为放松时可见少量的自发电位（包括纤颤或正锐）。所检肌轻收缩状态下均呈无力收缩，MUP电位无法采集。提示：上下肢周围神经损害（运动纤维受累为主，轴索和脱髓鞘损害均有，近、远端肌均有受累）。行重复电刺激检测(RNS)检查提示：RNS：右三角肌（内侧头）检肌重复电刺激低频（3HZ）呈衰减现象阳性可疑，重复电刺激低频（5HZ）呈衰减现象阳性。右斜方肌重复电刺激低频（3HZ、5HZ）呈衰减现象阳性。 +入院后神经内科常规护理，特级护理，告病重，VTE高危，低分子肝素抗凝预防，暂予雾化祛痰、肠内营养支持，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，美托洛尔控制心率，他汀降脂，阿卡波糖、西格列汀降糖，甲钴胺、呋喃硫铵营养神经。 +今日查血气提示：血液酸碱度 7.254↓，二氧化碳分压 67.9mmHg↑，氧分压 104mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 208mmHg↓。考虑II型呼吸衰竭，意识水平下降。重症医学科会诊后考虑存在机械通气及转科指征，转重症医学科进一步诊治。 +目前情况：查体：GCS评分：2+1+5，意识模糊，不能言语，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双侧眼睑下垂，双眼球各方向活动到位，四肢肌力2级，肌张力可，四肢肌肉萎缩，腱反射可引出+，巴氏征未引出。脑膜刺激征阴性，余查体不配合。 +目前诊断：1.四肢无力待查：运动神经元病？周围神经病？ 2.肺部感染、II型呼吸衰竭 3.新型冠状病毒阳性 4.糖尿病 5.高钠血症 6.腰椎间术后 7.胆囊切除术后 8.陈旧性肺结核个人史 9.陈旧性骨折 10.肿瘤标记物升高 +转科目的：维持生命体征 +注意事项：1.途中注意安全，2.关注氧合、血气变化。 + + +2024年1月24日14时04分 + + +" +6341771,5,陈**,女,肾病科,低钙血症;肺部感染;肺水肿;急性肾损伤;急性肾损伤;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;心功能不全;胸腔积液;胸痛;中度贫血;左肾结石;左肾囊肿,2024/1/25 10:30,转科记录,"2024-01-25，10:30 转科记录 +转出日期：2024年1月25日 +转出科室：心血管内科转入科室：肾病科 +患者,女,65岁,因“胸闷胸痛17小时”于2024-01-23，13:53入院。 +入院情况：患者17小时前在家中出现胸闷胸痛，活动后加重，上诉症状持续不缓解，伴有咳嗽，痰难以咳出，遂至我院急诊，查肌钙蛋白稍增高，心电图：下壁、前侧壁T波改变。为求进一步诊治，门诊拟“胸闷胸痛待查”收治入院。 +入院诊断：1.胸闷胸痛待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.贫血（中度） 3.肺炎 肺水肿 4.胸腔积液 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-24 06:43)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1246.2pg/ml↑；(2024-01-24 07:15)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.054ng/ml↑；(2024-01-24 08:09)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 2+↑，白细胞 102.7/μL↑；(2024-01-24 09:12)生化全套(生化检验)：白蛋白 28.3g/L↓，肌酐 632μmol/L↑，尿酸 482.7μmol/L↑，超敏C反应蛋白 4.5mg/L↑，氯 114.1mmol/L↑，钙 1.6mmol/L↓，镁 0.62mmol/L↓，磷 1.62mmol/L↑，估计肾小球滤过率 6ml/min・1.73m2↓；粪便隐血、糖化、甲状腺功能未见明显异常。(2024-01-23 14:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5+SV1=3.744 mV）； ；3.下壁、侧壁T波改变。(2024-01-23 17:29)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：请结合临床排除心肌炎：；左心增大，左室心肌回声增强、运动弥漫性减弱，左心功能不全（Simpson'sLVEF:38.3%），每搏输出量减低；二尖瓣中等量反流；主动脉瓣、三尖瓣少量反流；少量心包积液；下腔静脉增宽。(2024-01-24 13:50)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：右肾未探及 ；左肾实质回声增强 左肾多发囊肿 左肾多发结石。(2024-01-25 08:37)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 75～109次/分（平均：88次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共92次，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续30个心搏，成对房早1对，单发房早57次，偶呈未下传。 +患者合并肾功能不全，肾病科会诊后予透析对症治疗。患者入院后肌钙蛋白、心肌酶谱无明显动态变化，合并肾功能不全及心功能不全，今葛久欣主任查房后表示暂不考虑急性冠脉综合征可能，建议积极肾脏替代治疗，再次联系肾病科会诊后予转科治疗。 +目前情况：患者现无明显胸痛，可平卧休息 +目前诊断：1.心功能不全 心功能II-III级2.肾功能不全3. 贫血（中度） 3.肺炎 肺水肿 4.胸腔积液5.左肾囊肿 左肾结石6.低钙血症 +转科目的：积极改善心肾功能及内环境紊乱 +注意事项：关注患者胸闷胸痛心悸症状，监测生命体征、肌钙蛋白、心肌酶谱、电解质等动态变化。 + + +2024年1月25日10时34分 + + +" +1750639,3,郑**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;脂肪肝,2024/1/31 9:42,转科记录,"2024-01-31，09:41 转科记录 +转出日期：2024年1月31日 +转出科室：肿瘤科转入科室：泌尿外科 +患者,男,52岁,因“反复血尿1年，确诊膀胱恶性肿瘤3天”于2024-01-23，14:26入院。 +入院情况：患者1年前无明显诱因下出现肉眼血尿，就诊于江山市人民医院，完善相关检验检查考虑膀胱尿路上皮癌；予完善膀胱镜检查提示：膀胱多发肿瘤，病理活检提示：高级别乳头状癌。 +入院诊断：1.膀胱恶性肿瘤 cT3aN1M0 2.脂肪肝 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-01-24 08:02)肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.004ng/ml；(2024-01-24 08:43)血常规(全血)(血液学检验)：白细胞计数 7.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 58.3%，红细胞计数 4.92×10^12/L，血红蛋白测定 152g/L，血小板计数 236×10^9/L；(2024-01-24 08:43)粪便隐血试验(急)(大便)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-01-24 08:45)尿液分析(随机尿)(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 >10000/μL↑，白细胞 1319.8/μL↑，上皮细胞 9.5/μL↑；(2024-01-24 10:27)术前八项(血清)(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 7.74mIU/ml，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.05↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.92↑；(2024-01-24 10:38)血型鉴定(全血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-24 10:40)生化常规(血清)(生化检验)：总胆固醇 4.1mmol/L，甘油三酯 1.14mmol/L，白蛋白 39.4g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 192U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 135U/L↑，肌酐 55μmol/L↓，超敏C反应蛋白 1.8mg/L；(2024-01-24 10:41)血管内皮生长因子(血清)(免疫学检验)：血管内皮生长因子 79.28pg/ml；(2024-01-24 10:56)凝血功能全套(��浆)(血液学检验)：凝血酶原时间 12s；(2024-01-24 11:27)肿瘤标志物（男）(血清)(免疫学检验)：癌胚抗原 3.69ng/ml；(2024-01-24 11:31)甲状腺功能全套(JSK)(血清)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白 3.09ng/ml↓；(2024-01-24 13:09)免疫T细胞PD-1、CD28检测(全血)(血液学检验)：CD3+CD28+% 88.65%↑，CD4+PD-1+% 56.18%↑，CD8+PD-1+% 52.89%↑，CD8+CD28+% 82.24%↑，CD3+CD28+ 1180.26M/L↑，CD4+PD-1+ 518.82M/L↑，CD4+CD28+ 907.36M/L↑，CD8+PD-1+ 204.29M/L↑；(2024-01-26 07:35)尿液分析：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 9647.6/μL↑，白细胞 1072.9/μL↑；(2024-01-26 10:47)24小时尿蛋白、肌酐、尿素测定(24小时尿液)(生化检验)：蛋白含量 649mg/L↑，24小时尿蛋白 1298mg/24h↑；(2024-01-29 09:23)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.6×10^9/L；(2024-01-29 10:07)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 11.3μmol/L，直接胆红素 4.3μmol/L，间接胆红素 7μmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶 67U/L↑，C反应蛋白 1.2mg/L，肌酐(急) 50μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 90U/L↑，总钙(急) 2.14mmol/L；(2024-01-29 12:03)尿液分析：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，白细胞 236/μL↑；(2024-01-25 09:15)行胸部CT平扫检查提示：右侧叶间裂走行区小结节，增殖灶或肺内淋巴结考虑。左肺上叶微小增殖灶。附见：脂肪肝。两侧部分肋骨欠规整。(2024-01-25 09:20)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁、侧壁T波改变。(2024-01-26 13:59)行膀胱MR增强检查提示：膀胱癌考虑，请结合临床及相关检查。右侧髂血管旁稍大淋巴结影。(2024-01-27 11:12)行全腹部CT增强检查提示：膀胱癌。两侧髂血管旁、膀胱周围及左侧腹股沟区小淋巴结，请结合临床。脂肪肝。肝右叶异常灌注考虑，请结合MRI检查。脂肪肝，肝脏小囊肿。两肾囊肿。膀胱小结石；脐尿管结石。入院行膀胱镜检查，(2024-01-31 10:22)行膀胱镜活检组织病理学检查检查提示：（1.膀胱镜活检）送检少许活检组织，纤维血管组织及极少许异型细胞，尿路上皮癌首先考虑，送检组织较少，诊断信息有限，建议结合临床，必要时再取活检。泌尿外科会诊评估患者可行手术治疗，今日予转科行进一步治疗。 +目前情况：现患者一般情况可，生命体征稳定。 +目前诊断：1.膀胱恶性肿瘤 cT3aN1M0 2.脂肪肝 3.肝功能不全 4.肝囊肿 5.肾囊肿 6.输尿管结石 7.慢性非萎缩性胃炎 8.食管裂孔疝 9.反流性食管炎 +转科目的：至泌尿外科行手术治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + +2024年1月31日11时52分 + +2024年1月31日11时59分" +6341942,3,胡**,男,心血管内科,低钾血症;房室折返性心动过速;房性心动过速;肺大疱;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;前列腺增生;腮腺结节;肾错构瘤;胸闷;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/24 8:29,转科记录,"2024-01-24，08:29 转科记录 +转出日期：2024年1月24日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,50岁,因“心悸5年，加重伴胸闷3天”于2024-01-23，20:33入院。 +入院情况：患者中年男性，因“心悸5年，加重伴胸闷3天”入院，遂就诊我院，查心电图提示室上性，予valsalva动作及维拉帕米静脉治疗后心悸无好转，监护仍提示室上速，心率160-180次/分，拟“室上速”收住院。 +入院诊断：1、阵发性室上性心动过速 2、高血压病2级，很高危 +诊疗经过：入院后完善相关检查，辅助检查：(2024-01-24 03:17)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.092ng/ml↑；(2024-01-24 06:50)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 61.3%，淋巴细胞百分比 31.4%，血红蛋白测定 136g/L，血小板计数 263×10^9/L；(2024-01-24 07:12)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿葡萄糖 1+↑；(2024-01-24 07:14)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 11.4μmol/L，直接胆红素 3.1μmol/L，总蛋白 59.7g/L↓，白蛋白 36.3g/L↓，C反应蛋白 15mg/L↑，尿素(急) 4.59mmol/L，肌酐(急) 58μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 38U/L；(2024-01-24 07:24)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.02mg/L FEU↑；(2024-01-24 07:25)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.097ng/ml↑；(2024-01-24 08:07)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 250.4pg/ml↑；电解质三项、心肌酶谱、凝血功能常规未见明显异常。 +(2024-01-23 20:36)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-01-23 23:18)行床旁超声检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双��肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。 +入院后完善相关检验检查，排除禁忌后急诊局麻下行“冠脉造影术，左侧旁道射频消融术”，今在局麻下行射频消融术。其后行冠脉造影检查，冠脉造影结束后，再行心室刺激，提示时有CS 1-2逆传A波最早，考虑旁道部分恢复，遂于原消融靶点附近巩固消融数次，再次观察15分钟，期间反复心室刺激均提示室房分离，再静推ATP后，提示室房分离；考虑患者心动过速发作时间长，心衰风险大，拟择期再行房速射频消融术。术后转入我科。予补钾，控制血压，缓慢补液等对症支持治疗。现患者窦性心律，胸闷较前好转，病情平稳，拟今日转入心血管内科。 +目前情况：胸闷较前好转，窦性心律，病情平稳。 +目前诊断：1、房室折返性心动过速 房性心动过速 2.高血压病2级，很高危。 +转科目的：转专科进一步治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月24日08时43分 + + +2024年1月24日09时09分" +6341988,3,杨**,女,神经外科,肺部感染;肺水肿;高血压;呼吸衰竭;脑血管意外;脂肪肝;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,2024/2/1 9:42,转科记录,"2024-02-01，09:42 转科记录 +转出日期：2024年2月1日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,40岁,因“突发意识不清6小时”于2024-01-24，03:35入院。 +入院情况：患者中年女性，既往高血压病史，此次因“突发意识不清6小时”入院，外院考虑蛛网膜下腔出血，为行进一步治疗转至我院。查体：昏迷状态，GCS评分：1+T+5，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，颈部强直，气管插管接呼吸机辅助通气状态，气管居中，双肺湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合。 +入院诊断：1.蛛网膜下腔出血 2.高血压 3.急性呼吸衰竭 神经源性肺水肿？ +诊疗经过：患者入院后行颅脑CT平扫检查提示：蛛网膜下腔出血，两侧侧脑室、第三及第四脑室内积血，两侧侧脑室及颞角扩大。神经外科会诊后建议行急诊手术治疗，告知患者家属，排除相关紧急后，于2024/1/24行经导管椎动脉裸弹簧圈栓塞术,脑血管造影,脑室外引流[EVD]装置置入术。术后转至ICU进一步治疗。完善相关检查示：(2024-01-24 05:54)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.353，二氧化碳分压 29mmHg↓，氧分压 129mmHg↑，全血乳酸 4.9mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 128.9mmHg↑，氯 117mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 15.1mmol/L↑；(2024-01-24 06:55)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 25.2×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 23.9×10^9/L↑，红细胞计数 4.4×10^12/L，血红蛋白测定 134g/L，血小板计数 269×10^9/L；(2024-01-24 07:33)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 14.02mg/L FEU↑；(2024-01-24 07:33)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：活化部分凝血活酶时间 23.3s↓；(2024-01-24 07:33)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 16.5ng/ml↑；(2024-01-24 07:33)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.13ng/ml↑；(2024-01-24 07:37)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 355.7pg/ml↑；(2024-01-24 07:40)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 92.76pg/ml↑；(2024-01-24 07:40)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 4.602ng/ml↑；(2024-01-24 08:11)肾功能：无殊；(2024-01-24 08:11)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 56.7g/L↓，白蛋白 33.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 62U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 64U/L↑；(2024-01-24 08:11)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 21mg/L↑；(2024-01-24 08:11)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 296U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 41U/L↑，乳酸脱氢酶 318U/L↑；(2024-01-24 10:09)行胸部CT平扫检查提示：两肺肺水肿考虑，合并感染待排，请结合临床并复查。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。附见：脂肪肝。（。(2024-01-24 15:51)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-24 22:21)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变。蛛网膜下腔出血，两侧侧脑室、第三及第四脑室内积血，较前2024-01-24部分吸收，两侧侧脑室及颞角扩大，请结合临床复查。附见：脑干周围金属影。(2024-01-25 14:31)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能稍减弱（EF:50%）；心包未见明显积液。(2024-01-29 15:36)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变。蛛网膜下腔出血，较前（2024-01-24 ）减少，脑室积血，较前稍吸收，请结合临床复查。（。(2024-01-29 15:38)行肺高分辨率CT平扫检查提示：原2024-01-24两肺渗出，现明显吸收，请结合临床并复查。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前好转。两侧胸膜局限性增厚。附见：脂肪肝。胃置管留置。胃腔高密度影，请结合临床。 +术后哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，后患者持续发热，血培养未发现致病菌，2024-2-1改为★注射用美罗培南 2g 静脉滴注 8小时一次抗感染。另予法舒地尔改善脑缺血，甘露醇降颅压，尼莫地平预防脑血管痉挛，丙戊酸预防癫痫，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次抗炎，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。2024-1-31行床边气管切开。今复查相关指标示：：(2024-02-01 06:56)血常规：白细胞计数 15.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.9%↑，中性粒细胞绝对值 12.2×10^9/L↑，红细胞计数 3.51×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓，血小板计数 366×10^9/L↑，血小板压积 0.37%↑；(2024-02-01 07:24)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 26.24ng/ml↑；(2024-02-01 07:33)凝血功能常规：凝血酶原时间 12.4s↑，活化部分凝血活酶时间 22.9s↓，纤维蛋白原 7.82g/L↑；(2024-02-01 07:33)D二聚体：D-二聚体 4.93mg/L FEU↑；(2024-02-01 07:33)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 760.6pg/ml↑；(2024-02-01 07:33)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.067ng/ml↑；肌酸激酶 1295U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 34U/L↑，乳酸脱氢酶 603U/L↑；(2024-02-01 07:42)C反应蛋白：C反应蛋白 26.7mg/L↑；(2024-02-01 07:42)肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶 143U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 292U/L↑；(2024-02-01 08:09)白介素-6(IL-6)：IL-6 59.92pg/ml↑；(2024-02-01 08:22)病房-血培养：无殊；现患者气切套管接呼吸机辅助通气状态，GCS评分：3+T+5，生命体征稳定，脑外科床边查看后示患者目前病情稳定，与患者家属沟通后，拟今日转入神经外科普通病房进行专科治疗。 +目前情况：GCS评分：3+T+5，气切套管接呼吸机辅助通气状态，呼吸：32，降温体温：39.5，心率：97，血压high：118，血压Low：71 +目前诊断：1.1.蛛网膜下腔出血 椎动脉裸弹簧圈栓塞术 脑室外引流[EVD]装置置入术 2.高血压 3.急性呼吸衰竭 神经源性肺水肿？ 4.脂肪肝 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：关注患者意识状态与生命体征情况，转运途中注意安全 + + +2024年2月1日09时54分 + +2024年2月1日10时59分" +1322192,10,张**,男,骨科,高血压病;门静脉血管支架植入术后状态;皮下肿物;乙肝;左大腿肿瘤软组织肿瘤,2024/1/24 15:05,转科记录,"2024-01-24，15:05 转科记录 +转出日期：2024年1月24日 +转出科室：脊柱外科转入科室：骨科 +患者,男,60岁,因“发现左大腿前侧皮下肿物3年余”于2024-01-24，14:06入院。 +入院情况：患者一般状态良好，生命体征平稳，左大腿远端见局部隆起，约3cm*3cm，皮色正常，局部皮温不高，质地中等，无压痛，边界清，活动度一般。(2023-09-05 09:07)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：左大腿皮下见一大小约2.18*2.10*1.30cm等回声，界清，形态规则，后方回声增强，未见明显血流信号。 +入院诊断：1、左下肢皮下肿物 2、乙肝 3、高血压 4、门静脉支架置入术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，转骨科手术治疗。 +目前情况：患者一般状态良好，生命体征平稳，左下肢无明显不适，四肢活动自如。 +目前诊断：1、左下肢皮下肿物 2、乙肝 3、高血压 4、门静脉支架置入术后 +转科目的：手术治疗左大腿远端肿物 +注意事项：完善术前准备，排除手术禁忌后手术治疗。 + + +2024年1月24日15时07分 + + +2024年1月24日15时08分" +6342010,3,徐**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;细支气管炎;胸痛,2024/1/25 9:25,转科记录,"2024-01-25，09:25 转科记录 +转出日期：2024年1月25日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,40岁,因“胸痛1小时”于2024-01-24，09:35入院。 +入院情况：患者1小时前（2024.1.24 8:30）出现胸痛，位于心前区，呈闷痛，持续性，程度不剧，活动后加重，至我院就诊，查心电图示下壁ST段抬高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，拟行急诊冠脉造影检查。 +入院诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-24 12:38)血脂常规检查(血清)(生化检验)：总胆固醇 5.5mmol/L↑��高密度脂蛋白胆固醇 0.82mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 4.33mmol/L↑；(2024-01-24 16:43)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 76.2%↑，淋巴细胞百分比 17.8%↓，血红蛋白测定 132g/L，血小板计数 282×10^9/L；(2024-01-24 17:31)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2491U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 233U/L↑，乳酸脱氢酶 481U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 179U/L↑；(2024-01-24 17:31)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 4.79mmol/L，肌酐(急) 58μmol/L；(2024-01-25 07:00)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.5%↑，淋巴细胞百分比 12.5%↓，血红蛋白测定 129g/L↓，血小板计数 268×10^9/L；(2024-01-25 07:45)电解质四项(急)(急诊和夜间病房检验)：钾(急) 3.68mmol/L，钠(急) 139.2mmol/L，氯(急) 106.1mmol/L；(2024-01-25 07:54)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.52ng/ml↑；(2024-01-25 07:56)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 256pg/ml↑；(2024-01-25 07:57)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 6.1μmol/L，直接胆红素 1.7μmol/L，总蛋白 61.1g/L↓，白蛋白 38g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 262U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 55U/L；(2024-01-25 07:57)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 14.4mg/L↑；(2024-01-25 07:57)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 3322U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 361U/L↑，乳酸脱氢酶 783U/L↑；(2024-01-25 07:57)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 3.2mmol/L，肌酐(急) 59μmol/L；甲状腺功能常规检查、肿瘤标志物、凝血功能常规、D二聚体未见明显异常；(2024-01-24 11:08)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁、前侧壁ST段抬高，呈弓背向上型，伴前间壁、aVR、aVL导联ST段压低，请结合临床。(2024-01-24 16:30)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-24 16:30)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-24 19:43)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁异常Q波，Ⅲ、aVF导联ST段略呈弓背向上型抬高伴T波改变，符合急性心肌梗死心电图表现； ；3.逆钟向转位。 +入院后排除禁忌，急诊行冠状动脉血管内超声(IVUS),经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术。术中见：前降支重度狭窄，回旋支闭塞，钝缘支闭塞。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行回旋支PTCA+药物支架2枚植入术,钝缘支开通+PTCA术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后转入我科。入科后予阿司匹林肠溶片、替格瑞洛抗血小板，他汀调脂，那曲肝素钙抗凝，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。因患者诉双额部疼痛，建议今日完善颅脑CT，结果未出。现患者胸痛较前好转，生命体征平稳，拟今日转至心血管内科。 +目前情况：胸痛较前好转，生命体征平稳。 +目前诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 药物支架植入术后 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：1.转运途中注意安全。2.关注颅脑CT检查结果。 + + +2024年1月25日09时34分 + + +2024年1月25日10时36分" +1751707,4,牟**,男,骨科,多发伤;多发性骨盆骨折;肺部感染;呼吸衰竭;消化道出血;腰肌血肿;腰椎横突骨折;右胫骨骨折;右腓骨骨折;左股骨粗隆间骨折,2024/1/30 9:18,转科记录,"2024-01-30，09:18 转科记录 +转出日期：2024年1月30日 +转出科室：急诊医学科转入科室：骨科 +患者,男,68岁,因“车祸外伤致全身多处损伤2天”于2024-01-24，14:00入院。 +入院情况：患者2天前因车祸外伤致全身多处损伤，至义乌驮医院就诊，完善“胫腓骨CT平扫：右侧右侧胫腓骨中段粉碎性骨折。腹盆腔CT平扫：腰3、腰4、腰5左侧横突骨折，骶椎、右侧髂骨、右侧耻骨上支、左侧耻骨上下支骨折，左侧股骨粗隆间骨折；头颅CT：左侧颞部颅骨内板下可疑条形略高密度，两侧基底节区低密度，予氨甲环酸止血、破伤风抗毒素预防破伤风、头孢呋辛钠1.5g q8h预防感染等对症治疗，今9:40因患者呼吸窘迫予气管插管机械通气”，患者家属要求转至上级医院就诊，遂至我院急诊，拟“外伤”留抢，查体：镇静状态，气管插管接气囊通气，左侧前额可见皮肤挫伤，双侧瞳孔直径2.0mm，对光反射略迟钝，贫血貌，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，骨盆带固定，双手背皮肤挫伤肿胀，左大腿稍肿胀、皮牵引，右小腿局部肿胀明显、畸形、皮温高，支具固定，四肢肌张力不高，双侧巴氏征阴性。余查体无法配合。 +入院诊断：1.多发伤 骨盆多发骨折（髂骨、耻骨、骶骨）盆腔活动性出血 右侧腰大肌血肿伴活动性出血 2.左侧股骨骨折 3.右侧胫腓骨骨折 4.腰椎横突骨折 5.肺部感染 6.呼吸衰竭。 +诊疗经过：入院后完善检查，2024.1.24排除禁忌后放射科急诊行“腰动脉栓塞术(右),髂内动脉栓塞术(双侧)”。手术过程顺利，术后转入我科。入科后予甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次+美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，余以氨溴索化痰，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。1.25复查血常规下降，预约悬浮红细胞及血小板并于1.25、1.26输血。1.26查房请普外科医师会诊，考虑患者可行肠内营养，暂予能全力鼻饲一次，动态复查粪便常规及隐血；(2024-01-27 10:03)粪便隐血试验(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 4+；停肠内营养，暂予补液加肠外营养补充，并请消化内科医师会诊，予抑酸抑酶护胃治疗。1.29肺部CT较前好转，今予停甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次，继续美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，继续关注炎症指标变化。并于1.29 11:45呼吸机锻炼后拔除气管插管，目前生命体征稳定，GCS3+5+6，骨科值班查看病人后拟今日转至骨科病房 +目前情况：目前生命体征稳定，GCS3+5+6。 +目前诊断：1.多发伤 骨盆多发骨折（髂骨、耻骨、骶骨）盆腔活动性出血 右侧腰大肌血肿伴活动性出血 2.左侧股骨骨折 3.右侧胫腓骨骨折 4.腰椎横突骨折 5.肺部感染 6.呼吸衰竭 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年1月30日09时35分 + + +2024年1月30日09时50分" +1746583,4,严**,男,神经外科,陈旧性眼损伤;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤考虑;颈动脉硬化;面肌痉挛;面肌痉挛;气管憩室;前列腺钙化灶;纵隔淋巴结肿大,2024/1/31 9:09,转科记录,"2024-01-31，09:01 转科记录 +转出日期：2024年1月31日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,62岁,因“右侧面部发作性不自主抽动1年余”于2024-01-24，14:39入院。 +入院情况：患者自诉1年余前无明显诱因下出现右侧下眼睑发作性抽动，发作频率逐渐增加，持续时间逐渐延长，自觉紧张激动、言语、进食时易诱发，后抽动范围延续到右侧口角；数月前曾于当地医院服药治疗，具体药物不详，治疗效果不明显，患者否认既往面瘫史，未经注射肉毒素治疗。现患者无明显面瘫，无面部感觉及双侧听力减退，自觉面部不自主抽动严重影响日常生活。为进一步治疗，特来我院就诊，门诊以“右侧面肌痉挛”收治入院，拟行微血管减压手术治疗。 +入院诊断：1.右侧面肌痉挛 2.右眼外伤个人史 +诊疗经过：(2024-01-25 09:18)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝实质回声增粗，请结合实验室检查；肝多发囊肿；肝内偏高回声团，血管瘤可能。(2024-01-25 09:26)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP:未见明显异常。(2024-01-25 09:27)行面神经电图检查检查提示：1: 面神经传导功能测定：未见明显异常。2: 瞬目反射：未见明显异常。(2024-01-25 09:33)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-01-25 12:09)行胸部CT平扫检查提示：两肺弥漫分布小结节，请结合临床病史。气管憩室。右肺中叶纤维灶。右下肺胸膜下脊柱旁斑片影，轻度间质性改变考虑（椎体骨赘所致）。纵隔增大淋巴结。附见：肝脏低密度灶。 两侧部分肋骨欠规整，请结合临床。(2024-01-25 14:26)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双侧颈动脉内膜毛糙伴左侧局部增厚；3.前列腺钙化。(2024-01-26 08:37)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量正常。提示：1、肺通气功能正常。每分钟最大通气量轻度降低。2、肺弥散功能正常。(2024-01-26 08:50)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅骨CT扫描未见明显异常。附见：右侧眼眶内上缘结节伴钙化，请结合临床。(2024-01-26 10:03)行面神经MRI检查提示：右侧面神经根��下缘与小脑下前动脉分支关系密切，请结合临床。患者右侧面肌痉挛，今完善面神经MRI提示右侧面神经根部下缘与小脑下前动脉分支关系密切，术前检查及准备已完善，无绝对手术禁忌，妥善告知患者及家属手术预期及相关风险、费用等，患者及家属表示情况了解，风险已知，要求手术，昨日在全麻下行右侧面神经微血管减压术，术后转入ICU。入科后予丙戊酸钠预防癫痫，头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染，氨溴索化痰、护胃、维持水电解质平衡等治疗。现患者一般情况稳定，联系专科医师后予今日转科后续治疗。 +目前情况：清醒状态，鼻导管2L/min吸氧，呼吸：20次/分，心率：98次/分，体温：37.7℃，血压123/66mmHg，左侧瞳孔直径2mm，右侧瞳孔直径6mm，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级。 +目前诊断：1.右侧面肌痉挛 2.右眼外伤个人史 3.肝多发囊肿 4.肝血管瘤考虑 5.肺结节 6.气管憩室 7.纵隔淋巴结增大 8.双侧颈动脉硬化 9.前列腺钙化 +转科目的：专科后续治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月31日09时14分 + + +" +6342052,3,赵**,女,感染科,胆汁淤积性肝病;胆汁淤积性肝病;肺大疱;肺结节;肺气肿;肝功能不全;肝囊肿;高脂血症;肾囊肿;脂肪肝,2024/1/29 20:02,转科记录,"2024-01-30，08:20 转科记录 +转出日期：2024年1月30日 +转出科室：普外科转入科室：感染科 +患者,女,72岁,因“全身瘙痒1月余”于2024-01-24，16:04入院。 +入院情况：患者1月前无明显诱因下出现全身皮肤瘙痒，伴小便发黄，至当地医院就诊，考虑过敏予输液治疗，10天前出现巩膜黄染，纳差，昨日至岱山县第一人民医院就诊，查：总胆327，直胆188，间胆139，谷丙61，天门冬氨酸98，碱性磷酸酶179，谷氨酸氨基转移酶187，尿胆红素2+，全腹部CT增强：胆囊壁增厚，慢性胆囊炎可能，肝脏左叶外侧段囊肿，左肾囊肿，现为求进一步诊治来我院急诊就诊，患者无恶心呕吐，无头晕头痛，无寒战发热，急诊拟“肝功能不全”收治入院。 +入院诊断：1.黄疸 2.肝功能不全 3.高血脂 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-01-26 09:22)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，建议肺结节多学科联合门诊就诊。两肺少许纤维灶及增殖钙化灶。两肺肺气肿、肺大泡。两侧胸腔少许积液伴邻近肺组织膨胀不全。气管内痰液。主动脉及冠状动脉硬化。附见：肝脏低密度影(2024-01-27 15:36)行全腹部CT增强检查提示：轻度脂肪肝，肝囊肿。左肾囊肿。右肾盂扩大，壶腹型肾盂考虑。子宫节育器；右侧附件区囊性灶。(2024-01-27 20:54)行MRCP3.0T检查提示：MRCP示胰胆管未见异常改变。结合患者病情及相关辅助检查，考虑患者目前黄疸原因仍不明，暂无明显结石、肿瘤等外科梗阻原因，黄疸原因可能为内科性疾病引起，遂请感染科会诊，感染科考虑我科无特殊治疗可转科专科治疗，与患者及家属沟通病情后，予以转科。 +目前情况：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，皮肤及巩膜可见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，右腹部深压痛，有反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。 +目前诊断：1.黄疸 2.肝功能不全 3.高血脂 +转科目的：1.明确黄疸原因；2.转入感染科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月30日08时35分 + +董林平 +2024年1月30日09时00分" +6342038,3,吕**,男,心胸外科,下肢静脉血栓形成;胸痛;主动脉夹层A型,2024/2/24 9:31,转科记录,"2024-02-24，09:31 转科记录 +转出日期：2024年2月24日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,70岁,因“胸痛1天”于2024-01-24，21:13入院。 +入院情况：患者1天前无明显诱因下出现胸痛，为撕裂样疼痛，伴背部疼痛，持续性，较剧烈，前往稠州医院检查CTA检查提示主动脉夹层，为进一步治疗，遂至我院，拟“胸痛 主动脉夹层”留抢。进一步完善检查，建议手术治疗。 +入院诊断：主动脉夹层A型 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-01-25 07:07)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常低值；2.双侧胸腔积液；3.腹腔未见明显积液；4.左侧股总动��内低回声 壁间血肿？建议复查； 双下肢静脉显示段血流通畅；5.双上肢动脉显示段内膜毛糙； 双上肢静脉显示段血流通畅；6.显示部分肝胆双肾超声未见明显异常。血液酸碱度 7.299↓，氧分压 71.3mmHg↓，血氧饱和度 93.7%↓，全血乳酸 12.7mmol/L↑，离子钙 1.05mmol/L↓，血红蛋白浓度 119g/L↓，红细胞压积 36.4%↓；白细胞计数 20.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.9%↑，淋巴细胞百分比 6.5%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 17.4×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.5×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.61×10^12/L↓，血红蛋白测定 114/L↓，红细胞比积测定 34.6%↓；高敏肌钙蛋白T 0.309ng/ml↑；肝素结合蛋白 196.6ng/ml↑；IL-6 194.69pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.93ng/ml↑；凝血酶原时间 12.7s↑，活化部分凝血活酶时间 42.1s↑，凝血酶时间 43.8s↑；D-二聚体 18.3mg/L FEU↑；尿潜血 3+↑，尿蛋白质 2+↑，尿葡萄糖 3+↑，红细胞 695.8/μL↑，上皮细胞 56.4/μL↑。患者外院检查提示主动脉夹层，急诊至我院，外科医师查看后急诊行全麻下“升主动脉部分切除伴人工血管置换术,主动脉窦修补术,全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术,心包纵隔引流术,开胸心脏按摩术”，术后转ICU。入科后予气管插管接呼吸机辅助通气，评估呼吸稳定后于01-25拔除气管插管，改经鼻高流量吸氧，氧浓度75%，氧流速60L/min，监测氧合稳定。患者炎症指标高，予拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，乌司他丁抗炎；余予尼卡地平、硝苯地平控制血压，阿司匹林抗血小板，润肠通便，镇痛，化痰、雾化，维持水电解质平衡等对症治疗。患者病情稳定，于2024.1.29转回心胸外科进一步治疗。术后CT结果提示钢板移位，符合手术指征，2024.2.6行“胸壁及右腹股沟切开清创引流术”，予拆除裂口处胸骨板，清洗创面后放置1根胸骨后引流管，术程顺利，术后予抗感染、换药等处理促进伤后恢复，但患者夹层术后切口恢复不良，2-23行“纵膈清创术”，予去除胸骨伴后，剔除骨面肉芽，术程顺利，术后转入我科进一步监护治疗。 +目前情况：患者神志清，予改经鼻高流量氧浓度50%，流速40L/min，呼吸：22次/分，体温_耳表：36.5℃，心率：112次/分，血压：130/70mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。四肢无水肿，四肢肌力Ⅲ级，双侧病理征未引出。带入左胸腔闭式引流管和右胸腔闭式引流管各一根，均固定妥，敷料干洁，引流出血性液体。入量:1805ml(其中治疗量:1705ml,饮食量:100ml) 出量:1390ml(其中尿量:600ml,汗液:500ml,左侧脑室引流:60ml,右侧脑室引流:100ml,左胸腔引流:0ml,右胸腔引流:130ml) 平衡:415ml +目前诊断：1.主动脉夹层A型 2.胸腔积液 3. 心包积液 4.肌间静脉血栓形成 5.胸骨愈合不良 +转科目的：转入专科行进一步治疗。 +注意事项：1.严密监测一般生命体征，氧合变化；2.监测炎症指标、体温变化、培养结果；3.注意转运途中安全。 + +2024年2月24日09时34分 + + 2024年2月24日09时42分" +6342038,3,吕**,男,心胸外科,下肢静脉血栓形成;胸痛;主动脉夹层A型,2024/1/29 9:55,转科记录,"2024-01-29，09:50 转科记录 +转出日期：2024年1月29日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,70岁,因“胸痛1天”于2024-01-24，21:13入院。 +入院情况：患者1天前无明显诱因下出现胸痛，为撕裂样疼痛，伴背部疼痛，持续性，较剧烈，前往稠州医院检查CTA检查提示主动脉夹层，为进一步治疗，遂至我院，拟“胸痛 主动脉夹层”留抢。进一步完善检查，建议手术治疗。 +入院诊断：主动脉夹层A型 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-01-25 07:07)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常低值；2.双侧胸腔积液；3.腹腔未见明显积液；4.左侧股总动脉内低回声 壁间血肿？建议复查； 双下肢静脉显示段血流通畅；5.双上肢动脉显示段内膜毛糙； 双上肢静脉显示段血流通畅；6.显示部分肝胆双肾超声未见明显异常。血液酸碱度 7.299↓，氧分压 71.3mmHg↓，血氧饱和度 93.7%↓，全血乳酸 12.7mmol/L↑，离子钙 1.05mmol/L↓，血红蛋白浓度 119g/L↓，红细胞压积 36.4%↓；白细胞计数 20.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.9%↑，淋巴细胞百分比 6.5%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 17.4×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.5×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.61×10^12/L↓，血红蛋白测定 114/L↓，红细胞比积测定 34.6%↓；高敏肌钙蛋白T 0.309ng/ml↑；肝素结合蛋白 196.6ng/ml↑；IL-6 194.69pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.93ng/ml↑；凝血酶原时间 12.7s↑，活化部分凝血活酶时间 42.1s↑，凝血酶时间 43.8s↑；D-二聚体 18.3mg/L FEU↑；尿潜血 3+↑，尿蛋白质 2+↑，尿葡萄糖 3+↑，红细胞 695.8/μL↑，上皮细胞 56.4/μL↑。 +患者外院检查提示主动脉夹层，急诊至我院，外科医师查看后急诊行全麻下“升主动脉部分切除伴人工血管置换术,主动脉窦修补术,全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术,心包纵隔引流术,开胸心脏按摩术”，术后转ICU。入科后予气管插管接呼吸机辅助通气，评估呼吸稳定后于01-25拔除气管插管，改经鼻高流量吸氧，氧浓度75%，氧流速60L/min，监测氧合稳定。患者炎症指标高，予拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，乌司他丁抗炎；余予尼卡地平、硝苯地平控制血压，阿司匹林抗血小板，润肠通便，镇痛，化痰、雾化，维持水电解质平衡等对症治疗。现患者病情稳定，予今日转专科后续进一步治疗。 +目前情况：查体：经鼻高流量吸氧，氧浓度50%，氧流速60L/min，呼吸：15，心率：89，体温_耳表：36.9，血压：136/59mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。前胸部手术切开敷料干洁，引流管通畅，四肢肌力Ⅲ级。 +目前诊断：主动脉夹层A型 +转科目的：专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月29日10时09分 + + +2024年1月29日10时25分" +1565639,36,彭**,男,重症医学科,恶性肿瘤靶向治疗;肺癌伴转移;肺癌伴转移;肺恶性肿瘤;急性呼吸衰竭;心功能不全;胸腔积液;重症肺炎;椎体继发恶性肿瘤,2024/2/2 16:47,转科记录,"2024-02-02，16:47 转科记录 +转出日期：2024年2月2日 +转出科室：肿瘤科转入科室：重症医学科 +患者,男,51岁,因“确诊肺癌伴转移3年余”于2024-01-25，09:26入院。 +入院情况：患者2020年4月因“咳嗽伴声嘶”外院诊断为原发性支气管肺癌T3N3M1（骨、胸膜、肺） ⅣB期。2020-4-30燃石医学基因检测：ALK-SPAST (A15:s5) 重排。PD-L1 70%。2020年5月参加TQ-3139临床研究，自2020.05-2022.02口服克唑替尼250mg bid治疗，期间疗效评价PD。2021年10月复查CT检查,对比患者2021年5月检查提示右肺原发灶伴不张较前明显，胸腔积液增多。后更换阿来替尼至2022年3月。2022年3月开始行6期卡铂+培美曲塞化疗，后行4疗程培美曲塞维持治疗。后因新冠疫情未再规律治疗。2023-02-14评估肿瘤进展，于2023-02-19行白紫300mg化疗，2023-03-06起予洛拉替尼100mg qd抗肿瘤治疗。2023-03-27头颅MRI检查示左侧小脑半球两小斑片灶，转移可疑。胸椎，腰椎，颈椎，多发椎体骨转移，予替莫唑胺抗肿瘤治疗。2023-04-12开始于我科行6周期贝伐+紫杉醇脂质体+斯鲁利单抗治疗，同时予地舒单抗抑制骨破坏。2023-08-30开始予斯鲁利单抗联合贝伐靶向维持治疗2疗程。2023-10-24行肺部CT考虑疾病进展。2023-10-23、2023-11-14予斯鲁利单抗300mg免疫治疗，2023-10-29开始行安罗替尼靶向治疗2周期。 +入院诊断：1.恶性肿瘤靶向治疗 2.右肺腺癌 ALK阳性 T3N3M1c ⅣB期 3.多发椎体继发恶性肿瘤 4.左侧小脑转移癌 5.心功能不全 +诊疗经过：入院完善检查，(2024-01-25 10:27)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.2×10^9/L，中性粒细胞绝对值 5.6×10^9/L，血小板计数 187×10^9/L；肌酸激酶－MB(酶活性) 21U/L；天门冬氨酸氨基转移酶 54U/L↑；(2024-01-25 10:54)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 225.7mg/L↑，钾(急) 3.27mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 63U/L↑；白蛋白 32.8g/L↓；D-二聚体 2.67mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；B型尿钠肽 24.8pg/ml；(2024-01-25 11:13)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 215.66mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.88↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.77↑；降钙素原定量检测 0.236ng/ml；(2024-01-25 12:16)呼吸道病毒抗原五联检(咽拭子)(体液检验)：肺炎支原体抗原(胶体金法) 阴性，甲型流感病毒抗原(胶体金法) 阴性，乙型流感病毒抗原(胶体金法) 阴性，呼吸道合胞病毒抗原(胶体金法) 阴性，腺病毒抗原(胶体金法) 阴性；(2024-01-25 14:07)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿蛋白质 2+↑，尿胆原 1+↑，红细胞 42.1/μL↑，白细胞 14.5/μL↑，上皮细胞 26.6/μL↑；粪便隐血试验 1+；(2024-01-25 16:26)肿瘤标志物（���）(免疫学检验)：癌胚抗原 138.7ng/ml↑，甲胎蛋白 11.15ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.19↓，神经元特异烯醇化酶 21.61ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 8.3ng/mL↑，糖链抗原19-9 45.95U/ml↑，糖链抗原125 165.7U/ml↑，糖链抗原72-4 82.98U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 14.1ng/ml↑；甲状腺功能未见异常。(2024-01-25 10:31)行肺高分辨率CT平扫检查提示：肺癌治疗后复查，右肺门区及右肺中叶软组织肿块，伴阻塞性炎症，较2023-12-05CT右肺中叶病灶范围缩小、周围阻塞性炎症稍吸收；右肺小叶间隔增厚，癌性淋巴管炎考虑，较前减轻。右侧胸膜弥漫增厚、胸腔积液，较前相仿。两肺多发粟粒样小结节，较前相仿，建议复查。两肺小增殖灶考虑，建议随诊。纵隔淋巴结稍增大。气管憩室。附见：右侧部分肋骨骨皮质增厚。左侧第4肋骨高密度影。胸骨、颈7椎体、胸腰椎及左侧肩胛骨转移瘤考虑，较前相仿。右肾小结石。腹膜后稍肿大淋巴结。（。(2024-01-25 14:22)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床； ；3.左心室高电压（RV5= 3.062mV）。(2024-01-25 16:13)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心肌炎恢复期考虑：；1、左室心肌回声颗粒样稍增强，室间隔增厚率减低、运动稍减弱，左室整体收缩功能正常低值（Simpson'sLVEF:52.4%）； 左室总纵向应变中度减低（LV GLS=-11.1%，较前改善）；2、主动脉瓣少量反流；3、心动过速。(2024-01-26 15:19)行颅脑增强+DWI+T2FLAIR检查提示：颅内转移瘤复查，较前片2023-12-7右侧小脑半球病灶本次显示不清，左侧小脑半球病灶似见略缩小，余大致相仿，请结合临床随诊。两侧额叶皮层下及侧脑室旁缺血灶。附见：左侧乳突炎。(2024-01-26 16:40)行胸腔积液彩超检查提示：右侧胸腔积液。(2024-01-27 13:48)行全腹部CT增强检查提示：肝S7、S8斑片状低强化影，考虑转移瘤可能，较前2023-12-06新发，建议必要时MR增强检查。肝门区及腹膜后多发淋巴结，部分稍大，较前片部分稍增大。右肝膈顶部腹膜局限性增厚。胆囊内细小结石考虑。右肾结石。右侧肾上腺增粗。前列腺钙化灶。结肠内高密度影。附见：所示胸腰椎及骨盆多发骨质高密度影，转移考虑，建议结合相关检查。(2024-01-31 16:08)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝S7、8近第二肝门区异常信号，考虑肝脓肿可能性大，转移瘤待排，建议短期复查。肝门区及腹膜后多发增大淋巴结，转移瘤可能。右侧肾上腺结节状增粗，转移瘤考虑。右侧膈顶部腹膜局限性增厚。脾脏铁沉积考虑。附见：右侧胸腔异常信号，请结合CT检查。(2024-01-31 11:12)行胸水脱落细胞学检查（液基）(胸水)检查提示：（胸水液基细胞学检查）未见明确肿瘤细胞。(2024-02-02 11:09)行肺动脉CTA检查提示：右下肺动脉远段显示欠清晰，请结合临床。附见：右肺癌治疗后复查。两肺渗出性改变、透亮度减低，请结合临床病史。右侧胸腔积液及右下局部包裹、积气改变，请结合临床。(2024-02-02 12:22)行(心内科)其它血管彩超检查(需注明具体部位)检查提示：双下肢动脉内中膜不均增厚伴散在细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅；左侧N动脉及肌间静脉增宽，内见红细胞叠加现象。 + 积极予哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h经验性抗感染、护肝等对症治疗，患者昨突发胸闷气急，完善血气、肺CTA等检查，联系感染科、呼吸科、重症医学科会诊后，考虑患者重症肺炎伴呼吸衰竭，存在气管插管及有创通气指征。向患者及家属充分交代病情，充分沟通后，同意转ICU进一步治疗。今予以转科。 +目前情况：目前患者储氧面罩吸氧状态下，呼吸急促，氧饱和维持约96左右，心率偏快，血压暂稳定。 +目前诊断：1.恶性肿瘤靶向治疗 2.右肺腺癌 ALK阳性 T3N3M1c ⅣB期 3.多发椎体继发恶性肿瘤 4.左侧小脑转移癌 5.心功能不全 6.肝脓肿考虑 7.重症肺炎 8.右侧胸腔积液 +转科目的：转科进一步治疗。 +注意事项：转运途中注意安全 + +2024年2月2日16时54分 + +2024年2月2日16时59分" +1752328,3,洪**,女,肾病科,肺部感染;甲状旁腺功能亢进症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;三发性甲状旁腺功能亢进症;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析,2024/2/1 9:53,转科记录,"2024-02-01，09:52 转科记录 +转出日期：2024年2月1日 +转出科室：重症医学科转入科室：肾病科 +患者,女,53岁,因“血液透析12余年，皮肤瘙痒4年”于2024-01-25，14:34入院。 +入院���况：患者12年前因胸闷气急、浮肿浙一医院就诊，明确诊断为慢性肾脏病5期，予留置临时透析导管透析治疗，症状改善后留置颈部半永久透析导管，同期行左上肢自体动静脉内瘘，后续规律每周3次血液透析治疗，1月后内瘘成熟，予拔出半永久透析导管，后续透析通路为自体动静脉内瘘。4年前患者感皮肤瘙痒，间断腰痛，诉监测甲状旁腺激素升高，具体数值不详，长期服用司维拉姆降磷治疗，仍间断皮肤瘙痒。20天前患者当地医院化验提示甲状旁腺1125pg/ml，彩超提示双侧颈部低回声结节（肿大的甲状旁腺考虑），后为进一步诊疗，我科门诊就诊，门诊拟“三发性甲状旁腺功能亢进”收治入院。 +入院诊断：三发性甲状旁腺功能亢进 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 心功能不全 肾性骨病 +诊疗经过：住院期间完善相关检查：2024-01-26 07:08，本院)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.31↓，实际碳酸氢根浓度 23.9mmol/L，阴离子隙 10mmol/L，全血乳酸 3.2mmol/L↑，离子钙 1.4mmol/L↑；(2024-01-26 07:49，本院)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.032ng/ml↑；(2024-01-26 07:55，本院)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 68.1mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.56↑；(2024-01-26 08:18，本院)血常规(血液学检验)：白细胞计数 7.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 70.8%，淋巴细胞百分比 15.5%↓，血红蛋白测定 116g/L，血小板计数 178×10^9/L；(2024-01-27 12:28)总铁结合力(生化检验)：总铁结合力 45.9μmol/L↓，不饱和铁结合力 22.5μmol/L↓，血清铁 23.4μmol/L；(2024-01-27 12:28)转铁蛋白(外送)(免疫学检验)：转铁蛋白 2.06g/L；(2024-01-27 12:28)促红细胞生成素(EPO)(外送)(免疫学检验)：促红细胞生成素 3.37mIU/ml↓；(2024-01-27 11:35)骨代谢指标(外送)(内分泌类检查)：N-端骨钙素 270.73ng/mL↑，总I型胶原氨基酸延长肽 785.9ng/ml，β－胶原特殊序列 4966pg/ml↑，25羟维生素D 14ng/mL；(2024-01-27 11:34)骨代谢二项(内分泌类检查)：骨型碱性磷酸酶 42.16ug/L↑，25羟维生素D 14.78ng/mL；彩超：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流2. 双肾慢性肾病图像 双肾多发囊肿 右肾结石 附见：左肾上极上方可疑低回声灶，建议必要时结合其他检查 3. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类 4. 甲状腺右侧叶中极背侧面较大结节、左侧叶中极背侧面及下极下方结节，甲状旁腺来源可能 甲状腺右侧叶中极背侧面较小两枚结节，小淋巴结可能，建议随访 5. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成（左侧多发） 头臂干分叉处斑块形成；甲状旁腺ECT: 甲状腺双叶下极结节，摄取99mTc-MIBI增高，考虑为双侧下部甲状旁腺腺瘤。颈部增强CT:甲状腺左右后方结节，甲状旁腺腺瘤考虑。甲状腺密度及强化不均匀，建议结合超声检查。所见纵隔内多发结节，建议临床进一步检查。附见：颈椎侧弯并反弓，颈椎退行性改变。鼻窦炎症。 住院期间继续血液透析治疗，药物降磷及饮食指导等治疗，完善检查，与普外科主刀医师评估后提示存在甲状旁腺手术指征，详细与患者及患者家属沟通后于今日全麻下行甲状腺部分切除术(右),甲状旁腺全部切除术,甲状旁腺自体移植术(右),术后转入ICU。入科予尼卡地平微泵降压，碳酸思维拉姆控制血磷，叶酸片、甲钴胺营养神经，多糖铁复合物、罗沙司他对症贫血，护胃，化痰及维持电解质平衡等治疗，患者昨日神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，予拔除气管导管，现鼻导管3L/min吸氧，呼吸循环稳定，予今日转普通病房继续专科治疗。 +目前情况： 清醒。呼吸：22次/分，体温：37.2℃，心率：83次/分，血压：142/55mmHg，鼻导管3L/min吸氧，指脉氧饱100%，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音1次/分，四肢肌力II级。带入颈部皮下引流管，固定妥，敷料干洁，引流出血性液体。 +目前诊断：1.三发性甲状旁腺功能亢进 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 心功能不全 3.甲状腺结节 4.颈动脉硬化伴斑块形成 5.肾囊肿 6.肾结石 +转科目的：转至普通病房继续专科治疗。 +注意事项：1.患者昨晚血钾4.7mmol/L，予胰岛素注射液 6国际单位 静脉注射(泵)联合50%葡萄糖注射液 50毫升 静脉注射(泵)降血钾，今晨复查血钾4.4mmol/L，密切监测电解质水平2.患者肾功能指标较前升高，予转科后继续行透析治疗。 + + +2024年2月1日10时00分 + + +" +1752328,3,洪**,女,���病科,肺部感染;甲状旁腺功能亢进症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;三发性甲状旁腺功能亢进症;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析,2024/1/31 10:08,转科记录,"2024-01-31，10:07 转科记录 +转出日期：2024年1月31日 +转出科室：肾病科转入科室：重症监护室 +患者,女,53岁,因“血液透析12余年，皮肤瘙痒4年”于2024-01-25，14:34入院。 +入院情况：1.患者12年前因胸闷气急、浮肿浙一医院就诊，明确诊断为慢性肾脏病5期，予血液透析治疗。4年前患者感皮肤瘙痒，间断腰痛，诉监测甲状旁腺激素升高，具体数值不详，长期服用司维拉姆降磷治疗，仍间断皮肤瘙痒。20天前患者当地医院化验提示甲状旁腺1125pg/ml，彩超提示双侧颈部低回声结节（肿大的甲状旁腺考虑），后为进一步诊疗，我科门诊就诊，门诊拟“三发性甲状旁腺功能亢进”收治入院。 +入院诊断：1.三发性甲状旁腺功能亢进 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 心功能不全 +诊疗经过：住院期间完善相关检查： +2024-01-26 07:08，本院)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.31↓，实际碳酸氢根浓度 23.9mmol/L，阴离子隙 10mmol/L，全血乳酸 3.2mmol/L↑，离子钙 1.4mmol/L↑；(2024-01-26 07:49，本院)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.032ng/ml↑；(2024-01-26 07:55，本院)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 68.1mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.56↑；(2024-01-26 08:18，本院)血常规(血液学检验)：白细胞计数 7.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 70.8%，淋巴细胞百分比 15.5%↓，血红蛋白测定 116g/L，血小板计数 178×10^9/L；(2024-01-27 12:28)总铁结合力(生化检验)：总铁结合力 45.9μmol/L↓，不饱和铁结合力 22.5μmol/L↓，血清铁 23.4μmol/L；(2024-01-27 12:28)转铁蛋白(外送)(免疫学检验)：转铁蛋白 2.06g/L；(2024-01-27 12:28)促红细胞生成素(EPO)(外送)(免疫学检验)：促红细胞生成素 3.37mIU/ml↓；(2024-01-27 11:35)骨代谢指标(外送)(内分泌类检查)：N-端骨钙素 270.73ng/mL↑，总I型胶原氨基酸延长肽 785.9ng/ml，β－胶原特殊序列 4966pg/ml↑，25羟维生素D 14ng/mL；(2024-01-27 11:34)骨代谢二项(内分泌类检查)：骨型碱性磷酸酶 42.16ug/L↑，25羟维生素D 14.78ng/mL；彩超：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流2. 双肾慢性肾病图像 双肾多发囊肿 右肾结石 附见：左肾上极上方可疑低回声灶，建议必要时结合其他检查 3. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类 4. 甲状腺右侧叶中极背侧面较大结节、左侧叶中极背侧面及下极下方结节，甲状旁腺来源可能 甲状腺右侧叶中极背侧面较小两枚结节，小淋巴结可能，建议随访 5. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成（左侧多发） 头臂干分叉处斑块形成；甲状旁腺ECT: 甲状腺双叶下极结节，摄取99mTc-MIBI增高，考虑为双侧下部甲状旁腺腺瘤。颈部增强CT:甲状腺左右后方结节，甲状旁腺腺瘤考虑。甲状腺密度及强化不均匀，建议结合超声检查。所见纵隔内多发结节，建议临床进一步检查。附见：颈椎侧弯并反弓，颈椎退行性改变。鼻窦炎症。 + 住院期间继续血液透析治疗，药物降磷及饮食指导等治疗，完善检查，与普外科主刀医师评估后提示存在甲状旁腺手术指征，详细与患者及患者家属沟通后于今日全麻下行甲状旁腺全部切除术,甲状旁腺自体移植术，术后拟转入监护室气道护理及外周静脉补钙等对症治疗。 +目前情况：气管插管状态，生命体征稳定。 +目前诊断：：1.三发性甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺切术术后 甲状旁腺自体移植术后 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 肾性贫血 心功能不全 3.甲状腺结节 4.颈动脉硬化伴斑块形成 5.肾囊肿 6.肾结石 +转科目的：转入专科继续诊疗。 +注意事项：注意生命体征的监测，注意电解质的监测，抽取移植侧及非移植侧甲状旁腺素，复查甲状腺功，中心静脉补钙、监测血气分析q4h-q6h，维持离子钙在1.0mmol/L左右，并不低于0.9mmol/L，根据血钙结果调整静脉补钙剂量等。 + + +2024年1月31日10时12分 + + +" +6342203,3,叶**,女,心血管内科,低蛋白血症;乏力;肺栓塞;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;脑梗死;轻度贫血;糖尿病;下肢静脉血栓形成;心功能不全;心源性休克,2024/1/29 10:32,转科记录,"2024-01-29，10:32 转科记录 +转出日期：2024-01-29 +转出科室：重症监护室转入科室：心内科 +患者,女,78岁,因“乏力3天。”于2024-01-25，15:29入院。 +入院情况：体���：36.5 ℃，呼吸：21次/分，脉搏：90次/分，血压：155/60mmHg，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、乏力待查：脑梗死？肺栓塞？急性心梗？ 2、肺栓塞 3、高血压病1级，很高危 3、糖尿病 糖尿病伴眼并发症 4、脑缺血 +诊疗经过：患者入院后急诊手术指征明确，排除禁忌症后于2024-01-25行“冠脉造影”，术后转至我科。入科后动态监测患者心肌酶、肝肾功能、炎症指标等变化，予抗凝、降至、抗血小板、护胃等对症治疗，现患者生命体征平稳，无发热，无乏力、无胸痛等不适，今日复查炎症指标较前降低，心肌酶谱较前好转，鼻导管吸氧、氧饱和度稳定，请示上级医师后拟今日转回专科行后续治疗。 +目前情况：神志清，精神可，鼻导管2L/min吸氧，体温_耳表：36.4，心率：80，血压high：120，血压Low：45，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，左侧口唇和面颊部、鼻梁及双侧手背可见擦伤及淤青，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力III级，肌张力无增减，巴氏征未引出。 +目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、肺栓塞 3、高血压病1级，很高危 3、糖尿病 糖尿病伴眼并发症 4、脑缺血 5.双下肢肌间静脉血栓形成 +转科目的：转科进一步治疗 +注意事项：1.患者今日尿培养提示大肠杆菌、尿糖阳性，请关注；2.转科途中注意安全 + + +2024年1月29日10时32分 + + +2024年1月29日11时30分" +1744207,6,蒋**,女,肾病科,ANCA相关性肾炎;肺结节;腹膜透析;高血压;慢性肾脏病5期贫血;梅毒个人史;呕吐;系统性血管炎;血管炎性肾小球肾炎,2024/1/26 14:53,转科记录,"2024-01-26，14:53 转科记录 +转出日期：2024年1月26日 +转出科室：消化内科转入科室：肾病科 +患者,女,54岁,因“反复呕吐5月，呕血半天”于2024-01-25，16:21入院。 +入院情况：患者5月前起出现反复呕吐，严重时呈喷射样，呕吐物为胃内容物，偶有带黑色，闻油烟味后加重，起初呕吐次数少，当地就诊查肌酐明显升高(具体不详)，建议透析，患者及家属拒绝，予中药保守治疗，后于浙一医院完善相关检查确诊“ANCA相关性血管炎、慢性肾脏病5期”，后规律利妥昔单抗、腹膜透析治疗，患者自诉呕吐症状未见明显好转，半天前患者再次出现恶心呕吐1次，呈喷射样，呕吐物为暗红色、黑色血性胃内容物，量中等，伴胸部烧灼感、咽喉部不适，遂至我院急诊就诊，查(2024-01-25 14:01)血常规：血红蛋白测定 87g/L↓；(2024-01-25 14:30)急诊生化全套：脂肪酶 228.7U/L↑，钾(急) 3.17mmol/L↓，氯(急) 88.8mmol/L↓，肌酐(急) 703μmol/L↑，血淀粉酶(急) 262.4U/L↑；(2024-01-25 14:37)全腹部CT平扫：腹膜透析改变，腹腔大量积液。胆囊结石。附见：左肾高密度灶。双肾略小。现患者仍有恶心呕吐、后未再呕血，为进一步诊治入院。 +入院诊断：1.呕血待查 2.ANCA相关性血管炎 血管炎性肾炎 慢性肾脏病5期 肾性贫血 心功能不全 3.肺结节 4.高血压 5.腹膜透析 6.梅毒个人史 +诊疗经过：予吸氧、禁食补液、注射用艾司奥美拉唑钠(耐信) 40毫克 静脉滴注 8小时一次护胃、生长抑素静脉注射(泵) 每日一次抑制消化液分泌、排除内镜下诊疗禁忌后，予完善(2024-01-26 12:16)胃十二指肠镜（无痛治疗）检查：十二指肠球炎；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；幽门管溃疡；食管下段炎。未见明显出血病灶，术后开放半流饮食，艾司奥美拉唑改口服，康复新液、硫糖铝保护黏膜，停生长抑素泵、补液，后患者未再呕血。 +患者肾脏疾病，常规使用生物制剂治疗，联系肾病科会诊后，予今日转科。 +目前情况：半流饮食可，无呕血黑便 +目前诊断：1.食管下段炎 慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 幽门管溃疡 十二指肠球炎 2.ANCA相关性血管炎 血管炎性肾炎 慢性肾脏病5期 肾性贫血 心功能不全 3.肺结节 4.高血压 5.腹膜透析 6.梅毒个人史 +转科目的：专科进一步诊治 +注意事项：注意转运安全。 + + +2024年1月26日15时20分 + + +2024年1月26日15时29分" +1743744,5,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),1型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;脊髓炎;颈椎管狭窄症;颈椎化脓性脊柱炎;尿路感染;脓毒症;胃溃疡;下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气阴两虚证;血肿瘤标志物升高;中度贫血;纵膈脓肿,2024/2/15 10:58,转科记录,"2024-02-15，10:58 转科记录 +转出日期：2024年2月15日 +转出科室：重症医学科转入科室：脊柱外科 +患者,男,59岁,因“颈痛28天，排尿困难21天，四肢乏力半月”于2024-01-25，17:30入院。 +入院情况：体温：36.5 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：95次/分 血压：103/70mmHg 神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。可见轻微水平眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右上肢近端3级，握力4级，左上肢近端2级，握力3级，双下肢肌力4级，肌张力正常，双上肢腱反射消失，双下肢腱反射减弱，双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阳性。脑膜刺激征可疑阳性。(2024-01-25)血常规+SAA(急)：红细胞计数 2.67×10^12/L↓，血红蛋白测定 83g/L↓，淀粉样蛋白A 121.77mg/L↑；D-二聚体 7.04mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.611ng/ml↑↑；急诊生化全套：白蛋白 28.5g/L↓，C反应蛋白 40.6mg/L↑，钠(急) 133.2mmol/L↓，氯(急) 95.7mmol/L↓，总钙(急) 2.08mmol/L↓。 (2024-01-25)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.PtfV1＜-0.04mm*s；3.左心室高电压（RV5+SV1=4.145 mV）；4.aVR导联ST段抬高，呈弓背向上型，伴下壁、前壁、侧壁ST段压低，下壁、侧壁T波改变，符合急性心肌梗死心电图表现。 +入院诊断：1.脊髓炎 硬脊膜下出血待排 2.消化道出血 胃溃疡 贫血 3.败血症 4.胸腔积液 5.低蛋白血症 6.心肌梗死？ +诊疗经过：入院后完善相关检查，予利奈唑胺0.6g q12h抗感染，人免疫球蛋白（1.26-1.30）冲击治疗，抑酸护胃，补充白蛋白，静脉营养支持，改善情绪、睡眠，调脂稳斑，改善心衰预后等对症治疗。胸椎MR增强检查提示：右后上纵隔脊柱旁异常信号，感染性病变伴包裹性积液考虑。脊柱外科、胸外科、感染科等多学科会诊讨论，考虑存在手术指征，与患者家属充分沟通手术方式及存在风险，患者及家属表示知情理解，强烈要求手术，2024-02-05转入脊柱外科，予以抗炎、抗凝、营养支持等对症治疗。2024-02-07起患者出现寒战、高热症状，血培养提示G-菌感染，2024/2/8转入ICU。入ICU后予ICU护理常规，心电监护，暂予鼻导管吸氧；单硝酸异山梨酯注射液 40毫克 静脉注射(泵) 12小时一次，注射用重组人脑利钠肽 0.5毫克 静脉注射(泵) 12小时一次扩冠改善心功能，呋塞米利尿，亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 6小时一次+利奈唑胺葡萄糖注射液 300毫升 静脉滴注 12小时一次抗感染，瑞巴派特、PPI护胃，那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 每日一次抗凝，瑞舒伐他汀调酯稳斑，达格列净控制血糖，化痰、补液、维持血压以及维持电解质平衡等治疗，期间血色素降低，予输注悬浮红细胞治疗。患者目前鼻导管吸氧，氧流量3L/min，氧合维持尚可，体温正常，炎症指标较前下降，生命体征稳定，拟转入专科进一步治疗。 +目前情况：呼吸：28，体温_耳表：36.5，心率：82，血压high：110，血压Low：55，神清，鼻导管吸氧，氧流量3L/min，双瞳等圆等大，直径约2mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右侧、左下肢肌力4级，左上肢肌力3级，肌张力正常，左上肢轻度水肿。 +目前诊断：1.脓毒症 化脓性脊柱炎 2.肺部感染 1型呼吸衰竭 胸腔积液 3.纵膈脓肿 4.消化道出血 5.胃溃疡 6.中度贫血 7.胸腔积液 8.低蛋白血症 9.下肢静脉肌间血栓形成 10.血肿瘤标志物升高 11.颈椎管狭窄症 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1、关注患者神志、生命体征、神志变化等；2、关注相关化验结果：如BNP、炎症指标肌钙蛋白、心肌酶谱水平，血钾水平等，定期复查心脏超声、心电图等；3、转运途中注意安全。 + +2024年2月15日11时04分 + +2024年2月15日12时43分" +1743744,5,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),1型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;脊髓炎;颈椎管狭窄症;颈椎化脓性脊柱炎;尿路感染;脓毒症;胃溃疡;下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气阴两虚证;血肿瘤标志物升高;中度贫血;纵膈脓肿,2024/2/8 12:17,转科记录,"2024-02-08，12:16 转科记录 +转出日期：2024年2月5日 +转出科室：脊柱外科转入科室：重症医学科 +患者,男,59岁,因“颈痛28天，排尿困难21天，四肢乏力半月”于2024-01-25，17:30入院。 +入院情况：体温：36.5 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：95次/分 血压：103/70mmHg 神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。可见轻微水平眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右上肢近端3级，握��4级，左上肢近端2级，握力3级，双下肢肌力4级，肌张力正常，双上肢腱反射消失，双下肢腱反射减弱，双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阳性。脑膜刺激征可疑阳性。(2024-01-25)血常规+SAA(急)：红细胞计数 2.67×10^12/L↓，血红蛋白测定 83g/L↓，淀粉样蛋白A 121.77mg/L↑；D-二聚体 7.04mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.611ng/ml↑↑；急诊生化全套：白蛋白 28.5g/L↓，C反应蛋白 40.6mg/L↑，钠(急) 133.2mmol/L↓，氯(急) 95.7mmol/L↓，总钙(急) 2.08mmol/L↓。 (2024-01-25)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.PtfV1＜-0.04mm*s；3.左心室高电压（RV5+SV1=4.145 mV）；4.aVR导联ST段抬高，呈弓背向上型，伴下壁、前壁、侧壁ST段压低，下壁、侧壁T波改变，符合急性心肌梗死心电图表现。 +入院诊断：1.脊髓炎 硬脊膜下出血待排 2.消化道出血 胃溃疡 贫血 3.败血症 4.胸腔积液 5.低蛋白血症 6.心肌梗死？ +诊疗经过：入院后完善相关检查，予利奈唑胺0.6g q12h抗感染，人免疫球蛋白（1.26-1.30）冲击治疗，抑酸护胃，补充白蛋白，静脉营养支持，改善情绪、睡眠，调脂稳斑，改善心衰预后等对症治疗。胸椎MR增强检查提示：右后上纵隔脊柱旁异常信号，感染性病变伴包裹性积液考虑。脊柱外科、胸外科、感染科等多学科会诊讨论，考虑存在手术指征，与患者家属充分沟通手术方式及存在风险，患者及家属表示知情理解，强烈要求手术，2024-02-05转入脊柱外科，予以抗炎、抗凝、营养支持等对症治疗。2024-02-07起患者出现寒战、高热症状，血培养提示G-菌感染，今转入重症医学科。 +目前情况：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。左上肢肌力3级，左手握力3级，右上肢肌力5级，左下肢肌力4级，右下肢肌力5-级，肌张力正常，双上肢腱反射消失，双下肢腱反射减弱，双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阳性。 +目前诊断：1.化脓性脊柱炎 2.颈椎管狭窄症 3.纵膈脓肿 4.消化道出血 5.胃溃疡 6.贫血 7.胸腔积液 8.低蛋白血症 9.下肢静脉肌间血栓形成 10.血肿瘤标志物升高 11.败血症 +转科目的：抗感染治疗，稳定生命体征，改善全身状况 +注意事项：继续利奈唑胺抗感染，如能手术引流，在充分引流的基础上抗感染至少6-8周，若未充分引流，疗程至少3月，监测血常规（关注血小板）、CRP、肝肾功能；定期复查颈胸段MR、下肢静脉彩超、胸部CT。 + + +2024年2月8日12时21分 + + +2024年2月8日12时25分" +1743744,5,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),1型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;脊髓炎;颈椎管狭窄症;颈椎化脓性脊柱炎;尿路感染;脓毒症;胃溃疡;下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气阴两虚证;血肿瘤标志物升高;中度贫血;纵膈脓肿,2024/2/5 7:55,转科记录,"2024-02-05，14:55 转科记录 +转出日期：2024年2月5日 +转出科室：神经内科转入科室：脊柱外科 +患者,男,59岁,因“颈痛28天，排尿困难21天，四肢乏力半月”于2024-01-25，17:30入院。 +入院情况：体温：36.5 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：95次/分 血压：103/70mmHg 神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。可见轻微水平眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右上肢近端3级，握力4级，左上肢近端2级，握力3级，双下肢肌力4级，肌张力正常，双上肢腱反射消失，双下肢腱反射减弱，双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阳性。脑膜刺激征可疑阳性。(2024-01-25)血常规+SAA(急)：红细胞计数 2.67×10^12/L↓，血红蛋白测定 83g/L↓，淀粉样蛋白A 121.77mg/L↑；D-二聚体 7.04mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.611ng/ml↑↑；急诊生化全套：白蛋白 28.5g/L↓，C反应蛋白 40.6mg/L↑，钠(急) 133.2mmol/L↓，氯(急) 95.7mmol/L↓，总钙(急) 2.08mmol/L↓。 (2024-01-25)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.PtfV1＜-0.04mm*s；3.左心室高电压（RV5+SV1=4.145 mV）；4.aVR导联ST段抬高，呈弓背向上型，伴下壁、前壁、侧壁ST段压低，下壁、侧壁T波改变，符合急性心肌梗死心电图表现。 +入院诊断：1.脊髓炎 硬脊膜下出血待排 2.消化道出血 胃溃疡 贫血 3.败血症 4.胸腔积液 5.低蛋白血症 6.心肌梗死？ +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-25)尿液分析：尿潜血 3+↑，红细胞 158.3/μL↑，白细胞 13.4/μL↑；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 3.2×10^9/L↓，淋巴细胞百分比 15.5%↓，淋巴细胞绝对值 0.5×10^9/L↓，红细胞计数 2.34×10^12/L↓，血红蛋白测定 74g/L↓，红细胞比积测定 23.6%↓，平均红细胞体积测定 100.9fl↑，平均红细胞血红蛋白浓度 314g/L↓，血小板体积分布宽度 11.7%↓，C反应蛋白 24.1mg/L↑，淀粉样蛋白A 94.11mg/L↑；血沉：红细胞沉降率 47mm/h↑；高敏肌钙蛋白T 0.702ng/ml↑；D-二聚体 4.14mg/L FEU↑；凝血功能常规检查：凝血酶原时间 13.6s↑，国际标准化比值 1.18↑，纤维蛋白原 3.75g/L↑；肝功能常规检查：总蛋白 58.6g/L↓，白蛋白 25.6g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.8↓；心肌酶谱常规检查：乳酸脱氢酶 256U/L↑；肿瘤标志物（男）：糖链抗原125 185.2U/ml↑；贫血三项：维生素B12 > 4427pmol/L↑，铁蛋白 355.78ng/ml↑；免疫球蛋白+补体：免疫球蛋白G 16.24g/L↑，免疫球蛋白A 4.15g/L↑；抗CCP抗体、同型半胱氨酸、类风湿因子、抗ASO无殊。TBNK淋巴细胞亚群：淋巴细胞总数 846M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 738M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 15M/L↓，辅助T细胞CD4+ 258M/L↓，NK淋巴细胞CD56+ 81M/L↓，总T淋巴细胞CD3% 87.2%↑，总B淋巴细胞CD19% 1.72%↓，细胞毒T细胞CD8% 48.82%↑，CD4/CD8比值 0.62↓；细胞因子检测：IL-6 24.85pg/ml↑；甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：游离三碘甲状腺原氨酸 2.39pmol/L↓，甲状腺球蛋白 2.59ng/ml↓；(2024-01-26)脑脊液生化：脑脊液蛋白 9985.6mg/L↑，脑脊液氯 116.7mmol/L↓，脑脊液腺苷脱氨酶 7.3U/L↑，脑脊液乳酸脱氢酶 229U/L↑；脑脊液常规：颜色 淡黄色，性状 清澄，潘氏试验 阳性，红细胞计数 540×10^6/L，有核细胞计数 80×10^6/L，中性粒细胞百分比 2%，淋巴细胞百分比 94%，单核细胞百分比 4%，嗜酸性粒细胞百分比 0%；隐球菌荚膜抗原检测 阴性；抗核抗体常规、ANCA抗体、血清IgG4测定无殊。促红细胞生成素(EPO)：促红细胞生成素 114mIU/ml↑；脑脊液IgG指数：脑脊液IgG 3110mg/L↑，脑脊液白蛋白 5870mg/L↑，血IgG 18.8g/L↑，血白蛋白 25.2g/L↓，脑脊液IgG指数 0.71↑；脑脊液涂片无殊，尿培养阴性。外送AQP4,MOG，GFAP阴性。脑脊液NGS提示金黄色葡萄球菌。尿培养阴性。(2024-01-28)粪便隐血试验：粪便隐血试验 1+；血常规+CRP：红细胞计数 2.55×10^12/L↓，血红蛋白测定 81g/L↓，红细胞比积测定 25.2%↓，血小板体积分布宽度 11.1%↓，C反应蛋白 22.8mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.317ng/ml↑；(2024-01-29)心肌酶谱常规检查：肌酸激酶 31U/L↓，乳酸脱氢酶 274U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 105U/L↑；白蛋白 30.1g/L↓；电解质四项：钠 136mmol/L↓；(2024-01-29)粪便隐血试验 3+；磷脂综合征筛查：抗心磷脂IgG抗体 20.84GPL↑，抗心磷脂IgM抗体 58.8MPL↑，抗β2糖蛋白1 IgM抗体 203.63SMU↑，抗β2糖蛋白1 IgA抗体 129.13SAU↑；脑脊液液基细胞学检查：找到少量淋巴细胞，未见肿瘤细胞。血培养、脑脊液培养无殊。(2024-02-02)血常规+SAA：红细胞计数 2.57×10^12/L↓，血红蛋白测定 83g/L↓，红细胞比积测定 24.8%↓，血小板计数 109×10^9/L↓，淀粉样蛋白A 35.93mg/L↑；D-二聚体 4.07mg/L FEU↑；红细胞沉降率 69mm/h↑；高敏肌钙蛋白T 0.116ng/ml↑；急诊生化全套+心肌酶谱：肌酸激酶 29U/L↓，白蛋白 33.7g/L↓，球蛋白 46.9g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.7↓，胆碱脂酶 3.71KU/L↓，脂肪酶 79.3U/L↑，C反应蛋白 22.6mg/L↑，钠(急) 133.9mmol/L↓，肌酐(急) 49μmol/L↓；(2024-02-03)粪便隐血试验：2+； +(2024-01-26)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑点形成；左下肢肌间静脉血栓形成。(2024-01-26)肺高分辨率CT平扫（间肺）检查提示：右后上纵隔脊柱旁占位，建议MRI增强检查。两肺支气管病变。两肺炎性灶，建议复查。两肺纤维增殖钙化灶，部分炎性纤维灶。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。冠脉硬化。(2024-01-29)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁、侧壁ST段压低，伴T波改变。(2024-01-29)行胸椎MR增强检查提示：右后上纵隔脊柱旁异常信号，感染性病变伴包裹性积液考虑，胸椎退行性变。T10/11黄韧带稍肥厚，相应椎管稍狭窄。附见：所示C6-7水平脊髓肿胀，边缘强化，C6椎体异常信号。心脏彩超：1. 左室侧壁中下段、后壁及下壁基底段运动明显减弱，后间隔下段及前壁下段运动减弱； 左室整体收缩功能减低(Simpson'sLVEF:42.9%)；2. 左房增大，左室偏大；3. 二尖瓣、三尖瓣少量反流，肺动脉收缩压轻度升高。(2024-01-31)行颈椎MR增强检查提示：C5-6椎体及所示颈椎前后软组织、右颈根部、右后上纵隔脊柱旁异常信号，结合病史，考虑感染性病变，结核待排，颈段椎管狭窄，以C5-6椎体层面为著，颈髓受压。所示延髓及颈胸髓异常信号，炎性病变首先考虑，请结合临床。颈椎退行性变，椎间盘变性；C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出。颈椎CT平扫检查提示：C5、6椎体密度减低，伴周围软组织肿胀，考虑感染性病变，颈椎退行性变。附见：右后上纵隔脊柱旁低密度灶。24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 56～118次/分（平均：83次/分）。2.房性早搏共145次，其中短阵房性心动过速2阵，持续3个心搏，成对房早2对，单发房早135次。3.室性早搏共365次，单发，时呈间位型，双源。4.第一通道(模拟V5导联)ST-T改变。 + 入院后完善腰椎穿刺，测压力150mmH2O，脑脊液蛋白明显升高，外送AQP4,MOG，GFAP抗体阴性，脑脊液NGS提示金黄色葡萄球菌，特异性序列344条。予利奈唑胺0.6g q12h抗感染，人免疫球蛋白（1.26-1.30）冲击治疗，抑酸护胃，补充白蛋白，静脉营养支持，改善情绪、睡眠，调脂稳斑，改善心衰预后等对症治疗。胸椎MR增强检查提示：右后上纵隔脊柱旁异常信号，感染性病变伴包裹性积液考虑。脊柱外科、胸外科、感染科等多学科会诊讨论，考虑存在手术指征，与患者家属充分沟通手术方式及存在风险，患者及家属表示知情理解，强烈要求手术，今予转入脊柱外科。 +目前情况：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右上肢近端3级，握力3-4级，左上肢近端2级，握力3级，双下肢肌力5-级，肌张力正常，双上肢腱反射消失，双下肢腱反射减弱，双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阳性。 +目前诊断：1.感染性脊髓病变 椎旁脓肿 2.金黄色葡萄球菌性败血症 3.消化道出血 胃溃疡 贫血 4.胸腔积液 纵隔脓肿 5.低蛋白血症 6.心肌梗死考虑 7.下肢静脉肌间血栓形成 8.血肿瘤标志物升高 9.椎管狭窄 10.转氨酶升高 +转科目的：外科手术处理脓肿 +注意事项：关注肌力、消化道出血、心功能情况，复查血常规，肝肾功能，粪便隐血，下肢深静脉血栓形成，利奈唑胺抗感染疗程。 + +2024年2月5日15时33分 + +" +1528381,18,方**,女,肾病科,鼻窦炎;多囊肾;高血压;慢性肾脏病5期贫血;肾功能不全;消化道出血;肿瘤标记物升高,2024/1/29 8:59,转科记录,"2024-01-29，08:59 转科记录 +转出日期：2024年1月29日 +转出科室：重症医学科转入科室：肾病科 +患者,女,45岁,因“反复呕吐1周，呕咖啡色液体2天”于2024-01-25，19:51入院。 +入院情况：患者中年女性，1周前无明显诱因下出现反复呕吐，晨起明显，多次呕吐少量白色粘稠物，偶有胸闷，当时未就诊。2天前无明显诱因下呕咖啡色液体，5-6次/天，具体量不详，伴胡言乱语，答非所问，遂至我院急诊，查生化：肌酐 1032μmol/L↑，考虑肾功能不全所致呕血，建议患者行置管肾脏替代治疗，患者拒绝治疗并出院。今患者再发呕吐，至我院急诊，予吸氧、护胃、补液等治疗后，拟“1.呕血 2.肾功能不全”收至ICU。既往高血压、多囊肾病史。神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗。未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，全腹无压痛、反跳痛，有左侧及右侧腹可触及不规则包块，左侧包块较大，8*6cm，右侧较小，4*3cm，包块无压痛，双下肢无水肿，四肢肌力III级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.呕血 2.肾功能衰竭 3.多囊肾 4.高血压 5.多囊肝 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-25)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：肺泡动脉氧分压差 118mmHg↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.262↓，校正二氧化碳分压(POCT) 25.7mmHg↓，校正氧分压(POCT) 88.4mmHg，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；(2024-01-25)血常规：白细胞计数 3.3×10^9/L↓，红细胞计数 1.88×10^12/L↓，血红蛋白测定 59g/L↓↓，血小板计数 66×10^9/L↓；(2024-01-25)凝血功能常规：凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑，活化部分凝血活酶时间 36.6s↑，纤维蛋白原 4.36g/L↑；(2024-01-25)D二聚体：D-二聚体 0.76mg/L FEU↑；(2024-01-25)C反应蛋白：C反应蛋白 10mg/L↑；(2024-01-25)心肌酶谱：肌酸激酶 393U/L↑，乳酸脱氢酶 328U/L↑；(2024-01-25)肝功能：总蛋白 62.4g/L↓，白蛋白 36.2g/L↓；(2024-01-25)肾功能：尿素(急) 67.35mmol/L↑，肌酐(急) 1116μmol/L↑；(2024-01-25)血淀粉酶：血淀粉酶(急) 253.2U/L↑；(2024-01-25)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.045ng/ml↑；(2024-01-25)白介素-6：IL-6 33.56pg/ml↑；(2024-01-25)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.856ng/ml↑；(2024-01-25)B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 38.1pg/ml；(2024-01-26)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.401ng/ml；(2024-01-26)D二聚体：D-二聚体 0.93mg/L FEU↑；(2024-01-26)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 6.78ng/ml；(2024-01-26)甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 0.47nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 2.07pmol/L↓，甲状腺素 40.5nmol/L↓；(2024-01-26)肿瘤标志物：癌胚抗原 12.82ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 10.59ng/mL↑，糖链抗原19-9 136.24U/ml↑，糖链抗原24-2 46.28U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 > 70.0ng/ml↑；(2024-01-26)血栓五项：血栓调节蛋白(TM) 29.26TU/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 1.05μg/ml↑；(2024-01-26)免疫T细胞PD-1、CD28检测：淋巴细胞总数 788M/L↓，CD4+ 218.12M/L↓；(2024-01-27)促红细胞生成素：促红细胞生成素 23.3mIU/ml；(2024-01-27)粪便隐血试验：粪便隐血试验 1+；(2024-01-29)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.421，校正二氧化碳分压 41.1mmHg，校正氧分压 76.5mmHg；(2024-01-29)血常规：白细胞计数 5.5×10^9/L，红细胞计数 1.89×10^12/L↓，血红蛋白测定 57g/L↓↓，血小板计数 101×10^9/L↓；(2024-01-29)心肌酶谱：乳酸脱氢酶 252U/L↑；(2024-01-29)C反应蛋白：C反应蛋白 20.4mg/L↑；(2024-01-29)肝功能：总蛋白 63.7g/L↓，白蛋白 36.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 46U/L↑；(2024-01-29)肾功能：尿素(急) 19.9mmol/L↑，肌酐(急) 452μmol/L↑；(2024-01-29)白介素-6：IL-6 17.98pg/ml↑；(2024-01-29)B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 23.9pg/ml；(2024-01-29)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.886ng/ml↑；(2024-01-29)凝血功能常规：纤维蛋白原 3.56g/L↑；(2024-01-29)D二聚体：D-二聚体 4.85mg/L FEU↑；(2024-01-25)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-25)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：双侧胸腔未见明显积液。(2024-01-25)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：多囊肾。(2024-01-25)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。患者肾功能衰竭，入科后于2024/1/25行右侧股静脉临时血透管植入术，予以床旁CRRT治疗，患者血色素危急值，考虑肾性贫血，予人促红素注射液，琥珀酸亚铁片，叶酸片改善贫血，乌拉地尔降压，TPN肠内营养，PPI护胃，余辅以雾化化痰治疗；患者腹部CT: 多囊肾，部分病灶内出血。肾病科会诊建议：注意预防感染，透析过程减少抗凝剂使用，多囊肾囊内出血建议泌尿外科会诊。现患者病情平稳，生命体征稳定，今拟转入专科进一步治疗。 +目前情况：鼻导管2L/min吸氧，出量：935ML，呼吸：13，尿量：350ML，入量：740ML，体温_耳表：36.7，心率：66，血压high：99，血压Low：64，神志淡漠，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗。未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，有左侧及右侧腹可触及不规则包块，左侧包块较大，8*6cm，右侧较小，4*3cm，包块无压痛，双下肢无水肿，四肢不自主活动，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.肾功能衰竭 肾性脑病 2.多囊肾 3.高血压 4.多囊肝 5.消化道出血？ 6.肿瘤标志物升高 +转科目的：转入专科进一步治疗 +注意事项：1、关注患者神志、生命体征、神志变化等；2、关注相关化验结果：如BNP、炎症指标，肌酐等；3、继续肾脏替代治疗；4、转运途中注意安全。 + +2024年1月29日09时16分 + +2024年1月29日10时49分" +6342297,3,王**,男,重症医学科,急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;脑梗塞;脑血管意外;脓毒性休克;帕金森病;心房颤动;重症肺炎,2024/2/17 9:35,转科记录,"2024-02-17，09:35 转科记录 +转出日期：2024年2月17日 +转出科室：神经外科转入科室：ICU +患者,男,81岁,因“语言障碍伴反应迟钝4小时余 ”于2024-01-25，21:23入院。 +入院情况：患者老年男性，因“突发右侧肢体乏力1小时余”入院。至我院急诊就诊，考虑缺血性卒中，予rt-PA 54mg溶栓，首剂5.4mg。进一步查CTA提示左侧颈内动脉闭塞，建议取栓手术治疗，予收入院。既往有高血压病史，血压控制不佳。 +入院诊断：1.急性左侧前循环脑梗死，左侧颈内动脉闭塞 2.右侧颈内动脉极重度狭窄，脑动脉硬化 3.高血压病 4.脑梗死个人史 5.帕金森病 +诊疗经过：入院后急查多模式CTA:左侧椎动脉颅内段狭窄硬化，远端闭塞，左侧颈总动脉分叉处-左侧颈内动脉虹吸部闭塞，左侧大脑前动脉A1段、中动脉M1段狭窄，左侧椎动脉V1-2段、两侧颈内动脉虹吸部、右侧颈内动脉起始部狭窄硬化，局部管腔中重度狭窄。予以静脉溶栓后，急诊全麻下行脑血管造影 +左侧颈内动脉机械取栓 + 左侧颈内动脉球囊成形术 。术后转入EICU科，入科后予盐酸替罗非班、阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，阿托伐他汀钙片降脂稳斑，甘露醇注射液降颅压；患者白细胞较高，IL-6高，考虑可能存在感染，2024.1.26予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，患者炎症指标仍呈上升趋势，2024.1.27-2024.1.28升级为(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染。2024.1.27评估患者氧合呼吸尚平稳，有脱机指征，遂拔除气管插管。2024.01.28转至神经外科普通病房，继续抗感染治疗。2024.01.28患者拔除导尿管后自诉无法排尿，泌尿科医师会诊后再次留置导尿管，未见尿液流出，尿道口可见少许渗血改变，行床旁超室检查，膀胱内未见尿液充盈，结合辅助检验，肌酐持续升高，考虑肾前性肾衰竭或肾性肾衰可能性大。 (2024-01-28 23:18)血气分析：血液酸碱度 7.219↓；(2024-01-28 23:18)急诊生化全套：随机血葡萄糖 25.6mmol/L↑↑，钾(急) 5.64mmol/L↑，尿素(急) 21.49mmol/L↑，肌酐(急) 401μmol/L↑；1.29患者合并氧合下降，为进一步治疗转至ICU，ICU予RRT强心利尿等对症治疗，患者一般情况有所好转，2024.2.2转我科，继续纠正电解质紊乱等对症治疗，患者咳嗽咳痰，考虑肺部感染，予哌拉西林钠他唑巴坦钠静滴抗感染治疗，患者肌酐缓慢增高，高钠，呼吸费力，考虑心功能不全及肾功能不全进展，肾病科会诊后建议继续RRT治疗，请重症医学科会诊后转科后续治疗 +目前情况：神清，精神欠佳，偶有进食饮水呛咳，呼吸略费力，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，双肺呼吸音清，双侧鼻唇沟对称，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，颈软，Kernig征阴性，四肢肌力4级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.急性左侧前循环脑梗死，左侧颈内动脉极重度狭窄伴急性闭塞 2.右侧颈内动脉极重度狭窄，脑动脉硬化 3.高血压病 4.脑梗死个人史 5.帕金森病 6.双侧股浅动脉及右侧N动脉闭塞考虑 7.肺水肿 肺不张 8.肾功能不全 急性肾衰 9.心力衰竭，胸腔积液 +转科目的：维持内环境改善心功能等治疗 +注意事项：注意电解质及出入量 +王铂 +2024年2月17日10时06分 + + +2024年2月17日10时06分" +6342297,3,王**,男,重症医学科,急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;脑梗塞;脑血管意外;脓毒性休克;帕金森病;心房颤动;重症肺炎,2024/2/8 7:54,转科记录,"2024-01-29，01:53 转科记录 +转出日期：2024年1月29日 +转出科室：神经外科转入科室：重症医学科 +患者,男,81岁,因“语言障碍伴反应迟钝4小时余 ”于2024-01-25，21:23入院。 +入院情况：患者老年男性，因“突发右侧肢体乏力1小时余”入院。至我院急诊就诊，考虑缺血性卒中，予rt-PA 54mg溶栓，首剂5.4mg。进一步查CTA提示左侧颈内动脉闭塞，建议取栓手术治疗，予收入院。既往有高血压病史，血压控制不佳。 +入院诊断：1.急性左侧前循环脑梗死，左侧颈内动脉闭塞 2.右侧颈内动脉极重度狭窄，脑动脉硬化 3.高血压病 4.脑梗死个人史 5.帕金森病 +诊疗经过：入院后急查多模式CTA:左侧椎动脉颅内段狭窄硬化，远端闭塞，左侧颈总动脉分叉处-左侧颈内动脉虹吸部闭塞，左侧大脑前动脉A1段、中动脉M1段狭窄，左侧椎动脉V1-2段、两侧颈内动脉虹吸部、右侧颈内动脉起始部狭窄硬化，局部管腔中重度狭窄。予以静脉溶栓后，急诊全麻下行脑血管造影 +左侧颈内动脉机械取栓 + 左侧颈内动脉球囊成形术 。术后转入EICU科，入科后予盐酸替罗非班、阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，阿托伐他汀钙片降脂稳斑，甘露醇注射液降颅压；患者白细胞较高，IL-6高，考虑可能存在感染，2024.1.26予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，患者炎症指标仍呈上升趋势，2024.1.27-2024.1.28升级为(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染。2024.1.27评估患者氧合呼吸尚平稳，有脱机指征，遂拔除气管插管。2024.01.28转至神经外科普通病房，继续抗感染治疗。2024.01.28患者拔除导尿管后自诉无法排尿，泌尿科医师会诊后再次留置导尿管，未见尿液流出，尿道口可见少许渗血改变，行床旁超室检查，膀胱内未见尿液充盈，结合辅助检验，肌酐持续升高，考虑肾前性肾衰竭或肾性肾衰可能性大。 (2024-01-28 23:18)血气分析：血液酸碱度 7.219↓；(2024-01-28 23:18)急诊生化全套：随机血葡萄糖 25.6mmol/L↑↑，钾(急) 5.64mmol/L↑，尿素(急) 21.49mmol/L↑，肌酐(急) 401μmol/L↑；现患者合并氧合下降，肌酐高，考虑急性肾衰、心衰，为进一步治疗转至ICU。 +目前情况：清醒，GCS评分：2+5+6，呼吸：25，体温_耳表：36.8，心率：74，血压high：155，血压Low：64，SpO2：87%，双瞳等圆等大，直径约2mm，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称。双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音。颈软，左侧肢体肌力粗测5级，右侧肢体肌力粗测1级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.急性左侧前循环脑梗死，左侧颈内动脉极重度狭窄伴急性闭塞 2.右侧颈内动脉极重度狭窄，脑动脉硬化 3.高血压病 4.脑梗死个人史 5.帕金森病 6.双侧股浅动脉及右侧N动脉闭塞考虑 7.肺水肿 肺不张 8.肾功能不全 急性肾衰 9.急性心衰 +转科目的：患者今日尿少，呼吸急促，肌酐、钾、心肌酶谱、肌钙蛋白较前升高。今转入重症医学科进一步监测并行对症支持治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月29日01时54分 + + +2024年1月29日01时54分" +6342297,3,王**,男,重症医学科,急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;脑梗塞;脑血管意外;脓毒性休克;帕金森病;心房颤动;重症肺炎,2024/2/1 11:04,转科记录,"2024-02-02，10:28 转科记录 +转出日期：2024年2月2日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,81岁,因“语言障碍伴反应迟钝4小时余 ”于2024-01-25，21:23入院。 +入院情况：患者老年男性，因“突发右侧肢体乏力1小时余”入院。至我院急诊就诊，考虑缺血性卒中，予rt-PA 54mg溶栓，首剂5.4mg。进一步查CTA提示左侧颈内动脉闭塞，建议取栓手术治疗，予收入院。既往有高血压病史，血压控制不佳。 +入院诊断：1.急性左侧前循环脑梗死，左侧颈内动脉闭塞 2.右侧颈内动脉极重度狭窄，脑动脉硬化 3.高血压病 4.脑梗死个人史 5.帕金森病 +诊疗经过：入院后急查多模式CTA:左侧椎动脉颅内段狭窄硬化，远端闭塞，左侧颈总动脉分叉处-左侧颈内动脉虹吸部闭塞，左侧大脑前动脉A1段、中动脉M1段狭窄，左侧椎动脉V1-2段、两侧颈内动脉虹吸部、右侧颈内动脉起始部狭窄硬化，局部管腔中重度狭窄。予以静脉溶栓后，急诊全麻下行脑血管造影 +左侧颈内动脉机械取栓 + 左侧颈内动脉球囊成形术 。术后转入EICU科，入科后予盐酸替罗非班、阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，阿托伐他汀钙片降脂稳斑，甘露醇注射液降颅压；患者白细胞较高，IL-6高，考虑可能存在感染，2024.1.26予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，患者炎症指标仍呈上升趋势，2024.1.27-2024.1.28升级为(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染。2024.1.27评估患者氧合呼吸尚平稳，有脱机指征，遂拔除气管插管。2024.01.28转至神经外科普通病房，继续抗感染治疗。2024.01.28患者拔除导尿管后自诉无法排尿，泌尿科医师会诊后再次留置导尿管，未见尿液流出，尿道口可见少许渗血改变，行床旁超室检查，膀胱内未见尿液充盈，结合辅助检验，肌酐持续升高，考虑肾前性肾衰竭或肾性肾衰可能性大。 (2024-01-28 )血气分析：血液酸碱度 7.219↓；(2024-01-28)急诊生化全套：随机血葡萄糖 25.6mmol/L↑↑，钾(急) 5.64mmol/L↑，尿素(急) 21.49mmol/L↑，肌酐(急) 401μmol/L↑；患者合并氧合下降，为进一步治疗转至ICU。入ICU后，予经鼻高流量吸氧，2024/1/29行右侧股静脉临时血透管植入术，予CRRT治疗，予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板，阿托伐他汀降脂稳定斑块，甘露醇注射液 125ml 静脉滴注 8小时一次降颅压，丁苯酞改善微循环，乌拉地尔降压，炎症指标高，哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时抗感染。(2024-02-02)复查：校正血液酸碱度 7.453↑，校正二氧化碳分压 42.4mmHg，校正氧分压 74.8mmHg↓，钠 158mmol/L↑，离子钙 1.34mmol/L↑；白细胞计数 20×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 16.1×10^9/L↑，血红蛋白测定 113g/L↓，血小板计数 199×10^9/L；D-二聚体 10.75mg/L FEU↑；纤维蛋白原 4.48g/L↑；高敏肌钙蛋白T 2ng/ml↑；肌酸激酶－MB(酶活性) 33U/L↑，乳酸脱氢酶 371U/L↑；C反应蛋白 45.4mg/L↑；总蛋白 58.4g/L↓，白蛋白 33.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 55U/L↑；尿素(急) 14.03mmol/L↑，肌酐(急) 174μmol/L↑；肝素结合蛋白 39.98ng/ml↑；B型尿钠肽 879.6pg/ml↑；IL-6 44.23pg/ml↑；降钙素原定量检测无殊；(2024-02-01 10:23)行颅脑CT���扫检查提示：左侧颞顶叶出血灶，蛛网膜下腔出血待排，请结合临床复查，建议MR检查。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。两侧颈内动脉颅内段粥样硬化。右侧中耳乳突炎。(2024-02-01 10:25)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶炎症考虑，较2024-01-26前片新发，建议复查。两侧胸腔积液伴邻近肺不张，较前进展。两肺部分小叶间隔增厚，间质性肺水肿考虑，较前稍有吸收。慢性支气管炎，两肺肺气肿、肺大泡；两肺散在纤维增殖钙化灶。主动脉及冠脉钙化。气管内少许痰液潴留。附见：甲状腺两侧叶密度不均匀，左侧叶结节，请结合超声检查。食管-胃置管中。左肾上腺增粗。现患者双鼻导管3L/min吸氧，氧合维持可。现患者病情平稳，生命体征稳定，拟转入专科进一步治疗。 +目前情况：清醒，GCS评分：4+5+6，呼吸：16，体温_耳表：36.1，心率：69，血压high：134，血压Low：58，双鼻导管3L/min吸氧，SpO2：98-100%，双瞳等圆等大，直径约2mm，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称。双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音。颈软，四肢肌力III级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.急性左侧前循环脑梗死，左侧颈内动脉极重度狭窄伴急性闭塞 2.右侧颈内动脉极重度狭窄，脑动脉硬化 3.高血压病 4.脑梗死个人史 5.帕金森病 6.双侧股浅动脉及右侧N动脉闭塞考虑 7.右肺上叶炎症 两侧胸腔积液伴邻近肺不张 8.肾功能不全 急性肾衰 9.糖尿病 10.甲状腺左侧叶结节 11.左肾上腺增粗 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1、关注患者神志、生命体征、神志变化等；2、关注相关化验结果：如BNP、炎症指标，血钾水平等；3、转运途中注意安全。 + + +2024年2月2日10时31分 + + +2024年2月2日13时59分" +6342297,3,王**,男,重症医学科,急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;脑梗塞;脑血管意外;脓毒性休克;帕金森病;心房颤动;重症肺炎,2024/1/28 9:18,转科记录,"2024-01-28，09:16 转科记录 +转出日期：2024年1月28日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经外科 +患者,男,81岁,因“语言障碍伴反应迟钝4小时余 ”于2024-01-25，21:23入院。 +入院情况：患者老年男性，因“突发右侧肢体乏力1小时余”入院。至我院急诊就诊，考虑缺血性卒中，予rt-PA 54mg溶栓，首剂5.4mg。进一步查CTA提示左侧颈内动脉闭塞，建议取栓手术治疗，予收入院。既往有高血压病史，血压控制不佳。 +入院诊断：1.急性左侧前循环脑梗死，左侧颈内动脉闭塞 2.右侧颈内动脉极重度狭窄，脑动脉硬化 3.高血压病 4.脑梗死个人史 5.帕金森病 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-26 00:37)白介素-6(IL-6)(全血)(生化检验)：IL-6 26.81pg/ml↑；(2024-01-26 00:45)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.042↑，尿潜血 1+↑，尿蛋白质 3+↑，尿葡萄糖 2+↑，尿胆原 1+↑，红细胞 70.7/μL↑；(2024-01-26 07:13)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84%↑，淋巴细胞百分比 8.5%↓，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 149×10^9/L；(2024-01-26 07:47)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 5.9mg/L；(2024-01-26 07:47)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 11.7μmol/L，直接胆红素 4μmol/L，总蛋白 48.5g/L↓，白蛋白 28.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 9U/L；(2024-01-26 07:47)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 6.97mmol/L，肌酐(急) 81μmol/L；(2024-01-26 07:47)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 62U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L，乳酸脱氢酶 147U/L；(2024-01-26 07:48)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.035ng/ml↑；(2024-01-26 08:03)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 14.92mg/L FEU↑；(2024-01-26 08:03)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 11.9s；(2024-01-26 09:10)白介素-6(IL-6)(全血)(生化检验)：IL-6 103.27pg/ml↑；(2024-01-26 09:44)血脂(生化检验)：总胆固醇 4.01mmol/L，甘油三酯 0.95mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.95mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.81g/L↓，游离脂肪酸 870μmol/L↑；(2024-01-26 10:03)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：总前列腺特异性抗原 4.045ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 1.913ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 2.67ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 3.8ng/ml↑。(2024-01-26 13:49)抗核抗体常规(免疫学检验)：抗核抗体 阴性；(2024-01-26 15:05)病房-一般细菌涂片检查(痰)(痰)(微生物)：低倍镜下WBC>25,上皮细胞 <10，未见细菌生长；(2024-01-26 16:14)尿��分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，尿潜血 3+↑，尿蛋白质 2+↑，尿葡萄糖 1+↑，红细胞 >10000/μL↑，白细胞 93.7/μL↑，上皮细胞 16.1/μL↑；(2024-01-27 07:01)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 18.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88%↑，淋巴细胞百分比 4.6%↓，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 175×10^9/L；(2024-01-27 07:44)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 7.86mg/L FEU↑；(2024-01-27 07:52)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 88mg/L↑；(2024-01-27 07:52)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 14.4μmol/L，直接胆红素 5.6μmol/L，总蛋白 54.1g/L↓，白蛋白 32.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 16U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 10U/L；(2024-01-27 07:52)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 8.73mmol/L，肌酐(急) 166μmol/L↑；(2024-01-27 07:58)白介素-6(IL-6)(全血)(生化检验)：IL-6 165.61pg/ml↑；(2024-01-27 07:59)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.105ng/ml↑。(2024-01-28 06:32)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 18.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.1%↑，淋巴细胞百分比 6%↓，血红蛋白测定 105g/L↓，血小板计数 183×10^9/L；(2024-01-28 07:11)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.56g/L↑；(2024-01-28 07:11)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 5.59mg/L FEU↑；(2024-01-28 07:20)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 884U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 49U/L↑，乳酸脱氢酶 255U/L↑；(2024-01-28 07:20)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 166.5mg/L↑；(2024-01-28 07:20)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 14.5μmol/L，直接胆红素 7.5μmol/L↑，总蛋白 55.5g/L↓，白蛋白 32g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 55U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 18U/L；(2024-01-28 07:20)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 16.34mmol/L↑，肌酐(急) 299μmol/L↑；(2024-01-28 07:25)白介素-6(IL-6)(全血)(生化检验)：IL-6 37.02pg/ml↑；(2024-01-28 07:42)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.54ng/ml↑；(2024-01-28 08:52)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(痰)(微生物)：培养2天无细菌生长。 +(2024-01-25 23:39)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：左侧额顶部高密度影，请结合临床。大脑镰、小脑幕及颅内血管密度增高，对比剂残留考虑。附见：两侧侧脑室旁、基底节区、右侧小脑半球缺血性改变，部分软化，较前2024-01-25 19:54:49相仿，请结合MR检查。脑萎缩。（。(2024-01-26 00:14)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-26 14:11)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双侧股浅动脉及右侧N动脉闭塞考虑；双下肢静脉显示段血流通畅；左心增大，左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-26 14:23)行胸部CT平扫检查提示：两肺部分小叶间隔增厚，间质性肺水肿考虑，请结合临床复查。慢性支气管炎，两肺肺气肿、肺大泡；两肺散在纤维增殖灶。两侧胸腔少量积液伴邻近肺不张。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺两侧叶密度不均匀，左侧叶结节，请结合超声检查。食管-胃置管中。左肾上腺增粗。胆囊腔及两侧肾盏密度增高，造影剂排泄考虑，建议复查。(2024-01-26 14:52)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：右侧大脑中动脉M1段闭塞，请结合临床。颈部动脉硬化伴多发狭窄，其中两侧颈内外动脉起始部及虹吸部管腔中-重度狭窄，左侧椎动脉起始处、颅内段重度狭窄。脑动脉硬化。 +入院后急查多模式CTA:左侧椎动脉颅内段狭窄硬化，远端闭塞，左侧颈总动脉分叉处-左侧颈内动脉虹吸部闭塞，左侧大脑前动脉A1段、中动脉M1段狭窄，左侧椎动脉V1-2段、两侧颈内动脉虹吸部、右侧颈内动脉起始部狭窄硬化，局部管腔中重度狭窄。予以静脉溶栓后，急诊全麻下行脑血管造影 +左侧颈内动脉机械取栓 + 左侧颈内动脉球囊成形术 。术后转入我科，入科后予盐酸替罗非班、阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，阿托伐他汀钙片降脂稳斑，甘露醇注射液降颅压；患者白细胞较高，IL-6高，考虑可能存在感染，2024.1.26予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，患者炎症指标仍呈上升趋势，2024.1.27-2024.1.28升级为(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染。2024.1.27评估患者氧合呼吸尚平稳，��脱机指征，遂拔除气管插管。现患者已拔除气管插管脱离呼吸机，拟今日转至神经外科治疗，转科后继续抗感染治疗。 +目前情况：意识模糊，生命体征尚平稳。 +目前诊断：1.急性左侧前循环脑梗死，左侧颈内动脉极重度狭窄伴急性闭塞 2.右侧颈内动脉极重度狭窄，脑动脉硬化 3.高血压病 4.脑梗死个人史 5.帕金森病 6.双侧股浅动脉及右侧N动脉闭塞考虑 7.肺水肿 肺不张 8.肾功能不全。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：1.患者肌钙蛋白持续升高，房颤合并心动过缓，已请心内科医师会诊，建议完善24h动态心电图，关注检查结果；2.患者双下肢超声提示双侧股浅动脉及右侧N动脉闭塞考虑，已请普外科医师会诊，关注普外科会诊意见；3.转科后继续使用抗生素；4.转运途中注意安全。 + + +2024年1月28日09时31分 + + +2024年1月28日09时42分" +6342348,3,方**,女,心血管内科,KillipI级;肝功能不全;高尿酸血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;肾功能不全;糖尿病;胸痛,2024/1/26 12:29,转科记录,"2024-01-26，12:29 转科记录 +转出日期：2024年1月26日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,女,78岁,因“胸痛9.5小时”于2024-01-26，03:33入院。 +入院情况：患者9.5小时前（25号18点左右）无明显诱因下出现胸痛，呈胸骨中段酸胀痛，范围约一手掌大小，程度尚可忍受，持续不缓解，伴双上肢酸胀乏力，伴恶心、呕吐2次，呕出晚饭胃内容物；2.5小时前（1点左右）因胸痛持续不缓解，影响睡眠，遂就诊浦江中医院，查心电图（1:27）提示下壁心肌梗死，立即服用“阿司匹林0.3g，氯吡格雷300mg，阿托伐他汀40mg”后救护车转入我院急诊。 +入院诊断：入院后完善相关检查：(2024-01-26 04:10)心肌酶谱：肌酸激酶 71U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 13U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 41U/L↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 10.8s，活化部分凝血活酶时间 19.5s↓，纤维蛋白原 3.27g/L；心肺功能三项检测：肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 0.023ng/ml，肌红蛋白(POCT) 236.44ng/ml↑，肌酸激酶－MB(质量)(POCT) 6.63ng/mL↑；血常规：白细胞计数 8.8×10^9/L，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 226×10^9/L；(B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 39.6pg/ml；患者手术指征明确，于2024-01-26行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”，手术顺利，术后转入ICU进一步监护治疗。术后予以肝素抗凝，阿司匹林联合替格瑞洛抗板，替罗非班溶栓，阿托伐他汀调酯稳斑，余予护胃、化痰及维持电解质平衡等对症治疗。目前患者神志清，生命体征稳定，拟今转专科继续治疗。 +诊疗经过：患者手术指征明确，于2024-01-26行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”，手术顺利，术后转入ICU进一步监护治疗。 +目前情况：清醒，自主呼吸，呼吸：16，体温_耳表：36，心率：96，血压：161/95mmHg，双侧瞳孔等大，直径为2mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力III级，肌张力无增减，巴氏征未引出。 +目前诊断：1、急性ST抬高型下壁心肌梗死 killip I级 2、高血压病1级，很高危 3、糖尿病 +转科目的：转专科继续治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + +2024年1月26日12时30分 +" +1752811,3,卢**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸性酸中毒;凝血功能异常;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/2/6 9:19,转科记录,"2024-02-06，09:18 转科记录 +转出日期：2024年2月6日 +转出科室：重症医学科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,男,57岁,因“发热伴胸闷气急2天”于2024-01-26，15:24入院。 +入院情况：患者2天前出现发热，伴活动后胸闷气急，伴咳嗽咳痰，当地医院测体温38.5℃，查超敏CRP 240.63mg/L，胸部CT提示两肺多发感染性病变考虑，予退热对症治疗。入院查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双侧肺呼吸音可，双肺未闻及湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.社区获得性肺炎 重症 2.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-26 17:30)血气分析：校正血液酸碱度 7.276↓，校正二氧化碳分压 79.1mmHg↑，校正氧分压 58.3mmHg↓，血氧饱和度 88.3%��，氧浓度 33%；(2024-01-26 17:34)血气分析：校正血液酸碱度 7.236↓，校正二氧化碳分压 89.5mmHg↑↑，校正氧分压 77.8mmHg，血氧饱和度 94.6%↓，氧浓度 100%；(2024-01-26)血常规：白细胞计数 16.4×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 14×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.1×10^9/L，红细胞计数 6.34×10^12/L↑，血红蛋白测定 163g/L，血小板计数 179×10^9/L；急诊生化全套+心肌酶谱：随机血葡萄糖 8.42mmol/L，白蛋白 34.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 29U/L，尿酸 526.1μmol/L↑，C反应蛋白 288.9mg/L↑，钾(急) 3.43mmol/L↓，钠(急) 142.3mmol/L，氯(急) 96.5mmol/L↓，肌酐(急) 42μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 28U/L，总钙(急) 2.03mmol/L↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.8s，活化部分凝血活酶时间 30.2s，纤维蛋白原 9.8g/L↑；D-二聚体 2.42mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑；降钙素原、B型钠尿肽、术前八项未见明显异常。(2024-01-26 18:45)血气分析：校正血液酸碱度 7.208↓，校正二氧化碳分压 91.6mmHg↑↑，校正氧分压 65.9mmHg↓，血氧饱和度 90.3%↓，氧浓度 68%。入院后予经鼻高流量吸氧，奥马环素 0.2g 静脉滴注一次（首剂加倍）抗感染、雾化舒张气道、补液治疗，因未见小便，未补钾，患者氧合维持欠佳，予临时甲泼尼龙 40mg 静注一次解痉平喘。患者多次查血气示二氧化碳分压升高危急值，经鼻高流量吸氧、无创呼吸机辅助呼吸无改善，复查二氧化碳分压持续升高，呼吸性酸中毒。与患者及家属充分沟通后，气管插管接呼吸机辅助通气后转重症医学科治疗。入我科后予以亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 静脉滴注 6小时一次联合甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次抗感染，禁食，予百普力肠内营养、PPI护胃治疗；患者VTE高危，暂予一般预防联合物理预防；余予补液及维持电解质平衡等治疗。01-30患者痰培养肺炎链球菌，四环素耐药，汇报李珉主任后，予停用奥玛环素+亚胺培南，调整抗生素为(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 6小时一次。 患者肺部感染，气管插管治疗后已好转，炎症指标较前明显下降好转，于2024-02-04拔除气管插管，今日复查血常规(急)：白细胞计数 7.6×10^9/L，中性粒细胞绝对值 5.7×10^9/L，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，血红蛋白测定 126g/L↓，血小板计数 434×10^9/L↑；D二聚体(急)：D-二聚体 9.03mg/L FEU↑；凝血功能常规(急)：纤维蛋白原 4.75g/L↑；肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；C反应蛋白(急)：C反应蛋白 23.7mg/L↑；肾功能(急)：肌酐(急) 38μmol/L↓；肝功能(急)：白蛋白 33.2g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 70U/L↑；白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 41pg/ml↑；ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度 7.385，校正二氧化碳分压 55.4mmHg↑，校正氧分压 85.6mmHg，全血乳酸 0.4mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 6.1mmol/L↑；(2024-02-04 12:37)行肺高分辨率CT平扫检查提示：慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡并两肺感染，两肺感染较前2024-01-30局部稍吸收，建议治疗后复查。两侧胸腔少量积液，两肺下叶肺不张，较前稍减轻，建议复查。两肺门及纵隔内增大淋巴结影。目前经鼻高流量吸氧，氧合尚可，生命体征变化平稳，经呼吸与危重症医学科会诊评估后同意转专科进一步治疗。 +目前情况：清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，头部两处伤口，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双侧肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.社区获得性肺炎 重症 Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 2.高血压 3.血肿瘤标志物升高。 +转科目的：患者肺部感染好转，气管导管拔除，氧合可，转专科进一步治疗。 +注意事项：关注患者氧合等生命体征变化，注意转运途中安全。 + + +2024年2月6日09时38分 + + +2024年2月6日11时21分" +1752811,3,卢**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸性酸中毒;凝血功能异常;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/1/26 19:13,转科记录,"2024-01-26，19:13 转科记录 +转出日期：2024年1月26日 +转出科室：呼吸与危重症医学科转入科室：重症医学科 +患者,男,57岁,因“发热伴胸闷气急2天”于2024-01-26，15:24入院。 +入院情况：患者2天前出现发热，伴活动后胸闷气急，伴咳嗽咳痰，当地医院测体温38.5℃，查超敏CRP 240.63mg/L，胸部CT提示两肺多发感染性病变考虑，予退热对症治疗。入院查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，��径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双侧肺呼吸音可，双肺未闻及湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.社区获得性肺炎 重症 2.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-26 17:30)血气分析：校正血液酸碱度 7.276↓，校正二氧化碳分压 79.1mmHg↑，校正氧分压 58.3mmHg↓，血氧饱和度 88.3%↓，氧浓度 33%；(2024-01-26 17:34)血气分析：校正血液酸碱度 7.236↓，校正二氧化碳分压 89.5mmHg↑↑，校正氧分压 77.8mmHg，血氧饱和度 94.6%↓，氧浓度 100%；(2024-01-26)血常规：白细胞计数 16.4×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 14×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.1×10^9/L，红细胞计数 6.34×10^12/L↑，血红蛋白测定 163g/L，血小板计数 179×10^9/L；急诊生化全套+心肌酶谱：随机血葡萄糖 8.42mmol/L，白蛋白 34.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 29U/L，尿酸 526.1μmol/L↑，C反应蛋白 288.9mg/L↑，钾(急) 3.43mmol/L↓，钠(急) 142.3mmol/L，氯(急) 96.5mmol/L↓，肌酐(急) 42μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 28U/L，总钙(急) 2.03mmol/L↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.8s，活化部分凝血活酶时间 30.2s，纤维蛋白原 9.8g/L↑；D-二聚体 2.42mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑；降钙素原、B型钠尿肽、术前八项未见明显异常。(2024-01-26 18:45)血气分析：校正血液酸碱度 7.208↓，校正二氧化碳分压 91.6mmHg↑↑，校正氧分压 65.9mmHg↓，血氧饱和度 90.3%↓，氧浓度 68%。入院后予经鼻高流量吸氧，奥马环素 0.2g 静脉滴注一次（首剂加倍）抗感染、雾化舒张气道、补液治疗，因未见小便，未补钾，患者氧合维持欠佳，予临时甲泼尼龙 40mg 静注一次解痉平喘。患者多次查血气示二氧化碳分压升高危急值，经鼻高流量吸氧、无创呼吸机辅助呼吸无改善，复查二氧化碳分压持续升高，呼吸性酸中毒。重症医学科会诊评估有转科治疗指征，与患者及家属充分沟通后，气管插管接呼吸机辅助通气后转入重症医学科进一步治疗。 +目前情况：气管插管连接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双侧肺呼吸音可，双肺未闻及湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.社区获得性肺炎 重症 Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 2.高血压 +转科目的：患者重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭，已行气管插管接呼吸机辅助通气，转入重症监护室进一步治疗。 +注意事项：关注患者氧合及二氧化碳分压情况，转运途中注意安全 + + +2024年1月26日19时37分 + + +2024年1月26日21时28分" +1657469,5,周**,女,神经外科,大脑后动脉狭窄;高血压;后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;颈内动脉狭窄;脑动脉硬化;脑梗死个人史;头痛;椎动脉狭窄,2024/1/27 16:09,转科记录,"2024-01-27，14:13 转科记录 +转出日期：2024年1月27日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,72岁,因“头痛伴呕吐1天 ”于2024-01-26，15:45入院。 +入院情况：患者1天前无明显诱因下突发头痛，呕吐数次，呕出胃内容物，非喷射性，无意识障碍，无畏寒发热，无四肢抽搐，无口角歪斜。遂至我院急诊，查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，CTA提示左侧后交通动脉瘤，病情及开颅/介入治疗方案告知患方，患方考虑后要求介入手术治疗，予收入院。 +入院诊断：1.左侧后交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 2.脑动脉硬化 3.高血压 4.脑出血个人史 +诊疗经过：入院后急诊完善相关检查，如电解质、血常规、肝肾功能、凝血功能等。2.治疗计划：将颅内动脉瘤、蛛网膜下腔出血病情及手术、介入、保守治疗方案告知家属，家属要求急诊行动脉瘤栓塞术。随在全麻下行脑血管造影 + 左侧后交通动脉瘤单纯弹簧圈栓塞术 。术后带气管插管送入ICU进一步诊治。入科监测双侧瞳孔不等大。但一般生命体征尚平稳，夜间神志逐渐转清，充分评估后顺利脱机拔管。 +目前情况：患者一般生命体征平稳。神志清，精神一般。浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，心率齐，未及明显病理性杂音，肺部呼吸音粗，未闻及干湿音，腹软，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力无 +目前诊断：1.左侧后交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 2.脑动脉硬化，脑供血动脉多发狭窄，右侧颈内动脉起始部重度���窄，右侧大脑后动脉P2段重度狭窄 3.高血压 4.脑出血个人史 +转科目的：转回专科继续诊治 +注意事项：同专科 + + +2024年1月27日16时12分 + +" +1752758,4,石**,男,感染科,胆囊炎;低钾血症;肝功能不全;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;慢加急性肝衰竭;慢性活动型乙型病毒性肝炎;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/31 9:01,转科记录,"2024-01-31，09:00 转科记录 +转出日期：2024年1月31日 +转出科室：消化内科转入科室：感染科 +患者,男,29岁,因“纳差伴恶心1月”于2024-01-26，18:15入院。 +入院情况：1月前患者出现纳差，伴轻微进食后恶心，起初未诊治。后患者上述症状持续存在，仍未就诊。近5天来患者感全身瘙痒，伴皮肤眼白发黄，伴尿色加深，仍有纳差、恶心，伴乏力，我院门诊就诊，完善急诊生化全套提示胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶明显升高，建议住院进一步治疗，现为求进一步诊治，拟“肝功能不全”收住。 +入院诊断：1.肝功能不全 2.高胆红素血症 3.低钾血症 +诊疗经过：入院后完善相关检查：【检验】 + +(2024-01-27)血氨(急) 84μmol/L↑；血常规：白细胞计数 5.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 49.2%，淋巴细胞百分比 37.7%，血红蛋白测定 159g/L，血小板计数 142×10^9/L；免疫球蛋白+补体：免疫球蛋白G 18.09g/L↑，免疫球蛋白M 2.46g/L↑，补体3 0.37g/L↓，补体4 0.06g/L↓；尿液分析：尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 2+↑，尿胆红素 3+↑，上皮细胞 12.1/μL↑；生化全套：葡萄糖(空腹) 3.07mmol/L↓，总胆固醇 2.95mmol/L，甘油三酯 0.68mmol/L，乳酸脱氢酶 562U/L↑，总胆红素 171.8μmol/L↑，直接胆红素 108.3μmol/L↑，间接胆红素 63.5μmol/L↑，白蛋白 38.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 2907U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 2147U/L↑，碱性磷酸酶 171U/L↑，谷氨酰转肽酶 62U/L↑，α-L-岩藻糖苷酶 53.1U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 157.7U/L↑，尿素 2.56mmol/L↓，肌酐 56μmol/L↓，超敏C反应蛋白 4.3mg/L↑，钾 3.2mmol/L↓，钠 137.4mmol/L，氯 101.8mmol/L，估计肾小球滤过率 159ml/min・1.73m2；术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 475.81↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 19.08，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.27↑；凝血功能全套：凝血酶原时间 23.3s↑，国际标准化比值 2.12↑，活化部分凝血活酶时间 48.7s↑，D-二聚体 1.93mg/L FEU↑；甲状腺功能常规检查：促甲状腺素 0.24mIU/L↓；血型鉴定：ABO血型鉴定 AB型，Rh(D)血型鉴定 阳性；肿瘤标志物：甲胎蛋白 21.18ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 3.18ng/mL↑；铁蛋白 7522.6ng/ml↑；(2024-01-29 11:35)巨细胞病毒抗体(免疫学检验)：巨细胞病毒抗体IgG 16.29U/mL↑；(2024-01-29 12:18)自免肝系列抗体(免疫学检验)：抗sp100抗体IgG 43.7RU/mL↑；(2024-01-29 12:55)乙肝病毒DNA检测(分子诊断和遗传)：乙型肝炎病毒DNA 2.78×10^8IU/ml；(2024-01-29 14:19)备血（非交叉类）(血库-备血定型)：ABO血型鉴定 AB型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-30 08:18)血氨(急)(急诊和夜间病房检验)：血氨(急) 99μmol/L↑；(2024-01-30 09:47)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 25.9s↑，国际标准化比值 2.38↑，活化部分凝血活酶时间 51.3s↑，凝血酶时间 22.7s↑，纤维蛋白原 0.96g/L↓，D-二聚体 1.18mg/L FEU↑；(2024-01-30 10:13)肝功能(生化检验)：乳酸脱氢酶 312U/L↑，总胆红素 202.8μmol/L↑，直接胆红素 130.4μmol/L↑，白蛋白 30g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 1304U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 590U/L↑，碱性磷酸酶 173U/L↑，谷氨酰转肽酶 46U/L，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 117U/L↑，总胆汁酸 361.6μmol/L↑；(2024-01-30 10:13)电解质四项(生化检验)：钾 3.73mmol/L，钠 139.8mmol/L，氯 107.3mmol/L，钙 1.98mmol/L↓；(2024-01-31 07:11)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 220.5μmol/L↑，直接胆红素 151.6μmol/L↑，间接胆红素 68.9μmol/L↑，白蛋白 29.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 401U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 973U/L↑；(2024-01-31 07:23)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 22.2s↑，国际标准化比值 2.01↑，活化部分凝血活酶时间 46.3s↑，凝血酶时间 20.9s，纤维蛋白原 1.1g/L↓；降钙素原、血沉、粪便隐血试验、粪便常规、铜蓝蛋白、免疫球蛋白G4、抗核抗体常规、血栓弹力图、甲、戊肝抗体、EB病毒抗体、柯萨奇病毒IgM均未见明显异常；【检查】(2024-01-27 15:08)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶小增殖灶。附见：脂肪肝。(2024-01-28 14:36)行全腹部CT增强检查提示：胆囊炎考虑。胰头周围脂肪间隙稍模糊，胰腺炎待排，请结合临床及��验室检查。脂肪肝。左侧肾上腺内支增粗。(2024-01-28 14:44)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-01-29 09:11)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝实质回声增粗；胆囊壁毛糙增厚；胆囊内胆泥淤积；胰腺实质回声欠均。 + 存在甲状腺功能异常，内分泌科会诊，建议完善甲状腺相关抗体（TG、TGAb、TPOAb、TSH受体抗体）及彩超，目前甲功情况暂无处理，建议2~4周复查甲功，内分泌科门诊随诊。 + 予以特级护理，心电监护，告病重，治疗上暂予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸去黄降胆，异甘草酸镁注射液、注射用谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱胶囊降酶护肝等支持对症治疗，期间完善术前八项提示乙肝表面抗原阳性，请感染科会诊后予以替诺福韦抗病毒治疗，期间动态复查肝功能以及凝血功能持续恶化，遂于2024.01.29予输注血浆治疗，治疗后患者复查凝血功能稍好转，但复查肝功能提示胆红素仍进行性升高，再次电话联系感染科医师后，今予转科进一步治疗。 +目前情况：患者仍感腹胀纳差，伴皮肤瘙痒，查体提示皮肤巩膜黄染。 +目前诊断：目前诊断：1.急性肝衰竭 慢性乙型病毒性肝炎 2.低钾血症（好转） 3.脂肪肝 4.血肿瘤标志物升高 5.胆囊炎考虑 6.甲状腺功能异常 +转科目的：转科进一步治疗。 +注意事项：1.转科途中注意安全；2.查肿瘤标志物提示甲胎蛋白、细胞角蛋白19片段升高，建议1-3月内复查肿瘤标志物。 + + +2024年1月31日09时01分 + + +2024年1月31日09时31分" +1610444,5,陈**,男,消化内科,电解质紊乱;肝功能不全;高血糖;高脂血症;急性肾损伤;急性重症胰腺炎;血肿瘤标志物升高;胰腺炎;脂肪肝,2024/1/30 9:34,转科记录,"2024-01-30，09:34 转科记录 +转出日期：2024年1月30日 +转出科室：重症医学科转入科室：消化内科 +患者,男,29岁,因“腹痛半天余”于2024-01-26，18:29入院。 +入院情况：半天前患者饮酒油腻饮食后后出现腹痛，表现为上腹部胀痛为主，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物，伴全身乏力，无高热寒战，无腹泻便血、呕血等症状，有肛门排气排便，遂至我院急诊就诊，(2024-01-26)行全腹部CT平扫检查提示：胰腺炎复查，请结合临床其他检查，必要时进一步检查。血常规：白细胞计数 13.6×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 10.7×10^9/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶 68U/L↑，脂肪酶 458.6U/L↑，C反应蛋白 9mg/L↑，血淀粉酶(急) 280U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 117U/L↑；急诊予补液，抑制胰酶分泌等药物对症，现为求进一步诊治，拟“胰腺炎”收住我科。 +入院诊断：1.急性重症胰腺炎 2.高脂血症 3.高血糖 4.电解质紊乱：低钠低氯血症 5.肝功能异常 6.急性肾损伤考虑 7.脂肪肝 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-27 07:58)β-羟丁酸：β-羟丁酸 0.84mmol/L↑；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1 11.74%↑，糖化血红蛋白A1c 9.1%↑，糖化血红蛋白F 1.92%↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 2.419ng/ml↑；血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.403，二氧化碳分压 20.9mmHg↓，氧分压 112mmHg↑，全血乳酸 4.5mmol/L↑，钾 6.3mmol/L↑↑，钠 129mmol/L↓，氯 111mmol/L↑，离子钙 0.82mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 102.5mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 340mmHg↓；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 > 1000.00mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.95↑；尿液分析：尿比重 1.032↑，尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 4+↑，上皮细胞 7/μL↑；肿瘤标志物：神经元特异烯醇化酶 24.57ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 5.14ng/mL↑；甲状腺功能常规检查：甲状腺素 58.86nmol/L↓，促甲状腺素 0.15mIU/L↓；血常规：白细胞计数 4.6×10^9/L，中性粒细胞绝对值 3×10^9/L，红细胞计数 5.88×10^12/L↑，血红蛋白测定 201g/L↑，血小板计数 121×10^9/L↓；电解质四项：钾(急) 6.23mmol/L↑↑，钠(急) 127.2mmol/L↓，氯(急) 96.3mmol/L↓，总钙(急) 1.07mmol/L↓↓；生化全套：葡萄糖(空腹) 19.46mmol/L↑，总胆固醇 17.78mmol/L↑，甘油三酯 72.11mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 3.52mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.85g/L↑，载脂蛋白B <0.1g/L↓，游离脂肪酸 1263μmol/L↑，乳酸脱氢酶 621U/L↑，直接胆红素 10.2μmol/L↑，前白蛋白 149mg/L↓，丙氨酸氨基转移酶 95U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 55U/L↑，谷氨酰转肽酶 347U/L↑，胆碱脂酶 15.18KU/L↑，α-L-岩藻糖苷酶 <1.1U/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 174U/L↑，血淀粉酶 245.2U/L↑，尿酸 467.2μmol/L↑，血清淀粉样蛋白A 211.22mg/L↑，超敏C反应蛋白 178.5mg/L↑，钾 5.35mmol/L↑；凝血功能全套：凝血酶时间 22.2s↑，纤维蛋白原 6.15g/L↑，D-二聚体 1.64mg/L FEU↑；血淀粉酶：血淀粉酶(急) 195.7U/L↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.6s↑，国际标准化比值 1.18↑，活化部分凝血活酶时间 脂浊干扰s，凝血酶时间 14.3s，纤维蛋白原 7.83g/L↑； 入院后予告病重，特级护理、吸氧、禁食、乌司它丁抑制胰酶活性、奥美拉唑抑酸、生长抑素抑制胰液分泌、补液、阿昔莫司+非诺贝特降血脂、头孢哌酮舒巴坦静滴抗感染、抗凝等对症。患者高脂血症严重且伴有难以纠正的高钾血症，为行血脂分离、CRRT等治疗2024-1-27转入重症监护室。入科后予禁食、哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g q8h 抗感染、阿昔莫司联合非诺贝特降脂、血脂分离、CRRT等对症治疗，现患者一般情况可，拟今日转回专科行后续治疗。 +目前情况：清醒，双鼻导管3L/分吸氧，呼吸：25次/分，体温：37.9℃，心率：90次/分，血压：117/59mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹部膨隆，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级。 +目前诊断：1.急性重症胰腺炎 2.高脂血症 3.高血糖 4.急性肾损伤 低钠低氯血症 高钾血症 5.肝功能异常 6.脂肪肝 +转科目的：转回专科行后续治疗 +注意事项：转科途中注意安全 + + +2024年1月30日09时34分 + + +2024年1月30日11时07分" +1610444,5,陈**,男,消化内科,电解质紊乱;肝功能不全;高血糖;高脂血症;急性肾损伤;急性重症胰腺炎;血肿瘤标志物升高;胰腺炎;脂肪肝,2024/1/27 6:16,转科记录,"2024-01-27，14:12 转科记录 +转出日期：2024年1月27日 +转出科室：消化内科转入科室：重症医学科 +患者,男,29岁,因“腹痛半天余”于2024-01-26，18:29入院。 +入院情况：半天前患者饮酒油腻饮食后后出现腹痛，表现为上腹部胀痛为主，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物，伴全身乏力，至我院急诊就诊，(2024-01-26)行全腹部CT平扫检查提示：胰腺炎。血象高，天门冬氨酸氨基转移酶 68U/L↑，脂肪酶 458.6U/L↑，C反应蛋白 9mg/L↑，血淀粉酶(急) 280U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 117U/L↑；抽血提示脂浊状态，急诊予补液，抑制胰酶分泌等药物对症，现为求进一步诊治，拟“胰腺炎”收住我科。 +入院诊断：1.急性重症胰腺炎 2.高脂血症 3.高血糖 4.电解质紊乱：低钠低氯血症 5.肝功能异常 6.急性肾损伤考虑 7.脂肪肝 +诊疗经过：入院后予告病重，特级护理、吸氧、禁食、乌司它丁抑制胰酶活性、奥美拉唑抑酸、生长抑素抑制胰液分泌、补液、阿昔莫司+非诺贝特降血脂、头孢哌酮舒巴坦静滴抗感染、抗凝等对症。(2024-01-27 12:14)生化全套(生化检验)：总胆固醇 17.78mmol/L↑，甘油三酯 72.11mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 3.52mmol/L↑，钙 1.18mmol/L↓↓；(2024-01-27 12:07)电解质四项(急)(急诊和夜间病房检验)：钾(急) 6.23mmol/L↑↑；今血结果回报，提示血脂异常升高，伴电解质紊乱，高钾、低钙，再次重症监护室会诊，具有转科监护下进一步治疗指征，详细与患者及家属交代病情后，同意转科治疗。 +目前情况：腹部膨隆，上腹压痛，无排气排便，诉全身麻木感，心率增快约140次/分，呼吸30余次/分，查血提示电解质紊乱，高钾、低钙。 +目前诊断：1.急性重症胰腺炎 2.高脂血症 3.高血糖 4.电解质紊乱：低钠低氯血症 5.肝功能异常 6.急性肾损伤考虑 7.脂肪肝 +转科目的：进一步治疗 +注意事项：注意转科安全 + +2024年1月27日14时13分 + +2024年1月27日14时23分" +1752850,3,陈**,女,心胸外科,二尖瓣脱垂伴关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;卵圆孔未闭;三尖瓣关闭不全;心房颤动;心功能不全,2024/2/2 10:20,转科记录,"2024-02-02，10:19 转科记录 +转出日期：2024年2月2日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,女,59岁,因“胸闷3天”于2024-01-26，18:49入院。 +入院情况：体温：37.5 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：78次/分 血压：131/ 99mmHg 神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律不齐，心尖区可及收缩期喀喇音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。 +入院诊断：1、风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣脱垂伴关闭不全 +诊疗经过：入科后完善相关检查：(2024-02-01)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.519↑，校正二氧化碳分��� 31.4mmHg↓，校正氧分压 99.9mmHg↑，血氧饱和度 99.7%↑，全血乳酸 5.1mmol/L↑；血常规：白细胞计数 13.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.6%↑，淋巴细胞百分比 2%↓，红细胞计数 3.51×10^12/L↓，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 188×10^9/L；IL-6 105.93pg/ml↑；降钙素原定量检测 2.457ng/ml↑；D-二聚体 1.06mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.6s↑，国际标准化比值 1.18↑，活化部分凝血活酶时间 41.4s↑，凝血酶时间 57.8s↑；B型尿钠肽 119.2pg/ml↑；肝素结合蛋白 60.47ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 1.61ng/ml↑；C反应蛋白 44.7mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 2143U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 68U/L↑，乳酸脱氢酶 417U/L↑；肾功能：尿素(急) 10.92mmol/L↑，肌酐(急) 72μmol/L；肝功能：总蛋白 46.3g/L↓，白蛋白 30g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 116U/L↑；磷 0.71mmol/L↓；镁 1.08mmol/L↑；甲状腺功能常规检查：游离三碘甲状腺原氨酸 2.02pmol/L↓，促甲状腺素 0.1mIU/L↓；血栓五项：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 19.7ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 2.64μg/ml↑，组织纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物(t-PAIC) 24.31ng/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 22.33μg/ml↑；(2024-02-01)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.519↑，校正二氧化碳分压 31.4mmHg↓，校正氧分压 99.9mmHg↑，血氧饱和度 99.7%↑，全血乳酸 5.1mmol/L↑；血常规：白细胞计数 13.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.6%↑，淋巴细胞百分比 2%↓，红细胞计数 3.51×10^12/L↓，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 188×10^9/L；IL-6 105.93pg/ml↑；降钙素原定量检测 2.457ng/ml↑；D-二聚体 1.06mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.6s↑，国际标准化比值 1.18↑，活化部分凝血活酶时间 41.4s↑，凝血酶时间 57.8s↑；B型尿钠肽 119.2pg/ml↑；肝素结合蛋白 60.47ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 1.61ng/ml↑；C反应蛋白 44.7mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 2143U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 68U/L↑，乳酸脱氢酶 417U/L↑；肾功能：尿素(急) 10.92mmol/L↑，肌酐(急) 72μmol/L；肝功能：总蛋白 46.3g/L↓，白蛋白 30g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 116U/L↑；磷 0.71mmol/L↓；镁 1.08mmol/L↑；甲状腺功能常规检查：游离三碘甲状腺原氨酸 2.02pmol/L↓，促甲状腺素 0.1mIU/L↓；血栓五项：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 19.7ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 2.64μg/ml↑，组织纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物(t-PAIC) 24.31ng/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 22.33μg/ml↑。 + 患者“胸腔镜下二尖瓣成形术,房间隔缺损修补术,左心房减容术,三尖瓣成形术,心脏射频消融术,心包开窗术,胸膜粘连松解术,胸腔闭式引流术”后，带气管插管入我科，炎症指标偏高，予头孢唑林钠 2克 静脉滴注 12小时一次抗感染，乌司他丁 20万单位 静脉注射(泵) 8小时一次抗炎，辅以抗凝、抑酸护胃、补液、维持电解质等治疗，现患者神志清，鼻导管3L/min吸氧，氧合维持可，循环稳定，予今日转普通病房继续治疗。 +目前情况：神志清，双鼻导管3L/min吸氧，呼吸：15，心率：63，体温_耳表：36.5，血压151/59mmHg，双侧瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝。右侧胸壁辅料覆盖，右胸腔引流管1根，固定妥，敷料干洁，引流出血性液体，双肺呼吸音粗，未闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及明显杂音。腹软，无压痛反跳痛，四肢无水肿，肌力IV级，病理征阴性。导尿管固定妥。 +目前诊断：1、风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣脱垂伴关闭不全 2.二尖瓣反流 三尖瓣反流 3.卵圆孔未闭 4.心房颤动 5.二尖瓣成形术后 房间隔缺损修补术后 三尖瓣成形术后 心脏射频消融术后。 +转科目的：转至普通病房继续治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年2月2日10时33分 + + +" +272960,36,成**,男,泌尿外科,肺炎;急性阑尾炎;急性阑尾炎(可疑);阑尾术后;肾输尿管结石伴有积水和感染,2024/1/28 10:25,转科记录,"2024-01-28，10:25 转科记录 +转出日期：2024年1月28日 +转出科室：普外科转入科室：泌尿外科 +患者,男,49岁,因“腹痛半天。”于2024-01-26，19:04入院。 +入院情况：患者半天前无明显诱因下出现腹痛，遂至苏溪卫生院就诊，查全腹CT示：急性阑尾炎考虑。右输尿管腹段及盆段结石、左输尿管腹段结石伴以上尿路扩张。双肾多发结石。前列腺钙化灶。肝多发低密度灶。建议至上级医院手术治疗，遂来我院就诊，急诊拟“急性阑尾炎”收住入院。 +入院诊断：急性阑尾炎 腹腔感染 双侧输尿管结石伴积水 +诊疗经过：患者入���前完善相关检查，(2024-01-26 16:44)行全腹部CT平扫检查提示：阑尾炎考虑，请结合临床。两侧输尿管上段及右侧输尿管中段结石，右侧尿路积水。两肾多发结石。附见：肝内低密度灶。两肾低密度灶。前列腺钙化灶。(2024-01-26 14:11)行胸部CT平扫检查提示：两肺肺气肿、肺大泡。右肺上叶慢性炎症，较2023-11-02CT前片大致相仿。右肺上叶磨玻璃结节，较前大致相仿，建议随诊复查。两肺少许纤维增殖灶。冠脉钙化。附见：两肾多发结石。右肾低密度灶。肝脏低密度灶。(2024-01-26 14:05)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。因急性化脓性阑尾炎于我院2024.1.26行腹腔镜下阑尾切除术，现半流饮食，术后恢复可，生命体征稳定。 +目前情况：生命体征稳定，术后恢复可 +目前诊断：1.双侧输尿管结石伴积水 2.急性阑尾炎 +转科目的：泌尿外科处理输尿管结石，缓解病情。 +注意事项：注意心脑血管疾病，注意病情恶化。 + +. +2024年1月28日10时31分 + + +" +418243,10,徐**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺脓肿伴有肺炎;肺炎;酒精性肝硬化;流行性感冒;慢性阻塞性肺疾病;食管恶性肿瘤;胸腔积液;中度贫血;重症肺炎,2024/1/30 9:02,转科记录,"2024-01-30，09:02 转科记录 +转出日期：2024年1月30日 +转出科室：呼吸与危重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,68岁,因“胸闷气急伴发热咳嗽咳痰1月余，加重3天”于2024-01-27，09:55入院。 +入院情况：1月余前无诱因下胸闷气急，发热，伴咳嗽咳少量黄脓痰，遂前往义乌驮医院门诊就诊，查支原体阳性，予带药回家口服治疗，具体不详，口服用药2-3天后退热，仍有咳嗽咳黄脓痰，量较前增多，咳嗽时伴有左侧颈部、胸前区、上腹部疼痛，偶有气急呼吸困难，休息5分钟左右后自行缓解。3天前上述症状加重，呼吸时胸痛气急明显，为进一步就诊，遂前往我院就诊。(2024-01-27 )行肋骨CT平扫检查提示：两侧肋骨未见明显骨折征象。附见：左侧胸腔积液，左下肺肿块，建议CT增强检查。食管癌术后，胸腔胃。胆囊结石。 +入院诊断：1.脓胸 2.酒精性肝硬化 3.食管恶性肿瘤根治术后4.电解质紊乱5.慢性阻塞性肺疾病6.胆囊多发结石 胆囊炎 +诊疗经过：入院完善相关检验检查，RICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.45，二氧化碳分压 33.7mmHg↓，氧分压 63.8mmHg↓，体温 37.7℃↑，实际碳酸氢根浓度 23.4mmol/L，标准碳酸氢根浓度 24.2mmol/L，血氧饱和度 94.2%↓，全血乳酸 0.7mmol/L，氧浓度 29%；(2024-01-27)血常规：白细胞计数 11.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.9%↑，淋巴细胞百分比 5.7%↓，中性粒细胞绝对值 9.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，红细胞计数 3.86×10^12/L↓，血红蛋白测定 104g/L↓；D-二聚体 2.88mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑，活化部分凝血活酶时间 33.9s↑，纤维蛋白原 6.54g/L↑；生化全套+心肌酶谱：总蛋白 64.7g/L↓，白蛋白 32.7g/L↓，C反应蛋白 94.7mg/L↑，钠(急) 130.8mmol/L↓，氯(急) 96.3mmol/L↓；血型鉴定：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；、尿液分析、：尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 1+↑，尿胆原 1+↑；血沉：红细胞沉降率 80mm/h↑；(2024-01-29)血常规+CRP：白细胞计数 22.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.8%↑，淋巴细胞百分比 1.1%↓，中性粒细胞绝对值 21.6×10^9/L↑，红细胞计数 3.61×10^12/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓，C反应蛋白 223.6mg/L↑；术前八项、肌钙蛋白、降钙素原定量检测、粪便常规+OB、BNP、粪便隐血试验、肺炎支原体RNA、新型冠状病毒核酸检测、呼吸道病原体核酸检测未见明显异常。 + (2024-01-29)行心脏彩超检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度反流；心动过速；腹部彩超示：胆囊多发结石；胆囊炎；泌尿系统彩超示： 前列腺增生伴钙化；双下肢血管超声示： 双下肢动脉硬化伴多发斑块； 双下肢深静脉血流通畅；附见:腹腔积液。(2024-01-29)行胸部CT增强检查提示：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，其中左侧为包裹性积液，请结合临床。慢支伴两肺感染、肺气肿、肺大泡。两肺散在纤维增殖灶。主动脉硬化。食管癌术后胸腔胃。 + 患者入院后予利奈唑胺葡萄糖注射液 300毫升 静脉滴注 12小时一次联合亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染，辅以止痛、退热、扩张支气管、调节水电解质平衡、营养支持等治疗。 +目前情况：患者脓胸，心胸外科会诊后存在手术指征；现患者体温正常���一般情况良好。 +目前诊断：1.脓胸 2.酒精性肝硬化 3.食管恶性肿瘤根治术后4.电解质紊乱5.慢性阻塞性肺疾病6.胆囊多发结石 胆囊炎 +转科目的：行进一步手术治疗。 +注意事项：关注患者体温及食管癌术后基础疾病，需警惕腹腔感染，必要时完善腹部增强CT。 + + +2024年1月30日09时20分 + + +2024年1月30日20时35分" +39339,43,朱**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;低蛋白血症;肺部感染;高血压;跟骨区Ⅰ期压疮;脑梗塞;脑血管意外;贫血;下肢静脉血栓形成;心房颤动;胸腔积液;足踝区Ⅰ期压疮;骶尾区Ⅰ期压疮,2024/1/15 11:08,转科记录,"2024-01-15，10:56 转科记录 +转出日期：2024年1月15日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,91岁,因“突发意识不清伴双眼左侧凝视1小时余”于2024-01-11，18:13入院。 +入院情况：患者1小余前突发意识不清伴双眼左侧凝视，呼之不应，否认恶心呕吐，否认畏寒发热，无抽搐，无口吐白沫。紧急送来我院急诊，行颅脑CT未见明显出血。进一步查头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注（2024-01-11 本院）示：左大脑中动脉M1远端闭塞或重度狭窄，以远分支显示浅淡。为进一步手术治疗收入院。追溯病史1周余前曾有过摔倒病史，当时检查未见明显异常，此后基本卧床在家，神志、肢体活动、言语功能尚可，搀扶下可站立，患者病来神志不清，未进食，大小便未解，近期体重无明显增减。既往高血压30余年，平素口服药物治疗，自诉控制良好。 +入院诊断：1.急性左侧大脑中动脉闭塞 急性脑梗死 2.房颤 3.高血压 +诊疗经过：患者入院完善相关检查，急诊行“经皮左侧大脑中动脉球囊成形术,左侧大脑中动脉支架经皮置入术,经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术 +目前情况：患者昏迷，今晨体温_耳表：36.7℃，心率：95次/分，血压137/70mmHg，呼吸：29次/分，鼻导管3L/min吸氧，氧合稳定，巩膜无黄染，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆：2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢不自主运动，手术切口敷料干洁。 +目前诊断：1.急性左侧大脑中动脉闭塞 2.房颤 3.肌间静脉血栓形成 4.低白蛋白血症 5.高血压 +转科目的：转入专科行进一步治疗 +注意事项：1.关注患者意识水平，肌力变化等，定期复查头颅CT，注意调整替罗非班走速；2.关注有无出血情况；3.注意转运途中安全。 + + +2024年1月15日11时11分 + + +2024年1月15日14时10分" +1694444,6,黄**,男,神经外科,2型糖尿病;高血压;慢性膀胱炎;面肌痉挛;面肌痉挛;肾结石;肾囊肿;听力下降,2024/1/19 9:48,转科记录,"2024-01-19，09:48 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,57岁,因“左侧面部发作性抽动4年，加重2年”于2024-01-15，13:08入院。 +入院情况：患者因左侧面部发作性抽动4年，加重2年入院，体温：36.5℃ 呼吸：19次/分 脉搏：76次/分 血压：161/91mmHg神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，左侧口角可见不自主抽搐，口角右歪，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。既往高血压3年，服用硝苯地平控释片，控制不详。糖尿病1年余，服用格列美脲片、二甲双胍缓释片，控制不详。 +入院诊断：1.左侧面肌痉挛 2.高血压 3.2型糖尿病 +诊疗经过：入院完善相关检验检查：(2024-01-15 19:46)行面神经MRI检查提示：两侧面神经根部与周围小血管关系密切，请结合临床。(2024-01-16 09:53)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常；2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，左侧可见侧方电位。(2024-01-16 09:08)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.43%↑，糖化血红蛋白A1c 6.4%↑；(2024-01-16 10:01)生化常规(生化检验)：肌酐 134μmol/L↑，尿酸 462.6μmol/L↑；(2024-01-16 10:15)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.05ng/ml↑；(2024-01-17 08:39)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿葡萄糖 1+↑，红细胞 156.1/μL↑，白细胞 74.2/μL↑；患者反复左侧面部发作性抽动4年，加重2年，考虑左侧面肌痉挛，完善相关检查排除绝对禁忌症，于2024-1-18全麻下行术中神经电生理监测,颅骨修补术,面神经微血管减压术,手术顺利，术后转ICU监护治疗。入ICU后给���重症监护，对症支持治疗，(2024-01-18 22:01)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，颅内积气，请结合临床随诊。 +目前情况：者目前清醒状态，双鼻导管3L/min吸氧，呼吸：16，体温_耳表：36.8，心率：96，血压high：141，血压Low：78，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，头部手术切口敷料干洁。心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.左侧面肌痉挛 2.高血压 3.2型糖尿病。 +转科目的：转入普通病房进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。严密关注患者症状、体征、辅助检查变化。 + +2024年1月19日09时55分 + +2024年1月19日10时14分" +341360,6,刘*,女,神经外科,面肌痉挛;面肌痉挛,2024/1/19 8:45,转科记录,"2024-01-19，08:45 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,36岁,因“右侧面部发作性抽动7年余，加重2年”于2024-01-16，15:58入院。 +入院情况：患者因右侧面部发作性抽动7年余，加重2年入院，查体：体温：36.70℃ 呼吸：18次/分 脉搏：79次/分 血压：125/84mmHg 神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，右侧眼角及口角可见不自主抽动，右侧鼻唇沟变浅，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.右侧面肌痉挛 2.右侧面瘫个人史 +诊疗经过：入院完善检验检查：(2024-01-17 14:38)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP：未见明显异常。(2024-01-17 15:15)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。 ；2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，右侧可见侧方电位。(2024-01-17 09:42)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.23mmol/L↓，视黄醇结合蛋白 22.3mg/L↓；(2024-01-17 11:14)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 14.5mIU/ml↑；患者右侧面部抽动，考虑右侧面肌痉挛，患者手术意愿强烈，术前完善检验检查未见明显手术禁忌，昨日全麻下行术中神经电生理监测,颅骨修补术,面神经微血管减压术,手术顺利，术后转ICU监护治疗。入ICU后给予重症监护，对症支持治疗，(2024-01-18 21:03)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，请结合临床病史。 +目前情况：患者现无明显不适。查体：体温36.6℃，心率85次/分，血压127/70mmHg。鼻导管吸氧1L/min，SpO2 100%。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.右侧面肌痉挛 2.右侧面瘫个人史 +转科目的：继续治疗。 +注意事项：严密关注患者症状、体征、辅助检查变化。 + +2024年1月19日08时47分 + +2024年1月19日08时50分" +1137417,78,王**,男,泌尿外科,鼻窦炎;反流性食管炎;高血压;呼吸道感染;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;胃出血;心动过缓;肿瘤标记物升高;睾丸鞘膜积液,2024/1/24 10:28,转科记录,"2024-01-24，10:28 转科记录 +转出日期：2024年1月24日 +转出科室：消化内科转入科室：泌尿外科 +患者,男,61岁,因“发现结肠息肉11月，便血2天”于2024-01-17，16:53入院。 +入院情况：发现结肠息肉11月，前天有便血，大便和血混在一起，我院门诊药物治疗，现无便血，为求进一步就诊门诊拟“结肠息肉”收入。既往有“颅内动脉栓塞术后、高血压、鼻窦炎”病史。 +入院诊断：1.结肠息肉 2.便血待查 3.颅内动脉栓塞术后 4.高血压 5.鼻窦炎 +诊疗经过：入院完善相关检查 +【检验】(2024-01-18 08:26)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 53.2%，淋巴细胞百分比 26.4%，血红蛋白测定 147g/L，血小板计数 262×10^9/L；(2024-01-18 09:19)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 25.35mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.78↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.28↑；(2024-01-18 09:57)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.48mmol/L，总胆固醇 2.99mmol/L，甘油三酯 1.04mmol/L，总胆红素 19.7μmol/L，白蛋白 41.5g/L，丙氨酸氨基转移酶 29U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 21U/L，肌酐 60μmol/L，尿酸 273μmol/L，超敏C反应蛋白 <0.5mg/L，钾 3.88mmol/L，钠 138.8mmol/L，氯 105.2mmol/L，估���肾小球滤过率 126ml/min・1.73m2；(2024-01-18 10:32)血型鉴定(输血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-18 10:32)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.22↓；尿液分析、粪便常规+OB、甲状腺功能常规、凝血功能全套均未见明显异常。【检查】(2024-01-18 16:22)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-01-19 08:42)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积。(2024-01-20 14:46)行全腹部CT增强检查提示：胰体部含脂小结节，小脂肪瘤可能。两肾小囊肿。前列腺钙化灶。附见：右侧睾丸鞘膜积液可能。 +【治疗】患者入院暂予以美敏伪麻口服液、布地奈德鼻喷雾剂改善鼻塞流涕症状，辅以降压调脂药物治疗。因患者前交通动脉瘤栓塞术后1年余，请神经外科会诊，遵神经外科会诊意见，胃肠镜术前抗凝桥接治疗；完善术前检查排除禁忌后于2024-01-22完善无痛胃肠镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃粘膜糜烂出血，内镜下止血；反流性食管炎（LA-B）；结肠多发息肉 内镜下摘除术，术后辅以抑酸护胃、改善胃动力，继续降压调脂、改善上呼吸道症状等药物治疗，完善腹部增强CT提示：右侧睾丸鞘膜积液可能，泌尿外科会诊，建议完善阴囊超声，目前符合手术指征，如患者有手术意愿，建议手术治疗，告知患者相关会诊意见，同意手术治疗，今予转科。 +目前情况：患者目前无腹痛、腹胀，无便血不适。查体：神志清，心肺听诊无殊，腹软，无压痛、反跳痛。 +目前诊断：1.结肠息肉 内镜下摘除术 2.便血（好转） 3.胃粘膜糜烂出血 内镜下止血术 慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.反流性食管炎 5.颅内动脉栓塞术后 6.高血压 7.鼻窦炎 8.窦性心动过缓 9.肿瘤标志物异常 10.肾囊肿 11.上呼吸道感染 12.右侧睾丸鞘膜积液可能 +转科目的：转泌尿外科行手术治疗。 +注意事项：1.转科途中注意安全；2.存在胃粘膜糜烂出血、反流性食管炎，建议出院后继续予以枸橼酸莫沙必利片促动力，富马酸伏诺拉生片抗反流，硫糖铝口服混悬液、替普瑞酮胶囊保护胃黏膜等药物治疗4周，出院后继续低渣半流-软食7天，注意休息，避免劳累刺激，避免剧烈运动及重体力活，勿用力咳嗽、勿过热洗澡，注意观察大便颜色性状，定期复查；1周内消化内科门诊咨询胃肠镜术后病理结果，3-6月内复查胃镜，半年-1年内复查肠镜，消化内科门诊随诊。 + + +2024年1月24日10时52分 + + +2024年1月24日11时15分" +1749816,6,高**,男,消化内科,操作后胰腺炎;胆囊炎;胆总管结石;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;梗阻性黄疸;黄疸;凝血功能障碍;胸腔积液;乙肝,2024/1/24 11:01,转科记录,"2024-01-24，10:59 转科记录 +转出日期：2024年1月24日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,32岁,因“右上腹绞痛4天，黄疸3天”于2024-01-19，13:41入院。 +入院情况：患者4天前无明显诱因下出现右上腹持续性绞痛，程度较剧，伴腹胀，无畏寒发热，无恶心呕吐不适，遂至义乌市中医医院就诊，完善血常规、生化无殊，肝胆胰脾彩超：1.肝内脂质沉积 2.胆囊内偏高回声，沉积物可能，胆囊炎；全腹CT平扫：胆囊内密度稍高，胆囊饱满。较前片（2023-11-01）胆囊较前饱满，胆囊内密度稍高新见，胆囊颈可疑结石显示不明确。予酮咯酸氨丁三醇、间苯三酚止痛，奥美拉唑钠护胃，左氧氟沙星氯化钠、头孢呋辛酯片抗感染，治疗后腹痛症状缓解，3天前患者无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，后恶心呕吐1次，为胃内容物，期间偶有后背部隐痛，遂今至我院急诊查(2024-01-19 12:26)急诊生化全套：总胆红素 88.3μmol/L↑，直接胆红素 62.8μmol/L↑，间接胆红素 25.5μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 152U/L↑，丙氨酸氨基转移酶 337U/L↑；(2024-01-19 11:46)全腹部CT平扫：胆总管下端十二指肠乳头处可疑结石，以上胆管稍扩张，胆囊增大。现患者无腹痛腹胀、恶心呕吐、畏寒发热、黑便便血，皮肤巩膜黄染，为进一步诊治，急诊拟“胆总管结石”收治入院。 +入院诊断： 1.胆总管下段结石 2.梗阻性黄疸 3.肝功能不全 +诊疗经过：入院完善相关检查：凝血功能、肿瘤标志物、自免肝未见明显异常。(2024-01-20 06:43)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.166ng/ml；(2024-01-20 08:28)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 49.5%，单核细胞百分比 12.6%↑，血小板压积 0.26%↑；(2024-01-20 09:44)生化全套(生化检验)：甘油三酯 2.27mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.63mmol/L��，载脂蛋白AⅠ 0.89g/L↓，游离脂肪酸 819μmol/L↑，总胆红素 71.4μmol/L↑，直接胆红素 55.2μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 295U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 111U/L↑，谷氨酰转肽酶 538U/L↑，α-L-岩藻糖苷酶 52.4U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 149.2U/L↑，总胆汁酸 639.4μmol/L↑，尿酸 460μmol/L↑；(2024-01-20 12:58)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.31↑；(2024-01-20 16:38)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，尿胆红素 2+↑；(2024-01-23 10:01)肝功能(血清)(生化检验)：总胆红素 76.7μmol/L↑，直接胆红素 57.2μmol/L↑，间接胆红素 19.5μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 154U/L↑，谷氨酰转肽酶 412U/L↑，α-L-岩藻糖苷酶 62.3U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 176.1U/L↑，总胆汁酸 621.6μmol/L↑；(2024-01-23 12:24)乙肝病毒DNA检测(分子诊断和遗传)：乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml；(2024-01-19 15:10)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-20 14:55)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许小增殖钙化灶。附见：胆囊炎，请结合相关检查。(2024-01-22 09:12)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：胆囊增大；胆囊内胆泥淤积。(2024-01-22 11:11)行全腹部CT增强检查提示：胆囊饱满、胆囊炎。胆囊内密度偏高，胆汁淤积考虑，必要时结合MRCP检查。十二指肠大乳头区强化改变、炎性变考虑，请结合临床及相关检查。左肾小囊肿。患者住院期间予护肝退黄抗感染解痉对症。患者因黄疸入院，考虑梗阻性黄疸，胆管结石，患者自述皮肤瘙痒，可见胸部皮肤抓痕，未见明显风团疹，查体：颈部躯干散在红斑及抓痕，处理：1.注意保湿润肤，瘙痒处予酸莫米松乳膏 ap bid。2.西替利嗪片 10mg po qn。患者术前八项提示乙肝小三阳，HBV DNA有扩增曲线，存在抗病毒指征，建议患者知情同意下予恩替卡韦分散片 0.5mg 每日一次（空腹）抗病毒治疗，忌自行停药及减量，1月复查HBV DNA、肝功能。患者拒绝抗病毒治疗，要求出院后再检查。患者现无腹痛不适，仍有黄染。诊断首先考虑胆囊炎胆汁淤积，胆总管下段结石脱落考虑。患者有手术意愿，予联系普外科会诊，可转科手术，患者与外科医生沟通后决定转科手术治疗。 +目前情况：无腹痛不适，仍有黄染。 +目前诊断：1.胆囊炎 胆汁淤积 2.胆总管下段结石（脱落考虑） 梗阻性黄疸 3.肝功能不全 4.乙肝表面抗原阳性 +转科目的：手术治疗。 +注意事项：患者铜蓝蛋白，IgG4，ANCA抗体，甲戊肝结果未回，关注结果回报。患者乙肝DNA扩增曲线，肝功能不全，有抗病毒指征。患者现拒绝，建议肝病感染科随诊，尽早规范治疗。 + + +2024年1月24日11时10分 + + +2024年1月24日11时12分" +356262,5,陈**,男,神经内科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;陈旧性肺结核;陈旧性肋骨骨折;胆囊切除术后状态;高钠血症;气管切开术后;新型冠状病毒感染;胸闷;腰椎术后;运动神经元病;中度贫血;重症肺炎,2024/3/7 0:00,转科记录,"2024-03-07，00:36 转科记录 +转出日期：2024年3月7日 +转出科室：神经内科转入科室：重症医学科 +患者,男,73岁,因“行走不稳1年，加重6天”于2024-01-23，12:12入院。 +入院情况：患者，73岁男性，此次因“行走不稳1年，加重6天”入院，查体：嗜睡，不能言语，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，四肢肌力2级，肌张力可，下肢肌肉萎缩，腱反射可引出，巴氏征未引出。脑膜刺激征阴性，余查体不配合。 +入院诊断：1.四肢无力待查：运动神经元病？周围神经病？ 2.糖尿病 3.腰椎间术后 4.胆囊切除术后 5.陈旧性肺结核个人史 6.陈旧性骨折 7.肺部感染 8.新型冠状病毒阳性 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-23)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)：血液酸碱度 7.31↓，二氧化碳分压 44.3mmHg↑，氧分压 63.5mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 21.6mmol/L↓，血氧浓度 7.9mmol/L↓，血氧饱和度 91.1%↓，氧合血红蛋白百分比 89.9%↓，钠 158mmol/L↑，氯 122mmol/L↑，离子钙 1.39mmol/L↑，葡萄糖 17.7mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 125.9mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 192mmHg↓；高敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml↑；红细胞沉降率 42mm/h↑；C反应蛋白 133.3mg/L↑；电解质测定：钠 161.8mmol/L↑↑，氯 120.5mmol/L↑；肝功能常规检查：总胆红素 6μmol/L，总蛋白 66.9g/L，白蛋白 39.4g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 12U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 11U/L↓；血脂常规检查：甘油三酯 2.07mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固��� 0.98mmol/L↓；D-二聚体 1.07mg/L FEU↑；肿瘤标志物（男）：总前列腺特异性抗原 8.098ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 0.975ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.12↓，细胞角蛋白19片段 5.97ng/mL↑，糖链抗原125 29.9U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 3.8ng/ml↑；脑脊液生化(生化检验)：脑脊液氯 149.3mmol/L↑，脑脊液葡萄糖 16.12mmol/L↑；降钙素原、钠尿肽、脑脊液、免疫球蛋白、同型半胱氨酸、ANCA抗体、隐球菌荚膜抗原无殊。行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉硬化 主动脉瓣伴轻度反流 ；左室收缩功能正常低值（LVEF：54%）；二尖瓣、三尖瓣轻度反流；心动过速。行运动神经元病检查检查提示：MNCV: 右尺、正中、胫神经远端潜伏期延长，CMAP波幅下降，MNCV减慢。右腓总神经未引出肯定波形。SNCV: 未见明显异常。F波：右胫神经F波潜伏期延长，出现率下降。右尺、正中、腓总神经F波未测出。EMG:左右胫前肌、右髂腰肌、右肱桡肌、右背侧骨间肌 I检肌有神经源性损害，表现为放松时可见少量的自发电位（包括纤颤或正锐）。所检肌轻收缩状态下均呈无力收缩，MUP电位无法采集。提示：上下肢周围神经损害（运动纤维受累为主，轴索和脱髓鞘损害均有，近、远端肌均有受累）。行重复电刺激检测(RNS)检查提示：RNS：右三角肌（内侧头）检肌重复电刺激低频（3HZ）呈衰减现象阳性可疑，重复电刺激低频（5HZ）呈衰减现象阳性。右斜方肌重复电刺激低频（3HZ、5HZ）呈衰减现象阳性。入院后神经内科常规护理，特级护理，告病重，VTE高危，予物理预防，暂予雾化祛痰、肠内营养支持，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，美托洛尔控制心率，他汀降脂，阿卡波糖、西格列汀降糖，甲钴胺、呋喃硫铵营养神经。2024-1-24查血气提示：血液酸碱度 7.31↓，二氧化碳分压 44.3mmHg↑，氧分压 63.5mmHg↓，校正血液酸碱度 7.311↓，校正二氧化碳分压 44.1mmHg↑，校正氧分压 63.1mmHg↓，钠 158mmol/L↑，氯 122mmol/L↑，离子钙 1.39mmol/L↑，葡萄糖 17.7mmol/L↑。考虑呼吸性酸中毒。我科会诊后考虑存在机械通气及转科指征，转重症医学科进一步诊治。入科后予气管插管接呼吸机辅助通气，治疗上予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，肝素抗凝，PPI护胃预防应激性溃疡，控制血糖，神经营养治疗，止泻，调节肠道菌群，化痰以及维持电解质平衡等治疗。期间完善周围神经病抗体、重症肌无力抗体、副肿瘤抗体阴性。患者予2024-2-6行纤支镜引导下皮气管切开术，2.11脱机接文丘里面罩吸氧。患者生命体征稳定后于2024-2-15转至神经内科进一步治疗。 + (2024-02-15)胸部CT平扫检查：两肺感染复查，伴两肺下叶不张，较前2024-02-07 13:04:04CT局部进展，局部稍吸收，建议治疗后复查。右肺上叶磨玻璃结节，建议随诊复查。两肺纤维增殖钙化灶；左肺上叶肺大泡；部分支气管黏液栓形成。两侧胸腔积液。主动脉及冠脉硬化。附见：两侧部分肋骨走行欠规则，部分考虑陈旧性骨折。肝脏低密度灶。胆囊术后改变。颅脑CT平扫：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。大脑镰钙化灶。老年性脑改变。两侧额面部皮下致密影。鼻窦炎症。考虑两侧外耳道耵聍。(2024-02-19 本院)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：嗜麦芽寡养单胞菌 中量。(2024-02-23)行胸部CT平扫检查提示：两肺感染复查，伴两肺下叶不张，较前2024-02-15CT右肺上叶病变稍进展，余病变稍吸收好转，建议治疗后复查。右肺上叶磨玻璃结节，较前相仿，建议随诊复查。两肺纤维增殖钙化灶；左肺上叶肺大泡；部分支气管黏液栓形成。两侧胸腔积液，较前稍吸收。主动脉及冠脉硬化。附见：两侧部分肋骨走行欠规则，部分考虑陈旧性骨折。肝脏低密度灶。胆囊术后改变。左肾小结石。(2024-02-27)颅脑CT平扫：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。大脑镰钙化灶。老年性脑改变。两侧额面部皮下致密影。鼻窦炎症。考虑两侧外耳道耵聍。全腹部CT平扫：直肠及结肠内容物较多，肠壁稍增厚，邻近骶前软组织增厚，请结合临床及内镜检查。胆囊术后。两肾小结石。膀胱结石。附见：肝内低密度灶。两肾低密度灶。前列腺增大伴钙化。左侧腹股沟管稍宽。胸部CT平扫：两肺感染复查，伴两肺下叶不张，较前2024-02-22CT两肺下叶不张进展，建议治疗后复查。右肺上叶磨玻璃结节，��前相仿，建议随诊复查。两肺纤维增殖钙化灶；左肺上叶肺大泡；部分支气管黏液栓形成。两侧胸腔积液，较前稍增多。主动脉及冠脉硬化。(2024-03-06)行胸部CT平扫检查提示：两肺感染复查，较前2024-02-27稍进展，请结合临床。两侧胸腔积液较前增多，两肺下叶不张，较前相仿。两肺纤维增殖钙化灶；左肺上叶肺大泡；部分支气管黏液栓形成。右肺上叶磨玻璃结节，建议随诊。主动脉及冠脉硬化。气管上段腔内高密度影。附见：两侧部分肋骨走行欠规则，部分考虑陈旧性骨折。肝脏低密度灶。胆囊术后改变。 + 转入神内病房后予低分子肝素预防血栓形成，哌拉西林他唑巴坦4.5g Q8H抗感染（2-19停用），控制血糖，辅以雾化化痰，补液护胃，改善贫血，通便等支持治疗。2-23复查血指标炎症指标呈上升趋势，痰培养结果为中等量嗜麦芽寡养单胞菌，及其主诉尿道口疼痛，尿亚硝酸盐阳性，予左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，血糖偏高，加用长效甘精胰岛素。2-28停用左氧氟沙星，加用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。今晚患者血氧饱和度一过性下降，吸痰后氧和尚稳定，复查血气：血液酸碱度 7.309↓，二氧化碳分压 76.1mmHg↑；联系重症医学科建议行机械通气治疗，告知患者家属目前病情危重，可能出现昏迷、呼吸心跳骤停等风险，家属商议后决定至重症医学科进一步治疗。 +目前情况：查体：嗜睡，气管切开不能言语，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。伸舌居中，舌肌萎缩。四肢肌力2+级，肌张力可，手掌大小鱼际、上肢带肌、下肢肌肉萎缩，腱反射减弱，巴氏征未引出。脑膜刺激征阴性，余查体不配合。 +目前诊断：1.四肢无力：运动神经元病可能 2.肺部感染 II型呼吸衰竭 气管切开后 3.新型冠状病毒阳性（好转） 4.糖尿病 5.高钠血症（好转） 6.腰椎间术后 7.胆囊切除术后 8.陈旧性肺结核个人史 9.陈旧性骨折 10.中度贫血 11.肺磨玻璃结节 12.低钠血症（好转） +转科目的：机械通气治疗 +注意事项：关注患者意识状态与生命体征情况，转运途中注意安全。 + + +2024年3月7日00时36分 + + +" +418243,10,徐**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺脓肿伴有肺炎;肺炎;酒精性肝硬化;流行性感冒;慢性阻塞性肺疾病;食管恶性肿瘤;胸腔积液;中度贫血;重症肺炎,2024/2/4 8:12,转科记录,"2024-02-04，08:12 转科记录 +转出日期：2024年2月4日 +转出科室：心胸外科转入科室：呼吸与危重医学科 +患者,男,68岁,因“胸闷气急伴发热咳嗽咳痰1月余，加重3天”于2024-01-27，09:55入院。 +入院情况：1月余前无诱因下胸闷气急，发热，伴咳嗽咳少量黄脓痰，遂前往义乌驮医院门诊就诊，查支原体阳性，予带药回家口服治疗，具体不详，口服用药2-3天后退热，仍有咳嗽咳黄脓痰，量较前增多，咳嗽时伴有左侧颈部、胸前区、上腹部疼痛，偶有气急呼吸困难，休息5分钟左右后自行缓解。3天前上述症状加重，呼吸时胸痛气急明显，为进一步就诊，遂前往我院就诊。(2024-01-27 )行肋骨CT平扫检查提示：两侧肋骨未见明显骨折征象。附见：左侧胸腔积液，左下肺肿块，建议CT增强检查。食管癌术后，胸腔胃。胆囊结石。 +入院诊断：1.脓胸 2.酒精性肝硬化 3.食管恶性肿瘤根治术后4.电解质紊乱5.慢性阻塞性肺疾病6.胆囊多发结石 胆囊炎 +诊疗经过：入院完善相关检验检查，患者入院后予利奈唑胺葡萄糖注射液 300毫升 静脉滴注 12小时一次联合亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染，辅以止痛、退热、扩张支气管、调节水电解质平衡、营养支持等治疗。(2024-01-29)行胸部CT增强检查提示：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，其中左侧为包裹性积液，请结合临床。慢支伴两肺感染、肺气肿、肺大泡。两肺散在纤维增殖灶。主动脉硬化。食管癌术后胸腔胃。我科会诊后考虑患者脓胸，有手术指征，建议完善准备后急诊行胸腔镜下脓胸清除术。遂于2024-01-30行“胸腔镜下脓胸清除术”，术后患者生命体征稳定，一般情况较前好转。 +目前情况：患者体温正常，生命体征稳定，查体无特殊。 +目前诊断：1.脓胸 2.酒精性肝硬化 3.食管恶性肿瘤根治术后4.电解质紊乱5.慢性阻塞性肺疾病6.胆囊多发结石 胆囊炎 7.低蛋白血症 +转科目的：继续行抗感染治疗。 +注意事项：关注低蛋白血症，继续抗感染治疗，关注引流量等情况，择期复查胸部CT查看肺内及胸膜腔感染情况。 + + +2024年2月4日08时14分" +28816,167,朱**,男,肾病科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;腹股沟斜疝;腹腔积液;肝恶性肿瘤个人史;肝性脑病;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;高血糖;高血压;慢性肾炎;门脉高压性胃病;脑梗死个人史;脾大;肾功能不全;肾结石;血小板减少症;直肠静脉曲张,2024/1/25 10:48,转科记录,"2024-01-26，08:54 转科记录 +转出日期：2024年1月26日 +转出科室：感染科转入科室：肾病科 +患者,男,70岁,因“发现肝硬化8年余，腹胀4天”于2024-01-16，11:02入院。 +入院情况：患者老年男性，既往肝恶性肿瘤、高血压、糖尿病、脑梗死个人史，此次因腹胀入院，查体贫血貌，慢性肝病面容，腹膨隆，移动性浊音阳性，门诊彩超提示腹腔积液。 +入院诊断：1.肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张（重度） 腹腔积液 脾大 2.肝恶性肿瘤个人史 射频消融术后 3.高血压 4.高血糖 5.脑梗死个人史 6.胆囊结石伴胆囊炎 7.腹股沟疝 8.肾结石 9.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 胃窦小息肉 十二指肠球部粘膜增生 10.门脉高压性肠病 直肠静脉曲张 11.全血细胞减少 12.肺结节 +诊疗经过：入院后积极完善相关检查：(2024-01-16)血常规(急)：白细胞计数5.9×10^9/L，中性粒细胞百分比71.5%，淋巴细胞百分比11.8%↓，血红蛋白测定89g/L↓，血小板计数70×10^9/L↓；(2024-01-16)网织红细胞计数：网织红细胞百分比2.7%↑；(2024-01-16)凝血功能常规(急)：凝血酶原时间13.4s↑，国际标准化比值1.16↑；(2024-01-16)D二聚体(急)：D-二聚体4.95mg/L FEU↑；(2024-01-16)急诊生化全套+乳酸脱氢酶：白蛋白25.9g/L↓，肌酐(急)140μmol/L↑；(2024-01-16)血氨(急)：血氨(急)87μmol/L↑；(2024-01-16)术前八项(急)：抗乙型肝炎病毒核心抗体7.59↑；(2024-01-16)肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白19片段6.17ng/mL↑，糖链抗原125 297.1U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原1.7ng/ml↑；(2024-01-16)贫血三项：维生素B12 699pmol/L↑；(2024-01-16)异常凝血酶原：异常凝血酶原385.84mAU/mL↑；(2024-01-16)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c6.6%↑；(2024-01-16)尿液分析：尿潜血3+↑，尿蛋白质2+↑，红细胞1390.4/μL↑，白细胞42.6/μL↑，上皮细胞8.4/μL↑；(2024-01-17)尿红细胞形态：红细胞3388.6/μL↑，异型红细胞比例15%；(2024-01-22)血沉：红细胞沉降率22mm/h↑；(2024-01-22)血常规：白细胞计数3.6×10^9/L，中性粒细胞百分比67.2%，淋巴细胞百分比14.6%↓，血红蛋白测定83g/L↓，血小板计数58×10^9/L↓；(2024-01-22)尿液分析：尿潜血3+↑，尿蛋白质4+↑，尿葡萄糖±，白细胞82.6/μL↑，上皮细胞10.7/μL↑；(2024-01-22)尿红细胞形态：红细胞6796/μL↑，红细胞形态混合型，异型红细胞比例15%；(2024-01-22)免疫球蛋白+补体：免疫球蛋白A12.65g/L↑，补体3 0.63g/L↓；(2024-01-22)尿微量蛋白7项：尿视黄醇结合蛋白2.388mg/L↑，尿微量白蛋白8498mg/L↑，尿转铁蛋白434.56mg/L↑，尿免疫球蛋白G1534.3mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐6925.63mg/g.Cr↑；(2024-01-22)电解质四项：氯111.2mmol/L↑，钙2.07mmol/L↓；(2024-01-22)肝功能：总胆汁酸83.3μmol/L↑；(2024-01-22)肾功能常规检查：肌酐121μmol/L↑，估计肾小球滤过率55ml/min・1.73m2↓；(2024-01-22)凝血功能全套：凝血酶原时间14.5s↑，国际标准化比值1.26↑，D-二聚体3.56mg/L FEU↑。(2024-01-24)24小时尿蛋白定量：8235.8mg/24h↑；抗核抗体常规、系统性血管炎无殊。 +(2024-01-16)常规十二导心电图：1.窦性心动过缓。 +(2024-01-19)彩色多普勒超声：主动脉瓣退行性变；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；心动过缓； +(2024-01-19)男泌尿系统彩超：右肾结石 右肾囊肿；前列腺增大伴钙化。 +(2024-01-23)全腹部CT平扫：肝硬化，脾大，门脉高压伴侧枝循环开放，大量腹水，对比2023-10-28前片腹水量明显增多。肝右叶肝癌射频消融治疗后改变，较前相仿；肝脏低密度灶，必要时MR增强随诊。胆囊结石，胆囊炎。右肾略小，右肾低密度灶，右肾钙化灶。腹腔内脂肪间隙浑浊，腹膜后、肠系膜间隙多发稍大淋巴结。前列腺钙化灶。左侧腹股沟疝。附见：双侧男性乳腺发育。 +(2024-01-24)腹腔积液彩超探查：腹腔可见片状液性暗区，测得肝周深约1.35cm，左侧腹深约0.63cm，盆腔深约3.04cm，脾周深约1.06cm。 + 治疗上予呋塞米利尿、特利加压素缓解门脉高压、熊去氧胆酸利胆、谷胱甘肽护肝、利福昔明预防肝性脑病、乳果糖通便、普萘洛尔预防消化道出血、西甲硅油缓解腹胀、补充白蛋白等对症支持治疗，监测转氨酶、胆红素、凝血功能稳定，腹腔积液较前减少，考虑肝病病情尚稳定。患者高血压、糖尿病多年，本次入院后查血肌酐升高，尿红细���、24h尿蛋白明显增多，肾病科会诊今予转科治疗。 +目前情况：稍腹胀，尿色红、泡沫尿，生命体征平稳。 +目前诊断：1.肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张（重度） 腹腔积液 脾大 2.肝恶性肿瘤个人史 射频消融术后 3.高血压 4.高血糖 5.脑梗死个人史 6.胆囊结石伴胆囊炎 7.腹股沟疝 8.右肾结石 右肾囊肿 9.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 胃窦小息肉 十二指肠球部粘膜增生 10.门脉高压性肠病 直肠静脉曲张 11.全血细胞减少 12.肺结节 13.肾功能不全 14.血尿 蛋白尿 15.肿瘤标记物升高。 +转科目的：转科进一步诊治。 +注意事项：注意转运安全。 + + +2024年1月26日09时10分 + +2024年1月26日17时52分" +891918,4,邵**,男,心血管内科,KillipI级;低蛋白血症;肝功能不全;高尿酸血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;轻度贫血;肾功能不全;胸闷,2024/1/17 10:00,转科记录,"2024-01-17，09:58 转科记录 +转出日期：2024年1月17日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,69岁,因“胸闷14小时，头晕伴黑8小时”于2024-01-16，16:57入院。 +入院情况：患者因“胸闷14小时，头晕伴黑8小时”入院。查心电图：1.窦性心律2.一度房室传导阻滞3.下壁异常Q波，请结合临床4.下壁、侧壁ST段压低5.前侧壁T波改变。肌钙蛋白、心肌酶谱升高，考虑急性非ST段抬高型心肌梗死，予心梗一包药，行急诊冠脉造影检查 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2、高血压 +诊疗经过：入科后完善相关检查：(2024-01-16 18:58)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.509↑，校正二氧化碳分压 26.7mmHg↓，校正氧分压 118mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 414mmHg；(2024-01-17 00:39)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.3%↑，淋巴细胞百分比 10.7%↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 213×10^9/L；(2024-01-17 01:05)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；(2024-01-17 01:54)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 523.2μmol/L↑，尿素(急) 13.33mmol/L↑，肌酐(急) 115μmol/L↑；(2024-01-17 02:12)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2619U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 297U/L↑，乳酸脱氢酶 482U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 267U/L↑；(2024-01-17 02:25)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，尿蛋白质 ±↑；(2024-01-17 06:33)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 84%↑，淋巴细胞百分比 10.6%↓，血红蛋白测定 95g/L↓，血小板计数 195×10^9/L；(2024-01-17 07:04)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；(2024-01-17 07:10)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 4.09mg/L FEU↑；(2024-01-17 08:36)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 348.9pg/ml↑；(2024-01-17 08:46)电解质四项(急)(急诊和夜间病房检验)：总钙(急) 1.99mmol/L↓；(2024-01-17 09:10)血脂(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.88mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.79g/L↓，脂蛋白α 694.9mg/L↑；凝血功能常规未见明显异常；(2024-01-17 07:30)行床旁超声检查提示：左室壁节段性运动减弱 左室收缩功能减低；双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 +入院后予行急诊冠脉造影检查，术中可见：前降支中度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠闭塞，家属拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行右冠血栓抽吸+PTCA术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后转入我科。入科后予阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次+替格瑞洛片 90毫克 口服 每日二次抗血小板，阿托伐他汀钙片 20毫克 口服 每晚一次降脂，那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝，单硝酸异山梨酯注射液扩冠。患者既往高血压，今晨血压偏低，但患者无头晕头痛等不适，电话联系心血管内科医师，拟今日转至心内科病房，进一步行专科治疗。 +目前情况：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2、高血压 3、心功能不全 4、肝功能不全。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月17日10时05分 + + +2024年1月17日11时51分" +901987,123,杨**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;肺结节;腹腔积液;肝动脉栓塞;肝恶性肿瘤;肝硬化伴食管静脉曲张;急性上消化道出血;门静脉-肝动脉瘘;脾大;十二指肠球部溃疡伴出血;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;重度贫血,2024/1/18 9:45,转科记录,"2024-01-18，09:44 转科记录 +转出日期：2024年1月18日 +转出科室：重症监护室转入科室：消化内科 +患者,男,52岁,因“黑便5天”于2024-01-17，13:01入院。 +入院情况：患者5天前无明显诱因下解黑糊便，量较少，伴有腹胀，无腹痛，无呕血，无恶心呕吐，无发热寒战，无黑朦晕厥等不适，未予治疗。5天来患者反复解黑便，1天2-3次，期间偶有黄稀便，伴有腹胀加重，乏力明显，头晕头痛。至我院急诊，完善检查检验，为求进一步治疗，急诊拟“消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑”收治入院。 +入院诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2. 乙肝肝硬化失代偿期 低白蛋白血症 脾大 腹腔积液 3.肝恶性肿瘤 肝叶部分切除术后 肝动脉化疗栓塞术后 4.肺结节 5.胆囊切除术后 6.肝动脉门静脉瘘 7.重度贫血 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-01-17 11:41)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.446，二氧化碳分压 28.1mmHg↓，氧分压 154mmHg↑，碳氧血红蛋白百分比 3.4%↑，钠 135mmol/L↓，氯 109mmol/L↑，离子钙 1.1mmol/L↓，葡萄糖 5.9mmol/L↑，血红蛋白浓度 27g/L↓↓，红细胞压积 9%↓，肺泡动脉氧分压差 21.6mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 531mmHg↑；血常规：白细胞计数 3.3×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 2.3×10^9/L，红细胞计数 1.33×10^12/L↓，血红蛋白测定 28g/L↓↓，血小板计数 143×10^9/L；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.01ng/ml；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.9s↑，国际标准化比值 1.21↑，纤维蛋白原 1.66g/L↓；D二聚体：D-二聚体 0.72mg/L FEU↑；术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 8.14↑；急诊生化全套：总蛋白 48.8g/L↓，白蛋白 28.7g/L↓，胆碱脂酶 2.07KU/L↓，钠(急) 135.6mmol/L↓，总钙(急) 1.8mmol/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 65U/L↑；行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺中下叶炎性改变，右侧胸腔包裹性积液，较前2023-11-28大致相仿，请复查。两肺散在小结节，考虑增殖钙化灶。右侧胸膜增厚。附见：右侧部分肋骨骨折后改变。甲状腺右叶低密度灶。食管中下段管壁增厚，请结合临床。肝脏术后改变。肝硬化，脾大。腹腔积液，脂肪间隙浑浊。行全腹部CT增强检查提示：肝脏术后改变，术区低密度影，范围较前2023-11-28稍减小。胃窦壁水肿。腹盆腔积液，较前增多；腹盆腔脂肪间隙浑浊，部分结肠壁稍水肿增厚。右肾低强化灶，请结合临床。右肾上极形态失常，强化减低，局部与肝右叶术区分界不清，较前大致相仿。右侧腹膜及腹壁软组织增厚伴结节灶，较前大致相仿。附见：肝硬化、脾大，食管下段胃底静脉曲张，腹壁下曲张静脉；脐疝（局部积液）；脾旁副脾；胆囊术后缺如。肠系膜区多发稍大淋巴结。前列腺钙化灶。行床边卧位胸片检查提示：右下及左肺感染性病变，请结合临床随诊。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。行胃十二指肠镜检查（住院无痛）检查提示：慢性非萎缩性胃炎；食管静脉曲张；十二指肠球降交界巨大溃疡伴狭窄，建议治疗后复查胃镜。 入院后患者为行监护室气道保护下急诊胃镜诊治昨日转入ICU，入科后予气管插管接呼吸机辅助通气，特利加压素 3毫克 静脉注射(泵) 12小时一次联合醋酸奥曲肽注射液 0.3毫克 静脉注射(泵) 12小时一次止血、硫糖铝联合艾司奥美拉唑护胃、氨溴索化痰、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。患者昨日完善床边胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎 食管静脉曲张 十二指肠球降交界巨大溃疡伴狭窄，未见明显活动性出血，操作结束后评估患者全身情况，拔除气管插管，予鼻导管吸氧。昨日血色素危急值34g/L，予输注悬浮红细胞治疗，今复查血色素70g/L，面色较前红润。现患者鼻导管吸氧，生命体征平稳，与专科医生沟通后，今转入消化内科进一步治疗。 +目前情况：清醒，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：18，体温_耳表：37，心率：74，血压：107/59mmHg，双侧瞳���等大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音1次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，肌张力无增减，巴氏征未引出。 +目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2. 乙肝肝硬化失代偿期 低白蛋白血症 脾大 腹腔积液 3.肝恶性肿瘤 肝叶部分切除术后 肝动脉化疗栓塞术后 4.肺结节 5.胆囊切除术后 6.肝动脉门静脉瘘 7.重度贫血 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：关注患者转运途中安全。 + + +2024年1月18日09时54分 + +2024年1月18日10时47分" +150549,78,单**,女,肾病科,包裹性脓胸;代谢性酸中毒;肺结节;高钾血症;高血糖;高血压;梗阻性肾病;结肠造口状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;慢性肾病;慢性肾衰竭;脓毒血症;肾性贫血;输尿管狭窄伴有感染;输尿管支架置入术后;心功能不全;胸腔积液;血液透析;肿瘤标记物升高;子宫术后,2024/2/5 14:53,转科记录,"2024-02-05，14:52 转科记录 +转出日期：2024年2月5日 +转出科室：重症医学科转入科室：肾病科 +患者,女,61岁,因“左胸部疼痛1月余”于2024-01-17，20:10入院。 +入院情况：神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.慢性肾病 梗阻性肾病 肾功能衰竭 代谢性酸中毒 心功能不全 肾性贫血 血液透析 高钾血症 2.动静脉内瘘成形术后 3.左侧包裹性脓胸 胸腔积液 4.双肾积水伴感染 输尿管支架置管术后 5.高血压 6.糖尿病 7.横结肠造口状态 8.子宫卵巢切除术后 9.贫血 10.淋巴结增大（锁骨上） 11.肿瘤标记物升高 12.动脉硬化伴多发斑块形成 13.肺结节 +诊疗经过：入科后完善相关检验检查： +检验：(2024-02-03 02:05)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.467↑，校正二氧化碳分压 30.9mmHg↓，校正氧分压 96.5mmHg↑，实际碱剩余 -1.2mmol/L，实际碳酸氢根浓度 22.5mmol/L，全血乳酸 0.6mmol/L↓，离子钙 1.11mmol/L↓，血红蛋白浓度 65g/L↓，葡萄糖(POCT) 10.5mmol/L↑；(2024-02-03 03:14)尿液分析：尿潜血 1+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 2+↑，尿葡萄糖 3+↑，尿胆原 1+↑，红细胞 42.8/μL↑，白细胞 2859.1/μL↑；(2024-02-03 05:50)血常规：白细胞计数 2.6×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 82.3%↑，淋巴细胞百分比 16.4%↓，红细胞计数 2.42×10^12/L↓，血红蛋白测定 64g/L↓，血小板计数 317×10^9/L；(2024-02-03 06:18)凝血功能常规：凝血酶原时间 14.1s↑，国际标准化比值 1.23↑，纤维蛋白原 4.61g/L↑；(2024-02-03 06:18)D二聚体：D-二聚体 6.97mg/L FEU↑；(2024-02-03 06:27)肾功能：尿素 20.24mmol/L↑，肌酐 227μmol/L↑；(2024-02-03 06:27)C反应蛋白：C反应蛋白 73mg/L↑；(2024-02-03 06:27)心肌酶谱：肌酸激酶 27U/L↓；(2024-02-03 06:27)肝功能：白蛋白 25.8g/L↓，球蛋白 43.2g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.6↓；(2024-02-03 06:40)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.109ng/ml↑；(2024-02-03 06:42)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；(2024-02-03 09:31)甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 0.39nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 2.28pmol/L↓，甲状腺素 53.59nmol/L↓；(2024-02-03 10:00)血栓五项：血栓调节蛋白(TM) 28.78TU/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 1.3μg/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 13.71μg/ml↑；(2024-02-03 10:10)镁(Mg)：镁 0.7mmol/L↓；(2024-02-03 10:10)无机磷(Phos)：磷 1.64mmol/L↑；(2024-02-05 06:30)血常规：白细胞计数 6×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.6%，红细胞计数 2.62×10^12/L↓，血红蛋白测定 71g/L↓，血小板计数 353×10^9/L↑；(2024-02-05 07:06)肝功能：白蛋白 26.3g/L↓，球蛋白 41.1g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.6↓；(2024-02-05 07:06)心肌酶谱：肌酸激酶 13U/L↓；(2024-02-05 07:06)C反应蛋白：C反应蛋白 21.7mg/L↑；(2024-02-05 07:06)肾功能：尿素 23.11mmol/L↑，肌酐 252μmol/L↑；(2024-02-05 07:13)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 4507.6pg/ml↑；(2024-02-05 07:18)白介素-6(IL-6)：IL-6 30.27pg/ml↑；(2024-02-05 07:20)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.097ng/ml↑；(2024-02-05 07:31)D二聚体：D-二聚体 6.03mg/L FEU↑；(2024-02-05 07:31)凝血功能常规：凝血酶原时间 14.7s↑，国际标准化比值 1.28↑；(2024-02-05 10:10)尿液分析：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 64.2/μL↑，白细胞 1847.8/μL↑；(2024-02-05 12:59)免疫T细胞PD-1、CD28检测：淋巴细胞总数 465M/L↓，CD4+PD-1+% 43.56%↑，CD8+% 40.57%↑，CD3+ 312.8M/L↓，CD3+CD28+ 112.88M/L↓，CD4+ 94.59M/L↓，CD4+CD28+ 64.36M/L↓，CD8+CD28+ 39.74M/L↓；(2024-02-05 14:49)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.485↑，校正二氧化碳分压 30.6mmHg↓，校正氧分压 123mmHg↑，总二氧化碳 22.2mmol/L↓，离子钙 1.08mmol/L↓，血红蛋白浓度 72g/L↓。 +检查：(2024-02-05 14:59)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1. 主动脉瓣返流（少量+）； 心包积液；2. 下腔静脉测量值同上；3. 双侧胸腔积液。 +治疗经过：患者入科后予护胃、化痰、改善肾功能、美罗培南 1g Q12h 联合 醋酸卡泊芬净 50mg qd静滴抗感染治疗等治疗，现患者一般情况可，鼻导管吸氧（5L/min），无胸闷气促、无发热等不适，床边监护提示血氧饱和度波动在98-100%，拟今日转回专科行后续治疗。 +目前情况：神清，精神可。鼻导管吸氧（5L/min）。两侧胸廓对称，两下肺呼吸音低。腹软。胸腹部引流管在位。四肢未见明显畸形。 +目前诊断：1.慢性肾病 梗阻性肾病 肾功能衰竭 代谢性酸中毒 心功能不全 肾性贫血 血液透析 高钾血症 2.动静脉内瘘成形术后 3.左侧包裹性脓胸 胸腔积液 4.双肾积水伴感染 输尿管支架置管术后 5.高血压 6.糖尿病 7.横结肠造口状态 8.子宫卵巢切除术后 9.贫血 10.淋巴结增大（锁骨上） 11.肿瘤标记物升高 12.动脉硬化伴多发斑块形成 13.肺结节 +转科目的：患者一般情况好转，转回专科行后续治疗。 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年2月5日15时13分 + + +2024年2月5日15时49分" +150549,78,单**,女,肾病科,包裹性脓胸;代谢性酸中毒;肺结节;高钾血症;高血糖;高血压;梗阻性肾病;结肠造口状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;慢性肾病;慢性肾衰竭;脓毒血症;肾性贫血;输尿管狭窄伴有感染;输尿管支架置入术后;心功能不全;胸腔积液;血液透析;肿瘤标记物升高;子宫术后,2024/2/2 16:36,转科记录,"2024-02-02，16:36 转科记录 +转出日期：2024年2月2日 +转出科室：肾病科转入科室：重症医学科 +患者,女,61岁,因“左胸部疼痛1月余”于2024-01-17，20:10入院。 +入院情况：神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.慢性肾病 梗阻性肾病 肾功能衰竭 代谢性酸中毒 心功能不全 肾性贫血 血液透析 高钾血症 2.动静脉内瘘成形术后 3.左侧包裹性脓胸 胸腔积液 4.双肾积水伴感染 输尿管支架置管术后 5.高血压 6.糖尿病 7.横结肠造口状态 8.子宫卵巢切除术后 9.贫血 10.淋巴结增大（锁骨上） 11.肿瘤标记物升高 12.动脉硬化伴多发斑块形成 13.肺结节 +诊疗经过：入院后予患者完善相关检查：(2024-01-18)血常规：白细胞计数 13.5×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 11.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，红细胞计数 1.99×10^12/L↓，血红蛋白测定 53g/L↓↓，血小板计数 513×10^9/L↑；血气分析：校正血液酸碱度 7.249↓，校正二氧化碳分压 33.6mmHg↓，校正氧分压 58.5mmHg↓，全血乳酸 2.6mmol/L↑，钾 4.1mmol/L；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.344ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 2411.7pg/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 18U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 19U/L；急诊生化全套：白蛋白 25.8g/L↓，尿酸 637.6μmol/L↑，C反应蛋白 205.4mg/L↑，肌酐(急) 357μmol/L↑，总钙(急) 2.04mmol/L↓。(2024-01-19)行全腹部CT平扫检查提示：右肾小结石或钙化灶，较前2023-12-26相仿，右侧肾盂-输尿管上段管壁钙化。右肾造瘘术后，两侧尿路置管术后，两侧尿路积水扩张，左侧肾周筋膜增厚，左肾周围积液，部分包裹性改变，较前进展，周围脂肪间隙浑浊。两侧输尿管管壁增厚毛糙，周围渗出。尿管留置。胆囊结石伴胆囊炎。附见：结肠术后，骶前筋膜稍增厚，较前相仿。肝脏、两肾低密度灶。肝、胰腺钙化灶。子宫术后考虑。腹膜后、两侧髂血管旁多发中小淋巴结。腹主动脉及其分支、两侧髂动脉硬化。两侧胸腔积液，部分呈包裹性，邻近肺组织膨胀不全。(2024-01-20)行胸部CT平扫检查提示：两肺背侧炎性渗出，两侧胸腔积液伴邻近背侧肺组织膨胀不全，左侧包裹性胸腔积液，左侧叶间胸膜增厚，较前2023-12-25进展。(2024-02-01)行胸部CT平扫检查提示：两肺间质性肺水肿，两肺背侧炎性渗出，较前2024-01-20进展；两侧胸腔及两侧叶间裂积液伴邻近背侧肺组织膨胀不全，左侧包裹性胸腔积液，较前积液增多，左侧部分肺复张，建议复查。原右肺上叶结节(SN2，IM154)，本次检查被遮盖，建议复查。两肺纤维增殖钙化灶。气管憩室。心脏饱满，心包少许积液。主动脉及冠脉钙化。附见：两肾造瘘术，肝脏钙化灶。胆囊小结石。右侧第3肋骨形态欠规整。(2024-02-02)血气分析：校正血液酸碱度 7.498↑，校正二氧化碳分压 32.5mmHg↓，校正氧分压 63.7mmHg↓，钠 131mmol/L↓，氯 97mmol/L↓，离子钙 1.06mmol/L↓；D二聚体：D-二聚体 5.73mg/L FEU↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.142ng/ml↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.485ng/ml。 +治疗经过：入院后予患者抗感染、控制血压、控制血糖、纠正肾性贫血、调脂、护肾、促造血等治疗。2024-01-19予患者行左肾造瘘及左肾肾周脓肿引流。2024-02-01予患者行胸腔穿刺置管引流。今患者突感胸闷加重，呈端坐呼吸，文丘里吸氧8-9L/min下氧饱和度 80-90%，请重症医学科会诊，评估患者呼吸衰竭，已存在无创或有创通气指征。与患者及其家属协商后，转入重症监护室治疗。 +目前情况：胸闷，呈端坐呼吸，氧合89%-94%。 +目前诊断：1.慢性肾脏病 梗阻性肾病 肾功能衰竭 代谢性酸中毒 心功能不全 肾性贫血 血液透析 高钾血症 2.动静脉内瘘成形术后 3.左侧包裹性脓胸 胸腔积液 4.双肾积水伴感染 输尿管支架置管术后 5.高血压 6.糖尿病 7.横结肠造口状态 8.子宫卵巢切除术后 9.贫血 10.淋巴结增大（锁骨上） 11.肿瘤标记物升高 12.动脉硬化伴多发斑块形成 13.肺结节 14.两肺间质性肺水肿 肺组织膨胀不全 +转科目的：转入专科行进一步诊治。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年2月2日16时47分 +丁磊 +2024年3月2日16时50分" +980316,3,陈**,男,心血管内科,KillipI级;高脂血症;急性ST段抬高型心肌梗死;前列腺囊肿;胸痛;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/19 8:11,转科记录,"2024-01-19，08:11 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,59岁,因“胸痛1.5小时”于2024-01-18，11:49入院。 +入院情况：患者，59岁男性，此次因“胸痛1.5小时”入院，曾至大陈卫生院就诊，行心电图（2024.1.18 10:37）：窦性心律，T波高尖，考虑心肌梗死，予心梗一包药口服，送至我院急诊，复查心电图：1.窦性心律2.前间壁r波递增不良，ST段呈斜直型抬高，T波高耸，符合超急性期心肌梗死心电图表现3.下壁、侧壁ST段压低。考虑急性ST段抬高型心肌梗死。 +入院诊断：1.急性ST段抬高型前间壁心肌梗死 KilliP I级 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-18 13:22)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 16.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.6%↑，淋巴细胞百分比 4.4%↓，血红蛋白测定 134g/L，血小板计数 325×10^9/L；(2024-01-18 14:29)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酮体 1+↑；(2024-01-18 15:36)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺素 152.02nmol/L↑，游离甲状腺素 20.25pmol/L↑；(2024-01-18 15:40)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.21↓，糖链抗原24-2 32.88U/ml↑，糖链抗原72-4 13.22U/ml↑；(2024-01-18 15:50)血脂(生化检验)：总胆固醇 5.47mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.85mmol/L↑，游离脂肪酸 2514μmol/L↑；(2024-01-18 17:54)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.2%↑，淋巴细胞百分比 6.2%↓，血红蛋白测定 124g/L↓，血小板计数 302×10^9/L；(2024-01-18 18:17)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 826U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 122U/L↑，乳酸脱氢酶 261U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 84U/L↑；(2024-01-18 18:24)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 4.85ng/ml↑；(2024-01-19 00:29)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.5%↑，淋巴细胞百分比 8.8%↓，血红蛋白测定 125g/L↓，血小板计数 314×10^9/L；(2024-01-19 06:48)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.7%↑，淋巴细胞百分比 9.4%↓，血红蛋白测定 130g/L，血小板计数 340×10^9/L；(2024-01-19 07:29)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 644U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 81U/L↑，乳酸脱氢酶 337U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 80U/L↑；(2024-01-19 07:44)D二聚��(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.96mg/L FEU↑；(2024-01-19 07:44)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.56g/L↑；(2024-01-19 07:48)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 11.2μmol/L，直接胆红素 2.7μmol/L，总蛋白 57.6g/L↓，白蛋白 36.5g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.7，天门冬氨酸氨基转移酶 80U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 22U/L；(2024-01-19 07:48)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 4.39mmol/L，肌酐(急) 70μmol/L；(2024-01-19 07:48)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 7.8mg/L↑；(2024-01-19 08:02)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.71ng/ml↑。 +(2024-01-18 13:20)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-01-18 14:01)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-18 14:02)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成。 +患者昨日行经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影。术中见，前降支近段闭塞。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行前降支开通+血栓抽吸+PTCA术+药物支架1枚植入术，对角支PTCA术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。入科后予阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、替罗非班抗血小板，他汀调脂，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。现患者胸痛较前好转，病情平稳，拟今日转至心血管内科。 +目前情况：胸痛较前好转，病情平稳。 +目前诊断：1.急性ST段抬高型前间壁心肌梗死 KilliP I级 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月19日08时15分 + + +2024年1月19日09时33分" +402588,17,周**,女,心血管内科,肺部感染;肺水肿;高血压;股骨骨折术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;昏迷;睡眠障碍;糖尿病;心功能Ⅱ级;心功能不全;中度贫血,2024/1/25 9:32,转科记录,"2024-01-25，09:31 转科记录 +转出日期：2024年1月25日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,女,83岁,因“呼吸困难半月余，加重12小时”于2024-01-18，12:24入院。 +入院情况：体温：36.4 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：77次/分 血压：144/ 57mmHg 体重：35Kg 身高：150cm；镇静状态，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。 +入院诊断：1、急性心力衰竭：缺血性心肌病？肺栓塞？ 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后 3.高血压 4.糖尿病 5.中度贫血 6.右侧骨折术后 +诊疗经过：(2024-01-18)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺渗出性改变。行床旁超声心动图检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；肺动脉压增高（50mmHg）。行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；右下肢肌间静脉血栓形成。(2024-01-22 11:00)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：左侧基底节区软化灶考虑。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。少许鼻窦炎。右侧中耳乳突炎。(2024-01-22 11:22)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症及肺水肿较前2024-01-18明显吸收，请结合临床。两侧胸腔积液伴邻近肺组织萎陷，较前略好转。主动脉钙化。冠脉高密度影，请结合临床。心脏饱满。心包少量积液。气管插管，气管内黏痰考虑。胸背部皮下软组织肿胀。附见：两肾结石。脾包膜钙化。两侧第6肋骨折。甲状腺密度欠均，请结合超声检查。(2024-01-25)一般细菌培养及鉴定：黄曲霉 中量。 +患者至我院急诊，指氧饱和度90%以下，呼吸急促，予紧急气管插管后紧急行“冠脉造影,”，造影结果：前降支近段支架未见狭窄，中远段重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠轻中度狭窄。术后带气管插管转入我科，患者CRP等炎症指标升高，考虑肺部感染，予哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时静脉滴注抗感染治疗，余辅以氨溴索化痰护胃、抗血小板、维持电解质平衡等对症支持治疗。患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼两小时氧合稳定，充分评估后2024-1-22 15:30拔除气管插管，予经鼻高��量续贯氧疗，2024-1-25一般细菌培养及鉴定提示黄曲霉 中量，加用注射用伏立康唑 0.2克 静脉滴注 每日二次治疗，现患者鼻导管吸氧，一般生命体征稳定，予今日转入心血管内科专科治疗。 +目前情况：患者清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：12，体温_耳表：36.6，心率：95，血压high：132，血压Low：51，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，四肢肌力3级，肌张力正常，巴氏征阴性。 +目前诊断：1.肺部感染 肺水肿 急性呼吸衰竭；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 心功能不全 3.高血压 4.糖尿病 5.中度贫血 6.右侧骨折术后 7.右下肢肌间静脉血栓形成 +转科目的：专科治疗 +注意事项：1.患者2024-1-25一般细菌培养及鉴定提示黄曲霉 中量，加用注射用伏立康唑 0.2克 静脉滴注 每日二次治疗负荷剂量，今需根据药品说明书调整抗生素剂量；2注意转床安全 + +2024年1月25日09时32分 + +2024年1月25日10时04分" +1597698,4,张**,男,神经外科,肺部感染;高血压;高血压;基底节出血;颈内动脉狭窄;颅内感染;胸腔积液;脂肪肝,2024/2/1 10:06,转科记录,"2024-02-01，10:06 转科记录 +转出日期：2024年2月1日 +转出科室：重症监护室转入科室：神经外科 +患者,男,39岁,因“突发头晕后意识不清4小时余”于2024-01-18，16:49入院。 +入院情况：患者39岁男性，因“突发头晕后意识不清4小时余”入院。意识不清，GCS 1+T+4，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，四肢肌力检查不配合，巴氏征阴性。 +入院诊断：1、左侧基底节区脑出血破入脑室 2、两侧颈内动脉虹吸部中重度狭窄 3、高血压 +诊疗经过：患者至我院急诊后意识模糊，考虑脑血管意外，予行保护性气管插管。(2024-01-18 17:35)行头颅CTA检查提示：两侧颈内动脉虹吸部硬化，管腔局部中重度狭窄。(2024-01-18 13:41)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：左侧基底节区脑出血破入脑室系统；左侧颞枕叶边缘显示不清，受累可能。大脑镰及小脑幕局部密度稍增高。请结合临床复查。附见：左侧顶部皮下软组织肿胀。神经外科会诊后急诊于颅内镜下脑内血肿清除术,脑室钻孔引流术,脑室冲洗术，手术顺利，术后转ICU监护治疗。 +完善相关检查，结果如示：（2024-01-19）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.412，校正二氧化碳分压38mmHg，校正氧分压108mmHg；（2024-01-19）血常规(急)：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞百分比92.5%，血红蛋白测定125g/L；（2024-01-19）C反应蛋白(急)：C反应蛋白17.1mg/L；（2024-01-19）心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性)35U/L；（2024-01-19）肝功能(急)：白蛋白37.6g/L；（2024-01-19）B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽172.6pg/ml；（2024-01-19）肝素结合蛋白（急）：肝素结合蛋白13.42ng/ml；（2024-01-19）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.086ng/ml；（2024-01-19）白介素-6(IL-6)：IL-6 41.16pg/ml；(2024-01-18)颅脑CT平扫:颅脑术后改变，术区少许积液积血，颅内积气，建议随诊复查。脑室积血较前2024-01-18 13:19:55减少，建议随诊复查。大脑镰及小脑幕局部密度稍增高。附见：左侧顶部皮下软组织肿胀；(2024-01-18)（ICU）常规十二导心电图检测:1.窦性心动过速； ；2.左心室高电压（RV5=2.944mV）；3.aVR导联ST段抬高，伴下壁、前壁、侧壁ST段压低，T波改变，请结合临床及实验室检查。(2024-01-19 16:40)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：床边检查，图像质量差：；1.脂肪肝；2.左室壁均匀性增厚；左室收缩功能正常范围； 心包未见明显积液；3.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 +(2024-01-20 10:48)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，术区少许积液积血，颅内积气，建议随诊复查。脑室积血较前2024-01-18 22：35稍减少，建议随诊复查。左侧额部颅板下少许积血考虑。两侧额颞叶、基底节区、右侧丘脑及胼胝体区多发低密度影，部分新发，缺血梗死灶可能，建议复查或结合MR检查。大脑镰及小脑幕局部密度稍增高。左侧顶部皮下软组织肿胀。 +(2024-01-25 11:07)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，术区少许积液积血，较前2024-01-20 10:42:03积血有所吸收，积液范围稍增大；引流管周围积血增多，建议随诊复查。脑室积血较前稍减少，建议随诊复查。左侧额部颅板下少许积血考虑。两侧额颞叶、基底节区、右侧丘脑及胼胝体区多发低密度影，缺血梗死灶可能，建议复查或结合MR检查。大脑镰及小脑幕局部密度稍增高，较前密度略减低。左侧顶部皮下软组织肿胀。附见：鼻窦炎。 +(2024-01-25 11:10)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶炎症，建议随诊。两肺上叶陈旧性病变考虑，病变硬结、钙化、纤维化；两肺少许增殖灶。右肺门及纵隔淋巴结钙化。冠脉钙化。附见：肝钙化灶。右侧第9肋骨形态不规则。 +(2024-01-29 10:09)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶炎症较前2024-01-25减轻，左肺下叶完全实变，左侧胸腔积液，建议随诊。两肺上叶陈旧性病变考虑，病变硬结、钙化、纤维化；两肺少许增殖灶。右肺门及纵隔淋巴结钙化。冠脉钙化。附见：肝钙化灶。右侧第9肋骨形态不规则。胃管留置，胃腔高密度影，请结合临床。 +(2024-01-29 10:10)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，术区少许积液积血，较前2024-01-25积血吸收减少；原引流管周围积血吸收减少，建议随诊复查。脑室积血较前稍减少，建议随诊复查。左侧额部颅板下少许积血考虑。两侧额颞叶、基底节区、右侧丘脑及胼胝体区多发低密度影，建议复查或结合MR检查。大脑镰及小脑幕局部密度稍增高，较前密度稍减低。左侧顶部皮下软组织肿胀。附见：鼻窦炎。 + 治疗上予盐酸尼卡地平注射液 30毫克 静脉注射(泵)维持血压，注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，安宫牛黄丸改善神志，氨溴索化痰，辅以护胃、镇痛、补液及维持电解质平衡等对症治疗。2024-1-19行B超引导下左侧颈内深静脉置管术，2024-1-20、2024-1-22、2024-1-25行纤支镜治疗，2024-1-22行腰椎穿刺，脑脊液常规潘氏试验阳性，未见明显感染、出血依据，痰培养提示肺炎克雷伯菌感染，根据药敏结果2024-1-23更换抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，2024-01-24、2024-1-25再次行腰椎穿刺，脑脊液培养提示G+球菌，2024-1-25升级抗生素，调整为美罗培南 2克 静脉滴注 8小时一次联合利奈唑胺葡萄糖注射液 300毫升 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，2024-1-30再次行腰椎穿刺，脊液培养提示未见隐球菌。2024-1-29行气管切开术。现患者气切套管接文丘里面罩24%氧浓度吸氧，GCS评分：1+T+4，今神经外科医师床边查看后，示患者目前病情稳定，可转至普通病房，告知患者家属后，今拟转入神经外科进一步专科治疗。 +目前情况：GCS评分：1+T+4，气切套管接文丘里面罩24%氧浓度吸氧，呼吸：27，体温_耳表：38.2，心率：99，血压high：140，血压Low：64，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。 +目前诊断：1.左侧基底节脑出血 颅内镜下脑内血肿清除术后 2.颈内动脉中重度狭窄 3.高血压 4.陈旧性肺结核 5.脂肪肝 6.肺部感染 7.颅内感染 8.胸腔积液 +转科目的：进一步行专科治疗 +注意事项：注患者意识状态与生命体征情况，转运途中注意安全 + + +2024年2月1日10时20分 + + +2024年2月1日10时39分" +628078,8,陈**,男,心血管内科,KillipI级;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;胸闷,2024/1/19 9:58,转科记录,"2024-01-19，09:58 转科记录 +转出日期：2024年1月19日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,75岁,因“反复胸闷3天，加重1天”于2024-01-18，19:00入院。 +入院情况：患者，75岁男性，此次因“反复胸闷3天，加重1天”入院，至我院就诊，查心电图示1.窦性心律2.一度房室传导阻滞3.前壁T波改变。肌钙蛋升高，考虑急性非ST段抬高型心肌梗死，予心梗一包药，拟急诊冠脉造影检查。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 +诊疗经过：入院后完善相关检查： +(2024-01-19 00:29)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 66.1%，淋巴细胞百分比 26.9%，血红蛋白测定 151g/L，血小板计数 136×10^9/L；(2024-01-19 01:32)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑；(2024-01-19 06:47)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 71.2%，淋巴细胞百分比 21.7%，血红蛋白测定 151g/L，血小板计数 140×10^9/L；(2024-01-19 07:34)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 18.3μmol/L，直接胆红素 4.9μmol/L，总蛋白 61.1g/L↓，白蛋白 34.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 20U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 21U/L；(2024-01-19 07:34)C反应蛋白(急)(急��和夜间病房检验)：C反应蛋白 2.6mg/L；(2024-01-19 07:58)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；(2024-01-19 09:26)电解质四项(生化检验)：钙 2.04mmol/L↓；(2024-01-19 09:40)血脂(生化检验)：总胆固醇 6.38mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.93mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 0.97g/L↓，载脂蛋白B 1.29g/L↑；尿液分析、凝血功能常规、B型纳尿肽定量测定、心肌酶谱、肾功能、D二聚体未见明显异常； +(2024-01-18 22:43)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁T波改变。(2024-01-19 07:53)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-19 07:55)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；室前间壁、壁侧壁运动稍减弱。 +入院后，行经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影。术中见，前降支重度狭窄，对角支重度狭窄。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行前降支PTCA术+药物支架2枚植入术。术后转入我科。入科后予阿司匹林肠溶片 +替格瑞洛片抗血小板，阿托伐他汀钙片降脂，单硝酸异山梨酯注射液扩冠，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。现患者神志清，胸闷较前好转，病情平稳，拟今日转入心血管内科。 +目前情况：神志清，胸闷较前好转，病情平稳。 +目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高脂血症 3.双下肢动脉多发斑块。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年1月19日10时02分 + + +2024年1月19日11时15分" +19394,24,朱**,男,泌尿外科,腹痛;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肾恶性肿瘤;脂肪肝,2024/1/26 15:03,转科记录,"2024-01-26，15:03 转科记录 +转出日期：2024年1月26日 +转出科室：心血管内科转入科室：泌尿外科 +患者,男,65岁,因“剑突下疼痛10年，加重2月”于2024-01-19，14:33入院。 +入院情况：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、腹痛待查：心绞痛？神经官能症？ 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、高血压2级，很高危 +诊疗经过：入院后完善检查： +【检验】(2024-01-20 07:57)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，红细胞 43.4/μL↑；(2024-01-20 09:37)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿肌酐 20759μmol/L↑；(2024-01-20 10:13)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 48.6mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.03↑；(2024-01-20 10:23)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 2.85ng/mL↑；(2024-01-20 10:25)生化全套(生化检验)：载脂蛋白B 0.45g/L↓，脂蛋白α 381.3mg/L↑，直接胆红素 6.9μmol/L↑，总蛋白 60.6g/L↓，球蛋白 19.6g/L↓，胱抑素-C 1.15mg/L↑，钾 3.47mmol/L↓，估计肾小球滤过率 67ml/min・1.73m2↓；(2024-01-20 11:31)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 1.63g/L↓；(2024-01-20 11:34)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：甲状腺素 58.15nmol/L↓，促甲状腺素 5.31mIU/L↑；(2024-01-22 15:30)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：淋巴细胞百分比 19.3%↓，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，血小板计数 122×10^9/L↓；B型纳尿肽定量测定(BNP)、肌钙蛋白、粪便常规、粪便隐血试验、血常规：无殊；01-22复查肾功能、电解质三项、心肌酶谱、肌钙蛋白：无殊。 +【检查】(2024-01-19 16:38)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。 +(2024-01-20 14:38)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，较前2022-12-28相仿。两肺增殖灶。 +(2024-01-22 16:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。 +(2024-01-23 08:42)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。 +(2024-01-23 09:08)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。 +(2024-01-23 13:41)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1.双肾结晶； 前列腺增大伴多发钙化灶；2.甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 3类。 +(2024-01-23 14:00)��左右心功能同步检测检查提示：心脏收缩力下降； ；左心室前负荷下降； ；微循环流速减慢；心音图未见明显异常。 +(2024-01-24 13:22)行全腹部CT增强检查提示：右肾结节，小肾癌可能，请结合临床。前列腺钙化灶。盆腔钙化结节。 +(2024-01-25 16:19)行肾脏MR增强3.0T检查提示：右肾上极结节，肿瘤可能，复杂囊肿合并出血待排；请结合临床CT增强短期随诊。 +入院后心内护理常规，暂予抗血小板，调脂，控制血压以及护胃等治疗，排除相关禁忌于2024-01-22行冠脉造影术，术中提示：1.左主干未见明显狭窄，前降支近段管状病变，狭窄程度30%，回旋支近-中段管状病变，狭窄程度40%，回旋支远段管状病变，狭窄程度30%。2.右冠近段管状病变，狭窄程度20%。术顺。术后患者仍有腹痛不适，全腹部CT增强检查提示：右肾结节，小肾癌可能，请结合临床。前列腺钙化灶。盆腔钙化结节。肾脏MR增强3.0T检查提示：右肾上极结节，肿瘤可能，复杂囊肿合并出血待排；请结合临床CT增强短期随诊。电话联系泌尿外科郑一春主任，存在手术指征，予以转科。 +目前情况：患者一般情况可，无明显不适。 +目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化 2、高血压2级，很高危 3、脂肪肝 4、甲状腺结节 5、肋间神经痛 6、小肾癌 +转科目的：手术治疗。 +注意事项：注意转科途中安全。 + + +2024年1月26日15时08分 + + +" +258475,6,张**,男,重症医学科,肺部感染;肺大疱;肺气肿;股骨骨折术后;股骨转子间骨折;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;外伤;胸腔积液,2024/1/20 18:05,转科记录,"2024-01-20，18:05 转科记录 +转出日期：2024年1月20日 +转出科室：骨科转入科室：重症监护室 +患者,男,81岁,因“摔伤致右髋关节疼痛伴活动受限3天”于2024-01-19，16:32入院。 +入院情况：患者老年男 性，急性病程，患者摔倒导致右髋关节疼痛3天，伴伸直活动受限，前往我院急诊诊治，右髋关节CT平扫检查提示：右侧股骨转子间粉碎性骨折，我科会诊后拟“股骨转子间骨折"收住入院。 +入院诊断：1、右股骨转子间骨折；2.左股骨内固定术后 +诊疗经过：入院后完善检查，(2024-01-20 13:55)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 350.5pg/ml↑；(2024-01-20 13:45)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.023ng/ml↑；(2024-01-20 13:41)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 61.3g/L↓，白蛋白 34.7g/L↓，C反应蛋白 38mg/L↑，尿素(急) 11.54mmol/L↑，总钙(急) 2.01mmol/L↓；(2024-01-20 13:41)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 498U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 31U/L↑，乳酸脱氢酶 351U/L↑；(2024-01-20 13:32)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：国际标准化比值 0.85↓，活化部分凝血活酶时间 21.8s↓；(2024-01-20 13:32)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 3.71mg/L FEU↑；(2024-01-20 13:06)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 76.5%↑，淋巴细胞百分比 13.5%↓，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，红细胞计数 3.1×10^12/L↓，血红蛋白测定 95g/L↓，红细胞比积测定 29.4%↓，红细胞体积分布宽度 15.2%↑；(2024-01-20 12:48)血气分析(急)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.247↓，二氧化碳分压 70.7mmHg↑，体温 35.6℃↓，校正血液酸碱度 7.266↓，校正二氧化碳分压 66.1mmHg↑，校正氧分压 68.9mmHg↓，总二氧化碳 31.9mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 29.7mmol/L↑，血氧浓度 5.4mmol/L↓，血氧饱和度 94%↓，氧合血红蛋白百分比 92.7%↓，脱氧血红蛋白百分比 5.9%↑，血红蛋白浓度 92g/L↓，红细胞压积 28.5%↓，肺泡动脉氧分压差 139.7mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 152.6mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 184mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 168mmHg↓；(2024-01-20 10:54)血栓五项(血液学检验)：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 6.12ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 1.53μg/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 10.73μg/ml↑；(2024-01-20 09:18)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 20mm/h↑；患者目前嗜睡状态，氧饱和下降，予储氧15L/min吸氧，予以呼吸科、重症监护室、心内科会诊，患者病情不平稳，建议重症监护室转入后对症支持治疗。 +目前情况：神志不清，呼之不应，氧饱和度：97%，心率110次-150次/分，血压high：120mmHg，血压Low：64mmHg，偶有四肢肌肉震颤。 +目前诊断：1、右股骨转子间骨折；2.左股骨内固定术后 +转科目的：呼吸衰竭，气管插管维持治疗。 +注意事项：1.注意路上转运安全。 + + +2024年1月20日18时10分 + + +" +1371075,6,应**,男,心血管内科,KillipI级;肥胖;肝功能不全;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛;腰椎间盘突出,2024/1/20 10:54,转科记录,"2024-01-20，10:49 转科记录 +转出日期：2024年1月20日 +转出科室：ICU转入科室：心内科 +患者,男,33岁,因“胸痛1天余”于2024-01-20，00:40入院。 +入院情况：患者1天余前（18号19点）晚饭后突发胸痛，位于胸骨下段，范围约一拳大小，呈胀痛，伴恶心，呕吐4-5次，呕出胃内容物，胸痛呈持续性，伴步行数步胸痛程度即加重，2小时前因持续胸痛患者就诊。 +入院诊断：1、急性ST段抬高型前间壁心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、肥胖症 4、腰椎间盘突出症。 +诊疗经过：患者青年男性，急性起病，因“胸痛1天余”入院。患者1天余前（18号19点）晚饭后突发胸痛，位于胸骨下段，范围约一拳大小，呈胀痛，伴恶心，呕吐4-5次，呕出胃内容物，胸痛呈持续性，伴步行数步胸痛程度即加重，2小时前因持续胸痛患者就诊于我院急诊。完善相关检查考虑冠心病，联系心内科会诊，予急诊行“小经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”，术后转入ICU。 +目前情况：清醒，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：16，体温_耳表：36.1，心率：84，血压high：138，血压Low：68 。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧瞳孔灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。 +目前诊断：1、急性ST段抬高型前间壁心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、肥胖症 4、腰椎间盘突出症。 +转科目的：转普通病房继续治疗。 +注意事项：关注心脏情况。 + + +2024年1月20日10时55分 + + +" +6315489,11,芮**,男,心血管内科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;肺大疱;肺炎;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;贫血;缺血性心肌病;肾结石;胃出血术后;下肢动脉斑块形成;心功能Ⅱ级(NYHA分级);主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/1/30 10:30,转科记录,"2024-01-30，10:29 转科记录 +转出日期：2024年1月30日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,65岁,因“胸闷胸痛4月”于2024-01-20，13:36入院。 +入院情况：患者4月前出现胸闷胸痛，心前区为主，活动及进食后加重，程度较剧，遂至当地医院（浦江县人民医院）查冠脉造影检查示：三支病变，予药物对症治疗后症状好转，患者为求进一步治疗，遂至我院就诊，行前降支介入治疗，术后TIMI血流3级。2月前突发胸闷气促，伴端坐呼吸，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无呕血黑便，无肢体活动障碍等不适，遂至浦江人民医院就诊，予气管插管等治疗（具体不详），为进一步治疗转运至我院，复查冠脉造影提示：1.左主干管状病变，前降支近-中段支架内再狭窄、弥漫性病变，第一对角支管状病变，回旋支开口-近段开口病变、管状病变，2.右冠近-中段弥漫性病变，右冠远段支架内无明显狭窄，左室后支管状病变。行右冠近-中段支架植入术，植入支架3枚，术后TIMI血流3级。1月前行前降支支架内药物球囊扩张术，回旋支药物球囊扩张术。术后患者偶有胸闷胸痛，现为处理主动脉狭窄而来我院复诊。 +入院诊断：1.主动脉瓣狭窄伴关闭不全 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 3.高血压病2级，很高危 4.2型糖尿病 5.缺血性心肌病 心功能II级（NYHA分级） 6.脑梗死个人史 7.胃出血术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-21)肌钙蛋白(急)(首诊)：高敏肌钙蛋白T 0.039ng/ml↑；(2024-01-21 08:49)血常规：白细胞计数 5×10^9/L，红细胞计数 3.19×10^12/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 240×10^9/L；尿液分析：尿蛋白质 2+↑，尿葡萄糖 3+↑，红细胞 13.8/μL↑，上皮细胞 7.3/μL↑；凝血功能全套：纤维蛋白原 4.54g/L↑，D-二聚体 0.55mg/L FEU↑术前八项：抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.79↑；生化全套：葡萄糖(空腹) 6.48mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.01mmol/L↓，肌酸激酶 61U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 13U/L，总胆红素 4.6μmol/L，白蛋白 29.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 10U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，肌酐 75μmol/L，尿酸 447.4μmol/L↑，胱抑素-C 1.28mg/L↑，超敏C反应蛋白 5.8mg/L↑，钾 4.35mmol/L，钙 2.06mmol/L↓，镁 0.73mmol/L↓，估计肾小球滤过率 96ml/min・1.73m2；B型尿钠肽 1055.3pg/ml↑；粪便隐血试验 阴性；肝素结合蛋白 8.39ng/ml；甲状腺功能常规检查无殊。(2024-01-27)B型尿钠肽 928pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml↑；总钙(急) 2.08mmol/L↓；心肌酶谱无殊。(2024-01-30)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.408，二氧化碳分压 38.5mmHg，氧分压 121mmHg↑；血常规：白细胞计数 7.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.9%↑，红细胞计数 2.96×10^12/L↓，血红蛋白测定 92g/L↓，血小板计数 239×10^9/L；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.092ng/ml↑；C反应蛋白：C反应蛋白 16.4mg/L↑；肾功能：尿酸 485.3μmol/L↑；肝功能：白蛋白 32.6g/L↓；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 290.5pg/ml↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 128.22pg/ml↑；D二聚体：D-二聚体 2.35mg/L FEU↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 4.65g/L↑；血脂：总胆固醇 5.61mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.59mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.62mmol/L↑，脂蛋白α 597.5mg/L↑，游离脂肪酸 1216μmol/L↑；甲状腺功能常规检查：游离甲状腺素 57.08pmol/L↑；(2024-01-20 15:59)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.电轴左偏 - 35°；3.左心室高电压（RV5+SV1=4.521 mV）；4.偶发房性早搏，伴室内差异性传导；5.侧壁ST段压低；6.下壁、前壁、侧壁T波改变。(2024-01-21 10:10)行胸部CT平扫检查提示：两肺细支气管炎，两肺散在少许炎症，建议复查。左肺上叶肺大泡。两肺纤维增殖灶。气管憩室。心脏增大，心包少量积液。主动脉、冠脉硬化。两侧胸腔少量积液。附见：甲状腺低密度灶。胆囊多发结石，胆囊炎。两肾结石或钙化灶。两肾高及低密度灶。T12椎体术后。(2024-01-22 10:57)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 主动脉瓣钙化性病变：主动脉瓣重度狭窄伴中重度关闭不全；2. 左室偏大，左室壁偏厚； 左室收缩功能正常低值（Simpson'sLVEF:50.9%），左室舒张功能不全；3. 二尖瓣、三尖瓣少量反流；(2024-01-23 09:04)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 65～89次/分（平均：65次/分）。2.房性早搏共272次，占总心搏数的0.3%，其中短阵房性心动过速5阵，最长持续4个心搏，成对房早8对，单发房早239次，共检测到1次二联律发生。 3.室性早搏共421次，占总心搏数的0.5%，成对室早2对，单发室早417次，多源，偶呈间位型。 4.第一通道(模拟V5导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床。(2024-01-26 08:56)行冠脉CT平扫+增强检查提示：右冠状动脉支架术后改变，支架壁钙化，远段混合斑块形成伴管腔轻微狭窄。后降支少许钙化斑块形成伴管腔轻微狭窄。左主干混合斑块形成伴管腔轻微狭窄。左前降支近中段支架术后改变，支架壁钙化。第一对角支混合斑块形成伴管腔重度狭窄。左回旋支近中段非钙化斑块形成伴管腔重度狭窄。(2024-01-29)行术中经食管三维心超监测检查提示：人工主动脉瓣TAVR术中超声监测：人工主动脉瓣血流、压差正常范围，少量瓣周漏。(2024-01-29)行床旁超声心动图提示：左室壁增厚伴节段性运动异常 左室收缩功能正常低值；主动脉瓣退行性变伴中度狭窄；左心偏大；心包少量积液。(2024-01-29 16:21)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-29 16:37)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查提示：胆囊多发结石；脾脏探查不清；双肾多发结石；(2024-01-29 16:44)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺支气管病变。心影区网状高密度影，请结合临床。附见：T12椎体术后改变。 + 入院后予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，予利尿剂、诺欣妥、比索洛尔、新活素、达格列净抗心衰治疗，予扩冠脉、调脂等对症治疗，完善检查，排除手术绝对禁忌症，麻醉科会诊评估后，于2024-01-29行“经皮主动脉瓣置换术”，术后转ICU监护治疗。入科后予阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板，注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，余予PPI预防应激性溃疡，化痰以及维持电解质平衡等治疗。现患者清醒，鼻导管1L/min吸氧，无明显胸闷胸痛等不适，生命体征平稳，与专科医师沟通后，今转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：清醒。查体：GCS评分：4+5+6，呼吸：16次/分，体温：36.7℃，心率：63次/分，血压：142/55mmHg，鼻导管1L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，无压���反跳痛，四肢无水肿，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢制动，病理征阴性。带入经左股静脉临时起搏器，设置起搏心律50次/分。左侧及右侧腹股沟手术区域敷料干洁。 +目前诊断：1.主动脉瓣狭窄伴关闭不全 主动脉瓣置换术后 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 3.高血压病2级，很高危 4.2型糖尿病 5.缺血性心肌病 心功能II级（NYHA分级） 6.脑梗死个人史 7.胃出血术后 8.胆囊结石伴胆囊炎 9.肺炎 肺大泡 10.肾结石 11.贫血 12.下肢动脉斑块形成 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：注意转运过程安全，后续继续重点关注患者循环系统情况。 + + +2024年1月30日10时36分 + +2024年1月30日10时41分" +6315489,11,芮**,男,心血管内科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;肺大疱;肺炎;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;贫血;缺血性心肌病;肾结石;胃出血术后;下肢动脉斑块形成;心功能Ⅱ级(NYHA分级);主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/1/29 14:31,转科记录,"2024-01-29，14:31 转科记录 +转出日期：2024年1月29日 +转出科室：心血管内科转入科室：重症医学科 +患者,男,65岁,因“胸闷胸痛4月”于2024-01-20，13:36入院。 +入院情况：患者4月前出现胸闷胸痛，心前区为主，活动及进食后加重，程度较剧，遂至当地医院（浦江县人民医院）查冠脉造影检查示：三支病变，予药物对症治疗后症状好转，患者为求进一步治疗，遂至我院就诊，行前降支介入治疗，术后TIMI血流3级。2月前突发胸闷气促，伴端坐呼吸，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无呕血黑便，无肢体活动障碍等不适，遂至浦江人民医院就诊，予气管插管等治疗（具体不详），为进一步治疗转运至我院，复查冠脉造影提示：1.左主干管状病变，前降支近-中段支架内再狭窄、弥漫性病变，第一对角支管状病变，回旋支开口-近段开口病变、管状病变，2.右冠近-中段弥漫性病变，右冠远段支架内无明显狭窄，左室后支管状病变。行右冠近-中段支架植入术，植入支架3枚，术后TIMI血流3级。1月前行前降支支架内药物球囊扩张术，回旋支药物球囊扩张术。术后患者偶有胸闷胸痛，现为处理主动脉狭窄而来我院复诊。 +入院诊断：1.主动脉瓣狭窄伴关闭不全 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 3.高血压病2级，很高危 4.2型糖尿病 5.缺血性心肌病 心功能II级（NYHA分级） 6.脑梗死个人史 7.胃出血术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-21)肌钙蛋白(急)(首诊)：高敏肌钙蛋白T 0.039ng/ml↑；(2024-01-21 08:49)血常规：白细胞计数 5×10^9/L，红细胞计数 3.19×10^12/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 240×10^9/L；尿液分析：尿蛋白质 2+↑，尿葡萄糖 3+↑，红细胞 13.8/μL↑，上皮细胞 7.3/μL↑；凝血功能全套：纤维蛋白原 4.54g/L↑，D-二聚体 0.55mg/L FEU↑术前八项：抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.79↑；生化全套：葡萄糖(空腹) 6.48mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.01mmol/L↓，肌酸激酶 61U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 13U/L，总胆红素 4.6μmol/L，白蛋白 29.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 10U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，肌酐 75μmol/L，尿酸 447.4μmol/L↑，胱抑素-C 1.28mg/L↑，超敏C反应蛋白 5.8mg/L↑，钾 4.35mmol/L，钙 2.06mmol/L↓，镁 0.73mmol/L↓，估计肾小球滤过率 96ml/min・1.73m2；B型尿钠肽 1055.3pg/ml↑；粪便隐血试验 阴性；肝素结合蛋白 8.39ng/ml；甲状腺功能常规检查无殊。(2024-01-27)B型尿钠肽 928pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml↑；总钙(急) 2.08mmol/L↓；心肌酶谱无殊。(2024-01-20 15:59)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.电轴左偏 - 35°；3.左心室高电压（RV5+SV1=4.521 mV）；4.偶发房性早搏，伴室内差异性传导；5.侧壁ST段压低；6.下壁、前壁、侧壁T波改变。(2024-01-21 10:10)行胸部CT平扫检查提示：两肺细支气管炎，两肺散在少许炎症，建议复查。左肺上叶肺大泡。两肺纤维增殖灶。气管憩室。心脏增大，心包少量积液。主动脉、冠脉硬化。两侧胸腔少量积液。附见：甲状腺低密度灶。胆囊多发结石，胆囊炎。两肾结石或钙化灶。两肾高及低密度灶。T12椎体术后。(2024-01-22 10:57)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 主动脉瓣钙化性病变：主动脉瓣重度狭窄伴中重度关闭不全；2. 左室偏大，左室壁偏厚； 左室收缩功能正常低值（Simpson'sLVEF:50.9%），左室舒张功能不全；3. 二尖瓣、���尖瓣少量反流；(2024-01-23 09:04)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 65～89次/分（平均：65次/分）。 ； ；2.房性早搏共272次，占总心搏数的0.3%，其中短阵房性心动过速5阵，最长持续4个心搏，成对房早8对，单发房早239次，共检测到1次二联律发生。 3.室性早搏共421次，占总心搏数的0.5%，成对室早2对，单发室早417次，多源，偶呈间位型。 4.第一通道(模拟V5导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床。(2024-01-26 08:56)行冠脉CT平扫+增强检查提示：右冠状动脉支架术后改变，支架壁钙化，远段混合斑块形成伴管腔轻微狭窄。后降支少许钙化斑块形成伴管腔轻微狭窄。左主干混合斑块形成伴管腔轻微狭窄。左前降支近中段支架术后改变，支架壁钙化。第一对角支混合斑块形成伴管腔重度狭窄。左回旋支近中段非钙化斑块形成伴管腔重度狭窄。 + 入院后予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，予利尿剂、诺欣妥、比索洛尔、新活素、达格列净抗心衰治疗，予扩冠脉、调脂等对症治疗，完善检查，排除手术绝对禁忌症，麻醉科会诊评估后，今日行经导管下主动脉瓣瓣膜置换术，术后转ICU监护治疗。 +目前情况：TAVR术后，生命体征平稳。 +目前诊断：1.主动脉瓣狭窄伴关闭不全 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 3.高血压病2级，很高危 4.2型糖尿病 5.缺血性心肌病 心功能II级（NYHA分级） 6.脑梗死个人史 7.胃出血术后 8.胆囊结石伴胆囊炎 9.肺炎 肺大泡 10.肾结石 11.贫血 +转科目的：转入ICU监护治疗。 +注意事项：建议积极控制血压血糖、心率、控制肺部炎症等，严密监护呼吸循环。 + +2024年1月29日15时00分 +2024年1月29日14时54分" +678019,18,何**,女,普外科,混合痔;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;胃息肉;胃息肉,2024/1/26 14:00,转科记录,"2024-01-26，14:00 转科记录 +转出日期：2024年1月26日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,女,55岁,因“发现胃息肉5月余”于2024-01-24，14:06入院。 +入院情况：神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。 +入院诊断：1.胃多发息肉 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 3.十二指肠球降炎 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-25 08:12)血常规(血液学检验)：红细胞计数 5.75×10^12/L↑，平均红细胞体积测定 69fl↓，平均红细胞血红蛋白量 20.2pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度 292g/L↓，血小板压积 0.27%↑，血小板体积分布宽度 11.4%↓；(2024-01-25 09:54)凝血功能全套(血液学检验)：活化部分凝血活酶时间 21.4s↓，纤维蛋白原 4.01g/L↑，D-二聚体 1.35mg/L FEU↑；(2024-01-25 10:03)生化全套(生化检验)：总胆固醇 6mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.54mmol/L↑，载脂蛋白B 1.21g/L↑，白蛋白 39.4g/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 119U/L↑，血清淀粉样蛋白A 14.4mg/L↑，超敏C反应蛋白 5.1mg/L↑，估计肾小球滤过率 86ml/min・1.73m2↓；甲状腺功能常规、尿液分析、肿瘤标志物等检验结果无殊；(2024-01-24 16:57)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-25 12:14)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在纤维增殖灶。左侧叶间裂走行区小结节，增殖灶或肺内淋巴结考虑。附见：肝脏钙化灶。胰体部低密度影。(2024-01-25 14:30)行胃治疗+肠镜检查(无痛住院)检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃多发息肉 内镜下钳除术；十二指肠球炎。(2024-01-25 15:11)行肠镜(组合)检查提示：结直肠多发息肉 内镜下摘除术；乙状结肠粘膜下隆起，建议定期复查，必要时进一步完善超声内镜。(2024-01-26 09:12)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝 肝多发钙化灶；胰腺囊性结节，请结合其他检查。 +排除禁忌症后行胃肠镜检查，结果示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃多发息肉 内镜下钳除术；十二指肠球炎；结直肠多发息肉 内镜下摘除术；乙状结肠粘膜下隆起，建议定期复查，必要时进一步完善超声内镜，术后开放流质饮食，患者无腹痛腹胀、呕血黑便等不适。 +目前情况：无腹痛腹胀、呕血黑便等不适 +目前诊断：1.胃多发息肉 内镜下钳除术 2. 结直肠多发息肉 内镜下摘除术 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.十二指肠球降炎 5.乙状结肠粘膜下隆起 6.脂肪肝 7.胰腺囊性结节 8.痔疮 +转科目的：患者有意愿行痔疮手术，转入贵科行下一步专科治疗。 +注意事项：关注腹部增强、胰腺MR增强及内镜息肉病理结果，转运途中注意安全。 + + +2024年1月26日14时09分 + + +2024年1月26日14时14分" +295479,27,赵**,女,心胸外科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑缺血;软组织感染;糖尿病;心脏瓣膜病,2024/1/24 13:43,转科记录,"2024-01-24，13:43 转科记录 +转出日期：2024年1月24日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,女,90岁,因“反复胸闷9年”于2024-01-20，14:39入院。 +入院情况：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉搭桥术后状态 陈旧性心肌梗死 2.2型糖尿病 3.脑缺血 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-21)血常规：白细胞计数 4.2×10^9/L，红细胞计数 3.04×10^12/L↓，血红蛋白测定 98g/L↓，血小板计数 153×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.027ng/ml↑；尿液分析：尿潜血 2+↑，红细胞 33/μL↑；甲状腺功能常规检查：促甲状腺素 8.34mIU/L↑；：D-二聚体 0.78mg/L FEU↑；化全套：高密度脂蛋白胆固醇 1.59mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 1.47mmol/L，白蛋白 35g/L↓，肌酐 74μmol/L，钙 2mmol/L↓，估计肾小球滤过率 68ml/min・1.73m2↓；B型尿钠肽 157.6pg/ml↑；血型鉴定：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；肝素结合蛋白（急）、术前八项、粪便隐血试验等无明显异常。(2024-01-20 16:09)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.正常心电图。(2024-01-21 09:05)行胸部CT平扫检查提示：两肺间质性改变，较前2021-10-27稍进展。两肺纤维增殖钙化灶。胸骨术后改变。主动脉瓣、二尖瓣区、冠脉高密度影。附见：左侧第6前肋陈旧性骨折考虑，请结合临床。心膈角区低密度灶。(2024-01-22 15:22)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 主动脉瓣钙化性病变：主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全；2. 二尖瓣退钙化性病变：二尖瓣轻中度狭窄伴轻度关闭不全；3. 左房增大；4. 三尖瓣少量反流；5. 冠状动脉搭桥术后，未见明显节段性运动异常。(2024-01-23 13:42)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 54～102次/分（平均：75次/分） ；2.频发房性早搏共2780次，占总心搏数的3.1%，其中短阵房性心动过速4阵，最长持续8个心搏，成对房早167对，单发房早2429次，共检测到4次三联律发生；3.偶发室性早搏共2次，单发，双源。 +入院予抗血小板，调脂稳斑，控制血糖等对症治疗，患者既往冠脉搭桥术，现胸骨钢丝外露，心胸外科会诊建议手术取钢丝，现患者一般情况可，生命体征平稳，转心胸外科行手术治疗。 +目前情况：一般情况可，生命体征平稳 +目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉搭桥术后状态 陈旧性心肌梗死 2.2型糖尿病 3.脑缺血 4.主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 5.二尖瓣轻中度狭窄伴轻度关闭不全 6.房性早搏 +转科目的：转心胸外科行手术治疗 +注意事项：关注患者胸闷胸痛等症状及生命体征变化。 + + +2024年1月24日13时49分 + + +" +382730,4,蔡**,女,感染科,胆囊结石;胆囊结石;肝功能不全;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺结节;绝育术后;肾囊肿;子宫肌瘤,2024/1/26 14:53,转科记录,"2024-01-26，14:50 转科记录 +转出日期：2024年1月26日 +转出科室：普外科转入科室：感染科 +患者,女,65岁,因“右上腹胀痛2周”于2024-01-21，10:03入院。 +入院情况：患者，老年女性，2周前无明显诱因下出现右上腹胀痛，伴恶心，间断发作，可自行缓解，未予重视。目前患者右上腹胀痛加重，伴恶心，遂来我院就诊，门诊拟“胆囊结石，胆囊炎”收治入院。 +入院诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.肝多发囊肿 3.肝内占位 肝血管瘤可能 4.结扎术后 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，(2024-01-21 11:45)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝多发囊肿 肝内偏高回声，血管瘤可能；胆囊充满型结石考虑，胆囊炎。(2024-01-21 12:54)行MRCP检查提示：胆囊壁弥漫性增厚，建议进一步检查。附见：肝脏多发结节状T2WI高信号，部分DWI高信号，请结合常规MRI检查。(2024-01-21 15:45)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖钙化灶。心脏增大。附见：胆囊炎。脂肪肝；肝脏低密度灶。心膈角区淋巴结考虑。(2024-01-25 14:08)行肝脏MR��强3.0T检查提示：肝内多发血管瘤考虑。肝多发囊肿。胆囊壁增厚毛糙，胆囊炎考虑，请结合临床。Glission鞘积液。肝脾周围少量积液。附见：两肾囊肿。(2024-01-25 14:20)行全腹部CT增强检查提示：肝脏多发血管瘤考虑；肝脏多发囊肿。胆囊壁水肿增厚，胆囊结石，请结合临床。格林森鞘积液。右肾结石；右肾囊肿。子宫多发肌瘤；子宫腔内节育环。盆腔少许积液。(2024-01-21 09:10)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 1+↑，尿胆红素 3+↑，上皮细胞 26.4/μL↑；(2024-01-21 09:54)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 57.2%，血小板计数 240×10^9/L，血小板压积 0.29%↑；(2024-01-21 10:26)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑，凝血酶时间 21.3s↑，D-二聚体 1.94mg/L FEU↑；(2024-01-21 10:39)生化全套(生化检验)：乳酸脱氢酶 574U/L↑，总胆红素 117.7μmol/L↑，直接胆红素 94.5μmol/L↑，间接胆红素 23.2μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 1858U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 2176U/L↑，碱性磷酸酶 195U/L↑，谷氨酰转肽酶 281U/L↑，α-L-岩藻糖苷酶 63.6U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 280.1U/L↑，总胆汁酸 273.1μmol/L↑，超敏C反应蛋白 7.3mg/L↑；(2024-01-21 11:43)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：甲胎蛋白 8.66ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 3.79ng/mL↑；(2024-01-24 10:47)血清IgG4测定(免疫学检验)：免疫球蛋白G4 0.976g/L；(2024-01-25 09:41)异常凝血酶原(免疫学检验)：异常凝血酶原 38.54mAU/mL；(2024-01-26 11:26)铜蓝蛋白(外送)(免疫学检验)：铜蓝蛋白 0.28g/L；予护胃、护肝、利胆、止痛、补液、抗感染等对症治疗，患者胆红素及肝酶未见明显下降。 +目前情况：患者一般状况可，胆红素及肝酶明显升高。 +目前诊断： 1.黄疸 待查 2.肝功能不全 3.胆囊结石 4.肝多发囊肿 5.肝血管瘤 6.右肾囊肿 7.子宫肌瘤 8.结扎术后 +转科目的：转入专科继续治疗。 +注意事项：注意患者胆红素及肝酶指标。 + + +2024年1月26日15时03分 + + +" +449008,32,花**,男,普外科,陈旧性肺结核;低蛋白血症;肝囊肿;积聚类病：脾虚湿阻证;颅脑肿瘤术后;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;轻度贫血;肾囊肿;十二指肠球炎;胃溃疡;胃内异物;胃内异物;心包积液;胸膜增厚;肿瘤标记物升高,2024/1/25 13:49,转科记录,"2024-01-25，13:49 转科记录 +转出日期：2024年1月25日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,69岁,因“发现多发胃石17日”于2024-01-22，11:37入院。 +入院情况：患者因腹部不适至我院完善胃镜检查示:多发胃石。至我院住院治疗，2024-1-12行“胃石 内镜下碎石术”，胃石较硬，未完全切碎。现患者仍感上腹部疼痛，夜间明显，为求进一步治疗，门诊拟“胃结石”收治入院。 +入院诊断：1.胃结石 2.胃窦溃疡 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 十二指肠球炎 4.颅脑术后 5.肝囊肿 6.肺结核个人史 7.肿瘤标志物升高 8.肾囊肿 9.胸膜增厚 10.心包少量积液 11.轻度贫血 +诊疗经过：患者入院后，完善检查检验。(2024-01-23)行全腹部CT平扫检查提示：胃内多发胃石考虑，对比2024-01-13片略减少；胃壁增厚，腹部部分肠管扩张积气，直肠较多内容物影，请结合临床。肝囊肿。肝内钙化灶。两肾囊肿。盆腔少量积液。附见：心包少量积液。 +(2024-01-23)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃窦多发溃疡（A1）；胃多发结石 内镜下碎石术（部分）（注意石头排出过程中肠梗阻可能）。 +(2024-01-24)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：右肾囊肿伴囊壁钙化 左肾结石；前列腺增生伴回声不均。 + 住院期间，排除相关禁忌症后，于2024-1-24行“胃多发结石 内镜下碎石术（部分）”，术中顺利。患者胃石坚硬，内镜下碎石未完全，较为困难。期间中医会诊予中药汤剂口服治疗；普外科会诊建议可继续观察用药，无效可考虑外科手术。现患者及其家属决定至普外科进一步外科手术治疗。 +目前情况：患者一般状况可，仍感腹部胀痛，无发热，无呕吐等不适。 +目前诊断：1.胃结石 2.胃窦溃疡 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 十二指肠球炎 4.颅脑术后 5.肝囊肿 6.肺结核个人史 7.肿瘤标志物升高 8.肾囊肿 9.胸膜增厚 10.心包少量积液 11.轻度贫血。 +转科目的：至普外科进一步行手术治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年1月25日13时51分 + + +" +684948,47,陈**,男,骨科,创伤后脑积水;创伤性颅脑损伤;创伤性硬膜下出血;低蛋白血症;额骨骨折;额叶挫伤;肺部感染;高血压;颈椎退行性病变;上颌骨骨折;上颌窦���折;糖尿病;外伤;胸腔积液;肱骨骨折,2024/1/29 12:18,转科记录,"2024-01-29，08:18 转科记录 +转出日期：2024年1月29日 +转出科室：神经外科 转入科室：骨科 +患者,男,67岁,因“外伤致全身多处疼痛1天”于2024-01-23，15:33入院。 +入院情况：GCS:3+5+6，神清，对答切题，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双眼视力视野粗测无异常，右侧额部，眼睑及面部肿胀淤青，无皮肤破裂出血，面纹对称，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，无外耳道及口鼻出血渗液，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，右上肢石膏固定，远端皮温正常，感觉存在，活动良好，既往外伤致右手食指、中指及环指缺失，余肢体遵嘱活动，肌力V级，感觉无殊，肌张力无增减，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。 +入院诊断：1.颅脑损伤 右额叶脑挫伤 右侧额部、左侧颞枕部硬膜下（外）血肿 额骨右侧骨折 上颌骨右侧骨折 右侧上颌窦前壁骨折 右侧上颌窦、筛窦积血 头面部软组织挫伤 2.脑积水 3.糖尿病 4.右侧肱骨远端骨折 5.颈椎退变 C5-T1椎体终板炎 +诊疗经过：入院后完善相关检查，予镇痛、护胃、营养神经、降血糖等对症支持治疗。动态复查颅内情况基本稳定，现为进一步手术治疗转骨科。 +目前情况：生命体征平稳，GCS:4+5+6，神清，对答切题，精神好，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双眼视力视野粗测无异常，右侧额部，眼睑及面部肿胀淤青较前明显缓解，面纹对称，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，颈软，心肺腹部未及特殊异常，右上肢石膏固定，远端皮温正常，感觉存在，活动良好，既往外伤致右手食指、中指及环指缺失，余肢体遵嘱活动，肌力V级，感觉无殊，肌张力无增减，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。 +目前诊断：1.颅脑损伤 右额叶脑挫伤 右侧额部、左侧颞枕部硬膜下（外）血肿 额骨右侧骨折 上颌骨右侧骨折 右侧上颌窦前壁骨折 右侧上颌窦、筛窦积血 头面部软组织挫伤 2.脑积水 3.糖尿病 4.右侧肱骨远端骨折 5.颈椎退变 C5-T1椎体终板炎 +转科目的：骨科后续手术治疗。 注意事项：1.转科途中注意安全；2.监测并控制血糖，内分泌门诊随诊；3.脑积水请于神经内外科门诊随诊复查。 + +2024年1月29日08时21分 " +1030707,8,黄**,男,放射科,胆囊结石;肺结节;肝血管瘤;高血压;结肠息肉;结肠息肉;尿毒症性神经病;糖尿病;糖尿病性肾病;右肾囊肿,2024/1/26 15:53,转科记录,"2024-01-26，15:53 转科记录 +转出日期：2024年1月26日 +转出科室：消化内科转入科室：放射科 +患者,男,51岁,因“发现结直肠多发息肉3月余”于2024-01-24，13:49入院。 +入院情况：神志清，精神可，皮肤、巩膜无黄染。颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。双下肢无水肿，四肢肌力V级，Babinski征阴性。外院辅助检查：（2023-10-09 浦江县人民医院）上腹部平扫+增强：右肝血管瘤考虑，胆囊壁增厚，胆囊结石，肾小囊肿。 +入院诊断：1.结肠息肉 2.直肠息肉 3.慢性浅表性胃炎伴糜烂 4.2型糖尿病 糖尿病性肾病 慢性肾脏病2期 5.肺结节 6.肝血管瘤 7.胆囊结石 胆囊炎 8.肾囊肿 +诊疗经过： +【检验】(2024-01-25 08:23)血常规(血液学检验)：血小板计数 124×10^9/L↓；(2024-01-25 08:29)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 4+↑；(2024-01-25 09:12)生化全套(生化检验)：总胆汁酸 22.2μmol/L↑，肌酐 114μmol/L↑，估计肾小球滤过率 62ml/min・1.73m2↓；(2024-01-25 09:37)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 16.42mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.36↑；(2024-01-25 11:03)血型鉴定(输血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性，不规则抗体筛查 阴性，Rh血型抗原检测 CCDee；(2024-01-25)凝血功能全套无殊。 +【检查】(2024-01-24 13:41)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-25 09:34)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶陈旧性感染性病变考虑，较前2021-06-24CT吸收，建议复查。两肺新增多发结节，其中右肺上叶胸膜下结节较大，部分炎性结节可能，建议治疗后短期复查。两肺散在磨玻璃小结节，右肺部分新发，炎性灶待排，余大致相仿，请结合临床随诊。右肺下叶淡片影，少许炎症考虑，建议复查。两肺散在纤维殖灶。右上胸膜增厚、粘连。附见：胆囊结石。(2024-01-25 09:48)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结直肠多发息肉 内镜下粘膜切除术。(2024-01-26 09:03)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：右肝结节，考虑血管瘤，请结合其它检查；胆囊结石、胆囊炎 胆囊息肉。 +【治疗】入院后予禁食补液、降糖等对症治疗，完善相关检查后(2024-01-25)行电子肠镜（无痛治疗）：结直肠多发息肉 内镜下粘膜切除术。术前检查提示肺部感染，请心胸外科会诊，予左氧氟沙星片 0.5g 口服qd抗感染，并嘱患者1月后复查胸部CT。 +目前情况：无便血黑便，无腹痛，无畏寒发热，生命体征稳定 +目前诊断：1.结直肠息肉 内镜下粘膜切除术 3.慢性浅表性胃炎伴糜烂 4.2型糖尿病 糖尿病性肾病 慢性肾脏病2期 5.肺部感染 6.肝血管瘤 7.胆囊结石 胆囊炎 8.肾囊肿 9.肺结节 +转科目的：进一步治疗 +注意事项：肺部结节抗感染1周，1月后复查胸部CT，心胸外科门诊就诊；转科途中注意安全 + + +2024年1月26日15时57分 + + +2024年1月26日16时12分" +493568,97,吴**,女,重症医学科,房室传导阻滞;高尿酸血症;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间骨折;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;静脉血栓形成;呕血;心房扑动;阵发性房室性心动过速;重症肺炎,2024/1/25 19:32,转科记录,"2024-01-25，19:31 转科记录 +转出日期：2024年1月25日 +转出科室：骨科转入科室：重症医学科 +患者,女,87岁,因“摔倒致右下肢疼痛半天”于2024-01-24，13:36入院。 +入院情况：患者半天前不慎摔倒致右下肢疼痛，遂来我院，(2024-01-24 06:05)行右髋关节CT平扫检查提示：右股骨粗隆间骨折。拟“右股骨粗隆间骨折”收入院。 +入院诊断：1.右股骨粗隆间骨折 2.高血压 3.心房扑动 +诊疗经过：入院积极完善相关检查：(2024-01-25 08:43)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 261U/L↑；(2024-01-25 08:47)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.563ng/ml↑；(2024-01-25 08:48)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.054ng/ml↑；(2024-01-25 09:16)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.03×10^12/L↓，血红蛋白测定 97g/L↓，血小板计数 121×10^9/L↓；(2024-01-25 09:56)凝血功能常规检查(血液学检验)：凝血酶原时间 13.4s↑，国际标准化比值 1.16↑，纤维蛋白原 5.22g/L↑；(2024-01-25 10:02)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.19mmol/L↑，肌酸激酶 264U/L↑，总胆红素 24μmol/L↑，直接胆红素 11.1μmol/L↑，白蛋白 34.3g/L↓，尿素 18.88mmol/L↑，肌酐 190μmol/L↑，尿酸 710.7μmol/L↑，β2微球蛋白 10.89mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 455.74mg/L↑，超敏C反应蛋白 102.1mg/L↑，钠 136.6mmol/L↓，氯 98.7mmol/L↓，估计肾小球滤过率 23ml/min・1.73m2↓；(2024-01-25 10:07)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 234.1pg/ml↑；(2024-01-25 10:10)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.79↑；(2024-01-25 10:41)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：游离甲状腺素 19.8pmol/L↑；(2024-01-25 16:16)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 3.08×10^12/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓；(2024-01-25 16:16)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正氧分压 119mmHg↑，钠 135mmol/L↓，离子钙 1.1mmol/L↓，血红蛋白浓度 104g/L↓，红细胞压积 32.2%↓；(2024-01-25 16:46)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 215U/L↑；(2024-01-25 16:46)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 30.3μmol/L↑，直接胆红素 14.1μmol/L↑，白蛋白 34.4g/L↓，尿酸 678.9μmol/L↑，C反应蛋白 110mg/L↑，尿素(急) 19.46mmol/L↑，肌酐(急) 158μmol/L↑；(2024-01-25 16:58)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 871.5pg/ml↑；(2024-01-25 17:19)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.055ng/ml↑；(2024-01-25 17:19)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.549ng/ml↑；(2024-01-25 19:32)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 30.9mmHg↓，体温 36.1℃↓，校正二氧化碳分压 29.6mmHg↓，总二氧化碳 21.1mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 20.2mmol/L↓，标准碳酸氢根浓度 21.9mmol/L↓，血氧浓度 5.9mmol/L↓，全血乳酸 2.6mmol/L↑，离子钙 1.12mmol/L↓，葡萄糖 6mmol/L↑，血红蛋白浓度 98g/L↓，红细胞压积 30.4%↓，标准碱剩余 -3.4mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 239.2mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 246.2mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 176mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 167mmHg��；(2024-01-25 09:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴返流（轻中度）； 二尖瓣、三尖瓣返流（轻中度） 肺动脉收缩压增高（RVSP:48mmHg）；双房增大；2.肝回声增粗 肝多发囊肿；双肾实质回声增强 右肾多发囊肿；3.双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；双侧小腿肌间静脉多发血栓形成。(2024-01-25 15:40)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.阵发性房性心动过速，呈不等比例下传。(2024-01-25 15:49)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.一度房室传导阻滞。 +入院后同时予特级护理、心电监护、鼻导管吸氧、补液、止痛消肿、抗凝等对症支持治疗。今日下午患者出现房速，心内科会诊后建议“比索洛尔2.5mg qd 控制心率，监测血压及心率变化；注意纠正疼痛、感染、眠差，贫血等心率增快诱因；患者既往有房颤，同意贵科低分子肝素抗凝，后期贵科病情允许可使用利伐沙班 10mg 抗凝”。傍晚时分患者出现氧合下降，ICU会诊后表示有气管插管指征。与患者家属沟通后决定转入ICU行进一步治疗。 +目前情况：患者神志尚清，精神软，10L/min高流量吸氧时氧合90+。查体：右下肢持续皮肤牵引，右髋疼痛、肿胀，活动受限，远端血运可。 +目前诊断：1.右股骨粗隆间骨折 2.高血压 3.心房扑动 4.高尿酸血症 5.动脉硬化 6.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣返流 7.肝多发囊肿 8.右肾多发囊肿 9.动脉斑块形成 10.双侧小腿肌间静脉多发血栓形成 11.阵发性房性心动过速 12.一度房室传导阻滞 +转科目的：转科行进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年1月25日19时45分 + + +2024年1月25日19时49分" +242842,22,骆**,女,神经外科,鼻窦炎;大脑中动脉闭塞;胆囊切除术后状态;肺部感染;高血压;喉水肿;颈动脉闭塞脑梗死;脑动脉硬化;脑梗死个人史;脑血管意外;射频消融术后;心房颤动;中枢性呼吸衰竭,2024/1/31 9:48,转科记录,"2024-01-31，09:48 转科记录 +转出日期：2024年1月31日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：神经外科 +患者,女,80岁,因“右手麻木1天余，意识障碍2小时余”于2024-01-25，14:45入院。 +入院情况：患者老年女性，因“右手麻木1天余，意识障碍2小时余 ”入院。至我院急诊，考虑缺血性卒中，多模式CTA提示左侧颈内动脉-大脑中动脉闭塞，大体积缺血半暗带。建议急诊取栓手术治疗，予收入院。 +入院诊断：1.急性左侧前循环脑梗死，左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉M1段闭塞，脑动脉硬化 2.脑梗死个人史 3.心房颤动 射频消融术后（2次） 4.高血压病 5.胆囊切除术后 +诊疗经过：入院后排除相关禁忌，急诊全麻下急诊行脑血管造影 + 左侧颈内动脉/大脑中动脉机械取栓术，术后转入我科。入科后完善相关检查：(2024-01-25 19:40)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，尿蛋白质 1+↑；(2024-01-25 20:05)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 42.94pg/ml↑；(2024-01-25 20:05)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.023ng/ml；(2024-01-25 20:05)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 14.87ng/ml↑；(2024-01-25 20:14)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 179.3pg/ml↑；(2024-01-26 07:20)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.3%↑，淋巴细胞百分比 14.2%↓，血红蛋白测定 105g/L↓，血小板计数 180×10^9/L；(2024-01-26 07:54)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 13.3μmol/L，直接胆红素 5.4μmol/L，总蛋白 62.6g/L↓，白蛋白 33.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 20U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 11U/L；(2024-01-26 07:54)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 4.23mmol/L，肌酐(急) 75μmol/L；(2024-01-26 07:54)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 79U/L；(2024-01-26 07:54)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 13.1mg/L↑；(2024-01-26 07:57)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 8.38mg/L FEU↑；(2024-01-26 07:57)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.56g/L↑；(2024-01-26 08:03)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.014ng/ml；(2024-01-26 09:27)血栓弹力图试验(血液学检验)：R值 4.7min↓，角度α 72.4deg↑，LY30 0%，MA 71.9mm↑；(2024-01-26 09:40)血脂(生化检验)：总胆固醇 2.18mmol/L，甘油三酯 0.75mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.93mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.84g/L↓，载脂蛋白B 0.34g/L↓；(2024-01-26 10:03)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 2.18ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 5.7ng/ml↑；(2024-01-26 10:37)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：游离三碘甲状腺原氨酸 2.96pmol/L，游离甲状腺素 12.19pmol/L，促甲状腺素 0.98mIU/L，甲状腺球蛋白抗体 1.42IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体 < 0.50IU/ml；(2024-01-26 15:05)病房-一般细菌涂片检查(痰)(微生物)：低倍镜下上皮细胞>25, WBC<10，可见上呼吸道混合菌群。(2024-01-30 09:51)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：金黄色葡萄球菌；期间多次复查血常规、肝肾功能、炎症指标、血气等。(2024-01-25 17:53)行颅脑CT平扫检查提示：大脑镰、小脑幕及颅内血管密度增高，对比剂残留考虑，建议随诊复查。附见：两侧脑室旁少许缺血性改变，较前2024-01-25 13:15:46相仿。左侧枕叶、脑干、两侧丘脑、左侧脑室旁软化灶，请结合临床及其他检查。老年性脑改变。部分鼻窦炎。鼻咽部黏膜增厚伴积液。(2024-01-25 18:18)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.房性早搏，时呈未下传； ；3.前侧壁T波改变。(2024-01-25 23:21)行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增粗，两侧少量胸腔积液与胸膜增厚鉴别，请结合临床。心影增大。（。(2024-01-26 12:16)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：右侧大脑中动脉M2段局部管腔重度狭窄，请结合临床。主动脉弓、两侧锁骨下动脉起始处、两侧颈总动脉分叉处、两侧颈内动脉虹吸部混合斑块形成，管腔轻度狭窄。右侧大脑前动脉A1段较对侧纤细；右侧大脑后交通动脉开放；左侧颈总动脉与头臂干近端共干；考虑发育变异。（。(2024-01-26 13:04)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶及两肺下叶渗出，部分肺组织膨胀不全。两肺少许纤维增殖灶。肺动脉增宽。主动脉、冠状动脉钙化。左心房壁钙化。前纵隔小结节，建议随诊。两侧胸腔少许积液。附见：左侧第6、7肋骨欠规则。肝脏低密度灶。（。(2024-01-26 14:09)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能轻度减低；心包未见明显积液；左心及右房增大；双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-27 12:32)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律（97次/分）；2.短阵房性心动过速（约220次/分）；3.下壁、侧壁ST段压低，伴T波改变。(2024-01-30 15:45)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心室率： 40～147次/分（平均：66次/分） ；2.≥2.0s长R-R间歇共65次，最长2.2s，发生于01-30 04:24:20，事件多发于夜间 ；3.频发房性早搏共10133次，占总心搏数的11.2%，其中短阵房性心动过速121阵，最长持续10个心搏，成对房早677对，单发房早8335次，时呈室内差异性传导，时呈未下传，共检测到314次二联律和46次三联律发生；4.偶发加速的交界性逸搏心律；5.偶发室性早搏1次。 +入科后予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，阿托伐他汀钙片降脂稳斑，阿司匹林肠溶片抗血小板，甘露醇注射液降颅压，抗凝，抑酸护胃，化痰，维持电解质平衡等治疗；患者急诊气管插管过程中可见喉头水肿，2024.1.26-2024.1.28予甲泼尼龙琥珀酸钠消肿治疗；2024.1.29评估患者有脱机指征，予拔除气管插管。患者心律失常，既往房颤病史，已完善相关检查，必要时可再次请心内科医师会诊。 +目前情况：嗜睡，GCS评分3+5+6，双鼻导管吸氧，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，直径2mm,对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，腹软，双下肢无水肿，四肢肌力IV级。 +目前诊断：1.急性左侧前循环脑梗死，左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉M1段闭塞，脑动脉硬化 2.脑梗死个人史 3.心房颤动 射频消融术后（2次） 4.高血压病 5.胆囊切除术后 6.中枢性呼吸衰竭 7.喉头水肿 8.肺部感染。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：1.转科后继续使用抗生素。2.患者心律失常，已完善相关检查，必要时可再次请心内科医师会诊。 + + +2024年1月31日10时03分 + + +2024年1月31日10时35分" +1739833,4,边**,女,重症医学科,1型呼吸衰竭;低蛋白血症;电解质紊乱;肝囊肿(术后);肝硬化;高血压;甲状腺结节(术后);尿路感染;脓毒血症;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重症肺炎;自身免疫性肝病;自身免疫性肝炎,2024/2/1 11:16,转科记录,"2024-02-01，12:20 转科记录 +转出日期：2024年2月1日 +转出科室：感染科转入科室：重症医学科 +患者,女,66岁,因“发现自身免疫性肝病14年，反复发热1周”��2024-01-27，16:15入院。 +入院情况：患者于14年前外院诊断自身免疫性肝炎、肝硬化。（2023.11.25-2023.12.21）因咳嗽伴发热至浦江县人民医院住院，予抗感染，护肝退黄，激素调节免疫等治疗好转后出院。2023.12.29患者出现发热，体温最高38.6℃，予退热等对症治疗后好转。1周前患者再次出现发热，体温最高38.7℃，伴乏力、胃纳减退，伴四肢酸软，伴头痛，伴胸闷气短，无咳嗽咳痰，伴下肢水肿，伴尿急，无尿痛，体温波动在37.5-38.5℃之间，为求进一步诊治，拟“发热、自身免疫性肝炎”收治入院。既往高血压病史、甲状腺术后、肝囊肿术后。入院查体：神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，双侧瞳孔等大等圆，颈部淋巴结未触及肿大，颈静脉未见怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，剑突下可见陈旧性手术疤痕，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。双侧病理征阴性。 +入院诊断： 1.发热：感染性？风湿免疫性？ 2.自身免疫性肝炎 3.肝硬化代偿期 4.左肝囊肿 肝囊肿术后 5.甲状腺术后 6.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检查(2024-01-28)血常规：白细胞计数 2.8×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 80.9%↑，淋巴细胞百分比 15.5%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.19×10^12/L↓，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 98×10^9/L↓；(2024-01-28)凝血功能全套：D-二聚体 1.97mg/L FEU↑；(2024-01-28)红细胞沉降率 2mm/h；(2024-01-28)尿液分析：尿pH 9↑，尿胆原 1+↑，白细胞 238.9/μL↑；(2024-01-28)甲状腺功能常规：游离三碘甲状腺原氨酸 2.41pmol/L↓；(2024-01-28)术前八项：抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.13↑；(2024-01-28)免疫球蛋白+补体：免疫球蛋白A 0.69g/L↓，免疫球蛋白M 0.29g/L↓；(2024-01-28)降钙素原定量检测 0.133ng/ml；(2024-01-28)生化全套：直接胆红素 7.4μmol/L↑，总蛋白 42.8g/L↓，白蛋白 24.4g/L↓，球蛋白 18.4g/L↓，前白蛋白 78mg/L↓，丙氨酸氨基转移酶 26U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 42U/L↑，胆碱脂酶 2.32KU/L↓，血清淀粉样蛋白A 207.39mg/L↑，超敏C反应蛋白 47.6mg/L↑，钠 133.6mmol/L↓，氯 98.1mmol/L↓，钙 1.79mmol/L↓，镁 0.68mmol/L↓；(2024-01-28)肿瘤标志物（女）：癌胚抗原 30.81ng/ml↑，神经元特异烯醇化酶 27.22ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 8.71ng/mL↑，糖链抗原125 41.5U/mL↑；(2024-01-29)自免肝系列抗体+抗核抗体常规：抗核抗体 1:100(±) 核均质型；(2024-01-29)细胞因子检测：IFN-γ 140.25pg/ml↑，IL-6 43.66pg/ml↑，IL-10 21.09pg/ml↑；(2024-01-30)病房-尿培养加菌落计数：大肠埃希菌 ESBL+；(2024-01-31)乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml；(2024-01-31)TBNK淋巴细胞亚群：淋巴细胞总数 312.5M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 301M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 6M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 216M/L↓，辅助T细胞CD4+ 80M/L↓，NK淋巴细胞CD56+ 4M/L↓，总T淋巴细胞CD3% 96.44%↑，总B淋巴细胞CD19% 2.04%↓，细胞毒T细胞CD8% 68.96%↑，辅助T细胞CD4% 25.72%↓，CD4/CD8比值 0.37↓，NK细胞CD56% 1.4%↓；(2024-01-31)真菌(1,3)β-D葡聚糖定量 237.58pg/ml↑；粪便常规(急)、粪便隐血试验、糖化血红蛋白、系统性血管炎(ANCA+抗肾小球基底膜抗体+AECA)、肺炎支原体RNA、新型冠状病毒核酸检测、呼吸道病原体核酸检测(八项)均未见明显异常。(2024-01-28)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症，邻近支气管扩张，建议治疗后复查。心包少量积液，主动脉及冠状动脉硬化。两侧胸腔少量积液。附见：肝左叶低密度灶。肝脏致密影，请结合临床。慢性肝病，脾脏饱满。甲状腺左侧叶显示不清，右侧叶饱满、密度欠均匀，请结合临床。右侧第3肋骨皮质欠规整。(2024-01-29)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左胸导联低电压。(2024-01-29)彩超提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度返流；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；心包少量积液；2. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 入院后先后予阿比多尔、奥司他韦抗病毒，左氧氟沙星0.5g每天一次静滴（1.28-1.30）、头孢西丁 1g 每8小时一次静滴（1.30-）抗细菌感染，并雾化、止咳、护肝、护胃、补钙、降压、补白蛋白等对症支持治疗。患者肺部感染考虑间质性，1.29予停用硫唑嘌呤片；1.30夜间开始患者氧合明显下降，予面罩吸氧，查(2024-01-31 07:43)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：吸入氧浓度 40%，校正血液酸碱度 7.474↑，校正二氧化碳分压 34.5mmHg↓，校正氧分压 60.1mmHg↓，校���氧合指数(pO2/FIO2) 150mmHg↓；1.31激素调整为注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg 每天一次静滴抗炎，复查呼吸道病原核酸八项及新冠核酸仍阴性，肺部CT提示两肺炎症对比2024-01-28前片进展、间质性为主，临床考虑PJP不除外，予加用复方磺胺甲f唑片 0.96克 口服 6小时一次抗感染。患者今储氧面罩吸氧，胸闷气急明显，ICU会诊后予转科进一步治疗。 +目前情况：患者仍发热，气急明显，储氧面罩吸氧，指测氧饱和度91-94%。 +目前诊断：1.重症肺炎 I型呼吸衰竭 2.尿路感染 3.自身免疫性肝炎 4.肝硬化代偿期 5.左肝囊肿 肝囊肿术后 6.甲状腺术后 7.高血压 8.低蛋白血症 9.胸腔积液 10.肿瘤标志物升高（癌胚抗原、神经元特异烯醇化酶、细胞角蛋白19片段、糖链抗原125）11.电解质紊乱 +转科目的：进一步治疗 +注意事项：转科途中注意安全 + + +2024年2月1日13时28分 + + +2024年2月1日13时45分" +1748387,6,陈**,男,心血管内科,肥胖症;肺炎;肝功能不全;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;心房颤动;胸闷;脂肪肝,2024/1/29 10:33,转科记录,"2024-01-29，10:19 转科记录 +转出日期：2024年1月29日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,36岁,因“咳嗽伴气喘1月，胸闷12天”于2024-01-27，19:53入院。 +入院情况：患者1月前无明显诱因下出现咳嗽，伴气喘，咳少量白痰，就诊义乌驮私立医院查肺部CT未见明显炎症及渗出，给予止咳化痰等对症治疗（具体不详），效果不佳，仍有持续咳嗽及气喘；12天前开始出现胸闷，安静坐位及爬2楼后均有胸闷发作，需端坐位数小时后缓解，夜间需高枕卧位，就诊义乌市中心医院查肌钙蛋白、心肌酶谱、BNP升高，建议冠脉造影，患者拒绝次日即出院；出院后胸闷、气喘及咳嗽症状逐渐加重，今日患者前往我院检查时发现心律不齐，进一步行心电图检查提示房颤，前间壁r波递增不良，肌钙蛋白、心肌酶谱、BNP升高，患者持续胸闷不缓解。 +入院诊断：1、胸闷待查：急性冠脉综合征？高血压性心脏病？心力衰竭？ 2、高血压病3级，很高危 3、心房颤动 4、脂肪肝 肝功能不全 5、肥胖症 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验，(2024-01-27 17:08)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶少许炎症，建议复查。附见：脂肪肝。(2024-01-27 16:55)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁增厚 左心临界大；左室壁弥漫性运动稍减弱 左室收缩功能稍减低（估计LVEF约50%）。(2024-01-27 16:40)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴快速性心室率；2.前间壁r波递增不良，请结合临床；3.下壁、侧壁T波改变。(2024-01-27 22:03)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.041ng/ml↑；(2024-01-27 22:13)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 133.9pg/ml↑；(2024-01-27 21:57)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 277U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 20U/L，乳酸脱氢酶 249U/L。考虑“急性心梗可能”转入抢救室，相关科室会诊建议行急诊冠脉造影，与患者及家属沟通后表示知情同意，完善相关检查，排除禁忌后于2024-01-27行局麻下“冠脉造影”，术中见冠脉轻度狭窄，术后转入ICU进一步监护治疗。ICU予护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等。患者神志清醒，予鼻导管3L/min吸氧，乌拉地尔静泵维持血压、辅酶Q10片 10毫克 口服 每日三次+重组人脑利钠肽 0.5毫克 静注(泵)改善心功能、止咳化痰、护胃补液及维持电解质平衡等对症治疗。现患者目前一般情况可，生命体征平稳，专科医师查房示可转至心内科普通病房进一步治疗。 +目前情况：查体：清醒状态，经鼻高流量吸氧，体温_耳表：36.3，心率：91，血压high：125，血压Low：78，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化 2、高血压病3级，很高危 3、心房颤动 4、脂肪肝 肝功能不全 5、肥胖症 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月29日10时33分 + + +2024年1月29日10时46分" +6342652,3,W********,男,神经外科,抽搐;大脑中动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;呼吸衰竭;蛛网膜下出血,2024/2/6 9:59,转科记录,"2024-02-06，09:58 转科记录 +转出日期：2024年2月6日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,44岁,因“突发意识不清伴全身抽搐2小时余”于2024-01-27，22:22入院。 +入院情况：患者2小时前突发意识不清，伴全身抽搐，呼之不应，双眼上翻，四肢强直，口吐白沫，无大小便失禁，同事送至急诊，急诊拟“意识不清 抽搐”留抢。。急查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，进一步行头颅CTA提示颅内动脉瘤考虑，予收入院。体温：36.7 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：78次/分 血压：155/ 101mmHg 体重：卧床g 身高：卧床 意识不清，GCS 1+1+4，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，刺痛右侧肢体活动差，刺痛左侧肢体活动可，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.左侧大脑中动脉M2段动脉瘤 2.蛛网膜下腔出血 +诊疗经过：入院后完善相关检查： +(2024-01-27)血常规：白细胞计数 11.5×10^9/L↑，血红蛋白测定 156g/L，血小板计数 213×10^9/L；血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)：校正血液酸碱度 7.355，校正二氧化碳分压 42.9mmHg，校正氧分压 134mmHg↑，钾 3mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 70.5mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 86.9mmHg↑；D二聚体：D-二聚体 1.42mg/L FEU↑；急诊生化全：尿酸 421.9μmol/L↑，钾(急) 2.99mmol/L↓，肌酐(急) 55μmol/L↓；凝血功能常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、术前八项、白细胞特异性抗体无殊；(2024-01-28)尿液分析：尿比重 1.049↑，红细胞 12.7/μL↑；肝功能：总蛋白 54.5g/L↓，白蛋白 34.5g/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 327U/L↑；肾功能：肌酐(急) 46μmol/L↓；白介素-6：IL-6 24.56pg/ml↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 1.02mmol/L↓，游离脂肪酸 1518μmol/L↑；血栓五项：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 8.9ng/ml↑；D二聚体、凝血功能常规、B型纳尿肽定量测定、肌钙蛋白、C反应蛋白、血淀粉酶、肝素结合蛋白、降钙素原定量检测、无机磷、镁、甲状腺功能常规检查无殊；(2024-01-29 )免疫T细胞PD-1、CD28检测：淋巴细胞总数 1298M/L↓；(2024-01-30)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：流感嗜血杆菌；(2024-02-06)D二聚体：D-二聚体 3.74mg/L FEU↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 6.41g/L↑血常规：白细胞计数 14.6×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 12.1×10^9/L↑，血红蛋白测定 126g/L↓，血小板计数 314×10^9/L；心肌酶谱：肌酸激酶 331U/L↑，乳酸脱氢酶 363U/L↑；肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶 59U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 129U/L↑；肾功能：尿素(急) 8.79mmol/L↑；C反应蛋白：C反应蛋白 15.4mg/L↑白介素-6：IL-6 45.37pg/ml↑；ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.437，校正二氧化碳分压 37.3mmHg，校正氧分压 63.1mmHg↓，钠 152mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 133.5mmHg↑；B型纳尿肽定量测定、肌钙蛋白、降钙素原定量检测无殊 +(2024-01-28 09:47)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，脑组织肿胀，术区积血积液积气，左侧额顶颞部颅板下积血积气；脑室积血，较前（2024-01-27）稍增多；蛛网膜下腔出血，请结合临床。附见：颅内动脉钙化。鼻窦炎。（。(2024-01-28 14:51)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅；下腔静脉情况同上。(2024-01-28 18:15)行床边卧位胸片检查提示：两肺少许渗出，建议复查。(2024-01-29 11:19)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，术区积血积液积气，积气较前（2024-1-28）减少，积血稍增多，周围软组织肿胀，请结合临床复查。脑室积血，蛛网膜下腔出血，请结合临床。左侧额部硬膜下积液，较前新发。附见：颅内动脉钙化。鼻窦炎。（。(2024-01-31 16:04)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，术区积血积液积气，对比2024-01-29片稍好转，周围软组织肿胀，请结合临床复查。脑室积血，较前减少。蛛网膜下腔出血，请结合临床。左侧额部硬膜下积液，较前相仿。附见：颅内动脉钙化。鼻窦炎。（。(2024-01-31 16:08)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶陈旧性病灶，周围局限性肺气肿，请结合临床病史。两肺背侧肺血坠积性效应考虑，较前2024-01-27稍进展。两肺纤维增殖钙化灶。气管、右中间段支气管内痰栓考虑。两侧胸膜增厚，邻近肺组织膨胀不全。附见：部分冠脉钙化。脂肪肝。胃肠道置管留置。（。(2024-02-05 10:34)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶陈旧性病灶，周围局限性肺气肿，请结合临床病史。两肺下叶渗出性改变并部分不张。较前2024-01-31大致相仿。两肺纤维增殖钙化灶。气管、右主支支气管内痰栓考虑。两侧胸膜增厚，邻近肺组织膨胀不全，较前稍好转。附见：部分冠脉钙化。脂肪肝。胃肠道置管留置。(2024-02-05 10:51)行头颅CTA检查提示：左侧大脑中动脉M2段动脉瘤术后改变。 脑动脉硬化，多发局限性狭窄。 两侧颈内动脉虹吸部及椎动脉颅内段多发斑块形成，其中左侧椎动脉颅内段局限性中度狭窄。 + 患者因“突发意识不清伴全身抽搐2小时余”入院。急诊拟“意识不清 抽搐”留抢。急查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，进一步行头颅CTA提示颅内动脉瘤考虑，完善相关检查，排除禁忌后于2024-01-27行全麻下“颅内动脉瘤夹闭术,颅骨去骨瓣减压术,脑内血肿清除术,腰大池置管引流术”，过程顺利，术后带管转入ICU进一步监护治疗。入我科后继续气管插管接呼吸机辅助通气，暂禁食，予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、法舒地尔抗脑血管痉挛、尼莫地平预防脑缺血引起的神经损伤、丙戊酸钠预防癫痫、甘露醇降颅压、呋塞米利尿、尼卡地平+可乐定+缬沙坦氨氯地平降压、镇静镇痛、护胃化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。住院期间出现发热，CRP，IL6等炎症指标明显升高考虑肺部感染，予调整抗生素为克林霉素磷酸酯注射液 0.3g 静脉滴注 8小时一次抗感染。后患者阵发性体温升高，CRP，IL6等炎症指标明显升高，痰培养提示：流感嗜血杆菌阳性，调整抗生素为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染。充分评估后2024年2月5日予拔除气管插管。现患者病情平稳，炎症指标较前下降，生命体征稳定，拟转入专科进一步治疗。 +目前情况：清醒状态，GCS：3+1+6，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：16，体温_耳表：36.9，心率：63，血压high：141，血压Low：75，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，左侧肢体肌力II级，右侧肢体肌力无，双侧病理征阴性，余查体无法配合。 +目前诊断：1.左侧大脑中动脉M2段动脉瘤 2.蛛网膜下腔出血 3.肺部感染 急性呼吸衰竭 4.肝功能不全 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项： +患者痰多，主动咳嗽差。注意强化气道管理并关注呼吸、氧合。 + + +2024年2月6日10时17分 + + +2024年2月6日10时24分" +320914,10,余*,男,神经外科,肝功能不全;高血压;前交通动脉瘤术后;头晕;小脑出血,2024/2/7 9:58,转科记录,"2024-02-07，09:58 转科记录 +转出日期：2024年2月7日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,61岁,因“头晕乏力意识不清2小时”于2024-01-28，00:23入院。 +入院情况：患者家属代诉2小时前患者无明显诱因出现头晕乏力，否认跌倒外伤，伴恶心呕吐胃内容物一次，随后出现嗜睡，否认胸腹疼痛，无胸闷气促，无呼吸困难，无畏寒发热等其他不适，发病约1小时至我院急诊就诊，急诊拟“头晕”收治抢救室。入抢血压203/114mmHg，予控制性降血压等对症治疗，完善颅脑CT示：(2024-01-27 23:51)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：右侧小脑半球脑出血破入脑室系统。颅内动脉瘤术后改变，术区软化灶，请结合临床病史。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。鼻窦少许炎症。为进一步手术治疗，急诊以“脑出血”收治。 +入院诊断：1.右侧小脑半球出血破入脑室 2.前交通动脉瘤夹闭术后 3.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-27)血常规：白细胞计数 10.9×10^9/L↑，血红蛋白测定 158g/L，血小板计数 248×10^9/L；凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 23.4s↓；D二聚体、肌钙蛋白、术前八项、白细胞特异性抗体无殊；(2024-01-28)血型鉴定：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 44U/L↑，乳酸脱氢酶 293U/L↑；急诊生化全套：肌酐(急) 55μmol/L↓；ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度(POCT) 7.382，校正二氧化碳分压(POCT) 43mmHg，校正氧分压(POCT) 105mmHg↑；尿液分析：尿比重 1.038↑，白细胞 13.5/μL↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 11.49ng/ml↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 1.353ng/ml↑；白介素-6：IL-6 39.44pg/ml↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.82mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.9g/L↓，载脂蛋白B 0.51g/L↓；镁：镁 0.72mmol/L↓；血栓五项：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 4.44ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 1.68μg/ml↑；血淀粉酶、心肌酶谱、C反应蛋白、D二聚体、肌钙蛋白、B型纳尿肽定量测定、无机磷、甲状腺功能常规检查无殊；(2024-01-29)免疫T细胞PD-1、CD28检测：淋巴细胞总数 868M/L↓；(2024-02-07)血常规：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 7.8×10^9/L↑，血红蛋白测定 131g/L，血小板计数 315×10^9/L；白介素-6：IL-6 49.73pg/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.7s↑，纤维蛋白原 3.91g/L↑；D二聚体：D-二聚体 1.37mg/L FEU↑；肝功能：白蛋白 36.4g/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 315U/L↑，乳酸脱氢酶 257U/L↑；C反应蛋白：C反应蛋白 23.1mg/L↑；ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.446，校正二氧化碳分压 40.4mmHg，校正氧分压 72.3mmHg↓；病房-尿培养加菌落计数：培养2天无细菌生长；病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：正常菌群生长；B型纳尿肽定量测定、肌钙蛋白、降钙素原定量检测、肾功能无殊；(2024-01-27 23:16)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐； ；2.左心室高电压（RV5= 3.241mV）。(2024-01-27 23:51)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：右侧小脑半球脑出血破入脑室系统。颅内动脉瘤术后改变，术区软化灶，请结合临床病史。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。鼻窦少许炎症。(2024-01-28 01:07)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺右侧叶低密度灶，请结合超声检查。肝脏钙化灶。右侧部分肋骨形态欠规整。(2024-01-28 10:12)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，右侧小脑半球肿胀伴积血，术区颅板下积血积液积气；脑室积血积气；颅板下积血积液积气，请结合临床。颅内动脉瘤术后改变，术区软化灶，右侧额叶积气，请结合临床病史。左侧额部及两侧顶部皮下软组织肿胀。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。鼻窦少许炎症。(2024-01-28 14:49)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-28 18:20)行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增粗，请结合临床。(2024-01-29 13:54)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后，右侧小脑半球肿胀伴积血，术区颅板下积血积液积气，脑室积血积气；颅板下积血积液积气，积气较前2024-01-28局部稍吸收，请结合临床。颅内动脉瘤术后改变，术区软化灶，右侧额叶积气，请结合临床病史。左侧额部及两侧顶部皮下软组织肿胀。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。鼻窦少许炎症。(2024-01-31 15:26)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，右侧小脑半球肿胀伴积血，术区颅板下积血积液积气，脑室积血积气；颅板下积血积液积气，积气较前2024-01-29局部吸收，请结合临床。左侧基底节区可疑稍高密度灶，请结合临床复查。颅内动脉瘤术后改变，术区软化灶，右侧额叶积气，较前稍吸收，请结合临床病史。左侧额部及两侧顶部皮下软组织肿胀。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。鼻窦及鼻咽腔少许炎症。(2024-01-31 15:42)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶渗出考虑，较前2024-01-27新发，请结合临床。两肺纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。气管内黏痰考虑。附见：甲状腺右侧叶低密度灶，请结合超声检查。肝脏钙化灶。右侧部分肋骨形态欠规整。(2024-02-04 16:35)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，右侧小脑半球肿胀伴积血，较前2024-01-31CT稍吸收；术区颅板下积血积液，脑室积血；前片颅内局部颅板下积液积气较前基本吸收，请结合临床。左侧基底节区稍高密度灶，较前相仿，请结合临床复查。颅内动脉瘤术后改变，术区软化灶，较前基本相仿，请结合临床病史。左侧额部及两侧顶部皮下软组织稍肿胀。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。脑动脉硬化。鼻窦及鼻咽腔少许炎症。(2024-02-04 16:49)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶渗出复查，较前2024-01-31明显吸收，请结合临床。两肺纤维增殖灶。两侧胸膜增厚或胸腔微量积液。主动脉及冠脉钙化。左主支气管内黏痰考虑。附见：甲状腺右侧叶低密度灶，请结合超声检查。肝脏钙化灶。右侧部分肋骨形态欠规整。胃肠道置管留置。(2024-02-05 17:09)行床边卧位胸片检查提示：床边片：；两肺未见明显实质性病变。附见：左侧锁骨下深静脉置管，其导管头端位于第5胸椎水平。气管插管中，其导管头端位于第2胸椎水平。 + 入院后完善相关检查，排除禁忌后于2024-01-28行全麻下“内镜下脑内血肿清除术+侧脑室外引流术”，过程顺利，术后带管转入ICU进一步监护治疗。予ICU护理常规，心电监护，气管插管接呼吸机辅助通气，暂禁食，肠内营养，予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、丙戊酸钠预防癫痫、尼卡地平降压、甘露醇降颅压、PPI护胃、氨溴索化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。住院期间患者体温升高，炎症指标升高，改为哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注8小时一次抗感染。2024-02-05行气管切开术接呼吸机辅助通气。现患者病情平稳，生命体征稳定，拟转入专科进一步治疗。 +目前情况：昏迷状态，GCS评分：1+T+5，气切套管接文丘里30%吸氧，FiO2 30%，呼吸：17，体温_耳表：36.9，心率：80，血压high：136，血压Low：79，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1.右侧小脑半球出血破入脑室 2.前交通动脉瘤夹闭术后 3.高血压 4.肺炎 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1、关注患者神志、生命体征、神志变化等；2、关注相关化验结果：如BNP、炎症指标，血钾水平等；3、转运途中注意安全。 + + +2024年2月7日10时20分 + + +" +1605532,16,赵**,男,心血管内科,KillipIV级;肺部感染;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;昏迷;急性ST段抬高型高侧壁心肌梗塞;焦虑抑郁状态;贫血;消化道出血;心肺复苏术后;心脏停搏;血小板减少;右侧气胸,2024/2/1 10:46,转科记录,"2024-02-01，10:46 转科记录 +转出日期：2024年2月1日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,40岁,因“反复胸痛2年余，再发1小时”于2024-01-28，04:53入院。 +入院情况：体温：36.5 ℃；呼吸：19次/分；脉搏：67次/分；血压：108/71mmHg；神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、急性ST段抬高型高侧壁心肌梗塞 心脏停搏 心肺复苏术后 killip IV级 2、血小板减少 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-28 10:29)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.413，二氧化碳分压 30.5mmHg↓，全血乳酸 1mmol/L，钾(POCT) 3.8mmol/L；(2024-01-28 11:18)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 1+↑，红细胞 52.4/μL↑，白细胞 5.4/μL；(2024-01-28 11:18)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.4%↑，血红蛋白测定 132g/L，血小板计数 145×10^9/L；(2024-01-28 11:28)粪便隐血试验(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-01-28 12:19)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 50.1pg/ml；(2024-01-28 13:28)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 21.49ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 2.35ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.5ng/ml↑；(2024-01-28 13:48)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.307↓，二氧化碳分压 41.1mmHg，氧分压 181mmHg↑，钾(POCT) 4.5mmol/L；(2024-01-28 14:03)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.7%↑，血红蛋白测定 127g/L↓，血小板计数 141×10^9/L，血小板压积 0.16%；(2024-01-28 14:38)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 44U/L↑，乳酸脱氢酶 293U/L↑；(2024-01-28 14:38)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.16ng/ml↑；(2024-02-01 05:48)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.432，二氧化碳分压 38.9mmHg，氧分压 176mmHg↑，钾(POCT) 3.7mmol/L；(2024-02-01 06:17)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 63.8%，血红蛋白测定 83g/L↓，血小板计数 87×10^9/L↓；(2024-02-01 07:06)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 32.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 89U/L↑；(2024-02-01 07:06)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1164U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 34U/L↑；(2024-02-01 07:06)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 56μmol/L↓；(2024-02-01 07:06)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜��病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.433ng/ml↑；(2024-01-28 08:38)行颅脑CT平扫检查提示：乙状窦、上矢状窦密度偏高，请结合临床病史，必要时结合MRI检查。附见：鼻窦炎。(2024-01-28 08:42)行胸部CT平扫检查提示：两肺小叶间隔增厚伴斑片影，心脏饱满，肺水肿考虑，请结合临床及其他检查。两肺多发纤维增殖钙化灶。气管内痰液滞留。冠脉支架植入术后改变。附见：下腔静脉内置管影，请结合临床。(2024-01-28 08:45)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊壁毛糙，周围渗出性改变。附见：两侧尿路高密度影，请结合临床。尿管留置。血管内置管留置。两肺渗出性改变，请结合相关检查。(2024-01-28 09:54)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能减低（44%） 左室壁节段性运动异常 ；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-28 12:33)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.广泛前壁异常Q波，提示符合心肌梗死样心电图改变； ；3.下壁P波高尖，请结合临床及心脏B超； ；4.下壁ST段压低。(2024-01-28 17:35)行床边卧位胸片检查提示：右侧气胸，右肺被压缩约40%，请结合临床。两肺少许渗出，建议复查。(2024-01-28 23:16)行床边卧位胸片检查提示：右侧气胸，右肺被压缩约40%，较2024-01-28 16:37前片大致相仿，请结合临床。两肺少许渗出，较前大致相仿，建议复查。(2024-01-29 11:23)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能减低（51%） 左室壁节段性运动异常 ；(2024-01-29 15:38)行床边卧位胸片检查提示：右侧气胸，右肺被压缩约20%，较2024-01-28 23:07前片稍缓解，请结合临床。两肺少许渗出，较前部分吸收，建议复查。(2024-01-30 10:12)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能减低（50%） 左室壁增厚 左室壁节段性运动异常 ；心包少量积液。(2024-01-30 15:37)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 +急诊行气管插管后予ECMO维持下于2024.1.28急诊行“冠状动脉血管内超声(IVUS),经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”，术中见：左主干中度狭窄，前降支近段重度狭窄，中段支架未见狭窄。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行左主干、前降支IVUS检查：前降支近段最小面积2.07平方毫米；行左主干、前降支PTCA术+药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后转入我科。予继续药物镇静镇痛，气管插管呼吸机辅助通气，ECMO维持，予阿司匹林肠溶片、替格瑞洛抗血小板，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；患者存在肺部感染考虑，予加用(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，患者胃内引流物隐血试验3+，消化科会诊予耐信40mg ig q8h加强抑酸护胃治疗。2024-01-30患者生命体征稳定，评估后ECMO撤机，呼吸锻炼后予拔除气管插管改高流量吸氧。 +目前情况：神志清，GCS 4+5+6，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1、急性ST段抬高型高侧壁心肌梗塞 心脏停搏 心肺复苏术后 killip IV级 2、血小板减少 3、ECMO术后 4、右侧气胸 5.肝功能不全 6、肺部感染 7、消化道出血 8、贫血。 +转科目的：转至心血管内科进一步行专科治疗。 +注意事项：关注患者转科途中生命体征安全。 + + +2024年2月1日10时57分 + + +2024年2月1日11时08分" +630549,6,陈**,男,神经外科,面肌痉挛;面肌痉挛,2024/1/31 9:22,转科记录,"2024-01-31，09:07 转科记录 +转出日期：2024年1月31日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,47岁,因“右侧面部不自主抽动6年”于2024-01-28，13:56入院。 +入院情况：体温：36.1 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：109次/分 血压：147/ 84mmHg 体重：64Kg 身高：167cm 神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，右侧眼裂变窄，右侧鼻唇沟加深，右侧面部可见不自主抽动，面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。 +入院诊断：1.右侧面肌痉挛 2.右膝手术史 +诊疗经过：患者入院完善相关检查，（2024-01-29 08:42)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，右侧可见侧方电位。(2024-01-29 08:42)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP：未见明显异常。(2024-01-29 08:53)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律。(2024-01-29 09:26)行胸部正侧位检查提示：胸部正侧位片未见明显异常X线征象。(2024-01-30 10:28)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：透明隔囊肿考虑。附见：部分鼻窦炎，右侧乳突气化欠佳。2.偶发房性早搏。排除手术禁忌症，今日行“颅骨修补术+面神经微血管减压术”，术后转入ICU,入ICU后予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，注射用丙戊酸钠 0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；现患者生命体征平稳，与家属商议后予以转科回原科室。 +目前情况：清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，今晨体温36.1℃，呼吸16次/分,心率83次/分，血压122/72mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性,入量:3302ml(其中治疗量:2882ml,饮食量:420ml) 出量:3800ml(其中尿量:3800ml) 平衡:-498ml。 +目前诊断：1.右侧面肌痉挛 2.右膝手术史 +转科目的：转入专科进一步治疗 +注意事项：1.严密监测一般生命体征，炎症指标、电解质水平等；2.转科途中注意安全 + +2024年1月31日09时37分 + + +2024年1月31日09时45分" +6342743,3,翁**,男,神经外科,顶骨骨折;额骨骨折;脑挫伤;外伤性蛛网膜下腔出血;硬膜外血肿;硬膜下血肿,2024/1/31 10:31,转科记录,"2024-01-31，10:30 转科记录 +转出日期：2024年1月31日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经外科 +患者,男,42岁,因“摔伤后2天，神志不清4小时”于2024-01-28，14:25入院。 +入院情况：患者，中年男性，此次因“摔伤后2天，神志不清4小时”入院，(2024-01-28)颅脑CT平扫检查提示：两侧额颞叶多发脑挫裂伤。左侧额顶颞部及右侧额颞部硬膜下/外积血，大脑镰硬膜下血肿考虑。蛛网膜下腔出血。额骨及两侧顶骨骨折，累及左侧额窦及矢状缝。急诊予以甘露醇降颅压，为进一步治疗，以“脑外伤”为诊断收治入院。 +入院诊断：1.双侧额颞叶多发脑挫裂伤伴血肿形成 左侧额顶颞部及右侧额颞部硬膜下积血 大脑镰硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 额骨及两侧顶骨骨折 +诊疗经过：排除禁忌，神经外科急行“颅骨去骨瓣减压术,脑膜切开伴硬脑膜下腔血肿清除术,脑内血肿清除术”，手术过程顺利，术后转入我科。入科后完善相关检查：(2024-01-28 20:30)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 69.2%，淋巴细胞百分比 18.5%↓，血红蛋白测定 107g/L↓，血小板计数 217×10^9/L；(2024-01-28 20:33)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，尿潜血 3+↑，尿蛋白质 ±↑，尿胆原 2+↑，红细胞 1510.8/μL↑，白细胞 197/μL↑，上皮细胞 17.6/μL↑；(2024-01-28 21:06)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶时间 13s↓，纤维蛋白原 4.83g/L↑；(2024-01-28 21:43)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 44.4μmol/L↑，直接胆红素 15.5μmol/L↑，总蛋白 51.7g/L↓，白蛋白 32.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 38U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 47U/L；(2024-01-29 06:51)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 17×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.7%↑，淋巴细胞百分比 6.6%↓，血红蛋白测定 118g/L↓，血小板计数 258×10^9/L；(2024-01-29 07:27)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 714U/L↑，乳酸脱氢酶 262U/L↑；(2024-01-29 07:27)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 98.2mg/L↑；(2024-01-29 07:27)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 55.3μmol/L↑，直接胆红素 21.1μmol/L↑，总蛋白 58g/L↓，白蛋白 36.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 42U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 49U/L；(2024-01-29 07:27)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 5.26mmol/L，肌酐(急) 53μmol/L↓；(2024-01-29 07:33)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.428ng/ml；(2024-01-29 07:33)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)��高敏肌钙蛋白T 0.01ng/ml；(2024-01-29 07:38)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 396.01pg/ml↑；(2024-01-29 07:58)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 13.6mg/L FEU↑；(2024-01-29 07:58)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶时间 13.6s↓，纤维蛋白原 6.52g/L↑；(2024-01-29 10:15)血脂(生化检验)：总胆固醇 4.21mmol/L，甘油三酯 1.61mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.43mmol/L↑；(2024-01-29 10:36)神经元特异性烯醇化酶(NSE)(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 18.07ng/ml；(2024-01-29 10:57)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.21↓，鳞状细胞癌相关抗原 1.9ng/ml↑；(2024-01-29 11:30)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：促甲状腺素 0.17mIU/L↓；(2024-01-29 16:13)病房-一般细菌涂片检查(痰)(微生物)：低倍镜下上皮细胞>25, WBC<10，可见上呼吸道混合菌群。期间多次复查血常规、肝素功能、炎症指标、血气等。(2024-01-29 00:13)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，术区肿胀积气并引流中，颅内积气，左侧额叶脑组织肿胀，请结合临床复查。两侧额颞叶多发脑挫裂伤，较2024-01-28前片血肿部分清除，建议复查。左侧额顶颞部及右侧额颞部硬膜下/外积血，较前减少，大脑镰硬膜下血肿考虑，较前减轻。蛛网膜下腔出血。额骨及右侧顶骨骨折，累及左侧额窦及矢状缝。附见：透明隔间腔形成。鼻窦炎。（。(2024-01-29 08:55)行床边卧位胸片检查提示：右上肺野可疑斑片影，请结合临床随诊复查。(2024-01-29 14:33)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-29 14:34)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-29 14:36)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：膀胱内留置导尿管；前列腺多发钙化灶；附见：肝内低回声区。 +入科后2024.1.28-2024.1.29予克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 8小时一次抗感染，后复查血炎症指标持续升高，2024.1.29起升级为(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，余甘露醇降颅压，降压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。2024.1.30评估患者呼吸氧合尚可，予拔除气管插管脱机。现患者已脱机，生命体征尚平稳，拟今日转至神经外科，转科后继续使用抗生素。 +目前情况：嗜睡，双鼻导管吸氧呼吸氧合可，生命体征尚平稳。 +目前诊断：1.双侧额颞叶多发脑挫裂伤伴血肿形成；2.左侧额顶颞部硬膜下血肿；3.右侧额颞部硬膜下血肿；4.大脑镰硬膜下血肿 5.蛛网膜下腔出血；6.额骨骨折；7.两侧顶骨骨折。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：1.转运途中注意安全。2.颅脑CT及胸痛CT复查结果未出，继续关注。3.转科后继续抗感染。 + + +2024年1月31日10时42分 + + +2024年1月31日11时36分" +1000302,9,叶**,女,心胸外科,恶心;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;系统性红斑狼疮，其他形式的;右肺恶性肿瘤,2024/1/31 8:42,转科记录,"2024-01-31，08:41 转科记录 +转出日期：2024年1月31日 +转出科室：全科医学科转入科室：心胸外科 +患者,女,54岁,因“恶心伴反酸1年，大便性质改变2月”于2024-01-28，16:46入院。 +入院情况：患者1年前无明显诱因下出现恶心，进食后明显，持续半天左右可自行缓解，频率不详，伴上腹部隐痛，持续数分钟缓解，伴反酸烧心，2月前出现腹胀伴大便性状改变，遂至我院门诊，为进一步诊治，拟“恶心待查”收住。系统性红斑狼疮3年，未规律复查，未服药。 +入院诊断：1.恶心待查：胃食管反流？肾功能不全？肝功能不全？ 2.系统性红斑狼疮 3.甲状腺结节 4.肺结节 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-29)血常规：白细胞计数 4.5×10^9/L，血红蛋白测定 117g/L，血小板计数 265×10^9/L；糖化血红蛋白A1c 7%↑；血型鉴定：ABO血型鉴定 AB型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-29 09:46)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.17mmol/L↑，总胆固醇 3.87mmol/L，甘油三酯 0.88mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.2mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.41mmol/L，总蛋白 58.9g/L↓，白蛋白 38g/L↓，钾 3.48mmol/L↓，钙 2.1mmol/L↓；(2024-01-29 09:53)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑，白细胞 182.9/μL↑；(2024-01-29 10:00)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 98.29mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.77↑；(2024-01-29 10:14)肿瘤标志物（���）(免疫学检验)：细胞角蛋白19片段 2.15ng/mL↑；(2024-01-29 11:30)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白抗体 13.82IU/ml↑；(2024-01-29 12:52)抗核抗体常规(血清)(免疫学检验)：抗核抗体 1:100(±) 核颗粒型，抗R052抗体 ++ [34]；粪便隐血试验、粪便常规、血沉、免疫球蛋白+补体、凝血功能全套 未见明显异常。 +(2024-01-28)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。彩超检查：1.甲状腺弥漫性病变伴右叶多发结节 TI-RADS 2-3类，请结合实验室检查；2.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；3.二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-01-30 10:35)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺多发磨玻璃结节，部分肿瘤待排，建议密切复查。两肺少许纤维增殖钙化灶。主动脉粥样硬化。气管憩室。附见：甲状腺右侧叶低密度灶，请结合超声检查。副脾考虑。(2024-01-30 11:11)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎。(2024-01-30 11:19)行肠镜(组合)检查提示：肠粘膜大致正常。 +目前情况：大便异常及恶心反酸较前好转。 +目前诊断：1.慢性非萎缩性胃炎 2.系统性红斑狼疮 3.甲状腺结节 4.肺结节（肿瘤待排） 气管憩室 5.空腹血糖升高 6.低钾血症 7.肿瘤标记物升高 8.副脾 9.主动脉粥样硬化 +转科目的：右下肺结节考虑早期肺癌，行肺结节手术。 +注意事项：1.血糖偏高，密切关注血糖，关注OGTT结果，必要时根据血糖情况调整降糖方案，建议进一步完善腹部增强CT进一步评估胰腺病变。 + + +2024年1月31日08时48分 + +2024年1月31日10时41分" +1749480,5,余**,男,内分泌科,低钾型周期性麻痹;低钾血症;流行性感冒;亚临床甲状腺功能亢进;右位心;肢体无力,2024/1/30 10:55,转科记录,"2024-01-30，10:55 转科记录 +转出日期：2024年1月30日 +转出科室：重症医学科转入科室：内分泌科 +患者,男,38岁,因“双下肢无力1天，加重伴双上肢无力12小时”于2024-01-28，18:41入院。 +入院情况：者1天前爬楼梯时自觉双下肢无力，伴恶心，未予重视，后感自觉上述症状逐渐加重，12小时前，自觉双下肢无法抬起，伴双上肢无力，伴恶心无呕吐，至我院急诊就诊，拟“肢体无力”留抢。(2024-01-28 13:41)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.Ⅰ导联的P-QRS-T波群全部倒置.Ⅱ,Ⅲ导联图形互换,avR,avL导联图形互换.V1-6导联r波逐渐减小, r/S比例逐渐减小，符合右位心样心电图改变；(2024-01-28 08:30)血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：全血乳酸 2.2mmol/L↑，钾 1.4mmol/L↓↓，葡萄糖 7.1mmol/L↑；(2024-01-28 08:57)急诊生化全套：丙氨酸氨基转移酶(急) 105U/L↑；予补液补钾等对症支持治疗；患者反复低钾，(2024-01-28 17:32)复查血钾 2.95mmol/L↓；考虑口服及静脉补钾效果不佳，为进一步治疗转ICU，拟“1.肢体无力2.低钾血症”收住入科。 既往甲流感染病史半月余，现咳嗽，咳少量黄白痰，自诉咳痰无力，剧烈活动时伴喘息。神清，精神软，双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，颈部无压痛，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢肌力3级，双上肢肌力2级，双侧病理征阴性。 +入院诊断：1.肢体无力 2.低钾血症 3.先天性右位心 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-29)白细胞计数 11.6×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 9.2×10^9/L↑，血红蛋白测定 126g/L↓，血小板计数 132×10^9/L；IL-6 72.21pg/ml↑；活化部分凝血活酶时间 23.2s↓；肝素结合蛋白 46.61ng/ml↑；IL-6 57.5pg/ml↑；总蛋白 56.7g/L↓，白蛋白 35.2g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 70U/L↑；肌酐(急) 54μmol/L↓；C反应蛋白 9.7mg/L↑；促甲状腺素 0.02mIU/L↓；校正血液酸碱度 7.419，校正二氧化碳分压 37.6mmHg，校正氧分压 98.5mmHg↑，氯 112mmol/L↑；(2024-01-29)呼吸道病原体核酸检测(八项)：乙型流感病毒RNA 阳性；(2024-01-29 )免疫T细胞PD-1、CD28检测：淋巴细胞总数 1730M/L；(2024-01-29)尿液分析：尿葡萄糖 3+↑；(2024-01-30)校正血液酸碱度 7.423，校正二氧化碳分压 36.2mmHg，校正氧分压 126mmHg↑，氯 109mmol/L↑，钾(POCT) 4.8mmol/L↑；D-二聚体 0.56mg/L FEU↑；活化部分凝血活酶时间 23.3s↓，纤维蛋白原 3.65g/L↑；肝素结合蛋白 36.58ng/ml↑；丙氨酸氨基转移酶(急) 70U/L↑；C反应蛋白 8.7mg/L↑；IL-6 41.16pg/ml↑；呼吸道病毒抗原四联检查、B型纳尿肽定量测定、肌���蛋白、心肌酶谱、肾功能、降钙素原定量检测无殊；(2024-01-29 07:31)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 + 入我科后予经鼻高流量吸氧，血钾低，予静脉补钾，查肺部CT提示两肺渗出性改变，乙型流感病毒RNA 阳性，予磷酸奥司他韦胶囊 75毫克 口服 每日二次抗病毒治疗，余予补液、奥美拉唑护胃、化痰雾化及维持电解质平衡等对症治疗。目前患者神志清，鼻导管吸氧，氧合可，循环稳定，多次监测血钾已正常，肌力较前好转，与内分泌科首诊医师沟通后，拟今转内分泌科进一步诊治。请示上级医师后，同意办理转科。嘱加强气道管理，择期复查肺部CT；继续监测血钾，必要时补钾治疗，积极完善相关检查，进一步寻找病因。 +目前情况：患者神志清，鼻导管2L/min吸氧，指脉氧饱和度100%，双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音2次/分，双下肢肌力3级，双上肢肌力3级，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.低钾血症 2.先天性右位心 3.乙型流感病毒感染 +转科目的：转入专科进一步治疗 +注意事项：1、嘱加强气道管理，监测体温、炎症指标等，择期复查肺部CT；继续监测血钾，必要时补钾治疗，2、积极完善相关检查，进一步寻找病因。3、转运途中注意安全。 + +2024年1月30日10时59分 + +2024年1月30日12时31分" +1045446,4,朱**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型下壁心肌梗死;胸痛,2024/1/29 9:00,转科记录,"2024-01-29，09:00 转科记录 +转出日期：2024年1月29日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,43岁,因“胸痛3小时”于2024-01-29，01:17入院。 +入院情况：患者3小时前（2024.1.28 22时）饮酒后出现胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，程度较剧，伴大汗淋漓，伴恶心，持续不缓解，无放射痛，无胸闷气促，无发热，无腹痛，至我院急诊，查心电图示下壁ST段抬高，考虑“急性ST段抬高型下壁心肌梗死”，予“阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀”口服，行急诊冠脉造影检查。拟“急性ST段抬高型下壁心肌梗死”收住。 +入院诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-29)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.44，二氧化碳分压 34.3mmHg↓，氧分压 114mmHg↑；血常规：白细胞计数 11×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.5%↑，红细胞计数 4.95×10^12/L，血红蛋白测定 140g/L，血小板计数 191×10^9/L；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 2.63ng/ml↑；D二聚体：D-二聚体 1.32mg/L FEU↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 41pg/ml↑；肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶 211U/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 4023U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 347U/L↑，乳酸脱氢酶 543U/L↑；尿液分析：尿比重 1.05↑，尿潜血 1+↑，尿蛋白质 1+↑，尿胆原 1+↑，尿酮体 2+↑；BNP、肝素结合蛋白、PCT、CRP、凝血功能、肾功能：无殊；(2024-01-29)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律（95次/分）；2.阵发性室性心动过速。(2024-01-29)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-29)行床旁超声心动图检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；左室心尖部运动不协调，请结合心电图。 + 排除相关禁忌后，于2024-01-29行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉药物球囊扩张成形术,冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影,血栓抽吸术”，术后转入ICU进一步监护治疗。入科后暂予阿司匹林0.1g qd 联合替格瑞诺90mg bid 抗血小板，他汀调脂，护胃预防应激性溃疡，补液以及维持电解质平衡等治疗，后加用替罗非班泵注。现患者清醒，鼻导管2L/min吸氧，无明显胸闷胸痛，无恶心呕吐等不适，与专科医师沟通后，今转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：鼻导管2L/min吸氧，呼吸：12，体温_耳表：36.7，心率：67，血压high：140，血压Low：75，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，四肢肌力IV级。 +目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗��� Killip I级 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：注意转运过程安全，后续继续重点关注患者神志、生命体征、循环及呼吸系统情况。 + + +2024年1月29日09时24分 + + +" +11970,256,黄**,女,心血管内科,低蛋白血症;肺部感染;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;类风湿关节炎;慢性肾脏病5期;脑梗死;射频消融术后;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;肾性贫血;新型冠状病毒感染;心房颤动;心房扑动;心力衰竭;心肾衰竭;心源性休克;脂肪肝;重度贫血,2024/2/19 18:55,转科记录,"2024-02-19，18:30 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：肾病科转入科室：ICU +患者,女,75岁,因“发现血肌酐升高3年余，乏力2天”于2024-01-29，13:05入院。 +入院情况：患者3年余前发现血肌酐升高，此后患者多复查血肌酐波动在100-300umol/L。2天前患者无明显诱因下出现全身乏力，伴环视，查血象示：白细胞计数 14.9×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 11.9×10^9/L↑，白蛋白 32.3g/L↓，肌酐 302μmol/L↑，超敏C反应蛋白 214.9mg/L↑，估计肾小球滤过率 14ml/min・1.73m2↓。现为求进一步诊治，门诊拟“肾功能不全”入院。 +入院诊断：1.肾功能不全 2.心功能不全 心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级) 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗死恢复期 4.心房颤动 心房扑动 射频消融术后 5.高血压病2级（极高危）6.类风湿关节炎 7.高尿酸血症 8.脂肪肝 9.肾囊肿 肾结石 +诊疗经过：入院后查颅脑CT、颅脑MR提示新近腔隙性脑梗死首先考虑、右侧小脑半球、基底节区微出血灶可能，请结合SWI检查。请神经内科、神经外科会诊后，予以氯吡格雷片75mg po qd、阿托伐他汀钙片（立普妥）20mg po qd治疗。入院后查肺部CT提示：右肺炎症，较前2023-10-18新发。降钙素原等炎症指标偏高，血压偏低，考虑感染性休克表现，予以哌拉西林他唑巴坦 4.5g 静滴 12小时1次抗感染，后心电监护提示有心率失常，请心血管内科会诊后，予以停用氯吡格列，予以利伐沙班抗凝治疗。入院后查血钾偏高，监测脑钠肽升高至2000+，排除禁忌后予2024.02.05行右颈长期透析导管置管术，术后予以IVVH治疗，病情改善后予以规律血液透析。2.16开始患者体温反复升高，查新冠病毒核酸阳性，PCT较前明显升高，停用哌拉西林他唑巴坦，予以美罗培南 0.5g 静滴 每晚一次抗感染治疗。今日上午患者在储氧面罩吸氧下，指脉氧氧饱和度波动在90-96%。下午血液透析过程中，指脉氧降至90%以下。监测动脉血气提示氧合指数降至100，TNT较前升高，请心血管内科会诊后，建议完善冠脉造影、支架置入，患者及其家属拒绝。请重症监护室会诊后，建议转重症监护室继续诊治。 +目前情况：目前患者乏力明显，血氧饱和度 90%-96%。呼吸：18次，体温_耳表：38.6℃，血压high：142mmHg，血压Low：80mmHg。查体：精神软，定向力欠佳，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。四肢肌力4级。 +目前诊断：1.慢性肾脏病5期 肾性贫血 2.心功能不全 心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级) 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗死恢复期 4.心房颤动 心房扑动 射频消融术后 5.高血压病2级（极高危）6.类风湿关节炎 7.高尿酸血症 8.脂肪肝 9.肾囊肿 肾结石 10.脑梗死 脑出血 11.低蛋白血症 12.新型冠状病毒感染 13.肺部感染 感染性休克 +转科目的：加强生命支持，继续诊治。 +注意事项：1.关注转运安全；2.监测心脏指标、呼吸道感染表现。 + + +2024年2月19日18时59分 + + +2024年2月19日19时10分" +920764,13,柴**,男,普外科,胆囊结石;低蛋白血症;腹腔内出血;腹痛;肝恶性肿瘤;脾大;肾结石;糖尿病;已知病毒的流行性感冒;乙型肝炎肝硬化;中度贫血,2024/1/21 8:14,转科记录,"2024-01-21，08:06 转科记录 +转出日期：2024年1月21日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,61岁,因“腹痛1天”于2024-01-18，14:58入院。 +入院情况：3天前患者无明显诱因出现腹痛，右上腹及右下腹较重，持续性，程度较剧烈，伴有恶心、呕吐，无呕血、便血，伴有头昏、无胸闷气急。至我院急诊查腹部CT提示胆囊结石、胆囊炎，余止痛治疗后疼痛好转。复查全腹部CT增强检查提示：肝右叶类圆形稍低密度灶，肝周积液积血考虑，肿瘤破裂待排。腹盆腔积液、积血考虑。为求进一步治疗，从急诊转至我科，拟“腹痛”收住入院���入科查体：患者药物镇静镇痛状态，气管插管辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，可见瘀斑，腹肌软，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。病理征阴性。 +入院诊断：1、肝癌 2.腹腔内出血 3.胆囊结石 4.乙肝肝硬化 5.糖尿病 6.高钾血症 +诊疗经过：完善相关检查：（2024-01-18）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)：校正血液酸碱度(POCT)7.332，校正二氧化碳分压(POCT)38mmHg，校正氧分压(POCT)190mmHg；（2024-01-18）尿液分析(急)：尿比重1.043，尿潜血1+，尿葡萄糖2+，红细胞48/μL；（2024-01-18）血常规(急)：白细胞计数6.2×10^9/L，中性粒细胞百分比88.6%，血红蛋白测定69g/L，红细胞比积测定19.5%，血小板计数39×10^9/L；（2024-01-18）肾功能(急)：尿素(急)13.8mmol/L；（2024-01-18）C反应蛋白(急)：C反应蛋白7.9mg/L；（2024-01-18）心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性)39U/L，乳酸脱氢酶353U/L；（2024-01-18）肝功能(急)：总胆红素26.4μmol/L，直接胆红素12.3μmol/L，总蛋白33.8g/L，白蛋白19.4g/L，球蛋白14.4g/L，白蛋白/球蛋白1.3，天门冬氨酸氨基转移酶172U/L，丙氨酸氨基转移酶(急)108U/L；（2024-01-18）凝血功能常规(急)：凝血酶原时间13.7s，国际标准化比值1.19，活化部分凝血活酶时间34.7s，凝血酶时间17.8s，纤维蛋白原1.37g/L；（2024-01-18）D二聚体(急)：D-二聚体20.51mg/L FEU；（2024-01-18）白介素-6(IL-6)：IL-6 126.09pg/ml；（2024-01-21）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.416，校正二氧化碳分压39.1mmHg，校正氧分压129mmHg；（2024-01-21）血常规(急)：白细胞计数3.9×10^9/L，中性粒细胞百分比81.8%，血红蛋白测定66g/L，血小板计数37×10^9/L；（2024-01-21）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.179ng/ml；（2024-01-21）肝功能(急)：直接胆红素7.5μmol/L，总蛋白48.3g/L，白蛋白29.2g/L，球蛋白19.1g/L，白蛋白/球蛋白1.5，天门冬氨酸氨基转移酶118U/L，丙氨酸氨基转移酶(急)118U/L；（2024-01-21）心肌酶谱(急)：肌酸激酶902U/L，肌酸激酶－MB(酶活性)62U/L；（2024-01-21）C反应蛋白(急)：C反应蛋白34.2mg/L；（2024-01-21）D二聚体(急)：D-二聚体17.11mg/L FEU；（2024-01-21）凝血功能常规(急)：凝血酶原时间12.9s，国际标准化比值1.11；(2024-01-19)床边卧位胸片:床边片：两肺未见明显实质性病变。附见：气管插管术后，头端约平第3胸椎下缘水平。右侧上腔静脉置管术后，头端位于第5胸椎水平；(2024-01-19)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析:因腹壁敷料遮挡及腹腔内积气影像，图像质量差。1.肝硬化 脾大； 胆囊及胆管显示不清； 右肾结石； 目前腹腔内未见明显游离积液；2.左室收缩功能正常范围； 心包未见明显积液； 心动过速；3.双下肢动脉内膜毛糙增厚伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；(2024-01-19)床边彩超检查(腹腔积液):腹腔少量积液；(2024-01-20)肝,胆,胰,脾彩超检查:1. 肝部分术后 显示部分肝硬化； 脾大； 右肾结石；2. 腹腔未见明显积液； + 入院完善检查，排除绝对禁忌后于2024-01-18全麻下行肝癌切除术,肠粘连松解术，手术顺利，术后转ICU监护治疗。入我科予气管插管接辅助通气，禁食，予注射用谷胱甘肽 1.8克 静脉滴注 每日一次护肝，补充白蛋白、血浆、输注红细胞，予胰岛素降糖，(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，氨溴索化痰，辅以降钾、补钙、护胃、镇痛、补液及维持电解质平衡等对症治疗，现患者已拔除气管插管，生命体征平稳，予转入普外科进一步专科治疗。 +目前情况：清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，体温 36.7℃，心率 71次/分，血压 131/56mmHg，呼吸 13次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，可见瘀斑，腹肌软，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。病理征阴性。 +目前诊断：1、肝癌 2.腹腔内出血 3.胆囊结石 4.乙肝肝硬化 5.糖尿病 6.中度贫血 7.低蛋白血症 8.脾大 9.右肾结石 +转科目的：专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + +2024年1月21日08时23分 + +2024年1月21日08时38分" +679565,6,郑**,男,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高血压;甲状腺结节;脑梗死个人史;肾功能不全;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;肾萎缩;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄;中度贫血,2024/1/28 20:59,转科记录,"2024-01-28，20:59 转科记录 +转出日期：2024年1月28日 +转出科室：肾病科转入科室：泌尿外科 +患者,男,85岁,因“发现血肌酐升高4年余，咳嗽气喘10余天”于2024-01-20，13:54入院。 +入院情况：4年余前患者因脑梗死于我院神经内科住院，当时查血肌酐150+umol/L，当时患者无明显泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿1-2次/晚，无下肢水肿，无关节肿痛等不适，未予重视未至专科就诊。10余天前患者因咳嗽气喘至北苑卫生院住院，入院时查血肌酐300+umol/L，住院期间予积极抗感染降压等对症支持治疗，患者否认有纳差、尿量减少等不适，监测血肌酐进行性升高，1天前复查血肌酐844umol/L。患者为明确肾损原因，至我院急诊就诊，急诊拟“肾功能不全”收住入院。 +入院诊断：1.肾功能衰竭 2.高血压 3.脑梗死个人史 4.肾结石术后 5.高尿酸血症 +诊疗经过：入院后查(2024-01-20)急诊生化全套:肌酐 964μmol/L↑;血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血):血液酸碱度 7.237↓,校正血液酸碱度 7.237↓,校正二氧化碳分压 35.9mmHg↓,实际碳酸氢根浓度 14.7mmol/L,标准碳酸氢根浓度 15.2mmol/L,钾 4.7mmol/L,钠 138mmol/L,离子钙 1.1mmol/L↓;降钙素原定量检测:降钙素原定量检测 0.305ng/ml;B型纳尿肽定量测定(BNP):B型尿钠肽 418.9pg/ml↑;(2024-01-22)行肺通气+弥散检查提示:肺活量、用力肺活量重度降低，用力肺活量第一秒量极重度降低、第一秒率中度降低， ；每分钟最大通气量重度降低。肺弥散量无法检测。 ；提示：；1、极重度混合型肺通气功能障碍。 ；2、肺弥散功能无法检测。行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示:1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过速；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成（右侧多发）；3. 甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 3类；4. 右侧输尿管上段伴右肾积水 ； 左肾慢性肾病图像，请结合临床 ； 双肾囊肿；左肾结石； 前列腺增生伴钙化灶。(2024-01-25)行全腹部CT平扫检查提示:脂肪肝，肝脏钙化灶。胆囊结石伴胆囊炎。左肾萎缩，两肾低密度灶；右侧输尿管上段、中段结石，中上段输尿管及右肾积水扩张，右肾门渗出；右肾盂及右侧输尿管上段稍高密度影，请结合临床。两侧肾上腺结合部结节样增粗。膀胱憩室考虑；前列腺钙化灶。右侧髂静脉置管。附见：两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全。治疗上予连续性血液净化治疗，哌拉西林他唑巴坦 4.5g 静滴 每日2次抗感染，胸闷不适缓解后，改为普通血液透析。请泌尿外科会诊后，建议行手术治疗解除梗阻，今转泌尿外科进一步诊治。 +目前情况：目前患者未诉明显特殊不适，一般情况可，呼吸：17次，呼吸：17次，体温_耳表：36.8℃，呼吸：17次，血压high：129mmHg，呼吸：17次，血压Low：73mmHg。 +目前诊断：1.肾功能衰竭 2.高血压 3.脑梗死个人史 4.肾结石术后 5.高尿酸血症 6.肺结节 7.胆囊结石 8.左肾萎缩 右侧肾盂扩张积水 9.甲状腺结节 10.肾囊肿 肾结石 11.脂肪肝 12.胆囊结石 胆囊炎 +转科目的：专科诊治，手术治疗。 +注意事项：注意转运安全。关注炎症指标。 + + +2024年1月28日21时11分 + + +2024年1月28日21时21分" +209918,101,吴**,男,心胸外科,2型糖尿病;肺部感染;肝囊肿;肝硬化;高血压;咯血;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染;脑梗死后遗症;球麻痹;上消化道出血;食管恶性肿瘤;脂肪肝,2024/1/25 10:14,转科记录,"2024-01-25，10:14 转科记录 +转出日期：2024年1月25日 +转出科室：消化内科转入科室：心胸外科 +患者,男,66岁,因“呕血1天，加重半天”于2024-01-21，13:10入院。 +入院情况：1天前出现呕血，10余次/天，鲜红色，5-10ml/次，不伴胃内容物，伴咳嗽咳痰，服用止咳药后无好转。半天前呕血加重，夜间呕血10余次，解1次成形质硬黑便，约15ml，至我院急诊，查C反应蛋白 24.1mg/L↑，予补液对症治疗后仍有呕血，拟“呕血待查”收住入院。既往“高血压病”、“糖尿病”、“脑梗死”病史，药物治疗。 +入院诊断：1.呕血待查 2.高血压病 3.糖尿病 4.脑梗死后遗症 5.胆囊切除术后状态 +诊疗经过：患者入院后，完善检查检验。(2024-01-22)粪便隐血试验 1+；血常规：淋巴细胞百分比 18.8%↓，红细胞计数 3.79×10^12/L↓，血红蛋白测定 114g/L↓，红细胞比积测定 32.8%↓，血小板体积分布宽度 8.7%↓；生化全套：葡萄糖(空腹) 3.88mmol/L↓，高密度脂蛋白胆固醇 0.75mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.98g/L↓，载脂蛋白B 0.42g/L↓，总蛋白 61.4g/L↓，白蛋白 36.4g/L↓，前白蛋白 68mg/L↓，丙氨酸氨基转移酶 6U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，胆碱脂酶 4.44KU/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 35.8U/L↓，尿素 2.89mmol/L↓，肌酐 45μmol/L↓，尿酸 140.3μmol/L↓，视黄醇结合蛋白 11.9mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 24.55mg/L↑，超敏C反应蛋白 15mg/L↑，钾 3.47mmol/L↓，钙 1.86mmol/L↓，磷 0.7mmol/L↓；尿液分析：尿葡萄糖 4+↑，尿酮体 2+↑；肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白19片段 3.86ng/mL↑。 +(2024-01-22)行全腹部CT增强检查提示：食管下段明显扩张，压迫左心房，食管下段右侧结节，增大淋巴结考虑，请结合临床病史及内镜检查。胆囊切除术后改变。肝硬化表现；脂肪肝；肝脏、左肾囊肿。脾内低密度影，脉管瘤首先考虑，建议复查。两肾结石。阑尾粪石。左下腹部髂外动脉周围淡片影，炎性病变考虑，建议复查。附见：两下肺炎性病变伴局部肺组织膨胀不全改变，建议复查。 +(2024-01-23)行胃十二指肠镜检查提示：食管占位伴管腔狭窄 CA？；贲门粘膜下隆起 ；建议完善食管CT增强检查。 +(2024-01-24)行镜检病理(胃镜)检查提示：（1.食管占位）恶性肿瘤。待免疫组化明确组织学类型。 + 住院期间，予艾司奥美拉唑钠抑酸护胃，康复新液、硫糖铝保护胃黏膜，苯磺酸氨氯地平降压，瑞舒伐他汀钙调脂稳斑，阿卡波糖、恩格列净降糖，复方甲氧那明胶囊止咳等对症治疗。排除禁忌症后，患者于2024-1-23行胃镜检查，结合病理回报诊断患者为食管癌。邀心胸外科会诊，现为求进一步治疗，转至心胸外科手术治疗。 +目前情况：患者一般状况可，稍有咳嗽，无腹痛，无发热等不适。 +目前诊断：1.食管癌 2.贲门粘膜下隆起 3.肝硬化 脂肪肝 肝囊肿 4.肾结石 肾囊肿 5.脾脉管瘤首先考虑 6.肺炎 7.高血压病 8.糖尿病 9.脑梗死后遗症 10.胆囊切除术后状态 +转科目的：进一步行手术治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年1月25日10时22分 + + +" +1098265,5,童**,男,普外科,肠梗阻;肺炎;感染性休克;结肠癌;弥漫性腹膜炎;消化道穿孔;小肠梗阻,2024/2/2 11:17,转科记录,"2024-02-02，8:16 转科记录 +转出日期：2024年2月2日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,73岁,因“腹痛3天”于2024-01-27，17:06入院。 +入院情况：患者3天余前无明显诱因下出现腹部疼痛，程度不剧，无停止排气排便、无寒战发热、无恶心呕吐等不适，至浦江县人民医院就诊，全腹部增强CT提示小肠梗阻（报告未见），予保守治疗，症状缓解不佳，为求进一步诊治来我院急诊就诊，拟“小肠梗阻”留抢，肠梗阻导管置入后收住入院。 +入院诊断：1.小肠梗阻 2.结肠癌术后 3.疝气术后 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-01-27)行肠梗阻导管置入术检查提示：肠梗阻导管置入术；胃角溃疡；贲门炎。(2024-01-29)血常规：单核细胞百分比 10.3%↑，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 3.99×10^12/L↓，血红蛋白测定 126g/L↓，红细胞比积测定 37.5%↓，血小板平均体积 11.6fl↑；急诊生化全套：总蛋白 54.2g/L↓，白蛋白 28.8g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，胆碱脂酶 5.28KU/L↓，C反应蛋白 42.9mg/L↑，钠(急) 132.3mmol/L↓，氯(急) 98mmol/L↓，肌酐(急) 55μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 8U/L↓，总钙(急) 1.87mmol/L↓；(2024-01-31)行全腹部CT平扫检查提示：小肠梗置管术后改变，较前（2024-01-27）局部进展考虑，部分肠管周围渗出较前增多，请结合临床复查。腹盆腔积液。结肠术后改变，吻合处壁稍增厚，周围渗出，请结合临床。肝右叶低密度灶。胆囊密度增高。左肾结石。两肾低密度灶。前列腺增大伴钙化。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。 +入院后放置肠梗阻导管收住普外科，予止痛，奥美拉唑护胃、生长抑素抑制消化液分泌，头孢曲松抗感染，补液、营养支持等对症治疗，患者仍有持续性腹部胀痛，考虑肠梗阻加重伴消化道穿孔可能，告知患者及家属相关情况后，于今日行“腹腔镜辅助下小肠部分切除术,回肠-横结肠吻合术,回肠造口术,肠粘连松解术”，术后转ICU监护治疗。入科后患者病情平稳，予拔除气管插管，现患者现一般生命体征平稳，予今日转回专科治疗。 +目前情况：神志清，鼻导管3L/min吸氧，指脉氧包100%，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部术区敷料干洁，腹部平软，腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音未闻及，四肢肌力II级。 +目前诊断：1.消化道穿孔 2.小肠梗阻 3.结肠癌术后 4.疝术后 5.感染性休克、弥漫��腹膜炎 6.肺部感染 +转科目的：转回专科行后续治疗 +注意事项：密切监测炎症指标，留取相关培养，必要时更改抗感染治疗。 + + +2024年2月2日8时17分 + + +2024年2月2日09时46分" +166708,24,刘**,女,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;卵圆孔未闭;脑梗塞;脑血管意外,2024/1/29 10:36,转科记录,"2024-01-29，10:32 转科记录 +转出日期：2024年1月29日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,76岁,因“被发现神志不清3小时”于2024-01-28，06:45入院。 +入院情况：3小时前患者家属发现其摔倒于床边（昨晚九点入睡当时状态正常），起初稍有意识，后出现神志不清，呼之不应，内衣前有大片清液湿透，呕吐一次，为少量非血性胃内容物。头颅CTA（2024-01-28 本院）示：左侧大脑中动脉M1、2段节段性闭塞。 +入院诊断：1.左侧大脑中动脉M1闭塞 急性脑梗死 2.肺Ca术后 +诊疗经过：入院后完善检查：（2024-01-28 本院）颅脑CT平扫示：急诊头颅CT未见明显急症征象。（2024-01-28）头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注示：左侧大脑中动脉M1、2段节段性闭塞，请结合临床。两侧颈总动脉、左侧颈内动脉近端、两侧颈内动脉虹吸部多发非钙化、钙化斑块形成，管腔轻度狭窄。两侧锁骨下动脉起始部混合斑块形成，管腔轻-中度狭窄。左侧椎动脉优势。右侧胚胎型大脑后动脉。术后复查(2024-01-28 08:27)行颅脑CT平扫检查提示：两侧基底节区高密度影，请结合临床复查。大脑镰、小脑幕及颅内血管密度增高，对比剂残留考虑。附见：鼻窦少许炎症。右眼晶状体变薄。鼻咽腔内低密度影。(2024-01-29 05:16)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.457↑，校正二氧化碳分压 34.4mmHg↓，校正氧分压 102mmHg↑，血氧饱和度 99%↑；(2024-01-29 06:35)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.3%↑，淋巴细胞百分比 12.1%↓，红细胞计数 3.29×10^12/L↓，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 167×10^9/L；肝素结合蛋白 7.85ng/ml；D-二聚体 2.39mg/L FEU↑；B型尿钠肽 272pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.007ng/ml；(2024-01-29 07:21)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 22.3μmol/L↑，总蛋白 60.5g/L↓，白蛋白 33.9g/L↓；C反应蛋白 10.8mg/L↑；肌酐(急) 58μmol/L；降钙素原定量检测 0.074ng/ml；IL-6 33.38pg/ml↑； +排除禁忌后于2024-01-28行全麻下“经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术”，术后带气管插管转至ICU进一步治疗。评估患者呼吸稳定后，予拔除气管插管，改鼻导管3L/分吸氧，氧合稳定。予丁苯酞、法舒地尔、尤瑞克林改善脑功能，乌拉地尔控制血压，甲氧氯普胺止吐，头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，辅以护胃、化痰、维持水电解质平衡等对症治疗。现患者病情稳定，联系专科医师后，予今日转专科后续治疗。 +目前情况：清醒状态，鼻导管3L/分吸氧，呼吸：15，心率：65，体温_耳表：36.2，血压142/61mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。四肢肌力IV级。 +目前诊断：1.急性左侧大脑中动脉闭塞 2.寰枢关节半脱位 3.肺Ca术后 +转科目的：专科后续治疗。 +注意事项：1.患者寰枢关节半脱位，脊柱外科会诊建议：同轴翻身，颈托固定，进一步完善颈椎MRI检查。关注患者颈椎情况。2.注意转运途中安全。 + + +2024年1月29日10时48分 + + +2024年1月29日11时43分" +474542,11,金**,男,心血管内科,低钾血症;肺大疱;肺结节;肺气肿;高血压;冠状动脉肌桥;冠状动脉粥样硬化;颈动脉斑块;慢性气管炎;前列腺增生;胸闷;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/2/6 9:55,转科记录,"2024-02-06，09:54 转科记录 +转出日期：2024年2月6日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,73岁,因“胸闷半年余，加重1月”于2024-01-29，10:08入院。 +入院情况：体温：36.8 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：58次/分 血压：100/ 51mmHg 体重：55Kg 身高：164cm；神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区均可闻及收缩期杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压 3.颈动脉斑块 4.前列腺增生 5.慢性气管炎。 +诊疗经过：患者入院后积极完善相关检查：(2024-01-30 08:04)尿液分析(体液检验)：红细胞 11.5/μL↑，白细胞 12.5/μL↑；肌钙蛋白、粪便常规及隐血、糖化未见明显异常；(2024-01-29 15:09)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.偶发房性早搏；3.偶发室性早搏；4.左前分支传导阻滞；5.完全性右束支传导阻滞。(2024-01-30 10:34)生化全套(生化检验)：钾 3.15mmol/L↓，估计肾小球滤过率 64ml/min・1.73m2↓；(2024-01-30 11:25)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 68.88mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.99↑；甲状腺功能及凝血未见明显异常；(2024-01-30 09:53)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺气肿、肺大泡、两肺散在纤维增殖钙化灶。右肺上叶及下叶少许慢性炎症考虑，右肺下叶病变较前2021-11-17稍进展。左肺上叶及右肺中叶磨玻璃结节，较前相仿，请随诊。两上胸膜增厚。纵隔多发增大淋巴结。主动脉及冠状动脉粥样硬化。附见：肝脏多发囊性灶。右侧部分肋骨走行欠规整(2024-01-31 15:57)行冠脉CT平扫+增强检查提示：析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 主动脉瓣钙化性病变：主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，升主动脉增宽；2. 二尖瓣、三尖瓣少量反流； 肺动脉收缩压轻度升高。(2024-01-31 15:57)行冠脉CT平扫+增强检查提示：右冠状动脉近、中段及左前降支中段多发钙化斑块形成伴相应管腔轻度狭窄。左前降支远段心肌桥形成。2024-02-01胸腹主动脉CTA：胸腹主动脉及其分支粥样硬化改变。腹腔干起始处非钙化斑块，相应管腔中度狭窄，请结合临床。附见:两肺少许渗出考虑；肝脏、双肾囊肿。 +(2024-02-05 10:42)电解质三项(急)(急诊和夜间病房检验)：钾(急) 4.49mmol/L，钠(急) 139.9mmol/L，氯(急) 98.3mmol/L↓；(2024-02-05 16:31)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，红细胞计数 3.9×10^12/L↓，血红蛋白测定 124g/L↓，血小板计数 233×10^9/L；(2024-02-05 16:53)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 20.5s↑，国际标准化比值 1.84↑，活化部分凝血活酶时间 >170s↑；(2024-02-05 16:53)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.25mg/L FEU↑；(2024-02-05 17:07)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.038ng/ml；(2024-02-05 17:07)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 11.37pg/ml↑；(2024-02-05 17:07)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 59.08ng/ml↑；(2024-02-05 17:07)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.138ng/ml↑；(2024-02-05 17:16)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；(2024-02-05 17:28)血栓五项(血液学检验)：血栓调节蛋白(TM) 11.65TU/ml，凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 13.75ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 1.5μg/ml↑，组织纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物(t-PAIC) 6.58ng/ml，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 5.81μg/ml↑；(2024-02-05 18:34)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 75U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑，乳酸脱氢酶 257U/L↑；(2024-02-05 18:34)血淀粉酶(急)(急诊和夜间病房检验)：血淀粉酶(急) 96U/L；(2024-02-05 18:34)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 85μmol/L；(2024-02-05 18:34)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 12.6μmol/L，总蛋白 62.2g/L↓，白蛋白 35.9g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 23U/L；(2024-02-05 18:34)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 3.6mg/L；(2024-02-06 05:16)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.366，校正二氧化碳分压 40.5mmHg，校正氧分压 144mmHg↑，血氧饱和度 100%↑，氧浓度 25%；(2024-02-06 09:21)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 1.22nmol/L，甲状腺素 86.61nmol/L，促甲状腺素 5.4mIU/L↑；治疗经过：患者入院后予降压、调脂稳斑、改善排尿等治疗，排除禁忌症后行经皮主动脉瓣置换术，术后于2024.2.5转入我科加强监护；入科后予特级护理，患者主动脉瓣置换术后，术后予注射用头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染，其余治疗上予镇静镇痛、改善循环等对症支持治疗，患者现体温正常，炎症指标提示CRP正常水平，感尿痛，患者昨日转入我科，至今晨6点患者入量2830ml，出量1200ml，尿量150ml，患者诉尿痛不适，无明显肉眼血尿，现患者生命体征平稳，联系心血管内科医师后予今日安排转科。 +目前情况：尿痛，无发热畏寒等不适，生命体征平稳 +目前诊断：1.主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 主���脉瓣置换术后 2.高血压 3.颈动脉斑块 4.前列腺增生 5.慢性气管炎 6.肺气肿 肺大泡 7.肺结节 8.冠脏动脉粥样硬化 心肌桥（左前降支远段） +转科目的：生命体征平稳，转科后行心内科专科诊疗。 +注意事项：关注患者小便情况，关注出入量、BNP等变化，转运途中关注患者生命体征。 + + +2024年2月6日09时59分 + + +" +474542,11,金**,男,心血管内科,低钾血症;肺大疱;肺结节;肺气肿;高血压;冠状动脉肌桥;冠状动脉粥样硬化;颈动脉斑块;慢性气管炎;前列腺增生;胸闷;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/2/5 9:53,转科记录,"2024-02-05，14:55 转科记录 +转出日期：2024年2月5日 +转出科室：心血管内科。转入科室：重症监护室。 +患者,男,73岁,因“胸闷半年余，加重1月”于2024-01-29，10:08入院。 +入院情况：患者半年余前出现胸闷，活动后胸闷加重，伴气促，有心前区压迫感，患者未予重视，未就诊。1月前出现胸闷加重，伴头晕，黑朦，视物旋转，耳闷感，咳嗽，咳白痰，为求进一步就诊，拟“胸闷待查”收住入院。 +入院诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.高血压 3.颈动脉斑块 4.前列腺增生 5.慢性气管炎。 +诊疗经过：患者入院后积极完善相关检查：(2024-01-30 08:04)尿液分析(体液检验)：红细胞 11.5/μL↑，白细胞 12.5/μL↑；肌钙蛋白、粪便常规及隐血、糖化未见明显异常；(2024-01-29 15:09)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.偶发房性早搏；3.偶发室性早搏；4.左前分支传导阻滞；5.完全性右束支传导阻滞。(2024-01-30 10:34)生化全套(生化检验)：钾 3.15mmol/L↓，估计肾小球滤过率 64ml/min・1.73m2↓；(2024-01-30 11:25)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 68.88mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.99↑；甲状腺功能及凝血未见明显异常；(2024-01-30 09:53)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺气肿、肺大泡、两肺散在纤维增殖钙化灶。右肺上叶及下叶少许慢性炎症考虑，右肺下叶病变较前2021-11-17稍进展。左肺上叶及右肺中叶磨玻璃结节，较前相仿，请随诊。两上胸膜增厚。纵隔多发增大淋巴结。主动脉及冠状动脉粥样硬化。附见：肝脏多发囊性灶。右侧部分肋骨走行欠规整(2024-01-31 15:57)行冠脉CT平扫+增强检查提示：析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 主动脉瓣钙化性病变：主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，升主动脉增宽；2. 二尖瓣、三尖瓣少量反流； 肺动脉收缩压轻度升高。(2024-01-31 15:57)行冠脉CT平扫+增强检查提示：右冠状动脉近、中段及左前降支中段多发钙化斑块形成伴相应管腔轻度狭窄。左前降支远段心肌桥形成。2024-02-01胸腹主动脉CTA：胸腹主动脉及其分支粥样硬化改变。腹腔干起始处非钙化斑块，相应管腔中度狭窄，请结合临床。附见:两肺少许渗出考虑；肝脏、双肾囊肿。予抗血小板，降脂稳定斑块、控制血压、止咳化痰等治疗。 +目前情况：生命体征平稳，今日TAVI术后转监护室治疗。 +目前诊断：1.主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 2.高血压 3.颈动脉斑块 4.前列腺增生 5.慢性气管炎 6.肺气肿 肺大泡 7.肺结节 8.冠脏动脉粥样硬化 心肌桥（左前降支远段）。 +转科目的：转入ICU监护治疗。 +注意事项：严密监测生命体征，维持内环境稳态，预防感染。 + + +2024年2月5日15时12分 + + +2024年2月5日15时20分" +1200741,32,刘**,女,神经外科,肺结节;肝功能不全;颅内占位性病变;脑膜瘤;乳腺癌术后,2024/2/2 11:33,转科记录,"2024-02-02，11:24 转科记录 +转出日期：2024年2月2日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,44岁,因“间断头痛，检查发现颅内占位1周”于2024-01-29，10:33入院。 +入院情况：近1月来咳嗽时头痛，快速转头时头晕，偶有恶心，无呕吐，查头MR增强（义乌市中心医院，2024-1-22）：右侧小脑半球小脑幕区占位，脑膜瘤考虑。病来无行走不稳，无听力下降，无耳鸣。为进一步手术治疗，来我院，以“右侧幕下占位性病变 脑膜瘤考虑”。 +入院诊断：1.右侧桥小脑角区占位 脑膜瘤考虑 2.右乳癌（pT2N1M0 IIB期 HR阳性，HER2阴性型） +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-01-30)血常规：红细胞计数 3.54×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓，红细胞比积测定 33.6%↓，血小板体积分布宽度 9.4%↓；生化常规：甘油三酯 1.78mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.59mmol/L↑，总蛋白 61.3g/L↓，白蛋白 38.1g/L↓；(2024-01-30)心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣轻度返流；一般超声：1.双侧颈动脉内膜毛糙；2.肝内脂质沉积；3.左肾囊肿伴囊壁钙化。(2024-01-30)���胸部CT平扫检查提示：两肺少许结节，随诊。两肺少许纤维灶。右肺胸膜下少许炎性改变。附见：右侧乳腺致密影，请结合临床。(2024-01-31)行颅脑增强+DWI+T2FLAIR检查提示：右侧后颅窝颅板及小脑幕下肿块，考虑脑膜瘤；右侧小脑半球局部水肿，继发性小脑扁桃体下疝；幕上脑室扩张，两侧侧脑室旁间质性脑水肿改变。两侧侧脑室旁及两侧额顶叶少许缺血性改变。(2024-02-01)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常；2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，未见侧方电位。患者颅内占位考虑脑膜瘤可能，完善颅脑增强MR检查提示颅内占位效应明显，排除禁忌后于今日行“右侧桥小脑角肿瘤切除术”，术后转ICU监护治疗。 +予丙戊酸钠片 0.2g 口服 每日二次预防癫痫；予鼻导管吸氧，辅以雾化化痰治疗；予止泻止吐对症治疗，患者肝酶高，定期复查，必要时护肝治疗。半流饮食；予以PPI护胃治疗；患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。患者生命体征平稳，转入神经外科专科治疗。 +目前情况：查体：清醒状态，GCS：3+5+6，鼻导管吸氧，头部手术切口敷料干洁，双侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，病理征阴性，余查体不配合。 +目前诊断：1.右侧桥小脑角区占位 脑膜瘤考虑 2.右乳癌（pT2N1M0 IIB期 HR阳性，HER2阴性型） +转科目的：专科治疗 +注意事项：肝酶，肌酸激酶高。注意转床安全 + + +2024年2月2日11时35分 + + +2024年2月2日12时09分" +6342881,3,陆**,男,普外科,高血压;肾衰竭;胸主动脉壁内血肿;胸主动脉夹层;主动脉夹层B型,2024/1/30 9:46,转科记录,"2024-01-30，09:45 转科记录 +转出日期：2024年1月30日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,61岁,因“腹痛7小时余”于2024-01-29，13:43入院。 +入院情况：老年男性，患者7小时余前自觉腹痛，位于脐上，持续性，性质难以描述，伴恶心，诉解红色成形便1次，排便后腹痛无好转，无呕吐，无胸闷胸痛，外院CT考虑主动脉夹层后转来我院，拟“主动脉夹层A型”留抢。入院查体：神清，精神软，双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，颈部无压痛，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹肌稍紧张，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。辅助检查：外院CT考虑主动脉夹层。 +入院诊断：1.主动脉夹层A型 2.肾功能不全透析状态 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验，(2024-01-29 11:58)行胸腹主动脉CTA检查提示：降主动脉起始夹层（StanFord B）,周围条片血肿影。右侧肾动脉纤细。(2024-01-29 11:26)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包少量积液；左室壁增厚。(2024-01-29 11:55)D二聚体(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.79mg/L FEU↑；(2024-01-29 11:54)肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑；(2024-01-29 11:51)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：脂肪酶 90.6U/L↑，尿素(急) 19.52mmol/L↑，肌酐(急) 756μmol/L↑，血淀粉酶(急) 164U/L↑；(2024-01-29 11:30)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 84.5%↑，淋巴细胞百分比 11.3%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，中性粒细胞绝对值 7.8×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，红细胞计数 3.59×10^12/L↓，血红蛋白测定 92g/L↓，红细胞比积测定 30%↓。请普外科会诊后建议急诊手术，排除禁忌后于2024-1-29行“胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术,锁骨下动脉覆膜支架置入术(左),锁骨下动脉球囊血管成形术(左),胸主动脉造影”，术后待气管插管送ICU。ICU予护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予继续镇静，气管插管接辅助通气，禁食，予盐酸尼卡地平注射液降血压，肝素抗凝，头孢唑林钠 1.0g Q8H预防感染治疗，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。评估患者情况后予2024-1-29拔除气管插管，目前清醒状态，予鼻导管3L/min吸氧，目前氧合稳定。今日专科医师查房示可转至普外科继续治疗。 +目前情况：查体：清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，体温：37.1℃ 呼吸：16次/分 脉搏：79次/分 血压：151/59 mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清���双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。右侧腹股沟区域敷料干洁，无明显渗血渗液，右颈内血透管固定妥。 +目前诊断：1.胸主动脉夹层 2.胸主动脉壁间血肿 3.高血压 4.肾功能衰竭 5.糖尿病。 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月30日09时47分 + + +2024年1月30日10时57分" +6342873,3,庭**,男,心胸外科,肺部感染;肝功能不全;高血压;心功能不全;胸腔积液;主动脉夹层A型;主动脉夹层[任何部分],2024/2/1 9:24,转科记录,"2024-02-01，09:17 转科记录 +转出日期：2024年2月1日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,53岁,因“胸痛半天”于2024-01-29，17:29入院。 +入院情况：患者半天前无明显诱因下出现胸痛，呈持续性，程度较剧，不能自行缓解，无恶心呕吐，无头痛，无畏寒发热等不适。患者遂至稠州医院就诊，主动脉CTA提示：主动脉夹层累及腹腔干及肠系膜上动脉，开口位于左侧锁骨下动脉远侧缘，主动脉弓处少量渗漏考虑，结合临床。为求进一步治疗，120转至我院急诊，拟“主动脉夹层”收住入院。 +入院诊断：1.主动脉夹层A型 2.高血压 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-01-29)床旁心超：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；升主动脉腔内可见飘带样回声。(2024-01-30)床旁超声：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双侧胸腔未见明显积液；3.下腔静脉同上；4.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-30)床边卧位胸片：床边片：1.右上肺感染性病变考虑，建议复查。2.左侧胸腔积液。3.主动脉弓处支架植入术后改变。附见：1.右侧颈部深静脉置管，头端约平T4下缘水平。2.气管插管中，头端约平T4水平。3.胸部术后改变，请结合临床。(2024-01-31)行胸腹主动脉CTA检查提示：左锁骨下动脉起始处、主动脉弓及降主动脉起始处支架植入术后改变，支架周围低密度影内见少许造影剂渗入（SN8,IM200）；支架下方至肾动脉上方水平腹主动脉夹层，累及腹腔干及肠系膜上动脉起始处，请结合临床及病史。腹主动脉硬化。附见：胃管置入。右肾结石，盆腔少量积液。右肺渗出，两侧胸腔积液，伴邻近肺组织膨胀不全。 +患者外院CTA提示A型主动脉夹层，转至我院急诊行“升主动脉部分切除伴人工血管置换术,主动脉窦修补术,全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术,心包纵隔引流术”，术后带气管插管转入ICU监护治疗。入科后予血管活性药物维持循环，予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、化痰、护胃、异甘草酸镁护肝、维持水电解质酸碱平衡等对症治疗。评估患者呼吸稳定后，于01-30拔除气管插管，改经鼻高流量吸氧，现患者病情稳定，联系专科医师后，予今日转专科进一步后续治疗。 +目前情况：清醒状态，经鼻高流量吸氧，呼吸：24次/分，心率：104次/分，体温：37℃，血压high：146/81mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级。心包、纵膈引流管各1根，固定妥，引流出淡血性液体，胸部敷料干洁，无明显渗血渗液。 +目前诊断：1.主动脉夹层 2.高血压 3.肺部感染 胸腔积液 +转科目的：专科后续治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年2月1日09时41分 + + +" +397395,67,徐**,女,神经外科,创伤性颅脑损伤;肺部感染;腹泻;冠状动脉粥样硬化;肋骨骨折;脑出血后遗症;脑挫伤;脑积水;轻度贫血;双肺挫伤;胸腔积液;胸椎骨折;虚劳类病：虚实夹杂证;右颞骨骨折;枕骨骨折,2024/2/20 11:38,转科记录,"2024-02-20，11:38 转科记录 +转出日期：2024年2月20日 +转出科室：神经内科 转入科室：神经外科 +患者,女,61岁,因“外伤致脑出血1月余”于2024-01-29，13:45入院。 +入院情况：昏睡，GCS 3+2+5，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，右上肢制动，右下肢肌力0级，左侧肢体肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射未引出，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验不配合，脑膜刺激征阴性。胃管、导尿管在位。 +入院诊断：1.开放性颅脑损伤：两侧额顶叶挫裂伤伴血肿；顶骨及右侧颞骨骨折，右侧枕骨骨折 2.全身多发骨折：胸12椎体 胸7椎体 腰1椎体 胸骨，右侧肩胛骨，两侧多处肋骨 3.两肺挫伤，双侧胸腔积液伴双下肺膨胀不全、肺部���染 4.糖尿病 5.冠状动脉粥样硬化 6.轻度贫血 7.腹泻 +诊疗经过：入院完善相关检查：完善血常规、肝肾功能、电解质无殊。(2024-02-19)胸部CT平扫：两肺炎性渗出复查，较前前片2024-01-16大部吸收。两肺上叶磨玻璃结节，随诊。两肺支气管病变。两侧胸膜增厚。两肺纤维增殖灶；右下肺索条粗大，线样肺不张考虑。纵隔淋巴结稍大。主动脉及冠脉硬化。附见：两侧多发肋骨骨折。右侧肩胛骨骨折考虑。约T5、7椎体、T12椎体及附件骨折考虑。胆囊细小结石。两侧肾上腺稍增粗。(2024-02-19行颅脑CT平扫：颅脑术后改变；两侧额顶叶脑出血伴水肿复查，出血较前2024-01-16吸收，水肿带较前密度减低；蛛网膜下腔出血较前略吸收，左侧侧脑室后角少许积血可能，建议复查。幕上脑室积水扩张，周围间质性水肿考虑，建议结合MR检查。两侧顶骨、颞骨骨折。额部部分骨质缺如。附见：鼻窦炎，右侧上颌窦粘膜下囊肿；两侧乳突炎。 +治疗上予安宫牛黄丸改善意识，左乙拉西坦抗癫痫，阿托伐他汀降脂稳斑，舍曲林调节情绪，降压降糖，雾化化痰等对症治疗。患者现神志清，无言语，复查头颅CT提示脑室积水较前增多，神经外科会诊存在手术指征。告知家属同意手术治疗，今予安排转科。 +目前情况：神清，失语，GCS 4+2+5，双瞳等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，右上肢制动，右下肢肌力0级，左侧肢体肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射未引出，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验不配合，脑膜刺激征阴性。胃管、导尿管在位。 +目前诊断：1.开放性颅脑损伤：两侧额顶叶挫裂伤伴血肿；顶骨及右侧颞骨骨折，右侧枕骨骨折 2.脑积水 3.全身多发骨折：胸12椎体 胸7椎体 腰1椎体 胸骨，右侧肩胛骨，两侧多处肋骨 4.两肺挫伤，双侧胸腔积液伴双下肺膨胀不全、肺部感染 5.糖尿病 6.冠状动脉粥样硬化 7.轻度贫血 8.腹泻（好转） +转科目的：进一步行脑积水分流手术 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年2月20日11时45分 + +" +6342891,3,王**,男,呼吸与危重症医学科,肺水肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;糖尿病;心力衰竭;胸闷;乙肝表面抗原阳性;重症肺炎,2024/2/16 8:39,转科记录,"2024-02-16，08:38 转科记录 +转出日期：2024年2月16日 +转出科室：呼吸与危重症医学科转入科室：肾病科 +患者,男,52岁,因“胸闷恶性呕吐1天”于2024-01-29，16:18入院。 +入院情况：入院1天前患者无明显诱因下出现胸闷，伴咳嗽，无痰，伴恶心呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无心慌，无头痛头晕，无腹痛腹泻，至外院检查提示肌钙蛋白升高4.6 ng/ml，伴肌酐升高348umol/L，今日遂就诊我院急诊，常规十二导心电图：1.窦性心律； 2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床；3.V4导联异常Q波，请结合临床；4.电轴左偏 - 43°；5.下壁、侧壁ST段压低，伴T波改变，急性心肌梗死待排。胸部CT平扫：两肺肺水肿，合并感染待排。两侧胸腔少量积液。心包少量积液。冠脉钙化。床旁超声心动图：左心增大；左室壁前间壁、下壁、心尖部运动减弱；左室收缩功能正常；心包少量积液。血常规：白细胞计数 18.9×10^9/L↑，血红蛋白测定 125g/L↓，血小板计数 172×10^9/L；心肺功能三项检测：肌钙蛋白Ⅰ 22.406ng/ml↑，肌红蛋白 473.63ng/ml↑，肌酸激酶－MB 73.65ng/mL↑；生化全套：白蛋白 34.7g/L↓，尿酸 605.8μmol/L↑，C反应蛋白 75.9mg/L↑，尿素 29.31mmol/L↑，肌酐 341μmol/L↑，总钙(急) 2.08mmol/L↓；B型尿钠肽 3571.4pg/ml↑；血气分析：血液酸碱度 7.423，二氧化碳分压 35.4mmHg↓，氧分压 54.2mmHg↓，氧合指数(pO2/FIO2) 102mmHg↓；高敏肌钙蛋白T 1.61ng/ml。为进一步诊治，入住我科。 +入院诊断：1.急性呼吸衰竭 2.重症肺炎 3.心力衰竭 4.心肌梗死？ 5.肾功能不全 6.高血压 7.糖尿病 8.乙型肝炎病毒表面抗原阳性 +诊疗经过：入院后予经鼻高流量联合无创呼吸机交替辅助通气，哌拉西林钠他唑巴坦钠联合甲苯磺酸奥马环素抗感染，以及利尿、维持电解质平稳等对症支持治疗。后患者氧饱和度下降难以维持，2024-1-30行气管插管有创呼吸机辅助通气。患者肌钙蛋白及BNP、心肌酶谱偏高，心电图提示“ST-T改变”，心超提示“左室壁前间壁、下壁、心尖部运动减弱”，联系心血管内科会诊考虑急性冠脉综合征可能，与患者家属沟通后2024-1-31行冠状动脉造影示：左主干管状病变、钙化狭窄程度60%；前降支近-中段狭窄程度80%-90%，第一对角支2狭窄程度90%，第二对角支狭窄程度90%，回旋支完全鼻塞��室后支狭窄90%。联系心血管内科及心胸外科会诊后，考虑冠脉介入治疗效果差、冠脉搭桥手术风险高，患者家属知情理解后放弃进一步冠脉介入及冠脉搭桥治疗，予硫酸氢氯吡格雷片75mg每日一次、阿司匹林肠溶片0.1g口服每日一次抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20mg口服每晚一次调脂稳定斑块，辅以辅酶Q10片营养心肌、单硝酸异山梨酯注射液改善冠脉循环等对症治疗。 患者BNP及血肌酐进行性升高，尿量少，考虑急性肾衰竭，联系肾病科会诊后行肾脏替代治疗，治疗后患者血肌酐呈下降趋势，BNP、肌钙蛋白等指标均较前好转。2024-2-5复查胸部CT提示肺水肿及感染较前明显吸收。患者呼吸循环平稳，经呼吸锻炼后于2024-2--5 成功拔除气管插管，改成经鼻高流量吸氧，监测氧饱和度及动脉血气平稳。患者CRRT脱机治疗后血肌酐及BNP反复升高，尿量仍偏少，联系肾病科行间断床边肾脏替代治疗。患者现持续无发热，未吸氧状态下氧饱和度维持稳定，呼吸循环平稳，复查炎症指标无升高，血肌酐水平仍偏高，患者及其家属商量后仍放弃进一步冠脉介入及冠脉搭桥治疗，联系肾病科会诊后予转专科进一步行肾脏替代治疗。 +目前情况：患者现未诉明显新发不适，生命体征平稳，体温稍有升高，血象及CRP无升高；尿素、肌酐等肾功能指标趋于稳定，仍然较高。 +目前诊断：1.重症肺炎 急性呼吸衰竭 3.心力衰竭 肺水肿 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 5.急性肾衰竭 6.高血压 7.糖尿病 8.乙型肝炎病毒表面抗原阳性。 +转科目的：患者肾功能不全，尿素、肌酐指标反复升高，转入肾病科行专科治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年2月16日08时40分 + + +2024年2月16日09时01分" +6342935,3,洪**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;肺部感染;肝功能不全;高尿酸血症;脑梗死;偏瘫;心房颤动;心房扑动;心功能不全,2024/2/3 10:25,转科记录,"2024-02-03，10:25 转科记录 +转出日期：2024年2月3日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,51岁,因“咳嗽20天，胸闷1周”于2024-01-29，22:00入院。 +入院情况：干咳20余天，活动后胸闷1周，休息后缓解，伴心悸，伴咳嗽，伴乏力，外院心电图示：心房扑动。我院心超示LVEF约30%，予控制心室率，利尿等对症治疗后症状稍缓解。 +入院诊断：1.心功能不全 心功能III级 2.心房扑动 3.房颤射频消融术后 4.肝功能不全 5.高尿酸血症 6.肺部感染 7.阑尾切除术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-30 08:04)尿液分析(体液检验)：尿酮体 1+↑；(2024-01-30 10:09)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿视黄醇结合蛋白 0.741mg/L↑，尿微量白蛋白 33.4mg/L↑，尿转铁蛋白 5.34mg/L↑，尿免疫球蛋白G 8.28mg/L↑，尿α1微球蛋白 26.74mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 48.67mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 1.17mg/L↑；(2024-01-30 10:51)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.97mmol/L↓，直接胆红素 9.1μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 194U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 80U/L↑，谷氨酰转肽酶 376U/L↑，尿酸 511.8μmol/L↑，估计肾小球滤过率 84ml/min・1.73m2↓；(2024-01-31 07:51)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 7.6μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 65U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 167U/L↑；(2024-02-01 09:12)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.15g/L↑，D-二聚体 0.78mg/L FEU↑；(2024-02-01 09:35)肝功能常规检查(生化检验)：丙氨酸氨基转移酶 129U/L↑，谷氨酰转肽酶 283U/L↑；(2024-02-01 10:34)甲状旁腺素(PTH)(内分泌类检查)：甲状旁腺素 121pg/ml↑；甲状腺功能、粪便常规、血常规、抗核抗体未见明显异常。(2024-01-30 14:08)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：左肾囊肿伴囊壁钙化；双侧颈动脉内中膜不均增厚。(2024-01-30 15:02)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左房及右心增大，左室临界大，左室壁偏厚伴回声颗粒样增强；2. 室壁运动弥漫性减弱；左、右心功能不全（Simpson'sLVEF:26.0%，RV FAC=26.3%），每搏输出量减低；3. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流，肺动脉压轻度升高（平均压:25mmHg）；4. 少量心包积液；下腔静脉变异度减低；心律失常，心动过速； ――请结合临床排除心肌炎。(2024-01-31 13:36)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 全天平均血压增高，白天收缩压间歇性增高，白天舒张压增高夜间血压增高。2. 昼夜节律减弱(7.6%)。(2024-01-31 15:10)行肺静脉CTV检查提示：��静脉CTV未见明显异常。(2024-01-31 16:02)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.全程心房扑动，多伴快速心室率（74～165次/分，平均：149次/分）。 2.≥2.0s长R-R间歇1次，时长2.3s，发生于01-30 18:51:51。 3.偶发室性早搏共58次，单发，单源。(2024-02-01 09:19)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊壁毛糙；胆囊底部局部增厚，腺肌症可能。(2024-02-01 19:02)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧侧脑室旁缺血灶。大枕大池或蛛网膜囊肿。入院后予改善心功能、护肝等对症支持治疗，排除禁忌后（2024-2-1）行冠脉造影+射频消融，术中患者出现口角歪斜，排除手术禁忌急诊行脑血管造影 + 左侧大脑中动脉取栓术，术后转监护室。入ICU后给予重症监护，呼吸机辅助通气，利伐沙班抗凝等治疗。患者术后神志清，但失语状态，(2024-02-02 10:24)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：双侧颈总动脉分叉处、双侧颈内动脉起始非钙化斑块形成，两侧颈内动脉虹吸部钙化，管腔轻度狭窄。昨日评估后拔除气管插管，生命体征平稳。 +目前情况：失语，查体：体温37℃，心率96次/分，血压126/84mmHg。鼻导管吸氧3L/min，SpO2 100%。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音稍粗未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。 +目前诊断：1.急性左侧前循环脑梗死，左侧大脑中动脉分叉部闭塞 2.心功能不全 心功能II级 3.心房扑动 4.房颤射频消融术后 5.肝功能不全 6.高尿酸血症 7.肺部感染 8.阑尾切除术后 +转科目的：继续治疗。 +注意事项：严密关注患者症状、体征、辅助检查变化。 + + +2024年2月3日10时34分 + +" +6342946,3,杨**,女,普外科,低蛋白血症;腹腔积液;腹痛;急性腹膜炎;食管裂孔疝;胃穿孔;胃占位性病变;中度贫血,2024/1/31 9:24,转科记录,"2024-01-31，09:08 转科记录 +转出日期：2024年1月31日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,女,89岁,因“腹痛9小时”于2024-01-29，23:59入院。 +入院情况：患者9小时无明显诱因下出现中上腹痛，压痛明显，疼痛较剧，有排气排便，无恶心呕吐，无胸闷气促，为头晕头痛，无腹泻。外院查腹部CT提示：胃充盈不良，胃壁增厚，建议进一步检查，以排除占位性病变。患者遂来我院急诊就诊，(2024-01-29 21:48)行全腹部CT增强检查提示：食管裂孔疝改变，胃体、胃窦部胃壁增厚水肿，胃窦部局部胃壁不连，胃周多发气体，穿孔考虑，胃窦部壁增厚，肿瘤待排，请结合临床。升结肠及回盲部壁略增厚。期间上述症状未好转，我科会诊后，建议手术治疗，急诊拟“腹痛”收治入院。 +入院诊断：1.消化道穿孔 2.肝囊肿 3.两肾囊肿 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，(2024-01-29 21:48)行全腹部CT增强检查提示：食管裂孔疝改变，胃体、胃窦部胃壁增厚水肿，胃窦部局部胃壁不连，胃周多发气体，穿孔考虑，胃窦部壁增厚，肿瘤待排，请结合临床。升结肠及回盲部壁略增厚。附见：肝S4、S5包膜下强化灶，血管畸形可能。肝及两肾囊肿。胆囊胆泥淤积。腹盆腔积液，系膜、网膜增厚模糊。 左髋关节置换术后改变。心脏增大。肝胃间隙稍大淋巴结。(2024-01-29 21:58)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁T波改变。考虑胃穿孔，普外科会诊后建议手术治疗。完善检查排除禁忌后于2024.01.30急诊行“胃造瘘术,胃组织活检,空肠造瘘术,腹腔冲洗术”，术后转入ICU。予禁食，头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 6小时一次抗感染，生长抑素减少消化液分泌，护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。患者昨日神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，充分评估后予拔除气管插管，目前鼻导管3L/min吸氧，氧合维持稳定。患者目前体温正常，床旁胸片示：两下肺感染性病变伴胸腔积液，复查炎症指标较前升高，今予改注射用亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染治疗。现患者生命体征稳定，予今日转普通病房继续治疗。 +目前情况：嗜睡。查体：体温：36.6℃，血压：115/43mmHg，心率：88次/分，鼻导管3L/min吸氧，SpO2：99%，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力I级。胃穿孔下缘引流管、右腹腔引流管、盆腔引流管固定妥，引流出淡血性液体。空肠造瘘管固定妥。 +目前诊断：1.胃穿孔 弥漫性腹膜炎 2.高血压 3.肝囊肿 4.两肾囊肿 +转科目的：转至普通病房继续治疗 +注意事项：患者炎症指标较前升高，今予改注射用亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染治疗，密切监测炎症指标等，关注术区情况。 + + +2024年1月31日09时34分 + + +2024年1月31日10时29分" +6342952,3,徐**,男,神经外科,肺结节;高血压;基底节出血;意识模糊,2024/2/1 9:54,转科记录,"2024-02-01，09:54 转科记录 +转出日期：2024年2月1日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,48岁,因“突发左侧肢体乏力后意识模糊10小时”于2024-01-30，06:30入院。 +入院情况：患者10小时前突发左侧肢体乏力，不能站立，诉头晕，呼之能正确回应，伴口吐白色口水样液体，无四肢抽搐，无恶心，后神志迅速转模糊嗜睡，口齿含糊，呼之能应，对答模糊，立即送来我院急诊，行颅脑CT平扫（2024-01-29 本院）示：右侧基底节区出血，伴脑室积血。附见：松果体囊肿。进一步复查头颅CTA（2024-01-30 本院）示：左侧颈内动脉虹吸部微小动脉瘤考虑。右侧大脑中动脉M2段部分分支显示不清。患者神志有下降趋势，舌根后缀明显。现为进一步手术收入院。 +入院诊断：1.右侧基底节区脑出血 2.高血压 +诊疗经过：入院后完善检查考虑右侧基底节区出血，急诊行“脑内血肿清除术”，术后带气管插管转入ICU监护治疗。入科予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，甘露醇降颅压，丙戊酸钠预防癫痫，尼卡地平、可乐定等控制血压，氨溴索化痰、护胃、维持水电解质平衡等对症治疗。评估患者呼吸稳定，于01-31拔除气管插管，监测氧合稳定。现患者病情稳定，联系专科医师后，予今日转专科后续治疗。 +目前情况：嗜睡状态，GCS评分：2+3+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，左侧肢体肌力无，右侧肢体肌力Ⅲ级，头部手术切口少许渗液。 +目前诊断：1、右侧基底节出血 2、高血压 3、肺结节 +转科目的：专科后续治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年2月1日10时38分 + + +" +1754076,3,王**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺门淋巴结继发恶性肿瘤;肺占位性病变;咯血;剖宫产个人史;右肺混合性小细胞癌（小细胞癌约占90%，局限期，cT2aN2M0，IIIA期）;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤,2024/2/4 7:58,转科记录,"2024-02-04，07:57 转科记录 +转出日期：2024年2月4日 +转出科室：心胸外科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,女,55岁,因“发现肺结节1天。”于2024-01-30，12:16入院。 +入院情况：入院查体：神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。 +入院诊断：1、肺占位cT2aN0M0 IB期 ）2、剖宫产术后 +诊疗经过：入院后完善(2024-01-31 16:22)行支气管镜治疗检查提示：右下叶前基底段管腔内新生物；支气管镜检查，支气管镜下活检术。(2024-02-01 10:47)行骨全身显像检查提示：全身骨显像未见明显异常。(2024-01-31 16:41)行胸部CT增强检查提示：右肺下叶占位，肿瘤考虑，周围少许炎症，右肺门及纵隔淋巴结肿大，请结合临床其他检查。两肺散在纤维增殖灶。附见：左侧颈根部稍大淋巴结。(2024-01-31 17:24)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧侧脑室旁、额叶皮层下脑白质少许高信号，Fazekas 1级。附见：鼻窦黏膜稍增厚。(2024-02-02 11:04)行纤支镜活检组织病理学检查检查提示：（1.右下叶前基底段新生物）组织破碎，见上皮和间质组织伴炎细胞浸润，血管扩张伴纤维素样渗出，局灶间质见挤压明显细胞，考虑炎症性改变。(2024-02-02 14:24)行肺泡灌洗液细胞学检查(液基)检查提示：（右下叶前基底段肺泡灌洗液液基细胞学检查）见少量不典型细胞（修复性改变和肿瘤性不能完全鉴别），请结合临床，必要时再送检。入院后完善纤支镜活检未见明显肿瘤细胞，拟再次行纤支镜检查活检检查进一步明确肿瘤学证据。 +目前情况：未诉特殊不适，查体无特殊。 +目前诊断：1、肺占位 肿瘤考虑cT2aN1M0 IIB期？2.剖宫产术后 +转科目的：行纤支镜检查明确病理并行后续治疗。 +注意事项：注意转科路途安全。 + + +2024年2月4日08时03分 + + +" +391029,9,张**,女,神经外科,鼻窦炎;胆囊结石;肺结节;孤立性纤维性肿瘤;颈动脉硬化��多发斑块形成;颅内占位性病变;乳突炎;下肢静脉肌间血栓形成,2024/2/3 9:12,转科记录,"2024-02-03，09:12 转科记录 +转出日期：2024年2月3日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,61岁,因“颅脑肿瘤术后6年，检查发现复发1天”于2024-01-30，13:45入院。 +入院情况：神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。 +入院诊断：1.左侧颞顶部血管周细胞肿瘤术后 复发考虑 2.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 3.鼻窦炎 4.左侧乳突炎 +诊疗经过：入院后完善相关检查：血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.2×10^9/L，中性粒细胞绝对值 3.2×10^9/L，淋巴细胞绝对值 1.5×10^9/L，血红蛋白测定 136g/L，血小板计数 124×10^9/L↓；生化常规(生化检验)：白蛋白 39.5g/L↓，超敏C反应蛋白 3.7mg/L↑；凝血功能、生化常规基本正常，(2024-01-31 09:14)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积。(2024-01-31 15:19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-31 15:39)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；2.二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左心饱满；3.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；4.双下肢动脉硬化伴斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-01 11:22)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：左侧颅内肿瘤术后改变，左侧额部及颞部结节、团块影，较前（2018-07-09）新增，建议MRI增强。左侧侧脑室增大，两侧侧脑室周围、基底节区缺血性改变。两侧基底节区腔隙灶。排除手术禁忌后于今日在全麻下行开颅肿瘤切除术，术中探查分别见额颞及颞部灰红色肿物，基底附着于硬脑膜，顺利切除肿瘤，术中冰冻标本病理学检查检查提示：肿瘤，恶性肿瘤首先考虑，分型待石蜡切片免疫组化。术后入ICU观察。 +目前情况：患者目前神清，查体：生命体征平稳， 神清，精神可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，心肺无殊，腹软，无压痛，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。 +目前诊断：1.左侧颞顶部血管周细胞肿瘤术后 复发考虑 2.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 3.鼻窦炎 4.左侧乳突炎 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年2月3日09时14分 + + +" +43811,65,王**,女,重症医学科,肠穿孔(非创伤性);肺结核，经证实的;腹腔感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;急性呼吸衰竭;卡氏肺孢子菌肺炎;免疫性血小板减少;肾功能不全;糖尿病;新型冠状病毒感染;胸闷;重症肺炎,2024/2/3 19:22,转科记录,"2024-02-03，19:22 转科记录 +转出日期：2024年2月3日 +转出科室：呼吸与危重症医学科转入科室：重症监护室 +患者,女,73岁,因“发热伴气促2月余”于2024-01-30，14:48入院。 +入院情况：患者2月余前无明显诱因下出现发热，最高体温不详，早上、后半夜发热明显，伴有咳嗽咳痰，痰液白色粘稠不易咳出，偶带血丝，伴有气促，活动耐力下降，平地步行几步后即气促明显，2023-12-21我院门诊肺部CT示两肺炎症，建议患者进一步住院治疗，患者拒绝，自行前往我院急诊，急诊先后予头孢曲松，予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，体温渐恢复正常，咳嗽咳痰未见好转，后未诊治，自行服用苏黄止咳胶囊。5天前患者再发左胸痛，持续数分钟后缓解，余症状同前。 +患者既往免疫性血小板减少20余年，高血压20余年，糖尿病病史7年，冠心病支架置入术后2年余。 +入院查体：神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，四肢可见明显淤点瘀斑，双下肢凹陷性浮肿，神经系统检查阴性。 +辅助检查：2024.1.30胸部CT提示两肺多发炎症，较2023-12-21前片进展。两侧新发胸腔积液。 +入院诊断：1.肺部感染 2.免疫性血小板减少 3.高血压3级 极高危 4.2型糖尿病 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后状态 6.低蛋白血症 7.电解质紊乱：低钠低氯低钙 8.轻度贫血 +诊疗经过：入院后查血常规血小板血小板计数 23×10^9/L↓，C反应蛋白 90.2mg/L，入���时体温37.9℃，予奥玛环素0.1g（首剂加倍） 每天一次广覆盖抗感染，补充白蛋白、利尿、备血小板（2.3下午输注血小板）甲泼尼龙12mg抑制免疫、特比澳升血小板，阿托伐他汀稳定斑块，降压、止咳祛痰等治疗。2024.1.31胸闷加重，开始予甲泼尼龙40mg 每天一次抗炎平喘治疗，2024.1.31新冠核酸回报阳性，CT值13，Paxlovid抗病毒治疗，继续甲泼尼龙40mg 每天一次抗炎治疗。双下肢血管B超回报双下肢肌间静脉血栓形成，停用特比澳治疗。体温恢复正常，胸闷咳嗽缓解，精神好转。 + 2024.2.2浙一血液科金洁主任建议补充人免疫球蛋白，后续激素逐渐减量，可转换为泊帕类。因患者长期服用激素，存在真菌感染宿主因素，建议卡泊芬净覆盖真菌。同时组织院内MDT，心内科考虑患者存在冠心病，夜间出现胸痛，不能排除冠脉支架内在狭窄的可能，待血小板升高至5万可考虑重启抗血小板治疗，欣康扩管治疗，继续利尿抗心衰。临床药师考虑患者因新冠使用Paxlovid，药物相互作用多，建议阿托伐他汀调整为普伐他汀。遵会诊医嘱执行，即2.2-2.3补充人免疫球蛋白5g QD，2.3甲泼尼龙减量为20mg QD口服，2.2开始卡泊芬净50mg（首剂70mg） 每天一次抗真菌。 + 2024.2.3痰NGS结果回报结核分枝杆菌复合群48244序列，耶氏肺孢子菌3739序列，巨细胞病毒748序列，人疱疹病毒1型 415序列。结合我院G试验阴性。浙一呼吸内科王雪芬主任会诊，患者肺部病灶从2023.12.21即存在，1.30进展，多发、实变，与新冠肺炎、耶氏肺孢子菌典型表现不符，考虑结核杆菌为主要责任病原微生物，建议抗结核治疗，因存在Paxlovid相互作用，可停Paxlovid，待半衰期结束暂缓利福平使用。建议结核定点医院就诊。遵医嘱拟抗结核治疗，因腹痛、肛门排气停止，暂停口服药服用，左氧氟沙星0.5g once 静滴。 + 患者2.3凌晨出现腹痛，脐周明显，否认恶心呕吐，2024.2.3上午全腹CT平扫提示胃肠道内容物增多，中下腹部小肠稍扩张积液，小肠系膜稍浑浊，请复查两肾多发结石。左侧输尿管壁稍增厚毛糙，倾向炎性病变。抑酸护胃、解痉、灌肠等疗效欠佳。2024.2.3下午床边再次查体，患者腹部疼痛，脐水平及以下明显，拒按。急诊行全腹增强CT提示腹腔游离气体，考虑消化道穿孔，胃窦部胃壁增厚，右下腹局部小肠粘膜连续性似欠佳（sn11 im64），请结合临床。右半结肠内容物积聚较多、相应管腔扩张；腹部部分肠管管壁水肿增厚，小肠系膜浑浊，腹腔积液，请复查。两肾多发结石。两肾低强化影，考虑缺血性改变或炎性病变，请结合临床。左侧输尿管壁稍增厚毛糙，请结合临床。右侧髂内动脉闭塞。腹主动脉及其主要分支动脉粥样硬化斑块形成。附见：肝内小囊肿。脾内多发钙化灶。胰腺钙化灶。胆囊、膀胱内密度增高，请结合临床。右肾囊肿。腹壁水肿。心包积液。心脏增大。两侧胸腔积液伴邻近肺膨胀不全考虑。双乳钙化。胸腰椎多发压缩性骨折考虑。骨盆多发高密度影，右侧耻骨骨折后改变。。普外科急会诊，与患者家属沟通后决定手术治疗，术后转重症医学科进一步监护治疗。 +目前情况：腹痛拒按，心率95次/分，血压164/99mmHg，鼻导管吸氧下氧和99%，急诊送手术室手术 +目前诊断：1.肺部阴影：肺结核可能大 2.新型冠状病毒感染 3.消化道穿孔 腹腔积液 腹膜炎 4.免疫性血小板减少 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后状态 心功能不全 6.高血压3级 极高危 7.2型糖尿病 8.下肢静脉血栓形成（双下肢肌间静脉、左小腿浅静脉） 9.下肢静脉曲张 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 11.肝囊肿 12.胆囊腺肌症 13.双肾结石 14.低蛋白血症 15.电解质紊乱：低钠低氯低钙 16.轻度贫血 17.血肿瘤标志物升高 +转科目的：术后监护治疗 +注意事项：1.浸润性肺结核可能大，但患者术后需短期禁食，建议感染科会诊尽快调整抗结核治疗；2.痰NGS同时检测到耶氏肺孢子菌，目前G试验阴性，CT表现不典型，建议监测G试验，但患者免疫抑制宿主状态，必要时干预；3.患者免疫性血小板减少症，目前血小板计数正常，建议密切监测，血液科随诊评估；4.右侧髂内动脉闭塞，必要时血管外科会诊。 + + +2024年2月3日20时24分 + + +" +1753969,3,王**,男,心血管内科,"低蛋白血症;低钾血症;肺气肿;肺肿瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死;贫血;肾病综合征,其他的;水肿;糖尿病;吸入性肺炎;心功能不全;心脏停搏复苏成功",2024/2/15 9:44,转科记录,"2024-02-15，09:44 转科记录 +转出日期：2024年2月15日 +转出科室���重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,57岁,因“反复胸闷1年余，加重1月”于2024-01-30，16:18入院。 +入院情况：患者因“反复胸闷1年余，加重1月”日入院，神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢中度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 +入院诊断：1.胸闷：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心功能不全？ 2.高血压 3.糖尿病 4.脑梗死个人史 +诊疗经过：入院后完善心电图提示“1.窦性心律2.下壁、高侧壁、V6导联T波改变”，入院后予抗血小板聚集、稳定斑块、降压、降糖等治疗。2024-1-31早晨5点左右护士至患者床边抽血时发现患者呼之不应，嘴角旁有分泌物，立即心电监护，氧饱和度低于70%，立即呼叫999，同时清除口腔异物、吸痰、吸氧，电话联系患者家属，同意紧急气管插管并转重症医学科进一步抢救治疗，于2024-1-31 05:43行紧急气管插管、球囊辅助通气，氧饱和度恢复正常，并转至重症医学科。 +转入我科后完善相关检查，结果如示：血液酸碱度 7.48↑，二氧化碳分压 35.8mmHg↓，氧分压 99.1mmHg↑；血常规：白细胞计数 6.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.2%↑，红细胞计数 2.66×10^12/L↓，血红蛋白测定 83g/L↓，血小板计数 283×10^9/L；白介素-6(IL-6)：IL-6 277.3pg/ml↑；肾功能：尿素(急) 14.57mmol/L↑，肌酐(急) 230μmol/L↑；肝功能：白蛋白 15.2g/L↓；C反应蛋白：C反应蛋白 55.8mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 1151U/L↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 4.561ng/ml↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.121ng/ml↑；尿液分析：尿比重 1.032↑，尿潜血 3+↑，尿蛋白质 4+↑，尿葡萄糖 4+↑，红细胞 50.6/μL↑，上皮细胞 14.3/μL↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 35.24ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 355.6pg/ml↑；凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 33.9s↑，纤维蛋白原 8.03g/L↑；D二聚体：D-二聚体 4.85mg/L FEU↑；行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.下壁T波改变。；病房-血培养：表皮葡萄球菌阳性；行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：右侧基底节区、两侧侧脑室旁缺血性改变，部分软化，建议MR检查。左侧额叶近中线处钙化灶。顶部软组织肿胀考虑。行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺多发渗出考虑，请结合临床及复查。两肺水肿；两肺多发纤维增殖灶。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑。心包少量积液。附见：肝内钙化灶。左侧肩胛骨形态欠规整。腹腔积液。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。行床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：腹腔积液。行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：双侧胸腔积液。行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：腹部超声未见危重症征象；行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成； +治疗上予气管插管接呼吸机辅助通气，禁食，留置胃管接胃肠减压，患者病房-血培养示：非发酵棒杆菌、表皮葡萄球菌，予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，其余予镇静，阿司匹林抗板，阿托伐他汀钙片降脂，PPI护胃预防应激性溃疡，人血白蛋白补充，肝素抗凝，降压，抗心衰，维持水电解质平衡等对症治疗。肺部CT提示胸水，超声检查提示：双侧胸腔积液，予2024-2-6行右侧胸腔穿刺穿置管，引流胸水，行胸水脱落细胞学检查（液基）检查提示：（胸水液基细胞学检查）找到个别异型细胞，肿瘤难以除外。患者后氧合稳定，予2024-2-6拔除气管插管，予经鼻高流量吸氧，后改为文丘里面罩吸氧。现患者无发热，复查炎症指标C反应蛋白、降钙素原定量检测较前下降，文丘里面罩50%吸氧氧合稳定，今联系专科后建议转至普通病房进一步专科治疗，拟今日转科。 +目前情况：患者清醒，GCS评分：4+5+6，文丘里面罩50%吸氧，出量：1100ML，呼吸：19，尿量：1200ML，入量：2309ML，体温_耳表：36.8，心率：69，血压high：125，血压Low：51，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，右侧对光反射迟钝，左侧固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双侧足背动脉搏动弱，四肢肌力3级，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.窒息 2.胸闷：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全 3.吸入性肺炎 肺水肿 胸腔积液 4.高血压 5.糖尿病 6.脑梗死个人史 +转科目的：进一步行专科治疗 +注意事项：关注患者意识状态与生命体征情况，转运途中注意安全 + + +2024年2月15日09时55分 + +2024年2月15日10时31分" +495861,24,楼**,男,感染科,半月板损伤;胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺结节;高血压;关节积液;脑外伤术后;凝血功能异常;肾功能不全;肾囊肿;糖尿病;痛风;膝关节滑膜炎;膝关节退行性病变;下肢动脉粥样硬化;右膝膝关节半脱位可能;中度贫血;癫痫;癫痫持续状态,2024/2/28 10:42,转科记录,"2024-02-28，10:42 转科记录 +转出日期：2024年2月28日 +转出科室：神经内科 转入科室：感染科 +患者,男,55岁,因“反复抽搐7天，加重2天”于2024-01-30，16:25入院。 +入院情况：患者7天前开始无明显诱因下出现抽搐，家属诉发作时意识不清，间歇性，持续数十秒钟可自行缓解，发作结束后意识逐渐转清，当时家属未予重视，未送至医院就诊。2天前再次发作，持续时间较长不缓解，家属送至义乌市中医院就诊，具体治疗不详，今为求进一步诊治送至我院急诊就诊，完善(2024-01-30 12:39)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：颅脑外伤术后改变，两侧额叶软化灶考虑，对照前片(2024-01-30)大致相仿，请结合临床。联系神经内科会诊考虑癫痫持续状态，暂予德巴金、力月西对症治疗，拟“癫痫”收治入科。查体：精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。病理征阴性。余查体无法配合 +入院诊断： 1.癫痫 2.高血压 3.糖尿病 4.肾功能不全 5.痛风 6.脑部外伤术后 7.下肢外伤术后 +诊疗经过：入院后完善检查，(2024-01-30 12:39)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：颅脑外伤术后改变，两侧额叶软化灶考虑，对照前片(2024-01-30)大致相仿，请结合临床。(2024-01-31 03:54)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞 13.2/μL↑；(2024-01-31 06:59)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.7%↑，淋巴细胞百分比 5.5%↓，血红蛋白测定 120g/L↓，血小板计数 235×10^9/L；(2024-01-31 07:31)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑，纤维蛋白原 5.51g/L↑；(2024-01-31 07:31)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.87mg/L FEU↑；(2024-01-31 07:40)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.64ng/ml↑；(2024-01-31 07:44)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 75.4mg/L↑；(2024-01-31 07:44)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 6.5μmol/L，直接胆红素 2.5μmol/L，总蛋白 70.1g/L，白蛋白 38.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 15U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 10U/L；(2024-01-31 07:44)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 10.63mmol/L↑，肌酐(急) 188μmol/L↑；(2024-01-31 07:44)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 135U/L；(2024-01-31 07:54)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 13.2pg/ml；(2024-01-31 08:19)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.013ng/ml；(2024-01-31 10:22)血脂(生化检验)：总胆固醇 4.18mmol/L，甘油三酯 1.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.82mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.73g/L↓；入院后予甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次冲击治疗，力月西、丙戊酸钠镇静，控制血压，德巴金等对症处理。患者血炎症指标较高，今加用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，2.2查痰培养提示肺炎克雷伯杆菌耐碳氢酶烯类肠杆菌，予调整抗生素为注射用甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，炎症指标较前升高，2.7予调整抗生素注射用美罗培南 1克 静脉滴注 12小时一次+注射用硫酸多黏菌素B 50万单位 静脉滴注 每日二次抗感染治疗，完善丙戊酸钠血浓度提示过高，神经内科会诊后予予奥卡西平片0.15g bid 鼻饲抗癫痫治疗，3天后加量至0.3g bid 鼻饲；2.10炎症指标较前仍升高趋势，调整为(国产)注射用头孢他啶阿维巴坦钠 1.25克 静脉滴注 8小时一次；2.17暂停多黏菌素，目前患者近期炎症指标总体呈下降趋势，且生命体征稳定，无血管活性药物，神志清，联系神经内科医师后予转科。 + 2-19转入我科，继续予头孢他啶阿维巴坦钠1.25g 静脉滴注 8小时一次抗感染，奥卡西平抗癫痫，吸入雾化化痰，降尿酸等治疗。动态复查患者血常规、炎症指标、肝肾功能及电解质等指标，肺部CT及下肢血管VTE检查。完善动态脑电图提示轻中度异常（不规则δ活动明显增多，已右侧颞区为著且有时夹入偏尖波形），患者在院期间意识丧失无再发，监测仍有反复高热，无明显咳嗽咳痰等，最近一次(2024-02-26)胸部CT平扫检查提示：右肺散在斑点状影，细支气管炎表现。右肺上叶磨玻璃结节，建议复查。两肺散在纤维增殖灶。附见：右侧腋窝多发稍大淋巴结。甲状腺两侧叶密度欠均匀。胆囊体积增大，胆囊结石。两侧多发肋骨陈旧性骨折。胃内置管留置。前胸壁皮下管状影，请结合临床。（2-27）血常规+CRP+SAA：白细胞计数 10.9×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 9.2×10^9/L↑，红细胞计数 2.46×10^12/L↓，血红蛋白测定 69g/L↓，C反应蛋白 193.9mg/L↑，淀粉样蛋白A 254.35mg/L↑；D-二聚体 7.77mg/L FEU↑；肝功能：白蛋白 28.3g/L↓；电解质四项：钾(急) 3.45mmol/L↓，钠(急) 129.7mmol/L↓，氯(急) 96.1mmol/L↓，总钙(急) 2.02mmol/L↓；肾功能：尿酸 368.1μmol/L，尿素(急) 11.93mmol/L↑，肌酐(急) 166μmol/L↑；降钙素原定量检测 2.218ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.051ng/ml↑；（2-28）血常规+CRP+SAA：白细胞计数 7×10^9/L，红细胞计数 2.47×10^12/L↓，血红蛋白测定 69g/L↓，C反应蛋白 192.9mg/L↑，淀粉样蛋白A 900.4mg/L↑；D-二聚体 5.85mg/L FEU↑。现患者癫痫情况稳定，监测血指标炎症指标明显升高 感染源不明确，今予转科至感染科进一步治疗。 +目前情况：神清，右侧直径约2mm，左侧直径3mm，双侧对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。肌力查体不配合粗测左侧肢体及右下肢肌力3级，右上肢4级，双下肢伸展受限，双侧腱反射对称引出。双侧病理征阳性。双侧足背凹陷性水肿，皮温高。洼田饮水2级。 +目前诊断：1.癫痫持续状态 2.高血压 3.糖尿病 4.肾功能不全 5.痛风 6.脑部外伤术后 7.下肢外伤术后 8.低蛋白血症 9.电解质紊乱 10.凝血功能异常 11.肺部感染 12.中度贫血 13.下肢动脉粥样硬化 14.肾囊肿 15.胆囊结石 16.关节积液 17.半月板损伤 18.膝关节退行性改变 膝关节滑膜炎 右侧膝关节半脱位可能 +转科目的：患者反复发热，进一步专科治疗 +注意事项：1.继续当前抗癫痫治疗，后续方嘉佳副主任医师每周三、周四下午门诊随诊；2.动态复查血红蛋白、D二聚体。 + +2024年2月28日10时49分 + +2024年2月28日10时54分" +495861,24,楼**,男,感染科,半月板损伤;胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺结节;高血压;关节积液;脑外伤术后;凝血功能异常;肾功能不全;肾囊肿;糖尿病;痛风;膝关节滑膜炎;膝关节退行性病变;下肢动脉粥样硬化;右膝膝关节半脱位可能;中度贫血;癫痫;癫痫持续状态,2024/2/19 12:06,转科记录,"2024-02-19，12:06 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经内科 +患者,男,55岁,因“反复抽搐7天，加重2天”于2024-01-30，16:25入院。 +入院情况：患者7天前开始无明显诱因下出现抽搐，家属诉发作时意识不清，间歇性，持续数十秒钟可自行缓解，发作结束后意识逐渐转清，当时家属未予重视，未送至医院就诊。2天前再次发作，持续时间较长不缓解，家属送至义乌市中医院就诊，具体治疗不详，今为求进一步诊治送至我院急诊就诊，完善(2024-01-30 12:39)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：颅脑外伤术后改变，两侧额叶软化灶考虑，对照前片(2024-01-30)大致相仿，请结合临床。联系神经内科会诊考虑癫痫持续状态，暂予德巴金、力月西对症治疗，拟“癫痫”收治入科。查体：精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。病理征阴性。余查体无法配合 +入院诊断： 1.癫痫 2.高血压 3.糖尿病 4.肾功能不全 5.痛风 6.脑部外伤术后 7.下肢外伤术后 +诊疗经过：入院后完善检查，(2024-01-30 12:39)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：颅脑外伤术后改变，两侧额叶软化灶考虑，对照前片(2024-01-30)大致相仿，请结合临床。(2024-01-31 03:54)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞 13.2/μL↑；(2024-01-31 06:59)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.7%↑，淋巴细胞百分比 5.5%↓，血红蛋白测定 120g/L↓，血小板计数 235×10^9/L；(2024-01-31 07:31)凝血功能常规(急)(急诊和���间病房检验)：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑，纤维蛋白原 5.51g/L↑；(2024-01-31 07:31)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.87mg/L FEU↑；(2024-01-31 07:40)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.64ng/ml↑；(2024-01-31 07:44)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 75.4mg/L↑；(2024-01-31 07:44)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 6.5μmol/L，直接胆红素 2.5μmol/L，总蛋白 70.1g/L，白蛋白 38.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 15U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 10U/L；(2024-01-31 07:44)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 10.63mmol/L↑，肌酐(急) 188μmol/L↑；(2024-01-31 07:44)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 135U/L；(2024-01-31 07:54)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 13.2pg/ml；(2024-01-31 08:19)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.013ng/ml；(2024-01-31 10:22)血脂(生化检验)：总胆固醇 4.18mmol/L，甘油三酯 1.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.82mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.73g/L↓；入院后予甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次冲击治疗，力月西、丙戊酸钠镇静，控制血压，德巴金等对症处理。患者血炎症指标较高，今加用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，2.2查痰培养提示肺炎克雷伯杆菌耐碳氢酶烯类肠杆菌，予调整抗生素为注射用甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，炎症指标较前升高，2.7予调整抗生素注射用美罗培南 1克 静脉滴注 12小时一次+注射用硫酸多黏菌素B 50万单位 静脉滴注 每日二次抗感染治疗，完善丙戊酸钠血浓度提示过高，神经内科会诊后予予奥卡西平片0.15g bid 鼻饲抗癫痫治疗，3天后加量至0.3g bid 鼻饲；2.10炎症指标较前仍升高趋势，调整为(国产)注射用头孢他啶阿维巴坦钠 1.25克 静脉滴注 8小时一次；2.17暂停多黏菌素，目前患者近期炎症指标总体呈下降趋势，且生命体征稳定，无血管活性药物，神志清，联系神经内科医师后予转科。 +目前情况：神清，精神软查体：GCS评分4+5+6，清醒状态，双侧瞳孔等大，右侧直径约2mm，左侧直径3mm，右侧对光反射灵敏，左侧对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软。双下肢无水肿。病理征阴性 +目前诊断：1.癫痫 2.高血压 3.糖尿病 4.肾功能不全 5.痛风 6.脑部外伤术后 7.下肢外伤术后 8.低蛋白血症 9.电解质紊乱 10.凝血功能异常 11.肺部感染 12.贫血 +转科目的：转至专科进一步治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年2月19日12时12分 + + +2024年2月19日12时18分" +388902,7,黄**,男,消化内科,2型糖尿病;高脂血症;急性胰腺炎;急性胰腺炎;前列腺钙化灶;肾囊肿;糖尿病伴有酮症酸中毒;心动过速;脂肪肝,2024/2/2 10:08,转科记录,"2024-02-02，10:07 转科记录 +转出日期：2024年2月2日 +转出科室：重症医学科转入科室：消化内科 +患者,男,30岁,因“腹痛3天”于2024-01-30，23:30入院。 +入院情况：3天前患者因暴饮暴食后出现腹痛，表现为上腹部持续性隐痛，起初疼痛性质不剧尚可忍受，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，自觉呕吐后腹痛缓解，有肛门排气排便，无黑便便血，反酸烧心，高热寒战，腹泻等不适，当时未予重视未就诊。3天来患者感上述腹痛症状持续存在，程度较前加剧，遂于今日至外院完善腹部CT示：胰腺炎考虑；阑尾稍增粗；脂肪肝。现患者为求进一步诊治，拟“腹痛待查”收住我科。 +入院诊断：1.腹痛待查：胰腺炎首先考虑 2.2型糖尿病 3.脂肪肝 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-02-01)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.418，校正二氧化碳分压 35mmHg↓，校正氧分压 115mmHg↑，血氧饱和度 99.9%↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；血常规：白细胞计数 23.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.4%↑，淋巴细胞百分比 4.9%↓，红细胞计数 4.88×10^12/L，血红蛋白测定 145g/L，血小板计数 314×10^9/L；肝素结合蛋白 55.14ng/ml↑；B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；高敏肌钙蛋白T 0.003ng/ml；D-二聚体 1.8mg/L FEU↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 6.15g/L↑；C反应蛋白 225.7mg/L↑；血淀粉酶(急) 57U/L；β-羟丁酸 2.59mmol/L↑；肾功能：尿酸 457.7μmol/L↑，尿素(急) 2.5mmol/L↓，肌酐(急) 48μmol/L↓；肝功能：总蛋白 61.9g/L↓，白蛋白 33.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 8U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 8U/L↓；降钙素原定量检测 0.605ng/ml↑；IL-6 66.88pg/ml���；免疫球蛋白+补体：免疫球蛋白A 5.9g/L↑，免疫球蛋白M 2.6g/L↑，补体3 1.98g/L↑，补体4 0.41g/L↑；血脂：总胆固醇 5.52mmol/L↑，甘油三酯 3.18mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.07mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.43mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 0.9g/L↓；(2024-01-31)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺纹理增多增粗，请结合临床。(2024-01-31)肝,胆,胰,脾双肾彩超：脂肪肝；胰腺增厚伴回声改变，请结合病史。(2024-01-31)床旁心超：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；心动过速。(2024-02-02 08:13)C反应蛋白：C反应蛋白 78.3mg/L↑；(2024-02-02 08:13)β-羟丁酸：β-羟丁酸 1.69mmol/L↑；(2024-02-02 08:13)血淀粉酶：血淀粉酶 55U/L。患者血气分析示代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒失代偿，患者胸闷、氧合欠佳，伴心动过速，血糖血脂控制差，考虑重症高脂血症型胰腺炎伴酮症酸中毒，病情危重，予碳酸氢钠纠酸，2024-1-31转入我科进一步治疗。入科后予床边血脂分离治疗，注射用亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染，生长抑素抑制胰腺分泌，降糖、抑酸护胃、降脂以及维持电解质平衡等治疗，复查血脂较前已明显减低，现患者胸闷气急较前明显好转，腹痛缓解，鼻导管3L/min吸氧，氧和维持可，循环稳定，予今日转普通病房继续治疗。 +目前情况： 清醒，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：16次/分，体温：36.6℃，心率：99次/分，血压：112/86mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级。 +目前诊断：1.重症高脂血症型胰腺炎 2.2型糖尿病 酮症酸中毒 3.脂肪肝 +转科目的：转至普通病房继续治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年2月2日10时19分 + + +" +6343228,3,孟**,男,神经外科,基底动脉闭塞脑梗死;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/2/1 9:21,转科记录,"2024-02-01，09:21 转科记录 +转出日期：2024年2月1日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：神经外科 +患者,男,47岁,因“右上肢麻木乏力5小时 ”于2024-01-31，16:43入院。 +入院情况：体温：36.5℃ 呼吸：12次/分 脉搏：104次/分 血压：121/83mmHg，嗜睡，指令性动作部分配合，GCS 3+2+6，NHISS 21分，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球向右侧不全凝视，右侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音。颈软，右侧肢体肌力1级，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。洼田饮水不评，发病前mRS 0分，ASPECT 10分（无意义）。 +入院诊断：1.急性后循环脑梗死，基底动脉闭塞，右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉发育不良 +诊疗经过：入院后急诊行脑血管造影 + 基底动脉/右侧椎动脉机械取栓术，入我科后予予克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，辅以降颅压、护胃、抗板、祛痰等对症治疗，今复查(2024-02-01 06:03)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.396，二氧化碳分压 42.2mmHg，氧分压 156mmHg↑，钾(POCT) 3.5mmol/L；(2024-02-01 06:16)血常规：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.3%↑，血红蛋白测定 130g/L，血小板计数 192×10^9/L；(2024-02-01 06:46)凝血功能常规：国际标准化比值 0.97，活化部分凝血活酶时间 23.6s↓；D-二聚体 0.24mg/L FEU；高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；(2024-02-01 06:53)肝功能：白蛋白 36.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 24U/L；(2024-02-01 06:53)肾功能：肌酐(急) 66μmol/L；C反应蛋白 9.7mg/L↑；(2024-02-01 06:53)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L；(2024-02-01 07:12)白介素-6：IL-6 28.19pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.088ng/ml；B型尿钠肽 23.6pg/ml；昨日予呼吸锻炼后拔除气管插管，现患者神志清，可予今日转神经外科进一步行专科治疗。 +目前情况：查体：体温：36.7℃ 呼吸：12次/分 脉搏：85次/分 血压：118/73mmHg，神志清，指令性动作部分配合，GCS 4+5+6，NHISS 6分，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球向右侧不全凝视，右侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音。颈软，右侧肢体肌力4级，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.急性后循环脑梗死，基底动脉闭塞，右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉发育不良 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征变化。 + + +2024年2月1日09时28分 + + +2024���2月1日09时33分" +6343099,3,S*********************,男,神经外科,2型糖尿病;创伤性硬膜下血肿;低蛋白血症;低钙血症;蝶窦炎;高钠血症;高血压;冠状动脉搭桥术后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;昏迷;脑挫伤;脑梗死个人史;轻度贫血;肾功能不全;外伤性蛛网膜下腔出血;吸入性肺炎;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;枕骨骨折,2024/2/6 10:56,转科记录,"2024-02-06，10:55 转科记录 +转出日期：2024年2月6日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：神经外科 +患者,男,67岁,因“被人发现意识不清1天”于2024-01-31，18:35入院。 +入院情况： 嗜睡，GCS3+2+6，右侧瞳孔直径1mm，固定，左侧眼疾，无法看清。皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，双侧巴氏征未引出，余查体不能配合。 +入院诊断：1.硬膜下血肿考虑（右侧额颞顶枕部及左侧额颞部颅板下）左侧蝶窦炎症考虑（左） 积血积液待排 蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤（左侧额叶）枕骨骨折 2.高血压病2级，很高危 3.糖尿病 4.脑梗死个人史 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉搭桥术后 心功能不全 心功能II级（NYHA分级）6、右下肢骨折内固定术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-01-31 20:48)尿液分析：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 4+↑，尿酮体 3+↑，红细胞 84.7/μL↑，白细胞 19.1/μL↑；(2024-01-31 21:46)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：氯 111mmol/L↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.32↓，校正二氧化碳分压(POCT) 27.1mmHg↓，校正氧分压(POCT) 130mmHg↑，钠(POCT) 146mmol/L；(2024-02-01 02:05)粪便隐血试验：粪便隐血试验 阴性；(2024-02-01 06:17)血常规：白细胞计数 17.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.5%↑，中性粒细胞绝对值 15×10^9/L↑，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 237×10^9/L；D-二聚体 4.87mg/L FEU↑；(2024-02-01 06:42)凝血功能常规：国际标准化比值 1.28↑，活化部分凝血活酶时间 33s，纤维蛋白原 6.65g/L↑；(2024-02-01 06:51)肾功能：肌酐(急) 169μmol/L↑；(2024-02-01 06:51)肝功能：总胆红素 15.1μmol/L，白蛋白 38.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 134U/L↑；C反应蛋白 264.3mg/L↑；(2024-02-01 06:51)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 115U/L↑；高敏肌钙蛋白T 1.71ng/ml↑；降钙素原定量检测 1.735ng/ml↑；B型尿钠肽 2152.5pg/ml↑；(2024-02-01 13:21)肿瘤标志物：癌胚抗原 5.35ng/ml↑，神经元特异烯醇化酶 42.75ng/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 4.1ng/ml↑；β-羟丁酸 6.29mmol/L↑；(2024-02-06 05:59)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.41，校正二氧化碳分压 38.5mmHg，校正氧分压 161mmHg↑，钠 162mmol/L↑↑，氯 123mmol/L↑；(2024-02-06 06:22)血常规：白细胞计数 11.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.2%↑，血红蛋白测定 89g/L↓，血小板计数 227×10^9/L；降钙素原定量检测 0.963ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 4.3ng/ml↑；D-二聚体 13.11mg/L FEU↑；血淀粉酶(急) 165.5U/L↑；(2024-02-06 07:15)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 19U/L；(2024-02-06 07:15)肝功能：白蛋白 27.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 29U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 25U/L；C反应蛋白 61.9mg/L↑；(2024-02-06 07:15)肾功能：肌酐(急) 234μmol/L↑；B型尿钠肽 240.3pg/ml↑；(2024-01-31 22:31)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.前壁T波改变。(2024-01-31 23:32)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：诊断：主动脉瓣换瓣术后可能 机械瓣功能可 未见明显瓣周漏（建议病情好转后大型超声设备复查）；左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-02-01 15:46)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：右侧额颞顶枕部及左侧额颞部硬膜下血肿考虑，左侧额颞部硬膜下积液较前2024-01-31增多，余较前相仿，两侧侧脑室后角内积血，较前稍增多；蛛网膜下腔出血，较前稍减少；左侧额叶脑挫裂伤，请结合临床并随诊。枕骨骨折，枕顶部皮下软组织肿胀。左侧额叶、右侧脑室后角旁、两侧小脑半球脑软化灶。两侧脑室缺血性改变。附见：左眼球密度增高伴钙化；两侧晶状体形态失常，请结合临床；左侧蝶窦炎症考虑，积血积液待排。(2024-02-01 16:12)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在纤维增殖钙化灶，较前2024-01-30相仿。心脏术后考虑，心脏饱满；主动脉钙化。附见：脂肪肝；胆囊结石。胰腺尾部周围渗出，左侧肾前筋膜增厚。(2024-02-03 12:19)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.前侧壁T波改变； ；3.高侧壁ST段��低伴T波改变。(2024-02-03 15:08)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：右侧额颞顶枕部及左侧额颞枕部硬膜下血肿，较前片略吸收；左侧额颞部硬膜下积液较前2024-02-01增多；两侧侧脑室后角内积血，较前略吸收；蛛网膜下腔出血，较前相仿；左侧额顶叶脑挫裂伤，较前片稍明显，请结合临床并随诊。枕骨骨折，枕顶部皮下软组织略肿胀。附见：左侧额叶、右侧脑室后角旁、两侧小脑半球脑软化灶。两侧脑室缺血性改变。 左眼球密度增高伴钙化；两侧晶状体形态失常，请结合临床；左侧蝶窦炎症考虑。(2024-02-03 16:07)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在纤维增殖钙化灶。心脏术后考虑，心脏饱满；主动脉钙化。附见：脂肪肝；胆囊结石。胰腺脂肪化。胰腺尾部周围渗出，左侧肾前筋膜增厚，请复查。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-02-04 07:52)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：冠脉搭桥术后，左室收缩功能减低 左室壁运动减弱；主动脉瓣病变，轻度狭窄可能（建议必要时大型仪器进一步专科检查）；心动过速。(2024-02-04 15:56)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊结石。附见：脂肪肝；胰腺萎缩；结肠多发憩室；结直肠内容物较多；前列腺钙化灶；右肾周少许渗出性改变，请结合临床。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。入我科后予头孢呋辛1.5g每日2次抗感染，2024.2.1复查炎症指标升高伴发热，予升级抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g 每日三次抗感染，予左乙拉西坦预防癫痫，甘露醇125mlq8h降颅压，美托洛尔降心率，抑酸护胃等对症治疗。 +目前情况：神志嗜睡。查体：体温：37.1 ℃ 呼吸：32次/分 脉搏：105次/分 血压：115/46mmHg 神志清，GCS 3+5+6，右侧瞳孔直径1.5mm，固定，左侧眼疾，无法看清。皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软。双下肢无水肿，双侧巴氏征未引出，余查体不能配合。 +目前诊断：1.硬膜下血肿考虑（右侧额颞顶枕部及左侧额颞部颅板下）左侧蝶窦炎症考虑（左） 积血积液待排 蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤（左侧额叶）枕骨骨折 2.高血压病2级，很高危 3.糖尿病 4.脑梗死个人史 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉搭桥术后 心功能不全 心功能II级（NYHA分级）5、右下肢骨折内固定术后 6.肾功能不全 7.贫血 8.肿瘤标志物升高 9.胆囊结石 10.脂肪肝 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月6日11时09分 + + +2024年2月6日13时18分" +1529777,10,陈**,男,心血管内科,KillipII级;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征;颈内动脉狭窄,2024/2/2 10:00,转科记录,"2024-02-02，10:00 转科记录 +转出日期：2024年2月2日 +转出科室：急诊监护室转入科室：心血管内科 +患者,男,83岁,因“胸痛3天”于2024-02-01，12:28入院。 +入院情况：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断： 1.急性心肌梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 3.高血压 4.颈内动脉狭窄 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除禁忌后急诊行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉药物球囊扩张成形术,冠脉造影”示：前降支原支架内重度狭窄，回旋支重度狭窄，钝缘支重度狭窄，右冠中重度狭窄，与患者家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者家属拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。行前降支PTCA术+药物球囊2枚扩张术，术后TIMI3级(具体见手术记录)。(2024-02-02 06:41)血常规：白细胞计数 5.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 65.7%，血红蛋白测定 113g/L↓，血小板计数 150×10^9/L；D-二聚体 0.32mg/L FEU；高敏肌钙蛋白T 3.16ng/ml↑；B型尿钠肽 1254pg/ml↑；(2024-02-02 07:30)肝功能：直接胆红素 7μmol/L↑，白蛋白 32.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 65U/L↑；(2024-02-02 07:30)心肌酶谱：肌酸激酶 404U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 59U/L↑；(2024-02-02 07:30)肾功能：肌酐(急) 118μmol/L↑；C反应蛋白 27.9mg/L↑；(2024-02-01 14:03)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.前壁ST段抬���，呈弓背向上型，伴T波改变，符合急性心肌梗死心电图表现，请结合临床； ；3.高侧壁T波改变。(2024-02-01 14:48)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常低值 左室壁前壁及心尖部运动减弱；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。现患者无明显胸闷胸痛，治疗上继续予阿司匹林片100毫克QD联合氯吡格雷75毫克 qd 双抗治疗，他汀稳定斑块治疗，低分子肝素抗凝，泮托拉唑抑酸护胃，补液维持水电解质平衡等治疗，可予今日转心血管内科进一步行专科治疗。 +目前情况：现患者无明显胸闷胸痛等不适 +目前诊断：1.急性心肌梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 3.高血压 4.颈内动脉狭窄 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月2日10时04分 + + +2024年2月2日10时11分" +127025,51,陈**,男,放射科,胆囊切除术后状态;肺部感染;肝性脑病;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;凝血功能异常;脾大;糖尿病;胸腔积液;重度贫血,2024/2/5 10:35,转科记录,"2024-02-05，10:34 转科记录 +转出日期：2024年2月5日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：放射科 +患者,男,72岁,因“乏力20余天，加重伴呕血性物2天”于2024-02-01，14:35入院。 +入院情况：体温：36.8 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：67次/分 血压：96/ 55mmHg 体重：65Kg 身高：160cm神清，精神软，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，右上腹轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血 2.肝硬化失代偿期 3.贫血 4.凝血功能异常 5.脾大 脾脏栓塞术后 6.胆囊切除术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-02 07:12)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 23.6mg/L FEU↑；(2024-02-02 07:12)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.4s↑，活化部分凝血活酶时间 22.5s↓，纤维蛋白原 1.4g/L↓；(2024-02-02 07:16)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；(2024-02-02 07:35)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 40U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 39U/L↑；(2024-02-02 07:35)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 8.1mg/L↑；(2024-02-02 07:35)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 10.67mmol/L↑，肌酐(急) 53μmol/L↓；(2024-02-02 07:35)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 9.3μmol/L↑，总蛋白 52.9g/L↓，白蛋白 31.7g/L↓；(2024-02-02 09:31)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：甲状腺素 47.44nmol/L↓；(2024-02-05 06:05)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.456↑，校正二氧化碳分压 33.7mmHg↓，校正氧分压 116mmHg↑，钠 147mmol/L↑，氯 117mmol/L↑，钾(POCT) 3mmol/L↓；(2024-02-05 06:59)血常规：白细胞计数 6.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.4%↑，血红蛋白测定 70g/L↓，血小板计数 71×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.034ng/ml↑；(2024-02-05 07:39)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L；C反应蛋白 46.3mg/L↑；(2024-02-05 07:39)肝功能：白蛋白 28.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 77U/L↑；(2024-02-05 07:39)肾功能：肌酐(急) 61μmol/L；B型尿钠肽 2915.8pg/ml↑；D-二聚体 23.05mg/L FEU↑；(2024-02-05 07:52)凝血功能常规：国际标准化比值 1.22↑，活化部分凝血活酶时间 23.8s↓，纤维蛋白原 1.58g/L↓； +入院后予药物镇静下行气管插管，急诊行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：食管胃底静脉曲张重度；胃底静脉曲张组织胶硬化剂注射术；食管静脉曲张套扎术；胃多发溃疡，A2期；2024-2-2行“经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS手术],食管-胃底静脉栓塞术,肝动脉造影,肠系膜上动脉造影”，术后转我科监护治疗，呼吸锻炼后拔除气管插管，治疗上予加用(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，予以生长抑素、特利加压素止血治疗，抑酸护胃、护痰，补液、维持电解质平衡等治疗。目前患者一般情况可，今予转放射科病房继续专科治疗。 +目前情况：目前无明显腹痛，呕血等不适，查体：清醒，GCS评分：4+5+6，贫血貌，双侧瞳孔3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，右上腹轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.消化道出血 2.肝硬化失代偿期 3.贫血 4.凝血功能异常 5.脾大 脾脏栓塞术后 6.食管胃底静脉曲张 7.肺部感染。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月5日10时43分 + + +2024年2月5日11时27分" +6343434,3,范**,男,神经外科,高血压;脑血管意外;食管裂孔疝;消化道出血;支气管炎;颞叶出血,2024/2/5 11:03,转科记录,"2024-02-05，10:50 转科记录 +转出日期：2024年2月5日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,67岁,因“突发意识不清2小时”于2024-02-02，02:48入院。 +入院情况：患者2小时突发意识障碍，呼之不应，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，急诊来院，头颅CT/CTA提示左侧颞叶出血破入脑室，今为进一步诊治，拟以“脑血管意外”收治入院。 +入院诊断：1.左颞叶出血破入脑室 2.高血压 +诊疗经过：入院完善相关检验检查，于2024-02-02急诊行“颅内镜下脑内血肿清除术,脑室钻孔引流术,神经内镜下透明隔造瘘术,脑室冲洗术”，术后带气管插管转入我科。入科予ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；继续气管插管接呼吸机辅助通气，予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，丙戊酸钠预防癫痫，氨甲环酸止血，化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；2024-02-03予拔除气管插管，现鼻导管3L/min吸氧，氧合循环维持稳定，予今日复查颅脑CT，转至神经外科继续专科治疗。 +目前情况： 嗜睡状态，GCS评分：3+5+6，呼吸：21次/分，体温：36.3℃，心率：61次/分，血压129/63mmHg，鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，四肢肌力III级。 +目前诊断：1.左颞叶出血破入脑室 2.高血压 +转科目的：转至普通病房继续专科治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年2月5日11时05分 + + +2024年2月5日13时12分" +241181,15,付**,男,心血管内科,KillipIV级;陈旧性肺结核;肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性心肌梗死;矽肺;胸痛,2024/2/5 10:01,转科记录,"2024-02-05，10:01 转科记录 +转出日期：2024年2月5日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,68岁,因“胸痛1.5小时，胸闷40分钟”于2024-02-02，02:56入院。 +入院情况：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.急性心肌梗死 Killip IV级 2.陈旧性肺结核 3.矽肺 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-02 05:48)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.3↓，校正二氧化碳分压 46.2mmHg↑，校正氧分压 88.3mmHg，钠 143mmol/L，氯 114mmol/L↑；(2024-02-02 06:39)血常规：白细胞计数 12.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.6%↑，血红蛋白测定 143g/L，血小板计数 200×10^9/L；降钙素原定量检测 0.231ng/ml；高敏肌钙蛋白T 5.05ng/ml↑；B型尿钠肽 23.6pg/ml；(2024-02-02 07:40)尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 1+↑，红细胞 1.1/μL，上皮细胞 7.3/μL↑；(2024-02-02 07:44)肾功能：肌酐(急) 83μmol/L；(2024-02-02 07:44)肝功能：白蛋白 35.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 452U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 73U/L↑；(2024-02-02 07:44)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 582U/L↑；C反应蛋白 2.8mg/L；(2024-02-02 11:23)肿瘤标志物：神经元特异烯醇化酶 32.19ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 49.85ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 9.2ng/ml↑；D-二聚体 5.33mg/L FEU↑；(2024-02-05 06:06)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.458↑，校正二氧化碳分压 34.4mmHg↓，校正氧分压 180mmHg↑，钠 141mmol/L，氯 110mmol/L↑；C反应蛋白 24.7mg/L↑；(2024-02-05 06:54)血常规：中性粒细胞百分比 79.1%↑，血红蛋白测定 117g/L↓，血小板计数 138×10^9/L；(2024-02-05 07:30)肾功能：肌酐(急) 75μmol/L；(2024-02-05 07:30)肝功能：白蛋白 31.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 96U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 41U/L；(2024-02-05 07:30)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 53U/L↑；D-二聚体 1.19mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 3.57ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.127ng/ml；B型尿钠肽 391.7pg/ml↑，(2024-02-02 08:04)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。左侧小脑半球软化灶。两侧筛窦炎。左侧上颌窦囊肿考虑。(2024-02-02 08:10)胸部CT平扫提示：两肺炎症考虑，建议短期随诊复查。两肺小叶间隔增厚，较前新发，肺水肿可能。两上肺团片状、条片状及索条状高密度影，两肺多发小结节，较前进展，请结合职业史。左主支气管痰液。主动脉及冠脉硬化。两侧胸腔少许积液，较前新发。附见：左侧第12肋骨走行欠规整。肝内钙化灶。胆囊内高密度影。两肾高密度影。(2024-02-02 08:15)全腹部CT平扫提示：胆囊壁水肿。胆囊内高密度影，两侧尿路高密度影，考虑造影剂残留。盆腔部分小肠肠腔密度增高，请结合临床。附见：肝内钙化灶。胰腺饱满。前列腺钙化灶。尿路置管。膀胱内高密度影，考虑造影剂残留。(2024-02-03 03:16)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析提示：1.左室收缩功能基本正常；心包未见明显积液；左室壁运动欠协调；2.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成； 双下肢静脉显示段血流通畅。排除禁忌后，急诊行冠脉造影示：左主干轻度狭窄，钝缘支重度狭窄，回旋支重度狭窄，余冠脉中度狭窄，与患者家属沟通，患者目前病情危重，家属决定暂不行介入治疗。术后转入我科继续监护治疗，予呼吸锻炼后拔除气管插管，患者肺部CT存在肺部感染，予哌拉西林钠他唑巴坦4.5g q8h抗感染，阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，抑酸护胃预防应激性溃疡、护肝退黄及补液维持电解质平稳等对症支持治疗。 +目前情况：现患者低热，有痰不易咳出，无明显胸痛，查体：神志清晰，GCS：4+5+6，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.急性心肌梗死 Killip IV级 2.肺部感染 3.陈旧性肺结核 4.矽肺 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月5日10时11分 + + +2024年2月5日11时54分" +738614,4,斯**,男,神经外科,肺部感染;基底动脉闭塞脑梗死;脑动脉硬化;脑血管意外;脂肪肝;中枢性面神经麻痹,2024/2/4 10:32,转科记录,"2024-02-04，10:32 转科记录 +转出日期：2024年2月4日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,60岁,因“头晕呕吐3天余，突发加重伴神志不清3小时”于2024-02-02，07:07入院。 +入院情况：患者3天前无明显诱因下出现反复头晕、恶心、呕吐，呕吐物为非血性胃内容物。前往义乌中心医院行颅脑MR检查未见明显异常故回家休养。后症状再次发作，伴神志不清，言语含糊，肢体活动不利，紧急送往义乌驮医院，考虑脑梗死，予以溶栓治疗，治疗后症状明显好转。今晨再次发病出现呕吐、神志不清、左侧肢体乏力等症状。紧急送来我院急诊，行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注（2024-02-02 本院）示：基底动脉及右侧椎动脉V3-4段局部栓子形成伴管腔逐渐闭塞。 +入院诊断：1.椎-基底动脉闭塞 急性脑梗死 基底动脉重度狭窄 2.高血压 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，查：(2024-02-02 07:46)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：基底动脉及右侧椎动脉V3-4段局部栓子形成伴管腔逐渐闭塞。右侧大脑后动脉P2以远管腔狭窄伴远端分支减少，提示脑动脉硬化，请结合DSA。两侧颈内动脉颅内段管壁混合斑块形成，管腔轻中度狭窄。右侧椎动脉优势。右侧椎动脉V4段钙化斑块形成。右侧后交通动脉开放。联系神经外科急会诊后，排除手术禁忌症在急诊全麻下行“经皮颅内动脉支架置入术,经皮颅内动脉取栓术,右侧椎动脉狭窄球囊扩张术,脑动脉造影术”，术后转至ICU病房继续治疗。患者入科后治疗上给予气管插管接呼吸机辅助通气，待病情稳定后评估拔管指征，药物上暂予拉氧头孢1g Q12H抗感染，丁苯酞及尤瑞克林等对症，盐酸尼卡地平降压、替格瑞洛片、阿司匹林肠溶片抗血小板等对症治疗； +目前情况：患者拔管后生命体征平稳，神志清楚。鼻导管3L/min吸氧，心率：72次/分，呼吸：18次/分，血压：112/69mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，左侧肢体肌力II级，右侧肢体肌力无，其余查体无法配合。 +目前诊断：1.急性椎基底动脉闭塞 右侧椎动脉V3-4段支架植入术后改变 右侧大脑后动脉硬化，P3段节段性闭塞 2.高血压病 3.两肺炎症 4.脂肪肝 +转科目的：转至普通病房继续治疗。 +注意事项：注意转科途中安全及神经功能。 + +2024年2月4日10时37分 + + +" +242541,116,何**,男,心血管内科,肺部感染;感染性休克;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;梅毒血清反应阳性;尿潴留;呕血;睡眠障碍;胃溃疡伴出血;消化道出血;心功能不全;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/2/8 11:09,转科记录,"2024-02-08，10:49 转科记录 +转出日期：2024年2月8日 +转出科室：消化内科转入科室：心血管内科 +患者,男,69岁,因“黑便2天，呕吐咖啡色物5小时余”于2024-02-02，13:53入院。 +入院情况：患者2天前出现解少量颗粒状黑便，伴脐周阵发性隐痛，伴恶心感，无其他不适，起初未诊治。1天前患者诉腹痛较前加重，仍有解黑便，遂于5小时余前至外院就诊，在外院就诊期间出现恶心呕吐咖啡色胃内容物2次，伴解多量不成形柏油样便5次，伴头晕、乏力，伴胸闷、胸痛，排便、呕吐后腹痛、恶心缓解，为进一步诊治，来我院急诊就诊，查血红蛋白下降；粪便隐血试验 3+；全腹CT增强示胃小弯近胃角处见局部凹陷，急诊予止血抑酸，禁食补液等治疗，现患者无腹痛恶心呕吐，仍解柏油样便，拟“上消化道出血待查”收住。既往有“冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后、梅毒”病史。 +入院诊断：1.上消化道出血：消化性溃疡伴出血？消化道肿瘤伴出血？ 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 3.梅毒 4.中度贫血 5.慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流 胃角溃疡（S1期） 胃窦粘膜病变 +诊疗经过：入院后予急诊胃镜行内镜下止血治疗，术后考虑存在感染，相继予头孢曲松、注射用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，并予补液、抑酸护胃治疗。患者现出血缓解，术后出现反复胸闷气促，肌钙蛋白及BNP持续升高，结合血检及心超考虑存在心衰，联系心内科转科治疗。 +目前情况：患者现仍有反复胸闷气促，无明显腹痛腹胀，无黑便血便。 +目前诊断：1.上消化道出血：胃角巨大溃疡伴出血（Forrester IIa） 内镜下止血术 2.心功能不全 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 3.梅毒 4.中度贫血 5.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 6.肺部感染 感染性休克 7.血肿瘤标志物升高 8.甲状腺结节 9.睡眠障碍 10.尿潴留 +转科目的：专科治疗 +注意事项：注意转科途中安全。 + + +2024年2月8日11时14分 + +2024年2月8日11时17分" +6343554,3,任**,女,骨科,创伤性蛛网膜下出血;创伤性蛛网膜下腔出血;肺挫伤;肝囊肿;骨盆骨折;骨盆骨折;急性呼吸窘迫综合征;颈椎骨折;肋骨骨折;肋骨骨折;轻度贫血;肾囊肿;头皮裂伤;外伤;消化道穿孔;消化道穿孔;胸椎骨折;胸椎骨折;腰椎骨折;乙型病毒性肝炎,2024/2/21 13:14,转科记录,"2024-02-21，13:13 转科记录 +转出日期：2024年2月21日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：骨科 +患者,女,64岁,因“车祸外伤致全身疼痛1天”于2024-02-02，21:29入院。 +入院情况：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，头部可见20cm左右伤口缝合，骨盆外置固定支架。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，四肢肌力正常。病理征阴性。 +入院诊断：1.外伤 2.创伤性休克 3.第1颈椎粉碎性骨折 4.颈6、7棘突骨折 5.胸椎1、2棘突骨折 6.右侧第1肋骨骨折 7.腰2、3右侧横突骨折 8.骨盆多发骨折 9.头皮撕裂伤 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-03 02:44)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度(POCT) 7.239↓，校正二氧化碳分压(POCT) 53.1mmHg↑，校正氧分压(POCT) 43mmHg↓↓，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；(2024-02-03 03:51)尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 278.3/μL↑；(2024-02-03 03:52)血常规：白细胞计数 5×10^9/L，中性粒细胞百分比 89.6%↑，血红蛋白测定 94g/L↓，血小板计数 79×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml↑；D-二聚体 29.29mg/L FEU↑；(2024-02-03 07:12)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 59U/L↑；(2024-02-03 07:12)肾功能：肌酐(急) 47μmol/L；(2024-02-03 07:12)肝功能：白蛋白 29.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 67U/L↑；B型尿钠肽 231.5pg/ml↑；IL-6 472.79pg/ml↑；降钙素原定量检测 9.593ng/ml↑；(2024-02-03 03:12)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析提示：1.左室收缩功能正常；心包少量积液；2.双侧胸腔积液；3.腹腔积液；4.双下肢显示部分动脉显示段内膜毛糙； 双下肢显示部分静脉显示段高凝状态。(2024-02-05 06:21)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.369，校正二氧化碳分压 52.7mmHg↑，校正氧分压 75.4mmHg，钠 149mmol/L↑，氯 110mmol/L↑；(2024-02-05 06:59)血常规：白细胞计数 7.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 93.7%↑，血红蛋白测定 83g/L↓，血小板计数 54×10^9/L↓；C反应蛋白 182.1mg/L↑；(2024-02-05 07:27)肝功能：白蛋白 30.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 67U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 49U/L↑；(2024-02-05 07:27)肾功能：肌酐(急) 53μmol/L；(2024-02-05 07:27)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 34U/L↑；降钙素原定量检测 3.072ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.062ng/ml↑；D-二聚体 43.58mg/L FEU↑；B型尿钠肽 223.2pg/ml↑；(2024-02-06 05:48)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.522↑，校正二氧化碳分压 39.4mmHg，校正氧分压 75.7mmHg，钠 148mmol/L↑，氯 108mmol/L↑；(2024-02-06 06:24)血常规：白细胞计数 4.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.6%↑，血红蛋白测定 76g/L↓，血小板计数 115×10^9/L↓；肝素结合蛋白 18.51ng/ml↑；降钙素原定量检测 2.026ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.047ng/ml↑；B型尿钠肽 202.4pg/ml↑；(2024-02-06 07:19)肾功能：肌酐(急) 44μmol/L；C反应蛋白 83mg/L↑；(2024-02-06 07:19)肝功能：白蛋白 31.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 43U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 40U/L；(2024-02-06 07:19)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 19U/L；D-二聚体 31.4mg/L FEU↑；(2024-02-06 10:30)全腹部CT平扫提示：原2024-02-02腹腔内多发游离气体影，现基本吸收，腹腔脂肪间隙浑浊，腹盆腔积液，腹盆壁水肿，请结合临床。部分肠道肠壁水肿增厚，右中腹小肠局部肠套叠考虑，请结合临床。脾脏形态欠规整。两侧耻骨、髋臼、骶骨、左侧髂骨、L1-4椎体右侧横突多发骨折。胆汁淤积。附见：肝低密度灶。胃肠道置管留置，胃肠道致密影，请结合临床，尿管留置。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。(2024-02-21 05:56)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.431，校正二氧化碳分压 42.8mmHg，校正氧分压 116mmHg↑，钠 144mmol/L，钾(POCT) 3.9mmol/L；(2024-02-21 06:24)血常规：白细胞计数 3.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 73.8%，血红蛋白测定 86g/L↓，血小板计数 364×10^9/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.027ng/ml↑；肝素结合蛋白 12.04ng/ml↑；(2024-02-21 07:06)凝血功能常规：国际标准化比值 1.12↑，活化部分凝血活酶时间 27.3s，纤维蛋白原 2.49g/L；D-二聚体 15.36mg/L FEU↑；B型尿钠肽 26.9pg/ml；降钙素原定量检测 0.058ng/ml；IL-6 16.07pg/ml↑；(2024-02-21 07:43)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 7U/L，乳酸脱氢酶 303U/L↑；血淀粉酶(急) 69.1U/L；C反应蛋白 20.2mg/L↑；(2024-02-21 07:43)肝功能：总胆红素 51.5μmol/L↑，白蛋白 36.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 38U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 62U/L↑；(2024-02-21 07:43)肾功能：尿素(急) 5.28mmol/L，肌酐(急) 33μmol/L↓； +入院排除禁忌后，急诊全麻下行“髂内动脉栓塞术(左),胃十二指肠动脉栓塞术,肾动脉造影术(双侧),腹腔干动脉造影,髂动脉造影(双侧)”+“小肠穿孔修补术,剖腹探查术”，术后收住我科。予禁食，药物镇静镇痛，气管插管呼吸机辅助通气；予注射用甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次（首剂加倍）联合注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次加强抗感染，护胃预防应激性溃疡，化痰，补液及维持电解质平衡等治疗，静脉营养支持。2.6患者全腹部CT提示肠套叠普外科会诊后联系消化内科予肠梗阻导管置入术，2.7复查炎症指标较前进行性下降，予暂停奥马环素使用，继续注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，2.8复查腹部增强CT普外科会诊后，全麻下行“小肠肿物切除术,小肠套叠复位术,肠粘连松解术手术”并于手术室行气管切开术。2.15予拔除盆腔引流管及皮下引流管，并予百普力500ml鼻饲开通肠内营养，2.16予充分评估后予气切脱机，改高流量吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况，2.17患者炎症指标较前下降，予调整调整美罗培南为★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，2.20予降阶梯为注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。患者存在双下肢胫后静脉血栓形成； 双下肢肌间静脉多发血栓形成，电话联系赵忠扩主任目前无抗凝禁忌，予加用低分子肝素抗凝，现患者一般情况稳定，神志清，转骨科行进一步专科治疗。 +目前情况：无恶心呕吐。查体：清醒状态，GCS:4+T+6，瞳孔3mm，对光反射灵敏，气管切开接高流量吸氧，颈托固定，贫血貌，头部敷料干燥，双肺呼吸音粗，可闻及少许音，腹稍膨隆，切口敷料干燥，腹腔引流管在位，引流畅，骨盆外固定，留置尿管状态，右下肢纱布敷料固定，双下肢未见水肿，余查体无法配合。 +目前诊断：1.多发伤 小肠穿孔 骨盆多发骨折 第1颈椎粉碎性骨折 颈6、7棘突骨折 胸椎1、2棘突骨折 右侧第1肋骨骨折 腰2、3右侧横突骨折 蛛网膜下腔出血 头皮撕裂伤 右肱骨远端骨折可疑 创伤性湿肺 创伤性休克 2.呼吸衰竭 3.肠套叠 4.肺水肿 胸腔积液 5.贫血 6.肝功能异常 7.两侧中耳乳突炎 8.乙型病毒性肝炎 9.低蛋白血症。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月21日13时35分 + + +2024年2月21日15时07分" +6343577,3,沈**,男,口腔科,外伤;下颌骨体骨折;下颌骨体骨折;足骨折;髁突骨折,2024/2/26 13:17,转科记录,"2024-02-26，13:13 转科记录 +转出日期：2024年2月26日 +转出科室：骨科转入科室：口腔科 +患者,男,48岁,因“外伤至面部疼痛1天”于2024-02-03，10:14入院。 +入院情况：患者1天来，因车祸致口唇部出血及右下肢疼痛，无意识丧失，无抽搐，无异常结构，120送至我院，拟“外伤”留抢。在我院抢救室完善检查，行面部清创缝合后，排除全身疾病，转入我科进一步治疗骨折。自病来，神清，精神可，胃纳可，睡眠可，二便无殊，体重无明显改变。 +入院诊断： 1.下颌骨体骨折 下颌骨髁突骨折 2.右足多发骨折 +诊疗经过：患者入院后积极完成术前检查，排除手术禁忌，予以抗炎消肿治疗后，于2024-02-06全麻下行“下颌骨重建术,髁突骨折切开复位内固定术(双侧),任意皮瓣及皮管成形术,”手术治疗。术后双侧髁突伤口愈合良好，下颌骨颏部伤口溢脓。予以细菌培养后，针对性使用抗生素抗炎治疗，伤口每日规律冲洗换药。双侧髁突及下颌骨颏部伤口愈合可，我科会诊后，转骨科进一步治疗足部骨折。但患者局部软组织坏死趋势，手术条件差，且受伤已过半月以上，无绝对手术指征。予患者及家属沟通后暂不考虑手术治疗，患者有转回口腔科意愿，今予转口腔科进一步专科治疗。 +目前情况：患者神志清，精神可，饮食尚可，双侧髁突伤口愈合良好，无明显肿胀。下颌骨颏部伤口愈合尚可，伤口无明显红肿。口内查牵引钉已拆除。咬合关系尚可。唇部伤口缝线在位。右足肿胀，右足皮肤坏死。局部压痛，可及骨擦音和骨擦感。右下肢末梢感觉血运无殊。 +目前诊断：1.下颌骨体骨折 下颌骨髁突骨折 2.右足多发骨折 +转科目的：转口腔科科进一步专科治疗。 +注意事项：1.转运过程中注意避免碰撞 + +2024年2月26日13时16分 + + +" +6343577,3,沈**,男,口腔科,外伤;下颌骨体骨折;下颌骨体骨折;足骨折;髁突骨折,2024/2/21 8:37,转科记录,"2024-02-21，08:36 转科记录 +转出日期：2024年2月21日 +转出科室：口腔科转入科室：骨科 +患者,男,48岁,因“外伤至面部疼痛1天”于2024-02-03，10:14入院。 +入院情况：患者1天来，因车祸致口唇部出血及右下肢疼痛，无意识丧失，无抽搐，无异常结构，120送至我院，拟“外伤”留抢。在我院抢救室完善检查，行面部清创缝合后，排除全身疾病，转入我科进一步治疗骨折。自病来，神清，精神可，胃纳可，睡眠可，二便无殊，体重无明显改变。 +入院诊断： 1.下颌骨体骨折 下颌骨髁突骨折 2.右足多发骨折 +诊疗经过：患者入院后积极完成术前检查，排除手术禁忌，予以抗炎消肿治疗后，于2024-02-06全麻下行“下颌骨重建术,髁突骨折切开复位内固定术(双侧),任意皮瓣及皮管成形术,”手术治疗。术后双侧髁突伤口愈合良好，下颌骨颏部伤口溢脓。予以细菌培养后，针对性使用抗生素抗炎治疗，伤口每日规律冲洗换药。现双侧髁突及下颌骨颏部伤口愈合可，请骨科会诊后，转骨科进一步治疗足部骨折。 +目前情况：患者神志清，精神可，饮食尚可，双侧髁突伤口愈合良好，无明显肿胀。下颌骨颏部伤口愈合尚可，伤口无明显红肿，有少量脓液溢出，瓶盖大小，沾湿1张纱布。口内查牵引钉已拆除。咬合关系尚可。 +目前诊断：1.下颌骨体骨折 下颌骨髁突骨折 2.右足多发骨折 +转科目的：转骨科进一步专科治疗。 +注意事项：1.转运过程中注意避免碰撞；2.继续抗炎治疗，至颏部伤口无脓液溢出。 + + +2024年2月21日08时42分 + + +2024年2月21日08时42分" +155967,53,金**,女,普外科,胆囊穿孔;肺结节;腹痛;弥漫性腹膜炎;肾结石;十二指肠穿孔,2024/2/6 9:29,转科记录,"2024-02-15，09:18 转科记录 +转出日期：2024年2月15日 +转���科室：重症监护室转入科室：普外科 +患者,女,96岁,因“腹痛半月余，加重半天余。”于2024-02-03，11:23入院。 +入院情况：患者，96岁女性，因“腹痛半月余，加重半天余。”入院，查体：腹平坦，上腹部压痛，有反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分。辅助检查：全腹部CT增强检查提示：腹腔游离气体，十二指肠球部穿孔考虑，右侧腹部脂肪间隙浑浊，请结合临床。双肾小结石。 +入院诊断：1.腹痛 2.十二指肠球降部溃疡伴穿孔 3.胆囊结石伴胆囊炎 4.高血压 5.右肺癌术后 6.下腔静脉过滤器留置术后 7.左肩关节脱位（盂肱关节脱位）闭合复位术后 8.左髋关节置换术后 9.左上肺肿物伴右肺多发实性结节 10.右肺下叶磨玻璃结节 11.甲状腺肿大伴结节 +诊疗经过：患者完善术前检查：(2024-02-03 09:24)凝血功能常规：凝血酶原时间 12.7s↑，活化部分凝血活酶时间 27s，纤维蛋白原 6.32g/L↑；(2024-02-03 09:05)血常规：白细胞计数 23.2×10^9/L↑，血红蛋白测定 84g/L↓，血小板计数 413×10^9/L↑，排除手术禁忌后，予气管插管，于2024-2-3行胃大部切除术,胃空肠毕II式吻合术,胆囊切除术,胆总管T管引流术,十二指肠造瘘术，胃造瘘术，腹腔冲洗术，手术过程顺利，术后转入我科监护治疗。术后予注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，另予禁食、胃肠减压、补白蛋白、输注血浆、去甲肾上腺素维持血压、生长抑素抑制消化液分泌、乌司他丁抗炎，PPI护胃、化痰、维持电解质平衡等对症支持治疗。 +术后复查相关指标示：(2024-02-04)二氧化碳分压 27.5mmHg↓，氧分压 130mmHg↑，校正血液酸碱度 7.456↑，校正二氧化碳分压 26.9mmHg↓，校正氧分压 129mmHg↑，总二氧化碳 18.6mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 19mmol/L↓，血氧饱和度 100.1%↑，全血乳酸 3.3mmol/L↑，离子钙 0.98mmol/L↓，血红蛋白浓度 58g/L↓↓，红细胞压积 17.9%↓，肺泡动脉氧分压差 89.2mmHg↑，氯 111mmol/L↑；白细胞计数 12.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.8%↑，淋巴细胞百分比 7.3%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.3%↓，中性粒细胞绝对值 11.5×10^9/L↑，总胆红素 40.5μmol/L↑，直接胆红素 27.8μmol/L↑，总蛋白 48.3g/L↓，白蛋白 26.1g/L↓；C反应蛋白 187.3mg/L↑；尿素(急) 17.21mmol/L↑，肌酐(急) 184μmol/L↑；肌酸激酶 310U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.072ng/ml↑；：D-二聚体 7.84mg/L FEU↑；凝血酶原时间 14.5s↑，国际标准化比值 1.26↑，纤维蛋白原 3.91g/L↑；肝素结合蛋白 45.89ng/ml↑；B型尿钠肽 233.7pg/ml↑；降钙素原定量检测 7.093ng/ml↑；：IL-6 7415.9pg/ml↑；游离甲状腺素 19.15pmol/L↑；细胞角蛋白21-1 10.19ng/mL↑，糖链抗原125 39.5U/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 7.9ng/ml↑；细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 1.95×10^12/L↓，血红蛋白测定 60g/L↓，红细胞比积测定 18%↓；行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅；左下肢肌间静脉血栓形成。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。 +患者2023-2-5拔除气管插管，改用文丘里面罩45%浓度吸氧，现氧合维持可，今普外科医师床边查看后示患者术后恢复良好，目前意识、呼吸功能较术后好转，炎症指标较前显著下降，拟今日转入普通病房进一步专科治疗。 +目前情况：患者神清，文丘里面罩45%浓度吸氧，氧合维持可，呼吸：17，体温_耳表：37，心率：78，血压high：111，血压Low：32 双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力2-3级，双侧病理征阴性。右手肿胀，十二指肠造瘘、T管造瘘固定妥，两根腹腔冲洗引流管，固定妥；皮下引流管，固定妥，导尿管，固定妥。 +目前诊断：1.十二指肠球部穿孔 胃大部切除术 胃空肠毕II式吻合术 胆囊切除术 十二指肠造瘘术 2.弥漫性腹膜炎 3.肺癌术后 4.双肾小结石 5.肺结节 肿瘤待排 7.左下肢肌间静脉血栓形成 8.肾功能不全 9.肿瘤标记物升高。 +转科目的：进一步行专科治疗 +注意事项：关注患者意识状态及腹部切口愈合情况与生命体征情况，转运途中注意安全 + + +2024年2月15日09时22分 + +2024年2月15日09时24分" +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾���石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/27 12:46,转科记录,"2024-02-27，12:45 转科记录 +转出日期：2024年2月27日 +转出科室：重症医学科科转入科室：心胸外科 +患者,男,64岁,因“胸闷1天”于2024-02-03，13:01入院。 +入院情况：患者1天前步行时出现胸闷，伴心悸、乏力、头晕，活动后加重。遂至我院急诊就诊，期间解血便1次。急诊测血压 64/49mmHg，血常规示血红蛋白测定: 93g/L↓，红细胞比积测定:27.8%↓，考虑消化道失血，急诊予禁食补液、输血、生长抑素静脉泵注止血治疗，现患者为进一步诊治入院。体温：36.5℃ 呼吸：11次/分 脉搏：100次/分 血压：103/76 mmHg 体重：65 Kg 身高：170cm 神清，精神软，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.消化道出血待查 2.高血压 3.冠心病 4.肝囊肿术后 5.肾结石 +诊疗经过：患者因胸闷1天来我院急诊，完善相关检查，(2024-02-03 15:26)行全腹部CT平扫检查提示：左肾结石。十二指肠降部周围脂肪间隙稍模糊，请随诊。附见：肝内多发低密度灶。肝右叶低密度灶伴钙化灶。两肾低密度灶。前列腺钙化灶。(2024-02-03 15:24)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺胸膜下间质性改变。附见：左侧第3肋骨骨质形态欠规整。肝内多发低密度灶。肝右叶低密度灶伴钙化灶。左肾小结石。左侧肾上腺低密度灶。(2024-02-03 10:16)行心脏彩色多普勒超声提示：左室壁运动欠协调；左室收缩功能正常；心包未见明显积液；心动过速。急诊测血压低，考虑上消化道出血合并失血性休克，予气管插管下行急诊胃镜：十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+A2期），中央可见血管头裸露，予肾上腺素注射止血，术后ICU予单硝酸异山梨酯扩冠脉，注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，生长抑素抑酸、止血，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；经治疗患者生命体征平稳，血色素稳定，考虑无活动性消化道出血，2.4转至消化内科继续治疗。后复查复查血色素下降趋势，予输悬浮红细胞2Unit，余治疗上予补液护胃、扩冠、去甲+凝血酶+生理盐水口服q6h止血，后患者未再解黑便血便，考虑溃疡出血平稳，逐步开放饮食，现患者半流饮食可；患者既往冠心病病史，入院后有胸闷胸痛不适，监测肌钙蛋白上升趋势，请心内科会诊不除外急性心梗，因患者十二指肠溃疡出血伴贫血，存在抗血小板药物禁忌，冠脉介入治疗可能导致消化道大出血，告病重，与患者及家属沟通后暂予单硝酸异山梨酯保守治疗、阿托伐他汀稳定斑块、美托洛尔缓释片23.75mg qd改善心肌耗氧，待出血情况稳定后加用吲哚布芬 0.1g bid抗血小板，期间患者消化道出血平稳，大便颜色转黄，于2-8加用吲哚布芬片抗血小板聚集治疗，后患者仍反复再发胸闷、胸痛，完善心电图提示异常，复查肌钙蛋白有波动，反复多次请心血管内科急会诊，建议动态复查心电图，避免用力大便，卧床休息，改善贫血，目前已予吲哚布芬抗血小板，他汀、美托洛尔缓释片、欣康治疗，继续目前治疗，若考虑出血已稳定，无双联抗血小板禁忌，可加用氯吡格雷片75mg qd，建议服用氯吡格雷4天后若无消化道出血可再次评估是否冠脉造影或可先完善冠脉CTA评估冠脉情况，后患者消化道出血平稳，于2-9加用硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集治疗，但患者期间仍有反复胸闷、胸痛，(2024-02-09 16:16)行床旁超声心动图检查提示：左室壁运动欠协调 左室收缩功能正常范围。再次请心血管内科会诊，考虑：患者反复胸痛，药物保守治疗欠佳，有冠脉介入指征，但患者10天前十二指肠溃疡出血伴贫血，告知家属介入围手术期及术后双抗治疗可增加消化道再出血，甚至大出血，失血性休克，死亡风险，家属表示知晓介入指征及出血风险，考虑患者出血风险后要求保守治疗，择期介入治疗，告知可能再发胸闷、胸痛，出现呼吸心跳骤停等风险，患方表示知情理解； 患者于2-13夜间再发胸闷、胸痛，(2024-02-13 23:54)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.aVR、V1导联ST段呈弓背向上型抬高，下壁、前壁、前侧壁ST段压低，伴T波改变，符合急性心肌梗死心电图表现。予以盐酸吗啡注射液以及面罩吸氧等对症治疗后情况有所好转，心血管内科医师再次与患者家属沟通病情，同意行冠脉介入治疗；患者2.14凌晨5时左右再发胸闷不适，无胸痛不适，吸氧面罩10L/min条件下，血氧饱和度仍维持不佳，请我科急会诊，改予储氧面罩吸氧，效果仍不佳，考虑患者病情危重，与患者家属沟通相关风险后，予以紧急气管插管，并转ICU加强监护治疗。入科予重症监护，气管插管呼吸机辅助通气，经验性予注射用拉氧头孢钠 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，送检相关培养，必要时调整抗生素；余继续生长抑素抑制消化液分泌、PPI抑酸护胃、硫糖铝护胃保护胃粘膜，雾化扩张气道及平喘，他汀降脂，化痰以及维持电解质平衡等治疗，立即联系心内科，2.14急诊局麻下行冠脉造影提示：冠脉三支病变。前降支重度狭窄，对角支慢性闭塞，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄。与患者家属充分沟通病情及相关预后，并联系心胸外科会诊，评估冠脉搭桥指征，心胸外科建议择期行冠脉搭桥手术。完善相关检查，排除手术禁忌症，2.24全麻下行三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包开窗术，术后继续监护室监护治疗。2.26予以呼吸机锻炼后顺利拔除气管插管。现患者神志清，经鼻高流量50%吸氧，氧合尚可，循环稳定，与专科医师沟通后，拟今转专科进一步治疗。请示上级医师后，同意今办理转科。 +目前情况：清醒状态。查体：患者神志清，经鼻高流量吸氧，FiO2 50%，指脉氧饱和度95%以上，心电监护提示窦性心律，心率112次/分，血压152/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，胸部呈术后状态，敷料覆盖，心包、纵膈、胸腔引流管各1根，固定妥，引流出淡血性液体，引流通畅。双肺呼吸音粗，可闻及双肺湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，腹软，压痛及反跳痛不配合，肝脾肋下未及，肠鸣音2次/分，双侧病理征阴性，四肢肌力Ⅲ级，左下肢引流管接负压球，引流出少量淡血性液体。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心源性休克 急性呼吸衰竭 2.消化道出血 十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+A2期） 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.高血压 5.肝囊肿术后 6.肾结石 7.幽门螺旋杆菌感染 8.贫血 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：1.加强气道管理及痰液引流，监测氧合；2.继续双联抗血小板治疗，监测血常规、凝血功能等；3.注意转运安全。 + +2024年2月27日12时49分 + +" +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/14 6:06,转科记录,"2024-02-14，06:06 转科记录 +转出日期：2024年2月14日 +转出科室：消化内科转入科室：重症医学科 +患者,男,64岁,因“胸闷1天”于2024-02-03，13:01入院。 +入院情况：患者1天前步行时出现胸闷，伴心悸、乏力、头晕，活动后加重。遂至我院急诊就诊，期间解血便1次。急诊测血压 64/49mmHg，血常规示血红蛋白测定: 93g/L↓，红细胞比积测定:27.8%↓，考虑消化道失血，急诊予禁食补液、输血、生长抑素静脉泵注止血治疗，现患者为进一步诊治入院。体温：36.5℃ 呼吸：11次/分 脉搏：100次/分 血压：103/76 mmHg 体重：65 Kg 身高：170cm 神清，精神软，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.消化道出血待查 2.高血压 3.冠心病 4.肝囊肿术后 5.肾结石 +诊疗经过：入院完善相关检查：(2024-02-03)血常规：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 68.9%，淋巴细胞百分比 27.5%，血红蛋白测定 76g/L↓，红细胞比积测定 22.6%↓，血小板计数 234×10^9/L；凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 20.7s↓；肾功能：尿酸 477.6μmol/L↑，尿素(急) 18.78mmol/L↑，肌酐(急) 100μmol/L；肝功能：总胆红素 5.6μmol/L，直接胆红素 1.6μmol/L，白蛋白 32.1g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.7，天门冬氨酸氨基转移酶 15U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 22U/L；C反应蛋白 7.5mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；(2024-02-04)血常规：白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 73.9%，淋巴细胞百分比 20.1%，血红蛋白测定 69g/L↓，红细胞比积测定 20.4%↓，血小板计数 235×10^9/L；凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 20.3s↓；肾功能：尿酸 503.8μmol/L↑，尿素(急) 15.75mmol/L↑，肌酐(急) 119μmol/L↑；肝功能：总胆红素 5μmol/L，直接胆红素 1.3μmol/L，白蛋白 31.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 22U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 20U/L；C反应蛋白 6mg/L；肝素结合蛋白 12.48ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.179ng/ml↑；IL-6 106.83pg/ml↑；(2024-02-05)血常规+CRP：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.9%，淋巴细胞百分比 21.4%，血红蛋白测定 62g/L↓，红细胞比积测定 18.8%↓，血小板计数 234×10^9/L，C反应蛋白 7.7mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.561ng/ml↑；心肌酶谱常规检查：肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑；肾功能常规检查：肌酐 112μmol/L↑，尿酸 526.6μmol/L↑，估计肾小球滤过率 61ml/min・1.73m2↓；(2024-02-05)胃幽门螺杆菌抗体分型测定：幽门螺杆菌抗体I型 阳性，细胞毒素相关蛋白抗体 7.20(阳性)，尿素酶抗体 19.79(阳性)；(2024-02-06)高敏肌钙蛋白T 0.472ng/ml↑；生化常规：葡萄糖(空腹) 6.61mmol/L↑，总胆固醇 3.72mmol/L，甘油三酯 2.69mmol/L↑，总胆红素 6.6μmol/L，白蛋白 31.1g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 27U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 36U/L，肌酐 92μmol/L，尿酸 445.6μmol/L↑，血清淀粉样蛋白A 35.11mg/L↑，超敏C反应蛋白 12.5mg/L↑，钾 3.53mmol/L，钠 146.5mmol/L，氯 114.9mmol/L↑，钙 1.88mmol/L↓，估计肾小球滤过率 76ml/min・1.73m2↓；血常规：白细胞计数 6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 63.2%，淋巴细胞百分比 29.9%，血红蛋白测定 68g/L↓，红细胞比积测定 20.9%↓，血小板计数 205×10^9/L；(2024-02-07)粪便常规：粪便颜色 褐色，粪便性状 软便；粪便隐血试验 1+；(2024-02-08)血常规+CRP：白细胞计数 8.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 70.3%，淋巴细胞百分比 24.4%，血红蛋白测定 65g/L↓，红细胞比积测定 19.3%↓，血小板计数 261×10^9/L，C反应蛋白 7.4mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.419ng/ml↑；B型尿钠肽 261.6pg/ml↑；粪便隐血试验 3+；(2024-02-09)血气分析(急)+乳酸+血糖(静脉血)：血液酸碱度 7.409，二氧化碳分压 35.3mmHg，氧分压 70.1mmHg，实际碳酸氢根浓度 21.9mmol/L，标准碳酸氢根浓度 22.8mmol/L，血氧浓度 4.4ml/dl，血氧饱和度 95.2%，全血乳酸 1.3mmol/L，葡萄糖 11.3mmol/L↑，氧合指数(pO2/FIO2) 171mmHg↓；粪便隐血试验 2+；D-二聚体 1.66mg/L FEU↑；急诊生化全套：随机血葡萄糖 10.58mmol/L，总胆红素 6μmol/L，白蛋白 33g/L↓，脂肪酶 199.3U/L↑，尿酸 313μmol/L，C反应蛋白 14.3mg/L↑，钾(急) 3.23mmol/L↓，钠(急) 138mmol/L，氯(急) 105.2mmol/L，肌酐(急) 76μmol/L，血淀粉酶(急) 156U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 17U/L，总钙(急) 1.93mmol/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.229ng/ml↑↑；B型尿钠肽 364.7pg/ml↑；血常规：白细胞计数 6.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.3%↑，淋巴细胞百分比 13.3%↓，血红蛋白测定 72g/L↓，红细胞比积测定 20.8%↓，血小板计数 293×10^9/L；(2024-02-11)粪便隐血试验 阴性；粪便常规：粪便颜色 黄色，粪便性状 软便；(2024-02-12)高敏肌钙蛋白T 0.112ng/ml↑；B型尿钠肽 302.4pg/ml↑；D-二聚体 3.19mg/L FEU↑；生化常规：葡萄糖(空腹) 5.66mmol/L，总胆固醇 3.46mmol/L，甘油三酯 1.26mmol/L，总胆红素 4μmol/L，白蛋白 31.2g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 19U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，肌酐 83μmol/L，尿酸 307.6μmol/L，超敏C反应蛋白 6.7mg/L↑，钾 3.74mmol/L，钠 144.3mmol/L，氯 110.8mmol/L↑，钙 1.97mmol/L↓，估计肾小球滤过率 86ml/min・1.73m2↓；(2024-02-14)血气分析(急)+乳酸+血糖：血液酸碱度 7.263↓，二氧化碳分压 51mmHg↑，氧分压 43.9mmHg↓，体温 36.4℃↓，血氧浓度 4.2mmol/L↓，血氧饱和度 73.6%↓，全血乳酸 4.3mmol/L↑，钾 3.9mmol/L，钠 143mmol/L，氯 112mmol/L↑，葡萄糖 8.1mmol/L↑，吸入氧浓度 41%，氧合指数(pO2/FIO2) 107mmHg↓；D-二聚体 4.45mg/L FEU↑；急诊生化全套：随机血葡萄糖 7.63mmol/L，总胆红素 4.3μmol/L，白蛋白 39.2g/L↓，脂肪酶 112.2U/L↑，尿酸 312.4μmol/L，C反应蛋白 5.1mg/L，钾(急) 4.1mmol/L，钠(急) 142.9mmol/L，氯(急) 112.2mmol/L↑，肌酐(急) 89μmol/L，血淀粉酶(急) 119U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 24U/L，总钙(急) 2.18mmol/L；高敏肌钙蛋白T 0.044ng/ml↑；B型尿钠肽 393.3pg/ml↑；心肌酶谱、降钙素原、B型纳尿肽定量测定、尿液分析、肿瘤标志物均未见明显异常。 + (2024-02-03 18:43)胃十二指肠镜（无痛治疗）：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃粘膜贫血相；十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+A2期），内镜下止血术。(2024-02-03 21:53)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-04 09:13)行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增多，请结合临床。(2024-02-05 10:47)常规十二导心电图：1.窦性心律；2.前壁、侧壁ST段压低。(2024-02-09 08:28)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心��；2.一度房室传导阻滞；3.下壁、前壁、侧壁ST段显著压低，建议查心肌酶谱及肌钙蛋白，请结合临床；4.Q-Tc间期延长（464 ms）。(2024-02-09 16:03)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-02-09 16:16)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁运动欠协调 左室收缩功能正常范围。(2024-02-12 15:31)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁、前壁、侧壁ST段压低，伴T波改变，aVR导联ST段略抬高，请结合临床及心肌酶谱。(2024-02-12 17:55)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓；2.备注：左右手反接。(2024-02-13 23:54)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.aVR、V1导联ST段呈弓背向上型抬高，下壁、前壁、前侧壁ST段压低，伴T波改变，符合急性心肌梗死心电图表现。 + 患者因黑便入院，急诊测血压低，考虑上消化道出血合并失血性休克，予气管插管下行急诊胃镜：十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+A2期），中央可见血管头裸露，予肾上腺素注射止血，后复查复查血色素下降趋势，予输悬浮红细胞2Unit，余治疗上予补液护胃、扩冠、去甲+凝血酶+生理盐水口服q6h止血，后患者未再解黑便血便，考虑溃疡出血平稳，逐步开放饮食，现患者半流饮食可；患者既往冠心病病史，入院后有胸闷胸痛不适，监测肌钙蛋白上升趋势，请心内科会诊不除外急性心梗，因患者十二指肠溃疡出血伴贫血，存在抗血小板药物禁忌，冠脉介入治疗可能导致消化道大出血，告病重，与患者及家属沟通后暂予单硝酸异山梨酯保守治疗、阿托伐他汀稳定斑块、美托洛尔缓释片23.75mg qd改善心肌耗氧，待出血情况稳定后加用吲哚布芬 0.1g bid抗血小板，期间患者消化道出血平稳，大便颜色转黄，于2-8加用吲哚布芬片抗血小板聚集治疗，后患者仍反复再发胸闷、胸痛，完善心电图提示异常，复查肌钙蛋白有波动，反复多次请心血管内科急会诊，建议动态复查心电图，避免用力大便，卧床休息，改善贫血，目前已予吲哚布芬抗血小板，他汀、美托洛尔缓释片、欣康治疗，继续目前治疗，若考虑出血已稳定，无双联抗血小板禁忌，可加用氯吡格雷片75mg qd，建议服用氯吡格雷4天后若无消化道出血可再次评估是否冠脉造影或可先完善冠脉CTA评估冠脉情况，后患者消化道出血平稳，于2-9加用硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集治疗，但患者期间仍有反复胸闷、胸痛，再次请心血管内科会诊，考虑：患者反复胸痛，药物保守治疗欠佳，有冠脉介入指征，但患者10天前十二指肠溃疡出血伴贫血，告知家属介入围手术期及术后双抗治疗可增加消化道再出血，甚至大出血，失血性休克，死亡风险，家属表示知晓介入指征及出血风险，考虑患者出血风险后要求保守治疗，择期介入治疗，告知可能再发胸闷、胸痛，出现呼吸心跳骤停等风险，患方表示知情理解；后患者于2-13夜间再发胸闷、胸痛，予以盐酸吗啡注射液以及面罩吸氧等对症治疗后情况有所好转，心血管内科医师再次与患者家属沟通病情，同意行冠脉介入治疗；现患者今日凌晨5时左右再发胸闷不适，无胸痛不适，吸氧面罩10L/min条件下，血氧饱和度仍维持不佳，请重症医学科急会诊，改予储氧面罩吸氧，效果仍不佳，重症医学科医师评估患者病情，与患者家属沟通相关风险后，予以紧急气管插管，转重症医学科监护治疗。 +目前情况：经口气管插管呼吸机辅助通气，血氧饱和度维持可。查体：双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，腹软，压痛及反跳痛不配合，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.消化道出血 十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+A2期） 2.急性冠脉综合征 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.高血压 5.冠心病 6.肝囊肿术后 7.肾结石 8.幽门螺旋杆菌感染 +转科目的：转科进一步治疗 +注意事项：1.转科途中注意安全；2.十二指肠球部溃疡，建议溃疡疗程6周，待疗程结束停药半月以上，予以抗幽门螺旋杆菌治疗，消化内科门诊随诊，建议3-6月内复查胃镜。 + + +2024年2月14日06时13分 + + +" +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/4 9:50,转科记录,"2024-02-04，09:50 转科记录 +转出日期：2024年2月4日 +转出科室：重症医学科 转入科室：消化内科 +患者,男,64岁,因“胸闷1天”于2024-02-03，13:01入院。 +入院情况：患者1天前步行时出现胸闷，伴心悸、乏力、头晕，活动后加重。遂至我院急诊就诊，期间解血便1次。急诊测血压 64/49mmHg，血常规示血红蛋白测定: 93g/L↓，红细胞比积测定:27.8%↓，考虑消化道失血，急诊予禁食补液、输血、生长抑素静脉泵注止血治疗，现患者为进一步诊治入院。体温：36.5℃ 呼吸：11次/分 脉搏：100次/分 血压：103/76 mmHg 体重：65 Kg 身高：170cm 神清，精神软，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.消化道出血待查 2.高血压 3.冠心病 4.肝囊肿术后 5.肾结石 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，(2024-02-03 15:26)行全腹部CT平扫检查提示：左肾结石。十二指肠降部周围脂肪间隙稍模糊，请随诊。(2024-02-03 15:24)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺胸膜下间质性改变。(2024-02-03 11:17)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-02-03 10:16)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左室壁运动欠协调；左室收缩功能正常；心包未见明显积液；心动过速。(2024-02-03 10:20)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白测定 93g/L↓；消化内科会诊后，评估存在消化道出血表现，拟收治ICU在气管插管保护下内镜下治疗。(2024-02-03 18:43)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃粘膜贫血相；十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+A2期），内镜下止血术。术后予单硝酸异山梨酯扩冠脉，注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，生长抑素抑酸、止血，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；目前患者生命体征平稳，血色素稳定，考虑无活动性消化道出血，拟转至普通病房继续治疗。 +目前情况：清醒状态。清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：15，体温_耳表：36.5，心率：97，血压high：112，血压Low：61，，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。肠鸣音2次/分，双侧病理征阴性，四肢肌力IV级。 +目前诊断：1.消化道出血 十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+A2期） 2.失血性休克 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.高血压 5.冠心病 6.肝囊肿术后 7.肾结石 +转科目的：转至普通病房继续治疗。 +注意事项：注意转科途中安全。 + +2024年2月4日10时01分 + + +" +6343660,3,邹**,女,重症医学科,代谢性酸中毒;低钾血症;房间隔缺损修补术后;高血压;高脂血症;急性肾功能不全;脑梗死;脑血管意外;脑疝;心房颤动;中枢性呼吸衰竭,2024/2/5 13:48,转科记录,"2024-02-05，13:47 转科记录 +转出日期：2024年2月5日 +转出科室：神经内科转入科室：重症监护室 +患者,女,61岁,因“左侧肢体乏力1天余，加重伴呕吐30小时”于2024-02-04，09:52入院。 +入院情况：嗜睡，口齿含糊，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌偏左。左侧上肢肌力2级，左侧下肢肌力3级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，左侧病理征阳性。左侧指鼻、跟膝胫试验配合不能，脑膜刺激征阴性。发病前mRS评分0分。入院时洼田饮水试验5级，NIHSS评分11分，mRS评分5分。 +入院诊断： 1.大脑动脉闭塞脑梗死 2.右侧颈内动脉闭塞、右侧大脑中动脉及前动脉重度狭窄或闭塞、脑动脉硬化 3.心房颤动 4.房间隔缺损开胸术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-05)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；D-二聚体 1.08mg/L FEU↑；B型尿钠肽 129.6pg/ml↑；电解质四项：钾 3.35mmol/L↓；血脂：总胆固醇 5.69mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.03mmol/L↑；心肌酶谱常规：肌酸激酶 231U/L↑，乳酸脱氢酶 259U/L↑；肿瘤标志物：神经元特异烯醇化酶 24.87ng/ml↑；尿液分析：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 28.9/μL↑；血沉、糖化血红蛋白、甲状腺功能常规检查、同型半胱氨酸(HCY)、肝功能常规检查、维生素B12(VB12)、叶酸无明显异常。 + (2024-02-03)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：右侧颈内动脉闭塞。右侧大脑中动脉M1段、大脑前动脉A1段起始端重度狭窄或闭塞。右侧大脑中动脉远端分支稀疏。脑动��硬化。右侧椎动脉优势。(2024-02-03)行胸部CT平扫检查提示：两肺渗出改变，肺水肿考虑，建议复查。心脏增大。肺动脉增宽。冠脉钙化。右房-心包区域少许气体影，请结合临床病史。右肺中叶综合征。两肺少许增殖灶。胸骨术后改变。纵隔淋巴结增大。附见：右侧肱骨近端斑片状高密度影。行(急诊)常规十二导心电图提示：1.心房颤动伴正常心室率；2.前壁、前侧壁ST段压低。行颅脑CT平扫检查提示：右侧额顶颞叶、基底节区、侧脑室旁缺血梗死灶考虑，请结合临床。(2024-02-04)行床边腹部平片检查提示：鼻肠管置管，头端位于左中腹部约平L2水平。行颅脑CT平扫检查提示：右侧额顶颞叶、基底节区、侧脑室旁脑梗死考虑，较2024-02-03片大致相仿，请结合临床。附见：鼻骨前方高密度影。(2024-02-05)行急诊颅脑CT平扫检查提示：右侧额顶颞叶、基底节区、侧脑室旁脑梗死，较2024-02-04片大致相仿，请结合MR检查。附见：鼻骨前方高密度假体影。(2024-02-05 )行(VTE)下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅。 + 入院后目前予呋塞米 10mg bid+甘露醇125ml q6H 脱水降颅压改善头痛，安宫牛黄丸改善意识状态，阿托伐他汀40mg qd调脂稳斑，阿司匹林0.1g qd抗血小板，泮托拉唑钠护胃，依达拉奉保护脑神经，丁苯酞改善微循环。患者意识情况、肌力较前下降，神经外科会诊存在去骨瓣手术指征，予转神经外科手术。 +目前情况：昏睡，呼之可睁眼，偶有简单言语，口齿含糊，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌偏左。左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力2级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，左侧病理征阳性。左侧指鼻、跟膝胫试验配合不能，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.大脑动脉闭塞脑梗死 2.右侧颈内动脉闭塞、右侧大脑中动脉及前动脉重度狭窄或闭塞、脑动脉硬化 3.心房颤动 4.房间隔缺损开胸术后 5.低钾血症 6.高脂血症 +转科目的：头颅CT提示右侧大面积脑梗，中线移位明显，具有手术去骨瓣减压指征，至神经外科手术治疗，术后转监护室治疗。 +注意事项：1.密切关注患者瞳孔、意识变化；2.心房颤动建议心内科随诊。 + +2024年2月5日14时09分 + +" +1146179,10,黄**,男,肾病科,房室传导阻滞;肺部感染;高钾血症;呼吸衰竭;肾衰竭;心力衰竭;心源性休克;胸闷,2024/2/23 9:07,转科记录,"2024-02-23，09:07 转科记录 +转出日期：2024-02-23 +转出科室：重症医学科转入科室：肾病科 +患者,男,87岁,因“发作性胸闷10余年，再发6天”于2024-02-04，09:56入院。 +入院情况：体温：36.9 ℃ 呼吸： 25 次/分 脉搏：85次/分 血压：152/27 mmHg 体重：卧床Kg 身高：卧床cm清醒，鼻导管吸氧。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音4次/分，双下肢水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力4级。 +入院诊断：1.心功能不全 2.三度房室传导阻滞 3.肾功能不全 高钾血症 4.高血压 +诊疗经过：患者入院后完善相关检验检查： +检验：(2024-02-04 11:23)血常规：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.7%↑，红细胞计数 1.99×10^12/L↓，血红蛋白测定 68g/L↓，血小板计数 136×10^9/L；(2024-02-04 11:35)D二聚体：D-二聚体 10.23mg/L FEU↑；(2024-02-04 11:35)凝血功能常规：凝血酶原时间 14.5s↑，国际标准化比值 1.26↑；(2024-02-04 11:37)肾功能：尿酸 665.2μmol/L↑，尿素 26.28mmol/L↑，肌酐 168μmol/L↑；(2024-02-04 11:37)心肌酶谱：乳酸脱氢酶 282U/L↑；(2024-02-04 11:37)C反应蛋白：C反应蛋白 10.3mg/L↑；(2024-02-04 11:37)肝功能：总蛋白 61g/L↓，白蛋白 35.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 104U/L↑，丙氨酸氨基转移酶 88U/L↑；(2024-02-04 11:41)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.11ng/ml↑；(2024-02-04 11:42)白介素-6(IL-6)：IL-6 56.04pg/ml↑；(2024-02-04 11:53)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 4380pg/ml↑；(2024-02-05 10:10)尿液分析：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 74.1/μL↑，白细胞 19/μL↑，上皮细胞 24.2/μL↑；(2024-02-05 15:23)病房-一般细菌涂片检查(痰)：中量阳性球菌；(2024-02-07 08:59)病房-尿培养加菌落计数：阴性；(2024-02-07 09:01)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：阴性。 +检查：(2024-02-04 16:47)行床边卧位胸片检查提示：两肺少许渗出考虑，右侧胸腔积液。心影增大。(2024-02-04 23:24)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-07 10:16)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症，较2024-02-04前片进展。两侧少量胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，右侧叶间裂结片影，考虑叶间裂积液，较前增多。右肺上中叶斑片影，较前相仿。慢性支气管炎；右肺中叶肺气肿；两肺纤维增殖钙化灶。心脏增大，主动脉及冠状动脉钙化，心包上隐窝积液。(2024-02-20 09:54)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速（111次/分）； ；2.三度房室传导阻滞； ；3.加速的室性逸博心律，可见室性融合波； ；4.交界性逸博伴完全性右束支传导阻滞； ；5.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床； ；6.下壁、前壁、前侧壁T波改变。(2024-02-21 10:24)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症，较2024-02-07前片局部吸收好转。两侧少量胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，右侧叶间裂结片影，考虑叶间裂积液，较前好转。右肺上中叶斑片影，较前相仿。慢性支气管炎；右肺中叶肺气肿；两肺纤维增殖钙化灶。心脏增大，主动脉及冠状动脉钙化，心包上隐窝积液。附见：两肾低密度影。 +治疗经过：患者入院后予化痰、护胃、拉氧头孢钠 1g q8h抗感染、异丙肾上腺素提升心率、利尿、定期CRRT等治疗，2024.02.21患者排除禁忌症后行“双腔起搏器植入术”，过程顺利，现患者心电监护提示心率波动在90-120次/分，无药物维持，目前无胸闷气促、无发热等不适，昨日专科评估后可转回专科行后续治疗，拟今日转回专科行后续治疗。 +目前情况：神志清，精神可，出量：100ML，呼吸：17，尿量：70ML，入量：800ML，体温_耳表：36.6，心率：107，血压high：117，血压Low：44。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，左锁骨下手术切口敷料固定妥，无渗血、渗液，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音4次/分，双下肢水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力III级。 +目前诊断：1.心功能不全 2.三度房室传导阻滞 起搏器置入术后 3.肾功能不全 高钾血症 4.高血压 5.肺部感染 +转科目的：转回专科行后续治疗 +注意事项：1.患者今日行CRRT治疗（详见血液净化治疗单）；2.转运途中注意安全。 + + +2024年2月23日09时25分 + + +2024年2月23日10时52分" +62061,16,吴**,女,心血管内科,肺部感染;高尿酸血症;高血压;呼吸衰竭;精神分裂症;肾功能不全;肾结石;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸闷;胸腔积液;中度贫血,2024/2/16 9:34,转科记录,"2024-02-16，09:07 转科记录 +转出日期：2024年2月16日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,女,93岁,因“胸闷气急半天”于2024-02-04，15:27入院。 +入院情况：体温：37.4 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：129次/分 血压：125/ 76mmHg 体重：卧床Kg 身高：卧床cm 神清，精神软，时间、人物定向力正常，地点定向力异常，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，右肺湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.心功能不全 心功能IV级 2.心房颤动 3.精神分裂症 4.肺部感染 5.高血压病 6.两肾结石 7.高尿酸血症 +诊疗经过：入院后予特级护理、心电监护，完善相关检查：(2024-02-04)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)：校正血液酸碱度7.39，校正二氧化碳分压28.3mmHg↓，校正氧分压77.3mmHg，标准碱剩余-7.3mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2)209mmHg↓；(2024-02-05)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)：校正血液酸碱度7.388，校正二氧化碳分压27.1mmHg↓，校正氧分压118mmHg↑，全血乳酸2.7mmol/L↑，标准碱剩余-8.1mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2)118mmHg↓；(2024-02-05)肌钙蛋白(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.04ng/ml↑；(2024-02-05)电解质六项(血清)：氯110.5mmol/L↑，钙2.05mmol/L↓，镁1.15mmol/L↑；(2024-02-05)心肌酶谱常规检查(血清)：肌酸激酶378U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性)33U/L↑，乳酸脱氢酶314U/L↑；粪便隐血试验、甲状腺功能、肝素结合蛋白未见明显异常。后患者反复胸闷气急发作，伴有饱和度下降，心率加快，无法平卧，药物治疗后效果欠佳，伴有饱和度难以维持，存在气管插管和转科指征，转至ICU。入科予经鼻高流量60%氧浓度吸氧，流量60L/分，雾化、化痰、孟鲁司特平喘等对症支持治疗，(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，布美他尼利尿、新活素扩冠，患者房颤心律，予低分子肝素抗凝、地高辛控制心室率，辅以PPI护胃、补充营养、维持电解质平衡等对症治疗。期间出现腹泻，呈蛋花汤样水泻，予加用甲硝唑500mg Q8H鼻饲经验性抗艰难梭菌，盐酸甲氧氯普胺止吐，盐酸小檗碱片改善肠炎。现患者神志清醒，文丘里面罩40%氧浓度吸氧，氧合维持稳定，今晨校正二氧化碳分压 39.4mmHg，校正氧分压 108mmHg↑；复查BNP较前相仿，病情稳定，予今日转普通病房继续转科治疗。 +目前情况：清醒，查体：呼吸：25，体温_耳表：36.2，心率：84，血压high：145，血压Low：64，文丘里面罩40%氧浓度吸氧，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，两肺散在湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.心功能不全 心功能IV级 2.肺部感染 胸腔积液 呼吸衰竭 3.心房颤动 4.精神分裂症 5.肠炎 6.高血压病 7.两肾结石 8.高尿酸血症 9.肾功能不全 +转科目的：转至普通病房继续转科治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + +2024年2月16日14时18分 + + +" +62061,16,吴**,女,心血管内科,肺部感染;高尿酸血症;高血压;呼吸衰竭;精神分裂症;肾功能不全;肾结石;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸闷;胸腔积液;中度贫血,2024/2/5 11:47,转科记录,"2024-02-05，11:47 转科记录 +转出日期：2024年2月5日 +转出科室：心血管内科转入科室：重症医学科 +患者,女,93岁,因“胸闷气急半天”于2024-02-04，15:27入院。 +入院情况：体温：37.4 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：129次/分 血压：125/ 76mmHg 体重：卧床Kg 身高：卧床cm 神清，精神软，时间、人物定向力正常，地点定向力异常，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，右肺湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.心功能不全 心功能IV级 2.心房颤动 3.精神分裂症 4.肺部感染 5.高血压病 6.两肾结石 7.高尿酸血症 +诊疗经过：入院后予特级护理、心电监护，完善相关检查：(2024-02-04)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)：校正血液酸碱度7.39，校正二氧化碳分压28.3mmHg↓，校正氧分压77.3mmHg，标准碱剩余-7.3mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2)209mmHg↓；(2024-02-05)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)：校正血液酸碱度7.388，校正二氧化碳分压27.1mmHg↓，校正氧分压118mmHg↑，全血乳酸2.7mmol/L↑，标准碱剩余-8.1mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2)118mmHg↓；(2024-02-05)肌钙蛋白(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.04ng/ml↑；(2024-02-05)电解质六项(血清)：氯110.5mmol/L↑，钙2.05mmol/L↓，镁1.15mmol/L↑；(2024-02-05)心肌酶谱常规检查(血清)：肌酸激酶378U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性)33U/L↑，乳酸脱氢酶314U/L↑；粪便隐血试验、甲状腺功能、肝素结合蛋白未见明显异常。后患者反复胸闷气急发作，伴有饱和度下降，心率加快，无法平卧，药物治疗后效果欠佳，伴有饱和度难以维持，请重症医学科会诊后考虑存在气管插管和转科指征。反复告知患者家属相关情况，患者家属考虑再三后决定行气管插管、转重症医学科进一步诊治。予转科。 +目前情况：呼吸：29次，体温_耳表：38.3℃，心率：159次，血压high：124mmHg，血压Low：96mmHg，氧饱和度：96%，肺部可及音，心律不齐。 +目前诊断：1.心功能不全 心功能IV级 2.呼吸衰竭 3.心房颤动 4.精神分裂症 5.肺部感染 6.高血压病 7.两肾结石 8.高尿酸血症 +转科目的：气管插管，继续治疗心衰、呼衰。 +注意事项：关注生命体征，转运途中注意安全。 + + +2024年2月5日11时51分 + + +" +1030073,10,吴**,男,心血管内科,KillipI级;反流性食管炎;急性冠脉综合征;急性心肌梗死;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;脑梗死个人史;胰腺占位性病变,2024/2/5 10:28,转科记录,"2024-02-05，10:28 转科记录 +转出日期：2024年2月5日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,69岁,因“胸闷半天”于2024-02-04，22:26入院。 +入院情况：患者半天前（16点左右）打牌时感胸闷，伴右手不能拿牌，无法站立，无口角歪斜，无头晕头痛，无视物不清，无口齿含糊，无肢体麻木等不适症状，牌友立即将其扶回加重休息，休息后仍感胸���，伴背痛、恶心，右手乏力已好转，无心悸、呕吐、腹泻，无颈咽部紧缩感，无肩背部放射痛，无大汗淋漓、面色苍白，遂前往我院急诊就诊，查心电图提示广泛前壁异常Q波，伴前壁、前侧壁ST段压低，高敏肌钙蛋白T 0.128ng/ml↑↑；拟“急性心梗”收住入院。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、陈旧性脑梗死 3、结肠息肉 4、慢性萎缩性胃炎 反流性食管炎 5、胰腺占位性病变 神经内分泌肿瘤考虑 +诊疗经过：入院后完善相关检查，急诊行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”，术后转入ICU，入科予ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化；监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；鼻导管5L/min吸氧，予阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 每日一次+替格瑞洛片 90mg 口服 每日二次抗血小板、低分子肝素0.4ml Q12H抗凝、阿托伐他汀钙片 20m口服 每日一次降脂稳定斑块，护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗，现患者神志清，一般生命体征平稳，今予转入心血管内科行专科治疗。 +目前情况：清醒状态，鼻导管5L/min吸氧，呼吸：21次/分，体温：37℃，心率：76次/分，血压106/78mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力III级。 +目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、陈旧性脑梗死 3、结肠息肉 4、慢性萎缩性胃炎 反流性食管炎 5、胰腺占位性病变 神经内分泌肿瘤考虑 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年2月5日10时41分 + + +" +6343746,3,齐**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛;中度贫血,2024/2/7 9:18,转科记录,"2024-02-07，09:17 转科记录 +转出日期：2024年2月7日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,75岁,因“胸痛10小时”于2024-02-04，23:12入院。 +入院情况：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 +诊疗经过：入院后完善(2024-02-05 00:58)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：全血乳酸 1.8mmol/L，氯 103mmol/L，校正血液酸碱度(POCT) 7.421，校正二氧化碳分压(POCT) 45.6mmHg，校正氧分压(POCT) 27.7mmHg，钾(POCT) 3.6mmol/L；(2024-02-05 06:55)血常规：白细胞计数 6.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.6%，血红蛋白测定 116g/L↓，血小板计数 183×10^9/L；D-二聚体 0.58mg/L FEU↑；(2024-02-05 07:38)急诊生化全套：白蛋白 31.1g/L↓，C反应蛋白 3.6mg/L，肌酐(急) 67μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 15U/L，总钙(急) 1.99mmol/L↓；(2024-02-05 07:38)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 20U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 25U/L；高敏肌钙蛋白T 0.392ng/ml↑；(2024-02-05 09:58)尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 阴性，红细胞 2.6/μL；查降钙素原、肿瘤标志物、B型钠尿肽等无殊(2024-02-05 01:03)(急诊)常规十二导心电图检测提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5= 2.788mV）。急诊排除禁忌后，于2024-02-05行“冠脉造影术”，造影示：左主干末端重度狭窄，前降支开口重度狭窄，中段重度狭窄，高位对角支中度狭窄，第二对角支重度狭窄，回旋支中度狭窄，右冠中重度狭窄(具体见手术记录)。后入我科，予以（阿司匹林+氯吡格雷）双抗+阿托伐他汀钙片调脂，依诺肝素抗凝治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，维持电解质平衡等支持治疗。请心胸外科会诊有冠脉搭桥指征，患者家属商量后决定行介入治疗。术前改阿司匹林+替格瑞洛片双抗治疗，于昨行前降支IVUS检查+PTCA术+中远段药物球囊扩张术+前降支近中段-左主干药物支架2枚植入术，对角支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级，术中予去甲维持血压，吗啡6mg止痛。回病房后去甲肾上腺素维持，阵发血压下降，文丘里面罩吸氧下氧饱和度86%，改储氧面罩吸氧，术后患者血压、氧饱和度不稳定，重症医学科会诊后评估有收住指征，转我科进一步治疗。入重症医学科后予以阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片抗血小板治疗，依诺肝素��注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝，泮托拉唑钠肠溶片护胃，阿托伐他汀钙片稳定斑块，呋塞米注射液利尿，氯雷他定片抗过敏、去甲肾上腺素维持血压、经鼻高流量吸氧等对症治疗后，患者血压、血氧饱和度等好转。复查(2高敏肌钙蛋白T 0.231ng/ml↑；BNP、肝肾功能、心肌酶谱等指标基本正常，目前患者改鼻导管3L/MIN吸氧，停用去甲肾上腺素，循环、血氧饱和度等稳定，无明显不适主诉，心血管内科医生床旁会诊后，拟今日转心血管内科进一步专科治疗。 +目前情况：查体：呼吸：16次/分，体温_耳表：36.2℃，心率：90次/分，血压109/60mmHg，氧饱和度：100%，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 +转科目的：患者目前循环、血氧饱和度等情况好转稳定，转专科进一步治疗。 +注意事项：关注患者生命体征，注意转运途中安全。 + + +2024年2月7日09时44分 + + +2024年2月7日10时34分" +6343746,3,齐**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛;中度贫血,2024/2/6 15:26,转科记录,"2024-02-06，15:23 转科记录 +转出日期：2024年2月6日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,75岁,因“胸痛10小时”于2024-02-04，23:12入院。 +入院情况：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 +诊疗经过：入院后完善(2024-02-05 00:58)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：全血乳酸 1.8mmol/L，氯 103mmol/L，校正血液酸碱度(POCT) 7.421，校正二氧化碳分压(POCT) 45.6mmHg，校正氧分压(POCT) 27.7mmHg，钾(POCT) 3.6mmol/L；(2024-02-05 06:55)血常规：白细胞计数 6.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.6%，血红蛋白测定 116g/L↓，血小板计数 183×10^9/L；D-二聚体 0.58mg/L FEU↑；(2024-02-05 07:38)急诊生化全套：白蛋白 31.1g/L↓，C反应蛋白 3.6mg/L，肌酐(急) 67μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 15U/L，总钙(急) 1.99mmol/L↓；(2024-02-05 07:38)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 20U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 25U/L；高敏肌钙蛋白T 0.392ng/ml↑；(2024-02-05 09:58)尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 阴性，红细胞 2.6/μL；查降钙素原、肿瘤标志物、B型钠尿肽等无殊(2024-02-05 01:03)(急诊)常规十二导心电图检测提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5= 2.788mV）。急诊排除禁忌，急诊行“冠脉造影术”，造影示：左主干末端重度狭窄，前降支开口重度狭窄，中段重度狭窄，高位对角支中度狭窄，第二对角支重度狭窄，回旋支中度狭窄，右冠中重度狭窄(具体见手术记录)。后入我科，予以（阿司匹林+氯吡格雷）双抗+阿托伐他汀钙片调脂，依诺肝素抗凝治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，维持电解质平衡等支持治疗。请心胸外科会诊有冠脉搭桥指征，患者家属商量后决定行介入治疗。术前改阿司匹林+替格瑞洛片双抗治疗，今日行前降支IVUS检查+PTCA术+中远段药物球囊扩张术+前降支近中段-左主干药物支架2枚植入术，对角支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级，术中予去甲维持血压，吗啡6mg止痛。回病房后去甲肾上腺素维持，阵发血压下降，文丘里面罩吸氧下氧饱和度86%，改储氧面罩吸氧，目前患者血压、氧饱和度不稳定，请重症医学科就诊后转监护室进一步治疗。 +目前情况：现患者无明显胸痛。 +目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 +转科目的：重症监护治疗。 +注意事项：关注生命体征，复查血结果，注意转运途中安全。 + + +2024年2月6日15时31分 + + +" +6343746,3,齐**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛;中度贫血,2024/2/5 10:25,转科记录,"2024-02-05，10:24 转科记录 +转出日期：2024年2月5日 +转出科室：急诊监护室转入科室：心血管内科 +患者,男,75岁,因“胸痛10小时”于2024-02-04，23:12入院。 +入院情况：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 +诊疗经过：入院后完善(2024-02-05 00:58)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：全血乳酸 1.8mmol/L，氯 103mmol/L，校正血液酸碱度(POCT) 7.421，校正二氧化碳分压(POCT) 45.6mmHg，校正氧分压(POCT) 27.7mmHg，钾(POCT) 3.6mmol/L；(2024-02-05 06:55)血常规：白细胞计数 6.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.6%，血红蛋白测定 116g/L↓，血小板计数 183×10^9/L；D-二聚体 0.58mg/L FEU↑；(2024-02-05 07:38)急诊生化全套：白蛋白 31.1g/L↓，C反应蛋白 3.6mg/L，肌酐(急) 67μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 15U/L，总钙(急) 1.99mmol/L↓；(2024-02-05 07:38)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 20U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 25U/L；高敏肌钙蛋白T 0.392ng/ml↑；(2024-02-05 09:58)尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 阴性，红细胞 2.6/μL；查降钙素原、肿瘤标志物、B型钠尿肽等无殊(2024-02-05 01:03)(急诊)常规十二导心电图检测提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5= 2.788mV）。急诊排除禁忌，急诊行“冠脉造影术”，造影示：左主干末端重度狭窄，前降支开口重度狭窄，中段重度狭窄，高位对角支中度狭窄，第二对角支重度狭窄，回旋支中度狭窄，右冠中重度狭窄(具体见手术记录)。后入我科，予以（阿司匹林+氯吡格雷）双抗+阿托伐他汀钙片调脂，依诺肝素抗凝治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，维持电解质平衡等支持治疗；现患者无明显胸痛，可予转心血管内科进一步行专科治疗。 +目前情况：现患者无明显胸痛。 +目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月5日10时34分 + + +2024年2月5日14时39分" +506548,63,宣**,男,心血管内科,KillipI级;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;慢性阻塞性肺病;室性期前收缩;心律失常;胸痛,2024/2/6 9:32,转科记录,"2024-02-06，09:28 转科记录 +转出日期：2024年2月6日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,73岁,因“胸痛6小时”于2024-02-05，14:17入院。 +入院情况：患者6小时前无明显诱因下突发胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，程度较剧，持续不缓解，无放射痛，无胸闷气促，无发热，无反酸嗳气，遂至大陈卫生院就诊，查心电图示窦性心律，前壁T波改变。肌钙蛋白0.994ng/ml，考虑急性心肌梗死，予“阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀”口服，送至我院。复查心电图示1.窦性心动过速2.前壁、前侧壁T波改变。予急诊冠脉造影检查。拟“急性非ST段抬高型心肌梗死”收住。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2、慢性阻塞性肺病 +诊疗经过：患者入院后完善相关检验检查，排除禁忌症后行冠脉造影检查提示：前降支重度狭窄，余冠脉轻中度狭窄，行前降支PTCA+IVUS检查+可吸收支架1枚植入术，术后TIMI3级，术后转入重症监护室进一步治疗。入科后予低分子肝素抗凝，阿司匹林、替格瑞罗双联抗血小板，阿托伐他汀调脂稳斑，尼卡地平控制血压，维持水电解质平衡等对症治疗。现患者病情稳定，联系专科医师后予今日转专科后续进一步治疗。 +目前情况：神志清，鼻导管3L/min吸氧，指脉氧饱100%，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿音，心音可，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，四肢肌力IV级。 +目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、慢性阻塞性肺病 +转科目的：专科进一步后续治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年2月6日09时38分 + + +" +6343871,3,王**,男,肾病科,电解质紊乱;发热;肺部感染;肝功能检查的异常结果;急性肾衰竭;静脉血栓形成;烫伤;下肢静脉肌间血栓形成;一氧化碳中毒;一氧化碳中毒性脑病,2024/2/8 15:25,转科记录,"2024-02-08，15:24 转科记录 +转出日期：2024年2月8日 +转出科室：重症医学科转入科室：肾病科 +患者,男,38岁,因“意识障碍3天”于2024-02-05，19:26入院。 +入院情况：3天前焚碳取暖后出现意识障碍（醒后回忆，具体经过不详），5小时前被民警及家属发现晕倒在出租房内，伴口腔分泌物增多，小便失禁，四肢散在紫斑，可��醒，无四肢抽搐、无恶心呕吐、无畏寒寒战等不适，遂送至我院急诊就诊，相关检验检查提示：肾功能不全、电解质紊乱、下肢静脉血栓形成，予补液、保护心肌、降钾等对症治疗后，拟“急性肾功能不全”入院。 +入院诊断：1.急性肾功能不全 电解质代谢紊乱 2.一氧化碳中毒 3.双下肢静脉血栓形成 双下肢肌间静脉多发血栓形成 4.肝功能指标异常 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-05)血常规：白细胞计数 16.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.6%↑，红细胞计数 6.52×10^12/L↑，血红蛋白测定 194g/L↑，血小板计数 86×10^9/L↓；血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.245↓，校正二氧化碳分压 20.9mmHg↓，校正氧分压 426mmHg↑，总二氧化碳 9.8mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 9.1mmol/L↓，标准碳酸氢根浓度 12.2mmol/L↓，阴离子隙 19.7mmol/L↑，血氧浓度 10.9mmol/L↑，全血乳酸 2.2mmol/L↑，钾 6mmol/L↑↑，钠 153mmol/L↑，氯 125mmol/L↑，葡萄糖 12.5mmol/L↑；尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 265.6/μL↑，白细胞 13.1/μL↑；D-二聚体 154.42mg/L FEU↑；心肌酶谱：肌酸激酶 4547U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 102U/L↑，乳酸脱氢酶 631U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 74U/L↑；急诊生化全套：随机血葡萄糖 12.76mmol/L↑，总胆红素 34.9μmol/L↑，直接胆红素 23.7μmol/L↑，白蛋白/球蛋白 1.1↓，脂肪酶 75.3U/L↑，尿酸 1681.5μmol/L↑，C反应蛋白 51.1mg/L↑，钾(急) 8.09mmol/L↑↑，钠(急) 154.1mmol/L↑，尿素(急) 107.66mmol/L↑，肌酐(急) 1256μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 92U/L↑，总钙(急) 1.94mmol/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.273ng/ml↑↑；(2024-02-08)凝血功能常规：凝血酶原时间 14s↑，国际标准化比值 1.22↑，活化部分凝血活酶时间 48.1s↑，凝血酶时间 >160s↑；ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.48↑，钠 165mmol/L↑↑，钾(POCT) 5.2mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 10mmol/L↑；血常规：白细胞计数 17.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.7%↑，淋巴细胞百分比 8.5%↓，单核细胞百分比 10.3%↑，中性粒细胞绝对值 14.2×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.8×10^9/L↑，血小板平均体积 13.6fl↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.4s↑，国际标准化比值 1.16↑，活化部分凝血活酶时间 40s↑，凝血酶时间 >160s↑；D-二聚体 17.43mg/L FEU↑；肝功能：直接胆红素 9.5μmol/L↑，总蛋白 54.2g/L↓，白蛋白 28.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 87U/L↑；肾功能：尿酸 549.3μmol/L↑，尿素 43.31mmol/L↑，肌酐 212μmol/L↑；C反应蛋白 35.5mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 2568U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 58U/L↑，乳酸脱氢酶 597U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.054ng/ml↑；肝素结合蛋白 192.11ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.727ng/ml↑；IL-6 24.77pg/ml↑(2024-02-05)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：两侧基底节区对称性低密度灶。(2024-02-05)胸部CT平扫：左肺上叶少许纤维灶。右肺下叶钙化灶。(2024-02-05)床旁超声：1.左房、左室内径小，提示容量不足，必要时补液后复查；2.双下肢动脉毛糙；双下肢深静脉血栓形成；双下肢小腿肌间静脉内多发血栓形成。 +入科后予留置右颈内静脉临时血透管行床边CRRT，复查肾功能较前明显好转，予停止血透，昨日24小时尿量2350ml。患者双下肢静脉多发血栓，请血管外科会诊后建议：继续普通肝素抗凝，维持APTT 80s 左右，复查下肢血管超声，目前暂不需要植入下腔静脉滤器。患者炎症指标偏高，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染；余予胃管补充肠内营养，雾化、化痰，控制血压血透，维持下水电解质平衡等对症治疗。现患者病情稳定，四肢肌力较前稍好转，予今日转专科进一步治疗。 +目前情况：双鼻导管4L/min吸氧，出量：0ML，呼吸：20，尿量：2350ML，入量：2167ML，体温_耳表：36.6，心率：119，血压high：111，血压Low：73，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心音可，律齐，未闻及明显病理性杂音，留置导尿，腹软，全腹无压痛及反跳痛，左上肌力II级，右上、双下肢肌力0级，双下肢稍肿胀伴皮温降低。 +目前诊断：1.急性肾功能不全 电解质紊乱；2.一氧化碳中毒；3.双下肢血栓形成 双下肢肌间静脉多发血栓形成；4.肝功能指标异常； +转科目的：专科进一步治疗。 +注意事项：关注下肢血栓。 + + +2024年2月8日15时44分 + + +" +668079,358,蔡**,男,心胸外科,肺水肿;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬���性心脏病;慢性肾病;肾功能不全;肾功能不全;糖尿病;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/19 10:22,转科记录,"2024-02-19，10:03 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,48岁,因“胸闷1周，加重10小时”于2024-02-06，14:03入院。 +入院情况：患者1周前夜间出现胸闷气急，无法平躺，坐起站立时好转，伴干咳，无痰，进食时咳嗽可加重，无发热寒战，无头晕头痛，无鼻塞流涕，无胸痛、腹胀等不适，未进一步诊治。10小时前再次出现胸闷，心前区持续性胸闷，无发热、咳嗽咳痰，无头晕、乏力等不适，持续无好转，就诊我院急诊，查心电图提示窦性心动过速，高侧壁、V6导联T波改变，肺部CT提示两肺肺水肿及渗出性改变，两肺炎症，两肺胸腔积液；心超提示左室壁运动减弱；左房增大；心包未见明显积液；LVEF 51%；高敏肌钙蛋白T 0.138ng/ml↑↑；B型尿钠肽 3814.4pg/ml↑；心肌酶谱无殊；考虑“胸闷待查”收住院。 +入院诊断：1.胸闷待查：急性心梗？肺栓塞？心力衰竭？ 2、急性心力衰竭 心功能III级（NYHA分级）胸腔积液 肺水肿 3、糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 血液透析 4.糖尿病 糖尿病性视网膜病变（III期） 糖尿病周围神经病变 糖尿病大血管并发症 5.高血压病3级 很高危组 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除禁忌于2024-02-06急诊行冠脉造影，导管造影示：1.左主干未见明显狭窄，前降支近-中段弥漫性病变，狭窄程度70%，回旋支未见明显狭窄。2.右冠近-中段管状病变，狭窄程度80%，右冠远段慢性完全闭塞病变，狭窄程度100%。入心内科予阿司匹林、氯吡格雷抗板，阿托伐他汀调脂，单硝酸异山梨酯扩冠，苯磺酸氨氯地平控制血压，泮托拉唑护胃预防应激性溃疡，雾化化痰等治疗。期间心胸外科会诊后示存在冠脉搭桥手术指征，但患者肾功能不全，血管狭窄较为弥漫，手术风险大，患者及其家属充分考虑之后，排除手术禁忌症，于2024/2/17行：二根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包开窗术，术后转入我科监护治疗。予头孢唑林钠 2克 静脉滴注 12小时一次预防感染，护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。患者炎症指标较前有明显升高，2024-02-18予升级抗生素注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染。患者基础CKD5期长期血液透析治疗，予血透、高糖胰岛素降钾，今日复查血钾(POCT) 4.7mmol/L↑。现患者呼吸循环稳定，无明显胸闷胸痛等不适，予今日转普通病房继续专科治疗。 +目前情况：清醒。鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔直径约1.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，四肢肌力IV级，胸部手术切口敷料干洁，心包引流管、左胸腔引流管、纵膈引流管固定妥。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、急性心力衰竭 心功能III级（NYHA分级） 3、糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 血液透析 4.糖尿病 糖尿病性视网膜病变（III期） 糖尿病周围神经病变 糖尿病大血管并发症 5.高血压病3级 很高危组 6.肺水肿 胸腔积液 7.肿瘤标志物升高 8.高钾血症 +转科目的：转至普通病房继续专科治疗。 +注意事项：1.患者炎症指标较前有明显升高，建议继续予注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染。2.患者基础CKD5期长期血液透析治疗，高钾血症，肾功能指标明显升高，建议监测血钾，定期血透治疗。3.注意转运途中安全。 + + +2024年2月19日10时40分 + + +2024年2月19日11时13分" +668079,358,蔡**,男,心胸外科,肺水肿;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾病;肾功能不全;肾功能不全;糖尿病;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/7 10:33,转科记录,"2024-02-07，10:30 转科记录 +转出日期：2024年2月7日 +转出科室：急诊监护室转入科室：心胸外科 +患者,男,48岁,因“胸闷1周，加重10小时”于2024-02-06，14:03入院。 +入院情况：体温：36.8℃ 呼吸：19次/分 脉搏：85次/分 血压：168/80 mmHg；神清，精神一般，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，两肺湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音不亢；双下肢轻度水肿,阴性双侧巴氏征阴性。 右上肢动静脉内瘘杂音减弱，震颤减弱。 +入院诊断：1.胸闷待查：急性心梗？肺栓塞？心力衰竭？ 2、急性心力衰竭 ��功能III级（NYHA分级）胸腔积液 肺水肿 3、糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 血液透析 4.糖尿病 糖尿病性视网膜病变（III期） 糖尿病周围神经病变 糖尿病大血管并发症 5.高血压病3级 很高危组 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除禁忌急诊行冠脉造影，导管造影示：前降支弥漫性中重度狭窄，右冠闭塞(具体见手术记录)。存在冠脉搭桥指征，遂转入我科暂予阿司匹林、替格瑞洛抗板，阿托伐他汀调脂，泮托拉唑护胃预防应激性溃疡等治疗。(2024-02-06 15:32)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：氯 109mmol/L↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.398，校正二氧化碳分压(POCT) 31.1mmHg↓，校正氧分压(POCT) 93mmHg，钾(POCT) 5mmol/L↑；降钙素原定量检测 0.612ng/ml↑；IL-6 39.62pg/ml↑；肝素结合蛋白 8.4ng/ml；(2024-02-06 21:25)血常规：白细胞计数 9.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 91.7%↑，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 146×10^9/L；(2024-02-06 21:42)凝血功能常规：国际标准化比值 1.06，活化部分凝血活酶时间 29.1s，纤维蛋白原 6.52g/L↑；(2024-02-06 21:46)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 13U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；(2024-02-06 21:46)肾功能：肌酐(急) 789μmol/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.077ng/ml↑；(2024-02-07 09:22)甲状腺功能全套：促甲状腺素 1.31mIU/L，甲状腺球蛋白 1.17ng/ml↓，甲状腺球蛋白抗体 6.65IU/ml↑；(2024-02-07 09:28)肿瘤标志物：癌胚抗原 6.46ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 4.28ng/mL↑，糖链抗原125 112.9U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.5ng/ml↑；床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析提示：1.左室壁运动稍弱 左室收缩功能正常低值；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(急诊)常规十二导心电图提示：1.窦性心律；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床；3.下壁、高侧壁、V6导联T波改变。现患者无明显胸闷胸痛等不适，今予转心胸外科进一步行专科治疗。 +目前情况：现患者未诉明显胸痛。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、急性心力衰竭 心功能III级（NYHA分级）胸腔积液 肺水肿 3、糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 血液透析 4.糖尿病 糖尿病性视网膜病变（III期） 糖尿病周围神经病变 糖尿病大血管并发症 5.高血压病3级 很高危组 6.胸腔积液 7.肿瘤标志物升高 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月7日10时50分 + + +2024年2月7日11时17分" +6344043,3,杨**,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;胸痛,2024/2/8 9:08,转科记录,"2024-02-08，09:07 转科记录 +转出日期：2024年2月8日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,55岁,因“胸痛3小时”于2024-02-07，17:06入院。 +入院情况：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1、急性ST段抬高性下壁心肌梗死 Killip I级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 3、2型糖尿病 +诊疗经过：入院后完善相关检查：血常规：白细胞计数 12×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 73.3%，血红蛋白测定 136g/L，血小板计数 179×10^9/L；凝血功能常规：国际标准化比值 1.02，活化部分凝血活酶时间 28.3s；高敏肌钙蛋白T 5.55ng/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 247U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 136U/L↑；肾功能：肌酐(急) 60μmol/L；C反应蛋白 2.4mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 171U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 131U/L↑；高敏肌钙蛋白T 5.42ng/ml↑；IL-6 23.44pg/ml↑；肝素结合蛋白 8.4ng/ml；(急诊)常规十二导心电图提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；左房饱满。(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。排除禁忌，急诊行冠脉造影示：右冠支架内重度狭窄伴血栓形成，前降支重度狭窄，左主干轻度狭窄，回旋支原支架未见明显狭窄。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，要求行冠脉介入治疗。遂予右冠球囊扩张+血���抽吸+药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后入我科，予阿司匹林+替格瑞洛抗板，阿托伐他汀调脂，依诺肝素0.4ml q12h抗凝，抑酸护胃等对症治疗。现患者无明显胸痛，可予转心血管内科进一步行专科治疗。 +目前情况：无明显胸痛。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1、急性ST段抬高性下壁心肌梗死 Killip I级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 3、2型糖尿病 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月8日09时12分 + + +2024年2月8日09时46分" +671406,18,任**,女,心血管内科,KillipI级;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸闷,2024/2/8 9:19,转科记录,"2024-02-08，09:19 转科记录 +转出日期：2024年2月8日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,女,47岁,因“反复胸闷10天”于2024-02-07，18:43入院。 +入院情况：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检查：血常规：白细胞计数 11.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 72.2%，血红蛋白测定 119g/L，血小板计数 242×10^9/L；凝血功能常规：国际标准化比值 0.99，活化部分凝血活酶时间 29.9s；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 21U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 19U/L；肾功能：肌酐(急) 34μmol/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.229ng/ml↑；EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：氯 109mmol/L↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.369，校正二氧化碳分压(POCT) 40.4mmHg，校正氧分压(POCT) 129mmHg↑，钾(POCT) 3.7mmol/L；血常规：白细胞计数 10.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 67.8%，血红蛋白测定 130g/L，血小板计数 261×10^9/L；肝功能：白蛋白 41g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 26U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 14U/L；肾功能：肌酐(急) 37μmol/L↓；(2024-02-08 07:23)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 39U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.259ng/ml↑；D-二聚体 0.4mg/L FEU；(2024-02-08 07:34)凝血功能常规：国际标准化比值 0.95，活化部分凝血活酶时间 34.9s↑，纤维蛋白原 2.66g/L；(2024-02-07 20:58)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床。(2024-02-07 23:00)(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-07 23:00)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；左室前壁、心尖部运动减弱。 +排除禁忌后，予急诊行冠脉造影检查示：前降支重度狭窄，对角支重度狭窄，右冠轻中度狭窄，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者家属拒绝冠脉搭桥，决定行冠脉介入治疗。行前降支PTCA术+药物支架1枚植入术，对角支PTCA+药物球囊扩张术，术后TIMI3级(具体见手术记录)。术后入我科，予阿司匹林+替格瑞洛抗板，依诺肝素0.4ml q12h，阿托伐他汀调脂，抑酸护胃等对症治疗，现患者无明显胸痛，可予今日转心血管内科进一步行专科治疗。 +目前情况：现患者无明显胸闷胸痛等不适，神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月8日09时22分 + + +2024年2月8日09时55分" +772804,11,方**,女,放射科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;动脉粥样硬化;腹腔积液;肝硬化失代偿期;高血压;呕血;呕血;肾功能不全;食管胃底静脉曲张破裂出血;膝骨关节炎;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血,2024/2/20 9:34,转科记录,"2024-02-20，09:34 转科记录 +转出日期：2024年2月20日 +转出科室：重症医学科转入科室：放射介入科 +患者,女,73岁,因“呕血半天”于2024-02-09，10:17入���。 +入院情况：患者半天前无明显诱因下出现呕血，呈咖啡色，量约500ml，感头晕、乏力，伴黑色稀便，具体量不详，无腹痛腹胀，无心慌心悸，无胸闷气促，无呼吸困难等不适，当时于我院急诊就诊，血常规示：中性粒细胞百分比 79.9%↑，中性粒细胞绝对值 6.8×10^9/L↑，红细胞计数 1.57×10^12/L↓，血红蛋白测定 43g/L↓↓；D-二聚体 5.93mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑，活化部分凝血活酶时间 21.9s↓；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 35U/L↑，乳酸脱氢酶 275U/L↑；急诊生化全套：总蛋白 57.5g/L↓，白蛋白 28.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，胆碱脂酶 2.95KU/L↓，C反应蛋白 11.2mg/L↑，尿素(急) 26.59mmol/L↑，肌酐(急) 118μmol/L↑，总钙(急) 1.87mmol/L↓；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.033ng/ml↑；隐血试验(体液)(呕吐物)：隐血试验 3+；行全腹部CT平扫检查提示：肝硬化，脾脏饱满，食管下端-贲门、胃窦部管壁稍增厚，请结合临床及内镜检查。肠系膜脂膜炎考虑。急诊予输血、补液、护胃等对症处理，现患者感头晕、乏力较前好转，拟“消化道出血待查”收入我科。 +入院诊断： 1.消化道出血待查 重度贫血 2.肝硬化 低白蛋白血症 3.高血压 5.胆囊术后 6.右膝术后 7.肾功能不全 8.肩关节脱位 复位术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-10 08:06)血常规(急)：白细胞计数 5.3×10^9/L，血红蛋白测定 65g/L↓，血小板计数 127×10^9/L；生化常规(生化检验)：总胆红素 22.1μmol/L↑，直接胆红素 9.5μmol/L↑，白蛋白 27.4g/L↓，肌酐 106μmol/L↑，超敏C反应蛋白 6.4mg/L↑；(2024-02-12 07:36)凝血全套(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.3s，活化部分凝血活酶时间 23.2s↓，D-二聚体 12.4mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑；(2024-02-10 10:53)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：癌胚抗原 6.16ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 2.68ng/mL↑，糖链抗原125 101.1U/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.3ng/ml↑；粪便隐血试验 1+；(2024-02-16 17:16)腹水常规(腹水)(体液检验)：有核细胞计数 150×10^6/L，中性粒细胞百分比 5%；(2024-02-17 09:19)腹水生化(腹水)(生化检验)：腹水白蛋白 3.7g/L，腹水CRP 1.1mg/L；(2024-02-14 11:32)行全腹部CT增强检查提示：腹水、腹膜炎表现，较前2024-02-09进展，腹水较前新增，请结合临床。肝硬化，门静脉高压征象（脾脏饱满，食管胃底静脉曲张）。食管下端-贲门、胃窦部管壁稍增厚，请结合临床及内镜检查。胆囊切除术后改变。附见：两侧腰背部皮下软组织增厚。两侧胸腔少量积液伴邻近肺组织膨胀不全。肝硬化 门静脉主干增宽；胆囊术后 ；脾大患者要求药物保守治疗，暂不考虑内镜等进一步处理，予以消化内科护理常规，特级护理，VTE低危患者，予以VTE一般预防，暂予禁食补液、输血、头孢曲松 2g QD静滴抗感染、抑酸护胃等对症治疗。患者生命体征平稳，无呕吐，大便逐渐转黄，复查血红蛋白尚稳定，排除禁忌后行胃镜检查见食管重度静脉曲张，红色征阳性可疑；胃底静脉曲张；门脉高压性胃病。患者诉腹胀明显，检查提示大量腹水，腹膜炎考虑，予利尿、输注白蛋白及头孢曲松抗感染治疗，排除禁忌后行腹腔穿刺引流。现患者一般情况可，与患者及家属沟通后续治疗，患者及家属考虑后选择行经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS手术]，今在全麻下行经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS手术]，术后带气管插管转入我科进一步治疗。 +治疗经过：患者入科后予头孢曲松钠 2g qd抗感染、护胃、降压等对症治疗，昨日患者一般情况可，予拔除气管插管，目前患者鼻导管吸氧（3L/min），氧饱和度可，今日无发热、无呕血等不适，血象提示炎症指标较前相仿，充分评估患者病情后，今日转回专科行后续治疗。 +目前情况：清醒，鼻导管吸氧（3L/min），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。腹软，无压痛、反跳痛。四肢肌力III级。 +目前诊断：1.消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 重度贫血 2.肝硬化 低白蛋白血症 腹腔积液 3.高血压 5.胆囊术后 6.右膝术后 7.肾功能不全 8.肩关节脱位 复位术后 9.血肿瘤标志物升高 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 双下肢肌间静脉血栓形成（左侧多发） +转科目的：行后续治疗 +注意事项：1.转科途中注意安全；2.患者二聚体升高，请留意。 + + +2024年2月20日09时34分 + + +2024年2月20日10时09分" +772804,11,方**,女,放射科,胆囊切除术后状���;低蛋白血症;动脉粥样硬化;腹腔积液;肝硬化失代偿期;高血压;呕血;呕血;肾功能不全;食管胃底静脉曲张破裂出血;膝骨关节炎;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血,2024/2/19 9:26,转科记录,"2024-02-19，09:26 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：消化内科转入科室：重症医学科 +患者,女,73岁,因“呕血半天”于2024-02-09，10:17入院。 +入院情况：患者10天前无明显诱因下出现呕血，呈咖啡色，量约500ml，感头晕、乏力，伴黑色稀便，具体量不详，无腹痛腹胀，无心慌心悸，无胸闷气促，无呼吸困难等不适，当时于我院急诊就诊，血常规示：中性粒细胞百分比 79.9%↑，中性粒细胞绝对值 6.8×10^9/L↑，红细胞计数 1.57×10^12/L↓，血红蛋白测定 43g/L↓↓；D-二聚体 5.93mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑，活化部分凝血活酶时间 21.9s↓；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 35U/L↑，乳酸脱氢酶 275U/L↑；急诊生化全套：总蛋白 57.5g/L↓，白蛋白 28.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，胆碱脂酶 2.95KU/L↓，C反应蛋白 11.2mg/L↑，尿素(急) 26.59mmol/L↑，肌酐(急) 118μmol/L↑，总钙(急) 1.87mmol/L↓；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.033ng/ml↑；隐血试验(体液)(呕吐物)：隐血试验 3+；行全腹部CT平扫检查提示：肝硬化，脾脏饱满，食管下端-贲门、胃窦部管壁稍增厚，请结合临床及内镜检查。肠系膜脂膜炎考虑。急诊予输血、补液、护胃等对症处理，现患者感头晕、乏力较前好转，拟“消化道出血待查”收入我科。 +入院诊断： 1.消化道出血待查 重度贫血 2.肝硬化 低白蛋白血症 3.高血压 5.胆囊术后 6.右膝术后 7.肾功能不全 8.肩关节脱位 复位术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-10 08:06)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.3×10^9/L，血红蛋白测定 65g/L↓，血小板计数 127×10^9/L；(2024-02-10 10:50)生化常规(生化检验)：总胆红素 22.1μmol/L↑，直接胆红素 9.5μmol/L↑，白蛋白 27.4g/L↓，肌酐 106μmol/L↑，超敏C反应蛋白 6.4mg/L↑；(2024-02-12 07:36)凝血全套(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.3s，活化部分凝血活酶时间 23.2s↓，D-二聚体 12.4mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑；(2024-02-10 10:53)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：癌胚抗原 6.16ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 2.68ng/mL↑，糖链抗原125 101.1U/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.3ng/ml↑；粪便隐血试验 1+；(2024-02-16 17:16)腹水常规(腹水)(体液检验)：有核细胞计数 150×10^6/L，中性粒细胞百分比 5%；(2024-02-17 09:19)腹水生化(腹水)(生化检验)：腹水白蛋白 3.7g/L，腹水CRP 1.1mg/L；(2024-02-14 11:32)行全腹部CT增强检查提示：腹水、腹膜炎表现，较前2024-02-09进展，腹水较前新增，请结合临床。肝硬化，门静脉高压征象（脾脏饱满，食管胃底静脉曲张）。食管下端-贲门、胃窦部管壁稍增厚，请结合临床及内镜检查。胆囊切除术后改变。附见：两侧腰背部皮下软组织增厚。两侧胸腔少量积液伴邻近肺组织膨胀不全。肝硬化 门静脉主干增宽；胆囊术后 ；脾大 +患者要求药物保守治疗，暂不考虑内镜等进一步处理，予以消化内科护理常规，特级护理，VTE低危患者，予以VTE一般预防，暂予禁食补液、输血、头孢曲松 2g QD静滴抗感染、抑酸护胃等对症治疗。患者生命体征平稳，无呕吐，大便逐渐转黄，复查血红蛋白尚稳定，排除禁忌后行胃镜检查见食管重度静脉曲张，红色征阳性可疑；胃底静脉曲张；门脉高压性胃病。患者诉腹胀明显，检查提示大量腹水，腹膜炎考虑，予利尿、输注白蛋白及头孢曲松抗感染治疗，排除禁忌后行腹腔穿刺引流。现患者一般情况可，与患者及家属沟通后续治疗，患者及家属考虑后选择行经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS手术]，今拟转科进一步治疗。 +目前情况：生命体征平稳，腹胀较前好转 +目前诊断：1.消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 重度贫血 2.肝硬化 低白蛋白血症 腹腔积液 3.高血压 5.胆囊术后 6.右膝术后 7.肾功能不全 8.肩关节脱位 复位术后 9.血肿瘤标志物升高 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 双下肢肌间静脉血栓形成（左侧多发）。 +转科目的：行TIPS手术 +注意事项：关注生命体征 + +郑炜烽 +2024年2月19日09时29分 + + +" +6343041,8,王**,女,心胸外科,肺部感染;肺部感染;高血压;高血压;心功能不全;胸腔积液;主动脉瓣关闭不全;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/2/19 9:43,转科记录,"2024-02-19，09:41 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：重症医学科转入科室：���胸外科 +患者,女,81岁,因“反复胸闷半月，加重1天”于2024-02-11，11:04入院。 +入院情况：患者，女，81岁，半月前出现胸闷，伴气急，伴胸前区闷痛，持续性，行走数步需要停下休息，当地医院肌钙0.144ng/ml，为进一步诊治转至我院，考虑主动脉瓣重度狭窄伴中重度关闭不全，建议调整高血压药物，等待停药时间后再次住院行心脏瓣膜手术治疗。昨日夜间患者自觉胸闷明显加重，为求进一步诊治，拟“主动脉瓣重度狭窄伴中重度关闭不全”收入院。 +入院诊断：1、心脏瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄伴中重度关闭不全 2、心功能不全 3、肺部感染 4、高血压 5、低钾血症 +诊疗经过：入院后完善相关检查：胸部CT平扫检查提示：两肺散在炎症较前2024-1-30CT有所吸收，建议复查。两肺支气管炎，局部支气管腔黏液栓形成。主动脉钙化。主动脉区高密度影。心包少量积液。附见：左侧肾上腺稍增粗。心电图检查提示：1.窦性心律 ；2.左心室高电压（RV5= 4.003mV）；3.下壁、前壁、侧壁ST段压低，伴T波改变。D-二聚体 0.54mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.044ng/ml↑；乳酸脱氢酶 301U/L↑；钠(急) 131.7mmol/L↓，氯(急) 90.7mmol/L↓；B型尿钠肽 509.7pg/ml↑；排除手术禁忌后于2024-02-16在全麻下行“经心尖主动脉瓣生物瓣膜置换术,心包开窗术,经静脉临时起搏器置入术,主动脉造影术”，术后带管入ICU监护。 +转入监护室后予ICU护理常规，重症监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等，送检相关培养；完善相关检查，结果如示：(2024-02-17)校正血液酸碱度 7.342↓，校正二氧化碳分压 51.6mmHg↑，校正氧分压 96.2mmHg↑，钾(POCT) 4.6mmol/L↑；白细胞计数 16.4×10^9/L↑，血红蛋白测定 92g/L↓，血小板计数 139×10^9/L；C反应蛋白 178.7mg/L↑；肌酸激酶 781U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 46U/L↑，乳酸脱氢酶 285U/L↑；总蛋白 58.9g/L↓，白蛋白 31.5g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 58U/L↑；B型尿钠肽 1094.7pg/ml↑；肝素结合蛋白 159.84ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.543ng/ml↑；IL-6 114.25pg/ml↑；D-二聚体 4.55mg/L FEU↑；凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.12↑，纤维蛋白原 5.92g/L↑；(2024-02-16 23:05)行床边心包积液检查检查提示：心包腔内未见明显积液；双侧胸腔积液。(2024-02-16 23:06)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。 +治疗上予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，2024-2-18调整抗生素为注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，另予华法林钠片 3毫克 每日一次抗凝，辅以化痰、止吐、抑酸护胃、降压、补液以及维持电解质平衡等治疗。今心胸外科医生床边查看后示患者目前病情稳定，建议转至普通病房进一步专科治疗，关注患者凝血功能。 +目前情况：现患者清醒，文丘里面罩50%吸氧，SpO2 100%。查体：呼吸：12，体温_耳表：36.2，心率：75，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。胸口敷料干洁，心包、纵膈引流管各一根，引流出少量血性液。腹平软，肠鸣音未及。双下肢无水肿，右下肢敷料覆盖制动。双上肢肌力IV级，双下肢肌力III级。 +目前诊断：1、心脏瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄伴中重度关闭不全 经心尖主动脉瓣生物瓣膜置换术,心包开窗术,经静脉临时起搏器置入术,主动脉造影术 2、心功能不全 3、肺部感染 4、高血压 5.双侧胸腔积液 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：患者服用华法林，关注患者凝血功能与生命体征变化。 + + +2024年2月19日09时49分 + +2024年2月19日10时12分" +6336682,5,陈**,女,消化内科,低钾血症;腹水;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;脑梗死个人史;呕血(待查);上肢静脉血栓形成;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血;肱动脉血栓形成,2024/2/19 10:03,转科记录,"2024-02-19，10:03 转科记录 +转出日期：2024-02-19 +转出科室：重症医学科转入科室：消化内科 +患者,女,71岁,因“呕血8天，再发半天”于2024-02-11，12:17入院。 +入院情况：患者8天前无明显诱因下出现呕血，色暗红，量较多，无头晕头痛，无恶心呕吐，无畏寒发热等不适，遂至外院就诊，考虑胃底静脉曲张破裂出血，行内镜下胃底组织胶注射。患者半天前再发呕血，量约300ml，色暗红，伴便鲜血50ml，测Hb65g/L，余无不适，遂至我院，测血压81/36mmHg，急诊拟“消化道出血”留抢，予止���抑酸、维持灌注，补液等对症支持治疗。现为进一步诊治，拟“消化道出血”收治我科。 +入院诊断：1.消化道出血 2.肝硬化 3.脑梗个人史 +诊疗经过：患者入院后完善相关检验检查，2024-2-11行气管插管气道保护下胃十二指肠镜检查提示：消化道出血待查 食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑。入科予禁食，予制酸、止血、补液、输血、输白蛋白、经验性抗感染（头孢曲松钠 2g QD）、降血氨、维持电解质平衡等对症治疗，(2024-02-11 20:52)行床旁超声心动图检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-02-11 20:53)行床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：腹盆腔少量积液。(2024-02-11 20:54)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：右下肢肌间静脉血栓形成。(2024-02-11 23:01)行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增粗。术后拔除气管插管，2024-2-13患者再次大量呕血，有气管插管指征，再次气管插管，消化内科医师行内镜示食管静脉曲张（轻中度），胃底静脉曲张出血治疗后改变；胃底静脉曲张破裂出血，组织胶注射术。因住院期间反复消化道出血，建议患方行“TIPS”介入治疗，患方表示拒绝，并要求继续保守治疗；2024-02-16充分评估患者病情后予拔除气管插管，(2024-02-16 23:02)行(VTE)左上肢动静脉超声检查检查提示：左上肢肘正中静脉陈旧性血栓形成可能。(2024-02-18 14:49)行床旁超声心动图检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。2024-2-18患者诉左上肢疼痛，(2024-02-18 14:51)行(VTE)右上肢动静脉超声检查检查提示：双上肢肘正中静脉血栓形成。请血管外科会诊示患者主诉3天前开始出现左前臂及左手疼痛，今查看患者，右上肢无殊，左前臂及左手术皮温凉，手部明显，触痛觉存在，手指尚可活动，床边超声查看建议左侧肱动脉下段以及尺动脉、桡动脉血流消失，考虑左上肢动脉急性栓塞，手术指征明确，建议切开取栓，但考虑患者存在消化道出血，术中及术后需要抗凝，出血风险高，建议复查超声及心超进一步明确诊断，评估风险后停用特利加压素，加用前列地尔改善循环，关注患者左前臂及手部感觉以及运动功能情况，若病情进展及时联系。现患者一般情况稳定，无呕血，今日复查血色素较前相仿，拟今日转回专科行后续治疗。 +目前情况：患者神志清，鼻导管吸氧 2L/min，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音。心律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，四肢无水肿，四肢肌力III级，左上肢皮温凉。 +目前诊断：1.消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血 2.肝硬化 3.脑梗个人史 4.右下肢肌间静脉血栓形成 双上肢肘正中静脉血栓形成 +转科目的：转回专科行后续治疗 +注意事项：1.关注患者左前臂及手部感觉以及运动功能情况，若病情进展及时联系血管外科。2.监测血色素、肝功能等化验检查。 + + +2024年2月19日10时03分 + + +2024年2月19日14时26分" +6344343,3,严**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;肝硬化;高血压;脑梗塞;脑血管意外;心房颤动[心房纤颤];乙肝表面抗原阳性,2024/2/12 10:15,转科记录,"2024-02-12，10:10 转科记录 +转出日期：2024年2月12日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,68岁,因“右侧肢体无力4小时”于2024-02-11，12:27入院。 +入院情况：患者2.5小时前（8:00）突然出现右侧肌力下降，右上肢不能活动，右下肢乏力明显，伴口齿含糊，言语不清，否认头晕头痛，否认明显感觉障碍，至我院急诊，急诊予以行头颅CT未见出血，进一步行头颅CTA+颈部CTA+头颅灌注（2024-02-11 本院）示：左侧大脑中动脉M1段闭塞考虑，远端分支稀疏。 +入院诊断：1.左侧大脑中动脉急性栓塞 急性脑梗死 2.房颤 3.乙肝 肝硬化 4.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检查，头颅CTA示：左侧大脑中动脉M1段闭塞考虑，远端分支稀疏，予急诊行“经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术”，术后入我科，完善检查：(2024-02-12,)床边卧位胸片：两肺渗出性改变。心影增大。两侧胸膜增厚或少量胸腔积液考虑。ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.455↑，二氧化碳分压 29.2mmHg↓，校正血液酸碱度 7.456↑，校正二氧化碳分压 29mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 20.5mmol/L↓，血氧饱和度 98.2%↑，离子钙 1.09mmol/L↓，血红蛋白浓度 114g/L↓，葡萄糖(POCT) 8.3mmol/L↑；B型尿钠肽 592.4pg/ml↑；IL-6 315.06pg/ml↑；肝素结合蛋白 13.75ng/ml↑；D-二聚体 2.82mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血��原时间 24.8s↑，国际标准化比值 2.27↑，活化部分凝血活酶时间 38.5s↑；高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 128U/L↑，乳酸脱氢酶 326U/L↑；肝功能：总胆红素 43.2μmol/L↑，直接胆红素 13.3μmol/L↑，间接胆红素 29.9μmol/L↑，总蛋白 58.6g/L↓，白蛋白 32.7g/L↓；C反应蛋白 7.4mg/L↑；血常规：中性粒细胞百分比 77%↑，淋巴细胞百分比 15.2%↓，红细胞计数 3.55×10^12/L↓，血红蛋白测定 116g/L↓；予双鼻导管3L/min吸氧、辅以雾化化痰治疗、禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡、VTE物理预防，余补液及维持电解质平衡等对症治疗，现患者一般情况可，今予转入神经外科。 +目前情况：清醒。患者神志清，GCS评分：4+5+6，双鼻导管3L/min吸氧，呼吸：15次/分，FiO2:35%，PEEP:5cmH2O，体温：36.2℃，心率：89次/min，血压：117/78mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，对光反射固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音0次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。右股手术切口敷料干洁，沙袋加压。 +目前诊断：1.左侧大脑中动脉急性栓塞 急性脑梗死 2.房颤 3.乙肝 肝硬化 4.高血压 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：关注患者神志变化及转运途中安全。 + + +2024年2月12日10时19分 + + +2024年2月12日10时29分" +6344395,3,张**,男,心血管内科,KillipI级;胆囊结石;肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;轻度贫血;胸痛,2024/2/12 8:41,转科记录,"2024-02-12，08:41 转科记录 +转出日期：2024年2月12日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,66岁,因“胸痛1小时”于2024-02-11，20:05入院。 +入院情况：患者1小时前（18:50左右）无明显诱因下出现剑突下段紧缩样疼痛，范围约一拳大小，程度重，无乏力、呼吸困难，无颈咽部紧缩感、下颌、左上肢及肩背部放射痛，无胸背部撕裂样疼痛，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，持续不缓解，遂就诊（19:30左右）义乌驮私立医院，查心电图（19:33）提示前壁ST段抬高，cTnT 92.26 ng/L，考虑“急性心梗”，立即服用“阿司匹林 0.3g；替格瑞洛 180mg；阿托伐他汀 40mg”后救护车转入我院急诊，现患者胸痛较前好转，复查心电图仍呈广泛前壁ST段弓背向上型抬高，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影。 +入院诊断：1、急性ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、轻度贫血 +诊疗经过：1、急诊ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；(2024-02-11 23:10)行胸部CT平扫检查提示：两肺局部小叶间隔稍厚伴少许渗出，肺水肿考虑。两肺磨玻璃结节，请随诊。冠脉钙化。两侧胸膜增厚。附见：胆囊结石。（。(2024-02-11 21:24)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁、前壁异常Q波，伴ST段弓背向上型抬高，T波改变，符合急性心肌梗死恢复期改变，请结合临床。(2024-02-11 21:37)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 31.3mmHg↓，氧分压 98.7mmHg↑，总二氧化碳 49mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 20.9mmol/L↓，血氧饱和度 98.5%↑，离子钙 1.05mmol/L↓，血红蛋白浓度 101g/L↓，红细胞压积 30.9%↓，肺泡动脉氧分压差 15.3mmHg↑，氯 109mmol/L↑，校正二氧化碳分压(POCT) 31.6mmHg↓，校正氧分压(POCT) 99.8mmHg↑，葡萄糖(POCT) 7.2mmol/L↑；(2024-02-12 00:12)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，尿胆原 2+↑，红细胞 35.6/μL↑；(2024-02-12 01:30)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；(2024-02-12 01:48)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 4067U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 334U/L↑，乳酸脱氢酶 898U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 422U/L↑；(2024-02-12 06:42)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 80%↑，淋巴细胞百分比 11.4%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，血红蛋白测定 99g/L↓，红细胞比积测定 30.8%↓，平均红细胞体积测定 63.9fl↓，平均红细胞血红蛋白量 20.5pg↓；(2024-02-12 07:14)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.8mg/L FEU↑；(2024-02-12 07:14)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑；(2024-02-12 07:26)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 137.8pg/ml↑；(2024-02-12 07:29)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2932U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 258U/L↑，乳酸脱氢酶 1010U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 408U/L↑；(2024-02-12 07:29)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 8.1μmol/L↑，总蛋白 64.3g/L↓，白蛋白 39.6g/L↓，C反应蛋白 26.3mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 87U/L↑，总钙(急) 2mmol/L↓；(2024-02-12 07:30)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑。3、予以（阿司匹林0.1g qd+替格瑞洛90mg bid）双抗+阿托伐他汀钙片20mg qd 抗动脉粥样硬化治疗，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝，泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗。关注患者病情变化。 +目前情况：无胸闷胸痛不适，生命体征稳定。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1、急性ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、轻度贫血 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：关注有无胸闷、胸痛不适，出入量及有无出血情况 + + +2024年2月12日08时52分 + + +2024年2月12日08时54分" +375217,10,朱**,男,普外科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;腹痛;高血压,2024/2/15 11:23,转科记录,"2024-02-15，11:16 转科记录 +转出日期：2024年2月15日 +转出科室：消化科转入科室：普外科 +患者,男,64岁,因“腹痛半天”于2024-02-12，10:19入院。 +入院情况：半天前患者出现腹痛，呈持续性胀痛，伴恶心，无发热，无腹胀腹泻，无肛门停止排气排便，无呕吐等不适。遂至我院急诊就诊，查血常规、生化未见明显异常；腹部CT提示：胆囊结石，胆囊炎考虑；胰头下缘局部周围脂肪间隙略浑浊。急诊予护胃、止痛、抗感染治疗，为求进一步诊治收住我科。 +入院诊断：1.腹痛：胰腺炎？胆囊炎？ 2.胆囊结石 3.高血压 4.肾结石 5.高尿酸血症 +诊疗经过：入院后予禁食补液、抑酸、护胃、抑制胰腺分泌、左氧氟沙星经验性抗感染治疗。后完善腹部增强提示胆囊炎较前进展，联系普外科建议胆囊造瘘炎症缓解后手术治疗，患者同意，予转科。 +目前情况：患者现仍有右上腹疼痛，伴有发热，腹胀。 +目前诊断：1.腹痛：胆囊炎 2.胆囊结石 3.高血压 4.肾结石 5.高尿酸血症 6.血肿瘤标志物异常 7.甲状腺功能异常。 +转科目的：手术治疗 +注意事项：注意转科途中安全 + + +2024年2月15日11时24分 + + +2024年2月15日11时27分" +1540201,5,罗**,女,肾病科,2型糖尿病;耻骨骨折;代谢性酸中毒;胆囊结石;多浆膜腔积液;高钾血症;高血压;骨盆骨折;急性肾衰竭;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肋骨骨折;慢性肾病;脑缺血灶;尿路感染;肾性骨病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围血管病;外伤;下肢静脉肌间血栓形成;心律失常;胸腔积液;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓;髋关节脱位;髋臼骨折,2024/3/6 8:45,转科记录,"2024-03-06，08:45 转科记录 +转出日期：2024年3月6日 +转出科室：骨科转入科室：肾病科 +患者,女,70岁,因“车祸致左侧髋部、胸部疼痛伴活动受限1天”于2024-02-12，10:44入院。 +入院情况：患者老年女性，急性病程。患者1天前因车祸全身多处受伤，感胸部、骨盆处疼痛，于外院就诊，查胸腹部CT：肋骨、骨盆多发骨折，左侧髋关节脱位。现患者感胸部、骨盆处疼痛，无头晕头痛，为进一步诊治，急诊拟“外伤”留抢。体格检查：神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。胸部稍压痛，双肺呼吸音粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛。左髋部稍肿胀，压痛明显，左下肢外旋短缩畸形，左髋关节活动受限，双下肢麻木，左足活动可，末梢血运可；对侧下肢无殊。既往高血压病史数年余，平素口服厄贝沙坦片150mg qd及门冬氨酸氨氯地平 5mg qd控制。糖尿病病史20余年，目前胰岛素治疗，伴外周神经病变数年。 +入院诊断：1.骨盆骨折：左侧髋臼、左侧耻骨骨折；2.左侧髋关节脱位 3.肋骨骨折 胸腔积液4.高血压 5.2型糖尿病 6.周围神经病变 7.肾功能不全 +诊疗经过：入院后完善检查，排除手术禁忌后行骨盆骨折切开复位钢板内固定术(左下)，术顺，术后因患者胸腔积液较多行胸腔闭式引流，当前患者引流量较少，已拔管，今患者(2024-03-04 10:50)肾功能(血清)(生化检验)：估计肾小球滤过率 18ml/min・1.73m2↓；肾病科会诊建议转科进一步肾脏替代治疗，今予转科。 +目前情况：骨盆骨折切开复位钢板内固定术(左下) +目前诊断：1.骨盆骨折：左侧髋臼、左侧耻骨骨折；2.左侧髋关节脱位 3.肋骨骨折 胸腔积液4.高血压 5.2型糖尿病 6.周围神经病变 7.肾功能不全 8.左下肢肌间静脉血栓 +转科目的：透析 +注意事项：注意转运安全。 + + +2024年3月6日08时51分 + +" +1540201,5,罗**,女,肾病科,2型糖尿病;耻骨骨折;代谢性酸中毒;胆囊结石;多浆膜腔积液;高钾血症;高血压;骨盆骨折;急性肾衰竭;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肋骨骨折;慢性肾病;脑缺血灶;尿路感染;肾性骨病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围血管病;外伤;下肢静脉肌间血栓形成;心律失常;胸腔积液;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓;髋关节脱位;髋臼骨折,2024/2/23 9:33,转科记录,"2024-02-23，09:02 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：重症医学科转入科室：骨科 +患者,女,70岁,因“车祸致左侧髋部、胸部疼痛伴活动受限1天”于2024-02-12，10:44入院。 +入院情况：患者1天前因车祸致全身多处受伤，感胸部、骨盆处疼痛，自诉无法怀疑是否有过意识不清或昏迷，无呕吐。于衢州市人民医院就诊，查胸腹部CT：1.右侧第2-8肋骨、左侧第1-5及12肋骨骨折，左侧第10、11肋骨骨折伴骨痂心超；胸骨体骨皮质稍褶皱；2.左侧髂骨、髋臼、耻骨上支、坐骨骨折，左侧髋关节脱位。现患者仍感胸部、骨盆处疼痛，无头晕头痛，为进一步诊治，急诊拟“外伤”留抢，今日转我科。既往高血压病史数年余，平素口服厄贝沙坦片150mg qd及门冬氨酸氨氯地平 5mg qd控制。 +入院诊断：1.骨盆骨折；2.左侧髋关节脱位 3.肋骨骨折 4.高血压 5.2型糖尿病 6.周围神经病变 +诊疗经过：入院后完善相关检查，2024-02-16 17:23行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：半卧位检查：；双侧胸腔积液（左侧已定位）；2024-02-15 17:00行肺动脉CTA检查提示：肺动脉CTA未见明显异常；2024-02-15 15:28行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；2. 双侧颈静脉超声未见明显异常；3. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大 升主动脉增宽；4. 双侧胸腔积液；5. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 左下肢肌间静脉血栓形成；附见：左下肢浅静脉曲张伴浅静脉内部分血栓形成；2024-02-14 15:45行骨盆正位检查提示：左侧髋臼及髂骨粉碎性骨折，周围软组织肿胀。左侧耻骨近联合处局部骨皮质欠规整，左侧股骨头边缘毛糙，请结合临床。；(2024-02-22 06:56)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血氧浓度 5.4mmol/L↓，全血乳酸 0.5mmol/L↓，钠 131mmol/L↓，氯 107mmol/L↑，葡萄糖 7.6mmol/L↑，血红蛋白浓度 89g/L↓，红细胞压积 27.6%↓，肺泡动脉氧分压差 119.3mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 121.7mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 254mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 250mmHg↓；(2024-02-21 21:02)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 53g/L↓，白蛋白 29.7g/L↓，胆碱脂酶 5.56KU/L↓，C反应蛋白 6.2mg/L↑，钠(急) 135.8mmol/L↓，尿素(急) 12.88mmol/L↑，肌酐(急) 125μmol/L↑；(2024-02-21 20:27)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.8%↑，淋巴细胞百分比 2.8%↓，单核细胞百分比 2.4%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 14×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 2.8×10^12/L↓，血红蛋白测定 86g/L↓，红细胞比积测定 25.1%↓；转骨科行专科治疗，拟行左髋臼骨折切开复位钢板内固定术手术治疗，术前评估下肢血管通畅，无血栓形成，予低分子肝素药物抗凝，血色素较低，术前行预输血，并行左下肢牵引，胸腔积液闭式引流。于2024.2.22全麻下行骨盆骨折切开复位钢板内固定术(左下)，术中出血400ml，术后经我科评估，患者病情较重，有收住指征，遂转入重症监护室继续治疗。入科予ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等，气管插管呼吸机辅助通气，头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 每晚一次抗凝，速尿利尿，胰岛素降糖，化痰以及维持电解质平衡等治疗。患者昨日神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，予拔除气管导管，现双鼻导管4L/min吸氧，氧合维持尚可。现患者呼吸及循环稳定，经评估予今日转普通���房继续专科治疗。 +目前情况：清醒。呼吸：12次/分，体温：36.8℃，心率：68次/分，血压146/51mmHg，双鼻导管4L/min吸氧，指脉氧饱100%，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，左下肢肌力I级，余肢体肌力III级。 +目前诊断：1.骨盆骨折：左侧髋臼、左侧耻骨骨折；2.左侧髋关节脱位 3.肋骨骨折 胸腔积液4.高血压 5.2型糖尿病 6.周围神经病变 7.左下肢肌间静脉血栓 +转科目的：转至普通病房继续专科治疗。 +注意事项：1.患者炎症指标较前升高，继续予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案，密切监测炎症指标及体温变化；2.患者双侧胸腔积液，昨日右胸腔闭式引流管：120ml，左胸腔闭式引流管：510ml，关注引流管在位及引流液情况；3.注意转运途中安全。 + +王维萍 +2024年2月23日10时20分 + + +2024年2月23日10时25分" +6344453,3,吴**,男,肾病科,2型糖尿病;多浆膜腔积液;肺部感染;肺大疱;肺水肿;甲状腺结节;颈动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心力衰竭;心律失常;胸闷;血液透析,2024/2/15 10:28,转科记录,"2024-02-15，10:26 转科记录 +转出日期：2024年2月15日 +转出科室：急诊医学科转入科室：肾病科 +患者,男,90岁,因“胸闷气急加重1天”于2024-02-12，19:22入院。 +入院情况：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，结膜无苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右侧胸腔引流管，固定可，通畅，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢水肿，四肢肌力及肌张力未见异常，Babinski征双侧阴性。 +入院诊断：1.肾功能不全2.心功能不全3.心房颤动4.两肺水肿5.双侧胸腔积液 6.心包积液 7.胆囊结石 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除禁忌后急诊监护室行CRRT治疗，予头孢呋辛钠q8h静滴抗感染。(2024-02-14 02:37)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.298↓，校正二氧化碳分压 51.2mmHg↑，校正氧分压 69.2mmHg↓，钠 140mmol/L，氯 109mmol/L↑；(2024-02-14 06:10)血常规：白细胞计数 4×10^9/L，中性粒细胞百分比 71.6%，血红蛋白测定 72g/L↓，血小板计数 130×10^9/L；D-二聚体 0.92mg/L FEU↑；C反应蛋白 22.5mg/L↑；(2024-02-14 06:49)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 20U/L，乳酸脱氢酶 318U/L↑；(2024-02-14 06:49)肾功能：肌酐(急) 300μmol/L↑；(2024-02-14 06:49)肝功能：总胆红素 4.1μmol/L，白蛋白 33.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 24U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 8U/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.107ng/ml↑；(2024-02-15 06:03)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.312↓，校正二氧化碳分压 48.8mmHg↑，校正氧分压 86.8mmHg，钠 137mmol/L，氯 110mmol/L↑；(2024-02-15 06:53)血常规：白细胞计数 3.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 74.6%，血红蛋白测定 63g/L↓，血小板计数 126×10^9/L；(2024-02-15 07:35)肝功能：总胆红素 3.6μmol/L，白蛋白 29.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 27U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 8U/L↓；(2024-02-15 07:35)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 21U/L；(2024-02-15 07:35)肾功能：尿酸 153.1μmol/L，尿素(急) 6.48mmol/L，肌酐(急) 248μmol/L↑；C反应蛋白 17.9mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.094ng/ml↑；(2024-02-15 08:14)凝血功能常规：国际标准化比值 0.97，活化部分凝血活酶时间 29.3s，纤维蛋白原 3.08g/L；D-二聚体 1.12mg/L FEU↑；患者目前嗜睡状态，循环氧合尚可，计划予今日转肾病科进一步行专科治疗。 +目前情况：患者目前嗜睡状态，无明显恶心呕吐等不适。 +目前诊断：1.肾功能不全2.心功能不全3.心房颤动4.两肺水肿5.双侧胸腔积液 6.心包积液 7.胆囊结石 8.高血压 9.糖尿病 10.肺部感染 11.肺大泡 12.右下肢肌间静脉血栓形成 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月15日10时33分 + + +2024年2月15日12时04分" +112131,5,马**,男,神经外科,大脑动脉闭塞脑梗死;高血压;颈动脉闭塞脑梗死;脑动脉硬化;脑梗死个人史;脑血管意外;心房颤动,2024/2/15 9:10,转科记录,"2024-02-15，09:10 转科记录 +转出日期：2024年2月15日 +转出科室：重症监护室转入科室：神经外科 +患者,男,78岁,因“意识障碍伴右侧肢体乏力3小时”于2024-02-13，00:51入院。 +入院情况：��3小时前无明显诱因下出现意识障碍，呼之不应，右侧肢体无力，伴小便失禁，至义乌市中医医院就诊，多模式CTA提示左侧颈内动脉-大脑中动脉闭塞，左侧大脑半球大面积缺血半暗带。遂转我院行取栓手术治疗。既往有房颤病史，长期服用华法林，急诊凝血功能提示INR不达标。 体温：36.6℃ 呼吸：12次/分 脉搏：109次/分 血压：127/78mmHg，浅昏迷，无对答，无指令性动作，查体不配合，GCS 4+1+5，NHISS 23分，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球向左侧凝视，右侧鼻唇沟变浅。双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音。颈软，左侧肢体肌力粗测5级，右侧肢体肌力粗测0级，肌张力正常，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。洼田饮水不评，发病前mRS 0分。ASPECT评分无对应影像检查。 +入院诊断：1.急性左侧前循环脑梗死，左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉闭塞，脑动脉硬化 2.高血压病 3.房颤 4.腰椎骨折内固定术后 5.脑梗死个人史 +诊疗经过：入院后完善相关检查:(2024-02-13 14:20)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：右侧椎动脉较左侧纤细；左侧椎动脉非钙化斑块，管腔中-重度狭窄，C4水平以上椎动脉未见显影；右侧椎动脉C1-C2水平未见显影，请结合临床。头颈部血管粥样硬化改变。双侧大脑后交通动脉开放。于2024-02-13急诊，行“脑血管造影 + 左侧颈内动脉/大脑中动脉机械取栓术”，术后转入ICU监护治疗。入ICU后予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化，监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；治疗上予以头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，辅以泮托拉唑预防应激性溃疡、氨溴索化痰、丁苯酞改善脑循环、补液及维持电解质平衡等对症治疗。2024-2-14患者一般情况可，予拔除气管插管，现患者一般情况稳定，生命体征平稳，请示上级医师后予以今日转科。 +目前情况：昏迷状态，GCS评分：3+2+5，今晨呼吸：13次/分，体温_耳表：36.8℃，心率：74次/分，血压128/66mmHg，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约2mm，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射固定，双肺呼吸音粗。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，肠鸣音2次/分，四肢无水肿，四肢不自主运动 +目前诊断：1.急性左侧前循环脑梗死，左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉闭塞，脑动脉硬化 2.高血压病 3.房颤 4.腰椎骨折内固定术后 5.脑梗死个人史。 +转科目的：转入转科进一步治疗。 +注意事项：1、关注患者生命体征、神志、四肢肌力变化；2、关注患者肝肾功能、凝血等化验结果，定期复查头颅CT；3、转运途中注意安全。 + +施引 +2024年2月15日09时29分 + +2024年2月15日09时43分" +6344550,3,陈**,男,神经外科,鼻窦炎;肺结节;脑出血;脑出血恢复期;吸入性肺炎;小脑幕下海绵状血管畸形伴蛛网膜下腔出血;脂肪肝,2024/2/14 14:45,转科记录,"2024-02-14，14:05 转科记录 +转出日期：2024-02-14 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,33岁,因“饮酒后神志不清5小时”于2024-02-13，02:38入院。 +入院情况：患者5小时前饮酒后突发神志不清，伴恶心呕吐，呕吐物为暗血性胃内容物，伴小便失禁，无抽搐，无口吐白沫，无寒战高热等症状，被送至外院，检查提示脑出血，家属为求进一步治疗来我院，(2024-02-13 00:53)行头颅CTA检查提示：两侧胚胎型大脑后动脉。右侧大脑后动脉P2段局部轻度变窄。右侧椎动脉V4段局部分支血管略增粗迂曲。附见：左侧小脑见结节状高密度影，大者长径约13mm。(2024-02-13 00:43)行全腹部CT平扫检查提示：两肾周脂肪间隙浑浊。右侧输尿管稍扩张。膀胱导尿管留置，局部少许气体。附见：脂肪肝。肝内钙化灶。(2024-02-13 00:29)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺背侧斑片状渗出实变，建议复查。气管及两侧部分支气管痰液考虑。两肺小结节，请随诊。附见：两侧锁骨下气体影，请结合临床。拟“脑出血”收住入院。 +入院诊断：1.脑出血 2.脂肪肝 +诊疗经过：患者入院后予完善相关检验检查：(2024-02-13 16:22)行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增多模糊，部分肺野被遮掩显示不清。(2024-02-13 16:45)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1. 左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2. 双侧胸腔未见明显积液；3. 腹腔未见明显积液；4. 脂肪肝； 左肾周少量渗出。(2024-02-14 10:30)行颅脑CT平扫检查提示：左侧小脑半球多发高密度灶，建议MR增强进一步检查。附见：鼻窦炎症。(2024-02-14 10:35)行胸部CT平扫检查提示：两肺背侧渗出，右侧较前2024-02-12稍进展，左侧较前稍好转，请随诊。两肺小结节，基本同前，请随诊。左主支气管内高密度影。附见：胃腔置管，紧贴胃壁。肝脏钙化灶。 +治疗经过：患者入院后予气管插管呼吸机辅助通气，哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、抑酸护胃、化痰、维持水电解质平衡等治疗。现患者一般情况稳定，今日复查颅脑CT暂无特殊干预指征，拟今日转回专科行后续治疗。 +目前情况： 患者神志清，鼻导管3L/min吸氧，指脉氧饱 100%。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及散在湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力IV级。 +目前诊断：1.脑出血 2.肺部感染 3.脂肪肝 +转科目的：转回专科行行后续治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年2月14日14时10分 + + +" +6344528,3,钟**,女,放射科,咯血;咯血;肾萎缩;心房颤动;胸腔积液;支气管动脉-肺动脉瘘;支气管动脉畸形;支气管扩张伴咯血,2024/2/15 10:09,转科记录,"2024-02-15，10:08 转科记录 +转出日期：2024年2月15日 +转出科室：重症监护室转入科室：放射科 +患者,女,67岁,因“咯血3天”于2024-02-13，06:07入院。 +入院情况：患者67岁老年女性，因“咯血3天”入院。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗。未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，胸部可见6cm刀疤，腹部平、软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.支气管动脉畸形 2.支气管扩张伴咯血 3.支气管动脉肺动脉瘘 4.二尖瓣置换术后 5.胸腔积液。 +诊疗经过：患者急诊入院后完善相关检查，支气管动脉cta提示支气管动脉，右侧胸廓内分动脉，右侧膈动脉迂曲增粗，存在介入治疗指征，排除手术禁忌后在急诊局麻下行“经皮膈动脉栓塞术,经皮胸廓内动脉栓塞术,支气管动脉栓塞术”，术后转至本科室继续治疗。 +完善相关检查，结果如示：(2024-02-13 )血液酸碱度 7.456↑，二氧化碳分压 33.4mmHg↓，氧分压 161mmHg↑，血氧饱和度 100.6%↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，离子钙 0.96mmol/L↓，血红蛋白浓度 87g/L↓，红细胞压积 26.8%↓，肺泡动脉氧分压差 94.9mmHg↑，氯 110mmol/L↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.461↑，校正二氧化碳分压(POCT) 33mmHg↓，校正氧分压(POCT) 160mmHg↑，钾(POCT) 2.4mmol/L↓↓白细胞计数 6.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.1%↑，淋巴细胞百分比 15.5%↓，中性粒细胞绝对值 5×10^9/L，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，血红蛋白测定 92g/L↓，血小板计数 202×10^9/L；凝血酶原时间 12.6s↑；D-二聚体 2.1mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；磷 0.72mmol/L↓；镁 0.74mmol/L↓；IL-6 19.75pg/ml↑；肝素结合蛋白 35.27ng/ml↑；糖链抗原125 77.1U/mL↑；行床边卧位胸片检查提示：两肺渗出改变，右肺为著。两侧胸腔积液或胸膜增厚。心影饱满，心脏术后改变。行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝实质回声增粗 肝内钙化灶；胆囊壁毛糙增厚；右肾萎缩 右肾集合系统分离。行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：1. 双侧胸腔积液；2. 肝周少量积液；3. 双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：二尖瓣机械瓣置换术后 未见明显瓣周漏 二尖瓣轻度返流 ；左室前间隔运动减弱 左室收缩功能减低（约50%）；主动脉瓣慢性病变 主动脉瓣中度狭窄伴关闭不全（轻度+）；三尖瓣轻度返流 左房增大 ；心动过速。 +治疗上予拉氧头孢1.0g q8h抗感染，华法林抗凝，辅以PPI预防应激性溃疡、减慢心率、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；患者现生命体征稳定，血红蛋白测定 104g/L↓，无咯血，放射科医师床边查看后建议转入普通病房进一步专科治疗。 +目前情况：鼻导管3L/min吸氧，出量：150ML，尿量：2650ML，入量：1975ML，体温_耳表：37，心率：115，血压high：130，血压Low：60，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，四肢无水肿，四肢肌力正常，病理征阴性。 +目前诊断：1.支气管动脉畸形 2.支气管扩张伴咯血 3.支气管动脉肺动脉瘘 4.二尖瓣置换术后 5.双侧胸腔积液。 +转科目的：进一步行专科治疗 +注意事项：患者心率偏快，建议继续��物控制心率，二尖瓣置换术后，目前低分子肝素抗凝，关注INR维持1.8-2.5，关注患者咯血与生命体征情况，转运途中注意安全。 + + +2024年2月15日10时21分 + +2024年2月15日10时25分" +1609889,4,徐**,男,重症医学科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;心包积液;心肺复苏术后;胸闷;中枢性呼吸衰竭;主动脉瓣关闭不全,2024/2/17 20:26,转科记录,"2024-02-17，20:26 转科记录 +转出日期：2024年2月17日 +转出科室：心胸外科转入科室：重症医学科 +患者,男,75岁,因“胸闷2天余”于2024-02-13，09:53入院。 +入院情况：2天余前(2024.2.11 05:00)患者无明显诱因下（凌晨5点）出现胸闷头晕，出汗，服用救心丸、藿香正气水后症状好转，1天前（2024.2.12 15:00）再次出现头晕伴胸闷胸痛，遂至浦江二院就诊，完善血常规：wbc 12.21,hgb 147,plt 196,肌钙蛋白 0.95mg/ml，肌酐107.8umol/L,ALT 65,AST50,心电图提示窦性心动过速，怀疑急性前壁心肌梗死，为求进一步治疗转至我院。 +入院诊断：1.胸闷待查：急性冠脉综合征？心脏破裂？2.心包积液 心包积血3.发热 4.糖尿病 5.主动脉增宽 6.肠系膜动脉中度狭窄 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-14)血常规：白细胞计数 7.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 69.7%，红细胞计数 3.31×10^12/L↓，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 158×10^9/L；生化全套：葡萄糖(空腹) 6.53mmol/L↑，直接胆红素 10.1μmol/L↑，白蛋白 32.4g/L↓，谷氨酰转肽酶 110U/L↑，超敏C反应蛋白 49.6mg/L↑，钙 2.09mmol/L↓，估计肾小球滤过率 67ml/min・1.73m2↓；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.039ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 234.3pg/ml↑；凝血功能全套：凝血酶原时间 15s↑，国际标准化比值 1.31↑，纤维蛋白原 3.83g/L↑，D-二聚体 1.83mg/L FEU↑；铁蛋白：铁蛋白 1112.98ng/ml↑；尿液分析：尿比重 1.034↑，尿葡萄糖 4+↑，尿胆原 1+↑，上皮细胞 11.9/μL↑；尿微量蛋白7项：尿α1微球蛋白 15.34mg/L↑；(2024-02-15)结核感染T细胞检测(TB-IGRA)：结核感染T细胞检测判断 阳性pg/ml；(2024-02-16)血常规：白细胞计数 5.3×10^9/L，红细胞计数 3.47×10^12/L↓，血红蛋白测定 120g/L↓，血小板计数 204×10^9/L；急诊生化全套：直接胆红素 7.2μmol/L↑，白蛋白 34.3g/L↓，C反应蛋白 22.2mg/L↑；D二聚体：D-二聚体 1.52mg/L FEU↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.046ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 172.3pg/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 15U/L↓；糖化血红蛋白、甲状腺功能、肿瘤标志物：无殊；(2024-02-13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；(2024-02-13)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁节段性运动减弱 左室收缩功能约58%；升主动脉增宽 主动脉瓣关闭不全（中度）；心包积液 心动过速 心律不齐。(2024-02-14)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左心增大，左室收缩功能65%；舒张期心包腔内见游离液性暗区，聚集于下心包约1.0cm；静息状态下左室壁运动稍欠协调。2.下壁、前壁、前侧壁ST段呈弓背向上型抬高，伴T波改变，请结合临床。(2024-02-15)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 升主动脉瘤；主动脉瓣重度关闭不全；2. 少量+心包积液，心包腔内部分中等实性回声，血性积液？请结合临床；3. 左心增大，左室整体收缩功能正常低值，左室舒张功能不全II级；4. 二尖瓣少量反流。(2024-02-15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=2.939 mV）；3.下壁ST段抬高，请结合临床。(2024-02-16)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 升主动脉瘤(较前稍宽)；主动脉瓣重度关闭不全，建议CTA；2. 少量+心包积液，心包腔内部分中等实性回声，血性积液？请结合临床；3. 左心增大，左室整体收缩功能正常低值；4. 二尖瓣少量反流。 入院后暂予心电监护，阿托伐他汀钙片降脂稳斑，格列齐特控制血糖，琥珀酸美托洛尔、达格列净、螺内酯、呋塞米改善心功能，氨溴索化痰等对症治疗。完善心超提示升主动脉瘤，主动脉瓣重度关闭不全，心包积液，请心胸外科会诊建议手术治疗。排除相关禁忌后，于2024-02-16行冠脉造影示：1.前降支中段管状病变，狭窄程度70%；第一对角支管状病变，狭窄程度70%；前降支远段弥漫性病变，狭窄程度60%；2.右冠中段管状病变，狭窄程度30%。术顺，无明显胸闷���胸痛不适，穿刺处愈合可，术后未发生不良事件或严重不良事件；术后继续药物对症治疗。家属商议后决定转至心胸外科行手术治疗，于2024.2.16转心胸外科病房。患者2024年2月17日晚间19：06左右突发意识丧失、呼之不应、颈动脉无法触及。立即予心脏按压、肾上腺素静推后心跳恢复，行气管插管，转重症医学科。 +目前情况：患者气管插管状态，肾上腺素持续微泵静推，心率72次每分，血压136/99mmHg，氧饱和度88%。 +目前诊断：1.心跳呼吸骤停 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.心包积液 心包积血 4.发热 5.糖尿病 6.主动脉增宽 主动脉瓣关闭不全（重度） 7.肠系膜动脉中度狭窄 +转科目的：转重症医学科继续治疗 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年2月17日20时33分 + + +2024年2月17日20时33分" +1757533,3,石**,女,神经外科,肺结节;高血压;高脂血症;三叉神经痛;三叉神经痛;硬膜下血肿,2024/2/17 9:22,转科记录,"2024-02-17，09:22 转科记录 +转出日期：2024年2月17日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,66岁,因“左侧面部发作性疼痛2年，加重1周”于2024-02-13，13:56入院。 +入院情况：2年前出现左侧面部疼痛，洗脸、刷牙、说话诱发，口服卡马西平起初有效，后疗效减退，目前卡马西平0.3g bid治疗，控制不佳，为求进一步手术治疗碓骸 +入院诊断：1.左侧三叉神经痛 2.高血压病 +诊疗经过：入院后完善相关检查：三叉神经MRI检查提示：左侧三叉神经根部与左侧小脑上动脉分支关系密切，请结合临床。心电图：1.窦性心律；2.正常范围心电图。听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP:未见明显异常。胸部CT平扫检查提示：两肺散在纤维增殖灶。冠脉钙化。两侧胸膜稍增厚。颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑CT平扫未见明显异常。生化常规：总蛋白 58g/L↓，白蛋白 39.9g/L↓，球蛋白 18.1g/L↓；凝血功能常规检查：活化部分凝血活酶时间 23.1s↓；血常规正常。排除手术禁忌后予2024-02-16行“左侧三叉神经微血管减压+颅骨修补+手术中神经生理监测”术，术后入ICU留观，现一般生命体征稳定，拟今日转回专科行进一步治疗。。 +目前情况：今晨呼吸：13次/分，脉搏：93次/分，体温_耳表：36.2℃，血压：124/67mmHg，鼻导管3L/min吸氧 血氧饱和度100%。患者神志清，头部术区敷料干洁，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性，入量:2048ml(其中治疗量:1848ml,饮食量:200ml) 出量:2000ml(其中尿量:2000ml) 平衡:48ml。 +目前诊断：1.左侧三叉神经痛 2.高血压病 3.高血脂 4.肺结节 +转科目的：转回专科行进一步治疗。 +注意事项：1.关注一般生命体征，肌力变化、头颅CT结果；2.注意转运途中安全。 + +2024年2月17日09时24分 + +2024年2月17日09时26分" +6344632,3,徐**,男,神经外科,低蛋白血症;高血压;颅内占位性病变;脑胶质瘤;贫血;前列腺钙化灶;前列腺增生;下肢动脉硬化;下肢静脉肌间血栓形成,2024/2/16 9:25,转科记录,"2024-02-16，09:07 转科记录 +转出日期：2024年2月16日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,59岁,因“幻觉伴行走不稳2周，意识模糊2天”于2024-02-14，08:48入院。 +入院情况：体格检查：体温：36.8 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：53 次/分 血压：115/71 mmHg 卧床。全身消瘦，神志模糊，GCS评分E2V1M5，双侧瞳孔直径3mm，光反应灵敏，四肢肌力不配合。4.辅助检查：(2024-02-13 17:55)行颅脑CT增强检查提示：右侧颞枕叶区域占位，脑外来源肿瘤考虑，孤立性纤维瘤可能，建议MR增强检查。脑干低密度影，建议MR检查。 +入院诊断： 1.右侧颅内占位 脑膜瘤？胶质瘤 2.高血压 +诊疗经过：患者入院前相关检验检查：检验：(2024-02-13 17:33)术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 132.44↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 9.28↑；(2024-02-13 17:16)心肌酶谱：肌酸激酶 338U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 47U/L↑，乳酸脱氢酶 373U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 46U/L↑；(2024-02-13 17:13)D二聚体：D-二聚体 3.23mg/L FEU↑；(2024-02-13 16:43)血常规+SAA：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.4%↑，血小板计数 109×10^9/L↓；(2024-02-13 16:41)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.412，校正二氧化碳分压 48.5mmHg↑，校正氧分压 183mmHg↑，总二氧化碳 31.3mmol/L↑，实际碱剩余 5mmol/L，实际碳酸氢根浓度 29.9mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 29mmol/L↑，氯 111mmol/L↑，葡萄糖 7.2mmol/L↑，标准碱剩余 5.6mmol/L↑。检查：(2024-02-13 17:47)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺下叶局限性膨胀不全。右肺上叶磨玻璃影，两肺纤维灶。气管憩室。附见：肝脏低密度灶，部分伴钙化。左肾低密度灶。(2024-02-13 17:55)行颅脑CT增强检查提示：右侧颞枕叶区域占位，脑外来源肿瘤考虑，孤立性纤维瘤可能，建议MR增强检查。脑干低密度影，建议MR检查。治疗经过：患者入院后脱水等对症处理，排除手术禁忌症后行“幕上深部病变切除术”，手术过程顺利，术后带气管插管转入ICU监护治疗。入科后继续气管插管呼吸机辅助通气，评估患者呼吸稳定后，于02-15拔除气管插管改鼻导管吸氧，监测氧合维持稳定。药物上予丙戊酸钠预防癫痫，尼卡地平改善脑血管痉挛，盐酸万古霉素 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染，PPI护胃预防应激性溃疡，输血、化痰、补充营养、维持电解质平衡等治疗。现患者病情稳定，经专科医师评估后，可予今日转专科后续治疗。 +目前情况：鼻导管吸氧，全身消瘦，神志清楚，GCS评分：3+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；四肢肌力II级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.右侧颅内占位 脑膜瘤？胶质瘤？ 2.高血压 3.肝功能异常 4.血小板减低 5.贫血 +转科目的：专科后续治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年2月16日09时34分 + + +2024年2月16日11时48分" +1517350,27,王**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;二尖瓣反流;肝功能不全;肝血管瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性阻塞性肺病;脑梗塞;前列腺增生;三尖瓣反流;肾功能不全;肾囊肿;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸腔积液;抑郁状态;意识模糊;胫前动脉狭窄,2024/2/15 9:24,转科记录,"2024-02-15，09:23 转科记录 +转出日期：2024年2月15日 +转出科室：急诊监护室转入科室：神经外科 +患者,男,71岁,因“突发意识模糊1小时”于2024-02-14，19:25入院。 +入院情况：神志模糊，GCS4+1+5，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，额纹对称，口角稍右偏，颈软，四肢肌力无法配合，可见不自主活动，右侧稍弱，肌张力正常，腱反射对称存在无明显增减，右侧Babinski征（+），左侧病理征阴性。 +入院诊断：1、左侧大脑中动脉栓塞 急性脑梗死 2、心功能不全 心功能II-III级 3、二尖瓣中大量反流 三尖瓣中等量反流 4、胸腔积液 5、慢性阻塞性肺病 6、肝功能不全 7、肾功能不全 8、肝血管瘤 9、肾囊肿 10、前列腺增生 11、双侧胫前动脉狭窄 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除禁忌后急诊静脉麻醉下行“经皮颅内动脉取栓术+脑血管造影术”，入院后查肌钙蛋白升高，心电图下壁ST段较前稍抬高，心超提示左室弥漫性运动减弱，LVEF 37%，患者目前脑梗失语状态，无法描述不适，无胸闷、胸痛肢体语言；予急诊冠脉造影明确冠脉病变；造影提示：前降支中度狭窄，回旋支远段重度狭窄，右冠中度狭窄；未见斑块破裂影及血栓影(具体见手术记录)。暂予调脂，以及抑酸护胃，改善神经功能，适当补液、维持电解质平衡等治疗。(2024-02-15 00:15)尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 阴性，尿葡萄糖 3+↑，红细胞 152.3/μL↑；降钙素原定量检测 0.111ng/ml；IL-6 17.2pg/ml↑；(2024-02-15 06:53)血常规：白细胞计数 6.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 89.3%↑，血红蛋白测定 96g/L↓，血小板计数 225×10^9/L；C反应蛋白 18mg/L↑；(2024-02-15 07:37)肾功能：尿素(急) 12.77mmol/L↑，肌酐(急) 141μmol/L↑；(2024-02-15 07:37)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 10U/L；(2024-02-15 07:37)肝功能：白蛋白 29.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 15U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 26U/L；高敏肌钙蛋白T 1.79ng/ml↑；IL-6 54.72pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.167ng/ml；B型尿钠肽 1090pg/ml↑；(2024-02-15 08:14)凝血功能常规：国际标准化比值 0.97，活化部分凝血活酶时间 27s，纤维蛋白原 3.14g/L；D-二聚体 9.83mg/L FEU↑；(2024-02-14 22:04)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析提示：全心增大 左室壁弥漫性运动减弱 左室收缩功能减低（EF37%）；三尖瓣返流（中度） 肺动脉压增高（55mmHg）；二尖瓣返流（中度-）；双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。现患者神志模糊，予今日转神经外科行进一步专科治疗。 +目前情况：现患者神志模糊，无明显发热寒战。 +目前诊断：1.左侧大脑中动脉栓塞 急性脑梗死 2.心功能不全 心功能II-III级 3.二尖瓣中大量反流 三尖瓣中等量反流 4.胸腔积液 5.慢性阻塞性肺病 6.肝功能不全 7.肾功能不全 8.肝血管瘤 9.肾囊肿 10.前列腺增生 11.双侧胫前动脉狭窄 12.冠心病 +转科目的：至神经外科进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月15日09时31分 + + +2024年2月15日09时46分" +1758094,3,戴**,女,神经外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈内动脉狭窄脑梗死;脑动脉硬化;脑梗死后遗症;脑血管意外;糖尿病,2024/2/15 9:59,转科记录,"2024-02-15，09:56 转科记录 +转出日期：2024年2月15日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经外科 +患者,女,72岁,因“言语不能伴左侧肢体无力2天，加重半天”于2024-02-14，22:34入院。 +入院情况：神志模糊，GCS3+1+6，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，左上肢肌力II级，左下肢III级，右侧肌力V级，左上肢肌张力亢进，其余肢体肌张力正常，双侧浅感觉对称，左上肢腱反射亢进，左侧病理征(+)，右侧(-)。 +发病前mRS评分3分。入院时洼田饮水试验I级，NIHSS评分8分，mRS评分5分。 +入院诊断：1.右侧颈内动脉重度狭窄 脑动脉多发硬化伴狭窄 急性脑梗死 2.高血压 3.糖尿病 4.冠心病 PCI术后 5.脑梗死后遗症期 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除禁忌后，急诊局部浸润麻醉下行“颈动脉支架经皮置入术,脑动脉造影术”，术后转入我科。予抗血小板，调脂，控制血压、血糖；抑酸护胃、化痰、适当补液、维持电解质平衡等治疗。(2024-02-15 01:02)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.39，校正二氧化碳分压 39.4mmHg，校正氧分压 85mmHg，钠 142mmol/L，氯 110mmol/L↑；(2024-02-15 03:07)尿液分析：尿比重 1.05↑，尿潜血 阴性，尿蛋白质 阴性，尿胆原 正常，红细胞 5.6/μL；(2024-02-15 07:01)血常规：白细胞计数 10.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.5%↑，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 301×10^9/L；D-二聚体 <0.15mg/L FEU；(2024-02-15 07:35)凝血功能常规：国际标准化比值 1.05，活化部分凝血活酶时间 27.3s，纤维蛋白原 2.75g/L；高敏肌钙蛋白T 0.013ng/ml；C反应蛋白 3.9mg/L；(2024-02-15 07:41)肝功能：总胆红素 10.1μmol/L，白蛋白 36.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 13U/L；(2024-02-15 07:41)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L；(2024-02-15 07:41)肾功能：尿酸 337.3μmol/L，肌酐(急) 65μmol/L；降钙素原定量检测 0.015ng/ml；B型尿钠肽 26.9pg/ml；(2024-02-15 09:36)血脂：总胆固醇 2.71mmol/L，甘油三酯 2.4mmol/L↑，游离脂肪酸 1072μmol/L↑；(2024-02-15 07:17)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：脑干、两侧半卵圆中心及两侧侧脑室旁缺血性改变，部分软化灶，请结合MRI检查。附见：老年性脑改变。鼻窦少许炎症。两侧外耳道高密度影。现患者嗜睡状态，氧合循环尚稳定，可予今日转神经外科行进一步治疗。 +目前情况：现患者嗜睡状态，无明显胸闷胸痛等不适。 +目前诊断：1.右侧颈内动脉重度狭窄 脑动脉多发硬化伴狭窄 急性脑梗死 2.高血压 3.糖尿病 4.冠心病 PCI术后 5.脑梗死后遗症期 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月15日10时01分 + + +2024年2月15日10时12分" +1050430,20,吴**,女,放射科,代谢性酸中毒;肺癌;肝癌破裂出血;肝肾综合征;高钾血症;高血压;高脂血症;急性肾损伤;糖尿病;糖尿病性视网膜病变;头晕,2024/2/22 10:08,转科记录,"2024-02-22，10:02 转科记录 +转出日期：2024年2月22日 +转出科室：重症医学科转入科室：放射科 +患者,女,81岁,因“头晕行走不稳1小时”于2024-02-14，23:29入院。 +入院情况：体温：36.3 ℃ 呼吸：24次/分 脉搏：120次/分 血压：90/ 45mmHg 神志欠清，精神软，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。 +入院诊断：1.肝癌伴活动性出血 2.头晕 3.外伤 右肩关节脱位 4.高血压 5.2型糖尿病 6.两肾结石 两肾囊肿 7.心包积液 8.右肺术后改变 9.胸腔积液 10.腹腔积液 +诊疗经过：(2024-02-15 10:32)行床边卧位胸片检查提示��床边片：右肺术后改变。右肺感染性病变伴两侧少量胸腔积液。(2024-02-15 16:40)行床旁超声心动图提示：左室收缩功能正常；心包积液；双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流高凝状态；右侧胸腔积液；腹腔积液。(2024-02-17 17:31)行床旁超声心动图提示：1. 左房偏大，左室收缩功能正常；心包少量积液；2. 下腔静脉同上；3. 肝右叶不均回声； 胆囊息肉； 双肾多发囊肿；4. 双侧胸腔积液；(2024-02-18 11:47)行胸部CT平扫检查提示：右肺术后改变，较前2024-02-14相仿，请结合临床。两肺渗出性改变，较前增多，请结合临床，随诊。右肺上叶磨玻璃影，较前相仿。两肺散在纤维增殖灶。两侧胸膜增厚。心脏稍增大，心包积液，较前相仿。主动脉、冠状动脉粥样硬化。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，积液较前增多。附见：甲状腺左叶低密度灶、钙化灶。左侧第8肋骨形态欠规整。两肾低密度灶。肝脏混杂密度灶及稍低密度灶，建议MR增强检查。肝周积液。(2024-02-18 14:58)行床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：盆腔积液。(2024-02-21 15:37)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 +患者急诊行全腹部CT增强检查提示：肝S4段恶性占位，伴活动性出血，肿瘤破裂考虑，伴肝周、盆腔积液。两肾周围渗出性改变。附见：肝右叶占位。放射科会诊后急诊行“肝动脉栓塞术,肝动脉造影”。术后送入ICU进一步支持治疗。入科后予鼻导管吸氧，经验性予拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，积极降钾、碳酸氢钠纠酸，补充白蛋白，护胃预防应激性溃疡，化痰以及维持电解质平衡等治疗。患者反复有发热，炎症指标较前升高，2024-2-18改(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。住院期间患者咳嗽咳痰能力偏差，氧合较前下降，改经鼻高流量吸氧，并加强气道管理。患者肾功能不全，尿量少，代酸，有床边肾脏替代治疗指征。与患者家属充分沟通病情，患者家属拒绝气管插管、拒绝肾脏替代治疗，要求药物保守治疗，遂予呋塞米利尿降低全身容量，维持出入量负平衡。患者肝动脉栓塞术后，禁食，予以PPI护胃治疗，肝酶较前明显升高，加用异甘草酸镁注射液 200毫克 静脉滴注 每日一次、注射用谷胱甘肽 1.2克 静脉滴注 每日一次护肝治疗；白蛋白低，予输注人血白蛋白，患者血红蛋白低，予输注悬浮红细胞。现患者神志清，文丘里面罩吸氧，氧合较前略有改善，肾功能不全较前相仿，总体病情危重，预后不佳，建议继续重症监护治疗，与患者家属充分沟通病情，患者家属表示病情及相关风险均已了解，要求转普通病房进一步治疗。 +目前情况：文丘里50%氧浓度吸氧，呼吸：21，体温_耳表：36.9，心率：72，血压high：146，血压Low：50，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，双上肢肢体肌力3级，双下肢肌力1级。 +目前诊断：1.肝恶性肿瘤破裂出血；2.急性肾损伤 高钾血症 代谢性酸中毒 肝肾综合征？；3.右肩关节脱位（复位后）；4.右肺癌术后；5.高血压；6.2型糖尿病 糖尿病性视网膜病变；7.高脂血症 8.两肾结石 两肾囊肿 9.心包积液 10.胸腔积液 11.腹腔积液 12.盆腔积液 13.胆囊息肉。 +转科目的：专科治疗 +注意事项：1.监测生命体征，加强气道管理及痰液引流；2.关注出入量，定期复查血常规、肝肾功能等；复查腹部CT等；3.注意转床安全。 + +2024年2月22日10时09分 + +2024年2月22日10时26分" +6344776,3,金**,女,康复医学科,肺部感染;甲状腺结节;颈内动脉瘤;脑梗死;脑积水;脑血管意外;偏瘫;吞咽困难;血肿瘤标志物升高;抑郁状态;椎动脉狭窄,2024/3/5 9:06,转科记录,"2024-03-05，09:06 转科记录 +转出日期：2024年3月5日 转出科室：神经外科 转入科室：康复医学科 +患者,女,49岁,因“头晕伴行走不稳1小时余”于2024-02-15，00:37入院。 +入院情况：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，口角右歪，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称存在。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。左侧指鼻、跟膝胫欠稳准，闭目难立未查。发病前mRS评分0分。入院时洼田饮水试验2级，NIHSS评分3分，mRS评分2分。 +入��诊断：1.急性脑梗死 溶栓术后 2.高血压 3.左侧颈内动脉虹吸部动脉瘤 4.左侧椎动脉V2段完全闭塞 V4段重度狭窄 5.甲状腺结节 6.肺部感染 +诊疗经过：患者49岁女性，因“头晕伴行走不稳1小时”入我院神经内科，2-17复查颅脑CT示：左侧小脑半球脑梗死改变，幕上脑积水改变，请神经外科会诊后于2024-2-17急诊全麻下行“颅骨去骨瓣减压术,硬脑膜补片修补术,脑室外引流[EVD]装置置入术”，术后转入ICU监护治疗。予甘露醇注射液 125ml 静脉滴注 6小时一次降颅压，注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次预防感染，尤瑞克林保护脑功能，予气管插管呼吸机辅助通气，患者动脉瘤，予硝苯地平 10mg 鼻饲 每日三次控制血压，维持收缩压小于140mmHg水平，患者吞咽暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，百普力肠内营养，患者VTE高危，予物理预防。2-20 患者神志清，肌力可，予拔除气管插管，后改鼻导管3L/min吸氧；患者生命体征平稳，2-21转入神经外科继续专科治疗。治疗上予控制血压，营养支持，床旁康复等对症治疗，现患者恢复可，手术切口已愈合拆线，今转康复医学科继续康复治疗，嘱患者4周后神经介入门诊复查，进一步处理左侧颈内动脉虹吸部动脉瘤。 +目前情况：神清，GCS：4+5+6，头部术区切口干洁，已愈合拆线，双瞳等大正圆 ，直径约3mm，光反射灵敏，双肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分，全身无水肿，四肢肌力IV级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。 +目前诊断：1.急性脑梗死 溶栓术后 脑积水 脑室外引流术后 去骨瓣减压术后 2.高血压 3.左侧颈内动脉虹吸部动脉瘤（未破裂）4.左侧椎动脉V2段完全闭塞 V4段重度狭窄 5.甲状腺结节 6.肺部感染 7.肿瘤标志物升高 9.右侧顶骨骨瘤 +转科目的：转科途中注意安全。 +注意事项：1.继续康复治疗；2.监测并控制血压；3.4周后神经介入门诊（4月5日）复查，进一步处理左侧颈内动脉虹吸部动脉瘤。如有剧烈头痛等不适，及时就医复查。 +徐丹 +2024年3月5日09时10分 +陈毅力 +2024年3月5日09时15分" +6344776,3,金**,女,康复医学科,肺部感染;甲状腺结节;颈内动脉瘤;脑梗死;脑积水;脑血管意外;偏瘫;吞咽困难;血肿瘤标志物升高;抑郁状态;椎动脉狭窄,2024/2/21 9:27,转科记录,"2024-02-21，09:27 转科记录 +转出日期：2024年2月21日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,49岁,因“头晕伴行走不稳1小时余”于2024-02-15，00:37入院。 +入院情况：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，口角右歪，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称存在。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。左侧指鼻、跟膝胫欠稳准，闭目难立未查。发病前mRS评分0分。入院时洼田饮水试验2级，NIHSS评分3分，mRS评分2分。 +入院诊断：1.急性脑梗死 溶栓术后 2.高血压 3.左侧颈内动脉虹吸部动脉瘤 4.左侧椎动脉V2段完全闭塞 V4段重度狭窄 5.甲状腺结节 6.肺部感染 +诊疗经过：(2024-02-15)全腹部CT平扫：急诊腹部CT平扫未见明显急症征象。附见：胰头低密度灶。两侧尿路高密度影，造影剂残留考虑。宫颈低密度影。头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查：左侧颈内动脉虹吸部动脉瘤形成。左侧颈总动脉末端混合斑块，管腔轻度狭窄。两侧颈内动脉C1段混合斑块，管腔轻度狭窄。左侧椎动脉V2段非钙化斑块，管腔完全闭塞；V4段非钙化斑块，管腔重度狭窄。附见：甲状腺结节。胸部CT平扫：右肺中叶少许炎症，建议治疗后复查。两肺纤维增殖钙化灶。气管憩室。主动脉及冠状动脉硬化。两侧胸膜增厚，邻近肺组织膨胀不全。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。(2024-02-16)颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查：左侧小脑半球大片状近期脑梗死考虑，请结合临床。两侧额顶叶皮层下、侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。透明隔间腔形成。附见：左侧顶枕部皮下类圆形异常信号影（SN4 IM16），请结合临床。鼻咽部粘膜稍增厚。(2024-02-17)颅脑CT平扫：左侧小脑半球脑梗死改变，请结合MRI检查。幕上脑积水改变，建议复查。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。透明隔间腔形成。鼻咽部后壁稍饱满。右侧顶骨骨瘤可能。(2024-02-17 16:13)行床边卧位胸片检查提示：床边胸片未见明显异常X线征象。(2024-02-17 17:36)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1. 左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2. 双下肢动脉���示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-17 20:56)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，颅脑引流术后，颅内少许积气，请结合临床病史。左侧小脑半球脑梗死改变，较前（2024-02-17 07:12:14）大致相仿，请结合MRI检查。幕上脑积水改变，较前稍进展，建议复查。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。透明隔间腔形成。鼻咽部后壁稍饱满。右侧顶骨骨瘤可能。(2024-02-19 10:10)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，颅脑引流术后，较前2024-02-17颅内积气基本吸收，请结合临床病史。两侧小脑半球脑梗死改变，较前右侧小脑半球新发，请结合MRI检查。幕上脑积水改变。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。透明隔间腔形成。鼻咽部后壁软组织增厚。右侧顶骨骨瘤可能。(2024-02-19 10:26)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶少许炎症，较前2024-02-15稍进展，建议治疗后复查。两肺纤维增殖钙化灶。右主支气管内痰栓考虑。两肺下叶肺组织膨胀不全，较前右肺下叶进展。主动脉及冠状动脉硬化。两侧胸膜增厚。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。胃内置管影。 + 患者49岁女性，因“头晕伴行走不稳1小时”入我院神经内科，查颅脑CT提示：左侧小脑半球脑梗死改变，幕上脑积水改变，请神经外科会诊后于2024-2-17行“颅骨去骨瓣减压术,硬脑膜补片修补术,脑室外引流[EVD]装置置入术”，术后转入ICU监护治疗。予甘露醇注射液 125ml 静脉滴注 6小时一次降颅压，注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次预防感染，尤瑞克林保护脑功能，予气管插管呼吸机辅助通气，患者动脉瘤，予硝苯地平 10mg 鼻饲 每日三次控制血压，必要时加用尼卡地平，维持收缩压小于140mmHg水平，暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，百普力肠内营养，患者VTE高危，予物理预防。2-20 患者神志清，肌力可，予拔除气管插管，后改鼻导管3L/min吸氧；患者生命体征平稳，今日转入神经外科专科治疗。 +目前情况：神志清，GCS：4+5+6，鼻导管3L/min吸氧，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音2次/分，全身无水肿，四肢肌力III级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。 +目前诊断：1.急性脑梗死（左侧小脑） 溶栓后 2.高血压 3.左侧颈内动脉虹吸部动脉瘤 4.左侧椎动脉V2段完全闭塞 V4段重度狭窄 5.甲状腺结节 6.肺部感染 7.肿瘤标志物升高 8.幕上脑积水 9.右侧顶骨骨瘤可能 10.去骨瓣减压术后。 +转科目的：专科治疗 +注意事项：1.关注一般生命体征，定期复查头颅CT；2.注意转床安全。 + +2024年2月21日09时27分 + +2024年2月21日09时58分" +6344776,3,金**,女,康复医学科,肺部感染;甲状腺结节;颈内动脉瘤;脑梗死;脑积水;脑血管意外;偏瘫;吞咽困难;血肿瘤标志物升高;抑郁状态;椎动脉狭窄,2024/2/17 8:21,转科记录,"2024-02-17，08:20 转科记录 +转出日期：2024年2月17日 +转出科室：神经内科转入科室：重症医学科 +患者,女,49岁,因“头晕伴行走不稳1小时余”于2024-02-15，00:37入院。 +入院情况：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，口角右歪，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称存在。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。左侧指鼻、跟膝胫欠稳准，闭目难立未查。发病前mRS评分0分。入院时洼田饮水试验2级，NIHSS评分3分，mRS评分2分。 +入院诊断：1.急性脑梗死 溶栓术后 2.高血压 3.左侧颈内动脉虹吸部动脉瘤 4.左侧椎动脉V2段完全闭塞 V4段重度狭窄 5.甲状腺结节 6.肺部感染 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验：(2024-02-15)血常规：白细胞计数 12.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.4%↑，淋巴细胞百分比 5.9%↓，单核细胞百分比 1.7%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 11.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓；急诊生化全套：C反应蛋白 48.8mg/L↑；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 286U/L↑；血型鉴定：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；凝血功能常规：纤维蛋白原 4.61g/L↑；隐血试验：隐血试验 1+；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 15.19mIU/ml↑。查肌钙蛋白、D-二聚体未见异常。(2024-02-16)血常规：白细胞计数 12.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.4%↑，淋巴细胞百分比 10%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 10.3×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，血小板压积 0.28%↑，血小板体积分布宽度 12.4%↓；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1 8.27%↑，糖化血红蛋白A1c 6.3%↑；血沉：红细胞沉降率 55mm/h↑；肿瘤标志物：神经元特异烯醇化酶 23.72ng/ml↑；C反应蛋白：C反应蛋白 39.1mg/L↑；凝血功能全套：纤维蛋白原 4.54g/L↑，D-二聚体 0.55mg/L FEU↑；甲状腺功能常规检查：促甲状腺素 0.22mIU/L↓；尿液分析：尿蛋白质 2+↑，上皮细胞 33.7/μL↑；查BNP、术前四项、电解质四项、血脂常规、同型半胱氨酸均未见异常。(2024-02-15)全腹部CT平扫：急诊腹部CT平扫未见明显急症征象。附见：胰头低密度灶。两侧尿路高密度影，造影剂残留考虑。宫颈低密度影。头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查：左侧颈内动脉虹吸部动脉瘤形成。左侧颈总动脉末端混合斑块，管腔轻度狭窄。两侧颈内动脉C1段混合斑块，管腔轻度狭窄。左侧椎动脉V2段非钙化斑块，管腔完全闭塞；V4段非钙化斑块，管腔重度狭窄。附见：甲状腺结节。胸部CT平扫：右肺中叶少许炎症，建议治疗后复查。两肺纤维增殖钙化灶。气管憩室。主动脉及冠状动脉硬化。两侧胸膜增厚，邻近肺组织膨胀不全。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。(2024-02-16)颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查：左侧小脑半球大片状近期脑梗死考虑，请结合临床。两侧额顶叶皮层下、侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。透明隔间腔形成。附见：左侧顶枕部皮下类圆形异常信号影（SN4 IM16），请结合临床。鼻咽部粘膜稍增厚。(2024-02-17)颅脑CT平扫：左侧小脑半球脑梗死改变，请结合MRI检查。幕上脑积水改变，建议复查。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。透明隔间腔形成。鼻咽部后壁稍饱满。右侧顶骨骨瘤可能。神经外科会诊，建议去骨瓣减压手术救治。 +目前情况：嗜睡，精神软，轻度构音障碍，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。可见自发眼震。左侧中枢性面舌瘫。四肢肌力5-级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。左侧指鼻不稳准，跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.急性脑梗死（左侧小脑） 溶栓术后 2.高血压 3.左侧颈内动脉虹吸部动脉瘤 4.左侧椎动脉V2段完全闭塞 V4段重度狭窄 5.甲状腺结节 6.肺部感染 7.肿瘤标志物升高 8.幕上脑积水 9.右侧顶骨骨瘤可能 +转科目的：去骨瓣减压手术 +注意事项：注意转运途中生命安全 + + +2024年2月17日08时30分 + + +" +1608042,5,黄**,男,神经外科,鼻腔恶性肿瘤;大脑后动脉动脉瘤;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺结节;颅内占位性病变;前列腺增生;锁骨上淋巴结肿大;重度贫血;左肾囊肿;颌下淋巴结肿大;颌下淋巴结肿大,2024/2/19 10:17,转科记录,"2024-02-19，10:00 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,58岁,因“嗅觉减退半年，头痛伴视物重影半月”于2024-02-15，08:47入院。 +入院情况：患者半年前出现嗅觉减退，无头痛头晕，无视物重影，无视野受限，无恶心呕吐等不适，患者未予治疗。半月前患者诉头痛，以前额及右眼眶处为主，为持续性胀痛，阵发性加重，维持0.5-1h后疼痛程度缓解，伴有视物重影，眼球内收活动受限，无恶心呕吐，无视野受限，无失语，无记忆情感障碍，无肢体活动障碍、无抽搐、无饮食呛咳及声音嘶哑等不适，为行进一步治疗，来我院门诊就诊，(2024-02-14 16:56)行颅脑增强+DWI+T2FLAIR（钆布醇）检查提示：筛窦区-额叶囊实性占位，考虑恶性肿瘤（嗅神经母细胞瘤首先考虑）。两侧额顶叶皮层下、侧脑室旁、半卵圆中心、基底节区缺血性改变。附见：部分鼻窦炎。建议住院手术治疗，门诊拟诊为“前颅底占位性病变：嗅神经母细胞瘤可能”收住入院。 +入院诊断：1.前颅底-筛窦占位性病变：嗅神经母细胞瘤？ 筛窦癌？内翻乳头状瘤？2.双侧颌下淋巴结肿大 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-15)常规心电图：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=2.719 mV）。(2024-02-16)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶实性结节，建议复查。两肺少许纤维增殖钙化灶。主动脉及冠脉钙化。附见：胆囊结石，胆囊炎。(2024-02-16)行头颅CTA检查提示：筛窦区-前颅窝囊实性肿块，考虑恶性肿瘤（嗅神经母细胞瘤首先考虑），供血动脉起自双侧鼻背动脉、眼动脉分支、上颌动脉分支、双侧大脑前动脉远段细小分支。左侧大脑后动脉P2段小动脉瘤可疑。附见：部分鼻窦炎。排除手术禁忌后于2024-02-18行“颅底肿瘤切除术,颅底重建术,脑脊液漏修补术,视��内镜下筛窦开放术,内镜下鼻窦病损切除术”，术后转ICU监护治疗。入科后继续气管插管接呼吸机辅助通气，予丙戊酸钠预防癫痫，盐酸万古霉素 1克 静脉滴注 12小时一次+奥硝唑注射液 1克 静脉滴注 每日一次抗感染，护胃，化痰以及维持电解质平衡等治疗，复查头颅CT：颅脑、筛窦术后改变，颅内术区积血，积气，前颅窝底高密度影。建议复查。鼻窦积血、积液，筛窦区团块状高密度影。行呼吸锻炼后拔除气管插管，现患者神志清，呼吸循环稳定，今予转入神经外科行进一步治疗。 +目前情况：清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分。双下肢无水肿。四肢肌力III级。 +目前诊断：1.颅内外沟通性占位 嗅神经母细胞瘤可能 2.左侧大脑后动脉P2段动脉瘤可能 3.右侧颌下、右侧锁骨上多发淋巴结肿大 4.左肾囊肿 5.前列腺增大 6.胆囊结石 胆囊炎 7.肺结节 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年2月19日10时19分 + + +2024年2月19日13时10分" +126814,23,王**,男,泌尿外科,PSA升高;PSA升高;胆囊息肉;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;丝状疣;头晕;头晕;腰椎间盘突出,2024/2/21 8:35,转科记录,"2024-02-21，08:35 转科记录 +转出日期：2024年2月21日 +转出科室：心血管内科转入科室：泌尿外科 +患者,男,72岁,因“反复胸闷5年，头晕10余天”于2024-02-15，09:19入院。 +入院情况：患者5年前开始出现胸闷，活动后明显，往外院行冠脉造影示轻中度狭窄，予药物保守治疗。10天前出现头晕不适，无视物旋转，胸闷程度轻，可忍受，为进一步诊治，患者遂来我院就诊，考虑“冠心病 头晕”收入院。 +入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.头晕 3.腰椎间盘突出 4.丝状疣 脚癣 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-16)血常规：白细胞计数 5.8×10^9/L，红细胞计数 4.56×10^12/L，血红蛋白测定 142g/L，血小板计数 176×10^9/L；生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 0.83mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.94g/L↓，载脂蛋白B 0.49g/L↓，白蛋白 37.9g/L↓，总胆汁酸 11.2μmol/L↑，钙 2.06mmol/L↓，磷 0.78mmol/L↓；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1 8.77%↑，糖化血红蛋白A1c 6.6%↑；肿瘤标志物（男）：总前列腺特异性抗原 5.661ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 1.533ng/ml↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.64↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.67↑；凝血功能、BNP、肌钙蛋白、甲状腺功能、尿液分析、粪便常规、粪便隐血：无殊； +(2024-02-15)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺通气血流灌注不均。两肺纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。附见：肝脏低密度灶。(2024-02-15)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏增高；心脏呈高动力表现；有效循环血容量下降，毛细血管床开放增多；动脉弹性下降；微循环流速减慢；外周代偿指标异常；心音图未见明显异常。(2024-02-15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左胸导联低电压。(2024-02-15)行双侧颈动脉彩超检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚。(2024-02-15)行男泌尿系统彩超检查提示：前列腺增大伴多发钙化。(2024-02-16)行肝,胆,胰,脾彩超检查提示：肝内脂质沉积；肝多发囊肿；肝内片状低回声，考虑肝岛；胆囊息肉。(2024-02-16)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 50～94次/分（平均：62次/分）。2.房性早搏共137次，占总心搏数的0.2%，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续5个心搏，成对房早13对，单发房早99次。3.偶发室性早搏共42次，单发，单源，时呈间位型。(2024-02-17)行冠脉CT平扫+增强检查提示：左前降支中段钙化斑块形成，管腔轻微狭窄。(2024-02-19)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大；二尖瓣、三尖瓣少量反流。(2024-02-19)行前列腺MR增强3.0T检查提示：前列腺前缘DWI高信号结节，恶性待排，请结合临床及相关检查，随诊。前列腺增生。前列腺中央移行带异常信号、增生结节考虑，请结合临床。附见：左侧坐骨结节滑膜略增厚。 + 入院后暂予抗血小板、稳定斑块、降压、扩冠等对症治疗，完善冠脉CTA示管腔轻微狭窄。入院查泌尿系统B超示前列腺增大伴多发钙化，psa偏高，完善前列腺MRI增强示：前列腺前缘DWI高信号结节，恶性待排。请泌尿外科会诊建议转科行前列腺穿刺活检。告知患者及家属后同意转科。现患者无明显头晕胸闷等不适，一般情况可，已停用氯吡格雷1天（2024-02-20停用），今转入泌尿外科进一步专科治疗。 +目前情况：无明显头晕胸闷等不适，一般情况可。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.头晕 3.腰椎间盘突出 4.丝状疣 脚癣 5.血肿瘤指标升高 6.肝囊肿 7.胆囊息肉 8.前列腺钙化灶 +转科目的：行前列腺穿刺活检，进一步专科治疗。 +注意事项：注意转运过程安全。 + + +2024年2月21日08时43分 + + +" +1522225,36,方**,男,肿瘤科,癌性疼痛;膀胱继发恶性肿瘤;多部位淋巴结继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔继发恶性肿瘤;高血压;输尿管继发恶性肿瘤;乙肝表面抗原阳性;直肠癌术后;直肠癌术后复发 rTxNxM1 Ⅳ期,2024/2/15 10:56,转科记录,"2024-02-15，10:56 转科记录 +转出日期：2024年2月15日 +转出科室：普外科转入科室：肿瘤科 +患者,男,70岁,因“发现直肠肿瘤11月余”于2024-02-15，09:23入院。 +入院情况：患者11月余前因血便至义乌市中心医院就诊，查肠镜提示：肠道占位，结肠多发息肉，未处理。患者遂来我院就诊，(2023-02-03 17:07，本院)行肠镜(组合)检查提示：直肠占位 CA考虑，待病理；乙状结肠（退镜约40cm）占位 CA不能排除，待病理；结肠多发息肉。病理提示：（1.乙状结肠（40cm））绒毛状腺瘤伴局灶高级别上内瘤变，未见明显间质浸润。（2.直肠）腺癌。排除化疗禁忌，2023-02-07、2023-03-04、2023-3-24、2023-4-17、行XELOX方案化疗。后于2023-05-23我院行“腹腔镜下直肠癌根治术,乙状结肠切除术,小肠造瘘,小肠排列术,肠粘连松解术”，术后病理提示：(2023-05-30 10:57，本院)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：中分化管状腺癌。切缘情况：远近端切缘阴性，环周切缘阴性。患者术后于2023-7-14、2023-8-3、2023-9-1继续行XELOX方案化疗。排除手术禁忌后，2023-10-11行“腹腔镜下肠粘连松解术,回肠造口还纳术”，术后予禁食、静脉营养支持、抗感染、对症止痛等处理后，患者恢复平稳后出院。现患者为求进一步治疗来院，门诊拟“直肠癌术后”收住入院。既往高血压病史，“氯沙坦钾氢氯噻嗪片 1片 口服 每日一次，非洛地平缓释片 5毫克 口服 每日一次治疗”，平素血压未规律监测。 +入院诊断：1.直肠癌术后 2.直肠肿瘤复发转移？ 3.手术后恶性肿瘤化学治疗 4.回肠造口还纳术后 5.高血压 +诊疗经过：患者目前全腹部CT增强检查结果提示直肠肿瘤复发可能，肿瘤转移，拟转入肿瘤科，行进一步专科治疗。 +目前情况：患者目前一般情况可，生命体征平稳，主诉尾骶部下坠感，其余无殊。 +目前诊断：1.直肠癌术后 2.直肠肿瘤复发转移？ 3.手术后恶性肿瘤化学治疗 4.回肠造口还纳术后 5.高血压 +转科目的：行进一步专科治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + +徐成才 +2024年2月15日10时59分 + + +2024年2月15日11时02分" +833726,5,许**,男,消化内科,1型糖尿病;肺结节;甲状腺结节;结肠息肉;湿疹;糖尿病;肿瘤标记物升高,2024/2/20 14:13,转科记录,"2024-02-20，14:13 转科记录 +转出日期：2024年2月20日 +转出科室：内分泌科转入科室：消化内科 +患者,男,53岁,因“口干多饮10余年，下肢瘙痒1年余”于2024-02-15，09:47入院。 +入院情况：患者10余年前诊断“糖尿病”，开始胰岛素治疗。后逐渐出现左下肢皮肤皮疹，伴瘙痒，1年余前出现左下肢皮肤瘙痒加重，皮疹迁延不愈。现患者仍有口干多饮，血糖波动大，为求下一步诊治入院。 +入院诊断：糖尿病 待分型 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-15)急诊生化全套：随机血葡萄糖 14.71mmol/L↑；(2024-02-15)β-羟丁酸 0.06mmol/L；(2024-02-15)高敏肌钙蛋白T 0.004ng/ml；(2024-02-15)血常规：白细胞计数 5.3×10^9/L，血红蛋白测定 148g/L，血小板计数 195×10^9/L；(2024-02-16)尿液分析：尿比重 1.033↑，尿蛋白质 阴性，尿葡萄糖 4+↑；(2024-02-16)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 8.5%↑；(2024-02-16)C-肽(空腹) 0.03nmol/L↓；(2024-02-16)糖化白蛋白：糖化白蛋白 24.8%↑；(2024-02-16)尿微量蛋白7项：尿微量白蛋白 <8mg/L；(2024-02-16)甲状腺功能全套：甲状腺球蛋白 <0.04ng/ml↓，甲状腺球蛋白抗体 349.15IU/ml↑，甲状腺过氧化物酶抗体 46.58IU/ml↑；(2024-02-16)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内钙化灶。(2024-02-16)心超提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；颈动脉超声：双侧颈动脉超声未见明显异常；甲状腺超声：甲状腺实质回声增粗伴双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；泌尿系统超声：前列腺饱满；膀胱残余尿测定：排尿后膀胱未见明显残余尿。(2024-02-16)行四肢多普勒血流图���糖尿病足筛查）检查提示：患者右侧下肢ABI指数为：1.15；患者左侧下肢ABI指数为：0.98；提示：患者右侧/左侧下肢动脉多普勒检查未见异常。(2024-02-15)行(两肢)神经传导速度检测(NCV)+F波检查提示：MNCV、SNCV、F波：右正中浅支神经SNCV减慢。余所查神经未见明显异常。(2024-02-15)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶炎性病变考虑，并邻近支气管扩张，请结合临床复查。右肺中叶水平裂旁结节，建议复查。右肺下叶小增殖灶。冠脉钙化。附见：肝脏钙化灶。(2024-02-16 08:33)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内钙化灶。患者糖尿病入院，入院后予以糖尿病饮食等宣教，胰岛素皮下泵控糖，完善胰岛功能评估提示胰岛功能差，目前调整降糖方案为：德谷胰岛素10单位/每日一次，门冬橙色胰岛素4-2-3单位/三餐前，阿卡波糖50mg tid，沙格列汀5mg 每日一次，目前血糖较前好转，患者完善肠镜检查提示结肠息肉，联系消化科会诊，拟转科进一步处理息肉。 +目前情况：患者一般情况可。 +目前诊断：1.1型糖尿病 2.湿疹 3.肺结节 4.肿瘤标记物升高 5.结肠息肉 6.甲状腺结节 +转科目的：摘息肉 +注意事项：注意转运途中安全，注意胰岛功能较差，如血糖升高明显，追加胰岛素需小剂量。 + +2024年2月20日14时13分 + +" +1757063,6,盛**,男,心胸外科,二尖瓣狭窄伴有关闭不全;肝功能不全;高血压;心房颤动;心房颤动;心功能不全;主动脉瓣关闭不全,2024/2/23 9:18,转科记录,"2024-02-23，09:12 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,43岁,因“心悸3年余”于2024-02-15，10:21入院。 +入院情况：患者3年余前无明显诱因下感心跳加速，无胸闷胸痛，无头痛头晕、无眩晕黑朦、无手脚麻木、无肢体活动障碍等其他不适，持续半分钟可缓解，当时未就诊。半月余前患者感冒至当地诊所就诊，被发现心跳过快，遂义乌市中医院就诊，查常规心电图示：心房颤动，左心室高电压。超声心电图检查示：左房增大、二尖瓣轻度狭窄伴关闭不全，三尖瓣轻度反流。无胸闷胸痛、无气促气喘等其他不适，无发热咳嗽，为求进一步诊治，遂至我院，门诊拟“心房颤动”收住入院。 +入院诊断：1.心房颤动 2.高血压2级（高危组） 3.腹泻 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-02-15 12:23)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 18.22ng/ml↑；肾功能、肌钙蛋白、尿液分析、血常规、粪便隐血、粪便常规未见明显异常(2024-02-15 13:43)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2024-02-15 15:02)行肺静脉CTV检查提示：左心房增大，请结合临床。附见：主动脉弓少许混合性斑块形成。食道心超“左房及左心耳内未见明显血栓形成”。心超“风湿性心脏病联合瓣膜病变：二尖瓣度重度狭窄伴轻-中度关闭不全，形态学评分约7分；主动脉瓣局部增厚粘连，主动脉瓣中度关闭不全；三尖瓣少量反流；左房增大”。入院后予降压、抗凝等治疗。于2024-02-16转心胸外科。完善相关术前检查后，于2024-02-20全麻下行“主动脉瓣生物瓣膜置换术,二尖瓣生物瓣膜置换术,主动脉窦成形术,左心房减容术,心脏射频消融术，开胸心脏按摩,心包纵隔引流术”，术后转入我科。入科后评估患者呼吸稳定，于02-22拔除气管插管，改经鼻高流量吸氧，期间患者有过氧合下降，目前50%吸氧浓度，流量60L/分维持。药物上予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染，乌司他丁抗炎，华法林抗凝等对症治疗。现患者一般情况稳定，但仍需高浓度吸氧维持氧合，电话联系专科医师后建议可予转科，予转专科后续治疗。 +目前情况：患者神志清，经鼻高流量吸氧，氧浓度50%，流量60L/分，SPO2 95%以上，呼吸：22次/分，心率：73次/分，体温：37.1℃，血压145/77mmHg，神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，手术切口敷料干洁，心包引流管通畅在位，纵膈引流管通畅在位，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，四肢肌力III级。 +目前诊断：1、风湿性心脏病 二尖瓣中重度狭窄伴关闭不全 主动脉瓣中度关闭不全 心房颤动 2、高血压2级（高危组） 3、腹泻（好转） +转科目的：专科后续治疗。 +注意事项：1.患者目前50%氧浓度经鼻高流量吸氧维持，注意关注患者后续氧合变化、咳嗽咳痰能力、吸氧情况；2.患者肝功能转氨酶较前有明显升高，关注患者后续肝功能变化；3.注意转运途中安全。 + + +2024年2月23日09时24分 + + +2024年2月23日10时10分" +1757063,6,盛**,男,心胸外科,二尖瓣狭窄伴有关闭不全;肝功能不全;高血压;心房颤动;心房颤动;心功能不全;主动脉瓣关闭不全,2024/2/16 13:29,转科记录,"2024-02-16，13:29 转科记录 +转出日期：2024年2月16日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,男,43岁,因“心悸3年余”于2024-02-15，10:21入院。 +入院情况：神志清，精神可，睡眠差，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，双侧甲状腺无肿大，呼吸平稳，呼吸音清，未闻及明显干湿性音及哮鸣音，心律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及收缩期杂音，腹平软，肠鸣音3次/分，无明显亢进减弱，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出。 +入院诊断：1.心房颤动 2.高血压2级（高危组） 3.腹泻 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-02-15 12:23)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 18.22ng/ml↑；肾功能、肌钙蛋白、尿液分析、血常规、粪便隐血、粪便常规未见明显异常(2024-02-15 13:43)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2024-02-15 15:02)行肺静脉CTV检查提示：左心房增大，请结合临床。附见：主动脉弓少许混合性斑块形成。食道心超“左房及左心耳内未见明显血栓形成”。心超“风湿性心脏病联合瓣膜病变：二尖瓣度重度狭窄伴轻-中度关闭不全，形态学评分约7分；主动脉瓣局部增厚粘连，主动脉瓣中度关闭不全；三尖瓣少量反流；左房增大”。入院后予降压、抗凝等治疗。 +目前情况：患者目前无不适，腹泻好转，生命体征平稳 +目前诊断：1、风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄 主动脉瓣中度关闭不全 心房颤动 2、高血压2级（高危组） 3、腹泻（好转）。 +转科目的：外科手术 +注意事项：注意心率、心律 + + +2024年2月16日13时31分 + + +" +1368927,5,姜**,女,骨科,多发脂肪瘤（颌下、左肩、左前臂）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;阑尾炎术后;皮下肿物;舌血管瘤术后;输卵管绝育史;子宫肌瘤术后,2024/2/19 8:13,转科记录,"2024-02-19，08:13 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：普外科转入科室：骨科 +患者,女,64岁,因“发现颏下肿物10余年，增大1年余”于2024-02-15，10:57入院。 +入院情况：患者10余年前发现颏下肿物，约蚕豆大小，当时无疼痛，无发热，无破溃等不适，未予重视；近1年来肿块较前明显增大，约鹌鹑蛋大小，无畏寒发热，无破溃出血等，为求进一步诊治，至我院门诊就诊；(2024-02-05 10:17)行浅表包块（一个部位）检查提示：颏下皮下低回声包块。后患者自述左肩部腋窝旁可触及一鹅蛋大小肿物，质韧，活动度可，无触痛，无破溃等，为行一并手术切除就诊，门诊以“颏下肿物”收住入院。 +入院诊断：1.颏下肿物 2.左肩部肿物 3.冠心病 4.子宫肌瘤术后 5.输卵管结扎术后 6.舌血管瘤术后 7.阑尾术后 +诊疗经过：入院后予完善相关检查：(2024-02-16 11:38)行颈部CT平扫检查提示：下颌颏突下方脂肪瘤。甲状腺密度不均，右侧叶钙化灶。附见：颈背部皮下皮脂腺囊肿考虑(2024-02-16 14:19)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：左肩部皮下偏高回声，脂肪瘤待排(2024-02-18 10:46)行左肩MR增强检查提示：左侧三角肌前内侧占位，脂肪瘤首先考虑，请结合临床。左侧肩关节冈上肌肌腱损伤。左侧肱骨头小囊性灶，滑囊疝考虑。左肩关节腔微量积液。治疗上予对症支持治疗。考虑肿块位置较深，位于左侧三角肌前内侧，联系骨科会诊协助诊治。骨科建议转科行专科治疗，遂今日转入骨科。 +目前情况：无诉不适。查体：颈软，气管居中，颏下触及一大小约4*3cm肿物，质软，活动度可。左肩部腋窝旁触及一大小约10*8cm肿物，质软，活动度可。 +目前诊断：1.颏下肿物 2.左肩部肿物 3.冠心病 4.子宫肌瘤术后 5.输卵管结扎术后 6.舌血管瘤术后 7.阑尾术后。 +转科目的：转科行专科治疗，手术切除肿物。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年2月19日08时17分 + + +" +1758471,3,毛**,男,耳鼻咽喉科,肥厚性心肌病;肥厚性心肌病;冠状动脉肌桥;喉肿物;阵发性房颤,2024/2/25 17:50,转科记录,"2024-02-26，11:49 转科记录 +转出日期：2024年2月26日 +转出科室：心血管内科转入科室：耳鼻喉科 +患者,男,74岁,因“反复晕厥10年余，晕厥发作2天”于2024-02-15，11:55入院。 +入院情况：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心音可，心律齐，胸骨左缘3-4肋间收缩期喷射样杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 +入院诊断：1、肥厚性心肌病 室间隔化学消融术后 2、阵发性房颤 3、前降支心肌桥 +诊疗经过：入院后完善相关检查，【检验】(2024-02-16 08:16)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.193ng/ml↑；(2024-02-16 08:25)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 436.5pg/ml↑；(2024-02-16 08:38)血常规(血液学检验)：红细胞计数 4.14×10^12/L↓，平均红细胞体积测定 100.7fl↑，平均红细胞血红蛋白量 34.1pg↑，血小板压积 0.27%↑，血小板体积分布宽度 11.9%↓；(2024-02-16 08:52)尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 ±↑，白细胞 11.4/μL↑，上皮细胞 34.8/μL↑；(2024-02-16 10:35)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 28.28mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.47↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.79↑；(2024-02-16 11:09)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 3.47mmol/L↓，高密度脂蛋白胆固醇 1.84mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.67g/L↑，载脂蛋白B 0.5g/L↓，总蛋白 56.6g/L↓，白蛋白 34.7g/L↓，前白蛋白 133mg/L↓，胆碱脂酶 4.42KU/L↓，总胆汁酸 20.8μmol/L↑，胱抑素-C 1.08mg/L↑，钾 3.05mmol/L↓，镁 0.73mmol/L↓；(2024-02-16 11:11)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿肌酐 20202μmol/L↑，尿免疫球蛋白G 20.27mg/L↑，尿α1微球蛋白 33.46mg/L↑，尿β2微球蛋白 0.42mg/L↑；(2024-02-16 11:13)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 1.14mg/L FEU↑；糖化血红蛋白、甲状腺功能常规检查、粪便隐血试验：无殊。术后复查：(2024-02-19 15:58)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 3.46×10^12/L↓，血红蛋白测定 117g/L↓，红细胞比积测定 34.8%↓，平均红细胞体积测定 100.6fl↑；(2024-02-19 16:29)电解质三项(急)(急诊和夜间病房检验)：氯(急) 112.3mmol/L↑；(2024-02-19 16:31)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；肾功能、心肌酶谱：无殊。 +【检查】(2024-02-15 16:29)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁、前侧壁ST段压低伴T波改变 ； ；3.下壁T波改变。 +(2024-02-16 09:22)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝多发囊肿。 +(2024-02-16 09:39)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺慢支、肺气肿、多发肺大泡。右肺中叶少许炎症，请复查。两肺少许纤维增殖灶。两主支气管腔内痰液考虑。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺右侧叶低密度灶伴钙化，请结合超声检查。两侧部分肋骨陈旧性骨折考虑。肝脏低密度灶，肝脏钙化灶。(2024-02-16 14:28)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；附见：颈部正中近舌骨占位，建议进一步检查。 +(2024-02-16 14:43)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏、左心排增高； ；心脏呈高动力表现； ；左心室顺应性下降； ；左心室后负荷增高； ；毛细血管床开放增多； ；动脉弹性下降； ；心肌耗氧量增加； ；心肌血氧供需略紧张； ；心音图未见明显异常。 +(2024-02-17 14:49)行颈部CT平扫检查提示：左侧会厌-会厌G-杓会厌皱襞软组织密度影，建议临床进一步检查。甲状腺密度不均匀伴右叶钙化灶。 +(2024-02-18 19:23)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁、前侧壁ST段压低； ；3.下壁、前壁、侧壁T波改变。 +(2024-02-19 12:35)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 58～102次/分（平均：70次/分）。 2.频发房性早搏共5326次，占总心搏数的5.4%，其中短阵房性心动过速21阵，最长持续8个心搏，成对房早52对，单发房早5149次，偶呈室内差异性传导，共检测到4次二联律和74次三联律发生。 3.频发室性早搏共3989次，占总心搏数的4.1%，其中短阵室性心动过速1阵，持续3个心搏，频率57次/分，成对室早18对，单发室早3950次，共检测到37次三联律发生，单源。 4.偶发室性逸搏。 5.第一通道(模拟V5导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床。 +(2024-02-19 16:32)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； 2.前侧壁ST段压低。 +(2024-02-21 10:32)行(住院)局部切取标本病理学检查检查提示：（1.喉肿物）片状鳞状上皮。 +【诊疗经过】入院后心内护理常规，暂予抗板、调脂稳斑、雾化、止咳化痰等对症治疗。因患者喉部不适、声嘶，完善颈部CT提示左侧会厌-会厌G-杓会厌皱襞软组织密度影，耳鼻喉科会诊喉镜见会厌喉面左侧较大肿物并予活检，术后头孢呋辛口服抗感染。排除相关禁忌后于2024-02-19行冠脉造影，术中提示：1.左主干未见明显狭窄，前降支中段心肌桥，狭窄程度30%，回旋支中段管状病变，狭窄程度20%。2.右冠未见明显狭窄。术顺，无明显胸闷、胸痛不适，穿刺处愈合可，术后未发生不良事件或严重不良事件；术后予抗血小板、稳定斑块治疗。完善会厌切取标本病理学检查检查提示：（1.喉肿物）片状鳞状上皮。 +目前情况：生命体征平稳 +目前诊断：1、肥厚性心肌病 室间隔化学消融术后 2、阵发性房颤 3、前降支心肌桥 4、会厌肿物 +转科目的：会厌喉面肿物，转科进一步活检明确诊断。 +注意事项：途中注意安全。 + + +2024年2月26日09时38分 + + +" +1411282,8,盛**,女,妇科,2型糖尿病;附件包块;高血压;卵巢恶性肿瘤IV期;泌尿系统感染;脑梗死个人史;盆腔积液,2024/2/26 8:25,转科记录,"2024-02-26，08:24 转科记录 +转出日期：2024年2月26日 +转出科室：泌尿外科转入科室：妇科 +患者,女,77岁,因“下腹隐痛不适3个月”于2024-02-15，12:11入院。 +入院情况：近3个月下腹隐痛不适，无尿急尿痛，无肉眼血尿，无腰部酸胀，无腹痛腹胀，无恶心呕吐等不适，2024-1-15义乌市中医院查左附件囊实性块，CA125 500.9U/ml，尿红细胞和白细胞阳性，2024-2-15我院妇科门诊查(2024-02-15 10:37)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫萎缩；宫腔积液；左附件区囊实性灶，建议必要时进一步检查；盆腔积液；2024-2-15尿潜血: 2+ ↑,白细胞酯酶: 3+ ↑,白细胞: 3960.4/μL ↑。现为求进一步诊治，来我院门诊就诊，建议住院先治疗尿路感染，控制尿路感染后左附件肿块建议择期手术治疗，门诊拟“附件包块，肾结石，尿路感染”收住入院。 +入院诊断：1.泌尿道感染 2.左附件囊肿 3.盆腔积液 4.高血压 5.二型糖尿病 6.脑梗个人史 +诊疗经过：患者完善检查，(2024-02-15 10:37)尿液分析(随机尿)(体液检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 3+↑，红细胞 63.5/μL↑，白细胞 3960.4/μL↑；予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗炎抗感染治疗。目前泌尿道感染已控制，患者附件囊肿，盆腔积液较多，请妇科会诊后，今日转至妇科行手术治疗。 +目前情况：患者目前病情平稳，今日予以转科。 +目前诊断：1.泌尿道感染 2.左附件囊肿 3.盆腔积液 4.高血压 5.二型糖尿病 6.脑梗个人史 +转科目的：进一步手术诊治 +注意事项：注意转运途中安全。 + +陈科梁 +2024年2月26日08时28分 + +白俊超 +2024年2月26日09时15分" +487709,10,鲍**,男,脊柱外科,反流性食管炎;腹胀;回肠溃疡;甲状腺肿瘤术后;结肠息肉 内镜下黏膜切除术;胃息肉;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/2/19 9:40,转科记录,"2024-02-19，09:40 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：消化内科转入科室：脊柱外科 +患者,男,70岁,因“腹胀6年余，加重2月余”于2024-02-15，13:41入院。 +入院情况：患者6年前无明显诱因出现腹胀，进食后明显，有轻度胀痛不适，无恶心呕吐，无腹泻黑便。5前外院住院检查发现回肠末端溃疡，结肠息肉内镜下摘除术，胃镜提示贲门糜烂。2019年患者因腹胀就诊于我院，因患者个人时间安排问题，未行胃肠镜检查，患者要求出院，告知患者未完善胃肠镜检查，可能会出现相关漏诊可能，患者表示知晓理解，决定出院后自行门诊完善相关检查，予以致康胶囊，复方嗜酸乳杆菌片带药出院。出院后患者仍未行胃肠镜检查，数月前于义亭卫生院就诊，具体诊疗不详。近2月患者腹胀加重，脐周、上腹为主，进食后明显，伴腹痛，程度不重，为求进一步诊治，门诊拟“腹胀”收住入院。 +入院诊断： 1.腹胀待查 2.回肠末端溃疡 3.结肠息肉术后 4.甲状腺肿瘤术后 5.腰椎间盘突出 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-16 08:24)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.8×10^9/L，血红蛋白测定 127g/L↓，血小板计数 238×10^9/L；(2024-02-16 09:33)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 11.1s，活化部分凝血活酶时间 27.1s，D-二聚体 0.24mg/L FEU；乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml；(2024-02-16 10:15)生化全套(生化检验)：总胆红素 9.4μmol/L，白蛋白 38.2g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 18U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 19U/L，肌酐 58μmol/L；(2024-02-16 14:11)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5= 2.524mV）。(2024-02-16 10:22)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖钙化灶。慢性支气管炎。主动脉钙化。附见：左侧部分肋骨形态不规则。肝脏钙化灶。左肾高及低密度灶。右肾门区低密度影并环形钙化灶。(2024-02-16 15:35)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性萎缩性胃炎（C3） 建议定期复查；食管白斑；反流性食管炎（LA-B）；胃息肉 钳除。(2024-02-16 16:10)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠息肉，内镜下圈套器冷切。(2024-02-17 12:16)行全腹部CT增强检查提示：肝右叶钙化灶。胆囊炎考虑。两肾囊肿；左肾复杂性小囊肿考虑。右肾小结石。前列腺稍增大。右侧肾动脉近肾门区动脉瘤。十二指肠降段憩室。附见：两侧腹股沟管增宽。 +予消化内科护理常规，二级护理，VTE低危，VTE一般预防，排除禁忌后予结肠息肉内镜下圈套器冷切。患者诉诉左下肢疼痛，左下肢直腿抬高阳性，既往检查提示椎间盘突出明显，脊柱外科会诊建议手术，患者与家属考虑后决定手术。现患者一般情况可，今予转科进一步治疗。 +目前情况：神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +目前诊断：1.回肠末端溃疡 2.结肠息肉 内镜下黏膜切除术 3.甲状腺肿瘤术后 4.腰椎间盘突出 +转科目的：腰椎间盘突出手术治疗 +注意事项：1.1周少渣半流饮食（如粥、面条等，避免食用蔬菜、苹果、红薯等富含纤维的食物）；2.1周避免剧烈活动（如跳舞、跑步、登山、骑自行车等） + +郑炜烽 +2024年2月19日09时44分 + + +" +159040,78,金**,女,普外科,白细胞减少;肝结节;肝结节;结肠息肉个人史;慢性非萎缩性胃炎;脾大;肾囊肿;血小板减少,2024/2/19 14:52,转科记录,"2024-02-19，14:51 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：感染科转入科室：普外科 +患者,女,47岁,因“发现肝内结节4年余”于2024-02-15，13:32入院。 +入院情况：患者中年女性，慢性病程，此次因“发现肝内结节4年余”收治入院。既往血小板减少，脾大。患者偶有乏力，无其他不适。查体未见明显阳性体征。患者目前肝脏彩超提示慢性肝病图像，肝脏MR增强(无胶片)检查提示：肝脏多发小囊肿。脾脏肿大。附见：左肾囊肿。后我院定期复查B超，现患者偶有晨起时乏力，肝,胆,胰,脾双肾彩超提示：慢性肝病图像 肝内多发偏高回声 增生结节可能；胆囊壁毛糙；脾大 脾静脉增宽。 +入院诊断：1.肝结节 2.脾大 3.血小板减少 4.白细胞减少 5.肾囊肿 6.慢性非萎缩性胃炎 7.结肠息肉个人史 +诊疗经过：入院后完善术前八项提示既往乙肝感染可能，完善肝胆胰脾超声提示肝脏硬度增加，凝血酶原时间延长，血小板、白细胞计数减少，需考虑肝炎后肝硬化可能，完善胃肠镜、肝脏增强MR等检查评估慢性肝病情况及并发症，予以升血小板、升白等对症治疗；现患者肝脏MR增强提示S7段小肝癌可能，普外科评估后建议专科进一步射频消融或手术切除等治疗，患者及其家属同意，予以转普外科进一步治疗。。 +目前情况：肝增强MRI结果已回，提示小肝癌待排，患者无明显不适，生命体征稳定。 +目前诊断：1.肝结节 小肝癌待排 肝硬化？ 2.脾大 3.血小板减少 4.白细胞减少 5.肾囊肿 6.慢性非萎缩性胃炎 胃体炎 7.结肠息肉个人史 8.直肠炎 9.混合痔 10.低钾血症 11.肝囊肿 +转科目的：肝脏第VII段结节，考虑肝ca，手术指征明确，可考虑消融或者切除，建议转普外科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年2月19日14时58分 + + +2024年2月19日15时06分" +51854,94,黄**,男,心胸外科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;糖尿病伴有多个并发症,2024/2/25 8:46,转科记录,"2024-02-26，9:29 转科记录 +转出日期：2024年2月26日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,70岁,因“胸痛10年余，再发2周”于2024-02-15，14:22入院。 +入院情况：患者10年余前开始出现胸痛，曾至外院行冠脉造影提示70%狭窄，具体不详，后药物治疗。10年余来上述症状反复，近1周上述症状加重，表现为稍活动即出现胸痛，程度较前加重，持续数分钟后可缓解，多次查肌钙蛋白轻微升高。 +入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 2.2型糖尿病 糖尿病伴心脏并发症 糖尿病伴神经病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病性肾病 +诊疗经过：入院后积极完善相关检查：(2024-02-24 15:55)行床边卧位胸片检查提示：左肺渗出改变，左侧胸腔积液考虑，请复查。心脏术后改变。(2024-02-24 20:42)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁ST段抬高，请结合临床及实验室检查。(2024-02-25 08:13)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。 +治疗上予阿司匹林+氯吡格雷抗板、瑞舒伐他汀调脂稳定斑块、降糖等对症支持治疗，除外禁忌后于2024.2.15行冠脉造影提示冠脉严重三支病变伴钙化，心胸外科会诊后考虑存在冠脉搭桥手术指征，患者及家属商议后有手术意愿，转心胸外科后继续阿司匹林抗板、瑞舒伐他汀调脂稳定斑块、降糖等对症支持治疗。患者诉有胸痛，予单硝酸异山梨酯注射液持续泵注扩冠改善症状。完善术前检查后，于2024-02-24行“四根或以上冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包引流，胸腔闭式引流”，术后转ICU监护治疗。患者经鼻高流量吸氧，吸氧浓度40%，流速50L/分，辅以雾化化痰治疗；予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，予阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 每日一次+硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服 每日一次抗血小板，瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 每日一次降脂稳定斑块；半流饮食，予以PPI护胃治疗；患者VTE高危，出血低危，暂予一般及物理预防。患者生命体征平稳，今日转入心胸外科专科治疗。 +目前情况：经鼻高流量吸氧，吸氧浓度40%，流速50L/分，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。胸部手术切口敷料干洁，心包引流管、纵隔引流管、胸腔引流管固定妥，引流通畅，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌力III级。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 2.2型糖尿病 糖尿病伴心脏并发症 糖尿病伴神经病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病性肾病 3.肿瘤标志物升高 +转科目的：专科治疗。 +注意事项：1、关注患者生命体征、是否有胸痛胸闷等；2、定时复查血常规、生化、凝血、胸片、B超等，关注相关结果；3、转运途中注意安全。 + +2024年2月26日9时47分 + + 2024年2月26日10时38分" +51854,94,黄**,男,心胸外科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;糖尿病伴有多个并发症,2024/2/16 16:54,转科记录,"2024-02-16，16:54 转科记录 +转出日期：2024年2月16日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,男,70岁,因“胸痛10年余，再发2周”于2024-02-15，14:22入院。 +入院情况：患者10年余前开始出现胸痛，曾至外院行冠脉造影提示70%狭窄，具体不详，后药物治疗。10年余来上述症状反复，近1周上述症状加重，表现为稍活动即出现胸痛，程度较前加重，持续数分钟后可缓解，多次查肌钙蛋白轻微升高。 +入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 2.2型糖尿病 糖尿病伴心脏并发症 糖尿病伴神经病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病性肾病 +诊疗经过：入院后积极完善相关检查：(2024-02-15)血常规(急)：白细胞计数4.8×10^9/L，中性粒细胞百分比67.7%，血红蛋白测定123g/L↓，血小板计数160×10^9/L；(2024-02-15)凝血功能常规(急)：国际标准化比值0.88↓，活化部分凝血活酶时间23.1s↓，纤维蛋白原4.12g/L↑；(2024-02-15)急诊生化全套(急)：随机血葡萄糖16.38mmol/L↑，尿素(急)12.28mmol/L↑；(2024-02-15)肌钙蛋白(急)(首诊)：高敏肌钙蛋白T0.061ng/ml↑；术前八项、BNP、心肌酶谱、D2聚体无殊。(2024-02-15 16:19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.一度房室传导阻滞。(2024-02-16)血常规(急)：白细胞计数3.3×10^9/L↓，中性粒细胞百分比56.2%，血红蛋白测定114g/L↓，血小板计数149×10^9/L；(2024-02-16)肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.079ng/ml↑；(2024-02-16)肾功能(急)：尿素(急)10.01mmol/L↑，肌酐(急)68μmol/L；(2024-02-16)粪便隐血试验：粪便隐血试验1+；(2024-02-16)尿液分析：尿葡萄糖4+↑；(2024-02-16)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c11%↑；(2024-02-16)肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 6.9ng/mL↑。 + 治疗上予阿司匹林+氯吡格雷抗板、瑞舒伐他汀调脂稳定斑块、降糖等对症支持治疗，除外禁忌后于2024.2.15行冠脉造影提示冠脉严重三支病变伴钙化，贵科会诊后考虑存在冠脉搭桥手术指征，患者及家属商议后有手术意愿，今予���科进一步治疗。 +目前情况：活动后胸痛胸闷，生命体征尚平稳 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 2.2型糖尿病 糖尿病伴心脏并发症 糖尿病伴神经病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病性肾病 3.肿瘤标志物升高 +转科目的：进一步评估手术治疗 +注意事项：关注症状变化，监测肌钙蛋白、心电图 + + +2024年2月16日16时58分 + + +" +1758531,3,杨**,女,心胸外科,二尖瓣狭窄;肺动脉高压;呼吸道感染;精神分裂症;卵圆孔未闭;心房颤动,2024/2/27 9:26,转科记录,"2024-02-27，09:01 转科记录 +转出日期：2024年2月27日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,女,51岁,因“反复胸闷不适3年余，加重伴气短3天”于2024-02-15，15:52入院。 +入院情况：患者3年余前因活动后胸闷于“义乌市中心医院”诊断为“风湿性心脏瓣膜病”，后予“中医中药”治疗（具体诊治经过不详）。3天前患者无明显诱因下出现阵发性咳嗽咳痰，咳少量白色黏痰，不易咳出，后胸闷加剧，伴气短，稍事活动即气急不适，有夜间阵发性呼吸困难，无胸痛，伴下肢胫前凹陷性浮肿，昨日至“义乌市苏溪中心卫生院”查胸部CT提示“肺部感染、心功能不全考虑”，遂今就诊我院急诊，初步完善相关检查后，拟“风湿性心脏瓣膜病 心力衰竭”收住入院。既往有“精神分裂症”30年余，规律用药，症状控制尚可。有“血压偏高”半年余，具体数值不详，未用药。 +入院诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 双房增大 二尖瓣轻中度狭窄伴轻度关闭不全 肺动脉高压 2.心力衰竭 3.心房颤动（快室率）4.肺部感染 5.精神分裂症。 +诊疗经过：入院后完善相关检查:(2024-02-15 18:01)急诊生化全套：随机血葡萄糖 5.83mmol/L，总蛋白 60.1g/L↓，白蛋白 38.4g/L↓，尿酸 558.9μmol/L↑，C反应蛋白 3.8mg/L，肌酐(急) 85μmol/L↑；(2024-02-15 18:07)降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测0.033ng/ml。(2024-02-15 18:07)肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.02ng/ml↑。(2024-02-16 08:21)尿液分析：白细胞酯酶3+↑，尿葡萄糖4+↑，白细胞601.3/μL↑，上皮细胞64.7/μL↑。凝血功能、心肌酶谱、甲状腺功能未见明显异常。(2024-02-19 06:09)血常规+CRP(全血)(急)：白细胞计数8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比69.1%，单核细胞绝对值0.8×10^9/L↑，血小板计数227×10^9/L，C反应蛋白51.7mg/L↑。(2024-02-19 06:34)肾功能(急)：尿酸527.9μmol/L↑，尿素(急)7.79mmol/L↑，肌酐(急)100μmol/L↑。(2024-02-19 06:54)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽78.4pg/ml。(2024-02-20 11:38)凝血酶原时间(PT)：国际标准化比值1.71↑。(2024-02-22 06:50)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 589.5μmol/L↑，尿素(急) 8.72mmol/L↑，肌酐(急) 100μmol/L↑；(2024-02-22 06:50)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：天门冬氨酸氨基转移酶 44U/L↑；(2024-02-22 06:52)凝血酶原时间(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 27.2s↑，国际标准化比值 2.51↑；(2024-02-24 10:30)术前八项(血清)(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 84.49mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.69↑；(2024-02-16 22:19)胸部CT平扫：两肺间质性肺水肿伴少许感染考虑。两侧胸腔少量积液伴邻近肺组织膨胀不全。两肺纤维增殖钙化灶。心脏增大，心包少量积液。附见：两肾低密度灶伴钙化。肝脏低密度灶；(2024-02-19 12:46)24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测：1.全程心房颤动，多伴正常心室率（67～157次/分，平均：94次/分）。2.室性早搏共206次，占总心搏数的0.2%，均单发，多源；(2024-02-19 16:16)(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)：风湿性心脏瓣膜病： 二尖瓣狭窄（重度）关闭不全（轻度）；左房明显增大，心律失常，左室收缩功能正常低值；少量心包积液；(2024-02-21 19:45)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺间质性肺水肿伴少许感染考虑，较前2024-02-16减轻。两肺纤维增殖钙化灶。心脏增大，心包少量积液。附见：两肾低密度灶伴钙化。肝脏低密度灶。(2024-02-22 08:38)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内多发钙化灶 右肝内偏高回声，血管瘤待排。(2024-02-22 13:48)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；2. 右肾囊肿；3. 双侧颈动脉超声未见明显异常；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢肌间静脉血栓形成。(2024-02-24 08:45)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧顶颞叶新近腔隙性脑梗死。建议随诊。附见：轻度鼻窦炎。予呋塞米、螺内酯利尿，补钾，地高辛强心，美托洛尔缓释片减少心肌氧耗，低分子肝素、华法林抗凝，枸橼酸坦度螺酮胶囊、氯氮平片、奋乃静片治疗治疗精神分裂症。患者右脚疼痛，考虑痛风，予秋水仙碱片治疗。为行手术治疗，转入心胸外科，排除手术禁忌症，于2024/2/26行“胸腔闭式引流术,二尖瓣机械瓣膜置换术,房间隔缺损修补术,心包开窗术,左心房减容术”，术后转入ICU监护下治疗。入科后患者出现氧合不佳，予改经鼻高流量吸氧维持，目前45%氧浓度，流速50L/分下氧合维持稳定；药物予头孢唑林钠 2克 12小时一次抗感染，乌司他丁抗炎，速碧林、华法林抗凝，达格列净改善心脏重构，枸橼酸坦度螺酮胶囊、氯氮平治疗精神分裂症，辅以PPI预防应激性溃疡、雾化化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。现患者病情尚稳定，予今日转专科后续治疗。 +目前情况：经鼻高流量吸氧，氧浓度45%，流速50L/分，呼吸：12，心率：68，体温_耳表：36.3，血压：93/53mmHg，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音1次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。胸部手术切口敷料干洁，心包、纵膈、右胸腔引流管通畅、固定妥。 +目前诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 双房增大 二尖瓣轻重度狭窄伴轻度关闭不全 肺动脉高压 2.心力衰竭3.心房颤动（快室率）4.肺部感染 5.精神分裂症 6.痛风 7.甲状腺结节 8.右肾囊肿 9.双下肢肌间静脉血栓形成 +转科目的：专科后续治疗。 +注意事项：1.目前经鼻高流量吸氧，氧浓度45%，流速50L/分维持，关注患者后续呼吸、氧合情况；2.注意转运途中安全。 + + +2024年2月27日09时29分 + + +" +1758531,3,杨**,女,心胸外科,二尖瓣狭窄;肺动脉高压;呼吸道感染;精神分裂症;卵圆孔未闭;心房颤动,2024/2/21 13:52,转科记录,"2024-02-21，13:52 转科记录 +转出日期：2024年2月21日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,女,51岁,因“反复胸闷不适3年余，加重伴气短3天”于2024-02-15，15:52入院。 +入院情况：患者3年余前因活动后胸闷于“义乌市中心医院”诊断为“风湿性心脏瓣膜病”，后予“中医中药”治疗（具体诊治经过不详）。3天前患者无明显诱因下出现阵发性咳嗽咳痰，咳少量白色黏痰，不易咳出，后胸闷加剧，伴气短，稍事活动即气急不适，有夜间阵发性呼吸困难，无胸痛，伴下肢胫前凹陷性浮肿，昨日至“义乌市苏溪中心卫生院”查胸部CT提示“肺部感染、心功能不全考虑”，遂今就诊我院急诊，初步完善相关检查后，拟“风湿性心脏瓣膜病 心力衰竭”收住入院。既往有“精神分裂症”30年余，规律用药，症状控制尚可。有“血压偏高”半年余，具体数值不详，未用药。 +入院诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 双房增大 二尖瓣轻中度狭窄伴轻度关闭不全 肺动脉高压 2.心力衰竭 3.心房颤动（快室率）4.肺部感染 5.精神分裂症。 +诊疗经过：入院后完善相关检查:(2024-02-15 18:01)急诊生化全套：随机血葡萄糖 5.83mmol/L，总蛋白 60.1g/L↓，白蛋白 38.4g/L↓，尿酸 558.9μmol/L↑，C反应蛋白 3.8mg/L，肌酐(急) 85μmol/L↑；(2024-02-15 18:07)降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测0.033ng/ml。(2024-02-15 18:07)肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.02ng/ml↑。(2024-02-16 08:21)尿液分析：白细胞酯酶3+↑，尿葡萄糖4+↑，白细胞601.3/μL↑，上皮细胞64.7/μL↑。凝血功能、心肌酶谱、甲状腺功能未见明显异常。(2024-02-19 06:09)血常规+CRP(全血)(急)：白细胞计数8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比69.1%，单核细胞绝对值0.8×10^9/L↑，血小板计数227×10^9/L，C反应蛋白51.7mg/L↑。(2024-02-19 06:34)肾功能(急)：尿酸527.9μmol/L↑，尿素(急)7.79mmol/L↑，肌酐(急)100μmol/L↑。(2024-02-19 06:54)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽78.4pg/ml。(2024-02-20 11:38)凝血酶原时间(PT)：国际标准化比值1.71↑。(2024-02-16 22:19)胸部CT平扫：两肺间质性肺水肿伴少许感染考虑。两侧胸腔少量积液伴邻近肺组织膨胀不全。两肺纤维增殖钙化灶。心脏增大，心包少量积液。附见：两肾低密度灶伴钙化。肝脏低密度灶；(2024-02-19 12:46)24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测：1.全程心房颤动，多伴正常心室率（67～157次/分，平均：94次/分）。2.室性早搏共206次，占总心搏数的0.2%，均单发，多源；(2024-02-19 16:16)(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)：风湿性心脏瓣膜病： 二尖瓣狭窄（重度）关闭不全（轻度）；左房明显增大，心律失常，左室收缩功能正常低值；少量心包积液；予呋塞米、螺内酯利尿，补钾，地高辛强心，美托洛尔缓释片减少心肌氧耗，低分子肝素、华法林抗凝，枸橼酸坦度螺酮胶囊、氯氮平片、奋乃静片治疗治疗精神分裂症。患者右脚疼痛，考虑痛风，予秋水仙碱片治疗。 +目前情况：患者无明显胸闷气急。 +目前诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 双房增大 二尖瓣轻中度狭窄伴轻度关闭不全 肺动脉高压 2.心力衰竭 3.心房颤动（快室率）4.肺部感染 5.精神分裂症 6.痛风。 +转科目的：进一步手术治疗。 +注意事项：目前服用华法林，关注INR，肌酐较前升高，注意复查。 + + +2024年2月21日14时00分 + + +" +199234,26,苗**,男,肾病科,2型糖尿病;白细胞减少;便血;腹腔感染;肝功能检查的异常结果;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合痔;慢性肾病;慢性肾脏病4期;贫血;前列腺增生;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病;新型冠状病毒感染;心房颤动;心功能不全;心肾综合征;心脏瓣膜病;血小板减少;直肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/2/18 10:36,转科记录,"2024-02-18，10:36 转科记录 +转出日期：2024年2月18日 +转出科室：急诊医学科转入科室：肾病科 +患者,男,64岁,因“肌酐升高8年余，血便5天，血钾升高1天。”于2024-02-15，15:56入院。 +入院情况：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双侧肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，可闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.高钾血症 慢性肾脏病4期 2.间质性肺炎 胸腔积液 3.血便：痔疮？消化道出血？肿瘤？4.心脏瓣膜病：二尖瓣重度关闭不全，心功能不全 II级(NYHA分级) 5.冠状动脉粥样硬化心脏病，支架植入术后 6.阵发性房颤(左心耳封堵术后) 7.2型糖尿病 8.心律失常 9.胆囊结石 10.肾结石 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除禁忌后，予床旁行血液透析，护胃等治疗。(2024-02-16 06:02)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.48↑，校正二氧化碳分压 29.1mmHg↓，校正氧分压 155mmHg↑，氯 112mmol/L↑，钾(POCT) 4.1mmol/L；(2024-02-16 06:54)血常规：白细胞计数 4.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.3%↑，血红蛋白测定 64g/L↓，血小板计数 135×10^9/L；(2024-02-16 07:17)凝血功能常规：国际标准化比值 1.05，活化部分凝血活酶时间 29.1s，纤维蛋白原 2.61g/L；D-二聚体 6.74mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.051ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.284ng/ml；B型尿钠肽 804.1pg/ml↑；(2024-02-16 07:57)肝功能：总胆红素 11.9μmol/L，白蛋白 25.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 16U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 9U/L；(2024-02-16 07:57)肾功能：肌酐(急) 271μmol/L↑；(2024-02-16 07:57)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 10U/L，乳酸脱氢酶 194U/L；C反应蛋白 25.1mg/L↑；(2024-02-16 09:58)甲状腺功能全套：游离甲状腺素 11.27pmol/L，促甲状腺素 2.75mIU/L；(2024-02-16 10:19)肿瘤标志物：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.21↓，细胞角蛋白21-1 5.27ng/mL↑，糖链抗原125 62.3U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.8ng/ml↑；(2024-02-18 06:07)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.436，校正二氧化碳分压 35.1mmHg↓，校正氧分压 89.6mmHg，钠 137mmol/L，氯 108mmol/L↑，钾(POCT) 4.6mmol/L↑；(2024-02-18 06:40)血常规：白细胞计数 3.3×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 74.2%，血红蛋白测定 67g/L↓，血小板计数 79×10^9/L↓；(2024-02-18 07:13)肾功能：尿素(急) 9.53mmol/L↑，肌酐(急) 238μmol/L↑；(2024-02-18 07:13)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 7U/L；C反应蛋白 41.4mg/L↑；(2024-02-18 07:13)肝功能：总胆红素 5.7μmol/L，白蛋白 27.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 17U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 7U/L↓；降钙素原定量检测 1.066ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.129ng/ml↑；D-二聚体 7.63mg/L FEU↑；(2024-02-18 07:31)凝血功能常规：国际标准化比值 1.06，活化部分凝血活酶时间 33.8s↑，纤维蛋白原 1.87g/L；B型尿钠肽 2946.1pg/ml↑；患者目前神志清，无明显胸痛心悸等不适，目前血钾较前下降，转肾病科行进一步专科治疗。 +目前情况：患者目前神志清，无明显胸痛心悸等不适 +目前诊断：1.高钾血症 急性肾损伤 慢性肾脏病4期 2.间质性肺炎 胸腔积液 3.血便：痔疮？消化道出血？肿瘤？4.心脏瓣膜病：二尖瓣重度关闭不全，心功能不全 II级(NYHA分级) 5.冠状动��粥样硬化心脏病，支架植入术后 6.阵发性房颤(左心耳封堵术后) 7.2型糖尿病 8.心律失常 9.胆囊结石 10.肾结石 11.肿瘤标志物升高 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月18日10时41分 + + +2024年2月18日10时44分" +6344779,3,黄**,男,心胸外科,肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;咯血;心功能不全,2024/2/20 8:54,转科记录,"2024-02-20，08:53 转科记录 +转出日期：2024年2月20日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,男,68岁,因“反复胸闷2天”于2024-02-15，16:31入院。 +入院情况：患者2天前无明显诱因下出现胸闷，位于心前区及胸骨下段，有气促，有咳嗽咳痰，痰中带血，自诉有发热，具体体温不详，无胸痛，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无下肢水肿，患者未就诊。上述症状反复发作，遂至我院就诊，查肺部CT：右肺炎症，建议治疗后复查。心电图：1.窦性心动过速2.前间壁异常Q波，请结合临床3.左心室高电压（RV5=2.808 mV）4.侧壁ST段压低，伴T波改变。高敏肌钙蛋白T 0.431ng/ml。考虑肺部感染。予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。复查高敏肌钙蛋白T 1.52ng/ml，急性心肌梗死不能排除，予“阿司匹林、氯吡格雷”负荷抗血小板，“阿托伐他汀钙片20毫克”，行急诊冠脉造影检查。拟“急性心肌梗死、肺部感染”收住入院。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.肺部感染 3.咯血 +诊疗经过：1.予急诊监护护理，床旁心电监护，完善相关检查，如三大常规，生化，心肌酶谱、肌钙蛋白，心超，动态心电图，心电图等检查；(2024-02-16 06:53)血常规：白细胞计数 11×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.6%↑，血红蛋白测定 131g/L，血小板计数 192×10^9/L；(2024-02-16 07:29)凝血功能常规：国际标准化比值 1.09，活化部分凝血活酶时间 30s，纤维蛋白原 6.01g/L↑；D-二聚体 1.18mg/L FEU↑；降钙素原定量检测 1.161ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 4.63ng/ml↑；B型尿钠肽 1907.7pg/ml↑；(2024-02-16 07:57)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 80U/L↑，乳酸脱氢酶 701U/L↑；(2024-02-16 07:57)肾功能：肌酐(急) 79μmol/L；(2024-02-16 07:57)肝功能：总胆红素 15.1μmol/L，白蛋白 30.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 152U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 24U/L；(2024-02-15 18:40)(急诊)常规十二导心电图提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=2.802 mV）；3.前间壁异常Q波，伴V3导联ST段略抬高，前壁T波改变，结合临床及实验室检查；4.侧壁ST段压低，伴T波改变；5.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床。(2024-02-15 21:08)(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.肺部感染 3.咯血。2.患者家属暂拒绝搭桥手术，暂予阿司匹林、氯吡格雷片抗血小板，他汀调脂稳定斑块，哌拉西林他唑巴坦抗感染等对症治疗。患者胸闷较前好转，生命体征稳定，要求转入普通病房，请示上级医师后，于2024-02-16转入心血管内科。入科后予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，阿司匹林联合替格瑞洛抗板，依折麦布降脂稳斑，单硝酸异山梨酯扩冠，比索洛尔、呋塞米、螺内酯抗心衰，酚磺乙胺止血等对症治疗。患者家属商议后有行冠脉搭桥手术意愿，请心胸外科会诊后同意转科。现患者胸闷较前缓解，暂无咯血，咳白粘痰，与专科医师沟通后，今转入心胸外科进一步治疗。 +目前情况：胸闷较前好转，暂无咯血，生命体征稳定。 +目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 心功能II-III级（NYHA分级） 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.肺部感染 4.咯血 +转科目的：行冠脉搭桥手术。 +注意事项：注意转运过程安全，后续继续重点关注患者循环系统情况。 + + +2024年2月20日10时28分 + + +" +6344779,3,黄**,男,心胸外科,肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;咯血;心功能不全,2024/2/16 11:16,转科记录,"2024-02-16，11:16 转科记录 +转出日期：2024年2月16日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,68岁,因“反复胸闷2天”于2024-02-15，16:31入院。 +入院情况：患者2天前无明显诱因下出现胸闷，位于心前区及胸骨下段，有气促，有咳嗽咳痰，痰中带血，自诉有发热，具体体温不详，无胸痛，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无下肢水肿，患者未就诊。上述症状反复发作，遂至我院就诊，查肺部CT：右肺炎症，建议治疗后复查。心电图：1.窦性心动过速2.前间壁异常Q波，请结合临床3.左心室高电压（RV5=2.808 mV）4.侧壁ST段压低，伴T波改变。高敏肌钙蛋白T 0.431ng/ml。考虑肺部感染。予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。复查高敏肌钙蛋白T 1.52ng/ml，急性心肌梗死不能排除，予“阿司匹林、氯吡格雷”负荷抗血小板，“阿托伐他汀钙片20毫克”，行急诊冠脉造影检查。拟“急性心肌梗死、肺部感染”收住入院。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.肺部感染 3.咯血 +诊疗经过：1.予急诊监护护理，床旁心电监护，完善相关检查，如三大常规，生化，心肌酶谱、肌钙蛋白，心超，动态心电图，心电图等检查；(2024-02-16 06:53)血常规：白细胞计数 11×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.6%↑，血红蛋白测定 131g/L，血小板计数 192×10^9/L；(2024-02-16 07:29)凝血功能常规：国际标准化比值 1.09，活化部分凝血活酶时间 30s，纤维蛋白原 6.01g/L↑；D-二聚体 1.18mg/L FEU↑；降钙素原定量检测 1.161ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 4.63ng/ml↑；B型尿钠肽 1907.7pg/ml↑；(2024-02-16 07:57)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 80U/L↑，乳酸脱氢酶 701U/L↑；(2024-02-16 07:57)肾功能：肌酐(急) 79μmol/L；(2024-02-16 07:57)肝功能：总胆红素 15.1μmol/L，白蛋白 30.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 152U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 24U/L；(2024-02-15 18:40)(急诊)常规十二导心电图提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=2.802 mV）；3.前间壁异常Q波，伴V3导联ST段略抬高，前壁T波改变，结合临床及实验室检查；4.侧壁ST段压低，伴T波改变；5.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床。(2024-02-15 21:08)(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.肺部感染 3.咯血。2.患者家属暂拒绝搭桥手术，暂予阿司匹林、氯吡格雷片抗血小板，他汀调脂稳定斑块，哌拉西林他唑巴坦抗感染等对症治疗。 +目前情况：胸闷较前好转，生命体征稳定。 +目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.肺部感染 3.咯血 4.双下肢动脉斑块形成 +转科目的：进一步转科治疗。 +注意事项：关注血压及咯血情况 + + +2024年2月16日11时23分 + + +2024年2月16日11时24分" +1758595,3,余**,男,疼痛科,高血压;脑梗死后遗症;糖尿病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;肢体疼痛,2024/2/27 9:01,转科记录,"2024-02-27，09:00 转科记录 +转出日期：2024年2月27日 +转出科室：脊柱外科转入科室：疼痛科 +患者,男,52岁,因“左下肢疼痛10余年，再发加重半月”于2024-02-16，14:45入院。 +入院情况：患者10余年前无明显诱因下出现左下肢疼痛，至外院就诊，诊断为腰椎间盘突出（具体不详），予牵引等保守治疗后疼痛缓解。半月前患者再发左臀部、大腿后外侧疼痛，程度较剧，难以忍受，行动受限。患者遂来我院就诊，目前下肢疼痛持续加重，今新发左侧足底麻木，(2024-02-16 14:27)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L5/S1椎间盘膨突出（中央型），局部椎管稍狭窄。L4/5椎间盘膨出。腰椎退变。骶1腰化考虑。为进一步诊治，拟“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”收住入院。 +入院诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2.高血压 3.糖尿病 4.脑卒中个人史 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，根据病史、症状体征及辅助检查，考虑L4/5左侧椎间盘突出，排除禁忌后于2024-02-20在局麻下行“脊神经根阻滞术”，术后患者左下肢部分缓解，后予2024-02-22在全麻下再行“后入路椎板间镜下L4/5椎间盘切除术+神经根黏连松解术+椎管扩大减压术+黄韧带部分切除”，手术顺利，术后予消肿止痛营养神经对症治疗，患者左下肢疼痛较前缓解，左臀部仍稍有疼痛，行肌骨彩超示：左侧坐骨神经增粗。联系疼痛科后可行进一步神经阻滞治疗，故转至疼痛科。 +目前情况：神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，背部敷料覆盖，敷料干洁无渗出，左臀部及左大腿后方稍疼痛；病理反射未引出。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2.高血压 3.糖尿病 4.脑卒中个人史 +转科目的：行进一步专科治疗 +注意事项：伤口定期换药拆线 + + +2024年2月27日09时02分 + + +2024年2月27日09时05分" +6344956,3,任**,女,重症医学科,陈旧性肋骨骨折;代谢性酸中毒;低蛋白血症;多脏器功能衰竭;肺不张;肺部感染;肺结节;腹腔感染;腹腔积液;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;凝血功能障碍;脓毒血症;胃肠功能紊乱;消化道穿孔(术后);消化道穿孔(术后);胸腔积液;血小板减少;中性粒细胞减少症,2024/2/17 8:45,转科记录,"2024-02-17，08:45 转科记录 +转出日期：2024年2月17日 +转出科室：普外科转入科室：重症医学科 +患者,女,58岁,因“消化道穿孔术后10余天”于2024-02-16，17:10入院。 +入院情况：患者10余天前因腹痛于东阳市中医院行胃溃疡穿孔修补术，术后转入ICU治疗，治疗过程中完善引流液、血培养等检查提示光滑假丝酵母菌，予比阿培南、伏立康唑抗感染以及化痰护胃等对症治疗，家属要求转至我院进一步治疗，急诊拟“消化道穿孔术后”留抢。全腹部CT平扫检查：结合病史，肠穿孔术后，目前腹腔未见明显游离气体影，腹腔脂肪间隙模糊、渗出改变；肠道置管，请结合临床。胆囊可疑结石。附见：盆腔置管，经右下腹出体外。腹盆腔积液。双肾实质偏薄。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。皮下软组织水肿。急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 148.6mg/L↑；予补液、抗感染等对症支持治疗。请我科会诊，建议住院治疗，遂拟“消化道穿孔术后”收住入院。(2024-02-16 16:49)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧侧脑室旁少许缺血性改变。部分鼻窦炎伴左侧上颌窦囊肿。两侧中耳乳突炎。(2024-02-16 12:37)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.电轴左偏 -44 °； ；3.房性早搏； ；4.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床。(2024-02-16 12:52)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：急诊床边检查：；1.左室收缩功能正常范围； 心包少量积液；2.双侧胸腔及腹腔积液。(2024-02-16 14:23)行全腹部CT平扫检查提示：结合病史，肠穿孔术后，目前腹腔未见明显游离气体影，腹腔脂肪间隙模糊、渗出改变；肠道置管，请结合临床。胆囊可疑结石。附见：盆腔置管，经右下腹出体外。腹盆腔积液。双肾实质偏薄。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。皮下软组织水肿。(2024-02-16 14:27)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶炎症考虑，请结合临床复查。右肺上叶实性结节，随诊复查。两侧胸腔积液、右侧引流中伴邻近肺不张。两肺少许纤维增殖钙化灶。心脏饱满，冠脉钙化。心血管腔密度减低，考虑贫血。附见：两侧多发肋骨骨折后改变，部分陈旧性骨折伴骨痂形成。甲状腺饱满、密度欠均，请结合超声检查。腹水，胃腔、腹腔置管。胸腹壁水肿。 +入院诊断：1.重症感染 2.消化道穿孔术后 3.呼吸衰竭 双侧胸腔积液 肺不张 4.脑梗死 5.肾衰 血透 6.低蛋白血症 腹水 +诊疗经过：注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 8小时一次，注射用伏立康唑 200毫克 静脉滴注 12小时一次抗感染，护胃，补液、大换药等对症治疗，特级护理，拟今日转ICU专科治疗。 +目前情况：患者多脏器功能衰竭，潜昏迷神志模糊，精神萎，查体不配合，被迫体位，皮肤巩膜稍黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音低，双下肺明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹稍膨隆，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（+），术区明显压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。伤口明显渗液渗血，4根引流管及腹透管放置在位。 +目前诊断：1.重症感染 2.消化道穿孔术后 3.呼吸衰竭 双侧胸腔积液 肺不张 4.脑梗死 5.肾衰 血透 6.低蛋白血症 腹水 +转科目的：转ICU专科治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年2月17日08时50分 + + +" +6325559,6,王**,男,心胸外科,低蛋白血症;肺部感染;失血性休克;食管癌;食管肿物;胸腔积液,2024/2/26 9:12,转科记录,"2024-02-23，06:09 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：心胸外科转入科室：重症医学科 +患者,男,55岁,因“发现食管占位3月余，进食哽噎感1月余”于2024-02-16，12:38入院。 +入院情况：体温：36.6 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：78次/分 血压：92/ 68mmHg 体重：46Kg 身高：168cm神志清，精神软，消瘦，皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上浅表淋巴结无明显肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。 +入院诊断：1.食管癌 +诊疗经过：入院完善相关检查：（2024-02-16）血常规：血红蛋白测定108g/L；（2024-02-16）生化全套：高密度脂蛋白胆固醇0.63mmol/L，总蛋白86.6g/L，白蛋白39.4g/L，球蛋白47.2g/L，总胆汁酸11.3μmol/L，尿酸202.6μmol/L，胱抑素-C1.17mg/L，视黄醇结合蛋白18.1mg/L，血清淀粉样蛋白A35.03mg/L，超敏C反应蛋白18.2mg/L；（2024-02-16）凝血功能全套：凝血酶原时间13.1s，国际标准化比值1.13，凝血酶时间16.7s，纤维蛋白原4.54g/L，D-二聚体0.99mg/L FEU；（2024-02-16）肿瘤标志物（男）：游离/总前列腺特异性抗原比值0.17，神经元特异烯醇化酶22.74ng/ml；（2024-02-16）术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体275.61mIU/ml，抗梅毒螺旋体抗体阳性 14.66S/CO；（2024-02-17）尿液分析：尿胆原2+，红细胞12.8/μL，上皮细胞9.1/μL；（2024-02-19）血常规+CRP(全血)：血红蛋白测定90g/L，C反应蛋白24.3mg/L；（2024-02-19）血气分析(急)：校正血液酸碱度7.439，校正二氧化碳分压34.9mmHg，校正氧分压133mmHg，校正氧合指数(pO2/FIO2)634mmHg；（2024-02-19）备血（交叉类）：ABO血型鉴定O型，Rh(D)血型鉴定阳性；（2024-02-21）血常规(急)：中性粒细胞百分比92.7%，血红蛋白测定94g/L，血小板计数113×10^9/L；（2024-02-21）降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测2.215ng/ml；（2024-02-21）急诊生化全套(急)：直接胆红素7.8μmol/L，白蛋白25.4g/L，C反应蛋白37.9mg/L，钠(急)135.4mmol/L，总钙(急)1.86mmol/L；(2024-02-16)肺通气+弥散+支气管舒张试验:肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量轻度降低、第一秒率正常，每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量重度降低。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 5.7 %（绝对值增加 110 ml）。 提示：1、轻度限制性肺通气功能障碍；每分钟最大通气量轻度降低。2、肺弥散功能重度降低。3、支气管舒张试验：阴性；(2024-02-16)双侧颈动脉彩超检查:1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；2. 双侧颈部、左侧锁骨上未见明显肿大淋巴结； 右侧锁骨上一淋巴结肿大；3. 双下肢动脉硬化伴散在斑块形成；双下肢深静脉血流通畅；(2024-02-17)双侧肾上腺彩超检查:双侧肾上腺超声未见明显异常；(2024-02-17)食道CT增强:食管中下段管壁增厚，食管癌考虑，纵隔及贲门周围淋巴结肿大，请结合临床及内镜检查。附见：腹膜后淋巴结增大。胆囊结石，胆囊炎。肝脏低密度影；(2024-02-17)常规十二导心电图检测:1.窦性心律；2.左前分支传导阻滞；(2024-02-17)颅脑MRI平扫+T2flair+DWI:两侧侧脑室旁缺血性改变。脑萎缩。附见：局部鼻窦粘膜稍增厚；(2024-02-21)床边腹部平片（鼻肠管）（无胶片）:腹内部分肠管扩张积气，请结合临床。腹部置管术后，头端约位于左上腹；(2024-02-21)床边卧位胸片:两肺少许斑片影，两侧胸腔积液，请结合临床及复查。心影饱满。右侧深静脉置管术后，头端约位于T5椎体水平。食管及胃区见导管影。 患者因“发现食管占位3月余，进食哽噎感1月余。”入院，完善相关检查提示食管癌，患者进食梗阻感明显，进食后呕吐明显，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，术前检查未见明显手术禁忌，经心胸外科讨论后，于2024.2.20在全麻下行“胸腹联合切口食管病损切除术”，02.23患者查血红蛋白测定 46g/L PH7.1，循环不稳定，复测血红蛋白29g/L，考虑腹腔出血，拟行急诊手术，考虑术后送入重症医学科监护治疗。 +目前情况：神志淡漠，面罩吸氧，呼吸：20，心率：117，体温_耳表：35，血压97/60mmHg，胸部敷料干洁，胸腔引流管通畅、固定妥，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2mm，对光反射稍迟钝，消瘦，皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上浅表淋巴结无明显肿大。双肺呼吸音低，无明显干湿音。心律快，未闻及明显病理性杂音。腹软，其余查体无法配合。双下肢无浮肿，四肢肌力无法配合，病理征未引出。 +目前诊断：1、食管癌 +转科目的：对症治疗 +注意事项：转运安全 + + +2024年2月23日06时22分 + + +" +998246,15,胡**,男,泌尿外科,2型糖尿病;PSA升高;肺部感染;高血压;前列腺动态未定或动态未知的肿瘤;肾上腺交界性肿瘤;输尿管扩张;糖尿病性高血压;左肾囊肿,2024/2/20 14:19,转科记录,"2024-02-21，10:00 转科记录 +转出日期：2024年2月21日 +转出科室：内分泌科转入科室：泌尿外科 +患者,男,69岁,因“发现血糖升高10余年，口干伴夜尿增多1月”于2024-02-16，14:25入院。 +入院情况：患者10余年前外院发现血糖升高，诊断为糖尿病（具体不详），规律药物治疗。1月前患者口干明显，伴有夜尿增多，最多可达到7-8次/晚，有尿痛、尿急、排尿费力，见泡沫尿，苏溪卫生院测血糖15.13mmol/L。今至我院就诊，检验示：糖化血红蛋白A1c 10.7%；随机血葡萄糖 25mmol/L；糖化白蛋白 33.1%。既往高血压、慢性支气管炎病史。查体：体温：36.5 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：75次/分 血压：116/ 69mmHg 体重：58.7Kg 身高：165cm。神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。双足触觉、痛觉、温度觉、振动觉正常，膝跳反射及跟腱反射正常存在。双侧足背动脉搏动正常可及。辅助检查：(2024-01-18 苏溪卫生院)胸部平扫：两肺支气管炎改变，左肺下叶、右肺上叶结节，两肺散在纤维灶，主动脉钙化，请结合临床。附见左肾低密度影。本院：(2024-02-16)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1.右侧输尿管上段扩张伴右肾积水；左肾囊肿；前列腺增生伴回声不均；2.患者自述无尿意，膀胱残余尿量约30ml。PSA+fPSA：总前列腺特异性抗原 303.492ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 > 30.000ng/ml↑；尿液分析：尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 4+↑；糖化血红蛋白A1c 10.7%↑；随机血葡萄糖 25mmol/L↑↑；肝功能常规检查：白蛋白 38.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓，碱性磷酸酶 373U/L↑； +入院诊断：1.2型糖尿病 2.高血压 3.慢性支气管炎 4.肺结节 5.右侧输尿管上段扩张伴右肾积水 6.左肾囊肿 7.PSA升高 8.前列腺疾患 9.肾上腺结节 +诊疗经过：入院后完善相关检验：(2024-02-16)血气分析：校正血液酸碱度 7.48↑，校正二氧化碳分压 31.2mmHg↓，校正氧分压 93.1mmHg，实际碱剩余 0.5mmol/L，实际碳酸氢根浓度 23.2mmol/L，校正肺泡动脉氧分压差 21.9mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 443mmHg；凝血功能常规：纤维蛋白原 4.48g/L↑；心肌酶谱：天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑；D-二聚体、β-羟丁酸无殊；(2024-02-17)血常规+CR：白细胞计数 5×10^9/L，红细胞计数 3.68×10^12/L↓，血红蛋白测定 116g/L↓，血小板计数 356×10^9/L↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.023ng/ml↑；心肌酶谱：天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓；粪便常规：粪便红细胞 3-6/HP↑；粪便隐血试验 2+；血沉：红细胞沉降率 52mm/h↑；尿微量蛋白7项：尿视黄醇结合蛋白 19.333mg/L↑，尿微量白蛋白 45.2mg/L↑，尿转铁蛋白 6.77mg/L↑，尿免疫球蛋白G 21.76mg/L↑，尿α1微球蛋白 84.36mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 40.87mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 8.29mg/L↑；血脂常规检查：高密度脂蛋白胆固醇 0.88mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.9mmol/L↑；电解质六项：钾 3.18mmol/L↓；皮质醇(8am-4pm-0am) 16.2-9.07-8.65μg/dL；促肾上腺皮质激素(8am-4pm-0am) 24.5-14.7-17.3ng/L；AFP+CEA、甲状旁腺素(PTH)、降钙素(CT)、术前八项、甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)、粪便隐血试验、粪便常规无殊；(2024-02-18)血常规+CRP：白细胞计数 7.2×10^9/L，淋巴细胞百分比 18.3%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，红细胞计数 3.64×10^12/L↓，血红蛋白测定 116g/L↓，C反应蛋白 16.7mg/L↑；尿液分析：尿潜血 ±，尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 4+↑；降钙素原定量检测无殊；(2024-02-19)呼吸道病毒抗原五联检无殊；(2024-02-20)血常规+CRP：白细胞计数 7.9×10^9/L，淋巴细胞百分比 13.1%↓，单核细胞百分比 12%↑，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，红细胞计数 3.85×10^12/L↓，血红蛋白测定 121g/L↓，C反应蛋白 74.8mg/L↑；血型鉴定：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；电解质四项：钠 133.1mmol/L↓，氯 98.9mmol/L↓；肾功能常规检查：尿素 11.09mmol/L↑，估计肾小球滤过率 61ml/min・1.73m2↓；醛固酮（立位） 110.44ng/L；高血压三项立位：血管紧张素Ⅱ(立位) 59.39ng/L，肾素活性（立位） 3.79μg/L/h，血管紧张素Ⅰ(立位) 0.78μg/L；骨代谢指标：总I型胶原氨基酸延长肽 350.3ng/ml↑，β－胶原特殊序列 1150pg/ml↑；糖尿病自身抗体、新型冠状病毒核酸检测无殊；馒头餐胰岛素C肽释放试验5次(0、0.5、1、2、3h)：葡萄糖11.95-14.77-18.29-21.14-20.8mmol/L；胰岛素、C肽释放试验5次(0h,0.5h,1h,2h,3h)：胰岛素14.6-23.2-43.9-49.9-40.8；C肽0.33-0.458-0.609-1.001-1.043nmol/L。尿培养未见细菌生长。 +检查：(2024-02-16)行常规十二导心电图：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-02-17)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：双侧额叶皮层下、侧脑室旁、左侧半卵圆中心缺血性改变。老年性脑萎缩。(2024-02-18)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫：左肾类圆形低密度灶。右侧尿路稍积水扩张，请结合其他检查。附见：左侧肾上腺增粗、结节。前列腺增大，建议MRI检查。腰椎、骨盆诸骨及两侧部分肋骨密度不均，多发结片影，建议进一步检查。右中腹腔钙化灶。盆腔及骶前多发淋巴结，部分稍大。(2024-02-19)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：显示部分肝胆脾胰超声未见明显异常。(两肢)神经传导速度检测(NCV)+F波检查提示：MNCV、SNCV、F波：所查神经未见明显异常。心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 3类；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成（右侧多发）；4. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴散在细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。胸部CT平扫：右肺下叶少许感染。两肺散在纤维增殖钙化灶。两肺支气管病变。气管憩室。心包局限性增厚。附见：左肾稍低密度结节，左侧肾上腺小结节。两侧部分肋骨、胸椎、胸骨及两侧肩胛骨见高密度影，请结合临床。(2024-02-20)24小时动态血压：全天平均血压107/62mmHg，最高血压130/82mmHg，最低血压86/52mmHg，动态血压监测提示：夜间舒张压降低；昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-0.1%)；晨峰血压未升高(11mmHg)；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(111/67mmHg)。前列腺MR增强3.0T检查提示：前列腺癌，右侧为著，侵犯右侧精囊腺；两侧髂骨、耻骨、股骨头、部分骶尾骨多发转移。两侧腹股沟区稍大淋巴结，转移待排。前列腺增生。四肢多普勒血流图（糖尿病足筛查）检查提示：患者右侧下肢ABI指数为：1.06；患者左侧下肢ABI指数为：0.99；提示：患者右侧/左侧下肢动脉多普勒检查未见异常。 + 患者2型糖尿病入院，无酮症酸中毒，入院初予胰岛素泵皮下注射强化血糖控制，联合阿卡波糖口服降糖治疗，现调整降糖方案为：甘精胰岛素 28unit 皮下注射 每晚一次+利格列汀5mg 每日一次+阿卡波糖100mg 每日三次。患者入院48小时内出现发热，CRP升高，完善胸部CT示右肺下叶少许感染，请呼吸科会诊同意抗感染治疗，不排除肿瘤热，2024.2.20起予左氧氟沙星0.5克 每日一次经验性抗感染，祛痰对症治疗。患者高血压，既往厄贝沙坦、吲达帕胺降压，入院予厄贝沙坦降压，监测血压情况偶有临近正常低限，暂停降压药情况下无明显血压升高，目前暂停厄贝沙坦。患者肾上腺结节，原降压药物有干扰激素存在，予初步筛查皮质醇、醛固酮增多依据不足，血儿茶酚胺结果待归，住院期间有血钾低可能与胰岛素降糖相关，目前肾上腺结节有无功能异常不能明确，嘱后续监测血压及血钾情况。患者入院前查PSA升高明显，前列腺回声不均，入院请泌尿外科会诊建议完善泌尿系CT平扫及前列腺增强MRI，盐酸坦索罗辛、非那雄胺排尿症状对症治疗，血糖控制稳定后可联系转科行前列腺穿刺。患者完善泌尿系统CT提示左肾类圆形低密度灶，右侧尿路稍积水扩张，前列腺增大，多发骨结片影，密度不均，盆腔及骶前多发淋巴结，完善前列腺MRI增强提示前列腺癌考虑，多发骨转移考虑 淋巴结转移不除外。现患者降糖方案大致确定，空腹基础血糖仍偏高，予增加甘精胰岛素剂量，一般情况可，告知患者及家属病情，同意转科，今转泌尿外科进一步行前列腺穿刺明确诊断。 +目前情况：今晨体温正常，咳嗽咳痰好转，一般情况可。 +目前诊断：1.2型糖尿病 糖尿病伴大血管病变（颈动脉、下肢动脉斑块）2.前列腺癌考虑 多发骨转移考虑 淋巴结转移不除外 3.高血压 4.慢性支气管炎 5.肺结节 6.右侧输尿管上段扩张伴右肾积水 7.左肾囊肿 8.肾上腺结节 9.甲状腺结节 10.脑缺血 11.肺部感染 +转科目的：行专科进一步诊治。 +注意事项： +1.患者目前来优时联合口服药降糖，停胰岛素泵后餐前血糖较餐前血糖升高幅度基本3mmol/L以内，有感染发热应激情况，根据空腹血糖水平调整来优时剂量，如空腹血糖仍高，每次调整2-4单位，如后续病情变化，空腹血糖好转情况下有餐前血糖较相应时段餐前升高明显，必要时酌情相应时段餐前加用橙诺和锐3-4单位 小剂量，如后续CRP好转，病情平稳肌酐水平稳定，EGFR大于45情况下可酌情加用二甲双胍0.25g 每日三次口服，有情况可联系我科，必要时请会诊； +2.发热，肺部感染，2024.2.20开始左氧氟沙星0.5克 每日一次（医嘱2024.2.23到期，建议当日复查血常规+CRP），注意痰相关病原学化验结果回报，如体温高峰无明显下降，必要时再请呼吸与危重医学科会诊； +3.肾上腺结节，注意血儿茶酚胺回报，注意复查电解质，监测血压情况，如后续监测血压偏高，可酌情加用盐酸特拉唑��降压； +4.如后续病情平稳，可加用阿托伐他汀稳定斑块治疗； +5.转运途中注意安全 + + +2024年2月21日10时30分 + +" +6344966,3,陈**,男,神经外科,脑梗死;脑血管意外;糖尿病,2024/2/17 9:21,转科记录,"2024-02-17，09:21 转科记录 +转出日期：2024年2月17日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,66岁,因“左侧肢体无力17小时”于2024-02-16，15:08入院。 +入院情况：患者17小时前患者醒后发现左侧肢体无力，活动困难，无意识丧失，无抽搐，无呼吸困难，无头痛头晕恶心呕吐等，未予重视，今日11时被家属发现起床不能，遂送至当地医院就诊，考虑急性脑梗死，为求进一步治疗至我院急诊就诊。予以行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查(2024-02-16 15:10)提示：右侧大脑中动脉M1段管腔闭塞改变，请结合临床及必要时结合DSA检查。左侧大脑前动脉近段管腔细小，走行迂曲，远段未见显影，请结合临床。双侧颈总动脉、颈内动脉少许非钙化斑块及混合斑块形成，相应管腔轻度狭窄。双侧颈内动脉虹吸段硬化。为了进一步行机械取栓收入院。 +入院诊断： 1.右侧大脑中动脉M1闭塞 急性脑梗死 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-16)校正血液酸碱度(POCT) 7.372，校正二氧化碳分压(POCT) 39.4mmHg，校正氧分压(POCT) 90.3mmHg；白细胞计数 8.3×10^9/L，血红蛋白测定 142g/L，血小板计数 148×10^9/L；尿比重 1.05↑，尿潜血 ±，尿葡萄糖 3+↑，尿胆原 1+↑，尿酮体 1+↑，红细胞 14.7/μL↑；肌酐(急) 49μmol/L↓；总蛋白 61.5g/L↓，白蛋白 36.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓；隐血试验(体液)：隐血试验 4+；D-二聚体 0.81mg/L FEU↑；肝素结合蛋白、降钙素原定量检测、肌钙蛋白、B型纳尿肽定量测定、血淀粉酶、心肌酶谱、C反应蛋白无殊；(2024-02-17)校正血液酸碱度 7.391，校正二氧化碳分压 37.3mmHg，校正氧分压 94.6mmHg；白细胞计数 8.7×10^9/L，血红蛋白测定 126g/L↓，血小板计数 137×10^9/L；肝素结合蛋白 87.69ng/ml↑；IL-6 70.04pg/ml↑；D-二聚体 0.58mg/L FEU↑；C反应蛋白 13.7mg/L↑；总蛋白 52.4g/L↓，白蛋白 31.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；降钙素原定量检测、肌钙蛋白、凝血功能常规、B型纳尿肽定量测定、心肌酶谱、肾功能无殊；(2024-02-16 16:59)行颅脑CT平扫检查提示：右基底节区、岛叶急性脑梗死考虑，请结合临床及相关检查。右侧基底节区、右侧顶枕叶多发高密度影，对比剂渗出可能，请结合临床随诊。附见：左侧额叶、两侧半卵圆中心、侧脑室旁缺血性改变，部分小软化灶形成。脑萎缩。少许鼻窦炎。颅内血管显影。（。(2024-02-16 23:03)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 + 患者于急诊全麻下行经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术。术后转入我科，予ICU护理常规，心电监护，2024/2/16拔除气管插管，予以注射用丙戊酸钠预防癫痫发作，替罗非班抗血小板治疗，阿托伐他汀稳定斑块，奥美拉唑抑酸护胃，氨溴索化痰等治疗。现患者病情平稳，生命体征稳定，拟转入专科进一步治疗。 +目前情况：清醒，GCS评分：4+5+6，呼吸：16，体温_耳表：37.5，心率：77，血压high：134，血压Low：64，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力I级。 +目前诊断：1.右侧大脑中动脉M1闭塞 急性脑梗死 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1、关注患者神志、生命体征、神志变化等；2、关注相关化验结果：如BNP、炎症指标，血钾水平等；3、转运途中注意安全。 + + +2024年2月17日09时28分 + +2024年2月17日09时35分" +1757783,5,郑**,男,心胸外科,肺功能不全;肺肿物;糖尿病;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/15 14:43,转科记录,"2024-03-15，14:42 转科记录 +转出日期：2024年3月15日 +转出科室：呼吸与危重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,59岁,因“咳嗽咳痰1月余，发现左上肺占位1周余”于2024-02-16，15:29入院。 +入院情况：患者中老年男性，慢性病程，1月余前出现咳嗽咳痰，痰中带血丝，遂至浦江县人民医院就诊，2024-02-08行纤支镜提示左肺上叶尖段肉芽肿样肿块，病理提示：乳头状鳞状细胞癌。建议至上级医院就诊，现患者仍有咳嗽，遂至我院门诊就诊，胸部CT增强检查提示：临床提示左肺上叶肺癌复查：左肺上叶部分支气管内高密度影，周围多发斑点影。门诊拟“肺肿物”收治入院。糖尿病病史。 +入院诊断：1.肺肿物 2.糖尿病 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查：(2024-02-18)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：； ；1、极重度限制性肺通气功能障碍；每分钟最大通气量重度降低。 ；2、肺弥散功能无法检测。 ；3、支气管舒张试验：阴性。入院后予以雾化、止咳化痰等对症支持治疗。因患者右侧胸腔大量积液，肺功能较差，2024-2-19行CT引导下右侧胸腔积液穿刺引流术，术后患者一般情况尚可，引流管引流通畅，嘱患者加强呼吸锻炼促进肺复张。后患者自诉肺功能改善，2024-02-26复查肺通气+弥散检查提示：； ；1、中重度限制性肺通气功能障碍。每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、肺弥散功能中度降低。2024-2-28予以拔除胸腔引流管。2024-03-04复查胸部CT平扫检查提示：临床提示左肺上叶肺癌复查：左肺上叶部分支气管内高密度影，周围多发斑点影，较前2024-02-21大致相仿，请结合支气管镜及病理结果。右肺片状影，考虑感染性病变并肺不张，右肺上叶脓肿形成并胸膜瘘考虑，右侧胸膜增厚，较前胸腔积液/积脓稍减少，胸膜腔内气体增多，请结合临床随诊复查。两肺多发结节影，左侧胸膜结节，较前相仿，建议复查。两肺炎性纤维灶，右肺膨胀不全较前范围稍缩小。左肺上叶肺大泡。心包少许积液。食管上段右侧壁毛糙。附见：两侧部分肋骨形态不规则。(2024-3-15)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、中度限制性肺通气功能障碍；2、肺弥散功能中度降低。3、支气管舒张试验：阴性。病理切片免疫组化检测结果提示：（支气管内肿块活检）鳞状细胞癌 中分化。免疫组化结果：CK5/6（+），P40（+），P63（+），NapsinA(+),TTF-1(+),Ki67(80%+),Her-2(0,阴性)；PD-L1（E1L3N）（TPS 3%），PD-L1（E1L3N）-PC（+）。 + 入科后2024-3-12行支气管镜检查，复查肺功能尚可，与患者家属沟通病情后，后续拟行手术治疗。予今日转心胸外科行手术治疗。 +目前情况：神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。 +目前诊断：1.肺鳞癌 T1N0M0 2.肺部感染伴肺不张 3.右侧胸腔积液 4.糖尿病 +转科目的：转科行手术治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年3月15日14时48分 + + +2024年3月15日15时28分" +1757783,5,郑**,男,心胸外科,肺功能不全;肺肿物;糖尿病;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/8 9:16,转科记录,"2024-03-08，09:16 转科记录 +转出日期：2024年3月8日 +转出科室：心胸外科转入科室：呼吸内科 +患者,男,59岁,因“咳嗽咳痰1月余，发现左上肺占位1周余”于2024-02-16，15:29入院。 +入院情况：患者中老年男性，慢性病程，1月余前出现咳嗽咳痰，痰中带血丝，遂至浦江县人民医院就诊，2024-02-08行纤支镜提示左肺上叶尖段肉芽肿样肿块，病理提示：乳头状鳞状细胞癌。建议至上级医院就诊，现患者仍有咳嗽，遂至我院门诊就诊，胸部CT增强检查提示：临床提示左肺上叶肺癌复查：左肺上叶部分支气管内高密度影，周围多发斑点影。门诊拟“肺肿物”收治入院。糖尿病病史。 +入院诊断：1.肺肿物 2.糖尿病 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查：(2024-02-18 14:53)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量重度降低，用力肺活量第一秒量极重度降低、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量重度降低。肺弥散量无法检测。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 3.1 %（绝对值增加 30 ml）。 ；提示：； ；1、极重度限制性肺通气功能障碍；每分钟最大通气量重度降低。 ；2、肺弥散功能无法检测。 ；3、支气管舒张试验：阴性。入院后予以雾化、止咳化痰等对症支持治疗。因患者右侧胸腔大量积液，肺功能较差，2024-2-19行CT引导下右侧胸腔积液穿刺引流术，术后患者一般情况尚可，引流管引流通畅，嘱患者加强呼吸锻炼促进肺复张。后患者自诉肺功能改善，2024-02-26复查肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量中度降低，用力肺活量第一秒量中重度降低、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量中度降低。 ； ；提示：； ；1、中重度限制性肺通气功能障碍。每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、肺弥散功能中度降低。2024-2-28予以拔除胸腔引流管。2024-03-04复查胸部CT平扫检查提示：��床提示左肺上叶肺癌复查：左肺上叶部分支气管内高密度影，周围多发斑点影，较前2024-02-21大致相仿，请结合支气管镜及病理结果。右肺片状影，考虑感染性病变并肺不张，右肺上叶脓肿形成并胸膜瘘考虑，右侧胸膜增厚，较前胸腔积液/积脓稍减少，胸膜腔内气体增多，请结合临床随诊复查。两肺多发结节影，左侧胸膜结节，较前相仿，建议复查。两肺炎性纤维灶，右肺膨胀不全较前范围稍缩小。左肺上叶肺大泡。心包少许积液。食管上段右侧壁毛糙。附见：两侧部分肋骨形态不规则。患者完善相关术前检查提示右侧胸腔积液、血小板低，肺功能欠佳，我科暂不予手术治疗。请呼吸内科会诊建议可转至呼吸内科行气管镜下局部治疗，拟今日转呼吸内科李宁主任组继续治疗。 +目前情况：神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。 +目前诊断：1.肺肿物 2.肺部感染伴肺不张 3.右侧胸腔积液 4.糖尿病 +转科目的：转至呼吸内科行气管镜下局部治疗。 +注意事项：注意转运平稳，患者肺功能较差，加强呼吸锻炼。 + + +2024年3月8日09时25分 + + +2024年3月8日09时29分" +6344949,3,黄**,女,消化内科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;肺大疱;腹腔积液;甲状腺功能减退症;门静脉栓塞;门脉高压性胃病;呕血(待查);脾大;食管静脉曲张伴有出血;糖尿病;胃底静脉曲张破裂出血;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;中度贫血,2024/2/19 14:57,转科记录,"2024-02-19，14:52 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：重症医学科转入科室：消化内科 +患者,女,81岁,因“呕血1天”于2024-02-16，15:29入院。 +入院情况：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.呕血：乙肝肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张出血首先考虑 2.脾大 3.腹腔积液 4.糖尿病 5.甲状腺功能减退 6.门静脉栓塞 7.胆囊切除术后 8.高钾血症 9.中度贫血 +诊疗经过：(2024-02-16 18:18)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：食管静脉曲张破裂出血 内镜下硬化剂注射术；胃底静脉曲张 内镜下组织胶注射术；门脉高压性胃病。(2024-02-16 22:57)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-17 16:13)行床边卧位胸片检查提示：床边胸片未见明显异常X线征象。 +患者于我院急诊查血红蛋白测定 89g/L↓；血氨74μmol/L↑；腹部增强CT提示：肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张；门静脉栓塞考虑。转ICU后拟内镜下硬化剂注射术。术后转入我科，予气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测患者血氧饱和度，予头孢曲松钠 2克 每日一次经验性抗感染；生长抑素 3毫克 12小时一次+注射用特利加压素 3mg 静脉注射 12小时一次止血；注射用重组人粒细胞刺激因子(CHO细胞) 100UG 皮下注射 每日一次升中性粒细胞，注射用人白介素-11 2.5mg 皮下注射 每日一次升血小板，患者住院期间血红蛋白低，予输注悬浮红细胞，同时予奥美拉唑钠抑酸护胃等治疗。患者VTE高危，且增强CT考虑门静脉血栓形成，栓塞相关并发症风险极高。但因患者活动性出血，暂予物理预防，复查凝血相关指标等。情况允许后及时调整抗凝方案。患者生命体征平稳，转入消化内科专科治疗。 +目前情况：清醒，呼吸：17，体温_耳表：36.7，心率：79，血压high：103，血压Low：65，双侧瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，四肢肢体肌力IV级。 +目前诊断：1.呕血：乙肝肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张出血 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 2.脾大 3.腹腔积液 4.糖尿病 5.甲状腺功能减退 6.门静脉栓塞 7.胆囊切除术后 8.重度贫血。 +转科目的：专科治疗 +注意事项：注意转床安全。 + + +2024年2月19日14时57分 + + +2024年2月19日15时54分" +6344982,3,潘**,女,心胸外科,高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;静脉血栓形成;肾上腺肿物;胸闷;主动脉瓣关��不全,2024/2/28 8:51,转科记录,"2024-02-28，08:50 转科记录 +转出日期：2024年2月28日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,女,78岁,因“胸闷伴心悸20天”于2024-02-16，16:49入院。 +入院情况：患者20天前无明显诱因下出现胸闷，持续10多分钟可缓解，自行服用速效救心丸后稍缓解，伴有心悸，伴头晕乏力，偶有胸部隐痛。胸闷反复发作。为求进一步诊治，拟“胸闷待查”收住入院。 既往高血压病史。 +入院诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？瓣膜心脏病变？2.冠状动脉粥样硬化心脏病 3.高血压3级 很高危组 4.神经性耳聋 5.脑血管瘤。 +诊疗经过：入院后完善检查，完善基本检查后心超提示：主动脉瓣中重度关闭不全考虑，建议TEE。进一步完善经食道心超：右冠状动脉瓣病变：右冠状动脉瓣松软、局部毛糙增厚呈分层囊袋状，主动脉瓣中重-重度关闭不全考虑，完善术前检查未见明显手术禁忌，于2024.02.27在全麻下行“经心尖主动脉瓣生物瓣膜置换术(左),心包开窗术,经静脉临时起搏器置入术,主动脉造影术”，手术顺利术后转ICU监护治疗。入科后完善相关检查：(2024-02-28 05:34)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.291↓，校正氧分压 112mmHg↑，总二氧化碳 17.5mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 18.5mmol/L↓，血氧饱和度 99.1%↑，离子钙 1.1mmol/L↓，血红蛋白浓度 109g/L↓，葡萄糖(POCT) 12.8mmol/L↑；(2024-02-28 06:20)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 18.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.5%↑，淋巴细胞百分比 3.8%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 16.8×10^9/L↑，红细胞计数 3.54×10^12/L↓，血红蛋白测定 107g/L↓；(2024-02-28 06:48)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.493ng/ml↑；(2024-02-28 06:53)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.57mg/L FEU↑；(2024-02-28 07:29)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 40.03ng/ml↑；(2024-02-28 07:29)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 648.87pg/ml↑；(2024-02-28 07:29)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.916ng/ml↑；(2024-02-28 07:37)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 325U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 41U/L↑，乳酸脱氢酶 314U/L↑；(2024-02-28 07:37)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 57.1g/L↓，白蛋白 34.7g/L↓；(2024-02-28 07:37)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 6.7mg/L↑； 现患者嗜睡，呼吸循环稳定，予今日转心胸外科行进一步治疗。 +目前情况：嗜睡，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：17次/分，体温_耳表：36.7℃，心率：71次/分，血压121/47mmHg，双侧瞳孔等大正圆，直径约3:3mm，对光反射灵敏，胸部手术敷料干洁，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，胸腔引流管通畅在位，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力III级，病理征阴性。 +目前诊断：1.主动脉瓣关闭不全 2.冠状动脉粥样硬化心脏病 3.高血压3级 很高危组 4.神经性耳聋 5.脑血管瘤 +转科目的：进一步行专科治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年2月28日08时58分 + + +2024年2月28日10时28分" +6344982,3,潘**,女,心胸外科,高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;静脉血栓形成;肾上腺肿物;胸闷;主动脉瓣关闭不全,2024/2/23 10:09,转科记录,"2024-02-23，10:09 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,女,78岁,因“胸闷伴心悸20天”于2024-02-16，16:49入院。 +入院情况：患者20天前无明显诱因下出现胸闷，持续10多分钟可缓解，自行服用速效救心丸后稍缓解，伴有心悸，伴头晕乏力，偶有胸部隐痛。胸闷反复发作。为求进一步诊治，拟“胸闷待查”收住入院。 既往高血压病史。 +入院诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？瓣膜心脏病变？2.冠状动脉粥样硬化心脏病 3.高血压3级 很高危组 4.神经性耳聋 5.脑血管瘤。 +诊疗经过：入院后完善检查，(2024-02-17 07:24)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；(2024-02-17 09:42)生化常规(生化检验)：白蛋白 38.4g/L↓，钾 3.08mmol/L↓，钠 147.6mmol/L↑；(2024-02-17 09:51)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 183.8pg/ml↑；(2024-02-17 09:57)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 4.12ng/mL↑；(2024-02-17 14:31)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围���电图。(2024-02-18 08:07)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，红细胞 27.9/μL↑；(2024-02-18 08:11)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-02-18 09:40)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿微量白蛋白 63.2mg/L↑，尿转铁蛋白 3.98mg/L↑，尿免疫球蛋白G 17.83mg/L↑，尿α1微球蛋白 19.72mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 36.53mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 0.94mg/L↑；(2024-02-18 08:30)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管病变。两肺少许纤维增殖钙化灶。主动脉、冠脉钙化。附见：两侧部分肋骨形态欠规整。肝内低密度灶。右侧肾上腺结节。脾钙化灶。(2024-02-19 17:18)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 主动脉瓣中重度关闭不全考虑，建议TEE；2. 左房偏大，二尖瓣、三尖瓣少量反流。 (2024-02-21 14:43)行（无痛）经食道常规心脏超声检查、三维成像检查提示：右冠状动脉瓣病变：右冠状动脉瓣松软、局部毛糙增厚呈分层囊袋状，主动脉瓣中重-重度关闭不全考虑，请结合临床。 + 患者胸闷入院，外院冠脉CTA已确诊冠心病，具体冠脉病变程度不详，入院为完善冠脉造影检查，完善基本检查后心超提示：主动脉瓣中重度关闭不全考虑，建议TEE。进一步完善经食道心超：主动脉瓣中重-重度关闭不全考虑。请心胸外科会诊具备手术指征。患者及家属商议后要求转至心胸外科继续治疗。 +目前情况：患者一般情况可，生命体征平稳。 +目前诊断：诊断：1.主动脉瓣关闭不全（中重度） 2.冠状动脉粥样硬化心脏病 3.高血压3级 很高危组 4.神经性耳聋 5.脑血管瘤 6.低钾血症 +转科目的：继续治疗主动脉瓣关闭不全。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年2月23日10时15分 + + +2024年2月23日11时17分" +33175,98,程**,女,普外科,肺发育不良;肝血管瘤;高血压;甲状腺结节;间质性肺病伴有纤维化，其他的;结肠息肉;结肠息肉内镜下切除术;结缔组织病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 胃息肉钳除术后;慢性阻塞性肺疾病;乳腺增生合并结节;声带闭合不全;睡眠障碍;直肠癌;子宫内膜恶性肿瘤术后,2024/2/20 15:51,转科记录,"2024-02-20，15:50 转科记录 +转出日期：2024年2月20日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,女,58岁,因“反复腹痛伴便血3月余”于2024-02-17，10:16入院。 +入院情况：患者3月余前出现全腹隐痛，排便后不缓解，伴大便带血，鲜红色，无胃纳下降，无体重减轻等，现患者为要求进一步诊治，至我院门诊就诊，拟“腹痛待查”收治入院。既往肠镜 结肠息肉。 +入院诊断：1.腹痛待查 2.结肠息肉 3.慢性阻塞性肺疾病 4.间质性肺炎 5.结缔组织病考虑 6.右肺发育不良（右肺肺静脉闭塞？） 7.子宫内膜恶性肿瘤术后 8.睡眠障碍 9.甲状腺结节 10.肝血管瘤 11.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 胃息肉钳除术后 12.高血压 13.乳腺增生并结节 14.声带闭合不全 +诊疗经过：入院后积极完善相关辅助检查，(2024-02-18 08:15)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 105g/L↓；(2024-02-18 09:15)尿液分析(体液检验)：白细胞 306.8/μL↑；(2024-02-18 09:22)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 2+；(2024-02-18 10:00)血型鉴定(输血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-02-18 10:45)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.9↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.86↑；生化常规、肿瘤标记物、甲状腺功能、抗核抗体等无殊。 +(2024-02-17 15:51)行胸部CT平扫检查提示：右肺慢性间质性炎症，支气管壁增厚狭窄，较前(2023-08-15)稍右肺局部稍吸收，建议复查。慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡。右侧胸膜增厚粘连。左肺上叶少许纤维灶。纵隔及右侧心膈角多发增大淋巴结，较前相仿，建议复查。气管憩室。附见：甲状腺右侧钙化灶。右侧部分肋骨不规整。肝脏低、稍低密度灶。(2024-02-18 13:31)行全腹部CT增强检查提示：肝S7血管瘤；肝左叶小囊肿。肝内胆管轻度扩张，请结合临床。子宫术后改变。附见：右侧心膈角区多发增大淋巴结。左侧髂骨高密度结节。(2024-02-18 16:26)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.电轴右偏+91°； ；3.RV1>1.0mV，请结合临床及心超。(2024-02-19 10:06)行胃镜检查+肠治疗（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃多发息肉，活检钳除；反流性食管炎（LA A级）。(2024-02-19 11:24)行肠镜(组合)检查提示：结肠多发息肉，EMR术+活检钳除；直肠息肉样隆起，内镜下摘除（EMR+电凝灼除），CA？关注病理；建议下午再次肠镜下夹闭创面；建议��食2天，流质2天，半流少渣饮食1周；(2024-02-19 16:16)行电子肠镜（治疗）检查提示：直肠息肉术后创面加固封闭。(2024-02-20 08:43)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内偏高回声，血管瘤可能。(2024-02-20 11:08)行镜检病理(胃镜)检查提示：（1.胃底、胃体息肉）胃底腺息肉，HP阴性。（2.胃窦小弯）粘膜慢性轻度炎伴中度肠化，HP阴性。(2024-02-20 11:16)行肠镜活检组织病理学检查检查提示：（1.横结肠）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。（2.乙状结肠30cm）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。（3.乙状结肠25cm）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。（4.乙状结肠20cm）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。（5.直肠）两块组织均为中分化腺癌（浸润深度约为0.4cm），未见明确脉管和神经累犯，癌组织紧靠基底切缘。(2024-02-20 13:35)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：阴道残端。(2024-02-20 13:41)行甲状腺彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；2. 双乳增生样改变；左乳囊肿； 右乳多发低回声灶 BI-RADS 3类。患者既往右肺发育不良（右肺肺静脉闭塞？）长期使用利伐沙班，现以停药，电话联系呼吸科会诊，建议低分子肝素1天2次，1次1支，皮下注射治疗。 +排除相关禁忌后，患者于2024.2.19行内镜下结肠息肉切除，术后予禁食、补液对症治疗。肠镜病理考虑直肠息肉为中分化腺癌（浸润深度约为0.4cm），有进一步手术治疗指征，电话联系普外科会诊，经患者家属同意后，予今日转科。 +目前情况：一般情况可，无腹痛腹胀，无便血，现禁食状态 +目前诊断：1.直肠癌 2.结肠息肉内镜下切除术 3.慢性阻塞性肺疾病 4.间质性肺炎 5.结缔组织病考虑 6.右肺发育不良（右肺肺静脉闭塞？） 7.子宫内膜恶性肿瘤术后 8.睡眠障碍 9.甲状腺结节 10.肝血管瘤 11.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 胃息肉钳除术后 12.高血压 13.乳腺增生并结节 14.声带闭合不全 +转科目的：进一步手术治疗 +注意事项：注意转运安全，患者既往右肺发育不良（右肺肺静脉闭塞？），长期使用利伐沙班，现已低分子肝素替代，注意抗凝药物使用。 + + +2024年2月20日15时57分 + + +" +305264,24,骆**,男,神经外科,乏力;高血压病3级（极高危）;后交通动脉动脉瘤;颈内动脉闭塞;流感嗜血杆菌性肺炎;心房扑动;阵发性心房颤动,2024/2/19 9:29,转科记录,"2024-02-19，09:29 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,74岁,因“突发意识不清伴右侧肢体无力1.5h”于2024-02-17，11:05入院。 +入院情况：患者74岁男性，因“突发意识不清伴右侧肢体无力1.5h”收治入院，查体：神志模糊，GCS4+2+5，失语，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧凝视，视力、听力粗测正常，额纹对称，舌口内居中，颈软，左侧肌力V级，右上肢II级，右下肢I级，肌张力正常，双侧浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，右侧病理征阳性，左侧阴性。发病前mRS评分0分。入院时洼田饮水试验IV级，NIHSS评分12分，mRS评分5分。 +入院诊断：1.左侧颈内动脉末端闭塞 左侧大脑中动脉M2段闭塞 2.左侧后交通动脉瘤 +诊疗经过：我院急诊就诊，行颅脑CT未见出血，考虑脑梗，故予以rtPA溶栓（10:50，首剂6.3，后续56.7）头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注（2024-02-17 本院）示：颈动脉硬化：左侧颈总动脉起始处管腔轻度狭窄，中部管腔轻度狭窄；右侧颈总动脉末端管腔中度狭窄；双侧颈内动脉虹吸段管腔轻度狭窄。椎动脉硬化：双侧椎动脉V1段管腔中度狭窄。脑动脉硬化：左侧大脑中动脉闭塞；双侧大脑后动脉节段性狭窄；右后交通动脉动脉瘤形成。为进一步取栓治疗收入院。排除手术禁忌症，急诊行“经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术,经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影”，术后转入我科监护治疗。 +完善相关检查，结果如示：(2024-02-18 05:00)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.375，校正二氧化碳分压 36.8mmHg，校正氧分压 114mmHg↑，血氧饱和度 99.2%↑，血红蛋白浓度 106g/L↓；(2024-02-18 06:11)血常规：白细胞计数 11.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.4%↑，淋巴细胞百分比 6.9%↓，红细胞计数 3.46×10^12/L↓，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 227×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.027ng/ml↑；C反应蛋白 69mg/L↑；肌酐(急) 94μmol/L；肝功能：总蛋白 50g/L↓，白蛋白 27.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 10U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 6U/L↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑；D-二聚体 9.95mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 40.16ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.591ng/ml↑；IL-6 48.15pg/ml↑；B型尿钠肽 400pg/ml↑；(2024-02-18)行头颅CTA检查提示：左侧后交通动脉瘤术后改变，颅内少许积气，请结合临床病史。脑动脉取栓术后，请结合临床病史。脑动脉硬化：双侧大脑后动脉节段性狭窄；右后交通动脉动脉瘤形成，请结合临床。双侧颈内动脉虹吸部管腔轻度狭窄。 +治疗上予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染，另予尼卡地平改善脑血管痉挛，法舒地尔改善脑缺血，丙戊酸钠预防癫痫，丁苯酞、尤瑞克林保护脑功能，甘露醇降颅压，安宫牛黄丸醒脑，阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班抗血小板，百普力肠内营养，PPI护胃预防应激性溃疡，化痰、镇静镇痛、维持电解质平衡等治疗。2024-2-17行腰椎穿刺术，穿刺成功后见血性脑脊液涌出，测压约220mmH20。2024-2-18拔除气管插管，目前文丘里面罩50%吸氧，一般情况稳定。今神经外科医师床边查看后示患者术后生命体征稳定，目前文丘里面罩吸氧，氧合维持尚可，建议转至普通病房进一步专科治疗。 +目前情况：神志清，GCS：3+2+6，文丘里面罩50%吸氧，呼吸：12，体温_耳表：36.7，心率：48，血压high：134，血压Low：51，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。留置胃管，腹软，肝脾肋下未及，腹部手术切口敷料干洁。留置导尿，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力无。 +目前诊断：1.左侧颈内动脉末端闭塞 左侧大脑中动脉M2段闭塞 经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术 经皮颅内动脉取栓术 2.左侧后交通动脉瘤 3.高血压 +转科目的：进一步行专科治疗 +注意事项：关注患者意识状态与生命体征情况，患者氧合有波动，鼓励咳嗽咳痰，加强气道管理，转运途中注意安全 + + +2024年2月19日09时36分 + + +2024年2月19日10时28分" +11970,256,黄**,女,心血管内科,低蛋白血症;肺部感染;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;类风湿关节炎;慢性肾脏病5期;脑梗死;射频消融术后;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;肾性贫血;新型冠状病毒感染;心房颤动;心房扑动;心力衰竭;心肾衰竭;心源性休克;脂肪肝;重度贫血,2024/3/11 9:50,转科记录,"2024-03-11，09:50 转科记录 +转出日期：2024年3月11日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,女,75岁,因“发现血肌酐升高3年余，乏力2天”于2024-01-29，13:05入院。 +入院情况：患者3年余前发现血肌酐升高，此后患者多复查血肌酐波动在100-300umol/L。1月余前（2024.1.27）患者无明显诱因下出现全身乏力，伴环视，查血象示：白细胞计数 14.9×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 11.9×10^9/L↑，白蛋白 32.3g/L↓，肌酐 302μmol/L↑，超敏C反应蛋白 214.9mg/L↑，估计肾小球滤过率 14ml/min・1.73m2↓。现为求进一步诊治，门诊拟“肾功能不全”入院。 +入院诊断：1.肾功能不全 2.心功能不全 心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级) 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗死恢复期 4.心房颤动 心房扑动 射频消融术后 5.高血压病2级（极高危）6.类风湿关节炎 7.高尿酸血症 8.脂肪肝 9.肾囊肿 肾结石 +诊疗经过：入院后查颅脑CT、颅脑MR提示新近腔隙性脑梗死首先考虑、右侧小脑半球、基底节区微出血灶可能，请结合SWI检查。请神经内科、神经外科会诊后，予以氯吡格雷片75mg po qd、阿托伐他汀钙片（立普妥）20mg po qd治疗。入院后查肺部CT提示：右肺炎症，较前2023-10-18新发。降钙素原等炎症指标偏高，血压偏低，考虑感染性休克表现，予以哌拉西林他唑巴坦 4.5g 静滴 12小时1次抗感染，后心电监护提示有心率失常，请心血管内科会诊后，予以停用氯吡格列，予以利伐沙班抗凝治疗。入院后查血钾偏高，监测脑钠肽升高至2000+，排除禁忌后予2024.02.05行右颈长期透析导管置管术，术后予以IVVH治疗，病情改善后予以规律血液透析。2.16开始患者体温反复升高，查新冠病毒核酸阳性，PCT较前明显升高，停用哌拉西林他唑巴坦，予以美罗培南 0.5g 静滴 每晚一次抗感染治疗。02-19患者在储氧面罩吸氧下，指脉氧氧饱和度波动在90-96%。下午血液透析过程中，指脉氧降至90%以下。监测动脉血气提示氧合指数降至100，TNT较前升高，请心血管内科会诊后，建议完善冠脉造影、支架置入，患者及其家属拒绝。请重症监护室会诊后，考虑急性呼吸衰竭，同意转我科加强监护，并行床边维持性血液透析治疗。 + 患者入重症医学科后：1.呼吸系统：右侧肺炎���前新发，有感染性休克表现，予经鼻高流量吸氧，流速60L/min，予美罗培南抗感染、甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg qd抗炎治疗，氨溴索、沙丁胺醇等雾化吸入化痰等对症治疗，辅以积极气道管理及吸痰治疗；2024.02.25患者氧合下降，予气管插管接呼吸机辅助通气，02.29氧合改善，呼吸锻炼后拔除气管插管；2024.03.04复查肺部CT示两肺炎症伴局部肺不张，较前2024-02-26部分进展，部分吸收；现患者鼻导管3L/min吸氧，氧合尚稳定。2.循环系统：患者入科后循环尚稳定，隔天行床旁CRRT治疗，间断间羟胺微泵维持循环，乌拉地尔微泵降压治疗；目前循环较前平稳，建议继续监测患者血压。3.患者有冠心病史，予利伐沙班抗凝、美托洛尔稳定心律、阿托伐他汀稳定斑块等对症治疗；4.患者新型冠状病毒核酸检测(鼻咽拭子) 阳性，予阿兹夫定片抗病毒治疗；5.患者VTE高危，予物理预防。现患者无发热、胸闷、气促等不适，病情稳定好转，今日转心内科进一步专科诊疗。 +目前情况：目前患者清醒状态，经鼻导管吸氧，流速3L/min，呼吸：20，体温_耳表：36.8，心率：86，血压high：126，血压Low：67，颜面无浮肿，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，双肺听诊呼吸音尚粗，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律不齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，四肢肌力IV级，双下肢无浮肿，余查体不配合。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能不全 心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级) 2.慢性肾脏病5期 高容量状态 肾性贫血 2.肺部感染 急性呼吸衰竭 3.心房颤动 心房扑动 射频消融术后 4.高血压病2级（极高危）5.类风湿关节炎 6.高尿酸血症 7.脂肪肝 8.肾囊肿 肾结石 9.脑梗死 脑出血 10.低蛋白血症 11.新型冠状病毒感染 12.重度贫血 +转科目的：行进一步专科治疗。 +注意事项：关注患者肾功能，动态复查新冠核酸，监测生命体征。 + + +2024年3月11日10时09分 + +2024年3月11日10时45分" +878888,135,盛**,男,心胸外科,2型糖尿病;创伤性湿肺;创伤性血胸;肺结节;肝囊肿;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性糖尿病性周围神经病变;肋骨多处骨折;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病肾病III期;糖尿病性视网膜病变;外伤;胸腔积液,2024/1/31 13:44,转科记录,"2024-01-31，13:43 转科记录 +转出日期：2024年1月31日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,63岁,因“外伤致胸部疼痛4小时”于2024-01-28，20:22入院。 +入院情况：体温：36.4 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：78次/分 血压：122/ 100mmHg 体重：72Kg 身高：171cm。神志清，精神可，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，左侧胸背部广泛压痛，可触及骨擦感，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。 +入院诊断：1、左侧多发肋骨骨折 2、糖尿病肾病G5A3期 慢性肾脏病5期 肾性贫血 为肾透析的人工血管造瘘术后 血液透析 心功能不全 肾性骨病 3、2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变II-III期 糖尿病伴大血管病变 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 心功能不全 5、高血压病3级 很高危 6、梅毒 7、肺结节 +诊疗经过：完善检验检查：（2024-01-31）血常规(急)：白细胞计数11.3×10^9/L，中性粒细胞百分比87.7%，血红蛋白测定88g/L，血小板计数141×10^9/L；（2024-01-31）ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正血液酸碱度7.4，校正二氧化碳分压41mmHg，校正氧分压81.9mmHg，全血乳酸0.6mmol/L；（2024-01-31）B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽146.5pg/ml；（2024-01-31）肝素结合蛋白（急）：肝素结合蛋白16.13ng/ml；（2024-01-31）D二聚体(急)：D-二聚体5.17mg/L FEU；（2024-01-31）凝血功能常规(急)：凝血酶原时间12.4s，纤维蛋白原3.56g/L；（2024-01-31）肾功能(急)：尿素(急)21.32mmol/L，肌酐(急)511μmol/L；（2024-01-31）肝功能(急)：白蛋白24.5g/L，天门冬氨酸氨基转移酶51U/L；（2024-01-31）C反应蛋白(急)：C反应蛋白147.1mg/L；（2024-01-31）心肌酶谱(急)：肌酸激酶818U/L，肌酸激酶－MB(酶活性)37U/L；（2024-01-31）白介素-6(IL-6)：IL-6 118.63pg/ml；（2024-01-31）降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测11.87ng/ml；（2024-01-31）尿液分析(急)：尿潜血3+，尿蛋白质2+，尿葡萄糖±，红细胞20.3/μL，白细胞16.6/μL，上皮细胞13.7/μL；（2024-01-31）肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T0.203ng/ml；（2024-01-31）尿液分析：尿潜血3+，尿蛋白质2+，尿葡萄糖1+，红细胞29.2/μL，上皮细胞9.8/μL；（2024-01-31）血常规(急)：白细胞计数11.7×10^9/L，中性粒细胞百分比90%，血红蛋白测定89g/L，血小板计数141×10^9/L；（2024-01-31）梅毒甲苯胺红不加热血清实验(TRUST)：梅毒甲苯胺红不加热血清学试验阳性(1:1)滴度；(2024-01-30)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析:1.肝多发囊肿 肝内多发偏强回声 血管瘤可能；2.左侧胸腔积液；3.腹腔未见明显积液；4.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；5.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢肌间静脉血栓形成；(2024-01-30)床边卧位胸片:床边片：；1.左侧创伤性湿肺伴胸腔积液，请结合临床随诊。2.左侧肋骨术后改变。附见：气管插管中，头端约平T2下缘水平； + 患者因“外伤致胸部疼痛4小时”入院，患者外伤后胸腔引流较多，考虑血胸，患者隔日血透，出血风险较多，有胸腔镜探查指征，排除相关禁忌后于2024-01-29行“胸廓成形术(左),开胸探查术(左)”，术后引流较多，于2024-01-30行“胸腔镜下胸腔止血术(左)”，术后转入ICU进一步监护治疗，我科予拔除气管插管，文丘里面罩35%吸氧，氧合稳定；予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 12小时一次预防感染，输注300ml自体血，人血白蛋白补充治疗，PPI护胃预防应激性溃疡、化痰及维持电解质平衡等对症支持治疗，现患者生命体征平稳，予转入心胸外科进一步专科治疗。 +目前情况：清醒，GCS评分：4+5+6，文丘里面罩35%吸氧，氧合维持95%以上，呼吸：16，体温_耳表：36.8，心率：98，血压high：147，血压Low：70，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.创伤性血胸 2.左侧多发肋骨骨折 肋骨骨折内固定术后 3.糖尿病肾病G5A3期 慢性肾脏病5期 肾性贫血 为肾透析的人工血管造瘘术后 血液透析 心功能不全 肾性骨病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 心功能不全 5.高血压病3级 很高危 6.梅毒 7.肺结节 8.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变II-III期 糖尿病伴大血管病变 9.下肢静脉血栓形成 10.肝囊肿 11.创伤性湿肺 胸腔积液 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年1月31日13时52分 + + +2024年1月31日14时34分" +1054149,7,何**,男,神经外科,胆囊结石;胆囊炎;肺炎;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅骨肿瘤;面肌痉挛;面肌痉挛;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾盂旁囊肿;糖尿病,2024/2/2 9:19,转科记录,"2024-02-02，09:10 转科记录 +转出日期：2024年2月2日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,60岁,因“右侧面部不自主抽动1年余”于2024-01-29入院。 +入院情况：患者1年余前无明显诱因下出现右侧面部不自主抽动，自觉紧张激动、说话、饮食时易发作。自觉右侧面部不自主抽动严重影响生活，进展加重，为求手术治疗，特来我院就诊，门诊拟“右侧面肌痉挛”收治入院，拟行微血管减压手术治疗。 +入院诊断：1.右侧面肌痉挛 2.高血压 3.糖尿病 4.肠息肉术后 +诊疗经过：入院后完善检查：尿液分析：红细胞 26.6/μL↑；血常规：血小板平均体积 12.6fl↑；生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 0.98mmol/L↓，钾 3.43mmol/L↓；术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.58↑；行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊炎 胆囊多发结石 胆囊多发结晶。行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶磨玻璃影，炎性灶考虑，请结合临床。两肺少许纤维增殖灶。气管憩室。附见：胆囊结石。行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。 2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，右侧可见侧方电位。行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP：未见明显异常。行面神经MRI检查提示：右侧面神经根部下缘与小脑下前动脉分支关系密切，请结合临床。行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常心电图。行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧多发斑块形成； 右侧锁骨下动脉起始处斑块形成；3. 右肾肾盂旁囊肿；前列腺增大伴��化灶。入院后予阿卡波糖、二甲双胍、苯磺酸氨氯地平控糖降压，告知患者可予保守观察或注射肉毒素等治疗，患者要求手术治疗，完善术前检查后，于2024-01-31行“右侧面神经微血管减压术,颅骨修补术，手术中神经生理监测”，术后拔除气管插管转入ICU监护治疗。药物上予以头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染，苯磺酸氨氯地平控制血压，阿卡波糖、二甲双胍降糖，辅以护胃、化痰、止吐、镇静镇痛及维持电解质平衡等治疗；现患者清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，生命体征稳定，脑外科床边查看后示患者目前病情稳定，与患者家属沟通后，拟今日转入神经外科普通病房进行专科治疗。 +目前情况：现患者清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，生命体征稳定，呼吸：14次，入量：1344ML，体温_耳表：37.1℃，心率：86次，血压high：121mmHg，血压Low：66mmHg。 +目前情况：神清，精神软，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，双肺呼吸音清，未闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及明显杂音。腹软，无压痛反跳痛，四肢无水肿，肌力不配合，病理征阴性。 +目前诊断：1.右侧面肌痉挛 右侧面神经微血管减压术,颅骨修补术 2.高血压 3.糖尿病 4.肠息肉术后 5.胆囊炎 胆囊多发结石 6.右肺下叶磨玻璃影，炎性灶考虑 7.双侧颈动脉硬化伴左侧多发斑块形成 8.右肾肾盂旁囊肿 9.前列腺增大伴钙化灶 10.额骨、右侧顶骨骨瘤考虑 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：关注患者意识状态情况，转运途中注意安全 + + +2024年2月2日09时28分 + + +2024年2月2日09时41分" +6342935,3,洪**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;肺部感染;肝功能不全;高尿酸血症;脑梗死;偏瘫;心房颤动;心房扑动;心功能不全,2024/2/1 19:34,转科记录,"2024-02-01，19:32 转科记录 +转出日期：2024年2月1日 +转出科室：心血管内科转入科室：重症监护室 +患者,男,51岁,因“咳嗽20天，胸闷1周”于2024-01-29，22:00入院。 +入院情况：干咳20余天，活动后胸闷1周，休息后缓解，伴心悸，伴咳嗽，伴乏力，外院心电图示：心房扑动。我院心超示LVEF约30%，予控制心室率，利尿等对症治疗后症状稍缓解。 +入院诊断：1.心功能不全 心功能III级 2.心房扑动 3.房颤射频消融术后 4.肝功能不全 5.高尿酸血症 6.肺部感染 7.阑尾切除术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-01-30 08:04)尿液分析(体液检验)：尿酮体 1+↑；(2024-01-30 10:09)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿视黄醇结合蛋白 0.741mg/L↑，尿微量白蛋白 33.4mg/L↑，尿转铁蛋白 5.34mg/L↑，尿免疫球蛋白G 8.28mg/L↑，尿α1微球蛋白 26.74mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 48.67mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 1.17mg/L↑；(2024-01-30 10:51)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.97mmol/L↓，直接胆红素 9.1μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 194U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 80U/L↑，谷氨酰转肽酶 376U/L↑，尿酸 511.8μmol/L↑，估计肾小球滤过率 84ml/min・1.73m2↓；(2024-01-31 07:51)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 7.6μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 65U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 167U/L↑；(2024-02-01 09:12)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.15g/L↑，D-二聚体 0.78mg/L FEU↑；(2024-02-01 09:35)肝功能常规检查(生化检验)：丙氨酸氨基转移酶 129U/L↑，谷氨酰转肽酶 283U/L↑；(2024-02-01 10:34)甲状旁腺素(PTH)(内分泌类检查)：甲状旁腺素 121pg/ml↑；甲状腺功能、粪便常规、血常规、抗核抗体未见明显异常。(2024-01-30 14:08)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：左肾囊肿伴囊壁钙化；双侧颈动脉内中膜不均增厚。(2024-01-30 15:02)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左房及右心增大，左室临界大，左室壁偏厚伴回声颗粒样增强；2. 室壁运动弥漫性减弱；左、右心功能不全（Simpson'sLVEF:26.0%，RV FAC=26.3%），每搏输出量减低；3. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流，肺动脉压轻度升高（平均压:25mmHg）；4. 少量心包积液；下腔静脉变异度减低；心律失常，心动过速； ――请结合临床排除心肌炎。(2024-01-31 13:36)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 全天平均血压增高，白天收缩压间歇性增高，白天舒张压增高夜间血压增高。2. 昼夜节律减弱(7.6%)。(2024-01-31 15:10)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。(2024-01-31 16:02)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.全程心���扑动，多伴快速心室率（74～165次/分，平均：149次/分）。 2.≥2.0s长R-R间歇1次，时长2.3s，发生于01-30 18:51:51。 3.偶发室性早搏共58次，单发，单源。(2024-02-01 09:19)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊壁毛糙；胆囊底部局部增厚，腺肌症可能。(2024-02-01 19:02)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧侧脑室旁缺血灶。大枕大池或蛛网膜囊肿。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。如怀疑颅底骨折，建议颅底薄层高分辨扫描；如怀疑腔隙性梗死，建议MR检查。 + 入院后予改善心功能、护肝等对症支持治疗，排除禁忌后（2024-2-1）行冠脉造影+射频消融，术中患者出现口角歪斜，予取栓治疗。术后转监护室。 +目前情况：生命体征平稳。 +目前诊断：1.心功能不全 心功能II级 2.心房扑动 3.房颤射频消融术后 4.肝功能不全 5.高尿酸血症 6.肺部感染 7.阑尾切除术后 8.急性脑梗死 +转科目的：ICU监护下进一步治疗。 +注意事项：转运途中注意患者生命体征。 + + +2024年2月1日19时36分 + + +2024年2月1日19时55分" +1753969,3,王**,男,心血管内科,"低蛋白血症;低钾血症;肺气肿;肺肿瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死;贫血;肾病综合征,其他的;水肿;糖尿病;吸入性肺炎;心功能不全;心脏停搏复苏成功",2024/1/31 6:00,转科记录,"2024-01-31，05:58 转科记录 +转出日期：2024年1月31日 +转出科室：心血管内科转入科室：重症医学科 +患者,男,57岁,因“反复胸闷1年余，加重1月”于2024-01-30，16:18入院。 +入院情况：患者因“反复胸闷1年余，加重1月”日入院，神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢中度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 +入院诊断：1.胸闷：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心功能不全？ 2.高血压 3.糖尿病 4.脑梗死个人史 +诊疗经过：入院后完善心电图提示“1.窦性心律2.下壁、高侧壁、V6导联T波改变”，入院后予抗血小板聚集、稳定斑块、降压、降糖等治疗。今日早晨5点左右护士至患者床边抽血时发现患者呼之不应，嘴角旁有分泌物，立即心电监护，氧饱和度低于70%，立即呼叫999，同时清除口腔异物、吸痰、吸氧，电话联系患者哥哥，同意紧急气管插管并转重症医学科进一步抢救治疗，于2024-1-31 05:43行紧急气管插管、球囊辅助通气，氧饱和度恢复正常，并转至重症医学科。 +目前情况：患者镇静状态，生命体征尚平稳 +目前诊断：1.胸闷：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心功能不全？ 2.高血压 3.糖尿病 4.脑梗死个人史 5.窒息 +转科目的：转至重症医学科进一步抢救 +注意事项：注意生命体征 + + +2024年1月31日06时11分 + + +" +388902,7,黄**,男,消化内科,2型糖尿病;高脂血症;急性胰腺炎;急性胰腺炎;前列腺钙化灶;肾囊肿;糖尿病伴有酮症酸中毒;心动过速;脂肪肝,2024/1/31 12:28,转科记录,"2024-01-31，12:27 转科记录 +转出日期：2024年1月31日 +转出科室：消化内科转入科室：重症医学科 +患者,男,30岁,因“腹痛3天”于2024-01-30，23:30入院。 +入院情况：患者，青年男性，因“腹痛3天”入院，查体示：神志清，精神一般，急性面容，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音减弱1次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.腹痛待查：胰腺炎首先考虑 2.2型糖尿病 3.脂肪肝 +诊疗经过：入院予禁食、补液、抑制胰液胰酶分泌、护胃等对症支持治疗，完善相关检查，辅检返回示：(2024-01-31 07:13)β-羟丁酸(急诊和夜间病房检验)：β-羟丁酸 5.03mmol/L↑；(2024-01-31 10:44)血常规(血液学检验)：白细胞计数 20.6×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 16.9×10^9/L↑，血小板计数 373×10^9/L↑；(2024-01-31 11:30)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 18.34%↑，糖化血红蛋白A1c 15.3%↑；(2024-01-31 11:30)血型鉴定(输血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-31 11:33)生化全套(生化检验)：备注 标本脂浊，结果仅供参考，建议复查。，葡萄糖(空腹) 17.92mmol/L↑，总胆固醇 9.82mmol/L↑，甘油三酯 19.08mmol/L↑，乳酸脱氢酶 298U/L↑，血淀粉酶 145.3U/L↑，尿酸 541.8μmol/L↑，超敏C反应蛋白 205.6mg/L↑，钙 2.1mmol/L↓；(2024-01-31 11:56)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.087↓，二氧化碳分压 19.1mmHg↓，氧分压 149mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 5.5mmol/L↓，葡萄糖 20.6mmol/L↑，标准碱剩余 -22.6mmol/L↓；(2024-01-31 12:01)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 1+↑，尿蛋白质 2+↑，尿葡萄糖 4+↑，尿酮体 3+↑；(2024-01-31 12:06)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 274.27mIU/ml↑；(2024-01-31 11:03)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。患者血气分析示代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒失代偿，胸闷、氧合欠佳，伴心动过速，血糖血脂控制差，考虑重症高脂血症型胰腺炎伴酮症酸中毒，病情危重，立即予碳酸氢钠纠酸，邀重症医学科会诊建议转科治疗。 +目前情况：患者现胸闷气急，上腹痛，心率加快，氧合欠佳 +目前诊断：1.重症高脂血症型胰腺炎 2.2型糖尿病 酮症酸中毒 3.脂肪肝 +转科目的：病情危重，转科行CRRT治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年1月31日12时36分 + + +2024年1月31日12时41分" +1277769,7,吴**,女,心血管内科,不稳定型心绞痛;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;脑梗死;轻度贫血;睡眠障碍;晕厥;主动脉硬化,2024/2/6 8:55,转科记录,"2024-02-06，08:55 转科记录 +转出日期：2024年2月6日 +转出科室：神经内科 转入科室：心血管内科 +患者,女,81岁,因“反复胸痛1周余，再发伴意识丧失半天”于2024-02-04，18:40入院。 +入院情况：查体：神清，口齿清楚，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟堆成，无口角歪斜，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，病理征阴性。双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，脑膜刺激征阴性。发病前改良Rankin量表（mRS）评分0分。入院时洼田饮水试验1级，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分0分，mRS评分0分。 +入院诊断： 1.意识丧失待查：心源性晕厥？后循环缺血？ 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 3.主动脉粥样硬化 4.支气管炎 5.腔隙性脑梗塞 6.甲状腺结节 7.频发房性早搏 8.焦虑抑郁状态 9.睡眠障碍。 +诊疗经过：入院后完善相关检查，急诊：(2024-02-04)血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：二氧化碳分压 35.8mmHg↓，氧分压 115mmHg↑，葡萄糖 12.6mmol/L↑，血红蛋白浓度 112g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 389mmHg↓；血常规+SAA：嗜碱性粒细胞百分比 0.1%，血红蛋白测定 108g/L↓，淀粉样蛋白A 101.22mg/L↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 4.65g/L↑；D-二聚体 1.47mg/L FEU↑；ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；急诊生化全套：随机血葡萄糖 11.62mmol/L↑，C反应蛋白 30.6mg/L↑，钠 136.9mmol/L↓，总钙2mmol/L↓；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 100.7pg/ml↑；心肌酶谱、肌钙蛋白、术前八项无明显异常。 + (2024-02-04 )行常规十二导心电图提示：1.窦性心律；2.左胸导联低电压。行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：支气管炎症，右肺上叶慢性炎症考虑。左肺下叶磨玻璃结节，大致同前2024-01-28，请随诊。两肺少许纤维增殖灶。心脏略增大，心包少量积液，冠状动脉、主动脉粥样硬化。附见：两侧部分肋骨走行欠规整。甲状腺两侧叶密度不均，请结合超声检查。肝脾钙化灶。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-02-05)行颅脑MR平扫+T2flair+DWI检查提示：右侧额叶前纵裂旁新近梗死灶考虑，请结合临床，随诊。脑干、右侧基底节区、两侧额叶、两侧半卵圆中心及两侧侧脑室旁散在缺血灶、白质高信号。脑萎缩。 + 入院后予阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀调脂稳斑，辅以护胃、改善心肌缺血等治疗。在院期间患者持续胸痛，请心血管内科会诊，遵会诊意见予单硝酸异山梨酯改善心绞痛，患者症状改善不明显，02-05复查心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图未见明显异常。今患者仍有反复胸痛，此次意识丧失右侧额叶前纵裂旁腔梗灶不能解释，再次请心内科会诊建议转科行介入治疗，请示上级医师后今予转科。 +目前情况：查体：神清，口齿清楚，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟堆成，无口角歪斜，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双���腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，病理征阴性。双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.意识丧失待查：心源性晕厥？后循环缺血？ 2.脑梗死（右侧额叶前纵裂旁，小动脉闭塞型） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 4.主动脉粥样硬化 5.支气管炎 6.甲状腺结节 7.频发房性早搏 8.焦虑抑郁状态 9.睡眠障碍。 +转科目的：1.患者反复胸痛不缓解，既往冠状动脉粥样硬化性心脏病、三支狭窄，至心血管内科继续治疗 +注意事项：1.关注患者动态脑电图结果。 + +2024年2月6日09时23分 + +" +6343930,2,陈**,男,骨科,创伤性血胸;多处挫伤;肺部感染;肺挫伤;跟骨骨折;肩胛骨骨折;肋骨骨折;胸椎骨折;足多处骨折（左足外侧楔骨、骰骨骨折）;足舟骨骨折;胫腓骨下端骨折;胫腓骨下端骨折,2024/2/16 9:32,转科记录,"2024-02-16，09:32 转科记录 +转出日期：2024-02-16 +转出科室：康复医学科转入科室：骨科 +患者,男,28岁,因“骑车摔倒致全身多处疼痛20天”于2024-02-06，14:58入院。 +入院情况：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。颈软，无压痛。胸廓无畸形，无反常呼吸，胸廓挤压征阳性，两肺呼吸音粗，未及明显干湿音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块。脊椎压痛叩痛，背部可见长约20cm创面，伤口愈合可，无明显渗出，左下肢外固定架，活动受限，创面皮肤肿胀、表皮紫黑色，少许渗出，足背动脉可触及，足趾可正常活动，双上肢、右下肢肌力V级，病理征阴性。坐位平衡II级，立位平衡因创伤骨折不能完成。 +入院诊断：1.开放性胫腓骨下端骨折（左侧远端） 肋骨多处骨折（右侧第3-9肋） 肺挫伤 胸椎多处骨折（T12椎体及T9-T12附件骨折） 肩胛骨骨折（双侧） 跟骨骨折（左） 足舟状骨骨折（左） 足多处骨折（左足外侧楔骨、骰骨骨折） 多处挫伤 创伤性血胸 肺部感染 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-07 09:30)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示部分超声未见明显异常；双下肢深静脉显示部分血流通畅。(2024-02-07 09:56)行左胫腓骨正侧位(包踝关节)/左足正斜位检查提示：左侧胫腓骨及左足骨折内固定术后改变，请结合临床。(2024-02-07 06:01)血常规(全血)(血液学检验)：白细胞计数 7.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 70.8%，淋巴细胞百分比 21.3%，血红蛋白测定 132g/L，血小板计数 532×10^9/L↑；(2024-02-07 06:43)凝血功能全套(血浆)(血液学检验)：凝血酶原时间 13.1s↑，活化部分凝血活酶时间 30.2s，D-二聚体 8.64mg/L FEU↑；(2024-02-07 09:04)生化常规(血清)(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.72mmol/L，总胆固醇 4.56mmol/L，甘油三酯 2.65mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.71mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.19mmol/L，总蛋白 63.8g/L↓，白蛋白 37.4g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 270U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 64U/L↑，超敏C反应蛋白 4.8mg/L↑；(2024-02-07 11:06)感染指数(3CD)(全血)(血液学检验)：CD64感染指数 0.63，单核细胞%(CD14+HLA-DR+) 83.52%↓；(2024-02-09 09:35)病房-一般细菌培养及鉴定(脓液)(脓液)(微生物)：微生物 -99；(2024-02-10 08:07)肝功能(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 8μmol/L，直接胆红素 3.1μmol/L，间接胆红素 4.9μmol/L，总蛋白 64.2g/L↓，白蛋白 37.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 43U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 161U/L↑；(2024-02-13 16:41)尿液分析(随机尿)(体液检验)：尿潜血 2+↑，红细胞 42.5/μL↑；(2024-02-15 08:16)血常规(全血)(血液学检验)：白细胞计数 6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 64.4%，淋巴细胞百分比 24.7%，血红蛋白测定 147g/L，血小板计数 290×10^9/L；(2024-02-15 09:43)生化常规(血清)(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.21mmol/L，总胆固醇 5.14mmol/L，甘油三酯 2.55mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.01mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.68mmol/L↑，总蛋白 67.3g/L，白蛋白 40.7g/L，丙氨酸氨基转移酶 80U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 35U/L，超敏C反应蛋白 3.6mg/L↑；(2024-02-15 09:58)凝血功能全套(血浆)(血液学检验)：凝血酶原时间 11.8s，活化部分凝血活酶时间 27.8s，D-二聚体 3.24mg/L FEU↑；治疗上先后予马栗种子提取物片 0.4克 口服 每日二次及地奥司明片 0.45克 口服 每日二次改善下肢循环，消除肿胀；(危)(10mg)利伐沙班片 10毫克 口服 每日一次预防静脉血栓形成等药物治疗，并予红外线照射、创面换药等康复治疗措施。现患者左下肢外支架固定，钉道口有渗出，较前增多，伤口造口换药时可挤出较多血性液体，骨科会诊后，同意转科进一步专科治疗。 +目前情况：患者神清，一般情况可，左下肢肿胀较前减轻，脊椎压痛叩痛，背部可见长约20cm创面已愈合，无明显渗出，左下肢外固定架，活动受限，创面局部皮肤表皮呈紫黑色，左下肢外固定钉道口少许渗液，足背动脉可触及，足趾可正常活动，双上肢、右下肢肌力V级，病理征阴性。坐位平衡II级，立位平衡因创伤骨折不能完成。 +目前诊断：1.开放性胫腓骨下端骨折（左侧远端） 肋骨多处骨折（右侧第3-9肋） 肺挫伤 胸椎多处骨折（T12椎体及T9-T12附件骨折） 肩胛骨骨折（双侧） 跟骨骨折（左） 足舟状骨骨折（左） 足多处骨折（左足外侧楔骨、骰骨骨折） 多处挫伤 创伤性血胸 肺部感染 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年2月16日09时40分 + +2024年2月16日09时45分" +1609889,4,徐**,男,重症医学科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;心包积液;心肺复苏术后;胸闷;中枢性呼吸衰竭;主动脉瓣关闭不全,2024/2/16 14:57,转科记录,"2024-02-16，14:56 转科记录 +转出日期：2024年2月16日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,男,75岁,因“胸闷2天余”于2024-02-13，09:53入院。 +入院情况：2天余前(2024.2.11 05:00)患者无明显诱因下（凌晨5点）出现胸闷头晕，出汗，服用救心丸、藿香正气水后症状好转，1天前（2024.2.12 15:00）再次出现头晕伴胸闷胸痛，遂至浦江二院就诊，完善血常规：wbc 12.21,hgb 147,plt 196,肌钙蛋白 0.95mg/ml，肌酐107.8umol/L,ALT 65,AST50,心电图提示窦性心动过速，怀疑急性前壁心肌梗死，为求进一步治疗转至我院。 +入院诊断：1.胸闷待查：急性冠脉综合征？心脏破裂？2.心包积液 心包积血3.发热 4.糖尿病 5.主动脉增宽 6.肠系膜动脉中度狭窄 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-14)血常规：白细胞计数 7.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 69.7%，红细胞计数 3.31×10^12/L↓，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 158×10^9/L；生化全套：葡萄糖(空腹) 6.53mmol/L↑，直接胆红素 10.1μmol/L↑，白蛋白 32.4g/L↓，谷氨酰转肽酶 110U/L↑，超敏C反应蛋白 49.6mg/L↑，钙 2.09mmol/L↓，估计肾小球滤过率 67ml/min・1.73m2↓；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.039ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 234.3pg/ml↑；凝血功能全套：凝血酶原时间 15s↑，国际标准化比值 1.31↑，纤维蛋白原 3.83g/L↑，D-二聚体 1.83mg/L FEU↑；铁蛋白：铁蛋白 1112.98ng/ml↑；尿液分析：尿比重 1.034↑，尿葡萄糖 4+↑，尿胆原 1+↑，上皮细胞 11.9/μL↑；尿微量蛋白7项：尿α1微球蛋白 15.34mg/L↑；(2024-02-15)结核感染T细胞检测(TB-IGRA)：结核感染T细胞检测判断 阳性pg/ml；(2024-02-16)血常规：白细胞计数 5.3×10^9/L，红细胞计数 3.47×10^12/L↓，血红蛋白测定 120g/L↓，血小板计数 204×10^9/L；急诊生化全套：直接胆红素 7.2μmol/L↑，白蛋白 34.3g/L↓，C反应蛋白 22.2mg/L↑；D二聚体：D-二聚体 1.52mg/L FEU↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.046ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 172.3pg/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 15U/L↓；糖化血红蛋白、甲状腺功能、肿瘤标志物：无殊； +(2024-02-13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；(2024-02-13)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁节段性运动减弱 左室收缩功能约58%；升主动脉增宽 主动脉瓣关闭不全（中度）；心包积液 心动过速 心律不齐。(2024-02-14)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左心增大，左室收缩功能65%；舒张期心包腔内见游离液性暗区，聚集于下心包约1.0cm；静息状态下左室壁运动稍欠协调。2.下壁、前壁、前侧壁ST段呈弓背向上型抬高，伴T波改变，请结合临床。(2024-02-15)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 升主动脉瘤；主动脉瓣重度关闭不全；2. 少量+心包积液，心包腔内部分中等实性回声，血性积液？请结合临床；3. 左心增大，左室整体收缩功能正常低值，左室舒张功能不全II级；4. 二尖瓣少量反流。(2024-02-15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=2.939 mV）；3.下壁ST段抬高，请结合临床。(2024-02-16)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 升主动脉瘤(较前稍宽)；主动脉瓣重度关闭不全，建议CTA；2. 少量+心包积液，心包腔内部分中等实性回声，血性积液？请结合临床；3. 左心增大，左室整体收缩功能正常低值；4. 二尖瓣少量反流。 + 入院后暂予心电监护，阿托伐他汀钙片降脂稳斑，格列齐特控制血糖，琥珀酸美托洛尔、达格列净、螺内酯、呋塞米改善心功能，氨溴索化痰等对症治疗。完善心超提示升主动脉瘤，主动脉瓣重度关闭不全，心包积液，请心胸外科会诊建议手术治疗。排除相关禁忌后，于2024-02-16行冠脉造影示：1.前降支中段管状病变，狭窄程度70%；第一对角支管状病变，狭窄程度70%；前降支远段弥漫性病变，狭窄程度60%；2.右冠中段管状病变，狭窄程度30%。术顺，无明显胸闷、胸痛不适，穿刺处愈合可，术后未发生不良事件或严重不良事件；术后继续药物对症治疗。家属商议后决定转至心胸外科行手术治疗。现患者生命体征平稳，与专科医师沟通后，今转入心胸外科进一步专科治疗。 +目前情况：生命体征平稳，一般情况可。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.心包积液 心包积血 3.发热 4.糖尿病 5.主动脉增宽 主动脉瓣关闭不全（重度） 6.肠系膜动脉中度狭窄 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：注意转运过程安全，后续继续重点关注患者生命体征、呼吸及循环系统情况。 + + +2024年2月16日15时09分 + + +" +1667565,8,刘**,男,神经外科,颅内占位性病变;颅咽管肿瘤;脑积水,2024/2/21 9:00,转科记录,"2024-02-21，08:45 转科记录 +转出日期：2024年2月21日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,31岁,因“间断头痛3天，检查发现颅内占位1天”于2024-02-15，08:54入院。 +入院情况：患者自诉3天前无明显诱因下出现头痛，呈弥漫性顿痛，不能准确定位，进行性加重后可自行缓解，头痛反复出现，昨日遂至苏溪卫生院就诊，完善颅脑CT示：三脑室占位伴幕上脑积水。查体：体温：36.1 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：78次/分 血压：120/92mmHg 体重：66.7Kg 身高：175cm 神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。 +入院诊断： 三脑室占位 中线胶质瘤考虑 脑积水 +诊疗经过：入科后完善相关检查：(2024-02-20)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，术区积血、积液；脑室系统积血、积气，请结合临床复查。脑室系统稍扩张积水。两侧额颞部硬膜下积液、积气。两侧额顶颞部软组织肿胀、积气。尿液分析：尿葡萄糖 1+↑，白细胞 44.8/μL↑；血常规：白细胞计数 23.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.6%↑，淋巴细胞百分比 14.8%↓，中性粒细胞绝对值 19.4×10^9/L↑；肝功能：总蛋白 62.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；血淀粉酶(急) 160U/L↑；凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 22.2s↓；D-二聚体 1.25mg/L FEU↑；IL-6 27.87pg/ml↑；尿葡萄糖 2+↑；(2024-02-21)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正二氧化碳分压 32.2mmHg↓，校正氧分压 126mmHg↑，总二氧化碳 19.7mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 21.8mmol/L↓。予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染、气道护理、补液及维持电解质平衡等对症治疗，现患者已拔除气管插管，神志清，循环稳定，予今日转神经外科。 +目前情况：患者清醒，GCS评分：4+5+6，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：21，体温_耳表：36.8，心率：95，血压high：126，血压Low：76，双侧瞳孔等大正圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，头部手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力3级，巴氏征未引出。 +目前诊断：鞍区肿物 颅咽管瘤考虑 脑积水 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年2月21日09时02分 + + +2024年2月21日09时43分" +6344779,3,黄**,男,心胸外科,肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;咯血;心功能不全,2024/2/28 9:19,转科记录,"2024-02-28，09:18 转科记录 +转出日期：2024年2月28日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,68岁,因“反复胸闷2天”于2024-02-15，16:31入院。 +入院情况：患者2天前无明显诱因下出现胸闷，位于心前区及胸骨下段，有气促，有咳嗽咳痰，痰中带血，自诉有发热，具体体温不详，无胸痛，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无下肢水肿，患者未就诊。上述症状反复发作，遂至我院就诊，查肺部CT：右肺炎症，建议治疗后复查。心电图：1.窦性心动过速2.前间壁异常Q波，请结合临床3.左心室高电压（RV5=2.808 mV）4.侧壁ST段压低，伴T波改变。高敏肌钙蛋白T 0.431ng/ml。考虑肺部感染。予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。复查高敏肌钙蛋白T 1.52ng/ml，急性心肌梗死不能排除，予“阿司匹林、氯吡格雷”负荷抗血小板，“阿托伐他汀钙片20毫克”，行急诊冠脉造影检查。拟“急性心肌梗死、肺部感染”收住入院。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.肺部感染 3.咯血 +诊疗经过：1.予急诊监护护理，床旁心电监护，完善相关检查，如三大常规，生化，心肌酶谱、肌钙蛋白，心超，动态心电图，心电图等检查；(2024-02-16 06:53)血常规：白细胞计数 11×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.6%↑，血红蛋白测定 131g/L，血小板计数 192×10^9/L；(2024-02-16 07:29)凝血功能常规：国际标准化比值 1.09，活化部分凝血活酶时间 30s，纤维蛋白原 6.01g/L↑；D-二聚体 1.18mg/L FEU↑；降钙素原定量检测 1.161ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 4.63ng/ml↑；B型尿钠肽 1907.7pg/ml↑；(2024-02-16 07:57)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 80U/L↑，乳酸脱氢酶 701U/L↑；(2024-02-16 07:57)肾功能：肌酐(急) 79μmol/L；(2024-02-16 07:57)肝功能：总胆红素 15.1μmol/L，白蛋白 30.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 152U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 24U/L；(2024-02-15 18:40)(急诊)常规十二导心电图提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=2.802 mV）；3.前间壁异常Q波，伴V3导联ST段略抬高，前壁T波改变，结合临床及实验室检查；4.侧壁ST段压低，伴T波改变；5.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床。(2024-02-15 21:08)(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。 急诊予阿司匹林、氯吡格雷片抗血小板，他汀调脂稳定斑块，哌拉西林他唑巴坦抗感染等对症治疗。胸闷好转，病情稳定后02-16转入心内科。入科后继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，阿司匹林联合替格瑞洛抗板，依折麦布降脂稳斑，单硝酸异山梨酯扩冠，比索洛尔、呋塞米、螺内酯抗心衰，酚磺乙胺止血等对症治疗。患者家属商议后有行冠脉搭桥手术意愿，请心胸外科会诊后于02-20转入心胸外科。排除手术禁忌后于02-24行“二根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包开窗术”，术后转ICU监护治疗。 + 入科后予重症监护，予改经鼻高流量吸氧，药物上予注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 12小时一次抗感染，乌司他丁抗炎治疗，阿司匹林、替格瑞洛抗板，阿托伐他汀调脂，地尔硫卓控制心率，禁食，奥美拉唑钠护胃预防应激性溃疡，化痰以及维持电解质平衡等治疗，术后6小时根据出血情况予肝素钠抗凝。患者炎症指标偏高，2.25改注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染后，患者炎症指标仍上升趋势，2.26调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠针2.0静滴q6h抗感染。住院期间患者氧合不佳，经鼻高流量吸氧，氧浓度80%，查肺部CT提示(2024-02-26 11:51)行胸部CT平扫检查提示：右肺少许炎症，较前2024-02-15部分吸收，建议结合临床并复查。右肺下叶小叶间隔增厚。气管及右主支气管内痰栓考虑。心脏增大。冠脉钙化。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑。纵隔区及两侧前胸壁皮下气肿。胸骨区术后改变。附见：两侧部分肋骨骨质形态欠规整。肝脏低密度灶。T12椎体稍变扁。予加强气道管理，并2.27行左侧胸腔穿刺引流，引流出暗血性液体。现患者神志清，略有谵妄，经鼻高流量50%吸氧，氧合较前有所改善，循环稳定，无发热，炎症指标下降趋势，引流管引流通畅，病情尚稳定，与专科医师沟通后，拟今转专科病房进一步治疗。请示上级医师后，同意今办理转科。 +目前情况：镇静状态，氧合较前改善。查体：患者神志清，体温36.2℃，经鼻高流量吸氧，氧浓度50%，流速60L/min，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显杂音。胸部手术切口敷料干洁，心包、纵膈、胸腔引流管通畅在位。腹软，肠鸣音2次/分，肝脾肋下未及。四肢肌力Ⅳ级。 +目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 心功能II-III级（NYHA分级） 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.肺部感染 4.咯血 +转科目的：转专科病房进一步治疗。 +注意事项：嘱加强气道管理及痰液引流，关注患者氧���，必要时复查肺部CT；监测体温、炎症指标等，必要时调整抗感染方案；继续阿司匹林、替格瑞洛抗板、阿托伐他汀调酯等治疗，关注胸闷胸痛不适，定期复查心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图及心超等。 + +2024年2月28日09时36分 + +" +540987,33,马**,男,普外科,冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;糖尿病;糖尿病性足左足第一趾坏疽;左下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽,2024/2/22 8:33,转科记录,"2024-02-22，08:33 转科记录 +转出日期：2024年2月22日 +转出科室：骨科转入科室：普外科 +患者,男,67岁,因“左足第1趾疼痛发黑2年，加重3天”于2024-02-16，09:58入院。患者2年前无明显诱因下出现左足第1趾发黑，伴轻微疼痛，可忍，无发热寒战，无局部活动受限等不适。4月前自用偏方草药治疗后足趾发黑、疼痛症状加重，伴有恶臭味。2月余前外伤致左足第1趾骨骨折、左足第5跖骨基底部骨折，持续不愈和。3天前疼痛加重，剧烈难忍，遂来我院，拟“左足第1趾坏死”收入院。 +入院情况：(2024-02-16 08:14)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.Ⅲ、aVF导联异常Q波； ；3.前间壁r波递增不良，请结合临床； ；4.前侧壁ST段压低。(2024-02-16 09:29)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变 ； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 肝胆脾胰双肾超声未见明显异常。(2024-02-16 09:58)行左足正斜位检查提示：左足第1远节趾骨末端骨折，部分骨质缺如。左足[趾近节趾骨周围软组织肿胀，其密度不均，以感染性病变考虑，请结合临床病史参考。左足第5跖骨基底部骨折。(2024-02-17 14:12)行双下肢动脉CTA检查提示：双下肢动脉硬化伴管腔多发狭窄，其中左侧股动脉远段及N动脉起始处重度狭窄改变。 +入院诊断：1.左足第1趾坏死 2.糖尿病足 3.冠心病 支架植入术后 4.双下肢动脉硬化闭塞症 球囊扩张成形术后 5.糖尿病 +诊疗经过：入我院后完善相关检查检验，明确诊断排除手术禁忌后于2024-2-19行跖骨病损切除术(左),趾截断术(左),封闭负压治疗(左),皮肤和皮下坏死组织切除清创术(左)，现术后第三天，创面血供差，皮温低，色苍白，创面恢复一般，局部可见褐色渗出，伴局部皮肤发黑坏死。予以血管外科会诊后考虑可予以转入专科治疗。 +目前情况：(2024-02-22 07:13)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.1%↑，淋巴细胞百分比 13%↓，单核细胞百分比 6.2%，嗜酸性粒细胞百分比 0.5%，嗜碱性粒细胞百分比 0.2%，中性粒细胞绝对值 8.2×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.3×10^9/L，嗜碱性粒细胞绝对值 0.02×10^9/L，红细胞计数 2.48×10^12/L↓，血红蛋白测定 80g/L↓，红细胞比积测定 24.8%↓；(2024-02-20 10:51)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.25mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.91mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.2mmol/L，乳酸脱氢酶 281U/L↑，总胆红素 9.5μmol/L，直接胆红素 3.3μmol/L，间接胆红素 6.2μmol/L； +目前诊断：1.左足第1趾坏死 2.糖尿病足 3.冠心病 支架植入术后 4.双下肢动脉硬化闭塞症 球囊扩张成形术后 5.糖尿病 +转科目的：转入专科行“左下肢动脉造影+球囊扩张术+支架植入可能” +注意事项：注意转运安全 + + +2024年2月22日08时39分 + + +2024年2月22日08时54分" +167341,140,方**,女,重症医学科,房室传导阻滞;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸衰竭;慢性胃炎;贫血;肾功能不全;室性期前收缩;吸入性肺炎;新型冠状病毒感染;心包积液;心源性休克,2024/2/20 7:03,转科记录,"2024-02-20，07:03 转科记录 +转出日期：2024年2月20日 +转出科室：心血管内科转入科室：重症医学科 +患者,女,77岁,因“反复胸闷10余年，再发加重1周”于2024-02-16，10:28入院。 +入院情况：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢轻度指凹陷浮肿。 +入院诊断：1.心功能不全 心功能Ⅲ~Ⅳ级 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 3.房室传导阻滞 起搏器植入术后，室性期前收缩 4.慢性胃炎 5.肾功能不全 6.高血压 7.心包积液 8.左室室壁瘤 9.轻度贫血 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-02-16 15:17)血常规+CRP+SAA(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 3.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 64%，血红蛋白测定 90g/L↓，血小板计数 185×10^9/L；(2024-02-16 15:42)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.25mg/L FEU↑；(2024-02-16 15:49)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 36.4g/L↓，钠(急) 136.8mmol/L↓，尿素(急) 13.25mmol/L↑，肌酐(急) 114μmol/L↑，总钙(急) 2.04mmol/L↓；(2024-02-16 15:53)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；(2024-02-17 09:23)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：促甲状腺素 5.25mIU/L↑；凝血功能、糖化、心肌酶谱、尿液分析、粪便常规、粪便隐血试验、术前八项无殊；(2024-02-16 13:46)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.心室起搏心律，呈VAT方式，起搏器功能未见异常；3.室性早搏。(2024-02-16 14:56)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 左侧颈外动脉起始处狭窄（中度）；头臂干分叉处多发斑块；2. 双肾偏小 双肾实质回声增强 左肾多发囊肿。(2024-02-19 08:20)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。入院后予利尿、稳定斑块、抗血小板聚集等治疗。 +目前情况：患者意识模糊，氧饱和度下降 +目前诊断：：1.心功能不全 心功能Ⅲ~Ⅳ级 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 3.房室传导阻滞 起搏器植入术后，室性期前收缩 4.慢性胃炎 5.肾功能不全 6.高血压 7.心包积液 8.左室室壁瘤 9.轻度贫血 10.颈动脉斑块形成 11.颈外动脉狭窄 12.呼吸衰竭。 +转科目的：转至贵科进一步抢救治疗 +注意事项：注意患者生命体征 + + +2024年2月20日07时09分 + + +" +6344954,3,胡**,女,神经外科,肺不张;高血压;基底节出血;脑血管意外;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液,2024/2/18 8:31,转科记录,"2024-02-18，08:29 转科记录 +转出日期：2024年2月18日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经外科 +患者,女,60岁,因“左侧肢体无力9天”于2024-02-16，12:19入院。 +入院情况：神志嗜睡，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，额纹对称，伸舌居中，颈软，左侧肌力I级，右侧肌力IV级，肌张力正常，腱反射对称存在无明显增减，双侧babinski征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断： 1.右侧基底节出血破入脑室 2.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除禁忌后予急诊行“脑内血肿清除术,立体定向颅内血肿穿刺引流术,”术后入我科。予注射用★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，抑酸护胃、补液维持水电解质平衡等。(2024-02-17 06:11)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.437，校正二氧化碳分压 35.5mmHg↓，校正氧分压 147mmHg↑，钠 145mmol/L，氯 112mmol/L↑；(2024-02-17 07:01)血常规：白细胞计数 16.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.5%↑，血红蛋白测定 127g/L，血小板计数 240×10^9/L；(2024-02-17 07:37)肾功能：肌酐(急) 51μmol/L；(2024-02-17 07:37)肝功能：总胆红素 24.8μmol/L↑，白蛋白 33.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 24U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 27U/L；(2024-02-17 07:37)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L；C反应蛋白 30.1mg/L↑；IL-6 30.23pg/ml↑；肝素结合蛋白 19.99ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.032ng/ml↑；(2024-02-17 07:49)凝血功能常规：国际标准化比值 1.07，活化部分凝血活酶时间 26.7s，纤维蛋白原 5.02g/L↑；D-二聚体 5.48mg/L FEU↑；B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；(2024-02-18 06:12)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.448，校正二氧化碳分压 38.3mmHg，校正氧分压 79.4mmHg，钠 143mmol/L，氯 110mmol/L↑；(2024-02-18 06:43)血常规：白细胞计数 11.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.9%↑，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数 204×10^9/L；(2024-02-18 07:08)肾功能：尿素(急) 9.63mmol/L↑，肌酐(急) 51μmol/L；C反应蛋白 30.6mg/L↑；(2024-02-18 07:08)肝功能：总胆红素 17.3μmol/L，白蛋白 30.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 21U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 20U/L；(2024-02-18 07:08)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L；肝素结合蛋白 13.25ng/ml↑；IL-6 24.92pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；B型尿钠肽 13.9pg/ml；(2024-02-17 13:16)颅脑CT平扫提示：右侧基底节区脑血肿清除术后改变，积气较前2024-02-16 17:43:59稍吸收，请结合临床复查。前片示右侧额部颅板下高密度影，现显示欠清，建议复查。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。少许鼻窦炎。现患者嗜睡状态，无明显头痛呕吐等不适，予今日转神经外科行进一步专科治疗。 +目前情况：现患者嗜睡状态，无明显头痛呕吐等不适 +目前诊断：1.右侧基底节出血破入脑室 2.高血压 3.左下肢肌间静脉血栓形成 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月18日08时35分 + + +2024年2月18日09时31分" +6325559,6,王**,男,心胸外科,低蛋白血症;肺部感染;失血性休克;食管癌;食管肿物;胸腔积液,2024/2/24 9:10,转科记录,"2024-02-24，09:03 转科记录 +转出日期：2024年2月24日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,55岁,因“发现食管占位3月余，进食哽噎感1月余”于2024-02-16，12:38入院。 +入院情况：体温：36.6 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：78次/分 血压：92/ 68mmHg 体重：46Kg 身高：168cm神志清，精神软，消瘦，皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上浅表淋巴结无明显肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。 +入院诊断：1.食管癌 +诊疗经过：入院完善相关检查：（2024-02-16）血常规：血红蛋白测定108g/L；（2024-02-16）生化全套：高密度脂蛋白胆固醇0.63mmol/L，总蛋白86.6g/L，白蛋白39.4g/L，球蛋白47.2g/L，总胆汁酸11.3μmol/L，尿酸202.6μmol/L，胱抑素-C1.17mg/L，视黄醇结合蛋白18.1mg/L，血清淀粉样蛋白A35.03mg/L，超敏C反应蛋白18.2mg/L；（2024-02-16）凝血功能全套：凝血酶原时间13.1s，国际标准化比值1.13，凝血酶时间16.7s，纤维蛋白原4.54g/L，D-二聚体0.99mg/L FEU；（2024-02-16）肿瘤标志物（男）：游离/总前列腺特异性抗原比值0.17，神经元特异烯醇化酶22.74ng/ml；（2024-02-16）术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体275.61mIU/ml，抗梅毒螺旋体抗体阳性 14.66S/CO；（2024-02-17）尿液分析：尿胆原2+，红细胞12.8/μL，上皮细胞9.1/μL；（2024-02-19）血常规+CRP(全血)：血红蛋白测定90g/L，C反应蛋白24.3mg/L；（2024-02-19）血气分析(急)：校正血液酸碱度7.439，校正二氧化碳分压34.9mmHg，校正氧分压133mmHg，校正氧合指数(pO2/FIO2)634mmHg；（2024-02-19）备血（交叉类）：ABO血型鉴定O型，Rh(D)血型鉴定阳性；（2024-02-21）血常规(急)：中性粒细胞百分比92.7%，血红蛋白测定94g/L，血小板计数113×10^9/L；（2024-02-21）降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测2.215ng/ml；（2024-02-21）急诊生化全套(急)：直接胆红素7.8μmol/L，白蛋白25.4g/L，C反应蛋白37.9mg/L，钠(急)135.4mmol/L，总钙(急)1.86mmol/L；(2024-02-16)肺通气+弥散+支气管舒张试验:肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量轻度降低、第一秒率正常，每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量重度降低。支气管扩张试验：吸入沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 5.7 %（绝对值增加 110 ml）。 提示：1、轻度限制性肺通气功能障碍；每分钟最大通气量轻度降低。2、肺弥散功能重度降低。3、支气管舒张试验：阴性；(2024-02-16)双侧颈动脉彩超检查:1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；2. 双侧颈部、左侧锁骨上未见明显肿大淋巴结； 右侧锁骨上一淋巴结肿大；3. 双下肢动脉硬化伴散在斑块形成；双下肢深静脉血流通畅；(2024-02-17)双侧肾上腺彩超检查:双侧肾上腺超声未见明显异常；(2024-02-17)食道CT增强:食管中下段管壁增厚，食管癌考虑，纵隔及贲门周围淋巴结肿大，请结合临床及内镜检查。附见：腹膜后淋巴结增大。胆囊结石，胆囊炎。肝脏低密度影；(2024-02-17)常规十二导心电图检测:1.窦性心律；2.左前分支传导阻滞；(2024-02-17)颅脑MRI平扫+T2flair+DWI:两侧侧脑室旁缺血性改变。脑萎缩。附见：局部鼻窦粘膜稍增厚；(2024-02-21)床边腹部平片（鼻肠管）（无胶片）:腹内部分肠管扩张积气，请结合临床。腹部置管术后，头端约位于左上腹；(2024-02-21)床边卧位胸片:两肺少许斑片影，两侧胸腔积液，请结合临床及复查。心影饱满。右侧深静脉置管术后，头端约位于T5椎体水平。食管及胃区见导管影。 患者因“发现食管占位3月余，进食哽噎感1月余。”入院，完善相关检查提示食管癌，患者进食梗阻感明显，进食后呕吐明显，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，术前检查未见明显手术禁忌，经心胸外科讨论后，于2024.2.20在全麻下行“胸腹联合切口食管病损切除术”，02.23患者查血红蛋白测定 46g/L PH7.1，循环不稳定，复测血红蛋白29g/L，考虑腹腔出血，行急诊手术，在全麻气管插管下，沿原切口腹腔镜探查见腹腔大量积血及血凝块，量约3000ml，将腹部正中切口切开进腹将积血及血凝块清理干净后，大量温水冲洗，将可疑出血点仔细结扎后，于脾窝、胰腺表面各置一根引流管后，术后送入我科进一步监护治疗。入科后评估患者呼吸稳定后，予拔除气管插管辅以化痰、雾化，去甲肾上腺素维持血压，(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染，乌司他丁抗感染，补液、输血、输白蛋白，人白介素-11促血小板生成等对症治疗。现患者血红蛋白稳定，病情平稳，联系专科医师后予今日转普通病房后续治疗。 +目前情况：神志清晰，鼻导管吸氧，呼吸：14，心率：99，体温_耳表：36.8，血压103/59mmHg，胸部及腹部手术切口敷料干洁，胸腔引流管通畅、固定妥，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2mm，对光反射灵敏，消瘦，皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上浅表淋巴结无明显肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。 +目前诊断：1、食管恶性肿瘤T4NxM0 2.胸腹联合切口食管病损切除术 3.胆囊结石 4.胆囊炎 5.失血性休克 +转科目的：专科后续治疗。 +注意事项：1.严密监测患者一般生命体征，氧合变化、引流管颜色、引流量等；2.定期监测血常规、炎症指标等；3.注意转运途中安全。 + +2024年2月24日09时20分 + +2024年2月24日09时51分" +1758288,4,潘**,男,心血管内科,变异型心绞痛;房性期前收缩[房性早搏];高血压病2级（高危）;冠状动脉粥样硬化;胸痛,2024/2/17 8:43,转科记录,"2024-02-17，08:42 转科记录 +转出日期：2024年2月17日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,61岁,因“反复胸痛半年余，再发1周”于2024-02-16，15:24入院。 +入院情况：患者老年男性，急性病程，因“反复胸痛半年余，再发1周”入院，患者半年余前出现胸痛，位于胸骨中段，多在夜间出现，呈闷痛，持续10分钟至半小时不等，患者未重视未就诊。1周前患者夜间再发胸痛，位于胸骨中段，呈闷痛，持续10余分钟后缓解，今日至我院就诊，查心电图1.窦性心动过缓2.前侧壁T波改变。肌钙蛋白升高。急性心肌梗死考虑，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查示：钝缘支重度狭窄，鞘内注射硝酸甘油后冠脉轻中度狭窄(具体见手术记录)。术后入我科。体格检查：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.胸痛待查：急性心肌梗死？肺栓塞？主动脉夹层？ 2.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除禁忌后，急诊行冠脉造影提示钝缘支重度狭窄，鞘内注射硝酸甘油后冠脉轻中度狭窄(具体见手术记录)。(2024-02-17 06:46)血常规：白细胞计数 6.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 65.9%，血红蛋白测定 154g/L，血小板计数 181×10^9/L；(2024-02-17 07:10)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L，乳酸脱氢酶 118U/L↓；(2024-02-17 07:10)肝功能：总胆红素 18.9μmol/L，白蛋白 35.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 11U/L；(2024-02-17 07:10)肾功能：肌酐(急) 52μmol/L↓；(2024-02-17 07:10)电解质四项：钾(急) 4.14mmol/L，总钙(急) 2.05mmol/L↓；C反应蛋白 3.6mg/L；高敏肌钙蛋白T 0.049ng/ml↑；(2024-02-17 07:32)凝血功能常规：国际标准化比值 0.93，活化部分凝血活酶时间 27.6s，纤维蛋白原 1.79g/L↓；D-二聚体 <0.15mg/L FEU；床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。入科后予阿司匹林、替格瑞洛抗板，阿托伐他汀调脂，抑酸护胃、补液、维持水电解质平衡等对症治疗；现患者无明显胸闷气急等不适，予今日转心血管内科行进一步治疗。 +目前情况：现患者无明显胸闷胸痛等不适。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.高血压 +转科目的：转专科行进一步治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月17日08时46分 + + +2024年2月17日09时18分" +412412,11,楼**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染：新型冠状病毒感染;绝经期;流行性感冒（人偏肺病毒）;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤,2024/2/4 22:02,转科记录,"2024-02-04，09:01 转科记录 +转出日期：2024年2月4日 +转出科室：妇科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,女,54岁,1-0-2-1，因“发现“子宫肌瘤”20+年”于2024-01-30，08:55入院。 +入院情况：,妇科检查：外阴已婚已产式；阴道畅，软；宫颈光，无接触性出血；子宫前位，增大如孕3月大小，右侧后壁凸出明显；双侧附件未及异常包块及压痛。辅助检查：(2024-01-28 本院)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查示：子宫后位，外形失常，如孕2月+大，双层内膜厚约0.27cm，宫区见数个低回声，较大位于前壁，大小约8.49*7.44*7.84cm，大部分突出浆膜外。双卵巢可及，回声实。检查印象：子宫多发肌瘤。(2024-01-30 本院)行肺高分辨率CT平扫检查示：右肺中下叶炎症，建议治疗复查。两肺少许纤维增殖灶。气管憩室。冠脉钙化。附见：甲状腺右叶钙化灶。 +入院诊断：子宫多发肌瘤，绝经期 +诊疗经过：入院后测体温39.5℃，伴咳嗽咳痰，予对症治疗，查(2024-02-02 16:38)新型冠状病毒核酸检测(痰(分子诊断和遗传)：新型冠状病毒ORF1ab基因CT值 21.21，新型冠状病毒N基因CT值 20.19，新型冠状病毒核酸检测(鼻咽拭子) 阳性；(2024-01-31 14:58)呼吸道病原体核酸检测(八项)(分子诊断和遗传)：人偏肺病毒RNA 阳性；呼吸与危重症医学科会诊后予左氧氟沙星100ml每日1次静滴抗感染、补液支持对症治疗。 +目前情况：神志清楚，精神可，昨日至今晨体温正常，咳嗽咳痰较前无明显好转。 +目前诊断：子宫多发肌瘤，肺炎，绝经期 +转科目的：专科进一步治疗 +注意事项：防跌倒、转运安全 + +彭斌 +2024年2月4日09时09分 + + +" +41603,61,朱**,女,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;高血压;股骨粗隆间骨折;皮脂腺囊肿;贫血;外伤;下肢动脉血栓形成;下肢静脉血栓形成;心房颤动,2024/3/3 10:21,转科记录,"2024-03-02，10:21 转科记录 +转出日期：2024年3月2日 +转出科室：骨科转入科室：康复医学科 +患者,女,89岁,因“摔伤致左髋部疼痛半天”于2024-02-09，19:48入院。 +入院情况：体温：37.2 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：81次/分 血压：145/ 70mmHg 体重：卧床Kg 身高：卧床cm 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，腹软，腹部无压痛，病理征阴性。左髋部无明显肿胀，左下肢短缩外旋畸形，左腹股沟中点处压痛明显，左下肢纵轴叩痛(+),左髋关节功能障碍，左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。 +入院诊断：1.左股骨粗隆骨折 2.高血压 3.皮脂腺术后 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-02-12 09:12)血常规(急)：血红蛋白测定 104g/L↓；血常规(急)：中性粒细胞百分比 80.5%↑，血红蛋白测定 104g/L↓；D二聚体(急)：D-二聚体 2.18mg/L FEU↑；急诊生化全套(急)：白蛋白 33g/L↓，C反应蛋白 42.5mg/L↑；肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 23.88ng/ml↑，(2024-02-13 16:37)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴快速性心室率，建议请心内科会诊； 2.偶发室性早搏； 3.左胸导联低电压； 4.下壁、前壁、侧壁T波改变。(2024-02-13 19:28)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶少许慢性炎症考虑，请结合临床。两侧胸腔少许积液。右肺下叶实性结节，请随诊。两肺多发增殖灶。心脏增大，两肺部分间质性水肿考虑。主动脉及冠脉钙化。肺动脉高压表现。附见：肝脏低密度灶。左肾结石或钙化灶考虑。右侧第7前肋骨折考虑，两侧部分肋骨走行欠规整。(2024-02-15 14:31)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 双房增大； 心律失常；2. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴快速性心室率 ；2.逆钟向转位；；3.下壁、前壁、前侧壁T波改变。(2024-02-18 08:54)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 3.4×10^12/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓；(D二聚体(急)(：D-二聚体 8.7mg/L FEU↑；急诊生化全套(急)：白蛋白 31.9g/L↓，C反应蛋白 25.3mg/L↑；(2024-02-20 08:19)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 78%↑，淋巴细胞百分比 12.7%↓，红细胞计数 3.02×10^12/L↓，血红蛋白测定 87g/L↓。患者入院后心率偏快，请心内科会诊建议：富马酸比索洛尔片可增加至5mg qd，或存在心率过低情况，严密监护心率变化情况。排除手术禁忌症后，于2024-2-19行股骨骨折闭合复位髓内针内固定术(左),术程顺利，术后予抗感染，止痛，补液，输注白蛋白等药物治疗，现为求进一步康复锻炼，今日转至康复科。 +目前情况：患者髋部刀口处疼痛，NRS：2分。吸氧状态下未诉胸闷等不适，无发热，无咳嗽咳痰，查体：神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。左髋术区敷料包裹，切口对合可，无渗血，周围未见软组织红肿。左下肢感觉及末梢血运未见明显异常。 +目前诊断：1、左股骨骨折 2、左肱骨头骨折 3、房性早搏 4、慢性支气管炎伴肺气肿 5.主动脉钙化 6.脑膜瘤；7.呼吸衰竭 +转科目的：康复治疗。 +注意事项：1.注意路上转运安全。 + + +2024年3月2日10时22分 + + +" +1453902,11,朱**,男,心血管内科,KillipI级;动脉斑块形成;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;慢性阻塞性肺疾病;肾囊肿;消化不良;胸闷,2024/2/3 9:26,转科记录,"2024-02-03，09:26 转科记录 +转出日期：2024年2月3日 +转出科室：急诊监护室转入科室：心血管内科 +患者,男,84岁,因“胸痛6天”于2024-02-02，13:37入院。 +入院情况：体温：36 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：92次/分 血压：171/ 84mmHg 体重：66Kg 身高：170cm；神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断： 1、急性ST段抬高型前壁心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、慢性阻塞性肺疾病 4、慢性肾脏病 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除禁忌后，予冠状动脉血管内超声(IVUS),经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”造影示：前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄，与患者家属沟通后行前降支IVUS检查+PTCA+药物支架2枚植入术，术后TIMI3级(具体见手术记录)。(2024-02-02 15:44)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.467↑，二氧化碳分压 36.9mmHg，钾(POCT) 3.7mmol/L；降钙素原定量检测 0.054ng/ml；(2024-02-02 20:39)血常规：白细胞计数 6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 71%，血红蛋白测定 107g/L↓，血小板计数 348×10^9/L；(2024-02-02 21:21)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L；(2024-02-02 21:21)肾功能：肌酐(急) 95μmol/L；高敏肌钙蛋白T 0.914ng/ml↑；8.8pg/ml↑；(2024-02-03 06:30)血常规：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 74.9%，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数 346×10^9/L；D-2二聚体 2.34mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.744ng/ml↑；(2024-02-03 07:15)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 22U/L；C反应蛋白 20.6mg/L↑；(2024-02-03 07:15)肾功能：肌酐(急) 96μmol/L；(2024-02-03 07:15)肝功能：白蛋白 34.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 22U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 38U/L；治疗上暂予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀调脂，苯磺酸氨氯地平降压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗，计划予今日转心血管内科进一步行转科治疗。 +目前情况：患者目前无明显胸闷胸痛。 +目前诊断：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、慢性阻塞性肺疾病 4、慢性肾脏病 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月3日09时34分 + + +2024年2月3日10时31分" +1476371,53,周**,女,消化内科,肠系膜继发恶性肿瘤;大网膜继发恶性肿瘤;低蛋白血症;反流性食管炎;腹腔积液;肝功能不全;姑息性化疗;化疗后骨髓抑制;甲状腺功能减退症;卵巢继发性恶性肿瘤;免疫相关性结肠炎;盆腔积液;全血细胞减少;胃癌;胃癌;胃恶性肿瘤;消化道出血;心力衰竭;重度贫血,2024/2/6 8:22,转科记录,"2024-02-06，08:22 转科记录 +转出日期：2024年2月6日 +转出科室：肿瘤科转入科室：消化内科 +患者,女,59岁,因“确诊胃癌1年，黑便伴呕吐半天。”于2024-02-02，15:40入院。 +入院情况：患者中年女性，病程短，以腹胀腹痛、纳差起病，进行性加重，2023-02-03全腹部CT示右侧卵巢癌考虑。2023-02-08查PET/CT：胃角及胃窦部胃壁不规则增厚伴FDG代谢增高，倾向胃癌伴外侵，病灶周围多枚稍高代谢小淋巴结，转移待排；右侧附件区囊实性肿块，FDG代谢增高，卵巢恶性肿瘤考虑，倾向转移，局部累及右侧输尿管下段；腹腔大网膜、肠系膜增厚、浑浊伴FDG代谢增高，考虑转移。胃镜病理：胃窦低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，免疫组化：CK18（+），CEA（+），CDX-2（部分+），Syn（-）。2023-02-14行SOX化疗，同时白蛋白紫杉醇腹腔灌注化疗。因耐受欠佳，先后调整为信迪利单抗联合FOLFOX方案化疗治疗4周期及信迪利单抗联合XELOX方案化疗治疗3周期。2023-07复查CT示卵巢及腹膜转移灶增大，考虑疾病进展。2023-07-11予以二线雷莫西尤单抗联合白蛋白紫杉醇抗肿瘤治疗，因耐受不佳，2023-08-02调整为雷莫芦单抗+替雷利珠单抗+紫杉醇+顺铂+替吉奥抗肿瘤治疗，因耐受欠佳，2023-09-18、2023-10-9予以第2-3周期雷莫芦单抗+替雷利珠单抗+紫杉醇+顺铂抗肿瘤治疗，2023-11复查CT评估为疾病进展，2023-11-11、2023-12-12、2024-01-02予以第1-3周期雷莫芦单抗联合伊立替康抗肿瘤治疗。2024-01-09患者仍诉左上腹痛，伴恶心呕吐，无腹泻、发热等，予护肝、营养支持等对症治疗，2024-01-10予d8伊立替康150mg化疗，过程顺利。患者化疗后出现重度骨髓抑制伴发热、血小板重度减少，予积极升白、促造血、升血小板、输血、美罗培南+替加环素+卡泊芬净抗感染、止血、营养支持等对症治疗，患者病情仍较重，伴黑便，考虑合并消化道出血，完善全腹部增强CT未见活动性出血点，外科会诊后评估无手术指征，介入科会诊后暂不考虑行介入治疗，消化内科会诊后建议行胃镜检查，但风险极高，家属暂拒绝胃镜检查，予内科积极对症治疗后，患者仍有黑便。 +入院诊断：1、消化道出血 2、血小板减少 3、白细胞减少 4、重度贫血 5、化疗后骨髓抑制 6、姑息性医疗 7、胃癌 cTxNxM1 Ⅳ期 8、卵巢继发恶性肿瘤 9、肠系膜继发恶性肿瘤 10、大网膜继发恶性肿瘤 11、腹膜继发恶性肿瘤 12、甲状腺功能减退症 13、腹腔积液 14、盆腔积液 15、反流性食管炎 16、肝功能不全 17、低蛋白血症 +诊疗经过：入院予完善相关检验，(2024-02-05 07:16)血常规+CRP：白细胞计数 12.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.6%↑，中性粒细胞绝对值 11×10^9/L↑，红细胞计数 2.4×10^12/L↓，血红蛋白测定 77g/L↓，血小板计数 111×10^9/L↓，C反应蛋白 94.7mg/L↑；(2024-02-05 07:48)凝血全套(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.4s↑，国际标准化比值 1.25↑，活化部分凝血活酶时间 41.6s↑，D-二聚体 8.81mg/L FEU↑；(2024-02-05 07:51)急诊生化全套：总胆红素 59.1μmol/L↑，直接胆红素 46μmol/L↑，间接胆红素 13.1μmol/L，白蛋白 29.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 35U/L，C反应蛋白 92.1mg/L↑，肌酐(急) 77μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 16U/L；予抑酸、护胃、止血、补充营养等治疗，现转至消化内科进一步治疗。 +目前情况：生命体征稳定，四肢散在淤点。 +目前诊断：1、消化道出血 2、血小板减少 3、白细胞减少 4、重度贫血 5、化疗后骨髓抑制 6、姑息性医疗 7、胃癌 cTxNxM1 Ⅳ期 8、卵巢继发恶性肿瘤 9、肠系膜继发恶性肿瘤 10、大网膜继发恶性肿瘤 11、腹膜继发恶性肿瘤 12、甲状腺功能减退症 13、腹腔积液 14、盆腔积液 15、反流性食管炎 16、肝功能不全 17、低蛋白血症 +转科目的：消化道出血，进一步治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + +2024年2月6日08时35分 + +2024年2月6日08时55分" +585623,10,陈**,女,普外科,甲状腺功能减退症;结肠肿瘤;结肠肿瘤;卵巢囊肿,2024/2/19 13:59,转科记录,"2024-02-19，13:59 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,女,57岁,因“结肠肿物1周”于2024-02-15，08:48入院。 +入院情况：患者1周前于义乌市中医医院体检发现结肠肿物，肠镜：肝曲见一约10L隆起，表面凹陷，结肠肝曲黏膜病变，肠镜病理：腺瘤伴局灶腺体高级别上皮内瘤变。患者现无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无便血，为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“结肠肿物”收住入院。 +病来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠可，大小便无殊，体重无明显变化。 +入院诊断： 1.结肠肿物待查 2.甲状腺功能减退 3.卵巢囊肿术后 +诊疗经过：入院后排除禁忌行(2024-02-15 14:39)行放大肠镜+NBI（结肠）检查提示：横结肠近肝曲IIa+IIc型病灶，早癌（SM2）？性质待病理。(2024-02-19 11:11)行肠镜活检组织病理学检查检查提示：（横结肠肝曲）腺癌。请外科会诊有手术指征，今转外科继续治疗。 +目前情况：神志清晰，精神可，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心肺腹无殊，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +目前诊断：1.结肠肿瘤（腺癌） 2.甲状腺功能减退 3.卵巢囊肿术后 +转科目的：行外科手术 +注意事项：1.1周少渣半流饮食（如粥、面条等，避免食用蔬菜、苹果、红薯等富含纤维的食物）；2.1周避免剧烈活动（如跳舞、跑步、登山、骑自行车等）； + +郑炜烽 +2024年2月19日14时03分 + + +" +15796,52,方**,女,心胸外科,肺腺癌;肝多发囊肿;焦虑状态;睡眠障碍;意识丧失;意识丧失;右肾囊肿,2024/2/5 11:28,转科记录,"2024-02-05，11:28 转科记录 +转出日期：2024年2月5日 +转出科室：神经内科转入科室：心胸外科 +患者,女,59岁,因“反复意识丧失8年，再发1天”于2024-02-03，15:33入院。 +入院情况：患者8年前无明显诱因下出现意识丧失，持续数秒自行醒来。半年前早上在地里干活站起时突发意识丧失，跌倒在地，持续数秒意识自行转清，未重视。当天及第二天症状发作数次，均为体位改变以后出现。1天前下午坐位休息时突发头晕，其后意识丧失，向前倾倒，数秒醒转。其后反复发作性头晕数次，体位改变无明显相关。 +入院诊断：1.意识丧失待查：心源性晕厥？癫痫？ 2.睡眠障碍 3.肺结节 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查：尿潜血 ±，白细胞酯酶 1+↑，白细胞 32.1/μL↑；血沉、肿瘤标志物（女）、电解质四项(血清)、血脂(血清)、肝功能常规检查(血清)、同型半胱氨酸(HCY)(血清)未见异常。胸部CT平扫＋三维重建：左肺上叶磨玻璃影；右肺上叶斑片影，较前2023-07-26稍饱满，建议随诊复查。两肺支气管病变。两肺增殖灶。气管憩室。两肺下叶少许间质性病变。附见：肝脏低密度灶。左侧第2-3肋骨骨质形态欠规整。[汉密尔顿抑郁量表]：15[汉密尔顿焦虑量表]：19[睡眠质量指数评定]：15。肝,胆,胰,脾双肾彩超检查：肝内脂质沉积 肝多发囊肿；胆囊壁毛糙；右肾囊肿 双肾多发结晶。双侧颈动脉彩超检查：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚；2. 双侧椎动脉超声未见明显异常。颅脑MRI平扫+T2flair+DWI：颅脑MR平扫+DWI+T2Flair成像未见明显异常征象。其余检查结果未出。 +患者现无明显不适，关注动态结果。患者肺部结节，胸外科会诊考虑肿瘤不能除外，今转胸外科进一步手术治疗。 +目前情况：无明显不适，入院后未再发意识丧失 +目前诊断：1.意识丧失待查：心源性晕厥？癫痫？ 2.肺结节 3.焦虑状态、睡眠障碍 4.肝多发囊肿、右肾囊肿 +转科目的：肺结节进一步手术 +注意事项：注意关注动态脑电图和心电图结果。 + +2024年2月5日11时33分 + +" +1572013,5,陈**,女,神经外科,肺部感染;高血压;脑血管意外(可疑);贫血;丘脑出血,2024/2/19 9:36,转科记录,"2024-02-19，09:35 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：神经外科 +患者,女,58岁,因“突发神志不清2小时”于2024-02-07，17:26入院。 +入院情况：2小时前患者解手示时突发呕吐，呕吐物为胃内容物，随后即出现神志不清，呼之不应。立即送来我院急诊，行颅脑CT平扫（2024-02-07 本院）示：左侧基底节区、侧脑室旁脑出血，破入脑室系统。查体：神志昏迷，GCS1+1+4，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，额纹对称，舌位于口内居中，颈软，四肢肌力无法配合，疼痛刺激可见四肢不自主活动，肌张力正常，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阳性。 +入院诊断：1.左侧丘脑出血破入脑室 2.高血压 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-02-07 20:27)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.236↓，二氧化碳分压 48.5mmHg↑，氧分压 164mmHg↑，全血乳酸 6.6mmol/L↑，离子钙 1.12mmol/L↓，红细胞压积 34%↓；(2024-02-07 21:12)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 17.91ng/ml↑；(2024-02-07 21:12)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 21.97pg/ml↑；(2024-02-08 06:56)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 86%↑，淋巴细胞百分比 8.7%↓，血红蛋白测定 95g/L↓；(2024-02-08 07:24)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 33.1g/L↓；(2024-02-08 07:24)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 53μmol/L；(2024-02-08 07:24)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 16.1mg/L↑；(2024-02-08 07:29)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.88mg/L FEU↑；(2024-02-08 07:31)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；(2024-02-19 06:13)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.1%↑，血红蛋白测定 107g/L↓，血小板计数 359×10^9/L↑；(2024-02-19 07:05)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 7mg/L FEU↑；(2024-02-19 07:05)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)��C反应蛋白 26.9mg/L↑；(2024-02-19 07:05)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 37.1g/L↓；(2024-02-07 21:10)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.高侧壁T波改变。(2024-02-07 22:56)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-07 22:57)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；三尖瓣反流（中度-）。(2024-02-08 07:26)行颅脑CT平扫检查提示：左侧基底节区、侧脑室旁脑出血破入脑室系统引流术后复查，对比2024-02-07CT，左侧基底节区、侧脑室旁血肿较前明显吸收，颅内少量积气。两侧侧脑室旁缺血性改变。附见：鼻窦炎。(2024-02-08 09:18)行床边卧位胸片检查提示：床边片：左肺感染性病变伴胸腔积液考虑，请结合临床随诊。附见：右侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于第7胸椎上缘水平。气管插管中，其导管头端约位于第3胸椎上缘水平。(2024-02-10 15:37)行颅脑CT平扫检查提示：左侧基底节区、侧脑室旁脑出血破入脑室系统引流术后复查，对比2024-02-08CT，左侧引流管周边积血增多，颅内积气吸收。头皮软组织肿胀。两侧侧脑室旁缺血性改变。附见：鼻窦炎。(2024-02-10 16:19)行胸部CT平扫检查提示：两肺渗出性改变，两侧胸腔少量积液伴邻近肺组织膨胀不全，建议复查。心脏稍大。冠脉钙化。气管插管下缘位于气管隆突上缘水平。附见：脂肪肝。肝内低密度灶。(2024-02-12 21:38)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；三尖瓣反流（轻度+）；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-15 15:50)行颅脑CT平扫检查提示：左侧基底节区、侧脑室旁脑出血破入脑室系统引流术后复查，对比2024-02-10CT，左侧引流管周边及脑室内积血稍有吸收。头皮软组织肿胀。两侧侧脑室旁缺血性改变。附见：鼻窦炎。(2024-02-15 15:52)行全腹部CT平扫检查提示：急诊腹部CT平扫未见明显急症征象。附见：肝内低密度灶。(2024-02-15 15:59)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症或渗出性改变，较前2024-02-10片部分进展，部分稍吸收，两侧胸腔少量积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前减轻，建议复查。心脏稍大。冠脉钙化。附见：肝内低密度灶。胃肠道置管留置。左侧第5肋骨骨折伴骨痂形成。 +急诊完善术前准备排除禁忌后全麻下行“颅内镜下脑内血肿清除术,脑室冲洗术,脑室钻孔引流术”，术程顺利，术后转我科监护治疗，予气管插管呼吸机辅助通气，药物镇静镇痛，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、抑酸护胃、化痰促醒，控制血压，鼻饲营养支持及维持水电解质平稳等对症治疗。2024-02-14予行气管切开术，02-17呼吸锻炼后予脱机。 +目前情况：目前昏迷状态，GCS 4+T+4，一般情况可，呼吸氧合稳定。 +目前诊断：1.左侧丘脑出血破入脑室 2.高血压 3.肺部感染 4.贫血 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + +2024年2月19日09时37分 + + +2024年2月19日10时06分" +726177,6,张**,男,感染科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肝囊肿;肝性脑病;肝硬化失代偿期;酒精性肝硬化;酒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张;慢性肝衰竭;门静脉血栓形成;脾大;贫血;肾结石;肾囊肿;胸闷;胸腔积液;主动脉硬化;桡尺骨骨干骨折,2024/2/12 14:42,转科记录,"2024-02-12，14:32 转科记录 +转出日期：2024年2月12日 +转出科室：呼吸与危重症医学科转入科室：感染科 +患者,男,68岁,因“发现肝硬化30余年，胸闷气促1天”于2024-02-06，15:19入院。 +入院情况：神志清，呼吸急促。右腕肿胀，双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，颈部无压痛，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。 +入院诊断： 1.胸腔积液：结核性？肺炎旁？ 2.酒精性肝硬化 3.主动脉硬化 4.胆囊结石 5.肾结石 6.右桡尺尺骨骨折 7.中度贫血 8.低白蛋白血症 +诊疗经过：(2024-02-06)行胸部CT平扫：右侧大量胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。主动脉及冠状动脉硬化。附见：肝硬化，肝脏密度欠均匀，请结合临床。胆囊结石，两肾结石。胰头低密度灶。男性两侧乳腺发育。两侧部分肋骨骨皮质欠规整。行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。行彩超(胸腔积液)：右侧胸腔积液。(2024-02-08)行彩超示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 肝硬化 肝囊肿； 胆囊多发结石，胆囊炎； 脾大 副脾；3. 双肾结石 双肾囊肿； 前列腺回声不均；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。行胸水脱落细胞学示：（胸水液基细胞学检查）见散在淋巴细胞、组织细胞、间皮细胞，部分间皮细胞不典型，未见明确肿瘤依据。(2024-02-08)行全腹部CT增强提示：肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张。门脉血栓形成考虑。胆囊结石，胆囊炎。腹部脂肪间隙浑浊。肝及两肾囊肿。两肾结石或钙盐沉积。胰头钩突囊性灶，较前2023-03-26相仿，随诊。脾旁副脾。回盲部憩室。腹盆腔少量积液，较前减少。膀胱前壁及脐尿管小钙化或结石考虑。右侧胸腹壁水肿。附见：右侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑，较前新发。男性乳腺发育。 +粪便隐血试验 1+；(2024-02-07 )胸水乳糜实验：乳糜试验(胸水) 阴性；(2024-02-07)胸水常规：性状 微浑，李凡他试验 阳性，有核细胞计数 90×10^6/L，中性粒细胞百分比 28%，淋巴细胞百分比 64%，单核/巨噬细胞百分比 8%，间皮细胞百分比 0%；癌胚抗原(胸水) 1.51ng/ml；(2024-02-08)胸水生化：胸水总蛋白 21.4g/L，胸水白蛋白 10.3g/L，胸水乳酸脱氢酶 157U/L，胸水葡萄糖 7.85mmol/L，胸水腺苷脱氨酶 6.7U/L，胸水CRP 2.1mg/L；(2024-02-12)血常规：红细胞计数 1.98×10^12/L↓，血红蛋白测定 74g/L↓，血小板计数 80×10^9/L↓；凝血酶原时间 19s↑，国际标准化比值 1.7↑，活化部分凝血活酶时间 41.6s↑，纤维蛋白原 1.08g/L↓，D-二聚体 2.92mg/L FEU↑；生化全套：总胆红素 37.7μmol/L↑，直接胆红素 25.6μmol/L↑，总蛋白 60.3g/L↓，白蛋白 28.8g/L↓，钾(急) 3.45mmol/L↓，钠(急) 136.7mmol/L↓；血氨(急) 141μmol/L↑； + 入院后予头孢曲松2.0g qd ivgtt抗感染，辅以护肝、通便、利胆退黄、螺内酯+呋塞米利尿、补钾、补充白蛋白、护胃等治疗，排除禁忌后2024.2.8行右侧胸腔穿刺置管引流术，结合胸水常规及生化等化验，结核性、肿瘤性胸水依据不足，考虑肝硬化所致，现炎症指标下降，胸水仍有淡黄色液体引出，今复查血氨升高趋势，联系感染科会诊后拟转科。 +目前情况：仍有右侧胸水引出，血氨升高，定向力可。 +目前诊断：1.右侧胸腔积液：肝性胸水考虑 2.酒精性肝硬化：食管胃底静脉曲张 脾大 门脉血栓形成 肝囊肿 3.主动脉硬化 4.胆囊结石 5.肾结石 6.右桡尺尺骨骨折 7.中度贫血 8.低蛋白血症 +转科目的：继续转科治疗肝硬化。 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年2月12日14时57分 + + +" +873834,11,邱**,男,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;低蛋白血症;多脏器功能衰竭;腹腔感染;腹痛;感染性休克;高钾血症;呼吸心跳骤停;凝血功能障碍;脓毒血症;缺血缺氧性脑病;肾衰竭;心肺复苏术后;直肠癌术后;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/2/11 0:51,转科记录,"2024-02-11，00:51 转科记录 +转出日期：2024年2月11日 +转出科室：肾病科转入科室：重症医学科 +患者,男,74岁,因“尿量减少1周余”于2024-02-10，09:06入院。 +入院情况：1.患者老年男性，急性病程。2.尿量减少，后出现恶心呕吐、纳差、腹痛等不适，至我眼急诊，考虑感染性休克、肾功能衰竭，予对症支持治疗后收住我科。3.患者既往有直肠癌、糖尿病病史。 +入院诊断：1.感染性休克 2.肾功能衰竭 代谢性酸中毒 3.腹腔感染 肺部感染 4.血小板减少 5.直肠癌术后 6.2型糖尿病 7.低钾血症 8.D-2聚体升高 +诊疗经过：入院后予特级护理，心电监护，血氧饱和度监测，告病重，序贯美罗培南0.5g qd抗感染，辅以补液补钾护胃升血小板等对症支持治疗。患者夜间突发心跳呼吸骤停，予启动999，予床边气管插管、心肺复苏，患者心跳呼吸恢复后转运至重症医学科。 +目前情况：患者气管插管接皮囊，昏迷状态，双侧瞳孔等大固定，4mm。 +目前诊断：1.心跳呼吸骤停 心肺复苏后 2.感染性休克 3.肾功能衰竭 代谢性酸中毒 4.腹腔感染 肺部感染 5.血小板减少 6.直肠癌术后 7.2型糖尿病 8.低钾血症 9.D-2聚体升高。 +转科目的：患者病情危重 +注意事项：转运途中关注患者生命体征 + + +2024年2月11日00时51分 + + +" +424284,10,华**,男,神经外科,大面积脑梗死;大脑中动脉闭塞;高甘油三酯血症;高尿酸血症;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗塞;前列腺增生;阵发性房颤;脂肪肝;主动脉瓣生物瓣置换状态,2024/2/12 8:42,转科记录,"2024-02-12，08:41 转科记录 +转出日期：2024年2月12日 +转出科室：重症医医学科转入科室：神经外科 +患者,男,63岁,因“突发右侧肢体无力伴失语3小时”于2024-02-11，15:47入院。 +入院情况：患者10天前因主动脉瓣狭窄伴关闭不全行主动脉瓣置换术，术后服用“华法林”。3小时前患者出现右半肢体无力伴失语，无法交流，无法配合指令，无恶心呕吐，无肢体抽搐等。前往义乌市中医院，颅脑CTA提示颅脑左侧大脑中动脉M2以远未见，左侧大脑中动脉分支明显减少，颅脑MR提示，左侧岛叶及额顶叶大片新近梗死。 +入院诊断：1.左侧大脑中动脉M2闭塞 急性脑梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压病 3级 很高危 4.主动脉瓣置换术后 5.脂肪肝 6.前列腺增生 7.高甘油三酯血症 8.高脂血症 9.高尿酸血症 +诊疗经过：入院后完善相关检查，颅脑CT平扫检查提示：左侧额颞顶叶部分脑回增厚伴强化，脑沟变浅，脑梗死首先考虑。予行“经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术”，术后转入我科，入科后完善检查：(2024-02-12)床边卧位胸片：两肺渗出性改变，建议复查。心影区高密度影，考虑术后改变。左侧下胸壁重叠区斑点状高密度影；B型尿钠肽 457.1pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.136ng/ml↑；D-二聚体 20.36mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 37.3s↑，国际标准化比值 3.54↑，活化部分凝血活酶时间 45.1s↑，纤维蛋白原 4.36g/L↑；肝素结合蛋白 16.01ng/ml↑；总蛋白 59.8g/L↓，白蛋白 30.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓；肾功能：尿酸 436.9μmol/L↑；C反应蛋白 21.7mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 30U/L↓，乳酸脱氢酶 297U/L↑；血常规：白细胞计数 9.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.7%↑，淋巴细胞百分比 10.6%↓，中性粒细胞绝对值 7.8×10^9/L↑，红细胞计数 3.29×10^12/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓；ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：二氧化碳分压 32.7mmHg↓，校正二氧化碳分压 32.7mmHg↓，肺泡动脉氧分压差 118mmHg↑，葡萄糖(POCT) 7.2mmol/L↑；(2024-02-11)下肢动静脉超声：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴散在斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：AVR术后 人工瓣功能可 未见明显瓣周漏；左室壁增厚；左室收缩功能正常；心包未见明显积液。辅以雾化化痰治疗、乌拉地尔控制血压、禁食，胃肠减压，PPI预防应激性溃疡、补液及维持电解质平衡等对症治疗，患者予昨夜拔除气管导管，今日行头颅CT检查，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压，注意气道管理。 +目前情况：神志清，鼻导管3L/min吸氧辅助呼吸，呼吸：15，尿量：2000ML，其他：0ML，入量：1726ML，体温_耳表：36.6，心率：88，血压high：113，血压Low：59，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，GCS 3+T+6，失语，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力4级,肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，病理征阴性。 +目前诊断：1.左侧大脑中动脉M2闭塞 急性脑梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压病 3级 很高危 4.主动脉瓣置换术后 5.脂肪肝 6.前列腺增生 7.高甘油三酯血症 8.高脂血症 9.高尿酸血症。 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：关注患者神志变化，抗凝方案及转运途中安全。 + + +2024年2月12日08时49分 + + +2024年2月12日10时08分" +490965,15,桑**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合型高脂血症;急性ST段抬高型下壁心肌梗死;胸闷,2024/2/13 8:58,转科记录,"2024-02-13，08:57 转科记录 +转出日期：2024年2月13日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心内科 +患者,男,46岁,因“胸痛1小时”于2024-02-12，16:13入院。 +入院情况：患者1小时前（15:15左右）快步走下出现胸骨中段压榨性疼痛，范围约一巴掌大小，程度较重，伴大汗，持续不缓解。体格检查：体温：36.8 ℃ 呼吸： 16次/分 脉搏：54次/分 血压：155/106 mmHg；神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-12 15:54)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.逆钟向转位；3.III、aVF导联异常Q波，伴下壁ST段略呈J点上移型抬高，请结合临床；心肺三项阴性； +入院诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 +诊疗经过：入院后查(2024-02-13 06:23)血常规(急)(急诊和夜间病房检验：白细胞计数 9.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.8%↑，淋巴细胞百分比 12.9%↓，血红蛋白测定 117g/L↓，血小板计数 234×10^9/L；(2024-02-13 07:09)肾功能：尿酸 303.3μmol/L，尿素(急) 5.25mmol/L，肌酐(急) 72μmol/L；(2024-02-13 07:09)肝功能：总胆红素 12.8μmol/L，直接胆红素 3.1μmol/L，间接胆红素 9.7μmol/L，白蛋白 39.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 143U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 54U/L；(2024-02-13 07:09)心肌酶谱：肌酸激酶 1159U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 106U/L↑，乳酸脱氢酶 368U/L↑；(2024-02-13 06:56)高敏肌钙蛋白T 4.31ng/ml↑；(2024-02-12 21:13)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室壁运动节段性稍异常（以下壁明显）；2.双下肢动脉毛糙伴右侧斑块形成； 双下肢静脉显示段血流通畅。完善术前准备后，急诊冠脉造影提示：前降支轻中度狭窄伴瘤样扩张，中间支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠闭塞，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者家属拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。行右冠开通+PTCA+血栓抽吸+药物支架1枚植入术，术后TIMI3级。术后转入我科。予以阿司匹林片100毫克 每日一次联合替格瑞洛90毫克 每日二次 抗血小板；依诺肝素0.4毫克皮下注射每12小时一次抗凝治疗，阿托伐他汀钙调脂，补液等对症处理。 +目前情况：无胸痛胸闷，无畏寒发热，循环氧合稳定。 +目前诊断：急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 +转科目的：继续专科治疗 +注意事项：关注血压、心率变化。 + + +2024年2月13日09时02分 + + +2024年2月13日09时40分" +818360,36,金**,男,骨科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肩袖损伤;颈椎病;左足小趾软组织肿瘤,2024/2/19 9:54,转科记录,"2024-02-19，09:53 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：心血管内科转入科室：骨科 +患者,男,60岁,因“胸闷2年余，背痛3天”于2024-02-13，08:46入院。 +入院情况：患者2年余前突发胸闷，至外院冠脉造影，诉冠脉狭窄程度50%左右，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，予抗板降脂稳斑治疗，患者症状缓解。3天前患者突发背痛，位于左侧后背部，呈持续性疼痛，疼痛剧烈，无法站立，无法睡觉。 +入院诊断：1.背痛待查：冠心病？心脏神经官能症？ 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.左肩疼痛 4.头痛 +诊疗经过：入院后积极完善相关检查：(2024-02-13)血常规(急)：白细胞计数7.5×10^9/L，中性粒细胞百分比70.1%，血红蛋白测定139g/L，血小板计数257×10^9/L；(2024-02-14)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体31.49mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体1.3↑；(2024-02-14)凝血功能全套：凝血酶原时间13.1s↑，国际标准化比值1.13↑；肝肾功能、电解质、肌钙蛋白、心肌酶谱、BNP、尿液常规、粪便常规、糖化血红蛋白、甲状腺功能未见明显异常。 +(2024-02-13 13:00)行左肩MR平扫检查提示：左侧肱骨头囊性变。左侧肩关节冈上肌肌腱损伤，局部撕裂。左侧肩关节肩胛下肌肌腱部分损伤。左侧喙突下滑囊及左侧肩关节腔积液。 +(2024-02-13 15:38)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.电轴左偏 - 43°。 +(2024-02-13 16:09)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑CT平扫未见明显异常。 +(2024-02-15 15:57)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。 +(2024-02-16 08:18)行(心内科)肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。 +(2024-02-16 11:53)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 58～125次/分（平均：77次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共28次，占总心搏数的<0.1%，其中短阵房性心动过速1阵，持续3个心搏，单发房早25次。 ； ；3.室性早搏共129次，占总心搏数的0.1%，单发多源。(2024-02-16 16:39)行冠脉CT平扫+增强检查提示：左前降支近段混合斑块形成，管腔轻度狭窄；中段心肌桥。右冠状动脉近段钙化斑块形成，管腔中度狭窄。 + 治疗上予阿司匹林抗板、阿托伐他汀调脂稳定斑块、泮托拉唑护胃、镇痛等对症支持治疗，患者心肌指标、心超未见明显异常，完善冠脉CTA提示左前降支轻度狭窄、右冠状动���近段中度狭窄，予继续冠心病二级预防治疗；患者主诉左肩疼痛，完善左肩MRI提示左肩袖损伤，贵科评估存在手术指征，结合患者意愿今予转科进一步治疗。 +目前情况：左肩疼痛不适，生命体征平稳 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌桥 2.左肩袖损伤 +转科目的：进一步评估手术治疗 +注意事项：注意监测心肌指标、心电图 + + +2024年2月19日09时59分 + + +" +290378,13,叶**,男,心血管内科,病态窦房结综合征;胆囊结石;颈椎间盘突出症;颈椎术后;慢性支气管炎;束支传导阻滞;心功能不全;腰椎术后;腰椎术后;椎管狭窄,2024/2/16 16:58,转科记录,"2024-02-16，16:58 转科记录 +转出日期：2024年2月16日 +转出科室：脊柱外科转入科室：心血管内科 +患者,男,76岁,因“右手麻木、腰痛伴双下肢乏力3月”于2024-02-14，08:48入院。 +入院情况：患者76岁老年男性，3月前感腰痛，伴双下肢乏力，伴右手第2-4指麻木，曾前往外院就诊，予对症治疗，症状未缓解。患者遂来我院门诊就诊，行检查提示：颈椎术后改变。C4/5椎间盘突出（右后型），相应水平椎管受压变窄。建议住院手术治疗。现患者为求进一步诊治，拟“1.颈椎间盘突出 2.椎管狭窄”收住我科。 +入院诊断：1.颈椎间盘突出（C4/5 右侧） 2.椎管狭窄 3.L2椎体滑脱（I°） 4.完全性左束支传导阻滞 5.颈椎术后 6.腰椎术后 +诊疗经过：入院后予以二级护理，另予洛索洛芬钠凝胶贴膏止痛、甲钴胺注射液营养神经、阿托伐他汀钙片降血脂、米拉贝隆缓释片+非那雄胺片缓解排尿不畅；患者入院VTE评分为中危，予以一般+物理预防，嘱患者积极活动双下肢预防下肢静脉血栓。 +目前情况：患者目前腰痛较入院时缓解，24小时动态心电图提示：1.≥2.0s长R-R间歇共150次，其中≥3.0s长R-R间歇共6阵，最长3.5s。2.房性早搏共345次，占总心搏数的0.4%，单发。3.室性早搏共557次，占总心搏数的0.6%，单发双源，时呈间位型。4.偶见室性逸搏。5.间歇性完全性左束支传导阻滞。 +目前诊断：1.颈椎间盘突出（C4/5 右侧） 2.椎管狭窄 3.L2椎体滑脱（I°） 4.完全性左束支传导阻滞 5.颈椎术后 6.腰椎术后 +转科目的：放置心脏起搏器。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年2月16日17时06分 + +" +955032,10,张**,男,神经外科,大脑后动脉狭窄;大脑中动脉狭窄;低钾血症;肺结节;高血压;高脂血症;颈内动脉闭塞;脑梗塞;脑梗死后遗症;脑血管意外,2024/2/15 10:56,转科记录,"2024-02-15，10:56 转科记录 +转出日期：2024年2月15日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,56岁,因“反应迟钝1天”于2024-02-14，09:54入院。 +入院情况：患者1天前出现反应迟钝，喜睡觉，伴轻微口齿含糊，当时未重视。之后反应迟钝、喜睡无好转，遂昨晚8点至我院急诊就诊，完善头颅CT未见新发出血，考虑“脑梗死”，予抗血小板、稳斑、改善侧枝循环、护胃补液治疗。今日凌晨出现言语减少，不能表达，能理解遵嘱活动，完善取栓CTA提示：左侧颈内动脉远端闭塞。有取栓指征。患者家属沟通后决定暂不行介入治疗。加用替罗非班加强抗血小板治疗。现患者仍嗜睡，言语不能。 +入院诊断：1.脑梗死 2.高血压 3.脑梗死后遗症 3.肺结节 4.脑动脉硬化伴多发斑块形成 左侧颈内动脉床突上段闭塞 右侧大脑中动脉重度狭窄 5.低钾血症 6.高脂血症 +诊疗经过：(2024-02-14 13:08)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：左侧半卵圆中心稍低密度灶，较2024-01-19片大致相仿，建议结合MRI检查。附见：右侧基底节区-侧脑室旁软化灶。(2024-02-14 14:23)行头颅MRA+DWI3.0T检查提示：左侧颈内动脉C2段及以远、左大脑后动脉中重度狭窄，局部闭塞，请结合CTA检查。右侧大脑后动脉P1段局限性狭窄硬化。左侧椎动脉远端纤细，狭窄待排。脑动脉硬化。左侧额顶颞叶散在新近梗塞灶。(2024-02-14 17:54)行颅脑CT平扫检查提示：左侧半卵圆中心稍低密度灶，较2024-02-14 12:50:06片相仿，建议结合MRI检查。附见：右侧基底节区-侧脑室旁软化灶。(2024-02-14 20:43)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-15 08:55)行床边卧位胸片检查提示：床边片：；两肺纹理增多，请结合临床。 +入科后患者嗜睡，言语减少，失语，有强哭行为，患者及家属有手术意愿，予进一步完善头颅MRA阅片提示左侧分水岭新发脑梗死，考虑低灌注相关。与患者家属沟通后同意进一步介入治疗，排除手术禁忌症后行“经皮颈���脉球囊扩张成形术,经皮颅内动脉支架置入术,经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影”，手术过程顺利，现为加强术后监护转入我科行后续治疗。予阿司匹林肠溶片 0.1g 鼻饲 每日一次+替格瑞洛片 90mg 鼻饲 每日一次抗血小板，阿托伐他汀钙片 40mg 鼻饲 每日一次降脂稳定斑块，丁苯酞，尤瑞克林改善脑循环等治疗；患者氧合可，2024-2-14拔除气管插管，现文丘里面罩40%氧浓度吸氧，氧合维持可；患者体温正常，CRP等炎症指标略升高，PCT无殊，予哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时抗感染；患者血压偏高，予尼卡地平降压，予以PPI护胃治疗。患者今日生命体征平稳，转入神经外科进一步治疗。 +目前情况：查体：GCS：3+2+6，文丘里面罩40%氧浓度吸氧，运动性失语，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢可见自主活动，左下肢4-，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉不配合，双侧病理征阴性。指鼻试验完成可，脑膜刺激征阴性，四肢肌力III级。 +目前诊断：1.大脑动脉闭塞脑梗死 2.多个大脑动脉闭塞和狭窄 ：左侧颈内动脉床突上段闭塞考虑；左大脑后动脉重度狭窄，局部闭塞可能；右侧大脑后动脉P3段局部管腔重度狭窄；右大脑中动脉M1段及大脑后动脉P1段轻度狭窄 3.高血压 4.脑梗死后遗症 5.肺结节 6.低钾血症 7.高脂血症。 +转科目的：专科治疗 +注意事项：注意转床安全 + + +2024年2月15日10时58分 + +2024年2月15日11时03分" +955032,10,张**,男,神经外科,大脑后动脉狭窄;大脑中动脉狭窄;低钾血症;肺结节;高血压;高脂血症;颈内动脉闭塞;脑梗塞;脑梗死后遗症;脑血管意外,2024/2/14 13:30,转科记录,"2024-02-14，13:30 转科记录 +转出日期：2024年2月14日 +转出科室：神经内科转入科室：重症监护室 +患者,男,56岁,因“反应迟钝1天”于2024-02-14，09:54入院。 +入院情况：患者1天前出现反应迟钝，喜睡觉，伴轻微口齿含糊，当时未重视。之后反应迟钝、喜睡无好转，遂昨晚8点至我院急诊就诊，完善头颅CT未见新发出血，考虑“脑梗死”，予抗血小板、稳斑、改善侧枝循环、护胃补液治疗。今日凌晨出现言语减少，不能表达，能理解遵嘱活动，完善取栓CTA提示：左侧颈内动脉远端闭塞。有取栓指征。患者家属沟通后决定暂不行介入治疗。加用替罗非班加强抗血小板治疗。现患者仍嗜睡，言语不能。 +入院诊断：1.脑梗死 2.高血压 3.脑梗死后遗症 3.肺结节 4.脑动脉硬化伴多发斑块形成 左侧颈内动脉床突上段闭塞 右侧大脑中动脉重度狭窄 5.低钾血症 6.高脂血症 +诊疗经过：入科后患者嗜睡，言语减少，失语，有强哭行为，患者及家属有手术意愿，予进一步完善头颅MRA阅片提示左侧分水岭新发脑梗死，考虑低灌注相关。与患者家属沟通后同意进一步介入治疗。 +目前情况：嗜睡，运动性失语，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢可见自主活动，左下肢4-，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉不配合，双侧病理征阴性。指鼻试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.大脑动脉闭塞脑梗死 2.多个大脑动脉闭塞和狭窄 ：左侧颈内动脉床突上段闭塞考虑；左大脑后动脉重度狭窄，局部闭塞可能；右侧大脑后动脉P3段局部管腔重度狭窄；右大脑中动脉M1段及大脑后动脉P1段轻度狭窄 3.高血压 4.脑梗死后遗症 5.肺结节 6.低钾血症 7.高脂血症 +转科目的：进一步取栓手术；监护生命体征，观察术后疗效 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年2月14日13时33分 + + +" +306322,7,徐**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊炎;胆总管结石 ERCP术后;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;乙肝,2024/2/19 8:42,转科记录,"2024-02-19，08:42 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,69岁,因“突发腹痛半天”于2024-02-14，16:29入院。 +入院情况：半天前患者无明显诱因下出现腹痛，表现为上腹部持续性隐痛，伴恶心呕吐2次，呕吐胃内容物，(2024-02-14)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊结石伴胆囊炎；胆总管胰头段结石，继发肝内外胆管及胆总管扩张。中性粒细胞绝对值 6.5×10^9/L↑；总胆红素 40.3μmol/L↑，直接胆红素 23.6μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 110U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 134U/L↑；为求进一步诊治，拟“胆囊炎”收住我科。 +入院诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.胆总管胰头段结石 继发肝内外胆管��胆总管扩张 3.高胆红素血症 4.肝功能不全 5.高血压 6.糖尿病 7.冠状动脉粥样硬化性心脏病 +诊疗经过：入院后治疗上予护肝、予哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴Q8H抗感染，查PCT明显升高，请感染科会诊后升级抗生素为亚胺培南0.5g静滴Q8H抗感染，完善MRCP提示：胆总管下段结石，其以上肝内外胆管扩张。胆囊多发结石，胆囊炎，胆囊窝积液。与患者及家属沟通后决定先行ERCP取石术，择期行腹腔镜下胆囊切除术。排除禁忌于2024-2-16行ERCP，胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD），过程顺利。术后复查血胆红素、炎症指标水平较前下降，黄疸较前消退，逐步开放饮食，后复查降钙素原水平较前明显下降，近日未诉明显腹痛腹胀不适，体温平稳，考虑当前抗生素治疗有效，患者有胆囊切除意愿，拟今日转至普外科行后续手术治疗。 +目前情况：无明显腹痛腹胀不适，体温正常，炎症指标水平较前下降。 +目前诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.胆总管胰头段结石 继发肝内外胆管及胆总管扩张 ERCP取石术 3.高胆红素血症 4.肝功能不全 5.高血压 6.糖尿病 7.冠状动脉粥样硬化性心脏病 8.乙肝表面抗原阳性 +转科目的：进一步行腹腔镜下胆囊切除术。 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年2月19日10时48分 + +2024年2月19日10时51分" +306589,69,陈**,女,骨科(脊柱外科病区),低蛋白血症;低钾血症;甲状腺术后;肋骨骨折;帕金森综合征;轻度贫血;情绪障碍;腰椎压缩性骨折(L4);癫痫;癫痫,2024/3/4 11:15,转科记录,"2024-03-04，11:15 转科记录 +转出日期：2024年3月4日 +转出科室：神经内科转入科室：脊柱外科 +患者,女,58岁,因“行动缓慢、肢体抖动1年，加重2月”于2024-02-16，15:42入院。 +入院情况：患者1年前开始行动缓慢，肢体抖动，肢体僵直，伴情绪障碍，多思多虑，怀疑家人。2月前拔牙后纳差、乏力，症状加重，伴头部昏沉感，跌倒致肋骨骨折。外院住院期间予黛力新、倍他司汀等药物治疗，情况无好转。既往癫痫、甲状腺手术史。 +入院诊断：1.帕金森综合征？ 2.情绪障碍 3.癫痫 4.肋骨骨折 5.甲状腺术后 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑，脑钠肽无殊。血沉、糖化血红蛋白、术前四项、类风湿因子、凝血功能、粪便常规、甲状腺激素、肿瘤标记物等未见明显异常。血常规：单核细胞百分比 13.1%↑，红细胞计数 3.53×10^12/L↓，血红蛋白测定 111g/L↓，红细胞比积测定 31.7%↓。生化：总蛋白 50.4g/L↓，白蛋白 31g/L↓，球蛋白 19.4g/L↓，超敏C反应蛋白 14.1mg/L↑，钾 3.02mmol/L↓，钠 136mmol/L↓，氯 98.2mmol/L↓，钙 2mmol/L↓；同型半胱氨酸 19.17μmol/L；尿常规：尿亚硝酸盐 阳性；白细胞酯酶 2+↑，白细胞 624.5/μL↑；抗核抗体常规及ANCA抗体检查无明显异常。磷脂综合征筛查阴性；尿培养：大肠埃希菌。脑脊液生化：脑脊液氯 113.9mmol/L↓；隐球菌荚膜抗原检测 阴性；脑脊液常规无明显异常；脑脊液涂片均为阴性；(2024-02-24)血常规+CRP：单核细胞百分比 16.6%↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，红细胞计数 3.7×10^12/L↓，红细胞比积测定 32.8%↓，平均红细胞血红蛋白浓度 357g/L↑，血小板体积分布宽度 10%↓，C反应蛋白 9.5mg/L↑；(2024-02-24)肝功能常规检查：总胆红素 5.9μmol/L，总蛋白 54.9g/L↓，白蛋白 33.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 5U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，谷氨酰转肽酶 49U/L↑；肾功能常规检查：肌酐 38μmol/L↓，尿酸 102.4μmol/L↓；丙戊酸(药物浓度及基因检测)：丙戊酸 91μg/ml；奥卡西平(药物浓度及基因检测)：奥卡西平 0.7μg/ml，10-羟基卡马西平 14.1μg/ml，奥卡西平+10-羟基卡马西平 14.8μg/ml；病房-脑脊液培养及鉴定：阴性；(2024-03-02)电解质四项：钾 3.31mmol/L↓，钠 136.4mmol/L↓，钙 2.04mmol/L↓；肝功能常规检查：总蛋白 53g/L↓，白蛋白 32.4g/L↓，谷氨酰转肽酶 50U/L↑； +[简明心理状况测验]：12[蒙特利尔认知评估]：5[汉密尔顿抑郁评定]：20[汉密尔顿焦虑评定]：19[睡眠质量指数评定]：14。海马相+颅脑MR平扫检查提示：双侧额叶皮层下、侧脑室旁散在缺血灶。老年性脑萎缩。双侧海马萎缩（MTA 2级）。行彩超检查检查提示：1.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；2.双侧颈动脉内膜毛糙；3.双侧椎动脉超声未见明显异常；4.排尿后膀胱残余尿量<10ml；24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 69～109次/分（平均：79次/分）。2.偶发房性早搏共6次，均单发。动态脑电图结论：1.痫样���电（左侧顶-枕区-后颞区）2.轻度异常（不规则θ活动增多）。颅脑超声未见明显异常。(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉内膜毛糙伴散在斑点形成；双下肢深静脉血流通畅。（脑脊液液基细胞学检查）找到少量淋巴细胞，未见肿瘤细胞。常规十二导心电图检测：1.窦性心律；2.左胸导联低电压；3.下壁、前壁、前侧壁T波改变；腰椎骨密度检查：骨量减少。 + 治疗上予丙戊酸钠、奥卡西平抗癫痫，美多芭抗帕金森，美金刚改善认知，艾司西酞普兰改善情绪、睡眠，以及补钾等对症治疗。完善卧立位血压测定为阴性。2-21尿培养提示大肠埃希菌感染且多种口服抗生素耐药，感染科会诊考虑无症状菌尿，嘱患者多饮水，勤排尿。2-22行腰椎穿刺，测初压165mmH2O，外送脑脊液结果回报：阿尔兹海默症四项抗体检测（Aβ1-42/40、t/p-Tau）、副肿瘤综合征抗体11项检测（Hu、Yo、Ri、CV2、Amphiphysin、Ma1/2、SOX1、Tr/DNER、ZIC4、GAD65）、自身免疫性脑炎6项（NMDAR、AMPAR1/2、LGI1、CASPR2、GABABR）均为阴性。患者腰椎骨折，有手术意愿，骨科会诊有手术指征，今予转脊柱外科进一步手术治疗。 +目前情况：患者神志清，面部表情减少，步态不稳，时间、人物、地点定向力可，记忆减退，计算力下降，双瞳等大对光敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不偏，伸舌居中，四肢肌力5级，左上肢肌张力增高，左上肢抖动。双侧指鼻稳准。双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.帕金森综合征 2.情绪障碍 3.癫痫 4.肋骨骨折 5.甲状腺术后 6.轻度贫血 7.低蛋白血症 8.低钾血症 9.腰椎骨折 +转科目的：手术治疗腰椎骨折 +注意事项：1.规律服用我科药物，避免自行减药、漏药、停药；2 +2.定期我科门诊复诊，定期空腹复查血常规、生化、脑电图、头颅MR等； +3.转运途中注意安全，关注患者情绪、睡眠情况。 + +2024年3月4日11时53分 + +2024年3月4日12时08分" +231082,9,朱**,女,呼吸与危重症医学科,Ⅱ型呼吸衰竭;二尖瓣中重度狭窄伴轻度关闭不全;肺部感染;风湿性心脏病;高血压;流行性感冒（呼吸道合胞病毒）;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;心房颤动;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸闷;血肿瘤标志物升高;主动脉瓣增厚伴轻度关闭不全,2024/2/20 14:09,转科记录,"2024-02-20，14:08 转科记录 +转出日期：2024年2月20日 +转出科室：心血管内科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,女,76岁,因“胸闷气急3天”于2024-02-15，08:57入院。 +入院情况：患者3天前着凉后出现胸闷气急，伴咳嗽咳白色粘痰，无咯血胸痛，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无颜面浮肿，无尿量减少，无畏寒发热，症状逐渐加重，夜间无法平卧，测体温38℃，今至我院急诊，完善白细胞计数10.7×10^9/L，中性粒细胞百分比78.2%，C反应蛋白43mg/L，BNP、肌钙蛋白、心肌酶谱无殊，心电图提示心房颤动伴快速性心室率，胸部CT提示两肺感染，两肺小叶间隔增厚，肺水肿考虑，急诊予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染、激素抗炎、利尿、强心等对症治疗，拟“胸闷待查”收入院。查体呼吸急促，两肺呼吸音粗，可闻及散在湿音，心律不齐，脉搏短绌，双下肢凹陷性水肿。 +入院诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心功能不全？肺部感染？ 2.风湿性心脏瓣膜病：二尖瓣中重度狭窄伴轻度关闭不全 主动脉瓣增厚伴轻度关闭不全 3.心房颤动 4.高血压病 +诊疗经过：完善检查检验，(2023-02-15 16:03)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：双房增大，双室大小及比例大致正常范围，左室收缩功能71%；舒张期心包腔内未见明显游离液性暗区；静息状态下左室壁未见节段性运动异常。二尖瓣口流速Vmax:2.23m/s，主动脉瓣口流速Vmax:2.08m/s，各瓣膜未见中等或以上程度返流信号。(2023-02-15 16:22)行肺部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺感染，较前（2023-01-06）部分吸收好转，建议治疗后随诊。右肺中叶肺大泡。两肺纤维增殖钙化灶。左侧斜裂稍增厚。心脏增大，主动脉及冠脉钙化。（。(2024-02-15 04:11)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：双房增大,左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-02-15 04:12)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴快速性心室率。(2024-02-20 08:28)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：风湿性心脏瓣膜病：； 二尖瓣中重度狭窄伴轻度关闭不全（形态学评分9分）； 主动脉瓣增厚伴轻度关闭不全； 双房增大（较前增大），心律失常，肺动脉收缩压升高（数值低估）。(2024-02-16 06:18)血气分析(急)+乳酸+血糖(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.419，校正二氧化碳分压 56.1mmHg↑，校正氧分压 89.7mmHg，葡萄糖 7.6mmol/L↑；(2024-02-16 07:14)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；(2024-02-16 08:18)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 4+↑；(2024-02-16 09:26)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.88%↑，糖化血红蛋白A1c 6.9%↑；(2024-02-16 10:21)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 473.2pg/ml↑；(2024-02-16 10:53)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 2.35ng/mL↑，糖链抗原125 30.2U/mL↑；(2024-02-16 11:08)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.36mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.81mmol/L↑，白蛋白 35.9g/L↓；(2024-02-16 12:04)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：游离三碘甲状腺原氨酸 2.17pmol/L↓，甲状腺球蛋白抗体 4.87IU/ml↑，甲状腺过氧化物酶抗体 117.54IU/ml↑；(2024-02-16 13:59)呼吸道病原体核酸检测(八项)(分子诊断和遗传)：呼吸道合胞病毒RNA 阳性；(2024-02-18 06:59)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 36.5g/L↓，C反应蛋白 29.9mg/L↑；(2024-02-20 07:06)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.269↓，校正二氧化碳分压 77.2mmHg↑，校正氧分压 170mmHg↑。 + 予特级护理，心电监护、吸氧，药物上予呋塞米+螺内酯利尿，地高辛控制心室率，利伐沙班抗凝，瑞舒伐他汀调脂，达格列净改善心功能，布地奈德+沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化吸入对症，患者胸部CT提示两肺感染，较前（2023-01-06）部分吸收好转，予特治星经验性抗感染抗感染治疗。患者仍有咳嗽、胸闷，目前文丘里面罩吸氧，今复查血气仍提示呼吸衰竭，与患者及家属沟通病情，患者及家属有意愿转呼吸内科进一步治疗，拟今日转科。 +目前情况：患者仍有咳嗽、胸闷，目前文丘里面罩吸氧，氧合96%-98%。 +目前诊断：1.心功能不全 心功能IV级 2.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣中重度狭窄伴轻度关闭不全 主动脉瓣增厚伴轻度关闭不全 3.心房颤动 4.高血压病 5.低白蛋白血症 6.肿瘤标志物升高 7.肺部感染 II型呼吸衰竭 +转科目的：进一步诊疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年2月20日14时26分 + + +" +1352007,4,陶**,男,神经外科,颈内动脉斑块;颈内动脉闭塞;脑梗塞;脑血管意外;下肢动脉粥样硬化;心房颤动,2024/2/19 10:02,转科记录,"2024-02-19，09:57 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,87岁,因“左侧肢体无力5小时”于2024-02-17，08:38入院。 +入院情况：患者5小时前（凌晨3:00左右）无明显诱因下出现左侧肢体无力，伴口角向右侧歪斜，患者自述凌晨1点左右曾自行起床上厕所，但是无明显不适。至外院查颅脑CT提示脑梗死（具体报告未见），外院评估已过溶栓时间，现为求进一步诊治，至我院急诊，予以行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注（2024-02-17 本院）示：颈动脉硬化：右侧颈内动脉闭塞。体格检查：神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，右侧凝视，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，左侧肌力I级，右侧肌力V级，肌张力正常，双侧浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，左侧病理征(+)，右侧病理征阴性。 +入院诊断：诊断：右侧颈内动脉闭塞 急性脑梗死 +诊疗经过：患者我院急诊行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注（2024-02-17 本院）示：颈动脉硬化：右侧颈内动脉闭塞。考虑“脑梗死”，排除手术禁忌，急诊行“经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影,股动脉造影(双侧)”，术后转入我科监护治疗。复查相关指标，结果如示：(2024-02-18)血氧饱和度 99.7%↑，血红蛋白浓度 118g/L↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.476↑，校正二氧化碳分压(POCT) 30.1mmHg↓，校正氧分压(POCT) 139mmHg↑；白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.2%↑，淋巴细胞百分比 7.8%↓，红细胞计数 3.57×10^12/L↓，血红蛋白测定 112g/L↓，血小板计数 120×10^9/L↓；肌酐(急) 99μmol/L；C反应蛋白 59.4mg/L↑；总胆红素 27.5μmol/L↑，直接胆红素 13μmol/L↑，总蛋白 52.5g/L↓，白蛋白 29.1g/L↓；肝素结合蛋白 114.25ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.046ng/ml↑；IL-6 209.85pg/ml↑；降钙素原定量检测 3.065ng/ml↑；B型尿钠肽 375.1pg/ml↑；D-二聚体 2.44mg/L FEU↑；凝血酶��时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑，活化部分凝血活酶时间 40.5s↑，纤维蛋白原 3.56g/L↑；(2024-02-18 13:27)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，红细胞 282.6/μL↑，白细胞 43.7/μL↑；(2024-02-17)行颅脑CT平扫检查提示：右侧额顶颞叶高密度影，请结合临床并随诊。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心、基底节区缺血性改变，建议MR检查。脑萎缩。部分鼻窦炎。左侧晶状体变薄。行床边卧位胸片检查提示：两肺支气管病变。两肺少许炎症考虑，请治疗后复查。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1. 左房增大；2. 双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。 +治疗上拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，另予安宫牛黄丸醒脑，丁苯酞、尤瑞克林保护脑功能，PPI护胃预防应激性溃疡，百普力补充肠内营养，美托洛尔控制心率，氨溴索化痰，维持电解质平衡等治疗。2024-2-18拔除气管插管，目前经鼻高流量吸氧续观氧疗，目前文丘里吸氧，氧合维持尚可，生命体征稳定，今转普通病房进一步治疗。 +目前情况：神清，GCS：3+3+6，文丘里吸氧，氧合稳定，呼吸：23次/分，体温_耳表：36.4℃，心率：139次/分，血压146/85mmHg，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔不规则，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，左侧肌力II级，右侧肌力III级。 +目前诊断：诊断：1.急性脑梗死 经皮颅内动脉取栓术 2.右侧颈内动脉闭塞 +转科目的：进一步行专科治疗 +注意事项：关注患者意识状态与生命体征情况，转运途中注意安全 + + +2024年2月19日10时16分 + +2024年2月19日10时25分" +1298196,17,李**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;二尖瓣关闭不全;高血压;三尖瓣反流;心房颤动;心功能不全,2024/2/21 8:51,转科记录,"2024-02-21，08:46 转科记录 +转出日期：2024年2月21日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,53岁,因“胸闷伴发热2年，加重1周”于2024-02-17，11:18入院。 +入院情况： 体温：37.7 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：86次/分 血压：123/92mmHg 神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，心尖部可闻及喀喇音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。 +入院诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全 2.高血压 +诊疗经过：患者入院完善相关检验检查：(2024-02-19 09:10)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。(2024-02-19 10:53)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧侧脑室旁、半卵圆中心及两侧额顶叶皮层下缺血性改变。脑桥软化灶。后颅窝蛛网膜囊肿。(2024-02-19 14:21)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 前列腺饱满；2. 甲状腺左叶结节伴钙化 TI-RADS 4a类； 甲状腺右叶胶质结节 TI-RADS 2类；3. 双侧颈动脉内膜毛糙；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-18 06:25)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 764.2pg/ml↑；(2024-02-18 10:03)生化全套(血清)(生化检验)：总蛋白 51.7g/L↓，白蛋白 33.4g/L↓，球蛋白 18.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 152U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 89U/L↑，碱性磷酸酶 137U/L↑，谷氨酰转肽酶 336U/L↑，胆碱脂酶 3.62KU/L↓，α-L-岩藻糖苷酶 20.8U/L，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 146.9U/L↑；患者心脏心脏彩超提示二尖瓣前叶脱垂（以A3为主，累及A2、C1）伴关闭不全（中重度）；左室收缩功能减低（EF：46.9%），且胸闷症状较明显，存在手术指征，完善检查排除禁忌后于2024-02-20全身麻醉下行“二尖瓣机械瓣膜置换术,三尖瓣成形术,左心房减容术,心脏射频消融术,心脏起搏器置入术,心包纵隔引流，胸腔闭式引流”，手术顺利，术后拔除气管导管送ICU监护治疗。入科后予面罩吸氧，头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，胺碘酮抗心律失常，速碧林抗凝，异甘草酸镁护肝等对症治疗。现患者一般情况稳定，予转专科进一步后续治疗。 +目前情况：面罩吸氧，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无���静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性音，心律齐，手术切口敷料干洁，腹软，压痛及反跳痛不能配合，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力III级，babinski征双侧阴性。 +目前诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全 三尖瓣反流 2.高血压 3.房颤 +转科目的：专科后续进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年2月21日08时57分 + + +2024年2月21日09时28分" +6345149,3,傅**,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合性高脂血症;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;胸痛,2024/2/18 9:03,转科记录,"2024-02-18，09:02 转科记录 +转出日期：2024年2月18日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,50岁,因“反复胸痛14小时”于2024-02-18，02:25入院。 +入院情况：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除禁忌后予急诊冠脉造影检查。造影示：右冠闭塞，余冠脉轻中度狭窄，与患者家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者家属拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。行右冠开通+血栓抽吸+药物球囊扩张术。术后转入我科，予阿司匹林、替格瑞洛抗板，低分子肝素抗凝。他汀调脂稳斑，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗，(2024-02-18 00:59)血常规：白细胞计数 15.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.9%↑，血红蛋白测定 140g/L，血小板计数 249×10^9/L；(2024-02-18 01:19)凝血功能常规：国际标准化比值 0.85↓，活化部分凝血活酶时间 26.2s，纤维蛋白原 3.14g/L；D-二聚体 0.28mg/L FEU；(2024-02-18 01:40)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 261U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 126U/L↑；(2024-02-18 01:40)急诊生化全套：总胆红素 8.3μmol/L，白蛋白 43.3g/L，C反应蛋白 2.5mg/L，钠(急) 131.7mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 48U/L，总钙(急) 2.12mmol/L；高敏肌钙蛋白T 0.696ng/ml↑↑；(2024-02-18 03:51)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.437，校正二氧化碳分压 27.4mmHg↓，校正氧分压 81.3mmHg，钠 131mmol/L↓，氯 104mmol/L；(2024-02-18 04:33)尿液分析：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 阴性，尿葡萄糖 4+↑，尿酮体 2+↑；(2024-02-18 03:57)(急诊)常规十二导心电图提示：1.窦性心律；2.下壁异常Q波，请结合临床；3.左胸导联低电压；4.前侧壁T波改变。现患者无明显胸闷胸痛等不适，予转心血管内科行进一步专科治疗。 +目前情况：现患者无明显胸闷胸痛等不适。 +目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月18日09时06分 + + +2024年2月18日12时08分" +6341554,5,呼**,女,神经外科,额叶出血;高血压;呼吸衰竭;急性硬膜下出血;颅内动脉瘤;脑血管意外;脑疝;贫血;前交通动脉瘤;下肢静脉肌间血栓形成,2024/3/5 10:01,转科记录,"2024-03-05，10:01 转科记录 +转出日期：2024年3月5日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经外科 +患者,女,61岁,因“头痛伴意识不清5小时”于2024-02-19，09:28入院。 +入院情况：昏迷状态，GCS1+T+3，左侧瞳孔4mm,右侧瞳孔3mm，对光反射固定，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合，四肢肌张力正常，肌力无法配合，双侧巴氏征阳性。 +入院诊断：左侧大脑胼周动脉瘤出血，双侧额叶血肿，左侧急性硬膜下血肿，脑疝；左侧前交通动脉瘤栓塞术后；高血压病 +诊疗经过：完善相关辅助检查：(2024-02-20)血常规：白细胞计数 14.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.6%↑，淋巴细胞百分比 4.7%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 13.1×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 2.84×10^12/L↓，血红蛋白测定 97g/L↓，红细胞比积测定 28.7%↓，平均红细胞体积测定 100.9fl↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 3.91g/L↑；D二聚体：2.32mg/L FEU↑；心肌酶谱：肌酸激酶 222U/L↑；肾功能：肌酐(急) 37μmol/L↓；肝功能：总蛋白 54.6g/L↓，白蛋白 33g/L↓；C反应蛋白：40.8mg/L↑；肌钙蛋白：0.065ng/ml↑；B型纳尿���定量测定：102.2pg/ml↑；肿瘤标志物（女）：细胞角蛋白21-1 3.71ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 4.3ng/ml↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 1.01mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.87g/L↓，载脂蛋白B 0.31g/L↓；一般细菌涂片检查(痰)：阴性；(2024-02-22)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：阴性；(2024-02-23)病房-一般细菌涂片检查(痰)：阴性；(2024-02-25)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：阴性；(2024-02-25)丙戊酸：91.4μg/ml；(2024-02-26 06:01)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.481↑，实际碳酸氢根浓度 32.1mmol/L↑，血红蛋白浓度 67g/L↓，钾(POCT) 3.3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 6.5mmol/L↑；网织红细胞计数：网织红细胞百分比 1.2%；(2024-02-26 12:47)贫血三项(免疫学检验)：叶酸 20.4nmol/L，维生素B12 682pmol/L↑，铁蛋白 338.87ng/ml↑；粪便隐血试验：2+；抗人球蛋白试验：直接抗人球蛋白试验 阴性，间接抗人球蛋白试验 阴性；(2024-02-27)促红细胞生成素(EPO)：104mIU/ml↑；(2024-02-29)艰难梭菌及其毒素AB：艰难梭菌检测 阴性，艰难梭菌毒素A/B 阴性；(2024-03-05 06:03)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.496↑，校正二氧化碳分压 39.6mmHg，实际碳酸氢根浓度 30.4mmol/L↑，血红蛋白浓度 146g/L，葡萄糖(POCT) 6.3mmol/L↑；血常规：白细胞计数 16.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.8%↑，淋巴细胞百分比 7.6%↓，血红蛋白测定 81g/L↓，血小板计数 636×10^9/L↑；肝素结合蛋白：35.23ng/ml↑；肌钙蛋白：0.071ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)：22.3pg/ml；白介素-6：38.49pg/ml↑；降钙素原定量检测：0.126ng/ml；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 339U/L↑；肾功能：尿酸 106.6μmol/L，尿素(急) 10.39mmol/L↑，肌酐(急) 34μmol/L↓；肝功能：白蛋白 30.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 30U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 62U/L↑；C反应蛋白：17.3mg/L↑；D二聚体：7.98mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.5s↑，纤维蛋白原 5.47g/L↑；(2024-02-19)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。床旁心超：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。心电图：1.窦性心律；2.前壁、侧壁T波改变。颅脑CT平扫：颅脑术后改变，术区积血积气，脑室系统积血，大脑镰、小脑幕密度增高；两侧额叶、左侧颞叶脑实质稍肿胀、密度减低，请结合临床复查。附见：两侧脑室旁缺血性改变，右侧小脑半球低密度影，必要时完善MR检查；大脑镰区钙化灶；鼻窦炎。(2024-02-20)床边卧位胸片检查提示：床边片：左侧肺野透亮度减低，胸腔积液待排，请结合临床随诊。附见：1.右侧锁骨下深静脉置管，其导管头端约位于上腔静脉第5胸椎下缘水平。2.气管插管中，其导管头端约位于第2胸椎水平。3.胃管头端位于食道下端近贲门部。(2024-02-22)头颅CTA：颅脑术后改变，现颅内血管显影尚可，请结合临床及复查。左侧大脑中动脉M1段管腔狭窄，右侧大脑中动脉较对侧略稀疏。两侧颈内动脉虹吸部动脉硬化。左侧胚胎型大脑后动脉。左侧大脑后动脉P1段纤细。附见：右侧小脑半球低密度影，请结合MR检查；大脑镰区钙化灶；鼻窦炎。(2024-02-24)床旁心超：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢肌间静脉多发血栓形成。(2024-02-26)全腹部CT平扫检查提示：胆囊壁略增厚。阑尾粪石。附见：两乳钙化灶。左肾低密度灶。膀胱置管。结直肠内容物增多。骶前软组织增厚、模糊。(2024-02-28)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢肌间静脉血栓多发形成。(2024-03-01)颅脑CT平扫：颅脑术后改变，术区积血、少许积气，积血较前2024-02-26吸收，积气较前增多；脑室系统积血，较前吸收。大脑镰、小脑幕硬膜下血肿及蛛血较前部分吸收。两侧额叶、脑干及右侧小脑半球低密度影，较前相仿，请复查。附见：两侧脑室旁缺血性改变；大脑镰区钙化灶；鼻窦炎。(2024-03-01)胸部CT平扫：两肺感染，较前2024-02-26部分吸收；两侧胸腔少量积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前好转，请复查。两肺纤维增殖灶；左肺上叶肺大泡。主动脉、冠脉钙化。附见：双侧乳腺钙化灶。左肾低密度影。(2024-03-04)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；右下肢肌间静脉血栓形成。(2024-03-05)床边卧位胸片检查提示：床边片：胸部正位片未见明显异常X线征象。附见：右上臂深静脉置管，其导管头端约位于第3胸椎高度，距第3胸椎右侧缘约10cm处。胃管头端位于左上腹胃底部。 + 患者脑出血入院，急诊行“颅内动脉瘤夹闭术，颅骨去骨瓣减压术，脑内血肿清除术，脑室钻孔引流术”后转入我科，予气管插管接呼吸机辅助通气，予奥玛环素0.1g 日一次抗感染，化痰，抑酸护胃，补液，控制血压，维持电解质平衡等对症支持治疗。2.22行气管切开，3.4脱离呼吸机。现患者高流量吸氧下循环氧合维持可，多次复查颅脑CT示脑出血逐渐吸收，今转入神经外科进一步治疗。 +目前情况：昏迷状态，气管切开接呼吸机辅助通气，GCS评分：2+T+3，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔3mm，右侧对光反灵敏，左侧对光反迟钝，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不能配合。 +目前诊断：1.左侧大脑胼周动脉瘤出血，双侧额叶血肿，左侧急性硬膜下血肿，脑疝；2.左侧前交通动脉瘤夹闭术后；3.高血压病；4.贫血；5.呼吸衰竭；6.双下肢肌间静脉多发血栓形成。 +转科目的：转入神经外科进一步治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年3月5日10时28分 + + +2024年3月5日12时18分" +460578,7,应**,男,心胸外科,肝囊肿;高血压;食管癌;胃肿物;心脏起搏器植入术后;乙状结肠息肉,2024/2/20 13:44,转科记录,"2024-02-20，13:43 转科记录 +转出日期：2024年2月20日 +转出科室：消化内科转入科室：心胸外科 +患者,男,82岁,因“发现食管粘膜病变半月余”于2024-02-18，10:50入院。 +入院情况：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-01-25 10:53)行超声胃镜（小）检查提示：食管粘膜病变，Ca考虑（T1b可能）；胃体粘膜糜烂，性质待病理（NET待排）；胃角粘膜病变，性质待病理；慢性萎缩性胃炎。(2024-01-29 11:41)行胃镜活检组织病理学检查检查提示：（1.胃体小弯）粘膜慢性中度浅表性炎（活动性）伴糜烂，轻度肠化，HP阴性。（2.胃窦大弯侧）粘膜慢性轻度炎伴重度肠化，HP阴性。。（3.食管距门齿约29cm）鳞状上皮高级别异型增生（高级别上皮内瘤变）伴糜烂。（4.胃角）粘膜慢性中度萎缩性炎伴中度肠化，HP阴性。 +入院诊断：1.食管粘膜病变 2.高血压3级 很高危 3.肺大泡 4.心脏起搏器植入术后 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-02-19)血常规：白细胞计数 4.1×10^9/L，中性粒细胞绝对值 2.4×10^9/L，血红蛋白测定 128g/L↓，血小板计数 88×10^9/L↓；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 29.42mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.3↑；肿瘤标志物：游离前列腺特异性抗原 0.943ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 2.38ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 3.2ng/ml↑；D-二聚体1.21mg/L FEU↑；凝血功能常规检查：纤维蛋白原 1.65g/L↓；生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 1.64mmol/L↑，白蛋白 36.4g/L↓，谷氨酰转肽酶 78U/L↑，尿素 11.29mmol/L↑，肌酐 133μmol/L↑，β2微球蛋白 4.62mg/L↑，钙 2.06mmol/L↓，估计肾小球滤过率 47ml/min・1.73m2↓；BNP、肌钙蛋白、糖化血红蛋白：无殊； +(2024-02-18)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房起搏心律，呈AAI方式（60 次/分），起搏器功能未见异常；2.完全性左束支传导阻滞；3.左胸导联低电压。(2024-02-19)行胸部CT平扫检查提示：慢性、肺气肿、肺大泡。两肺间质性改变，建议复查。两肺散在纤维增殖灶。气管小憩室。两侧胸膜增厚。主动脉、冠状动脉钙化。心脏起搏器术后；肺动脉干及其分支增宽，请结合临床。附见：肝左叶、右肾低密度灶。胆囊腺肌症考虑，请结合临床。食管下端及贲门区壁略增厚。(2024-02-19)行放大内镜+NBI（住院无痛）检查提示：食管黏膜病变 CA考虑 SM浸润考虑；慢性萎缩性胃炎伴糜烂。(2024-02-19)行电子肠镜检查（住院无痛）检查提示：乙状结肠息肉 钳除。(2024-02-20)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝脏实质回声增粗，请结合临床；肝囊肿。 + 入院后完善肠镜检查见乙状结肠息肉，予钳除术，过程顺利。放大内镜可见食管黏膜病变 CA考虑 SM浸润考虑，请心胸外科会诊考虑食管癌诊断明确，有手术指征，与患者及家属沟通后有手术意愿，予今日转心胸外科。 +目前情况：无腹痛腹胀，无血便，无吞咽困难等不适。 +目前诊断：1.���管粘膜病变：CA考虑 SM浸润考虑 2.高血压3级 很高危 3.肺大泡 4.心脏起搏器植入术后 5.乙状结肠息肉 钳除 6.肝囊肿 +转科目的：转心胸外科行食管癌手术 +注意事项：转科途中注意安全 + + +2024年2月20日13时48分 + + +" +1459255,7,邱**,男,普外科,复杂性肛瘘;肛周脓肿;会阴部炎性疖,2024/2/16 8:40,转科记录,"2024-02-16，08:39 转科记录 +转出日期：2024年2月16日 +转出科室：泌尿外科转入科室：普外科 +患者,男,31岁,因“发现会阴部肿块1周余”于2024-02-14，10:50入院。 +入院情况：患者1周余前会阴部无明显诱因下出现肿块，伴压痛，质硬，无恶心呕吐；患者未予重视，后肿块逐渐增大，疼痛明显，至我院急诊就诊，予以左氧氟沙星消炎治疗，患者自诉症状未见明显好转，遂至我院门诊就诊，门诊拟“会阴部炎性疖”收住入院。 +入院诊断：1.会阴部炎性疖 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，(2024-02-14 14:43)行盆腔CT平扫检查提示：会阴部斑片样稍低密度影，倾向感染性病变伴脓肿形成考虑，请结合临床，必要时进一步检查。(2024-02-15 08:45)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。请普外科会诊，考虑肛周脓肿 建议转科手术治疗。今予转科。 +目前情况：神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。阴囊肛门交界处可扪及鸡蛋大小肿块，质硬，压痛明显 +目前诊断：肛周脓肿 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：注意转运途中风险 + + +2024年2月16日08时42分 + + +2024年2月16日08时42分" +1364075,7,张**,女,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;高血压;脑梗死;脑血管意外;心房颤动[心房纤颤],2024/2/5 10:23,转科记录,"2024-02-05，10:06 转科记录 +转出日期：2024年2月5日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,74岁,因“被发现意识不清2小时余”于2024-02-03，10:52入院。 +入院情况：2小时余前被家属发现意识不清，呼之不应，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无畏寒发热，至浦江第二人民医院就诊，完善头颅CT，考虑脑梗死，予阿替普酶45mg溶栓，患者仍昏迷，为进一步治疗，遂120至我院急诊，行头颈部CTA提示左侧大脑中动脉M1段闭塞。发病前mRS评分0分。入院时洼田饮水试验V级，NIHSS评分22分，mRS评分5分。 +入院诊断：1.左侧大脑中动脉栓塞 急性脑梗死 2.高血压 3.房颤 +诊疗经过：入院后完善检查，急诊行“经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术”，术后转入ICU监护治疗。入科后予继续气管插管接呼吸机辅助通气，评估患者呼吸稳定后于02-04拔除气管插管改鼻导管吸氧，监测氧和稳定。药物上予丁苯酞、复方脑肽节苷脂改善神经功能，尼卡地平降压，阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀钙片调脂，头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。现患者病情稳定，联系专科医师后，予转专科后续进一步治疗。 +目前情况：昏迷状态，GCS：4+1+5，鼻导管3L/分吸氧，呼吸：21次/分，心率：95次/分，体温_耳表：36.9℃，血压136/51mmHg，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约1.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力暂无法评估。 +目前诊断：1.急性左侧大脑中动脉闭塞 2.高血压 3.房颤 +转科目的：专科后续治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年2月5日10时33分 + + +2024年2月5日11时18分" +580691,37,黄**,女,心血管内科,腹胀;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合性高脂血症,2024/2/4 9:58,转科记录,"2024-02-04，09:58 转科记录 +转出日期：2024年2月4日 +转出科室：急诊监护室转入科室：心血管内科 +患者,女,66岁,因“反复胸痛10天，加重13小时”于2024-02-03，14:33入院。 +入院情况：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.胸痛待查：急性心肌梗死？应激性心肌病？ +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除禁忌后行急诊行冠脉造影示：前降支中度狭窄，右冠中度狭窄(具体见手术记录)。(2024-02-04 06:18)血常规：白细胞计数 5.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 65.2%，血红蛋白测定 127g/L，血小板计数 216×10^9/L；B型尿钠肽 66.5pg/ml；D-二聚体 0.26mg/L FEU；(2024-02-04 07:24)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L；(2024-02-04 07:24)急诊生化全套：白蛋白 39.3g/L↓，肌酐(急) 40μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 10U/L；高敏肌钙蛋白T 0.117ng/ml↑；治疗上予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗，现患者无明显胸闷胸痛等不适，可计划予今日转专科行进一步治疗。 +目前情况：患者目前无明显胸闷胸痛等不适。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月4日10时05分 + + +2024年2月4日11时12分" +1081824,4,应**,男,心血管内科,KillipI级;肺炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;慢性非萎缩性胃炎;胃溃疡;胸痛,2024/2/7 10:27,转科记录,"2024-02-07，10:27 转科记录 +转出日期：2024年2月7日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,50岁,因“胸痛1周，加重2小时”于2024-02-07，00:30入院。 +入院情况：体温：36.6 ℃ 呼吸：22次/分 脉搏：112次/分 血压：165/98 mmHg；神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗死 killip I级 2、慢性非萎缩性胃炎 胃溃疡 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除禁忌后，急诊行冠脉造影术:前降支重度狭窄，对角支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠中度狭窄；行前降支PTCA+IVUS检查+药物球囊2枚扩张术，对角支PTCA+药物球囊扩张术，术后TIMI3级(具体见手术记录)。术后转入我科，予阿司匹林+替格瑞洛抗板、那曲肝素钙0.4ml q12h抗凝，阿托伐他汀调脂，泮托拉唑抑酸护胃等对症治疗。(2024-02-07 02:31)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：氯 101mmol/L，校正血液酸碱度(POCT) 7.425，校正二氧化碳分压(POCT) 41.2mmHg，校正氧分压(POCT) 129mmHg↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；(2024-02-07 03:20)尿液分析：尿比重 1.05↑，尿潜血 ±，红细胞 10/μL，白细胞 0.7/μL；(2024-02-07 06:14)血常规：白细胞计数 15.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 75.1%↑，血红蛋白测定 140g/L，血小板计数 281×10^9/L；D-二聚体 0.22mg/L FEU；(2024-02-07 06:48)肝功能：白蛋白 30.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 72U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 56U/L；C反应蛋白 112.5mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 2.19ng/ml↑；(2024-02-07 06:50)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 57U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 73U/L↑；(2024-02-07 06:50)电解质三项：钾(急) 3.92mmol/L；(2024-02-07 06:50)肾功能：肌酐(急) 41μmol/L↓；B型尿钠肽 239.4pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.225ng/ml；IL-6 46.4pg/ml↑；患者目前炎症指标稍高，无发热寒战，无明显咳嗽咳痰、无明显腹痛腹胀，无尿频尿急等不适，目前患者无明显不适，予今日转心血管内科进一步行专科治疗。 +目前情况：现患者无明显胸闷胸痛等不适。 +目前诊断：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗死 killip I级 2、慢性非萎缩性胃炎 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月7日10时29分 + + +2024年2月7日11时18分" +369362,29,傅**,男,普外科,肠梗阻;肠坏死;肠系膜上静脉血栓形成;胆囊结石伴胆囊炎;腹茧症;腹痛;肝硬化 TIPS术后;门静脉血栓形成;脾大;脾动脉血栓,2024/2/14 11:40,转科记录,"2024-02-14，11:39 转科记录 +转出日期：2024年2月14日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,67岁,因“腹痛1天”于2024-02-10，13:04入院。 +入院情况：患者，老年男性，1天前无明显诱因下出现腹痛，伴腹胀，腹泻4次，呈水样便，伴恶心呕吐，无其他明显不适，期间至义乌市中心医院就诊查血常规：WBC 10.5，中性粒百分比 76.9%，hgb 76,肠系膜动静脉CTA提示：下腔静脉-门脉支架植入后，门脉海绵样变，门脉主干及脾动脉、肠系膜上静脉多发血栓形成。腹部大血管粥样硬化改变。附见：左中上腹部肠梗阻，肠壁水肿伴周围渗出，腹内疝考虑。肝硬化，脾肿大，腹腔积液。胆囊结石，胆囊炎，予止痛对症治疗后疼痛无明显好转，为求进一步治疗转至我院急诊就诊，目前患者腹痛症状持续，程度较剧，难忍，中上腹压���伴反跳痛明显，拟行急诊手术，遂拟以“腹痛”收治入院。 +入院诊断：1.肠梗阻 腹膜炎？ 2.门脉主干及脾动脉、肠系膜上静脉多发血栓形成 3.肝硬化 TIPS术后 脾大 4.胆囊结石伴胆囊炎 +诊疗经过：入院后给与：检查计划：完善入院检查，如三大常规、血生化、凝血功能、术前八项、肿瘤系列、腹部增强CT等。完善术前检查，评估手术指征。排除禁忌后急诊行小肠部分切除术,小肠侧侧吻合术,肠粘连松解术。术后带气管插管送入ICU进一步支持治疗。入科后继续监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，禁食，胃肠减压，注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。患者一般情况逐渐好转。2-11顺利拔除气管插管。患者咳嗽、咳痰偏差。予以强化气道管理，继续检测。近期心率、血压基本平稳。面罩吸氧下氧合正常范围。 +目前情况：神志清，双鼻导管3L/min吸氧，出量：700ML，呼吸：14，尿量：1150ML，入量：2090ML，体温_耳表：36.6，心率：173，血压high：104，血压Low：70，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，甲状腺无结节，质软，活动度好，未闻及病理性杂音。腹部手术切口敷料干洁，引流管固定妥，触诊肝脾肋下未及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力III级，肌张力正常，病理征阴性 +目前诊断：1.肠梗阻 急性腹膜炎 感染性休克 2.门脉主干及脾动脉、肠系膜上静脉多发血栓形成 3.肝硬化 TIPS术后 脾大 4.胆囊结石伴胆囊炎 +转科目的：转回专科继续诊治 +注意事项： +1.患者门脉主干及脾动脉、肠系膜上静脉多发血栓形成，考虑继续低分子肝素抗凝； +2.患者氧合偏差，关注CT复查结果，并鼓励咳嗽、咳痰，强化气道管理。 + + +2024年2月14日11时46分 + + +" +225182,1050,周**,女,肾病科,低氧血症;多发性复合性溃疡病;肺结节;肝囊肿;肝硬化;高血压;骨良性肿瘤;继发性甲状旁腺功能亢进;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期贫血;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;上颌窦囊肿;身体浅表血肿;肾结石;肾囊肿;肾性骨病;肾性骨病;肾性贫血;睡眠障碍;心功能不全;血液透析;乙型病毒性肝炎;肿瘤标记物升高,2024/2/20 13:49,转科记录,"2024-02-20，13:46 转科记录 +转出日期：2024年2月20日 +转出科室：重症医学科转入科室：肾病科 +患者,女,68岁,因“发现血氧饱和度低半天”于2024-02-13，18:42入院。 +入院情况：镇静状态，GCS评分：1+T+2，呼吸：12次，脉搏：81次，体温_耳表：36.8℃，心率：81次，血压：90/51mmHg，气管插管辅助通气，A/C模式，氧浓度80%，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射正常，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，四肢肌力不配合，病理征阴性。 +入院诊断： 1.低氧血症 2.慢性肾脏病5期 3.高血压 4.乙型病毒性肝炎 +诊疗经过：患者入院完善相关检验检查：(2024-02-13 21:03)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1. 左室壁运动幅度稍减低 左室收缩功能正常低值（LVEF:55%)； 心包微量积液；2. 双下肢动脉显示段内中膜不均增厚伴多发斑块形成； 双下肢静脉显示段血流通畅；3. 双侧胸腔积液；4. 腹腔未见明显积液。(2024-02-14 09:18)行床边卧位胸片检查提示：两肺感染。两侧胸腔积液考虑。主动脉硬化。(2024-02-16 11:15)行胸部CT平扫检查提示：左肺、右肺下叶磨玻璃结节，较2024-01-14前片大致相仿；建议随诊。两肺下叶少许渗出、间质性改变，较前进展；两侧胸腔积液伴邻近肺不张，较前新发，复查。两肺少许纤维增殖钙化灶。心脏稍增大，主动脉及冠状动脉粥样硬化。附见：右侧部分肋骨局部欠规整。肝脏低密度灶。双肾萎缩，双肾结石考虑，双肾低密度影。T12椎体许莫氏结节并楔形变。(2024-02-13 19:11)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：全血乳酸 5.7mmol/L↑，血红蛋白浓度 56g/L↓↓，红细胞压积 17.3%↓，钾(POCT) 6mmol/L↑↑；(2024-02-13 19:54)血常规：白细胞计数 11.8×10^9/L↑；(2024-02-13 20:33)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 507.03pg/ml↑；(2024-02-13 20:36)肝功能：总蛋白 53.9g/L↓，白蛋白 32.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 97U/L↑，丙氨酸氨基转移酶 77U/L↑；(2024-02-13 20:36)肾功能：尿酸 631.7μmol/L↑，尿素 32.35mmol/L↑，肌酐 727μmol/L↑；(2024-02-13 20:36)C反应蛋白：C反应蛋白 29.6mg/L↑；(2024-02-13 20:36)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：乳酸脱氢酶 420U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 96U/L↑；(2024-02-13 20:36)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.263ng/ml↑；(2024-02-13 20:36)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 30.24ng/ml↑；(2024-02-13 20:38)凝血功能常规：凝血酶原时间 16.9s↑，国际标准化比值 1.49↑，活化部分凝血活酶时间 34.5s↑；(2024-02-13 20:38)D二聚体：D-二聚体 9.36mg/L FEU↑；(2024-02-13 20:40)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 6.38ng/ml↑；(2024-02-13 20:46)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 4937.5pg/ml↑；(2024-02-20 02:01)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血红蛋白浓度 62g/L↓，葡萄糖(POCT) 12.2mmol/L↑；(2024-02-20 03:27)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.9s↑，国际标准化比值 1.21↑，纤维蛋白原 4.36g/L↑；(2024-02-20 03:33)心肌酶谱：肌酸激酶 11U/L↓；(2024-02-20 03:37)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.146ng/ml↑；(2024-02-20 06:16)血常规：中性粒细胞百分比 79%↑，红细胞计数 1.79×10^12/L↓，血红蛋白测定 62g/L↓，红细胞比积测定 18.9%↓；(2024-02-20 06:57)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 226.5pg/ml↑；(2024-02-20 07:02)C反应蛋白：C反应蛋白 8.4mg/L↑；(2024-02-20 07:02)心肌酶谱：肌酸激酶 10U/L↓；(2024-02-20 07:02)肝功能：总蛋白 61g/L↓，白蛋白 35.2g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 97U/L↑；(2024-02-20 07:02)肾功能：肌酐 209μmol/L↑；(2024-02-20 07:06)D二聚体：D-二聚体 6.72mg/L FEU↑；(2024-02-20 07:06)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.9s↑，国际标准化比值 1.21↑，纤维蛋白原 4.18g/L↑；(2024-02-20 07:07)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.162ng/ml↑；(2024-02-20 07:11)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 100.31ng/ml↑；(2024-02-20 07:23)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 2.665ng/ml↑；(2024-02-20 07:23)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 24.77pg/ml↑。：患者周美珍，68岁老年女性，慢性肾脏病5期病史8年余，血液透析治疗。2024-02-13在血液透析门诊就诊时测血氧饱和度低为75%，自诉有痰不易咳出，考虑肺部感染入院，给予气管插管呼吸机辅助通气，先后予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次、(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，辅以护胃、化痰及维持电解质平衡等对症支持治疗后，目前肺部感染较前明显好转，复查炎症指标较前减低，患者昨日神志清，肌力可，咳嗽反射可，予拔除气管导管，目前双鼻导管1L/min吸氧，监测氧合稳定。患者既往乙肝肝硬化病史，肝功能指标异常，予恩替卡韦抗病毒，甘草酸单铵半胱氨酸护肝治疗，今复查转氨酶较前继续减低。患者入科期间间断予CRRT肾脏替代治疗，今请肾病科会诊评估后予转至肾病科逐步过渡至普通血透治疗。 +目前情况： 清醒。 查体：双鼻导管1L/min吸氧，出量：3956ML，呼吸：16，尿量：50ML，入量：2348ML，体温_耳表：36.6，心率：105，血压high：140，血压Low：48，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射正常，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，四肢无水肿，四肢肌力III级，病理征阴性。 +目前诊断：1.肺部感染 II型呼吸衰竭 两侧胸腔积液 2.慢性肾脏病5期 3.高血压 4.乙型病毒性肝炎 肝硬化 5.心功能不全 6.左肺、右肺下叶磨玻璃结节 7.双肾结石 +转科目的：转至普通病房继续专科治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + +2024年2月20日14时48分 + + +" +322324,15,俞**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高脂血症;脊髓损伤后遗症;脊髓型颈椎病;脊髓型颈椎病;颈椎间盘突出症;前列腺增生;室性期前收缩;下肢动脉粥样硬化;心房颤动;腰椎间盘突出,2024/2/23 10:05,转科记录,"2024-02-23，10:05 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：脊柱外科转入科室：心血管内科 +患者,男,73岁,因“四肢乏力1年，加重1月”于2024-02-17，13:35入院。 +入院情况：患者73岁老年男性，1年前感四肢乏力，未曾就诊。近1月来，患者感左上肢、右下肢肌力进行性下降，遂来我院门诊就诊，行颈椎MR平扫检查提示：C3椎体稍后移。C3/4椎间盘变性伴膨出。C3/4椎间盘水平椎管狭窄，颈髓变性。C4/5、C5/6、C6/7椎间盘变性伴突出（右后型）。建议住院手术治疗。现拟“脊髓型颈椎病”收住我科。 +入院诊断：1.脊髓型颈椎病 2.颈椎间盘突出 3. 腰椎间盘突出 4.脊髓损伤后遗症 5.L5椎体压缩性骨折 6.L5两侧椎弓峡部裂 7.心房颤动伴快速性心室率 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，予止痛、营养神经、通便、补钙、抗骨质疏松、促进排便等治疗，现24小时动态心电图提示：心房颤动伴快速性心室率。心内科会诊建议抗凝+射频消融治疗，今拟转心血管内科行射频消融治疗。 +目前情况：神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰椎正常生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形；L5水平棘突压痛（+），叩击痛（+），腰椎活动痛性受限；左上肢肌力3级，右上肢肌力4级，双手握力下降，双肢肌力1级，双手Hoffman试验（+）。四肢肌张力增高，双下肢皮肤痛触觉减退，局部皮温及末梢循环正常；双下肢直腿抬高试验（-），股神经牵拉试验（-）；病理反射未引出 +目前诊断：1.脊髓型颈椎病 2.颈椎间盘突出 3. 腰椎间盘突出 4.脊髓损伤后遗症 5.L5椎体压缩性骨折 6.L5两侧椎弓峡部裂 7.心房颤动伴快速性心室率 +转科目的：行射频消融 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年2月23日10时09分 + +2024年2月23日10时16分" +460578,7,应**,男,心胸外科,肝囊肿;高血压;食管癌;胃肿物;心脏起搏器植入术后;乙状结肠息肉,2024/4/3 10:58,转科记录,"2024-02-29，23:07 转科记录 +转出日期：2024年2月29日 +转出科室：心胸外科转入科室：重症医学科 +患者,男,82岁,因“发现食管粘膜病变半月余”于2024-02-18，10:50入院。 +入院情况：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-01-25 10:53)行超声胃镜（小）检查提示：食管粘膜病变，Ca考虑（T1b可能）；胃体粘膜糜烂，性质待病理（NET待排）；胃角粘膜病变，性质待病理；慢性萎缩性胃炎。(2024-01-29 11:41)行胃镜活检组织病理学检查检查提示：（1.胃体小弯）粘膜慢性中度浅表性炎（活动性）伴糜烂，轻度肠化，HP阴性。（2.胃窦大弯侧）粘膜慢性轻度炎伴重度肠化，HP阴性。。（3.食管距门齿约29cm）鳞状上皮高级别异型增生（高级别上皮内瘤变）伴糜烂。（4.胃角）粘膜慢性中度萎缩性炎伴中度肠化，HP阴性。 +入院诊断：1.食管粘膜病变 2.高血压3级 很高危 3.肺大泡 4.心脏起搏器植入术后 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-02-19)行胸部CT平扫检查提示：慢性、肺气肿、肺大泡。两肺间质性改变，建议复查。两肺散在纤维增殖灶。气管小憩室。两侧胸膜增厚。主动脉、冠状动脉钙化。心脏起搏器术后；肺动脉干及其分支增宽，请结合临床。附见：肝左叶、右肾低密度灶。胆囊腺肌症考虑，请结合临床。食管下端及贲门区壁略增厚。(2024-02-19)行放大内镜+NBI（住院无痛）检查提示：食管黏膜病变 CA考虑 SM浸润考虑；慢性萎缩性胃炎伴糜烂。(2024-02-19)行电子肠镜检查（住院无痛）检查提示：乙状结肠息肉 钳除。(2024-02-20)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝脏实质回声增粗，请结合临床；肝囊肿。 入院后完善肠镜检查见乙状结肠息肉，予钳除术，过程顺利。放大内镜可见食管黏膜病变 CA考虑 SM浸润考虑，请心胸外科会诊考虑食管癌诊断明确，有手术指征，与患者及家属沟通后有手术意愿，于2024-02-20转心胸外科，完善相关检查：(2024-02-22)行全腹部CT增强检查提示：肝内一过性强化影，异常灌注考虑，请结合临床复查。肝囊肿。胆囊炎考虑。胰腺头颈部交界区小囊性灶。胰腺头部钙化灶。两肾囊肿。盆腔微量积液。右侧髂总动脉局限性夹层考虑。左侧髂内动脉低密度斑块形成伴管腔重度狭窄，请结合临床。(2024-02-23)行食道CT增强检查提示：食管上段、下段近贲门处管壁不规则增厚，上段为著，局部呈偏心性伴不均匀强化，肿瘤性病变待排，建议结合内镜检查。纵隔增大、钙化淋巴结。食管下段-胃底静脉曲张。附见：右肺一支气管动脉，开口位于降主动脉右侧壁(SN7,IM212)，局部与肋间动脉共干。 主动脉及冠脉钙化。肺动脉干增粗。心脏起搏器植入术后。肝脏囊肿；胆囊腔内高密度影，请结合临床。两肾囊肿。胰腺头颈部交界区低密度小结节灶。完善术前准备工作后于2024-02-29行“胸腔镜下胸膜粘连松解术,胸腹联合切口食管部分切除术,食管胃弓下吻合术,胃代食管术,腹腔镜下胃部分切除术,肋骨骨折切开复位内固定术,食管胃弓上吻合术,喉返神经探查术(双侧),胸腔镜下胸膜粘连松解术,胸腔闭式引流术”；术后患者脱机拔除气管插管，转入重症医学科。 +目前情况：清醒，面罩5L/min吸氧，皮肤巩膜无黄���，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，胸腔引流管通畅在位，腹软，术区敷料干洁，肠鸣音4次/分，腹腔引流管通畅在位，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.食管癌 2.高血压3级 很高危 3.慢支 肺气肿 4.心脏起搏器植入术后 5.乙状结肠息肉术后 6.肝囊肿7.肾囊肿8.食管下段-胃底静脉曲张 9.右侧髂总动脉局限性夹层10.左侧髂内动脉重度狭窄 +转科目的：患者病情危重，转入重症医学科，待病情稳定后转专科继续治疗 +注意事项：1、监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、患者目前面罩5L/min吸氧，★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染，PPI预防应激性溃疡，余予化痰及维持电解质平衡等治疗 + + +2024年2月29日23时10分 + + +2024年2月29日23时11分" +460578,7,应**,男,心胸外科,肝囊肿;高血压;食管癌;胃肿物;心脏起搏器植入术后;乙状结肠息肉,2024/3/1 9:02,转科记录,"2024-03-01，09:01 转科记录 +转出日期：2024年3月1日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,82岁,因“发现食管粘膜病变半月余”于2024-02-18，10:50入院。 +入院情况：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-01-25 10:53)行超声胃镜（小）检查提示：食管粘膜病变，Ca考虑（T1b可能）；胃体粘膜糜烂，性质待病理（NET待排）；胃角粘膜病变，性质待病理；慢性萎缩性胃炎。(2024-01-29 11:41)行胃镜活检组织病理学检查检查提示：（1.胃体小弯）粘膜慢性中度浅表性炎（活动性）伴糜烂，轻度肠化，HP阴性。（2.胃窦大弯侧）粘膜慢性轻度炎伴重度肠化，HP阴性。。（3.食管距门齿约29cm）鳞状上皮高级别异型增生（高级别上皮内瘤变）伴糜烂。（4.胃角）粘膜慢性中度萎缩性炎伴中度肠化，HP阴性。 +入院诊断：1.食管粘膜病变 2.高血压3级 很高危 3.肺大泡 4.心脏起搏器植入术后 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-02-19)行胸部CT平扫检查提示：慢性、肺气肿、肺大泡。两肺间质性改变，建议复查。两肺散在纤维增殖灶。气管小憩室。两侧胸膜增厚。主动脉、冠状动脉钙化。心脏起搏器术后；肺动脉干及其分支增宽，请结合临床。附见：肝左叶、右肾低密度灶。胆囊腺肌症考虑，请结合临床。食管下端及贲门区壁略增厚。(2024-02-19)行放大内镜+NBI（住院无痛）检查提示：食管黏膜病变 CA考虑 SM浸润考虑；慢性萎缩性胃炎伴糜烂。(2024-02-19)行电子肠镜检查（住院无痛）检查提示：乙状结肠息肉 钳除。(2024-02-20)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝脏实质回声增粗，请结合临床；肝囊肿。 入院后完善肠镜检查见乙状结肠息肉，予钳除术，过程顺利。放大内镜可见食管黏膜病变 CA考虑 SM浸润考虑，请心胸外科会诊考虑食管癌诊断明确，有手术指征，与患者及家属沟通后有手术意愿，于2024-02-20转心胸外科，完善相关检查：(2024-02-22)行全腹部CT增强检查提示：肝内一过性强化影，异常灌注考虑，请结合临床复查。肝囊肿。胆囊炎考虑。胰腺头颈部交界区小囊性灶。胰腺头部钙化灶。两肾囊肿。盆腔微量积液。右侧髂总动脉局限性夹层考虑。左侧髂内动脉低密度斑块形成伴管腔重度狭窄，请结合临床。(2024-02-23)行食道CT增强检查提示：食管上段、下段近贲门处管壁不规则增厚，上段为著，局部呈偏心性伴不均匀强化，肿瘤性病变待排，建议结合内镜检查。纵隔增大、钙化淋巴结。食管下段-胃底静脉曲张。附见：右肺一支气管动脉，开口位于降主动脉右侧壁(SN7,IM212)，局部与肋间动脉共干。 主动脉及冠脉钙化。肺动脉干增粗。心脏起搏器植入术后。肝脏囊肿；胆囊腔内高密度影，请结合临床。两肾囊肿。胰腺头颈部交界区低密度小结节灶。完善术前准备工作后于2024-02-29行“胸腔镜下胸膜粘连松解术,胸腹联合切口食管部分切除术,食管胃弓下吻合术,胃代食管术,腹腔镜下胃部分切除术,肋骨骨折切开复位内固定术,食管胃弓上吻合术,喉返神经探查术(双侧),胸腔镜下胸膜粘连松解术,胸腔闭式引流术”，术后患者转入我科。 +我科予患者ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等。今复查相关指标示：(2024-03-01)血液酸碱度 7.286↓，氧分压 109mmHg↑��体温 36.2℃↓，校正血液酸碱度 7.298↓，总二氧化碳 17.7mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 19mmol/L↓，血氧饱和度 98.7%↑，全血乳酸 5.6mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 83.1mmHg↑；白细胞计数 11.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.8%↑，淋巴细胞百分比 3.6%↓，中性粒细胞绝对值 10.2×10^9/L↑，红细胞计数 3.49×10^12/L↓，血红蛋白测定 117g/L↓，血小板计数 115×10^9/L↓；白蛋白 34.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 72U/L↑；肌酐(急) 123μmol/L↑；C反应蛋白 12.4mg/L↑；肌酸激酶 957U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 43U/L↑，乳酸脱氢酶 272U/L↑；肝素结合蛋白 15.44ng/ml↑；降钙素原定量检测 3.082ng/ml↑；IL-6 325.99pg/ml↑；：D-二聚体 7.12mg/L FEU↑；予尼卡地平降压，注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染，PPI预防应激性溃疡，余予化痰及维持电解质平衡等治疗；现患者清醒，鼻导管3L/min吸氧，氧合稳定，心胸外科医师床边查看后示患者目前病情稳定，建议今日转至普通病房进一步专科治疗。 +目前情况：清醒，精神软，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：14，体温_耳表：36.2，心率：70，血压high：130，血压Low：50，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，起搏心率。胸腔引流管通畅在位，腹软，术区敷料干洁，肠鸣音4次/分，腹腔引流管通畅在位，双下肢无水肿。四肢肌力II级。留置胃管、导尿管。 +目前诊断：1.食管癌 2.高血压3级 很高危 3.肺大泡 4.心脏起搏器植入术后 5.乙状结肠息肉 钳除 6.肝囊肿 +转科目的：进一步行专科治疗 +注意事项：1、关注患者神志、生命体征、神志变化等；2、关注相关化验结果：如肌钙蛋白、炎症指标，血钾水平等；3、转运途中注意安全。 + +2024年3月1日09时18分 + +2024年3月1日10时33分" +901218,23,王**,女,普外科,高血压;结肠多发息肉;阑尾粘液性囊腺瘤,2024/2/20 11:09,转科记录,"2024-02-20，10:50 转科记录 +转出日期：2024年2月20日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,女,69岁,因“发现结肠息肉半月余”于2024-02-18，10:52入院。 +入院情况：神志清，精神可，呼吸平稳，无口唇紫绀，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，两肺未闻及干性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +入院诊断：1.结肠息肉 2.回盲部粘膜下隆起 3.甲状腺癌术后 4.肺癌术后 5.高血压病 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-02-19)血常规：白细胞计数 3.7×10^9/L，中性粒细胞绝对值 1.8×10^9/L，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 266×10^9/L，血小板压积 0.31%↑；生化常规：总胆固醇 5.5mmol/L↑，甘油三酯 1.87mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.77mmol/L↑；甲状腺功能全套：促甲状腺素 0.18mIU/L↓，甲状腺球蛋白 0.25ng/ml↓，甲状腺球蛋白抗体 4.49IU/ml↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 85mIU/ml↑；凝血功能、D-二聚体、肿瘤标志物：无殊； +(2024-02-18)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.前壁、前侧壁T波改变。(2024-02-19)行胃镜检查+肠治疗（无痛住院）检查提示：慢性萎缩性胃炎（C2）伴糜烂 建议定期复查；胃体糜烂伴陈旧性出血；食管白斑。(2024-02-19)行肠镜(组合)检查提示：回盲部粘膜下隆起，阑尾来源？建议结合EUS、腹部CT增强；结肠多发息肉 内镜下切除术；(2024-02-19)行全腹部CT增强检查提示：回盲部低密度影，阑尾增粗，粘液性肿瘤性病变首先考虑，请结合临床。肝左叶一过性强化影，异常灌注或血管瘤考虑，请结合临床。肝右叶囊肿。左侧肾上腺稍增粗。两肾囊肿。两肾窦囊肿。乙状结肠旁坏死结节伴钙化。子宫肌瘤考虑。盆腔少量积液。附见：两侧骶髂关节致密性骨炎考虑。 + 入院后排除禁忌后予完善胃肠镜检查，胃镜提示慢性萎缩性胃炎（C2）伴糜烂 建议定期复查；胃体糜烂伴陈旧性出血；食管白斑；肠镜提示结肠多发息肉，予内镜下切除术；回盲部粘膜下隆起，阑尾来源？，进一步完善腹部增强CT提示粘液性肿瘤性病变首先考虑，与患者及家属沟通后有转科手术意愿，联系普外科，予今日转科。 +目前情况：无腹痛腹胀，无黑便，无发热等不适 +目前诊断：1.结肠息肉 内镜下切除术 2.回盲部粘膜下隆起 3.甲状腺癌术后 亚临床甲状腺功能亢进 4.肺癌术后 5.高血压病 6.高脂血症 7.慢性萎缩性胃炎（C2）伴糜烂 8.胃体糜烂伴陈旧性出�� 9.食管白斑 10.回盲部粘膜下隆起：粘液性肿瘤性病变首先考虑 11.肝血管瘤？ 12.肾囊肿 13.肝囊肿 14.肾窦囊肿 15.子宫肌瘤 16.盆腔积液 +转科目的：进一步完善行回盲部粘膜下隆起切除术 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年2月20日11时15分 + + +" +62914,128,陶**,男,肾病科,2型糖尿病;单克隆免疫球蛋白升高;胆囊切除术后状态;肺结节;高血压;高脂血症;甲状腺结节;结肠息肉个人史;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结增大;慢性非萎缩性胃炎;慢性肾病;慢性肾脏病5期;前列腺增生;腔隙性脑梗死;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;十二指肠溃疡伴出血;糖尿病性视网膜病变;痛风;痛风;痛风性关节炎;消化道出血;心功能不全;休克;血液透析;肿瘤标记物升高;重度贫血;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/20 9:57,转科记录,"2024-02-20，09:32 转科记录 +转出日期：2024年2月20日 +转出科室：重症医学科转入科室：肾病科 +患者,男,78岁,因“反复双下肢水肿13年，内瘘流量不佳3天”于2024-02-18，11:24入院。 +入院情况：患者13年前劳累后出现双下肢轻度对称性凹陷性水肿，晨轻暮重，晨起时水肿可自行缓解，伴泡沫尿，夜尿3-4次/晚，无颜面水肿，无疼痛，无出血点无皮疹，无畏寒发热，当时患者未重视未治疗。后患者双下肢水肿反复，性质基本同前。7年前患者体检时查血肌酐118umol/L，后多次查血肌酐进行性升高，未行肾穿刺活检，予以控制尿酸，控制血压，曾使用沙坦类药物，后因反复高钾停用。1年前患者至我科门诊就诊，查血肌酐349umol/L，于我科住院，考虑慢性肾脏病4期，予延缓肾衰治疗，出院后患者自行服用中药，半年前我院查血肌酐409umolL、钾6.24mmol/L，予降钾治疗，并于2023.7.26行内瘘成形术。1月余前，患者出现劳累后心慌，伴尿量减少，夜尿3-4次/天，约200-250ml每次，伴乏力、四肢水肿，伴黑便，无胸闷胸痛、头痛头晕、恶心呕吐、泡沫尿、尿色异常等，于我科住院，评估有肾脏替代治疗指征，遂开始血液透析治疗，住院期间评估患者贫血原因不明，建议完善骨髓穿刺活检，患者拒绝，患者头颅MRA提示异常左侧颈内动脉海绵窦段旁条状异常信号影，神经外科建议完善颈动脉CTA，患者拒绝。患者诱导透析结束后出院，出院后我科门诊规律随诊。3天前患者透析过程中发现内瘘流量欠佳，有手术指征，拟“内瘘狭窄”收住入院。 +入院诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.高血压病 4.痛风 痛风性关节炎 5.2型糖尿病 糖尿病性周围神经病 6.肾结石 7.高脂血症 8.胆囊切除术后 9.前列腺增生 前列腺结节 10.甲状腺结节 11.颈动脉硬化伴斑块形成 12.慢性非萎缩性胃炎 13.结肠息肉切除术后 14.肺结节 15.肿瘤标记物升高 16.单克隆免疫球蛋白增多 17.腔隙性脑梗死 18.锁骨上淋巴结肿大 +诊疗经过：入院后完善检查检验：（2024-02-19）血气分析：校正血液酸碱度 7.288↓，校正二氧化碳分压 41.1mmHg，校正氧分压 37.4mmHg↓，实际碱剩余 -6.4mmol/L，阴离子隙 9.9mmol/L，全血乳酸 1mmol/L，钾 5.2mmol/L，标准碱剩余 -6.4。高敏肌钙蛋白T 0.061ng/ml↑。降钙素原定量检测 0.764ng/ml↑。粪便常规无殊。粪便隐血试验 1+。尿液分析：尿比重 1.013，尿pH 5，尿潜血 阴性，尿蛋白质 1+↑，白细胞 8.6/μL。凝血功能全套：活化部分凝血活酶时间 21.7s↓，D-二聚体 0.9mg/L FEU↑。B型尿钠肽 18pg/ml。术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 846.42mIU/ml↑。血常规：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 73%，红细胞计数 1.74×10^12/L↓，血红蛋白测定 52g/L↓↓，血小板计数 205×10^9/L。生化全套：总胆固醇 1.64mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.69mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.75g/L↓，载脂蛋白B 0.29g/L↓，总蛋白 49.8g/L↓，白蛋白 31.2g/L↓，肌酐 660μmol/L↑，超敏C反应蛋白 2.1mg/L，钾 5.62mmol/L↑，估计肾小球滤过率 8ml/min・1.73m2↓。血型鉴定：ABO血型鉴定 AB型，Rh(D)血型鉴定 阳性。(2024-02-19 18:31)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.346↓，校正二氧化碳分压 39.8mmHg，校正氧分压 35.9mmHg↓，全血乳酸 4.4mmol/L↑，血红蛋白浓度 41g/L↓↓；(2024-02-19 18:33)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8×10^9/L，血红蛋白测定 38g/L↓↓，血小板计数 165×10^9/L；(2024-02-19 18:35)隐血试验(体液)(急)(体液检验)：隐血试验 3+；(2024-02-18)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-02-19)胸部CT平扫检查提示：���比2024-01-26前片，两侧胸腔积液吸收、不张肺组织复张。两肺多发纤维增殖灶。右肺下叶少许间质性改变，随诊。两肺慢性支气管炎。左肺下叶局限性肺气肿。主动脉及冠状动脉硬化。心脏饱满，心包少许积液。附见：肝脏、左肾低密度灶。两侧肩关节旁钙化结节。入院后予低盐低脂糖尿病优质蛋白饮食，继续血液透析治疗。患者于2024-02-19下午呕咖啡色胃内容物约200ml，急查血色素明显下降，血红蛋白测定 38g/L↓↓，隐血试验 3+，转我科，入科予积极备血输血，生长抑素止血、PPI护胃、补液及维持电解质平衡等对症治疗。2024-02-19行气管插管保护下行内镜下止血治疗，镜下见：十二指肠球部溃疡（A2）；胃内食糜残留，未见明显活动性出血。术后患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，予拔除气管导管，现鼻导管3L/min吸氧，氧合维持可。目前患者呼吸循环稳定，予今日转普通病房继续专科治疗。 +目前情况：患者神志清，鼻导管3L/min吸氧，体温：36.5℃，心率：77次/分，血压136/49mmHg，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹部未及明显压痛反跳痛，双下肢无浮肿。 +目前诊断：1.消化道出血 十二指肠球部溃疡 2.自体动静脉内瘘狭窄 3.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 4.高血压病 5.痛风 痛风性关节炎 6.2型糖尿病 糖尿病性周围神经病 7.肾结石 8.高脂血症 9.胆囊切除术后 10.前列腺增生 前列腺结节 11.甲状腺结节 12.颈动脉硬化伴斑块形成 13.慢性非萎缩性胃炎 14.结肠息肉切除术后 15.肺结节 16.肿瘤标记物升高 17.单克隆免疫球蛋白增多 18.腔隙性脑梗死 19.锁骨上淋巴结肿大 +转科目的：转普通病房继续专科治疗。 +注意事项：1.患者血色素偏低，需积极备血输血；2.注意转运途中安全。 + +陈婧 +2024年2月20日10时28分 + + +2024年2月20日10时28分" +1471057,5,胡**,男,普外科,胃癌;幽门管溃疡,2024/2/21 10:48,转科记录,"2024-02-21，10:07 转科记录 +转出日期：2024年2月21日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,74岁,因“”于2024-02-18，13:56入院。 +入院情况：神志清，精神可，呼吸平稳，无口唇紫绀，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，两肺未闻及干性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部凹陷，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿 +入院诊断：1.幽门管溃疡待查 2.血肿瘤标志物升高 3.胃潴留 4.慢性非萎缩性胃炎 5.肝囊肿 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-02-19)行胃十二指肠镜检查：幽门病变伴狭窄 待病理；胃潴留；反流性食管炎（LA-B级）。(2024-02-20)行胸部CT平扫：左肺及右肺上叶增殖灶。两肺下叶纤维灶。主动脉、冠脉钙化。附见：肝内低密度灶。(2024-02-20)行全腹部CT增强：胃窦部胃壁明显不规则增厚，胃癌可能，请结合内镜检查。肝脏S2段低密度灶，囊肿考虑。肝裂旁假性病灶考虑，随诊。双肾多发囊肿。前列腺增生伴钙化灶。两侧腹股沟管稍增宽。(2024-02-20 )行镜检病理(胃镜)：（1.幽门口）粘膜慢性中度炎，活动性，固有层见散在嗜酸性小体，考虑卢梭小体性胃炎（Russell body gastritis）。(2024-02-19)血常规：白细胞计数 2.7×10^9/L↓，血红蛋白测定 102g/L↓；(2024-02-19)生化常规：白蛋白 34.9g/L↓，超敏C反应蛋白 4mg/L↑，钾 3.39mmol/L↓。患者反复胃镜病理阴性，但结合其他检查，胃癌仍首先考虑，请普外科会诊后有手术指征，家属有手术意愿，予转普外科进一步治疗 +目前情况：上腹胀较前减轻。 +目前诊断：1.幽门病变伴狭窄：胃癌？ 2.胃潴留 3.反流性食管炎（LA-B级）4.血肿瘤标志物升高 +转科目的：进一步手术治疗 +注意事项：转科途中注意安全 + +2024年2月21日10时08分 +" +208496,93,何**,女,心血管内科,D-二聚体升高;颈椎间盘突出症;神经痛;室性期前收缩;糖尿病;头痛;心律失常;腰椎间盘突出,2024/2/21 10:06,转科记录,"2024-02-21，10:06 转科记录 +转出日期：2024年2月21日 +转出科室：神经内科 转入科室：心血管内科 +患者,女,58岁,因“反复头痛7天”于2024-02-18，14:15入院。 +入院情况：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.头痛待查：神经痛？颅内感染？躯体化障碍？ 2.糖尿病 3.腰椎间盘术后 4.锁骨疼痛 5.颈痛 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-19)尿液分析：尿葡萄糖 4+↑，白细胞 28/μL↑；(2024-02-19)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 9%↑；生化常规：葡萄糖(空腹) 7.42mmol/L↑，总胆固醇 5.41mmol/L↑，甘油三酯 2.51mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.96mmol/L↑，尿素 8.8mmol/L↑；余查血常规、血沉、术前四项、同型半胱氨酸未见异常；凝血功能全套：D-二聚体 5.72mg/L FEU↑；肿瘤标志物：细胞角蛋白21-1 3.38ng/mL↑；余查甲状腺功能、粪便常规及隐血未见异常。 + (2024-02-18)行汉密尔顿抑郁（HAMD）/汉密尔顿焦虑（HAMA）/睡眠质量指数评定检查提示：[汉密尔顿抑郁评定]：15[汉密尔顿焦虑评定]：18[睡眠质量指数评定]：12。(2024-02-18)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶磨玻璃小结节，较2021-04-08片相仿，原右肺下叶小磨玻璃结节现显示不清，建议复查。两肺纤维增殖灶。气管憩室。附见：甲状腺低密度结节。(2024-02-19)行头颅MRA+DWI检查提示：左侧大脑后动脉P1段局限性狭窄。双侧颈内动脉虹吸部凸起、考虑动脉圆锥。DWI未见明显弥散受限。(2024-02-19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁P波高尖，请结合临床及心脏超声；3.频发室性早搏，三联律。(2024-02-19)行右锁骨CT平扫检查提示：右侧锁骨CT扫描未见明显异常。附见：甲状腺右叶密度减低并结节，请结合超声检查。右侧肱骨头旁软组织内致密影。(2024-02-19)行（四肢）神经传导速度+H反射检查提示：MNCV: 左右正中神经远端潜伏期延长，CMAP波幅下降，跨腕段MNCV减慢。左腓总神经CMAP波幅下降。左右尺、腓总神经MNCV减慢；SNCV: 左右正中浅支神经SNAP波幅下降，SNCV减慢；F波：左右尺、左右正中、左右胫神经F波潜伏期延长；H反射：左右胫神经H反射潜伏期延长；提示：上下肢周围神经损害（附见左右正中神经损害，可符合腕管综合征表现）。(2024-02-20)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：左肾结石。(2024-02-20)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 60～169次/分（平均：81次/分）；2.偶发房性早搏共1次。；3.频发室性早搏共19032次，占总心搏数的20.0%，其中短阵室性心动过速2353阵，最长持续8个心搏，最快频率207次/分，成对室早1928对，单发室早7438次，共检测到475次三联律发生，单源。（2024-02-20）心超及血管超声：1. 左室后壁增厚； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心律不齐；2. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；3. 双侧颈动脉超声未见明显异常；4. 双侧椎动脉超声未见明显异常；5.双下肢动脉内中膜不均增厚伴斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 + 入院后予普瑞巴林止痛，二甲双胍、卡格列净、沙格列汀、格列齐特降糖，甲钴胺、依帕司他营养神经，乌灵胶囊改善睡眠治疗。 +目前情况：1.神经痛 2.糖尿病，糖尿病性周围神经病变 3.频发室性早搏，短阵室性心动过速 4.腰椎间盘术后 5.颈椎间盘突出 6.肺结节 7.甲状腺结节 8.肾结石 9.血肿瘤标志物升高。 +目前诊断：1.神经痛 2.糖尿病，糖尿病性周围神经病变 3.频发室性早搏，短阵室性心动过速 4.腰椎间盘术后 5.颈椎间盘突出 6.肺结节 7.甲状腺结节 8.肾结石 9.血肿瘤标志物升高。 +转科目的：拟行射频消融术。 +注意事项：1.监测血糖，内分泌科随诊；2.关注颈椎MRI报告，必要时脊柱外科会诊；3.3月内复查肿瘤标记物。 + +2024年2月21日10时45分 + +" +6345249,3,马**,男,心胸外科,2型糖尿病;低蛋白血症;肥厚性心肌病;肺部感染;肺结节;腹主动脉溃疡;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;甲状腺结节;菌血症;贫血;心功能不全;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/3/7 9:39,转科记录,"2024-03-07，09:38 转科记录 +转出日期：2024年3月7日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,72岁,因“反复发热、咳嗽半月，加重伴寒战3天”于2024-02-18，17:25入院。 +入院情况：半月前患者无明显诱因反复出现发热，畏寒，体温未测不详，晚上易发，白天体温恢复正常。伴有咳嗽、咳痰，痰白，量不多，痰粘不易咳出。于当地诊所输液，具体不详，疗效不佳。上述症状反复发作，未予重视未就诊。3天前，患者发热伴寒战，畏寒、肌肉酸痛、全身乏力、头晕，无胸闷胸痛、无头痛、无黑晕厥等不适。于义乌中医院就诊查肌钙蛋白升高，心超提示肥厚性阻塞型心肌病；主动脉瓣退行性变、轻度二尖瓣、主动脉瓣反流；左室舒张功能减退。予阿司匹林、波立维联合抗血小板，阿托伐他汀降脂，美托洛尔、诺欣妥抑制心室重构，哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g q8h抗感染，辅以补钾、补液、护胃等治疗后，患者咳嗽咳痰较前缓解，仍反复发热，肌肉酸痛，无胸闷气短等不适，为进一步诊治来我院就诊，拟“呼吸道感染”收住我科。 +入院诊断：1、发热待查：肺炎？心肌梗死？ 2、肥厚性梗阻性心肌病 3、高血压3级，极高危 4、冠状动脉粥样硬化性心肌病 5、心脏瓣膜病 二尖瓣、三尖瓣关闭不全 +诊疗经过：入院后完善检查检验： +(2024-03-07 )ICU-血气分析：二氧化碳分压 36.8mmHg，氧分压 126mmHg↑，总二氧化碳 21.6mmol/L↓，血红蛋白浓度 101g/L↓；血常规：白细胞计数 11.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93%↑，淋巴细胞百分比 4.5%↓，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 106×10^9/L↓；肾功能：肌酐(急) 58μmol/L；C反应蛋白 18.2mg/L↑；肝功能：直接胆红素 8.9μmol/L↑，总蛋白 62.1g/L↓，白蛋白 28.8g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓；心肌酶谱：肌酸激酶 493U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 40U/L↑，乳酸脱氢酶 346U/L↑；D-二聚体 5.09mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑；高敏肌钙蛋白T 0.379ng/ml↑；肝素结合蛋白 58.11ng/ml↑；B型尿钠肽 440.9pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.501ng/ml↑；IL-6 106.07pg/ml↑；红细胞沉降率 29mm/h↑； +(2024-03-07)行床边卧位胸片检查提示：床边片：心脏介入治疗术后改变，请结合临床。左侧少量胸腔积液。附见：右侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于第5胸椎水平。 +患者3-6在全麻下行“经心尖主动脉瓣生物瓣膜置换术(左),心包开窗术,经静脉临时起搏器置入术”，术后转入我科。入科予舒普深1g Q12H、万古霉素0.5g Q6H抗感染，氨溴索化痰，护胃，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。目前患者生命体征平稳，拟今日转心胸外科进一步治疗。 +目前情况：患者清醒状态，体温：36.3℃，心率：105次/分，呼吸：19次/分，血压100/39mmHg，鼻导管2L/分吸氧，带入一根胸腔闭式引流管（左侧），右股及左胸手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心音可，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，四肢肌力IV级。 +目前诊断：1、主动脉瓣极重度狭窄伴轻度关闭不全 心功能不全 心功能II级 2、肥厚性梗阻性心肌病 3、肺部感染 4、高血压3级，极高危 5、冠状动脉粥样硬化性心肌病 6、两肺磨玻璃结节 7、甲状腺结节 8.腹主动脉穿透性溃疡形成 9.膀胱憩室 10.轻度贫血 11.低白蛋白血症 +转科目的：外科进一步治疗 +注意事项：注意抗凝，关注引流量。 + + +2024年3月7日10时11分 + + +2024年3月7日14时36分" +6345249,3,马**,男,心胸外科,2型糖尿病;低蛋白血症;肥厚性心肌病;肺部感染;肺结节;腹主动脉溃疡;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;甲状腺结节;菌血症;贫血;心功能不全;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/2/28 15:15,转科记录,"2024-02-28，15:14 转科记录 +转出日期：2024年2月28日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,男,72岁,因“反复发热、咳嗽半月，加重伴寒战3天”于2024-02-18，17:25入院。 +入院情况：半月前患者反复发热，畏寒，体温未测不详，晚上易发，白天体温恢复正常。伴有咳嗽、咳痰，痰白，量不多，痰粘不易咳出。3天前，患者发热伴寒战，畏寒、肌肉酸痛、全身乏力、头晕。查体：体温：38.4 ℃ 呼吸：17次/分 脉搏：78次/分 血压：103/ 68mmHg 体重：74Kg 身高：163cm。神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗；心律齐，心尖听诊区可闻及3/6级收缩期杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、发热待查：肺炎？心肌梗死？ 2、肥厚性梗阻性心肌病 3、高血压3级，极高危 4、冠状动脉粥样硬化性心肌病 5、心脏瓣膜病 二尖瓣、三尖瓣关闭不全 +诊疗经过：入院后完善检查检验：(2024-02-19 08:10)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.室性早搏； ；3.侧壁ST段压低伴T波改变； ；4.下壁、前壁ST段压低。(2024-02-18 16:29)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左室壁增厚 主动脉瓣狭窄（中-重度）伴关闭不全（中度）；左室收缩功能正常；主动脉瓣多发钙化灶 心包少量积液。(2024-02-21 10:35)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 69～105次/分（平均：83次/分）。 ； ；2.房性早搏共624��，其中短阵房性心动过速4阵，最长持续20个心搏，成对房早2对，单发房早587次。 ； ；3.偶发室性早搏共43次，其中成对室早1对，单发室早41次，多源。 ； ；4.第一、三通道(模拟V5、aVF导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床。(2024-02-21 17:19)行（心内科）胸腔积液彩超检查检查提示：双侧胸腔未见明显积液。(2024-02-21 17:29)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 主动脉瓣钙化性病变：主动脉瓣极重度狭窄伴轻度关闭不全；主动脉窦部、窦管交界及升主动脉扩张；2. 三尖瓣少量反流，肺动脉压轻度升高；3. 左房增大，左室肥厚，左室腔偏小，左室舒张功能不全II级；少量心包积液。(2024-02-25 14:55)行胸腹主动脉CTA检查提示：胸腹主动脉硬化，腹主动脉穿透性溃疡形成考虑，请结合临。升主动脉增粗。左冠状动脉主干起源变异。附见：膀胱憩室。甲状腺小结节。(2024-02-19 06:47)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.072ng/ml↑；(2024-02-19 06:47)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.072ng/ml↑；(2024-02-19 06:54)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1093.7pg/ml↑；(2024-02-19 08:08)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 112×10^9/L↓；(2024-02-19 10:29)生化全套(生化检验)：白蛋白 27.1g/L↓，钙 1.8mmol/L↓。 + 予盐酸曲美他嗪缓释片缓解心绞痛、美托洛尔改善心室重构、哌拉西林钠他唑巴坦钠经验性抗感染、止咳化痰、双环醇护肝降酶、预防性补钾等对症治疗。患者心超提示：主动脉瓣极重度狭窄伴轻度关闭不全，完善胸腹主动脉CTA提示胸腹主动脉硬化，腹主动脉穿透性溃疡形成考虑。患者因心率快无法配合冠脉CTA检查，暂无法行经股动脉TAVI术，与患者及家属沟通病情，患者及家属有意愿行经心尖TAVI或者开放主动脉瓣置换，拟转入心胸外科进一步治疗 +目前情况：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，心律齐，心尖听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 +目前诊断：1、主动脉瓣极重度狭窄伴轻度关闭不全 心功能不全 心功能II级 2、肥厚性梗阻性心肌病 3、肺部感染 4、高血压3级，极高危 5、冠状动脉粥样硬化性心肌病 6、两肺磨玻璃结节 7、甲状腺结节 8.腹主动脉穿透性溃疡形成 9.膀胱憩室 10.轻度贫血 11.低白蛋白血症 +转科目的：行经心尖TAVI或者开放主动脉瓣置换 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年2月28日15时19分 + + +" +6345258,3,朱**,男,神经外科,低蛋白血症;低钠血症;肺部感染;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;脑积水;脑积水;糖尿病;小脑后下动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;意识丧失,2024/3/1 9:59,转科记录,"2024-03-01，09:58 转科记录 +转出日期：2024年3月1日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：神经外科 +患者,男,66岁,因“突发意识不清3小时”于2024-02-18，19:33入院。 +入院情况：GCS 1+T+1，气管插管，自主呼吸弱，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射未引出，颈软，气管居中，双肺呼吸音微弱，心音可，腹软，压痛及反跳痛不能配合，四肢无活动，双侧巴氏征未引出。 +入院诊断：1.右侧小脑后下动脉动脉瘤破裂致脑室出血，急性脑积水 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉支架植入术后 3.高血压病 4.糖尿病 5.高脂血症 6.呼吸性酸中毒 +诊疗经过：完善相关辅助检查：(2024-02-19 03:27)白介素-6(IL-6)(全血)(生化检验)：IL-6 166.72pg/ml↑；(2024-02-19 06:21)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 95.8%↑，淋巴细胞百分比 2%↓，血红蛋白测定 120g/L↓，血小板计数 97×10^9/L↓；(2024-02-19 06:59)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 34.9g/L↓；(2024-02-19 07:03)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.98mg/L FEU↑；(2024-02-19 07:03)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：活化部分凝血活酶时间 22.6s↓；(2024-02-19 07:11)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.054ng/ml↑；(2024-02-19 02:17)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-02-19 13:54)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：小脑蚓部动脉瘤术后、右侧侧脑室引流术后改变，两侧侧脑室、第三及第四脑室内积血较前2024-02-18CT减少，请结合临床复查。脑积水考虑。附见：鼻窦炎。(2024-02-19 16:14)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-19 17:24)行床边卧位胸片检查提示：右肺渗出性改变，建议结合CT检查。(2024-03-01 06:04)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.437，校正二氧化碳分压 40.6mmHg，校正氧分压 129mmHg↑，钠 150mmol/L↑，离子钙 1.14mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 299mmHg↓，氯 113mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 10.2mmol/L↑；(2024-03-01 06:33)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 10.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.9%↑，淋巴细胞百分比 9.1%↓，血红蛋白测定 104g/L↓，C反应蛋白 32.3mg/L↑，淀粉样蛋白A 297.35mg/L↑；(2024-03-01 07:10)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.051ng/ml↑；(2024-03-01 07:31)B型纳尿肽定量测定(BNP）：12.6pg/ml；(2024-03-01 07:44)降钙素原定量检测：0.116ng/ml；(2024-03-01 07:44)白介素-6(IL-6)：IL-6 63.47pg/ml↑；(2024-03-01 07:53)心肌酶谱：肌酸激酶 2095U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 48U/L↑，乳酸脱氢酶 413U/L↑；(2024-03-01 07:53)肾功能：尿酸 186.7μmol/L，尿素(急) 10.43mmol/L↑，肌酐(急) 71μmol/L；(2024-03-01 07:53)肝功能：白蛋白 32.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 77U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 99U/L↑；(2024-03-01 08:19)凝血功能常规：凝血酶原时间 12.4s↑，国际标准化比值 1.07，纤维蛋白原 6.97g/L↑；(2024-03-01 08:19)D二聚体：2.96mg/L FEU↑；(2024-02-29 16:44)行头颅CTA检查提示：小脑蚓部动脉瘤夹术后改变。脑动脉硬化。 +排除禁忌后急诊静吸复合全身麻醉下行“开颅右侧小脑后下动脉动脉瘤夹闭 + 脑内血肿清除 + 侧脑室穿刺置管引流 + 去骨瓣减压术 ”，术后转入我科。入科后予继续药物镇静镇痛，气管插管呼吸机辅助通气，患者有发热，入院时肺部CT提示两肺炎症，予★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，余予甘露醇脱水降颅压，化痰护胃，控制血压血糖，鼻饲营养支持及维持水电解质平衡等对症治疗。02.21耳鼻喉科行气管切开，患者有抽搐，予丙戊酸钠、左乙拉西坦抗癫痫，2.28呼吸锻炼后予脱机改面罩吸氧，目前生命体征尚平稳，转入神经外科进一步治疗。 +目前情况：昏迷状态，GCS1+T+3，气管切开，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射固定，颈软，气管居中，双肺呼吸音微弱，心音可，腹软，余查体不能配合。 +目前诊断：1.右侧小脑后下动脉动脉瘤破裂致脑室出血，急性脑积水 2.肺部感染 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉支架植入术后 4.高血压病 5.糖尿病 6.高脂血症。 +转科目的：转神经外科进一步专科治疗。 +注意事项：转运中注意安全。 + + +2024年3月1日10时13分 + + +2024年3月1日10时55分" +339752,18,胡**,男,普外科,肠梗阻;腹腔感染;下肢静脉血栓形成;小肠梗阻,2024/3/11 11:51,转科记录,"2024-02-20，06:00 转科记录 +转出日期：2024年2月20日 +转出科室：普外科转入科室：重症医学科 +患者,男,68岁,因“腹痛腹胀1天”于2024-02-19，08:10入院。 +入院情况：患者老年男性，因“腹痛腹胀1天”入院。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，下腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.肠梗阻 2.胃癌根治术后 3.右肾小结石 4.肝脏多发囊肿 5.两肾囊肿 6.前列腺增生 7.盆腔积液 +诊疗经过：入院后完善相关检查，辅检返回示：(2024-02-19 14:24)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-19 15:10)行肠梗阻导管置入术检查提示：胃大部切除术后 残胃炎 吻合口炎；十二指肠溃疡；(2024-02-19 16:41)行上消化道造影检查提示：空腹透视：提示小肠梗阻考虑，建议复查。胃肠造影：碘海醇造影剂进入食道及残胃通畅，残胃与小肠吻合口粘膜增粗，边缘欠规整，请结合临床进一步检查。入院予禁食、补液，抑制肠液分泌，左氧氟沙星0.5g qd抗感染等对症支持治疗，患者内镜下肠梗阻导管放置困难，现腹痛明显，不能缓解，邀普外科会诊建议手术，急诊行“肠粘连松解术，小肠排列术,腹腔冲洗术”，术后转入重症医学科进一步监护治疗。 +目前情况：现腹痛明显，不能缓解，大便未解，无肛门排气。 +目前诊断：1.肠梗阻 2.胃癌根治术后 3.右肾小结石 4.肝脏多发囊肿 5.两肾��肿 6.前列腺增生 7.盆腔积液 +转科目的：患者病情危重，转重症医学科监护 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年2月20日06时05分 + + +" +339752,18,胡**,男,普外科,肠梗阻;腹腔感染;下肢静脉血栓形成;小肠梗阻,2024/2/21 8:48,转科记录,"2024-02-21，08:48 转科记录 +转出日期：2024年2月21日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,68岁,因“腹痛腹胀1天”于2024-02-19，08:10入院。 +入院情况：患者老年男性，因“腹痛腹胀1天”入院。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，下腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.肠梗阻 2.胃癌根治术后 3.右肾小结石 4.肝脏多发囊肿 5.两肾囊肿 6.前列腺增生 7.盆腔积液 +诊疗经过：患者入科后予禁食、胃肠减压、护胃、补液、亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 q6h 静滴抗感染等治疗，充分评估患者病情及一般情况后于2024-02-20排除气管插管，过程顺利，现患者鼻导管吸氧（3L/min），氧饱和度可，无发热、胸闷气促、无腹痛等不适，今日复查血象提示炎症指标仍升高（白细胞计数 6×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.5%↑，红细胞计数 3.96×10^12/L↓，IL-6 158.52pg/ml↑；降钙素原定量检测 3.213ng/ml↑；C反应蛋白 161.6mg/L↑），拟今日转回专科行后续治疗。 +目前情况：神志清，鼻导管吸氧（3L/min），皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.肠梗阻 2.胃癌根治术后 3.右肾小结石 4.肝脏多发囊肿 5.两肾囊肿 6.前列腺增生 7.盆腔积液 +转科目的：转回专科行后续治疗 +注意事项：1.患者炎症指标指标仍偏高，目前亚胺培南0.5g q6h抗感染治疗，请关注患者体温及炎症指标等变化；2.患者D-二聚体较前升高（D-二聚体 9.77mg/L FEU↑），请关注；3.转科途中注意安全。 + + +2024年2月21日08时48分 + + +2024年2月21日09时37分" +339752,18,胡**,男,普外科,肠梗阻;腹腔感染;下肢静脉血栓形成;小肠梗阻,2024/2/20 1:09,转科记录,"2024-02-20，01:09 转科记录 +转出日期：2024年2月20日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,68岁,因“腹痛腹胀1天”于2024-02-19，08:10入院。 +入院情况：患者老年男性，因“腹痛腹胀1天”入院。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，下腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.肠梗阻 2.胃癌根治术后 3.右肾小结石 4.肝脏多发囊肿 5.两肾囊肿 6.前列腺增生 7.盆腔积液 +诊疗经过：入院后完善相关检查，辅检返回示：(2024-02-19 14:24)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-19 15:10)行肠梗阻导管置入术检查提示：胃大部切除术后 残胃炎 吻合口炎；十二指肠溃疡；(2024-02-19 16:41)行上消化道造影检查提示：空腹透视：提示小肠梗阻考虑，建议复查。胃肠造影：碘海醇造影剂进入食道及残胃通畅，残胃与小肠吻合口粘膜增粗，边缘欠规整，请结合临床进一步检查。入院予禁食、补液，抑制肠液分泌，左氧氟沙星0.5g qd抗感染等对症支持治疗，患者内镜下肠梗阻导管放置困难，现腹痛明显，不能缓解，邀普外科会诊建议手术，与家属沟通后同意转科治疗。 +目前情况：现腹痛明显，不能缓解，大便未解，无肛门排气 +目前诊断：1.小肠梗阻 2.胃癌根治术后 残胃炎 吻合口炎 3.右肾小结石 4.肝脏多发囊肿 5.两肾囊肿 6.前列腺增生 7.盆腔积液 8.十二指肠溃疡 +转科目的：转科手术治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年2月20日01时14分 + +郑炜烽 +2024年2月20日01时16分" +381069,46,张**,女,神经外科,高血压;甲状腺术后;阑尾术后;颅内占位性病变;脑膜瘤;内痔;剖宫产个人史,2024/2/23 8:53,转科记录,"2024-02-23，08:53 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,52岁,因“检查发现右侧枕部占位1年”于2024-02-19，09:34入院。 +入院情况：体格检查：体温：36.8 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：76次/分 血压：124/ 89mmHg 体重：75Kg 身高：175cm，神志清，GCS评分15分，双侧瞳孔不等大等圆，直径3.0mm左侧直径为 4 mm 右侧直径为 3 mm，光反应灵敏，口角无歪斜，双侧���唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.右侧枕部占位性病变 脑膜瘤可能 2.高血压病 3.双相情感障碍 4.甲状腺术后 阑尾术后 痔疮术后 剖宫产术后 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，(2023-08-02 13:30)行颅脑增强+DWI+T2FLAIR检查提示：右侧枕部占位，与窦汇右侧分界不清，倾向良性病灶，脑膜瘤可能性大，较前（2023-03-15）相仿，请结合临床并复查。左侧岛叶、半卵圆中心、额叶皮层下少许缺血性改变。右侧枕部蛛网膜颗粒压迹。(2024-02-20)尿液分析：白细胞酯酶 3+↑，白细胞 280.7/μL↑，上皮细胞 76.4/μL↑；(2024-02-20)血型鉴定：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-02-20)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 175.75mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.79↑；(2024-02-20)肿瘤标志物：细胞角蛋白21-1 4.91ng/mL↑；(2024-02-21)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白F 1.73%↑；(2024-02-23)校正血液酸碱度 7.384，校正二氧化碳分压 51.3mmHg↑，校正氧分压 136mmHg↑；白细胞计数 8.7×10^9/L，血红蛋白测定 112g/L↓，血小板计数 161×10^9/L；C反应蛋白 8.3mg/L↑；总蛋白 58.1g/L↓，白蛋白 36.4g/L↓；D-二聚体 1.28mg/L FEU↑；IL-6 82pg/ml↑；肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、B型纳尿肽定量测定、凝血功能常规、降钙素原定量、甲状腺功能常规检查、粪便隐血试验、粪便常规检测无殊；(2024-02-22 16:31)行床边卧位胸片检查提示：床边片：胸部正位片未见明显异常X线征象。附见：右侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于上腔静脉第5胸椎下缘水平。气管插管中，其导管头端约位于第2胸椎下缘水平。(2024-02-22 22:07)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变。两侧顶部皮下软组织肿胀，其内低密度积气影。 + 排除手术禁忌后于2024-02-22全麻下行“经颅脑肿瘤切除术,神经导航下颅内病灶切除术”，术后今我科评估，转至ICU继续治疗。入ICU后予ICU护理常规、心电监护，予丙戊酸钠预防癫痫，克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 8小时一次防性抗感染治疗，充分评估后予拔除气管插管。术后复查颅脑CT示颅脑术后改变。两侧顶部皮下软组织肿胀，其内低密度积气影。2.22经过呼吸锻炼，拔除气管插管，复查血气正常范围。现患者病情平稳，生命体征稳定，拟转入专科进一步治疗。 +目前情况：清醒状态，鼻导管2L/min吸氧，体温：37.1呼吸：19，体温_耳表：37.1，心率：79，血压high：117，血压Low：63，神志清，GCS评分4+5+6分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏，双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力III级，肌张力正常。 +目前诊断：1.右侧小脑幕脑膜瘤 2.高血压病 3.双相情感障碍 4.甲状腺术后 阑尾术后 痔疮术后 剖宫产术后 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1、关注患者神志、生命体征、神志变化等；2、关注相关化验结果：如BNP、炎症指标，血钾水平等；3、转运途中注意安全。 + + +2024年2月23日08时59分 + +2024年2月23日10时13分" +586697,75,郑**,男,肿瘤科,癌性疼痛;低钠血症;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;急性呼吸衰竭;咯血;咯血;淋巴结继发恶性肿瘤;尿路上皮癌术后复发（rcTxNxM1 IV期）;前列腺增生;胸腔积液;阻塞性肺炎,2024/2/25 18:11,转科记录,"2024-02-25，18:10 转科记录 +转出日期：2024年2月25日 +转出科室：肿瘤科转入科室：重症医学科 +患者,男,64岁,因“确诊尿路上皮癌4年，咯血1天。”于2024-02-19，10:36入院。 +入院情况：患者2019-09诊断左肾盂高级别尿路上皮癌，行帕博利珠单抗联合GP方案化疗4周期，效果欠佳。2020-02-27行肾动脉栓塞术，2020-03-05行腹腔镜下肾盂癌根治术，术后病理示：（左肾盂肾盏）高级别浸润性尿路上皮癌伴部分鳞状分化、少量微乳头状癌及局灶尿路上皮原位癌；肿瘤弥漫浸润肾实质，局部伴坏死。2020-05至2022-01卡瑞利珠单抗免疫治疗。2021.10发现右肺转移，2021-11-15于东阳市人民医院行放疗，疗效评估为SD。2022-07-06-2022-10-05予特瑞普利单抗免疫治疗，同时口服安罗替尼靶向治疗。2022-10-21行PET-CT检查，评估缩小SD，2022-10-28、2022-11-18继续特瑞普利单抗+安罗替尼治疗2周期，评估进展，2022.12.20予贝伐珠单抗联合白蛋白紫杉醇化疗1疗程。输注白蛋白紫杉醇后重度皮疹及骨髓抑制，予以对症治疗后好转。2023-2-10、2023-03-03行第2-3周期贝伐珠单抗联合紫杉醇脂质体化疗，具体：贝伐珠单抗450mgd1+紫杉醇脂质体 180mgd1，q3w。复查评估肿瘤病情SD，考虑治疗耐受性差，2023-03-24起改予维迪西妥单抗靶向治疗3周期，末次治疗时间：2023-06-23。2023-06复查病情稳定。后患者自行口服中药治疗。1天前出现咯血，量较多，为鲜红色血块，伴胸闷，伴乏力，伴咳嗽咳痰。 +入院诊断：1、尿路上皮癌术后复发（rcTxNxM1 IV期） 2、淋巴结继发恶性肿瘤 3、肺继发恶性肿瘤 4、肝继发恶性肿瘤 5、高血压 6、前列腺增生 7.咯血 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-02-23 11:10)血常规：白细胞计数 2.8×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 70%，中性粒细胞绝对值 2×10^9/L，红细胞计数 2.9×10^12/L↓，血红蛋白测定 89g/L↓，血小板计数 226×10^9/L；(2024-02-23 11:40)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.041ng/ml；(2024-02-23 11:48)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 6.08ng/ml；(2024-02-23 11:50)急诊生化全套：总胆红素 10.2μmol/L，直接胆红素 3.9μmol/L，间接胆红素 6.3μmol/L，白蛋白 35.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 47U/L↑，C反应蛋白 9.4mg/L↑，肌酐(急) 46μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 50U/L；(2024-02-23 18:29)电解质四项：钾(急) 3.62mmol/L，钠(急) 116mmol/L↓↓，氯(急) 82.2mmol/L↓，总钙(急) 1.85mmol/L↓；(2024-02-25 13:58)血常规：白细胞计数 10.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.8%↑，中性粒细胞绝对值 9.8×10^9/L↑，红细胞计数 3.22×10^12/L↓，血红蛋白测定 99g/L↓，血小板计数 228×10^9/L；(2024-02-25 14:16)D二聚体：D-二聚体 0.78mg/L FEU↑；(2024-02-25 14:16)凝血功能常规：凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.12↑，活化部分凝血活酶时间 34.2s↑，纤维蛋白原 3.73g/L↑；(2024-02-25 14:24)心肌酶谱：肌酸激酶 40U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 10U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 62U/L↑；(2024-02-25 14:24)急诊生化全套：总胆红素 6.7μmol/L，直接胆红素 2.7μmol/L，间接胆红素 4μmol/L，白蛋白 35.7g/L↓，C反应蛋白 2.8mg/L，钾(急) 3.16mmol/L↓，钠(急) 117.9mmol/L↓↓，肌酐(急) 24μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 52U/L；(2024-02-25 13:57)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：氧合指数(pO2/FIO2) 252mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 247mmHg↓；入院于2024-02-20行胸腔积液超声引导下置管引流术，引流胸水，其余予垂体后叶注射液联合酚磺乙胺注射液止血，予注射用甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次抗感染，其余予补钠、护胃等对症治疗，患者于12:36血压下降至77/58mmHg，储氧面罩15L/min吸氧，氧饱和度90%左右，测血气分析：校正氧合指数(pO2/FIO2): 247mmHg ，当时患者家属拒绝有创操作及转至重症医学科治疗，予对症治疗后血压逐渐升至正常范围，后患者要求积极抢救，转至重症医学科进一步监护治疗。 +目前情况：储氧面罩15L/min吸氧情况下氧饱和度99%左右，血压：112/85mmHg。 +目前诊断：1、尿路上皮癌术后复发（rcTxNxM1 IV期） 2、淋巴结继发恶性肿瘤 3、肺继发恶性肿瘤 4、肝继发恶性肿瘤 5、高血压 6、前列腺增生 7.咯血 8.低钠血症 +转科目的：患者病重，进一步监护治疗。 +注意事项：转运途中注意安全 + +2024年2月25日18时20分 + +2024年2月25日18时31分" +728803,90,毛**,女,心血管内科,Ⅲ度房室传导阻滞;肺结节;风湿性心脏病;风湿性主动脉瓣狭窄;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;轻度贫血;肾病综合征;胸腔积液;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤,2024/2/20 15:11,转科记录,"2024-02-20，15:11 转科记录 +转出日期：2024年2月20日 +转出科室：六东妇科转入科室：九西心胸外科 +患者,女,69岁,因“绝经10余年，发现盆腔包块2年余”于2024-02-19，11:28入院。 +入院情况：1.患者女，69岁，2-0-1-2；2.因“绝经10余年，发现盆腔包块2年余”入院；3.妇科检查：外阴已婚已产式；阴道通畅，无明显异常分泌物；宫颈萎缩，轻度糜烂样改变，未见明显赘生物，无举痛及摇摆痛；子宫前位，质中，增大如2月大，未及包块及压痛，活动可；双附件未及包块及压痛。4.辅助检查：(2024-02-04，本院)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查提示：子宫多发肌瘤；检查所见：子宫前位，宫腔显示不清，宫区见多个低回声，较大位于子宫后壁6.30*6.21*5.14cm，见包膜血流，大部分向外突出，内见多枚强回声光斑，次大一枚大小约6.07*4.91*3.92cm。双附件区未及明显异常包块。(2024-02-19，本院)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 105g/L。 +入院诊断：子宫肌瘤，高血压病，肾病综合征，轻度贫血 +诊疗经过：完善相关检查，(2024-02-19 12:55)行心脏彩色多普��超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流 升主动脉增宽；主动脉瓣狭窄（中重度）；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；考虑主动脉瓣狭窄，请心内科及心胸外科会诊，心胸外科医师建议可考虑微创手术治疗，与患者及其家属沟通后，患者及其家属要求转入心胸外科治疗主动脉瓣狭窄。 +目前情况：生命体征平稳，血压偏高，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无腹痛腹胀，无阴道流血等不适。 +目前诊断：主动脉瓣狭窄，子宫肌瘤，高血压病，肾病综合征，轻度贫血 +转科目的：专科治疗主动脉瓣狭窄 +注意事项：关注患者生命体征，注意转运安全 + + +2024年2月20日15时15分 + +胡瑛瑛 +2024年2月20日15时20分" +1560606,48,朱**,女,重症医学科,癌性疼痛;肺部感染;肺栓塞;腹腔继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;肝衰竭;高胆红素血症;骨继发恶性肿瘤;呼吸衰竭;甲状腺功能减退症;淋巴结继发恶性肿瘤;肾功能不全;血小板减少;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤,2024/2/19 12:39,转科记录,"2024-02-19，12:38 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：肿瘤科转入科室：重症医学科 +患者,女,49岁,因“确诊胰腺癌1年余，乏力纳差3天。”于2024-02-18，11:00入院。 +入院情况：中年女性，病程短，2022-11因发现胰腺不规则增大、肝脏占位至浙江省肿瘤医院就诊，2022-11-26(MR)上腹部增强提示：胰腺体部占位，考虑恶性肿瘤，包绕腹腔干及左肾静脉。腹膜后肿大融合淋巴结，考虑转移。左侧肾上腺增粗，局部与胰腺病灶分界不清，可疑受累。肝实质多发转移瘤考虑；脾大。2022-11-29病理活检：(胰腺结节)少量腺癌。（肝脏结节）浸润性或转移性腺癌（胰胆管型）。2022-12-06入组KN046Ⅲ期临床研究，2022-12-28要求终止，开始白紫+替吉奥化疗。2023-04腹部CT提示腹腔巨大囊肿，穿刺引流液肿瘤标志物明显升高，肿瘤相关考虑，充分引流后，排除禁忌，2023-04-06起予恩度90mg灌注治疗2次，过程顺利。2023-04-11起予3周期FOLFOX化疗。2023-06综合疗效评估为PD。排除禁忌后，2023-06-02、2023-06-21予第1、2周期斯鲁利单抗联合吉西他滨联合索凡替尼胶囊抗肿瘤治疗。2023-07-15复查综合评效PD，与患者沟通后，2023-07-16至2023-08-14调整为尼妥珠单抗联合伊立替康抗肿瘤治疗3周期。后自行口服中药治疗。2023-11复查评估病情PD，考虑患者未定期复查，且自行停止抗肿瘤治疗，与患者及家属沟通后，2023-11-03至2023-12-25予第4-7周期原方案抗肿瘤治疗。2024-01复查PD，2024-01-12调整为派安普利单抗免疫+安罗替尼靶向+卡培他滨化疗1周期。3天前患者出现乏力纳差，伴肤黄眼黄。 +入院诊断：1、姑息性化疗 2、恶性肿瘤靶向治疗 3、恶性肿瘤免疫治疗 4、胰腺恶性肿瘤 cTxNxM1 Ⅳ期 5、肝继发恶性肿瘤 6、腹腔继发恶性肿瘤 7、腹膜后淋巴结继发恶性肿瘤 8、骨继发恶性肿瘤 9、腹腔巨大囊肿 10、肺栓塞 11、癌性疼痛 12、甲状腺功能减退症 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-02-18 11:47)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.358，校正二氧化碳分压 29.8mmHg↓，校正氧分压 134mmHg↑，全血乳酸 3.1mmol/L↑，氧合指数(pO2/FIO2) 636mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 636mmHg↑；(2024-02-18 12:43)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；(2024-02-18 12:54)D二聚体(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 8.02mg/L FEU↑；(2024-02-18 12:54)凝血功能常规(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 32.6s↑，国际标准化比值 3.06↑，活化部分凝血活酶时间 174.5s↑，纤维蛋白原 4.9g/L↑；(2024-02-18 13:13)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 384.4μmol/L↑，直接胆红素 302.5μmol/L↑，间接胆红素 81.9μmol/L↑，白蛋白 30.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 642U/L↑，C反应蛋白 335.3mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 165U/L↑；(2024-02-18 13:13)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 165.3pg/ml↑；(2024-02-18 13:35)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 21.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.4%↑，中性粒细胞绝对值 19.9×10^9/L↑，红细胞计数 3.44×10^12/L↓，血红蛋白测定 104g/L↓，血小板计数 40×10^9/L↓；(2024-02-18 14:40)甲状腺功能常规检查(血清)(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 < 0.31nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 < 1.64pmol/L↓，甲状腺素 38.58nmol/L↓，促甲状腺素 7.02mIU/L↑；(2024-02-18 15:54)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：���胚抗原 2334.82ng/ml↑，神经元特异烯醇化酶 67.82ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 > 500.00ng/mL↑，糖链抗原19-9 > 12000.00U/ml↑，糖链抗原24-2 >1500.000U/ml↑，糖链抗原125 1761.6U/mL↑，糖链抗原72-4 36.69U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 67.2ng/ml↑，糖链抗原15-3 33.9U/ml↑；(2024-02-18 15:59)血栓弹力图试验(血液学检验)：R值 13.4min↑，K值 3.2min↑，角度α 49.7deg↓，CI -6.4↓；(2024-02-18 16:19)血型鉴定：ABO血型鉴定 AB型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-02-19 08:57)血氨：血氨(急) 157μmol/L↑；(2024-02-19 08:57)凝血功能常规(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 24.8s↑，国际标准化比值 2.27↑，活化部分凝血活酶时间 79s↑，纤维蛋白原 5.51g/L↑；(2024-02-19 08:57)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 >300.00ng/ml↑；(2024-02-19 09:16)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 31.54ng/ml↑；(2024-02-19 09:17)术前八项(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0.01IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 > 1000.00mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.2↑；(2024-02-19 12:13)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 2+↑，尿胆红素 3+↑，红细胞 129/μL↑，上皮细胞 23.1/μL↑；告病重病危，予特级护理，心电监护，予输血，注射用美罗培南 0.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染，护肝退黄，护胃，营养支持等治疗。患者要求积极抢救，请重症医学科会诊后予转科进一步治疗。 +目前情况：一般情况极差。 +目前诊断：1、高胆红素血症 2、肝衰竭 3、肾功能不全 4、胰腺恶性肿瘤 cTxNxM1 Ⅳ期 5、肝继发恶性肿瘤 6、腹腔继发恶性肿瘤 7、腹膜后淋巴结继发恶性肿瘤 8、骨继发恶性肿瘤 9、腹腔巨大囊肿 10、肺栓塞 11、癌性疼痛 12、甲状腺功能减退症 13.血小板减少 +转科目的：进一步监护治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年2月19日12时46分 + +2024年2月19日12时59分" +62914,128,陶**,男,肾病科,2型糖尿病;单克隆免疫球蛋白升高;胆囊切除术后状态;肺结节;高血压;高脂血症;甲状腺结节;结肠息肉个人史;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结增大;慢性非萎缩性胃炎;慢性肾病;慢性肾脏病5期;前列腺增生;腔隙性脑梗死;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;十二指肠溃疡伴出血;糖尿病性视网膜病变;痛风;痛风;痛风性关节炎;消化道出血;心功能不全;休克;血液透析;肿瘤标记物升高;重度贫血;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/19 19:00,转科记录,"2024-02-19，19:00 转科记录 +转出日期：2024年2月19日 +转出科室：肾病科转入科室：重症监护室 +患者,男,78岁,因“反复双下肢水肿13年，内瘘流量不佳3天”于2024-02-18，11:24入院。 +入院情况：神清，精神可，慢性病容。 +入院诊断：1.自体动静脉内瘘狭窄 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.高血压病 4.痛风 痛风性关节炎 5.2型糖尿病 糖尿病性周围神经病 6.肾结石 7.高脂血症 8.胆囊切除术后 9.前列腺增生 前列腺结节 10.甲状腺结节 11.颈动脉硬化伴斑块形成 12.慢性非萎缩性胃炎 13.结肠息肉切除术后 14.肺结节 15.肿瘤标记物升高 16.单克隆免疫球蛋白增多 17.腔隙性脑梗死 18.锁骨上淋巴结肿大 +诊疗经过：入院后完善检查检验：（2024-02-19）血气分析：校正血液酸碱度 7.288↓，校正二氧化碳分压 41.1mmHg，校正氧分压 37.4mmHg↓，实际碱剩余 -6.4mmol/L，阴离子隙 9.9mmol/L，全血乳酸 1mmol/L，钾 5.2mmol/L，标准碱剩余 -6.4。高敏肌钙蛋白T 0.061ng/ml↑。降钙素原定量检测 0.764ng/ml↑。粪便常规无殊。粪便隐血试验 1+。尿液分析：尿比重 1.013，尿pH 5，尿潜血 阴性，尿蛋白质 1+↑，白细胞 8.6/μL。凝血功能全套：活化部分凝血活酶时间 21.7s↓，D-二聚体 0.9mg/L FEU↑。B型尿钠肽 18pg/ml。术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 846.42mIU/ml↑。血常规：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 73%，红细胞计数 1.74×10^12/L↓，血红蛋白测定 52g/L↓↓，血小板计数 205×10^9/L。生化全套：总胆固醇 1.64mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.69mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.75g/L↓，载脂蛋白B 0.29g/L↓，总蛋白 49.8g/L↓，白蛋白 31.2g/L↓，肌酐 660μmol/L↑，超敏C反应蛋白 2.1mg/L，钾 5.62mmol/L↑，估计肾小球滤过率 8ml/min・1.73m2↓。血型鉴定：ABO血型鉴定 AB型，Rh(D)血型鉴定 阳性。(2024-02-19 18:31)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.346↓，校正二氧化碳分压 39.8mmHg，校正氧分压 35.9mmHg↓，全血乳酸 4.4mmol/L↑，血红蛋白浓度 41g/L↓↓；(2024-02-19 18:33)血常规(急)(急诊和���间病房检验)：白细胞计数 8×10^9/L，血红蛋白测定 38g/L↓↓，血小板计数 165×10^9/L；(2024-02-19 18:35)隐血试验(体液)(急)(体液检验)：隐血试验 3+； +(2024-02-18)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-02-19)胸部CT平扫检查提示：对比2024-01-26前片，两侧胸腔积液吸收、不张肺组织复张。两肺多发纤维增殖灶。右肺下叶少许间质性改变，随诊。两肺慢性支气管炎。左肺下叶局限性肺气肿。主动脉及冠状动脉硬化。心脏饱满，心包少许积液。附见：肝脏、左肾低密度灶。两侧肩关节旁钙化结节。 +入院后予低盐低脂糖尿病优质蛋白饮食，继续血液透析治疗。今日下午呕咖啡色胃内容物约200ml，急查血色素明显下降，血红蛋白测定 38g/L↓↓，隐血试验 3+，告知患者及家属病情，请消化科、重症监护室会诊，今转ICU行急诊胃镜检查。 +目前情况：神清，精神可，慢性病容。 +目前诊断：1.消化道出血 2.自体动静脉内瘘狭窄 3.慢性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 4.高血压病 5.痛风 痛风性关节炎6.2型糖尿病 糖尿病性周围神经病 7.肾结石 8.高脂血症 9.胆囊切除术后 10.前列腺增生 前列腺结节 11.甲状腺结节 12.颈动脉硬化伴斑块形成 13.慢性非萎缩性胃炎 14.结肠息肉切除术后 15.肺结节 16.肿瘤标记物升高 17.单克隆免疫球蛋白增多 18.腔隙性脑梗死 19.锁骨上淋巴结肿大 +转科目的：气管插管保护下急诊胃镜检查。 +注意事项：注意转运安全；关注生命体征。 + + +2024年2月19日19时48分 + +吴龙龙 +2024年2月19日19时59分" +6325463,5,赵**,男,肾病科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;肺大疱;肺结节;高血压;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺结节;慢性肾脏病1期;脑动脉硬化;脑动脉硬化;脑梗死;脾血管瘤;肾囊肿;睡眠呼吸暂停;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;支气管扩张(症);脂肪肝;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/2/22 9:52,转科记录,"2024-02-22，09:52 转科记录 +转出日期：2024年2月22日 +转出科室：心血管内科转入科室：肾病科 +患者,男,54岁,因“发现血压升高20年余，控制不佳伴胸痛1月”于2024-02-18，14:07入院。 +入院情况：患者自诉20余前体检发现血压升高，血压200+/100+mmHg，此后予“硝苯地平缓释片20mg bid”降压治疗，当地血压控制可，后未规律监测血压。1月前自测血压多波动180+/90+mmHg，感乏力，活动后明显，时有头晕 ，无头痛，无肢体活动障碍，因血压控制差就诊我院，遂门诊拟“高血压3级”收住入院。 +入院诊断：1.高血压3级 很高危 2.2型糖尿病 糖尿病性周围神经病 3.脑梗死个人史 4.高脂血症。 +诊疗经过：(2024-02-18 15:59)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.高侧壁T波改变。(2024-02-19 09:53)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，建议复查。两肺散在纤维增殖灶。左肺上叶舌段局部支气管扩张伴腔内钙化灶，请结合临床。左肺上叶舌段肺大泡。两侧胸膜局限性稍增厚。主动脉及冠脉钙化。附见：胆囊结石。脾内稍低密度灶，建议进一步检查。(2024-02-19 14:36)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1.甲状腺右叶多发结节 TI-RADS 3类； 甲状腺峡部结节 TI-RADS 4a类；2.左肾囊肿伴囊壁钙化； 前列腺增大伴钙化；3.排尿后膀胱残余尿量<10ml；(2024-02-20 17:52)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室心肌非均匀性增厚，肥厚型心肌病待排；升主动脉增宽；三尖瓣少量反流；左室收缩功能正常低值，左室舒张功能不全。(2024-02-21 08:23)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成（左侧多发）；2.脂肪肝； 胆囊结石，胆囊炎；胆囊多发息肉； 脾内多发偏高回声，血管瘤？；3.双侧肾上腺超声未见明显异常；4.双肾动脉显示部分超声未见明显异常。(2024-02-21 14:08)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：； ；全天收缩压增高, ；夜间舒张压增高, ；昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-8.2%), ；晨峰血压未升高(16mmHg), ；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(143/72mmHg)。(2024-02-21 15:09)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心动过缓，心率： 42～76次/分（平均：51次/分）。 ； ；2.≥2.0s长R-R间歇共1次，时长2.0s，发生于02-20 23:29:43，由房早未下传引起。 ； ；3.房性早搏共518次，占总心搏数的0.7%，其中短阵房性心动过速4阵，最长持续9个心搏，成对房早16对，单发房早466次，时呈未下传，共检测到2次二联律发生。 ； ；4.偶发室性早搏共1次，占总心搏数的<0.1%。(2024-02-18 17:08)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.039↑，尿蛋白质 3+↑，尿葡萄糖 4+↑，上皮细胞 7.6/μL↑；(2024-02-19 09:11)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；(2024-02-19 09:58)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿肌酐 20976μmol/L↑，尿视黄醇结合蛋白 1.232mg/L↑，尿微量白蛋白 1676.9mg/L↑，尿转铁蛋白 95.53mg/L↑，尿免疫球蛋白G 124.29mg/L↑，尿α1微球蛋白 40.07mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 706.7mg/g.Cr↑；(2024-02-19 10:05)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 13.22%↑，糖化血红蛋白A1c 11.1%↑；(2024-02-19 10:29)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 18.83mmol/L↑，甘油三酯 2.83mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.93mmol/L↓；(2024-02-20 08:43)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：离子钙 1.12mmol/L↓，葡萄糖 15.1mmol/L↑；(2024-02-20 09:18)肌钙蛋白(急)(非首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；(2024-02-21 10:04)24小时尿蛋白定量(24小时尿液)(生化检验)：蛋白含量 732.2mg/L↑，24小时尿蛋白 1318mg/24h↑；心内科常规护理，一级护理，低盐低脂低胆固醇饮食，VTE低危，VTE一般预防，治疗上予调整厄贝沙坦氢氯噻嗪片150/12.5mg qd+硝苯地平控释片30mg qd降压，阿司匹林肠溶片0.1g qd抗板，辛伐他汀片20mg qn调脂稳斑，来优时26u 每晚一次及谷赖胰岛素10-8-8u餐前ih降糖 +目前情况：胸痛好转，血压控制一般 +目前诊断：1.高血压3级 很高危 2.2型糖尿病 糖尿病性周围神经病 3.脑梗死个人史 4.高脂血症 5.胆囊结石 6.胆囊多发息肉 7.蛋白尿 +转科目的：转至贵科进一步检查治疗 +注意事项：留意神经内科会诊结果，关注患者生命体征、血糖 + + +2024年2月22日10时04分 + + +2024年2月22日10时37分" +586697,75,郑**,男,肿瘤科,癌性疼痛;低钠血症;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;急性呼吸衰竭;咯血;咯血;淋巴结继发恶性肿瘤;尿路上皮癌术后复发（rcTxNxM1 IV期）;前列腺增生;胸腔积液;阻塞性肺炎,2024/2/29 9:12,转科记录,"2024-02-29，09:02 转科记录 +转出日期：2024年2月29日 +转出科室：重症医学科转入科室：肿瘤内科 +患者,男,64岁,因“确诊尿路上皮癌4年，咯血1天。”于2024-02-19，10:36入院。 +入院情况：患者2019-09诊断左肾盂高级别尿路上皮癌，行帕博利珠单抗联合GP方案化疗4周期，效果欠佳。2020-02-27行肾动脉栓塞术，2020-03-05行腹腔镜下肾盂癌根治术，术后病理示：（左肾盂肾盏）高级别浸润性尿路上皮癌伴部分鳞状分化、少量微乳头状癌及局灶尿路上皮原位癌；肿瘤弥漫浸润肾实质，局部伴坏死。2020-05至2022-01卡瑞利珠单抗免疫治疗。2021.10发现右肺转移，2021-11-15于东阳市人民医院行放疗，疗效评估为SD。2022-07-06-2022-10-05予特瑞普利单抗免疫治疗，同时口服安罗替尼靶向治疗。2022-10-21行PET-CT检查，评估缩小SD，2022-10-28、2022-11-18继续特瑞普利单抗+安罗替尼治疗2周期，评估进展，2022.12.20予贝伐珠单抗联合白蛋白紫杉醇化疗1疗程。输注白蛋白紫杉醇后重度皮疹及骨髓抑制，予以对症治疗后好转。2023-2-10、2023-03-03行第2-3周期贝伐珠单抗联合紫杉醇脂质体化疗，具体：贝伐珠单抗450mgd1+紫杉醇脂质体 180mgd1，q3w。复查评估肿瘤病情SD，考虑治疗耐受性差，2023-03-24起改予维迪西妥单抗靶向治疗3周期，末次治疗时间：2023-06-23。2023-06复查病情稳定。后患者自行口服中药治疗。1天前出现咯血，量较多，为鲜红色血块，伴胸闷，伴乏力，伴咳嗽咳痰。 +入院诊断：1、尿路上皮癌术后复发（rcTxNxM1 IV期） 2、淋巴结继发恶性肿瘤 3、肺继发恶性肿瘤 4、肝继发恶性肿瘤 5、高血压 6、前列腺增生 7.咯血 +诊疗经过：入科后完善相关检查：(2024-02-25)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)：总二氧化碳 18.8mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 20.3mmol/L↓，全血乳酸 0.6mmol/L↓，校正二氧化碳分压(POCT) 31.2mmHg↓，校正氧分压(POCT) 137mmHg↑；(2024-02-26)血常规：白细胞计数 11.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93%↑，淋巴细胞百分比 3.2%↓，单核细胞百分比 3.2%，中性粒细胞绝对值 10.7×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，红细胞计数 3.08×10^12/L↓，血红蛋白测定 95g/L↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.4s↑，国际标准化比值 1.16↑，活化部分凝血活酶时间 33.8s↑；肾功能：尿素(急) 2.61mmol/L↓，肌酐(急) 39μmol/L↓���心肌酶谱：肌酸激酶 39U/L↓；肝功能：总蛋白 61.7g/L↓，白蛋白 36.6g/L↓；C反应蛋白 9.3mg/L↑；肝素结合蛋白 42.95ng/ml↑；(2024-02-29)肝素结合蛋白 31.12ng/ml↑；肌酸激酶 27U/L↓；C反应蛋白 17.8mg/L↑；尿素(急) 3.52mmol/L↓；肝功能：总蛋白 54.2g/L↓，白蛋白 32.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 63U/L↑；IL-6 83.31pg/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.12↑，纤维蛋白原 4.01g/L↑；D-二聚体 0.59mg/L FEU↑；血常规：白细胞计数 6.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 74.6%，淋巴细胞百分比 6.9%↓，单核细胞百分比 7.8%，嗜酸性粒细胞百分比 9.8%↑，红细胞计数 3.03×10^12/L↓，血红蛋白测定 93g/L↓；ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)：校正二氧化碳分压 34.1mmHg↓，校正氧分压 117mmHg↑，总二氧化碳 20.7mmol/L↓，血红蛋白浓度 96g/L↓，红细胞压积 29.4%↓，钾(POCT) 4.6mmol/L↑；钠 129mmol/L↓；患者现神志清，呼吸循环稳定，氧合可，今予转肿瘤外科行进一步专科治疗。 +目前情况：神志清，心率80，体温36.1，血压98/51，呼吸10，鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，右胸腔引流管通畅在位，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，左侧腹部可见一约4cm手术疤痕。双下肢无水肿，四肢肌力3级。病理征阴性。 +目前诊断：1、阻塞性肺炎 胸腔积液 急性呼吸衰竭 2.肺继发恶性肿瘤 3.尿路上皮癌术后复发（rcTxNxM1 IV期） 4、淋巴结继发恶性肿瘤 5、肝继发恶性肿瘤 6、高血压 7、前列腺增生 8.咯血 9.低钠血症。 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年2月29日09时17分 + + +2024年2月29日09时57分" +728803,90,毛**,女,心血管内科,Ⅲ度房室传导阻滞;肺结节;风湿性心脏病;风湿性主动脉瓣狭窄;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;轻度贫血;肾病综合征;胸腔积液;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤,2024/3/6 14:59,转科记录,"2024-03-06，14:59 转科记录 +转出日期：2024年3月6日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,女,69岁,因“绝经10余年，发现盆腔包块2年余”于2024-02-19，11:28入院。 +入院情况：1.患者女，69岁，2-0-1-2；2.因“绝经10余年，发现盆腔包块2年余”入院；3.妇科检查：外阴已婚已产式；阴道通畅，无明显异常分泌物；宫颈萎缩，轻度糜烂样改变，未见明显赘生物，无举痛及摇摆痛；子宫前位，质中，增大如2月大，未及包块及压痛，活动可；双附件未及包块及压痛。4.辅助检查：(2024-02-04，本院)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查提示：子宫多发肌瘤；检查所见：子宫前位，宫腔显示不清，宫区见多个低回声，较大位于子宫后壁6.30*6.21*5.14cm，见包膜血流，大部分向外突出，内见多枚强回声光斑，次大一枚大小约6.07*4.91*3.92cm。双附件区未及明显异常包块。(2024-02-19，本院)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 105g/L。 +入院诊断：1.子宫肌瘤 2.高血压病 3.肾病综合征 4.轻度贫血 +诊疗经过：(2024-02-23 19:41)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律（ 67次/分）；2.三度房室传导阻滞；3.加速的室性逸博心律（ 53次/分）。(2024-02-23 23:28)行床边卧位胸片检查提示：心脏术后改变，两肺纹理增多增粗，请结合临床。气管插管术后。右侧颈部置管，头端位于右锁骨下水平。(2024-02-23 23:55)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.TAVR术后，未见明显瓣周漏；2.双侧胸腔未见明显积液；3.腹腔未见明显积液；4.双下肢动脉显示段硬化伴散在斑块形成； 双下肢静脉显示段血流通畅。入院完善相关检查，(2024-02-19 12:55)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流 升主动脉增宽；主动脉瓣狭窄（中重度）；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；考虑主动脉瓣狭窄，请心内科及心胸外科会诊，心胸外科医师建议可考虑微创手术治疗，与患者及其家属沟通后，患者及其家属要求转入心胸外科治疗主动脉瓣狭窄。完善术前检查未见明显手术禁忌，心肺功能可耐受，今日行“经心尖主动脉瓣生物瓣膜置换术(左),心包开窗术”，手术过程顺利，术后转入ICU进一步监护治疗。予气管插管接呼吸机辅助通气，后改高流量吸氧；患者循环不稳，予去甲肾上腺素维持血压，后监测血压稳定；予注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗��染，辅以氨溴索化痰，半流饮食，PPI护胃预防应激性溃疡，予阿魏酸哌嗪片改善肾功能，适当补液、维持电解质平衡等治疗；患者VTE高危，予华法林抗凝治疗。患者生命体征平稳，2024-02-25转入心胸外科专科治疗，予特级护理，★注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，强心、利尿、止痛、补钾、雾化化痰等治疗。患者TAVR术后，三度房室传导阻滞，患者家属同意行永久起搏器植入，今日予转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神志清，经鼻高流量吸氧，氧浓度55%，走速60L/min，呼吸：18，体温_耳表：36.2，心率：84，血压high：125，血压Low：59，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，反应固定，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，闻及术后正常心音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。 +目前诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣生物瓣膜置换术后 2.三度房室传导阻滞 3.子宫肌瘤 4.高血压病 5.肾病综合征 6.轻度贫血 +转科目的：行永久起搏器植入 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年3月6日15时02分 + + +2024年3月6日15时04分" +728803,90,毛**,女,心血管内科,Ⅲ度房室传导阻滞;肺结节;风湿性心脏病;风湿性主动脉瓣狭窄;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;轻度贫血;肾病综合征;胸腔积液;子宫多发肌瘤;子宫肌瘤,2024/2/25 7:59,转科记录,"2024-02-25，07:59 转科记录 +转出日期：2024年2月25日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,女,69岁,因“绝经10余年，发现盆腔包块2年余”于2024-02-19，11:28入院。 +入院情况：1.患者女，69岁，2-0-1-2；2.因“绝经10余年，发现盆腔包块2年余”入院；3.妇科检查：外阴已婚已产式；阴道通畅，无明显异常分泌物；宫颈萎缩，轻度糜烂样改变，未见明显赘生物，无举痛及摇摆痛；子宫前位，质中，增大如2月大，未及包块及压痛，活动可；双附件未及包块及压痛。4.辅助检查：(2024-02-04，本院)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查提示：子宫多发肌瘤；检查所见：子宫前位，宫腔显示不清，宫区见多个低回声，较大位于子宫后壁6.30*6.21*5.14cm，见包膜血流，大部分向外突出，内见多枚强回声光斑，次大一枚大小约6.07*4.91*3.92cm。双附件区未及明显异常包块。(2024-02-19，本院)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 105g/L。 +入院诊断：1.子宫肌瘤 2.高血压病 3.肾病综合征 4.轻度贫血 +诊疗经过：(2024-02-23 19:41)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律（ 67次/分）；2.三度房室传导阻滞；3.加速的室性逸博心律（ 53次/分）。(2024-02-23 23:28)行床边卧位胸片检查提示：心脏术后改变，两肺纹理增多增粗，请结合临床。气管插管术后。右侧颈部置管，头端位于右锁骨下水平。(2024-02-23 23:55)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.TAVR术后，未见明显瓣周漏；2.双侧胸腔未见明显积液；3.腹腔未见明显积液；4.双下肢动脉显示段硬化伴散在斑块形成； 双下肢静脉显示段血流通畅。 +入院完善相关检查，(2024-02-19 12:55)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流 升主动脉增宽；主动脉瓣狭窄（中重度）；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；考虑主动脉瓣狭窄，请心内科及心胸外科会诊，心胸外科医师建议可考虑微创手术治疗，与患者及其家属沟通后，患者及其家属要求转入心胸外科治疗主动脉瓣狭窄。完善术前检查未见明显手术禁忌，心肺功能可耐受，今日行“经心尖主动脉瓣生物瓣膜置换术(左),心包开窗术”，手术过程顺利，术后转入ICU进一步监护治疗。予气管插管接呼吸机辅助通气，后改高流量吸氧；患者循环不稳，予去甲肾上腺素维持血压，后监测血压稳定；予注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染，辅以氨溴索化痰，半流饮食，PPI护胃预防应激性溃疡，予阿魏酸哌嗪片改善肾功能，适当补液、维持电解质平衡等治疗；患者VTE高危，予华法林抗凝治疗。患者生命体征平稳，今日转入心胸外科专科治疗。 +目前情况：神志清，经鼻高流量吸氧，氧浓度55%，走速60L/min，呼吸：18，体温_耳表：36.2，心率：84，血压high：125，血压Low：59，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，反应固定，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，闻及术后正常心音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。 +目前诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣生物瓣膜置换术后 2.子宫肌瘤 3.高血压病 4.肾病综合征 5.轻度贫血 +转科目的：专科治疗。 +注意事项：注意转床安全。 + +2024年2月25日08时16分 + + +2024年2月25日08时26分" +810217,9,张**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];结肠息肉个人史;结肠息肉个人史;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脾血管瘤;气管炎;躯干脂肪瘤;胃息肉;血肿瘤标志物升高;腰椎间盘突出,2024/2/23 15:14,转科记录,"2024-02-23，15:14 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：消化内科转入科室：心血管内科 +患者,男,71岁,因“结肠息肉术后半年余，大便异常1月”于2024-02-19，12:58入院。 +入院情况：患者因结肠息肉术后半年余，大便异常1月入院，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，右上肢可见一包块，表面光滑。 +入院诊断：1.大便异常待查：消化道肿瘤？胃肠功能紊乱？ 2.结肠息肉术后 3.胃息肉术后 4.腰椎间盘突出术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，【检验】(2024-02-20 08:06)血常规(血液学检验)：红细胞计数 4.22×10^12/L↓，平均红细胞体积测定 103.3fl↑，平均红细胞血红蛋白量 36pg↑；(2024-02-20 09:56)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.81↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.09↑；(2024-02-20 10:28)血型鉴定(输血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性，不规则抗体筛查 阴性，Rh血型抗原检测 CcDee；(2024-02-20 10:51)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.08mmol/L↓，胱抑素-C 1.24mg/L↑，估计肾小球滤过率 88ml/min・1.73m2↓；(2024-02-20 11:24)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 5.48ng/ml↑；凝血功能全套、甲状腺功能全套、粪便常规+隐血试验、尿液分析无殊； +【检查】(2024-02-19 16:23)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.频发房性早搏，呈二联律； ；3.电轴左偏 - 36°； ；4.下壁ST段压低伴T波改变； ；5.前侧壁T波改变。(2024-02-20 09:07)行胸部CT平扫检查提示：慢性支气管炎症并感染，肺气肿，右肺中叶肺大泡；两肺纤维增殖钙化灶。较前2023-05-20CT片大致相仿。两侧胸膜增厚。主动脉及冠状动脉硬化。附见：脾脏稍低密度灶。(2024-02-20 12:18)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。(2024-02-20 12:30)行肠镜(组合)检查提示：所见肠粘膜大致正常；肠道准备较差 影响窥视。(2024-02-20 14:28)行浅表包块（右上肢）检查检查提示：右前臂皮下多发偏高回声包块，脂肪瘤考虑。(2024-02-21 08:39)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脾内偏高回声，脉管瘤可能。(2024-02-21 16:06)行镜检病理(胃镜)检查提示：（胃窦小弯）粘膜慢性轻度浅表性炎，HP阴性。(2024-02-22 11:37)行全腹部CT增强检查提示：脾脏稍低密度灶，较前2023-05-23增多、稍增大，请结合临床随诊。部分肠道稍积气积液伴气液平面，请结合临床。两肾囊肿；前列腺增大。盆腔微量积液。附见：腰椎术后改变。(2024-02-22 15:26)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 51～82次/分（平均：63次/分）。 ； ；2.频发房性早搏共10399次，占总心搏数的12.8%，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续11个心搏，成对房早29对，单发房早10324次，共检测到967次二联律和133次三联律发生。 ； ；3.偶发室性早搏共45次，其中成对室早2对，单发室早41次，双源，偶呈间位型。 ； ；4.偶发加速的室性逸搏。 ； ；5.第一通道(模拟V5导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床。 +入院后排除禁忌症后行胃肠镜检查，结果示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，所见肠粘膜大致正常，逐步开放饮食。 +患者诉睡眠不佳，可予右佐匹克隆片 1mg qn 对症处理，注意防跌倒，精神卫生科门诊随诊。患者感肛周不适、坠胀感，痔疮考虑，既往用药后效果不佳，普外科会诊，建议：肛门潮湿 无瘙痒不适 肛周少许皮赘 建议肛泰栓治疗 不适随诊。患者常规心电图示频发房性早搏，呈二联律，完善24小时动态心电图检查，结果示频发房性早搏共10399次，占总心搏数的12.8%，完善心内科会诊后建议转科进一步治疗，遂予转科。 +目前情况：无腹痛腹胀、畏寒发热，腹部查体阴性。 +目前诊断：1.大便异常：胃肠功能紊乱首先考虑 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 3.结肠息肉术后 4.胃息肉术后 5.腰椎间盘突出术后 6.肿瘤标志物升高（癌胚抗原）7.慢性支气管炎 肺气肿 肺大泡 8.右臂脂肪瘤 9.脾内脉管瘤可能 10.频发房性早搏 +转科目的：进一步处理心律失常情况。 +注意事项：出院后定期复查胃肠镜，转科途中注意安全。 + + +2024年2月23日15时16分 + + +2024年2月23日15时27分" +6332238,6,王**,男,神经外科,肝囊肿;肝血管瘤;高血压;三叉神经痛;三叉神经痛,2024/2/23 10:07,转科记录,"2024-02-23，10:07 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,68岁,因“左侧口角边发作性疼痛3月余”于2024-02-19，14:15入院。 +入院情况：体温：36.8 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：76次/分 血压：124/ 89mmHg 体重：75Kg 身高：175cm，神志清，GCS评分15分，双侧瞳孔不等大等圆，直径3.0mm左侧直径为 4 mm 右侧直径为 3 mm，光反应灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.左侧三叉神经痛 2.高血压病 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，(2023-12-09 21:22)行三叉神经MRI检查提示：两侧三叉神经根部与小脑上动脉分支关系密切，请结合临床。(2024-02-19 15:44)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.一度房室传导阻滞。(2024-02-19 15:52)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP:未见明显异常。(2024-02-20 06:41)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.009ng/ml；(2024-02-20 09:51)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉硬化伴左侧多发斑块形成；3. 双侧椎动脉未见明显异常。(2024-02-21 08:22)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝脂质沉积 肝内钙化灶 肝内多发囊肿 ；肝内偏高回声结节，血管瘤考虑；左肾小囊肿。(2024-02-21 14:16)行视觉诱发电位检测(VEP)检查提示：VEP：波形分化尚可，重复性尚可。左右P100波潜伏期延长。 ；请结合其他相关临床检查。(2024-02-22 14:49)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-22 16:27)行床边卧位胸片检查提示：床边片：胸部正位片未见明显异常X线征象。(2024-02-22 18:17)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变。附见：额骨骨瘤考虑。两侧侧脑室旁缺血性改变。鼻窦炎。 +排除手术禁忌后于2024-02-22全麻下行“左侧三叉神经微血管减压术,术中神经电生理监测,颅骨修补术”，术后转至ICU。予注射用丙戊酸钠 0.4g 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫；鼻导管3L/min吸氧，予注射用头孢呋辛钠 1.5g 静脉滴注 8小时一次预防感染，予以PPI护胃治疗。患者生命体征平稳，今日转入神经外科专科治疗。 +目前情况：查体：清醒状态，GCS评分：4+5+6，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：11，体温_耳表：36.6，心率：70，血压high：148，血压Low：79，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射正常，双肺呼吸音清，未闻及明显音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，无明显压痛反跳痛，四肢无水肿，四肢肌力III级，病理征阴性。 +目前诊断：1.左侧三叉神经痛 2.高血压病 +转科目的：专科治疗 +注意事项：注意转床安全 + +2024年2月23日10时11分 + +2024年2月23日10时27分" +1223281,14,贾**,女,心胸外科,肺结节;高血压;结肠息肉;结肠息肉;十二指肠溃疡;糖尿病,2024/2/21 11:48,转科记录,"2024-02-21，16:48 转科记录 +转出日期：2024年2月21日 +转出科室：消化内科转入科室：心胸外科 +患者,女,61岁,因“发现结肠息肉1月”于2024-02-19，14:37入院。 +入院情况：生命体征平稳，神清，精神可，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.乙状结肠息肉 2.���性萎缩性胃炎 C2 3.十二指肠溃疡 回盲瓣溃疡 4.肺结节 5.高血压 6.糖尿病 +诊疗经过：入院后完善检查无内镜下治疗禁忌，于2.21行结肠息肉内镜下粘膜切除术。术后予禁食、补液治疗。患者肺结节，胸外科会诊有手术指征，患者及其家属有手术意愿，今予转科。 +目前情况：无腹痛腹胀，无黑便血便等不适。 +目前诊断：1.乙状结肠息肉 内镜下粘膜切除术 2.慢性萎缩性胃炎 C2 3.十二指肠溃疡 回盲瓣溃疡 4.肺结节 5.高血压 6.糖尿病 +转科目的：肺结节进一步手术治疗。 +注意事项：结肠息肉术后需禁食1天，补液，后续无出血穿孔征象，开放流质1天，半流饮食5-7天，关注大便性状及腹痛情况。 + +2024年2月21日16时51分 +" +627094,8,裴*,男,心血管内科,KillipI级;肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸闷,2024/2/20 9:06,转科记录,"2024-02-20，09:06 转科记录 +转出日期：2024年2月20日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,49岁,因“反复胸闷6天”于2024-02-19，14:23入院。 +入院情况：患者6天前出现胸闷，位于胸骨上段，程度较重，持续1小时后缓解，患者未就诊。1天前患者再发胸闷，位于胸骨上段，程度较前减轻，伴咽部紧缩感，至我院急诊就诊，查心电图示正常心电图，肌钙蛋白升高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-02-20 06:34)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 64.6%，淋巴细胞百分比 28.4%，血红蛋白测定 145g/L，血小板计数 218×10^9/L；(2024-02-20 07:16)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.054ng/ml↑；(2024-02-20 07:23)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 65μmol/L；(2024-02-20 07:23)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 39.4g/L↓；(2024-02-20 07:23)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 11.7mg/L↑； +排除手术禁忌昨日急诊行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉生物可吸收支架置入术,冠脉造影”，造影示：前降支中度狭窄，钝缘支重度狭窄，右冠重度狭窄伴斑块破裂，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者家属决定今日行冠脉介入治疗。行右冠PTCA+生物可吸收支架1枚植入术，术后转入我科。予阿司匹林片100毫克 每日一次联合替格瑞洛90毫克 每日二次抗血小板，他汀调脂稳定斑块，依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每12小时一次（1天）抗凝，辅以护胃补液对症治疗。 +目前情况： 患者无胸闷胸痛，查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年2月20日09时08分 + + +2024年2月20日09时34分" +1758633,3,易**,男,泌尿外科,胆囊术后;副脾;高血压危象;高血压危象 高血压3级 很高危组 冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节 TI-RADS 3类;颈动脉斑块形成;前列腺钙化灶;肾囊肿 肾结晶;肾上腺肿物,2024/2/26 8:45,转科记录,"2024-02-26，08:45 转科记录 +转出日期：2024年2月26日 +转出科室：心血管内科转入科室：泌尿外科 +患者,男,60岁,因“发现血压升高10余年，头晕不适10余天”于2024-02-19，15:16入院。 +入院情况：10余年前患者体检发现血压升高，至当地医院就诊，最高180+/？mmHg，予药物降压治疗（具体不详）。患者规律用药，未定期监测。5年前患者自行停用降压药，未监测及医院就诊。10余天前患者无明显诱因下出现头晕不适，口唇发绀，眼睛充血，伴胸闷心悸，至外院测血压220/120mmHg，患者拒绝住院治疗，临时予苯磺酸氨氯地平、缬沙坦氢氯噻嗪降压，效果欠佳。10小时前测血压180/100+mmHg，患者仍诉头晕，伴胸闷，遂至我院门诊就诊，为求进一���治疗，门诊拟“高血压危象”收治入院。 +入院诊断：1.高血压危象 高血压 3级 很高危 2.胆囊切除术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-20)血常规：白细胞计数 5×10^9/L，红细胞计数 5.14×10^12/L，血红蛋白测定 148g/L，血小板计数 243×10^9/L；生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 0.95mmol/L↓，前白蛋白 188mg/L↓，超敏C反应蛋白 7.4mg/L↑；凝血功能全套：凝血酶原时间 12.4s↑，纤维蛋白原 4.41g/L↑；尿液分析：白细胞 26.5/μL↑；(2024-02-20)ACTH（0am-8am-4pm)：16.1-38.3-18.2ng/L；血清皮质醇（0am-8am-4pm)：4.18-8.71-6.91μg/dL；(2024-02-22)高血压三项卧位：血管紧张素Ⅰ(卧位) 0.6μg/L，血管紧张素Ⅱ(卧位) 58.81ng/L，肾素活性(卧位) 2.29μg/L/h；高血压三项立位：血管紧张素Ⅱ(立位) 65.76ng/L；醛固酮(卧位)：醛固酮(卧位) 113.32ng/L；醛固酮(立位)：醛固酮（立位） 220.67ng/L；(2024-02-22)24小时尿皮质醇：24h尿量 0.78L↓；(2024-02-23)血儿茶酚胺测定：游离甲氧基肾上腺素 40.2pg/ml；肌钙蛋白、BNP、甲状腺功能、糖化血红蛋白、术前八项、尿微量蛋白、粪便常规、粪便隐血：无殊；(2024-02-19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5= 3.422mV）。(2024-02-20)行左右心功能同步检测检查提示：左心搏、左心排增高；心脏呈高动力表现；左心室顺应性下降；左心室前、后负荷增高；毛细血管床开放增多；动脉弹性下降；心肌耗氧量增加；心肌血氧供需略紧张；微循环流速减慢；心音图未见明显异常；高血压分型:高动力型(建议用药:β-受体阻滞剂类)、高阻力型(建议用药:钙拮抗剂类)。(2024-02-21)行双肾动脉彩超检查提示：双肾动脉超声未见明显异常。(2024-02-21)行双侧肾上腺彩超检查提示：右侧肾上腺区偏高回声，髓样脂肪瘤首先考虑，请结合其它相关检查。(2024-02-21)行肝,胆,胰,脾彩超检查提示：肝实质回声增粗；胆囊切除术后；副脾。(2024-02-21)行肺高分辨率CT平扫检查提示：左肺上叶舌段少许慢性炎症考虑。两肺纤维增殖钙化灶。冠脉硬化。附见：肝脏低密度灶。右侧肾上腺含脂肪结节。(2024-02-21)行男泌尿系统彩超检查提示：双肾囊肿（右肾多发） 双肾结晶； 前列腺饱满伴多发钙化灶。(2024-02-21)行双侧颈动脉彩超检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧多发斑块形成。(2024-02-21)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查提示：甲状腺左叶多发结节 TI-RADS 3类。(2024-02-21)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率：49～110次/分（平均：68次/分）。2.偶发房性早搏共59次，其中短阵房性心动过速2阵，均持续3个心搏，成对房早5对，单发房早43次。3.偶发室性早搏共41次，单发，双源。4.第一、三通道(模拟V5、aVF导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床。(2024-02-21)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 昼夜节律呈杓型(夜间收缩压下降率14.2%)。2. 血压晨峰：28 mmHg (参考值：<35 mmHg)。3. 清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(127/86mmHg)。(2024-02-21)行冠脉CT平扫+增强检查提示：右冠状动脉近段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄。左前降支近中段及中间支近段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄。左回旋支远段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄。(2024-02-22)行头颅MRA+DWI检查提示：脑动脉硬化。颅脑DWI未见明显弥散受限征象。(2024-02-22)行双肾上腺CT增强检查提示：右侧肾上腺髓样脂肪瘤考虑，请结合临床。附见：肝脏小囊肿，双肾多发囊肿。肠系膜根部脂膜炎。(2024-02-22)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：升主动脉增宽；二尖瓣少量反流。 患者头晕胸闷、发现血压偏高入院，予盐酸特拉唑嗪胶囊、培哚普利氨氯地平片控制血压，阿托伐他汀钙片降脂稳斑。完善冠脉CTA示管腔轻度狭窄，头颅MRA未见明显异常。肾上腺CT增强示右侧肾上腺髓样脂肪瘤考虑，请泌尿外科会诊考虑高血压危象与肾上腺肿物应无关联，但体积较大，若患者有手术意愿可手术切除。现患者血压控制稳定，一般情况可，有手术意愿，与专科医师沟通后，今转入泌尿外科进一步治疗。 +目前情况：血压控制稳定，一般情况可。 +目前诊断：1.高血压危象 高血压 3级 很高危 2.冠状动脉硬化 3.胆囊切除术后 4.副脾 5.肾囊肿 肾结晶 6.前列腺钙化灶 7.颈动脉斑块形成 8.甲状腺结节 TI-RADS 3类 9.肾上腺结节 +转科目的：进一步手术治疗。 +注意事项：注意转运过程安全，后续继续重点关注患者血压情况。 + + +2024年2月26日09时27分 + + +" +575571,48,陈**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;腹腔积液;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;黑便;类风湿性关节炎;皮疹;下肢动脉粥样硬化;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/2/21 10:20,转科记录,"2024-02-22，09:21 转科记录 +转出日期：2024年2月22日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：消化内科 +患者,男,60岁,因“黑便3天，加重伴胸闷1天”于2024-02-19，20:16入院。 +入院情况：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未及病理杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.消化道出血：肝硬化 食管胃底静脉曲张考虑 2.类风湿 3.胆囊切除术后 4.中度贫血 5.低蛋白血症 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-02-20)血常规：白细胞计数 14.6×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 10.7×10^9/L↑，血红蛋白测定 53g/L↓↓，血小板计数 101×10^9/L↓；血氨：血氨(急) 84μmol/L↑；粪便常规：粪便红细胞 10-20/HP↑；粪便隐血试验：粪便隐血试验 4+；生化常规：葡萄糖(空腹) 6.51mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.5mmol/L↓，白蛋白 24.5g/L↓，尿素 12.27mmol/L↑，视黄醇结合蛋白 18.8mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 12.49mg/L↑；肿瘤标志物：细胞角蛋白21-1 2.16ng/mL↑；白细胞特异性抗体：白细胞特异性抗体。 目前消化道出血首先考虑肝硬化 食管胃底静脉曲张破裂出血，暂予左氧氟沙星 0.5克 每日一次经验性抗感染；生长抑素 3毫克 12小时一次+注射用特利加压素 3mg 静脉注射 12小时一次止血；输注悬浮红细胞，同时予奥美拉唑钠抑酸护胃等治疗，昨日转我科行内镜下止血，内镜下见：胃底见结节状曲张静脉隆起，见一处红色糜烂破口，胃体胃窦见暗红色血迹附着，冲洗后未见明显异常，于胃底曲张静脉处分2点注射“聚桂醇2ml+组织胶0.5ml+聚桂醇2ml”。术后予奥美拉唑抑酸，特利加压素降低门脉压力，输血等治疗，术后拔除气管插管，生命体征稳定，拟今日转消化内科。 +目前情况：神志清，未解黑便，无呕血，生命体征稳定，腹软，无明显压痛反跳痛。 +目前诊断：1.消化道出血：肝硬化 食管胃底静脉曲张考虑 2.类风湿 3.胆囊切除术后 4.重度贫血 5.低蛋白血症 6.肿瘤标志物升高 +转科目的：行下一步治疗。 +注意事项：关注呕血、黑便情况，监测血色素。 + +2024年2月22日09时22分 + + +" +575571,48,陈**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;腹腔积液;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;黑便;类风湿性关节炎;皮疹;下肢动脉粥样硬化;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/2/20 14:00,转科记录,"2024-02-20，14:00 转科记录 +转出日期：2024年2月20日 +转出科室：消化内科转入科室：急诊重症监护室 +患者,男,60岁,因“黑便3天，加重伴胸闷1天”于2024-02-19，20:16入院。 +入院情况：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未及病理杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.消化道出血：肝硬化 食管胃底静脉曲张考虑 2.类风湿 3.胆囊切除术后 4.中度贫血 5.低蛋白血症 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-02-20)血常规：白细胞计数 14.6×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 10.7×10^9/L↑，血红蛋白测定 53g/L↓↓，血小板计数 101×10^9/L↓；血氨：血氨(急) 84μmol/L↑；粪便常规：粪便红细胞 10-20/HP↑；粪便隐血试验：粪便隐血试验 4+；生化常规：葡萄糖(空腹) 6.51mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.5mmol/L↓，白蛋白 24.5g/L↓，尿素 12.27mmol/L↑，视黄醇结合蛋白 18.8mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 12.49mg/L↑；肿瘤标志物：细胞角蛋白21-1 2.16ng/mL↑；白细胞特异性抗体：白细胞特异性抗体。 + 目前消化道出血首先考虑肝硬化 食管胃底静脉曲张破裂出血，暂予左氧氟沙星 0.5克 每日一次经验性抗感染；生长抑素 3毫克 12小时一次+注射用特利加压素 3mg 静脉注射 12小时一次止血；输注悬浮红细胞，同时予奥美拉唑钠抑酸护胃等治疗，拟今日转EICU排除禁忌后行内镜下止血，关注患者病情变化。 +目前情况：黑便伴胸闷气促有所缓解，生命体征平稳 +目前诊断：1.消化道出血：肝硬化 食管胃底静脉曲张考虑 2.类风湿 3.胆囊切除术后 4.重度贫�� 5.低蛋白血症 6.肿瘤标志物升高 +转科目的：转EICU行内镜下止血 +注意事项：转运途中注意安全 + +2024年2月20日14时03分 + +2024年2月20日15时03分" +1759452,5,王**,男,神经外科,高血压;面肌痉挛;面肌痉挛,2024/2/23 9:48,转科记录,"2024-02-23，09:47 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,58岁,因“左侧面部不自主抽动10余年，加重2年”于2024-02-20，11:07入院。 +入院情况：患者10余年前无明显诱因下出现左侧眼睑抽动，2年前加重，抽动范围延续到左侧口角及颈部肌肉，发作频率逐渐增加，持续时间逐渐延长。自觉紧张激动、言语、进食时易诱发。发作严重时左眼“睁不开”，影响视物，患者否认既往面瘫史，中药、针灸疗效不佳，未经肉毒素治疗。门诊以“左侧面肌痉挛”收治入院，拟行微血管减压手术治疗。体格检查：体温：36.4 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：61次/分 血压：141/ 72mmHg 体重：67Kg 身高：165cm 神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧眼角及口角可见不自主抽动，左眼裂稍变窄，左侧鼻唇沟加深，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.左侧面肌痉挛 2.高血压病 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-18 14:17)行面神经MRI检查提示：两侧面神经与周围小血管关系密切，请结合临床。排除手术禁忌后于2024-02-22全麻下行“左侧面神经微血管减压术,术中神经电生理监测,颅骨修补术”，术后经我科评估，转至ICU继续治疗。入ICU后予ICU护理常规、心电监护，予头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次防性抗感染治疗、苯磺酸氨氯地平片降压、奥美拉唑护胃等对症治疗，充分评估后予拔除气管插管。术后复查颅脑CT示颅脑术后改变。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。现患者病情平稳，生命体征稳定，拟转专科进一步治疗。 +目前情况：清醒状态，GCS评分：4+5+6，呼吸：19，体温_耳表：36.9，心率：77，血压high：126，血压Low：67，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常，双肺呼吸音清，未闻及明显音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，无明显压痛反跳痛，四肢无水肿，四肢肌力III级，病理征阴性。 +目前诊断：1.左侧面肌痉挛 2.高血压病 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1、关注患者神志、生命体征、神志变化等；2、关注相关化验结果：如BNP、炎症指标，血钾水平等；3、转运途中注意安全。 + +2024年2月23日09时56分 +2024年2月23日10时23分" +1524762,22,李**,女,心血管内科,胆囊结石;冠状动脉粥样硬化性心脏病;室性期前收缩;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/2/25 12:12,转科记录,"2024-02-25，12:11 转科记录 +转出日期：2024年2月25日 +转出科室：脊柱外科转入科室：心血管内科 +患者,女,48岁,因“反复腰酸双下肢麻木13年”于2024-02-20，11:47入院。 +入院情况：患者13年前出现夏腰部酸痛，伴左下肢外侧放射痛，偶有右侧下肢外侧放射痛。13年来症状反复发作，疼痛逐渐加重，(2023-05-28 16:15)至我院行腰椎MR平扫检查提示：L4/5椎间盘变性伴膨突（中央型），椎管狭窄。为求诊治至我院门诊，拟“腰椎间盘突出”收住。 +入院诊断：1.腰椎间盘突出（L4/5 中央型） 2.腰椎管狭窄（L4/5） 3.冠心病 4.胆囊结石 +诊疗经过：患者后完善相关检查，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，(2024-02-21 14:45)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.频发间位性室性早搏。(2024-02-23 08:57)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心室率： 50～123次/分（平均：79次/分）。 ； ；2.频发室性早搏共32199次，占总心搏数的29.5%，单发单源，共检测到1323次二联律和727次三联律发生，时呈间位型。 ； ；3.偶发交界性早搏1次。 ； ；4.偶见交界性逸搏。请相关科室会诊后建议行射频消融治疗，患者同意行相关治疗， 故转至心血管内科 +目前情况：神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部棘突压痛，无明显叩击痛，腰椎活动轻微受限；双下肢等长，双髋活动可，双侧4字征（-），左侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），���侧股神经牵拉试验（-），双侧[背伸肌力减弱，双侧小腿前外侧及足背皮肤感觉减退，双侧膝腱反射减弱，跟腱反射减弱，病理反射阴性。间歇性跛行（200米）。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出（L4/5 中央型） 2.腰椎管狭窄（L4/5） 3.冠心病 4.胆囊结石 5.室性早搏。 +转科目的：行进一步专科治疗 +注意事项：注意生命体征 + + +2024年2月25日12时14分 + +2024年2月25日12时16分" +1158380,33,方**,男,血液内科,病理性骨折，不可归类在他处者;多发性骨髓瘤，治疗中;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈痛;颈椎术后;肋骨骨折;慢性支气管炎;尿路感染;前列腺增生;肾功能不全,2024/2/29 8:42,转科记录,"2024-03-01，08:46 转科记录 +转出日期：2024年2月29日 +转出科室：脊柱外科转入科室：血液内科 +患者,男,74岁,因“左侧肩部疼痛不适1月余，加重数天”于2024-02-20，12:44入院。 +入院情况：患者因“左侧肩部疼痛不适1月余，加重数天”入院，查体：颈椎无明显畸形，颈部无明显压痛及叩击痛，颈椎活动度轻微受限，前倾出现颈部疼痛，臂丛牵拉试验及压头试验阴性，四肢肌力、肌张力，感觉、血运正常。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：(2024-02-06 13:00)行肋骨CT平扫检查提示：左侧第6、7前肋骨折，建议必要时2-6周复查排除隐匿性骨折。附见：L3右侧横突骨折。C6椎体骨质破坏，建议进一步检查。胸廓诸骨多发斑点状透亮区。冠状动脉粥样硬化。 +入院诊断：1、颈椎肿瘤 2、高血压 3、冠心病 +诊疗经过：入院后完善颈椎增强MR等相关检查，请肿瘤科、血液内科会诊，进一步完善相关检查，排除手术禁忌，于2024-02-26在全麻下行颈椎病损切除术+脊神经根减压术，术后止痛等对症治疗。 +目前情况：患者诉左肩部偶有轻微疼痛，颈部刀口轻微疼痛，佩戴颈托离床活动无明显不适，饮食睡眠良好，二便正常，无发热，查体：患者一般状态良好，颈部颈托保护，敷料完整，无渗出，四肢活动自如，皮肤感觉未查及明显异常。 +目前诊断：1、颈椎肿瘤 2、高血压 3、冠心病 +转科目的：患者血免疫固定电泳、血MM轻链、尿MM轻链等检查显著异常，今转血液内科进一步专科治疗。 +注意事项：离床活动时佩戴颈托保护，颈部术区定期换药，术后2周拆线。 + + +2024年3月1日08时48分 + + +2024年3月1日08时55分" +1758701,3,陈*,男,心胸外科,胆囊息肉;畸胎瘤;畸胎瘤;上腔静脉综合征,2024/2/22 9:07,转科记录,"2024-02-22，09:04 转科记录 +转出日期：2024年2月22日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,36岁,因“发现畸胎瘤1年余”于2024-02-20，13:56入院。 +入院情况：患中年男性，慢性病程；1年余前于开化县人民医院胸部CT提示：前纵隔约9.0cm大小肿物，内见钙化及脂肪影，畸胎瘤考虑。未予治疗，定期随访。现患者为求进一步治疗来我院就诊，门诊拟“畸胎瘤”收治入院。 +入院诊断：1.前纵膈肿物：畸胎瘤 2.胆囊息肉 3.上腔静脉综合征 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-19 10:37)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； 2.电轴右偏+96° ；3.下壁、V6导联异常Q波，请结合临床； 4.高侧壁T波改变(2024-02-19 12:37)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 左室壁运动欠协调； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过速；2. 甲状腺右叶结节 TI-RADS 2类；3. 胆囊息肉；4. 右肾偏小；5. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅(2024-02-21 15:16)行胸部CT增强检查提示：前纵隔占位，畸胎瘤考虑，请结合临床。两肺多发小结节，增殖灶考虑。附见：肝脏小囊肿。 + 排除手术禁忌后于2024-02-21行“胸腔镜下胸膜粘连松解术,胸腔镜下纵隔病损切除术,心包部分切除术”，术后转ICU监护。入科后评估患者呼吸稳定予拔除气管插管，予头孢呋辛钠 1.5g 8小时一次抗感染，维持水电解质平衡，控制血压等对症治疗。现患者病情稳定，予今日转专科后续治疗。 +目前情况：鼻导管3L/分吸氧，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，右侧胸腔引流管通畅在位，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。 +目前诊断：1.前纵膈肿物：畸胎瘤 2.胆囊息肉 3.上腔静脉综合征 +转科目的：专科后续治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年2月22日09时13分 + + +" +1750639,5,郑**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;肝功能不全;脂肪肝,2024/2/23 9:19,转科记录,"2024-02-23，09:19 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：肿瘤科转入科室：泌尿外科 +患者,男,52岁,因“确诊膀胱癌1月余”于2024-02-22，13:35入院。 +入院情况：患者52岁男性，2024-01-13行腹部B超示：膀胱内占位。2024-01-13腹部CT提示：膀胱多发结节样增厚，肿瘤病病变首先考虑，尿路上皮癌可能。2024-01-20盆腔MR提示：膀胱多发结节样增厚，考虑CA，乳头状CA或尿路上皮CA可能，两侧腹股沟区小淋巴结。2024-01-13胸部CT提示：右肺水平裂小结节灶，附见：脂肪肝。2024-01-19行膀胱镜检查提示膀胱多发肿瘤，活检病理提示高级别乳头状癌。2024-01-31至我院行膀胱镜活检组织病理学检查提示：（1.膀胱镜活检）送检少许活检组织，纤维血管组织及极少许异型细胞，尿路上皮癌首先考虑。于2024-02-1行“经尿道膀胱肿瘤等离子电切术”。手术病理（病理号：2405556）：（1.膀胱肿物）高级别乳头状尿路上皮癌。建议免疫组化进一步检查。 +入院诊断：1.膀胱恶性肿瘤 pT3aN1M0 2.脂肪肝 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-02-22 14:33)血常规：白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 66.7%，中性粒细胞绝对值 6.7×10^9/L↑，红细胞计数 4.68×10^12/L，血红蛋白测定 146g/L，血小板计数 191×10^9/L；(2024-02-22 15:09)D二聚体：D-二聚体 0.46mg/L FEU；(2024-02-22 15:09)凝血功能常规：纤维蛋白原 3.73g/L↑；(2024-02-22 15:10)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 13.46mmol/L↑，总胆红素 4.9μmol/L，直接胆红素 2.4μmol/L，间接胆红素 2.5μmol/L，白蛋白 41g/L，C反应蛋白 13.8mg/L↑，肌酐(急) 56μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 64U/L↑；(2024-02-22 15:10)心肌酶谱：肌酸激酶 51U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L；(2024-02-22 15:20)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.003ng/ml；(2024-02-22 15:30)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；(2024-02-23 08:27)粪便隐血试验：粪便隐血试验 阴性；(2024-02-22 15:04)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图；注：Ⅱ导联干扰。 入院后予止血、护胃、护肝等治疗，为行手术治疗，今日拟转至泌尿外科。 +目前情况：ECOG评分1分，NRS评分0分，VTE评分3分，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢肌力可，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.膀胱恶性肿瘤 pT3aN1M0 2.脂肪肝 3.肝功能不全 +转科目的：行手术治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年2月23日09时24分 + +2024年2月23日09时35分" +1564340,38,陈**,女,重症医学科,胆囊切除术后状态;肺部感染;腹腔积液;感染性休克;高血压;黑便;急性呼吸衰竭;脾大;肾功能不全;食管静脉曲张;消化道出血(待查);心房颤动;心功能不全;乙肝后肝硬化;重度贫血,2024/3/10 14:42,转科记录,"2024-03-10，14:42 转科记录 +转出日期：2024年3月10日 +转出科室：消化内科转入科室：重症医学科 +患者,女,75岁,因“黑便1月，再发1天”于2024-03-04，13:04入院。 +入院情况：患者，老年女性，黑便乏力，既往乙肝肝硬化失代偿、TIPS术后、高血压、房颤病史。 +入院诊断：1.消化道出血待查 2.乙肝肝硬化失代偿期：腹腔积液，脾大，食管胃底静脉曲张 3.TIPS术后 4.肾功能不全 5.高血压病；6.心房颤动 7.胃镜下食管静脉曲张套扎术后 8.重度贫血 9.胆囊切除术后 +诊疗经过：入院后予完善相关检查，住院期间出现胸闷气急，尿量减少，无法平卧，咳粉红色泡沫痰，利尿效果欠佳，双下肢重度水肿，双肺可闻及哮鸣音、湿音，考虑心功能衰竭 房颤，联系重症医学科后，转至重症监护室进一步诊疗。 +目前情况：胸闷气急，储氧面罩吸氧，双下肢水肿。 +目前诊断：1.消化道出血待查 2.乙肝肝硬化失代偿期：腹腔积液，脾大，食管胃底静脉曲张 3.TIPS术后 4.肾功能不全 5.高血压病；6.心功能衰竭 心房颤动 7.胃镜下食管静脉曲张套扎术后 8.重度贫血 9.胆囊切除术后 +转科目的：进一步处理心功能衰竭、胸闷气促问题。 +注意事项：转科途中注意安全，关注生命体征。 + + +2024年3月10日14时50分 + + +" +209902,12,吴**,女,心胸外科,房间隔缺损(继发孔型);房间隔缺损(继发孔型),2024/2/25 8:11,转科记录,"2024-02-26，08:11 转科记录 +转出日期：2024年2月26日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,女,31岁,因“活动后胸闷气短8年余，加重2年”于2024-02-19，14:00入院。 +入院情况：体温：37.4 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：102次/分 血压：182/ 119mmHg 体重：63Kg 身高：156cm 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，胸骨左缘3肋间左右可闻及轻中度吹风样杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。 +入院诊断：1、房间隔缺损（继发孔型) +诊疗经过：入院完善相关检查：(2024-02-19)常规十二导心电图检测:1.窦性心律；2.电轴右偏+118°；3.逆钟向转位；(2024-02-19)肺通气+弥散:肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常，每分钟最大通气量正常。肺弥散量中度降低。1、肺通气功能正常。2、肺弥散功能中度降低；(2024-02-19)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像:先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型，左向右分流），必要时TEE进一步检查 右心增大 肺动脉内径增宽； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；心动过速；(2024-02-22)24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测:1.窦性心律，心率： 63～137次/分（平均：87次/分）。2.偶发房性早搏共3次，单发。3.偶发室性早搏1次。4.间歇性第一通道(模拟V5导联)T波改变，请结合常规心电图及临床；(2024-02-22)颅脑MRI平扫+T2flair+DWI:两侧侧脑室旁及半卵圆中心缺血性改变； 患者因“活动后胸闷气短8年余，加重2年”入院。胸骨左缘3肋间左右可闻及轻中度吹风样杂音。心超提示房间隔缺损（继发孔型，左向右分流），保守治疗效果不佳，患者及其家属手术意愿强烈，术前检查未见明显手术禁忌，今日在全麻下行“胸腔镜下房间隔缺损修补术,左心房减容术,心包开窗术,胸膜粘连松解术,胸腔闭式引流术”，手术过程顺利，术后转入我科进一步监护治疗。入科后治疗上给予气管插管接呼吸机辅助通气；予注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，予尼卡地平微泵降压，暂禁食，辅以氨溴索化痰，PPI护胃预防应激性溃疡，适当补液、维持电解质平衡等治疗。经评估后24号给予拔除气管插管，并根据凝血功能给予华法林抗凝治疗。目前生命体征平稳。 +目前情况：患者拔管后生命体征平稳。查体：神志清，鼻导管吸氧下呼吸氧合平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2mm，反应固定，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸部呈术后状，引流管少量暗血性引出，双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。 +目前诊断：1、房间隔缺损（继发孔型) 房间隔缺损修补术后 +转科目的：转至普通病房继续治疗。 +注意事项：注意患者呼吸氧合情况，指导患者肺功能锻炼。 + +2024年2月26日08时14分 + + +" +900364,7,虞**,男,重症医学科,2型糖尿病;大脑中动脉闭塞;代谢性酸中毒;动脉硬化;高钾血症;高尿酸血症;呼吸道感染;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脑动脉硬化;脑梗死;脑血管意外;失血性休克;消化道出血;心肺复苏术后;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/2/26 21:04,转科记录,"2024-02-26，21:04 转科记录 +转出日期：2024年2月26日 +转出科室：神经内科转入科室：重症医学科 +患者,男,57岁,因“发现意识不清7小时”于2024-02-19，15:31入院。 +入院情况：患者7小时前2024-02-19 8:00家属发现患者意识不清，言语不能，2024-02-19 9:58至我院急诊就诊，查头颅CT平扫右侧颞顶枕叶脑梗死考虑，诊断“脑梗死可能”，头颅CTA提示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，局部闭塞考虑，远端侧枝血管形成，经灌注评估无手术指征系统当前时间。患者现为求进一步诊治，拟“脑梗死”收住入院。查体：浅昏迷，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，四肢可见自主活动，左侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：(2024-02-19)头颈部CTA：右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，局部闭塞考虑，远端侧枝血管形成，请结合DSA检查。两侧颈总动脉末端低密度斑块形成，管腔轻度狭窄。双侧颈内动脉虹吸部钙化斑块形成，管腔轻度狭窄。左侧椎动脉颅内段低密度斑块形成，管腔中度狭窄；左侧椎动脉优势型。基底动脉、左侧大脑前动脉节段性狭窄。双侧大脑后动脉动脉硬化。(2024-02-19)���腹部CT平扫示：急诊腹部CT平扫未见明显急症征象。请结合临床，必要时复查或进一步检查。附见：胃内置管影。两侧尿路内见高密度影，造影剂考虑。膀胱内置管影。前列腺增大伴钙化。(2024-02-19)(急诊)常规十二导心电图：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=3.546 mV）；3.下壁、前壁、侧壁T波改变。(2024-02-19)胸部CT平扫：两肺支气管肺炎考虑，建议治疗后复查。两肺少许纤维增殖灶。右主支气管内痰栓考虑。 +入院诊断：1.脑梗死 2.贫血（重度） 3.肾功能不全 4.高血糖 +诊疗经过：入院完善相关检查：(2024-02-20)高敏肌钙蛋白T 0.047ng/ml↑；血常规：白细胞计数 20.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.2%↑，淋巴细胞百分比 6.5%↓，中性粒细胞绝对值 18.6×10^9/L↑，红细胞计数 1.8×10^12/L↓，血红蛋白测定 55g/L↓↓，血小板计数 349×10^9/L；红细胞沉降率 29mm/h↑；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1 8.94%↑，糖化血红蛋白A1c 7%↑；尿液分析：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 272.6/μL↑，白细胞 122/μL↑；凝血功能全套：凝血酶原时间 13.9s↑，国际标准化比值 1.21↑，纤维蛋白原 6.52g/L↑，D-二聚体 0.64mg/L FEU↑；生化常规：葡萄糖(空腹) 11.95mmol/L↑，甘油三酯 1.82mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.51mmol/L↓，乳酸脱氢酶 257U/L↑，总蛋白 54g/L↓，白蛋白 29.7g/L↓，尿素 28.78mmol/L↑，肌酐 231μmol/L↑，尿酸 645.6μmol/L↑，β2微球蛋白 6.5mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 43.32mg/L↑，超敏C反应蛋白 29.8mg/L↑，氯 110.7mmol/L↑，钙 1.84mmol/L↓，估计肾小球滤过率 27ml/min・1.73m2↓；贫血三项：叶酸 6.1nmol/L↓，铁蛋白 824.3ng/ml↑；肿瘤标志物：细胞角蛋白21-1 4.96ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 6.6ng/ml↑；(2024-02-20)粪便隐血试验 1+；(2024-02-22)粪便隐血试验：阴性；(2024-02-26)血气分析：校正血液酸碱度 7.401，校正二氧化碳分压 45.5mmHg↑，校正氧分压 129mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 391mmHg↓；血常规+SAA：白细胞计数 11.6×10^9/L↑，红细胞计数 2.62×10^12/L↓，血红蛋白测定 77g/L↓，红细胞比积测定 24.2%↓，血小板计数 413×10^9/L↑；急诊生化全套：随机血葡萄糖 13.12mmol/L↑，脂肪酶 139.2U/L↑，尿酸 482.6μmol/L↑，C反应蛋白 8.6mg/L↑，钾(急) 5.5mmol/L↑，肌酐(急) 251μmol/L↑；同型半胱氨酸、CK-MB无殊、粪便隐血、甲状腺功能、阴性。 + (2024-02-20)(急性脑梗)颅脑CT平扫：右侧颞顶枕叶脑梗死考虑，较2024-02-19前片范围稍增大。两侧基底节区腔隙性梗死灶。附见：两侧侧脑室旁缺血灶。(2024-02-21)双下肢动静脉超声：双下肢动脉硬化伴散在斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。 + 入院后予神经内科心电监护，特级护理，重度贫血于输注血红蛋白共2单位，药物上予以阿托伐他汀40mg qd降脂稳定斑块，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，奥美拉唑、瑞巴派特、硫糖铝护胃，氨溴索化痰，雾化吸入，积极控制血压血糖等对症治疗。粪便隐血阴性后予瑞代营养支持，2024.2.21启动低分子肝素0.4ml qd皮下注射抗凝治疗。肢体气压泵治疗预防深静脉血栓形成。今19:45开始患者解大量黑便，予以送检急便，补大量，护胃，意识水平较前下降，20:05逐渐出现血压氧和不稳，收缩压下降至80mmHg以下，氧和降至80，20:18呼叫999，行床边气管插管，心肺复苏，口腔内涌出暗红色血液，去甲肾上腺素、肾上腺素血管活性药对症治疗。现患者血压、氧和较前上升，进一步转至重症医学科治疗。 +目前情况：深昏迷，气管插管状态。 +目前诊断：1.脑梗死（右侧颞顶枕叶） 2.脑动脉硬化 右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，局部闭塞考虑 3.贫血（重度） 4.肾功能不全 5.糖尿病 6.高尿酸血症 7.肿瘤标志物升高 8.双下肢动脉硬化伴散在斑块形成 9.呼吸道感染 10.高钾血症 11.消化道大出血 +转科目的：转至重症医学科进一步生命支持治疗 +注意事项：转运途中注意安全。 + +2024年2月26日21时49分 + +" +1758348,7,陈**,男,消化内科,1型呼吸衰竭;2型糖尿病;肝囊肿;高血压;高血脂;慢性支气管炎伴感染 肺不张;前列腺增生;肾囊肿;食管癌;食管狭窄 内镜下食管支架置入术;食管肿物,2024/2/26 8:01,转科记录,"2024-02-26，08:01 转科记录 +转出日期：2024年2月26日 +转出科室：肿瘤科转入科室：消化内科 +患者,男,71岁,因“发现食管占位4天”于2024-02-19，16:38入院。 +入院情况：患者2023-12无明显诱因下出现进食哽咽感，偶有呛咳。2024-02-15因症状逐渐加重至我院就诊，完善胸部CT提示：食道中段占位，食道癌考虑，伴食道周围、纵隔及两肺门淋巴结转移。现患者进食哽咽感，无发热，无胸闷胸痛等不适。 +入院诊断：1.食管肿物 2.高血压 3.2型糖尿病 4.高血脂 5.慢性支气管炎 6.前列腺增生 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-02-20)心肌酶谱：肌酸激酶 45U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；(2024-02-20)高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；(2024-02-20)尿液分析：尿蛋白质 ±↑，尿胆原 2+↑；(2024-02-20)D-二聚体 0.65mg/L FEU↑；(2024-02-20)凝血功能常规：纤维蛋白原 4.9g/L↑；B型纳尿肽定量测定无殊。(2024-02-20)肿瘤标志物：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.2↓，神经元特异烯醇化酶 147.37ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 9.38ng/mL↑，糖链抗原125 116.3U/ml↑；血管内皮生长因子、粪便隐血试验、粪便常规无殊。(2024-02-21)行上消化道造影检查提示：食道中段癌首先考虑，请结合临床。(2024-02-23 08:14)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变；2. 三尖瓣轻度返流；3. 左肾囊肿； 前列腺多发钙化灶；4. 右侧锁骨上一淋巴结肿大；5. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-24 12:05)行食道CT增强检查提示：食道中段显示不清，伴食道周围、纵隔及肺门、颈根部多发淋巴结肿大、部分融合，考虑恶性肿瘤并包绕侵犯邻近血管，右肺动脉、上腔静脉明显变细，请结合临床及细胞学检查。心包少许积液。附见：右侧胸腔少量积液。肝脏低强化灶。左肾小囊肿。(2024-02-25 09:58)行全腹部CT增强检查提示：肝囊肿，肝脏边缘异常强化灶，异常灌注与不典型血管瘤需鉴别，请结合临床。两肾囊肿。中腹部肠系膜脂膜炎考虑。结直肠、膀胱高密度内容物影，邻近结构显示欠清，请结合临床。前列腺增大伴钙化。附见：胸腹主动脉粥样硬化改变。两侧腹股沟区静脉内见少许气体影。前腹部迂曲血管影。 两侧胸腔积液，心包积液。入院予利尿、改善排尿费力、化痰、营养神经等治疗。消化内科会诊评估后考虑患者存在行内镜下支架置入术指征，现予转科。 +目前情况：生命体征稳定，一般情况可。 +目前诊断：1.食管恶性肿瘤 2.高血压 3.2型糖尿病 4.高血脂 5.慢性支气管炎 6.前列腺增生 +转科目的：转科行内镜下支架置入术 +注意事项：转科途中注意安全 + +2024年2月26日08时28分 + +2024年2月26日08时45分" +1352767,309,胡**,女,肾病科,高钾血症;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;失血性休克;糖尿病;糖尿病肾病V期;胃窦溃疡;消化道出血;心功能不全;血液透析;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/23 14:36,转科记录,"2024-02-23，14:18 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：ICU转入科室：肾病科 +患者,女,61岁,因“血便1天”于2024-02-20，00:16入院。 +入院情况：患者1天前血液透析治疗后出现血便，色暗红，量多，伴乏力，遂至我院急诊，行胃十二指肠镜检查提示：胃窦溃疡伴出血（Forrest Ib），内镜下予钛夹治疗。效果欠佳，考虑仍有活动性出血，且合并高钾血症，邀请消化内科、介入科、普外科、重症医学科会诊后收住我科进一步监护治疗 +入院诊断：1.消化道出血 2.慢性肾脏病5期 3.高血压 4.糖尿病 5.高钾血症 6.高脂血症 7.颈动脉硬化伴多发斑块形成 8.甲状腺结节 +诊疗经过：入院后ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；监测动脉血气、血氧饱和度，监测血压、肌钙蛋白、心肌酶谱、BNP等相关检查检验；暂予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，尼卡地平微泵降压，生长抑素止血，PPI护胃，辅以化痰及维持电解质平衡等对症支持治疗；床旁CRRT稳定内环境及出入量。监测患者无活动性出血表现。予以拔出气管插管。改鼻导管吸氧。目前一般生命体征尚平稳。 +目前情况：神志清，目前无活动性出血表现。查体：镇静状态，鼻导管1L/min吸氧，呼吸：14，体温_耳表：36.7，心率：62，血压high：155，血压Low：56，贫血貌，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.消化道出血 2.慢性肾脏病5期 3.高血压 4.糖尿病 5.高钾血症 6.高脂血症 7.颈动脉硬化伴多发斑块形成 8.甲状腺结���。 +转科目的：转入专科继续诊治 +注意事项： +关注血色素等情况，如有消化道再出血，考虑再次内镜或手术等处理。 + + +2024年2月23日14时46分 +" +67004,5,金**,女,泌尿外科,胆汁反流;腹痛;肝囊肿;高血压;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾恶性肿瘤;肾结石;肾囊肿;肾占位性病变;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/2/29 8:50,转科记录,"2024-02-29，08:50 转科记录 +转出日期：2024年2月29日 +转出科室：消化内科转入科室：泌尿外科 +患者,女,76岁,因“上腹痛腹胀乏力1月余”于2024-02-20，12:26入院。 +入院情况：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.腹痛待查 2.高血压病 +诊疗经过：入院后完善相关检查，【检验】(2024-02-21 08:14)血常规(血液学检验)：白细胞计数 7.8×10^9/L，嗜酸性粒细胞百分比 8.6%↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.67×10^9/L↑，血小板计数 197×10^9/L，血小板体积分布宽度 12.7%↓；(2024-02-21 09:22)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.37mmol/L↑，总胆固醇 5.63mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.05mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 4.31mmol/L↑，超敏C反应蛋白 4.9mg/L↑；(2024-02-21 09:35)D-二聚体(血液学检验)：D-二聚体 1.88mg/L FEU↑；(2024-02-21 11:16)血型鉴定(输血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性，不规则抗体筛查 阴性，Rh血型抗原检测 CCDee；(2024-02-21 11:36)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 873.09mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.4↑；(2024-02-25 08:48)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：正常菌群生长；凝血功能常规、肿瘤标志物、甲状腺功能常规、尿液分析、粪便常规无殊； +【检查】(2024-02-20 14:31)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-21 10:19)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性浅表-萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流。(2024-02-21 10:31)行肠镜(组合)检查提示：结肠息肉 内镜下摘除术。(2024-02-21 18:58)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶炎症或间质性改变，建议治疗后复查。两肺上叶增殖灶。两肺炎性纤维灶。附见：肝脏低密度影。(2024-02-22 08:13)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝，肝囊肿。(2024-02-23 15:54)行肠镜活检组织病理学检查检查提示：（回盲部）炎性增生性息肉。(2024-02-23 16:00)行全腹部CT增强检查提示：轻度脂肪肝；肝左叶囊肿。胰腺微小脂肪浸润灶。两肾囊肿；左肾结石。左肾下极微小结节灶，肿瘤性病变考虑，建议必要时结合MR增强进一步检查。右侧附件区囊性灶。(2024-02-23 16:54)行镜检病理(胃镜)检查提示：（1.胃窦小弯）粘膜慢性中度炎（活动性），重度萎缩，重度肠化，HP阳性；（2.胃角）粘膜慢性中度浅表性炎（活动性）伴轻度肠化，局灶淋巴细胞聚集；注：建议治疗后复查。(2024-02-24 15:05)行腰椎CT平扫检查提示：腰椎退行性改变。附见：左肾小结石。胆囊泥沙样结石考虑。(2024-02-28 10:56)行肾脏MR增强3.0T检查提示：左肾下极小结节，肿瘤性病变考虑，请结合临床。两肾囊肿。附见：轻度脂肪肝。肝左叶囊肿。胰腺微小脂肪浸润灶。 +入院后予抗感染、降压、抗过敏、促胃动力等对症治疗，排除禁忌症后行胃肠镜检查，结果示慢性浅表-萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流，结肠息肉，予内镜下摘除术，逐步开放半流饮食，患者无呕血黑便，无腹痛腹胀等不适主诉，患者全腹部增强CT示左肾下极微小结节灶，肿瘤性病变考虑，后完善肾脏MR增强示左肾下极小结节，肿瘤性病变考虑，现为进一步治疗转至泌尿外科行下一步手术治疗。 +目前情况：无呕血黑便，无腹痛腹胀等不适主诉。 +目前诊断：1.左肾结节灶：肿瘤性病变考虑 2.结肠息肉 内镜下摘除术 3.慢性浅表-萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流 幽门螺旋杆菌感染 4.高血压病5.脂肪肝 6.肝囊肿 7.肾囊肿 8.肾结石 9.肺部炎症考虑 +转科目的：转至泌尿外科行下一步手术治疗。 +注意事项：1.转运途中注意安全； +2.入院后胸部CT示右肺下叶炎症或间质性改变，目前经验性口服左氧氟沙星已足疗程，建议患者1月后复查肺部CT，呼吸科门诊随诊； +3.幽门螺旋杆菌感染，近期口服抗生素，建议停用1月后行杀菌治疗，建议出院半年内复查胃镜，半年-1年内复查肠镜，消化内科门诊随诊（虞卫华医师专家门诊 每周一/周二/周三上���）。 + + +2024年2月29日09时10分 + + +2024年2月29日10时21分" +1672959,4,彭**,女,心血管内科,房室结折返性心动过速;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;胸闷(待查),2024/2/21 9:38,转科记录,"2024-02-21，09:38 转科记录 +转出日期：2024年2月21日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,女,49岁,因“胸闷伴心悸1天”于2024-02-20，12:39入院。 +入院情况：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、胸闷待查：急性心梗？心律失常？ 2、糖尿病 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-21 06:25)血常规：白细胞计数 7.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 84.4%↑，淋巴细胞百分比 11.5%↓，血红蛋白测定 114g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.08ng/ml↑；(2024-02-21 07:06)肾功能：肌酐(急) 40μmol/L↓；C反应蛋白 10.2mg/L↑；(2024-02-21 07:06)肝功能：白蛋白 36.4g/L↓；B型尿钠肽 176.2pg/ml↑；(2024-02-21 06:25)血常规：白细胞计数 7.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 84.4%↑，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 177×10^9/L；D-二聚体 0.2mg/L FEU；(2024-02-21 07:02)凝血功能常规：国际标准化比值 0.93，活化部分凝血活酶时间 26s，纤维蛋白原 2.66g/L；高敏肌钙蛋白T 0.08ng/ml↑；(2024-02-21 07:06)肾功能：尿素(急) 3.77mmol/L，肌酐(急) 40μmol/L↓；C反应蛋白 10.2mg/L↑；(2024-02-21 07:06)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 18U/L；(2024-02-21 07:06)肝功能：总胆红素 17.5μmol/L，白蛋白 36.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 13U/L；B型尿钠肽 176.2pg/ml↑；(2024-02-20 14:59)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-20 15:56)行(急诊)常规十二导心电图提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。排除禁忌后，急诊行“冠脉造影术”，造影示：前降支远段中度狭窄，静注硝酸甘油后狭窄程度减轻。术后转入我科。予阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板，他汀调血脂，补液等积极对症，目前一般情况稳定。 +目前情况：现患者神志清，无明显胸闷气急等不适。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病。 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月21日09时43分 + + +2024年2月21日09时48分" +6339036,6,郑**,男,消化内科,便血;胆囊结石;胆总管结石;低蛋白血症;腹腔积液;肝性脑病;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;高血糖;脾功能亢进;胃溃疡;下肢动脉斑块形成;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/3/5 10:38,转科记录,"2024-03-05，10:38 转科记录 +转出日期：2024年3月5日 +转出科室：重症监护室转入科室：消化内科 +患者,男,67岁,因“便血5小时”于2024-03-04，00:07入院。 +入院情况：入院查体：体温：36.9 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：86次/分 血压：126/ 54mmHg 体重：60Kg 身高：162cm。镇静状态，气管插管解呼吸机辅助通气，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，全腹无压痛，无反跳痛，四肢肌力正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。入院辅助检查：（2024-03-03）血常规：白细胞计数 15.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.3%↑，淋巴细胞百分比 6%↓，红细胞计数 2.6×10^12/L↓，血红蛋白测定 55g/L↓↓，血小板计数 117×10^9/L↓；急诊生化全套：随机血葡萄糖 31.69mmol/L↑↑，直接胆红素 8μmol/L↑，白蛋白 28.9g/L↓，钾(急) 6.11mmol/L↑，肌酐(急) 142μmol/L↑；行全腹部CT平扫提示：胆囊结石伴胆囊炎，胆总管下段小结石考虑。肝右叶胆管稍扩张考虑。肝硬化，脾大，腹水；TIPS术后，肠系膜脂肪间隙浑浊，胃壁及部分肠壁增厚水肿，升结肠管腔内容物密度较高；门脉高压，食管下段、胃底静脉曲张。附见：左髋术后。贫血表现。右侧腹股沟管积液。 +入院诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂考虑 2.肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 脾功能亢进 腹腔积液 低蛋白血症 3.TIPS术后 4.胆囊结石 胆总管下段小结石考虑 5.重度贫血 6.左髋术后 7.糖尿病 +诊疗经过：入院后予特级护理，完善相关检查后予气管插管保护���行内镜下止血治疗，药物上予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染，予奥曲肽止血、特利加压素降低门脉高压，其余PPI护胃抑酸、乌司他丁抗炎、降压等对症支持治疗；患者贫血，予输注红细胞对症支持治疗后好转；患者内镜治疗顺利，术后监测血色素尚稳定，呼吸锻炼后于2024.3.4拔除气管插管，过程顺利，现患者鼻导管吸氧，氧合维持可，一般情况好转，生命体征平稳，请示上级医师后予今日安排转科。 +目前情况：清醒，精神软，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，全腹无压痛，无反跳痛，四肢肌力正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂考虑 2.肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 脾功能亢进 腹腔积液 低蛋白血症 3.TIPS术后 4.胆囊结石 胆总管下段小结石考虑 5.重度贫血 6.左髋术后 7.糖尿病 8.胃溃疡 9.胸腔积液 10.下肢动脉斑块形成 +转科目的：转消化内科专科进一步诊疗。 +注意事项：关注患者有无呕血便血等不适，关注血色素变化，必要时输血治疗；关注患者炎症指标变化；转运途中注意监测生命体征。 + +2024年3月5日10时38分 + +2024年3月5日11时25分" +1760204,4,陈**,男,普外科,前列腺增生;膝骨关节炎;膝骨关节炎;直肠周围炎,2024/3/4 8:40,转科记录,"2024-03-04，08:39 转科记录 +转出日期：2024年3月4日 +转出科室：骨科转入科室：普外科 +患者,男,71岁,因“左膝关节疼痛伴活动受限2月”于2024-02-19，12:58入院。 +入院情况：左膝关节疼痛伴活动受限2月 +入院诊断： 1.左膝骨关节炎 2.双侧颈动脉多发斑块形成 +诊疗经过：入院后完善相关检查，未见手术禁忌症，于2024.2.22行膝关节单间室置换术(左),术后予抗感染止痛对症处理，患者诉腹胀不适，腹部CT未见梗阻，予导尿，乳果糖，开塞露通便处理。2024.3.1晚患者自觉腹胀加重，自行予手指、器械扣肛门后出现少量出血情况。3.2完善腹部CT提示直肠穿孔可能，予禁食、抗感染、护胃及静脉营养对症治疗，请普外科会诊后考虑转至普外科进一步治疗。 +目前情况：患者一般情况良好，生命体征平稳，膝关节疼痛缓解，便秘腹胀，腹软，全腹无压痛反跳痛，未及明显包块、 +目前诊断：1.左膝骨关节炎 2.双侧颈动脉多发斑块形成3.直肠穿孔？ +转科目的：专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月4日08时45分 + + +" +1760896,3,蒋**,男,泌尿外科,膀胱结石;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;肾结石,2024/2/22 9:52,转科记录,"2024-02-22，09:51 转科记录 +转出日期：2024年2月22日 +转出科室：心血管内科转入科室：泌尿外科 +患者,男,60岁,因“反复胸闷气促2年余，加重3月”于2024-02-20，10:44入院。 +入院情况：患者2年余前活动后出现胸闷气促，休息半小时后缓解，伴舌头发麻，伴头晕视物模糊走路不稳，偶伴胸痛，位于胸前区，呈隐痛。患者3月前再发胸闷气促，症状加重，爬三层楼梯后出现胸闷，症状同前，患者诉近3月胸闷频率症状加重，遂至我院就诊，门诊拟“胸闷”收治入院。 +入院诊断：1.胸闷待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心律失常？ 2.高血压 3级 极高危 3.肾结石 4.膀胱结石 +诊疗经过：入院后完善相关检查：尿液分析：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 267/μL↑，白细胞 18.2/μL↑，上皮细胞 18.5/μL↑；生化全套：甘油三酯 2.57mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 67U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 52U/L↑，谷氨酰转肽酶 148U/L↑，总胆汁酸 13.9μmol/L↑，钾 3.47mmol/L↓；血型鉴定：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；甲状腺功能常规检查：甲状腺素 55.86nmol/L↓；凝血功能全套：纤维蛋白原 1.5g/L↓；术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 0.35IU/ml↑；B型钠尿肽、肌钙蛋白、肝素结合蛋白、血常规、粪便隐血、B型钠尿肽未见明显异常。行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； 2.前侧壁T波改变。行颅脑CT平扫检查提示：两侧基底节区、侧脑室旁缺血性改变，建议结合MR检查。附见：部分鼻窦炎症。两侧中耳乳突炎症。双侧颈动脉彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；2. 膀胱结石； 前列腺增大。冠脉CT平扫+增强检查提示：左主干管壁混合斑块，管腔轻微狭窄。左前降支近、中段管壁混合斑块，管腔中度狭窄。左回旋支中远段管壁混合斑块，管腔��微狭窄。右冠状动脉近段管壁钙化斑块，管腔轻度狭窄；中段、远段管壁钙化斑块，管腔轻微狭窄。第一钝缘支管壁混合斑块，管腔轻度狭窄。第二钝缘支管壁钙化斑块，管腔轻度狭窄。 + 患者入院后查冠脉CT增强提示冠脉中度狭窄，予他汀稳定斑块。患者泌尿系统彩超提示膀胱结石，泌尿外科会诊，建议泌尿外科手术治疗，告知患者，患者有手术意愿，拟今日转至泌尿外科手术治疗。 +目前情况：目前无明显胸闷，生命体征平稳 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3级 极高危 3.肾结石 4.膀胱结石 5.脑缺血 6.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 7.前列腺增生。 +转科目的：患者前列腺增生伴膀胱结石，手术指征明确，泌尿外科手术治疗。 +注意事项：注意患者症状、生命体征。 + + +2024年2月22日09时52分 + + +2024年2月22日10时10分" +722438,37,龚**,男,肿瘤科,2型糖尿病;大肠杆菌败血症;胆管恶性肿瘤;胆管恶性肿瘤 cT3N1M0 ⅢB期;胆管结石伴胆管炎;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;电解质紊乱;恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;肺气肿;腹股沟斜疝术后;感染性休克;高血压3级;甲状腺结节;慢性支气管炎;脾大;肾功能不全;肾结石;血小板减少;右侧肌间静脉内多发血栓;支气管扩张,2024/2/21 22:23,转科记录,"2024-02-21，22:23 转科记录 +转出日期：2024.02.21 +转出科室：肿瘤科转入科室：重症医学科 +患者,男,78岁,因“确诊胆管癌5月”于2024-02-20，10:58入院。 +入院情况：诉咳嗽咳痰，伴胸闷，查体：生命体征平稳，ECOG评分2分，NRS评分0分，VTE评分4分，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，结膜无苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，心律齐，腹软，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力未见异常。辅助检查：(2024-02-20 04:52)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：慢性支气管炎、肺气肿表现。左肺下叶少许炎症，较前2023-12-12新发，建议治疗后复查。右肺中下叶支气管扩张伴慢性感染、节段肺不张，较前相仿。两肺散在纤维增殖灶。主动脉钙化。心包少量积液。右侧胸膜增厚。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，右侧积液较前减少。附见：胆道取石术后改变，肝内胆管结石、扩张积气。肝左叶低密度灶，请结合临床病史。(2024-02-20 05:03)行全腹部CT平扫检查提示：胆管细胞癌复查，病变范围较前2023-12-14相仿；病变与邻近胃壁关系密切，胃壁受累可能性大；大网膜、腹膜结节，转移考虑，肝门部及腹膜后多发淋巴结增大，胰头前方淋巴结较前密度减低，建议结合MR增强检查随诊。胆道取石术后，前腹壁瘢痕。胆肠吻合考虑，术区肠管积聚伴少许渗出性改变，较前相仿；腹部部分肠管扩张积气，术区及胆系积气较前稍进展，请结合临床并随诊。肝内胆管结石，胆系扩张。左肾结石。左侧输尿管下段结石。附见：脾脏饱满。马蹄肾。两肾低密度灶。十二指肠憩室。膀胱少许积气。前列腺增大伴钙化。 +入院诊断：1、胆管恶性肿瘤 cT3N1M0 ⅢB期 2、胆管结石伴有胆管炎 3、高血压3级 4、2型糖尿病 5、脾大 6、肾结石 7、慢性支气管炎 8、肺气肿 9、甲状腺结节 10、胆囊切除术后状态 11、腹股沟疝术后 12、支气管扩张 13、肺部感染 14、血小板减少 +诊疗经过：入院后予以升血小板，止痛，退热等对症治疗，并予奥马环素0.1g静滴 每日1次抗感染，今日下午出现高热，体温最高达40.3℃，予退热、补液等治疗，患者夜间出现胸闷、嗜睡，测血压：63/48mmHg，立即予快速补液，去甲肾上腺素升压，(2024-02-21 21:51)降钙素原定量检测 17.432ng/ml↑；(2024-02-21 21:50)肝素结合蛋白 68.12ng/ml↑；(2024-02-21 21:35)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 7.5μmol/L↑，总蛋白 45.4g/L↓，白蛋白 22.2g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，胆碱脂酶 2.4KU/L↓，脂肪酶 110.2U/L↑，C反应蛋白 58.3mg/L↑，钠(急) 136.5mmol/L↓，尿素(急) 12.92mmol/L↑，肌酐(急) 121μmol/L↑，总钙(急) 1.67mmol/L↓；(2024-02-21 20:59)血常规(急)：白蛋白 22.2g/L↓，C反应蛋白 58.3mg/L↑，肌酐(急) 121μmol/L↑，总钙(急) 1.67mmol/L↓；考虑感染性休克，予邀请ICU会诊，告知有转科治疗指征，拟转科治疗。 +目前情况：目前患者去甲肾上腺素静泵，血压：101/63mmHg，心率：91次，体温_耳表：37.3℃，氧饱和度：100%。 +目前诊断：1、胆管恶性肿瘤 cT3N1M0 ⅢB期 2、胆管结石伴有胆管炎 3、高血压3级 4、2型糖尿病 5、脾大 6、肾结石 7、慢性支气管炎 8、肺气肿 9、甲状腺结节 10、胆囊切除术后状态 11、腹股沟疝术后 12、支气管扩张 13��肺部感染 14、血小板减少 15、低血容量性休克 16、肾功能不全 17、感染性休克 18.低蛋白血症 19.电解质紊乱 +转科目的：行进一步治疗，防止病情进一步加重。 +注意事项：转运途中注意患者生命体征变化，注意安全，关注血钙等电解质变化。 + +2024年2月21日22时38分 + +2024年2月21日22时50分" +31600,92,黄**,女,血液内科,"肺不张;肺部感染;肺水肿;高血压;骨髓增生异常综合征;昏迷;粒细胞缺乏;双相情感障碍,目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;糖尿病;血小板减少;药物过量;意识丧失;重度贫血",2024/2/28 9:52,转科记录,"2024-03-02，10:57 转科记录 +转出日期：2024年3月2日 +转出科室：重症医学科转入科室：血液内科 +患者,女,75岁,因“情绪不好40年余，再发1月”于2024-02-20，13:53入院。 +入院情况：体格检查：体温：37.4 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：68次/分 血压：155/ 55mmHg 体重：卧床Kg 身高：卧床cm 。神志清，精神软，嗜睡，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及少量音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。精神检查：接触交谈合作，意识清，未引出幻觉妄想，记忆智力粗侧正常，内感性不适，情绪低落，焦虑情绪，兴趣、精力减退，自我感觉差，意志活动减退，存在消极言行，自知力存在。 +入院诊断：1.双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作 2.药物过量 3.糖尿病 4.高血压 5.骨髓增生异常综合征 +诊疗经过：入院完善相关检验检查：(2024-02-20 17:33)行汉密尔顿抑郁（HAMD）/汉密尔顿焦虑（HAMA）/精神压力分析/精神首诊检查/紧张性生活事件评定检查提示：[韦氏记忆]：46短时记忆：23长时记忆：23 [简明心理状况测验]：15 [汉密尔顿抑郁评定]：31 [汉密尔顿焦虑评定]：22 [紧张性生活事件评定]正性事件值： 0负性事件值：4 您的总分为：4。(2024-02-21 14:48)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-23 11:20)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴钙化灶； 三尖瓣轻度返流； 左房增大；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 左侧椎动脉血流信号异常，建议CTA进一步检查；4. 甲状腺超声未见明显异常。(2024-02-26 09:15)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 53～99次/分（平均：66次/分）。2.房性早搏共690次，占总心搏数的0.7%，其中短阵房性心动过速6阵，最长持续12个心搏，成对房早18对，单发房早610次，时呈室内差异性传导，共检测到4次二联律发生3.偶发室性早搏共48次，均单发，共检测到2次三联律发生，多源。(2024-02-26 09:39)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 全天收缩压增高, 夜间舒张压增高, ；2. 血压晨峰：0 mmHg (参考值：<35 mmHg), ；3. 昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率0.7%), ；4. 清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(141/74mmHg)。(2024-02-27 22:22)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。右侧枕叶及左侧侧脑室旁软化灶考虑。老年性脑改变。鼻窦炎。(2024-02-27 22:29)行胸部CT平扫检查提示：两肺肺水肿考虑，请结合临床。两肺支气管炎症；两肺炎性纤维灶并部分线性不张，较前2024-02-19进展。两肺纤维增殖钙化灶。两肺门及纵隔多发淋巴结钙化。右侧胸腔积液。心脏增大，主动脉及冠脉钙化。心包少量积液。附见：左侧肩胛骨下角形态欠规整，请结合临床。肝内多发钙化灶。(2024-02-28 07:17)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 44.3mg/L↑；(2024-02-28 07:04)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1226.1pg/ml↑；(2024-02-28 06:29)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 1×10^9/L↓↓，中性粒细胞百分比 26.6%↓，淋巴细胞百分比 66.3%↑，中性粒细胞绝对值 0.3×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 1.59×10^12/L↓，血红蛋白测定 57g/L↓↓，红细胞比积测定 17.2%↓，平均红细胞体积测定 108.4fl↑，平均红细胞血红蛋白量 35.8pg↑，血小板计数 31×10^9/L↓，血小板压积 0.04%↓，血小板平均体积 12.8fl↑；(2024-02-21 11:41)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 2.77ng/mL↑���糖链抗原125 33.1U/mL↑；(2024-02-21 14:34)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：促甲状腺素 6.35mIU/L↑，甲状腺过氧化物酶抗体 23.94IU/ml↑；入院后予“奥氮平、碳酸锂、氟西汀”治疗，辅以服用氯沙坦钾氢氯噻嗪片降压、二甲双胍降糖，左氧氟沙星抗感染治疗，对症止咳化痰治疗。患者过量服药，拒绝进行血液灌流，存在风险，予以告病重，告知家属因此产生不良后果，自行承担。患者三系减少，既往2023.1.10日外院完善骨髓穿刺检查提示：原始细胞18%，考虑MDS-EB2，以促造血治疗为主，拒绝去甲基化治疗，请血液科会诊示:患者目前不排除MDS向AML转化可能，建议复查骨髓。予利可君、升血小板胶囊对症治疗。患者近1周胃纳差，请营养科会诊示：膳食摄入量约为日常需要量的40%，有肠内营养应用指征，予加用糖尿病专用型肠内营养粉40g+乳清蛋白粉20g bid。2024-02-23患者情绪仍激动，容易烦躁，发脾气，停药后症状会有波动，予调整：停用氟西汀，更换为CSas西酞普兰10mg/qd，劳拉西泮0.5mg/每日三次控制症状，加用奥氮平2.5mg/晚镇静助眠处理。患者入院血压控制不佳，动态血压示：全天收缩压增高, 夜间舒张压增高, 请心内科会诊予改用氨氯地平片5mg bid po ,比索洛尔片2.5mg qd po。2024-02-27患者气喘，肺部新增明显哮鸣音，感气促，痰咳不出，经电话联系呼吸科会诊医师，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。2024-02-27，18:50患者大喘气，氧饱和度在氧流量5L/分下维持在95%，痰鸣音重，予吸痰处理，后好转。患者21时26分突然呼之不应，大口喘息，血压235/109mmHg，血氧最低85%，予储氧面罩吸氧，静脉补液，汇报科主任，联系重症医学科医生急会诊评估后转至ICU监护治疗。 +入我科后予重症监护，转科途中患者神志转清，氧合可，故暂予鼻导管吸氧(氧流量:1-3L/min)，监测患者氧合，必要时更改吸氧方式，患者肺部CT提示肺炎，炎症指标偏高，经验性予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，必要时根据培养结果及药敏，调整抗感染方案，余继续碳酸锂、草酸艾司西酞普兰、奥氮平片、劳拉西泮片改善精神症状，盐酸乌拉地尔注射液、氯沙坦钾片、富马酸比索洛尔、苯磺酸氨氯地平片控制血压，利可君片、舒必利、升血小板胶囊 改善三系减少，予备血，辅以补液及维持电解质平衡等对症治疗。患者目前神志清，生命体征尚稳定平稳，仍有血三系减少，与专科医师沟通后，拟今转血液内科进一步治疗，请示上级医师后，同意今办理转科。 +目前情况：患者神志清。查体：清醒状态，呼吸：21，体温_耳表：36.5，心率：57，血压high：126，血压Low：38，鼻导管4L/min吸氧，指脉氧饱和度97%，查体欠合作，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。四肢肌力Ⅲ级。 +目前诊断：1.双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作 2.药物过量 3.糖尿病 4.高血压 5.骨髓增生异常综合征 6.意识障碍待查：药物因素？精神因素？ 7.肺部感染 肺水肿 肺不张 +转科目的：专科治疗 +注意事项：1.嘱关注患者意识、精神状态等，密切联系精神卫生科医师协助诊疗；2.加强气道管理及痰液引流，关注患者氧合，必要时更改吸氧方式；3.患者血压偏高，必要时心内科会诊，调整降压方案；4.患者目前血三系减少，注意保护性隔离，专科制定治疗方案；5.转运途中注意安全。 + +2024年3月2日10时58分 + +2024年3月2日11时04分" +652743,12,金**,女,妇科,慢性肾炎;慢性肾炎;妊娠状态,2024/2/23 16:59,转科记录,"2024-02-23，15:59 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：肾病科转入科室：妇科 +患者,女,27岁,因“尿检异常1月余”于2024-02-20，15:01入院。 +入院情况：患者1月前因“妊娠”至外院体检查尿常规：尿红细胞202/ul，24小时尿蛋白2.1g/24h，查血象示：血肌酐79，尿酸 390，完善泌尿系超声示：双肾结石。自诉无泡沫尿，无夜尿增多等不适，遂至我院就诊，复查尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 3+↑，红细胞 467/μL↑，白细胞 31/μL↑；尿红细胞形态：红细胞形态 混合型，异型红细胞比例 55%；1周前患者复查尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 3+↑，红细胞 888.4/μL↑，白细胞 60.6/μL↑。现为求进一步诊治，门诊拟“慢性肾炎”收住入院。 +入院诊断：1.慢性肾炎 2.妊娠状态 +诊疗经过：入院后完���相关检查：(2024-02-21 06:30)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.403，校正二氧化碳分压 37.1mmHg，校正氧分压 80.4mmHg，氯 108mmol/L↑；(2024-02-21 07:05)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.004ng/ml；(2024-02-21 07:14)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 15.8pg/ml；(2024-02-21 07:15)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.114ng/ml；(2024-02-21 08:28)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 61mm/h↑；(2024-02-21 08:44)网织红细胞计数(血液学检验)：网织红细胞百分比 1.6%；(2024-02-21 09:32)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 6.52g/L↑；(2024-02-21 09:43)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 2+↑，白细胞 68.2/μL↑，上皮细胞 40.4/μL↑；(2024-02-21 09:43)尿红细胞形态(体液检验)：红细胞 1013.5/μL↑；(2024-02-21 09:59)免疫球蛋白+补体(免疫学检验)：免疫球蛋白A 4.74g/L↑；(2024-02-21 10:08)β2微球蛋白(B2MG)(生化检验)：β2微球蛋白 2.54mg/L↑；(2024-02-21 10:08)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 3.7mmol/L↓，肌酸激酶 36U/L↓，总蛋白 60.5g/L↓，白蛋白 33.4g/L↓，血清淀粉样蛋白A 49.92mg/L↑，超敏C反应蛋白 14.6mg/L↑，钠 136.9mmol/L↓；(2024-02-21 11:53)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 4.29ng/mL↑，糖链抗原72-4 3.81U/ml，鳞状细胞癌相关抗原 2.5ng/ml↑；(2024-02-21 12:16)随机尿肾功能(生化检验)：蛋白含量 1823.8mg/L↑，尿视黄醇结合蛋白 1.005mg/L↑，尿微量白蛋白 1704mg/L↑，尿转铁蛋白 85.33mg/L↑，尿免疫球蛋白G 151.47mg/L↑，尿α1微球蛋白 13.67mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 2258.71mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 1.34mg/L↑；(2024-02-21 14:21)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：促甲状腺素 0.14mIU/L↓；(2024-02-21 14:21)总IgE(免疫学检验)：免疫球蛋白E 422IU/ml↑；(2024-02-22 09:41)24小时尿蛋白定量(生化检验)：蛋白含量 1371.3mg/L↑，24h尿量 2.6L↑，24小时尿蛋白 3565.4mg/24h↑；(2024-02-22 11:33)血轻链(外送)(免疫学检验)：轻链κ/λ比值 1.31↓；血尿免疫固定电泳无明显异常；患者VTE低危，予一般预防，予低盐低脂优质蛋白质饮食，患者因肾炎拟结束妊娠，经评估后转入妇科行无痛人流。 +目前情况：患者无明显不适，一般情况可。 +目前诊断：1.慢性肾炎 2.妊娠状态 +转科目的：患者因肾炎拟结束妊娠，转贵科行流产手术。 +注意事项：注意转运安全。 + + +2024年2月23日16时08分 + + +2024年2月23日16时10分" +1759348,10,宗**,女,心胸外科,二尖瓣脱垂;二尖瓣脱垂伴关闭不全;感染性心内膜炎;心功能不全,2024/2/24 8:48,转科记录,"2024-02-24，08:42 转科记录 +转出日期：2024年2月24日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,女,48岁,因“反复咳嗽咳痰半年，加重伴胸闷1周”于2024-02-20，16:10入院。 +入院情况：体温：36.9 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：100次/分 血压：98/ 68mmHg 体重：78Kg 身高：163cm 神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，心尖部可闻及轻中度吹风样杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。 +入院诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全（中度） 2.心功能不全 心功能3级 +诊疗经过：入院完善相关检查：（2024-02-20）尿液分析：尿潜血3+，尿蛋白质±，上皮细胞126.8/μL；（2024-02-20）血常规：白细胞计数9.6×10^9/L，中性粒细胞百分比80.5%，血红蛋白测定86g/L，血小板计数351×10^9/L；（2024-02-20）血型鉴定：ABO血型鉴定O型，Rh(D)血型鉴定阳性；（2024-02-20）凝血功能全套：凝血酶原时间13.4s，国际标准化比值1.16，凝血酶时间15.3s，纤维蛋白原5.06g/L，D-二聚体1.3mg/L FEU；（2024-02-21）生化常规：高密度脂蛋白胆固醇0.55mmol/L，白蛋白37.8g/L，血淀粉酶30.1U/L，β2微球蛋白2.92mg/L，视黄醇结合蛋白18.4mg/L，血清淀粉样蛋白A169.59mg/L，超敏C反应蛋白27.3mg/L；(2024-02-20)常规十二导心电图检测:1.窦性心律； ；2.正常范围心电图；(2024-02-20)肺通气+弥散:肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量轻度降低、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量中度降低。 ；提示：； ；1、轻度肺通气功能障碍。 ；2、肺弥散功能中度降低；(2024-02-21)肝,胆,胰,脾��超检查:1. 肝内脂质沉积； 胆囊充满型结石，胆囊炎；2. 双侧肾上腺超声未见明显异常；3. 后腹膜扫查未见明显异常；4. 甲状腺双侧叶多发结节（其中右叶下极结节 TI-RADS 4b类，余结节 TI-RADS 3类）；(2024-02-22)颅脑MRI平扫+T2flair+DWI:左侧枕叶小结节异常信号伴周围斑片影，建议MRI增强检查。左侧半卵圆中心及额叶新近小缺血梗死灶考虑。两侧半卵圆中心缺血性改变； 患者因“反复咳嗽咳痰半年，加重伴胸闷1周”入院，心脏彩超提示：二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全（中度）、左房增大；左室壁增厚；主动脉瓣、三尖瓣轻度返流，保守治疗效果不佳，且患者及其家属手术意愿强烈，术前检查未见明显手术禁忌，于2024.2.23行“胸腔镜下二尖瓣机械瓣膜置换术,左心房减容术,心包开窗术,胸膜粘连松解术,胸腔闭式引流术”，术程顺利，术后转我科进一步监护治疗。入科后予ICU护理，监测患者氧合不佳，予改经鼻高流量吸氧维持，(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，华法林抗凝等对症治疗，现患者病情尚稳定，联系专科医师后予今日转科。 +目前情况：患者清醒状态，经鼻高流量吸氧，吸氧浓度50%，流量50L/分，呼吸：19，心率：72，体温_耳表：36.8，血压109/64mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，术后正常心音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。 +目前诊断：1.感染性心内膜炎 二尖瓣中度关闭不全 2.心功能不全 心功能3级 +转科目的：专科后续治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年2月24日08时54分 + +2024年2月24日14时00分" +1688727,10,黄**,女,康复医学科,大脑中动脉狭窄;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;动脉硬化;肺不张;肺部感染;高血压;静脉血栓形成;脑梗塞;脑梗死恢复期;偏瘫;轻度贫血;肾功能不全;肾囊肿;肾上腺皮质腺瘤;肾上腺肿瘤;糖尿病;吞咽困难;胸腔积液;言语障碍;脂肪肝;脂肪瘤;中风病：气阴两虚证;中枢性面神经麻痹;转氨酶升高,2024/4/18 17:12,转科记录,"2024-03-11，13:10 转科记录 +转出日期：2024年3月11日 +转出科室：神经外科转入科室：康复医学科 +患者,女,78岁,因“发现右侧肾上腺结节5月余”于2024-02-21，10:13入院。 +入院情况：患者5月前因支气管炎于浦江县中医院就诊行超声检查示：右侧肾上腺区域低回声结节，双肾多发小囊肿。患者平素血压不稳定，自行服用降压药，血压控制不佳，最高血压230mmHg，血压升高时头晕黑朦，意识不清，四肢无力，无法言语。门诊拟“右侧肾上腺肿物”收治入院。患者高血压30年，血压控制差，血压不稳定，自行服用盐酸特拉唑嗪 2mg*4 qd2型糖尿病5年余，血糖控制一般，自行服用格列美脲 2mg qd。 +入院诊断：1、右侧肾上腺肿物 2、高血压 3、2型糖尿病 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-21 09:24)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶数枚磨玻璃结节，建议随诊复查。两肺纤维增殖灶。两肺支气管炎改变。附见：左侧乳腺钙化灶。右侧肾上腺结节。肝低密度灶。左肾低密度灶。左肾小结石。(2024-02-21 09:04)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量轻度降低、第一秒率正常；每分钟最大通气量重度降低。肺弥散量配合欠佳。 1、轻度限制性肺通气功能障碍，每分钟最大通气量重度降低。 ；2、肺弥散功能配合欠佳。(2024-02-21 08:41)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-21 08:37)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度反流； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双下肢动脉硬化伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-23 13:12)行双肾上腺CT增强检查提示：右侧肾上腺占位，腺瘤可能，请结合临床。附见：右肾强化结节，直径约13mm，肿瘤考虑，建议进一步检查。 肝左叶囊肿。双肾囊肿。左肾结石。(2024-02-25 08:37)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L3/4椎间盘膨出；L4/5、L5/S1椎间盘膨突（中央型）；L3-S1椎间盘水平黄韧带增厚、椎管狭窄。L3/4、L4/5椎间盘变性。腰椎退行性改变。附见：两侧髂骨致密影，骨岛考虑。右侧肾上腺结节。左肾结石，左肾低密度灶。排除禁忌后于2024-02-29全麻下行“腹腔镜下肾上腺病损切除术(右),腹腔镜下肾部分切除术(右)”，术后安返病房，予以补液监护，头孢呋辛孢1.5g，bid抗炎治疗，于术后第一天出现口齿不清，(2024-03-01 07:08)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦少许炎症。(2024-03-01 08:17)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：1、脑动脉硬化，左大脑中动脉M1段管腔重度狭窄，另左侧大脑中动脉M1段局限性小突起，小动脉瘤考虑。右大脑前动脉A2段局部管腔闭塞。右大脑中动脉、左大脑后动脉、两大脑前动脉管腔轻度狭窄。右大脑前动脉A1段显示纤细。左侧后交通动脉开放。2、颈部动脉硬化伴多发狭窄，其中两侧颈内动脉C6段、右侧颈内动脉C4段管腔轻度狭窄，左侧椎动脉V4段管腔中度狭窄。附见：主动脉弓局部硬化表现。请神经内科会诊，建议阿司匹林0.1g qd+氯吡格雷75mg qd双抗阿托伐他汀40mg qd，辅以护胃、加强补液、丁苯酞100mg 静滴 30滴/分 bid改善侧枝循环等治疗，神经外科会诊评估无手术指征，建议保守治疗，进一步完善头颅MRI+FLAIR+DWI检查。术后第二天，患者再次口齿不清，并出现右侧肢体无力，(2024-03-02 12:47)行(急性脑梗)颅脑MR平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧额顶颞枕叶、侧脑室旁、基底节区散在多发近期脑梗塞。两侧侧脑室旁、基底节区、胼胝体多发缺血、梗塞、软化灶。老年性脑改变。附见：鼻窦炎。左侧顶骨（SN5,IM17）斑片状异常信号，建议随诊复查。今患者肢体无力症状加重，(2024-03-03 12:57)行颅脑CT平扫检查提示：左侧侧脑室旁、顶叶低密度影，提示新近脑梗死。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦炎。神经外科行“脑血管造影+机械取栓术+颅内动脉狭窄球囊扩张+备支架植入”,术后转ICU，脱机拔管后转回我科。继续抗板、补液、护胃、抗感染、改善脑循环等治疗。患者神志、精神逐渐改善， +目前情况：患者右侧肢体无力，不能言语，饮食睡眠一般，大小便自解。查体：患者右侧肢体无力，不能言语，饮食睡眠一般，大小便自解。查体：神清，精神软，GCS评分4+2+6，失语，查体配合，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双眼无凝视，心律齐，未闻及明显杂音；两肺低呼吸音低，少许湿罗音；腹软，无明显压痛、反跳痛；四肢无明显水肿；专科查体：颈软，无抵抗，口角左歪，伸舌居中，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力0级，肢体麻木因患者失语无法评估。左侧肢体及右上肢腱反射正常，右下肢腱反射消失，左侧Babinski征阴性，右侧Babinski征阳性。 +目前诊断：1.右侧肾上腺肿物术后 2.右肾肿物 3.脑梗死 4.高血压 5.2型糖尿病 6.脑动脉硬化 右侧大脑前动脉A2段局部闭塞 左侧大脑中动脉M1段、左侧大脑后动脉P2段重度狭窄 7.胸腔积液 肺不张 8.双肾囊肿 9.脂肪肝 10.胆囊切除术后 11.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成 12.低蛋白血症 13.轻度贫血 +转科目的：进一步康复治疗。 +注意事项：继续抗血小板药物、调脂等治疗，避免停药，患者颅内动脉重度狭窄，可酌情放开血压控制，避免血压过低。服用抗血小板药物注意出血倾向。 + +2024年3月11日13时16分 + +郑海燕 +2024年3月11日13时16分" +1688727,10,黄**,女,康复医学科,大脑中动脉狭窄;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;动脉硬化;肺不张;肺部感染;高血压;静脉血栓形成;脑梗塞;脑梗死恢复期;偏瘫;轻度贫血;肾功能不全;肾囊肿;肾上腺皮质腺瘤;肾上腺肿瘤;糖尿病;吞咽困难;胸腔积液;言语障碍;脂肪肝;脂肪瘤;中风病：气阴两虚证;中枢性面神经麻痹;转氨酶升高,2024/3/5 9:40,转科记录,"2024-03-05，09:40 转科记录 +转出日期：2024年3月5日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,78岁,因“发现右侧肾上腺结节5月余”于2024-02-21，10:13入院。 +入院情况：患者5月前因支气管炎于浦江县中医院就诊行超声检查示：右侧肾上腺区域低回声结节，双肾多发小囊肿。患者平素血压不稳定，自行服用降压药，血压控制不佳，最高血压230mmHg，血压升高时头晕黑朦，意识不清，四肢无力，无法言语。门诊拟“右侧肾上腺肿物”收治入院。患者高血压30年，血压控制差，血压不稳定，自行服用盐酸特拉唑嗪 2mg*4 qd2型糖尿病5年余，血糖控制一般，自行服用格列美脲 2mg qd +入院诊断：1、右侧肾上腺肿物 2、高血压 3、2型糖尿病 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除禁忌后于2024-02-29全麻下行“腹腔镜下肾上腺病损切除术(右),腹���镜下肾部分切除术(右)”，术后安返病房，予以补液监护，头孢呋辛孢1.5g，bid抗炎治疗，于术后第一天出现口齿不清，(2024-03-01 07:08)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦少许炎症。(2024-03-01 08:17)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：1、脑动脉硬化，左大脑中动脉M1段管腔重度狭窄，另左侧大脑中动脉M1段局限性小突起，小动脉瘤考虑。右大脑前动脉A2段局部管腔闭塞。右大脑中动脉、左大脑后动脉、两大脑前动脉管腔轻度狭窄。右大脑前动脉A1段显示纤细。左侧后交通动脉开放。2、颈部动脉硬化伴多发狭窄，其中两侧颈内动脉C6段、右侧颈内动脉C4段管腔轻度狭窄，左侧椎动脉V4段管腔中度狭窄。附见：主动脉弓局部硬化表现。 +请神经内科会诊，建议阿司匹林0.1g qd+氯吡格雷75mg qd双抗阿托伐他汀40mg qd，辅以护胃、加强补液、丁苯酞100mg 静滴 30滴/分 bid改善侧枝循环等治疗，神经外科会诊评估无手术指征，建议保守治疗，进一步完善头颅MRI+FLAIR+DWI检查。术后第二天，患者再次口齿不清，并出现右侧肢体无力，(2024-03-02 12:47)行(急性脑梗)颅脑MR平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧额顶颞枕叶、侧脑室旁、基底节区散在多发近期脑梗塞。两侧侧脑室旁、基底节区、胼胝体多发缺血、梗塞、软化灶。老年性脑改变。附见：鼻窦炎。左侧顶骨（SN5,IM17）斑片状异常信号，建议随诊复查。今患者肢体无力症状加重，(2024-03-03 12:57)行颅脑CT平扫检查提示：左侧侧脑室旁、顶叶低密度影，提示新近脑梗死。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦炎。神经外科行“脑血管造影+机械取栓术+颅内动脉狭窄球囊扩张+备支架植入”,术后转ICU。 +转入我科后完善相关检查示：(2024-03-04)二氧化碳分压 33.7mmHg↓，氧分压 104mmHg↑，校正二氧化碳分压 33.7mmHg↓，校正氧分压 104mmHg↑，总二氧化碳 19.5mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 21.1mmol/L↓，全血乳酸 0.6mmol/L↓，离子钙 1.07mmol/L↓，血红蛋白浓度 110g/L↓，红细胞压积 33.8%↓，肺泡动脉氧分压差 177.2mmHg↑；中性粒细胞百分比 85.8%↑，淋巴细胞百分比 6.2%↓，红细胞计数 3.43×10^12/L↓，血红蛋白测定 107g/L↓；肌酐(急) 86μmol/L↑；总胆红素 23.6μmol/L↑，直接胆红素 10.8μmol/L↑，白蛋白 29.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 43U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 53U/L↑；C反应蛋白 125mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.023ng/ml↑；D-二聚体 1.66mg/L FEU↑；凝血酶原时间 13.8s↑，国际标准化比值 1.2↑，活化部分凝血活酶时间 33.6s↑，纤维蛋白原 5.22g/L↑；肝素结合蛋白 42.83ng/ml↑；降钙素原定量检测 1.566ng/ml↑；IL-6 121.83pg/ml↑；(2024-03-03 23:46)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1.脂肪肝； 胆囊切除术后；2.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；3.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成； 双下肢静脉显示段血流通畅。 +治疗上予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，替罗非班持续泵注治疗，阿司匹林肠溶片 0.1g 鼻饲 每日一次+硫酸氢氯吡格雷片 75mg 鼻饲 每日一次抗血小板，阿托伐他汀钙片 40mg 鼻饲 每日一次降脂稳定斑块；甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液 200ml 静脉滴注 每日一次护肝治疗，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。2024-3-4拔除气管插管，目前面罩吸氧，氧合稳定，神经外科医师床边查看后示患者目前病情稳定，已拔除气管插管，氧合稳定，建议今日转至普通病房进一步专科治疗。 +目前情况：清醒状态，GCS：4+2+6，面罩吸氧（5L/min），氧饱和 100%，呼吸：21，体温_耳表：36.7，心率：64，血压high：174，血压Low：75，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，左侧肌力III级，右侧肢体肌力无。右肾引流管引流通畅，导尿管、胃管通畅。 +目前诊断：1.右侧肾上腺肿物 2.右肾肿物 3.脑梗死 4.高血压 5.2型糖尿病 6.双肾囊肿 7.脂肪肝 8.胆囊切除术后 9.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成 +转科目的：进一步行专科治疗 +注意事项：1、关注患者神志、生命体征、神志变化等；2、关注相关化验结果：如BNP、炎症指标，血电解质水平等；3、转运途中注意安全。 + + +2024年3月5日09时45分 + +2024年3月5日10时10分" +1688727,10,黄**,女,康复医学科,大脑中动脉狭窄;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;动脉硬化;肺不张;肺部感染;高血压;静脉血栓形成;脑梗塞;脑梗死恢复期;偏瘫;轻度贫血;肾功能不全;肾囊肿;肾上腺皮质腺瘤;肾上腺肿瘤;糖尿病;吞咽困难;胸腔积液;言语障碍;脂肪肝;脂肪瘤;中风病：气阴两虚证;中枢性面神经麻痹;转氨酶升高,2024/3/3 14:42,转科记录,"2024-03-03，14:41 转科记录 +转出日期：2024年3月3日 +转出科室：泌尿外科转入科室：重症医学科 +患者,女,78岁,因“发现右侧肾上腺结节5月余”于2024-02-21，10:13入院。 +入院情况：患者5月前因支气管炎于浦江县中医院就诊行超声检查示：右侧肾上腺区域低回声结节，双肾多发小囊肿。患者平素血压不稳定，自行服用降压药，血压控制不佳，最高血压230mmHg，血压升高时头晕黑朦，意识不清，四肢无力，无法言语。门诊拟“右侧肾上腺肿物”收治入院。患者高血压30年，血压控制差，血压不稳定，自行服用盐酸特拉唑嗪 2mg*4 qd2型糖尿病5年余，血糖控制一般，自行服用格列美脲 2mg qd +入院诊断：1、右侧肾上腺肿物 2、高血压 3、2型糖尿病 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-21 09:24)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶数枚磨玻璃结节，建议随诊复查。两肺纤维增殖灶。两肺支气管炎改变。附见：左侧乳腺钙化灶。右侧肾上腺结节。肝低密度灶。左肾低密度灶。左肾小结石。(2024-02-21 09:04)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量轻度降低、第一秒率正常；每分钟最大通气量重度降低。肺弥散量配合欠佳。 1、轻度限制性肺通气功能障碍，每分钟最大通气量重度降低。 ；2、肺弥散功能配合欠佳。(2024-02-21 08:41)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-21 08:37)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度反流； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双下肢动脉硬化伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-23 13:12)行双肾上腺CT增强检查提示：右侧肾上腺占位，腺瘤可能，请结合临床。附见：右肾强化结节，直径约13mm，肿瘤考虑，建议进一步检查。 肝左叶囊肿。双肾囊肿。左肾结石。(2024-02-25 08:37)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L3/4椎间盘膨出；L4/5、L5/S1椎间盘膨突（中央型）；L3-S1椎间盘水平黄韧带增厚、椎管狭窄。L3/4、L4/5椎间盘变性。腰椎退行性改变。附见：两侧髂骨致密影，骨岛考虑。右侧肾上腺结节。左肾结石，左肾低密度灶。排除禁忌后于2024-02-29全麻下行“腹腔镜下肾上腺病损切除术(右),腹腔镜下肾部分切除术(右)”，术后安返病房，予以补液监护，头孢呋辛孢1.5g，bid抗炎治疗，于术后第一天出现口齿不清，(2024-03-01 07:08)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦少许炎症。(2024-03-01 08:17)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：1、脑动脉硬化，左大脑中动脉M1段管腔重度狭窄，另左侧大脑中动脉M1段局限性小突起，小动脉瘤考虑。右大脑前动脉A2段局部管腔闭塞。右大脑中动脉、左大脑后动脉、两大脑前动脉管腔轻度狭窄。右大脑前动脉A1段显示纤细。左侧后交通动脉开放。2、颈部动脉硬化伴多发狭窄，其中两侧颈内动脉C6段、右侧颈内动脉C4段管腔轻度狭窄，左侧椎动脉V4段管腔中度狭窄。附见：主动脉弓局部硬化表现。请神经内科会诊，建议阿司匹林0.1g qd+氯吡格雷75mg qd双抗阿托伐他汀40mg qd，辅以护胃、加强补液、丁苯酞100mg 静滴 30滴/分 bid改善侧枝循环等治疗，神经外科会诊评估无手术指征，建议保守治疗，进一步完善头颅MRI+FLAIR+DWI检查。术后第二天，患者再次口齿不清，并出现右侧肢体无力，(2024-03-02 12:47)行(急性脑梗)颅脑MR平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧额顶颞枕叶、侧脑室旁、基底节区散在多发近期脑梗塞。两侧侧脑室旁、基底节区、胼胝体多发缺血、梗塞、软化灶。老年性脑改变。附见：鼻窦炎。左侧顶骨（SN5,IM17）斑片状异常信号，建议随诊复查。今患者肢体无力症状加重，(2024-03-03 12:57)行颅脑CT平扫检查提示：左侧侧脑室旁、顶叶低密度影，提示新近脑梗死。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦炎。神经外科建议行“脑血管造影+机械取栓术+颅内动脉狭窄球囊扩张+备支架植入”,术后转ICU。 +目前情况：精神差，皮肤��膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛。部分运动性失语，右侧肢体肌力1级。 +目前诊断：1、右侧肾上腺肿物 2、脑梗死 3、高血压 4、2型糖尿病 5、右肾肿物 6、双肾囊肿 +转科目的：患者病情危重，今拟行介入手术治疗，术后转入ICU监护。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年3月3日14时59分 + + +" +629481,5,王**,女,心血管内科,KillipI级;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/2/22 9:20,转科记录,"2024-02-22，09:19 转科记录 +转出日期：2024年2月22日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,女,65岁,因“反复胸痛5天，加重3小时”于2024-02-21，09:06入院。 +入院情况：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 2、高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-22 06:36)血常规：白细胞计数 5.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.3%↑，血红蛋白测定 118g/L，血小板计数 212×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 1.63ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.197ng/ml；(2024-02-22 07:17)凝血功能常规：国际标准化比值 0.95，活化部分凝血活酶时间 26.8s，纤维蛋白原 2.05g/L；D-二聚体 0.18mg/L FEU；(2024-02-22 07:27)肾功能：肌酐(急) 57μmol/L；(2024-02-22 07:27)肝功能：白蛋白 34.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 86U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 33U/L；(2024-02-22 07:27)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 63U/L↑，乳酸脱氢酶 319U/L↑；C反应蛋白 4.8mg/L；B型尿钠肽 152.9pg/ml↑；(2024-02-21 14:37)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓伴不齐； ；2.前壁、前侧壁T波改变。(2024-02-21 15:33)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-02-21 15:33)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 +排除禁忌后急诊行冠脉造影检查示：前降支重度狭窄，回旋支中度狭窄，右冠闭塞，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者及家属拒绝冠脉搭桥，决定行冠脉介入治疗。行右冠开通+PTCA+药物支架1枚植入术，术后TIMI3级，术中血压心率下降，予阿托品0.5mg静注(具体见手术记录)。术后入我科予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，瑞舒伐他汀钙片调脂稳定斑块，苯磺酸氨氯地平降压，泮托拉唑护胃，那屈肝素0.4mlq12h抗凝治疗。 +目前情况：无明显胸闷胸痛等不适。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 2、高血压 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月22日09时23分 + + +2024年2月22日09时34分" +830692,5,叶**,男,骨科(运动与关节一病区),胆囊结石;肺不张;高血压;关节痛;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肋骨骨折;膝骨关节炎;下肢动脉粥样硬化;脂肪肝,2024/2/26 9:35,转科记录,"2024-02-26，09:34 转科记录 +转出日期：2024年2月26日 +转出科室：心血管内科转入科室：骨科 +患者,男,78岁,因“右膝疼痛不适7年余，加重1月”于2024-02-21，10:30入院。 +入院情况：患者老年男性，慢性病程。患者7年余前无明显诱因下出现右侧膝关节肿胀疼痛，能忍，伴活动障碍，期间间断性使用止痛药物对症治疗（具体不详），症状未见明显改善。近1月患者感右膝疼痛加重，痛时难以忍受，影响日常生活，遂至我院就诊。(2024-02-16 10:16)行双膝关节CT平扫检查提示：右侧膝关节退行性骨关节病。右侧膝关节外翻。左膝关节退行性改变。两侧膝关节少量积液。两侧小腿皮下静脉曲张，右侧明显。建议手术治疗，拟“膝骨关节炎”收治入院。既往 高��压病史8年余，心梗后支架植入术后8年余，左足踝骨折术后6年余病史。 +入院诊断： 1.膝骨关节炎（右侧重）2.高血压 3.肺不张(右肺中叶内侧段) 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 5.右侧7-9肋骨骨折 6.丙型病毒性肝炎？ 7.脂肪肝 8.胆囊结石 9.甲状腺结节 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-24 04:12)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 47U/L↓；(2024-02-24 04:16)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；血常规、肾功能、电解质：无殊。排除相关禁忌于2024-02-23行冠脉造影提示：1.左主干未见明显狭窄，前降支近-中段支架内再狭窄，狭窄程度20%，第一对角支管状病变，狭窄程度30%，回旋支中段管状病变，狭窄程度30%。2.右冠未见明显狭窄。术顺，无明显胸闷、胸痛不适，穿刺处愈合可，术后未发生不良事件或严重不良事件；术后予抗血小板、稳定斑块治疗。现停用阿司匹林、氯吡格雷改肝素钠抗凝。 +目前情况：生命体征平稳 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 2.膝骨关节炎（右侧重）3.高血压 4.肺不张(右肺中叶内侧段) 5.右侧7-9肋骨骨折 6.丙型病毒性肝炎？ 7.脂肪肝 8.胆囊结石 9.甲状腺结节 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块 +转科目的：进一步转科治疗。 +注意事项：注意途中安全。 + + +2024年2月26日09时37分 + + +" +830692,5,叶**,男,骨科(运动与关节一病区),胆囊结石;肺不张;高血压;关节痛;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肋骨骨折;膝骨关节炎;下肢动脉粥样硬化;脂肪肝,2024/2/22 13:26,转科记录,"2024-02-22，13:26 转科记录 +转出日期：2024年2月22日 +转出科室：骨科 转入科室：心血管内科 +患者,男,78岁,因“右膝疼痛不适7年余，加重1月”于2024-02-21，10:30入院。 +入院情况：患者老年男性，慢性病程。患者7年余前无明显诱因下出现右侧膝关节肿胀疼痛，能忍，伴活动障碍，期间间断性使用止痛药物对症治疗（具体不详），症状未见明显改善。近1月患者感右膝疼痛加重，痛时难以忍受，影响日常生活，遂至我院就诊。(2024-02-16 10:16)行双膝关节CT平扫检查提示：右侧膝关节退行性骨关节病。右侧膝关节外翻。左膝关节退行性改变。两侧膝关节少量积液。两侧小腿皮下静脉曲张，右侧明显。建议手术治疗，拟“膝骨关节炎”收治入院。既往 高血压病史8年余，心梗后支架植入术后8年余，左足踝骨折术后6年余病史。 +入院诊断： 1.膝骨关节炎（右侧重）2.高血压 3.肺不张(右肺中叶内侧段) 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 5.右侧7-9肋骨骨折 6.丙型病毒性肝炎？ 7.脂肪肝 8.胆囊结石 9.甲状腺结节 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-16 08:45)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁异常Q波，伴前壁ST段弓背抬高 及T波改变，符合陈旧性心肌梗死伴室壁瘤形成心电图表现，请结合临床及心超； ；3.完全性右束支传导阻滞。(2024-02-16 10:19)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.左室壁运动弥漫性减弱（前间隔及前壁明显） 左室收缩功能减低（FE：40.4%）； 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.脂肪肝； 胆囊多发结石； 左肾囊肿；3.双下肢动脉硬化伴散在细小斑块； 双下肢深静脉血流通畅；4.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成。患者心脏支架植入术后数年，未规律复查，目前心脏情况不明，邀心内科会诊后建议完善冠脉造影，与家属沟通后选择先行冠脉造影，今转心内科完善检查。 +目前情况：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右膝及右小腿稍肿胀，右侧膝关节内翻畸形，屈曲挛缩畸形，双侧膝关节周围皮肤感觉正常，两侧小腿皮下静脉曲张，右侧明显双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双侧下肢生理反射存在，病理征未引出。 +目前诊断：1.膝骨关节炎（右侧重）2.高血压 3.肺不张(右肺中叶内侧段) 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 5.右侧7-9肋骨骨折 6.丙型病毒性肝炎？ 7.脂肪肝 8.胆囊结石 9.甲状腺结节 10.双下肢动脉硬��伴多发斑块 +转科目的：完善冠脉造影检查。 +注意事项：注意心功能情况，监测电解质，血气分析；关注患者凝血功能。 + + +2024年2月22日13时30分 + + +" +325473,12,刘**,男,心血管内科,膀胱肿物;房性期前收缩[房性早搏];淋巴结结核;上呼吸道感染;室性期前收缩;膝骨关节炎;膝骨关节炎,2024/2/28 14:07,转科记录,"2024-02-28，14:05 转科记录 +转出日期：2024年2月28日 +转出科室：骨科转入科室：心血管内科 +患者,男,77岁,因“右膝疼痛半年余，加重1月”于2024-02-21，10:36入院。 +入院情况：患者半年余前无明显诱因下出现右膝疼痛，起初疼痛不剧可忍，无行走障碍等不适，未重视未就诊。1月前患者感右膝疼痛加重，难以忍受，影响行走， 伴有活动受限，无肢端麻木、感觉障碍等不适，为求进一步治疗至我院就诊，(2024-02-17 14:31)行双膝关节CT平扫检查提示：两侧膝关节退行性改变。右膝关节微量积液，右膝内侧多发迂曲血管影。现患者右膝疼痛性质同前，近日鼻塞流涕，咳嗽咳痰，无畏寒发热，头晕头痛等，门诊拟“右膝骨关节炎”收住入院。 +自发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠可，二便无殊，近期体重无明显变化。 +入院诊断：1.右膝骨关节炎 2.上呼吸道感染 3.颈部淋巴结结核 4.膀胱癌术后 +诊疗经过：入院后完善检查。(2024-02-17 11:02)行骨盆正位检查提示：两侧髋关节退行性改变。(2024-02-17 14:31)行双膝关节CT平扫检查提示：两侧膝关节退行性改变。右膝关节微量积液，右膝内侧多发迂曲血管影。(2024-02-17 11:02)行右膝关节正侧位检查提示：右侧膝关节退行性变。(2024-02-21 09:37)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 脂肪肝；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-21 15:40)行胸部CT平扫检查提示：慢性支气管炎，两肺细支气管炎考虑。两肺少许炎症考虑，左肺上叶为主，请结合临床。两肺散在纤维增殖灶。纵隔多发稍大淋巴结伴钙化。主动脉钙化。心包钙化，缩窄性心包炎考虑。附见：右侧第6前肋膨胀性混杂密度灶，建议随诊复查。左侧部分肋骨形态欠规整。(2024-02-21 18:25)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎间盘变性。L1/2椎间盘突出（左后型），L2/3、L3/4椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出（右后型），L5/S1椎间盘突出（中央型）；L3-5椎体水平椎管稍狭窄。腰椎退行性变。腰椎部分黄韧带稍增厚。(2024-02-22 15:44)行右膝关节MR平扫检查提示：右髌骨及内侧股胫关节软骨损伤，胫骨邻近关节面下少许骨髓水肿考虑。右膝外侧半月板前角损伤，内侧半月板体部及后角撕裂。右膝关节少量积液。右膝关节周围静脉曲张。入院后患者咳嗽咳痰，伴发热，痰培养示流感嗜血杆菌，予头孢呋辛抗感染治疗。治疗后患者症状好转。患者入院查(2024-02-23 16:16)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 58～113次/分（平均：82次/分）。 ； ；2.频发房性早搏共1420次，占总心搏数的1.2%，其中短阵房性心动过速1阵，持续3个心搏，单发房早1417次。 ； ；3.频发室性早搏共10161次，占总心搏数的8.9%，其中短阵室性心动过速13阵，均持续3个心搏，最快频率162次/分，成对室早180对，单发室早9762次，共检测到2次二联律和468次三联律发生，多源。请心血管内科会诊后建议完善冠脉CTA。患者因心率过快无法完成检查。现为行进一步治疗转入心血管内科。 +目前情况：咳嗽较前减轻，右膝疼痛， 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力良好，双侧Babinski征阴性。右膝关节未见明显畸形，右膝关节间隙压痛，双侧膝关节活动度正常，双下肢等长，膝关节周围皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常 +目前诊断：1.右膝骨关节炎 2.上呼吸道感染 3.颈部淋巴结结核 4.膀胱癌术后 5.上呼吸道感染 6.室性早搏 +转科目的：完善冠脉检查。 +注意事项：转运途中关注转运安全。 + + +2024年2月28日14时11分 + + +" +1760672,3,何**,男,心胸外科,2型糖尿病;白内障;肺癌;甲状腺结节;前列腺钙化灶;糖尿病;肿瘤标记物升高,2024/2/23 13:49,转科记录,"2024-02-26，09:48 转科记录 +转出日期：2024年2月26日 +转出科室：内分泌科转入科室：心胸外科 +患者,男,61岁,因“发现血糖升高7年余，双腿乏力1月余”于2024-02-21，13:19入院。 +入院情况：患者7年余前外院就诊考虑糖尿病，予药物口服降糖治疗（具体不详）。2年余前，调整降糖方案为二甲双胍、沙格列汀、优泌乐50胰岛素降糖。2月前，患者因听信所谓民间医生，停用所有药物治疗，服用中草药治疗。1月前患者出双腿乏力，伴有视物稍模糊，无恶心呕吐，无头晕头痛等不适，居家测血糖升高。患者至我院就诊查糖化血红蛋白A1 12.8%，糖化血红蛋白A1c 10.7%；糖化白蛋白 34.8%；随机血葡萄糖 24.76mmol/L；尿葡萄糖 4+；门诊拟“糖尿病”收治入院。查体：神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双足触觉、痛觉、温度觉、振动觉正常，膝跳反射及跟腱反射正常存在。双侧足背动脉搏动正常可及。 +入院诊断：1.糖尿病 待分型 2.肝功能异常 +诊疗经过：患者入院后完善检查检验，结果示(2024-02-22)高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；粪便常规、隐血试验未见异常。电解质六项：钾 3.09mmol/L↓，钙 2.09mmol/L↓，镁 0.71mmol/L↓；血脂常规检查：总胆固醇 4.31mmol/L，甘油三酯 1.36mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.12mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.8mmol/L；肝功能常规检查：白蛋白 37g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 55U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 27U/L，谷氨酰转肽酶 68U/L↑；(2024-02-22)肿瘤标志物（男）：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.18↓，细胞角蛋白21-1 8.27ng/mL↑；血沉、C反应蛋白、术前四项、心肌酶谱、尿微量蛋白7项、凝血功能全套、降钙素、甲状旁腺素、甲状腺功能全套未见明显异常；(2024-02-24)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；心肌酶谱正常范围。钾 3.75mmol/L，总钙 2.08mmol/L↓；(2024-02-24 10:27)糖尿病自身抗体：抗谷氨酸脱羧酶抗体 0.91IU/ml，抗胰岛细胞抗体 0.14COI，抗胰岛素抗体 7.25COI↑；骨代谢指标：N-端骨钙素 17.72ng/mL，总I型胶原氨基酸延长肽 48.6ng/ml，β－胶原特殊序列 538pg/ml，25羟维生素D 26.46ng/mL。(2024-02-22)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.电轴左偏 - 62°。(2024-02-22)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积 肝内偏高回声小结节。(2024-02-22)行(两肢)神经传导速度检测(NCV)+F波检查提示：提示：上下肢周围神经损害。(2024-02-22)超声：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 前列腺增大伴多发钙化灶；3. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；4. 双侧颈动脉硬化伴斑块形成（左侧多发）；5. 排尿后膀胱残余尿量约<10ml。(2024-02-22)行四肢多普勒血流图（糖尿病足筛查）检查提示：提示：患者右侧/左侧下肢有轻度的动脉闭塞性供血不足。本。(2024-02-22)行肺高分辨率CT平扫检查提示：左肺下叶磨玻璃结节，肿瘤可能，建议结合专科；两肺散在微小增殖钙化灶。主动脉及冠脉硬化。附见：甲状腺右叶低密度结节。(2024-02-23)行左下肢动静脉彩超检查/右下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-23)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 62～124次/分（平均：88次/分）；2.偶发房性早搏共11次，占总心搏数的<0.1%，其中短阵房性心动过速1阵，持续7个心搏，单发房早4次。(2024-02-26)骨密度：骨量正常。 (2024-02-24)馒头餐胰岛素C肽释放试验5次(0、0.5、1、2、3h)：葡萄糖 7.43-12.31-18.39-20.52-21.92mmol/L；胰岛素380.3-377-507-737.1-934pmol/L，C-肽 0.459-0.497-0.741-1.186-1.6nmol/L； + 患者糖尿病入院，入院初予胰岛素泵皮下注射联合二甲双胍、沙格列汀口服降糖，血糖好转后完善胰岛素分泌功能评估，考虑2型糖尿病。查肌电图示周围神经病变，予甲钴胺、维生素B1营养神经治疗。眼科检查糖尿病视网膜病变Ⅱ期，白内障。血管超声示颈动脉多发斑块，予阿托伐他汀稳定斑块治疗。患者肺部CT示肺部磨玻璃结节，肿瘤可能，请心胸外科会诊考虑早期肿瘤首先考虑，患者及其家属若有手术意愿，可转科性手术治疗，告知患者及家属，同意转科，围术期调整降糖方案为甘精胰岛素注射液 13国际单位 皮下注射 每晚一次，门冬胰岛素注射液 10国际���位 皮下注射 每日三次，予今日转心胸外科进一步诊治。 +目前情况：神清，精神可，一般情况可，血糖控制尚可。 +目前诊断：1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病伴大血管病变 糖尿病视网膜病变Ⅱ期 2.甲状腺结节 3.肺结节 肿瘤可能 4.血肿瘤标志物升高（细胞角蛋白21-1）5.前列腺钙化灶 6.白内障 +转科目的：专科进一步诊治。 +注意事项： +1.监测血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，警惕低血糖，如术后恢复可，出院前可请我科会诊调整出院降糖方案； +2.眼科定期复查眼底，眼科门诊随诊； +3.注意转运途中安全，避免意外发生。 + +2024年2月26日10时00分 + +2024年2月26日10时40分" +1569830,16,任**,男,肾病科,2型糖尿病;胆囊结石;胆囊炎;肺结节;感染性发热;高免疫球蛋白血症;高血压;淋巴结炎;淋巴结肿大;肾性高血压;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病肾病V期;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;心力衰竭;胸腔积液;血液透析;乙肝;支气管炎;肿瘤标记物升高,2024/2/23 13:57,转科记录,"2024-02-23，13:56 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：感染科转入科室：肾病科 +患者,男,52岁,因“发热伴右侧腹股沟疼痛半月余”于2024-02-21，20:51入院。 +入院情况：患者，中年男性，半月余前患者出现发热畏寒寒战，伴全身酸软乏力，伴右侧腹股沟区稍疼痛，浦江县人民医院予抗感染治疗10天，治疗后发热畏寒寒战好转，仍有腹股沟区疼痛、双腿及右侧上臂肌肉酸痛。4天前患者仍有右侧腹股沟区疼痛，伴咳嗽，外院就诊考虑为腹股沟淋巴结肿大，予万古霉素联合美罗培南抗感染治疗，治疗后无明显好转。查白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 9.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，血红蛋白测定 99g/L↓；白蛋白 27.5g/L↓，C反应蛋白 119.8mg/L↑，肌酐(急) 579μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 7U/L↓，总钙(急) 1.97mmol/L↓；查体：慢性面容，右侧颈部半永久血透管，右侧腹股沟淋巴结肿痛； +入院诊断：1.腹股沟淋巴结肿大 2.糖尿病肾病V期 肾性贫血 肾性高血压 血液透析 心力衰竭 肾性骨病 为肾透析半永久透析导管置入术后 3.2型糖尿病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病新周围神经病变 4.支气管炎 5.胆囊结石 胆囊炎 6.胸腔积液 7.免疫球蛋白增多症 8.肿瘤标记物升高 +诊疗经过：入院后暂予糖尿病饮食、特级护理，予注射用美罗培南 0.5克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染治疗，辅以降压、降糖等对症治疗，完善右上肢包块彩超、淋巴结彩超等相关检查；入院搜字⒅副旮撸BNP指标高，肌钙蛋白报危急值，完善心电图未见异常，动态监测心功能相关指标，心内科会诊后示肌钙蛋白高考虑与肾功能不全相关性大，予完善心超检查；患者血免疫固定电泳阳性，球蛋白升高，贫血，肌酐升高，经血液科会诊予02-23完善骨髓穿刺+活检检查评估是否存在血液系统性疾病；患者血糖控制欠佳，内分泌科建议加用来优时12单位 睡前皮下注射，继续联合门冬胰岛素8单位 tid降糖，动态监测血糖；患者昨日血透过程中出现发热，体温38.7℃，予药物降温处理，后检监测患者体温下降，目前需考虑血透导管相关性感染，与患者及患者家属沟通后，今转肾内科进一步治疗。 +目前情况：发热、干咳流涕，右腹股沟区疼痛。 +目前诊断：1.发热：导管相关感染首先考虑 2.腹股沟淋巴结肿大 3.糖尿病肾病V期 肾性贫血 肾性高血压 血液透析 心力衰竭 肾性骨病 为肾透析半永久透析导管置入术后 4.2型糖尿病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病新周围神经病变 5.支气管炎 6.胆囊结石 胆囊炎 7.胸腔积液 8.免疫球蛋白增多症 9.肿瘤标记物升高 +转科目的：专科治疗。 +注意事项：1.监测患者血糖，必要时调整降糖方案。 2.关注骨髓穿刺病理报告结果。 3.患者D-聚体高，需警惕肺栓塞，必要时完善肺CTA检查，监测氧合，关注胸闷胸痛等症状。 + + +2024年2月23日14时06分 + + +2024年2月23日14时55分" +6345796,3,陈**,男,普外科,肺结节;高血压;甲状腺结节;三尖瓣关闭不全;胸痛;主动脉弓夹层,2024/2/23 8:58,转科记录,"2024-02-23，08:54 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,82岁,因“背痛及右侧胸痛7小时余”于2024-02-22，04:15入院。 +入院情况：患者7小时余前无明显诱因下突发背痛及右侧胸痛，疼痛较剧，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，期间疼痛未缓解，我院急诊行胸腹主动脉CTA检查提示：主动脉弓夹层。腹腔干、肝总动脉、脾动脉起始段、右肾动脉局部显影模糊，管腔��密度不均匀，考虑伪影所致可能大，请结合临床，必要时复查。主动脉及其分支动脉粥样硬化斑块形成。头臂干、左颈总动脉近端共干。腹主动脉及左侧髂动脉局部走行迂曲。急诊拟“主动脉弓夹层”收住入我科。 +入院诊断：1.主动脉弓夹层 2.三尖瓣关闭不全 3.高血压 +诊疗经过：入院后完善化验、检查，急诊请普外科建议收住ICU，控制血压心率，限期手术。入科后予控制血压，控制心率、护胃、补液等保守治疗，患者胸痛较前明显好转。现患者一般情况稳定，专科医师评估后，予转科进一步手术治疗。 +目前情况：鼻导管吸氧，呼吸：13次/分，心率：73次/分，体温：37.2℃，血压：120/70mmHg，神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力III级。 +目前诊断：1.主动脉弓夹层 2.三尖瓣关闭不全 3.高血压 4.肺结节 5.左肾结石 6.甲状腺结节 +转科目的：专科早期手术治疗。 +注意事项：1.关注患者心率、血压等生命体征及胸痛情况；2.患者炎症指标较前升高，未使用抗生素，关注患者体温及炎症指标变化；3.注意转运途中安全。 + + +2024年2月23日09时07分 + + +2024年2月23日09时57分" +1552384,43,张**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;腹腔积液;腹腔积液;肝恶性细胞瘤;肝术后;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;高血压;肿瘤标记物升高,2024/2/23 9:47,转科记录,"2024-02-23，09:47 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：急诊医学科转入科室：消化内科 +患者,男,53岁,因“肝癌术后5月余，黑便11天”于2024-02-22，09:02入院。 +入院情况：患者5月余前因原发性肝癌于2023-08-22在我院全麻下行“腹腔镜中转门静脉癌栓取出术,腹腔镜下肝癌微波消融术,腹腔镜下肝癌切除术”，术后辅以靶向联合免疫治疗，11天前患者无明显诱因下出现黑便，稀便，至蚌埠医学院第二附属医院予禁食、抑酸、护胃、降低门脉压力等对症治疗，黑便缓解后出院。1天前再次出现黑便，300-400ml，呕吐1次，胃内容物，咖啡色，遂至我院急诊，查血红蛋白测定 74g/L↓；粪便隐血试验4+，现为进一步治疗，拟“肝癌术后 食管静脉曲张”收治入院。 +入院诊断：1.肝癌术后 2.乙肝 肝硬化 脾大 3.食管静脉曲张 4.胆囊结石 胆囊炎 5.高血压 +诊疗经过：入院后完善检查，(2024-02-22 10:49)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 2×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，红细胞计数 2.22×10^12/L↓，血红蛋白测定 61g/L↓，红细胞比积测定 18.8%↓，血小板计数 98×10^9/L↓，血小板压积 0.09%↓；(2024-02-22 11:10)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.3s↑，国际标准化比值 1.24↑；(2024-02-22 11:26)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 13.6pg/ml↑。消化内科行床边内镜检查，EICU患者气管插管静脉麻醉状态，常规胃镜检查，食管距门齿25cm至贲门见多条静脉曲张，下段明显，呈条索及瘤样，红色征阳性。胃底贲门旁可见数条曲张静脉，最粗直径约0.4cm。胃底穹隆部见一处瘤样重度静脉曲张，大小约2.5cm*2.0cm，近基底可见血栓头形成。胃液清晰，无活动性出血。和放射科医生确认腹部增强CT结果，认为有明显胃肾分流，硬化剂治疗后异位栓塞风险较大，和家属商量后暂不予内镜下治疗。予对症药物治疗，今查复血红蛋白测定57g/L↓↓；予输血，联系消化内科后转至病房。 +目前情况：生命体征稳定，无呕血，暂未解大便 +目前诊断：1.肝癌术后 2.乙肝 肝硬化 脾大 3.食管静脉曲张 4.胆囊结石 胆囊炎 5.高血压 6.贫血 +转科目的：转专科继续治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + +2024年2月23日09时47分 + +2024年2月23日10时47分" +215843,5,胡*,男,神经外科,肺结节;肝功能不全;高血压;基底节出血;基底节出血;基底节出血;脑血管意外;尿道狭窄;尿道下裂;脂肪肝,2024/2/23 14:07,转科记录,"2024-02-23，14:07 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：神经内科转入科室：重症医学科 +患者,男,35岁,因“被发现倒地16小时”于2024-02-22，10:40入院。 +入院情况：患者16小时前（18:00左右，当日最后正常时间14:00）被家属发现坐倒在地，表情呆滞，右侧肢体无力，伴言语不能、口齿不清，120送至我院急诊，完善头颅CT提示左侧基底节区-半卵圆中心脑出血，予乌拉地尔降压、补液护胃等对症，现拟“脑出血”收治入院。既往高血压病史。 +入院诊断：1.脑出血 2.高血��� 3.肺结节 4.脂肪肝 5.肝功能不全 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-23)血沉：红细胞沉降率 14mm/h；(2024-02-23 08:57)血常规+CRP+SAA(全血)：白细胞计数 11.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80%↑，淋巴细胞百分比 12.4%↓，中性粒细胞绝对值 8.9×10^9/L↑，血红蛋白测定 151g/L，血小板计数 178×10^9/L；(2024-02-23)肝功能常规检查：总胆红素 6.1μmol/L，白蛋白 40.1g/L，丙氨酸氨基转移酶 64U/L↑；(2024-02-23)同型半胱氨酸：同型半胱氨酸 7.81μmol/L；(2024-02-23)血脂：总胆固醇 3.78mmol/L，甘油三酯 1.05mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.98mmol/L↓，游离脂肪酸 847μmol/L↑；(2024-02-23)尿液分析：白细胞酯酶 阴性，尿胆原 1+↑，尿亚硝酸盐 阴性，白细胞 54.1/μL↑；(2024-02-23)术前四项：抗丙型肝炎病毒抗体 阴性 0.08S/CO；(2024-02-23)肿瘤标志物：鳞状细胞癌相关抗原 1.7ng/ml↑；(2024-02-23)凝血功能全套：凝血酶原时间 12.5s↑，活化部分凝血活酶时间 28.3s，纤维蛋白原 3.83g/L↑；(2024-02-23)甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1.2nmol/L，甲状腺素 89.71nmol/L，促甲状腺素 0.32mIU/L↓；(2024-02-23)行颅脑CT平扫检查提示：左侧基底节区-半卵圆中心脑出血，较前2024-02-21血肿范围稍增大，周围水肿范围稍扩大，请结合临床。右侧脑室前角旁高密度影，建议复查。附见：小脑幕小脂肪瘤。 +患者青年男性，急性病程，本次因“被发现倒地16小时”入院，既往高血压病史。查体右侧肌力1级，左侧肌力4级，右侧巴氏征阳性，头颅CT提示左侧基底节区-半卵圆中心脑出血，予乌拉地尔、硝苯地平降压、美金刚改善认知、泮托拉唑护胃等治疗。患者2024-2-23复查颅脑CT检查提示左侧基底节区-半卵圆中心脑出血，较前2024-02-21血肿范围稍增大，周围水肿范围稍扩大，予加用甘露醇预防脑疝并请神经外科医师会诊建议手术治疗，患者家属反复商议后决定转科接受手术治疗。 +目前情况：查体GCS评分 3+D+5 嗜睡，右侧肢体肌力1级。 +目前诊断：1.脑出血 2.高血压 3.肺结节 4.脂肪肝 5.肝功能不全 6.血肿瘤标志物升高 7.小脑幕小脂肪瘤 +转科目的：接受外科手术治疗 +注意事项：今日复查颅脑CT提示脑出血范围扩大，周围水肿范围扩大，现GCS评分 3+D+5，嗜睡，注意转运过程中患者生命体征 + +2024年2月24日08时47分 + + +" +1657587,27,张**,女,放射科,丙型肝炎后肝硬化失代偿期;胆囊交界恶性肿瘤;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝肿瘤;脑术后;脾大;肾囊肿;重度贫血,2024/2/29 12:22,转科记录,"2024-02-29，12:22 转科记录 +转出日期：2024年2月29日 +转出科室：普外科转入科室：重症医学科 +患者,女,49岁,因“腹胀伴腰背不适2周”于2024-02-22，11:17入院。 +入院情况：患者，中年女性，2周前自觉腹胀伴腰背不适，期间曾因黑便收治于我院消化内科，考虑消化道出血可能，行保守治疗后症状缓解；现患者腹胀持续，伴腰背不适，查体可见腹部稍膨隆，考虑肝硬化合并腹水可能，为求进一步诊治，遂至我院就诊，门诊拟“肝肿瘤”收治入院。 +入院诊断：1.右肝癌术后 TACE术后 2.丙肝 肝硬化失代偿期 腹水 脾大 食管胃底静脉曲张 3.贫血 4.脑出血术后 5.肝囊肿 6.左肺结节 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-21 11:44)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝硬化 肝内混合回声团 肝内小结节 ――建议进一步检查；门静脉增宽 门静脉低弱回声，血栓可能 肝囊肿；胆囊未显示；脾大。(2024-02-21 18:28)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃影，较2024-01-08前片相仿。右肺中下叶、左肺下叶局部膨胀不全，较前进展。两肺纤维增殖钙化灶。右肺上叶肺大泡。两肺部分胸膜下间质性改变。附见：肝脏术后改变。肝硬化，脾大，腹水。(2024-02-21 14:22)生化全套(生化检验)：总胆红素 21.3μmol/L↑，直接胆红素 10.2μmol/L↑，间接胆红素 11.1μmol/L，血清淀粉样蛋白A 42.85mg/L↑，超敏C反应蛋白 20.9mg/L↑；(2024-02-21 14:34)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：糖链抗原125 285.8U/mL↑；(2024-02-28 20:10)粪便隐血试验(大便)(体液检验)：粪便隐血试验 4+；(2024-02-21 12:08)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.6×10^9/L，血红蛋白测定 73g/L↓，血小板计数 41×10^9/L↓。入院后予护肝、护胃、利尿、补充白蛋白、升白、升血小板等对症支持治疗。(2024-02-29 07:03)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白测定 38g/L↓↓。考虑消化道出血，转至ICU进一步诊治。 +目前情况：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。 +目前诊断：1.消化道出血？2.右肝癌术后 TACE术后 3.丙肝 肝硬化失代偿期 腹水 脾大 食管胃底静脉曲张 4.贫血 5.脑出血术后 6.肝囊肿 7.左肺结节 +转科目的：进一步诊治 +注意事项：注意转运中途安全 + + +2024年2月29日12时32分 + + +" +367653,32,陆**,男,心胸外科,半月板损伤;肺部感染;肺结节;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;心功能不全;心律失常,2024/3/10 10:13,转科记录,"2024-03-10，10:12 转科记录 +转出日期：2024年3月10日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,69岁,因“活动后胸闷半月”于2024-02-22，12:28入院。 +入院情况：患者半月前活动后出现胸闷，伴有气促，休息数分钟后可自行缓解，平素感活动耐力减退，爬3-4层楼、快走时即出现胸闷，当时伴有头晕，一过性黑，患者未予重视未就诊。后上述症状反复发作，程度同前，遂至我院就诊，为求进一步诊治，拟“胸闷待查”收住入院。 +入院诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.频发室性早搏 3.肺部慢性炎症 4.冠脉硬化 5.颈动脉斑块形成 6.肺结节 +诊疗经过：入院后完善检查，(2024-02-22)尿液分析：尿潜血 ±；血常规：白细胞计数 7×10^9/L；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.01ng/ml；生化常规：超敏C反应蛋白 4.1mg/L↑，估计肾小球滤过率 87ml/min・1.73m2↓；肌酸激酶-MB(CK-MB)、糖化血红蛋白、B型纳尿肽定量测定(BNP)、术前八项、甲状腺功能常规检查：未见明显异常；凝血功能全套：D-二聚体 0.9mg/L FEU↑；(2024-02-23)粪便常规、心肌酶谱、电解质三项、肾功能：未见明显异常；粪便隐血试验：阴性；血型鉴定：ABO血型鉴定 A型；(2024-03-08)白细胞特异性抗体：阴性；(2024-02-22)行常规十二导心电图检测提示：1.窦性心律；2.频发室性早搏，三联律。行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶少许慢性炎症考虑。两肺肺气肿、肺大泡。两肺散在纤维增殖灶。冠脉硬化。前纵隔结节，倾向良性，建议随诊。行双侧颈动脉彩超检查提示：双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成。(2024-02-23)行肝,胆,胰,脾彩超检查提示：肝多发囊肿；胆囊外形饱满。行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 51～109次/分（平均：82次/分）。2.偶发房性早搏共13次，单发；3.频发室性早搏共47676次，占总心搏数的43.6%，其中短阵室性心动过速544阵，最长持续5个心搏，最快频率209次/分，成对室早17162对，单发室早11681次，共检测到730次二联律和753次三联律发生，双源（其中一源为主）。(2024-02-24)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室壁运动弥漫性减弱，左室收缩功能减低 Simpson'sLVEF:47.2%；升主动脉增宽；三尖瓣少量反流。(2024-03-02)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：右侧颈总动脉颈分叉处及双侧颈内动脉虹吸部硬化斑块。(2024-03-04)行左下肢动静脉彩超检查/右下肢动静脉彩超检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。 患者活动后胸闷入院，入院后于2024-02-23行冠脉造影检查，术中示：1.左主干管状病变，狭窄程度20%，前降支近段慢性完全闭塞病变，狭窄程度100%，回旋支中-远段管状病变，狭窄程度70%。2.右冠近-远段弥漫性病变，狭窄程度30%-40%。手术过程顺利，术后无明显不适，请心胸外科会诊建议：具备手术指征，可转科完善心脏搭桥手术。患者心电图提示：频发室性早搏。具备手术指征。排除禁忌后于2024-02-27行射频消融术。手术过程顺利，术后患者无明显不适，于2024-2-28转至心胸外科，完善检查排除禁忌后于2024-03-09行“胸腔镜下一根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包开窗术,胸膜粘连松解，胸腔闭式引流术”，手术顺利，术后转入我科监护。入科后予替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板，★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染，护胃、化痰、补液、及维持电解质平衡等对症治疗，行呼吸锻炼后拔除气管插管，患者循环尚稳定，引流量可。现生命体征平稳，联系专科予转至心胸外科继续治疗。 +目前情况：患者清醒，鼻导管吸氧，FiO2:41%，SpO2：96%-99%。呼吸：28，体���_耳表：36.7，心率：86，血压high：140，血压Low：81。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力III级，双侧巴氏征阴性。左侧胸腔闭式引流管引流畅，引流畅淡血性液体。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.频发室性早搏 3.肺部慢性炎症 4.颈动脉斑块形成 5.肺结节 6.肝囊肿 7.低白蛋白血症 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中，关注生命体征、血色素、出入量、凝血功能。 + + +2024年3月10日10时16分 + +2024年3月10日10时19分" +367653,32,陆**,男,心胸外科,半月板损伤;肺部感染;肺结节;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;心功能不全;心律失常,2024/2/28 9:38,转科记录,"2024-02-28，09:37 转科记录 +转出日期：2024年2月28日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,男,69岁,因“活动后胸闷半月”于2024-02-22，12:28入院。 +入院情况：患者半月前活动后出现胸闷，伴有气促，休息数分钟后可自行缓解，平素感活动耐力减退，爬3-4层楼、快走时即出现胸闷，当时伴有头晕，一过性黑，患者未予重视未就诊。后上述症状反复发作，程度同前，遂至我院就诊，为求进一步诊治，拟“胸闷待查”收住入院。 +入院诊断：1.胸闷待查：冠心病？心律失常？心脏神经官能症？ 2.频发室性早搏 3.肺部慢性炎症 4.冠脉硬化 5.颈动脉斑块形成 6.肺结节 +诊疗经过：入院后完善检查，（2024-02-23）粪便常规隐血无殊；(2024-02-22 15:15)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成。(2024-02-23 08:27)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝多发囊肿；胆囊外形饱满。(2024-02-23 09:30)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率：51～109次/分（平均：82次/分）。2.偶发房性早搏共13次，单发。3.频发室性早搏共47676次，占总心搏数的43.6%，其中短阵室性心动过速544阵，最长持续5个心搏，最快频率209次/分，成对室早17162对，单发室早11681次，共检测到730次二联律和753次三联律发生，双源（其中一源为主）。（2024-02-23）血常规、电解质、肌钙蛋白、心肌酶谱、肾功能无殊；：(2024-02-24 15:48)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左室壁运动弥漫性减弱，左室收缩功能减低 Simpson'sLVEF:47.2%；升主动脉增宽；三尖瓣少量反流。(2024-02-26 13:33)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：前列腺增生伴多发钙化。(2024-02-27 16:06)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。 + 患者于2024-02-23行冠脉造影检查，术中示：1.左主干管状病变，狭窄程度20%，前降支近段慢性完全闭塞病变，狭窄程度100%，回旋支中-远段管状病变，狭窄程度70%。2.右冠近-远段弥漫性病变，狭窄程度30%-40%。手术过程顺利，术后无明显不适，请心胸外科会诊建议：具备手术指征，可转科完善心脏搭桥手术。患者心电图提示：频发室性早搏。具备手术指征。排除禁忌后于2024-02-27行射频消融术，术中示：右室流出道室性早搏，并行射频消融术。手术过程顺利，术后患者无明显不适，拟今日转至心胸外科行搭桥手术。 +目前情况：生命体征平稳。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全 2.频发室性早搏 3.肺部慢性炎症 4.颈动脉斑块形成 5.肺结节 6.肝囊肿。 +转科目的：完善心脏搭桥手术。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年2月28日09时43分 + + +" +260603,3,朱**,男,泌尿外科,PSA升高;恶心;肺结节;肝囊肿;高血压;结肠息肉;脑膜瘤;前列腺增生;腔隙性脑梗死个人史;肾功能不全;十二指肠溃疡,2024/2/28 10:50,转科记录,"2024-02-28，10:49 转科记录 +转出日期：2024年2月28日 +转出科室：消化内科转入科室：泌尿外科 +患者,男,74岁,因“反复恶心胸闷半年”于2024-02-22，13:45入院。 +入院情况：患者半年前出现反复恶心胸闷，伴干呕，持续数小时至半天不等，每日发作2-3次，严重时影响睡眠，外院查颅脑MR示“1.大脑镰旁脑膜瘤。2.两侧脑室旁多发脱髓鞘及缺血灶。3.右侧小脑、两侧额顶叶大脑皮层下斑点缺血灶。4.老年脑。”，心超示“主动脉瓣窦部增宽伴轻中度主动脉瓣偏心性反流”，胸部CT、冠脉CT无殊。予药物治疗，具体不详，症状无明显缓解。现患者为求进一步诊治来我院。既往有“高血压病、腔隙性脑梗死个人史”病史。 +入院诊断：1.恶心待查 2.高血压病 3.脑膜瘤 4.腔隙性脑梗死个人史 +诊疗经过：入院后完善相关检查：【检验】(2024-02-23 08:21)血常规(血液学检验)：白细胞计数 7.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 65.1%，淋巴细胞百分比 23.6%，血红蛋白测定 117g/L↓，红细胞比积测定 35.2%↓，红细胞体积分布宽度 13.3%，血小板计数 191×10^9/L；粪便隐血试验 1+；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 22.5mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.89↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.13↑；生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.4mmol/L，总胆固醇 4.22mmol/L，甘油三酯 1.61mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.08mmol/L↓，总胆红素 9μmol/L，白蛋白 39.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 11U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓，尿素 10.15mmol/L↑，尿酸 474.1μmol/L↑，血清淀粉样蛋白A <5mg/L，超敏C反应蛋白 3.7mg/L↑，钾 3.62mmol/L，钠 141.9mmol/L，氯 104.7mmol/L，估计肾小球滤过率 52ml/min・1.73m2↓；肿瘤标志物：总前列腺特异性抗原 47.985ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 8.79ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.18↓，细胞角蛋白21-1 5.21ng/mL↑；(2024-02-23 11:10)血型鉴定(输血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性，不规则抗体筛查 阴性，Rh血型抗原检测 CcDee；肌钙蛋白、粪便常规、尿液分析、凝血功能、D二聚体、BNP均未见明显异常；【检查】(2024-02-22)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-02-23)胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃小结节，建议复查。两肺下叶胸膜下间质性病变。两肺纤维增殖灶。主动脉钙化。附见：气管憩室。左侧部分肋骨不规整。肝脏低密度灶。左肾低密度灶。(2024-02-23 14:37)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：前列腺增生伴回声不均，请结合PSA。(2024-02-23 14:41)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流；(2024-02-23 15:56)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；食管下端炎；十二指肠球部霜降样溃疡。(2024-02-23 16:17)行肠镜(组合)检查提示：结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术；肠道准备较差 影响窥视。(2024-02-24 14:39)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：大脑镰区致密影，请结合临床。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。(2024-02-24 17:02)行C13呼气试验检查提示：阴性。2024-02-26 08:50)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝多发囊肿。(2024-02-27 12:35)行前列腺MR平扫3.0T检查提示：前列腺增生伴中央腺体内局部DWI高信号，请结合临床，必要时穿刺活检。(2024-02-28 10:31)行肠镜活检组织病理学检查检查提示：（1.横结肠65cm）管状腺瘤，低级别上皮内瘤变；（2.横结肠55cm）炎性息肉；（3.乙状结肠）绒毛状管状腺瘤，低级别上皮内瘤变。(2024-02-28 10:31)行镜检病理(胃镜)检查提示：（1.胃窦小弯）黏膜慢性轻度炎伴肠化，HP阴性；（2.胃角）黏膜慢性轻度炎伴肠化。 排除禁忌后于2024-02-23行胃镜检查+肠镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；食管下端炎；十二指肠球部霜降样溃疡；结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术；肠道准备较差 影响窥视，手术过程顺利，术后无腹痛、便血等不适，予禁食、补液对症后逐步开放饮食；患者既往有高血压病病史，血压控制不佳，心血管内科会诊，停氯沙坦氢氯噻嗪片，改用培哚普利氨氯地平片降压治疗，现血压控制情况较前好转；入院后查肿瘤标志提示前列腺特异性抗原升高，泌尿外科会诊，建议完善前列腺mr增强，但患者存在肾功能不全，与患者家属沟通风险后，予以完善前列腺MR平扫提示：前列腺增生伴中央腺体内局部DWI高信号，今与患者及家属沟通病情，建议行前列腺穿刺活检术，同意上述诊疗，现联系泌尿外科医师后予以转科进一步治疗。 +目前情况：目前患者暂无恶心呕吐，无呕血黑便，无腹痛腹胀等不适。 +目前诊断：1.结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术 2.十二指肠球部溃疡 食管下端炎 慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 3.高血压病 4.脑膜瘤 5.腔隙性脑梗死个人史 6.前列腺增生伴回声不均 肿瘤标志物升高 7.肺结节 8.肾功能不全 9.肝囊肿 +转科目的：转至泌尿外科行下一步前列腺穿刺 +注意事项：1.转运途中注意安全；2.继续低渣半流-软食7天，注意休息，避免劳累刺激，避免剧烈运动及重体力活，注意观察大便颜色性状，定��复查；3.十二指肠球部溃疡，建议溃疡药物治疗4-6周，建议出院3-6月内复查胃镜，半年-1年内复查肠镜，消化内科门诊随诊；高血压病，心血管内科门诊随诊，监测血压变化；脑膜瘤，神经外科门诊随诊；腔隙性脑梗死个人史，神经内科门诊随诊；肺结节，建议胸外科、肺结节专科门诊随诊，半年-1年复查胸部CT；肾功能不全，肾病科门诊随诊，定期复查肾功能；肝囊肿，建议肝胆外科门诊随诊，定期复查肝胆胰脾彩超。 + + +2024年2月28日10时56分 + + +2024年2月28日11时10分" +6345858,3,芮**,男,神经内科,2型糖尿病;大脑后动脉狭窄;高血压;高血压伴脑并发症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;颈动脉狭窄脑梗死;脑动脉狭窄;脑梗死个人史;右侧颈内动脉狭窄;左侧颈内动脉狭窄,2024/2/29 10:04,转科记录,"2024-02-29，10:01 转科记录 +转出日期：2024年2月29日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经内科 +患者,男,80岁,因“右侧肢体无力半月余，再发4小时余”于2024-02-22，15:26入院。 +入院情况：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右侧肌力5-级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。发病前mRS评分0分。入院时洼田饮水试验1级，NIHSS评分0分，mRS评分1分。 +入院诊断：1.脑梗死 2.脑梗死个人史 3.2型糖尿病 4.高血压 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.左椎动脉闭塞 左侧颈内动脉重度狭窄 +诊疗经过：入院完善相关检验：(2024-02-23 )生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 1.03mmol/L↓，总蛋白 64.9g/L↓，白蛋白 37.1g/L↓；糖化血红蛋白A1 8.73%↑，糖化血红蛋白A1c 6.9%↑；血常规、粪便隐血试验、尿液分析、粪便常规、肌钙蛋白、同型半胱氨酸、心肌酶谱常规检查、凝血功能全套、术前四项无殊。入院完善相关检查：(2024-02-25)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧额顶叶近期腔隙性脑梗死考虑，请结合临床。两侧小脑半球异常信号，软化灶可能，请结合临床及相关病史。脑干、两侧侧脑室旁、两侧额叶、两侧基底节区多发腔隙灶及缺血灶、部分趋于软化。老年脑改变。(2024-02-25)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：脑动脉硬化改变，其中右大脑后动脉局部管腔重度狭窄。右侧大脑前动脉A1段缺如。左侧椎动脉局部闭塞考虑，请结合临床。颈动脉硬化，其中左侧颈内动脉C1段重度狭窄，右侧颈内动脉C1段及两侧颈内动脉虹吸部中度狭窄。(2024-02-27 )行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常，每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量中度降低。提示：1、肺通气功能正常。每分钟最大通气量轻度降低。2、肺弥散功能中度降低。(2024-02-27 )行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓；2.前侧壁T波改变。(2024-02-27 )行左下肢动静脉彩超检查/右下肢动静脉彩超检查检查提示：1.双下肢动脉内膜毛糙伴散在斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅；2.双侧髂动脉内膜毛糙。 患者老年男性，急性起病。，本次临床表现为右侧肢体无力，持物不稳，伴走路不稳。查体：右侧肌力5-级，余查体无殊。辅检外院颅脑MR提示左侧枕叶、顶叶及两侧额叶多发急性、亚急性脑梗死。诊断为“脑梗死”，治疗上予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板，阿托伐他汀降脂稳定斑块，尤瑞克林改善侧枝循环，辅以护胃，补液等对症治疗。因患者右侧肢体无力再发，患者血管情况差，结合影像学有颈动脉支架指征，于（2024-2-28）行经皮颈动脉支架植入术，术后查体发现患者右侧肢体无力，言语欠清，考虑术中脑梗死，给予尿激酶30W单位动脉溶栓，替罗非班6ml/H持续泵入，辅以丁苯酞、依达拉奉改善侧枝循环及护胃、补液治疗。术后送入ICU进一步支持治疗。予以降脂、降压、尤瑞克林改善脑循环等治疗。夜间患者一般生命体征平稳。右侧上下肢肌力极差，约1-2级。 +目前情况：清醒状态。GCS评分：4+5+6，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：15，体温_耳表：37.8，心率：61，血压high：135，血压Low：52，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力2级。 +目前诊断：1.大脑动脉狭窄脑梗死（两侧额顶叶 双侧颈内动脉）2.脑梗死个人史 3.2型糖尿病 4.高血压 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.左椎动脉闭塞 右侧大脑后动脉重度狭窄 左颈内动脉重度狭窄 右颈内动脉中度狭窄。 +转科目的：转回专科继续诊治 +注意事项：同专科 + + +2024年2月29日10时08分 + + +" +6345858,3,芮**,男,神经内科,2型糖尿病;大脑后动脉狭窄;高血压;高血压伴脑并发症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;颈动脉狭窄脑梗死;脑动脉狭窄;脑梗死个人史;右侧颈内动脉狭窄;左侧颈内动脉狭窄,2024/2/28 14:28,转科记录,"2024-02-28，14:27 转科记录 +转出日期：2024年2月28日 +转出科室：神经内科转入科室：重症医学科 +患者,男,80岁,因“右侧肢体无力半月余，再发4小时余”于2024-02-22，15:26入院。 +入院情况：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右侧肌力5-级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。发病前mRS评分0分。入院时洼田饮水试验1级，NIHSS评分0分，mRS评分1分。 +入院诊断：1.脑梗死 2.脑梗死个人史 3.2型糖尿病 4.高血压 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.左椎动脉闭塞 左侧颈内动脉重度狭窄 +诊疗经过：入院完善相关检验：(2024-02-23 )生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 1.03mmol/L↓，总蛋白 64.9g/L↓，白蛋白 37.1g/L↓；糖化血红蛋白A1 8.73%↑，糖化血红蛋白A1c 6.9%↑；血常规、粪便隐血试验、尿液分析、粪便常规、肌钙蛋白、同型半胱氨酸、心肌酶谱常规检查、凝血功能全套、术前四项无殊。 +入院完善相关检查：(2024-02-25)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧额顶叶近期腔隙性脑梗死考虑，请结合临床。两侧小脑半球异常信号，软化灶可能，请结合临床及相关病史。脑干、两侧侧脑室旁、两侧额叶、两侧基底节区多发腔隙灶及缺血灶、部分趋于软化。老年脑改变。(2024-02-25)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：脑动脉硬化改变，其中右大脑后动脉局部管腔重度狭窄。右侧大脑前动脉A1段缺如。左侧椎动脉局部闭塞考虑，请结合临床。颈动脉硬化，其中左侧颈内动脉C1段重度狭窄，右侧颈内动脉C1段及两侧颈内动脉虹吸部中度狭窄。(2024-02-27 )行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常，每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量中度降低。提示：1、肺通气功能正常。每分钟最大通气量轻度降低。2、肺弥散功能中度降低。(2024-02-27 )行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓；2.前侧壁T波改变。(2024-02-27 )行左下肢动静脉彩超检查/右下肢动静脉彩超检查检查提示：1.双下肢动脉内膜毛糙伴散在斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅；2.双侧髂动脉内膜毛糙。 + 患者老年男性，急性起病，本次临床表现为右侧肢体无力，持物不稳，伴走路不稳。查体：右侧肌力5-级，余查体无殊。辅检外院颅脑MR提示左侧枕叶、顶叶及两侧额叶多发急性、亚急性脑梗死。诊断脑梗死，治疗上予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板，阿托伐他汀降脂稳定斑块，尤瑞克林改善侧枝循环，辅以护胃，补液等对症治疗。因患者右侧肢体无力再发，血管差，结合影像学有颈动脉支架指征，于（2024-2-28）行经皮颈动脉支架植入术，术后查体发现患者右侧肢体无力，言语欠清，考虑术中脑梗死，给予尿激酶30W单位动脉溶栓，替罗非班6ml/H持续泵入，尤瑞克林改善侧枝循环，辅以护胃补液等对症治疗，现为进一步诊治转至贵科。 +目前情况：现患者生命体征平稳，查体：神清，双眼向左侧凝视，言语不清，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征阳性。 +目前诊断：1.大脑动脉狭窄脑梗死（两侧额顶叶 双侧颈内动脉）2.脑梗死个人史 3.2型糖尿病 4.高血压 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.左椎动脉闭塞 右侧大脑后动脉重度狭窄 左颈内动脉重度狭窄 右颈内动脉中度狭窄。 +转科目的：进一步诊治。 +注意事项：无 + +徐旭华 +2024年2月28日14时39分 + + +" +583697,10,吴**,男,神经外科,大面积脑梗死;高血压;扩张型心肌病;颅骨缺损修补;脑梗死后遗症;糖尿病,2024/3/7 9:15,转科记录,"2024-03-07 09:08 转科记录 +转出日期：2024年3月7日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,59岁,因“左侧大面积脑梗去骨瓣减压术后5年头痛1年”于2024-02-22，15:28入院。 +入院情况：患者5年前无明显诱因下突然出现言语不能，右侧肢体不能活动，嘴角歪斜，有自主睁眼，无意识丧失���无大小便失禁等不适，遂至我院就诊，诊断为“急性脑梗死 左侧大脑中动脉闭塞 心功能不全 高血压病”，于2019年5月19日行“去骨瓣减压+内减压术”，术后给予控制血压血糖改善心功能等药物治疗，患者右侧肢体活动逐渐好转，言语不清。1年前患者无明显诱因下出现头痛，为左侧去骨瓣减压骨窗处胀痛，无恶心呕吐，无肢体抽搐等不适，遂来我院就诊，门诊以“左侧额颞顶枕颅骨缺损 左侧大面积脑梗去骨瓣减压术后 扩张性心肌病 高血压 糖尿病”收入院。 +入院诊断：1、左侧额颞顶枕颅骨缺损 左侧大面积脑梗去骨瓣减压术后 2、扩张性心肌病 3、高血压 4、糖尿病 +诊疗经过：患者入院后完善检查：(2024-02-23)行胸部正侧位检查提示：两肺纹理增多，请结合临床。行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.一度房室传导阻滞；3.频发房性早搏，呈二联律；4.Ⅲ、aVF导联异常Q波，请结合临床；5.完全性左束支传导阻滞；6.左胸导联低电压。(2024-02-24)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：左侧颅脑去骨瓣减压术后改变。左侧大脑半球、基底节区及右侧枕叶软化灶，较2023-07-08前片相仿，请结合临床。两侧侧脑室增宽。附见：右侧少许乳突炎。(2024-02-26)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 47～96次/分（平均：65次/分）。2.频发房性早搏共5810次，占总心搏数的6.5%，其中成对房早3对，单发房早5804次，时呈未下传，共检测到644次二联律发生。3.频发室性早搏共1950次，占总心搏数的2.2%，其中短阵室性心动过速4阵，最长持续7个心搏，最快频率148次/分，成对室早9对，单发室早1910次，时呈间位型，共检测到1次三联律发生，多源（其中一源为主）；4.一度房室传导阻滞；5.完全性左束支传导阻滞；6.偶见室性逸搏。(2024-02-26)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左室增大 左室壁弥漫性运动减弱 左室收缩功能减低（LVEF:36%）---提示心肌病样左室；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流；心律不齐。(2024-02-27)行左下肢动静脉彩超检查/右下肢动静脉彩超检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-28)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 全天血压在正常范围；2. 血压晨峰：20 mmHg (参考值：<35 mmHg)；3. 昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率6.7%)；4. 清晨血压未增高 (126/77 mmHg)。 患者因左侧大面积脑梗去骨瓣减压术后5年头痛1年入院，入院后暂予降压、降血糖，予螺内酯联合呋塞米改善心功能治疗，于2024-03-06行“颅骨修补术”，术后转入我科予加强监护，呼吸机辅助通气，盐酸万古霉素 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染，氨溴索化痰等对症治疗。行呼吸锻炼拔除气管插管，目前鼻导管吸氧3L/min，氧合稳定，拟今日转神经外科行进一步治疗。 +目前情况：患者神志清，鼻导管3L/min吸氧，SpO2：97%-99%，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射固定，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，右上肢肌力I级，余肢体肌力III级。 +目前诊断：1、左侧额颞顶枕颅骨缺损 左侧大面积脑梗去骨瓣减压术后 2、扩张性心肌病 3、高血压 4、糖尿病 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中 + + +2024年3月7日09时19分 + + +2024年3月7日10时48分" +1080120,11,金**,女,心血管内科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺功能减退症;胸痛,2024/2/23 8:57,转科记录,"2024-02-23，08:57 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,女,42岁,因“胸痛12小时”于2024-02-22，22:24入院。 +入院情况：患者12小时前（约10点-11点）突发胸骨下端疼痛，呈胀痛，范围约一拳大小，程度较重，伴大汗，伴右侧背痛，持续10余分钟后胸痛自行缓解，胸痛缓解后患者感持续胸闷伴乏力，无胸痛再发，6小时前（16:00左右）就诊我科门诊，查心电图无殊，高敏肌钙蛋白T 0.045ng/ml↑,1小时前复查心电图无殊，高敏肌钙蛋白T 0.135ng/ml↑↑； 查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、急性��ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高脂血症 3、甲状腺功能减退 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-02-23 05:29)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 76%↑，淋巴细胞百分比 19.7%↓；(2024-02-23 06:01)肾功能(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 28μmol/L↓；(2024-02-23 06:01)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 212U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑；(2024-02-23 06:01)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 212U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑；(2024-02-23 07:31)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.374ng/ml↑；(2024-02-23 07:31)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 4.93mg/L FEU↑；(2024-02-23 07:49)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 75.4%↑，淋巴细胞百分比 19.9%↓；(2024-02-23 08:08)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 212U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑；(2024-02-23 08:08)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 34.8g/L↓；(2024-02-23 08:08)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 28μmol/L↓；(2024-02-22 23:56)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-23 01:49)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：急诊床边心超：；1.左室收缩功能正常范围； 心包未见明显积液；2.双下肢动脉内膜毛糙增厚伴少许细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-23 01:49)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：急诊床边心超：；1.左室收缩功能正常范围； 心包未见明显积液；2.双下肢动脉内膜毛糙增厚伴少许细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 +排除禁忌后急诊行冠脉造影示：前降支近段中度狭窄，中段重度狭窄，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者及家属决定今日行冠脉介入治疗。行前降支PTCA+药物球囊扩张术。术后转入我科。予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，他汀调脂，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。患者一般情况可，今予转心血管内科病房进一步行专科治疗。 +目前情况：患者无胸闷胸痛，查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高脂血症 3、甲状腺功能减退 +转科目的：转专科病房进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年2月23日09时01分 + + +2024年2月23日09时02分" +1136291,34,吴**,女,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;肝囊肿;回盲部恶性肿瘤;回盲部恶性肿瘤;颈动脉狭窄;阑尾术后;卵巢占位性病变;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;胰管支架置入术后,2024/3/5 10:55,转科记录,"2024-02-27，14:55 转科记录 +转出日期：2024年2月27日 +转出科室：普外科转入科室：消化内科 +患者,女,76岁,因“间歇性腹痛1年余，再发1月”于2024-02-23，10:56入院。 +入院情况：1年余前患者无明显诱因出现腹痛，位于右上腹部，持续性绞痛，痛时程度剧，伴恶心呕吐，于我院就诊，(2022-12-19 本院)腹部CT平扫提示胆囊结石，胆囊炎；胆总管扩张，下段管腔内微小结石可能，请结合临床。MRCP检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎，胆囊管结石考虑，请结合临床。胆总管下段结石待排，我院住院治疗，排除禁忌于2022-12-22行ERCP检查提示：胆总管结石 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 乳头扩约肌切开成行术（EST）胰管支架置入术ERPD 取石术 鼻胆管置入术（ENBD）。后续好转，近1月来，再次出现腹痛 +入院诊断：1.腹痛待查：胆总管结石首先考虑 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.回盲部恶性肿瘤术后 4.颈动脉支架置入术后 +诊疗经过：入院后检查：(2024-02-22 09:40)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成； 右侧颈动脉内支架植入术后，血流通畅；3.双侧颈静脉超声未见明显异常；4.胆囊结石，胆囊炎 胆总管稍增宽；5.双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-24 16:53)行全腹部CT增强检查提示：结肠术后改变，吻合口处肠壁稍增厚，请结合临床及必要时内镜检查。胆囊结石，胆囊管结石，慢性胆囊炎考虑；胆总管扩张，请结合临床。胰管置管后改变，请结合临床病史。肝脏小囊肿。两肾多发囊肿，左肾复杂囊肿。脾门区脾动脉瘤伴管壁钙化考虑。对比2023-03-08CT，双侧附件区低密度影考虑，建议结合超声/MRI检查。盆腔少量积液。附见：右侧臀部皮下钙化。(2024-02-25 14:40)行MRCP检查提示：胆囊结石、胆囊炎考虑。附见：两肾囊性灶。(2024-02-26 11:20)行电子肠镜检查（住院无痛）检查提示：结肠术后改变。 +目前情况：一般情况可，偶有下腹胀。 +目前诊断：1.胰管支架置入术后 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.回盲部恶性肿瘤术后 4.颈动脉支架置入术后 +转科目的：行内镜下胰管支架取出术。 +注意事项：转移转运安全。 + + +2024年2月27日14时56分 + + +2024年2月27日14时56分" +612731,26,龚**,男,心胸外科,陈旧性脑梗死;二尖瓣关闭不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸困难;痛风;心房颤动,2024/3/5 10:17,转科记录,"2024-03-05，10:17 转科记录 +转出日期：2024年3月5日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,73岁,因“反复胸闷气短2月余，加重半月余”于2024-02-23，12:34入院。 +入院情况：患者2月余前无明显诱因下出现胸闷气促，伴咳嗽，咳黄痰，伴吞咽胸骨后异物感，2023-12-13就诊稠江街道卫生院，住院予头孢曲松抗感染等以及雾化等治疗，症状缓解后出院。出院后咳嗽咳痰再发加重，2023-12-25 于我院就诊，查胸部CT提示：两肺感染。前纵隔不规则高密度影，于2024-01-09行胸腔镜下纵隔肿物切除术，术后予化痰、补液、止痛等对症支持治疗后出院。近半月来患者反复出现胸闷气促，伴端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，双下肢中度水肿，伴咳嗽，咳少量白痰，无畏寒发热、头晕心悸等不适，现患者为求进一步治疗，门诊拟“心功能不全”收住我科。 +入院诊断：1.心功能不全 心功能IV级 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压1级 很高危 4.心房颤动 5.陈旧性脑梗死 6.高尿酸血症 7.纵隔肿物切除术后 +诊疗经过：入院后积极完善相关检查：(2024-02-23)血常规(急)：白细胞计数3.7×10^9/L，中性粒细胞百分比51.8%，血红蛋白测定137g/L，血小板计数92×10^9/L↓；(2024-02-23)急诊生化全套(急)：白蛋白37.6g/L↓；(2024-02-23)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽681.2pg/ml↑；(2024-02-23)肌钙蛋白(急)(首诊)：高敏肌钙蛋白T0.014ng/ml；(2024-02-23)术前八项(急)：抗乙型肝炎病毒表面抗体13.55mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体7.7↑；(2024-02-24)尿液分析：尿葡萄糖4+↑；(2024-02-24)肿瘤标志物（男）：糖链抗原125 34.3U/ml↑；(2024-02-25)粪便隐血试验：粪便隐血试验2+；(2024-03-01)血常规(急)：白细胞计数4.1×10^9/L，血红蛋白测定159g/L，血小板计数97×10^9/L↓；(2024-03-01)粪便隐血试验：粪便隐血试验2+；(2024-03-02 08:04)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.014ng/ml；(2024-03-02 09:23)血常规(全血)(血液学检验)：白细胞计数 4.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 53.7%，淋巴细胞百分比 30.3%，单核细胞百分比 10.7%↑，嗜碱性粒细胞百分比 1.9%↑，血小板计数 101×10^9/L↓；(2024-03-02 10:02)心肌酶谱常规检查(生化检验)：肌酸激酶 77U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L；(2024-03-02 10:02)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.08mmol/L↓，总蛋白 62.7g/L↓，谷氨酰转肽酶 102U/L↑，尿酸 137.8μmol/L↓；(2024-03-03 16:21)备血（交叉类）(血库-备血定型)：ABO血型鉴定 O型；(2024-02-25 13:16)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：前纵隔术后改变，较前2024-02-06相仿，请结合临床。慢性支气管炎表现、肺气肿；右肺中上叶、左肺上叶肺大泡。两肺纤维增殖灶考虑。心脏增大，心包少量积液，主动脉及冠脉钙化。冠脉高密度影，请结合临床病史。两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全。右侧胸膜结节状增厚，较前相仿。附见：右侧第4肋骨形态欠规整。(2024-02-26 08:43)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.全程心房颤动，多伴正常心室率（50～138次/分，平均：77次/分）。 ； ；2.频发室性早搏共3101次，占总心搏数的3.1%，成对室早53对，单发室早2995次，双源。 ； ；3.第二、三通道(模拟V1、aVF导联)T波改变，请结合常规心电图及临床。(2024-02-26 09:35)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率； ；2.前侧壁ST段压低。(2024-02-26 17:34)行(心内科)心脏���色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 二尖瓣中重度关闭不全，C1区脱垂不除外，必要时TEE及治疗后复查；2. 三尖瓣少-中等量反流，肺动脉压升高；3. 主动脉瓣少量反流；4. 左心及右房增大，室壁运动弥漫性减弱，左、右心功能不全（Simpson'sLVEF:24.0%）；5. 下腔静脉增宽。(2024-02-28 13:59)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。附见：前纵膈术后改变，请结合临床。心脏增大，心包少量积液。主动脉及冠脉钙化。(2024-03-04 09:53)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 左心及右房增大（较前稍改善），心律失常（房颤考虑）； 左心功能减低（Simpson'sLVEF:35-41%），右室收缩功能恢复正常；2. 二尖瓣中度-中重度关闭不全（功能性考虑），必要时TEE及治疗后复查；3. 主动脉瓣、三尖瓣少量反流；4. 下腔静脉及肺动脉压恢复正常；微量心包积液。入院治疗上予吸氧、利尿、强心、改善心功能、调脂、控制血压等对症支持治疗，患者动态心电图提示全程房颤，心超提示心功能不全，二尖瓣中重度关闭不全，患者及患者家属商议后决定外科手术治疗，予转心胸外科行二尖瓣机械瓣膜置换术,三尖瓣成形术,左心房减容术,心包纵隔引流术,术后转入ICU，患者氧合、呼吸、心率、血压维持尚可。术后拔除气管插管，现氧合循环稳定，联系专科医师后拟转普通病房继续治疗。 +目前情况：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿音，心律不齐，心界稍扩大，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢一度凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出，氧合、呼吸、心率、血压维持尚可，生命体征平稳。 +目前诊断：1.心功能不全 心功能IV级 二尖瓣中重度关闭不全伴脱垂 三尖瓣关闭不全 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压1级 很高危 4.心房颤动 5.陈旧性脑梗死 6.高尿酸血症 7.纵隔肿物切除术后 8.肿瘤标志物升高 9.心包积液 10.胸腔积液 11.慢性支气管炎伴肺气肿 +转科目的：继续治疗 +注意事项：专科途中注意安全。 + + +2024年3月5日10时21分 + + +2024年3月5日11时59分" +612731,26,龚**,男,心胸外科,陈旧性脑梗死;二尖瓣关闭不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸困难;痛风;心房颤动,2024/3/1 13:55,转科记录,"2024-03-01，10:54 转科记录 +转出日期：2024年3月1日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,男,73岁,因“反复胸闷气短2月余，加重半月余”于2024-02-23，12:34入院。 +入院情况：患者2月余前无明显诱因下出现胸闷气促，伴咳嗽，咳黄痰，伴吞咽胸骨后异物感，2023-12-13就诊稠江街道卫生院，住院予头孢曲松抗感染等以及雾化等治疗，症状缓解后出院。出院后咳嗽咳痰再发加重，2023-12-25 于我院就诊，查胸部CT提示：两肺感染。前纵隔不规则高密度影，于2024-01-09行胸腔镜下纵隔肿物切除术，术后予化痰、补液、止痛等对症支持治疗后出院。近半月来患者反复出现胸闷气促，伴端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，双下肢中度水肿，伴咳嗽，咳少量白痰，无畏寒发热、头晕心悸等不适，现患者为求进一步治疗，门诊拟“心功能不全”收住我科。 +入院诊断：1.心功能不全 心功能IV级 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压1级 很高危 4.心房颤动 5.陈旧性脑梗死 6.高尿酸血症 7.纵隔肿物切除术后 +诊疗经过：入院后积极完善相关检查：(2024-02-23)血常规(急)：白细胞计数3.7×10^9/L，中性粒细胞百分比51.8%，血红蛋白测定137g/L，血小板计数92×10^9/L↓；(2024-02-23)急诊生化全套(急)：白蛋白37.6g/L↓；(2024-02-23)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽681.2pg/ml↑；(2024-02-23)肌钙蛋白(急)(首诊)：高敏肌钙蛋白T0.014ng/ml；(2024-02-23)术前八项(急)：抗乙型肝炎病毒表面抗体13.55mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体7.7↑；(2024-02-24)尿液分析：尿葡萄糖4+↑；(2024-02-24)肿瘤标志物（男）：糖链抗原125 34.3U/ml↑；(2024-02-25)粪便隐血试验：粪便隐血试验2+；(2024-03-01)血常规(急)：白细胞计数4.1×10^9/L，血红蛋白测定159g/L，血小板计数97×10^9/L↓；(2024-03-01)粪便隐血试验：粪便隐血试验2+；(2024-02-25 13:16)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：前纵隔术后改变，较前2024-02-06相仿，请结合临床。慢性支气管炎表现、肺气肿；右肺中上叶、左肺上叶肺大泡。两肺纤维增殖灶考虑。心脏增大，心包少量积液，主动脉及冠脉钙化。冠脉高密度影，请结合��床病史。两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全。右侧胸膜结节状增厚，较前相仿。附见：右侧第4肋骨形态欠规整。(2024-02-26 08:43)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.全程心房颤动，多伴正常心室率（50～138次/分，平均：77次/分）。 ； ；2.频发室性早搏共3101次，占总心搏数的3.1%，成对室早53对，单发室早2995次，双源。 ； ；3.第二、三通道(模拟V1、aVF导联)T波改变，请结合常规心电图及临床。(2024-02-26 09:35)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率； ；2.前侧壁ST段压低。(2024-02-26 17:34)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 二尖瓣中重度关闭不全，C1区脱垂不除外，必要时TEE及治疗后复查；2. 三尖瓣少-中等量反流，肺动脉压升高；3. 主动脉瓣少量反流；4. 左心及右房增大，室壁运动弥漫性减弱，左、右心功能不全（Simpson'sLVEF:24.0%）；5. 下腔静脉增宽。(2024-02-28 13:59)行肺静脉CTV检查提示：肺静脉CTV未见明显异常。附见：前纵膈术后改变，请结合临床。心脏增大，心包少量积液。主动脉及冠脉钙化。治疗上予吸氧、利尿、强心、改善心功能、调脂、控制血压等对症支持治疗，患者动态心电图提示全程房颤，心超提示心功能不全，二尖瓣中重度关闭不全，患者及患者家属商议后决定外科手术治疗，今予转心胸外科。 +目前情况：患者生命体征平稳，一般情况可。 +目前诊断：1.心功能不全 心功能IV级 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压1级 很高危 4.心房颤动 5.陈旧性脑梗死 6.高尿酸血症 7.纵隔肿物切除术后 8.肿瘤标志物升高 9.心包积液 10.胸腔积液 11.慢性支气管炎伴肺气肿 12.二尖瓣中重度关闭不全伴脱垂 +转科目的：转科进一步评估外科手术治疗 +注意事项：监测粪便OB、血象，注意转运安全。 + + +2024年3月1日10时57分 + + +" +6345948,3,叶**,女,呼吸与危重症医学科,Ⅱ型呼吸衰竭;陈旧性脑梗死;肺部感染：流感嗜血杆菌感染;高血压;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;脑动脉硬化;脑血管意外;室性期前收缩;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;心律失常;血小板减少,2024/2/29 9:11,转科记录,"2024-02-29，09:11 转科记录 +转出日期：2024年2月29日 +转出科室：神经内科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,女,91岁,因“短暂性意识丧失1次7小时”于2024-02-23，12:54入院。 +入院情况：患者突发意识丧失，呼之不应，伴全身瘫软，双眼上翻，口唇紫绀，小便失禁，6min后转醒，意识模糊，仅能动眼，言语含糊，呼吸急促，我院急诊查头颅CT平扫“右侧大脑半球梗死、软化灶”，进一步完善取栓CTA未见大血管病变。患者咳嗽咳痰，无发热，气促明显。既往房颤、心功能不全，脑梗。慢阻肺病史。 +入院诊断：1.脑梗死？癫痫？ 2.慢性阻塞性肺病急性发作 3.高血压 4.陈旧性脑梗死 5.心房颤动 心功能不全 6.脑动脉硬化 +诊疗经过：入院后完善相关检查，血液酸碱度 7.331↓，校正二氧化碳分压 63.3mmHg↑，校正氧分压 138mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 418mmHg；白细胞计数 6×10^9/L，单核细胞百分比 11.3%↑，血小板计数 118×10^9/L↓，C反应蛋白 8.8mg/L↑；尿酸 420.9μmol/L↑，估计肾小球滤过率 82ml/min・1.73m2↓；B型尿钠肽 755.9pg/ml↑。常规心电图：1.窦性心动过速；2.室性早搏。入院后予哌拉西林他唑巴坦4.5g 静滴 8小时一次抗感染，利伐沙班抗凝，及雾化、化痰、强心、利尿，经鼻高流量吸氧等治疗。 +目前情况：患者目前意识清，精神稍软，阵发性胸闷、气喘，咳痰费力，氧饱和度维持在85~97% +目前诊断：1.慢性阻塞性肺病急性发作 2型呼吸衰竭 2.心功能不全 3.高血压 4.陈旧性脑梗死 5.心房颤动 6.脑动脉硬化 7.血小板减少 +转科目的：患者目前神经系统症状体征稳定，呼吸困难、气喘仍明显，氧饱和度阵发下降，血气分析提示2型呼吸衰竭。拟转呼吸科尝试无创呼吸机。 +注意事项：1.患者房颤、脑梗死既往史，服用利伐沙班抗凝，注意出血风险，目前癫痫等其他疾病依据不足；2.房颤、心功能不全，目前已根据心血管内科会诊建议加用相关药物，注意监测出入量、BNP等指标，必要时调整方案；3.注意转科途中安全。 + +2024年2月29日09时22分 + +" +340963,8,虞**,女,康复医学科,胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;动脉粥样硬化;肺部感染;肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;脊髓灰质炎病史;脑梗死;脑血管意外;偏瘫;丘脑梗死;缺血性心肌病;射频消融术后;肾功能不全;糖尿���;吞咽困难;膝骨关节炎;膝关节积液;言语障碍;脂肪肝;脂膜炎,2024/3/8 16:02,转科记录,"2024-03-08，16:01 转科记录 +转出日期：2024年3月8日 +转出科室：神经内科转入科室：康复医学科 +患者,女,72岁,因“意识不清5小时”于2024-02-23，13:20入院。 +入院情况：患者今晨5小时前2024-02-23 7:30被家属发现意识不清，具体起病时间不详，左侧肢体无力。至我院急诊，头颅磁共振阅片可见右侧丘脑新近梗死，予阿司匹林抗板，阿托伐他汀降脂稳斑，辅以补液、护胃等治疗。既往脊髓灰质炎、心梗、心功能Ⅲ级、冠脉支架植入术、高血压、房颤消融术后、肾功能不全。 +入院诊断：1.脑梗死 2.脊髓灰质炎 3.缺血性心肌病、心功能Ⅲ级 4.冠脉支架植入术 5.高血压 6.糖尿病 7.房颤消融术后 8.肾功能不全 9.肺结节 10.左室室壁瘤 +诊疗经过：(2024-02-24)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.84%↑，糖化血红蛋白A1c 6.7%↑；高敏肌钙蛋白T 0.041ng/ml↑；肾功能常规检查(生化检验)：肌酐 94μmol/L↑，尿酸 486.2μmol/L↑，估计肾小球滤过率 54ml/min・1.73m2↓；同型半胱氨酸 13.26μmol/L；血脂常规检查(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.8mmol/L↓；D-二聚体 1.25mg/L FEU↑；肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 2.5ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.3ng/ml↑；甲状腺功能常规检查、维生素B12(VB12)、叶酸、抗核抗体常规、粪便常规、粪便隐血试验、磷脂综合征筛查无殊。(2024-02-28)肝功能(急)：总胆红素 23.4μmol/L↑，直接胆红素 9.6μmol/L↑，白蛋白 36.1g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓；肾功能(急)：肌酐(急) 82μmol/L↑；D-二聚体 0.79mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.04ng/ml↑；钾(急) 3.45mmol/L↓；血常规+CRP+SAA(血液学检验)：淋巴细胞百分比 19.8%↓，单核细胞百分比 13.1%↑，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑，红细胞计数 3.57×10^12/L↓，血红蛋白测定 113g/L↓，红细胞比积测定 34.1%↓，血小板体积分布宽度 10.6%↓，C反应蛋白 83.9mg/L↑，淀粉样蛋白A 119.01mg/L↑；(2024-02-29)血气分析(急）：血液酸碱度 7.483↑，二氧化碳分压 31.2mmHg↓，氧分压 108mmHg↑，校正血液酸碱度 7.476↑，校正二氧化碳分压 32mmHg↓，校正氧分压 111mmHg↑，血氧浓度 12mmol/L↑，血氧饱和度 98.2%↑，氧合血红蛋白百分比 97.2%↑，钾 3.2mmol/L↓，钠 133mmol/L↓，氯 107mmol/L↑，离子钙 1.08mmol/L↓，葡萄糖 6.5mmol/L↑，血红蛋白浓度 197g/L↑，红细胞压积 60.1%↑，校正肺泡动脉氧分压差 2.9mmHg↓，氧合指数(pO2/FIO2) 513mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 527mmHg↑；呼吸道病原体核酸检测(八项)、肺炎支原体RNA检测(急)(咽拭子)、新型冠状病毒核酸检测(痰）无殊。(2024-03-03)血常规+CRP+SAA(血液学检验)：淋巴细胞百分比 15.8%↓，中性粒细胞绝对值 6.9×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.9×10^9/L↑，红细胞计数 3.61×10^12/L↓，血红蛋白测定 113g/L↓，红细胞比积测定 34.5%↓，血小板压积 0.33%↑，血小板体积分布宽度 12.3%↓，C反应蛋白 99.2mg/L↑，淀粉样蛋白A >200.0mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.035ng/ml↑；D-二聚体 1.67mg/L FEU↑；肾功能常规检查(生化检验)：尿素 10.1mmol/L↑，肌酐 82μmol/L↑，估计肾小球滤过率 63ml/min・1.73m2↓；心肌酶谱常规检查(生化检验)：肌酸激酶 665U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑，乳酸脱氢酶 271U/L↑；肝功能常规检查(生化检验)：白蛋白 36.6g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓；电解质四项无殊。 (2024-02-23)腹部平片(卧位)：腹部部分肠道积气。两侧尿路、膀胱内高密度影，造影剂考虑，建议复查。(2024-02-23)头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注：左侧颈内动脉全程纤细浅淡，末端显示不清，左侧大脑中动脉及分支纤细，显影连续，请结合临床。右侧大脑前纤细浅淡，管腔局限性重度狭窄。双侧颈动脉、椎动脉及脑动脉动脉硬化表现，管腔多呈轻微-轻度狭窄，其中双侧大脑后动脉局限性轻中度狭窄考虑。左侧椎动脉优势。右侧锁骨下动脉开口于主动脉弓降部右侧缘，近中段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄，中远段至腋动脉纤细，请结合临床病史。两侧颈总动脉共干。附见：迷走右锁骨下动脉。主动脉粥样硬化。(2024-02-24)床边腹部平片（鼻肠管）（无胶片）：鼻肠管位于左上腹，食管-胃结合部区，请结合临床。(2024-02-26)肝,胆,胰,脾彩超检查：1. 脂肪肝；2. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；3. 右侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；4. 双侧椎动脉超声未见明显异常；5. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；6. 双膝皮下软组织回声增强 左髌骨前方不均回声，建议进一步检查。(2024-02-26)动态脑电图（小于24小时）：轻度异常 右侧偏胜。(2024-02-26)常规十二导心电图检测：1.窦性心律；2.高侧壁异常Q波，请结合临床； ；3.逆钟向转位； ；4.左胸导联低电压；5.高侧壁、前壁T波改变。(2024-02-27)24小时动态血压：1. 夜间血压增高；2. 血压晨峰：35 mmHg (参考值：<35 mmHg)；3. 昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-1.6%)。(2024-02-27)24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测：1.窦性心动过速，心率： 89～130次/分（平均：104次/分）；2.频发房性早搏共3375次，占总心搏数的2.6%，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续4个心搏，成对房早13对，单发房早3342次，共检测到5次三联律发生；3.室性早搏共831次，均单发，单源。(2024-02-29)胸部CT平扫：左肺下叶实性结节较前2024-2-23CT大致相仿，左肺下叶背侧支气管狭窄并节段性不张较前稍缓解，建议随诊，必要时纤维支气管镜检查。慢性支气管炎；两肺气肿。两肺散在结节，部分增殖钙化灶考虑。心脏增大，升主动脉增粗，主动脉及冠状动脉粥样硬化；冠脉支架置入术后；迷走右锁骨下动脉显示。附见：左侧第6肋骨骨折后改变。左乳结节。(2024-03-01)颅脑MRI平扫+T2flair+DWI：右侧丘脑新近脑梗死，较2024-02-23大致相仿。右侧额叶及左侧颞枕叶、基底节区软化灶。两侧额叶、半卵圆中心、侧脑室旁缺血性改变。脑萎缩。附见：右侧乳突炎。(2024-03-05)床边腹部平片（鼻肠管）：胃管头端位于左上腹胃底部。(2024-03-08)全腹部CT平扫：胆囊结石伴胆囊炎考虑。上腹部脂膜炎考虑。附见：左肾低密度灶。 入院后考虑患者脑梗死、意识不清，予留置胃管，CTA提示大动脉狭窄，予双抗、降脂，辅以改善循环、降压降糖、利尿对症；后患者自行拔除胃管，评估饮水呛咳试验4级，反复劝说拒绝再次插入，2.28患者出现发热，炎症指标升高，予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，辅以雾化化痰等对症，经劝说3.1再次留置胃管，目前患者脑梗死稳定，予今日转科康复。 +目前情况：意识清，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合。粗侧左侧肌力4+级，右上肌力3级，右下2级，肌张力正常，双下肢腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在，右侧病理征阳性。指鼻、跟膝胫试验不配合，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.脑梗死 2.脊髓灰质炎 3.缺血性心肌病、心功能Ⅲ级 4.冠脉支架植入术后 5.高血压 6.糖尿病 7.房颤消融术后 8.肾功能不全 9.肺结节 10.左室室壁瘤 11.右侧大脑前动脉重度狭窄 12.双侧颈动脉、椎动脉及脑动脉动脉硬化 13.主动脉粥样硬化 14.低钾血症 15.肺部感染 +转科目的：转科康复 +注意事项： +1.注意拔管风险； +2.注意复查炎症指标。 + + +2024年3月8日16时17分 + + +" +518407,9,张**,女,心血管内科,白内障;壁冠状动脉;变异型心绞痛;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肿瘤标记物升高,2024/2/25 8:40,转科记录,"2024-02-25，08:40 转科记录 +转出日期：2024年2月25日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,女,60岁,因“胸闷3天”于2024-02-24，09:37入院。 +入院情况：患者3天前出现胸闷，休息及活动时均可出现，活动时加重，位于胸骨后，持续数分钟可缓解，1天前患者再发胸闷，服用复方丹参滴丸后缓解，至我院就诊，查肌钙蛋白升高；体格检查： 神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、胸闷待查：急性心梗？心肌炎？ 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、高血压 +诊疗经过：入院后查2024-02-23 23:15)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.前间壁异常Q波，伴V2、V3导联ST段略呈弓背向上型抬高，请结合临床；3.胸导联低电压。(2024-02-23 23:28)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-02-23 22:32)心肌酶谱：肌酸激酶 539U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 66U/L↑，乳酸脱氢酶 235U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 58U/L↑；(2024-02-23 23:03)高敏肌钙蛋白T 0.648ng/ml↑↑。急诊冠脉造影提示前降支可见心肌桥，冠脉轻度狭窄。术后转入急诊监护室，予以阿司匹林、替格瑞洛抗板，���尔硫卓扩张冠脉，阿托伐他汀调脂，暂予补液，维持电解质平衡等治疗。 +目前情况：现患者循环氧合稳定，同意转专科进一步治疗。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.心肌桥 3.高血压 +转科目的：继续转科治疗。 +注意事项：血压及心律变化。 + +2024年2月25日08时47分 + + +2024年2月25日08时49分" +775459,3,龚**,女,普外科,肝囊肿;高血压;甲状腺结节;呕吐;贫血;肾囊肿;十二指肠梗阻;十二指肠狭窄;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;血肿瘤标志物升高;左肾静脉栓塞,2024/2/29 10:33,转科记录,"2024-02-29，10:33 转科记录 +转出日期：2024年2月29日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,女,84岁,因“呕吐9天”于2024-02-24，16:59入院。 +入院情况：(2024-02-24 15:27)行全腹部CT增强检查提示：十二指肠降段局部管壁略增厚，管腔扩张，内容物集聚，水平部管腔变窄，管壁未见异常强化影，请结合临床。左肾静脉栓塞考虑。腹主动脉及分支动脉硬化。附见：肝囊肿。两肾囊肿。 +入院诊断：1.呕吐待查：不全性肠梗阻？ 2.高血压3级 高危 +诊疗经过：入院后完善相关检查，【检验】(2024-02-25 08:07)血常规(血液学检验)：白细胞计数 12.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.4%↑，淋巴细胞百分比 10.5%↓，中性粒细胞绝对值 10.2×10^9/L↑，红细胞计数 3.2×10^12/L↓，血红蛋白测定 102g/L↓，红细胞比积测定 30.1%↓，红细胞体积分布宽度 11.9%↓，血小板平均体积 11.4fl↑；(2024-02-25 09:51)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.89g/L↓，肌酸激酶 21U/L↓，总蛋白 57.8g/L↓，白蛋白 33.4g/L↓，前白蛋白 176mg/L↓，肌酐 91μmol/L↑，胱抑素-C 1.47mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 76.77mg/L↑，超敏C反应蛋白 10.5mg/L↑，钠 135.9mmol/L↓，钙 2.07mmol/L↓，估计肾小球滤过率 54ml/min・1.73m2↓；(2024-02-25 09:51)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.039↑，尿蛋白质 ±↑；(2024-02-25 09:53)粪便常规(体液检验)：粪便白细胞 10-20/HP↑；(2024-02-25 09:53)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 1+；(2024-02-25 09:59)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 309.56mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.24↑；(2024-02-25 10:01)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.5s↑，D-二聚体 25.17mg/L FEU↑；(2024-02-25 10:07)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：糖链抗原125 39.4U/mL↑；(2024-02-29 08:47)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 8.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.5%↑，淋巴细胞百分比 12.2%↓，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，红细胞计数 3.04×10^12/L↓，血红蛋白测定 98g/L↓，红细胞比积测定 28.7%↓，红细胞体积分布宽度 11.9%↓，血小板体积分布宽度 11.8%↓，C反应蛋白 37.6mg/L↑；(2024-02-29 09:33)电解质四项(生化检验)：钠 136.8mmol/L↓，钙 1.99mmol/L↓；(2024-02-29 09:33)肝功能常规检查(生化检验)：总蛋白 55.7g/L↓，白蛋白 30.5g/L↓；(2024-02-29 09:33)肾功能常规检查(生化检验)：肌酐 67μmol/L，估计肾小球滤过率 77ml/min・1.73m2↓；胃幽门螺杆菌抗体分型测定无殊； +(2024-02-25 12:35)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管改变；两肺纤维增殖灶。主动脉及冠状动脉硬化。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。胃肠道置管留置。两肾低密度灶。胆囊及两肾密度增高，对比剂残留考虑，请结合临床复查。两侧部分肋骨骨皮质欠规整。部分椎体楔形变或压缩性骨折。(2024-02-26 11:02)行右下肢动静脉彩超检查/左下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；右侧股总静脉、股浅静脉起始段、股深静脉内血栓形成；附见：右侧髂外静脉血栓形成。(2024-02-26 11:13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-26 13:54)行上消化道造影检查提示：提示十二指肠水平段与升段交界处梗阻，以占位性病变考虑，请结合临床进一步检查。(2024-02-27 13:48)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类。 +入院后予禁食，胃肠减压，抑酸护胃，奥曲肽抑分泌，硝苯地平降压，头孢曲松经验性抗感染，抗凝等对症治疗，排除禁忌后行上消化道造影检查提示十二指肠水平段与升段交界处梗阻，以占位性病变考虑，完善普外科会诊，建议完善十二指肠镜或小肠镜进一步明确诊断，患者家属表示暂不考虑小肠镜检查，现患者拟转至普外科行下一步手术治疗。 +目前情况：留置胃肠减压管一根，暂无腹痛、腹胀，无恶心不适。 +目前诊断：1.呕吐：不全性肠梗阻 十二指肠占位性病变 2.高血压3级 高��� 3.左肾静脉栓塞考虑 双下肢静脉血栓形成 4.肝囊肿 5.双肾囊肿 6.轻度贫血 7.血肿瘤标志物偏高 8.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。 +转科目的：转至普外科行下一步手术治疗。 +注意事项：1.转运途中注意安全；2.转科后密切关注营养科会诊。 + + +2024年2月29日10时46分 + + +2024年2月29日10时51分" +6346210,3,石**,女,心血管内科,KillipI级;肺气肿;高血压3级，很高危组;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型前壁心肌梗塞;慢性气管炎;心功能III级(NYHA分级);心功能不全;胸闷,2024/2/25 9:17,转科记录,"2024-02-25，09:16 转科记录 +转出日期：2024年2月25日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,女,73岁,因“胸闷6小时”于2024-02-25，03:22入院。 +入院情况：患者6小时前（24号21点左右）睡眠中出现胸闷，性质不能描述，位于剑突下，范围约一手掌大小，程度重，伴恶心、乏力、呕吐，呕吐清水1次，胸闷持续约不缓解，影响睡眠，遂就诊义乌稠州医院查心电图（2:05）提示前壁心肌梗死；体格检查：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 +诊疗经过：入院后查(2024-02-25 03:21)心肺功能三项检测：肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 0.051ng/ml，肌红蛋白(POCT) 123.35ng/ml↑，肌酸激酶－MB(质量)(POCT) 26.07ng/mL↑；心电图提示窦性心律，前壁ST段抬高；完善术前准备，急诊造影示：前降支闭塞，钝缘支重度狭窄，余冠脉轻中度狭窄，行前降支开通+PTCA+血栓抽吸+药物支架1枚植入术。术后转入EICU。入科后予以阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板，阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗。 +目前情况：无胸痛胸闷，无恶心呕吐。循环氧合稳定。 +目前诊断：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 +转科目的：继续专科治疗 +注意事项：注意循环、心律变化。 + +2024年2月25日09时21分 + + +2024年2月25日09时23分" +1530147,4,朱**,女,神经外科,肺结节;肝囊肿;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛;肾结石,2024/2/28 8:49,转科记录,"2024-02-28，08:48 转科记录 +转出日期：2024年2月28日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,58岁,因“右侧面部不自主抽动10余年”于2024-02-25，12:00入院。 +入院情况：患者自诉10余年前无明显诱因下出现右侧眼睑抽动，后抽动范围延续至右侧口角，发作频率逐渐增加，持续时间逐渐延长。自觉紧张激动、言语、进食时易诱发。5年前曾于杭州邵逸夫医院就诊，诊断考虑“面肌痉挛”，注射肉毒素治疗1次，症状缓解约半年复发。现自觉面部不自主抽动严重影响日常生活。 +入院诊断：右侧面肌痉挛 +诊疗经过：入院完善相关检验检查：(2024-02-26 09:58)行面神经MRI检查提示：右侧面神经根部下缘与小脑下前动脉分支关系密切，请结合临床。(2024-02-26 10:06)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅骨CT平扫未见明显异常。(2024-02-26 16:50)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，右侧可见侧方电位。(2024-02-26 16:52)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP：未见明显异常。(2024-02-26 16:52)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-02-27 09:02)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.肝囊肿；2.二尖瓣轻度返流； 三尖瓣返流（轻度+）；3.双侧颈动脉内中膜局部增厚伴右侧斑块形成。(2024-02-27 09:29)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许结节，增殖钙化灶考虑，建议随诊。两肺少许纤维灶。附见：甲状腺密度不均、钙化。左侧第5肋形态欠规整。肝内低密度灶。左肾小结石。 + 患者右侧面部不自主抽动，诊断考虑面肌痉挛，告知患者可予保守/注射肉毒素等治疗，患者要求微血管减压手术治疗，完善术前检查排除手术禁忌后，于2024-02-27全麻下行“右侧面神经微血管减压术,颅骨修补术,手术中神经生理监测”，手术顺利，术毕转ICU监护治疗。入科后予重症监护，予鼻导管1L/min吸氧，辅以化痰治疗；予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，PPI护胃等治疗；昨日术后复查头颅CT提示术后改变。现患者生命体征平稳，今日转入神经外科专科治疗。 +目前情况：清醒状态，GCS：4+5+6，鼻导管1L/min吸氧，呼吸：17，体温_耳表：36.2，心率：71，血压high：124，血压Low：56，双侧瞳孔等大正圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，头部手术敷料干洁，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅲ级，病理征阴性。 +目前诊断：右侧面肌痉挛 +转科目的：专科治疗 +注意事项：注意转科安全 + +2024年2月28日08时52分 + +2024年2月28日10时09分" +1742063,10,谭**,男,肿瘤科,恶性肿瘤维持性化学治疗;高血压;胃恶性肿瘤;胃腺癌伴腹腔淋巴结转移 III期;左侧嗜铬细胞瘤,2024/2/27 8:06,转科记录,"2024-02-27，08:06 转科记录 +转出日期：2024年2月27日 +转出科室：普外科转入科室：肿瘤科 +患者,男,41岁,因“发现胃癌2月余”于2024-02-25，11:47入院。 +入院情况：患者2月余前无明显诱因下出现背部酸痛感，饭后较明显，无腹痛，时常伴恶心，无呕吐，胃纳欠佳，大便可。2023.12.08遂至东阳人民医院行胃镜检查，活检病理提示：胃窦腺癌，免疫组化染色结果：23-39601-A：HER2（0）、MLH1(+)、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）、PSL1(CPS＜1)。该院建议先行术前新辅助化疗，遂行SOX方案化疗1疗程，cps<1。该院考虑患者左侧肾上腺嗜铬细胞瘤。建议后续可考虑再化免治疗1次，并及时复查。外科MDT，考虑如何安排胃癌和嗜铬细胞瘤的手术外院建议上级医院就诊，患者遂至我院住院治疗，排除禁忌后于2024-01-10经右侧腋静脉输液港植入术，2024-01-13予信迪利单抗注射液 200毫克 静脉滴注 执行一次+替吉奥40mg bid×14天+奥沙利铂针150mg ivgtt once、2024-02-03替吉奥胶囊 60mg bid *14天+信迪利单抗注射液 200毫克 静脉滴注 执行一次+奥沙利铂注射液 150毫克 ivgtt once化疗方案联合治疗。现患者需进一步治疗来我院门诊就诊，门诊拟“胃癌”收住入院。 +入院诊断：1.胃腺癌 2.左侧嗜铬细胞瘤 3.高血压 +诊疗经过：(2024-02-25 16:10)行胃CT增强检查提示：胃窦部胃壁不规则增厚，胃癌考虑，胃窦周围肿大淋巴结，肝胃韧带增大淋巴结；请结合临床病史。左侧肾上腺区团块影，嗜铬细胞瘤考虑，请结合临床病史。肝囊肿。胆囊炎考虑。(2024-02-24 11:42)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，建议复查。两肺细支气管炎；气管憩室。附见：左肾上腺区团块影，建议进一步检查。(2024-02-24 10:52)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-24 10:36)行双侧锁骨上淋巴结彩超检查检查提示：1. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；2. 脾囊肿； 胆囊壁多发胆固醇结晶；附见：肝门部肿大淋巴结。(2024-02-24 11:16)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.7mmol/L↑；(2024-02-24 11:16)生化全套(生化检验)：白蛋白 39.3g/L↓；(2024-02-24 11:16)生化全套(生化检验)：碱性磷酸酶 138U/L↑；(2024-02-24 11:16)生化全套(生化检验)：谷氨酰转肽酶 74U/L↑；(2024-02-24 11:16)生化全套(生化检验)：α-L-岩藻糖苷酶 41.2U/L↑；(2024-02-24 11:16)生化全套(生化检验)：总胆汁酸 9.8μmol/L↑；(2024-02-24 11:16)生化全套(生化检验)：血淀粉酶 138.2U/L↑；(2024-02-24 11:16)生化全套(生化检验)：血清淀粉样蛋白A 30.29mg/L↑；(2024-02-24 11:16)生化全套(生化检验)：超敏C反应蛋白 5.7mg/L↑；(2024-02-24 11:32)血常规(血液学检验)：单核细胞百分比 10.5%↑；(2024-02-24 11:32)血常规(血液学检验)：单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑；(2024-02-24 11:32)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 112g/L↓；(2024-02-24 11:32)血常规(血液学检验)：平均红细胞血红蛋白浓度 315g/L↓；(2024-02-24 11:32)血常规(血液学检验)：红细胞体积分布宽度 26.5%↑；(2024-02-24 12:07)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 59.65ng/ml↑，总前列腺特异性抗原 8.412ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.07↓，糖链抗原19-9 651.63U/ml↑，糖链抗原24-2 233.23U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.7ng/ml↑；(2024-02-24 12:25)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.6s↑，纤维蛋白原 3.6g/L↑；肿瘤标志物升高，肿瘤科会诊拟专科治疗，现为求进一步治疗，转肿瘤科。 +目前情况：心肺无殊，一般情况良好 +目前诊断：1.胃腺癌 2.左侧嗜铬细胞瘤 3.高血压 +转科目的：专科治疗。 +注意事项：转运途中安全 + + +2024年2月27日08时08分 + + +2024年2月27日08时08分" +770692,24,方**,女,神经外科,颈内动脉狭窄;烟雾病;肢体无力,2024/2/29 8:34,转科记录,"2024-02-29，08:34 转科记录 +转出日期：2024年2月29日 +转出科室：普外科转入科室：神经外科 +患者,女,57岁,因“右手活动不灵1天”于2024-02-25，14:21入院。 +入院情况：患者1天前夜间无明显诱因下出现右手活动不灵，右腕部开始，持续约半小时缓解，无摔倒、视物模糊、口齿不清等不适。患者近日多次黑史，数秒可自行缓解。遂来我院门诊就诊，（2024-02-25）查颅脑CT平扫提示：右侧侧脑室旁低密度灶，梗死灶可能；查双侧颈动脉彩超提示：左侧颈内动脉起始处重度狭窄。门诊拟“肢体无力”收住入院。 +入院诊断：1.左颈内动脉狭窄脑梗死 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-28 09:05)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧半卵圆中心梗塞灶考虑，右侧侧脑室旁软化灶伴胶质增生考虑。两侧侧脑室旁少许缺血性改变。附见：颅底部血管紊乱，结合CTA检查考虑烟雾病。(2024-02-27 16:40)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：右侧颈内动脉闭塞、左侧颈内动脉重度狭窄、节段闭塞，双侧大脑前、中动脉未见显影，周围多发迂曲血管影，考虑烟雾病，请结合临床及DSA检查。右侧大脑后动脉P1段局限性狭窄，左侧大脑后动脉纤细，中远段明显狭窄。双侧颈总动脉局部非钙化斑块及混合斑块形成管腔轻度狭窄；左侧椎动脉颅内段局部钙化，管腔轻度狭窄。请神经外科会诊，建议转科进一步治疗。 +目前情况：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，神经系统查体阴性。 +目前诊断：1.左颈内动脉狭窄脑梗死 +转科目的：进一步评估，行专科治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年2月29日08时37分 + + +" +378192,3,何**,男,骨科(运动与关节一病区),肺部感染;高血压;肩关节脱位;肩关节脱位;慢性支气管炎;脑梗死;糖尿病;外伤;转氨酶升高;肱骨近端骨折,2024/3/29 15:49,转科记录,"2024-03-13，13:49 转科记录 +转出日期：2024年3月14日 +转出科室：骨科(运动与关节一病区)转入科室：重症医学科 +患者,男,72岁,因“摔伤致左肩关节疼痛伴活动障碍3天”于2024-02-25，14:31入院。 +入院情况：患者3天前因摔伤致左肩疼痛，伤后左肩关节疼痛剧烈，伴活动障碍，患者否认肢端感觉麻木，无发热寒战，否认头晕头痛，否认腹痛腹胀，否认胸闷气促。患者遂前往我院急诊就诊。(2024-02-25 02:21)行左肩关节CT平扫检查提示：左肱骨上段多发骨折。左肩关节脱位。左肩胛骨关节盂后方撕脱骨折待排。请我科会诊，建议患者住院治疗，急诊遂拟“左肱骨骨折”收住入院。发病以来，神志欠清，精神可，睡眠可，胃纳可，大小便无殊，体重无明显变化。患者近来有乱服药史，昨日曾口服1板快克。 +胰腺切除术好24年，高血压10年，糖尿病10年，体温：37.8 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：104次/分 血压：165/ 106mmHg，神志欠清，定向力障碍。精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。左上肢支具悬吊固定，无局部皮肤破溃，较右上肢水肿，无肌力减退，无肌张力异常。双下肢无水肿，病理征未引出。 +入院诊断：1、左肩关节脱位；2、左肱骨骨折 3.高血压病 4.糖尿病 5.急性脑梗塞 6.慢性支气管炎 +诊疗经过：(2024-02-26 15:00)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流； 心动过速；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅； 双下肢肌间静脉内径增宽伴高凝状态。(2024-02-27 13:36)行左肩关节正位/左肱骨正侧位检查提示：左侧肱骨颈粉碎性骨折，周围骨片分离移位明显，肱骨头脱位，(2024-02-28 11:01)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 79～115次/分（平均：93次/分）；2.房性早搏共176次，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续5个心搏，成对房早6对，单发房早156次；3.室性早搏共328次，其中成对室早2对，单发室早324次，共检测到3次二联律和1次三联律发生，多源。(2024-02-29 19:28)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧额顶叶交界区急性脑梗塞。左侧基底��区软化灶伴胶质细胞增生；脑干及两侧侧脑室旁、半卵圆中心、基底节区、两侧额叶皮层下缺血性改变。老年性脑改变。附见：左侧乳突炎。(2024-03-04 16:37)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-05 10:42)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许渗出考虑，两侧胸腔积液，较前（2024-02-25）增多，建议治疗后复查。左肺上叶结节，较前新发，建议复查。慢性支气管炎，两肺肺气肿及肺大泡。两肺纤维增殖钙化灶，较前大致相仿。右主支气管痰栓考虑。附见：左侧第9肋骨中断。左侧肱骨骨折。左侧第6肋骨旁条状骨质密度影。(2024-03-11 14:44)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。 患者左肩关节正位/左肱骨正侧位检查提示：左侧肱骨颈粉碎性骨折，周围骨片分离移位明显，肱骨头脱位，存在手术指征，排除禁忌后今日行“人工肱骨头置换术(左),肩袖修补术(左)”。术后带气管插管转入ICU监护治疗。 +目前情况：患者麻醉未醒，气管插管呼吸机辅助通气，呼吸：14次/分，心率：99次/分，体温_耳表：36.5℃，血压140/66mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔对光反射迟钝，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力查体不配合。带入左上臂伤口引流管，引流血性液体。 +目前诊断：1、左肩关节脱位；2、左肱骨骨折 3.高血压病 4.糖尿病 5.急性脑梗塞 6.慢性支气管炎 7.转氨酶升高 8.肺结节 +转科目的：转入ICU监护治疗，待稳定后转回我科。 +注意事项：转运途中关注转运安全，患肢悬吊固定，避免过度负重。 + + +2024年3月13日13时58分 + + +2024年3月13日13时59分" +378192,3,何**,男,骨科(运动与关节一病区),肺部感染;高血压;肩关节脱位;肩关节脱位;慢性支气管炎;脑梗死;糖尿病;外伤;转氨酶升高;肱骨近端骨折,2024/3/14 8:59,转科记录,"2024-03-14，08:49 转科记录 +转出日期：2024年3月14日 +转出科室：重症医学科转入科室：骨科 +患者,男,72岁,因“摔伤致左肩关节疼痛伴活动障碍3天”于2024-02-25，14:31入院。 +入院情况：患者3天前因摔伤致左肩疼痛，伤后左肩关节疼痛剧烈，伴活动障碍，患者否认肢端感觉麻木，无发热寒战，否认头晕头痛，否认腹痛腹胀，否认胸闷气促。患者遂前往我院急诊就诊。(2024-02-25 02:21)行左肩关节CT平扫检查提示：左肱骨上段多发骨折。左肩关节脱位。左肩胛骨关节盂后方撕脱骨折待排。请我科会诊，建议患者住院治疗，急诊遂拟“左肱骨骨折”收住入院。发病以来，神志欠清，精神可，睡眠可，胃纳可，大小便无殊，体重无明显变化。患者近来有乱服药史，昨日曾口服1板快克。胰腺切除术好24年，高血压10年，糖尿病10年，体温：37.8 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：104次/分 血压：165/ 106mmHg，神志欠清，定向力障碍。精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。左上肢支具悬吊固定，无局部皮肤破溃，较右上肢水肿，无肌力减退，无肌张力异常。双下肢无水肿，病理征未引出。 +入院诊断：1、左肩关节脱位；2、左肱骨骨折 3.高血压病 4.糖尿病 5.急性脑梗塞 6.慢性支气管炎 +诊疗经过：(2024-02-26 15:00)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流； 心动过速；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅； 双下肢肌间静脉内径增宽伴高凝状态。(2024-02-27 13:36)行左肩关节正位/左肱骨正侧位检查提示：左侧肱骨颈粉碎性骨折，周围骨片分离移位明显，肱骨头脱位，(2024-02-28 11:01)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 79～115次/分（平均：93次/分）；2.房性早搏共176次，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续5个心搏，成对房早6对，单发房早156次；3.室性早搏共328次，其中成对室早2对，单发室早324次，共检测到3次二联律和1次三联律发生，多源。(2024-02-29 19:28)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧额顶叶交界区急性脑梗塞。左侧基底节区软化灶伴胶质细胞增生；脑干及两侧侧��室旁、半卵圆中心、基底节区、两侧额叶皮层下缺血性改变。老年性脑改变。附见：左侧乳突炎。(2024-03-04 16:37)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-05 10:42)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许渗出考虑，两侧胸腔积液，较前（2024-02-25）增多，建议治疗后复查。左肺上叶结节，较前新发，建议复查。慢性支气管炎，两肺肺气肿及肺大泡。两肺纤维增殖钙化灶，较前大致相仿。右主支气管痰栓考虑。附见：左侧第9肋骨中断。左侧肱骨骨折。左侧第6肋骨旁条状骨质密度影。(2024-03-11 14:44)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。 患者左肩关节正位/左肱骨正侧位检查提示：左侧肱骨颈粉碎性骨折，周围骨片分离移位明显，肱骨头脱位，存在手术指征，排除禁忌后骨科医师今日行“人工肱骨头置换术(左),肩袖修补术(左)”。术后带气管插管转入ICU监护治疗。 +入科后完善相关检查：(2024-03-14 04:58)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.411，校正二氧化碳分压 38.2mmHg，校正氧分压 102mmHg↑，血氧饱和度 98.7%↑，钾(POCT) 4.4mmol/L，葡萄糖(POCT) 8.8mmol/L↑；(2024-03-14 05:52)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.2×10^9/L↑，红细胞计数 3.21×10^12/L↓，血红蛋白测定 95g/L↓，血小板计数 352×10^9/L↑；(2024-03-14 06:34)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L；(2024-03-14 06:34)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 133.1mg/L↑；(2024-03-14 06:34)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 7.5μmol/L，直接胆红素 3.2μmol/L，总蛋白 61.5g/L↓，白蛋白 33.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 19U/L；(2024-03-14 06:34)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 98μmol/L；(2024-03-14 06:45)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.86mg/L FEU↑；(2024-03-14 06:45)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 11.2s，活化部分凝血活酶时间 28.5s，纤维蛋白原 5.82g/L↑；(2024-03-14 06:49)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 63.7pg/ml；(2024-03-14 06:54)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 30.79ng/ml↑；(2024-03-14 07:00)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；(2024-03-14 07:11)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.251ng/ml；(2024-03-14 07:11)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 50.78pg/ml↑；(2024-03-13 16:18)行床边卧位胸片检查提示：床边片：右下肺感染性病变。心影增大，请结合临床。附见：左侧肱骨头置换术后改变。 +入科后予特级护理，ICU护理常规；患者VTE高危，予物理预防；治疗上予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次术后预防性抗感染治疗，其余止咳祛痰、扩气道、PPI护胃预防应激性溃疡、护肝等对症支持治疗，排除禁忌后于2024.3.13拔除气管插管，过程顺利，现患者鼻导管吸氧状态下氧合维持可，一般情况可，生命体征平稳，取得知情同意、请示上级医师、联系专科医师后予今日安排转科。 +目前情况：清醒，呼吸：20次/分，心率：76次/分，体温_耳表：36.7℃，血压104/60mmHg；鼻导管吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力查体不配合。左上臂伤口引流管，引流血性液体。 +目前诊断：1、左肩关节脱位 左肱骨骨折 人工肱骨头置换术(左) 肩袖修补术(左) 2、高血压病 3、糖尿病 4、急性脑梗塞 5、慢性支气管炎 6、转氨酶升高 7、肺结节 8、肺部感染。 +转科目的：行骨科专科诊疗。 +注意事项：关注患者术区变化；关注体温及炎症指标变化，必要时复查胸部CT；转运过程中注意监测生命体征。 + + +2024年3月14日09时04分 + + +2024年3月14日10时10分" +6346300,3,吴**,男,心血管内科,2型糖尿病;白内障;陈旧性脑梗死;高胆固醇血症;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;急性ST段抬高型心肌梗死;肾功能不全;胸痛;翼状胬肉,2024/2/26 9:48,转科记录,"2024-02-26，09:47 转科记录 +转出日期：2024年2月26日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,66岁,因“胸痛7小时”于2024-02-25，15:04���院。 +入院情况：入院查体：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。右侧肢体肌力II级，肌张力可。入院辅助检查：(2024-02-25 15:38)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁、前侧壁ST段抬高，呈墓碑型，符合急性心肌梗死样改变，请结合临床。 +入院诊断：1.急性ST段抬高型前壁心肌梗死 Killip I级 2.高血压 3.糖尿病 4.陈旧性脑梗死 5.肾功能不全 +诊疗经过：入院排除手术禁忌后急诊行冠脉造影：前降支闭塞，余冠脉中度狭窄，行前降支开通+血栓抽吸+PTCA+药物支架1枚植入术。术后转入我科，查心超示：左室壁运动节段性异常（前壁、心尖部为主）。予阿司匹林、替格瑞洛抗板，依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每12小时一次（2天）抗凝，抑酸护胃，控制血压，维持电解质平衡等治疗。拟今日转心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神志清，无明显胸痛，鼻导管2L/min吸氧，SPO2 100%，今晨血压119/66mmHg，查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐。 +目前诊断：1.急性ST段抬高型前壁心肌梗死 Killip I级 2.高血压 3.糖尿病 4.陈旧性脑梗死 5.肾功能不全 6.高胆固醇血症 +转科目的：行下一步治疗。 +注意事项：患者肾功能不全，既往糖尿病，已请肾病科、内分泌科会诊，关注会诊结果，继续动态监测心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图。 + + +2024年2月26日09时53分 + + +" +147254,13,方**,女,神经外科,鼻窦炎;肺结节;高血压;甲状腺术后;颈动脉硬化伴多发斑块形成;乳突炎;三叉神经痛;三叉神经痛;肾囊肿;硬膜下血肿,2024/2/28 9:04,转科记录,"2024-02-28，08:55 转科记录 +转出日期：2024年2月28日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,68岁,因“右侧面部发作性疼痛8年，加重4个月”于2024-02-25，15:22入院。 +入院情况：患者自诉8年余前无明显诱因下出现右侧面部疼痛，以右侧下牙为著，疼痛呈电击样，烧灼样锐痛，持续1-2分钟后自行缓解。后上诉疼痛反复出现，有时涉及右侧耳前，口服卡马西平200mg qd治疗，服药后疼痛可缓解。后药物加量至200mg bid，效果渐差，4月前疼痛加重，发作频繁。自觉疼痛影响洗脸，刷牙和进食，不满意药物治疗。既往高血压病史7年，规律服药，血压控制可；甲状腺术后6年。 +入院诊断：1.右侧三叉神经痛 2.高血压 3.甲状腺术后 +诊疗经过：患者入科后完善相关检验检查： +检验：(2024-02-28 05:22)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.441，校正二氧化碳分压 46.8mmHg↑，校正氧分压 86.6mmHg，总二氧化碳 29.6mmol/L↑，实际碱剩余 6.8mmol/L，实际碳酸氢根浓度 32mmol/L↑，离子钙 1.1mmol/L↓，血红蛋白浓度 104g/L↓；(2024-02-28 06:20)血常规：白细胞计数 6.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.5%↑，红细胞计数 3.13×10^12/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 137×10^9/L；(2024-02-28 06:48)D二聚体：D-二聚体 9.61mg/L FEU↑；(2024-02-28 07:18)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 56.8g/L↓，白蛋白 32.4g/L↓；(2024-02-28 07:29)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 28.02ng/ml↑；(2024-02-28 07:29)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 53.69pg/ml↑；凝血功能常规、C反应蛋白、肌钙蛋白、肾功能、降钙素原定量检测均未见明显异常。 +治疗经过：患者入科后予面罩吸氧、丙戊酸钠预防癫痫、护胃、止吐等对症治疗，现患者病情稳定，无明显右侧面部疼痛不适，无发热，无口角歪斜等不适，充分评估病情后拟今日转回专科行后续治疗。 +目前情况：清醒状态，出量：150ML，呼吸：13，尿量：1290ML，入量：1340ML，体温_耳表：36.7，心率：59，血压high：139，血压Low：72，双侧瞳孔等大正圆，直径约3:3mm，对光反射灵敏，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，头部手术敷料干洁，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力III级，病理征阴性。 +目前诊断：1.右侧三叉神经痛 2.高血压 3.甲状腺术后 +转科目的：患者病情稳定，转回普通病房进一步治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + +2024年2月28日09时10分 + + +2024年2月28日09时28分" +1762146,5,王**,男,心血管内科,高尿酸血症;高同型半胱氨酸血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎伴肺气肿;脑血管意外;肾功能不全;室性期前收缩;体位性低血压;心源性晕厥;晕厥;肿瘤标记物升高,2024/2/29 9:20,转科记录,"2024-02-29，09:19 转科记录 +转出日期：2024年2月29日 +转出科室：神经内科 转入科室：心血管内科 +患者,男,83岁,因“突发意识不清1次3小时”于2024-02-25，16:20入院。 +入院情况：患者3小时前被家属发现意识不清（具体起病时间不详），呼之可应，反应迟钝，双眼紧闭，额头出汗，畏寒，指尖发麻，四肢无力，当时无肢体抽搐，无大小便失禁，无\，无头晕头痛，无胸痛等不适，数分钟后恢复，醒后对发作不能回忆。查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.意识丧失待查：心源性晕厥？短暂性脑缺血发作？癫痫样发作？ 2.高血压 3.前列腺增生 4.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 5.肾功能不全 6.肺气肿 7.骨质疏松 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-02-26)血沉：红细胞沉降率 21mm/h↑；血常规+CRP：白细胞计数 2.7×10^9/L↓，血红蛋白测定 121g/L↓；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 6.2%↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.91mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.86g/L↓，载脂蛋白B 0.54g/L↓；肾功能常规检查：尿素 11.97mmol/L↑，肌酐 120μmol/L↑，肿瘤标志物：细胞角蛋白21-1 3.59ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.4ng/ml↑；同型半胱氨酸：同型半胱氨酸 12.4μmol/L；尿酸 583.6μmol/L↑，估计肾小球滤过率 53ml/min・1.73m2↓；尿液分析、电解质四项、心肌酶谱常规检查、D-二聚体、甲状腺功能常规检查无明显异常。 + (2024-02-26)行男泌尿系统彩超检查、双侧颈动脉彩超、其他血管彩超提示：1.双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成；2.双侧椎动脉超声未见明显异常；3.前列腺增大伴多发钙化灶。(2024-02-27)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝回声增粗合并脂肪肝；胆囊壁毛糙。行24小时动态脑电图(住院)检查提示：行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1.夜间收缩压增高；2.血压晨峰：13 mmHg (参考值：<35 mmHg)；3.血压昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率6.3%)；4.清晨血压增高（130/78mmHg）。(2024-02-27)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率：58～137次/分（平均：79次/分）；2.偶发房性早搏共389次，其中短阵房性心动过速8阵，最长持续12个心搏，成对房早3对，单发房早333次；3.频发室性早搏共13774次，占总心搏数的13.0%，其中成对室早10对，单发室早13754次，共检测到38次三联律发生，多源。 入院后暂予降压、改善前列腺增生、改善骨质疏松等对症支持治疗；完善卧立位血压提示体位性低血压，嘱患者缓慢起身；动态心电图提示频发室性早搏，请心血管内科会诊，建议转科完善射频消融手术。 +目前情况：患者入院后意识丧失未再发。查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.意识丧失：心源性晕厥首先考虑，频发室性早搏 2.肾功能不全 3.高尿酸血症 4.慢性支气管炎，肺气肿 5.肿瘤标志物升高 6.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 7.体位性低血压 8.高同型半胱氨酸血症。 +转科目的：转科拟行射频消融手术。 +注意事项：1.3月内复查肿瘤标记物；2.缓慢改变体位，定期监测卧立位血压；3.服用他汀期间，定期复查肝肾功能、血脂、CK。 + +2024年2月29日09时30分 + +" +1142620,8,楼**,女,神经内科,肺结节;高血压;基底动脉闭塞脑梗死;类风湿关节炎;脑血管意外;心房颤动;心律失常;肿瘤标记物升高,2024/2/26 10:26,转科记录,"2024-02-26，10:26 转科记录 +转出日期：2024年2月26日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经内科 +患者,女,63岁,因“突发意识模糊32分钟”于2024-02-25，17:20入院。 +入院情况：患者32分钟前2024-02-25 16:00活动时突发意识模糊，伴大喊大叫，全身抖动，2024-02-25 16:32至我院急诊就诊，启动溶栓流程，查头颅CT平扫未见明显出血，诊断“脑梗死可能”，排除禁忌，取得溶栓知情同意，于2024-02-25 16:48予阿替普酶4.5mg/分钟静脉推注，余40.5mg/小时微泵静推，溶栓过程顺利。体格检查：嗜睡，失语，左侧瞳孔不规则，右侧瞳孔3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，左上肢肌力1级，左下肢2级，右侧肢体肌力4级，左侧巴氏征阳性，nihss11分。发病前mRS评分0分。NIHSS评分11分，mRS评分5分。辅助检查：(2024-02-25 18:29)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：基底动脉闭塞。左侧椎动脉优势供血。两侧颈总动脉、颈内动脉动脉硬化，局部管腔轻度狭窄。两侧颈内动脉C6段瘤状扩张，血管瘤可能，建议复查，必要时DSA检查。急诊急查头颅CTA提示基底动脉闭塞，神经内科急行“脑血管造影+基底动脉取栓术”，手术过程顺利，术后转入我科。 +入院诊断：1.急性脑梗死 基底动脉闭塞 2.高血压。 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-26 01:50)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 46.5mmHg↑，氧分压 174mmHg↑，葡萄糖(POCT) 7.7mmol/L↑；(2024-02-26 06:52)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.3×10^9/L↑，红细胞计数 3.46×10^12/L↓，血红蛋白测定 103g/L↓；(2024-02-26 07:30)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 14mg/L↑；(2024-02-26 07:30)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 63.6g/L↓，白蛋白 33.6g/L↓；(2024-02-26 07:41)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.027ng/ml↑；(2024-02-26 07:49)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 49.61pg/ml↑；(2024-02-26 07:52)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 543.9pg/ml↑；(2024-02-26 07:58)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 5.8mg/L FEU↑；(2024-02-26 09:53)血脂(生化检验)：脂蛋白α 648.1mg/L↑，游离脂肪酸 835μmol/L↑；(2024-02-26 09:54)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺过氧化物酶抗体 22.62IU/ml↑；(2024-02-26 10:17)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：鳞状细胞癌相关抗原 2.1ng/ml↑；(2024-02-25 19:23)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：部分脑沟、大脑镰、小脑幕密度增加，造影剂残留考虑，请结合临床复查。附见：双侧颈内动脉颅内段钙化。鼻窦炎。左侧上颌窦粘膜下囊肿。(2024-02-25 20:34)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.前侧壁T波改变； ；3.Q-Tc间期延长（ 516ms）。入院后予以降压、补液等对症治疗，今转神经内科继续治疗。 +目前情况：嗜睡状态，无呕吐等不适 +目前诊断：1.急性脑梗死 基底动脉闭塞 2.高血压 +转科目的：专科治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年2月26日10时34分 + + +2024年2月26日10时44分" +1587394,13,张**,男,神经外科,胆囊息肉;颈动脉硬化;三叉神经痛;三叉神经痛;三尖瓣反流;乙肝表面抗原携带者;脂肪肝,2024/3/1 9:34,转科记录,"2024-03-01，09:23 转科记录 +转出日期：2024年3月1日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,55岁,因“右侧面部发作性疼痛3年余”于2024-02-26，10:22入院。 +入院情况：患者自诉3年余前无明显诱因下出现右侧面部疼痛，以右侧上牙槽附近为著，疼痛呈电击样锐痛，持续1-2分钟后自行缓解，吃饭、刷牙、洗脸易诱发。后上诉疼痛反复出现，曾行拔牙，疼痛无缓解。后予以卡马西平0.2g-0.3g TID治疗，效果欠佳。现不满意药物治疗，为求进一步手术治疗，拟行颅神经微血管减压术治疗。 +入院诊断：1.右侧三叉神经痛（第2支） +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-29 13:47)行三叉神经MRI检查提示：右侧三叉神经根部与右侧小脑上动脉分支关系密切。(2024-02-26 16:55)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：脑干听觉诱发电位，尚可，重复性尚可。 ；右Ⅱ、Ⅲ波潜伏期较对侧延长。 ；Ⅱ、Ⅲ波潜伏期侧间差延长。Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ波波间潜伏期侧间差延长。(2024-02-27 10:21)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.43↑；于2023-02-29全麻下行“右侧三叉神经微血管减压术,术中神经电生理监测,颅骨修补术”，术后送至我科。我科予丙戊酸钠、卡马西平预防癫痫、乌拉地尔降压、注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，PPI护胃，余予化痰及维持电解质平衡等治疗；复查相关指标示：(2024-03-01)氧分压 116mmHg↑，体温 36.2℃↓，血氧饱和度 99.6%↑，红细胞压积 37.7%↓，肺泡动脉氧分压差 73.7mmHg↑；白细胞计数 14.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.5%↑，淋巴细胞百分比 9.5%↓��中性粒细胞绝对值 12.1×10^9/L↑，红细胞计数 3.7×10^12/L↓，血红蛋白测定 117g/L↓；肌酐(急) 54μmol/L↓；C反应蛋白 18.7mg/L↑；IL-6 34.51pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.109ng/ml；D-二聚体 1.89mg/L FEU↑；活化部分凝血活酶时间 23.4s↓；肝素结合蛋白 70.4ng/ml↑；白蛋白 35.2g/L↓；(2024-02-29)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后，术区少许积气。小脑幕密度增高，蛛网膜下腔出血考虑，请结合临床病史并复查。附见：两侧额部脑外间隙增宽。鼻窦炎。(2024-02-29)行床边卧位胸片检查提示：床边片：左上肺少量感染性病变考虑。左侧肋膈角欠清，请结合临床随诊。患者现清醒，双侧鼻导管3L/min吸氧，生命体征稳定，今神经外科医师床边查看后示患者目前病情稳定，建议今日转至普通病房进一步专科治疗。 +目前情况：神志清，双侧鼻导管3L/min吸氧，呼吸：13，体温_耳表：36.2，心率：78，血压high：138，血压Low：79，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反应灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.右侧三叉神经痛（第2支）2.脂肪肝 3.胆囊息肉 4.三尖瓣轻度返流 5.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成 6.乙肝小三阳 7.肺部感染 +转科目的：进一步行专科治疗 +注意事项：1、关注患者神志、生命体征、神志变化等；2、关注相关化验结果：如BNP、炎症指标，血钾水平等；3、转运途中注意安全。 + + +2024年3月1日09时36分 + +2024年3月1日10时07分" +1411680,11,龚**,男,肾病科,肺大疱;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肾损伤;甲状腺结节;慢性肾病;前列腺增生;肾结石;糖耐量受损;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/1 8:39,转科记录,"2024-03-01，10:26 转科记录 +转出日期：2024年3月1日 +转出科室：心血管内科转入科室：肾病科 +患者,男,79岁,因“胸痛2年余，头晕恶心3月余”于2024-02-26，10:49入院。 +入院情况：患者2年前无明显诱因下反复出现胸痛，于我院就诊为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，回旋支药物支架1枚植入术，钝缘支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。3个月前自诉吃蛋白乳粉后出现头晕恶心，1月余前再次出头晕恶心，感胸口闷，活动耐量尚可，昨日晚饭呕吐后，头晕恶心暂时缓解。 +入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠状动脉支架植入后状态 2.高血压病3级，很高危 3.脑梗死个人史 4.肾功能不全 +诊疗经过：患者入院后予以完善相关检查，予以头孢曲松注射液抗感染，阿司匹林抗血小板，降脂稳定斑块，护胃、降尿酸等药物治疗，患者症状逐渐好转。患者既往冠心病、陈旧性心肌梗死及介入治疗术后，肌钙蛋白轻度升高，有复查冠脉造影指征，但肾功能不全，造影剂使用风险较高，患者及家属表示暂不考虑复查冠脉造影，告知延误风险。患者肾功能不全，肾病科会诊后建议转科治疗，患者及家属商量后要求今日转科，予以转科治疗。 +目前情况：患者无胸闷胸痛气急、恶心呕吐等不适，生命体征平稳。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠状动脉支架植入后状态 2.高血压病3级，很高危 3.脑梗死个人史 4.肾功能不全 5.急性胃炎 6.肺结节 7.双眼白内障 8.左眼翼状胬肉 9.房性期前收缩。 +转科目的：专科诊治。 +注意事项：注意转科途中安全，注意监测心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等指标，必要时及时完善冠脉造影。 + + +2024年3月1日10时30分 + + +2024年3月1日12时23分" +1631634,6,刘**,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;扁桃体肥大;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,2024/2/28 8:45,转科记录,"2024-02-28，08:45 转科记录 +转出日期：2024年2月28日 +转出科室：重症医学科转入科室：耳鼻咽喉科 +患者,男,30岁,因“睡眠打鼾18年，加重1月”于2024-02-26，10:51入院。 +入院情况：患者自诉18年前无明显诱因下出现睡眠打鼾，无明显憋气。每年反复咽痛1-2次，当地医院就诊，检查发现扁桃体肥大，药物治疗后咽痛好转。1月前患“甲流”后再次咽痛，自觉扁桃体增大，睡眠打鼾加重，出现夜间憋气，白天易困倦，遂来我院就诊。体格检查：体温：36.6 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：101次/分 血压：120/ 99mmHg 体重：72Kg 身高：170cm 专科：双侧扁桃体3度肿大，表面不光滑。 +入院诊断：1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；2.扁桃体肥大 +诊疗经过：入院完善相关检验检查：(2024-02-26 09:53)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶少许增殖灶。(2024-02-26 10:15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2024-02-26 11:34)行心脏彩色多普勒超声提示：三尖瓣轻度返流。(2024-02-26 11:21)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.59mmol/L↑，甘油三酯 2.82mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.97mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.96mmol/L↑，尿酸 445.1μmol/L↑，超敏C反应蛋白 6.5mg/L↑；(2024-02-26 11:47)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.75g/L↑；(2024-02-26 11:55)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，尿蛋白质 ±↑，尿酮体 1+↑，红细胞 12.3/μL↑；(2024-02-26 12:37)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 > 1000.00mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.04↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.1↑，抗丙型肝炎病毒抗体 阴性 0.11S/CO。2024.2.27转入我科后完善相关检查：(2024-02-28 05:15)ICU-血气分析：校正血液酸碱度 7.393，校正二氧化碳分压 35.7mmHg↓，校正氧分压 112mmHg↑，血氧饱和度 98.6%↑，钾(POCT) 4mmol/L，葡萄糖(POCT) 8.8mmol/L↑；血常规(急)：白细胞计数 8.4×10^9/L，中性粒细胞绝对值 7.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，红细胞计数 4.72×10^12/L，血红蛋白测定 141g/L，血小板计数 231×10^9/L；凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 12.1s，活化部分凝血活酶时间 26.8s，凝血酶时间 16.1s；D-二聚体 0.39mg/L FEU；肾功能(急)：肌酐(急) 64μmol/L；肝功能(急)：总胆红素 7.5μmol/L，直接胆红素 2μmol/L，总蛋白 68.5g/L，白蛋白 40.6g/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 17U/L；C反应蛋白 7.9mg/L↑；心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性) 10U/L；降钙素原定量检测 0.113ng/ml；B型尿钠肽 49.9pg/ml；肝素结合蛋白 30.91ng/ml↑；(2024-02-27 23:51)行床边卧位胸片检查提示：左肺上叶条状影，左肺下叶肋膈角区斑片状影，炎性病变可能，请结合CT检查。 +根据病史及辅助检查，考虑诊断：1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；2.扁桃体肥大，完善术前相关检查未见明显手术禁忌，于2024-02-27全麻下行悬雍垂腭咽成形术，扁桃体切除术(双侧)，术后转入我科行监护治疗。患者入科时麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，PSV模式，氧浓度：30%，PEEP：5cmH2O，呼吸：13次，予床边调节呼吸机参数后患者逐渐清醒，呼吸锻炼后顺利拔除气管插管，患者发音正常、咳嗽能力正常，予鼻导管低流量吸氧，氧合维持可，现患者呼吸平稳、生命体征平稳，请示上级医师后予今日安排转科。 +目前情况：清醒状态，鼻导管1L/min吸氧，呼吸：18次/分，脉搏：92次，体温_耳表：37.1℃，血压128/81mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直接约1.5mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 2.扁桃体肥大 +转科目的：行耳鼻咽喉科专科诊疗。 +注意事项：关注患者氧合、血压、神志变化，转运途中关注患者生命体征变化。 + +2024年2月28日08时58分 + +2024年2月28日10时22分" +127323,10,金**,女,神经外科,二尖瓣反流;颈动脉硬化伴多发斑块形成;三叉神经痛;三叉神经痛;三叉神经痛(术后);三尖瓣反流,2024/3/1 9:34,转科记录,"2024-03-01，09:34 转科记录 +转出日期：2024年3月1日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,68岁,因“右侧面部发作性疼痛1年余”于2024-02-26，12:29入院。 +入院情况：1年余前出现右侧面部针扎样疼痛（第2-3支），呈发作性，每次发作1-2分钟后可自行缓解，吃饭、刷牙、洗脸易诱发。行针灸治疗无明显好转，未口服止痛药物。2017年三叉神经MRI提示三叉神经与小脑上动脉关系密切。现患者为求进一步手术治疗，门诊拟“三叉神经痛”收住入院。 +入院诊断：1.右侧三叉神经痛（第2-3支） 2.左侧三叉神经痛术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-28 09:28)行三叉神经MRI检查提示：左侧三叉神经术后，请结合临床。右侧小脑上动脉分支与右侧三叉神经局部关系密切，请结合临床。(2024-02-28 10:20)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，请结合临床。术前准备完善，于2024-02-29行“右侧三叉神经微血管减压术,术中神经电生理监测,颅骨修补术”，术后患者送入重症监护科。入ICU后给予重症监护，监测生命体征，预防感染、补液等治疗，术后复查CT：(2024-02-29 16:18)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，颅内积气，请结合临床复查。附见：部分鼻窦炎。 +目前情况：患者现神清，未诉明显不适。查体：体温37.6℃，心率96次/分，血压134/62mmHg。鼻导管吸氧3L/min，SpO2 97%。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双肺呼吸音稍粗，双下肺呼吸音偏低，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。 +目前诊断：1.右侧三叉神经痛（第2-3支） 2.左侧三叉神经痛术后 3.二尖瓣、三尖瓣轻度返流 4.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 +转科目的：继续治疗。 +注意事项：严密关注患者症状、体征、辅助检查变化。 + +2024年3月1日09时36分 + +2024年3月1日09时55分" +6333129,9,吴**,女,康复医学科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;面神经疾患;脑外伤恢复期;认知障碍;吞咽困难;膝骨关节炎;硬膜下血肿;运动障碍,2024/3/11 10:23,转科记录,"2024-03-11，14:22 转科记录 +转出日期：2024年3月11日 +转出科室：神经外科转入科室：康复医学科 +患者,女,76岁,因“车祸外伤术后右额颞部颅骨缺损2个月余”于2024-02-26，13:17入院。 +入院情况：神清，右额颞部骨窗凹陷，切口无红肿及明显渗出，双瞳孔3.0mm, 对光反射灵敏。气切口愈合可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，腹软，无压痛，双上肢肌力4级，双下肢肌力4级，左膝局部压痛阳性，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、右额颞部颅骨缺损 脑外伤恢复期 2.冠心病病史 +诊疗经过：入院后(2024-02-27 10:25)行胸部CT平扫检查提示：两肺上叶磨玻璃结节，较前2024-01-15大致相仿，建议随诊。两肺散在纤维增殖灶。主动脉及冠状动脉钙化。附见：右侧部分肋骨骨皮质欠规整。右肾上腺钙化。排除手术禁忌后于2024-02-29全麻下行颅骨修补术，术后预防感染、预防癫痫、雾化吸入、补液、护胃、止痛等对症治疗。 +目前情况：神清，语无伦次，右额颞部切口愈合良好，双瞳孔3.0mm, 对光反射灵敏。气切口愈合可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，腹软，无压痛，双上肢肌力4级，双下肢肌力4级，左膝局部压痛阳性，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1、右额颞部颅骨缺损 脑外伤恢复期 2.冠心病病史 +转科目的：进一步康复治疗。 +注意事项：注意转科途中安全。 + + +2024年3月11日14时28分 + + +" +1758247,5,李**,男,疼痛科,白内障;肺部感染;高脂血症;糖尿病;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴神经系统并发症;糖尿病伴有多个并发症;糖尿病伴有神经的并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;肿瘤标记物升高,2024/3/4 10:00,转科记录,"2024-03-04，09:59 转科记录 +转出日期：2024年3月4日 +转出科室：内分泌科转入科室：疼痛科 +患者,男,66岁,因“全身乏力4年，四肢麻木1年，头晕冷汗5天”于2024-02-26，13:39入院。 +入院情况：患者诊断糖尿病4年，此次因头晕，额头及后背出冷汗，全身乏力至我院急诊就诊，(2024-02-18)急诊生化全套：随机血葡萄糖 2.62mmol/L，钾(急) 3.11mmol/L；入院时患者查体：神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双足触觉及温度觉无减弱，膝跳反射及跟腱反射正常存在。双侧足背动脉搏动正常可及。 +入院诊断： 1.糖尿病 糖尿病周围神经损害 2.高血脂 3.胰腺炎个人史 +诊疗经过：结合患者既往病史，糖尿病诊断明确，根据患者血糖波动情况及馒头餐试验结果予调整最新的降糖方案为：(来优时)甘精胰岛素注射液 15国际单位 每晚一次+达格列净片 5毫克 每日一次+(拜唐苹)阿卡波糖片 100毫克 每日三次。入院后完善检查提示存在糖尿病周围神经损害，同辅以营养神经对症治疗，请麻醉科会诊考虑：糖尿病自主神经病变，待血糖控制平稳后转我科行交感神经脉冲射频术。现患者血糖控制可，无明显不适，可予转科。 +目前情况：血糖控制平稳，无明显不适； +目前诊断： 1.胰腺性糖尿病 糖尿病周围神经损害 糖尿病性肾病 糖尿病伴大血管病变 2.高血脂 3.肿瘤标志物升高 4.甲状腺结节 5.肺部感染 6.白内障 +转科目的：完善交感神经脉冲射频术，改善四肢麻木情况 +注意事项：注意患者血糖波动情况，警惕低血糖发生。 + +2024年3月4日10时10分 + +2024年3月4日10时44分" +345857,17,戴**,男,骨科(创伤骨科病区),鼻骨骨折;创伤性硬��外血肿;创伤性硬膜下血肿;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;肩胛骨骨折;肩胛骨骨折;眶骨骨折;颅骨骨折;脑挫裂伤;贫血;软组织挫伤;四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折;吸入性肺炎;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭,2024/3/18 9:39,转科记录,"2024-03-18，09:39 转科记录 +转出日期：2024年3月18日 +转出科室：神经外科转入科室：骨科（创伤骨科病区） +患者,男,58岁,因“摔伤致头部出血1天余”于2024-02-26，17:39入院。 +入院情况：昏迷，气管插管接呼吸机辅助呼吸，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌张力正常，巴氏征阴性。余查体无法配合。 +入院诊断：1.创伤性硬膜下血肿 2.创伤性硬膜外血肿 3.脑挫裂伤 4.创伤性蛛网膜下腔出血 5.颅骨骨折 6.肋骨骨折 7.胸腔积液 8.肩胛骨骨折 9.贫血 10.吸入性肺炎 11.中枢性呼吸衰竭 12.鼻骨骨折 13.眼眶骨折 14.软组织挫伤 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-27 07:37)肾功能：尿素(急) 5.41mmol/L，肌酐(急) 49μmol/L↓；(2024-02-27 07:37)肝功能：总胆红素 9.9μmol/L，白蛋白 35.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 90U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 34U/L；B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；IL-6 24.03pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.194ng/ml↑；(2024-02-29 06:40)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 5.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 75.6%↑，血红蛋白测定 76g/L↓，血小板计数 179×10^9/L，C反应蛋白 31.5mg/L↑，淀粉样蛋白A 244.24mg/L↑；D-二聚体 4.86mg/L FEU↑；(2024-02-26 21:57)(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。入科后予禁食，气管插管呼吸机辅助呼吸，药物镇静镇痛，注射用甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次抗感染、注射用奥美拉唑钠 60毫克 静脉滴注 8小时一次，加强抑酸护胃，化痰，补液维持电解质平稳等对症支持治疗。后停镇静后评估患者神志清，2024.2.27呼吸锻炼后予拔除气管插管，2024.2.28开通经口进食。患者神志清，氧合稳定，于2024.2.29转神经外科行进一步治疗。转入神经外科后予止血、护胃化痰，营养神经，补液维持电解质平稳等对症支持治疗，(2024-03-06 09:35)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：两侧额叶、右侧颞叶脑挫裂伤，血肿形成，较前2024-02-29血肿略吸收、周围脑实质密度稍减低；左侧颞枕部硬膜下血肿、左侧额部硬膜外血肿较前略吸收，原右侧颞顶部硬膜下血肿基本吸收，请结合临床复查。 ；原两侧侧脑室积血基本吸收。蛛网膜下腔出血，大脑镰旁积血较前略吸收。两侧额颞蝶骨、眼眶壁、鼻骨、鼻中隔多发骨折。两侧额颞顶部皮下血肿，较前密度减低。透明隔间腔形成。附见：鼻窦少许积血、积液。于2024.03.08行“头皮裂伤清创缝合术”，术后头皮血肿明显消退，患者出现烦躁，不配合服药等精神症状，根据精神卫生科会诊建议用药，目前患者神志逐渐好转，服药等行为逐渐配合，复查(2024-03-17 14:51)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：两侧额叶及右侧颞叶低密度影，较前2024-03-11CT大致相仿。左侧颞枕部硬膜下血肿、左侧额部硬膜外血肿较前大致相仿，请结合临床复查。 ；两侧额颞蝶骨、眼眶壁、鼻骨、鼻中隔多发骨折。两侧顶部皮下软组织稍肿胀。透明隔间腔形成。(2024-03-09 10:46)行左肩胛骨CT平扫检查提示：左侧肩胛骨多发骨折。附见：左侧部分肋骨骨折。左侧胸腔少量积液。现患者精神状态良好，遵嘱配合，左侧肩胛骨骨折，骨科会诊考虑有手术指征，遂今日予转科。 +目前情况：患者目前一般情况稳定，无明显恶心呕吐等不适。 +目前诊断：诊断：1.创伤性硬膜下血肿 2.创伤性硬膜外血肿 3.脑挫裂伤 4.创伤性蛛网膜下腔出血 5.颅骨骨折 6.肋骨骨折 7.胸腔积液 8.肩胛骨骨折 9.贫血 10.吸入性肺炎 11.中枢性呼吸衰竭 12.鼻骨骨折 13.眼眶骨折 14.软组织挫伤。 +转科目的：转入骨科进一步手术治疗。 +注意事项：注意转运途中精神状态改变，注意途中安全。 + + +2024年3月18日09时46分 + + +" +80664,26,陈**,女,心血管内科,2型糖尿病;肺部感染;肺结节;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;痛风;下肢动脉粥样硬化;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/2/27 9:20,转科记录,"2024-02-27，09:20 转科记录 +转出日期：2024年2月27日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,女,73岁,因“胸闷1天。”于2024-02-26，18:43入院。 +入院情况：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.胸闷待查：急性心梗？心肌炎？ 2、高血压病1级，很高危 3、2型糖尿病 4.焦虑抑郁状态 5.痛风 6.甲状腺结节 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-27 01:42)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.377，校正二氧化碳分压 45.4mmHg↑，校正氧分压 207mmHg↑，钠 145mmol/L，氯 111mmol/L↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；(2024-02-27 01:57)血常规：白细胞计数 4.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 59.2%，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 145×10^9/L；(2024-02-27 02:44)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 17U/L；(2024-02-27 02:44)肾功能：尿素(急) 4.15mmol/L，肌酐(急) 41μmol/L；(2024-02-27 06:49)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 4.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 58.5%，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 126×10^9/L，C反应蛋白 14mg/L↑，淀粉样蛋白A 63.25mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑；(2024-02-27 07:37)肝功能：总胆红素 7.8μmol/L，白蛋白 37.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 18U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 8U/L；(2024-02-27 07:37)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L；(2024-02-27 07:37)肾功能：肌酐(急) 40μmol/L↓；B型尿钠肽 70.9pg/ml；D-二聚体 0.36mg/L FEU；(2024-02-27 07:48)凝血功能常规：国际标准化比值 0.98，活化部分凝血活酶时间 26.5s，纤维蛋白原 2.57g/L；，排除禁忌后，急诊行冠脉造影示：冠脉轻度狭窄。术后转入我科。予阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷抗血小板，他汀调脂，降糖，抗焦虑，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。患者肺部CT提示肺部感染，予口服头孢呋辛酯片 0.25克 口服 每日二次抗感染治疗。现患者无明显胸闷胸痛等不适，予今日转心血管内科行进一步治疗。 +目前情况：现患者无明显胸闷胸痛等不适。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.高血压病1级，很高危 3.2型糖尿病 4.焦虑抑郁状态 5.痛风 6.甲状腺结节 7.肺部感染 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月27日09时25分 + + +2024年2月27日09时34分" +6346497,3,潘*,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征;乙肝表面抗原阳性,2024/2/27 8:38,转科记录,"2024-02-27，08:37 转科记录 +转出日期：2024年2月27日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,36岁,因“胸痛1天。”于2024-02-26，21:44入院。 +入院情况：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、乙型肝炎小三阳 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-26 22:39)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.4，校正二氧化碳分压 38.3mmHg，校正氧分压 89.8mmHg，钠 141mmol/L，氯 110mmol/L↑；(2024-02-27 03:10)尿液分析：尿比重 1.05↑，尿蛋白质 阴性，红细胞 8.9/μL，白细胞 12.5/μL↑；(2024-02-27 06:49)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 10.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 61.6%，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 259×10^9/L，C反应蛋白 5mg/L，淀粉样蛋白A 12.04mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 1.97ng/ml↑；B型尿钠肽 42pg/ml；(2024-02-27 07:44)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 105U/L↑，乳酸脱氢酶 354U/L↑；(2024-02-27 07:44)肾功能：肌酐(急) 50μmol/L↓；(2024-02-27 07:44)肝功能：总胆红素 12.5μmol/L，白蛋白 37.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 106U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 43U/L；(2024-02-27 07:48)凝血功能常规：国际标准化比值 0.95，活化部分凝血活酶时间 30.2s，纤维蛋白原 2.75g/L；D-二聚体 <0.15mg/L FEU；(2024-02-26 22:45)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.电轴左偏 -42 °。排除禁忌后，急诊行冠脉造影示：前降支轻度狭窄，回旋支闭塞，右冠中度狭窄，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者及家属决定行冠脉介入治疗。行回旋支开通+PTCA+药物球囊扩张术，术后TIMI3级(具体见手术记录)。术后入我��，予以阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛片抗血小板，他汀调脂，那屈肝素肝素抗凝，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。患者目前无明显胸闷胸痛等不适，可转心血管内科行进一步治疗。 +目前情况：现患者无明显胸闷胸痛等不适。 +目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、乙型肝炎小三阳 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月27日08时45分 + + +2024年2月27日09时15分" +463029,9,吴**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石;高血压;骨折术后;糖尿病;特发性震颤,2024/2/27 10:29,转科记录,"2024-02-27，10:29 转科记录 +转出日期：2024年2月27日 +转出科室：放射科转入科室：普外科 +患者,男,73岁,因“腹痛6小时余”于2024-02-26，22:08入院。 +入院情况： 体温：36.9 ℃呼吸：19次/分脉搏：80次/分血压：119/76mmHg身高:165cm 体重:70Kg神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +入院诊断：1.患者老年男性，因“腹痛6小时余”入院。 +2.既往有“高血压”、“糖尿病”等病史。 +3.查体无殊，无压痛及反跳痛。 +诊疗经过：来院后立即行经皮穿刺肝内胆管置管引流术（PTCD），术中引出黄褐色胆汁。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者术后血糖危急值POCT 27.7mmol/L，无不适，予注射胰岛素处理。 +目前情况：患者术后一般情况良好，为求进一步治疗，转入普外科专科治疗。 +目前诊断：1.胆总管结石 2.高血压 3.糖尿病 4.特发性震颤 5.左膝术后 6.左踝术后 7.腹股沟疝术后 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：注意转床安全。 + + +2024年2月27日10时38分 + + +" +493440,56,张**,男,心血管内科,肺部感染;肺栓塞;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;缺血性心肌病;褥疮;肾功能不全;肾结石;心房颤动;心功能Ⅲ级;心功能不全;心源性休克;休克,2024/3/12 12:00,转科记录,"2024-03-13，09:49 转科记录 +转出日期：2024年3月13日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,78岁,因“胸闷5天”于2024-02-27入院。 +入院情况：患者5天前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳嗽不剧，痰较少，咳白痰，伴胸闷，至当地医院就诊，予左氧氟沙星、氨茶碱、头孢他啶等治疗，仍咳嗽咳痰，痰较少，乏力纳差明显，尿量减少，伴恶心呕吐3-4次，呕吐物为胃内容物，遂至我院急诊就诊，查血压偏低90/68mmHg，指氧90%，肌酸激酶－MB(酶活性) 28U/L↑高敏肌钙蛋白T 1.04ng/ml↑↑；B型尿钠肽 1452.7pg/ml↑，常规十二导心电图检测检查提示：心房颤动伴快速性心室率。 急诊予补液、升压、抗感染、吸氧等对症支持治疗。为求监护下治疗，拟“胸闷”收治入院。查体：清醒，GCS：4+2+6，面罩吸氧，体温36.6℃，呼吸38次/分,心率123次/分，血压90/69mmHg。双侧瞳孔不等大等圆，左侧直径约2mm，右侧直径约2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。 +入院诊断： 1.肾功能衰竭 代谢性酸中毒 2.肺部感染 1型呼吸衰竭 3.脑梗后遗症 左侧偏瘫 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.肺栓塞史 6.心功能不全 房颤 心源性休克？ 7.双肾小结石，右侧肾盂输尿管移行处结石 8.褥疮 9.心肌梗塞？ +诊疗经过：入院完善相关检验：(2024-02-27 06:33)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：离子钙 0.97mmol/L↓，血红蛋白浓度 97g/L↓，红细胞压积 29.8%↓，肺泡动脉氧分压差 230.4mmHg↑，氯 109mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 11mmol/L↑血常规：中性粒细胞百分比 83.7%↑，淋巴细胞百分比 4.6%↓，单核细胞百分比 11.6%↑，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 7.9×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，单核细胞绝对值 1.1×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 3×10^12/L↓，血红蛋白测定 93g/L↓，红细胞比积测定 27.3%↓，红细胞体积分布宽度 15.6%↑；D二聚体：D-二聚体 2.56mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.6s↑，国际标准化比值 1.18↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.914ng/ml↑；C反应蛋白：C反应蛋白 28.2mg/L↑；肝功能：总蛋白 56.6g/L↓，白蛋白 32.4g/L↓；肾功能：尿酸 523.9μmol/L↑，尿素 27.97mmol/L↑，肌酐 354μmol/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 38U/L↑，乳酸脱氢酶 276U/L↑；白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 56.03pg/ml↑型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 1530.5pg/ml↑；(2024-03-01)血气分析：血液酸碱度 7.46↑，二氧化碳分压 49.6mmHg↑，氧分压 100mmHg↑，血氧饱和度 98.6%↑，钠 151mmol/L↑，血红蛋白浓度 115g/L↓，氯 110mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 7.3mmol/L↑；血常规：白细胞计数 9.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 76.2%↑，淋巴细胞百分比 10.9%↓，血红蛋白测定 111g/L↓；高敏肌钙蛋白T 1.25ng/ml↑；B型尿钠肽 3085.6pg/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.6s↑，纤维蛋白原 4.04g/L↑；D-二聚体 5.11mg/L FEU↑；降钙素原定量检测 0.253ng/ml；IL-6 39.08pg/ml↑；肝功能：总蛋白 55.9g/L↓，白蛋白 32.5g/L↓；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 303U/L↑；肾功能：尿酸 465.6μmol/L↑，尿素(急) 13.09mmol/L↑，肌酐(急) 113μmol/L↑；C反应蛋白：C反应蛋白 50.9mg/L↑；(2024-03-05)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.525↑，氧分压 95.1mmHg↑，总二氧化碳 30mmol/L↑，血氧饱和度 98.2%↑，血红蛋白浓度 105g/L↓；血常规：白细胞计数 4.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 67.6%，淋巴细胞百分比 19.6%↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 111×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.206ng/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 32U/L↓；C反应蛋白 28.7mg/L↑；肝功能：总蛋白 50.1g/L↓，白蛋白 27.9g/L↓；肾功能：肌酐(急) 67μmol/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.12↑，纤维蛋白原 5.51g/L↑；D-二聚体 2.18mg/L FEU↑；B型尿钠肽 1961.3pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.162ng/ml；IL-6 32.89pg/ml↑；病房-血培养(双侧双瓶)(微生物)：培养7天无菌生长； +(2024-03-12 05:07)血液酸碱度 7.473↑；血液酸碱度 7.473↑，二氧化碳分压 40.4mmHg，氧分压 90.2mmHg；白细胞计数 3.7×10^9/L，血红蛋白测定 85g/L↓，血小板计数 175×10^9/L；总蛋白 57.3g/L↓，白蛋白 31.7g/L↓；尿素(急) 11.09mmol/L↑；C反应蛋白 12.4mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.078ng/ml↑；活化部分凝血活酶时间 23.1s↓，纤维蛋白原 4.75g/L↑；D-二聚体 3.53mg/L FEU↑；B型尿钠肽 879.9pg/ml↑；IL-6 16.07pg/ml↑； +入院完善相关检查：(2024-02-27 14:49)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左心增大，左室壁变薄；左室收缩功能减低（30%）；左室壁弥漫性运动减弱；心包未见明显积液(2024-02-27 14:55)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：双肾、输尿管超声未见明显异常(2024-02-27 19:46)行床边卧位胸片检查提示：床边片：右下肺感染性病变伴少量胸腔积液。附见：胃管头端位于左上腹近胃底部。右侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于第6上缘胸椎水平。(2024-03-02 13:55)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能减低（LVEF约45%） 左室壁运动减弱； 心律不齐；2.下腔静脉同上(2024-03-02 13:56)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：右侧胸腔积液(2024-03-02 13:57)行(VTE)左上肢动静脉超声检查检查提示：双上肢动脉显示段内膜毛糙；双上肢静脉显示段血流通畅；附见：左上肢皮下软组织水肿；(2024-03-09 16:18)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能减低；左室壁运动减弱；心包未见明显积液；心律不齐 + 患者清醒状态，双侧瞳孔不等大，对光反射灵敏，禁食，胃肠减压，经鼻30%浓度吸氧，氧和维持可，现予地高辛强心控制心室率，间羟胺及米多君控制血压，辅以护胃、化痰等治疗；患者体温正常，炎症指标较前下降，停抗感染药物使用，患者既往冠心病病史，予阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀调脂稳斑；现患者症状改善，今拟转入心血管内科行进一步治疗。 +目前情况： 查体：GCS评分：4+5+6，经鼻高流量吸氧，氧浓度：30%，流速：30L/min，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直接约2.5mm，左侧直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。 +目前诊断：诊断：1.肾功能衰竭 代谢性酸中毒 2.肺部感染 1型呼吸衰竭 3.脑梗后遗症 左侧偏瘫 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.肺栓塞史 6.心功能不全 房颤 心源性休克？ 7.双肾小结石，右侧肾盂输尿管移行处结石 8.褥疮 9.心肌梗塞？10.轻度贫血 11.低白蛋白血症 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：转运途中关注生命体征 + + +2024年3月13日09时50分 + + +2024年3月13日14时28分" +1759753,8,庞*,女,心胸外科,肺癌;肺结节;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;心功能不全,2024/3/12 14:27,转科记录,"2024-03-12，13:27 转科记录 +转出日期：2024年3月12日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,女,54岁,因“发现左肺结节4天”于2024-02-27，12:34入院。 +入院情况：患者4天前我院胸部CT平扫检查提示：左肺上叶部分实性结节，肿瘤待排，建议肺结节联合门诊就诊。右肺上叶磨玻璃结节。无畏寒发热，无胸闷气急，无头晕乏力等不适，未行特殊治疗，现患者为进一步治疗来院，门诊拟“左肺结节”收治入院。 +入院诊断：1.左侧肺结节（肿瘤考虑）2.右侧肺结节 3.高血压 4.主动脉钙化 5.冠脉钙化 +诊疗经过：入院后完善相关检查：行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁、前壁、前侧壁ST段压低，T波改变。行冠脉CT平扫+增强检查提示：左前降支近、中段、第二钝缘支管壁见混合斑块，管腔重度狭窄。左主干、左回旋支、右冠状动脉近、远段管壁见混合斑块，管腔轻度狭窄。右冠状动脉中段、第一对角支管壁见混合斑块，管腔中度狭窄。2024-03-03)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：双侧颈总动脉分叉、颈内动脉起始、虹吸部钙化，右侧椎动脉起始、左侧椎动脉局部钙化，管腔轻度狭窄。 + 患者发现左肺结节入院，入院后完善冠脉CT提示多支血管狭窄，进一步行冠脉造影提示：1.左主干未见明显狭窄，前降支近段管状病变，狭窄程度50%，前降支中段慢性完全闭塞病变，狭窄程度100%，第一对角支管状病变，狭窄程度70%，回旋支近-中段慢性完全闭塞病变，狭窄程度100%。2.右冠中-远段管状病变，狭窄程度95%。符合冠脉搭桥手术指征，排除禁忌后于今日行“三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,肺叶部分切除术(左上),心包纵隔引流术,胸腔闭式引流术”，术后为进一步治疗转入我科。入科后予 气管插管呼吸机辅助通气，予头孢唑林钠1.0静滴q8h预防感染、护胃化痰、补液等对症治疗，行呼吸锻炼后拔除气管插管，2024-3-10患者炎症指标较前升高，改抗生素为(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 Q8H抗感染，。现间断性间羟胺升压，血压维持在126/65mmHg，经鼻高流量吸氧，氧饱和维持92%-99%，联系专科医师今予转专科进一步治疗。 +目前情况：经鼻高流量吸氧，FiO2:50%，流速：50L/min，SpO2：95%。呼吸：11次/分，体温：36.6℃，心率：94次/分，血压120/66mgHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，心包引流管、纵隔引流管、左侧胸腔引流管、2根皮下引流管均引流淡血性液体，双下肢无水肿，四肢肌力III级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉搭桥术后2.肺结节 3.高血压 4.主动脉钙化 5.冠脉钙化 6.胸腔积液 7.轻度贫血 +转科目的：继续治疗 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月12日14时00分 + + +2024年3月12日14时09分" +131773,41,许**,女,骨科(运动与关节二病区),2型糖尿病;肝囊肿;高血压病2级（极高危）;关节痛;冠状动脉介入治疗后;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肩袖损伤;肩袖损伤;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎病;颈椎间盘突出;肾结石;肾囊肿,2024/3/4 8:47,转科记录,"2024-03-04，08:47 转科记录 +转出日期：2024年3月4日 +转出科室：风湿免疫科转入科室：骨科 +患者,女,65岁,因“双肩关节、右髋、右膝关节疼痛3月”于2024-02-27，13:07入院。 +入院情况：患者3月前无明显诱因下突然出现双肩关节、右髋、右膝关节疼痛，双肩为重，肩关节活动受限，向后活动受限严重，可上抬手臂，无关节红肿、发热，无关节畸形，无晨僵，无皮疹，指间关节无结节，等不适，外院就诊考虑“肩周炎”，予止痛对症治疗后未见明显好转，遂至我院就诊，门诊拟“关节痛：骨关节炎？类风湿关节炎？其它结缔组织病？”收住入院。 +入院诊断： 1.关节痛：骨关节炎？类风湿关节炎？其它结缔组织病？ 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 3.高血压2级 极高危 4.2型糖尿病 5.肝囊肿 6.甲状腺多发结节 7.左肾多发囊肿 8.双肾结石 9.颈动��硬化伴斑块形成 10.颈椎退行性变 颈椎间盘突出 11.肿瘤标志物升高 +诊疗经过：入院后完善检验检查，(2024-02-28 08:35)尿液分析：尿比重 1.037↑，尿葡萄糖 4+↑；(2024-02-28 08:51)血常规：淋巴细胞百分比 17.8%↓，中性粒细胞绝对值 6.6×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，红细胞计数 3.59×10^12/L↓，血红蛋白测定 99g/L↓，红细胞比积测定 30.7%↓，血小板压积 0.29%↑，血小板体积分布宽度 10.4%↓；(2024-02-28 09:03)血沉：红细胞沉降率 70mm/h↑；(2024-02-28 09:22)糖化血红蛋白A1c 8.5%↑；(2024-02-28 10:48)免疫球蛋白+补体：补体4 0.43g/L↑；(2024-02-28 11:00)生化全套：葡萄糖(空腹) 8.62mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.11mmol/L↓，载脂蛋白B 0.47g/L↓，脂蛋白α 327.1mg/L↑，白蛋白 35.8g/L↓，前白蛋白 116mg/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，胆碱脂酶 3.02KU/L↓，α-L-岩藻糖苷酶 10.9U/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 18.7U/L↓，视黄醇结合蛋白 22mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 221.45mg/L↑，超敏C反应蛋白 44.3mg/L↑，钾 3.49mmol/L↓，估计肾小球滤过率 81ml/min・1.73m2↓；(2024-02-28 12:12)细胞因子检测：IL-6 20.75pg/ml↑；(2024-02-28 12:48)TBNK淋巴细胞亚群：细胞毒T细胞CD8+ 233M/L↓，细胞毒T细胞CD8% 14.25%↓，辅助T细胞CD4% 51.78%↑，CD4/CD8比值 3.63↑；(2024-02-29 13:33)磷脂综合征筛查：抗心磷脂IgG抗体 34.34GPL↑，抗β2糖蛋白1 IgG抗体 27.76SGU↑，抗β2糖蛋白1 IgA抗体 66.22SAU↑；类风关系列、类风湿因子(RF)、抗角蛋白抗体、血清IgG4测定、系统性血管炎、骨代谢二项、肌钙蛋白、粪便常规、肺肿瘤标志物、糖链抗原CA72-4(CA724)、HLA-B27、抗核抗体常规无殊。 +(2024-02-28 08:50)行右髋关节正侧位检查提示：右髋关节未见明显异常X线征象。 +(2024-02-28 08:51)行右膝关节正侧位/左膝关节正侧位检查提示：双膝关节未见明显骨质异常。左侧髌上股四头肌肌腱局部钙化。 +(2024-02-28 08:58)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。 +(2024-02-29 13:30)行颈椎椎间盘CT平扫（限三个椎体）检查提示：C4/5椎间盘轻度突出（中央型）。C5/6、C6/7椎间盘膨出。C3-7椎体水平黄韧带稍增厚。颈椎退行性改变。附见：甲状腺两侧叶低密度影伴右侧叶钙化。 +(2024-03-01 11:49)行右肩MR平扫检查提示：1.右侧肱骨结节异常信号，考虑骨髓水肿。2.右侧肩关节冈上肌肌腱及肩胛下肌肌腱撕裂。3.右侧肩关节腔少许积液；右侧肩峰-三角肌下滑囊、右侧肱二头肌长头腱腱鞘少量积液。4.右侧肩关节及肩锁关节退变。 + 患者入院后予硫酸氨基葡萄糖、依托考昔、消痛贴膏消炎止痛，拜新同30mg qd、琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg qd降压，门冬胰岛素30注射液 18单位 早餐前及阿卡波糖、恩格列净、沙格列汀等控制血糖，阿托伐他汀钙调脂，硫酸氢氯吡格雷抗板，辅以护胃等对症支持治疗。患者右肩疼痛明显，骨科会诊，考虑右肩袖损伤引起，有手术指征，拟今日转骨科进一步行专科治疗。 +目前情况：右肩疼痛明显，活动受限，查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，无皮疹红斑，浅表淋巴结未触及明显肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部柔软，脐周压痛，无反跳痛，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性，肩关节活动受限，向后活动受限严重，无压痛，无红肿。 +目前诊断：1.右肩袖损伤 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 3.高血压 2级 极高危 4.2型糖尿病 5.肝囊肿 6.甲状腺多发结节 7.左肾多发囊肿 双肾结石 8.颈动脉硬化伴斑块形成 9.颈椎退行性变 颈椎间盘突出 +转科目的：转专科进一步诊治。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月4日09时00分 + + +" +6346510,3,蔡**,男,普外科,2型糖尿病;胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆总管结石;肝胆管结石伴胆囊炎;肝功能不全;梗阻性黄疸,2024/3/7 8:27,转科记录,"2024-03-07，08:27 转科记录 +转出日期：2024年3月7日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,57岁,因“腹痛3天，加重半天”于2024-02-27，13:01入院。 +入院情况：患者3天前出现腹痛，位于剑突下，呈持续性隐痛，便后未见明显缓解，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，共2次，伴巩膜和皮肤黄染。半天前腹痛加重，性状同前，遂至我院急诊，查白细胞计数 9.7×10^9/L↑，C反应蛋白 209.8mg/L↑，查生化常规：总胆红素 87.4μmol/L↑，C反应蛋白 209.8mg/L↑，血淀粉酶(急) 608U/L↑；查全腹部CT增强提示：胆囊泥沙样结石，胆囊炎考虑；胆总管末端数枚��石，以上肝内外胆管及胆总管扩张，预检测体温38.2℃，急诊留抢，予补液护胃抗感染对症处理。现患者腹痛症状较前缓解，为进一步诊治，收治我科。 +入院诊断：1.腹痛 2.肝胆管结石伴胆囊炎 3.高血压 4.糖尿病 5.冠心病 支架置入术后 6.肾结石 7.电解质紊乱 低钾血症 低钠血症 低氯血症 +诊疗经过：入院后予完善相关检查：(2024-02-28 08:22)尿液分析：尿蛋白质 ±↑，尿胆红素 1+↑；(2024-02-28 08:36)血常规：白细胞计数 7.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 85.7%↑，血红蛋白测定 141g/L，血小板计数 102×10^9/L↓；(2024-02-28 09:07)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 6%；(2024-02-28 09:51)生化常规：总胆红素 41.8μmol/L↑，直接胆红素 30.1μmol/L↑，白蛋白 33.9g/L↓，血淀粉酶 319.7U/L↑，血清淀粉样蛋白A 552.07mg/L↑，超敏C反应蛋白 231.4mg/L↑，钾 3mmol/L↓，钠 132.5mmol/L↓，氯 94.9mmol/L↓；(2024-02-28 10:06)凝血功能常规检查：凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.12↑，活化部分凝血活酶时间 33.6s↑，纤维蛋白原 6.52g/L↑；(2024-02-28 10:06)D-二聚体(血液学检验)：D-二聚体 2.16mg/L FEU↑；(2024-02-28 10:11)肿瘤标志物：糖链抗原19-9 403.25U/ml↑；(2024-02-28 11:20)粪便常规：无殊；(2024-02-29 07:44)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 1.278ng/ml↑；(2024-02-29 07:58)电解质四项：钾(急) 3.42mmol/L↓，氯(急) 98.3mmol/L↓；(2024-03-06)血常规：白细胞计数 7.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.7%↑，淋巴细胞百分比 10.7%↓，红细胞计数 4.68×10^12/L，血红蛋白测定 144g/L，血小板计数 207×10^9/L；急诊生化全套：直接胆红素 10.6μmol/L↑，总蛋白 64.2g/L↓，白蛋白 36.6g/L↓，脂肪酶 129.7U/L↑，尿酸 419.6μmol/L↑，C反应蛋白 8.1mg/L↑，肌酐(急) 86μmol/L； +(2024-02-28)肝,胆,胰,脾彩超检查：肝囊肿 肝内钙化灶；胆囊泥沙样结石，胆囊炎 胆总管扩张；脾大。(2024-02-29)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。两肺下叶背侧肺组织膨胀不全。主动脉及冠脉钙化。气管憩室。(2024-02-29)行(两肢)神经传导速度测定+肌电图+F波检查提示：MNCV、SNCV、F波、H反射、EMG：所查神经和肌肉未见明显异常。(2024-02-29)行MRCP3.0T检查提示：胆总管下段结石，其上方胆总管扩张。胆囊多发结石伴胆囊炎考虑。DWI肝内多发高信号结节，请结合常规MRI增强检查。附见：两肾囊肿。(2024-03-05 15:48)行ERCP检查提示：胆总管多发大结石 憩室旁乳头 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）。 + 入院后予清流质饮食，复方甘草酸苷片、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸护肝利胆，艾司奥美拉唑钠护胃，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 12小时一次抗感染，二甲双胍、阿卡波糖降糖，瑞舒伐他汀调脂等对症治疗，患者冠心病、支架植入术后史，停用阿司匹林7天后于03-05行ERCP取石。患者胆囊结石，普外科会诊后考虑可转科手术，今予转科进一步治疗。 +目前情况：体温正常，留置鼻胆管，无腹痛、恶心呕吐等不适，腹部查体无殊。 +目前诊断：1.胆总管下段结石 伴肝内外胆管及胆总管扩张 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD） 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.高血压 4.糖尿病 5.冠心病 支架置入术后 6.肾结石 7.电解质紊乱 低钾血症 低钠血症 低氯血症（好转） +转科目的：外科手术治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年3月7日08时40分 + + +" +214531,3,龚**,女,心血管内科,阿-斯综合征[Stokes-Adams综合征];阿尔茨海默病;低钾血症;房性期前收缩[房性早搏];房性心动过速;肺炎;甲状腺结节;尖端扭转型室性心动过速;颈动脉硬化伴多发斑块形成;扩张型心肌病;脑动脉硬化;脑血管狭窄;脑血管意外;肾囊肿;室性期前收缩;室性心动过速;同型半胱氨酸血症;心功能不全;心律失常;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/2/29 11:59,转科记录,"2024-02-29，11:59 转科记录 +转出日期：2024-2-29 12:00 +转出科室：神经内科转入科室：心血管内科 +患者,女,74岁,因“发作性意识丧失伴四肢强直2次1天”于2024-02-27，13:06入院。 +入院情况：患者1天前突发意识丧失，呼之不应，伴四肢强直、抽搐抖动、口角流涎，5-6min后自行转醒，醒来不能回忆，未重视就诊。夜间再次突发意识丧失，伴四肢抽搐、口角流涎、大小便失禁、双眼上翻，持续半小时以上转醒，仍持续不可言语，四肢抽动较前减弱，我院急诊首先考虑癫痫，予镇静抗癫痫治疗，不排除脑血管意外，经验性使用阿司匹林、他汀，既往老年痴呆、白细胞减少病史。 +辅助检查：((2024-02-27 我院) D-二聚体 1.66mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；尿钠肽 1770.1pg/ml↑；血常规(急)：白细胞计数 9.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 92.1%↑；急诊生化全套(急)：随机血葡萄糖 11.98mmol/L↑，总胆红素 53.6μmol/L↑，C反应蛋白 62.7mg/L↑；(2024-02-27)行胸部CT平扫提示：右肺中叶炎症考虑，慢性支气管病变；两肺散在纤维增殖钙化灶。右肺下叶支气管起始处略变窄，心脏增大，主动脉及冠脉钙化。附见：右侧第2肋骨欠规则。肝脏稍低密度灶。甲状腺结节。(2024-02-27)头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：头颈部血管粥样硬化改变。左侧大脑后动脉P1-3段、右侧大脑后动脉P1段非钙化斑块形成，管腔轻-中度狭窄。左颈总动脉起自头臂干；右侧大脑前动脉A1段未见显示，A2段左侧共干，考虑发育所致。附见：脑干、两侧半卵圆中心、侧脑室旁缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦炎。 +入院诊断：1.癫痫样发作 2.阿尔茨海默病 3.乙肝表面抗原阳性 4.大脑动脉粥样硬化 5.肺炎 6.心功能不全 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-2)血常规+CRP(全血)：白细胞计数 7.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 84.2%↑，C反应蛋白 25.6mg/L↑；红细胞沉降率 31mm/h↑；B型尿钠肽 1571.1pg/ml↑；甲状腺功能常规检查：游离三碘甲状腺原氨酸 2.37pmol/L↓；尿液分析：白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 ±↑，尿胆原 3+↑，尿酮体 2+↑，白细胞 28.2/μL↑；电解质四项：钾 3.42mmol/L↓；同型半胱氨酸 49.68μmol/L；血脂常规检查(生化检验)：总胆固醇 5.37mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.64mmol/L↑；肾功能常规检查(生化检验)：估计肾小球滤过率 84ml/min・1.73m2↓；肝功能常规检查(生化检验)：总胆红素 24.4μmol/L↑，白蛋白 36.6g/L↓；肿瘤标志物（女）：细胞角蛋白21-1 6.05ng/mL↑；叶酸 4.1nmol/L↓；(维生素B12 134pmol/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；(2024-02-27)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； 2.房性早搏； 3.左心室高电压（RV5= 2.973mV）； 4.Q-Tc间期延长（ 549ms）； 5.侧壁ST段压低； 6.下壁、前壁、侧壁T波改变。(2024-02-28)行彩超提示：1. 左室收缩功能下降（EF:36%，左室LVdP/dt：606mmHg/s） 左室壁运动弥漫性减弱； 左心增大 主动脉硬化 二尖瓣返流（轻度+）； 主动脉瓣、三尖瓣轻度返流 ；2. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧多发斑块形成；4. 双侧椎动脉超声未见明显异常；5. 右肾囊肿；6. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉高凝状态。行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：脑桥、两侧侧脑室旁、半卵圆中心及两侧额顶叶皮层下缺血性改变。脑桥软化灶。老年性脑改变。附见：两侧上颌窦炎。(2024-02-29 )行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：白天动态血压在正常范围， 夜间血压数据不足。(2024-02-29)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 54～98次/分（平均：69次/分）。 2.频发房性早搏共10491次，占总心搏数的10.9%，其中短阵房性心动过速525阵，最长持续25个心搏，成对房早2429对，单发房早3928次，部分呈室内差异性传导，呈未下传17次，共检测到2次二联律和1次三联律发生。 3.频发室性早搏共1473次，占总心搏数的1.5%，其中短阵室性心动过速68阵（部分呈尖端扭转型室性心动过速），最长持续9个心搏，最快频率204次/分，成对室早52对，单发室早1112次，共检测到89次二律发生，多源。 +入院后予阿司匹林抗板，阿托伐他汀抗动脉硬化，头孢曲松抗感染，补充叶酸，甲钴胺等 +目前情况：患者癫痫样发作未再发，神志清，言语清，四肢肌力5级，病理征阴性。心电监护提示60-70次/分，心率齐。 +目前诊断：1.阿斯发作 2.阿尔茨海默病 3.乙肝表面抗原阳性 4.大脑动脉粥样硬化 5.肺炎 6.心功能不全 6.低钾血症 7.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧多发斑块形成 8.甲状腺结节 9.右肾囊肿 10.血肿瘤指标升高11.高同型半胱氨酸血症。 +转科目的：冠脉造影，心脏起搏器植入 +注意事项：告知猝死风险。 + +2024年2月29日11时59分 + +" +162327,44,王**,女,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;低蛋白血症;肺大疱;肺水肿;肺性脑病;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸困难;急性呼吸衰竭;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;脑梗死个人史;肾结石;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;重度贫血;重症肺炎;主动脉硬化,2024/3/5 9:46,转科记录,"2024-03-05，09:46 转科记录 +转出日期：2024年3月5日 +转出科室：急���医学科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,女,75岁,因“精神行为异常1月余，呼吸困难半天。”于2024-02-27，14:20入院。 +入院情况：昏迷状态，GCS:1+T+5，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。查体配合欠佳。 +入院诊断：1.肺性脑病 慢性支气管炎 肺部感染 胸腔积液 2.高血压 3.2型糖尿病 4.脑梗死个人史 5.右肾小结石 +诊疗经过：完善相关辅助检查：(2024-02-28)血常规：白细胞计数 9.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.2%↑，淋巴细胞百分比 5.6%↓，血红蛋白测定 65g/L↓，血小板计数 430×10^9/L↑；肝功能：总胆红素 6.6μmol/L，直接胆红素 2.6μmol/L，间接胆红素 4μmol/L，白蛋白 28.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 19U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 14U/L；C反应蛋白：33.5mg/L↑；降钙素原定量检测：0.335ng/ml；心肌酶谱：肌酸激酶 40U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L；肌钙蛋白：0.094ng/ml↑；降钙素原定量检测：0.335ng/ml；B型纳尿肽定量测定：198.9pg/ml↑；肿瘤标志物（女）：癌胚抗原 6.01ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 4.13ng/mL↑，糖链抗原125 95.9U/mL↑，糖链抗原72-4 26.76U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 7.6ng/ml↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.76mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.72g/L↓；甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：三碘甲状腺原氨酸 0.66nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 2.11pmol/L↓，甲状腺素 90.62nmol/L；一般细菌涂片检查(痰)：阴性；新型冠状病毒核酸检测、呼吸道病原体核酸检测：阴性。(2024-03-05 05:57)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.369，校正二氧化碳分压 53.5mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 31.1mmol/L↑，血红蛋白浓度 78g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 787mmHg↑；血常规：白细胞计数 5.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 76.6%↑，淋巴细胞百分比 12.9%↓，血红蛋白测定 74g/L↓，血小板计数 508×10^9/L↑；肝素结合蛋白：<5.90ng/ml；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.034ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)：211.6pg/ml↑；白介素-6：14.44pg/ml↑；降钙素原定量检测：0.176ng/ml；C反应蛋白：8.9mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 36U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 9U/L，乳酸脱氢酶 180U/L；肾功能：尿酸 385.7μmol/L，尿素(急) 12.02mmol/L↑，肌酐(急) 87μmol/L↑；肝功能：白蛋白 32.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 18U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 15U/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.8s，纤维蛋白原 3.27g/L；D二聚体：3.39mg/L FEU↑；病房-一套血培养：阴性；（2024-02-27)(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：脑干软化灶。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，右侧显著。两肺小叶间隔增厚，肺水肿考虑，请结合临床。支气管及周围炎性改变，支气管壁增厚，管腔部分狭窄，请结合临床。右肺中叶肺不张。两肺纤维增殖钙化灶。左肺下叶肺大泡。主动脉及冠脉走形区钙化灶。附见：甲状腺密度不均，请结合超声检查。肝内钙化灶。右肾小结石。(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常心电图。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅；胸腔积液彩超：双侧胸腔积液；下腔静脉彩超：下腔静脉测值同上。(2024-03-01)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。床边卧位胸片检查提示：两肺透亮度减低，建议复查。右侧胸腔置管后改变，左侧胸腔积液考虑。(2024-03-03)床边卧位胸片检查提示：床边胸片未见明显异常X线征象。(2024-03-04)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：双侧胸腔积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。 入院后予奥马环素抗感染、甲泼尼龙抗炎、呼吸机辅助通气，辅以抑酸护胃、化痰、镇静、维持血压等对症，多次复查炎症指标逐渐下降、胸腔积液减少，3.1脱机呼吸机后循环呼吸平稳，3.3因血红蛋白55g/L输注2单位悬浮红细胞，复查血色素升高。目前烦躁症状较前好转，基础��命尚平稳，转入呼吸科进一步治疗。 +目前情况：清醒状态，GCS:4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。查体配合欠佳。右侧胸腔引流管在位，穿刺处无渗血渗液。 +目前诊断：1.急性呼吸衰竭 2.肺性脑病 3. 肺部感染 4.胸腔积液 5.高血压 6.2型糖尿病 7.脑梗死个人史 8.右肾小结石 9.贫血 10.低蛋白血症 11.肺水肿 12.肺大泡。 +转科目的：转入呼吸与危重症医学科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月5日09时59分 + + +2024年3月5日10时44分" +405389,72,应**,女,普外科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆总管结石;肝功能不全;急性胰腺炎;胰腺炎,2024/3/6 14:17,转科记录,"2024-03-06，14:16 转科记录 +转出日期：2024年3月6日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,女,67岁,因“上腹部胀痛7小时余”于2024-02-27，15:38入院。 +入院情况：患者7小时前无明显诱因出现持续性上腹部胀痛，伴右侧肩背部酸痛，恶心呕吐6次，呕吐胃内容物，伴胸闷，发病后未解大便未排气，至外院就诊，对症治疗后腹痛稍好转。后至我院急诊就诊，全腹部CT平扫示：急性胰腺炎，周围多发渗出，并累及邻近十二指肠，周围淋巴结增大；胆囊多发结石，肝内外胆管轻度扩张。现为求进一步诊治，拟“急性胰腺炎”收治入院。 +入院诊断：1.急性胰腺炎 2.胆囊多发结石 3.糖尿病 4.低钾血症 5.宫颈癌 放化疗后 6.前庭大腺囊肿术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，结果回示：(2024-02-28 08:28)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 87.2%↑，中性粒细胞绝对值 8×10^9/L↑；(2024-02-28 08:49)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 9.02%↑，糖化血红蛋白A1c 6.9%↑；(2024-02-28 09:50)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 9.85mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 144U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 45U/L↑，碱性磷酸酶 159U/L↑，谷氨酰转肽酶 502U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 154.6U/L↑，血淀粉酶 1138.6U/L↑，尿素 9.24mmol/L↑，血清淀粉样蛋白A 43.36mg/L↑，超敏C反应蛋白 27.9mg/L↑，钙 1.95mmol/L↓，镁 0.48mmol/L↓；(2024-02-28 10:06)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 2+↑，白细胞 36.7/μL↑；(2024-02-28 10:15)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.4s↑，D-二聚体 1.42mg/L FEU↑；(2024-02-28 10:24)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 4.11ng/mL↑；(2024-02-28 06:43)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.428ng/ml↑；(2024-02-28 09:32)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；肝内多发偏强回声，钙化灶可能；胆囊充满型结石，胆囊炎；胰腺回声偏低伴周围液性暗区，胰腺炎伴周围渗出考虑。(2024-02-28 21:34)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺下叶小结节，较前片（2021-7-11）相仿，请随诊。两肺支气管病变。两肺纤维钙化灶。两侧胸腔及心包少量积液。主动脉钙化。附见：肝脏低密度影。胆囊结石。腹水，胰腺周围渗出。(2024-03-01 15:35)行全腹部CT增强检查提示：胰腺炎表现，周围多发渗出，累及十二指肠，周围淋巴结增大，腹盆腔少许积液，对照前片（2024-2-27）胰周渗出局部增多，建议复查。肝左叶囊肿。胆囊多发结石，胆囊炎。两肾结石。两肾囊肿。左侧肾上腺增粗伴腺瘤样小结节。子宫肌瘤伴变性考虑。右下腹钙化灶。附见：左臀部皮下软组织增厚。(2024-03-02 10:17)行MRCP检查提示：胆囊多发结石伴炎症。胆总管下段多发小结石。胰腺炎伴周围渗出改变，肝周、脾周少许积液。考虑胆源性胰腺炎，给予禁食，抑酸护胃，生长抑素抑制胰液分泌，乌司他丁抑酶，以及护肝，补液等对症，排除相关禁忌症后，于(2024-03-05 14:30)行ERCP检查提示：胆总管多发结石 乳头旁憩室 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）。现患者未诉特殊不适，请普外科会诊，评估胆囊切除指征及时机，建议转科手术切除胆囊，与患者家属沟通，予以办理转科。 +目前情况：一般情况可，未诉腹痛腹胀等不适，鼻胆管引流中。 +目前诊断：1.胆源性胰腺炎 2.胆囊多发结石伴胆囊炎 3.胆总管下段结石 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 4.糖尿病 5.低钾血症（已好转） 6.宫颈癌 放化疗后 7.前庭大腺囊肿术后 8.脂肪肝 9.肺结节 10.腹腔积液 11.肝囊肿 12.肾结石 13.肾囊肿 14.电解质紊乱：低钙血症 低钾血症。 +转科目的：手术切除胆囊 +注意事项：注意转科安全 + +2024年3月6日14时22分 + +2024年3月6日14时35分" +365177,97,徐**,女,心血管内科,2型糖尿病;代谢性碱中毒;胆囊结石伴慢性胆囊炎;肺结节;高尿酸血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;盆腔积液;缺血性心肌病;肾功能不全;室性期前收缩;完全性右束支传导阻滞;胃肠炎;心包积液;心房颤动;心功能III级(NYHA分级);心力衰竭;心源性休克;胸闷;胸腔积液;亚临床甲状腺功能减退,2024/3/1 10:38,转科记录,"2024-03-01，10:37 转科记录 +转出日期：2024年3月1日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,女,74岁,因“反复胸闷7年余，加重伴腹痛腹泻1月余”于2024-02-27，15:42入院。 +入院情况：神志清，精神软，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区可及病理性杂音，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音5次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 +入院诊断：1.心力衰竭 心功能III-IV级 缺血性心肌病 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 3.心律失常：室性早搏 短阵室速 ICD植入术后 4.心房颤动伴快速性心室率 完全性右束支传导阻滞 5.2型糖尿病 6.肾功能不全 7.高尿酸血症 8.慢性胆囊炎 9.下肢动脉斑块形成 10.肺结节 11.胸腔积液 +诊疗经过：完善相关辅助检查：(2024-02-26 20:58)行胸部CT平扫检查提示：两肺部分小叶间隔增厚，间质性肺水肿考虑；两肺背侧少许渗出，建议复查。右肺上叶磨玻璃结节，请复查。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。两肺散在纤维增殖钙化灶；左肺上叶肺气囊，对比2023-12-25片大致相仿。心脏增大，心包少量积液，冠脉钙化，左冠前降支支架术后改变。心脏起搏器植入术后改变。肺动脉主干稍增宽。附见：甲状腺左叶钙化灶。肝硬化改变。腹腔少量积液。(2024-02-26 21:01)行全腹部CT平扫检查提示：腹、盆腔少量积液，腹腔部分脂肪间隙浑浊，较2024-01-27前片积液增多，腹壁水肿增厚，请结合临床。胃壁增厚、水肿考虑。慢性胆囊炎考虑，胆囊腺肌症待排。附见：心脏增大，心包少量积液，两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。冠脉钙化。心脏起搏器植入术后。慢性肝病表现，部分结直肠壁钙化。两肾低密度灶。十二指肠憩室。腹腔中小淋巴结显示。腹主动脉、髂动脉粥样硬化。(2024-02-28 06:48)血常规(急)：白细胞计数 8.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.8%↑，淋巴细胞百分比 13.2%↓，血红蛋白测定 163g/L↑；血小板计数 206×10^9/L；(2024-03-01 06:12)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.472↑，总二氧化碳 62.8mmol/L↑，实际碱剩余 3mmol/L，实际碳酸氢根浓度 26.9mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 256mmHg↓，葡萄糖(POCT) 3.1mmol/L↓；(2024-03-01 06:34)血常规：白细胞计数 6.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 63.5%，淋巴细胞百分比 25.2%；(2024-03-01 07:08)D二聚体：7.16mg/L FEU↑；(2024-03-01 07:08)凝血功能常规：凝血酶原时间 12.3s；(2024-03-01 07:09)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.028ng/ml↑；(2024-03-01 07:32)降钙素原定量检测：0.074ng/ml；(2024-03-01 07:32)B型纳尿肽定量测定：2829.7pg/ml↑；(2024-03-01 07:53)肝功能：总胆红素 30μmol/L↑，直接胆红素 12.7μmol/L↑，间接胆红素 17.3μmol/L，白蛋白 34.4g/L↓；(2024-03-01 07:53)肾功能：尿酸 453.4μmol/L↑，尿素(急) 8.61mmol/L，肌酐(急) 63μmol/L；(2024-03-01 07:53)C反应蛋白：6.4mg/L↑；(2024-03-01 07:53)心肌酶谱：乳酸脱氢酶 274U/L↑。 + 入院后予左西孟旦改善心功能、去甲肾上腺素维持血压、呋塞米利尿、适当补液、控制血糖等治疗，现已停去甲，患者生命体征平稳，转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神志清，精神软，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区可及病理性杂音，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 +目前诊断：1.心源性休克 2.心力衰竭 心功能III-IV级 缺血性心肌病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 4.心律失常：室性早搏 短阵室速 ICD植入术后 5.心房颤动伴快速性心室率 完全性右束支传导阻滞 6.2型糖尿病 7.肾功能不全 8.高尿酸血症 9.慢性胆囊炎 10.下肢动脉斑块形成 11.肺结节 12.胸腔积液 13.心包积液 14.盆腔积液 15.胃肠炎。 +转科目的：转专科病房进一步治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年3月1日10时49分 + + +2024年3月1日12时03分" +6346265,6,杨**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;焦虑抑郁状态;心脏神经官能症,2024/2/28 8:45,转科记录,"2024-02-28，08:45 转科记录 +转出日期：2024年2月28日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,女,59岁,因“反复胸痛1周，加重1天”于2024-02-27，19:28入院。 +入院情况：患者1周前活动时出现胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，休息数分钟可缓解，未就诊。3天前患者干家务时再发胸痛，程度较前加重，至我院查心电图：1.窦性心律2.正常范围心电图。肌钙蛋白稍升高。考虑急性冠脉综合征，建议行冠脉造影检查，患者拒绝要求先完善冠脉CTA检查。1天前患者夜间再发胸痛，位于胸骨后，程度较剧，伴双上肢酸胀痛，至我院就诊，冠脉CTA示左前降支近段管壁见混合斑块，管腔重度狭窄。至抢救室，复查心电图：1.窦性心律2.前壁、高侧壁T波改变。肌钙蛋白升高。考虑急性心肌梗死。予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.痔疮术后 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-02-28 06:43)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.8%↑，淋巴细胞百分比 5.3%↓，单核细胞百分比 1.8%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓；(2024-02-28 07:20)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 0.2mg/L；(2024-02-28 07:20)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 39.8g/L↓；(2024-02-28 07:20)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 57μmol/L；(2024-02-28 07:20)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；(2024-02-27 21:26)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁、高侧壁T波改变。急诊排除禁忌后行冠脉造影检查。示：前降支开口重度狭窄，余冠脉轻中度狭窄，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者及家属决定今日行冠脉介入治疗。行前降支PTCA+IVUS检查+药物支架1枚植入术，术后TIMI3级。术后转我科继续监护治疗。予阿司匹林片100毫克 每日一次联合替格瑞洛90毫克 每日二次抗血小板，他汀调脂稳定斑块，依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每12小时一次（1天）抗凝，辅以护胃补液维持水电解质平衡治疗，目前一般情况可。 +目前情况：无胸闷胸痛，查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.痔疮术后 +转科目的：转专科病房进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年2月28日08时48分 + + +2024年2月28日08时50分" +578763,8,叶**,男,神经外科,低蛋白血症;肺部感染;高血压;呼吸衰竭;基底节出血;静脉血栓形成;脑血管意外;贫血;癫痫,2024/3/11 10:03,转科记录,"2024-03-11，09:52 转科记录 +转出日期：2024年3月11日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：神经外科 +患者,男,35岁,因“突发意识不清1小时余”于2024-02-28，00:59入院。 +入院情况：患者1小时前无明显诱因下出现烦躁不安，随即出现意识不清，120送至我院，急诊拟“脑血管意外”留抢。完善CT检查提示左基底节区脑出血，急诊气管插管控制血压等对症治疗，为后续手术治疗以“脑出血”收入院。查体：GCS1+T+2，双瞳孔直径3.0mm,光反射迟钝，双肺呼吸音粗，刺激右侧肢体无活动，左侧可见活动，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。辅检：CT（2024.2.28我院急诊）：左基底节区脑出血。 +入院诊断：1.左基底节区脑出血 2.高血压病 +诊疗经过：完善相关辅助检查：(2024-02-28)肝素结合蛋白：<5.90ng/ml；降钙素原定量检测：0.468ng/ml；B型纳尿肽定量测定：240.8pg/ml↑；血常规：白细胞计数 11.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.4%↑，淋巴细胞百分比 8.6%↓，血红蛋白测定 121g/L↓，血小板计数 179×10^9/L；D二聚体：1.01mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.5s，凝血酶时间 16.2s，纤维蛋白原 2.75g/L；高敏肌钙蛋白T：0.115ng/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 318U/L↑；C反应蛋白：6.7mg/L↑；肝功能：白蛋白 35.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 28U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 30U/L；肾功能：尿酸 329.5μmol/L，尿素(急) 5.53mmol/L，肌酐(急) 83μmol/L；肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 3.22ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 3.8ng/ml↑；甲状腺功能全套：三碘甲状腺原氨酸 1.2nmol/L，游离甲状腺素 19.82pmol/L↑，促甲状腺素 1.99mIU/L；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.93mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.97g/L↓，游离脂肪酸 1384μmol/L↑；病房-一般细菌涂片检查(痰)：可见大量革兰阴性杆菌；(2024-03-01)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种；(2024-03-02)艰难梭菌及其毒素AB(大便)：艰难梭菌检测 阴性，艰难梭菌毒素A/B 阴性；(2024-03-04)丙戊酸：78.4μg/ml；(2024-03-05)尿液分析：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 1+↑，红细胞 21.4/μL↑，白细胞 12/μL↑；(2024-03-06)脑脊液常规：潘氏试验 阳性，红细胞计数 4400×10^6/L，有核细胞计数 26×10^6/L，中性粒细胞百分比 50%，淋巴细胞百分比 27%，单核细胞百分比 23%；脑脊液生化：脑脊液蛋白 637.2mg/L↑，脑脊液氯 150mmol/L↑，脑脊液葡萄糖 4.02mmol/L，脑脊液乳酸脱氢酶 246U/L↑；病房-一般细菌涂片检查(痰)：未见细菌；(2024-03-07)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：培养2天无细菌生长；一般细菌培养及鉴定(灌洗液) 【内镜中心专用】：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种；(2024-03-09)病房-一般细菌培养及鉴定(静脉导管)：培养3天无细菌生长；(2024-03-11 05:45)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.472↑，校正二氧化碳分压 31.5mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 22.8mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 211mmHg↓；血常规：白细胞计数 17.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.4%↑，淋巴细胞百分比 11.8%↓，血红蛋白测定 107g/L↓，血小板计数 393×10^9/L↑；C反应蛋白：28.8mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 379U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 18U/L，乳酸脱氢酶 382U/L↑；肾功能：尿酸 193.4μmol/L，尿素(急) 11.46mmol/L↑，肌酐(急) 79μmol/L；肝功能：白蛋白 31.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 47U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 66U/L↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.2s，纤维蛋白原 6.65g/L↑；D二聚体：10.4mg/L FEU↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 9.59ng/ml；高敏肌钙蛋白T：0.1ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：65.9pg/ml；降钙素原定量检测：0.098ng/ml；白介素-6：51.94pg/ml↑；(2024-02-28)颅脑CT平扫：颅脑术后改变，颅内积气，左侧基底节区积血，脑室积血，蛛网膜下腔出血，建议复查。附见：右侧侧脑室旁软化灶。(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。床边心超：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房扑动，呈2：1房室传导；2.左心室高电压（RV5= 2.934mV）；3.前壁、前侧壁ST段压低。床边卧位胸片检查提示：床边片：气管插管术后。右侧导管置入，头端约平T6椎体水平。(2024-02-29)颅脑CT平扫：颅脑术后改变，颅内积气较2024-02-28减少；左侧基底节区积血较前片局部稍吸收；脑室积血及蛛网膜下腔出血，较前略吸收；脑实质稍肿胀，左侧额顶颞枕叶密度减低，建议复查。附见：右侧侧脑室旁软化灶。鼻窦炎。胸部CT平扫：两肺渗出改变，两侧胸腔少量积液，建议复查。附见：脂肪肝。考虑胆汁浓缩。(2024-03-03)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢深静脉高凝状态；右下肢肌间静脉血栓形成。(2024-03-04)动态脑电图（小于24小时）检查提示：中重度异常。(2024-03-05)胸部CT平扫：两肺渗出改变，两侧胸腔少量积液，较前2024-02-29稍吸收，请结合临床。气管上段痰液考虑。中纵隔低密度影，心包隐窝可能，建议随诊。颅脑CT平扫：颅脑术后改变，颅内积气较前2024-02-29吸收；左侧基底节区积血较前片局部稍吸收；脑室积血及蛛网膜下腔出血，较前略吸收；脑实质稍肿胀，左侧额顶颞枕叶密度减低，建议复查。附见：右侧侧脑室旁软化灶。鼻窦炎。两侧乳突炎。(2024-03-07)床边卧位胸片检查提示：床边胸片示：左膈面、肋膈角显示不清，请结合临床。床旁超声心动图、心脏彩色多���勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢深静脉高凝状态；右下肢肌间静脉血栓形成。 + 患者脑出血入院，排除禁忌症后，2024-02-28神经外科急诊行“脑内血肿清除术”，术后转入我科，予药物镇静镇痛，气管插管接呼吸机辅助通气，禁食，哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，丙戊酸钠预防癫痫，甘露醇降颅压抑酸护胃，补液，控制血压，维持电解质平衡等治疗。术后患者反复发热，炎症指标明显升高，3.1痰培养及3.7肺泡灌洗液培养均提示肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种，哌拉西林他唑巴坦s，用药后炎症治疗逐渐下降，仍有反复发热，为排查颅内感染，3.5床边行腰椎穿刺术，脑脊液生化、常规未见明显异常。患者术后频繁抽搐，动态脑电图示中重度异常，考虑继发性癫痫，予丙戊酸钠联用力月西后无明显好转，多次神经内科会诊后逐渐调整抗癫痫药物种类及剂量，现方案：奥卡西平0.3g 鼻饲 bid+丙戊酸钠0.2g 鼻饲 tid，无癫痫发作。患者病情危重，脱管困难，3.1耳鼻咽喉科行气管切开，接呼吸机辅助通气，充分呼吸锻炼后3.9脱离呼吸机，予高流量吸氧。患者动态复查颅脑CT示颅内积血较前吸收，现仍有反复发热，余生命体征尚平稳，转入神经外科进一步治疗 +目前情况：昏迷，气管切开，GCS2+T+2，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔2.0mm,光反射灵敏，双肺呼吸音粗，刺激右侧肢体无活动，左侧可见活动，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性，余查体无法配合。 +目前诊断：1.左基底节区脑出血 2.高血压病 3.继发性癫痫 4.肺部感染 5.呼吸衰竭 6.低白蛋白血症 7.中度贫血 8.右下肢肌间静脉血栓形成。 +转科目的：转入神经外科进一步就诊。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月11日10时26分 + + +2024年3月11日11时27分" +358526,59,厉**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多囊肝;多囊肾;多囊肾;肺动脉高压;肝功能衰竭;高乳酸血症;呼吸衰竭;间质性肺炎;慢性肾病;凝血功能异常;维持性血液透析状态;心功能不全;重症肺炎,2024/2/28 15:48,转科记录,"2024-02-28，15:48 转科记录 +转出日期：2024年2月28日 +转出科室：肾病科转入科室：重症医学科 +患者,男,75岁,因“发现多囊肾20年，乏力1月，胸闷气促1天”于2024-02-28，11:13入院。 +入院情况：神志清楚，全身皮肤、巩膜黄染。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部膨隆，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢肌力减弱，双下肢明显凹陷性水肿。 +入院诊断：1.多囊肾 慢性肾脏病5期 维持性血液透析状态 多囊肝 全血细胞减少 左上肢自体动静脉内瘘状态 2.肺动脉重度高压 食管胃底静脉曲张 3.心功能不全 4.间质性肺炎 5.腹腔积液 6.动脉硬化 7.双肾结石 8.腹壁疝 9.慢性胃炎 10.胰腺结节 +诊疗经过：入院后完善【生化】:(2024-02-28)心肌酶谱:肌酸激酶 152U/L,肌酸激酶－MB(酶活性) 53U/L↑,乳酸脱氢酶 395U/L↑,天门冬氨酸氨基转移酶 62U/L↑;急诊生化全套:总胆红素 292.2μmol/L↑,直接胆红素 224.9μmol/L↑,总蛋白 71.8g/L,白蛋白 31.6g/L↓,白蛋白/球蛋白 0.8↓,尿酸 447.3μmol/L↑,C反应蛋白 28.3mg/L↑,钾 4.64mmol/L,钠 137mmol/L,氯 84.5mmol/L↓,总钙 2.48mmol/L;【血气分析】:血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙:血液酸碱度 7.165↓,二氧化碳分压 18.3mmHg↓,校正血液酸碱度 7.188↓↓,校正二氧化碳分压 16.7mmHg↓↓,阴离子隙 22.9mmol/L↑,血氧饱和度 94.5%↓,全血乳酸 17mmol/L↑,钾 4.5mmol/L,钠 135mmol/L↓;【贫血及血液系统】:血常规:白细胞计数 4.8×10^9/L,中性粒细胞百分比 83.4%↑,血红蛋白测定 91g/L↓,血小板计数 57×10^9/L↓;【感染】:术前八项:乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml,抗乙型肝炎病毒表面抗体 341.81mIU/ml↑,乙型肝炎病毒e抗原 0.41,抗乙型肝炎病毒e抗体 0.96↑,抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.92↑,抗丙型肝炎病毒抗体 阴性(0.18)S/CO,人免疫缺陷病毒抗原/抗体 阴性(0.11)S/CO,抗梅毒螺旋体抗体 阴性(0.10)S/CO;降钙素原定量检测:降钙素原定量检测 1.686ng/ml↑;【心脑血管情况】:行常规十二导心电图检测检查提示:1.窦性心律；2.一度房室传导阻滞；3.不完全性右束支传导阻滞；4.下壁ST段压低；5.广泛导联T波改变；6.Q-Tc间期延长（ 544ms）。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示:右心增大 三尖���反流流(中重度) 肺动脉收缩压增高（60mmHg）；主动脉瓣反流（轻度+）。B型纳尿肽定量测定(BNP):B型尿钠肽 3311.1pg/ml↑;肌钙蛋白:高敏肌钙蛋白T 0.379ng/ml↑;D二聚体:D-二聚体 3.52mg/L FEU↑;【透析相关】:凝血功能常规:凝血酶原时间 24.7s↑,国际标准化比值 2.26↑,活化部分凝血活酶时间 37.1s↑,余正常范围。【其他】:行床边彩超检查(腹腔积液)检查提示:1. 双侧胸腔未见明显积液；2. 腹腔未见明显积液。血型鉴定:ABO血型鉴定 A型,Rh(D)血型鉴定 阳性;血氨:血氨 37μmol/L;入院后特级护理，心电监护，吸氧，告病重，予以多巴胺升压、纠酸及对症支持治疗，患者乳酸明显升高，多脏器衰竭，请重症医学科会诊，患者家属充分考虑后同意转入重症监护室继续诊治。 +目前情况：目前患者胸闷、气促，呼吸：18次，体温_耳表：35.7℃，心率：80次，血压high：97mmHg，血压Low：46mmHg，氧饱和度：98%。 +目前诊断：1.多囊肾 慢性肾脏病5期 维持性血液透析状态 多囊肝 全血细胞减少 左上肢自体动静脉内瘘状态 代谢性酸中毒 2.乳酸酸中毒 3.凝血功能异常 4. 肝功能不全 5.肺动脉重度高压 食管胃底静脉曲张 6.心功能不全 7.间质性肺炎 8.腹腔积液 9.动脉硬化 10.双肾结石 11.腹壁疝 12.慢性胃炎 13.胰腺结节 +转科目的：转入贵科行RRT治疗，继续生命支持治疗。 +注意事项：注意转运安全。 + + +2024年2月28日15时59分 + + +2024年2月28日16时04分" +50251,147,赵**,男,神经外科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;基底细胞癌;颈内动脉狭窄;轻度认知障碍;椎动脉狭窄,2024/3/2 11:22,转科记录,"2024-03-02，11:22 转科记录 +转出日期：2024年3月2日11:22 +转出科室：心血管内科转入科室：神经外科 +患者,男,75岁,因“冠脉支架术后1年余，再发胸痛1周”于2024-02-28，13:29入院。 +入院情况：患者1年前我院神经外科住院期间查冠脉造影提示：冠心病。后转至我科行回旋支介入治疗（回旋支球囊扩张术、药物球囊扩张术），术后予抗板、调脂稳斑等治疗，规律我院门诊随访。1周前再发胸痛，活动后加剧，当时无胸闷气促，无恶心呕吐，无后背放射痛等不适，遂至我院门诊就诊，拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收住入院。 既往糖尿病、认知障碍、椎动脉支架术后、颈内动脉狭窄病史 +入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.2型糖尿病 3.右侧椎动脉支架植入术后 4.头皮基底细胞癌术后 5.轻度认知障碍 6.左侧颈内动脉狭窄 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-29 07:00)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.007ng/ml；(2024-02-29 07:14)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；(2024-02-29 08:20)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.4×10^9/L，红细胞计数 4.29×10^12/L↓，血红蛋白测定 143g/L，血小板计数 169×10^9/L；(2024-02-29 09:02)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 7%↑；(2024-02-29 09:09)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 8.07mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.44mmol/L↑，总蛋白 61.6g/L↓，血淀粉酶 266.8U/L↑，肌酐 50μmol/L↓；(2024-02-28 14:56)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图(2024-02-28 15:29)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：室间隔增厚，左室腔狭小(2024-02-28 21:51)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶炎症，较前2022-7-4明显吸收，建议治疗后复查。两肺散在纤维增殖钙化灶，右肺上叶实性结节，建议密切随诊。两肺气肿。主动脉及冠脉硬化。附见：右锁骨下动脉环形高密度影，请结合病史。(2024-02-29 09:10)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积；肝内偏高回声结节，血管瘤考虑(2024-02-29 13:52)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 左侧颈内动脉起始处狭窄（估测狭窄率约70%）；2.双肾囊肿 双肾结石； 前列腺增大伴多发钙化灶；3.甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 2-3类。 排除禁忌后于2024.3.1行冠脉造影示：左主干轻度狭窄，前降支中度狭窄，回旋支轻度狭窄，右冠轻度狭窄，术后无明显不适，神经内科会诊后评估颈内动脉起始处狭窄（估测狭窄率约70%），血流速度较对侧明显增快。手术指征存在，建议手术治疗，予患者沟通后转科进一步治疗。 +目前情况：患者目前无不适主诉 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.2型糖尿病 3.右侧椎动脉支架植入术后 4.头皮基底细胞癌术后 5.轻度认知障碍 6.左侧颈内动脉狭窄 +转科目的：进一步手术治疗 +注意事项：目前服用抗血小板药物，关注有无出血等情况 + + +2024年3月2日11:27 + + +" +438210,7,柯**,男,心血管内科,高血糖;高血压3级，很高危组;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/2/29 10:10,转科记录,"2024-02-29，10:08 转科记录 +转出日期：2024年2月29日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,44岁,因“胸痛8小时”于2024-02-28，16:44入院。 +入院情况：患者8小时前（8点半左右）无明显诱因下出现左侧锁骨下酸胀痛，范围约一手掌大小，程度一般，伴有头晕、头痛，胸痛持续不缓解；体格检查：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性 +入院诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、高血糖 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-02-29 06:41)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 17.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85%↑，淋巴细胞百分比 9.5%↓；(2024-02-29 07:22)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 14.08mmol/L↑，白蛋白 38.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 213U/L↑，尿酸 502.5μmol/L↑，C反应蛋白 10mg/L↑；(2024-02-29 07:28)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 131.1pg/ml↑；(2024-02-29 07:30)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.94ng/ml↑；(2024-02-28 18:09)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律( 100次/分)； ；2.长PR间期型的二度房室传导阻滞，房室呈2:1下传； ；3.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床； ；4.III、aVF导联异常Q波，请结合临床； ；5.下壁ST段抬高，呈上斜型，符合超急性期心肌梗死心电图表现； ；6.高侧壁ST段压低； ；7.前壁、侧壁T波改变。(2024-02-28 21:43)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常范围。(2024-02-28 21:44)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉内膜毛糙；双下肢深静脉目前血流通畅。 +完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-02-28，16:38心血管内科行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠脉造影,”，造影示：前降支中重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠闭塞，与患者家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者及家属拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。行右冠开通+PTCA+血栓抽吸，因患者血栓负荷重，与家属沟通后，择日行冠脉介入治疗。术后转入我科。予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝，抗心衰，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗，患者目前稍感胸闷胸痛，生命体征暂平稳，胸外科会诊暂无急诊冠脉搭桥指征，今转心血管内科进一步行专科治疗。 +目前情况：患者稍感胸闷胸痛，查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、高血糖 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年2月29日10时13分 + + +2024年2月29日10时14分" +870947,67,何**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;反流性食管炎;肝功能不全;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺疾病;膜性肾病;膜性肾病;膜性肾病;肾病综合征;肾功能不全;十二指肠球炎;食管裂孔疝;腺病毒肺炎;重症肺炎,2024/3/3 17:06,转科记录,"2024-03-03，17:06 转科记录 +转出日期：2024年3月3日 +转出科室：肾病科转入科室：重症医学科 +患者,男,69岁,因“反复双下肢浮肿5年余，颜面部浮肿4天”于2024-02-28，18:07入院。 +入院情况：神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音粗，可闻及明显干音。心音正常，律齐，未闻及舒张晚期奔马律，各瓣膜听诊区杂音未闻及。腹部平软，全腹未触及明显包块，无压痛反跳痛，麦氏点无压痛反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。双侧肾区叩击痛（-）。四肢活动正常，双下肢明显凹陷性水肿。 +入院诊断：1.膜性肾病 肾病综合征 2.慢性阻塞性肺病 3.肺部感染 4.脑缺血病史 5.肾囊肿 6.前列腺钙化灶 7.瘙痒症8.肩周炎 9.下肢及颈动脉硬化伴多发斑块形成 10.左侧颈内动脉起始处狭窄（狭窄率约50%-69%）11.反流性食管炎 12.直肠息肉 13. 14.甲状腺结节 15.食管裂孔疝 16.慢性萎缩性胃炎C2伴糜烂及胆汁反流 17.十二指肠球炎 +诊疗经过：入院后完善相关检查：（2024-02-29）血常规：白细胞计数6.4×10^9/L，红细胞计数3.77×10^12/L↓，血红蛋白测定120g/L↓，血小板计数201×10^9/L。血沉：红细胞沉降率32mm/h↑。肠道病毒抗体检测(含EV71、CA16)：肠道病毒71型IgM阴性，柯萨奇病毒A16型IgM阴性。类风湿因子(RF)：类风湿因子<6.1IU/ml。免疫球蛋白+补体：免疫球蛋白M0.36g/L。抗链球菌溶血素O(ASO)：抗链球菌溶血素O26IU/ml。β2微球蛋白(B2MG)：β2微球蛋白6.62mg/L↑。粪便常规：无殊。粪便隐血试验：粪便隐血试验阴性。总IgE：免疫球蛋白E111IU/ml↑。尿微量蛋白7项：尿肌酐17989μmol/L，尿视黄醇结合蛋白16.827mg/L↑，尿微量白蛋白8036.1mg/L↑，尿转铁蛋白410.77mg/L↑，尿免疫球蛋白G987.86mg/L↑，尿α1微球蛋白240.24mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐3949.03mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白6.4mg/L↑。抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)：抗环瓜氨酸肽抗体0.4U/ml。肿瘤标志物（男）：游离前列腺特异性抗原1.575ng/ml↑，糖链抗原125 27.8U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原2.6ng/ml↑。TBNK淋巴细胞亚群：淋巴细胞总数882.9M/L↓，总T淋巴细胞CD3+418M/L↓，细胞毒T细胞CD8+185M/L↓，辅助T细胞CD4+214M/L↓，总T淋巴细胞CD3%47.37%↓，辅助T细胞CD4%24.25%↓。抗核抗体常规：抗核抗体阴性。磷脂综合征筛查：抗心磷脂IgG抗体2.78GPL。曲霉菌半乳聚糖检测(GM试验)：曲霉菌半乳甘露聚糖检测<0.10μg/L，真菌(1,3)β-D葡聚糖定量<40.00pg/ml。EB病毒DNA测定：EB病毒-DNA1.52×10^4copies/ml。（2024-03-01）降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测2.596ng/ml↑。血常规：白细胞计数3.8×10^9/L，红细胞计数3.57×10^12/L↓，血红蛋白测定110g/L↓，血小板计数151×10^9/L。（2024-03-01）生化常规：总胆固醇4.63mmol/L，甘油三酯0.64mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.68mmol/L，白蛋白23.4g/L↓，尿素13.04mmol/L↑，肌酐193μmol/L↑，β2微球蛋白11mg/L↑，血清淀粉样蛋白A592.73mg/L↑，超敏C反应蛋白77.7mg/L↑，估计肾小球滤过率32ml/min・1.73m2↓。风疹病毒抗体：风疹病毒抗体IgG10.18IU/mL↑。单纯疱疹病毒抗体：单纯疱疹病毒Ⅰ型抗体IgG> 320.00AU/mL↑。(2024-03-01)血清IgG4测定:免疫球蛋白G4 0.219g/L;系统性血管炎(ANCA+抗肾小球基底膜抗体+AECA):抗内皮细胞抗体IgG 39.47RU/mL↑;(2024-03-02)柯萨奇病毒IgM:柯萨奇病毒抗体IgM 阴性;一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物):未检出;真菌涂片检查(痰)(微生物):未检出;一般细菌涂片检查(痰)(微生物):未检出;结核菌涂片检查(痰)(微生物):未检出;(2024-03-03)血常规:白细胞计数 5.9×10^9/L,红细胞计数 3.68×10^12/L↓,血红蛋白测定 115g/L↓,血小板计数 123×10^9/L↓;血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙:校正血液酸碱度 7.292↓,校正二氧化碳分压 48.7mmHg↑,校正氧分压 40.2mmHg↓,实际碳酸氢根浓度 22.8mmol/L,吸入氧浓度 21%;凝血功能常规:活化部分凝血活酶时间 44.8s↑,纤维蛋白原 3.91g/L↑;D二聚体:D-二聚体 0.96mg/L FEU↑;心肌酶谱:肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑,乳酸脱氢酶 421U/L↑,天门冬氨酸氨基转移酶 61U/L↑;急诊生化全套:白蛋白 25.5g/L↓,脂肪酶 85.9U/L↑,C反应蛋白 98.2mg/L↑,尿素 18.73mmol/L↑,肌酐 265μmol/L↑;肌钙蛋白:高敏肌钙蛋白T 0.064ng/ml↑;B型纳尿肽定量测定(BNP):B型尿钠肽 140.5pg/ml↑;降钙素原定量检测:降钙素原定量检测 6.21ng/ml；肝,胆,胰,脾彩超检查：肝胆脾胰超声未见明显异常；各系统彩超：后腹膜扫查未见明显异常。彩超：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度（+）反流； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流； 二尖瓣后叶瓣环钙化；2. 甲状腺右叶结节 TI-RADS 2类； 右颈VI区一淋巴结肿大；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成（左侧多发）； 左侧颈内动脉起始处狭窄（狭窄率50%-69% )； 头臂干分叉处斑块形成；4. 双肾实质回声增强； 双肾囊肿； 左肾结石； 前列腺多发钙化。急诊腹部CT平扫未见明显急症征象。附见：肝脏、左肾钙化灶；脐尿管结石；前列腺钙化灶。腹壁皮下水肿。 两肺炎症考虑，两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。 + 患者膜性肾病复发��复查PLA2R阴性，合并肺部感染，炎症指标升高，伴发热，住院后予哌拉西林他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，因感染控制欠佳，持续高热，感染科会诊后2024.3.2改为美罗培南0.5g Q12H抗感染治疗，同时予雾化化痰、抗凝、调脂、降尿蛋白、抗乙肝病毒、抗前列腺增生、扩容利尿等对症治疗，住院期间患者持续高热，血肌酐进行性升高，今日突发血氧饱和度下降，请呼吸科及重症医学科会诊，考虑患者急性呼吸衰竭，存在气管插管及有创通气指征，患者家属同意转科，遂转入贵科继续治疗。 +目前情况：患者氧合欠佳，神志淡漠。 +目前诊断：1.急性呼吸衰竭 肺部感染 慢性阻塞性肺病 2.膜性肾病 肾病综合征 急性肾损伤3.肺部感染 4.脑缺血病史 5.肾囊肿 6.前列腺钙化灶 7.瘙痒症8.肩周炎 9.下肢及颈动脉硬化伴多发斑块形成 10.左侧颈内动脉起始处狭窄（狭窄率约50%-69%）11.反流性食管炎 12.直肠息肉 13. 14.甲状腺结节 15.食管裂孔疝 16.慢性萎缩性胃炎C2伴糜烂及胆汁反流 17.十二指肠球炎 18.右颈部淋巴结肿大 +转科目的：转入贵科继续生命支持治疗。 +注意事项：1.关注患者体温、出入量、生命体征变化。 + + +2024年3月3日17时06分 + + +2024年3月3日17时43分" +1765069,4,沈**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;二尖瓣腱索断裂;三尖瓣关闭不全;心功能不全;乙肝,2024/3/8 9:14,转科记录,"2024-03-10，09:55 转科记录 +转出日期：2024年3月10日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,58岁,因“胸闷4天”于2024-02-28，20:29入院。 +入院情况：患者4天前无明显诱因下出现胸闷气急，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无头晕黑涞炔皇剩至义乌市中医医院就诊，完善心超提示：1. 左心增大2. 二尖瓣口血流 单峰3. 心包少量积液4. 二尖瓣重度反流5. 主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流6. 二尖瓣后叶腱索断裂考虑，请结合临床。予强心利尿、护肝等治疗，患者自觉无明显好转。现患者至我院就诊，(2024-02-28 21:52)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全（中-重度） 腱索断裂可能 左心增大；三尖瓣关闭不全（轻-中度） 肺动脉收缩压增高（62mmHg）；心包少量积液。为求进一步治疗，门诊拟“胸闷”留抢。 +入院诊断：1.二尖瓣腱索断裂 二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全（中-重度） 三尖瓣关闭不全（轻-中度） +诊疗经过：入院后完善检查：（2024-02-28 20:05)术前八项(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 10.33↑；(2024-03-01 09:07)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝实质回声增粗 肝内钙化灶；双侧肾上腺超声未见明显异常；附见：肝周积液。(2024-03-02 08:41)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧脑室旁及额叶皮层下少许缺血灶。(2024-03-01 16:03)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣后叶脱垂（P2、P3区，P2为主）伴关闭不全（重度），小腱索断裂可能；二尖瓣舒张期流速增快；主动脉瓣、三尖瓣轻度返流 肺动脉收缩压增高（RVSP:43mmHg）；左心及右房增大 心律不齐；心包少量积液。(2024-03-01 14:58)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺超声未见明显异常；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 前列腺钙化灶；4. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-04 09:50)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.全程心房颤动，多伴快速心室率（62～183次/分，平均：125次/分）。 2.≥2.0s长R-R间歇共2次，最长2.2s，发生于03-01 23:30:22，事件均发于夜间。 3.单发室性早搏1次。 患者胸闷入院，完善心超提示二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全（中-重度） 腱索断裂可能 左心增大；三尖瓣关闭不全（轻-中度） 肺动脉收缩压增高（62mmHg）；心包少量积液。暂予强心、利尿、抗凝等对症治疗。患者手术指征明确，相关检验未见明显异常，心肺功能可耐受手术治疗，排除禁忌后于2024-3-6在全麻下行“胸腔镜下二尖瓣机械瓣膜置换术,左心房减容术,心脏射频消融术,心包开窗术,胸腔闭式引流术”，现为求进一步治疗，转至重症医学科继续治疗。入科后予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，护胃、化痰、补液、及维持电解质平衡等对症治疗，行呼吸锻炼后拔除气管插管。2024-03-08患者血常规提示血色素下降明显，予大量输血、���血浆后血色素改善不明显，夜间心胸外科周金山主任予床边穿刺行胸腔闭式引流术，术后持续血性液体流出，同时行血常规提示血色素下降，考虑胸腔活动性出血可能，与患者家属沟通后，心胸外科急诊全麻下行“胸腔镜下胸腔止血术”，术中予充分止血，术后带气管插管转回我科。入科后继续重症监护，气管插管呼吸机辅助通气，药物上继续特治星针4.5g q8h经验性抗感染、输血、补液、抑酸护胃维持电解质平衡等治疗。严格控制血压，关注引流量，监测血常规、凝血功能。目前患者血色素尚稳定，引流量可，生命体征平稳，联系专科予转至心胸外科继续治疗。 +目前情况：经鼻高流量吸氧60L/min，SpO2：95%-100%。呼吸：17，体温_耳表：37.2，心率：72，血压high：107，血压Low：47。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，右侧胸腔闭式引流管引流出血性液体，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力III级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.二尖瓣腱索断裂 二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全（中-重度） 三尖瓣关闭不全（轻-中度） 2.乙肝小三阳 3.胸腔积液 4.轻度贫血 5.低白蛋白血症 +转科目的：外科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全，关注生命体征，动态监测凝血功能、出入量、血常规等。 + + +2024年3月10日09时55分 + +2024年3月10日10时55分" +169626,102,吴**,女,普外科,肺结节;躯体形式障碍;肾囊肿;胃癌;胃肿物,2024/3/5 14:01,转科记录,"2024-03-05，14:00 转科记录 +转出日期：2024年3月5日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,女,67岁,因“检查发现胃肿瘤5年”于2024-02-29，11:51入院。 +入院情况：患者5年前因“腹胀反酸”行胃镜检查提示胃体粘膜病变IIa+IIc 待病理。病理：胃（体）粘膜上皮重度异型增生，癌变。后未再治疗或复查。2周前患者至我院体检复查胃镜提示：胃体下段大弯黏膜病变伴息肉样隆起 CA不能排除，待病理；必要时结合腹部CT增强、短期复查胃镜。（胃体下段大弯）粘膜腺上皮高级别上皮内瘤变伴癌变，粘膜内癌可疑。现患者为进一步治疗入院，门诊拟“胃肿瘤”收住。查体：神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。(2019-08-26 09:10)行胃十二指肠镜检查检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃溃疡（A2）；胃体粘膜病变IIa+IIc 待病理。(2019-08-29 15:29)行镜检病理(胃镜)检查提示：胃（体）粘膜上皮重度异型增生，癌变；胃（窦）粘膜慢性轻度萎缩性炎伴轻度肠化，HP阴性；胃（角）小片浅表粘膜组织，慢性炎。(2024-02-18 11:12)行无痛胃镜+肠镜检查（门诊.恒康正清）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃体下段大弯黏膜病变伴息肉样隆起 CA不能排除，待病理；必要时结合腹部CT增强、短期复查胃镜。(2024-02-21 11:11)行镜检病理(胃镜)检查提示：（胃体下段大弯）粘膜腺上皮高级别上皮内瘤变伴癌变，粘膜内癌可疑。注：建议完善CT及超声内镜等检查。 +入院诊断：1.胃肿瘤 2.躯体形式障碍 +诊疗经过：入院后积极完善相关检验：(2024-03-03)血常规+CRP：淋巴细胞百分比 15.2%↓，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，C反应蛋白 11.7mg/L↑；降钙素原定量检测、呼吸道病原体感染抗体谱无殊。检查：(2024-03-01)行恶性肿瘤浅表彩超检查（双侧颌下、颈部、锁骨上、腋下、腹股沟）检查提示：双侧锁骨上多发淋巴结可及；双颈部、双侧颌下、双腋下、双侧腹股沟均未见明显肿大淋巴结。超声胃镜检查(小)检查提示：胃体下部IIa+IIc型病变，建议ESD治疗。(2024-03-03)行全腹部CT增强检查提示：胃窦前壁小结节状突起影（SN7,IM148），胃癌可能，请结合临床及相关检查。右肾小囊肿。(2024-03-04)行放大内镜+NBI（住院无痛）检查提示：胃窦体交界及胃体下部大弯侧IIa+Ia病变，胃CA考虑。治疗上予降血压、止痛，缓解情绪等对症支持，与患者家属沟通后决定转外科手术治疗。 +目前情况：患者无腹痛腹泻，呕血黑便等不适，生命体征平稳。 +目前诊断：1.胃癌考虑 2.躯体形式障碍 3.肾囊肿 +转科目的：转入专科进一步行手术治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年3月5日14时15分 + + +" +1139147,13,金**,男,肾病科,ANCA相关性肾炎;ANCA相关性血管炎;肝囊肿;急性肾损伤;甲状腺结节;颈椎病;慢性肾病;帕金森病;帕金森病;肾结石;血肿瘤标志物升高;中度贫血,2024/3/6 8:21,转科记录,"2024-03-06，08:21 转科记录 +转出日期：2024年3月6日 +转出科室：神经内科转入科室：肾病科 +患者,男,75岁,因“行动迟缓3年余，加重2月”于2024-02-29，12:42入院。 +入院情况：患者自3年前出现行动迟缓，前冲步态，伴起身时头晕黑朦，伴尿频，便秘，伴夜间大喊大叫，翻身困难等不适。2021-10-2至我科住院，诊断为帕金森病，服用美多芭0.125g tid、普拉克索0.25mg tid及银杏叶片 1片 tid治疗2.5年。近2月感头晕发作较前频繁，行动迟缓加重。查体：神清语晰，面部表情减少，动作迟缓，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，四肢肌张力增高，双侧对指、握拳、快速轮替动作变慢，双侧腱反射活跃，轻度姿势性震颤。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。屈曲体姿，前冲步态，双下肢重度凹陷性水肿。 +入院诊断：1.帕金森病 2.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 3.肝囊肿 4.颈椎病 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-01)血常规：白细胞计数 4.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 68.9%，红细胞计数 2.16×10^12/L↓，血红蛋白测定 69g/L↓，血小板计数 142×10^9/L；尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 1766.7/μL↑，白细胞 17.8/μL↑；血沉：红细胞沉降率 16mm/h↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.067ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 245.4pg/ml↑；凝血功能全套：凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.12↑，D-二聚体 6.64mg/L FEU↑；肿瘤标志物：细胞角蛋白21-1 2.12ng/mL↑，糖链抗原19-9 70.27U/ml↑，糖链抗原125 66.6U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 3.2ng/ml↑；甲状腺功能常规检查：甲状腺素 70.47nmol/L，促甲状腺素 92.8mIU/L↑；生化常规：总胆固醇 4.55mmol/L，甘油三酯 0.67mmol/L，总胆红素 9.6μmol/L，直接胆红素 2.6μmol/L，总蛋白 56.6g/L↓，白蛋白 32.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 18U/L，肌酐 224μmol/L↑，超敏C反应蛋白 3.6mg/L↑，钾 3.23mmol/L↓，估计肾小球滤过率 26ml/min・1.73m2↓；(2024-03-03)尿红细胞形态(体液检验)：红细胞 2192.5/μL↑，红细胞形态 混合型，异型红细胞比例 20%；随机尿肾功能：蛋白含量 1011mg/L↑，尿视黄醇结合蛋白 7.673mg/L↑，尿微量白蛋白 669.4mg/L↑，尿转铁蛋白 45.21mg/L↑，尿免疫球蛋白G 134.06mg/L↑，尿α1微球蛋白 41.17mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 1237.97mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 20.15mg/L↑；铁蛋白：铁蛋白 391.66ng/ml↑；24小时尿蛋白定量：24小时尿蛋白 1553.2mg/24h↑；(2024-03-04)总铁结合力：总铁结合力 40.2μmol/L↓，血清铁 7.2μmol/L↓；抗核抗体常规：抗核抗体 1:320(+) 核仁型，抗R052抗体 + [13]；系统性血管炎：抗髓过氧化物酶（MPO）抗体 >400.00RU/mL↑，pANCA抗体 阳性(1:32)，抗内皮细胞抗体IgG 131.81RU/mL↑；粪便常规、糖化血红蛋白、术前四项、叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸、免疫球蛋白+补体、EPO、血尿免疫固定电泳无殊。(2024-02-29 13:44)行简明心理状况测验(MMSE)检查提示：[简明心理状况测验]：9；[汉密尔顿抑郁评定]：16；[汉密尔顿焦虑评定]：13。 +(2024-03-01)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.房性早搏。 +(2024-03-01)行胸部CT平扫检查提示：两肺陈旧性病变考虑，请结合临床病史。两肺纤维增殖灶。两肺下叶少许渗出。气管憩室。气管及左右主支气管内少许痰液。心脏增大。纵隔及肺门多发淋巴结增大并钙化。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。附见：肝内低密度灶；肝内钙化灶。两侧部分肋骨形态不规则。 +(2024-03-01)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝实质回声增粗 肝多发囊肿 肝内可疑偏高回声结节。 +(2024-03-01)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示： 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； +(2024-03-01)双侧颈动脉超声：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成； +(2024-03-01)双侧椎动脉超声：双侧椎动脉超声未见明显异常； +(2024-03-01)泌尿系超声：双肾实质回声增强 双肾多发结石； 前列腺增大； +(2024-03-01)双下肢动静脉超声：双下肢动脉硬化伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅； +(2024-03-01)膀胱残余尿超声：排尿后膀胱残余尿量<10ml。(2024-03-01)行颅脑彩超检查提示：双侧中脑水平黑质回声增强；第三脑室增宽；---请结合临床。 +(2024-03-02)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧脑室旁、半卵圆中心及额叶皮层下缺血灶。老年性脑改变。大枕大池。 +(2024-03-02)行头颅MRA+DWI3.0T检查提示：脑动脉粥样硬化。右侧椎动脉优势。 +(2024-03-04)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 58～109次/分（平均：68次/分） ；2.房性早搏共537次，占总心搏数的0.6%，其中短阵房性心动过速14阵，最长持续8个心搏，成对房早18对，单发房早442次，时呈室内差异性传导，时呈未下传 ；3.偶发室性早搏共7次，其中短阵室性心动过速1阵，持续5个心搏，频率73次/分，单发室早2次，单源。 +(2024-03-05)行全腹部CT平扫检查提示：肝多发低密度灶。肝内钙化灶。胃窦部胃壁稍增厚。肠管较多内容物。脐尿管结石可能。附见：两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。 +患者多项肿瘤标志物升高，完善腹部CT提示：胃窦部胃壁稍增厚。消化内科会诊考虑肿瘤不能除外，建议完善胃肠镜检查。 +入院后评估帕金森病病情稳定，继续予以多巴丝肼片 0.125克 每日三次+甲磺酸雷沙吉兰片 0.5毫克 每日一次+盐酸普拉克索片 0.25毫克 每日三次控制病情。患者双下肢重度凹陷性水肿，入院后查慢性肾脏病4期合并重度贫血，予以呋塞米利尿、谷胱甘肽+百令胶囊护肾、生血宝合剂改善贫血等对症支持治疗，完善系统性血管炎提示：抗髓过氧化物酶（MPO）抗体 >400.00RU/mL↑，pANCA抗体 阳性(1:32)，抗内皮细胞抗体IgG 131.81RU/mL↑，肾病科会诊建议转科治疗，现转入肾病科进一步治疗。 +目前情况：目前患者双下肢水肿稍好转，查体：神志清，心肺听诊无殊，双下肢中度水肿。 +目前诊断：1.帕金森病 2.慢性肾脏病4期:系统性血管炎考虑? 3.中度贫血 4.双侧颈动脉斑块 5.肝囊肿 6.颈椎病 7.血肿瘤标志物 8.双肾多发结石 9.肿瘤标志物升高 +转科目的：转入肾病科继续治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月6日08时51分 + + +" +1466914,48,赵**,女,普外科,高血压;骨质疏松;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死;脑梗死个人史;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性周围神经病;糖尿病足;下肢动脉闭塞;右下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;肿瘤标记物升高,2024/3/11 10:56,转科记录,"2024-03-11，10:56 转科记录 +转出日期：2024年3月11日 +转出科室：神经内科转入科室：普外科 +患者,女,72岁,因“头晕恶心3天”于2024-02-29，13:17入院。 +入院情况：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。右眼失明，双侧鼻唇沟对称，伸舌右偏。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，右侧病理征阳，左侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。右侧HOFFMANN阳性。右足稍肿胀，第二趾皮肤破溃，发病前mRS评分1分。入院时洼田饮水试验1级，NIHSS评分1分，mRS评分2分。 +入院诊断：1.脑梗死 2.2型糖尿病伴周围神经病变 伴大血管病变 3.糖尿病足 4.脑梗死个人史 5.骨质疏松 +诊疗经过：入院完善相关检查，血常规+CRP+SAA：淀粉样蛋白A 12.64mg/L↑；糖化血红蛋白A1c 8.3%↑；D-二聚体 0.56mg/L FEU↑；肿瘤标志物（女）：细胞角蛋白21-1 3.94ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.7ng/ml↑；维生素B12 2122pmol/L↑；BNP、术前四项、凝血功能常规、甲状腺功能常规、叶酸、血脂、电解质四项、同型半胱氨酸、粪便常规、粪便隐血试验等未见明显异常。3-8复查 血常规+CRP+SAA：红细胞计数 3.36×10^12/L↓，血红蛋白测定 106g/L↓，红细胞比积测定 31.1%↓，C反应蛋白 61.2mg/L↑，淀粉样蛋白A >200.00mg/L↑；钾 2.98mmol/L↓；D-二聚体 1.3mg/L FEU↑；肝肾功能、尿液分析等未见明显异常。3-10复查 血常规+CRP：红细胞计数 3.39×10^12/L↓，血红蛋白测定 108g/L↓，红细胞比积测定 31.3%↓，C反应蛋白 27.1mg/L↑；电解质四项(生化检验)：钾 3.81mmol/L；肝肾功能未见明显异常。 彩超检查提示：1.双侧颈动脉硬化伴斑块形成；2.双侧椎动脉超声未见明显异常；3.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；4.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双侧下肢动脉管腔节段性狭窄；双下肢深静脉血流通畅。 肝内脂质沉积。[简明心理状况测验]：7 [汉密尔顿抑郁评定]：11 [汉密尔顿焦虑评定]：12 [睡眠质量指数评定]：3。颅脑SWI检查提示：左侧颞叶、脑干、右侧小脑半球微出血灶；左侧基底节区软化灶伴含铁血黄素沉积。两侧侧脑室旁、基底节区、额叶皮层下、脑干多发缺血、梗塞、软化灶。老年性脑改变。附见：鼻窦炎。24小时动态血压检查提示：1.夜间收缩压/舒张压增高；2.血压晨峰：4 mmHg (参考值：<35 mmHg)；3.血压昼夜节律异常，其中，收缩压勺型倒置异常(-14.8%)，舒张压勺型倒置异常(-14.1%)；4.动态动脉硬化指数（0.47，参考值：<0.55）正常。24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 66～111次/分（平均：83次/分）；2.偶发房性早搏共33次，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续7个心搏，成对房早1对，单发房早21次；3.偶发室性早搏共2次，单发单源。右足正斜位检查提示：右足各骨骨质疏松改变。右足退行性改变。双下肢动脉CTA检查提示：双下肢动脉硬化，管腔多发轻-中度狭窄，其中两侧N动脉显著。双侧小腿三分支节段性闭塞。 入院后予阿司匹林抗板、他汀调脂稳斑、改善循环、降糖、营养神经、补钾等治疗。患者大脚趾溃烂化脓请伤口造口协助换药，患者动态监测CRP较前升高，无发热等，伤口感染首先考虑，3-8起加用头孢曲松2g 每日1次经验性抗感染治疗。请骨科会诊建议伤口定期换药、应用优拓银敷料，若伤口反复不愈、必要时行[趾扩创术或[趾截趾术。既往下肢动脉硬化闭塞症，下肢血管球囊扩张术，请普外科会诊建议转科手术治疗。患者现脑梗死病情稳定，请示上级医师后今予转科。 +目前情况：患者头晕好转。 +目前诊断：1.脑梗死 2.2型糖尿病伴周围神经病变 伴大血管病变 3.糖尿病足 4.脑梗死个人史 5.骨质疏松 6.肿瘤标志物升高 7.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 8.下肢动脉闭塞 9.高血压 10.轻度贫血 11.低钾血症 +转科目的：进一步专科手术治疗 +注意事项：下肢伤口隔天换药，关注患者体温等变化 + +2024年3月11日11时10分 + +2024年3月11日11时28分" +1578189,5,李**,女,康复医学科,低蛋白血症;顶枕叶脑出血;动静脉畸形;肺部感染;昏迷;脑疝;贫血;新型冠状病毒感染;硬膜下血肿;癫痫样发作,2024/4/2 9:31,转科记录,"2024-04-02，09:30 转科记录 +转出日期：2024年4月2日 +转出科室：神经外科转入科室：康复医学科 +患者,女,59岁,因“突发神志不清1小时”于2024-02-29，13:31入院。 +入院情况：患者1小时前无明显诱因突发神志不清，呼之不应，摔倒在地，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，无肢体抽搐，无大小便失禁，急诊送来我院，(2024-02-29)行颅脑CT平扫检查提示：右侧顶叶脑出血，中线结构左移。右侧额颞顶部硬膜下积血。急诊给予气管插管及脱水降颅压O治疗，为进一步治疗，急诊以“脑疝 右侧顶叶脑出血 右侧额颞顶硬膜下血肿”收入院。查体：体温：37.1 ℃ 呼吸：球囊辅助呼吸 脉搏：78次/分 血压：160/ 64mmHg 体重：卧床Kg 身高：卧床cm昏迷，GCS1+T+2分，双瞳散大固定，直径约5mm，光反射消失，气管插管球囊辅助呼吸，颈软，双肺呼吸音粗，服软，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.脑疝 右侧顶叶脑出血 右侧额颞顶硬膜下血肿 右顶叶血管畸形可能 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除相关禁忌后于2024-2-29急诊行“颅骨去骨瓣减压术,脑内血肿清除术”，术后予以继续药物镇静镇痛，气管插管接呼吸机辅助通气，患者肺部CT提示肺部感染，予头孢呋辛1.5g q8h静滴经验性抗感染，丙戊酸钠预防癫痫，控制血压，化痰、护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。复查炎症指标较前升高，考虑抗感染效果不佳，升级为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。患者腹泻，完善艰难梭菌检测阳性，毒素A/B阴性，哌拉西林他唑巴坦抗感染，炎症指标呈下降趋势，遵感染科会诊意见继续予止泻、调节肠道菌群对症治疗。患者阵发肢体抽动，癫痫样发作考虑，遵神经内科会诊意见暂予丙戊酸钠静脉泵注治疗。2024-03-05予行经皮气管切开术，行呼吸功能锻炼可，于2024-3-6停呼吸机，改为高流量吸氧治疗。查血红蛋白测定 66g/L，予以输注悬浮红细胞1U治疗改善贫血，复查血红蛋白测定 84g/L。2024.3.8转我科继续抗感染对症治疗，患者腹泻明显，营养科会诊后予肠外营养支持等对症治疗后腹泻减轻，恢复肠内营养；患者动态复查CT颅内出血吸收，水肿减轻，切口愈合良好后拆线，完善DSA检查提示右侧顶叶团片状畸形血管团，大小约4.5×4×2cm，右侧大脑前动脉A1段发出一异常分支，以及右侧大脑后动脉供血，向深部引流（直窦方向），无明显动脉瘤样危险结构，与家属沟通病情暂观察，患者2024.3.22更换金属气管切开套管后���堵套管无明显不适，拔除气管切开套管，今转康复科进一步行专科治疗。 +目前情况：神志清，双侧瞳孔等大，左侧瞳孔3.0mm，右侧3.0mm，光反射灵敏，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧病理征可疑阳性，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级。切口愈合可，骨窗压力适中。 +目前诊断：1.脑疝 右侧顶枕叶脑出血 右侧额颞顶硬膜下血肿 右顶叶动静脉畸形 2.肺部感染 3.低白蛋白血症 4.贫血 5.癫痫样发作 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全，继续抗癫痫治疗，2-3个月后神经外科就诊后续处理动静脉畸形。 + + +2024年4月2日09时33分 + + +" +1578189,5,李**,女,康复医学科,低蛋白血症;顶枕叶脑出血;动静脉畸形;肺部感染;昏迷;脑疝;贫血;新型冠状病毒感染;硬膜下血肿;癫痫样发作,2024/3/8 9:53,转科记录,"2024-03-08，09:53 转科记录 +转出日期：2024年3月8日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：神经外科 +患者,女,59岁,因“突发神志不清1小时”于2024-02-29，13:31入院。 +入院情况：者1小时前无明显诱因突发神志不清，呼之不应，摔倒在地，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，无肢体抽搐，无大小便失禁，急诊送来我院，(2024-02-29)行颅脑CT平扫检查提示：右侧顶叶脑出血，中线结构左移。右侧额颞顶部硬膜下积血。急诊给予气管插管及脱水降颅压O治疗，为进一步治疗，急诊以“脑疝 右侧顶叶脑出血 右侧额颞顶硬膜下血肿”收入院。查体：体温：37.1 ℃ 呼吸：球囊辅助呼吸 脉搏：78次/分 血压：160/ 64mmHg 体重：卧床Kg 身高：卧床cm昏迷，GCS1+T+2分，双瞳散大固定，直径约5mm，光反射消失，气管插管球囊辅助呼吸，颈软，双肺呼吸音粗，服软，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.脑疝 右侧顶叶脑出血 右侧额颞顶硬膜下血肿 右顶叶血管畸形可能 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-01 06:05)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.406，校正二氧化碳分压 28.6mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 18mmol/L↓，全血乳酸 3.6mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 484mmHg，葡萄糖(POCT) 6.9mmol/L↑；(2024-03-01 06:33)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 17.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.5%↑，淋巴细胞百分比 4.3%↓，血红蛋白测定 83g/L↓，C反应蛋白 41mg/L↑，淀粉样蛋白A 154.9mg/L↑；(2024-03-01 07:21)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.056ng/ml↑；(2024-03-01 07:21)白介素-6：237.77pg/ml↑；(2024-03-01 07:31)B型纳尿肽定量测定：114.6pg/ml↑；(2024-03-01 07:44)降钙素原定量检测：1.21ng/ml↑；(2024-03-01 07:44)白介素-6：237.08pg/ml↑；(2024-03-01 07:53)肝功能：白蛋白 29.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 21U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 22U/L；(2024-03-01 07:53)肾功能：尿酸 155.1μmol/L，尿素(急) 5.97mmol/L，肌酐(急) 55μmol/L；(2024-03-01 07:53)心肌酶谱：肌酸激酶 89U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L，乳酸脱氢酶 162U/L；(2024-03-01 08:15)D二聚体：4.53mg/L FEU↑；(2024-03-01 08:15)凝血功能常规：凝血酶原时间 12.1s，凝血酶时间 15.3s，纤维蛋白原 2.75g/L；(2024-03-01 10:01)甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1.08nmol/L，甲状腺素 112.52nmol/L，促甲状腺素 0.49mIU/L；(2024-03-01 10:38)肿瘤标志物（女）：鳞状细胞癌相关抗原 5.5ng/ml↑；(2024-03-01 10:56)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.383，校正二氧化碳分压 31.1mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 18.5mmol/L↓，血红蛋白浓度 82g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 465mmHg；(2024-03-01 11:39)血脂：总胆固醇 3.34mmol/L，甘油三酯 0.53mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.07mmol/L↓；(2024-03-01 13:14)抗核抗体常规：抗核抗体 阴性；(2024-03-01 13:58)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.398，校正二氧化碳分压 30.7mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 18.8mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 485mmHg，葡萄糖(POCT) 6.3mmol/L↑；(2024-03-08 06:02)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.45，校正二氧化碳分压 42.7mmHg，校正氧分压 121mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 29.8mmol/L↑，血红蛋白浓度 89g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 410mmHg，氧浓度 30%；(2024-03-08 06:41)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80%↑，淋巴细胞百分比 10.7%↓，中性粒细胞绝对值 8.9×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.2×10^9/L，红细胞计数 2.95×10^12/L↓，血红蛋白测定 84g/L↓，C反应蛋白 19.2mg/L↑，淀���样蛋白A 36.23mg/L↑；总蛋白 61.4g/L↓，白蛋白 34.5g/L↓；肌酸激酶 305U/L↑；凝血酶原时间 12.8s↑，纤维蛋白原 5.47g/L↑；D-二聚体 6.32mg/L FEU↑；IL-6 58.65pg/ml↑；肾功能(急)、肌钙蛋白(急)(非首诊)、B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(全血)、降钙素原定量检测无明显异常。 + (2024-02-29 17:30)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.一度房室传导阻滞。(2024-03-01 00:02)行床边卧位胸片检查提示：床边胸片未见明显异常X线征象。(2024-03-01 00:48)行头颅CTA检查提示：右侧顶枕部血管团，动静脉畸形考虑，请结合临床。左侧胚胎型大脑后动脉。右侧后交通动脉开放。附见：颅脑术后改变，颅脑引流术后，术区少许积气，颅内多发积气。(2024-03-01 13:09)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-02 15:24)行颅脑CT平扫检查提示：右侧颅脑术后改变。大脑镰局部密度增高，建议随诊复查。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-03-02 15:35)行胸部CT平扫检查提示：两肺背侧渗出性改变，较前2024-2-29局部略吸收，建议复查。两肺少许慢性炎症，较前相仿。两肺散在肺大泡。右肺中叶部分支气管腔内黏液栓考虑。主动脉钙化。附见：右侧第4肋骨局部形态欠规整。右肱骨斑片状高密度影。胆囊胆泥淤积。(2024-03-03 16:31)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1. 左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2. 双下肢动脉显示段内膜毛糙；3. 双下肢静脉显示段血流通畅。 +入院后完善相关检查，排除相关禁忌后于2024-2-29急诊行“颅骨去骨瓣减压术,脑内血肿清除术”，术后予以继续药物镇静镇痛，气管插管接呼吸机辅助通气，患者肺部CT提示肺部感染，予头孢呋辛1.5g q8h静滴经验性抗感染，丙戊酸钠预防癫痫，控制血压，化痰、护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。复查炎症指标较前升高，考虑抗感染效果不佳，升级为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。患者腹泻，完善艰难梭菌检测阳性，毒素A/B阴性，哌拉西林他唑巴坦抗感染，炎症指标呈下降趋势，遵感染科会诊意见继续予止泻、调节肠道菌群对症治疗。患者阵发肢体抽动，癫痫样发作考虑，遵神经内科会诊意见暂予丙戊酸钠静脉泵注治疗。2024-03-05予行经皮气管切开术，行呼吸功能锻炼可，于2024-3-6停呼吸机，改为高流量吸氧治疗。查血红蛋白测定 66g/L，予以输注悬浮红细胞1U治疗改善贫血，复查血红蛋白测定 84g/L。现患者病情较前好转，生命体征平稳，今转神经外科进一步行专科治疗。 +目前情况：嗜睡状态，GCS3+T+6，高流量吸氧，双侧瞳孔等大，左侧瞳孔3.0mm，右侧3.0mm，光反射灵敏，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧病理征可疑阳性，四肢肌张力增高，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力3级。 +目前诊断：目前诊断：1.脑疝 右侧顶枕叶脑出血 右侧额颞顶硬膜下血肿 2.肺部感染 3.低白蛋白血症 4.贫血 5.癫痫样发作 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月8日09时59分 + + +2024年3月8日13时40分" +1167239,11,蒋**,女,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;鼻窦炎;动脉斑块形成;焦虑状态;慢性泪囊炎;肾囊肿;膝骨关节炎;周围性面神经麻痹;周围性面神经麻痹;睑痉挛,2024/3/7 10:54,转科记录,"2024-03-07，10:53 转科记录 +转出日期：2024年3月7日 +转出科室：神经内科转入科室：骨科 +患者,女,68岁,因“反复口角歪斜17年，双眼睁开困难4月”于2024-02-29，16:14入院。 +入院情况：患者17年前出现口角左歪伴右眼闭合不全，当时遗留口角歪斜，右侧面部肌肉联动，右眼睑外翻，10前再发左歪伴右眼闭合不全，恢复情况同第一次面瘫，1年前再发口角右歪伴左眼闭合不全，基本无明显后遗症。4月前出现双眼睁眼困难，开始阵发性，后持续性，并逐渐加重。2周前感有时左侧眼睑跳动。既往慢性泪囊炎。查体：神清语晰，双眼眼裂变小，左眼睑有时跳动，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌居中。 +入院诊断：1.周围性面神经麻痹 2.眼睑痉挛 3.慢性泪囊炎 +诊疗经过：入院后完善检查检验，(2024-03-01)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.4×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 32.1%↓，单核细胞百分比 13.2%↑，中性粒细胞绝对值 1.1×10^9/L↓，血小板体积分布宽度 10.1%↓；生化常规(生化检验)：总蛋白 62g/L↓，估计肾小球滤过率 79ml/min・1.73m2↓；抗核抗体常规(血清)：抗核抗体 1:100(±) 核颗粒型；血沉、肌钙蛋白(急)(首诊)、糖化血红蛋白、凝血功能全套、B型纳尿肽定量测定(BNP)、术前四项、甲状腺功能常规检查、抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)(血清)、肿瘤标志物（女）、同型半胱氨酸(HCY)、心肌酶谱常规检查、尿液分析、类风湿因子(RF)(血清)无殊。粪便常规、粪便隐血试验无殊。 + (2024-03-01)肝胆胰彩超检查：未见明显异常。(2024-03-01)常规十二导心电图检测：1.窦性心律；2.前侧壁T波改变。(2024-03-01)超声：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧多发斑块形成；2. 双侧椎动脉超声未见明显异常；3. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；4. 双肾多发囊肿（部分伴囊壁钙化）。[汉密尔顿抑郁评定]：10；[汉密尔顿焦虑评定]：18。(2024-03-01)面神经电生理检查：1：瞬目反射：未见明显异常；2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，双侧可见侧方电位。(2024-03-01)面神经电图检查：1：瞬目反射：未见明显异常；2: 面神经传导功能测定：未见明显异常。(2024-03-02)胸部CT平扫：两肺少许纤维增殖灶。心脏轻度增大，冠状动脉粥样硬化。附见：甲状腺密度欠均匀。肝脏钙化灶。两肾低密度灶，部分边缘钙化。(2024-03-02)面神经MRI：两侧面神经周围小血管紧邻，请结合临床。(2024-03-03)颅脑MRI平扫+T2flair+DWI：未见明显异常征象。附见：鼻窦炎。(2024-03-06)右膝关节MR平扫：右膝退行性骨关节病。右侧髌股关节及胫骨上段软骨损伤伴骨髓水肿、小囊性灶。右膝内侧半月板后角及体部损伤，局部撕裂考虑。右膝前、后交叉韧带局部慢性损伤考虑。右膝关节腔及髌上囊积液，周边软组织肿胀。 + 入院后予甲钴胺、维生素等营养神经，巴氯芬和氯硝西泮改善眼睑痉挛，左氧氟沙星滴眼液改善泪囊炎，并请康复科会诊针灸对症治疗，患者反复面瘫，建议可考虑完善腰穿，患者暂不考虑。入院后患者诉右膝肿痛，完善膝关节MR并请骨科会诊，予今日转科手术。 +目前情况：神清语晰，双眼眼裂变小，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。右膝肿胀、压痛。 +目前诊断：1.周围性面神经麻痹 2.眼睑痉挛 3.慢性泪囊炎 4.颈动脉斑块 5.双肾囊肿 6.焦虑状态 7.鼻窦炎 8.右膝退行性骨关节病 +转科目的：手术治疗 +注意事项：患者情绪偏焦虑 + + +2024年3月7日10时54分 + + +" +6321160,6,胡*,男,心胸外科,胆红素升高;低白蛋白血症;高血压;轻度贫血;肾功能不全;睡眠呼吸暂停综合征;心包积液;胸闷;胸腔积液;脂肪肝;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/5 9:54,转科记录,"2024-03-05，09:54 转科记录 +转出日期：2024年3月5日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,57岁,因“胸闷1天余”于2024-02-29，17:31入院。 +入院情况：患者1天前无明显诱因突发胸闷，无胸痛，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无恶心呕吐，无反酸嗳气，我院胸腹主动脉CTA检查提示：升主动脉夹层、L4水平腹主动脉夹层新发。腹主动脉广泛壁间血肿形成，部分管腔造影剂突入壁间血肿内（累及腹腔干、右肾动脉起始部等）；两肺渗出改变；心包少量积液；双侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。 +入院诊断：1.主动脉夹层 2.心包积液 3.胸腔积液4.高血压 5.睡眠呼吸暂停综合征 6.脂肪肝 +诊疗经过：入院后完善检查检验：(2024-02-29 15:55)行胸腹主动脉CTA检查提示：主动脉弓及降主动脉支架植入术后改变，升主动脉夹层、L4水平腹主动脉夹层，对比2023-10-31片新发，请结合临床及病史。腹主动脉广泛壁间血肿形成，部分管腔造影剂突入壁间血肿内（累及腹腔干、右肾动脉起始部等），腹腔干狭窄，请结合临床。胸腹主动脉、两侧髂总、髂内动脉粥样硬化改变。附见：两肺渗出改变；心包少量积液；双侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。(2024-02-29 14:48)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包少量积液。(2024-02-29 14:31)行胸部CT平扫检查提示：两肺渗出改变，建议复查。气管憩室。主动脉术后改变；心包积血考虑，建议复查。(2024-02-29 13:48)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁ST段抬高。 + 予特级护理，心电监护，经鼻高流量吸氧，药物上予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 qd经验性抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠联合乌司他丁静脉注射抗炎，禁食、胃肠减压、PPI护胃等对症处理，于2024-03-01急诊行“升主动脉部分切除伴人工血管置换术,主动脉窦修补术,全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术,心包纵隔引流,胸腔闭式引流”，术后转回我科进行加强监护治疗，予气管插管接呼吸机辅助通气，尼卡地平控制血压，PPI护胃，丁二磺酸腺苷蛋氨利胆，抗生素升级为注射用美罗培南 1克 静脉滴注 q8h抗感染。2024-03-02拔除气管导管，予经鼻高流量吸氧，肺功能锻炼。目前患者生命体征平稳，氧合尚稳定，体温正常，炎症指标较前下降趋势，今日转心胸外科进一步治疗。 +目前情况：体温正常，经鼻高流量吸氧，FiO2:75%，SpO2：91%-100%。皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.主动脉夹层 2.心包积液 3.胸腔积液4.高血压 5.睡眠呼吸暂停综合征 6.脂肪肝 7.轻度贫血 8.肾功能不全 9.高尿酸血症 10.低白蛋白血症。 +转科目的：进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + +2024年3月5日10时10分 + + +2024年3月5日12时14分" +6347028,3,王**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;室性期前收缩;胸闷,2024/3/1 11:18,转科记录,"2024-03-01，11:17 转科记录 +转出日期：2024年3月1日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,61岁,因“胸闷1天”于2024-02-29，18:48入院。 +入院情况：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压 +诊疗经过：完善相关辅助检查：(2024-03-01 00:45)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：离子钙 1.06mmol/L↓，血红蛋白浓度 110g/L↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.409，校正二氧化碳分压(POCT) 31mmHg↓，钾(POCT) 2.9mmol/L↓；(2024-03-01 01:41)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 32U/L↑；(2024-03-01 01:41)肾功能：尿酸 289.6μmol/L，尿素(急) 4.72mmol/L，肌酐(急) 80μmol/L；(2024-03-01 06:31)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 7.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 67.2%，淋巴细胞百分比 24.5%，血红蛋白测定 115g/L↓，C反应蛋白 4.4mg/L，淀粉样蛋白A <2.00mg/L；(2024-03-01 07:11)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.482ng/ml↑；(2024-03-01 07:19)凝血功能常规：凝血酶原时间 11.9s，国际标准化比值 1.02；(2024-03-01 07:19)D二聚体：0.35mg/L FEU；(2024-03-01 07:31)B型纳尿肽定量测定：53pg/ml；(2024-03-01 07:53)肝功能：白蛋白 32.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 30U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 14U/L；(2024-03-01 07:53)肾功能：尿酸 307.2μmol/L，尿素(急) 5.53mmol/L，肌酐(急) 98μmol/L；(2024-03-01 07:53)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 30U/L↑；(2024-03-01 10:01)甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1.56nmol/L，甲状腺素 92.57nmol/L，促甲状腺素 1.76mIU/L；(2024-03-01 10:38)肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 7.15ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.2ng/ml↑；(2024-02-29 19:52)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。 排除禁忌后行急诊冠脉造影示：前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，左室后支重度狭窄，与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后暂不考虑今日行介入治疗，要求外科会诊后决定下一步治疗方案。术后后转入我科，治疗上予阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板，阿托伐他汀调脂稳定斑块，肝素抗凝，辅以护胃补液补钾等对症治疗。 +目前情况：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.急性非ST段抬��型心肌梗死 Killip I级 PCI术后 2.高血压。 +转科目的：转心血管内科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月1日11时22分 + + +2024年3月1日12时19分" +6347059,3,陈**,男,普外科,创伤性肝破裂;创伤性脾破裂全脾切除术后;创伤性蛛网膜下腔出血;多发伤;肺挫伤;肋骨骨折;脑挫伤;十二指肠损伤;双下肢肌间静脉血栓形成;外伤;腰骶横突骨折;右侧额骨骨折;右侧额颞顶创伤性硬膜下血肿;右侧肾上腺损伤;左足第5跖骨基底骨折,2024/3/11 9:44,转科记录,"2024-03-11，09:41 转科记录 +转出日期：2024年3月11日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,58岁,因“车祸伤至意识不清数小时”于2024-03-01，00:25入院。 +入院情况：患者数小时前发生车祸伤至意识不清，遂于我院急诊抢救；(2024-02-29 23:30)行全腹部CT增强检查提示：肝脏及脾脏挫裂伤，右肾上腺损伤，其中右侧肾上腺及脾脏并活动性出血考虑。(2024-02-29 23:20)行肋骨CT平扫检查提示：右侧第3-12多发肋骨骨折，上胸椎周围软组织肿胀。(2024-02-29 23:13)行颅脑CT平扫(外伤)/颈椎CT平扫检查提示：1、左侧额顶叶脑挫伤考虑，蛛网膜下腔出血，右侧额颞顶硬膜下血肿（慢性考虑），请结合临床复查。 右侧额骨骨折考虑，右侧额部头皮软组织灶；现患者情况危重，意识不清，急诊拟“外伤”留抢；查体：精神差，意识模糊，腹膨隆，全腹压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音1次/分. +入院诊断：1.脾破裂 2.肝破裂 3.右侧肾上腺损伤 4.十二指肠挫伤 5.脑挫伤；蛛网膜下腔出血 6.肋骨骨折 7.L1-2椎体右侧横突骨折 8.左足第5跖骨基底部骨折 9.肺挫伤 +诊疗经过：入院完善相关检验：(2024-03-01 06:14)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.385，二氧化碳分压 38.1mmHg，氧分压 200mmHg↑，肺泡动脉氧分压差 117.6mmHg↑；白细胞计数 8.4×10^9/L，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 110×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.035ng/ml↑；凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑，活化部分凝血活酶时间 23.1s↓；D-二聚体 21.63mg/L FEU↑；IL-6 250.75pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.025ng/ml↑；总蛋白 43.5g/L↓，白蛋白 27.1g/L↓，球蛋白 16.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 853U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 472U/L↑；肌酸激酶 1852U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 61U/L↑，乳酸脱氢酶 1151U/L↑；C反应蛋白 17.7mg/L↑；(2024-03-04 01:39)血液酸碱度 7.358；血液酸碱度 7.358，二氧化碳分压 44.6mmHg↑；白细胞计数 11.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.9%↑，血红蛋白测定 78g/L↓；直接胆红素 10.5μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 121U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 232U/L↑；肌酸激酶 1801U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 49U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；肝素结合蛋白 >300.00ng/ml↑；IL-6 96.15pg/ml↑；纤维蛋白原 7.33g/L↑；D-二聚体 7.67mg/L FEU↑；(2024-03-07 04:56)血液酸碱度 7.413，二氧化碳分压 42.5mmHg，氧分压 103mmHg↑；白细胞计数 14.3×10^9/L↑，血红蛋白测定 85g/L↓；纤维蛋白原 6.54g/L↑；D-二聚体 27.05mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 165.08ng/ml↑；C反应蛋白 55.9mg/L↑；降钙素原定量检测 0.384ng/ml；IL-6 37.02pg/ml↑；天门冬氨酸氨基转移酶 41U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 102U/L↑；(2024-03-11 06:55)血常规：白细胞计数 13.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77.6%↑，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 1003×10^9/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；肝素结合蛋白 50.15ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.124ng/ml；IL-6 17.39pg/ml↑；活化部分凝血活酶时间 23.4s↓，纤维蛋白原 6.54g/L↑；D-二聚体 31.23mg/L FEU↑；C反应蛋白 44.5mg/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶 46U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 81U/L↑；肌酸激酶 100U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L，乳酸脱氢酶 402U/L↑；入院完善相关检查：(2024-03-01 15:21)行床边卧位胸片检查提示：床边片：右肺少许渗出，右侧胸腔少量积液，请结合临床随诊。附见：气管插管头端位于T4椎体水平。右侧部分肋骨形态欠规整(2024-03-01 19:16)行床旁超声提示：腹腔未见明显积液；双侧胸腔未见明显积液；左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-02 19:13)行床边卧位胸片检查提示：胸廓对称，气管插管中。两肺野见片状密度稍高影。右肺门形态饱满。两侧膈面尚光整，两侧肋隔角变钝。右侧深静脉置管，头端约位于T3椎体。(2024-03-04 15:01)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症或肺挫伤考虑，两侧胸腔积液伴两肺局部膨胀不全；左肺下叶实变肺组织局部密度减低，提示损伤。建议治疗后复查。左肺尖胸膜下团片影，建议随诊复查。纵隔少许积气。心包膜密度稍增高，积血可能。气管憩室。附见：上胸段脊柱周围软组织稍肿胀。所示下胸壁水肿。胸骨骨折；右侧锁骨及两侧部分肋骨骨皮质欠规整，部分骨折考虑。胃肠道置管留置。右肾肾上腺区致密影。(2024-03-04 15:03)行颅脑CT平扫(外伤)/全腹部CT平扫检查提示：1.左侧额顶叶脑挫伤复查，较前2024-02-29局部基本吸收，左侧顶叶新发高密度影，提示蛛血或脑挫伤。 右侧额颞顶硬膜下血肿（慢性考虑）较前密度明显减低，请结合临床复查。 右侧额骨骨折考虑，右侧额部头皮软组织灶较前吸收，请结合临床。2.肝周及术区少许积气，腹腔内置管中，请结合临床及手术病史。 脾切除术+肝破裂修补术+右侧肾上腺破裂修补术后改变，建议随诊复查，盆底少许积血较前基本吸收。 部分肠道积气积液、稍扩张伴多发气液平面，肠梗阻可能，建议随诊复查。 胆囊饱满，胆囊壁毛糙。附见：纵隔及右侧腹直肌少许积气。左肾稍高密度灶，请结合临床。L1-2椎体右侧横突、部分肋骨骨折。右肾低密度灶。胃肠道置管留置。尿管留置。鼻窦炎。两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，较前新发。(2024-03-05 15:51)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.脾脏）符合脾破裂(2024-03-06 16:14)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成 ； 双下肢肌间静脉血栓形成。(2024-03-08 14:35)行胸部CT平扫检查提示：两肺挫伤考虑，两侧胸腔积液伴两肺局部膨胀不全，较前2024-03-04积液量稍吸收，两肺下叶实变情况稍好转，建议治疗后复查。左肺尖胸膜下团片影，较前稍缩小。心包膜密度稍增高，积血可能，较前稍吸收。气管憩室。气管痰液。附见：上胸段脊柱周围软组织稍肿胀。所示下胸壁水肿，较前稍好转。胸骨骨折；右侧锁骨及两侧部分肋骨骨皮质欠规整，部分骨折考虑。胃肠道置管留置。右肾肾上腺区致密影。(2024-03-08 14:56)行全腹部CT平扫检查提示：肝脏挫裂伤修补术后复查，肝右叶斑片状稍低密度影；右侧肾上腺区致密影，右侧肾上腺稍增粗伴密度稍高。脾脏未见明显显示。胰腺尾部形态饱满，胰尾部及降结肠周围脂肪间隙浑浊，周围斑片状渗出影，请结合临床复查。胆囊壁毛糙。附见：左肾稍高密度灶。腹腔内置管。左侧腹腔引流管影。尿路置管。膀胱内积气。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑。两侧盆部皮下软组织肿胀。右侧多发肋骨骨折。L1-2椎体右侧横突骨折。(2024-03-10 15:55)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段透声欠佳 +入院后治疗：急诊行“全脾切除术，肝破裂修补术，右侧肾上腺破裂修补术”，手术顺利，转入ICU治疗。患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，丙泊酚镇静，地佐辛止痛治疗生长抑素止血，(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，间羟胺升压维持，PPI预防应激性溃疡，余予化痰以及维持电解质平衡等治疗；现患者病情稳定，症状改善，予拔除气管插管改鼻导管吸氧，转入普外科行进一步专科治疗。 +目前情况： 患者清醒。查体：GCS：3+3+5，鼻导管3L/min吸氧，右侧瞳孔3.5mm，左侧3mm，呼吸：25次/分，体温_耳表：36.6℃，心率：79次/分，血压：102/58mmHg，总入量：2067ml， 总出量：1600ml 膈下引流管：25ml， 右肝下引流管：25ml。 对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，眼睑轻度水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，术区敷料干洁，腹部引流管3根通畅在位，引出血性液体，皮下引流管1根通畅在位，左下肢石膏固定，双下肢足背动脉不可及，四肢不自主活动。 +目前诊断：诊断：1.脾破裂全脾切除术后 2.肝破裂 3.右侧肾上腺损伤 4.十二指肠挫伤 5.脑挫伤；蛛网膜下腔出血 6.肋骨骨折 7.L1-2椎体右侧横突骨折 8.左足第5跖骨基底部骨折 9.肺挫伤 10.右侧额颞顶硬膜下血肿 11.右侧额骨骨折 12. 双下肢肌间静脉血栓形成 +转科目的：转入行进一步治疗 +注意事项：转运途中关注生命体征 + +2024年3月11日10时14分 + + +2024年3月11日10时43分" +6347015,3,齐**,男,神经外科,鼻窦骨折;创伤性硬膜���血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;蝶骨骨折;额骨骨折;肺部感染;肝功能不全;脑挫伤;软组织挫伤;头皮血肿;外伤,2024/3/6 10:06,转科记录,"2024-03-06，10:05 转科记录 +转出日期：2024年3月6日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：神经外科 +患者,男,39岁,因“摔伤致意识不清2天余”于2024-03-01，09:02入院。 +入院情况：患者2天余前自约1.5米高处摔下，伤及头部，伤后意识不清，有胡言乱语，恶心呕吐数次，无呼吸困难，无抽搐，无二便失禁，于义乌驮私立医院就诊，查头颅CT：右额颞部硬膜下血肿，两额叶及右颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，建议复查。额骨右侧骨折，右侧额部、左侧顶部软组织肿胀；右侧眼眶内侧壁局部内陷；建议复查。予止血等对症治疗，复查CT后建议患者手术治疗，家属为进一步诊治，转至我院，急诊拟“外伤”留抢，完善检查后患者意识水平进一步下降，为手术治疗以“颅脑损伤”收入院。查体：GCS1+2+4，右眼失明，右瞳孔3mm，对光反射迟钝，左瞳孔2.5mm，对光灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，阴囊旁可见一管状肿物双下肢无水肿，四肢可见不自主活动，肌张力正常，双侧病理征未引出。 +入院诊断：1.两侧额颞叶脑挫裂伤，两侧额顶颞部硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；额骨、右侧眼眶壁、右侧筛窦壁、右侧颧骨、右侧蝶骨大翼骨折 软组织挫伤 头皮血肿 肺部感染 +诊疗经过：完善相关辅助检查：(2024-03-06 05:36)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.468↑，校正二氧化碳分压 37.2mmHg，实际碳酸氢根浓度 26.5mmol/L↑，血红蛋白浓度 113g/L↓；血常规：白细胞计数 11.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.5%↑，淋巴细胞百分比 9.4%↓，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 400×10^9/L↑；肌钙蛋白：0.005ng/ml；C反应蛋白：88.2mg/L↑；肾功能：尿酸 257.7μmol/L，尿素(急) 6.44mmol/L，肌酐(急) 48μmol/L↓；肝功能：白蛋白 37.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 100U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 90U/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 621U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 24U/L，乳酸脱氢酶 398U/L↑；D二聚体：1.93mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑，纤维蛋白原 9.51g/L↑；病房-尿培养加菌落计数：阴性；(2024-03-05)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁、前壁、前侧壁T波改变。(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段高凝状态。 +入院后完善相关检查，排除术前禁忌后于2024-3-1急诊全麻下行“脑膜切开伴硬脑膜下腔血肿清除术，脑内血肿清除术”，术后入急诊监护室治疗，予药物镇静镇痛，气管插管呼吸机辅助通气；暂禁食，予★注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染，丙戊酸钠预防癫痫，控制血压，化痰、护胃预防应激性溃疡，鼻饲营养支持以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。2024-3-2停药物镇静后评估患者神志清，能遵嘱，复查头颅CT未见新发出血，予行呼吸锻炼后拔除气管插管。患者尿量较多，中枢性尿崩症可疑，加用醋酸去氨加压素片对症治疗。患者较烦躁，情绪激动，予以奥氮平片、氟哌啶醇对症治疗。3.4转神经外科病房，出现夜间喘憋、呼吸困难，氧合下降，评估存在气管切开指征，昨日转入我科，排除禁忌症后于2024-03-05药物镇静镇痛下行经皮气管切开术，呼吸锻炼后3.6予脱机，改高流量吸氧。现患者病情平稳，氧合可维持，转入神经外科进一步治疗。 +目前情况：GCS评分1+T+5，气管切开，无红肿及明显渗出，双侧瞳孔不等大，右侧直径3mm，左侧直径2mm，对光均灵敏，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，肌张力正常，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1.两侧额颞叶脑挫裂伤，两侧额顶颞部硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；额骨、右侧眼眶壁、右侧筛窦壁、右侧颧骨、右侧蝶骨大翼骨折 软组织挫伤 头皮血肿 肺部感染 +转科目的：转入神经外科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月6日10时16分 + + +2024年3月6日10时37分" +6347015,3,齐**,男,神经外科,鼻窦骨折;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;蝶骨骨折;额骨骨折;肺部感染;肝功能不全;脑挫伤;软组���挫伤;头皮血肿;外伤,2024/3/5 10:07,转科记录,"2024-03-05，10:07 转科记录 +转出日期：2024年3月4日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经外科 +患者,男,39岁,因“摔伤致意识不清2天余”于2024-03-01，09:02入院。 +入院情况：患者2天余前自约1.5米高处摔下，伤及头部，伤后意识不清，有胡言乱语，恶心呕吐数次，无呼吸困难，无抽搐，无二便失禁，于义乌驮私立医院就诊，查头颅CT：右额颞部硬膜下血肿，两额叶及右颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，建议复查。额骨右侧骨折，右侧额部、左侧顶部软组织肿胀；右侧眼眶内侧壁局部内陷；建议复查。予止血等对症治疗，复查CT后建议患者手术治疗，家属为进一步诊治，转至我院，急诊拟“外伤”留抢，完善检查后患者意识水平进一步下降，为手术治疗以“颅脑损伤”收入院。查体：GCS1+2+4，右眼失明，右瞳孔3mm，对光反射迟钝，左瞳孔2.5mm，对光灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，阴囊旁可见一管状肿物双下肢无水肿，四肢可见不自主活动，肌张力正常，双侧病理征未引出。 +入院诊断：1.两侧额颞叶脑挫裂伤，两侧额顶颞部硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；额骨、右侧眼眶壁、右侧筛窦壁、右侧颧骨、右侧蝶骨大翼骨折 软组织挫伤 头皮血肿 肺部感染 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除术前禁忌后于2024-3-1急诊全麻下行“脑膜切开伴硬脑膜下腔血肿清除术，脑内血肿清除术”，术后入急诊监护室治疗，予药物镇静镇痛，气管插管呼吸机辅助通气；暂禁食，予★注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染，丙戊酸钠预防癫痫，控制血压，化痰、护胃预防应激性溃疡，鼻饲营养支持以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。2024-3-2停药物镇静后评估患者神志清，能遵嘱，复查头颅CT未见新发出血，予行呼吸锻炼后拔除气管插管，患者阴囊后方有一囊性管状凸起，完善阴囊超声示阴囊下方高回声团，请泌尿外科会诊，考虑会阴疝可能，建议完善盆腔CT检查。患者尿量较多，中枢性尿崩症可疑，加用醋酸去氨加压素片对症治疗。患者较烦躁，情绪激动，予以奥氮平片、氟哌啶醇对症治疗。现一般情况可，转神经外科进一步治疗。 +目前情况：GCS评分1+5+6，舌根后坠明显，切口对合可，无红肿及明显渗出，双侧瞳孔不等大，右侧直径3mm，左侧直径2mm，对光均灵敏，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，肌张力正常，四肢肌力III级，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1.两侧额颞叶脑挫裂伤，两侧额顶颞部硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；额骨、右侧眼眶壁、右侧筛窦壁、右侧颧骨、右侧蝶骨大翼骨折 软组织挫伤 头皮血肿 肺部感染 +转科目的：患者气道欠通畅，转科气管切开 +注意事项：注意途中转运安全 + + +2024年3月5日10时09分 + + +" +6347015,3,齐**,男,神经外科,鼻窦骨折;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;蝶骨骨折;额骨骨折;肺部感染;肝功能不全;脑挫伤;软组织挫伤;头皮血肿;外伤,2024/3/4 9:32,转科记录,"2024-03-04，09:32 转科记录 +转出日期：2024年3月4日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：神经外科 +患者,男,39岁,因“摔伤致意识不清2天余”于2024-03-01，09:02入院。 +入院情况：患者2天余前自约1.5米高处摔下，伤及头部，伤后意识不清，有胡言乱语，恶心呕吐数次，无呼吸困难，无抽搐，无二便失禁，于义乌驮私立医院就诊，查头颅CT：右额颞部硬膜下血肿，两额叶及右颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，建议复查。额骨右侧骨折，右侧额部、左侧顶部软组织肿胀；右侧眼眶内侧壁局部内陷；建议复查。予止血等对症治疗，复查CT后建议患者手术治疗，家属为进一步诊治，转至我院，急诊拟“外伤”留抢，完善检查后患者意识水平进一步下降，为手术治疗以“颅脑损伤”收入院。查体：GCS1+2+4，右眼失明，右瞳孔3mm，对光反射迟钝，左瞳孔2.5mm，对光灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，阴囊旁可见一管状肿物双下肢无水肿，四肢可见不自主活动，肌张力正常，双侧病理征未引出。 +入院诊断：1.两��额颞叶脑挫裂伤，两侧额顶颞部硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；额骨、右侧眼眶壁、右侧筛窦壁、右侧颧骨、右侧蝶骨大翼骨折 软组织挫伤 头皮血肿 肺部感染 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-02 02:27)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.434，校正二氧化碳分压 36.2mmHg，校正氧分压 103mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 23.9mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 316mmHg↓；(2024-03-02 06:41)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 44μmol/L↓；(2024-03-02 06:41)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 32.8μmol/L↑，直接胆红素 14.5μmol/L↑，白蛋白 31.6g/L↓；(2024-03-02 06:41)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 666U/L↑；(2024-03-02 07:09)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 100.09pg/ml↑；(2024-03-02 07:24)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.84mg/L FEU↑；(2024-03-02 07:24)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.7s↑，纤维蛋白原 5.47g/L↑；(2024-03-02 07:58)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 73.5%，淋巴细胞百分比 13.1%↓，红细胞计数 2.82×10^12/L↓，血红蛋白测定 97g/L↓，血小板计数 154×10^9/L，C反应蛋白 106.2mg/L↑，淀粉样蛋白A 261.35mg/L↑；(2024-03-02 09:08)血脂(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.58mmol/L↑；(2024-03-02 10:05)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.13↓，神经元特异烯醇化酶 35.2ng/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.5ng/ml↑；(2024-03-02 10:17)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺球蛋白 3.43ng/ml↓；(2024-03-02 10:26)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.448，校正二氧化碳分压 36.1mmHg，校正氧分压 99.7mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 25mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 336mmHg↓，钾(POCT) 3.2mmol/L↓；肌钙蛋白(急)(非首诊)、B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(全血)、肝素结合蛋白（急）、降钙素原定量检测无殊。(2024-03-03 05:33)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.482↑，校正二氧化碳分压 33.7mmHg↓，校正氧分压 117mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 25.1mmol/L，血红蛋白浓度 108g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 349mmHg↓，葡萄糖(POCT) 8.6mmol/L↑；(2024-03-03 06:27)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 84.6%↑，淋巴细胞百分比 5.5%↓，中性粒细胞绝对值 7.5×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.5×10^9/L↓，红细胞计数 3.03×10^12/L↓，血红蛋白测定 103g/L↓，血小板计数 169×10^9/L，C反应蛋白 207.5mg/L↑，淀粉样蛋白A 1365.76mg/L↑；肌酐(急) 38μmol/L↓；直接胆红素 8.7μmol/L↑，总蛋白 59.1g/L↓，白蛋白 35.9g/L↓；肌酸激酶 638U/L↑，乳酸脱氢酶 255U/L↑； D-二聚体 1.03mg/L FEU↑；凝血酶原时间 12.5s↑，凝血酶时间 13.9s↓，纤维蛋白原 5.92g/L↑；肌钙蛋白(急)(非首诊)、肝素结合蛋白（急）、降钙素原定量检测(急)、B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)无殊。(2024-03-04 06:11)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.488↑，校正二氧化碳分压 35.9mmHg↓，校正氧分压 114mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 321mmHg↓，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；(2024-03-04 07:00)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.6%↑，淋巴细胞百分比 7.7%↓，中性粒细胞绝对值 8.2×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，红细胞计数 3.11×10^12/L↓，血红蛋白测定 105g/L↓，血小板计数 255×10^9/L，C反应蛋白 154.6mg/L↑，淀粉样蛋白A 262.38mg/L↑；直接胆红素 7.9μmol/L↑，总蛋白 63.5g/L↓，白蛋白 37.4g/L↓；肌酸激酶 540U/L↑，乳酸脱氢酶 302U/L↑；肌酐(急) 42μmol/L↓；肝素结合蛋白 27.35ng/ml↑；凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.12↑，凝血酶时间 13.8s↓，纤维蛋白原 7.65g/L↑；D-二聚体 1.36mg/L FEU↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(全血)、降钙素原定量检测(急)、肌钙蛋白(急)(非首诊)无明显异常。 (2024-03-01 14:34)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.前壁ST段抬高，呈J点上移型，提示心室早期复极； ；3.下壁、侧壁T波改变。(2024-03-01 18:17)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：颅脑术后改变，术区积血、积液，颅内积气，请结合临床及手术病史；两侧额顶颞部硬膜下血肿，较前2024-03-01 08:12:31吸收；蛛网膜下腔出血；两侧脑实质肿胀，请结合临床复查。额骨、右侧眼眶壁、右侧筛窦壁、右侧颧骨、右侧蝶骨大翼骨折。两侧额顶颞部头皮软组织肿胀伴血肿形成。附见：大枕大池。部分鼻窦炎。（。(2024-03-01 18:53)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段高凝状态；双侧睾丸未见明显异常；阴囊下方高回声团。(2024-03-02 11:01)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，术区积血、积液，颅内积气，较前2024-03-01 18:02:54积气有所吸收，右侧侧脑室积血新发，积液略增多，请结合临床及手术病史；术区散在颅板下积血，较前局部密度略增高；蛛网膜下腔出血，局部较前新发；两侧脑实质肿胀，请结合临床复查。额骨、右侧眼眶壁、右侧筛窦壁、右侧颧骨、右侧蝶骨大翼骨折。两侧额顶颞部头皮软组织肿胀伴血肿形成。附见：大枕大池。部分鼻窦炎。（。(2024-03-02 11:07)行胸部CT平扫检查提示：两侧背侧肺组织膨胀不全。气管及右主支气管内痰液潴留。两肺纤维增殖钙化灶。附见：肝脏钙化灶。 + 完善相关检查，排除术前禁忌后于2024-3-1急诊全麻下行“脑膜切开伴硬脑膜下腔血肿清除术，脑内血肿清除术”，术后入我科监护治疗，入科后予药物镇静镇痛，气管插管呼吸机辅助通气；暂禁食，予★注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染，丙戊酸钠预防癫痫，控制血压，化痰、护胃预防应激性溃疡，鼻饲营养支持以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。2024-3-2停药物镇静后评估患者神志清，能遵嘱，复查头颅CT未见新发出血，予行呼吸锻炼后拔除气管插管，患者阴囊后方有一囊性管状凸起，完善阴囊超声示阴囊下方高回声团，请泌尿外科会诊，考虑会阴疝可能，建议完善盆腔CT检查。患者尿量较多，中枢性尿崩症可疑，加用醋酸去氨加压素片对症治疗。患者较烦躁，情绪激动，予以奥氮平片、氟哌啶醇对症治疗。现一般情况可。 +目前情况：神志尚清，偶有烦躁，GCS评分2+5+6，双侧瞳孔不等大，右侧直径3mm，左侧直径2mm，对光均灵敏，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，肌张力正常，四肢肌力III级，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1.两侧额颞叶脑挫裂伤，两侧额顶颞部硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 2.额骨、右侧眼眶壁、右侧筛窦壁、右侧颧骨、右侧蝶骨大翼骨折 3.软组织挫伤 头皮血肿 4.肺部感染 5.贫血 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月4日09时47分 + + +2024年3月4日10时18分" +746258,22,周**,女,心胸外科,肺结节;肺占位性病变;高血压;急性肾损伤;急性肾损伤;甲状腺功能亢进史;甲状腺结节;结缔组织病;糖尿病伴多个并发症;糖尿病肾病,2024/3/5 8:12,转科记录,"2024-03-05，08:07 转科记录 +转出日期：2024年3月4日 +转出科室：肾病科转入科室：心胸外科 +患者,女,80岁,因“发现血糖升高10余年，乏力20余天”于2024-03-01，13:06入院。 +入院情况：患者，老年女性，慢性病程急性加重，10余年明确诊断为糖尿病，予服用药物降糖治疗。3年余我科住院，当时血肌酐升高，考虑急性肾损伤，复查肾功能较前下降，症状改善后出院，出院后门诊规律随访。20余天前出现乏力伴纳差，伴尿频每日5次余，尿量改变较前不明显，有咳嗽咳痰，少许白痰，于当地卫生所服用中药后好转，有口干、关节疼痛及肿胀。1周前至我院风湿免疫科门诊就诊，(2024-02-23)血常规：白细胞计数 14.1×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 10.6×10^9/L↑，血小板计数 465×10^9/L↑；血沉：红细胞沉降率 75mm/h↑；免疫球蛋白+补体：免疫球蛋白G 17.74g/L↑，免疫球蛋白A 5.29g/L↑，补体3 2.18g/L↑；生化常规：尿素 11.93mmol/L↑，肌酐 120μmol/L↑，尿酸 574.8μmol/L↑，β2微球蛋白 4.27mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 272.18mg/L↑，超敏C反应蛋白 148.2mg/L↑。既往高血压、结缔组织病。 +入院诊断：1.糖尿病肾病 肾功能不全 2.糖尿病 糖尿病视网膜病变 3.高血压 4.甲亢病史 甲状腺结节 5.结缔组织病 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验： +【尿检】:(2024-03-02)随机尿肾功能:尿尿素 131.67mmol/L↓; +【生化】:β2微球蛋白(B2MG):β2微球蛋白 3.96mg/L↑;生化全套:高密度脂蛋白胆固醇 0.77mmol/L↓,肌酸激酶 27U/L↓,白蛋白 36.7g/L↓,白蛋白/球蛋白 1↓,甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 40.1U/L↓,肌酐 120μmol/L↑,尿酸 587.5μmol/L↑,胱抑素-C 1.7mg/L↑,超敏C反应蛋白 9.3mg/L↑,估计肾小球滤过率 40ml/min・1.73m^2↓; +【血气分析】:血气分析+乳酸+血糖(静脉血):校正氧分压 40.2mmHg↓,全血乳酸 3.1mmol/L↑,氯 108mmol/L↑; +【贫血及血液系统】:免疫球蛋白+补体:免疫球蛋白G 18.38g/L↑,免疫球蛋白A 5.76g/L↑;血沉:红细胞沉降率 51mm/h↑;血常规:单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑,血小板压积 0.3%↑,血小板体积分布宽度 9.2%↓;(2024-03-03)血轻链:血κ轻链 4.28g/L↑,血λ轻链 2.9g/L↑。 +【常见部位肿瘤筛】:(2024-03-02)肿瘤标志物（女）:细胞角蛋白21-1 2.3ng/mL↑; +【感染】:术前八项:抗乙型肝炎病毒e抗体 0.85↑,抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.56↑; +【内分泌系统】:甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG):甲状腺球蛋白抗体 17.74IU/ml↑,甲状腺过氧化物酶抗体 120.08IU/ml↑; +【透析相关】:凝血功能全套:凝血酶原时间 13.2s↑,国际标准化比值 1.14↑,纤维蛋白原 4.41g/L↑。 +(2024-03-02)行胸部CT平扫检查提示:右肺下叶肿块，肿瘤可能，炎性假瘤待排，请结合临床病史并增强检查。两肺慢性支气管炎；两肺多发纤维增殖钙化灶。主动脉钙化。(2024-03-04)行肝,胆,胰,脾彩超检查提示:脂肪肝；胆囊壁毛糙；胰腺回声增强，提示脂肪胰。行常规十二导心电图检测检查提示:1.窦性心律；2.正常范围心电图。 +入院后予抗氧化、补液、控制血糖、血压等治疗，2024-03-02胸部CT提示右肺下叶肿块，肿瘤可能，2024-03-04行CT引导下右下肺结节穿刺活检术。 +目前情况：生命体征平稳，一般情况可 +目前诊断：1.右肺下叶肿物 2.糖尿病肾病 肾功能不全 3.糖尿病 糖尿病视网膜病变 4.高血压 5.甲亢病史 甲状腺结节 6.结缔组织病 7.肿瘤标志物升高 +转科目的：诊疗肺部肿块 +注意事项：无 + + +2024年3月5日08时12分 + + +" +261248,17,张**,女,心胸外科,二尖瓣关闭不全;高血压;脑梗塞;三尖瓣关闭不全;肾功能不全;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心房颤动;心功能不全;虚劳类病：阴虚内燥证,2024/3/13 9:40,转科记录,"2024-03-13，09:36 转科记录 +转出日期：2024年3月13日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,女,71岁,因“心慌心悸伴胸闷气促7月”于2024-03-01，13:00入院。 +入院情况：患者7月前心慌心悸，伴胸闷气促，活动后、平卧时气促明显，持续数小时，伴下肢水肿，伴头晕，无尿失禁，无胸痛，无晕厥等，2024-2我院心电图示心房颤动，予抗凝、控制心室率治疗，心悸较前好转。患者为求进一步治疗，拟“房颤”收治入院。既往高血压。 +入院诊断：1.胸闷心悸待查 心功能不全？心律失常？冠心病？2.心房颤动 3.高血压病 +诊疗经过：患者入院后予以完善相关检查：高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；粪便隐血试验 阴性；白细胞计数 2.6×10^9/L↓，单核细胞百分比 10.7%↑，中性粒细胞绝对值 1.3×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，红细胞计数 3.75×10^12/L↓，血红蛋白测定 113g/L↓，血小板平均体积 12.1fl↑；ABO血型鉴定 A型；B型尿钠肽 690.6pg/ml↑；高密度脂蛋白胆固醇 1.28mmol/L↓，脂蛋白α 351.4mg/L↑，总蛋白 59.3g/L↓，白蛋白 37.7g/L↓，胆碱脂酶 5.08KU/L↓，尿素 10.31mmol/L↑，肌酐 82μmol/L↑，胱抑素-C 1.24mg/L↑，氯 111.3mmol/L↑，估计肾小球滤过率 63ml/min・1.73m2↓；促甲状腺素 1.29mIU/L；抗乙型肝炎病毒表面抗体 619.83mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.59↑；常规十二导心电图检测：1.心房颤动伴快速性心室率2.左心室高电压（RV5= 3.758mV）。心超：1. 左心及右房增大，心律失常，左心功能不全（Simpson'sLVEF:39.0%）；2. 二尖瓣中重度关闭不全（功能性），建议治疗后复查；3. 三尖瓣少量反流，肺动脉压轻中度升高（平均压约38mmHg，收缩压约43mmHg）；4. 下腔静脉增宽。胸部CT平扫：两肺纤维增殖灶。心脏增大，主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺左侧叶增大并不均匀低密度灶及钙化灶，请结合超声检查。右肾结石。动态心电图：1.全程心房颤动，多伴正常心室率（65～158次/分，平均：94次/分）2.偶发室性早搏共84次，单发双源。予以利伐沙班抗凝、利尿、抗心肌重构等药物治疗，患者症状好转。患者心脏瓣膜病伴心房颤动，予以心胸外科会诊建议手术治疗，患者及家属、心胸外科医师商量后决定转心胸外科进一步治疗。排除手术禁忌后于2024-03-11在全麻下行“二尖瓣生物瓣膜置换术,三尖瓣成形术,左心房减容术,心脏射频消融术,心脏起搏器置入术,心包纵隔引流术”，手术过程顺利，术后转入我科。予心电监护，气管插���辅助通气，予速碧林抗凝，美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，乌司他丁抗炎，禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡，雾化化痰等对症治疗，患者肌酐偏高，VTE评分高危，D-二聚体升高，暂予药物及物理预防。现患者气管导管已拔除，文丘里50%吸氧，氧合稳定，多巴酚丁胺维持血压，拟今日转心胸外科进一步治疗。 +目前情况：患者清醒。查体：清醒状态，文丘里吸氧，FiO2 50%，呼吸：21，体温_耳表：36.9，心率：98，血压108/51mmHg（多巴酚丁胺200mg，4ml/h维持），氧饱和度：93-100%，双侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双下肢巴氏征阴性，四肢肌力Ⅲ级。心包、纵膈引流管引流出血性液体。 +目前诊断：1.心脏瓣膜病：二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能不全，心功能II级 2.高血压病 3. 肾功能不全 4.双下肢肌间静脉血栓形成 5.胸腔积液 6.低白蛋白血症 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全，关注生命体征、出入量、心脏指标、体温炎症指标、肝肾功能及凝血功能。 + +2024年3月13日09时44分 + +2024年3月13日13时39分" +261248,17,张**,女,心胸外科,二尖瓣关闭不全;高血压;脑梗塞;三尖瓣关闭不全;肾功能不全;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心房颤动;心功能不全;虚劳类病：阴虚内燥证,2024/3/6 18:29,转科记录,"2024-03-07，09:29 转科记录 +转出日期：2024年3月7日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,女,71岁,因“心慌心悸伴胸闷气促7月”于2024-03-01，13:00入院。 +入院情况：患者7月前心慌心悸，伴胸闷气促，活动后、平卧时气促明显，持续数小时，伴下肢水肿，伴头晕，无尿失禁，无胸痛，无晕厥等，2024-2我院心电图示心房颤动，予抗凝、控制心室率治疗，心悸较前好转。患者为求进一步治疗，拟“房颤”收治入院。既往高血压。 +入院诊断：1.胸闷心悸待查 心功能不全？心律失常？冠心病？2.心房颤动 3.高血压病 +诊疗经过：患者入院后予以完善相关检查：高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；粪便隐血试验 阴性；白细胞计数 2.6×10^9/L↓，单核细胞百分比 10.7%↑，中性粒细胞绝对值 1.3×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，红细胞计数 3.75×10^12/L↓，血红蛋白测定 113g/L↓，血小板平均体积 12.1fl↑；ABO血型鉴定 A型；B型尿钠肽 690.6pg/ml↑；高密度脂蛋白胆固醇 1.28mmol/L↓，脂蛋白α 351.4mg/L↑，总蛋白 59.3g/L↓，白蛋白 37.7g/L↓，胆碱脂酶 5.08KU/L↓，尿素 10.31mmol/L↑，肌酐 82μmol/L↑，胱抑素-C 1.24mg/L↑，氯 111.3mmol/L↑，估计肾小球滤过率 63ml/min・1.73m2↓；促甲状腺素 1.29mIU/L；抗乙型肝炎病毒表面抗体 619.83mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.59↑；常规十二导心电图检测：1.心房颤动伴快速性心室率2.左心室高电压（RV5= 3.758mV）。心超：1. 左心及右房增大，心律失常，左心功能不全（Simpson'sLVEF:39.0%）；2. 二尖瓣中重度关闭不全（功能性），建议治疗后复查；3. 三尖瓣少量反流，肺动脉压轻中度升高（平均压约38mmHg，收缩压约43mmHg）；4. 下腔静脉增宽。胸部CT平扫：两肺纤维增殖灶。心脏增大，主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺左侧叶增大并不均匀低密度灶及钙化灶，请结合超声检查。右肾结石。动态心电图：1.全程心房颤动，多伴正常心室率（65～158次/分，平均：94次/分）2.偶发室性早搏共84次，单发双源。予以利伐沙班抗凝、利尿、抗心肌重构等药物治疗，患者症状好转。患者心脏瓣膜病伴心房颤动，予以心胸外科会诊建议手术治疗，患者及家属、心胸外科医师商量后决定转心胸外科进一步治疗。 +目前情况：患者一般活动无明显胸闷胸痛气急，无下肢浮肿，生命体征平稳。 +目前诊断：1.心脏瓣膜病：二尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能不全，心功能II级 2.高血压病3.轻度贫血4.肾功能不全 +转科目的：专科治疗。 +注意事项：注意转科途中安全；关注肝胆脾胰肾超声结果；注意监测血压、心率、尿量、电解质等。 + + +2024年3月7日09时30分 + + +" +1762224,6,朱**,男,肿瘤科,胆囊结石伴胆囊炎;腹部占位：恶性肿瘤伴腹腔多发转移考虑;腹痛;高钙血症;高血压;肾功能不全;双肾囊肿;双眼年龄相关性白内障;小肠间质瘤术后;支气管扩张(症),2024/3/4 16:19,转科记录,"2024-03-05，08:18 转科记录 +转出日期：2024年3月5日 +转出科室：肾病科转入科室��肿瘤科 +患者,男,65岁,因“腹部不适及大便习惯改变1月，血肌酐升高1周”于2024-03-01，13:53入院。 +入院情况：患者1月前无明显诱因下出现腹部不适，阵发性疼痛，初始为下腹部，后逐步转移至右肾区疼痛，伴里急后重感，每日解大便10-20次，每次量少，大便成形，食欲较前减退，无恶心呕吐，尿量较前相仿，无其他不适症状，2024.1.29至景德镇中医院彩超提示下腹腔不均匀回声团，双肾囊肿，双肾钙盐结晶，予服用保肾药物（具体不详）对症，后效果改善不明显。1周前患者我院门诊就诊，拟行增强CT检查，化验提示：(2024-02-24 17:09)白细胞计数 12.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 67.1%，淋巴细胞百分比 19.4%↓，血红蛋白测定 121g/L↓，血小板计数 475×10^9/L↑，C反应蛋白 42.9mg/L↑；钠(急) 141.5mmol/L，总钙(急) 2.59mmol/L↑；尿素 10.99mmol/L↑，肌酐 181μmol/L↑，尿酸 517.2μmol/L↑，估计肾小球滤过率 35ml/min・1.73m2↓；现为明确肾损伤病因及行腹部增强CT检查，门诊拟“肾功能不全 高钙血症”收住入院。 +入院诊断： 1.肾功能不全 2.高钙血症 3.腹痛待查 4.小肠间质瘤术后 5.高血压 +诊疗经过：住院期间完善相关检查： +(2024-03-02)血气分析(急)+乳酸+血糖(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正二氧化碳分压 45.1mmHg↑，校正氧分压 67mmHg↓，碳氧血红蛋白百分比 2.7%↑，全血乳酸 2.3mmol/L↑，氯 108mmol/L↑，红细胞压积 37.3%↓；肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.028ng/ml↑；血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 51mm/h↑。诊断：1.肾功能不全 2.高钙血症 3.腹痛待查 4.小肠间质瘤术后 5.高血压。今吴龙龙主治医师查房示：患者，中年男性，此次因“腹部不适及大便习惯改变1月，血肌酐升高1周”入院，近1月前出现腹部不适，阵发性疼痛，初始为下腹部，后逐步转移至右肾区疼痛，伴里急后重感，每日解大便10-20次，每次量少，大便成形，食欲较前减退，2024.1.29至景德镇中医院彩超提示下腹腔不均匀回声团，双肾囊肿，双肾钙盐结晶，予服用保肾药物对症，效果不明显。1周前患者我院门诊就诊化验肌酐 181μmol/L↑，尿酸 517.2μmol/L↑，估计肾小球滤过率 35ml/min・1.73m2↓；(2024-03-02)血常规:白细胞计数 12×10^9/L↑,淋巴细胞百分比 17%↓,单核细胞百分比 12.2%↑,中性粒细胞绝对值 8.3×10^9/L↑,单核细胞绝对值 1.5×10^9/L↑,红细胞计数 4.17×10^12/L↓,血红蛋白测定 114g/L↓,红细胞比积测定 36.7%↓,平均红细胞血红蛋白浓度 311g/L↓,血小板计数 375×10^9/L↑,血小板压积 0.45%↑,血小板平均体积 11.9fl↑,网织红细胞计数 104×10^9/L↑;网织红细胞计数:网织红细胞百分比 2.5%↑;凝血功能全套:纤维蛋白原 5.07g/L↑,D-二聚体 2.75mg/L FEU↑;生化全套:高密度脂蛋白胆固醇 0.85mmol/L↓,载脂蛋白AⅠ 0.98g/L↓,脂蛋白α 1210mg/L↑,肌酸激酶 15U/L↓,总蛋白 63g/L↓,白蛋白 30.3g/L↓,白蛋白/球蛋白 0.9↓,前白蛋白 150mg/L↓,尿素 11.37mmol/L↑,肌酐 185μmol/L↑,尿酸 533.7μmol/L↑,胱抑素-C 2.85mg/L↑,血清淀粉样蛋白A 108.46mg/L↑,超敏C反应蛋白 29.4mg/L↑,估计肾小球滤过率 34ml/min・1.73m^2↓;β2微球蛋白(B2MG):β2微球蛋白 8.52mg/L↑;免疫球蛋白+补体:免疫球蛋白G 16.25g/L↑;肿瘤标志物（男）:神经元特异烯醇化酶 20.66ng/ml↑,细胞角蛋白21-1 2.64ng/mL↑,糖链抗原125 139.4U/ml↑。行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶支气管扩张伴周围高密度影，建议密切复查。两肺支气管炎。右肺上叶结节影，考虑良性。两肺下叶炎性纤维灶或线样肺不张。两肺纤维增殖灶。两侧主支气管内痰液潴留。心脏增大，主动脉钙化。附见：右侧部分肋骨陈旧性骨折。甲状腺密度不均。肝脏低密度灶。肝脏钙化灶。胆囊结石，胆囊炎。腹腔内多发结节影，腹膜增厚，建议进一步检查。(2024-03-03)行全腹部CT平扫检查提示:腹盆腔多发占位，提示恶性肿瘤伴腹腔多发转移，精囊腺及两侧输尿管中下段受累可能，建议进一步检查。胆囊结石。肝脏低密度灶，考虑囊肿。两侧肾脏略小，两肾低密度灶。(2024-03-04)行常规十二导心电图检测检查提示:1.窦性心律；2.正常范围心电图。行肝,胆,胰,脾彩超检查、行双肾动脉彩超检查提示:肝多发囊肿 肝内钙化灶；胆囊结石，胆囊炎；显示部分双肾动脉流速稍低。行右下肢动静脉彩超检查/左下肢动静脉彩超检查、行双侧颈动脉彩超检查、行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查、行膀胱残余尿量测定检查、行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查、行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显��检查提示:1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴多发钙化； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；3. 甲状腺左叶多发结节 TI-RADS 3类；4. 双肾多发囊肿 右肾积水；5. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；6. 排尿后膀胱未见明显残余尿。 + 患者腹部肿块明显，合并消化道正常，腹部CT提示：:腹盆腔多发占位，提示恶性肿瘤伴腹腔多发转移，精囊腺及两侧输尿管中下段受累可能，建议进一步检查。胆囊结石。肝脏低密度灶，考虑囊肿。两侧肾脏略小，两肾低密度灶。泌尿外科会诊提示肾功能不全暂不考虑尿路梗阻所致。患者尿常规未见明显异常，结合患者临床表现，泌尿系来源肿瘤可能性小，我科暂无需特殊处理，建议普外科、肿瘤科进一步会诊，能否行穿刺活检明确病理，请肿瘤科会诊建议转科，今转科治。 +目前情况：患者消化道症状较前改善，仍感腹部阵发性不适感。 +目前诊断：1.肾功能不全 2.高钙血症 3.腹部占位：恶性肿瘤伴腹腔多发转移考虑 4.小肠间质瘤术后 5.高血压 6.肿瘤标志物升高 7.支气管扩张 支气管炎 8.胆囊结石 胆囊炎 9.双眼年龄相关性白内障 +转科目的：拟转入专科进一步诊疗。 +注意事项：注意转运过程中安全 + + +2024年3月5日10时21分 + + +" +1762445,3,傅**,男,心胸外科,二尖瓣狭窄;风湿性心脏病;高血压;胸闷;乙肝;主动脉瓣狭窄,2024/3/14 9:52,转科记录,"2024-03-14，09:51 转科记录 +转出日期：2024年3月14日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,59岁,因“活动后胸闷气促1年余”于2024-03-01，14:06入院。 +入院情况：患者1年余前无明显诱因下出现爬2楼后感胸闷，位于心前区，手掌范围大小，休息后可缓解，伴气促，患者未予重视。1月余前患者因胸闷气促程度较前加剧，至苏溪中心医院就诊，查心电图示R波递增不良，心超示主动脉瓣狭窄，予银杏酮酯滴丸 10mg 每次4片 每日3次。服药后胸闷气促未见明显好转。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，主动脉瓣区闻及3期收缩期杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.主动脉瓣狭窄 2.高血压 +诊疗经过：入院后积极完善相关检查：(2024-03-02)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.031ng/ml↑；血常规：白细胞计数 4.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 62%，淋巴细胞百分比 22.2%，单核细胞百分比 12.5%↑；血常规：白细胞计数 4.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 62%，单核细胞百分比 12.5%↑，平均红细胞血红蛋白量 30.6pg，血小板计数 139×10^9/L；生化全套：甘油三酯 2.26mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.98mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.82mmol/L↑，乳酸脱氢酶 258U/L↑，谷氨酰转肽酶 99U/L↑，胱抑素-C 1.11mg/L↑；尿液分析：尿胆原 1+↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.03ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 156.5pg/ml↑；甲状腺功能全套：甲状腺球蛋白 2.83ng/ml↓，甲状腺球蛋白抗体 47.76IU/ml↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 26.87mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.11↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.25↑；凝血功能全套、糖化血红蛋白、肿瘤标志物、粪便隐血试验、粪便常规：无殊；(2024-03-03)心肌酶谱：无殊；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.03ng/ml↑；(2024-03-01）行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床； 3.左心室高电压（RV5+SV1=4.023mV）； 4.电轴左偏 -36 ° ；5.侧壁ST段压低 ；6.前壁、侧壁T波改变。(2024-03-02)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺纤维增殖钙化灶。心包少许积液。两侧胸膜稍增厚。附见：升主动脉增宽；主动脉瓣区致密影。左肾小结石。(2024-03-04 )行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：风湿性心脏病联合瓣膜病变：主动脉瓣狭窄（重度）； 二尖瓣度狭窄（轻中度）；左室肥厚，升主动脉增宽，左室舒张功能不全；――（透声条件极差，必要时TEE）。 入院后完善检查提示主动脉瓣重度狭窄，心胸外科会诊后建议行换瓣手术，于2024-03-05转心胸外科。排除手术禁忌后于2024-03-11于全麻下行“主动脉瓣机械瓣膜置换术,二尖瓣机械瓣膜置换术,主动脉窦修补术,心包开窗术,左心房减容术,经静脉临时起搏器置入术,升主动脉部分切除伴人工血管置换术”，手术过程顺利，术后入ICU进��步留观，现患者已拔除气管插管，文丘里面罩吸氧，循环、氧饱维持稳定。 +目前情况：清醒状态，文丘里面罩吸氧，氧浓度35%，FiO2：35%，入量2000ml，出量：360ML，尿量：1720Ml，呼吸：16，体温_耳表：36.2，心率：67，血压：126/59mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性双下肢无水肿，双侧病理征阴性。心包、纵膈引流管引流畅，均引流出血性液体。。 +目前诊断：1.主动脉瓣机械瓣膜置换术,二尖瓣机械瓣膜置换术，升主动脉部分切除伴人工血管置换术后 2.高血压 3.甲状腺功能结果异常 4.乙型肝炎病毒感染 5.右下肺感染 胸腔积液 6.高钠血症 低钙血症 7.中度贫血 8.血小板减少 +转科目的：继续治疗 +注意事项：途中注意安全，监测生命体征 + + +2024年3月14日10时38分 + + +2024年3月14日11时22分" +1762445,3,傅**,男,心胸外科,二尖瓣狭窄;风湿性心脏病;高血压;胸闷;乙肝;主动脉瓣狭窄,2024/3/5 15:47,转科记录,"2024-03-05，15:46 转科记录 +转出日期：2024年3月5日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,男,59岁,因“活动后胸闷气促1年余”于2024-03-01，14:06入院。 +入院情况：患者1年余前无明显诱因下出现爬2楼后感胸闷，位于心前区，手掌范围大小，休息后可缓解，伴气促，患者未予重视。1月余前患者因胸闷气促程度较前加剧，至苏溪中心医院就诊，查心电图示R波递增不良，心超示主动脉瓣狭窄，予银杏酮酯滴丸 10mg 每次4片 每日3次。服药后胸闷气促未见明显好转。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，主动脉瓣区闻及3期收缩期杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.主动脉瓣狭窄 2.高血压 +诊疗经过：入院后积极完善相关检查：(2024-03-02)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.031ng/ml↑；血常规：白细胞计数 4.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 62%，淋巴细胞百分比 22.2%，单核细胞百分比 12.5%↑；血常规：白细胞计数 4.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 62%，单核细胞百分比 12.5%↑，平均红细胞血红蛋白量 30.6pg，血小板计数 139×10^9/L；生化全套：甘油三酯 2.26mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.98mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.82mmol/L↑，乳酸脱氢酶 258U/L↑，谷氨酰转肽酶 99U/L↑，胱抑素-C 1.11mg/L↑；尿液分析：尿胆原 1+↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.03ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 156.5pg/ml↑；甲状腺功能全套：甲状腺球蛋白 2.83ng/ml↓，甲状腺球蛋白抗体 47.76IU/ml↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 26.87mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.11↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.25↑；凝血功能全套、糖化血红蛋白、肿瘤标志物、粪便隐血试验、粪便常规：无殊；(2024-03-03)心肌酶谱：无殊；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.03ng/ml↑；(2024-03-01）行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床； 3.左心室高电压（RV5+SV1=4.023mV）； 4.电轴左偏 -36 ° ；5.侧壁ST段压低 ；6.前壁、侧壁T波改变。(2024-03-02)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺纤维增殖钙化灶。心包少许积液。两侧胸膜稍增厚。附见：升主动脉增宽；主动脉瓣区致密影。左肾小结石。(2024-03-04 )行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：风湿性心脏病联合瓣膜病变：主动脉瓣狭窄（重度）； 二尖瓣度狭窄（轻中度）；左室肥厚，升主动脉增宽，左室舒张功能不全；――（透声条件极差，必要时TEE）。 + 入院后完善检查提示主动脉瓣重度狭窄，请心胸外科会诊建议转科行换瓣手术。 +目前情况：查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，主动脉瓣区闻及3期收缩期杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.主动脉瓣狭窄 2.高血压 3.甲状腺功能结果异常 4.乙型肝炎病毒感染 +转科目的：完善换瓣手术 +注意事项：无 + + +2024年3月5日15时59分 + +" +1763646,3,张**,男,心胸外科,充血性心力衰竭;肝硬化;高钾血症;高尿酸血症;贫血;肾功能不全;缩窄性心���炎;下肢静脉曲张;心房颤动;心功能不全;乙肝表面抗原阳性;支气管炎;肿瘤标记物升高,2024/3/8 15:03,转科记录,"2024-03-08，15:02 转科记录 +转出日期：2024年3月8日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,男,55岁,因“胸闷气急10天”于2024-03-01，16:30入院。 +入院情况：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性浮肿，双下肢可见呈蚯蚓状曲张静脉、伴表面皮肤色素沉着，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.心房颤动 2.下肢静脉曲张 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-02 15:57)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：心包钙化，心脏增大，请结合临床及相关病史。两肺细支气管炎考虑。两肺多发纤维增殖钙化灶。附见：肝硬化，腹水。(2024-03-04 18:43)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心包钙化：；1.双室腔偏小，双房增大，心律失常；2.舒张期左室中腔流速增快，室间隔扭曲、弹跳，左室限制性舒张障碍；3.下腔静脉增宽伴变异度减低；4.二尖瓣、三尖瓣少量反流；附见：颈静脉增宽。(2024-03-05 13:20)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.全程紊乱性房性心动过速，频率：148~313次/分，多呈2:1~7:1 房室下传。 ； ；2.偶发室性早搏共6次，单发多源。 ； ；3.第一通道(模拟V5导联)ST段改变，请结合常规心电图及临床。B型尿钠肽 896.2pg/ml↑；(2024-03-02 09:52)生化全套(生化检验)：白蛋白 30.9g/L↓，肌酐 135μmol/L↑；(2024-03-03 06:59)肌钙蛋白(急)(非首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑。排除禁忌后于2024-3-8行房颤射频消融术，术中考虑患者房间隔纤维化明显，难以内科消融。与患者及家属沟通后决定今日转心胸外科进一步诊治。 +目前情况：生命体征平稳 +目前诊断：1.缩窄性心包炎 2.心房颤动 3.心功能不全 心功能II-III级 4.肝硬化 腹腔积液 5.高钾血症 6.肾功能不全 7.贫血 8.高尿酸血症 9.两肺支气管炎 10.肿瘤标志物升高 11.乙肝表面抗原阳性 12.下肢静脉曲张。 +转科目的：治疗缩窄性心包炎 +注意事项：关注穿刺处有无渗血。 + + +2024年3月8日15时05分 + + +" +1766028,6,张**,男,心血管内科,不完全性右束支传导阻滞;低钾血症;急性ST段抬高型心肌梗死;心律失常;胸痛,2024/3/3 9:12,转科记录,"2024-03-03，09:12 转科记录 +转出日期：2024年3月3日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,51岁,因“头晕2天，突发神志不清20分钟余”于2024-03-01，16:48入院。 +入院情况：患者2天前无明显诱因下出现头晕，伴全身乏力，无单侧肢体活动障碍，无言语含糊，无心悸、胸痛、呼吸困难，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，未重视未治疗；今日因头晕、全身乏力无明显好转就诊我院神经内科，20分钟前检查途中突发意识丧失，发作前有头晕、四肢无力加重，伴背痛，院内呼叫999后评估大动脉波动及呼吸存在，意识模糊，立即转入抢救室，测心率126次/分，血压91/46mmHg，呼吸26次/分，血氧饱和度95%，完善心电图提示下壁心肌梗死，立即服用“一包药”，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断： 1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-01 18:02)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.306↓，校正二氧化碳分压 40.6mmHg，校正氧分压 86.5mmHg，实际碳酸氢根浓度 20.3mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 216mmHg↓；(2024-03-01 21:07)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.037↑，尿潜血 2+↑，尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 ±，尿酮体 2+↑，红细胞 79.8/μL↑；(2024-03-01 23:54)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.4%↑，淋巴细胞百分比 5.7%↓，中性粒细胞绝对值 10.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，红细胞计数 3.6×10^12/L↓，血红蛋白测定 118g/L↓，血小板计数 225×10^9/L；肌酸激酶 1816U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 164U/L↑，乳酸脱氢酶 281U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 131U/L↑；(2024-03-02 00:25)肾功能(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 52μmol/L↓；(2024-03-02 05:24)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.373，校正二氧化碳分压 41.7mmHg，校正氧分压 127mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 24.1mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 312mmHg↓；(2024-03-02 06:06)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.7%↑，淋巴细胞百分比 13%↓，红细胞计数 3.63×10^12/L↓，血红蛋白测定 121g/L↓，血小板计数 220×10^9/L，C反应蛋白 10.2mg/L↑，淀粉样蛋白A 27mg/L↑；(2024-03-02 06:57)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.59ng/ml↑；(2024-03-02 07:02)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 7.5μmol/L↑，白蛋白 38.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 228U/L↑；(2024-03-02 07:02)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2977U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 233U/L↑，乳酸脱氢酶 402U/L↑；(2024-03-02 07:09)白介素-6(IL-6)(全血)(生化检验)：IL-6 34.66pg/ml↑；(2024-03-02 07:44)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 1.79g/L↓；B型纳尿肽定量测定、降钙素原定量检测、D二聚体无殊。(2024-03-03 04:28)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.7%↑，淋巴细胞百分比 12.4%↓，中性粒细胞绝对值 10.9×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.7×10^9/L，红细胞计数 3.75×10^12/L↓，血红蛋白测定 124g/L↓，血小板计数 221×10^9/L；(2024-03-03 04:53)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.471↑，校正二氧化碳分压 39.1mmHg，校正氧分压 80mmHg，实际碳酸氢根浓度 28.4mmol/L↑，钾 3.4mmol/L↓，葡萄糖 9.3mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 369mmHg↓；(2024-03-03 05:14)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2381U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 123U/L↑，乳酸脱氢酶 843U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 294U/L↑；(2024-03-03 05:15)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 6.23ng/ml↑；凝血功能常规无殊。(2024-03-01 18:37)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁异常Q波，ST段略呈弓背向上型抬高，伴T波改变，符合急性下壁心肌梗死样改变，请结合临床。(2024-03-02)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。 (2024-03-03 03:51)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁异常Q波，ST段略呈弓背向上型抬高，伴T波改变，符合急性下壁心肌梗死样改变，请结合临床； ；3.不完全性右束支传导阻滞； ；4.前侧壁T波改变； ；5.电轴左偏 - 33°。(2024-03-03 05:39)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。 +完善相关检查，排除相关禁忌后于2024-3-1急诊行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形”，术中见右冠急性完全闭塞。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥及冠脉支架植入术，要求行血管开通加简单球囊扩张。于昨日行右冠开通加球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术中患者出现室性心动过速、心室颤动，予电除颤、气管插管。术后转入我科，予以ICU护理常规，心电监护，气管插管，监测生命体征、出入量、神志变化等；予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，单硝酸异山梨酯扩冠，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压，补钾等支持治疗；依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每12小时一次（ 3天），替罗非班停用后开始用。患者症状逐渐好转，于昨日拔除气管插管，改予鼻导管吸氧，目前偶有背痛，生命体征平稳，今转心血管内科进一步行专科治疗。 +目前情况：患者偶感背痛，查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管��杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断： 1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 2.心律失常：不完全性右束支传导阻滞 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月3日09时21分 + + +2024年3月3日10时04分" +412041,35,金**,男,心血管内科,带状疱疹性神经痛;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;脑梗死个人史;胃恶性肿瘤(术后);胃恶性肿瘤个人史,2024/3/2 9:17,转科记录,"2024-03-02，09:17 转科记录 +转出日期：2024年3月2日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,76岁,因“胸痛15余小时”于2024-03-01，18:15入院。 +入院情况：患者18小时前（0点30左右）睡眠中突发胸骨中段压榨性疼痛，范围约一拳大小，程度较重，伴大汗，持续半小时后胸痛自行缓解，未重视未治疗，患者继续入睡，今日晨起后患者感胸骨中段及心前区持续隐痛，程度不重，伴头晕，就诊我院急诊查心电图未见ST段抬高，高敏肌钙蛋白T 1.13ng/ml↑↑；拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断： 1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 4、陈旧性脑梗 5、颈动脉狭窄 6、胃恶性肿瘤 6、带状疱疹性神经痛 + +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-01 20:10)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.508↑，校正二氧化碳分压 30.8mmHg↓，校正氧分压 110mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 24.4mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 372mmHg↓；(2024-03-01 23:59)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，红细胞 11.5/μL↑；(2024-03-02 02:07)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7×10^9/L，中性粒细胞百分比 69.7%，淋巴细胞百分比 18.8%↓，红细胞计数 3.26×10^12/L↓，血红蛋白测定 91g/L↓，血小板计数 194×10^9/L；(2024-03-02 02:41)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 542U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 79U/L↑，乳酸脱氢酶 303U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 75U/L↑；(2024-03-02 06:06)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 73.8%，红细胞计数 3.27×10^12/L↓，血红蛋白测定 91g/L↓，血小板计数 183×10^9/L，C反应蛋白 11.4mg/L↑，淀粉样蛋白A 67.47mg/L↑；(2024-03-02 06:45)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 435U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 61U/L↑，乳酸脱氢酶 286U/L↑；(2024-03-02 06:45)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 64.2g/L↓，白蛋白 31g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓，天门冬氨酸氨基转移酶 69U/L↑；(2024-03-02 06:55)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.15ng/ml↑；(2024-03-02 06:59)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 119.5pg/ml↑；(2024-03-02 08:04)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑；(2024-03-02 08:04)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.23mg/L FEU↑；(2024-03-01 19:41)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5=2.9 mV）； ；3.完全性右束支传导阻滞； ；4.V2、V3导联T波改变。(2024-03-01 23:59)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：1.主动脉硬化 主动脉瓣退行性变； 左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段硬化伴散在斑点； 双下肢静脉显示段血流通畅。 +完善相关检查，排除相关禁忌后于2024-3-1行“冠脉造影术，血管内超声，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支中度狭窄，回旋支中度狭窄，钝缘支重度狭窄，右冠闭塞。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，要求行冠脉介入治疗。于昨日行右冠开通加血管内超声检查加中-远段2枚药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后转入我科。予以ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、胸痛胸闷等症状变化；复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；予以依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），（阿司匹林+氯吡格雷）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗。患者目前生命体征暂平稳，今转心血管内科进一步行专科治疗。 +目前情况：患者稍感胸闷胸痛，查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 4、陈旧性脑梗死 5、颈动脉狭窄 6、胃恶性肿瘤 6、带状疱疹性神经痛 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月2日09时29分 + + +2024年3月2日09时28分" +6347209,3,范**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石;电解质紊乱;乏力;肺气肿合并肺大泡;肺栓塞;肺性脑病;肝功能不全;颈内静脉血栓形成;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;肾功能不全;肾结石;心功能不全;胸腔积液;重症肺炎,2024/3/14 9:26,转科记录,"2024-03-14，09:26 转科记录 +转出日期：2024年3月14日 +转出科室：重症医学科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,男,58岁,因“咳嗽咳痰伴乏力2天，嗜睡1天”于2024-03-01，23:36入院。 +入院情况：患者2天前（2024.3.1）出现反复咳嗽咳痰，痰不易咳出，伴乏力、畏寒。后同事发现患者精神软，嗜睡，遂至我院急诊，查血气分析：校正血液酸碱度 7.24↓，校正二氧化碳分压 76.6mmHg↑，校正氧分压 48.2mmHg↓↓；校正氧合指数(pO2/FIO2) 230mmHg↓，考虑重症肺炎 呼吸衰竭 肺性脑病，予气管插管辅助通气，后为进一步监护治疗遂转入重症监护室。既往有心源性水肿病史（具体不详），不规律服用呋塞米、螺内酯。 +入院诊断：1.肺部感染 2.II型呼吸衰竭 3.慢性支气管炎 肺气肿 肺大疱 右侧胸腔积液 4.肺性脑病 5.蛛网膜下腔出血（待查） 6.肾功能不全 高钾血症 肾结石 7.肝功能不全 8.右心增大 9.胆囊结石 +诊疗经过：入科后完善相关检查，(2024-03-02)行床旁超声心动图检查提示：右心增大 左室壁运动欠协调； 三尖瓣反流（轻度） 肺动脉压增高（45mmHg）； 心动过速；下腔静脉彩超示：下腔静脉测量值同上；腹部彩超示：脂肪肝 肝静脉增宽 门静脉增宽； 胆囊多发结石，胆囊炎 胆总管增宽；泌尿系统彩超示： 双肾回声稍增强；双下肢血管超声示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-02 )行肺CT平扫检查提示：两肺下叶炎症，较前2024-3-1进展，建议治疗后复查；两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。慢性支气管炎，两肺肺气肿及肺大泡。两肺散在小增殖灶。附见：肝周积液。右侧第9肋骨皮质欠规整。(2024-03-04)行肺动脉CTA检查提示：右侧肺动脉部分分支栓塞。(2024-03-04)行双下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。行双侧颈部血管静脉彩超检查提示：1.右侧颈总静脉置管周边血栓形成；左侧颈总静脉可疑低回声 血栓可能；2.双侧颈动脉超声未见明显异常。(2024-03-06)行床旁超声心动图检查提示：右心增大 左室壁运动欠协调；肺动脉压增高（43mmHg）；(2024-03-06)行双侧颈动脉/颈静脉彩超检查提示：1. 右侧颈总静脉置管周边血栓形成；2. 双侧颈动脉内膜毛糙；3.左侧颈总静脉置管术后。(2024-03-11)行颅脑CT平扫检查提示：大脑镰、小脑幕密度增高，较前2024-03-02相仿。附见：部分鼻窦炎。(2024-03-11)行肺动脉CTA检查提示：两侧肺动脉主干及近段血管大分支未见血栓，两侧肺动脉远端分支显示不清，必要时复查。附见：两侧胸腔积液。(2024-03-12)行床旁超声心动图检查提示：右心增大 左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液；(2024-03-12)行双侧颈静脉彩超检查提示：左侧颈总静脉置管术后。 + （2024.3.5）血液酸碱度 7.437，二氧化碳分压 63.1mmHg↑，氧分压 85mmHg；白细胞计数 15.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.5%↑，中性粒细胞绝对值 13.6×10^9/L↑，血小板计数 72×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.116ng/ml↑；C反应蛋白 22.8mg/L↑；肝素结合蛋白 16.08ng/ml↑；凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.15↑；D-二聚体 30.06mg/L FEU↑；B��尿钠肽 788.1pg/ml↑；IL-6 14.44pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.948ng/ml↑；心肌酶谱、肾功能、血培养、尿培养未见明显异常。 + 患者入科后予气管插管辅助通气，气管镜下见大量白色粘稠痰液，予多次气管镜下吸痰及肺泡灌洗，后2024.3.12经评估循环氧合稳定，予拔除气管插管。治疗上予哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg 静脉滴注 每日一次抗炎，肝素钠注射液抗凝治疗，后复查(2024-03-11)行肺动脉CTA检查提示：两侧肺动脉主干及近段血管大分支未见血栓，两侧肺动脉远端分支显示不清；3.12那屈肝素钙调整为 0.6毫升 皮下注射 12小时一次抗凝治疗；辅以护胃、护肝、维持水电解质平衡治疗。 +目前情况：现患者意识清醒，呼吸：23次/分，体温_耳表：36.7℃，心率：106次/分，血压126/70mmHg，经鼻导管3L/min吸氧下，饱和度95%左右，对光反射灵敏。浅表淋巴结未及明显肿大，心律齐，未及异常心尖搏动，各瓣膜听诊区无明显杂音，气管居中，双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及音，全腹软，肝脾肋下未及。双下肢轻度水肿，双手背中度水肿。四肢肌力III级。 +目前诊断：1.肺栓塞 2.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重 慢性呼吸衰竭 3.重症肺炎 双侧胸腔积液 4.心功能不全 5.肾结石 胆囊结石 +转科目的：行进一步专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年3月14日10时09分 + + +2024年3月14日10时33分" +6347275,3,齐**,男,康复医学科,脊髓损伤;前列腺增生;神经源性膀胱;神经源性肠;肾结石;外伤;腰椎爆裂骨折（L3）并双下肢瘫,2024/3/13 10:15,转科记录,"2024-03-13，10:15 转科记录 +转出日期：2024年3月7日 +转出科室：脊柱外科转入科室：骨科(脊柱外科病区) +患者,男,44岁,因“高处坠落后腰痛10小时”于2024-03-02，11:11入院。 +入院情况：患者约10小时前突然晕倒从三层楼窗户坠落，臀部着地，当即感觉腰部疼痛难忍，活动受限，双下肢不能活动，伤时无一过性昏迷，被120急送至我院急诊，行CT检查。遂以“腰椎骨折”收入我科，伤后患者意识尚清，未进食水，留置导尿，大便未解。腰椎屈伸活动受限，腰2-4棘突压痛、叩击痛，鞍区皮肤感觉存在，双侧股四头肌肌力1级，双踝及足趾背伸、跖屈肌力0级，双膝以下皮肤感觉麻木，双下肢血运良好。 辅助检查：(2024-03-02 04:18)行以T12为中心胸腰椎CT平扫检查提示：L3椎体及附件爆裂骨折考虑，相应层面椎管狭窄。L2-4椎体左侧横突骨折、L4椎板骨折。附见：所示胸腰椎骨质增生。右侧腰大肌周围局部脂肪间隙模糊，密度欠均匀，血肿形成待排。左肾小结石。 +入院诊断：1.腰椎爆裂骨折(L3)并双下肢瘫 2.腰椎附件骨折（L2-4） +诊疗经过：入院后完善术前准备，明确诊断，排除手术禁忌，急诊在全麻下行“腰椎后路骨折切开复位(L3)+椎管减压术+脊神经根减压术+椎间盘切除(L2/3)+椎间植骨融合内固定+硬脊膜修补术”，术后给予营养神经、激素、脱水、预防感染等对症治疗，请康复科会诊，行康复治疗，今转康复科进一步康复治疗。 +目前情况：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；腰部术区敷料完善，无脱落无渗出，左侧股四头肌肌力2级，左足[趾背伸、跖屈肌力3级，右侧股四头肌肌力4级，右足[趾背伸、跖屈肌力0级。 +目前诊断：1.腰椎爆裂骨折(L3)并双下肢瘫 2.腰椎附件骨折（L2-4）3.腰椎硬脊膜破裂 +转科目的：转康复科进一步康复治疗 +注意事项：卧床，轴性翻身，定期创口换药，营养神经对症治疗。 + + +2024年3月13日10时19分 + + +2024年3月13日10时23分" +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/4/2 6:44,转科记录,"2024-04-02，06:43 转科记录 +转出日期：2024年4月2日 +转出科室：心胸外科转入科室：重症医学科 +患者,男,75岁,因“反复胸闷心悸半年余”于2024-03-02，12:13入院。 +入院情况：患者半年前无明显诱因下出现胸闷心悸，持续数分钟，程度较重，心前区为主，程度明显，持续不缓解，无胸痛，无心悸，无咳嗽咳痰，无发热，无恶心呕吐。2024-2于我院神经内科住院24h心电图示：1.窦性心动过缓；2.全程完全性右束支传导阻滞。起病来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便无殊，近期体重无明显变化。高血压1年余 苯磺酸氨氯地平5毫克 每日一次血糖偏高 未服药。 查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断： 1.胸闷待查 2.高血压2级 高危 3.脑梗死 4.睡眠障碍 5.心动过缓 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-03-03 06:59)肌钙蛋白(急)(首诊)：高敏肌钙蛋白T 0.039ng/ml↑；(2024-03-03 07:18)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 55.2pg/ml；尿常规、粪常规、凝血功能、心肌酶谱无殊；粪隐血阴性；(2024-03-03 10:20)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5×，中性粒细胞百分比 65.1%，淋巴细胞百分比 21%，红细胞计数 4.46×；(2024-03-03 10:20)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5×，中性粒细胞百分比 65.1%，淋巴细胞百分比 21%，红细胞计数 4.46×，血红蛋白测定 143g/L；(2024-03-03 10:40)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 5.3%； (2024-03-03 11:37)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 3.86mmol/L↓，总胆固醇 1.87mmol/L，甘油三酯 0.43mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.86mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 0.8mmol/L，总蛋白 62.4g/L↓，白蛋白 38.5g/L↓，球蛋白 23.9g/L，血淀粉酶 155.5U/L↑；(2024-03-03 12:06)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.23↓，细胞角蛋白21-1 2.51ng/mL↑；(2024-03-03 12:48)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：游离三碘甲状腺原氨酸 6.92pmol/L↑；(2024-03-04 19:57)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.1×，中性粒细胞百分比 82.2%↑，淋巴细胞百分比 10.9%↓，红细胞计数 4.47×，血红蛋白测定 142g/L； (2024-03-04 20:40)高敏肌钙蛋白T 0.032ng/ml↑；排除禁忌后于2024-3-4行冠脉造影：冠脉三支重度狭窄(具体见手术记录)。术顺，术后与患者及家属反复沟通后决定行搭桥手术，于2024-03-06转心胸外科，排除禁忌后于2024-03-10行“三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包引流术,胸腔闭式引流术”，术后转入ICU予加强监护，3.13患者心跳呼吸骤停，予心肺复苏，气管插管，升压药物难以维持血压，予ECMO支持治疗，肾上腺素、去甲肾上腺素维持血压，CRRT支持，肠内营养、维持电解质稳定等治疗，患者血压趋于稳定，3.19经评估后予ECMO撤机，继续CRRT治疗。3.26经皮气管切开辅助呼吸机通气治疗，3.28脱离呼吸机。现患者一般状态好转，血压、氧合可，咳嗽反射可，利尿剂使用，尿量可。今晨5:50左右患者呼吸急促，SpO2维持在92-94，反应较前差，请ICU值班医生床边会诊，建议转重症医学科治疗 +目前情况：GCS：4+T+6，气切管接文丘里吸氧，SPO2：95%-98%，呼吸：45-55次，体温_耳表：36.6，心率：130，血压122/57mmHg，右侧胸腔引流管，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，呼吸促，双肺呼吸音粗，左侧呼吸音较对侧减弱，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；双下肢无水肿，双上肢肌力II级，双下肢肢体肌力III级。右侧胸引管畅 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心源性休克 心尖部室壁瘤形成考虑 2.急性肾损伤 3.急性肺水肿 呼吸衰竭 4.两侧小脑半球梗死 脑干梗死？ 5.高血压 II级 高危 6.陈旧性脑梗死 +转科目的：继续专科治疗 +注意事项：注意转科安全，注意呼吸情况 + + +2024年4月2日06时50分 + + +" +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/4/1 9:02,转科记录,"2024-04-01，09:02 转科记录 +转出日期：2024年4月1日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,75岁,因“反复胸闷心悸半年余”于2024-03-02，12:13入院。 +入院情况：患者半年前无明显诱因下出现胸闷心悸，持续数分钟，程度较重，心前区为主，程度明显，持续不缓解，无胸痛，无心悸，无咳嗽咳痰，无发热，无恶心呕吐。2024-2于我院神经内科住院24h心电图示：1.窦性心动过缓；2.全程完全性右束支传导阻滞。起病来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便无殊，近期体重无明显变化。高血压1年余 苯磺酸氨氯地平5毫克 每日一次血糖偏高 未服药。 查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断： 1.胸闷待查 2.高血压2级 高危 3.脑梗死 4.睡眠障碍 5.心动过缓 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-03-03 06:59)肌钙蛋白(急)(首诊)：高敏肌钙蛋白T 0.039ng/ml↑；(2024-03-03 07:18)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 55.2pg/ml；尿常规、粪常规、凝血功能、心肌酶谱无殊；粪隐血阴性；(2024-03-03 10:20)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5×10^9/L，中性粒细胞百分比 65.1%，淋巴细胞百分比 21%，红细胞计数 4.46×10^12/L；(2024-03-03 10:20)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5×10^9/L，中性粒细胞百分比 65.1%，淋巴细胞百分比 21%，红细胞计数 4.46×10^12/L，血红蛋白测定 143g/L；(2024-03-03 10:40)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 5.3%； (2024-03-03 11:37)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 3.86mmol/L↓，总胆固醇 1.87mmol/L，甘油三酯 0.43mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.86mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 0.8mmol/L，总蛋白 62.4g/L↓，白蛋白 38.5g/L↓，球蛋白 23.9g/L，血淀粉酶 155.5U/L↑；(2024-03-03 12:06)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.23↓，细胞角蛋白21-1 2.51ng/mL↑；(2024-03-03 12:48)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：游离三碘甲状腺原氨酸 6.92pmol/L↑；(2024-03-04 19:57)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.2%↑，淋巴细胞百分比 10.9%↓，红细胞计数 4.47×10^12/L，血红蛋白测定 142g/L； (2024-03-04 20:40)高敏肌钙蛋白T 0.032ng/ml↑；排除禁忌后于2024-3-4行冠脉造影：冠脉三支重度狭窄(具体见手术记录)。术顺，术后与患者及家属反复沟通后决定行搭桥手术，于2024-03-06转心胸外科，排除禁忌后于2024-03-10行“三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包引流术,胸腔闭式引流术”，术后转入我科予加强监护。3.13患者心跳呼吸骤停，予心肺复苏，气管插管，升压药物难以维持血压，予ECMO支持治疗，肾上腺素、去甲肾上腺素维持血压，CRRT支持，肠内营养、维持电解质稳定等治疗，患者血压趋于稳定，3.19经评估后予ECMO撤机，继续CRRT治疗。3.26经皮气管切开辅助呼吸机通气治疗，3.28脱离呼吸机。现患者一般状态好转，血压、氧合可，咳嗽反射可，利尿剂使用，尿量可。 +目前情况：清醒状态，GCS：4+T+6，气切管接文丘里30%氧浓度吸氧，SPO2：99%-100%，呼吸：21，体温_耳表：36.6，心率：106，血压125/57mmHg，右侧胸腔引流管，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；双下肢无水肿，四肢肌力III级。右侧胸引管畅，引流出黄色液体。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心源性休克 心尖部室壁瘤形成考虑 2.急性肾损伤 3.急性肺水肿 呼吸衰竭 4.两侧小脑半球梗死 脑干梗死？ 5.高血压 II级 高危 6.陈旧性脑梗死 +转科目的：继续专科治疗 +注意事项：关注神志变化，肾功能、出入量、电解质等；鼓励患者咳嗽咳痰，关注氧合情况。 + +2024年4月1日09时18分 + + +2024年4月1日10时06分" +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/3/6 9:11,转科记录,"2024-03-06，09:11 转科记录 +转出日期：2024年3月6日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,男,75岁,因“反复胸闷心悸半年余”于2024-03-02，12:13入院。 +入院情况：患者半年前无明显诱因下出现胸闷心悸，持续数分钟，程度较重，心前区为主，程度明显，持续不缓解，无胸痛，无心悸，无咳嗽咳痰，无发热，无恶心呕吐。2024-2于我院神经内科住院24h心电图示：1.窦性心动过缓；2.全程完全性右束支传导阻滞。起病来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便无殊，近期体重无明显变化。高血压1年余 苯磺酸氨氯地平5毫克 每日一次血糖偏高 未服药。 查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断： 1.胸闷待查 2.高血压2级 高危 3.脑梗死 4.睡眠障碍 5.心动过缓 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-03-03 06:59)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.039ng/ml↑；(2024-03-03 07:18)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 55.2pg/ml；尿常规、粪常规、凝血功能、心肌酶谱无殊；粪隐血阴性；(2024-03-03 10:20)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5×10^9/L，中性粒细胞百分比 65.1%，淋巴细胞百分比 21%，红细胞计数 4.46×10^12/L；(2024-03-03 10:20)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5×10^9/L，中性粒细胞百分比 65.1%，淋巴细胞百分比 21%，红细胞计数 4.46×10^12/L，血红蛋白测定 143g/L；(2024-03-03 10:40)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 5.3%； (2024-03-03 11:37)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 3.86mmol/L↓，总胆固醇 1.87mmol/L，甘油三酯 0.43mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.86mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 0.8mmol/L，总蛋白 62.4g/L↓，白蛋白 38.5g/L↓，球蛋白 23.9g/L，血淀粉酶 155.5U/L↑；(2024-03-03 12:06)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.23↓，细胞角蛋白21-1 2.51ng/mL↑；(2024-03-03 12:48)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：游离三碘甲状腺原氨酸 6.92pmol/L↑；(2024-03-04 19:57)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.2%↑，淋巴细胞百分比 10.9%↓，红细胞计数 4.47×10^12/L，血红蛋白测定 142g/L； (2024-03-04 20:40)高敏肌钙蛋白T 0.032ng/ml↑；排除禁忌后于2024-3-4行冠脉造影：冠脉三支重度狭窄(具体见手术记录)。术顺，术后与患者及家属反复沟通后决定行搭桥手术，予今日转心胸外科。 +目前情况：神志清，无胸痛胸闷发热等不适。 +目前诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压2级 高危 3.脑梗死 4.睡眠障碍 5.心动过缓 +转科目的：进一步外科治疗。 +注意事项：注意转科安全。 + + +2024年3月6日09时11分 + + +" +6347252,4,郑**,男,呼吸与危重症医学科,肺结节;肺占位性病变;淋巴结肿大;脑梗死;血肿瘤标志物升高;右肺占位性病变：肿瘤首先考虑,2024/3/4 11:05,转科记录,"2024-03-04，11:04 转科记录 +转出日期：2024年3月4日 +转出科室：心胸外科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,男,83岁,因“发现右肺占位性病变2天。”于2024-03-02，12:39入院。 +入院情况：患者2天前因“咳嗽”于东阳市红会医院检查（2024-03-01）肺部CT示：右侧肺门占位，肺门及纵隔淋巴结肿大，肿瘤伴淋巴结转移考虑，请结合临床。患者稍咳嗽，无明显咳痰，无发热，无胸痛胸闷等不适；为求进一步治疗，现患者至我院门诊就诊复查，门诊以“右肺占位性病变”收住我科。病来，神清，精神可，饮食睡眠正常，大小便无殊，体重无明显增减。 +入院诊断： 1.右肺占位性病变 +诊疗经过：入院完善相关检查检验，(2024-03-02 13:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.完全性右束支传导阻滞； ；3.左前分支传导阻滞； ；4.V3导联T波改变。(2024-03-02 12:30)血常规(血液学检验)：白细胞计数 8.8×10^9/L，红细胞计数 4.46×10^12/L，血红蛋白测定 121g/L↓，血小板计数 199×10^9/L；(2024-03-02 13:12)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.5s↑，国际标准化比值 1.07，活化部分凝血活酶时间 27.9s，凝血酶时间 15.8s，纤维蛋白原 5.51g/L↑，D-二聚体 0.71mg/L FEU↑；(2024-03-02 13:51)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 6.51ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.23↓，细胞角蛋白21-1 31.66ng/mL↑；(2024-03-03 09:08)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 左室舒张功能减退； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚；3. 右侧锁骨上多发淋巴结肿大； 双颈部多发淋巴结可及；4. 肝胆胰超声未见明显异常；5. 前列腺增大；6. 后腹膜扫查未见明显异常；7. 双侧肾上腺超声未见明显异常；8. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴散在细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-03 14:35)行胸部CT增强检查提示：右上肺近右肺门处占位，肺癌考虑，请结合临床及相关检查。右肺门及纵隔、右锁骨上窝多发肿大淋巴结，部分融合，并包绕压迫上腔静脉。右肺下叶磨玻璃小结节，建议随诊。两肺散在小结节，建议随诊。两肺少许纤维灶。主动脉、冠脉钙化。附见：右肾囊肿考虑。十二指肠憩室。(2024-03-04 09:39)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查��示：1. 右侧半卵圆中心新近梗死灶考虑，请结合临床，建议必要时增强随诊。2. 双侧额顶叶皮层下、侧脑室旁、半卵圆中心、基底节区及脑干缺血性改变、白质高信号。3. 脑萎缩。 附见：鼻窦炎。左侧颞顶部及枕部皮下脂肪瘤考虑，较大者长径46mm。完善相关检查后，考虑患者右肺恶性肿瘤伴多发淋巴结转移，目前无手术指征，考虑转贵科治疗。 +目前情况：神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。 +目前诊断：1.右肺恶性肿瘤 2.脑梗死 +转科目的：专科治疗。 +注意事项：转运安全。 + + +2024年3月4日11时13分 + + +" +154214,134,俞**,男,消化内科,肺恶性肿瘤;肺腺癌术后 右肺结节 多发转移;甲状腺结节;十二指肠球部粘膜下肿物;双肾多发囊肿;血肿瘤标志物升高;贲门炎 慢性非萎缩性胃炎,2024/3/8 11:17,转科记录,"2024-03-08，11:17 转科记录 +转出日期：2024年3月8日 +转出科室：呼吸与危重症医学科转入科室：消化内科 +患者,男,70岁,因“肺腺癌术后3年余”于2024-03-02，13:37入院。 +入院情况：身高:164cm 体重:59Kg ECOG 1分，NRS0分 患者神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧颈静脉无充盈怒张，呼吸平稳，双肺未闻及干湿性罗音，心界正常，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝、脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，病理征阴性。 +入院诊断：1.肺腺癌术后（pT3N2M0 IIIb期 EGFR exon19+，exon21+，PD-L1 阳性 TPS 3%）右肺结节 多发转移 2.双肾多发囊肿 3.甲状腺结节 +诊疗经过：入院予奥希替尼抗肿瘤治疗；完善腹部CT增强示：十二指肠起始段占位，腺瘤可能大，神经内分泌肿瘤待排，请消化内科协助诊疗示：患者平素偶感上腹胀，大便次数增多，不成形，3次/天，建议完善超声内镜检查。于2024.3.8完善超声内镜示：十二指肠球部隆起性病变，良性病变考虑，可考虑内镜下摘除明确病理。贲门炎。慢性非萎缩性胃炎。联系消化科可转入消化科进一步诊治。 +目前情况：神清，精神可，呼吸平稳，双肺未闻及干湿性罗音，心界正常，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝、脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，病理征阴性。 +目前诊断：1.肺腺癌术后（pT3N2M0 IIIb期 EGFR exon19+，exon21+，PD-L1 阳性 TPS 3%）右肺结节 多发转移 2.双肾多发囊肿 3.甲状腺结节 4.十二指肠球部隆起性病变：良性病变考虑 5.贲门炎 +6.慢性非萎缩性胃炎 +转科目的：转入消化科处理十二指肠占位。 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年3月8日11时21分 + + +2024年3月8日11时25分" +1259859,4,黄**,男,肾病科,1型糖尿病;低蛋白血症;肺脓肿伴有肺炎;高血压;呼吸衰竭;甲状腺结节;前列腺增生;肾结石;肾萎缩;糖尿病性肾病;胸腔积液;血液透析状态;重度贫血;重症肺炎;重症肺炎,2024/3/19 10:25,转科记录,"2024-03-19，10:25 转科记录 +转出日期：2024年3月19日 +转出科室：重症医学科转入科室：肾病科 +患者,男,54岁,因“胸闷气急2周”于2024-03-02，16:03入院。 +入院情况：患者2周前因咳嗽、胸闷至义乌复元医院就诊，查肺部CT提示两肺感染，血常规提示白细胞、CRP明显升高，考虑重症肺炎，予美罗培南1g 8小时一次、莫西沙星0.4g 每日一次联合甲强龙抗炎抗感染。2024.2.21患者呼吸困难加重，意识模糊、经家属同意后进行气管插管接呼吸机辅助治疗，期间心电图提示前间壁心梗可能，考虑“脓毒性休克引起心肌低灌注损伤引起。急性冠脉综合征不能排除”。2024.2.22肺泡灌洗液提示金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和产气克雷伯菌感染，予美罗培南联合利奈唑胺抗感染，复查炎症指标、肺部CT炎症较前有好转，2024.2.29经评估后拔除气管插管，拔管后患者出现高热（2024.3.1），体温最高升至40℃，出现胸闷加重，气急明显、咳嗽咳黄痰增多，意识稍模糊，需药物维持血压，查降钙素原>99UG/l,较前明显升高。3.2再次行支气管镜检查提示“气管上端可见瘢痕组织、两侧叶段粘膜充血肿胀，管腔内黄白色脓性分泌物”。患者治疗效果不佳，要求转至我院继续治疗，遂至我院急诊就诊，拟“重症肺炎”转入ICU。 +入院诊断： 1.重症肺炎 脓毒性休克 肺脓肿 急性呼吸衰竭 双侧胸腔积液；2..1型糖尿病 糖尿病肾病 长期维持性血液透析状态 肾萎缩 双肾结石；3.高血压；4.腔隙性脑梗死；5.低蛋白血症 +诊疗经过：入院后完善相关检查(2024-03-02 23:07)行床旁超声心动图提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-02 23:08)行床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：目前腹腔未见明显积液。(2024-03-02 23:08)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：右侧胸腔积液。(2024-03-02 23:09)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成。(2024-03-03 10:41)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.下壁、前侧壁异常Q波，伴前侧壁ST段抬高，建议结合实验室检查及临床； ；3.前壁r波逆递增，请结合临床； ；4.左胸导联低电压。胼胝体压部及右侧额叶稍低密度影，较前2024-03-02范围略缩小，建议MR检查。(2024-03-08 16:37)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发感染伴局部空洞形成，较前2024-03-02进展，两肺上叶部分病灶为新发，请结合临床治疗后复查。两肺部分支气管扩张。两侧胸腔积液伴右下肺组织膨胀不全，较前积液量稍增多。主动脉及冠状动脉钙化。胸壁水肿。血液酸碱度 7.28↓，二氧化碳分压 16.1mmHg↓，体温 40.2℃↑，钾(POCT) 5.1mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 18.7mmol/L↑；(2024-03-03 06:53)血常规：白细胞计数 5.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.7%↑，血红蛋白测定 74g/L↓，血小板计数 177×10^9/L；总蛋白 49.3g/L↓，白蛋白 26g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓；尿素(急) 11.76mmol/L↑，肌酐(急) 205μmol/L↑；C反应蛋白 176.7mg/L↑；IL-6 423.75pg/ml↑；降钙素原定量检测 84.767ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 1.09ng/ml↑；凝血功能，心肌酶谱，肝素结合蛋白，甲状腺功能，磷，镁无殊。 + 入院后予重症监护，经鼻高流量40%氧浓度吸氧，流速50L/min，患者重症肺炎，外院痰培养提示金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和产气克雷伯菌感染，请示李珉主任医师后，予注射用替加环素 100mg 静脉滴注 12小时一次+注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5g 静脉滴注 6小时一次经验性抗感染治疗，余辅以雾化化痰、氨茶碱平喘治疗。体温逐渐降至正常，炎症指标（IL-6,PCT,CRP）逐渐下降,(2024-3-9)痰培养提示为鲍曼合并嗜麦芽，均对亚胺培南耐药。停用亚胺培南西司他丁钠，降级为哌拉西林钠他唑巴坦钠针4.5静滴q8h抗感染，原替考拉宁不变。(24-3-8CT)示：两肺多发感染伴局部空洞形成，较前2024-03-02进展，两肺上叶部分病灶为新发，心胸外科会诊暂无手术指征，逐步降低吸入氧流量氧浓度，现患者鼻导管3L/min吸氧，呼吸氧合尚可，体温正常，炎症指标下降，(2024-03-18 )胸部CT：两肺多发感染伴局部空洞形成，较前2024-03-02部分病灶稍好转，两肺团块影并空洞较前相仿，两肺部分支气管扩张。两侧胸腔积液伴右下肺组织膨胀不全，较前积液量稍吸收。患者凝血功能异常，血色素降低予以输注血浆350ml ,间断输注输注悬浮红细胞3U，复查(2024-03-19 07:18)凝血功能常规活化部分凝血活酶时间 51.3s↑；(2024-03-19 06:27)血常规：血红蛋白测定 53g/L↓↓；既往长期透析维持状态，ICU予以间断RT治疗，现患者经积极抗感染等治疗、床旁CRRT等治疗，患者一般情况稳定，心胸外科会诊肺脓肿无需手术治疗。肾病科会诊后，同意转入肾病科进一步治疗。 +目前情况：鼻导管3L/min吸氧，呼吸：25，体温_耳表：36.6，心率：91，血压high：99，血压Low：40，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜未见黄染，全身中度水肿，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，左上肢肌力Ⅲ级，余肢体肌力Ⅱ级。 +目前诊断：1.重症肺炎 肺脓肿 双侧胸腔积液 2.1型糖尿病 糖尿病肾病 长期维持性血液透析状态 肾萎缩 双肾结石；3.高血压；4.腔隙性脑梗死；5.低蛋白血症 6.重度贫血 +转科目的：专科治疗 +注意事项：1.加强气道管理，监测氧合；2.定期规律性血液透析，监测内环境；3.转科途中安全。 + +2024年3月19日11时00分 + +2024年3月19日11时15分" +659908,4,施**,女,骨科(运动与关节二病区),胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;股骨颈骨折;股骨颈骨折;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;肾囊肿;外伤;下肢动脉粥样硬化;心包积液;胸腔积液;脂肪肝;髋关节置换术后,2024/3/29 10:12,转科记录,"2024-03-14，15:12 转科记录 +转出日期：2024年3月14日 +转出科室：骨科(运动与关节二病区)转入科室：重症医学科 +患者,女,73岁,因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限8小时”于2024-03-02，17:54入院。 +入院情况：入院查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，腹软，腹部无压痛，病理征阴性。左髋部无明显肿胀，左下肢短缩外旋畸形，左腹股沟中点处压痛明显，左下肢纵轴叩痛(+),左髋关节功能障碍，左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。入院辅助检查：(2024-03-02 17:01)行左髋关节正侧位检查提示：左股骨颈骨折。 +入院诊断：1.左股骨颈骨折 2.帕金森病 3.右髋关节置换术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-03 16:39)行左髋关节CT平扫检查提示：左股骨颈骨折。左髋关节退行性变。附见：右侧人工髋关节置换后。(2024-03-03 20:21)行骨盆正位检查提示：左股骨颈骨折。左髋关节退行性变。右侧人工髋关节置换后。(2024-03-05 09:13)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心率高值，请结合临床；2.双侧颈动脉硬化伴右侧多发斑块形成； 左侧颈总动脉分叉处后壁膜状物，颈动脉蹼考虑；3.脂肪肝； 胆囊多发结石，胆囊炎； 右肾囊肿；3.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅； 左下肢肌间静脉扩张。(2024-03-05 09:17)行胸部CT平扫检查提示：两肺渗出，请结合临床。两侧少量胸腔积液。两肺少许结节。两肺散在纤维灶。心脏增大。心包积液。主动脉及冠脉钙化。附见：肝脏低密度灶。右侧第3肋骨形态欠规整。胆囊结石。(2024-03-05 09:19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁T波改变。(2024-03-06 10:16)行颅脑CT平扫检查提示：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。脑萎缩。附见：鼻窦炎，双侧中耳乳突炎。(2024-03-06 10:30)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 74～108次/分（平均：91次/分）。2.房性早搏共353次，占总心搏数的0.3%，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续5个心搏，单发房早344次。3.偶发室性早搏共3次，单发单源。4.第一通道(模拟V5导联)间歇性ST-T改变，请结合常规心电图及临床。(2024-03-07 16:19)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-09 10:00)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺渗出，间质性肺水肿，较2024-03-04片进展，请结合临床。两侧少量胸腔积液、邻近肺组织膨胀不全，较前积液稍增多。两肺少许结节，部分被渗出掩盖。两肺散在纤维灶。心脏增大。心包积液。主动脉及冠脉钙化。附见：右侧第3肋骨形态欠规整。(2024-03-09 12:18)行肺动脉CTA检查提示：两下肺动脉分支走行稍迂曲，右上肺动脉局部近端狭窄，考虑因肺部、肺门疾病所致，请结合临床。附见：心包积液，双侧胸腔积液。(2024-03-13 09:16)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺渗出，间质性肺水肿，较2024-03-08片未见明显吸收，请结合临床。两侧少量胸腔积液、邻近肺组织膨胀不全，较前积液稍增多。两肺少许结节，部分被渗出掩盖。两肺散在纤维灶。心脏增大。心包积液。主动脉及冠脉钙化。附见：右侧第3肋骨形态欠规整。 +入院后予特级护理，骨科护理常规；治疗上予改善贫血、雾化扩气道、护胃抑酸、改善帕金森等对症支持治疗，于2024.3.5予注射用头孢曲松钠 1克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染，3.6升级为★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，其余抗病毒、止咳祛痰、补钾等对症支持治疗；2024.3.13经疑难病例多学科讨论后考虑具有手术指征，取得知情同意排除禁忌后于2024.3.14行人工股骨头置换术(左)，过程顺利，术后转入ICU监测生命体征。 +目前情况：面罩吸氧，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力II级，左髋部手术切口敷料干洁，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1.左股骨颈骨折 人工股骨头置换术(左) 2.帕金森病 3.甲型流感 4.双侧颈动脉、下肢动脉硬化伴多发斑块形成 5.胆囊结石 胆囊炎 6.右肾囊肿 7.脂肪肝 8.肺结节 9.胸腔积液 10.心包积液 11.右髋关节置换术后 +���科目的：转入ICU监测生命体征 +注意事项：转运途中注意监护生命体征 + + +2024年3月14日15时15分 + + +" +659908,4,施**,女,骨科(运动与关节二病区),胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;股骨颈骨折;股骨颈骨折;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;肾囊肿;外伤;下肢动脉粥样硬化;心包积液;胸腔积液;脂肪肝;髋关节置换术后,2024/3/15 10:54,转科记录,"2024-03-15，10:54 转科记录 +转出日期：2024年3月15日 +转出科室：重症医学科转入科室：骨科 +患者,女,73岁,因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限8小时”于2024-03-02，17:54入院。 +入院情况：入院查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，腹软，腹部无压痛，病理征阴性。左髋部无明显肿胀，左下肢短缩外旋畸形，左腹股沟中点处压痛明显，左下肢纵轴叩痛(+),左髋关节功能障碍，左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。入院辅助检查：(2024-03-02 17:01)行左髋关节正侧位检查提示：左股骨颈骨折。 +入院诊断：1.左股骨颈骨折 2.帕金森病 3.右髋关节置换术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-03 16:39)行左髋关节CT平扫检查提示：左股骨颈骨折。左髋关节退行性变。附见：右侧人工髋关节置换后。(2024-03-03 20:21)行骨盆正位检查提示：左股骨颈骨折。左髋关节退行性变。右侧人工髋关节置换后。(2024-03-05 09:13)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心率高值，请结合临床；2.双侧颈动脉硬化伴右侧多发斑块形成； 左侧颈总动脉分叉处后壁膜状物，颈动脉蹼考虑；3.脂肪肝； 胆囊多发结石，胆囊炎； 右肾囊肿；3.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅； 左下肢肌间静脉扩张。(2024-03-05 09:17)行胸部CT平扫检查提示：两肺渗出，请结合临床。两侧少量胸腔积液。两肺少许结节。两肺散在纤维灶。心脏增大。心包积液。主动脉及冠脉钙化。附见：肝脏低密度灶。右侧第3肋骨形态欠规整。胆囊结石。(2024-03-05 09:19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁T波改变。(2024-03-06 10:16)行颅脑CT平扫检查提示：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。脑萎缩。附见：鼻窦炎，双侧中耳乳突炎。(2024-03-06 10:30)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 74～108次/分（平均：91次/分）。2.房性早搏共353次，占总心搏数的0.3%，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续5个心搏，单发房早344次。3.偶发室性早搏共3次，单发单源。4.第一通道(模拟V5导联)间歇性ST-T改变，请结合常规心电图及临床。(2024-03-07 16:19)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-09 10:00)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺渗出，间质性肺水肿，较2024-03-04片进展，请结合临床。两侧少量胸腔积液、邻近肺组织膨胀不全，较前积液稍增多。两肺少许结节，部分被渗出掩盖。两肺散在纤维灶。心脏增大。心包积液。主动脉及冠脉钙化。附见：右侧第3肋骨形态欠规整。(2024-03-09 12:18)行肺动脉CTA检查提示：两下肺动脉分支走行稍迂曲，右上肺动脉局部近端狭窄，考虑因肺部、肺门疾病所致，请结合临床。附见：心包积液，双侧胸腔积液。(2024-03-13 09:16)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺渗出，间质性肺水肿，较2024-03-08片未见明显吸收，请结合临床。两侧少量胸腔积液、邻近肺组织膨胀不全，较前积液稍增多。两肺少许结节，部分被渗出掩盖。两肺散在纤维灶。心脏增大。心包积液。主动脉及冠脉钙化。附见：右侧第3肋骨形态欠规整。入院后予特级护理，骨科护理常规；治疗上予改善贫血、雾化扩气道、护胃抑酸、改善帕金森等对症支持治疗，于2024.3.5予注射用头孢曲松钠 1克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染，3.6升级为★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，其余抗病毒、止咳祛痰、补钾等对症支持治疗；2024.3.13经疑难病例多学科讨论后考虑具有手术指征，取得知情同意排除禁忌后于2024.3.14行人工股骨头置换术(左)，过程顺利，术后转入ICU监测生命体征。 + ICU予面罩吸氧，5L/min,密切监测患者氧饱及血气氧分压，动态调整呼吸机参数，患者胸部CT及实验室检查提示病毒性肺炎 （甲流）。 玛巴洛沙韦 40mgst，抗病毒口服液10mltid 孟鲁司特10mgqn 强力枇杷露10mltid ；甲强龙40mg ivqd*3天。哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注抗感染治疗，密切监测炎症指标及体温变化；患者VTE高危，予以物理预防，低分子肝素皮下注射。 +目前情况： 呼吸：14，体温_耳表：37.4，心率：76，血压high：135，血压Low：58，神志清，精神可，面罩吸氧，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力II级，左髋部手术切口敷料干洁，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1.左股骨颈骨折 2.帕金森病 3.甲型流感 4.双侧颈动脉、下肢动脉硬化伴多发斑块形成 5.胆囊结石 胆囊炎 6.右肾囊肿 7.脂肪肝 8.肺结节 9.胸腔积液 10.心包积液 11.右髋关节置换术后。 +转科目的：专科治疗 +注意事项：注意转科途中安全 + + +2024年3月15日10时57分 + + +2024年3月15日10时57分" +1737896,7,金**,男,骨科(脊柱外科病区),骨质疏松;肩关节脱位;外伤;腰椎骨折,2024/3/6 9:36,转科记录,"2024-03-04，12:36 转科记录 +转出日期：2024年3月4日 +转出科室：骨科转入科室：脊柱外科 +患者,男,85岁,因“摔伤致右肩关节疼痛伴活动障碍4小时”于2024-03-02，20:17入院。 +入院情况：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。右肩部未见明显肿胀畸形，局部压痛（+），右肩活动轻度受限。右上臂及右手感觉活动正常。 +入院诊断：1、右肩关节脱位 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-03-02 18:43)行右肩关节CT平扫/腰椎CT平扫检查提示：右肩关节脱位伴右肩Hill-Sachs损伤，前下盂唇Bankart损伤可能，请结合临床及MR检查。右侧肩关节积液。急诊腰椎CT平扫未见明显骨折、脱位征象。附见：腰椎退变并骨质疏松；脊柱腰段左侧弯；L4/5椎间盘变性；部分椎体许莫氏结节，建议MR进一步检查。 肝脏钙化灶；胰腺疏松，脂肪浸润；腹主动脉及两侧髂动脉硬化。(2024-03-04 12:47)行腰椎MR平扫检查提示：L1椎体压缩性骨折。腰椎退行性变、L4稍前移；L4、5椎体许莫氏结节，部分椎体终板炎。腰椎间盘变性，L4/5、L5/S1椎间盘突出（中央型）。胸腰椎部分层面黄韧带增厚。腰背部皮下软组织肿胀。排除禁忌后急诊行肩关节脱位手法整复术(右)，手术顺利。患者L1椎体压缩性骨折，联系脊柱外科后，建议转科进一步治疗。 +目前情况：右肩部局部压痛，活动略受限，右下肢活动尚可，右下肢血运良好，皮肤感觉未查及明显异常，腰部压痛、叩击痛。 +目前诊断：1.腰椎压缩骨折（L1）2.右肩关节脱位 3.L4/5、L5/S1椎间盘突出（中央型）。 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月4日12时37分 + + +" +213809,37,毛**,男,疼痛科,高血压;股骨头无菌性坏死;腰椎间盘突出;肢体疼痛;肢体疼痛;肿瘤标记物升高,2024/3/6 9:11,转科记录,"2024-03-06，09:11 转科记录 +转出日期：2024年3月6日 +转出科室：脊柱外科转入科室：疼痛科 +患者,男,68岁,因“左腿疼痛4年，加重3月”于2024-03-03，09:52入院。 +入院情况：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。腰部外形可，无明显压痛、叩痛，双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。双下肢等长，双侧4字试验阴性，左侧臀部压痛，梨状肌紧张试验（+），左[背伸肌力减弱 +入院诊断： 1.下肢疼痛待查 2.腰椎间盘突出症（L4/5）；3、高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-28 13:28)行颈椎病/腰椎病检查检查提示：MNCV、SNCV、F波、EMG：左腓总神经CMAP波幅下降，MNCV减慢。余所查神经和肌肉未见明显异常。(2024-02-29 15:01)行颈椎MR平扫检查提示：颈椎退行性改变。C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，相应水平黄韧带增厚、椎管轻度狭窄。附见：C7/T1椎小关节退变并局部椎管狭窄。(2024-03-03 09:30)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变。(2024-03-03 09:35)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎动力位片未见异常X线改变。排除禁忌后，于2024-03-05局麻下行“L45经皮穿刺神经根阻滞术”，手术顺利。今患者仍有下肢疼痛，联系疼痛科后，转转科进一步治疗。 +目前情况：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。双下肢活动可，双侧巴氏征未引出。左侧臀部压痛，梨状肌紧张试验（+），左[背伸肌力减弱 +目前诊断：1.下肢疼痛待查 2.腰椎间盘突出症（L4/5）；3、高血压 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月6日09时15分 + + +2024年3月6日09时19分" +1766916,3,张**,男,骨科(运动与关节一病区),陈旧性股骨颈骨折;创伤后股骨头坏死;低蛋白血症;高血压;脑梗死个人史;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/5 7:21,转科记录,"2024-03-05，07:18 转科记录 +转出日期：2024年3月3日 +转出科室：骨科转入科室：脊柱外科 +患者,男,69岁,因“腰痛伴左下肢疼痛2月余”于2024-03-03，10:28入院。 +入院情况：患者老年男性，亚急性病程，2月前无明显诱因出现腰痛伴左下肢放射痛，久坐、久站后症状加重明显，曾就诊于外院就诊，行骨盆正位检查提示：左侧股骨头骨折合并无菌性坏死考虑。行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变合并腰5椎体排列欠稳定。检查提示“腰椎间盘突出”，给予药物保守治疗，症状缓解不明显，为求进一步诊治，就诊于我院，门诊医师查体后建议进一步住院治疗，拟以“腰椎间盘突出症”收住院。 +入院诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2.腰椎管狭窄症 3.高血压病 4.脑梗死个人史 5.左股骨头骨折合并无菌性坏死 左髋骨关节炎 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-03-04 14:00)行骨盆正位检查提示：左侧股骨头骨折合并无菌性坏死考虑，请临床进一步检查。患者入院后自觉左下肢疼痛缓解，疼痛局限在左髋部，查体提示左髋部4字试验阳性，结合影像学结果，目前考虑左股骨颈无菌性坏死导致左髋骨关节炎，联系关节外科，建议转科治疗。 +目前情况：左髋部疼痛同前；查体同前； +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2.腰椎管狭窄症 3.高血压病 4.脑梗死个人史 5.左股骨头骨折合并无菌性坏死 左髋骨关节炎 +转科目的：转骨科进一步手术治疗。 +注意事项：注意转运安全；若后期腰部疼痛加重可考虑行腰椎手术。 + + +2024-3-5 07:30 + + +2024-3-5 07:39" +6347373,3,张**,女,康复医学科,2型糖尿病;颈内动脉闭塞;脑梗死;脑梗死;脑血管意外;偏瘫;胸腔积液,2024/3/11 9:48,转科记录,"2024-03-11，10:48 转科记录 +转出日期：2024年3月11日 +转出科室：神经外科转入科室：康复医学科 +患者,女,42岁,因“右侧肢体无力1天余”于2024-03-03，12:38入院。 +入院情况：患者昨天晨起出现右侧肢体无力，右上肢写字费力，右下肢走路拖步，逐渐加重，昨天下午14:20我院急诊就诊，当时不能自己行走，急诊完善头颅CT提示左侧基底节区可疑低密度影，予阿司匹林、阿托伐他汀治疗，今日患者自觉右侧肢体无力加重（具体时间记不清），右侧肢体勉强抬起，急诊拟“脑梗死”收住入院。查体：右上肢肌力3级＋，右下肢肌力3级－，右下肢病理征阳性。 +入院诊断：1.脑梗死 2.糖尿病 +诊疗经过：入神经内科后予完善急诊头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：左侧颈内动脉自C2椎体至岩骨段闭塞考虑，神经外科会诊建议行介入取栓+左侧颈内动脉开通+支架植入术，术后转重症监护室密切监护生命体征。2024-03-03拔除气管插管，氧合稳定，转普通病房予以抗感染、补液、护胃、调脂、双抗、改善脑血液循环等治疗方案。 +目前情况：现系统评估如下：1.神志：患者目前清醒状态，GCS评分：4+5+6。双侧瞳孔等大，对光反射固定，左侧肌力正常，右侧肌力IV级。密切监测患者瞳孔及神志变化，定期查颅脑CT关注颅内出血吸收情况；继续予双抗、调脂治疗。2.感染：患者今日体温正常，超敏C反应蛋白正常，今已予以停用抗生素，关注炎症指标及体温变化；3.其他：患者目前监测生命体征维持稳定，尼莫地平改善脑血管循环，阿卡波糖片、达格列净片降糖，通便、营养神经等对症治疗。 +目前诊断：目前诊断：1.脑梗死 左侧颈内动脉闭塞 2.糖尿病 3.左侧胸腔积液 +转科目的：进一步康复治疗 +注意事项：定期查颅脑CT关注颅内出血吸收情况。双抗至少使用3个月，后根据复查结果指导药物调整，治疗中有出血风险，定期复查血常规、粪常规、凝血功能等，密切关注有无胃部不适��皮下瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄、尿血、便血、头痛等情况 + +2024年3月11日10时59分 + +" +6347373,3,张**,女,康复医学科,2型糖尿病;颈内动脉闭塞;脑梗死;脑梗死;脑血管意外;偏瘫;胸腔积液,2024/3/4 9:57,转科记录,"2024-03-04，09:56 转科记录 +转出日期：2024年3月4日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,42岁,因“右侧肢体无力1天余”于2024-03-03，12:38入院。 +入院情况：患者昨天晨起出现右侧肢体无力，右上肢写字费力，右下肢走路拖步，逐渐加重，昨天下午14:20我院急诊就诊，当时不能自己行走，急诊完善头颅CT提示左侧基底节区可疑低密度影，予阿司匹林、阿托伐他汀治疗，今日患者自觉右侧肢体无力加重（具体时间记不清），右侧肢体勉强抬起，急诊拟“脑梗死”收住入院。查体：右上肢肌力3级＋，右下肢肌力3级－，右下肢病理征阳性。 +入院诊断：1.脑梗死 2.糖尿病 +诊疗经过：入神经内科后予完善急诊头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：左侧颈内动脉自C2椎体至岩骨段闭塞考虑，神经外科会诊建议行介入取栓，术后拟转重症监护室密切监护生命体征。昨日术后拔除气管插管，氧合稳定，今日联系专科医师后拟转普通病房继续治疗。 +目前情况：鼻导管吸氧1-3L/min，血压high：129，血压Low：77，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射固定，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力3级。现系统评估如下：1.神志：患者目前清醒状态，GCS评分：4+5+6。双侧瞳孔等大，对光反射固定，密切监测患者瞳孔及神志变化，必要时查颅脑CT；术后继续予双抗、替罗非班抗凝、降至治疗。2.呼吸：患者氧合维持尚可，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压，注意气道管理，余辅以雾化化痰治疗；3.感染：患者今日体温正常，C反应蛋白高，IL-6、稍升高，予头孢呋辛酯1.5g q8h抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，根据病原学检查及时调整抗生素治疗方案；4.循环：患者目前循环尚稳定，BNP、肌钙蛋白较前下降，心肌酶谱正常水平，继续密切监测血压变化、生命体征、出入量及心脏功能指标等；5.其他：禁食、胃肠减压；予以PPI护胃，目前肝肾功能维持稳定，密切；7.其他：患者目前监测生命体征维持稳定。 +目前诊断：1.脑梗死 左侧颈内动脉闭塞 2.糖尿病 3.左侧胸腔积液 +转科目的：转科继续治疗 +注意事项：途中注意关注生命体征。 + + +2024年3月4日09时59分 + + +2024年3月4日11时05分" +6347373,3,张**,女,康复医学科,2型糖尿病;颈内动脉闭塞;脑梗死;脑梗死;脑血管意外;偏瘫;胸腔积液,2024/3/3 18:53,转科记录,"2024-03-03，18:52 转科记录 +转出日期：2024年3月3日 +转出科室：神经内科转入科室：重症监护室 +患者,女,42岁,因“右侧肢体无力1天余”于2024-03-03，12:38入院。 +入院情况：患者昨天晨起出现右侧肢体无力，右上肢写字费力，右下肢走路拖步，逐渐加重，昨天下午14:20我院急诊就诊，当时不能自己行走，急诊完善头颅CT提示左侧基底节区可疑低密度影，予阿司匹林、阿托伐他汀治疗，今日患者自觉右侧肢体无力加重（具体时间记不清），右侧肢体勉强抬起，急诊拟“脑梗死”收住入院。查体：右上肢肌力3级＋，右下肢肌力3级－，右下肢病理征阳性。 +入院诊断：1.脑梗死 2.糖尿病 +诊疗经过：入科后予完善急诊头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：左侧颈内动脉自C2椎体至岩骨段闭塞考虑，神经外科会诊建议行介入取栓，术后拟转重症监护室密切监护生命体征。 +目前情况：患者精神偏软，右上肢肌力3级＋，右下肢肌力3级－，右下肢病理征阳性。 +目前诊断：1.脑梗死 2.糖尿病 3.左侧颈内动脉自C2椎体至岩骨段闭塞考虑 +转科目的：转神经外科行介入取栓手术，术后转监护室监护治疗。 +注意事项：注意转运途中安全，关注肌力变化 + +2024年3月3日18时56分 + +" +6347613,3,李**,男,心血管内科,肺结节;急性ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸痛;脂肪肝,2024/3/4 8:24,转科记录,"2024-03-04，08:23 转科记录 +转出日期：2024年3月4日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,45岁,因“胸痛1小时”于2024-03-03，13:27入院。 +入院情况：患者1小时前（12：30左右）无明显诱因下出现胸骨后压榨性疼痛，范围约一拳大小，程度较重，伴大汗，持续不��解，无心悸、乏力、呼吸困难，无颈咽部紧缩感、下颌、左上肢及肩背部放射痛，无胸背部撕裂样疼痛，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，遂就诊我院院，查心电图（12:56）提示下壁心肌梗死，立即服用“一包药”，现患者胸痛较前好转，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断： 1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 +诊疗经过：入院后完善相关检查： (2024-03-03 14:23)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.337↓，校正二氧化碳分压 38.4mmHg，校正氧分压 141mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 20.6mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 496mmHg，葡萄糖(POCT) 10.8mmol/L↑；甘油三酯 2.21mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 1.68g/L↑，游离脂肪酸 4352μmol/L↑；(2024-03-03 20:57)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 64.8%，中性粒细胞绝对值 5.9×10^9/L，淋巴细胞绝对值 2.5×10^9/L，红细胞计数 4.77×10^12/L，血红蛋白测定 151g/L，血小板计数 188×10^9/L；(2024-03-03 21:02)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.046↑，尿潜血 ±，尿葡萄糖 3+↑，尿酮体 1+↑，白细胞 15.8/μL↑；高敏肌钙蛋白T 5.06ng/ml↑；肌酐(急) 42μmol/L↓；肌酸激酶 3028U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 231U/L↑，乳酸脱氢酶 566U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 254U/L↑；(2024-03-04 07:01)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 62%，中性粒细胞绝对值 6.3×10^9/L，淋巴细胞绝对值 3.2×10^9/L，红细胞计数 4.46×10^12/L，血红蛋白测定 139g/L，血小板计数 180×10^9/L；钠(急) 135.8mmol/L↓，总钙(急) 2.02mmol/L↓；肌酐(急) 56μmol/L↓；肌酸激酶 1589U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 119U/L↑，乳酸脱氢酶 540U/L↑；总蛋白 57.1g/L↓，白蛋白 37.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 151U/L↑；高敏肌钙蛋白T 3ng/ml↑；C反应蛋白(急)、凝血功能常规(急)、D二聚体无殊。(2024-03-03 14:39)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐； ；2.非阵发性房性心动过速； ；3.下壁异常Q波，伴ST段呈弓背向上型抬高，下壁、前侧壁T波改变，符合急性早期心肌梗死心电图表现。(2024-03-03 19:39)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室下壁运动减弱 左室收缩功能正常。(2024-03-03 19:39)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 + 完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-03，13:21急诊局麻下行“冠脉造影术，血栓抽吸术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：右冠急性闭塞。与患者沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者获悉后拒绝冠脉搭桥，决定行冠脉介入治疗。行右冠开通加血栓抽吸加药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（3天）等治疗。目前患者胸闷胸痛缓解，生命体征平稳，今转心血管内科进一步行专科治疗。 +目前情况：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月4日08时31分 + + +2024年3月4日10时34分" +52106,30,楼**,男,骨科(运动与关节二病区),股骨颈骨折(右);股骨颈骨折(右);前列腺术后;全胃切除术后;腰椎术后,2024/3/7 9:20,转科记录,"2024-03-07，09:16 转科记录 +转出日期：2024年3月7日 +转出科室：重症医学科转入科室：骨科 +患者,男,86岁,因“外伤致右髋部疼痛伴活动受限2天”于2024-03-03，14:07入院。 +入院情况：患者老���男性，急性病程，患者2天前摔倒致右髋疼痛伴活动受限。患者立即至外院就诊，摄片示右股骨颈骨折，建议手术治疗。今日至我院就诊，拟“右股骨颈骨折”收治入院。全胃切除术后28年；腰椎术后8年；前列腺术后3年。神清，精神可，意识清楚，对答切题。右髋部无明显肿胀，右下肢短缩外旋畸形，右腹股沟中点处压痛明显，右下肢纵轴叩痛(+),右髋关节功能障碍，右足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。 +入院诊断：1.右股骨颈骨折 2.全胃切除术后 3.腰椎术后 4.前列腺术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-04 06:18)血气分析(急)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.366，二氧化碳分压 40.9mmHg，肺泡动脉氧分压差 59.2mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 67mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 391mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 375mmHg↓；(2024-03-04 06:56)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 20.66ng/ml↑；(2024-03-04 07:03)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 105.9pg/ml↑；(2024-03-04 08:15)血常规(血液学检验)：白细胞计数 7.1×10^9/L，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 232×10^9/L；(2024-03-04 08:23)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 27mm/h↑；(2024-03-04 08:53)血栓弹力图试验(血液学检验)：R值 5.4min；(2024-03-04 09:28)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 1.13nmol/L；(2024-03-04 09:32)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑，纤维蛋白原 4.11g/L↑，D-二聚体 1.03mg/L FEU↑；(2024-03-04 09:51)血型鉴定(输血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型；(2024-03-04 09:58)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml；(2024-03-04 10:18)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.11%↑；(2024-03-04 11:14)生化全套(生化检验)：总蛋白 58.4g/L↓，白蛋白 35.9g/L↓，血淀粉酶 143.1U/L↑，超敏C反应蛋白 57.1mg/L↑，氯 111mmol/L↑，钙 1.92mmol/L↓，磷 0.84mmol/L↓；(2024-03-04 11:18)心肌酶谱常规检查(生化检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑；(2024-03-05 08:05)尿液分析(体液检验)：颜色 浅黄色；(2024-03-05 20:13)备血（交叉类）(血库-备血定型)：ABO血型鉴定 O型；(2024-03-03 16:02)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.肢导联低电压。(2024-03-03 20:19)行骨盆正位检查提示：右侧股骨颈骨折。骨盆退行性改变。(2024-03-03 20:31)行右股骨正侧位（包髋）检查提示：右侧股骨颈骨折。(2024-03-04 08:46)行颅脑CT平扫检查提示：两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。附见：鼻窦少许炎症。(2024-03-05 09:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成； 左侧颈内动脉起始处狭窄（狭窄率：50-69%）；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块； 双下肢深静脉血流通畅；4. 胆囊内胆泥淤积； 胆囊多发结石；胆囊炎； 右肾囊肿。(2024-03-05 09:45)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：慢支，肺气肿。两肺下叶、左肺上叶少许炎症、渗出考虑，两侧胸腔积液、邻近肺组织膨胀不全，建议复查。左肺上叶磨玻璃结节，随诊。两肺散在纤维增殖钙化灶。主动脉及冠脉钙化。气管内痰液考虑。附见：左侧部分肋骨形态欠规整。肝、两肾低密度灶。食管裂孔疝。食管下端管壁稍增厚。(2024-03-06 10:41)行双髋关节CT平扫检查提示：右侧股骨颈骨折。两侧髋关节退行性改变。附见：前列腺钙化灶。(2024-03-06 11:42)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 54～103次/分（平均：72次/分）。2.频发房性早搏共3184次，占总心搏数的3.7%，其中短阵房性心动过速14阵，最长持续35个心搏，成对房早58对，单发房早2946次，时呈未下传，共检测到32次二联律和21次三联律发生。3.偶发室性早搏共7次，占总心搏数的<0.1%，单发双源。 患者因“外伤致右髋部疼痛伴活动受限2天”收住入院，本次患者可继续保守治疗或进一步行人工股骨头置换术，患者及其家属表示知情同意，手术意愿强烈，要求手术治疗。根据检查及检验结果综合评估患者未见明显手术禁忌症，于2024.3.6在会诊麻醉下行右人工股骨头置换术治疗，术程顺利，为进一步治疗转入重症医学科。 入科后完善相关检查：(2024-03-07 04:58)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.423，校正二氧化碳分压 37.4mmHg，校正氧分压 124mmHg↑，血氧饱和度 99.7%↑，钾(POCT) 3.7mmol/L，葡萄糖(POCT) 6.9mmol/L↑；(2024-03-07 06:03)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.9×10^9/L，红细胞计数 3.33×10^12/L↓，血红蛋白测定 91g/L↓，血小板计数 207×10^9/L；(2024-03-07 06:29)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 4.06mg/L FEU↑；(2024-03-07 06:29)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.5s↑，活化部分凝血活酶时间 29.4s，纤维蛋白原 4.49g/L↑；(2024-03-07 06:30)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 59μmol/L；(2024-03-07 06:30)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 24U/L；(2024-03-07 06:30)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 47.4mg/L↑；(2024-03-07 06:30)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 20.2μmol/L，直接胆红素 8.1μmol/L↑，总蛋白 55.2g/L↓，白蛋白 33.2g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 19U/L；(2024-03-07 06:31)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 100.12ng/ml↑；(2024-03-07 06:35)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；(2024-03-07 06:44)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 120.7pg/ml↑；(2024-03-07 07:14)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.13ng/ml；(2024-03-07 07:14)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 252.11pg/ml↑。 + 入科后予特级护理，ICU护理常规，药物上予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，(危)达肝素钠注射液 5000国际单位 皮下注射 每日一次抗凝治疗，其余雾化扩气道、祛痰、护胃抑酸等对症支持治疗，排除禁忌后于2024.3.6拔除气管插管，，现患者鼻导管吸氧状态下氧合维持可，一般情况可，生命体征平稳，请示上级医师联系骨科医师后予今日安排转科。 +目前情况：查体：今晨体温_耳表：36.6℃，，心率：80次/分，血压141/67mmHg，呼吸：21次/分，GCS评分：4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力IV级。 +目前诊断：1.右股骨颈骨折 人工股骨头置换术 2.全胃切除术后 3.腰椎术后 4.前列腺术后。 +转科目的：行骨科专科诊疗。 +注意事项：关注患者术区肢体状态，关注体温及炎症指标变化，转运途中注意监测患者生命体征。 + +2024年3月7日09时39分 + +2024年3月7日10时10分" +1192575,6,徐*,男,神经外科,前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;头痛,2024/3/4 9:07,转科记录,"2024-03-04，09:07 转科记录 +转出日期：2024年3月4日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经外科 +患者,男,44岁,因“头痛1天 ”于2024-03-03，17:45入院。 +入院情况：1天前患者无明显诱因下出现持续性头痛，程度较剧烈，伴恶心呕吐，呕吐数次，为胃内容物，非喷射性，无发热寒战，无口角歪斜，无意识丧失，无大小便失禁，至外院就诊，查头颅CT提示蛛网膜下腔出血。而后来我院急诊就诊，查头颅CTA见前交通动脉瘤，建议急诊手术治疗，予收入院。查体：神志清，精神软，对答切题，指令性动作配合，GCS 4+5+6，Hunt-Hess 1级，颈软，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常。伸舌居中，口角无歪斜。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧巴氏征阴性。 +入院诊断： 1.前交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-04 00:36)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：实际碳酸氢根浓度 23mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 544mmHg↑，氧浓度 40%，校正血液酸碱度(POCT) 7.523↑，校正二氧化碳分压(POCT) 27.8mmHg↓，校正氧分压(POCT) 214mmHg↑；(2024-03-04 00:54)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.05↑，尿酮体 1+↑；(2024-03-04 06:58)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 76.4%↑，淋巴细胞百分比 17%↓，红细胞计数 4.05×10^12/L↓，血红蛋白测定 129g/L↓，血小板计数 216×10^9/L；D-二聚体 1.81mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 16.78ng/ml↑；肌酐(急) 53μmol/L↓；(2024-03-04 08:05)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 38g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓；IL-6 25.95pg/ml↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)、凝血功能常规(急)、肌钙蛋白(急)(非首诊)、心肌酶谱(急)、C反应蛋白(急)、降钙素原定量检测无明显异常。(2024-03-04 00:19)行颅脑CT平扫检查提示：蛛网膜下腔出血较前片2024.3.2稍明显，脑室内少许出血，请复查。前交通动脉瘤术后改变。脑室系统不对称。(2024-03-04 00:42)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。 + 完善相关检查，排除术前禁忌后神经外科急诊行脑血管造影 + 前交通动脉瘤单纯弹簧圈栓塞术，术后转入我科。予气管插管呼吸机辅助通气，患者神志转清呼吸锻炼后予拔除气管插管，目前双鼻导管吸氧下呼吸氧合可，余治疗继续予控制收缩压120-160mmHg，法舒地尔、尼莫地平抗血管痉挛，甘露醇125ml q8h预防脑水肿，辅以护胃，适当补液、维持电解质平衡等治疗。现患者生命体征平稳，今转神经外科进一步行专科治疗。今转神经外科进一步行专科治疗。 +目前情况：神志清，精神软，GCS 4+5+6，颈软，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常。伸舌居中，口角无歪斜。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.前交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月4日09时21分 + + +2024年3月4日10时59分" +6347681,3,皇***,男,心血管内科,KillipI级;高脂血症;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;胸痛;血肿瘤标志物升高,2024/3/4 8:36,转科记录,"2024-03-04，08:35 转科记录 +转出日期：2024年3月4日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,34岁,因“背部酸胀5小时伴胸痛3小时”于2024-03-03，19:19入院。 +入院情况：5小时（14点左右）前患者无明显诱因感背部酸胀，呈持续性，当时无胸痛，无胸背部撕裂样疼痛，与体位改变无关，未重视；3小时前（16点左右）突发胸骨后疼痛，呈压榨性疼痛，范围约一拳大小，程度较重，伴大汗，伴恶心，呕吐1次，呕出清水样物质10ml，持续1小时后稍缓解，间隔20分钟后再发胸痛，性质部位同前，持续不缓解，无呼吸困难，无心悸、晕厥等不适，遂就诊义乌苏溪卫生院（18:16），查心电图（18：18）提示下壁心肌梗死，立即服用“阿司匹林 0.3g 口服；替格瑞洛 180mg 口服；”（18:20）后救护车转入我院急诊，现患者仍有持续背部酸胀及胸痛，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影。查体：神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断： 1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-03 23:35)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.385，校正二氧化碳分压 37.4mmHg，校正氧分压 83.3mmHg，实际碳酸氢根浓度 22.3mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 389mmHg↓，氧浓度 21%；高敏肌钙蛋白T 5.8ng/ml↑；肌酸激酶 2933U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 235U/L↑，乳酸脱氢酶 510U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 200U/L↑；(2024-03-04 07:01)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77.1%↑，淋巴细胞百分比 18.2%↓，中性粒细胞绝对值 9.4×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 2.2×10^9/L，红细胞计数 4.53×10^12/L，血红蛋白测定 143g/L，血小板计数 278×10^9/L；(2024-03-04 07:46)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 7.1ng/ml↑；B型尿钠肽 165.6pg/ml↑；(2024-03-04 07:53)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 30.5μmol/L↑，间接胆红素 24.2μmol/L↑，白蛋白 41.7g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 279U/L↑，C反应蛋白 10.4mg/L↑，钾(急) 4.08mmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 69U/L↑；降钙素原定量检测(急)、凝血功能常规(急)、D二聚体无殊。 (2024-03-03 20:37)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.阵发性室性心动过速。(2024-03-04 00:15)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段未见明显异常；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-04 00:16)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；左室壁后壁、下壁、侧壁运动减弱。 + 完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-03，19:22-19:59急诊局麻下行“冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：右冠远段血栓影，左室后支急性闭塞。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获��后决定行冠脉介入治疗。行左室后支开通加右冠远段-左室后支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗。患者症状逐渐好转，生命体征平稳，今转心血管内科进一步行专科治疗。 +目前情况：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月4日08时44分 + + +2024年3月4日09时24分" +6347698,3,严**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;胸闷;乙肝表面抗原阳性,2024/3/4 10:14,转科记录,"2024-03-04，10:14 转科记录 +转出日期：2024年3月4日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,40岁,因“胸闷1天，胸痛3.5小时”于2024-03-03，20:47入院。 +入院情况：患者1天前无明显诱因下出现胸闷，心前区明显，伴气促，每次发作持续5-10分钟后自行缓解，间隔3-5小时发作一次，程度不重，今日仍有反复胸闷，发作频率如上诉，3.5小时前无明显诱因下出现胸痛，呈心前区刺痛，伴心悸、气促，程度较前明显加重，持续约半小时后胸痛程度稍减轻，未缓解。查体无殊。 +入院诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 +诊疗经过：入院后予替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板、阿托伐他汀调脂稳斑，PPI护胃，急诊行“冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术”，术后转入ICU，予特级护理、心电监护、吸氧，予乌拉地尔降压，替罗非班抗凝，替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板、阿托伐他汀调脂稳斑，补钾、PPI护胃，异甘草酸镁护肝等对症治疗。目前患者生命体征平稳，拟转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：患者清醒，鼻导管吸氧2L/min，氧合稳定。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 2.冠状动脉粥样硬化型心脏病 3.乙肝小三阳 4.肝功能不全 +转科目的：进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全。 + +2024年3月4日10时24分 + + +2024年3月4日11时17分" +1753139,7,吴*,男,耳鼻咽喉科,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;鼾症,2024/3/6 9:11,转科记录,"2024-03-06，09:11 转科记录 +转出日期：2024年3月6日 +转出科室：重症医学科转入科室：耳鼻咽喉科 +患者,男,45岁,因“发现睡眠打鼾3年”于2024-03-04，11:06入院。 +入院情况：该患者3年前无明显诱因下出现睡眠打鼾，偶有憋气，未在意，未系统诊治。2年前上述症状加重，出现白天易疲劳、困倦，仍未系统诊治。1个月前上述症状加重，无憋醒等，就诊于我院，行睡眠监测提示AHI：98.8次/小时，最低血氧饱和度50%，诊断“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”，建议控制体重、手术治疗。今患者为求进一步手术治疗来我院，门诊拟“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”收入院。病程中偶有咳嗽。 +入院诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 +诊疗经过：入院查1.窦性心律；2.正常范围心电图左房增大；二尖瓣、三尖瓣轻度返流两肺间质性肺病，请结合风湿免疫相关检查。右肺上叶磨玻璃结节，建议年度随诊。两肺纤维增殖灶。冠状动脉钙化。附见：脂肪肝肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑，乳酸脱氢酶 259U/L↑；纤维蛋白原 3.83g/L↑；血常规无殊，排除相关禁忌，（24-03-05）行悬雍垂-软腭-咽成形术，双侧扁桃体切除术。术后转入ICU监护，入科后完善相关检查：(2024-03-06 05:20)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.323↓，校正二氧化碳分压 50.1mmHg↑，校正氧分压 70.3mmHg↓，血氧饱和度 92.4%↓，钾(POCT) 4mmol/L，葡萄糖(POCT) 11.6mmol/L↑；(2024-03-06 06:40)血常规(急)(急诊和��间病房检验)：白细胞计数 16×10^9/L↑，红细胞计数 4.47×10^12/L，血红蛋白测定 153g/L，血小板计数 219×10^9/L；(2024-03-06 06:59)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 31.4pg/ml；(2024-03-06 07:03)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L；(2024-03-06 07:03)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 14.2mg/L↑；(2024-03-06 07:03)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 11.7μmol/L，直接胆红素 3.6μmol/L，总蛋白 69.6g/L，白蛋白 40.4g/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 40U/L；(2024-03-06 07:03)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 46μmol/L↓；(2024-03-06 07:04)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.005ng/ml；(2024-03-06 07:05)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 11.6s，活化部分凝血活酶时间 30.3s，纤维蛋白原 3.73g/L↑；(2024-03-06 07:05)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.63mg/L FEU↑；(2024-03-06 07:16)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 38.95ng/ml↑；(2024-03-06 08:10)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.035ng/ml；(2024-03-06 08:10)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 26.98pg/ml↑；(2024-03-05 17:35)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺感染性病变伴左侧少量胸腔积液考虑，请结合临床随诊。附见：气管插管中，其导管头端位于第2胸椎水平。(2024-03-05 21:26)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 +入科后予ICU护理常规，患者VTE中危，予物理及一般预防；治疗上予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注 每日一次抗炎治疗，其余PPI护胃、补液、维持电解质平衡等对症支持治疗，排除禁忌后于2024.3.5拔除气管插管，过程顺利，现患者低流量鼻导管吸氧状态，氧合维持可，一般情况可，生命体征平稳，请示上级医师、联系专科医师后予今日安排转科。 +目前情况：清醒，鼻导管吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级，双侧病理征未引出。 +目前诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 +转科目的：行耳鼻咽喉科专科诊疗。 +注意事项：关注患者氧合及炎症指标，转运途中注意监测生命体征。 + +2024年3月6日09时15分 + +2024年3月6日09时43分" +285041,7,蒋**,女,心胸外科,胆囊结石伴胆囊炎;输卵管术后;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/7 9:20,转科记录,"2024-03-06，09:20 转科记录 +转出日期：2024年3月6日 +转出科室：普外科转入科室：心胸外科 +患者,女,47岁,因“反复右上腹痛10年余”于2024-03-04，11:25入院。 +入院情况：患者10年余前无明显诱因下出现右上腹痛，痛剧时伴恶心呕吐，疼痛持续数分钟后可自行缓解。10年来右上腹痛反复出现数次，性质同前。1月前患者再次出现右上腹痛，来我院就诊，查B超示：“胆囊多发结石（其一大小约3.76cm），胆囊炎”，今为求进一治疗，门诊拟“胆囊结石伴胆囊炎”收治入院。 +入院诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎；2.右肺占位；3.输卵管结扎术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验，(2024-02-28 14:42)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶囊性灶，囊性肺癌可能，请结合临床及历史资料。两肺数枚磨玻璃结节，建议复查。两肺少许纤维增殖灶。右肺尖肺大泡。附见：甲状腺低密度结节。胆囊结石，胆囊炎考虑。两侧部分肋骨及右侧锁骨形态欠规整。(2024-03-04 14:49)行MRCP检查提示：胆囊结石，胆囊炎。附见：左肾囊性灶。(2024-03-04 17:46)行全腹部CT增强检查提示：胆囊多发结石、胆囊炎，请结合临床。脾旁副脾。两肾小结石；两肾囊肿。左侧附件区黄体囊肿考虑，右侧附件区囊性灶，请结合临床及超声检查。盆腔少许积液。附见：两侧骶髂关节致密性骨炎。排除禁忌后于2024-03-05行“腹腔镜下胆囊切除术”，术后予止痛、护肝、补液等对症，现切口隐痛，进食半流无腹痛等不适。胸部CT提示囊性肺癌，心胸外科会诊有手术指征，今日转入心胸外科进一步治疗。 +目前情况：神清，精神可，腹部平坦，无压痛及反跳痛，进食半流可。 +目前诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎；2.右肺占位；3.输卵管结扎术后 +转科目的：���科治疗 +注意事项：注意转运过程安全 + + +2024年3月6日09时24分 + + +2024年3月6日09时26分" +149915,5,黄*,女,心胸外科,高血糖;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠溃疡;右肺上叶恶性肿瘤,2024/2/23 13:52,转科记录,"2024-02-23，13:42 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：消化内科转入科室：心胸外科 +患者,女,49岁,因“发现结肠息肉半年余”于2024-02-21，11:06入院。 +入院情况：患者半年前外院发现结肠息肉（具体报告未见），伴腹胀、反酸嗳气，无排便习惯改变，今为求摘除肠息肉收治入院。 +入院诊断：1.结肠息肉 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 3.十二指肠球部溃疡 4.垂体微腺瘤 +诊疗经过：入院完善检查：(2024-02-22 08:36)血常规(血液学检验)：红细胞体积分布宽度 11.6%↓，血小板平均体积 11.6fl↑；(2024-02-22 09:19)糖化血红蛋白(全血)(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 12.27%↑，糖化血红蛋白A1c 10%↑，糖化血红蛋白F 1.7%↑；(2024-02-22 09:38)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 2+↑；(2024-02-22 09:40)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 465.94mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.76↑；(2024-02-22 09:59)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 12.24mmol/L↑，总胆固醇 5.61mmol/L↑，甘油三酯 2.4mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.21mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 4.04mmol/L↑，谷氨酰转肽酶 75U/L↑，超敏C反应蛋白 5.9mg/L↑；(2024-02-22 11:39)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：糖链抗原72-4 54.04U/ml↑；(2024-02-22 08:29)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-22 10:05)行胃镜检查+肠治疗（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎。(2024-02-22 10:47)行肠镜(组合)检查提示：回盲部及升结肠息肉，EMR及钳除。(2024-02-22 11:13)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，肿瘤可能，请结合临床。左肺上叶小磨玻璃结节，建议随诊。两肺散在纤维增殖钙化灶。患者肺部CT提示结节肿瘤可能，请心胸外科会诊，建议转科手术治疗，患者商量后决定转科治疗。 +目前情况：息肉术后，今日开放流质饮食。 +目前诊断：：1.回盲部及升结肠息肉 2.慢性非萎缩性胃炎 3.十二指肠球部溃疡 4.垂体微腺瘤 5.高血糖 6.肺结节7.血肿瘤标志物升高 +转科目的：手术治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年2月23日13时46分 + + +2024年2月23日13时54分" +1760987,4,任**,男,心胸外科,二尖瓣狭窄伴关闭不全;二尖瓣狭窄伴有关闭不全;三尖瓣关闭不全,2024/2/27 9:09,转科记录,"2024-02-27，09:09 转科记录 +转出日期：2024年2月27日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,59岁,因“反复咳嗽咳痰伴胸闷半年”于2024-02-20，15:30入院。 +入院情况：患者老年男性，因“反复咳嗽咳痰伴胸闷半年”入院。心脏听诊心律不齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，。行心脏彩超提示：风湿性心脏瓣膜病：； 二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全； 三尖瓣中度反流伴肺动脉收缩压增高（48mmHg）； 双房增大，左房内云雾影； 左室收缩功能减低； 心律失常；拟“风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全”收治入院。 +入院诊断： 1.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 2.心房颤动 3.心功能不全 心功能3级 +诊疗经过：患者入科后完善相关辅助检查： +检验：(2024-02-27 07:48)白介素-6(IL-6)：IL-6 252.5pg/ml↑；(2024-02-27 07:48)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 1.421ng/ml↑；(2024-02-27 07:34)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 434.1pg/ml↑；(2024-02-27 07:28)C反应蛋白：C反应蛋白 64.5mg/L↑；(2024-02-27 07:28)心肌酶谱：肌酸激酶 907U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 83U/L↑，乳酸脱氢酶 501U/L↑；(2024-02-27 07:28)肝功能：总蛋白 51.8g/L↓，白蛋白 32.1g/L↓，球蛋白 19.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 103U/L↑；(2024-02-27 07:28)肾功能：无殊；(2024-02-27 07:25)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 92.38ng/ml↑；(2024-02-27 07:25)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.678ng/ml↑；(2024-02-27 07:11)D二聚体：D-二聚体 1.08mg/L FEU↑；(2024-02-27 07:11)凝血功能常规：纤维蛋白原 3.73g/L↑；(2024-02-27 06:43)血常规：白细胞计数 11.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.5%↑，红细胞计数 4.15×10^12/L↓，血红蛋白测定 130g/L，血小板计数 114×10^9/L↓。 +治疗经过：入科后予特护、心电监护，雾化、头孢呋辛钠1.5g Q8h抗感染、化痰等对症治疗，现患者一般情况可，无胸闷气促、无发热、无畏寒寒颤等不适，今日血象提示炎症指标较前升高，考虑手术相关。充分���估患者病情后拟今日转回普通病房行后续治疗。 +目前情况：神志清，呼吸：17，尿量：1000ML，体温_耳表：36.2，心率：100，血压high：116，血压Low：63。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，腹软，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。 +目前诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 2.心房颤动 3.心功能不全 心功能3级。 +转科目的：患者生命体征平稳，转回普通病房行后续治疗 +注意事项：专科途中注意安全 + + +2024年2月27日09时09分 + + +" +1212330,52,陈**,女,肿瘤科,恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;肺恶性肿瘤术后复发 rTxNxM1 Ⅳ期;肺术后;人工流产钳刮术;胸腔积液;药物流产失败;乙肝表面抗原阳性;早期妊娠,2024/3/5 9:16,转科记录,"2024-03-05，09:15 转科记录 +转出日期：2024年3月5日 +转出科室：妇科转入科室：肿瘤科 +患者,女,36岁,因“肺癌术后2年余，发热10余天”于2024-02-19，13:45入院。 +入院情况：患者青年女性，2021-11体检发现右肺结节，完善PET/MR示右肺恶性肿瘤，2021-12-06行肺癌根治术，术后病理：（右上叶）浸润性腺癌，低分化（III级），脉管侵犯，浸润脏层胸膜，基因检测示：EGFR L858R点突变，BRAF，RAS，ROS-1基因突变阴性。术后恢复可。2022-1-26起行AC方案化疗4周期治疗。2022-04-11起奥希替尼 80mg qd po靶向治疗，2022-09因皮疹自行停用靶向治疗，自服中药治疗（具体不详）。末次复查时间2023-08。10余天前患者开始低热，咳嗽咳痰较前加重，感胸闷，2024-02-09行胸部CT平扫示右肺新发斑片影，建议抗炎治疗后复查；右肺小叶间隔增厚、局部结节状改变，癌性淋巴管炎可能；右侧胸膜及叶间胸膜结节状增厚，转移待排；右侧胸腔积液，伴邻近肺组织膨胀不全。 +入院诊断：1.早期妊娠 2.药物流产 3.肺恶性肿瘤术后复发考虑 rTxNxM1 4.肺部感染 5.乙肝表面抗原阳性 6.胸腔积液 +诊疗经过：患者早孕要求终止妊娠转入我科，排除药流禁忌，予非司酮片+米索前列醇片行药物流产治疗，2024-03-03米索前列醇0.4mg口服2次，未见妊娠物排出，考虑药物流产失败，于2024-03-04在全麻下行人工流产钳刮术，手术过程顺利，术中出血少，术后予头孢呋辛酯片 0.25克 口服 每日二次预防感染，益母草颗粒促进子宫复旧治疗。 +目前情况：现患者无发热，无胸闷咳嗽等。 +目前诊断：1.早期妊娠 2.药物流产失败 3.肺恶性肿瘤术后复发考虑 rTxNxM1 4.肺部感染 5.乙肝表面抗原阳性 6.胸腔积液 +转科目的：患者肺恶性肿瘤术后转肿瘤科专科治疗 +注意事项：转科途中注意安全。 + +彭斌 +2024年3月5日09时23分 + +朱斌 +2024年3月5日09时25分" +1212330,52,陈**,女,肿瘤科,恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;肺恶性肿瘤术后复发 rTxNxM1 Ⅳ期;肺术后;人工流产钳刮术;胸腔积液;药物流产失败;乙肝表面抗原阳性;早期妊娠,2024/3/2 1:34,转科记录,"2024-03-01，11:34 转科记录 +转出日期：2024年3月1日 +转出科室：肿瘤科转入科室：妇科 +患者,女,36岁,因“肺癌术后2年余，发热10余天”于2024-02-19，13:45入院。 +入院情况：患者青年女性，2021-11体检发现右肺结节，完善PET/MR示右肺恶性肿瘤，2021-12-06行肺癌根治术，术后病理：（右上叶）浸润性腺癌，低分化（III级），脉管侵犯，浸润脏层胸膜，基因检测示：EGFR L858R点突变，BRAF，RAS，ROS-1基因突变阴性。术后恢复可。2022-1-26起行AC方案化疗4周期治疗。2022-04-11起奥希替尼 80mg qd po靶向治疗，2022-09因皮疹自行停用靶向治疗，自服中药治疗（具体不详）。末次复查时间2023-08。10余天前患者开始低热，咳嗽咳痰较前加重，感胸闷，2024-02-09行胸部CT平扫示右肺新发斑片影，建议抗炎治疗后复查；右肺小叶间隔增厚、局部结节状改变，癌性淋巴管炎可能；右侧胸膜及叶间胸膜结节状增厚，转移待排；右侧胸腔积液，伴邻近肺组织膨胀不全。 +入院诊断：1.肺恶性肿瘤术后复发考虑 rTxNxM1 2.肺部感染 3.慢性乙型病毒性肝炎 4.胸腔积液 +诊疗经过：入院完善检查，(2024-02-19 16:48)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7×10^9/L，中性粒细胞绝对值 5.5×10^9/L，血红蛋白测定 117g/L，血小板计数 135×10^9/L；(2024-02-19 16:59)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞酯酶 2+↑，尿酮体 3+↑，上皮细胞 34.3/μL↑；(2024-02-19 17:28)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 36.3g/L↓，C反应蛋白 28.3mg/L↑；降钙素原定量检测 0.039ng/ml；(2024-02-19 17:42)术前八项(急)(急诊和夜间病房检���)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.04↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 9.75↑；D-二聚体 1.41mg/L FEU↑；(2024-02-20 09:01)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：甲状腺素 203.9nmol/L↑，游离甲状腺素 19.14pmol/L↑，促甲状腺素 0.02mIU/L↓；乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml；呼吸道病毒、新冠阴性；痰培养阴性。(2024-02-23 14:43)行胸部CT增强检查提示：右肺上叶术后，术区近右肺门处斑片影，较前2023-08-09新发，肿瘤复发或转移不除外；邻近右侧胸膜结节样增厚，转移待排；右肺局部小叶间隔增厚伴条片样高密度影，癌性淋巴管炎待排；请结合临床。两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全，右侧为著。右侧胸腔置管。纵隔及两侧腋窝多发淋巴结显示，部分稍大。两肺纤维增殖灶。前上纵隔斑片影，内见小血管迂曲走行，基本同前，请结合临床随诊。附见：肝左叶及左肾囊肿。左侧肾上腺钙化灶。左侧第10肋欠规整。(2024-02-27 14:40)行胸水脱落细胞学检查（液基）检查提示：（胸水液基细胞学检查）找到少量不典型细胞，结合细胞蜡块及免疫细胞化学染色，考虑肺部来源腺癌。(2024-03-01 10:13)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：宫内孕，活胎。 患者胸水予穿刺引流，排除禁忌后，2024-02-23开始予胸腔灌注治疗（恩度 90mg d1、4，30mg d7+顺铂 30mg d7），过程顺利。患者肺部症状有所好转。患者彩超提示妊娠，与患者及家属充分沟通，联系妇科会诊后，今转科进一步治疗。 +目前情况：现患者无发热，无胸闷咳嗽等。 +目前诊断：1.1.肺恶性肿瘤术后复发考虑 rTxNxM1 2.肺部感染 3.乙肝表面抗原阳性 4.胸腔积液 5.妊娠 +转科目的：转科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全 + +2024年3月1日11时41分 + +2024年3月1日11时51分" +722438,37,龚**,男,肿瘤科,2型糖尿病;大肠杆菌败血症;胆管恶性肿瘤;胆管恶性肿瘤 cT3N1M0 ⅢB期;胆管结石伴胆管炎;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;电解质紊乱;恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;肺气肿;腹股沟斜疝术后;感染性休克;高血压3级;甲状腺结节;慢性支气管炎;脾大;肾功能不全;肾结石;血小板减少;右侧肌间静脉内多发血栓;支气管扩张,2024/2/26 10:26,转科记录,"2024-02-26，09:42 转科记录 +转出日期：2024年2月26日 +转出科室：重症医学科转入科室：肿瘤科 +患者,男,78岁,因“确诊胆管癌5月”于2024-02-20，10:58入院。 +入院情况：诉咳嗽咳痰，伴胸闷，查体：生命体征平稳，ECOG评分2分，NRS评分0分，VTE评分4分，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，结膜无苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，心律齐，腹软，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力未见异常。辅助检查：(2024-02-20 04:52)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：慢性支气管炎、肺气肿表现。左肺下叶少许炎症，较前2023-12-12新发，建议治疗后复查。右肺中下叶支气管扩张伴慢性感染、节段肺不张，较前相仿。两肺散在纤维增殖灶。主动脉钙化。心包少量积液。右侧胸膜增厚。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，右侧积液较前减少。附见：胆道取石术后改变，肝内胆管结石、扩张积气。肝左叶低密度灶，请结合临床病史。(2024-02-20 05:03)行全腹部CT平扫检查提示：胆管细胞癌复查，病变范围较前2023-12-14相仿；病变与邻近胃壁关系密切，胃壁受累可能性大；大网膜、腹膜结节，转移考虑，肝门部及腹膜后多发淋巴结增大，胰头前方淋巴结较前密度减低，建议结合MR增强检查随诊。胆道取石术后，前腹壁瘢痕。胆肠吻合考虑，术区肠管积聚伴少许渗出性改变，较前相仿；腹部部分肠管扩张积气，术区及胆系积气较前稍进展，请结合临床并随诊。肝内胆管结石，胆系扩张。左肾结石。左侧输尿管下段结石。附见：脾脏饱满。马蹄肾。两肾低密度灶。十二指肠憩室。膀胱少许积气。前列腺增大伴钙化。 +入院诊断：1、胆管恶性肿瘤 cT3N1M0 ⅢB期 2、胆管结石伴有胆管炎 3、高血压3级 4、2型糖尿病 5、脾大 6、肾结石 7、慢性支气管炎 8、肺气肿 9、甲状腺结节 10、胆囊切除术后状态 11、腹股沟疝术后 12、支气管扩张 13、肺部感染 14、血小板减少 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查： +检验：(2024-02-26 05:19)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正二氧化碳分压 35.5mmHg↓，校正氧分压 126mmHg↑，总二氧化碳 21.7mmol/L↓，实际碱剩余 -1mmol/L，实际碳酸氢根浓度 23.2mmol/L，全血乳酸 0.6mmol/L↓，离子钙 1.11mmol/L↓，血红蛋白浓度 97g/L↓，氯 110mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 6.2mmol/L↑；(2024-02-26 06:01)血常规：白细胞计数 5.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.7%↑，红细胞计数 3×10^12/L↓，血红蛋白测定 92g/L↓，血小板计数 93×10^9/L↓；(2024-02-26 06:38)肝功能：直接胆红素 10.9μmol/L↑，总蛋白 47.8g/L↓，白蛋白 25g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓；(2024-02-26 06:38)心肌酶谱：肌酸激酶 16U/L↓；(2024-02-26 06:38)C反应蛋白：C反应蛋白 59.7mg/L↑；(2024-02-26 06:38)肾功能：无殊；(2024-02-26 06:42)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 40.86ng/ml↑；(2024-02-26 06:45)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑，活化部分凝血活酶时间 34.2s↑；(2024-02-26 06:45)D二聚体：D-二聚体 6.01mg/L FEU↑；(2024-02-26 06:52)B型纳尿肽定量测定(BNP)：无殊；(2024-02-26 06:53)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.033ng/ml↑；(2024-02-26 07:04)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 4.42ng/ml↑；(2024-02-26 07:04)白介素-6(IL-6)：IL-6 108.41pg/ml↑；(2024-02-26 08:43)尿液分析：白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 1+↑，尿胆原 2+↑，红细胞 80.4/μL↑，白细胞 68.9/μL↑，上皮细胞 38.4/μL↑； +治疗经过：患者入科后予输注血浆稳定循环、亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5g Q6h抗感染、纠正血小板、护胃等对症治疗，现患者今日血象提示炎症指标较前降低、循环较前改善、血小板较前升高，无发热、无胸闷气促等不适，拟今日转回普通病房行后续治疗。 +目前情况：目前患者神志清，呼吸：19，尿量：1300ML，入量：1440ML，体温_耳表：36.9，心率：98，血压high：142，血压Low：63。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，结膜无苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，心律齐，腹软，双下肢无水肿，四肢肌力3级。 +目前诊断：1、胆管恶性肿瘤 cT3N1M0 ⅢB期 2、胆管结石伴有胆管炎 3、高血压3级 4、2型糖尿病 5、脾大 6、肾结石 7、慢性支气管炎 8、肺气肿 9、甲状腺结节 10、胆囊切除术后状态 11、腹股沟疝术后 12、支气管扩张 13、肺部感染 14、血小板减少 +转科目的：转回普通病房行后续治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年2月26日10时41分 + + +" +31600,92,黄**,女,血液内科,"肺不张;肺部感染;肺水肿;高血压;骨髓增生异常综合征;昏迷;粒细胞缺乏;双相情感障碍,目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;糖尿病;血小板减少;药物过量;意识丧失;重度贫血",2024/2/27 23:00,转科记录,"2024-02-27，21:46 转科记录 +转出日期：2024年2月27日 +转出科室：精神卫生科转入科室：重症医学科 +患者,女,75岁,因“情绪不好40年余，再发1月，服药自杀1天。”于2024-02-20，13:53入院。 +入院情况：体格检查：体温：37.4 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：68次/分 血压：155/ 55mmHg 体重：卧床Kg 身高：卧床cm 。精神软，嗜睡，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及少量音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，四肢肌力无法配合，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。精神检查：接触交谈合作，意识清，未引出幻觉妄想，记忆智力粗侧正常，内感性不适，情绪低落，焦虑情绪，兴趣、精力减退，自我感觉差，意志活动减退，存在消极言行，自知力存在。 +4.辅助检查：2024-2-20我院：常规十二导心电图检测1.窦性心律，2.频发房性早搏。颅脑CT平扫：右侧枕叶软化灶考虑；左侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。建议进一步MR检查。附见：鼻窦炎症。胸部CT平扫＋三维重建：两肺支气管炎症；两肺炎性纤维灶并部分线性不张；建议复查。两肺纤维增殖钙化灶。两肺门及纵隔多发淋巴结钙化。心脏增大，主动脉及冠脉钙化。心包少量积液。附见：左侧肩胛骨下角形态欠规整，请结合临床。肝内多发钙化灶。全腹部CT平扫：急诊腹部CT平扫未见明显急症征象。附见：肝脏多发钙化灶。左侧肾上腺体部钙化灶。右肾钙化灶。阑尾粪石。颅脑MR平扫+T2flair+DWI：两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。右侧枕叶及左侧侧脑室旁软化灶伴胶质增生考虑。附见：鼻窦炎。血常规+SAA(急)：白细胞计数 1.7×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 30%↓，淋巴细胞百分比 66.3%↑，单核细胞百分比 1.6%↓，中性粒细胞绝对值 0.5×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 2.51×10^12/L↓，血红蛋白测定 91g/L↓，红细胞比积测定 27.2%↓，平均红细胞体积测定 108.2fl↑，平均红细胞血红蛋白量 36.2pg↑，血小板计数 46×10^9/L↓，血小板压积 0.05%↓，淀粉样蛋��A 113.26mg/L↑；β-羟丁酸 0.3mmol/L；急诊生化全套(急)：白蛋白 34.8g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓，C反应蛋白 43.2mg/L↑，钾(急) 3.11mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 5U/L↓，总钙(急) 2.06mmol/L↓；心肌酶谱(急)(血清)肌酸激酶 25U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 11U/L↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 14.3s↑，国际标准化比值 1.24↑，纤维蛋白原 5.51g/L↑；D-二聚体 0.77mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑；B型尿钠肽 192.8pg/ml↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 13.38mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 8.42↑；血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)：二氧化碳分压 46.2mmHg↑，氧分压 159mmHg↑，校正二氧化碳分压 46.2mmHg↑，校正氧分压 159mmHg↑，总二氧化碳 29.1mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 27.7mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 27.1mmol/L↑，血氧浓度 5.1mmol/L↓，血氧饱和度 99.4%↑，碳氧血红蛋白百分比 2.6%↑，钾 3.4mmol/L↓，氯 112mmol/L↑，离子钙 1.12mmol/L↓，葡萄糖 7.8mmol/L↑，血红蛋白浓度 82g/L↓，红细胞压积 25.6%↓，标准碱剩余 3.1mmol/L↑，氧合指数(pO2/FIO2) 756mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 756mmHg↑；高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 15U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 8U/L↓； +入院诊断：1.双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作 2.药物过量 3.糖尿病 4.高血压 5.骨髓增生异常综合征 6.肺部感染 7.自杀企图史 +诊疗经过：入院后积极完善相关检查：(2024-02-20 17:33)行心理测评检查提示：[韦氏记忆]：46短时记忆：23长时记忆：23 [简明心理状况测验]：15 [汉密尔顿抑郁评定]：31 [汉密尔顿焦虑评定]：22 [紧张性生活事件评定]正性事件值： 0负性事件值：4 您的总分为：4。(2024-02-21)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-02-23 )行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴钙化灶； 三尖瓣轻度返流； 左房增大；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 左侧椎动脉血流信号异常，建议CTA进一步检查；4. 甲状腺超声未见明显异常。(2024-02-26 09:15)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 53～99次/分（平均：66次/分）。2.房性早搏共690次，占总心搏数的0.7%，其中短阵房性心动过速6阵，最长持续12个心搏，成对房早18对，单发房早610次，时呈室内差异性传导，共检测到4次二联律发生。3.偶发室性早搏共48次，均单发，共检测到2次三联律发生，多源。(2024-02-26 09:39)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 全天收缩压增高, 夜间舒张压增高, 2. 血压晨峰：0 mmHg (参考值：<35 mmHg), 3. 昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率0.7%), 4. 清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(141/74mmHg)。动态脑电图检查未见异常。检验：(2024-02-21)肾功能：尿酸 391μmol/L↑，β2微球蛋白 3.2mg/L↑，视黄醇结合蛋白 22.8mg/L↓，估计肾小球滤过率 80ml/min・1.73m2↓；肝功能：总蛋白 60.3g/L↓，白蛋白 28.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓，前白蛋白 100mg/L↓，丙氨酸氨基转移酶 6U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 10U/L↓，碱性磷酸酶 48U/L↓，胆碱脂酶 5.25KU/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 29.7U/L↓；肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 2.77ng/mL↑，糖链抗原125 33.1U/mL↑；血常规：白细胞计数 1.4×10^9/L↓↓，中性粒细胞百分比 39.9%↓，淋巴细胞百分比 56.5%↑，单核细胞百分比 1.8%↓，中性粒细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 1.84×10^12/L↓，血红蛋白测定 67g/L↓，红细胞比积测定 19.9%↓，平均红细胞体积测定 108.1fl↑，平均红细胞血红蛋白量 36.4pg↑，血小板计数 35×10^9/L↓，血小板压积 0.04%↓，血小板平均体积 12.2fl↑；电解质四项(急)(急诊和夜间病房检验)：总钙(急) 1.95mmol/L↓；细胞因子检测(血液学检验)：IL-6 19.24pg/ml↑；CRP+SAA(生化检验)：血清淀粉样蛋白A 45.76mg/L↑，超敏C反应蛋白 45mg/L↑；甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：促甲状腺素 6.35mIU/L↑，甲状腺过氧化物酶抗体 23.94IU/ml↑；(2024-02-22 )血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 1.5×10^9/L↓，单核细胞百分比 2.3%↓，中性粒细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 1.99×10^12/L↓，血红蛋白测定 72g/L↓，红细胞比积测定 21.3%↓，平均红细胞体积测定 106.8fl↑，平���红细胞血红蛋白量 36.2pg↑，血小板计数 35×10^9/L↓，血小板压积 0.04%↓，血小板平均体积 12.7fl↑；(2024-02-21)叶酸(免疫学检验)：未见异常；(2024-02-23)奥氮平(外送)(药物浓度及基因检测)：奥氮平 55.1ng/ml碳酸锂(药物浓度及基因检测)：碳酸锂 0.28mmol/L↓；劳拉西泮(药物浓度及基因检测)：劳拉西泮 8.9ng/ml↓；(2024-02-26)血常规(全血)(血液学检验)：白细胞计数 1.6×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 36.4%↓，淋巴细胞百分比 57.9%↑，中性粒细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 1.89×10^12/L↓，血红蛋白测定 70g/L↓，红细胞比积测定 21.4%↓，平均红细胞体积测定 113.2fl↑，平均红细胞血红蛋白量 37pg↑，血小板计数 34×10^9/L↓；(2024-02-27)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.2mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.69mmol/L↓，肌酸激酶 23U/L↓，总蛋白 62.9g/L↓，白蛋白 34g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 6U/L↓，碱性磷酸酶 46U/L↓，β2微球蛋白 3.55mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 69.54mg/L↑，超敏C反应蛋白 48.9mg/L↑，钾 3.13mmol/L↓，估计肾小球滤过率 87ml/min・1.73m2↓；(2024-02-27)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.337↓，校正血液酸碱度 7.333↓，校正二氧化碳分压 51.9mmHg↑，校正氧分压 97.2mmHg↑，碳氧血红蛋白百分比 2.6%↑，全血乳酸 3.4mmol/L↑，葡萄糖 12.6mmol/L↑，血红蛋白浓度 87g/L↓，红细胞压积 27.2%↓；血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 2.2×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 25.5%↓，淋巴细胞百分比 70.5%↑，单核细胞百分比 2%↓，中性粒细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 1.62×10^12/L↓，血红蛋白测定 59g/L↓↓，红细胞比积测定 17.8%↓，平均红细胞体积测定 109.8fl↑，平均红细胞血红蛋白量 36.5pg↑，血小板计数 66×10^9/L↓，血小板压积 0.08%↓，血小板平均体积 12.4fl↑；D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.71mg/L FEU↑；降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：未见异常；(2024-02-27 22:52)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑； +入院后予“奥氮平、碳酸锂、氟西汀”治疗，辅以服用氯沙坦钾氢氯噻嗪片降压、二甲双胍降糖，血液科会诊，予以利可君、升血小板胶囊升血小板、白细胞等治疗。患者过量服药，拒绝进行血液透析，存在风险，予以告病重，告知家属因此产生不良后果，自行承担。完善营养科会诊，予以补充营养，患者肺部炎症，经呼吸科会诊予左氧氟沙星0.5g po qd抗感染治疗，阿斯美止咳治疗。患者白蛋白明显偏低，予以白蛋白静滴补充治疗。血压仍偏高，心血管内科会诊后降压方案加用氨氯地平片5mg bid po ,比索洛尔片2.5mg qd po。我科药物根据患者情绪变化逐渐调整为“草酸艾司西酞普兰、奥氮平、劳拉西泮、碳酸锂、舒必利”治疗。患者表现气喘，痰咳不出，予以左氧氟沙星抗感染、予以硫酸特布他林、乙酰半胱氨酸溶液、布地奈德混悬液雾化化痰平喘，呼吸科会诊建议加用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。患者于18:50患者气喘，大汗，氧饱和度在氧流量5L/分下维持在95%，痰鸣音重，予吸痰处理后好转，对答切题。21时26分突然呼之不应，大口喘息，血压235/109mmHg，血氧最低85%，生命体征不稳，急查血常规、BNP、血气分析等检查，开通静脉通路，急查颅脑/胸部CT，联系重症医学科医生急会诊后，与家属沟通后转入ICU。 +目前情况：血压235/109mmHg，血氧最低85%，呼之不应。 +目前诊断：1.昏迷 2.双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作 3.药物过量 4.自杀企图史 5.高血压 6.骨髓增生异常综合征 7.肺部感染 8.低蛋白血症 9.肾小球滤过率下降 10.白细胞减少 11.血小板减少 12.低钾血症 +转科目的：昏迷，生命体征不稳。 +注意事项：转运途中注意监测生命体征。 + +2024年2月27日21时48分 + +2024年2月27日21时58分" +215843,5,胡*,男,神经外科,肺结节;肝功能不全;高血压;基底节出血;基底节出血;基底节出血;脑血管意外;尿道狭窄;尿道下裂;脂肪肝,2024/2/26 9:46,转科记录,"2024-02-26，09:46 转科记录 +转出日期：2024年2月26日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,35岁,因“被发现倒地16小时”于2024-02-22，10:40入院。 +入院情况：患者16小时前（18:00左右，当日最后正常时间14:00）被家属发现坐倒在地，表情呆滞，右侧肢体无力，伴言语不能、口齿不清，120送至我院急诊，完善头颅CT提示左侧基底节区-半卵圆中心脑出血，予乌拉地尔降压、补液护胃等对症，现拟“脑出血”收治入院。既往高血压病史。 +入院诊断：1.脑出血 2.高血压 3.肺结节 4.脂肪肝 5.肝功能不全 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-23)血沉：红细胞沉降率 14mm/h；(2024-02-23 08:57)血常规+CRP+SAA(全血)：白细胞计数 11.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80%↑，淋巴细胞百分比 12.4%↓，中性粒细胞绝对值 8.9×10^9/L↑，血红蛋白测定 151g/L，血小板计数 178×10^9/L；(2024-02-23)肝功能常规检查：总胆红素 6.1μmol/L，白蛋白 40.1g/L，丙氨酸氨基转移酶 64U/L↑；(2024-02-23)同型半胱氨酸：同型半胱氨酸 7.81μmol/L；(2024-02-23)血脂：总胆固醇 3.78mmol/L，甘油三酯 1.05mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.98mmol/L↓，游离脂肪酸 847μmol/L↑；(2024-02-23)尿液分析：白细胞酯酶 阴性，尿胆原 1+↑，尿亚硝酸盐 阴性，白细胞 54.1/μL↑；(2024-02-23)术前四项：抗丙型肝炎病毒抗体 阴性 0.08S/CO；(2024-02-23)肿瘤标志物：鳞状细胞癌相关抗原 1.7ng/ml↑；(2024-02-23)凝血功能全套：凝血酶原时间 12.5s↑，活化部分凝血活酶时间 28.3s，纤维蛋白原 3.83g/L↑；(2024-02-23)甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1.2nmol/L，甲状腺素 89.71nmol/L，促甲状腺素 0.32mIU/L↓；(2024-02-23)行颅脑CT平扫检查提示：左侧基底节区-半卵圆中心脑出血，较前2024-02-21血肿范围稍增大，周围水肿范围稍扩大，请结合临床。右侧脑室前角旁高密度影，建议复查。附见：小脑幕小脂肪瘤。 患者青年男性，急性病程，本次因“被发现倒地16小时”入院，既往高血压病史。查体右侧肌力1级，左侧肌力4级，右侧巴氏征阳性，头颅CT提示左侧基底节区-半卵圆中心脑出血，予乌拉地尔、硝苯地平降压、美金刚改善认知、泮托拉唑护胃等治疗。患者2024-2-23复查颅脑CT检查提示左侧基底节区-半卵圆中心脑出血，较前2024-02-21血肿范围稍增大，周围水肿范围稍扩大，予加用甘露醇预防脑疝并请神经外科医师会诊建议手术治疗，排除禁忌后于02-24行“脑内血肿清除术,立体定向颅内血肿穿刺引流术”，术后转ICU监护，2-25予拔除气管插管，目前神志清，文丘里面罩吸氧，氧合，循环可，拟今日转回专科行进一步治疗。 +目前情况：患者神志清楚，文丘里50%氧浓度吸氧，SpO2 98%以上，今晨血压123/64mmHg，心率：89次/分，呼吸：20次/分，体温_耳表：36.8℃，头部手术切口敷料干洁，双侧瞳孔不等大，右侧直径约2.5mm，左侧直径约2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。引流管通畅在位。腹软，肝脾肋下未及，双下肢肌力II级，左上肢肌力III级，右上肢肌力无，四肢无水肿，入量:3899ml(其中治疗量:2649ml,饮食量:1250ml) 出量:4620ml(其中尿量:4600ml,血肿引流:20ml) 平衡:-721ml。 +目前诊断：1.左侧基底节区脑出血 2.高血压 3.肺结节 4.脂肪肝 5.肝功能不全 6.血肿瘤标志物升高 7.小脑幕小脂肪瘤 8.尿道下裂 尿道口狭窄 +转科目的：转入专科行进一步治疗。 +注意事项：1.严密监测患者一般生命体征、意识水平、四肢肌力等；2.定期复查头颅CT、炎症指标等；3.注意转运途中安全。 + +2024年2月26日09时56分 + +2024年2月26日09时59分" +1657587,27,张**,女,放射科,丙型肝炎后肝硬化失代偿期;胆囊交界恶性肿瘤;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝肿瘤;脑术后;脾大;肾囊肿;重度贫血,2024/3/4 10:44,转科记录,"2024-03-04，10:44 转科记录 +转出日期：2024年3月4日 +转出科室：重症医学科转入科室：放射科 +患者,女,49岁,因“腹胀伴腰背不适2周”于2024-02-22，11:17入院。 +入院情况：患者，中年女性，2周前自觉腹胀伴腰背不适，期间曾因黑便收治于我院消化内科，考虑消化道出血可能，行保守治疗后症状缓解；现患者腹胀持续，伴腰背不适，查体可见腹部稍膨隆，考虑肝硬化合并腹水可能，为求进一步诊治，遂至我院就诊，门诊拟“肝肿瘤”收治入院。 +入院诊断：1.右肝癌术后 TACE术后 2.丙肝 肝硬化失代偿期 腹水 脾大 食管胃底静脉曲张 3.贫血 4.脑出血术后 5.肝囊肿 6.左肺结节 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-21 11:44)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝硬化 肝内混合回声团 肝内小结节 ――建议进一步检查；门静脉增宽 门静脉低弱回声，血栓可能 肝囊肿；胆囊未显示；脾大。(2024-02-21 18:28)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃影，较2024-01-08前片相仿。右肺中下叶、左肺下叶局部膨胀不全，较前进展。两肺纤维增殖钙化灶。��肺上叶肺大泡。两肺部分胸膜下间质性改变。附见：肝脏术后改变。肝硬化，脾大，腹水。(2024-02-21 14:22)生化全套(生化检验)：总胆红素 21.3μmol/L↑，直接胆红素 10.2μmol/L↑，间接胆红素 11.1μmol/L，血清淀粉样蛋白A 42.85mg/L↑，超敏C反应蛋白 20.9mg/L↑；(2024-02-21 14:34)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：糖链抗原125 285.8U/mL↑；(2024-02-28 20:10)粪便隐血试验(大便)(体液检验)：粪便隐血试验 4+；(2024-02-21 12:08)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.6×10^9/L，血红蛋白测定 73g/L↓，血小板计数 41×10^9/L↓。入院后予护肝、护胃、利尿、补充白蛋白、升白、升血小板等对症支持治疗。(2024-02-29 07:03)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白测定 38g/L↓↓。考虑消化道出血，02-29转至ICU进一步诊治，入我科后行气管插管保护下内镜治疗，内镜下见”食管胃底静脉曲张（中度），表面见充血斑，胃体粘膜充血，胃窦、十二指肠球降部粘膜无殊，胃底粘液湖黄染，未见活动性出血，3-1行“经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS手术],食管-胃底静脉栓塞术,肝动脉造影,肠系膜上动脉造影,”术后转入我科，术后一般情况可，予拔除气管插管，现患者氧合循环稳定，血色素未见明显下降，联系专科后予转回专科行进一步治疗。 +目前情况：神清，体温_耳表：36.8，心率：98，呼吸：24，血压high：140，血压Low：84，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。 +目前诊断：1.右肝癌术后 TACE术后 TIPS术后 2.丙肝 肝硬化失代偿期 腹水 脾大 食管胃底静脉曲张 低蛋白血症 3.中度贫血 4.脑出血术后 5.肝囊肿 6.左肺结节 7.血小板降低 +转科目的：转入专科专科行进一步治疗。 +注意事项：1.关注一般生命体征，监测血红蛋白，有无呕血，严密监测炎症指标、培养结果等；2.注意转运途中安全； + +2024年3月4日10时52分 + +2024年3月4日10时55分" +169047,19,葛**,女,心胸外科,肝功能不全;糖尿病;心功能不全;主动脉瓣疾患;主动脉瓣疾患,2024/2/28 8:52,转科记录,"2024-02-28，08:47 转科记录 +转出日期：2024年2月28日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,女,55岁,因“胸闷气急半年，加重伴晕厥1天”于2024-02-22，11:59入院。 +入院情况：患者半年前快步走路、爬楼梯后出现胸闷气急，休息后可缓解，伴乏力，未予重视。1周前爬楼梯后出现胸闷气急加重，面色苍白，休息后持续不缓解，伴咳嗽咳痰，为白色粘痰，其余症状同前，患者未就诊。1天前患者爬楼梯时自觉胸闷，站立休息时出现一过性意识丧失，伴四肢抽搐、口唇青紫、大汗，邻居呼喊4-5分钟后苏醒，患者诉过程不能回忆，醒后出现恶心呕吐，呕吐胃内容物，至我急诊就诊。既往糖尿病3年。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，胸骨右缘第二肋间可闻及收缩期喷射性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。 +入院诊断：1.主动脉瓣狭窄 2.糖尿病 +诊疗经过：患者入院完善相关检验检查：(2024-02-21 13:49)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=4.548 mV）；3.下壁、前侧壁ST段压低伴T波改变；4.前壁T波改变。(2024-02-21 11:55)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：左侧上颌窦慢性炎症（真菌感染考虑。(2024-02-21 15:25)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：主动脉瓣病变伴狭窄（中重度），建议大型彩超仪进一步检查；左室壁增厚。(2024-02-21 18:03)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶支气管气管钙化伴远端线样肺不张，较前2020-01-12相仿。右肺下叶小结节影，较前新发，建议复查。左斜裂旁小结节，增殖灶或肺内淋巴结考虑。右肺下叶肺大泡形成。两肺纤维增殖灶。主动脉瓣区致密影，请结合临床。两侧胸膜稍增厚。(2024-02-23 09:13)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝；脾���偏高回声，脉管瘤可能。(2024-02-23 13:53)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶结节（右叶多发） TI-RADS 3类；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚；3. 右肾多发囊肿；4. 双下肢动脉内膜毛糙伴散在斑点； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-21 12:18)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑；(2024-02-21 12:53)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 172.6pg/ml↑；(2024-02-21 13:08)急诊生化全套：随机血葡萄糖 11.48mmol/L↑。患者心超提示主动脉瓣病变伴狭窄（中重度），保守治疗效果不佳，患者及其家属手术意愿强烈，故手术指征明确，完善术前检查未见明显手术禁忌，于2024.02.27全麻下行“胸腔镜下主动脉瓣机械瓣膜置换术,主动脉窦成形术,心包开窗术,胸膜粘连松解术,胸腔闭式引流”，术后转ICU监护治疗。入科后评估患者呼吸稳定予拔除气管插管改鼻导管吸氧，头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染，乌司他丁抗炎，去甲肾上腺素、尼卡地平控制血压，华法林抗凝，补液等治疗。现患者神志清，一般情况稳定，予转普通病房后续治疗。 +目前情况：鼻导管吸氧，神志清，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射迟钝，胸部手术敷料干洁，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力II级，病理征阴性。 +目前诊断：1.主动脉瓣重度狭窄 2.糖尿病 +转科目的：专科后续治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年2月28日08时59分 + + +2024年2月28日11时41分" +1522601,18,王**,男,内分泌科,2型糖尿病伴多个并发症;腹泻;高尿酸血症;高血压;甲状腺结节;甲状腺术后;腔隙性脑梗死;肾功能不全;肾囊肿;肾小球滤过率下降;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性周围神经病;特应性皮炎;咽炎;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/2/27 10:16,转科记录,"2024-02-27，10:14 转科记录 +转出日期：2024年2月27日 +转出科室：肾病科转入科室：内分泌科 +患者,男,74岁,因“发现肾小球滤过率下降1年。”于2024-02-23，13:05入院。 +入院情况：患者1年前因特应性皮炎服用阿布昔替尼，查肾小球滤过率80，后患者每3个月规律复查肾小球滤过率，维持在70-80之间，昨日患者至皮肤科复诊，查尿素 11.75mmol/L↑；估计肾小球滤过率 62ml/min・1.73m2↓；肌酐缓慢持续性增高，现患者感口干、口苦，饮水增多，近期体重无明显变化，胃纳未见明显改变，伴咳嗽咳痰，痰白量少，能咳出，咽部不适明显，双下肢、头部有皮疹，感瘙痒，为求进一步诊治，至我科就诊。既往有高血压、腔隙性梗死、特应性皮炎、咽喉炎等病史。 +入院诊断：住院期间完善相关检查： +诊疗经过：(2024-02-23 14:53)血常规：淋巴细胞百分比 17.3%↓；(2024-02-23 14:54)血气分析：校正氧分压 58.8mmHg↓，碳氧血红蛋白百分比 2.1%↑，全血乳酸 2.4mmol/L↑，钠 132mmol/L↓，氯 107mmol/L↑，离子钙 1.07mmol/L↓，葡萄糖 40mmol/L↑↑；(2024-02-23 15:09)凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 23.2s↓；D-二聚体 0.33mg/L FEU；(2024-02-23 15:12)血型鉴定：ABO血型鉴定 B型；降钙素原定量检测 0.067ng/ml；高敏肌钙蛋白T 0.014ng/ml；(2024-02-23 15:26)急诊生化全套：随机血葡萄糖 39.12mmol/L↑↑，脂肪酶 74.1U/L↑，尿酸 426.8μmol/L↑，钠(急) 135.2mmol/L↓，氯(急) 96.1mmol/L↓，尿素(急) 14.01mmol/L↑；(2024-02-23 15:26)心肌酶谱：乳酸脱氢酶 252U/L↑；β-羟丁酸 0.09mmol/L；B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；(2024-02-23 15:32)术前八项：抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.97↑；(2024-02-23 20:07)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正氧分压 58.5mmHg↓，碳氧血红蛋白百分比 2.6%↑，全血乳酸 2.2mmol/L↑，氯 113mmol/L↑，葡萄糖 18.8mmol/L↑，红细胞压积 41.9%↓；(2024-02-24 08:13)尿红细胞形态：红细胞 25.9/μL↑；(2024-02-24 08:13)尿液分析：尿潜血 2+↑；(2024-02-24 08:23)粪便常规、粪便隐血试验：无殊；(2024-02-24 09:23)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1 12.06%↑，糖化血红蛋白A1c 9.8%↑，糖化血红蛋白F 1.62%↑；C-肽(空腹) 1.111nmol/L；(2024-02-24 09:46)血沉：红细胞沉降率 6mm/h；(2024-02-24 09:50)尿微量蛋白7项：尿视黄醇结合蛋白 1.312mg/L↑，尿微量白蛋白 23.3mg/L↑，尿转铁蛋白 2.03mg/L↑，尿免疫球蛋白G 8.03mg/L↑，尿α1微球蛋白 19.32mg/L↑；(2024-02-24 09:53)甲状腺功能全套：无殊；(2024-02-24 09:53)总IgE(免疫学检验)：免疫球蛋白E 1027IU/ml↑；甲状旁腺素 44.2pg/ml；(2024-02-24 09:56)免疫球蛋白+补体、类风湿因子、抗链球菌溶血素O：无殊；(2024-02-24 10:05)糖化白蛋白：糖化白蛋白 29.8%↑；(2024-02-24 10:26)肿瘤标志物：癌胚抗原 5.17ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 3.3ng/mL↑；(2024-02-25 09:32)24小时尿蛋白定量、血轻链、随机尿轻链：无殊；(2024-02-25 16:26)行(两肢)神经传导速度检测(NCV)+F波检查提示：上下肢周围神经损害。(2024-02-26 08:01)血免疫固定电泳、尿液免疫固定电泳：无殊；(2024-02-26 08:52)行肝,胆,胰,脾彩超检查提示：1. 脂肪肝；2. 双肾多发囊肿； 前列腺增大伴多发钙化；3. 双肾动脉超声未见明显异常。(2024-02-26 08:59)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺左叶部分术后，残余双侧叶结节（右叶多发）TI-RADS 3类；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-26 09:07)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。24小时动态血压：动态血压监测期间，显示：1. 全天平均收缩压增高，全天舒张压增高, 夜间收缩压增高。2. 血压晨峰：-4 mmHg (参考值：<35 mmHg)。3. 昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-15.6%)。 住院期间予补液、降压、调脂，胰岛素降糖等对症治疗，后因血压偏低暂停降压药，建议后续根据血压情况逐步加用药物降压治疗。现患者血糖控制差，拟转入内分泌科进一步诊疗。 +目前情况：现复查血肌酐较前恢复，血糖控制欠佳，无其他不适症状。 +目前诊断：1.肾功能不全 2.糖尿病 3.高血压 4.特应性皮炎 5.咽喉炎 6.腔隙性脑梗 7.高尿酸血症 8.肿瘤标记物升高 9.上下肢周围神经损害 10.甲状腺切除术后 甲状腺结节 11.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 12.脂肪肝 13.肾囊肿 14.双眼屈光不正 +转科目的：转入专科治疗 +注意事项：注意转运过程中安全。 + + +2024年2月27日10时20分 + + +" +1297610,6,王*,女,心血管内科,动脉导管未闭;先天性心脏病;心源性晕厥;晕厥,2024/2/27 10:20,转科记录,"2024-02-27，10:20 转科记录 +转出日期：2024年2月27日 +转出科室：神经内科 转入科室：心血管内科 +患者,女,15岁,因“突发意识丧失1次1天”于2024-02-25，09:13入院。 +入院情况：患者1天前（昨晚9点半）站立时突发头晕，伴视物模糊，其后意识丧失、跌倒在地，伴牙关紧闭，伴脸色苍白、双手冰凉，持续约1分钟，意识模糊7-8分钟后醒转，醒后感头晕，呕吐1次。其后再次发作性头晕伴视物模糊1次，持续不到1分钟缓解。急诊完善头颅CT未见明显异常。既往高热惊厥、晕厥1次。查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，水平眼震。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断： 1.意识丧失待查：癫痫？心源性晕厥？血管迷走性晕厥？ 2.低钾血症 +诊疗经过：入院后，完善相关检查，(2024-02-26)尿液分析：白细胞酯酶 1+↑，白细胞 133.3/μL↑，上皮细胞 40.6/μL↑；肝功能常规检查：白蛋白 41.4g/L↓；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 1.28mmol/L↓，载脂蛋白B 0.47g/L↓；肿瘤标志物：细胞角蛋白21-1 2.2ng/mL↑；血沉、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸(HCY)(血清)、电解质四项(血清)、抗链球菌溶血素O(ASO)、免疫球蛋白+补体、类风湿因子(RF)、甲状腺功能常规检查、维生素B12、叶酸、ANCA抗体、粪便常规、粪便隐血试验无明显异常。 + (2024-02-26)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查、双侧颈动脉、其他血管彩超提示：1. 先天性心脏病： 动脉导管未闭（左向右分流）； 三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双侧椎动脉超声未见明显异常；4. 肝胆脾胰双肾超声未见明显异常。(2024-02-27)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 55～131次/分（平均：79次/分）；2.偶发室性早搏1次。 + 入院后完善检查提示动脉导管未闭，请心内科会诊建议转科行封堵手术。 +目前情况：查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，水平眼震。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.先天性心脏病：动脉导管未闭 2.心源性晕厥 3.低钾血症 4.尿路感染可�� +转科目的：完善封堵手术 +注意事项：无 + +2024年2月27日10时32分 + +" +345857,17,戴**,男,骨科(创伤骨科病区),鼻骨骨折;创伤性硬膜外血肿;创伤性硬膜下血肿;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;肩胛骨骨折;肩胛骨骨折;眶骨骨折;颅骨骨折;脑挫裂伤;贫血;软组织挫伤;四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折;吸入性肺炎;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭,2024/2/29 9:52,转科记录,"2024-02-29，09:52 转科记录 +转出日期：2024年2月29日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经外科 +患者,男,58岁,因“摔伤致头部出血1天余”于2024-02-26，17:39入院。 +入院情况：昏迷，气管插管接呼吸机辅助呼吸，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌张力正常，巴氏征阴性。余查体无法配合。 +入院诊断：1.创伤性硬膜下血肿 2.创伤性硬膜外血肿 3.脑挫裂伤 4.创伤性蛛网膜下腔出血 5.颅骨骨折 6.肋骨骨折 7.胸腔积液 8.肩胛骨骨折 9.贫血 10.吸入性肺炎 11.中枢性呼吸衰竭 12.鼻骨骨折 13.眼眶骨折 14.软组织挫伤 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-27 05:49)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.384，校正二氧化碳分压 39.5mmHg，校正氧分压 127mmHg↑，钠 141mmol/L，氯 110mmol/L↑；(2024-02-27 06:49)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.8%↑，血红蛋白测定 79g/L↓，血小板计数 130×10^9/L，C反应蛋白 92.8mg/L↑，淀粉样蛋白A 222.3mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.006ng/ml；(2024-02-27 07:37)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 65U/L↑，乳酸脱氢酶 330U/L↑；(2024-02-27 07:37)肾功能：尿素(急) 5.41mmol/L，肌酐(急) 49μmol/L↓；(2024-02-27 07:37)肝功能：总胆红素 9.9μmol/L，白蛋白 35.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 90U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 34U/L；B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；IL-6 24.03pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.194ng/ml↑；(2024-02-27 07:58)凝血功能常规：国际标准化比值 1，活化部分凝血活酶时间 26.5s，纤维蛋白原 3.27g/L；D-二聚体 2.39mg/L FEU↑；(2024-02-29 05:59)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.401，校正二氧化碳分压 41.3mmHg，校正氧分压 112mmHg↑，钠 143mmol/L，氯 111mmol/L↑；(2024-02-29 06:40)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 5.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 75.6%↑，血红蛋白测定 76g/L↓，血小板计数 179×10^9/L，C反应蛋白 31.5mg/L↑，淀粉样蛋白A 244.24mg/L↑；D-二聚体 4.86mg/L FEU↑；(2024-02-29 07:04)凝血功能常规：国际标准化比值 0.99，活化部分凝血活酶时间 23.7s↓，纤维蛋白原 4.01g/L↑；(2024-02-29 07:15)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 30U/L↑；(2024-02-29 07:15)肾功能：肌酐(急) 46μmol/L↓；(2024-02-29 07:15)肝功能：总胆红素 11.6μmol/L，白蛋白 36.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 71U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 39U/L；IL-6 16.95pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.393ng/ml；B型尿钠肽 35.6pg/ml；高敏肌钙蛋白T 0.005ng/ml；(2024-02-26 21:56)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-02-26 21:57)(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。入科后予禁食，气管插管呼吸机辅助呼吸，药物镇静镇痛，注射用甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次抗感染、注射用奥美拉唑钠 60毫克 静脉滴注 8小时一次，加强抑酸护胃，化痰，补液维持电解质平稳等对症支持治疗。后停镇静后评估患者神志清，2024.2.27呼吸锻炼后予拔除气管插管，2024.2.28开通经口进食。患者目前一般情况稳定，神志清，氧合稳定，可予今日转神经外科行进一步治疗。 +目前情况：患者目前一般情况稳定，无明显恶心呕吐等不适。 +目前诊断：1.创伤性硬膜下血肿 2.创伤性硬膜外血肿 3.脑挫裂伤 4.创伤性蛛网膜下腔出血 5.颅骨骨折 6.肋骨骨折 7.胸腔积液 8.肩胛骨骨折 9.贫血 10.吸入性肺炎 11.中枢性呼吸衰竭 12.鼻骨骨折 13.眼眶骨折 14.软组织挫伤 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月29日09时59分 + + +2024年2月29日11时24分" +118537,8,邓**,女,心胸外科,高血压;阑尾炎术后;糖尿病;心功能不全;胸痛，其他的;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/3 9:18,转科记录,"2024-03-03，09:18 转科记录 +转出日期：2024年3月3日 +转出科室：重症医学科转入科室：心��外科 +患者,女,62岁,因“胸痛9小时余”于2024-02-27，10:46入院。 +入院情况：9小时余前患者无明显诱因下出现胸痛，位于胸前区，呈胀痛，持续性，伴有后背部疼痛，否认近两周上感史。至我院急诊就诊，完善(2024-02-27 09:37)行胸腹主动脉CTA检查提示：主动脉广泛壁间血肿（Debakey Ⅰ型），主动脉弓局限性夹层形成。腹腔干近段管腔变细，弓状韧带压迫所致。腹主动脉局部钙化，手术指征明确，收治入院。现患者胸痛较前缓解，仍伴有后背部胀痛。既往高血压病史10余年，糖尿病病史10余年，阑尾术后8年。查体：体温：36.6 ℃ 呼吸：25次/分 脉搏：70次/分 血压：137/ 73mmHg 体重：53Kg 身高：165cm神志清，精神可，无贫血貌，口腔黏膜光滑，未见溃疡及白斑，咽无明显红肿充血，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，神经系统病理征阴性。 +入院诊断： 1.主动脉夹层 A型 2.高血压 3.糖尿病 4.阑尾炎术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除禁忌症后于2024.02.28行“升主动脉部分切除伴人工血管置换术,主动脉窦修补术,全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术,心包纵隔引流,胸腔闭式引流”，手术过程顺利，术后转入我科。转入后予ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；患者病情危重，暂继续气管插管及有创辅助呼吸，待患者病情稳定后评估是否可拔除气管插管，肠内营养，拉氧头孢1.0g Q8H抗感染，护胃预防应激性溃疡，化痰以及维持电解质平衡等治疗，经过呼吸锻炼予2023.02.28拔除气管插管，予高流量吸氧下氧合可，现患者一般情况可，联系专科医生同意转入专科进一步治疗。 +目前情况：神志清，呼吸：17，体温_耳表：36.3，心率：80，血压high：111，血压Low：63，面罩吸氧，氧浓度60%，氧合可。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。留置心包、纵隔、右胸腔引流管各一根，在位，引流畅。 +目前诊断：1.主动脉夹层 A型 2.高血压 3.糖尿病 4.阑尾炎术后 5 .肺炎 胸腔积液 6.心包积液 +转科目的：转入专科进一步治疗。 +注意事项：1.关注患者氧合及出入量变化；2.转出途中注意安全。 + + +2024年3月3日09时39分 + +2024年3月3日10时54分" +224870,16,叶**,男,骨科(创伤骨科病区),大腿血肿;动脉斑块形成;高血压;骨质疏松;股骨转子间骨折;股骨转子间骨折;甲状腺结节;脑出血个人史;脑梗死;前列腺增生;头晕;胃术后;肿瘤标记物升高,2024/3/8 9:51,转科记录,"2024-03-11，09:51 转科记录 +转出日期：2024-3-11 +转出科室：神经内科转入科室：骨科 +患者,男,60岁,因“头晕伴右下肢无力18小时”于2024-03-02，10:11入院。 +入院情况：患者18小时前2024-03-01 16:30活动时突发头晕伴视物旋转，伴右下肢无力，站立不稳跌倒，出现右侧大腿外侧疼痛伴右下肢活动受限，头昏持续，无意识丧失，拨打家属电话送至我院急诊，完善头颅CT未见脑出血，平片提示右股骨转子间骨折；考虑脑梗死可能，予阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀降脂稳斑，补液护胃等治疗，拟“脑梗死”收住入院。系统当前时间既往高血压、脑出血术后、胃切除术后。神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右下肢外翻短缩畸形，肌力肌张力不能配合，右上肢肌力4+级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性。指鼻试验完成可，脑膜刺激征阴性。辅检：(2024-03-01)我院颅脑CT平扫：颅脑术后改变，右侧颞岛叶、两侧基底节区、侧脑室旁及左侧额叶缺血、软化灶，附见：两侧筛窦炎症。(2024-03-01)右股骨正侧位（包髋）：右股骨转子间骨折。(2024-03-01)头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注：左侧大脑前动脉A2段管腔局限性膨大，脑动脉硬化。两侧颈总动脉分叉处、左侧锁骨下动脉、右侧椎动脉颅内段及起始段狭窄硬化。附见：甲状腺右叶低密度结节。(2024-03-02)行右下肢动静脉彩超检查/左下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静���高凝状态。 +入院诊断：1.脑梗死 2.右股骨转子间骨折 3.高血压 4.脑出血术后 5.胃切除术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：甲状腺功能常规检查：促甲状腺素 8.15mIU/L↑肿瘤标志物：癌胚抗原 5.91ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 2.26ng/mL↑，糖链抗原72-4 12.3U/ml↑；维生素B12 121pmol/L↓同型半胱氨酸 18μmol/L；糖化血红蛋白、B型纳尿肽定量测定(BNP)、免疫球蛋白+补体、叶酸、尿液分析等无殊。肝胆胰脾彩超检查提示：胆囊壁毛糙；泌尿系统彩超：前列腺增大。心超：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流。甲状腺彩超：甲状腺双侧叶结节 TI-RADS 3类。双侧颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；双侧椎动脉超声未见明显异常。胸部CT平扫检查提示：两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全。两肺散在微小增殖灶。右肺上叶肺大泡。主动脉及冠脉钙化。附见：右锁骨及左肱骨术后；部分肋骨陈旧性骨折。复查颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，右侧颞岛叶、两侧基底节区、侧脑室旁及左侧额叶缺血、软化灶；右侧脑室及第三脑室稍扩大；较前2024-03-01基本相仿，请结合临床。附见：两侧筛窦炎症。（03-07）(VTE)双下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅；附见：右侧大腿中上段皮下低弱回声团，血肿？ + 患者突发偏侧肢体无力，脑梗不能排除，既往有钢板置入（MR禁忌），复查头颅CT未见新增低密度灶，需要考虑小梗死灶，经验性予低分子肝素抗凝，他汀调脂稳斑，依达拉奉、尤瑞克林改善侧枝循环，甘露醇脱水消肿，止痛对症治疗，患者症状稳定。 +目前情况：患者无头晕，右大腿肿胀明显，肌力限检，神清语晰，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右下肢外翻短缩畸形，肌力肌张力不能配合，余肢体肌力5级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.脑梗死可能 2.右股骨转子间骨折 3.高血压 4.脑出血术后 5.胃切除术后 6.肿瘤标记物升高 7.前列腺增大 8.甲状腺双侧结节 9.双侧颈动脉增厚伴多发斑块形成 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 右侧大腿血肿形成 +转科目的：行骨折手术治疗 +注意事项：注意转运途中安全，手术后继续脑卒中二级预防方案。 + +2024年3月11日10时37分 + +" +14089,57,骆**,男,神经外科,创伤性蛛网膜下腔出血;高血压;颅骨骨折;脑挫伤;外伤;硬膜下血肿;症状性癫痫[继发性癫痫],2024/3/15 9:53,转科记录,"2024-03-15，09:52 转科记录 +转出日期：2024年3月15日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,67岁,因“外伤后头痛半天余 ”于2024-03-02，10:13入院。 +入院情况：患者半天前饮酒后步行不稳摔倒，头部受撞击，诉头痛，伴意识丧失，持续十分钟后意识恢复，仍呈意识模糊状态，无明显恶心呕吐，无肢体麻木等不适，至我院急诊就诊，查头颅CT示：左侧额颞叶脑挫裂伤，颞叶血肿形成；左侧额顶颞部、大脑镰旁硬膜下血肿。蛛网膜下腔出血。两侧额叶皮层下、侧脑室旁缺血性改变考虑，右侧顶叶软化灶可能，请结合MR检查。左侧顶骨骨折。右侧额顶骨骨折，较前相仿。鼻骨骨皮质欠规整。手术指征存在，病情向家属交代后，患方要求保守治疗。今复查头颅CT见颅内情况同前相仿，予收入院继续保守治疗，拟“脑挫裂伤”收住入院。患病来，患者精神软，意识清，胃纳差，睡眠可，二便无殊，体重无明显变化。高血压10年余，★硝苯地平控释片 60毫克 口服 每日一次，★富马酸比索洛尔片 5毫克 口服 每日一次。体温：37 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：90次/分 血压：153/ 85mmHg，神志清，精神软，对答切题，定向力正常。GCS 4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清，无明显干湿罗音，腹平软，无压痛及反跳痛。右上臂缺如，右肩活动可，余三肢感觉正常，肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.头部外伤：左侧额顶颞部硬膜下血肿、左侧额颞叶挫伤伴血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、左侧顶骨骨折；2.高血压病 +诊疗经过：患者入院完善相关检查，(2024-03-03 18:18)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶前段磨玻璃小结节影，较前2023-08-26相仿，建议复查。右肺上叶少许炎性病变考虑，建议复查。两肺少许纤维增殖灶。两肺少许渗出性改变。主动脉及冠脉钙化。附见：两侧多发肋骨骨折后改变。T7椎体右侧横突、右侧肩胛骨骨折后改变。右侧锁骨形态欠规整。右侧肱骨头透亮影。脂肪肝，肝右叶稍低密度灶。(2024-03-04 09:34)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。(2024-03-04 14:52)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-03-05 11:43)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：左侧额颞叶脑挫裂伤，局部血肿形成，较前2024-03-02 局部密度稍减低。左侧额顶颞部、大脑镰旁、小脑幕硬膜下血肿，部分较前密度稍减低。蛛网膜下腔出血较前大致相仿。左侧顶骨骨折考虑。右侧额顶骨骨折。鼻骨骨皮质欠规整。两侧额叶皮层下、侧脑室旁缺血性改变考虑，右侧顶叶软化灶可能，请结合MR检查。老年性脑改变。附见：顶部皮下软组织肿胀、局部血肿可能，较前稍好转。部分颅内动脉管壁钙斑。(2024-03-08 11:05)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：左侧额颞叶脑挫裂伤，局部血肿形成，较前2024-03-04 局部密度稍减低。左侧额顶颞部、大脑镰旁、小脑幕硬膜下血肿，部分较前密度减低。蛛网膜下腔出血较前大致相仿。左侧顶骨骨折考虑。右侧额顶骨骨折。鼻骨骨皮质欠规整。两侧额叶皮层下、侧脑室旁缺血性改变考虑，右侧顶叶软化灶可能，请结合MR检查。老年性脑改变。附见：顶部皮下软组织肿胀、局部血肿可能。部分颅内动脉管壁钙斑。(2024-03-13 08:32)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：左侧额顶颞部积液积血形成，大脑镰旁、小脑幕硬膜下血肿，较前左侧顶部病变范围增大、密度减低，中线结构明显右移，移位约13mm，较前进展，请结合临床。左侧额颞叶脑挫裂伤，局部血肿形成，较前2024-03-07CT血肿缩小、密度减低。大脑镰旁、小脑幕硬膜下病变缩小。左侧顶骨骨折考虑。右侧额顶骨骨折。鼻骨骨皮质欠规整。两侧额叶皮层下、侧脑室旁缺血性改变考虑，右侧顶叶软化灶可能，请结合MR检查。老年性脑改变。附见：顶部皮下软组织肿胀、局部血肿可能。部分颅内动脉管壁钙斑。 患者2023-3-12神志较前明显下降，小便失禁，复查头颅CT，阅片示左侧硬膜下血肿量明显增加，中线移位明显，呈脑疝前期表现。意识情况较前恶化，向患者及家属告知病情，与患者家属沟通，建议手术治疗，患者家属表示充分知情同意，除手术禁忌症后急诊行“颅内血肿清除术”，术后转入带气管插管转入ICU。现已拔除气管插管，鼻导管吸氧氧饱维持稳定，生命体征稳定，转入神经外科进一步治疗 +目前情况：GCS评分：3+2+5,鼻导管吸氧3L/min，出量：225ML，呼吸：18，尿量：4800ML，，入量：4340ML，体温_耳表：37.4，心率：85，血压155/57mmHg，双侧瞳孔不等大，右侧直径约2.5mm，左侧2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，左下腹可见造瘘，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。头部皮下引流管1根 +目前诊断：1.头部外伤血肿清除术后：左侧额顶颞部硬膜下血肿、左侧额颞叶挫伤伴血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、左侧顶骨骨折；2.高血压病 3.脂肪肝 4.低钾血症 +转科目的：转科进一步治疗 +注意事项：途中关注生命体征，注意安全。 + + +2024年3月15日09时54分 + + +2024年3月15日10时10分" +1763898,5,郑**,男,普外科,急性胆囊炎;腰椎间盘突出伴神经根病,2024/3/17 10:44,转科记录,"2024-03-17，10:44 转科记录 +转出日期：2024年3月17日 +转出科室：骨科(脊柱外科病区)转入科室：普外科 +患者,男,74岁,因“右腰腿部疼痛5月”于2024-03-03，11:53入院。 +入院情况：患者5月前不慎摔伤后感腰部和右臀及右下肢疼痛伴麻木，至当地医院查CT提示L3椎体粉碎压缩性骨折，于2023.10.04行L3骨折PKP术。现患者仍有右侧臀部及大腿部疼痛。至我院就诊，行腰椎MR平扫检查提示：L3椎体术后。L2/3、L3/4、L4/5椎间盘变性伴膨出，L5/S1椎间盘变性伴突出（中央型），相应水平椎管狭窄。腰椎退行性变。门诊拟“L5/S1椎间盘变性伴突出（中央型）”收住。 +入院诊断：1.腰椎管狭窄（L3/4、4/5、5/S1);2、硬膜外脂肪增多症；3、腰椎间盘突出（L2/3、L3/4、L4/5、5/S1）；4、腰椎术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除相关手术禁忌后，于2024.03.05行“后入路椎板间镜下L3/4及L4/5椎间盘切除术+椎管扩大减压术+椎间孔切开减压术+黄韧带切除”. 手术顺利，安返病房，术后予以常规消炎、镇痛、护胃等对症支持治疗，患者术后仍有下肢轻微疼痛，继续予以对症治疗，4天前患者出现低热，后体温迅速升高，炎症指标升高，请感染科会诊后予以头孢呋辛钠经验性抗感染治疗，后患者体温无明显下降，1天前患者出现腹痛，今日复查炎症指标明显升高，急查腹部CT提示急性胆囊炎，普外科会诊后建议完善胆囊造瘘，转科继续治疗。 +目前情况：神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；背部皮肤无明显异常；右上腹压痛阳性，Murphy征阳性；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，背部敷料覆盖，敷料干洁无渗出，病理反射未引出。 +目前诊断：1.腰椎管狭窄（L3/4、4/5、5/S1);2、硬膜外脂肪增多症；3、腰椎间盘突出（L2/3、L3/4、L4/5、5/S1）；4、腰椎术后；5、5、肺炎；6、急性胆囊炎 +转科目的：继续专科治疗 +注意事项：注意转运安全，监测生命体征，定期切口换药。 + + +2024年3月17日10时58分 + + +2024年3月17日11时09分" +78570,24,李**,男,肾病科,2型糖尿病;肺结节;肺结节;高血压;慢性肾脏病5期;前列腺增生;肾性贫血;糖尿病性肾病;为肾透析的静脉插管;心功能不全;血液透析;脂肪瘤;自体动静脉内瘘成形术后;窦性心动过缓,2024/3/5 15:47,转科记录,"2024-03-05，15:47 转科记录 +转出日期：2024年3月5日 +转出科室：心胸外科转入科室：肾病科 +患者,男,76岁,因“发现右肺结节2年余”于2024-03-01，12:45入院。 +入院情况：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy'征阴性，双下肢无水肿，双足背动脉搏动尚可。2024.02.29 义乌驮医院 胸部CT示：右肺磨玻璃结节，直径约15mm，肿瘤考虑。 +入院诊断：1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） 2、高血压 3.糖尿病 4.脂肪瘤术后 5.前列腺增生 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-03-02 08:12)血常规(血液学检验)：白细胞计数 11.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.2%↑，淋巴细胞百分比 10.5%↓，中性粒细胞绝对值 9.1×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.9×10^9/L↑，红细胞计数 2.65×10^12/L↓，血红蛋白测定 77g/L↓，红细胞比积测定 23.6%↓，血小板压积 0.26%↑，血小板体积分布宽度 11.8%↓；(2024-03-02 08:17)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 2+↑，尿葡萄糖 3+↑；(2024-03-02 08:56)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 9.8%↑，糖化血红蛋白A1c 7.6%↑；(2024-03-02 09:03)凝血功能常规检查(血液学检验)：纤维蛋白原 4.28g/L↑；(2024-03-02 09:42)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.6mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.82mmol/L↓，总蛋白 55.2g/L↓，白蛋白 32.4g/L↓，总胆汁酸 15.4μmol/L↑，血淀粉酶 145.5U/L↑，尿素 21.29mmol/L↑，肌酐 471μmol/L↑，尿酸 498.9μmol/L↑，β2微球蛋白 11.87mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 16mg/L↑，超敏C反应蛋白 14.3mg/L↑，钙 2mmol/L↓，估计肾小球滤过率 11ml/min・1.73m2↓；(2024-03-02 11:26)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.73↑；(2024-03-02 11:40)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 14.64ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 6.62ng/mL↑，糖链抗原24-2 30.59U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.6ng/ml↑；(2024-03-05 10:31)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 126.8pg/ml↑；(2024-03-05 09:06)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 56.6g/L↓，白蛋白 32.9g/L↓，脂肪酶 77.8U/L↑，尿酸 469.9μmol/L↑，C反应蛋白 19.5mg/L↑，尿素(急) 18.39mmol/L↑，肌酐(急) 425μmol/L↑，总钙(急) 2.02mmol/L↓；(2024-03-01 16:31)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量中度降低。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常。每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、肺弥散功能中度降低。 (2024-03-04 15:25)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5=3.291 mV）； ；3.完全性右束支传导阻滞。(2024-03-04 15:16)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 升主动脉偏宽 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流 主动脉瓣瓣环钙化灶； 室间隔临界厚； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大 心律不齐；2. 甲状腺双侧叶多发胶质结节 TI-RADS 2类；3. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；4. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；5. 双肾实质回声增强 右肾偏小； 前列腺增生伴多发钙化灶；6. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-04 08:53)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内偏高回声结节，血管瘤考虑；胆囊息肉。 +目前情况：患者肾功能情况较差，先转入肾病科，肺结节改为择期手术。 +目前诊断：1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1N0M0 IA期 ） 2、高血压 3.糖尿病 4.脂肪瘤术后 5.前列腺增生 +转科目的：转肾病科治疗 +注意事项：转运途中注意安全，待患者肾功能改善后可联系我科再进行手术 + + +2024年3月5日15时51分 + + +" +539232,40,石**,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肺栓塞;肺肿物;肝功能不全;急性肾功能不全;甲状腺结节;结肠梗阻;静脉血栓形成;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;糖耐量受损;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;脂肪肝;纵隔肿瘤,2024/2/28 12:53,转科记录,"2024-02-28，12:53 转科记录 +转出日期：2024年2月28日 +转出科室：呼吸与危重症医学科 转入科室：重症医学科 +患者,男,82岁,因“反复咳嗽咳痰20余年，加重伴胸闷4天”于2024-02-23，14:40入院。 +入院情况：神志清，精神可，口唇稍紫绀，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮鸣音，心律不齐，未闻及明显心脏杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），四肢肌力V级，肢体活动可，病理性反射未引出 +入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 2.右肺癌伴两肺及纵膈转移 3.心房颤动 心功能不全 4.双下肢动脉硬化伴斑块形成 5.前列腺增生 6.甲状腺结节 7.肾囊肿 8.肾结石 9.脂肪肝 10.胸腔积液 11.血肿瘤标志物升高 12.糖耐量受损 +诊疗经过：患者入院后予以无创呼吸机辅助通气，奥马环素 0.1g qd 静脉滴注（首剂0.2g）抗感染，激素抗炎，辅以雾化舒张支气管，止咳化痰，抑酸护胃，调脂稳斑，调节肠道菌群，降心率，利尿，维持电解质平衡治疗。患者诉腹部不适，完善腹部CT提示腹股沟疝 结肠梗阻，普外科，消化科会诊建议进食，对症治疗。患者氧分压较低，D-二聚体升高，双下肢肌间静脉血栓，予以低肝抗凝，患者口腔血疱，关注出血倾向，目前肺栓不能排除，已开急诊肺动脉CTA检查，ICU会诊可转入监护室进一步诊治。 +目前情况：意识模糊，精神软，口唇稍紫绀，皮肤巩膜无明显黄染，颈部浅表淋巴结无明显肿大，颜面部及下肢未见水肿，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮鸣音，心律不齐，未闻及明显心脏杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），肢体活动可，病理性反射未引出 +目前诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 II型呼衰 肺部感染 2.右肺癌伴两肺及纵膈转移 3.心房颤动 心功能不全 4.双下肢动脉硬化伴斑块形成 下肢肌间静脉血栓 5.前列腺增生 6.甲状腺结节 7.肾囊肿 8.肾结石 9.脂肪肝 10.胸腔积液 11.糖耐量受损 12.腹股沟疝 结肠梗阻 +转科目的：转入ICU进一步诊治 +注意事项：1.注意转运途中安全 2.患者肺栓不能排除，已开急诊肺动脉CTA检查，未做检查。 + + +2024年2月28日13时02分 + + +2024年2月28日13时02分" +111717,7,朱**,男,心血管内科,肺部感染;肺栓塞;高血压;冠状动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸闷;支气管炎;主动脉瓣反流,2024/2/26 9:31,转科记录,"2024-02-26，09:31 转科记录 +转出日期：2024年2月26日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,86岁,因“胸闷12小时”于2024-02-25，11:07入院。 +入院情况：患者12小时前上厕所时出现胸闷，伴气急，伴端坐呼吸，伴咳嗽咳痰，咳白痰，吸氧后缓解，当时测血压上压180mmHg，下压不详，遂至我院急诊就诊，查心电图：1.窦性心动过速2.非特异性心室内阻滞3.下壁、高侧壁T波改变。脑钠肽升高，肌钙蛋白升高。急性心肌梗死不能排除，拟急诊冠脉造影检查。造影示：冠脉轻度狭窄(具体见手术记录)。查体：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及哮鸣音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.高血压 3.慢性支气管炎 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-25 01:09)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺间质性肺水肿伴炎性病变考虑，较前2024-1-17新发，建议复查。两肺散在纤维增殖钙化灶。心脏增大，心包积液。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。附见：两侧部分肋骨不规整。(2024-02-25 00:19)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.非特异性心室内阻滞； ；3.下壁、高侧壁T波改变。(2024-02-25 02:19)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 836.5pg/ml↑；(2024-02-25 07:27)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 57U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 17U/L；(2024-02-25 07:01)肌钙蛋白(急)(非首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.183ng/ml↑；与患者家属商议后，同意急诊行冠脉造影，遂于2024.02.25在局麻下行冠脉造影，术中可见冠脉轻度狭窄，术后送入我科进一步治疗，入科后予以★(20mg)阿托伐他汀钙片 20毫克 口服 每日一次降血脂，★(双鹤)单硝酸异山梨酯注射液 40毫克 静脉注射(泵) 执行一次扩冠等对症治疗，余治疗上予以补液及维持电解质平衡等对症处理，今患者胸闷较前好转，转心血管内科继续治疗。 +目前情况：神志清，无胸痛、胸闷、发热等不适。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.高血压 3.心包积液 4.双侧胸腔积液 5.肺部感染 6.慢性支气管炎 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：转运图途中注意安全 + + +2024年2月26日09时38分 + + +2024年2月26日09时42分" +85588,9,蒋**,男,消化内科,胆总管结石;高尿酸血症;高血糖;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;脑梗死个人史;脑血管意外;前列腺增生;轻度贫血;肾功能不全;肾囊肿;震颤,2024/3/4 15:14,转科记录,"2024-03-05，8:14 转科记录 +转出日期：2024年3月5日 +转出科室：神经内科转入科室：消化内科 +患者,男,85岁,因“双手不自主抖动半月，乏力5天”于2024-02-25，16:37入院。 +入院情况：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力4级，双上肢可及姿势性、动作性震颤，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性。指鼻试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.震颤：药物性？全身状况相关？ 2.乏力待查：脑血管意外？全身状况相关？ 3.高血压 4.2型糖尿病 5.呼吸衰竭 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 7.轻度贫血 8.肾功能不全 9.高尿酸血症 10.胆囊结石，胆囊炎，胆总管下端结石待排 11.前列腺增生 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：高敏肌钙蛋白T 0.027ng/ml↑；糖化血红蛋白A1c 6.6%↑；血脂常规检查：高密度脂蛋白胆固醇 0.74mmol/L↓；肝功能常规：总蛋白 56.4g/L↓，白蛋白 37.3g/L↓，球蛋白 19.1g/L↓；肾功能常规：尿素 13.01mmol/L↑，肌酐 194μmol/L↑，尿酸 569.1μmol/L↑，估计肾小球滤过率 30ml/min・1.73m2↓；凝血功能全套：凝血酶原时间 14.4s↑，国际标准化比值 1.25↑。血沉、B型纳尿肽定量测定、同型半胱氨酸、电解质四项、心肌酶谱常规检查无异常。甲状腺功能常规检查、术前四项、叶酸、维生素、尿液分析无异常；肿瘤标志物：细胞角蛋白21-1 6.4ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 2ng/ml↑；血常规+CRP：血红蛋白测定 103g/L↓，红细胞比积测定 32.8%↓，平均红细胞体积测定 60.8fl↓，平均红细胞血红蛋白量 19.2pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度 314g/L↓，红细胞体积分布宽度 17.1%↑，C反应蛋白 16.3mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.027ng/ml↑；肝功能常规：总胆红素 29.5μmol/L↑，直接胆红素 17.9μmol/L↑，总蛋白 55.1g/L↓，白蛋白 35.6g/L↓，球蛋白 19.5g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 318U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 198U/L↑，碱性磷酸酶 375U/L↑，谷氨酰转肽酶 388U/L↑；电解质四项：钙 2.1mmol/L↓；肾功能常规检查：尿素 10.58mmol/L↑，肌酐 138μmol/L↑，估计肾小球滤过率 45ml/min・1.73m2↓；(2024-03-03)血常规+CRP：白细胞计数 6.5×10^9/L，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，血红蛋白测定 104g/L↓，血小板计数 146×10^9/L；电解质四项：钙 2.06mmol/L↓；肾功能常规检查：尿素 9.66mmol/L↑，肌酐 112μmol/L↑，估计肾小球滤过率 57ml/min・1.73m2↓；肝功能：白蛋白 35.1g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 137U/L↑，碱性磷酸酶 257U/L↑，谷氨酰转肽酶 280U/L↑。(2024-02-26)B超检查：1.主动脉硬化；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3.双侧椎动脉超声未见明显异常；4.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-26)行常规十二导心电图：1.窦性心动过速。(2024-02-26)震颤测定检查提示：震颤分析：平举诱发和负重500G后，左右桡侧腕伸肌有频率约为7-8HZ的震颤波。放松状态下，双上肢未见典型震颤峰。24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-1.9%)。2. 血压晨峰：1 mmHg (参考值：<35 mmHg)。24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 81～138次/分（平均：94次/分）。2.偶发房性早搏共49次，其中短阵房性心动过速1阵，持续3个心搏，单发房早46次。3.室性早搏共272次，均单发，单源。(2024-02-28)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧枕叶DWI高信号结节，脑梗死考虑，建议复查。两侧侧脑室旁、半卵圆中心、额叶皮层下缺血性改变。右侧小脑半球、侧脑室旁、半卵圆中心、额叶皮层下多发小软化灶，部分伴周围胶质增生考虑。脑萎缩。附见：鼻窦炎。肝,胆,胰,脾彩超检查：胆囊多发结石，胆囊炎；胆囊息肉。双肾,输尿管,膀胱,前列腺彩超检查：左肾囊肿；前列腺钙化灶。MRCP检查提示：胆囊结石，胆囊炎。胆总管下段细小结石可能。附见：左肾囊性灶。 + 治疗上予氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块，控制血压血糖，非那雄胺、坦索罗辛改善前列腺增生等对症支持治疗。入院后监测肝酶、胆酶、胆红素较前升高，停用他汀类药物，停用氯吡格雷，予(速碧林)那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 每日一次抗凝治疗。MRCP提示：胆囊结石，胆囊炎。胆总管下段细小结石可能。患者目前肝功能较前好转，消化内科会诊可行ERCP治疗，今予以转科。 +目前情况：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性。指鼻试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.脑梗死 2.震颤：药物性首先考虑 3.高血压 4.2型糖尿病 5.呼吸衰竭 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 7.轻度贫血 8.肾功能不全 9.高尿酸血症 10.胆囊结石，胆囊炎，胆总管下端结石待排 胆囊息肉 11.前列腺增生 12.转氨酶升高 13.左肾囊肿 +转科目的：ERCP取胆管结石。 +注意事项：术后继续阿司匹林0.1g qd口服抗血小板，2周后神经内科门诊复诊。 + +2024年3月5日10时10分 + +2024年3月5日10时33分" +826124,35,吴**,男,肿瘤科,白细胞减少;恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;腹膜继发恶性肿瘤;高血压;姑息性化疗;冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后;胃癌术后复发rTxN0M1 IV期;胃恶性肿瘤个人史;吻合口继发恶性肿瘤;中度贫血;左下肢肌间静脉血栓形成,2024/3/14 18:51,转科记录,"2024-03-1，09:51 转科记录 +转出日期：2024年3月1日 +转出科室：普外科转入科室：肿瘤科 +患者,男,78岁,因“胃癌术后1年余”于2024-02-26，12:15入院。 +入院情况：患者1年余前因“上腹胀伴反复黑便3月余，加重3天”于我院住院治疗，我院诊断为胃部恶性肿瘤，排除手术禁忌症后于2022-11-25全麻下行腹腔镜辅助胃癌根治术，肠粘连松解，肠排列术，术程顺利，病情好转后出院。术后口服替吉奥6个疗程后停药。1月前患者进食后出现恶心呕吐，我院完善相关检查：(2023-10-03 11:41，本院)行镜检病理(胃镜)检查提示：（1.吻合口）低分化腺癌，部分印戒细胞癌；（2.残胃胃体小弯）见少量印戒细胞癌。外院PET-CT提示无远处转移。经科室讨论后认为患者手术效果不佳，且患者高龄，合并基础疾病较多，手术风险大，预后较差，经患者及家属同意，予化疗联合免疫治疗。遂排除禁忌后于2023-10-27予奥沙利铂针100mg ivgtt once+卡培他滨片1g po bid*14天方案化疗联合信迪利单抗200mg ivgtt once免疫治疗。后患者排除手术禁忌予2023-11-17行静脉输液港植入术于，予2023-11-20、2023-12-13、2024-01-05予奥沙利铂针100mg ivgtt once+卡培他滨片1g po bid*14天方案化疗联合信迪利单抗200mg ivgtt once免疫治疗，后复查(2024-01-29 12:50)肿瘤标志物升高，排除禁忌后于调整治疗方案予2024-01-30予奥沙利铂100mgD1+卡培他滨1.0g 每日两次 D1-14+信迪利单抗200mg ivgtt once+阿帕替尼250mgQD，后患者病情稳定后出院，现患者为求再次化疗来我院，拟以“胃癌术后”收治入院。 +入院诊断：1.手术后恶性肿瘤化学治疗 2.恶性肿瘤免疫治疗 3.胃恶性肿瘤 4.高血压 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-26 10:36)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.2×10^9/L，中性粒细胞绝对值 3.4×10^9/L，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 152×10^9/L；(2024-02-26 10:30)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，尿蛋白质 1+↑，尿胆原 1+↑；(2024-02-26 10:36)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.2×10^9/L，中性粒细胞绝对值 3.4×10^9/L，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 152×10^9/L；(2024-02-26 11:21)生化全套(生化检验)：总胆红素 9.2μmol/L，白蛋白 41.4g/L，丙氨酸氨基转移酶 17U/L，肌酐 36μmol/L↓，超敏C反应蛋白 24.5mg/L↑，钾 3.97mmol/L，钠 146.5mmol/L；(2024-02-26 13:31)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 103.95ng/ml↑，神经元特异烯醇化酶 20.05ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 3.93ng/mL↑，糖链抗原72-4 137.56U/ml↑；（2024-02-26)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律2.一度房室传导阻滞3.房性早搏4.下壁、前壁、前侧壁T波改变。(2024-02-26)行心超提示：升主动脉增宽 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流；二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-02-26)行胸部CT平扫检查提示：两肺感染性病变。两肺支气管病变。两肺肺气肿，肺大泡。两肺散在纤维增殖灶考虑。右肺上叶磨玻璃结节，较2023-10-20前片相仿。两侧部分胸膜增厚。冠脉支架术后改变。附见：肝脏多发低密度灶。两肾低密度灶。胃术后改变。 甲状腺密度不均，建议结合超声检查。(2024-02-27 13:47)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示；1. 夜间收缩压增高。 2. 血压晨峰：12 mmHg (参考值：<35 mmHg)。 3. 昼夜节律倒置（夜间收缩压下降率-0.8%）。 4. 清晨血压未增高（清晨血压129/80mmHg）。(2024-02-27 16:16)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心动过缓，心率：50～86次/分（平均：53次/分）。 ； ；2.≥2.0s长R-R间歇共351次，最长2.2s，发生于02-26 23:50:46，事件多发于夜间。 3.频发房性早搏共11070次，占总心搏数的13.7%，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续4个心搏，成对房早16对，单发房早11031次，时呈未下传，共检测到3次二联律和924次三联律发生。4.偶发室性早搏共77次，单发，双源。5.频发交界性逸搏。6.偶见室性逸搏。7.一度房室传导阻滞。 患者肿瘤控制欠佳，考虑患者年龄大，进食少，营养状态差，肿瘤负荷高，预后较差，与家属充分沟通抗肿瘤治疗利弊风险，转肿瘤科进一步治疗。 +目前情况：患者现仍有咳痰，无发热等不适。 +目前诊断：1.肺部感染 2.胃癌术后复发rTxN0M1 IV期 3.吻合口继发恶性肿瘤 4、腹膜继发恶性肿瘤 5、高血压 6、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 +转科目的：调整全身系统治疗方案。 +注意事项：注意转移安全。 + + +2024年3月1日10时51分 + + +" +139507,37,胡**,女,心胸外科,肺结节;右肺下叶恶性肿瘤,2024/3/4 9:15,转科记录,"2024-03-01，12:15 转科记录 +转出日期：2024年3月1日 +转出科室：放射科转入科室：心胸外科 +患者,女,50岁,因“发现肺结节1月余”于2024-02-28，11:41入院。 +入院情况：患者1月前因“咳嗽咳痰”至福田院区就诊，CT平扫提示两肺炎症考虑，建议治疗后短期复查，因治疗效果欠佳2日后至我院就诊，予左氧氟沙星片，复方甲氧那明胶囊，金银花口服液，银杏露(无糖型)，症状好转。1月后仍有咳嗽，2024-02-23至我院复查肺部CT提示(2024-02-23 15:33)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶团块影，与2024-1-24福田CT比较，吸收不明显，肿瘤待排，建议进一步增强扫描或穿刺活检。左肺下叶磨玻璃结节，建议复查。两肺上叶增殖灶。为求进一步诊治，门诊以“肺结节”收住我科。 +入院诊断：1.肺结节 +诊疗经过：入院后完善相关检查，于2023.02.29在局麻下行“CT引导下肺结节穿刺活检术”，术后病理回报“粘液腺癌”，遂请心胸外科会诊协助诊治 +目前情况：一般情况尚可 +目前诊断：肺部粘液腺癌 +转科目的：予以进一步外科处理 +注意事项：注意休息 + + +2024年3月1日12时21分 + +胡吉波 +2024年3月1日12时21分" +1613074,20,叶**,女,呼吸与危重症医学科,肺癌;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑缺血灶;肾功能不全;胸腔积液;左肺恶性肿瘤;左束支传导阻滞,2024/3/4 9:16,转科记录,"2024-03-04，09:14 转科记录 +转出日期：2024年3月4日 +转出科室：心胸外科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,女,77岁,因“左肺肿物9月，肺恶性肿瘤术后5月余。”于2024-02-28，12:55入院。 +入院情况：患者9月余前无明显诱因下出现胸闷，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无头晕乏力等不适，于外院行肺部CT检查提示左肺下叶占位，后至我院门诊就诊，我院行(2023-06-07 11:37，本院)肺部CT增强检查提示：左肺下叶占位，肿瘤可能，炎性病变待排。完善(2023-06-13 19:36，本院)穿刺组织病理学检查(其他部位)检查提示：（左下肺肿物穿刺）腺癌。排除禁忌症后于2023-10-25行膈神经松解术,胸腔镜下肺叶部分切除术(左),胸腔镜下胸膜粘连松解术���术后恢复可，(2023-10-25 17:06)行(住院)冰冻标本病理学检查检查提示：（1.左下肺肿物）浸润性腺癌，伴区域黏液分泌，部分为微乳头结构；支气管切缘阴性。出院后嘱定期复查。近日复查，(2024-02-27 10:14)行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶术后，左侧大量胸腔积液伴肺组织膨胀不全，请结合临床，必要时进一步检查。两肺纤维增殖灶考虑，请随诊。主动脉及冠脉钙化。冠状动脉支架植入后改变。附见：左侧部分肋骨不规整。现为进一步治疗，拟“胸腔积液”收治入院。 病来，患者神清、精神可，胃纳睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。冠心病4月余，规律服用阿司匹林，氯吡格雷。 +入院诊断：1、胸腔积液 2、左肺下叶恶性肿瘤术后 （pT2NxM0）3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 4、脑缺血灶 5、完全性左束支传导阻滞 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验，(2024-02-27 11:21)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；4. 肝胆胰超声未见明显异常；5. 右肾囊肿； 附见左侧胸腔积液（深约6.89cm）；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-28 19:10)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧侧脑室旁、半卵圆中心、额叶皮层下缺血性改变。老年性脑改变。附见：鼻窦炎。左侧晶状体变薄。(2024-02-27 10:48)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.5×10^9/L，红细胞计数 3.84×10^12/L，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 205×10^9/L；(2024-02-27 12:08)生化全套(生化检验)：白蛋白 38.2g/L↓；(2024-02-27 12:07)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.11↑，活化部分凝血活酶时间 25.5s，凝血酶时间 16s，纤维蛋白原 4.28g/L↑，D-二聚体 0.69mg/L FEU↑；于2024-02-28行“胸腔闭式引流术”，留取标本送检后连接胸引瓶引流。(2024-02-29 09:10)胸水生化(生化检验)：胸水总蛋白 51.9g/L，胸水白蛋白 31.9g/L，胸水乳酸脱氢酶 325U/L，胸水葡萄糖 1.15mmol/L，胸水腺苷脱氨酶 9.5U/L，胸水CRP 1.6mg/L；(2024-02-29 09:33)胸水常规(体液检验)：颜色 淡红色，性状 浑浊，李凡他试验 阳性，红细胞计数 24000×10^6/L，有核细胞计数 836×10^6/L，中性粒细胞百分比 5%，淋巴细胞百分比 10%，单核/巨噬细胞百分比 25%，间皮细胞百分比 50%，异常细胞百分比 10%；(2024-03-01 16:11)行胸水细胞学检查检查提示：（胸水液基细胞学检查）找到癌细胞。（考虑腺癌）。邀请贵科会诊建议如患者及家属有转我科意愿，可转方秋雁主任组。与家属沟通后有转科意愿，遂今日转贵科继续治疗。 +目前情况：神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，左侧胸壁见一引流管，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。 +目前诊断：1、胸腔积液 2、左肺下叶恶性肿瘤术后 （pT2NxM0）3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 4、脑缺血灶 5、完全性左束支传导阻滞 +转科目的：专科治疗。 +注意事项：转运安全。 + + +2024年3月4日09时23分 + + +" +24469,115,骆**,男,康复医学科,便潜血;大脑动脉闭塞;大脑动脉瘤;低钾血症;肺结节;高同型半胱氨酸血症;高血压;高脂血症;后纵韧带骨化;脊髓型颈椎病;脊髓型颈椎病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死;脑梗死;脑梗死后遗症;尿路感染;前列腺增生;上呼吸道感染;运动障碍;脂肪肝,2024/3/4 11:02,转科记录,"2024-03-04，11:02 转科记录 +转出日期：2024年3月4日 +转出科室：脊柱外科转入科室：神经内科 +患者,男,58岁,因“左侧肢体无力10年余，不能行走3月”于2024-03-01，12:16入院。 +入院情况：患者10年余前脑梗死后出现左侧肢体无力，走路跛行。3月前患者摔倒后出现四肢无力，不能行走。患者于我院急诊就诊，查颅脑CT未见明显异常。现患者为求进一步诊治，来我院，行颈椎正侧位检查提示：颈椎退行性变。部分项韧带及前纵韧带钙化。门诊拟“脊髓型颈椎病”收住。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正形，颈部棘突无压痛叩击痛，颈椎屈伸活动稍受限，双手骨间肌萎缩明显，爪型畸形，握拳困���。握力下降。双手hoffman（+），右下肢肌力III级，左下肢肌力0级，右上肢肌力III级，左侧II级。生理反射存在，病理征未引出。 +入院诊断：1.脊髓型颈椎病 2.脑梗死 3.脑梗死后遗症 4.高血压病 5.高脂血症 6.脑动脉狭窄 7.颈动脉硬化 8.肺结节 10.前列腺增生 +诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗感染、降脂、抗血小板等对症治疗，(2024-03-01 08:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 脂肪肝 肝囊肿；3. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-01 13:59)行头颅MRA+DWI检查提示：左侧大脑中动脉M1段及基底动脉上段动脉瘤考虑，建议CTA检查。右侧大脑中动脉M1段闭塞，其以远各段及分支显示不清。左侧大脑中动脉M2段下支闭塞，左侧大脑前动脉A2段闭塞。两侧椎动脉局部显示不清。颅内动脉硬化改变，两侧颈内动脉虹吸段重度狭窄。双侧大脑后动脉及左侧大脑中动脉多发狭窄。左侧胚胎型大脑前动脉。右侧顶枕叶交界区新近脑梗考虑。患者考虑新近脑梗，神经内科会诊后建议暂缓手术，联系神经内科傅晶晶主任建议转科继续治疗，故予以转科。 +目前情况：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正形，颈部棘突无压痛叩击痛，颈椎屈伸活动稍受限，双手骨间肌萎缩明显，爪型畸形，握拳困难。握力下降。双手hoffman（+），右下肢肌力III级，左下肢肌力0级，右上肢肌力III级，左侧II级。生理反射存在，病理征未引出。 +目前诊断：1.脊髓型颈椎病 2.脑梗死 3.脑梗死后遗症 4.高血压病 5.高脂血症 6.脑动脉狭窄 7.颈动脉硬化 8.肺结节 10.前列腺增生 +转科目的：转科治疗 +注意事项：注意生命体征，注意转运安全 + + +2024年3月4日11时30分 + + +2024年3月4日11时31分" +1264836,14,袁**,男,消化内科,2型糖尿病伴有酮症酸中毒;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;肺部感染;肝囊肿;高钠血症;急性胃溃疡伴有出血;急性胰腺炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;呕血;肾结石;肾囊肿;血肿瘤标志物升高,2024/3/6 9:22,转科记录,"2024-03-06，09:15 转科记录 +转出日期：2024年3月6日 +转出科室：重症医学科转入科室：消化内科 +患者,男,66岁,因“上腹部疼痛1天，呕血6小时”于2024-03-02，12:56入院。 +入院情况：患者，老年男性，因“上腹部疼痛1天，呕血6小时”入院，查体：神志清，精神可，皮肤、巩膜无黄染。颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音5次/分，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。双下肢无水肿，四肢肌力V级，Babinski征阴性。 +入院诊断：1.上消化道出血待查：贲门黏膜撕裂伴出血？消化道溃疡伴出血？ 2.2型糖尿病 3.肺部感染 4.肾结石 5.肝囊肿 6.肾囊肿 +诊疗经过：入院完善相关检查，辅检返回示：(2024-03-02 20:25)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.下壁、前侧壁T波改变。(2024-03-03 06:38)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：鼻窦炎。(2024-03-03 12:17)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.下壁、前侧壁ST段压低，呈下斜型，伴下壁、侧壁T波改变（较2024-03-02心电图有改变），急性心肌梗死待排，建议结合心肌酶谱等实验室检查及临床。 +入院予特级护理，心电监护，血氧饱和度监测，禁食，补液，抑制胰液胰酶分泌，哌拉西林舒巴坦钠4.5g q8h抗感染、胰岛素泵降糖，碳酸氢钠纠酸等对症支持治疗，患者病情危重，酸碱平衡电解质紊乱，邀重症医学科会诊有收住指征，与患者家属沟通后转ICU。予鼻导管3L/min吸氧，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，胰岛素降糖，禁食，乌司他丁抗炎，醋酸奥曲肽注射液 0.6mg 静脉注射 12小时一次+生长抑素抑制胰酶胰液分泌，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。患者目前生命体征平稳，转入消化内科专科治疗。 +目前情况：清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：16，体温_耳表：37.3，心率：95，血压high：123，血压Low：67，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧瞳孔对光反射迟钝，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，��闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.急性胰腺炎 2.2型糖尿病 酮症酸中毒 3.上消化道出血待查：贲门黏膜撕裂伴出血？消化道溃疡伴出血？ 4.肺部感染 5.肾结石 6.肝囊肿 7.肾囊肿 8.血肿瘤标志物升高 9.低钾血症 10.高钠血症 +转科目的：专科治疗 +注意事项：注意转床安全 + + +2024年3月6日09时23分 + + +2024年3月6日10时01分" +1264836,14,袁**,男,消化内科,2型糖尿病伴有酮症酸中毒;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;肺部感染;肝囊肿;高钠血症;急性胃溃疡伴有出血;急性胰腺炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;呕血;肾结石;肾囊肿;血肿瘤标志物升高,2024/3/3 15:01,转科记录,"2024-03-03，15:00 转科记录 +转出日期：2024年3月3日 +转出科室：消化内科转入科室：重症医学科 +患者,男,66岁,因“上腹部疼痛1天，呕血6小时”于2024-03-02，12:56入院。 +入院情况：患者，老年男性，因“上腹部疼痛1天，呕血6小时”入院，查体： 神志清，精神可，皮肤、巩膜无黄染。颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音5次/分，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。双下肢无水肿，四肢肌力V级，Babinski征阴性。 +入院诊断：1.上消化道出血待查：贲门黏膜撕裂伴出血？消化道溃疡伴出血？ 2.2型糖尿病 3.肺部感染 4.肾结石 5.肝囊肿 6.肾囊肿 +诊疗经过：入院完善相关检查，辅检返回示：(2024-03-03 06:47)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.6×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 12×10^9/L↑，红细胞计数 3.94×10^12/L↓，血红蛋白测定 121g/L↓，血小板计数 375×10^9/L↑；(2024-03-03 07:00)血气分析(急)+乳酸+血糖(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 6.918↓，二氧化碳分压 18.2mmHg↓，氧分压 111mmHg↑，实际碱剩余 -28.5mmol/L，实际碳酸氢根浓度 3.5mmol/L↓，钠 153mmol/L↑，葡萄糖 27mmol/L↑↑，氧合指数(pO2/FIO2) 272mmHg↓；(2024-03-03 07:30)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.049ng/ml↑；(2024-03-03 07:37)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 187.7pg/ml↑；(2024-03-03 08:04)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 25.62mmol/L↑↑，白蛋白 34.8g/L↓，脂肪酶 299.8U/L↑，尿酸 483μmol/L↑，C反应蛋白 173.7mg/L↑，钠(急) 149.1mmol/L↑，肌酐(急) 159μmol/L↑，血淀粉酶(急) 2364U/L↑，总钙(急) 2.06mmol/L↓；(2024-03-03 08:04)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 38U/L↑；(2024-03-03 08:14)β-羟丁酸(急诊和夜间病房检验)：β-羟丁酸 6.24mmol/L↑；(2024-03-03 09:00)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.82mg/L FEU↑；(2024-03-03 09:00)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.6s↑，国际标准化比值 1.18↑，纤维蛋白原 1.37g/L↓；(2024-03-03 09:49)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 12.65ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 1.834ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 13.52ng/mL↑，糖链抗原19-9 50.91U/ml↑，糖链抗原125 49.1U/ml↑，糖链抗原72-4 25.63U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 7ng/ml↑；(2024-03-03 09:49)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 24.93mmol/L↑↑，游离脂肪酸 1008μmol/L↑，乳酸脱氢酶 252U/L↑，白蛋白 36.1g/L↓，血淀粉酶 2412.5U/L↑，肌酐 157μmol/L↑，尿酸 486.7μmol/L↑，超敏C反应蛋白 175.2mg/L↑，钠 152.2mmol/L↑，估计肾小球滤过率 41ml/min・1.73m2↓；(2024-03-03 09:54)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 13.62%↑，糖化血红蛋白A1c 11.2%↑，糖化血红蛋白F 1.82%↑；(2024-03-03 11:20)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.289↓，二氧化碳分压 19.4mmHg↓，氧分压 71.5mmHg↓，实际碱剩余 -15.8mmol/L，实际碳酸氢根浓度 9mmol/L↓，全血乳酸 2.4mmol/L↑，钾 3.1mmol/L↓，离子钙 1.3mmol/L↑，葡萄糖 19.1mmol/L↑，氧合指数(pO2/FIO2) 140mmHg↓；(2024-03-03 12:51)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 < 0.31nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 2.26pmol/L↓，甲状腺素 55.42nmol/L↓；(2024-03-02 20:25)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.下壁、前侧壁T波改变。(2024-03-03 06:38)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：鼻窦炎。(2024-03-03 12:17)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.下壁、前侧壁ST段压低，呈下斜型，伴下壁、侧壁T波改变（较2024-03-02心电图有改变），急性心肌梗死待排，建议结合心肌酶谱等实验室检查及临床。入院予特级护理，心电监护，血氧饱和度监测，禁食，补液，抑制胰液胰酶分泌，哌拉西林舒巴坦钠4.5g q8h抗感染、胰岛素泵降糖，碳酸氢钠纠酸等对症支持治疗，患者病情危重，酸碱平衡电解质紊乱，邀重症医学科会诊有收住指征，与患者家属沟通后同意转科。 +目前情况：患者现意识欠清，心率较快，氧合面罩高流量吸氧下尚可 +目前诊断：1.急性胰腺炎待排 2.2型糖尿病 酮症酸中毒 3.上消化道出血待查：贲门黏膜撕裂伴出血？消化道溃疡伴出血？ 4.肺部感染 5.肾结石 6.肝囊肿 7.肾囊肿 8.血肿瘤标志物升高 9.低钾血症 10.高钠血症 +转科目的：转ICU进一步综合治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年3月3日15时08分 + + +2024年3月3日15时23分" +17589,12,叶**,女,呼吸与危重症医学科,肺栓塞（低危） 肺动脉高压;肺水肿;粪便隐血阳性;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染 II型呼吸衰竭;脑动脉硬化;下肢肌间静脉血栓形成;胸腔积液,2024/3/9 8:58,转科记录,"2024-03-11，11:59 转科记录 +转出日期：2024年3月11日 +转出科室：急诊医学科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,女,82岁,因“嗜睡3天，加重1天”于2024-03-04，15:15入院。 +入院情况：患者3天前出现嗜睡，伴胃纳差，伴乏力，未予重视未就诊。1天前患者嗜睡较前加重，全天都在睡眠，家属测血饱和度维持在70-80%，伴乏力，来我院急诊就诊，查血气示：校正二氧化碳分压 114mmHg↑↑，校正氧分压 61.7mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 48.6mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 123mmHg↓；予以吸氧降压等治疗，拟“II型呼吸衰竭”收住入院。既往慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠心病病史。查体：气管插管镇静，GCS1+T+1，双侧瞳孔2mm，对光反射固定，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌张力较高，双侧病理征阴性，余查体欠配合。 +入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性发作 II型呼吸衰竭 2.肺部感染 3.肺水肿 4.高血压3级 很高危 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.脑动脉硬化 +诊疗经过：完善相关辅助检查：(2024-03-04)尿液分析：尿蛋白质 2+↑，尿胆原 2+↑，红细胞 47.5/μL↑，白细胞 53.9/μL↑；(2024-03-04 16:11)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 47.9mmol/L↑，血氧饱和度 95.3%，校正氧合指数(pO2/FIO2) 135mmHg↓，校正二氧化碳分压(POCT) 81.3mmHg↑↑；(2024-03-05 02:16)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.665↑↑，校正二氧化碳分压 34.6mmHg↓，校正氧分压 45.9mmHg↓↓，实际碳酸氢根浓度 39.5mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 85mmHg↓；(2024-03-05 10:14)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.624↑↑，校正二氧化碳分压 37.2mmHg，校正氧合指数(pO2/FIO2) 119mmHg↓；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 8.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 71.3%，淋巴细胞百分比 12.9%↓，血红蛋白测定 147g/L，C反应蛋白 3.3mg/L，淀粉样蛋白A 30.23mg/L↑；D二聚体：2.81mg/L FEU↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 3.56g/L↑；肝素结合蛋白：<5.90ng/ml；高敏肌钙蛋白T：0.019ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：41.4pg/ml；白介素-6：43.48pg/ml↑；降钙素原定量检测：0.101ng/ml；肝功能：白蛋白 29.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 7U/L；心肌酶谱：肌酸激酶 17U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 16U/L，乳酸脱氢酶 151U/L；肾功能：尿酸 239.3μmol/L，尿素(急) 5.67mmol/L，肌酐(急) 57μmol/L；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 0.91nmol/L，甲状腺素 77.8nmol/L，促甲状腺素 1.38mIU/L；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 1.08mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.9g/L↓，载脂蛋白B 0.49g/L↓；肿瘤标志物（女）：细胞角蛋白21-1 6.3ng/mL↑，糖链抗原125 154.4U/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.9ng/ml↑；抗核抗体常规：阴性；新型冠状病毒核酸检测：阴性(Negative)；鼻拭子)(痰)(分子诊断和遗传)：均阴性；病房-一般细菌涂片检查(痰)：低倍镜下WBC>25，上皮细胞<10，未见细菌；(2024-03-07)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：阴性；(2024-03-09 06:00)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.358，校正二氧化碳分压 60mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 33.7mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 125mmHg↓；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 6.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 73%，淋巴细胞百分比 12.6%↓，血红蛋白测定 147g/L，C反应蛋白 3.1mg/L，淀粉样蛋白A 98.21mg/L↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 10.6s，纤维蛋白原 4.33g/L↑；D二聚体：4.65mg/L FEU↑；肾功能：尿酸 109.9μmol/L，尿素(急) 7.37mmol/L，肌酐(急) 52μmol/L；肝功能：白蛋白 31g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 43U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 38U/L；心肌酶谱：肌酸激酶 47U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L，乳酸脱氢酶 199U/L；高敏肌钙蛋白T：0.015ng/ml↑；肝素结合蛋白：<5.90ng/ml；白介素-6：78.5pg/ml↑；降钙素原定量检测：0.11ng/ml；B型纳尿肽定量测定：59.9pg/ml；（2024-03-10）病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：白色念珠菌；(2024-03-11 05:54)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.379，校正二氧化碳分压 62.4mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 36.6mmol/L↑，全血乳酸 0.5mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 105mmHg↓；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 68%，淋巴细胞百分比 15.9%↓，血红蛋白测定 137g/L，C反应蛋白 1.9mg/L，淀粉样蛋白A 24.68mg/L↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.1s，纤维蛋白原 4.33g/L↑；D二聚体：5.51mg/L FEU↑；肾功能：尿酸 217.9μmol/L，尿素(急) 5.06mmol/L，肌酐(急) 57μmol/L；肝功能：白蛋白 31.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 23U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 26U/L；心肌酶谱：肌酸激酶 17U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 10U/L，乳酸脱氢酶 173U/L；肝素结合蛋白：<5.90ng/ml；高敏肌钙蛋白T：0.015ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：53.8pg/ml；白介素-6：12.38pg/ml↑；降钙素原定量检测：0.076ng/ml；(2024-03-04)心电图：1.窦性心律；2.左胸导联低电压；3.下壁ST段抬高，呈J点上移型，提示心室早期复极。(2024-03-05)床边卧位胸片：床边片：右上及左肺感染性病变伴左侧胸腔积液，建议复查。附见：右锁骨下深静脉置管，其导管头端约位于第4胸椎下缘高度。胃管头端位于左上腹胃体部。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常范围； 肺动脉收缩压增高；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢肌间静脉血栓形成。(2024-03-08)床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：左侧胸腔积液。患者平卧位：左侧胸腔内可见深约5.1cm的液性暗区；右侧胸腔未见明显液性暗区。 入院后予药物镇静镇痛。气管插管接呼吸机辅助呼吸，禁食，鼻饲营养支持，左氧氟沙星0.5g qd静滴抗感染，氨茶碱、甲泼尼龙平喘，氨溴索化痰，护胃预防应激性溃疡等治疗，辅以适当补液、利尿，维持电解质平衡等治疗。复查炎症、校正二氧化碳分压指标好转，3.6停甲泼尼龙，3.6拔除气管插管，予无创呼吸机通气，3.9改经鼻高流量吸氧。患者多次复查炎症指标不断下降，3.10CRP 2，SAA 47.9，PCT 0.099，IL-6 15.77，停左氧氟沙星、氨溴索。现患者生命体征平稳，转入呼吸与危重症医学科进一步治疗。 +目前情况：神清精神软，双侧瞳孔等大等圆，双侧2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌张力较高，肌力V级，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性发作 II型呼吸衰竭 2.肺部感染 3.肺水肿 4.高血压3级 很高危 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.脑动脉硬化 7.下肢肌间静脉血栓形成 8.胸腔积液。 +转科目的：转入呼吸与危重症医学科进一步就诊。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月11日12时47分 + + +2024年3月11日13时49分" +6347357,3,叶**,女,普外科,低磷血症;高钙血症;甲状旁腺功能亢进症;甲状旁腺良性肿瘤;甲状腺结节;轻度贫血;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;水肿;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/3/8 11:07,转科记录,"2024-03-08，11:07 转科记录 +转出日期：2024年3月8日 +转出科室：肾病科转入科室：普外科 +患者,女,62岁,因“眼睑浮肿6天”于2024-03-05，18:05入院。 +入院情况：患者于6天前无诱因出现眼睑浮肿，晨起时加重，伴有尿频尿急，夜尿4-5次，尿色无殊，自诉存在泡沫尿，伴有膝关节疼痛，遂至我院门诊就诊，查血红蛋白测定 98g/L，尿蛋白质 阴性；肝功能常规检查：碱性磷酸酶 170U/L↑；肾功能常规检查(血清)：尿素 9.6mmol/L↑，肌酐 114μmol/L↑，尿酸 232.3μmol/L，估计肾小球滤过率 45ml/min・1.73m2↓；电解质六项：��� 3.58mmol/L，氯 111.2mmol/L↑，钙 2.99mmol/L↑，磷 0.63mmol/L↓；尿微量蛋白7项(随机尿)(免疫学检验)：尿视黄醇结合蛋白 1.76mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 45.62mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 2.47mg/L↑；现为求进一步诊治，我院拟“肾功能不全”收治入院。近期非布司他、依托考昔、阿莫西林胶囊药物服用史。既往贫血数年。 +入院诊断：1.肾功能不全 2.高钙血症 3.低磷血症 4.轻度贫血 +诊疗经过：入院后完善相关检查： +(2024-03-06 06:58)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正二氧化碳分压 44.3mmHg↑，校正氧分压 71.6mmHg↓，钾 3.4mmol/L↓，钠 147mmol/L↑，离子钙 1.65mmol/L↑，葡萄糖 5.1mmol/L；(2024-03-06 07:21)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；(2024-03-06 07:36)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.021ng/ml；(2024-03-06 08:15)尿红细胞形态(体液检验)：红细胞 1.9/μL；(2024-03-06 08:18)尿液分析(体液检验)：尿潜血 ±，尿蛋白质 阴性，白细胞 26/μL↑，上皮细胞 37.6/μL↑；(2024-03-06 08:29)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 16mm/h；(2024-03-06 08:34)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 52%，红细胞计数 3.6×10^12/L↓，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 265×10^9/L；(2024-03-06 08:34)网织红细胞计数(血液学检验)：网织红细胞百分比 1.3%；(2024-03-06 09:23)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 7.14%，糖化血红蛋白A1c 5.3%，糖化血红蛋白F 1.58%；(2024-03-06 09:39)总IgE(免疫学检验)：免疫球蛋白E 21.2IU/ml；(2024-03-06 09:39)甲状旁腺素(PTH)(内分泌类检查)：甲状旁腺素 603pg/ml↑；(2024-03-06 09:42)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 2.17ng/mL↑；(2024-03-06 09:59)免疫球蛋白+补体(免疫学检验)：免疫球蛋白G 13.74g/L，免疫球蛋白A 2.39g/L；(2024-03-06 09:59)类风湿因子(RF)(免疫学检验)：类风湿因子 <6.1IU/ml；(2024-03-06 09:59)抗链球菌溶血素O(ASO)(免疫学检验)：抗链球菌溶血素O 94IU/ml；(2024-03-06 09:59)生化全套(生化检验)：碱性磷酸酶 176U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 156.7U/L↑，尿素 9.63mmol/L↑，肌酐 108μmol/L↑，尿酸 379.2μmol/L↑，胱抑素-C 1.8mg/L↑，钾 3.57mmol/L，氯 112.9mmol/L↑，钙 3.11mmol/L↑；(2024-03-06 09:59)β2微球蛋白(B2MG)(生化检验)：β2微球蛋白 3.8mg/L↑；(2024-03-06 10:15)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 10.6s，国际标准化比值 0.94；(2024-03-06 10:56)随机尿肾功能(生化检验)：蛋白含量 35.1mg/L，尿尿素 110.28mmol/L↓，蛋白肌酐比值 0.11mg/mg，尿视黄醇结合蛋白 1.423mg/L↑，尿β2微球蛋白 2.34mg/L↑；(2024-03-06 12:50)TBNK淋巴细胞亚群(分子诊断和遗传)：淋巴细胞总数 1996.8M/L，总T淋巴细胞CD3+ 1234M/L；(2024-03-06 13:26)抗核抗体常规(免疫学检验)：抗核抗体 阴性；(2024-03-06 13:28)乙肝病毒DNA检测(分子诊断和遗传)：乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml；(2024-03-06 13:30)系统性血管炎(ANCA+抗肾小球基底膜抗体+AECA)(免疫学检验)：pANCA抗体 阴性，cANCA抗体 阴性；(2024-03-06 13:30)血清IgG4测定(免疫学检验)：免疫球蛋白G4 1.965g/L；(2024-03-06 14:01)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.逆钟向转位。(2024-03-06 14:42)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚；3. 甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类；4. 甲状腺左叶下极后方低弱回声，肿大淋巴结首先考虑，其他不除外；5. 双颈部、双侧颌下、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；6. 右肾囊肿；7. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-07 08:26)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常；后腹膜区、双侧腋下、双侧腹股沟区未见明显肿大淋巴结。(2024-03-07 10:17)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在纤维增殖钙化灶。附见：右侧肩胛骨高密度影。右肾小结石。 + 入院后予鲑降钙素注射液 50国际单位 皮下注射 每日一次降血钙对症，辅以利尿对症，现完善甲状旁腺显像检查，邀普外科会诊评估考虑甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺腺瘤，存在手术指征。拟今日转科完善下一步诊疗。 +目前情况：生命体征平稳，眼睑水肿好转。 +目前诊断：1.肾功能不全 2.高钙血症 3.低磷血症 4.轻度贫血 5.肿瘤标志物升高（细胞角蛋白21-1） 6.甲状腺结节 7.肾囊肿 肾结石 8.窦性心动过缓 +转科目的：完善相关检查，择期手术 +注意事项：注意转科途中安全 + + +2024年3月8日11时08分 + + +" +64594,25,赵**,男,骨科(脊柱外科病区),肺气肿合并肺大泡;肩袖损伤;颈椎病;颈椎椎管狭窄;神经根型颈椎病,2024/3/6 9:08,转科记录,"2024-03-06，09:07 转科记录 +转出日期：2024年3月6日 +转出科室：疼痛科转入科室：脊柱外科 +患者,男,66岁,因“左肩关节疼痛9年，再发伴左手麻木3月”于2024-03-04，15:18入院。 +入院情况：患者2017年无明显诱因下出现左侧肩关节疼痛，我科门诊就诊行颈椎MRI检查（2018-03-16）示：颈椎间盘变性伴C3/4、C4/5、C6/7椎间盘突出；C5/6椎间盘左后突出。颈4-6平面黄韧带增厚，行脊神经根阻滞术治疗后疼痛感消失。 +2023年12月患者颈肩部疼痛复发，伴左肩背部疼痛，左上肢麻木，较前痛感强烈，刀割样疼痛，NRS4-5分，手上举时疼痛稍减轻，双手下垂时痛感较强，夜间疼痛较重，NRS 5-6分，无法入睡。 +入院诊断：颈椎病 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-01 11:48)行常规十二导心电图检测检查提示：.正常范围心电图。(2024-03-04 08:58)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 肝多发囊肿； 胆囊壁毛糙； 右肾皮质钙化灶。(2024-03-04 10:11)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 57～116次/分（平均：79次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共4次，占总心搏数的<0.1%，单发。(2024-03-04 10:20)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖钙化灶。慢支、肺气肿、两肺上叶肺大泡形成。气管、右主支气管腔内黏液栓考虑。附见：肝脏多发低密度灶。左肾稍高密度结节，考虑复杂囊肿可能。(2024-03-04 14:39)行颈椎MR平扫检查提示：颈椎退行性变；C7椎体内脂质沉积。颈椎间盘变性伴C3/4、C6/7椎间盘突出；C4/5、C5/6椎间盘突出（左后型）；部分黄韧带增厚，椎管稍狭窄。予依托考昔镇痛，加巴喷丁控制神经病理性疼痛，甲钴胺营养神经等药物治疗，行神经阻滞治疗缓解上肢疼痛及明确责任神经根。 +目前情况：患者左侧上肢及肩背部疼痛明显，影响夜间睡眠，伴有上肢麻木，无胸闷气急，无头晕头痛，无下肢乏力，无恶心呕吐等症状。专科体检：四肢肌力可，左上肢较右上肢肌力弱，肌张力无增减，左侧椎间孔挤压试验阳性，左侧臂丛牵拉试验阳性，左上肢Hoffman征阴性。左上肢手部感觉麻木，前壁桡神经支配区域感觉减退，皮肤无明显破损及色素沉着 +目前诊断：颈椎病 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年3月6日09时12分 + + +2024年3月6日09时30分" +783356,65,毛*,女,肾病科,代谢性酸中毒;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;肺结节;肺栓塞;感染性休克;高钾血症;高尿酸血症;高血压;急性肾衰竭;结肠交界恶性肿瘤;结肠肿瘤(术后);慢性膀胱炎;慢性肾病;脑梗死个人史;尿路感染;脓毒血症;气胸;肾囊肿;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心力衰竭;血液透析;主动脉硬化,2024/2/27 10:28,转科记录,"2024-02-27，10:28 转科记录 +转出日期：2024年2月27日 +转出科室：急诊医学科转入科室：肾病科 +患者,女,92岁,因“乏力纳差6天，跌倒4小时”于2024-02-21，10:49入院。 +入院情况：昏迷状态，瞳孔等大，3.5mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，双侧病理征阴性。 +入院诊断：1.急性肾损伤 电解质酸碱平衡紊乱 2.直肠癌术后 3.急性肾损伤个人史 4.肺栓塞个人史 5.双下肢肌间静脉血栓形成 6.心功能不全 7.胆囊结石伴胆囊炎 8.肺结节 9.陈旧性脑梗塞 10.高血压 11.主动脉硬化 冠状动脉硬化 12.右肾偏小 双肾多发囊肿 13.慢性膀胱炎 14.高尿酸血症 15.肺结节 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-02-21 19:47)行床边卧位胸片检查提示：右侧气胸，肺组织压缩约40%。两肺渗出性改变，左侧少量胸腔积液考虑。主动脉钙化。(2024-02-22 06:07)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.54↑，校正二氧化碳分压 26.7mmHg↓，校正氧分压 112mmHg↑，钠 139mmol/L，氯 108mmol/L↑；(2024-02-22 06:32)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 6.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 88.9%↑，血红蛋白测定 96g/L↓，血小板计数 179×10^9/L，C反应蛋白 52.1mg/L↑，淀粉样蛋白A 82.47mg/L↑；(2024-02-22 07:05)凝血功能常规：国际标准化比值 1.08，活化部分凝血活酶时间 37.9s↑，纤维蛋白原 2.96g/L；D-二聚体 1.3mg/L FEU↑；高敏��钙蛋白T 0.061ng/ml↑；降钙素原定量检测 1.281ng/ml↑；(2024-02-22 07:24)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 52U/L↑；(2024-02-22 07:24)肾功能：肌酐(急) 230μmol/L↑；(2024-02-22 07:24)肝功能：总胆红素 16.8μmol/L，直接胆红素 7μmol/L↑，白蛋白 30.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 49U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 19U/L；B型尿钠肽 157.4pg/ml↑；IL-6 279.05pg/ml↑；粪便隐血试验 4+；(2024-02-26 06:50)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 3.75×10^12/L↓，血红蛋白测定 101g/L↓；(2024-02-26 07:30)凝血功能常规(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：国际标准化比值 0.82↓，纤维蛋白原 4.36g/L↑；(2024-02-26 07:30)D二聚体(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 4.88mg/L FEU↑；(2024-02-26 07:46)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；(2024-02-26 07:49)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：乳酸脱氢酶 310U/L↑；(2024-02-26 07:49)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：天门冬氨酸氨基转移酶 42U/L↑；(2024-02-26 07:49)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 108μmol/L↑；(2024-02-25 16:53)行床边卧位胸片检查提示：右侧胸腔引流术后。右侧气胸较前（2024-2-24）明显吸收；右侧胸壁及两侧颈部皮下积气。两肺渗出性改变，左侧少量胸腔积液考虑，较前明显好转。主动脉钙化。 +2024.2.21胸片提示右侧大量气胸，予右侧气胸闭式引流术，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染，去甲维持血压，床旁CRRT、氨溴索祛痰等治疗。2024.2.23查血色素下降，粪便OB4+，予停抗凝。现患者循环氧合尚可，予今日转肾病科行进一步治疗。 +目前情况：现患者神志清，循环氧合尚可。 +目前诊断：1.急性肾损伤 电解质酸碱平衡紊乱 2.直肠癌术后 3.急性肾损伤个人史 4.肺栓塞个人史 5.双下肢肌间静脉血栓形成 6.心功能不全 7.胆囊结石伴胆囊炎 8.肺结节 9.陈旧性脑梗塞 10.高血压 11.主动脉硬化 冠状动脉硬化 12.右肾偏小 双肾多发囊肿 13.慢性膀胱炎 14.高尿酸血症 15.肺结节 16.右侧气胸 +转科目的：进一步行专科治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月27日10时37分 + + +2024年2月27日11时16分" +35067,17,蒋**,女,神经外科,带状疱疹性神经痛;脑血管意外;糖尿病;蛛网膜下出血,2024/2/23 8:54,转科记录,"2024-02-23，08:54 转科记录 +转出日期：2024年2月23日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：神经外科 +患者,女,70岁,因“突发头痛头晕4小时”于2024-02-22，21:18入院。 +入院情况：体温：35.8 ℃ 呼吸：17次/分 脉搏：77次/分 血压：136/ 89mmHg神志清，精神软，对答切题，指令性动作配合，GCS 4+5+6，Hunt-Hess 2级，颈抵抗，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常。伸舌居中，口角无歪斜。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.蛛网膜下腔出血 2.2型糖尿病 3.肺结节 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-02-23 06:15)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.456↑，校正二氧化碳分压 38.3mmHg，校正氧分压 117mmHg↑，钠 139mmol/L，氯 104mmol/L；高敏肌钙蛋白T 0.054ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.375ng/ml；(2024-02-23 07:49)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.7%↑，血红蛋白测定 115g/L，血小板计数 205×10^9/L，C反应蛋白 2.7mg/L，淀粉样蛋白A 13.28mg/L↑；IL-6 35.69pg/ml↑；B型尿钠肽 95.2pg/ml；(2024-02-23 08:25)凝血功能常规：国际标准化比值 0.87↓，活化部分凝血活酶时间 23.4s↓，纤维蛋白原 2.66g/L；D-二聚体 7.38mg/L FEU↑；(2024-02-23 08:30)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 25U/L；(2024-02-23 08:30)肾功能：肌酐(急) 36μmol/L↓；(2024-02-23 08:30)肝功能：总胆红素 11.5μmol/L，白蛋白 40g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 29U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 14U/L；(2024-02-23 01:51)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.双下肢动脉内中膜稍增厚毛糙伴散在细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅；2.左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液。排除禁忌后予急诊行脑血管造影提示：未见明显动脉瘤/动静脉畸形样高危结构，CTA报告右侧颈内动脉C4段隆起处考虑动脉圆锥。术后入我科，予降压、抑酸护胃、祛痰，祛痰等对症治疗。 +目前情况：现患者神志清，稍感头痛头晕，查体：神志清，精神软，对答切题，指令性动作配合，GCS 4+5+6，Hunt-Hess 2级，颈抵抗，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，伸舌居中，��角无歪斜。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.蛛网膜下腔出血 2.2型糖尿病 3.肺结节 +转科目的：转专科行进一步治疗。 +注意事项：注意转科途中患者生命体征稳定。 + + +2024年2月23日08时59分 + + +2024年2月23日09时16分" +24469,115,骆**,男,康复医学科,便潜血;大脑动脉闭塞;大脑动脉瘤;低钾血症;肺结节;高同型半胱氨酸血症;高血压;高脂血症;后纵韧带骨化;脊髓型颈椎病;脊髓型颈椎病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死;脑梗死;脑梗死后遗症;尿路感染;前列腺增生;上呼吸道感染;运动障碍;脂肪肝,2024/3/11 10:46,转科记录,"2024-03-11，10:46 转科记录 +转出日期：2024年3月4日 +转出科室：神经内科转入科室：康复医学科 +患者,男,58岁,因“左侧肢体无力10年余，不能行走3月”于2024-03-01，12:16入院。 +入院情况：患者10年余前脑梗死后出现左侧肢体无力，走路跛行。3月前患者摔倒后出现四肢无力，不能行走。患者于我院急诊就诊，查颅脑CT未见明显异常。现患者为求进一步诊治，来我院，行颈椎正侧位检查提示：颈椎退行性变。部分项韧带及前纵韧带钙化。门诊拟“脊髓型颈椎病”收住。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正形，颈部棘突无压痛叩击痛，颈椎屈伸活动稍受限，双手骨间肌萎缩明显，爪型畸形，握拳困难。握力下降。双手hoffman（+），右下肢肌力III级，左下肢肌力0级，右上肢肌力III级，左侧II级。生理反射存在，病理征未引出。 +入院诊断：1.脊髓型颈椎病 2.脑梗死 3.脑梗死后遗症 4.高血压病 5.高脂血症 6.脑动脉狭窄 7.颈动脉硬化 8.肺结节 10.前列腺增生 +诊疗经过：入院后完善相关检查，予以抗感染、降脂、抗血小板等对症治疗，(2024-03-01 08:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 脂肪肝 肝囊肿；3. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-01 13:59)行头颅MRA+DWI检查提示：左侧大脑中动脉M1段及基底动脉上段动脉瘤考虑，建议CTA检查。右侧大脑中动脉M1段闭塞，其以远各段及分支显示不清。左侧大脑中动脉M2段下支闭塞，左侧大脑前动脉A2段闭塞。两侧椎动脉局部显示不清。颅内动脉硬化改变，两侧颈内动脉虹吸段重度狭窄。双侧大脑后动脉及左侧大脑中动脉多发狭窄。左侧胚胎型大脑前动脉。右侧顶枕叶交界区新近脑梗考虑。患者考虑新近脑梗，神经内科会诊后建议暂缓手术，联系神经内科傅晶晶主任建议转科继续治疗，故予以转科。 + 入科后予阿司匹林抗板、他汀调脂稳斑、头孢呋辛酯经验性抗感染、辅以改善循环、降压、补钾、护胃等治疗。完善钾(急) 2.66mmol/L↓↓；粪便隐血试验 2+；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 11.9×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 9.7×10^9/L↑，C反应蛋白 57.1mg/L↑，淀粉样蛋白A >200.0mg/L↑；D-二聚体 1.15mg/L FEU↑；维生素B12 132pmol/L↓；叶酸 6.1nmol/L↓；同型半胱氨酸 36.47μmol/L；肝肾功能、血脂、降钙素原等未见明显异常。24小时动态血压检查提示：1. 全天平均血压增高，夜间血压增高；2. 血压晨峰：24 mmHg (参考值：<35 mmHg)；3. 昼夜节律消失(夜间收缩压下降率0.0%)。24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 71～108次/分（平均：85次/分）；2.偶发房性早搏共9次，单发；3.室性早搏共1000次，占总心搏数的0.9%，其中成对室早3对，单发室早994次，双源。胸部CT平扫检查提示：两肺支气管病变；两肺通气-血流不均。两肺散在纤维增殖钙化灶.纵隔及左肺门钙化淋巴结；左下胸膜增厚、钙化。冠状动脉壁钙化。附见：脂肪肝，肝脏低密度灶。甲状腺饱满，密度不均，建议完善超声检查。在院期间反复发热，最高体温38.7℃，3-5起升级为头孢曲松2g 每日1次经验性抗感染，予留取尿培养提示摩根摩根氏菌，新冠核酸阳性，呼吸道病毒核酸阴性。动态复查血常规、电解质、肝肾功能、D-二聚体、粪便隐血试验等检查，患者现一般情况稳定，监测体温正常，目前脑梗稳定，今日转至康复科，颈椎择期手术。 +目前情况：神清，轻度构音障碍，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。双手hoffman（+），右下肢肌力2级，左下肢肌力1级，双上肢5-级。肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阳性。指鼻、跟膝胫试验无法配合，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.脑梗死（右侧顶枕叶交界区） 2.多个大脑动脉闭塞或狭窄 3.动脉瘤（左侧大脑中动脉M1段及基底动脉上段） 4.脑梗死后遗症 5.高血压病 6.高脂血症 7.脊髓型颈椎病 8.颈动脉硬化 9.肺结节 10.前列腺增生 11.便潜血 12.低钾血症 13.上呼吸道感染：新型冠状病毒 14.脂肪肝 15.高同型半胱氨酸血症。 +转科目的：进一步康复治疗 +注意事项：1.关注患者肢体无力症状变化；2.动态复查血指标、粪便隐血试验等；3.脑梗死病情稳定1月后可考虑颈椎手术。 + +2024年3月11日10时55分 + +2024年3月11日10时59分" +1679884,9,刘**,男,骨科(脊柱外科病区),丙型肝炎;高血压;脊髓型颈椎病;阑尾术后;肢体麻木,2024/3/5 10:17,转科记录,"2024-03-05，10:16 转科记录 +转出日期：2024-03-05 +转出科室：神经内科转入科室：脊柱外科 +患者,男,53岁,因“双手麻木1月，双足麻木10天”于2024-03-04，15:03入院。 +入院情况：患者老年男性，亚急性病程，此次因“双手麻木1月，双足麻木10天”入院，既往高血压病史。患者1月前无明显诱因下出现双手手指麻木，主要为小指、环指、中指，肿胀感，伴双手持重物、行走费力，未予重视。双手麻木逐渐加重至手掌及手指。10天前出现双足麻木，表现为脚趾及脚底麻木。现患者自觉双手、双足麻木逐渐加重，为求进一步诊治至我院门诊。查体右下肢腱反射稍活跃，右侧巴氏征可疑阳性。门诊完善肌电图及头颅MRA+DWI示无明显异常。 +入院诊断：1.肢体麻木待查：颈椎病？周围神经病？ 2.高血压病 3.慢性丙型肝炎 4.阑尾切除术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：肌钙蛋白、尿便常规、凝血功能、血沉、类风湿因子、生化常规等未见明显异常。治疗上予加巴喷丁改善麻木，及控制血压等。 +目前情况：患者双手手指、手掌麻木，双脚脚趾、脚底麻木，伴持物、行走费力。查体：右下肢腱反射活跃，右侧巴氏征阳性。 +目前诊断：1.脊髓型颈椎病 2.高血压病 3.慢性丙型肝炎 4.阑尾切除术后 +转科目的：建议手术治疗，转脊柱外科。 +注意事项：注意转运安全。 + +2024年3月5日10时54分 + + +" +643249,17,朱**,女,泌尿外科,陈旧性脑卒中;胆囊术后;股骨头无菌性坏死;股骨头无菌性坏死;神经性膀胱;先天性髋关节发育不良,2024/3/15 8:03,转科记录,"2024-03-15，08:03 转科记录 +转出日期：2024年3月15日 +转出科室：骨科转入科室：泌尿外科 +患者,女,67岁,因“左侧腰臀部疼痛1年余，加重2月”于2024-03-04，13:51入院。 +入院情况：患者老年女性，慢性病程。患者1年余前出现左侧腰臀部疼痛，他院针灸后疼痛有所减轻。2月前，患者左侧腰臀部、腹股沟区疼痛加重，自服颈腰康胶囊、他院药物注射后未有明显缓解，来我院门诊就诊，(2024-03-04 13:53)行双髋正位检查提示：左髋关节退行性骨关节病合并股骨头无菌性坏死考虑。门诊以“股骨头无菌性坏死”收入院。既往脑卒中、胆囊术后。 。 +入院诊断：1.双侧先天性髋关节发育不良 2.左股骨头无菌性坏死 3.脑卒中 4.胆囊切除术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，排除手术禁忌，于2024-3-07行全髋关节置换术(左)，术后予头孢呋辛钠1.5g q8h预防感染等对症支持治疗。术后小便难解，病房插导尿管，拔管后出现尿频尿急尿痛，后综合泌尿外科会诊意见，予特治星+金钱草经验性抗感染治疗。术后复查尿常规2次正常，尿培养阴性。2024.3.13晚上再发急性下腹痛，腹部增强CT确诊急性尿储留，病房予紧急插尿管后缓解。再邀泌尿专科会诊后，考虑神经源性膀胱，建议转科治疗，遂今日予转科。 +目前情况：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，颈静脉无怒张。心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无扣痛。双下肢无明显肿胀，四肢肌力可，肌张力无增减，右髋4字试验（+），左髋部可见手术切口，切口愈合可，无渗出，Babinski征双侧阴性，四肢感觉、运动及血运可。留置导尿状态。 +目前诊断：1.双侧先天性髋关节发育不良 2.左股骨头无菌性坏死 3.神经源性膀胱 4.双下肢肌间静脉血栓形成 5.贫血 6.低蛋白血症 7.脑卒中 8.胆囊切除术后。 +转科目的：泌尿外科专科治疗。 +注意事项：注意下肢肌间静脉血栓形成，血管外科建议继续抗凝治疗，5天后需完善双下肢动静脉B超；关注患者凝血功能、D-二聚体，血生化指标。患侧髋关节避免过度内收，避免过度髋屈曲。 + + +2024年3月15日08时11分 + + +" +1410476,5,蒋**,女,泌尿外科,高血压;甲状腺结节;面肌痉挛;面肌痉挛;肾囊肿;肾肿瘤,2024/3/8 16:09,转科记录,"2024-03-08，16:09 转科记录 +转出日期：2024年3月8日 +转出科室：神经外科 转入科室：泌尿外科 +患者,女,57岁,因“右侧面部不自主抽动1余年”于2024-03-04，15:52入院。 +入院情况：体温：36.8 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：95次/分 血压：148/85mmHg 体重：63Kg 身高：150cm 神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；右侧面部可见不自主抽动，右面部浅感觉稍减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。 +入院诊断：1.右侧面肌痉挛 2.高血压 +诊疗经过：患者因面肌痉挛来院，拟择期行微血管减压手术治疗，入院完善相关检查及准备，患者泌尿系超声示：左肾囊肿伴囊壁钙化 右肾多发囊肿 右肾上极囊实性团块，囊肿伴出血？肺部CT附见：右侧肝肾间隙结节，建议增强进一步检查。今完善(2024-03-08 13:42)双肾CT增强检查提示：右肾上极占位，乏脂性血管平滑肌脂肪瘤与肾癌需鉴别，请结合临床病史及其他检查。两肾多发囊肿，部分囊壁钙化。附见：肝囊肿；肝裂旁点状异常灌注。请泌尿外科会诊，建议转科手术治疗。 +目前情况：生命体征：呼吸：18次，脉搏：71次，体温_耳表：36.9℃，血压：111/81mmHg，氧饱和度：100%，右侧面部发作性不自主抽动同前，余神经查体无殊。 +目前诊断：1.右侧面肌痉挛 2.高血压 3.双侧甲状腺多发结节 4.双肾囊肿 5.右肾上极占位待查 +转科目的：专科手术治疗，切除肿块，明确病理，指导后续治疗。 +注意事项：1.转运途中注意安全；2.面肌痉挛可予保守观察或注射肉毒素治疗；若患者泌尿外科术后恢复良好，仍具强烈手术意愿，可于2-3个月后我科陈毅力主任门诊就诊再次预约手术治疗。 +徐丹 +2024年3月8日16时10分 +陈毅力 +2024年3月8日16时30分" +783192,11,陈**,女,心胸外科,动脉粥样硬化;肺部感染;高血压;咯血;咯血;慢性阻塞性肺病;完全性左束支传导阻滞,2024/3/11 9:21,转科记录,"2024-03-11，09:21 转科记录 +转出日期：2024-03-11 +转出科室：呼吸内科转入科室：心胸外科 +患者,女,78岁,因“咳嗽咳痰胸闷20余天，咯血7天”于2024-03-04，16:21入院。 +入院情况：患者20余天前出现咳嗽咳痰，21天前无明显诱因下出现胸闷，伴头晕，伴恶心呕吐，呕吐6-7次，呕吐物为胃内容物，我院急诊胸部CT平扫：左肺上叶团块影，较前2024-1-6福田CT增大，感染与肿瘤需鉴别，请结合临床短期治疗后复查。两肺后胸膜下渗出影，较前新发，请结合临床。两肺纤维增殖钙化灶。前片中左肺下叶微小磨玻璃结节未见明显显示。部分支气管壁钙化；右肺上叶后段局部支气管稍扩张。右肺上叶肺大泡。主动脉及冠脉钙化。心脏内高密度影，考虑术后改变。两肺门、纵隔钙化淋巴结。附见：右侧第5肋骨骨质形态欠规整。甲状腺钙化灶。肝内低密度灶。肝内钙化灶。左肾细小结石。心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.完全性左束支传导阻滞。急诊头颅CT未见明显急症征象。血常规：白细胞计数 7×10^9/L，血红蛋白测定 102g/L↓，血小板计数 279×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；急诊予阿司匹林、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯、泮托拉唑、银杏叶提取滴剂后患者胸闷头晕等缓解，仍有咳嗽咳痰，7天前出现咯血，鲜血6-7口，来我院门诊予云南白药止血、头孢口服，患者现痰中带血丝，伴剑突下不适，胸部隐痛，为求进一步诊治，以“咯血”收住院。高血压病史。 +入院诊断：1、咯血：肿瘤？肺部感染？肺栓塞？ 2、肺占位性病变 3、高血压 4、完全性左束支传导阻滞 +诊疗经过：住院期间完善相关检查：(2024-03-04)RICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度(POCT) 7.446，校正二氧化碳分压(POCT) 39.3mmHg，校正氧分压(POCT) 70.9mmHg↓；血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.4×10^9/L，血红蛋白测定 109g/L↓，血小板计数 251×10^9/L，血小板压积 0.22%；高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.028ng/ml；B型尿钠肽 19.5pg/ml；D-二聚体 0.95mg/L FEU↑；(2024-03-05)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 34.2g/L↓，C反应蛋白 0.3mg/L，总钙(急) 2.06mmol/L↓；尿液分析、血沉、糖化血红蛋白无殊。(2024-03-05 11:20)免疫球蛋白+补体、肿瘤标志物、甲状腺功能���规检查、结核菌涂片检查(痰)、粪便常规、真菌涂片检查(痰)、细菌涂片检查无殊；(2024-03-06 13:25)抗核抗体常规(免疫学检验)：抗核抗体 1:320(+) 着丝点型；(2024-03-06 13:25)抗核抗体常规(免疫学检验)：抗核抗体 1:320(+) 着丝点型，抗着丝点抗体 ++ [39]；(2024-03-06 13:30)系统性血管炎(ANCA+抗肾小球基底膜抗体+AECA)(免疫学检验)阴性； +(2024-03-06 08:34)超声：1. 肝回声增粗 肝内钙化灶 肝多发囊肿； 胆囊壁毛糙；2. 双肾多发结石； 膀胱壁毛糙；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-06 16:23)行胸主动脉(支气管动脉)CTA检查提示：右侧支气管动脉一支，开口位于降主动脉T5水平。左侧支气管动脉一支，开口位于降主动脉T6水平。 +排除禁忌后于2024.3.7行支气管镜检查，未见新生物，因左肺上叶团块穿刺出血风险大，与患者家属沟通病情，请心胸外科会诊后转心胸外科手术治疗。 +目前情况：生命体征平稳。 +目前诊断：1、咯血：肿瘤？感染？ 2、肺占位性病变 3、高血压 4、完全性左束支传导阻滞 5、贫血 6、肝囊肿 7、双肾结石 8、下肢动脉硬化 9、带状疱疹 +转科目的：心胸外科手术治疗。 +注意事项：住院转运途中安全 + + +2024年3月11日09时21分 + + +2024年3月11日10时03分" +358902,33,王**,女,神经内科,低钾血症;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;脊髓炎(可疑);甲状腺结节;轻度贫血;先天性肌病,2024/3/6 8:57,转科记录,"2024-03-06，08:57 转科记录 +转出日期：2024年3月6日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经内科 +患者,女,67岁,因“双下肢乏力20余年，加重4天”于2024-03-04，18:10入院。 +入院情况：患者20余年前无明显诱因下出现双下肢乏力，行走费力，偶伴腰背部酸痛，未重视就医。患者如上症状逐渐加重，只能依靠拐杖平地缓慢行走，无法上楼梯。4天前患者休息时双下肢无力突然加重，无法站立。既往冠心病 冠脉支架植入，高血压病史。查体：神清，构音障碍，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。胸壁肌萎缩，双上肢肌力4级，双下肢肌力2级，肌张力正常，右下肢腱反射可疑活跃（因疼痛配合不佳），余三肢腱反射正常。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻完成可，跟膝胫试验无法配合，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.双下肢乏力待查：运动神经元病？腰椎间盘突出？ 2.肺部感染 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 4.高血压 5.低钾血症 6.轻度贫血 7.甲状腺结节 8.呼吸性酸中毒 +诊疗经过：入院后完善(2024-03-04 19:48)血气分析(急)：血液酸碱度 7.289↓，二氧化碳分压 78.8mmHg↑，氧分压 73.3mmHg↓，校正血液酸碱度 7.285↓，校正二氧化碳分压 79.9mmHg↑，校正氧分压 74.7mmHg↓，总二氧化碳 39.1mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 36.7mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 32.1mmol/L↑，血氧浓度 5.7mmol/L↓，血氧饱和度 93.8%↓，氧合血红蛋白百分比 89.8%↓，脱氧血红蛋白百分比 5.9%↑，碳氧血红蛋白百分比 3.4%↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，钠 135mmol/L↓，氯 96mmol/L↓，葡萄糖 6.9mmol/L↑，血红蛋白浓度 101g/L↓，红细胞压积 31.4%↓，标准碱剩余 10mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 193.5mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 190.4mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 147mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 149mmHg↓；(2024-03-05 07:24)血气分析(急)：血液酸碱度 7.215↓，二氧化碳分压 102mmHg↑，校正血液酸碱度 7.208↓，校正二氧化碳分压 105mmHg↑↑，校正氧分压 95.4mmHg↑，总二氧化碳 42.9mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 39.8mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 33.1mmol/L↑，血氧浓度 6.2mmol/L↓，氧合血红蛋白百分比 93.6%↓，碳氧血红蛋白百分比 2.5%↑，全血乳酸 0.5mmol/L↓，钠 134mmol/L↓，氯 96mmol/L↓，葡萄糖 6.9mmol/L↑，血红蛋白浓度 104g/L↓，红细胞压积 32.1%↓，标准碱剩余 11.9mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 148.4mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 142.3mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 185mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 191mmHg↓； 入院后予氯吡格雷抗板、他汀调脂稳斑、(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染等治疗。昨日夜间患者诉胸闷，文丘里面罩吸氧后监测氧饱和度96%，完善血气分析提示II型呼吸衰竭，联系ICU建议予加强气道管理，雾化、抗感染等，复查血气分析仍存在呼吸衰竭，二氧化碳分压持续升高，与家属沟通告知病情危重，联系重症监护室予转科监护，予无创呼吸机辅助呼吸治疗，二氧化碳分��下降至53.1mmHg，氧饱和度维持可。 +目前情况：清醒状态。查体：GCS评分4+5+6，神清，精神可，鼻导管吸氧，体温36.2℃，心率96次/分，血压127/71mmHg。鼻导管吸氧3L/min，SpO2 98%。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音偏低，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。双上肢肌力3级，双下肢肌力2级。。 +目前诊断：1.双下肢乏力待查：运动神经元病？腰椎间盘突出？ 2.肺部感染 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 4.高血压 5.低钾血症 6.轻度贫血 7.甲状腺结节 8.II型呼吸衰竭 +转科目的：转科继续治疗 +注意事项：途中注意安全，监测生命体征。 + + +2024年3月6日09时02分 + +2024年3月6日09时36分" +358902,33,王**,女,神经内科,低钾血症;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;脊髓炎(可疑);甲状腺结节;轻度贫血;先天性肌病,2024/3/5 9:05,转科记录,"2024-03-05，09:05 转科记录 +转出日期：2024年3月5日 +转出科室：神经内科转入科室：重症医学科 +患者,女,67岁,因“双下肢乏力20余年，加重4天”于2024-03-04，18:10入院。 +入院情况：患者20余年前无明显诱因下出现双下肢乏力，行走费力，偶伴腰背部酸痛，未重视就医。患者如上症状逐渐加重，只能依靠拐杖平地缓慢行走，无法上楼梯。4天前患者休息时双下肢无力突然加重，无法站立。既往冠心病 冠脉支架植入，高血压病史。查体：神清，构音障碍，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。胸壁肌萎缩，双上肢肌力4级，双下肢肌力2级，肌张力正常，右下肢腱反射可疑活跃（因疼痛配合不佳），余三肢腱反射正常。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻完成可，跟膝胫试验无法配合，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.双下肢乏力待查：运动神经元病？腰椎间盘突出？ 2.肺部感染 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 4.高血压 5.低钾血症 6.轻度贫血 7.甲状腺结节 8.呼吸性酸中毒 +诊疗经过：入院后完善(2024-03-04 19:48)血气分析(急)：血液酸碱度 7.289↓，二氧化碳分压 78.8mmHg↑，氧分压 73.3mmHg↓，校正血液酸碱度 7.285↓，校正二氧化碳分压 79.9mmHg↑，校正氧分压 74.7mmHg↓，总二氧化碳 39.1mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 36.7mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 32.1mmol/L↑，血氧浓度 5.7mmol/L↓，血氧饱和度 93.8%↓，氧合血红蛋白百分比 89.8%↓，脱氧血红蛋白百分比 5.9%↑，碳氧血红蛋白百分比 3.4%↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，钠 135mmol/L↓，氯 96mmol/L↓，葡萄糖 6.9mmol/L↑，血红蛋白浓度 101g/L↓，红细胞压积 31.4%↓，标准碱剩余 10mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 193.5mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 190.4mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 147mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 149mmHg↓；(2024-03-05 07:24)血气分析(急)：血液酸碱度 7.215↓，二氧化碳分压 102mmHg↑，校正血液酸碱度 7.208↓，校正二氧化碳分压 105mmHg↑↑，校正氧分压 95.4mmHg↑，总二氧化碳 42.9mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 39.8mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 33.1mmol/L↑，血氧浓度 6.2mmol/L↓，氧合血红蛋白百分比 93.6%↓，碳氧血红蛋白百分比 2.5%↑，全血乳酸 0.5mmol/L↓，钠 134mmol/L↓，氯 96mmol/L↓，葡萄糖 6.9mmol/L↑，血红蛋白浓度 104g/L↓，红细胞压积 32.1%↓，标准碱剩余 11.9mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 148.4mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 142.3mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 185mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 191mmHg↓； + 入院后予氯吡格雷抗板、他汀调脂稳斑、(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染等治疗。昨日夜间患者诉胸闷，文丘里面罩吸氧后监测氧饱和度96%，完善血气分析提示II型呼吸衰竭，联系ICU建议予加强气道管理，雾化、抗感染等，今日复查血气分析仍存在呼吸衰竭，与家属沟通告知病情危重，联系重症监护室予今日转科监护。 +目前情况：神清，精神软，文丘里面罩吸氧，构音障碍，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。胸壁肌萎缩，双上肢肌力4级，双下肢肌力2级，肌张力正常，右下肢腱反射可疑活跃（因疼痛配合不佳），余三肢腱反射正常。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻完成可，跟膝胫试验无法配合，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.双下肢乏力待查：运动神经元病？腰椎间盘突出？ 2.肺部感染 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 4.高血压 5.低钾血症 6.轻度贫血 7.甲状腺结节 8.II型呼吸衰竭 +转科目的：加强气道管理，改善呼衰症状 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月5日09时18分 + + +" +1700280,11,叶**,男,普外科,肠梗阻;肺结节;高尿酸血症;高脂血症;慢性支气管炎伴肺气肿;小肠梗阻;脂肪肝,2024/3/8 13:30,转科记录,"2024-03-08，13:30 转科记录 +转出日期：2024年3月8日 +转出科室：消化科转入科室：普外科 +患者,男,66岁,因“腹痛3天余”于2024-03-04，18:58入院。 +入院情况：3天余前患者无诱因下出现腹痛，表现为上腹部及脐周部阵发性绞痛，伴胸痛，胸骨中上段针扎样疼痛，疼痛1-2分钟后可自行好转，伴下肢疼痛，伴背痛，伴大汗头晕，伴全身乏力，伴胃纳差，伴进食后呕吐，呕吐胃内容物，(2024-03-02)行全腹部CT平扫检查提示：小肠梗阻，提示食源性梗阻。建议行胃肠减压管、住院治疗，患者拒绝，自行离院。离院后患者自诉有排便，排出大量干结便，排便后腹痛较前有所缓解。后腹痛症状再发，性质及部位较前相似，遂于今日再次至我院。 +入院诊断：1.小肠梗阻：食源性梗阻考虑 2.脂肪肝 +诊疗经过：入院后予禁食、补液、护胃、经验性抗感染、抑制肠液分泌、放置肠梗阻导管治疗。患者现仍有反复腹痛，肠梗阻导管置入深度不佳，腹部全腹部CT提示肠梗阻加重，多次联系外科会诊，有手术指征，患方多次沟通考虑后，现决定手术治疗，予转科。 +目前情况：患者仍有胀痛，无明显恶心呕吐，压痛明显，无明显排气排便。 +目前诊断：1.小肠梗阻：食源性梗阻考虑 2.脂肪肝 3.脂肪肝 4.高脂血症 5.高尿酸血症 6.慢性支气管炎 肺气肿 肺大疱 7.肺结节 8.电解质紊乱 低钙血症 低钠血症 +转科目的：手术治疗 +注意事项：注意转科途中安全。 + + +2024年3月8日13时36分 + +金静怡 +2024年3月8日13时41分" +25784,70,斯**,男,心血管内科,低蛋白血症;乏力;肺结节;肝恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;肝炎后肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脾大;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;下肢静脉血栓形成;血小板减少,2024/3/5 9:47,转科记录,"2024-03-06，08:53 转科记录 +转出日期：2024年3月6日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,80岁,因“乏力3天”于2024-03-04，19:18入院。 +入院情况：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1、乏力待查：急性心肌梗死？心肌病？ 2、血小板减少 3、原发性肝癌（cT3NxM0） 4、肝继发恶性肿瘤 5、脾动脉栓塞术后状态 6、肝炎后肝硬化失代偿期 Child-Pugh B级 7、肺结节 8、脾大 +诊疗经过：入院完善相关检验：(2024-03-03 13:28)血常规：血小板计数 84×10^9/L↓；(2024-03-03 14:12)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 1.11ng/ml↑↑；(2024-03-03 14:18)心肌酶谱：肌酸激酶 932U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 242U/L↑；(2024-03-05 )血液酸碱度 7.413，氧分压 117mmHg↑，校正二氧化碳分压 35.5mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 23.3mmol/L，肺泡动脉氧分压差 17mmHg↑；白细胞计数 4.5×10^9/L，血红蛋白测定 117g/L↓，血小板计数 75×10^9/L↓；C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 18.9mg/L↑；肌酸激酶 220U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 87U/L↑，乳酸脱氢酶 482U/L↑；尿素(急) 12.31mmol/L↑，肌酐(急) 57μmol/L；总胆红素 33.9μmol/L↑，直接胆红素 13.7μmol/L↑，间接胆红素 20.2μmol/L↑，总蛋白 64.8g/L↓，白蛋白 26.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 128U/L↑；肝素结合蛋白 18.85ng/ml↑；B型尿钠肽 783.5pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.646ng/ml↑；IL-6 149.15pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.188ng/ml；凝血酶原时间 13.9s↑，国际标准化比值 1.21↑；D-二聚体 1.42mg/L FEU↑； +入院完善相关检查：(2024-03-03 13:53)行床旁超声检查提示：左室壁节段性运动减弱 左室收缩功能减低（LVEF约44%）。(2024-03-03 22:06)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓；2.下壁异常Q波，ST段呈弓背向上型抬高，伴T波倒置，提示急性心肌梗死样心电图改变，请结合临床；3.前侧壁T波改变。(2024-03-04 )双下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅；左下肢肌间静脉血栓形成可能。 +入院治疗：行急诊冠脉造影检查，造影导管造影示：前降支轻度狭窄，回旋支轻度狭窄，右冠远段闭���。与患者家属沟通病情，告知心源性猝死风险，患者家属表示知情理解，拒绝行冠脉介入治疗，要求药物治疗。予阿司匹林抗血小板，单硝酸异山梨酯改善心绞痛，辅以鼻导管吸氧，抑酸护胃预防应激性溃疡，补液以及维持电解质平衡等治疗。现患者生命体征平稳，拟转心血管内科进一步治疗。患者下肢血管B超提示：左下肢肌间静脉血栓形成可能，予动态复查。 +目前情况：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1、急性心肌梗死 冠心病 2、血小板减少 3、原发性肝癌（cT3NxM0） 4、肝继发恶性肿瘤 5、脾动脉栓塞术后状态 6、肝炎后肝硬化失代偿期 Child-Pugh B级 7、肺结节 8、脾大 9.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 10.左下肢肌间静脉血栓形成 +转科目的：转科行进一步治疗 +注意事项：转运途中关注生命体征 + + +2024年3月6日08时56分 + +2024年3月6日12时30分" +6347748,3,余**,男,康复医学科,胆囊息肉;骨盆骨折;骨盆骨折;肌肉血肿;轻度贫血;疼痛;胸椎压缩性骨折;腰椎间盘突出;运动障碍;支气管炎;胫骨下端骨折;腓骨骨折,2024/3/15 13:54,转科记录,"2024-03-15，13:54 转科记录 +转出日期：2024年3月15日 +转出科室：骨科(创伤骨科病区)转入科室：康复医学科 +患者,男,61岁,因“车祸致左髋部疼痛2天”于2024-03-04，19:14入院。 +入院情况：患者老人，2天车祸后腹部及左下肢隐痛，外院2024-03-02腹部CT提示左侧骶骨翼、左侧髂骨、左侧髋臼、双侧耻骨上下支、右侧耻骨联合多发骨折；胸12椎体变扁。我院急诊(2024-03-04 11:30)行左踝正侧位检查提示：左侧腓骨下段骨折。遂拟“骨盆骨折”收住。 +入院诊断：1.骨盆骨折 2.左侧腓骨下段骨折 3.胸12椎体压缩性骨折 +诊疗经过：入院后完善检查，于2024-03-07行“腓骨骨折切开复位钢板内固定术(左)”，于2024-03-11行“骨盆骨折切开复位钢板内固定术”，手术顺利。术后患者恢复可，患者需长期卧床，且有进一步康复意愿，请专科会诊后，今联系转科。 +目前情况：患者肢体轻度疼痛。查体：生命体征平稳，神清，精神可，骨盆和左下肢伤口敷料干洁，左足各趾屈伸活动良好，左踝石膏固定。 +目前诊断：1.骨盆骨折 2.左侧腓骨下段骨折 3.胸12椎体压缩性骨折；4.轻度贫血；5.胆囊息肉 +转科目的：康复训练。 +注意事项：1.避免坐位；2.骨科门诊不适随诊。3.有情况再联系。 + + +2024年3月15日13时57分 + + +" +438690,94,王**,男,消化内科,2型糖尿病;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生;痛风;胃炎;消化道出血,2024/3/6 1:09,转科记录,"2024-03-06，01:09 转科记录 +转出日期：2024年3月6日 +转出科室：消化内科转入科室：重症医学科 +患者,男,76岁,因“乏力2天”于2024-03-05，12:49入院。 +入院情况：患者老年男性，既往有糖尿病、高血压、冠心病。此次因乏力入院。查体可见贫血貌，辅检提示尿素升高，血红蛋白偏低。 +入院诊断：1.乏力待查：贫血 消化道出血考虑 2.2型糖尿病 3.冠心病 4.痛风 5.高血压 6.前列腺增生 +诊疗经过：入院后完善相关检查，今凌晨突发恶心，无呕血，面色苍白，血压下降，心率偏快，活动性出血可能，与家属沟通后拟行内镜下止血，遂转至重症监护室进一步诊疗。 +目前情况：恶心，面色苍白，血压偏低。 +目前诊断：1.乏力待查：贫血 消化道出血考虑 2.2型糖尿病 3.冠心病 4.痛风 5.高血压 6.前列腺增生 +转科目的：内镜下止血 +注意事项：转科途中注意安全 + + +2024年3月6日01时11分 + + +2024年3月6日16时49分" +1497016,5,于**,男,消化内科,低蛋白血症;肺部感染;肺结节;腹腔积液;肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝转移性癌;高血压;结肠癌;脾大;脾功能亢进;消化道出血;胸腔积液;胸腔积液,2024/3/8 9:21,转科记录,"2024-03-08，09:20 转科记录 +转出日期：2024年3月8日 +转出科室：急诊医学科转入科室：消化内科 +患者,男,67岁,因“呕血黑便10小时”于2024-03-05，13:09入院。 +入院情况：患者10小时前夜间上厕所时发现解黑便，未重视，后再次解黑便1次，伴呕血，呕吐物可见暗红色血块，量较多，伴全身无力，无腹痛腹胀，无意识丧失，无胸闷气促等不适。就诊于当地医院查血常规提示血色素7.4g/L，考虑“消化道出血”，予输血补液对症治疗后建议转上级医院就诊。遂就诊我院急诊，查血常规+SAA：白细胞计数 5.1×10^9/L，红细胞计数 2.05×10^12/L↓，血红蛋白测定 63g/L↓，血小板计数 107×10^9/L↓，淀粉样蛋白A 23.28mg/L↑；急诊生化全套：白蛋白 24.7g/L↓，C反应蛋白 16.2mg/L↑，钾(急) 3.46mmol/L↓；全腹部CT增强提示：肝内多发低密度影，转移瘤考虑，请结合临床及MR增强检查。肝门区、腹膜后中小淋巴结，转移待排。门脉高压，食道下段、胃底静脉明显曲张。肝硬化，脾大；腹盆腔积液，脂肪间隙浑浊。胆囊炎表现。右肾小结石。附见：胰腺疏松，脂肪浸润，胰头部为著；两肾囊肿；左侧肾上腺增粗；胃腔充盈欠佳，胃壁稍厚；右半结肠管壁稍增厚水肿；十二指肠憩室考虑；前列腺钙化灶。予生长抑素止血、护胃、补液输血等治疗后，拟“消化道出血”收住入院。查体：神志清，精神软，贫血貌，皮肤巩膜黄染，口腔黏膜光滑，未见溃疡及白斑，咽无明显红肿充血，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，神经系统病理征阴性。 +入院诊断：1.消化道出血 2.结肠癌 肝转移癌 3.肝硬化 食管胃底静脉曲张 腹腔积液 4.高血压 5.肺转移瘤可能 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-05 14:30)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 24.1mmol/L，血红蛋白浓度 62g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 413mmHg，校正二氧化碳分压(POCT) 37.6mmHg，钾(POCT) 3.1mmol/L↓；肝素结合蛋白：14.42ng/ml↑；降钙素原定量检测：0.282ng/ml；白介素-6：44.36pg/ml↑；B型纳尿肽定量测定：55.2pg/ml；甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：三碘甲状腺原氨酸 0.58nmol/L，甲状腺素 84.52nmol/L，促甲状腺素 1.46mIU/L；肿瘤标志物（男）：癌胚抗原 653.15ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 8.35ng/mL↑，糖链抗原19-9 45.13U/ml↑，糖链抗原24-2 108.81U/ml↑，糖链抗原125 165.1U/ml↑；血常规：白细胞计数 5.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.1%↑，淋巴细胞百分比 11.1%↓，血红蛋白测定 63g/L↓，血小板计数 86×10^9/L↓；尿液分析无殊；(2024-03-06 05:38)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正二氧化碳分压 38.3mmHg，实际碳酸氢根浓度 21.4mmol/L↓，血红蛋白浓度 58g/L↓↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 423mmHg，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；血常规：白细胞计数 5.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.5%↑，淋巴细胞百分比 13.1%↓，血红蛋白测定 57g/L↓↓，血小板计数 64×10^9/L↓；肌钙蛋白：0.028ng/ml↑；D二聚体：18.39mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 16s↑，国际标准化比值 1.41↑，活化部分凝血活酶时间 37.1s↑，凝血酶时间 21.4s↑，纤维蛋白原 0.86g/L↓；肾功能：尿酸 233.3μmol/L，尿素(急) 13.03mmol/L↑，肌酐(急) 116μmol/L↑；肝功能：白蛋白 25.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 31U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 13U/L；心肌酶谱：肌酸激酶 67U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 32U/L↑，乳酸脱氢酶 265U/L↑；C反应蛋白：16.8mg/L↑；(2024-03-07 06:13)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.4，校正二氧化碳分压 33.5mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 20.8mmol/L↓，血红蛋白浓度 75g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 162mmHg↓，钾(POCT) 3mmol/L↓；血常规：白细胞计数 7.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 92%↑，淋巴细胞百分比 3.7%↓，血红蛋白测定 67g/L↓，血小板计数 59×10^9/L↓；肌钙蛋白：0.029ng/ml↑；血氨：51μmol/L；肾功能：尿酸 149.3μmol/L，尿素(急) 11.76mmol/L↑，肌酐(急) 98μmol/L；肝功能：总胆红素 28.4μmol/L↑，直接胆红素 16μmol/L↑，间接胆红素 12.4μmol/L，白蛋白 26.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 32U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 12U/L；心肌酶谱：肌酸激酶 121U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 28U/L↑，乳酸脱氢酶 259U/L↑；C反应蛋白：66.2mg/L↑；D二聚体：18.95mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 16s↑，国际标准化比值 1.41↑，活化部分凝血活酶时间 34.2s↑，凝血酶时间 17.8s，纤维蛋白原 1.31g/L↓；一般细菌培养及鉴定(痰)：肺炎克雷伯氏杆菌肺炎亚种；(2024-03-08 06:02)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：体温 38.1℃↑，校正血液酸碱度 7.453↑，校正二氧化碳分压 32mmHg↓，校正氧分压 55mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 22.2mmol/L，血红蛋白浓度 75g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 155mmHg↓，钾(POCT) 3mmol/L↓；(2024-03-08 06:31)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 85.7%↑，淋巴细胞百分比 6.3%↓，中性粒细胞绝对值 4.5×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.3×10^9/L↓，红细胞计数 2.32×10^12/L↓，血红蛋白测定 71g/L↓，血小板计数 63×10^9/L↓；C反应蛋白 156.6mg/L↑；肌酸激酶 327U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑，乳酸脱氢酶 270U/L↑；总胆红素 40.1μmol/L↑，直接胆红素 24μmol/L↑，总蛋白 60g/L↓，白蛋白 28.3g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓；D-二聚体 26.28mg/L FEU↑；凝血酶原时间 15.3s↑，国际标准化比值 1.37↑；高敏肌钙蛋白T 0.038ng/ml↑；肾功能(急)、血氨无明显异常。 + (2024-03-05)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.Ⅲ、aVF导联异常Q波，请结合临床；3.Q-Tc间期延长（484 ms）。胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：食管静脉曲张（重度）破裂出血 内镜下硬化剂注射术；胃底静脉曲张（轻度）；贫血胃。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢肌间静脉多发血栓形成。(2024-03-06)胸部CT平扫：两肺炎症，建议治疗后复查。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。两肺多发实性结节，部分结节被不张肺组织掩盖，建议复查。气管内痰栓考虑。主动脉及冠脉钙化。附见：肝硬化，脾大；食管下段-胃底静脉曲张考虑；肝脏多发低密度影，请结合相关部位检查。腹水。 +入院后患者仍有呕血，予大量补液，输血，去甲肾上腺素维持血压，药物镇静镇痛下立即行气管插管，呼吸机辅助通气，予行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：食管静脉曲张（重度）破裂出血，行内镜下硬化剂注射术。予禁食，去甲肾上腺素维持血压，输血改善贫血，生长抑素抑酸抑酶，特利加压素减轻门脉高压，护胃，以及补液、维持电解质平衡等治疗。患者肺部CT提示存在肺部感染，予★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，辅以化痰对症，2024.3.7呼吸锻炼后予以拔除气管插管，改为鼻导管吸氧治疗。痰培养提示肺炎克雷伯氏杆菌肺炎亚种，哌拉西林他唑巴坦敏感，继续当前方案抗感染治疗。 +目前情况：无呕血，生命体征平稳。清醒，GCS评分：4+2+6，鼻导管吸氧，贫血貌，皮肤巩膜黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，四肢肌力IV级。 +目前诊断：1.消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血 2.结肠癌 肝转移癌 3.肝硬化 4.脾大 5.腹腔积液 6.高血压 7.肺结节：转移瘤可能 8.血小板减少 9.双下肢肌间静脉血栓形成 10.肺部感染 胸腔积液。 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月8日09时34分 + + +2024年3月8日10时55分" +546742,13,朱**,女,神经外科,鼻窦炎;胆囊息肉;肺结节;高血压;甲状腺功能减退症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛;银屑病;中耳炎,2024/3/8 9:22,转科记录,"2024-03-08，09:22 转科记录 +转出日期：2024年3月8日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,52岁,因“左侧面部不自主抽动1年半”于2024-03-05，13:52入院。 +入院情况：患者自诉1年半前无明显诱因下出现左侧眼睑抽动，后抽动范围延续到左侧口角，发作频率逐渐增加，持续时间逐渐延长。自觉紧张激动、言语、进食时易诱发曾于当地医院就诊检查：(2022-07-13 15:36)行面神经MRI检查提示：左侧面神经根部与小脑下前动脉关系密切，局部受压移位，请结合临床。2022-8-30注射肉毒素一次，症状缓解1个月左右复现。患者否认既往面瘫史，无面部感觉及双侧听力减退，自觉面部不自主抽动严重影响日常生活。为进一步手术治疗，特来我院就诊，门诊以“左侧面肌痉挛”收治入院，拟行微血管减压手术治疗。患者起病以来，神清，精神可，饮食睡眠可，二便如常，体重无明显改变。神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；左侧面部可见不自主抽动，面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。 +入院诊断：1.左侧面肌痉挛 2.高血压 3.甲减 4.银屑病 +诊疗经过：患者中年女性，因“左侧面部不自主抽动1年半”入院,入院完善相关检查：(2024-03-07 09:26)行面神经MRI检查提示：左侧面神经根部与小脑下前动脉关系密切，局部受压移位。(2024-03-05 16:40)行面神经电��理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。 ；2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，左侧可见侧方电位。1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.甲状腺部分术后，残余甲状腺多发结节 TI-RADS 3类；3.双侧颈动脉内膜毛糙增厚伴右侧斑块形成；肝内脂质沉积；胆囊多发息肉，心电图无殊，生化，血常规，术前八项，凝血功能，甲状腺功能无殊，患者家属手术意愿强烈，无绝对手术禁忌，于2024-03-07在全麻下行左侧面神经微血管减压+颅骨修补+手术中神经生理监测，术后转入ICU进一步诊治。入科后予重症监护，暂予面罩吸氧，药物上予克林霉素磷酸酯注射液预防性抗感染，护胃预防应激性溃疡，化痰以及维持电解质平衡等治疗。昨日术后复查头颅CT提示术后改变。现患者神志清，精神可，病情尚稳定，建议转入专科进一步治疗。 +目前情况：鼻导管3L/min吸氧，氧饱和度99%，呼吸：13，体温_耳表：37，心率：95，血压high：146，血压Low：67，神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。 +目前诊断：1.左侧面肌痉挛 2.高血压 3.甲减 4.银屑病 5.胆囊息肉 6.颈动脉右侧斑块形成 +转科目的：专科治疗 +注意事项：转科途中安全 + +2024年3月8日09时34分 + +2024年3月8日10时03分" +852360,62,鲍**,男,康复医学科,低蛋白血症;低钠血症;肺大疱;肺气肿;肺炎;肝囊肿;肛瘘;脊髓炎;脊髓炎;甲状腺功能减退症;截瘫;慢性根尖牙周炎;慢性肾功能不全;慢性支气管炎;皮肤感觉障碍;皮肤慢性溃疡，不可归类在他处者;轻度贫血;软组织恶性肿瘤;神经源性膀胱;神经源性肠;肾上腺皮质功能减退症;肾上腺肿瘤(术后);血肿瘤标志物升高;牙周病;腰椎间盘突出;运动障碍;椎管内恶性肿瘤;椎管狭窄;痿证类病,2024/3/29 8:54,转科记录,"2024-04-01，08:35 转科记录 +转出日期：2024年4月1日 +转出科室：神经外科转入科室：康复医学科 +患者,男,58岁,因“双下肢无力、感觉减退3月余，加重2月余”于2024-03-05，15:56入院。 +入院情况：患者3月余前右髋疼痛后出现左下肢麻木，伴腰部束带感，腰部束带感逐渐加重。我院神经内科住院治疗，诊断为“脊髓炎”，予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，甲钴胺、呋喃硫铵营养神经，辅以护胃、补钾、补钙预防激素副作用后病情较前好转。后我科住院康复治疗，肌力、感觉、大小便均有好转后出院。2023.12.18患者至中心医院烧伤整形外科住院，排除手术禁忌后2023.12.20予“左足慢性溃疡修复+异种皮覆盖术”，2023.12.30行“左足慢性溃疡修复+异种皮覆盖术”。2024.02.16患者因“皮肤慢性溃疡”在浙二烧伤科住院，排除禁忌后2024.02.21在全麻下行“[会阴]皮肤和皮下坏死组织切除清创术，[会阴]负压封闭引流术（皮下）（皮肤和皮下组织切开引流术）”；2024.02.28行“[会阴]皮肤和皮下坏死组织切除清创术，[会阴]负压封闭引流术（皮下）（皮肤和皮下组织切开引流术），3.[会阴]皮瓣转移术”。患者双下肢麻木无力加重，大便失禁，留置导尿，为求进一步治疗，收住我科康复治疗。 +入院诊断：1、截瘫 脊髓炎 运动障碍 感觉异常 平衡功能障碍 神经源性膀胱 神经源性肠 日常生活完全依赖 2.肾上腺肿瘤术后 肾上腺皮质功能减退症 3.甲状腺功能减退症 4.慢性肾功能不全 5.肝囊肿 6.血肿瘤标志物升高 7.慢性支气管炎 肺气肿 肺大泡 8.腰椎间盘突出伴椎管狭窄 9.左足植皮术后 10.[会阴]皮肤慢性溃疡术后 11.臀部压疮 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-05)尿液分析：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 23/μL↑，白细胞 13.3/μL↑，上皮细胞 174.4/μL↑；(2024-03-06)血常规：白细胞计数 13×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 75.5%↑，中性粒细胞绝对值 9.8×10^9/L↑，红细胞计数 4.17×10^12/L↓，血红蛋白测定 125g/L↓；生化常规：甘油三酯 1.82mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.06mmol/L↓，肌酸激酶 35U/L↓，总蛋白 57.1g/L↓，白蛋白 33g/L↓，总胆汁酸 13.5μmol/L↑，尿素 8.25mmol/L↑，β2微球蛋白 2.88mg/L↑，超敏C反应蛋白 6mg/L↑，钠 131.6mmol/L↓，氯 94.1mmol/L↓；凝血功能全套：纤维蛋白原 5.51g/L↑，D-二聚体 1.43mg/L FEU↑；甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：促甲状腺素 9.32mIU/L↑；肿瘤标志物：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.1↓，细胞角蛋白21-1 2.89ng/mL↑，糖链抗原125 33.1U/ml↑；糖化血红蛋白正常范围。(2024-03-06)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.逆钟向转位。(2024-03-08)行(VTE)左下肢/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉内膜毛糙伴细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-08)行以T12为中心胸腰椎MR平扫检查提示：脊髓炎复查，较前2023-12-09MR范围扩大，T9/10椎间隙层面脊髓病灶较前增大，T12椎体层面脊髓病灶较前新发，局部出血考虑，建议MRI增强检查。T12-L3棘突周围软组织炎性病变考虑，建议复查。胸腰椎退行性改变。附见：肝内异常信号，请结合临床。(2024-03-11)行以T12为中心胸腰椎MR增强检查提示：T6-12水平脊髓异常信号伴脊膜强化；T9/10椎间隙层面异常信号结节，肿瘤可能，请结合临床病史并复查。T12-L3棘突周围异常信号，较前2024-03-07变化不明显，建议复查。胸腰椎退行性改变。附见：肝内、脾脏异常信号，建议增强检查。(2024-03-12)行肺高分辨率CT平扫检查提示：左肺上叶纵隔旁条片状影，较2023-11-30CT片大致相仿。左肺下叶炎症，建议治疗后复查。两肺慢支、肺气肿、肺大泡。两肺少许纤维增殖灶，较前大致相仿。两侧胸膜反应。心包少量积液。附见：肝脏低密度灶、钙化灶。两侧肾上腺区高密度影。入院后予激素抗炎，营养神经，护胃，改善胃动力等药物治疗。康复方面，予运动疗法、超声药物透入治疗、神经肌肉电刺激等改善运动功能障碍，平衡训练锻炼患者坐位平衡，电动起立床改善下肢肌力，逐渐负重；辅以针灸治疗。根据甲状腺结果内分泌科会诊：建议优甲乐加量至125ug 每日一次，1月复查甲功，遵嘱执行。根据患者脊柱MR结果，神经外科会诊：有手术指征，但脊髓功能预后差，如患方有手术意愿，可行手术。患者3.11-3.15发热，3.12出现脸颊红肿，牙痛，口腔科会诊考虑慢性牙根炎，牙周炎，建议患者出院后口腔科门诊就诊，完善X线检查，明确右上后牙疼痛后确定治疗方案，予头孢呋辛+甲硝唑抗炎治疗。3.15日发现会阴部手术切口有流脓，普外科会诊后予常规换药。 +排除禁忌症后于2024-03-19全麻下行“脊髓髓内病损切除术,椎管成形术”，术程顺利，术后转回病房，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，双下肢感觉情况较前好转，双膝下仍麻木感。 +(2024-03-19)冰冻标本病理学检查检查：（1.胸椎管髓内占位）梭形细胞肿瘤，细胞伴明显异型性及多形性，考虑恶性肿瘤。需常规进一步分类。(2024-03-20)下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉内膜毛糙伴细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-21)肝,胆,胰,脾彩超：肝内多发钙化灶 肝多发囊肿。(2024-03-23)以T12为中心胸腰椎MR增强检查：T9/10椎间隙肿物切除术后改变；T6-12水平脊髓异常信号伴脊膜强化；请结合临床病史并复查。T12-L3棘突周围异常信号，较前2024-03-10变化不明显，建议复查。胸腰椎退行性改变。附见：肝内异常信号，建议进一步检查。双侧胸腔积液。(2024-03-26)手术标本病理学检查检查提示：（1.胸椎管髓内占位）梭形细胞肿瘤，细胞伴明显异型性及多形性，见肿瘤性坏死。免疫组化显示肿瘤具有上皮样分化，但不提示具有肾上腺皮质肿瘤特征，结合病史，符合转移性高级别恶性肿瘤，分化不明确。(2024-04-01)急诊生化全套：总蛋白 63.4g/L↓，白蛋白 34.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓，尿酸 417.2μmol/L↑，C反应蛋白 18.3mg/L↑，钠(急) 130mmol/L↓，氯(急) 93.6mmol/L↓，肌酐(急) 55μmol/L↓；(2024-04-01)血常规：白细胞计数 11.5×10^9/L↑，淋巴细胞百分比 17.7%↓，中性粒细胞绝对值 8.3×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑，红细胞体积分布宽度 16.6%↑，血小板计数 370×10^9/L↑，血小板压积 0.3%↑。 +目前情况：患者体温正常，双膝以下麻木无力，大便失禁，留置导尿，饮食睡眠好转。查体：神清，精神软，声音清晰，对答切题，查体配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。左足底移植皮片色泽红润，无破溃；会阴部手术切口愈合可，无明显渗血渗液。背部切口愈合可，已拆线。 +目前诊断：诊断：1.截瘫 脊髓炎 运动障碍 感觉异常 平衡功能障碍 神经源性膀胱 神经源性肠 日常生活完全依赖 2.肾上腺肿瘤术后 肾上腺皮质功能减退症 3.甲状腺功能减退症 4.慢性肾功能不全 5.肝囊肿 6.血肿瘤标志物升高 7.慢性支气管炎 肺气肿 肺大泡 8.腰椎间盘突出伴椎管狭窄 9.左足植皮术后 10.[会阴]皮肤��性溃疡术后 11.臀部压疮 12.低蛋白血症 13.低钠血症 14..轻度贫血 15.肺炎 16.慢性根尖周炎 17.牙周病； +转科目的：需要康复医学科专科康复治疗。 +注意事项：注意患者转运途中安全。 + + +2024年4月1日08时39分 + + +" +852360,62,鲍**,男,康复医学科,低蛋白血症;低钠血症;肺大疱;肺气肿;肺炎;肝囊肿;肛瘘;脊髓炎;脊髓炎;甲状腺功能减退症;截瘫;慢性根尖牙周炎;慢性肾功能不全;慢性支气管炎;皮肤感觉障碍;皮肤慢性溃疡，不可归类在他处者;轻度贫血;软组织恶性肿瘤;神经源性膀胱;神经源性肠;肾上腺皮质功能减退症;肾上腺肿瘤(术后);血肿瘤标志物升高;牙周病;腰椎间盘突出;运动障碍;椎管内恶性肿瘤;椎管狭窄;痿证类病,2024/3/18 10:10,转科记录,"2024-03-19，08:09 转科记录 +转出日期：2024.03.19 +转出科室：康复医学科转入科室：神经外科 +患者,男,58岁,因“双下肢无力、感觉减退3月余，加重2月余”于2024-03-05，15:56入院。 +入院情况：患者3月余前右髋疼痛后出现左下肢麻木，伴腰部束带感，腰部束带感逐渐加重。我院神经内科住院治疗，诊断为“脊髓炎”，予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，甲钴胺、呋喃硫铵营养神经，辅以护胃、补钾、补钙预防激素副作用后病情较前好转。后我科住院康复治疗，肌力、感觉、大小便均有好转后出院。2023.12.18患者至中心医院烧伤整形外科住院，排除手术禁忌后2023.12.20予“左足慢性溃疡修复+异种皮覆盖术”，2023.12.30行“左足慢性溃疡修复+异种皮覆盖术”。2024.02.16患者因“皮肤慢性溃疡”在浙二烧伤科住院，排除禁忌后2024.02.21在全麻下行“[会阴]皮肤和皮下坏死组织切除清创术，[会阴]负压封闭引流术（皮下）（皮肤和皮下组织切开引流术）”；2024.02.28行“[会阴]皮肤和皮下坏死组织切除清创术，[会阴]负压封闭引流术（皮下）（皮肤和皮下组织切开引流术），3.[会阴]皮瓣转移术”。患者双下肢麻木无力加重，大便失禁，留置导尿，为求进一步治疗，收住我科康复治疗。 +入院诊断：1、截瘫 脊髓炎 运动障碍 感觉异常 平衡功能障碍 神经源性膀胱 神经源性肠 日常生活完全依赖 2.肾上腺肿瘤术后 肾上腺皮质功能减退症 3.甲状腺功能减退症 4.慢性肾功能不全 5.肝囊肿 6.血肿瘤标志物升高 7.慢性支气管炎 肺气肿 肺大泡 8.腰椎间盘突出伴椎管狭窄 9.左足植皮术后 10.[会阴]皮肤慢性溃疡术后 11.臀部压疮 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-05)尿液分析：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 23/μL↑，白细胞 13.3/μL↑，上皮细胞 174.4/μL↑；(2024-03-06)血常规：白细胞计数 13×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 75.5%↑，中性粒细胞绝对值 9.8×10^9/L↑，红细胞计数 4.17×10^12/L↓，血红蛋白测定 125g/L↓；生化常规：甘油三酯 1.82mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.06mmol/L↓，肌酸激酶 35U/L↓，总蛋白 57.1g/L↓，白蛋白 33g/L↓，总胆汁酸 13.5μmol/L↑，尿素 8.25mmol/L↑，β2微球蛋白 2.88mg/L↑，超敏C反应蛋白 6mg/L↑，钠 131.6mmol/L↓，氯 94.1mmol/L↓；凝血功能全套：纤维蛋白原 5.51g/L↑，D-二聚体 1.43mg/L FEU↑；甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：促甲状腺素 9.32mIU/L↑；肿瘤标志物：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.1↓，细胞角蛋白21-1 2.89ng/mL↑，糖链抗原125 33.1U/ml↑；糖化血红蛋白正常范围。(2024-03-06)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.逆钟向转位。(2024-03-08)行(VTE)左下肢/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉内膜毛糙伴细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-08)行以T12为中心胸腰椎MR平扫检查提示：脊髓炎复查，较前2023-12-09MR范围扩大，T9/10椎间隙层面脊髓病灶较前增大，T12椎体层面脊髓病灶较前新发，局部出血考虑，建议MRI增强检查。T12-L3棘突周围软组织炎性病变考虑，建议复查。胸腰椎退行性改变。附见：肝内异常信号，请结合临床。(2024-03-11)行以T12为中心胸腰椎MR增强检查提示：T6-12水平脊髓异常信号伴脊膜强化；T9/10椎间隙层面异常信号结节，肿瘤可能，请结合临床病史并复查。T12-L3棘突周围异常信号，较前2024-03-07变化不明显，建议复查。胸腰椎退行性改变。附见：肝内、脾脏异常信号，建议增强检查。(2024-03-12)行肺高分辨率CT平扫检查提示：左肺上叶纵隔旁条片状影，较2023-11-30CT片大致相仿。左肺下叶炎症，建议治疗后复查。两肺慢支、肺气肿、肺大泡。两肺少许纤维增殖灶，较前大致相仿。两侧胸膜反应。心包少量积液。附见：肝脏低密度灶、钙化灶。两侧肾上腺区高密度影。入院后予激素抗���，营养神经，护胃，改善胃动力等药物治疗。康复方面，予运动疗法、超声药物透入治疗、神经肌肉电刺激等改善运动功能障碍，平衡训练锻炼患者坐位平衡，电动起立床改善下肢肌力，逐渐负重；辅以针灸治疗。根据甲状腺结果内分泌科会诊：建议优甲乐加量至125ug 每日一次，1月复查甲功，遵嘱执行。根据患者脊柱MR结果，神经外科会诊：有手术指征，但脊髓功能预后差，如患方有手术意愿，可行手术。患者3.11-3.15发热，3.12出现脸颊红肿，牙痛，口腔科会诊考虑慢性牙根炎，牙周炎，建议患者出院后口腔科门诊就诊，完善X线检查，明确右上后牙疼痛后确定治疗方案，予头孢呋辛+甲硝唑抗炎治疗。3.15日发现会阴部手术切口有流脓，普外科会诊后予常规换药。 +目前情况：患者体温正常，脐以下麻木无力，大便失禁，留置导尿，饮食睡眠好转。查体：神清，精神软，声音清晰，对答切题，查体配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。左足底移植皮片色泽红润，无破溃；会阴部手术切口愈合可，无明显渗血渗液。脊髓损伤查体：双上肢肌力5级，感觉正常。T10平面以下感觉减退，T12平面感觉消失，左下肢关键肌肌力：髋屈肌-膝伸肌-踝背屈肌-拇长伸肌-踝跖屈肌 0-0-0-0-0，右下肢关键肌肌力：髋屈肌-膝伸肌-踝背屈肌-拇长伸肌-踝跖屈肌 0-0-0-0-0，双上肢肌张力正常，腱反射正常；双下肢肌张力减退，腱反射消失，巴氏征未引出，提睾反射消失，肛周区运动、感觉消失。臀部压疮。美国脊髓损伤学会分级法(ASIA):A级，神经平面T10。坐位平衡、立位平衡不能完成。ADL：20分。(2024-03-18)伤口分泌物培养：肺炎克雷伯菌 CRE，予接触隔离。(2024-03-19)血常规+CRP(全血)：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77.7%↑，淋巴细胞百分比 12.6%↓，中性粒细胞绝对值 8.4×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.9×10^9/L↑，红细胞计数 3.55×10^12/L↓，血红蛋白测定 105g/L↓，C反应蛋白 16.6mg/L↑；血型鉴定(急)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；凝血全套(急)：纤维蛋白原 5.06g/L↑，D-二聚体 0.96mg/L FEU↑。 +目前诊断：1.截瘫 脊髓炎 运动障碍 感觉异常 平衡功能障碍 神经源性膀胱 神经源性肠 日常生活完全依赖 2.肾上腺肿瘤术后 肾上腺皮质功能减退症 3.甲状腺功能减退症 4.慢性肾功能不全 5.肝囊肿 6.血肿瘤标志物升高 7.慢性支气管炎 肺气肿 肺大泡 8.腰椎间盘突出伴椎管狭窄 9.左足植皮术后 10.[会阴]皮肤慢性溃疡术后 11.臀部压疮 12.低蛋白血症 13.低钠血症 14..轻度贫血 15.肺炎 16.慢性根尖周炎 17.牙周病 +转科目的：神经外科手术治疗。 +注意事项：关注会阴部手术切口愈合情况。转运途中注意安全。 + +2024年3月19日08时35分 + +2024年3月19日09时07分" +6347589,4,孟**,男,普外科,低蛋白血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠恶性肿瘤个人史;慢性支气管炎伴肺气肿;轻度贫血;胃恶性肿瘤;晕厥,2024/3/7 15:46,转科记录,"2024-03-07，15:46 转科记录 +转出日期：2024年3月7日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,71岁,因“晕厥半天”于2024-03-05，15:59入院。 +入院情况：患者半天前无明显诱因下出现晕厥，至我院急诊血检提示贫血，腹部CT提示胃窦十二指肠病变，建议胃镜，急诊对症处理后收入我科。既往有冠心病、结肠术后、肺结核个人史。 +入院诊断：1.晕厥：贫血考虑 消化道出血？ 2.冠心病 3.结肠术后 4.肺结核个人史 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-03-06 07:01)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 67.9%，淋巴细胞百分比 22.6%，红细胞计数 2.62×10^12/L↓，血红蛋白测定 61g/L↓，血小板压积 0.29%↑；(2024-03-06 10:17)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.86mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.55mmol/L↓，总蛋白 54.6g/L↓，白蛋白 33g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 8U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 9U/L↓，视黄醇结合蛋白 15.2mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 142.7mg/L↑，超敏C反应蛋白 66.9mg/L↑，氯 113.2mmol/L↑，钙 1.99mmol/L↓，估计肾小球滤过率 85ml/min・1.73m2↓；(2024-03-06 10:56)行胃十二指肠镜检查（住院无痛）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃占位，CA考虑，待病理；胃粘膜贫血相。(2024-03-07 14:04)行镜检病理(胃镜)检查提示：（胃窦）粘膜上皮高度异型增生（高级别上皮内瘤变）、癌变，癌旁组织首先考虑，建议结合内镜所见。入院后给予补液、禁食、抑酸护胃、止血及对症治疗，排除禁忌给予完善胃镜检查，胃���及病理回报提示胃恶性肿瘤，普外科会诊后建议转科进一步手术治疗，详细告知患者家属后，意愿转科进一步治疗。 +目前情况：一般状况尚可，消化道出血暂稳定。 +目前诊断：1.消化道出血2.胃恶性肿瘤3.冠心病 4.结肠术后 5.肺结核个人史 +转科目的：进一步手术治疗。 +注意事项：转运途中安全。 + + +2024年3月7日15时50分 + + +2024年3月7日15时55分" +857379,9,周**,男,呼吸与危重症医学科,肺结节;肺鳞状细胞癌;肝囊肿;下肢动脉粥样硬化,2024/3/12 8:50,转科记录,"2024-03-13，08:50 转科记录 +转出日期：2024年3月13日 +转出科室：心胸外科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,男,69岁,因“发现肺结节半年余”于2024-03-05，16:40入院。 +入院情况：患者半年余前检查发现肺结节。未治疗，后定期复查。（2024-3-2 诸暨市人民医院）胸部ct检查提示肺门处见团块高密度影，大小约31*22mm，双肺多发实性结节影，建议手术治疗。现患者为求进一步手术治疗，遂至我院门诊就诊，门诊拟“肺结节”收治入院。 +入院诊断：1.肺结节 2.肝囊肿 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，(2024-03-07 09:15)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 肝多发囊肿；2. 双侧肾上腺超声未见明显异常。(2024-03-07 09:44)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量中度降低、第一秒率轻度降低， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量中度降低。 ；提示：； ；1、中度阻塞性肺通气功能障碍。 ；2、肺弥散功能中度降低。(2024-03-10 16:45)行胸部CT增强检查提示：左肺上叶肿块，肿瘤考虑，邻近肺组织癌性淋巴管炎可能，左肺动脉局部受累考虑，请结合临床。两肺感染首先考虑，部分间质性改变，建议复查。右肺下叶磨玻璃结节，两肺散在实性小结节，请随诊。左主支气管内痰栓。主动脉钙化。附见：肝及右肾囊肿。患者左肺上叶肿块，肿瘤考虑，邻近肺组织癌性淋巴管炎，左肺动脉局部受累考虑。 +目前情况：神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊 +目前诊断：1.肺结节 2.肝囊肿 +转科目的：转至呼吸与危重症医学科对症治疗 +注意事项：注意转运过程安全 + + +2024年3月13日08时54分 + + +2024年3月13日08时54分" +6348168,4,方**,男,心血管内科,KillipI级;高脂血症;骨折术后;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸闷,2024/3/7 8:22,转科记录,"2024-03-07，09:22 转科记录 +转出日期：2024年3月7日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,57岁,因“心前区不适1天，加重2小时”于2024-03-06，09:43入院。 +入院情况：患者1年前活动时出现胸闷，位于左侧胸部，程度不剧，休息1-2分钟可缓解，患者未重视未就诊。1天前患者再发胸闷，程度较前加重，伴大汗淋漓，伴恶心，持续2小时后稍缓解，遂至我院就诊，查心电图示：1.窦性心律2.前壁T波改变。肌钙蛋白升高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高脂血症 3.右手腕骨折术后 4.右膝骨折术后 +诊疗经过：完善相关辅助检查：(2024-03-06 11:52)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 22.9mmol/L，血红蛋白浓度 179g/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 531mmHg↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.476↑，校正二氧化碳分压(POCT) 31.2mmHg↓；尿液分析：尿潜血 2+↑，红细胞 31.1/μL↑；(2024-03-06 17:37)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.432，校正二氧化碳分压 35.7mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 23.8mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 311mmHg↓；高敏肌钙蛋白T：4.09ng/ml↑；心肌酶谱：备注 标本已二次测定，请结合临床。肌酸激酶 3183U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 224U/L↑，乳酸脱氢酶 570U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 234U/L↑；(2024-03-07)血常规：白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.2%↑，淋巴细胞百分比 13.4%↓，血红蛋白测定 163g/L；D二聚体：0.55mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶时间 24.2s↑；肌钙蛋白：1.76ng/ml↑；��钙素原定量检测：0.086ng/ml；急诊生化全套：白蛋白 38.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 130U/L↑，C反应蛋白 13.8mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 50U/L；B型纳尿肽定量测定(BNP)：99.3pg/ml；(2024-03-06)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.电轴左偏 - 40°。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：床边检查，图像质量差：左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉内中膜稍增厚毛糙伴细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。 + 排除手术禁忌，于2024-03-06心血管内科急诊行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支中段慢性闭塞，可见侧枝循环，回旋支远段急性闭塞，右冠中度狭窄。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定行冠脉介入治疗、回旋支开通加药物球囊扩张术。术后转入我科，予双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，补液等支持治疗。现患者生命体征平稳，转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：无胸闷不适，神志清，GCS评分：4+5+6，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2.高脂血症 3.右手腕骨折术后 4.右膝骨折术后。 +转科目的：转心血管内科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月7日09时51分 + + +2024年3月7日10时04分" +307736,15,虞**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;高血压;骨质疏松性骨折（胸椎骨折T12）;股骨颈骨折术后;阑尾术后;肋骨骨折;流感嗜血杆菌感染;频发房性期前收缩[房性早搏];心律失常;胸腔积液;腰椎PKP术后（L1）;窦性心动过速,2024/3/15 9:42,转科记录,"2024-03-15，09:35 转科记录 +转出日期：2024年3月15日 +转出科室：骨科(脊柱外科病区)转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,女,93岁,因“摔伤致腰背部疼痛伴活动受限1天”于2024-03-06，11:51入院。 +入院情况：患者93岁老年女性，1天前不慎摔倒，即感腰背部疼痛明显，遂来我院门诊就诊，建议住院治疗，拟“腰椎骨折待查”收住入院。 +入院诊断：1.骨质疏松性骨折 2.肋骨骨折？ 3.肺部感染 4.窦性心动过速 5.频发房性早搏 6.腰椎PKP术后（L1） 7.阑尾术后 8.股骨颈骨折术后。 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，明确T12椎体压缩性骨折，予止痛、补钙、抗骨质疏松等治疗。因患者有发热、咳嗽等症状，暂缓手术，予雾化吸入、化痰止咳等对症治疗，后完善痰培养提示：流感嗜血杆菌。请感染科、呼吸与危重症医学科会诊后予加用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，现患者肺部CT提示：两肺多发炎症、肺膨胀不全，以背侧为著；双侧胸腔积液。请呼吸与危重症医学科会诊，评估病情后，建议转科，今拟转呼吸与危重症医学科继续行专科治疗。 +目前情况：呼吸：19次，心率：100次，血压high：176mmHg，血压Low：87mmHg，氧饱和度：95%，神清，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，双侧胸壁无明显压痛；腰背部棘突压痛（+），叩击痛（+），腰椎活动痛性受限；四肢肌力IV级，肌张力正常，双下肢皮肤痛触觉正常，局部皮温及末梢循环正常；双下肢直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），股神经牵拉试验（-）；双膝髌腱反射正常，双下肢跟腱反射正常；病理反射未引出。 +目前诊断：1.骨质疏松性骨折 2.肋骨骨折？ 3.肺部感染 4.窦性心动过速 5.频发房性早搏 6.腰椎PKP术后（L1） 7.阑尾术后 8.股骨颈骨折术后。 +转科目的：行进一步专科治疗。 +注意事项：转运途中关注氧合，注意安全。 + + +2024年3月15日09时41分 + +2024年3月15日09时50分" +999036,26,张**,女,普外科,肛瘘;混合痔;肾结石;输尿管结石;左输尿管结石,2024/3/11 20:10,转科记录,"2024-03-12，08:10 转科记录 +转出日期：2024年3月12日 +转出科室：泌尿外科转入科室：普外科 +患者,女,50岁,因“左侧腹痛半月余，加重3天”于2024-03-06，12:26入院。 +入院情况：患者半月余前无明显诱因下出���左侧下腹部胀痛，可忍受，放射至腰背部，未予重视，3天前腹痛加重，伴排尿困难，遂至我院就诊，(2024-03-05 09:11)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：左侧输尿管上段结石伴左肾积水；双肾多发结石。为进一步治疗，遂拟“左输尿管结石”收治入院。 +入院诊断：1、左输尿管结石 2、双肾结石 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-03-05 16:45)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发支气管内壁不规则，右肺上叶少许炎症考虑，较2023-08-04前片相仿，请复查。右肺上叶肺大泡。两肺多发增殖钙化灶。附见：肝脏低密度影，肝左叶微小钙化灶。两肾结石。左肾积水。(2024-03-06 08:48)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁、前侧壁T波改变。(2024-03-06 09:36)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-06 15:05)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧输尿管多发结石，以上尿路扩张积水，周围少许渗出。两肾结石。附见：肝内低密度灶。子宫节育环。排除手术禁忌于2024-3-7行经尿道输尿管/肾盂激光碎石取石术(左),经尿道输尿管支架置入术(左)，手术顺利，术后恢复可。术后予抗炎止痛补液对症治疗。现患者查体提示肛裂、肛瘘可能，予完善(2024-03-11 11:35)肛瘘MR平扫3.0T检查提示：肛管下段小窦道考虑，请结合临床随诊。附见：宫颈囊肿。膀胱置管后。请普外科会诊建议转科手术治疗。故今予转科。 +术后2周至泌尿外科门诊就诊复查，预约拔除输尿管支架。 +目前情况：神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。后正中可见肛裂。 +目前诊断：1、左输尿管结石 2、双肾结石 3.肛裂 4.肛瘘？ +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：注意转运途中风险。 + + +2024年3月12日08时18分 + + +2024年3月12日08时18分" +1767772,4,钟*,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/3/7 16:03,转科记录,"2024-03-07，09:02 转科记录 +转出日期：2024年3月7日 +转出科室：疼痛科转入科室：骨科(脊柱外科病区) +患者,男,22岁,因“ 腰椎间盘突出伴椎管狭窄”于2024-03-06，13:06入院。 +入院情况：反复发作的左下肢疼痛：患者3月余前走路后出现左下肢疼痛，位于小腿后方，休息后疼痛稍缓解。后反复出现久坐后腰痛伴左下肢疼痛，疼痛可放射至左侧臀部，偶可放射至小腿后方。外院行腰椎MRI检查，提示腰5/骶1椎间盘突出伴椎管狭窄。 +入院诊断：腰椎间盘突出 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-03-05 14:15)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L5/S1椎间盘突出（左后型），邻近后纵韧带增厚、钙化，局部椎管狭窄。L4/5椎间盘膨出。附见：骶1椎体后上缘Schmorl结节。患者腰5/骶1椎间盘突出诊断明确，入院后腰椎CT提示钙化明显，行腰椎等离子治疗效果欠佳，建议转入脊柱外科进一步行内镜手术治疗，与患者沟通后同意转科治疗，联系脊柱外科专科治疗。 +目前情况：左下肢疼痛，NRS2分。神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部压痛，无明显叩击痛，左侧直腿抬高试验50°（+），加强试验（+），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。(2024-03-05 14:15)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L5/S1椎间盘突出（左后型），邻近后纵韧带增厚、钙化，局部椎管狭窄。L4/5椎间盘膨出。附见：骶1椎体后上缘Schmorl结节。 +目前诊断：腰椎间盘突出 +转科目的：脊柱外科进一步行内镜手术治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年3月7日09时02分 + + +2024年3月7日09时30分" +317345,3,傅**,女,心血管内科,高血压2级;骨质疏松;冠状动脉支架植入术后再狭窄;冠状动脉粥样硬化性心脏病;阑尾术后;食管疾病;痛风;下肢骨折,2024/3/7 16:24,转科记录,"2024-03-07，16:24 转科记录 +转出日期：2024年3月7日 +转出科室：消化内科转入科室：心血管内科 +患者,女,75岁,因“胸骨后异物感近1年”于2024-03-06，13:51入院。 +入院情况：患者近1年感胸骨后异物感，伴胸闷心悸，伴反酸嗳气，伴大便性状改变，量少，呈细条状，无进食后哽咽，无吞咽困难，为进一步诊治入院。既往有高血压、冠心病、痛风、骨质疏松病史。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，右下腹可见一长约10cm疤痕，愈合可，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿，右下肢可见一长约20cm疤痕，愈合可，双侧巴氏征阴性。辅检无。 +入院诊断：1.食管疾病：食管肿瘤？反流性食管炎？ 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 3.高血压 4.痛风 5.阑尾术后 5.右下肢骨折术后 6.骨质疏松 +诊疗经过：入院后积极完善相关检验：(2024-03-07)血常规：单核细胞百分比 12.1%↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，红细胞体积分布宽度 16.1%↑，血小板平均体积 12fl↑；粪便隐血试验：粪便隐血试验 1+；尿液分析：白细胞 38.1/μL↑，上皮细胞 86.6/μL↑；血型鉴定：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；凝血功能全套：D-二聚体 1.16mg/L FEU↑；肿瘤标志物：细胞角蛋白21-1 4.47ng/mL↑；生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 1.2mmol/L↓，载脂蛋白B 0.56g/L↓，脂蛋白α 1045.1mg/L↑，总蛋白 56.3g/L↓，白蛋白 36.3g/L↓，尿素 9.04mmol/L↑，胱抑素-C 1.22mg/L↑，超敏C反应蛋白 4.2mg/L↑，钠 147.2mmol/L↑，氯 110.1mmol/L↑，钙 2.08mmol/L↓，估计肾小球滤过率 78ml/min・1.73m2↓；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 17.99mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.98↑；粪便常规无殊；检查：(2024-03-06)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.高侧壁ST段压低；3.下壁、前壁、侧壁T波改变。(2024-03-07)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许炎症，建议治疗后复查。心脏轻度增大，主动脉及冠脉粥样硬化，冠脉支架考虑；二尖瓣区高密度影。请结合临床病史。心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣后叶瓣环钙化 主动脉瓣退行性变伴轻度；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左心偏大。患者入院后予雷贝拉唑抑酸护胃，瑞巴派特、致康胶囊保护胃黏膜，阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，瑞舒伐他汀降脂稳斑，琥珀酸美托洛尔改善心室重构，单硝酸异山梨酯扩冠，苯溴马隆片降尿酸，碳酸钙片补钙治疗。患者2023年5月因冠心病外院支架2枚置入，后长期口服阿司匹林、替格瑞洛治疗，现患者拟行进一步内镜检查入院，请心内科会诊是否可暂停阿司匹林、替格瑞洛，心内科会诊建议复查评估冠脉情况后再行内窥镜检查，今予转科。 + +目前情况：无腹痛腹胀，恶心呕吐，呕血黑便等不适，一般生命体征平稳。 +目前诊断：1.食管疾病：食管肿瘤？反流性食管炎？ 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 3.高血压 4.痛风 5.阑尾术后 5.右下肢骨折术后 6.骨质疏松 +转科目的：转专科进一步复查评估冠脉情况。 +注意事项：注意转运途中安全。 + +陈超英 +2024年3月7日16:30 + + +" +1765353,4,王**,女,骨科(运动与关节一病区),陈旧性胫腓骨骨折;低蛋白血症;后天性(足母)外翻;后天性胫骨畸形;急性胃肠炎;轻度贫血;直肠溃疡;跖趾关节脱位;跖趾关节炎,2024/3/26 17:28,转科记录,"2024-03-15，13:28 转科记录 +转出日期：2024年3月15日 +转出科室：骨科(运动与关节一病区)转入科室：消化内科 +患者,女,60岁,因“右足趾疼痛10年余”于2024-03-06，13:43入院。 +入院情况：患者60岁女性，10年余前无明显诱因下出现右足趾疼痛，行走时隐痛，疼痛不剧可忍，无下肢麻木，后症状加重，患者遂来院就诊，(2024-02-29 13:38)行右足正斜位检查提示：右足[外翻畸形。右足骨质疏松，诊断为“右足[外翻”，为手术治疗，收入我科。 +入院诊断：1.右足[外翻 2.右侧胫腓骨骨折术后畸形 +诊疗经过：入院后完善检查，于2024-03-08行“胫骨截骨术(右),第二跖骨截骨术(右),拇（足母）外翻矫形术(右),髂骨取骨术(右),胫骨钢板内固定术(右),第二跖骨内固定术(右),(足母)囊病损切除术(右),跖趾关节融合术(右),[内收肌切断术(右)”，术后给予抗感染、镇痛、消肿等治疗。术后患者出现腹痛腹泻，请消化内科会诊后考虑急性胃肠炎，药物治疗后效果不佳。现为进一步治疗转至消化内科治疗。 +目前情况：神志清晰，应答切题。腹部平软，未见胃肠型。肠鸣音5次/分，脐周压痛，反跳痛影响。右下肢石膏外固定在位，右小腿、右足、右侧腹股沟敷料包裹，右小腿内翻畸形及右拇指外翻畸形较前矫正，切口对合可，克氏针在位，渗血减少，周围软组织肿胀，切口周围压痛，右踝及足趾活动因疼痛受限，右下肢末梢血运及感觉未见明显异常。 +目前诊断：1.直肠多发溃疡 2.右足[外翻 3.右侧胫腓骨骨折术后畸形 4 右足第2跖趾关节脱位 5.右足第一跖趾关节炎 6.轻度贫血 +转科目的：治疗急性胃肠炎 +注意事项：关注切口，定期换药，转运途中关注转运安全。 + + +2024年3月15日13时32分 + + +2024年3月15日13时32分" +1765353,4,王**,女,骨科(运动与关节一病区),陈旧性胫腓骨骨折;低蛋白血症;后天性(足母)外翻;后天性胫骨畸形;急性胃肠炎;轻度贫血;直肠溃疡;跖趾关节脱位;跖趾关节炎,2024/3/20 10:24,转科记录,"2024-03-20，10:24 转科记录 +转出日期：2024年3月20日 +转出科室：消化内科转入科室：骨科 +患者,女,60岁,因“右足趾疼痛10年余”于2024-03-06，13:43入院。 +入院情况：患者60岁女性，10年余前无明显诱因下出现右足趾疼痛，行走时隐痛，疼痛不剧可忍，无下肢麻木，后症状加重，患者遂来院就诊，(2024-02-29 13:38)行右足正斜位检查提示：右足[外翻畸形。右足骨质疏松，诊断为“右足[外翻”，为手术治疗，收入我科。 +入院诊断：1.右足[外翻 2.右侧胫腓骨骨折术后畸形 +诊疗经过：入院后完善检查，于2024-03-08行“胫骨截骨术(右),第二跖骨截骨术(右),拇（足母）外翻矫形术(右),髂骨取骨术(右),胫骨钢板内固定术(右),第二跖骨内固定术(右),(足母)囊病损切除术(右),跖趾关节融合术(右),[内收肌切断术(右)”，术后给予抗感染、镇痛、消肿等治疗。术后患者出现腹痛腹泻，请消化内科会诊后考虑急性胃肠炎，药物治疗后效果不佳。现为进一步治疗转至消化内科治疗。消化内科予抗感染、止泻、调节肠道菌群等治疗，完善(2024-03-18 15:44)行电子肠镜检查（住院不镇静）检查提示：直肠多发溃疡。予康复新液灌肠、保护粘膜等对症治疗，现大便症状好转。患者下肢肿胀，现为进一步治疗转至我科。 +目前情况：神志清晰，应答切题。腹部平软，未见胃肠型。肠鸣音4次/分，脐周轻压痛，反跳痛影响。右下肢石膏外固定在位，右小腿及右足敷料包裹，右小腿内翻畸形及右拇指外翻畸形较前矫正，切口对合可，克氏针在位，无明显渗血，周围软组织无明显肿胀，切口周围压痛，右踝及足趾活动因疼痛受限，右下肢末梢血运及感觉未见明显异常。 +目前诊断：1.直肠多发溃疡 2.右足[外翻 3.右侧胫腓骨骨折术后畸形 4 右足第2跖趾关节脱位 5.右足第一跖趾关节炎 6.轻度贫血 7.直肠溃疡 +转科目的：进一步治疗 +注意事项：注意转科安全 + +陈冬梅 +2024年3月20日13时55分 + +韩铁妹 +2024年3月20日13时59分" +305436,126,虞**,男,放射科,肝炎后肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管静脉曲张;双侧腹股沟疝;直肠静脉曲张;重度贫血;窦性心动过缓,2024/4/2 9:06,转科记录,"2024-04-02，09:05 转科记录 +转出日期：2024年4月2日 +转出科室：重症医学科转入科室：放射介入科 +患者,男,73岁,因“发现肝硬化4年余，腹胀伴黑便3天”于2024-03-06，14:11入院。 +入院情况：患者7年余前发现乙肝阳性，抗病毒治疗至今，2020-2我院门诊增强CT示肝硬化，脾大，食管下段静脉曲张，病程中反复出现双下肢水肿。2021-9我院行胃镜下“食管胃底静脉曲张套扎术+组织胶注射术”，术后恢复可。2022-4患者因胸痛伴双下肢水肿我院消化科住院治疗，予对症抗病毒、利尿等对症治疗后症状好转出院。2023-11患者因双下肢水肿于我科住院治疗，予对症护肝、抗病毒、补蛋白等治疗后症状好转出院。期间患者规律至我科门诊随诊。3天前，患者无明显诱因下出现腹胀伴黑便，伴双下肢水肿，性质程度同前，无胸闷气急，无恶心呕吐腹泻，无头晕头痛，无皮肤粘膜瘀点瘀斑等，为进一步诊治拟“肝炎肝硬化”收治入院。 +入院诊断：1.乙型肝炎肝硬化失代偿期 2.胃粘膜病变 3.食管胃底静脉曲张 食管胃底静脉曲张套扎术+组织胶注射术 4.结肠息肉钳除术后 5.直肠静脉曲张 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 7.肾囊肿 8.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 9.腹股沟疝 +诊疗经过：入院后患者仍有解黑便，予急查血提示血色素下降，考虑消化道出血，予禁食，生长抑素止血、特利加压素降低门脉压力及奥美拉唑钠抑酸护胃���对症治疗，余继续恩替卡韦抗病毒治疗。后患者复查血色素基本稳定，无黑便，予逐步开放饮食。03.16凌晨出现腹痛，解黑便，呕血，考虑消化道出血再发，予禁食、奥美拉唑、生长抑素及特利加压素治疗，同时消化内科、重症医学科急会诊，与家属（儿子）沟通后，转重症医学科行内镜下止血治疗。转科后予气管插管气道保护下内镜治疗，胃十二指肠镜检查提示：食管静脉曲张破裂出血，行内镜下硬化剂组织胶注射止血术。治疗上予头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，护胃、补液等对症治疗，行呼吸锻炼后拔除气管插管，监测血色素稳定，转我科行进一步治疗。入科后予特级护理，心电监护，鼻导管吸氧，特利加压素、生长抑素止血，利可君片升血小板，门冬氨酸鸟氨酸注射液降血氨，托拉塞米片利尿，人血白蛋白补充白蛋白，艾司奥美拉唑护胃，恩替卡韦分散片抗乙肝病毒治疗。后患者复查血色素基本稳定，无黑便，予逐步开放饮食。03.28晚9点患者出现腹胀、恶心，继而呕2次共约500ml鲜血，予禁食、奥美拉唑、生长抑素、输血补液治疗，家属了解病情后同意转入我科行内镜治疗。排除禁忌症后气管插管下行内镜下止血，术后予拔除气管插管，复查血色素危急值，予输血等对症治疗，予去甲，盐酸异丙肾上腺素维持血压及心率，入科予头孢曲松钠2g 每日一次抗感染、护胃、补液等对症治疗，排除禁忌症后于2024-04-01TIPS手术+食管胃底静脉栓塞术，术后拔除气管插管。目前患者清醒状态，无明显活动性出血，心率、血压控制尚可，拟转至专科治疗。 +目前情况：清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，指脉氧饱95%，呼吸：14次/分，体温：36.8℃，心率：68次/分，血压144/66mmHg，慢性肝病面容，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级 +目前诊断：1.乙型肝炎肝硬化失代偿期 门脉高压伴侧枝循环形成 脾大 腹腔积液 2.消化道出血 3.胃粘膜病变 4.食管胃底静脉曲张 食管胃底静脉曲张套扎术+组织胶注射术 经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术 食管胃底静脉栓塞术 5.结肠息肉钳除术后 6.直肠静脉曲张 7.冠状动脉粥样硬化性心脏病 8.肾囊肿 9.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 10.腹股沟疝 11.甲状腺回声增粗伴双侧叶多发结节 12.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 13.心动过缓合并房早 +转科目的：行下一步专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年4月2日09时25分 + + +2024年4月2日11时31分" +305436,126,虞**,男,放射科,肝炎后肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管静脉曲张;双侧腹股沟疝;直肠静脉曲张;重度贫血;窦性心动过缓,2024/3/20 9:04,转科记录,"2024-03-20，09:02 转科记录 +转出日期：2024年3月20日 +转出科室：重症医学科转入科室：感染科 +患者,男,73岁,因“发现肝硬化4年余，腹胀伴黑便3天”于2024-03-06，14:11入院。 +入院情况：患者7年余前发现乙肝阳性，抗病毒治疗至今，2020-2我院门诊增强CT示肝硬化，脾大，食管下段静脉曲张，病程中反复出现双下肢水肿。2021-9我院行胃镜下“食管胃底静脉曲张套扎术+组织胶注射术”，术后恢复可。2022-4患者因胸痛伴双下肢水肿我院消化科住院治疗，予对症抗病毒、利尿等对症治疗后症状好转出院。2023-11患者因双下肢水肿于我科住院治疗，予对症护肝、抗病毒、补蛋白等治疗后症状好转出院。期间患者规律至我科门诊随诊。3天前，患者无明显诱因下出现腹胀伴黑便，伴双下肢水肿，性质程度同前，无胸闷气急，无恶心呕吐腹泻，无头晕头痛，无皮肤粘膜瘀点瘀斑等，为进一步诊治拟“肝炎肝硬化”收治入院。 +入院诊断：1.乙型肝炎肝硬化失代偿期 2.胃粘膜病变 3.食管胃底静脉曲张 食管胃底静脉曲张套扎术+组织胶注射术 4.结肠息肉钳除术后 5.直肠静脉曲张 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 7.肾囊肿 8.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 9.腹股沟疝 +诊疗经过：入院完善相关检查：入院后患者仍有解黑便，予急查血提示血色素下降，考虑消化道出血，予禁食，生长抑素止血、特利加压素降低门脉压力及奥美拉唑钠抑酸护胃等对症治疗，余继续恩替卡韦抗病毒治疗。后患者复查血色素基本稳定，无黑便，予逐步开放饮食。03.16凌晨出现腹痛，解黑便，呕血，考虑消化道出血再发，予禁食、奥美拉唑、生长抑素��特利加压素治疗，同时消化内科、重症医学科急会诊，与家属（儿子）沟通后，转重症医学科行内镜下止血治疗。 入科予气管插管气道保护下内镜治疗，胃十二指肠镜检查提示：食管静脉曲张破裂出血，行内镜下硬化剂组织胶注射止血术。治疗上予头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，护胃、补液等对症治疗，行呼吸锻炼后拔除气管插管，监测血色素稳定，现患者一般生命体征平稳，今转专科行进一步治疗。 +目前情况：清醒状态，鼻导管1L/min吸氧，呼吸：17次/分，体温：37.4℃，心率：55次/分，血压：115/49mmHg，慢性肝病面容，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分，双下肢轻度水肿，四肢肌力Ⅲ级。 +目前诊断：1.乙型肝炎肝硬化失代偿期 门静脉增宽 脾大 腹腔积液 2.消化道出血 3.胃粘膜病变 4.食管胃底静脉曲张 食管胃底静脉曲张套扎术+组织胶注射术 5.结肠息肉钳除术后 6.直肠静脉曲张 7.冠状动脉粥样硬化性心脏病 8.肾囊肿 9.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 10.腹股沟疝 11.甲状腺回声增粗伴双侧叶多发结节 12.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 13.心动过缓合并房早 14.血三系减少 +转科目的：转入专科行进一步治疗 +注意事项：转运途中关注生命体征 + + +2024年3月20日09时29分 + + +2024年3月20日10时39分" +305436,126,虞**,男,放射科,肝炎后肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管静脉曲张;双侧腹股沟疝;直肠静脉曲张;重度贫血;窦性心动过缓,2024/3/16 2:41,转科记录,"2024-03-16，02:40 转科记录 +转出日期：2024年3月16日 +转出科室：感染科转入科室：重症医学科 +患者,男,73岁,因“发现肝硬化4年余，腹胀伴黑便3天”于2024-03-06，14:11入院。 +入院情况：患者4年余前我院确诊乙肝肝硬化，后反复双下肢水肿我院住院治疗，规律我院随诊，3天前，患者无明显诱因下出现腹胀伴黑便，伴双下肢水肿，性质程度同前，为进一步诊治拟“肝炎肝硬化”收治入院。既往我院食管胃底静脉曲张套扎术。 +入院诊断：1.乙型肝炎肝硬化失代偿期 2.胃粘膜病变 3.食管胃底静脉曲张 食管胃底静脉曲张套扎术+组织胶注射术 4.结肠息肉钳除术后 5.直肠静脉曲张 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 7.肾囊肿 8.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 9.腹股沟疝 +诊疗经过：入院后患者仍有解黑便，予急查血提示血色素下降，考虑消化道出血，予禁食，生长抑素止血、特利加压素降低门脉压力及奥美拉唑钠抑酸护胃等对症治疗，余继续恩替卡韦抗病毒治疗。后患者复查血色素基本稳定，无黑便，予逐步开放饮食。03.16凌晨出现腹痛，解黑便，呕血，考虑消化道出血再发，予禁食、奥美拉唑、生长抑素及特利加压素治疗，同时消化内科、重症医学科急会诊，与家属（儿子）沟通后，转重症医学科行内镜下止血治疗。 +目前情况：患者腹痛腹胀，呕血黑便。 +目前诊断：1.乙型肝炎肝硬化失代偿期 门静脉增宽 脾大 腹腔积液 2.消化道出血 3.胃粘膜病变 4.食管胃底静脉曲张 食管胃底静脉曲张套扎术+组织胶注射术 5.结肠息肉钳除术后 6.直肠静脉曲张 7.冠状动脉粥样硬化性心脏病 8.肾囊肿 9.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 10.腹股沟疝 11.甲状腺回声增粗伴双侧叶多发结节 12.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 13.心动过缓合并房早 14.血三系减少 +转科目的：重症监护下行内镜下止血治疗。 +注意事项：监测生命体征，注意转运途中安全。 + + +2024年3月16日02时42分 + + +2024年3月16日13时59分" +1765595,4,吴**,男,神经外科,低蛋白血症;后天性颅骨缺损;颅内占位性病变;贫血;糖尿病合并高血压;听神经良性肿瘤,2024/3/13 9:19,转科记录,"2024-03-13，09:04 转科记录 +转出日期：2024年3月13日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,53岁,因“右侧听神经瘤术后6年，发现复发1月”于2024-03-06，14:06入院。 +入院情况：患者6年前因偶发双眼一过性发黑，否认头晕头痛，否认行走不稳，双侧听力无明显下降，遂前往义乌市中心医院就诊，行CT及MRI提示右侧颅内占位，行手术治疗，术后诊断为听神经瘤；术后右侧听力丧失，规律复查MRI，3年前东方医院行MRI提示“右侧听神经瘤术后，右侧桥小脑角区病灶，考虑术后残留或肿瘤复发”，1月前复查MRI提示“右侧桥小脑角区肿物伴瘤周水肿、占位效应明显，建议增强MRI检查”，否认头晕或行走不稳等不适，遂前往我院门诊，为求进一步治疗，前往我院就诊，门诊拟以“颅内占位性病变”收治入院。 +入院诊断：1.右侧听神经瘤术后复发，右侧枕部颅骨缺损 2.高血压 3.糖尿病 +诊疗经过：入院完善检查检验，昨日行经乙状窦后入路听神经瘤切除术,术中神经电生理监测,颅骨修补术，术后转入我科。予气管插管呼吸机辅助通气，头孢呋辛钠 1.5g 静脉滴注 8小时一次抗感染，尼卡地平控制血压，祛痰、护胃、补液等对症治疗，复查颅脑CT：颅脑术后改变，术区积液、积血，颅内散在积气，请复查。两侧侧脑室少量积血。附见：鼻窦炎。右侧额骨局部欠规整。枕大池蛛网膜囊肿可能。目前患者神志清，一般生命体征平稳，今转神经外科进一步治疗。 +目前情况：清醒状态，鼻导管1L/min吸氧，SpO2：97%-100%。呼吸：21次/分，体温_耳表：38.3℃，心率：113次/分，血压：117/61mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，四肢肌力IV级。 +目前诊断：1.右侧听神经瘤术后复发，右侧枕部颅骨缺损 2.高血压 3.糖尿病 4.轻度贫血 5.低白蛋白血症 +转科目的：转转科进一步治疗。 +注意事项：关注体温及炎症指标。 + + +2024年3月13日09时20分 + + +2024年3月13日10时31分" +1587853,6,尧**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;低钙血症;肺部感染;肺大疱;肺气肿;肺栓塞;高血压;脓毒血症;脓胸;皮疹;心房颤动;胸闷(待查);血肿瘤标志物升高,2024/3/18 9:02,转科记录,"2024-03-18，09:02 转科记录 +转出日期：2024年3月18日 +转出科室：心胸外科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,男,65岁,因“间断胸闷气急8年余，加重伴胸痛3天余”于2024-03-06，16:25入院。 +入院情况：患者8年余前出现活动后胸闷气急，偶伴左胸部闷痛，冬春季多发，伴咳嗽咳痰，活动耐量下降，平地快走时出现胸闷气急。后仍有间断胸闷气急发作。3天前患者无明显诱因下出现左侧胸痛，持续性闷痛，程度较剧，后感胸痛渐加重，外院查CT提示左肺感染性病变，左侧少许胸腔积液。予左氧氟沙星、甲泼尼龙抗炎后上述症状好转。1天前患者出现胸闷气促加重，呈持续性，不能平卧，伴咳嗽咳痰，我院急诊查血常规：白细胞计数 16.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.2%↑，单核细胞绝对值 1.2×10^9/L↑；血气分析：校正二氧化碳分压 35.4mmHg↓，校正氧分压 72.7mmHg↓，氧合指数(pO2/FIO2) 174mmHg↓；D-二聚体 1.92mg/L FEU↑；C反应蛋白 183.7mg/L↑；胸部CT提示：左肺感染性病变，左侧胸腔积液。考虑“肺部感染”，急诊予甲泼尼龙40mg 静滴抗炎、哌拉西林他唑巴坦抗感染，止咳化痰等对症治疗。后患者胸闷胸痛有所好转，仍有咳嗽咳痰。 +入院诊断：1.肺部感染 胸腔积液 I型呼吸衰竭 2.高血压 +诊疗经过：入院后完善检查，(2024-03-07)降钙素原定量检测 2.108ng/ml↑；(2024-03-07)RICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正二氧化碳分压 40.4mmHg，校正氧分压 76.3mmHg，葡萄糖(POCT) 8.8mmol/L↑；(2024-03-08)肺炎支原体RNA检测：肺炎支原体RNA 阴性；(2024-03-07)TBNK淋巴细胞亚群：淋巴细胞总数 1335.1M/L↓；(2024-03-07)肿瘤标志物：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.22↓，神经元特异烯醇化酶 24.69ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 2.35ng/mL↑，糖链抗原125 87.5U/ml↑(2024-03-13 04:56)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78.6%↑；(2024-03-13 05:24)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 9.99mg/L FEU↑；(2024-03-13 05:25)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 64.5mg/L↑；(2024-03-13 05:25)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 109.09ng/ml↑；(2024-03-13 05:32)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.199ng/ml；(2024-03-08)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：； ；1. 夜间舒张压增高。 ；2. 血压晨峰：17 mmHg (参考值：<35 mmHg)。 ；3. 血压昼夜节律异常，其中，收缩压非勺型异常(5.9%)，舒张压非勺型异常(5.4%)。 ；4. 动态动脉硬化指数（0.03，参考值：<0.55）正常。(2024-03-08)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流； 心律不齐；2. 甲状腺实质回声增粗；3. 双下肢动脉硬化伴斑块形成； 双下肢肌间静脉增宽。(2024-03-07)行胸腔积液彩超检查提示：左侧胸腔内可见深约2.90cm的液性暗区，内见肺叶漂浮；右侧胸��内未见明显游离液性暗区。(2024-03-13 11:53)行肺动脉CTA检查提示：双上肺动脉部分分支显示欠佳，少许栓塞可能，请结合临床及相关检查，随诊。附见：左侧胸腔积液。肝内低密度影。入院后予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注 每日一次抗炎，辅以止咳化痰、护胃等对症支持治疗。后炎症指标有所升高，予抗生素升级为亚胺培南。今复查D-二聚体明显升高，完善肺动脉CTA提示少许栓塞可能，左侧包裹性胸腔积液，遂转入我科行胸腔镜下脓胸清除术治疗。(2024-03-15 09:00)胸水生化(生化检验)：胸水腺苷脱氨酶 71.9U/L↑；(2024-03-15 09:55)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.75mmol/L↓，乳酸脱氢酶 286U/L↑，总蛋白 61.6g/L↓，白蛋白 29.8g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓，超敏C反应蛋白 133.2mg/L↑，钙 1.91mmol/L↓；(2024-03-15 09:03)血常规(血液学检验)：白细胞计数 18×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83%↑，中性粒细胞绝对值 14.9×10^9/L↑；术后患者体温逐渐平稳，无其余不适主诉，今转入呼吸科继续行内科治疗。 +目前情况：神志清楚，精神好，生命体征平稳，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大。胸廓对称，无明显干湿音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体无殊 +目前诊断：1.肺部感染 脓胸 2型呼吸衰竭 肺栓塞 肺气肿 肺大疱 脓毒血症 2.高血压 3.低蛋白血症 4.心房颤动 5.血肿瘤标志物升高 6.低钙血症 +转科目的：转入呼吸科行内科治疗 +注意事项：注意咳嗽、发热等症状。注意转运途中安全。 + + +2024年3月18日09时09分 + + +" +1587853,6,尧**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;低钙血症;肺部感染;肺大疱;肺气肿;肺栓塞;高血压;脓毒血症;脓胸;皮疹;心房颤动;胸闷(待查);血肿瘤标志物升高,2024/3/13 17:23,转科记录,"2024-03-14，08:23 转科记录 +转出日期：2024年3月14日 +转出科室：呼吸与危重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,65岁,因“间断胸闷气急8年余，加重伴胸痛3天余”于2024-03-06，16:25入院。 +入院情况：患者8年余前出现活动后胸闷气急，偶伴左胸部闷痛，冬春季多发，伴咳嗽咳痰，活动耐量下降，平地快走时出现胸闷气急。后仍有间断胸闷气急发作。3天前患者无明显诱因下出现左侧胸痛，持续性闷痛，程度较剧，后感胸痛渐加重，外院查CT提示左肺感染性病变，左侧少许胸腔积液。予左氧氟沙星、甲泼尼龙抗炎后上述症状好转。1天前患者出现胸闷气促加重，呈持续性，不能平卧，伴咳嗽咳痰，我院急诊查血常规：白细胞计数 16.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.2%↑，单核细胞绝对值 1.2×10^9/L↑；血气分析：校正二氧化碳分压 35.4mmHg↓，校正氧分压 72.7mmHg↓，氧合指数(pO2/FIO2) 174mmHg↓；D-二聚体 1.92mg/L FEU↑；C反应蛋白 183.7mg/L↑；胸部CT提示：左肺感染性病变，左侧胸腔积液。考虑“肺部感染”，急诊予甲泼尼龙40mg 静滴抗炎、哌拉西林他唑巴坦抗感染，止咳化痰等对症治疗。后患者胸闷胸痛有所好转，仍有咳嗽咳痰。 +入院诊断：1.肺部感染 胸腔积液 I型呼吸衰竭 2.高血压 +诊疗经过：入院后完善检查，(2024-03-07)降钙素原定量检测 2.108ng/ml↑；(2024-03-07)RICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正二氧化碳分压 40.4mmHg，校正氧分压 76.3mmHg，葡萄糖(POCT) 8.8mmol/L↑；(2024-03-08)肺炎支原体RNA检测：肺炎支原体RNA 阴性；(2024-03-07)TBNK淋巴细胞亚群：淋巴细胞总数 1335.1M/L↓；(2024-03-07)肿瘤标志物：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.22↓，神经元特异烯醇化酶 24.69ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 2.35ng/mL↑，糖链抗原125 87.5U/ml↑(2024-03-13 04:56)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78.6%↑；(2024-03-13 05:24)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 9.99mg/L FEU↑；(2024-03-13 05:25)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 64.5mg/L↑；(2024-03-13 05:25)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 109.09ng/ml↑；(2024-03-13 05:32)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.199ng/ml； +(2024-03-08)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：； ；1. 夜间舒张压增高。 ；2. 血压晨峰：17 mmHg (参考值：<35 mmHg)。 ；3. 血压昼夜节律异常，其中，收缩压非勺型异常(5.9%)，舒张压非勺型异常(5.4%)。 ；4. 动态动脉硬化指数（0.03，参考值：<0.55）正常。(2024-03-08)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流； 心律不齐；2. 甲状腺实质回声增粗；3. 双下肢动脉硬化伴斑块形成； 双下肢肌间静脉增宽。(2024-03-07)行胸腔积液彩超检查提示：左侧胸腔内可见深约2.90cm的液性暗区，内见肺叶漂浮；右侧胸腔内未见明显游离液性暗区。(2024-03-13 11:53)行肺动脉CTA检查提示：双上肺动脉部分分支显示欠佳，少许栓塞可能，请结合临床及相关检查，随诊。附见：左侧胸腔积液。肝内低密度影。入院后予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注 每日一次抗炎，辅以止咳化痰、护胃等对症支持治疗。后炎症指标有所升高，予抗生素升级为亚胺培南。今复查D-二聚体明显升高，完善肺动脉CTA提示少许栓塞可能，左侧包裹性胸腔积液，请胸外科会诊后可行外科胸腔镜下手术治疗。予转科治疗。 +目前情况：一般情况尚可，鼻导管吸氧下血氧饱和度97-98%，胸闷气急好转。 +目前诊断：1.肺部感染 胸腔积液 2型呼吸衰竭 肺栓塞 肺气肿 肺大疱 脓毒血症 2.高血压 3.低蛋白血症 4.心房颤动 5.血肿瘤标志物升高 6.低钙血症 +转科目的：转外科行手术治疗 +注意事项：注意咳嗽、发热等症状。注意转运途中安全。 + + +2024年3月14日08时31分 + + +2024年3月14日08时51分" +6348339,3,杨**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷;脂肪肝,2024/3/7 10:01,转科记录,"2024-03-07，10:00 转科记录 +转出日期：2024年3月7日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,44岁,因“胸闷2.5小时”于2024-03-06，20:23入院。 +入院情况：患者2.5小时前（2024.3.6 18:00）出现胸闷，位于心前区，持续性，遂至浦江第二医院就诊，查心电图（2024.3.6 18:15）示下壁ST段抬高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，120送至我院，行急诊冠脉造影检查。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 +诊疗经过：完善相关辅助检查：(2024-03-06 21:34)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 25.4mmol/L，血红蛋白浓度 149g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 280mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.424，校正二氧化碳分压(POCT) 38.8mmHg；降钙素原定量检测：0.049ng/ml；B型纳尿肽定量测定(BNP)：< 10.0pg/ml；(2024-03-07)血常规：白细胞计数 13.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 71.4%，淋巴细胞百分比 23.3%，血红蛋白测定 145g/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.3s；高敏肌钙蛋白T：>10ng/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 4082U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 326U/L↑，乳酸脱氢酶 785U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 374U/L↑；肾功能：尿酸 410.6μmol/L，尿素(急) 6.9mmol/L，肌酐(急) 60μmol/L；血常规：白细胞计数 13.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 66.6%，淋巴细胞百分比 25.7%，血红蛋白测定 143g/L，血小板计数 198×10^9/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.1s；D二聚体：1.08mg/L FEU↑；尿液分析：尿比重 1.05↑，尿葡萄糖 1+↑；高敏肌钙蛋白T：>10ng/ml↑；肾功能：尿酸 406.7μmol/L，尿素(急) 6.46mmol/L，肌酐(急) 63μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 3408U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 288U/L↑，乳酸脱氢酶 843U/L↑；肝功能：白蛋白 40.5g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 351U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 59U/L；C反应蛋白：6mg/L；血脂：总胆固醇 4.57mmol/L，甘油三酯 2.18mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.79mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.88g/L↓；(2024-03-06)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁、前侧壁ST段抬高，呈J点上移型，提示心室早期复极。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常范围 舒张期心包腔内未见明显游离液性暗区；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 排除禁忌症，于2024-03-06心血管内科急诊行“冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：回旋支远段急性闭塞。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家��获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗、回旋支开通加血栓抽吸加药物球囊扩张术。治疗上予双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，补液等支持治疗。现患者神志清，基础生命体征平稳，转入心血管内科进一步就诊。 +目前情况：神志清晰，精神可，GCS评分：4+5+6，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 +转科目的：转入心血管内科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月7日10时07分 + + +2024年3月7日10时58分" +6348336,3,吴**,男,心胸外科,包裹性脓胸;包裹性脓胸;包裹性胸腔积液;低蛋白血症;低钙血症;肺部感染;急性呼吸衰竭;脑膜炎后遗症;胸腔积液;中度贫血;左侧气胸,2024/4/12 15:25,转科记录,"2024-03-25，9:25 转科记录 +转出日期：2024年3月25日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,33岁,因“胸痛胸闷伴发热4天”于2024-03-07，11:28入院。 +入院情况：患者脑膜炎后遗症近20年，4天前开始胸痛胸闷伴发热。未治疗，症状无缓解。昨日到义乌市中医院就诊，查胸部CT提示：左侧胸腔大量包裹性积液，左肺完全压缩。血炎症指标明显升高。于昨晚转入本院急诊科，考虑“包裹性脓胸，肺部感染，脑膜炎后遗症”。急诊行左侧胸腔闭式引流术，引出大量酸臭味脓液，胸痛胸闷症状改善。于今日白天转入本科住院。 +入院诊断：1.包裹性脓胸；2.肺部感染；3.脑膜炎后遗症 +诊疗经过：患者脑膜炎后遗症近20年，4天前开始胸痛胸闷伴发热。外院胸部CT提示：左侧胸腔大量包裹性积液，左肺完全压缩。血炎症指标明显升高。于昨晚转入本院急诊科，考虑“包裹性脓胸，肺部感染，脑膜炎后遗症”。急诊行左侧胸腔闭式引流术，引出大量酸臭味脓液，胸痛胸闷症状改善。于2024年3月7日白天转入心胸外科住院。予监测生命体征，吸氧，持续闭式引流，抗感染补液支持治疗。2024年3月7日下午开始氧合下降，储氧状态下SPO2 85-95%，左肺布满湿罗音，予紧急吸痰吸出20ml食物残渣与痰液混合物后，患者血氧恢复正常，现转入重症医学科行进一步治疗。入科予经鼻高流量吸氧，头孢曲松钠 2g 静脉滴注 每日一次联合左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次抗感染，护胃，化痰以及维持电解质平衡等治疗，2024年3月7日炎症指标呈上升趋势，体温明显升高，予升级抗生素为美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次，2024年3月9日CRP、IL-6、PCT仍高，调整抗生素为利奈唑胺0.6g Q12H联合美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，2024年3月8日患者呼吸衰竭，氧合难以维持，予气管插管呼吸机辅助通气，(2024-03-20 12:23)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左侧脓胸引流后改变考虑，左侧胸膜增厚，左侧局部包裹性积液，较前2024-03-14积液部分层面明显减少，部分层面稍增多，请结合临床；右侧胸腔积液；两肺背侧肺组织膨胀不全，请结合临床。两肺感染，左肺为著，较前部分吸收。纵隔及两侧颈根部多发中小淋巴结。心包少许积液。心腔、大血管密度减低，提示贫血，请结合临床。附见：胸壁水肿；胃腔置管。2024-03-21行呼吸锻炼后拔除气管插管，现患者清醒，文丘里面罩35%氧浓度吸氧，联系专科医师予转科进一步治疗。 +目前情况：清醒状态，文丘里面罩吸氧，氧浓度35%，SpO2:97%，呼吸：28次/分，体温_耳表：37℃，心率：122次/分，血压123/77mmHg，智力障碍，右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未触及病理性杂音，腹软无殊，四肢畸形伴活动障碍，右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力无，左侧胸引管在位。 +目前诊断：1.包裹性脓胸；2.肺部感染 急性呼吸衰竭；3.脑膜炎后遗症 4.胸腔积液 左侧气胸 5.中度贫血 6.低钙血症 7.低白蛋白血症 +转科目的：转至专科继续治疗 +注意事项：监测炎症指标、血色素等变化。 + + +2024年3月25日10时37分 + + +2024年3月25日11时45分" +6348336,3,吴**,男,心胸外科,包裹性脓胸;包裹性脓胸;包裹性胸腔积液;低蛋白血症;低钙血症;肺部感染;急性呼吸衰竭;脑膜炎后遗症;胸腔积液;中度贫血;左侧气胸,2024/3/11 13:04,转科记录,"2024-03-07，17:30 转科���录 +转出日期：2024年3月7日 +转出科室：心胸外科转入科室：重症医学科 +患者,男,33岁,因“胸痛胸闷伴发热4天”于2024-03-07，11:28入院。 +入院情况：患者脑膜炎后遗症近20年，4天前开始胸痛胸闷伴发热。未治疗，症状无缓解。昨日到义乌市中医院就诊，查胸部CT提示：左侧胸腔大量包裹性积液，左肺完全压缩。血炎症指标明显升高。于昨晚转入本院急诊科，考虑“包裹性脓胸，肺部感染，脑膜炎后遗症”。急诊行左侧胸腔闭式引流术，引出大量酸臭味脓液，胸痛胸闷症状改善。于今日白天转入本科住院。近来神志清楚，智力低下，食欲睡眠欠佳，两便无殊。入院查体：神志清楚，智力障碍，呼吸稍促，唇无紫绀，气管居中，颈部及锁骨上区未触及肿大淋巴结，胸廓无畸形及压痛，左侧胸管通畅，引流大量脓液，左肺呼吸音减弱，左肺湿音，左肺叩诊浊音，心律齐，各瓣膜听诊区未触及病理性杂音，腹软无殊，四肢畸形伴活动障碍。 +入院诊断：1.包裹性脓胸；2.肺部感染；3.脑膜炎后遗症 +诊疗经过：患者脑膜炎后遗症近20年，4天前开始胸痛胸闷伴发热。外院胸部CT提示：左侧胸腔大量包裹性积液，左肺完全压缩。血炎症指标明显升高。于昨晚转入本院急诊科，考虑“包裹性脓胸，肺部感染，脑膜炎后遗症”。急诊行左侧胸腔闭式引流术，引出大量酸臭味脓液，胸痛胸闷症状改善。于今日白天转入心胸外科住院。予监测生命体征，吸氧，持续闭式引流，抗感染补液支持治疗。今日下午开始氧合下降，储氧状态下SPO2 85-95%，左肺布满湿罗音，予紧急吸痰吸出20ml食物残渣与痰液混合物后，患者血氧恢复正常，现转入重症医学科行进一步治疗。 +目前情况：呼吸：34次/分，体温_耳表：37.1℃，心率：130次，血压：99/70mmHg，储氧面罩吸氧，氧饱和度：95%，神志清楚，智力障碍，呼吸稍促，唇无紫绀，气管居中，颈部及锁骨上区未触及肿大淋巴结，胸廓无畸形及压痛，左侧胸管通畅，引流大量脓液，左肺呼吸音减弱，左肺湿音，左肺叩诊浊音，心律齐，各瓣膜听诊区未触及病理性杂音，腹软无殊，四肢畸形伴活动障碍。 +目前诊断：1.包裹性脓胸；2.肺部感染；3.脑膜炎后遗症 +转科目的：进一步监护治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年3月7日17时30分 + + +2024年3月7日17时35分" +6348377,3,骆**,男,神经外科,肺炎;基底节出血;脑血管意外;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液;右肾囊肿;蛛网膜下出血,2024/3/13 9:36,转科记录,"2024-03-13，09:25 转科记录 +转出日期：2024年3月13日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,74岁,因“突发右侧肢体无力、意识不清4小时”于2024-03-07，01:54入院。 +入院情况：神志昏迷，GCS1+1+5，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，额纹对称，舌居中，颈软，左侧可见肢体不自主活动，右侧未见肢体活动，右侧肌张力亢进，左侧正常，腱反射对称存在无明显增减，右侧病理征（+），左侧（-）。 +入院诊断：1.左侧基底节区脑出血 +诊疗经过：(2024-03-07 10:51)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：左侧基底节区-侧脑室旁脑出血术后改变，请结合临床复查。两侧侧脑室积血；蛛网膜下腔出血，建议复查。颅内积气。左侧额颞部硬膜下积液。左侧额顶颞枕部软组织肿胀积气；右侧顶部皮下软组织增厚。附见：两侧额叶、脑室旁、半卵圆中心、右侧基底节区缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦炎。(2024-03-07 16:30)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：1.双侧胸腔未见明显积液；2.显示部分右肾囊肿；3.左室饱满，左室收缩功能大致正常范围；心包未见明显积液；4.双下肢动脉未见明显狭窄；右下肢肌间静脉血栓形成。(2024-03-11 16:28)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两下感染性病变，建议复查。附见：气管插管中，其导管头端约位于第4胸椎上缘水平。右侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于第7胸椎水平。 + 患者急诊行脑内血肿清除术,术后转入ICU治疗。气管插管接呼吸机辅助通气，予注射用拉氧头孢钠 0.5gX1/1g 静脉滴注 8小时一次预防感染，禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗。患者此次左侧基底节区大面积脑出血，考虑影响吞咽功能，且患者口水多，气道保护能力差，建议气管切开。神经外科专科查房后要求尝试拔管，与患者家属沟通病情，患者家属要求尝试拔管。2024-3-8 与患者家属充分沟通拔管后可能出现气道保护能力差，窒息，需重新紧急气管插管等，患者家属表示理解。予改呼吸功能锻炼，尝试拔管。患者低热，痰培养提示鲍曼不动杆菌（+），肺炎克雷伯氏菌肺炎（+），CRP等炎症指标较前升高，改注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。2024-3-11 患者拔管后自主咳嗽咳痰能力较差，呈部分气道梗阻状态，患者氧合维持不佳，重新气管插管接呼吸机辅助通气，后行气管切开接呼吸机辅助通气。患者氧合维持可，今日改气切套管接文丘里30%氧浓度吸氧，予降压药控制患者血压。患者生命体征平稳，今日转入神经外科专科治疗。 +目前情况：GCS：3+T+6，气切套管接文丘里30%氧浓度吸氧，呼吸：21，体温_耳表：36.9，心率：72，血压high：128，血压Low：57，对光反射灵敏。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，痰鸣音明显，心律齐，未闻及病理性杂音，术区敷料干洁。 +目前诊断：1.左侧基底节区脑出血 蛛网膜下腔出血 左侧额颞部硬膜下积液 2.肾囊肿 3.右下肢肌间静脉血栓形成。 +转科目的：专科治疗 +注意事项：注意转床安全。 + + +2024年3月13日09时36分 + + +2024年3月13日09时36分" +1769051,3,刘**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石;胆囊炎;发热;肝功能不全;急性呼吸衰竭;脑术后;新型冠状病毒感染;脂肪肝;重症肺炎;左侧腹股沟疝;癫痫,2024/3/22 10:24,转科记录,"2024-03-25，10:23 转科记录 +转出日期：2024年3月25日 +转出科室：重症医学科转入科室：呼吸内科 +患者,男,61岁,因“发热伴胸闷气急2天余”于2024-03-07，01:58入院。 +入院情况：患者2天余前无明显诱因下出现发热，体温在家未测，伴胸闷气急，伴咳嗽咳痰，痰不易咳出，患者未予重视及治疗。2天来患者自觉上述症状进行性加重，逐渐出现夜间诉吸困难，遂前往我院急诊就诊，入院后测量体温38.5℃，完善血气分析：血液酸碱度 7.267↓，二氧化碳分压 54.2mmHg↑，氧分压 151mmHg↑；血常规：白细胞计数 8.5×10^9/L，中性粒细胞绝对值 6.5×10^9/L↑；急诊生化：C反应蛋白 267.2mg/L↑；降钙素原定量检测：4.644ng/ml↑；行床旁心超提示：右心增大 心包少量积液 肺动脉压偏高。行胸部CT平扫提示：两肺多发感染，右肺下叶肺不张。膈顶抬高。两侧胸腔少量积液伴邻近肺组织膨胀不全。心包少许积液。患者为求进一步治疗，拟“肺炎，呼吸衰竭”收住入院。 +入院诊断： 1.重症肺炎 急性呼吸衰竭 2.癫痫 3.颅脑术后 4.左侧腹股沟疝 +诊疗经过：入院后完善相关检查(2024-03-07 14:29)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺感染性病变伴胸腔积液，建议复查。附见：右侧颈内深静脉置管，头端约位于T7水平。气管插管中，其导管头端位于第5胸椎上缘水平。(2024-03-07 16:46)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：1.双侧胸腔未见明显积液；2.腹腔未见明显积液；3.右心偏大，左室收缩功能正常；心包未见明显积液；4.双下肢动脉未见明显狭窄； 双下肢深静脉高凝状态。二氧化碳分压 44.5mmHg↑，钠(POCT) 131mmol/L↓；(2024-03-07 03:05)血常规：白细胞计数 6.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.1%↑，血红蛋白测定 125g/L↓；直接胆红素 7.4μmol/L↑，白蛋白 33.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 94U/L↑；肌酸激酶 997U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 36U/L↑，乳酸脱氢酶 430U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.057ng/ml↑；新型冠状病毒核酸检测(鼻咽拭子) 阳性；C反应蛋白 261.3mg/L↑；IL-6 116.29pg/ml↑；降钙素原定量检测 5.66ng/ml↑；凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 4.24ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 2.8μg/ml↑；甲型流感病毒RNA 阴性，乙型流感病毒RNA 阴性；隐血试验 阴性；呼吸道病原体核酸检测八项无殊，B型尿钠肽，血淀粉酶，肾功能，甲状腺功能，血脂无殊 + 入我科后予重症监护，继续气管插管呼吸机辅助通气，患者有发热，炎症指标偏高，肺部CT提示两肺多发感染，暂予哌拉西林他唑巴坦钠4.5g q8h经验性抗感染治疗，辅以硫酸沙丁胺醇、乙酰半胱氨酸溶液、丙酸倍氯米松混悬液，化痰、雾化等对症治疗。3.7患者新冠病毒阳性，且CT值低，加用奈玛特韦抗病毒治疗。住院期间患者氧合差，予加强气道管理、俯卧位通气等对症治疗。患者体温炎症指标较前下降，（24-3-18）复查胸部CT提示两肺多发感染较前好转，逐步降低吸氧浓度，激素逐渐减量至注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次。患者氧合较前改善，3.18呼吸锻炼后顺利拔除气管插管。（24-3-22）再次复查胸部CT:两肺多发感染，部分实变，较前2024-03-18进展。两��胸腔少量积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前进展。心包积液，较前积液量稍吸收。患者呼吸氧合可，逐渐经鼻高流量吸氧过渡为鼻导管3L/min吸氧，患者配合差改为文丘里面罩35%吸氧，氧合维持可。患者既往脑外伤、颅脑术后，遗留癫痫病史，予利培酮片 1片bid对症治疗；后加用卡马西平片 0.4克 鼻饲 12小时一次。患者VTE高危，予物理预防联合那曲肝素钙抗凝治疗，监测凝血功能，余予补液、维持电解质平衡等对症治疗。现患者神志清，鼻导管吸氧，氧合可，循环稳定，无发热，炎症指标较前下降趋势，呼吸与危重症医学科会诊后，建议复查头颅影像，头颅无异常可考虑转入呼吸科。现患者目前神志清，鼻导管吸氧，氧合尚可，循环稳定，总体情况明显好转，与专科医师沟通后，拟今转专科病房进一步治疗，请示上级医师后，同意今办理转科。 +目前情况： 清醒状态查体：GCS评分：4+4+6，文丘里面罩35%吸氧，呼吸：22，体温_耳表：36.3，心率：74，血压high：100，血压Low：48，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，颜面部重度水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力无法配合，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1.重症肺炎 急性呼吸衰竭 2.新型冠状病毒感染 3.癫痫 4.颅脑术后 5.左侧腹股沟疝 6.肝功能不全。 +转科目的：专科治疗 +注意事项：1.嘱加强气道管理，监测氧合，定期复查肺部CT；2.目前甲泼尼龙针40mg q12h抗炎，建议根据病情，逐步减量；3.患者因脑外伤长期服用利培酮、卡马西平，建议继续服用，神经内科随诊；4.转科途中安全。 + +2024年3月25日11时17分 + +2024年3月25日11时36分" +906930,36,陈**,男,心血管内科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤个人史;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;肾囊肿,2024/3/12 8:50,转科记录,"2024-03-12，08:48 转科记录 +转出日期：2024年3月12日 +转出科室：泌尿外科转入科室：心血管内科 +患者,男,79岁,因“膀胱术后11月，膀胱灌注后3月。”于2024-03-07，10:16入院。 +入院情况：患者11月前因“夜尿频繁5年余，血尿2年”就诊我院，行泌尿系超声提示：膀胱肿物，前列腺增生；全腹CT提示左输尿管结石，膀胱结石。排除手术禁忌后于2023-03-14行左侧经尿道输尿管镜碎石取石术+经尿道膀胱肿瘤激光切除术+经尿道膀胱结石碎石取石术。术顺。3月前我院门诊行第8次表柔比星灌注，灌注后尿急尿频尿痛症状明显，伴肉眼血尿，伴排尿不畅，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，2月前住院行膀胱镜检查未见异常。现患者为进一步治疗，拟“膀胱恶性肿瘤术后化疗”收住入院。 +入院诊断：1.膀胱恶性肿瘤术后 膀胱灌注化疗中 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 3.前列腺增生术后 +诊疗经过：入院后完善检查，★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗炎治疗，排除禁忌，2024-3-8予(危)注射用盐酸表柔比星 50毫克 膀胱灌注 执行一次。患者目前一般情况可，无明显不适主诉。今日予以转心内科行冠脉造影检查 +目前情况：目前一般情况可 +目前诊断：1.膀胱恶性肿瘤术后 膀胱灌注化疗中 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 3.前列腺增生术后 +转科目的：行冠脉造影检查 +注意事项：3个月后我科门诊就诊，行膀胱镜检查。 + +陈科梁 +2024年3月12日08时52分 + + +" +37300,68,朱**,女,重症医学科,陈旧性肋骨骨折;低蛋白血症;低钾血症;肝功能不全;高血压;化疗后骨髓抑制;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性髓系白血病;急性髓系白血病;甲状腺结节;狼疮性肾炎;类风湿性关节炎;粒细胞缺乏;贫血;肾功能不全;肾结石;嗜肺军团菌肺炎;系统性红斑狼疮;新型冠状病毒感染;血小板减少;腰椎术后;脂肪肝,2024/3/12 22:24,转科记录,"2024-03-12，22:24 转科记录 +转出日期：2024年3月12日 +转出科室：血液内科转入科室：重症医学科 +患者,女,48岁,因“确诊急性髓系白血病2年余，末次化疗12天”于2024-03-07，12:18入院。 +入院情况：查体：神志清，精神可，激素面容，颜面部可见色素沉着，睑结膜无苍白，无贫血貌，无皮肤巩膜黄染，口腔粘膜光滑，未见溃疡及白斑，咽无明显红肿充血，无镜面舌，皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及明显肿大，胸骨中下段无压痛，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，心音可，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢轻度水肿。 +入院诊断： 1、化疗后骨髓抑制 粒细胞缺乏 贫血 血小板减少 2.急性髓系白血病 （M2 AML1-ETO阳性） 复发 3、系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 4、类风湿关节炎 4.高血压病 5.腰椎术后 6.椎间盘膨出 7.甲状腺双侧叶结节 （左叶下级结节 TI-RADs 4a类） 8.左肾结石 9.脂肪肝 10.肺部感染 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-03-08)血常规+CRP：白细胞计数 0.5×10^9/L↓↓，中性粒细胞百分比 4.1%↓，中性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.5×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 2.49×10^12/L↓，血红蛋白测定 77g/L↓，血小板计数 5×10^9/L↓↓，C反应蛋白 237.3mg/L↑；真菌(1,3)-B-D葡聚糖定量(G试验)：无殊；备血：B型，Rh(D)阳性；(2024-03-09)病房-尿培养加菌落计数：大肠埃希菌，美罗培南敏感；血气分析：血液酸碱度 7.487↑，体温 39.6℃↑，校正二氧化碳分压 34.8mmHg↓，校正氧分压 112mmHg↑，血氧浓度 4.2mmol/L↓，血氧饱和度 98.2%↑，离子钙 1.11mmol/L↓，葡萄糖 26mmol/L↑↑，校正肺泡动脉氧分压差 83.2mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 340mmHg↓；新型冠状病毒核酸检测：阳性；呼吸道病原体核酸检测：阴性；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 25.73mIU/ml↑；(2024-03-10)病房-一般细菌培养及鉴定：无殊；凝血功能全套：凝血酶原时间 11.7s，纤维蛋白原 9.74g/L↑，D-二聚体 0.82mg/L FEU↑；生化常规：葡萄糖(空腹) 17.2mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.19mmol/L↓，肌酸激酶 15U/L↓，总蛋白 47.2g/L↓，白蛋白 29.7g/L↓，球蛋白 17.5g/L↓，谷氨酰转肽酶 126U/L↑，总胆汁酸 35.6μmol/L↑，血淀粉酶 9.3U/L↓，视黄醇结合蛋白 12.8mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 269.62mg/L↑，超敏C反应蛋白 388.3mg/L↑，钠 135.2mmol/L↓；降钙素原定量检测：3.175ng/ml↑；(2024-03-11)细胞因子检测：IL-6 1966.68pg/ml↑，IFN-γ 126.19pg/ml↑；(2024-03-12)血气分析：校正血液酸碱度 7.463↑，校正二氧化碳分压 29.5mmHg↓，校正氧分压 193mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 20.5mmol/L↓，葡萄糖 18.6mmol/L↑，血红蛋白浓度 59g/L↓↓，校正肺泡动脉氧分压差 21.9mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 553mmHg↑；降钙素原定量检测：7.082ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 847.1pg/ml↑；生化常规：葡萄糖(空腹) 18.53mmol/L↑，甘油三酯 1.84mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.81mmol/L↓，肌酸激酶 20U/L↓，乳酸脱氢酶 253U/L↑，总蛋白 41.3g/L↓，白蛋白 23.2g/L↓，球蛋白 18.1g/L↓，谷氨酰转肽酶 92U/L↑，总胆汁酸 15.3μmol/L↑，血淀粉酶 8.3U/L↓，β2微球蛋白 2.91mg/L↑，视黄醇结合蛋白 6.5mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 240.55mg/L↑，超敏C反应蛋白 414.6mg/L↑，钾 3.29mmol/L↓，钠 134.2mmol/L↓，钙 2.05mmol/L↓；隐球菌荚膜抗原试验：阴性；血常规：白细胞计数 0.3×10^9/L↓↓，中性粒细胞绝对值 0.2×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.1×10^9/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 1.8×10^12/L↓，血红蛋白测定 56g/L↓，血小板计数 17×10^9/L↓；粪便隐血试验：阴性；粪便常规：无殊；血小板特异性抗体：阴性；血气分析：体温 38.2℃↑，校正血液酸碱度 7.326↓，校正氧分压 104mmHg↑，总二氧化碳 20.4mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 19.3mmol/L↓，标准碳酸氢根浓度 19.9mmol/L↓，血氧浓度 4.6mmol/L↓，氧合血红蛋白百分比 93.7%↓，碳氧血红蛋白百分比 2.3%↑，全血乳酸 2.2mmol/L↑，钾 3.2mmol/L↓，钠 130mmol/L↓，离子钙 1.14mmol/L↓，葡萄糖 20.8mmol/L↑，血红蛋白浓度 78g/L↓，标准碱剩余 -5.4mmol/L↓，校正肺泡动脉氧分压差 497.8mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 115mmHg↓；血常规+SAA：白细胞计数 0.9×10^9/L↓↓，淋巴细胞绝对值 0.2×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.5×10^9/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 1.95×10^12/L↓，血红蛋白测定 60g/L↓，血小板计数 21×10^9/L↓，淀粉样蛋白A 1037.98mg/L↑；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 1289.2pg/ml↑。 + 患者入院后予硫酸羟氯喹片0.2克口服qd、甲泼尼龙6mg qd免疫抑制治疗系统性红斑狼疮，盐酸特拉唑嗪胶囊2mg 每晚一次、富马酸比索洛尔片5mg每日一次、奥美沙坦酯氨氯地平片1片控制血压，入院细胞缺乏伴发热，尿培养检出大肠埃希菌（美罗培南敏感），予重组人粒细胞生成因子皮下注射促造血，美罗培南抗感染治疗。3-9号查新冠病毒核酸阳性，予奈玛特韦片/利托那韦片 3TAB 口服 12小时一次抗���毒，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，既往有真菌感染，予泊沙康唑（自备）5ml 口服 每日三次预防真菌感染。患者于2024-03-09起血糖持续偏高，最高28.7mmol/L，予胰岛素静脉泵降糖对症，现(来优时)甘精胰岛素注射液 18国际单位 皮下注射 每晚一次及短效胰岛素控制血糖。患者复查降钙素、超敏C反应蛋白进行性升高，考虑抗感染效果欠佳，于2024-03-10予加用万古霉素 0.5g 静脉滴注 12小时一次，卡泊芬净 50mg静脉滴注 每日一次抗感染，继续美罗培南 1g 8小时一次抗感染，继续抗病毒治疗，辅以退热补液输注成分血补充白蛋白护胃等对症支持治疗，后复查炎症指标仍上升趋势，降钙素较高，予停用美罗培南，于2024-03-12升级抗生素为亚胺培南西司他丁钠1g 静脉滴注 8小时一次，联合万古霉素加量至 1g 静脉滴注 12小时一次抗感染，卡泊芬净 50mg静脉滴注 每日一次预防真菌，奈玛特韦片/利托那韦片抗病毒。现患者有胸闷气急、端坐呼吸，心率快，面罩吸氧下氧合仍不稳定，复查血气分析示校正氧合指数(pO2/FIO2) 115mmHg，BNP、PCT等指标进行性上升，完善重症医学科会诊后，拟转入重症监护室行进一步治疗。 +目前情况：神情，精神软，胸闷气急、端坐呼吸，面罩吸氧下氧合95%，心率120每分上下。 +目前诊断：1、急性呼吸窘迫综合征 2.化疗后骨髓抑制 粒细胞缺乏 贫血 血小板减少 3.急性髓系白血病 （M2 AML1-ETO阳性） 复发 4.肺部感染 5.新型冠状病毒感染 6、系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 7、类风湿关节炎 8.高血压病 9.腰椎术后 10.椎间盘膨出 11.甲状腺双侧叶结节 （左叶下级结节 TI-RADs 4a类） 12.左肾结石 13.脂肪肝 14.低蛋白血症 15.低钾血症 16.高血糖。 +转科目的：行进一步治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + +2024年3月12日22时24分 + + +2024年3月12日22时34分" +698046,32,应**,女,神经外科,大脑中动脉闭塞;肺癌;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉分叉段动脉瘤;脑血管意外;频发性房性期前收缩;下肢静脉肌间血栓形成,2024/3/10 11:08,转科记录,"2024-03-10，11:07 转科记录 +转出日期：2024年3月10日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,79岁,因“突发意识不清1小时余”于2024-03-09，16:48入院。 +入院情况：患者1小时前于家中突发意识不清，胡言乱语，不认识家人，无晕厥，无恶心呕吐，无胸闷气急，无口吐白沫、二便失禁等不适，家属送至急诊，拟“意识障碍”留抢。入院查体：意识模糊，GCS 3+3+5,精神软，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射正常，双肺呼吸音清，未闻及音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，双下肢无水肿，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，余查体无法配合。 +入院诊断：1.左侧大脑中动脉下干闭塞 2.高血压 3.肺部肿瘤 4.脑动脉瘤栓塞术后。 +诊疗经过：患者因“突发意识不清1小时”来我院急诊就诊，完善检查：(2024-03-09)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，较前2024-01-17 09:16:48相仿，请结合临床。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心及两侧额顶叶缺血性改变。两侧基底节区软化灶。脑萎缩。脑动脉硬化。顶枕部皮下小结节。右侧顶骨高密度影。行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。行(急性脑梗)颅脑MR平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧颞顶叶皮层下DWI高信号，新近脑梗死可能，请结合临床病史并进一步检查。脑干、两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心、额顶叶皮层下多发缺血性改变。右侧额叶软化灶伴胶质增生可能，建议常规MRI检查。老年性脑改变。现患者情况危重，意识不清，急诊拟“脑血管意外”留抢，行“经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影,脑动脉内溶栓术”，转入ICU治疗。3-9患者拔除气管插管，氧合可，目前一般生命体征稳定，拟今日转回专科行进一步治疗。 +目前情况：患者神志清，双鼻导管3L/min吸氧，氧合可，今晨体温_耳表：36.5℃，心率：63次/分，呼吸：15次/分，血压106/69mmHg，呼吸：13次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mmg，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢肌力IV级，术区敷料干洁，入量：1833ML，尿量：1300ML。( +目前诊断：1.左侧大脑中动脉下干闭塞 2.高血压 3.肺部肿瘤 4.脑动脉瘤栓塞术后。 +转科目的：转入专科行进一步治疗。 +注意事项：1.关注一般生命体征、意识水平、四肢肌力等；2.注意转运途中安全。 + +2024年3月10日11时14分 + + +2024年3月10日11时16分" +1767789,5,���**,男,神经外科,颈动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛;三尖瓣反流,2024/3/15 9:48,转科记录,"2024-03-15，09:47 转科记录 +转出日期：2024年3月15日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,64岁,因“右侧面部肌肉不自主抽动约2年”于2024-03-11，14:34入院。 +入院情况：入院查体：体温：36.6 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：96次/分 血压：144/ 84mmHg 体重：60Kg 身高：166cm神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；右侧面部可见不自主抽动，面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。入院辅助检查：面神经MR（2024.3.5）：右侧面神经根部下缘与小脑后下动脉分支关系密切，请结合临床。附见：椎动脉颅内段迂曲。 +入院诊断：右侧面肌痉挛 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-03-11 16:27)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁异常Q波，请结合临床。(2024-03-12 11:29)行胸部CT平扫检查提示：两肺感染考虑，建议治疗后复查。两肺少许纤维增殖灶。附见：肝脏稍低密度灶。(2024-03-12 11:41)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：未见明显异常。2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，右侧可见侧方电位。(2024-03-12 11:41)行听觉诱发电位(BAEP)检查提示：BAEP:未见明显异常。(2024-03-12 14:38)行心脏彩色多普勒超声提示：1. 三尖瓣轻度反流；2. 前列腺多发钙化灶；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成； 右侧颈总动脉中度狭窄。(2024-03-12 20:02)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑CT平扫未见明显异常。(2024-03-13 08:34)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。入院后予二级护理，神经外科护理常规；治疗上予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注抗感，左乙拉西坦注射用浓溶液 500毫克 静脉滴注抗癫痫，硝苯地平片降压，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注抗炎调节免疫治疗；排除禁忌后于2024.3.14全麻下行“术中神经电生理监测,颅骨修补术,面神经微血管减压术”，过程顺利，术后转入ICU监测生命体征。 +目前情况：鼻导管吸氧，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力无法配合，双侧病理征未引出。头部术区敷料干洁无渗液。 +目前诊断：1.右侧面肌痉挛 2.三尖瓣轻度反流 3. 双侧颈动脉多发斑块形成 4.右侧颈总动脉中度狭窄 +转科目的：专科治疗 +注意事项：注意转科途中安全 + +2024年3月15日09时50分 + + +2024年3月15日09时57分" +1757063,8,盛**,男,心胸外科,发热;发热(待查);感染性发热;粒细胞缺乏;粒细胞缺乏,2024/3/27 8:57,转科记录,"2024-03-26，11:56 转科记录 +转出日期：2024年3月26日 +转出科室：血液内科转入科室：心胸外科 +患者,男,43岁,因“发热1天，发现白细胞减少半天”于2024-03-19，10:03入院。 +入院情况：患者1天前出现发热，体温最高38℃，伴咳嗽咳痰，伴咽痛、胸痛，我院急诊查白细胞计数2×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值0.2×10^9/L↓，C反应蛋白37.8mg/L↑，高敏肌钙蛋白T0.044ng/ml↑，急诊予头孢呋辛酯抗感染，补液等对症治疗。现患者仍有发热、胸痛，为行进一步诊治收治入院。既往高血压，主动脉瓣生物瓣膜置换术、二尖瓣生物瓣膜置换术后1月。查体：神志清，精神软，睑结膜无苍白，无贫血貌，无皮肤巩膜黄染，口腔粘膜光滑，未见溃疡及白斑，咽无明显红肿充血，无镜面舌，皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及明显肿大，前胸部正中可见一条手术疤痕，长约20cm，无明显渗血渗液，胸骨中下段无压痛，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，心音可，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无浮肿。 +入院诊断：1.粒细胞缺乏 2.发热 3.风湿性心脏病 二尖瓣中重度狭窄伴关闭不全 主动脉瓣中度关闭不全 心房颤动 4.主动脉瓣生物瓣膜置换术、二尖瓣生物瓣膜置换术后 5.心功能不全 6.高血压2级（高危组） 7.肝功能不全 +诊疗经过：入院后予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 静脉滴注 8小时一次抗感染，用药后出现全身散在皮���，皮肤科会诊后考虑药物性皮炎，予抗过敏对症治疗，2024.3.20调整为美罗培南0.5g 静脉滴注 8小时一次。患者白细胞、粒细胞偏低，予人粒细胞刺激因子升白细胞，血象上升后停用。现患者无发热，炎症指标下降趋势，2024.3.25停用美罗培南，完善经食道心超提示二尖瓣生物瓣架左室面中等偏高回声团，赘生物首先考虑，血NGS及血培养未见明显异常，请心胸外科、感染科、心内科等多学科会诊，虑感染性心内膜炎依据不足，病原菌不明，建议停用抗生素，继续监测体温及炎症指标，择期复查经食道超声，密切随访观察。 +目前情况：无发热，全身散在皮疹，一般情况可。 +目前诊断：1.粒细胞缺乏 2.发热 3.风湿性心脏病 二尖瓣中重度狭窄伴关闭不全 主动脉瓣中度关闭不全 心房颤动 4.主动脉瓣生物瓣膜置换术、二尖瓣生物瓣膜置换术后 5.心功能不全 6.高血压2级（高危组） +转科目的：转入心胸外科专科治疗。 +注意事项：1.关注皮疹变化。2.动态监测血象。3.注意转运途中安全。 + + +2024年3月26日12时14分 + + +2024年3月26日12时15分" +438690,94,王**,男,消化内科,2型糖尿病;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生;痛风;胃炎;消化道出血,2024/3/7 12:50,转科记录,"2024-03-07，12:49 转科记录 +转出日期：2024年3月7日 +转出科室：重症医学科转入科室：消化内科 +患者,男,76岁,因“乏力2天”于2024-03-05入院。 +入院情况：患者老年男性，既往有糖尿病、高血压、冠心病。此次因乏力入院。查体可见：神志清，精神软，贫血貌，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。 +入院诊断：1.乏力待查：贫血 消化道出血考虑 2.2型糖尿病 3.冠心病 4.痛风 5.高血压 6.前列腺增生 +诊疗经过：入院后完善相关检验：(2024-03-06 01:18)血常规：白细胞计数 10.9×10^9/L↑，淋巴细胞百分比 18.9%↓，红细胞计数 1.31×10^12/L↓，血小板计数 135×10^9/L；(2024-03-06 02:32)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.395，二氧化碳分压 31.8mmHg↓，氧分压 199mmHg↑，肺泡动脉氧分压差 48.8mmHg↑；(2024-03-06 07:02)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.027ng/ml↑；(2024-03-06 07:07)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 <5.90ng/ml；(2024-03-06 07:14)B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 15.8pg/ml；(2024-03-06 07:27)凝血功能常规：凝血酶原时间 14.5s↑，国际标准化比值 1.26↑，纤维蛋白原 0.99g/L↓；(2024-03-06 07:27)D二聚体：D-二聚体 <0.15mg/L FEU；(2024-03-06 07:44)肝功能：总蛋白 33.6g/L↓，白蛋白 21.1g/L↓，球蛋白 12.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 10U/L↓；(2024-03-06 07:44)肾功能：尿素(急) 19.88mmol/L↑；(2024-03-06 07:44)心肌酶谱：肌酸激酶 32U/L↓，乳酸脱氢酶 78U/L↓；(2024-03-06 07:44)C反应蛋白：C反应蛋白 0.6mg/L；(2024-03-06 08:10)白介素-6：IL-6 21.52pg/ml↑；(2024-03-06 08:10)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.163ng/ml；(2024-03-07 05:04)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.575↑，二氧化碳分压 21.1mmHg↓，氧分压 146mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 19.6mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 44.6mmHg↑；(2024-03-07 06:08)血常规：白细胞计数 10.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.3%↑，血红蛋白测定 60g/L↓，血小板计数 89×10^9/L↓；(2024-03-07 06:29)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑；(2024-03-07 06:29)D二聚体：D-二聚体 8.49mg/L FEU↑；(2024-03-07 06:30)心肌酶谱：乳酸脱氢酶 107U/L↓；(2024-03-07 06:30)C反应蛋白：C反应蛋白 42.6mg/L↑；(2024-03-07 06:30)肾功能：尿素(急) 12.33mmol/L↑，肌酐(急) 91μmol/L；(2024-03-07 06:33)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 32.25ng/ml↑；(2024-03-07 06:42)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.034ng/ml↑；(2024-03-07 06:45)B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 95.3pg/ml；(2024-03-07 07:08)白介素-6：IL-6 61.72pg/ml↑；(2024-03-07 07:08)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.168ng/ml；(2024-03-07 10:13)尿液分析：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，白细胞 89.1/μL↑；入院后完善相关检查：(2024-03-06 04:11)行胃十二指肠镜（治疗）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；食管静脉结节；贫血胃(2024-03-06 11:57)行全腹部CT增强检查提示：胆囊结石。胆囊壁略毛糙。附见：肝右叶胆管略扩张。肝左叶低密度灶。左肾囊肿。尿路置管。前列腺钙化灶。(2024-03-06 16:11)行(VTE)右下肢���静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：床边检查，图像质量差：；双下肢动脉内中膜稍增厚毛糙伴细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-06 17:12)行床边卧位胸片检查提示：床边卧位胸片未见明显异常X线征象。附见：左上腹可见置管头端影。 + 入院后治疗：患者体液大量流失，循环不稳，血色素进行性下降，予间羟胺升压治疗，辅以补液等对症治疗；胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，未见明显出血部位，目前出血原因不明，昨日腹部增强CT未提示出血征象，排除肠道出血，昨日予输2单位红细胞，复查血红蛋白较前明显上升，今日未解黑便，考虑现无明显出血。治疗上予胃肠减压；予PPI、生长抑素抑制消化液分泌，患者低蛋白血症，予输注白蛋白对症治疗；患者入科后气管导管接呼吸机辅助通气，氧合维持尚可，予拔除气管管，继续密切监测患者氧饱及血气氧分压。 +目前情况：清醒状态,双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，精神软，贫血貌，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心脏未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿，四肢肌力可，神经系统查体阴性。 +目前诊断：1.乏力待查：贫血 消化道出血考虑 2.2型糖尿病 3.冠心病 4.痛风 5.高血压 6.前列腺增生 +转科目的：转入专科行进一步治疗 +注意事项：转运途中关注生命体征 + +崔颖 +2024年3月7日13时12分 + + +" +305436,126,虞**,男,放射科,肝炎后肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管静脉曲张;双侧腹股沟疝;直肠静脉曲张;重度贫血;窦性心动过缓,2024/3/28 22:20,转科记录,"2024-03-28，22:20 转科记录 +转出日期：2024年3月20日 +转出科室：感染科转入科室：重症医学科 +患者,男,73岁,因“发现肝硬化4年余，腹胀伴黑便3天”于2024-03-06，14:11入院。 +入院情况：患者7年余前发现乙肝阳性，抗病毒治疗至今，2020-2我院门诊增强CT示肝硬化，脾大，食管下段静脉曲张，病程中反复出现双下肢水肿。2021-9我院行胃镜下“食管胃底静脉曲张套扎术+组织胶注射术”，术后恢复可。2022-4患者因胸痛伴双下肢水肿我院消化科住院治疗，予对症抗病毒、利尿等对症治疗后症状好转出院。2023-11患者因双下肢水肿于我科住院治疗，予对症护肝、抗病毒、补蛋白等治疗后症状好转出院。期间患者规律至我科门诊随诊。3天前，患者无明显诱因下出现腹胀伴黑便，伴双下肢水肿，性质程度同前，无胸闷气急，无恶心呕吐腹泻，无头晕头痛，无皮肤粘膜瘀点瘀斑等，为进一步诊治拟“肝炎肝硬化”收治入院。 +入院诊断：1.乙型肝炎肝硬化失代偿期 2.胃粘膜病变 3.食管胃底静脉曲张 食管胃底静脉曲张套扎术+组织胶注射术 4.结肠息肉钳除术后 5.直肠静脉曲张 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 7.肾囊肿 8.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 9.腹股沟疝 +诊疗经过：入院后患者仍有解黑便，予急查血提示血色素下降，考虑消化道出血，予禁食，生长抑素止血、特利加压素降低门脉压力及奥美拉唑钠抑酸护胃等对症治疗，余继续恩替卡韦抗病毒治疗。后患者复查血色素基本稳定，无黑便，予逐步开放饮食。03.16凌晨出现腹痛，解黑便，呕血，考虑消化道出血再发，予禁食、奥美拉唑、生长抑素及特利加压素治疗，同时消化内科、重症医学科急会诊，与家属（儿子）沟通后，转重症医学科行内镜下止血治疗。转科后予气管插管气道保护下内镜治疗，胃十二指肠镜检查提示：食管静脉曲张破裂出血，行内镜下硬化剂组织胶注射止血术。治疗上予头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，护胃、补液等对症治疗，行呼吸锻炼后拔除气管插管，监测血色素稳定，转我科行进一步治疗。入科后予特级护理，心电监护，鼻导管吸氧，特利加压素、生长抑素止血，利可君片升血小板，门冬氨酸鸟氨酸注射液降血氨，托拉塞米片利尿，人血白蛋白补充白蛋白，艾司奥美拉唑护胃，恩替卡韦分散片抗乙肝病毒治疗。后患者复查血色素基本稳定，无黑便，予逐步开放饮食。03.28晚9点患者出现腹胀、恶心，继而呕2次共约500ml鲜血，予禁食、奥美拉唑、生长抑素、输血补液治疗，同时请消化内科、放射介入科、普外科、重症医学科急会诊，与家属（儿子、儿媳、女儿、女婿）沟通后，转重症医学科行���镜下止血治疗。 +目前情况：患者腹胀，呕血。 +目前诊断：1.乙型肝炎肝硬化失代偿期 门脉高压伴侧枝循环形成 脾大 腹腔积液 2.消化道出血 3.胃粘膜病变 4.食管胃底静脉曲张 食管胃底静脉曲张套扎术+组织胶注射术 5.结肠息肉钳除术后 6.直肠静脉曲张 7.冠状动脉粥样硬化性心脏病 8.肾囊肿 9.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 10.腹股沟疝 11.甲状腺回声增粗伴双侧叶多发结节 12.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 13.心动过缓合并房早 +转科目的：重症监护下行内镜下止血治疗。 +注意事项：监测生命体征，注意转运途中安全。 + + +2024年3月28日22时29分 + + +2024年3月29日08时03分" +1281377,6,管*,男,神经外科,肺结节;面肌痉挛;面肌痉挛;糖尿病,2024/3/8 10:14,转科记录,"2024-03-08，10:12 转科记录 +转出日期：2024年3月8日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,35岁,因“右侧面部不自主抽动7年”于2024-03-05，10:48入院。 +入院情况：7年前无明显诱因下出现右侧眼睑抽动，后抽动范围延续到右侧口角，发作频率逐渐增加，持续时间逐渐延长。自觉紧张激动、言语、进食时易诱发。曾口服营养神经药物治疗，效果欠佳。自觉面部不自主抽动严重影响日常生活，为进一步治疗，特来我院就诊，门诊以“右侧面肌痉挛”收治入院，拟行微血管减压手术治疗。 +入院诊断：右侧面肌痉挛 糖尿病 +诊疗经过：入院后完善相关检查：面神经MRI检查提示：右侧面神经根部下缘与小脑下前动脉分支关系密切，请结合临床。排除手术禁忌后今日行术中神经电生理监测,颅骨修补术,面神经微血管减压术，术后转入重症监护室进一步诊治。 予头孢呋辛1.5g Q8H抗感染、护胃、控制血糖等对症治疗。现患者生命体征平稳，拟今日转神经外科进一步治疗。。 + +目前情况：患者清醒，鼻导管吸氧3L/min，SpO2：100%。呼吸：14次/分，体温：37.8℃，心率：87次/分，血压：124/79mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级。 +目前诊断：1、右侧面肌痉挛 2、血糖升高 3、右肺结节 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年3月8日10时19分 + + +2024年3月8日10时40分" +1444180,6,张**,女,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹壁疝;毁损肺;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;脓毒血症;心功能不全;支气管扩张;支气管哮喘,2024/3/7 15:13,转科记录,"2024-03-07，15:13 转科记录 +转出日期：2024年3月7日 +转出科室：普外科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,女,67岁,因“腹痛2天余”于2024-03-06，10:45入院。 +入院情况：患者2天余前于浦江人民医院住院期间出现腹痛，为全腹痛，不剧可忍，无发热等情况，完善相关检查考虑“胆囊结石 胆囊炎”，予胆囊穿刺造瘘，抗感染等治疗，患者仍有腹痛，家属为求进一步诊治，留抢后对症处理，一般情况稳定后转入我科。 +入院诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.慢性阻塞性肺疾病 3.支气管哮喘 4.右下腹壁疝 +诊疗经过：入院后予完善相关检查，(2024-03-05 16:50)行全腹部CT增强检查提示：胆囊结石伴胆囊炎考虑，胆囊引流管置入；胆囊周围渗出、积液，腹盆腔积液，脂肪间隙浑浊；胆囊周围肝实质、升结肠、局部胃壁继发炎性改变考虑。左肾小结石。(2024-03-05 16:41)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许炎症，较前2023-12-12新发，请结合临床治疗后复查。右肺上叶肺毁损考虑，左肺上叶陈旧性病变考虑，较前相仿，请结合临床。慢性支气管炎、肺气肿。两肺少许结节，建议随诊。两肺散在纤维灶。气管及右主支气管内痰液考虑。两侧胸膜增厚、钙化、粘连。(2024-03-05 15:20)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.频发房性早搏，伴室内差异性传导；3.左胸导联低电压。(2024-03-07 04:03)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.1%↑，中性粒细胞绝对值 13.1×10^9/L↑；(2024-03-07 04:26)凝血全套(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 8.98g/L↑，D-二聚体 6.4mg/L FEU↑；(2024-03-07 04:37)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 57.7g/L↓，白蛋白 27.3g/L↓，C反应蛋白 150.3mg/L↑，肌酐(急) 37μmol/L↓。入院后予美罗培南 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、解痉止痛、抗凝、护胃、补液、雾化祛痰等对症支持治疗。现患者腹痛较前缓解，无恶心呕吐，无腹胀腹泻等不适。今完善血气分析示：(2024-03-07 14:44)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.145↓，二氧化碳分压 104mmHg↑，校正血液酸碱度 7.154↓↓，校正二氧化碳分压 100mmHg↑↑，校正氧分压 74mmHg↓，总二氧化碳 37.4mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 34.3mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 26.6mmol/L↑，血氧饱和度 94.5%↓，氧合血红蛋白百分比 92.6%↓，脱氧血红蛋白百分比 5.4%↑，标准碱剩余 5.7mmol/L↑。现转至呼吸与危重症医学科进一步治疗。 +目前情况：腹痛较前缓解，无恶心呕吐，无腹胀腹泻等，胆囊造瘘管固定在位，引流通畅 +目前诊断：1.呼吸性酸中毒失代偿 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.肺心病 4.肺结核肺损毁 5.阻塞性肺气肿 6.支气管哮喘 7.右下腹壁疝 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：注意转科途中安全 + + +2024年3月7日15时22分 + + +2024年3月7日15时22分" +758869,6,李**,男,泌尿外科,低钾血症;高血压急症;高血压危象;肾上腺肿瘤;肾上腺肿物,2024/3/12 9:47,转科记录,"2024-03-12，09:47 转科记录 +转出日期：2024年3月12日 +转出科室：心血管内科转入科室：泌尿外科 +患者,男,32岁,因“头痛伴发现血压升高1天”于2024-03-07，17:53入院。 +入院情况：1天前出现头痛伴恶心呕吐，呕吐2次，约100ml，呕吐物为胃内容物，测血压204/104mmHg，急查头颅ct未见明显异常，予乌拉地尔降压治疗，考虑“高血压危象”收入院。 +入院诊断： 1.高血压危象 2.低钾血症 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验：(2024-03-10 16:20)行双肾上腺CT增强检查提示：左侧肾上腺腺瘤考虑，请结合临床。附见：肝脏钙化灶。(2024-03-11 08:12)行双肾动脉彩超检查检查提示：1. 双肾动脉超声未见明显异常；2. 双侧肾上腺超声未见明显异常。(2024-03-11 10:42)行头颅MRA+DWI检查提示：头颅MRA未见明显异常。DWI未见明显弥散受限。(2024-03-08 01:07)ACTH0am(内分泌类检查)：促肾上腺皮质激素(0am) 5.58ng/L；(2024-03-08 09:18)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.004ng/ml；(2024-03-08 09:32)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.036↑，尿蛋白质 ±↑；(2024-03-08 10:49)血清皮质醇8am(内分泌类检查)：皮质醇(8am) 19.7μg/dL↑；(2024-03-08 11:31)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.44mmol/L↑，甘油三酯 2.39mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 2.05mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 2.13g/L↑，前白蛋白 453mg/L↑，谷氨酰转肽酶 212U/L↑；(2024-03-08 17:52)ACTH4pm(内分泌类检查)：促肾上腺皮质激素(4pm) 60.9ng/L↑；(2024-03-09 10:11)血清皮质醇4pm(内分泌类检查)：皮质醇(4pm) 13.8μg/dL↑；(2024-03-10 12:16)高血压三项卧位(外送)(内分泌类检查)：肾素活性(卧位) 5.59μg/L/h↑；(2024-03-11 11:23)血儿茶酚胺测定(免疫学检验)：游离甲氧基肾上腺素 97.2pg/ml↑，游离(NMN+MN) 212.5pg/ml↑；(2024-03-11 11:24)24小时尿皮质醇(内分泌类检查)：24h尿量 2.5L↑； +入院后予硝苯地平控释片降压治疗，完善检查提示肾上腺腺瘤，会诊后考虑功能性腺瘤，建议转至外科手术治疗，与患者及家属沟通后转外科治疗。 +目前情况：生命体征平稳，无明显不适 +目前诊断：1.高血压危象 2.低钾血症 3.肾上腺腺瘤 +转科目的：治疗肾上腺腺瘤 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年3月12日10时07分 + + +" +6348518,3,方**,男,神经外科,大脑动脉闭塞脑梗死;肺部感染;腹股沟直疝;高血压;脑动脉硬化;脑血管意外;心房颤动,2024/3/11 9:28,转科记录,"2024-03-11，09:28 转科记录 +转出日期：2024年3月11日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：神经外科 +患者,男,70岁,因“突发意识不清4小时”于2024-03-07，18:39入院。 +入院情况：患者4小时突发意识不清，四肢乏力，伴小便失禁、口角歪斜，至浦江县第二人民医院就诊，头颅CT未见明显异常，考虑缺血性卒中，遂转我院，CTA提示右侧大脑中动脉闭塞，脑动脉硬化征象。为进一步取栓治疗，予收入院。查体：浅昏迷，无对答，无指令性动作，查体不配合，GCS 3+1+5，NHISS 22分，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球向右侧凝视，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音。颈软，左侧肢体肌力粗测1级，右侧肢体肌力粗测4级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。洼田饮水不评，ASPECT 10分，发病前mRS 0分。辅助检查：(2024-03-07 19:50)我院头颅CTA：左侧颈内动脉岩骨段动脉瘤考虑，两侧颈内动脉虹吸部数枚小突起影，动脉瘤待排，建议DSA检查。右侧大脑中动脉M2段血管几近闭塞，以远血管显影浅淡、分布稀疏。左侧椎动脉颅内段非钙化斑块形成，管腔重度狭窄。头颈部动脉粥样硬化改变。右侧大脑前动脉A1段未见显示，A2段起自前交通动脉。右侧胚胎型大脑后动脉。左侧优势椎动脉。附见：右侧顶颞叶脑实质稍肿胀。两侧基底节区腔隙性梗塞灶、软化灶，请结合MRI检查。两侧脑室旁缺血性改变。老年性脑改变。 +入院诊断：1.急性右侧前循环脑梗死，右侧大脑中动脉分叉部闭塞，脑动脉硬化 2.高血压病 3.房颤 4.腹股沟疝（术后复发） +诊疗经过：完善相关辅助检查：(2024-03-08 06:14)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.396，校正二氧化碳分压 42.1mmHg，校正氧分压 97.8mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 25.8mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 322mmHg↓，氧浓度 30%；血常规：白细胞计数 5.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 76%↑，淋巴细胞百分比 16.6%↓，中性粒细胞绝对值 4.3×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 4.26×10^12/L↓，血红蛋白测定 130g/L，血小板计数 101×10^9/L↓；总蛋白 57g/L↓，白蛋白 35g/L↓；C反应蛋白 6.4mg/L↑；肌酸激酶 38U/L↓；凝血酶原时间 12.7s↑；D-二聚体 0.7mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；B型尿钠肽 261.8pg/ml↑；高密度脂蛋白胆固醇 0.67mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.78g/L↓，载脂蛋白B 0.45g/L↓；B型纳尿肽定量测定：261.8pg/ml↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.67mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.78g/L↓，载脂蛋白B 0.45g/L↓；肿瘤标志物（男）：鳞状细胞癌相关抗原 3.6ng/ml↑；病房-一般细菌涂片检查(痰)：可见上呼吸道混合菌群；肾功能(急)、降钙素原定量检测、甲状腺功能全套无殊。(2024-03-10)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种；(2024-03-11 05:29)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.5↑，校正二氧化碳分压 39.5mmHg，实际碳酸氢根浓度 30.8mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 195mmHg↓；血常规：白细胞计数 7.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.2%↑，淋巴细胞百分比 5.8%↓，血红蛋白测定 139g/L，血小板计数 137×10^9/L；D二聚体：0.4mg/L FEU；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.1s，纤维蛋白原 5.47g/L↑；肝功能：白蛋白 35.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 26U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 14U/L；C反应蛋白：29.1mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 422U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 16U/L，乳酸脱氢酶 226U/L；肾功能：尿酸 142.4μmol/L，尿素(急) 8.31mmol/L，肌酐(急) 78μmol/L；高敏肌钙蛋白T：0.017ng/ml↑；降钙素原定量检测：0.148ng/ml；B型纳尿肽定量测定：127.3pg/ml↑；(2024-03-07)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：右侧顶颞叶软组织稍肿胀，请结合临床。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变，局部软化灶形成。老年性脑改变。寰椎前弓稍毛糙。小脑幕局限性脂肪沉积考虑。鼻窦炎。(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率，时呈室内差异性传导；2.左心室高电压（RV5= 3.129mV）；3.室性早搏。床边卧位胸片检查提示：两肺下野少许渗出可能，左侧肋膈角变钝，请结合临床。心影饱满。(2024-03-08)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：双房增大 左室收缩功能减弱；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：显示部分双下肢动脉显示段内膜毛糙；显示部分双下肢静脉显示段血流通畅；双侧腹股沟彩超：双侧腹股沟未见明显肿物；附见：双侧睾丸旁可见大量液性暗区。行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：1.右侧大脑中动脉显示通畅，管腔毛糙，请结合临床。2.双侧颈内虹吸段管腔粗细不均，局部管腔膨大，符合动脉硬化表现。3.左侧椎动脉颅内段非钙化斑块形成，管腔中-重度狭窄。4.脑动脉动脉粥样硬化表现，右侧大脑前动脉A1段未见显示，A2段起自前交通动脉；右侧胚胎型大脑后动脉；左侧优势椎动脉，请结合临床。 + 完善检查排除禁忌后急诊全麻下行“脑血管造影+右侧大脑中动脉机械取栓术”，造影见：右侧大脑中动脉闭塞，取栓后开通正向血流，少许血栓逃逸。术后予呼吸机辅助通气，暂禁食，头孢呋辛1.5g q8h预防性抗感染，甘露醇注射液125ml q8h降颅压，阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，控制血压，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。患者锻炼后咳嗽反射可，3.9拔除气管插管，改高流量吸氧，氧合维持可。患者既往房颤病史，不规律服用华法林，入院国际标准化比值: 1.03，加用艾多沙班30mg qd鼻饲抗凝，患者既往有腹股沟疝手术史，术后复发，完善彩��未见明显肿物，双侧睾丸旁可见大量液性暗区，提示睾丸鞘膜积液，泌尿外科会诊意见行择期手术。现患者基础生命体征平稳，转入神经外科进一步治疗。 +目前情况：昏迷状态，GCS评分 3+1+5，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不配合。 +目前诊断：目前诊断：1.急性右侧前循环脑梗死，右侧大脑中动脉分叉部闭塞，脑动脉硬化 2.高血压病 3.房颤 4.腹股沟疝（术后复发）5.肺部感染 6.睾丸鞘膜积液。 +转科目的：转入神经外科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月11日09时52分 + + +2024年3月11日10时40分" +555189,4,毛**,男,泌尿外科,鼻窦炎;房性期前收缩[房性早搏];高血压;呼吸道感染;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性阻塞性肺病;认知障碍;输尿管肿瘤;特发性震颤;震颤;肿瘤标记物升高,2024/3/13 10:45,转科记录,"2024-03-13，10:40 转科记录 +转出日期：2024年3月13日 +转出科室：神经内科转入科室：泌尿外科 +患者,男,77岁,因“手抖2年，发热伴全身抖动4天”于2024-03-08，10:15入院。 +入院情况：患者2年前开始出现手抖，未就诊。4天前患者出现发热，有咳嗽无咳痰，觉口干，后出现全身发抖。无行动迟缓，无四肢僵硬，无嗅觉减退，为求进一步诊治来我院门诊，门诊拟“震颤”收住入院。既往高血压，未服药。体格检查：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.震颤待查：特发性震颤？帕金森综合征？ 2.呼吸道感染 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查：2024-03-09)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.023ng/ml↑；甲状腺功能常规检查：甲状腺素 150.96nmol/L↑；生化常规：葡萄糖(空腹) 3.68mmol/L↓，总蛋白 63.9g/L↓，谷氨酰转肽酶 112U/L↑，肌酐 119μmol/L↑，估计肾小球滤过率 55ml/min・1.73m2↓；凝血功能全套：D-二聚体 0.53mg/L FEU↑；肿瘤标志物：细胞角蛋白21-1 4.6ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.4ng/ml↑；(2024-03-10 )尿液分析：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 86.7/μL↑，白细胞 380.3/μL↑，上皮细胞 24.5/μL↑；糖化血红蛋白、血沉、B型纳尿肽定量测定(BNP)、术前四项、维生素B12(VB12)、叶酸、新型冠状病毒核酸检测(痰、呼吸道病原体核酸检测(八项)、铜蓝蛋白(外送)(血清)、粪便常规(大便)、粪便隐血试验(大便)、抗核抗体常规、ANCA抗体等无殊。(2024-03-08)简明心理状况测验：15 蒙特利尔认知评估量表：8 睡眠质量指数评定：12 汉密尔顿抑郁量表：15 汉密尔顿焦虑量表：20。(2024-03-08)心脏彩色多普勒超声、左心功能脉硬化伴多发斑块形成；3.双侧椎测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双侧颈动动脉超声未见明显异常；4.左侧输尿管上段扩张伴左肾积水； 膀胱后壁偏高回声，请结合其它检查；5.排尿后膀胱残余尿量<10ml。(2024-03-08)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-03-08)肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、重度混合型肺通气功能障碍；2、肺弥散功能重度降低。 3、支气管舒张试验：阴性。(2024-03-09)行震颤测定检查提示：震颤分析：平举诱发和负重500G后，双上肢可见典型震颤峰，频率约为7HZ，肌电爆发呈交替性，左侧明显。放松状态下未见明显典型震颤峰。(2024-03-09)行24小时动态血压检查提示：1. 全天收缩压增高, 夜间血压增高。2. 血压晨峰：-5 mmHg。3. 收缩压昼夜节律减弱（夜间收缩压下降率1.4%)。4. 清晨血压升高。(2024-03-09)行膀胱残余尿量测定检查提示：排尿后膀胱残余尿量约32ml(2024-03-11)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积；胰腺回声欠均。(2024-03-11)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 97～127次/分（平均：100次/分）。2.频发房性早搏共2370次，其中短阵房性心动过速8阵，最长持续27个心搏，成对房早9对，单发房早2281次。3.室性早搏共121次，单发，双源。4.第一、三通道(模拟V5、aVF导联)ST段改变，请结合常规心电图及临床。(2024-03-11)行右下肢动静脉彩超检查/左下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流���畅。(2024-03-12)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：脑干、两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心及两侧额顶叶缺血性改变。老年脑改变。附见：鼻咽左后壁稍增厚。鼻窦炎。左侧筛窦眶脂体疝。（2024-03-12）全腹部CT平扫：行全腹部CT平扫检查提示：膀胱左后壁占位病变，左侧输尿管腔内多节段软组织密度影，以上尿路扩张积水，肿瘤考虑；左侧尿路走行区旁小淋巴结显示，转移待排；左肾小。建议增强检查。肝脏钙化灶。阑尾粪石。前列腺钙化灶。附见：心包少量积液，冠脉钙化。腹主动脉及分支粥样硬化。患者全身抖动，予氯硝西泮对症治疗，建议停用平时常用的感冒药，现肢体抖动好转。平素容易气急，呼吸科考虑COPD，予雾化吸入等治疗。患者肾积水，进一步完善全腹部CT提示膀胱左后壁占位病变，左侧输尿管腔内多节段软组织密度影，以上尿路扩张积水，肿瘤考虑，泌尿外科会诊建议转科，予转泌尿外科进一步治疗。 +目前情况：患者现肢体抖动明显好转，无明显不适。 +目前诊断：1.震颤：药物相关可能 2.呼吸道感染 3.颈动脉硬化伴斑块形成 4.认知障碍 5.慢性阻塞性肺病 6.肿瘤标记物升高 7.高血压 8.房性早搏 9.鼻窦炎 10.左肾积水、膀胱占位可能 +转科目的：全腹部CT提示膀胱左后壁占位病变，左侧输尿管腔内多节段软组织密度影，以上尿路扩张积水，肿瘤考虑，予转泌尿外科进一步诊断治疗。 +注意事项：注意转运安全。 + + +2024年3月13日11时13分 + + +" +1765043,10,虞**,男,心血管内科,高血压;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾功能不全;肾囊肿;室性期前收缩;糖尿病;糖尿病伴大血管病变;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/3/14 14:57,转科记录,"2024-03-14，14:57 转科记录 +转出日期：2024年3月14日 +转出科室：内分泌科转入科室：心血管内科 +患者,男,55岁,因“发现血糖升高15年”于2024-03-08，08:58入院。 +入院情况：患者15年前外院检查时发现血糖升高，外院予瑞格列奈1mg tid口服。8年前外院检查时发现空腹血糖7.2mmol/L，治疗方案无调整，现患者偶有右脚发麻、自觉疲劳乏力、视物模糊，门诊拟“糖尿病”收住入院。既往高血压病史。 +入院诊断：1.糖尿病 未分型 2.高血压 3.蛋白尿 4.频发室性早搏 5.脂肪肝 6.肾囊肿 7.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 8.幽门螺旋杆菌感染 9.结肠多发憩室 +诊疗经过：治疗上予糖尿病饮食，完善各项检查，予达格列净片 10毫克 每日一次、瑞格列奈片 0.5毫克 口服 每日三次联合降糖，予硝苯地平控释片 30毫克 每日一次、盐酸特拉唑嗪片 4毫克 口服 每晚一次，奥美沙坦酯片 20毫克 口服 每日二次降压，予阿司匹林、氯吡格雷抗板，阿托伐他汀降脂稳斑，奥美拉唑肠溶胶囊 20毫克 每日一次、替普瑞酮胶囊 50毫克 口服 每日三次护胃，监测血糖、血压变化，完善C肽胰岛素释放试验考虑2型糖尿病，肌电图提示上下肢周围神经损害，尿微量白蛋白7418.7mg/L，24小时尿蛋白 7677.6mg/24h↑，考虑合并糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病，调整降糖方案为：利拉鲁肽 0.3mg 皮下注射 每日一次+甘精胰岛素 18单位 皮下注射 每日一次+阿卡波糖片 100mg 每日三次+达格列净片 10mg 每日一次；现患者血糖控制可，注射利拉鲁肽后有胃肠道反应，减少剂量至0.3mg，继观；入院心电图提示室性早搏待排，完善24小时动态示频发室性早搏共12873次，请心血管内科会诊考虑特发性室早，建议射频消融术治疗，与患者沟通后同意进一步诊治，今予转科至专科进一步治疗。 +目前情况：无恶心呕吐，血糖控制可。 +目前诊断：1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病大血管病变 糖尿病伴有肾的并发症 2.高血压 3.结肠多发憩室 4.频发室性早搏 5.脂肪肝 6.肾囊肿 7.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 8.幽门螺旋杆菌感染 9.甲状腺结节。 +转科目的：专科进一步治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + +2024年3月14日16时04分 + +2024年3月14日16时04分" +6338049,11,孟**,男,普外科,高尿酸血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉个人史;扩张型心肌病;糖尿病;心房颤动;心力衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤个人史,2024/3/19 9:25,转科记录,"2024-03-20，09:21 转科记录 +转出日期：2024年3月19日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,79岁,因“腹胀3月余，确诊胰腺CA1月余”于2024-03-08，09:57入院。 +入院情况：患者3月余前无明显诱因下出现腹胀，进食后明显，偶感上腹部隐痛，伴有恶心、嗳气，3月来反复腹胀，性质基本同前，期间外院中药、奥美拉唑肠溶胶囊治疗无效。遂至我院就诊，(2024-01-06)行全腹部CT增强检查提示：胰头钩突占位，胰腺癌可能，胰腺体尾部梗阻性胰腺炎可能。(2024-01-10 19:55)行胰腺MR增强3.0T检查提示：胰腺钩突结节，胰腺癌考虑；胰腺饱满伴信号异常，胰管稍扩张，梗阻性胰腺炎可能，建议复查。胰腺周围、腹膜后多发稍大淋巴结，建议随诊。排除禁忌后于2024-01-15行“腹腔镜下腹腔探查术,肝组织活检术”，术中所见：肝脏多发结节，切取一枚结节送术中冰冻示：肝脏组织内少许异型细胞z，转移性癌不能除外。考虑胰腺癌伴肝脏多发转移，术中与家属充分沟通后，停止胰十二指肠根治术。术后予抗感染等对症支持治疗，近期胃纳欠佳，进食易恶心腹胀。查体神清，精神可，心肺听诊无殊，腹软，陈旧性手术瘢痕愈合可，腹部无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，病理征双侧阴性。 +入院诊断：1.胰腺癌伴肝多发转移 2.结肠息肉个人史 3.高血压 4.冠心病 5.扩张型心肌病 5.心房颤动 6.心力衰竭 7.高尿酸血症 8.糖尿病 +诊疗经过：入院完善相关检验：(2024-03-08 09:02)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 81.4%↑，中性粒细胞绝对值 6.5×10^9/L↑，血红蛋白测定 110g/L↓；(2024-03-08 12:06)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.69mmol/L↓，游离脂肪酸 1339μmol/L↑，直接胆红素 20.2μmol/L↑，白蛋白 31.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 86U/L↑，碱性磷酸酶 1050U/L↑，谷氨酰转肽酶 1099U/L↑，胆碱脂酶 4.29KU/L↓，尿酸 438.9μmol/L↑，超敏C反应蛋白 96.5mg/L↑，钾 2.88mmol/L↓；(2024-03-08 12:48)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 14s↑，国际标准化比值 1.25↑，纤维蛋白原 4.21g/L↑，D-二聚体 5.64mg/L FEU↑；(2024-03-08 13:03)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 35.76ng/mL↑，糖链抗原19-9 50.54U/ml↑，糖链抗原125 3552.6U/ml↑；(2024-03-11 14:18)免疫T细胞PD-1、CD28检测(血液学检验)：淋巴细胞总数 845M/L↓，CD4+PD-1+% 52.87%↑，CD3+ 510.91M/L↓，CD4+ 240.81M/L↓；(2024-03-15 07:23)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 75.9μmol/L↑，直接胆红素 63.8μmol/L↑，白蛋白 28.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 81U/L↑，胆碱脂酶 2.78KU/L↓，C反应蛋白 130.9mg/L↑，钾(急) 6.39mmol/L↑↑；(2024-03-16 07:28)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 3.172ng/ml↑；(2024-03-16 14:37)尿红细胞形态(体液检验)：尿蛋白质 1+↑，尿胆红素 1+↑，白细胞 15.3/μL↑；(2024-03-16 15:28)随机尿肾功能(生化检验)：蛋白含量 512mg/L↑，尿视黄醇结合蛋白 6.151mg/L↑，尿微量白蛋白 133.9mg/L↑，尿转铁蛋白 2.9mg/L↑，尿免疫球蛋白G 45.35mg/L↑，尿α1微球蛋白 114.24mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 233.74mg/g.Cr↑；(2024-03-16 17:47)血气分析(急)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.316↓，二氧化碳分压 34.3mmHg↓；(2024-03-17 07:24)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 84.3%↑，中性粒细胞绝对值 7.2×10^9/L↑；(2024-03-17 08:06)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 219.5pg/ml↑；(2024-03-17 08:49)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 3.939ng/ml↑；(2024-03-17 09:59)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 87μmol/L↑，直接胆红素 76.2μmol/L↑，白蛋白 26.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 100U/L↑，C反应蛋白 162.7mg/L↑，钾(急) 6.1mmol/L↑；入院完善相关检查：(2024-03-08 09:33)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，请随诊。两肺多发小结节，增殖钙化灶考虑。心脏增大，心包少量积液。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。主动脉及冠状动脉钙化。附见：脾脏钙化灶。肝脏形态欠规则、密度不均匀。腹水，周围脂肪间隙模糊。胰头钩突低密度影，腹腔及腹膜后稍增大淋巴结。(2024-03-12 19:23)行全腹部CT增强检查提示：胰腺癌复查，对比2024-01-06片略饱满，原胰腺体尾部梗阻性胰腺炎较前进展；胰周、腹膜后稍大淋巴结显示，转移考虑，请结合临床。肝脏弥漫分布异常强化灶，结合病史转移性肿瘤考虑，较前新发。脾内钙化灶。右肾小囊肿。前列腺钙化灶。两侧腹股沟管增宽。腹盆腔积液，较前新出现。附见：心包少量积液。心脏增大。双侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。骶骨高密度影。(2024-03-15 11:01)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：右侧额叶软化灶伴周围胶质增生。两侧额叶皮层下少许缺血性改变。老年性脑改变。附见：部分鼻窦炎症。垂体上方囊性灶。 +入院后���善相完善血常规、生化常规、凝血功能、大小便常规及心电图、腹部B超、腹部CT等常规检查，予胸腔穿刺置管引流、降血钾及营养支持、促胃肠动力等对症治疗；3.17患者血钾高，心电监护示心律失常，肾病科会诊表示普通病房透析风险高，建议入ICU监护下行血透治疗。与患者家属充分沟通病情，患者肿瘤终末期，目前病情危重，预后差，患者家属表示病情及相关风险已充分了解，同意转我科行床边肾脏替代治疗。 +入科后予重症监护，鼻导管吸氧，患者心电监护提示室速，予胺碘酮控制心率后转律，转我科后持续慢房颤心率，余患者炎症指标偏高，暂予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，后续根据培养结果及药敏调整抗感染治疗方案，辅以改善肾功能，护胃，补液等对症治疗；④患者急性肾功能衰竭，代酸合并高钾，予床边肾脏替代治疗纠酸维持内环境稳定。肾病科医师会诊后建议专科治疗，必要时可提供肾脏替代；现患者神志清，鼻导管吸氧，氧合可，心率血压稳定，未再发室速，联系普外科医师后予今日安排转科，请示上级医师后同意今办理转科。 +目前情况：患者神志清，鼻导管3L/min吸氧，心电监护提示房颤心律，心率：82，血压high：121，血压Low：53，呼吸：18，体温_耳表：36.7，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，房颤心律，未闻及病理性杂音，腹软，陈旧性手术瘢痕愈合可，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。胸腔穿刺管引流通畅在位。 +目前诊断：诊断：1.胰腺癌伴肝多发转移 梗阻性胰腺炎 2.急性肾功能衰竭 代谢性酸中毒 高钾血症 恶性心律失常 3.胸腔积液 腹盆腔积液 4.结肠息肉个人史 5.高血压 6.冠心病 7.扩张型心肌病 8.心房颤动 9.心力衰竭 10.高尿酸血症 11.糖尿病 12.肺结节 +转科目的：行普外科专科诊疗。 +注意事项：1.嘱加强气道管理；2.监测心率、血压、内环境等，肾病科随诊安排血透事宜；3.关注体温及炎症指标，转运途中注意监测生命体征。 + +2024年3月20日09时23分 + +2024年3月20日10时29分" +6338049,11,孟**,男,普外科,高尿酸血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉个人史;扩张型心肌病;糖尿病;心房颤动;心力衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤个人史,2024/3/17 13:44,转科记录,"2024-03-17，13:43 转科记录 +转出日期：2024年3月17日 +转出科室：普外科转入科室：重症医学科 +患者,男,79岁,因“腹胀3月余，确诊胰腺CA1月余”于2024-03-08，09:57入院。 +入院情况：患者3月余前无明显诱因下出现腹胀，进食后明显，偶感上腹部隐痛，伴有恶心、嗳气，3月来反复腹胀，性质基本同前，期间外院中药、奥美拉唑肠溶胶囊治疗无效。遂至我院就诊，(2024-01-06)行全腹部CT增强检查提示：胰头钩突占位，胰腺癌可能，胰腺体尾部梗阻性胰腺炎可能。(2024-01-10 19:55)行胰腺MR增强3.0T检查提示：胰腺钩突结节，胰腺癌考虑；胰腺饱满伴信号异常，胰管稍扩张，梗阻性胰腺炎可能，建议复查。胰腺周围、腹膜后多发稍大淋巴结，建议随诊。排除禁忌后于2024-01-15行“腹腔镜下腹腔探查术,肝组织活检术”，术中所见：肝脏多发结节，切取一枚结节送术中冰冻示：肝脏组织内少许异型细胞z，转移性癌不能除外。考虑胰腺癌伴肝脏多发转移，术中与家属充分沟通后，停止胰十二指肠根治术。术后予抗感染等对症支持治疗，近期胃纳欠佳，进食易恶心腹胀。查体神清，精神可，心肺听诊无殊，腹软，陈旧性手术瘢痕愈合可，腹部无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，病理征双侧阴性。 +入院诊断：1.胰腺癌伴肝多发转移 2.结肠息肉个人史 3.高血压 4.冠心病 5.扩张型心肌病 5.心房颤动 6.心力衰竭 7.高尿酸血症 8.糖尿病 +诊疗经过：入院完善相关检验：(2024-03-08 09:02)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 81.4%↑，中性粒细胞绝对值 6.5×10^9/L↑，血红蛋白测定 110g/L↓；(2024-03-08 12:06)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.69mmol/L↓，游离脂肪酸 1339μmol/L↑，直接胆红素 20.2μmol/L↑，白蛋白 31.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 86U/L↑，碱性磷酸酶 1050U/L↑，谷氨酰转肽酶 1099U/L↑，胆碱脂酶 4.29KU/L↓，尿酸 438.9μmol/L↑，超敏C反应蛋白 96.5mg/L↑，钾 2.88mmol/L↓；(2024-03-08 12:48)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 14s↑，国际标准化比值 1.25↑，纤��蛋白原 4.21g/L↑，D-二聚体 5.64mg/L FEU↑；(2024-03-08 13:03)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 35.76ng/mL↑，糖链抗原19-9 50.54U/ml↑，糖链抗原125 3552.6U/ml↑；(2024-03-11 14:18)免疫T细胞PD-1、CD28检测(血液学检验)：淋巴细胞总数 845M/L↓，CD4+PD-1+% 52.87%↑，CD3+ 510.91M/L↓，CD4+ 240.81M/L↓；(2024-03-15 07:23)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 75.9μmol/L↑，直接胆红素 63.8μmol/L↑，白蛋白 28.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 81U/L↑，胆碱脂酶 2.78KU/L↓，C反应蛋白 130.9mg/L↑，钾(急) 6.39mmol/L↑↑；(2024-03-16 07:28)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 3.172ng/ml↑；(2024-03-16 14:37)尿红细胞形态(体液检验)：尿蛋白质 1+↑，尿胆红素 1+↑，白细胞 15.3/μL↑；(2024-03-16 15:28)随机尿肾功能(生化检验)：蛋白含量 512mg/L↑，尿视黄醇结合蛋白 6.151mg/L↑，尿微量白蛋白 133.9mg/L↑，尿转铁蛋白 2.9mg/L↑，尿免疫球蛋白G 45.35mg/L↑，尿α1微球蛋白 114.24mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 233.74mg/g.Cr↑；(2024-03-16 17:47)血气分析(急)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.316↓，二氧化碳分压 34.3mmHg↓；(2024-03-17 07:24)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 84.3%↑，中性粒细胞绝对值 7.2×10^9/L↑；(2024-03-17 08:06)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 219.5pg/ml↑；(2024-03-17 08:49)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 3.939ng/ml↑；(2024-03-17 09:59)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 87μmol/L↑，直接胆红素 76.2μmol/L↑，白蛋白 26.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 100U/L↑，C反应蛋白 162.7mg/L↑，钾(急) 6.1mmol/L↑； +入院完善相关检查：(2024-03-08 09:33)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，请随诊。两肺多发小结节，增殖钙化灶考虑。心脏增大，心包少量积液。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。主动脉及冠状动脉钙化。附见：脾脏钙化灶。肝脏形态欠规则、密度不均匀。腹水，周围脂肪间隙模糊。胰头钩突低密度影，腹腔及腹膜后稍增大淋巴结。(2024-03-12 19:23)行全腹部CT增强检查提示：胰腺癌复查，对比2024-01-06片略饱满，原胰腺体尾部梗阻性胰腺炎较前进展；胰周、腹膜后稍大淋巴结显示，转移考虑，请结合临床。肝脏弥漫分布异常强化灶，结合病史转移性肿瘤考虑，较前新发。脾内钙化灶。右肾小囊肿。前列腺钙化灶。两侧腹股沟管增宽。腹盆腔积液，较前新出现。附见：心包少量积液。心脏增大。双侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。骶骨高密度影。(2024-03-15 11:01)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：右侧额叶软化灶伴周围胶质增生。两侧额叶皮层下少许缺血性改变。老年性脑改变。附见：部分鼻窦炎症。垂体上方囊性灶。 +入院后治疗：入院后完善相完善血常规、生化常规、凝血功能、大小便常规及心电图、腹部B超、腹部CT等常规检查，予静脉营养支持、护胃、控制血压、控制血糖等对症。于3.13胸腔穿刺置管引流，3.15晨高钾危急值，6.53mmol/l，予高糖胰岛素、利尿降钾，补钙拮抗高钾，3.15中午复查血钾6.53mmol/l，继续上诉处理，3.16晨复查血钾仍高，肾病科会诊提示：病史敬悉，患者胰腺肿瘤，近期出现血肌酐升高血钾升高，尿量尚可，床边查看患者诉前胸部不适，完善血气分析电解质，BNP，尿液分析红细胞位、随机尿肾功能，酌情停用及避免使用氟比洛芬注射液等肾毒性药物，患者尿量尚可，嘱低钾饮食宣教，同意继续呋塞米利尿，糖+胰岛素，葡酸钙降钾治疗，如酸中毒，建议碳酸氢钠对症纠正酸中毒，建议监测24小时出入量，密切监测肾功能电解质血气分析，如保守降钾无效或出现明显心动过缓心电图异常改变，联系我科透析，谢邀。继续上述处理，患者血钾持续6.0左右，3.17患者血钾仍高，心电监护示心律失常，肾病科会诊表示普通病房透析风险高，建议入ICU监护下行血透治疗。 +目前情况：患者无法言语提供不适主诉，血钾高，心电监护提示心律失常，血压低，查体神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，陈旧性手术瘢痕愈合可，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。胸腔穿刺管引流通畅在位。 +目前诊断：1.胰腺癌伴肝多发转移 2.结肠息肉个人史 3.高血压 4.冠心病 5.扩张型心肌病 5.心房颤动 6.心力衰竭 7.高尿酸血症 8.糖尿病 9.肺结节 +转科目的：转入行ICU监护下血透治疗 +注意事项：转运途中关注生命体征 + + +2024年3月17日14时02分 + + +" +26103,59,周**,男,普外科,高血压;颈内动脉狭窄;糖尿病;下肢动脉硬化闭塞症;下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽,2024/3/16 9:49,转科记录,"2024-03-16，09:42 转科记录 +转出日期：2024年3月16日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,73岁,因“右下肢间歇性跛行5年余，加重伴乏力5月”于2024-03-08，10:19入院。 +入院情况：患者5年余前开始出现右下肢间歇性跛行，约行走400米后即出现双侧小腿及足跟部酸胀痛，2年前开始出现行走约300米后右下肢疼痛，持续存在，未就诊。近5月来患者感双下肢行走时胀痛感明显，以右下肢为剧，伴麻木乏力，行走约300米后需停下休息，伴头晕，抬头时头晕加重，现为求进一步治疗入我院，门诊拟“右下肢动脉硬化闭塞”收治入院。 +入院诊断：1.右下肢动脉硬化闭塞 2.左下肢动脉硬化闭塞症、股浅动脉支架植入术后 3.双侧颈内动脉狭窄 左颈内动脉支架植入术后 4.2型糖尿病 5.高血压病 6.右足趾溃疡 +诊疗经过：入院后完善相关检查(2024-03-04 09:45)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.完全性右束支传导阻滞。(2024-03-04 11:39)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉硬化 主动脉瓣退行性变； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.左侧颈总-颈内动脉支架植入术后：内血流流速减低，支架以远流速增快，支架内再狭窄可能； 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 ； 右侧颈内动脉狭窄（狭窄率70%-90%）；3.左下肢股浅动脉支架植入术后，血流通畅； 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 右下肢胫后动脉闭塞可能； 双下肢胫前动脉局部狭窄不除外； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-04 13:31)行胸部CT平扫检查提示：肺中叶磨玻璃小结节，较2023-02-06前片大致相仿，建议结合临床并复诊。右肺中叶、左肺上叶及两肺下叶散在炎性渗出改变，较前新发，建议治疗后复查。两肺多发纤维增殖钙化灶。慢性支气管炎，气管内少许痰液潴留。气管憩室。主动脉及冠状动脉钙化。附见：肝脏钙化灶。(2024-03-04 11:03)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 75.1%↑，红细胞计数 3.76×10^12/L↓，红细胞比积测定 39.5%↓；(2024-03-04 12:05)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.54mmol/L↑；凝血功能，粪便常规，隐血，肌钙蛋白，B型钠尿肽无殊，排除相关禁忌，（2024-3-15全麻下行左侧颈内动脉成形术,颈动脉内膜剥脱术,迷走神经根粘连松解术,颈外动脉外膜剥离术,任意皮瓣及皮管成形术，术后转入重症医学科监护生命体征。 +入科后完善相关检查：(2024-03-16 05:30)ICU-血气分析：校正血液酸碱度 7.422，校正二氧化碳分压 29.3mmHg↓，校正氧分压 98.6mmHg↑，血氧饱和度 99.1%↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 7.4mmol/L↑；(2024-03-16 06:17)血常规(急)：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，红细胞计数 3.37×10^12/L↓，血红蛋白测定 124g/L↓，血小板计数 179×10^9/L；(2024-03-16 06:40)心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L；(2024-03-16 06:40)C反应蛋白 19.1mg/L↑；(2024-03-16 06:40)肝功能(急)：总胆红素 8.8μmol/L，总蛋白 59.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 23U/L；(2024-03-16 06:40)肾功能(急)：肌酐(急) 65μmol/L；(2024-03-16 06:54)高敏肌钙蛋白T 0.008ng/ml；(2024-03-16 07:09)凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 10.9s，活化部分凝血活酶时间 23.8s↓；D-二聚体 0.39mg/L FEU；(2024-03-16 07:10)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)26.7pg/ml；(2024-03-16 07:53)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 17.39pg/ml↑；(2024-03-16 07:53)降钙素原定量检测(急)0.089ng/ml；(2024-03-15 14:44)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。 +入科后予特级护理，ICU护理常规；患者VTE高危，予一般及物理预防；治疗上予★注射用头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次抗感染，其余护胃抑酸、止咳祛痰、抗板、调脂稳斑等对症支持治疗；现患者清醒，鼻导管吸氧状态下氧合维持可，生命体征平稳，请示上级医师联系专科医师后予今日安排转科。 +目前情况：GCS评分3+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝���肋下未及，肠鸣音2次/分，四肢无水肿，四肢肌III级，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1.双侧颈内动脉狭窄 左颈内动脉支架内再狭窄 2.左下肢动脉硬化闭塞症、股浅动脉支架植入术后 3.右下肢动脉硬化闭塞 4.2型糖尿病 5.高血压病 6.右足趾溃疡。 +转科目的：行普外科专科诊疗。 +注意事项：关注患者体温及炎症指标变化，转运途中注意监测生命体征。 + +2024年3月16日09时52分 + +2024年3月16日12时01分" +41970,6,陈*,女,骨科(脊柱外科病区),二尖瓣狭窄术后;肺部感染;颈椎病;贫血;腕管综合征;腕管综合征;肢体无力;椎管狭窄,2024/3/12 10:15,转科记录,"2024-03-12，10:15 转科记录 +转出日期：2024年3月12日 +转出科室：神经内科转入科室：骨科 +患者,女,54岁,因“双手麻木半年余”于2024-03-08，11:36入院。 +入院情况：患者半年余前出现双手麻木，以指端为主，遇冷水时加重，伴双手肌肉萎缩、拇指不能上翘。廿三里医共体查颈椎CT提示：颈4/5椎间盘突出（中央型）；颈5/6椎间盘膨出；针灸、中药治疗无效。我院查肌电图：左右拇短展肌、旋前圆肌检肌有神经源性损害。以“双手麻木”收入。体格检查：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双手肌肉萎缩，浅感觉减退，拇指不能背屈。双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断： 1.双手麻木待查：运动神经元病？糖尿病周围神经病变？ 2.二尖瓣狭窄 球囊扩张术后 3.颈椎间盘突出 4.贫血 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-09)凝血功能全套：凝血酶原时间 12.7s↑，国际标准化比值 1.13↑，纤维蛋白原 4.28g/L↑，D-二聚体 0.51mg/L FEU↑；生化常规：总胆固醇 2.38mmol/L，甘油三酯 0.57mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.18mmol/L，总胆红素 7.8μmol/L，直接胆红素 3.2μmol/L，总蛋白 66.6g/L，白蛋白 37.1g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 6U/L↓，肌酐 45μmol/L，超敏C反应蛋白 10.8mg/L↑，估计肾小球滤过率 134ml/min・1.73m2；贫血三项：叶酸 6.7nmol/L↓，铁蛋白 12.2ng/ml↓；尿常规、粪便常规、心肌酶、肿瘤标志物、抗核抗体无殊。 +(2024-03-09)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺支气管炎，左肺上叶及右肺下叶少许感染，右肺下叶部分支气管腔内高密度影，请结合临床。两肺多发增殖灶。右肺下叶少许纤维灶。附见：迷走右锁骨下动脉。 +(2024-03-09)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧侧脑室旁、额叶皮层下缺血性改变。附见：全组鼻窦炎症。部分空泡蝶鞍。 +(2024-03-11)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。 +(2024-03-11)行颈椎MR平扫检查提示：C4/5椎间盘突出（中央型）伴椎管明显狭窄，相应水平脊髓受压。C3/4椎间盘突出（中央型）、C5/6椎间盘膨突出。颈椎退行性变。附见：鼻窦炎。 +(2024-03-11)行运动神经元病检查检查提示：MNCV、SNCV、F波：右正中神经跨腕段MNCV减慢。余所查神经未见明显异常 ；EMG: 右旋前圆肌检肌有神经源性损害，表现为放松时可见中量的自发电位（包括纤颤、正锐），轻收缩状态下可见MUP电位时限正常、波幅正常；余检肌未见明显异常。 +(2024-03-11)行肌骨彩超(右侧腕)/肌骨彩超(左侧腕)检查提示：双腕部正中神经明显增粗，腕管综合征考虑。 +(2024-03-11)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。 +(2024-03-11)行其它血管彩超检查(需注明具体部位)检查提示：双侧颈动脉内膜毛糙；双侧椎动脉超声未见明显异常。 +入院后予以甲钴胺、维生素B营养神经，加巴喷丁改善麻木，生血宝合剂改善贫血等对症支持治疗。双腕部正中神经明显增粗，腕管综合征考虑。患者咳黄痰，炎症指标不高，肺部CT检查提示：左肺上叶及右肺下叶少许感染，予以头孢呋辛抗感染、复方甲氧那明止咳对症治疗。患者中年女性，此次因双手麻木伴肌肉萎缩入院，颈椎MR平扫检查提示：C4/5椎间盘突出（中央型）伴椎管明显狭窄，相应水平脊髓受压。C3/4椎间盘突出（中央型）、C5/6椎间盘膨突出。目前考虑腕管综合征合并颈椎间盘突出，脊柱外科会诊建议手术治疗。与患者家属商议后决定手术治疗，告知颈椎压迫解除后若仍双手麻木，建议进一步骨科门诊就诊咨询腕管综合征手术，目前患者一般情况可，拟今日转入脊柱外科行手术治疗。 +目前情况：目前患者仍诉双手麻木，查体：神志清，心肺听诊无殊。 +目前诊断：1.颈椎间盘突出伴椎管狭窄 2.腕管综合征 3.二尖瓣狭窄 球囊扩张术后 4.贫血 5.肺部感染（好转） +转科目的：转入脊柱外科手术治疗。 +注意事项：注意转运安全，患者双手麻木大鱼际萎缩我科考虑腕管综合征相关可能，颈椎压迫解除后若仍双手麻木，建议骨科门诊就诊咨询腕管综合征手术。 + + +2024年3月12日10时30分 + + +" +1768733,5,许**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;肺炎;肝功能不全;肝功能不全;肝门胆管恶性肿瘤;高胆固醇血症;肾积水;肾囊肿;窦性心动过缓,2024/3/12 11:05,转科记录,"2024-03-12，11:05 转科记录 +转出日期：2024年3月12日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,61岁,因“尿黄20天，腹胀、腹痛伴胃纳差3天”于2024-03-08，11:52入院。 +入院情况：患者20天前出现尿黄，未予重视。7天前出现面色蜡黄，自行服用药物症状无明显好转，未重视未诊治。后尿黄及脸色蜡黄逐渐加重，睑结膜黄染情况未关注。3天前出现上腹胀，上腹部隐痛，伴乏力纳差，伴大便不成形，外院查肝酶及胆红素均高，肝胆胰脾彩超：胆囊缩小，肝外胆管扩张，今日至我院急诊查肝功能示肝酶及胆红素高，为进一步诊治收住入院。 +入院诊断：1.肝功能不全 2.胆囊缩小 肝外胆管扩张 +诊疗经过：入院完善相关检查：(2024-03-09 08:18)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，尿胆红素 3+↑，红细胞 11.7/μL↑；(2024-03-09 09:39)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.2×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，红细胞比积测定 39.8%↓，血小板体积分布宽度 11.6%↓；(2024-03-09 10:11)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.98mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.85mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 4.27mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 0.9g/L↓，载脂蛋白B 1.31g/L↑，肌酸激酶 41U/L↓，总胆红素 117μmol/L↑，直接胆红素 91.2μmol/L↑，间接胆红素 25.8μmol/L↑，白蛋白 33.4g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 232U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 140U/L↑，总胆汁酸 190μmol/L↑，超敏C反应蛋白 4.6mg/L↑，钾 3.36mmol/L↓；(2024-03-10 12:16)铜蓝蛋白(外送)(免疫学检验)：铜蓝蛋白 0.36g/L↑；(2024-03-11 09:48)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.4mmol/L↑，总胆固醇 6mmol/L↑，甘油三酯 1.96mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.27mmol/L↑，总胆红素 133.6μmol/L↑，直接胆红素 104.3μmol/L↑，间接胆红素 29.3μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 181U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 84U/L↑，总胆汁酸 184μmol/L↑，超敏C反应蛋白 4.4mg/L↑；(2024-03-11 12:28)巨细胞病毒抗体(免疫学检验)：巨细胞病毒抗体IgG 82.1U/mL↑；(2024-03-11 12:28)单纯疱疹病毒抗体(免疫学检验)：单纯疱疹病毒Ⅰ型抗体IgG > 320.00AU/mL↑；(2024-03-12 09:45)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.16mmol/L↑，总胆固醇 5.99mmol/L↑，甘油三酯 2.1mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.19mmol/L↑，总胆红素 128.4μmol/L↑，直接胆红素 101.2μmol/L↑，间接胆红素 27.2μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 140U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 56U/L↑，总胆汁酸 169μmol/L↑，超敏C反应蛋白 6.1mg/L↑；(2024-03-09 10:29)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺散在慢性炎症，请结合临床。右肺上叶局部支气管扩张。气管内痰液滞留。主动脉及冠脉钙化。附见：左侧第9肋骨形态欠规整。肝内胆管扩张，建议进一步检查。(2024-03-09 16:04)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓伴不齐。(2024-03-11 09:40)行全腹部CT增强检查提示：肝门处胆管管壁增厚伴管腔狭窄，胆管细胞癌考虑，以上肝内胆管扩张，请结合临床及MRI检查。肝内一过性强化影，异常灌注考虑，建议复查。胆囊壁增厚，胆囊腔内密度增高，建议MR进一步检查。左肾微小囊肿。左肾小结石。乙状结肠管壁稍增厚，请结合内镜检查。前列腺稍增大伴钙化灶。阑尾粪石。盆腔少量积液。附见：腹腔干起始段管腔不均匀变窄。左肺舌段及右肺中叶散在炎症。请普外科董主任会诊，首先考虑肝门胆管癌，手术指征存在，建议转科治疗，家属商量后同意转科，今予转科。 +目前情况：皮肤巩膜黄染、尿黄。 +目前诊断：1.胆管细胞癌考虑 2.梗阻性黄疸 3.高胆固醇血症 4.低钾血症 5.窦性心动过缓伴不齐 6.肾囊肿 7.肾结石 8.肿瘤标志物升高 +转科目的：进一步手术治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + +2024年3月12日11时11分 + +2024年3月12日13时37分" +1096530,18,李*,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;肺部感染;肺动脉高压;急性呼吸衰竭;急性右心衰竭;三尖瓣关闭不全;心功能不全;心功能不全;胸腔积液;致心律失常性右室心肌病,2024/3/9 18:14,转科记录,"2024-03-09，18:14 转科记录 +转出日期：2024年3月9日 +转出科室：心血管内科转入科室：重症医学科 +患者,男,32岁,因“双下肢浮肿1月余”于2024-03-08，11:47入院。 +入院情况：患者1月余前出现双下肢浮肿，晨轻暮重，伴气喘，自觉尿量较前减少，小便泡沫增多，外院查血象稍高、高钾，超声提示双下肢软组织水肿，予中药治疗（具体不详），效果欠佳，双下肢浮肿进行性加重，伴气喘，伴腹胀不适，后至我院门诊就诊，完善学二氧化碳分压、BNP升高，心超提示右心增大 三尖瓣关闭不全（中-中度） 肺动脉收缩压增高（51mmHg）左室收缩功能减低（LVEF约40%），建议住院，患者因个人原因拒绝，口服利尿药治疗，效果欠佳，上述症状进行性加重。 +入院诊断：1.心功能不全 2.肺动脉高压 3.两侧胸腔积液 4.三尖瓣关闭不全（中-中度） +诊疗经过：完善检查检验：(2024-03-08)血气分析：校正血液酸碱度 7.31↓，校正二氧化碳分压 80.6mmHg↑↑，校正氧分压 67.7mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 39.6mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 32.5mmol/L↑，葡萄糖 7.4mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 205mmHg↓；D-二聚体 5.55mg/L FEU↑；肌酸激酶－MB(酶活性) 43U/L↑，乳酸脱氢酶 291U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 49U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；直接胆红素 9.4μmol/L↑，总蛋白 58.1g/L↓，白蛋白 29.2g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，胆碱脂酶 3.5KU/L↓，尿酸 531.9μmol/L↑，C反应蛋白 8.4mg/L↑，氯(急) 96mmol/L↓，总钙(急) 1.99mmol/L↓；B型尿钠肽 586.2pg/ml↑；尿蛋白质 ±↑，尿胆原 1+↑，上皮细胞 6.3/μL↑；糖化血红蛋白A1c 6.3%↑；高密度脂蛋白胆固醇 0.89mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.96g/L↓，载脂蛋白B 0.54g/L↓，游离脂肪酸 840μmol/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 40U/L↑，乳酸脱氢酶 317U/L↑，直接胆红素 7.3μmol/L↑，总蛋白 58.3g/L↓，白蛋白 29.2g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，前白蛋白 138mg/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 48U/L↑，胆碱脂酶 3.6KU/L↓，α-L-岩藻糖苷酶 46.6U/L↑，总胆汁酸 12.6μmol/L↑，尿酸 540.3μmol/L↑，视黄醇结合蛋白 18.4mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 19.25mg/L↑，超敏C反应蛋白 8.2mg/L↑，氯 96.6mmol/L↓，钙 2.08mmol/L↓，磷 1.74mmol/L↑；甲状旁腺素 110pg/ml↑；神经元特异烯醇化酶 20.65ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 3.3ng/mL↑，糖链抗原125 388.8U/ml↑； +(2024-03-08)行常规十二导心电图提示：1.窦性心动过速；2.完全性右束支传导阻滞；3.电轴右偏+127°4.前壁、前侧壁T波改变。 +(2024-03-08)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像提示：ARVC首先考虑，请结合临床进一步筛查：；1.右心增大，右室流出道增宽，右室心尖段运动减弱、心肌偏薄，内肌小梁结构稍丰富，右心功能不全（RV FAC=17.7%）；2.三尖瓣瓣环径增宽，三尖瓣极重度关闭不全（CarpentierIIIb型），肺动脉压升高（平均压约35mmHg，收缩压44mmHg）；3.下腔静脉增宽；4.心动过速。 + 入院后查血气CO2分压危急值，呼吸科建议可予无创呼吸机辅助通气或经鼻高流量氧疗，积极控制基础疾病，改善心功能，监测血气分析。患者及家属表示拒绝。继续予地高辛0.125mg qd强心、呋塞米+螺内酯利尿、达格列净5mg qd+诺欣妥50mg qd改善心衰、补钾等治疗，今患者突发呼之不应、意识丧失，启动抢救流程，请神内、呼吸科、重症医学科会诊后，与患者家属沟通后建议转入ICU进一步治疗，家属表示同意，拟转科就诊。 +目前情况：意识不清，呼吸皮囊辅助通气。 +目前诊断：1.意识不清待查：脑血管意外？肺性脑病？2.ARVC 心功能不全 3.2型呼吸衰竭 肺动脉高压 4.两侧胸腔积液 5.三尖瓣关闭不全（中-中度） +转科目的：维持生命体征。 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年3月9日18时29分 + + +" +1536933,4,郑**,男,普外科,陈旧性脑梗死;高血压;脑动脉狭窄;双下肢动脉硬化闭塞症;糖尿病;头晕;右肺术后;右锁骨下动脉重度狭窄;左椎动脉狭窄闭塞,2024/3/15 12:27,转科记录,"2024-03-15，12:27 转科记录 +转出日期：2024-3-15 12:30 +转出科室：神经内科 转入科室：普外科 +患者,男,74岁,因“反复头晕1年余”于2024-03-08，12:44入院。 +入院情况：患者1年余前突然出现头晕，昏沉感，伴双下肢无力，站立不稳，视物模糊，考虑急性脑梗塞，颅脑CTA检查提示“颈总动脉及颈内动脉多发轻、中度狭窄，左侧椎动脉重度狭窄，左侧椎动脉V3段动脉瘤考虑，右侧椎动脉轻度狭窄”，头昏持续存在，与体位改变不相关，偶有发作性天旋地转感，门诊拟“头晕、脑动脉狭窄”收住。既往高血压、糖���病、脑梗死病史。平时走路约100米就要停下休息，存在间歇性跛行情况。 +入院诊断：1.头晕待查：后循环缺血？周围性眩晕？ 2.脑动脉狭窄、左侧椎动脉重度狭窄 3.右肺恶性肿瘤术后 4.高血压 5.糖尿病 6.陈旧性脑梗死 7.下肢动脉硬化闭塞症？ +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-03-09)尿液分析：尿蛋白质 1+↑；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 7.7%↑；生化常规(生化检验)：总胆固醇 6.03mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.06mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 4.73mmol/L↑，白蛋白 37.2g/L↓；凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 1.25mg/L FEU↑；血常规+便常规+粪便隐血+甲功+术前常规+抗核抗体常规+ANCA抗体+叶酸+B12+肿瘤标志物+血沉+BNP未见异常。(2024-03-08）行睡眠质量指数评定/汉密尔顿焦虑（HAMA）/汉密尔顿抑郁（HAMD）检查提示：睡眠质量指数评定：15 汉密尔顿抑郁量表：17 汉密尔顿焦虑量表：19。高分辨率CT平扫检查提示：右上肺改变，术后改变考虑，慢性支气管炎、两肺肺气肿、肺大疱。两肺上叶磨玻璃结节，两肺少许结节，随诊。两肺少许纤维灶。气管憩室。左主支气管内痰液考虑。主动脉、冠脉钙化。附见：肝形态欠规整。脾大。肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝实质回声增粗；胆囊壁毛糙；脾大。行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧侧脑室前角旁新近腔隙性脑梗塞可能。两侧侧脑室旁、半卵圆中心、基底节及两侧额叶皮层下缺血性改变。轻度脑萎缩。附见：少许鼻窦炎。左眼晶状体显示不清。彩超提示：1. 左心偏大 左室收缩功能正常低值（LVEF：53%）； 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双肾囊肿； 前列腺钙化灶；3. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；4. 双侧椎动脉超声未见明显异常；5. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢股浅动脉不全栓塞考虑； 双下肢深静脉血流通畅。行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； 2.一度房室传导阻滞。(2024-03-11 )行颈部CTA检查提示：左侧椎动脉起始段、颅内段管壁钙化斑块形成，管腔重度狭窄伴节段性闭塞；且颅内段动脉瘤形成。 双侧颈总动脉管壁增厚，钙化斑块形成，管腔中度狭窄。 双侧颈内动脉起始段、虹吸段混合斑块形成，管腔中-重度狭窄。 右侧椎动脉起始段、颅内段钙化斑块形成，管腔轻度狭窄。附见：脑动脉硬化。左侧大脑前动脉A2段闭塞。右锁骨下动脉起始处重度狭窄。主动脉弓、头臂干管壁增厚、钙化斑块形成，管腔轻微狭窄。24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：全天收缩压增高， 夜间舒张压增高， 昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率6.0%), 血压晨峰：43 mmHg (参考值：<35 mmHg)。 清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(150/81mmHg)。动态脑电图未见异常。(2024-03-14 16:17)行双下肢动脉CTA检查提示：双下肢动脉硬化，其中左侧股动脉及两侧髂内动脉近段闭塞，右侧股动脉多发节段性闭塞，两侧胫前动脉多发节段性闭塞。入院后继续双联抗板，抗动脉以及降脂，降压，控制血糖，改为微循环等治疗 +目前情况：患者仍诉头晕，行走小段路后双下肢无力，查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.后循环缺血 2.脑动脉多发狭窄、左侧椎动脉重度狭窄 右锁骨下动脉起始处重度狭窄 4.下肢动脉硬化闭塞症（左侧股动脉及两侧髂内动脉近段闭塞，右侧股动脉多发节段性闭塞，两侧胫前动脉多发节段性闭塞） 4.高血压 5.糖尿病 6.陈旧性脑梗死 7.双肾囊肿 8.右肺恶性肿瘤术后 肺气肿 肺磨玻璃结节 +转科目的：多发动脉狭窄，行手术治疗 +注意事项：关注血压，血糖情况 + +2024年3月15日12时27分 + +" +111283,13,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;陈旧性脑梗死;多脏器功能衰竭;发热;肝功能不全;感染性休克;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸窘迫综合征;慢性阻塞性肺疾病;凝血功能障碍;频发房性期前收缩;肾功能不全;肾结石术后;心脏射频消融术后;血小板减少;炎性结节（性质待排）;阵发性房颤;中度贫血;肿瘤标记物升高;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/3/12 14:03,转科记录,"2024-03-12，14:03 转科记录 +转出日期：2024年3月12日 +转出科室：感染科转入科室：呼吸与重症医学科（RICU） +患者,男,72岁,因“左侧侧胸壁红肿结节20余天，发热1周”于2024-03-08，12:29入院。 +入院情况：患者入院仍有发热，稍有咳嗽咳白黏痰，无头晕头痛，无恶心呕���，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛。查体：神志清，精神可，急性病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，左侧侧胸壁可见直径5cm左右的红肿结节，双肺呼吸音欠清，左下肺可闻及少许湿罗音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，病理征阴性，扑翼样震颤阴性。 +入院诊断：1.发热待查：感染性？非感染性？ 2.频发房性期前收缩 射频消融术后 阵发性房颤 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.高血压病3级，很高危 5.肾功能不全 6.慢性阻塞性肺疾病 7.肾结石术后 8.髋关节置换术后 9.陈旧性脑梗死 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查，(2024-03-09)降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测 0.315ng/ml；血常规(血液学检验)：白细胞计数 7.8×10^9/L，单核细胞百分比 11%↑，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，单核细胞绝对值 0.9×10^9/L↑，血红蛋白测定 97g/L↓，血小板计数 223×10^9/L；尿液分析(体液检验)：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 15/μL↑，白细胞 9.8/μL；生化全套(生化检验)：白蛋白 28.7g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 19U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 26U/L，肌酐 209μmol/L↑，血清淀粉样蛋白A 64.33mg/L↑，超敏C反应蛋白 37.7mg/L↑，估计肾小球滤过率 29ml/min・1.73m2↓；凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 1.77mg/L FEU↑；术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 17.39mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.07↑；肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 9.27ng/mL↑，糖链抗原125 55.2U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.7ng/ml↑；肥达氏试验(外送)：肥达氏试验伤寒"Ｏ" 阴性滴度；抗核抗体常规(免疫学检验)：抗核抗体 阴性；(2024-03-11 14:01)TBNK淋巴细胞亚群(分子诊断和遗传)：细胞毒T细胞CD8+ 257M/L↓，NK淋巴细胞CD56+ 146M/L↓，细胞毒T细胞CD8% 14.04%↓，辅助T细胞CD4% 63.68%↑，CD4/CD8比值 4.54↑；(2024-03-11)血常规+CRP+SAA(急)：白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.4%↑，血红蛋白测定 122g/L↓，血小板计数 179×10^9/L，C反应蛋白 55.2mg/L↑；降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测 0.792ng/ml↑；肾功能(急)：肌酐(急) 209μmol/L↑；(2024-03-12 12:40)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.441，二氧化碳分压 26.6mmHg↓，氧分压 52.5mmHg↓，氧合指数(pO2/FIO2) 142mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 162mmHg↓； + (2024-03-11 09:24)行双侧锁骨上淋巴结彩超检查/甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1. 甲状腺超声未见明显异常；2. 右侧腹股沟区多发淋巴结形态饱满； 双颈部、双侧颌下、双侧锁骨上、双腋下、左侧腹股沟均未见明显肿大淋巴结回声；3. 左侧季肋区皮下低弱回声包块，炎性病变考虑； 右上臂皮下多发低回声包块，请结合临床。(2024-03-12 11:10)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺感染性病变考虑，建议治疗后复查。两肺胸腔积液。主动脉及冠脉硬化。心包少量积液。附见：左侧第8肋骨不规整。肝脏钙化灶。肝脏低密度灶。(2024-03-12 13:00)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床；3.备注：第0～1s为干扰。(2024-03-12 15:19)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心动过速，心率： 86～155次/分（平均：113次/分）。2.频发房性早搏共1356次，占总心搏数的0.9%，其中短阵房性心动过速9阵，最长持续4个心搏，成对房早47对，单发房早1232次，时呈室内差异性传导，时呈未下传，检测到1次三联律发生。3.室性早搏共248次，占总心搏数的0.2%，单发，双源。 + 入院后治疗上予奥马环素抗感染治疗，坎地沙坦酯片降压、氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀钙片稳定斑块，阿魏酸哌嗪护肾等对症治疗。03-11临时予左氧氟沙星氯化钠注射液 100ml 静脉滴注一次。患者03-11下午稍感胸闷，予鼻导管4L/分吸氧下，氧饱和度维持在95%左右，03-12凌晨出现恶心，09：11出现恶心呕吐，呕吐一次胃内容物，03-12急查胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺感染性病变考虑，建议治疗后复查。两肺胸腔积液。主动脉及冠脉硬化。心包少量积液。急查血气分析：氧合指数(pO2/FIO2) 142mmHg↓12：33 文丘里40％吸氧下，氧饱和度维持在86%左右，后改予储氧面罩吸氧，氧饱和度维持在95%左右。 + 03-12重症医学科会诊：不排除肺水肿，建议：1.密切监测生命体征，复查血气、心超、腹部B超等，适当控制入量，利尿；2.继续查病因，若病情不改善可联系重症医学科。呼吸与危重症医学科RICU会诊：重症肺炎，呼吸衰竭考虑，可转科RICU监护治疗。 + 现患者目前重症肺炎，病情危重，储氧面罩50%氧浓度吸氧下，氧饱和度维持在95%左右，血压稳定，心率130次/分左右，予患者及家属沟通相关事宜后，转至RICU进一步监护监护治疗。 +目前情况：患者目前重症肺炎，病情危重，储氧面罩50%氧浓度吸氧下，氧饱和度维持在95%左右，血压稳定，心率130次/分左右。 +目前诊断：1.重症肺炎 呼吸衰竭 2.发热待查 3.炎性结节（性质待排）4.频发房性期前收缩 射频消融术后 阵发性房颤 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.高血压病3级，很高危 7.肾功能不全 8.慢性阻塞性肺疾病 9.肾结石术后 10.髋关节置换术后 11.陈旧性脑梗死 12.肿瘤标志物升高 +转科目的：转至RICU进一步监护监护治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年3月12日15时30分 + +2024年3月12日15时50分" +249993,149,郑**,男,肿瘤科,痴呆;电解质紊乱;腹腔继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高血压;结肠恶性肿瘤术后伴转移rTxNxM1 IV期;颈动脉及下肢动脉斑块形成;类固醇性糖尿病;慢性支气管炎伴肺气肿;膜性肾病;膜性肾病 肾病综合征;脑梗死后遗症;脾切除术后;前列腺增生;双侧胸腔积液;胃窦恶性肿瘤待排;乙型病毒性肝炎;中度贫血;左肾囊肿,2024/3/13 8:41,转科记录,"2024-03-13，08:41 转科记录 +转出日期：2024年3月13日 +转出科室：肾病科转入科室：肿瘤科 +患者,男,76岁,因“颜面部及双下肢浮肿8年余”于2024-03-08，13:37入院。 +入院情况：患者5年余前出现颜面部及双下肢浮肿考虑肾病综合征，经验性予FK506 0.5mg bid治疗后浮肿有所消退，于2017.3.15日行B超引导下肾穿刺活检病理诊断：II期膜性肾病。2017.4.10切换方案为激素全剂量+环孢素,环孢素方案为早75mg 晚70mg+强的松5# qd，并根据浓度调整治疗方案，3年前患者考虑疾病复发，患者肺部CT提示右肺中叶多发空洞性病变，但结核及真菌感染依据不足，患者家属要求行糖皮质激素联合环孢素治疗。2022.5.5复查考虑疾病部分缓解，予停用激素。后病情反复，我院门诊规律复诊，2024.1.20环孢素加回50mg q12h。现患者颜面部轻微浮肿，尿量、排尿频次、尿液性状基本同前，为求复查，门诊拟“膜性肾病”收住。既往高血压、糖尿病、脑梗死、痴呆病史。 +入院诊断：1.膜性肾病 肾病综合征 2.高血压 3.脑梗塞后遗症 4.乙型病毒性肝炎 5.类固醇性糖尿病 6.痴呆 7.脾切除术后 8.肺气肿 右肺中叶空洞性病变 9.颈动脉及下肢动脉斑块形成 10.左肾囊肿 11.前列腺增生 12.降结肠恶性肿瘤术后 +诊疗经过：(2024-03-11 14:22，本院)行全腹部CT增强检查提示：结肠术后，左下腹造瘘术后，直肠及部分乙状结肠壁增厚，周围脂肪间隙浑浊，可见小淋巴结显示，建议MR检查除外淋巴结转移可能。胃窦部胃壁略增厚，肿瘤考虑，请结合临床及相关检查。肝左叶异常强化灶，转移考虑；肝右叶异常灌注考虑，请结合临床。胆囊壁厚毛糙，胆囊炎考虑；胆囊腔内息肉。脾脏术后，邻近腹膜结节，副脾考虑，建议复查。胰头部小囊性灶，左肾囊肿。前列腺钙化灶。腹部部分肠管扩张积气，阑尾粪石。附见：心包少量积液。双侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。(2024-03-12 10:15，本院)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧额顶枕叶、侧脑室旁、半卵圆中心、基底节区、小脑半球及脑桥多发缺血性改变，部分软化灶伴胶质增生。脑萎缩。附见：鼻窦少许炎症。治疗上予降压降脂护肾护胃控制血糖治疗，恩替卡韦分散片抗乙肝病毒，行环孢素软胶囊 50mg bid免疫治疗。患者尿蛋白量较前稍增多，建议完善膜性肾病2项评估肾炎活动情况，患者家属暂拒绝。反复低钾，予氯化钾颗粒对症补钾。患者结肠癌术后，伴肝脏继发肿瘤可能，转肿瘤科进一步治疗。 +目前情况：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无明显水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.膜性肾病 肾病综合征 2.高血压 3.脑梗塞后遗症 4.乙型病毒性肝炎 5.类固醇性糖尿病 6.痴呆 7.脾切除术后 8.肺气肿 右肺中叶空洞性病变 9.颈动脉及下肢动脉斑块形成 10.左肾囊肿 11.前列腺增生 12.降结肠恶性肿瘤术后 13.肿瘤标志物升高 +转科目的：行肿瘤全身治疗 +注意事项：转运途���注意安全 + + +2024年3月13日08时46分 + + +" +580787,62,陈**,女,肿瘤科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;多囊肝;多囊肾;肺部感染;肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;感染性休克;高胆红素血症;高尿酸血症;高血压;急性肾损伤;脊柱侧弯;结肠恶性肿瘤;脓毒血症;胸腔积液;血小板减少;右半结肠癌术后复发 rT4aN2aM1 Ⅳ期;中度贫血;子宫切除术病史,2024/3/12 11:26,转科记录,"2024-03-13，09:00 转科记录 +转出日期：2024年3月13日 +转出科室：重症医学科转入科室：肿瘤科 +患者,女,60岁,因“右半结肠癌术后1年，意识模糊2天”于2024-03-08，16:25入院。 +入院情况：患者中年女性，2023-03-08行“腹腔镜下右半结肠根治性切除术,回肠-横结肠吻合术,小肠排列术,腹腔镜下肠粘连松解术,腹腔镜单侧输卵管部分切除术”，术后病理示：低分化腺癌。2023-04-27至2023-09-02予以第1-9周期mFOLFOX6方案术后辅助化疗，4周期后、8周期后疗效评估为SD。2023-09复查疗效评估为PD。排除禁忌后，2023-09-19开始予8周期贝伐珠单抗联合FOLFIRI方案抗肿瘤治疗，2024-01-30予第9周期贝伐靶向联合伊立替康+雷替曲塞化疗。2024-02-19复查病情较前进展，予卡瑞利珠单抗 200毫克免疫联合瑞戈非尼80mg 每日一次靶向治疗。2天前患者出现意识模糊，回答欠清，伴全身多发红色皮疹，胸闷气急，肺部CT示两肺炎性渗出改变，两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前新发；白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、D-二聚体、降钙素原定量检测、IL-6 较前升高，诊断为感染性休克，转入我科治疗。 +入院诊断： 1.脓毒血症 感染性休克 急性肾功能不全 2.肺部感染 3.肝功能不全 4.右半结肠癌术后复发 rT4aN2aM1 Ⅳ期 5.肝继发恶性肿瘤 6.高血压 7.子宫切除术病史 8.多囊肝 9.多囊肾 10.胆囊结石 胆囊炎 11.脊柱侧弯 12.高尿酸血症 13.恶性肿瘤免疫治疗 14.恶性肿瘤靶向治疗 +诊疗经过：患者转入我科检查检验示血气分析：血液酸碱度 7.498↑，二氧化碳分压 24.8mmHg↓，血常规：白细胞计数 6.2×10^9/L，血红蛋白测定 90g/L↓，血小板计数 30×10^9/L↓；肾功能：尿酸 746.3μmol/L↑，尿素(急) 33.09mmol/L↑，肌酐(急) 314μmol/L↑；肝功能：总胆红素 63.1μmol/L↑，直接胆红素 51.5μmol/L↑，白蛋白 18.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 166U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 108U/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 41U/L↑，乳酸脱氢酶 518U/L↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 48.87ng/ml↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.167ng/ml↑；C反应蛋白：67.2mg/L↑；降钙素原定量检测：27.723ng/ml↑；白介素-6(IL-6)：46.69pg/ml↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)：474.9pg/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 16.6s↑，国际标准化比值 1.5↑，活化部分凝血活酶时间 44.4s↑，凝血酶时间 22.8s↑，纤维蛋白原 0.76g/L↓；D二聚体：D-二聚体 9.16mg/L FEU↑；无机磷(Phos)：磷 2.92mmol/L↑；镁(Mg)：镁 0.81mmol/L；呼吸道病毒抗原四联检(咽拭子)：阴性；新型冠状病毒核酸检测(痰）：阴性(Negative)；呼吸道病原体核酸检测(八项)：阴性，：两肺渗出性改变，右侧为著，请结合临床随诊。两侧胸腔积液双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。 +入院后予重症监护，鼻导管吸氧，治疗上暂予亚胺培南西司他丁钠 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染，必要时根据培养结果及药敏，调整治疗方案，去甲肾上腺素升压，补液补充胶体抗休克，辅以吸氧、化痰、护胃，纠酸维持水电解质平衡等对症治疗。患者血常规提示血小板下降趋势，重症感染首先考虑，予申请输血小板，并加用海曲泊帕、白介素-11等升血小板治疗。经积极治疗，患者循环较前稳定，去甲肾上腺素已停用，无发热，炎症指标下降趋势，总体病情尚稳定，与专科医师沟通后，拟今转肿瘤科进一步治疗。 +目前情况：镇静状态。查体：鼻导管3L/min吸氧，呼吸：13，体温_耳表：36.6，心率：72，血压high：103，血压Low：60，皮肤巩膜无黄染，全身散在红色皮疹伴张力性水泡，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律绝齐，未闻及杂音，腹部平、软，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不配合。 +目前诊断：1.脓毒血症 感染性休克 2.肺部感染 3.急性肾损伤 4.右半结肠癌术后复发 rT4aN2aM1 Ⅳ期 5.肝继发恶性肿瘤 肝功能不全 6.高血压 7.子宫切除术病史 8.多囊肝 9.多囊肾 10.胆囊结石 胆囊炎 11.脊柱侧弯 12.高尿酸血症 13.恶性肿瘤免疫治疗 14.恶性肿瘤靶向治疗 15.轻度贫血 16.血小板减少 17.低白蛋白血症。 +转科目的：专科治疗 +注意事项：1.嘱继续监测血常规、肝肾功能、炎症指标等，必要时调整治疗方案；2.嘱加强气道管理，监测氧合；3.转运途中注意安全。 + +2024年3月13日09时46分 + +2024年3月13日10时11分" +6348711,3,童**,女,神经外科,头痛;蛛网膜下腔出血恢复期,2024/3/9 9:33,转科记录,"2024-03-09，09:33 转科记录 +转出日期：2024年3月9日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经外科 +患者,女,50岁,因“突发头痛4小时”于2024-03-08，22:23入院。 +入院情况：患者4小时前剧烈头痛，头顶部明显，持续性，难以忍受，伴呕吐，呕出胃内容物，非喷射性。被家属送至我院急诊，查颅脑CT平扫见蛛网膜下腔出血、CTA阴性，拟进一步行脑血管造影术。查体：嗜睡，对答切题，指令性动作部分配合，GCS 3+5+6，Hunt-Hess 3级，颈抵抗，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常。伸舌居中，口角无歪斜。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.自发性蛛网膜下腔出血。 +诊疗经过：完善相关检查：(2024-03-09 00:36)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.431，校正二氧化碳分压 31.4mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 20.9mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 514mmHg↑，葡萄糖(POCT) 6.7mmol/L↑；尿液分析：尿比重 1.046↑，尿pH 8.5↑，尿潜血 2+↑；(2024-03-09 05:50)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.44，校正二氧化碳分压 29.1mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 20.2mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 524mmHg↑；血常规：白细胞计数 17.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.2%↑，淋巴细胞百分比 8.4%↓，血红蛋白测定 107g/L↓；肾功能：尿酸 147μmol/L，尿素(急) 3.09mmol/L，肌酐(急) 43μmol/L；肾功能：尿酸 147μmol/L，尿素(急) 3.09mmol/L，肌酐(急) 43μmol/L；C反应蛋白：2.5mg/L；肝功能：白蛋白 36.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 12U/L；心肌酶谱：肌酸激酶 72U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 8U/L，乳酸脱氢酶 154U/L；高敏肌钙蛋白T：<0.003ng/ml；D二聚体：0.7mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.9s，国际标准化比值 1.02，活化部分凝血活酶时间 25.6s，凝血酶时间 15.8s，纤维蛋白原 2.53g/L；降钙素原定量检测：0.028ng/ml；白介素-6：13.19pg/ml↑；B型纳尿肽定量测定：72pg/ml；(急诊)常规十二导心电图：1.窦性心律；2.正常范围心电图。 排除禁忌症，2024-03-08神经外科急行“脑血管造影书”，未见明显动脉瘤/动静脉畸形样高危结构，另见牛型弓、双侧后交通圆锥。术后入我科后予克林霉素1.2g q8h预防感染，厄贝沙坦氢氯噻嗪片控制血压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。现患者神志清，生命体征平稳，转入神经外科进一步治疗。 +目前情况：神清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射；灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，四肢肌力5级肌张力正常，巴氏征阴性。 +目前诊断：1.自发性蛛网膜下腔出血 +转科目的：转入神经外科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月9日09时44分 + + +2024年3月9日10时46分" +6348577,3,卢**,男,神经外科,大脑血管动静脉畸形;脑室出血;头晕,2024/3/10 10:19,转科记录,"2024-03-10，10:19 转科记录 +转出日期：2024年3月10日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,62岁,因“突发头痛1天余 ”于2024-03-09，08:36入院。 +入院情况：患者1天余前无明显诱因下突发头晕，伴恶心，继而剧烈头痛，于我院就诊，测血压极高，头颅CT提示脑室出血，CTA见左侧颞叶动静脉畸形，急诊降压治疗后，建议进一步手术治疗，予收入院。既往有高血压病史。 体格检查：体温：36.8℃ 呼吸：12次/分 脉搏：80次/分 血压：165/108mmHg，嗜睡，对答切题，指令性动作配合，GCS 3+5+6，颈软，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常。伸舌居中，口角无歪斜。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：左侧颞部动静脉畸形破裂致脑室出血，高血压病 +诊疗经过：患者“突发头痛1天余”入院，于我院急诊就诊，完善检查：(2024-03-08)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：左侧海马区稍高密度灶，颅内血肿与肿瘤性病变出血需鉴别；两侧侧脑室、第三、四脑室积血，蛛网膜下腔出血；脑实质稍肿胀，请结合临床及复查。大脑镰、小脑幕密度稍增高，建议复查。附见：鼻窦炎。行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。行头颅CTA检查提示左侧大脑中后动脉远段血管畸形，急诊行“脑血管造影 + 颅内动静脉畸形栓塞术”，术后转入ICU，3-9患者氧合可，予拔除气管插管，目前一般生命体征稳定，拟今日转回专科行进一步治疗。 +目前情况：患者鼻导管3L/min吸氧，氧合可，体温_耳表：37.8℃，心率：108次/分，血压112/72mmHg，皮肤巩膜无黄染，眼睑轻度水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢肌力IV级，双下肢无水肿，右股手术切口敷料干洁，无渗血渗， +目前诊断：1.左侧颞部动静脉畸形破裂致脑室出血 2.高血压病 +转科目的：转入专科行进一步治疗。 +注意事项：1.关注意识水平，四肢肌力，一般生命体征等；2.关注CTA结果，注意转运途中安全； + +2024年3月10日10时23分 + +2024年3月10日10时26分" +1545962,7,张**,男,消化内科,唇炎;低蛋白血症;低钾血症;酒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;呕血;脾大;下肢动脉粥样硬化;重度贫血,2024/3/13 9:30,转科记录,"2024-03-13，09:30 转科记录 +转出日期：2024年3月13日 +转出科室：急诊医学科转入科室：消化内科 +患者,男,60岁,因“呕血黑便3小时”于2024-03-09，08:58入院。 +入院情况：患者3小时前出现呕血，量约500ml，色暗红，带血凝块，后排黑便，量约300g，伴腹胀，遂至我院急诊，查(2024-03-09)全腹部CT增强提示：肝硬化，脾大，侧枝循环形成。胆囊壁稍增厚、毛糙。附见：胆囊息肉可能。盆腔少量积液。膀胱壁毛糙。腹主动脉及其分支粥样硬化改变。血常规+SAA：红细胞计数 2.68×10^12/L↓，血红蛋白测定 89g/L↓，血小板计数 60×10^9/L↓；急诊生化全套：总胆红素 28.5μmol/L↑，直接胆红素 11.2μmol/L↑，白蛋白 29.1g/L↓，尿素(急) 9.54mmol/L↑，总钙(急) 1.94mmol/L↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 14.9s↑，国际标准化比值 1.3↑，纤维蛋白原 1.5g/L↓；D-二聚体 1.03mg/L FEU↑；EICU-血气分析：校正血液酸碱度 7.418，校正二氧化碳分压 32.3mmHg↓，校正氧分压 118mmHg↑，实际碱剩余 -3.2mmol/L，实际碳酸氢根浓度 21.1mmol/L↓，血红蛋白浓度 94g/L↓；B型尿钠肽 124.2pg/ml↑；IL-6 11.98pg/ml↑；急诊予抑酸、护胃、补液、升血压等对症支持治疗，拟“消化道出血”收住入院。 +入院诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张出血考虑 中度贫血 2.酒精性肝硬化失代偿期 +诊疗经过：完善相关辅助检查：(2024-03-09)血氨：41μmol/L；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.95mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.9g/L↓，载脂蛋白B 0.39g/L↓，游离脂肪酸 1766μmol/L↑；甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：三碘甲状腺原氨酸 1.16nmol/L，甲状腺素 89.65nmol/L，促甲状腺素 1.27mIU/L，甲状腺球蛋白抗体 4.14IU/ml↑，甲状腺过氧化物酶抗体 < 0.50IU/ml；肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 3.55ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.8ng/ml↑；电解质四项：钾(急) 5.24mmol/L，总钙(急) 1.73mmol/L↓；粪便隐血试验：3+；(2024-03-10 05:38)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.432，校正二氧化碳分压 32.2mmHg↓，校正氧分压 85mmHg，实际碳酸氢根浓度 21.6mmol/L↓，血红蛋白浓度 65g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 306mmHg↓；血常规：白细胞计数 5.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.9%↑，淋巴细胞百分比 15.1%↓，红细胞计数 1.82×10^12/L↓，血红蛋白测定 59g/L↓↓，血小板计数 25×10^9/L↓；D-二聚体 1.47mg/L FEU↑；凝血酶原时间 14.2s↑，国际标准化比值 1.27↑，纤维蛋白原 1.54g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑；C反应蛋白 9.7mg/L↑；直接胆红素 11.3μmol/L↑，总蛋白 47g/L↓，白蛋白 27.4g/L↓，球蛋白 19.6g/L↓；尿素(急) 12.75mmol/L↑，肌酐(急) 123μmol/L↑；粪便隐血试验：4+；血栓弹力图试验：K值 4.3min↑，角度α 47.9deg↓，CI -4.2↓，MA 42.7mm↓；血红蛋白测定 55g/L↓↓；病房-一般细菌涂片检查(痰)：见中量阳性杆菌，中量阳性球菌；心肌酶谱(急)无明显异常。(2024-03-11)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：无细菌生长；(2024-03-11 06:34)血红蛋白测定 58g/L↓↓；(2024-03-13)血常规：白细胞计数 4.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.8%↑，淋巴细胞百分比 14.5%↓，血红蛋白测定 66g/L↓，血小板计数 22×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T：0.02ng/ml↑；C反应蛋白：30.4mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 33U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑，乳酸脱氢酶 228U/L；肝功能：总胆红素 25.9μmol/L，直接胆红素 10.9μmol/L���，间接胆红素 15μmol/L，白蛋白 31.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 20U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 12U/L；肾功能：尿酸 517.8μmol/L↑，尿素(急) 14.61mmol/L↑，肌酐(急) 122μmol/L↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.8s↑，国际标准化比值 1.23↑；D二聚体：2.34mg/L FEU↑；(2024-03-09)(急诊)常规十二导心电图：1.显著窦性心动过缓；2.下壁、前壁、前侧壁T波高尖，呈帐篷样，请结合血钾。胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：胃底静脉曲张组织胶注射术；食管曲张静脉套扎术。床旁心超：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-11)(急诊)常规十二导心电图：1.窦性心动过缓伴不齐；2.左心室高电压（RV5=2.875 mV）。 排除禁忌症，入科后药物镇静镇痛下行气管插管，消化内科行急诊内镜治疗。行“胃底静脉曲张组织胶注射术 食管曲张静脉套扎术”，术后拔除气管插管，改予鼻导管吸氧，氧合稳定。予禁食，去甲肾上腺素维持血压，生长抑素抑酸抑酶，特利加压素降低门脉压止血，左氧氟沙星抗感染，护胃，以及补液、维持电解质平衡等治疗。患者仍有黑便，血色素进行性下降，予以输血治疗，加强抑酸护胃，加用凝血酶散(原凝血酶冻干粉)口服，患者存在介入指征，患者家属要求保守治疗，拒绝介入。现患者无再发黑便、呕血，血色素平稳，转入消化内科进一步治疗。 +目前情况：神清，精神软，鼻导管吸氧，皮肤巩膜黄染，前胸壁见蜘蛛痣，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，双下肢无明显水肿，四肢肌力V级。 +目前诊断：1.消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血 贫血 2.酒精性肝硬化失代偿期 3.脾大 4.低蛋白血症 5.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。 +转科目的：转入消化内科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月13日09时54分 + + +2024年3月13日10时48分" +1448568,14,张**,男,骨科(创伤骨科病区),创伤性脾破裂;低蛋白血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肋骨骨折;轻度贫血;外伤;胫骨骨折;胫腓骨干骨折;腓骨骨折,2024/3/15 9:25,转科记录,"2024-03-15，09:25 转科记录 +转出日期：2024年3月15日 +转出科室：普外科转入科室：骨科 +患者,男,70岁,因“车祸致左下肢肿胀1小时”于2024-03-09，10:05入院。 +入院情况：患者1小时前因车祸致左下肢肿胀，伴畸形，伴异常活动，双侧季肋区疼痛，右侧手腕部外伤，较浅，上嘴唇部淤血，无意识丧失，无上肢肌力改变。遂来我院急诊就诊，急诊查(2024-03-09 10:00)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脾破裂 脾周积液；双侧胸腔未见明显积液；心包腔内未见明显积液。(2024-03-09 10:40)行全腹部CT增强检查提示：脾脏形态欠规整，强化欠均匀，周围稍高密度影，脾破裂伴周围积血，请结合相关检查。腹盆腔积液，局部积血。部分小肠肠壁稍增厚强化，周围少许渗出性改变，请结合临床。附见：右肾小囊肿。十二指肠降部及升结肠憩室。前列腺钙化灶。急诊拟“外伤”收治入院。 +入院诊断：1、外伤 脾破裂 2、两侧多发肋骨骨折 3、胃息肉个人史 4、肠息肉个人史 5、高血压 6、焦虑抑郁状态 7、冠状动脉粥样硬化 8、左侧胸腔积液 9、两肺肺气肿 +诊疗经过：收入我科后完善检查检验，(2024-03-12 16:46)行左胫腓骨正侧位(包踝关节)/左胫腓骨正侧位(包膝关节)检查提示：左侧胫骨中下段、腓骨中上段骨折。(2024-03-13 09:15)行左侧胫腓骨CT平扫检查提示：左侧胫骨下段、腓骨上段骨折。左膝关节、踝关节内少量积液。并积极予对症支持治疗，现患者脾切除术后恢复可，左腿伤口疼痛情况较前好转，无其他不适主诉。今拟转至骨科行进一步治疗。 +目前情况：神志清，神志清，鼻导管吸氧，SpO2：96%-96%。呼吸：13次/分，体温_耳表：36.6℃，心率：103次/分，血压107/58mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。盆腔引流管、腹腔引流管、切口引流管通畅，均引流淡血性液体，右侧手腕部外伤。左下肢肿胀石膏固定，四肢肌力III级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1. 脾破裂 2.高血压 3.冠心病 4.双侧肋骨多发骨折 5.左侧胫骨骨折 6.左侧腓骨骨折 7.轻度贫血 8.低白蛋白血症 +转科目的：行胫骨骨折闭合复位髓内针内固定手术 +注意事项��密切关注患者一般情况； + + +2024年3月15日09时35分 + + +" +1448568,14,张**,男,骨科(创伤骨科病区),创伤性脾破裂;低蛋白血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肋骨骨折;轻度贫血;外伤;胫骨骨折;胫腓骨干骨折;腓骨骨折,2024/3/10 9:35,转科记录,"2024-03-10，09:32 转科记录 +转出日期：2024年3月10日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,70岁,因“车祸致左下肢肿胀1小时”于2024-03-09，10:05入院。 +入院情况：患者1小时前因车祸致左下肢肿胀，伴畸形，伴异常活动，双侧季肋区疼痛，右侧手腕部外伤，较浅，上嘴唇部淤血，无意识丧失，无上肢肌力改变。急来我院就诊，拟以“外伤”留抢。查体：神清，精神软，皮肤巩膜无黄染，上嘴唇皮下血肿浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清。未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双侧季肋区压痛，双肾区叩痛阴性，右侧手腕部外伤。左下肢畸形伴压痛，骨擦感。双下肢无水肿。 +入院诊断：1.外伤（左下肢骨折？） 2.高血压 3.冠心病 +诊疗经过：入院后完善检查检验，(2024-03-09 10:00)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脾破裂 脾周积液；双侧胸腔未见明显积液；心包腔内未见明显积液；（。(2024-03-09 10:26)行颅脑CT平扫(外伤)/颈椎CT平扫检查提示：枕骨透亮线影，请结合临床，随诊。急诊颈椎CT未见明显骨折、脱位征象。附见：脑萎缩。甲状腺低密度影。(2024-03-09 10:33)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两侧多发肋骨骨折。胸壁及纵隔少许积气考虑。两肺肺气肿、肺气囊。两肺间质性改变。两肺纤维增殖钙化灶及炎性纤维灶。左前胸壁内侧含脂密度影，考虑局限性脂肪瘤，较前2023-12-25大致相仿。两侧胸膜局部增厚，左侧胸腔少量积液，邻近肺组织膨胀不全。主动脉及冠脉硬化；右侧迷走锁骨下动脉。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀，建议结合超声检查。肝周积液。脾脏形态欠规整，周围稍高密度影，脾破裂伴周围积血考虑，请结合相关检查。(2024-03-09 10:40)行全腹部CT增强检查提示：脾脏形态欠规整，强化欠均匀，周围稍高密度影，脾破裂伴周围积血，请结合相关检查。腹盆腔积液，局部积血。部分小肠肠壁稍增厚强化，周围少许渗出性改变。附见：右肾小囊肿。十二指肠降部及升结肠憩室。前列腺钙化灶。急诊全麻下行“全脾切除术”，术后转ICU，予特级护理，心电监护，机械通气，雾化化痰，予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，予禁食、胃肠减压，PPI护胃预防应激性溃疡等对症治疗。现患者气管导管已拔除，鼻导管吸氧，氧和维持可，生命体征平稳，今日转普外科进一步治疗。 +目前情况：神志清，神志清，鼻导管吸氧，SpO2：96%-96%。呼吸：13次/分，体温_耳表：36.6℃，心率：103次/分，血压107/58mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。盆腔引流管、腹腔引流管、切口引流管通畅，均引流淡血性液体，右侧手腕部外伤。左下肢肿胀石膏固定，四肢肌力III级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.外伤 脾破裂 2.高血压 3.冠心病 4.双侧肋骨多发骨折 5.轻度贫血 6.低白蛋白血症 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年3月10日09时40分 + + +2024年3月10日10时02分" +6348852,3,童**,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;房性期前收缩[房性早搏];急性ST段抬高型前壁心肌梗塞;睡眠障碍;消化道出血;心血管性神经官能症;胸痛,2024/3/10 8:56,转科记录,"2024-03-10，08:56 转科记录 +转出日期：2024年3月10日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,61岁,因“胸痛2天，加重8小时”于2024-03-09，11:43入院。 +入院情况：患者2天前无明显诱因下出现胸痛，胸骨上段紧缩感，范围约一手掌大小，左右对称，伴后背部放射痛，程度一般，持续10余分钟后胸痛自行缓解，无心悸、乏力、呼吸困难，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，未重视未治疗；8小时前（3点多）睡眠中感胸痛，痛醒，部位性质同前，持续不缓解，影响入睡，无呼吸困难，无恶心、晕厥等不适，遂就诊浦江第二医院（9:30左右），查心电图（9:38）提示前壁心肌梗死，房早三联律，立即服用“一包药”（9:43）后救护车转入我院急诊，现患者仍有上诉胸痛，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗塞 killip I级 ；2、2型糖尿病 ；3、房性期前收缩 ；4、消化道出血史 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-10 06:49)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 73.5%，中性粒细胞绝对值 6.2×10^9/L，淋巴细胞绝对值 1.7×10^9/L，红细胞计数 3.88×10^12/L↓，血红蛋白测定 124g/L↓，血小板计数 155×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 2.18ng/ml↑；纤维蛋白原 5.06g/L↑；总钙(急) 2.06mmol/L↓；肌酸激酶 646U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 49U/L↑，乳酸脱氢酶 458U/L↑；C反应蛋白 25.2mg/L↑；总蛋白 62g/L↓，白蛋白 37.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 75U/L↑；D二聚体(急)、肾功能(急)无殊。 + (2024-03-09)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁ST段呈J点上移型抬高，符合心肌梗死心电图表现。(2024-03-09)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；左室壁前壁、前间隔中间段至心尖部运动减弱；心包未见明显积液。 + 入院后完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-09，11:47-12:29心血管内科行“冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，可见血栓影。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定行冠脉介入治疗。行前降支血栓抽吸加药物支架1枚植入术，第二对角支药物球囊扩张术。术后转入我科。予以ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗。现患者无胸闷胸痛等不适，生命体征平稳，今转心血管内科进一步行专科治疗。 +目前情况：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.急性ST段抬高型前壁心肌梗塞 killip I级 2.2型糖尿病 3.房性期前收缩 4.消化道出血史。 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月10日08时59分 + + +2024年3月10日09时22分" +1633749,8,纪**,女,骨科(创伤骨科病区),尺骨鹰嘴骨折;肺挫伤;腹内器官伴盆腔器官损伤;肝损伤;肝血肿;骨盆骨折;肋骨骨折;气胸;肾损伤;失血性休克;外伤;肱骨远端骨折,2024/3/12 9:55,转科记录,"2024-03-12，09:50 转科记录 +转出日期：2024年3月13日 +转出科室：重症医学科转入科室：骨科 +患者,女,7岁,因“高处坠落致头部疼痛半小时”于2024-03-09，14:55入院。 +入院情况：神志清晰，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，右上肢触痛，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +入院诊断：1.多发伤 失血性休克；2.闭合性胸部创伤 右侧第1肋骨骨折 两肺挫伤 双侧气胸；3.闭合性腹部损伤 肝挫裂伤 肝周血肿 右肾损伤 肾周血肿；4.骨盆骨折 骶骨偏右侧、右侧耻骨上下支骨折；5.右侧肱骨远端、尺骨近端骨折；6.左肾囊肿；7.右肘关节脱位？ +诊疗经过：(2024-03-09 23:22)行床旁超声心动图提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-09 23:23)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成。(2024-03-10 15:06)行上腹部CT平扫检查提示：肝门区边缘肝实质密度欠均，肝边缘少许气体密度影，请随诊。胆囊腔内���度稍增高。右肾周少许血肿，周围脂肪间隙浑浊。附见：右侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑。(2024-03-10 15:21)行胸部CT平扫检查提示：两肺渗出性改变、肺挫伤考虑，较前2024-3-9CT局部新发，局部缓解，建议治疗后复查。右侧气液胸，左侧微量气胸，较前右侧胸腔积液新发，两侧胸腔积气明显减少，请结合临床随诊复查。附见：右侧部分肋骨骨折。(2024-03-10 15:26)行右肘关节CT平扫检查提示：右侧肱骨内上髁骨骺间隙增宽，提示骨折可能；尺右侧骨近端骨折，累及右肘关节面，周围软组织肿胀、血肿形成，建议结合MRI检查。右肘关节可疑脱位，请结合临床。(2024-03-10 15:51)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：双侧胸腔显示部分未见明显积液。(2024-03-10 15:52)行床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：腹腔未见明显积液。(2024-03-11 15:28)行右肘正侧位检查提示：右侧肱骨远端、尺骨近端骨折外固定后复查，周围软组织肿胀，请结合临床复查。(2024-03-11 15:52)行右肘关节CT平扫/全腹部CT平扫检查提示：肝门区边缘肝实质密度欠均，较前2024-3-10略好转，请随诊。部分肠管扩张积气伴少许气液平(2024-03-10 15:06)行上腹部CT平扫检查提示：肝门区边缘肝实质密度欠均，肝边缘少许气体密度影，请随诊。胆囊腔内密度稍增高。右肾周少许血肿，周围脂肪间隙浑浊。附见：右侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑。(2024-03-10 15:06)面，请复查。原肝边缘少许气体影基本吸收。胆囊腔内密度稍增高，请复查。右肾周少许血肿，周围脂肪间隙浑浊，较前局部略吸收。盆腔积液、积血。骶骨偏右侧、右侧耻骨上下支骨折。右侧肱骨远端、尺骨近端骨折外固定后改变，请结合临床复查。附见：右侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。两下肺渗出改变。 + 入科后予重症监护，暂予鼻导管吸氧，药物上暂予头孢曲松钠1.5g qd抗感染，辅以护胃护肝、维持电解质平衡等对症支持治疗。患者完善右肘关节CT，示：右侧肱骨内上髁骨骺间隙增宽，提示骨折可能；尺右侧骨近端骨折，累及右肘关节面，周围软组织肿胀、血肿形成，请骨科会诊。予以手法复位支具固定。3.10复查上腹部CT平扫检查提示：肝门区边缘肝实质密度欠均，肝边缘少许气体密度影，请随诊。普外科会诊后根据目前患者症状与体征及影像学表现，消化道穿孔依据尚不充足。建议密切关注患者腹部症状及体征。住院期间，监测血常规提示血红蛋白略有下降趋势，胸腹水B超未见明显异常。3.11复查腹部CT提示：肝门区边缘肝实质密度欠均，较前2024-3-10略好转，请随诊。部分肠管扩张积气伴少许气液平面，请复查。原肝边缘少许气体影基本吸收。患者肝挫裂伤，予护肝降酶等对症支持治疗。患者神志清，鼻导管吸氧，氧合尚可，循环稳定，与专科医师沟通后，拟今转专科病房进一步治疗。 +目前情况：呼吸：28，体温_耳表：36.5，心率：113，血压high：99，血压Low：52，神志清晰，精神软，鼻导管1L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，额面部小面积挫伤，右胸廓处触痛，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，右上肢制动，双下肢无水肿，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +目前诊断：1.多发伤 失血性休克；2.闭合性胸部创伤 右侧第1肋骨骨折 两肺挫伤 双侧气胸；3.闭合性腹部损伤 肝挫裂伤 肝周血肿 右肾损伤 肾周血肿；4.骨盆骨折 骶骨偏右侧、右侧耻骨上下支骨折；5.右侧肱骨远端、尺骨近端骨折；6.左肾囊肿；7.中度贫血。 +转科目的：专科治疗 +注意事项：嘱继续监测血常规，必要时输血治疗，复查胸腹水B超、腹部CT等。 + +2024年3月13日09时12分 + +2024年3月13日10时30分" +766195,33,方**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性心肌梗死;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];肺水肿;高血压病3级（极高危）;股动脉栓塞;冠状动脉粥样硬化性心脏病;横纹肌溶解症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;软组织感染;肾功能不全;室性期前收缩;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;胸腔积液;右下肢坏死;中枢性呼吸衰竭,2024/3/21 12:50,转科记录,"2024-03-21，12:20 转科记录 +转出日期：2024年3月21日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,57岁,因“胸闷气促3天，心脏骤停4小时”于2024-03-09，20:09入院。 +入院情况：患者3天前无明显诱因下出现胸闷气促，伴咳嗽咳痰���咳白色粘痰，痰不易咳出，无胸痛，无意识障碍，无发热畏寒等不适，自行服药稍有缓解，曾就诊当地医院，完善相关检查（具体未见，予以头孢等对症处理）。4小时前（大概完善18:30）左右胸闷气促加重，呼叫120，紧急送至我院，过床时评估大动脉搏动消失，立即予以紧急气管插、胸外按压、ECMO支持，补液等对症处理。查体：昏迷，气管插管，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，胃管留置状态，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软，右腹股沟可见ECMO导管，未见明显渗血，导尿管留置状态，右下肢皮温低，苍白，双下肢水肿，双侧巴氏征阴性。辅检：(2024-03-09 19:05)血常规+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 18.4×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 10.1×10^9/L↑，血红蛋白测定 178g/L↑，血小板计数 232×10^9/L；(2024-03-09 19:06)心肺功能三项检测(全血)(急诊和夜间病房检验)：肌钙蛋白Ⅰ(POCT) <0.020ng/ml，肌红蛋白(POCT) 67.54ng/ml，肌酸激酶－MB(质量)(POCT) 14.24ng/mL↑；(2024-03-09 19:31)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 315U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 56U/L↑，乳酸脱氢酶 324U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 29U/L；(2024-03-09 19:31)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 7.6μmol/L，白蛋白 42.1g/L，C反应蛋白 11.8mg/L↑，钾(急) 3.89mmol/L，肌酐(急) 136μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 22U/L；(2024-03-09 21:04)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：小脑幕密度增高，建议复查。附见：鼻窦炎。(2024-03-09 21:30)行胸部CT平扫检查提示：两肺小叶间隔增厚，两肺渗出性改变，肺水肿考虑，请结合临床复查。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。两侧主支气管腔内痰液。心包少量积液。附见：左侧肾上腺软组织密度影，大小约32×23mm。 甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。(2024-03-09 21:37)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊结石考虑。两肾结石或钙化。附见：下腔静脉-髂静脉致密影，请结合临床病史。两肾形态欠规整，肾周渗出性改变。两肾低密度影。左侧肾上腺软组织密度影，大小约32×23mm。膀胱内置管。直肠壁增厚。两侧腹股沟疝。盆腔微量积液。 +入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.急性心肌梗死 3.呼吸心跳骤停 心肺复苏后术后 4.糖尿病 5.高血压 6.心功能不全 7.肺水肿 8.胸腔积液 9.中枢性呼吸衰竭 +诊疗经过：入院后完善相关辅助检查：(2024-03-10 06:28)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.314↓，校正二氧化碳分压 50.2mmHg↑，校正氧分压 35.3mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 26.2mmol/L，氧浓度 40%，葡萄糖(POCT) 11.1mmol/L↑；尿液分析：尿比重 1.034↑，尿潜血 2+↑，尿蛋白质 3+↑，尿葡萄糖 4+↑，红细胞 38/μL↑，白细胞 131/μL↑；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 22.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.2%↑，淋巴细胞百分比 4%↓，中性粒细胞绝对值 20.7×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，血红蛋白测定 139g/L，血小板计数 233×10^9/L，C反应蛋白 11.7mg/L↑，淀粉样蛋白A 13.33mg/L↑；肝素结合蛋白 58ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.395ng/ml↑；B型尿钠肽 324.8pg/ml↑；总蛋白 51.2g/L↓，白蛋白 31.9g/L↓，球蛋白 19.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 110U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 62U/L↑；尿素(急) 9.49mmol/L↑，肌酐(急) 125μmol/L↑；肌酸激酶 788U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 80U/L↑，乳酸脱氢酶 551U/L↑；降钙素原定量检测 7.034ng/ml↑；IL-6 53.26pg/ml↑；D-二聚体 18.41mg/L FEU↑；凝血酶原时间 12.5s↑，国际标准化比值 1.11↑，活化部分凝血活酶时间 55.5s↑，凝血酶时间 >160s↑，纤维蛋白原 4.48g/L↑；生化全套：肌酸激酶 778U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 84U/L↑，乳酸脱氢酶 564U/L↑，白蛋白 32.1g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 63U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 113U/L↑，血淀粉酶 189.6U/L↑，肌酐 127μmol/L↑，血清淀粉样蛋白A 20.91mg/L↑，超敏C反应蛋白 13mg/L↑，钠 147.7mmol/L↑，氯 112.5mmol/L↑，估计肾小球滤过率 54ml/min・1.73m2↓；肿瘤标志物（男）：神经元特异烯醇化酶 50.17ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 62.6ng/mL↑，糖链抗原125 71.6U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 4.2ng/ml↑；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1nmol/L，甲状腺素 64.75nmol/L，促甲状腺素 2.26mIU/L；病房-一般细菌涂片检查(痰)：低倍镜下WBC>25，上皮细胞<10，见少量阴性杆菌；(2024-03-11)抗核抗体常规：抗核抗体 阴性；(2024-03-12)病房-一般细菌培养及鉴��(痰)：正常菌群生长；(2024-03-13)血栓弹力图试验：R值 20.9min↑，K值 9.4min↑，角度α 22.9deg↓，CI -14.2↓，MA 73.8mm↑；备血：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性，不规则抗体筛查 阴性；(2024-03-14)隐血试验(体液)(急)(呕吐物)：隐血试验 3+；(2024-03-17)粪便隐血试验(急)(大便)2+；(2024-03-17)粪便常规：粪便红细胞 未见/HP，粪便白细胞 未见/HP；(2024-03-17 08:40)病房-血培养(双侧双瓶)：阴性；(2024-03-17 16:00)一般细菌涂片检查(肺泡灌洗液)：低倍镜下WBC>25，上皮细胞<10，见少量阴性杆菌；(2024-03-18 12:16)隐血试验(体液)：隐血试验 1+；(2024-03-18 16:32)艰难梭菌及其毒素AB(微生物)：艰难梭菌检测 阳性，艰难梭菌毒素A/B 阴性；(2024-03-19)曲霉菌半乳聚糖检测(GM试验)：曲霉菌半乳甘露聚糖检测 0.24μg/L，真菌(1,3)β-D葡聚糖定量 <40.00pg/ml；(2024-03-20)病房-一般细菌培养及鉴定(其他)：中间苍白杆菌；(2024-03-21)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.439，校正二氧化碳分压 30.3mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 20.5mmol/L↓，血红蛋白浓度 89g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 441mmHg，氧浓度 29%；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 19.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.8%↑，淋巴细胞百分比 6.7%↓，血红蛋白测定 83g/L↓，血小板计数 460×10^9/L↑，C反应蛋白 71.9mg/L↑，淀粉样蛋白A 178.99mg/L↑；B型尿钠肽：506.4pg/ml↑；肝功能：白蛋白 32g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 122U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 217U/L↑；肾功能：尿酸 255.2μmol/L，尿素(急) 19.7mmol/L↑，肌酐(急) 375μmol/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 6270U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 127U/L↑，乳酸脱氢酶 532U/L↑；高敏肌钙蛋白T：0.115ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.6s↑，国际标准化比值 1.12↑，纤维蛋白原 7.06g/L↑；D-二聚体：3.45mg/L FEU↑；白介素-6：70.04pg/ml↑；降钙素原定量检测：1.565ng/ml↑；肝素结合蛋白：88.95ng/ml↑； +(2024-03-10)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.室性早搏；3.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床；4.前间壁、前壁r波递增不良，伴前壁ST段略呈弓背向上型抬高，侧壁T波改变，符合急性心肌梗死样改变，请结合临床；5.Q-Tc间期延长（ 493ms）。(2024-03-10 10:42)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.频发室性早搏，呈三联律；3.前间壁r波递增不良，伴下壁、侧壁T波改变，符合急性心肌梗死样改变，请结合临床；4.Q-Tc间期延长（ 533ms）。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能减低（EF：28%）左室壁运动不协调，弥漫性运动减弱；左心增大；心律失常；心包积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段血流稀疏；双下肢静脉显示段血流通畅；腹腔积液彩超：腹腔未见明显积液；胸腔积液彩超：双侧胸腔积液。(2024-03-11)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.r波递增不良，请结合临床；3.侧壁T波改变。(2024-03-12)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能减低；左室壁弥漫性运动减弱、不协调；心包少量积液；心律失常；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段血流稀疏；双下肢静脉显示段血流通畅；双上肢动静脉彩超：双上肢动脉显示段血流通畅；双上肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-13)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床；3.频发室性早搏，时呈二联律；4.前侧壁ST段压低。(2024-03-14)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室增大；左室收缩功能减低；前间隔、室间隔运动减弱。(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙 血流稀疏，血流缓慢；右下肢动脉频谱近似静脉频谱；双下肢静脉显示段血流通畅。双下肢动脉CTA检查提示：双下肢动脉硬化伴管腔多发狭窄，右侧股动脉局部闭塞，右侧小腿三分支闭塞；左侧股浅动脉中下段局部闭塞，请结合临床。(2024-03-15)24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 66～124次/分（平均：86次/分）。2.偶发房性早搏共12次，占总心搏数的<0.1%，单发。3.频发室性早搏共30458次，占总心搏数的24.7%，其中短阵室性心动过速355阵，最长持续22个心搏，最快频率162次/分，成对室早252对，单发室早28775次，共检测到1375次二联律和799次三联律发生，多源（一���为主）。(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢股浅动脉节段性狭窄，请结合其他检查；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-16)颅脑CT平扫：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧海马区致密影，钙化灶考虑；鼻窦炎。肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺背侧渗出性改变；两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，较前2024-03-09好转。右肺散在淡薄斑片影，炎性病变可能，请随诊。心脏饱满，心包少量积液。主动脉及冠脉钙化，冠脉术后考虑，请结合临床。右前上纵隔稍高密度影，与右心房关系紧密，建议复查或进一步检查。附见：左侧肾上腺软组织密度影，大小约32×23mm。胃腔置管。胆囊腔内密度增高。左下肢动静脉彩超检查/右下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴细小斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-18)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：肢动脉显示段内膜毛糙伴细小斑块形成；肢静脉显示段血流通畅；床边心超：左室增大 左室收缩功能减低；前间隔、室间隔运动减弱。(2024-03-21)(住院)手术标本病理学检查检查提示：（股动脉血栓）混合血栓。 患者呼吸心跳骤停入院，予以紧急气管插、胸外按压、ECMO支持等对症，查肌钙蛋白Ⅰ正常，心电图示前壁r波递增不良，结合既往冠心病存在未处理病变病史，于2024-03-09，22:16心血管内科行“冠脉造影术”，造影示：左主干-前降支支架内未见明显狭窄，回旋支轻度狭窄，右冠重度狭窄，TIMI血流3级(具体见手术记录)。与患者家属沟通，告知病情，患者家属决定今日暂缓冠脉介入治疗。术后入我科，予暂禁食，呼吸机辅助呼吸、ECMO支持心肺功能、泮托拉唑钠抑酸护胃、化痰、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。患者03-09予ECMO循环支持，置入后出现右下肢皮温低、颜色苍白、水肿，于2024-03-09，22:48血管外科接心血管内科上台后行“股和其他下肢动脉造影术(右)”，造影显示：超声引导下顺行穿刺股浅动脉中段，置5F鞘。造影证实导管位于血管真腔内，股浅动脉下段及N动脉显影，局部狭窄。膝下流出道尚可。造影后右下肢皮温仍低、颜色苍白，动态复查双下肢动静脉彩超未见血栓形成。03-13患者血流动力学稳定，心率约92次/分，床边心超示：LVEF约46%，停肝素，予ECMO脱机拔管，继续呼吸机辅助通气，03-16脱离呼吸机，拔除气管插管，改经鼻高流量，氧合维持可。ECMO撤机后右下肢较左侧仍肿胀，查体：右腹股沟切口以下未及股动脉搏动，足背及胫后动脉未及搏动，右下肢皮肤苍白，皮温较对侧低，03-14复查动静脉彩超示：双下肢动脉显示段内膜毛糙 血流稀疏，血流缓慢；右下肢动脉频谱近似静脉频谱，进一步完善双下肢CTA示右股动脉急性栓塞，于2024-03-14，19:21血管外科行“股动脉内膜切除术(右)，股动脉取栓术(右)，股动脉成形术(右)，股动脉造影(右)”，示：原右腹股沟区可见约3cm切口，切开探查见右股总动脉原穿刺口处夹夹伴血栓形成，致右股总动脉栓塞。清理股总动脉穿刺口周围夹层内膜片及血栓，近心端喷血满意，远心端返血可；5.5-0 prolene线连续缝合股总动脉开口，充分止血；穿刺右股总动脉行右下肢动脉造影提示右下肢血流恢复通畅。缺血再通后03-15复查肌酸激酶21143U/L，肌酐174μmol/L，患者无尿、右下肢肿痛，考虑横纹肌溶解，予CRRT改善内环境、碳酸氢钠碱化水化等，03-21复查肌酸激酶6270U/L，肌酐375μmol/L。患者入院胸部CT示：两肺渗出性改变，肺水肿考虑。炎症指标升高，予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h静滴抗感染，因疗效不佳，遵感染科会诊意见升级为美罗培南0.5g 12h抗感染，03-20痰培养示中间苍白杆菌，美罗培南s。患者心电图示频发室性早搏，呈三联律，床边心电监护见频发室早二联律，完善动态心电图：频发室性早搏共30458次，占总心搏数的24.7%，遵心内科会诊意见予可胺碘酮维持改善室早。现患者神志清，感右下肢肿痛，皮温低，生命体征平稳，转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神志清，GCS评分4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软，左腹股沟可见血透管，未见明显渗血，导尿管留置状态，双侧巴氏征阴性，右下肢肌力II级，余肌力IV级。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.急性心肌梗死 3.呼吸心跳骤停 心���复苏后术后 4.糖尿病 5.高血压 6.心功能不全 心包积液 7.肺水肿 8.胸腔积液 9.中枢性呼吸衰竭 10.右股动脉急性栓塞 股动脉取栓术后 11.频发室性早搏 偶发房性早搏 12.横纹肌溶解。 +转科目的：转入心血管内科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月21日14时06分 + + +2024年3月21日15时06分" +6348994,3,李**,男,心血管内科,KillipI级;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;胸痛,2024/3/10 10:35,转科记录,"2024-03-10，10:18 转科记录 +转出日期：2024年3月10日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,54岁,因“胸痛3小时”于2024-03-09，23:03入院。 +入院情况：患者3小时前（20点左右）下夜班下楼梯时出现胸骨中段压迫性疼痛，范围约一手掌大小，程度较重，伴大汗，持续不缓解，伴咽部紧缩感。就诊义乌中医院，查心电图（22:14）提示下壁心肌梗死，立即服用“一包药”（22：16）后救护车转入我院急诊。查体：体温：36.8 ℃，呼吸：20次/分，脉搏：81次/分，血压：139/93mmHg；神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗塞 killip I级 +诊疗经过：入院后完善检查检验：（2024-3-9 22:14 义乌中医院）心电图提示下壁心肌梗死；(2024-03-09 22:42)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图；(2024-03-09 22:58)心肺功能三项检测：肌钙蛋白Ⅰ(POCT) <0.020ng/ml，肌红蛋白(POCT) 36.68ng/ml，肌酸激酶－MB(质量)(POCT) <1.00ng/mL。予急诊行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术”，术后转入我科，予予★(危)(速碧林)那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝，替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板，动态监测凝血功能，予护胃、化痰、补液、及维持电解质平衡等对症治疗现生命体征平稳，联系专科予转至心血管内科继续治疗。 +目前情况：神清，鼻导管吸氧，FiO2:33%，SpO2：98%-100%。呼吸：15，体温_耳表：36.7，心率：71，血压high：145，血压Low：79。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，右上肢制动，右下肢及左侧肢体肌力IV级，双侧巴氏征阴性 +目前诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗塞 killip I级 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全，监测肌钙蛋白及心肌酶谱。 + +2024年3月10日10时35分 +" +1462654,38,田**,男,心血管内科,急性非ST段抬高型心肌梗死;继发性甲状腺功能减退症;胸痛,2024/3/10 11:26,转科记录,"2024-03-10，11:26 转科记录 +转出日期：2024年3月10日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,51岁,因“胸痛2天，加重10小时”于2024-03-10，00:04入院。 +入院情况：患者2天前（8号6点左右）晨起安静状态下出现胸骨中段压榨性疼痛，范围约一手掌大小，程度较重，伴大汗，持续5余分钟后胸痛自行缓解；10小时前（9号14点左右）无明显诱因再发胸痛，部位性质同前，持续时间较前延长，持续约半小时后胸痛缓解，间隔2-3小时后胸痛再发，且胸痛程度逐渐加重，发作间隔逐渐缩短至1小时；体格检查：体温：36.8 ℃ ，呼吸：15次/分，脉搏：91次/分，血压：193/129mmHg；神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断： 1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2、继发性甲状腺功能减退症 +诊疗经过：患者胸痛2天，加重10小时入院，(2024-03-09 23:59)心电图提示窦性心律，r波递增不良。行床旁超声心动图提示：左室收缩功能减低（EF：41%）左室饱满；左室前壁、前间隔运动稍减弱。(2024-03-10 00:09)主动脉弓及三分叉显示段血流通畅。(2024-03-09 23:47)心肺功能三项检测：肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 0.142ng/ml↑，肌红蛋白(POCT) <20.00ng/ml，肌酸激酶－MB(质量)(POCT) 1.89ng/mL；拟“急性心梗”收住院，行冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，术中示：前降支中段次全闭。与患者���家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行前降支中段药物支架1枚植入术，第二对角支球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后转入ICU，目前一般生命体征稳定，拟今日转回专科行进一步治疗。 +目前情况：患者清醒状态，鼻导管2L/min吸氧，氧合可，血压142mmHg/91mmHg，心率：75次/分，体温_耳表：36.4℃，呼吸：14次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢肌力可，入量：1136ML，出量：800ML， +目前诊断： 1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2、继发性甲状腺功能减退症 +转科目的：转入专科行进一步治疗。 +注意事项：1.关注患者一般生命体征、有无胸痛。胸闷等；2.监测心肌酶谱、肌钙蛋白等，定期复查、心脏超声、心电图等；3.注意转运途中安全。 + +2024年3月10日11时30分 + +2024年3月10日11时32分" +515727,32,王**,女,神经外科,肺结节;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛,2024/3/13 9:03,转科记录,"2024-03-13，09:03 转科记录 +转出日期：2024年3月13日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,60岁,因“右侧面部发作性抽动10年余”于2024-03-10，12:07入院。 +入院情况：体温：37.3 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：75次/分 血压：116/62mmHg 神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；右侧面部可及不自主抽动，面部无感觉减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。 +入院诊断：1.右侧面肌痉挛 2.高血压 3.肺结节 4.双侧颈动脉硬化伴斑块形成（左侧多发） +诊疗经过：入院完善检查检验：(2024-03-12 )行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，颅内积气，建议复查。附见：鼻窦少许炎症。(2024-03-12 )ICU-血气分析：血液酸碱度 7.398，二氧化碳分压 43mmHg，氧分压 88.2mmHg，实际碳酸氢根浓度 26.5mmol/L↑，全血乳酸 3mmol/L↑；血常规：白细胞计数 7.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 68.4%，淋巴细胞百分比 28.6%，单核细胞百分比 1.3%↓；尿液分析：尿潜血 ±；D-二聚体 0.41mg/L FEU；凝血功能常规：凝血酶时间 18.4s；血淀粉酶(急) 75.5U/L；C反应蛋白 2mg/L；肝功能：白蛋白 42.9g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 27U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 39U/L；肾功能：肌酐(急) 43μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 64U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L；高敏肌钙蛋白T 0.004ng/ml；肝素结合蛋白 9.53ng/ml；降钙素原定量检测 0.025ng/ml；IL-6 4.83pg/ml；B型尿钠肽 49.6pg/ml；镁 0.85mmol/L；血脂：甘油三酯 2.71mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.09mmol/L↓，游离脂肪酸 1123μmol/L↑；磷 0.75mmol/L↓；血栓五项：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 5.84ng/ml↑；免疫T细胞PD-1、CD28检测(血液学检验)：CD3+% 42.43%↓，CD4+% 17.31%↓；肿瘤标志物（女）：细胞角蛋白21-1 2.1ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.5ng/ml↑；甲状腺功能常规检查：甲状腺素 142.76nmol/L； +排除禁忌后，患者于2024-3-12行右侧面神经微血管减压术,手术中神经生理监测,颅骨修补术，术后转入我科，予鼻导管吸氧，术后复查颅脑CT：颅脑术后改变，颅内积气，建议复查。附见：鼻窦少许炎症。予丙戊酸钠 0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫，头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，余予护胃、镇静镇痛、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗。今神经外科医师床边查看后示患者目前病情稳定，建议今日转至普通病房进一步专科治疗。 +目前情况：患者清醒，GCS：4+5+6,鼻导管3L/min吸氧，SpO2 98-100% 。呼吸：14，体温_耳表：36.7，心率：72，血压high：122，血压Low：55，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双上肢肢体无肿胀，双下肢无水肿，病理征阴性，四肢肌力Ⅲ级。 +目前诊断：1.右侧面肌痉挛 右侧面神经微血管减压术后 2.高血压 3.肺结节 4.双侧颈动脉硬化伴斑块形成（左侧多发） +转科目的：进一步行专科治疗 +注意事项：1、关注患者神志、生命体征、神志变化等；2、关注相关化验结果：如BNP、炎症指标，血钾水平等；3、转运途中注意安全。 + + +2024年3月13日09时06分 + +2024年3月13日09时33分" +1764279,6,傅**,男,泌尿外科,肛周皮肤恶性肿瘤;帕金森病;乳房外佩吉特病;乳房外佩吉特病,2024/5/6 9:27,转科记录,"2024-03-11，17:04 转科记录 +转出日期：2024年3月11日 +转出科室：普外科转入科室：泌尿外科 +患者,男,74岁,因“阴囊红斑1年余”于2024-03-10，11:35入院。 +入院情况：患者1余年前出现阴囊红斑，无疼痛瘙痒，无渗液。自述外用复发酮康唑、莫匹罗星软膏无效。遂来我院就诊，2024-03-04行局部切取组织病理学检查检查提示：（1.会阴红斑）符合派杰氏病（Paget病）。门诊拟“乳腺外派吉特病”收治入院。自病来，患者神志清精神可，胃纳睡眠可，二便无殊，体重未见明显变化。患者患有帕金森10余年，卡左双多巴缓释片0.5片TID 富马酸喹硫平片0.5片 每晚一次。 +入院诊断：1.乳房外佩吉特病 2.帕金森 +诊疗经过：入院完善检查，(2024-03-10 08:54)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖灶。两肺间质性改变。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。右侧第4肋骨骨皮质欠规整。肝低密度灶。左肾小结石。两肾形态欠规整，右肾低密度影。(2024-03-10 10:08)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5=3.491 mV）。(2024-03-10 10:24)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 肝多发囊肿；3. 双肾多发囊肿（部分伴囊壁钙化）； 前列腺增生伴多发钙化灶；(2024-03-10 17:19)行盆腔MR增强3.0T检查提示：两侧腹股沟区数枚稍大淋巴结，结合病史转移待排，请结合临床。两侧会阴部软组织稍肿胀。附见：骶管小囊肿。左侧股骨上段斑片状T2WI高信号，建议进一步检查。请泌尿外科会诊，患者会阴Paget病明确，有手术指征，建议转我科手术治疗。故今转我科。 +目前情况：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。肛周、会阴处红斑，斑块，部分表面乳头状增生。 +目前诊断：1.乳房外佩吉特病 2.帕金森 +转科目的：进一步手术治疗 +注意事项：暂无 + + +2024年3月11日17时10分 + + +" +1162185,16,洪**,男,消化内科,TIPSS肝内支架狭窄;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;肺部感染;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;门静脉血栓形成;脾梗死;脾功能亢进;全血细胞减少;肾结石;胸腔积液;乙肝表面抗原阳性,2024/3/14 9:09,转科记录,"2024-03-14，09:09 转科记录 +转出日期：2024年3月14日 +转出科室：重症医学科转入科室：消化内科 +患者,男,45岁,因“呕血1天”于2024-03-10，12:01入院。 +入院情况：患者1天前突发呕血，鲜红色，量少，伴头晕，意识存在，持续约数秒后自行缓解，伴冷汗，查血红蛋白测定 51g/L↓↓。既往肝硬化失代偿期。查体：体温：37.2 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：102次/分 血压：132/ 65mmHg 体重：57Kg 身高：165cm 神清，精神可，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音无亢进，肝区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.呕血待查 食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2.乙肝肝硬化 3.重度贫血 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-03-12 )ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)：血液酸碱度 7.379，二氧化碳分压 34.9mmHg↓，氧分压 138mmHg↑，血氧饱和度 99.7%↑，全血乳酸 2.3mmol/L↑，血红蛋白浓度 51g/L↓↓，红细胞压积 15.6%↓；血常规：白细胞计数 8.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 92.7%↑，淋巴细胞百分比 3.2%↓，红细胞计数 2.03×10^12/L↓，血红蛋白测定 49g/L↓↓，血小板计数 26×10^9/L↓；凝血功能常规：凝血酶原时间 15.3s↑，国际标准化比值 1.37↑，纤维蛋白原 1.17g/L↓；D-二聚体 3.09mg/L FEU↑；心肌酶谱：肌酸激酶 193U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 47U/L↑；肝功能：总蛋白 51.1g/L↓，白蛋白 30.4g/L↓；C反应蛋白 2.5mg/L；血淀粉酶(急) 42.1U/L；肾功能：肌酐(急) 53μmol/L↓；(2024-03-12 18:29)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：胃底静脉曲张组织胶注射术；食管静脉曲张伴食管下段狭窄；门脉高压性胃病；轻度胃潴留考虑。 患者基���肝硬化，呕血首先考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，予输注悬浮红细胞后复查血色素提示仍较前进一步下降，且仍有解柏油色样便，考虑消化道出血情况未控制，再次与患者及家属沟通后，于2024-3-12转ICU行内镜下治疗。 + 入我科后予保护性气管插管下行内镜下止血，镜下见胃腔内见较多黑褐色食糜，视野差，见多发樱桃红斑点，予组织胶止血。术后拔除气管插管，治疗上予输血、注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次预防感染，醋酸奥曲肽注射液 0.3毫克 静脉注射(泵) 12小时一次，注射用特利加压素 3毫克 静脉注射 12小时一次止血治疗，余恩替卡韦抗病毒、抑酸护胃、补液维持水电解质平衡等对症治疗。完善相关检查，结果如示：(2024-03-13)二氧化碳分压 33.9mmHg↓，氧分压 120mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 21.5mmol/L↓，血氧饱和度 99.9%↑，血红蛋白浓度 54g/L↓↓；直接胆红素 7.4μmol/L↑，白蛋白 30.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓；肌酐(急) 54μmol/L↓；肌酸激酶－MB(酶活性) 47U/L↑；肝素结合蛋白 16.43ng/ml↑；B型尿钠肽 314.7pg/ml↑；凝血酶原时间 15.9s↑，国际标准化比值 1.43↑，纤维蛋白原 1.19g/L↓；D-二聚体 3.43mg/L FEU↑；IL-6 26.1pg/ml↑；糖链抗原125 69U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.7ng/ml↑；甲状腺素 54.97nmol/L↓，促甲状腺素 0.08mIU/L↓；病房-一般细菌培养及鉴定(大便)(微生物)：无殊；病房-尿培养加菌落计数(微生物)：无殊；(2024-03-12)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：1.双下肢动脉未见明显狭窄； 双下肢深静脉未见明显血栓形成；2.左室收缩功能正常范围； 心包未见明显积液。(2024-03-13)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两下肺感染性病变考虑，请结合临床。行全腹部CT增强检查提示：TIPS术后改变，支架内血栓考虑，请结合临床。门静脉左右支及脾静脉汇入门静脉处充盈缺损，血栓可能，肝中静脉血栓考虑，对比2024-01-11片大致相仿，请结合临床。肝硬化，脾大，脾梗死密度较前减低。食管胃底静脉曲张。脐静脉侧支循环开放。胃肠道壁水肿增厚；腹水，较前增多。肝S7段弱强化灶（SN11,IM74），建议MR检查。肝格林森鞘水肿考虑。肝脏小囊肿考虑。胆囊结石，胆囊炎。右肾小结石。两侧腹股沟管略增宽。附见：双侧胸腔少量积液。今日复查血红蛋白浓度 51g/L↓↓，较昨日相仿，自主呼吸氧合稳定，一般情况可，目前暂无继续活动性出血证据，联系病房专科医师，专科医生床边查看后建议今日转至普通病房进一步专科治疗，告知可能有再出血风险，患者及其家属表示情况了解，拟今日转科。 +目前情况：患者清醒，呼吸：14次/分，体温_耳表：37℃，心率：74次/分，血压126/62mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，全身皮肤黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双上肢肢体无肿胀，双下肢无水肿，病理征阴性，四肢肌力Ⅴ级。 +目前诊断：1.食管胃底静脉曲张破裂出血 胃底静脉曲张组织胶注射术后 2.肝硬化失代偿期 脾功能亢进 血小板减少 食管胃底静脉曲张 TIPS术后 支架闭塞 门静脉及其分支血栓 肝中静脉血栓 门脉高压性胃病 腹水 3.重度贫血 4.胆囊结石 胆囊炎 5.肾结石 6.脾梗死 7.乙肝表面抗原阳性 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：1、关注患者神志、生命体征、神志变化等；2、关注相关化验结果：如血红蛋白、炎症指标，血钾水平等；3、转运途中注意安全。 + + +2024年3月14日09时16分 + +2024年3月14日09时25分" +1162185,16,洪**,男,消化内科,TIPSS肝内支架狭窄;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;肺部感染;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;门静脉血栓形成;脾梗死;脾功能亢进;全血细胞减少;肾结石;胸腔积液;乙肝表面抗原阳性,2024/3/12 9:30,转科记录,"2024-03-12，09:28 转科记录 +转出日期：2024年3月12日 +转出科室：消化内科转入科室：重症监护室 +患者,男,45岁,因“呕血1天”于2024-03-10，12:01入院。 +入院情况：患者1天前突发呕血，鲜红色，量少，伴头晕，意识存在，持续约数秒后自行缓解，伴冷汗，查血红蛋白测定 51g/L↓↓。既往肝硬化失代偿期。 +入院诊断：1.呕血待查 食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2.乙肝肝硬化 3.重度贫血 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-03-10)血型鉴定：ABO血型鉴定 AB型，Rh(D)血型鉴定 阳性，不规则抗体筛查 ��性；粪便隐血试验：粪便隐血试验 4+；粪便常规：粪便颜色 黑色；血常规：白细胞计数 1.4×10^9/L↓↓，中性粒细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，血红蛋白测定 38g/L↓↓，血小板计数 33×10^9/L↓；生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 0.48mmol/L↓，白蛋白 30.5g/L↓，肌酐 54μmol/L↓，β2微球蛋白 2.62mg/L↑，视黄醇结合蛋白 11.1mg/L↓；术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 198.48IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.53↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.86↑；(2024-03-11)凝血功能常规检查：凝血酶原时间 15.2s↑，国际标准化比值 1.37↑，纤维蛋白原 1.03g/L↓；D-二聚体：D-二聚体 3.34mg/L FEU↑；备血（交叉类）(血库-备血定型)：ABO血型鉴定 AB型，Rh(D)血型鉴定 阳性，不规则抗体筛查 阴性；尿液分析、血氨、肾功能：无殊；复查：(2024-03-12)血常规+CRP：白细胞计数 3.9×10^9/L，中性粒细胞绝对值 3.2×10^9/L，血红蛋白测定 41g/L↓↓，血小板计数 25×10^9/L↓； + 患者基础肝硬化，呕血首先考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，入院后予禁食补液、头孢曲松 2g QD静滴抗感染、艾司奥美拉唑钠护胃、奥曲肽抑酶分泌，G-CSF、利可君升白，予输注悬浮红细胞后复查血色素提示仍较前进一步下降，且仍有解柏油色样便，考虑消化道出血情况未控制，再次与患者及家属沟通后，予今日转ICU行内镜下治疗。 +目前情况：全身皮肤黄染，结膜苍白，无发热，无血便，无腹痛腹胀等不适 +目前诊断：1.呕血待查 食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2.肝硬化失代偿期 脾功能亢进 血小板减少 食管胃底静脉曲张 TIPS术后 支架闭塞 门静脉及其分支血栓 肝中静脉血栓 门脉高压性胃病 腹水 3.重度贫血 4.胆囊结石 胆囊炎 5.肾结石 6.脾梗死 7.乙肝表面抗原阳性 +转科目的：转ICU行内镜下食管胃底静脉曲张介入治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年3月12日09时38分 + + +2024年3月12日10时53分" +6348984,3,王*,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/3/11 10:56,转科记录,"2024-03-11，10:55 转科记录 +转出日期：2024年3月11日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,53岁,因“胸闷2天”于2024-03-10，15:43入院。 +入院情况：患者2天前剧烈活动后出现胸闷，持续性，休息无缓解，伴恶心，遂来我院急诊就诊，查心电图1.窦性心律2.正常范围心电图。肌钙蛋白稍偏高，复查肌钙蛋白进行性升高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，拟行急诊冠脉造影检查。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅检：(2024-03-09 21:52)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-10 04:47)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-09 23:09)肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.064ng/ml↑；(2024-03-10 03:34)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 196U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑；(2024-03-10 03:47)肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.089ng/ml↑。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 +诊疗经过：完善相关辅助检查：(2024-03-10 16:41)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 23.2mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 423mmHg，校正血液酸碱度(POCT) 7.441，校正二氧化碳分压(POCT) 33.8mmHg↓，葡萄糖(POCT) 6.7mmol/L↑；尿液分析：尿比重 1.049↑，尿葡萄糖 4+↑；(2024-03-10 22:10)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.413，校正二氧化碳分压 36.1mmHg，实际碳酸氢根浓度 23.1mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 435mmHg，葡萄糖(POCT) 13.1mmol/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 251U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 37U/L↑；降钙素原定量检测：0.018ng/ml；高敏肌钙蛋白T：0.576ng/ml↑；血常规：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 60.1%，淋巴细胞百分比 31.3%，血红蛋白测定 145g/L，血小板计数 217×10^9/L；心肌酶谱：肌酸激酶 192U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 32U/L↑；急诊生化全套：白蛋白 37.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 34U/L，C反应蛋白 4.4mg/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 29U/L；凝血功能常规：凝血酶��时间 11.5s，纤维蛋白原 3.2g/L；D二聚体：0.3mg/L FEU；高敏肌钙蛋白T：0.384ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：51.7pg/ml；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.67mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.74g/L↓，游离脂肪酸 901μmol/L↑；肿瘤标志物（男）：糖链抗原19-9 141.97U/ml↑，糖链抗原24-2 43.59U/ml↑；甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：三碘甲状腺原氨酸 1.29nmol/L，甲状腺素 101.22nmol/L，促甲状腺素 1.25mIU/L；(2024-03-10)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.Ⅲ、aVF导联可疑异常Q波，请结合临床。 + 排除禁忌症，2024-03-10心血管内科急诊行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术”，造影示：左主干中重度狭窄，前降支重度狭窄，回旋支次全闭，右冠次全闭，可见血栓影。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行右冠药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。术后予以双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗。现生命体征平稳，转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.肿瘤标记物升高 +转科目的：转入心血管内科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月11日11时06分 + + +2024年3月11日14时07分" +828344,4,杨**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后;急性II型呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死;脑血管意外;虚劳类病：虚实夹杂证;左侧颈内动脉起始段狭窄,2024/3/28 9:50,转科记录,"2024-03-28，09:49 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：重症医学科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,男,74岁,因“突发左侧肢体无力4小时”于2024-03-10，22:32入院。 +入院情况：体温： 36.8℃ 呼吸： 15 次/分 脉搏： 87 次/分 血压：150/60 mmHg患者昏迷，GCS：1+T+1，气管插管机械通气，FiO2 40%，PC压力23cmH20，PEEP 7cmH20，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射灵敏，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，双下肢无水肿，刺激后自体无明显活动。 +入院诊断：1.脑梗死 2.急性II型呼吸衰竭 3.左侧颈内动脉起始段狭窄 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 5.高血压病 6.慢阻肺 +诊疗经过：完善检查检验： +(2024-03-11)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。行床边卧位胸片检查提示：两肺感染。两肺气肿。右侧锁骨下深静脉置管，头端约位于T6水平。(2024-03-14)行颅脑CT平扫检查提示：右侧半卵圆中心脑梗死考虑，请结合MR检查。附见：右侧侧脑室旁软化灶。老年性脑改变。鼻窦炎。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶术后，请结合临床。慢支、肺气肿，多发肺大泡形成。两肺多发支气管狭窄，右肺中叶及左肺上叶舌段支气管扩张。左主支气管痰液滞留。两肺散在炎症，右下肺为著。左肺上叶尖后段较大实性结节，请随诊；两肺纤维增殖灶。纵隔多发淋巴结，部分稍大。主动脉及冠脉钙化；冠脉术后。两侧胸腔积液。附见：胃腔置管；左肾结石、积水。胸壁水肿。行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-20 )行颅脑CT平扫检查提示：右侧半卵圆中心脑梗死考虑，较前2024-03-14密度增高、显示欠清，请结合MR检查。附见：右侧侧脑室旁软化灶。老年性脑改变。鼻窦炎。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。行胸部CT平扫检查提示：左肺下叶术后，请结合临床。慢支、肺气肿，多发肺大泡形成。两肺多发支气管狭窄，右肺中叶及左肺上叶舌段支气管扩张。左主支气管痰液滞留。两肺散在炎症，右下肺为著，较前2024-03-14局部稍有吸收。左肺上叶尖后段较大实性结节，较前相仿，请随诊；两肺纤维增殖灶。纵隔多发淋巴结，部分稍大。主动脉及冠脉钙��；冠脉术后。两侧胸腔积液。附见：胃腔置管；左肾结石、积水。胸壁水肿。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。 +入院予ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；去甲维持血压尚稳定，予阿司匹林抗血小板治疗，阿托伐他汀降脂稳斑治疗；气管插管呼吸机辅助通气，患者胸片提示肺部感染，CRP升高趋势、PCT较前相仿，予哌拉西林他唑巴坦4.5静滴q8h抗感感染，余护胃化痰、补液等对症治疗。患者入院尿量可；3-14予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次抗炎，3-14复查肺部CT：左肺下叶术后，请结合临床。慢支、肺气肿，多发肺大泡形成。两肺多发支气管狭窄，右肺中叶及左肺上叶舌段支气管扩张。左主支气管痰液滞留。两肺散在炎症，右下肺为著。左肺上叶尖后段较大实性结节，请随诊；两肺纤维增殖灶。纵隔多发淋巴结，部分稍大。主动脉及冠脉钙化；冠脉术后。两侧胸腔积液。3-18患者肝酶较前升高，后动态复查肝酶已降至正常范围，白蛋白偏低，肾功能肌酐偏高；3-25复查炎症指标可，停用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠，3-27予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次抗感染；3-25予拔除气管插管，现经鼻高流量吸氧，氧合维持91-93%，请呼吸科会诊评估是否可转科治疗，可考虑转入呼吸科，今日转呼吸科。 +目前情况：GCS:4+5+6，经鼻高流量，FiO2 35%，SPO2：96%，体温_耳表：36.5，心率:86，血压：124/47mmHg。皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，双下肢无水肿，右侧肢体肌力III级，左侧肢体肌力Ⅱ级。 +目前诊断：1.脑梗死 2.急性II型呼吸衰竭 3.左侧颈内动脉起始段狭窄 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 5.高血压病 6.慢阻肺 7.肺部感染。 +转科目的：专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中 + +2024年3月28日10时55分 + + +2024年3月28日12时25分" +1653812,15,黄**,男,神经外科,胆囊术后;肺气肿;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;脑膜瘤;帕金森病;前列腺钙化灶;前列腺增生,2024/3/15 10:28,转科记录,"2024-03-15，10:28 转科记录 +转出日期：2024年3月15日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,62岁,因“检查发现鞍区占位7月余”于2024-03-11，13:31入院。 +入院情况：入院查体：体温：36.5 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：67次/分 血压：153/72mmHg 体重：70.8Kg 身高：172cm 神清，语利，精神可，右眼鼻侧及下方视野暗点，左眼残留鼻侧局部视野，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，右侧肌力V级，左侧肌力IV级，深浅感觉存在，左侧肌张力增高，伴静止性震颤，病理征未引出。入院辅助检查：(2023-08-04 16:57)本院行垂体MR增强检查提示：鞍区偏左侧结节灶，脑膜瘤可能，请结合临床。部分空泡蝶鞍考虑。附见：鼻窦炎。大小约为17×14×15mm。 +入院诊断：1.鞍区占位 脑膜瘤考虑 2.帕金森病 3.高血压 4.胆囊切除术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-12 17:19)ACTH4pm(内分泌类检查)：促肾上腺皮质激素(4pm) 15.7ng/L；(2024-03-13 09:12)血清皮质醇4pm(内分泌类检查)：皮质醇(4pm) 4.36μg/dL；(2024-03-13 10:05)胰岛素样生长因子-1(免疫学检验)：类胰岛素样生长因子-1 208.2ng/mL；(2024-03-13 10:30)生长激素(GH)(外送)(内分泌类检查)：生长激素 0.08μg/L；(2024-03-12 10:48)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在肺气囊，局限性肺气肿。两肺少许纤维增殖灶，散在炎性纤维灶，随诊。附见：肝内片状稍低密度影。右肾稍低、稍高密度灶。(2024-03-12 14:08)行头颅CTA检查提示：脑动脉CTA未见明显异常。附见：鞍区偏左侧结节。(2024-03-12 14:51)行心脏彩色多普勒超声提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-03-12 14:54)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；2. 双肾多发结晶； 前列腺增大伴多发钙化灶。(2024-03-12 15:49)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-03-13 08:59)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内多发偏高回声团，考虑血管瘤。(2024-03-14 09:16)行颅底薄层MR增强（钆布醇）检查提示：鞍区偏左侧结节灶，脑膜瘤可能，请结合临床。部分空泡蝶鞍考虑。附见：鼻窦炎。(2024-03-14 15:26)行(住院)冰冻标本病理学检查检查提示：（1.鞍结节脑膜瘤）脑膜瘤。入院后予二级护理，神经外科护理常规；治疗上予改善帕金森、降压等基础疾病治疗，予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注 执行一次抗炎调节免疫，丙戊酸钠注射用浓溶液 0.4克 静脉滴注抗癫痫，注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注抗感染治疗，明确手术适应症，取得知情同意排除禁忌后于2024.3.14全麻下行“颅底肿瘤切除术”，过程顺利，术后气管插管状态转入ICU监测生命体征。ICU密切监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，患者气管导管拔除，鼻导管3L/min吸氧，氧合维持可，动态调整呼吸机参数，头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染；术后镇痛桥接盐酸曲马多注射液 0.1克 静脉注射 ，术后止吐盐酸甲氧氯普胺注射液 10毫克 静脉注射 。 +目前情况：神清，精神软，鼻导管3L/min 吸氧，呼吸：21，体温_耳表：36.9，心率：84，血压high：132，血压Low：61，头部呈术后状态，敷料覆盖，敷料干洁无渗液。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力无法配合，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1.鞍区占位 脑膜瘤考虑 2.帕金森病 3.高血压 4.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 5.胆囊切除术后 6.肺气肿 7.前列腺增大伴多发钙化灶 +转科目的：专科治疗 +注意事项：注意转科途中安全 + + +2024年3月15日10时29分 + + +2024年3月15日11时00分" +1223798,7,金**,女,神经外科,高血压;鼓膜穿孔;面神经疾患;三叉神经痛;三叉神经痛,2024/3/15 10:11,转科记录,"2024-03-15，10:11 转科记录 +转出日期：2024年3月15日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,60岁,因“左侧面部发作性疼痛3年”于2024-03-11，13:53入院。 +入院情况：入院查体：神志清，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，示齿口角略右偏，左侧下睑可见不自主抽动，双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力5级，肌张正常，双侧巴氏征阴性。入院辅助检查无。 +入院诊断：1.左侧三叉神经痛（第1、2支） 2.高血压病 3.左侧面瘫后遗症 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-12 08:31)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.018，尿潜血 阴性，红细胞 1.1/μL，白细胞 8.8/μL；(2024-03-12 08:52)粪便常规(大便)(体液检验)：粪便颜色 黄色，粪便红细胞 未见/HP；(2024-03-12 08:54)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.8×10^9/L，红细胞计数 3.93×10^12/L，血红蛋白测定 126g/L，血小板计数 180×10^9/L；(2024-03-12 10:17)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.66mmol/L，总胆固醇 5.17mmol/L，甘油三酯 0.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.28mmol/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L，总胆红素 10.8μmol/L，总蛋白 70.3g/L，丙氨酸氨基转移酶 10U/L，肌酐 52μmol/L，超敏C反应蛋白 <0.5mg/L，钾 3.67mmol/L；(2024-03-12 10:43)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.09↑；(2024-03-12 10:59)血栓弹力图试验(血液学检验)：R值 5.4min，K值 1.6min，CI 0.7，MA 62.3mm；(2024-03-12 10:59)血型鉴定(输血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-12 11:19)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 11s，活化部分凝血活酶时间 26s，D-二聚体 0.22mg/L FEU；(2024-03-12 09:15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5=4.34 mV）； ；3.V6导联ST段压低； ；4.前侧壁T波改变。(2024-03-12 09:22)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝囊肿。(2024-03-12 12:09)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：两侧侧脑室旁缺血性改变。右侧基底节区腔隙灶。右侧侧脑室颞角旁囊性灶，脉络膜裂囊肿考虑，建议结合MR检查。老年性脑改变。(2024-03-12 12:11)行面神经电图检查检查提示：提示：右侧面神经损害，请结合临床考虑！。(2024-03-12 12:12)行面神经电生理检查检查提示：1：瞬目反射：刺激左侧时，左侧R1、R2潜伏期较对侧延长，波幅较对侧下降；右侧R2潜伏期和波幅正常。刺激右侧时，右侧R1、R2潜伏期和波幅正常；左侧R2潜伏期较对侧延长，波幅较对侧下降。 ； 2：侧方电位：记录于眼轮匝肌、颏肌，刺激同侧下颌支，未见侧方电位。(2024-03-12 12:13)行听觉诱发电位(BAEP)检��提示：检测结果分析:； ；脑干听觉诱发电位，波形分化尚可，重复性尚可。 ；右Ⅰ、Ⅲ波潜伏期较对侧延长。 ；Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波波间潜伏期侧间差延长。(2024-03-12 14:13)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 升主动脉增宽； 主动脉瓣返流（轻度+）； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双肾、输尿管超声未见明显异常。(2024-03-12 16:08)行三叉神经MRI检查提示：左侧三叉神经根部与左侧小脑上动脉分支关系密切，请结合临床。附见：右侧颈内动脉眼段可疑突起，必要时进一步检查。(2024-03-13 10:45)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖钙化灶。右肺中叶、左肺上叶舌段慢性炎症。附见：甲状腺右叶结节，请结合超声检查。肝脏稍低密度灶，胰体部稍低密度灶。左侧3-4肋骨形态欠规整。入院后予二级护理，神经外科护理常规；治疗上予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，其余卡马西平片抗癫痫、降压、止咳祛痰、护胃抑酸等对症支持治疗；取得知情同意排除禁忌后于2024.3.14行颅骨修补术,神经电生理监测下左三叉神经微血管减压术,过程顺利，术后转入ICU监测生命体征。 ICU监测患者瞳孔及神志变化，动态复查血气，必要时查颅脑CT；予以鼻导管3L/min吸氧，氧合可，密切监测患者氧饱及血气氧分压，动态调整呼吸机参数，继续加强气道管理。监测血压变化、生命体征、出入量等，患者血压维持尚可；关注患者切口渗血渗液情况，患者术后镇痛桥接。患者目前病情尚平稳，今予以转科。 +目前情况：患者神志清，鼻导管3L/min吸氧，头部敷料覆盖，呈术后状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力无法配合，双侧病理征未引出。术区敷料干洁无渗液。 +目前诊断：1.左侧三叉神经痛（第1、2支） 2.高血压病 3.左侧面瘫后遗症 4.肝囊肿 5.轻度贫血 6.主动脉瓣轻度反流 +转科目的：专科治疗 +注意事项：注意转科途中安全 + + +2024年3月15日10时12分 + + +2024年3月15日10时49分" +488328,48,许**,男,神经外科,肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颅内占位性病变;盲，单眼;矢状窦旁脑膜瘤;痛风,2024/3/15 9:46,转科记录,"2024-03-15，09:46 转科记录 +转出日期：2024年3月15日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,69岁,因“头部外伤检查发现右侧额部占位1月余”于2024-03-11，14:08入院。 +入院情况：入院查体：体温：36.3 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：88次/分 血压：171/ 109mmHg 体重：73Kg 身高：165cm。神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，右侧对光反射灵敏，左侧角膜浑浊。右眼视力粗测正常，左眼失明，听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。romberg征(-)。入院辅助检查：(2024-02-03 09:31)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：蛛网膜下腔出血，请复查；两侧额部皮下软组织肿胀。右侧额部占位，建议MRI增强检查。右侧侧脑室旁软化灶。鼻骨骨折，周围软组织肿胀。附见：左眼萎缩钙化。鼻窦炎症。(2024-02-03 11:23)行颈椎CT平扫检查提示：急诊颈椎CT未见明显骨折、脱位征象。附见：颈椎退行性改变。C4椎体许莫氏结节。项韧带钙化。C4/5、C6/7椎间盘突出（中央型）。鼻窦炎症。(2024-02-05 15:13)行颅脑增强+DWI+T2FLAIR（钆布醇）检查提示：右侧额部占位，考虑脑膜瘤，请结合临床。右侧额叶及左侧海马区DWI高信号，新近脑梗死或脑挫伤考虑，随诊。蛛网膜下腔出血考虑，随诊。两侧侧脑室旁散在缺血灶。右侧脑室旁软化灶。附见：鼻骨骨折考虑，周围软组织肿胀。左眼萎缩。鼻窦炎症。 +入院诊断：1.右侧额部占位 脑膜瘤？ 2.高血压 3.冠心病 +诊疗经过：入院后完善相关检查： +(2024-03-14 )行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-14)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺未见明显实质性病变。附见：气管���管中，头端约位于T4上缘水平。右侧颈内深静脉置管，头端约位于T4椎体水平。行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，术区低密度影，颅内多发积气，请结合临床。附见：鼻窦炎。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。如怀疑颅底骨折，建议颅底薄层高分辨扫描；如怀疑腔隙性梗死，建议MR检查。）。(2024-03-15 )ICU-血气分析：二氧化碳分压 39mmHg，氧分压 83.1mmHg，体温 37.7℃↑，红细胞压积 36.7%↓；血常规：白细胞计数 17.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.2%↑，淋巴细胞百分比 5.1%↓，血红蛋白测定 117g/L↓；D-二聚体 5.42mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.2s；心肌酶谱：肌酸激酶 83U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 17U/L；C反应蛋白 50.9mg/L↑；肾功能：肌酐(急) 63μmol/L；肝功能：总蛋白 55.2g/L↓，白蛋白 32g/L↓；肝素结合蛋白 93.23ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.026ng/ml↑；B型尿钠肽 213.4pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.581ng/ml↑；IL-6 205.07pg/ml↑； +患者昨日行矢状窦旁脑膜瘤切除术,硬脑膜补片修补术，术后第1天；目前系统评估如下：1.循环：患者目前尼卡地平维持血压尚稳定，监测凝血功能；关注生命体征、出入量等；2.神志：患者清醒状态，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔无法观察，继续密切监测患者瞳孔及神志变化；3.呼吸：鼻导管3L/min吸氧，氧和维持可，注意气道管理，余辅以化痰治疗；4.感染：患者体温37.7，CRP、PCT升高趋势，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染，密切监测炎症指标及体温变化；5.消化：普通半流饮食，辅以PPI预防应激性溃疡；6.其他：患者目前尿量可，肾功能尚可，VTE评分低危，D-二聚体升高，暂予一般及物理预防，监测凝血功能；余补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化；现生命体征稳定，转入专科继续治疗。 +目前情况：清醒状态，GCS：4+5+6,鼻导管3L/min吸氧，呼吸：15，体温_耳表：37.7，心率：89，血压high：121，血压Low：63。右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔无法观察；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双上肢肢体无肿胀，双下肢无水肿，病理征阴性，四肢肌力Ⅲ级。 +目前诊断：1.右侧额部占位 脑膜瘤考虑 矢状窦旁脑膜瘤切除术 硬脑膜补片修补术 2.高血压 3.冠心病 4.肺结节。 +转科目的：专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中 + + +2024年3月15日09时50分 + + +2024年3月15日10时20分" +1198868,7,杨*,男,心血管内科,甲状腺结节;胸腔积液;胸痛,2024/3/12 8:29,转科记录,"2024-03-12，08:28 转科记录 +转出日期：2024年3月12日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,42岁,因“胸痛5小时”于2024-03-11，13:45入院。 +入院情况：患者5小时前无明显诱因下出现胸痛，位于心前区，持续性，活动不加重，性质无法描述，无放射痛，无胸闷气促，无发热，无反酸嗳气，至我院就诊查心电图1.窦性心律2.一度房室传导阻滞3.下壁、前侧壁ST段轻度压低。高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml。急性冠脉综合征不能排除，行急诊冠脉造影检查。拟“胸痛待查”收住。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.胸痛待查：急性心肌炎？急性冠脉指征？胸膜炎？ +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-11)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.382，校正二氧化碳分压 42.8mmHg，校正氧分压 127mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 25.4mmol/L，血红蛋白浓度 146g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 433mmHg，氧浓度 29%； (2024-03-12)肝功能：总蛋白 63g/L↓，白蛋白 38.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 11U/L↓；C反应蛋白 20.1mg/L↑；总钙(急) 2mmol/L↓；D-二聚体 0.55mg/L FEU↑；血常规：白细胞计数 9.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 75.9%↑，淋巴细胞百分比 15.1%↓，中性粒细胞绝对值 7.4×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.5×10^9/L，红细胞计数 4.91×10^12/L，血红蛋白测定 148g/L，血小板计数 190×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；尿液分析(急)、心肌酶谱(急)、肾功能(急)、凝血功能常规(急)无明显异常。 + (2024-03-11)行(急诊)常规���二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.一度房室传导阻滞。(2024-03-12)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 + 完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-11，14:01-14:08心血管内科行“冠脉造影术”，造影示：冠脉未见明显狭窄。术后转入我科，予以辅酶Q10营养心肌，泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，适当补液等支持治疗。患者症状较前好转，生命体征平稳，今转心血管内科进一步行专科治疗。 +目前情况：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.胸痛待查：急性心肌炎？急性冠脉指征？胸膜炎？ +转科目的：转专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运安全。 + + +2024年3月12日08时38分 + + +2024年3月12日09时32分" +6347115,4,胡**,男,神经外科,鼻窦炎;胆囊息肉;肺炎;肝囊肿;肝内钙化点;颈动脉硬化;前列腺钙化灶;前列腺增生;三叉神经痛;三叉神经痛;上颌窦囊肿;肾结石;右束支传导阻滞;左肱骨旁肌肉区脂肪瘤考虑,2024/3/15 10:39,转科记录,"2024-03-15，10:37 转科记录 +转出日期：2024年3月15日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,69岁,因“右面部发作性疼痛2年，左侧1年”于2024-03-11，14:33入院。 +入院情况：入院查体：体温：36.8℃ 呼吸：19次，脉搏：66次，体温_耳表：36.7℃，血压high：110mmHg，血压Low：54mmHg 神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。入院辅助检查无。 +入院诊断：双侧三叉神经痛 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-03-13 10:15)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在感染性病变考虑，建议治疗后复查。两肺散在纤维增殖灶。右侧主支气管内痰栓。心脏增大，主动脉、冠脉钙化。附见：肝脏低密度灶。右肾结石。左肱骨旁肌肉区脂肪瘤考虑。(2024-03-14 09:07)行三叉神经MR平扫+DTI3.0T（仅限神外）检查提示：两侧小脑上动脉分支与两侧三叉神经局部关系密切。左侧三叉神经外侧一支粗大血管影考虑，请结合临床。入院后予二级护理，神经外科护理常规，治疗上予奥卡西平片抗癫痫，注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注抗感染，其余PPI护胃预防应激性溃疡、止咳祛痰等对症支持治疗，取得知情同意排除禁忌后于2024.3.14全麻下行“左侧三叉神经微血管减压+颅骨修补+手术中神经生理监测”，过程顺利，术后转入ICU监测生命体征。 +完善相关检查：(2024-03-14)行床边卧位胸片检查提示：床边片：；两肺感染考虑，请结合临床。行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后，颅内多发积气，请结合临床。附见：鼻窦炎，右侧上颌窦粘膜下囊肿。行双下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。血液酸碱度 7.431，二氧化碳分压 39.1mmHg，氧分压 166mmHg↑；白细胞计数 10.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.9%↑，淋巴细胞百分比 7.4%↓，红细胞计数 3.87×10^12/L↓，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 196×10^9/L；肝素结合蛋白 62.62ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；IL-6 65.51pg/ml↑；C反应蛋白 25.9mg/L↑；D-二聚体、凝血功能常规、BNP、降钙素原定量检测、肝功能、肾功能、心肌酶谱未见明显异常。 +治疗上予予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，余以甘露醇降颅内压、抗癫痫、护胃抑酸、补液及维持电解质平衡等对症治疗。神经外科医师床边查看后示患者目前病情稳定，建议今日转至普通病房进一步专科治疗。 +目前情况：意识清醒。体温：36.8℃ 呼吸：15次/分，脉搏：76次/分，血压119/54mmHg ,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。头部术区敷料干洁无渗液。 +目前诊断：1.双侧���叉神经痛 微血管减压术 颅骨修补术 2.肺部感染 +转科目的：进一步行专科治疗 +注意事项：1、关注患者神志、生命体征、神志变化等；2、关注相关化验结果：如BNP、炎症指标，血钾水平等；3、转运途中注意安全。 + +2024年3月15日10时41分 + +2024年3月15日10时42分" +875545,7,朱**,女,神经外科,胆囊术后;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;慢性肺炎;脑膜瘤;输卵管术后;腰椎术后;窦性心动过缓,2024/3/16 9:23,转科记录,"2024-03-16，09:17 转科记录 +转出日期：2024年3月16日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,65岁,因“检查发现颅内占位6月”于2024-03-11，14:16入院。 +入院情况：患者6月于义乌市中心医院住院，期间行头颅MR平扫提示：右侧额部占位，脑膜瘤可能。6月来无头晕头痛，无四肢乏力，无恶心呕吐等不适。7天前患者至我院门诊就诊，门诊拟“右侧额部占位 脑膜瘤考虑”收住入院。 +入院诊断： 1.右侧额部占位 脑膜瘤考虑 2.高血压 3.胆囊切除术后 4.腰椎骨折术后 5.输卵管结扎术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查胸部CT平扫：右肺下叶及左肺上叶胸膜下慢性炎性病变考虑；左上肺胸膜下斑片影伴支气管牵拉性扩张，建议复查。两肺散在纤维增殖钙化灶。超声心动图：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；心动过缓检查；超声：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成；2. 双肾实质回声增强1.窦性心动过缓；血常规：白细胞计数 2.3×10^9/L↓，红细胞计数 3.71×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓；生化凝血无殊，排除禁忌于（2024-3-15）全身麻醉下行MR神经导航计算机辅助外科手术,经颅脑肿瘤切除术，术后转入ICU监测生命体征。 +入科后完善相关检查：(2024-03-15 13:38)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 3×10^9/L↓，红细胞计数 3.18×10^12/L↓，血红蛋白测定 95g/L↓，红细胞体积分布宽度 13.9%，血小板计数 142×10^9/L；(2024-03-15 13:53)呼吸道甲、乙流感病毒抗原检测(咽拭子)(急)(急诊和夜间病房检验)：甲型流感病毒抗原(胶体金法) 阴性；(2024-03-15 14:09)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 11.8s，活化部分凝血活酶时间 37.5s↑；(2024-03-15 14:09)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.47mg/L FEU↑；(2024-03-15 14:14)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 9.1μmol/L，总蛋白 55.7g/L↓，白蛋白 34.6g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 9U/L；(2024-03-15 14:14)电解质四项(急)(急诊和夜间病房检验)：钾(急) 3.7mmol/L；(2024-03-15 14:14)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 74μmol/L；(2024-03-15 14:14)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L；(2024-03-15 14:14)血淀粉酶(急)(急诊和夜间病房检验)：血淀粉酶(急) 73U/L；(2024-03-15 14:14)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 0.2mg/L；(2024-03-15 14:14)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.011ng/ml；(2024-03-15 14:22)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；(2024-03-15 14:25)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.009，尿潜血 3+↑，红细胞 73.3/μL↑，白细胞 10.4/μL，上皮细胞 6.2/μL；(2024-03-15 15:01)镁(Mg)(生化检验)：镁 0.8mmol/L；(2024-03-15 15:01)无机磷(Phos)(生化检验)：磷 0.85mmol/L；(2024-03-15 15:01)血脂(生化检验)：总胆固醇 3.39mmol/L，甘油三酯 1.23mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.19mmol/L↓，游离脂肪酸 1367μmol/L↑；(2024-03-15 15:08)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 1.24nmol/L，甲状腺素 99.57nmol/L，促甲状腺素 4.01mIU/L；(2024-03-15 15:08)肺炎衣原体、肺炎支原体抗体IgM检测(免疫学检验)：肺炎支原体抗体IgM 9.18AU/mL；(2024-03-16 08:45)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.457↑，校正二氧化碳分压 39.7mmHg，校正氧分压 123mmHg↑，血氧饱和度 99.7%↑，钾(POCT) 3.6mmol/L，葡萄糖(POCT) 7.2mmol/L↑； +入科后予特级护理，ICU护理常规；VTE高危，予一般及物理预防；治疗上予注射用头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次抗感染，其余抗癫痫、护胃抑酸、止咳祛痰等对症支持治疗，排除禁忌后于2024.3.15拔除气管插管，现患者鼻导管吸氧状态下氧合维持可，生命体征平稳，请示上级医师联系专科医师后予今日安排转科。 +目前情况：神志清，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部软，无明显压痛及反跳痛，四肢深浅感觉正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.右侧额部占位 脑膜瘤考虑 2.高血压 3.胆囊切除术后 4.腰椎骨折术后 5.输卵管结扎术后 6.慢性肺炎 7.双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成 8.窦性心动过缓 +转科目的：行神经外科专科诊疗。 +注意事项：关注患者体温及炎症指标变化，转运途中注意监测生命体征。 + + +2024年3月16日09时28分 + + +2024年3月16日13时17分" +308607,58,方**,男,消化内科,电解质紊乱;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;门静脉血栓形成;呕血;脾切除术后;乙肝表面抗原阳性;中度贫血,2024/3/13 9:59,转科记录,"2024-03-13，09:46 转科记录 +转出日期：2024年3月13日 +转出科室：重症医学科转入科室：消化内科消化内科 +患者,男,47岁,因“肝硬化8年余，呕血1天”于2024-03-11，14:18入院。 +入院情况：患者8年余前因呕血至浙江省中医院就诊，当时考虑乙肝肝硬化失代偿期伴食管胃底静脉曲张，共行2次胃镜下曲张静脉套扎术。规律抗病毒治疗。后我院检查示脾大，至驮医院行脾切除术。后患者无呕血及黑便再发，规律复查无殊。10月因黑便至我院肝病科住院治疗，行胃镜检查示：食管胃底静脉曲张（食管重度）；门脉高压性胃病。予药物对症后出院。1天进食后出现恶心，后呕出一口鲜血，量少，急诊拟“呕血”留抢后查血常规尚可，全腹部CT增强检查提示：门脉增宽，腔内血栓考虑。肝右叶增粗血管影，动静脉瘘可能。附见：肝硬化，脾脏术后，食管下段-胃底静脉曲张。。现患者为求进一步诊治收住入院 +入院诊断：1.消化道出血：肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2.门静脉血栓可能 3.脾切术后 +诊疗经过：入院后给予特级护理，病重通知，予禁食，予制酸、护胃、补液、止血等对症治疗。予以气管插管并在气道保护下行食管静脉曲张 重度 内镜下组织胶+硬化剂注射；术后继续呼吸机支持及对症支持治疗。患者一般情况缓慢好转。昨日充分评估后顺利拔除气管插管。夜间监测一般生命体征平稳，呼吸、氧合基本稳定。仍有少量暗血便。 +目前情况：患者神志清，一般生命体征平稳。今晨无明显不适主诉，昨夜仍有少量黑便，呕吐少量血凝块。今晨体温_耳表：36.9℃，心率：98次/分，血压120/70mmHg，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.消化道出血：肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血 2.门静脉血栓可能 3.脾切术后 4.中度贫血。 +转科目的：转回专科继续诊治 +注意事项：同专科 + +2024年3月13日10时04分.." +767922,28,王**,女,普外科,高血压;高脂血症;甲状腺恶性肿瘤;乳房结节;铁蛋白升高,2024/3/13 8:39,转科记录,"2024-03-13，08:39 转科记录 +转出日期：2024年3月13日 +转出科室：肿瘤科转入科室：普外科 +患者,女,62岁,因“发现甲状腺结节2年余”于2024-03-11，14:51入院。 +入院情况：皮肤巩膜无黄染，皮肤无瘀点、瘀斑，双侧胸廓对称，呼吸动度相等，叩诊双肺清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音及胸膜摩擦音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹软，全腹部无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分，四肢深浅感觉正常，四肢肌力正常，四肢无凹陷性水肿，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.甲状腺弥漫性病变伴双侧叶多发结节 2.乳腺结节 3.高血压 4.高血脂 +诊疗经过：入院完善相关检查：（2024-03-12）尿液分析(急)：尿比重：1.017、尿潜血：阴性、白细胞酯酶：2+↑、尿亚硝酸盐：阴性、红细胞：13.3/μL、白细胞：117.6/μL↑、上皮细胞：15.8/μL；（2024-03-12）血常规(急)：白细胞计数：5.1×10^9/L、血红蛋白测定：132g/L、血小板计数：196×10^9/L；（2024-03-12）粪便隐血试验(急)：粪便隐血试验：阴性；抗乙型肝炎病毒表面抗体 22.02mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.24↑；（2024-03-12）急诊生化全套+心肌酶谱：随机血葡萄糖：5.18mmol/L、白蛋白：41.8g/L、天门冬氨酸氨基转移酶：19U/L、C反应蛋白：2mg/L、肌酐(急)：58μmol/L、丙氨酸氨基转移酶(急)：26U/L；(2024-03-11)行常规十二导心电图示：1.窦性心律；2.前侧壁T波改变。患者有手术意愿，普外科会诊后有转科指征，今予转科。 +目前情况：生命体征平稳 +目前诊断：1.甲状腺弥漫性病变伴双侧叶多发结节 2.乳腺结节 3.高血压 4.高血脂 +转科目的：手术 +注意事项：转运安全 + + +2024年3月13日08时40分 + +2024年3月13日08时42分" +1475104,43,吕**,男,消化内科,膀胱恶性肿瘤 肺部转移性恶性肿瘤;低钾血症;肺部感染;肝硬化失代偿期 低白蛋白血症;高血压病;上消化道出血 消化道溃疡首先考虑 食管胃底静脉曲张破裂出血待排;双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成 左下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心律失常：频发房性早搏;血肿瘤标志物升高;中度贫血,2024/3/12 9:03,转科记录,"2024-03-12，09:03 转科记录 +转出日期：2024年3月12日 +转出科室：急诊医学科转入科室：消化内科 +患者,男,78岁,因“黑便呕血1天”于2024-03-11，14:57入院。 +入院情况：患者昨无明显诱因下出现黑便，一次， 量较多，具体不详， 伴呕血一次，鲜红色， 量约500ml， 伴乏力，无腹痛腹胀， 无意识丧失，外院胃镜提示急性胃出血，未行内镜下治疗。今转我院进一步诊治，家属决定急诊内镜， 遂急诊拟“消化道出血”入院EICU。查体：神志清，精神软；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音粗；心律齐，未闻及病理性杂音；腹部可及2处输尿管造瘘口，内有引流支架留置，局部造瘘袋应用，腹部正中可见一长约8cm手术疤痕；双下肢无凹陷性水肿；生理反射存在，病理反射未引出。 +入院诊断：1.上消化道出血 2.肝硬化失代偿期 3.膀胱恶性肿瘤 4.高血压病 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-12 05:48)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.475↑，校正二氧化碳分压 35mmHg↓，校正氧分压 147mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 25.9mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 516mmHg↑，氧浓度 29%，钾(POCT) 3.1mmol/L↓；血常规：白细胞计数 10.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 76.6%↑，淋巴细胞百分比 13.8%↓，中性粒细胞绝对值 8×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.4×10^9/L，红细胞计数 2.56×10^12/L↓，血红蛋白测定 75g/L↓，血小板计数 136×10^9/L；C反应蛋白 87.2mg/L↑；总蛋白 58.5g/L↓，白蛋白 27.3g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓；肌酸激酶 32U/L↓，乳酸脱氢酶 295U/L↑；D-二聚体 2.8mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑；降钙素原定量检测 1.871ng/ml↑；血氨(急)、肾功能(急)、凝血功能常规(急)无明显异常。 + (2024-03-11 15:52)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.频发房性早搏。(2024-03-11 20:14)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：上消化道出血：消化性溃疡首先考虑，食管静脉曲张破裂出血待排。(2024-03-12 00:29)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成； 左下肢肌间静脉血栓形成；3.腹腔未见明显积液。(2024-03-12 00:29)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成； 左下肢肌间静脉血栓形成；3.腹腔未见明显积液。 入院后予以药物镇静镇痛下行气管插管，呼吸机辅助通气，完善相关检查，排除相关禁忌后于2024-3-11行上消化道出血 内镜下止血术。术后转入我科，予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；患者呼吸锻炼两小时氧合稳定，于昨日拔除气管插管；患者昨日血色素低，予以输注悬浮红细胞2U治疗，今复查血红蛋白 75g/L。暂予禁食，头孢哌酮舒巴坦2g q12h 静滴抗感染，生长抑素抑酸抑酶，特利加压素治疗食管静脉曲张出血，艾司奥美拉唑护胃，辅以康复新及硫糖铝保护胃黏膜，余以补液、维持电解质平衡等治疗。现患者症状较前好转，生命体征平稳，今转消化内科进一步行专科治疗。 +目前情况：清醒状态，GCS评分4+5+6，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，双下肢无明显水肿，余查体不配合。 +目前诊断：1.上消化道出血 消化道溃疡首先考虑 食管胃底静脉曲张破裂出血待排 中度贫血 2.肝硬化失代偿期 低白蛋白血症 3.膀胱恶性肿瘤 肺部转移性恶性肿瘤 4.高血压病 5.肺部感染 6.低钾血症 7.心律失常：频发房性早搏 8.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成 左下肢肌间静脉血栓形成 +转科目的：转专科���一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月12日09时12分 + + +2024年3月12日10时52分" +6322834,5,赵**,男,普外科,代谢性酸中毒;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;多脏器损伤;肺炎;腹痛;肝功能不全;高钠血症;呼吸衰竭;急性胆管炎;急性呼吸窘迫综合征;急性肾损伤;急性胰腺炎;凝血功能障碍;脓毒性休克;脓毒血症;前列腺增生;肾功能不全;心功能不全;血小板减少,2024/3/25 9:40,转科记录,"2024-03-27，09:24 转科记录 +转出日期：2024年3月27日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,67岁,因“右上腹痛1天余”于2024-03-11，15:01入院。 +入院情况：入院查体：体温：37.2 ℃ 呼吸：26次/分 脉搏：81次/分 血压：93/ 74mmHg 体重：55Kg 身高：160cm。神清，精神欠佳，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射正常，双肺呼吸音清，未闻及音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，右上腹有压痛，无反跳痛，murphy征阴性，四肢肌力正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。四肢温暖，否认四肢麻木感。入院辅助检查：(2024-03-11 09:41)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊、左右肝内胆管及胆总管内多发结石伴胆道系统扩张。右上腹小肠梗阻考虑。附见：前列腺增大伴钙化。两肾周围渗出性改变。(2024-03-11 14:21)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺背侧渗出性改变，请结合临床。两肺纤维增殖灶。 +入院诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎 2.小肠梗阻？ 3.前列腺增生 +诊疗经过：入院后予重症监护，暂予鼻导管吸氧，必要时气管插管机械通气。患者有发热伴血压低，考虑感染性休克，予注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 6小时一次经验性抗感染，必要时根据培养结果及药敏，调整治疗方案，注射用乌司他丁抗炎，PPI护胃补液补钾等对症治疗。患者病情迅速进展，出现氧合障碍且呈进行性加重趋势，合并严重代酸，少尿，肾功能不全，循环不稳定，并予3.12 16:33出现心跳呼吸骤停，立即予心肺复苏、紧急气管插管呼吸机辅助通气，并予床边持续肾脏替代治疗纠酸维持水电解质及内环境稳定，另予甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液、注射用谷胱甘肽、熊去氧胆酸片护肝、利胆等对症支持治疗，并予补液、输血、抗休克改善循环、升白、加强气道管理等对症支持治疗。患者病情逐渐好转，氧合改善，3.18复查肺部CT提示炎症较前改善，呼吸锻炼后顺利拔除气管插管。患者尿量逐渐增多，肾功能较前改善，予停用床边肾脏替代治疗。现患者神志清，鼻导管吸氧，氧合可，循环稳定，炎症指标下降趋势，联系普外科会诊后，同意转科。请示上级医师后予今日安排转科。 +目前情况：清醒，GCS评分：4+5+6，鼻导管2L/min吸氧，尿量：1900ML，呼吸：17，体温_耳表：36.6，心率：97，血压high：117，血压Low：69，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，右上腹有压痛，无反跳痛，murphy征阴性，双下肢花斑，双侧巴氏征阴性。双侧肢体肌力Ⅲ级，左足1、3、5趾，右足4,5趾末端局部发黑，范围较前略减小，皮温低。 +目前诊断：1.脓毒血症 脓毒性休克；2.急性化脓梗阻性胆管炎 胆囊结石伴胆囊炎 3.急性肾损伤 代谢性酸中毒 高钠血症 低钾血症 4.急性呼吸窘迫综合征 5.多脏器功能不全综合征 急性1型呼吸衰竭 肝功能不全 急性肾功能衰竭 心功能不全 凝血功能障碍 6.血小板减少 7.前列腺增生 +转科目的：行专科诊疗。 +注意事项：1.加强气道管理，关注氧合；2.关注PTCD管引流情况，复查腹部B超、腹部CT等，评估手术指征；3.关注患者尿量，监测血常规、肝肾功能变化，转运途中注意监测生命体征。 + +2024年3月27日09时25分 + +2024年3月27日11时09分" +6349471,3,陈**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;焦虑状态;心血管性神经官能症;胸痛,2024/3/12 8:42,转科记录,"2024-03-12，08:41 转科记录 +转出日期：2024年3月12日 +转出科室：急诊医学科转入科室：血管内科 +患者,男,49岁,因“胸痛半小时”于2024-03-11，22:10入院。 +入院情况：患者半小时前（2024.3.11 21:40）出现胸痛，位于胸骨下段，持续性，程度较剧，性质无法描述，无放射痛，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无发热，无腹痛腹泻，遂至我院急诊，查心电图示前间壁、前壁ST段呈斜直型抬高，T波高耸，符合超急性期心肌梗死心电图表现，考虑急性心肌梗死，予“阿司匹林 0.3克、替格瑞洛 180毫克、瑞舒伐他汀钙片 20毫克”口服，行急诊冠脉造影检查。拟“急性ST段抬高型前壁心肌梗死”收住。查体：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.急性ST段抬高型前壁心肌梗死 Killip I级 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-12)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.389，校正二氧化碳分压 38.9mmHg，校正氧分压 145mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 23.5mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 501mmHg↑，氧浓度 29%；血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 74.8%，中性粒细胞绝对值 7.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.8×10^9/L，红细胞计数 4.47×10^12/L，血红蛋白测定 139g/L，血小板计数 207×10^9/L；肌酸激酶 1904U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 177U/L↑，乳酸脱氢酶 442U/L↑；总蛋白 62.1g/L↓，白蛋白 39.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 164U/L↑；高敏肌钙蛋白T 6.44ng/ml↑；D-二聚体 1.16mg/L FEU↑；C反应蛋白(急)、肾功能(急)、凝血功能常规(急)无明显异常。 + (2024-03-11)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-03-12)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：前间隔、左室前壁运动减弱 左室收缩功能正常低值（LVEF约55%）；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 + 完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-11，22:57心血管内科行“冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术”，造影示：前降支闭塞。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后决定行冠脉介入治疗。行前降支开通加血栓抽吸加药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。术后转入我科，予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃保护胃黏膜、预防应激性溃疡，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天）等治疗，患者肝酶升高，加用谷胱甘肽护肝治疗。现患者症状较前好转，生命体征平稳，今转心血管内科进一步行专科治疗。 +目前情况：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.急性ST段抬高型前壁心肌梗死 Killip I级 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月12日08时47分 + + +2024年3月12日09时56分" +6349489,3,龚**,男,神经外科,肺部感染;肺气肿合并肺大泡;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;脑血管意外;气胸;丘脑出血,2024/3/19 9:22,转科记录,"2024-03-19，09:22 转科记录 +转出日期：2024年3月19日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：神经外科 +患者,男,75岁,因“突发右侧肢体无力8小时”于2024-03-12，07:53入院。 +入院情况：患者老年男性，急性病程，8小时前无明显诱因下突发右侧肢体无力，送至我院急诊就诊，(2024-03-12 00:16)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：左侧丘脑脑出血，破入脑室。两侧半卵圆中心、侧脑室旁缺血性改变，建议MR检查。查体：神清，精神佳，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射正常，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，左侧肌力5级，右侧肌力1级，双侧巴氏征未引出。辅检：(2024-03-12 00:16)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：左侧丘脑脑出血，破入脑室。两侧半卵圆中心、侧脑室旁缺血性改变，建议MR检查。附见：脑萎缩。额骨骨性突起影，骨瘤考虑。 +入院诊断：1.左侧丘脑出血破入脑室 2.高血压病 3.心脏支架植入术后。 +诊疗经过：完善相关辅助检查：(2024-03-12 11:51)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙实际碳酸氢根浓度 23.3mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 189mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.325↓，校正二氧化碳分压(POCT) 44.6mmHg↑；尿液分析：尿潜血 ±���红细胞 5.6/μL；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.85mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.87g/L↓，载脂蛋白B 0.38g/L↓；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1.13nmol/L，甲状腺素 95.98nmol/L，促甲状腺素 0.56mIU/L；肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 8.51ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 7.9ng/ml↑；(2024-03-13 06:17)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.376，校正二氧化碳分压 42.9mmHg，实际碳酸氢根浓度 25.1mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 231mmHg↓，氧浓度 35%；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 9.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 89.7%↑，淋巴细胞百分比 3.9%↓，血红蛋白测定 137g/L，血小板计数 96×10^9/L↓，C反应蛋白 58.3mg/L↑，淀粉样蛋白A 277.26mg/L↑；高敏肌钙蛋白T：0.01ng/ml；肝素结合蛋白：10.84ng/ml；白介素-6：388.11pg/ml↑；降钙素原定量检测：0.597ng/ml↑；D二聚体：1.53mg/L FEU↑；肝功能：总胆红素 21.7μmol/L，直接胆红素 10.3μmol/L↑，间接胆红素 11.4μmol/L，白蛋白 35.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 21U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 18U/L；凝血功能常规、肾功能、心肌酶谱、抗核抗体常规未见异常；(2024-03-13)病房-一般细菌涂片检查(痰)：见中量阴性杆菌；(2024-03-14)一般细菌涂片检查(肺泡灌洗液)：见大量阴性杆菌；(2024-03-15)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：流感嗜血杆军；(2024-03-16)粪便隐血试验：3+；粪便常规：粪便红细胞 未见/HP，粪便白细胞 0-3/HP；(2024-03-17)艰难梭菌及其毒素AB：艰难梭菌检测 阴性，艰难梭菌毒素A/B 阴性；(2024-03-19 05:55)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.53↑，校正二氧化碳分压 27.7mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 23.8mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 297mmHg↓；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.8%↑，淋巴细胞百分比 5.8%↓，血红蛋白测定 136g/L，C反应蛋白 28.7mg/L↑，淀粉样蛋白A 325.47mg/L↑；肝素结合蛋白：14.92ng/ml↑；D-二聚体：4.82mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.4s↑，纤维蛋白原 6.52g/L↑；(2024-03-19 07:36)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 33g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 31U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 36U/L；心肌酶谱：肌酸激酶 261U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 17U/L，乳酸脱氢酶 288U/L↑；肾功能：尿酸 296.5μmol/L，尿素(急) 20.28mmol/L↑，肌酐(急) 122μmol/L↑；高敏肌钙蛋白T：0.017ng/ml↑；降钙素原定量检测：0.311ng/ml；白介素-6：21.82pg/ml↑；(2024-03-12)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。床旁心超：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段内膜毛糙；左侧N静脉血流瘀滞。颅脑CT平扫：左侧丘脑出血术后改变，术区多发积气。脑室积血积气，积血较前2024-03-12 03:04减少。蛛网膜下腔出血。左侧额颞部硬膜下血肿考虑。两侧半卵圆中心、侧脑室旁缺血性改变，建议MR检查。附见：脑萎缩。额骨骨性突起影，骨瘤考虑。胸部CT平扫：右侧气胸，气体约占30-40%，请结合临床。右肺上叶实变，请结合临床。两肺胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑。慢性支气管炎，两肺肺气肿及肺大疱。两肺增殖钙化灶。两肺间质性改变。冠状动脉致密影。附见：肝钙化灶。(2024-03-13)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-14)床边卧位胸片：两肺渗出性改变。两侧胸腔积液，右侧胸腔外引流后改变。建议CT随诊。(2024-03-15)颅脑CT平扫：左侧丘脑出血术后改变，术区积气较前2024-03-1216:32:50CT吸收。脑室积血较前大致相仿。蛛网膜下腔出血。左侧额颞部硬膜下血肿考虑，较前略吸收。两侧半卵圆中心、侧脑室旁缺血性改变，建议MR检查。附见：脑萎缩。额骨骨性突起影，骨瘤考虑。胸部CT平扫检查提示：原右侧气胸基本好转。右肺上叶实变，较前2024-3-12明显好转；左肺下叶新发炎症、实变，请结合临床。两肺胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑。慢性支气管炎，两肺肺气肿及肺大疱。两肺增殖钙化灶。两肺间质性改变。冠状动脉致密影。附见：肝钙化灶。(2024-03-16)床边卧位胸片：两肺渗出性改变；两侧胸腔积液，右侧胸腔外引流后改变，建议结合CT检查。(2024-03-17)(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉高凝状态。 + 完善术前检查，排除禁忌症，神经外科于2024-03-12，09:06行“颅内镜下脑内��肿清除术,脑室钻孔引流术,脑室冲洗术”，术后转入我科，予克林霉素磷酸酯注射液 0.3克 静脉滴注 8小时一次抗感染、抗血管痉挛，营养支持，护胃，补液、营养神经等治疗等治疗。术后炎症指标明显升高，伴发热，考虑克林霉素磷酸酯注射液抗感染效果不佳，调整为★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，今复查CRP28.7，PCT0.311，胸部CT示肺部感染好转。术后胸部CT提示右侧气胸，气体约占30-40%，03-12予床边置入胸腔引流管，多次复查气胸基本完全吸收后于03-17拔除右侧胸腔引流管。患者病情危重，脱管困难，03-15行气管切开，接呼吸机辅助通气，间断呼吸锻炼后于03-17脱离呼吸机，予高流量吸氧，氧合维持可。03-16出现抽搐1次，予丙戊酸钠抗癫痫，后未再发作。现患者病情平稳，生命体征可，转入神经外科进一步治疗。 +目前情况：嗜睡，GCS评分1+T+6，气管切开，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆、软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力III级，双侧巴氏征未引出。 +目前诊断：1.左侧丘脑出血破入脑室 颅内镜下脑内血肿清除术 脑室钻孔引流术 脑室冲洗术 2.高血压病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术 4.右侧气胸（已好转） 5.肺部感染 6.慢性支气管炎 肺气肿 肺大疱 7.双下肢动脉斑块形成。 +转科目的：转入神经外科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月19日09时52分 + + +2024年3月19日11时35分" +6349510,3,周**,男,心血管内科,高血压;高血压肾脏病伴有肾衰竭;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸痛;血液透析状态,2024/3/13 11:31,转科记录,"2024-03-13，11:30 转科记录 +转出日期：2024年3月13日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,58岁,因“反复胸痛1周”于2024-03-12，11:48入院。 +入院情况：患者1周前出现胸痛，位于心前区，活动时明显，性质无法描述，程度较剧，持续1-2分钟缓解，胸痛反复发作，持续时间较前延长，今至我院就诊，查心电图：1.窦性心律2.左心室高电压（RV5=2.757 mV）3.下壁、前侧壁ST段压低4.高侧壁T波改变。肌钙蛋白升高。考虑急性冠脉综合征。予抗血小板，他汀治疗，行急诊冠脉造影检查。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-03-12)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=2.757 mV）；3.下壁、前侧壁ST段压低；4.高侧壁T波改变。胸部CT平扫：左肺上叶少许炎症，建议复查。两肺小增殖灶。两肺尖肺大泡。主动脉及冠脉硬化。附见：肝脏稍低密度灶。胆囊结石，胆囊炎。右肾形态不规则伴密度不均匀。左侧第5肋骨陈旧性骨折。心超：左室壁运动欠协调，侧壁、后壁运动稍减弱；左心饱满；主动脉瓣轻度狭窄。肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.1ng/ml↑。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压 3.高血压肾病 血液透析状态 +诊疗经过：完善相关辅助检查：(2024-03-12 13:18)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 26mmol/L，血红蛋白浓度 104g/L↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.44，校正二氧化碳分压(POCT) 38.2mmHg，校正氧分压(POCT) 129mmHg↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.79mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.95g/L↓，载脂蛋白B 0.57g/L↓，游离脂肪酸 1671μmol/L↑；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1.19nmol/L，甲状腺素 110.34nmol/L，促甲状腺素 1.28mIU/L；肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 4.34ng/mL↑；血常规：白细胞计数 2.3×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 61%，淋巴细胞百分比 24.5%，血红蛋白测定 103g/L↓，血小板计数 91×10^9/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 34U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 5U/L↓；肾功能：尿酸 327.8μmol/L，尿素(急) 16.21mmol/L↑，肌酐(急) 950μmol/L↑；高敏肌钙蛋白T：0.097ng/ml↑；(2024-03-13)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 3.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 73.4%，淋巴细胞百分比 17.1%↓，血红蛋白测定 103g/L↓，血小板计数 91×10^9/L↓，C反应蛋白 0.5mg/L，淀粉样蛋白A <2.00mg/L；高敏肌钙蛋白T：0.097ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定：1509.9pg/ml↑；肝功能：白蛋白 35.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 6U/L↓��丙氨酸氨基转移酶(急) 4U/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 32U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 16U/L，乳酸脱氢酶 166U/L；肾功能：尿酸 372μmol/L，尿素(急) 18.33mmol/L↑，肌酐(急) 1073μmol/L↑；凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 23s↓；D二聚体：0.58mg/L FEU↑；(2024-03-12)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=2.895 mV）；3.下壁、侧壁ST段压低；4.侧壁T波改变。床边心超：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。 完善术前检查，排除禁忌症，于2024-03-12，11：55-12:28心血管内科行冠脉造影术，造影示：前降支中度狭窄，回旋支轻度狭窄，右冠慢性闭塞伴明显钙化。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后决定行冠脉介入治疗。尝试开通右冠，未能成功。术后转入我科，予（阿司匹林+氯吡格雷）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗。患者存在冠脉搭桥指征，心胸外科医师与家属充分谈话后，家属暂不考虑搭桥，要求保守治疗。患者既往高血压肾病，规律血透，肌酐 1073μmol/L↑，联系肾病科建议转科后常规行血液透析。现患者神志清，生命体征平稳，转入心血管内科进一步就诊。 +目前情况：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压 3.高血压肾病 血液透析状态。 +转科目的：转入心血管内科进一步就诊。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月13日11时46分 + + +2024年3月13日12时54分" +1766810,6,韩*,男,心血管内科,房室结双径路;房室折返性心动过速;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;痛风;胸痛,2024/3/13 11:34,转科记录,"2024-03-13，11:34 转科记录 +转出日期：2024年3月13日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,39岁,因“反复胸痛半月，加重1小时”于2024-03-12，16:29入院。 +入院情况：患者半月前活动时出现胸痛，位于心前区，持续数分钟缓解，程度不剧可忍，至我院就诊，查心电图示1.窦性心律2.下壁T波改变。肌钙蛋白升高。急性冠脉综合征不能排除，建议患者行急诊冠脉造影检查，患者拒绝。1小时前患者再发胸痛，程度较前加重，持续不缓解，遂至我院急诊，查心电图1.窦性心律2.前壁T波高尖，伴高侧壁ST段压低，请结合临床及心肌酶谱等。考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，建议患者行冠脉造影检查，在抢救室期间突发室颤，予电除颤一次。予行急诊冠脉造影检查。体格检查：气管插管镇静状态，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 心室颤动 Killip IV级 2.痛风 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-03-13 07:09)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 18.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.8%↑，淋巴细胞百分比 14.8%↓；(2024-03-13 07:45)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 6.08ng/ml↑；(2024-03-13 08:00)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.75mg/L FEU↑；(2024-03-13 08:23)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2895U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 206U/L↑，乳酸脱氢酶 760U/L↑；(2024-03-13 08:23)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 19mg/L↑；(2024-03-13 08:23)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 39.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 248U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 84U/L↑；(2024-03-13 09:18)血脂(生化检验)：总胆固醇 6.35mmol/L↑，甘油三酯 4.25mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.95mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 4.3mmol/L↑，游离脂肪酸 1120μmol/L↑；(2024-03-12 19:18)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床。 + 完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-12，16:54-17:42心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术”，造影示：前降支急性闭塞，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄���与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行前降支开通加球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗；患者停药物镇静后神志清，予呼吸锻炼后拔除气管插管，改双鼻导管吸氧，呼吸氧合可。目前一般情况可，今转心血管内科进一步专科治疗。 +目前情况：患者无胸闷胸痛，查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，四肢肌力可。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心室颤动 Killip IV级 2.痛风 +转科目的：转专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年3月13日11时37分 + + +2024年3月13日11时41分" +1134671,12,赵**,男,神经外科,鼻咽癌;高血压;颈内动脉闭塞;颈外动脉闭塞;颈总动脉闭塞;脑梗死;脑血管意外(待查,2024/3/13 10:15,转科记录,"2024-03-13，10:15 转科记录 +转出日期：2024年3月13日 +转出科室：重症医学科 转入科室：神经外科 +患者,男,52岁,因“反复肢体无力半年，再发加重半天余。”于2024-03-12，19:59入院。 +入院情况：患者近半年来无明显诱因下反复出现突发肢体无力，发作时伴意识模糊，或头晕恶心，休息数分钟后可自行缓解。半天余前走路时（今日12时左右）患者再发头晕、肢体乏力症状，伴神志淡漠、懒言等症状，休息后未缓解，故送来我院急诊就诊。予以行(急性脑梗)颅脑CT平扫（2024-03-12 本院）示：左侧额叶稍低密度影。进一步查头颈部CTA+头颅灌注（2024-03-12 本院）示：左侧颈总动脉近段非钙化斑块形成，管腔中度狭窄；左侧颈总动脉中远段至颈内动脉岩段起始部管腔闭塞；左侧颈内动脉岩段非钙化性斑块形成，管腔重度狭窄。 +入院诊断：1.脑梗死 左侧颈总动脉闭塞 左侧颈内动脉闭塞 双侧颈外动脉闭塞 2.鼻咽癌 3.高血压 +诊疗经过：入院后神经外科行经皮颅内动脉取栓术+左侧颈总动脉重度狭窄球囊成形术+脑血管造影,予左侧颈动脉抽吸取栓数次，抽吸出大量血栓，后予球囊扩张左侧颈总动脉重度狭窄处，术后复查造影左侧颈动脉血流恢复正常，残留左侧颈总动脉重度狭窄。左侧颈内动脉血流恢复至TICI:3级。术后为进一步监护治疗转入我科。入重症医学科后予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板、阿托伐他汀降脂稳定斑块治疗，丙戊酸钠抗癫痫，余护胃祛痰补液等治疗；2024-03-13 00:05充分评估后患者拔管指征，予拔除气管插管，今监测患者氧合良好。 +今复查：(2024-03-13 07:21)行颅脑CT平扫检查提示：对比2024-3-12CT，左侧额叶高密度影基本已吸收，部分脑沟内高密度影，建议复查。左侧额叶稍低密度影，局部脑沟变窄，请结合MRI检查。附见：鼻咽顶后壁软组织增厚，蝶骨体部骨质破坏，两侧乳突炎，请结合临床。血液酸碱度 7.383，二氧化碳分压 37.1mmHg，氧分压 137mmHg↑；白细胞计数 9.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.4%↑，淋巴细胞百分比 6.8%↓，红细胞计数 3.25×10^12/L↓，血红蛋白测定 95g/L↓，血小板计数 368×10^9/L↑；D-二聚体 0.98mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.028ng/ml↑；肝素结合蛋白 37.95ng/ml↑；IL-6 90.32pg/ml↑；糖链抗原72-4 14.69U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.8ng/ml↑；磷 0.8mmol/L↓；镁 0.83mmol/L；凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 6.12ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 1.06μg/ml↑；凝血功能常规、心肌酶谱、CRP、肾功能、肝功能、BNP、降钙素原定量检测、甲状腺功能常规、血脂检测未见明显异常。现患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，一般情况良好，予今日转至神经外科继续专科治疗。 +目前情况：神清，精神软，对答部分切题，右侧瞳孔直径1.5mm，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未及明显音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹软无压痛，肠鸣音2次/分，四肢肌力III级，肌张力正常。 +目前诊断：1.脑梗死 左侧颈总动脉闭塞 左侧颈内动脉闭塞 双侧颈外动脉闭塞 2.鼻咽癌 3.高血压 +转科目的：行进一步专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年3月13日10时23分 + +2024年3月13日10时53分" +366219,20,李**,���,心血管内科,大脑前动脉闭塞;肺结节;高血压;脑动脉硬化;脑梗死个人史;脑血管意外;心房颤动;心源性晕厥;支气管炎,2024/3/27 16:29,转科记录,"2024-03-18，10:29 转科记录 +转出日期：2024年3月18日 +转出科室：神经内科转入科室：心血管内科 +患者,男,70岁,因“被发现意识不清4小时余”于2024-03-12，21:41入院。 +入院情况：体温：37 ℃ 呼吸：15次/分 脉搏：92次/分 血压：138/ 91mmHg 体重：60Kg 身高：165cm。神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。左下肢肌力5-，其余5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，左侧巴氏征阳性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.意识丧失待查：痫样发作？心源性晕厥？ 2.脑梗死后遗症 3.心房颤动 4.高血压 5.脑动脉硬化 右侧大脑前动脉闭塞 6.慢性支气管炎 肺结节 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-15 10:38)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心室率： 41～124次/分（平均：75次/分）。 2.阵发性心房颤动1阵，共计89次心搏,平均心室率106次/分,总持续时间00:00:50，发生于03-14 09:04:07。3.频发房性早搏共29859次，占总心搏数的29.9%，其中短阵房性心动过速117阵，最长持续6个心搏，成对房早2598对，单发房早24296次，时呈室内差异性传导，时呈未下传，共检测到1574次二联律和923次三联律发生。今为进一步射频消融转我科。 +目前情况：生命体征平稳。 +目前诊断：1.心房颤动 2.心源性晕厥 3.脑梗死后遗症 4.高血压 5.脑动脉硬化 右侧大脑前动脉闭塞 6.慢性支气管炎 肺结节 7.房性期前收缩 +转科目的：行射频消融术 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年3月18日10时31分 + +" +1760007,6,方**,男,骨科(运动与关节一病区),静脉曲张术后;软组织感染;痛风;膝关节半月板撕裂;下肢静脉曲张,2024/3/18 8:45,转科记录,"2024-03-18，08:44 转科记录 +转出日期：2024年3月18日 +转出科室：普外科转入科室：骨科 +患者,男,57岁,因“静脉曲张术后20天，发热3天”于2024-03-13，10:36入院。 +入院情况：患者20天前因下肢静脉曲张于我院行“超声引导下右下肢N静脉穿通支高位结扎，硬化剂注射，曲张静脉剥脱术”。3天前患者无明显诱因下出现发热，当时未测体温，伴右大腿局部皮肤硬块发红瘙痒、破溃渗液。患者遂至当地医院就诊，予消炎等对症治疗后症状明显好转。现患者仍有右下肢皮肤破溃伴少量渗液，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊拟“软组织感染”收住入院。 +神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，右大腿内侧可见一小破溃口，有少量黄清液体渗出，周围皮肤发红，皮温稍高，右小腿可见手术瘢痕，有大片色素沉着。双下肢无水肿。 +(2024-03-13 08:25)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：右侧大隐静脉术后，大腿中下段皮下低回声，术后改变首先考虑。(2024-02-19 14:34)生化全套(生化检验)：尿酸 626.3μmol/L↑； +入院诊断：1.右下肢静脉曲张术后 2.软组织感染 3.痛风 +诊疗经过：入院后予右大腿局部硬块床边局麻下切开，渗液留细菌培养，请示请示朱越锋主任医师后，予阿莫西林克拉维酸钾1.2g q12h经验性抗感染。患者诉右膝关节不适，右手手指伸直受限，请骨科会诊，予非布司他40mg，qd，完善双膝关节站立正侧位 、右膝关节MR检查。(2024-03-15 16:25)行双膝关节站立位正侧位检查提示：两侧膝关节退行性变，右侧为著。骨科会诊建议手术。目前患者病情稳定，转入骨科治疗。 +目前情况：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，右大腿内侧可见一小破溃口，今无明显液体渗出，周围皮肤发红，皮温稍高，右小腿可见手术瘢痕，有大片色素沉着。双下肢无水肿。 +目前诊断：1.右下肢静脉曲张术后 2.软组织感染 3.痛风 +转科目的：患者诉右膝关节不适，完善双膝关节站立位正侧位、右膝关节MR平扫，(2024-03-15 16:25)行双膝关节站立位正侧位检查提示：两侧膝关节退行性变，右侧为著。骨科会诊建议手术治疗。现患者为求进一步治疗，要求转科。 +注意事项：右大腿���侧破溃口定期换药。 + + +2024年3月18日08时47分 + + +" +73359,5,杨**,男,呼吸与危重症医学科,便秘;房性期前收缩[房性早搏];肺门淋巴结继发恶性肿瘤;肺肿物;肝囊肿;颈淋巴结肿大;慢性阻塞性肺病;肾囊肿;室性期前收缩;小细胞肺癌;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;阻塞性肺炎,2024/3/19 8:46,转科记录,"2024-03-19，08:46 转科记录 +转出日期：2024年3月19日 +转出科室：心胸外科转入科室：呼吸与危重症医学 +患者,男,69岁,因“发现肺肿物1天。”于2024-03-13，11:50入院。 +入院情况：患者1天前于我院义诊时检查有肺部肿物。患者无胸闷胸痛，无呼吸困难，无发热头晕，为进一步手术治疗，门诊以“肺结节”收住我科。 +入院诊断：1、肺部肿物 +诊疗经过：入院后完善检查检验，(2024-03-13 09:13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.显著窦性心动过缓。(2024-03-13 10:46)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：1、中重度阻塞性肺通气功能障碍；每分钟最大通气量中度降低。2、肺弥散功能轻度降低。3、支气管舒张试验：可疑阳性。(2024-03-13 11:07)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度反流； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流； 心动过缓；2. 甲状腺超声未见明显异常；3. 左颈III区一淋巴结肿大；4. 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；5. 胆囊壁毛糙；6. 双侧肾上腺超声未见明显异常；7. 后腹膜扫查未见明显异常；8. 双下肢动脉硬化伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-13 10:10)血常规：白细胞计数 4.5×10^9/L，红细胞计数 4.61×10^12/L，血红蛋白测定 143g/L，血小板计数 156×10^9/L；(2024-03-13 12:30)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 9.25ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 0.339ng/ml，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.17↓；(2024-03-14 11:01)行骨全身显像检查提示：全身骨显像未见明显异常。(2024-03-15 09:21)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：右上上叶前段支气管狭窄，右上叶尖段开口闭塞，右上叶后段开口新生物；右上叶支气管粘膜浸润性改变。支气管镜下支气管活检，支气管镜检查术，支气管肺灌洗术。(2024-03-15 16:07)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧额叶皮层下缺血性改变。附见：左侧上颌窦、鼻道结节影。(2024-03-15 16:47)行胸部CT增强检查提示：右肺上叶肿块，恶性肿瘤首先考虑，伴远端阻塞性肺炎；右肺上叶小叶间隔增厚，淋巴管转移考虑；右肺门及纵隔多发转移性淋巴结；左下肺主动脉旁实性结节，转移瘤可能，请结合临床。两肺细支气管炎表现。主动脉及冠脉钙化。附见：肝脏低密度灶，必要时肝脏MRI增强检查。左肾囊肿。(2024-03-18 14:44)行纤支镜活检组织病理学检查检查提示：（1.右上后段开口新生物）分化差的恶性肿瘤伴肿瘤性坏死，分型待免疫组化。注：组织挤压。(2024-03-15 13:18)肺泡灌洗液常规【内镜中心专用】(体液检验)：中性粒细胞百分比 45%，淋巴细胞百分比 25%，单核/巨噬细胞百分比 30%，红细胞 >100/HP，有核细胞 3-5/HP；患者右肺上叶肿块，恶性肿瘤首先考虑，右肺门及纵隔多发转移性淋巴结；左下肺主动脉旁实性结节，转移瘤可能，无手术治疗，与家属商议后，考虑转贵科继续治疗。 +目前情况：神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。 +目前诊断：1.右肺上叶恶性肿瘤（T4N3Mx） 肺门及纵膈淋巴结继发恶性肿瘤考虑 2.阻塞性肺炎 3.慢性阻塞性肺病 4.颈部淋巴结：转移？ +转科目的：完善评估，再行确定治疗方案 +注意事项：转运安全 + + +2024年3月19日08时57分 + + +" +1770167,4,李**,女,神经外科,肺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;脑膜瘤;视野缺损,2024/3/16 9:32,转科记录,"2024-03-16，09:28 转科记录 +转出日期：2024年3月16日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,60岁,因“头晕，发现左顶部占位6天”于2024-03-13，15:16入院。 +入院情况：患者6天前突发头晕，头昏沉感，遂至福田卫生院就诊，行颅脑CT检查提示：左顶叶占位。为进一步检查，至我院就诊，(2024-03-11 15:36)行颅脑增强+DWI+T2FLAIR（钆布醇）检查提示：左顶枕部颅骨内板下结节，脑膜瘤与孤立性纤维瘤需鉴别，邻近上矢状窦受累。建议住院手术治疗。患者为求进一步治疗，门诊拟“颅内占位性病变”收治入院。 +入院诊断：入院后完善相关检查(2024-03-13 16:11)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-14 08:16)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉内膜毛糙伴右侧斑块形成；3. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-14 09:15)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃小结节，建议随诊复查。两肺纤维增殖钙化灶。冠脉钙化灶。附见：甲状腺峡部下方含钙化结节，请结合临床。中性粒细胞百分比 30.2%↓；高密度脂蛋白胆固醇 0.97mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.97g/L↓，前白蛋白 155mg/L↓；凝血功能，肝素结合蛋白，血栓弹力图，粪常规，粪便隐血无殊，排除相关禁忌于（2024-3-15）全身麻醉下 +诊疗经过：入院后完善相关检查(2024-03-13 16:11)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-14 08:16)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉内膜毛糙伴右侧斑块形成；3. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-14 09:15)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃小结节，建议随诊复查。两肺纤维增殖钙化灶。冠脉钙化灶。附见：甲状腺峡部下方含钙化结节，请结合临床。中性粒细胞百分比 30.2%↓；高密度脂蛋白胆固醇 0.97mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.97g/L↓，前白蛋白 155mg/L↓；凝血功能，肝素结合蛋白，血栓弹力图，粪常规，粪便隐血无殊，排除相关禁忌于（2024-3-15）全身麻醉下行矢状窦旁脑膜瘤切除术,硬脑膜补片修补术,神经导航辅助外科MR/MRA,术后转入ICU监测生命体征。 +入科后完善相关检查：(2024-03-16 06:17)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.8×10^9/L↑，红细胞计数 3.58×10^12/L↓，血红蛋白测定 105g/L↓，血小板计数 253×10^9/L；(2024-03-16 06:40)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.43mg/L FEU↑；(2024-03-16 06:40)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 11.7s，活化部分凝血活酶时间 25s；(2024-03-16 06:48)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 49μmol/L；(2024-03-16 06:48)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 6.9μmol/L，总蛋白 57.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 13U/L；(2024-03-16 06:48)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L；(2024-03-16 06:48)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 14.6mg/L↑；(2024-03-16 06:55)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.006ng/ml；(2024-03-16 07:10)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 54.4pg/ml；(2024-03-16 07:12)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 62.65ng/ml↑；(2024-03-16 07:19)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 58.36pg/ml↑；(2024-03-16 07:19)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.264ng/ml；(2024-03-16 08:44)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.437，校正二氧化碳分压 40.8mmHg，校正氧分压 126mmHg↑，血氧饱和度 99.6%↑，钾(POCT) 3.4mmol/L；(2024-03-15 14:42)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-15 15:50)行床边卧位胸片检查提示：急诊床边胸片未见明显急症征象。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-03-15 18:39)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，术区积血、积液、积气，请结合临床复查。颅内积气。顶部软组织肿胀积气。附见：空蝶鞍。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。如怀疑颅底骨折，建议颅底薄层高分辨扫描；如怀疑腔隙性梗死，建议MR检查。） +入科后予特级护理，ICU护理常规；患者VTE高危，予一般及物理预防；治疗上予★注射用头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次抗感染，其余护胃抑酸、抗癫痫、止咳祛痰等对症支持治疗；排除禁忌后于2024.3.15拔除气管插管，过程顺利，现患者鼻导管吸氧状态下氧合维持可，生命体征平稳，请示上级医师、联系专科医师后予今日安排转科。 +目前情况：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心���齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音2次/分，四肢无水肿，四肢肌III级，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1.颅内占位性病变 2.左肺结节 3.右侧颈动脉斑块形成。 +转科目的：行神经外科专科诊疗。 +注意事项：关注患者体温及炎症指标变化，转运途中注意监测生命体征。 + + +2024年3月16日09时35分 + + +2024年3月16日13时18分" +310441,31,朴**,女,神经外科,颅内占位性病变;脑膜瘤;乙肝,2024/3/17 8:38,转科记录,"2024-03-17，08:38 转科记录 +转出日期：2024年3月17日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,38岁,因“体检发现颅内占位6天”于2024-03-13，15:26入院。 +入院情况：入院查体：体温：36.5 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：75次/分 血压：112/ 77mmHg 体重：49Kg 身高：162cm。神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。romberg征(-)。入院辅助检查：(2024-03-08 16:44)行颅脑MR平扫检查提示：右侧额叶肿瘤性病变考虑，建议MRI增强检查。(2024-03-10 16:53)行颅脑增强+DWI+T2FLAIR（钆布醇）检查提示：右侧额部颅板下占位病变，脑膜瘤首先考虑，请结合临床。 +入院诊断：1.颅内占位性病变 2.乙肝阳性 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-14 08:26)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.027，尿潜血 阴性，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 9.6/μL，白细胞 96.7/μL↑，上皮细胞 27.9/μL↑；(2024-03-14 08:40)粪便常规(体液检验)：粪便颜色 黄色，粪便红细胞 未见/HP；(2024-03-14 08:40)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-03-14 08:53)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.7×10^9/L，红细胞计数 3.73×10^12/L↓，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数 158×10^9/L；(2024-03-14 09:22)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-14 10:13)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 56.22ng/ml↑；(2024-03-14 10:32)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.58mmol/L，总胆固醇 3.45mmol/L，甘油三酯 0.31mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.64mmol/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L，总胆红素 9μmol/L，总蛋白 64.4g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 14U/L，肌酐 52μmol/L，钾 3.8mmol/L，估计肾小球滤过率 122ml/min・1.73m2；(2024-03-14 10:46)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.1↑；(2024-03-14 11:22)血栓弹力图试验(血液学检验)：R值 6.6min，K值 2.2min，CI -1.4，MA 57.9mm；(2024-03-14 11:34)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 11.7s，活化部分凝血活酶时间 29.1s，D-二聚体 0.52mg/L FEU↑；(2024-03-15 18:27)备血（交叉类）(血库-备血定型)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性，不规则抗体筛查 阴性；(2024-03-17 05:21)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙:血液酸碱度 7.376，二氧化碳分压 38.5mmHg，氧分压 148mmHg↑；白细胞计数 9×10^9/L，中性粒细胞百分比 84.9%↑，血红蛋白测定 97g/L↓，血小板计数 108×10^9/L↓；D-二聚体 7.87mg/L FEU↑；纤维蛋白原 1.68g/L↓；肝素结合蛋白 125.57ng/ml↑；C反应蛋白 8mg/L↑；尿素(急) 1.95mmol/L↓，肌酐(急) 36μmol/L↓；直接胆红素 7.4μmol/L↑，总蛋白 59.8g/L↓，白蛋白 37.4g/L↓；IL-6 123.88pg/ml↑；(2024-03-14 08:36)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-14 08:49)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左胸导联低电压。(2024-03-14 10:30)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。 患者2024.3.16行神经导航辅助外科MR/MRA,大脑镰脑膜病损切除术,硬脑膜补片修补术，手术过程顺利，术后转入ICU监测生命体征。予注射用头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次预防感染，注射用丙戊酸钠 0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防性抗癫痫，辅以PPI护胃抑酸预防应激性溃疡、止咳祛痰、维持电解质平衡、抗乙肝病毒等对症治疗；现患者生命体征平稳，今转入神经外科继续治疗。 +目前情况：患者清醒，经鼻导管1L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力无法配合，双侧病理征未引出。术区敷料干洁无渗液。 +目前诊断：1.右侧额部占位 脑膜瘤？血管外皮细胞瘤？ 2.乙型肝炎 +转科目的：转入专科行进一步治疗 +注意事项：转运途中关注生命体征 + + +2024年3月17日09时06分 + + +2024年3月17日11时41分" +318957,17,陈**,男,普外科,膀胱结石;高血压;尿频;前列腺增生;右侧腹股沟疝,2024/3/15 8:50,转科记录,"2024-03-16，08:50 转科记录 +转出日期：2024-03-16 +转出科室：泌尿外科转入科室：普外科 +患者,男,68岁,因“体检发现膀胱结石2年”于2024-03-13，16:03入院。 +入院情况：患者2年前于我院体检时发现膀胱结石，(2022-11-14 11:31)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：膀胱充盈佳，壁毛糙，腔内可见一强回声光团，后伴声影，随体位改变而移动，大小约2.66cm。无明显不适，自行服用中药治疗。6月前无明显诱因下出现尿痛、血尿，否认尿流中断，否认腰痛、发热、寒战，否认尿频、尿急、尿不尽，呈进行性加重，为进一步诊治来我院就诊，(2024-03-13 15:41)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：膀胱充盈尚可，膀胱壁光整，未见明显增厚，膀胱内可见结节状高密度影，大小约25×20mm。(2024-03-13 13:45)行胸部正侧位检查提示：两肺未见明显实质性病变。(2024-03-13 15:41)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：两肾窦囊肿。膀胱内结石。附见：胆囊底部壁增厚。前列腺钙化灶。右侧腹股沟疝。为求进一步诊治，门诊拟“膀胱结石”收住院。 +入院诊断：1.膀胱结石 2.前列腺增生 3.高血压 4.右侧腹股沟疝 +诊疗经过：入院后完善相关检查化验：(2024-03-13 15:41)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：膀胱充盈尚可，膀胱壁光整，未见明显增厚，膀胱内可见结节状高密度影，大小约25×20mm。排除手术禁忌，于2024-3-14日全麻下行经尿道膀胱结石钬激光碎石取石术，术后恢复可，右侧腹股沟疝请贵科会诊后建议转科进一步诊治，告知患者病情，今转科。 +目前情况：患者生命体征平稳，无发热、寒战等，查体无殊。 +目前诊断：1.膀胱结石 2.前列腺增生 3.高血压 4.右侧腹股沟疝 +转科目的：继续诊治右侧腹股沟疝。 +注意事项：多饮水，避免剧烈活动。 + +张中攀 +2024年3月16日08时53分 + + +" +6350183,3,楼**,女,泌尿外科,乏力;高血糖;盆腔囊肿;气肿型肾盂肾炎 右输尿管积水;心包积液;胸腔积液;子宫肿物,2024/3/15 10:30,转科记录,"2024-03-15，10:12 转科记录 +转出日期：2024年3月15日 +转出科室：重症监护病房转入科室：泌尿外科 +患者,女,52岁,因“反复发热1年余，乏力纳差6天”于2024-03-14，11:11入院。 +入院情况：患者老年女性，因“反复发热1年余，乏力纳差6天”入院。体温：37.4 ℃ 呼吸：21次/分 脉搏：128次/分 血压：156/ 87mmHg 体重：60Kg 身高：160cm 神志清，精神萎靡，瞳孔等大等圆3mm，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，下腹部可及直径约10cm腹部肿物，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，神经系统病理征阴性，四肢肌力正常。 +入院诊断：1.左侧气肿性肾盂肾炎 2.高血糖 3.酸中毒 4.子宫巨大占位性病变 5.盆腔囊性灶 +诊疗经过：完善相关检查，结果如示：(2024-03-14)血液酸碱度 7.348↓，二氧化碳分压 31.7mmHg↓，氧分压 125mmHg↑，血红蛋白浓度 110g/L↓，红细胞压积 33.9%↓，肺泡动脉氧分压差 74.5mmHg↑；白细胞计数 14.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.7%↑，淋巴细胞百分比 4.4%↓，红细胞计数 3.49×10^12/L↓，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 43×10^9/L↓；尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 2+↑，尿葡萄糖 3+↑，尿酮体 1+↑，红细胞 843.4/μL↑，白细胞 4780.1/μL↑；D-二聚体 3.87mg/L FEU↑；凝血酶原时间 12.7s↑，国际标准化比值 1.13↑，纤维蛋白原 7.46g/L↑；直接胆红素 8.9μmol/L↑，总蛋白 50.3g/L↓，白蛋白 25.1g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 90U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 47U/L↑；肌酸激酶 5U/L↓，乳酸脱氢酶 474U/L↑；尿素(急) 11.49mmol/L↑；肝素结合蛋白 40.7ng/ml↑；IL-6 278.27pg/ml↑；降钙素原定量检测 13.26ng/ml↑；甘油三酯 1.94mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.3mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.36g/L↓，游离脂肪酸 851μmol/L↑；血栓调节蛋白(TM) 25.57TU/ml↑，凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 6.19ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 1.13μg/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 12.63μg/ml↑；(2024-03-14)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺未见明显实质性病变。行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。 +排除禁忌后，2023-3-14急诊介入科行CT引导下经皮肾穿刺引流术，术后收住我科进一步监护治疗。治疗上予鼻导管吸氧，患者有发热伴炎症指标偏高，暂予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，其余护胃抑酸、止咳祛痰、补充白蛋白等对症支持治疗。现患者清醒，鼻导管吸氧氧合稳定，生命体征稳定，专科医师床边查看后建议转至普通病房。 +目前情况：患者清醒，查体：呼吸：19，体温_耳表：36.9，心率：107，血压high：154，血压Low：82，双鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力IV级，肌张力无增减，病理征阴性。左侧肾造瘘管2根，固定在位，引流血性液体，导管固定妥，引流通畅。 +目前诊断：1.左侧气肿性肾盂肾炎 右侧输尿管中上段扩张积水2.血糖升高 3.子宫巨大占位性病变 肌瘤首先考虑 4.盆腔囊性灶 5.左侧胸腔积液 6.心包积液 +转科目的：进一步行专科治疗 +注意事项：1、关注患者神志、生命体征、神志变化等；2、关注相关化验结果：如炎症指标，血钾水平等；3、转运途中注意安全。 + + +2024年3月15日10时36分 + +2024年3月15日10时56分" +6350151,4,丁**,女,普外科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆源性胰腺炎;胆源性胰腺炎;低蛋白血症;肝囊肿;高血压;肾囊肿;糖尿病;血肿瘤标志物升高,2024/3/20 9:58,转科记录,"2024-03-20，09:58 转科记录 +转出日期：2024年3月20日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,女,68岁,因“反复腹痛1月余，再发5天”于2024-03-14，12:54入院。 +入院情况：患者反复发作性上腹痛1月余，当地医院予对症输液治疗后可缓解。5天前进食糯米、油条后再次出现腹痛，上腹部明显，程度不剧，伴恶心呕吐3次，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可稍缓解，伴腹胀不适，无畏寒发热，无呕血黑便，无腹泻等不适，当地医院查血淀粉酶942U/L、脂肪酶 1719U/L，完善腹部CT平扫考虑：急性胰腺炎。为进一步诊治就诊我院。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹肌紧张，上腹部压痛明显，无反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。(2024-03-13 22:16)行全腹部CT增强检查提示：胰腺炎伴胰周渗出性改变，建议复查。胆囊结石，胆囊炎。附见：肝脏囊肿。右肾囊肿。盆腔少量积液。左侧腹股沟管略增宽。腰背部皮下软组织水肿。 两侧胸腔积液。脂肪酶 60.7U/L↑，C反应蛋白 154.3mg/L↑；血淀粉酶(急) 62.1U/L；尿淀粉酶(急诊) 774.9U/L。 +入院诊断：1.急性胰腺炎 胆源性胰腺炎可能 2.高血压 3.糖尿病 4.肝囊肿 4.肾囊肿 +诊疗经过：入院后积极完善相关检验检查：(2024-03-15)尿液分析：尿酮体 1+↑；血常规：白细胞计数 13×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.3%↑，淋巴细胞百分比 8.2%↓，红细胞计数 3.45×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓，血小板压积 0.34%↑；糖化血红蛋白A1 8.04%↑，糖化血红蛋白A1c 6.2%↑；凝血功能常规检查：凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.21↑，活化部分凝血活酶时间 34.1s↑，纤维蛋白原 4.16g/L↑；D-二聚体 3.82mg/L FEU↑；生化全套：葡萄糖(空腹) 6.59mmol/L↑，甘油三酯 1.74mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.37mmol/L↓，游离脂肪酸 858μmol/L↑，乳酸脱氢酶 310U/L↑，总蛋白 48.5g/L↓，白蛋白 26.3g/L↓，碱性磷酸酶 146U/L↑，谷氨酰转肽酶 130U/L↑，胆碱脂酶 4.24KU/L↓，血清淀粉样蛋白A 24.36mg/L↑，超敏C反应蛋白 81.7mg/L↑，钙 1.87mmol/L↓，镁 0.68mmol/L↓；血型鉴定：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；肿瘤标志物：糖链抗原125 250.6U/mL↑；术前八项无殊；(2024-03-18)血常规：白细胞计数 10.3×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 7.5×10^9/L↑，红细胞计��� 3.24×10^12/L↓，血红蛋白测定 103g/L↓，红细胞比积测定 30.5%↓，血小板压积 0.32%↑；D-二聚体 8.75mg/L FEU↑；急诊生化全套：总蛋白 49.7g/L↓，白蛋白 27.5g/L↓，胆碱脂酶 5.34KU/L↓，C反应蛋白 26.5mg/L↑，钾(急) 3.24mmol/L↓，尿素(急) 1.58mmol/L↓，总钙(急) 1.87mmol/L↓；(2024-03-14 16:57)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左胸导联低电压。(2024-03-15 08:55)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝囊肿；胆囊壁水肿 胆囊多发结石 胆囊炎；胰腺炎伴胰周渗出性考虑。(2024-03-19 09:04)行MRCP3.0T检查提示：胆囊多发结石、胆囊炎。胆总管稍扩张；附见：肝、右肾囊性灶。胰腺炎伴胰周渗出性改变。两侧胸腔积液。腹壁水肿。患者胆源性胰腺炎入院，予禁食补液、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 12小时一次抗感染、乌司他汀抗炎、奥曲肽抑制胰酶分泌、控制血压、血糖等对症治疗，现已开放半流饮食，无腹痛腹胀，呕血黑便等不适，本科病情平稳，胆囊结石普外科会诊建议手术切除胆囊，患者及家属同意行手术治疗，今予转科。 +目前情况：无明显腹痛腹胀，无恶心呕吐，查体示上腹部轻压痛。 +目前诊断：1.急性胰腺炎 胆源性考虑 2.胆囊多发结石伴胆囊炎 3.高血压 4.糖尿病 5.肝囊肿 6.肾囊肿 7.低白蛋白血症 8.电解质紊乱 低钙血症 低钾血症 9.肿瘤标志物升高 +转科目的：行专科进一步诊治。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年3月20日10时40分 + + +" +1101202,5,李**,男,康复医学科,便潜血;低钾血症;高血压;构音障碍;颅内出血(非创伤性);脑出血恢复期;脑血管意外;尿路感染;乙肝表面抗原阳性;中风病：气滞血瘀证;蛛网膜下腔出血恢复期;瘙痒症,2024/3/26 10:53,转科记录,"2024-03-26，10:52 转科记录 +转出日期：2024年3月26日 +转出科室：神经内科转入科室：康复医学科 +患者,男,42岁,因“突发口齿不清伴右侧肢体无力7小时”于2024-03-14，13:42入院。 +入院情况：嗜睡，GCS 3+5+6，构音障碍，双瞳等圆等大，直径约2mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力1级，左侧5级，肌张力正常，双下肢腱反射活跃。右侧偏身浅感觉减退右侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.脑出血 左侧基底节 蛛网膜下腔出血 2.高血压 3.低血钾 4.乙肝表面抗原阳性 +诊疗经过：入院完善相关检查：尿液分析：尿潜血 1+↑，尿酮体 1+↑，红细胞 99/μL↑，白细胞 44.1/μL↑。钾 3.12mmol/L↓。血脂：高密度脂蛋白胆固醇 1.01mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 1.94mmol/L；。糖化血红蛋白、血沉、隐血试验、心肌酶谱、肌钙蛋白阴性。电解质四项：氯 111mmol/L↑；甲状腺功能常规检查：甲状腺素 60.69nmol/L↓；乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml；（2024-3-16）粪便隐血试验 1+；（2024-3-19）粪便隐血试验 2+，(2024-03-23)粪便隐血试验 阴性。查同型半胱氨酸、维生素B12、叶酸、肿瘤标志物均未见异常。 常规十二导心电图：1.窦性心律；2.完全性左束支传导阻滞；3.左心室高电压（RV5+SV1=5.229 mV）。双下肢动静脉超声：双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅。（2024-3-15）颅脑CT平扫：左侧基底节区脑出血，较前2024-03-14密度增高；蛛网膜下腔出血较前略吸收，建议复查。附见：部分鼻窦炎症。颅脑SWI:左侧侧脑室旁、基底节脑出血，左侧大脑半球表面及小脑幕旁蛛网膜下腔出血考虑，请结合临床。左侧小脑半球钙化灶。 + 入院后予乌拉地尔静脉泵持续降压，后逐渐过渡为硝苯地平控、厄贝沙坦氢氯噻嗪片口服联合降压，尼莫地平改善脑血管痉挛，甘露醇125ml 每8小时一次脱水降颅压。康复科会诊协助床边康复锻炼等。乙肝表面抗原阳性，DNA提示存在扩增曲线，感染科会诊予加用恩替卡韦抗病毒。现患者病程12天，脑出血症状稳定，甘露醇减停，血压控制可。康复科会诊予进一步转至康复医学科康复锻炼治疗。 +目前情况：神清，轻度构音障碍，双瞳等圆等大，直径约2mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，左侧5级，肌张力正常，双下肢腱反射活跃。右侧偏身浅感觉减退右侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.脑出血 左侧基底节 蛛网膜下腔出血 2.高血压 3.低血钾（好转） 4.乙肝表面抗原阳性。 +转科目的：进一步康复锻炼 +注意事项：转运途中注意安全，关注血压。 + +2024年3月26日10时56分 + +" +438479,8,吴**,男,心胸外科,胆囊结石;肝囊肿;肝硬化;冠状动脉粥样硬��性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;完全性右束支传导阻滞;血肿瘤标志物升高,2024/3/25 9:12,转科记录,"2024-03-25，09:12 转科记录 +转出日期：2024年3月25日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,76岁,因“胸痛胸闷1年余”于2024-03-14，13:50入院。 +入院情况：患者1年前无明显诱因下出现活动后胸部隐痛，持续5分钟，休息后缓解，伴有胸闷，无发热心悸、头晕头痛等不适，1年来胸痛胸闷反复发作，遂至我院门诊就诊，(2024-03-10 16:28)行冠脉CT平扫+增强检查提示：左主干混合斑块，管腔重度狭窄。左前降支近中段钙化斑块，管腔中度狭窄。左回旋支近段钙化斑块，管腔中度狭窄。右冠状动脉多发混合斑块，管腔中重度狭窄。第一对角支钙化斑块，管腔重度狭窄。第一钝缘支混合斑块，管腔重度狭窄。右侧后降支混合斑块，管腔重度狭窄。为处理冠脉病变，门诊拟“胸痛”收治入院。 +入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化心脏病 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验：(2024-03-15 07:50)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 18.2pg/ml；(2024-03-15 07:58)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.011ng/ml；(2024-03-15 09:40)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.99mmol/L↓，载脂蛋白B 0.55g/L↓，脂蛋白α 415.1mg/L↑，肌酸激酶 44U/L↓，白蛋白 37.8g/L↓，肌酐 130μmol/L↑，尿酸 441.4μmol/L↑，胱抑素-C 1.65mg/L↑，估计肾小球滤过率 49ml/min・1.73m2↓；(2024-03-15 09:51)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.56↑；(2024-03-15 09:53)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿α1微球蛋白 19.48mg/L↑，尿β2微球蛋白 0.46mg/L↑；(2024-03-15 11:05)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 5.66ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 4.34ng/mL↑；(2024-03-15 18:28)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 4.02×10^12/L↓，血红蛋白测定 126g/L↓，红细胞比积测定 36.9%↓；(2024-03-15 19:12)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 37U/L↓，乳酸脱氢酶 101U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓； (2024-03-14 16:28)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.完全性右束支传导阻滞。(2024-03-15 08:49)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：显示部分肝多发囊肿；胆囊壁毛糙。(2024-03-15 10:54)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在炎症（部分为间质性）。两肺少许纤维增殖灶。两肺门及纵隔淋巴结钙化。主动脉及冠脉钙化灶。气管内痰液考虑。附见：肝硬化改变，肝内低密度灶。间位结肠。胆囊结石考虑。左肾上腺、脾脏钙化灶。(2024-03-18 08:47)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。 入院后排除相关禁忌，予2024-3-15完善冠脉造影示：1.左主干管状病变，狭窄程度70%，前降支近-中段弥漫性病变，狭窄程度80%，回旋支近段管状病变，狭窄程度85%，第一钝缘支管状病变，狭窄程度70%。2.右冠近-中段弥漫性病变，狭窄程度70%，右冠远段局限性病变，狭窄程度60%，后降支管状病变，狭窄程度80%，左室后支管状病变，狭窄程度80%，予稳定斑块，抗血小板治疗，心胸外科会诊后建议搭桥。排除手术禁忌后于2024-03-23在全麻下行“三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包纵隔引流,胸腔闭式引流术”手术过程顺利，术后入ICU进一步治疗。入科后予气管插管接呼吸机辅助通气，头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，乌司他丁 20万单位 静脉注射(泵) 8小时一次抗炎，阿托伐他汀钙片稳定斑块，祛痰、护胃、维持电解质平衡等对症支持治疗，2024-3-23呼吸锻炼后拔除气管插管，现患者鼻导管5L/min吸氧，氧合循环维持稳定，今予转科进一步治疗。 +目前情况：清醒状态，鼻导管4L/min吸氧，指脉氧饱97-98%，呼吸 10次/分，心率 96次/分，血压118/70mmHg，体温36.3℃ ，双侧瞳孔等大等圆直径2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音，左胸腔、心包、纵膈引流管各1根，引流出淡血性液体。双下肢无水肿，四肢肌力III级。 +目前诊断：1.冠状动脉硬化行心脏病 冠状动脉搭桥术 2.肝囊肿 3.肿瘤标志物升高 4.完全性右束支传导阻滞 5.胆囊结石 6.肝硬化 +转科目的：继续专科治疗 +注意事项：途中关注生命体征，注意安全。 + + +2024年3月25日09时18分 + + +2024年3月25日11时21分" +438479,8,吴**,男,心胸外科,胆囊结石;肝囊肿;肝硬化;冠状动脉���样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;完全性右束支传导阻滞;血肿瘤标志物升高,2024/3/18 9:14,转科记录,"2024-03-18，09:14 转科记录 +转出日期：2024年3月18日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,男,76岁,因“胸痛胸闷1年余”于2024-03-14，13:50入院。 +入院情况：患者1年前无明显诱因下出现活动后胸部隐痛，持续5分钟，休息后缓解，伴有胸闷，1年来胸痛胸闷反复发作，遂至我院门诊就诊，(2024-03-10 16:28)行冠脉CT平扫+增强检查提示冠脉多处狭窄，为处理冠脉病变，门诊拟“胸痛”收治入院。 +入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化心脏病 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验：(2024-03-15 07:50)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 18.2pg/ml；(2024-03-15 07:58)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.011ng/ml；(2024-03-15 09:40)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.99mmol/L↓，载脂蛋白B 0.55g/L↓，脂蛋白α 415.1mg/L↑，肌酸激酶 44U/L↓，白蛋白 37.8g/L↓，肌酐 130μmol/L↑，尿酸 441.4μmol/L↑，胱抑素-C 1.65mg/L↑，估计肾小球滤过率 49ml/min・1.73m2↓；(2024-03-15 09:51)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.56↑；(2024-03-15 09:53)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿α1微球蛋白 19.48mg/L↑，尿β2微球蛋白 0.46mg/L↑；(2024-03-15 11:05)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 5.66ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 4.34ng/mL↑；(2024-03-15 18:28)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 4.02×10^12/L↓，血红蛋白测定 126g/L↓，红细胞比积测定 36.9%↓；(2024-03-15 19:12)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 37U/L↓，乳酸脱氢酶 101U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓； + (2024-03-14 16:28)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.完全性右束支传导阻滞。(2024-03-15 08:49)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：显示部分肝多发囊肿；胆囊壁毛糙。(2024-03-15 10:54)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在炎症（部分为间质性）。两肺少许纤维增殖灶。两肺门及纵隔淋巴结钙化。主动脉及冠脉钙化灶。气管内痰液考虑。附见：肝硬化改变，肝内低密度灶。间位结肠。胆囊结石考虑。左肾上腺、脾脏钙化灶。(2024-03-18 08:47)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。 + 入院后排除相关禁忌，予2024-3-15完善冠脉造影示：1.左主干管状病变，狭窄程度70%，前降支近-中段弥漫性病变，狭窄程度80%，回旋支近段管状病变，狭窄程度85%，第一钝缘支管状病变，狭窄程度70%。2.右冠近-中段弥漫性病变，狭窄程度70%，右冠远段局限性病变，狭窄程度60%，后降支管状病变，狭窄程度80%，左室后支管状病变，狭窄程度80%，予稳定斑块，抗血小板治疗，心胸外科会诊后建议搭桥，与患者商量后表示同意，今日转入外科继续治疗。 +目前情况：生命体征平稳，稍感胸闷 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化心脏病 2.肝囊肿 3.肿瘤标志物升高 4.完全性右束支传导阻滞 5.胆囊结石 6.肝硬化 +转科目的：行手术治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年3月18日09时40分 + + +" +853029,18,朱**,男,心血管内科,陈旧性脑梗死;肺结节;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;脑血管意外;腰椎滑脱;脂肪肝,2024/3/15 10:22,转科记录,"2024-03-15，10:22 转科记录 +转出日期：2024年3月15日 +转出科室：神经内科转入科室：心血管内科 +患者,男,81岁,因“四肢无力1天”于2024-03-14，14:41入院。 +入院情况：患者自诉1天前四肢乏力，翻身困难，近期上感病史，急诊处理后好转。20年前有“脑梗死”病史，2年余前有“冠脉支架植入史”。3天前出现阵发性咳嗽咳痰。 +入院诊断：1.四肢乏力待查：短暂性脑缺血发作？感染相关？ 2.脑梗死个人史 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 4.脂肪肝 5.甲状腺结节 6.腰椎滑脱 L5椎体。 +诊疗经过：患者入院前急诊完善相关检查未见急性脑卒中征象，入科后继续予药物抗板、稳斑、降压、抑制心室重构治疗，入科后监测血压偏低，予停用厄贝沙坦片。 +目前情况：患者无不适，四肢肌力5级，肌张力正常。 +目前诊断：1.脑梗死个人史 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 3.脂肪肝 4.甲状腺结节 5.腰椎滑脱 L5椎体 +转科目的：复查冠脉造影评估冠脉病变情况。 +注意事项：关注血压情况，转科途中注意生命体征变化。 + +2024年3月15日10时27分 + +2024年3月15日10时32分" +6350369,3,傅**,男,神经外科,阿尔茨海默病;低钾血症;额叶出血;肺炎;肝功能不全;急性脑血管病;脑动脉硬化;脑梗塞;脑梗死;脑内出血;糖耐量受损;下肢静脉血栓形成,2024/4/1 9:15,转科记录,"2024-04-01，09:08 转科记录 +转出日期：2024年4月1日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,71岁,因“肢体无力20小时，加重14小时”于2024-03-15，11:38入院。 +入院情况：患者20小时前2024-03-14 15:30突发左侧肢体无力，3小时左右基本恢复，2024-03-14 19:10至我院急诊就诊，启动溶栓流程，查头颅CT平扫未见明显出血，诊断“脑梗死可能”，排除禁忌，取得溶栓知情同意，于2024-03-14 19:34予阿替普酶5.8mg/分钟静脉推注，余52.7mg/小时微泵静推，患者出现左侧肢体无力，饮水呛咳，口角歪斜，复查头颅CT提示右侧额叶及两侧颞叶高密度团块，蛛网膜下腔铸型高密度影。考虑溶栓后脑出血。既往高血压、阿尔茨海默病史。查体：神志嗜睡，口齿尚清，双瞳等圆等大，直径约1mm，光反射未引出，双眼向右凝视，双眼球活动向左受限。双侧鼻唇沟左侧偏浅，伸舌左偏。左上肢0级，下肢1级，右侧肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。左侧浅感觉减退，左侧巴氏征阳性。脑膜刺激征阴性。发病前mRS评分0分。入院时洼田饮水试验4级，NIHSS评分11分，mRS评分4分。 +入院诊断：1.脑梗死 静脉溶栓后 2.溶栓后出血转化 3.高血压 4.阿尔茨海默病 5.脑动脉硬化 右侧大脑后动脉狭窄 6.肠术后 7.低钾血症 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-03-17 )行颅脑CT平扫检查提示：左侧小脑半球、右侧额叶及两侧颞叶高密度影、脑出血考虑，较前（2024-03-15 21:43）部分病灶范围增大、密度增高，中线结构向左侧移位较前进展；蛛网膜下腔出血。(2024-03-17)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，建议随诊复查；余左侧小脑半球、左侧颞叶脑出血考虑，较前（2024-03-17）变化不大；右侧小脑幕下硬膜下积血，蛛网膜下腔出血，请结合临床及密切复查。两侧脑室内积血，较前稍增多。(2024-03-17)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶，较前2024-03-14 19:27:25相仿。右肺上叶磨玻璃影，建议随诊复查。两肺少许渗出，后胸膜下肺组织膨胀不全，建议复查。左肺上叶可疑肺大泡。主动脉及冠脉钙化。(2024-03-23 )行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。右肺上叶磨玻璃影，对比2024-03-17前片部分为新发，建议随诊复查。两肺少许渗出，肺组织膨胀不全，较前稍进展，建议复查。左肺上叶可疑肺大泡。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺右侧叶低密度灶伴钙化，请结合超声检查。肝脏低密度灶。胃管留置。(2024-03-25)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，颅内积气较前（2024-03-23 10:42:57）明显减少，右侧额颞顶枕叶大片梗死，较前相仿，建议随诊复查；左侧小脑半球、两侧颞叶脑出血，部分较前稍吸收；右侧小脑幕下少量硬膜下积血，右侧额顶部硬膜下少量积血，蛛网膜下腔出血，较前吸收；两侧脑室内积血，较前密度减低，请结合临床及密切复查。附见：双侧侧脑室旁、右侧基底节区软化灶。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。脑萎缩。鼻窦炎症。颅脑皮下软组织肿胀。(2024-03-28 )行床边卧位胸片检查提示：左下肺炎症可能，请结合临床。附见：鼻胃管置入后。(2024-03-31 )行床旁超声检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成； 双下肢N静脉、胫后静脉、腓静脉血栓形成； 双下肢肌间静脉多发血栓形成 + 入院后予甘露醇脱水降颅压、护胃、促醒、降压等治疗，患者意识下降，复查头颅CT提示出血较前增加，请神经外科会诊手术指征存在，但手术风险较高，多发血肿无法完全清除，与患者家属充分沟通病情，告知手术风险高，预后差等风险，患者家属同意手术，排除手术禁忌症，（2024-3-17）全麻下行“脑内血肿清除术及颅压监护探极置入术”，术后转入我科进一步监护。患者病情危重，予气管插管接呼吸机辅助通气，药物上予注射用头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次抗感染，阿托伐他汀钙片 20毫克 每晚一次降脂稳斑，辅以降压、降糖、化痰、护胃、改善脑侧支循环以及维持电解质平衡等治疗，动态复查颅脑CT提示患者颅内积气、出血较前吸收；因患者脱机困难，于（2024-3-28）行纤支镜下皮气管切开术，术后患者呼吸氧合可。现患者生命体征平稳，予转入神经��科行进一步治疗。 +目前情况：昏迷，1+T+4，呼吸：26，体温_耳表：37.4，心率：87，血压：149/85，气切套管接文丘里面罩40%吸氧，头部呈术后状态，双瞳等圆等大等圆，直径约2mm，光反射迟钝，听诊双肺呼吸音无殊，心律齐，无杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分，四肢肌力检查不配合，左侧巴氏征阳性。 +目前诊断：1.脑梗死 静脉溶栓后 2.溶栓后出血转化 3.高血压 4.阿尔茨海默病 5.脑动脉硬化 右侧大脑后动脉狭窄 6.肠术后 7.低钾血症 高钠血症 高氯血症 8.转氨酶升高 9.左下肺炎 10.双下肢N静脉、胫后静脉、腓静脉血栓形成 +转科目的：转入专科行进一步治疗 +注意事项：转运途中关注生命体征 +刘非凡 +2024年4月1日09时37分 +2024年4月1日12时59分" +6350369,3,傅**,男,神经外科,阿尔茨海默病;低钾血症;额叶出血;肺炎;肝功能不全;急性脑血管病;脑动脉硬化;脑梗塞;脑梗死;脑内出血;糖耐量受损;下肢静脉血栓形成,2024/3/17 13:03,转科记录,"2024-03-17，13:02 转科记录 +转出日期：2024年3月17日 +转出科室：神经内科转入科室：神经外科 +患者,男,71岁,因“肢体无力20小时，加重14小时”于2024-03-15，11:38入院。 +入院情况：患者20小时前2024-03-14 15:30突发左侧肢体无力，3小时左右基本恢复，2024-03-14 19:10至我院急诊就诊，启动溶栓流程，查头颅CT平扫未见明显出血，诊断“脑梗死可能”，排除禁忌，取得溶栓知情同意，于2024-03-14 19:34予阿替普酶5.8mg/分钟静脉推注，余52.7mg/小时微泵静推，患者出现左侧肢体无力，饮水呛咳，口角歪斜，复查头颅CT提示右侧额叶及两侧颞叶高密度团块，蛛网膜下腔铸型高密度影。考虑溶栓后脑出血。既往高血压、阿尔茨海默病史。查体：神志嗜睡，口齿尚清，双瞳等圆等大，直径约1mm，光反射未引出，双眼向右凝视，双眼球活动向左受限。双侧鼻唇沟左侧偏浅，伸舌左偏。左上肢0级，下肢1级，右侧肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。左侧浅感觉减退，左侧巴氏征阳性。脑膜刺激征阴性。发病前mRS评分0分。入院时洼田饮水试验4级，NIHSS评分11分，mRS评分4分。 +入院诊断：1.脑梗死 静脉溶栓后 2.溶栓后出血转化 3.高血压 4.阿尔茨海默病 5.脑动脉硬化 右侧大脑后动脉狭窄 6.肠术后 7.低钾血症 +诊疗经过：入院完善相关检查，血常规+CRP+SAA：白细胞计数 14.6×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 12.4×10^9/L↑，C反应蛋白 25.9mg/L↑，淀粉样蛋白A 346mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；IL-6 20.79pg/ml↑；D-二聚体 0.94mg/L FEU↑；肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 2.34ng/mL↑；粪便隐血试验 2+；隐血试验(呕吐物)：隐血试验 2+；糖化血红蛋白、BNP、降钙素原、电解质四项、血脂常规、免疫球蛋白+补体、叶酸、维生素B12、甲状腺功能常规等未见明显异常。 + 床边腹部平片（鼻肠管）（无胶片）检查提示：胃管头端位于左上腹胃底部。3-15复查 颅脑CT平扫检查提示：左侧小脑半球、右侧额叶及两侧颞叶高密度团块，较前（2024-03-15 08:47:01）病灶范围增大、局部密度略减低；蛛网膜下腔铸型高密度影，较前大致相仿，请结合临床及密切复查。两侧脑室内积血。附见：双侧侧脑室旁软化灶考虑，必要时MR检查。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦少许炎症。3-17复查 颅脑CT平扫检查提示：左侧小脑半球、右侧额叶及两侧颞叶高密度影、脑出血考虑，较前（2024-03-15 21:43）部分病灶范围增大、密度增高，中线结构向左侧移位较前进展；蛛网膜下腔出血，请结合临床及密切复查。两侧脑室内积血，较前稍增多。附见：双侧侧脑室旁软化灶考虑，必要时MR检查。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。脑萎缩。鼻窦少许炎症。 + 入院后予甘露醇脱水降颅压、护胃、促醒、降压等治疗，患者意识下降，复查头颅CT提示出血较前增加，请神经外科会诊手术指征存在，但手术风险较高，多发血肿无法完全清除，与患者家属充分沟通病情，告知手术风险高，预后差等风险，患者家属同意手术，今予转科进一步手术治疗。 +目前情况：神志嗜睡，双瞳等圆等大，直径约1mm，光反射未引出，双眼向右凝视，双眼球活动向左受限。左侧鼻唇沟偏浅。左上肢0级，下肢1级，右侧肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。左侧浅感觉减退，左侧巴氏征阳性。脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.脑梗死 静脉溶栓后 2.溶栓后出血转化 3.高血压 4.阿尔茨海默病 5.脑动脉硬化 右侧大脑后动脉狭窄 6.肠术后 7.低钾血症 +转科目的��进一步手术治疗 +注意事项：1.动态复查头颅CT，关注患者意识等变化；2.患者粪便OB2+，呕吐物隐血试验2+，护胃对症治疗，动态复查； + + +2024年3月17日13时14分 + + +" +6350392,3,周**,男,普外科,腹主动脉壁内血肿;腹主动脉夹层;胸闷;胸主动脉夹层;腰椎间盘突出,2024/3/22 10:25,转科记录,"2024-03-22，10:24 转科记录 +转出日期：2024年3月22日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,55岁,因“腰痛伴胸闷半天”于2024-03-15，12:16入院。 +入院情况：入院查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。入院辅助检查：(2024-03-15 04:54)行胸腹主动脉CTA检查提示：主动脉夹层动脉瘤（Debakey Ⅲ型），累及左肾动脉，致管腔狭窄。附见：右肾结石。 +入院诊断：胸主动脉夹层 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-14 22:24)行全腹部CT平扫检查提示：两肾小结石。阑尾稍增粗，阑尾炎待排，请结合临床。附见：脂肪肝，肝脏钙化灶。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-03-15 00:32)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出，L5/S1椎间盘合并突出（右后型）。腰椎诸骨未见明显错位性骨折征象。附见：腰椎退行性变。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-03-15 03:09)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：主动脉弓增宽，腔内可疑线状高密度影，主动脉夹层待排，建议CTA检查。两肺散在纤维增殖灶考虑，建议随诊。附见：脂肪肝。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-03-15 04:11)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5= 2.856mV）。(2024-03-15 04:30)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；左房饱满 左室增大。(2024-03-15 04:54)行胸腹主动脉CTA检查提示：主动脉夹层动脉瘤（Debakey Ⅲ型），累及左肾动脉，致管腔狭窄。附见：右肾结石。考虑患者胸主动脉夹层诊断明确，取得知情同意排除禁忌后予2024.3.21行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术,锁骨下动脉支架置入术(左),颈动脉支架经皮置入术(左),胸主动脉造影,腹主动脉造影，术后转入ICU监测生命体征。注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，苯磺酸氨氯地平控制血压，予以PPI护胃治疗，3-21予拔除气管插管，。目前鼻导管5L/min吸氧，氧合可，余生命体征平稳，今日转入普外科专科治疗。 +目前情况：患者清醒状态，鼻导管5L/min吸氧，呼吸：22，体温_耳表：36.6，心率：62，血压high：133，血压Low：62，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 +目前诊断：胸主动脉夹层 +转科目的：专科治疗 +注意事项：注意转床安全 + + +2024年3月22日10时25分 + +2024年3月22日10时37分" +6350508,3,刘*,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;呼吸衰竭;基底节出血;颈动脉瘤;脑内出血;脑室出血;胸腔积液,2024/3/28 10:08,转科记录,"2024-03-28，10:08 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经外科 +患者,男,20岁,因“头晕头痛1天余”于2024-03-15，12:29入院。 +入院情况：患者1天余前（2024-03-14 8:30左右）头晕、头痛，程度较剧，伴呕吐1次，行走不稳，休息后（03-14 9:40左右）出现呼之不应、意识丧失，立即送至义乌驮医院，查头颅CT：左侧基底节出血破入脑室，行“左侧脑室血肿清除术，双侧脑室外引流术”，术后予镇静镇痛、控制血压、止血、哌拉西林他唑巴坦抗感染、营养神经等对症，今复查头颅CT较前相仿。既往肥胖。查体：昏迷状态，气管插管，GCS 1+T+1，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不配合。 +入院诊断：1.左侧基底节区出血 破入脑室 2.肺部感染 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-16)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.434，校正二氧化碳分压 34.4mmHg↓，校正氧分压 80.4mmHg，实际碳酸氢根浓度 22.9mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 196mmHg↓，氧浓度 40%；血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 18.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.3%↑，淋巴细胞百分比 7.6%↓，红细胞计数 4.3×10^12/L，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 213×10^9/L；总蛋白 57.3g/L↓，白蛋白 35.1g/L↓； 肌酸激酶 568U/L↑；C反应蛋白 63mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.058ng/ml↑；凝血酶原时间 12.5s↑，国际标准化比值 1.11↑，纤维蛋白原 5.06g/L↑；D-二聚体 1.7mg/L FEU↑；肾功能(急)无殊。(2024-03-19)病房-尿培养加菌落计数(微生物)：阴性。(2024-03-22)脑脊液常规(体液检验)：颜色 淡红色，性状 浑浊，潘氏试验 阳性，红细胞计数 64000×10^6/L，有核细胞计数 2068×10^6/L，中性粒细胞百分比 93%，淋巴细胞百分比 3%，单核细胞百分比 4%，嗜酸性粒细胞百分比 0%；脑脊液生化(生化检验)：脑脊液蛋白 2455.2mg/L↑，脑脊液氯 134.8mmol/L↑，脑脊液葡萄糖 3.26mmol/L，脑脊液腺苷脱氨酶 <1.5U/L，脑脊液乳酸脱氢酶 559U/L↑；(2024-03-23)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：阴性。(2024-03-25)病房-血培养(双侧双瓶)：阴性；(2024-03-25)病房-一般细菌培养及鉴定(静脉导管)(静脉导管)(微生物)：培养3天无细菌生长；隐球菌荚膜抗原检测(脑脊液)(脑脊液)(微生物)：隐球菌荚膜抗原检测 阴性；脑脊液常规：颜色 黄褐色，性状 清澄，潘氏试验 阳性，红细胞计数 20×10^6/L，有核细胞计数 60×10^6/L，中性粒细胞百分比 10%，淋巴细胞百分比 81%，单核细胞百分比 9%，嗜酸性粒细胞百分比 0%；病房-一般细菌涂片检查(大便)(大便)(微生物)：细菌数量大致正常，可见大量阴性杆菌及阳性杆菌，少量阳性球菌。脑脊液NGS提示头状葡萄球菌、马拉色菌。(2024-03-28 )EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.455↑，校正二氧化碳分压 36.8mmHg，校正氧分压 108mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 25.5mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 338mmHg↓；血常规：白细胞计数 21.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.4%↑，淋巴细胞百分比 6.5%↓，红细胞计数 4.62×10^12/L，血红蛋白测定 126g/L↓，血小板计数 329×10^9/L；D-二聚体 2.14mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 18.99ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.051ng/ml↑；IL-6 17.54pg/ml↑；C反应蛋白 10.3mg/L↑；尿素(急) 12.19mmol/L↑，肌酐(急) 52μmol/L↓；总蛋白 59g/L↓，白蛋白 35.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 92U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 360U/L↑；肌酸激酶 420U/L↑，乳酸脱氢酶 390U/L↑；病房-脑脊液培养及鉴定(血培养瓶)(微生物)：培养7天无菌生长；降钙素原定量检测 0.141ng/ml； (2024-03-15)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.下壁、侧壁T波改变。(2024-03-15)行头颅CTA检查提示：右侧颈内动脉重建图像虹吸部囊袋状外突影，CTA原始图像未见明显显示，请结合临床，建议复查，必要时进一步检查。附见：颅脑术后，两侧侧脑室置管；左侧基底节区出血，破入脑室，两侧侧脑室、第三四脑室积血。(2024-03-15)行床边卧位胸片检查提示：两肺下野模糊斑片影，考虑渗出，请结合临床。右侧胸腔少量积液。(2024-03-16)颅脑CT平扫：颅脑术后，两侧侧脑室置管、少量积气；左侧基底节区出血，破入脑室系统，脑室内积血，较前2024-03-15局部稍吸收，请结合临床。枕大池高密度影，较前相仿，积血考虑，请复查。附见：鼻窦炎。(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段未见异常；双下肢静脉显示段血流通畅。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-18)颅脑CT平扫：颅脑术后，两侧侧脑室置管、少量积气；左侧基底节区出血，破入脑室系统，脑室内积血，较前2024-03-16CT大致相仿，请结合临床。枕大池高密度影，较前相仿，积血考虑，请复查。附见：鼻窦炎。胸部CT平扫：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑。右肺下叶钙化灶。附见：左侧第4肋骨骨质形态欠规整。(2024-03-20)(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。颅脑CT平扫：颅脑术后，左侧侧脑室置管；左侧基底节区出血，��入脑室系统，脑室内积血，较前2024-03-18CT密度略减低，脑室内积血稍减少，请结合临床。枕大池高密度影，较前密度减低，请复查。附见：鼻窦炎。胸部CT平扫：两肺渗出改变，两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑，较2024-03-18前片略进展，请复查。右肺下叶钙化灶。附见：左侧第4肋骨、右侧第5肋骨骨质形态欠规整。(2024-03-25)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变；左侧基底节区出血，破入脑室系统，脑室内积血，较前2024-03-20 16:03:16CT吸收、密度略减低，脑室内积血稍减少，请结合临床。原枕大池高密度影，现显示欠清，请复查。附见：鼻窦炎。(2024-03-25)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许渗出改变，两侧胸腔少许积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑，较2024-03-20 前片明显减轻，请复查。右肺下叶钙化灶。附见：两侧部分肋骨骨质形态欠规整。胃管留置。 + 入院后予以呼吸机辅助呼吸，哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染、泮托拉唑钠抑酸护胃、控制血压、肠内营养支持、镇静镇痛、补液维持电解质平稳、脑室引流管引流等对症支持治疗。患者尿道口有脓液流出，尿液分析：尿潜血: 3+ ↑,红细胞: 7446.1/μL ↑,白细胞: 91.2/μL ↑,上皮细胞: 17.3/μL ↑。尿培养未见异常，请泌尿外科会诊，建议送分泌物检测泌尿系病原体检查，复查尿液分析、尿培养。患者脱管困难，建议行气管切开，与患者家属商议后于2024-03-19行气管切开术。患者反复发热，引流管不畅，渗液多，神经外科郑海燕医师要求升级抗生素至美罗培南联合利奈唑胺静滴抗感染，加用甘露醇250ml q8h静滴降颅压脱水。患者发热需考虑颅内感染，完善脑脊液NGS提示头状葡萄球菌、马拉色菌，脑脊液培养提示表葡，继续美罗培南+利奈唑胺抗感染。患者肝酶升高，予以复方甘草酸苷护肝降酶治疗。患者呼吸锻炼可，于2024-03-26脱离呼吸机，目前持续高流量吸氧，氧合控制可，生命体征平稳，拟今日转入神经外科进一步专科治疗。 +目前情况：昏迷状态，GCS 4+T+4，气管切开接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧瞳孔固定，对光反射消失，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不配合。 +目前诊断：1.左侧基底节区出血 破入脑室 2.肺部感染 3.呼吸衰竭 4.胸腔积液 5.肝功能不全 6.颅内感染 7.高血压 8.贫血 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月28日10时18分 + + +2024年3月28日12时44分" +486038,12,郑**,男,心胸外科,高血压;主动脉夹层A型;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/26 9:20,转科记录,"2024-03-26，09:02 转科记录 +转出日期：2024年3月26日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,45岁,因“胸痛半天”于2024-03-15，13:18入院。 +入院情况：患者半天前无明显诱因下出现胸痛，位于胸骨正中，伴胸闷，自述有向背部放射痛。遂来我院急诊就诊，查CTA：主动脉夹层动脉瘤（Debakey Ⅰ型）伴假腔内附壁血栓形成。患者无恶心呕吐，无头晕头痛等不适症状。现为求进一步诊治，拟“主动脉夹层”收治入院。 +入院诊断：1、主动脉夹层（Debakey Ⅰ型） 2、高血压 +诊疗经过：完善检查，排除禁忌，2024-3-15在全麻CPB下行升主动脉部分切除伴人工血管置换术,主动脉窦修补术,全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术,心包纵隔引流,胸腔闭式引流，术后转入重症医学科进一步诊治。予气管插管呼吸机辅助通气，拉氧头孢钠 1g Q12h预防性抗感染护胃、补液、维持电解质平衡、化痰等对症治疗，2024-3-16炎症指标较前升高，今改为拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染。2024-03-16呼吸锻炼后拔除气管导管。患者2024-03-18夜间患者因氧合不佳再次行气管插管辅助通气。2024-03-23患者反复高热，最高39.2℃，血培养回报为右侧厌氧培养(两套血培养) G+球菌，抗生素更改为拉氧头孢1g Q8H联合万古霉素1.0g Q12H抗感染。2024-03-25患者呼吸锻炼后予拔除气管导管，目前经鼻高流量35%氧浓度吸氧，氧合96%-100%，一般生命体征平稳，今日转心胸外科进一步治疗。 +目前情况： 清醒状态，GCS：4+5+6，经鼻高流量吸氧，FiO2：35%，60L/min吸氧，呼吸：12次/分，体温：36.6℃，心率：80次/分，血压138/70mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/分，四肢无水肿，四肢肌力III级，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1、主动脉夹层（Debakey Ⅰ型） 2、高血压 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：关注生命体征、出入量、肝肾功能、凝血功能等。 + +2024年3月26日09时32分 + + +2024年3月26日10时17分" +87394,52,骆**,男,泌尿外科,肾恶性肿瘤;下肢动脉粥样硬化;消化道出血;消化道出血待查：消化性溃疡伴出血？消化道肿瘤伴出血？,2024/3/20 10:42,转科记录,"2024-03-20，10:42 转科记录 +转出日期：2024年3月20日 +转出科室：消化内科转入科室：泌尿外科 +患者,男,74岁,因“黑便体重减轻伴口苦3月余”于2024-03-15，14:37入院。 +入院情况：患者因“黑便体重减轻伴口苦3月余”入院。 +入院诊断： 1.上消化道出血待查：消化性溃疡伴出血？消化道肿瘤伴出血？ 2.下肢动脉粥样硬化 +诊疗经过：入院后完善相关检查，【检验】(2024-03-16 08:51)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.51×10^12/L↓，血红蛋白测定 117g/L↓，红细胞比积测定 34.3%↓，血小板计数 193×10^9/L；(2024-03-16 10:44)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 216.25mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.28↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.18↑；(2024-03-16 11:30)生化全套(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.44mmol/L↑，载脂蛋白B 0.5g/L↓，总蛋白 59.6g/L↓，白蛋白 36.3g/L↓，前白蛋白 151mg/L↓，胆碱脂酶 5.57KU/L↓；(2024-03-16 11:56)血型鉴定(输血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性，不规则抗体筛查 阴性，Rh血型抗原检测 CCDee；尿液分析、粪便常规+隐血试验、肌钙蛋白、凝血功能全套、肿瘤标志物、甲状腺功能全套无殊； +【检查】(2024-03-15 14:45)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-16 08:05)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶部分支气管扩张，较2021-03-26片相仿。两肺纤维增殖灶。左肺上叶胸膜下肺大泡。右肺中下叶磨玻璃结节影，随诊。两侧局部胸膜增厚。附见：肝、左肾内低密度灶。十二指肠憩室。右侧部分肋骨形态欠规整。(2024-03-17 17:08)行全腹部CT增强检查提示：考虑肝左叶血管瘤，请结合MR增强检查。肝脏多发囊肿。左肾占位性病变，考虑肾癌。建议MR检查。两肾结石；两肾囊肿。前列腺增生伴钙化。十二指肠憩室。(2024-03-18 11:34)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性萎缩性胃炎；十二指肠降部憩室。(2024-03-18 11:56)行肠镜(组合)检查提示：结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术+摘除术。(2024-03-18 16:01)行右下肢动静脉彩超检查/左下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-19 08:23)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝多发囊肿 肝左叶偏低回声，血管瘤待排。(2024-03-19 10:05)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性改变。腰椎骶化。腰椎间盘变性。L3/4、L4/5椎间盘膨出。 ；腰3-5椎体平面黄韧带增厚。（由于骶椎腰化或腰椎骶化，椎体定位可能上下浮动一个椎体，请结合临床。 +入院后排除禁忌症后行胃肠镜检查，结果示慢性萎缩性胃炎，十二指肠降部憩室，结肠多发息肉，予内镜下粘膜切除术+摘除术，过程顺利，术后逐步开放半流饮食，辅以止痛、调节肠道菌群等对症治疗。入院后患者未再发黑便、血便，完善血常规提示血红蛋白测定 117g/L↓，粪便OB阴性，内镜未见明显出血，考虑消化道出血稳定，暂不予进一步处理。患者住院期间全腹部增强CT示左肾占位性病变，考虑肾癌，联系泌尿外科后建议限期手术治疗，现患者无明显腹痛腹胀，无便血黑便等不适，转至泌尿外科行下一步专科治疗。 +目前情况：无明显腹痛腹胀，无便血黑便等不适 +目前诊断：1.结肠多发息肉 内镜下粘膜切除术+摘除术 2.慢性萎缩性胃炎 3.十二指肠降部憩室 4.下肢动脉粥样硬化 5.支气管扩张 肺大泡 肺结节 6.肝血管瘤考虑 肝囊肿 7.左肾占位性病变 考虑肾癌 肾结石 肾囊肿 8.腰椎退行性变 +转科目的：行下一步手术治疗。 +注意事项：1.转运途中注意安全；2.关注肠镜病理报告，继续低渣半流-软食7天，注意休息，避免劳累刺激，避免剧烈运动及重体力活，注意观察大便颜色性状，定期复查；3.患者诉下肢麻木，已联系脊柱外科后完善腰椎MRI未见明显异常，进一步完善肌电图，请必要时联系神经内科会诊。 + + +2024年3月20日10时54分 + + +2024年3月20日10时59分" +6350516,3,赵**,男,骨科(创伤骨科病区),创伤性血胸;单侧或未特指的腹股沟疝，不伴有梗阻或坏疽;肋骨骨折;内踝骨折;外伤;外伤性蛛网膜下腔出血;下尺桡关节脱位;腰椎峡部裂;掌骨骨折;桡骨远端骨折,2024/4/2 10:59,转科记录,"2024-03-16，08:58 转科记录 +转出日期：2024年3月16日 +转出科室：骨科(创伤骨科病区)转入科室：心胸外科 +患者,男,23岁,因“车祸致全身多处疼痛10小时”于2024-03-15，20:21入院。 +入院情况：患者10小时前被汽车撞倒后出现全身疼痛，以左手，右踝，右胸部为主，疼痛剧烈，伴局部肿胀，伴头晕头痛，无意识障碍，可回忆受伤情景，无大小便失禁，至我院急诊就诊，(2024-03-15 15:49)行左手正斜位/左尺桡骨正侧位/右踝正侧位检查提示：左手第5掌骨基底部骨折。左侧桡骨远端骨折，下尺桡关节脱位。左侧尺骨远端旁结节影，请结合临床。右侧内踝骨折。经我科会诊后建议手术治疗，急诊拟“车祸多发伤”收住入院。 +入院诊断：1.左手第5掌骨基底部骨折 2.左侧桡骨远端骨折 3.右侧内踝骨折 4.右侧腹股沟疝 5.右侧多发肋骨骨折 6.L5椎体椎弓峡部裂 7.蝶窦壁骨折 8.蛛网膜下腔出血 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查，行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右侧部分肋骨骨折，右肺渗出性改变，局部肺挫伤可能，请结合临床。右侧胸腔少许积气、积液。前纵隔见片状稍高密度影，胸腺退化不全可能，请随诊。胸外科会诊建议手术治疗，因我科手术需消肿后择期进行，胸外科医师评估后建议转至胸外科先行肋骨骨折手术治疗。 +目前情况：神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，右踝局部肿胀，局部皮温无明显升高，左手远端支具固定，活动度因疼痛拒测。余足踝感觉活动可，双侧足背动脉搏动正常。右侧胸壁轻压痛。 +目前诊断：1.左手第5掌骨基底部骨折 2.左侧桡骨远端骨折 3.右侧内踝骨折 4.右侧腹股沟疝 5.右侧多发肋骨骨折 6.L5椎体椎弓峡部裂 7.蝶窦壁骨折 8.蛛网膜下腔出血 +转科目的：手术治疗肋骨骨折。 +注意事项：注意转运安全。 + + +2024年3月16日09时06分 + + +" +6350516,3,赵**,男,骨科(创伤骨科病区),创伤性血胸;单侧或未特指的腹股沟疝，不伴有梗阻或坏疽;肋骨骨折;内踝骨折;外伤;外伤性蛛网膜下腔出血;下尺桡关节脱位;腰椎峡部裂;掌骨骨折;桡骨远端骨折,2024/3/21 9:05,转科记录,"2024-03-18，13:30 转科记录 +转出日期：2024年3月18日 +转出科室：心胸外科转入科室：重症医学科 +患者,男,23岁,因“车祸致全身多处疼痛10小时”于2024-03-15，20:21入院。 +入院情况：患者10小时前被汽车撞倒后出现全身疼痛，以左手，右踝，右胸部为主，疼痛剧烈，伴局部肿胀，伴头晕头痛，无意识障碍，可回忆受伤情景，无大小便失禁，至我院急诊就诊，(2024-03-15 15:49)行左手正斜位/左尺桡骨正侧位/右踝正侧位检查提示：左手第5掌骨基底部骨折。左侧桡骨远端骨折，下尺桡关节脱位。左侧尺骨远端旁结节影，请结合临床。右侧内踝骨折。经我科会诊后建议手术治疗，急诊拟“车祸多发伤”收住入院。 +入院诊断：1.左手第5掌骨基底部骨折 2.左侧桡骨远端骨折 3.右侧内踝骨折 4.右侧腹股沟疝 5.右侧多发肋骨骨折 6.L5椎体椎弓峡部裂 7.蝶窦壁骨折 8.蛛网膜下腔出血 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查，(2024-03-15 13:29)行颅脑CT平扫/颈椎CT平扫检查提示：右侧额部硬膜下血肿。建议复查。蛛网膜下腔出血。右侧额部头皮血肿。右侧额部软组织多发高密度结节灶，部分异物待排，请结合临床。蝶窦内高密度影，颅底微小骨折不能除外，请结合临床。行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右侧部分肋骨骨折，右肺渗出性改变，局部肺挫伤可能，请结合临床。右侧胸腔少许积气、积液。前纵隔见片状稍高密度影，胸腺退化不全可能，请随诊。行心电图检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。行全腹部CT增强检查提示：急诊腹部CT增强未见明显急症征象。附见：右侧腹股沟疝。L5椎体略前移伴两侧椎弓峡部裂。右侧部分肋骨骨折。右肺渗出改变。行左手正斜位/左尺桡骨正侧位/右踝正侧位检查提示：左手第5掌骨基底部骨折。左侧桡骨远端骨折，下尺桡关节脱位。左侧尺骨远端旁结节影，请结合临床。右侧内踝骨折。(2024-03-15 18:33)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：右侧额顶部硬膜下血肿；大脑镰硬膜下血肿考虑；蛛网膜下腔出血，请结合临床复查。蝶窦壁骨折考虑，蝶窦腔内积血积液。右侧颌面部及额部软组织肿胀积气，局部高密度影，异物待排，请结合临床。附见：少许鼻窦炎，右侧上颌窦囊肿。 患者影像学提示右侧多发肋骨骨折，拟今日行“肋骨骨折切开复位钢板内固定术”，考虑患者术后风险大，术后转重症医学科监护治疗。 +目前情况：神清，精神一般，查体配合，对答切题；双肺呼吸音浊音明显；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，腰部无明显压痛及叩击痛，右踝局部肿胀，局部皮温无明显升高，左手远端支具固定，活动度因疼痛拒测。余足踝感觉活动可，双侧足背动脉搏动正常。右侧胸壁轻压痛。 +目前诊断：1.左手第5掌骨基底部骨折 2.左侧桡骨远端骨折 3.右侧内踝骨折 4.右侧腹股沟疝 5.右侧多发肋骨骨折 6.L5椎体椎弓峡部裂 7.蝶窦壁骨折 8.蛛网膜下腔出血 +转科目的：专科治疗 +注意事项：转运安全 + + +2024年3月18日13时39分 + + +" +6350516,3,赵**,男,骨科(创伤骨科病区),创伤性血胸;单侧或未特指的腹股沟疝，不伴有梗阻或坏疽;肋骨骨折;内踝骨折;外伤;外伤性蛛网膜下腔出血;下尺桡关节脱位;腰椎峡部裂;掌骨骨折;桡骨远端骨折,2024/3/19 10:00,转科记录,"2024-03-20，09:42 转科记录 +转出日期：2024年3月20日 +转出科室：重症医学科转入科室：骨科 +患者,男,23岁,因“车祸致全身多处疼痛10小时”于2024-03-15，20:21入院。 +入院情况：患者10小时前被汽车撞倒后出现全身疼痛，以左手，右踝，右胸部为主，疼痛剧烈，伴局部肿胀，伴头晕头痛，无意识障碍，可回忆受伤情景，无大小便失禁，至我院急诊就诊，(2024-03-15 15:49)行左手正斜位/左尺桡骨正侧位/右踝正侧位检查提示：左手第5掌骨基底部骨折。左侧桡骨远端骨折，下尺桡关节脱位。左侧尺骨远端旁结节影，请结合临床。右侧内踝骨折。经我科会诊后建议手术治疗，急诊拟“车祸多发伤”收住入院。 +入院诊断：1.左手第5掌骨基底部骨折 2.左侧桡骨远端骨折 3.右侧内踝骨折 4.右侧腹股沟疝 5.右侧多发肋骨骨折 6.L5椎体椎弓峡部裂 7.蝶窦壁骨折 8.蛛网膜下腔出血 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查，(2024-03-15 13:29)行颅脑CT平扫/颈椎CT平扫检查提示：右侧额部硬膜下血肿。建议复查。蛛网膜下腔出血。右侧额部头皮血肿。右侧额部软组织多发高密度结节灶，部分异物待排，请结合临床。蝶窦内高密度影，颅底微小骨折不能除外，请结合临床。行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右侧部分肋骨骨折，右肺渗出性改变，局部肺挫伤可能，请结合临床。右侧胸腔少许积气、积液。前纵隔见片状稍高密度影，胸腺退化不全可能，请随诊。行心电图检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。行全腹部CT增强检查提示：急诊腹部CT增强未见明显急症征象。附见：右侧腹股沟疝。L5椎体略前移伴两侧椎弓峡部裂。右侧部分肋骨骨折。右肺渗出改变。行左手正斜位/左尺桡骨正侧位/右踝正侧位检查提示：左手第5掌骨基底部骨折。左侧桡骨远端骨折，下尺桡关节脱位。左侧尺骨远端旁结节影，请结合临床。右侧内踝骨折。(2024-03-15 18:33)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：右侧额顶部硬膜下血肿；大脑镰硬膜下血肿考虑；蛛网膜下腔出血，请结合临床复查。蝶窦壁骨折考虑，蝶窦腔内积血积液。右侧颌面部及额部软组织肿胀积气，局部高密度影，异物待排，请结合临床。附见：少许鼻窦炎，右侧上颌窦囊肿。 患者影像学提示右侧多发肋骨骨折，于3.18在全麻下行“胸腔镜下肋骨骨折切开复位内固定术”，术后复苏氧合情况欠佳，转重症医学科监护治疗。入科继续气管插管接呼吸机辅助通气，予拉氧头孢钠 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，化痰、补液、护胃以及维持电解质平衡等治疗。行呼吸锻炼后拔除气管插管，目前患者鼻导管吸氧5L/min，SpO2：95%-100%，一般生命体征平稳，今日转骨科进一步治疗。 +目前情况：清醒状态，鼻导管吸氧5L/min，SpO2：93%-100%。呼吸：16次/分，体温：37.4℃，心率：94次/分，血压99/61mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，右下肢制动，余肢体肌力III级。右侧胸腔引流管通畅，引流出血性液体。 +目前诊断：1.多发肋骨骨折 创伤性血胸2.肺挫伤 2.左手第5掌骨基底部骨折 3.左侧桡骨远端骨折 4.右侧内踝骨折 5.右侧腹股沟疝 6.L5椎体椎弓峡部裂 7.蝶窦壁骨折 8.蛛网膜下腔出血 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年3月20日10时03分 + + +2024��3月20日10时54分" +6350640,3,陈**,女,神经外科,高血压;后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;脑梗死后遗症;脑血管意外;乳腺癌术后,2024/3/17 9:19,转科记录,"2024-03-17，09:17 转科记录 +转出日期：2024年3月17日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,57岁,因“突发头痛、短暂意识不清7小时”于2024-03-16，07:18入院。 +入院情况：查体：神志嗜睡，精神软，言语清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈强（+），四肢肌力V级，肌张力正常，右侧偏身感觉障碍，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。辅助检查：头颅CTA（2024-03-16 本院）示：左侧颈内动脉交通段动脉瘤考虑。右侧后交通动脉起始端稍粗。脑动脉粥样硬化斑块形成。附见：蛛网膜下腔出血。 +入院诊断：目前诊断：1.左侧后交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 2.高血压 3.乳腺Ca术后 4.脑梗死后遗症。 +诊疗经过：入院完善相关检验：(2024-03-16 11:32)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.307↓，二氧化碳分压 37.8mmHg，氧分压 140mmHg↑；白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 83.8%↑，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数 135×10^9/L；C反应蛋白 9.2mg/L↑；肌酐(急) 33μmol/L↓；总蛋白 63.2g/L↓；D-二聚体 2.51mg/L FEU↑；凝血酶原时间 12.7s↑，国际标准化比值 1.13↑，活化部分凝血活酶时间 51.2s↑，凝血酶时间 >160s↑；肝素结合蛋白 41.56ng/ml↑；(2024-03-17 04:57)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.476↑，二氧化碳分压 29mmHg↓，氧分压 102mmHg↑；白细胞计数 8.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.3%↑，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 128×10^9/L；B型尿钠肽 322.5pg/ml↑；肝素结合蛋白 27.26ng/ml↑；IL-6 27.43pg/ml↑；C反应蛋白 28.4mg/L↑；尿素(急) 1.75mmol/L↓，肌酐(急) 40μmol/L↓；总蛋白 57.5g/L↓，白蛋白 38.6g/L↓，球蛋白 18.9g/L↓；入院完善相关检查：(2024-03-16 11:08)行颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变。蛛网膜下腔出血；两侧脑室内积血。(2024-03-16 16:07)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液(2024-03-16 16:07)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴细小斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅(2024-03-16 17:43)行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增多，请结合临床。 + 入科后予患者气管插管呼吸机辅助通气，待病情平稳排除禁忌后拔除气管插管，予尼莫地平+法舒地尔改善颅脑循环，其余PPI护胃抑酸预防应激性溃疡、止咳祛痰、调脂稳斑等对症支持治疗。现患者生命体征平稳，予转入专科行进一步治疗。 +目前情况：查体：鼻导管1L/min吸氧，神清，精神软，言语清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈强（+），四肢肌力V级，肌张力正常，右侧偏身感觉障碍，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.左侧后交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 2.高血压 3.乳腺Ca术后 4.脑梗死后遗症 +转科目的：转入专科行进一步治疗。 +注意事项：转运途中关注生命体征 + + +2024年3月17日09时28分 + + +2024年3月17日11时39分" +42640,127,黄**,男,心血管内科,肺部阴影;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化;食管裂孔疝;糖尿病;肿瘤标记物升高,2024/3/20 9:18,转科记录,"2024-03-20，09:17 转科记录 +转出日期：2024年3月20日 +转出科室：心胸外科转入科室：心血管内科 +患者,男,77岁,因“反复咳嗽咳痰伴周身乏力1年余”于2024-03-16，11:03入院。 +入院情况：患者老年男性，慢性病程，1年余前出现咳嗽咳痰，自行服用止咳药物（具体不详）后可有所好转，偶有周身乏力，休息后稍可好转。2023-02-01至我院行肺部CT增强检查提示：右肺上叶团片影，此次吸收未见显示，建议定期复诊。期间患者症状反复出现，为求进一步治疗，门诊拟“肺部阴影”收住入院。糖尿病，高血压，心脏搭桥术后，颈动脉术后。 +入院诊断：1、肺肿物 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、高血压 4、糖尿病 5、右颈内动脉剥脱术后 6、食管裂孔疝 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查：(2024-03-16 13:52)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律(62 次/分)； ；2.长PR间期型二度Ⅰ型房室传导阻滞； ；3.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床； ；4.前侧壁ST段压低； ；5.侧壁T波改变。(2024-03-16 16:22)行胸部CT平扫检查提示：两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。较前2023-02-01新发。慢支伴少许炎症考虑，炎症局部较前进展。两肺轻度间质性改变。两肺纤维增殖灶。右肺中叶小结节，较前相仿；心脏增大，主动脉及冠状动脉硬化。附见：食管裂孔疝。胸骨术后，请结合临床。两侧多发肋骨陈旧性骨折。(2024-03-17 08:52)行颅脑MRI平扫+T2flair检查提示：两侧侧脑室旁、半卵圆中心、额叶皮层下、脑干缺血灶。两侧基底节区软化灶。脑萎缩。附见：鼻窦炎。右侧乳突炎。患者入院血压偏高，血压最高205/108，暂予特级护理、心电监护、降压降糖等对症支持治疗。患者心衰表现，请心血管内科会诊，存在转科指征，已与患者及家属沟通病情，患者及家属表示理解并意愿转心血管内科继续治疗，今联系心血管内科后予以转心血管内科继续转科治疗。 +目前情况：神志清，精神软，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双足浮肿，神经系统检查阴性。 +目前诊断：1、肺肿物 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、高血压 4、糖尿病 5、右颈内动脉剥脱术后 6、食管裂孔疝 +转科目的：患者心衰表现，转心血管内科控制血压，改善心脏功能，继续专科治疗。 +注意事项：注意转运平稳，关注患者血压及意识情况。 + + +2024年3月20日09时26分 + + +2024年3月20日09时30分" +272699,10,金**,女,普外科,胆汁反流;慢性咳嗽;慢性萎缩性胃炎;面神经疾患;胃占位性病变;胃肿物;纵隔肿物,2024/3/21 10:32,转科记录,"2024-03-21，10:31 转科记录 +转出日期：2024年3月21日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,女,58岁,因“体检发现胃占位性病变10天”于2024-03-16，13:39入院。 +入院情况：患者10天前外院体检查无痛胃镜检查提示胃窦粘膜下隆起，上腹部增强CT提示胃窦部近幽门处占位，考虑胃良性肿瘤，间质瘤或神经鞘瘤可能。平素偶有咳嗽，无其余不适，为进一步诊治入院。 +入院诊断：1.胃占位性病变：间质瘤？神经鞘瘤？ 2.慢性萎缩性胃炎C2伴胆汁返流 3.肺纵膈囊肿 4.子宫肌瘤 5.面神经麻痹 6.慢性咳嗽 +诊疗经过：入院完善相关检查：(2024-03-17 08:30)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 36.4%↓，中性粒细胞绝对值 1.7×10^9/L↓，血小板压积 0.26%↑；(2024-03-17 09:37)生化全套(生化检验)：甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 122.6U/L↑，估计肾小球滤过率 85ml/min・1.73m2↓；(2024-03-17 10:04)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.05↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.83↑；(2024-03-16 16:24)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-18 14:08)行超声胃镜检查(小)检查提示：胃窦粘膜下隆起：间质瘤？神经鞘瘤？；远场窥视不清，建议大超。(2024-03-19 17:00)行无痛超声胃镜（大）检查提示：胃窦隆起性病变，间质瘤考虑，请结合影像学检查。请普外科会诊，建议手术治疗，与家属沟通后同意转科手术治疗。 +目前情况：一般情况可。 +目前诊断：1.胃窦隆起性病变：间质瘤考虑 2.慢性萎缩性胃炎C2伴胆汁返流 3.肺纵膈囊肿 4.子宫肌瘤 5.面神经麻痹 6.慢性咳嗽 +转科目的：进一步手术治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年3月21日10时35分 + + +" +1768245,7,周**,女,心胸外科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;心房颤动;胸腺瘤,2024/3/22 8:06,转科记录,"2024-03-21，19:06 转科记录 +转出日期：2024年3月21日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,女,75岁,因“心悸伴头晕1日”于2024-03-16，14:49入院。 +入院情况：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.心房颤动 2.高血压 +诊疗经过：入院后积极完善相关检查：(2024-03-17)尿液分析：白细胞酯酶1+↑，尿蛋白质±↑，红细胞26.3/μL↑，白细胞42.1/μL↑，上皮细胞55.7/μL↑，粘液丝2+，草酸钙结晶1+/HPF；(2024-03-17)血常规：白细胞计数6×10^9/L，中性粒细胞百分比41.3%，血红蛋白测定121g/L，血小板计数227×10^9/L；(2024-03-17)术前八项：抗乙型肝��病毒表面抗体47.14mIU/ml↑；(2024-03-17)肿瘤标志物（女）：细胞角蛋白21-1 2.87ng/mL↑；(2024-03-17)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：甲状腺球蛋白1.2ng/ml↓，甲状腺球蛋白抗体48.42IU/ml↑，甲状腺过氧化物酶抗体542.97IU/ml↑；(2024-03-17)生化全套：总胆汁酸9.7μmol/L↑，尿素9.83mmol/L↑；(2024-03-18)尿液分析(急)：白细胞酯酶1+↑，白细胞43.6/μL↑，上皮细胞25.8/μL↑。粪便常规+OB、肌钙蛋白、BNP、凝血功能全套、糖化血红蛋白未见明显异常。(2024-03-21)血常规(急)(全血)：白细胞计数8.7×10^9/L，中性粒细胞百分比67%，血红蛋白测定113g/L↓，血小板计数216×10^9/L；(2024-03-21)急诊生化全套(急)(血清)：总胆红素27.5μmol/L↑，直接胆红素8.2μmol/L↑，C反应蛋白8.8mg/L↑；凝血功能全套无殊。 +(2024-03-16)常规十二导心电图：1.窦性心动过缓；2.前侧壁ST段压低；3.Q-Tc间期延长（537ms）。 +(2024-03-17)胸部CT平扫：两肺纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。前纵隔结节，建议进一步检查。附见：甲状腺密度欠均，请结合超声检查。右肾低密度灶。 +(2024-03-19)心脏彩超：左房偏大，心律失常；主动脉瓣退行性变伴少量反流；二尖瓣少量反流。 +(2024-03-19)彩超：1.双侧颈动脉硬化伴左侧多发斑块形成；2.右肾多发囊肿。 +(2024-03-19)肺静脉CTV：肺静脉CTV未见明显异常。 +(2024-03-20)肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。 +(2024-03-20)常规十二导心电图：1.窦性心律；2.正常范围心电图。 +(2024-03-21)心脏彩色多普勒超声：左房偏大；主动脉瓣退行性变伴少量反流；二尖瓣、三尖瓣少量反流，肺动脉压轻度升高；左室舒张功能不全。 + 治疗上予甲苯磺酸艾多沙班抗凝、缬沙坦氨氯地平降压、雷贝拉唑抑酸护胃、伊托必利片促消化、地衣芽孢杆菌活菌胶囊改善肠道菌群等对症支持治疗，除外禁忌后于2024.3.20行房颤射频消融术，过程顺利，术后监测生命体征平稳，复查心电图提示窦律，复查心超提示左房偏大，予胺碘酮0.2g bid抗心律失常，继续抗凝、降压、促消化等对症治疗，现患者一般情况可，因胸部CT提示胸腺瘤，心胸外科会诊后建议手术治疗，予今日转心胸外科。 +目前情况：一般情况可，生命体征平稳。 +目前诊断：1.阵发性心房颤动 射频消融术 2.窦性心动过缓 3.高血压 4.肿瘤标志物升高 5.胸腺瘤 6.颈动脉斑块 7.右肾多发囊肿 +转科目的：转科进一步评估手术治疗 +注意事项：注意转运安全，定期复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图、心超，关注生命体征变化。 + + +2024年3月21日19时10分 + + +" +290217,15,楼**,女,普外科,肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;血肿瘤标志物升高;右侧腹股沟疝,2024/3/22 9:38,转科记录,"2024-03-22，09:37 转科记录 +转出日期：2024年3月22日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,女,69岁,因“发现肠息肉2年余”于2024-03-16，15:44入院。 +入院情况：2年余前我院体检行胃肠镜示：食管胃粘膜异位可能；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；横结肠息肉。当时因冠心病服用氯吡格雷，建议停用后进一步摘除息肉，后患者未予重视，未进一步诊治。病程中偶伴大便不成形，稀便，1-2次/天，现患者为摘除息肉，就诊我院。既往冠心病史。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未及病理杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力正常。 +入院诊断：1.结肠息肉 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 3.冠心病 支架置入术后 +诊疗经过：入院完善相关化验及检查：(2024-03-17 08:30)血常规：白细胞计数 3×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 35.4%↓，淋巴细胞百分比 52.2%↑，红细胞计数 3.78×10^12/L↓，血红蛋白测定 119g/L；(2024-03-17 09:33)生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 1.25mmol/L↓，总蛋白 62.4g/L↓，白蛋白 37.1g/L↓，血清淀粉样蛋白A 16.34mg/L↑，钙 2.02mmol/L↓；(2024-03-17 10:24)肿瘤标志物：细胞角蛋白21-1 2.27ng/mL↑；(2024-03-17 09:18)肺高分辨率CT平扫：两肺背侧坠积效应考虑。右肺散在磨玻璃结节，请随诊。两肺散在纤维增殖灶。冠脉支架术后。(2024-03-17 14:19)常规十二导心电图：1.窦性心律；2.正常范围心电图。2024-03-19 08:38)肝,胆,胰,脾彩超：肝胆脾胰超声未见明显异常。(2024-03-19 11:01)全腹部CT增强：两肾囊肿。盆腔微量积液。附见：冠脉粥样硬化。L4/5椎间盘膨隆，L4以上椎体轻度滑移，局部椎管狭窄。(2024-03-21 17:06)胃镜检查+肠治疗（无痛住院）：慢性非萎缩性胃炎；食管炎。(2024-03-21 17:25)肠镜(组合)检查提示：结肠多发息肉 EMR术。 +入院后完善相关检查排除禁忌后予行肠镜下息肉钳除术，术后予禁食补液、逐步开放饮食，现患者流质饮食进食可，无腹痛出血等不适。 +目前情况：一般情况可，无腹痛出血等不适。 +目前诊断：1.结肠息肉 内镜治疗术 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 3.冠心病 支架置入术后 4.肺结节 5.血肿瘤标志物升高 6.双肾囊肿 7.右侧腹股沟疝 +转科目的：拟行腹股沟疝手术。 +注意事项：转运途中注意安全。患者3.17停用氯吡格雷，注意术后恢复，现肝素替代。 + + +2024年3月22日09时41分 + + +2024年3月22日09时54分" +6350790,3,杜**,男,心血管内科,KillipI级;动脉斑块形成;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;尿路感染;肾功能不全;胸痛,2024/3/17 8:16,转科记录,"2024-03-17，08:16 转科记录 +转出日期：2024年3月17日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,34岁,因“胸闷半小时”于2024-03-16，15:57入院。 +入院情况：患者半小时前（约2024.3.16 15：20）出现胸闷，位于心前区，伴大汗淋漓，程度较剧不能忍，持续不缓解，遂至我院急诊就诊，查心电图示下壁ST段抬高。考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。查体：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。(2024-03-16 16:01)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁ST段抬高，呈弓背向上型，提示急性心肌梗死改变，请结合临床。 +入院诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 +诊疗经过：入院后完善相关辅助检查：(2024-03-16 17:02)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 20.4mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 517mmHg↑，氧浓度 29%，校正血液酸碱度(POCT) 7.455↑，校正二氧化碳分压(POCT) 28.9mmHg↓，校正氧分压(POCT) 147mmHg↑；尿液分析：尿潜血 ±；血常规：白细胞计数 17.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.1%↑，淋巴细胞百分比 5.8%↓，血红蛋白测定 150g/L；肾功能：尿酸 236.4μmol/L，尿素(急) 4.59mmol/L，肌酐(急) 50μmol/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 2140U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 266U/L↑，乳酸脱氢酶 525U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 192U/L↑；(2024-03-17)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 19.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.1%↑，淋巴细胞百分比 8%↓，血红蛋白测定 145g/L，C反应蛋白 4.7mg/L，淀粉样蛋白A 20.19mg/L↑；B型纳尿肽定量测定：142.8pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T：2.58ng/ml↑；肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶 387U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 82U/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 4522U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 553U/L↑，乳酸脱氢酶 838U/L↑；D二聚体、凝血功能常规、电解质三项、肾功能未见异常； +(2024-03-16 17:00)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁异常Q波，下壁、前侧壁ST段呈弓背向上型抬高，高侧壁、前间壁ST段压低，符合急性心肌梗死样改变，请结合临床。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室下壁、后壁、侧壁运动减弱；左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-16 19:58)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁异常Q波，下壁、前侧壁ST段呈弓背向上型抬高，符合急性心肌梗死样改变。(2024-03-17)(VTE)左上肢动静脉超声检查检查提示：左上肢动脉、静脉超声未见明显异常。 + 完善术前检查，排除禁忌症，于2024-03-16，16:04-16:40心血管内科行“ 冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术”，造影示：右冠闭塞。与患者及朋友沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及朋友获悉后决定今日行冠脉介入治疗。行右冠开通加血栓抽吸加球囊扩张术，术后TIMI血流3级。因血栓负荷重，与患者沟通，拟择期再进一步冠脉介入治疗。术后予（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化，欣康扩冠，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗。现一般情况平稳，转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神志清，精神可，自主体���，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 2.肾功能不全 3.双下肢动脉斑块形成 +转科目的：转入心血管内科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月17日08时58分 + + +2024年3月17日09时34分" +6350754,3,李*,男,骨科(创伤骨科病区),尺骨鹰嘴骨折;股骨干骨折;股骨远端骨折;呼吸心跳骤停;肩胛骨骨折;精神抑郁症;上颌骨骨折;外伤;下颌骨骨折;脂肪肝;胫骨骨折;跗骨骨折;跗跖关节骨折脱位[Lisfranc骨折脱位];髌骨骨折,2024/3/22 8:57,转科记录,"2024-03-22，08:56 转科记录 +转出日期：2024年3月22日 +转出科室：急诊医学科转入科室：骨科 +患者,男,25岁,因“高处坠落后致全身多处疼痛9小时余”于2024-03-16，20:52入院。 +入院情况：患者9小时余前四楼约10米高处坠落，胸部着地，双侧膝盖处可见一圆形伤口，头面部可见血迹，伴腹痛腹胀，无意识障碍，无明显胸闷气急，无恶心呕吐，无呼吸心跳骤停及抽搐，无发热等不适，家属发现后呼叫120送至我院急诊，完善相关检查：行CT平扫检查提示：右上腹腔肠系膜挫伤并小血肿形成，左侧肾上腺损伤伴周围渗出，左肾门周围少许渗出。右股骨中下段、左股骨下端、右髌骨粉碎性骨折。右尺骨近端骨折。右上腹腔肠系膜挫伤并小血肿形成，脾脏局部挫伤可能。左肾门周围少许渗出。右侧第2-8肋及左侧第4-7肋骨折。附见：右侧肩胛盂骨折。两肺多发渗出；两侧胸腔积液。 右上腹腔斑片样高密度影，肠系膜根部脂肪间隙浑浊。下颌骨体及两侧下颌支、两侧颧弓、颌面部各骨多发粉碎性骨折。请相关科室会诊，保守治疗，收住我科进一步治疗。入院后查体：神志清晰，精神软，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光敏，眼周淤青，巩膜无黄染，结膜无苍白，头额部纱布覆盖，颜面部血迹，口唇红肿，门齿缺失，颈软，无压痛，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，局部压痛，无反跳痛，右上肢、左下肢支具外固定，右下肢骨牵引，余查体不能配合。 +入院诊断：1.多发伤（右上腹腔肠系膜挫伤并小血肿形成；左侧肾上腺损伤；下颌骨两侧下颌支、两侧颧弓、蝶骨两侧翼突、两侧上颌骨、各鼻窦窦壁及眼眶壁、鼻中隔多发粉碎性骨折；右侧第2-8肋及左侧第4-7肋骨折；右侧肩胛盂骨折；右股骨中下段、左股骨下端、右髌骨粉碎性骨折；右尺骨近端骨折；两侧胸腔积液；软组织挫伤）2.抑郁症 3.脂肪肝；4.胆囊多发结石合并胆囊炎 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-16)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.338↓，校正二氧化碳分压 33.1mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 17.4mmol/L↓，血红蛋白浓度 131g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 405mmHg，氧浓度 29%；尿液分析：尿比重 1.04↑，尿潜血 2+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 16.2/μL↑，白细胞 39.3/μL↑，上皮细胞 49.3/μL↑；(2024-03-17)血常规：白细胞计数 12.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.6%↑，淋巴细胞百分比 11.4%↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 142×10^9/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 14.8s↑，国际标准化比值 1.33↑；D二聚体：8.12mg/L FEU↑；白介素-6：243.62pg/ml↑；B型纳尿肽定量测定：12.4pg/ml；高敏肌钙蛋白T：0.069ng/ml↑；降钙素原定量检测：5.402ng/ml↑；肝功能：白蛋白 37.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 139U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 139U/L↑；肾功能：尿酸 521.6μmol/L↑，尿素(急) 10.81mmol/L↑，肌酐(急) 74μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 4148U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 84U/L↑，乳酸脱氢酶 696U/L↑；C反应蛋白：60.1mg/L↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.74mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.81g/L↓，载脂蛋白B 0.34g/L↓，游离脂肪酸 814μmol/L↑；(2024-03-21)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.408，校正二氧化碳分压 36.4mmHg，校正氧分压 103mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 22.9mmol/L，全血乳酸 0.8mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 275mmHg↓，氧浓度 37%；血常规：白细胞计数 12.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.8%↑，淋巴细胞百分比 12.1%↓，中性粒细胞绝对值 10.4×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.5×10^9/L，红细胞计数 2.43×10^12/L↓，血红蛋白测定 72g/L↓，血小板计数 224×10^9/L；肌酸激酶 1684U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 44U/L↑，乳酸脱氢酶 505U/L↑；C反应蛋白 54.3mg/L↑；肌酐(急) 43μmol/L↓；直接胆红素 7.3μmol/L↑，总蛋白 57.2g/L↓，白蛋白 30.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 73U/L↑；降钙素原定量检测(急)、B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)无殊。 + (2024-03-17)(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段超声未见明显异常；双下肢静脉显示段血流通畅。(急诊)常规十二导心电图：1.窦性心动过速。(2024-03-19)行双膝关节CT平扫检查提示：右股骨中下段、右胫骨上段、左股骨下段、右髌骨粉碎性骨折，左髌骨后缘可疑骨折。两侧膝关节少量积液。(2024-03-20)(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。双足CT平扫：左足第1-4跖骨骨折伴跖跗关节对合欠佳，部分粉碎性骨折。左足内侧楔骨撕脱性骨折。左足外侧楔骨骨折。右足舟骨、中间及外侧楔骨、第2-4跖骨骨折。(2024-03-21)下颌骨CT平扫：下颌骨体部及两侧髁突部、两侧颧弓、蝶骨、双侧上颌窦壁、双侧眼眶壁、鼻中隔多发粉碎性骨折，双侧颞下颌关节脱位，鼻窦积血积液，周围软组织肿胀、积气，右眼眶脂体挫伤。(2024-03-21)行床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：腹腔未见明显积液。 + 入院后予以输注血浆，克林霉素0.6g Q8h抗感染、谷胱甘肽护肝降酶、泮托拉唑钠抑酸护胃、镇痛、补液、维持电解质平稳、雾化平喘、瑞能营养支持等对症支持治疗。复查炎症指标较前升高，考虑克林霉素抗感染效果不佳，调整为哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h静滴抗感染。查腹部CT提示：右上腹腔肠系膜挫伤并小血肿形成复查，较前2024-03-16部分吸收。请普外科会诊，建议继续密切观察，请泌尿外科会诊，建议：所示肾门渗出可继续观察，嘱患者绝对卧床，注意复查血常规及相关检验，必要时复查ct增强。患者择期手术治疗，请麻醉科会诊，建议术前积极控制感染，积极备血，术中自体血回收，患者肝功能欠佳，建议术前护肝治疗，因患者多发伤，手术麻醉时间较长，风险相对较高，患者有抑郁病史，术后有抑郁症加重等可能，建议详细告知患者家属围术期风险。现患者一般情况可，生命体征平稳，拟转入骨科进一步治疗。 +目前情况：神志清晰，精神软，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光敏，眼周淤青，巩膜无黄染，结膜无苍白，头额部纱布覆盖，颜面部瘀斑，口唇红肿，门齿缺失，颈软，无压痛，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，局部压痛，无反跳痛，右上肢、左下肢支具外固定，右下肢骨牵引，余查体不能配合。 +目前诊断：1.多发伤（右上腹腔肠系膜挫伤并小血肿形成；左侧肾上腺损伤；下颌骨两侧下颌支、两侧颧弓、蝶骨两侧翼突、两侧上颌骨、各鼻窦窦壁及眼眶壁、鼻中隔多发粉碎性骨折；右侧第2-8肋及左侧第4-7肋骨折；右侧肩胛盂骨折；右股骨中下段、左股骨下端、右髌骨粉碎性骨折；右尺骨近端骨折；两侧胸腔积液；软组织挫伤；左足第1-4跖骨骨折；左足内侧楔骨撕脱性骨折；左足外侧楔骨骨折；右足舟骨、中间及外侧楔骨、第2-4跖骨骨折）2.抑郁症 3.脂肪肝 4.胆囊多发结石合并胆囊炎 5.中度贫血 6.肝功能不全。 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：转运过程中注意安全。 + + +2024年3月22日08时59分 + + +2024年3月22日10时24分" +1012527,14,朱**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性心肌梗死;肺部感染;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性心力衰竭;缺血性心肌病;肾功能不全;胸闷,2024/3/17 9:21,转科记录,"2024-03-17，09:21 转科记录 +转出日期：2024年3月17日 +转出科室：重症医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,74岁,因“反复胸闷3年，加重10余天”于2024-03-16，23:22入院。 +入院情况：10余天前患者再发胸闷，平卧时明显，伴咳嗽咳痰，至大陈卫生院就诊，肺部CT示1.考虑左心功能不全，间质性肺水肿；两侧胸腔积液（右侧少量，左侧中等量），左侧斜裂积液，请结合临床；2.两肺下叶感染，建议治疗后复查。肌钙蛋白升高。遂至我院就诊，查心电图：1.窦性心动过速2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床3.左心室高电压（RV5+SV1=4.885mV）4.完全性左束支传导阻滞。肌钙蛋���升高。急性心肌梗死不能排除，予行急诊冠脉造影检查。 +入院诊断：1.胸闷待查：急性心肌梗死？心功能不全？ 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 3.陈旧性脑梗死 4.高血压 5.糖尿病 6.肺部感染 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，查：(2024-03-16 18:47)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左心增大 左室收缩功能减低 左室壁运动弥漫性减弱；心包未见明显积液；（。(2024-03-16 17:06)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床； ；3.左心室高电压（RV5+SV1=4.885mV）； ；4.完全性左束支传导阻滞。(2024-03-16 18:27)肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.832ng/ml↑↑；(2024-03-16 17:49)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 35U/L↑；心血管内科会诊后拟行冠脉造影检查，示：前降支轻中度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠轻度狭窄。术后转重症监护室进一步治疗，给予双抗抗板、扩冠、调脂稳斑、护胃抑酸、化痰、补液等对症治疗。目前患者生命体征平稳，一般情况可，拟转至普通病房继续治疗。 +目前情况：患者胸痛胸闷症状较前好转。查体：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭 2.陈旧性心肌梗死 3.陈旧性脑梗死 4.高血压 5.糖尿病 6.肺部感染 +转科目的：转至普通病房继续治疗。 +注意事项：监测心超及心肌坏死物。 + +2024年3月17日09时25分 + + +" +307694,31,吴**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊切除术后状态;低钙血症;肺部感染;肺部阴影：矽肺？;高血压;咯血;咯血;慢性肾功能不全;慢性肾脏病3期;前列腺钙化灶;轻度贫血;肾囊肿;肾术后;痛风;胸腔积液;血肿瘤标志物升高,2024/3/26 9:06,转科记录,"2024-03-26，09:06 转科记录 +转出日期：2024年3月26日 +转出科室：重症医学科转入科室：呼吸内科 +患者,男,69岁,因“咯血3年余，加重半天”于2024-03-17，06:29入院。 +入院情况：患者3年余前出现咯血，多次住院治疗，曾行“选择性支气管动脉栓塞术”、抗结核、多线抗感染等治疗，近半年病情平稳。半天前再发咯血，较前加重，量约100ml左右，伴胸痛胸闷、咳嗽咳黄痰，至我院急诊查血红蛋白测定 139g/L，肺动脉CTA示：右侧支气管动脉一支，开口位于降主动脉T5水平。左侧支气管动脉一支，开口位于降主动脉T6水平。予止血、镇静止痛、气管插管等对症支持治疗。 +入院诊断：1.咯血：矽肺？肺曲霉菌病？ 呼吸衰竭 2.高血压 3.肾功能不全：慢性肾脏病3期 4.痛风 5.左肾切除术后 6.胆囊切除术后 7.血肿瘤标志物升高 8.右肾多发囊肿（部分伴囊壁钙化）9.前列腺饱满伴多发钙化斑 +诊疗经过：(2024-03-18)血液酸碱度 7.247↓，二氧化碳分压 20.1mmHg↓，氧分压 98.4mmHg↑，钾(POCT) 2mmol/L↓↓；白细胞计数 8.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.4%↑，血红蛋白测定 99g/L↓；曲霉菌半乳甘露聚糖检测 <0.10μg/L，真菌(1,3)β-D葡聚糖定量 <40.00pg/ml；(2024-03-26)血常规：白细胞计数 9.9×10^9/L↑，血红蛋白测定 111g/L↓；C反应蛋白 18.2mg/L↑；血液酸碱度 7.449，二氧化碳分压 49mmHg↑，氧分压 97.7mmHg↑，钾(POCT) 3.8mmol/L；(2024-03-21)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在病灶，部分融合，伴肺门及纵隔内多发增大淋巴结，较前2022-10-03周围新发斑片影，新发炎症待排，请结合临床及相关职业病史考虑。左肺上叶病灶内见环形积气影，真菌感染待排。双侧胸腔积液；两肺上叶肺大泡形成。双侧胸膜局部增厚粘连。气管内高密度影，痰液考虑。心包少量积液，冠脉钙化。附见：甲状腺密度欠均匀，请结合超声检查。肝低密度灶。胃肠道置管留置。两侧部分肋骨骨皮质欠规整。继续气管导管接呼吸机辅助通气,予垂体后叶素12单位q8h控制咯血、尼卡地平控制血压,PPI护胃预防应激性溃疡,查痰NGS提示结核杆菌阴性，真菌阴性，炎症指标轻度升高，头孢呋辛抗感染治疗，现患者已拔除气管插管，鼻导管吸氧氧合维持稳定，无活动性出血，生命体征稳定。 +目前情况：查体：清醒，予鼻导管吸氧，SPO2：98-100%。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，体温_耳表：36.7，心率：73，血压141/41mmHg，皮肤巩膜无黄染，浅��淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌IV级，双侧病理征未引出 +目前诊断：诊断：1.咯血 呼吸衰竭 2.高血压 3.肾功能不全：慢性肾脏病3期 4.痛风 5.左肾切除术后 6.胆囊切除术后 7.血肿瘤标志物升高 8.右肾多发囊肿（部分伴囊壁钙化）9.前列腺饱满伴多发钙化斑 +转科目的：专科治疗 +注意事项：途中注意安全，关注生命体征。 + + +2024年3月26日09时17分 + +2024年3月26日10时46分" +1770575,3,金**,男,普外科,肺结节;慢性非萎缩性胃炎;直肠占位性病变;直肠肿瘤,2024/3/21 14:30,转科记录,"2024-03-21，14:29 转科记录 +转出日期：2024-3-21 +转出科室：肿瘤科 转入科室：普外科 +患者,男,63岁,因“确诊直肠腺癌8月余”于2024-03-17，08:51入院。 +入院情况：患者老年男性，以排便次数增多伴便血起病，2023-07当地医院完善肠镜示：距肛门约50cm见一大小约1*1cm扁平状息肉，距肛门约5-11cm见约环2/3周不规则隆起肿物。腹部CT示直肠上段肠壁异常增厚伴强化，直肠系膜及直肠上动脉走形区多发肿大淋巴结，肠镜病理：(距肛门约5cm)中分化腺癌。后患者拒绝进一步抗肿瘤治疗，自行服用中药治疗。 +入院诊断：1、直肠腺癌cTxN2Mx 2、淋巴结继发恶性肿瘤 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-17 17:59)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿胆原 1+↑；(2024-03-17 18:51)粪便常规(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便红细胞 6-10/HP↑，粪便白细胞 20-40/HP↑；(2024-03-17 18:51)粪便隐血试验(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 3+；(2024-03-18 07:38)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-18 08:03)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.007ng/ml；(2024-03-18 08:14)血常规(血液学检验)：白细胞计数 9.9×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 7.1×10^9/L↑，血红蛋白测定 115g/L↓，血小板计数 253×10^9/L。(2024-03-18 08:24)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-03-18 10:45)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化； 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 左侧锁骨上多发淋巴结形态饱满； 双颈部、双侧颌下、右侧锁骨上、双腋下、双侧腹股沟均未见明显肿大淋巴结；3. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-17 17:59)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿蛋白质 阴性，尿胆原 1+↑；(2024-03-17 18:51)粪便常规(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便红细胞 6-10/HP↑，粪便白细胞 20-40/HP↑；(2024-03-17 18:51)粪便隐血试验(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 3+；(2024-03-18 07:38)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-18 08:03)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.007ng/ml；(2024-03-18 08:14)血常规(血液学检验)：白细胞计数 9.9×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 7.1×10^9/L↑，红细胞计数 3.69×10^12/L↓；(2024-03-18 08:14)血常规(血液学检验)：白细胞计数 9.9×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 7.1×10^9/L↑，血红蛋白测定 115g/L↓，血小板计数 253×10^9/L；(2024-03-18 08:54)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 0.45mIU/ml，人免疫缺陷病毒抗原/抗体 阴性(0.26)S/CO，抗梅毒螺旋体抗体 阴性(0.08)S/CO；(2024-03-18 09:40)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 5.22g/L↑，D-二聚体 0.76mg/L FEU↑；(2024-03-18 09:57)心肌酶谱常规检查(生化检验)：肌酸激酶 45U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓；(2024-03-18 10:11)生化常规(生化检验)：总胆固醇 3.8mmol/L，甘油三酯 0.73mmol/L，总胆红素 10.1μmol/L，直接胆红素 3.2μmol/L，白蛋白 30.6g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 8U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 11U/L↓，肌酐 55μmol/L↓，尿酸 190.9μmol/L↓，超敏C反应蛋白 68.6mg/L↑，钾 3.18mmol/L↓，估计肾小球滤过率 139ml/min・1.73m2；(2024-03-18 10:25)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：甲胎蛋白 2ng/ml；(2024-03-18 10:25)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 3.98ng/ml；(2024-03-18 10:35)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺素 76.12nmol/L，游离甲状腺素 11.78pmol/L，促甲状腺素 0.5mIU/L；(2024-03-18 11:37)血管内皮生长因子(免疫学检验)：血管内皮生长因子 95.61pg/ml。(2024-03-17 18:44)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺多发磨玻璃结���，请随诊。两肺散在纤维增殖灶。主动脉钙化。左肺下叶肺气囊。(2024-03-18 08:24)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-18 10:45)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化； 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 左侧锁骨上多发淋巴结形态饱满； 双颈部、双侧颌下、右侧锁骨上、双腋下、双侧腹股沟均未见明显肿大淋巴结；3. 双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-20 08:17)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧侧脑室旁、半卵圆中心、基底节区及两侧额叶皮层下缺血性改变。老年性脑改变。附见：鼻窦粘膜增厚。(2024-03-20 16:13)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；食管静脉瘤。(2024-03-20 16:45)行肠镜(组合)检查提示：直肠占位性病变，待病理；结肠多发息肉；进镜至肝曲，择期肿瘤治疗后复查肠镜；肠道准备极差。(2024-03-21 12:54)行全腹部CT增强检查提示：人工髋关节置换术后，盆腔伪影极重，局部细节显示不清：；直肠肠壁不均明显增厚，提示恶性肿瘤，周围多发肿大淋巴结，请结合临床，建议必要时MRI检查。右肾细小结石；右肾散在小囊肿。膀胱或右侧输尿管壁内段小结石。附见：左侧腰大肌较对侧稍萎缩。患者目前检查无远处转移依据，邀请普外科会诊患者有手术指征，患者及家属手术意愿强烈，今予转科。 +目前情况：患者现排便明显疼痛，伴里急后重。 +目前诊断：1、直肠腺癌cTxN2Mx 2、淋巴结继发恶性肿瘤 +转科目的：手术治疗。 +注意事项：注意转运安全。 + + +2024年3月21日14时33分 + + +" +6351018,3,宋**,男,神经外科,低蛋白血症;昏迷;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脓毒性休克;室管膜肿瘤;重症肺炎,2024/3/25 10:08,转科记录,"2024-03-25，10:00 转科记录 +转出日期：2024年3月25日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,32岁,因“发现意识不清4小时余”于2024-03-17，15:36入院。 +入院情况：入院查体：体温：38.4 ℃ 呼吸：22次/分 脉搏：121次/分 血压：152/ 100mmHg（去甲肾上腺素8mg，16mg/h维持），体重：92.5Kg 身高：178cm。经口气管插管呼吸机辅助通气，PC模式（PC 21cmH2O，PEEP 5cmH2O，FiO2 100%），指脉氧饱和度82%，心电监护提示窦速，大剂量血管活性药物维持血压，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及较多湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部稍膨隆，腹软，肝脾未触及，压痛反跳痛不配合，肠鸣音2次/分钟，双下肢无水肿，四肢肌力0级，双侧巴氏征阴性。入院辅助检查：（2024.3.17 外院） 头颅CT：左侧小脑半球占位性病变待排，脑水肿？脑干密度减低，建议MR进一步检查。胸部CT：两肺渗出性改变，气管内粘液栓，吸入性肺炎待排，建议治疗后复查。(2024-03-17 我院)血常规(急)(全血)：白细胞计数 14×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.9%↑，淋巴细胞百分比 8.4%↓；血液酸碱度 7.353，二氧化碳分压 54.9mmHg↑，氧分压 44.6mmHg↓；凝血酶原时间 12.5s↑，国际标准化比值 1.11↑，纤维蛋白原 6.65g/L↑；D-二聚体 2.5mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.03ng/ml↑；肝素结合蛋白 19.66ng/ml↑；B型尿钠肽 213.3pg/ml↑；肌酸激酶 3154U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 46U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 56U/L↑；总蛋白 58.8g/L↓，白蛋白 27.5g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓，尿酸 468.8μmol/L↑，C反应蛋白 101.3mg/L↑，肌酐(急) 102μmol/L↑，血淀粉酶(急) 587U/L↑，总钙(急) 1.91mmol/L↓；乙型肝炎病毒表面抗原 187.26IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.03↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.3↑；(2024-03-17 15:17)行颅脑CT平扫检查提示：小脑蚓、四脑室区占位，建议MR增强检查。大脑镰、小脑幕、颅内血管密度增高，建议复查。附见：鼻窦炎症。(2024-03-17 15:26)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症、渗出改变，建议复查。气管及右主支气管内痰液潴留。附见：脂肪肝。 +入院诊断：1.重症肺炎 急性呼吸衰竭 2.脓毒性休克 急性肾功能不全 3.颅内占位 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-17 16:00)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.345↓，校正二氧化碳分压 66mmHg↑，校正氧分压 46.8mmHg↓↓，血氧饱和度 74.8%↓，钾(POCT) 4mmol/L；(2024-03-17 18:13)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.043↑，尿潜血 2+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 7.5/μL，白细胞 27.3/μL↑；(2024-03-17 18:28)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 50.443ng/ml↑；(2024-03-18 06:06)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 44.1×10^9/L↑，红细胞计数 4.74×10^12/L，血红蛋白测定 142g/L，血小板计数 341×10^9/L；(2024-03-18 06:52)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 15.8s↑，国际标准化比值 1.42↑，活化部分凝血活酶时间 29.7s；(2024-03-18 06:52)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 8.86mg/L FEU↑；(2024-03-18 06:54)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.014ng/ml；(2024-03-18 07:06)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 103pg/ml↑；(2024-03-18 07:22)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 265.7ng/ml↑；(2024-03-18 08:23)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 660.4pg/ml↑；(2024-03-18 08:23)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 78.486ng/ml↑；(2024-03-18 08:41)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 77μmol/L；(2024-03-18 08:41)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 13.4μmol/L，直接胆红素 7.3μmol/L↑，总蛋白 59.4g/L↓，白蛋白 26.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 95U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 40U/L；(2024-03-18 08:41)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 51U/L↑；(2024-03-18 08:41)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 231.2mg/L↑；(2024-03-18 13:27)免疫T细胞PD-1、CD28检测(血液学检验)：淋巴细胞总数 1293M/L↓，CD3+% 36.1%↓，CD4+% 18.33%↓，CD8+% 16%，CD4/CD8 1.15； +后动态复查，最近一次复查：(2024-03-25 04:56)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.456↑，校正二氧化碳分压 42.9mmHg，校正氧分压 90.3mmHg，血氧饱和度 97.7%，钾(POCT) 3.8mmol/L，葡萄糖(POCT) 7.9mmol/L↑；(2024-03-25 06:00)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.7×10^9/L↑，红细胞计数 4.37×10^12/L，血红蛋白测定 129g/L↓，血小板计数 460×10^9/L↑；(2024-03-25 06:10)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 123.7mg/L↑；(2024-03-25 06:10)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 24U/L；(2024-03-25 06:10)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 12.5μmol/L，总蛋白 65.8g/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 43U/L；(2024-03-25 06:10)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 50μmol/L↓；(2024-03-25 06:35)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 11.7s，活化部分凝血活酶时间 29.4s，纤维蛋白原 6.76g/L↑；(2024-03-25 06:35)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 5.11mg/L FEU↑；(2024-03-25 06:45)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 19.7pg/ml；(2024-03-25 07:02)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；(2024-03-25 07:09)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.794ng/ml↑；(2024-03-25 07:09)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 118.91pg/ml↑；(2024-03-25 08:14)隐血试验(体液)(急)(体液检验)：隐血试验 阴性； +(2024-03-17 16:32)行床边卧位胸片检查提示：两肺炎症、渗出改变，右肺为著；左肋膈角显示欠清，建议结合CT检查。(2024-03-18 00:07)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段未见明显狭窄；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-21 14:21)行颅脑增强+DWI+T2FLAIR（钆布醇）检查提示：第四脑室占位，室管膜瘤首先考虑，请结合临床。右侧基底节区新近脑梗死考虑。两侧侧脑室旁及两侧额叶皮层下少许小缺血灶。附见：鼻窦炎。双侧乳突炎。(2024-03-21 14:46)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症、渗出改变，较前2024-03-17略吸收，建议复查。两肺背侧膨胀不全考虑。右主支气管内痰液潴留。附见：脂肪肝。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-03-21 16:28)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-22 11:31)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，请结合临床并随诊。右侧基底节区低密度影，请结合MRI检查。附见：鼻窦炎。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。如怀疑颅底骨折，建议颅底薄层高分辨扫描；如怀疑腔隙性梗死，建议MR检查。）。 +入院后予特级护理，ICU护理常规；患者VTE高危，予一般预防及物理预防；治疗上予注射用亚胺培南西司他丁钠 0.5克 静脉滴注 6小��一次经验性抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注 12小时一次抗炎，其余止咳祛痰、护胃抑酸、镇静、护肝、补蛋白等对症支持治疗；患者2024.3.19突发病情变化，患者16:09心律变慢，心电监护示心率36次/分，SPo2 86%，立即予心肺复苏，球囊面罩辅助通气，肾上腺素1mg静推 16:11患者心率恢复68次/分，指脉氧95%%，抢救结束，后患者生命体征逐渐平稳；排除禁忌后于2024.3.24拔除气管插管，现患者清醒状态，鼻导管吸氧状态下氧合维持可，一般情况可，请示上级医师、联系专科医师后予今日安排转科。 +目前情况：清醒，GCS:4+5+6，鼻导管吸氧，呼吸：17，尿量：2850ML，入量：3091ML，体温_耳表：36.9，心率：102，血压high：117，血压Low：71，双侧瞳孔不等大等圆，左侧直径约3.5mm，右侧直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及较多湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部稍膨隆，腹软，肝脾未触及，压痛反跳痛不配合，肠鸣音2次/分钟，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅲ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.重症肺炎 急性呼吸衰竭 2.脓毒性休克 急性肾功能不全 3.室管膜瘤 4.脑梗死（右侧基底节区）。 +转科目的：行专科诊疗。 +注意事项：关注血色素及炎症指标变化，继续送检病原学，关注颅脑CT结果，转运途中注意监测生命体征。 + + +2024年3月25日10时19分 + + +" +6351002,3,陈**,男,骨科(创伤骨科病区),耳廓开放性损伤;前臂骨折;外伤,2024/3/21 14:05,转科记录,"2024-03-21，14:05 转科记录 +转出日期：2024年3月21日 +转出科室：耳鼻咽喉科转入科室：骨科（创伤骨科病区） +患者,男,53岁,因“机器碾压右耳、右颈，右肩7小时余”于2024-03-17，18:17入院。 +入院情况：患者7小时余前机器碾压右耳、右颈，右肩，右上肢，右耳离断，伴右上肢皮损，当地医院予止血包扎等对症治疗，来我院拟“外伤”留抢。急诊行右耳清创缝合。 +入院诊断：耳廓开放性损伤（右侧）；桡骨骨折（右） +诊疗经过：完善术前检查，排除手术禁忌，2024-3-17全麻下行右侧耳廓清创术+耳廓取软骨术+耳廓成形术+任意皮瓣转移修复术，术后予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗。 +目前情况：右耳廓创面愈合可，无红肿，无渗出。 +目前诊断：耳廓开放性损伤（右侧）；桡骨骨折（右） +转科目的：专科进一步治疗 +注意事项：耳廓缝线建议术后10天拆线。 + + +2024年3月21日14时10分 + + +" +220993,39,王*,女,普外科,低蛋白血症;肺部感染;肝脓肿;异常子宫出血;中度贫血;子宫内膜不典型增生;子宫内膜息肉;子宫腺肌病;瘢痕子宫,2024/3/21 10:47,转科记录,"2024-03-21，10:47 转科记录 +转出日期：2024年3月21日 +转出科室：妇科转入科室：普外科 +患者,女,39岁,因“月经紊乱4年，阴道流血5天”于2024-03-17，19:56入院。 +入院情况：1.患者，女，39岁，己婚，1-0-2-1，既往剖宫产史，合并2型糖尿病；2.主诉：月经紊乱4年，阴道流血5天 ；3.体温：38.4 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：107次/分 血压：105/ 61mmHg 体重：54 Kg 身高： 165cm 妇科检查：外阴无殊，阴道畅，可见少量暗红色积血及血凝块，宫颈常大光滑。宫颈有举痛，子宫压痛，双侧附件区无殊；4.辅助检查：(2024-03-17)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫腺肌症；宫腔内多发偏高回声 息肉可能。子宫后位，大小约5.66*6.21*5.18cm，单层内膜厚0.46cm，宫腔内见多个偏高回声，较大一个1.02*0.61cm，部分内可见点状血流信号。子宫肌层增厚，回声增粗不均，血流较丰富。双卵巢正常大，回声无殊。(2024-03-17)血常规+CRP(全血)：白细胞计数 24×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.2%，血红蛋白测定 57g/L，C反应蛋白 192.3mg/L。 +入院诊断：子宫内膜不典型增生，子宫腺肌症，子宫内膜息肉？，发热待查：上呼吸感染？，重度贫血，2型糖尿病，瘢痕子宫 +诊疗经过：入院后予缩宫素、输血等纠正贫血，奥硝唑联合左氧氟沙星经验性抗炎治疗，完善全腹CT提示肝脏多发低密度影，考虑肝脓肿，腹膜后淋巴结稍大，请结合临床。部分肠管略扩张积气。腹膜浑浊。考虑肝脓肿，予CT引导下肝脓肿穿刺引流术。 +目前情况：患者主诉无明显不适，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 +目前诊断：肝脓肿，子宫内膜不典型增生，子宫腺肌症，子���内膜息肉？，中度贫血，2型糖尿病，瘢痕子宫 +转科目的：制定治疗方案，控制感染，待贵科疾病控制后我科进一步治疗。 +注意事项：无 + +2024年3月21日10时50分 + +" +1248432,6,蒋**,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;高血压病3级（极高危）;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛，其他的,2024/3/19 9:59,转科记录,"2024-03-19，09:58 转科记录 +转出日期：2024年3月19日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,53岁,因“胸痛3天”于2024-03-18，07:54入院。 +入院情况：患者3天前无明显诱因下出现剑突下隐痛，范围约一手掌大小，程度不重，持续10余分钟后胸痛自行缓解，无心悸、乏力、呼吸困难，无颈咽部紧缩感、下颌、左上肢及肩背部放射痛，无胸背部撕裂样疼痛，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，未重视未治疗；6小时前（1点左右）看书时再发胸痛，部位性质同前，持续10余分钟后胸痛自行缓解，无呼吸困难、背部放射痛，无恶心、晕厥等不适，遂就诊我院急诊，(02:12)查心电图提示窦性心律，正常心电图范围；心超未见明显异常；高敏肌钙蛋白T 0.17ng/ml↑↑，心肌酶谱未见明显异常，考虑“急性心梗”，服用“一包药”，现患者胸痛较前好转，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、2型糖尿病 4、高脂血症 +诊疗经过：入院完善检查检验，排除手术禁忌症后，行冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，造影导管造影示：前降支轻度狭窄，回旋支中度狭窄，右冠重度狭窄，行右冠支架1枚植入术，术后TIMI血流3级，术后转入重症医学科进一步诊治。入科予以阿司匹林联合替格瑞洛双联抗血小板聚集，依诺肝素0.4ml　皮下注射　每12小时一次抗凝，阿托伐他汀降脂稳定斑块，辅以补液、泮托拉唑护胃治疗。患者神志清，一般生命体征平稳，今日转心血管内科。 +目前情况：清醒状态，鼻导管1L/min吸氧，指脉氧饱100%，体温：36.9℃，呼吸20次/分，脉搏74次/分，血压156/85mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级。 +目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、2型糖尿病 4、高脂血症 +转科目的：专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中 + + +2024年3月19日10时02分 + + +2024年3月19日11时32分" +1776133,3,林**,男,骨科(脊柱外科病区),白内障;高尿酸血症;高血压;甲状腺结节;糖尿病;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;腰椎不稳定;腰椎滑脱;腰椎间盘突出;腰椎峡部裂;脂肪肝,2024/3/24 20:49,转科记录,"2024-03-25，07:50 转科记录 +转出日期：2024年3月25日 +转出科室：内分泌科转入科室：骨科 +患者,男,71岁,因“发现血糖升高10余年，视物模糊9月”于2024-03-18，10:42入院。 +入院情况：身高:173cm 体重:77Kg 神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双足压力觉、温度觉无减退，膝跳反射及跟腱反射正常存在。双侧足背动脉搏动正常可及。 +入院诊断：1.2型糖尿病 糖尿病性视网膜病变 2.高血压 3.白内障 +诊疗经过：入院后完善相关检查(2024-03-19 05:58)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.04ng/ml↑；(2024-03-19 08:45)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，白细胞 80.6/μL↑，上皮细胞 8/μL↑；(2024-03-19 05:55)β-羟丁酸(急诊和夜间病房检验)：β-羟丁酸 0.05mmol/L；(2024-03-19 09:08)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 14.74%↑，糖化血红蛋白A1c 12.4%↑；(2024-03-19 09:44)血常规(血液学检验)：白细胞计数 7.9×10^9/L，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 253×10^9/L；(2024-03-19 10:30)C肽(空腹)(内分泌类检查)：C-肽(空腹) 1.04nmol/L；(2024-03-19 10:44)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿α1微球蛋白 24.2mg/L↑，尿β2微球蛋白 0.96mg/L↑；(2024-03-19 10:51)糖化白蛋白(生化检验)：糖化白蛋白 31%↑；(2024-03-19 10:51)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.27mmol/L↑，甘油三酯 5.61mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.68mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.89mmol/L，载脂蛋白AⅠ 0.75g/L↓，尿素 18.18mmol/L↑，肌酐 126μmol/L↑，尿酸 554.2μmol/L↑，胱抑素-C 1.79mg/L↑，视黄醇结合蛋白 80.7mg/L↑，估计肾小球滤过率 52ml/min・1.73m2↓；(2024-03-19 12:01)降钙素(CT)(内分泌类检查)：降钙素 17ng/L↑；凝血功能全套、术前四项、维生素B12(VB12)、PSA+fPSA、甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)、甲状旁腺素(PTH)未见明显异常。(2024-03-19 10:33)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。附见：右肱骨头形态欠规整，右侧肩关节退行性变。(2024-03-19 13:32)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变。L5椎体向前滑脱（I°）。(2024-03-19 13:48)行左髋关节正侧位检查提示：左髋关节正侧位片未见明显异常X线表现。(2024-03-19 14:18)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1.双肾、输尿管超声未见明显异常；2.排尿后膀胱未见明显残余尿；3.甲状腺左叶多发结节 TI-RADS 2类； 甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类； 双侧下颌角淋巴结探及；4.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；5.双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成； 双下肢深静脉高凝状态。(2024-03-18 15:39)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.前侧壁T波改变。(2024-03-18 15:41)行(两肢)神经传导速度检测(NCV)+F波检查提示：上下肢周围神经损害。(2024-03-19 08:48)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1.脂肪肝； 胆囊壁毛糙；2.双肾动脉阻力指数稍高。(2024-03-22 09:20)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：L3/4、L5/S1椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出（中央型）。L5两侧椎弓峡部裂，椎体向前滑脱（I度）。腰椎退行性变。(2024-03-24)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎失稳，L5椎体向前滑脱（Ⅰ°），L5两侧椎弓峡部裂。腰椎退行性变。腰背部皮下筋膜炎。L3/4椎间盘变性、突出（左后型）；L4/5椎间盘变性、突出（中央型）；L5/S1椎间盘变性、膨出。 ；附见：右肾囊性灶。 +根据检查结果以及血糖监测情况调整降糖方案为达格列净10mg每日一次，利格列汀5mg每日一次，阿卡波糖100mg每日三次，甘精胰岛素24单位qn，余予降尿酸、降脂稳斑、抑酸护胃、抗血小板、止咳化痰、营养神经、止痛等对症治疗。患者下肢疼痛，腰椎间盘突出，骨科会诊后建议手术，今转骨科进一步治疗。 +目前情况：血糖稳定，疼痛较前减轻，生命体征平稳。 +目前诊断：1.2型糖尿病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病性周围神经病 糖尿病伴大血管病变 2.高血压 3.白内障 4.脂肪肝 5.甲状腺结节 6.高尿酸血症 7.反酸 8.咳嗽 9.腰椎间盘突出。 +转科目的：腰椎手术治疗 +注意事项：转运安全 + +2024年3月25日07时50分 + +2024年3月25日07时56分" +673982,18,郑*,男,耳鼻咽喉科,扁桃体肥大;慢性扁桃体炎;阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,2024/3/20 9:29,转科记录,"2024-03-20，09:29 转科记录 +转出日期：2024年3月20日 +转出科室：重症医学科转入科室：耳鼻咽喉科 +患者,男,24岁,因“睡眠时打鼾10年”于2024-03-18，10:48入院。 +入院情况：患者10年前无明显诱因下出现睡眠时打鼾，10年来症状持续存在，未诊治。2年来打鼾症状加重，伴憋气，偶有憋醒，反复咽痛，每年2-3次，伴发热。1月前来我院，门诊检查后诊断“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”，要求手术。 +入院诊断：1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 2.慢性扁桃体炎 +诊疗经过：患者入院完善相关检查，血常规、凝血功能、生化全套未见明显异常，2024-03-18 16:13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。（24-3-19）行“全麻下行双侧扁桃体切除+悬雍垂腭咽成型术”，术后带气管插管转入ICU监护。 +①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者麻醉未醒，气管插管呼吸机辅助通气，待意识清，肌力可拔除气管，予以鼻导管吸氧，注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次预防伤口感染，辅以护胃、补液及维持电解质平衡等对症治疗 +目前情况：清醒状态鼻导管1L/min吸氧，呼吸：15，体温_耳表：36.8，心率：78，血压high：136，血压Low：77，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力正常。 +目前诊断：1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 扁桃体切除+悬雍垂腭咽成型术后 +转科目的：专科治疗 +注意事项：转科途中安全 + + +2024年3月20日09时33分 + + +2024年3月20日10时24分" +1364815,10,徐*,男,心血管内科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;房性期前收缩[房性早搏];肝功能不全;急性胆囊炎,2024/4/1 16:33,转科记录,"2024-04-01，16:33 转科记录 +转出日期：2024年4月1日 +转出科室：普外科转入科室：心血管内科 +患者,男,54岁,因“剑突下胀痛5天”于2024-03-18，11:40入院。 +入院情况：患者，中年男性，5天前无明显诱因下出现剑突下持续性胀痛，不剧可忍，未予重视，2天前下午进食后剑突下胀痛加重，剧痛不可忍，至我院急诊就诊，查全腹CT提示：胆囊炎考虑，予补液、抗炎、止痛治疗，腹痛稍缓解，1天前患者无明显诱因下剑突下胀痛再次发作，为求进一步诊治，至我院门诊就诊，拟“急性胆囊炎”收住入院。体格检查：体温：36.7 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：67次/分 血压：123/ 68mmHg 体重：71Kg 身高：168cm 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺查体未及明显异常。腹平软，无压痛反跳痛，Murphy征阴性，未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。 +入院诊断：1.梗阻性黄疸 2.肝功能不全 3.胆囊结石伴急性胆囊炎 4.房性早搏 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-03-19 19:53)行全腹部CT增强检查提示：胆总管下端管壁稍增厚，以上肝内外胆管扩张，建议MRI增强检查。胆囊增大、胆囊炎伴胆汁淤积。胆囊旁一过性强化影，异常灌注考虑。肝左叶血管瘤考虑。肝内数枚小囊肿。两肾囊肿。左肾局部皮质凹陷。左肾小结石。前列腺钙化灶。腹腔干起始处局部穿透性溃疡并管腔膨隆考虑。盆腔少量积液。左侧腹股沟疝。(2024-03-22 09:14)行MRCP检查提示：胆总管下端小结石考虑，肝内外胆管稍扩张。胆囊增大，胆囊多发结石。附见：胰腺炎表现。肝左叶T2WI高信号影。肝脏、右肾囊性灶。入院后予积极抗炎、护肝、减黄等对症支持治疗，排除禁忌后于2024.3.25行内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 乳头扩约肌预切开+切开取石术（EST）胰管支架置入术 胆管下段细胞刷 鼻胆管置入术（ENBD），术程顺利，术后病理：（胆总管下端刷片涂片）见少量腺上皮细胞，略呈微乳头状增生，局灶游离上皮轻度不典型。2024..3.29查DCG：1.窦性心律，心室率： 44～198次/分。 ； ；2.频发房性早搏共79303次，占总心搏数的63.6%，其中短阵房性心动过速17032阵，最长持续28个心搏，成对房早3831对，单发房早2404次，时呈室内差异性传导，时呈未下传，共检测到1次二联律和42次三联律发生，请心内科会诊，建议尽早射频消融治疗；若贵科拟行外科手术，需注意谨慎补液，并监测出入量，BNP，肌钙蛋白，血钾等指标，告知围手术期间心力衰竭或恶性心律失常风险。今予转心血管内科进一步处理。 +目前情况：患者未诉明显腹痛发热等不适，进食半流可。查体：腹平软，无压痛反跳痛，鼻胆管留置，引流胆汁畅。 +目前诊断：1.胆总管结石 2.肝功能不全 3.胆囊结石伴急性胆囊炎 4.房性早搏 +转科目的：进一步诊治房性早搏 +注意事项：注意转科途中安全，保护鼻胆管，避免滑脱。 + + +2024年4月1日16时38分 + + +" +1366385,10,陈**,女,神经外科,鼻窦炎;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;面肌痉挛;面肌痉挛;右下肢静脉曲张术后;脂肪肝,2024/3/22 10:01,转科记录,"2024-03-22，10:01 转科记录 +转出日期：2024年3月22日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,63岁,因“右侧面部不自主抽动2余年”于2024-03-18，14:38入院。 +入院情况：入院查体：体温：36.9 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：74次/分 血压：132/ 75mmHg 体重：70Kg 身高：157cm 神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；右侧面部可见不自主抽动，面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。入院辅助检查无。 +入院诊断：右侧面肌痉挛 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-20 09:45)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：左侧额顶部囊性灶，蛛网膜囊肿考虑。(2024-03-21 08:55)行面神经MRI检查提示：右侧面神经根部下缘与小脑下前动脉分支关系密切，请结合临床。入院后予神经外科护理常规，治疗上予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注抗炎调节免疫，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注预防性抗感染，取得知情同意、排除禁忌后于2024.3.21行右侧面神经微血管减压术,手术中神经生理监测,颅骨修补术，手术过程顺利，术后转入ICU监测生命体征。现患者生命体征平稳，今日予转至神经外科继续治疗。 +目前情况：神清，精神可。查体：体温37.5℃，心率96次/分，血压154/73mmHg。鼻导管吸氧3L/min，SpO2 98%。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。 +目前诊断：1.右侧面肌痉挛 2.高血压病 3.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 4.右下肢静脉曲张术后 5.鼻窦炎 6.脂肪肝 +转科目的：继续治疗。 +注意事项：严密关注患者症状、体征、辅助检查变化。 + +2024年3月22日10时06分 + +" +6350924,3,李**,女,康复医学科,大脑动脉狭窄脑梗死;高血压;颈动脉狭窄;脑血管意外;皮肤感觉障碍;偏瘫;上呼吸道感染;糖尿病;脂肪肝;椎动脉狭窄,2024/3/25 13:41,转科记录,"2024-03-25，13:41 转科记录 +转出日期：2024年3月25日 +转出科室：神经内科转入科室：康复医学科 +患者,女,52岁,因“右侧肢体无力2天”于2024-03-18，12:43入院。 +入院情况：患者2天前出现右侧肢体乏力，未就诊。1天前患者自觉右侧肢体无力较前加重，伴麻木，伴呕吐，查颅脑CT提示：两侧基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心缺血梗塞灶。予以抗血小板、稳定斑块、改善侧支循环、护胃等对症支持治疗。期间患者肢体无力再加重，复查颅脑CT：两侧基底节区、侧脑室旁及额顶叶缺血梗塞灶，较前范围稍扩大，加用替罗非班。入院查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，右侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，口角向右侧歪斜。右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，右侧脑膜刺激征阴性。 +入院诊断： 1.急性脑梗死 2.高血压 3.颈动脉轻度狭窄 4.椎动脉中-重度狭窄 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-20)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 10.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 71.3%，红细胞计数 4.31×10^12/L，血红蛋白测定 132g/L，血小板计数 361×10^9/L↑，C反应蛋白 2.3mg/L；(2024-03-19)尿液分析：尿潜血 阴性，尿蛋白质 阴性；粪便隐血试验 阴性；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1 10.89%↑，糖化血红蛋白A1c 8.5%↑；血脂：总胆固醇 5.63mmol/L↑，甘油三酯 1.02mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 4.11mmol/L↑； +(2024-03-19)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。 +(2024-03-19)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：三尖瓣轻度返流； 心动过缓； +(2024-03-19)泌尿系超声：双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常； +(2024-03-19)双下肢动静脉超声：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。 +(2024-03-20)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。(2024-03-21 13:41)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：； ；全天平均血压增高， ；白天收缩压增高, ；夜间血压增高, ；昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-2.4%), ；晨峰血压未升高(10mmHg)。 +(2024-03-21)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心动过缓，心率： 49～86次/分（平均：59次/分） ；2.偶发房性早搏共1次；3.偶发室性早搏共12次，单发单源。 +(2024-03-22)行颅脑SWI检查提示：左侧顶叶、颞叶及小脑蚓部微出血灶。左侧侧脑室旁梗死后改变考虑。两侧基底节区软化灶。两侧侧脑室旁、半卵圆中心及两侧额顶叶皮层下多发缺血性改变。 +患者中年女性，急性起病，主要表现为右侧肢体无力，查体：右侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，口角向右侧歪斜。右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，右侧脑膜刺激征阴性；颅脑CT及SWI提示：左侧侧脑室旁梗死，目前考虑急性脑梗死、小动脉闭塞型，治疗上予以阿司匹林+氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀稳定斑块、尤瑞克林+丁苯酞+银杏达莫改善侧支循环、二甲双胍恩格列净降糖、苯磺酸氨氯地平降压等对症支持治疗。目前患者急性脑梗死病情稳定，但右侧肢体仍无力，联系康复科后拟今日转科继续行康复训练。 +目前情况：目前患者右上肢肌力1级，右下肢3级，一般情况可。 +目前诊断：1.左侧侧脑室旁梗死 小动脉闭塞型 2.高血压 3.糖尿病 4.颈动脉轻度狭窄 5.椎动脉中-重度狭窄 +转科目的：转入康复医学科进一步行康复训练 +注意事��：双抗调整为单抗 + + +2024年3月25日13时46分 + + +" +1057895,38,张**,女,心胸外科,垂体瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后,2024/3/25 9:03,转科记录,"2024-03-25，08:52 转科记录 +转出日期：2024年3月25日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,女,67岁,因“反复气促20余年，加重5月伴头晕”于2024-03-18，13:52入院。 +入院情况：患者20余年前行肺叶切除术后出现活动后气促，持续数分钟，休息后可自行缓解，无胸痛腹痛，无反酸嗳气，无心慌心悸，活动耐力无明显下降，当时未予重视，未就诊。后症状反复，5月前患者无明显诱因下感气促较前加重，持续数分钟，快走时明显，休息后好转，伴头晕，双下肢轻度水肿，无胸痛、反酸嗳气、黑晕厥等不适。2023-11-25至2023-11-28于东阳市人民医院住院治疗，双侧下肢动脉及颈动脉彩超提示：双侧下肢动脉硬化伴多发粥样斑块，双侧颈动脉多发斑块形成；心电图提示：1.窦性心律 2.单个房性早搏19次 3.单个单源性室性早搏139次；4月前来我院心内科就诊，行冠脉造影及右冠近段球囊扩张术，球囊无法通过近段病变，无法进一步介入治疗，建议分次PCI及冠脉搭桥术。患者现为求进一步手术治疗于我院就诊，拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收治入院。 +入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病2级（极高危） 3.垂体术后 尿崩症 甲状腺功能减退症 +诊疗经过：入院后完善相关检查：白细胞酯酶 1+↑；高密度脂蛋白胆固醇 0.99mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.45mmol/L↑，总蛋白 62.7g/L↓，白蛋白 36.2g/L↓，总胆汁酸 13.9μmol/L↑，肌酐 84μmol/L↑，尿酸 485.9μmol/L↑，钙 2.1mmol/L↓，估计肾小球滤过率 62ml/min・1.73m2↓；促甲状腺素 <0.004mIU/L↓；心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过缓。常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓；2.下壁、前壁ST段压低；3.下壁、前壁、侧壁T波改变。排除手术禁忌后于2024-3-23在全麻下行“三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包开窗术”手术过程顺利，术后入ICU加强术后监护。予气管插管辅助通气，头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板，阿托伐他汀调脂稳定斑块，护胃，乌司他丁抗炎，氨溴索化痰，以及补液、维持电解质平衡等治疗。呼吸锻炼后拔除气管导管，目前患者清醒状态，鼻导管4L/min吸氧，氧合可，一般生命体征平稳，今日转心胸外科进一步治疗。 +目前情况：清醒状态，鼻导管4L/min吸氧，SpO2:93%-95%，呼吸 28次/分， 心率 85次/分，体温36.3℃，血压97/45mmHg，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏，，心包、纵膈、胸腔闭式引流管各1根，引流出淡血性液体，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心律齐，未及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，双下肢无明显水肿，四肢肌力II级。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病2级（极高危） 3.垂体术后 尿崩症 甲状腺功能减退症 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全，关注肝肾功能、凝血功能等。 + + +2024年3月25日09时07分 + + +2024年3月25日14时24分" +6351029,4,周**,男,心胸外科,IgA肾病;包裹性脓胸;包裹性脓胸;肺部感染;肝功能不全;胸膜炎;窦性心动过速,2024/3/20 17:08,转科记录,"2024-03-20，17:08 转科记录 +转出日期：2024年3月20日 +转出科室：呼吸与危重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,40岁,因“左侧胸痛3周”于2024-03-18，14:09入院。 +入院情况：查体： 神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，左肺呼吸音弱，未闻及干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查示：(2024-03-17 19:21)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺炎症或渗出性改变，左侧胸腔积液，两肺邻近肺组织膨胀不全，建议治疗后复查。左肺上叶磨玻璃微小结节。 +入院诊断：1.肺部感染 胸腔积液（左侧包裹性） 2.IgA肾病 3.肝功能不全 +诊疗经过：入院后予一级护理，经验性予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染，复方磺胺甲f唑片 0.24克 口服 每日一次预防机会性感染，醋酸泼尼松片 35毫克 口服 每日一次治疗肾���，护胃护肝，调脂稳斑等治疗。(2024-03-20 09:52)胸水生化：胸水总蛋白 52g/L，胸水白蛋白 29.8g/L，胸水乳酸脱氢酶 1892U/L，胸水葡萄糖 1.76mmol/L，胸水腺苷脱氨酶 33.6U/L，胸水CRP 30.4mg/L；(2024-03-20 08:41)胸水常规：李凡他试验 阳性，红细胞计数 90000×10^6/L，有核细胞计数 1600×10^6/L，中性粒细胞百分比 91%； +目前情况：胸痛较前好转。 +目前诊断：1.肺部感染 2.脓胸 3.IgA肾病 4.肝功能不全 5.窦性心动过速 +转科目的：胸腔镜治疗。 +注意事项：注意肾功能变化。 + + +2024年3月20日17时09分 + + +2024年3月20日17时19分" +1501954,26,郑**,女,心血管内科,包裹性胸腔积液;代谢性酸中毒;胆囊结石;肺动脉高压;肺结节;肺气肿;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;继发性甲状旁腺功能亢进;慢性胆囊炎;慢性肾脏病5期;肾结石;肾炎;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;糖尿病;糖尿病伴神经系统并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;心功能不全;血栓性静脉炎;血液透析;血肿瘤标志物升高,2024/3/28 9:19,转科记录,"2024-03-28，09:19 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：肾病科转入科室：心血管内科 +患者,女,55岁,因“四肢及面部浮肿20月余，下肢水肿10余天”于2024-03-18，14:39入院。 +入院情况：20月余前出现四肢及颜面部浮肿，晨轻暮重，伴泡沫尿，外院完善检查诊断为“糖尿病、肾脏病、高血压”等，并行肾脏穿刺及活检（具体检查报告均不详），予药物对症治疗（具体治疗不详），四肢浮肿缓解，泡沫尿同前。近1年反复出现四肢及颜面部浮肿症状同前。我院住院考虑诊断为“糖尿病性肾病 肾病综合征 肾功能不全”。1月余前再发双下肢水肿，伴胸闷，至浙二医院住院，查电解质：钾 6.27mmol/L↑；肾功能：肌酐 408.4μmol/L↑，估计肾小球滤过率 9.99ml/min・1.73m2↓；予对症治疗，肿瘤标志物CA125升高，妇科会诊考虑腹水相关，后双下肢水肿好转出院。10余天前再发双下肢水肿，伴胸闷，伴干咳，咳嗽时伴双肋弓附近疼痛，小便每天1700-2300ml，夜尿1-2次/天，为进一步诊治入院。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双下肢重度凹陷性水肿，四肢肌力及肌张力未见异常，Babinski征双侧阴性。 +入院诊断：1.糖尿病性肾病 肾病综合征 肾功能不全 心功能不全 2.高血压 3.糖尿病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病伴神经系统并发症 4.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 5.继发性甲状旁腺功能亢进 6.慢性胆囊炎 胆囊结石 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-03-18)血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血):校正血液酸碱度 7.253↓,校正二氧化碳分压 47.1mmHg↑,校正氧分压 19.5mmHg↓,钾 6.7mmol/L↑↑,吸入氧浓度 21%;血常规:白细胞计数 7.2×10^9/L,红细胞计数 3.99×10^12/L,血红蛋白测定 125g/L,血小板计数 136×10^9/L;凝血功能常规:纤维蛋白原 5.22g/L↑;D二聚体:D-二聚体 3.26mg/L FEU↑;血型鉴定:ABO血型鉴定 A型,Rh(D)血型鉴定 阳性;心肌酶谱:肌酸激酶 816U/L↑,肌酸激酶－MB(酶活性) 44U/L↑,乳酸脱氢酶 587U/L↑;急诊生化全套:白蛋白 32.1g/L↓,钾 7.16mmol/L↑↑,尿素 25.14mmol/L↑,肌酐 429μmol/L↑;肌钙蛋白(首诊):高敏肌钙蛋白T 0.134ng/ml↑↑;B型纳尿肽定量测定(BNP):B型尿钠肽 1729.7pg/ml↑;电解质四项:钾 7.11mmol/L↑↑,氯 111.2mmol/L↑,总钙 1.94mmol/L↓;血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血):校正血液酸碱度 7.369,校正二氧化碳分压 32.2mmHg↓,校正氧分压 47.5mmHg↓,钾 6.2mmol/L↑↑,氯 115mmol/L↑,葡萄糖 11.1mmol/L↑,吸入氧浓度 21%;心肌酶谱:肌酸激酶 618U/L↑,肌酸激酶－MB(酶活性) 31U/L↑,乳酸脱氢酶 514U/L↑;肌钙蛋白:高敏肌钙蛋白T 0.129ng/ml↑;(2024-03-19)血沉:红细胞沉降率 45mm/h↑;术前八项:抗乙型肝炎病毒表面抗体 95.95mIU/ml↑,抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.39↑;甲状旁腺素(PTH):甲状旁腺素 23.1pg/ml;肿瘤标志物（女）:甲胎蛋白 8.41ng/ml↑,神经元特异烯醇化酶 20.41ng/ml↑,细胞角蛋白21-1 5.81ng/mL↑,糖链抗原125 276.2U/mL↑,鳞状细胞癌相关抗原 3.2ng/ml↑;生化全套:脂蛋白α 821.4mg/L↑,游离脂肪酸 926μmol/L↑,肌酸激酶 563U/L↑,肌酸激酶－MB(酶活性) 39U/L↑,乳酸脱氢酶 578U/L↑,白蛋白 32.5g/L↓,尿素 17.42mmol/L↑,肌酐 330μmol/L↑,胱抑素-C 1.91mg/L↑,视黄醇结合蛋白 75.2mg/L↑,估计肾小球滤过率 13ml/min・1.73m^2↓;TBNK淋巴细胞亚群:淋巴细胞总数 1087.2M/L↓,总T淋巴细胞CD3+ 785M/L↓,辅助T细胞CD4+ 441M/L↓,NK淋巴细胞CD56+ 70M/L↓,总B淋巴细胞CD19% 20.9%↑,CD4/CD8比值 1.32,NK细胞CD56% 6.48%↓;（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊):校正二氧化碳分压 34.3mmHg↓,校正氧分压 47.4mmHg↓,校正血液酸碱度(POCT) 7.389,葡萄糖(POCT) 18mmol/L↑;糖化血红蛋白、免疫球蛋白+补体无殊。(2024-03-20)24小时尿蛋白定量:蛋白含量 3654.5mg/L↑,24h尿量 0.8L↓,24小时尿蛋白 2923.6mg/24h↑;抗核抗体常规:抗核抗体 1:100(±) 核颗粒型,抗R052抗体 ++ [42];乙肝病毒DNA检测:乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml;(2024-03-21)血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血):校正血液酸碱度 7.287↓,校正二氧化碳分压 43.7mmHg,校正氧分压 49.4mmHg↓,吸入氧浓度 21%;B型纳尿肽定量测定(BNP):B型尿钠肽 807.9pg/ml↑;肌钙蛋白:高敏肌钙蛋白T 0.145ng/ml↑;血常规:红细胞计数 3.59×10^12/L↓,血红蛋白测定 111g/L↓,血小板计数 119×10^9/L↓;生化常规:葡萄糖(空腹) 10.82mmol/L↑,乳酸脱氢酶 392U/L↑,白蛋白 27g/L↓,尿素 17.91mmol/L↑,肌酐 392μmol/L↑,β2微球蛋白 18.08mg/L↑,血清淀粉样蛋白A 15.05mg/L↑,超敏C反应蛋白 3.3mg/L↑,估计肾小球滤过率 11ml/min・1.73m^2↓;无机磷(Phos):磷 1.23mmol/L;(2024-03-22)丙肝RNA定量:丙肝RNA 定量 未检出IU/ml;(2024-03-23)（血透）血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(首诊):校正二氧化碳分压 54.7mmHg↑,校正氧分压 38.9mmHg↓,校正血液酸碱度(POCT) 7.329↓,葡萄糖(POCT) 12mmol/L↑;(2024-03-27)肌钙蛋白:高敏肌钙蛋白T 0.15ng/ml↑;血常规+CRP(全血):白细胞计数 7×10^9/L;铁蛋白:铁蛋白 388.55ng/ml↑;B型纳尿肽定量测定(BNP):B型尿钠肽 579.9pg/ml↑;肝功能常规检查:白蛋白 26.6g/L↓;心肌酶谱常规检查:乳酸脱氢酶 343U/L↑;肾功能常规检查:尿素 21.72mmol/L↑,肌酐 451μmol/L↑,估计肾小球滤过率 9ml/min・1.73m^2↓;电解质六项:钙 2.06mmol/L↓;(2024-03-19)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示:肺动脉收缩压增高（RVSP:57mmHg）；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；心包积液。行胸部CT平扫检查提示:右肺上叶磨玻璃影，较前（2023-12-28）相仿，建议复查。前片两肺下叶间质性肺炎因病灶遮挡显示不清，建议复诊。两肺间隔旁型肺气肿，两肺散在纤维灶。两侧胸腔积液伴邻近肺组织萎陷，积液较前增多。主动脉、冠脉钙化；心包少量积液。支气管炎症，气管内黏痰考虑。心包少量积液。附见：右乳钙化灶。胆囊结石。左肾小结石。肝内钙化灶。行常规十二导心电图检测检查提示:1.窦性心律；2.高侧壁T波改变。(2024-03-24)行冠脉CT平扫+增强检查提示:左前降支近段、中段管壁混合斑块形成伴管腔重度狭窄。左回旋支中远段管壁钙化斑块形成伴管腔中度狭窄。右冠状动脉近段管壁混合斑块形成伴管腔轻度狭窄。(2024-03-25)行腹部正侧位（肾病科专用）检查提示:腹膜透析置管术后改变。(2024-03-27)行浅表包块（一个部位）检查提示:右手腕近腕部浅静脉血栓形成伴局部软组织水肿考虑。 + 患者糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期合并高钾血症 酸中毒，入我科后治疗上予糖胰岛素、葡萄糖酸钙、利尿等药物降钾治疗，辅以护肾，利尿，调脂，营养神经、降糖、复方a酮酸片营养支持等治疗，后复查血钾下降不明显，有行紧急透析指征，与患者及家属沟通病情后同意透析，于2024-03-19行右股静脉临时透析导管置入术，床边行IRRT治疗后血钾正常。患者有行肾脏替代治疗指征，与患者及家属沟通后同意选择腹膜透析治疗，排除禁忌后于2024-03-22行腹膜透析腹腔镜法置管术(左)，术后规律行腹膜透析治疗，APD加强超滤治疗，现双下肢水肿明显好转。入院后查血肌钙蛋白高，无胸闷胸痛，完善冠脉CTA提示左前降支近段、中段管壁混合斑块形成伴管腔重度狭窄，心内科会诊后予加用阿司匹林抗血小板治疗，现患者一般状况好转，与患者及家属、心内科医师沟通后拟今日转心内科，后续进一步行冠脉造影检查，转运途中注意安全。 +目前情况：双下肢轻度水肿，无胸闷胸痛，生命体征平稳，一般情况可。 +目前诊断：1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 高钾血症 代谢性酸中毒 心功能不全 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.糖尿病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病伴神经系统并发症 4.继发性甲状旁腺功能亢进 5.慢性胆囊炎 胆囊结石 6.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 7.血肿瘤标志物升高 8.肾结石 9.肺结节 肺气肿 胸腔积液 肺动脉高压 10.高血压 11.血栓性静脉炎 +转科目的：进一步行专科治疗 +注意事项：1.关注下肢浮肿及腹透超滤量。2.关注右上肢肿痛情况，转运途中注意安全。 + + +2024年3月28日09时31分 + + +2024年3月28日11时30分" +757774,5,李**,男,骨科(运动与关节一病区),胆囊息肉;股骨头缺血性坏死;甲状腺结节;酒精戒断状态;酒精依赖综合征;痛风;腰椎椎管狭窄;脂肪肝,2024/3/28 10:17,转科记录,"2024-03-28，10:17 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：精神卫生科转入科室：骨科 +患者,男,61岁,因“大量饮酒，眠差，心情不佳40余年，加重10年”于2024-03-18，14:55入院。 +入院情况：体格检查：体温：36.4 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：103次/分 血压：131/ 88mmHg 体重：60Kg 身高：165cm；神志清，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未见异常。右下肢4字试验阳性，后腰部及右髋主诉疼痛不适。精神检查：接触主动，话多，仪态整，貌龄相称，问话回答，胃纳一般，眠差，否认幻觉，未引出妄想，情绪不稳定，易烦躁，伴停饮后躯体不适，有冲动毁物行为，否认消极想法及消极行为，意志活动一般，自知力存在。 +入院诊断：1.酒精戒断综合征 2.痛风 3.乙肝表面抗原阳性 4.肾结石术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：血沉、铁蛋白、维生素B12、叶酸、甲状腺功能全套、粪便常规、粪便隐血、铜蓝蛋白、丙戊酸、HBL-27：未见明显异常。(2024-03-19 08:35)血常规(血液学检验)：单核细胞百分比 11%↑，淋巴细胞绝对值 3.4×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑，红细胞体积分布宽度 16.3%↑，血小板压积 0.27%↑，血小板平均体积 12fl↑；(2024-03-19 09:04)类风湿因子(RF)(血清)(免疫学检验)：类风湿因子 83.9IU/ml↑；(2024-03-19 09:05)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 3.58mmol/L↓，高密度脂蛋白胆固醇 1.54mmol/L↑，总蛋白 63.1g/L↓，白蛋白 34.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 47U/L↑，肌酐 51μmol/L↓，尿酸 569.8μmol/L↑，镁 0.74mmol/L↓；(2024-03-19 09:08)术前四项(血清)(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 33.73IU/ml↑；(2024-03-19 09:20)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，尿胆原 1+↑，红细胞 1466.7/μL↑，白细胞 15.3/μL↑；(2024-03-19 09:53)泌乳素(PRL)(血清)(免疫学检验)：泌乳素 465mIU/L↑；(2024-03-19 13:46)乙肝病毒DNA检测(血清)(分子诊断和遗传)：乙型肝炎病毒DNA 8.52×10^3IU/ml；(2024-03-19 13:53)抗核抗体常规(免疫学检验)：抗核抗体 1:100(±) 胞浆颗粒型，抗双链DNA抗体 19.51IU/mL，抗R052抗体 +++ [54]；(2024-03-19 10:08)行酒精与药物依赖量表检查提示：酒精使用障碍筛查：28（阳性）心境障碍问卷：1（阴性）睡眠质量指数评定：16汉密尔顿抑郁量表：19汉密尔顿焦虑量表：19。(2024-03-19 16:01)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁、前侧壁T波改变。(2024-03-20 10:55)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：1. 脂肪肝 肝内钙化灶； 胆囊壁毛糙 胆囊息肉；2. 甲状腺右叶囊性结节 TI-RADS 2类。(2024-03-21 09:38)行蒙特利尔认知评估量表检查提示：简明心理状况测验：22 蒙特利尔认知评估量表：15[韦氏记忆]：44短时记忆：20长时记忆：24。(2024-03-22 09:00)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左肾多发结石。附见：脂肪肝。肝脏稍低密度灶及钙化灶。前列腺钙化灶。结直肠内较多内容物。两侧胸腔少许积液。(2024-03-22 10:32)行海马相+颅脑MR平扫检查提示：两侧海马稍萎缩（MTA-1级），请结合临床。(2024-03-22 14:00)行右膝关节正侧位检查提示：右膝关节退行性改变。右侧胫骨上段内侧骨性突起，骨软骨瘤可能，请结合临床。(2024-03-22 14:04)行左膝关节正侧位检查提示：左侧胫骨髁间隆棘骨质增生，较前片2020-05-11基本相仿。附见：左股骨下段外生性骨疣。(2024-03-22 19:54)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变。L3/4、L4/5椎间盘变性、膨出。L2水平以下骨性椎管狭窄。(2024-03-23 18:03)行右胫腓骨正侧位(包踝关节)检查提示：右侧胫腓骨中下段未见明显骨质异常。(2024-03-25 20:05)行骨盆MRI检查提示：两侧股骨头缺血性坏死考虑，伴两侧股骨近端、髋臼骨髓水肿，请结合临床。两侧骶髂关节面下少许骨髓水肿。两侧髋关节少量积液。(2024-03-27 08:53)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率9.3%)；晨峰血压未升高(17mmHg)。 + 入院后予以丙戊酸钠、喹硫平、氯硝西泮、草酸艾司西酞普兰稳定情绪，助眠镇静，��精戒断治疗，辅以补充大量维生素，液体，护胃，止痛等治疗。住院期间绝对停饮酒精，逐渐减停氯硝西泮和丙戊酸钠。患者主诉右下肢疼痛明显，进一步完善骨科会诊及遵嘱行相关检查提示双侧股骨头缺血性坏死，右膝关节退行性改变，腰椎退行性变，腰椎管狭窄，再次联系骨科会诊，建议转入专科行手术治疗。患者尿常规提示红细胞高，完善泌尿外科会诊行泌尿系CT检查无特殊处理。尿酸高，既往痛风病史，完善风湿免疫科会诊行HBL-27检查未见明显异常，暂无特殊处理。乙肝表面抗原阳性，完善感染科会诊后对症予以抗病毒治疗。经治疗后患者情绪较前平稳，睡眠胃纳改善，否认酒精渴求感，仍有下肢疼痛不适主诉，自知力存在。 +目前情况：患者生命体征平稳，情绪睡眠改善，胃纳二便尚可，有下肢疼痛不适主诉。 +目前诊断：1.酒精戒断综合征 2.痛风 3.乙肝表面抗原阳性 4.肾结石术后 5.肝功能检查的异常结果 6.脂肪肝 7.胆囊息肉 8.甲状腺结节 9.左肾多发结石 10.海马萎缩 11.双侧股骨头缺血性坏死 12.右膝关节退行性改变 13.腰椎退行性变 14.腰椎管狭窄 +转科目的：患者双侧股骨头缺血性坏死，经专科会诊后建议转入专科病区行手术治疗。 +注意事项：注意转科途中安全，该患者注意术后发生谵妄可能，住院期间及出院后严格戒酒。 + +2024年3月28日11时24分 + +2024年3月28日11时45分" +1443987,23,朱**,女,神经外科,非创伤性脑内血肿;肺部感染;帕金森病;糖尿病;意识模糊;硬膜下出血(急性)(非创伤性),2024/3/22 9:17,转科记录,"2024-03-22，09:16 转科记录 +转出日期：2024年3月22日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,74岁,因“突发神志不清半天”于2024-03-18，17:44入院。 +入院情况：半天前患者无明显诱因出现头昏不适，伴呕吐，后出现言语不清伴有右侧肢体乏力，无肢体抽搐，患者神志不清症状逐渐加重，急诊送来我院。查体：神志昏迷，GCS1+1+4分，双瞳等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏，颈软，双肺呼吸音粗，腹软，刺痛右侧肢体无活动，左侧肢体可定位，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-18)行颅脑CT平扫检查提示：左侧颞顶叶脑出血，蛛网膜下腔出血，左侧额颞部硬膜下血肿。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦少许炎症。 +入院诊断：1.左侧颞枕叶脑出血 左颞硬膜下血肿 2.帕金森3.糖尿病 +诊疗经过：入院完善相关检验：(2024-03-19 )ICU-血气分析：校正血液酸碱度 7.457↑，校正二氧化碳分压 28.9mmHg↓，校正氧分压 167mmHg↑；血常规：白细胞计数 11.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.1%↑，中性粒细胞绝对值 10.3×10^9/L↑，血红蛋白测定 99g/L↓；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 20.86ng/ml↑；IL-6 71.93pg/ml↑；C反应蛋白 9.9mg/L↑；肝功能：白蛋白 28g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 11U/L↓；D-二聚体 9.41mg/L FEU↑；血常规：白细胞计数 11.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80%↑，淋巴细胞百分比 14.9%↓，红细胞计数 2.48×10^12/L↓，血红蛋白测定 74g/L↓；D-二聚体 0.66mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶时间 13.9s↓，纤维蛋白原 5.06g/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；B型尿钠肽 90.9pg/ml；肾功能：肌酐(急) 51μmol/L；C反应蛋白 38.3mg/L↑；肝功能：总蛋白 51.4g/L↓，白蛋白 28.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 8U/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 47U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L；降钙素原定量检测 0.322ng/ml；IL-6 96.59pg/ml↑；肝素结合蛋白 72.68ng/ml↑；(2024-03-22)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.497↑，二氧化碳分压 34.3mmHg↓，氧分压 131mmHg↑；白细胞计数 16.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.6%↑，淋巴细胞百分比 9.9%↓，血红蛋白测定 90g/L↓，血小板计数 298×10^9/L；D-二聚体 0.9mg/L FEU↑；纤维蛋白原 6.61g/L↑；总蛋白 63.4g/L↓，白蛋白 33.7g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓；C反应蛋白 38mg/L↑；B型尿钠肽 147.2pg/ml↑；IL-6 24.77pg/ml↑；肝素结合蛋白 96.26ng/ml↑； +入院完善相关检查：(2024-03-19 07:04)行颅脑CT平扫检查提示：左侧脑出血术后复查：术区积血，颅内积气，建议复查。左侧少量硬膜下血肿。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦少许炎症。(2024-03-19 14:01)行颅脑CT平扫检查提示：左侧脑出血术后复查：术区积血，颅内积气，较前（2024-03-19 06:42:58）变化不明显，建议复查。左侧额颞顶部少量硬膜下血肿，较前相仿。(2024-03-19 15:00)行床旁超声心动图、：左室收缩功能正常；心包未见明显积液(2024-03-19 16:44)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺未见明显实质性病变。气管内置管，头端约位于T5椎体下缘水平。(2024-03-21 09:38)行颅脑CT平扫检查提示：左侧脑出血术后复查：术区积血，颅内积气，较前（2024-03-19）积气稍吸收，建议复查。左侧额颞顶部少量硬膜下血肿，较前相仿。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦少许炎症。(2024-03-21 09:41)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺胸膜下间质性改变。两肺支气管炎症，两肺增殖灶。两侧胸腔少量积液，较前2024-03-18新发。冠状动脉、主动脉粥样硬化；请结合心超检查。部分胸椎压缩性改变。 + 入院后于（2024-3-18）行脑膜切开伴硬脑膜下腔血肿清除术,脑内血肿清除术，术后转入我科进一步治疗。予气管插管接呼吸机辅助通气，丙戊酸钠抗癫痫，注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，盐酸尼卡地平注射液降血压，辅以化痰、补液、护胃以及维持电解质平衡等治疗，术后复查颅脑CT未见血肿进一步扩大征象。昨日拔除气管插管。现患者生命体征平稳，转入专科行进一步治疗。 +目前情况：昏迷状态，GCS：2+1+5，鼻导管3L/min吸氧。呼吸：20次/分，体温_耳表：37℃，心率：100次/分，血压：135/51mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢可见不自主活动。 +目前诊断：1.左侧颞枕叶脑出血 左颞硬膜下血肿 2.帕金森 3.糖尿病 4.中度贫血 5.低白蛋白血症 6.低钾血症 +转科目的：转入专科行进一步治疗 +注意事项：转运途中注意关注生命体征 + +2024年3月22日09时45分 + +2024年3月22日10时00分" +6351391,3,袁**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;腹痛：气滞湿阻证;肝功能不全;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;急性坏死性胰腺炎，重症;急性胰腺炎;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重度营养不良伴消瘦,2024/5/6 9:22,转科记录,"2024-05-07，09:21 转科记录 +转出日期：2024年5月7日 +转出科室：重症医学科转入科室：消化内科 +患者,男,61岁,因“腹痛2天”于2024-03-19，01:36入院。 +入院情况：患者2天前出现上腹持续性胀痛，外院全腹部增强CT检查提示急性胰腺炎，美罗培南、生长抑素、补液等治疗后症状未见好转。我院(2024-03-19)行全腹部CT平扫检查提示：急性胰腺炎表现；两肾周渗出性改变。既往高血压病史，药物及血压控制情况不详。神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌力肌张力正常，巴氏征阴性。 +入院诊断：1.重症胰腺炎 2.高血压病 3.肝功能不全 4.肾功能不全 +诊疗经过：患者入科后予气管插管连接呼吸机辅助通气支持，予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，予乌司他丁减轻炎症反应、艾司奥美拉唑护胃，生长抑素抑制胰液分泌以及补液等对症治疗，动态复查淀粉酶、肝功能等指标；病程中患者肾功能不全，复查尿素氮、肌酐进一步升高，血气分析提示乳酸高，代谢性酸中毒，予以碳酸氢钠纠酸、CRRT肾脏替代治疗等对症治疗。03-29升级抗生素为美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。04-10行CT引导下腹腔积液穿刺引流术。2024-04-24患者拔除气管插管予以经鼻高流量维持氧合，现转为文丘里面罩吸氧支持。患者目前氧合可，(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，按需输注红细胞改善贫血。 +辅检复查：行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症，两侧胸腔积液并邻近肺组织膨胀不全，较前2024-04-25CT积液减少，两肺下叶部分复张，请复查。左肺下叶支气管欠通畅。右肺下叶小增殖灶。心包少量积液；冠状动脉粥样硬化。附见：急性坏死性胰腺炎表现。左侧第4肋骨骨皮质扭曲。行全腹部CT平扫检查提示：急性坏死性胰腺炎复查，腹腔内多发包裹性坏死，较前2024-04-25CT明显，累及邻近胃壁、部分小肠、结肠，腹腔多发渗出，腹盆腔、腹膜后脂肪间隙模糊伴团片状、结节状稍低密度影，较前稍吸收，请结合临床并复查。胆囊结石待排；两肾小结石。腹盆腔少许积液，较前减少��附见：十二指肠置管后。两肾低密度灶。膀胱内置管。校正二氧化碳分压 34.8mmHg↓，校正氧分压 60.1mmHg↓，总二氧化碳 22.5mmol/L↓，血氧饱和度 90%↓，全血乳酸 0.6mmol/L↓，钠 147mmol/L↑，离子钙 1.09mmol/L↓，血红蛋白浓度 68g/L↓，红细胞压积 20.7%↓，肺泡动脉氧分压差 167.8mmHg↑，氯 112mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 15mmol/L↑；尿素(急) 14.21mmol/L↑，肌酐(急) 204μmol/L↑；直接胆红素 12.8μmol/L↑，白蛋白 27.3g/L↓，球蛋白 41.9g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.7↓；C反应蛋白 262.5mg/L↑；肌酸激酶 19U/L↓；D-二聚体 3.94mg/L FEU↑；凝血酶原时间 14.9s↑，国际标准化比值 1.34↑，活化部分凝血活酶时间 33.6s↑，纤维蛋白原 5.64g/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.107ng/ml↑；降钙素原定量检测 4.039ng/ml↑；IL-6 163.69pg/ml↑ +目前情况：现清醒状态，体温可，心律101次/分，血压131/59mmhg，总体情况可，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及。双上肢肌力IV级，双下肢肌力III及，肌张力正常，巴氏征阴性。 +目前诊断：1.重症胰腺炎 2.肺部感染 急性呼吸衰竭 3.肝功能不全 4.肾功能不全 5.高血压病 +转科目的：进行后续专科治疗 +注意事项：注意转运过程中患者安全 + +2024年5月7日09时29分 + + +2024年5月7日12时31分" +6351404,3,彭**,男,神经外科,颈内动脉闭塞;脑梗死;脑血管意外,2024/3/19 9:43,转科记录,"2024-03-20，09:32 转科记录 +转出日期：2024年3月20日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,35岁,因“言语不利伴左侧肢体无力19小时”于2024-03-19，03:55入院。 +入院情况：患者男性，因“言语不利伴左侧肢体无力19小时”入院。查体：神志嗜睡，精神软，言语欠流利，问答尚合理，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，右侧肌力V级，左侧肌力0级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，左侧babinski征（+），右侧（-）。 +入院诊断：1.右侧颈内动脉闭塞 急性右侧前循环梗死 +诊疗经过：患者于我院急诊行颈部+头颅CTA提示：右侧颈内动脉闭塞。神经外科会诊后建议手术治疗，排除禁忌后于2024-3-19行“经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术”，术后转入重症医学科进一步治疗。 +入科后完善相关检查，结果如示：(2024-03-19)：二氧化碳分压 29.9mmHg↓，氧分压 73mmHg↓，校正二氧化碳分压 29.4mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 18mmol/L↓，红细胞压积 52.3%↑，肺泡动脉氧分压差 108.4mmHg↑；白细胞计数 15.4×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 11.1×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 3.4×10^9/L↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑；凝血酶时间 22.4s↑；D-二聚体 0.53mg/L FEU↑；C反应蛋白 13.4mg/L↑；肌酐(急) 52μmol/L↓；总胆红素 30.6μmol/L↑，直接胆红素 11.3μmol/L↑，间接胆红素 19.3μmol/L↑；肌酸激酶－MB(酶活性) 39U/L↑；(2024-03-19 06:58)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑取栓术后复查，请结合临床复查。附见：颅内血管显影。鼻窦炎。 +治疗上予头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次抗感染，予丙戊酸钠抗癫痫，尼莫地平预防缺血性神经损伤、尤瑞克林及安宫牛黄丸改善脑功能，替罗非班抗血小板聚集，辅以化痰、补液、护胃以及维持电解质平衡等治疗。2024-3-19患者呼吸锻炼后拔除气管插管，目前双鼻导管3L/min吸氧，目前氧合稳定，神经外科医师床边查看后示患者目前病情稳定，建议今日转至普通病房进一步专科治疗。 +目前情况： 患者清醒，查体：GCS评分：4+5+6，呼吸：13，体温_耳表：36.9，心率：75，双鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律不齐，未闻及及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力II级，双下肢无水肿，余查体不能配合。导尿管、胃管固定妥，引流通畅。 +目前诊断：1.右侧颈内动脉闭塞 急性右侧前循环梗死 +转科目的：进一步行专科治疗 +注意事项：1、关注患者神志、生命体征、神志变化等；2、关注相关化验结果：如BNP、炎症指标，血钾水平等；3、转运途中注意安全。 + + +2024年3月20日09时32分 + +2024年3月20日11时01分" +1776751,3,徐**,男,重症医学科,动静脉瘘;高血压;慢性肾功能不全;脑梗死个人史;尿毒症性脑病;糖尿病;维持性血液透析状态;血液透析;药物中毒性意识障碍(包括谵妄状态),2024/3/19 22:38,转科记录,"2024-03-19，22:36 转科记录 +转出日期：2024年3月19日 +转出科室���肾病科转入科室：重症医学科 +患者,男,54岁,因“维持性血液透析1年余，胡言乱语伴躁动5天”于2024-03-19，09:50入院。 +入院情况：1年余前患者因慢性肾衰竭开始血液透析，血管通路为左前臂内瘘。1周余前患者因呼吸道感染服用复方氨酚烷胺，5天前突发胡言乱语，伴躁动不安、手抖、幻视、幻觉、幻听，夜间加重，外院查头颅CT无殊，昨日夜间躁动明显，无法安睡，现为进一步诊疗至我院。既往高血压、糖尿病、脑梗死个人史病史。 +入院诊断：1.药物过量 2.慢性肾衰竭 动静脉内瘘形成术后 维持性血液透析 3.高血压 4.糖尿病 5.脑梗死个人史 +诊疗经过：入院后24小时留陪，防跌倒。暂继续药物降压、降糖、抗血小板、调脂等处理，排除禁忌后行血液灌流治疗2小时，同时精神卫生科会诊。 +目前情况：患者仍有躁动明显，无法配合治疗。 +目前诊断：1.药物过量 2.慢性肾衰竭 动静脉内瘘形成术后 维持性血液透析 3.高血压 4.糖尿病 5.脑梗死个人史 +转科目的：镇静下继续血液透析及血液灌流治疗，密观关注患者生命体征及精神症状，精神卫生科同步评估。 +注意事项：注意转运安全。 + + +2024年3月19日22时44分 + + +2024年3月19日22时49分" +741058,16,陈*,男,骨科(创伤骨科病区),胆囊息肉;多囊肾;肝囊肿;颈动脉硬化伴多发斑块形成;软组织感染;软组织感染;肾结石;糖尿病;糖尿病;糖尿病性酮症酸中毒,2024/3/28 8:24,转科记录,"2024-03-28，08:24 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：内分泌科转入科室：骨科 +患者,男,36岁,因“血糖升高10余年，左足红肿4天，恶心呕吐2天”于2024-03-19，12:45入院。 +入院情况：神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双足压力觉、痛觉、温度觉、振动觉正常，左足红肿，触之有疼痛，双足散在陈旧性皮肤破损，膝跳反射及跟腱反射正常存在。双侧足背动脉搏动正常可及。 +入院诊断：1.1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 2.软组织感染 3.肾结石 4.肝囊肿 5.尿潜血 6.多囊肾 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-03-19)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.261↓，实际碳酸氢根浓度 12.5mmol/L↓，钠 133mmol/L↓，葡萄糖 14.3mmol/L↑，标准碱剩余 -13.1mmol/L↓；(2024-03-19)血常规+CRP(全血)：白细胞计数 17.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.8%↑，中性粒细胞绝对值 15.4×10^9/L↑，血红蛋白测定 124g/L↓，C反应蛋白 258mg/L↑；(2024-03-19)β-羟丁酸：β-羟丁酸 3.93mmol/L↑；(2024-03-20)血气分析：校正血液酸碱度 7.349↓，实际碳酸氢根浓度 15mmol/L↓，标准碳酸氢根浓度 17.2mmol/L↓，标准碱剩余 -9.6mmol/L↓；(2024-03-20)β-羟丁酸：β-羟丁酸 1.82mmol/L↑；(2024-03-20)电解质四项：钠(急) 135.2mmol/L↓，总钙(急) 1.92mmol/L↓；(2024-03-20)凝血功能全套：纤维蛋白原 13.58g/L↑，D-二聚体 4.72mg/L FEU↑；(2024-03-20)降钙素：降钙素 2.11ng/L；(2024-03-20)甲状旁腺素：甲状旁腺素 17.7pg/ml；(2024-03-21)血常规+CRP：白细胞计数 13.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84%↑，中性粒细胞绝对值 11.6×10^9/L↑，红细胞计数 4.28×10^12/L↓，血红蛋白测定 119g/L↓，C反应蛋白 137.9mg/L↑；(2024-03-21)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.354，实际碳酸氢根浓度 17.7mmol/L↓，标准碳酸氢根浓度 19.4mmol/L↓，钾 3.4mmol/L↓，钠 131mmol/L↓，离子钙 1.14mmol/L↓，葡萄糖 8.5mmol/L↑，红细胞压积 39.2%↓；(2024-03-21)β-羟丁酸：β-羟丁酸 1.64mmol/L↑；(2024-03-21)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 1.701ng/ml↑；(2024-03-22)血常规+CRP：白细胞计数 14.3×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 11.7×10^9/L↑，红细胞计数 4.19×10^12/L↓，血红蛋白测定 116g/L↓，血小板计数 384×10^9/L↑，C反应蛋白 156mg/L↑；(2024-03-22)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.947ng/ml↑；(2024-03-22)β-羟丁酸：β-羟丁酸 0.59mmol/L↑；(2024-03-22)D二聚体：D-二聚体 2.56mg/L FEU↑；(2024-03-22)糖尿病自身抗体：无殊；(2024-03-22)骨代谢指标：N-端骨钙素 4.42ng/mL↓；(2024-03-22)类风湿因子：类风湿因子 <6.1IU/ml；(2024-03-22)抗链球菌溶血素O：抗链球菌溶血素O 407.1IU/ml↑；(2024-03-23)尿微量蛋白7项：尿肌酐 3402μmol/L，尿视黄醇结合蛋白 14.63mg/L↑，尿微量白蛋白 30.1mg/L↑，尿转铁蛋白 2.7mg/L↑，尿免疫球蛋白G 10.84mg/L↑，尿α1微球蛋白 33.36mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 78.21mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 21.85mg/L↑；(2024-03-24)血常规：白细胞计数 18.1×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 15.5×10^9/L↑，血红蛋白测定 116g/L↓，血小板计数 486×10^9/L↑；(2024-03-24)急诊生化全套：随机血葡萄糖 12.41mmol/L↑，白蛋白 28.4g/L↓，C反应蛋白 210.9mg/L↑，钠(急) 134.7mmol/L↓，肌酐(急) 61μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 13U/L，总钙(急) 2.1mmol/L↓；(2024-03-24)β-羟丁酸：β-羟丁酸 0.09mmol/L；(2024-03-24)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.512ng/ml↑；(2024-03-25)血常规+CRP：白细胞计数 17.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.2%↑，中性粒细胞绝对值 14.8×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1.1×10^9/L↑，血红蛋白测定 118g/L↓，血小板计数 536×10^9/L↑，C反应蛋白 162mg/L↑；(2024-03-26)血常规+CRP：白细胞计数 19.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.7%↑，中性粒细胞绝对值 16.2×10^9/L↑，红细胞计数 4.28×10^12/L↓，血红蛋白测定 117g/L↓，C反应蛋白 189.3mg/L↑；余查抗核抗体、ANCA抗体未见异常；(2024-03-26)病房-一套血培养：无殊； +(2024-03-20)行(两肢)神经传导速度检测(NCV)+F波检查提示：上下肢周围神经损害。(2024-03-20)行左下肢动静脉彩超检查/右下肢动静脉、双侧颈动脉、甲状腺及颈部淋巴结、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺超声未见明显异常；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成；4. 双下肢动脉内膜毛糙伴细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-23)行左踝关节CT平扫检查提示：左侧外踝下缘高密度影，请结合临床，建议MR检查。左踝及足背部软组织肿胀，左踝关节腔积液，请结合临床病史及MR检查。(2024-03-24)行左踝MR平扫3.0T检查提示：左距骨、跟骨少许骨髓水肿；跗骨窦损伤考虑。左踝距骨后三角骨形成伴周围积液；左踝距腓前韧带撕裂可能，请结合临床。左踝周围软组织明显肿胀，左踝关节积液。(2024-03-25)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧基底节区及两侧额顶叶少许缺血性改变。附见：少许鼻窦炎。(2024-03-26)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝囊肿 肝多发钙化灶；胆囊息肉；双肾实质回声增强 双肾多发囊肿（部分伴囊壁钙化）；双肾多发结晶。 +患者糖尿病酮症伴下肢软组织感染入院，入院后予胰岛素皮下泵+(橙色)门冬胰岛素注射液 6国际单位 皮下注射 每日三次降糖，监测血糖、血压变化，阿莫西林钠克拉维酸钾 1.2克 8小时一次抗感染，辅以止痛、补液补钾、护胃、营养神经等治疗。治疗后炎症指标好转不明显，调整为奥玛环素抗感染治疗，后住院期间患者仍有反复发热，白细胞及炎症指标无明显改善，请感染科多次会诊，考虑需覆盖MRSA感染可能，调整抗感染方案为：注射用盐酸万古霉素 0.5克 静脉滴注 6小时一次+注射用阿莫西林钠克拉维酸钾 1.2克 静脉滴注 8小时一次抗感染。患者左下肢红肿疼痛未明显改善，完善左踝关节CT及MRI提示左距骨、跟骨少许骨髓水肿，骨科会诊，存在手术指征，拟今日转至骨科进一步专科治疗。 +目前情况：左足红肿疼痛，生命体征平稳 +目前诊断：1.2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病伴大血管病变 2.软组织感染 3.肾结石 4.肝囊肿 5.尿潜血 6.多囊肾 7.胆囊息肉 +转科目的：完善左足皮肤及皮下组织清创术 +注意事项：转运途中关注患者生命体征，监测血糖及血压 + +2024年3月28日08时28分 + +2024年3月28日11时06分" +167020,161,何**,女,普外科,白内障;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;肺癌伴转移;肺癌伴转移;肺结节;肝继发恶性肿瘤;骨关节炎;甲状腺结节;结肠息肉;结膜炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阑尾炎;慢性乙型病毒性肝炎;皮疹;肾上腺继发恶性肿瘤;十二指肠憩室;亚临床甲状腺功能减退;左肾囊肿,2024/3/26 16:12,转科记录,"2024-03-26，16:12 转科记录 +转出日期：2024年3月26日 +转出科室：呼吸与危重症医学科转入科室：普外科 +患者,女,64岁,因“右肺癌术后7年余。”于2024-03-19，14:22入院。 +入院情况：患者7年余前（2016.04.14）因“右上肺占位”在我院行“胸腔镜下右上肺癌根治术”，术后病理提示“(右上)肺周围型中分化腺癌”。2017-10-16行“胸腔镜下右肺下叶结节切除+胸膜粘连松解+胸腔闭式引流术”，术后病理示“（右下）肺组织慢性炎，局灶见腺癌浸润（大小0.3*0.3cm）”。2017-11-20肾上腺彩超提示“右肾上腺结节”，于2017-11-23开始“培美曲塞+奈达铂”��案化疗4周期。2018-03-02开始予“培美曲塞”单药化疗2周期。2019-5-18复查腹部CT提示“右肾上腺结节较前明显增大”，胸部CT提示“右肺上叶结节较前稍增大”，考虑肿瘤进展，行血肿瘤基因检测提示“EGFR 21 p.L 858R突变”，2019-6-11始“吉非替尼 0.25g 口服 每日一次”靶向治疗，2019-08-23在全麻下行“腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术”，术后病理提示“（右侧）肾上腺转移性肺腺癌”。2021-7-30在CT引导下经皮肺部肿瘤微波消融术，过程顺利。2021-12患者入院评估提示肿瘤进展，予奥西替尼靶向药物治疗1周，出现尿频症状明显暂停奥西替尼，继续吉非替尼靶向药物治疗。2022-03-31行CT引导下左侧肺内转移瘤肿瘤射频消融治疗。1年余前调整伏美替尼 80毫克 每天一次靶向治疗至今，既往评估病情稳定（SD），现患者来院复查。2023-05患者行颅脑MR检查提示头颅转移较前增高，伏美替尼增加剂量160mg每日一次治疗。2023-08-21、2023-11-27复查SD,现患者少许咳嗽，左侧肘关节，右侧踝关节及腰背部疼痛，为求评估病情来我院，拟“右肺腺癌术后复发”收入院。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，右肺呼吸音低，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.恶性肿瘤靶向治疗 右肺腺癌术后复发（rTxN0M1c，IVB期）EGFR 21 p.L858R突变 PS2分 肺内转移 （经皮微波消融术后）2.肾上腺转移瘤术后 右肾上极结节：转移考虑 3.肺结节 4.甲状腺结节 5.慢性乙型病毒性肝炎 6.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 7.十二指肠降部憩室 8.结肠息肉 内镜下息肉摘除术后 9.慢性阑尾炎 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 11.左肾囊肿 12.双眼白内障 13.双眼结膜炎 14.皮疹 15.亚临床甲状腺功能减退 16.骨关节炎考虑 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-03-20)RICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：氯 110mmol/L↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.41，校正二氧化碳分压(POCT) 41.6mmHg，校正氧分压(POCT) 95.6mmHg↑，钾(POCT) 3.6mmol/L；(2024-03-20)血常规：白细胞计数 3.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 33.8%↓，中性粒细胞绝对值 1.2×10^9/L↓，红细胞计数 3.42×10^12/L↓，血红蛋白测定 96g/L↓，血小板计数 195×10^9/L；(2024-03-20)急诊生化全套：随机血葡萄糖 4.6mmol/L，总胆红素 3.4μmol/L，总蛋白 59.8g/L↓，C反应蛋白 0.1mg/L，钾(急) 3.69mmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 12U/L；(2024-03-20)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：促甲状腺素 6.84mIU/L↑，甲状腺球蛋白抗体 311.18IU/ml↑；肌钙蛋白(急)凝血功能常规(急)、D二聚体(急)、B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)、心肌酶谱(急)、尿液分析(急)、血沉、粪便隐血试验(急)、粪便常规(急)、类风湿因子(RF)、肿瘤标志物（女）、胃泌素释放前肽、抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)无殊。(2024-03-20)行超声检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 桥本氏甲状腺炎；3. 双颈VI区淋巴结偏大，考虑反应性；4. 双下肢动脉内膜毛糙伴细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-20)行胸部CT平扫检查提示：右肺癌术后改变，右肺下叶病灶大小较前2023-11-27大致相仿，请结合临床。左肺上叶磨玻璃结节，较前相仿，前片中余两肺磨玻璃微小结节未见明显显示，随诊复查。两肺散在纤维增殖灶。两侧胸膜局限性增厚。纵隔内小淋巴结显示。附见：右侧肾上腺术后改变。左侧第2肋形态欠规整。左肾低密度灶。十二指肠降部憩室。(2024-03-20)行骨全身显像检查提示：对比本院2023-11-28骨显像前片：大致相仿。1、全身骨显像未见典型骨转移征象；2、双侧肩关节骨盐代谢增高，考虑为骨关节炎。(2024-03-20)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-03-21)行全腹部CT增强检查提示：肝脏S6段稍低密度灶，转移考虑，请结合临床及MR进一步检查。肝右叶异常灌注考虑，较前（2023-11-29）范围变大，必要时MRI进一步检查。右侧肾上腺术后改变。左肾小囊肿。胃贲门壁稍厚，建议复查。十二指肠降部憩室。阑尾粪石。(2024-03-24)行颅脑增强+DWI+T2FLAIR（钆布醇）检查提示：右侧额叶皮髓质交界处强化结节，转移瘤考虑，较前2023-11-28MR稍大，请结合临床。左侧丘脑强化结节，转移瘤待排，建议复查。两侧侧脑室旁、额顶叶皮层下少许缺血性改变。附见：鼻窦炎。(2024-03-25)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝脏S6段异常强化灶，结合病史，转移瘤考虑，请结合临床。肝右叶异常灌注考虑。附见：左侧心膈角区淋巴结显示。左肾囊肿。十二指肠憩室。胃腔未充盈，胃壁稍增厚。右侧肾上腺术后改变。 + 入院后暂予伏美替尼 160mg每日一次靶向抗肿瘤，恩替卡韦抗病毒治疗。完善头MR增强提示新发转移瘤，建议咨询放疗。完善肝脏MR提示肝脏S6段异常强化灶，结合病史，转移瘤考虑，与普外科沟通后拟行B超引导下肝癌微波消融术及肝穿刺活检。待肝组织活检结果后决定是否需送检组织基因检测及下一步抗肿瘤治疗方案。今转普外科继续诊治。 +目前情况：生命体征平稳 +目前诊断：1.恶性肿瘤靶向治疗 右肺腺癌术后复发（rTxN0M1c，IVB期）EGFR 21 p.L858R突变 PS2分 肺内转移 （经皮微波消融术后）2.肾上腺转移瘤术后 右肾上极结节：转移考虑 3.肝脏S6段转移瘤 4.右侧额叶皮髓质交界处强化结节，转移瘤考虑 5.肺结节 6.甲状腺结节 7.慢性乙型病毒性肝炎 8.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 9.十二指肠降部憩室 10.结肠息肉 内镜下息肉摘除术后 11.慢性阑尾炎 12.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 13.左肾囊肿 14.双眼白内障 15.双眼结膜炎 16.皮疹 17.亚临床甲状腺功能减退 18.骨关节炎考虑 +转科目的：行B超引导下肝癌微波消融术及肝穿刺活检。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年3月26日16时18分 + + +2024年3月26日16时42分" +141129,31,陈**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性脑梗死;低钾血症;高血压病2级（极高危）;高脂血症;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;尿路感染;肾积水伴输尿管结石;肾囊肿;胸闷;脂肪肝,2024/3/20 9:34,转科记录,"2024-03-20，09:31 转科记录 +转出日期：2024年3月20日 +转出科室：重症监护室转入科室：心血管内科 +患者,男,62岁,因“胸闷3小时，加重2小时”于2024-03-20，01:19入院。 +入院情况：患者因（19号22点）打牌时突发胸闷，呈前胸部对称性，程度不重，呈持续性；19号23点患者感胸闷程度较前加重，伴大汗，伴恶心，伴右侧上肢乏力，胸闷持续不缓解，遂呼叫120送至我院急诊，查心电图（0:49）提示下壁、前侧壁ST段斜直型抬高，考虑“急性心梗”，立即给予“阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg”口服，拟急诊冠脉造影。查体：体温：36.8 ℃，呼吸：18次/分，脉搏：75次/分，血压：127/68mmHg；神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：急性ST段抬高型下壁心肌梗塞 +诊疗经过：(2024-03-20 03:25)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：氧分压 137mmHg↑，总二氧化碳 20.9mmol/L↓，血氧饱和度 99.5%↑，红细胞压积 51.2%↑，肺泡动脉氧分压差 53.4mmHg↑，校正氧分压(POCT) 134mmHg↑，葡萄糖(POCT) 8.5mmol/L↑；(2024-03-20 04:27)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 32U/L↑；(2024-03-20 04:27)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.175ng/ml↑；(2024-03-20 08:33)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.8%↑，淋巴细胞百分比 11.2%↓，中性粒细胞绝对值 8.9×10^9/L↑；(2024-03-20 09:16)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 916U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 94U/L↑；(2024-03-20 09:16)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 64.7g/L↓，白蛋白 39.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 81U/L↑；(2024-03-20 09:16)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 54μmol/L↓； +今日凌晨完善冠脉造影：回旋支远段管状病变，狭窄程度99%，TIMI血流1级；第三钝缘支开口病变、管状病变，狭窄程度99%，TIMI血流1级。行回旋支-第三钝缘支血栓抽吸加药物支架植入术，植入支架1枚，术后TIMI血流3级。未能成功开通回旋支远段。术后转入ICU。患者目前清醒状态，鼻导管1-3L/min吸氧，予阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 每日一次+替格瑞洛片 90mg 口服 每日二次抗血小板，阿托伐他汀钙片 20mg 口服 每日一次降脂稳定斑块，予以PPI护胃治疗，予那屈肝素钙注射液 0.4ml 皮下注射 12小时一次抗凝治疗。患者今日生命体征稳定，转入心血管内科专科治疗。 +目前情况：鼻导管1-3L/min吸氧，呼吸：12次，体温_耳表：36.8℃，心率：64次，血压high：116mmHg，血压Low：67mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双��呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗塞 KillipI级 药物支架植入；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病；4、陈旧性脑梗死；5、高脂血症。 +转科目的：专科治疗。 +注意事项：注意转床安全。 + + +2024年3月20日09时34分 + + +2024年3月20日10时32分" +397395,69,徐**,女,神经外科,冠状动脉粥样硬化;开放性颅内损伤;肋骨骨折;颅骨骨折;脑出血后遗症;脑积水;糖尿病;胸椎骨折;腰椎骨折;硬膜下血肿,2024/4/3 9:24,转科记录,"2024-04-03，09:24 转科记录 +转出日期：2024年4月3日 +转出科室：神经外科转入科室：神经内科 +患者,女,61岁,因“外伤后3月余，发现双硬膜下血肿5天”于2024-03-24，13:36入院。 +入院情况：神志清，失语，双侧瞳孔等大3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，右侧上下肢肌力0级，左侧肢体肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射未引出，双侧病理征阴性。 +入院诊断：1.双侧额部慢性硬膜下血肿 2.脑积水分流术后 3.开放性颅脑损伤：两侧额顶叶挫裂伤伴血肿；顶骨及右侧颞骨骨折，右侧枕骨骨折 4.全身多发骨折：胸12椎体 胸7椎体 腰1椎体 胸骨，右侧肩胛骨，两侧多处肋骨 5.两肺挫伤 6.糖尿病 7.冠状动脉粥样硬化 +诊疗经过：入院后完善【检验】：(2024-04-03 06:43)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 62.4g/L↓，白蛋白 38g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 7U/L↓，肌酐(急) 38μmol/L↓；(2024-04-03 06:12)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：血小板平均体积 12.7fl↑；(2024-03-27 09:59)生化常规(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.12mmol/L↓，肌酸激酶 17U/L↓，总蛋白 57.2g/L↓，白蛋白 33.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 9U/L↓，肌酐 37μmol/L↓，尿酸 247.3μmol/L，视黄醇结合蛋白 20.6mg/L↓；(2024-03-27 08:24)血常规(血液学检验)：淋巴细胞百分比 19.8%↓，红细胞计数 3.6×10^12/L↓，血红蛋白测定 110g/L↓，红细胞比积测定 33.8%↓，血小板平均体积 12.6fl↑；(2024-03-25 11:37)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 172.01mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.83↑，抗丙型肝炎病毒抗体 阴性 0.07S/CO；(2024-03-25 09:24)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.26mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.22mmol/L↓，肌酸激酶 18U/L↓，总蛋白 63.1g/L↓，白蛋白 37.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 10U/L↓，肌酐 33μmol/L↓，视黄醇结合蛋白 23.5mg/L↓；(2024-03-25 08:19)血常规(血液学检验)：淋巴细胞百分比 19.9%↓；(2024-03-24 16:50)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 221.7/μL↑，白细胞 975.4/μL↑，上皮细胞 24.5/μL↑。 + 【检查】：(2024-03-25 14:51)胸部正位检查提示：右肺渗出改变。主动脉硬化。附见：胃管置入后，管头位于左上腹。(2024-03-25 15:24)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左胸导联低电压。(2024-03-25 08:38)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变。两侧额顶叶脑出血软化灶形成。幕上脑室积水扩张，周围间质性水肿考虑，较前（2024-03-04）略减轻；脑室引流术后改变；两侧额部颅板下积液、积血，积液较前略吸收，积血较前新发。两侧顶骨、颞骨骨折。脑萎缩。附见：鼻窦炎，蝶窦为著；左侧筛窦黏膜下囊肿。两侧乳突炎。(2024-04-01 09:25)以T12为中心胸腰椎CT平扫检查提示：T7、12椎体压缩性骨折，较前2024-03-04CT相仿；L4椎体骨折考虑，建议完善MR检查评估。L1右侧横突骨折后改变考虑。附见：所示胸腰椎退变。所示左侧部分前肋骨折考虑。两侧肾上腺稍增粗。胃管留置，胃管走行稍迂曲，请结合临床。腹腔内置管留置。胆总管下段小结石。(2024-04-01 09:16)行颅脑CT平扫检查提示：幕上脑室积水扩张，周围间质性水肿考虑，较前（2024-03-24）变化不大；脑室引流术后改变；两侧额部颅板下积液、积血，积液较前吸收，积血较前稍吸收。颅脑术后改变。两侧额顶叶脑出血软化灶形成。两侧顶骨、颞骨骨折。脑萎缩。附见：鼻窦炎，蝶窦为著。两侧中耳乳突炎。 + 患者于2024-3-26行“脑血管造影 + 右顶部硬脑膜动脉栓塞术”介入术，手术过程顺利，术后予莫沙必利片促进消化道活动，余辅以稳定心境、控制血糖、预防颅内出血等对症治疗。 +目前情况：神志清，精神可，进食尚可，失语，双侧瞳孔等大3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音可，��肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，右侧上下肢肌力0级，左侧肢体肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射未引出，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.双侧额部慢性硬膜下血肿 2.脑积水分流术后 3.开放性颅脑损伤：两侧额顶叶挫裂伤伴血肿；顶骨及右侧颞骨骨折，右侧枕骨骨折 4.全身多发骨折：胸12椎体 胸7椎体 腰1椎体 胸骨，右侧肩胛骨，两侧多处肋骨 5.两肺挫伤 6.糖尿病 7.冠状动脉粥样硬化 8.右顶部硬脑膜动脉栓塞术后。 +转科目的：神经内科进一步专科治疗。 +注意事项：转科途中注意生命安全。 + +欧昌江 +2024年4月3日09时48分 + + +" +6332786,8,林**,男,神经内科,大脑动脉闭塞脑梗死;肺炎;肺源性心脏病;高血压;慢性阻塞性肺病;脑梗死后遗症;脑血管意外;室性期前收缩;下肢动脉粥样硬化;心包积液;心房颤动;心功能Ⅲ级;心力衰竭,2024/4/1 9:38,转科记录,"2024-04-01，09:37 转科记录 +转出日期：2024年4月1日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经内科 +患者,男,73岁,因“突发右侧肢体无力伴言语不能7.5小时”于2024-03-29，21:55入院。 +入院情况：入院查体：神清,混合性失语，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力3级,右上肢肌力0级,右下肢肌力1级,右侧巴氏征阳性。发病前mRS评分3分，NIHSS评分16分，mRS评分0分。入院辅检：2024-3-29头颈部CTA:左侧颈内动脉管闭塞。左侧颈总动脉、右侧颈内动脉C1、C4段及两侧椎动脉V4段管动脉硬化。ASPCT评分:8分。 +入院诊断：1.脑梗死 左侧颈内动脉闭塞 2.心房颤动 3.高血压 4.脑梗死后遗症 5.肺源性心脏病 心力衰竭 心功能III级 NYHA分级 心包积液 6.慢性阻塞性肺疾病 7.肺部感染。 +诊疗经过：患者，老年男性，因“突发右侧肢体无力伴言语不能7.5小时”入院。查头颅CT平扫未见明显出血，诊断“脑梗死可能”，完善头颈部CTA+CTP提示左侧颈内动脉闭塞。完善相关检查，排除术前禁忌后于2024-03-29，22:29神经内科行“脑血管造影+左侧颈内动脉取栓术”，术后转入我科，完善检查示：(2024-03-30)尿液分析：尿比重 1.034↑，红细胞 12.7/μL↑；EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.337↓，校正二氧化碳分压 43.8mmHg，校正氧分压 129mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 23.6mmol/L，全血乳酸 0.9mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 382mmHg↓，氧浓度 35%；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 7.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.6%↑，淋巴细胞百分比 12.3%↓，红细胞计数 3.8×10^12/L↓，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 109×10^9/L↓，C反应蛋白 0.9mg/L，淀粉样蛋白A 2.01mg/L；高敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml↑；肝素结合蛋白 63.68ng/ml↑；B型尿钠肽 220.5pg/ml↑；IL-6 70.47pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.059ng/ml；(2024-03-30)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：脑梗死取栓术后改变。两侧小脑半球、基底节区、半卵圆中心、侧脑室旁、右侧额顶叶、左侧额叶多发缺血性改变，部分软化灶考虑，请结合MRI检查。大脑镰、小脑幕密度增高，造影剂残留考虑。附见：老年性脑改变。鼻窦炎。(2024-03-30 15:09)病房-一般细菌涂片检查(痰)：未见细菌；(2024-03-31 06:01)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.446，校正二氧化碳分压 36.9mmHg，校正氧分压 144mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 25.5mmol/L，血红蛋白浓度 136g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 422mmHg，氧浓度 35%；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 7.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 84.8%↑，淋巴细胞百分比 6%↓，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 103×10^9/L↓，C反应蛋白 38.4mg/L↑，淀粉样蛋白A 109.74mg/L↑；肾功能：尿酸 139.5μmol/L，尿素(急) 3.89mmol/L，肌酐(急) 56μmol/L↓；肝功能：间接胆红素 9.1μmol/L，白蛋白 31.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 25U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 9U/L；心肌酶谱：肌酸激酶 308U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 16U/L，乳酸脱氢酶 208U/L；肝素结合蛋白：75.83ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T：0.043ng/ml↑；B型尿钠肽：196.5pg/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.4s，纤维蛋白原 2.77g/L；D-二聚体：0.75mg/L FEU↑；降钙素原定量检测：0.26ng/ml；IL-6：57.63pg/ml↑；(2024-03-30)头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：左侧颈内动脉取栓术后，管腔通畅。左侧颈总动脉、右侧颈内动脉C1、两侧颈内动脉C4段及两侧椎动脉V4段动脉硬化。心超：双房及左室增大；左室心尖部节段性运动减弱；左室收缩功能正常值下限；心包积液。(急诊)常规十二导心电图检测：1.心房颤动伴正常心室率；2.前侧壁T波改变。(2024-04-01 02:00)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和���间病房检验)：血液酸碱度 7.41，二氧化碳分压 39.1mmHg，氧分压 135mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 466mmHg，葡萄糖(POCT) 7.2mmol/L↑；(2024-04-01 06:16)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.8%↑，淋巴细胞百分比 3.9%↓，血红蛋白测定 106g/L↓，C反应蛋白 37.7mg/L↑，淀粉样蛋白A 193.05mg/L↑；(2024-04-01 06:49)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 32.6g/L↓；(2024-04-01 06:56)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.82mg/L FEU↑；(2024-04-01 07:04)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 461.7pg/ml↑；(2024-04-01 07:05)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.045ng/ml↑；(2024-04-01 07:05)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 155.79ng/ml↑；(2024-04-01 07:05)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 74.85pg/ml↑； +入科后予呼吸机辅助通气；患者肺部CT提示肺部感染，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，尤瑞克林改善脑梗死，低分子肝素抗凝，化痰、调脂、护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。2024.3.31呼吸锻炼后予拔除气管插管，现患者病情好转，转至神经内科继续治疗。 +目前情况：神志清，GCS评分4+5+6，鼻导管2L/min吸氧，颈软，双侧瞳孔等大，直径1.5mm,对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，腹软，无明显压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力3级。 +目前诊断：1.脑梗死 左侧颈内动脉闭塞 2.心房颤动 3.高血压 4.脑梗死后遗症 5.肺源性心脏病 心力衰竭 心功能III级 NYHA分级 心包积液 6.慢性阻塞性肺疾病 7.肺部感染。 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年4月1日09时53分 + + +2024年4月1日10时20分" +983283,9,杨**,女,骨科(运动与关节二病区),胆囊术后;关节痛;甲状腺结节;甲状腺术后;类风湿性关节炎;肘关节置换术后,2024/3/14 15:14,转科记录,"2024-03-15，09:04 转科记录 +转出日期：2024年3月15日 +转出科室：风湿免疫科转入科室：骨科 +患者,女,50岁,因“多关节疼痛8年余，加重半月”于2024-03-07，14:09入院。 +入院情况：患者8年前出现右侧肘关节疼痛，无明显晨僵，义乌中心医院就诊，查类风湿相关指标升高，考虑“类风湿性关节炎”，予激素治疗，患者自觉症状好转后停药。3年前患者出现右膝关节疼痛，活动时加重，伴弹响，未予处理。后上述关节痛仍反复发作，分别于2020-12行“右肘关节置换术”，2022-06行“右膝关节镜下滑膜切除清理术”，2023-07行“右膝关节滑膜切除术,右膝关节软组织肿瘤切除术”，术后疼痛稍缓解，需拄拐行走。1年余前患者出现左侧肘关节，双手近端指关节、掌指关节、腕关节疼痛，伴晨僵，活动后缓解，未予处理。近半月患者感上述多关节痛加重，于我院门诊就诊，为求进一步诊治，拟“关节痛”收治入院 +入院诊断：1.关节痛待查：类风湿关节炎？骨关节炎？ 2.右膝关节滑膜切除术后 3.右肘关节置换术后 4.甲状腺结节术后 +诊疗经过：入院后完善相关辅助检查：(2024-03-08 08:50)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 35mm/h↑；(2024-03-08 09:29)狼疮抗凝物(血液学检验)：狼疮样抗凝物1 33s，狼疮样抗凝物2 29.3s↓，LA1/LA2 1.13；(2024-03-08 10:06)抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)(免疫学检验)：抗环瓜氨酸肽抗体 24.4U/ml↑；(2024-03-08 11:30)免疫球蛋白+补体(免疫学检验)：免疫球蛋白G 18.22g/L↑，免疫球蛋白A 4.86g/L↑，免疫球蛋白M 3.11g/L↑；(2024-03-08 11:30)类风湿因子(RF)(免疫学检验)：类风湿因子 144.4IU/ml↑；(2024-03-08 11:30)生化全套(生化检验)：血清淀粉样蛋白A 75.88mg/L↑，超敏C反应蛋白 24mg/L↑；(2024-03-08 12:09)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 4.11g/L↑，D-二聚体 4.23mg/L FEU↑；(2024-03-11 12:41)抗核抗体常规(免疫学检验)：抗核抗体 1:100(±) 核均质型；(2024-03-11 13:43)抗突变性瓜氨酸波型蛋白抗体(免疫学检验)：抗突变型瓜氨酸波型蛋白抗体 25.15RU/mL↑；(2024-03-08 08:52)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：胆囊术后。(2024-03-08 09:57)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶少许炎症考虑，较2023-07-23前片部分吸收，请结合临床病史。两肺散在纤维增殖灶。附见：两侧胸锁关节骨关节病。胆囊切除术后。右侧腋窝稍大淋巴结。(2024-03-08 12:34)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-08 13:54)行肌骨彩超(左手指)/肌骨彩超(右手指)检查提示：1. 双手多个指关节炎性改变；2. ��侧肩颈部筋膜炎。(2024-03-08 13:59)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；3.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。(2024-03-09 10:32)行双髋关节CT平扫检查提示：左侧股骨及坐骨结节影，考虑骨岛。附见：右侧腹股沟淋巴结肿大。左侧骶髂关节致密性骨炎。两侧附件区低密度灶。(2024-03-09 18:22)行右肘正侧位检查提示：右肘关节置换术后复查所见。(2024-03-09 18:31)行右膝关节CT平扫检查提示：右髌骨外侧移位，请结合临床。右侧膝关节退行性骨关节病。右膝关节腔内异常密度影，请结合临床及MR检查。右膝关节积液。(2024-03-10 14:29)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变。腰椎间盘变性；L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。 ；腰背侧软组织稍肿胀。附见：盆腔右侧囊性灶，请结合其他检查。(2024-03-12 10:27)行颅脑MRI平扫+T2flair检查提示：左颞窝蛛网膜囊肿考虑。 + 入院后完善检查考虑类风湿性关节炎引起关节痛，予甲氨蝶呤片 10毫克 口服 每周一次，硫酸羟氯喹片 0.2克 口服 每日二次抗风湿治疗，关节疼痛好转，患者自行骨科门诊咨询拟择期行手术治疗，患者手术意愿强烈，今转骨科治疗。 +目前情况：关节痛较前好转。 +目前诊断：1.类风湿关节炎 2.右膝关节滑膜切除术后 右膝关节退行性骨关节病 右膝关节积液 3.右肘关节置换术后 4.甲状腺结节术后 5.胆囊切除术后 6.甲状腺双叶多发结节 TI-RADS 3类 +转科目的：骨科手术。 +注意事项：注意转科途中安全。 + + +2024年3月15日09时10分 + +2024年3月15日09时15分" +1271612,6,林**,男,神经外科,高血压;冠状动脉支架植入后状态;脑梗塞;脑血管意外;脑疝;贫血;三尖瓣关闭不全;糖尿病;痛风;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;胫前动脉闭塞,2024/3/27 9:20,转科记录,"2024-03-27，09:20 转科记录 +转出日期：2024年3月27日 +转出科室：重症医学转入科室：神经外科 +患者,男,81岁,因“现意识障碍伴右侧肢体活动障碍1天余”于2024-03-07，18:28入院。 +入院情况：患者1天前被发现家人发现意识模糊，失语，右侧肢体活动障碍，外院CTA提示左大脑中动脉闭塞，就诊行脑血管造影+取栓术，术后血流恢复，复查CT提示左侧大脑半球肿胀，家属要求暂保守效果不佳，复查CT脑水肿加重，患者意识障碍持续加重，至我院，3.7日行左侧颅骨去骨瓣减压术，术后转入ICU治疗。 +入院诊断：1.左侧大面积脑梗死 脑疝 左侧大脑中动脉取栓术后 2.房颤 3.心功能不全 4.冠心病支架植入术后 5.高血压病 6.糖尿病 7.焦虑症 8.痛风 +诊疗经过：(2024-03-08 07:28)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，现左侧大脑半球肿胀，左侧额顶颞枕叶脑实质密度减低，左侧额顶颞叶可疑小出血灶，建议复查。对比2024-03-07片原左侧基底节区、侧脑室旁稍高密度影范围略缩小、密度减低，原左侧顶叶稍高密度灶显示不清；两侧部分脑沟裂池稍高密度影，大脑镰、小脑幕密度增高，较前好转；左侧部分脑实质右移，较前好转；右侧侧脑室扩张积水，较前好转，请结合临床及复查。两侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区、脑干缺血灶，右侧基底节区软化灶。老年性脑改变。附见：少许鼻窦炎；右侧颌窦囊肿可能。(2024-03-08 10:53)行(心内科)床旁心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 右心及左房增大，心律失常（房颤考虑），右室纵向收缩功能轻度减低；2. 三尖瓣瓣环径略宽，前叶松软、脱垂样改变伴重度关闭不全，肺动脉压数值低估；3. 下腔静脉增宽；4. 主动脉瓣退行性变伴少量反流，二尖瓣少量反流。(2024-03-08 15:16)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.显示部分肝胆胰脾双肾超声未见异常；2.左室收缩功能正常；心包未见明显积液； 三尖瓣中度返流；3.双下肢动脉毛糙伴多发斑块形成； 右下肢胫前动脉闭塞； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-09 07:42)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺少许支气管肺炎考虑，建议治疗后复查。两肺散在纤维增殖灶。右肺上叶支气管局限性扩张。左肺下叶支气管内痰栓考虑。心脏饱满。主动脉及冠脉钙化。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。(2024-03-09 08:17)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率； ；2.加速的室性逸搏； ；3.不完全性右束支传导阻滞； ；4.下壁、前侧��T波改变。(2024-03-25 14:29)行颅脑CT平扫检查提示：临床提示“颅脑取栓术后”，左侧大脑半球明显肿胀并局部脑膨出，左侧额顶颞叶脑实质密度减低，其内少许稍高密度影，小脑幕密度增高，请随诊请结合临床并随诊。对照2024-03-19CT水肿略减轻。两侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区、脑干缺血灶，右侧基底节区软化灶。附见：老年性脑萎缩。少许鼻窦炎；两侧上颌窦囊肿。(2024-03-25 15:47)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成（部分动脉不均狭窄)；右下肢肌间静脉附壁血栓形成；左下肢N静脉血栓形成。(2024-03-26 17:48)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：右心增大 三尖瓣关闭不全（中度+） 肺动脉压增高（RVSP：41mmHg）；左房增大 心律不齐； +入院后气管导管接呼吸机辅助通气，氧合维持尚在98-100%，予依达拉奉、丁苯酞改善脑循，甘露醇降颅内压，维持血压，输注白蛋白后使用利尿药物，减轻组织水肿。超声提示下肢血管血栓，既往冠心病，房颤、心功能不全，予低分子肝素抗凝，监测凝血功能。痰培养提示肺炎克雷伯杆菌感染，予帕拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗，炎症控制。因患者脱机困难，住院期间（3月18日）予气管切开，3-21脱离呼吸机，后进行康复训练，现患者生命体征稳定，转至神经外科继续治疗。 +目前情况：昏迷状态，GCS评分：1+T+5,气切接文丘里吸氧，FiO2：30%，呼吸：25，体温_耳表：36.9，心率：67，血压140/65mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿音，心音可，心律不齐，未闻及及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛查体不配合，双下肢无水肿，左侧肢体可见不自主活动，右侧肢体肌力无。 +目前诊断：1.左侧大面积脑梗死 脑疝 左侧大脑中动脉取栓术后 2.房颤 3.心功能不全 三尖瓣关闭不全（中-重度）4.冠心病支架植入术后 5.高血压病 6.糖尿病 7.焦虑症 8.痛风 9.轻度贫血 10.右侧脑室积水 11.胸腔积液 12.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 13.右侧胫前动脉闭塞 14.右下肢肌间静脉血栓 左侧N静脉血栓形成 15.低钾血症 +转科目的：转科继续治疗 +注意事项：途中关注生命体征，注意安全。 + +2024年3月27日09时34分 + + +2024年3月27日13时35分" +1131608,11,谭**,女,肾病科,低钾血症;轻度贫血;药物过量;药物过量,2024/3/12 9:02,转科记录,"2024-03-12 转科记录 +转出日期：2024年3月12日 +转出科室：重症监护室转入科室：肾病科 +患者,女,18岁,因“药物过量3小时”于2024-03-11，00:48入院。 +入院情况：入院查体：体温：37.3 ℃ 呼吸：17次/分 脉搏：83次/分 血压：109/ 69mmHg 体重：46Kg 身高：162cm。神志清，精神软，无贫血貌，口腔黏膜光滑，未见溃疡及白斑，咽无明显红肿充血，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，神经系统病理征阴性。入院辅助检查：(2024-03-10 23:42)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：钾(急) 5.52mmol/L↑；(2024-03-10 23:42)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 65U/L↑，乳酸脱氢酶 351U/L↑；(2024-03-11 01:51)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：全血乳酸 0.5mmol/L↓，校正血液酸碱度 7.398，校正二氧化碳分压 32.2mmHg↓，校正氧分压 157mmHg↑，钾 3mmol/L↓，钠 134mmol/L↓，葡萄糖 6mmol/L↑；(2024-03-11 06:52)血常规：血红蛋白测定 99g/L↓。 +入院诊断：1.药物过量 2.低钾血症 3.轻度贫血 +诊疗经过：入院后完善相关检查： +(2024-03-11)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：全血乳酸 0.5mmol/L↓，校正血液酸碱度 7.398，校正二氧化碳分压 32.2mmHg↓，校正氧分压 157mmHg↑，钾 3mmol/L↓，葡萄糖 6mmol/L↑；(2024-03-11 06:52)血常规：白细胞计数 4.6×10^9/L，红细胞计数 3.41×10^12/L↓，血红蛋白测定 99g/L↓，血小板计数 251×10^9/L；(2024-03-11 07:30)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.004ng/ml；(2024-03-11 07:33)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 35pg/ml；(2024-03-11 07:38)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 60.92ng/ml↑；(2024-03-11 07:40)白介素-6(IL-6)：IL-6 6.32pg/ml；(2024-03-11 07:40)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.011ng/ml；(2024-03-11 07:52)D二聚体：D-二聚体 0.23mg/L FEU；(2024-03-11 07:52)凝血功能常规：凝血酶原时间 11.2s，活化部分凝血活酶时间 34.6s↑；(2024-03-11 08:13)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 9U/L；(2024-03-11 08:13)C反应蛋白：C反应蛋白 <0.1mg/L；(2024-03-11 08:13)肾功能：肌酐(急) 34μmol/L↓；(2024-03-11 08:13)肝功能：总胆红素 7.9μmol/L，总蛋白 54.9g/L↓，白蛋白 34.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 7U/L；(2024-03-11 09:44)肿瘤标志物（女）：无殊；(2024-03-11 11:24)甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 0.58nmol/L，甲状腺素 40.83nmol/L↓，促甲状腺素 0.41mIU/L；(2024-03-12 05:35)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.454↑，校正二氧化碳分压 34.6mmHg↓，校正氧分压 130mmHg↑，血氧饱和度 99.5%↑，钾 3.4mmol/L，葡萄糖 6.9mmol/L↑；(2024-03-12 06:43)血常规：白细胞计数 8.2×10^9/L，红细胞计数 3.36×10^12/L↓，血红蛋白测定 98g/L↓，血小板计数 254×10^9/L；(2024-03-12 07:23)D二聚体：D-二聚体 0.48mg/L FEU；(2024-03-12 07:23)凝血功能常规：凝血酶原时间 11.3s，活化部分凝血活酶时间 29.5s，纤维蛋白原 1.63g/L↓；(2024-03-12 07:24)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 73.3pg/ml；(2024-03-12 07:33)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 17.1ng/ml↑；(2024-03-12 07:33)白介素-6(IL-6)：IL-6 9.82pg/ml；(2024-03-12 07:33)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.017ng/ml；(2024-03-12 07:33)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.004ng/ml；(2024-03-12 07:34)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 7U/L；(2024-03-12 07:34)肝功能：总胆红素 8.6μmol/L，总蛋白 54.6g/L↓，白蛋白 34g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 8U/L；(2024-03-12 07:34)C反应蛋白：C反应蛋白 0.1mg/L；(2024-03-12 07:34)肾功能：肌酐(急) 44μmol/L； +(2024-03-11 09:25)行床边卧位胸片检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。(2024-03-11 11:00)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段未见明显异常；双下肢静脉显示段血流通畅。 +入院后予特级护理，ICU护理常规；患者VTE低危，予一般预防及物理预防；治疗上予补钾、止咳祛痰、护胃抑酸、平衡电解质等对症支持治疗，取得知情同意排除禁忌后于2024.3.11行右侧股静脉临时血透管植入术，过程顺利，予续观CRRT治疗，现患者清醒状态，鼻导管吸氧状态下氧合维持可，一般情况可，生命体征平稳，联系肾病科医师后建议转入肾病科行透析诊疗，请示上级医师后予今日安排转科。 +目前情况：清醒，鼻导管 1L/min吸氧 呼吸：19，体温_耳表：36.8，心率：75，血压high：90，血压Low：58。神志清，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.药物过量 血液透析 2.低钾血症（好转） 3.轻度贫血 +转科目的：行肾病科专科诊疗。 +注意事项：关注患者血钾水平，关注情绪，转运途中注意监测生命体征。 + + +2024年3月12日09时02分 + + +" +179265,36,楼**,女,骨科(脊柱外科病区),胆囊结石 胆囊炎;骨质疏松症;甲状腺结节;筋膜炎;偶发房性期前收缩 偶发室性期前收缩;肾功能不全;双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成;腰痛;腰椎管狭窄;腰椎压缩性骨折(L1、L3);右乳钙化灶 左乳结节;中度贫血,2024/3/18 14:23,转科记录,"2024-03-18，14:23 转科记录 +转出日期：2024年3月18日 +转出科室：全科医学科转入科室：骨科（脊柱外科） +患者,女,82岁,因“腰痛10余天，加重3天”于2024-03-11，12:00入院。 +入院情况：患者因腰痛10余天，加重3天入院，神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +入院诊断：1.腰痛待查：腰椎间盘病变？腰椎退行性变？强直性脊柱炎？ +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-12)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 85.7pg/ml；(2024-03-12)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；(2024-03-12)尿液分析：尿潜血 1+↑，白细胞酯酶 1+↑；(2024-03-12)血沉：红细胞沉降率 47mm/h↑；(2024-03-12)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 5.2%；(2024-03-12)血常规：白细胞计数 7×10^9/L，红细胞计数 2.54×10^12/L↓，血红蛋白测定 86g/L↓，红细胞比积测定 26.1%↓，平均红细胞体积测定 102.8fl↑，血小板计数 216×10^9/L；(2024-03-12 11:15)生化常规(生化检验)：总蛋白 61g/L↓，白蛋白 35g/L↓，肌酐 91μmol/L↑，血清淀粉样蛋白A 669.24mg/L↑，超敏C反应蛋白 72mg/L↑，钙 2.09mmol/L↓，估计肾小球滤过率 55ml/min・1.73m2↓；(2024-03-12)凝血功能：纤维蛋白原 4.56g/L↑，D-二聚体 2.29mg/L FEU↑；(2024-03-12)血沉：红细胞沉降率 47mm/h↑；(2024-03-13)贫血三项：铁蛋白 626.93ng/ml↑；(2024-03-15)免疫球蛋白+补体：免疫球蛋白A 4.38g/L↑；(2024-03-16)促红细胞生成素：促红细胞生成素 37mIU/ml↑；(2024-03-17)血清M蛋白定量检测：总蛋白 57.8g/L↓，M蛋白含量 0g/L；(2024-03-17)外周血PNH检测：红细胞和髓细胞均未见明显PNH克隆；(2024-03-18)EB病毒DNA测定：EB病毒-DNA 1.57×10^3copies/ml；肿瘤标志物、肌酸激酶-MB、甲状腺功能、术前四项、ASO抗体、RF、HLA-B27、粪便常规+OB、抗核抗体、网织红细胞、血尿免疫固定电泳、抗人球蛋白试验、血清铁、巨细胞病毒DNA测定未见明显异常； +复查：(2024-03-13)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；(2024-03-15)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 3.8×10^9/L，红细胞计数 2.42×10^12/L↓，血红蛋白测定 81g/L↓，血小板计数 220×10^9/L，C反应蛋白 28.1mg/L↑，淀粉样蛋白A 62.87mg/L↑；(2024-03-15)肾功能：尿素 9.78mmol/L↑，肌酐 84μmol/L↑，估计肾小球滤过率 60ml/min・1.73m2↓；(2024-03-17)肾功能：尿素 8.13mmol/L，肌酐 77μmol/L，估计肾小球滤过率 66ml/min・1.73m2↓； +(2024-03-11)行常规十二导心电图示：1.窦性心动过速；2.逆钟向转位；3.V2导联异常Q波，请结合临床。(2024-03-12)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺支气管炎症；两肺少许纤维增殖灶。对照2021-05-15CT大致相仿。主动脉及冠脉钙化。两侧胸膜局限性增厚。附见：T12椎体略变扁。右乳钙化灶； +(2024-03-12)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉瓣退行性变 ； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成； 头臂干分叉处斑块形成；3.甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；4.老年性乳腺 右乳钙化灶 ； 左乳低灶 BI-RADS 3类，建议密切随访； +(2024-03-12)行右髋关节正侧位检查提示：右侧人工髋关节置换术后改变。附见：右侧股骨粗隆部膨胀及部分囊性密度减低，请结合临床； +(2024-03-13)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎； +(2024-03-13)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：L1椎体上缘骨折考虑，建议MRI检查。L3/4、L4/5椎间盘膨出。L5/S1椎间盘突出（右后型）。L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘变性。腰椎退行性改变。L3/4、L4/5椎间盘相应层面黄韧带增厚伴钙化，L5/S1椎间盘相应层面黄韧带增厚。L4椎体滑脱（I°）。附见：胸12椎体楔变。腰椎骨密度检查正常。 +(2024-03-13)行女泌尿系彩超示：双肾、输尿管超声未见明显异常。 +(2024-03-14)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 全天舒张压降低。2. 血压晨峰：15 mmHg (参考值：<35 mmHg)。3. 昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率5.9%)，白天平均血压：119/57mmHg，夜间平均血压112/51mmHg。(2024-03-14)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 72～111次/分（平均：87次/分）。2.偶发房性早搏共40次，成对房早1对，单发房早38次。3.偶发室性早搏共5次，单发双源。 +(2024-03-16)行全腹部CT增强检查提示：胆囊结石；胆囊炎可能。胃窦部稍增厚、水肿。两肾囊肿。附见：两侧乳腺钙化灶。右侧人工髋关节置换术后改变，右侧股骨粗隆部及髋臼周围骨质密度减低、膨胀，颗粒病考虑，请结合临床。两侧臀部皮下多发钙化灶。右侧坐骨支欠规整。 +(2024-03-17)行腰椎MR平扫检查提示：L1椎体骨折。L3椎体骨髓水肿考虑。L1/2、L2/3、L3/4椎间盘变性伴膨出；L4/5椎间盘变性伴膨突（左后型）；L5/S1椎间盘变性伴膨突（中央型），L3/4、L4/5椎间盘相应层面黄韧带增厚。L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘水平椎管狭窄。 ；腰椎退行性变。L4椎体后滑脱（I°）。腰椎内脂肪沉积考虑。腰背部皮下筋膜炎考虑。附见：T12椎体楔变。 + 患者10余天前用力拉门后出现腰痛，入院后行腰椎MRI提示L1椎体骨折，予消炎镇痛治疗后症状稍缓解，同时请骨科医生会诊后建议手术治疗，与患者及其家属沟通后，同意转骨科行进一步专科治疗；患者入院后血常规提示中度贫血，完善血清铁，网织红细胞计数，抗人球蛋白实验，免疫球蛋白+补体，EB病毒，巨细胞病毒，血尿免疫固定电泳，血清M蛋白，外周血PNH，EPO测定均未见��显异常，腹部增强CT未见器质性病变及肿瘤征象，贫血仍未找到明确病因，嘱患者进一步至血液科完善骨穿，定期复查血常规，暂予甲钴胺对症治疗；患者同时伴有肾功能不全，肾小球滤过率下降，予补液水化后肾功能较前好转；患者有长期便秘、腹胀，予调菌通便、抑酸护胃治疗后症状好转；今请示上级后予转科。 +目前情况：腰痛较前好转，一般情况可，生命体征平稳。 +目前诊断：1.腰椎骨折 2.腰椎椎间盘突出/膨出 腰椎间盘变性 腰椎退行性改变 3.中度贫血 4.肾功能不全 5.甲状腺结节 6.右乳钙化灶 左乳结节 7.胆囊结石 胆囊炎 8.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成 9.偶发房性期前收缩 偶发室性期前收缩 10.筋膜炎可能。 +转科目的：转至骨科行手术治疗。 +注意事项：注意转科途中风险。 + + +2024年3月18日15时57分 + + +2024年3月18日15时57分" +822522,12,傅**,女,康复医学科,高血压;脑梗死;脑血管意外;皮肤感觉障碍;偏瘫,2024/3/19 9:55,转科记录,"2024-03-19，09:55 转科记录 +转出日期：2024年3月19日 +转出科室：神经内科转入科室：康复医学科 +患者,女,65岁,因“右侧肢体麻木无力2天”于2024-03-11，15:33入院。 +入院情况：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右上肢肌力4级，右下肢肌力4-级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成欠稳准，脑膜刺激征阴性。发病前mRS评分0分。入院时洼田饮水试验1级，NIHSS评分3分，mRS评分2分。 +入院诊断：1.急性脑梗死 2.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检查，血脂常规检查(血清)(生化检验)：甘油三酯 1.85mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.96mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.02mmol/L；肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：糖链抗原125 22.1U/mL↑；糖化血红蛋白、尿液分析、同型半胱氨酸(HCY)(血清)、电解质测定(血清)、甲状腺功能常规检查、叶酸、维生素B12(VB12)、磷脂综合征筛查、粪便隐血试验、抗核抗体常规、ANCA抗体。心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度返流 主动脉瓣收缩期流速增快； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大；2. 双侧颈动脉硬化伴斑块形成（左侧多发）；3. 右侧椎动脉流速偏低；4. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，建议随诊。两肺多发小结节，增殖灶考虑。两肺通气血流灌注不良。附见：肝脏钙化灶。颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧内囊后肢近期脑梗死考虑，请结合临床。两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心及两侧额顶颞叶散在缺血性改变。老年脑改变。肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积；胆囊息肉。(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉内膜毛糙；双下肢深静脉血流通畅。颅脑SWI检查提示：左侧颞叶、额叶微出血灶考虑。双侧额顶叶皮层下、侧脑室旁、基底节区缺血性病变，请结合常规颅脑MRI检查。老年性脑改变。附见：鼻窦炎。24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 白天收缩压间歇性增高；2. 血压晨峰：29 mmHg (参考值：<35 mmHg)；3. 昼夜节律为杓型（夜间收缩压下降率17.2%）；4. 清晨血压未增高 (117/67 mmHg)。24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 53～107次/分（平均：71次/分）；2.偶发房性早搏共92次，占总心搏数的<0.1%，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续16个心搏，成对房早4对，单发房早62次；3.室性早搏共345次，占总心搏数的0.4%，单发双源，时呈间位型。治疗上予稳定斑块、抗血小板、抑酸护胃、改善脑血管微循环等，患者入院后病情稳定，无新发神经系统定位体征，予邀康复医学科会诊回复建议行床边康复训练改善症状；现患者无明显不适，要求专科进一步康复治疗，今予转科。 +目前情况： 症状好转，神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右上肢肌力4级，右下肢肌力4-级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成欠稳准，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.急性脑梗死（左侧内囊后肢） 小动脉闭塞型 2.高血压 3.颈动脉���化伴多发斑块形成 4.胆囊息肉 +转科目的：进一步康复治疗 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年3月19日09时55分 + + +" +158439,13,张**,男,普外科,肝功能检查的异常结果;肝硬化;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;上呼吸道感染;双侧腹股沟疝,2024/3/14 13:51,转科记录,"2024-03-15，13:51 转科记录 +转出日期：2024年3月15日 +转出科室：感染科转入科室：普外科 +患者,男,77岁,因“肝硬化3年，肝区不适1周”于2024-03-11，16:13入院。 +入院情况：患者3年前外院住院期间查肝功能异常，B超提示肝脏慢性肝病表现，MR增强提示早期肝硬化表现，2020.8我院查乙肝丙肝均阴性，谷氨酰转肽酶: 237U/L ↑，B超：肝实质回声增粗，门静脉主干内径增宽。(2023-08-30)我院门诊查自免肝系列抗体：抗线粒体(M2)抗体 147.93RU/mL↑；伴有皮肤瘙痒，1周前患者感肝区不适，无恶心呕吐，无乏力头晕，无发热等不适。现患者为进一步诊治就诊于我院门诊，门诊以“肝硬化”收住入院。 +入院诊断：1.肝硬化 2.高血压病 3.2型糖尿病 4.原发性胆汁性胆管炎 5.颈动脉斑块形成 +诊疗经过：辅检：(2024-03-12 08:44)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.1×10^9/L，血红蛋白测定 146g/L，血小板计数 126×10^9/L；糖化血红蛋白、粪便常规+OB、异常凝血酶原、铁蛋白、免疫球蛋白+补体、甲功、TBNK淋巴细胞亚群、IgG4、铜蓝蛋白无明显异常；(2024-03-12 08:54)尿液分析(体液检验)：尿葡萄糖 4+↑；(2024-03-12 09:04)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.68mg/L FEU↑；术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.07↑；(2024-03-12 09:33)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.15mmol/L↑，白蛋白 38.3g/L↓，胆碱脂酶 5.51KU/L↓；(2024-03-12 10:07)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 2.92ng/mL↑；(2024-03-12 10:20)血型鉴定(输血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性，不规则抗体筛查 阴性，Rh血型抗原检测 CcDEe；(2024-03-12 13:24)抗核抗体常规(免疫学检验)：抗核抗体 1:100(±) 核点型，抗线粒体(M2)抗体 ++ [32]；(2024-03-12 13:25)自免肝系列抗体(免疫学检验)：抗核抗体 1:100(±) 核点型，抗线粒体(M2)抗体 74.2RU/mL↑；(2024-03-12 08:40)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-13 08:15)行肝纤维化及脂肪肝超声监测检查提示：肝脏硬度 E（kPa）： 9.7；脂肪衰减 CAP（dB/m）：214。(2024-03-13 09:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类； 左颈部多发淋巴结可及；3. 提示左侧腹股沟疝；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。入院后降压，护肝利胆降酶、调脂稳斑，降血糖等对症支持治疗，患者B超提示腹股沟疝，请普外科医师会诊，建议手术，会诊意见告知患者，患者及家属沟通后同意手术治疗，现为进一步手术转至专科进一步治疗腹股沟疝。 +目前情况：一般情况可。 +目前诊断：1.肝硬化 原发性胆汁性胆管炎 2.高血压病 3.2型糖尿病 4.颈动脉斑块形成 5.甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类 6.左侧腹股沟疝 +转科目的：转至专科进一步治疗腹股沟疝。 +注意事项：注意转运过程中安全，关注血糖，继续完善内镜检查。 + + +2024年3月15日14时02分 + + +" +1540119,4,程**,女,呼吸与危重症医学科,肺性脑病;肺源性心脏病;肝功能不全;高血压;昏迷;两侧胸腔积液;慢性阻塞性肺病伴有急性加重 II型呼吸衰竭;频发房性期前收缩[房性早搏] 心功能不全;心包积液;支气管哮喘,2024/3/21 9:23,转科记录,"2024-03-21，09:15 转科记录 +转出日期：2024年3月21日 +转出科室：重症医学科转入科室：呼吸与危重症医学科 +患者,女,74岁,因“胸闷乏力4天，意识不清5小时”于2024-03-12，04:07入院。 +入院情况：入院查体：体温：36.5 ℃ 呼吸：13次/分 脉搏：104次/分 血压：132/ 72mmHg。昏迷状态，GCS：2+T+5，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，余查体不配合。入院辅助检查：(2024-03-12)：血液酸碱度 7.305↓，二氧化碳分压 106mmHg↑，氧分压 73.2mmHg↓，血氧饱和度 94.5%↓；高敏肌钙蛋白T 0.054ng/ml↑；B型尿钠肽 265.1pg/ml↑；(2024-03-12 01:53)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.频发房性早搏，时成对，部分呈短阵房性心动过速，时伴室内差异性传导 ；3.前侧壁T波改变。(2024-03-12 03:19)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常范围；心包少量积液。(2024-03-12 03:27)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。(2024-03-12 03:39)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖灶。心脏增大，心包积液，两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。主动脉及冠状动脉硬化。附见：甲状腺右侧叶钙化灶。两侧部分肋骨骨皮质欠规整。(2024-03-12 03:43)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊壁略增厚毛糙。附见：腹盆腔脂肪间隙浑浊，骶前筋膜增厚，腹盆壁水肿。子宫节育环留置。 +入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭 肺性脑病 肺源性心脏病 2.两侧胸腔积液 3.频发房性早搏 心功能不全 4.高血压病 5.哮喘 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-12 04:47)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血氧饱和度 96.7%，校正血液酸碱度(POCT) 7.458↑，校正二氧化碳分压(POCT) 79.8mmHg↑，校正氧分压(POCT) 75.1mmHg，钾(POCT) 2.9mmol/L↓；(2024-03-12 06:36)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.3×10^9/L↑，红细胞计数 4.59×10^12/L，血红蛋白测定 123g/L，血小板计数 101×10^9/L↓；(2024-03-12 07:10)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.08mg/L FEU↑；(2024-03-12 07:10)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 10.9s，活化部分凝血活酶时间 25.9s；(2024-03-12 07:24)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.07ng/ml↑；(2024-03-12 07:25)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 261.9pg/ml↑；(2024-03-12 07:34)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 11.68ng/ml↑；(2024-03-12 07:38)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 30U/L↑；(2024-03-12 07:38)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 2.7mg/L；(2024-03-12 07:38)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 6μmol/L，直接胆红素 3.2μmol/L，总蛋白 51.5g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 15U/L；(2024-03-12 07:38)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 44μmol/L；(2024-03-12 08:00)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.011，尿蛋白质 1+↑，红细胞 13.3/μL，白细胞 20.2/μL；(2024-03-12 08:47)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 78.35pg/ml↑；(2024-03-12 08:47)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.252ng/ml；(2024-03-12 15:54)胸水常规(体液检验)：颜色 淡黄色，性状 有凝块，李凡他试验 阴性，红细胞计数 3020×10^6/L，有核细胞计数 10×10^6/L； +后动态复查，最近一次复查：(2024-03-21 05:51)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.407，校正二氧化碳分压 57.2mmHg↑，校正氧分压 140mmHg↑，血氧饱和度 99.7%↑，钾(POCT) 4mmol/L；(2024-03-21 07:18)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5×10^9/L，红细胞计数 3.95×10^12/L，血红蛋白测定 103g/L↓，血小板计数 106×10^9/L↓；(2024-03-21 07:38)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 310.9pg/ml↑；(2024-03-21 07:51)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 37μmol/L↓；(2024-03-21 07:51)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 35U/L↑；(2024-03-21 07:51)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 6.5mg/L↑；(2024-03-21 07:51)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 6.4μmol/L，总蛋白 56.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 19U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 46U/L↑；(2024-03-21 07:57)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 9.9s，活化部分凝血活酶时间 24.2s；(2024-03-21 07:57)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.55mg/L FEU↑；(2024-03-21 08:18)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 61.14pg/ml↑；(2024-03-21 08:18)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.087ng/ml。 +(2024-03-12 14:39)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-15 14:25)行胸水脱落细胞学检查（液基）检查提示：（胸水液基细胞学检查）未见肿瘤细胞。(2024-03-18 12:00)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。(2024-03-18 12:36)行胸部CT平扫检查提示：两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，较前2024-03-12积液量稍吸收。心脏增大，���包积液，较前相仿。支气管炎表现，两肺纤维增殖灶。主动脉及冠状动脉硬化。附见：甲状腺右侧叶低密度灶伴钙化，请结合超声检查。两侧部分肋骨骨皮质欠规整。胸背部皮下软组织增厚。 +入院后予特级护理，ICU护理常规；患者VTE高危，予一般及物理预防；治疗上予气管插管接呼吸机辅助通气，药物上于2024.3.12予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注 每日一次抗炎平喘，其余护胃抑酸预防应激性溃疡、止咳祛痰、降低气道反应性、雾化扩气道、止吐、镇静等对症支持治疗，现患者病情好转，生命体征平稳，请示上级医师、联系专科医师后拟今日行安排转科。 +目前情况：GCS：4+5+6，鼻导管吸氧，呼吸：21，体温_耳表：36.2，心率：81，血压high：127，血压Low：47，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，余查体不配合。 +目前诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭 肺性脑病 肺源性心脏病 2.两侧胸腔积液 3.频发房性早搏 心功能不全 4.高血压病 5.哮喘 +转科目的：行专科诊疗。 +注意事项：关注患者血气及氧合，关注体温及炎症指标变化，转运途中注意监测生命体征。 + + +2024年3月21日09时25分 + + +2024年3月21日09时25分" +6346455,7,王**,男,神经外科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死恢复期;脑梗死恢复期;血肿瘤标志物升高;右侧颈内动脉狭窄,2024/3/19 9:22,转科记录,"2024-03-19，09:19 转科记录 +转出日期：2024年3月19日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,77岁,因“发作性双下肢发软伴意识丧失1月”于2024-03-14，10:07入院。 +入院情况：患者1月前（2024-2-16 上午）于公厕上厕所时无明显诱因下出现意识丧失，自觉先感双下肢无力，后无意识，由路人发现后送回家中，持续10分钟，后自行苏醒。于2024-2-17至义乌稠州医院就诊，完善头颅MR提示右侧额叶、顶叶新近梗塞灶；双侧侧脑室旁、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞，予改善循环、补液等对症治疗，仍时有行走过程中突感下肢无力，下蹲休息数分钟后可缓解。患者2周余前（2024-2-26）于稠州医院就诊时，再次出现意识丧失，持续5-7分钟，自行清醒后出现行走不稳，左下肢无力，遂来我院就诊，急诊颅脑CT平扫示：急诊头颅CT未见明显急症征象。考虑脑梗死，收治入院予抗血小板、调脂、降压、改善侧枝循环等对症处理，完善颈部CTA提示右侧颈内动脉C1段重度狭窄，建议外科干预行支架置入术或剥脱，患者及家属当时拒绝手术，遂予以出院。2周余前（2024-3-2）患者无明显诱因下再次出现意识丧失，持续约5-6分钟后清醒，出现左下肢无力，患者为求进一步手术治疗，至我院就诊，拟“脑梗死恢复期，颈动脉狭窄”收治入院。既往高血压病史4年余。 +入院诊断：1.脑梗死恢复期 右侧颈内动脉重度狭窄 2.高血压病 +诊疗经过：入院完善相关检验检查，(2024-02-27)行心脏彩色多普勒超声检查提示：左室舒张功能减退； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大 心动过缓；行泌尿系统彩超示：前列腺增大伴多发钙化灶。行腹部彩超检查提示：胆囊、胰腺显示不清；肝内外胆管扩张，建议进一步检查行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1. 夜间收缩压增高；2. 血压晨峰：11 mmHg (参考值：<35 mmHg)；3. 昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-11.6%)行24小时动态心电图检查提示：1.窦性心律，心室率： 51～95次/分（平均：60次/分）；2.偶发房性早搏共92次，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续8个心搏，成对房早2对，单发房早70次，偶呈室内差异性传导；3.偶发室性早搏共1次。行颈部CTA检查提示：颈部动脉硬化伴多发狭窄，其中右侧颈内动脉C1段重度狭窄。左侧椎动脉优势型，右椎纤细。附见：甲状腺两侧叶多发结节，建议结合超声检查。行颅脑SWI检查提示：脑干微出血灶考虑，请结合临床。脑干、两侧侧脑室旁、半卵圆中心及两侧额叶散在缺血灶。老年脑改变。附见：鼻窦炎。 红细胞沉降率 22mm/h↑；细胞角蛋白21-1 3.57ng/mL↑，糖链抗原72-4 20.47U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.2ng/ml↑；尿蛋白质 ±↑；粪便隐血试验 1+；糖化血红蛋白、血脂、同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12 、甲状腺功能常规、抗核抗体测定、粪便常规未见明显异常。 患者入院后予抗血小板聚集，阿托伐他汀降脂稳定斑块等对症支持治疗，3.18行颈动脉内膜剥脱术,颈内动脉成形术,任意皮瓣及皮管成形术。术后转至ICU进一步监护治疗。予鼻导管4L/min吸氧，头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，硝苯地平控释片 30mg 口服 每日一次降压，予以PPI护胃治疗；予阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 每日一次抗血小板，阿托伐他汀钙片20mg 口服 每晚一次降脂稳定斑块。患者生命体征平稳，今日转入神经外科专科治疗。 +目前情况：神志清，鼻导管4L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.脑梗死恢复期 右侧颈内动脉重度狭窄 2.高血压病 3.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 4.房性早搏 5.血肿瘤标记物升高。 +转科目的：专科治疗 +注意事项：1.关注患者意识水平，四肢肌力变化等，监测炎症指标；2.注意转床安全 + +2024年3月19日09时23分 + +2024年3月19日10时10分" +480619,18,孙**,男,心血管内科,壁冠状动脉;高脂血症;胸闷,2024/3/16 10:05,转科记录,"2024-03-16，09:53 转科记录 +转出日期：2024年3月16日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,39岁,因“胸痛10小时”于2024-03-15，07:55入院。 +入院情况：入院查体：体温：36.8 ℃ ，呼吸：18次/分，脉搏：84次/分，血压：126/93mmHg；神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。入院辅助检查：(2024-03-15 07:25)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。心肺功能三项检测：未见异常。 +入院诊断：1、胸痛待查：急性心梗？主动脉夹层？急性肺栓塞？ +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-16 06:15)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.4×10^9/L，红细胞计数 4.56×10^12/L，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 199×10^9/L；(2024-03-16 06:39)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 0.9mg/L；(2024-03-16 06:39)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L；(2024-03-16 06:39)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 9μmol/L，直接胆红素 2.5μmol/L，总蛋白 55.5g/L↓，白蛋白 35.7g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 21U/L；(2024-03-16 06:39)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 59μmol/L；(2024-03-16 06:40)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 10.9s，活化部分凝血活酶时间 30.5s；(2024-03-16 06:40)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.18mg/L FEU；(2024-03-16 06:55)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.005ng/ml；(2024-03-16 07:10)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 11.5pg/ml；(2024-03-16 07:12)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 18.05ng/ml↑；(2024-03-16 07:13)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.054ng/ml；(2024-03-16 07:13)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 13.33pg/ml↑；(2024-03-16 09:21)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.396，校正二氧化碳分压 42.2mmHg，校正氧分压 97.8mmHg↑，血氧饱和度 98.2%↑，钾(POCT) 4mmol/L，葡萄糖(POCT) 4.1mmol/L；(2024-03-15 16:08)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-15 16:28)行床边卧位胸片检查提示：床边卧位胸片未见明显异常X线征象。 +入院后取得知情同意排除禁忌后行急诊冠脉造影，术中见：1.左主干未见明显狭窄，前降支中段心肌桥，狭窄程度30%，回旋支未见明显狭窄。2.右冠未见明显狭窄。手术过程顺利，术后转入ICU监测生命体征；现患者神志清，生命体征平稳，请示上级医师联系专科医师后予今日安排转科。 +目前情况：查体：GCS评分4+5+6，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未��及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.冠状动脉肌桥。 +转科目的：行心血管内科专科诊疗。 +注意事项：评估病情后加用抗板药物，关注患者症状体征，转运途中注意监测生命体征。 + + +2024年3月16日10时09分 + + +2024年3月16日12时12分" +1015206,9,虞**,男,心血管内科,2型糖尿病;变异型心绞痛;高血压2级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸痛,2024/3/17 8:17,转科记录,"2024-03-17，08:17 转科记录 +转出日期：2024年3月17日 +转出科室：ICU转入科室：心血管内科 +患者,男,67岁,因“胸痛1小时”于2024-03-16，06:41入院。 +入院情况：患者1小时（5点左右）前晨起后出现胸部胀痛，范围约一手掌大小，程度不重，伴大汗，持续不缓解，伴咽部紧缩感，伴左侧上肢酸胀，立即呼叫120（5:52），救护车上心电图提示II、III、avF ST段抬高，立即服用阿司匹林 0.3g，氯吡格雷300mg，阿托伐他汀40mg，到达我院抢救室后复查心电图提示II、III、avF ST段较前回落，胸痛较前好转。 +入院诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 2.高血压2级，很高危 3.糖尿病 +诊疗经过：心内科急诊行冠脉造影术，术后转我科进一步监护治疗。入科予以抗血小板，稳定斑块，抗心绞痛，改善心肌重构，控制血糖等治疗，辅以护胃，患者目前病情尚平稳，今予以转科 +目前情况：患者目前无明显不适主诉。查体：体温：36.9 ℃、呼吸：19次/分、脉搏：88次/分、血压：120/80mmHg；神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 2.高血压2级，很高危 3.糖尿病 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月17日08时20分 + + +" +1125177,57,何**,男,重症医学科,癌性疼痛;胆管肿瘤;胆管肿瘤;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;腹腔积液;肝胆管恶性肿瘤(术后);肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;姑息性医疗;骨继发恶性肿瘤;上消化道出血;肾囊肿;重度贫血,2024/4/2 23:30,转科记录,"2024-04-03，00:30 转科记录 +转出日期：2024年4月3日 +转出科室：肿瘤科转入科室：重症医学科 +患者,男,58岁,因“胆管癌术后复发2年余，黄疸加重4天。”于2024-03-18，14:47入院。 +入院情况：患者中老年男性，慢性病程。2021年3月患者外院确诊胆管癌，术前行放化疗，2021-5-24行右半肝切除术+肝胆管狭窄成型术+胆囊切除术。2021-7-21开始予吉他西滨+顺铂化疗5周期。2021-12-25复查示肝转移瘤考虑。2022-01-04开始行GEMOX方案化疗2周期，2022-09-16因病情进展调整为mFOLFOX6方案化疗4周期。后复查考虑骨转移。2023-02-06至义乌驮医院局麻下行腰4椎体骨折经皮穿刺球囊撑开椎体成形术，术后病理示：转移性低分化腺癌伴神经内分泌分化；免疫组化提示：HER2(2+)，MLH+，PMS2+，MSH2+，MSH6+，FISH阴性。2023-02-25开始行白蛋白紫杉醇+特瑞普利单抗治疗，2023-06评估肿瘤进展。2023-07-03行特瑞普利单抗+安罗替尼治疗。2周期评估肿瘤进展。2023-08-18开始行德曲妥珠单抗靶向治疗至今，2023-10评估PR。2023-11患者出现腹胀，至义乌驮医院查腹部增强CT确诊腹盆腔积液增多，予护肝对症治疗。22024-01-05我院复查考虑患者病情进展。排除禁忌后，于2024-01-02行第1周期免疫联合化疗联合靶向治疗，具体为：注射用卡瑞利珠单抗 200mg+盐酸伊立替康注射液 220mg+甲磺酸阿帕替尼片 0.25克 口服 每日一次，于2024-01-03、2024-01-06行重组人血管内皮抑制素注射液 90毫克 腹腔灌注。2023-01-15患者因腹部不适伴肤黄眼黄至我科住院，予积极对症治疗后好转。4天前患者复查黄疸加重。 +入院诊断：1.肝胆管癌术后复发cTxNxM1 Ⅳ期 2.骨继发恶性肿瘤 3.肝脏继发恶性肿瘤 4、高胆红素血症 5、腹腔积液 6.肾囊肿 7.脑梗死个人史 8.高胆红素血症 9.肝功能不全 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-03-19 08:50)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 6.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 74.4%，中性粒细胞绝对值 4.7×10^9/L，红细胞计数 3.16×10^12/L↓，血红蛋白测定 92g/L↓，血小板计数 161×10^9/L，C反应蛋白 88.6mg/L↑；(2024-03-19 09:14)肝功能(生化检验)：总胆红素 236.7μmol/L↑，直接胆红素 189μmol/L↑，间接胆红素 47.7μmol/L↑，白蛋白 25.4g/L↓，丙���酸氨基转移酶 41U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 76U/L↑；(2024-03-24 08:55)血常规(血液学检验)：白细胞计数 12.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.2%↑，中性粒细胞绝对值 10.2×10^9/L↑，红细胞计数 3×10^12/L↓，血红蛋白测定 89g/L↓，血小板计数 171×10^9/L；(2024-03-24 09:27)生化常规(生化检验)：总胆固醇 3.78mmol/L，甘油三酯 3.18mmol/L↑，总胆红素 289.8μmol/L↑，直接胆红素 229.8μmol/L↑，间接胆红素 60μmol/L↑，白蛋白 25.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 68U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 148U/L↑，肌酐 60μmol/L，超敏C反应蛋白 53.9mg/L↑；(2024-03-28 07:53)血氨(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：血氨(急) 22μmol/L；(2024-03-28 09:56)凝血功能全套(血浆)(血液学检验)：凝血酶原时间 22.1s↑，国际标准化比值 2.02↑，活化部分凝血活酶时间 34.7s↑，凝血酶时间 16.5s，纤维蛋白原 4.56g/L↑，D-二聚体 2.86mg/L FEU↑；(2024-03-28 11:15)生化常规(血清)(生化检验)：总胆固醇 3.34mmol/L，甘油三酯 3.45mmol/L↑，总胆红素 314μmol/L↑，直接胆红素 255.8μmol/L↑，间接胆红素 58.2μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 64U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 103U/L↑，肌酐 77μmol/L，超敏C反应蛋白 109.3mg/L↑，钾 4.11mmol/L；(2024-04-02 23:19)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 13.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.7%↑，红细胞计数 2.71×10^12/L↓，血红蛋白测定 79g/L↓，血小板计数 240×10^9/L； + 积极予头孢哌酮舒巴坦 2g q12h经验性抗感染,止痛、护肝、退黄、护胃、止吐等治疗，患者胆红素持续升高，一般情况差，今日突发呕血，现转至重症医学科进一步治疗。 +目前情况：生命体征尚稳定，一般情况极差。 +目前诊断：1、上消化道出血 2.姑息性医疗 3、高胆红素血症 4、肝胆管癌术后复发cTxNxM1 Ⅳ期 5、骨继发恶性肿瘤 6、肝部继发性恶性肿瘤 7、腹腔积液 8、肾囊肿 9、脑梗死个人史 10、低蛋白血症 11、肝功能衰竭 12、癌性疼痛。 +转科目的：内镜下止血治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + +2024年4月3日00时40分 + +2024年4月3日00时50分" +717187,11,朱**,男,心血管内科,低钾血症;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;焦虑状态;紧张型头痛;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性浅表性胃炎;脑动脉狭窄;前列腺增生;轻度贫血;肾错构瘤;肾囊肿;头晕;肿瘤标记物升高,2024/3/11 11:42,转科记录,"2024-03-12，08:46 转科记录 +转出日期：2024年3月12日 +转出科室：神经内科转入科室：心血管内科 +患者,男,83岁,因“头痛1年余”于2024-03-07，14:17入院。 +入院情况：患者自诉1年余前无明显诱因下出现以右侧头部为主持续性隐痛不适，偶有程度加剧，无明显加重及缓解因素，与活动及体位改变无关，偶有头部昏沉感，伴双下肢足背部麻木，无恶心呕吐、肢体抽搐、大小便失禁等。既往有“慢性浅表性胃炎”、“前列腺增生”、“高血压病”、“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史。 +入院诊断：1.头痛待查：紧张型头痛？偏头痛？颈椎病？ 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压病 4.前列腺增生 5.慢性浅表性胃炎。 +诊疗经过：患者入院后积极完善相关检查：血常规：白细胞计数6.5×10^9/L，血红蛋白测定110g/L↓，血小板计数216×10^9/L；尿液分析：颜色稻黄色，白细胞酯酶2+↑，白细胞237.7/μL↑；高敏肌钙蛋白T0.016ng/ml↑；糖化血红蛋白A1c5.5%。甲功5项无殊。[汉密尔顿抑郁量表]：10，[汉密尔顿焦虑量表]：21，[睡眠质量指数评定]：10；肝胆脾胰超声未见明显异常。（两肢)神经传导速度检测(NCV)+F波：上下肢周围神经损害。生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 0.76mmol/L↓，总蛋白 63.2g/L↓，白蛋白 36.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓，总胆汁酸 13.6μmol/L↑，钾 3.35mmol/L↓，钙 2.01mmol/L↓；肿瘤标志物（男）：总前列腺特异性抗原 7.7ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 1.251ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.16↓，细胞角蛋白21-1 2.11ng/mL↑；抗核抗体常规：抗核抗体 1:320(+) 着丝点型，抗着丝点抗体 ++。免疫球蛋白+补体、类风湿因子、同型半胱氨酸、术前、凝血功能全套、ANCA抗体、粪便常规+OB无殊。胸部CT平扫：右肺中叶及两肺下叶感染考虑，较2023-02-03前片部分略进展，部分略吸收。两肺肺气肿。两肺散在纤维增殖灶考虑。纵隔内少许增大淋巴结。冠脉钙化。附见：右侧部分肋骨形态不规则。肝脏低密度灶。常规十二导心电图：1.窦性心律；2.正常范围心电图。彩超提示：1.主动脉瓣退行性变；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3.���侧椎动脉超声未见明显异常；4.双肾囊肿（左肾多发）；左肾偏高回声结节，错构瘤待排； 前列腺增生伴多发钙化灶；5.排尿后膀胱残余尿量约34ml；6.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。普通脑电图：未见明显异常。24小时动态血压：动态血压监测期间，显示：1.全天舒张压降低；2.血压晨峰：24 mmHg；3.收缩压昼夜节律呈杓型（夜间收缩压下降率12.2%）。颅脑SWI：左侧小脑、顶叶及两侧脑室后角旁微出血灶考虑。脑干、两侧脑室旁及额顶叶皮层下缺血性改变。附见：鼻窦炎。24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测：1.窦性心律，心率：52～111次/分（平均：71次/分）；2.房性早搏共267次，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续12个心搏，成对房早4对，单发房早237次，共检测到1次三联律发生；3.偶发室性早搏共11次，单发多源。头颅MRA：颅脑DWI未见明显弥散受限高信号。脑动脉硬化改变。基底动脉管腔多发局限性狭窄。前交通动脉小突起影，动脉瘤待排，请结合临床。右侧大脑前动脉A1段未见显示，考虑发育变异；右侧后交通动脉开放。 + 治疗上予硫酸氢氯吡格雷片75mg qd抗血小板，瑞舒伐他汀钙片10mg qd降脂，硝苯地平控释片30mg qd联合缬沙坦片80mg qd降压，度洛西汀肠溶胶囊30mg qd调节情绪治疗。患者既往冠心病，主诉平时偶有休息时胸闷不适，为复查冠脉造影转入心血管内科。 +目前情况：患者仍有右侧头部持续性隐痛不适，程度较前改善。 +目前诊断：1.焦虑状态 2.紧张型头痛 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.高血压病 5.前列腺增生 6.慢性浅表性胃炎 7.轻度贫血 8.肿瘤标记物升高 9.低钾血症 10.肺部感染 11.颈动脉硬化伴多发斑块形成 12.双肾囊肿 左肾错构瘤待排 13.脑动脉狭窄。 +转科目的：复查冠脉造影评估冠脉情况。 +注意事项：1.患者头痛、焦虑状态，定期于神经内科、精神卫生科门诊随访； +2.肾囊肿、左肾错构瘤待排，泌尿外科随访； +3.头颅MRA提示：脑动脉硬化改变，基底动脉管腔多发局限性狭窄，前交通动脉小突起影，动脉瘤待排。年度复查头颅MRA，神经内科、神经外科随访； +4.注意转运途中安全。 + +2024年3月12日09时00分 + +2024年3月12日09时27分" +597812,109,虞**,男,普外科,低蛋白血症;肺部感染;肝恶性肿瘤个人史;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;高血压;甲状腺恶性肿瘤;慢性肾病;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;双侧腹股沟疝,2024/3/12 15:26,转科记录,"2024-03-13，15:19 转科记录 +转出日期：2024年3月13日 +转出科室：感染科转入科室：普外科 +患者,男,45岁,因“发现肝硬化8年，恶心呕吐3天”于2024-03-08，11:48入院。 +入院情况：患者8年前因肝功能异常于外院诊断为“酒精性肝硬化失代偿期”，治疗后好转（具体治疗不详）；此后多次因“腹腔积液”住院治疗，仍有间断饮酒。1年余前我院查全腹部CT增强及肝脏增强MR提示小肝癌考虑，先后于2023.3腹腔镜下肝病损微波消融术；2023-4-18行单孔腹腔镜下肝癌切除术，腹腔镜下肠粘连松解术，手术顺利；3天前患者出现恶心呕吐，呕吐胃内容物，偶有双膝关节酸痛，门诊拟“酒精性肝硬化失代偿期”收住入院。 +入院诊断： 1.酒精性肝硬化失代偿期 脾大 2.肝恶性肿瘤术后 3.甲状腺乳头状癌 甲状腺结节TI-RADS 6类 4.高血压 5.左肾萎缩 慢性肾脏病 肝肾综合征 6.腹股沟疝 7.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 食管白斑 反流性食管炎（LA-B）十二指肠球炎 8.直肠炎 9.肺结节 10.贫血 11.肿瘤标记物升高 12.肾动脉瘤考虑 +诊疗经过：入院完善检查(2024-03-08)血常规(急)：白细胞计数 6.1×10^9/L，血红蛋白测定 89g/L↓，血小板计数 283×10^9/L；D二聚体(急)：1.63mg/L FEU↑；血型鉴定(急)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；急诊生化全套+心肌酶谱：肌酸激酶 338U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 34U/L↑，乳酸脱氢酶 339U/L↑，白蛋白 29.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 75U/L↑，尿素(急) 24.92mmol/L↑，肌酐(急) 183μmol/L↑；肌钙蛋白(急)(首诊)：0.016ng/ml↑；术前八项(急)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 43.8mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.78↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.48↑；异常凝血酶原(免疫学检验)：57.89mAU/mL↑；肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 11.15ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 3.03ng/mL↑，糖链抗原125 272.5U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.8ng/ml↑，ASAP模型 41.69%；(2024-03-09)尿液分析(急)：尿蛋白质 2+↑；凝血功能、血氨、甲状腺功能常规、粪便常规、粪便隐血正常；(2024-03-08)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心���；2.正常范围心电图。(2024-03-11)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.甲状腺右叶结节 TI-RADS 6类，请结合病理；3.腹腔积液； 双侧胸腔未见明显积液。(2024-03-11 18:03)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝左叶射频消融术后改变，请结合临床随诊。肝硬化、脾肿大、腹水，门脉高压伴食管下段-胃底、脐部静脉曲张。肝实质多发肝硬化结节。胆囊炎考虑。网膜、肠系膜区脂肪间隙浑浊。附见：左肾萎缩。 + 入院予护胃，抗氧化护肾，输注白蛋白对症治疗，患者甲状腺乳头状癌，现有手术意愿，请普外科会诊后进一步转科手术治疗。 +目前情况： 患者恶心有所好转，无呕吐，无腹胀、腹痛。 +目前诊断： 1.酒精性肝硬化失代偿期 腹腔积液 脾大 2.肝恶性肿瘤术后 3.甲状腺乳头状癌 甲状腺结节TI-RADS 6类 4.高血压 5.左肾萎缩 慢性肾脏病 肝肾综合征 6.腹股沟疝 7.慢性萎缩性胃炎伴糜烂 食管白斑 反流性食管炎（LA-B）十二指肠球炎 8.直肠炎 9.肺结节 10.贫血 11.肿瘤标记物升高 12.肾动脉瘤考虑 13.低蛋白血症 +转科目的：手术治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年3月13日15时19分 + + +2024年3月13日16时28分" +510486,8,陈**,男,泌尿外科,低蛋白血症;低钾血症;肝功能不全;肝结节;肝硬化失代偿期;高脂血症;甲状腺结节;酒精性肝硬化;慢性非萎缩性胃炎;肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;痛风;血小板减少;髋关节置换术后,2024/3/18 15:29,转科记录,"2024-03-18，15:29 转科记录 +转出日期：2024年3月18日 +转出科室：感染科转入科室：泌尿外科 +患者,男,57岁,因“发现肝功能不全2天”于2024-03-08，13:54入院。 +入院情况：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无异常，腹平软，未及压痛反跳痛，肝脾脏肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，病理征阴性，左手略有手抖，扑翼样震颤阴性 +入院诊断：1.肝功能不全 酒精性肝病？自身免疫性肝病？ 2.肝内多发偏高回声结节 3.痔疮术后 4.右全髋关节置换术后 5.血小板减少 6.右肾结石 左侧输尿管上段结石 7.前列腺偏大 8.甲状腺右叶结节 TI-RADS 2-3类 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-09 07:50)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑；(2024-03-09 08:15)尿红细胞形态(体液检验)：红细胞 3307.3/μL↑；(2024-03-09 09:35)电解质四项(生化检验)：钾 3.11mmol/L↓，钙 2.04mmol/L↓；(2024-03-09 09:35)肾功能常规检查(生化检验)：尿素 2.72mmol/L↓，尿酸 477.6μmol/L↑；(2024-03-09 09:35)胆碱脂酶(CHE)(生化检验)：胆碱脂酶 3.14KU/L↓；(2024-03-09 09:45)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.3×10^12/L↓；(2024-03-09 09:45)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.3×10^12/L↓，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 32×10^9/L↓；(2024-03-09 10:13)肌酸激酶-MB(CK-MB)(生化检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 62U/L↑；(2024-03-09 10:17)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 265.31mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.58↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.5↑；(2024-03-09 10:27)免疫球蛋白+补体(免疫学检验)：免疫球蛋白G 27.11g/L↑，免疫球蛋白A 14.41g/L↑，免疫球蛋白M 2.92g/L↑，补体3 0.6g/L↓，补体4 0.03g/L↓；(2024-03-09 12:51)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 15.8s↑，国际标准化比值 1.42↑，凝血酶时间 23.8s↑，纤维蛋白原 0.93g/L↓，D-二聚体 4.79mg/L FEU↑；(2024-03-09 12:51)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 15.8s↑，国际标准化比值 1.42↑，凝血酶时间 23.8s↑，纤维蛋白原 0.93g/L↓，D-二聚体 4.79mg/L FEU↑；(2024-03-11 06:44)血氨(急)(急诊和夜间病房检验)：血氨(急) 105μmol/L↑；(2024-03-11 08:28)血常规(血液学检验)：单核细胞百分比 12.1%↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，红细胞计数 3.11×10^12/L↓，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 33×10^9/L↓；(2024-03-11 09:12)异常凝血酶原(免疫学检验)：异常凝血酶原 53.89mAU/mL↑；(2024-03-11 09:17)肝功能(生化检验)：乳酸脱氢酶 296U/L↑，总胆红素 44.4μmol/L↑，直接胆红素 22.2μmol/L↑，间接胆红素 22.2μmol/L↑；(2024-03-11 09:17)肝功能(生化检验)：乳酸脱氢酶 296U/L↑，总胆红素 44.4μmol/L↑，直接胆红素 22.2μmol/L↑，白蛋白 27.4g/L↓，球蛋白 42g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.7↓，前白蛋白 126mg/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 75U/L↑，碱性磷酸酶 167U/L↑，谷氨酰转肽酶 380U/L↑，胆碱脂酶 2.62KU/L↓，α-L-岩藻糖苷酶 45U/L↑，总胆汁酸 76.6μmol/L↑；(2024-03-11 09:17)电解质四项(生化检验)：钾 3.17mmol/L↓，钙 2.08mmol/L↓；(2024-03-11 09:17)电解质四项(生化检验)：钾 3.17mmol/L↓，钙 2.08mmol/L↓；(2024-03-11 12:41)抗核抗体常规(免疫学检验)：抗核抗体 1:100(±) 核颗粒型；(2024-03-11 12:46)自免肝系列抗体(免疫学检验)：抗核抗体 1:100(±) 核颗粒型；(2024-03-11 14:01)TBNK淋巴细胞亚群(分子诊断和遗传)：细胞毒T细胞CD8+ 126M/L↓，细胞毒T细胞CD8% 6.35%↓，CD4/CD8比值 7.57↑；(2024-03-12 09:49)肾功能常规检查(生化检验)：估计肾小球滤过率 78ml/min・1.73m2↓；(2024-03-12 09:49)肾功能常规检查(生化检验)：估计肾小球滤过率 78ml/min・1.73m2↓；(2024-03-12 11:17)贫血三项(免疫学检验)：叶酸 > 90.6nmol/L↑，维生素B12 792pmol/L↑，铁蛋白 327.02ng/ml↑；(2024-03-12 11:54)壳多糖酶3样蛋白1(免疫学检验)：壳多糖酶3样蛋白1 1652.7ng/ml↑；(2024-03-12 11:54)甲、戊肝抗体(外送)(免疫学检验)：甲肝抗体IgM 阴性，戊型肝炎抗体IgM 阴性；(2024-03-15 07:58)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；(2024-03-15 09:32)D-二聚体(血液学检验)：D-二聚体 3.05mg/L FEU↑；(2024-03-15 09:32)D-二聚体(血液学检验)：D-二聚体 3.05mg/L FEU↑；(2024-03-15 09:33)凝血酶原时间(PT)(血液学检验)：凝血酶原时间 15.3s↑；(2024-03-15 09:33)凝血酶原时间(PT)(血液学检验)：凝血酶原时间 15.3s↑，国际标准化比值 1.37↑；(2024-03-15 09:35)心肌酶谱常规检查(生化检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 38U/L↑，乳酸脱氢酶 276U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 47U/L↑；(2024-03-15 09:36)血常规+CRP+SAA(血液学检验)：单核细胞百分比 15.8%↑，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，红细胞计数 3.14×10^12/L↓；(2024-03-15 09:36)血常规+CRP+SAA(血液学检验)：单核细胞百分比 15.8%↑，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，红细胞计数 3.14×10^12/L↓，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数 52×10^9/L↓；(2024-03-15 09:36)血常规+CRP+SAA(血液学检验)：单核细胞百分比 15.8%↑，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，红细胞计数 3.14×10^12/L↓，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数 52×10^9/L↓；(2024-03-15 09:36)血常规+CRP+SAA(血液学检验)：单核细胞百分比 15.8%↑，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，红细胞计数 3.14×10^12/L↓，血红蛋白测定 111g/L↓，淀粉样蛋白A 11.35mg/L↑；(2024-03-15 09:40)肝功能常规检查(生化检验)：总胆红素 28.5μmol/L↑，直接胆红素 17.8μmol/L↑，白蛋白 31.4g/L↓；(2024-03-15 09:40)肝功能常规检查(生化检验)：总胆红素 28.5μmol/L↑，直接胆红素 17.8μmol/L↑，球蛋白 46g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.7↓，天门冬氨酸氨基转移酶 47U/L↑，碱性磷酸酶 149U/L↑，谷氨酰转肽酶 255U/L↑；(2024-03-15 09:40)肝功能常规检查(生化检验)：总胆红素 28.5μmol/L↑，直接胆红素 17.8μmol/L↑，球蛋白 46g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.7↓，天门冬氨酸氨基转移酶 47U/L↑，碱性磷酸酶 149U/L↑，谷氨酰转肽酶 255U/L↑；(2024-03-16 07:35)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 2.89×10^12/L↓，血红蛋白测定 102g/L↓，血小板计数 49×10^9/L↓；(2024-03-18 09:21)异常凝血酶原(免疫学检验)：异常凝血酶原 58.54mAU/mL↑；(2024-03-18 09:21)甲胎蛋白(AFP)(免疫学检验)：甲胎蛋白 10.47ng/ml↑；(2024-03-18 09:45)D-二聚体(血液学检验)：D-二聚体 3.49mg/L FEU↑；(2024-03-18 09:45)凝血酶原时间(PT)(血液学检验)：凝血酶原时间 14.5s↑，国际标准化比值 1.3↑；(2024-03-18 09:57)肾功能常规检查(生化检验)：尿酸 160.6μmol/L↓，估计肾小球滤过率 78ml/min・1.73m2↓；(2024-03-18 09:57)电解质六项(生化检验)：钠 136.6mmol/L↓；(2024-03-18 09:57)电解质六项(生化检验)：镁 0.68mmol/L↓；(2024-03-18 09:57)肝功能常规检查(生化检验)：直接胆红素 12.2μmol/L↑；(2024-03-18 09:57)肝功能常规检查(生化检验)：白蛋白 31.4g/L↓；(2024-03-18 09:57)肝功能常规检查(生化检验)：球蛋白 44.9g/L↑；(2024-03-18 09:57)肝功能常规检查(生化检验)：白蛋白/球蛋白 0.7↓；(2024-03-18 09:57)肝功能常规检查(生化检验)：碱性磷酸酶 283U/L↑；(2024-03-18 09:57)肝功能常规检查(生化检验)：谷氨酰转肽酶 211U/L↑；(2024-03-11 09:40)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.三尖瓣轻度返流；2.腹腔积液；3.双下肢动脉内中膜不均增厚伴细小斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅(2024-03-12 09:15)行全腹部CT平扫检查提示：肝脏多发稍低密度影，较前（2019-05-12）新发，建议CT/MRI增强检查。左侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水。两肾结石��右肾萎缩。肝格林森鞘积液，腹腔及盆腔积液、渗出改变。胆囊壁毛糙，胆囊窝积液。前列腺钙化。阑尾粪石。附见：右髋关节置换术后改变。(2024-03-13 16:07)行胃十二指肠镜检查（住院无痛）检查提示：慢性非萎缩性胃炎；十二指肠球炎。(2024-03-14 15:11)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-15 20:03)行全腹部CT增强检查提示：肝脏多发稍低密度影，肿瘤性病变不除外，建议MRI增强检查及结合实验室检查。左侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水。左侧输尿管上段壁稍增厚，炎性病变可能。两肾结石。右肾萎缩。左肾囊肿。肝硬化伴脾脏饱满，门脉高压。肝格林森鞘积液，腹腔及盆腔积液、渗出改变，较前2024-03-11积液稍减少。胆囊炎可能，胆囊窝积液。静脉期左肾局部强化减低。前列腺钙化。附见：右髋关节置换术后改变。(2024-03-16 16:06)行胸部CT平扫检查提示：两侧胸膜增厚，两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。右肺上叶散在小增殖灶，较前2024-03-07相仿。左肺上叶少许纤维灶。两肺散在少许肺大泡。主动脉及冠脉钙化。附见：左侧第10肋骨欠规则。肝脏低密度灶。腹水。予感染科护理常规，VTE低危患者予一般预防，患者入院后可见肉眼血尿，尿白细胞及红细胞阳性，反复发热，考虑尿路感染，予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，人血白蛋白补充白蛋白，升血小板胶囊升血小板，水飞蓟素胶囊、熊去氧胆酸片护肝退黄、奥美拉唑肠溶胶囊护胃等对症支持治疗，2024.03.15日行B超引导下肾穿刺造瘘，过程顺利，现患者活动后引流液呈血性，患者要求专科进一步治疗。 +目前情况：无发热，无腹痛便血等不适 +目前诊断：1.酒精性肝硬化 2.肝内多发偏高回声结节 3.痔疮术后 4.右全髋关节置换术后 5.血小板减少 6.右肾结石 左侧输尿管上段结石 7.前列腺偏大 8.甲状腺右叶结节 TI-RADS 2-3类 9.低蛋白血症 10.低钾血症 11.腹腔积液 12.尿路感染 13.痛风 14.慢性非萎缩性胃炎；十二指肠球炎。 +转科目的：肾穿刺造瘘后引流液呈血性，患者要求专科进一步治疗右肾结石，左侧输尿管上段结石。 +注意事项：注意转运过程安全 + + +2024年3月18日15时43分 + + +2024年3月18日16时02分" +255913,15,虞**,男,康复医学科,白内障;鼻窦炎;胆囊结石;胆囊炎;肺气肿;高血压;基底节出血;结膜炎;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎;脑萎缩;脑血管意外;前列腺增生;肾囊肿;糖尿病;脂肪肝;主动脉硬化,2024/3/19 10:14,转科记录,"2024-03-19，10:14 转科记录 +转出日期：2024年3月19日 +转出科室：神经内科转入科室：康复医学科 +患者,男,78岁,因“右侧肢体无力半天”于2024-03-09，13:18入院。 +入院情况：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，右侧鼻唇沟变浅，伸舌向右歪斜。右上肢肌力1级，右下肢3级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，右侧病理征阳性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.左侧基底节出血 2.高血压 3.慢性支气管炎 肺气肿 +诊疗经过：入院后完善相关检查，血脂常规：高密度脂蛋白胆固醇 1.67mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 1.92mmol/L；D-二聚体 0.91mg/L FEU↑；估计肾小球滤过率 81ml/min・1.73m2↓；肌酸激酶 395U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1 8.64%↑，糖化血红蛋白A1c 6.9%↑；促甲状腺素 0.25mIU/L↓；血沉、B型尿钠肽、同型半胱氨酸、肿瘤标志物无殊。(2024-03-11)尿液分析：尿葡萄糖 3+↑，尿胆原 1+↑。(2024-03-13)肝,胆,胰,脾彩超：显示部分脂肪肝；胆囊颈部结石，胆囊炎。(2024-03-12)颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；右侧颈内动脉流速偏慢；双侧椎动脉超声未见明显异常。泌尿系超声：左肾囊肿；前列腺增大伴多发钙化灶。下肢血管超声：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。心脏超声：升主动脉增宽；主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-03-13)肝,胆,胰,脾彩超：显示部分脂肪肝；胆囊颈部结石，胆囊炎。(2024-03-12)颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；右侧颈内动脉流速偏慢；双侧椎动脉超声未见明显异常。泌尿系超声：左肾囊肿；前列腺增大伴多发钙化灶。下肢血管超声：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。心脏超声：升主动脉增宽；主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-03-17 16:55)行颅脑CT平扫检查提示：左侧基底节区出血，对比2024-03-09片略吸收，请结合临床复查。两侧侧侧脑室旁、左侧基底节区缺血灶。脑萎缩。附见：鼻窦炎。 + 治疗上予稳定斑块、抗血小板、抑酸护胃、改善脑血管微循环等，患者入院后病情稳定，无新发神经系统定位体征，予邀康复医学科会诊回复建议行床边康复训练改善症状；现患者无明显不适，要求专科进一步康复治疗，今予转科。 +目前情况：右侧肢体肌力较前好转。查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，右侧鼻唇沟变浅，伸舌向右歪斜。右上肢肌力3-级，右下肢3+级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，右侧病理征阳性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.左侧基底节脑出血 2.高血压 3.慢性支气管炎 肺气肿 4.高血糖 5.脂肪肝 6.胆囊结石 胆囊炎 7.颈动脉硬化伴斑块形成 8.肾囊肿 9.前列腺增生 10.下肢动脉硬化伴斑块形成 11.主动脉硬化 12.脑萎缩 13.鼻窦炎 +转科目的：进一步康复治疗 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年3月19日10时32分 + + +" +1642029,12,吴**,女,消化内科,结肠息肉;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/12 8:39,转科记录,"2024-03-12，08:36 转科记录 +转出日期：2024年3月12日 +转出科室：泌尿外科转入科室：消化内科 +患者,女,56岁,因“左腰痛半年余”于2024-03-10，10:12入院。 +入院情况：患者半年余前无明显诱因下出现左侧腰痛不适，表现为胀痛，程度剧烈，伴肉眼血尿，伴尿频尿急，无发热畏寒，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，遂至我院急诊就诊，查泌尿系CT提示“左侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水”，予止痛对症及药物治疗，症状好转。现为求复查，至我院就诊，建议手术治疗，门诊拟“输尿管结石伴有积水和感染”收住入院。 +入院诊断：1.左侧输尿管结石伴积水和感染 2.肠息肉 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌，2024-03-11全麻下行左侧经输尿管镜钬激光碎石取石术+左侧输尿管支架管置入术，手术顺利，今日尿管拔除，转至消化内科处理肠息肉。 +目前情况：患者目前一般情况平稳 +目前诊断：1.左侧输尿管结石伴积水和感染 2.左侧输尿管狭窄 3.肠息肉 +转科目的：治疗肠息肉 +注意事项：左侧输尿管支架管一个月后我科门诊就诊，预约拔除。白俊超副主任医师门诊：周二全天、周四全天。陈科梁主治医师门诊：周四全天泌尿外科普通门诊。 + +陈科梁 +2024年3月12日08时41分 + +白俊超 +2024年3月12日08时41分" +593745,19,龚**,男,消化内科,低钾血症;肺结节;腹腔积液;肝细胞癌;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;高血压;呼吸衰竭;慢性肝功能衰竭;呕血;脾功能亢进;失血性休克;心房颤动;重度贫血,2024/3/21 9:48,转科记录,"2024-03-21，09:47 转科记录 +转出日期：2024年3月21日 +转出科室：重症医学科转入科室：消化内科 +患者,男,79岁,因“呕血5小时”于2024-03-10，16:50入院。 +入院情况：患者5小时前进食后突然呕出暗红色血块，量中等，约50ml，解黑便1次，伴腹胀，无明显腹痛，无神志不清，无发热咳嗽，无胸闷气促等不适。遂至我院急诊，留抢后完善检查：血红蛋白测定 102g/L↓，凝血酶原时间 17.7s↑，国际标准化比值 1.6↑，D-二聚体 7.72mg/L FEU↑；总胆红素 206.7μmol/L↑，直接胆红素 154.8μmol/L↑，间接胆红素 51.9μmol/L↑，白蛋白 29.4g/L↓，尿素(急) 12.96mmol/L↑，肌酐(急) 116μmol/L↑；(2024-03-10 15:18)行全腹部CT增强检查提示：肝左叶肝细胞癌考虑，较前2023-12-08增大，局部与门静脉左支分界欠清，受侵待排；肝内可疑低强化灶；建议MRI增强检查、随诊。肝硬化，脾大。食管胃底静脉曲张。胆囊腔密度增高，胆囊炎。腹、盆腔积液较前增多。留观期间再发呕血，量较大，约500ml。为求进一步治疗，收住ICU行气道保护下内镜治疗。 + +入院诊断： 1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2.肝硬化失代偿期 黄疸 腹腔积液 脾大 3.肝左叶肝细胞癌考虑 3.房颤 4.两肺间质性炎症 肺结节 5.高血压 +诊疗经过：入ICU后完善相关检查(2024-03-10 19:21)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：食管静脉曲张破裂出血，硬化剂注射止血；胃体近贲门见黏膜撕裂，糜烂溃疡；胃底胃体显示不清。(2024-03-11 00:28)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发��块形成；双下肢静脉显示段血流通畅；左室收缩功能正常；心包未见明显积液；左房增大。(2024-03-11 09:21)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺未见明显实质性病变。附见：右侧颈部深静脉置管，其导管头端位于第5胸椎水平。气管插管中，导管头端位于第3胸椎上缘水平。(2024-03-12 23:32)行床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：腹腔大量积液（已定位）。(2024-03-14 22:27)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：. 腹腔积液；2. 双侧胸腔积液二氧化碳分压 35.6mmHg↓，全血乳酸 3.2mmol/L↑，血红蛋白浓度 82g/L↓，钾(POCT) 5.3mmol/L↑，钠(POCT) 112mmol/L↓↓；白细胞计数 17.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.5%↑，血红蛋白测定 81g/L↓，血小板计数 97×10^9/L↓；凝血酶原时间 21.1s↑，活化部分凝血活酶时间 47.9s↑，纤维蛋白原 0.92g/L↓；血氨(急) 127μmol/L↑；总胆红素 141.2μmol/L↑，直接胆红素 96.9μmol/L↑，间接胆红素 44.3μmol/L↑，总蛋白 44g/L↓，白蛋白 23g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 66U/L↑；尿素(急) 13.46mmol/L↑ + 1.ICU予以气管插管机械通气，予特利加压素降低门脉高压、降血氨等对症支持治疗,待患者意识清，肌力可，逐步脱机锻炼拔除气管导管，鼻导管吸氧，氧合循环控制可 2.床边内镜直视下予注射针注射聚桂醇止血治疗治疗原发疾病，禁食、胃肠减压；予以硫糖铝联合PPI护胃，予特利加压素降低门脉高压、降血氨等对症支持治疗。期间患者腹腔积液，肠腔积血积气，腹内压增高予以腹腔放液，通便，新斯的明增强胃肠蠕动排出积血，胃管置入胃肠减压，降低腹内压。3.患者消化道出血内镜治疗后HB下降，消化内科会诊考虑患者无明显呕血黑便， 建议输红细胞血浆、止血等治疗。期间输注悬浮红细胞纠正HB降低，血浆纠正凝血功能。4.患者炎症指标上升，予以注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染中。5.患者VTE高危，予一般预防加物理预防，余予补液、维持电解质平衡等对症治疗。 +目前情况：镇静状态，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：18，心率：69，血压high：111，血压Low：44，精神软，皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹部张力高，腹膨隆，右上腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肌张力无增减，四肢肌力III级，病理征阴性。 +目前诊断：1.消化道出血 失血性休克 2.肝硬化失代偿期 肝功能不全 肝性脑病 低蛋白血症 腹腔积液 脾大 胃底食管静脉曲张 3.肝左叶肝细胞癌 肝囊肿 胆囊炎 5.心房颤动 6.电解质紊乱 低钾血症 7.高血压病 8.中度贫血 9.肾囊肿 10.两肺间质性炎症 肺结节 11.动脉斑块形成。 +转科目的：专科治疗 +注意事项：转科途中安全 + + +2024年3月21日10时12分 + + +2024年3月21日14时45分" +86761,19,范*,男,普外科,肺炎;肝细胞癌;肝肿物;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肾结石个人史;乙肝;中度贫血,2024/3/25 9:54,转科记录,"2024-03-26，09:53 转科记录 +转出日期：2024年3月26日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,49岁,因“发现肝肿物2月”于2024-03-11，11:12入院。 +入院情况：患者2月前体检时查CT发现“肝内巨大肿块影”，无发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无皮肤眼白发黄，无腹痛腹胀，无呕血黑便，无腰酸腰痛，无肉眼血尿。为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟“肝肿物”收治入院。起病来，神志清，精神可，胃纳尚可，睡眠可，大小便无殊，体重无明显下降。 +入院诊断：1.肝肿物 2.乙肝 3.肾结石个人史 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验，(2024-03-12 15:28)行全腹部CT增强检查提示：肝右叶巨大肿块，巨块型肝癌考虑，请结合临床。肝硬化样改变。肝脏内小囊肿考虑，建议随诊。胆囊小息肉考虑；胆囊底局限性增厚，胆囊腺肌症考虑，请结合超声检查。右侧输尿管上段小结石，以上尿路扩张积水。两肾小结石。右肾体积略小，形态欠规整；右肾囊肿。腹膜后稍大淋巴结显示。附见：左侧11后肋转移瘤考虑。(2024-03-11 11:30)血常规(血液学检验)：白细胞计数 12×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 8.1×10^9/L↑，血小板计数 396×10^9/L↑；(2024-03-11 12:06)生化全套(生化检验)：碱性磷酸酶 137U/L↑，谷氨酰转肽酶 67U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 122.9U/L↑，超敏C反应蛋白 44.4mg/L↑；排除禁忌后于2024.3.15行“经皮膈动脉栓塞术,肝动脉化疗栓塞术,肝动脉造影,”，腹腔干动脉、膈动脉造影，动脉造影见右肝巨块状异常染色，微导管超选至右肝动脉���膈动脉，注入奥沙利铂150mg及300-500uM 载药微球1瓶及表柔比星75mg，300-500uM 栓塞颗粒3支，100-300uM 栓塞颗粒1支，350-560uM PVA栓塞颗粒1瓶，术中顺利，返回病房后予特级护理、心电监护，3.14患者高热，(2024-03-14 06:38)血常规提示白细胞，中性粒细胞升高，C反应蛋白 44.2mg/L↑；考虑吸收热，加用塞来昔布退热。3.17 下午出现右上腹胀痛，呼吸急促。床边查看患者，气促，急性面容，右上腹轻压痛。心电监护中，血压140/80，心率110次/分。10L/分面罩吸氧，血氧饱和度95-97.患者感染指标极高，血色素较前明显降低，CT提示“肝癌灶出血，腹腔内积血”，宗一主刀医师评估，（24-3-18）予行“肝动脉栓塞术”，术后胸闷气促明显，氧合不佳，转入重症医学科进一步诊治。 + 1.ICU予以经鼻高流量吸氧，氧合控制可，逐渐更改为鼻导管3L/min吸氧 2.患者循环可，期间发作房颤心律，HR175次/分，无胸闷气促等不适，予以艾司洛尔控制心率，后更改为胺碘酮控制房颤心律，心率控制可，患者间断发作室上性心动过速，建议心内科会诊指导治疗 3.禁食，予以PPI护胃，预防应激性溃疡，患者肝肿物术后、乙肝病史，入院查肝功能异常，予(100ml)甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液 200毫升 静脉滴注 每日一次+※多烯磷脂酰胆碱注射液 697.5毫克 静脉滴注 每日一次护肝治疗，富马酸丙酚替诺福韦片(原华异同) 25毫克 口服 每日一次抗乙肝病毒 4.患者肾功能异常，急性肾功能不全，予以RT治疗，监测患者肾功能，内环境 5.予以美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，患者体温，炎症指标较前下降 6.患者VTE高危，予一般预防加物理预防，患者凝血功能异常，HB下降，予以输注血浆悬浮红细胞对症处理。现患者一般情况可，生命体征平稳，尿量增加，肾功能较前好转，转入专科进一步治疗。 +目前情况：清醒，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：18，体温_耳表：37.8，心率：83，血压high：106，血压Low：53，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，右肾区叩击痛阳性，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，肌张力正常，病理反射未引出。 +目前诊断：1.肝肿物 化疗栓塞术后 2.乙肝 3.肾结石个人史 4.急性肾功能不全 5.肺炎 急性呼吸衰竭。6.中度贫血 +转科目的：专科治疗 +注意事项：转科途中安全 + + +2024年3月26日09时59分 + + +2024年3月26日11时48分" +86761,19,范*,男,普外科,肺炎;肝细胞癌;肝肿物;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肾结石个人史;乙肝;中度贫血,2024/3/18 12:19,转科记录,"2024-03-18，12:19 转科记录 +转出日期：2024年3月18日 +转出科室：普外科转入科室：重症医学科 +患者,男,49岁,因“发现肝肿物2月”于2024-03-11，11:12入院。 +入院情况：患者2月前体检时查CT发现“肝内巨大肿块影”，无发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无皮肤眼白发黄，无腹痛腹胀，无呕血黑便，无腰酸腰痛，无肉眼血尿。为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟“肝肿物”收治入院。起病来，神志清，精神可，胃纳尚可，睡眠可，大小便无殊，体重无明显下降。 +入院诊断：1.肝肿物 2.乙肝 3.肾结石个人史 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验，(2024-03-12 15:28)行全腹部CT增强检查提示：肝右叶巨大肿块，巨块型肝癌考虑，请结合临床。肝硬化样改变。肝脏内小囊肿考虑，建议随诊。胆囊小息肉考虑；胆囊底局限性增厚，胆囊腺肌症考虑，请结合超声检查。右侧输尿管上段小结石，以上尿路扩张积水。两肾小结石。右肾体积略小，形态欠规整；右肾囊肿。腹膜后稍大淋巴结显示。附见：左侧11后肋转移瘤考虑。(2024-03-11 11:30)血常规(血液学检验)：白细胞计数 12×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 8.1×10^9/L↑，血小板计数 396×10^9/L↑；(2024-03-11 12:06)生化全套(生化检验)：碱性磷酸酶 137U/L↑，谷氨酰转肽酶 67U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 122.9U/L↑，超敏C反应蛋白 44.4mg/L↑；排除禁忌后于2024.3.15行“经皮膈动脉栓塞术,肝动脉化疗栓塞术,肝动脉造影,”，使用18G穿刺针经右股动脉穿刺，置入5F导管鞘，使用5F RH导管插至腹腔干动脉、膈动脉造影，动脉造影见右肝巨块状异常染色，然后使用微导管超选至右肝动脉、膈动脉，注入奥沙利铂150mg及300-500uM 载药微球1瓶及表柔比星75mg，300-500uM 栓塞颗粒3支，100-300uM 栓塞颗粒1���，350-560uM PVA栓塞颗粒1瓶，再次造影，右肝内结节基本不显影，术中顺利，患者耐受可，术后拔出到导管及导管鞘，穿刺部位予以闭合器缝合后加压包扎后送返病房。返回病房后予特级护理、心电监护，3.14出现高热，(2024-03-14 06:38)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 16.3×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 14.1×10^9/L↑；(2024-03-14 08:33)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：天门冬氨酸氨基转移酶 111U/L↑，C反应蛋白 44.2mg/L↑；考虑吸收热，加用塞来昔布退热。3.17 下午出现右上腹胀痛，呼吸急促。床边查看患者，气促，急性面容，右上腹轻压痛。心电监护中，血压140/80，心率110次/分。10L/分面罩吸氧，血氧饱和度95-97.查看患者检验指标，感染指标极高，血色素较前明显降低。CT提示“肝癌灶出血，腹腔内积血”，监测血常规、血生化示WBC极高，血色素低，电解质及酸碱平稳紊乱，肌酐、转氨酶高，3.18请宗一主刀医师评估，予行“肝动脉栓塞术”，患者病情危重，与患者沟通病情，建议ICU监护治疗，患者同意，今予栓塞后转科。 +目前情况：神清，精神可，储氧面罩15L/min吸氧，心动过速，右侧肝区隐痛。 +目前诊断：1.肝肿物 化疗栓塞术后 2.乙肝 3.肾结石个人史 +转科目的：监护治疗 +注意事项：注意转运过程安全 + + +2024年3月18日12时30分 + + +2024年3月18日12时30分" +453036,106,黄**,男,普外科,2型糖尿病伴大血管病变;肝恶性肿瘤;高尿酸血症;高血压;糖尿病伴神经系统并发症;血小板减少，其他原发性的;乙肝后肝硬化,2024/3/22 20:26,转科记录,"2024-03-23，11:11 转科记录 +转出日期：2024年3月23日 +转出科室：内分泌科转入科室：普外科 +患者,男,54岁,因“血糖升高16年，反复双下肢水肿2年”于2024-03-13，15:17入院。 +入院情况：血糖波动大。查体：神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢稍水肿，部分色素沉着。双足触觉正常，温度觉正常，膝跳反射及跟腱反射正常存在。双侧足背动脉搏动正常可及。 +入院诊断： 1.2型糖尿病 糖尿病性视网膜病变III期 糖尿病伴神经系统并发症 糖尿病肾病 糖尿病伴大血管病变 2.肝癌术后 3.乙肝肝硬化 脾大 4.高血压 5.高尿酸血症 6.血小板减少 7.肥胖 +诊疗经过：入院后完善检查及化验，结果示：(2024-03-14)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.035ng/ml↑；甲状旁腺素 114pg/ml↑；C-肽(空腹) 0.903nmol/L；糖化白蛋白 18.6%↑；糖化血红蛋白A1c 7.1%↑；术前四项：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑；肿瘤标志物：细胞角蛋白21-1 2.4ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.8ng/ml↑；降钙素 10.1ng/L↑；甲状腺功能、心肌酶谱常规无殊(2024-03-15)粪便常规、粪便隐血试验无殊。(2024-03-16)骨代谢指标：N-端骨钙素 34.74ng/mL，总I型胶原氨基酸延长肽 133.1ng/ml↑，β－胶原特殊序列 553pg/ml，25羟维生素D 18.91ng/mL；糖尿病自身抗体阴性。(2024-03-17)血常规：白细胞计数 3.1×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 46.5%，单核细胞百分比 11.8%↑，中性粒细胞绝对值 1.4×10^9/L↓，血小板计数 72×10^9/L↓，血小板压积 0.09%↓，血小板平均体积 12fl↑；生化常规：葡萄糖(空腹) 9.7mmol/L↑，甘油三酯 3.03mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.72mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.47mmol/L，白蛋白 38.4g/L↓，尿素 13.83mmol/L↑，肌酐 192μmol/L↑，β2微球蛋白 6.04mg/L↑，超敏C反应蛋白 0.9mg/L，钾 3.88mmol/L，估计肾小球滤过率 34ml/min・1.73m2↓；(2024-03-18)乙肝病毒DNA检测(分子诊断和遗传)：乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml；(2024-03-13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝部分术后：肝硬化 右肝内多发偏高回声结节，请结合其它检查 肝多发囊肿；胆囊切除术后；脾饱满。(2024-03-14)行(两肢)神经传导速度检测(NCV)+F波检查提示：上下肢周围神经损害。(2024-03-14)行胸部CT平扫检查提示：前2023-10-20CT片右肺上叶磨玻璃影此次未见明显显示。两肺散在小结节，考虑增殖灶钙化灶，随诊。右肺中叶、左肺上叶慢性炎性纤维灶。两肺下叶胸膜下间质性改变。冠状动脉粥样硬化。附见：肝硬化，脾大。肝内环形低密度灶及低密度灶，建议必要时增强检查。胆囊术后改变。���声示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺右叶多发结节，TI-RADS 3类；3. 双侧颈动脉内膜毛糙；4. 前列腺饱满；5. 排尿后膀胱残余尿量约16ml。(2024-03-15)行四肢多普勒血流图（糖尿病足筛查）检查提示：患者右侧下肢ABI指数为：1.15；患者左侧下肢ABI指数为：1.18；提示：患者右侧/左侧下肢动脉多普勒检查未见异常。(2024-03-16)行全腹部CT平扫检查提示：肝脏部分+胆囊切除术后改变，较前2022-05-25相仿。肝硬化，脾大。肝右叶新发异常密度影，肿瘤性病变待排，建议MRI增强检查。肝脏低密度灶。右肾稍高密度灶。前列腺钙化灶。附见：尾骨旁斑片影，建议复查。(2024-03-22)行肝脏MR增强（造影剂国产）检查提示：肝右叶部分切除+胆囊术后改变。肝S8段三枚结节，肝癌考虑，其中两枚较前（2023-03-11）新发，请结合临床。肝S6低强化结节，较前片相仿，不典型增生考虑，建议密切复查。肝硬化、脾大；肝内多发小囊肿。肝门部及腹膜后稍大淋巴结。附见：两肾小囊肿。 患者糖尿病入院，根据血糖情况调整降糖用药为门冬胰岛素8单位 每日三次，来优时32单位 每晚一次，利格列汀5毫克 每日一次口服。予降压、降尿酸、减少尿蛋白、补充维生素D、升白升血小板治疗。检查发现较前新发肝脏结节，完善增强MRI肝癌考虑，请普外科会诊建议转外科进一步处理， +目前情况：一般情况可 +目前诊断：1.2型糖尿病 糖尿病性视网膜病变III期 糖尿病伴神经系统并发症 糖尿病肾病 糖尿病伴大血管病变 2.肝癌术后 3.乙肝肝硬化 脾大 胆囊切除术后 4.高血压 5.高尿酸血症 6.白细胞减少 血小板减少 7.血肿瘤标志物升高 8.肺结节 9.冠状动脉粥样硬化 10.甲状腺结节 11.维生素D缺乏 12.睡眠障碍 +转科目的：肝占位进一步外科处理 +注意事项： +1.监测血糖，根据空腹血糖调整甘精胰岛素剂量，根据餐前餐后血糖差值调整餐前门冬胰岛素剂量； +2.转运途中注意安全 + +2024年3月23日11时15分 + +" +192732,25,贾**,男,心血管内科,2型糖尿病;2型糖尿病伴大血管病变;2型糖尿病伴神经系统并发症;白内障;胆囊息肉;肺气肿;肝囊肿;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉狭窄;前列腺增生;肾结石;血肿瘤标志物升高;椎动脉狭窄,2024/3/25 8:46,转科记录,"2024-03-25，08:46 转科记录 +转出日期：2024年3月25日 +转出科室：内分泌科转入科室：心血管内科 +患者,男,82岁,因“糖尿病30余年，双足麻木伴感觉异常1年余”于2024-03-13，15:37入院。 +入院情况：患者因糖尿病30余年，双足麻木伴感觉异常1年余入院，神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双足压力觉、振动觉正常，痛温觉异常，膝跳反射及跟腱反射正常存在。双侧足背动脉搏动正常可及。 +入院诊断：1.2型糖尿病伴神经系统并发症 糖尿病肾病 2.前列腺增生术后 3.高血压3级 很高危 4.肝囊肿 胆囊息肉 5.颈动脉狭窄支架术后 椎动脉狭窄 双侧颈动脉硬化伴双侧多发斑块形成 6.双眼白内障术后 7.甲状腺结节 8.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-03-14)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.033ng/ml↑；(2024-03-14)尿液分析：尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 3+↑；(2024-03-14)血常规：白细胞计数 3.6×10^9/L，红细胞计数 4.16×10^12/L↓；(2024-03-14)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c 6.6%↑；(2024-03-14)C肽：C-肽(空腹) 0.047nmol/L↓；(2024-03-14)生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 1.01mmol/L↓，总蛋白 60.3g/L↓，白蛋白 37.9g/L↓，尿素 11.74mmol/L↑，肌酐 137μmol/L↑，β2微球蛋白 3.81mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 41.8mg/L↑，超敏C反应蛋白 3.4mg/L↑；(2024-03-14)尿微量蛋白7项：尿视黄醇结合蛋白 4.55mg/L↑，尿微量白蛋白 132.9mg/L↑，尿转铁蛋白 7.18mg/L↑，尿免疫球蛋白G 17.91mg/L↑，尿α1微球蛋白 45.71mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 165.14mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 10.21mg/L↑；(2024-03-14)肿瘤标志物：细胞角蛋白21-1 3ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.7ng/ml↑；(2024-03-14)凝血功能全套：纤维蛋白原 3.75g/L↑；(2024-03-14)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.031ng/ml↑；(2024-03-16)糖尿病自身抗体：抗胰岛素抗体 2.88COI↑；(2024-03-23)肾功能：尿素(急) 10.7mmol/L↑；余查骨代谢指标、术前四项、心肌酶谱、甲状腺功能、粪便常规+隐血未见异常； +(2024-03-13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-03-14)行(两肢)神经传导速度检测(NCV)+F波检查提示：所查神经未见明显异常。(2024-03-14)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-03-15)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖灶。两肺支气管病变，两肺气肿，较前2022-11-28大致相仿。主动脉及冠脉钙化。附见：肝脏低密度灶。右肾小结石。(2024-03-15)行四肢多普勒血流图（糖尿病足筛查）检查提示：患者右侧/左侧下肢动脉多普勒检查未见异常。(2024-03-15)行主动脉弓及三分叉彩超检查检查提示：1. 头臂干斑块形成；2. 双侧髂动脉硬化伴多发斑块形成。(2024-03-15)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：主动脉瓣退行性变；左室壁活动偏强，左室舒张功能减低。(2024-03-21)行左膝关节MR平扫检查提示：左膝关节退行性骨关节病，左侧髌骨、股骨下段、胫腓骨上段软骨损伤，关节面下骨髓水肿。左膝内外侧半月板前后角退变。左膝前、后交叉韧带损伤考虑，请结合临床。左侧髌下脂肪垫损伤。左膝关节腔少量积液。(2024-03-22)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧脑室旁、半卵圆中心及额叶皮层下缺血灶。两侧基底节区软化灶。老年性脑改变。(2024-03-23)行冠脉CT平扫+增强检查提示：右冠状动脉近中段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄。左主干管壁见混合斑块形成伴管腔轻度狭窄。左前降支近中段混合斑块及钙化斑块形成伴局部管腔重度狭窄；远段钙化斑块形成伴管腔轻微狭窄。左回旋支中远段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄。第一对角支混合斑块形成伴管腔中度狭窄。中间支管壁见非钙化斑块，管腔轻度狭窄。 +患者糖尿病入院，入院后予以糖尿病饮食等宣教，监测血糖，目前降糖方案为：达格列净片 10毫克 每日一次+(拜唐苹)阿卡波糖片 100毫克 每日三次+(橙色)门冬胰岛素注射液 10国际单位 每日7时+(橙色)门冬胰岛素注射液 8国际单位 每日11时+德谷门冬双胰岛素注射液 12国际单位 每日17时降糖治疗，辅以抗板、降脂稳斑、营养神经、改善微循环等对症治疗。患者入院后完善冠脉CTA提示左前降支近中段混合斑块及钙化斑块形成伴局部管腔重度狭窄，今转至心血管内科进一步治疗。 +目前情况：血糖控制稳定，一般情况可，无明显胸闷胸痛等不适 +目前诊断：1.2型糖尿病伴神经系统并发症 糖尿病肾病 糖尿病伴大血管病变 2.前列腺增生术后 3.高血压3级 很高危 4.肝囊肿 胆囊息肉 5.颈动脉狭窄支架术后 椎动脉狭窄 6.双眼白内障术后 7.甲状腺结节 8.血肿瘤标志物升高 9.肺气肿 10.肾结石 11.冠状动脉粥样硬化性心脏病 +转科目的：完善冠脉造影 +注意事项：转运途中关注患者有无不适，监测患者血糖，继续当前降糖方案控制血糖。 + +2024年3月25日09时00分 + +2024年3月25日09时49分" +6307603,6,丁**,女,骨科(脊柱外科病区),肺部感染;肺部感染;骨质疏松;甲状腺术后;克罗恩病;胸椎骨折,2024/3/19 9:01,转科记录,"2024-03-19，09:01 转科记录 +转出日期：2024年3月19日 +转出科室：呼吸与危重症医学科转入科室：骨科 +患者,女,62岁,因“咳嗽咳痰20余天”于2024-03-14，12:07入院。 +入院情况：患者入院前20余天出现咳嗽伴咳痰，黄痰为主，量中度，易咳出，无发热，无胸闷气急等不适，当地卫生院予头孢呋辛抗感染治疗。仍有间断咳嗽咳痰，伴乏力纳差，我院胸部CT：左肺及两肺下叶条片影，炎性病变考虑。 +入院诊断： 1.肺部感染 2.甲状腺术后 3.克罗恩病个人史 +诊疗经过：入院后完善检查， +(2024-03-14)血常规：白细胞计数 6.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.4%↑，淋巴细胞百分比 11.1%↓，单核细胞百分比 4.8%；(2024-03-14)D-二聚体 1.63mg/L FEU↑；(2024-03-14)红细胞沉降率 22mm/h↑；(2024-03-15)呼吸道病原体感染抗体谱：B型流感病毒IgM抗体 38.52AU/ml↑；(2024-03-19)急诊生化全套：随机血葡萄糖 4.79mmol/L，总胆红素 7.1μmol/L，白蛋白 36.4g/L↓； +(2024-03-15)超声提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺全切术后，床区未见明显异常包块；3. 肝胆脾胰超声未见明显异常；4. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；5. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。 + 入院后予左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5g 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，后咳嗽咳痰好转。排除禁忌后于2024-3-15行支气管镜检查术，术中未见明显新生物，支气���肺泡灌洗液结果未出。患者胸部CT提示胸椎压缩性骨折考虑，现予转骨科行下一步治疗。 +目前情况：一般状况尚可，无咳嗽咳痰等不适。 +目前诊断：1.肺部感染 2.甲状腺术后 3.克罗恩病个人史 4.胸椎压缩性骨折 +转科目的：转骨科行收住治疗。 +注意事项：注意转运途中安全，关注咳嗽等症状。 + +2024年3月19日09时15分 + + +2024年3月19日11时43分" +1334326,17,石**,女,骨科(运动与关节一病区),非霍奇金淋巴瘤;非霍奇金淋巴瘤;肥厚性心肌病;股骨头无菌性坏死;甲状腺结节;滤泡性非霍奇金淋巴瘤;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;食管静脉瘤;胃息肉;下肢静脉肌间血栓形成;椎间盘突出,2024/4/3 12:14,转科记录,"2024-03-28，10:14 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：骨科(脊柱外科病区)转入科室：骨科(运动与关节一病区) +患者,女,71岁,因“确诊淋巴瘤2年，腰痛半年余。”于2024-03-17，13:50入院。 +入院情况：神志清，精神可，皮肤巩膜未见明显黄染，右颈部锁骨上可及约3.0*2.5cm大小肿物，质中，边界欠清，基底活动欠佳，无红肿，无破溃，无压痛，左侧颈部未及明显淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及音，心律齐，未闻及杂音。腹部有压痛，较韧，全腹可触及脂肪颗粒，无反跳痛，肠鸣音3次/分，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性。双下肢轻度对称性凹陷性水肿，神经查体阴性。 +入院诊断：1.非霍奇金淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤 CD20(+) BCL2基因重排（阳性)、IGH基因重排（阳性） IV期A组） 2.甲状腺结节 3.肾囊肿 4.食道上段静脉瘤 胃息肉 慢性非萎缩性胃炎 5.椎间盘突出 6 肌间静脉血栓 7 腰椎间盘突出 +诊疗经过：患者入院后诉腰痛，右下肢痛，住院期间予经验性抗凝、抗感染、通便、消痛贴膏对症处理，排除禁忌后完善骨髓穿刺及颈部淋巴结活检，现骨髓结果未见淋巴瘤骨髓瘤，继续等待淋巴结活检结果；病程中患者诉腰痛，右髋痛，结合相关检查及骨科会诊意见，及患者家属目前诉求，今予转入骨科继续诊治，告知后续至血液内科门诊随诊，请示上级医生后，予转骨科继续诊治。 +目前情况：神志清楚 精神可 生命体征平稳 +目前诊断：1.右侧股骨头缺血坏死 2.非霍奇金淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤 CD20(+) BCL2基因重排（阳性)、IGH基因重排（阳性） IV期A组） 3.肾囊肿 肾功能不全 4.食道上段静脉瘤 胃息肉 慢性非萎缩性胃炎 5.肌间静脉血栓 6.腰椎间盘突出 7.左肾积水 8.左侧锁骨上多发淋巴结肿大 9.右下肢动脉硬化伴多发斑块形成 10.甲状腺结节。 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：患肢避免剧烈运动、活动。 + + +2024-03-28，10:24 + + +" +1334326,17,石**,女,骨科(运动与关节一病区),非霍奇金淋巴瘤;非霍奇金淋巴瘤;肥厚性心肌病;股骨头无菌性坏死;甲状腺结节;滤泡性非霍奇金淋巴瘤;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;食管静脉瘤;胃息肉;下肢静脉肌间血栓形成;椎间盘突出,2024/3/26 10:25,转科记录,"2024-03-26，10:25 转科记录 +转出日期：2024年3月26日 +转出科室：血液内科转入科室：骨科 +患者,女,71岁,因“确诊淋巴瘤2年，腰痛半年余。”于2024-03-17，13:50入院。 +入院情况：神志清，精神可，皮肤巩膜未见明显黄染，右颈部锁骨上可及约3.0*2.5cm大小肿物，质中，边界欠清，基底活动欠佳，无红肿，无破溃，无压痛，左侧颈部未及明显淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及音，心律齐，未闻及杂音。腹部有压痛，较韧，全腹可触及脂肪颗粒，无反跳痛，肠鸣音3次/分，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性。双下肢轻度对称性凹陷性水肿，神经查体阴性。 +入院诊断：1.非霍奇金淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤 CD20(+) BCL2基因重排（阳性)、IGH基因重排（阳性） IV期A组） 2.甲状腺结节 3.肾囊肿 4.食道上段静脉瘤 胃息肉 慢性非萎缩性胃炎 5.椎间盘突出 6 肌间静脉血栓 7 腰椎键盘突出 +诊疗经过：患者入院后积极完善相关检查 +(2024-03-18 08:15)血常规：白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 76.2%↑，淋巴细胞百分比 14.5%↓，红细胞计数 3.91×10^12/L，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 272×10^9/L； +(2024-03-18 09:16)免疫球蛋白+补体：免疫球蛋白G 14.73g/L，免疫球蛋白A 2.86g/L，免疫球蛋白M 1.66g/L； +(2024-03-18 09:16)生化常规：葡萄糖(空腹) 4.64mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.06mmol/L↓，总胆红素 6.2μmol/L，总蛋白 66.2g/L，白蛋白 34.2g/L↓，肌酐 70μmol/L，超敏C反应蛋白 28.4mg/L↑，估计肾小球滤过率 76ml/min・1.73m2↓； +(2024-03-18 09:16)心肌酶谱常规检查：肌酸激酶 22U/L↓，乳酸脱氢酶 269U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 15U/L； +(2024-03-18 09:25)B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 531.8pg/ml↑； +(2024-03-18 09:29)尿液分析：颜色 稻黄色，尿蛋白质 阴性，尿胆原 1+↑，尿酮体 阴性； +(2024-03-18 10:09)术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 53.83mIU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 0.4，抗乙型肝炎病毒e抗体 1.29，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.38↑； +(2024-03-18 10:14)肿瘤标志物：癌胚抗原 1.83ng/ml，甲胎蛋白 1.13ng/ml，神经元特异烯醇化酶 16.27ng/ml，糖链抗原24-2 15.92U/ml，糖链抗原125 26.4U/mL↑； +(2024-03-18 10:14)贫血三项：叶酸 21.1nmol/L，维生素B12 319pmol/L，铁蛋白 318.28ng/ml↑； +(2024-03-18 10:16)凝血功能全套：凝血酶原时间 12.1s，国际标准化比值 1.07，活化部分凝血活酶时间 29.6s，纤维蛋白原 5.04g/L↑，D-二聚体 2.68mg/L FEU↑； +(2024-03-18 10:25)狼疮抗凝物：狼疮样抗凝物1 40.9s，狼疮样抗凝物2 35.2s，LA1/LA2 1.16； +(2024-03-18 10:27)甲状腺功能全套：三碘甲状腺原氨酸 0.88nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 3pmol/L，甲状腺素 92.16nmol/L，甲状腺球蛋白 3.79ng/ml，甲状腺球蛋白抗体 5.16IU/ml↑； +(2024-03-18 10:28)血栓五项：血栓调节蛋白(TM) 11.5TU/ml，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 1.69μg/ml↑，组织纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物(t-PAIC) 17.14ng/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 9.07μg/ml↑； +(2024-03-18 13:15)TBNK淋巴细胞亚群：淋巴细胞总数 1131M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 858M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 102M/L，细胞毒T细胞CD8+ 252M/L↓，辅助T细胞CD4+ 527M/L↓； +(2024-03-18 13:22)抗核抗体常规：抗核抗体 1:100(±) 核仁型，抗双链DNA抗体 <2.00IU/mL，抗Sm抗体 阴性 [4]，抗SSA抗体 阴性 [0]，抗R052抗体 阴性 [10]，抗线粒体(M2)抗体 阴性 [0]，抗nRNP抗体 阴性 [0]；(2024-03-18 14:31)粪便隐血试验：粪便隐血试验 阴性；粪便颜色 黄色，粪便红细胞 未见/HP，粪便白细胞 未见/HP，真菌 未见； +(2024-03-19 13:38)乙肝病毒DNA检测：乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml；(2024-03-19 14:52)磷脂综合征筛查：抗心磷脂IgG抗体 6.08GPL，抗心磷脂IgM抗体 6.3MPL，抗心磷脂IgA抗体 0.58APL，抗β2糖蛋白1 IgG抗体 1.38SGU； +(2024-03-26 08:49)血常规：白细胞计数 4.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.8%↑，淋巴细胞百分比 11%↓，中性粒细胞绝对值 3.5×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.5×10^9/L↓，红细胞计数 3.44×10^12/L↓，血红蛋白测定 97g/L↓，红细胞比积测定 29.3%↓，血小板计数 198×10^9/L； +(2024-03-26 10:19)生化常规：葡萄糖 4.44mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.9mmol/L↓，肌酸激酶 15U/L↓，总胆红素 7μmol/L，白蛋白 32.6g/L↓，肌酐 123μmol/L↑，超敏C反应蛋白 31.3mg/L↑，钠 136mmol/L↓，钙 2.1mmol/L↓，估计肾小球滤过率 40ml/min・1.73m2↓； +(2024-03-18 08:33)胸部CT提示：左肺小增殖灶。两肺炎性纤维灶。心脏稍大。主动脉及冠脉硬化。两侧胸膜增厚。两侧锁骨上、腋窝及纵隔多发淋巴结显示，部分增大，请结合临床。附见：腹腔少量积液。 +(2024-03-18 08:43)肝,胆,胰,脾彩超提示：1. 肝实质回声增粗不均； 胆囊壁毛糙； 脾内多发低回声，请结合其他检查；2. 后腹膜多发淋巴结肿大； 显示部分肠系膜未见明显肿大淋巴结。 +(2024-03-18 08:55)常规十二导心电图提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5+SV1=3.843 mV） ；3.高侧壁ST段压低；4.侧壁T波改变。 +(2024-03-19 09:59)全腹部CT平扫提示：腹膜后、腹主动脉及两侧髂血管旁多发肿大淋巴结伴邻近系膜脂膜炎，部分融合成团，淋巴瘤考虑。请结合临床病史及增强检查。肝脏小低密度灶及细小钙化灶。左侧肾盂肾盏及输尿管上段扩张。腹盆腔积液。附见：两侧胸腔微量积液。心脏增大，心脏瓣膜钙化。右侧髋关节滑囊炎。右侧股骨头缺血性坏死，两侧髋臼及髂骨局部骨质吸收破坏。左侧腰部皮下结节。 +(2024-03-19 14:26)甲状腺及颈部淋巴结彩超提示：1. 甲状腺双侧叶结节（右侧多发），TI-RADS 3类；2. 左颈部、左侧锁骨上多发淋巴结肿大； 右颈部、双侧颌下、右侧锁骨上未见明显肿大淋巴结；3. 左肾轻度积水。 +(2024-03-20 10:56)颅脑MRI平扫+T2flair+DWI示：两侧侧脑室旁、半卵圆中心、基底节区及两侧额顶叶皮层下缺血性改变。附见：垂体稍饱满，斜坡骨质信号不均匀，请结合临床其他检查。 +(2024-03-20 14:05)行双侧腋下淋巴结彩超提示：双侧腋下多发淋巴结肿大；双侧腹股沟、显示部分盆腔均未见明显肿大淋巴结。 +(2024-03-21 15:01)右下肢动静脉彩超提示：右下肢动脉硬化伴多发斑块形成；右下肢深静脉血流通畅。(2024-03-22 15:46)行淋巴结粗针穿刺检查提示：穿刺活检，手术顺利 ；术后注意预防出血感染 +(2024-03-24 11:33)双髋关节MR提示：右侧股骨头缺血坏死伴右髋关节腔积液、滑膜炎。双髋关节退行性改变。盆底肌肉、软组织稍肿胀，右侧为著。两侧髂骨滑膜囊肿考虑，请结合临床。附见：盆腔积液。 +(2024-03-25 14:52)骨髓穿刺组织病理学提示：（1.骨髓）骨髓造血组织增生活跃。 +骨髓常规示：有核细胞数量中等，骨髓小粒丰富。免疫分型示：粒细胞及单核细胞比例正常，各系列未见明显异常表型。淋巴细胞各系比例正常，未见明显异常表型。请结合临床、骨髓形态学等相关检查。WT1 0.063 %。染色体：46,XX[20]。（1.骨髓）骨髓造血组织增生活跃。 +患者入院后诉腰痛，右下肢痛，住院期间予经验性抗凝、抗感染、通便、消痛贴膏对症处理，排除禁忌后完善骨髓穿刺及颈部淋巴结活检，现骨髓结果未见淋巴瘤骨髓累及，继续等待淋巴结活检结果；病程中患者诉腰痛，右髋痛，结合相关检查及骨科会诊意见，及患者家属目前诉求，今予转入骨科继续诊治，告知后续至血液内科门诊随诊，请示上级医生后，予转骨科继续诊治。 +目前情况：神志清楚 精神可 生命体征平稳 +目前诊断：1.非霍奇金淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤 CD20(+) BCL2基因重排（阳性)、IGH基因重排（阳性） IV期A组） 2.甲状腺结节 3.肾囊肿 肾功能不全 4.食道上段静脉瘤 胃息肉 慢性非萎缩性胃炎 5肌间静脉血栓 6 腰椎间盘突出 7.左肾积水 8.左侧锁骨上多发淋巴结肿大 9 右下肢动脉硬化伴多发斑块形成 10.右侧股骨头缺血坏死伴右髋关节腔积液 11 感染 +转科目的：转入骨科继续专科治疗 +注意事项：注意转运途中相关风险。 + + +2024年3月26日10时51分 + + +2024年3月26日10时51分" +1030067,28,陈**,男,神经外科,甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉狭窄;帕金森病;糖耐量受损;头晕(待查);脂肪肝;椎动脉闭塞脑梗死,2024/3/19 9:31,转科记录,"2024-03-20，09:30 转科记录 +转出日期：2024年3月20日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,56岁,因“突发头晕、恶心呕吐6小时”于2024-03-18，15:33入院。 +入院情况：患者6小时前无明显诱因下突发头晕，视物旋转，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴肢体乏力、站立不稳，否认饮水呛咳，否认肢体麻木，否认意识丧失等，否认耳鸣耳闷，症状持续不缓解，立即120送至我院急诊，急诊行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注（2024-03-18 本院）示：左侧椎动脉起始段闭塞（至颈4水平）考虑；颅内段显影纤细浅淡。左侧后交通动脉起始处局部动脉瘤考虑。左侧颈动脉动脉硬化伴斑块形成，管腔轻度狭窄。脑动脉动脉硬化。左侧大脑后动脉P1段纤细。右侧胚胎型大脑前动脉A1段。现为进一步手术治疗收入院。 +入院诊断：1.左椎动脉闭塞 急性脑梗死 2.双侧颈内动脉狭窄 3.帕金森病 4.颈动脉硬化伴斑块形成 5.脂肪肝 6.高血糖 7.甲状腺左侧叶结节 +诊疗经过：入院完善相关化验及检查，神经外科会诊后急诊行经皮椎动脉支架置入术,经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影，术后转入重症医学科监护治疗。予气管插管接呼吸机辅助通气，予头孢呋辛钠 1.5g 静脉滴注 8小时一次抗感染，阿司匹林联合替格瑞洛双联抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片降脂稳斑，化痰、补液、护胃以及维持电解质平衡等治疗。行呼吸锻炼后拔除气管插管，目前患者神志清，鼻导管吸氧2L/min吸氧，一般生命体征平稳，今转神经外科进一步治疗。 +目前情况：清醒状态，鼻导管2L/min吸氧，SpO2：98%-100%。呼吸：13次/分，体温：36.7℃，心率：85次/分，血压：143/76mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双侧肢体肌力III级。 +目前诊断：1.左椎动脉闭塞 急性脑梗死 2.双侧颈内动脉狭窄 3.帕金森病 4.颈动脉硬化伴斑块形成 5.脂肪肝 6.高血糖 7.甲状腺左侧叶结节 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：关注头颅CT结果，监测生命体征、出入量、神志变化，监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等。 + + +2024年3月20日09时37分 + + +2024年3月20日9时40分" +1593524,84,喻**,女,神经外科,多囊肝;多囊肾;高血压;颈内动脉虹吸弯和分叉部蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤;慢性肾病;慢性肾功能不全尿毒症期;肾性贫血;头痛,2024/3/29 10:10,转科记录,"2024-03-29，10:09 转科记录 +转出日期：2024年3月29日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,47岁,因“突发头痛2小时余 ”于2024-03-18，21:09入院。 +入院情况：患者2小时前血透后突然出现剧烈头痛，难以忍受，部位弥散，伴恶心呕吐，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，非喷射性。继而意识不清，伴大小便失禁，无发热寒战，无口角歪斜，无四肢抽搐，急送至我院，予紧急气管插管，完善头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血，CTA提示右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。建议急诊手术治疗，予收入院。 +入院诊断： 1.右侧颈内动脉交通段破裂致蛛网膜下腔出血（血泡样动脉瘤？） 2.右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤 3.慢性肾病 多囊肾 慢性肾脏病5期 肾性贫血 慢性心功能不全 血液透析 凝血功能异常 4.多囊肝 5.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-03-18 18:40)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：蛛网膜下腔出血，请复查。((2024-03-18 20:08)行头颅CTA检查提示：右侧大脑中动脉M1段动脉瘤。两侧部分胚胎型大脑后动脉。左侧椎动脉颅内段纤细。脑外科会诊后考虑有手术指征，排除禁忌，（2024-03-19）急诊全身麻醉下行脑血管造影 + 右侧颈内动脉出血点支架辅助弹簧圈栓塞 + 右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤栓塞 ，术后转入我科进一步监测生命体征。 + 入科后予重症监护，继续气管插管呼吸机辅助通气，药物上予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，左乙拉西坦注射用浓溶液、丙戊酸钠抗癫痫，尼莫地平、法舒地尔预防血管痉挛，盐酸尼卡地平注射液降血压，辅以化痰、补液、护胃以及维持电解质平衡等治疗。患者右侧颈内动脉出血点支架辅助弹簧圈栓塞术后，遵专科医师意见术后24小时予替罗非班抗血小板聚集，术后复查头颅CT(2024-03-19 11:04)提示：颅内动脉瘤术后改变，请结合临床。蛛网膜下腔出血，两侧侧脑室及第四脑室积血，较前2024-03-19 00:50:42略吸收。专科医师约阅片后，予停用替罗非班，予加用硫酸氢氯吡格雷片 75毫克联合阿司匹林肠溶片 0.1克 鼻饲抗血小板聚集。患者头颅CT提示蛛血，予每日腰穿放血水，减轻脑膜刺激症状。患者慢性肾病，长期维持性血液透析，间断予床边肾脏替代治疗纠酸维持水电解质及内环境稳定。患者持续昏迷状态，GCS评分1+T+5分，考虑拔管困难，建议气管切开。与患者家属充分沟通病情并签署知情同意后，3.26行床边气管切开术，手术顺利，3.27呼吸锻炼后，顺利脱机。3.28患者复查炎症指标较前升高，停用拉氧头孢，改注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2g 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。现患者昏迷状态，GCS评分1+T+4分，气管切开接文丘里吸氧，氧合尚可，循环稳定，一般情况可，与专科医师沟通后拟今转入专科进一步治疗。请示上级医师后，同意办理转科。 +目前情况：昏迷状态。查体：GCS评分：1+T+4，气管切开接文丘里吸氧，FiO2 30%，出量：2241ML，呼吸：32，尿量：1660ML，入量：2626ML，体温_耳表：39，心率：113，血压high：149，血压Low：89，双侧瞳孔不等大，左侧直径2.0mm，对光反射灵敏，右侧直径约4mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力不自主，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1.右侧颈内动脉交通段破裂致蛛网膜下腔出血（血泡样动脉瘤？） 2.右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤 急性呼吸衰竭 3.肺部感染 4.慢性肾病 多囊肾 慢性肾脏病5期 肾性贫血 慢性心功能不全 血液透析 凝血功能异常 5.多囊肝 6.高血压。 +转科目的：专科治疗 +注意事项：嘱加强气道管理，关注患者氧合；监测意识、瞳孔等，定期复查头颅CT；关注内环境，定期规律血透。 + +2024年3月29日10时33分 + +2024年3月29日11时27分" +6351537,3,席**,男,耳鼻咽喉科,喉外伤;喉外伤;喉异物,2024/3/21 14:29,转科记录,"2024-03-22，08:39 转科记录 +转出日期：2024年3月22日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：耳鼻咽喉科 +患者,男,53岁,因“喉部外伤6小时余”于2024-03-19，19:44入院。 +入院情况：该患者6小时前凿铁时铁屑飞入颈部，致喉部外伤，伴有少量出血，吞咽痛，就诊浦江县人民医院，CT提示颈5椎体前缘喉部区见致密影，长约5mm，右侧咽部、颈部、食道上段周围及纵膈见多发气体密度影，诊断“喉外伤”，建议上级医院就诊，遂前往我院就诊，复查CT提示：C5椎体水平喉咽后部区域异物存留，请结合临床及其���检查。颈部软组织、后部、咽后壁肿胀、积气；食管上段气肿；上纵隔少量积气。附见：两肺上叶胸膜下肺大疱。诊断“喉外伤”，拟行急诊手术治疗，急诊拟“喉外伤”收入院。发现血压高数年，未服用药物治疗。查体：神志清，皮肤巩膜无黄染，颈部敷料干，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿。辅检：(2024-03-19 本院)行颈部CT平扫检查提示：C5椎体水平喉咽后部区域异物存留，请结合临床及其他检查。颈部软组织、后部、咽后壁肿胀、积气；食管上段气肿；上纵隔少量积气。附见：两肺上叶胸膜下肺大疱。 +入院诊断：喉外伤；喉异物 +诊疗经过：入院后完善相关辅助检查：(2024-03-20 00:18)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 25.3mmol/L，血红蛋白浓度 123g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 261mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.324↓，校正二氧化碳分压(POCT) 48.7mmHg↑，校正氧分压(POCT) 91.2mmHg；血常规：白细胞计数 8.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 91.5%↑，淋巴细胞百分比 7.3%↓，血红蛋白测定 123g/L↓，血小板计数 147×10^9/L；生化：直接胆红素 7.5μmol/L↑，总蛋白 61.1g/L↓；高密度脂蛋白胆固醇 1.56mmol/L↑；鳞状细胞癌相关抗原 1.6ng/ml↑；病房-一般细菌涂片检查：低倍镜下WBC>25，上皮细胞<10，见少量阴性杆菌；C反应蛋白(急)、肾功能(急)、心肌酶谱(急)、肝素结合蛋白（急）、降钙素原定量检测(急)、肌钙蛋白(急)、D二聚体(急)、凝血功能常规(急)、尿液分析(急)、甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)无殊。(2024-03-21)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.411，校正二氧化碳分压 42.2mmHg，校正氧分压 150mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 26.6mmol/L↑，全血乳酸 1.1mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 508mmHg↑，氧浓度 29%；血常规：白细胞计数 9.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.4%↑，淋巴细胞百分比 15%↓，中性粒细胞绝对值 7.4×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.4×10^9/L，红细胞计数 3.88×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓，血小板计数 147×10^9/L；总蛋白 54.9g/L↓，白蛋白 35g/L↓，球蛋白 19.9g/L↓；尿素(急) 8.66mmol/L↑；肌酸激酶 346U/L↑；C反应蛋白 29.9mg/L↑；降钙素原定量检测 0.058ng/ml。 (2024-03-20)(急诊)常规十二导心电图检测：1.窦性心动过缓；2.左心室高电压（RV5=2.607 mV）；3.注:部分时段干扰。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。食道CT平扫：喉咽部后缘相当于颈5椎体水平尖锐异物，请结合临床。食管内置管影，食管壁略增厚，食管略扩张。颈部及纵隔内周围气肿。附见：左肾结石。两侧上颌窦囊肿考虑。两肺多发异常密度影，请结合胸部CT检查。胸部CT平扫：两肺下叶少许渗出影。两肺多发结节及团块影，请结合临床及相关病史。两肺肺气肿、肺大泡。左肺上叶小叶间隔增厚。颈部及纵隔周围多发气肿。附见：左肾结石。食管内置管影，食管壁略增厚，食管略扩张。(2024-03-21)颈部CT平扫：颈5/6椎间隙前方结节状高密度影，异物考虑，舌骨-甲状软骨层面左侧颈部皮肤表面可疑致密影，请结合临床。两侧颈部软组织及咽喉部周围软组织肿胀、积气。附见：两侧上颌窦囊肿。 + 患者喉异物入院，于2024-03-19，21:51耳鼻咽喉科急诊行“内镜下食管镜检查”，示：食道入口粘膜水肿明显，反复检查食道，未见未及明显异物，请示上级医生，建议消肿后再择期处理。术后入我科，予甲泼尼龙抗炎消肿、克林霉素0.6g q12h静滴抗感染、泮托拉唑抑酸护胃保护胃黏膜，雾化。03-21PSV模式下呼吸锻炼一小时氧合稳定，充分评估后拔除气管插管，改予高流量吸氧，氧合可维持。现患者神志清，一般情况可，转入耳鼻咽喉科进一步治疗。 +目前情况：神志清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.喉外伤 喉异物 2.肺部感染 3.肿瘤标志物升高 4.肺结节 +转科目的：转入耳鼻咽喉科进一步就诊。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月22日08时59分 + +2024年3月22日10时16分" +6351572,3,赵**,男,心胸外科,食管破裂;胸腔积液;胸痛,2024/3/22 9:33,转科记录,"2024-03-22，09:33 转科记��� +转出日期：2024年3月22日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,58岁,因“胸痛伴呼吸困难3小时”于2024-03-20，06:16入院。 +入院情况：患者老年男性，进食后剧烈呕吐，随后出现胸部持续性疼痛，伴呼吸困难，休息后不可缓解，遂来我院急诊就诊，急诊(2024-03-19 19:55)行胸部CT平扫检查提示：颈根部、纵隔及右侧胸壁气肿；左侧微量气胸。两侧胸腔积液。3.20行急诊全麻下行“胸腔镜下胸膜粘连松解术,食管其他修补术”，术后转入科加强监护。 +入院诊断：1.食管破裂 2.纵隔气肿 3.右侧胸壁气肿 4.左侧气胸 5.双侧胸腔积液 +诊疗经过：患完善术前检查，排除禁忌后急诊心胸外科会诊考虑自发性食管破裂不除外，急诊全麻下行“胸腔镜下胸膜粘连松解术,食管其他修补术”，术后转入科加强监护。(2024-03-20 )行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺感染性病变伴胸腔积液，请结合临床随诊。右侧颈部软组织内积气。附见：气管插管改变，头端位于T3水平。胃管位于胃内。(2024-03-22 )血液酸碱度 7.394，二氧化碳分压 44.9mmHg↑，氧分压 69.2mmHg↓，全血乳酸 0.6mmol/L↓；白细胞计数 11.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.6%↑，血红蛋白测定 122g/L↓；天门冬氨酸氨基转移酶 49U/L↑；肌酐(急) 40μmol/L↓；C反应蛋白 259.8mg/L↑；降钙素原定量检测 4.792ng/ml↑；IL-6 367.76pg/ml↑；肌酸激酶 1006U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 39U/L↑；入监护室后予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，对症支持治疗，经评估后拔除气管插管，患者氧合维持稳定，炎症指标下降趋势。 +目前情况：查体：清醒，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：12，体温_耳表：36，心率：109，血压132/72mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，胸腔引流管、纵膈引流管引流出血性液体。 +目前诊断：1.食管破裂修补术 2.纵隔气肿 3.右侧胸壁气肿 4.左侧气胸 5.双侧胸腔积液 +转科目的：继续治疗。 +注意事项：途中关注生命体征，注意安全 + + +2024年3月22日09时40分 + + +2024年3月22日10时50分" +6351428,3,何*,男,神经外科,肺部感染;高血压;基底节出血;肋骨骨折;脑血管意外;下肢静脉血栓形成;脂肪肝,2024/3/22 10:03,转科记录,"2024-03-22，09:58 转科记录 +转出日期：2024年3月22日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,43岁,因“突发左侧肢体活动障碍1天”于2024-03-20，08:45入院。 +入院情况：患者1天前上厕所时突发左侧肢体无力，伴语言模糊，遂120至我院急诊，拟“脑血管意外”留抢，完善CT检查提示脑出血，予控制血压对症治疗，复查CTA未见动脉瘤及血管畸形，为后续手术治疗以“脑出血”收入院。查体：GCS 2+4+5，双瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，右肢肌力V级，左侧肢体肌力1级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。 +入院诊断：右基底节区脑出血 高血压病 +诊疗经过：患者急诊完善CT检查提示脑出血，予控制血压对症治疗，CTA未见动脉瘤及血管畸形。2024-3-20行“立体定向脑内血肿清除术+引流术”，术后转入ICU。予气管插管接呼吸机辅助通气，3-21评估氧合可，拔除气管插管。患者炎症指标呈上升趋势,调整抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦4.5静滴q8抗感染。现患者生命体征平稳，今日转入神经外科专科治疗。 +目前情况：患者清醒状态，文丘里面罩吸氧,氧合尚可,呼吸：16次/分，体温_耳表：37.1℃，心率：103次/分，血压125/73mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，余右侧肌力III级,左下肢肌力I级,左上肢肌力无。 +目前诊断：1.右基底节区脑出血 2.高血压病 3.吸入性肺炎 4.脂肪肝 5.肌间静脉血栓形成 6.肋骨骨折 +转科目的：专科治疗 +注意事项：1.严密监测患者一般生命体征,嘱勤翻身扣背,加强气道管理；2.注意转床安全 + + +2024年3月22日10时03分 + +2024年3月22日10时17分" +131612,26,李**,男,肿瘤科,癌性疼痛;病理性骨折，不可归类在他处者;高血压;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;前列腺癌术后伴转移 rTxNxM1 IV期;腰椎骨折;右腓骨骨折术后;中度贫��,2024/3/31 8:10,转科记录,"2024-03-31，08:10 转科记录 +转出日期：2024-3-31 +转出科室：骨科（脊柱外科病区）转入科室：肿瘤科 +患者,男,73岁,因“腰痛2周余”于2024-03-20，12:43入院。 +入院情况：患者老年男性，急性病程，2周余前无明显诱因下出现腰背部疼痛伴活动受限，曾至义乌中心医院就诊，行腰椎MRI提示“腰椎椎体病理性骨折可能”。予保守治疗后效果欠佳，遂至我院就诊。门诊医师查体后建议住院手术治疗，拟“腰椎骨折”收治入院。 +入院诊断：1.腰椎骨折（L5） 2.高血压 3.右腓骨骨折术后 4.前列腺CA术后 +诊疗经过：入院后完善检查：(2024-03-21 09:08)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双肾囊肿；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-21 09:53)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-21 10:23)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变。腰1-5椎体变扁，腰椎骨折考虑，请结合临床病史参考。腰2椎体略前移；腰3、腰4椎体许莫氏结节形成。腰5椎体片状密度增高影，请结合临床。(2024-03-21 17:08)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶慢性炎症考虑，请结合临床。两肺多发纤维增殖钙化灶。两肺肺气肿、肺大泡。两侧主支气管内黏痰考虑。主动脉及冠状动脉钙化。附见：肝脏、两肾低密度灶。双侧肩胛骨、部分肋骨、胸骨高密度影，请结合临床病史，随诊。(2024-03-22 12:21)行腰椎CT平扫检查提示：腰椎退行性变。L2许莫氏结节。腰椎变扁，部分腰骶椎椎体及左侧髂骨结节状高密度影。附见：两肾低密度影。L2/3、L5/S1椎间盘变性。部分椎间盘膨出、突出。(2024-03-27 14:32)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块；双下肢深静脉血流通畅；左侧肌间静脉多发静脉石。(2024-03-27 15:31)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变。腰1-5椎体变扁，请结合MR检查。腰5椎体片状密度增高影，请结合临床。(2024-03-21 11:38)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 7.59ng/ml↑，总前列腺特异性抗原 55.204ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 7.219ng/ml↑，糖链抗原125 32.3U/ml↑；排除手术禁忌，于2024-03-26于局麻下行L5经皮球囊扩张成形术，术后疼痛缓解不明显，联系肿瘤科建议转科进一步治疗。 +目前情况：主诉背部疼痛，查体局部压痛，手术部位敷贴干燥在位，无明显渗血渗液。 +目前诊断：1.腰椎骨折（L5） 2.高血压 3.右腓骨骨折术后 4.前列腺CA术后 +转科目的：进一步抗肿瘤治疗。 +注意事项：注意转运安全，定期监测下肢血管彩超及D二聚体。 + + +2024-3-31 08:15 + + +2024-3-31 08:25" +805654,14,陈**,男,普外科,肺部感染;高血压;急性左心衰竭;颈动脉狭窄支架植入术后;蓝趾综合征;慢性肾脏病5期;慢性支气管炎;肾囊肿;双下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;血液透析;右颈长期透析导管置入术后;自体动静脉内瘘成形术后,2024/4/1 9:23,转科记录,"2024-04-01，09:20 转科记录 +转出日期：2024年4月1日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,73岁,因“双足趾疼痛5年，加重伴坏疽20余天 ”于2024-03-20，13:10入院。 +入院情况：患者5年前无明显诱因下出现双足趾疼痛，以右足为剧，行走约50米需停下休息，休息后疼痛可稍缓解，未予重视。20余天前患者感双足趾疼痛加剧，不能下地行走，以左足趾为剧，双侧[趾顶端破溃，双侧2、3足趾紫绀，左侧第5足趾发黑变硬，遂至我院就诊，门诊考虑下肢动脉硬化闭塞症，建议住院治疗。 +入院诊断：1.双下肢动脉硬化闭塞 左足趾坏疽 2.颈动脉支架置入术后 3.双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成 4.慢性肾脏病5期 右颈长期透析导管置入术后 自体动静脉内瘘成形术后 维持性血液透析状态 5.高血压 6.慢性支气管炎 7.肾囊肿 +诊疗经过：入院后予以对症止痛治疗同时完善双下肢动脉CTA检查，(2024-03-22 15:03)行双下肢动脉CTA检查提示：腹主动脉、两侧髂外动脉粥样硬化，双下肢动脉余部硬化伴管腔轻中度狭窄，两侧腓动脉局部闭塞。附见：马蹄肾畸形，双肾多发囊肿。患者CTA检查未见下肢血管完全闭塞，血流尚可，与患者下肢坏疽症状不符，结合病史，诊断考虑蓝趾综合征，对症予以己酮可可碱 0.1克 静脉滴注 每日一次阿托伐他汀钙片加量至40毫克，每日一次。对症改善循环，并加强降脂治疗���治疗后患者疼痛无明显改善，予以加用己酮可可碱 0.1克 静脉滴注 每日二次。2024-03-26中午静滴己酮可可碱期间，患者出现胸闷气急，结合病史，考虑急性心衰，对症予以吸氧治疗，并立即联系床旁CRRT透析治疗，治疗开始前患者即出现意识丧失，呼之不应，血压211/110mmHg，呼叫999，予以床旁插管及吸痰后，转ICU加强监护治疗。予特级护理、心电监护、气管插管辅助通气，禁食，PPI护胃，拉氧头孢1g Q12H经验性抗感染，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板，床旁CRRT，辅以适当补液、雾化化痰、维持电解质平衡等对症治疗。予呼吸锻炼后于2024-03-30拔除气管导管。目前患者经鼻高流量35%氧浓度吸氧，氧合维持稳定，生命体征平稳，拟今日转普外科继续治疗。 +目前情况：清醒，GCS评分：4+5+6,经鼻高流量吸氧，FiO2：35%，SPO2:100%，24h总出量：4001ML，入量：1500ML，呼吸：22，体温_耳表：36.5，心率：101，血压high：130，血压Low：47，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双侧股动脉搏动可及，左足背、胫后动脉右足背动脉未及，右胫后动脉可及搏动，左足趾腹侧轻度紫绀，左足第五趾见花斑样坏死改变，右足第2、3趾稍紫绀。四肢肌力III级。 +目前诊断：1.蓝趾综合征 2.双下肢动脉硬化闭塞 左足趾坏疽 3.双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成 颈动脉支架置入术后 4.慢性肾脏病5期 右颈长期透析导管置入术后 自体动静脉内瘘成形术后 维持性血液透析状态 5.高血压 6.慢性支气管炎 7.肾囊肿 8.急性心功能衰竭 9.肺部感染 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全，关注心功能、出入量、肾功能等。 + +2024年4月1日09时33分 + +2024年4月1日12时25分" +805654,14,陈**,男,普外科,肺部感染;高血压;急性左心衰竭;颈动脉狭窄支架植入术后;蓝趾综合征;慢性肾脏病5期;慢性支气管炎;肾囊肿;双下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽;血液透析;右颈长期透析导管置入术后;自体动静脉内瘘成形术后,2024/3/26 12:11,转科记录,"2024-03-26，12:11 转科记录 +转出日期：2024年3月26日 +转出科室：普外科转入科室：重症医学科 +患者,男,73岁,因“双足趾疼痛5年，加重伴坏疽20余天 ”于2024-03-20，13:10入院。 +入院情况：患者5年前无明显诱因下出现双足趾疼痛，以右足为剧，行走约50米需停下休息，休息后疼痛可稍缓解，未予重视。20余天前患者感双足趾疼痛加剧，不能下地行走，以左足趾为剧，双侧[趾顶端破溃，双侧2、3足趾紫绀，左侧第5足趾发黑变硬，遂至我院就诊，门诊考虑下肢动脉硬化闭塞症，建议住院治疗。 +入院诊断：1.双下肢动脉硬化闭塞 左足趾坏疽 2.颈动脉支架置入术后 3.双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成 4.慢性肾脏病5期 右颈长期透析导管置入术后 自体动静脉内瘘成形术后 维持性血液透析状态 5.高血压 6.慢性支气管炎 7.肾囊肿 +诊疗经过：入院后予以对症止痛治疗同时完善双下肢动脉CTA检查，(2024-03-22 15:03)行双下肢动脉CTA检查提示：腹主动脉、两侧髂外动脉粥样硬化，双下肢动脉余部硬化伴管腔轻中度狭窄，两侧腓动脉局部闭塞。附见：马蹄肾畸形，双肾多发囊肿。患者CTA检查未见下肢血管完全闭塞，血流尚可，与患者下肢坏疽症状不符，结合病史，诊断考虑蓝趾综合征，对症予以己酮可可碱 0.1克 静脉滴注 每日一次阿托伐他汀钙片加量至40毫克，每日一次。对症改善循环，并加强降脂治疗，治疗后患者疼痛无明显改善，予以加用己酮可可碱 0.1克 静脉滴注 每日二次。2024-03-26中午静滴己酮可可碱期间，患者出现胸闷气急，结合病史，考虑急性心衰，对症予以吸氧治疗，并立即联系床旁CRRT透析治疗，治疗开始前患者即出现意识丧失，呼之不应，血压211/110mmHg，呼叫999，予以床旁插管，吸痰后，转ICU进一步治疗。 +目前情况：心衰，气管插管 +目前诊断：1.蓝趾综合征 2.双下肢动脉硬化闭塞 左足趾坏疽 3.双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成 颈动脉支架置入术后 4.慢性肾脏病5期 右颈长期透析导管置入术后 自体动静脉内瘘成形术后 维持性血液透析状态 5.高血压 6.慢性支气管炎 7.肾囊肿 8.急性心功能衰竭 +转科目的：救治心衰 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月26日12时16分 + + +" +1695261,10,陈**,男,神经外科,2型糖尿病;阿尔茨海默病;大脑镰下疝[扣带回疝];低蛋白血症;肝硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性硬膜下血肿;慢性支气管炎;脑血管意外;血小板减少,2024/3/21 9:54,转科记录,"2024-03-21，09:54 转科记录 +转出日期：2024年3月21日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,78岁,因“右侧肢体无力伴言语不利3天”于2024-03-20，14:06入院。 +入院情况：3天前无诱因出现右侧肢体无力，行走困难，伴有无法言语，能听懂，无恶心、呕吐，无抽搐，急诊外院MR提示左侧亚急性硬膜下血肿，为求进一步手术治疗收住入院。 +入院诊断：1.左侧亚急性硬膜下血肿 大脑镰下疝 2.阿尔兹海默症 3.冠心病 4.慢性支气管炎 5.2型糖尿病 6.肝硬化 7.慢性肾病 8.颈动脉斑块 +诊疗经过：入院完善检查检验，排除手术禁忌后于2024-3-20行颅内镜下脑内血肿引流术(左)，术后转重症医学科治疗。入科后予气管插管接辅助通气，头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，左乙拉西坦预防癫痫，护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。行呼吸锻炼后拔除气管插管，复查头颅CT：左侧额颞顶部硬膜下血肿引流后改变。附见：鼻窦炎。左侧额顶部头皮软组织肿胀积气。目前患者清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，一般生命体征平稳，今日转入普通病房治疗。 +目前情况：清醒，鼻导管3L/min吸氧，SpO2 96-99%，呼吸：16次/分，体温：37℃，心率：62次/分，血压107/39mmHg。右侧瞳孔不规则，左侧瞳孔直径约2mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅲ级。 +目前诊断：1.左侧亚急性硬膜下血肿 大脑镰下疝 2.阿尔兹海默症 3.冠心病 4.慢性支气管炎 5.2型糖尿病 6.肝硬化 7.慢性肾病 8.颈动脉斑块 +转科目的：专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中 + + +2024年3月21日09时56分 + + +2024年3月21日10时37分" +1642665,7,王*,男,心血管内科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/3/21 9:48,转科记录,"2024-03-21，09:48 转科记录 +转出日期：2024年3月21日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,24岁,因“反复胸痛5天，加重7小时”于2024-03-20，16:18入院。 +入院情况：5天前搬重物后开车时出现胸痛，位于左侧胸部，呈胀痛，持续1-2秒缓解，患者未重视未就诊。7小时前再发胸痛，位于左侧胸部，呈胀痛，持续10分钟缓解，遂至我院急诊就诊，查心电图：1.窦性心律2.一度房室传导阻滞3.下壁、前侧壁T波改变。查肌钙蛋白进行性升高，心肌酶谱升高。急性心肌梗死不能排除，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅检：(2024-03-20 15:20)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.一度房室传导阻滞； ；3.下壁、前侧壁T波改变。(2024-03-20 16:03)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-20 11:54)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维灶。附见：左肾等密度结节。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-03-20 14:39)肌钙蛋白(急)(非首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.258ng/ml↑；(2024-03-20 14:35)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 379U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 36U/L↑。 +入院诊断：1.胸痛待查：急性心肌梗死？主动脉夹层？ +诊疗经过：完善相关辅助检查：(2024-03-20 22:25)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.423，校正二氧化碳分压 32.6mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 21.2mmol/L↓，血红蛋白浓度 152g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 477mmHg，氧浓度 21%，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；血常规：白细胞计数 8.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 59.4%，淋巴细胞百分比 27.3%，血红蛋白测定 145g/L，血小板计数 320×10^9/L；肾功能：尿酸 376.9μmol/L，尿素(急) 5.45mmol/L，肌酐(急) 64μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 574U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 50U/L↑，乳酸脱氢酶 266U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 49U/L↑；(2024-03-21)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 64.3%，淋巴细胞百分比 25.4%，血红蛋白测定 163g/L，血小板计数 305×10^9/L，C反应蛋白 2.5mg/L，淀粉样蛋白A 6.64mg/L；肾功能：尿酸 378.2μmol/L，尿素(急) 4.33mmol/L，肌酐(急) 69μmol/L；肝功能：白蛋白 42.9g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 54U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 29U/L；心肌酶谱：肌酸激酶 525U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 48U/L↑，乳酸脱氢酶 304U/L↑；电解质三项：钾(急) 4.17mmol/L，钠(急) 140.5mmol/L，氯(急) 104.6mmol/L；D二聚体：<0.15mg/L FEU；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.1s，纤维蛋白原 3.16g/L；B型纳尿肽定量测定：28.1pg/ml；高敏肌钙蛋白T：0.79ng/ml↑；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1.33nmol/L，甲状腺素 72.43nmol/L，促甲状腺素 1.97mIU/L；(2024-03-20)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。 完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-20，16:22-17:10心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术”，造影示：前降支重度狭窄，可见编织样反应，回旋支未见明显狭窄，右冠重度狭窄伴血栓影。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后决定行生物可吸收支架植入术。行右冠生物可吸收支架1枚植入术。术后入我科后予（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，生理盐水40毫升+替罗非班针2.5毫克微泵维持，以16毫升每小时维持4小时；依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗。 +目前情况：查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.急性非ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 +转科目的：转入心血管内科进一步就诊。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月21日10时03分 + + +2024年3月21日11时04分" +1775473,5,朱**,女,精神卫生科,伴有精神病性症状的重度抑郁发作;胆囊多发息肉;低钾血症;肝功能不全;高泌乳素血症;精神障碍;肿瘤标记物升高,2024/3/22 10:22,转科记录,"2024-03-22，10:22 转科记录 +转出日期：2024年3月22日 +转出科室：神经内科转入科室：精神卫生科 +患者,女,43岁,因“发热10天，精神异常5天”于2024-03-20，16:41入院。 +入院情况：患者中年女性，急性起病，既往无殊。此次因“发烧10天，精神异常5天”入院，查体：神志清，反应迟钝，对答不语，定点、定向力障碍，检查不配合，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.精神障碍待查：脑炎？精神病？ +诊疗经过：入院后完善相关检查：生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 1.09mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶 123U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 48U/L↑，谷氨酰转肽酶 93U/L↑，尿酸 151.1μmol/L↓，钾 3.36mmol/L↓；免疫球蛋白+补体：免疫球蛋白G 17.02g/L↑，免疫球蛋白M 2.76g/L↑；TBNK淋巴细胞亚群：淋巴细胞总数 1189.5M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 939M/L↓，NK淋巴细胞CD56+ 81M/L↓，NK细胞CD56% 6.81%↓；肿瘤标志物：糖链抗原19-9 137.87U/ml↑，糖链抗原24-2 37.46U/ml↑；B型纳尿肽(BNP)、血常规、血沉、糖化血红蛋白、凝血功能全套、类风湿因子(RF)、抗链球菌溶血素O(ASO)、术前八项、抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)、粪便常规、甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)、细胞因子检测、叶酸、维生素B12(VB12)、抗核抗体常规、磷脂综合征筛查正常。心超：三尖瓣轻度返流； 心动过速。双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。胸部CT平扫检查提示：两肺少许增殖钙化灶。右肺下叶胸膜下肺大泡。附见：甲状腺左侧叶低密度灶，建议结合超声检查。肝脏低密度灶。常规十二导心电图检查提示：1.窦性心律 ；2.逆钟向转位 ；3.下壁、前壁、前侧壁T波改变。普通脑电图未见明显异常。 + 患者入院后完善腰椎穿刺，压力155mmH2O，脑脊液常规、脑脊液生化、隐球菌荚膜抗原检测(脑脊液)、结核杆菌及利福平耐药监测xPert(脑脊液)正常。感染依据不足。建议患者家属外送自免脑相关抗体谱，患者家属需考虑，暂拒绝。 + 治疗上予氯硝西泮、奥氮平改善精神症状，护肝片、谷胱甘肽��肝，补钾对症治疗。目前我科已排除感染相关脑炎、器质性精神障碍可能，今日拟转精神卫生科进一步治疗。 +目前情况：惊恐面容，反应迟钝，对答不配合，定点、定向力障碍。 +目前诊断：诊断：1.精神障碍待查：精神病？自身免疫性脑炎？ 2.肝功能不全 3.肿瘤标记物升高 4.低钾血症。 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：1.建议外送自免脑抗体及副肿瘤抗体，患者家属还需考虑；2.患者部分肿瘤标记物升高，关注妇科超声结果，必要时全腹部增强CT，肿瘤科随诊。 + +2024年3月22日10时26分 + +" +1774725,4,汪**,女,骨科(运动与关节一病区),盆腔恶性肿瘤;输卵管术后;阴道肿瘤;子宫息肉,2024/3/22 17:22,转科记录,"2024-03-22，14:30 转科记录 +转出日期：2024年3月22日 +转出科室：妇科转入科室：骨科(运动与关节一病区) +患者,女,46岁,因“肛门坠胀不适感2月余”于2024-03-21，10:23入院。 +入院情况：1.患者，女，46岁，3-0-2-3，双侧输卵管绝育手术史。2.因“肛门坠胀不适感2月余”入院。3.妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，分泌物白色量中，阴道处女膜缘内7点钟部位扪及一肿块6*5*4cm，边界清，活动不佳，触痛阳性，宫颈轻度糜烂样改变，无举痛，子宫正常大，无压痛，双侧附件未及异畅。4.辅助检查：(2024-03-18)肿瘤标志物：糖链抗原125 204.4U/ml↑。(2024-03-17)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约0.77cm，宫区见数个低回声，其一位于前壁，大小约1.36*1.09cm，界清，宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。患者自述肿块处扫查：阴道偏右侧壁可及一大小约6.94*3.94*4.53cm不均回声包块，边界清，内血流信号丰富，测得RI：0.73，与直肠粘膜、尿道分界清。检查印象：1.子宫多发肌瘤；2.阴道偏右侧壁不均回声包块。（2023-09-20，鹰潭一八四医院）宫颈HPV及TCT无殊。 +入院诊断：阴道肿瘤？，双侧输卵管绝育术后 +诊疗经过：进一步完善盆腔MRI增强检查，予请普外科、骨科会诊评估肿物来源 +目前情况：生命体征平稳，一般情况可，阴道指检七点位置拳头大小质硬固定包块，有触痛，直肠指检包块位于11点位置，直肠内壁光滑，指套退出无血迹。 +目前诊断：盆底包块待查，双侧输卵管绝育术后 +转科目的：转入贵科行进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + +2024年3月22日14时36分 + +胡瑛瑛 +2024年3月22日14时40分" +1776661,3,薛**,女,神经外科,2型糖尿病;复视;硬脑膜动静脉畸形,2024/3/26 17:14,转科记录,"2024-03-27，08:14 转科记录 +转出日期：2024年3月27日 +转出科室：神经内科转入科室：神经外科 +患者,女,47岁,因“视物重影半年”于2024-03-21，14:00入院。 +入院情况：患者半年前曾有视物重影，伴右眼睑下垂，眼周疼痛，头晕。外院诊断为右侧眶上裂综合征（右侧动眼神经，三叉神经I支），予营养神经、降糖、降压等治疗后好转。1月余前患者感冒后再次出现视物重影，左侧眶周疼痛、肿胀，耳鸣。10天前查眼眶MRI示无明显异常。既往高血压、糖尿病病史。 +入院诊断：1.视物重影待查：非特异性炎症？占位性病变？ 2.高血压病 3.糖尿病 4.左颈内动脉交通段小动脉瘤 +诊疗经过：入院后完善相关检查，血常规、血沉、甲状腺激素、肿瘤标记物、抗核抗体、ANCA抗体、磷脂综合征抗体等未见明显异常。糖化血红蛋白A1c 6.4%↑。抗链球菌溶血素O 198IU/ml↑。腰椎穿刺脑脊液未见明显异常。头颅MRA：左侧颈内动脉交通段及眼段、左侧大脑中动脉起始段小凸起，建议CTA检查除外动脉瘤。右侧大脑前动脉A1段稍纤细，发育变异考虑。颅底薄层MR增强：两侧眼上静脉增粗，右侧海绵窦提前显影，颈内动脉海绵窦瘘（低流量型）考虑，请结合临床。两侧基底节区、侧脑室旁、右侧胼胝体腔隙灶。附见：鼻窦少许炎症。住院期间予阿司匹林抗血小板，他汀稳定斑块，控制血糖等治疗。 +目前情况：患者复视同前，左侧眼球肿胀，结膜水肿。 +目前诊断：1.海绵窦动静脉瘘 2.高血压病 3.糖尿病 4.左颈内动脉交通段小动脉瘤 +转科目的：患者海绵窦动静脉瘘，转神经外科处理。 +注意事项：1.监测及控制血糖，服用阿司匹林注意出血风险，服用他汀注意监测肝肾功能等； +2.注意转运途中安全。 + +2024年3月27日08时14分 + +" +1769906,3,金**,男,普外科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;前列腺增生;胃恶性肿瘤;嗳气,2024/3/28 9:46,转科记录,"2024-03-28，09:46 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：消化科转入科室：普外科 +患者,男,84岁,因“吞咽困难1月，便血半月”于2024-03-21，14:25入院。 +入院情况：患者1月前无明显诱因下出现吞咽困难，进食时有恶心感，伴反酸嗳气，饥饿时有上腹部隐痛，无腹胀腹泻，无呕吐，无呕血黑便，无体重下降等，未重视未就诊。半月前无明显诱因下出现大便带血2次，第1次色鲜红，第2次色暗红，量不多，无腹痛腹胀，无胸闷心悸，无头晕头痛等不适，遂来我院门诊就诊，为求进一步诊治，拟“吞咽困难待查 便血待查”收入我科。 +入院诊断：1.吞咽困难待查 2.便血待查 3.外痔 4.前列腺增生 +诊疗经过：入院后排除禁忌完善胃肠镜及腹部腹部增强。提示胃CA考虑，多次活检，病理提示低分化癌。患者心电图异常，完善动态提示频发房性早搏，心内科会诊建议射频消融，结合肿瘤情况，患方决定先处理胃癌。患者PSA升高，泌尿外科会诊建议完善前列腺MR，结果建议穿刺，患方考虑决定现处理胃癌。联系普外科会诊，有手术指征，与患方沟通后今予转科。 +目前情况：患者无明显恶心呕吐，无腹痛腹胀，无黑便血便。 +目前诊断：1.胃恶性肿瘤 慢性萎缩性胃炎伴糜烂 2.胃息肉 内镜下黏膜切除术 3.外痔 4.前列腺增生 前列腺结节 5.肺结节 6.胆囊术后 7.肿瘤标志物升高 8.膀胱后下壁结节 9.频发房性早搏 +转科目的：外科手术治疗 +注意事项：注意转科安全。关注后期心律失常及前列腺结节情况。 + + +2024年3月28日09时51分 + + +2024年3月28日09时57分" +54842,124,陈**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;肺部感染;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;类风湿性关节炎;肾功能不全;十二指肠溃疡;微量元素缺乏症;下肢静脉肌间血栓形成;消化道出血;心房颤动;心功能不全;胸闷;胸腔积液;中度贫血,2024/4/1 10:17,转科记录,"2024-04-02，10:17 转科记录 +转出日期：2024年4月2日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,84岁,因“胸痛3年余，再发2天”于2024-03-21，14:58入院。 +入院情况：患者3年余前开始反复无明显诱因出现胸痛，位于胸骨中下段，呈压榨性钝痛，程度较剧，伴左侧肩背部放射痛，每持续10余分钟至1小时左右可自行缓解，我院诊断急性非ST段抬高型心肌梗死急诊冠脉造影提示前降支重度狭窄，行前降支球囊扩张加药物支架2枚植入术，术后不规律服用抗血小板及他汀等药物治疗，后自行停药；2月前明显诱因再发胸痛，呈心前区闷胀痛，诊断急性心梗，右冠介入术后，1月前患者重症肺炎合并消化道出血，自行停药所有药物，2天前无明显诱因下出现胸闷，伴有气急，咳少量白痰，10小时前患者胸闷程度较前加重。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip II级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 心功能不全 3、肾功能不全 4、阵发性房颤 5、类风湿关节炎 6、轻度贫血 7、胸腔积液 8、十二指肠穿孔 消化道溃疡 消化道出血 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-21)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)：氧分压 98.5mmHg↑，全血乳酸 2.7mmol/L↑，离子钙 1.14mmol/L↓，血红蛋白浓度 87g/L↓，葡萄糖(POCT) 6.1mmol/L↑；血常规：白细胞计数 5.1×10^9/L，血红蛋白测定 85g/L↓，血小板计数 215×10^9/L；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 3.86ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 19.3s↑，国际标准化比值 1.75↑，活化部分凝血活酶时间 115.7s↑，凝血酶时间 >160s↑，纤维蛋白原 1.55g/L↓；D二聚体：D-二聚体 3.4mg/L FEU↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.167ng/ml；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；肝功能：白蛋白 31.5g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 8U/L↓；肾功能：尿酸 429.5μmol/L↑，肌酐(急) 131μmol/L↑；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 304U/L↑；C反应蛋白：C反应蛋白 16.2mg/L↑；(2024-03-22)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 3.71ng/ml↑；ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：氧分压 107mmHg↑，校正氧分压 105mmHg↑，血红蛋白浓度 84g/L↓，氯 108mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 6mmol/L↑；血常规：白细胞计数 4.7×10^9/L，血红蛋白测定 80g/L↓，血小板计数 190×10^9/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 15.2s↑，国际标准化比值 1.37↑，活化部分凝血活酶时间 34.5s↑，纤维蛋白原 1.46g/L↓；D二聚体：D-二聚体 4.17mg/L FEU↑；C反应蛋白：C反应蛋白 16.9mg/L↑；肾功能：尿酸 428.3μmol/L↑，肌酐(急) 133μmol/L↑；肝功能：白蛋白 28.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 7U/L↓；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 287U/L↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 42.66ng/ml↑；(2024-03-21)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺感染性病变伴少量胸腔积液，请结合临床随诊。左右心室增大；主动脉硬化。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左心及右房增大，左室收缩功能减低；主动脉瓣退行性变伴中度反流；轻中度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压。行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅；双下肢肌间静脉血栓形成。(2024-03-24 00:13)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 34.5mmHg↓，氧分压 146mmHg↑，总二氧化碳 20.6mmol/L↓，离子钙 1.07mmol/L↓，血红蛋白浓度 91g/L↓，肺泡动脉氧分压差 104.6mmHg↑，氯 107mmol/L↑，校正二氧化碳分压(POCT) 33.5mmHg↓，校正氧分压(POCT) 143mmHg↑；(2024-03-24 00:49)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.5×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，红细胞计数 2.36×10^12/L↓，血红蛋白测定 71g/L↓，血小板计数 137×10^9/L；(2024-03-24 01:27)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：乳酸脱氢酶 321U/L↑；(2024-03-24 01:27)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 16.2μmol/L↑，总蛋白 63.6g/L↓，白蛋白 33.7g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 52U/L↑；(2024-03-24 01:27)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 497.2μmol/L↑，尿素(急) 13.18mmol/L↑，肌酐(急) 201μmol/L↑；(2024-03-24 01:27)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 23.6mg/L↑；(2024-03-24 01:27)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 19.5s↑，国际标准化比值 1.77↑，活化部分凝血活酶时间 36.6s↑，纤维蛋白原 1.22g/L↓；(2024-03-24 01:27)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 4.72mg/L FEU↑；(2024-03-24 01:27)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 22.69ng/ml↑；(2024-03-24 01:44)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；(2024-03-24 02:08)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 43.92pg/ml↑；(2024-03-24 05:05)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.465↑，校正二氧化碳分压 35.7mmHg↓，校正氧分压 159mmHg↑，血氧饱和度 100.3%↑，离子钙 1.07mmol/L↓，血红蛋白浓度 68g/L↓，葡萄糖(POCT) 10.2mmol/L↑；(2024-03-24 07:10)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 143.37ng/ml↑；(2024-03-24 08:03)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 10mg/L FEU↑；(2024-03-24 11:52)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 < 0.31nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 2.16pmol/L↓，甲状腺素 62.35nmol/L↓；(2024-03-24 15:24)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.513↑，校正氧分压 150mmHg↑，总二氧化碳 27.9mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 29.2mmol/L↑，离子钙 1.07mmol/L↓，血红蛋白浓度 70g/L↓，肺泡动脉氧分压差 38.3mmHg↑，葡萄糖(POCT) 8.6mmol/L↑；(2024-03-25 02:13)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.564↑，校正二氧化碳分压 30.6mmHg↓，校正氧分压 95.6mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 27.7mmol/L↑，血氧饱和度 99.3%↑，离子钙 1.07mmol/L↓，血红蛋白浓度 72g/L↓，肺泡动脉氧分压差 72.8mmHg↑；(2024-03-25 07:20)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 30.8mg/L↑；(2024-03-25 08:56)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 119.7/μL↑，白细胞 169.5/μL↑，上皮细胞 58.9/μL↑；(2024-03-26 07:00)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 71.49pg/ml↑；(2024-03-27 07:19)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 15.13mg/L FEU↑；(2024-03-27 08:08)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 102.72pg/ml↑；(2024-03-27 08:58)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑，乳酸脱氢酶 958U/L↑；(2024-03-27 08:58)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 33.3μmol/L↑，直接胆红素 22.8μmol/L↑，总蛋白 63.4g/L↓，白蛋白 32.2g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 496U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 207U/L↑；(2024-03-27 09:36)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.545↑，校正二氧化碳分压 29.9mmHg↓，校正氧分压 114mmHg↑，血氧饱和度 99.6%↑，全血乳酸 2.7mmol/L↑，离子钙 1.07mmol/L↓，血红蛋白浓度 73g/L↓，红细���压积 22.3%↓，肺泡动脉氧分压差 54.1mmHg↑，葡萄糖(POCT) 7.1mmol/L↑；(2024-03-28 06:58)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 18.5μmol/L↑，总蛋白 53.8g/L↓，白蛋白 27.3g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 466U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 261U/L↑；(2024-03-30 08:42)微量元素19项质谱测定(免疫学检验)：全血铁 3.92mmol/L↓，全血锌 56.79μmol/L↓，全血硒 45.29μg/L↓，全血锶 76.19μg/L↑，全血镁 1.12mmol/L↓；(2024-03-31 07:04)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 339.16pg/ml↑；(2024-04-01 07:12)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 82.7%↑，淋巴细胞百分比 8.7%↓，淋巴细胞绝对值 0.5×10^9/L↓，红细胞计数 2.5×10^12/L↓，血红蛋白测定 75g/L↓，血小板计数 50×10^9/L↓；(2024-04-01 01:49)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.463↑，校正氧分压 98.5mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 27.8mmol/L↑，血氧饱和度 99.4%↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，离子钙 1.06mmol/L↓，血红蛋白浓度 71g/L↓，红细胞压积 21.8%↓，肺泡动脉氧分压差 88.2mmHg↑，钾(POCT) 3.2mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 6mmol/L↑；(2024-04-01 07:12)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.7%↑，淋巴细胞百分比 8.7%↓，淋巴细胞绝对值 0.5×10^9/L↓，红细胞计数 2.5×10^12/L↓，血红蛋白测定 75g/L↓，血小板计数 50×10^9/L↓；(2024-04-01 07:52)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 88.42pg/ml↑；(2024-04-01 07:52)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.26ng/ml↑；(2024-04-01 07:52)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 40.9mg/L↑；(2024-04-01 07:52)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 180μmol/L↑；(2024-04-01 07:52)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 33.3μmol/L↑，直接胆红素 22.1μmol/L↑，总蛋白 61.9g/L↓，白蛋白 33.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 101U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 154U/L↑；(2024-04-01 07:59)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；(2024-04-01 08:06)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.7s↑，国际标准化比值 1.13↑，活化部分凝血活酶时间 37.9s↑；(2024-04-01 08:06)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 9.81mg/L FEU↑；(2024-04-01 09:45)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.469↑，总二氧化碳 27.5mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 28.8mmol/L↑，血氧饱和度 98.8%↑，离子钙 1.08mmol/L↓，血红蛋白浓度 76g/L↓，肺泡动脉氧分压差 99mmHg↑，葡萄糖(POCT) 7.6mmol/L↑；(2024-03-23 23:04)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.房性早搏； ；3.偶发室性早搏； ；4.III、aVF导联异常Q波，请结合临床； ；5.肢导联低电压； ；6.备注：V6导联未连接； ；7.完全性左束支传导阻滞。(2024-03-24 12:12)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左心及右房增大，左室收缩功能减低；主动脉瓣反流（中度-）；肺动脉压增高（46mmHg）。(2024-03-24 12:14)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉未见明显狭窄；左下肢肌间静脉血栓形成。(2024-03-24 16:27)行床边卧位胸片检查提示：两肺感染考虑，请结合临床复查。两侧少许胸腔积液考虑。心脏增大。(2024-03-25 17:02)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左心及右房增大，右室略大，室壁运动弥漫性减弱且不协调；左心功能不全，右室收缩功能减低（LVEF约28%，RV FAC=20%。）；二尖瓣少-中等量反流；主动脉、三尖瓣少量反流；肺动脉压中度升高（收缩压约60mmHg）；下腔静脉增宽伴变异度明显减低。(2024-03-28 16:46)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢肌间静脉多发血栓形成。(2024-03-28 16:49)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能减低 （LVEF 32% LVdP/dt 409mmHg/s） 左室壁运动弥漫性减弱；肺动脉压增高；（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。 患者因胸痛入院，入院完善检查排除禁忌后于2024-03-21行急诊冠脉造影术，术中见：1.左主干未见明显狭窄，前降支近-中段支架内无明显狭窄，狭窄程度0%，回旋支未见明显狭窄；2.右冠中段急性完全闭塞病变，狭窄程度100%，经与家属沟通后行右冠开通加中-远段支架植入术，植入支架3枚，术后TIMI血流3级。术后予鼻导管吸氧，药物上予硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 口服 每日一次+阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次双联抗血小板治疗，阿托伐他汀钙片调脂稳斑等对症支持治疗，术后患者尿量少，予补液、补充白蛋白、利尿等对症治疗后尿量仍偏少，有肾脏代替治疗指征，遂转至我科后行CRRT治疗，继续螺内酯、呋塞米利尿；床边卧位胸片示肺部感染，予拉氧头孢钠抗感染，辅以雾化、化痰，单硝酸异山梨酯扩冠，地高辛强心，肝素钠抗凝，注射用奥美拉唑钠护胃，甘草酸单铵半胱氨酸护肝，辅以补液、及维持电解质平衡等对症治疗。患者目前生命体征平稳，今日转心内科进一步治疗。 +目前情况：清醒，鼻导管2L/分吸氧，呼吸：23，尿量：2170ML，入量：1918ML，体温_耳表：37.0，心率：83，血压high：112，血压Low：45，神清，精神软，双侧瞳孔2mm，等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，颈部无压痛，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，闻及湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧肢体肌力Ⅲ级，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip II级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 心功能不全 3、肾功能不全 4、阵发性房颤 5、类风湿关节炎 6、轻度贫血 7、胸腔积液 8、十二指肠穿孔 消化道溃疡 消化道出血 9、下肢静脉肌间血栓形成。10、微量元素缺乏 +转科目的：行进一步专科治疗。 +注意事项：患者血压稍偏低，转运途中注意安全。 + + +2024年4月2日09时14分 + + +2024年4月2日10时36分" +54842,124,陈**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;肺部感染;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;类风湿性关节炎;肾功能不全;十二指肠溃疡;微量元素缺乏症;下肢静脉肌间血栓形成;消化道出血;心房颤动;心功能不全;胸闷;胸腔积液;中度贫血,2024/3/23 23:15,转科记录,"2024-03-23，23:12 转科记录 +转出日期：2024年3月23日 +转出科室：心血管内科转入科室：重症医学科 +患者,男,84岁,因“胸痛3年余，再发2天”于2024-03-21，14:58入院。 +入院情况：患者3年余前开始反复无明显诱因出现胸痛，位于胸骨中下段，呈压榨性钝痛，程度较剧，伴左侧肩背部放射痛，每持续10余分钟至1小时左右可自行缓解，我院诊断急性非ST段抬高型心肌梗死急诊冠脉造影提示前降支重度狭窄，行前降支球囊扩张加药物支架2枚植入术，术后不规律服用抗血小板及他汀等药物治疗，后自行停药；2月前明显诱因再发胸痛，呈心前区闷胀痛，诊断急性心梗，右冠介入术后，1月前患者重症肺炎合并消化道出血，自行停药所有药物，2天前无明显诱因下出现胸闷，伴有气急，咳少量白痰，10小时前患者胸闷程度较前加重。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip II级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 心功能不全 3、肾功能不全 4、阵发性房颤 5、类风湿关节炎 6、轻度贫血 7、胸腔积液 8、十二指肠穿孔 消化道溃疡 消化道出血 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-21)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)：氧分压 98.5mmHg↑，全血乳酸 2.7mmol/L↑，离子钙 1.14mmol/L↓，血红蛋白浓度 87g/L↓，葡萄糖(POCT) 6.1mmol/L↑；血常规：白细胞计数 5.1×10^9/L，血红蛋白测定 85g/L↓，血小板计数 215×10^9/L；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 3.86ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 19.3s↑，国际标准化比值 1.75↑，活化部分凝血活酶时间 115.7s↑，凝血酶时间 >160s↑，纤维蛋白原 1.55g/L↓；D二聚体：D-二聚体 3.4mg/L FEU↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.167ng/ml；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；肝功能：白蛋白 31.5g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 8U/L↓；肾功能：尿酸 429.5μmol/L↑，肌酐(急) 131μmol/L↑；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 304U/L↑；C反应蛋白：C反应蛋白 16.2mg/L↑；(2024-03-22)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 3.71ng/ml↑；ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：氧分压 107mmHg↑，校正氧分压 105mmHg↑，血红蛋白浓度 84g/L↓，氯 108mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 6mmol/L↑；血常规：白细胞计数 4.7×10^9/L，血红蛋白测定 80g/L↓，血小板计数 190×10^9/L；凝血功能常规��凝血酶原时间 15.2s↑，国际标准化比值 1.37↑，活化部分凝血活酶时间 34.5s↑，纤维蛋白原 1.46g/L↓；D二聚体：D-二聚体 4.17mg/L FEU↑；C反应蛋白：C反应蛋白 16.9mg/L↑；肾功能：尿酸 428.3μmol/L↑，肌酐(急) 133μmol/L↑；肝功能：白蛋白 28.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 7U/L↓；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 287U/L↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 42.66ng/ml↑；(2024-03-21)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺感染性病变伴少量胸腔积液，请结合临床随诊。左右心室增大；主动脉硬化。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左心及右房增大，左室收缩功能减低；主动脉瓣退行性变伴中度反流；轻中度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压。行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅；双下肢肌间静脉血栓形成。 患者因胸痛入院，入院完善检查排除禁忌后于昨日行急诊冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，手术过程顺利，术中见：1.左主干未见明显狭窄，前降支近-中段支架内无明显狭窄，狭窄程度0%，回旋支未见明显狭窄。2.右冠中段急性完全闭塞病变，狭窄程度100%。行右冠开通加中-远段支架植入术，植入支架3枚，术后TIMI血流3级。术后予鼻导管吸氧，药物上予硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 口服 每日一次+阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次双抗抗板治疗，阿托伐他汀钙片调脂稳斑等对症支持治疗，术后予鼻导管吸氧，药物上予硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 口服 每日一次+阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次双抗抗板治疗，阿托伐他汀钙片调脂稳斑等对症支持治疗，转回我科后尿量少，予补液补充白蛋白利尿等对症治疗后尿量仍少，与家属沟通后，建议转监护室治疗。 +目前情况：鼻导管3L/分吸氧，呼吸：14次/分，体温_耳表：36.3℃，心率：81次/分，血压：106/53，神清，精神软，双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，颈部无压痛，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，闻及湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip II级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 心功能不全 3、肾功能不全 4、阵发性房颤 5、类风湿关节炎 6、轻度贫血 7、胸腔积液 8、十二指肠穿孔 消化道溃疡 消化道出血 +转科目的：进一步行床边CRRT治疗 +注意事项：注意转运安全 + +2024年3月23日23:18 + +" +54842,124,陈**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;肺部感染;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;类风湿性关节炎;肾功能不全;十二指肠溃疡;微量元素缺乏症;下肢静脉肌间血栓形成;消化道出血;心房颤动;心功能不全;胸闷;胸腔积液;中度贫血,2024/3/22 9:18,转科记录,"2024-03-22，09:18 转科记录 +转出日期：2024年3月22日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,84岁,因“胸痛3年余，再发2天”于2024-03-21，14:58入院。 +入院情况：患者3年余前开始反复无明显诱因出现胸痛，位于胸骨中下段，呈压榨性钝痛，程度较剧，伴左侧肩背部放射痛，每持续10余分钟至1小时左右可自行缓解，我院诊断急性非ST段抬高型心肌梗死急诊冠脉造影提示前降支重度狭窄，行前降支球囊扩张加药物支架2枚植入术，术后不规律服用抗血小板及他汀等药物治疗，后自行停药；2月前明显诱因再发胸痛，呈心前区闷胀痛，诊断急性心梗，右冠介入术后，1月前患者重症肺炎合并消化道出血，自行停药所有药物，2天前无明显诱因下出现胸闷，伴有气急，咳少量白痰，10小时前患者胸闷程度较前加重。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip II级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 心功能不全 3、肾功能不全 4、阵发性房颤 5、类风湿关节炎 6、轻度贫血 7、胸腔积液 8、十二指肠穿孔 消化道溃疡 消化道出血 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-21)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)：氧分压 98.5mmHg↑，全血乳酸 2.7mmol/L↑，离子钙 1.14mmol/L↓，血红蛋白浓度 87g/L↓，葡萄糖(POCT) 6.1mmol/L↑；血常规：白细胞计数 5.1×10^9/L，血红蛋白测定 85g/L↓，血小板计数 215×10^9/L；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 3.86ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 19.3s↑，国际标准化比值 1.75↑，活化部分凝血活酶时间 115.7s↑，凝血酶时间 >160s↑，纤维蛋白原 1.55g/L↓；D二聚体：D-二聚体 3.4mg/L FEU↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.167ng/ml；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；肝功能：白蛋白 31.5g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 8U/L↓；肾功能：尿酸 429.5μmol/L↑，肌酐(急) 131μmol/L↑；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 304U/L↑；C反应蛋白：C反应蛋白 16.2mg/L↑；(2024-03-22)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 3.71ng/ml↑；ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：氧分压 107mmHg↑，校正氧分压 105mmHg↑，血红蛋白浓度 84g/L↓，氯 108mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 6mmol/L↑；血常规：白细胞计数 4.7×10^9/L，血红蛋白测定 80g/L↓，血小板计数 190×10^9/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 15.2s↑，国际标准化比值 1.37↑，活化部分凝血活酶时间 34.5s↑，纤维蛋白原 1.46g/L↓；D二聚体：D-二聚体 4.17mg/L FEU↑；C反应蛋白：C反应蛋白 16.9mg/L↑；肾功能：尿酸 428.3μmol/L↑，肌酐(急) 133μmol/L↑；肝功能：白蛋白 28.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 7U/L↓；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 287U/L↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 42.66ng/ml↑；(2024-03-21)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺感染性病变伴少量胸腔积液，请结合临床随诊。左右心室增大；主动脉硬化。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左心及右房增大，左室收缩功能减低；主动脉瓣退行性变伴中度反流；轻中度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压。行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅；双下肢肌间静脉血栓形成。 患者因胸痛入院，入院完善检查排除禁忌后于昨日行急诊冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，手术过程顺利，术中见：1.左主干未见明显狭窄，前降支近-中段支架内无明显狭窄，狭窄程度0%，回旋支未见明显狭窄。2.右冠中段急性完全闭塞病变，狭窄程度100%。行右冠开通加中-远段支架植入术，植入支架3枚，术后TIMI血流3级。术后予鼻导管吸氧，药物上予硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 口服 每日一次+阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次双抗抗板治疗，阿托伐他汀钙片调脂稳斑等对症支持治疗。现患者生命体征平稳，为求进一步治疗，拟今日转入心血管内科。 +目前情况：鼻导管3L/分吸氧，呼吸：14次/分，体温_耳表：36.3℃，心率：81次/分，血压：106/53，神清，精神软，双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，颈部无压痛，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，闻及湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip II级 经皮冠状动脉血管成形术后 药物支架植入术后 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 心功能不全 3、肾功能不全 4、阵发性房颤 5、类风湿关节炎 6、轻度贫血 7、胸腔积液 8、十二指肠穿孔术后 消化道溃疡 9.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 双下肢肌间静脉血栓形成。 +转科目的：行进一步专科治疗。 +注意事项：1.定期复查双下肢B超；2.注意转科安全 + + +2024年3月22日09时28分 + +2024年3月22日10时03分" +6351869,3,陈**,女,心血管内科,KillipIV级;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;心室预激;胸痛,2024/3/22 9:13,转科记录,"2024-03-22，09:13 转科记录 +转出日期：2024年3月22日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,女,52岁,因“胸痛11小时”于2024-03-21，18:33入院。 +入院情况：患者因出现胸骨中段胀痛，范围约一拳大小，程度较重，伴大汗、恶心，伴左侧肢体麻木，10小时前呼叫120至我院急诊，就诊时仍有胸痛，程度较前减轻，左侧肢体麻木已缓解，测血压81/66mmHg，查心电图提示窦性心律，A型预激，肌钙蛋白、心肌酶谱正常，予抗板、他汀、静脉补液等治疗后胸痛缓解，呈持续性胸闷，考虑：急性非ST段抬高型心肌梗���。行PCI：右冠近-中段弥漫性病变，狭窄程度99%。行右冠近-中段支架植入术，植入支架1枚，术后TIMI血流3级，转入ICU监护。 +入院诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，急诊行冠脉造影，术中见：右冠次全闭，其余冠脉未见明显狭窄，行冠脉介入治疗。术后转入ICU监护治疗。(2024-03-22 08:53)行床边卧位胸片检查提示：床边片：：两肺未见明显实质性病变。入ICU后予特级监护，低分子肝素抗凝，双抗联合降脂药物抗血栓，PPI预防应激性溃疡，患者生命体征稳定。 +目前情况：查体：鼻导管吸氧，氧合维持稳定，血压90/59mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射固定，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，左下腹可见造瘘，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。 +目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 支架置入 +转科目的：专科继续治疗 +注意事项：途中注意安全，关注生命体征。 + + +2024年3月22日09时23分 + +2024年3月22日09时47分" +6352027,3,应**,男,神经外科,肺部感染;基底节出血;脑梗死;脑血管意外;脑疝;肾功能不全;痛风,2024/4/1 9:48,转科记录,"2024-04-01，08:42 转科记录 +转出日期：2024年4月1日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,34岁,因“突发意识不清1小时余”于2024-03-21，21:14入院。 +入院情况：患者1个多小时前突发意识不清，呼之不应，四肢肌力减退，往右侧摔倒，伴呕吐，无抽搐，无寒战发热，无双眼上翻，遂至苏溪卫生院，考虑脑出血，予静滴复方甘露醇250ml，乌拉地尔降血压等对症支持治疗，120转至我院急诊，查头颅CT提示左侧基底节脑出血，拟“脑出血”收治入院。 +入院诊断：左侧基底节区脑出血 脑疝 +诊疗经过：入院完善相关化验及检查，2024-3-22全麻下行脑内血肿清除术，术后转入我科监护治疗。入科予气管插管接呼吸机辅助通气，予头孢呋辛1.5g Q8H抗感染、尖吻蝮蛇血凝酶止血、丙戊酸钠预防癫痫发作，护胃、化痰、补液等对症治疗，2024-3-22将抗生素调整为哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注Q8H抗感染治疗，注射用尖吻蝮蛇血凝酶止血。2024-3-26 意识加深，评分下降，GCS评分1+T+1，双侧瞳孔等大，直径约5mm，对光反射消失，行头颅CT示颅脑术后，术区积血较2024-03-22前片稍多，积气减少，请结合临床并随诊。左侧额颞顶枕叶、基底节区及两侧脑室旁多发低密度影，中线结构右移。予急诊行颅骨去骨瓣减压术，术后予亚低温治疗保护脑功能。2024-3-28 预计患者机械通气时间长，行气管切开，2024-3-29气切脱机。患者心率偏慢，予异丙肾上腺素+阿托品升心率。患者右臀部红斑，可见脓疱，部分脱屑，皮肤科会诊后考虑：股癣，毛囊炎，予加用联苯苄唑凝胶+夫西地酸乳膏外用。患者生命体征平稳，今日转入神经外科专科治疗。 +目前情况：昏迷，GCS评分2+T+3，气切套管接文丘里FIO2 35%，指脉氧饱100%，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔2mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 +目前诊断：1、左侧基底节区脑出血 2、脑疝 3、脑梗死4、肺部感染 5、肾功能不全6、痛风 +转科目的：专科治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年4月1日08时48分 + + +2024年4月1日9时18分" +6352049,3,黄**,男,消化内科,2型糖尿病性酮症;代谢性酸中毒;胆囊结石;反流性食管炎;腹痛;高乳酸血症;高血压病2级（极高危）;急性食管溃疡伴有出血;上消化道大出血;重度贫血;贲门肿物,2024/3/23 8:55,转科记录,"2024-03-23，08:52 转科记录 +转出日期：2024年3月23日 +转出科室：重症医学科转入科室：消化内科 +患者,男,85岁,因“腹痛2天，呕血3小时”于2024-03-22，04:14入院。 +入院情况：患者2天前起反复感剑突下腹痛，性质描述不详，伴恶心，当时无呕血，无腹泻发热，大便性状描述不详。腹痛持续不能缓解，半天前养老院120送至我院急诊，完善检查提示：血气分析：校正血液酸碱度 7.256↓，校正二氧化碳分压 22.1mmHg↓，校正氧分压 102mmHg↑，全血乳酸 12.8mmol/L↑，血红蛋白浓度 64g/L↓；(2024-03-21 23:24)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 25.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.3%↑，淋巴细胞百分比 4.5%↓，血红蛋白测定 65g/L↓；随机血葡萄糖 21.79mmol/L↑；随机血葡萄糖 21.79mmol/L↑，尿素(急) 20.91mmol/L↑；大便：鲜血样，隐血试验 4+；；头颅、腹部CT未见明显急重症疾病。同时患者呕吐约50ml血凝块，并有便血，活动性出血不除外，为进一步治疗收住我科。既往有高血压、糖尿病病史，药物控制情况不详。神清，精神软，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射正常，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，上腹部轻压痛、反跳痛，四肢活动正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.急性消化道出血 2.代谢性酸中毒 3.高乳酸血症 4.糖尿病 酮症 5.高血压 6.中度贫血 +诊疗经过：入院后完善相关检查：血液酸碱度 7.314↓，二氧化碳分压 23.3mmHg↓，氧分压 109mmHg↑，校正血液酸碱度 7.314↓，校正二氧化碳分压 23.3mmHg↓，校正氧分压 109mmHg↑，总二氧化碳 11.6mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 11.8mmol/L↓，血氧饱和度 98.7%↑，全血乳酸 17mmol/L↑，离子钙 1.04mmol/L↓，血红蛋白浓度 75g/L↓，红细胞压积 23.1%↓，肺泡动脉氧分压差 97.4mmHg↑，氯 109mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 16.3mmol/L↑；白细胞计数 24.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.6%↑，淋巴细胞百分比 3.4%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 22.4×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，单核细胞绝对值 1.2×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 2.34×10^12/L↓，血红蛋白测定 74g/L↓，红细胞比积测定 21.7%↓；总蛋白 47.6g/L↓，白蛋白 28.2g/L↓，球蛋白 19.4g/L↓；肌酸激酶 882U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 122U/L↑，乳酸脱氢酶 322U/L↑；尿酸 493.2μmol/L↑，尿素(急) 21.32mmol/L↑，肌酐(急) 112μmol/L↑；凝血酶原时间 13.9s↑，国际标准化比值 1.24↑，活化部分凝血活酶时间 23.4s↓，纤维蛋白原 1.61g/L↓；D-二聚体 0.89mg/L FEU↑；降钙素原定量检测 0.64ng/ml↑；IL-6 1093.47pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.052ng/ml↑；胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：贲门溃疡伴出血 内镜下止血；贲门新生物；食管裂孔疝伴反流性食管炎（LA-C级）。(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。 +患者因急性消化道出血入院，转入重症医学科后于镇静下行气管插管，床旁内镜下止血，过程顺利，未见新发出血灶。予以头孢曲松钠 2g 静脉滴注 每日一次抗感染，PPI抑酸护胃等对症治疗，今李珉主任联合消化内科专科医师床旁联合查房评估患者目前病情稳定，与患者家属沟通后，拟今日转入消化内科普通病房进行专科治疗。 +目前情况：患者已拔除气管导管，鼻导管3L/min吸氧，出量：100ML，呼吸：11，尿量：1650ML，入量：2404ML，体温_耳表：37，心率：82，血压high：125，血压Low：59，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，上腹部轻压痛、反跳痛，四肢活动正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.急性消化道出血 2.代谢性酸中毒 3.高乳酸血症 4.糖尿病 酮症 5.高血压 6.中度贫血 +转科目的：转消化内科进一步专科治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年3月23日09时10分 + + +2024年3月23日09时15分" +1778359,3,琚**,女,疼痛科,胆囊息肉;肺结节;肝功能不全;肝囊肿;高血压;骨质疏松;脊神经嵌压综合征;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;慢性萎缩性胃炎;肾错构瘤;疼痛;纤维肌痛;腰椎间盘突出;腰椎小关节紊乱;脂肪肝;周围神经病,2024/3/28 8:50,转科记录,"2024-03-28，08:49 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：风湿免疫科转入科室：疼痛科 +患者,女,75岁,因“腰痛1年，全身多处疼痛半年余”于2024-03-22，10:29入院。 +入院情况：患者1年前出现腰痛，右侧明显，半年余前开始出现全身多处疼痛，右下腹部明显，程度剧，累及颈肩部、腰背部、臀区、大腿部，伴口干呃。查体：神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 +入院诊断：1.疼痛待查：纤维肌痛？风湿性多肌痛？ 2.高血压 3.骨质疏松 4.慢性萎缩性胃炎 5.甲状腺结节 6.肺结节 7.腰椎间盘突出 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-03-23)尿液分析：白细胞酯酶 3+↑，白细胞 80/μL↑；血常规：白细胞计数 5.3×10^9/L，中性粒细胞绝对值 3×10^9/L，淋巴细胞绝对值 1.8×10^9/L，红细胞计数 4.77×10^12/L，血红蛋白测定 143g/L，血小板计数 167×10^9/L；(2024-03-23 09:31)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 3mm/h；糖化血红蛋白A1c 5.3%；生化全套：总胆固醇 4.8mmol/L，甘油三酯 1.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.93mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.49mmol/L↑，总胆红素 22μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 40U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 41U/L↑，碱性磷酸酶 48U/L↓，肌酐 47μmol/L，血清淀粉样蛋白A <5mg/L，超敏C反应蛋白 1mg/L，估计肾小球滤过率 119ml/min・1.73m2；抗链球菌溶血素O 4.1IU/ml；类风湿因子 6.5IU/ml；免疫球蛋白+补体：无殊；凝血功能全套：无殊；肿瘤标志物（女）：无殊；甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：无殊；粪便隐血试验 阴性；粪便常规：粪便白细胞 未见/HP；骨代谢二项：骨型碱性磷酸酶 7.62ug/L，25羟维生素D 23.38ng/mL；类风关系列：抗环瓜氨酸肽抗体 2.7U/ml，抗RA33抗体IgG <2.00RU/mL，抗突变型瓜氨酸波型蛋白抗体 <2.00RU/mL；抗核抗体常规：抗核抗体 阴性，无殊；TBNK淋巴细胞亚群：总B淋巴细胞CD19% 24.06%↑；系统性血管炎(ANCA+抗肾小球基底膜抗体+AECA)：无殊；细胞因子检测：无殊；(2024-03-22 )行汉密尔顿焦虑（HAMA）/汉密尔顿抑郁（HAMD）检查提示：汉密尔顿抑郁量表：16 +汉密尔顿焦虑量表：20。(2024-03-22)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁、前侧壁T波改变。(2024-03-22)超声：1. 主动脉硬化； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 甲状腺弥漫性病变伴双侧叶多发结节（其中右叶中下极及中极腹侧面结节 TI-RADS 4a类，余结节 TI-RADS 3类） ，请结合实验室检查；3. 双侧颈动脉超声未见明显异常；4. 右肾皮质内偏高回声，错构瘤可能。(2024-03-22)行(四肢)神经传导速度测定+肌电图+F波检查提示：双下肢周围神经损害。(2024-03-23)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖灶。左肺上叶舌段慢性炎症。两肺背侧坠积性改变。气管憩室。两侧胸膜局限性增厚。附见：脂肪肝，肝脏小稍低密度灶。甲状腺结节，请复查。(2024-03-25 )行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝 肝囊肿；胆囊息肉。(2024-03-26)行下腹部MR平扫检查提示：直肠壁略增厚，请结合临床。 + 入院后完善检查，风湿免疫相关性疾病依据不足，予塞来昔布止痛，碳酸钙补钙，阿法骨化醇护骨等对症，肌电图提示神经损害，予甲钴胺、呋喃硫胺营养神经，加用普瑞巴林止痛。患者焦虑抑郁评分较高，焦虑抑郁状态明确，但患者拒绝精神卫生科干预。患者右侧腰2/3处压痛明显，符合腰椎小关节紊乱表现，家属暂无手术意愿。现我科无特殊处理，拟今日转疼痛科进一步行腰椎脊神经后支射频治疗改善疼痛。 +目前情况：全身多处疼痛，一般情况可，生命体征平稳 +目前诊断：1.周围神经病变 2.高血压 3.骨质疏松 4.慢性萎缩性胃炎 5.甲状腺结节 6.肺结节 7.腰椎间盘突出 8.焦虑抑郁状态 9.右肾错构瘤可能 10.脂肪肝 11.肝囊肿 12.胆囊息肉 13.肝功能不全 +转科目的：行进一步专科治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年3月28日08时57分 + + +2024年3月28日09时01分" +6351748,3,王**,男,骨科(创伤骨科病区),耻骨联合扭伤;创伤性脾破裂;肺炎;肝功能不全;骨盆骨折;外伤;腰椎骨折;骶骨骨折,2024/3/28 9:05,转科记录,"2024-03-28，09:04 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：普外科转入科室：骨科(创伤骨科病区) +患者,男,55岁,因“腰背部及左肘疼痛2天”于2024-03-22，11:56入院。 +入院情况：患者2天前2楼摔伤致腰背部及左肘疼痛，遂至我院急诊就诊，当时行全腹部CT增强检查提示：脾脏挫裂伤，脾周、左外侧腹膜外间隙及盆底积血，请复查。耻骨联合分离，伴周围软组织肿胀。两肾小结石。附见：L1、2、4椎体左侧横突及左侧骶骨翼骨折。左侧腹股沟管增宽。回盲部憩室。急诊留观，近期复查腹部CT示：脾脏挫裂伤，脾周、左外侧腹膜外间隙及盆底积血，较前2024-03-20 19:08:03略增多，请复查。耻骨联合分离，伴周围软组织肿胀。两肾小结石。附见：L1、2、4椎体左侧横突及左侧骶骨翼骨折。回盲部憩室。拟“脾脏挫裂伤”收住入院。 +入院诊断：1.脾脏挫裂伤 2.骨盆骨折 +诊疗经过：绝对卧床,注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，氟比洛芬酯注射液 50毫克 静脉滴注 12小时一次止痛治疗，辅以补液治疗，现患者诉右���疼痛，请骨科会诊后转至骨科进一步治疗。 +目前情况：神清，精神软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），双下肢无明显水肿，病理征未引出。左肘部畸形，腰部叩痛，皮肤肿胀 +目前诊断：1.脾脏挫裂伤 2.骨盆骨折 +转科目的：转入骨科进一步治疗。 +注意事项：如需转运，途中注意安全。 + + +2024年3月28日09时08分 + + +" +55318,21,王**,女,骨科(运动与关节二病区),胆囊切除术后状态;高血压;肩袖损伤;肩袖损伤;结肠多发性息肉;结肠息肉;肾结石;双肾囊肿;脂肪肝,2024/3/27 10:13,转科记录,"2024-03-27，09:13 转科记录 +转出日期：2024年3月27日 +转出科室：消化内科转入科室：骨科(运动与关节二病区) +患者,女,55岁,因“发现结肠多发息肉5月余”于2024-03-22，12:59入院。 +入院情况：5月余前患者至我院门诊体检，(2023-10-03)行无痛电子肠镜检查提示：结肠多发息肉；结肠多发粘膜下隆起；结肠炎。当时患者无明显不适，现患者为求进一步诊治，拟“结肠多发息肉”收住消化内科。 +入院诊断：1.结肠多发息肉 结肠多发粘膜下隆起 结肠炎 2.高血压 3.胆囊切除史 4.脂肪肝 5.左肾结石 6.双肾囊肿 +诊疗经过：入院后完善检查检验：(2024-03-25 15:55)行肠镜(组合)检查提示：结肠多发息肉EMR术；结肠多发粘膜下隆起，脂肪瘤考虑，必要时结合超声内镜。(2024-03-25 15:36)行胃镜检查+肠治疗（无痛住院）检查提示：慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流。(2024-03-24 19:04)行全腹部CT增强检查提示：脂肪肝；肝左叶钙化灶。胆囊未见显示，请结合临床。左肾小结石，双肾囊肿。附见：右侧髂总动脉局部稍膨隆。(2024-03-23 12:09)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺中叶及左肺上叶慢性炎症考虑。两肺纤维增殖灶。附见：左肾低密度灶。(2024-03-22 14:29)行左肩MR平扫检查提示：左侧肱骨头少许骨髓水肿。左侧冈上肌肌腱撕裂，局部部分断裂。左侧肩关节多发积液。(2024-03-23 10:45)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.85↑；排除禁忌后于(2024-03-25 15:36)行胃镜检查+肠治疗（无痛住院）检查提示：慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流。(2024-03-25 15:55)行肠镜(组合)检查提示：结肠多发息肉EMR术；结肠多发粘膜下隆起，脂肪瘤考虑，必要时结合超声内镜。术后予禁食补液等对症治疗，目前已开放饮食。患者左肩袖损伤，请骨科会诊考虑存在手术指征，建议手术治疗，告知患者此次肠息肉切除较多且较大，术后有出血可能，患者表示知情理解，与患者沟通后予以转科。 +目前情况：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音可，双下肢无水肿，四肢肌力可，双侧巴氏征阴性。左肩关节未见明显肿胀，未见软组织破损，左肩关节无明显压痛，外展上举，后伸明显受限，压腹试验阴性，Lift off试验阴性。右上肢肢端感觉血运无殊。 +目前诊断：1.结肠多发息肉 内镜下黏膜切除术 2.结肠多发粘膜下隆起 脂肪瘤考虑 3.高血压 4.胆囊切除史 5.脂肪肝 6.左肾结石 7.双肾囊肿 8.左肩袖损伤 +转科目的：进一步手术治疗 +注意事项：患者肠息肉术后，关注大便情况，有无术后出血等。 + + +2024年3月27日10时19分 + + +2024年3月27日10时56分" +1766873,3,张**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺占位性病变;肝囊肿;肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/3/26 12:14,转科记录,"2024-03-26，12:13 转科记录 +转出日期：2024年3月26日 +转出科室：呼吸与危重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,67岁,因“咳嗽咳痰3年余，加重1月余”于2024-03-22，13:56入院。 +入院情况：患者3年余前出现反复咳嗽咳痰，痰量较少，平素易受凉感冒，未重视及诊治；1月余前出现咳嗽咳痰加重，伴有发热，至义乌市中心医院就诊，查胸部CT示：左肺上叶纵膈旁不规则混杂磨玻璃影、左肺上叶囊性灶伴磨玻璃影，肿瘤性病变不除外；支气管炎改变，右肺上中叶感染，予左氧氟沙星抗感染，效果一般，现患者仍有咳嗽咳痰，为进一步诊治至我院就诊，以“肺占位性病变”收住我科。 +入院诊断：1、肺占位性病变 2、肺部感染 +诊疗经过：入院后予予复方福尔可定止咳化痰对症处理，��除禁忌后2024-03-26行气管镜检查，未见新生物，予心胸外科会诊，考虑早期肿瘤，建议手术治疗，今予转科。 +辅助检查：(2024-03-22)血常规：白细胞计数 4.3×10^9/L，血红蛋白测定 157g/L，血小板计数 262×10^9/L；急诊生化：总蛋白 65.1g/L，白蛋白 43.6g/L，C反应蛋白 0.6mg/L，肌酐(急) 68μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 18U/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 9.3s↓，国际标准化比值 0.82↓，活化部分凝血活酶时间 25s；胃泌素释放前肽：胃泌素释放肽前体 72.35pg/ml↑；(2024-03-23)肿瘤标志物：游离前列腺特异性抗原 0.943ng/ml↑；心肌酶谱、肌钙蛋白未见异常。(2024-03-23 14:20)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-24 15:03)行胸部CT增强检查提示：左肺上叶纵膈旁不规则磨玻璃影，肿瘤考虑，请结合临床。左肺上叶前段磨玻璃结节，肿瘤考虑，请结合临床。两肺磨玻璃结节，建议随诊复查。两肺细支气管炎。两肺增殖灶。两肺肺气肿及肺大疱。气管憩室。主动脉及冠状动脉硬化。附见：甲状腺左侧叶钙化灶。肝右叶异常强化灶，血管瘤考虑。肝囊肿。右肾囊肿。脾缘钙化灶。两侧部分肋骨骨皮质欠规整。(2024-03-25 09:23)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双颈部、双侧颌下、双侧锁骨上、双侧腋下、双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结；3. 后腹膜扫查未见明显异常；4. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅； 右下肢肌间静脉内径增宽。(2024-03-26 10:08)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：两侧支气管均通畅，未见新生物。支气管镜检查术，支气管镜下肺灌洗术。 +目前情况：患者少许咳嗽咳痰，生命体征平稳，一般情况可。 +目前诊断：1、肺占位性病变 肿瘤考虑 2、肿瘤标志物升高 3、肝囊肿 4、右肾囊肿 5、双下肢动脉细小斑块 右下肢肌间静脉内径增宽 +转科目的：进一步专科手术治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月26日12时24分 + + +2024年3月26日12时39分" +6352059,3,彭**,男,普外科,慢性非萎缩性胃炎;呕吐;十二指肠梗阻;十二指肠溃疡;支气管炎,2024/3/27 16:17,转科记录,"2024-03-27，16:16 转科记录 +转出日期：2024年3月27日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,33岁,因“恶心呕吐1月余，再发4天”于2024-03-22，14:18入院。 +入院情况：患者1月余出现恶心呕吐，进食后呕吐胃内容物、宿食，至当地医院就诊查胃镜：复合型溃疡、食管炎（LA-A），病理：胃窦中度炎伴淋巴组织增生，急性活动，符合溃疡病理改变，腺体轻度反应性非典型增生，予抑酸护胃治疗后症状缓解，服药1月停药。4天前再发恶心呕吐，症状较前加重，伴头昏乏力，体重下降明显，约5kg，今至我院急诊，查腹部CT无明显急腹征象，血常规：白细胞计数 15.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 73.8%，血红蛋白测定 173g/L，血小板计数 366×10^9/L↑；急诊生化全套：尿酸 717.3μmol/L↑，C反应蛋白 11.4mg/L↑，钾(急) 3.17mmol/L↓，尿素(急) 15.51mmol/L↑，肌酐(急) 184μmol/L↑，急诊予胃肠减压，护胃，补液等治疗，现为进一步诊治拟“恶心呕吐待查：幽门梗阻考虑”收入。病来神清，精神偏软，禁食中，大便2天未解，排气无减少，小便无殊，体重近1周下降5kg。 +入院诊断：1.恶心呕吐待查：幽门梗阻？ 2.复合型溃疡 3.反流性食管炎 4.肾功能不全 5.电解质紊乱 +诊疗经过：入院后完善相关检查，结果回示：(2024-03-23 08:53)血常规(全血)(血液学检验)：白细胞计数 11.4×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 7.4×10^9/L↑；(2024-03-23 09:00)尿液分析(随机尿)(体液检验)：尿比重 1.033↑，尿pH 9↑，尿蛋白质 1+↑，尿酮体 2+↑；(2024-03-23 10:49)生化常规(血清)(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 0.75mmol/L↓，总蛋白 61.3g/L↓，白蛋白 39.6g/L↓，血淀粉酶 198.9U/L↑，尿素 15.38mmol/L↑，肌酐 146μmol/L↑，尿酸 569.9μmol/L↑，超敏C反应蛋白 5.4mg/L↑，钾 3.07mmol/L↓，氯 96.4mmol/L↓，钙 2.07mmol/L↓，估计肾小球滤过率 51ml/min・1.73m2↓；(2024-03-23 11:19)肿瘤标志物（男）(血清)(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.23↓；(2024-03-25 09:15)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 1+；(2024-03-25 09:09)行胃十二指肠镜检查（住院无痛）检查提示：慢性非萎缩性胃炎；十二指肠球部狭窄。(2024-03-26 14:57)行上消化道造影检查提示：十二指球部病变伴管腔狭窄，请结合临床其���检查。患者恶心呕吐考虑十二指球部病变伴管腔狭窄梗阻引起，请普外科会诊，考虑存在手术指征，与患者及家属沟通后，予以办理转科。 +目前情况：肠外营养，留置胃管，胃肠减压中，无恶心、呕吐、腹痛等不适。 +目前诊断：1.十二指肠球部狭窄 2.慢性非萎缩性胃炎 3.肾功能不全 4.电解质紊乱 +转科目的：进一步手术治疗 +注意事项：注意转科安全 + +2024年3月27日16时22分 + +2024年3月27日16时32分" +6352183,2,彭**,女,心胸外科,畸胎瘤;纵隔肿物,2024/3/25 17:06,转科记录,"2024-03-27，08:09 转科记录 +转出日期：2024年3月27日 +转出科室：肿瘤科转入科室：心胸外科 +患者,女,22岁,因“发现纵隔肿物半天”于2024-03-22，15:19入院。 +入院情况：患者3天前胸部不适，有堵塞感，2024-3-22至义乌市第二人民医院查胸部CT提示前上纵膈占位，考虑混合型生殖细胞肿瘤可能，畸胎瘤不除外。现患者仍有胸部堵塞感，无胸闷气急，无吞咽困难，无头晕头痛等明显不适。 +入院诊断： 1.纵隔肿物 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-03-23 07:23)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.005ng/ml；(2024-03-23 08:52)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.032↑，尿蛋白质 ±↑，上皮细胞 21.7/μL↑；(2024-03-23 09:08)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-23 09:10)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.5s↑，国际标准化比值 1.11↑；(2024-03-23 09:26)总β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)(免疫学检验)：绒毛膜促性腺激素β <0.20IU/L；(2024-03-23 10:18)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 0IU/ml；(2024-03-23 10:32)生化常规(生化检验)：总胆固醇 3.59mmol/L，甘油三酯 0.46mmol/L，白蛋白 38.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 9U/L，肌酐 44μmol/L；(2024-03-23 10:32)心肌酶谱常规检查(生化检验)：肌酸激酶 42U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 13U/L；(2024-03-23 10:33)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：鳞状细胞癌相关抗原 3ng/ml↑；(2024-03-23 11:22)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 1.3nmol/L；(2024-03-23 15:10)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2024-03-24 12:25)行胸部CT增强检查提示：前中上纵隔占位，不成熟畸胎瘤考虑，请结合临床及相关检查。左肺上叶磨玻璃结节，建议随诊。(2024-03-25 08:42)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.右侧颌下一淋巴结可及； 双颈部、左侧颌下、双侧锁骨上、双腋下、双侧腹股沟均未见明显肿大淋巴结；附见：甲状腺左叶结节，请结合专项检查。(2024-03-25 10:16)行全腹部CT增强检查提示：胆囊腔内密度稍高，胆汁淤积考虑。两肾旋转不良。右侧附件区囊性灶，请结合临床其他检查。盆腔少许积液。部分肠管内容物较多，请结合临床。 入院完善检查提示前中上纵隔占位，考虑不成熟畸胎瘤，请心胸外科会诊，评估存在手术指征，予转科行手术治疗。 +目前情况：生命体征稳定，一般情况可 +目前诊断：1.纵隔肿物 不成熟畸胎瘤考虑 +转科目的：行手术治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + +2024年3月27日08时19分 + +2024年3月27日08时29分" +1642226,31,王**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肝恶性肿瘤;肝功能不全;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;甲状腺功能减退症;脾大;肾囊肿;乙型肝炎肝硬化,2024/3/29 10:11,转科记录,"2024-03-29，10:10 转科记录 +转出日期：2024年3月29日 +转出科室：放射科转入科室：普外科 +患者,女,57岁,因“食管胃底静脉曲张内镜下治疗术后3月余”于2024-03-22，16:14入院。 +入院情况：1.患者，女性，既往有“肝恶性细胞瘤 肝动脉化疗栓塞术后 免疫治疗中、乙型肝炎肝硬化失代偿期 脾大 肝功能不全、甲状腺功能减退症、胆囊结石伴胆囊炎、肾囊肿”病史。2.此次因“食管胃底静脉曲张内镜下治疗术后3月余”入院。3.入院查体：神志清，心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。4.辅助检查：(2023-12-14 本院)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：食管胃底静脉曲张破裂出血 内镜下硬化剂+组织胶注射治疗；十二指肠球部溃疡；门脉高压性胃病；附见：牙龈出血。 +入院诊断：1.食管胃底静脉曲张破裂出血 内镜下硬化剂+组织胶注射治疗术后 十二指肠球部溃疡 门脉高压性胃病 2.肝恶性细胞瘤 肝动脉化疗栓塞术后 免疫治疗中 3.乙型肝炎肝硬化失代偿期 脾大 肝功能不全 4.甲状腺功能减退症 5.胆囊结石伴胆囊炎 6.肾囊肿 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-03-23)血常规：嗜酸性粒细胞百分比 9.9%↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.6×10^9/L↑，红细胞计数 3.66×10^12/L↓，血红蛋白测定 110g/L↓，红细胞比积测定 33.5%↓，红细胞体积分布宽度 15.4%↑，血小板计数 86×10^9/L↓，血小板平均体积 12.7fl↑，血小板体积分布宽度 20.1%↑；(2024-03-23)生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 1.08mmol/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 68U/L↑，乳酸脱氢酶 293U/L↑，白蛋白 26.6g/L↓，球蛋白 42.6g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.6↓，前白蛋白 22mg/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 47U/L↑，碱性磷酸酶 222U/L↑，胆碱脂酶 1.85KU/L↓，α-L-岩藻糖苷酶 42.7U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 151.8U/L↑，总胆汁酸 102.4μmol/L↑，胱抑素-C 1.08mg/L↑，视黄醇结合蛋白 6.5mg/L↓，超敏C反应蛋白 5mg/L↑，钙 2.02mmol/L↓，镁 0.74mmol/L↓；(2024-03-23)凝血功能全套：凝血酶原时间 15.8s↑，国际标准化比值 1.42↑，D-二聚体 2.37mg/L FEU↑；(2024-03-23)术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.18↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.29↑；(2024-03-23)肿瘤标志物：癌胚抗原 8.08ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 4.31ng/mL↑，糖链抗原19-9 54.67U/ml↑，糖链抗原24-2 35.86U/ml↑，糖链抗原125 65.7U/mL↑；尿液分析、粪便隐血试验、粪便常规、尿培养加菌落计数、一般细菌培养及鉴定(大便)无殊。(2024-03-25)行肝,胆,胰,脾彩超检查提示：左肝低回声团块，考虑肝Ca栓塞术后改变，建议超声造影进一步检查；门脉左支及肝左叶门静脉矢状部低回声充填，栓塞性改变考虑；肝硬化伴肝内多发结节；胆囊水肿 胆囊萎缩 胆总管增宽。(2024-03-25)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎；食管胃底静脉曲张 内镜下治疗后改变。回盲部病变 性质待病理。(2024-03-25)行全腹部CT增强检查提示：肝动脉造影及化疗栓塞术后改变，肝左叶病灶强化欠均匀，较前2023-12-11CT范围稍增大；肝左静脉、门脉左支癌栓形成考虑，肝门区、腹膜后、右侧心膈角区淋巴结稍大，建议MR增强检查。肝硬化，肝脏强化欠均伴多发低强化结节，较前减小；脾大；食管下段-胃底静脉曲张。肝内外胆管扩张。胆囊多发结石，胆囊形态欠规则，壁不均匀增厚，肿瘤待排，请结合临床及相关检查。子宫肌瘤。患者肝动脉造影及化疗栓塞术后，左肝病灶坏死明显，局部尚存活性组织，转入放射科后行TACE治疗，术程顺利，术后恢复可，现转入普外科进一步治疗。 +目前情况：一般情况可，腹软。 +目前诊断：1.食管胃底静脉曲张破裂出血 内镜下硬化剂+组织胶注射治疗术后 十二指肠球部溃疡 门脉高压性胃病 2.肝恶性细胞瘤 肝动脉化疗栓塞术后 免疫治疗中 3.乙型肝炎肝硬化失代偿期 脾大 肝功能不全 低蛋白血症 4.甲状腺功能减退症 5.胆囊结石伴胆囊炎 6.肾囊肿 7.回盲部病变 +转科目的：专科进一步诊疗。 +注意事项：1.关注内镜术后病理结果；2.存在胃底曲张静脉破裂出血可能。 + + +2024年3月29日10时12分 + + +" +1642226,31,王**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肝恶性肿瘤;肝功能不全;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;甲状腺功能减退症;脾大;肾囊肿;乙型肝炎肝硬化,2024/3/26 13:46,转科记录,"2024-03-26，13:46 转科记录 +转出日期：2024年3月26日 +转出科室：消化内科转入科室：放射科 +患者,女,57岁,因“食管胃底静脉曲张内镜下治疗术后3月余”于2024-03-22，16:14入院。 +入院情况：1.患者，女性，既往有“肝恶性细胞瘤 肝动脉化疗栓塞术后 免疫治疗中、乙型肝炎肝硬化失代偿期 脾大 肝功能不全、甲状腺功能减退症、胆囊结石伴胆囊炎、肾囊肿”病史。2.此次因“食管胃底静脉曲张内镜下治疗术后3月余”入院。3.入院查体：神志清，心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。4.辅助检查：(2023-12-14 本院)行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：食管胃底静脉曲张破裂出血 内镜下硬化剂+组织胶注射治疗；十二指肠球部溃疡；门脉高压性胃病；附见：牙龈出血。 +入院诊断：1.食管胃底静脉曲张破裂出血 内镜下硬化剂+组织胶注射治疗术后 十二指肠球部溃疡 门脉高压性胃病 2.肝恶性细胞瘤 肝动脉化疗栓塞术后 免疫治疗中 3.乙型肝炎肝硬化失代偿期 脾大 肝功能不全 4.甲状腺功能减退症 5.胆囊结石伴胆囊炎 6.肾囊肿 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-03-23)血常规：嗜酸性粒细胞百分比 9.9%↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.6×10^9/L↑，红细胞计数 3.66×10^12/L↓，血红蛋白测定 110g/L↓，红细胞比积测定 33.5%↓，红细胞体积分布宽度 15.4%↑，血小板计数 86×10^9/L↓，血小板平均体积 12.7fl↑，血小板体积分布宽度 20.1%↑；(2024-03-23)生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 1.08mmol/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 68U/L↑，乳酸脱氢酶 293U/L↑，白蛋白 26.6g/L↓，球蛋白 42.6g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.6↓，前白蛋白 22mg/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 47U/L↑，碱性磷酸酶 222U/L↑，胆碱脂酶 1.85KU/L↓，α-L-岩藻糖苷酶 42.7U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 151.8U/L↑，总胆汁酸 102.4μmol/L↑，胱抑素-C 1.08mg/L↑，视黄醇结合蛋白 6.5mg/L↓，超敏C反应蛋白 5mg/L↑，钙 2.02mmol/L↓，镁 0.74mmol/L↓；(2024-03-23)凝血功能全套：凝血酶原时间 15.8s↑，国际标准化比值 1.42↑，D-二聚体 2.37mg/L FEU↑；(2024-03-23)术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.18↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.29↑；(2024-03-23)肿瘤标志物：癌胚抗原 8.08ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 4.31ng/mL↑，糖链抗原19-9 54.67U/ml↑，糖链抗原24-2 35.86U/ml↑，糖链抗原125 65.7U/mL↑；尿液分析、粪便隐血试验、粪便常规、尿培养加菌落计数、一般细菌培养及鉴定(大便)无殊。(2024-03-25)行肝,胆,胰,脾彩超检查提示：左肝低回声团块，考虑肝Ca栓塞术后改变，建议超声造影进一步检查；门脉左支及肝左叶门静脉矢状部低回声充填，栓塞性改变考虑；肝硬化伴肝内多发结节；胆囊水肿 胆囊萎缩 胆总管增宽。(2024-03-25)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎；食管胃底静脉曲张 内镜下治疗后改变。回盲部病变 性质待病理。(2024-03-25)行全腹部CT增强检查提示：肝动脉造影及化疗栓塞术后改变，肝左叶病灶强化欠均匀，较前2023-12-11CT范围稍增大；肝左静脉、门脉左支癌栓形成考虑，肝门区、腹膜后、右侧心膈角区淋巴结稍大，建议MR增强检查。肝硬化，肝脏强化欠均伴多发低强化结节，较前减小；脾大；食管下段-胃底静脉曲张。肝内外胆管扩张。胆囊多发结石，胆囊形态欠规则，壁不均匀增厚，肿瘤待排，请结合临床及相关检查。子宫肌瘤。患者肝动脉造影及化疗栓塞术后，左肝病灶坏死明显，局部尚存活性组织，联系放射科后评估可进一步治疗可行TACE治疗。 +目前情况：一般情况可，腹软。 +目前诊断：1.食管胃底静脉曲张破裂出血 内镜下硬化剂+组织胶注射治疗术后 十二指肠球部溃疡 门脉高压性胃病 2.肝恶性细胞瘤 肝动脉化疗栓塞术后 免疫治疗中 3.乙型肝炎肝硬化失代偿期 脾大 肝功能不全 低蛋白血症 4.甲状腺功能减退症 5.胆囊结石伴胆囊炎 6.肾囊肿 7.回盲部病变 +转科目的：专科进一步诊疗。 +注意事项：1.关注内镜术后病理结果；2.存在胃底曲张静脉破裂出血可能。 + + +2024年3月26日13时52分 + + +" +228239,12,吕**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆源性胰腺炎;急性胰腺炎,2024/3/28 8:46,转科记录,"2024-03-28，08:46 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,41岁,因“腹痛1天”于2024-03-22，19:26入院。 +入院情况：上腹痛1天，肝酶升高，(2024-03-22)行全腹部CT增强检查提示：急性胰腺炎，伴胰周渗出及邻近胃壁、肠壁水肿增厚，较前2024-03-04胰周渗出增多。胆囊结石、胆囊炎。近期曾有胰腺炎发作。查体：神清，精神可，急性面容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆、软，上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱，肝区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.急性胰腺炎 胆源性首先考虑 2.胆囊结石 胆囊炎 3.肝功能异常 4.脂肪肝 +诊疗经过：入院完善相关化验及检查：(2024-03-22 23:55)血气分析：校正血液酸碱度 7.368，校正二氧化碳分压 32.8mmHg↓，校正氧分压 140mmHg↑，血氧饱和度 98.8%↑；(2024-03-22 23:56)血常规：白细胞计数 11.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.5%↑，淋巴细胞百分比 5.2%↓；(2024-03-23 00:43)β-羟丁酸：β-羟丁酸 1.14mmol/L↑；(2024-03-23 00:53)生化全套：总胆红素 42.9μmol/L↑，直接胆红素 23.3μmol/L↑，间接胆红素 19.6μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 105U/L↑，尿酸 523μmol/L↑，血淀粉酶(急) 975.6U/L↑，丙氨酸氨基���移酶(急) 144U/L↑，总钙(急) 2.06mmol/L↓；(2024-03-23 08:14)尿液分析：尿胆红素 1+↑；(2024-03-23 08:53)血常规：白细胞计数 14.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.4%↑，淋巴细胞百分比 9.3%↓；(2024-03-23 09:59)凝血功能全套：D-二聚体 0.96mg/L FEU↑；(2024-03-23 10:48)生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 1mmol/L↓，总胆红素 68.1μmol/L↑，直接胆红素 40.8μmol/L↑，间接胆红素 27.3μmol/L↑，总蛋白 64.2g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 129U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 84U/L↑，碱性磷酸酶 140U/L↑，谷氨酰转肽酶 531U/L↑，血淀粉酶 3209.9U/L↑，视黄醇结合蛋白 21.3mg/L↓，超敏C反应蛋白 10.2mg/L↑，钙 2.07mmol/L↓；(2024-03-24 20:02)血常规：白细胞计数 15.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.6%↑，淋巴细胞百分比 7.7%↓，中性粒细胞绝对值 13×10^9/L↑；(2024-03-24 20:44)生化全套：直接胆红素 10.4μmol/L↑，总蛋白 61.1g/L↓，白蛋白 36.9g/L↓，脂肪酶 154.2U/L↑，C反应蛋白 119.9mg/L↑，尿素(急) 2.56mmol/L↓，肌酐(急) 54μmol/L↓，血淀粉酶(急) 361U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 67U/L↑，总钙(急) 1.88mmol/L↓；(2024-03-27 06:41)血常规+SAA：白细胞计数 13.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81%↑，淋巴细胞百分比 10.3%↓，血红蛋白测定 135g/L，血小板计数 275×10^9/L；(2024-03-27 08:09)生化全套：总胆红素 14.5μmol/L，直接胆红素 6.6μmol/L，总蛋白 66.8g/L，白蛋白 38.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，尿素(急) 2.67mmol/L↓，肌酐(急) 52μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 29U/L；(2024-03-25 09:37)肝,胆,胰,脾彩超：脂肪肝；胆囊壁多发胆固醇结晶；胆囊多发息肉；胆囊壁毛糙增厚；副脾；胰腺显示部分内回声偏低，请结合其它检查。 +入院消化内科护理常规，治疗上予艾司奥美拉唑护胃、奥曲肽+乌司他丁降胰酶、异甘草酸镁护肝、熊去氧胆酸利胆、补液、左氧氟沙星经验性抗感染等对症治疗。3.25因感染未控制，改头孢哌酮钠舒巴坦钠 2g q12h 抗感染治疗。 +目前情况：无腹痛腹胀不适，病情稳定，体温正常 +目前诊断：1.急性胰腺炎 胆源性首先考虑 2.胆囊结石 胆囊炎 胆囊息肉 3.肝功能异常 4.脂肪肝 5.电解质紊乱 低钙血症 +转科目的：手术 +注意事项：转移途中注意安全。 + + +2024年3月28日08时52分 + + +2024年3月28日10时39分" +24493,86,金**,男,骨科(运动与关节一病区),股骨头缺血性坏死;腰椎侧弯;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;髋关节置换术后,2024/3/29 10:15,转科记录,"2024-03-28，12:30 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：骨科(脊柱外科病区)转入科室：骨科(运动与关节一病区) +患者,男,79岁,因“左下肢疼痛麻木加重10月余”于2024-03-23，13:30入院。 +入院情况：脊柱生理曲度基本存在，腰椎侧弯畸形，脊柱活动度明显受限，L3-5水平棘突间压痛、叩痛；左侧大腿外侧、小腿外侧及足背痛触觉减退；双侧大腿股四头肌肌力5级，左下肢[趾背伸肌力较对侧弱，双侧直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阳性，左侧腹股沟中点压痛，双下肢跟腱反射正常引出；Babinski征阴性，其余病理反射未引出。(2024-03-24 08:34)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：L4/5椎间盘膨突，相应水平黄韧带增厚，椎管狭窄。L1/2、L2/3、L3/4椎间盘膨出；L5/S1椎间盘突出（中央型）。L1/2、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘变性。附见：右肾结石。两侧骶髂关节退变；左侧髂骨低密度影，请结合临床。 +入院诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2.腰椎管狭窄 3.股骨头缺血性坏死(待查) 4.右髋术后 5.肺结节术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查，明确诊断，于2024-3-27行“L4/5经皮穿刺硬膜外阻滞术”，术后止痛对症治疗，于2024-3-28转入关节运动医学科进一步治疗。 +目前情况：患者诉左臀部疼痛，无发热，查体：L4/5棘突间压痛，腰椎屈伸活动略受限，左侧4字试验（+），双下肢血运良好，活动良好。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出伴坐骨神经痛 2.腰椎管狭窄 3.左侧股骨头缺血性坏死 4.右髋术后 5.肺结节术后 +转科目的：治疗股骨头坏死 +注意事项：注意腰椎保健，避免久坐、弯腰等不良姿势。 + + +2024年3月28日12时35分 + + +2024年3月28日12时40分" +130384,9,黄**,男,普外科,胆管支架置入术后;胆囊萎缩;胆总管残余结石;胆总管结石伴胆管炎;肺结节;肝囊肿;高血压;肾囊肿;糖尿病;脂肪肝,2024/3/28 9:58,转科记录,"2024-03-28，09:57 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,80岁,因“腹痛3月”于2024-03-23，15:50入院。 +入院情况：患者因“腹痛3月”入院。 +入院诊断：1.胆总管残余结石 2.高血压病 3.糖尿病 +诊疗经过：入院后完善相关检查，【检验】(2024-03-24 09:23)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.032↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 16.5/μL↑，上皮细胞 11.4/μL↑；(2024-03-24 09:26)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.06mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.04mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.43mmol/L↑，尿酸 447.8μmol/L↑，超敏C反应蛋白 3.7mg/L↑；(2024-03-24 09:26)心肌酶谱常规检查(血清)(生化检验)：肌酸激酶 36U/L↓；(2024-03-24 09:34)糖化血红蛋白(全血)(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.53%↑，糖化血红蛋白A1c 6.6%↑；(2024-03-24 09:44)D-二聚体(血液学检验)：D-二聚体 0.71mg/L FEU↑；(2024-03-24 09:45)血型鉴定(输血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性，不规则抗体筛查 阴性，Rh血型抗原检测 CcDEe；(2024-03-24 10:14)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 5.13ng/mL↑；(2024-03-24 10:40)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 21.6mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.03↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.14↑；(2024-03-25 09:21)粪便隐血试验(大便)(体液检验)：粪便隐血试验 1+；肌钙蛋白、血常规、BNP、凝血功能常规、粪便常规无殊； +【检查】(2024-03-23 15:35)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-24 14:32)行胸部CT平扫检查提示：右肺中叶慢性炎症，较2023-12-23前片相仿。两肺散在小结节，倾向慢性病变。左肺上叶部分支气管略扩张。两肺纤维灶。气管内少许痰栓。主动脉及冠状动脉钙化。两侧局部胸膜增厚。附见：胆囊术后，肝内外胆管扩张积气，胆总管胰头段见环状高密度影，请结合临床。(2024-03-26 08:41)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脂肪肝 肝囊肿；胆管支架植入术后 胆囊未显示，肝内外胆管稍扩张；左肾囊肿 右肾多发结晶。(2024-03-26 17:26)行全腹部CT增强检查提示：胆囊切除术后改变，胆管置管术后改变，胆总管结石，肝内胆管略扩张、积气，请结合临床复查。胃窦部胃壁局限性突出结节影，建议随诊复查。左侧肾上腺略增粗。两肾囊肿。前列腺钙化灶。阑尾稍增粗伴内容物。盆腔内脂肪坏死结节。(2024-03-28 07:07)行MRCP检查提示：胆囊切除术后改变，肝内胆管局部少量积气考虑；胆总管中下段结石，以上胆管扩张，请结合临床及相关检查。附见：两肾囊肿考虑。 +入院后完善MRCP检查示胆总管中下段结石，以上胆管扩张，评估考虑ERCP取石困难，与患者家属及外科医师沟通后，转至普外科行下一步治疗。 +目前情况：生命体征平稳，暂无腹痛。 +目前诊断：1.胆总管残余结石 胆管支架植入术后 胆囊术后 2.高血压病 3.糖尿病 4.肺结节 5.肿瘤标志物升高 6.脂肪肝 7.肝囊肿 8.肾囊肿。 +转科目的：建议转至普外科行手术治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年3月28日11时17分 + + +2024年3月28日11时17分" +6352424,3,方**,男,神经内科,鼻窦炎;大脑动脉闭塞脑梗死;低钾血症;高血压;慢性支气管炎;脑梗死;脑萎缩;脑血管意外;前列腺增生;痛风;心房颤动[心房纤颤];主动脉钙化,2024/3/24 9:35,转科记录,"2024-03-24，09:35 转科记录 +转出日期：2024年3月24日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经内科 +患者,男,66岁,因“突发行走不稳伴口齿不清3小时21分”于2024-03-23，16:13入院。 +入院情况：患者3小时21分前2024-03-23 8:306活动时突发头晕，行走不稳，口齿不清,无头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，2024-03-23 11:51至我院急诊就诊，启动溶栓流程，查头颅CT平扫未见明显出血，诊断“脑梗死可能”，排除禁忌，取得溶栓知情同意，于2024-03-23 12:04予阿替普酶5.8mg/分钟静脉推注，余52.7mg/小时微泵静推，溶栓过程顺利。后患者逐渐加重，出现言语不能，右侧肢体无力，复查头颅CT同前无明显变化。患者现为求进一步诊治，拟“脑梗死”收住入院。查体：神清，失语，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球向左侧部分凝视。右侧鼻唇沟浅。右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，右侧巴氏征阳性。脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.急性脑梗死 左侧大脑中动脉闭塞 2.心房颤动 3.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-24)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.41，校正二氧化碳分压 34.8mmHg↓，校正氧分压 172mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 22mmol/L，全血乳酸 0.9mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 523mmHg↑；血常规：白细胞计数 9×10^9/L，中性粒细胞百分比 89.2%↑，淋巴细胞百分比 7%↓，中性粒细胞绝对值 8×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，红细胞计数 3.87×10^12/L↓，血红蛋白测定 127g/L↓，血小板计数 78×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；C反应蛋白 15.6mg/L↑；总蛋白 56.6g/L↓，白蛋白 34.2g/L↓；B型尿钠肽 221.7pg/ml↑；凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.16↑，纤维蛋白原 1.74g/L↓；D-二聚体 1.99mg/L FEU↑；高密度脂蛋白胆固醇 0.87mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.78g/L↓，游离脂肪酸 828μmol/L↑；降钙素原定量检测(急)、肾功能(急)、心肌酶谱(急)无殊。 + (2024-03-23)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。请结合临床，必要时复查或进一步检查。附见：两侧侧脑室旁、基底节区缺血性改变，部分软化灶，请结合临床。少许鼻窦炎。大脑镰、两侧小脑幕及颅内血管密度增高，请结合临床。(2024-03-23)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率。(2024-03-23)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-23)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。 + 入院后完善相关检查，排除相关禁忌于2024-03-23，16:50神经内科急诊行“脑血管造影+左侧大脑中动脉取栓术”，术后入我科，予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予尤瑞克林 0.15PNA单位 静脉滴注 每日一次改善脑梗死，并给予护胃、改善循环等治疗。呼吸锻炼后予脱机拔管，目前双鼻导管吸氧氧合可，现患者症状较前好转，生命体征平稳，拟今日转入神经内科进一步专科治疗。 +目前情况：神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。右侧肢体肌力4-级。 +目前诊断：1.急性脑梗死 左侧大脑中动脉闭塞 2.心房颤动 3.高血压 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月24日09时45分 + + +2024年3月24日09时43分" +6352525,3,楚**,男,心血管内科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型前壁心肌梗塞;下肢动脉硬化伴斑块形成;胸痛;肿瘤标记物升高;窦性心动过速,2024/3/24 9:39,转科记录,"2024-03-24，09:39 转科记录 +转出日期：2024年3月24日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,31岁,因“胸痛13小时”于2024-03-23，20:54入院。 +入院情况：患者13小时前（晨7点左右）无明显诱因下出现胸骨后胀痛，范围约一拳大小，程度不重，持续不缓解，伴有胸闷，无心悸、乏力、呼吸困难，无颈咽部紧缩感、下颌、左上肢及肩背部放射痛，无胸背部撕裂样疼痛，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，未重视未治疗；2小时前（19：28）因胸闷不缓解，无加重，就诊浦江二院急诊，查心电图（19:37）提示前壁心肌梗死，立即服用“阿司匹林 0.3g 口服，替格瑞洛180mg，阿托伐他汀40mg口服，肝素3000u 静注”（19:40）后救护车转入我院急诊，浦江二院回报肌钙蛋白、心肌酶谱升高，现患者胸痛较前好转，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影。入院后查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断： 1、急性ST段抬高型前壁心肌梗塞 killip I级 2、窦性心动过速 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-24)尿液分析：尿比重 1.05↑，尿葡萄糖 4+↑；EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.476↑，校正二氧化碳分压 27.3mmHg↓，校正氧分压 166mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 20mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 566mmHg↑，钾(POCT) 3.1mmol/L↓；血常规：白细胞计数 8.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.4%，红细胞计数 4.82×10^12/L，血红蛋白测定 153g/L，血小板计数 202×10^9/L；B型尿钠肽 111pg/ml↑；肌酸激酶 1246U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 79U/L↑，乳酸脱氢酶 587U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 121U/L↑；总蛋白 62.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 105U/L↑；C反应蛋白 30.9mg/L↑；肌酸激酶 1101U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 66U/L↑，乳酸脱氢酶 518U/L↑； 高敏肌钙蛋白T 1.88ng/ml↑；纤维蛋白原 3.74g/L↑；甘油三酯 2.27mmol/L↑；电解质三项(急)、D二聚体(急)无殊。 + (2024-03-23 21:57)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床； ；3.广泛前壁异常Q波，伴ST段呈斜直型抬高，符合急性期心肌梗死的心电图改变； ；4.顺钟向转位。 + 入院后完善相关检查，排除相关禁忌后于2024-03-23，21:01-21:33心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠散在斑块。与患者及老板沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及老板获悉后决定行冠脉介入治疗。行前降支药物球囊扩张术，第二对角支球囊扩张术，第三对角支球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科，予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃保护胃黏膜、预防应激性溃疡，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天）等治疗。现患者症状较前好转，生命体征平稳，拟今日转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗塞 killip I级 2、窦性心动过速 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月24日09时47分 + + +2024年3月24日09时56分" +6352522,3,吴**,男,神经内科,鼻出血;昏迷;器质性精神综合征;癫痫;癫痫持续状态,2024/3/26 9:02,转科记录,"2024-03-26，09:01 转科记录 +转出日期：2024年3月26日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经内科 +患者,男,21岁,因“反复肢体抽搐伴意识丧失15年，再发2天”于2024-03-24，10:10入院。 +入院情况：患者15年前高热后出现肢体抽搐，双手握拳，眼球上翻，全身皮肤发绀，当时意识不清，持续约4分钟左右缓解。此后反复出现发作性肢体抽搐伴意识丧失，每次持续数分钟缓解。外院诊断癫痫，抗癫痫药物治疗后每年仍有发作。自述中间有3年癫痫控制稳定，2年前患者有可疑停药漏药，再次出现发作，此后每年发作数次，目前药物方案为：拉莫三嗪片 100毫克 每日二次，托吡酯片 50毫克 每日二次，德巴金 500毫克 每日二次。自述近期未停用药物，2天前患者干活时再次出现发作，家属送至我院，急诊期间患者仍有发作，每隔2分钟发作一次，每次持续约2分钟，共发作8次，发作间期意识不清，予力月西、德巴金泵注，现为进一步治疗拟“癫痫持续状态”收治入院。 +入院诊断：1.癫痫持续状态 +诊疗经过：入院后予德巴金、拉莫三嗪、托吡酯联合苯巴比妥抗癫痫治疗，喹硫平抗精神障碍治疗。2024-3-24患者18:25出现癫痫大发作，持续2分钟，予力月西持续泵注后患者仍有发作，后改予力月西联合德巴金泵注，癫痫症状仍未控制。发作间期患者反应偏迟钝，考虑癫痫持续状态，药物控制不佳且大剂量镇静有呼吸抑制风险，请重症医学科急会诊，转ICU进一步监护。 入科完善相关检查：(2024-03-26 04:57)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.387，二氧化碳分压 43.9mmHg，氧分压 131mmHg↑；白细胞计数 5.9×10^9/L，血红蛋白测定 119g/L↓，血小板计数 202×10^9/L；IL-6 33.33pg/ml↑；尿素(急) 2.02mmol/L↓，肌酐(急) 51μmol/L↓；白蛋白 39.8g/L↓；(2024-03-25 00:02)行床边卧位胸片检查提示：床边胸片未见明显异常X线征象。予鼻导管吸氧，左乙拉西坦 500毫克 静脉滴注 每日二次、苯巴比妥钠 0.1克 肌注 12小时一次、拉莫三嗪片 100毫克 口服 每日二次、托吡酯片 50毫克 口服 每日二次控制癫痫、护胃、补液等对症治疗，现患者一般生命体征稳，今日转入神经内科行进一步治疗。 +目前情况：清醒状态，鼻导管1L/min吸氧；体温：36.9，℃，呼吸14次/分，心率78次/分，血压98/54mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力IV级。 +目前诊断：1.癫痫持续状态 +转科目的：转入专科行进一步治疗 +注意事项：转运途中关注生命体征 + + +2024年3月26日09时14分 + + +2024年3月26日11时47分" +6352522,3,吴**,男,神经内科,鼻出血;昏迷;器质性精神综合征;癫痫;癫痫持续状态,2024/3/24 20:29,转科记录,"2024-03-24，20:28 转科记录 +转出日期：2024年3月24日 +转出科室：神经内科转入科室：重症医学科 +患者,男,21岁,因“反复肢体抽搐伴意识丧失15年，再发2天”于2024-03-24，10:10入院。 +入院情况：患者癫痫病史15年，目前药物方案为：拉莫三嗪片 100毫克 每日二次，托吡酯片 50毫克 每日二次，德巴金 500毫克 每日二次。自述近期未停用药物，2天前患者干活时再次出现发作，家属送至我院，急诊期间患者仍有发作，每隔2分钟发作一次，每次持续约2分钟，共发作8次，发作间期意识不清，予力月西、德巴金泵注，现为进一步治疗拟“癫痫持续状态”收治入院。 +入院诊断：1.癫痫持续状态 +诊疗经过：入院后予德巴金、拉莫三嗪、托吡酯联合苯巴比妥抗癫痫治疗，喹硫平抗精神障碍治疗。 + 患者18:25出现癫痫大发作，持续2分钟，予力月西持续泵注后患者仍有发作，后改予力月西联合德巴金泵注，癫痫症状仍未控制。发作间期患者反应偏迟钝，考虑癫痫持续状态，药物控制不佳且大剂量镇静有呼吸抑制风险，请重症医学科急会诊，拟转ICU进一步监护。 +目前情况：呼吸：23次，体温_耳表：37.3℃，心率：117次，血压：118/54mmHg，发作间期神清，反应偏迟钝，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。 +目前诊断：1.癫痫持续状态 +转科目的：ICU监护生命体征 +注意事项：注意转运安全 + +2024年3月24日20时45分 + +" +6352647,4,傅**,男,心血管内科,KillipI级;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征,2024/3/25 10:29,转科记录,"2024-03-25，10:29 转科记录 +转出日期：2024年3月25日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,53岁,因“反复胸闷1周”于2024-03-24，14:39入院。 +入院情况：患者1周前出现胸闷，位于心前区，持续5-10分钟缓解，伴双肩胀痛及咽部紧缩感，反复发作，今至我院就诊，查心电图示正常心电图，肌钙蛋白升高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅检：(2024-03-24 11:32)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 71U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 23U/L；(2024-03-24 11:47)肌钙蛋白(急)(非首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.068ng/ml↑；(2024-03-24 12:54)D二聚体(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 <0.15mg/L FEU；(2024-03-24 10:46)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-24 11:18)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度反流。(2024-03-24 13:43)行胸部CT平扫检查提示：两肺肺气肿、肺大泡。两肺散在纤维增殖灶。气管内痰液潴留。纵隔淋巴结稍大。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 +诊疗经过：入院后完善相关辅助检查：(2024-03-24 16:57)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.422，校正二氧化碳分压 39.3mmHg，实际碳酸氢根浓度 25.6mmol/L，血红蛋白浓度 142g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 473mmHg；血常规：白细胞计数 9.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 59.7%，淋巴细胞百分比 30.8%，血红蛋白测定 136g/L；心肌酶谱：肌酸激酶 61U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 19U/L，乳酸脱氢酶 156U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 29U/L；肾功能：尿酸 321.6μmol/L，尿素(急) 5.08mmol/L，肌酐(急) 72μmol/L；尿液分析未见异常；(2024-03-25)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 63.8%，淋巴细胞百分比 25.8%，血红蛋白测定 130g/L；高敏肌钙蛋白T：0.093ng/ml↑；D-二聚体：0.15mg/L FEU；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.2s，纤维蛋白原 2.37g/L；B型尿钠肽：10.8pg/ml；电解质三项：钾(急) 4.19mmol/L，钠(急) 141.3mmol/L，氯(急) 108mmol/L；肝功能：白蛋白 39g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 24U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 39U/L；心肌酶谱：肌酸激酶 68U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 16U/L，乳酸脱氢酶 134U/L；肾功能：尿酸 315.2μmol/L，尿素(急) 4.46mmol/L，肌酐(急) 71μmol/L；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1.23nmol/L，甲状腺素 94.84nmol/L，促甲状腺素 1.52mIU/L；(2024-03-24)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-03-25)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段硬化伴散在斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。 + 完善术前检查，排除禁忌症，于2024-03-24，16:27心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，其余冠脉未见明显狭窄。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行前降支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科，予（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，那屈肝素钙0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗。现患者一般情况可，转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级。 +转科目的：转入心血管内科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月25日10时36分 + + +2024年3月25日11时31分" +1777365,6,何**,女,心血管内科,2型糖尿病;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;腹腔积液;肾功能不全;心功能不全;心脏起搏器植入术后;胸腔积液;腰椎不稳定;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/3/29 11:21,转科记录,"2024-03-29，11:07 转科记录 +转出日期：2024-03-29 +转出科室：骨科（脊柱外科病区）转入科室：心血管内科 +患者,女,76岁,因“腰臀部疼痛伴左下肢疼痛1年，加重1月”于2024-03-24，15:48入院。 +入院情况：患者76岁女性，慢性起病，1年前行走时感左侧腰臀部疼痛，伴左大腿外侧、左膝外侧疼痛，检查提示：L4/5椎间盘膨突（右后型），局部椎管狭窄。建议住院手术治疗，现拟“腰椎间盘突出症”收住我科。患者既往糖尿病病史6年余，口服阿药物治疗。 +神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度明显受限；L4椎体水平可触及台阶感，左大腿外侧、左膝外侧感觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，双下肢[趾背伸肌力5级，双侧腓肠肌肌力5级；双侧直腿抬高试验阴性，双侧直腿抬高加强试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，4字试验阴性，双侧膝腱反射正常，双下肢跟腱反射减弱；Babinski征（-），其余病理反射未引出。 +入院诊断：1.腰椎间盘突出症 2.腰椎不稳定 3.腰椎管狭窄症 4.2型糖尿病 5.心脏起搏器置入术后 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，(2024-03-20 16:51)行腰椎正侧位检查提示：腰椎欠稳定；腰4椎体轻度向前移位。腰椎退行性改变。附见：T12椎体略变扁。(2024-03-20 16:51)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎过伸过屈活动受限；腰4椎体轻度向前移位。腰椎退行性改变。(2024-03-24 09:03)行肺通气+弥散检查提示：1、重度混合型肺通气功能障碍。每分钟最大通气量重度降低。 ；2、肺弥散功能无法检测。(2024-03-24 09:12)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣轻度反流； 三尖瓣轻度（+）反流，肺动脉收缩压增高(RVSP:55mmHg)； 双房增大； 起搏器植入术后；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；3. 双下肢动脉硬化伴细小斑块； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-28 13:33)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率：62～70次/分（平均：64次/分）。 ； ；2.频发房性早搏共14816次，占总心搏数的17.1%，其中短阵房性心动过速66阵，最长持续27个心搏，成对房早1232��，单发房早12102次，时呈室内差异性传导，共检测到498次二联律和233次三联律发生。 ； ；3.心房心室顺序起搏心律，起搏器以AAI（60次/分）、VAT方式起搏，起搏器功能未见明显异常，全天起搏 60038次，占总数 69.1%。予雾化吸入、降血糖、抗心绞痛、止痛等对症治疗，因患者频发房性早搏，请心血管内科后建议行射频消融术，今拟转心血管内科行进一步专科治疗。 +目前情况：患者现生命体征平稳，腰臀部疼痛及左下肢疼痛较入院时好转。 +目前诊断：1.腰椎间盘突出症 2.腰椎不稳定 3.腰椎管狭窄症 4.2型糖尿病 5.心脏起搏器置入术后 6.频发房性早搏 7.两侧胸腔积液 8.腹腔积液 +转科目的：行射频消融专科治疗 +注意事项：转运途中注意安全，关注胸腔积液、腹腔积液情况。 + + +2024年3月29日11时15分 + +2024年3月29日11时22分" +752092,14,王*,男,普外科,操作后胰腺炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;腹痛;肝囊肿;肾结石;肾囊肿,2024/3/28 11:02,转科记录,"2024-03-28，11:01 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,39岁,因“腹痛3月，再发20天”于2024-03-24，16:10入院。 +入院情况：患者3月前进食油腻食物后出现上腹部阵发性绞痛，持续半小时左右可自行缓解，伴腰背部放射痛，至义乌市中医院就诊，CT提示胆囊结石伴胆囊炎、胆总管扩张，血检无殊，药物对症后缓解。20天前患者再次出现上述症状，性质同前，至我院就诊，行MRCP3.0T检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎。胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张。现患者为进一步诊治，拟“胆总管结石”收治入院。 +入院诊断：1.胆总管结石 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.肾结石 肾囊肿 4.肝囊肿 +诊疗经过：入院完善相关检验检查：白蛋白 39.1g/L↓；粪便隐血试验 1+；ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；细胞角蛋白21-1 2.15ng/mL↑；(2024-03-26 20:44)血常规：白细胞计数 11×10^9/L↑；白细胞计数 11×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 8.4×10^9/L↑；(2024-03-26 21:26)急诊生化全套：白蛋白 39.1g/L↓，脂肪酶 234.8U/L↑，C反应蛋白 3.2mg/L，血淀粉酶(急) 542.4U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 89U/L↑；(2024-03-27 09:16)血常规(血液学检验)：白细胞计数 9.9×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 7×10^9/L↑；(2024-03-27 10:45)生化常规(生化检验)：白蛋白 39.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 70U/L↑，谷氨酰转肽酶 137U/L↑，血淀粉酶 606.4U/L↑，超敏C反应蛋白 4mg/L↑；(2024-03-25 16:24)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左胸导联低电压。(2024-03-26 10:20)行胸部CT平扫检查提示：两肺部分支气管腔内黏液栓考虑，右肺中叶感染，请结合临床。两肺纤维增殖钙化灶。附见：右肾小结石。左肾低密度灶。胆囊壁增厚。肝内外胆管扩张。右中腹部可疑软组织密度影。(2024-03-26 14:57)行全腹部CT增强检查提示：肝左叶囊肿。胆囊炎，肝内外胆管扩张，门静脉期及静脉期胆总管下段管壁明显强化、炎性变考虑，请结合临床及相关检查、随诊。右肾下极形态欠规则。右肾小结石。双肾囊肿。右上腹肠道堆积，中肠旋转不良考虑。阑尾粪石。(2024-03-28 08:44)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝囊肿 肝内胆管扩张；胆囊充满型结石，胆囊炎；胰腺回声增粗欠均 胰腺炎待排。(2024-03-26 15:47)行ERCP检查提示：胆总管结石 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD）。现患者ERCP术后，患者有腹部压痛，血淀粉酶高，急性胰腺炎考虑，予奥曲肽皮下注射、乌司他丁抑制胰酶分泌及活性，腹部B超提示胆囊充满型结石，普外科会诊考虑有手术指征，患者及家属同意转普外科进一步治疗，予办理转科。 +目前情况：患者一般情况可，生命体征平稳 +目前诊断：1.胆总管结石 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术 鼻胆管置入术（ENBD） 2.操作后胰腺炎 3.胆囊结石伴胆囊炎 4.肾结石 肾囊肿 5.肝囊肿 6.肿瘤标志物升高 +转科目的：进一步手术治疗 +注意事项：关注腹部体征及进食后有无腹胀、腹痛，关注体温及排便情况。 + +2024年3月28日11时11分 + +" +163253,6,滕**,男,心血管内科,胆囊结石;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脂肪肝;主动脉夹层(手术后)(术后);主动脉夹层［术后］;主动脉血栓形成;窦性心动过缓,2024/3/25 10:09,转科记录,"2024-03-25，10:08 转科记录 +转出日期：2024年3月25日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,38岁,���“反复胸痛12小时”于2024-03-24，16:46入院。 +入院情况：患者12小时前出现胸痛，位于心前区，伴双上肢麻木，持续10分钟后缓解，后胸痛反复发作，症状同前，6小时前至我院急诊就诊，查心电图：1.窦性心律2.左心室高电压（RV5=2.954 mV）3.下壁、侧壁ST段压低4.下壁、前壁、侧壁T波改变5.Q-Tc间期略延长（458 ms）。肌钙蛋白、心肌酶谱升高，考虑急性心肌梗死，行急诊冠脉造影检查。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅检：(2024-03-24 10:36)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5=2.954 mV）； ；3.下壁、侧壁ST段压低； ；4.下壁、前壁、侧壁T波改变； ；5.Q-Tc间期略延长（458 ms）。(2024-03-24 12:31)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-24 14:14)行胸主动脉CTA检查提示：1.胸主动脉夹层术后改变，T6椎体下缘向下至扫描范围附壁血栓形成。2.升主动脉瘤样扩张。附见：左冠状动脉钙化。(2024-03-24 13:14)肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.35ng/ml↑↑；(2024-03-24 13:03)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 527U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 59U/L↑。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.主动脉夹层术后 3.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关辅助检查：(2024-03-24 18:09)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.451↑，校正二氧化碳分压 33.1mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 22.9mmol/L，血红蛋白浓度 165g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 307mmHg↓，氧浓度 29%，钾(POCT) 3.1mmol/L↓；尿液分析：尿比重 1.05↑，尿蛋白质 ±↑，尿胆原 2+↑，尿酮体 1+↑；(2024-03-25)血常规：白细胞计数 7.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 67.5%，淋巴细胞百分比 22.5%，血红蛋白测定 153g/L；高敏肌钙蛋白T：0.891ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 10.9s；D-二聚体：1.01mg/L FEU↑；肾功能：尿酸 381.2μmol/L，尿素(急) 7.17mmol/L，肌酐(急) 59μmol/L；肝功能：白蛋白 38.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 51U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 31U/L；心肌酶谱：肌酸激酶 330U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 48U/L↑，乳酸脱氢酶 280U/L↑；C反应蛋白：15.5mg/L↑；血脂：甘油三酯 3.77mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.57mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.88g/L↓；(2024-03-24)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.下壁、前壁、侧壁ST段压低；3.Q-Tc间期延长（ 502ms）。(2024-03-25)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段血流通畅；双下肢静脉显示段血流通畅。 + 完善术前检查，排除禁忌症，于2024-03-24，16:52-17:50心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠中度狭窄。与患者沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行回旋支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科，予以阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板，那屈肝素钙0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗。现无明显不适，神志清，生命体征平稳，转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.主动脉夹层术后 3.高血压。 +转科目的：转入心血管内科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月25日10时19分 + + +2024年3月25日11时06分" +6352729,3,方**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;大脑中动脉狭窄;高血压病3级（极高危）;脑梗死;脑血管意外;心房颤动[心房纤颤],2024/3/25 9:24,转科记录,"2024-03-25，09:21 转科记录 +转出日期：2024年3月25日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,79岁,因“被发现意识不清2小时余。”于2024-03-24，16:48入院。 +入院情况：患者2小时余（14:00左右）前被家属发现意识不清（末次清醒时间12:00），呼之不应，家属诉其当时口角歪斜，无四肢抽搐，无口吐白沫，无呕吐腹泻症状，无明显大小便失。立即120送来我院急诊，急诊予以行颅脑CT平扫（2024-03-24 本院）示：急诊头颅CT未见明显急症征象。立即予以启动溶栓流程（16:26开始，首剂7.2，后续64.8）。进一步查头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注（2024-03-24 本院）示：左侧大脑中动脉M1段局部闭塞考虑。 +入院诊断：1.左侧大脑中动脉M1闭塞 急性脑梗死 2.左侧大脑中动脉M1重度狭窄 左侧大脑前动脉闭塞 3.高血压 4.房颤 5.左眼球萎缩 +诊疗经过：入院完善检查检验：(2024-03-24)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)：血液酸碱度 7.335↓，二氧化碳分压 46.9mmHg↑，氧分压 126mmHg↑，体温 36.4℃↓，血氧饱和度 99.3%↑，氯 111mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 6.2mmol/L↑；血常规：白细胞计数 11.8×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 10.6×10^9/L↑，血红蛋白测定 131g/L，血小板计数 207×10^9/L；尿液分析：尿比重 1.05↑，尿潜血 2+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 60.5/μL↑，白细胞 11.7/μL↑；D二聚体：D-二聚体 7.15mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.3s↑，国际标准化比值 1.19↑，活化部分凝血活酶时间 34.8s↑，凝血酶时间 25.6s↑，纤维蛋白原 0.96g/L↓；血淀粉酶：血淀粉酶(急) 58.1U/L；C反应蛋白：C反应蛋白 5mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑，乳酸脱氢酶 272U/L↑；肾功能：尿酸 338.7μmol/L；肝功能：白蛋白 34.1g/L↓；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 17.79ng/ml↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 20.34pg/ml↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.01ng/ml；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 164.4pg/ml↑；(2024-03-25)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：氧分压 147mmHg↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，氯 111mmol/L↑；血常规：白细胞计数 12.2×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 10.4×10^9/L↑，血红蛋白测定 139g/L，血小板计数 219×10^9/L；肝功能：白蛋白 36.7g/L↓；心肌酶谱、肾功能：未见明显异常；C反应蛋白：C反应蛋白 8mg/L↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 33.25ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 201.7pg/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.4s↑，凝血酶时间 24.5s↑，纤维蛋白原 0.93g/L↓；D二聚体：D-二聚体 4mg/L FEU↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.02ng/ml；白介素-6(IL-6)：IL-6 70.04pg/ml↑；(2024-03-24)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：左侧额叶及两侧脑室旁缺血性改变，较前（2024-03-24 16:14:07）相仿，请结合临床。老年性脑改变。右侧中耳乳突炎。鼻窦炎。左眼球改变，请结合临床病史。行床边卧位胸片检查提示：右肺少许渗出考虑。主动脉迂曲，主动脉结突出、钙化。(2024-03-25)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。 + 患者老年男性，“被发现意识不清2小时余”入院，入我院完善相关检查考虑脑梗死，排除禁忌后于昨日全身麻醉下行经皮颅内动脉取栓术、脑动脉造影术。昨日入我科后患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，呼吸锻炼两小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.335↓，氧分压 126mmHg↑，血氧饱和度 99.3%↑，充分评估后予昨日拔除气管插管，予鼻导管吸氧，氧合维持可。予替罗非班抗血小板，尼卡地平控制血压，禁食、PPI护胃。现患者生命体征平稳，拟今日转神经外科行进一步专科治疗。 +目前情况：GCS评分3+2+6，鼻导管 2L/分吸氧，呼吸：14，体温_耳表：36.9，心率：79，血压high：143，血压Low：62，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔无法观察；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双上肢肢体无肿胀，双下肢无水肿，病理征阴性，四肢肌力II级。 +目前诊断：1.左侧大脑中动脉M1闭塞 急性脑梗死 经皮颅内动脉取栓术后 2.左侧大脑中动脉M1重度狭窄 左侧大脑前动脉闭塞 3.高血压 4.房颤 5.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。 +转科目的：行进一步专科治疗 +注意事项：注意转科安全 + + +2024年3月25日09时31分 + + +2024年3月25日10时02分" +6352737,3,梁**,男,心血管内科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺��节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸痛,2024/3/26 9:50,转科记录,"2024-03-26，09:44 转科记录 +转出日期：2024年3月26日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,44岁,因“反复胸痛3月，加重1周”于2024-03-25，08:17入院。 +入院情况：入院查体：体温：36.9 ℃,呼吸：19次/分,脉搏：83次/分,血压：123/87mmHg；神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 KillipI级 +诊疗经过：入院后完善相关检查考虑急性心肌梗死，急诊行冠脉造影，造影示：前降支重度狭窄，回旋支轻度狭窄，右冠轻度狭窄，后降支重度狭窄。与患者及家属充分沟通后，行前降支药物支架1枚植入术。手术过程顺利，术后为加强监护治疗，转入我科。入科后予重症监护，暂予鼻导管吸氧，药物上予阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次+替格瑞洛片 90毫克 口服 每日二次双抗抗板，其余肝素钠抗凝、护胃抑酸、扩冠、补钾、维持电解质平衡等对症支持治疗；现患者清醒状态，鼻导管吸氧状态下氧合维持可，一般情况可，请示上级医师、联系专科医师后拟今日安排转科。 +目前情况：清醒，体温_耳表：37.2℃，心率：80次/分，血压141/75mmHg。神志清，精神软，鼻导管吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音可，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。 +目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 KillipI级 2.动脉斑块形成。 +转科目的：行专科诊疗。 +注意事项：关注患者有无异常出血，关注炎症指标、BNP、心肌酶谱及肌钙蛋白等指标变化，定期复查心电图、心超等；转运途中注意监测生命体征。 + +2024年3月26日10时02分 + +2024年3月26日10时24分" +6352840,4,周**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;肺气肿合并肺大泡;感染性休克;高血压;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;脑梗死个人史;凝血功能异常;贫血;重症肺炎;自发性气胸;自发性气胸,2024/4/9 17:12,转科记录,"2024-04-09，17:12 转科记录 +转出日期：2024年4月9日 +转出科室：心胸外科转入科室：重症医学科 +患者,男,84岁,因“自发性气胸半年余，再发5天”于2024-03-25，09:46入院。 +入院情况：患者半年前因呼吸困难、左侧胸闷胸痛至当地医院就诊，诊断为自发性气胸，经保守治疗后症状缓解。5天前再次出现呼吸困难，无恶心呕吐、体温升高等不适，遂至我院就诊，(2024-03-25 09:41)行胸部CT平扫检查提示：左侧大量气胸，肺组织被压缩约90%以上。现为求进一步手术治疗，门诊拟“自发性气胸”收住入院。 +入院诊断：1.左侧自发性气胸 2.高血压 3.脑梗 +诊疗经过：入院后，2024.3.25右侧同时出现自发性气胸，予以胸腔闭式引流手术，于2024-03-28胸腔镜下肺叶部分切除术(左),胸腔镜下胸膜粘连松解术(左)，术后予以抗感染、雾化、止痛对症治疗后，双侧水封瓶均漏气，先拔除右侧胸管后，患者于夜间上厕所时出现便秘后皮下气肿，予以负压吸引后，2024.4.8拔除左侧胸管，今晨出现胸闷等不适，氧饱和度吸氧情况下90%，特请重症医学科会诊建议转科进一步治疗 +目前情况：(2024-04-09 16:15)行腹部平片(卧位)检查提示：右肾小结石与肠腔内容物钙化灶需鉴别。盆腔高密度影，钙化灶考虑。小肠稍扩张、积气。附见：腰椎轻度侧弯。右髋关节退行性改变。(2024-04-09 16:00)行床边卧位胸片检查提示：左肺术后复查，两肺渗出性改变，左肺为著，请结合CT检查。左肺少许胸腔积液。左侧胸壁皮下气肿。主动脉钙化。(2024-04-09 15:51)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块；左下肢肌间静脉血栓形成。(2024-04-09 15:21)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-04-09 13:59)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴快速性心室率； ；2.前侧壁T波改变。 +目前诊断：1.左侧自发性气胸 2.高血压 3.脑梗；4、左侧肺大疱术后；5、右侧气胸术后； +转科目的：转入重症医学科进一步治疗 +注意事项：注意安全，维持氧饱和度 + + +2024年4月9日17时18分 + + +" +6352839,4,施**,男,心血管内科,2型糖尿病;鼻中隔偏���;便潜血;陈旧性脑梗死;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;肝囊肿;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;黑;甲状腺结节;慢性支气管炎;尿路感染;前列腺增生;肾囊肿;心源性晕厥;主动脉瓣狭窄;主动脉狭窄;主动脉硬化,2024/4/9 9:20,转科记录,"2024-04-09，08:57 转科记录 +转出日期：2024年4月9日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,89岁,因“黑4年余”于2024-03-28，15:04入院。 +入院情况：患者4年余前无明显诱因下出现眼前黑，持续几秒钟，无头痛晕厥、无恶心呕吐，无胸闷胸痛、无咳嗽咳痰、无外伤史。2周前因感冒至永康市人民医院住院诊疗，查心脏彩超示：主动脉瓣重度狭窄。为进一步诊疗，至我院门诊就诊，门诊拟“主动脉瓣重度狭窄”收住入院。 +入院诊断：1.主动脉重度狭窄 2.II型糖尿病 3.高血压I级 高危 4.陈旧性脑梗史 5.慢性支气管炎 6.甲状腺结节 7.前列腺增生 8.多发性肝囊肿 9.鼻中隔偏曲。 +诊疗经过：入院后完善：（2024-03-29）肌钙蛋白(急)(首诊)：高敏肌钙蛋白T0.024ng/ml↑。（2024-03-29）粪便常规、B型纳尿肽定量测定(BNP)、术前八项、心肌酶谱常规检查、肿瘤标志物（男）、凝血功能全套：无殊。（2024-03-29）粪便隐血试验：粪便隐血试验2+。（2024-03-29）尿液分析：白细胞52.1/μL↑。（2024-03-29）血常规：淋巴细胞绝对值0.9×10^9/L↓，单核细胞绝对值0.7×10^9/L↑。（2024-03-29）糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c6.5%↑。（2024-03-29）血型鉴定：ABO血型鉴定A型，Rh(D)血型鉴定阳性。（2024-03-29）尿微量蛋白7项：尿免疫球蛋白G8.25mg/L↑，尿α1微球蛋白14.54mg/L↑，尿β2微球蛋白1.49mg/L↑。（2024-03-29）生化常规：白蛋白35.3g/L↓，总胆汁酸10.4μmol/L↑，β2微球蛋白3.4mg/L↑，超敏C反应蛋白4.3mg/L↑，钙2.07mmol/L↓。（2024-03-29）甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：甲状腺球蛋白3.07ng/ml↓。（2024-03-31）粪便隐血试验：阴性。（2024-03-29）双肾动脉彩超检查：1. 双肾动脉超声未见明显异常；2. 双侧肾上腺超声未见明显异常；3. 肝囊肿； 胆囊壁结晶。两肺散在纤维增殖钙化灶。左肺上叶磨玻璃结节及右肺下叶实性结节，建议复查。右肺下叶脊柱旁骨赘相关慢性炎症考虑。纵隔多发稍大淋巴结。心脏饱满，升主动脉增宽。主动脉钙化。冠脉高密度影，请结合临床。附见：食管裂孔疝考虑。甲状腺左侧叶饱满伴钙化灶。肝内低密度灶。两肾低密度灶。左肾稍高密度灶。（2024-03-29）常规十二导心电图检测：1.窦性心律； ；2.左前分支传导阻滞； ；3.V2导联异常Q波，请结合临床； ；4.侧壁T波改变。（2024-03-29）甲状腺及颈部淋巴结彩超检查：1. 甲状腺双侧叶多发结节（部分伴钙化） TI-RADS 3类；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；3. 双侧椎动脉超声未见明显异常；4. 双肾囊肿（左肾多发）； 前列腺增生。（2024-03-30）24小时动态血压：1. 血压晨峰：14 mmHg (参考值：<35 mmHg), ；2. 昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-2.8%), ；3. 清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(116/66mmHg)。（2024-04-01）冠脉CT平扫+增强：左冠状动脉开口于左冠状窦后侧；右冠状动脉近中段钙化斑块形成伴管腔轻微狭窄。左主干管壁混合斑块形成伴管腔轻度狭窄。左前降支近中段管壁混合斑块形成伴管腔中度狭窄。左回旋支近段钙化斑块形成伴管腔轻微狭窄；中远段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄。中间支管壁见混合斑块，管腔中度狭窄。附见：主动脉瓣多发钙化。（2024-04-01）胸腹主动脉CTA：升主动脉增宽。两侧锁骨下动脉起始处、腹腔干起始处、肠系膜上动脉及两侧肾动脉起始处钙化斑块形成，腹腔干中度狭窄，余轻度狭窄。主动脉弓及升主动脉硬化。胸腹主动脉及髂动脉硬化。（2024-04-02）(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)：1. 主动脉瓣钙化性病变伴极重度狭窄，主动脉瓣二窦二叶式畸形可能，请结合CTA；2. 二尖瓣轻度关闭不全；二尖瓣轻度狭窄可能，继发性狭窄不除外，建议治疗主动脉瓣疾患后再次评估，或必要时TEE；3. 左室肥厚，左室舒张功能不全。动态心电图：1.窦性心律，心率： 60～103次/分（平均：75次/分）。2.偶发房性早搏共86次，其中短阵房性心动过速2阵，均持续3个心搏，单发房早80次。3.频发室性早搏共2260次，占总心搏数的2.1%，其中短阵室性心动过速2阵，均持续3个心搏，最快频率112次/分，成对室早31对，单发室早2192次，共检测到10次二联律和2次三联律发生，多源（其中一源为主）。4.第���通道(模拟V5导联)间歇性ST-T改变，请结合常规心电图及临床。治疗上予调脂、降压、控糖、护胃等支持治疗。患者主动脉瓣重度狭窄，有手术指征，与家属沟通病情，家属拒绝外科手术，选择介入治疗。排除禁忌于2024-04-08全麻下行“经导管主动脉瓣置换术”，术后转我科加强监护。予ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等。予鼻导管吸氧，暂予头孢呋辛钠 1.5g Q8H 抗感染，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。目前患者清醒，生命体征平稳，拟今日转心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神清，鼻导管吸氧，FiO2:33%，SpO2：95%-99%。呼吸：17，体温_耳表：36.8，心率：78，血压high：137/48，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力III级，双侧巴氏征阴性。双侧股动脉穿刺点敷料干洁。临时起搏器在位。 +目前诊断：1.主动脉重度狭窄 2.II型糖尿病 3.高血压I级 高危 4.陈旧性脑梗史 5.慢性支气管炎 6.甲状腺结节 7.前列腺增生 8.多发性肝囊肿 9.鼻中隔偏曲 10.痔疮 11.便潜血（好转） 12.肺结节 13.肾囊肿 14.动脉斑块 15.腹主动脉狭窄 16.频发室早 +转科目的：转专科进一步治疗。 +注意事项：患者血压偏高，关注患者血压，注意转运途中安全。 + + +2024年4月9日09时23分 + +2024年4月9日09时54分" +6352839,4,施**,男,心血管内科,2型糖尿病;鼻中隔偏曲;便潜血;陈旧性脑梗死;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;肝囊肿;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;黑;甲状腺结节;慢性支气管炎;尿路感染;前列腺增生;肾囊肿;心源性晕厥;主动脉瓣狭窄;主动脉狭窄;主动脉硬化,2024/4/8 10:55,转科记录,"2024-04-08，10:55 转科记录 +转出日期：2024年4月8日 +转出科室：心血管内科转入科室：ICU +患者,男,89岁,因“黑4年余”于2024-03-28，15:04入院。 +入院情况：患者4年余前无明显诱因下出现眼前黑，持续几秒钟，无头痛晕厥、无恶心呕吐，无胸闷胸痛、无咳嗽咳痰、无外伤史。2周前因感冒至永康市人民医院住院诊疗，查心脏彩超示：主动脉瓣重度狭窄。为进一步诊疗，至我院门诊就诊，门诊拟“主动脉瓣重度狭窄”收住入院。 +入院诊断：1.主动脉重度狭窄 2.II型糖尿病 3.高血压I级 高危 4.陈旧性脑梗史 5.慢性支气管炎 6.甲状腺结节 7.前列腺增生 8.多发性肝囊肿 9.鼻中隔偏曲。 +诊疗经过：入院后完善：（2024-03-29）肌钙蛋白(急)(首诊)：高敏肌钙蛋白T0.024ng/ml↑。（2024-03-29）粪便常规、B型纳尿肽定量测定(BNP)、术前八项、心肌酶谱常规检查、肿瘤标志物（男）、凝血功能全套：无殊。（2024-03-29）粪便隐血试验：粪便隐血试验2+。（2024-03-29）尿液分析：白细胞52.1/μL↑。（2024-03-29）血常规：淋巴细胞绝对值0.9×10^9/L↓，单核细胞绝对值0.7×10^9/L↑。（2024-03-29）糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c6.5%↑。（2024-03-29）血型鉴定：ABO血型鉴定A型，Rh(D)血型鉴定阳性。（2024-03-29）尿微量蛋白7项：尿免疫球蛋白G8.25mg/L↑，尿α1微球蛋白14.54mg/L↑，尿β2微球蛋白1.49mg/L↑。（2024-03-29）生化常规：白蛋白35.3g/L↓，总胆汁酸10.4μmol/L↑，β2微球蛋白3.4mg/L↑，超敏C反应蛋白4.3mg/L↑，钙2.07mmol/L↓。（2024-03-29）甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：甲状腺球蛋白3.07ng/ml↓。（2024-03-31）粪便隐血试验：阴性。（2024-03-29）双肾动脉彩超检查：1. 双肾动脉超声未见明显异常；2. 双侧肾上腺超声未见明显异常；3. 肝囊肿； 胆囊壁结晶。两肺散在纤维增殖钙化灶。左肺上叶磨玻璃结节及右肺下叶实性结节，建议复查。右肺下叶脊柱旁骨赘相关慢性炎症考虑。纵隔多发稍大淋巴结。心脏饱满，升主动脉增宽。主动脉钙化。冠脉高密度影，请结合临床。附见：食管裂孔疝考虑。甲状腺左侧叶饱满伴钙化灶。肝内低密度灶。两肾低密度灶。左肾稍高密度灶。（2024-03-29）常规十二导心电图检测：1.窦性心律； ；2.左前分支传导阻滞； ；3.V2导联异常Q波，请结合临床； ；4.侧壁T波改变。（2024-03-29）甲状腺及颈部淋巴结彩超检查：1. 甲状腺双侧叶多发结节（部分伴钙化） TI-RADS 3类；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；3. 双侧椎动脉超声未见明显异常；4. 双肾囊肿（左肾多发）； 前列腺增生。（2024-03-30）24小时动态血压：1. 血压晨峰：14 mmHg (参考值：<35 mmHg), ；2. 昼夜���律倒置(夜间收缩压下降率-2.8%), ；3. 清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(116/66mmHg)。（2024-04-01）冠脉CT平扫+增强：左冠状动脉开口于左冠状窦后侧；右冠状动脉近中段钙化斑块形成伴管腔轻微狭窄。左主干管壁混合斑块形成伴管腔轻度狭窄。左前降支近中段管壁混合斑块形成伴管腔中度狭窄。左回旋支近段钙化斑块形成伴管腔轻微狭窄；中远段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄。中间支管壁见混合斑块，管腔中度狭窄。附见：主动脉瓣多发钙化。（2024-04-01）胸腹主动脉CTA：升主动脉增宽。两侧锁骨下动脉起始处、腹腔干起始处、肠系膜上动脉及两侧肾动脉起始处钙化斑块形成，腹腔干中度狭窄，余轻度狭窄。主动脉弓及升主动脉硬化。胸腹主动脉及髂动脉硬化。（2024-04-02）(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)：1. 主动脉瓣钙化性病变伴极重度狭窄，主动脉瓣二窦二叶式畸形可能，请结合CTA；2. 二尖瓣轻度关闭不全；二尖瓣轻度狭窄可能，继发性狭窄不除外，建议治疗主动脉瓣疾患后再次评估，或必要时TEE；3. 左室肥厚，左室舒张功能不全。动态心电图：1.窦性心律，心率： 60～103次/分（平均：75次/分）。2.偶发房性早搏共86次，其中短阵房性心动过速2阵，均持续3个心搏，单发房早80次。3.频发室性早搏共2260次，占总心搏数的2.1%，其中短阵室性心动过速2阵，均持续3个心搏，最快频率112次/分，成对室早31对，单发室早2192次，共检测到10次二联律和2次三联律发生，多源（其中一源为主）。4.第一通道(模拟V5导联)间歇性ST-T改变，请结合常规心电图及临床。治疗上予调脂、降压、控糖、护胃等支持治疗。患者主动脉瓣重度狭窄，有手术指征，拒绝外科手术，选择介入治疗，今排除禁忌后拟行经导管主动脉瓣植入术。 +目前情况：患者无明显不适，查体：生命体征稳定，心律齐，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音，余无殊。 +目前诊断：1.主动脉重度狭窄 2.II型糖尿病 3.高血压I级 高危 4.陈旧性脑梗史 5.慢性支气管炎 6.甲状腺结节 7.前列腺增生 8.多发性肝囊肿 9.鼻中隔偏曲 10.痔疮 11.便潜血（好转） 12.肺结节 13.肾囊肿 14.动脉斑块 15.腹主动脉狭窄 16.频发室早 +转科目的：患者高龄，今拟行经导管主动脉瓣植入术。 +注意事项：注意转运途中安全。 + +2024年4月8日11时04分 + +" +1780178,3,黄**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺占位性病变;高血压;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺疾病,2024/3/29 9:39,转科记录,"2024-04-08，09:24 转科记录 +转出日期：2024年4月8日 +转出科室：肿瘤科转入科室：心胸外科 +患者,男,64岁,因“发现肺占位10天”于2024-03-25，11:08入院。 +入院情况：患者老年男性，2024-03-14体检完善胸部CT平扫示慢支、肺气肿征象伴感染性病变考虑，左肺上叶团块状影（大小约30x36mm，边缘可见分叶及毛刺），纵隔及两侧肺门多发钙化淋巴结。肝内多发低密度灶；左肾低密度灶，平素偶有咳嗽，咳少量黄痰，予抗感染治疗后咳痰稍好转，2024-3-24复查胸部CT平扫示左肺上叶团块状影，肿瘤性病变待排，建议结合增强检查。纵隔及两侧肺门多发钙化淋巴结。门诊为行“肺占位”收住入院。 +入院诊断：1、肺占位性病变 2、高血压病 3、慢性支气管炎伴肺气肿 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，(2024-03-25 14:04)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.电轴右偏+116°。(2024-03-25 14:07)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量中度降低，用力肺活量第一秒量极重度降低、第一秒率中度降低，每分钟最大通气量重度降低。肺弥散量重度降低。提示：1、极重度混合型肺通气功能障碍。每分钟最大通气量重度降低。 2、肺弥散功能重度降低。(2024-03-26 06:38)血气分析(急)+乳酸+血糖(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.394，校正二氧化碳分压 39.7mmHg，校正氧分压 85.6mmHg；(2024-03-26 06:52)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 1+↑，红细胞 39.4/μL↑；(2024-03-26 06:57)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-03-26 07:10)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.15↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.12↑；(2024-03-26 07:16)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.101ng/ml；(2024-03-26 07:16)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.012ng/ml；(2024-03-26 07:21)粪便隐血试验(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 阴性；(2024-03-26 07:21)粪便常规(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便颜色 黄色，粪便性状 软；(2024-03-26 07:23)急诊生化全套+心肌酶谱(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 38.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，C反应蛋白 52.5mg/L↑，肌酐(急) 74μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 12U/L；(2024-03-26 07:35)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.32mg/L FEU；(2024-03-26 07:35)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 5.22g/L↑；(2024-03-26 08:27)血常规(血液学检验)：白细胞计数 9.3×10^9/L，血红蛋白测定 141g/L，血小板计数 232×10^9/L；(2024-03-26 09:46)胃泌素释放前肽(免疫学检验)：胃泌素释放肽前体 51.38pg/ml；(2024-03-26 09:54)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：甲状腺素 101.35nmol/L，游离甲状腺素 14.71pmol/L，促甲状腺素 0.68mIU/L。于2024-3-26CT引导下肺穿刺时出现气胸，排除禁忌于2024-3-26行CT引导下左侧胸腔闭式引流术，过程顺利。于2024-4-5再次行CT引导下左上肺结节穿刺活检术，后气胸加重，对症治疗后缓解，(2024-04-06)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左侧气胸，较2024-03-26片新发，肺被压缩约为60%。左肺上叶肿块影，肺癌考虑，请结合临床及相关检查。两肺多发小实性结节，请结合临床随诊。两肺慢性支气管炎、肺气肿、右肺中叶肺大泡。两肺多发纤维增殖灶，部分陈旧性改变，邻近支气管稍扩张。主动脉、冠脉钙化。两肺门及纵隔内多发钙化淋巴结。食管下端管壁增厚，请结合临床及相关检查。附见：肝脏多发低密度灶。左肾低密度灶。心胸外科会诊后有手术指征，今予转科。 +目前情况：偶有胸闷，查体：左侧皮下可触及捻发音，左肺叩诊鼓音，左肺呼吸音偏低，右肺呼吸音清，未闻及干湿音，心率齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，巴氏征阴性。 +目前诊断：1、肺占位性病变 2、高血压病 3、慢性阻塞性肺病 4、气胸 +转科目的：转至心胸外科进一步诊治。 +注意事项：转运途中注意安全。 + +2024年4月8日09时33分 + +2024年4月8日09时44分" +6340145,19,盛**,女,骨科(运动与关节二病区),肠梗阻;肠梗阻;腹痛;肝血管瘤;肩锁关节脱位;肩袖损伤;空肠穿孔,2024/3/29 9:46,转科记录,"2024-03-29，09:45 转科记录 +转出日期：2024-3-29 +转出科室：普外科转入科室：骨科 +患者,女,52岁,因“上腹痛半天余”于2024-03-25，11:38入院。 +入院情况：患者半天余前于家中进食后出现上腹痛阵发性疼痛，程度剧烈难忍，伴腹胀，伴呼吸困难，恶心呕吐1次，为胃内容物，肛门排气排便存在，解4次黄色成形便，无发热寒战，无腹泻等不适。遂至我院急诊就诊，(2024-03-25 10:00)行全腹部CT增强检查提示：临床提示“肠穿孔”术后，请结合既往史；腹盆腔部分小肠梗阻；部分结肠壁稍增厚水肿；腹盆腔积液，脂肪间隙浑浊；肠系膜根部多发淋巴结，部分稍大。附见：肝左叶血管瘤考虑，必要时MR增强进一步检查；脾脏稍大；升结肠小憩室伴粪石或钙化结节灶考虑；阑尾粪石。L5右侧横突大。现为求进一步治疗，急诊拟“肠梗阻”收住入院。 +入院诊断：1.不完全性肠梗阻 2.小肠穿孔术后 3.肝血管瘤 4.乙肝 5.右侧锁骨肩峰端撕脱性骨折 6.右侧肩锁关节脱位 +诊疗经过：入院后积极完善相关检验检查，(2024-03-25 10:00)行全腹部CT增强检查提示：临床提示“肠穿孔”术后，请结合既往史；腹盆腔部分小肠梗阻；部分结肠壁稍增厚水肿；腹盆腔积液，脂肪间隙浑浊；肠系膜根部多发淋巴结，部分稍大。(2024-03-26 09:37)术前八项(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 3.43IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 9.38↑；结合患者相关检查及病史，考虑为“不完全性肠梗阻”，予以留置胃管、TPN、止痛解痉、抗感染等对症治疗后，患者腹痛明显缓解，拔除胃管后，未诉明显不适；患者2024-3-19右肩ct提示： 右侧锁骨肩峰端骨皮质不规整，周围可见条片状小骨片影；右侧锁骨肩峰端撕脱性骨折，右侧肩锁关节脱位。请骨科会诊后，手术指征明确，建议转科转至骨科（运动与关节二）傅俊伟组 +目前情况：神清，精神可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，右侧肩关节疼痛，活动受限，腹部平坦，无明显压痛，无反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区���叩痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.不完全性肠梗阻 2.小肠穿孔术后 3.肝血管瘤 4.乙肝 5.右侧锁骨肩峰端撕脱性骨折 6.右侧肩锁关节脱位 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：建议继续清流饮食，根据腹部症状及排气排便情况，可逐步改半流及普食，维持电解质稳定，注意转运途中潜在风险。 + + +2024年3月29日09时53分 + +唐 +2024年3月29日09时55分" +121998,11,陈**,男,心血管内科,KillipI级;陈旧性脑梗死;胆囊息肉;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾功能不全;脑出血个人史;前列腺囊肿;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;完全性右束支传导阻滞;下肢动脉粥样硬化;胸痛;左前分支传导阻滞,2024/3/26 8:24,转科记录,"2024-03-26，08:24 转科记录 +转出日期：2024年3月26日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,72岁,因“胸痛4天，加重13小时”于2024-03-25，12:53入院。 +入院情况：患者4天前无明显诱因下出现心前区胀痛，放射至双肩及后背，每次持续2-3分钟后可自行缓解；13小时前（0点左右）睡眠中突发胸痛，呈胸骨后压榨感，伴双肩及后背痛，程度较前加重，可忍受，持续约3小时后自行缓解，未就诊；今晨起后仍感胸痛，呈胸骨后胀痛，程度不重。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2、高血压病3级（极高危）；3、陈旧性脑梗死 4、慢性肾功能不全 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-25)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 23.3mmol/L，血红蛋白浓度 104g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 426mmHg，校正血液酸碱度(POCT) 7.469↑，校正二氧化碳分压(POCT) 32.2mmHg↓，校正氧分压(POCT) 124mmHg↑；尿液分析：尿比重 1.037↑；血常规：白细胞计数 6×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.7%↑，淋巴细胞百分比 12.8%↓，红细胞计数 2.84×10^12/L↓，血红蛋白测定 87g/L↓，血小板计数 235×10^9/L；尿酸 509.3μmol/L↑，尿素(急) 10.03mmol/L↑，肌酐(急) 147μmol/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.47ng/ml↑；B型尿钠肽 519.7pg/ml↑；IL-6 14.3pg/ml↑； 凝血功能常规(急)、心肌酶谱(急)、降钙素原定量检测(急)无殊。(2024-03-25)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 ；2.完全性右束支传导阻滞；3.左前分支传导阻滞 ；4.前壁、前侧壁ST段压低 ；5.前壁、侧壁T波改变。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：心包少量积液；左室收缩功能正常。行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。 + 完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-25，13:06-14:46心血管内科行“冠脉造影术，血管内超声，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，第一对角支重度狭窄，回旋支中度狭窄，右冠轻度狭窄。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定行冠脉介入治疗。行前降支血管内超声检查加近段药物支架1枚植入术，第一对角支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，那屈肝素0.4毫升　皮下注射　每日一次（2天）抗凝，降压，补钾等支持治疗。现患者症状较前好转，生命体征平稳，拟今日转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，右侧肌力V级，左上肢肌力III级，左下肢IV级。 +目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2.高血压病3级（极高危）；3.陈旧性脑梗死 4.慢性肾功能不全 5.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 6. 心律失常：完全性��束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 +转科目的：进一步专科治疗。 +注意事项：转运过程中注意安全。 + + +2024年3月26日08时38分 + + +2024年3月26日09时55分" +6352782,3,何**,男,骨科(脊柱外科病区),脊髓型颈椎病;泌尿系结石;脑血管病(待查);尿路感染;肾功能不全;胸腺瘤;脂肪肝,2024/3/27 9:26,转科记录,"2024-03-27，09:26 转科记录 +转出日期：2024年3月27日 +转出科室：神经内科转入科室：骨科 +患者,男,55岁,因“四肢进行性麻木乏力10余天”于2024-03-25，12:55入院。 +入院情况：入院查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称活跃。左侧脐水平以下、右侧剑突以下浅感觉减退，双侧深感觉对称存在，右侧病理征阳性，左侧病理征可疑阳性。指鼻试验完成可，双侧跟膝胫试验欠稳准，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.四肢乏力麻木待查：脊髓炎？脊髓占位？ 2.颈椎退行性变 3.胸腺瘤 4.脂肪肝 5.泌尿系结石 +诊疗经过：入院完善相关检查，红细胞沉降率 18mm/h↑；尿液分析：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 289.3/μL↑，白细胞 59.3/μL↑；肾功能常规检查：肌酐 112μmol/L↑；甲状腺功能常规检查：甲状腺素 60.91nmol/L↓；粪便常规+隐血试验、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、血脂、维生素B12、叶酸、肿瘤标志物、类风湿因子、ASO、抗核抗体常规、磷脂综合征筛查等未见明显异常。 + 超声：1.双侧颈动脉超声未见明显异常；2.双侧椎动脉超声未见明显异常；3.排尿后膀胱未见明显残余尿；4.双下肢动脉硬化伴细小斑块；双下肢深静脉血流通畅。听觉诱发电位(BAEP)检查提示：未见明显异常。视觉诱发电位检测(VEP)检查提示：未见明显异常。颈椎MR平扫检查提示：颈椎退行性变。C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出（中央型），C5/6水平椎管狭窄及相应层面脊髓损伤考虑。附见：大枕大池。鼻窦炎。 + 入院予左氧氟沙星片 0.5g 每日一次经验性抗泌尿系感染，改善肢体麻木、促结石排出等治疗。患者完善颈椎MR提示脊髓受压，请脊柱外科会诊建议手术治疗，今予转科。 +目前情况：患者四肢麻木乏力 +目前诊断：1.脊髓型颈椎病 2.胸腺瘤 3.脂肪肝 4.泌尿系结石 5.尿路感染 6.肾功能不全 +转科目的：进一步手术治疗 +注意事项：1.泌尿系结石现药物对症治疗，泌尿外科门诊随诊，必要时行外科干预；2.注意转运安全 + +2024年3月27日09时35分 + +2024年3月27日10时57分" +6352783,3,潘**,男,消化内科,电解质紊乱;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;脾功能亢进;十二指肠球部溃疡;下肢静脉肌间血栓形成;消化道出血;乙肝后肝硬化,2024/3/28 9:38,转科记录,"2024-03-28，09:33 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：重症医学科转入科室：消化内科 +患者,男,49岁,因“黑便3天”于2024-03-25，14:03入院。 +入院情况：患者既往有乙肝肝硬化病史8年余，3天前进食少量笋后出现解黑便，后为柏油样便，量较多，末次大便色偏红，外院检查隐血3+。我院急诊查血三系减低，血红蛋白最低 59g/L↓↓；腹部增强CT：贲门处胃壁增厚，多发静脉曲张，结肠壁稍增厚、水肿。肝硬化，脾大，侧支循环开放。予禁食补液、止血、输血等治疗后，收住入院。 +入院诊断：1.上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血考虑 2.乙肝肝硬化 脾大 血三系减低 +诊疗经过：入院后予完善相关检查，告病重，予特级护理、心电监护，保护性隔离，禁食补液，输注悬浮红细胞1.5单位，人粒细胞刺激因子注射液 0.125毫克 皮下注射 每日一次升白，利可君升血小板治疗，艾司奥美拉唑抑酸护胃，生长抑素、特立加压素止血，注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗。患者3-26夜间至3-27晨解2次暗红色大便，量约300ml，考虑有活动性出血可能，建议可行内镜下止血治疗，可行脾切+断流手术，可行tips手术，患者及家属商议后决定内镜下止血治疗，3-27予转ICU监护下内镜下治疗。予气管插管辅助通气，药物上继续予PPI护胃抑酸，特利加压素+生长抑素止血，其余止咳祛痰、升白、升板等对症支持治疗，胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：食管胃底静脉曲张，重度，内镜下组织胶硬化剂治疗，患者神志转清，氧合可，予3.27拔除气管插管，现患者鼻导管吸氧状态下氧合维持可，今复查血色素71g/L，较前相仿，患者目前一般情况稳定，血色素稳定，生命体征平稳，请示上级医师、联系专科医师后予今日安排转���。 +目前情况：清醒，鼻导管吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，贫血貌，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音3次/分；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血 2.乙肝肝硬化失代偿期 脾大 三系减低 3.低钾血症（好转） 低钙血症。 +转科目的：行专科诊疗。 +注意事项：关注患者血色素变化及大便性状变化，定期复查血常规，转运途中注意监测生命体征。 + +2024年3月28日09时44分 + +2024年3月28日09时59分" +6352783,3,潘**,男,消化内科,电解质紊乱;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;脾功能亢进;十二指肠球部溃疡;下肢静脉肌间血栓形成;消化道出血;乙肝后肝硬化,2024/3/27 14:13,转科记录,"2024-03-27，14:13 转科记录 +转出日期：2024年3月27日 +转出科室：消化内科转入科室：重症医学科 +患者,男,49岁,因“黑便3天”于2024-03-25，14:03入院。 +入院情况：患者既往有乙肝肝硬化病史8年余，3天前进食少量笋后出现解黑便，后为柏油样便，量较多，末次大便色偏红，外院检查隐血3+。我院急诊查血三系减低，血红蛋白最低 59g/L↓↓；腹部增强CT：贲门处胃壁增厚，多发静脉曲张，结肠壁稍增厚、水肿。肝硬化，脾大，侧支循环开放。予禁食补液、止血、输血等治疗后，收住入院。 +入院诊断：1.上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血考虑 2.乙肝肝硬化 脾大 血三系减低 +诊疗经过：入院后予完善相关检查，告病重，予特级护理、心电监护，保护性隔离，禁食补液，输注悬浮红细胞1.5单位，人粒细胞刺激因子注射液 0.125毫克 皮下注射 每日一次升白，利可君升血小板治疗，艾司奥美拉唑抑酸护胃，生长抑素、特立加压素止血，注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗。患者昨日夜间至今晨解2次暗红色大便，量约300ml，考虑有活动性出血可能，建议可行内镜下止血治疗，可行脾切+断流手术，可行tips手术，患者及家属商议后决定内镜下止血治疗，今予转ICU监护下内镜下治疗。 +目前情况：血压偏低 94/53mmHg，神清，精神可，贫血貌，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音3次/分；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血考虑 2.乙肝肝硬化失代偿期 脾大 三系减低 3.低钾血症（好转） 低钙血症 +转科目的：ICU监护下内镜治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年3月27日14时22分 + +2024年3月27日15时04分" +1051205,19,侯**,男,肾病科,2型糖尿病;白细胞减少;胆囊息肉;房室传导阻滞;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;淋巴结肿大;慢性阑尾炎;慢性肾病;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病5期;脑梗死;脾梗死;前列腺切除术后状态;肾性骨病;肾性贫血;肾肿物;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;心功能不全;血液透析;肿瘤标记物升高;自体动静脉内瘘成形术后,2024/4/5 13:52,转科记录,"2024-04-05，13:52 转科记录 +转出日期：2024年4月5日 +转出科室：肾病科转入科室：泌尿外科 +患者,男,67岁,因“口干多饮多尿20余年，肌酐进行性升高3年”于2024-03-25，14:38入院。 +入院情况：患者于20余年前无明显诱因下出现口干伴多饮多尿，外院诊断2型糖尿病。予药物降糖，血糖控制不详，3年前因“指骨骨折”我院住院，查肌酐 242μmol/L↑，估计肾小球滤过率 25ml/min・1.73m2↓；当时未予重视及监测肌酐水平。2023.4.11因感染甲流后出现肌酐水平上升，查白蛋白29.1g/l，肌酐391μmol/L，尿酸442μmol/L，尿蛋白2+，诊断“糖尿病肾病，慢性肾脏病衰竭期”，予护肾降糖对症治疗。2023.4.25复查肌酐水升高，诊断“慢性肾功能不全CKD4期”，出院后患者监测肌酐水平维持在400-500μmol/L。患者2月前受凉后出现四肢乏力，尿量同前，外院肌酐水平400+umol/l，近1周出现口齿含糊，自觉口角歪斜，伴视物模糊，为求进一步诊治，我院拟“慢性肾脏病”收治入院。 +入院诊断：1.慢性肾脏病5期 肾性贫血 继发性甲状旁腺功能减退 心功能不全 2.2型糖尿病 糖尿病性肾病 糖尿病性视网膜病变 3.冠状动脉粥样硬化行心脏病 4.高血压 3级 很高危 5.阑尾���液性肿瘤？ +诊疗经过：入院后完善相关检验检查： +【尿检】:(2024-03-27)随机尿肾功能:尿肌酐 4399μmol/L,蛋白含量 225.4mg/L↑,尿尿素 176.21mmol/L,蛋白肌酐比值 0.45mg/mg,尿视黄醇结合蛋白 16.868mg/L↑,尿微量白蛋白 57.3mg/L↑,尿转铁蛋白 6.4mg/L↑,尿免疫球蛋白G 8.28mg/L↑,尿α1微球蛋白 68.31mg/L↑,尿微量白蛋白/肌酐 115.15mg/g.Cr↑,尿β2微球蛋白 36.32mg/L↑;尿液分析:尿潜血 阴性,尿蛋白质 ±↑,尿葡萄糖 1+↑;尿红细胞形态:红细胞 0.9/μL;24小时尿蛋白定量:蛋白含量 184.1mg/L↑,24h尿量 1.9L,24小时尿蛋白 349.8mg/24h↑;24小时尿钙磷:24小时尿总钙 1.31mmol/24h↓,24h尿量 1.9L;24小时尿钾钠氯:24小时尿钾 47mmol/24h,24小时尿钠 154.1mmol/24h,24小时尿氯化物 137.4mmol/24h↓; +【生化】:(2024-03-25)心肌酶谱:肌酸激酶 168U/L,肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L,乳酸脱氢酶 216U/L,天门冬氨酸氨基转移酶 7U/L↓;急诊生化全套:胆碱脂酶 4.99KU/L↓,脂肪酶 90U/L↑,尿酸 516.4μmol/L↑,钾 5.86mmol/L↑,尿素 56.74mmol/L↑,肌酐 532μmol/L↑,总钙 2.05mmol/L↓;(2024-03-26)β2微球蛋白(B2MG):β2微球蛋白 17.32mg/L↑;生化全套:高密度脂蛋白胆固醇 0.97mmol/L↓,低密度脂蛋白胆固醇 0.89mmol/L,载脂蛋白AⅠ 0.95g/L↓,载脂蛋白B 0.3g/L↓,白蛋白 38.5g/L↓,天门冬氨酸氨基转移酶 7U/L↓,碱性磷酸酶 40U/L↓,尿素 52.38mmol/L↑,肌酐 537μmol/L↑,尿酸 532.2μmol/L↑,胱抑素-C 4.45mg/L↑,钙 2.08mmol/L↓,镁 1.79mmol/L↑,磷 2.13mmol/L↑,估计肾小球滤过率 10ml/min・1.73m^2↓;(2024-04-02)生化常规:葡萄糖(空腹) 8.9mmol/L↑,总蛋白 54.7g/L↓,白蛋白 32.6g/L↓,丙氨酸氨基转移酶 8U/L↓,碱性磷酸酶 41U/L↓,尿素 18.74mmol/L↑,肌酐 503μmol/L↑,血清淀粉样蛋白A 76.64mg/L↑,超敏C反应蛋白 8mg/L↑,估计肾小球滤过率 11ml/min・1.73m^2↓;心肌酶谱常规检查:肌酸激酶 85U/L,肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L,乳酸脱氢酶 162U/L,天门冬氨酸氨基转移酶 11U/L↓;生化常规:葡萄糖(空腹) 8.9mmol/L↑,总蛋白 54.7g/L↓,白蛋白 32.6g/L↓,尿素 18.74mmol/L↑,肌酐 503μmol/L↑,β2微球蛋白 20.4mg/L↑,血清淀粉样蛋白A 76.64mg/L↑,超敏C反应蛋白 8mg/L↑,估计肾小球滤过率 11ml/min・1.73m^2↓; +【血气分析】:(2024-03-25)血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血):校正血液酸碱度 7.322↓,校正二氧化碳分压 39.3mmHg,校正氧分压 55.3mmHg↓,钾 5.7mmol/L↑,钠 137mmol/L,氯 110mmol/L↑,离子钙 1.13mmol/L↓,葡萄糖 6.9mmol/L↑;(2024-03-26)血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血):校正血液酸碱度 7.293↓,校正二氧化碳分压 45.3mmHg↑,校正氧分压 60.8mmHg↓,钾 4.8mmol/L,氯 111mmol/L↑,葡萄糖 2.2mmol/L↓↓;(2024-04-02)血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血):校正血液酸碱度 7.335↓,校正二氧化碳分压 41.9mmHg,校正氧分压 92.9mmHg,钾 3.9mmol/L,钠 129mmol/L↓; +【慢性肾脏病骨矿脂代谢】:(2024-03-26)甲状旁腺素(PTH):甲状旁腺素 43pg/ml;(2024-04-02)无机磷(Phos):磷 1.55mmol/L↑; +【贫血及血液系统】:(2024-03-25)血常规:淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓,红细胞计数 2.89×10^12/L↓,血红蛋白测定 91g/L↓,红细胞比积测定 27.1%↓,血小板计数 123×10^9/L↓;(2024-03-26)磷脂综合征筛查:抗β2糖蛋白1 IgA抗体 260.66SAU↑;抗核抗体常规:抗核抗体 阴性;TBNK淋巴细胞亚群:淋巴细胞总数 552M/L↓,总T淋巴细胞CD3+ 451M/L↓,总B淋巴细胞CD19+ 21M/L↓,细胞毒T细胞CD8+ 156M/L↓,辅助T细胞CD4+ 280M/L↓,NK淋巴细胞CD56+ 81M/L↓,总T淋巴细胞CD3% 81.68%,总B淋巴细胞CD19% 3.8%↓;免疫球蛋白+补体:补体3 0.74g/L↓,余正常范围。贫血三项:叶酸 > 90.6nmol/L↑,维生素B12 845pmol/L↑,余正常范围。总IgE:免疫球蛋白E 251IU/ml↑;血常规:白细胞计数 2.5×10^9/L↓,淋巴细胞百分比 33.3%,中性粒细胞绝对值 0.9×10^9/L↓,淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓,红细胞计数 2.87×10^12/L↓,血红蛋白测定 90g/L↓,红细胞比积测定 27.6%↓,血小板计数 121×10^9/L↓,血小板体积分布宽度 11.7%↓;血沉:红细胞沉降率 15mm/h;类风湿因子(RF)、抗链球菌溶血素O(ASO)无殊。(2024-03-27)血清IgG4测定:免疫球蛋白G4 0.22g/L;总铁结合力:总铁结合力 69.7μmol/L,不饱和铁结合力 53.7μmol/L↑,血清铁 16μmol/L;系统性血管炎(ANCA+抗肾小球基底膜抗体+AECA)、血轻链无殊。(2024-03-28)血免疫固定电泳:备注 PDF000;随机尿轻链无殊。(2024-03-29)尿液免疫固定电泳:尿液免疫固定电泳 请与门诊二楼采血服务台联系;(2024-04-02)血常规:白细胞计数 3×10^9/L↓,中性粒细胞百分比 51.3%,中性粒细胞绝对值 1.5×10^9/L↓,淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓,红细胞计数 2.81×10^12/L↓,血红蛋白测定 88g/L↓,红细胞比积测定 26.9%↓,血小板计数 116×10^9/L↓;【常见部位肿瘤筛】:(2024-03-26)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查��示:1.甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；2.双颈部未见明显肿大淋巴结回声； 双侧颌下腺区未见明显肿大淋巴结回声； 双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结回声；3.前列腺切除术后。(2024-03-27)行胸部CT平扫检查提示:两肺胸膜下少许渗出,两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全考虑,建议复查。右肺少许炎性纤维灶。左肺上叶磨玻璃结节,两肺少许实性小结节,建议复查。左肺上叶肺大泡。心包少量积液。主动脉、冠脉钙化。附见：两侧部分肋骨形态欠规整。肝钙化灶。右肾钙化灶或结石考虑。(2024-03-28)行全腹部CT平扫检查提示:阑尾区囊性灶边缘伴弧形高密度影,较前2023-06-19CT范围变小,请结合临床,必要时进一步检查。肝脏微小钙化灶。脾脏稍大,脾周少量积液较前稍吸收。两肾结石。左肾软组织密度影,较前大致相仿,建议增强检查。胃腔、肠管内容物多,部分肠管造影剂残留考虑。腹腔肠系膜增厚、走行紊乱。腹膜后、两侧髂血管旁及腹股沟区多发稍肿大淋巴结。盆腔少许积液。附见：两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全较前明显好转。心包少量积液。腹盆壁水肿。(2024-03-31)行全腹部CT增强检查提示:阑尾粪石伴慢性阑尾炎可能,较前2024-03-27相仿,请结合临床。肝脏微小钙化灶。脾脏稍大,脾周少量积液；脾梗死考虑。两肾结石考虑。左肾软组织密度影,肾柱增粗可能,肿瘤待排,随诊。肝门区、腹膜后及腹股沟区多发淋巴结,部分稍大。盆腔少许积液。附见：两侧胸腔微量积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全。(2024-03-26)肿瘤标志物（男）:癌胚抗原 6.46ng/ml↑,总前列腺特异性抗原 10.578ng/ml↑,游离前列腺特异性抗原 1.366ng/ml↑,游离/总前列腺特异性抗原比值 0.13↓,神经元特异烯醇化酶 22.09ng/ml↑,细胞角蛋白21-1 5.16ng/mL↑,鳞状细胞癌相关抗原 6ng/ml↑;(2024-03-28)醛固酮(卧位):醛固酮(卧位) 216.47ng/L↑;(2024-03-29)血儿茶酚胺测定:游离甲氧基肾上腺素 34.1pg/ml,游离甲氧基去甲肾上腺素 44.6pg/ml,游离(NMN+MN) 78.7pg/ml; +【感染】:(2024-03-25)术前八项:抗乙型肝炎病毒表面抗体 26.91mIU/ml↑,抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.95↑;降钙素原定量检测:降钙素原定量检测 0.139ng/ml;(2024-03-26)乙肝病毒DNA检测:乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml;降钙素原定量检测:降钙素原定量检测 0.167ng/ml;(2024-03-27)丙肝RNA定量:丙肝RNA 定量 未检出IU/ml;(2024-04-02)降钙素原定量检测:降钙素原定量检测 0.264ng/ml;【内分泌系统】:(2024-03-26)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG):游离三碘甲状腺原氨酸 2.34pmol/L↓,余正常范围。糖化血红蛋白:糖化血红蛋白A1 10.26%↑,糖化血红蛋白A1c 7.1%↑,糖化血红蛋白F 1.7%↑; +【高血压】:(2024-03-28)随机尿轻链、24小时尿皮质醇、高血压三项卧位无殊。 +【心脑血管情况】:(2024-03-25)行颅脑CT平扫检查提示:两侧脑室旁、基底节区缺血性改变,部分病灶软化考虑,建议结合MR检查。附见：双侧颈内动脉、椎动脉颅内段粥样硬化。鼻窦炎症。（。(2024-03-26)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示:1. 三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉硬化伴斑块形成（左侧多发）；3. 右侧椎动脉频谱形态异常,左侧椎动脉阻力指数增高；4. 双侧腋下、双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结；5. 双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。行常规十二导心电图检测检查提示:1.窦性心律；2.一度房室传导阻滞。(2024-03-27)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示:1.窦性心律,心率： 58～74次/分（平均：65次/分）。 ；2.偶发房性早搏共48次,其中短阵房性心动过速1阵,持续3个心搏,成对房早2对,单发房早41次,时呈室内差异性传导,时呈未下传。 ；3.室性早搏共151次,单发,多源,一源为主。 ；4.第一通道(模拟V5导联)间歇性ST段改变,请结合常规心电图及临床。行24小时动态血压检查提示:动态血压监测期间,显示：；1. 全天平均血压增高,全天收缩压增高, 夜间舒张压增高。 ；2. 血压晨峰：14 mmHg (参考值：<35 mmHg)。 ；3. 收缩压昼夜节律消失(0.0%)。 ；4. 清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(162/84mmHg)。(2024-03-28)行头颅MRA检查提示:脑动脉硬化,两侧颈内动脉颅内段狭窄。(2024-03-29)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示:左侧基底节区及侧脑室旁新近脑梗死。两侧基底节区、侧脑室旁、左侧背侧丘脑及胼胝体软化灶。脑干及两侧半卵圆中心、侧脑室旁缺血性改变。脑萎缩。附见：两侧乳突炎。鼻窦炎。(2024-03-25)肌钙蛋白:高敏肌钙蛋白T 0.107ng/ml↑;D二聚体:D-二聚体 0.52mg/L FEU↑;(2024-03-26)肌钙蛋白:高敏肌钙蛋白T 0.103ng/ml↑;(2024-04-02)B型纳尿肽定量测定(BNP):B型尿钠肽 135.3pg/ml↑;肌钙蛋白:高敏肌钙蛋白T 0.133ng/ml↑;【消化系统】:(2024-03-26)粪便常规:粪便红细胞 3-6/HP↑;粪便隐血试验:粪便隐血试验 3+;(2024-03-31)粪便隐血试验:粪便隐血试验 2+;粪便常规:粪便颜色 黄色,粪便性状 软便,粪便红细胞 未见/HP,粪便白细胞 未见/HP;(2024-04-04)粪便常规:粪便颜色 黄色,粪便性状 软便;粪便隐血试验:粪便隐血试验 1+; +【透析相关】:(2024-04-02)凝血功能全套:D-二聚体 0.94mg/L FEU↑; +【其他】:(2024-03-26)行(两肢)神经传导速度检测(NCV)+F波检查提示:MNCV: 右正中、尺神经远端潜伏期延长,CMAP波幅下降,MNCV减慢。右胫、腓总神经未引出肯定波形。 ；SNCV: 右尺浅支、正中浅支、腓浅、腓肠神经SNAP波幅下降,SNCV减慢。 ；F波：右尺、正中神经F波潜伏期延长。右胫、腓总神经F波未测出。 ；提示：上下肢周围神经损害。行肝,胆,胰,脾彩超检查提示:1. 胆囊小息肉；2. 后腹膜扫查未见明显异常。抗人球蛋白试验:直接抗人球蛋白试验 阴性,间接抗人球蛋白试验 阴性;网织红细胞计数:网织红细胞百分比 1.9%;(2024-03-27)促红细胞生成素(EPO):促红细胞生成素 21.3mIU/ml;(2024-03-28)血红蛋白电泳:血红蛋白HBA2 2.4%,血红蛋白HBF 0%,血红蛋白HBA 97.6%;(2024-04-02)网织红细胞计数:网织红细胞百分比 2.6%↑; + 入院后予降压降糖，利尿护肾，营养神经等对症支持治疗，完善相关检验检查排除继发性肾损害相关因素，首先考虑糖尿病性肾病，予完善内瘘手术行规律血液透析治疗。入院完善检查提示患者新发脑梗，遵神经内科会诊意见排除活动性出血后予阿托伐他汀钙片40mg每日一次强化稳斑调脂，改用氯吡格雷片75mg每日一次抗板，注射用尤瑞克林改善脑循环治疗治疗。患者既往外院检查提示阑尾粘液性肿瘤可能，此次我院腹部增强CT，考虑阑尾粪石，新发左肾软组织密度影，肾柱增粗可能，肿瘤待排，泌尿外科会诊考虑肿瘤可能性大，建议手术，现转科泌尿外科进一步诊治。 +目前情况：生命体征稳定，无头晕头痛等不适 +目前诊断：1.慢性肾脏病5期 肾性贫血 继发性甲状旁腺功能减退 心功能不全 2.2型糖尿病 糖尿病性肾病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病伴周围神经病变 糖尿病伴大血管病变 3.冠状动脉粥样硬化行心脏病 4.高血压 3级 很高危 5.阑尾粘液性肿瘤？ 6.胆囊息肉 7.一度房室传导阻滞 8.甲状腺结节 9.肿瘤标志物升高 10.粪隐血阳性 11.肺结节 肺大泡 12.脑动脉硬化 13.脑梗死（左侧基底节区及侧脑室旁）14.肾结石 +转科目的：为行肾脏手术治疗 +注意事项：注意转科途中安全 + + +2024年4月5日13时52分 + + +" +1205755,161,李*,女,肿瘤科,癌性疼痛;低蛋白血症;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝癌伴出血;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤rT4N1M1;肝功能不全;高胆红素血症;宫颈囊肿;骨继发恶性肿瘤;盆腔积液;脾静脉曲张;胃底静脉曲张;乙肝;右乳结节;支气管哮喘;中度贫血;中度抑郁;癫痫,2024/4/8 9:59,转科记录,"2024-04-08，09:54 转科记录 +转出日期：2024年4月8日 +转出科室：重症医学科转入科室：肿瘤科 +患者,女,34岁,因“肝癌3年余，乏力明显4天。”于2024-03-25，15:24入院。 +入院情况：患者肝恶性肿瘤，多线治疗后病情进展，2024年02月19日患者同意入组“一项评价STI-7349在晚期实体瘤受试者中的安全性、耐受性、药代动力学和有效性的开放性、剂量递增和剂量扩展的临床研究”（方案编号：IL2V-AST-101CN ；版本号：v3.0；版本日期：2023年11月13日）。2024年02月22日使用试验药物1.6mg，同时辅以乙肝抗病毒、保肝、利尿等对症治疗。患者腹胀明显，予腹腔穿刺引流后好转不明显，结合影像学检查考虑肿瘤进展，予营养支持等对症治疗；患者新冠感染，暂缓抗肿瘤治疗。4天前患者乏力明显，伴恶心呕吐、腹泻，伴右肝区疼痛，伴双下肢水肿，急诊收治入院。 +入院诊断：诊断：1、原发性肝癌 rT4N1M1 Ⅳ期 2、肺继发恶性肿瘤 3、骨继发恶性肿瘤 4、乙肝 5、癌性疼痛 6、腹腔积液 7、盆腔积液 8、胃底静脉曲张 9、脾静脉曲张 10、肝功能不全 11、支气管哮喘 12、中度抑郁 13、右乳结节 14、宫颈囊肿 15、高胆固醇血症 16、癫痫 17、低蛋白血症 18、中度贫血 19、高胆红素血症 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-04-03 15:34)行腹水脱落细胞学检查(液基)(腹水)检查提示：（腹水液基细胞学检查）找到极少量异型细胞。 (2024-04-05 17:27)行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增多增粗，请结合临床。两侧胸腔微���积液。左侧深静脉置管术后，头端约位于T2椎体水平，距T2椎体左缘约84mm。(2024-04-05 18:27)行胃十二指肠镜检查（住院无痛）检查提示：慢性非萎缩性胃炎；胆汁反流；食管下端炎；胃底静脉曲张，重度。(2024-04-05 23:11)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段未见明显异常； 双下肢静脉显示段血流通畅；3.双侧胸腔未见明显积液 ；4.腹腔积液；5.下腔静脉同上；6.显示部分肝多发占位； 胆囊未显示； 脾大。 +患者入院予护肝、退黄、止痛、抗病毒等治疗。排除禁忌后，于2024-3-26行免疫联合靶向治疗，具体为：卡度尼利单抗 600mg +安罗替尼 10毫克 口服 每日一次治疗，过程顺利。2023-4-5 患者一般情况差，腹胀明显，呕血约10ml，予止血治疗，转至重症医学科行胃镜检查，提示：慢性非萎缩性胃炎；胆汁反流；食管下端炎；胃底静脉曲张，重度。予禁食，奥曲肽止血、拉氧头孢经验性抗感染，异甘草酸镁联合谷胱甘肽护肝，辅以化痰、补液、护胃以及维持电解质平衡等治疗，予输注红细胞支持治疗。患者未再出现上消化道出血，生命体征平稳，今日转入肿瘤科专科治疗。 +目前情况：清醒状态，鼻导管2L/min吸氧，呼吸：22，体温_耳表：36.5，心率：93，血压high：124，血压Low：73，神志清，精神软，查体合作，自主体位，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大3mm，对光反射灵敏，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹部外形无殊，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，腹软，腹痛。双下肢中度凹陷性水肿，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1、原发性肝癌 rT4N1M1 Ⅳ期 2、肺继发恶性肿瘤 3、骨继发恶性肿瘤 4、乙肝 5、癌性疼痛 6、腹腔积液 7、盆腔积液 8、胃底静脉曲张 9、脾静脉曲张 10、肝功能不全 11、支气管哮喘 12、中度抑郁 13、右乳结节 14、宫颈囊肿 15、高胆固醇血症 16、癫痫 17、低蛋白血症 18、中度贫血 19、高胆红素血症 20、上消化道出血 21、慢性非萎缩性胃炎。 +转科目的：专科治疗 +注意事项：注意转科安全 + + +2024年4月8日10时03分 + + +2024年4月8日10时41分" +1205755,161,李*,女,肿瘤科,癌性疼痛;低蛋白血症;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝癌伴出血;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤rT4N1M1;肝功能不全;高胆红素血症;宫颈囊肿;骨继发恶性肿瘤;盆腔积液;脾静脉曲张;胃底静脉曲张;乙肝;右乳结节;支气管哮喘;中度贫血;中度抑郁;癫痫,2024/4/5 13:46,转科记录,"2024-04-05，13:46 转科记录 +转出日期：2024年4月5日 +转出科室：肿瘤科转入科室：重症医学科 +患者,女,34岁,因“肝癌3年余，乏力明显4天。”于2024-03-25，15:24入院。 +入院情况：患者肝恶性肿瘤，多线治疗后病情进展，2024年02月19日患者同意入组“一项评价STI-7349在晚期实体瘤受试者中的安全性、耐受性、药代动力学和有效性的开放性、剂量递增和剂量扩展的临床研究”（方案编号：IL2V-AST-101CN ；版本号：v3.0；版本日期：2023年11月13日）。2024年02月22日使用试验药物1.6mg，同时辅以乙肝抗病毒、保肝、利尿等对症治疗。患者腹胀明显，予腹腔穿刺引流后好转不明显，结合影像学检查考虑肿瘤进展，予营养支持等对症治疗；患者新冠感染，暂缓抗肿瘤治疗。4天前患者乏力明显，伴恶心呕吐、腹泻，伴右肝区疼痛，伴双下肢水肿，急诊收治入院。 +入院诊断：1、原发性肝癌 rT4N1M1 Ⅳ期 2、肺继发恶性肿瘤 3、骨继发恶性肿瘤 4、乙肝 5、癌性疼痛 6、腹腔积液 7、盆腔积液 8、胃底静脉曲张 9、脾静脉曲张 10、肝功能不全 11、支气管哮喘 12、中度抑郁 13、右乳结节 14、宫颈囊肿 15、高胆固醇血症 16、癫痫 17、低蛋白血症 18、中度贫血 19、高胆红素血症 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-04-01 08:08)血常规(全血)(血液学检验)：白细胞计数 7.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 77%↑，中性粒细胞绝对值 5.8×10^9/L，红细胞计数 3.49×10^12/L↓，血红蛋白测定 84g/L↓，血小板计数 268×10^9/L；(2024-04-01 09:34)生化常规(血清)(生化检验)：总胆固醇 6.53mmol/L↑，甘油三酯 2.34mmol/L↑，总胆红素 27.5μmol/L↑，直接胆红素 18.5μmol/L↑，间接胆红素 9μmol/L，白蛋白 25g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 48U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 268U/L↑，肌酐 66μmol/L，超敏C反应蛋白 22.1mg/L↑，钾 3.77mmol/L，钠 133.1mmol/L↓；(2024-04-05 04:54)隐血试验(体液)(急)(体液检验)：隐血试验 4+；(2024-04-05 13:23)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83%↑，中性粒细胞绝对值 9.9×10^9/L↑，红细胞计数 3.67×10^12/L↓，血红蛋白测定 92g/L↓，血小板计数 239×10^9/L；(2024-04-05 13:42)凝血功能常规(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 16s↑，国际标准化比值 1.44↑，活化部分凝血活酶时间 36.5s↑，纤维蛋白原 3.66g/L↑；(2024-04-05 13:46)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 45.6μmol/L↑，直接胆红素 27.8μmol/L↑，间接胆红素 17.8μmol/L，白蛋白 23.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 411U/L↑，C反应蛋白 67.9mg/L↑，肌酐(急) 63μmol/L，血淀粉酶(急) 16.6U/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 100U/L↑；(2024-04-03 15:34)行腹水脱落细胞学检查(液基)(腹水)检查提示：（腹水液基细胞学检查）找到极少量异型细胞。 + 患者入院予护肝、退黄、止痛、抗病毒等治疗。排除禁忌后，于2024-3-26行免疫联合靶向治疗，具体为：卡度尼利单抗 600mg +安罗替尼 10毫克 口服 每日一次治疗，过程顺利。患者一般情况差，腹胀明显，今呕血约10ml，予止血治疗，现转至重症医学科行胃镜检查。 +目前情况：生命体征稳定，一般情况差。 +目前诊断：1、上消化道出血 2.原发性肝癌 rT4N1M1 Ⅳ期 3、肺继发恶性肿瘤 4、骨继发恶性肿瘤 5、乙肝 6、腹腔积液 7、盆腔积液 8、胃底静脉曲张 9、脾静脉曲张 10、肝功能不全 11、支气管哮喘 12、中度抑郁 13、右乳结节 14、宫颈囊肿 15、高胆固醇血症 16、癫痫 17、低蛋白血症 18、中度贫血 19、高胆红素血症 20.癌性疼痛 +转科目的：行内镜下止血治疗。 +注意事项：转运途中注意安全 + +2024年4月5日16时20分 + +2024年4月5日16时28分" +1779959,3,冯**,男,普外科,帕金森病;下肢静脉曲张伴有溃疡;直肠恶性肿瘤;直肠肿瘤,2024/3/30 9:13,转科记录,"2024-03-30，09:12 转科记录 +转出日期：2024年3月30日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,74岁,因“大便次数增多2年余”于2024-03-25，15:36入院。 +入院情况：患者2年余前无明显诱因下出现大便次数增多伴排便不尽感，大便稀，不成形，颜色黄，偶有肛门漏便，伴阵发性上腹部疼痛，无流血流脓，无发热寒战，无恶心呕吐等不适，未予重视。半月前症状逐渐加重，至义乌市第二人民医院查增强CT（2024-3-13）示直肠下段占位，考虑癌性病变，累及直肠右侧壁，侵犯浆膜层，盆腔MRI（2024-03-22）示直肠中上段前壁菜花样占位，直肠Ca,T2期考虑，突破黏膜层及肌层，未突破浆膜层，盆腔及腹股沟未见肿大淋巴结。患者为进一步明确诊断及治疗，来我院门诊，建议手术治疗，拟“直肠肿瘤”收治入院。查体：神清，精神可，查体配合。双上肢不自主震颤，双下肢静脉可见蚯蚓状凸起，伴色素沉着。肛检：距肛约5-6cm直肠前位可及一菜花样肿块，指套无染血。 +入院诊断：1.直肠肿瘤 2.高血压 3.帕金森病 4.下肢静脉曲张 +诊疗经过：完善检查检验，(2024-03-26 09:18)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉瓣退行性变伴返流（轻度+） 主动脉收缩期流速增快； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大 心律不齐；2.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成； 双侧颈静脉超声未见明显异常；3.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 右下肢肌间静脉血栓形成。(2024-03-26 19:48)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许增殖灶，左下肺实性结节，建议复查。主动脉及冠脉钙化。附见：左侧第2、3肋骨骨折伴骨痂形成。左侧部分肋骨形态欠规则。左肾结石。(2024-03-27 09:55)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.房性早搏； ；3.左心室高电压（RV5= 3.447mV）；4.下壁、前侧壁T波改变。(2024-03-29 15:05)行(住院)冰冻标本病理学检查检查提示：（1.直肠）绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，两切缘阴性。待常规全部取材寻找有无浸润性癌成分。 排除禁忌后于（2024-03-29）全身麻醉下行“腹腔镜下直肠癌根治”，术后转我科加强监护治疗。 + 入我科后予重症监护，气管插管接呼吸机辅助通气，药物上予拉氧头孢 1g Q12h预防性抗感染治疗，PPI抑酸护胃，余补液及维持电解质平衡等对症治疗。患者麻醉复苏后，顺利脱机拔管。现患者神志清，鼻导管吸氧，氧合尚可，循环稳定，专科医师查房后，同意转专科病房进一步治疗，请示上级医师后，同意今办理转科。 +目前情况：清醒状态，鼻导管3L/min吸氧，呼吸��13，体温_耳表：37.2，心率：56，血压high：146，血压Low：61，尿量：2100ML，入量：2224ML，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部术后改变，双下肢无水肿，上肢肌力三级，下肢肌力二级，双侧巴氏征阴性。2根盆腔引流管畅，引流出淡血性液体，1根肛管引流畅。 +目前诊断：1.直肠肿瘤（绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变）腹腔镜下直肠癌根治术后 2.高血压 3.帕金森病 4.下肢静脉曲张 5.右下肢肌间静脉血栓形成 6.左肾结石 7.双下肢动脉斑块形成 +转科目的：专科治疗 +注意事项：1.加强气道管理，关注患者氧合；2.关注腹部体征、引流情况等，监测血色素，必要时复查腹部B超及腹部CT等；3.患者VTE高危，后续专科评估抗凝指征；4.转运途中注意安全。 + +2024年3月30日09时17分 + +2024年3月30日09时53分" +6352911,3,向**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆源性胰腺炎;肝功能不全;胰腺炎,2024/4/3 9:31,转科记录,"2024-04-03，09:30 转科记录 +转出日期：2024年4月3日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,52岁,因“上腹痛3天”于2024-03-25，16:09入院。 +入院情况：患者3天前进食油腻食物（肥肉）后出现上腹部持续性疼痛，按压及进食后疼痛加重，伴恶心，呕吐胃内容物一次，伴腹胀，无畏寒发热，无呕血黑便等不适，自行口服“奥美拉唑”后疼痛无明显缓解。外院上腹部CT考虑：胰腺炎，胆总管下段结石。我院急诊生化提示：总胆红素 156.3μmol/L↑，直接胆红素 113.6μmol/L↑，间接胆红素 42.7μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 1111U/L↑，脂肪酶 1131U/L↑，C反应蛋白 20.9mg/L↑，血淀粉酶(急) 2575U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 1320U/L↑。 +入院诊断：1.急性胰腺炎 胆源性胰腺炎考虑 2.胆总管结石 胆囊结石 胆囊炎 3.肝功能异常 +诊疗经过：入院完善相关检查，结果如示：(2024-03-25)降钙素原定量检测 0.654ng/ml↑；(2024-03-26)血常规：白细胞计数 11.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.2%↑，淋巴细胞百分比 5.3%↓，红细胞计数 4.6×10^12/L，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 187×10^9/L；血型鉴定：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；生化常规：葡萄糖(空腹) 3.79mmol/L↓，高密度脂蛋白胆固醇 0.57mmol/L↓，肌酸激酶 32U/L↓，乳酸脱氢酶 477U/L↑，总胆红素 140.9μmol/L↑，直接胆红素 107.7μmol/L↑，间接胆红素 33.2μmol/L↑，总蛋白 63g/L↓，白蛋白 37.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 991U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 719U/L↑，碱性磷酸酶 182U/L↑，谷氨酰转肽酶 336U/L↑，总胆汁酸 149.3μmol/L↑，血淀粉酶 1316.4U/L↑，血清淀粉样蛋白A 81.04mg/L↑，超敏C反应蛋白 68.3mg/L↑，钾 3.38mmol/L↓，钙 2.07mmol/L↓；凝血功能常规检查：纤维蛋白原 4.16g/L↑；D-二聚体 0.77mg/L FEU↑；术前八项：无殊；肿瘤标志物：糖链抗原19-9 77.97U/ml↑，糖链抗原125 26.9U/ml↑；(2024-03-27 08:51)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：胆囊结石，胆囊炎。(2024-03-27 09:36)行胸部CT平扫检查提示：两侧胸腔少量积液伴两肺下叶膨胀不全考虑。两肺上叶小增殖灶。右肺上叶肺大泡。冠脉钙化。附见：胰腺周围渗出，请结合临床。(2024-03-27 15:00)行全腹部CT增强检查提示：急性胰腺炎，周围渗出、积液。胆囊结石，胆囊炎。胆囊管及胆总管下段管壁稍增厚、强化，炎性改变考虑。盆腔积液。附见：两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。(2024-03-29 20:44)行MRCP3.0T检查提示：胆囊炎，胆囊小结石。胆囊管稍低位汇合。胰腺炎，局部腹膜后异常信号，出血可能。附见：两侧胸腔少量积液。 +治疗上予特级护理、心电监护，禁食补液，艾司奥美拉唑抑酸护胃，奥曲肽、乌司他汀抑制胰酶分泌，丁二磺酸腺苷蛋氨酸、异甘草酸镁对症护肝利胆，注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染等对症治疗。入院后患者反复发热，复查炎症指标升高，于2024-3-28调整注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染。患者病情稳定后予逐步开放饮食，复查肝功能、炎症指标较前好转，请普外科会诊后考虑患者胆囊结石有手术指征，请示上级医师，今予转普外科进一步手术治疗。 +目前情况：生命体征平稳，半流饮食无不适主诉，皮肤巩膜黄染较前减轻，腹平软，无压痛反跳痛。 +目前诊断：1.胆源性急性胰腺炎 2.胆总管结石 胆囊结石 胆囊炎 3.肝功能异常 4.肿瘤标志物升高 +转科目的：胆囊结石手术。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年4月3日09时44分 + + +2024年4月3日09时54分" +1032955,37,陈**,女,心胸外科,肺结节;复发性抑郁障碍;复发性抑郁障碍;高泌乳素血症;甲状腺功能减退症;右肺恶性肿瘤,2024/3/28 14:01,转科记录,"2024-03-28，14:01 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：精神卫生科转入科室：心胸外科 +患者,女,59岁,因“反复心情不佳6年余，再发5月”于2024-03-25，16:59入院。 +入院情况：意识清，定向力完整，接触良好，对答切题，胃纳、夜眠可，二便尚规律，情绪低落、愉快感缺失、自我评价减退，否认消极意念和行为，伴躯体多处不适如乏力，腿软等，记忆减退，体重下降，自知力存在。 +入院诊断：1.复发性抑郁障碍，目前为中度发作 2.甲状腺功能减退症 3.高泌乳素血症 4.肺结节。 +诊疗经过：入院后完善相关化验及检查，(2024-03-26)血常规：红细胞计数 3.79×10^12/L↓，血红蛋白测定 113g/L↓，红细胞比积测定 34.6%↓，血小板压积 0.27%↑，血小板平均体积 13.7fl↑，血小板体积分布宽度 20.2%↑；肝功能：总蛋白 63.9g/L↓，白蛋白 37.1g/L↓；尿液分析：尿潜血 ±，白细胞酯酶 3+↑，白细胞 101.9/μL↑，上皮细胞 80.9/μL↑；性激素常规检查：泌乳素 838mIU/L↑；尿液分析：白细胞酯酶 2+↑，白细胞 52.7/μL↑，上皮细胞 22.9/μL↑；血沉、凝血功能常规检查、肾功能常规检查、肌酸激酶-MB、电解质四项、免疫球蛋白+补体、术前四项、肿瘤标志物，均未见明显异常；(2024-03-26)动态脑电图（小于24小时）检查提示：未见明显异常。(2024-03-26)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-26)简明心理状况测验：26；蒙特利尔认知评估量表：18；睡眠质量指数评定：8；汉密尔顿抑郁量表：21；汉密尔顿焦虑量表：15；韦氏记忆测验：60，长时记忆：23，短时记忆：37。(2024-03-26)胸部CT平扫检查提示：两肺多发磨玻璃结节，较前2022-06-17CT大致相仿，建议定期复查。两肺小增殖钙化灶。气管憩室。附见：左侧第9肋骨质密度减低。右侧第6前肋皮质凹陷。右乳钙化灶。(2024-03-27)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.甲状腺弥漫性病变，请结合实验室检查；3.肝胆脾胰超声未见明显异常；4.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。 + 入院后予“丁螺环酮、氢溴酸西酞普兰、文拉法辛、奥氮平”等药物治疗，辅以物理治疗等治疗方案。现患者因胸部CT提示肺结节，经贵科会诊后建议手术，现转入贵科行进一步治疗。 +目前情况：患者表现安静，意识清，定向力完整，接触良好，对答切题，胃纳、夜眠可，二便尚规律，情绪低落偏低，否认消极意念和行为，伴躯体多处不适如乏力，腿软等，自知力存在。 +目前诊断：1.复发性抑郁障碍，目前为中度发作 2.甲状腺功能减退症 3.高泌乳素血症 4.肺结节。 +转科目的：进行肺部手术专科治疗 +注意事项：转运途中注意安全，注意防消极。 + +2024年3月28日14时10分 + +2024年3月28日14时15分" +1000195,9,李**,女,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性脑梗死;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;轻度贫血;肾结石;晕厥;肿瘤标记物升高,2024/3/26 8:38,转科记录,"2024-03-26，08:38 转科记录 +转出日期：2024年3月26日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,女,70岁,因“胸痛半年，加重2小时”于2024-03-25，21:03入院。 +入院情况：患者半年前开始出现步行5-10分钟后出现胸痛，呈咽部至剑突下胀痛，停止步行休息4-5分钟后胸痛可缓解，每天发作4-5次；2小时前（18:20左右）步行时再发胸痛，仍呈咽部至剑突下胀痛，程度较前明显加重，持续5分钟左右出现意识丧失，呼之不应，周围目击者诉呼之不应持续约5分钟，清醒后仍有持续胸痛，部位性质同前，程度较前减轻。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死；2、2型糖尿病；3、高血压病3级（极高危）；4、陈旧性脑梗死 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-25)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：实际碳酸氢根浓度 24.9mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 550mmHg↑，校正血液酸碱���(POCT) 7.447，校正二氧化碳分压(POCT) 36mmHg，校正氧分压(POCT) 158mmHg↑；尿液分析：尿葡萄糖 1+↑，红细胞 26.6/μL↑；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 76%↑，淋巴细胞百分比 17.2%↓，中性粒细胞绝对值 7.2×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.6×10^9/L，红细胞计数 3.41×10^12/L↓，血红蛋白测定 102g/L↓，血小板计数 189×10^9/L，C反应蛋白 1.6mg/L，淀粉样蛋白A 7.69mg/L；总蛋白 62.3g/L↓，白蛋白 35.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 99U/L↑；肌酸激酶 590U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 69U/L↑，乳酸脱氢酶 291U/L↑；高敏肌钙蛋白T 1.58ng/ml↑；D-二聚体 0.76mg/L FEU↑；B型尿钠肽 355.7pg/ml↑；电解质三项(急)(血清)、肾功能(急)、凝血功能常规(急)无殊。 + (2024-03-25)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁ST段呈弓背向上型抬高，伴T波改变，提示符合急性心肌梗死样心电图改变（较前图有变化） ；3.前侧壁T波改变。(2024-03-25)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-25 22:57)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；静息状态下左室壁前间壁，下壁，侧壁运动减弱。 + 入院后完善相关检查，排除相关禁忌于2024-03-25，21:07行冠脉造影，造影示：前降支、回旋支弥漫性钙化严重狭窄，右冠近段中段弥漫性钙化严重狭窄 右冠远段闭塞，冠脉病变严重。术后转入我科。予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等治疗。请心胸外科会诊，暂不考虑行急诊搭桥手术，建议先保守治疗，待肌钙蛋白下降、病情稳定后再行搭桥手术。现患者偶有胸痛，加用单硝酸异山梨酯缓释片治疗，生命体征平稳，拟今日转入心血管内科进一步专科治疗。 +目前情况：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死；2、2型糖尿病；3、高血压病3级（极高危）；4、陈旧性脑梗死 5.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月26日08时43分 + + +2024年3月26日11时06分" +50202,18,吕**,男,心血管内科,胆囊切除术后状态;低钾血症;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;心房颤动;胸闷,2024/3/27 9:15,转科记录,"2024-03-27，08:56 转科记录 +转出日期：2024年3月27日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,75岁,因“胸闷2小时”于2024-03-26，09:50入院。 +入院情况：患者老年男性，此次因“胸闷2小时”入院。患者2小时前出现胸骨附近持续性胸闷，伴头晕乏力，自觉心跳过快，自行服用“酒石酸美托洛尔片”后症状无缓解。患者有高血压、冠心病、房颤射频术后等病史。查体： 血压：102/ 66mmHg ，精神软，心律不齐。 +入院诊断：1.心律失常：心房颤动伴快速性心室率 房颤射频消融术后 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压病3级 极高危 4.慢性支气管炎 5.胆囊切除术后 6.低钾血症 +诊疗经过：入院后完善检查检验，二氧化碳分压 33.9mmHg↓，氧分压 72.9mmHg↓，钾 2.7mmol/L↓，B型尿钠肽 204.4pg/ml↑；D-二聚体 0.67mg/L FEU↑；心电图检查提示：1.心房颤动伴快速性心室率；2.aVR导联ST段呈弓背向上型抬高，下壁、前壁、侧壁ST段显著压低，伴T波改变，请结合临床排除急性心肌梗死（左主干或多支病变？）。心超提示：室间隔增厚 非梗阻性肥厚型心肌病可能；左房增大 左室收缩功能减退（EF：48%）；三尖瓣反流（轻度+）；心律失常。 + 予ICU护理常规，特级护理，心电监护，VTE高危，物理预防；治疗上，暂予盐酸多巴胺注射液 200毫克 静脉注射(泵)维持循环，辅以护胃、补钾、利尿、降脂稳斑等对症治疗，目前患者生命体征平稳，面罩5L/min吸氧，氧合可，心电图提示窦性心律，今日转心血管内科进一步治疗。 +目前情况：患者清醒，面罩吸氧，FiO2:41%，SpO2：95%。呼吸：22，体温_耳表：36.9，心率：71，��压high：142，血压Low：65。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.心律失常：心房颤动伴快速性心室率 房颤射频消融术后 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压病3级 极高危 4.慢性支气管炎 5.胆囊切除术后 6.低钾血症 +转科目的：转专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + +2024年3月27日09时22分 + + +2024年3月27日09时48分" +6352989,3,何**,男,骨科(运动与关节二病区),创伤性蛛网膜下腔出血;弥漫性轴索损伤;脑挫伤;头皮裂伤;外伤;膝关节后十字韧带完全断裂;膝关节内侧副韧带完全断裂;膝关节前十字韧带损伤;胸椎棘突骨折,2024/4/9 8:28,转科记录,"2024-04-09，08:28 转科记录 +转出日期：2024年4月9日 +转出科室：神经外科转入科室：骨科 +患者,男,49岁,因“车祸致意识不清1天”于2024-03-26，10:41入院。 +入院情况：患者1天前车祸受伤，具体车祸过程及受伤机制不详，随后出现意识丧失，呼之不应，伴右额部伤口流血，无四肢抽搐，无口吐白沫等症状，120送至我院急诊，急诊行颅脑CT平扫(外伤)提示：1、蛛网膜下腔出血考虑，大脑镰密度增高，建议复查。 右侧额部皮下软组织肿胀、局部缺损。予以留抢观察，给予补液、护胃、止血、清创缝合头皮裂伤等治疗。复查CT颅内出血暂无手术指征，为求进一步诊治，拟“蛛网膜下腔出血”收住我科。 +入院诊断： 1、脑挫伤 2、弥漫性轴索损伤 3、创伤性蛛网膜下腔出血 4、T4棘突骨折可能 5、头皮裂伤 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，(2024-03-29 10:25)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：右侧海马区高密度影，出血灶考虑，较2024-03-26前片密度略减低，建议复查。蛛网膜下腔出血考虑，大脑镰密度增高，较前部分吸收，建议复查。右侧额顶部皮下软组织肿胀、局部缺损，较前稍肿胀。附见：少许鼻窦炎。(2024-04-02 10:39)行双下肢动脉CTA检查提示：双下肢动脉CTA未见明显异常。附见：所示右侧股静脉及胫骨静脉局部管腔少许造影剂显示；右下肢皮下静脉提前显示。所示右下肢皮下及肌肉软组织水肿，以右足背为著。(2024-04-03 09:53)行右踝关节CT平扫检查提示：右踝关节周围软组织肿胀，请结合临床。(2024-04-04 14:52)行右膝关节MR平扫检查提示：右侧股骨下端外侧髁、胫骨上端骨髓水肿、骨挫伤，局部骨折可能；右侧腓骨小头骨折。右膝前交叉韧带、内侧支持韧带损伤；右膝后交叉韧带及内副韧带断裂。右膝内侧半月板后角损伤考虑。右膝关节腔及髌上囊、髌前浅囊积液。右膝关节周围软组织肿胀，髌下脂肪垫损伤。(2024-04-08 10:47)行右踝MR平扫检查提示：右踝距腓前韧带及跟腱损伤考虑，请结合临床。右踝关节少量积液，周围软组织肿胀。右侧距骨骨髓水肿及囊性灶。(2024-03-27 07:33)血常规(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78.8%↑，血红蛋白测定 101g/L↓，红细胞比积测定 31.9%↓；(2024-03-27 08:14)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 28.8μmol/L↑，直接胆红素 7.4μmol/L↑，间接胆红素 21.4μmol/L↑，白蛋白 35.4g/L↓，C反应蛋白 56.7mg/L↑；予抗感染预防癫痫脱水等对症治疗，动态复查CT。 +目前情况：右额伤口无明显及明显渗出，右膝软组织挫伤，创面结痂，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，额纹对称，颈强直，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，上腹部无压痛、反跳痛，双下肢无水肿畸形。 +目前诊断：1、创伤性蛛网膜下腔出血 2、弥漫性轴索损伤 3、脑挫伤 4、T4棘突骨折可能 5、头皮裂伤 +转科目的：转至转科行下一方案治疗 +注意事项：注意转运过程安全 + + +2024年4月9日08时33分 + + +" +1780630,3,郭**,女,神经外科,颈动脉硬化;颅内占位性病变;脑膜瘤,2024/3/29 9:44,转科记录,"2024-03-29，09:40 转科记录 +转出日期：2024年3月29日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,58岁,因“检查发现右侧顶枕部占位5年余”于2024-03-26，11:00入院。 +入院情况：神清，语利，精神可，双侧视力视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3:3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，眼裂对称；面部无感觉异常、减退，额纹存在，面纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧听力粗测无减退，四肢肌力V级，深浅感觉存在，肌张力对称，病理征未引出。 +入院诊断：颅内占位性病变 右顶枕部 脑膜瘤？ +诊疗经过：(2024-03-26 14:53)行肺部正侧位检查提示：胸部正侧位片未见明显异常X线征象。(2024-03-26 15:36)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-03-27 08:45)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。(2024-03-27 14:21)行颅脑增强+DWI+T2FLAIR（钆布醇）检查提示：右侧顶枕部颅板下占位病变，脑膜瘤首先考虑，请结合临床。两侧侧脑室旁、半卵圆中心及两侧额叶皮层下少许缺血性改变；Fazekas 1级。(2024-03-27 14:22)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左室舒张功能减退；2. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；3. 双侧颈动脉内中膜稍增厚毛糙。(2024-03-28 10:23)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：右侧顶枕部颅板下占位病变，脑膜瘤考虑，建议结合MR增强检查。附见：鼻窦炎。(2024-03-28 10:41)行(住院)冰冻标本病理学检查检查提示：（1.右顶枕部）脑膜瘤，WHO 1级。(2024-03-28 18:38)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，术区少许积血，颅内少许积气，周围软组织肿胀，请结合临床。 + 考虑”颅内占位性病变 右顶枕部 脑膜瘤？”，排除禁忌后于2024-03-28全麻下行“经颅脑肿瘤切除术”，术后转入我科加强监护治疗。予ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；予气管插管辅助通气，禁食，予注射用头孢呋辛钠 1.5g 静脉滴注 Q12H经验性抗感染，丙戊酸钠注射用浓溶液 0.4g 静脉滴注 QD 预防癫痫，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。予呼吸锻炼后拔除气管导管，现患者神志清，生命体征平稳，氧合稳定，拟今日转神经外科进一步治疗。 + +目前情况：患者清醒，GCS：4+5+6，鼻导管吸氧，FiO2:33%，SpO2：98%-100%。呼吸：12，体温_耳表：36.2，心率：83，血压high：111，血压Low：70。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.右顶枕部脑膜瘤 WHO 1级 2.双侧颈动脉硬化 3.轻度贫血 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年3月29日09时49分 + + +2024年3月29日10时17分" +1143740,4,周**,男,康复医学科,2型糖尿病;尺骨茎突骨折;尺骨茎突骨折;肝功能不全;颈椎间盘突出症;前列腺增生;上呼吸道感染;外伤;哮喘;哮喘;虚劳类病：气虚气滞证;腰椎骨折;腰椎骨折;腰椎间盘突出;桡骨远端骨折;桡神经损害,2024/4/17 10:54,转科记录,"2024-04-17，10:45 转科记录 +转出日期：2024年4月17日 +转出科室：骨科(创伤骨科病区)转入科室：康复医学科 +患者,男,60岁,因“摔伤致全身多处疼痛半天”于2024-03-26，16:05入院。 +入院情况：患者半天前不慎从2楼摔下，出现全身多处疼痛，以腰背部及双手为主。患者被家属送至我院急诊，左腕正侧位/右腕正侧位检查提示：两侧桡骨远端骨折累及远端关节面；两侧尺骨茎突撕脱性骨折考虑。颈椎CT平扫/腰椎CT平扫检查提示：L4椎体爆裂性骨折，局部椎管狭窄；L4两侧横突及椎板骨折。L2椎体轻度压缩性骨折考虑。C5、6椎体稍变扁。诊断为“腰椎骨折（L2,L4），两侧桡骨远端骨折，两侧尺骨茎突撕脱性骨折”，予帕瑞昔布钠治疗后疼痛稍缓解。现患者为求进一步诊治，拟“腰椎骨折（L2,L4），两侧桡骨远端骨折，两侧尺骨茎突撕脱性骨折”收住我科。查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，L4椎体棘突旁压痛、叩击痛，双手手腕压痛，四肢肌力无法评估，双下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。 +入院诊断：1.两侧桡骨远端骨折 2.两侧尺骨茎突撕脱性骨折 3.腰椎骨折（L2,L4） 4.哮喘 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，排除禁忌后于2024-03-29在全麻下行“L4骨折后路复位经皮椎弓根螺钉内固定术”，于2024-04-02在臂丛神经阻滞下行“桡骨骨折切开复位钢板内固定���(右)”，于2024-04-08在全麻下行“桡骨骨折切开复位钢板内固定术(左)”，手术顺利，术后予抗感染、止痛、缓解排尿不畅、补充维生素D、控制哮喘、降血糖等治疗，现患者病情稳定，要求行康复治疗，康复医学科会诊后建议进一步行康复治疗，告知患者及家属病情及治疗方案，同意转科行进一步康复治疗。 +目前情况：神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，腰背部术区敷料覆盖，未见明显渗血渗液。双上肢术区敷料覆盖，固定妥，未见明显渗血渗液；病理反射未引出。 +目前诊断：1.两侧桡骨远端骨折 2.两侧尺骨茎突撕脱性骨折 3.腰椎骨折（L2,L4） 4.哮喘 +转科目的：进一步行康复治疗。 +注意事项：转运途中注意安全，切口定期换药，术后2-3周拆线。 + +2024年4月17日10时59分" +1143740,4,周**,男,康复医学科,2型糖尿病;尺骨茎突骨折;尺骨茎突骨折;肝功能不全;颈椎间盘突出症;前列腺增生;上呼吸道感染;外伤;哮喘;哮喘;虚劳类病：气虚气滞证;腰椎骨折;腰椎骨折;腰椎间盘突出;桡骨远端骨折;桡神经损害,2024/4/1 12:23,转科记录,"2024-04-01，12:23 转科记录 +转出日期：2024年4月1日 +转出科室：脊柱外科转入科室：创伤骨科 +患者,男,60岁,因“摔伤致全身多处疼痛半天”于2024-03-26，16:05入院。 +入院情况：患者半天前不慎从2楼摔下，出现全身多处疼痛，以腰背部及双手为主。患者被家属送至我院急诊，左腕正侧位/右腕正侧位检查提示：两侧桡骨远端骨折累及远端关节面；两侧尺骨茎突撕脱性骨折考虑。颈椎CT平扫/腰椎CT平扫检查提示：L4椎体爆裂性骨折，局部椎管狭窄；L4两侧横突及椎板骨折。L2椎体轻度压缩性骨折考虑。C5、6椎体稍变扁。诊断为“腰椎骨折（L2,L4），两侧桡骨远端骨折，两侧尺骨茎突撕脱性骨折”，予帕瑞昔布钠治疗后疼痛稍缓解。现患者为求进一步诊治，拟“腰椎骨折（L2,L4），两侧桡骨远端骨折，两侧尺骨茎突撕脱性骨折”收住我科。查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，L4椎体棘突旁压痛、叩击痛，双手手腕压痛，四肢肌力无法评估，双下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-），双侧膝腱反射正常（++），双侧跟腱反射正常（++）。生理反射存在，病理反射未引出。 +入院诊断：1.腰椎骨折（L2,L4） 2.两侧桡骨远端骨折 3.两侧尺骨茎突撕脱性骨折 4.哮喘 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，根据病史、症状体征及辅助检查，诊断明确，排除禁忌后于2024-03-29在全麻下行L4骨折后路复位经皮椎弓根螺钉内固定术，手术顺利，术后予止痛消肿、抗感染等治疗，患者双侧桡骨远端骨折，创伤骨折会诊后建议手术治疗，告知患者及家属病情及治疗方案，同意转科行进一步手术治疗。 +目前情况：神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，背部敷料覆盖，敷料干洁无渗出，双上肢支具固定在位；病理反射未引出。 +目前诊断：1.腰椎骨折（L2,L4） 2.两侧桡骨远端骨折 3.两侧尺骨茎突撕脱性骨折 4.哮喘 +转科目的：进一步治疗双侧桡骨远端骨折 +注意事项：伤口定期换药拆线 + + +2024年4月1日12时27分 + + +2024年4月1日12时30分" +6353164,3,田**,男,心血管内科,2型糖尿病;2型糖尿病;胆囊息肉;高血压病2级（极高危）;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛，其他的;脂肪肝,2024/3/27 9:10,转科记录,"2024-03-27，09:09 转科记录 +转出日期：2024年3月27日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,41岁,因“反复胸痛12小时”于2024-03-26，20:26入院。 +入院情况：患者12小时前出现胸痛，位于胸骨下段，呈闷痛，持续数分钟缓解，患者未重视未就诊。7小时前再发胸痛，位于心前区，呈闷痛，进行性加重，持续不缓解，遂至我院就诊，查心电图示正常心电图，肌钙蛋白、心肌酶谱升高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅检：(2024-03-26 15:07)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许增殖钙化灶。右肺上叶���旧性病变可能，请结合临床及既往史。附见：脂肪肝。右侧肾上腺增粗，请结合相关部位检查。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-03-26 20:48)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-26 14:37)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-26 19:20)肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.066ng/ml↑；(2024-03-26 19:14)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 320U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 49U/L↑。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压 3.2型糖尿病 +诊疗经过：入院后完善相关辅助检查：(2024-03-26 21:19)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 23.1mmol/L，血红蛋白浓度 149g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 459mmHg，校正血液酸碱度(POCT) 7.427，校正二氧化碳分压(POCT) 34.9mmHg↓，校正氧分压(POCT) 93.6mmHg，钾(POCT) 3.2mmol/L↓；降钙素原定量检测：0.018ng/ml；IL-6：11.71pg/ml↑；B型尿钠肽：34.4pg/ml；尿液分析：尿比重 1.04↑，尿潜血 1+↑，尿葡萄糖 4+↑，红细胞 36.4/μL↑；(2024-03-27)血常规：白细胞计数 11.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 68.1%，淋巴细胞百分比 24.2%，血红蛋白测定 144g/L，血小板计数 269×10^9/L；肝功能：白蛋白 42.2g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 52U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 16U/L；C反应蛋白：2.5mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶 717U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 84U/L↑，乳酸脱氢酶 261U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 52U/L↑；肾功能：尿酸 341.1μmol/L，尿素(急) 6.71mmol/L，肌酐(急) 69μmol/L；凝血功能常规：凝血酶原时间 9.5s↓，国际标准化比值 0.83↓，活化部分凝血活酶时间 18.5s↓；高敏肌钙蛋白T：0.834ng/ml↑；电解质四项：钾(急) 3.7mmol/L，钠(急) 141.6mmol/L；(2024-03-26)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段未见明显异常；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-27)(急诊)常规十二导心电图：1.窦性心律；2.正常范围心电图。 + 完善术前检查，排除禁忌症，于2024-03-26，20:33-20:54心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：左主干轻度狭窄，前降支中度狭窄，回旋支轻度狭窄，第四钝缘支闭塞，右冠细小，中度狭窄。与患者及朋友沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及朋友获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行第四钝缘支开通加药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科，予（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗。现患者一般情况可，转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压 3.2型糖尿病。 +转科目的：转入心血管内科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月27日09时22分 + + +2024年3月27日09时31分" +61490,15,黄**,男,心血管内科,KillipI级;高血压病2级（极高危）;急性非ST段抬高型心肌梗死;双下肢硬化伴多发斑块形成;胸闷;血肿瘤标志物升高,2024/3/27 9:30,转科记录,"2024-03-27，09:28 转科记录 +转出日期：2024年3月27日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,74岁,因“胸闷4小时”于2024-03-26，21:08入院。 +入院情况：患者4小时前干农活后出现胸闷，程度较剧，位于胸骨后，伴头晕，当时有摔倒，予速效救心丸口服，并呼叫120，120车中予心梗一包药口服。至我院急诊，查心电图1.显著窦性心动过缓伴不齐 +2.左心室高电压（RV5=3.373 mV）。肌钙蛋白升高，考虑急性心肌梗死，拟行急诊冠脉造影检查。查体：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅检：(2024-03-26 17:48)行(急诊)常规十二导心电图检��检查提示：1.显著窦性心动过缓伴不齐； ；2.左心室高电压（RV5=3.373 mV）。(2024-03-26 18:56)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液。(2024-03-26 19:11)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺支气管病变；两肺散在纤维增殖钙化灶。两肺背侧坠积效应考虑。纵隔及左肺门钙化淋巴结。主动脉及冠脉钙化。附见：两侧部分肋骨欠规整，请结合临床。(2024-03-26 20:42)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：右额部皮下软组织稍肿胀。附见：两侧脑室旁缺血性改变；老年性脑萎缩。鼻窦炎。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。如怀疑颅底骨折，建议颅底薄层高分辨扫描；如怀疑腔隙性梗死，建议MR检查。）。(2024-03-26 19:17)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 172U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L；(2024-03-26 19:20)肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.051ng/ml↑。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关辅助检查：(2024-03-26 22:43)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 21.9mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 424mmHg，校正血液酸碱度(POCT) 7.438，校正二氧化碳分压(POCT) 32.1mmHg↓，校正氧分压(POCT) 117mmHg↑；尿液分析：尿潜血 阴性，尿酮体 1+↑，白细胞 22.3/μL↑；降钙素原定量检测：0.035ng/ml；IL-6：16.51pg/ml↑；B型尿钠肽：41.5pg/ml；(2024-03-27)血常规：白细胞计数 8.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 85.5%↑，淋巴细胞百分比 10%↓，血红蛋白测定 135g/L，血小板计数 185×10^9/L；D-二聚体：1.09mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 10s，国际标准化比值 0.88↓；高敏肌钙蛋白T：0.311ng/ml↑；C反应蛋白：3.2mg/L；肝功能：白蛋白 35.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 27U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 11U/L；肾功能：尿酸 280.8μmol/L，尿素(急) 4.45mmol/L，肌酐(急) 67μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 295U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 22U/L，乳酸脱氢酶 211U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 27U/L；(2024-03-26)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-27)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。 + 完善术前检查，排除禁忌症，于2024-03-26，21:20-21:59心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术”，造影示：前降支中度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄伴血栓影。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行右冠药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后转入我科，予（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗。现患者一般情况可，转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。右前额可见约5*5cm伤口。 +目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压。 +转科目的：转入心血管内科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月27日09时34分 + + +2024年3月27日10时03分" +1405118,17,傅**,男,康复医学科,肺部感染;高血压;脑出血恢复期;脑出血恢复期;脑出血恢复期;偏瘫;气管切开术后;肾恶性肿瘤(术后);中风病,2024/3/28 10:50,转科记录,"2024-03-28，10:50 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：重症医学科转入科室：康复科 +患者,男,63岁,因“脑出血术后2周”于2024-03-26，22:53入院。 +入院情况：患者2周前出现意识不清，左侧肢体无力，行走不稳。无视物模糊，无饮水呛咳，无头晕头痛，无胸闷心悸等不适，至当地医院就诊，颅脑CT提示脑出血，遂行脑内血肿清除术，住院期间因因氧合指数下降，行气管切开后好转，现家属要求转入我院，我院颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，右侧额颞顶部颅板下少许硬膜下出血；两侧脑室内积血；左侧顶叶部分脑沟��样高密度影。行胸部CT提示：两肺感染，现为求进一步诊治，拟“脑血管意外”收治入院。 +入院诊断： 1.脑血管意外 脑出血术后 气管切开状态 2.高血压 3.糖尿病 4.脑梗个人史 5.右肾切除术后 +诊疗经过：入院完善相关检查 双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅(2024-03-26 21:17)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，右侧额颞顶部颅板下少许硬膜下出血，请对比老片并随诊；两侧脑室内积血；左侧顶叶部分脑沟线样高密度影，请随诊。附见：两侧脑室旁缺血性改变，左侧基底节区软化灶，脑萎缩。鼻窦炎，右眼眶内侧壁凹陷性改变。(2024-03-26 21:51)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺感染，请治疗后复查。慢支伴两肺肺气肿、肺大泡。两肺少许纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。两侧胸膜增厚。尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，红细胞 1331.8/μL↑，白细胞 91.9/μL↑；全血乳酸 0.6mmol/L↓，钠 134mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 14.7mmol/L↑；白细胞计数 8.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.7%↑，血红蛋白测定 118g/L↓，血小板计数 397×10^9/L↑；C反应蛋白 18.4mg/L↑；IL-6 24.92pg/ml↑；乳酸脱氢酶 260U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；D-二聚体 2.4mg/L FEU↑；白蛋白 35.1g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 84U/L↑；肌酐(急) 42μmol/L↓；促甲状腺素 0.27mIU/L↓；降钙素原，B型尿钠肽、镁 ，磷无殊 + 1.ICU予以切管切开接高浓度吸氧，辅以化痰等治疗，持续监测患者患者氧饱及血气氧分压，动态调整呼吸机参数，继续加强气道管理 2.患者颅内血肿清除术后，予以盐酸尼卡地平注射液 50毫克 静脉注射(泵) 执行一次，血压控制在SBP120-130mmHg 3.患者体温正常，炎症指标升高，予以哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时预防性抗感染，4.禁食、胃肠减压；予以PPI护胃、患者VTE低危，予以物理预防。现患者一般情况可，生命体征平稳，转入康复科专科治疗。 +目前情况：清醒状态 GCS评分4+T+6,气管切开接高浓度吸氧，出量：0ML，呼吸：21，入量：1664ML，体温_耳表：37.1，心率：70，血压high：122，血压Low：66，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射正常，双肺呼吸音粗，闻及少许音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。右侧肢体肌力三级，左侧肢体无力 +目前诊断：1.脑血管意外 脑出血术后 气管切开状态 2.高血压 3.糖尿病 4.脑梗个人史 5.右肾切除术后 6.双下肢动脉斑块形成 +转科目的：专科治疗 +注意事项：转科途中安全 + + +2024年3月28日10时56分 + + +2024年3月28日12时50分" +1310831,6,傅**,男,普外科,房颤;肺炎 肺气肿 肺结节 肺大疱;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝肿瘤;高血压;甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3）;颈动脉斑块形成;脑梗死(溶栓后);脾切除术后;贫血;前列腺增大伴钙化;胃癌术后;乙肝;肿瘤标记物升高;主动脉钙化,2024/4/16 14:47,转科记录,"2024-04-09，14:40 转科记录 +转出日期：2024-04-09 +转出科室：普外科转入科室：重症医学科 +患者,男,75岁,因“发现肝脏占位1周余，右上腹疼痛1天”于2024-03-27，10:59入院。 +入院情况：患者1周前因“口角歪斜伴言语不利5小时”于义乌市中心医院就诊住院，查（2024-03-16）肝脏增强MR：肝6段占位，恶性肿瘤考虑，HCC可能大。双肾囊肿。门静脉高压。脾脏未见。患者现右上腹胀痛，压痛，无胸闷气促，无恶心呕吐，无寒战发热，患者为求进一步治疗来我院就诊，门诊拟“肝恶性肿瘤”收入院。高血压20余年，长期口服硝苯地平缓释片 bid 口服 1次1片 20mg。患者病来，神志清，精神可，胃纳可，二便正常，体重无明显改变 +入院诊断：1.肝恶性肿瘤 2.脑梗死（溶栓后） 3.房颤 4. 肺炎 肺气肿 肺结节 肺大疱 5.主动脉钙化 6.高血压 7、胃癌术后 8、脾切除术后 9、甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3） 10、乙肝 11、双侧颈动脉斑块形成 12、前列腺增大伴钙化 13、肿瘤标志物升高 14、贫血 +诊疗经过：（2024-03-28）超声检查提示：1.主动脉硬化；三尖瓣轻度返流 肺动脉压增高；主动脉瓣、二尖瓣轻度返流；双房增大 心律不齐；2.肝实质回声增粗 肝内偏高回声团，血管瘤可能 肝内低回声，请结合其它检查；胆囊壁毛糙。（2024-03-28）常规十二导心电图检测：1.心房颤动伴正常心室率；2.肢导联低电压；3.左心室高电压（RV5=2.518 mV）；4.前侧壁T波改变。（2024-03-30）24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测：1.全程心房颤动，多伴正常心室率（53～156次/分，平均：83���/分）；2.≥2.0s长R-R间歇共3次，最长2.1s，发生于03-30 01:12:33，事件多发于夜间；3.室性早搏共311次，其中短阵室性心动过速2阵，最长持续4个心搏，最快频率157次/分，成对室早19对，单发室早266次，多源。（2024-03-28）肺高分辨率CT平扫：右肺中叶部分肺不张，请结合临床病史并随诊。慢性支气管炎；两肺气肿伴多发肺大泡；两肺散在纤维增殖钙化灶；两肺下叶慢性炎症。气管内痰液潴留。两侧胸腔少许积液。心脏增大，主动脉及冠脉钙化。迷走右锁骨下动脉。附见：肝脏低密度灶。两肾上腺增粗。脾脏未见显示，左肾前方种植脾考虑。左肾细小结石。（2024-03-28）肺通气+弥散：1、轻度阻塞性肺通气功能障碍。每分钟最大通气量中度降低；2、肺弥散功能中度降低。（2024-03-29）左下肢动静脉彩超检查/右下肢动静脉彩超检查：双下肢动脉内中膜不均增厚伴细小斑点形成；右下肢胫前动脉血栓形成；双下肢深静脉高凝状态；左下肢肌间静脉血栓形成。（2024-04-08）右下肢动静脉彩超检查/左下肢动静脉彩超检查：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 右侧足背动脉血流稀疏；双下肢深静脉目前血流通畅；附见：左侧N窝处囊性块。（2024-04-01）肝脏MR增强3.0T：肝S6肝癌首先考虑，病灶内合并少量出血，请结合临床病史并随诊。门脉轻度高压。脾脏术后，脾区结节，种植脾考虑。请结合临床病史。胰腺部分术后改变。两肾囊肿。附见：腹主动脉迂曲延长。结肠内较多内容物影。（2024-04-08）全腹部CT增强：肝S6段稍低密度影，肝癌考虑，请结合临床病史及MR检查。左肾小结石。附见：脾脏术后，脾区结节，种植脾考虑。请结合临床病史。两肾囊肿。前列腺增大。门静脉增宽。肝内外胆管稍扩张。腹膜后稍大淋巴结影。腹主动脉迂曲延长，两侧髂外动脉增粗。(2024-04-09)行(住院)冰冻标本病理学检查检查提示：（1.肝恶性肿瘤）中分化肝细胞性肝癌，多结节型，部分伴坏死。 患者考虑肝恶性肿瘤，为行手术治疗至我院。患者既往心房颤动、脑梗死病史，长期口服利伐沙班，结合神经内科会诊意见：停用利伐沙班，改低分子肝素 0.6ml 皮下注射 每天一次，术前1天停用，术后监测凝血功能，待出血稳定后及时加用低分子肝素，病情稳定后改成利伐沙班治疗。完善相关术前检查、排除手术禁忌后于2024-4-9行“荧光腹腔镜下复杂肝癌切除术、肠粘连松解术、肝癌活检手术”，术后转至重症医学科进一步诊疗。 +目前情况：患者麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，皮肤巩膜无明显黄染，结膜无殊，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无肠鸣音正常；四肢肌力无法配合，双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.肝恶性肿瘤 2.脑梗死（溶栓后） 3.房颤 4. 肺炎 肺气肿 肺结节 肺大疱 5.主动脉钙化 6.高血压 7、胃癌术后 8、脾切除术后 9、甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3） 10、乙肝 11、双侧颈动脉斑块形成 12、前列腺增大伴钙化 13、肿瘤标志物升高 14、贫血 +转科目的：患者老年病人，既往曾有脑梗及房颤病史，于2024-4-9行“荧光腹腔镜下复杂肝癌切除术、肠粘连松解术、肝癌活检手术”，手术顺利，术后需至重症医学科进一步诊治，待一般情况稳定后，再转回我科。 +注意事项：注意转运途中安全，注意关注患者生命体征等变化。 + +汪俊峰 +2024年4月9日14时53分 + + +" +1310831,6,傅**,男,普外科,房颤;肺炎 肺气肿 肺结节 肺大疱;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝肿瘤;高血压;甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3）;颈动脉斑块形成;脑梗死(溶栓后);脾切除术后;贫血;前列腺增大伴钙化;胃癌术后;乙肝;肿瘤标记物升高;主动脉钙化,2024/4/10 9:22,转科记录,"2024-04-10，09:22 转科记录 +转出日期：2024年4月10日 +转出科室：重症医学科转入科室：普外科 +患者,男,75岁,因“发现肝脏占位1周余，右上腹疼痛1天”于2024-03-27，10:59入院。 +入院情况：患者1周前因“口角歪斜伴言语不利5小时”于义乌市中心医院就诊住院，查（2024-03-16）肝脏增强MR：肝6段占位，恶性肿瘤考虑，HCC可能大。双肾囊肿。门静脉高压。脾脏未见。患者现右上腹胀痛，压痛，无胸闷气促，无恶心呕吐，无寒战发热，患者为求进一步治疗来我院就诊，门诊拟“肝恶性肿瘤”收入院。高血压20余年，长期口服硝苯地平缓释片 bid 口服 1次1片 20mg。患者病来，神志清，精神可，胃纳可，二便正常，体重无明显改变 +入院诊断：1.肝恶性肿瘤 2.脑梗死（溶栓后） 3.房颤 4. 肺炎 肺气肿 肺结节 肺大疱 5.主动脉钙化 6.高血压 7、胃癌术后 8、脾切除术后 9、甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3） 10、乙肝 11、双侧颈动脉斑块形成 12、前列腺增大伴钙化 13、肿瘤标志物升高 14、贫血 +诊疗经过：入院完善检查检验： +(2024-04-09 )行床边卧位胸片检查提示：两肺纹理增粗，左肺门区斑片影，请结合临床。右侧深静脉置管，头端位于第5胸椎水平。(2024-04-09 )ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.378，二氧化碳分压 42.3mmHg，氧分压 116mmHg↑；血常规：白细胞计数 8.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 75.8%↑，淋巴细胞百分比 14.4%↓，血红蛋白测定 98g/L↓；尿液分析：尿潜血 2+↑，红细胞 109.4/μL↑，白细胞 14.2/μL↑；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 30U/L↑，乳酸脱氢酶 435U/L↑；C反应蛋白 5.6mg/L；血淀粉酶(急) 262.8U/L↑；肝功能：总蛋白 62.4g/L↓，白蛋白 37g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 200U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 111U/L↑；肾功能：尿酸 432.3μmol/L↑，尿素(急) 10.36mmol/L↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.2s；D-二聚体 4.17mg/L FEU↑；降钙素原定量检测 0.032ng/ml；IL-6 72.08pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.024ng/ml↑；肝素结合蛋白 19.17ng/ml↑；B型尿钠肽 329.2pg/ml↑；(2024-04-10)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.464↑，二氧化碳分压 40.8mmHg，氧分压 86mmHg；血常规：白细胞计数 20.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85%↑，淋巴细胞百分比 5.9%↓；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 543U/L↑；肝功能：总蛋白 58.3g/L↓，白蛋白 34g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 354U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 179U/L↑；肾功能：肌酐(急) 73μmol/L；C反应蛋白 24.8mg/L↑；B型尿钠肽 513.1pg/ml↑；D-二聚体 8.37mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.4s↑；IL-6 466.33pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.24ng/ml；高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑；血脂(生化检验)：高密度脂蛋白胆固醇 1.05mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.91g/L↓，载脂蛋白B 0.34g/L↓；磷 1.47mmol/L；镁 0.88mmol/L； +患者完善术前检查后予2024.04.09行肝组织活检术,腹腔镜下复杂肝癌切除术,腹腔镜下肠粘连松解术后第1天,术后转入我科，现鼻导管4L/min吸氧，氧和维持可；予头孢呋辛 1.5g q8h静滴预防感染，余抗病毒、护肝、补液及维持电解质平衡等对症治疗，现生命体征平稳，今日转普外科。 + +目前情况：清醒，GCS：4+5+6 鼻导管4L/min吸氧，呼吸：20，呼吸：20，体温_耳表：37.3，心率：106，血压Low：62，血压high：113，双侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无明显黄染，结膜无殊，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性，四肢肌力4级，留置肝周引流管一根，在位，引流畅。 +目前诊断：1.肝恶性肿瘤 2.脑梗死（溶栓后） 3.房颤 4. 肺炎 肺气肿 肺结节 肺大疱 5.主动脉钙化 6.高血压 7、胃癌术后 8、脾切除术后 9、甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3） 10、乙肝 11、双侧颈动脉斑块形成 12、前列腺增大伴钙化 13、肿瘤标志物升高 14、贫血 15、肝功能异常 +转科目的：专科进一步治疗 +注意事项：关注患者生命体征变化，注意转运安全。 + + +2024年4月10日09时44分 + +2024年4月10日09时58分" +123156,57,曹**,女,泌尿外科,低蛋白血症;肺炎;腹痛;感染性休克;高血压;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管息肉;输尿管狭窄;下肢深静脉血栓形成;心房颤动,2024/3/29 9:38,转科记录,"2024-03-29，09:38 转科记录 +转出日期：2024年3月29日 +转出科室：重症医学科转入科室：泌尿外科 +患者,女,82岁,因“寒颤伴腹胀2天。”于2024-03-27，11:39入院。 +入院情况：患者2天前无明显诱因出现腹胀、寒颤、里急后重感等，否认恶心、呕吐、发热，先后就诊我院神经内科及消化科门诊，完善血常规检查提示血白细胞、降钙素原等炎症指标明显升高，建议留抢，于留抢给予美罗培养抗感染感染等治疗，（2024-3-27）晨复查白细胞计数 29.4×10^9/L↑；降钙素原定量检测 >100.000ng/ml↑；泌尿外科急会诊后建议急诊留置输尿管支架，故急诊收住院。 +入院诊断：右输尿管结石伴积水和感染、右输尿管息肉增生伴狭窄、高血压、肺炎、房颤、下肢血栓形成 +诊疗经过：入院完善相关检查：(2024-03-27 )血常规+CRP+SAA：白细胞计数 29.4×10^9/L↑；降钙素原定量检测 >100.000ng/ml↑。：(2024-03-29 )ICU-血气分析+乳酸+血��+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.486↑，二氧化碳分压 30.3mmHg↓，氧分压 110mmHg↑；白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.3%↑，淋巴细胞百分比 9.5%↓，血红蛋白测定 95g/L↓，血小板压积 0.15%；D-二聚体 6.45mg/L FEU↑；纤维蛋白原 6.79g/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.038ng/ml↑；降钙素原定量检测 23.566ng/ml↑；IL-6 125.63pg/ml↑；C反应蛋白 76.5mg/L↑；肌酸激酶 11U/L↓；总蛋白 52g/L↓，白蛋白 25.7g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓；B型尿钠肽 188.3pg/ml↑；尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 640.1/μL↑，白细胞 231.5/μL↑；(2024-03-26 16:12)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊饱满。两肾低密度灶。右侧输尿管上段结石，以上尿路扩张积水。盆腔小肠扩张积液，请结合临床、随诊。降结肠及乙状结肠多发憩室。(2024-03-27 15:13)行肾（膀胱）造瘘(单管)检查提示：床旁超声引导下经皮穿刺右肾造瘘术 手术顺利。 +入院后治疗：入院后泌尿外科急会诊后建议急诊留置输尿管支架，术中未能见输尿管官腔，留置输尿管官腔受阻，告知家属后留置导尿，至ICU予肾盂引流，引流出大量脓液。予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，盐酸艾司洛尔注射液降低心室率，辅以降脂稳斑、护胃、补钾、利尿等对症治疗。现患者生命体征平稳，拟转入专科行进一步治疗。 +目前情况：查体：呼吸：17，体温_耳表：36.8，心率：77，血压：125/51，鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，右肾引流管，导尿管固定妥。 +目前诊断：1.脓毒血症 2.右肾感染 右输尿管结石伴积水 3.高血压 4.肺炎 5.房颤 6.下肢血栓形成。 +转科目的：进一步治疗 +注意事项：转运途中关注生命体征 + +刘非凡 +2024年3月29日09时49分 + + +2024年3月29日10时01分" +1565573,7,舒**,女,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;发热;高血压;急性肾衰竭;慢性肾脏病5期;肾恶性肿瘤;肾衰竭;手术后谵妄;胸腔积液;右肾结石;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/4/10 9:07,转科记录,"2024-04-10，09:07 转科记录 +转出日期：2024年4月10日 +转出科室：重症医学科转入科室：泌尿外科 +患者,女,59岁,因“乏力纳差1周”于2024-03-27，12:06入院。 +入院情况：患者1周前出现乏力，伴纳差，伴恶心，伴尿量明显减少，伴腹胀，伴肢体水肿，当地医院查血肌酐568umol/l，遂至我院急诊，生化：肌酐(急) 894μmol/L↑。拟“急性肾衰竭”收住入院。2018年左侧肾癌行部分切除手术，2019年发现复发，行靶向及免疫治疗，右侧肾重度积水。高血压6年，现服用缬沙坦氨氯地平控制。 +入院诊断：1.肾功能不全 2.左侧肾癌 3.右肾重度积水 +诊疗经过：入院完善相关检验检查：(2024-03-28)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.肢导联、左胸导联低电压。(2024-03-28)行肝,胆,胰,脾彩超检查提示：肝实质回声偏粗；胆囊壁毛糙增厚 胆囊结石，胆囊炎；脾内偏高回声，脉管瘤可能。(2024-03-28)行超声检查提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；心动过速；2.双肾外形增大 形态失常；左肾盂内低回声团 CA考虑；双肾积水（右肾显著）右肾皮质菲薄；右肾盂输尿管开口处结石；右肾多发结石；3.双侧颈动脉内中膜不均增厚；4.双侧甲状腺偏小伴弥漫性病变，请结合实验室检查；5.双下肢动脉硬化伴散在细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-04-01)行全腹部CT增强检查提示：左肾占位性病变，结合病史，考虑肾癌术后复发，侵犯邻近肾周结构，左侧输尿管上段受侵考虑，继发左肾积水；腹膜后多发淋巴结肿大。右肾多发结石，右肾重度积水，右肾实质变薄；右侧输尿管壁增厚、毛糙，炎性病变考虑。左肾小结石。胆囊结石。考虑子宫肌瘤，部分伴钙化。肠系膜脂膜炎。腹腔少量积液。附见：腰背部软组织稍肿胀。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。骨盆多发高密度影。左侧耻骨下支形态不规则。(2024-04-10 )行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴散在斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-04-06)血气分析(静脉血)：校正二氧化碳分压 48.1mmHg↑，校正氧分压 28.1mmHg↓，血红蛋白浓度 78g/L↓，红细胞压积 23.9%↓，钾(POCT) 3.3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 3.4mmol/L↓��血常规：单核细胞百分比 15.4%↑，红细胞计数 2.13×10^12/L↓，血红蛋白测定 60g/L↓，红细胞比积测定 18%↓，红细胞体积分布宽度 15.9%↑，C反应蛋白 76.1mg/L↑。(2024-04-04)急诊生化全套：总蛋白 56.1g/L↓，白蛋白 29.6g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，胆碱脂酶 2.69KU/L↓，C反应蛋白 102mg/L↑，氯(急) 96.8mmol/L↓，尿素(急) 10.22mmol/L↑，肌酐(急) 854μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 5U/L↓。(2024-04-10 05:21)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.386，二氧化碳分压 42.3mmHg，氧分压 123mmHg↑；白细胞计数 9.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.6%↑，血红蛋白测定 67g/L↓，血小板计数 136×10^9/L；B型尿钠肽 111.8pg/ml↑；D-二聚体 12.27mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.059ng/ml↑；C反应蛋白 73.7mg/L↑；肌酐(急) 537μmol/L↑；总蛋白 41.7g/L↓，白蛋白 23.9g/L↓，球蛋白 17.8g/L↓；降钙素原定量检测 1.801ng/ml↑；IL-6 135.88pg/ml↑；高密度脂蛋白胆固醇 0.26mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.31g/L↓，载脂蛋白B 0.24g/L↓；镁 0.56mmol/L↓； + 患者血肌酐升高明显，我院肾脏超声提示左肾盂内低回声团 CA考虑；双肾积水（右肾显著）；右肾皮质菲薄，考虑慢性肾衰，患者诉既往已行ECT提示右肾无功能，目前有肾脏代替治疗指征，充分与患者及家属沟通后患方愿意接受肾脏替代，于2024-3-28行为肾透析半永久静脉插管术(右)，并开始血液透析治疗。入院后完善腹部CT增强提示左肾占位，考虑肾癌术后复发，侵犯邻近肾周结构，左侧输尿管上段受侵考虑，继发左肾积水，有手术指征，住院期间持续持续低热，感染定位体征不明确，感染性发热诊断证据不足，首先考虑肿瘤性发热，肿瘤坏死伴感染不能排除，留取血培养后经验性予以哌拉西林他巴坦抗感染，3-30为行肾脏肿瘤手术转入泌尿外科。完善相关术前检查、排除手术紧急后于2024-4-9行“单侧肾切除术(左)”，术后转至我科进一步诊疗。入科后予气管插管接呼吸机辅助通气，哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h静滴预防感染，氨溴索化痰，奥美拉唑护胃，继续药物纠酸、补充甲状腺素、降尿酸等处理。昨晚患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，充分评估后予拔除气管插管改鼻导管3L/min吸氧，现患者生命体征平稳，拟转入专科行进一步治疗。 + +目前情况：清醒。鼻导管3L/min吸氧，GCS:3+5+6,皮肤巩膜无明显黄染，结膜无殊，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，肠鸣音正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.左肾肾癌 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 胸腔积液 3.右肾多发结石 右肾重度积水 4.高血压 5.胆囊结石 胆囊炎 6.双下肢动脉硬化伴散在斑块形成7、肿瘤标志物升高8、甲状腺功能异常9、低蛋白血症10、中度贫血 +转科目的：转入专科行进一步治疗 +注意事项：转运途中关注生命体征 + + +2024年4月10日09时36分 + +2024年4月10日10时16分" +1565573,7,舒**,女,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;发热;高血压;急性肾衰竭;慢性肾脏病5期;肾恶性肿瘤;肾衰竭;手术后谵妄;胸腔积液;右肾结石;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/3/30 10:04,转科记录,"2024-03-30，10:03 转科记录 +转出日期：2024年3月30日 +转出科室：肾病科转入科室：泌尿外科 +患者,女,59岁,因“乏力纳差1周”于2024-03-27，12:06入院。 +入院情况：患者1周前出现乏力，伴纳差，伴恶心，伴尿量明显减少，伴腹胀，伴肢体水肿，当地医院查血肌酐568umol/l，遂至我院急诊，生化：肌酐(急) 894μmol/L↑。拟“急性肾衰竭”收住入院。2018年左侧肾癌行部分切除手术，2019年发现复发，行靶向及免疫治疗，右侧肾重度积水。高血压6年，现服用缬沙坦氨氯地平控制。 +入院诊断：1.肾功能不全 2.左侧肾癌 3.右肾重度积水 +诊疗经过：入院后评估患者左肾巨大占位需手术切除,右肾肾积水皮质变薄,患者诉既往已行ECT提示右肾无功能,充分与患者沟通,手术后需长期替代,患者及家属接受以上后果,接受肾脏替代,2024.3.28行右颈带袖套导管置入行血液透析治疗.患者入院后持续低热,无明显感染定位体征,考虑肿瘤性发热,肿瘤坏死伴感染不能排除,留取血培养后经验性予以哌拉西林他巴坦抗感染,今患者为行肾脏肿瘤进一步手术,拟转泌尿外科. +目前情况：有发热\乏力纳差,无寒战高热.(2024-03-30 09:18)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 2.9×10^9/L↓，红细胞计数 2.47×10^12/L↓，血红蛋白测定 69g/L���，血小板计数 100×10^9/L↓；(2024-03-30 09:38)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 29U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 3U/L；(2024-03-30 09:38)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 59.2g/L↓，白蛋白 32.4g/L↓，C反应蛋白 231.1mg/L↑，尿素(急) 12.16mmol/L↑，肌酐(急) 759μmol/L↑，血淀粉酶(急) 49U/L；(2024-03-30 09:44)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.048ng/ml↑；(2024-03-30 09:50)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.265ng/ml↑； +目前诊断：1.肾功能不全 2.左侧肾癌 3.右肾重度积水 4.发热:肿瘤相关性发热? 感染发热? +转科目的：转贵科进一步手术治疗 +注意事项：1.注意转运途中安全 2.如有特殊诊疗及时联系我可调整透析世间或模式。 + + +2024年3月30日11时37分 + + +" +1770546,5,张**,女,消化内科,操作后胰腺炎;胆囊切除术后状态;胆总管结石;肺部感染;肺炎;肝内胆管结石;肾囊肿;哮喘,2024/4/9 14:03,转科记录,"2024-04-01，13:02 转科记录 +转出日期：2024年4月1日 +转出科室：普外科转入科室：消化内科 +患者,女,55岁,因“反复右上腹隐痛不适20余天”于2024-03-27，12:07入院。 +入院情况：患者20余天前无明显诱因出现反复右上腹隐痛不适，隐痛为间歇性，无发热寒战、无肤黄眼黄、无腹痛腹泻、无便血黑便等不适。当地MRCP：胆囊术后，肝内外胆管扩张，请结合临床；左肝内胆管分支结石可能，请结合超声。肝功能：胆红素正常，胃肠镜提示：胃底息肉；建议手术，现患者为求进一步治疗来我院就诊，门诊拟“肝内胆管结石”收住入院。 +入院诊断：1.肝内胆管结石2.哮喘 +诊疗经过：入院完善检查：(2024-03-24 10:58)尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑，上皮细胞 28.9/μL↑；(2024-03-24 13:02)生化全套(生化检验)：丙氨酸氨基转移酶 49U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 124.4U/L↑，钾 3.4mmol/L↓，钙 2.1mmol/L↓；(2024-03-24 14:04)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 37.53mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.88↑；(2024-03-24 14:18)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 20.26ng/ml↑；(2024-03-30 07:53)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 50.14ng/ml↑；(2024-03-24 10:32)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-24 14:39)行胸部CT平扫检查提示：左肺少许小增殖灶。右肺中叶及左肺上叶慢性炎症。附见：肝内外胆管扩张。(2024-03-27 15:48)行MRCP3.0T检查提示：胆囊术后，肝内外胆管扩张伴信号不均匀，胆总管明显扩张，请结合临床及其他相关检查。(2024-03-28 15:27)行肝脏MR增强3.0T检查提示：胆囊术后，肝内外胆管及胆总管扩张伴胆总管下段信号不均匀，局部泥沙样结石待排，必要时请结合ERCP。附见：左肾小囊肿。患者胆总管结石，有ERCP指征，患者商量后决定转我科进一步行ERCP取石治疗。 +目前情况：一般情况可。 +目前诊断：1.胆总管结石 2.胆总管全程扩张：胆总管囊肿？ 3.肺部炎症 4.肾囊肿 5.胆囊切除术后 6.哮喘 +转科目的：行ERCP治疗 +注意事项：注意心脑血管风险。 + + +2024年4月1日13时03分 + + +" +6353382,3,邵**,男,肾病科,低钾血症;完全性右束支传导阻滞;心律失常;药物过量;药物中毒;乙型病毒性肝炎病原携带者;脂肪肝,2024/3/29 10:45,转科记录,"2024-03-29，10:45 转科记录 +转出日期：2024年3月29日 +转出科室：急诊医学科转入科室：肾病科 +患者,男,47岁,因“误服川乌、草乌5小时”于2024-03-27，12:56入院。 +入院情况：5小时前患者晨起（2024-03-27 8时）误服草药物（川乌、草乌共0.5g左右），约1小时后（9时）出现头晕、眼花、手脚及嘴唇麻木、胸闷、全身乏力、恶心，呕吐数次，家属送至苏溪卫生院洗胃，心电图示：心房扑动；频发室性期前收缩，经120转运至我院途中心电监护示室颤，行电除颤后恢复窦律。我院查心电图：1.心房扑动，呈2:1房室传导；2.完全性右束支传导阻滞；3.频发室性早搏；4.电轴右偏 +156 °；5.前壁、前侧壁ST段压低。心超：室壁运动欠协调；心律不齐。腹部CT、颅脑CT未见异常，为求进一步诊治，拟“药物中毒”收住入院。既往体健。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射正常，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，全腹无压痛、反跳痛，四肢肌力正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.药物中毒 2.心律失常 3.乙肝表面抗原阳性 4.低钾血症 +诊疗经过：入院后完善相关辅助检查：(2024-03-27 13:35)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.43，校正二氧化碳分压 28.7mmHg↓，校正氧分压 155mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 19.1mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 537mmHg↑，氧浓度 29%；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.85mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.83g/L↓，游离脂肪酸 962μmol/L↑；甲状腺功能全套：甲状腺球蛋白抗体 4.2IU/ml↑，甲状腺过氧化物酶抗体 0.53IU/ml；肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 3.18ng/mL↑；尿液分析：尿酮体 2+↑，红细胞 2.8/μL，白细胞 1.8/μL；(2024-03-28)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.371，校正二氧化碳分压 32mmHg↓，校正氧分压 134mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 18.6mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 472mmHg；血常规：白细胞计数 6.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.6%↑，淋巴细胞百分比 11.7%↓，中性粒细胞绝对值 6×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，红细胞计数 4.35×10^12/L，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 207×10^9/L；B型尿钠肽 142.8pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.032ng/ml↑；IL-6 17.25pg/ml↑；肌酐(急) 49μmol/L↓；总蛋白 60.9g/L↓，白蛋白 35.2g/L↓；活化部分凝血活酶时间 60.1s↑，凝血酶时间 >160s↑；降钙素原定量检测(急)、C反应蛋白(急)、心肌酶谱(急)、D二聚体(急)无明显异常。(2024-03-29 06:06)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.427，校正二氧化碳分压 38.5mmHg，校正氧分压 148mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 25.4mmol/L，血红蛋白浓度 137g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 516mmHg↑，氧浓度 29%；血常规：白细胞计数 11.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.8%↑，淋巴细胞百分比 11.7%↓，血红蛋白测定 130g/L，血小板计数 215×10^9/L；C反应蛋白：1mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶 78U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 13U/L，乳酸脱氢酶 132U/L；肝功能：白蛋白 35.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 19U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 20U/L；肾功能：尿酸 304.2μmol/L，尿素(急) 5.35mmol/L，肌酐(急) 55μmol/L↓；B型尿钠肽：93.6pg/ml；高敏肌钙蛋白T：0.032ng/ml↑；IL-6：22.85pg/ml↑；降钙素原定量检测：0.021ng/ml；D-二聚体：0.65mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.3s；(2024-03-27)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律（82次/分）；2.提示双向型室性心动过速。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：室壁运动欠协调；心律不齐；心包微量积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-28)心电图：1.窦性心律不齐。 患者药物中毒入院，予血液灌流清除毒素、泮托拉唑钠抑酸护胃、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。复查心电图未见房扑、室颤、室早等。现患者神志清，生命体征平稳，转入专科进一步治疗。 +目前情况：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射正常，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，全腹无压痛、反跳痛，四肢肌力正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.药物中毒 2.心律失常 3.乙肝表面抗原阳性 4.低钾血症（已好转）。 +转科目的：转入肾病科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月29日10时54分 + + +2024年3月29日11时01分" +1772722,5,黄**,男,消化内科,2型糖尿病;便潜血;肺结节;肝功能不全;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃窦炎伴急性活动 幽门螺旋杆菌感染;胸闷;血肿瘤标志物升高,2024/4/1 10:52,转科记录,"2024-04-01，10:52 转科记录 +转出日期：2024年4月1日 +转出科室：心血管内科转入科室：消化内科 +患者,男,56岁,因“劳力后胸闷气急半年余，加重10天余”于2024-03-27，13:36入院。 +入院情况：患者半年余前劳力后出现胸闷气急，休息数分钟后可自行缓解，当时未予就诊。期间症状反复，10天余前患者感劳力后胸闷气急较前较重，走1千米后感胸闷气急，休息数分钟后感症状缓解。 +入院诊断：1.胸闷：冠状动脉粥样硬化性心脏病？心脏神经官能症？ 2.高血压 3.糖尿病 4.高脂血症 +诊疗经过：入院后积极完善相关检查：(2024-03-28)尿液分析：尿潜血±，尿葡萄糖±；(2024-03-28)粪便隐血试验：粪便隐血试验2+；(2024-03-28)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1c8.7%↑；(2024-03-28)血常规：白细胞计数5.6×10^9/L，血红蛋白测定136g/L，血小板计数194×10^9/L；(2024-03-28)肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 2.82ng/mL↑；(2024-03-28)术前八项：抗乙型肝���病毒表面抗体11.88mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体5.3↑；(2024-03-28)生化全套：葡萄糖(空腹)6.22mmol/L↑，甘油三酯2.85mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶78U/L↑；肌钙蛋白、BNP、凝血功能全套、甲状腺功能全套无殊。(2024-03-29)血常规(急)：白细胞计数7.7×10^9/L，血红蛋白测定134g/L，血小板计数202×10^9/L；(2024-03-29)粪便隐血试验(急)(大便)：粪便隐血试验2+；肌钙蛋白、心肌酶谱、肾功能、电解质三项无殊。 +(2024-03-27)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图 +(2024-03-28)心脏彩色多普勒超声：二尖瓣少量反流。 +(2024-03-28)胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶、右肺下叶磨玻璃结节，建议随诊复查。两肺纤维增殖灶。两侧胸膜反应。右侧中间段支气管稍窄。主动脉及冠脉硬化。附见：甲状腺低密度灶。 +(2024-03-29)24小时动态心电图：1.窦性心律，时伴不齐，心率： 53～120次/分（平均：72次/分）。2.偶发房性早搏共3次，均单发。3.偶发室性早搏共7次，单发，单源。 + 治疗上予双联抗板、调脂稳斑、降压、控制血糖等对症治疗，除外禁忌后于2024.3.29行冠脉造影提示前降支重度狭窄，回旋支轻度狭窄，右冠轻度狭窄，因粪便隐血试验阳性，与患者沟通，拟粪便隐血好转后限期行冠脉介入治疗，现患者病情平稳，血象尚稳定，予转消化科进一步诊疗。 +目前情况：生命体征平稳 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 3.糖尿病 4.高脂血症 5.便潜血 6.两肺磨玻璃结节。 +转科目的：转科进一步治疗 +注意事项：注意监测肌钙蛋白、血象、心电图、粪便OB，注意转运安全。 + + +2024年4月1日11时02分 + + +2024年4月1日11时05分" +481318,44,楼**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;肺结节;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;泌尿系结石;脑梗死个人史;输尿管结石;糖尿病;心房颤动,2024/4/12 15:50,转科记录,"2024-04-02，08:49 转科记录 +转出日期：2024年4月2日 +转出科室：泌尿外科转入科室：心血管内科 +患者,男,76岁,因“发现泌尿系结石4年，左腰痛1年，加重数天”于2024-03-27，14:37入院。 +入院情况：神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。 +入院诊断：1、泌尿系结石（双肾、膀胱）；2、高血压病3级（极高危）；3、2型糖尿病；4、陈旧性脑梗死；5、陈旧性心肌梗死。 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-03-27 16:12)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率； ；2.心室起搏心律，呈VVIR方式，起搏器功能未见异常。(2024-03-28 08:25)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉硬化；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左房增大 心律失常。(2024-03-28 11:28)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：左侧肾盂输尿管连接处结石伴以上尿路扩张积水。双肾多发结石。双肾低密度灶。膀胱多发结石。附见：左侧肾上腺内支低密度结节。前列腺钙化灶。盆腔少许积液。左肱骨头小囊变。左侧腹股沟管少量液体。右侧腹股沟疝考虑。(2024-03-28 14:03)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：1.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；2.左肾盂输尿管开口处结石伴左肾积水； 双肾多发结石，双肾多发囊肿； 膀胱多发结石； 前列腺增大伴多发钙化灶；3.双下肢动脉硬化伴散在细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；4.排尿后膀胱残余尿量<10ml；(2024-03-29 08:10)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积；胆囊壁多发结晶；胰体部囊肿。(2024-03-29 10:50)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶实性结节，较前（2021-06-08）新增，请结合临床复查或进一步检查。右肺上叶数枚微小磨玻璃结节，建议复查。两肺散在纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。心脏增大，心脏起搏器植入术后改变。附见：左侧肾上腺稍低密度灶，建议进一步检查。两肾多发低密度灶，两肾致密影，结石考虑。(2024-03-29 11:10)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.全程心房颤动，多伴快速心室率（69～202次/分，平均：103次/分）。 ； ；2.偶发室性早搏共34次，其中成对室早1对，单发室早32次，共检测到1次二联律发生，多源，一源为主。 ； ；3.心室起搏心搏，频率：60次/分，起搏器以VVI方式起��，起搏心电图未见明显异常，全天起搏 742次，占总数 0.6%。(2024-03-27 17:11)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 349.6/μL↑；(2024-03-28 08:19)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 92g/L↓；(2024-03-28 10:00)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.22↓，细胞角蛋白21-1 2.69ng/mL↑，糖链抗原19-9 44.84U/ml↑，糖链抗原24-2 78.11U/ml↑；(2024-03-28 11:02)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 3.6g/L↑，D-二聚体 0.65mg/L FEU↑；(2024-03-28 11:20)生化全套(生化检验)：白蛋白 30.7g/L↓；(2024-03-30 06:52)电解质四项(急)(急诊和夜间病房检验)：总钙(急) 2.09mmol/L↓；(2024-03-30 06:52)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 461.9μmol/L↑，尿素(急) 11.48mmol/L↑，肌酐(急) 202μmol/L↑；(2024-04-02 06:56)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 351.9pg/ml↑；患者目前情况尚稳定，拟转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。 +目前诊断：1、泌尿系结石（双肾、膀胱）；2、高血压病3级（极高危）；3、2型糖尿病；4、陈旧性脑梗死；5、陈旧性心肌梗死 +转科目的：专科治疗。 +注意事项：注意转运途中安全。 + + +2024年4月2日09时51分 + + +2024年4月2日10时51分" +6353130,3,贾**,男,心胸外科,低蛋白血症;肺部感染;肺部感染;肺结节;肝功能不全;高血压;脑栓塞;脑栓塞;脓胸不伴有瘘;贫血,2024/4/3 8:28,转科记录,"2024-04-03，08:28 转科记录 +转出日期：2024年4月3日 +转出科室：呼吸与危重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,50岁,因“反复发热半月，胸痛10天”于2024-03-27，14:37入院。 +入院情况：体温：37.5 ℃ 呼吸：22次/分 脉搏：90次/分 血压：125/ 90mmHg 体重：卧床Kg 身高：卧床cm 神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音低，未闻及干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.社区获得性肺炎 胸腔积液 2.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验：(2024-03-28 09:05)血沉(全血)(血液学检验)：红细胞沉降率 67mm/h↑；(2024-03-30 05:24)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 64.2g/L↓，白蛋白 29.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓，C反应蛋白 47.8mg/L↑，肌酐(急) 52μmol/L↓，总钙(急) 2.05mmol/L↓；(2024-03-30 05:29)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 5.71mg/L FEU↑；(2024-03-30 05:29)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.8s↑，国际标准化比值 1.14↑，纤维蛋白原 8.3g/L↑；(2024-03-30 09:57)脑脊液生化(生化检验)：脑脊液蛋白 755.8mg/L↑；(2024-03-31 11:22)脑脊液IgG指数(外送)(生化检验)：脑脊液IgG 137mg/L↑，脑脊液白蛋白 499mg/L↑，血IgG 17.1g/L↑，血白蛋白 28.7g/L↓；(2024-04-02 09:23)胸水生化(生化检验)：胸水腺苷脱氨酶 43.8U/L↑；(2024-04-02 11:23)铁蛋白(免疫学检验)：铁蛋白 1356.82ng/ml↑；(2024-04-02 15:08)RICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 44.8mmHg↑，氧分压 70.1mmHg↓，总二氧化碳 31.4mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 30mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 28.9mmol/L↑，红细胞压积 41.3%↓，肺泡动脉氧分压差 25.9mmHg↑，校正二氧化碳分压(POCT) 45.2mmHg↑，校正氧分压(POCT) 71mmHg↓； + (2024-03-28 10:10)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。少许鼻窦炎。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。如怀疑颅底骨折，建议颅底薄层高分辨扫描；如怀疑腔隙性梗死，建议MR检查。）。(2024-03-28 10:14)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉超声未见明显异常；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-28 10:44)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺下叶感染、实变，伴大量胸腔积液，建议治疗后复查。左肺下叶结节，建议必要时进一步检查。两肺胸膜增厚。右肺少许增殖灶。附见：肝内低密度灶，轻度脂肪肝。(2024-03-30 10:17)行床边卧位胸片检���提示：右肺渗出，右侧胸腔积液。(2024-04-01 09:16)行颅脑增强+DWI+T2FLAIR（钆布醇）检查提示：经科室讨论：两侧半卵圆中心、侧脑室旁对称分布异常信号灶，近期脑梗塞与感染需鉴别，脱髓鞘病变待排，请结合临床。两侧额叶皮层下少许缺血灶。附见：鼻窦炎。(2024-04-02 08:54)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：左侧颈内动脉交通段可疑微小动脉瘤或动脉圆锥形成。右侧颈内动脉C6段钙化斑块形成伴管腔轻度狭窄。左侧大脑后动脉P2段局部狭窄。左椎动脉优势型。附见：双侧半卵圆区、侧脑室多发密度减低影。颈椎退行性改变。右侧胸腔积液。(2024-04-02 15:22)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房饱满；三尖瓣少量反流。 + 入院后予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次+甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次抗感染，厄贝沙坦75mg降压，后患者突发认知障碍逐渐加重，出现不认识人，大小便失禁，失语等情况。MDT讨论后认知障碍考虑脑梗死所致，患者胸腔积液，已放置胸腔引流管，引流效果不佳，现转入贵科行手术治疗。 +目前情况：右侧胸部胸腔引流，生命体征平稳。 +目前诊断：1.社区获得性肺炎 胸腔积液 脓胸 2.高血压 3.血肿瘤标志物升高 4.肺结节 5.急性认知障碍待查：急性脑梗考虑？脑栓塞待排？其他？ +转科目的：胸腔镜下脓胸清除术 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年4月3日08时28分 + + +" +1759189,3,彭**,女,心胸外科,二尖瓣狭窄;肺部感染;风湿性心脏病;颈动脉闭塞和狭窄;脑梗死;轻度贫血;三尖瓣关闭不全;心包积液;心房颤动;心房颤动;心功能不全;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全;左房血栓,2024/4/5 8:59,转科记录,"2024-04-05，08:53 转科记录 +转出日期：2024年4月5日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,女,58岁,因“发现风湿性心脏病1月余，心悸10余天”于2024-03-27，15:30入院。 +入院情况：患者1月余前出现脑梗，脑梗后左侧肢体运动失灵，头痛失眠，于外院就诊处理脑梗，发现风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣狭窄并关闭不全，左心房血栓，心房颤动，未处理心脏病变，予华法林抗凝，血脂康、胞磷胆碱钠片、易善复等治疗，10余天前患者无明显诱因下出现心悸、乏力，持续30分钟，活动后加重，休息后减轻。 +入院诊断：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全 2.主动脉瓣狭窄并关闭不全 3.心房颤动 4.左心房血栓 5.脑梗死个人史 6.颈动脉硬化 +诊疗经过：入院后完善相关检查：（2024-03-28）B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽153.1pg/ml↑；（2024-03-28）尿液分析（体液检验）：尿胆原1+↑；（2024-03-28）血常规：白细胞计数4×10^9/L，中性粒细胞百分比64.6%，淋巴细胞百分比25.8%，血红蛋白测定100g/L↓，血小板计数168×10^9/L；（2024-03-28）糖化血红蛋白：糖化血红蛋白F1.64%↑；（2024-03-28）生化全套：总胆固醇3.45mmol/L，甘油三酯0.93mmol/L，总胆红素9.2μmol/L，直接胆红素3.5μmol/L，总蛋白59.5g/L↓，白蛋白34.6g/L↓，丙氨酸氨基转移酶14U/L，天门冬氨酸氨基转移酶14U/L，尿素3.21mmol/L，肌酐46μmol/L，超敏C反应蛋白7.6mg/L↑，钾3.51mmol/L，钠144.7mmol/L，氯109.1mmol/L，钙2.12mmol/L，镁0.86mmol/L，磷1.34mmol/L；（2024-03-28）血型鉴定：ABO血型鉴定AB型，Rh(D)血型鉴定阳性；（2024-03-28）术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体46.93mIU/ml↑；（2024-03-28）凝血功能全套：凝血酶原时间37.2s↑，国际标准化比值3.49↑，活化部分凝血活酶时间51.3s↑，纤维蛋白原4.42g/L↑；肌钙蛋白、肿瘤标志物、尿微量蛋白7项、甲状腺功能全套未见明显异常。(2024-03-27)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率。(2024-03-28)超声检查提示：肝实质回声增粗；胆囊壁毛糙。(2024-03-28)胸部CT平扫检查提示：两肺间质性肺水肿可能，请结合临床。右肺上叶磨玻璃结节，建议随诊。左肺少许炎症考虑，请复查。两肺纤维增殖灶。心脏增大，心包积液。主动脉瓣及二尖瓣区致密影。(2024-03-28)甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1.甲状腺超声未见明显异常；2.右侧颈总动脉中远段及右侧颈内动脉起始处闭塞，右侧颈外动脉由甲状腺下动脉代偿，请结合CTA检查；3.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。(2024-03-28)心脏彩超检查提示：风湿性心脏病联合瓣膜病变：； 二尖瓣重度狭窄； 主动脉瓣轻中度关闭不全伴轻度狭窄；三尖瓣少-中等量反流，肺动脉压轻度升高；左房增大，心律失常，少量心包积液。(2024-03-29)24小时动态心电图检查提示：1.全程心房颤动，多伴正常心室率（37～128次/分，平均：64次/分）。2.≥2.0s长R-R间歇共399次，最长2.9s，发生于03-29 01:05:01，事件多发于夜间。 3.偶发室性早搏共7次，单发单源。(2024-04-01)颅脑MR平扫+T2flair+DWI检查提示：右侧额叶、半卵圆中心、基底节区脑梗死后改变，部分软化灶形成考虑，请结合临床病史并对照老片。入院后予华法林钠抗凝，予降脂护肝等对症治疗，患者心脏超声提示：风湿性心脏病联合瓣膜病变：二尖瓣重度狭窄； 主动脉瓣轻中度关闭不全伴轻度狭窄；三尖瓣少-中等量反流，肺动脉压轻度升高；左房增大，心律失常，少量心包积液。心胸外科医师会诊，建议行心脏换瓣手术治疗，与患者及患者家属沟通病情，患者及其家属有手术意愿，遂转至心胸外科，于2024-04-03全麻下行“主动脉瓣机械瓣膜置换术,二尖瓣机械瓣膜置换术,三尖瓣成形术,主动脉窦成形术,左心房折叠术,心包纵隔引流”，术后转入重症医学科治疗。予ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；患者病情危重，予镇静，气管插管接辅助通气，禁食，予乌司他丁抗炎，★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染，华法林抗凝，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。2024-04-04行呼吸锻炼后予拔除气管导管，目前患者清醒，鼻导管3L/min吸氧。氧合可，拟今日转心胸外科进一步治疗。 +目前情况：清醒，GCS：4+5+6 ,鼻导管3L/min吸氧，呼吸：12，体温_耳表：36.6，心率：80，血压high：113，血压Low：65，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力III级，双侧病理征阴性。心包、纵膈引流管引流畅，引流畅淡血性液体。 +目前诊断：1.风湿性心脏病合并瓣膜病变：二尖瓣重度狭窄 主动脉瓣轻中度关闭不全伴轻度狭窄 三尖瓣少-中等量反流 2.心包积液 3.心律失常 心房颤动 4.左心房血栓 5.脑梗死个人史 6.右侧颈总动脉中远段及右侧颈内动脉起始处闭塞 7.两肺间质性肺水肿 肺结节 肺部感染 8.轻度贫血 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + +2024年4月5日09时05分 + +2024年4月5日12时23分" +1759189,3,彭**,女,心胸外科,二尖瓣狭窄;肺部感染;风湿性心脏病;颈动脉闭塞和狭窄;脑梗死;轻度贫血;三尖瓣关闭不全;心包积液;心房颤动;心房颤动;心功能不全;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全;左房血栓,2024/4/1 14:57,转科记录,"2024-04-02，08:21 转科记录 +转出日期：2024年4月2日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,女,58岁,因“发现风湿性心脏病1月余，心悸10余天”于2024-03-27，15:30入院。 +入院情况：患者1月余前出现脑梗，脑梗后左侧肢体运动失灵，头痛失眠，于外院就诊处理脑梗，发现风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣狭窄并关闭不全，左心房血栓，心房颤动，未处理心脏病变，予华法林抗凝，血脂康、胞磷胆碱钠片、易善复等治疗，10余天前患者无明显诱因下出现心悸、乏力，持续30分钟，活动后加重，休息后减轻。 +入院诊断：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全 2.主动脉瓣狭窄并关闭不全 3.心房颤动 4.左心房血栓 5.脑梗死个人史 6.颈动脉硬化 +诊疗经过：入院后完善相关检查：（2024-03-28）B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽153.1pg/ml↑；（2024-03-28）尿液分析（体液检验）：尿胆原1+↑；（2024-03-28）血常规：白细胞计数4×10^9/L，中性粒细胞百分比64.6%，淋巴细胞百分比25.8%，血红蛋白测定100g/L↓，血小板计数168×10^9/L；（2024-03-28）糖化血红蛋白：糖化血红蛋白F1.64%↑；（2024-03-28）生化全套：总胆固醇3.45mmol/L，甘油三酯0.93mmol/L，总胆红素9.2μmol/L，直接胆红素3.5μmol/L，总蛋白59.5g/L↓，白蛋白34.6g/L↓，丙氨酸氨基转移酶14U/L，天门冬氨酸氨基转移酶14U/L，尿素3.21mmol/L，肌酐46μmol/L，超敏C反应蛋白7.6mg/L↑，钾3.51mmol/L，钠144.7mmol/L，氯109.1mmol/L，钙2.12mmol/L，镁0.86mmol/L，磷1.34mmol/L；（2024-03-28）血型鉴定：ABO血型鉴定AB型，Rh(D)血型鉴定阳性；（2024-03-28）术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体46.93mIU/ml↑；（2024-03-28）凝血功能全套：凝血酶原时间37.2s↑，国际标准化比值3.49↑，活化部分凝血活酶时间51.3s↑，纤维蛋白原4.42g/L↑；肌钙蛋白、肿瘤标志物���尿微量蛋白7项、甲状腺功能全套未见明显异常。 +(2024-03-27)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率。(2024-03-28)超声检查提示：肝实质回声增粗；胆囊壁毛糙。(2024-03-28)胸部CT平扫检查提示：两肺间质性肺水肿可能，请结合临床。右肺上叶磨玻璃结节，建议随诊。左肺少许炎症考虑，请复查。两肺纤维增殖灶。心脏增大，心包积液。主动脉瓣及二尖瓣区致密影。(2024-03-28)甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：1.甲状腺超声未见明显异常；2.右侧颈总动脉中远段及右侧颈内动脉起始处闭塞，右侧颈外动脉由甲状腺下动脉代偿，请结合CTA检查；3.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。(2024-03-28)心脏彩超检查提示：风湿性心脏病联合瓣膜病变：； 二尖瓣重度狭窄； 主动脉瓣轻中度关闭不全伴轻度狭窄；三尖瓣少-中等量反流，肺动脉压轻度升高；左房增大，心律失常，少量心包积液。(2024-03-29)24小时动态心电图检查提示：1.全程心房颤动，多伴正常心室率（37～128次/分，平均：64次/分）。2.≥2.0s长R-R间歇共399次，最长2.9s，发生于03-29 01:05:01，事件多发于夜间。 3.偶发室性早搏共7次，单发单源。(2024-04-01)颅脑MR平扫+T2flair+DWI检查提示：右侧额叶、半卵圆中心、基底节区脑梗死后改变，部分软化灶形成考虑，请结合临床病史并对照老片。 +入院后予华法林钠抗凝，予降脂护肝等对症治疗，患者心脏超声提示：风湿性心脏病联合瓣膜病变：二尖瓣重度狭窄； 主动脉瓣轻中度关闭不全伴轻度狭窄；三尖瓣少-中等量反流，肺动脉压轻度升高；左房增大，心律失常，少量心包积液。请心胸外科医师会诊，建议建议行心脏换瓣手术治疗，与患者及患者家属沟通病情，患者及其家属有手术意愿，遂于今日转至心胸外科。 +目前情况：神志清，精神可，生命体征平稳。 +目前诊断：1.风湿性心脏病合并瓣膜病变：二尖瓣重度狭窄 主动脉瓣轻中度关闭不全伴轻度狭窄 三尖瓣少-中等量反流 2.心包积液 3.心律失常 心房颤动 4.左心房血栓 5.脑梗死个人史 6.右侧颈总动脉中远段及右侧颈内动脉起始处闭塞 7.两肺间质性肺水肿 肺结节 肺部感染 +转科目的：行心脏换瓣手术治疗 +注意事项：1.转运途中注意安全。2.根据INR调整华法林剂量 + + +2024年4月2日08时30分 + + +" +6353389,3,张**,女,心血管内科,2型糖尿病;胆囊息肉;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征;轻度贫血;肾囊肿;室性期前收缩;肿瘤标记物升高,2024/3/28 8:11,转科记录,"2024-03-28，08:11 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,女,57岁,因“胸痛3天”于2024-03-27，15:57入院。 +入院情况：患者3天前（25号3点左右）无明显诱因下出现胸骨下段压榨性疼痛，范围约一拳大小，程度较重，伴大汗，持续发作4小时后就诊浦江第二医院，查心电图提示V1-V3 r波上升不良，肌钙蛋白I 0.48ng/nl，白细胞 13.04*10^9/L，给予头孢曲松2.0 qd抗感染，阿司匹林抗血小板狙击，阿托伐他汀稳定斑块，营养心肌、护胃、补钾等治疗无明显缓解，1天前（26号0点左右）胸痛自行缓解；7小时前浦江二院完善冠脉CTA提示冠心病，复查肌钙蛋白I 12.51ng/nl，4小时前患者再发胸痛，部位性质同前，持续约半小时。查体： 神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2、2型糖尿病 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-27 17:17)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.414，校正二氧化碳分压 35.9mmHg↓，校正氧分压 134mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 22.8mmol/L，全血乳酸 0.6mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 449mmHg；尿液分析：尿比重 1.032↑，尿葡萄糖 4+↑，尿酮体 2+↑，白细胞 27.7/μL↑；血常规：白细胞计数 13.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.7%↑，淋巴细胞百分比 12.4%↓，中性粒细胞绝对值 10.5×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.6×10^9/L，红细胞计数 3.48×10^12/L↓，血红蛋白测定 104g/L↓，血小板计数 265×10^9/L；肌酸激酶 259U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 41U/L↑，乳酸脱氢酶 382U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 58U/L↑；(2024-03-28)血常规：白细胞计数 12.7×10^9/L↑，中性粒细��百分比 72.8%，中性粒细胞绝对值 9.2×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 2.3×10^9/L，红细胞计数 3.31×10^12/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 331×10^9/L；纤维蛋白原 6.79g/L↑；D-二聚体 0.67mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 1.58ng/ml↑；电解质三项(急)、肾功能(急)无殊。(2024-03-27)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前侧壁ST段略呈弓背向上型抬高，下壁、前侧壁T波改变，符合急性心肌梗死样改变，请结合临床。 + 完善相关检查，排除手术禁忌，于2024-03-27，16:12-16:34心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，回旋支急性闭塞，右冠轻度狭窄。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后决定行冠脉介入治疗。行回旋支开通加远段药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予以（阿司匹林+氯吡格雷）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压，依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每12小时一次（ 2天）抗凝等支持治疗。现患者症状较前好转，生命体征平稳，拟今日转入心血管内科进一步专科治疗。 +目前情况：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2.2型糖尿病 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月28日08时21分 + + +2024年3月28日11时07分" +218234,108,徐**,男,心血管内科,便潜血;不适;房性期前收缩[房性早搏];房性心动过速;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/3/28 8:20,转科记录,"2024-03-28，08:20 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,69岁,因“头痛3天”于2024-03-27，19:52入院。 +入院情况：患者3天前无明显诱因下出现头痛，呈左侧枕部胀痛，伴有左侧上肢酸胀痛，呈持续性，今日我院门诊就诊，查高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑，心电图未见ST段异常；6小时后复查高敏肌钙蛋白T 0.081ng/ml↑，现无胸闷、胸痛不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2、高血压病3级（极高危）；3、乙型肝炎小三阳 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-27)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：实际碳酸氢根浓度 22.1mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 278mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.451↑，校正二氧化碳分压(POCT) 31.8mmHg↓，校正氧分压(POCT) 81.3mmHg，钾(POCT) 3.2mmol/L↓；(2024-03-28)尿液分析：尿比重 1.047↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 53.9/μL↑，上皮细胞 9.5/μL↑；血常规：白细胞计数 8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 85.5%↑，淋巴细胞百分比 8.7%↓，红细胞计数 4.67×10^12/L，血红蛋白测定 138g/L，血小板计数 150×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 1.45ng/ml↑；B型尿钠肽 155.6pg/ml↑；C反应蛋白 11.1mg/L↑；总蛋白 58.4g/L↓，白蛋白 36.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 85U/L↑；钾(急) 3.31mmol/L↓；肌酸激酶 989U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 114U/L↑，乳酸脱氢酶 256U/L↑；D-二聚体 1.38mg/L FEU↑；肾功能(急)、 凝血功能常规(急)无殊。(2024-03-27)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.房性早搏。 + 完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-27，21:05-21:45心血管内科行“冠脉造影术”，造影示：前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠细小，重度狭窄。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定行冠脉介入治。行回旋支球囊扩张术，钝缘支球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。予以ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，硫糖铝口服混悬液保护胃黏膜、预防应激性溃疡，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天）等治疗。现患者症状较前好转，生命体征平稳，拟今日转入心血管内科进一步专科治疗。 +目前情况：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2、高血压病3级（极高危）；3、乙型肝炎小三阳 4.心律失常：房性早搏 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月28日08时25分 + + +2024年3月28日11时30分" +1781002,4,宁**,女,骨科(运动与关节二病区),剖宫产史;双侧股骨头坏死;先天性髋关节发育不良;先天性髋关节发育不良;腰痛;腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎滑脱;腰椎间盘突出;腰椎峡部裂;子宫切除术后状态,2024/4/17 15:50,转科记录,"2024-04-02，08:50 转科记录 +转出日期：2024年4月2日 +转出科室：骨科（脊柱外科病区）转入科室：骨科(运动与关节二病区) +患者,女,46岁,因“腰臀痛伴间歇性跛行2年，加重半月”于2024-03-28，10:56入院。 +入院情况：患者46岁女性，慢性起病，2年前感腰臀部疼痛，伴间歇性跛行，未曾就诊。近半月来，患者感间歇性跛行明显加重（10米），遂来我院门诊就诊，行检查提示：L4/5椎间盘突出（左后型），L5/S1椎间盘膨突（左后型）。L5椎体向前滑脱（II度）伴峡部裂。L5隐裂。建议住院手术治疗，现拟“腰椎不稳定”收住骨科脊柱病区。 +入院诊断：1.腰椎不稳定 2.L5椎体滑脱（II度） 3.腰椎管狭窄症（L4/5、L5/S1） 4.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1） 5.L5峡部裂 6.两侧股骨头无菌性坏死考虑 7.剖宫产术后 8.子宫切除术后 +诊疗经过：入院完善检查检验：(2024-03-28 14:06)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-28 14:52)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎动力位片腰椎活动度尚可。附见：L5椎体向前滑脱（II度）伴椎弓峡部裂。(2024-03-28 14:52)行腰椎正侧位检查提示：腰椎骨质增生。L5椎体向前滑脱伴椎弓峡部裂。附见：两侧骶髂关节致密性骨炎考虑。(2024-03-29 09:24)行双髋关节CT平扫检查提示：两侧髋关节发育不良，两侧股骨头缺血坏死。两侧髋关节退行性变。附见：左侧附件区囊性灶。(2024-03-29 10:09)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉超声未见明显异常；3. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅；4. 脂肪肝。(2024-03-29 20:19)行胸部CT平扫检查提示：两肺数个小增殖灶。(2024-03-29 08:17)血常规(血液学检验)：单核细胞百分比 12%↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑；(2024-03-29 09:55)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 > 1000.00mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.1↑；(2024-03-29 10:20)生化全套(生化检验)：总胆固醇 7mmol/L↑，甘油三酯 6.5mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.03mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 4.06mmol/L↑，载脂蛋白B 1.29g/L↑，谷氨酰转肽酶 50U/L↑，总胆汁酸 9.7μmol/L↑，尿酸 422μmol/L↑，超敏C反应蛋白 3.5mg/L↑。患者今生命体征平稳，诉腰臀部及髋部疼痛同前，与家属商议后计划先行髋部手术治疗，遂今转入关节病区。 +目前情况：神清，意识清楚，对答切题，跛行步态，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；腰背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，脊柱活动度明显受限；L45、L5S1水平压痛（+），棘突叩痛（-）；L5椎体水平可触及台阶感，左大腿外侧、左小腿外侧及足背感觉减退；双侧大腿长短收肌肌力5级，双侧股四头肌肌力5级，左下肢[趾背伸肌力较右侧弱，双侧腓肠肌肌力5级；左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），双侧股神经牵拉试验阴性；双髋关节活动可，局部压痛（+），双侧4字试验（+），双侧膝腱反射正常，左下肢跟腱反射减弱；双侧Babinski征（-），其余病理反射未引出。 +目前诊断：1.腰椎不稳定 2.L5椎体滑脱（II度） 3.腰椎管狭窄症���L4/5、L5/S1） 4.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1） 5.L5峡部裂 6.两侧股骨头坏死 7.剖宫产术后 8.子宫切除术后。 +转科目的：行髋部手术 +注意事项：避免腰部剧烈运动 + + +2024年4月2日08时51分 + + +" +6322046,17,毛**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石;腹痛(待查),2024/4/5 9:24,转科记录,"2024-04-05，09:23 转科记录 +转出日期：2024年4月5日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,女,57岁,因“反复剑突下疼痛半年，再发1天”于2024-03-28，11:43入院。 +入院情况：患者入院时剑突下疼痛再发，持续4-5小时，完善检查急诊生化全套：总胆红素 58.4μmol/L↑，直接胆红素 44.7μmol/L↑，C反应蛋白 14.8mg/L↑，钾(急) 3.42mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 153U/L↑；行全腹部CT平扫检查提示：胆囊结石，胆囊炎。胆总管结石，肝外胆管稍扩张。入院时查体：神志清，精神可，皮肤、巩膜无黄染。颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音5次/次，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。双下肢无水肿，四肢肌力V级，Babinski征阴性。 +入院诊断：1.胆总管结石 胆囊结石 胆囊炎 胆囊息肉 2.乙肝 肝功能不全 3.慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流 胃体息肉 +诊疗经过：入院后完善相关检查： +(2024-03-29)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 3.315ng/ml↑；(2024-03-29)粪便隐血试验：粪便隐血试验 1+；(2024-03-29)粪便常规：无殊；(2024-03-29）尿液分析：尿潜血 1+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 1+↑，尿胆红素 3+↑，红细胞 55.8/μL↑，白细胞 241.4/μL↑，上皮细胞 68.2/μL↑；(2024-03-29)血常规：白细胞计数 6.9×10^9/L，血红蛋白测定 104g/L↓，血小板计数 101×10^9/L↓；(2024-03-29)甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 0.5nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 1.78pmol/L↓，促甲状腺素 1.12mIU/L；(2024-03-29)D-二聚体：D-二聚体 6.66mg/L FEU↑；(2024-03-29 )生化全套：葡萄糖(空腹) 3.43mmol/L↓，总胆红素 58.2μmol/L↑，直接胆红素 48.7μmol/L↑，白蛋白 33.1g/L↓，前白蛋白 99mg/L↓，丙氨酸氨基转移酶 110U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 88U/L↑，碱性磷酸酶 272U/L↑，谷氨酰转肽酶 356U/L↑，胆碱脂酶 4.84KU/L↓，α-L-岩藻糖苷酶 47.9U/L↑，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 250.2U/L↑，总胆汁酸 328μmol/L↑，尿酸 91.5μmol/L↓，血清淀粉样蛋白A 254.28mg/L↑，超敏C反应蛋白 55.1mg/L↑，氯 110.9mmol/L↑，估计肾小球滤过率 129ml/min・1.73m2；(2024-03-29)肿瘤标志物（女）：无殊；(2024-03-29)乙肝病毒DNA检测(分子诊断和遗传)：乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml；(2024-03-29)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶结片影，感染性病变待排，请结合临床及老片随诊。两肺少许小增殖灶。右肺中叶及左肺上叶慢性炎症。主动脉及冠脉钙化。(2024-03-30)行全腹部CT增强检查提示：胆囊结石，胆囊炎；胆总管下段结石，以上胆管扩张。腹部部分肠管扩张积气；十二指肠下段憩室，请结合临床。两肾少许结晶。盆腔少量积液。附见：心包少量积液。(2024-03-31)病房-尿培养加菌落计数：无殊；(2024-04-02)血常规：白细胞计数 3.6×10^9/L，中性粒细胞绝对值 2.2×10^9/L，血红蛋白测定 109g/L↓；(2024-04-02)急诊生化全套：随机血葡萄糖 10.73mmol/L，直接胆红素 9.5μmol/L↑，白蛋白 34.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 29U/L，C反应蛋白 3.8mg/L，血淀粉酶(急) 139U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 43U/L，总钙(急) 2.05mmol/L↓；(2024-04-03)血常规：白细胞计数 4.7×10^9/L，血红蛋白测定 108g/L↓；(2024-04-03)急诊生化全套：随机血葡萄糖 4.41mmol/L，直接胆红素 10μmol/L↑，白蛋白 34.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 27U/L，C反应蛋白 2.5mg/L，肌酐(急) 42μmol/L，血淀粉酶(急) 128U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 40U/L，总钙(急) 2.08mmol/L↓；(2024-04-02)行MRCP检查提示：胆总管下段结石，继发以上胆系扩张。胆囊扩张，信号欠均匀。(2024-04-02)行ERCP检查提示：胆总管结石 憩室边缘乳头 ；胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 乳头球囊扩张术鼻胆管置入术（ENBD）。 + 患者入院后胆管结石诊断明确，予左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染，注射用艾司奥美拉唑钠护胃，丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片利胆，注射用谷胱甘肽护肝，排除禁忌症后于2024.4.2行ERCP取石，手术过程顺利，术后鼻胆管引流通畅。目前考虑患者胆囊内仍有结石，胆管结石再发可能性较高，请普外科会诊，评估后存在手术指征，予转入普外科进一步治疗。 +目前情况：鼻胆管引流通畅，进食后无明显不适； +目前诊断：1.胆总管结石 胆囊结石 胆囊炎 胆囊息肉 2.乙肝 肝功能不全 3.慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流 胃体息肉 4.尿路感染 5.肺部感染 +转科目的：进一步完善胆囊切除手术 +注意事项：关注患者鼻胆管引流情况 + + +2024年4月5日09时31分 + + +2024年4月5日12时24分" +757416,3,王**,女,泌尿外科,腹膜后肿瘤;高血压危象;高血压危象,2024/4/1 13:57,转科记录,"2024-04-01，13:57 转科记录 +转出日期：2024年4月1日 +转出科室：心血管内科转入科室：泌尿外科 +患者,女,17岁,因“发现血压骤升2天”于2024-03-28，13:27入院。 +入院情况：患者2天前高考体检发现血压升高，为“180/120mmHg”，之后多次测量均未下降，昨日居家测量血压晨起收缩压180mmHg，傍晚收缩压200mmHg。体格检查：体温：36.7 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：83次/分 血压：212/ 140mmHg 体重：67Kg 身高：164cm神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.高血压危象 +诊疗经过：患者入院后予以完善相关检查：肌酸激酶 93U/L；尿肌酐 22644μmol/L↑，尿微量白蛋白 158.9mg/L↑，尿转铁蛋白 12.5mg/L↑，尿免疫球蛋白G 18.61mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 62.03mg/g.Cr↑；24小时尿钠 105.8mmol/24h↓，24小时尿氯化物 118.2mmol/24h↓；醛固酮(卧位) 445.39ng/L↑；血管紧张素Ⅱ(卧位) 77.04ng/L↑，肾素活性(卧位) 6.41μg/L/h↑。心超：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。常规十二导心电图检测：1.窦性心律不齐。24小时动态血压：动态血压监测提示：； ；全天血压增高, ；昼夜节律为杓型(夜间收缩压下降率14.2%), ；晨峰血压未升高(14mmHg), ；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(146/90mmHg)。女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查：1.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；2.甲状腺双侧叶多发胶质结节 TI-RADS 2类；3.双侧颈动脉超声未见明显异常；4.双侧椎动脉超声未见明显异常。24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测：1.窦性心动过速，心率： 72～151次/分（平均：103次/分）2.偶发室性早搏1次。胸部CT平扫：胸部CT平扫未见明显异常。全腹部CT增强：中腹腹膜后腹主动脉左侧旁富血供占位，异位嗜铬细胞瘤可能大，肝左叶边缘钙化灶，子宫内膜稍增厚，盆腔少量积液。肝胆脾胰超声未见明显异常；双侧肾上腺超声未见明显异常；双肾动脉超声未见明显异常。予以内分泌科、泌尿外科会诊并商量后，决定今日转泌尿外科进一步诊治。 +目前情况：患者血压仍高，心率偏快，无不适主诉。 +目前诊断：1.继发性高血压：嗜铬细胞瘤可能2.甲状腺结节 +转科目的：专科治疗。 +注意事项：注意监测血压心率，提防高血压危象等意外。 + + +2024年4月1日14时01分 + + +" +1214005,5,郑**,男,心血管内科,2型糖尿病;肺结节;高脂血症;肾囊肿;糖尿病;心房颤动;心肌病;乙肝表面抗原阳性;预激综合征;脂肪肝,2024/4/1 9:12,转科记录,"2024-04-01，09:12 转科记录 +转出日期：2024年4月1日 +转出科室：内分泌科转入科室：心血管内科 +患者,男,48岁,因“发现血糖升高3年，血糖控制不佳4天”于2024-03-28，13:45入院。 +入院情况：患者因“发现血糖升高3年，血糖控制不佳4天”入院。神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双足触觉及温度觉无减弱，膝跳反射及跟腱反射正常存在。双侧足背动脉搏动正常可及。 +入院诊断：1.糖尿病 2.高脂血症 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-29)血常规：白细胞计数 4.5×10^9/L，红细胞计数 5.34×10^12/L，血红蛋白测定 161g/L，血小板计数 153×10^9/L；(2024-03-29)C肽(空腹)：C-肽(空腹) 0.548nmol/L；(2024-03-29)糖化白蛋白：糖化白蛋白 23.1%↑；(2024-03-29)术前四项：乙型肝炎病毒表面抗原 0.87IU/ml↑；(2024-03-29)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 1.27mg/L FEU↑；(2024-03-31)血脂常规检查：甘油三酯 2.05mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.97mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.44mmol/L↑；(2024-03-31)葡萄糖耐量、馒头餐试验：5.85-6.82-9.78-14.94-14.23mmol/L；(2024-03-31)胰岛素、C肽释放试验：胰岛素 31.4-26.7-79.5-258-201.6pmol/L，C-肽 0.429-0.412-0.729-2.348-2.781nmol/L；肌钙蛋白、粪便常规+OB、AFP+CEA、PSA+fPSA、甲状腺功能、甲状旁腺素、25羟维生素D、糖尿病自身抗体无明显异常。（2024-03-28)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.B型心室预激。(2024-03-29)行肝纤维化及脂肪肝超声监测检查提示：肝脏硬度 E（kPa）：6.0 ；脂肪衰减 CAP（dB/m）：285。(2024-03-29)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：脂肪肝。(2024-03-29)行(两肢)神经传导速度检测(NCV)+F波检查提示：MNCV、SNCV、F波：所查神经未见明显异常。(2024-03-29)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺中叶磨玻璃结节，建议复查。右肺上叶小增殖灶。两肺少许纤维灶。两肺胸膜下间质性改变，下叶为主，请结合临床。(2024-03-29)行男泌尿系统彩超检查提示：左肾多发囊肿 双肾结晶； 前列腺饱满伴多发钙化灶。(2024-03-29)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺超声未见明显异常；(2024-03-29)行右下肢动静脉彩超检查/左下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉内膜毛糙； 双下肢深静脉血流通畅； 双下肢肌间静脉内径增宽；(2024-03-29)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内膜毛糙。(2024-03-29 )行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左室壁运动欠协调 左室收缩功能正常低值（LVEF：52%）； 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过速；(2024-03-29)行膀胱残余尿量测定检查提示：排尿后膀胱残余尿量约20ml。 + 患者因“发现血糖升高3年，血糖控制不佳4天”入院。治疗上予胰岛素皮下泵降糖，门冬胰岛素注射液 5国际单位 皮下注射 每日三次，恩格列净片 10毫克 口服 每日一次，盐酸二甲双胍片 0.5克 口服降糖，辅以非诺贝特降脂。入院后查糖尿病自身抗体阴性，C肽、胰岛素释放试验提示胰岛功能升高尚可，空腹胰岛素、C肽水平正常，峰值正常，但达峰时间延迟，考虑为2型糖尿病。根据血糖情况调整降糖方案，目前治疗方案：恩格列净片 10毫克 口服 每日一次，吡格列酮二甲双胍 1片 每日两次，阿卡波糖片 100毫克 口服 每日三次降糖治疗。入院查心电图提示预激综合征，心超提示 左室壁运动欠协调 ，左室收缩功能正常低值（LVEF：52%），予琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5毫克 口服 每日一次降心率治疗，请心内科会诊后建议行冠脉造影+射频消融术治疗，与患者沟通后同意转科行进一步治疗。现患者无胸痛胸闷等明显不适，请示上级后，今予转科。 +目前情况：一般情况可，生命体征平稳 +目前诊断：1、2型糖尿病 2、高脂血症 3、心肌病合并预激综合征 4、脂肪肝 5、乙肝表面抗原阳性 6、肺结节 7、左肾多发囊肿 双肾结晶 +转科目的：行冠脉造影及射频消融。 +注意事项：造影后吡格列酮改为吡格列酮二甲双胍。 + +2024年4月1日11时11分 + +" +43974,37,胡**,女,肾病科,大脑后动脉狭窄;动脉硬化;高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合性白内障;急性肾损伤;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉狭窄;颈椎病;颈椎病;颈椎间盘突出症;贫血;肾结石;糖尿病;细支气管炎;血肿瘤标志物升高,2024/4/3 10:09,转科记录,"2024-04-03，10:09 转科记录 +转出日期：2024年4月3日 +转出科室：骨科（脊柱外科病区）转入科室：肾病科 +患者,女,74岁,因“颈肩痛伴行走不稳1年余”于2024-03-28，13:39入院。 +入院情况：患者1年余前无明显诱因下出现肩颈疼痛，伴行走不稳。患者至当地医院就诊，查颈椎MRI提示：颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘突出。予保守治疗后稍缓解。现患者来我院，门诊拟“颈椎病”收住。体格检查：体温：36.4 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：80次/分 血压：100/ 59mmHg 体重：50Kg 身高：158cm。神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律不齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，颈肩部叩压痛（+），麻木感明显，臂丛牵拉试验及压头试验阳性，四肢肌力无殊，四肢深浅感觉异常。双下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-）。生理反射存在，病理反射未引出。 +入院诊断：1.颈椎病 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 3.高血压病3级（很高危） 4.糖尿病 +诊疗经过：入院后完善相关检查，请神经内科、肾病科会诊，给予止痛、营养神经、抗眩晕、控制血压、控制血糖等对症治疗，今转肾病科进一步治疗。 +目前情况：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律不齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，颈肩部叩压痛（+），麻木感明显，臂丛牵拉试验及压头试验阳性，四肢肌力无殊，四肢深浅感觉异常。双下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-）。生理反射存在，病理反射未引出。 +目前诊断：1.颈椎病 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 3.高血压病3级（很高危） 4.糖尿病 5.急性肾损伤 +转科目的：治疗肾损伤 +注意事项：继续应用营养神经等药物对症治疗 + + +2024年4月3日10时11分 + + +2024年4月3日10时20分" +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/5/5 20:58,转科记录,"2024-05-05，20:58 转科记录 +转出日期：2024年5月5日 +转出科室：心胸外科转入科室：重症医学科 +患者,男,75岁,因“双下肢水肿半年余”于2024-03-28，13:56入院。 +入院情况：患者半年余前出现双下肢水肿先后就诊于当地医院及本院，完善检查提示阵发性房颤、房性期前收缩、三尖瓣关闭不全，2023-7-8行射频消融术，术后长期服用利伐沙班，仍有反复水肿，完善心超提示二、三尖瓣重度关闭不全。 +入院诊断：1.心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，三尖瓣脱垂伴重度关闭不全，心功能不全，下肢水肿2.心房颤动，射频消融术后 3.频发性房性早搏 4.慢性乙型病毒性肝炎 5.肺结节 肺气肿 肺大泡 6.胆囊切除术后7.颈动脉硬化伴多发斑块形成 +诊疗经过：患者入院后予以完善相关检查：高敏肌钙蛋白T 0.031ng/ml↑；心电图：1.窦性心律2.下壁ST段压低，T波改变3.Q-Tc间期延长（550 ms）；心超：二尖瓣、三尖瓣叶松软、冗长、脱垂样改变伴中度关闭不全可能，建议其他影像学检查及联系临床；肺动脉压轻度升高；（患者肋间隙狭小，心率偏快，难以正确评估）；肺部CT：慢性支气管病变，肺气肿，肺大泡。左肺下叶线样肺不张考虑。两肺少许增殖灶，部分较2023-11-18前片新发，请随诊。心脏增大；主动脉及冠脉硬化。附见：肝硬化。肝脏钙化灶。肝周少许积液。胆囊切除术后；颈动脉、甲状腺、泌尿系超声：1. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；2. 甲状腺超声未见明显异常；3. 左肾多发囊肿； 显示部分前列腺增大伴多发钙化灶；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；肝胆脾胰肾动脉超声：双肾动脉狭窄，建议进一步检查；双侧肾上腺超声未见明显异常；肝硬化 肝多发钙化灶 肝IV段偏低回声结节，建议进一步检查 肝内多发偏高回声，增生结节可能； 胆囊术后。患者超声检查提示肝硬化伴占位、肿瘤标记物升高，为进一步诊治，患者及家属商量后行肝脏增强磁共振提示：肝硬化，肝内多发再生结节，部分不典型增生结节考虑，建议密切随诊复查。食管下段-胃底静脉曲张。胆囊术后缺如。腹腔积液。肝门区、腹膜后多发小淋巴结。予以消化内科、普外科会诊考虑肝硬化结节，不排除恶变可能，建议2个月后到普外科门诊短期内复查。告知患者及家属。肾动脉狭窄，予以泌尿外科、血管外科会诊建议完善双肾动脉CT检查，患者因心脏瓣膜病暂缓。嘱血管外科复诊随访。患者心脏瓣膜病，予以心胸外科会诊认为指征存在，可考虑换瓣治疗。患者及家属商量后决定手术治疗，04-11转心胸外科。今在全麻下行经心尖导管内二尖瓣成形术，术中止血过程中患者突发室颤，血压下降，予多次除颤、胸外按压及血管活性药物处理，患者循环恢复，予置入临时起搏器。术中心电监护提示ST段抬高，食道心超发现右心气泡，房间隔卵圆孔未闭，大小约1-2mm。考虑冠脉气栓至急性心梗，予心脏表面喷洒罂粟碱缓解冠脉痉挛，静脉予扩冠药物治疗。再次止血，置入胸腔引流管1根。手术顺利，术后转至ICU进一步治疗。入ICU后给予重症监护，呼吸机辅助通气，肝素抗凝以及其他对症支持治疗。4-18开始予华法林抗凝；患者CRP、PCT升高趋势，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染；注射用乌司他丁 20万单位 静脉注射(泵) 8小时一次抗炎，予补充白蛋白等对症治疗���4-18患者神志转清，4-19停镇静后神志未能转清，予急查头颅CT提示：两侧小脑片状低密度影，脑梗死考虑，请结合临床。第四脑室变窄；两侧侧脑室扩大，脑积水考虑。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。两侧筛窦、上颌窦少许高低混杂密度影，请结合临床。患者急性脑梗死，请神内会诊，建议加用阿托伐他汀40mg qd强化降脂，注意监测肝肾功能，同时外科评估手术指征，神经外科会诊：颅脑CT示急性脑梗死，双侧小脑半球，右侧显著，继发脑积水改变，具手术指征，建议完善术前准备，纠正凝血功能，急诊手术治疗；与患者家属充分沟通后，于2024-04-19全麻下行后颅窝去骨瓣减压术 脑内减压术+ 脑室外引流，术后转回我科行加强监护治疗；予甘露醇脱水降颅压，阿托伐他汀降脂；根据患者病情暂不予以华法林，考虑后续予家属沟通4-20予以低分子肝素桥接抗凝治疗，单硝酸异山梨酯静脉泵注控制心衰。4-22开始神志转清，但咳痰反射较差。继续予呼吸机辅助通气，加强气道管理，抗感染、抗凝等治疗。(2024-04-27 09:53)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，右侧额部颅板下少许积气；两侧额顶颞部硬膜下积液，较前2024-04-25右侧稍减少，左侧稍增多，请结合临床复查。两侧小脑半球脑梗死伴少量出血灶考虑，较前相仿，请结合MR检查。第四脑室变窄；两侧侧脑室扩大，轻度脑积水考虑，较前大致相仿。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。鼻窦炎症。(2024-04-27 10:08)行胸部CT平扫检查提示：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，积液较前2024-04-22CT稍增多，左侧胸腔置管，左侧胸壁皮下积气较前吸收，建议复查。慢性支气管病变，肺气肿，肺大泡。左肺下叶局部支气管欠通畅。两肺散在纤维增殖灶。心脏术后改变，心脏增大；心包少量积液；主动脉及冠脉钙化。纵隔稍大淋巴结。附见：左侧部分肋骨局部欠规整。肝硬化；肝脏钙化灶。胆囊切除术后；胃腔置管；腹腔积液，脂肪间隙浑浊。两侧肾上腺稍增粗。4-27拔除气管插管，目前经鼻高流量吸氧，现神清、生命体征平稳，于2024-4-30转入心胸外科。转科后予监测生命体征，对症支持治疗。今日晚上患者开始烦燥伴氧合下降，行右侧胸腔置管引出约700ml淡黄色清亮胸水，氧合一度回升至95%.但半个小时后氧合又下降至65%.复查床边胸片提示：两肺大片渗出性改变，双侧胸腔少许积液。请ICU会诊建议气管插管并转ICU治疗。病情告知周金山医师。病情告知患者家属，同意转科。 +目前情况：气管插管人工通气，氧合90%，两侧胸管通畅。 +目前诊断：1.心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，三尖瓣脱垂伴重度关闭不全，心功能不全，下肢水肿2.心房颤动，射频消融术后 3.频发性房性早搏 4.慢性乙型病毒性肝炎 5.肺结节 肺气肿 肺大泡 6.胆囊切除术后7.颈动脉硬化伴多发斑块形成 +转科目的：监护治疗。 +注意事项：注意生命体征及胸腔引流情况，病情与主管医师保持沟通。 + + +2024年5月5日21时06分 + +" +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/4/30 9:21,转科记录,"2024-04-30，09:21 转科记录 +转出日期：2024年4月30日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,75岁,因“双下肢水肿半年余”于2024-03-28，13:56入院。 +入院情况：患者半年余前出现双下肢水肿先后就诊于当地医院及本院，完善检查提示阵发性房颤、房性期前收缩、三尖瓣关闭不全，2023-7-8行射频消融术，术后长期服用利伐沙班，仍有反复水肿，完善心超提示二、三尖瓣重度关闭不全。 +入院诊断：1.心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，三尖瓣脱垂伴重度关闭不全，心功能不全，下肢水肿2.心房颤动，射频消融术后 3.频发性房性早搏 4.慢性乙型病毒性肝炎 5.肺结节 肺气肿 肺大泡 6.胆囊切除术后7.颈动脉硬化伴多发斑块形成 +诊疗经过：患者入院后予以完善相关检查：高敏肌钙蛋白T 0.031ng/ml↑；心电图：1.窦性心律2.下壁ST段压低，T波改变3.Q-Tc间期延长（550 ms）；心超：二尖瓣、三尖瓣叶松软、冗长、脱垂样改变伴中度关闭不全可能，建议其他影像学检查及联系临床；肺动脉压轻度升高；（患者肋间隙狭小，心率偏快，难以正确评估）；肺部CT：慢性支气管病变，肺气肿，肺大泡。左肺下叶线样肺不张考虑。两肺少许增殖灶，部分较2023-11-18前片新发，请随诊。心脏增大；主动脉及冠脉硬化。附见：肝硬化。肝脏钙化灶。肝周少许积液。胆囊切除术后；颈动脉、甲状腺、泌尿系超声：1. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；2. 甲状腺超声未见明显异常；3. 左肾多发囊肿； 显示部分前列腺增大伴多发钙化灶；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；肝胆脾胰肾动脉超声：双肾动脉狭窄，建议进一步检查；双侧肾上腺超声未见明显异常；肝硬化 肝多发钙化灶 肝IV段偏低回声结节，建议进一步检查 肝内多发偏高回声，增生结节可能； 胆囊术后。患者超声检查提示肝硬化伴占位、肿瘤标记物升高，为进一步诊治，患者及家属商量后行肝脏增强磁共振提示：肝硬化，肝内多发再生结节，部分不典型增生结节考虑，建议密切随诊复查。食管下段-胃底静脉曲张。胆囊术后缺如。腹腔积液。肝门区、腹膜后多发小淋巴结。予以消化内科、普外科会诊考虑肝硬化结节，不排除恶变可能，建议2个月后到普外科门诊短期内复查。告知患者及家属。肾动脉狭窄，予以泌尿外科、血管外科会诊建议完善双肾动脉CT检查，患者因心脏瓣膜病暂缓。嘱血管外科复诊随访。患者心脏瓣膜病，予以心胸外科会诊认为指征存在，可考虑换瓣治疗。患者及家属商量后决定手术治疗，04-11转心胸外科。今在全麻下行经心尖导管内二尖瓣成形术，术中止血过程中患者突发室颤，血压下降，予多次除颤、胸外按压及血管活性药物处理，患者循环恢复，予置入临时起搏器。术中心电监护提示ST段抬高，食道心超发现右心气泡，房间隔卵圆孔未闭，大小约1-2mm。考虑冠脉气栓至急性心梗，予心脏表面喷洒罂粟碱缓解冠脉痉挛，静脉予扩冠药物治疗。再次止血，置入胸腔引流管1根。手术顺利，术后转至ICU进一步治疗。 +入ICU后给予重症监护，呼吸机辅助通气，肝素抗凝以及其他对症支持治疗。4-18开始予华法林抗凝；患者CRP、PCT升高趋势，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染；注射用乌司他丁 20万单位 静脉注射(泵) 8小时一次抗炎，予补充白蛋白等对症治疗。 +4-18患者神志转清，4-19停镇静后神志未能转清，予急查头颅CT提示：两侧小脑片状低密度影，脑梗死考虑，请结合临床。第四脑室变窄；两侧侧脑室扩大，脑积水考虑。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。两侧筛窦、上颌窦少许高低混杂密度影，请结合临床。患者急性脑梗死，请神内会诊，建议加用阿托伐他汀40mg qd强化降脂，注意监测肝肾功能，同时外科评估手术指征，神经外科会诊：颅脑CT示急性脑梗死，双侧小脑半球，右侧显著，继发脑积水改变，具手术指征，建议完善术前准备，纠正凝血功能，急诊手术治疗；与患者家属充分沟通后，于2024-04-19全麻下行后颅窝去骨瓣减压术 脑内减压术+ 脑室外引流，术后转回我科行加强监护治疗；予甘露醇脱水降颅压，阿托伐他汀降脂；根据患者病情暂不予以华法林，考虑后续予家属沟通4-20予以低分子肝素桥接抗凝治疗，单硝酸异山梨酯静脉泵注控制心衰。 +4-22开始神志转清，但咳痰反射较差。继续予呼吸机辅助通气，加强气道管理，抗感染、抗凝等治疗。 +(2024-04-27 09:53)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，右侧额部颅板下少许积气；两侧额顶颞部硬膜下积液，较前2024-04-25右侧稍减少，左侧稍增多，请结合临床复查。两侧小脑半球脑梗死伴少量出血灶考虑，较前相仿，请结合MR检查。第四脑室变窄；两侧侧脑室扩大，轻度脑积水考虑，较前大致相仿。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。鼻窦炎症。(2024-04-27 10:08)行胸部CT平扫检查提示：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，积液较前2024-04-22CT稍增多，左侧胸腔置管，左侧胸壁皮下积气较前吸收，建议复查。慢性支气管病变，肺气肿，肺大泡。左肺下叶局部支气管欠通畅。两肺散在纤维增殖灶。心脏术后改变，心脏增大；心包少量积液；主动脉及冠脉钙化。纵隔稍大淋巴结。附见：左侧部分肋骨局部欠规整。肝硬化；肝脏钙化灶。胆囊切除术后；胃腔置管；腹腔积液，脂肪间隙浑浊。两侧肾上腺稍增粗。 +4-27拔除气管插管，目前经鼻高流量吸氧，现神清、生命体征平稳，今日转心胸外科。 +目前情况：GCS：4+5+6，经鼻高流量吸氧，FIO2：30%，呼吸：17，体温_耳表：36.6，心率：74，血压high：127，血压Low：49，双侧瞳孔直径2mm，对光反应灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢肌力III级，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1.心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，三尖瓣脱垂伴重度关闭不全，心功能不全，下肢水肿 卵圆孔未闭 2.双侧急性小脑梗死（右侧显著），继发脑积水 3.心房颤动，射频消融术后 频发性房性早搏，房性心动过速，室性期前收缩，室性心动过速 4.慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化，肝结节，肿瘤标记物升高，高胆红素血症 5.肺结节，慢性支气管炎伴肺气肿，肺大泡 6.胆囊切除术后 7.颈动脉硬化伴多发斑块形成 8.肾动脉狭窄 9.肾囊肿 +转科目的：专科进一步治疗 +注意事项：注意督促患者咳嗽咳痰，关注出入量、心功能、以及抗凝情况。 + +2024年4月30日09时44分 + +2024年4月30日12时29分" +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/4/11 10:10,转科记录,"2024-04-11，10:10 转科记录 +转出日期：2024年4月11日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,男,75岁,因“双下肢水肿半年余”于2024-03-28，13:56入院。 +入院情况：患者半年余前出现双下肢水肿先后就诊于当地医院及本院，完善检查提示阵发性房颤、房性期前收缩、三尖瓣关闭不全，2023-7-8行射频消融术，术后长期服用利伐沙班，仍有反复水肿，完善心超提示二、三尖瓣重度关闭不全。 +入院诊断：1.心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，三尖瓣脱垂伴重度关闭不全，心功能不全，下肢水肿2.心房颤动，射频消融术后 3.频发性房性早搏 4.慢性乙型病毒性肝炎 5.肺结节 肺气肿 肺大泡 6.胆囊切除术后7.颈动脉硬化伴多发斑块形成 +诊疗经过：患者入院后予以完善相关检查：高敏肌钙蛋白T 0.031ng/ml↑；B型尿钠肽 95.6pg/ml；乙型肝炎病毒表面抗原 249.38IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.35↑；血生化：高密度脂蛋白胆固醇 0.99mmol/L↓，总胆红素 57.9μmol/L↑，直接胆红素 31.4μmol/L↑，间接胆红素 26.5μmol/L↑，白蛋白 28.9g/L↓，球蛋白 55.2g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.5↓，碱性磷酸酶 174U/L↑，谷氨酰转肽酶 91U/L↑，总胆汁酸 38.5μmol/L↑，尿酸 434.1μmol/L↑，β2微球蛋白 4.27mg/L↑，视黄醇结合蛋白 10.4mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 16.64mg/L↑，超敏C反应蛋白 22.6mg/L↑，钾 2.84mmol/L↓，氯 92.1mmol/L↓，钙 1.97mmol/L↓；肌酸激酶－MB(酶活性) 33U/L↑，乳酸脱氢酶 278U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 117U/L↑；癌胚抗原 5.08ng/ml↑，甲胎蛋白 97.91ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 3.88ng/mL↑，糖链抗原125 327.9U/ml↑；凝血酶原时间 12.7s↑，国际标准化比值 1.13↑，D-二聚体 1.65mg/L FEU↑；血常规、尿常规、粪便常规、甲状腺功能、糖化血红蛋白：无殊；血型：AB型。心电图：1.窦性心律2.下壁ST段压低，T波改变3.Q-Tc间期延长（550 ms）；心超：二尖瓣、三尖瓣叶松软、冗长、脱垂样改变伴中度关闭不全可能，建议其他影像学检查及联系临床；肺动脉压轻度升高；（患者肋间隙狭小，心率偏快，难以正确评估）；动态心电图：1.窦性心律，心率： 57～105次/分（平均：78次/分）2.频发房性早搏共13314次，占总心搏数的12.7%，其中短阵房性心动过速241阵，最长持续34个心搏，成对房早795对，单发房早10873次，部分呈室内差异性传导，共检测到154次二联律和154次三联律发生3.频发室性早搏共1217次，占总心搏数的1.2%，其中短阵室性心动过速1阵，持续3个心搏，频率77次/分，成对室早16对，单发室早1182次，时呈间位型，共检测到13次二联律和19次三联律发生，多源4.偶见交界性逸搏及交界性逸搏心律5.第一通道(模拟V5导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床；动态血压显示：1. 全天平均收缩压增高，夜间收缩压/舒张压增高2. 血压晨峰：12 mmHg (参考值：<35 mmHg)3. 收缩压昼夜节律倒置(-5.3%)4. 清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(131/80mmHg)。肺部CT：慢性支气管病变，肺气肿，肺大泡。左肺下叶线样肺不张考虑。两肺少许增殖灶，部分较2023-11-18前片新发，请随诊。心脏增大；主动脉及冠脉硬化。附见：肝硬化。肝脏钙化灶。肝周少许积液。胆囊切除术后；颈动���、甲状腺、泌尿系超声：1. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；2. 甲状腺超声未见明显异常；3. 左肾多发囊肿； 显示部分前列腺增大伴多发钙化灶；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；肝胆脾胰肾动脉超声：双肾动脉狭窄，建议进一步检查；双侧肾上腺超声未见明显异常；肝硬化 肝多发钙化灶 肝IV段偏低回声结节，建议进一步检查 肝内多发偏高回声，增生结节可能； 胆囊术后。患者超声检查提示肝硬化伴占位、肿瘤标记物升高，为进一步诊治，患者及家属商量后行肝脏增强磁共振提示：肝硬化，肝内多发再生结节，部分不典型增生结节考虑，建议密切随诊复查。食管下段-胃底静脉曲张。胆囊术后缺如。腹腔积液。肝门区、腹膜后多发小淋巴结。予以消化内科、普外科会诊考虑肝硬化结节，不排除恶变可能，建议2个月后到普外科门诊短期内复查。告知患者及家属。肾动脉狭窄，予以泌尿外科、血管外科会诊建议完善双肾动脉CT检查，患者因心脏瓣膜病暂缓。嘱血管外科复诊随访。患者心脏瓣膜病，予以心胸外科会诊认为指征存在，可考虑换瓣治疗。患者及家属商量后决定手术治疗，要求转心胸外科。 +目前情况：患者无胸闷胸痛心悸气急，生命体征平稳。 +目前诊断：1.心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，三尖瓣脱垂伴重度关闭不全，心功能不全，下肢水肿2.心房颤动，射频消融术后 3.频发性房性早搏，房性心动过速，室性期前收缩，室性心动过速 4.慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化，肝结节，肿瘤标记物升高，高胆红素血症 5.肺结节，慢性支气管炎伴肺气肿，肺大泡 6.胆囊切除术后7.颈动脉硬化伴多发斑块形成8.肾动脉狭窄9.肾囊肿 +转科目的：外科手术治疗 +注意事项：慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化，肝结节，肿瘤标记物升高，高胆红素血症，建议1-2个月后普外科、感染科门诊就诊和进一步诊治。肺结节，慢性支气管炎伴肺气肿，肺大泡，建议呼吸内科门诊复查和随访。肾动脉狭窄，建议血管外科门诊复查和随访。 + +2024年4月11日10时17分 +" +1720753,12,王**,男,心胸外科,感染性心内膜炎;感染性心内膜炎;心脏瓣膜病,2024/4/12 9:17,转科记录,"2024-04-12，09:06 转科记录 +转出日期：2024年4月12日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,35岁,因“发现感染性心内膜炎1月”于2024-03-28，13:56入院。 +入院情况：体温：37.1 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：100次/分 血压：118/ 58mmHg 体重：60Kg 身高：162cm。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，未闻及明显干湿性音，心律齐，主动脉瓣A2区可闻及舒张期杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。 +入院诊断：1.感染性心内膜炎 2.主动脉瓣关闭不全 +诊疗经过：完善检查检验：(2024-04-10 19:53)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.289↓，二氧化碳分压 31.4mmHg↓，氧分压 173mmHg↑，血氧饱和度 99.7%↑，全血乳酸 5.6mmol/L↑，离子钙 1.07mmol/L↓，血红蛋白浓度 99g/L↓；(2024-04-10 20:03)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 28.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.9%↑，淋巴细胞百分比 9.4%↓，血红蛋白测定 94g/L↓；血液酸碱度 7.415，二氧化碳分压 36.4mmHg，氧分压 84.8mmHg，钾(POCT) 5mmol/L↑；白细胞计数 20.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89%↑，血红蛋白测定 86g/L↓，血小板计数 112×10^9/L↓；肝素结合蛋白 >300.00ng/ml↑；B型尿钠肽 1083.1pg/ml↑；凝血酶原时间 14.8s↑，国际标准化比值 1.33↑，活化部分凝血活酶时间 40.1s↑，纤维蛋白原 6.34g/L↑；D-二聚体 2.24mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.719ng/ml↑；降钙素原定量检测 5.314ng/ml↑；IL-6 546.78pg/ml↑；肌酸激酶 713U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 32U/L↑，乳酸脱氢酶 484U/L↑；C反应蛋白 240.4mg/L↑；总蛋白 58.9g/L↓，白蛋白 32.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 61U/L↑；尿素(急) 8.71mmol/L↑，肌酐(急) 147μmol/L↑；尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 351.6/μL↑，白细胞 66.4/μL↑；(2024-04-11 00:03)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：双侧胸腔未见明显积液。(2024-04-11 00:07)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段未见明显异常；双下肢静脉显示段血流通畅 患者4-10排除禁忌症后行主动脉瓣机械瓣膜置换术,二尖瓣机械瓣膜置换术,主动脉成形术,左房折叠，心包纵膈引流术,术后转入我科监护，予气管插管呼吸机辅助通气，注射用青霉素钠 320万单位 静脉滴注 6小时一次联合硫酸阿米卡星注射液 0.4克 静脉滴注 12小时一次抗感染，华法林抗凝，辅以护胃，补液，维持电解质平衡等治疗，昨日充分评估后予拔除气管插管，今IL-6、CRP及PCT较前进一步升高，暂继续当前抗感染治疗方案，必要时相关科室会诊，现患者生命体征平稳，拟转入专科行进一步治疗。 +目前情况：清醒，鼻导管3L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心律齐，主动脉瓣A2区可闻及舒张期杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力无，肌张力无增减，babinski征双侧阴性。 +目前诊断：1.感染性心内膜炎 2.主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣机械瓣膜置换术后 二尖瓣机械瓣膜置换术后 +转科目的：转入专科行进一步治疗 +注意事项：1.患者炎症指标较前稍有升高，体温尚可，严密关注培养结果，监测炎症指标，必要时请相关科室会诊；2.转运途中关注生命体征 + +2024年4月12日09时30分 + +2024年4月12日10时42分" +6353690,2,王**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;肺结节;高血压;回盲部恶性肿瘤;结肠息肉;结肠肿物;肾结石,2024/4/5 13:55,转科记录,"2024-04-05，13:55 转科记录 +转出日期：2024年4月5日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,女,89岁,因“腹痛2天”于2024-03-28，14:23入院。 +入院情况：患者2天前出现左下腹部阵发性隐痛，伴腹胀，伴恶心、呕吐中等量胃内容物，呕吐后腹痛、腹胀可好转，后腹痛位于下腹部，肛门有排气、排便，外院完善腹部平扫CT提示：右下腹肠管管壁异常增厚，肠腔狭窄伴以上肠梗阻征象，建议增强进一步检查；遂至我院就诊，建议住院进一步治疗，现拟“肠梗阻”收住。既往有“高血压病、2型糖尿病”病史。 +入院诊断：1.肠梗阻 2.结肠肿物？ 3.胆囊结石伴胆囊炎 4.肾结石 5.高血压病 6.2型糖尿病 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-29)高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑；尿液分析：白细胞酯酶 2+↑，白细胞 71.5/μL↑；血常规：白细胞计数 3.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 62.8%，淋巴细胞百分比 27%，血红蛋白测定 106g/L↓，红细胞比积测定 34%↓，血小板计数 187×10^9/L；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1 8.63%↑，糖化血红蛋白A1c 6.6%↑；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 3.37mIU/ml，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.92↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.23↑；生化全套：葡萄糖(空腹) 5.43mmol/L，总胆固醇 3.99mmol/L，甘油三酯 0.77mmol/L，总胆红素 10.3μmol/L，白蛋白 37g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 9U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 18U/L，血淀粉酶 66.9U/L，尿素 8.92mmol/L↑，肌酐 93μmol/L↑，尿酸 375.8μmol/L↑，胱抑素-C 1.4mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 69.56mg/L↑，超敏C反应蛋白 18.4mg/L↑，钾 4.35mmol/L，钠 145.1mmol/L，钙 2.07mmol/L↓，估计肾小球滤过率 52ml/min・1.73m2↓；凝血功能全套：D-二聚体 4.34mg/L FEU↑；血型鉴定：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；肿瘤标志物：癌胚抗原 38.88ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 4.57ng/mL↑，糖链抗原19-9 921.83U/ml↑，糖链抗原24-2 724.98U/ml↑，糖链抗原72-4 26.97U/ml↑；(2024-03-30)粪便隐血试验 2+；粪便常规：粪便颜色 褐色，粪便性状 软便；(2024-04-01)病房-尿培养加菌落计数(微生物)：摩根氏摩根氏菌（+），对阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛、氨苄西林、头孢唑林、多粘菌素、呋喃妥因、替加环素均耐药；对哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、头孢西丁、头孢曲松、头孢吡肟、美罗培南、厄他培南、环丙沙星、左旋氧氟沙星、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、四环素、复方新诺明均敏感；甲状腺功能常规未见明显异常。(2024-03-29)肝,胆,胰,脾彩超检查提示：脂肪肝；胆囊壁胆固醇结晶 胆囊息肉 胆囊结石，胆囊炎。(2024-03-29)胸部CT平扫检查提示：左肺磨玻璃结节，建议复查。两肺支气管病变；右肺上叶局限性支气管稍扩张。两肺散在纤维增殖钙化灶。主动脉及冠脉钙化。附见：右侧部分肋骨欠规则。肝脏低密度灶，肝脏钙化灶。胆囊结石。两肾上腺增粗，左肾低密度灶。(2024-03-29 12:22)行全腹部CT增强检��提示：回盲部肠壁明显增厚，肠腔狭窄，伴周围渗出性改变及小及稍大淋巴结，肿瘤性病变可能，请结合临床及内镜检查。食管下段-贲门壁稍厚，请结合临床。肝囊肿，肝左叶胆管稍扩张。胆囊结石。左侧肾上腺稍粗。两肾囊肿，左肾结石。盆腔少量积液。附见：腹腔干、肠系膜上动脉及两侧肾动脉开口处狭窄硬化。(2024-03-31 08:50)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-04-05 11:11)行镜检病理(胃镜)检查提示：（1.胃窦小弯）粘膜慢性轻度炎，HP-。(2024-04-05 11:20)行肠镜活检组织病理学检查检查提示：（1.回盲部）绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变。另一块组织见粘液组织，粘膜下见梭形细胞及小腺体增生，急慢性炎细胞浸润。建议放大内镜精查和ESD切除进一步评估。（2.横结肠1）锯齿状息肉。（3.横结肠2）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。 + 予以禁食、补液、醋酸奥曲肽注射液抑制肠液分泌，注射用艾司奥美拉唑钠抑酸护胃等支持对症治疗，期间患者病情好转，予逐步开放饮食，完善腹部增强CT提示：回盲部肠壁明显增厚，肠腔狭窄，伴周围渗出性改变及小及稍大淋巴结，肿瘤性病变可能，请结合临床及内镜检查；食管下段-贲门壁稍厚，请结合临床；排除禁忌后于2024-04-03行胃镜检查+肠镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎；高位胃体后壁黏膜下隆起，建议EUS进一步检查；回盲部新生物：Ca？；回盲部息肉样隆起；横结肠双息肉样隆起，内镜下摘除术；乙状结肠多发小息肉，建议下次复查时摘除；肠道准备较差，影响观察，手术过程顺利，术后无腹痛、便血等不适，予禁食、补液对症后逐步开放饮食；肠镜病理提示：（回盲部）绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，腹部增强CT提示肠腔狭窄，联系普外科医师，考虑存在手术指征，与患者家属沟通病情后，今予转科。 +目前情况：患者无腹痛、腹胀不适。腹部查体无殊。 +目前诊断：1.回盲部CA？ 肠腔狭窄 2.横结肠双息肉样隆起 内镜下摘除术 回盲部息肉样隆起 乙状结肠多发小息肉 3.慢性非萎缩性胃炎 高位胃体后壁黏膜下隆起 4.胆囊结石伴胆囊炎 胆囊息肉 5.肾结石 肾囊肿 6.高血压病 7.2型糖尿病 8.肝囊肿 9.肺磨玻璃结节 10.脂肪肝 11.肾功能不全 +转科目的：转科行手术治疗。 +注意事项：1.转科途中注意安全；2.肾功能不全，定期复查肾功能，肾病科门诊随诊；高位胃体后壁黏膜下隆起，择期完善超声胃镜检查，乙状结肠多发小息肉，建议半年内复查肠镜，同时行内镜下治疗，消化内科门诊随诊；胆囊结石伴胆囊炎、胆囊息肉、肝囊肿，肝胆外科门诊随诊，定期复查肝胆胰脾彩超；肾结石、肾囊肿，泌尿外科门诊随诊，定期复查泌尿系彩超；高血压病，心血管内科门诊随诊，监测血压变化；2型糖尿病，内分泌科门诊随诊，监测血糖变化，注意低血糖反应（乏力、手抖、心慌等），随身携带糖果；肺磨玻璃结节，建议胸外科、肺结节专科门诊随诊，半年-1年复查胸部CT；脂肪肝，建议低脂清淡饮食，适当运动，肝病科门诊随诊；肿瘤标志物异常，建议1-3月内复查肿瘤标志物。 + + +2024年4月5日14时00分 + + +2024年4月5日14时05分" +278364,32,卢**,男,普外科,便秘;肝转移性癌;胃恶性肿瘤,2024/4/3 16:18,转科记录,"2024-04-03，16:18 转科记录 +转出日期：2024.4.3 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,78岁,因“胸骨后灼烧感数月，发现胃占位1月余”于2024-03-28，14:26入院。 +入院情况：体格检查：体温：36.6 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：86次/分 血压：116/ 77mmHg 体重：62.8Kg 身高：169cm，神志清晰，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-03-17 本院)血常规：白细胞计数 10.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 70.9%，淋巴细胞百分比 16.4%↓，血红蛋白测定 67g/L↓，红细胞比积测定 22.8%↓，平均红细胞体积测定 72.8fl↓，平均红细胞血红蛋白量 21.4pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度 294g/L↓，血小板计数 559×10^9/L↑；血型鉴定：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 161.28mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.11↑；肿瘤标志物：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.22↓，细胞角蛋白21-1 10.85ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.9ng/ml↑；行全腹部CT增强检查提示：胃壁弥漫性增厚，胃癌伴周围淋巴结考虑，邻近腹膜受累考虑；肝右叶弱强化灶，转移待排，请结合临床或肝脏MR增强检查。肝脏钙化灶。右肾小结石，双肾囊肿，左肾复杂囊肿。前列腺增生伴钙化。阑尾粪石。盆腔微量积液。附见：腰椎术后改变。(2024-03-17)肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺纤维增殖灶，较前2020-01-15相仿。两侧胸膜局限性增厚。附见：肝内钙化灶。胃窦部胃壁增厚，肿瘤考虑，请结合临床及其他检查。(2024-03-18)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内多发钙化灶；肝内偏高回声，考虑血管瘤。(2024-03-20）恶性肿瘤浅表彩超检查（双侧颌下、颈部、锁骨上、腋下、腹股沟）检查提示：右侧锁骨上多发淋巴结肿大；双颈部、双侧颌下、左侧锁骨上、双侧腋下、双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结。(2024-03-24)肝脏MR增强3.0T检查提示：胃体及胃窦部胃壁增厚，考虑恶性肿瘤，伴胃周、肝胃间隙及腹膜后淋巴结转移可能；肝脏强化结节，考虑转移瘤；肝脏动脉期异常灌注，请结合临床随诊。两肾囊肿，左肾变性囊肿考虑。 +入院诊断：1.胃占位性病变 肝脏强化结节：转移瘤？ 2.腰椎术后 3.肺结节 4.肝血管瘤 5.肾结石 肾囊肿 前列腺增生 6.右侧锁骨上多发淋巴结肿大 7.肿瘤标志物升高 8.中度贫血 +诊疗经过：入院后，完善三大常规、血生化、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、凝血功能全套等检查，近期曾住院，部分检查已完善。消化科常规护理，一级护理。VTE低危，予一般预防，营养评分2分，疼痛评分0分；为进一步明确诊断，完善检查，拟行无痛胃镜检查。予PPI 40mg ig bid制酸，护胃促消化补铁等对症处理。胃镜示：胃窦、胃角黏膜病变 CA考虑，待病理，幽门狭窄。病理示：（1.胃窦）低分化腺癌。患者胃癌伴肝转移，无法手术根治，但幽门梗阻，无法进食，外科医师与患者家属沟通，认为具手术指征，建议行胃空肠短路术，家属经商量后决定转外科继续诊治。 +目前情况：患者进食流质，偶感上腹烧灼感。 +目前诊断：1.胃Ca 伴肝脏强化结节：转移瘤？ 2.腰椎术后 3.肺结节 4.肝血管瘤 5.肾结石 肾囊肿 前列腺增生 6.右侧锁骨上多发淋巴结肿大 7.中度贫血 +转科目的：转外科继续诊治。 +注意事项：待胃病理免疫组化，关注腹部症状，定期复查相关指标。 + + +2024年4月3日16时33分 + + +" +1611185,6,张**,男,神经外科,垂体恶性肿瘤;垂体功能减退症;垂体肿瘤;胆囊息肉;肺气肿;肝囊肿;甲状腺结节;贫血;脂肪肝,2024/4/2 8:40,转科记录,"2024-04-02，08:39 转科记录 +转出日期：2024年4月2日 +转出科室：内分泌科转入科室：神经外科 +患者,男,59岁,因“性功能下降1年余，乏力消瘦3月余”于2024-03-28，14:35入院。 +入院情况：患者1年余前无明显诱因下出现性功能减退，早期无晨勃，期间未予治疗，患者3月余前出现乏力消瘦，伴胃纳差，既往有盗汗，睡眠治疗下降，性功能下降，食欲、体力差。中药治疗后现盗汗好转。2024.2.16前往东阳中医院就诊，查肿瘤标志物未见异常、查血常规提示轻度贫血，免疫提示：甲状腺素49.8nmol/L↓，游离T4 7.97pmol/L↓，予中药对症调理，具体不详，自觉乏力好转。2024.3.25义乌三溪堂中医保健院复查血常规示HB108g/l，正细胞正色素性贫血，查肌酐72.3umol/l，球蛋白不高，性激素6项检测、甲功5项提示：甲状腺素4.1ug/dL↓，游离甲状腺素FT46.6pmol/L↓，TSH正常，睾酮＜0.347nmol/L，促黄体生成素LH＜0.300mIU/mL。三溪堂头颅核磁：垂体窝占位，垂体腺瘤伴囊变考虑。3天前患者无明显诱因下出现发热，最高达38.5℃，伴有咽痛，外院予西索米星、左氧氟沙星、地塞米松输液治疗，现患者自觉发热减退，为求进一步诊治，门诊拟“垂体功能减退、垂体占位”收住入院。 +入院诊断：1.垂体功能减退 2.垂体占位 3.贫血 +诊疗经过：患者性功能减退、乏力消瘦、胃纳差、盗汗、体力差，符合肾上腺皮质功能不全临床表现，且查性激素、甲状腺激素提示中枢性性腺功能减退，中枢性甲状腺功能减退，查垂体MR平扫提示垂体窝占位，垂体腺瘤伴囊变考虑。目前考虑全垂体功能减退，无功能性瘤首先考虑。入院后予激素替代治疗，患者症状稍好转，完善垂体增强MR提垂体大腺瘤伴囊变考虑。请神经外科会诊评估有手术指征，今转科进一步手术治疗。 +目前情况：神志清、精神软、乏力、纳差较前稍好转。 +目前诊断：1.垂体功能减退 2.垂体大腺瘤伴囊变 3.贫血 4.脂肪肝 5.肝囊肿 6.胆囊息肉 4.肺气肿 5.甲状腺结节 TI-RADS 4b类 +转科目的：进一步手术治疗 +注意事项：转运途中注意安全；甲状腺结节4b类建议普外科随诊评估。 + +2024年4月2日08时40分 + +2024年4月2日08时47分" +132529,12,翁**,女,消化内科,肺癌;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;慢性胃炎;肾囊肿;胸腔积液;直肠息肉;贲门肿瘤;贲门肿瘤,2024/4/5 18:05,转科记录,"2024-04-05，18:05 转科记录 +转出日期：2024年4月5日 +转出科室：心胸外科转入科室：消化内科 +患者,女,69岁,因“发现肺结节5年”于2024-03-28，15:33入院。 +入院情况：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无明显干湿音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块。双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征未引出。 +入院诊断： 1、右肺结节 （肿瘤考虑 cT1bN0M0 IA2期 ）2、冠心病 3、高血压 +诊疗经过：入院后排除完善相关检查排除手术禁忌症后，于2024-4-2全麻下行“胸腔镜下肺叶部分切除术(右),”手术顺利，术中冰冻提示：(2024-04-02 13:45)行(住院)冰冻标本病理学检查检查提示：（1.右下肺结节）浸润性腺癌，肺切缘阴性。术后常规行雾化化痰、抗生素预防感染、止痛对症治疗。 +目前情况：患者一般情况，胸引管已拔出。 +目前诊断：1、右下肺腺癌 pT1N0M0 IA期2、冠心病 3、高血压 4、结肠息肉 +转科目的：行息肉摘除，专科治疗。 +注意事项：注意转运安全。 + + +2024年4月5日18时12分 + + +" +6353532,3,黄**,男,心胸外科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;贫血;心功能不全;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/4/3 9:45,转科记录,"2024-04-03，09:44 转科记录 +转出日期：2024年3月29日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,男,79岁,因“反复胸闷3月，加重1天”于2024-03-28，15:49入院。 +入院情况：患者3月前活动时出现胸闷，伴气促，至浦江县第二医院就诊，查心超示左房增大，左室壁广泛运动减弱，左心功能不全，二尖瓣中度反流，轻度三尖瓣反流。考虑心功能不全，予利尿、强心等治疗，胸闷好转后出院。患者仍偶有胸闷，活动时出现，程度不剧。1月前患者自行停药。1天前患者胸闷加重，活动及久卧时明显，8小时前至浦江县第二医院就诊，查心电图示前间壁异常Q波。肌钙蛋白升高。考虑“急性心肌梗死、心功能不全”，予心梗一包药口服，送至我院。至我院急诊。查心电图：1.窦性心动过速2.左心室高电压（RV5=2.723 mV）3.前间壁异常Q波，请结合临床4.前侧壁ST段压低，T波改变 5.Q-Tc间期延长（476 ms）。肌钙蛋白、脑钠肽升高。考虑“急性心肌梗死、急性心力衰竭”予利尿。急诊行冠脉造影检查。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠状动脉支架植入术后 3.缺血性心肌病 急性心力衰竭 心功能III级 +诊疗经过：入院后完善相关辅助检查：白细胞计数 11.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.4%↑，淋巴细胞百分比 9.7%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，中性粒细胞绝对值 9.3×10^9/L↑，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑，红细胞计数 4.19×10^12/L↓，血红蛋白测定 96g/L↓，红细胞比积测定 29.8%↓，平均红细胞体积测定 71.2fl↓，平均红细胞血红蛋白量 22.9pg↓，红细胞体积分布宽度 18.9%↑；尿酸 562.3μmol/L↑；乳酸脱氢酶 319U/L↑；B型尿钠肽 3013.5pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 1.15ng/ml↑；D-二聚体 0.91mg/L FEU↑；总前列腺特异性抗原 4.12ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 1.598ng/ml↑，糖链抗原125 30.1U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.7ng/ml↑。治疗后复查：高敏肌钙蛋白T 0.921ng/ml↑；白细胞计数 9.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.2%↑，淋巴细胞百分比 8.6%↓，中性粒细胞绝对值 7.9×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，红细胞计数 4×10^12/L↓，血红蛋白测定 92g/L↓，红细胞比积测定 29.7%↓，平均红细胞体积测定 74.3fl↓，平均红细胞血红蛋白量 23pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度 310g/L↓，红细胞体积分布宽度 18.8%↑，血小板压积 0.3%↑；低密度脂蛋白胆固醇 2.87mmol/L；尿酸 604.6μmol/L↑；B型尿钠肽 1870.8pg/ml↑。心电图：1.窦性心动过速2.左心室高电压（RV5+SV1=4.333 mV）3.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床4.前间壁异常Q波，请结合临床5.前侧壁ST段压低，T波改变6.Q-Tc间期延长（513 ms）；心超：缺血性心肌病考虑：左心增大，左室心尖段各壁活动消失，余心肌活动减弱；二��瓣少-中等量反流；左心功能不全（Simpson'sLVEF:34.0%）。动态心电图：1.窦性心律，心率： 57～94次/分（平均：78次/分）；2.频发房性早搏共3442次，占总心搏数的3.2%，其中短阵房性心动过速11阵，最长持续17个心搏，成对房早13对，单发房早3354次，时呈室内差异性传导，共检测到1次二联律和77次三联律发生；3.室性早搏共459次，占总心搏数的0.4%，其中短阵室性心动过速1阵，持续3个心搏，频率72次/分，成对室早3对，单发室早450次，多源；４.第一、三通道(模拟V5、aVF导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床。肺部CT：两肺小叶间隔增厚，肺水肿考虑，两肺炎症，建议治疗后复查，两肺慢性支气管炎，两肺门及纵隔内多发稍大淋巴结显示，冠脉术后改变，主动脉及冠脉钙化，两侧胸腔积液，前上纵隔结节，建议复查。 +入院考虑急性心肌梗死，2024-03-28排除禁忌后急诊行冠脉造影提示：1.左主干管状病变，狭窄程度70%，前降支开口-近段开口病变、管状病变，狭窄程度75%，前降支近-中段支架内再狭窄，狭窄程度80%，第一对角支管状病变、开口病变，狭窄程度90%，回旋支开口局限性病变，狭窄程度70%，回旋支近-中段支架内再狭窄，狭窄程度90%，第一钝缘支管状病变、开口病变，狭窄程度80%。2.右冠近段慢性完全闭塞病变，狭窄程度100%，可见侧枝循环。同时予以双联抗血小板、他汀稳定斑块、护胃、扩张冠脉、利尿、抑制心肌重构等药物治疗，患者症状好转。患者冠脉病变严重，予以心胸外科会诊认为手术指征存在，可考虑行冠脉搭桥以及二尖瓣手术治疗。告知患者冠脉病变严重，有冠脉再通治疗指征，告知冠脉介入治疗风险大、难度高、所需支架个数多、再发狭窄风险较高等，告知冠脉介入及搭桥术各自优缺点及风险、术后恢复、费用等情况，患者家属商议后于昨日与李齐明主刀医师、心胸外科周金山医师商量后，家属重复考虑后今要求转心胸外科行外科手术治疗，今予联系转科。 +目前情况：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠状动脉支架植入术后 多发冠脉狭窄闭塞 3.缺血性心肌病 急性心力衰竭 心功能III级 4.轻度贫血 5.肿瘤标志物升高。 +转科目的：完善心脏搭桥手术 +注意事项：1.转运途中注意安全；2.关注肌钙蛋白变化 + +2024年4月3日09时50分 + +2024年4月3日11时03分" +6353532,3,黄**,男,心胸外科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;贫血;心功能不全;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/3/29 9:56,转科记录,"2024-03-29，09:56 转科记录 +转出日期：2024年3月29日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,79岁,因“反复胸闷3月，加重1天”于2024-03-28，15:49入院。 +入院情况：患者3月前活动时出现胸闷，伴气促，至浦江县第二医院就诊，查心超示左房增大，左室壁广泛运动减弱，左心功能不全，二尖瓣中度反流，轻度三尖瓣反流。考虑心功能不全，予利尿、强心等治疗，胸闷好转后出院。患者仍偶有胸闷，活动时出现，程度不剧。1月前患者自行停药。1天前患者胸闷加重，活动及久卧时明显，8小时前至浦江县第二医院就诊，查心电图示前间壁异常Q波。肌钙蛋白升高。考虑“急性心肌梗死、心功能不全”，予心梗一包药口服，送至我院。至我院急诊。查心电图：1.窦性心动过速2.左心室高电压（RV5=2.723 mV）3.前间壁异常Q波，请结合临床4.前侧壁ST段压低，T波改变 5.Q-Tc间期延长（476 ms）。肌钙蛋白、脑钠肽升高。考虑“急性心肌梗死、急性心力衰竭”予利尿。急诊行冠脉造影检查。查体：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠状动脉支架植入术后 3.缺血性心肌病 急性心力衰竭 心功能III级 +诊疗经过：入院后完善相关辅助检���：(2024-03-28 22:25)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 16mmol/L↓，全血乳酸 2.4mmol/L↑，血红蛋白浓度 100g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 442mmHg，氧浓度 29%，校正血液酸碱度(POCT) 7.465↑，校正二氧化碳分压(POCT) 22.1mmHg↓，校正氧分压(POCT) 125mmHg↑；血常规：白细胞计数 11.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.4%↑，淋巴细胞百分比 9.7%↓，血红蛋白测定 96g/L↓，血小板计数 231×10^9/L；心肌酶谱：肌酸激酶 156U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 19U/L，乳酸脱氢酶 319U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 30U/L；肾功能：尿酸 562.3μmol/L↑，尿素(急) 8.16mmol/L，肌酐(急) 85μmol/L；尿液分析：尿潜血 阴性，白细胞酯酶 阴性，红细胞 0.4/μL，白细胞 0.7/μL；(2024-03-29)肾功能：尿酸 587.9μmol/L↑，尿素(急) 8.57mmol/L，肌酐(急) 96μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 158U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 17U/L，乳酸脱氢酶 309U/L↑；肝功能：白蛋白 39.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 29U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 23U/L；电解质三项：钾(急) 4.69mmol/L，钠(急) 136.2mmol/L↓，氯(急) 100.4mmol/L；B型尿钠肽：3013.5pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T：1.15ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.1s，纤维蛋白原 4.15g/L↑；D-二聚体：0.91mg/L FEU↑；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.4%↑，淋巴细胞百分比 7.4%↓，血红蛋白测定 97g/L↓，血小板计数 233×10^9/L，C反应蛋白 29.4mg/L↑，淀粉样蛋白A 18.31mg/L↑；(2024-03-28)心电图：1.窦性心动过速；2.左心室高电压（RV5+SV1=4.333 mV）；3.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床；4.前间壁异常Q波，请结合临床；5.前侧壁ST段压低，T波改变；6.Q-Tc间期延长（513 ms）。 + 完善术前检查，排除禁忌症，于2024-03-28，15:59-16:07心血管内科行“冠脉造影术”，造影示：左主干重度狭窄，前降支支架内重度狭窄，回旋支支架末端重度狭窄，右冠近段闭塞，可见侧枝循环(具体见手术记录)。术后转入我科，予（阿司匹林+氯吡格雷）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，那屈肝素抗凝，欣康扩冠，适当补液等支持治疗。患者三支病变，进一步请心胸外科会诊，考虑病情危重、手术风险极大，家属要求保守治疗。现患者生命体征平稳，转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠状动脉支架植入术后 3.缺血性心肌病 急性心力衰竭 心功能III级。 +转科目的：转入心血管内科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月29日10时04分 + + +2024年3月29日10时44分" +517125,4,沈**,男,心血管内科,高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;三尖瓣关闭不全;肾囊肿;心房颤动;心功能不全;胸闷,2024/3/30 9:32,转科记录,"2024-03-30，09:32 转科记录 +转出日期：2024年3月30日 +转出科室：重症医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,79岁,因“胸痛15小时”于2024-03-29，09:43入院。 +入院情况：15小时前无明显诱因下出现胸痛（2024.3.28 18时），位于胸骨中段，性质无法描述，持续性，程度较剧，至我院急诊就诊，查心电图：1.心房颤动伴正常心室率2.室性早搏3.肢导联、左胸导联低电压4.完全性右束支传导阻滞5.前壁ST段压低。查肌钙蛋白进行性升高。考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查； +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2、高血压病2级（极高危）3、心房颤动 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，查(2024-03-29 01:31)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率，伴室内差异性传导； ；2.完全性右束支传导阻滞； ；3.肢导联低电压。(2024-03-28 21:19)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：双房增大（三房心不能排除） 右室饱满 ；心包积液；（。(2024-03-29 03:01)肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.243ng/ml↑↑；(2024-03-29 02:58)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间���房检验)：肌酸激酶 270U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑；诊断考虑急性冠脉综合征，排除手术禁忌后在急诊局麻下行冠脉造影检查，示：前降支近中段至中段70%狭窄、余冠脉轻度狭窄。术后转至ICU继续治疗，给予阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 每日一次联合替格瑞洛片 90mg 口服 每日二次抗血小板治疗，阿托伐他汀降脂稳定斑块，乌拉地尔降压，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。今转科。 +目前情况：清醒，鼻导管吸氧，SpO2：99%。体温：36.8℃，心率：60次/分，血压：137/72mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2、高血压病2级（极高危）3、心房颤动 +转科目的：转至普通病房继续治疗。 +注意事项：注意转科途中安全。 + +2024年3月30日09时36分 + + +" +6353832,3,吕**,男,普外科,腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝囊肿;肝术后;贫血;乙肝;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;窦性心动过缓,2024/4/5 12:52,转科记录,"2024-04-05，12:51 转科记录 +转出日期：2024年4月5日 +转出科室：感染科转入科室：普外科 +患者,男,49岁,因“发现乙肝阳性8年，乏力纳差1周余”于2024-03-29，09:55入院。 +入院情况：患者8年前体检发现乙肝阳性，B超提示肝结节，7年前复查B超提示肝内结节较前增大，至当地医院行手术治疗，术后病理报告提示恶性（具体不详），予恩替卡韦分散片抗病毒治疗，5年前检查发现肝硬化，1年余前复查提示肿瘤复发，至当地医院行介入治疗2次，术后恢复可，4月前自行停用恩替卡韦分散片；1周余前出现厌油腻，恶心，胃纳差，胃纳为之前1/4，伴乏力，自行服用草药2次无缓解，至外院查转氨酶明显升高；现为求进一步治疗，门诊拟“乙型肝炎后肝硬化”收住入院。近1周体重下降9kg。 +入院诊断：1.慢性活动性乙型病毒性肝炎 2.乙型肝炎肝硬化 3.肝术后 4.肝囊肿 +诊疗经过：入院完善检查(2024-03-29)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.5×10^9/L，中性粒细胞绝对值 1.7×10^9/L↓，血小板计数 85×10^9/L↓；凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 15.4s↑，国际标准化比值 1.38↑，活化部分凝血活酶时间 33.8s↑，D-二聚体 1.85mg/L FEU↑；铁蛋白 1104.46ng/ml↑；术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 63.26↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.82↑；免疫球蛋白+补体(免疫学检验)：免疫球蛋白G 16.04g/L↑，补体3 0.57g/L↓；生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 3.89mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶 1387U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 977U/L↑，碱性磷酸酶 168U/L↑，谷氨酰转肽酶 83U/L↑；异常凝血酶原 969.84mAU/mL↑；血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-04-01)巨细胞病毒抗体(免疫学检验)：巨细胞病毒抗体IgG 5.26U/mL↑，巨细胞病毒抗体IgM 0.95AU/mL；(2024-04-02)EB病毒VCA抗体(IgG+IgM)(外送)(免疫学检验)：EB病毒VCA抗体IgG 629.6U/ml↑，EB病毒VCA抗体IgM 5.14U/ml；(2024-04-04)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4.8×10^9/L，血红蛋白测定 126g/L↓，血小板计数 68×10^9/L↓；肝功能(生化检验)：总胆红素 37.3μmol/L↑，直接胆红素 24.5μmol/L↑，白蛋白 32.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 507U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 238U/L↑，碱性磷酸酶 195U/L↑，谷氨酰转肽酶 124U/L↑，总胆汁酸 390.8μmol/L↑；D-二聚体 1.18mg/L FEU↑；凝血酶原时间(PT)(血液学检验)：凝血酶原时间 14.6s↑，国际标准化比值 1.31↑；肿瘤标志物（男）、糖化血红蛋白、甲状腺功能常规、铜蓝蛋白、甲戊肝抗体、抗核抗体常规、自免肝系列抗体、尿液分析未见异常。(2024-04-01)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度返流； 心动过缓；2. 前列腺钙化灶。行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓；2.完全性右束支传导阻滞；3.电轴极度右偏+264°。(2024-04-03)行肝脏MR增强（造影剂国产）检查提示：肝脏术后，肝右叶近膈顶处异常信号影，术后改变考虑，请结合临床病史。肝S8/5段交界处异常信号灶，肿瘤考虑，请结合临床及相关实验室检查。肝内动脉期异常强化影，考虑异常灌注可能，建议复查。肝硬化，少许腹水。肝囊肿。 入院予恩替卡韦分散片抗病毒，复方甘草酸苷、谷胱甘肽护肝，��美拉唑肠溶胶囊抑酸护胃，现肝脏增强MR提示肝S8/5段交界处异常信号灶，肿瘤考虑；请普外科、介入科会诊，结合患者及家属意愿现转普外科进一步治疗。 +目前情况：患者无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐。 +目前诊断：1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期 腹腔积液 2.肝术后 3.肝囊肿 4.血小板减少 5.窦性心动过缓 完全性右束支传导阻滞 6.贫血 7.肝占位病变 +转科目的：进一步手术治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年4月5日13时58分 + + +2024年4月5日14时26分" +1720052,7,郑**,男,普外科,2型糖尿病;胆囊结石;胆总管结石 ERCP术后;动脉斑块形成;肺结节;肺气肿;风湿性心脏病;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颅内动脉瘤;前列腺增生;上颌窦囊肿;糖尿病;糖尿病性肾病;下肢动脉狭窄;心律失常;血肿瘤标志物升高,2024/4/16 14:32,转科记录,"2024-04-17，09:00 转科记录 +转出日期：2024年4月17日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,67岁,因“多饮多尿10年余，发现肌酐升高7月余”于2024-03-29，14:18入院。 +入院情况：患者，老年男性，既往有糖尿病高血压病史十余年，口服药物控制，血糖血液控制尚可，7月前体检发现血肌酐179.17mmol/l。4月前复查血肌酐208.25umol/L↑，我院予患者护肾、抗氧化、降低尿蛋白、改善微循环等治疗。3月前患者突发晕厥，考虑为低血糖昏迷，予患者升血糖及对症治疗后好转。2月前患者外院查血肌酐208.25umol/L↑，至我科就诊，予降压降糖护肾、调脂稳斑抗板等对症支持治疗后好转出院。4天前患者当地卫生所复查血肌酐231.20umol/L↑。现患者诉乏力口苦多饮，泡沫尿，尿量偏少，夜尿1-2次/晚。 +入院诊断：1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病3期 2.2型糖尿病 糖尿病性周围神经病 3.高血压 4.冠心病 5.肺结节 肺气肿 6.肿瘤标志物升高 7.胆囊结石 8.主动脉及冠脉硬化 9.风湿性心脏病合并瓣膜病变 10.胆囊炎 11.上颌窦囊肿 12.颈动脉、头臂干、双下肢动脉斑块形成 13.前列腺增大 14.颅内动脉瘤 15.心律失常 一度房室传导阻滞 频发房早 16.右下肢动脉狭窄 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-03-30 08:05)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.8×10^9/L，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 125×10^9/L；(2024-03-30 09:54)生化全套(生化检验)：总胆红素 45μmol/L↑，直接胆红素 38.5μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 240U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 91U/L↑，碱性磷酸酶 293U/L↑，谷氨酰转肽酶 229U/L↑，肌酐 214μmol/L↑，超敏C反应蛋白 22.6mg/L↑，估计肾小球滤过率 29ml/min・1.73m2↓；(2024-04-01 08:56)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊结石伴慢性胆囊炎，胆总管下端结石，肝内外胆管轻度扩张。肝内钙化灶。前列腺增生伴钙化。回盲部及升结肠憩室。胃内容物增多。附见：冠脉硬化。入院后予补液，谷胱甘肽抗氧化，沙格列汀降糖，达格列净控制血糖降尿蛋白，炎症指标偏高予头孢曲松抗感染，生化提示肝酶及胆红素偏高予腺苷蛋氨酸退黄，碳酸氢钠纠酸，他汀调脂稳定斑块，比索洛尔控制血压，阿司匹林抗血小板治疗，完善全腹部CT及MRCP示胆总管下段结石可能，肝内外胆管、胰管轻度扩张，消化内科及普外科会诊建议后续停用阿司匹林1周后行ERCP治疗，现患者复查炎症指标及血肌酐较前下降，抗生素为头孢克肟颗粒 50毫克 口服 每日二次，一般情况可，2024-4-9转入我科进一步治疗。 +排除相关禁忌，于2024-4-11行ERCP：胆总管结石 憩室旁乳头 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 胰管支架置入EPRD 乳头扩约肌切开取石术（ECT） 鼻胆管置入术（ENBD），术后患者未诉不适，逐步开放饮食。患者腹部CT提示：胆囊结石伴慢性胆囊炎，普外科会诊建议示有手术指征，建议手术，但患者心肺基础差，手术风险高，需告知患者及其家属，充分告知患者及患者家属相关手术风险后，患者仍要求手术，今转至普外科进一步治疗。 +目前情况：神志清,精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脏肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无明显水肿，四肢活动正常，肌力v级，肌张力无亢进，双侧巴氏征阴性。双下肢色素沉着。 +目前诊断：1.胆总管结石 ERCP术 2.胆囊多发结石，胆囊炎考虑 3.糖尿病性肾病 慢性肾脏病3期 4.2型糖尿病 糖尿病性周围神经病 5.高血压 6.冠心病 7.肺结节 肺气肿 8.肿瘤标志物升高 9.主动脉及冠脉硬化 10.风湿性心脏病合并��膜病变 11.上颌窦囊肿 12.颈动脉、头臂干、双下肢动脉斑块形成 13.前列腺增大 14.颅内动脉瘤 15.心律失常 一度房室传导阻滞 频发房早 16.右下肢动脉狭窄。 +转科目的：进一步治疗 +注意事项：1.阿司匹林停用第12天，关注凝血功能；2.基础糖尿病肾病，慢性肾脏病，监测血气、电解质、尿量；3.转运途中注意安全； + +2024年4月17日09时31分 + +2024年4月17日09时41分" +1720052,7,郑**,男,普外科,2型糖尿病;胆囊结石;胆总管结石 ERCP术后;动脉斑块形成;肺结节;肺气肿;风湿性心脏病;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颅内动脉瘤;前列腺增生;上颌窦囊肿;糖尿病;糖尿病性肾病;下肢动脉狭窄;心律失常;血肿瘤标志物升高,2024/4/9 9:29,转科记录,"2024-04-09，09:28 转科记录 +转出日期：2024年4月9日 +转出科室：肾病科转入科室：消化内科 +患者,男,67岁,因“多饮多尿10年余，发现肌酐升高7月余”于2024-03-29，14:18入院。 +入院情况：患者，老年男性，既往有糖尿病高血压病史十余年，口服药物控制，血糖血液控制尚可，7月前体检发现血肌酐179.17mmol/l。4月前复查血肌酐208.25umol/L↑，我院予患者护肾、抗氧化、降低尿蛋白、改善微循环等治疗。3月前患者突发晕厥，考虑为低血糖昏迷，予患者升血糖及对症治疗后好转。2月前患者外院查血肌酐208.25umol/L↑，至我科就诊，予降压降糖护肾、调脂稳斑抗板等对症支持治疗后好转出院。4天前患者当地卫生所复查血肌酐231.20umol/L↑。现患者诉乏力口苦多饮，泡沫尿，尿量偏少，夜尿1-2次/晚。 +入院诊断：1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病3期 2.2型糖尿病 糖尿病性周围神经病 3.高血压 4.冠心病 5.肺结节 肺气肿 6.肿瘤标志物升高 7.胆囊结石 8.主动脉及冠脉硬化 9.风湿性心脏病合并瓣膜病变 10.胆囊炎 11.上颌窦囊肿 12.颈动脉、头臂干、双下肢动脉斑块形成 13.前列腺增大 14.颅内动脉瘤 15.心律失常 一度房室传导阻滞 频发房早 16.右下肢动脉狭窄 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-03-30 08:05)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.8×10^9/L，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 125×10^9/L；(2024-03-30 09:54)生化全套(生化检验)：总胆红素 45μmol/L↑，直接胆红素 38.5μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 240U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 91U/L↑，碱性磷酸酶 293U/L↑，谷氨酰转肽酶 229U/L↑，肌酐 214μmol/L↑，超敏C反应蛋白 22.6mg/L↑，估计肾小球滤过率 29ml/min・1.73m2↓；(2024-04-01 08:56)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊结石伴慢性胆囊炎，胆总管下端结石，肝内外胆管轻度扩张。肝内钙化灶。前列腺增生伴钙化。回盲部及升结肠憩室。胃内容物增多。附见：冠脉硬化。入院后予补液，谷胱甘肽抗氧化，沙格列汀降糖，达格列净控制血糖降尿蛋白，炎症指标偏高予头孢曲松抗感染，生化提示肝酶及胆红素偏高予腺苷蛋氨酸退黄，碳酸氢钠纠酸，他汀调脂稳定斑块，比索洛尔控制血压，阿司匹林抗血小板治疗，完善全腹部CT及MRCP示胆总管下段结石可能，肝内外胆管、胰管轻度扩张，消化内科及普外科会诊建议后续停用阿司匹林1周后行ERCP治疗，现患者复查炎症指标及血肌酐较前下降，抗生素为头孢克肟颗粒 50毫克 口服 每日二次，一般情况可，今转消化科进一步治疗。 +目前情况：神志清,精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脏肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无明显水肿，四肢活动正常，肌力v级，肌张力无亢进，双侧巴氏征阴性。双下肢色素沉着。 +目前诊断：1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病3期 慢性肾脏病基础上急性肾损伤 2.2型糖尿病 糖尿病性周围神经病 3.高血压 4.冠心病 5.肺结节 肺气肿 6.肿瘤标志物升高 7.胆囊多发结石 胆总管下段结石 肝内外胆管扩张 胰管扩张 8.主动脉及冠脉硬化 9.风湿性心脏病合并瓣膜病变 10.胆囊炎 11.上颌窦囊肿 12.颈动脉、头臂干、双下肢动脉斑块形成 13.前列腺增大 14.颅内动脉瘤 15.心律失常 一度房室传导阻滞 频发房早 16.右下肢动脉狭窄 17.湿疹 +转科目的：行ERCP治疗胆总管结石 +注意事项：1.阿司匹林停用第5天，关注凝血功能；2.基础糖尿病肾病，慢性肾脏病，监测血气、电解质、尿量；3.转运途中注意安全； + + +2024年4月9日09时34分 + + +2024年4月9日09时35分" +6353893,3,楼**,女,重症医学科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;慢性阻塞性肺病;室性心律失常;心房颤动;心功能不全;心律失常;心室颤动;胸闷,2024/3/30 13:14,转科记录,"2024-03-30，13:14 转科记录 +转出日期：2024年3月30日 +转出科室：心血管内科转入科室：重症医学科 +患者,女,81岁,因“反复胸闷气促4年，加重2天”于2024-03-29，14:33入院。 +入院情况：神清，精神软，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及湿音，心律不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性 +入院诊断：1.心功能不全 2.心房颤动伴快心室率 3.急性冠脉综合征待排？冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.慢性阻塞性肺疾病 +诊疗经过：入院后完善检查检验：(2024-03-29 15:49)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率； ；2.完全性左束支传导阻滞。(2024-03-30 13:03)行常规十二导心电图检测检查提示：1.阵发性室性心动过速。(2024-03-30 07:37)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.138ng/ml↑；(2024-03-30 07:56)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 3672.6pg/ml↑；(2024-03-30 08:22)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 4+↑；(2024-03-30 09:03)急诊生化全套+心肌酶谱(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 22.9μmol/L↑，直接胆红素 8.5μmol/L↑，总蛋白 60.8g/L↓，白蛋白 35.8g/L↓，胆碱脂酶 4.07KU/L↓，C反应蛋白 10.1mg/L↑，尿素(急) 9.72mmol/L↑，血淀粉酶(急) 31U/L↓，总钙(急) 2.01mmol/L↓；(2024-03-30 09:21)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 6.1%↑；(2024-03-30 09:23)尿微量蛋白7项(免疫学检验)：尿微量白蛋白 103.8mg/L↑，尿转铁蛋白 6.89mg/L↑，尿免疫球蛋白G 31.82mg/L↑。 +患者胸闷加重入院，考虑心功能不全，予以利尿、强心等药物治疗，2024-3-30中午突发室性心动过速，心室率210+次/分伴意识模糊、小便失禁，氧饱和度及血压下降，立即予去甲肾上腺素升压、胺碘酮注射液抗心律失常等药物治疗，呼叫抢救小组到场，和家属商量后行镇静及气管插管等对症治疗，为进一步诊治，转入ICU。 +目前情况：气管插管镇静状态，氧饱和度80-90+%，去甲肾上腺素维持下血压90/60mmHg左右。 +目前诊断：1.心功能不全 2.心房颤动伴快心室率 3.急性冠脉综合征待排？冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.慢性阻塞性肺疾病 +转科目的：转入ICU进一步诊治 +注意事项：转运过程注意安全。 + + +2024年3月30日13时21分 + + +" +6353908,3,王**,女,儿科,房间隔缺损;呼吸道合胞病毒感染;结膜炎;流感嗜血杆菌感染;新生儿肺炎;新生儿贫血;支气管肺炎;重症肺炎,2024/4/3 10:36,转科记录,"2024-04-03，12:30 转科记录 +转出日期：2024年4月3日 +转出科室：儿科新生儿重症监护室转入科室：儿科六西病区 +患者,女,14天,因“咳嗽3天”于2024-03-29，15:42入院。 +入院情况：患儿因“咳嗽3天”入院，入院查体：神志清，反应尚可，前囟平，颈软，呼吸尚平稳，未见明显吸气性三凹征，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿音，心律齐，心音中，腹软，四肢肌张力可，肢端温，毛细血管充盈时间1秒。辅助检查：(2024-03-29 15:06)呼吸道病毒抗原四联检(咽拭子)：呼吸道合胞病毒抗原(胶体金法) 阳性；(2024-03-29 14:36)行胸部正位检查提示：两肺支气管炎考虑，请结合临床。 +入院诊断：1、新生儿肺炎 2、呼吸道合胞病毒感染 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-03-29 16:55)血常规+CRP：白细胞计数 8.4×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 36.6%↓，血红蛋白测定 138g/L↓，血小板计数 395×10^9/L，C反应蛋白 8.7mg/L↑；(2024-03-29 16:55)血气分析：血液酸碱度 7.32↓，二氧化碳分压 38.3mmHg，实际碱剩余 -5.9mmol/L，实际碳酸氢根浓度 19.2mmol/L↓，全血乳酸 3.9mmol/L↑，钾 4.7mmol/L；(2024-03-30 09:51)生化全套：甘油三酯 1.73mmol/L↑，总胆红素 14.4μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 25U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 53U/L，尿素 3.07mmol/L，肌酐 30μmol/L；(2024-03-31 09:42)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：流感嗜血杆菌 大量；(2024-04-01)血气分析：血液酸碱度 7.315↓，二氧化碳分压 56mmHg↑，实际碱剩余 1.1mmol/L，实际碳酸氢根浓度 27.7mmol/L↑，全血乳酸 1.8mmol/L，钾 5.1mmol/L；(2024-04-01)血常规+CRP：白细胞计数 8×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 27.7%↓，血红蛋白测定 121g/L↓，血小板计数 397×10^9/L，C反应蛋白 3mg/L；(2024-04-01)优生优育5项：弓形体抗体IgG 5.91IU/mL↑，余阴性；(2024-04-01 14:14)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 5.55mIU/ml，抗乙型肝炎病毒e抗体 1.87；(2024-04-02 13:47)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：阴性；粪便常规+隐血、尿液分析未见异常。 +(2024-03-31)行新生儿胸腹联片检查提示：两肺纹理增粗增多，请结合临床。腹腔肠管积气表现。(2024-04-01)行新生儿胸腹联片检查提示：两肺纹理增粗增多，两肺野透亮度稍减低，左肺明显，请结合临床。腹腔肠管积气表现。(2024-04-01)行床边B超提示：1.房间隔回声中断（Φ0.19cm）；2.头颅超声未见明显异常；3.餐后胆囊；4.左肾集合系统分离；5.双侧肾上腺超声未见明显异常；6.甲状腺超声未见明显异常。 + 入院后予先后予头孢噻肟泵注（3.29-4.1）、美罗培南泵注（4.1-4.3）抗感染，甲泼尼龙泵注（4.1-4.3），人免疫球蛋白输注（4.1），鼻导管吸氧（4.1-4.3），辅以吸痰、雾化、合理喂养、监测生命体征等治疗。 +目前情况：患儿置辐射床，无发热及体温不升，鼻导管吸氧（1L/min）下监测血氧饱和度在正常范围，有咳嗽，伴鼻塞，气喘较前有所好转，无明显气促，昨液态奶65ml q3h经口喂养，吃奶尚可，无呕吐，无腹胀等不适。查体：神志清，反应尚可，前囟平，颈软，呼吸尚平稳，未见三凹征，两肺呼吸音粗，可闻及少许喘鸣音及痰鸣音，心律齐，心音中，腹软，四肢肌张力可，肢端温，毛细血管充盈时间1秒。 +目前诊断：1、重症肺炎 2、呼吸道合胞病毒感染 3、新生儿贫血 4、结膜炎 +转科目的：转普通儿科病区继续治疗。 +注意事项：注意转科途中安全。 + + +2024年4月3日12时30分 + + +2024年4月3日12时32分" +6353427,3,杜**,女,康复医学科,半月板撕裂，近期的;动脉斑块形成;二尖瓣反流;肺不张;肝功能不全;颈椎骨折;肋骨骨折;梅毒个人史;三尖瓣反流;外伤;膝关节多处韧带损伤;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;胫骨骨折;腓骨骨折;髌骨骨折,2024/4/16 10:41,转科记录,"2024-04-16，10:40 转科记录 +转出日期：2024年4月16日 +转出科室：骨科转入科室：康复医学科 +患者,女,64岁,因“车祸外伤致右下肢骨折1周”于2024-03-29，16:08入院。 +入院情况：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。右下肢压痛阳性，右膝屈伸受限，活动度查体不能配合，右足背动脉扪及，右足各趾无麻木，右足各趾活动无受限，病理性反射阴性。 +入院诊断：1.外伤 +诊疗经过：入院积极完善相关辅助检查，同时予止痛、消肿、抗凝等对症支持治疗。排除手术禁忌后于2024-04-08在全麻下行“胫骨骨折切开复位钢板内固定术(右),膝关节内侧副韧带修补术(右),石膏固定术(右)”。手术过程顺利，术后予抗炎、止痛、抗凝等对症支持治疗。 +目前情况：右下肢手术切口疼痛，NRS2分。神志清晰，应答切题，心肺及腹部查体未见明显异常。脊柱无畸形，生理曲度存在，无压痛，活动良好。右下肢石膏外固定，敷料干洁，未见明显渗血。右踝背伸略受限，感觉及末梢血运未见明显异常。 +目前诊断：1.右胫腓骨骨折 右髌骨骨折；2.梅毒个人史；3.胸腔积液 肺不张；4.肋骨骨折；5.二尖瓣、三尖瓣反流；6.动脉斑块形成；7.下肢静脉血栓形成；8.右膝半月板损伤 右膝前交叉韧带、内外侧副韧带损伤 +转科目的：转科进一步康复治疗 +注意事项：注意转运途中安全 + + +2024年4月16日10时46分 + + +2024年4月16日10时53分" +1656802,6,傅**,男,神经外科,后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;头痛,2024/3/30 8:27,转科记录,"2024-03-30，08:27 转科记录 +转出日期：2024年3月30日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经外科 +患者,男,59岁,因“头痛呕吐4天”于2024-03-29，20:27入院。 +入院情况：4天前患者突发额部及枕部疼痛，阵发性，较剧烈，伴恶心呕吐。至当地卫生院药物保守治疗未好转，未进一步检查，后感头痛程度逐渐加重，进食少，来我院查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，头颅CTA检查提示：左侧颈内动脉后交段动脉瘤。右侧胚胎型大脑前动脉。双侧颈内动脉动脉硬化。拟“左侧颈内动脉后交通段动脉瘤”收住入院行急诊手术。查体：神志清，精神软，对答切题，指令性动作配合，GCS 4+5+6，Hunt-Hess 2级，颈抵抗，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，左侧眼睑稍下垂，眼球活动正常。伸舌居中，口角无歪斜。四肢肌力5级，肌张��正常。双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.左侧后交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 2.尾椎骨折内固定植入术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-30)尿液分析：尿比重 1.045↑，尿酮体 1+↑，红细胞 21/μL↑；EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.403，校正二氧化碳分压 41.3mmHg，校正氧分压 147mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 25.7mmol/L，全血乳酸 1.9mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 510mmHg↑，钾(POCT) 3.1mmol/L↓；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 13.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.7%↑，淋巴细胞百分比 8.8%↓，中性粒细胞绝对值 11.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1.2×10^9/L，红细胞计数 4.43×10^12/L，血红蛋白测定 126g/L↓，血小板计数 201×10^9/L，C反应蛋白 1.3mg/L，淀粉样蛋白A 6.12mg/L；D-二聚体 0.66mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 46.97ng/ml↑；凝血功能常规(急)、肌钙蛋白(急)(非首诊)无殊。(2024-03-29)行颅脑CT平扫检查提示：动脉瘤术后改变，部分脑池、脑沟、大脑镰、小脑幕密度增高，造影剂残留可能，蛛血待排；左侧侧脑室后角少量积血，建议复查。附见：鼻窦少许炎症。 + 完善相关检查，排除术前禁忌后于2024-03-29，21:35神经外科行“脑血管造影 + 左侧后交通动脉瘤单纯弹簧圈栓塞术 ”，术后收入我科，予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予乌拉地尔控制血压，氨溴索化痰，盐酸法舒地尔改善脑缺血，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗。患者症状逐渐好转，于昨日拔除气管插管，目前鼻导管吸氧，生命体征平稳，拟今日转神经外科进一步专科治疗。 +目前情况：神清，精神软，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，腹软，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.左侧后交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 2.尾椎骨折内固定植入术后 3.低钾血症 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月30日08时36分 + + +2024年3月30日08时59分" +6354322,3,贾*,女,心胸外科,肺部感染;肺水肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;类风湿性关节炎;贫血;糖尿病;心功能不全;胸闷;胸腔积液,2024/4/5 9:55,转科记录,"2024-04-05，09:54 转科记录 +转出日期：2024年4月5日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,女,77岁,因“咳嗽咳痰2周余，加重伴胸闷气促1天”于2024-03-31，18:34入院。 +入院情况：患者2周前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，咳嗽程度不剧，白痰，量少，易咳出，无发热、胸闷、气促、咯血等不适，自行服用“感冒药”（具体不详），诉未见明显好转。1天前无明显诱因下上述症状加重，伴胸闷气促，活动后加重，伴乏力、纳差、活动耐量下降，伴大汗、全身湿冷、恶心呕吐，无头晕头痛、意识丧失、腹痛腹胀等不适，就诊于我院急诊，查血液酸碱度 7.146↓，二氧化碳分压 11.7mmHg↓，氧分压 98.3mmHg↑，葡萄糖 27mmol/L↑↑；随机血葡萄糖 23.8mmol/L↑↑；高敏肌钙蛋白T 0.919ng/ml↑↑；β-羟丁酸 0.28mmol/L；B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；心超示左室增大，左室收缩功能减低，轻度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压。现患者为求进一步诊治，拟“胸闷（待查）、心功能不全、糖尿病酮症酸中毒”收入我科。 +入院诊断： 1.急性冠脉综合征？ 2.心功能不全 3.糖尿病酮症酸中毒? 4.肺部感染 肺水肿 胸腔积液 5. 类风湿性关节炎 +诊疗经过：患者入我科完善相关检查(2024-04-01 01:28)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.481↑，二氧化碳分压 29.8mmHg↓，氧分压 101mmHg↑，体温 36.3℃↓，校正血液酸碱度 7.492↑，校正二氧化碳分压 28.9mmHg↓，校正氧分压 97.3mmHg↑，总二氧化碳 20.5mmol/L↓，血氧饱和度 98.4%↑，全血乳酸 6.6mmol/L↑，离子钙 1.04mmol/L↓，血红蛋白浓度 102g/L↓，红细胞压积 31.1%↓，肺泡动脉氧分压差 127.5mmHg↑，葡萄糖(POCT) 13.5mmol/L↑；血常规：白细胞计数 12×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 8.2×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.78×10^12/L↓，血红蛋白测定 99g/L↓，红细胞比积测定 30.6%↓，平均红细胞体积测定 81fl↓，平均红细胞血红蛋白量 26.3pg↓，红细胞体积分布宽度 16.4%↑，血小板压积 0.34%↑；肝素结合蛋白 49.3ng/ml↑；D-二聚体 8.16mg/L FEU↑；凝血酶原时间 17.9s↑，国际标准化比值 1.62↑；(BNP)B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 1.93ng/ml↑；β-羟丁酸 0.37mmol/L↑；肌酸激酶 232U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 56U/L↑，乳酸脱氢酶 2800U/L↑；C反应蛋白 65mg/L↑；(2024-04-01 07:35)肾功能：尿酸 785.8μmol/L↑，尿素(急) 18.53mmol/L↑，肌酐(急) 160μmol/L↑；肝功能：直接胆红素 8.6μmol/L↑，总蛋白 58.9g/L↓，白蛋白 27.3g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓，天门冬氨酸氨基转移酶 2233U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 938U/L↑；降钙素原定量检测 2.052ng/ml↑；(2024-04-01IL-6 31.26pg/ml↑；(2024-04-01 08:25)胸水常规：颜色 淡黄色，性状 微浑，李凡他试验 阳性，红细胞计数 38×10^6/L，有核细胞计数 108×10^6/L，中性粒细胞百分比 5%，淋巴细胞百分比 44%，单核/巨噬细胞百分比 51%，间皮细胞百分比 0%；尿液分析：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 402.4/μL↑，上皮细胞 21.7/μL↑；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 0.43nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 1.74pmol/L↓；(2024-04-01 08:11)行（ICU）常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.左胸导联低电压；3.下壁、前壁、侧壁ST段压低；4.下壁、侧壁T波改变。 + 1.ICU予以鼻导管4L/min吸氧，余辅以雾化化痰治疗，氧合维持可。2.循环：患者胸闷气急，目前循环稳定，B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑，肌钙蛋白，肌酸激酶升高，心电图提示心肌缺血表现，心超示(2024-03-31 10:42)行床旁超声心动图：左室收缩功能24%，患者心功能不全，急性冠脉综合征不能排除，暂予阿司匹林抗血小板治疗，心内科会诊建议考虑冠脉造影进一步评估。排除禁忌（2024-04-04）行冠脉造影检查示：1.左主干管状病变、钙化病变，狭窄程度30%，前降支近段弥漫性病变、钙化病变，狭窄程度80%-90%，回旋支近段弥漫性病变、钙化病变，狭窄程度80%，回旋支中段弥漫性病变、钙化病变，狭窄程度100%。2.右冠近段弥漫性病变、钙化病变，狭窄程度100%。心内科建议患者血管严重狭窄伴钙化，一般情况差，支架效果不佳，建议外科搭桥手术，心胸外科会诊建议转入专科进一步治疗。3.感染：患者体温正常，CRP等炎症指标升高，予哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时抗感染治疗，其它：禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；患者肝酶升高，予异甘草酸镁注射液 50mg 静脉滴注 每日一次+注射用谷胱甘肽 1.8g 静脉滴注 每日一次护肝治疗，患者VTE高危，出血低危，予那屈肝素钙注射液 0.4ml 皮下注射 每日一次抗凝治疗。 +目前情况：清醒。查体：神志清,鼻导管3L/min吸氧，呼吸：18，体温_耳表：36.5，心率：95，血压high：105，血压Low：55，自主体位，双手畸形，尺侧偏斜，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，右下肺呼吸音减低明显，双上肺闻及湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 严重三支病变 心功能Ⅲ~Ⅳ级 2.糖尿病酮症酸中毒 3.肺部感染 肺水肿 胸腔积液 4.类风湿性关节炎。 +转科目的：专科治疗 +注意事项：1.监测氧合、血压，关注24小时出入量；2.继续抗血小板治疗，监测血常规、凝血功能等，评估手术指征；3.转科途中生命体征安全 + +2024年4月5日10时06分 + +2024年4月5日11时39分" +262386,14,王**,男,神经外科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;颈动脉硬化;慢性支气管炎伴肺气肿;下肢动脉狭窄;下肢动脉硬化闭塞症;胸痛，其他的,2024/3/25 9:33,转科记录,"2024-03-25，09:33 转科记录 +转出日期：2024年3月25日 +转出科室：心血管内科转入科室：神经外科 +患者,男,83岁,因“发热伴呕吐1天”于2024-03-19，13:29入院。 +入院情况：患者因发热伴呕吐1天入院，入院查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。 +入院诊断：1.肺炎 2.双下肢动脉硬化闭塞症；3.晕厥待查：心源性？神经源性？血管迷走反射性？ 4.冠心病 支架植入术后；5.高血压3级 很高危；6.双下肢肌间静脉多发血栓形成；7.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；8.慢支、肺气肿； +诊疗经过：患者发热呕吐入院，入院后予左氧氟沙星抗感染，予抗血小板、稳定斑块、降压等对症支持治疗，3.20请呼吸内科会诊，完善呼吸道感染病原体核���8项、新冠核酸检查，完善血气分析、TBNK、肝素结合蛋白、细胞因子检查；予以胸腺法新提高免疫力，抗病毒口服液10mltid 。患者反复晕厥，(2024-03-20 13:47)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 右侧颈内动脉起始处狭窄（70-90%）；不排除颈动脉狭窄引发头晕，请神经外科会诊示手术指征存在，继续双抗+他汀药物治疗，患者要求转入神外先处理颈动脉狭窄，遂转科。 +目前情况：无发热心悸，无胸闷胸痛，无头晕头痛等不适，胃纳夜眠可。 +目前诊断：1.冠心病 支架植入术后 2.双下肢动脉硬化闭塞症；双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢动脉管腔全程节段性狭窄；3.晕厥待查：心源性？神经源性？血管迷走反射性？ 4.肺炎；5.高血压3级 很高危；6.肾囊肿；7.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 右侧颈内动脉起始处狭窄（70-90%）；8.慢支、肺气肿；9.甲状腺结节 10.脂肪肝 11.肝囊肿 +转科目的：处理颈动脉狭窄 +注意事项：转科过程中关注患者生命体征。 + + +2024年3月25日09时36分 + + +" +46381,8,陈**,男,心血管内科,胆囊息肉;肺气肿合并肺大泡;肝囊肿;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;肾囊肿;心律失常;胸痛;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/3/14 9:08,转科记录,"2024-03-14，09:08 转科记录 +转出日期：2024年3月14日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,60岁,因“胸痛1天”于2024-03-13，16:22入院。 +入院情况：患者1天前无明显诱因下出现胸痛，位于心前区，呈闷痛，偶感针刺样疼痛，持续1-2分钟缓解，伴背痛，程度不剧，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无发热，无反酸嗳气，今至我科门诊就诊，查心电图1.窦性心动过缓。高敏肌钙蛋白T 0.075ng/ml。考虑急性冠脉综合征，建议患者至急诊就诊，待诊时再发胸痛，复查心电图示下壁、前侧壁ST段压低，呈下斜型，伴下壁、前壁、侧壁T波改变，符合急性心肌梗死的心电图改变，请结合实验室检查及临床。考虑急性心肌梗死，予“阿司匹林0.3克、替格瑞洛180毫克、瑞舒伐他汀钙片20毫克”口服，行急诊冠脉造影检查。拟“急性非ST段抬高型心肌梗死”收住。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 +诊疗经过：入院后完善相关检查： (2024-03-13)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 61.4%，中性粒细胞绝对值 3.8×10^9/L，淋巴细胞绝对值 1.9×10^9/L，红细胞计数 5.18×10^12/L，血红蛋白测定 161g/L，血小板计数 213×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.075ng/ml↑；高密度脂蛋白胆固醇 1.06mmol/L↓，肌酐 52μmol/L↓；抗乙型肝炎病毒表面抗体 115.74mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.12↑；癌胚抗原 6.5ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.17↓，细胞角蛋白21-1 2.48ng/mL↑；糖化血红蛋白A1c 5.8%；ABO血型鉴定 O型，Rh(D)血型鉴定 阳性；EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.427，校正二氧化碳分压 38.1mmHg，校正氧分压 130mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 25.2mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 454mmHg，氧浓度 29%；(2024-03-14 01:53)血常规+CRP+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 67%，中性粒细胞绝对值 5.5×10^9/L，淋巴细胞绝对值 2×10^9/L，红细胞计数 4.57×10^12/L，血红蛋白测定 143g/L，血小板计数 196×10^9/L，C反应蛋白 0.5mg/L，淀粉样蛋白A <2.00mg/L；(2024-03-14 01:56)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.413，校正二氧化碳分压 39.4mmHg，校正氧分压 121mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 25.3mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 426mmHg，氧浓度 29%；肌酐(急) 53μmol/L↓；尿液分析、凝血功能全套、肌酸激酶-MB(CK-MB)、B型纳尿肽定量测定(BNP)、甲状腺功能常规检查、心肌酶谱(急)(血清)无明显异常。(2024-03-13)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-13)行胸部CT平扫检查提示：肺气肿。左肺上叶胸膜下肺大泡。两肺纤维增殖钙化灶。冠脉硬化。附见：肝脏多发低密度灶。左肾复杂囊肿考虑。(2024-03-13)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-14)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超���、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室前壁运动稍减弱 左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液。双下肢动、静脉血流通畅。 完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-13，19:07-19:44心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后决定行冠脉介入治疗。行前降支近段药物球囊扩张术，第一对角支球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。予以：ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每12小时一次（ 2天）。患者症状较前好转，生命体征平稳，今转心血管内科进一步行专科治疗。 +目前情况：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断： 1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.心律失常：窦性心动过缓 3.肺气肿 肺大泡 4.左肾复杂囊肿 +转科目的：转专科进一步治疗 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月14日09时17分 + + +2024年3月14日10时11分" +276415,13,祝**,女,康复医学科,便潜血;高血压;高脂血症;甲状腺功能减退症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑动脉硬化;脑梗死;脑血管意外;皮肤感觉障碍;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/21 10:08,转科记录,"2024-03-21，10:08 转科记录 +转出日期：2024年3月21日 +转出科室：神经内科转入科室：康复科 +患者,女,59岁,因“头晕乏力7天，吞咽困难7小时”于2024-03-17，00:14入院。 +入院情况：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。右侧面部，右上肢针刺觉减退，双侧病理征阴性。指鼻、跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。发病前mRS评分0分。入院时洼田饮水试验已留置胃管，NIHSS评分1分，mRS评分2分。辅检：(2024-03-15我院)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。行头颅CTA检查提示：脑动脉硬化；(2024-03-15)随机血葡萄糖 11.58mmol/L↑；(2024-03-16)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； 2.偶发间位性室性早搏； 3.前壁、前侧壁T波轻度改变；头颅MRI提示延髓梗死。(2024-03-16)凝血功能常规(急)：国际标准化比值 0.88↓；D-二聚体、心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP、术前八项未见明显异常。 +入院诊断：1.脑梗死（延髓） 2.高血糖 3.脑动脉硬化 4.甲状腺功能减退症5.颈动脉硬化伴斑块形成 +诊疗经过：完善相应检查检验： +(2024-03-19)行彩超检查提示：1. 三尖瓣轻度返流；2. 脂肪肝；3. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：全天血压增高, 昼夜节律为杓型(夜间收缩压下降率10.1%), 晨峰血压未升高(19mmHg), 清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)升高(177/102mmHg)。24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 55～111次/分（平均：71次/分）。2.偶发房性早搏共12次，单发。3.偶发室性早搏共80次，单发单源，时呈间位型。(2024-03-17)肿瘤标志物（女）：糖链抗原72-4 11.62U/ml↑；血脂(生化检验)：总胆固醇 5.32mmol/L↑，甘油三酯 2.7mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.89mmol/L↑，载脂蛋白AⅠ 2.01g/L↑，脂蛋白α 1026.7mg/L↑；(2024-03-20 )粪便隐血试验 1+；血沉、尿常规、糖化血红蛋白、D-二聚体、甲状腺功能、VitB12、叶酸、同型半胱氨酸、抗核抗体、ANCA抗体、磷脂综合征筛查、粪常规无殊。 + 入院后予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀和海博麦布调脂，丁苯酞、尤瑞克林等改善侧枝循环，优甲乐改善甲状腺功能，护胃补液对症，吞咽受限，予留置胃管，加强吞咽康复。 +目前情况：一般情况可，吞咽功能较前好转 +目前诊断：1.左侧延髓梗死 2.脑动脉硬化 3.甲状腺功能减退症 4.颈动脉硬化伴斑块形成 5.肿瘤标记物升高 6.高脂血症7.脂肪肝8.便潜血。 +转科目的：继续吞咽功能康复 +注意事项：阿司匹林+氯吡格雷双抗至4.6后改为阿司匹林单抗，关注粪便隐血情况，监测血脂，肝功能，肌酸激酶等，血压等 + +2024年3月21��10时29分 + +" +1272018,7,毛**,男,泌尿外科,白内障;动脉斑块形成;高血压;甲状腺结节;前列腺增生;肾功能不全;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;糖尿病;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/26 9:32,转科记录,"2024-03-26，09:31 转科记录 +转出日期：2024年3月26日 +转出科室：肾病科转入科室：泌尿外科 +患者,男,71岁,因“腰痛3月，发现血肌酐升高20余天”于2024-03-22，14:43入院。 +入院情况：3月前出现腰痛，为双侧隐痛，不剧可忍，疼痛评分1-2分，体位变换时出现，伴夜尿增多，2次/天，伴泡沫尿，未重视就诊。因腰痛持续无缓解、加重，20余天前至我院，查(2024-02-27)生化全套：肌酐 167μmol/L↑，估计肾小球滤过率 38ml/min・1.73m2↓；泌尿系彩超：右肾集合系统分离；前列腺增生，为进一步评估病情入院。“高血压病”、“糖尿病”病史。查体：神志清，精神可，呼吸平稳，无口唇紫绀，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，两肺未闻及干性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +入院诊断：1.肾功能不全 2.糖尿病 3.高血压病 4.脂肪肝 5.肾囊肿 6.前列腺增生 +诊疗经过：入院后完善相关检验检查：(2024-03-23)血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血):校正血液酸碱度 7.365,校正二氧化碳分压 41.7mmHg,校正氧分压 80mmHg,全血乳酸 3.3mmol/L↑,钾 3.4mmol/L↓,吸入氧浓度 21%;肌钙蛋白:高敏肌钙蛋白T 0.012ng/ml;尿液分析:尿pH 8.5↑,尿潜血 2+↑,尿葡萄糖 ±,红细胞 53.5/μL↑,白细胞 13.5/μL↑;血沉:红细胞沉降率 6mm/h;血常规:红细胞计数 3.67×10^12/L↓,血红蛋白测定 117g/L↓;尿红细胞形态:红细胞 53.5/μL↑,红细胞形态 混合型,异型红细胞比例 32%;粪便常规:粪便颜色 黄色;血型鉴定:ABO血型鉴定 B型,Rh(D)血型鉴定 阳性;粪便隐血试验:粪便隐血试验 阴性;糖化血红蛋白:糖化血红蛋白A1c 7.1%↑;尿微量蛋白7项:尿视黄醇结合蛋白 4.003mg/L↑,尿微量白蛋白 32.9mg/L↑,尿转铁蛋白 2.65mg/L↑,尿免疫球蛋白G 12.15mg/L↑,尿α1微球蛋白 32.21mg/L↑,尿微量白蛋白/肌酐 41.7mg/g.Cr↑,尿β2微球蛋白 8.08mg/L↑,余正常范围。B型纳尿肽定量测定(BNP):B型尿钠肽 15pg/ml;生化全套:白蛋白 39.6g/L↓,肌酐 92μmol/L,胱抑素-C 1.31mg/L↑,钾 3.48mmol/L↓,估计肾小球滤过率 75ml/min・1.73m^2↓;β2微球蛋白(B2MG):β2微球蛋白 2.69mg/L;类风湿因子(RF):类风湿因子 28IU/ml↑;术前八项:抗乙型肝炎病毒e抗体 0.86↑,抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.97↑;肿瘤标志物（男）:细胞角蛋白21-1 2.1ng/mL↑;甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG):促甲状腺素 7.75mIU/L↑;总IgE:免疫球蛋白E 75IU/ml;甲状旁腺素(PTH):甲状旁腺素 33.6pg/ml;凝血功能全套、抗链球菌溶血素O(ASO)、免疫球蛋白+补体无殊。(2024-03-24)24小时尿蛋白定量:24小时尿蛋白 151mg/24h↑;24小时尿钾钠氯:24小时尿钠 297.2mmol/24h↑;血轻链、随机尿轻链无殊。(2024-03-25)血免疫固定电泳、尿液免疫固定电泳:无殊;醛固酮(卧位):醛固酮(卧位) 111.06ng/L;抗核抗体常规:抗核抗体 1:100(±) 核仁型;TBNK淋巴细胞亚群:细胞毒T细胞CD8+ 315M/L↓,NK淋巴细胞CD56+ 114M/L↓,辅助T细胞CD4% 59.77%↑,CD4/CD8比值 3.55↑,NK细胞CD56% 6.08%↓;高血压三项卧位无殊。(2024-03-23)行胸部CT平扫检查提示:两肺纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。行双肾上腺CT平扫检查提示:左侧肾上腺内支稍增粗。附见：左肾小结石；两肾低密度灶；两肾周少许渗出；右肾盂积水。胆囊壁稍增厚。(2024-03-25)行常规十二导心电图检测检查提示:1.窦性心律；2.正常范围心电图。行双肾动脉彩超检查提示:双肾动脉超声未见明显异常。行(四肢)神经传导速度测定+肌电图+F波检查提示:MNCV: 未见明显异常。SNCV: 右正中浅支、左右腓浅神经SNAP波幅下降。右正中浅支神经SNCV减慢。F波、H反射：未见明显异常。EMG:检肌未见明显异常。提示：上下肢周围神经损害（感觉纤维受累为主）。(2024-03-25)彩超检查：1. 主动脉瓣退行性变； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成； 头臂干分叉处斑块形成；3. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 2-3类；4. 右侧输尿管上段结石伴右肾积水 双肾囊肿（右肾多发） 双肾小结石； 前列腺增大伴多发钙化灶；5. 排尿后膀胱残余尿量<10ml；6. 双下肢动脉硬化伴多发斑点形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-26)行双肾静脉彩超检查提示:双肾静脉超声未见明显异常。行24小时动态血压检查提示:动态血压监测期间，显示：1. 全天平均收缩压增高，夜��血压增高。2. 血压晨峰：10 mmHg (参考值：<35 mmHg)。3. 昼夜节律减弱(0.8%)。入院后继续予控制血糖、控制血压等对症治疗，复查生化示肌酐明显好转下降至正常范围，完善继发性肾病相关检查未见明显异常，眼底未见糖尿病、高血压病相关病变，肌电图示周围神经病变，予营养神经治疗。肾上腺CT示肾结石、肾盂积水，彩超提示：右侧输尿管上段结石伴右肾积水，泌尿外科会诊建议完善泌尿系CT，转泌尿外科手术解除尿路梗阻，与患者及家属沟通后同意进一步治疗，今日转泌尿外科，转运途中注意安全。 +目前情况：血压133/84mmHg，生命体征平稳，一般情况可。 +目前诊断：1.肾功能不全 2.糖尿病 糖尿病伴周围神经病变 3.高血压病 4.脂肪肝 5.肾囊肿 6.前列腺增生 7.白内障 8.肾结石 9.肾盂积水 10.血肿瘤标志物升高 11.甲状腺结节 12.动脉斑块形成 +转科目的：进一步专科治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + + +2024年3月26日09时38分 + + +2024年3月26日10时19分" +199488,190,虞**,男,心血管内科,2型糖尿病;2型糖尿病伴神经系统并发症;2型糖尿病性视网膜病变;胆囊息肉;肺结节;高血压病3级（极高危）;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病3期;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;脑动脉狭窄;脑动脉硬化;脑梗死个人史;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾囊肿;室性期前收缩;糖尿病性肾病;心房颤动和扑动;心功能Ⅱ级;心功能不全;心源性晕厥;心脏瓣膜病;晕厥;脂肪瘤;直肠息肉;中度贫血;肿瘤标记物升高;主动脉硬化,2024/3/27 10:21,转科记录,"2024-03-27，10:21 转科记录 +转出日期：2024年3月27日 +转出科室：肾病科转入科室：心血管内科 +患者,男,67岁,因“口干多饮多尿19年余，半天前晕厥1次”于2024-03-23，17:29入院。 +入院情况：19年前出现口干多饮多尿，诊断糖尿病，6年余前出现泡沫尿，查尿蛋白阳性，血肌酐升高，考虑糖尿病肾病，规律门诊随访，肌酐波动于150-291mmol/L。患者1年余前出现一过性乏力，意识清楚，伴前胸部不适，无法站立行走，坐下休息数十分钟到半小时可缓解，伴大便间断腹泻，至我院，予对症支持治疗后好转出院。半天前出现一过性晕厥，数秒后清醒，伴肩痛，活动时加重，至我院急诊，检查提示D二聚体升高，肾功能不全，颅脑CT平扫未见明显急症征象。心电图示：1.阵发性房性心动过速伴2:1房室传导？2.下壁ST段压低，予对症补液治疗后肩部仍有隐痛，为进一步评估病情入院。既往“高血压”、“糖尿病”、“心脏瓣膜置换术”病史。查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌力肌张力正常，巴氏征阴性。 +入院诊断：1.糖尿病性肾病 2.慢性肾脏病3期，肾功能不全 3.心脏瓣膜置换术后，心功能不全 心功能II级 4.晕厥待查 5.心房颤动 心房扑动 室性期前收缩 6.高血压病3级（很高危） 7.2型糖尿病 糖尿病伴视网膜病变（激光术后） 糖尿病伴神经系统并发症 糖尿病伴血管并发症 8.脑梗死个人史 9.中度贫血 10.肿瘤标记物升高 11.颈动脉斑块形成 12.胆囊息肉 13.脑动脉硬化 脑动脉重度狭窄 颈动脉突出 14.肺结节 15.主动脉硬化 冠状动脉硬化 16.甲状腺结节 17.肾囊肿 18.前列腺增生伴钙化灶 19.脂肪瘤 20.慢性萎缩性胃炎伴糜烂C1 十二指肠球炎 21.直肠息肉 +诊疗经过：入我科后完善相关检验检查：(2024-03-24)凝血功能全套:凝血酶原时间 32.3s↑,国际标准化比值 3.01↑,活化部分凝血活酶时间 40.8s↑,纤维蛋白原 3.6g/L↑,D-二聚体 4.87mg/L FEU↑;β2微球蛋白(B2MG):β2微球蛋白 6.1mg/L↑;肿瘤标志物（男）:甲胎蛋白 7.93ng/ml↑,游离前列腺特异性抗原 1.282ng/ml↑,细胞角蛋白21-1 2.95ng/mL↑,糖链抗原19-9 74.66U/ml↑,糖链抗原125 106.2U/ml↑,鳞状细胞癌相关抗原 1.9ng/ml↑;甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)无殊。(2024-03-25)粪便常规:粪便颜色 黄色;粪便隐血试验:粪便隐血试验 阴性;(2024-03-24)行胸部CT平扫检查提示:两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，较2024-01-25前片新发，建议复查。左肺下叶实性结节，结核球或错构瘤可能，较前大致相仿，建议随诊复查。两肺散在纤维增殖钙化灶。主动脉及冠脉硬化；二尖瓣、主动脉瓣膜置换术后改变，心脏增大。附见：食管壁略厚。两侧第1肋骨及胸1右侧横突骨折后改变。两侧肩胛骨下角-肋骨间不对称软组织密度影，请结合其他检查。甲状腺左叶低密度结节灶。脾���边缘钙化影。(2024-03-25)行颈椎正侧位检查提示:颈椎退行性变。行头颅正侧位检查提示:头颅正侧位片未见明显异常X线改变。行左肩关节正位检查提示:左肩关节退行性改变。行右肩关节正位检查提示:右肩关节退行性改变。行常规十二导心电图检测检查提示:1.阵发性房性心动过速伴2:1房室传导？；2.下壁、前侧壁ST段压低，T波改变。(2024-03-26)行24小时动态血压检查提示:动态血压监测提示：全天收缩压增高,昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率6.5%),晨峰血压未升高(18mmHg)。行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示:1.窦性心律，心率： 45～81次/分（平均：61次/分）。2.≥2.0s长R-R间歇共4次，最长2.6s，发生于03-26 03:44:31。3.房性早搏共162次，其中短阵房性心动过速1阵，持续3个心搏，成对房早6对，单发房早147次，呈未下传10次。 4.室性早搏共1199次，其中成对室早2对，单发室早1195次，双源，共检测到29次三联律发生。5.一度房室传导阻滞。6.第一通道(模拟V5导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床。(2024-03-26)急诊生化全套：随机血葡萄糖 12.61mmol/L↑，白蛋白 37.7g/L↓，脂肪酶 88.7U/L↑，C反应蛋白 11.9mg/L↑，尿素(急) 23.68mmol/L↑，肌酐(急) 205μmol/L↑；(2024-03-27)凝血功能常规：凝血酶原时间 37.6s↑，国际标准化比值 3.53↑，活化部分凝血活酶时间 54s↑，纤维蛋白原 4.03g/L↑。 + 入院后治疗上予护肾，控制血压，控制血糖，抗凝，护胃，营养神经等对症支持治疗。患者此次入院时诉近期复查INR1.76，华法林2片qn治疗，入院后复查INR升高，心胸外科会诊建议停用华法林，关注出血倾向，今予复查凝血功能INR仍高，建议控制在1.8-2.5，明日复查凝血功能，根据结果评估重新开始抗凝治疗时机。患者此次晕厥入院，既往头颅MRA提示：脑动脉粥样硬化，右侧大脑后动脉P2段重度狭窄，请神经外科会诊表示患者已口服他汀及华法林药物治疗，暂无特殊处理；神经内科会诊建议进一步完善心超、动态心电图、动态血压检查排查心源性晕厥，并完善头颅MRI结果未回，完善动态心电图示有≥2.0s长R-R间歇共4次，最长2.6s，请心内科会诊考虑心源性晕厥不能除外，可考虑植入起搏器或ICD作为诊断性治疗手段，情况告知患者及家属，患者及家属同意进一步手术治疗，与心内科医师沟通后拟今日转科进一步治疗，转运途中注意安全。 +目前情况：生命体征平稳，一般情况可。 +目前诊断：1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病3期 2.心脏瓣膜置换术后，心功能不全 心功能II级 3.晕厥待查：R-R长间歇首先考虑 4.心房颤动 心房扑动 室性期前收缩 5.高血压病3级（很高危） 6.2型糖尿病 糖尿病伴视网膜病变（激光术后） 糖尿病伴神经系统并发症 糖尿病伴血管并发症 7.脑梗死个人史 8.中度贫血 9.血肿瘤标记物升高 10.颈动脉斑块形成 11.胆囊息肉 12.脑动脉硬化 脑动脉重度狭窄 颈动脉突出 13.肺结节 14.主动脉硬化 冠状动脉硬化 15.甲状腺结节 16.肾囊肿 17.前列腺增生伴钙化灶 18.脂肪瘤 19.慢性萎缩性胃炎伴糜烂C1 十二指肠球炎 20.直肠息肉 +转科目的：转入贵科行植入起搏器或ICD。 +注意事项：1.转运途中注意安全；2.患者心脏瓣膜置换术后，现复查国际标准化比值 3.53，现已停用华法林，建议每日监测INR，关注出血倾向，联系心胸外科会诊评估重新开始抗凝治疗时机。3.关注颅脑MRI检查结果回报。 + + +2024年3月27日10时38分 + + +2024年3月27日10时46分" +1255690,13,刘**,女,心胸外科,泌尿系结石;肾结石;左肺恶性肿瘤,2024/3/30 7:40,转科记录,"2024-03-30，07:39 转科记录 +转出日期：2024年3月30日 +转出科室：泌尿外科转入科室：心胸外科 +患者,女,34岁,因“右侧输尿管支架置换术后20余天”于2024-03-26，09:39入院。 +入院情况：患者20余天前因腰痛于我院行全腹部CT提示：(2024-03-05 13:23)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：两肾可见散在斑点、结节状高密度影；两肾可见类圆形低密度影，界清，较大者位于右肾，直径约24mm。患者于2024-03-07行输尿管支架置入术 （右），现患者为进一步治疗，来我院行二期手术，门诊以“肾结石”收入我科。 +入院诊断：1.右肾结石伴积水 支架置入术后 2.肺结节 +诊疗经过：入院后完善检查检验，(2024-03-06 08:42)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃结节，肿瘤可能，请结合临床。排除手术禁忌后2024-03-28全麻下行“经尿道输尿管/肾盂激光碎石取石术(右),输尿管支架置换术(右)”，术后予以抗炎止痛补液等治疗，现患者恢复情况可，为处理左肺结节拟转入心胸外科进一步手��治疗。 +目前情况：神清精神可，未诉明显不适 +目前诊断：1.左肺结节 肿瘤可能 2.右肾结石伴积水 支架置入术后 3.脊柱侧弯 +转科目的：患者入院前已与杨泽山主任联系，现为处理左肺结节拟转入心胸外科进一步手术治疗 +注意事项：右侧输尿管支架留置1个月，1月后泌尿外科门诊复查CT，根据排石情况决定是否取出输尿管支架。 + + +2024年3月30日07时44分 + +张诚 +2024年3月30日07时58分" +413890,11,周**,女,精神卫生科,高血压;精神分裂症后抑郁;静脉血栓形成;脑萎缩;药物过量;药物过量;自杀企图史,2024/3/29 9:31,转科记录,"2024-03-29，09:31 转科记录 +转出日期：2024年3月29日 +转出科室：重症医学科转入科室：精神卫生科 +患者,女,58岁,因“被发现服用过量药物4小时余”于2024-03-26，21:52入院。 +入院情况：体温：36.9 ℃ 呼吸：15次/分 脉搏：109次/分 血压：125/ 89mmHg 体重：48Kg 身高：158cm。神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力3级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +入院诊断：1.药物过量 2.精神分裂症 3.高血压 +诊疗经过：入院完善检查检验： +(2024-03-27 )行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。行床边卧位胸片检查提示：床边片：；两肺纹理增多增粗，请结合临床。(2024-03-27 )行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。 +(2024-03-27 )尿液分析：尿蛋白质 ±↑，红细胞 29.4/μL↑；ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.341↓，二氧化碳分压 37.9mmHg，氧分压 118mmHg↑，全血乳酸 3.2mmol/L↑；血常规：白细胞计数 9.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.6%↑，淋巴细胞百分比 5%↓，血红蛋白测定 106g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.006ng/ml；肝素结合蛋白 46.4ng/ml↑；IL-6 15.62pg/ml↑；降钙素原定量检测 <0.010ng/ml；B型尿钠肽 11.4pg/ml；凝血功能常规：凝血酶时间 33.6s↑；D-二聚体 0.46mg/L FEU；肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶 15U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 14U/L；肾功能：肌酐(急) 29μmol/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 52U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L；C反应蛋白 0.8mg/L；(2024-03-28 )ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.466↑，二氧化碳分压 35.2mmHg↓，氧分压 125mmHg↑，血红蛋白浓度 109g/L↓；D-二聚体 0.71mg/L FEU↑；凝血功能常规：国际标准化比值 0.86↓；肝素结合蛋白 31.86ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.006ng/ml；肝功能：总蛋白 64.4g/L↓，白蛋白 39.5g/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 28U/L↓；肾功能：肌酐(急) 39μmol/L↓；C反应蛋白 0.5mg/L；B型尿钠肽 33pg/ml；(2024-03-28 07:14)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 23.15pg/ml↑；降钙素原定量检测 <0.010ng/ml；血常规：白细胞计数 11.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.6%↑，淋巴细胞百分比 10.1%↓，血红蛋白测定 105g/L↓；尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，红细胞 29.3/μL↑；(2024-03-29)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.428，二氧化碳分压 37.7mmHg，氧分压 143mmHg↑；血常规：白细胞计数 8.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.4%↑，淋巴细胞百分比 14%↓，血红蛋白测定 101g/L↓；D-二聚体 0.6mg/L FEU↑；凝血功能常规：国际标准化比值 0.87↓；肝素结合蛋白 32.03ng/ml↑；B型尿钠肽 < 10.0pg/ml；高敏肌钙蛋白T 0.007ng/ml；IL-6 27.87pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.016ng/ml；肾功能：肌酐(急) 36μmol/L↓；C反应蛋白 0.5mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶 27U/L↓；肝功能：总蛋白 60.5g/L↓，白蛋白 37.1g/L↓；入院3-26行右侧股静脉临时血透管植入术，予床旁CRRT治疗；予尼卡地平维持血压尚可；患者清醒状态，鼻导管1L/min吸氧，氧和维持可；予禁食，胃肠减压，辅以PPI预防应激性溃疡；予氟哌啶醇注射液 5毫克 肌注 执行一次治疗精神分裂症，3-28加用(危)注射用异戊巴比妥钠 0.2克 静脉注射(泵) 执行一次控制抽搐；余补液及维持电解质平衡等对症治疗；目前生命体征可，一般情况稳定，请精神卫生科会诊评估是否可转科继续治疗，会诊意见：可转入我科谢海岩主任医疗组行进一步治疗，住院期间需家属24小时陪护。今日转科。 +目前情况���体温：36.9 ℃ 呼吸：21次/分 脉搏：72次/分 血压：137/ 81mmHg 鼻导管1L/min吸氧；双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力3级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +目前诊断：1.药物过量 2.精神分裂症 3.高血压 +转科目的：专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中 + + +2024年3月29日09时38分 + + +2024年3月29日10时12分" +259475,119,宣**,女,内分泌科,2型糖尿病;低血糖：药物性;发热：正虚邪恋证;发热待查：血液系统恶性肿瘤？感染性发热？;肺结节;高血压;高脂血症;黑便;黑便：药物相关;甲状腺结节;颈椎间盘突出症;慢性非萎缩性胃炎;脾大;贫血;肾囊肿;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病,2024/3/29 13:40,转科记录,"2024-03-29，13:40 转科记录 +转出日期：2024年3月29日 +转出科室：消化内科转入科室：内分泌科 +患者,女,61岁,因“头晕、黑便4天，加重1天”于2024-03-27，11:34入院。 +入院情况：1.患者老年女性，既往高血压、糖尿病、高脂血症、贫血、肾功能不全病史；2.急性病程，此次因“头晕、黑便4天，加重1天”；3.查体无殊；4.辅助检查如上述。 +入院诊断：1.黑便待查 2.头晕待查：低血糖？ 3.高血压 4.2型糖尿病 2型糖尿病伴有肾的并发症 5.高脂血症 6.贫血 +诊疗经过：入院后完善检查，(2024-03-28)血常规：淋巴细胞百分比 19.7%↓，单核细胞百分比 14.5%↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 2.79×10^12/L↓，血红蛋白测定 82g/L↓，红细胞比积测定 25.1%↓，红细胞体积分布宽度 11%↓，血小板体积分布宽度 10%↓；(2024-03-28)凝血功能全套：凝血酶原时间 12.5s↑，国际标准化比值 1.11↑，纤维蛋白原 5.93g/L↑，D-二聚体 5.48mg/L FEU↑；(2024-03-28)甲状腺功能常规检查：甲状腺素 62.24nmol/L↓；(2024-03-28)生化常规：葡萄糖(空腹) 9.12mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.73mmol/L↓，总蛋白 60.4g/L↓，白蛋白 30.7g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，肌酐 129μmol/L↑，β2微球蛋白 6.07mg/L↑，视黄醇结合蛋白 20.2mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 252.32mg/L↑，超敏C反应蛋白 80.5mg/L↑，氯 110.3mmol/L↑，钙 2.01mmol/L↓，估计肾小球滤过率 39ml/min・1.73m2↓；降钙素原定量检测、尿液分析糖化血红蛋白、粪便常规、粪便隐血试验、肿瘤标志物（女）、新型冠状病毒核酸检测(痰）、呼吸道病原体核酸检测(八项)(咽拭子)无殊。(2024-03-28)行肝,胆,胰,脾彩超检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常。(2024-03-28)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在纤维增殖钙化灶，较前2022-07-08CT大致相仿。右肺上叶磨玻璃小结节，较前相仿，建议随诊。两肺下叶背侧渗出性改变。冠状动脉、主动脉粥样硬化。(2024-03-28)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.肢导联低电压。右下肢动静脉彩超检查/左下肢动静脉彩超检查已约未做。 +患者黑便考虑铁剂，消化内科暂无特殊处理，血糖控制不佳，联系内分泌科会诊后，今转内分泌科进一步就诊。 +目前情况：一般情况可，无明显不适。 +目前诊断：1.黑便：药物相关 2.头晕待查：低血糖？ 3.高血压 4.2型糖尿病 2型糖尿病伴有肾的并发症 5.高脂血症 6.贫血 7.肺结节 +转科目的：进一步处理血糖情况。 +注意事项：择期复查粪便OB；监测凝血功能。 + + +2024年3月29日13时48分 + + +2024年3月29日13时50分" +748994,8,钱**,男,心血管内科,KillipI级;胆囊术后;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;胸痛;窦性心动过缓,2024/3/29 11:17,转科记录,"2024-03-29，11:12 转科记录 +转出日期：2024年3月29日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,59岁,因“胸痛19小时”于2024-03-28，07:03入院。 +入院情况：入院查体：体温：36.8 ℃，呼吸：18次/分，脉搏：40次/分，血压：110/58mmHg；神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。入院辅助检查：(2024-03-28 01:30)急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：部分鼻窦炎。(2024-03-28 01:34)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶结节，建议随诊复查。两肺纤维增殖钙化灶，较前2020-05-05相仿。两上肺胸膜下肺大泡。两肺间质性改变。附见：胆囊术后改变。(2024-03-28 03:06)行床旁超声心动图示：左室壁运动欠协调。(2024-03-28 04:35)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓伴不齐，伴长RR间期2次，最长持续1720ms。(2024-03-28 05:27)高敏肌钙蛋白T 0.04ng/ml↑，心肌酶谱阴性；(2024-03-28 01:00)心肺功能三项检测:肌钙蛋白Ⅰ(POCT) <0.020ng/ml，肌红蛋白(POCT) 37.35ng/ml，肌酸激酶－MB(质量)(POCT) 4.32ng/mL； +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2、高血压病3级（极高危）3、窦性心动过缓 +诊疗经过：患者急诊入院，入院时查心电图提示窦性心动过缓，肌钙蛋白阴性，考虑“急性心肌梗死”，服用“一包药”；2小时前复查心电图同前，高敏肌钙蛋白T 0.04ng/ml↑，入院时患者仍有胸痛，程度较前减轻；取得知情同意、排除禁忌后于2024.3.28行急诊冠脉造影，术中见：1.左主干未见明显狭窄，前降支中-远段弥漫性病变，狭窄程度75%，第二对角支管状病变，狭窄程度50%，回旋支中段管状病变,狭窄程度70%。2.右冠近段管状病变,狭窄程度75%,右冠中段急性完全闭塞病变，狭窄程度100%。行右冠开通加近-中段药物支架2枚植入术，术后TIMI血流3级。 手术过程顺利，术后转入ICU监测生命体征。 +入科后予重症监护，鼻导管吸氧，治疗上予阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次+替格瑞洛片 90毫克 口服 每日二次抗板，那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝，其余护胃抑酸、止咳祛痰等对症支持治疗。患者窦缓，予异丙肾上腺素维持心率，今晨予停用。现患者诉稍感胸闷，鼻导管吸氧，氧合循环可，异丙肾上腺素已停用，病情尚稳定，请示上级医师、联系专科医师后予今日安排转科。 +目前情况：患者神志清，鼻导管吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，四肢肌力无法配合，双侧病理征未引出。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2.高血压病3级（极高危）3.窦性心动过缓。 +转科目的：行专科诊疗。 +注意事项：关注患者有无胸闷胸痛，关注有无异常出血，定期监测BNP、肌钙蛋白、心肌酶谱等，择期复查心电图、心超等，转运途中注意监测生命体征。 + +2024年3月29日11时22分 + +2024年3月29日11时38分" +36976,83,陶**,女,心血管内科,肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征(可疑);心功能不全,2024/3/29 9:44,转科记录,"2024-03-29，09:43 转科记录 +转出日期：2024年3月29日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,女,85岁,因“反复胸痛2天”于2024-03-28，12:53入院。 +入院情况：患者2天前晚饭后出现胸痛，位于胸骨下段及剑突下，性质无法描述，持续20分钟后缓解，患者未就诊。1天前患者再发胸痛，部位相同，程度较前减轻，遂至我院就诊，查心电图示1.窦性心律2.前壁、前侧壁T波改变。肌钙蛋白升高，建议患者至急诊就诊，复查心电图（2023.3.27 16;21）：1.窦性心律2.房性早搏未下传3.下壁、前侧壁ST段抬高，呈弓背向上型，提示急性心肌梗死可能，请结合临床及心肌酶谱等检查。考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，建议患者行冠脉造影检查，患者家属拒绝。今晨复查肌钙蛋白较前升高，患者家属考虑后同意行冠脉造影检查，予行急诊冠脉造影。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 2.高血压 +诊疗经过：入院后完善相关辅助检查：(2024-03-28 22:16)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 22.4mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 320mmHg↓，校正血液酸碱度(POCT) 7.415，校正二氧化碳分压(POCT) 34.6mmHg↓，校正氧分压(POCT) 88.5mmHg，钾(POCT) 4.9mmol/L↑；血常规：白细胞计数 9.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85.6%↑，淋巴细胞百分比 7.9%↓，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 235×10^9/L；心肌酶谱：肌酸激酶 408U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 83U/L↑，乳酸脱氢酶 263U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 44U/L↑；肾功能：尿酸 283.6μmol/L，尿素(急) 5.03mmol/L，肌酐(急) 48μmol/L；尿液分析：尿潜血 阴性，白细胞酯酶 阴性，红细胞 6.1/μL，白细胞 7.4/μL；(2024-03-29)D-二聚体：0.81mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11s，国际标准化比值 0.97，活化部分凝血活酶时间 26.8s，凝血酶时间 15.7s，纤维蛋白原 3.31g/L；高敏肌钙蛋白T：0.719ng/ml↑；B型尿钠肽：75.6pg/ml；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 10.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.5%↑，淋巴细胞百分比 9.3%↓，血红蛋白测定 120g/L，血小板计数 240×10^9/L，C反应蛋白 14.2mg/L↑，淀粉样蛋白A 37.16mg/L↑；电解质三项：钾(急) 4.14mmol/L，钠(急) 139.5mmol/L，氯(急) 103.5mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 662U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 101U/L↑，乳酸脱氢酶 265U/L↑；肾功能：尿酸 252.5μmol/L，尿素(急) 3.78mmol/L，肌酐(急) 49μmol/L；肝功能：总胆红素 44.9μmol/L↑，直接胆红素 14μmol/L↑，间接胆红素 30.9μmol/L↑，白蛋白 39.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 74U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 23U/L；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1.26nmol/L，甲状腺素 116.72nmol/L，促甲状腺素 2.05mIU/L；(2024-03-28)心电图：1.窦性心动过缓； ；2.下壁、前侧壁ST段抬高，呈J点向上型抬高，提示急性心肌梗死可能，请结合临床及心肌酶谱等检查。 + 完善术前检查，排除禁忌症，于2024-03-28，13:02-14:34心血管内科行“冠脉造影术，血管内超声，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术”，造影示：前降支中度狭窄，回旋支远段重度狭窄，右冠轻中度狭窄，左室后支重度狭窄。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行回旋支血管内超声检查加药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后转入我科，予（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗。现患者一般情况可，转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 2.高血压。 +转科目的：转入心血管内科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月29日09时48分 + + +2024年3月29日10时30分" +161476,5,陈**,女,神经外科,非创伤性脑出血;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;流感嗜血杆菌性肺炎;颅内动脉瘤;脑血管意外;蛛网膜下出血,2024/4/1 10:36,转科记录,"2024-04-01，10:36 转科记录 +转出日期：2024年4月1日 +转出科室：急诊医学科转入科室：神经内科 +患者,女,78岁,因“突发头痛伴右侧肢体乏力4小时”于2024-03-29，18:30入院。 +入院情况：嗜睡，GCS3+4+6分，双瞳等大等圆，直径约3mm，光敏，颈软，双肺呼吸音粗，腹软，右侧肢体可遵嘱活动，肌力5级，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏征阳性。 +入院诊断：1.右侧额颞叶脑出血 2.蛛网膜下腔出血 3.左侧颈内动脉瘤可能 4.高血压 5.冠心病 +诊疗经过：入我科后积极完善检查，(2024-03-30)尿液分析：尿潜血 2+↑，红细胞 87.5/μL↑，白细胞 38.3/μL↑；EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.429，校正二氧化碳分压 37.2mmHg，校正氧分压 101mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 24.7mmol/L，全血乳酸 2.4mmol/L↑，血红蛋白浓度 98g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 295mmHg↓，氧浓度 35%；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 9.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 79%↑，淋巴细胞百分比 13.1%↓，血红蛋白测定 92g/L↓，红细胞比积测定 28.6%↓，血小板计数 238×10^9/L； 肝素结合蛋白 48.3ng/ml↑；D-二聚体 0.98mg/L FEU↑；B型尿钠肽 137.7pg/ml↑；IL-6 81.42pg/ml↑；肌酸激酶 213U/L↑；总蛋白 56.4g/L↓，白蛋白 31.5g/L↓；肌钙蛋白(急)(非首诊)、凝血功能常规(急)、降钙素原定量检测(急)、肾功能(急)无殊。(2024-03-30)行颅脑CT平扫检查提示：右侧额顶颞叶脑出血术后改变，蛛网膜下腔出血，请结合临床复查。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。鼻窦炎。 (2024-03-30)病房-一般细菌涂片检查(痰)：低倍镜下上皮细胞>25, WBC<10，可见上呼吸道混合菌群。(2024-03-31 05:57)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校��血液酸碱度 7.452↑，校正二氧化碳分压 38.3mmHg，实际碳酸氢根浓度 26.6mmol/L↑，血红蛋白浓度 96g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 317mmHg↓，氧浓度 35%，葡萄糖(POCT) 6mmol/L↑；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 11.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78.7%↑，淋巴细胞百分比 11.8%↓，血红蛋白测定 92g/L↓，血小板计数 255×10^9/L，C反应蛋白 40.9mg/L↑，淀粉样蛋白A 230.17mg/L↑；肝功能：白蛋白 32.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 30U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 14U/L；心肌酶谱：肌酸激酶 812U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑，乳酸脱氢酶 210U/L；肾功能：尿酸 129.7μmol/L，尿素(急) 6.12mmol/L，肌酐(急) 81μmol/L；肝素结合蛋白：102.64ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T：0.011ng/ml；B型尿钠肽：56.5pg/ml；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.4s，纤维蛋白原 3.53g/L↑；D-二聚体：5.85mg/L FEU↑；IL-6：58.22pg/ml↑；降钙素原定量检测：0.036ng/ml；(2024-03-30)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-04-01)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.475↑，校正二氧化碳分压 31.9mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 23.3mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 454mmHg，葡萄糖(POCT) 10.9mmol/L↑；EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.438，校正二氧化碳分压 36.9mmHg，实际碳酸氢根浓度 24.9mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 515mmHg↑，葡萄糖(POCT) 6mmol/L↑；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 12.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.9%↑，血红蛋白测定 88g/L↓，血小板计数 229×10^9/L；凝血功能常规：纤维蛋白原 4.71g/L↑；D-二聚体： 3.96mg/L FEU↑；肝功能：白蛋白 33g/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶 649U/L↑，乳酸脱氢酶 255U/L↑；B型尿钠肽： 145.1pg/ml↑；IL-6： 126.22pg/ml↑；肝素结合蛋白： 75.64ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T： 0.019ng/ml↑； 排除禁忌后急诊全麻下行“脑内血肿清除术，术后收入我科。患者白细胞、炎症指标高，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，入科后予继续药物镇静镇痛，气管插管呼吸机辅助通气，乌拉地尔控制血压，抑酸护胃预防应激性溃疡，补液、维持电解质平衡及营养支持等积极治疗。患者停药物镇静后有遵嘱，呼吸锻炼后予2024-03-31拔除气管插管，目前神志清，面罩吸氧下呼吸氧合稳定，一般情况可，拟今日转至神经内科继续治疗。 +目前情况：神清，GCS评分3+5+6，面罩吸氧，双瞳等大等圆，直径约3mm，光敏，颈软，双肺呼吸音粗，腹软，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.右侧额颞叶脑出血 2.蛛网膜下腔出血 3.左侧颈内动脉瘤可能 4.高血压 5.冠心病。 +转科目的：继续进一步专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年4月1日10时42分 + + +2024年4月1日10时48分" +1505211,5,吴**,女,疼痛科,脊柱侧弯，其他形式的;腰椎间盘突出;坐骨神经痛;坐骨神经痛,2024/3/27 10:01,转科记录,"2024-03-27，10:01 转科记录 +转出日期：2024年3月27日 +转出科室：脊柱外科转入科室：疼痛科 +患者,女,84岁,因“左侧臀部及大腿疼痛20余天”于2024-03-21，11:29入院。 +入院情况：1.患者老年女性，因“左侧臀部及大腿疼痛20余天”入院。 2.体格检查：脊柱侧弯，无明显棘突旁压痛，无叩击痛，左侧臀部压痛，左下肢肢体感觉减退。 3.辅助检查：(2024-03-20 10:14)行腰椎CT平扫检查提示：脊柱侧弯。腰椎退行性改变、多个椎体终板炎及椎间盘变性。附见：左肾积水 +入院诊断：1.左侧坐骨神经痛 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-03-21 09:00)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变伴腰2/3、3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘病变，请结合临床进一步检查。腰4椎体排列欠稳定。(2024-03-21 09:00)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎动力位片腰椎活动度不良。(2024-03-22 15:27)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎侧弯，排列失稳。腰椎退行性变。L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨突，部分黄韧带增厚，相应水平椎管狭窄。(2024-03-22 16:34)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 57～98次/分（平均：71次/分）。 ； ；2.房性早搏共946次，占总心搏数的1.1%，其中成对房早6对，单发房早934次，共检测到55次二联律和73次三联律发生。 ； ；3.偶发室性早搏共2次，单发单源。(2024-03-26 14:23)行骨盆MRI检查提示：双侧髋关节退变。附见：考虑膀胱憩室。子宫未见显示。入院后予艾瑞��布片 0.1克 口服 每日二次，巴氯芬片 10毫克 口服 每日三次止痛治疗。患者疼痛较前稍有缓解。评估患者病情，暂无手术指征，今转疼痛科进一步治疗。 +目前情况：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱侧弯，无明显棘突旁压痛，无叩击痛，左侧臀部压痛，左下肢肢体感觉减退。左下肢直腿抬高试验阴性，右侧腱反射正常，左侧腱反射减弱。生理反射存在，病理反射未引出。 +目前诊断：1.左侧坐骨神经痛 2.腰椎间盘突出（L2-S1） 3.脊柱侧弯。 +转科目的：进一步治疗疼痛症状 +注意事项：注意转运安全 + + +2024年3月27日10时04分 + + +2024年3月27日11时11分" +1371295,28,张*,女,心血管内科,动脉瘤;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;呕吐;系统性红斑狼疮,2024/3/27 9:15,转科记录,"2024-03-28，09:15 转科记录 +转出日期：2024年3月28日 +转出科室：神经内科转入科室：心血管内科 +患者,女,54岁,因“发作性头晕2月”于2024-03-22，15:04入院。 +入院情况：入院查体：神清，部分运动性失语，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌右偏。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，右侧病理征阳性。右侧指鼻、跟膝胫试验欠稳准，脑膜刺激征阴性。 +入院诊断：1.头晕待查：前庭周围性眩晕？后循环缺血？ 2.脑梗死个人史 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 4.系统性红斑狼疮 5.动脉瘤 +诊疗经过：入院完善相关检查，粪便隐血试验：粪便隐血试验 1+；肿瘤标志物（女）：细胞角蛋白21-1 2.16ng/mL↑；维生素B12 3696pmol/L↑；磷脂综合征筛查：抗β2糖蛋白1 IgA抗体 28.17SAU↑；粪便常规、糖化血红蛋白、尿液分析、同型半胱氨酸、血脂、免疫球蛋白+补体、类风湿因子、叶酸、ANCA抗体等未见明显异常。 + (心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：较前相仿；左室壁节段性运动异常，心尖部室壁瘤形成，左室整体收缩功能正常范围；主动脉瓣、三尖瓣少量反流。彩超：1.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成（右侧多发）；2.双侧椎动脉超声未见明显异常；3.肝胆脾胰超声未见明显异常。常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓；2.胸导联低电压。颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧额叶、岛叶脑梗死复查，较前2023-03-12相仿，请结合临床复查。右侧半卵圆中心、小脑半球软化灶。两侧侧脑室旁、半卵圆中心、基底节区及两侧额顶叶皮层下缺血性改变。左侧基底节区-大脑脚条状异常信号，华勒氏变性考虑。附见：部分鼻窦炎。头颅CTA检查提示：右侧颈内动脉交通段微小动脉瘤可能，请结合临床。两侧颈内动脉虹吸部及椎动脉颅内段钙化伴管腔稍变窄。动态脑电图未见明显异常。 + 入院后予阿司匹林+替格瑞洛双联抗板、调脂稳斑、甲泼尼龙激素抗炎，辅以护胃、补钙、抗风湿等治疗。患者鼻窦炎，请耳鼻咽喉科会诊建议予克拉霉素、桉柠蒎、布地奈德鼻喷剂等治疗，因克拉霉素无法与替格瑞洛同未使用。患者既往冠心病 冠脉支架植入术后，今转至心血管内科复查冠脉造影。 +目前情况：患者头晕无再发 +目前诊断：1.眩晕 2.脑梗死个人史 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 心尖部室壁瘤 4.系统性红斑狼疮 5.动脉瘤（右侧颈内动脉交通段） 6.肿瘤标志物升高 7.体位性低血压 8.颈动脉硬化伴多发斑块形成 9.鼻窦炎 +转科目的：复查冠脉造影 +注意事项：1.规律服药，定期复查血指标，患者下肢多发淤青，否认其他部位出血等表现，现阿司匹林+替格瑞洛使用中关注出血风险；2.注意转运中途安全； + +2024年3月28日09时23分 + +2024年3月28日09时34分" +408896,18,金**,男,心血管内科,低血压;二尖瓣反流;肺部感染;肝功能不全;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾病;缺血性心肌病;三尖瓣反流;室性期前收缩;下肢动脉粥样硬化;心功能III级(NYHA分级);心力衰竭;休克;抑郁状态;肿瘤标记物升高,2024/4/3 11:01,转科记录,"2024-04-03，11:01 转科记录 +转出日期：2024年4月3日 +转出科室：急诊医学科 转入科室：心血管内科 +患者,男,49岁,因“发热3天，发现低血压1天”于2024-03-23，13:11入院。 +入院情况：患者3天前出现发热，体温38.2℃，服用布洛芬后退热，咳嗽仍有���03-22至我院查CRP：33.4mg/L↑；肌酐(急) 351μmol/L↑；白细胞计数 7.7×10^9/L，血红蛋白测定 98g/L↓，血小板计数 46×10^9/L↓；凝血酶原时间 15.6s↑，D-二聚体 7.5mg/L FEU↑；胸部CT平扫：两肺炎症考虑，建议治疗后复查。颅脑CT平扫：脑干及两侧小脑、枕顶叶梗塞灶考虑，请结合MRI检查。待检验检查结果时再次出现发热，体温38.6℃，伴畏寒寒战，自测血压60/40+mmHg，伴乏力，遂至我院就诊，查白细胞计数 18.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77.9%↑，淋巴细胞百分比 9.7%↓；D-二聚体 7.84mg/L FEU↑；C反应蛋白 88.6mg/L↑，肌酐(急) 405μmol/L↑；降钙素原定量检测 22.387ng/ml↑；B型尿钠肽 4710.8pg/ml↑；心超：左室壁运动弥漫性减弱，左室前壁、前间隔、下壁几乎无运动，左室收缩功能明显减低（LVEF:38%）。为求进一步诊治，拟“感染性休克”收住入院。既往冠心病、心衰、抑郁状态病史。 +入院诊断：1.感染性休克 2.冠脏动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后状态 缺血性心肌病 3.心力衰竭 心功能III-IV级 4.室性心律失常 5.肺部感染 6.慢性肾病 7.肝功能异常（原发性胆汁性胆管炎首先考虑）8.肿瘤标志物升高 9.三尖瓣反流 二尖瓣反流 10.抑郁状态 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-24 06:24)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.282↓，校正二氧化碳分压 41.2mmHg，校正氧分压 101mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 19.2mmol/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 239mmHg↓；(2024-03-24 06:55)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 17.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.1%↑，淋巴细胞百分比 4.9%↓，中性粒细胞绝对值 15×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 2.58×10^12/L↓，血红蛋白测定 83g/L↓，血小板计数 56×10^9/L↓；肝素结合蛋白 20.66ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.065ng/ml↑；总胆红素 32μmol/L↑，直接胆红素 29.1μmol/L↑，总蛋白 64.4g/L↓，白蛋白 30.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 5U/L↓；尿酸 514μmol/L↑，尿素(急) 45.87mmol/L↑，肌酐(急) 343μmol/L↑；C反应蛋白 149.6mg/L↑；IL-6 1355.9pg/ml↑；降钙素原定量检测 15.317ng/ml↑；凝血酶原时间 17.1s↑，国际标准化比值 1.54↑，活化部分凝血活酶时间 41.4s↑；D-二聚体 10.83mg/L FEU↑；癌胚抗原 7.77ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.24↓，细胞角蛋白21-1 3.63ng/mL↑，糖链抗原125 152.1U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 4.5ng/ml↑；心肌酶谱(急)无殊。(2024-03-23)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.肢导联低电压；3.逆钟向转位；4.V2、V3导联异常Q波，请结合临床；5.前壁、侧壁T波改变；6.电轴左偏 -44 °。(2024-03-23)行床边卧位胸片检查提示：两肺感染，请结合临床复查。心脏增大。(2024-03-23)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：急诊心超：；左室壁运动弥漫性减弱，左室收缩功能明显减低（LVEF:35%）；三尖瓣返流（中度+）肺动脉收缩压增高（51mmHg）；心包少量积液；左室饱满 双房增大。(2024-03-23)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。 +入院后予以予美罗培南0.5g q12h联合奥马环素0.2g qd静滴抗感染、乌司他丁改善微循环、谷胱甘肽护肝降酶、泮托拉唑钠抑酸护胃、化痰、补充白蛋白、去甲肾上腺素维持血压、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。住院期间烦躁，说胡话，精神卫生科会诊建议予奥氮平1.25mg qn（效果欠佳可酌情加量至2.5mg）对症处理。后定期胸部CT、血象等，胸部CT示两肺炎症，较前进展，但炎症指标逐步下降，感染科会诊后，建议继续当前抗感染方案。患者目前病情稳定，生命体征平稳，联系心内科医师会诊，今转心内科进一步治疗。 +目前情况：神志清，精神软，GCS评分：4+4+6，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力III级，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +目前诊断：1.低血容量性休克合并感染性休克 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后状态 缺血性心肌病 3.心力衰竭 心功能III-IV级 4.室性心律失常 5.肺部感染 6.慢性肾病 7.肝功能异常（原发性胆汁性胆管炎首先考虑）8.肿瘤标志物升高 9.三尖瓣反流 二尖瓣反流 10.抑郁状态 11.双下肢动脉显示段硬化伴��发斑块形成 +转科目的：行进一步专科治疗。 +注意事项：注意转运途中安全，关注患者神志及生命体征。 + + +2024年4月3日11时08分 + + +2024年4月3日12时38分" +565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/4/27 20:28,转科记录,"2024-04-27，20:28 转科记录 +转出日期：2024年4月27日 +转出科室：肾病科转入科室：重症医学科 +患者,男,79岁,因“胸闷气促2年，乏力2天”于2024-03-23，16:33入院。 +入院情况：2年前患者出现胸闷气促，后症状逐渐加重，行走困难，穿脱衣服时即出现明显胸闷气急，出现夜间阵发性呼吸困难，服用“速效救心丸”后胸闷稍有缓解。来我院就诊，诊断为“肺栓塞 抗磷脂综合征”，予利伐沙班10mg qd治疗。1月前，患者因胸闷气急伴乏力加重于我院就诊，突发心跳骤停，CPR 5分钟后恢复自主心律。予抗感染、强心、护肾、抗凝治疗等对症治疗，3.4予以气管切开，间断予以脱机，呼吸功能锻炼后氧合改善，感染控制，于2024-03-16转当地医院行康复治疗。患者2天前出现乏力，进行性加重，伴胸闷气促，于我院急诊。查血气分析提示呼酸，肺部CT提示肺部感染。 +入院诊断：1. 重症肺炎 急性呼吸衰竭 气管切开状态 2.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 3.肺栓塞 4.抗磷脂综合征 5.慢性阻塞性肺病 肺气肿 6.高血压 7.2型糖尿病 8.慢性肾病 高钾血症 9.重度贫血 +诊疗经过：入院后气切套管接呼吸机辅助通气，间断小剂量去甲维持血压，炎症指标高，且出现严重腹泻，予调节肠道菌群、蒙脱石散、盐酸小檗碱止泻，美罗培南抗感染，后痰培养回馈为泛耐药鲍曼不动杆菌（CR-AB），加用多黏菌素50万单位静滴q12h强化抗感染，后药敏试验提示美罗培南耐药，抗感染方案改为多黏菌素50万单位静滴q12h+替加环素100mg q12h，痰培养转阴后停用抗生素，后患者发热反复，综合考虑予注射液左氧氟沙星抗感染，患者水肿明显，予床旁CRRT治疗，辅以呋塞米、布美他尼注射液利尿，患者重度贫血，予输血、促造血，余以雾化、化痰、护肝、调节肠道菌群等治疗。近期已顺利脱机，考虑患者慢性肾功能不全，仍间断高钾血症，患者于2024.4.27转入我科，入院科后序贯ICU用药，今日下午患者出现氧合不能维持，予吸痰对症后科维持氧饱和90-95%之间，现患者躁动明显，心率明显增快，氧合进行性下降，邀ICU会诊存在转科指征，拟今日转入ICU进一步评估病情协助诊治。 +目前情况：患者躁动明显，氧合维持在88-90%之间。查体：气切套管吸氧下呼吸、氧合尚稳定。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。全身轻度肿胀，双肺呼吸音粗，可闻及散在音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，双上肢肌力III级，双下肢肌力I级，病理征阴性。全身重度水肿。胃管、双侧胸腔引流管、导尿管通常在位，固定妥。 +目前诊断：1. 重症肺炎 急性呼吸衰竭 气管切开状态 2.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 3.肺栓塞 4.抗磷脂综合征 5.慢性阻塞性肺病 肺气肿 6.高血压 7.2型糖尿病 8.慢性肾病 高钾血症 9.重度贫血 +转科目的：患者氧合不能维持，拟转入ICU进一步诊治。 +注意事项：注意转科途中安全 + + +2024年4月27日20时36分 + + +2024年4月27日20时51分" +565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/4/27 14:36,转科记录,"2024-04-27，14:05 转科记录 +转出日期：2024年4月27日 +转出科室：重症医学科转入科室：肾病科 +患者,男,79岁,因“胸闷气促2年，乏力2天”于2024-03-23，16:33入院。 +入院情况：2年前患者出现胸闷气促，后症状逐渐加重，行走困难，穿脱衣服时即出现明显胸闷气急，出现夜间阵发性呼吸困难，服用“速效救心丸”后胸闷稍有缓解。来我院就诊，诊断为“肺栓塞 抗磷脂综合征”，予利伐沙班10mg qd治疗。1月前，患者因胸闷气急伴乏力加重于我院就诊，突发心跳骤停，CPR 5分钟后恢复自主心律。予抗感染、强心、护肾、抗凝治疗等对症治疗，3.4予以气管切开，间断予以脱机，呼吸功能锻炼后氧合改善，感染控制，于2024-03-16转当地医院行康复治疗。患者2天前出现乏力，进行性加重，伴胸闷气促，于我院急诊。查血气分析提示呼酸，肺部CT提示肺部感染。 +入院诊断：1. ��症肺炎 急性呼吸衰竭 气管切开状态 2.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 3.肺栓塞 4.抗磷脂综合征 5.慢性阻塞性肺病 肺气肿 6.高血压 7.2型糖尿病 8.慢性肾病 高钾血症 9.重度贫血 +诊疗经过：入院后气切套管接呼吸机辅助通气，间断小剂量去甲维持血压，炎症指标高，且出现严重腹泻，予调节肠道菌群、蒙脱石散、盐酸小檗碱止泻，美罗培南抗感染，后痰培养回馈为泛耐药鲍曼不动杆菌（CR-AB），加用多黏菌素50万单位静滴q12h强化抗感染，后药敏试验提示美罗培南耐药，抗感染方案改为多黏菌素50万单位静滴q12h+替加环素100mg q12h，痰培养转阴后停用抗生素，后患者发热反复，综合考虑予注射液左氧氟沙星抗感染，患者水肿明显，予床旁CRRT治疗，辅以呋塞米、布美他尼注射液利尿，患者重度贫血，予输血、促造血，余以雾化、化痰、护肝、调节肠道菌群等治疗。近期已顺利脱机，考虑患者慢性肾功能不全，仍间断高钾血症，请肾病科会诊后拟今日转入肾病科继续诊治。 +目前情况：患者脱机后观察呼吸、氧合持续稳定。仍间断血钾偏高，呋塞米使用下尿量尚可。查体：气切套管吸氧下呼吸、氧合尚稳定。今晨呼吸：23次/分左右。体温_耳表：36.5℃，心率：92次/分，血压119/59mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。全身轻度肿胀，双肺呼吸音粗，未闻及明显音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，双上肢肌力III级，双下肢肌力I级，病理征阴性。全身重度水肿。胃管、双侧胸腔引流管、导尿管通常在位，固定妥。 +目前诊断：1. 肺炎 气管切开状态 急性呼吸衰竭 2.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 3.肺栓塞 4.抗磷脂综合征 5.慢性阻塞性肺病 肺气肿 6.高血压 7.2型糖尿病 8.慢性肾病 高钾血症 9.重度贫血。 +转科目的：患者慢性肾功能不全，仍间断高钾血症。拟转肾病科进一步诊治。 +注意事项： +患者间断高钾血症，需要密切关注。 + + +2024年4月27日14时42分 + +" +180732,90,金**,男,骨科(脊柱外科病区),白细胞增多;胆囊结石;肺结节;高血压;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能减退症;前列腺囊肿;腰椎骨折;腰椎间盘突出;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/29 10:40,转科记录,"2024-03-29，10:40 转科记录 +转出日期：2024年3月29日 +转出科室：心血管内科转入科室：骨科 +患者,男,70岁,因“胸闷2年余”于2024-03-26，13:30入院。 +入院情况：患者胸闷2年余，2021-07-01行冠脉CT提示冠心病，予调脂稳定斑块治疗，后因胸闷发作于2022.9.30我院行冠脉造影示三支血管均重度狭窄，拒绝冠脉搭桥，先后行右冠球囊扩张加药物支架2枚植入术、前降支近-中段支架1枚植入术，术后长期抗板、稳斑块治疗。现患者偶胸闷、气急，为复查冠脉造影来院，拟“冠心病”收入我科。体格检查：体温：36.8 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：105次/分 血压：144/ 97mmHg 体重：72Kg 身高：165cm 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿。 +入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 不稳定型心绞痛 2.高血压3级（极高危组）3.甲状腺功能减退症 +诊疗经过：患者入院后予以完善相关检查：血常规：白细胞计数 19.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.4%↑，淋巴细胞百分比 7.2%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 17.7×10^9/L↑，红细胞体积分布宽度 15.7%↑，血小板体积分布宽度 11.3%↓；活化部分凝血活酶时间 23.1s↓，D-二聚体 0.68mg/L FEU↑；糖化血红蛋白A1 9.69%↑，糖化血红蛋白A1c 6.8%↑；细胞角蛋白21-1 6.41ng/mL↑；血生化、尿常规、粪便常规、甲状腺功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、脑钠肽、术前四项：无殊；血型：A型。心电图：1.窦性心动过速2.电轴左偏 -34 °3.左胸导联低电压4.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床；心超：左房增大，左室肥厚，升主动脉增宽，左室舒张功能减退；主动脉瓣退行性变；（透声极差）；动态心电图：1.窦性心律，心率： 55～115次/分（平均：88次/分）2.频发房性早搏共1799次，占总心搏数的1.5%，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续4个心搏，成对房早7对，单发房早1775次，时呈室内差异性传导，共检测到8次二联律和22次三联律发生3.频发室性早搏共1449次，占总心搏数的1.2%，其中短阵室性心动过速1阵，持续3个心搏��频率133次/分，成对室早13对，单发室早1420次，共检测到7次二联律和2次三联律发生，多源，时呈室性融合波；肺部CT：两肺气肿伴肺大泡；两肺胸膜下间质性改变，较2023-10-19前片进展。左肺上叶磨玻璃结节，建议随诊复查。两肺少许纤维增殖钙化灶。气管内少许痰液考虑。主动脉及冠脉硬化；冠脉支架植入术后；心包少许积液。附见：脂肪肝。肝脏钙化灶。胆囊结石。左侧第9-10肋骨陈旧性骨折；颈动脉、甲状腺、泌尿系超声：1. 前列腺增大伴多发钙化，前列腺囊肿；2. 甲状腺弥漫性病变，请结合实验室检查；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；肝胆脾胰超声：脂肪肝 肝内钙化灶；胆囊结石，胆囊炎。 +排除禁忌后于2024.3.28行冠脉造影提示：1.左主干未见明显狭窄，前降支近-中段支架内无明显狭窄，狭窄程度0%，回旋支近段局限性病变，狭窄程度30%，回旋支远段细小，局限性病变，狭窄程度80%，第一钝缘支局限性病变，狭窄程度50%。2.右冠近段管状病变，狭窄程度60%，右冠中-远段支架内无明显狭窄，狭窄程度0%。同时予以抗血小板、调脂等药物治疗，患者血脂未达标，予以调整药物，嘱门诊复查，低脂饮食。患者腰痛、腰椎间盘突出，之前骨科门诊就诊，予以骨科会诊建议转科进一步治疗。患者白细胞升高，予以血液内科会诊考虑白细胞升高待查（感染相关？其他？）建议可完善外周血细胞计数及形态分析，外周血免疫分型，免疫球蛋白+补体，全身浅表淋巴结B超等，目前转骨科后进一步诊治。 +目前情况：患者无胸闷胸痛气急，有腰痛，生命体征平稳。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 房性期前收缩，室性期前收缩2.高血压3级（极高危组）3.甲状腺功能减退症4.肿瘤标记物升高5.白细胞增多6.腰椎间盘突出7.肺磨玻璃结节8.脂肪肝，胆囊结石9.前列腺囊肿，前列腺增生伴钙化。 +转科目的：专科治疗 +注意事项：注意转科途中安全。注意进一步检查白细胞升高原因，血液内科会诊。 + + +2024年3月29日10时43分 + + +" +26777,23,骆**,男,神经外科,2型糖尿病伴大血管病变;甲状腺结节;颈内动脉狭窄;男性乳房发育;锁骨下动脉狭窄,2024/3/29 9:53,转科记录,"2024-03-29，09:53 转科记录 +转出日期：2024年3月29日 +转出科室：内分泌科转入科室：神经外科 +患者,男,67岁,因“发现血糖升高20余年，双下肢酸痛1年”于2024-03-26，14:33入院。 +入院情况：入院时患者主诉双下肢轻度酸痛，入院后查体：神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双足触觉及温度觉无减弱，膝跳反射及跟腱反射正常存在。双侧足背动脉搏动正常可及。 +入院诊断： 1.糖尿病 2.男性乳房发育 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查： +(2024-03-26)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.电轴左偏 -37 °。 (两肢)神经传导速度检测(NCV)+F波检查提示：提示：上下肢周围神经损害。 +(2024-03-27)肌钙蛋白：无殊； 心肌酶谱：无殊； 血常规：白细胞计数 5.9×10^9/L，血红蛋白测定 116g/L，血小板计数 191×10^9/L； 粪便常规：无殊； 粪便隐血试验：粪便隐血试验 阴性； 尿液分析：尿蛋白质 ±，尿葡萄糖 1+； 凝血功能全套：纤维蛋白原 4.33g/L，D-二聚体 0.56mg/L FEU↑； PSA+fPSA：无殊； AFP+CEA：无殊； 馒头餐试验-胰岛素C肽释放试验：葡萄糖（0h，0.5h，1h，2h，3h）：6.25-9.87-11.77-14.83-13.22 mmol/L；胰岛素（0h，0.5h，1h，2h，3h）：＜11.5-20.6-36.3-66.6-51.8 pmol/L；C肽（0h，0.5h，1h，2h，3h）：0.383-0.411-0.601-1.215-1.468nmol/L； 生化常规：葡萄糖(空腹) 6.24mmol/L↑，乳酸脱氢酶 170U/L，白蛋白 37g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 8U/L↓，肌酐 88μmol/L，β2微球蛋白 3.4mg/L↑，超敏C反应蛋白 7.8mg/L↑，钙 2.1mmol/L↓，估计肾小球滤过率 80ml/min・1.73m2↓； 糖化白蛋白(生化检验)：糖化白蛋白 21.1%↑； 术前四项：无殊； 甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：无殊； 甲状旁腺素：甲状旁腺素 22.3pg/ml； 降钙素(CT)(内分泌类检查)：降钙素 1.97ng/L； 肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺肺大泡。两肺少许纤维增殖灶。心脏饱满，主动脉及冠脉钙化。附见：两侧男性乳腺发育。 四肢多普勒血流图（糖尿病足筛查）检查提示：��示：患者右侧/左侧下肢动脉多普勒检查未见异常。 心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 升主动脉增宽 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左室假健索； 心动过缓 ；2. 甲状腺左叶结节 TI-RADS 2类；3. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 左侧颈内动脉起始处、颈外动脉起始处狭窄（狭窄率50%-69%）； 左侧颈总动脉中段狭窄（狭窄率<50%）；4. 左肾囊肿； 前列腺增生伴钙化灶 前列腺囊肿；5. 排尿后膀胱未见明显残余尿。(2024-03-28)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：副脾。 +目前情况：患者糖尿病入院，入院后根据患者血糖水平及馒头餐试验结果，调整降糖方案为(来优时)甘精胰岛素注射液 8国际单位 每日一次+盐酸二甲双胍片 0.5克 每日三次+(拜唐苹)阿卡波糖片 100毫克 口服 每日三次，现患者血糖控制平稳。患者完善检查提示右侧锁骨下动脉重度狭窄，请神经外科阅片后考虑有手术指征，予硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 口服 每日一次+阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次抗板治疗，现患者生命体征平稳，无明显头晕等不适，可转入神经外科进一步治疗。 +目前诊断： 1.2型糖尿病 糖尿病伴大血管病变 糖尿病周围神经病变 2.男性乳房发育 3.甲状腺结节 4.右侧锁骨下动脉狭窄 5.左室假健索 6.肾囊肿 7.前列腺增生 +转科目的：进一步完善颈动脉支架置入 +注意事项：注意转运过程中患者生命体征变化，及血糖水平波动 + +2024年3月29日10时01分 + +2024年3月29日10时42分" +6354013,3,刘*,男,神经外科,鼻窦骨折;创伤性脑疝;创伤性硬脑膜外血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;额骨骨折;肺部感染;急性硬膜下出血;颈椎棘突骨折;眶骨骨折;弥漫性轴索损伤;脑挫伤;皮肤裂伤;贫血;软组织挫伤;头皮血肿;外伤;腰椎骨折;乙肝;腓骨骨折;颞骨骨折,2024/4/3 9:13,转科记录,"2024-04-05，09:05 转科记录 +转出日期：2024年4月5日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,41岁,因“外伤后神志不清3小时”于2024-03-30，01:21入院。 +入院情况：3小时前患者因车祸伤及头颈部及全身多处，具体情况不详，当时患者昏迷，急诊送来我院，来院时患者呼之不应，查体：昏迷，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射正常，双肺呼吸音清，未闻及音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。四肢温暖，余查体不能配合。 +入院诊断：左侧颞顶颞叶挫伤 右侧颞部硬膜外血肿 左侧额顶颞部硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 弥漫性轴索损伤 右侧侧脑室及第三脑室内积血 左侧基底节区脑出血 大脑镰右侧高密度结节 右侧额骨、眼眶内侧缘、额窦、蝶窦、颞骨骨折 右侧乳突积血 右侧额顶部头皮血肿 颈6-7棘突骨折 左侧腓骨中下段骨折 腰3右侧横突骨折 左侧小腿皮肤裂伤 全身多处软组织挫裂伤 乙肝 +诊疗经过：完善检查检验：(2024-03-29 21:00)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：右侧颞部硬膜外/下血肿，左侧额顶颞部颅板硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，左侧颞叶挫伤可能，请结合临床。右侧额骨、眼眶内侧缘、额窦、蝶窦、颞骨骨质不连续，累及右侧乳突，蝶窦及中耳乳突内积血、积液，右侧咽旁间隙内积气。右侧额顶部软组织肿胀伴血肿形成。(2024-03-29 21:16)行颈椎CT平扫检查提示：C6、C7棘突骨折。(2024-03-29 21:20)行全腹部CT平扫检查提示：L3右侧横突骨折。附见：肝硬化表现，请结合临床病史。右侧腰背部软组织肿胀。(2024-03-30 00:33)行双小腿CT平扫检查提示：左侧腓骨中下段骨折。 + 急诊予气管插管，于2024-03-30全麻下急诊行“双侧创伤性颅内血肿清除术,双侧颅骨去骨瓣减压术”，术后入我科加强监护。病情危重，予镇静，气管插管接呼吸机辅助通气，ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；予禁食，胃肠减压，PPI预防应激性溃疡，甘露醇脱水降颅压，脑肽节苷脂注射液促进脑组织代谢，哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染治疗，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。2024-04-01行气管切开，04-02脱机，现患者气切口接文丘里35%氧浓度吸氧，氧合可，循环尚稳定，拟今日转神经外科进一步治疗。 +目前情况：昏迷状态，GCS:1+T+4，气切口接文丘里吸氧，FIO2：35%，呼吸：21，体温_耳表：38.2，心率：96，血压：135/77，双侧瞳孔等大，直径左4mm，右侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝，颈托固定，全身皮肤散在擦伤淤青，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体无法配合。 +目前诊断：1.脑疝 左侧颞顶颞叶挫伤 右侧颞部硬膜外血肿 左侧额顶颞部硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 弥漫性轴索损伤 右侧侧脑室及第三脑室内积血 左侧基底节区脑出血 大脑镰右侧高密度结节 2.右侧额骨、眼眶内侧缘、额窦、蝶窦、颞骨骨折 右侧乳突积血 右侧额顶部头皮血肿 颈6-7棘突骨折 3.左侧腓骨中下段骨折 腰3右侧横突骨折 4.左侧小腿皮肤裂伤 全身多处软组织挫裂伤 5.乙肝 6.中度贫血 +转科目的：转专科进一步治疗。 +注意事项：注意转运途中安全，监测生命体征、出入量、神志变化等；监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等。 + + +2024年4月5日09时24分 + +2024年4月5日09时35分" +6353980,4,刘**,男,普外科,陈旧性肺结核;慢性萎缩性胃炎;血肿瘤标志物升高;乙状结肠恶性肿瘤;乙状结肠肿瘤;直肠息肉,2024/4/1 13:39,转科记录,"2024-04-01，13:39 转科记录 +转出日期：2024年4月1日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,男,54岁,因“反复腹痛5年，再发伴加重1天”于2024-03-30，09:37入院。 +入院情况：患者5年前开始反复于进食辛辣食物后出现腹痛，排便后可好转，未重视未诊治。1天前进食辛辣食物后再次出现腹痛，伴便意明显，伴恶心，大便量少，为黄色稀便，每次持续约10余分钟可自行好转，当地诊所止痛治疗效果欠佳，我院急诊查全腹部CT平扫检查提示：乙状结肠局部管壁增厚，周围淋巴结稍饱满，肿瘤性病变首先考虑，其他待排，建议结合肠镜检查，予止痛对症，患者觉腹痛较前稍好转，现为进一步诊治收住我科。 +入院诊断：1.腹痛待查：乙状结肠肿瘤？消化道溃疡？ 2.肺结核个人史 +诊疗经过：入院后完善相关检查，结果回示：(2024-03-31)血型鉴定：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；生化全套：高密度脂蛋白胆固醇 0.97mmol/L↓，白蛋白 37.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓；肿瘤标志物（男）：细胞角蛋白21-1 2.37ng/mL↑；血常规、术前八项、凝血功能无殊。(2024-03-30 16:24)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-31 08:19)行胸部CT平扫检查提示：两肺上叶陈旧性病变，请结合临床病史。两肺肺气肿，肺大泡。两肺纤维增殖钙化灶。附见：肝脏低密度灶。(2024-04-01 09:40)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性萎缩性胃炎C3伴糜烂。(2024-04-01 09:50)行肠镜(组合)检查提示：乙状结肠CA考虑；直肠息肉 内镜下黏膜切除术。患者肠镜提示乙状结肠CA考虑，请普外科会诊，考虑有手术指征，建议转科手术，与患者沟通予以转科。 +目前情况：一般情况可，肠息肉术后，目前禁食 +目前诊断：1.乙状结肠CA考虑 2.直肠息肉 内镜下黏膜切除术 3.慢性萎缩性胃炎C3伴糜烂 4.肺结核个人史 +转科目的：进一步手术治疗 +注意事项：注意转科安全 + +2024年4月1日13时44分 + +2024年4月1日13时55分" +520397,6,张**,男,消化内科,高胆红素血症;高血压;上消化道大出血;食管血肿;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/4/6 11:54,转科记录,"2024-04-06，11:52 转科记录 +转出日期：2024年4月6日 +转出科室：重症医学科转入科室：消化内科 +患者,男,57岁,因“胸痛伴呕血半小时”于2024-03-30，10:04入院。 +入院情况：神志清，精神软，急性病容，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌力肌张力正常，巴氏征阴性。 +入院诊断：1.胸痛待查2.消化道出血3.高血压 +诊疗经过：患者入院后急查2024-03-30行胸部CT增强检查提示：食道上段（胸骨柄平面）至贲门部管壁偏侧性明显增厚伴斑点状强化，血肿伴少许出血考虑。两肺渗出改变，较2024-03-30 09:37前片新发，请结合临床病史。介入科会诊后考虑有急诊手术指征，完善检查排除禁忌（2024-03-30）全身麻醉下，行膈动脉栓塞术,胃左动脉栓塞术,腹主动脉造影,膈动脉造影,胃左动脉造影。术后入重症医学科。入科后予气管插管接呼吸机辅助通气，继续拉氧头孢抗感染、制酸护胃、补液维持内环境稳定等对症支持治疗。2023-3-31充分评估后拔除气管插管，予鼻导管3L/min吸氧，小剂量去甲维持血压中，予拉氧头孢经验性抗���染治疗。患者循环改善，血管活性药物已停用。患者神志清，鼻导管吸氧，氧合可，循环稳定，于2024-04-01转入我科，患者有呕血，查胃十二指肠镜提示：食管巨大血肿 局部破裂后改变；建议择期复查或气道保护下再次内镜。食道CT平扫检查提示：食道上段（胸骨柄平面）至贲门部管壁血肿复查，对照2024-03-30前片范围略缩小，请结合临床复查。纵隔多发中小淋巴结。附见：两肺肺大泡。两肺渗出性改变；左侧胸腔少量积液伴左肺下叶少许膨胀不全。主动脉及冠状动脉硬化。患者为行内镜下血肿清除，昨日转入重症医学科治疗。昨日行气管插管保护下内镜检查，见距门齿22cm至贲门可见一长条状、基底环1/4-2/5周血肿已破裂，见较多大块状血凝块及少量鲜血附着，少量血凝块吸出，其余血凝块较难吸出，未见活动性出血。胃腔及十二指肠所见粘膜大致正常。后拔除气管插管，一般情况可。 +目前情况：神清，精神可。查体：体温36.9℃，心率78次/分，血压125/70mmHg。鼻导管吸氧2L/min，SpO2 99%。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双肺呼吸音清，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。 +目前诊断：1.消化道出血 食道血肿 失血性休克（好转） 2.高血压 +转科目的：继续治疗。 +注意事项：严密关注患者症状、体征、辅助检查变化。 + +2024年4月6日11时54分 + +2024年4月6日12时02分" +520397,6,张**,男,消化内科,高胆红素血症;高血压;上消化道大出血;食管血肿;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/4/5 9:51,转科记录,"2024-04-05，09:51 转科记录 +转出日期：2024年4月5日 +转出科室：放射科转入科室：重症医学科 +患者,男,57岁,因“胸痛伴呕血半小时”于2024-03-30，10:04入院。 +入院情况：神志清，精神软，急性病容，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌力肌张力正常，巴氏征阴性。 +入院诊断：1.胸痛待查2.消化道出血3.高血压 +诊疗经过：患者入院后急查2024-03-30行胸部CT增强检查提示：食道上段（胸骨柄平面）至贲门部管壁偏侧性明显增厚伴斑点状强化，血肿伴少许出血考虑。两肺渗出改变，较2024-03-30 09:37前片新发，请结合临床病史。介入科会诊后考虑有急诊手术指征，完善检查排除禁忌（2024-03-30）全身麻醉下，行膈动脉栓塞术,胃左动脉栓塞术,腹主动脉造影,膈动脉造影,胃左动脉造影。术后入重症医学科。入科后予气管插管接呼吸机辅助通气，继续拉氧头孢抗感染、制酸护胃、补液维持内环境稳定等对症支持治疗。2023-3-31充分评估后拔除气管插管，予鼻导管3L/min吸氧，小剂量去甲维持血压中，予拉氧头孢经验性抗感染治疗。患者循环改善，血管活性药物已停用。患者神志清，鼻导管吸氧，氧合可，循环稳定，于2024-04-01转入我科，患者有呕血，查胃十二指肠镜提示：食管巨大血肿 局部破裂后改变；建议择期复查或气道保护下再次内镜。食道CT平扫检查提示：食道上段（胸骨柄平面）至贲门部管壁血肿复查，对照2024-03-30前片范围略缩小，请结合临床复查。纵隔多发中小淋巴结。附见：两肺肺大泡。两肺渗出性改变；左侧胸腔少量积液伴左肺下叶少许膨胀不全。主动脉及冠状动脉硬化。现患者为行内镜下血肿清除，拟今日转入重症医学科治疗，请示上级医师后，同意办理转科。 +目前情况：鼻导管3L/min吸氧，呼吸：16，体温_耳表：37.2，心率：63，血压high：138，血压Low：72，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌力肌张力正常，巴氏征阴性。 +目前诊断：1.消化道出血 食道血肿 失血性休克 2.高血压 +转科目的：行内镜下血肿清除。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年4月5日09时59分 + + +" +520397,6,张**,男,消化内科,高胆红素血症;高血压;上消化道大出血;食管血肿;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/4/1 10:29,转科记录,"2024-04-01，10:18 转科记录 +转出日期：2024年4月1日 +转出科室：重症医学科转入科室：放射科 +患者,男,57岁,因“胸痛伴呕血半小时”于2024-03-30，10:04入院。 +入院情况：神志清，精神软，急性病容，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，���管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌力肌张力正常，巴氏征阴性。 +入院诊断：1.胸痛待查2.消化道出血3.高血压 +诊疗经过：患者入院后急查2024-03-30行胸部CT增强检查提示：食道上段（胸骨柄平面）至贲门部管壁偏侧性明显增厚伴斑点状强化，血肿伴少许出血考虑。两肺渗出改变，较2024-03-30 09:37前片新发，请结合临床病史。介入科会诊后考虑有急诊手术指征，完善检查排除禁忌（2024-03-30）全身麻醉下，行膈动脉栓塞术,胃左动脉栓塞术,腹主动脉造影,膈动脉造影,胃左动脉造影。术后入我科。入科后继续予气管插管接呼吸机辅助通气，继续拉氧头孢抗感染、制酸护胃、补液维持内环境稳定等对症支持治疗。2023-3-31充分评估后拔除气管插管，予鼻导管3L/min吸氧，小剂量去甲维持血压中，予拉氧头孢经验性抗感染治疗。患者循环改善，血管活性药物已停用。现患者神志清，鼻导管吸氧，氧合可，循环稳定，与专科医师沟通后，拟今日转入放射科专科治疗，请示上级医师后，同意办理转科。 +目前情况：鼻导管3L/min吸氧，呼吸：16，体温_耳表：37.2，心率：63，血压high：138，血压Low：72，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌力肌张力正常，巴氏征阴性。 +目前诊断：1.消化道出血 食道血肿 失血性休克 2.高血压 +转科目的：专科治疗 +注意事项：1.监测氧合、血压等；2.动态复查血常规、肝肾功能及炎症指标等，择期复查CT；3.注意转床安全。 + +2024年4月1日10时29分 + +2024年4月1日11时25分" +1087066,4,傅**,女,心胸外科,便秘;肺结节;肺良性肿瘤;结肠息肉,2024/4/3 10:09,转科记录,"2024-04-03，15:00 转科记录 +转出日期：2024年4月3日 +转出科室：消化内科转入科室：心胸外科 +患者,女,44岁,因“大便不成形6年，进食饱胀后恶心3月”于2024-03-30，14:08入院。 +入院情况：患者6年前出现大便不成形，大便难解，长时间未解大便时腹胀，2年前外院肠镜：肠道部分黑变，窥视不清，期间未诊治，后大便不成形反复，仍未就诊。3月前出现进食饱胀后恶心，我院门诊完善胃肠镜提示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流；结肠腺瘤 建议住院摘除，镜检病理(胃镜)检查提示：（1.胃窦小弯）粘膜慢性中度浅表性炎（活动性），HP阳性，现为进一步诊治，拟“结肠腺瘤”收住。既往有“声带息肉术后、乳腺术后”病史。 +入院诊断：1.结肠腺瘤 2.慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流 3.幽门螺旋杆菌感染 4.声带息肉术后 5.乳腺术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-31 09:46)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.92mmol/L，总胆固醇 3.89mmol/L，甘油三酯 1.05mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.26mmol/L↓，总胆红素 11.6μmol/L，白蛋白 38.6g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 10U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 15U/L，肌酐 49μmol/L，尿酸 210.2μmol/L，超敏C反应蛋白 <0.5mg/L，钾 3.66mmol/L，钠 141.2mmol/L，氯 109.3mmol/L，钙 2.08mmol/L↓，估计肾小球滤过率 126ml/min・1.73m2；(2024-03-31 10:45)尿液分析(体液检验)：上皮细胞 36.7/μL↑；凝血功能全套、肿瘤标志物、隐血试验、粪便常规均未见明显异常。(2024-03-30 13:55)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-03-30 17:13)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶混杂磨玻璃结节，早期肺癌考虑，请结合临床。两肺纤维增殖灶。(2024-04-01 16:37)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠腺瘤 内镜下黏膜切除术。(2024-04-01 10:30)行全腹部CT增强检查提示：副脾。右肾小结石。盆腔少量积液。 排除禁忌后于2024-04-01行结肠腺瘤 内镜下黏膜切除术，手术过程顺利，术后无腹痛、便血等不适，予禁食、补液对症后逐步开放饮食。患者现无腹痛、腹胀、便血，无恶心呕吐等不适；胸部CT提示：右肺下叶混杂磨玻璃结节，早期肺癌考虑，心胸外科会诊，建议手术治疗，患方沟通后，今予转科进一步治疗。 +目前情况：患者目前无腹痛、腹胀不适。腹部查体无殊。 +目前诊断：1.结肠腺瘤 内镜下黏膜切除术 2.慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流 3.幽门螺旋杆菌感染 4.声带息肉术后 5.乳腺术后 6.右肺下叶混杂磨玻璃结节：早期肺癌考虑 7.肾结石 +转科目的：进一步完善肺结节切除术。 +注意事项：1.关注肠镜病理结果，幽门螺旋杆菌感��，消化内科门诊就诊，予以杀菌药物治疗，定期复查胃肠镜，消化内科门诊随诊；2.转科途中注意安全。 + + +2024年4月3日15时10分 + + +2024年4月3日15时20分" +412456,15,陈**,女,普外科,胆囊术后;肺结节;高血压;高脂血症;肋骨陈旧性骨折;双肾囊肿;胃恶性肿瘤;胃溃疡;胃黏膜病变,2024/4/2 9:59,转科记录,"2024-04-02，09:59 转科记录 +转出日期：2024年4月2日 +转出科室：消化内科转入科室：普外科 +患者,女,70岁,因“上腹不适2月，检查发现胃粘膜病变1周”于2024-03-30，14:03入院。 +入院情况：患者2月来反复感上腹阵发性闷胀隐痛，1周前至我院行胃镜检查提示胃角、胃窦多发溃疡（A2期），病理提示：（1.胃角）黏膜低级别上皮内瘤变，局灶高级别上皮内瘤变。现患者腹部不适较前好转，为进一步治疗入院。高血压10年。 +入院诊断：1.胃粘膜病变 2.高血压 +诊疗经过：入院完善检查：(2024-03-31 08:10)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 1+↑；(2024-03-31 09:45)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.81mmol/L↑，总胆固醇 6.44mmol/L↑，甘油三酯 1.82mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.71mmol/L↑，载脂蛋白B 1.27g/L↑，总蛋白 64.3g/L↓，白蛋白 35.8g/L↓，钙 2.1mmol/L↓；(2024-03-31 10:18)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 3.3ng/mL↑；(2024-03-31 09:51)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.6mg/L FEU↑；(2024-03-31 10:25)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁、前壁、前侧壁ST段压低。(2024-03-31 13:57)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶小磨玻璃结节，建议随诊复查。两肺纤维增殖灶。附见：左肾低密度灶。左肾形态欠规整。右侧第6肋骨陈旧性骨折考虑。(2024-04-01 11:09)行全腹部CT增强检查提示：胆囊术后改变。胆总管下段管壁稍增厚、强化，必要时结合MRI增强检查。左侧肾窦、肾门区低密度影，囊状淋巴管瘤可能性大，肾积水待排，请结合CTU检查。两肾囊肿。(2024-04-01 14:19)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量轻度降低。支气管扩张试验：吸入； ；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善 5.5 %（绝对值增加 110 ml）。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常，每分钟最大通气量轻度降低； ；2、肺弥散功能轻度降低。 ；3、支气管舒张试验：阴性。(2024-04-01 15:00)行超声胃镜检查(小)检查提示：胃角病变：早期肿瘤。(2024-04-01 16:26)行放大内镜+NBI（住院无痛）检查提示：胃窦黏膜病变 性质待病理；胃角IIa+IIc病变：CA考虑。内镜下切除困难，请赵忠扩主任会诊，有手术指征，建议外科手术治疗，家属商量后同意转科进一步治疗。 +目前情况：一般情况可。 +目前诊断：1.胃粘膜病变：CA考虑 2.高血压 3.高脂血症 4.肺结节 5.肋骨陈旧性骨折 +转科目的：进一步手术治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年4月2日10时02分 + + +2024年4月2日10时14分" +6354111,3,李**,男,心血管内科,KillipI级;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷,2024/3/31 8:29,转科记录,"2024-03-31，08:28 转科记录 +转出日期：2024年3月31日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,37岁,因“反复胸闷10小时”于2024-03-30，14:07入院。 +入院情况：患者10小时前休息时出现胸闷，位于胸骨中段，持续数分钟后缓解。后走路时再发（约200米），位于胸骨中段，程度较前加重，休息数分钟可缓解，至我院急诊就诊，查心电图示正常心电图，肌钙蛋白升高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅检：(2024-03-30 12:32)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室前壁运动减弱。(2024-03-30 11:41)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-30 11:30)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶慢性炎症。右肺中叶少许纤维灶。主动脉及冠脉硬化。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-03-30 11:05)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 246U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 23U/L；(2024-03-30 11:11)肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检��)：高敏肌钙蛋白T 0.105ng/ml↑↑。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 +诊疗经过：入院后完善相关辅助检查：(2024-03-30 16:53)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 22.3mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 401mmHg，校正血液酸碱度(POCT) 7.417，校正二氧化碳分压(POCT) 34.7mmHg↓，校正氧分压(POCT) 117mmHg↑，钾(POCT) 3.3mmol/L↓；尿液分析：尿比重 1.05↑，尿酮体 2+↑，红细胞 15.4/μL↑，白细胞 18.1/μL↑；血常规：白细胞计数 9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 69.1%，淋巴细胞百分比 23.4%，血红蛋白测定 130g/L，血小板计数 225×10^9/L，血小板压积 0.21%；心肌酶谱：肌酸激酶 764U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 86U/L↑，乳酸脱氢酶 238U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 68U/L↑；肾功能：尿酸 272.1μmol/L，尿素(急) 2.7mmol/L↓，肌酐(急) 60μmol/L；高敏肌钙蛋白T：1.02ng/ml↑；(2024-03-31)血常规：白细胞计数 9.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.1%，淋巴细胞百分比 20.5%，血红蛋白测定 136g/L，血小板计数 213×10^9/L；肾功能：尿酸 257.4μmol/L，尿素(急) 2.35mmol/L↓，肌酐(急) 64μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 710U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 78U/L↑，乳酸脱氢酶 280U/L↑；C反应蛋白：5mg/L；肝功能：白蛋白 38.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 82U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 25U/L；高敏肌钙蛋白T：1.15ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.5s，纤维蛋白原 2.95g/L；D-二聚体：<0.15mg/L FEU；(2024-03-30)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。 完善术前检查，排除禁忌症，于2024-03-30，15:14-16:13心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支闭塞，回旋支重度狭窄，中间支重度狭窄，右冠重度狭窄。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行前降支开通加近-中段药物支架2枚植入术，中间支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后转入我科，予（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗。现患者一般情况可，转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 +转科目的：转入心血管内科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月31日08时34分 + + +2024年3月31日12时39分" +823392,12,周**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;肺动脉高压;腹腔积液;心功能不全;心脏瓣膜病;胸腔积液,2024/4/15 8:53,转科记录,"2024-04-15，08:50 转科记录 +转出日期：2024年4月15日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,男,56岁,因“反复活动后胸闷气急8年余，加重1天”于2024-03-30，14:39入院。 +入院情况：患者8年余前劳力后出现胸闷气急，至当地医院就诊，诊断为心肌病（具体不详），予强心、利尿、改善心室重构等对症后，患者感症状较前好转。曾至阜外医院就诊，查心超提示二尖瓣重度狭窄，建议手术治疗，患者暂缓。期间患者反复活动后胸闷气急，阴性症状同前，自诉服用呋塞米、螺内酯等利尿药后症状缓解。1天前患者无明显诱因下感胸闷气急，伴全身乏力，夜间可平卧，服用呋塞米、螺内酯等药物后感症状不能缓解，遂至我院急诊就诊，急诊查血气分析示校正二氧化碳分压 31.1mmHg↓，全血乳酸 2.3mmol/L↑，校正肺泡动脉氧分压差 92.9mmHg↑；血常规+SAA示白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 6.7×10^9/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑B型尿钠肽 808.2pg/ml↑；心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.电轴右偏+91°；3.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床；4.室性早搏；5.前侧壁ST段压低，T波改变。心超提示：左室收缩功能偏低；左室壁弥漫性运动稍减弱，心包未见明显积液。胸部CT平扫示两肺肺水肿表现；两肺渗出，两肺叶间裂及两侧胸腔积液，请结合临床随诊复查。心脏增大。主动脉及冠脉钙化。 +入院诊断：1.心功能不全 +诊疗经过：入院后完善相关辅助检验检查：(2024-04-11 01:37)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.241↓，二氧化��分压 38.3mmHg，氧分压 125mmHg↑，全血乳酸 10mmol/L↑；降钙素原定量检测 1.572ng/ml↑；IL-6 275.05pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.294ng/ml↑；凝血酶原时间 19.4s↑，国际标准化比值 1.76↑，纤维蛋白原 1.04g/L↓；D-二聚体 4.72mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 124.32ng/ml↑；B型尿钠肽 405.1pg/ml↑；总蛋白 41.3g/L↓，白蛋白 27.1g/L↓，球蛋白 14.2g/L↓；血淀粉酶(急) 236U/L↑；肌酸激酶 1012U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 63U/L↑，乳酸脱氢酶 331U/L↑；肌酐(急) 52μmol/L↓；B型尿钠肽 394.5pg/ml↑；肝素结合蛋白 34.78ng/ml↑；尿比重 1.039↑，尿葡萄糖 4+↑，红细胞 22.4/μL↑，白细胞 19.6/μL↑；直接胆红素 8.2μmol/L↑，总蛋白 52.6g/L↓，白蛋白 36.1g/L↓，球蛋白 16.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 47U/L↑；(2024-04-15 05:27)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.463↑，二氧化碳分压 32.6mmHg↓，氧分压 165mmHg↑；白细胞计数 7.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.6%↑，淋巴细胞百分比 12.7%↓，血红蛋白测定 86g/L↓，血小板计数 115×10^9/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.236ng/ml↑；肌酐(急) 39μmol/L↓；总蛋白 55.8g/L↓，白蛋白 33.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 61U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 91U/L↑；C反应蛋白 44.9mg/L↑；肌酸激酶 402U/L↑，乳酸脱氢酶 447U/L↑；肝素结合蛋白 57.13ng/ml↑；凝血酶原时间 16.8s↑，国际标准化比值 1.52↑，纤维蛋白原 4.28g/L↑；D-二聚体 3.62mg/L FEU↑；B型尿钠肽 3664pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.073ng/ml↑；IL-6 43.77pg/ml↑；(2024-04-11 02:46)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：MVR术后 机械瓣功能可 未见明显瓣周漏；左室收缩功能减退（LVEF：34%） 左室壁弥漫性运动减弱；肺动脉压增高（RVSP:80mmHg）；左心增大，右房增大(2024-04-11 02:50)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：1. 右侧胸腔积液；2. 腹腔积液；3. 后腹膜超声扫查显示不清。(2024-04-11 13:57)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：1. 二尖瓣置换术后，瓣口流速、压差正常范围，未见瓣周漏；2. 左心增大（较2024-4-1改善）伴运动弥漫性减弱，左心功能不全（LVEF约35%）；3. 右心大小及功能尚可（较前改善）；4. 肺动脉压较前改善（具体数值建议以大型彩超机评估）(2024-04-12 14:19)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺肺水肿表现；两肺渗出，两肺叶间裂及两侧胸腔积液，较2024-03-29前片明显，请结合临床。心脏增大。主动脉及冠脉钙化。二尖瓣术后改变，纵隔积气。右侧胸腔置管影，右侧胸壁皮下广泛积气。两肺纤维增殖灶考虑。附见：腹腔积液。胃管留置。(2024-04-12 14:37)行全腹部CT平扫检查提示：盆腔（右侧髂骨前方）血肿伴周围渗出性改变考虑，请结合临床病史，建议必要时CT增强检查进一步评估。腹盆腔积血积液。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。冠脉钙化。心脏术后改变。胆囊胆汁淤积。胃管置入术后。阑尾粪石。胸腹壁软组织肿胀积气。右侧髂骨、耻骨上、下支形态欠规整，骨折后改变考虑，请结合临床病史。 + 入院后暂予卡格列净片 0.1克 口服 每日一次改善心功能，螺内酯片 20毫克 口服 每日二次 呋塞米片 20毫克 口服 每日一次利尿，地高辛片 0.25毫克 口服 每日一次强心治疗，富马酸比索洛尔片 5毫克 口服 每日一次降低心肌氧耗，沙库巴曲缬沙坦钠片改善心肌重构。患者胸闷不适，加用注射用重组人脑利钠肽 0.5毫克 静脉注射改善心功能。患者存在二尖瓣重度关闭不全病情，可考虑介入治疗或外科行瓣膜置换治疗，患者要求相关治疗，转入胸外科，于（4-10）行胸腔镜下二尖瓣生物瓣置换术(右),胸腔镜下心包开窗术(右),髂动脉球囊扩张成形术(双侧),髂动脉造影(双侧),术后转入我科进一步监护，予气管插管呼吸机辅助通气，注射亚胺培南针 0.5g 静滴 q6h 抗感染，乌司他丁 20万单位 静脉注射(泵) 8小时一次控制血压、辅以护胃化痰、补液等对症治疗。（4-14）患者神清，肌力可，咳嗽反射可，充分评估后予拔除气管插管，现患者生命体征平稳，予转入专科行进一步治疗。 +目前情况：清醒，氧浓度30%，氧饱和99%，呼吸：14次/分，体温：37℃，心率：72次/分，血压：157/70mmHg，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双上肢肢体无肿胀，双下肢无水肿，病理征阴性，四肢肌力3级。 +目前诊断：1.心脏瓣膜病 二尖瓣极重度关闭不全 三尖瓣少量反流 二尖瓣机械瓣膜置换术后 心功能Ⅱ-Ⅲ级 2.重度肺动脉高压 3.胸腔积液 4.腹盆腔积液 +转科目的：转入专科进一步治疗 +注意事项：关注患者生命体征变化，转运途中注意安全 + + +2024年4月15日09时12分 + +2024年4月15日09时27分" +823392,12,周**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;肺动脉高压;腹腔积液;心功能不全;心脏瓣膜病;胸腔积液,2024/4/8 10:52,转科记录,"2024-04-08，10:51 转科记录 +转出日期：2024年4月8日 +转出科室：心血管内科转入科室：心胸外科 +患者,男,56岁,因“反复活动后胸闷气急8年余，加重1天”于2024-03-30，14:39入院。 +入院情况：患者因反复活动后胸闷气急8年余，加重1天入院，神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.心功能不全 +诊疗经过：入院后完善相关辅助检查：(2024-03-31 07:00)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；(2024-03-31 09:27)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.53mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.03mmol/L↓，游离脂肪酸 849μmol/L↑，肌酸激酶 48U/L↓，白蛋白 39g/L↓，超敏C反应蛋白 11mg/L↑；(2024-03-31 09:44)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 416.9pg/ml↑；粪便常规、粪便隐血试验、凝血功能全套未见明显异常。(2024-04-01 09:03)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.RV1>1.0mV，请结合临床及心超；3.电轴右偏 + 99 °；4.下壁、前壁、前侧壁ST段压低，伴T波改变；5.PtfV1＜-0.04mm*s。(2024-04-01 11:43)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：二尖瓣极重度关闭不全（CarpentierIIIb型）；三尖瓣少量反流，重度肺动脉高压（收缩压:105mmHg，平均压:50mmHg）；左心增大，左房明显，右房偏大，右室饱满；室壁运动弥漫性减弱，左、右心功能不全（Simpson'sLVEF:37.2%，RV FAC=15.8%）；心律失常；下腔静脉增宽。(2024-04-01 13:18)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.PtfV1＜-0.04mm*s，前壁P波高尖，提示右心房扩大；3.RV1>1.0mV，请结合临床及心超；4.电轴右偏+96°；5.下壁、广泛前壁ST段压低；6.下壁、前侧壁T波改变；7.Q-Tc间期略延长（467 ms）。(2024-04-02 16:55)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 53～94次/分（平均：72次/分）。 ；2.偶发房性早搏共16次，成对房早1对，单发房早14次，时呈室内差异性传导。3.频发室性早搏共8488次，占总心搏数的8.8%，其中短阵室性心动过速2阵，最长持续3个心搏，最快频率139次/分，成对室早152对，单发室早8178次，时呈间位型，共检测到14次二联律和28次三联律发生，双源，以一源为主。4.第三通道(模拟aVF导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床。(2024-04-04 06:18)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 57.6%，淋巴细胞百分比 30.5%，血红蛋白测定 160g/L，血小板计数 239×10^9/L，C反应蛋白 10.9mg/L↑；肝功能、电解质四项、肾功能未见明显异常。(2024-04-07 06:28)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 62.2%，淋巴细胞百分比 26.7%，血红蛋白测定 152g/L，血小板计数 254×10^9/L，C反应蛋白 5mg/L；(2024-04-07 06:48)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 51μmol/L↓；(2024-04-07 07:06)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 129pg/ml↑；肝功能、电解质四项未见明显异常。入院后暂予卡格列净片 0.1克 口服 每日一次改善心功能，螺内酯片 20毫克 口服 每日二次 呋塞米片 20毫克 口服 每日一次利尿，地高辛片 0.25毫克 口服 每日一次强心治疗，富马酸比索洛尔片 5毫克 口服 每日一次降低心肌氧耗，沙库巴曲缬沙坦钠片改善心肌重构。患者胸闷不适，加用注射用重组人脑利钠肽 0.5毫克 静脉注射改善心功能。患者存在二尖瓣重度关闭不全病情，可考虑介入治疗或外科行瓣膜置换治疗，患者要求相关治疗，转入胸外科。 +目前情况：生命体征平稳，无胸闷胸痛等不适。 +目前诊断：1.心脏瓣膜病 二尖瓣极重度关闭不全 心功能Ⅱ-Ⅲ级 2.重度肺动脉高压 +���科目的：患者存在二尖瓣重度关闭不全病情，考虑介入治疗或外科行瓣膜置换治疗，转入专科进一步诊治。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年4月8日10时58分 + + +" +6354175,3,田**,女,神经外科,后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;颅内出血(非创伤性);脑血管意外,2024/4/1 9:43,转科记录,"2024-04-01，09:43 转科记录 +转出日期：2024年4月1日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,47岁,因“检查发现右侧脑出血1天”于2024-03-30，18:18入院。 +入院情况：患者中青年女性，此次因检查脑出血一天入院，入院完善相关检查，(2024-03-30 我院)行头颅CTA检查提示：右侧后交通动脉动脉瘤形成。右侧部分胚胎型大脑后动脉。术前八项无殊，排除禁忌，（2024-03-30）全身麻醉下，行脑内血肿清除术,颅内动脉瘤夹闭术，术后入我科持续监测生命体征。入ICU查体：麻醉未醒，气管插管辅助通气，A/C模式，FI02 40%,PEEP 5MH20，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹部外形无殊，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，腹软，无明显反跳痛及压痛。双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断： 1.右侧颞叶出血 蛛网膜下腔出血 2.右侧后交通动脉瘤 +诊疗经过：入院完善相关检查，(2024-03-30 )ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.522↑，二氧化碳分压 26mmHg↓，氧分压 197mmHg↑；血常规：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.7%↑，血红蛋白测定 84g/L↓，血小板计数 164×10^9/L；D-二聚体 2.46mg/L FEU↑；肌酸激酶 414U/L↑；总蛋白 57.3g/L↓，白蛋白 35.4g/L↓；C反应蛋白 8.5mg/L↑；IL-6 19.75pg/ml↑；B型尿钠肽 164.5pg/ml↑；(2024-04-01 )ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.471↑，二氧化碳分压 28.1mmHg↓，氧分压 139mmHg↑，全血乳酸 0.5mmol/L↓；白细胞计数 9.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.4%↑，淋巴细胞百分比 9.9%↓，血红蛋白测定 76g/L↓，血小板计数 140×10^9/L；D-二聚体 1.68mg/L FEU↑；凝血酶原时间 12.9s↑，国际标准化比值 1.15↑，凝血酶时间 13.7s↓，纤维蛋白原 3.83g/L↑；C反应蛋白 78.9mg/L↑；IL-6 77.48pg/ml↑；尿胆原 1+↑，尿胆红素 阴性，尿酮体 2+↑； +(2024-03-31 01:44)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后改变，术区肿胀积气；右侧颞叶血肿部分清除术后改变；脑室积血，蛛网膜下腔出血；请结合临床复查。颅内动脉瘤夹闭术后。附见：鼻窦炎。(2024-03-31 07:31)行头颅CTA检查提示：颅内动脉瘤术后改变。右侧部分胚胎型大脑后动脉(2024-03-31 15:12)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成； 双下肢静脉显示段血流通畅；3.下腔静脉同上。 + 入科后予气管插管呼吸机辅助通气，患者颅内血肿清除术后，予法舒地尔注射液 30毫克 静脉滴注 8小时一次改善脑循环，丙戊酸钠0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫发作，甘露醇注射液 250毫升 静脉滴注减轻脑水肿。患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，充分评估后（2024-3-31）予拔除气管插管改鼻导管1L/min吸氧，现患者生命体征平稳，拟转入专科行进一步治疗。 +目前情况： 清醒。GCS：4+5+6,呼吸：20，体温_耳表：37.7，心率：65，血压：129/70，入量：6164ml，尿量：6350ml，皮下引流管：270ml，鼻导管1L/min吸氧，皮肤巩膜无黄染，右侧瞳孔直径7mm，左侧瞳孔直径2mm，对光反射固定，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹部外形无殊，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，腹软，无明显反跳痛及压痛；双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 +目前诊断： 1.右侧颞叶出血 蛛网膜下腔出血 2.右侧后交通动脉瘤 +转科目的：转入专科行进一步治疗 +注意事项：转运途中关注生命体征 +刘非凡 +2024年4月1日10时14分 + +2024年4月1日12时51分" +6354257,3,金**,男,心血管内科,胆囊息肉;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;痛风;胸痛;脂肪肝,2024/3/31 10:43,转科记录,"2024-03-31，10:43 转科记录 +转出日期：2024年3月31日 +转出科室：重症医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,41岁,因“胸闷3小时”于2024-03-31，01:12入院。 +入院情况：患者11小时前（2024.3.30 22:30）���现胸闷，位于胸骨下段，持续不缓解，伴胸痛，程度较剧，10小时余前（2024.3.30 23:30）至浦江二院就诊，查心电图示前壁ST段抬高，考虑急性心肌梗死，予吗啡止痛，心梗一包药口服，肝素抗凝，120送至我院，复查心电图示前壁ST段抬高，考虑急性心肌梗死；行急诊冠脉造影检查。 +入院诊断：1.急性ST段抬高型前壁心肌梗死 Killip I级 2.痛风 +诊疗经过：入院完善相关检验检查，冠脉造影结果示：1.左主干未见明显狭窄，前降支中段急性完全闭塞病变，狭窄程度100%，回旋支中段弥漫性病变，狭窄程度60%。行前降支近中段支架植入术，植入支架1枚，术后TIMI血流3级。2.右冠近段管状病变，狭窄程度80%，右冠中-远段弥漫性病变，狭窄程度50%-70%，左室后支管状病变，狭窄程度50%。 +（2024.3.31）血液酸碱度 7.384，二氧化碳分压 42.9mmHg，氧分压 130mmHg↑；肌酸激酶 2347U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 242U/L↑，乳酸脱氢酶 425U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 168U/L↑；白细胞计数 13.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86%↑，淋巴细胞百分比 9.4%↓，红细胞计数 4.71×10^12/L，血红蛋白测定 141g/L，血小板计数 197×10^9/L；D-二聚体 0.95mg/L FEU↑；天门冬氨酸氨基转移酶 388U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 73U/L↑；尿酸 499μmol/L↑；肝素结合蛋白 40.61ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 6.95ng/ml↑；IL-6 24.92pg/ml↑；凝血功能常规、CRP、降钙素原定量检测、BNP未见明显异常。 + 患者入院后予阿司匹林片100mg qd联合替格瑞洛90mg bid双联抗血小板聚集，依诺肝素0.4ml q12h抗凝，他汀降脂稳定斑块，辅以补液，维持水电解质等治疗。现患者生命体征平稳，一般情况良好，予转至心内科继续专科治疗。 +目前情况：现患者生命体征平稳，一般情况良好。 +目前诊断：1.急性ST段抬高型前壁心肌梗死 Killip I级 2.痛风 +转科目的：继续专科治疗。 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年3月31日10时54分 + +2024年3月31日11时56分" +6354248,3,罗**,女,消化内科,2型呼吸衰竭;不完全性肠梗阻;房室传导阻滞;肺栓塞;肝囊肿;阑尾术后;呕吐(待查);肾囊肿;肾上腺皮质功能不全(可疑);胸腔积液;支气管炎;重症肺炎;子宫术后,2024/4/17 9:56,转科记录,"2024-04-21，9:58 转科记录 +转出日期：2024年4月21日 +转出科室：重症医学科转入科室：消化内科 +患者,女,71岁,因“恶心呕吐伴排气排便停止1天余”于2024-03-31，05:44入院。 +入院情况：患者因“恶心呕吐伴排气排便停止1天余”入院，(2024-03-31 01:22)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺多发渗出性病变，感染可能；血气：血液酸碱度 7.303↓，二氧化碳分压 49.2mmHg↑，血红蛋白浓度 108g/L↓，氧合指数(pO2/FIO2) 237mmHg↓。 +入院诊断：1.肺炎：吸入性肺炎？细菌性肺炎？病毒性肺炎？ II型呼吸衰竭 胸腔积液 2.慢性支气管炎3.阑尾术后 4.子宫术后5.一度房室传导阻滞 6.肝囊肿 7.肾囊肿 +诊疗经过：入院后完善相关检查，(2024-03-31 19:49)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺多发渗出考虑，请结合临床。两侧胸腔少量积液。(2024-04-05 11:16)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺渗出改变，右肺中叶、左肺上叶病变较2024-03-31前片明显吸收。(2024-04-05 11:22)行全腹部CT增强检查提示：腹部部分肠管扩张并积气积液，请结合临床。胆囊增大，胆囊内胆泥淤积考虑。两肾小结石。阑尾显示不清，请结合临床。附见：右肺动脉局部充盈缺损影，考虑栓塞可能，请结合临床。肝脏、两肾多发囊肿。膀胱导尿中。子宫术后改变。升结肠憩室。胃内置管。 两肺渗出改变，两侧胸腔少量积液。 +患者吸入性肺炎考虑，入院后予气管插管接呼吸机辅助通气，逐步呼吸功能锻炼，2024-04-07拔除气管插管，予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，辅以化痰、补液、护胃以及维持电解质平衡等治疗，目前患者无发热，复查炎症指标较前明显下降；入院后肠梗阻考虑，予禁食、胃肠减压，PPI护胃，注射用生长抑素抑胰酶分泌；后予留置肠梗阻导管减压，但导管无法持续下降，腹部平片提示中上腹小肠肠管扩张积气，普外科会诊考虑肠麻痹可能，加用开塞露塞肛，百普力鼻饲刺激胃肠道蠕动，酒石酸西尼必利片促进肠蠕动；患者增强CT提示肺栓塞，予低分子肝素0.4ml 每日一次抗凝治疗，进一步完善肺动脉CTA检查；患者血压偏低，目前间羟胺升血压治疗。 +目前情况：清醒状态，鼻导管2L/min吸氧，呼吸：23，体温_耳表：36.3，心率：61，血压high：124，血压Low：62，尿量：3200ML，入量：3071ML，皮肤巩膜无黄染，双���瞳孔3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无无压痛反跳痛，四肢肌力Ⅲ级，双下肢无水肿。胃管在位，无引流液；肠梗阻导管在位，内置70cm。 +目前诊断：1.不全肠梗阻；2.吸入性肺炎 II型呼吸衰竭 胸腔积液 慢性支气管炎 3.阑尾术后 4.子宫术后 5.一度房室传导阻滞 6.肝囊肿 7.肾囊肿 8.右肺动脉栓塞可疑 9.肾上腺皮质功能不全？。 +转科目的：转至消化内科进一步行专科治疗。 +注意事项： +1.患者前期持续血压波动，目前考虑肾上腺功能不全，予以小剂量激素后血压稳定。建议暂继续目前泼尼龙的使用，并考虑缓慢减量方案； +2.关注患者血压、肠蠕动情况，择期复查胸部CT。 + + +2024年4月21日10时01分 + + +2024年4月21日11时00分" +754994,7,陈**,男,神经外科,大脑前动脉闭塞;脑梗死恢复期;肾结石;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;椎管狭窄,2024/4/5 9:56,转科记录,"2024-04-05，09:16 转科记录 +转出日期：2024年4月5日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,79岁,因“反复腰痛10年，伴右下肢疼痛加剧3月”于2024-03-31，09:59入院。 +入院情况：患者10年前出现无明显诱因下出现不适腰痛，无下肢疼痛麻木，无行走困难等不适。近3月来患者感腰痛加重，伴右下肢外侧放射痛，右足背感麻木不适，行走困难，不能忍受，患者来我院，行(2024-03-31 11:02)行腰椎椎间盘CT平扫检查提示：L3/4、L5/S1椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出（右后型）；部分黄韧带稍增厚，椎管狭窄。腰椎失稳，腰椎左侧弯，L4、5椎体稍后移。腰椎退变。L5/S1椎间隙狭窄，椎间盘变性；椎体相对面终板炎。(2024-03-31 15:45)行腰椎正侧位检查提示：腰椎失稳，腰椎左侧弯，L4、5椎体稍后移。腰椎退行性改变。L5/S1椎间隙狭窄，提示椎间盘病变，L5、S1椎体边缘密度增高，终板炎考虑。现患者为求进一步诊治，来门诊，拟“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”收住。 +入院诊断：1.腰椎间盘突出（L3/4、L5/S1椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出（右后型））；2、椎管狭窄；3、两肾结石 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，(2024-03-31 11:02)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：L3/4、L5/S1椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出（右后型）；部分黄韧带稍增厚，椎管狭窄。腰椎失稳，腰椎左侧弯，L4、5椎体稍后移。腰椎退变。L5/S1椎间隙狭窄，椎间盘变性；椎体相对面终板炎。附见：两肾结石。根据病史、症状体征及辅助检查，排除禁忌后于“后入路椎板间镜下L45椎间盘切除术+神经根黏连松解术+椎管扩大减压术+黄韧带部分切除”，手术顺利，术后患者右下肢疼痛较前缓解，2024-04-04晨间患者出现左下肢乏力，后查(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：右侧顶叶稍低密度影，梗死灶可能。两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心多发缺血性改变；请结合MR检查。附见：双侧颈内动脉、左侧椎动脉颅内段钙化。老年性脑改变。鼻窦炎，部分真菌感染考虑。请神经内科会诊后考虑脑梗死可能性大，建议完善取栓CTA评估介入指征，建议充分告知造影剂肾损伤相关风险；药物上除外禁忌建议抗板、他汀、护胃、适量补液等对症治疗。遵嘱予以对症处理，告知家属造影剂相关肾损害可能，家属考虑患者肾功能较差，拒绝完善CTA，后告知相关替代检查方案，予以完善颅脑MRA，神经外科会诊查看颅脑MRA考虑左侧大脑前动脉狭窄伴阻塞，告知患者家属目前脑梗情况、程度、可能导致的结果及治疗方案，患者家属充分考虑利弊后要求行“脑血管取栓术”，遂行经皮颅内动脉取栓术,右侧大脑前动脉A2段重度狭窄球囊成形术，脑血管造影，术后转重症监护室进一步治疗。入ICU后给予重症监护，呼吸机辅助通气，替罗非班抗板，立普妥调脂稳定斑块等治疗。术后充分评估后拔除气管插管，现氧合稳定。 +目前情况：GCS：4+1+5 鼻导管3L/min吸氧,皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，腰部伤口敷料干燥，伤口愈合可，伤口对合可，肌力不配合，左侧腱反射减弱，Babinski征（+）。 +目前诊断：1.急性脑梗塞 右侧大脑前动脉A2段闭塞 2.腰椎间盘突出（L3/4、L5/S1椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出（右后型））；3、椎管狭窄；4、两肾结石 +转科目的：专科进一步治疗 +注意事项：注意转运途中安全。 + +2024年4月5日9时23分 + +2024年4月5日09时30分" +1705268,6,严**,女,泌尿外科,不适;肺结��;颈动脉硬化;脑缺血;肾上腺皮质腺瘤;肾上腺肿物;原发性醛固酮过多症,2024/4/5 9:47,转科记录,"2024-04-05，12:57 转科记录 +转出日期：2024年4月5日 +转出科室：内分泌科转入科室：泌尿外科 +患者,女,55岁,因“反复肢体乏力麻木7年余，再发2天”于2024-03-31，10:18入院。 +入院情况：入院查体：神志清，精神可，无贫血貌，言语流利，对答准确。无头发、阴毛、腋毛脱落，无皮肤色素异常沉着，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈软，双侧甲状腺触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。膝跳反射及跟腱反射正常存在。双侧足背动脉搏动正常可及，双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1.低钾血症合并高血压待查：原发性醛固酮增多症？嗜铬细胞瘤？皮质醇增多症？ 2.肺结节 3.脑梗塞？ +诊疗经过：住院期间完善相关检查：(2024-03-31 11:58)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.414，二氧化碳分压 46.4mmHg，氧分压 76.9mmHg，钾 3.2mmol/L↓；肌钙蛋白，粪便常规检查无殊；ACTH测定（8am-4pm-0am）:63.3-11-19.7；(2024-04-01 10:00)电解质六项(生化检验)：钾 3.09mmol/L↓，钙 2.06mmol/L↓；(2024-04-01 10:06)血清皮质醇8am(内分泌类检查)：皮质醇(8am) 19.8μg/dL↑；糖化血红蛋白，肾功能常规，甲状腺功能检查无殊；(2024-04-02 09:28)血清皮质醇（0am-4pm）：1.87μg/dL-4.37μg/dL；(2024-04-02 09:57)电解质测定(生化检验)：钾 3.01mmol/L↓；(2024-04-02 10:08)24小时尿钾钠氯(生化检验)：24小时尿钾 27.3mmol/24h，24小时尿钠 274.1mmol/24h↑；抗核抗体，乙肝病毒DNA检查无殊；(2024-04-03 14:55)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 186.3/μL↑，白细胞 117.3/μL↑，上皮细胞 111.4/μL↑；(2024-04-04 10:23)电解质测定(生化检验)：钾 3.16mmol/L↓；(2024-04-03 11:21)醛固酮(立位)(内分泌类检查)：醛固酮（立位） 217.34ng/L；(2024-04-03 11:21)高血压三项立位(外送)(内分泌类检查)：血管紧张素Ⅱ(立位) 52.07ng/L，肾素活性（立位） 0.67μg/L/h，血管紧张素Ⅰ(立位) 0.46μg/L；24h尿皮质醇，24h尿钾钠氯检查无殊； +(2024-03-31 15:09)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5=3.168 mV）；3.下壁、前壁、侧壁T波改变。(2024-03-31 15:54)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，建议随诊复查。两肺纤维增殖灶。附见：右侧乳腺可疑结片影。(2024-04-02 08:34)行肝,胆,胰,脾双肾/双侧颈动脉/双肾动脉彩超检查提示：1. 胆囊壁毛糙；2. 双侧颈动脉硬化伴斑块形成（左侧多发）；3. 双肾动脉超声未见明显异常。(2024-04-02 15:21)行双肾上腺CT增强检查提示：左侧肾上腺外侧支结节，腺瘤考虑，请结合临床。 + 入院后完善相关检查后诊断考虑原发性醛固酮增多症，醛固酮瘤首先考虑，目前予螺内酯拮抗醛固酮，氯沙坦、硝苯地平降压治疗，余予瑞舒伐他汀降脂稳斑治疗。与患者及家属沟通后，有手术治疗意愿，拟今日转至泌尿外科行进一步专科治疗。 +目前情况：无肢体麻木，复测血钾较前升高。 +目前诊断：1.原发性醛固酮增多症：醛固酮瘤首先考虑 2.肺结节 3.颈动脉粥样硬化 4.脑缺血 +转科目的：转至外科行进一步手术治疗。 +注意事项：监测患者血钾，血压情况，转运途中注意安全。 + +2024年4月5日12时55分 + +2024年4月5日13时37分" +6354317,3,牛**,男,神经外科,低蛋白血症;基底节出血;脑血管意外,2024/4/3 9:37,转科记录,"2024-04-03，09:32 转科记录 +转出日期：2024年4月3日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,男,40岁,因“突发意识不清3小时余，伴抽搐一次。”于2024-03-31，12:01入院。 +入院情况：中年男性，急性起病。病人三小时前无明显诱因下突发抽搐，伴右侧肢体乏力，伴口齿不清，逐渐意识不清，无口吐白沫，无恶心呕吐，遂送至我院急诊就诊，急查头颅CT平扫检查提示：左侧基底节区脑出血。为进一步治疗，以"脑出血"收入院。查体：意识不清，昏迷状态，GCS 1+1+5，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，刺痛右侧肢体活动差，刺痛左侧肢体活动可，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、左侧基底节区脑出血 +诊疗经过：(2024-03-31 21:32)行颅骨CT扫描+三维重建检查提��：颅脑术后改变，颅内积气，请结合临床。右侧基底节区腔隙灶考虑，请结合MR检查。附见：鼻窦炎。(2024-04-01 01:39)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1. 左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2. 双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-04-01 08:12)行床边卧位胸片检查提示：左侧肋膈角模糊，请结合临床。气管插管状态，头端位于T4椎体水平。附见：胃管置入，头端未摄入。左侧部分肋骨形态欠规整。(2024-04-01 12:10)行颅骨CT扫描+三维重建检查提示：颅脑术后，术区少许积血，较前2024-03-31大致相仿，积气较前稍吸收，请结合临床复查。右侧基底节区腔隙灶考虑。附见：鼻窦炎。 +患者2024-3-31急查头颅CT平扫检查提示：左侧基底节区脑出血。入院完善相关检查，急诊行“脑内血肿清除术,颅压监护探极置入术”，术后转入ICU治疗。予安宫牛黄丸 1PIL 鼻饲 每日一次改善神志，丙戊酸钠注射用浓溶液 0.4g 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫，气管插管接呼吸机辅助通气，后改鼻导管1L/min吸氧，予注射用头孢呋辛钠 1.5g 静脉滴注 8小时一次抗感染，予硝苯地平控释片 30mg 口服 每日一次降压治疗，必要时加用尼卡地平，予以PPI护胃治疗，留置胃管，肠内营养。患者生命体征平稳，今日转入神经外科专科治疗。 +目前情况：镇静状态，GCS：4+2+5，鼻导管1L/min吸氧。呼吸：21，体温_耳表：37.3，心率：81，血压high：131，血压Low：77，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应迟钝。双肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，肠鸣音2次/分。双下肢无水肿。四肢肌力暂无法评估。 +目前诊断：1.左侧基底节出血。 +转科目的：专科治疗 +注意事项：注意转科安全 + + +2024年4月3日09时37分 + + +" +1783353,4,张**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;肾囊肿;糖尿病;胸腔积液;血肿瘤标志物升高,2024/4/5 10:39,转科记录,"2024-04-05，10:39 转科记录 +转出日期：2024年4月5日 +转出科室：呼吸内科转入科室：心血管内科 +患者,男,84岁,因“反复胸闷气急3年，加重20余天”于2024-03-31，12:46入院。 +入院情况：患者3年余前无明显诱因下出现咳嗽气喘，痰少，伴有爬楼梯后胸闷，严重时可出现呼吸困难，休息后可缓解，后病情逐渐加重，咳嗽气喘频率较前加重，进展为快走后可出现胸闷气急。20余天前加重，院住院治疗效果不佳，我院急诊查白细胞计数 11.5×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 9.4×10^9/L↑，C反应蛋白 103mg/L↑；胸部CT：两肺支气管炎。两肺散在炎症，右肺中叶局部肺不张，建议复查。两肺纤维增殖钙化灶。两肺门及纵隔淋巴结肿大伴钙化。主动脉及冠脉硬化。两侧胸腔积液。我科拟“慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重”收住。既往高血压、糖尿病病史。既往冠心病病史30余年。 +入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病伴急性加重 2.高血压 3.糖尿病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 +诊疗经过：入院后完善相关检查检验：(2024-04-02)彩超检查检查提示：1. 甲状腺右叶多发结节 TI-RADS 3类；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 主胰管扩张；4. 右肾囊肿； 前列腺钙化灶；5. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；6. 双侧胸腔积液。(2024-04-03)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：全天收缩压增高, 夜间舒张压增高。(2024-04-01 )RICU-血气分析：二氧化碳分压 61.3mmHg↑，氧分压 74.4mmHg↓，血氧饱和度 95.9%；尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 1+↑；血沉：红细胞沉降率 42mm/h↑；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1 8.37%↑，糖化血红蛋白A1c 6.4%↑；肿瘤标志物：细胞角蛋白21-1 2.32ng/mL↑，糖链抗原125 185.1U/ml↑；病房-结核菌涂片检查(痰)(微生物)：未找到抗酸杆菌；病房-一般细菌涂片检查(痰)(微生物)：低倍镜下WBC>25，上皮细胞<10，见少量阴性杆菌；病房-真菌涂片检查(痰)(微生物)：涂片未见真菌；(2024-04-03)RICU-血气分析：二氧化碳分压 61mmHg↑，氧分压 68.7mmHg↓，血氧饱和度 96.2%，钾(POCT) 3.1mmol/L↓；(2024-04-03)肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；急诊生化全套：白蛋白 38.8g/L↓；急诊生化全套：白蛋白 38.8g/L↓，C反应蛋白 29.8mg/L↑；心肌酶谱：乳酸脱氢酶 259U/L↑；凝血功能常规：纤维蛋白原 3.75g/L↑；病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：��常菌群生长。(2024-04-05)血气分析：二氧化碳分压 51.2mmHg↑，氧分压 78.9mmHg，血氧饱和度 97%，氧合血红蛋白百分比 96.4%；血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.7×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 7.6×10^9/L↑，C反应蛋白 11.5mg/L↑；(2024-04-05 08:51)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：正常菌群生长；粪便常规、粪便隐血试验(急)、甲状腺功能常规、新型冠状病毒核酸检测、呼吸道病原体核酸检测(八项)、BNP、D二聚体无殊。此次入院首先考虑AECOPD，经验性予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，呋塞米片 20毫克 口服 每日一次+螺内酯片 10毫克 口服 每日二次利尿，降压，调脂稳定斑块，雾化化痰，护胃治疗。患者发现糖尿病3月余，40mg激素静滴平喘效果不佳，且监测血糖控制不平稳，予停用静脉甲泼尼龙，ICS加量为2mg bid，予阿卡波糖50-50-100mg tid三餐前降糖。患者入院后予培哚普利氨氯地平片单药降压，血压控制不理想，遵心内科会诊意见已加用琥珀酸美托洛尔缓释片 1片 每日一次。 +目前情况：患者目前胸闷气急缓解，听诊哮鸣音较前减少 +目前诊断：1.慢性阻塞性肺疾病伴急性加重 2.高血压 3.糖尿病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 +转科目的：行冠脉造影 +注意事项：无 + + + + + +" +6354237,3,林*,男,心血管内科,肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;糖尿病;胸闷;脂肪肝,2024/4/1 11:06,转科记录,"2024-04-01，11:05 转科记录 +转出日期：2024年4月1日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,35岁,因“胸闷1年，再发17小时”于2024-03-31，13:56入院。 +入院情况：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 +入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 3、2型糖尿病 4、脂肪肝 +诊疗经过：完善检查，(2024-03-31 16:01)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.421，二氧化碳分压 35.9mmHg↓，氧分压 120mmHg↑；(2024-03-31 21:00)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿比重 1.038↑；(2024-03-31 21:36)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.393，二氧化碳分压 40.1mmHg，氧分压 130mmHg↑，离子钙 1.14mmol/L↓，钾(POCT) 3.3mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 8.4mmol/L↑；(2024-03-31 22:56)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 2308U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 149U/L↑，乳酸脱氢酶 529U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 199U/L↑；(2024-03-31 22:56)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.98ng/ml↑；(2024-04-01 06:49)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 1799U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 112U/L↑，乳酸脱氢酶 605U/L↑；(2024-04-01 06:49)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 7.8mg/L↑；(2024-04-01 07:05)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.04ng/ml↑；(2024-03-31 16:42)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁异常Q波，请结合临床； ；3.前侧壁T波改变。 +入院后肌钙蛋白持续升高，联系心内科会诊考虑急性冠脉综合征，排除禁忌后于2024-03-31行急诊冠脉造影，造影示：前降支中度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠支架开口闭塞。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，行右冠开通加远段支架内药物扩张术，术后TIMI血流3级。术后转至我科，继续予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗。现患者无明显胸闷胸痛，转至心血管内科继续专科治疗。 +目前情况：无明显胸闷胸痛，生命体征平稳。 +目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 3、2型糖尿病 4、脂肪肝 +转科目的：继续专科治疗 +注意事项：转运途中注意安全。 + + +2024年4月1日11时17分 + + +2024年4月1日11时28分" +6353071,3,田**,女,心胸外科,肺结节;肺炎性肿块,2024/4/2 8:34,转科记录,"2024-04-02，08:34 转科记录 +转出日期：2024年4月2日 +转出科室：重症医学科转入科室：心胸外科 +患者,女,68岁,因“发现肺结节5天”于2024-03-31，15:28入院。 +入院情况：患者68岁女性，5天前我院行肺部CT检查发现(2024-03-26 14:27)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺上叶尖段 (SN2，IM51-56) 见片状影，大小约为29×14mm，边缘呈浅分叶并可见毛刺。两肺见少许小结节影，边界清，大者大小约3×3mm；两肺见少许条索影，平素无不适，未重视，未行特殊治疗。现患者为进一步治疗，至我院就诊，患者手术意愿强烈，为进一步手术治疗，门诊拟“肺结节”收治入院。 +入院诊断：1、右肺结节：肿瘤？cT1NxM0？ +诊疗经过：入院后完善检查检验，(2024-03-27 16:07)行肺通气+弥散+支气管舒张试验检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量正常、第一秒率正常，每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量中度降低。支气管扩张试验：吸入；沙丁胺醇400ug，15分钟后FEV1改善13.5 %（绝对值增加 180 ml）。 提示：1、肺通气功能正常；每分钟最大通气量轻度降低。2、肺弥散功能中度降低。3、支气管舒张试验：可疑阳性。(2024-04-01 09:02)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 肝内脂质沉积； 副脾；2. 右肾囊肿；3. 甲状腺双侧叶多发结节（其中右叶结节伴钙化，建议复查） TI-RADS 3类；4. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；5. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-04-01 20:39)行(住院)冰冻标本病理学检查检查提示：（1.右上肺结节）慢性肉芽肿性炎，切缘阴性(2024-04-01 23:47)行床边卧位胸片检查提示：右肺术后改变，请结合临床随诊。左下肺近肋膈角区斑片影，建议结合CT检查。附见：右侧深静脉置管，管头约T5/6水平(2024-04-02 03:09)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：双侧胸腔未见明显积液；左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-28 11:29)生化常规(生化检验)：甘油三酯 2.36mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.73mmol/L↓，估计肾小球滤过率 82ml/min・1.73m2↓；(2024-03-28 11:51)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：细胞角蛋白21-1 2.21ng/mL↑。(2024-04-02 02:04)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.371，二氧化碳分压 36.4mmHg，氧分压 141mmHg↑；白细胞计数 21×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.3%↑，血红蛋白测定 98g/L↓，血小板计数 132×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.096ng/ml↑；总蛋白 53g/L↓，白蛋白 34.3g/L↓，球蛋白 18.7g/L↓；C反应蛋白 32.3mg/L↑；肌酸激酶 787U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 32U/L↑；降钙素原定量检测 1.046ng/ml↑；IL-6 138.22pg/ml↑；D-二聚体 2.08mg/L FEU↑；纤维蛋白原 1.79g/L↓； + 患者女，因“发现肺结节5天”入院，体格检查无殊，肺部CT提示肺结节，排除禁忌后于2024-04-01全麻下行“肺叶部分切除术(右上),胸腔镜中转开胸探查术(右)”，术后转入我科治疗。予注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗，现患者生命体征平稳，予转入专科行进一步治疗。 +目前情况：清醒，呼吸：22，体温_耳表：36.2，心率：88，血压：103/50。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力可，双侧巴氏征阴性。胸腔引流管1根，引流淡血性液体。 +目前诊断：1、右上肺结节 2、副脾 3、右肾囊肿 4、甲状腺结节 5、双下肢动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成 6.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 +转科目的：转入专科行进一步治疗 +注意事项：转运途中关注生命体征 + +刘非凡 +2024年4月2日09时25分 + +2024年4月2日09时45分" +6354322,3,贾*,女,心胸外科,肺部感染;肺水肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;类风湿性关节炎;贫血;糖尿病;心功能不全;胸闷;胸腔积液,2024/4/17 9:27,转科记录,"2024-04-17，09:26 转科记录 +转出日期：2024年4月17日 +转出科室：重症医学科 转入科室：心胸外科 +患者,女,77岁,因“咳嗽咳痰2周余，加重伴胸闷气促1天”于2024-03-31，18:34入院。 +入院情况：患者2周前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，咳嗽程度不剧，白痰，量少，易咳出，无发热、胸闷、气促、咯血等不适，自行服用“感冒药”（具体不详），诉未见明显好转。1天前无明显诱因下上述��状加重，伴胸闷气促，活动后加重，伴乏力、纳差、活动耐量下降，伴大汗、全身湿冷、恶心呕吐，无头晕头痛、意识丧失、腹痛腹胀等不适，就诊于我院急诊，查血液酸碱度 7.146↓，二氧化碳分压 11.7mmHg↓，氧分压 98.3mmHg↑，葡萄糖 27mmol/L↑↑；随机血葡萄糖 23.8mmol/L↑↑；高敏肌钙蛋白T 0.919ng/ml↑↑；β-羟丁酸 0.28mmol/L；B型尿钠肽 > 5000.0pg/ml↑；心超示左室增大，左室收缩功能减低，轻度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压。现患者为求进一步诊治，拟“胸闷（待查）、心功能不全、糖尿病酮症酸中毒”收入我科。 +入院诊断：1.急性冠脉综合征？ 2.心功能不全 3.糖尿病酮症酸中毒? 4.肺部感染 肺水肿 胸腔积液 5. 类风湿性关节炎 +诊疗经过：（2024-04-17）血常规：白细胞计数 9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 64.7%，红细胞计数 2.42×10^12/L↓，血红蛋白测定 69g/L↓，血小板计数 53×10^9/L↓。肾功能：尿素(急) 11.29mmol/L↑，肌酐(急) 168μmol/L↑。心肌酶谱：肌酸激酶 29U/L↓。肝功能：直接胆红素 7.9μmol/L↑，总蛋白 47.1g/L↓，白蛋白 28.1g/L↓。C反应蛋白 70.5mg/L↑。B型尿钠肽 2732.6pg/ml↑。凝血功能常规无殊。D-二聚体 3.76mg/L FEU↑。高敏肌钙蛋白T 0.284ng/ml↑。IL-6 48.73pg/ml↑。降钙素原定量检测 3.584ng/ml↑。一般细菌培养及鉴定(痰)、尿培养加菌落计数：培养2天无细菌生长。(2024-04-16)颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：老年性脑改变。(2024-04-16)胸部CT平扫检查提示：冠脉术后改变，请结合临床。两肺渗出性改变，对照2024-03-31CT，较前好转，建议临床治疗后复查。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前左侧进展，随诊。右肺中叶肺大泡。主动脉及冠脉硬化。心包积液积血。胸壁水肿。附见：甲状腺结节，请结合超声 + 患者2024-3-31因胸闷、心功能不全收治我科，予重症监护，鼻导管4L/min吸氧，氧合维持可，患者有胸闷气急，肌钙蛋白，肌酸激酶升高，心电图提示心肌缺血表现，心超示(2024-03-31 10:42)：左室收缩功能24%，考虑心功能不全，急性冠脉综合征、心源性肺水肿不能排除，予利尿减轻心脏负荷、阿司匹林抗血小板、抑酸护胃、护肝降酶，余辅以雾化化痰等治疗。患者炎症指标升高，感染首先考虑，经验性予哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时抗感染治疗。患者VTE高危，出血低危，予那屈肝素钙注射液 0.4ml 皮下注射 每日一次抗凝治疗。经积极对症支持治疗，一般情况明显好转。心内科会诊建议考虑冠脉造影进一步评估，排除禁忌（2024-04-04）行冠脉造影检查示：严重三支病变伴钙化，前降支重度狭窄伴钙化，回旋支中段慢性闭塞，右冠慢性闭塞。可见自身侧枝循环形成。患者血管严重狭窄伴钙化，一般情况差，支架效果不佳，建议外科搭桥手术。心胸外科与患者家属沟通后，同意手术治疗，故2024-4-5转入心胸外科进一步完善相关术前准备。排除手术禁忌症后，2024-4-13在全麻下行“三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包纵隔引流,胸腔闭式引流术”，术后为加强监护治疗，带气管插管转入我科。入科后继续心包、纵膈、右侧胸腔引流，双下肢皮下引流，患者下肢引流量偏多，监测血红蛋白下降、血小板偏低，予输注1unit红细胞、200ml血浆，加强伤口换药，血象稳定后予阿司匹林 100mg QD鼻饲抗血小板治疗。目前患者病情较前稳定，今转至专科进一步诊疗。 +目前情况：经鼻高流量吸氧，吸氧浓度35%，氧流量60L/min，呼吸：20次，体温_耳表：36.5℃，心率：94次，血压high：118mmHg，血压Low：59mmHg，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，双手畸形，尺侧偏斜，胸部呈术后状态，敷料覆盖，心包、纵膈、右侧胸腔引流管各1根，引流出少量血性液体，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，肝脾肋下未触及。双下肢绷带包扎，皮下引流管各1根，引流出血性液体。双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，四肢肌力无法配合，清醒时下肢肌力I-II级。 +目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能Ⅲ~Ⅳ级 严重冠脉三支病变 三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植术 胸腔积液 心包积液 2.糖尿病酮症酸中毒 3.肺部感染 肺水肿 胸腔积液 4.类风湿性关节炎 +转科目的：转至专科进一步诊疗 +注意事项：1.转运途中注意安全。2.关注患者意识及血糖波动情况。 + +2024年4月17日09时44分 + + + +2024年4月17日10时18分" +6353639,2,刘**,女,神经外科,鼻窦炎;胆囊结石;肝���能不全;脑动脉硬化;脑膜瘤;脑膜瘤;脂肪肝,2024/4/7 9:19,转科记录,"2024-04-07，09:19 转科记录 +转出日期：2024年4月7日 +转出科室：重症医学科转入科室：神经外科 +患者,女,47岁,因“鞍区肿瘤术后11年，检查考虑复发5天”于2024-03-31，11:52入院。 +入院情况：患者11年前无明显诱因下出现左眼睑裂变小，平衡感下降，表现为行走稍不稳，“不敢骑自行车，害怕摔倒”等，伴食欲减退，无头晕头痛，无胸闷胸痛等其他不适，当地医院就诊检查发现颅内占位，至杭州邵逸夫医院行手术治疗后症状改善，诊断为“脑膜瘤”，具体病理不详，术后伽马刀治疗1次，患者恢复可；2年余前患者症状复发，同前左侧眼裂变小，“不敢骑车”，无行走不稳及食欲减退，无肢体乏力及感觉减退，未复查及特殊治疗，5天前至当地医院复查颅脑增强MRI示“左侧桥小脑及鞍区脑膜瘤复发考虑”，现患者为求进一步手术治疗至我院就诊，门诊拟“脑膜瘤”收住入院。 +入院诊断：左侧桥小脑角区及鞍区占位，脑膜瘤复发考虑 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，4.4行颅底肿瘤切除术，术后转入我科进一步治疗，予头孢呋辛钠预防性抗感染，甘露醇降颅内压，尼卡地平控制血压，监测患者血压维持稳定，鼻导管吸氧氧合96-100%，生命体征维持尚可，拟今日转科。 +目前情况： 清醒状态 GCS：4+4+6,双鼻导管3L/min吸氧 呼吸：14次/分，体温_耳表：36.9℃，心率：94次/分，血压,125/65mmHg，双侧瞳孔不等大等圆，左侧4mm，右侧2.5mm，左侧瞳孔对光反射固定，右侧瞳孔光反灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，右侧肢体无力，左侧肢体肌力Ⅲ级。 +目前诊断：1.左侧桥小脑角区及鞍区占位，颅底肿瘤切除术 2.鞍区肿瘤术后 3.胆囊结石 4.脂肪肝 +转科目的：转科继续治疗。 +注意事项：1.关注一般生命体征，四肢肌力情况等，2.关注生命体征，注意安全。 + + +2024年4月7日09时20分 + +2024年4月7日10时51分" +969150,36,王**,女,骨科(运动与关节一病区),干燥综合征\[舍格伦\];高血压;骨质疏松;皮肌炎;皮肌炎;粘连性肩关节囊炎,2024/3/28 14:24,转科记录," +2024-03-29，08:24 转科记录 +转出日期：2024年3月29日 +转出科室：风湿免疫科转入科室：骨科(运动与关节一病区) +患者,女,65岁,因“颜面红斑伴肌痛3年余，加重1年”于2024-03-21，13:48入院。 +入院情况：患者因颜面红斑伴肌痛3年余，加重1年入院，神清，精神可，颜面部皮肤潮红，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双上肢肌力V级，双下肢肌力IV级，生理反射存在，病理反射未引出。 +入院诊断：1.皮肌炎（TIF1阳性） 皮肌炎性肺间质纤维化 2.干燥综合征（舍格伦） 3.高血压病3级 极高危 4.骨质疏松 5.甲状腺术后 +诊疗经过：入院后完善相关检查：(2024-03-22)血常规：白细胞计数 2.3×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.1×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，红细胞计数 3.28×10^12/L↓，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 258×10^9/L；红细胞沉降率 19mm/h；抗核抗体常规：抗核抗体 1:320(+) 核仁型，抗SSA抗体 ++，抗R052抗体 + ，抗SSB抗体 ++ ；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1 8.03%↑，糖化血红蛋白F 2.03%↑；生化全套：肌酸激酶 77U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 20U/L，乳酸脱氢酶 254U/L↑，白蛋白 35g/L↓，前白蛋白 162mg/L↓，超敏C反应蛋白 3.1mg/L↑，估计肾小球滤过率 126ml/min・1.73m2；凝血功能全套：D-二聚体 5.62mg/L FEU↑；(2024-03-23)粪便隐血试验：粪便隐血试验 阴性；(2024-03-23)骨代谢指标：N-端骨钙素 9.99ng/mL↓；(2024-03-23)24小时尿蛋白定量(生化检验)：24小时尿蛋白 33.5mg/24h；(2024-03-24 )EB病毒VCA抗体(IgG+IgM)(外送)(免疫学检验)：EB病毒VCA抗体IgG >750.0U/ml↑；(2024-03-25)巨细胞病毒DNA测定：巨细胞病毒DNA ＜2.00×10^2IU/ml；(2024-03-25)EB病毒DNA测定：1.05×10^4copies/ml。(2024-03-26)血常规：白细胞计数 2.4×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.1×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 3.44×10^12/L↓，血红蛋白测定 105g/L↓，血小板计数 259×10^9/L；血沉：红细胞沉降率 14mm/h；股骨、腰椎骨密度：骨量正常。(2024-03-26 )生化全套：白蛋白 36.4g/L↓，钙 2.1mmol/L↓；(2024-03-26 )磷脂综合征筛查(免疫学检验)：抗β2糖蛋白1 IgA抗体 41.49SAU↑；狼疮抗凝物、抗链球菌溶血素O、类风湿因子、免疫球蛋白+补体、术前八项、肿瘤标志物、尿微量蛋白7项、甲状腺功能全套、系统性血管炎(ANCA+抗肾小球基底膜抗体+AECA)未见异常。行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.前侧壁T波改变。(2024-03-22 )行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查提示：肝内脂质沉积。(2024-03-22)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺纤维增殖钙化灶。主动脉钙化。(2024-03-22)行彩超检查提示：1.甲状腺部分术后，残余甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；2.双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；3.二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-03-22)行(四肢)神经传导速度测定+肌电图+F波检查提示：1:双下肢周围神经损害（感觉纤维受累为主）；2:右上肢C5-6水平支配肌（肱桡肌）呈慢性神经源性损害表现；请结合临床考虑。 入院后予环孢素软胶囊 50mg每日一次、巴瑞替尼片 2MG 每日一次改善病情，利可君升白、甲钴胺片营养神经，缬沙坦氨氯地平片降压、阿司匹林肠溶片抗板，辅以护胃补钙等对症。患者左肩疼痛、活动受限，已完善左肩MR平扫提示肱骨头部分软骨下骨坏死，肩袖炎症，转入专科进一步手术治疗 +目前情况：左下肢近端及左上肢疼痛，上抬受限，一般情况可。 +目前诊断：1.皮肌炎（TIF1阳性） 皮肌炎性肺间质纤维化 2.血二系减少 3.干燥综合征（舍格伦） 4.高血压病3级 极高危 5.骨质疏松 6.甲状腺结节 TI-RADS 3类 7.甲状腺术后 8.周围神经病 9.肩关节炎 +转科目的：转入专科进一步手术治疗 +注意事项：转运途中注意安全 + +2024年3月29日08时27分 + +" +184091,14,楼**,男,心血管内科,KillipI级;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;心功能不全;胸痛,2024/3/25 10:44,转科记录,"2024-03-25，10:44 转科记录 +转出日期：2024年3月25日 +转出科室：急诊医学科转入科室：心血管内科 +患者,男,70岁,因“反复胸闷3天”于2024-03-24，18:23入院。 +入院情况：患者3天前出现胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，持续数秒缓解，程度不剧，患者未重视未就诊，半天前患者干农活后再发胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，持续数秒缓解，遂至我院急诊就诊，查心电图示1.窦性心律2.下壁ST段略抬高，呈J点上移型，请结合临床。肌钙蛋白升高。考虑急性冠脉综合征，拟行急诊冠脉造影检查。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅检：(2024-03-24 15:59)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.下壁ST段略抬高，呈J点上移型，请结合临床。(2024-03-24 16:20)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-24 16:53)肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.078ng/ml↑；(2024-03-24 16:53)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 148U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 20U/L。 +入院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 +诊疗经过：入院后完善相关辅助检查：(2024-03-24 20:12)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.421，校正二氧化碳分压 36.2mmHg，实际碳酸氢根浓度 23.6mmol/L，血红蛋白浓度 132g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 462mmHg；尿液分析：尿比重 1.045↑，白细胞酯酶 阴性，尿蛋白质 阴性，白细胞 0.4/μL；血常规：白细胞计数 3.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 65.3%，淋巴细胞百分比 23.9%，血红蛋白测定 124g/L↓，血小板计数 189×10^9/L；肾功能：尿酸 284.9μmol/L，尿素(急) 8.52mmol/L，肌酐(急) 66μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 444U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 64U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 77U/L↑；高敏肌钙蛋白T：0.686ng/ml↑；(2024-03-25)血常规：白细胞计数 4.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 68.6%，淋巴细胞百分比 21.5%，血红蛋白测定 132g/L，血小板计数 208×10^9/L；D-二聚体：0.8mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.4s，活化部分凝血活酶时间 37.3s↑；高敏肌钙蛋白T：0.956ng/ml↑；降钙素原定量检测：0.047ng/ml；B型尿钠肽：72.9pg/ml；肝功能：白蛋白 36.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 104U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 20U/L；肾功能：尿酸 285.1μmol/L，尿素(急) 6.64mmol/L，肌酐(急) 66μmol/L；C反应蛋白：1mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶 584U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 80U/L↑，乳酸脱氢酶 296U/L↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.95mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.96g/L↓，游离脂肪酸 1034μmol/L↑；甲状腺功能全套：三碘甲状腺原氨酸 1nmol/L，甲状腺素 65.42nmol/L，促甲状腺素 2.31mIU/L；(2024-03-24)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.左心室高电压（RV5=2.67mV）。(2024-03-25)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。 + 完善术前检查，排除禁忌症，于2024-03-24，18:32-19:11心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄伴血栓影。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行右冠远段药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科，予（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗。现患者一般情况可，转入心血管内科进一步治疗。 +目前情况：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 +目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级。 +转科目的：转入心血管内科进一步治疗。 +注意事项：转科途中注意安全。 + + +2024年3月25日10时47分 + + +2024年3月25日11时38分" +754994,7,陈**,男,神经外科,大脑前动脉闭塞;脑梗死恢复期;肾结石;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;椎管狭窄,2024/4/4 16:35,转科记录,"2024-04-04，16:35 转科记录 +转出日期：2024-04-04 +转出科室：脊柱外科转入科室：重症监护室 +患者,男,79岁,因“反复腰痛10年，伴右下肢疼痛加剧3月”于2024-03-31，09:59入院。 +入院情况：患者10年前出现无明显诱因下出现不适腰痛，无下肢疼痛麻木，无行走困难等不适。近3月来患者感腰痛加重，伴右下肢外侧放射痛，右足背感麻木不适，行走困难，不能忍受，患者来我院，行(2024-03-31 11:02)行腰椎椎间盘CT平扫检查提示：L3/4、L5/S1椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出（右后型）；部分黄韧带稍增厚，椎管狭窄。腰椎失稳，腰椎左侧弯，L4、5椎体稍后移。腰椎退变。L5/S1椎间隙狭窄，椎间盘变性；椎体相对面终板炎。(2024-03-31 15:45)行腰椎正侧位检查提示：腰椎失稳，腰椎左侧弯，L4、5椎体稍后移。腰椎退行性改变。L5/S1椎间隙狭窄，提示椎间盘病变，L5、S1椎体边缘密度增高，终板炎考虑。现患者为求进一步诊治，来门诊，拟“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”收住。 +入院诊断：1.腰椎间盘突出（L3/4、L5/S1椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出（右后型））；2、椎管狭窄；3、两肾结石 +诊疗经过：患者入院后完善相关检查，(2024-03-31 11:02)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：L3/4、L5/S1椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出（右后型）；部分黄韧带稍增厚，椎管狭窄。腰椎失稳，腰椎左侧弯，L4、5椎体稍后移。腰椎退变。L5/S1椎间隙狭窄，椎间盘变性；椎体相对面终板炎。附见：两肾结石。根据病史、症状体征及辅助检查，排除禁忌后于“后入路椎板间镜下L45椎间盘切除术+神经根黏连松解术+椎管扩大减压术+黄韧带部分切除”，手术顺利，术后患者右下肢疼痛较前缓解，2024-04-04晨间患者出现左下肢乏力，后查(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：右侧顶叶稍低密度影，梗死灶可能。两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心多发缺血性改变；请结合MR检查。附见：双侧颈内动脉、左侧椎动脉颅内段钙化。老年性脑改变。鼻窦炎，部分真菌感染考虑。请神经内科会诊后考虑脑梗死可能性大，建议完善取栓CTA评估介入指征，建议充分告知造影剂肾损伤相关风险；药物上除外禁忌建议抗板、他汀、护胃、适量补液等对症治疗。遵嘱予以对症处理，告知家属造影剂相关肾损害可能，家属考虑患者肾功能较差，拒绝完善CTA，后告知相关替代检查方案，予以完善颅脑MRA，神经外科会诊查看颅脑MRA考虑左侧大脑前动脉狭窄伴阻塞，告知患者家属目前脑梗情况、程度、可能导致的结果及治疗方案，患者家属充分考虑利弊后���求行“脑血管取栓术”，术后转重症监护室进一步治疗。 +目前情况：神清，精神萎，对答不利，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音；腰部伤口敷料干燥，伤口愈合可，伤口对合可，右上肢肌力5级，左上肢肌力3级，右下肢肌力5级，左下肢肌力1级，四肢皮肤感觉正常，左侧腱反射减弱，Babinski征（+）。 +目前诊断：右侧大脑前动脉A2闭塞；右侧前循环分水岭脑梗死；腰椎间盘突出（L3/4、L5/S1椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出（右后型））；椎管狭窄；两肾结石 +转科目的：取栓术后，维持生命体征。 +注意事项：注意生命体征。 + + +2024年4月4日16时38分 + + +2024年4月4日16时40分"